Guia para o atendimento nutricional de pacientes hospitalizados e ambulatoriais

Guia para o atendimento nutricional de pacientes hospitalizados e ambulatoriais

Universidade Federal Fluminense REITOR Sidney Luiz de Matos Mello VICE-REITOR Antonio Claudio Lucas da Nóbrega Eduff – Editora da Universidade Federal Fluminense CONSELHO EDITORIAL Aníbal Francisco Alves Bragança (presidente) Antônio Amaral Serra Carlos Walter Porto-Gonçalves Charles Freitas Pessanha Guilherme Pereira das Neves João Luiz Vieira Laura Cavalcante Padilha Luiz de Gonzaga Gawryszewski Marlice Nazareth Soares de Azevedo Nanci Gonçalves da Nóbrega Roberto Kant de Lima Túlio Batista Franco DIRETOR Aníbal Bragança

Gabrielle de Souza Rocha (Organizadora) Luísa Azevedo Poloni

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Maria Thereza B. Wady

Romélia de Oliveira Santos l Sergio Girão Barroso Vivian Wahrlich

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Viviane de Oliveira Leal

Guia para o atendimento nutricional de pacientes hospitalizados e ambulatoriais

Copyright © 2017 Gabrielle de Souza Rocha Copyright © 2017 Eduff - Editora da Universidade Federal Fluminense

Coleção Didáticos, 22

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Sumário Prefácio, 21 Introdução, 23 Métodos de abordagem da avaliação nutricional, 25 Anamnese, 25 Semiologia nutricional, 25 Inquéritos alimentares, 33 Recordatório de 24 horas, 33 Registros alimentares, 34 Registro ou diário alimentar, 34 Registro ou diário alimentar com pesagem, 35 Questionário de frequência alimentar (QFA), 35 História alimentar, 36 Antropometria, 37 Massa corporal ou peso corporal, 37 Peso corporal atual, 38 Peso corporal usual ou peso corporal habitual, 39 Peso corporal teórico, peso corporal ideal e peso corporal estimado, 41 Peso ajustado ou ajuste do peso ideal, 44 Peso possível, 45 Estatura, 45 Estatura estimada, 47 Índice de massa corporal (IMC), 53 Composição corporal, 54 Dobras cutâneas, 55 Dobra cutânea triciptal (DCT) ou prega cutânea triciptal (PCT), 56 Dobra cutânea biciptal (DCB) ou prega cutânea biciptal (PCB), 62

Dobra cutânea subescapular (DCSE) ou prega cutânea subescapular (PCSE), 62 Dobra cutânea suprailíaca (DCSI) ou prega cutânea suprailíaca (PCSI), 66 Dobra cutânea da coxa (DCC) ou prega cutânea da coxa (PCC), 66 Dobra cutânea peitoral (DCP) ou prega cutânea peitoral (PCP), 67 Dobra cutânea abdominal (DCA) ou prega cutânea abdominal (PCA), 67 Estimativa do percentual de gordura corporal (% GC), 68 Circunferências ou perímetros, 74 Circunferência do braço (CB), 74 Circunferência muscular do braço (CMB), 78 Área muscular do braço (AMB), 81 Classificação da CB e CMB, 84 Área de gordura do braço (AGB), 86 Classificação da AGB, 89 Circunferência da cintura, 89 Circunferência do quadril, 91 Circunferência da panturrilha, 92 Bioimpedância elétrica, 93 Exames bioquímicos utilizados para a avaliação nutricional, 96 Avaliação da massa proteica visceral, 96 Albumina, 96 Pré-albumina, 97 Transferrina, 97 Proteína transportadora de retinol, 98 Avaliação da massa proteica somática, 98 Balanço nitrogenado (BN), 98 Índice creatinina-estatura (ICA), 100 3-metil-histidina (3-MeH), 103

Compartimento imune, 103 Contagem total de linfócitos (CTL) ou contagem linfocitária total (CLT), 103 Testes cutâneos, 104 Novos métodos de avaliação do estado nutricional, 104 DEXA (absorptiometria de raios X de dupla energia), 104 Novo IMC ajustado, 106 Índice de conicidade ou índice C (IC), 107 Relação cintura-estatura (RCEst), 109 Espessura do músculo adutor do polegar (EMAP), 109 Dinamometria da força da mão, 111 Índice de adiposidade corporal (IAC), 112 Diâmetro abdominal sagital (DASa), 113 Circunferência do pescoço, 114 Interpretação dos métodos de avaliação nutricional, 115 Ferramentas de triagem nutricional, 116

Avaliação nutricional subjetiva global (ASG), 116 Triagem de risco nutricional (NRS 2002 – Nutritional Risk Screening), 119 Miniavaliação Nutricional (MAN), 121 MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), 125 Necessidade energética, 126 Componentes do gasto energético, 127 Taxa metabólica basal (TMB) ou gasto energético basal (GEB), 127 Nível de atividade física (NAF), 128 Exemplos de estilo de vida com diferentes níveis de demanda energética, 128

Estimativas das necessidades energéticas, 129 FAO (2004), 129 Equivalente metabólico (MET), 133

Gasto estimado de energia em 4 graus de atividade física (GAF), 134 Fórmula de bolso, 135 Exames laboratoriais, 136 Hemograma, 136

Hemácias ou eritrócitos, 136 Hematócrito, 136 Hemoglobina, 136 Índices hematimétricos, 137 Leucograma, 138 Granulócitos, 138 Linfócitos, 139 Monócitos, 139 Plaquetas ou trombócitos, 139 Bioquímica, 141 Lipidograma, 141 Colesterol total (CT), 141 Lipoproteína de alta densidade (HDL-c), 142 Lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL-c), 142 Lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), 142 Triacilgliceróis (TG), 142 Índice de Castelli, 143 Lipoproteína (a) (LP (a)), 144 Transaminase glutâmico-oxaloacética (TGO) ou aspartato aminotransferase (ASP), 144 Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) ou alanina aminotransferase (ALT), 145 Desidrogenase lática (DHL ou LDH), 145 Proteína C-reativa (PCR), 145 Creatina quinase (CK), 146 Isoenzima creatina quinase-MB (CK-MB), 146 Troponina, 147

Ureia sérica, 147 Creatinina sérica, 147 Ácido úrico, 149 Cistatina C, 149 Proteínas totais e frações, 149 Albumina, 149 Globulinas, 150 Gamaglutamiltransferase (GGT), 150 Fosfatase alcalina (ALP), 150 Amilase, 151 Lipase, 151 Glicemia de jejum, 151 Hemoglobina glicada ou hemoglobina A1 (HBA1c ), 152 Frutosamina, 152 Insulina, 152 Resistência à insulina (IR), 153

Hormônio da tireoide, 153 Calcitonina, 154 Hormônio paratireoidiano (PTH), 154 Cortisol, 154 Aldosterona, 155 Catecolaminas, 155 Hormônios sexuais femininos, 155 Prolactina (PRL), 155 Hormônio luteinizante (LH), 156 Hormônio folículo estimulante (FSH), 156 Estrógenos, 156 Progesterona, 156 Hormônio sexual masculino, 157 Testosterona, 157 Eletrólitos, 157

Potássio, 157 Sódio, 157 Cálcio, 158 Fósforo, 158 Cloro, 158 Vitaminas, 159 Lipossolúveis, 159 Vitamina A, 159 Vitamina E, 160 Vitamina K, 161 Vitamina D, 162

Hidrossolúveis, 162 Tiamina (vitamina B1), 162 Riboflavina (vitamina B2), 163 Niacina (vitamina B3), 164 Piridoxina (vitamina B6), 165

Gasometria, 165 Potencial hidrogeniônico (pH), 165 Pressão parcial de gás carbônico (PCO2 ), 165 Pressão parcial de oxigênio (PO2 ), 166 Íon bicarbonato (HCO ), 166 HCO padrão ou standard, 166 Buffer base (BB), 167 Base excess (BE), 167 Considerações finais, 168 Referências, 169

Lista de figuras Figura 1 – Aferição do peso atual em balança digital, 38 Figura 2 – Cama balança, 39 Figura 3 – Aferição de estatura, 46 Figura 4 – Plano de Frankfurt, 46 Figura 5 – Aferição da altura do joelho em paciente deitado, utilizando-se paquímetro antropométrico, 47 Figura 6 – Aferição da altura do joelho em paciente sentado, utilizando-se paquímetro antropométrico, 48 Figura 7 – Aferição da altura do joelho em paciente sentado, utilizando-se paquímetro antropométrico, 48 Figura 8 – Aferição da altura do joelho em paciente sentado, utilizando-se fita métrica maleável, 49 Figura 9 – Aferição da altura do joelho em paciente deitado, utilizando-se fita métrica metálica (A) e maleável (B), 49 Figura 10 – Estimativa da estatura pelo método da envergadura, 51 Figura 11 – Estimativa da estatura pelo método de hemienvergadura em paciente em pé, 51 Figura 12 – Estimativa da estatura pelo método de hemienvergadura em paciente deitado, 52 Figura 13 – Estimativa da estatura pelo método de estatura recumbente.

Marcação do topo da cabeça (A), dos pés (B) e da distância entre os dois pontos (C), 52 Figura 14 – Técnica de aferição das dobras cutâneas, 56 Figura 15 – Determinação do ponto médio entre o acrômio e olécrano, 57 Figura 16 – Sequência de aferição da dobra cutânea triciptal em paciente em pé, 57 Figura 17 – Sequência de aferição da dobra cutânea triciptal em paciente acamado, 57 Figura 18 – Sequência de aferição da dobra cutânea biciptal, 62

Figura 19 – Sequência de aferição de dobra cutânea subescapular em paciente acamado, 63 Figura 20 – Sequência de aferição de dobra cutânea subescapular em paciente em pé, 63 Figura 21 – Aferição de dobra cutânea suprailíaca, 66 Figura 22 – Sequência de aferição de dobra cutânea da coxa.

Determinação do ponto médio entre a linha inguinal e a borda proximal da patela (A). Marcação do ponto médio da coxa (B). Forma correta de segurar o tecido adiposo para aferição da dobra (C). Aferição da dobra cutânea da coxa (D), 67 Figura 23 – Sequência de aferição da circunferência do braço em paciente em pé. Determinação do ponto médio entre acrômio e o olécrano (A). Marcação do ponto médio do braço (B). Aferição da circunferência do braço, 75 Figura 24 – Sequência de aferição da circunferência do braço em paciente deitado. Determinação do ponto médio entre acrômio e olécrano (A). Marcação do ponto médio do braço (B). Aferição da circunferência do braço (C), 75 Figura 25 – Sequência de aferição da circunferência da cintura.

Marcação da crista ilíaca e da última costela na linha média axilar (A).

Marcação do ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela na linha média axilar (B). Aferição da circunferência da cintura no ponto médio utilizando-se fita métrica (C), 90 Figura 26 – Aferição da circunferência do quadril, 92 Figura 27 – Aferição da circunferência da panturrilha em paciente deitado, 93 Figura 28 – Aferição da circunferência da panturrilha em paciente em pé, 93 Figura 29 – (A) Balança de bioimpedância com 8 eletrodos (B) Bioimpedância de mão, 95 Figura 30 – Aferição da composição corporal por balança de bioimpedância, 95 Figura 31 – Avaliação da composição corporal por absorptiometria de raios X de dupla energia (DEXA), 105 Figura 32 – Resultado de avaliação da composição corporal por absorptiometria de raios X de dupla energia (DEXA) em paciente mulher, 51,3 anos, 163,5cm, 87, 2kg, 106

Figura 33 – Contorno corporal cilíndrico (A) e de duplo cone (B), 107 Figura 34 – Aferição da espessura do músculo adutor do polegar, 110 Figura 35 – Dinamometria da força da mão, 111 Figura 36 – Aferição do diâmetro abdominal sagital (DASa), 114 Figura 37 – Aferição da circunferência do pescoço, 144 Figura 38 – Exemplo de resultado de gasometria, 168

Lista de quadros Quadro 1 – Avaliação física com foco nutricional, 27 Quadro 2 – Modelo recordatório de 24 horas, 33 Quadro 3 – Modelo de registro alimentar estimado utilizando-se medidas caseiras, 34 Quadro 4 – Modelo de registro alimentar por pesagem de alimentos, 35 Quadro 5 – Exemplos de questionário de frequência alimentar de leite e produtos lácteos, 36 Quadro 6 – Significado da perda de peso em relação ao tempo, 40 Quadro 7 – Estimativa da perda de peso com edema, 42 Quadro 8 – Estimativa de peso de acordo com o grau de ascite, 43 Quadro 9 – Contribuição percentual do segmento corporal amputado, 43 Quadro 10 – Estimativa da estatura segundo variáveis de sexo, idade, etnia e altura do joelho, 50 Quadro 11 – Classificação do estado nutricional de adultos, segundo o IMC, 53 Quadro 12 – Diferentes pontos de corte do IMC para a avaliação do estado nutricional em idosos, 54 Quadro 13 – Distribuição de percentis para a dobra cutânea triciptal (mm) por idade para homens de 1 a 74 anos, 58 Quadro 14 – Distribuição de percentis para a dobra cutânea triciptal (mm) por idade para mulheres de 1 a 74 anos, 59 Quadro 15 – Distribuição de percentis para a dobra cutânea triciptal (mm) para homens e mulheres a partir de 60 anos, 60 Quadro 16 – Classificação do estado nutricional utilizando-se a classificação por percentil da dobra cutânea triciptal, 60 Quadro 17 – Classificação do estado nutricional utilizando-se a classificação por percentual de adequação para dobras cutâneas, 61 Quadro 18 – Distribuição de percentis para a dobra cutânea subescapular (mm) por idade para homens de 1 a 74 anos, 64 Quadro 19 – Distribuição de percentis para a dobra cutânea subescapular (mm) por idade para mulheres de 1 a 74 anos, 65

Quadro 20 – Equações para estimativa da densidade corporal (kg/m³), de acordo com a faixa etária, pela soma das dobras cutâneas triciptal, biciptal, suprailíaca e subescapular, 68 Quadro 21 – Percentual de gordura corporal (% GC) para homens e mulheres e a relação com o risco de doenças, 69 Quadro 22 – Estimativa do percentual de gordura corporal a partir da soma das dobras cutâneas triciptal, biciptal, suprailíaca e subescapular por idade para homens e mulheres, 70 Quadro 23 – Estimativa do percentual de gordura corporal a partir da soma das dobras cutâneas triciptal, suprailíaca e da coxa por idade para mulheres, 72 Quadro 24 – Estimativa do percentual de gordura corporal a partir da soma das dobras cutâneas do tórax, abdômen e coxa por idade para homens, 73 Quadro 25 – Distribuição de percentis para a circunferência do braço (cm) por idade para homens de 1 a 74 anos, 76 Quadro 26 – Distribuição de percentis para a circunferência do braço (cm) por idade para mulheres de 1 a 74 anos, 77 Quadro 27 – Distribuição de percentis para a circunferência do braço (cm) por idade para homens de todas as raças e etnias a partir de 60 anos, 78 Quadro 28 – Distribuição de percentis para a circunferência do braço (cm) por idade para mulheres de todas as raças e etnias a partir de 60 anos, 78 Quadro 29 – Distribuição de percentis para a circunferência muscular do braço (cm) por idade para homens de 1 a 74 anos, 79 Quadro 30 – Distribuição de percentis para a circunferência muscular do braço (cm) por idade para mulheres de 1 a 74 anos, 80 Quadro 31 – Distribuição de percentis para a circunferência muscular do braço (cm) de homens e mulheres acima de 60 anos, 81 Quadro 32 – Distribuição de percentis para a área muscular do braço (cm2) por idade para homens de 1 a 74 anos, 82 Quadro 33 – Distribuição de percentis para a área muscular do braço (cm2) por idade para mulheres de 1 a 74 anos, 83 Quadro 34 – Interpretação da circunferência do braço e circunferência muscular do braço utilizando-se a classificação em percentil, 85

Quadro 35 – Classificação do estado nutricional de acordo com o percentual de adequação para a CMB, 86 Quadro 36 – Distribuição de percentis para a área de gordura do braço (cm²) por idade para homens de 1 a 74 anos, 87 Quadro 37 – Distribuição de percentis para a área de gordura do braço (cm²) por idade para mulheres de 1 a 74 anos, 88 Quadro 38 – Classificação do estado nutricional de acordo com a área de gordura do braço em percentil, 89 Quadro 39 – Associação da circunferência da cintura com o risco de doença cardiovascular, 90 Quadro 40 – Limites da circunferência da cintura para a obesidade abdominal por população, 91 Quadro 41 – Percentual de gordura corporal (% GC) para homens e mulheres e a relação com o risco de problemas de saúde, 94 Quadro 42 – Associação entre os níveis séricos de albumina e o grau de depleção do compartimento proteico, 96 Quadro 43 – Associação entre os níveis séricos de pré-albumina e o grau de depleção do compartimento proteico, 97 Quadro 44 – Associação entre os níveis séricos de transferrina e o grau de depleção do compartimento proteico, 98 Quadro 45 – Excreção de creatinina urinária ideal de acordo com a altura e a idade (mg/dia) para homens de 20 a 89 anos, 101 Quadro 46 – Excreção de creatinina urinária ideal de acordo com a altura e a idade (mg/dia) para mulheres de 20 a 89 anos, 102 Quadro 47 – Relação entre o índice creatinina-altura (%) e o grau de depleção de proteína muscular, 103 Quadro 48 – Associação entre os níveis séricos de linfócitos e o grau de depleção do compartimento imune, 104 Quadro 49 – Pontos de corte para a classificação de obesidade, utilizando-se o novo IMC ajustado, 107 Quadro 50 – Pontos de corte, sensibilidade e especificidade do índice de conicidade como discriminador de risco coronariano elevado, 108 Quadro 51 – Pontos de corte, sensibilidade e especificidade da relação cintura-estatura como preditor do risco coronariano elevado, 109

Quadro 52 – Classificação do estado nutricional de acordo com a espessura do músculo adutor do polegar da mão dominante e não dominante, 110 Quadro 53 – Dinamometria da força da mão de acordo com o sexo do indivíduo, 111 Quadro 54 – Distribuição em percentil dos valores de força da mão para homens e mulheres adultos de Niterói, 112 Quadro 55 – Ponto de corte, sensibilidade e especificidade do diâmetro abdominal sagital para a quantidade crítica de gordura abdominal visceral, 113 Quadro 56 – Classificação do estado nutricional de acordo com a circunferência do pescoço (cm) para homens e mulheres, 115 Quadro 57 – Parâmetros utilizados para a avaliação do estado nutricional por compartimento, 115 Quadro 58 – Modelo de Avaliação Subjetiva Global, 117 Quadro 59 – Modelo de Avaliação Subjetiva Global, 118 Quadro 60 – Miniavaliação Nutricional (MAN), 122 Quadro 61 – Miniavaliação Nutricional (MAN versão reduzida), 124 Quadro 62 – Modelo de MUST, 125 Quadro 63 – Equações de predição da taxa metabólica basal, 127 Quadro 64 – Classificação da intensidade da atividade física habitual (ou NAF) de acordo com o estilo de vida, 128 Quadro 65 – Média da taxa de atividade física (TAF) para homens e mulheres, de acordo com a atividade realizada, 130 Quadro 66 – Gasto energético total estimado pelo GAF, de acordo com o IMC, para homens e mulheres a partir de 19 anos, 134 Quadro 67 – Valores de referência para o hemograma, 137 Quadro 68 – Leucograma normal do adulto, 140 Quadro 69 – Alterações no leucograma, 140 Quadro 70 – Valores de referência lipídica para indivíduos com mais de 20 anos, 143 Quadro 71 – Valores de referência para os índices de Castelli I e II, de acordo com o sexo, 144 Quadro 72 – CKD-EPI, 148

Quadro 73 – Valores de referência da glicemia de jejum, 151 Quadro 74 – Critérios diagnósticos da deficiência de vitamina A de acordo com os níveis de retinol sérico, 159 Quadro 75 – Interpretação da dose resposta relativa (DRR), 160 Quadro 76 – Interpretação do estado nutricional de vitamina E, 161 Quadro 77 – Valores de referência de tempo de protrombina, 161 Quadro 78 – Interpretação do estado nutricional de vitamina D (25-hidroxivitamina D) de acordo com o método laboratorial, 162 Quadro 79 – Critérios de interpretação do estado nutricional da riboflavina de acordo com a atividade da glutationa redutase eritrocitária (GRE), 164 Quadro 80 – Guia de interpretação para a avaliação de niacina, de acordo com parâmetros laboratoriais, 164

Lista de tabelas Tabela 1 – Triagem inicial, 119 Tabela 2 – Triagem final, 119 Tabela 3 – Parâmetros de perfusão alveolar, 168

Prefácio Este guia surgiu da necessidade de se oferecerem instrumentos facilitadores do aprendizado e do desempenho das atividades práticas dos alunos de graduação em Nutrição. Para tal, nós, professores da disciplina de Dietoterapia, nos reunimos com o objetivo de criá-lo com a finalidade de centralizar as diversas informações, obtidas ao longo do curso, que considerávamos cruciais para a tomada de decisões com relação à conduta nutricional.

Como a avaliação nutricional é o primeiro passo na escolha da terapia dietoterápica a ser adotada, fomos buscar a colaboração do professor dessa disciplina, e, por ser destinada a utilização discente, o auxílio e a opinião dos monitores das disciplinas envolvidas. Inicialmente pretendíamos agrupar tabelas, fórmulas e recomendações, porém devido à vastidão das informações, algumas vezes controversas, disponíveis nessa área, sentimos necessidade de tecer alguns comentários. Dessa forma, a apostila foi ganhando corpo e nossos objetivos foram ampliados.

Portanto, pretendemos, com este guia, não só sanar as dúvidas dos nossos alunos, mas também oferecer aos profissionais da área de saúde uma ferramenta facilitadora no desempenho diário de suas atividades, tanto no atendimento para a prevenção de doenças em indivíduos sadios como no atendimento de indivíduos enfermos, seja em âmbito ambulatorial, hospitalar ou domiciliar.

Introdução A avaliação nutricional é a mensuração de variáveis nutricionais para determinar o nível de nutrição ou o estado nutricional de um indivíduo específico (BVS, 2012), possibilitando a determinação dos agentes causais das espoliações nutricionais, permitindo o estabelecimento de estratégias efetivas na conduta nutricional que será empregada, bem como o monitoramento das respostas às intervenções (CUPPARI, 2009).

Os métodos de avaliação nutricional podem ser classificados em objetivos (antropometria, composição corporal, consumo alimentar e exames laboratoriais) ou subjetivos (ferramentas de triagem nutricional e semiologia nutricional) (CUPPARI, 2009).

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