Psihosomatica by Editura TREI

ColecĹŁie coordonatÄ&#x192; de Simona Reghintovschi

Peter Shoenberg Consultant: Ann Scott

Psihosomatica UtilizÄ&#x192;ri ale psihoterapiei

Traducere din englezÄ&#x192; de Oana Munteanu

Editori: SILVIU DRAGOMIR VASILE DEM. ZAMFIRESCU Director editorial: MAGDALENA MĂRCULESCU Coperta: FABER STUDIO Redactor: Manuela Sofia Nicolae Director producţie: CRISTIAN CLAUDIU COBAN Dtp: Mirela Voicu Corectură: Lorina Chițan Dușa Udrea-Boborel Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Shoenberg, Peter Psihosomatica : utilizări ale psihoterapiei / Peter Shoenberg ; trad.: Oana Munteanu. - Bucureşti : Editura Trei, 2017 Conţine bibliografie ISBN 978-606-719-913-0 I. Munteanu, Oana (trad.) 159.9:61 Titlul original: Psychosomatics: The Uses of Psychotherapy Autor: Peter Shoenberg Copyright ©Peter Shoenberg 2007 Foreword© Ann Scott 2007 First published in English by Palgrave Macmillan, a division of Macmillan Publishers Limited under the title Psychosomatics by Peter Shoenberg. This edition has been translated and published under licence from Palgrave Macmillan. The author has asserted his right to be identified as the author of this Work. O.P. 16, Ghișeul 1, C.P. 0490, Bucureşti Tel.: +4 021 300 60 90; Fax: +4 0372 25 20 20 e‑mail: comenzi@edituratrei.ro www.edituratrei.ro ISBN 978-606-719-913-0

În memoria lui Kate și David

Cuprins

Lista ilustrațiilor

Cuvânt‑înainte

Prefață

Mulțumiri

1. Introducere

2. Scurt istoric al medicinei psihosomatice

3. Orizontul psihoterapiei în tulburările psihosomatice: tehnica psihoterapeutică

4. Efectele stresului

118

5. Somatizarea: tulburări somatoforme

146

6. Anorexia nervoasă și bulimia nervoasă

Psihosomatica § Cuprins

168

7. Obezitatea

177

8. Afecțiuni gastrointestinale

201

9. Afecțiuni ale pielii

215

10. Afecțiuni cardiovasculare

229

11. Afecțiuni respiratorii

240

12. Afecțiuni osteomusculare

252

13. Durerea de cap

257

14. Aspecte psihosomatice în ginecologie

267

15. Abordări psihosomatice ale cancerului

278

16. Dezvoltarea imaginației psihosomatice

291

17. Concluzie

293

Note

297

Glosar

319

Bibliografie

359

Index

Peter Shoenberg

Lista ilustrațiilor

4.1 Unele trasee ale stresului

112

4.2 Bebelușul Monica

153

6.1 Familia Smith

207

9.1 Eczemă acută la încheietura cotului

Psihosomatica § Lista ilustrațiilor

Cuvânt‑înainte

Ann Scott

Practica medicinei și a psihoterapiei se centrează pe o implicare profesională într‑o experiență individuală. Uneori centrul atenției celor două tipuri de practică se suprapune, iar alteori diferă. În cazul bolilor psihosomatice însă, cele două domenii au nevoie unul de celălalt într‑o mare măsură. Medicul practician trebuie să știe ce semnificație acordă pacientul propriei boli; cum își gestionează sen‑ timentele și relațiile și care sunt apărările sale; cum trecutul conti‑ nuă să‑i influențeze prezentul. Psihoterapeutul trebuie să cunoască ceea ce se știe despre starea medicală generală a pacientului său; ce ar putea fi semnificativ în legătură cu tiparul simptomelor în funcție de etapa de viață; care sunt prognosticul și tratamentul medical de elecție. În această carte imparțială, mișcătoare și plină de inspirație, Peter Schoenberg este preocupat de îmbinarea gândirii psihanali‑ tice și psihosomatice contemporane cu informațiile clinice corecte despre fiecare tulburare psihosomatică. În același timp, el respectă

Psihosomatica § Cuvânt‑înainte

diversitatea terapiilor psihologice existente pentru aceste tulbu‑ rări, precum și relevanța și utilizarea lor în situații specifice. Sho‑ enberg argumentează că abordările psihanalitice ale tulburărilor psihosomatice au ajutat psihologii, psihoterapeuții și medicii să dez‑ volte o imaginație psihosomatică. Această imaginație — ce creează legături între psyche și soma și care acordă atenție emoțiilor paci‑ entului și doctorului — a hrănit o relație creativă cu pacienții psi‑ hosomatici, și nu numai. În aceeași măsură, el crede că o asemenea imaginație poate fi utilă doar dacă se bazează pe conștientizarea tuturor informațiilor clinice relevante despre tulburările psihoso‑ matice. Psihosomatica: utilizările psihoterapiei este imparțială în trece‑ rea în revistă a dovezilor unei contribuții psihologice la tulburările psihosomatice și, în mod realmente mișcător și plin de inspirație, în descrierea dificultății individuale și a potențialului terapeutic al unei abordări integrative a tratamentului. În același timp, este realistă prin recunoașterea faptului că anumite tulburări nu vor fi vindecate, în ciuda unor modificări ale simptomelor. Abordarea lui Schoenberg își are rădăcinile în numeroșii ani de experiență din departamentul de psihoterapie al University Col‑ lege Hospital, cu o puternică bază de cercetare. El se află în poziția privilegiată de a răspunde prin contribuții semnificative la cerința contemporană legitimă de dovezi concrete în favoarea psihoterapiei. Astfel, o mare parte a cărții constă într‑o trecere în revistă a studii‑ lor și cercetărilor clinice. Prin prezentarea unui asemenea volum de cunoștințe, cartea va servi drept ghid pentru practicieni și studenți, cu care își pot verifica propriile observații și experiențe clinice cu pacienții psihosomatici. În același timp, îndelungata asociere a auto‑ rului cu mișcarea internațională Balint, angajată în înțelegerea mai profundă a relației medic–pacient, îi permite să includă ca obiect de studiu și subiectivitatea, atât a practicianului, cât și a pacientului.

Peter Shoenberg

Prin urmare, baza inițială o constituie experiența individuală — fie ea a pacientului sau a practicianului. Felul în care facem legă‑ tura terapeutică între dimensiunea fizică și cea psihică a tulburării constituie proiectul acestei importante cărți.

Psihosomatica § Cuvânt‑înainte

Prefață În clipa când exprimăm un lucru, reușim, în mod bizar, să‑l și depreciem. Credem că ne‑am scufundat în adâncurile cele mai profunde, iar când revenim la suprafață, picăturile de apă prinse de vârful degetelor noastre palide nu mai seamănă cu apa mării din care provin. Ne închipuim că am descoperit un zăcământ de comori inestimabile, dar, dacă ieșim din nou la lumina zilei, vedem că n‑am luat cu noi decât pietre false și cioburi de sticlă; și, cu toate acestea, în întunecime, comoara continuă să strălucească nealterată. Maeterlinck citat de Robert Musil în Rătăcirile elevului Törless (1906)

Imaginația psihosomatică permite o abordare a bolii în care se poate ține cont atât de corp, cât și de minte. Poetul Samuel Taylor Coleridge vorbea despre a sa „știință psihosomatică“ în cursul unei discuții despre originea și natura pasiunilor (Coleridge, 1995, p. 1 444). Față de revoluționarea gândirii medicale din secolul al XVIII‑lea, care a adus atâtea beneficii, romanticii au reacționat prin îngrijorarea că omul era transformat într‑o mașină. Din această îngrijorare s‑a născut psihosomatica. Două secole mai târziu, cer‑ cetările lui Freud asupra isteriei au condus la o nouă înțelegere a inconștientului și a rolului său în interacțiunile minte–corp din cadrul tulburărilor psihosomatice.

Psihosomatica § Prefață

Multe tulburări psihosomatice acute sunt scurte și se remit spon‑ tan sau răspund la examinarea medicală atentă și la asigurările doctorului. La fel, unele tulburări psihosomatice cronice răspund la abordările psihologice de scurtă durată, din care majoritatea sunt comportamentale sau psihoeducaționale. Doar câțiva dintre ase‑ menea pacienți sunt pregătiți să caute sau sunt trimiși la psihote‑ rapie psihanalitică. Abordarea psihosomatică a bolii n‑a fost întotdeauna acceptată în rândul doctorilor, care au fost sceptici la cerințele unei abordări psihanalitice a tulburărilor psihosomatice, în parte și din cauza duratei sale îndelungate. Cu toate acestea, profesia medicală a recu‑ noscut tot mai mult rolul stresului și al depresiei în cadrul bolilor și a ajuns să aprecieze combinarea abordării psihologice cu cea medicală, chiar dacă deseori preferă strategiile comportamentale, mai rapide. O excepție a constituit‑o dezvoltarea în Germania și Austria a psihosomaticii ca specialitate medicală, în care psihoterapia psiho‑ dinamică este un ingredient important. Pe lângă aceasta, domeniul în plină dezvoltare al psihooncologiei din Europa și America de Nord a influențat puternic îngrijirea pacienților cu cancer. Mișcarea internațională Balint, prin dezvoltarea grupurilor Balint pentru medicii de familie din Europa, s‑a centrat pe relația medic–paci‑ ent, deși accentul tot mai mare pe proiectele destinate prevenției din unele țări a temperat această activitate, din cauza duratei mai scurte disponibile pentru fiecare consultație. Abordările psihanalitice ale tulburărilor psihosomatice i‑au aju‑ tat pe psihologi, psihoterapeuți și medici să dezvolte o imaginație psihosomatică, ce a permis o relație creativă cu acești pacienți. Însă o asemenea imaginație poate fi utilă doar dacă se bazează pe conștientizarea tuturor informațiilor clinice relevante despre

Peter Shoenberg

tulburările psihosomatice. Istoria gândirii psihanalitice în acest domeniu este plină de teorii care, la început, păreau să promită foarte mult, dar care mai târziu au fost abandonate, întrucât s‑au dovedit inexacte din punct de vedere medical. Este clar că deseori pacienții cu aceste tulburări au dificultăți în exprimarea emoțiilor și, de aceea, au tendința de a‑și folosi corpul în acest scop. În unele cazuri, această dificultate provine din negarea sentimentelor; apoi, comunicarea simbolică a limbajului corporal poate fi accesibilă tehnicii psihanalitice convenționale. Însă, în multe alte cazuri, este mult mai puțin clar ce mecanisme mentale acționează și există o rezistență mai mare față de interpretarea psihanalitică. Pentru unii dintre acești pacienți, problema poate fi dificultatea de a‑și găsi cuvintele pentru emoțiile lor (alexitimia), iar acest lucru a dus la modificări ale abordării psihanalitice clasice. A condus tot‑ odată și la o reconsiderare a impactului mediului matern timpuriu asupra reglării afective adecvate a copilului aflat în creștere; odată cu asta a sporit conștientizarea semnificației folosirii timpurii a corpului pentru exprimarea afectelor copilului și a posibilelor legă‑ turi cu somatizarea de mai târziu la adult. Acest nou accent pus asupra unui posibil rol central al reglării afective în psihopatologia psihosomatică a condus, de asemenea, la corelații interesante cu neurobiologia (vezi capitolul 4). În mod clar, încercarea de a găsi o teorie bună‑la‑toate ascunde pericole. În toate cazurile, povestea individuală a pacientului este deseori mai relevantă decât orice generalizare despre psihopato‑ logie. Aproape întotdeauna, factorii psihologici sunt amestecați cu factorii fizici și, astfel, nu pot fi luați în considerare în mod izolat. Transferul se poate dezvolta lent, pentru că acești pacienți se tem să devină dependenți de o singură persoană. Pacienții psihosomatici mai inaccesibili și cu o rană narcisică mai profundă pot necesita o

Psihosomatica § Prefață

validare și o recunoaștere ale emoțiilor lor ascunse în etapele tim‑ purii ale terapiei. Abia după aceea pot face legătura între emoțiile lor perturbate și tulburările lor corporale. Primele trei capitole ale prezentului volum urmăresc evoluția abordării psihanalitice și a altor abordări psihologice și conțin o trecere în revistă extinsă a tehnicii psihanalitice contemporane folosite în tratamentul bolilor psihosomatice (vezi capitolul 3). După aceea urmează o trecere în revistă a cunoștințelor noastre curente despre stres și corp (capitolul 4), împreună cu o trecere în revistă a utilizărilor psihoterapiei psihanalitice în diferite tulburări psihosomatice, grupate după sistemul corporal implicat (capito‑ lele 5–15). Va deveni clar că în cazul anumitor boli există mult mai puține controverse în privința folosirii psihoterapiei (în tulburările alimentare și unele somatizări, de exemplu) decât în cazul altora (cum ar fi, de pildă, colita ulceroasă). În cazul anumitor boli, psiho‑ terapia are un loc foarte limitat în comparație cu alte abordări psi‑ hologice (ca, de pildă, importanța programelor psihoeducaționale în prevenirea bolilor de inimă). În tratamentul cancerului, deși ajută în mod clar la îmbunătățirea calității vieții, încă nu s‑a demonstrat că abordările psihologice îmbunătățesc prognosticul și sunt foarte puține dovezi de psihogeneză în patologia cancerului (aici existând o prăpastie între gândirea medicală și cea comună). Acolo unde au existat controverse, am alocat un spațiu în plus argumentelor și dovezilor disponibile. Scopul prezentului volum este să ofere o descriere corectă a marii varietăți a tulburărilor psihosomatice și să prezinte rolul tra‑ tamentelor medicale și psihologice (acolo unde este relevant) ale acestor tulburări. El se încheie cu o analiză a modurilor în care psihoterapeuții îi pot ajuta pe medicii viitorului să‑și dezvolte imaginația psihosomatică (capitolul 16). Pe tot parcursul cărții am

Peter Shoenberg

încercat să ilustrez discuția despre utilizarea psihoterapiei cu exem‑ ple din experiența mea și a altora. Păstrând în minte atât cadrul de referință psihanalitic, cât și pe cel medical, terapeutul se confruntă cu o dilemă: încercarea de a le stăpâni pe amândouă îl amenință cu problema omnipotenței tera‑ peutice, dar stăpânirea doar a unuia singur poate conduce la un impas terapeutic. Experiența sugerează că îngrijirea acestor pacienți în tandem cu un medic este deseori cea mai înțeleaptă opțiune. Oricum însă, a ajuta un pacient să facă o legătură utilă între psyche și soma necesită mult timp și răbdare, întrucât mulți dintre acești pacienți se tem foarte tare să‑și exploreze lumea interioară. Cu toate acestea, o asemenea explorare poate fi extrem de benefică.

P.S.

Nota autorului La finele cărții există un glosar. Termenii ce apar în acest glosar sunt subliniați prin îngroșare la prima lor apariție în text.

Psihosomatica § Prefață

Mulțumiri Primele mele mulțumiri merg către Ann Scott, redactorul con‑ sultant, care, împreună cu Editura Palgrave, m‑a invitat să scriu această carte și care a fost atât de generoasă și încurajatoare. De asemenea, vreau să mulțumesc echipei editoriale de la Palgrave: Catherine Gray, Sarah Lodge, Mari Shullaw și Valery Rose, al căror ajutor a făcut posibilă această carte. Aș vrea să‑i mulțumesc regretatului Mark Prior, datorită căruia am putut studia medicina, și regretatei Liz Shoenberg, care m‑a încu‑ rajat pe acest drum, rămânând pentru mine o permanentă sursă de inspirație. Le datorez interesul meu pentru psihosomatică regretaților Rosalie Taylor și John Horder. Mulți alții au fost deschizători de uși pentru mine: John Pippard și regretatul Desmond Pond pentru psi‑ hiatrie, regretatul Heinz Wolff pentru psihoterapie și profesorat și John Lennard‑Jones pentru gastroenterologie. Studenții mei de la Royal Free și University College School of Medicine și de la British Association of Psychotherapists m‑au învățat cum să‑i învăț. Dato‑ rez cunoștințele mele de psihosomatică multor prieteni, în special lui Sotiris Zalidis, Gary Rodin și Graeme Taylor, precum și regre‑ tatei Regina Woidera. Pentru aprofundarea acestui subiect au fost esențiali pacienții mei, care m‑au învățat enorm prin experiențele lor.

Psihosomatica § Mulțumiri