GUIDA ALLA DIETA A BASSO CONTENUTO DI FODMAP
a cura di Laura Iorio
PREFAZIONE
Dott. Antonio Caretto
Presidente Fondazione dell’Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica ADI. Responsabile Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione clinica GVM Città di Lecce Hospital. già Direttore UO Endocrinologia, Malattie metaboliche, Dietetica e Nutrizione clinica Ospedale Brindisi.
La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è la più comune tra le malattie gastrointestinali funzionali, con una prevalenza mondiale compresa tra l’11 e il 12 percento. Numerosi studi supportano il fatto che la quantità di FODMAP ingerita è correlata alla gravità dei sintomi nella IBS. FODMAP è un acronimo per oligosaccaridi, disaccaridi e monosaccaridi fermentabili e polioli. Questi sono carboidrati a catena corta, che possono essere fermentati dal microbiota intestinale, e si trovano in un’ampia varietà di alimenti, principalmente di origine vegetale. Questi carboidrati a catena corta possono essere associati al peggioramento o all’induzione di sintomi gastrointestinali funzionali come crampi, gonfiore e diarrea. Prima di iniziare una dieta a basso contenuto di FODMAP (low-FODMAP), è importante effettuare una valutazione diagnostica medica. La dieta low-FODMAP è uno strumento terapeutico utilizzato appunto per la gestione di
disturbi gastrointestinali come la sindrome dell’intestino irritabile, nella quale ha migliorato la qualità della vita, le misure psicosociali (inclusa l’ansia) e le prestazioni lavorative. Una dieta low-FODMAP può anche svolgere un ruolo nell’attenuazione dei sintomi gastrointestinali funzionali in altre condizioni come la malattia infiammatoria intestinale, la diverticolite e la fibromialgia. Per questo intervento dietetico, dopo la diagnosi è importante che i pazienti vengano monitorati da personale medico e sanitario competente per ridurre al minimo i potenziali danni associati a restrizioni inavvertitamente estreme o al contrario. Questa ottima “Guida alla dieta al basso contenuto di FODMAP” esplica in modo esaustivo la sua importanza e fornisce al lettore le informazioni necessarie per adottare e promuovere questa dieta a livello individuale e collettivo.
INDICE CONTENUTI
I
II
III
Cosa sono i FODMAP?
Qual è il meccanismo di azione?
Sindrome dell’intestino irritabile
IV Cos’è la dieta a basso contenuto di FODMAP?
V Protocollo della dieta a basso contenuto di FODMAP VI Rischio associati alla dieta FODMAP
Ulteriori ambiti di applicazione
Conclusioni
Elenco degli alimenti non consentiti e consentiti
COSA SONO
I FODMAP?
I FODMAP sono molecole e composti contenuti in diversi alimenti che fanno parte della nostra dieta. L’acronimo FODMAP viene utilizzato per elencarli/ricordarli e corrisponde a “Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols”, ovvero “Oligosaccaridi, Disaccaridi, Monosaccaridi Fermentabili e Polioli”.
Si tratta di forme di carboidrati a catena corta che possono creare disturbi intestinali perché, essendo scarsamente assorbibili, vengono fermentati nell’intestino dai batteri del colon. La fermentazione è un processo di trasformazione degli alimenti a livello intestinale fisiologico; tuttavia, può provocare una sgradevole sensazione di fastidio come gonfiore, a volte dolore, flatulenza e addome teso in soggetti predisposti.
Monossacaridi
I monosaccaridi sono gli “zuccheri semplici” ovvero composti costituiti da una singola molecola di zucchero. Il monosaccaride fermentabile è essenzialmente il fruttosio, uno zucchero naturalmente presente nella frutta e suoi derivati come la marmellata. La frutta più ricca di fruttosio comprende mela, pera, pesche, mango, fichi. La cottura in alcuni casi ne riduce il contenuto. Gli agrumi, l’ananas, il pompelmo, al contrario, sono i frutti che fermentano meno. Altre categorie di alimenti con percentuale elevata di fruttosio sono il miele e gli sciroppi di fruttosio come ad esempio lo sciroppo d’acero.
Disaccaridi
I disaccaridi sono zuccheri composti da due molecole di zucchero. Fa parte dei FODMAP il lattosio, che è composto da una molecola di galattosio e una di glucosio. Il lattosio è presente naturalmente nel latte (tutti i tipo di latte: mucca, capra, pecora) e nei suoi derivati (burro, panna, yogurt formaggi) comprese le preparazioni che li contengono come cioccolato al latte, gelato, besciamella, panna acida, panna montata, latte condensato. Nei formaggi a pasta dura e lunga stagionatura (come parmigiano o grana 24-36 mesi) il lattosio è pressoché tutto fermentato, cosi come nel Brie e Camembert, formaggi francesi che prevedono passaggi di fermentazione nel loro processo produttivo pertanto per nulla influente.
Oligosaccaridi
Gli oligosaccaridi sono carboidrati composti da alcune molecole di zucchero (dalle 3 alle 10 unità) presenti negli alimenti che consumiamo e comprendono: i fruttani e i galattoligosaccaridi (GOS).
• I fruttani sono costituiti da più molecole di fruttosio con una molecola di glucosio in coda. Sono contenuti in grande quantità in grano, segale, cipolla, aglio, carciofi, asparagi, porri. Nell’industria alimentare i fruttani a catena corta sono utilizzati come dolcificanti.
• I GOS sono oligosaccaridi composti da varie combinazioni di fruttosio, glucosio, e galattosio. Includono raffinosio e stachiosio che sono oligosacaridi non digeribili, contenuti nella buccia delle leguminose, soprattutto nei fagioli, ceci, lenticchie, fave. Ne sono ricchi anche alcuni tipi di verdure e spezie come gli asparagi, la cipolla, l’aglio, il cavolo cappuccio e la cicoria.
Polioli
I polioli sono composti derivati dagli zuccheri in cui i gruppi aldeidico o chetonico sono stati ridotti ad alcol. Tra i più comuni ci sono isomalto, sorbitolo, xilitolo, mannitolo e maltiolo. I polioli sono presenti in natura (frutta con nocciolo come ciliegie, prugne, pesche, avocado ad esempio) ma sono presenti anche in molti prodotti industriali, utilizzati come dolcificanti, in quanto conferiscono agli alimenti sapore dolce (il loro potere dolcificante è fino al 100% superiore a quello dello zucchero) ma sono a basso contenuto calorico e non sono cariogeni.
QUAL È IL MECCANISMO
DI AZIONE?
Il ridotto assorbimento dei FODMAP ha meccanismi d’origine differenti che coinvolgono le 5 categorie di FODMAP:
FRUTTOSIO
• Lento meccanismo di trasporto attraverso l’epitelio intestinale.
Se assunto in quantità significative il fruttosio può eccedere la capacità del trasportatore con conseguente malassorbimento e disturbi intestinali causati dalla fermentazione batterica a livello dell’intestino crasso.
LATTOSIO
• Ridotta attività delle idrolasi sull’orletto a spazzola.
Il lattosio, se non scisso, viene fermentato dalla microflora intestinale con conseguente produzione di gas, causando crampi addominali, flatulenza, gonfiore e diarrea.
FRUTTANI E GALATTANI
• Mancanza di idrolasi.
Il nostro apparato gastrointestinale non produce enzimi in grado di digerire i fruttani e i GOS; essendo poco assorbiti nell’intestino finiscono al 99% nel colon dove i batteri li frammentano e li fermentano.
POLIOLI
• Dimensioni delle molecole che non riescono a passare per semplice diffusione. I polioli sono zuccheri ai quali è stato aggiunto chimicamente un gruppo idrossile, rendendoli praticamente inassorbibili e
molto difficili da digerire per i nostri enzimi digestivi. L’eccessiva assunzione di polioli può causare l’insorgenza di sintomi gastrointestinali paragonabili a quelli del malassorbimento del lattosio e fruttosio. L’assorbimento lento dei polioli può, con ogni probabilità, determinare il loro parziale malassorbimento con conseguente effetto lassativo se vengono consumati in quantità eccessive, come può accadere con le bevande dolcificate con quantità elevate di polioli.
Tutti i carboidrati FODMAP che non sono assorbiti nell’intestino, anche se per meccanismi differenti, raggiungono il colon dove vengono fermentati dalla flora batterica intestinale, che li utilizza come fonte di energia, con conseguente produzione di gas (anidride carbonica, metano, idrogeno). Queste sostanze hanno inoltre la capacità di attirare acqua nell’intestino che, insieme al gas prodotto, provoca la distensione della parete intestinale.
La maggior parte delle persone assume quotidianamente alimenti ad alto contenuto di FODMAP senza riscontrare alcun disturbo. In alcuni soggetti predisposti, che soffrono di sindrome dell’intestino irritabile, avendo quest’ultimi un intestino molto sensibile (si parla di ipersensibilità viscerale), la distensione della parete intestinale data dalla produzione di gas e dall’aumentato afflusso di liquidi, provoca dolore, gonfiore e fastidio, cioè i tipici sintomi di questo disturbo.
Anche la combinazione tra capacità individuali di digerire queste sostanze e la capacità individuale di fermentazione influenza l’effetto che l’ingestione di FODMAP possono avere in termini di sintomi (vedi grafico 1).
GRAFICO 1.
Rappresentazione grafica del ruolo dei FODMAP nella sindrome dell’intestino irritabile
Gradiente osmotico
Interazione con il GALT
Afflusso di acqua
Capacità individuale di fermentazione
Distensione addominale
Distensione luminale
Ipersensibilità
Dolore addominale
Fermentazione per azione del Microbiota
Produzione di gas
Capacità individuali di digestione
sintomi gastrointestinali
GALT Gastrointestinal Associated Lymphoid Tissue Tessuto Linfatico Gastrointestinale
Altri
Fruttosio Fruttani
Lattosio Galattani Polioli
SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE
La sindrome dell’intestino irritabile (SII) (nota anche come colon irritabile o in inglese Irritable Bowel Syndrome, IBS) rappresenta attualmente la patologia funzionale gastroenterica più diffusa; associata ad un alto impatto sociale sia per l’importante ricaduta economica in termini di visite mediche, esami diagnostici (spesso inutili) e terapie, sia per quanto riguarda la qualità della vita dei singoli soggetti (numerose assenze al lavoro, difficili rapporti sociali).
Il termine funzionale indica che le persone che ne soffrono riferiscono alterazioni croniche delle regolari funzioni fisiologiche, come la digestione o l’evacuazione delle feci, senza un riscontro di danno oggettivabile ad organi o tessuti del loro apparato gastroenterico. Tuttavia, questa definizione è stata recentemente sostituita dal termine “disordini dell’asse intestino-cervello” consistenti nella combinazione di alterazioni della motilità, dell’ipersensibilità viscerale, della funzione immune, del microbiota intestinale e del sistema nervoso centrale, meccanismi che sono stati studiati e che spiegano scientificamente i sintomi lamentati.
L’ENTITÀ DEL
PROBLEMA
La prevalenza mondiale varia dal 10 al 20%, con un’incidenza stimata intorno all’1,5%; è più frequente nel sesso femminile (F/M: 3/1), con un’età di esordio attorno a 20-30 anni (solitamente prima dei 50 anni).
La SII viene identificata in base ai “Criteri di ROMA IV”:
• Criteri diagnostici stabiliti da una commissione internazionale di esperti per definire la diagnosi e guidare il trattamento dei disordini funzionali gastrointestinali.
Questi criteri dovrebbero consentire di ridurre al minimo gli esami di laboratorio e le indagini invasive necessarie per una corretta diagnosi di questa sindrome che prevede di escludere tutte le altre patologie gastroenteriche che potrebbero manifestarsi con sintomi analoghi.
Diagnosi dell’intestino irritabile secondo i criteri di Roma IV
Secondo i criteri di Roma IV la Sindrome dell’intestino irritabile è caratterizzata dalla presenza di: - dolore addominale ricorrente (insorto almeno da 6 mesi e presente almeno una volta a settimane negli ultimi 3 mesi) - in relazione alla defecazione - associato a cambiamenti della frequenza e/o della forma delle feci. Il sintomo principale è rappresentato dal dolore addominale, diffuso, sordo, in genere di breve durata, variabile con l’evacuazione, in genere associato a gonfiore, distensione addominale e meteorismo; possono essere presenti urgenza evacuativa, tenesmo, presenza di muco nelle feci. La forma delle feci viene a sua volta classificata secondo la scala di Bristol (dal tipo 1 con feci dure, caprine a tipo 7, con feci liquide, diarroiche), considerata un indicatore affidabile di transito intestinale.
Se il dolore si associa alla presenza di diarrea si parla di variante D, se il dolore è associato alla stipsi si parla di variante C; se l’alvo è alterno e riferiscono entrambi i sintomi esiste la variante mista M. L’esame obiettivo permette di riscontrare talvolta un addome teso, dolente ma fondamentalmente la SII ha obiettività aspecifica e pone il clinico di fronte a frequenti difficoltà di diagnosi differenziale.
Rappresentazione grafica delle note presentazioni della SII, e il ruolo in % della consistenza delle feci, secondo la scala di Bristol
I sottotipi delle abitudini intestinali dovrebbero basarsi solo sui giorni con movimenti intestinali anomali
types 1 or 2 1 or 2 plus 6 and 7 Bristol types 6 and 7
IBS-C (predominanza di stitichezza): Feci dure o grumose (tipi 1 o 2 della scala di Bristol) per almeno il 25% delle evacuazioni.
IBS-D (predominanza di diarrea): Feci molli o acquose (tipi 6 o 7 della scala di Bristol) per almeno il 25% delle evacuazioni.
IBS-M (misto): Una combinazione di feci dure o grumose e feci molli o acquose per almeno il 25% delle evacuazioni.
IBS-U (non sottotipizzato): Non soddisfa i criteri per nessuno degli altri sottotipi. Questi sottotipi si basano solo sui giorni con movimenti intestinali anormali.
BRISTOL STOOL CHART COSA SONO I FODMAP?
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
Grumi separati, duri, simili a noci (difficili da espellere).
A forma di salsiccia ma grumosa.
Come una salsiccia ma con crepe sulla superficie.
Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida.
Frammenti morbidi con bordi ben definiti (facili da espellere).
Pezzi soffici con bordi frastagliati, feci pastose.
Acquosa, senza parti solide (completamente liquida).
COS’È LA DIETA A BASSO
CONTENUTO DI FODMAP?
La dieta a basso contenuto di FODMAP (low-FODMAP diet), ideata da un gruppo di ricercatori australiani, aiuta a ridurre la frequenza e l’entità dei sintomi della SII e a migliorare lo stato di benessere del soggetto. Il punto di forza della dieta a basso contenuto di FODMAP è la restrizione contemporanea di tutti gli alimenti che possono creare problemi in soggetti affetti da SII. I cibi non devono essere eliminati, ma moderati nelle quantità, e al regime dietetico low-FODMAP deve essere associata una rieducazione alimentare, nell’ottica di una scelta consapevole dei vari alimenti e di una prevenzione all’adesione dei modelli alimentari restrittivi, monotoni e molto spesso ingiustificati.
Dopo i primi studi dei ricercatori della Monash University di Melbourne, Australia, la letteratura internazionale ha cercato negli anni di verificare attraverso diversi studi l’effettiva efficacia di una dieta che riducesse i sintomi nei pazienti con SII eliminando, in parte o del tutto, i FODMAP dall’alimentazione abituale del soggetto. La correlazione tra assunzione di FODMAP e insorgenza di sintomi gastrointestinali in pazienti con SII è stata dimostrata tramite studi di esposizione alimentare in doppio cieco, controllati con placebo.
Per comprendere i meccanismi fisiopatologici sono stati effettuati studi che hanno dimostrato che il transito di queste sostanze a livello intestinale provoca l’aumento del contenuto di liquidi nell’intestino tenue e la produzione di gas nel colon. La comprensione meccanicistica si è evoluta da studi che originariamente descrivevano le azioni osmotiche nell’intestino tenue tramite pazienti con ileostomia, dove la fermentazione nell’intestino crasso era confermata dalla produzione di gas mostrata dal test dell’idrogeno nel respiro, a studi di imaging con
risonanza magnetica che hanno evidenziato più nel dettaglio i diversi effetti delle classi di FODMAP nell’intestino.
Successivi studi con risonanza magnetica hanno dimostrato che, mentre le risposte fisiologiche ai FODMAP erano simili tra soggetti sani e persone con sindrome dell’intestino irritabile; i sintomi erano esagerati nel gruppo con SII, indicando che l’ipersensibilità viscerale, e non la produzione eccessiva di gas, è responsabile dei sintomi. L’utilizzo simultaneo della risonanza magnetica a livello intestinale e cerebrale ha mostrato che le regioni cerebrali correlate al dolore rispondevano ai FODMAP in modo diverso nei pazienti con SII rispetto ai soggetti sani e che l’induzione dei sintomi coincideva con la formazione di gas nel colon ed eccitazione delle regioni del cervello legate al dolore. Questo ha suggerito che la disregolazione dell’asse intestino-cervello può guidare la generazione di sintomi indotti da FODMAP nella SII. Questa ipotesi è stata ulteriormente validata da ancor più recenti studi che hanno indagato la permeabilità intestinale e hanno riscontrato che un minor dolore si associava quando il danno epiteliale del colon era ridotto e ciò avveniva in concomitanza di una minore assunzione di FODMAP. Questi studi hanno mostrato che una dieta a basso contenuto di FODMAP può ridurre il danno epiteliale del colon, migliorando così la barriera intestinale e diminuendo i sintomi dolorosi. La riduzione del danno epiteliale è stata associata a una diminuzione della permeabilità intestinale, il che significa che meno sostanze irritanti possono attraversare la barriera intestinale e causare infiammazione e dolore. Questo supporta l’idea che la dieta FODMAP non solo aiuta a gestire i sintomi della SII, ma può anche avere un effetto positivo sulla salute intestinale complessiva.
PROTOCOLLO DELLA DIETA
A BASSO CONTENUTO DI FODMAP
Fin dalla sua istituzione e pubblicazione originale nel 2005, la dieta FODMAP si è evoluta in quella che oggi è conosciuta come una dieta a tre fasi. Questo protocollo di trattamento descrive:
• Fase 1, una prima restrizione degli alimenti noti per contenere elevate quantità di FODMAP; poi, se si ottiene una risposta sintomatica, si passa alla Fase 2
• Fase 2, consiste in una serie di reintroduzioni strategiche di alimenti specifici per valutare la tolleranza ai vari tipi di FODMAP;
• Fase 3, una dieta personalizzata a lungo termine su misura per controllare la sindrome dell’intestino irritabile con una restrizione minima di FODMAP richiesta.
THE 3 STEPS OF THE FODMAP DIET
gono la risposta ai sintomi nonostante l’assunzione di FODMAP in quantità aumentate rispetto alle quantità consumate al basale. Questo supporto dietetico sembra tuttavia migliorare l’aderenza e consentire ai pazienti di implementare la dieta se strutturato nelle tre fasi. Mentre i dati sull’efficacia sono forti per la fase restrittiva della dieta, sono necessari studi prospettici per migliorare comprendere le fasi di reintroduzione e a lungo termine. COSA SONO I FODMAP?
Poiché i dati sull’efficacia per la fase restrittiva si sono rafforzati, sono emersi problemi di sicurezza riguardo all’effetto di questa dieta sull’adeguatezza nutrizionale, sulla composizione del microbioma, sulla qualità della vita, rischio di alimentazione sbilanciata. Queste preoccupazioni cliniche hanno portato allo sviluppo di protocolli di re-challenge per individuare quali FODMAP specifici siano in grado di scatenare i sintomi, in quali quantità, e permettere così la liberalizzazione della dieta. Un numero limitato di studi suggeriscono che le fasi di re-challenge e a lungo termine manten-
1. Low FODMAP Diet
2. FODMAP Reintroduction
3. FODMAP Personalization
1. FASE di Eliminazione
• Questa fase prevede un apporto molto limitato di alimenti contenenti FODMAP per un periodo di 2-6 settimane, con lo scopo di limitare/eliminare i sintomi associati alla sindrome dell’intestino irritabile. Questa fase deve essere iniziata sotto la supervisione di uno specialista perché è la fase più restrittiva quindi più a rischio di carenze nutrizionali ed è la fase che permette di verificare che il cambio di dieta dia effettivamente un beneficio.
Esempio di giornata low-FODMAP
• Colazione: latte di riso con fiocchi d’avena – un cucchiaio di burro di mandorle e ½ kiwi – tè verde bancha.
• Pranzo: insalata di quinoa con pomodorini e carote – salmone alla griglia con patate arrosto – mirtilli.
• Spuntino: dadolata di ananas + noci.
• Cena: carpaccio di manzo con rucola e Grana Padano DOP.
2. Fase di Reintroduzione
Dopo una fase di adattamento è possibile passare alla reintroduzione delle 5 categorie di FODMAP, una alla volta. La reintroduzione degli alimenti si effettua con test di riesposizione:
• per ogni categoria di alimenti contenenti FODMAP si prevede la reintroduzione in dieta di un singolo alimento nel corso di una settimana, in quantità gradualmente crescenti nell’arco di 7 giorni,
• ricordarsi di fare una pausa di alcuni giorni tra la reintroduzione degli alimenti per evitare eventuali effetti incrociati.
Alimenti per la reintroduzione
Fruttosio si può cominciare con 1-2 cucchiai di miele o mezzo mango
Lattosio è consigliato iniziare con mezza tazza di latte.
Fruttani cominciare con due fette di pane o un piccolo piatto di pasta, se il paziente è celiaco introdurre i broccoli
Galattani è consigliata mezza tazza di fagioli
Polioli due albicocche secche o dei funghi
Questa fase è importantissima perché in base all’eventuale ricomparsa di sintomi in associazione alla reintroduzione di una determinata categoria di FODMAP, sarà possibile individuare la quantità e la tipologia di alimenti più adatti alla dieta di ciascuno. Proprio per questo i sintomi devono continuare ad essere monitorati durante la reintroduzione. In particolare, può essere utile annotare i cibi introdotti e i sintomi riportati su un diario alimentare. Questo permetterà di creare una dieta oltre che bilanciata il meno restrittiva possibile.
3. Fase di personalizzazione
Quando i sintomi saranno sotto controllo sarà possibile iniziare ad assumere gli alimenti a medio contenuto di FODMAP per verificare la tolleranza del paziente. In seguito, saranno concesse in piccole quantità anche gli alimenti ad alto contenuto di FODMAP, dopo aver verificato che non inducano la ricomparsa di fastidiosi disturbi.
RISCHI ASSOCIATI
ALLA DIETA FODMAP
L’eliminazione di alcuni alimenti può portare a una dieta sbilanciata e a carenze nutrizionali se non correttamente sostituiti. Questo perché i cibi FODMAP contengono categorie di alimenti ricchi in fibra e prebiotici importanti per l’organismo e la salute gastrointestinale. Inoltre, molti alimenti inclusi nella categoria FODMAP sono frutta e verdura, alimenti ricchi di vitamine e sali minerali. Altre critiche rivolte alla dieta FODMAP sono il rischio di una bassa compliance e di abbandono precoce della dieta. Tuttavia, studi a lungo termine hanno dimostrato che la dieta Low-FODMAP può essere mantenuta con beneficio e soddisfazione dei pazienti per tempi lunghi che raggiungono anche oltre l’anno. COSA SONO I FODMAP?
Pazienti inadatti alla dieta FODMAP
• chi ha capacità limitate di cucinare,
• chi ha disturbi alimentari o storia DNA,
• persone già con dieta restrittiva,
• persona sottopeso,
• persona con calo inspiegabile,
• bambini*,
• anziani*.
*Per questi pazienti si stanno sviluppando tipologie di diete a basso contenuto di FODMAP con approccio più delicato per incorporare la dieta mediterranea.
Ulteriori ambiti di applicazione
I sintomi funzionali gastrointestinali non interessano solo pazienti con SII, pertanto l’utilizzo della dieta Low-FODMAP si è esteso anche ad altre condizioni.
La dieta FODMAP può essere particolarmente utile per le donne affette da endometriosi poiché questa patologia può causare sintomi come gonfiore, dolore addominale, stitichezza e diarrea, simili a quelli della sindrome dell’intestino irritabile. Diversi studi hanno dimostrato che una dieta a basso contenuto di FODMAP può ridurre significativamente il dolore addominale e il gonfiore nelle donne con endometriosi.
La dieta FODMAP trova un razionale anche nella gestione della diarrea cronica, specialmente negli anziani. Riducendo l’assunzione di alimenti ricchi di FODMAP, si può diminuire la fermentazione e l’accumulo di gas, alleviando così i sintomi della diarrea cronica.
CONCLUSIONI
La dieta a basso contenuto di FODMAP può essere un’opzione efficace per modulare i sintomi gastrointestinali dovuti all’eccessiva fermentazione intestinale in diverse categorie di paziente, principalmente pazienti con sindrome dell’intestino irritabile. Tuttavia, non è in grado di giovare alla vasta gamma di sintomi gastrointestinali che potrebbero essere causati da altre patologie organiche che vanno necessariamente indagate:
• intolleranza al lattosio,
• celiachia,
• polipi,
• tumori dell’intestino,
• diverticoli,
• malattie infiammatorie intestinali
• e altre.
La figura del dietista/dietologo è fondamentale quando si segue una dieta FODMAP, per diversi motivi:
• Personalizzazione: ogni persona ha una tolleranza diversa ai FODMAP ed ogni persona ha fabbisogni calorico-proteici differenti che devono sempre essere soddisfatti. Lo specialista può aiutare a personalizzare la dieta in base alle esigenze individuali, in ogni fase della dieta.
• Monitoraggio: eliminare gruppi di alimenti può portare a carenze nutrizionali. Monitorare i sintomi, l’andamento ponderale, la composizione corporea e gli esami ematochimici serve per adattare l’alimentazione ed impostare eventuali integrazioni se necessarie.
• Supporto: seguire una dieta restrittiva può essere difficile. Lo specialista offre supporto emotivo e pratico, aiutando a mantenere la motivazione e a gestire eventuali difficoltà.
Consigli per la pratica clinica
Nel corso degli anni la dieta a basso contenuto di FODMAP è diventata una moda seguita da molti, anche senza una reale diagnosi di SII. Molto spesso vengono escluse ampie categorie di alimenti causando sbilanciamenti dietetici, o addirittura carenze, senza focalizzarsi sulla fase più importante della dieta a basso contenuto di FODMAP che è quella della reintroduzione graduale degli alimenti con l’obiettivo di portare il paziente ad una dieta equilibrata.
Limitarsi al consiglio generico di seguire la dieta a basso contenuto di FODMAP, fornendo la lunga lista degli alimenti al paziente si conclude spesso con un fallimento e, non raramente, in una dieta sbilanciata con effetti peggiorativi dello stato nutrizionale e sintomatologico del paziente.
La dieta a basso contenuto di FODMAP, come indicato anche da linee guida internazionali, va preparata tenendo conto delle necessita nutrizionali, del quantitativo di FODMAP, della dieta abituale del paziente e del tipo e della gravità dei disturbi. Anche la Monash University sottolinea l’importanza di seguire il paziente in tutte le fasi del protocollo. Una dieta ben impostata garantisce la varietà e la palatabilità del regime dietetico e un corretto apporto nutrizionale e di fibre.
ELENCO DEGLI ALIMENTI NON CONSENTITI E CONSENTITI
Elenchi degli alimenti non raccomandati (“non consentiti”) e consigliati (“consentiti”) nella dieta a basso contenuto di FODMAP
ALIMENTI NON CONSENTITI
Verdure e radici Aglio, cipolla, carciofo, asparagi, porro, sedano, peperone verde, gombo, melanzana, pomodoro comune, spinaci novelli, cavolo cappuccio, bietole (radice),champignon, altri funghi (tranne il fungo cardoncello), cipolline (parte verde), zucca di arachidi, patate dolci (in grande quantità), cavoletti di Bruxelles, broccoli, cavolo cinese, cavolfiore, germogli di soia (in grande quantità), mais dolce (in grande quantità), finocchio.
Frutta
Cereali e derivati
Mango, ciliegie, nettarine, pesche, prugne, avocado, pere, albicocche, cachi, litchi, melone, anguria, mele, pompelmi, uva passa, frutta in scatola in succo, succhi di frutta naturali (di frutta non consentita), concentrati di frutta.
Grano, Farina integrale, semola, cous cous, orzo, segale, (pane, farina e pasta a base di questi cereali), avena, farina di farro, riso integrale, miglio, amaranto, muesli, cereali da colazione.
Legumi/ Fagioli Fagioli bianchi, pinto e neri, fave, frijoles, lenticchie, ceci, piselli, soia (e prodotti derivati).
CONSENTITI
Zucca, zucchina (65g), carote, pomodorini, rapa, cavoli, peperoncino, bietola, cetrioli con la buccia e cetriolini sottaceto, spinaci, borragine, cardo, rucola, cicoria, lattuga in genere (preferibilmente quella a foglia tenera ed evitare il torsolo bianco), invidia, erba cipollina, ravanello, erba medica, mais (in piccole quantità), zenzero, bambù, manioca, patate e patate dolci (in piccole quantità).
Banana (acerba), arancia, mandarino, kiwi, carambola, limone/lime, papaia, ananas, lampone, fragole, frutto della passione, nespola, melone cantalupo, uva (5-6), mela cotogna, frutto del drago, guava,cocco, mirtilli, melograno, succo di limone (limonata).
Riso, mais, quinoa, grano saraceno, (pasta, farina e pane a base di questi cereali), prodotti senza glutine, amido di mais
Germogli di fagiolo
Noci e semi Pistacchi, nocciole, castagne, anacardi, datteri Arachidi e burro di arachidi, noci (piccole quantità), mandorle (piccole quantità), pinoli (1 cucchiaio), semi di zucca e di girasole, chia.
Latte e latticini Latte fresco (mucca, capra e pecora) e latticini derivati, latte in polvere, latte condensato, yogurt, kefir, cagliata, burro e margarina, formaggi semistagionati e freschi, crema di formaggio, panna, gelati, creme pasticcere e ripieni di crema, dolci a base di latte o panna.
Latte senza lattosio, yogurt senza lattosio, formaggi senza lattosio, formaggi stagionati (piccole quantità).
ALIMENTI NON CONSENTITI
Carne e derivati Salumi, prodotti a base di carne lavorata (verificare etichettatura), hamburger lavorati (di ogni tipo), insaccati (di ogni tipo), salumi.
Pesce, crostacei, molluschi, altri frutti di mare e derivati
Sostituti del pesce (controllare gli additivi).
Altre bevande Succhi di frutta commerciali, bevande alcoliche, analcolici, camomilla, infusi contenenti nocciola, quinoa, macadamia, avena e cocco. Frutta ricca di FODMAP (tutta in piccole quantità), horchata
CONSENTITO
Questo gruppo alimentare non contiene naturalmente FODMAP; tuttavia, è importante leggere le etichette.
Questo gruppo alimentare non contiene naturalmente FODMAP; tuttavia, è importante leggere le etichette.
Bevande vegetali a base di mandorla, riso, bevande, latte di cocco in scatola (in piccole quantità), yogurt vegetale a base di cocco, tè (in base alla tolleranza), caffè (in base alla tolleranza), cioccolato in polvere (mescolato con acqua), kombucha (180 ml).
Altro
Dolcificanti artificiali isomaltosio E953
Aglio e cipolla in polvere, e tutte le spezie che li contengono.Tieni presente che molti alimenti trasformati contengono cipolle (salse alle erbe, verdure in polvere, verdure essiccate, brodi, sughi di carne, zuppe, marinate e altre salse), anche se non è indicato sull'etichetta. Prodotti di pasticceria (cioccolato al latte, cioccolato bianco, biscotti e cereali zuccherati, biscotti integrali, gelati, torte) e caramelle.
Qualsiasi desinenza in -olo: lattitolo E966, maltitolo E965, mannitolo E421, sorbitolo E420i, sciroppo di sorbitolo (E420ii), xilitolo E967, eritritolo E968. Sciroppo di mais o fruttosio, agave, miele.
Tabella da P.Lucas Zapata et al. An Pediatr (Engl Ed). 2024
Tutte le spezie tranne aglio e cipolla in polvere, popcorn, cioccolato fondente, cacao in polvere puro.
Acesulfame K E950, aspartame E951, ciclamato E952, glicosidi steviolici E960, neoesperidina DC E959, neotame E961, saccarina E954, sale di aspartame-acesulfame E962, taumatina E957, sucralosio E955.Consumo moderato: zucchero bianco (saccarosio), zucchero di canna, destrosio (glucosio), sciroppo d’acero.
Bibliografia
1 Peter R Gibson and Susan J Shepherd. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010;25: 252- 58.
2. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology 2014;146:67-75.
3. Piacentino D, Rossi S, Alvino V, Cantarini R, Badiali D, Pallotta N, Corazziari ES. Effects of Low-Fodmap and Gluten-Free Diets in Irritable Bowel Syndrome Patients. A Double-Blind Randomized Controlled Clinical Study. Gastroenterology 2014;146:S82
4 M Bellini, S Tonarelli, AG Nagy et al Low FODMAP Diet: Evidence, Doubts, and Hopes. Nutrients . 2020 Jan 4;12(1):148.
5. Jacqueline S Barrett. How to institute the low-FODMAP diet. J Gastroenterol Hepatol . 2017 Mar:32 Suppl 1:8-10.
6. Peter R Gibson History of the low FODMAP diet. J Gastroenterol Hepatol . 2017 Mar:32 Suppl 1:5-7.
7. K Whelan, L D Martin, H M Staudacher, M C E Lomer The low FODMAP diet in the management of irritable bowel syndrome: an evidence-based review of FODMAP restriction, reintroduction and personalisation in clinical practice. J Hum Nutr Diet. 2018 Apr;31(2):239-255.
8. Jessica R Biesiekierski, Caroline J Tuck. Low FODMAP diet beyond IBS: Evidence for use in other conditions Curr Opin Pharmacol. 2022 Jun:64:102208.
9. O’Brien L, Kasti A, Halmos EP, Tuck C, Varney J. Evolution, adaptation, and new applications of the FODMAP diet. JGH Open. 2024 May 20;8(5):e13066.
10. https://www.monashfodmap.com/about-fodmap-and-ibs/ 11. https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/
Laura Iorio Medico specialista in Scienze dell’Alimentazione, lavora presso il Centro di Nutrizione Clinica dell’ASST di Lecco occupandosi della diagnosi e del trattamento di tutte le condizioni patologiche in cui è raccomandata una terapia nutrizionale. Docente di diversi corsi, relatrice a conferenze e convegni, è coautrice di pubblicazioni scientifiche e divulgative. È socia ADI, SINPE ed ESPEN
