Salud y Culturas CAMINOS INTERCULTURALES- Fasciculo 5 by educa libros

SALUD y CULTURAS Caminos Interculturales

F a s c Ă c u l o

CONSEJO EDITORIAL Susana Victoria Córdova Avila Elizabeth Lily Evans Risco Segundo Manuel Mestanza Saavedra SELECCIÓN DE TEXTOS Luis Mujica Bermúdez TRATAMIENTO PEDAGÓGICO Luis Mujica Bermúdez CUIDADO DE EDICIÓN Segundo Manuel Mestanza Saavedra DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Solográfica SAC IMPRESIÓN Solográfica SAC

Luís N. Sáenz Nº 581 Jesús María – Lima 11 Teléfonos 460-4604 461-1208 Fax: 463-4636 Web: www.educa.org.pe

PRESENTACIÓN El Instituto de Fomento de una Educación de Calidad – Instituto EDUCA, pone a disposición de ustedes, maestras y maestros de las instituciones educativas públicas de la región Huancavelica, una selección de textos sobre tres temas de suma importancia y que forman parte del debate educativo de los últimos años: Género, Interculturalidad, y Salud Sexual y Reproductiva. Los textos que se han considerado sobre cada uno de estos temas pretenden promover el análisis y reflexión, a partir de los aportes que distintos investigadores, de reconocido prestigio a nivel nacional y mundial, vienen realizando, desde la academia, con la intensión de contribuir a la comprensión de estos fenómenos. Cada tema contiene dos fascículos. Los dos primeros corresponden a Género, los dos segundos a Interculturalidad, y los dos terceros a Salud Sexual y Reproductiva. En el Fascículo 5, que hemos denominado: Salud y cultura. Caminos interculturales, podrán encontrar varias pistas de reflexión en torno al significado y características que tiene la salud en determinados contextos culturales. En efecto, se aborda esta temática que muchos creemos concebir y entender como una sola y no como heterogénea y diversa. Los maestros y maestras no podemos dejar de reflexionar sobre la importancia que tiene para las y los estudiantes, así como para las madres y padres de familia la salud sexual y reproductiva, más aún en un momento en que nuestra sociedad, especialmente, la población de las áreas rurales consideran que es un tema tabú y, por tanto, no abordado en los hogares ni en las instituciones educativas. Los tres textos seleccionados nos acercan a comprender la salud con relación al contexto cultural. Algunos de estos textos son fragmentos que corresponden a un texto mayor y constituyen la elaboración teórica de académicos provenientes de diversas partes del mundo, incluido nuestro país. En el primero de ellos, Myrna Cunningham, presenta los objetivos que la salud intercultural debe sostener, tales como el doble derecho, la comunicación entre las culturas, la convivencia y el respeto entre los diferentes, así como sugiere repensar un tipo de Estado que sepa incluir la diversidad. En segundo

lugar, Alejandra Ttito Tica, estudia las prácticas de atención de la salud reproductiva y planificación familiar de mujeres es el mundo andino y los desencuentros con la medicina occidental. Por último, Vivian Gavilán Vega, muestra las experiencia en la zona del norte de Chile de cómo se empieza a repensar la reparación histórica que los pobladores merecen y al mismo tiempo un espacio para poder encontrarse y discutir los temas en torno a la salud que sea útil para todos. Para una mejor comprensión, al inicio de cada lectura se ha incluido una breve reseña acerca del autor y un breve resumen de su contenido; asimismo, se proponen determinadas actividades e interrogantes, a manera de reflexión, que intentan vincular las ideas claves del texto con las prácticas pedagógicas que se desarrollan en las instituciones educativas.

Esperamos que esta selección de textos constituya un aporte significativo para que cada maestra y maestro inicie un proceso reflexivo de su práctica pedagógica desde los debates teóricos que se suscitan en la actualidad.

Les invitamos a empezar con entusiasmo esta aventura intelectual leyendo detenidamente los textos que les proponemos, a compartir y contrastar sus hallazgos e inquietudes con otras y otros colegas, así como a analizar cada planteamiento teórico desde la cultura de sus niños y niñas y su propia realidad educativa.

ÍNDICE Etnia, cultura y salud: La experiencia de la salud intercultural como una herramienta para la equidad en las Regiones Autónomas de Nicaragua.

Myrna Cunningham

La maternidad y conflictos interculturales en comunidades campesinas de Cusco (Perú)

Alejandra Ttito Tica

El enfoque intercultural aplicado a la salud en el norte de Chile Vivian Gavilán Vega

ETNIA, CULTURA Y SALUD: La Experiencia De La Salud Intercultural Como Una Herramienta Para La Equidad En Las Regiones Autónomas De Nicaragua 1

Myrna Cunningham

Sobre la autora MYRNA CUNNINGHAM, nicaragüense, cirujana de profesión, es presidenta del Centro para la Autonomía y el Desarrollo de los Pueblos Indígenas, miembro del Consejo del Fondo de Apoyo a los Pueblos Indígenas del FIDA, y fundadora de la Casa Museo, un museo y centro multicultural dedicado al arte e historia de los pueblos indígenas y Afro Nicaragüenses. Fue Ministra de Salud y Gobernadora de la Región Atlántica Norte de Nicaragua. Fue Rectora de la Universidad de la Región Autónoma de la Costa Caribeña de Nicaragua. En 2002 recibió el premio Heroína de las Américas de la Organización Panamericana de la Salud.2

Sobre el texto El trabajo de Myrna Cunningham se base en la experiencia que en Nicaragua se va desarrollado sobre la salud intercultural. El título presenta como “una herramienta para la equidad en las regiones autónomas de Nicaragua”. En efecto, el artículo presenta los objetivos que la salud intercultural debe sostener tales como el doble derecho, la comunicación entre las culturas, la convivencia y el respeto entre los diferentes y repensar un tipo de Estado que sepa incluir la diversidad. Por otro lado, el artículo toma en cuenta los distintos enfoques que existen en la zona alrededor de la salud en relación con la cultura tales como el paternalista, el culturalista, el de convivencia y el autonómico. Para finalizar, es importante recoger las consideraciones que se presentan a partir de la experiencia y poder diseñar modelos de salud intercultural teniendo en cuenta la opinión de los indígenas a nivel regional y mundial; pues el principal objetivo es el derecho a cultivar las prácticas tradicionales de salud de los pueblos indígenas y al mismo tiempo estar protegido por la constitución política independientes de su origen étnico.

1 El material está compuesto por extractos seleccionados de un trabajo presentada por la autora en el Dia Mundial de la Salud en 2002 y que corresponde al Programa Programa de Políticas Públicas y Salud División de Salud y Desarrollo Humano; Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud 525 – 23rd Street, NW, Washington, DC. (Tomado de: www.paho.org/Spanish/HDP/HDD/ETN/MCunninghamConf.pdf). 2 (Datos tomados de: http://www.globalfundforwomen.org/cms/spanish/consejo-directivo.html).

ETNIA, CULTURA Y SALUD: La Experiencia De La Salud Intercultural Como Una Herramienta Para La Equidad En Las Regiones Autónomas De Nicaragua Myrna Cunningham

Presentación En una reunión sobre salud indígena organizada por la OPS en Guatemala hace algunos años, las y los participantes tuvimos la oportunidad de compartir los resultados de un estudio realizado entre personas del pueblo maya de Guatemala sobre sus percepciones en relación a los trabajadores/as de la salud del sistema de salud académico-occidental. Los mimos se resumen en los siguientes planteamientos3:

• No tratan de aprender nuestra lengua • No se integran a nuestras organizaciones • No utilizan plantas medicinales • No escuchan ni bailan nuestros sones • No comen nuestra comida • No comparten nuestro dolor • No adornan sus casas con nuestra artesanía • Les gusta ser padrinos, pero no nos seleccionan • Hablan con los más listos e ignoran al resto • Se inclinan por el liderazgo individual • Hablan demasiado y se van, cuando nos toca hablar. No nos informan, ni nos consultan del trabajo. • Piden permiso para entrar, y no para salir Esta percepción sobre el sistema de salud académico occidental sigue vigente en muchas de las comunidades rurales, campesinas, indígenas y afrodescendientes del Continente y evidencia la urgente necesidad de contar con servicios de salud accesibles desde el punto de vista cultural para poblaciones multiétnicas; no sólo para que sean aceptados por esos pobladores/as. sino para que los servicios que se prestan puedan ser efectivamente sostenibles.

3 Hurtado, L.; 1994. En reunión sobre la Inicitaiva SAPIA de la OPS en Quetzaltenango, Guatemala.

Objetivos de la salud intercultural

Los objetivos de un modelo de salud intercultural son los siguientes:

La interculturalidad en la salud nace de un doble derecho: El derecho a mantener y cultivar las prácticas tradicionales de salud de los pueblos indígenas y comunidades étnicas y, el derecho establecido ~ la Constitución Política, de que la salud es un derecho de todos/as los nicaragüenses independientemente de su origen étnico, raza, sexo, ubicación geográfica y edad. La necesidad de comunicación entre pueblos y culturas: El principio del pluralismo étnico o multietnicidad establecido en la Constitución Política se expresa en la medida en que se construyan relaciones interétnicas armoniosas y respetuosas. Contar con espacios para el intercambio y enriquecimiento mutuo de valores y conocimientos sobre la salud, contribuye al avance y al desarrollo de un modelo de salud intercultural a nivel nacional. Superar las relaciones asimétricas entre los sistemas de salud. Durante la conquista y colonización interna y externa, la medicina tradicional fue acusada y excluida de la vida pública, por lo tanto su práctica ha sido clandestina y no se ha utilizado en los espacios formales y públicos. Eso ha causado un grave proceso de estancamiento; su renovación ha sido parcial y, por lo tanto, no ha tenido el mismo ritmo de desarrollo de la medicina académica-occidental. La medicina tradicional indígena y afrodescendiente ha quedado dispersa y aislada en las comunidades, en el ámbito doméstico e informal. Cuando los indígenas y afrocaribeños salen de los espacios domésticos y comunitarios, se ven obligados a usar los -otros- servicios de salud, desconociendo su propio sistema de salud. Como resultado de lo anterior, hay muchas lagunas en sus conocimientos, saberes y prácticas de salud. Esas prácticas también se han desprestigiado ante los mismos pueblos y comunidades. Al usarse sólo en las comunidades~ produce vergüenza admitir que se usa, se ven como algo atrasado y salvaje. Las nuevas generaciones tienden a no querer saber de su uso y crecen como mestizos.4 Un modelo de salud intercultural puede contribuir a recuperar, revitalizar y desarrollar la medicina tradicional, integrándolas al modelo de salud regional, pasan a ser parte de la Autonomía Regional Multiétnica y por lo tanto, pasan a ser parte del proyecto de Estado Nacional inclusivo e incluyente que propugnan los pueblos indígenas y comunidades étnicas. La convivencia en el mismo territorio y comunidades de diversos pueblos indígenas y comunidades étnicas. El concepto de autonomía regional multiétnico establecido en el Estatuto define mecanismos legales que asignan igual valor a cada pueblo indígena y comunidad étnica. Con el establecimiento de relaciones interétnicas respetuosas, la propuesta de educación intercultural y el desarrol1o de los medios de comunicación, la migración interna y externa con pocas excepciones, se encuentran pueblos aislados.

4 Se utiliza el concepto de mestizo en el sentido de reflejar una cultura que da prioridad a los valores europeos sobre los indígenas o de origen africano.

Esto ha incrementado la necesidad de mayor convivencia y creación de espacios de prácticas interculturales, extendiéndose hacia el campo de la salud. Para asegurar el respeto de derechos humanos individuales y colectivos de los pueblos indígenas y comunidades étnicas establecidos en los nuevos instrumentos jurídicos internacionales y nacionales. La necesidad de la construcción de un de Estado Nacional incluyente y democrático. El fortalecimiento de la democracia multiétnica exige continuar creando condiciones para el ejercicio de derechos de ciudadanía individual y colectiva.

Nuevos paradigmas e interculturalidad La búsqueda de modelos alternativos de salud, transformando los sistemas de salud ha sido una propuesta de los pueblos indígenas y comunidades étnicas, que han contado con el respaldo de Consejo Directivo de la OPS que la Resolución V de la Iniciativa SAPIA plantearon entre sus objetivos “Promover la transformación de los sistemas de salud, apoyando el desarrollo de modelos alternativos de atención a indígenas, dentro de la estrategia de SILAIS, incluyendo la medicina tradicional y la investigación sobre calidad y seguridad.5 En la organización de los servicios de salud ha prevalecido un paradigma monocultural, que no ha reconocido la existencia de sociedades multiétnica y diversas y por ende, ha impuesto modelos de salud homogéneos. Se resumen a continuación algunos elementos a tomar en cuenta para la incorporación de la interculturalidad en la salud.

5 OPS/OMS. Resolución V. 1993

ELEMENTOS A TOMAR EN CUENTA PARA LA INCORPORACIÓN DEL ENFOQUE INTERCULTURAL EN SALUD6

Dimensión de análisis Concepto de sociedad

Sistema Educativo de Salud

Paradigma Monocultural

Paradigma Intercultural

Homogénea, que prestigia una cultura nacional dominante.

Hace defensa de la diversidad cultural. De la nación: la reconoce, promueve y respeta. Es fuente de orgullo y Riqueza. Se hacen reformas legislativas. Que aseguran cambios estructurales del aparato de poder en los niveles locales y nacionales, y de actitudes para el ejercicio de los derechos humanos de los diversos/as.

Cerrado. Enfoque predominantemente biotecnológico. Es inequitativo, étnica, lingüística, cultural y geográficamente. Ignora los aportes educativos y de salud de las culturas indígenas, afrodescendientes y locales. Algunas veces investiga sin utilizar los resultados.

6 Cuadro original de OPS/OMS, 1999. Adaptaciones hechas por Cunningham y Hocker.

Abierto: Valora y aplica el conocimiento universal. Pero también promueve el rescate valoración, investigación, difusión, de ciencia y tecnología de salud indígena y nacionales. Enseña y provee oportunidades para aplicar el conocimiento indígena en salud. Los educadores, prestadores y organizadores de base evalúan la contribución del curriculum a los fines de la formación y capacitación en multiculturalidad e interculturalidad y promueven transformaciones integrales no parciales de salud.

Dimensión de análisis

Paradigma Monocultural

Paradigma Intercultural

Recursos Humanos

Escaso personal calificado para trabajar en contextos, plurilingües y pluriétnicos. La disponibilidad de personal Bilingüe en los servicios de salud es insuficiente para cumplir con la pertinencia del servicio en diferentes niveles de atención. La distribución, evaluación y selección de recursos humanos carece de pertinencia cultural.

Personal calificado y sensible a las necesidades plurilíngues y multiétnicas. Sistemas de salud, pluriculturales tienen personal que ofrece los servicios en el idioma local. La comunidad participa en la evaluación y selección del personal Comunitario. Hay una relación de trabajo coordinada, respetuosa, y complementaria entre los diversos sistemas de salud.

Formación y capacitación de personal de salud.

La formación y capacitación en los diferentes niveles comunitarios, técnico medio, profesionales es poco pertinente a las realidades pluriculturales y multilingües.

Se forma y capacita con enfoque de procesos y de educación y permanente en multiculturalidad e interculturalidad a todo el recurso humano en salud independientemente del lugar donde se forma La capacitación aborda sistemáticamente la cultura y problemática local en materia de salud y la organización para la prestación de servicios es apropiada en busca del enriquecimiento mutuo y de soluciones transformadoras consensuadas que mejoran el nivel de la salud.

Multiculturalidad e interculturalidad Al abordar el tema de la interculturalidad, la primera diferenciación que debe hacerse es entre multiculturalidad o pluriculturalidad e intercuturalidad. La multiculturalidad se define por hechos sociales7 y, consiste en la presencia dentro de una sociedad de diversas culturas, pueblos indígenas y comunidades étnicas, como grupos con diferentes códigos culturales, partiendo del hecho que practican costumbres o hábitos diferentes. La interculturalidad supone ir más allá de reconocer la existencia de diferentes culturas y en cambio, busca el intercambio y reciprocidad en la relación mutua así como la solidaridad entre los diferentes modos de entender la vida entre dichos grupos. Por lo tanto, interculturalidad, es un concepto que hace referencia a la acción y la comunicación entre las personas de diferentes culturas. La interculturalidad significa relaciones dinámicas entre culturas8 . Significa aprovechar lo mejor de cada cultura. Se trata de que exista reciprocidad, voluntad, conocimiento, valoración, entendimiento: interacción, participación, horizontalidad, respeto y solidaridad entre las culturas9 . En el campo de la salud la interculturalidad significa, por lo tanto, que todos los sistemas de salud cuentan con la posibilidad de ser practicadas en igualdad de condiciones por las personas que lo han hecho tradicionalmente, pero también significa que cuentan ron recursos y espacios para el intercambio de conocimientos, saberes, dones y prácticas que aseguren su desarrollo, revitalización y reproducción.

Enfoques de interculturalidad en salud

En la organización de los servicios de salud se practican diversos enfoques que confunden la interculturalidad con modelos integracionistas o de asimilación típicos de las relaciones que han prevalecido entre los Estados con los pueblos indígenas y comunidades afrodescendientes. En las Regiones Autónomas se han identificado al menos cuatro enfoques: • El enfoque paternalista o integracionista • El enfoque culturalista • El enfoque de convivencia • EI enfoque de empoderamiento o autonómico

El enfoque paternalista o integracionista:

Es el que se deriva de la aplicación de las políticas de integración, asimilación o indigenista10. 7 Javier de Lucas, mencionado por Uribe, Universidad de Antioquia, 1997 8 Primer Encuentro Nacional de Salud y Pueblos Indígenas. Chile. 1996 9 Idem 10 La conservación Internacional de Pátzcuaro, aprobada por los países de la Región de América en 1940 ha servido de marco jurídico para la definición y aplicación de las políticas públicas relativas a pueblos indígenas en los últimos 60 años.

Se expresa básicamente en el reconocimiento formal de la diversidad cultural, pero se caracteriza por el establecimiento de relaciones verticales y medidas definidas desde arriba y desde afuera, para ‘’resolver el problema de indígenas y negros”11.

Se refleja en la práctica de la siguiente manera: • El concepto de salud que se maneja a nivel oficial, aunque se plantea que es integral, en la práctica privilegia el paradigma biomédico y discrimina el sistema de salud indígena o afrodescendiente. • Reconoce la diversidad étnica, cultural y lingüística como elementos folklóricos interesante, pero no los respeta porque organiza los servicios de salud y programas sin incorporar aspectos elementales como el idioma, los horarios en los servicios, otros. • No hay equidad en la distribución de los recursos. Se concentra en áreas geográficas donde viven menos pueblos indígenas y comunidades étnicas y le asigna mayores recursos económicos a aspectos curativos o específicos de la salud. • El personal de salud irrespeta la cultura, no conoce el idioma ni se interesa por aprenderlo. • No se dispone de espacios de participación y las autoridades no respetan las propuestas surgidas desde las comunidades12.

El enfoque culturalista:

Este enfoque parte del reconocimiento del pluralismo cultural que afirma el derecho a la diferencia cultural y el valor intrínseco de cada cultura desde la visión que ella tiene de sí misma. En este enfoque se otorga mayor grado de importancia a los aspectos didácticos, lingüísticos o folklóricos sin profundizar en aspectos de participación y poder real. La forma de participación que promueve se reduce a consultas sin previa información y en base a metodologías diseñadas por actores externos. También promueven los trabajos comunitarios en proyectos diseñados fuera de las comunidades, pero bajo la modalidad de mano de obra (brigadas, líderes o promotores de salud que aunque sean personas indígenas practican la salud occidental). En la capacitación y formación de recursos humanos, el contacto con las otras culturas se reduce a la traducción de materiales, sin mediarlos ni pedagógica ni culturalmente; o el uso de terapias occidentales. En este enfoque no interesan los procesos pedagógicos, ni la cosmovisión de los pueblos y comunidades involucrados, en la organización de programas y proyectos de salud.

El enfoque de convivencia:

Este enfoque ha sido promovido ante el incremento de las migraciones internas y externas, y el contacto que eso genera entre culturas. En el mismo se parte del hecho de 11 VIII Congreso Indigenista Interamericano, celebrado en Mérida, México en 1980. 12 Encuesta realizada por Hurtado, L. para la OPS en Guatemala en 1994, presentado en reunión de la Iniciativa SAPIA en Quetzaltenango, 1995.

que es imprescindible el conocimiento del otro para que exista la convivencia, para poder reconocerlo como ser diferente, porque el desconocimiento produce temor. La convivencia no es simplemente la mera coexistencia, la mera tolerancia. La convivencia implica cierto interés activo por el distinto, y puede significar la incorporación de elementos de las culturas ajenas al acervo cultural propio. (Varios autores, La interculturalidad que viene, 1998). Se parte de que es importante la difusión del conocimiento adecuado acerca de las culturas originarias, para que los no indígenas o negros y otras comunidades étnicas puedan conocidas y valorarlas P9sitivamente como partes integrantes del país. Se plantea como una estrategia para promover el diálogo intercultural e interétnico para alcanzar una coexistencia armónica. Ese planteamiento coincide con algunas propuestas indígenas, que han señalado que la interculturalidad es el modo de convivencia entre las distintas culturas que conforman la sociedad nacional, que debe permitir al país asumirse como pluricuItural, y a los ciudadanos/as asumir las diferencias y valorarlas como algo bueno y enriquecedor. (Comisión indígena chilena, 1994). Si se da este enfoque sin establecer claramente las relaciones de poder del pueblo, indígena o comunidad étnica involucrada, se corre el riesgo de sólo promover la integración. a partir del conocimiento mutuo sin avanzar hacia una relación más equitativa de poder. 13

El enfoque del empoderamiento o autonómico:

Este enfoque parte de que la salud intercultural se deriva del ejercicio de los derechos sustantivos que tienen los pueblos indígenas y comunidades étnicas. Se enmarca, por lo tanto, en los derechos humanos de libre determinación, territorio, participación efectiva en los espacios de decisión locales, regionales y nacionales, y el reconocimiento, ejercicio y protección legal de sus conocimientos y saberes colectivos tradicionales. En este enfoque se privilegia el rescate y revaloración de la cultura de los pueblos y comunidades involucrados, el afianzamiento de la identidad colectiva y la participación plena en las decisiones desde la organización hasta la implementación, evaluación y seguimiento de los sistemas de salud. Para hacer efectiva la aplicación del enfoque de empoderamiento en programas y servicios de salud interculturales, de acuerdo a planteamientos de pueblos indígenas, deben basarse en los siguientes principios13: • El ejercicio de la libre determinación indígena, expresado a través del respeto y promoción de la autogestión indígena. • Establecimiento de procedimientos de participación en las decisiones: se debe expresar a través del consentimiento previo informado y decisiones tomadas por consenso con mecanismos de control establecidos mutuamente. • El reconocimiento a la tecnología y el conocimiento indígena y afrodescendiente. La incorporación de normas tradicionales de salud.

13 II Jornadas Centroamericanas sobre derechos indígenas, identidad y territorios. San Salvador. 1998

• La incorporación de normas tradicionales de salud. • Convenios que aseguren los derechos de conocimiento intelectual colectivo. Para que la salud sea realmente intercultural esos principios deben reflejarse en las leyes y políticas nacionales que incorporen las reformas necesarias para la convivencia respetuosa multiétnica deben estar basados en la legislación internacional sobre derechos indígenas vigentes y en discusión.18 Los pueblos indígenas han planteado que esos principios contribuirían a sentar las bases para una alianza multiétnica, la cooperación entre actores y la corresponsabilidad entre comunidades locales, gobiernos, cooperación internacional, ONG’s, sector privado, instituciones formadoras de recursos humanos y de investigación14.

Iniciativa de salud de pueblos indígenas: ops/oms La Organización Panamericana de la Salud (OPS) preparó un documento para el desarrollo del mejoramiento de la Salud en América Latina al elaborar las Orientaciones Estratégicas y Prioridades programáticas para la Organización Panamericana de la Salud en el Cuadrienio 1991-1994, en el cual se consideraba que, “En relación con la salud de los pueblos indígenas, las orientaciones estratégicas proponen varios aspectos relevantes, entre los que vale destacar:

• La salud en el desarrollo es una estrategia que reconoce el papel promocional y político de la salud. • La reorganización del sector salud cobra una importancia fundamental en el caso los pueblos indígenas, al plantear la transformación de los sistemas nacionales de salud. • La focalización en grupos de alto riesgo. • La integración de la mujer en la salud y el desarrollo, tiene una particular relevancia para el caso de la mujer indígena. En 1993 se preparó un documento para el Consejo Directivo de la OPS en el cual se plantearon cuestiones éticas y legales señalando que: “Entre las áreas de políticas que merecen especial consideración y desarrollo está la que se refiere a las prácticas tradicionales y a la utilización y preservación de plantas medicinales”. Agregaba señalamientos referentes a aspectos éticos. el reconocimiento de la vigencia, la trascendencia y el valor cultural de las prácticas médicas tradicionales y destacaba que era necesario abordar cuestiones jurídicas y legales con el propósito fundamentaI de revisar los instrumentos legales y códigos pertinentes para limitar o reducir los dispositivos que descalifican o prescriben dichas prácticas. Así señalaba que “En cuanto a los aspectos de ética que deben regular la investigación en poblaciones humanas persisten vados y ambigüedades que reclaman atención prioritaria por parte de la organización, particularmente en lo que se refiere a investigaciones que involucran a poblaciones indígenas”15 14 II Jornadas Centroamericanas sobre derechos indígenas, identidad y territorios. San Salvador. 1998 15 Documento de trabajo Consejo Directivo de la OPS.1993.

Durante el mismo año, 1993, en el marco del Año Internacional de Pueblos indígenas de la ONU, la Organización Panamericana de la Salud-OPS, con el auspicio de la Sociedad Canadiense para la salud internacional y otros organismos celebró una reunión de consulta sobre la salud de los pueblos indígenas16. Como resultado de la Reunión se definieron cinco principios para el trabajo en salud con pueblos indígenas; a saber: • La necesidad de adoptar un concepto holístico de la salud. • El derecho a la autodeterminación de los pueblos indígenas. • El derecho a la participación sistemática. • El respeto de las culturas indígenas y su revitalización. • La reciprocidad en las relaciones. Las recomendaciones de los indígenas presentes en la Reunión, se incorporaron en un informe, que fue aprobado por el Consejo Directivo de la OPS/OMS que se conoce como la Resolución V, “SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS” Y que ha servido de base para la Iniciativa de Salud de Pueblos Indígenas- SAPIA Dicha resolución, se constituye en un compromiso de los Gobiernos Miembros, a nivel político, de otorgar prioridad al mejoramiento de la salud de los pueblos indígenas, respetar su cultura y sus conocimientos ancestrales.

Entre los aspectos que consigna la Resolución V están los siguientes17: • La participación de líderes y representante de pueblos indígenas en la formulación de políticas y estrategias de salud y el desarrollo de actividades de salud y medio ambiente dirigidas hacia sus pueblos. • Fortalecimiento de la capacidad técnica, administrativa y gerencial de las instituciones nacionales y locales responsables de la salud de pueblos indígenas. • La necesidad de superar la falta de informaciones. • Asegurar mayor acceso de los pueblos indígenas a los servicios de salud y atención de calidad. • Necesidad de acciones intersectoriales (gobierno, ONG’ s, universidades, centros de investigación, organizaciones indígenas). • Promover la transformación de los sistemas de salud, apoyando el desarrollo de modelos alternativos de atención a indígenas, dentro de la estrategia de SILOS, incluyendo la medicina tradicional y la investigación sobre calidad y seguridad. • Promover programas de prevención de enfermedades y promoción de la salud. • Formación de redes de información y colaboración recíproca entre organizaciones.

En base al informe sobre la salud de pueblos indígenas presentado en 1997, el Consejo Directivo aprobó la Resolución VI (CD40.R6). En ella se reconoce “el cúmulo de pruebas que no cesa de aumentar sobre las inequidades en el estado de salud y en el acceso a los servicios sanitarios básicos para los aproximadamente 43 millones de indígenas de la Región”. También se considera los obstáculos económicos, geográficos y culturales que se oponen a la prestación eficiente y eficaz de servicios de salud pública y atención sanitaria a las personas en zonas rurales aisladas y zonas urbanas marginales.

16 La reunión se llevó a cabo en Winnipeg del 13 al 17 de abril de 1993 y contó con la participación de miembros de pueblos indígenas de la América, funcionarios de la OPS/OMS, Ministerios de Salud, ONG´s. 17 OPS/OMS. Resolución V. “SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS” 28 de septiembre, 1993.

En la Resolución VI se exhorta a los Estados Miembros que han iniciado el proceso de reforma del sector sanitario a ser persistentes en los esfuerzos para detectar, vigilar y eliminar las inequidades en el estado de salud y en acceso a los servicios sanitarios básicos de los grupos vulnerables, en especial, los pueblos indígenas. La OPS llevó a cabo una sesión de un grupo de trabajo sobre la formación de recursos humanos y la interculturalidad, en el cual se consideró que la organización de los servicios de salud en contextos multiétnicos debe responder a los siguientes criterios18. • La promoción del concepto y prácticas de salud integral. • Pleno reconocimiento y ejercicio de la identidad con equidad y derecho a la diferencia. • Democracia multiétnica incluyente. • Participación plena de los miembros de las comunidades • Articulación respetuosa entre los diferentes sistemas. • Indicadores integrales de consenso y estadísticas desagregadas. • Promoción del rescate de prácticas y conocimientos tradicionales. • Valoración de conocimientos indígenas. • Promoción de modelos de salud endógenos. • La formación del personal de salud con enfoque integral. • Existencia de espacio y procedimiento de discusión. • Relación de trabajo respetuosa entre sistemas de salud occidental y tradicional indígenas.

Con este enfoque, los pueblos indígenas y comunidades étnicas pueden innovar planes y programas de acuerdo a su propia realidad. La organización de los servicios de salud bajo el enfoque intercultural, permite que la cosmovisión de los pueblos y comunidades involucrados, en lugar de constituir una barrera, se constituyan en el espacio idóneo para reducir las contradicciones entre lo que hacen en sus comunidades y lo que encuentran en las unidades de salud (hospitales, puestos. centros de salud). En ese sentido cada trabajador/a de la salud occidental debe desarrollar una capacidad permanente de aprender. La organización de los servicios de salud deben, por lo tanto, no tratar de atender a un paciente pasivo sino interactuar entre actores/as, lo que les permite a todos descubrir constantemente nuevas cosas. La relación entre la ciencia académica con los conocimientos y saberes locales. propicia la formación de actitudes que favorecen la relación entre distintos sistemas de entendimiento, manejo y valoración de la realidad. Con la salud intercultural los pueblos indígenas y comunidades étnicas pasan a ser sujetos que participan en la construcción de su propio modelo de salud. La discusión de un modelo de salud intercultural abre las posibilidades para comenzar a construir redes interétnicas basadas en el respeto a la diversidad étnica y cultural.

18 OPS. Formación de recursos humanos y salud intercultural. 1998

CONCLUSIONES La salud intercultural se constituye en una herramienta para avanzar hacia la equidad en salud. Para su aplicación efectiva debe contarse con algunos requisitos básicos entre los cuales el reconocimiento de la identidad colectiva de los pueblos indígenas y comunidades étnicas es el principal. A partir de ese reconocimiento se desprende el hecho de aceptar la existencia de sistemas de salud propios con todos sus componentes: mecanismos de promoción y prevención de la salud, junto a prácticas para la curación y rehabilitación. Los sistemas de salud de los pueblos indígenas y comunidades étnicas se asemejan a la salud académica occidental en tanto cuentan con terapeutas socialmente reconocidos e instituciones que las identifican. Se diferencian en cuanto el enfoque integral u. holístico que aplican para el desarrollo de toda su práctica a diferencia del sistema occidental que tiene un enfoque más sectorial y reducido. Ambos mantienen entre si una relación muy estrecha y también con el sistema de salud doméstico. Aceptar sin embargo, esta relación estrecha entre sistemas no ha sido fácil, incidiendo ello en la organización parcial y reducida de los servicios de salud pública en contextos multiétnicos que son cada vez más frecuentes. El avance nacional e internacional teórico y práctico de los derechos de los pueblos indígenas y comunidades étnicas abre las posibilidades de reorganizar los servicios de salud de forma más pertinente y adecuada siempre que se haga de forma realmente participativa y orientada hacia el empoderamiento de los mismos pueblos indígenas y comunidades étnicas y enmarcada en sus propios planes de autogobierno y desarrollo integral.

MIRANDO LAS EXPERIENCIAS DE OTROS DESDE SU PROPIA EXPERIENCIA Una vez revisado la propuesta de la experiencia de Nicaragua les proponemos trabajar algunos interrogantes: 1. En la experiencia de Nicaragua existen elementos importantes que es necesario recoger y comentar. a. ¿Cuáles son los objetivos más importantes de la salud intercultural que elaboran a partir de esa experiencia?

b. ¿Crees que en tu zona estos objetivos podrían tener validez? ¿Por qué?

2. Al revisar las prácticas de la salud en las diversas zonas de Guatemala la autora ha detectado al menos cuatro enfoques sobre las relaciones entre cultura y salud. a. ¿Cuáles son esos enfoques y que diferencias y semejanzas guardan entre ellos? 18 b. ¿En que sentido, entonces, se puede definir la salud intercultural a partir de estos enfoques?

3. Si tuviéramos que elaborar una propuesta semejante a los nicaragüenses sobre un proyecto de salud que considere la diversidad a. ¿Qué aspectos se deberían tomar en cuenta para dicha propuesta?

b. ¿Cómo se podría canalizar dichas propuestas?

MATERNIDAD Y CONFLICTOS INTERCULTURALES EN COMUNIDADES CAMPESINAS DEL CUSCO ALEJANDRA TTITO TICA

Sobre la autora ALEJANDRA TTITO TICA, magíster en Antropología, realizó sus estudios de Master Europeo en Estudios Latinoamericanos: Complejidad social y diversidad cultural en la Universidad Autónoma de Madrid – España, trabajó como asesora y promotora social con las organizaciones campesinas de Cusco y organizaciones de mujeres por mas de 15 años, ex coordinadora del programa de Animación campesina en el centro Bartolomé de las Casas. Coautora del libro Batallas Rituales en colección Etnográfica – Fondo Editorial de La Pontificia Universidad Católica del Perú, 2003 Lima, “La Waylia ‘Takanakuy‘ en Santo Tomas”, En: Anthropologica Nº 17 PUCP 2000, Lima y publicación de diversos artículos con temas culturales, en la revista Boletín Campesino, Números 11, 12, 13 14, 15, 16 y 17, del CBC.

Sobre el texto La autora estudia las prácticas de atención de la salud reproductiva y planificación familiar de mujeres es el mundo andino y los desencuentros con la medicina occidental. En la primera parte, hace una descripción de las implicancias del parto en las mujeres en la cultura andina; y en la segunda parte, la percepción de las mujeres cuando son atendidas en los centros de salud. Finalmente, la autora trata de proponer las implicancias que debe haber en el tratamiento de la salud de las mujeres en la perspectiva de una salud que quiere desarrollar tomando en cuenta los patrones culturales locales.

MATERNIDAD Y CONFLICTOS INTERCULTURALES EN COMUNIDADES CAMPESINAS DEL CUSCO ALEJANDRA TTITO TICA

Introducción En las comunidades campesinas el acceso a los servicios del programa de salud reproductiva y planificación familiar todavía es restringido. Las mujeres gestantes no concurren a los controles prenatales en forma voluntaria, sino que son “obligadas” por el personal de los centros de salud y por temor a las sanciones establecidas, tienen que asistir para la atención del parto y algunas gestantes que son de comunidades alejadas permanecen esperando el parto en los “mamawasis”19. ¿Por qué las mujeres gestantes campesinas no desean concurrir a los centros maternos para el control y atención del parto?, ¿Cómo perciben las mujeres la atención médica del embarazo parto y puerperio?, ¿Qué imagen tienen de los médicos?

1. Atención del parto en las comunidades campesinas

Percepciones de las mujeres sobre el embarazo

En las comunidades campesinas, cuando las mujeres se encuentran gestando se les denomina “unquq”20 y cuando dan a luz suele decirse: “unqukapunña o qispikapunña”21 . Consideran el embarazo una “enfermedad”. A la embarazada no se la aísla físicamente de la familia, pero sí se la considera como en un estado anormal, por ello la protegen de las amenazas que la rodean mediante ritos de protección, practicados especialmente durante el posparto. No deben dejarlas solas en ningún momento porque los malos espíritus pueden penetrar en su cuerpo con facilidad, debido que su cuerpo está “abierto”, por lo tanto vulnerable. En las comunidades andinas durante el embarazo se produce un desequilibrio caracterizado por presentar extremos de frío y calor, que a su vez está relacionado con las fuerzas de la naturaleza. Por lo tanto, existen dos fuerzas que producen la estabilidad en el mundo, de allí el tránsito del día a la noche, del bien al mal, de la salud a la enfermedad, del calor 19 Casas maternas 20 Literalmente enferma. 21 Que ya dio a luz, se enfermó o ya se salvó.

al frío, etc. Por lo tanto, las embarazadas tienen que mantenerse en equilibrio, y para ello deben controlarse tomando infusiones de plantas medicinales. Durante el embarazo el cuerpo esta en estado cálido, durante el parto y posparto en estado frío.

Algunas prohibiciones y restricciones durante el embarazo

La etapa del embarazo está rodeada de un sin número de creencias, mitos y prácticas prohibitivas, por ello la mujer embarazada recibe consejos, recomendaciones y cuidados de parte de la madre, la suegra, los ancianos u otros familiares. De modo similar las leyendas, los mitos, los cuentos, los tabúes y las costumbres; se constituyen en las normas que controlan la vida comunal y que se tienen que cumplir para que el parto sea fácil y sin complicaciones.

Valentina Saqsi, una de nuestras entrevistadas confirma esta creencia: Pueden enfermarse de “aya orejo”, eso consiste que los hijos son enfermizos. El alma del difunto ingresa al bebé y éste empieza a enflaquecer, la cara del bebé se torna blanquecina, como si fuera de un muerto y los dientes se vuelven más blancos de lo normal. Las embarazadas no deben acercarse a los muertos. Cuando el alma del difunto está divagando hay que hacer el “kutichi”22 hablando y soplando: “kuti, kuti, kuti, kuti”. Para el “aya orejo” hay que quemar todos los alimentos y moler la ceniza y hacer tomar a la parturienta en una infusión.

Control prenatal durante el periodo de gestación Generalmente las mujeres campesinas no dan mucha importancia a su embarazo, la mujer soporta con tranquilidad todas las molestias y cumple con normalidad las labores del hogar, y las actividades agrícolas, incluso sus relaciones íntimas. Cuando su embarazo ya está avanzado recibe el apoyo del esposo, la madre o la suegra en algunas actividades, como levantar objetos pesados, viajar o ir de compras a las ferias dominicales del distrito, cargar la merienda, etc. Continua realizando sus actividades domesticas hasta que se presentan los primeros dolores de parto. Cuando las gestantes presentan algunos dolores leves, concurren donde su madre o ante una curandera o partera quien le leerá la coca y palpará las venas de su mano. De acuerdo al resultado, se le hará un tratamiento a base de infusión de hierbas, todas estas hierbas deben ser cálidas, porque se supone que la causa de los dolores es el enfriamiento del cuerpo. De esa manera va preparando su cuerpo para el momento del parto. Por lo tanto los exámenes y controles prenatales son llevados a cabo por las parteras, las madres o el curandero, que les hacen masajes para aliviar los dolores y controlar la posición del feto.

22 Acción de hacer volver sobando hacia la izquierda.

El momento del parto

Cuando el parto es inminente, la familia limpia la casa, principalmente la cocina, pues consideran que durante el parto se enfría el cuerpo. Colocan a modo de cortinas ponchos o mantas para evitar que penetre mucha luz, y proteger a la parturienta del viento. Se cree que si durante el parto se recibe una corriente de aire, se puede detener el proceso y podrir la sangre en el vientre. Cuando la embarazada se queja de dolores fuertes, o la partera nota que la gestante camina cojeando o inclinándose hacia un lado, se acostumbra hacerle el “manteo” o “suysusqa”23. Sostienen que el dolor se produce debido a la mala posición del feto y la partera con la ayuda de cuarto personas procede a hacer el “suysuy”, que consiste en acostar a la mujer sobre un cobertor o un poncho, y levantándola sacuden de las esquinas, la embarazada debe cambiar de posición de cubito ventral, de costado derecho e izquierdo, de cubito dorsal con la cara hacia arriba, para que el feto pueda volver a su posición. La partera apoya sus dedos en las muñecas de la gestante para sentir las pulsaciones, trata de percibir los latidos que emite el corazón. Cuando la sangre circula en forma acelerada, ciertamente emite un ruido como, ¡phum!, ¡phum!, ¡phum! significa que el parto está próximo y si dice ¡tiqj!, ¡tiqj! y la circulación de la sangre es lenta, entonces indicará que todavía no es el momento. Guadalupe Astete, mujer campesina de Chifia nos cuenta cómo dio a luz en su casa:

Me puse de rodillas y apoyándome en mí esposo. No es nada fácil, mí esposo tuvo que salir a pedir ayuda, es así que vino mi madre. Mi hermano también estaba preocupado “tal vez fuese bueno que te manteemos” y así me hicieron como también es partera sabe, me dieron infusiones de hierbas y así es como di a luz. Las mujeres, prefieren dar a luz de cuclillas sobre un cuero de oveja con lana para que absorba la sangre y la partera le va dando infusiones calientes de hierbas, esperando pacientemente la llegada del bebé. La partera o partero piccha24 coca y según el sabor dulce o amargo pronostica si el parto será fácil o difícil, si va ser complicado, pide a los Apus que de fuerzas a la mujer. Los dolores aumentan por las contracciones y la partera con el poyo del esposo agarran a la mujer por la cintura y enseguida se produce el alumbramiento. El bebé es recibido en una manta o mantón limpio, la atención se centra en la madre, le amarran inmediatamente a la cintura a la altura de la boca del estómago, poniéndole una pequeña a bola de trapo, con una faja ancha, para evitar que la placenta vuelva en “busca del bebé perdido”, y asfixie a la madre. Luego le amarran la cabeza con un mantel o bufanda, para evitar que la parturienta no pierda el conocimiento, porque supuestamente después del alumbramiento, todo el cuerpo esta abierto o “chiqisqa” (disperso). El cordón umbilical se corta con un pedazo de tiesto de teja, no lo hacen con cuchillo o tijera porque tienen la creencia de que el niño va a gastar la ropa muy rápido o va ser un ladrón. Luego lo amarran con una pita o q’aytu, o con un trapo limpio, igualmente suelen amarrar el cordón de la placenta con otro “q’aytu” al dedo gordo del pie izquierdo de la 23 Manteo que consiste en levantar y balancear a la parturienta entre cuatro personas, con el fin de acomodar al bebé. 24 Masticar la hoja de coca.

madre para asegurar que salga. Luego de 15 a 20 minutos sale la placenta que es recibida como si fuese otro bebé, es cubierta con un cobertor, para que se mantenga caliente y luego el esposo, los ancianos o en algunos casos la partera la lavará y después quemará en el fogón, recogen la ceniza y la guardan como medicina, otros tienen la costumbre de enterrarlas. Para las mujeres quechuas el “uthapi”25 , denominada también “parisnin” (su par) consideran que es hermano gemelo del feto. Tiene gran importancia, pues viene a formar parte de lo sagrado, proporciona explicaciones de los infortunios de la vida, por eso un anciano debe ocuparse de lavarlo con cuidado, extrayendo toda la sangre de la placenta, aunque ahora lo hacen también los esposos o las parteras, para que tanto la cara del niño como de la madre quede limpia y sin mancha.

La partera Hermenegilda Huamantica, nos comenta al respecto: La placenta del bebé varón es un medicamento, e inclusive el ombligo de los varoncitos es un remedio. Es para los males del susto y para los ladrones, hay que llevar un poco de la ceniza en el bolsillo y el resto guardarlas en la casa. Una vez que sale la placenta hay que mantenerla cubierto conservando su calor, si se enfría, la matriz de la mujer parturienta empezará a enfermar. Es como si fuese un soplo frío que recorrería su matriz por haberse enfriado la placenta, hace hinchar el vientre y hasta puede matar a la mujer.

Atención de posparto

Paralelamente a la atención del parto los demás miembros de la familia como los hijos mayores o la suegra van preparando el caldo de carne de cordero que hierve con especias: comino, orégano, pero sin cebolla ni sal, al final le agregan el chuño26, que constituye un alimento muy sustancioso, porque la madre parturienta necesita recuperarse ya que ha perdido energías durante el parto. El esposo o la madre tienen que hacerle comer con mucho cuidado, ella debe permanecer sin moverse en cama, porque su cuerpo esta “descompuesto”. La madre permanece en cama varias semanas en el primer parto y en los siguientes solo tres, no debe levantarse ni para hacer sus necesidades biológicas por lo menos 8 días, no puede tocar el agua por un mes. Víctor Machacca Melo nos explica sobre la importancia del cuidado de la parturienta en el posparto: Antes creían, que una vez que la mujer da a luz entra a una situación de oscuridad o “limbo”, no se da cuenta de nada y es el momento cuando los malos vientos pueden atacarla o alguna fuerza oscura puede ponerle la mano causando males desconocidos; hay esas creencias. A las parturientas las cuidaban entre varios, hacían una especie de “velada” y también se improvisaba una borrachera.

25 Placenta. 26 Papa deshidratada.

Los comuneros consideran que durante el parto el cuerpo se ha abierto, lo que significa un gran peligro para la madre que está simbólicamente “abierta” y por lo tanto expuesta a cualquier perturbación. Por eso está prohibido que toque agua fría, no puede lavarse, ni bañarse por un mes. Al término de este periodo tomará un baño de romero, combinando con otras hierbas, siempre tomando en cuenta el equilibrio entre caliente y fresco. Si no se cumple con estas recomendaciones le puede venir la recaída, que es causada por un desequilibrio térmico corporal, provocado por un exceso de frío o calor, tampoco pueden salir del cuarto porque les puede dar el mal viento, salvo un día de sol, y por un tiempo limitado. No debe estar directamente expuesta al sol, puede darle el “sopla frío” o recaída, se le hincha y duele todo el cuerpo, afirman que es peor que el parto. Tampoco debe tomar agua fría, no debe hacer nada durante esta etapa, incluso las primeras semanas el esposo ayuda y acomoda bien al bebé para la lactancia, de tal modo que su esposa no haga ningún esfuerzo. Luego de tres o cuatro días, cuando disminuye el sangrado, se acostumbra hacer el “walthasqa”27, para que la parturienta recupere sus fuerzas y pueda moverse o levantarse por lo menos por unos cuantos minutos, si es primeriza el fajado se hace hasta por tres veces.

El fajado es fundamental, eso determinará la buena o mala salud de la madre, porque durante el parto el cuerpo se “abre” y “descompone”, motivo por el cual se debe hacer el fajado para reestablecer la integridad de su cuerpo. Tienen que hacerle el masaje o walthasqa con ungüento preparado con hierbas molidas, cebo de vaca, alucema, bálsamo y árnica, miel de abejas, etc., empezando los masajes desde la punta de los cabellos, los dedos todo en dirección al vientre, de igual modo de las extremidades superiores e inferiores. Luego se les envuelve con un cobertor como a un bebé, tienen que permanecer unas tres horas. Para que empiece a calentarse le dan de beber chicha tibia de jora de maíz o caldo de carne de cordero. Para que puedan transpirar, los que le ayudan deben limpiarle la cara constantemente con un trapo, para evitar que más adelante le aparezcan manchas en la cara.

Alimentación de la parturienta

La dieta de la madre durante este periodo es especial, le dan alimentos cálidos, evitando los fríos (papa, habas, harinas, etc.). Generalmente comen carne de borrego preferentemente macho y negro, pues consideran que éste es más nutritivo, energético y tiene buen sabor, en comparación con los otros. Al caldo de cordero se le agrega chuño28 (considerado como anti inflamatorio), un poco de comino y hierba buena, pero nada de sal ni cebolla, porque puede afectar a la “herida”, y además puede “entrar” el frío y provocar el sobre parto. Por otro lado, las mujeres luego del parto no deben comer fruta porque es fresca y hace daño. El caldo se le debe servir cuatro veces al día, porque la madre ha perdido energía durante el parto y tiene mucho apetito, si se le sirve otra comida el estómago se le puede hinchar. Pero dada la situación económica actual muchas madres comen lo que tienen a disposición como aves de corral gallinas y patos. 27 Fajado que consiste en envolver con mantas todo el cuerpo de la parturienta reciente; después de haberle sobado todo el cuerpo con diversas hierbas medicinales. 28 Papa deshidratada congelada y secada.

2. Percepción de las mujeres campesinas gestantes sobre atención del parto en el centro de salud Las gestantes deben acudir obligatoriamente al centro de salud, para su control una vez al mes, tienen que cumplir con los días y horas de las citas y sin embargo muchas veces tienen que pasar horas esperando ser atendidas y si no acuden a los controles el personal de salud va a sus casas en camioneta o en moto, sea de día o de noche. La promotora de salud Cirila Mamani del distrito de Ocongate nos informa: Las enfermeras del centro de salud persiguen a las mujeres gestantes, les obligan ir a sus respectivos controles y si se produce esto ya no les sueltan, tratan de convencerles: “tienes que dar a luz aquí”, las retienen. Ya no vuelven a sus casas, si están ya en los últimos meses, el esposo le lleva los alimentos que requiere y así permanece hasta que de a luz en el centro de salud. Como constatamos en las entrevistas el personal del centro de salud exigen, intimidan y amenazan a las madres gestantes para que de todas maneras vayan al centro de salud, es por ello que muchas mujeres tienen miedo de ir a los controles especialmente cuando están en los últimos meses, porque suelen internarlas en los mamawasis.

He aquí el testimonio de una mujer que no quiso dar su identidad: El personal de salud les sigue a las mujeres gestantes como si ellas las debieran dinero, por eso ya tienen miedo cuando escucha por ejemplo el sonido del motor de un carro o moto, ellas tratan de ocultarse. A sus hijos les encargan que cuando pregunten por ella digan: “mi mamá no esta, ha salido”.

Mamawasi: “una estrategia de la adecuación cultural”

La mayoría de los centros de salud no tienen sus propios locales, en Huanoquite el centro de salud alquila una habitación de una familia, y otro pequeño para la cocina, implementadas con tres o cuarto camas y un baño, que comparten las mujeres embarazadas. Cuando van las madres gestantes a sus últimos controles (como dijimos anteriormente), ya no las sueltan, les hacen quedar en los mamawasis. La señora Agustina Colque propietaria de un restaurante en una de las calles del distrito de Huanoquite, expresa: Las enfermeras obligan que vengan de sus comunidades, permanecen allí durante un mes. En el mamawasi cocinan y preparan sus alimentos, la posta no pone nada, y una vez que dan a luz se van a su comunidad. Vienen del todo tristes porque están dejando a sus hijos menores abandonados e igualmente al esposo. Definitivamente los seres humanos no pueden sentirse como en su casa cuando están en otro ambiente que no es de ellas.

Ante la pregunta: ¿Cómo les convencen para ir a los mamawasis?, respondió:

“Nos dicen van a dar a luz como en sus casas, les vamos a atender bien, hay alimentos, también hay ollas”. Y una vez allí no hay ollas ni alimentos ni nada. Así tenemos que adecuarnos, tenemos que ir a buscar yesca para encender el fogón, algo de leña por los cerros. Como mis otros hijos son pequeños todavía, fui con ellos, no me trataron como debe ser. En nuestras casas damos a luz con tranquilidad.

Atención del parto en el centro de salud

Según las mujeres, la sala de partos es un ambiente inadecuado, el piso es de cemento y frío, es deprimente, pues es un ambiente extraño muy limpio y ajeno al ambiente de las mujeres. Los potros obstétricos les dan miedo porque son altos y no pueden bajar ni subir solas, el ponerse una bata que no protege el frío, les causa desesperación. En cuanto a la posición para dar a luz, en algunos casos es consultada, pero en la mayoría de los casos son atendidas de acuerdo a las exigencias de la medicina moderna. Para muchas la posición horizontal del parto en el potro obstétrico es incómoda, no tienen de donde sostenerse y hacer esfuerzos para pujar; en ese momento se sienten solas; a pesar que está presente el personal de salud. Esta práctica está fuera de sus costumbres y no les prestan la debida importancia durante los dolores ni les permiten beber infusiones de hierbas para calentarse, al contrario, les exigen caminar, tampoco tiene pueden estar echadas en la cama. Además tienen temor que la obstetra y los médicos les toquen sus partes íntimas. Una mujer que dio a luz en el centro de salud y que no quiso dar su nombre por temor a represalias dijo lo siguiente: Yo no quise hacerme tocar siquiera “por que tendrían que tocar mi cuerpo”. Dicen que a otras poniéndose guantes en las manos, les introducen la mano diciendo que van a lavar. El lenguaje que utilizan es solo castellano, no hablan quechua; pero yo estoy entendiendo, se hacen las “q’oqas”29. Agrandan los ojos cuando les hablas y dicen “¿que?, ¿qué dices?, no te entiendo”.

La atención en los hospitales de las provincias y en la misma ciudad de Cusco es aún más crítica en relación a las mujeres campesinas, que son evacuadas cuando el parto se complica, llegan de emergencia y allí son maltratadas mucho más, porque el personal médico no sabe ni entiende el idioma, las gestantes tampoco tienen condiciones económicas para la compra de las medicinas. El SIS30 no cubre todos los gastos como les dijeron cuando las trasfirieron, y la familia campesina se pone en una situación difícil. Tenemos algunos testimonios de mujeres que fueron atendidas en los hospitales de Cusco.

Tomasa Álvarez de Livitaca también nos cuenta: En los hospitales obligan a echarse sobre la cama sin ninguna almohada en un ambiente frío cubierto con una manta y una bata que no protege nada. No hay de donde cogerse para hacer los correspondientes esfuerzos, cuando permanecemos echadas con qué fuerzas vamos a dar a luz cómo poder resistir, puedes morir. Me

29 Que no habla ni entiende nada de quechua. 30 Seguro Integral de Salud.

doy cuenta que no valoran a las madres para nada, en cambio dan preferencia a la atención del bebé y a la madre para nada, todo eso he constatado.

Atención de posparto en el centro de salud

Después del parto, la obstetra les da a las madres una cita para que vuelvan a su control; sin embargo, la mayoría ya no vuelve, por los maltratos recibidos. Por otra parte no tienen dinero para los pasajes y consideran que es una pérdida de tiempo, proceden de acuerdo a sus costumbres, que consideran más efectivas. Una vez que vuelven a sus casas se sienten felices, pues es como si hubiesen salido de la prisión, sus familiares y vecinos recién las pueden visitar. De esta forma la familia campesina se reintegra, a partir de entonces la madre estará al cuidado de sus familiares y se recuperará poco a poco. Luego del parto las mujeres son echadas de lado, no reciben ningún tipo de apoyo para volver a su hogar. La mayoría vuelve caminando o montadas a caballo, otras van hasta cierto lugar en carro y de allí a pie, tiene que caminar horas para llegar a sus hogares. Estos son los factores por los cuales las mujeres se sienten “mal o enferma”.

Al respecto Huarca continúa: Si se diera el caso de llevarlas de regreso en una ambulancia, piden de frente que compremos gasolina tres o cuatro galones y si no lo compran, tienen que dar dinero el equivalente a la cantidad de combustible que se necesita, y como no disponen de medios económicos, tienen que volver caminando o montados a caballo.

Alimentación durante el posparto

En el centro de salud no les proporciona alimentos, sus esposos o sus familiares son los que tienen que ocuparse de ello, se ponen en apuros, tienen que cocinar en el mamawasi si es que pueden y en caso contrario, tiene que hacer cocinar en el restaurante caldo31 de carne de oveja sin sal, pero generalmente compran comida y entonces la parturienta tiene que comer así con condimentos, sal y todo. En los hospitales les dan la misma comida que se prepara para todos los pacientes, y tienen que aceptar lo que les brindan. Allí se sienten aun mucho mas preocupadas que en su distrito, esperando recuperase pronto para retornar a casa.

31 Carne de carnero hervida y cocida.

3. Percepciones sobre el parto institucionalizado Las mujeres que acuden de comunidades alejadas al centro de salud del distrito, permanecen días íntegros y a veces una o dos semanas, algunas hasta un mes, esperando ser atendidas para el trabajo del parto. Muchas de ellas se instalan en los “mamawasis”, acompañadas por sus esposos, dejando al abandono sus casas, hijos menores y animales. Llevan consigo productos agrícolas, leña y algunos utensilios de cocina para preparar sus alimentos durante los días de espera, tal como constatamos en las entrevistas realizadas a las madres y algunas autoridades de la organización de mujeres.

Segundo Puma, padre de una de las parturientas nos comenta al respecto: A mi hija, cuando estaba con dolores la obligaron que vaya sin haber calculado bien, como debe ser. Y cómo de por medio están siempre las amenazas, “no te daremos el certificado, vas a pagar una multa en dinero”. Por temor a las amenazas tuvo que tomar valor para caminar, ni siquiera llegó a la posta y en el camino dio a luz, felizmente no ocurrió nada. Tuve que cargarla en carretilla hasta la casa, vinieron las enfermeras, y luego tuvimos que llevarla a la posta. Si trabajasen los especialistas no le harían sufrir de ese modo, quisiera que vengan profesionales bien preparados.

El traslado involuntario de la familia campesina a un medio extraño, a los centros poblados, distritos y provincias (Cusco) se constituye en una forma de agresión cultural. Los “mamawasis” no están en condiciones adecuadas, muchas mujeres comparten un solo ambiente para dormir y una cocina para preparar sus alimentos, no tienen privacidad y sus esposos obligados a alojarse en otro lugar. Durante el día los esposos, que no tienen nada que hacer, pasean por las calles y plazas del distrito. En algunos casos las comunidades de donde provienen, quedan a uno o medio día de camino a pie, tal como expresan las mujeres que han vivido en el mamawasi esperando el parto. Algunas autoridades comunales denunciaron estos abusos; pero no fueron escuchadas, al contrario fueron amenazadas en las asambleas comunales: “¡La ley obliga a todos y tienen que cumplir!”. Cansadas de reclamar, las madres se consumen en el silencio con el rostro lleno de interrogantes. Fui testigo del caso de vulnerabilidad de los derechos, por parte de las autoridades locales y del Estado imponiendo y presionando a la comunidad que estas garanticen que todas las mujeres concurran en forma obligatoria a los centros maternos para la atención del parto.

Conflictos interculturales en la atención del parto

Todas las consideraciones expuestas y los datos recogidos mediante las entrevistas nos demuestran que existen conflictos interculturales entre el sector salud y las familias de las comunidades campesinas en lo que se refiere a la atención de la salud reproductiva y específicamente a la atención del parto. Podemos constatar que sigue latente el comportamiento racista y paternalista por parte del personal de salud frente a las mujeres campesinas, a quienes las consideran como personas sin derechos, humildes y sin conocimientos; seres inferiores, por sus rasgos físicos y por pertenecer a la cultura tradicional, que no permiten promover una convivencia

intercultural en términos de igualdad de derechos y respeto mutuo. Así mismo las estigmatizaciones en relación a los campesinos son variadas de acuerdo al contexto social, cuando se refiere a la diversidad cultural en América latina. Otro factor por el cual son discriminadas es la indumentaria que usan; indicador fundamental de identidad cultural, el idioma que hablan, su condición de analfabetas, las costumbres y tradiciones que practican, etc. Algunas mujeres para ir a estas instituciones tienen que vestir de mestizas32 para evitar ser discriminadas. El menosprecio del conocimiento y las prácticas de los pueblos indígenas, el rechazo irracional, evita toda posibilidad de vinculación. Se niega e ignora, de modo que la mayoría de profesionales desconocen los sistemas médicos tradicionales, que son un cúmulo de conocimientos importantes tan igual que la medicina convencional. Por otro lado, las culturas indígenas no son vistas por la cultura moderna como una propuesta respetable o una atractiva posibilidad, sino como algo exótico, un conjunto de costumbres arcaicas que por el contrario frenan el desarrollo y por tanto están destinados a extinguirse, estas concepciones absurdas siguen latentes en el mundo occidental. Tiene sentido que las mujeres no deseen dar a luz en centros hospitalarios, debido a los argumentos que pudimos leer en el párrafo anterior. Cualquier ser humano siente miedo, temor y vergüenza. Las madres al no estar bien informadas sobre la maternidad y los estudios que se han hecho en torno al tema, simplemente se sienten atemorizadas. Sin embargo, las familias campesinas han encontrado mecanismos para evitar la atención en los centros maternos, para no someterse a los exámenes prenatales, el parto y los controles. Al final para los centros de salud todo terminará en apariencias y cifras estadísticas que no serán el reflejo de la realidad, sino solo para la satisfacción de la institución que maneja presupuestos y justifica los enormes gastos realizados.

La partera angélica Choqueconza, nos cuenta sus experiencias: Hoy continuo atendiendo pero en forma muy secreta y cuando las mujeres están con dolor, sus esposos me solicitan que les atienda en sus casas y como yo sé como hacerlo y ante el pedido de ellos que son mis vecinos y paisanos, no puedo negarme; pero ellos no tienen que decir a la enfermera u obstetra que fueron por mi, sino que dirán que cuando estaban yendo con dolor a media noche a la posta por el camino dieron a luz y por lo tanto tenían que retornar a su casa. Les preguntaron que hora se produjo y les dijeron que no tenían reloj. Al día siguiente recién daban parte al centro y éstos inmediatamente vienen en ambulancia por la parturienta y llevárselo con dirección al centro materno. Luego les hacen quedar durante dos días para justificar que ellas las atendieron.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que los conocimientos y prácticas tradicionales y los “modernos” sobre la salud reproductiva, ambos están presentes. Estos conocimientos no se pueden separar, lo importante es que cualquiera de ellos salve vidas humanas. Muchos profesionales tienen prejuicios en el sentido de que los conocimientos y las prácticas 32 Las mestizas usan faldas plisadas de tela sintética, el cuerpo cubierto por una blusa y sobre la cabeza un sombrero blanco de mimbre.

que tienen las culturas tradicionales no son importantes y por lo tanto no son valorados ni reconocidos por la cultura occidental modernos por el proceso acelerado de globalización. Otro factor generador de conflictos es el hecho que no existe diálogo permanente entre el personal de los centros de salud y las comunidades campesinas solo hay comunicación cuando aquellas requieren exponer sus planes operativos o programas que son dirigidos a las comunidades. Sin embargo no participan en la planificación, van a las asambleas comunales solo a imponer sus actividades. Lo mismo ocurre en la atención del parto, no se comparten conocimientos entre la parturienta y la obstetra, ésta toma decisiones en el momento del parto, es decir se “adueña” del parto de las mujeres.

CONCLUSIONES El mamawasi no está implementado, tres o más madres comparten una sola habitación, vienen desde las comunidades más lejanas del distrito como Arabito, Qorqor que está a un día de camino a pie; las parturientas permanecen dos semanas y hasta un mes esperando el parto. Pasan los días angustiadas por los hijos y hogares que dejaron. El sector salud considera éste método como una estrategia adecuada, donde según ellos las mujeres viven como en sus casas, sin ser obligadas en ningún momento a quedarse, sino ellas han tomado “conciencia” y por eso acuden voluntariamente. Las mujeres que viven relativamente cerca (a dos o tres horas) oponen resistencia a ir a vivir al mamawasi y a veces dan a luz por los caminos, corriendo el riesgo de perder la vida como la de su hijo. No obstante por temor, de todas maneras uno de los familiares tiene que dar parte al centro de salud, mientras ellas retornan a casa; pero al día siguiente, son obligadas a regresar al centro de salud. Las mujeres que han sido atendidas el parto y planificación familiar en los centros de salud, tanto del distrito como en los hospitales de la ciudad de Cusco, se consideran y sienten que están “enfermas”, por la mala atención que recibieron y porque han sido controladas con aparatos extraños o fueron tocadas por médicos y enfermeras, se quejan de una serie de malestares y más que todo por la práctica de la episiotomía. Frente a las exigencias del centro de salud algunas comunidades han mostrado resistencia y rechazo; pero simplemente no fueron tomadas en cuenta por las autoridades locales del distrito, lo único que les dicen es que son exigencias de la ley y que hay que cumplirlas. Las prácticas de higiene rigurosa en los centros de salud que contradicen a la prescripción tradicional del baño parcial con agua caliente sólo después de una semana, o el baño completo después de un mes. El personal del centro de salud no pone en práctica el enfoque intercultural en la atención del parto, en términos de equidad y respeto a los derechos humanos. Si bien es cierto que a través del programa “adecuación cultural” quisieron de alguna forma acercarse a la población campesina, no tuvieron aceptación porque no responden a las necesidades y prácticas de atención de salud de la población. Son alternativas que son diseñadas e impuestas sin tomar en cuenta las sugerencias y propuestas de los usuarios. El enfoque en la maternidad segura que viene implementando en las últimas décadas, sin embargo, no se puede invisibilizar otros aspectos negativos ligados a la

forma de atención de la salud reproductiva (gestación, nacimiento y posparto) en la mayoría de los países, con la imposición de un modelo exageradamente medicalizado, intervencionista, homogenéizate y que en muchos casos implica violencia y transgresión de los derechos de las mujeres gestantes. El reconocimiento del uso de plantas medicinales y las técnicas tradicionales de atención del parto de las familias campesinas y en particular de las propias mujeres, por parte de la medicina científica ayudaría a la interculturalidad y la mejora de las relaciones sociales entre el centro de salud y las comunidades campesinas. En las comunidades campesinas del ande peruano, la salud reproductiva se desarrolla dentro de un contexto cultural diferente al occidental, donde la cultura moldea la conducta de los hombres, las leyendas, los mitos, los cuentos, los tabúes y la costumbres se establecen como normas que regulan el proceso del embarazo, parto y puerperio.

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MIRANDO UNA ETNOGRAFÍA DESDE NUESTRAS EXPERIENCIAS 1. Revisemos el concepto de salud y enfermedad en nuestras familias o comunidades. a. ¿Cuándo podemos decir que una persona está “enferma” y cuando tiene “salud”?

b. ¿Se puede hablar de una enfermedad permanente y otra pasajera?

2. En el caso de la salud reproductiva: a. Comentar y comparar las experiencias de atención de las parturientas por familiares o conocidas con la experiencia de atención de los especialistas en los centros de salud.

b. ¿Qué deben cambiar en los dos tratamientos para mejorar la atención a las señoras?

3. Revisemos también el punto de vista de los especialistas en el tratamiento del parto. a. ¿Conocemos los sentimientos y de los especialistas?

b. ¿De qué maneras se puede establecer espacios para conversar sobre los temas de salud y que todos podamos conocer las maneras de tratar las enfermedades en general?

EL ENFOQUE INTERCULTURAL APLICADO A LA SALUD EN EL NORTE DE CHILE* VIVIAN GAVILÁN VEGA

Sobre la autora VIVIAM GAVILAN VEGA, chilena; Maestra en Antropología Social por la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, FLACSO. Docente de la Universidad Arturo Prat, del Centro de Investigaciones para el Desarrollo del Hombre en el Desierto (CIHDE) y del Instituto de Relaciones Internacionales (INTE). Entre sus publicaciones están: Festividades Religiosas Aymaras. Arica, Chile Documentos de Trabajo Taller de Estudios Andinos (2004), Hacia una Teoría Aymara de la División del Trabajo por Género en las Comunidades del Altiplano del Norte de Chile. Chungara (2002); Los rituales Propiciatorios de la vida. Un ensayo de comprensión de las formas simbólicas del género en las comunidades aymaras del norte de Chile (2001)33. 35

Sobre el texto La autora presenta los problemas que plantea los desafíos que provienen de la atención en el campo de la salud. La necesidad de un enfoque intercultural requiere de la experiencia de especialistas en el tema de la salud pero también de las expectativas de la población. Por ello el artículo muestra las experiencia en la zona del norte de Chile de cómo se empieza repensar la reparación histórica que los pobladores merecen y al mismo tiempo un espacio para poder encontrarse y discutir los temas en torno a la salud que sea útil para todos. En el proceso hay avances y también dificultades que se deben tomar en cuenta.

* Fuente: Estudios de Bioética Social Prioridades en Salud y Salud Intercultural, CIEB, Universidad de Chile, Centro Colaborador en Bioética OMS, diciembre de 2007. http://www.uchile.cl/bioetica/doc/biosocial.pdf 33 (Tomado de: www.codecite.cl/curriculum/CV_Vivian_Gavilan.pdf).

EL ENFOQUE INTERCULTURAL APLICADO A LA SALUD EN EL NORTE DE CHILE* VIVIAN GAVILÁN VEGA

Introducción Los problemas de salud pública en contextos multiculturales y multiétnicos plantean hoy a las ciencias de la salud y a las ciencias sociales el desafío de buscar marcos teóricos menos fragmentarios que los que han imperado en la institucionalidad disciplinaria, cuya situación actual complica el diseño, ejecución y evaluación de las políticas sociales. El enfoque intercultural emerge hoy como una opción para comprender y explicar nuestra realidad en salud y formular políticas más adecuadas a las necesidades de las personas. Pero, ¿qué entenderemos por interculturalidad en salud y cuál es su utilidad para plantear soluciones a los actuales problemas de inequidad en la Región de Tarapacá?

Me interesa compartir resultados parciales de una investigación34 a través de un diagnóstico general del estado de cosas regional, para luego presentar la interpretación de nuestro equipo de trabajo acerca de una de las experiencias en atención intercultural de salud. Si bien Tarapacá ha sido históricamente un territorio compartido por múltiples grupos étnicos, sólo en las dos últimas décadas se han planteado demandas que apelan a derechos culturales diferenciados. Éstas nos hablan de un nuevo actor social y político: los pueblos originarios, cuyos integrantes se adscriben hoy a las etnias aimara y quechua. El Estado, por su parte, reconociendo estas demandas y urgido por los acuerdos internacionales, ha comenzado a preocuparse por impulsar iniciativas dirigidas a atender esta diferencia cultural. Se han empezado a implementar políticas dirigidas al reconocimiento del sistema médico vigente en la comunidad étnica, al mejoramiento del acceso a los servicios de salud y a una mejor relación entre éstos y la población de origen indígena.

Tanto los dirigentes étnicos como el Estado comienzan a hablar de salud intercultural. Los primeros, aunque no son explícitos respecto de qué entienden por ésta, hablan de valorar la medicina tradicional y desarrollar un pensamiento distinto del fenómeno salud* Fuente: Estudios de Bioética Social Prioridades en Salud y Salud Intercultural, CIEB, Universidad de Chile, Centro Colaborador en Bioética OMS, diciembre de 2007. http://www.uchile.cl/bioetica/doc/biosocial.pdf 34 Este trabajo presenta avances del proyecto “Diversidad Cultural y Procesos Salud- enfermedad en Atención Primaria. Hacia un enfoque intercultural en los Programas del Adulto en la Región de Tarapacá”, financiado por el Fondo Nacional de Investigación para la Salud (FONIS) MINSAL-CONICYT. El equipo de trabajo está constituido por Carlos Madariaga, Patricia Vigueras, Vesna Madariaga y Romina Cabezas.

enfermedad a partir de la perspectiva ideológica y situación socioeconómica del pueblo aimara, entre otros conceptos. Desde el Estado, la interculturalidad se ha planteado principalmente como una estrategia para responder a las demandas étnicas más que a la planeación sanitaria. Sin embargo, la participación de los destinatarios es indirecta o se produce sólo en algunas de las distintas fases de los proyectos y programas. El hecho de que el enfoque intercultural en salud esté centrado en la relación Estadopueblos originarios, como una forma de reparación histórica, lleva a los distintos actores a creer que la interculturalidad se refiere a “lo indígena” y se pierde de vista que “el hospital” o “el consultorio” constituyen instituciones con actores sociales que despliegan cotidianamente tradiciones culturales particulares. Este olvido no es ingenuo, aunque lo parezca. En este “ocultamiento” opera la historia de una relación de poder que ubica a la cultura de los agentes del sistema de salud pública como la dominante, asumiendo sus contenidos como universales. Sus bases conceptuales las hallamos en las ciencias naturales, especialmente en la biomedicina, y se puede entender si la consideramos como producto de los procesos de modernización que ha experimentado la región. ¿Es posible aplicar un enfoque intercultural en salud si no ponemos en discusión nuestra propia cultura? El supuesto de universalidad que subyace en la biomedicina en particular, y en nuestra cultura en general, lleva a invisibilizar la cultura del “otro”. En el campo de la salud, conduce a no conocer y reconocer bases conceptuales diferentes de los procesos de salud.

El desarrollo de modelos de atención intercultural en salud Una de las líneas de acción del “Programa Orígenes”35 es diseñar, ejecutar y evaluar experiencias interculturales de atención y promoción de la salud, orientadas a la construcción de modelos de atención y gestión en salud intercultural. Por ello, el Programa apoyó una iniciativa en el Hospital E. Torres G., dirigida a impulsar una nueva modalidad de atención al parto. En Iquique, un grupo de profesionales con experiencia de trabajo en comunas rurales comenzó a preocuparse por los altos índices de partos domiciliarios. Aunque esta preocupación estuvo presente en el sistema de salud pública en la región a lo largo del siglo XX, es sólo en la década de los 90 que cambió su carácter. A partir de los años sesenta los procesos de modernización se aceleraron en la zona rural, lo cual implicó, en el campo de la salud, la obligatoriedad del parto hospitalario. Esto llevó a imponer prácticas obstétricas modernas, sin considerar los modelos que, por siglos, habían guiado la atención del parto en las comunidades de origen indígena. Fue a fines del siglo XX que, por primera vez, agentes de la salud pública reconocieron este hecho y comenzaron a argumentar que la atención hospitalaria del parto constituye una trasgresión a la cultura aimara.

35 El Programa Orígenes es consecuencia del desarrollo de la política pública dirigida a los pueblos indígenas en Chile, que comenzó en 1990 y que tiene su primera expresión institucional en la Ley Indígena de 1993. Nace en septiembre de 2001, tras la suscripción de un convenio de préstamo firmado entre el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Estado de Chile. Para más información, véase el sitio en Internet http://www.origenes.cl

Entre 2003 y 2004 se inició un proyecto piloto para mejorar la atención al parto, especialmente orientado a mujeres pertenecientes a las comunas más alejadas del centro hospitalario, espacios donde se detecta la mayor proporción de partos domiciliarios. El equipo buscó información para demostrar que las prácticas aimara en torno al parto eran tan válidas como las hospitalarias (llegaron a sostener incluso que estas últimas podían ser traumáticas). Para ello se acopiaron antecedentes acerca de las prácticas del parto en las comunidades. Paralelamente, se inició el trabajo comunitario de identificación de deseos, necesidades y expectativas de la familia. Asimismo, se realizaron campañas para sensibilizar a los profesionales que hoy integran el equipo de la Red de Parto: un ginecólogo y un grupo de matronas. De acuerdo con sus gestores, se generó así un “modelo del parto intercultural”, aunque no sin resistencias en la maternidad del hospital. El proyecto buscó acercar a las familias a los servicios de salud, intentando construir un modelo de atención acorde con las necesidades y características culturales de la población indígena, modelo que se instala en la red asistencial conformada por el hospital y los centros de atención primaria (postas y consultorios rurales). Por experiencia en salud intercultural se entiende “el conjunto de actividades de atención de salud acordadas entre las comunidades, los agentes de salud indígena y la medicina occidental, potenciando cada uno y respetando lo diverso de cada cultura”.

Entre los objetivos generales se propuso:  Humanizar la atención del parto, creando un espacio de intimidad, seguridad y acogida al interior de la maternidad, en el cual la mujer aimara pueda dar a luz a sus hijos en forma natural, con el conocimiento empírico propio de su cultura.  Desarrollar un programa de salud en el ámbito de la obstetricia que propicie y valide el concepto de salud intercultural.  Disminuir la morbilidad materno perinatal generada por el parto en domicilio. Mientras que como objetivos específicos:  Introducir un nuevo modelo de atención del parto hospitalario basado en el concepto de salud intercultural.  Disminuir el número de partos en domicilio en las comunidades rurales aimaras.  Atraer a la comunidad aimara a los conceptos de salud respetando su cultura.  Mejorar el grado de satisfacción de la usuaria.

Fundamentos de la experiencia La base sobre la cual se elaboró una aproximación al modelo obstétrico aimara fue una investigación en fuentes secundarias y primarias. Por un lado, se revisaron resultados de investigaciones en Bolivia y en el norte de Chile; por otro, se entrevistó a parteras tradicionales e investigadores aimaras que actúan como facilitadores interculturales, y se realizaron reuniones con integrantes de las comunidades aimaras de Colchane, Cariquima, Moquella, Camiña, Jaiña, Pozo Almonte, Chiapa, Sibaya y Huaviña. El médico obstetra expresó que “el parto tradicional aimara refleja los pilares de la cosmovisión andina, en la cual se destacan principalmente la importancia de la organización comunitaria por sobre las personas individuales, el contacto íntimo y armonioso con los elementos naturales de su entorno y el respeto por la integridad física y ética de sus integrantes”. Los conocimientos obtenidos a través de muchos años de práctica son transmitidos a las primíparas por las mujeres mayores de la comunidad y, en muchas ocasiones, a los propios maridos y familiares, quienes participan activamente en los subsiguientes partos. Agregó que “una de las características más importantes que definen al parto tradicional aimara es que se trata de un parto natural y domiciliario, el cual se ve atravesado por toda la cosmovisión andina que le da sentido y coherencia”. 39 La cosmovisión configuraría un cuerpo coherente de procedimientos perfectamente organizados y diseñados para garantizar tanto el cuidado de la salud de la madre como del recién nacido. Los profesionales que dirigen el proyecto señalaron que un modelo obstétrico alternativo, que pueda satisfacer las necesidades de las familias aimara, debería inscribirse en un cambio de modelo de atención desde el biomédico a uno biosicosocial y cultural, lo cual es un desafío y todavía en proceso de desarrollo en nuestro país. Esta experiencia constituye un modelo de atención alternativo e identifica un conjunto de dificultades que presenta el modelo obstétrico basado en la biomedicina que se practica en los servicios hospitalarios para las mujeres de origen indígena y sus familias.

Avances y dificultades El equipo de profesionales que dirige la experiencia Red de Parto Aimara definió como problema principal la alta proporción de partos domiciliarios en las comunas del área rural de la provincia de Iquique. El análisis de esta situación le llevó a sostener que, más que un problema de morbi mortalidad materno-perinatal, se trataba del desconocimiento, por parte del sistema de salud pública, del saber-conocimiento y tecnología del parto que ha prevalecido de generación en generación en este grupo étnico. Los diagnósticos fueron fundamentalmente de tipo cualitativo y estuvieron orientados a obtener información acerca de la resistencia al parto hospitalario. No existe hasta la fecha ningún estudio epidemiológico en la población aimara de la provincia. Tampoco se

recoge la gran heterogeneidad económica, social y cultural existente en la población que hoy se adscribe étnicamente. Un antecedente interesante en cuanto a las demandas de salud planteadas por las comunidades se observa en las Asambleas Territoriales dirigidas por el Estado. En éstas, por lo general, un cambio en la atención al parto no se incluye como tal. Entre los aspectos más destacados se halla el esfuerzo por aproximarse al modelo obstétrico aimara y promover el respeto, en un medio que ve a la población de origen indígena y a sus prácticas como desfasadas de la modernidad. Esta intencionalidad no es menor en términos de la defensa de derechos humanos del pueblo aimara. Esta aproximación parte de la base de la existencia de dos culturas, la aimara y la occidental, en oposición. Por lo tanto, supone la existencia de un sistema médico occidental y un sistema médico aimara como dos referencias opuestas y dicotómicas. Dicha presunción desconoce el hecho de que la sociedad y la cultura aimara han formado parte de los procesos sociohistóricos regionales. La colectividad que hoy se adscribe étnicamente al pueblo aimara ha vivido procesos de modernización al igual que el conjunto de la sociedad regional. Ello ha conducido a que gran parte de la población de origen indígena acceda al sistema público de salud e incorpore entre sus demandas un mayor acceso a los beneficios de la medicina moderna.

Hoy coexisten diferentes sistemas médicos, diferenciados culturalmente, pero en permanente comunicación. Las prácticas de salud enfermedad-cuidado se presentan más como un continuo que como oposición entre un modelo y otro. Los datos recopilados hasta ahora indican que los principios ontológicos y epistemológicos de la biología y fisiología humana (y por lo tanto de los procesos de salud enfermedad-cuidado) organizan la combinación de diferentes sistemas médicos. Gran parte de la información empírica –registrada mediante autodiagnósticos de la situación de salud y enfermedad en las comunidades- da cuenta de la combinación del sistema de salud público y el tradicional comunitario, siguiendo una tendencia decreciente del uso de este último. De esta manera, las personas indican que, en caso de enfermedades menos graves, se suele acudir a los agentes comunitarios, y cuando se trata de enfermedades complejas se va al consultorio u hospitales. Si pensamos un modelo intercultural de atención como un instrumento orientado a mejorar la salud de la población rural aimara, se debe tener presente que lo que está en juego son, por una parte, modelos obstétricos y, por otra, sistemas de atención obstétrica diferenciados. Los primeros explicitan un conjunto de conceptos acerca de la concepción, embarazo, parto y puerperio, que conllevan supuestos y asunciones construidos histórica y culturalmente por un grupo social determinado; los segundos, en cambio, se refieren a una organización que, basada en conceptos específicos, dirige las prácticas para enfrentar las distintas fases de la reproducción humana. Comprende, por tanto, el conjunto de instituciones a disposición de la salud de las mujeres y del recién nacido. En las sociedades modernas, la biología y la medicina han sido las dos disciplinas legítimamente establecidas para elaborar el saber sobre la sexualidad, concepción, embarazo y parto, el cual convive con el saber de la “costumbre” o tradición, transmitido de generación en generación. Ambos tipos de conocimiento se traslapan en la experiencia y se difunden por diferentes vías institucionales (la familia, la escuela, la iglesia y los medios de

comunicación).. En la sociedad y cultura aimara las teorías sobre el cuerpo y su biología y fisiología son elaboradas a partir de un conocimiento heredado de las generaciones pasadas, por la experiencia empírica y por la creencia en la no separación de cuerpo y mente. La perspectiva aimara de los procesos fisiológicos que sustentan las prácticas en torno al embarazo y parto se distingue de la tradición no indígena y se inscribe en un “patrón andino”. Cada una de las fases del ciclo reproductivo se comprende en una teoría y en un sistema de atención institucionalizada que es posible describir y analizar. En este caso, estas teorías se traslapan con los conocimientos entregados por la biología y medicina, e impartidos por el sistema escolar y el de salud pública. Entonces, existirían varios modelos obstétricos en la población que hoy se adscribe étnicamente al pueblo aimara. Estos se presentarían empíricamente en un continuo, en cuyos polos se hallarían, por un lado, el que sigue un “patrón andino” y, por el otro, el modelo biomédico. Si bien hace falta mayor investigación, es posible afirmar que a mayor escolaridad, mayor estatus socioeconómico, menor edad y residencia urbana se tiende hacia el modelo biomédico; mientras que a menor nivel socioeconómico, menor escolaridad y residencia rural hay mayor resistencia al parto hospitalario. Aumenta la complejidad si agregamos dos componentes centrales. Por un lado, el hecho de que la adscripción étnica construida como una herramienta para reivindicar ciudadanía exige la participación de mujeres y hombres aimara en el diseño, ejecución y evaluación de modelos de atención intercultural. Por otro, la necesaria aplicación de la perspectiva de género plantea la exigencia de investigar sobre de la elaboración social y cultural de ésta en la sociedad y cultura aimara, para promover no sólo los derechos étnicos sino también especificar los de las mujeres.

Síntesis de los principales componentes del modelo obstétrico aimara y el modelo biomédico Los antecedentes acopiados en este estudio, a través de fuentes primarias y secundarias, acerca de la teoría y praxis aimara en salud reproductiva pueden compararse con el modelo biomédico. Entendidos como dos polos de un continuo, su comparación permite exponer una síntesis de los elementos principales presentes en un diálogo intercultural.

MIRANDO LAS EXPERIENCIAS DESDE OTRAS EXPERIENCIAS 1. El texto menciona que: “Tanto los dirigentes étnicos como el Estado comienzan a hablar de salud intercultural. Los primeros, aunque no son explícitos respecto de qué entienden por ésta, hablan de valorar la medicina tradicional y desarrollar un pensamiento distinto del fenómeno salud-enfermedad a partir de la perspectiva ideológica y situación socioeconómica del pueblo aimara, entre otros conceptos”. a. En tu zona, los dirigentes y los encargados de la salud ¿comienzan ha hablar de salud interculturalidad? ¿Cuáles son los rasgos de esa interculturalidad?

b. ¿Qué experiencias importantes conoces en tu zona sobre el tratamiento de la salud desde la óptica de la interculturalidad? De no haber, ¿a qué se debe?

2. Por salud intercultural se entiende “el conjunto de actividades de atención de salud acordadas entre las comunidades, los agentes de salud indígena y la medicina occidental, potenciando cada uno y respetando lo diverso de cada cultura”. a. ¿Crees que esta definición está presente en tu jurisdicción?

b. ¿Qué debería hacerse en la comunidad para que los especialistas en la salud y los pacientes puedan conversar sobre los temas de salud?

3. Si tuviéramos que propiciar encuentros entre los especialistas de la salud de los puestos médicos con los especialistas de salud de las comunidades campesinas: a. ¿Cuál sería la agenda del encuentro?

b. ¿Quiénes deberían participar en dicho encuentro y por qué?

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