DIPLOMADO EN
ECOGRAFÍA OBSTETRICA DE ALTO NIVEL LIMA – 2011 1
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MODULO II
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ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo II
INTRODUCCION
El Ecografía en Ginecología y Obstetricia está orientado a dar los conocimientos e instrumentos necesarios para que el médico
haga un buen uso de la tecnología
ultrasonografica en el apoyo al diagnóstico clínico.
En las últimas décadas se ha avanzado tanto en este campo que se ha convertido en un complemento indispensable para el diagnóstico y tratamiento de las diferentes patologías de la medicina y en especial en la Gineco-obstetricia.
Permite hacer diagnósticos tempranos del embarazo normal y patológico, así como en el campo de la reproducción humana ha permitido el conocimiento de funciones tan importantes como lo es todos los procesos del ciclo ovárico y endometrial entre otros.
Con la ayuda del doppler color podemos hacer diagnósticos tempranos de cáncer de ovario y endometrio, así como en el estudio de las circulaciones útero placentario, feto placentario y fetal.
El médico al final del curso estará capacitado para hacer uso de esta tecnología como una gran herramienta de ayuda diagnostica, permitiéndole tomar decisiones acertadas que contribuyan a mejorar la calidad de vida y la salud de nuestra población.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel II.
Módulo II
OBJETIVOS Finalizado el diplomado, se espera que el participante sea capaz de: -
Conocer los reparos anatómicos y realizar una adecuada evaluación, tanto del feto como de las estructuras internas de la pelvis en una mujer no gestante.
III-
COMPETENCIAS Módulo I Usa el equipo de ultrasonido en forma competente e independiente. Identifica y maneja artefactos y optimiza imágenes. Conoce el uso sistemático de la ultrasonografía y aplica técnicas y cortes apropiados. Módulo II Identifica estructuras embrionarias precoces tales como rombencefalo, botón cardiaco, botón cefálico, extremidades. Reconocen los principales marcadores de cromosomopatía tales como hueso nasal, translucencia bucal, ductus venoso, doppler tricúspide. Módulo III Utiliza apropiadamente las tablas de referencia de biometría fetal. Determina con precisión la localización y grado de maduración placentaria. Conoce las técnicas de medición del volumen del líquido amniótico y la realiza adecuadamente. Identifique el cordón umbilical y determine el número de vasos. Módulo IV Reconoce plexos coroideos, talamos, mesencéfalo, ventrículos cerebrales, cisterna magna Módulo V Habilidad en identificar los órganos del tórax fetal normal. Módulo VI Reconoce cámara gástrica, riñones glándula suprarrenal cálices renales y vejiga. Módulo VII Reconoce correctamente las extremidades fetales por medio de la ultrasonografia fetal.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo II
Módulo VIII Conoce los aspectos básicos de la embriología y desarrollo normal del embarazo múltiple desde el punto de vista ultrasonográfico, así como conocer los aspectos básicos de la ecografía ginecológica
IV.
DE LOS RESPONSABLES De la Programación: La programación estará a cargo de la UCSUR, del Cuerpo Médico de la Maternidad de Lima y del centro Latinoamericano en investigación Materno infanto perinatal Coordinador General de los Diplomados de Ultrasonografia: DR. OSCAR ANTONIO LIMAY RÍOS. Coordinador del Diplomado de Ecografía de Alto Nivel. DR. JAIME INGAR PINEDO. Docentes colaboradores de la Unidad de Medicina Fetal: Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino
V.
PROGRAMACIÓN CURRICULAR MÓDULO I Física del doppler 3D y 4D. Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO II Ultrasonido del primer trimestre Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo II
MÓDULO III Biometría, placenta, líquido y cordón umbilical Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO IV Sistema Nervioso central y cara Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO V Cuello, tórax y corazón fetal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VI Sistema gastrointestinal genitourinario y pared abdominal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VII Sistema músculo esquelético Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VIII Embarazo múltiple y valoración de madurez fetal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino
VI.
ESTRATEGIAS DIDÁCTICAS Considerando que el curso es de carácter teórico y práctico, su desarrollo será a través de las siguientes estrategias didácticas: 5
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo II
Estrategias de Enseñanza:
Exposiciones Demostraciones Interpretación de Casos
Estrategias de Aprendizaje: .
Aproximación Inducida: donde el alumno a través de hechos, ejemplos y experiencias percibidas construirá su propio conocimiento bajo la guía de profesor a través del aprendizaje inductivo, a través del Aprendizaje Basado en Problemas, donde primero se presenta el problema, problema usualmente tomado de la vida real y donde confluyen las diferentes áreas del conocimiento que se ponen en juego para dar solución al mismo. Así se identifican las necesidades de aprendizaje, se busca la información necesaria y finalmente se regresa al problema. Esto se hará con la participación activa del alumno en cada situación en que el profesor desarrolla una técnica o herramienta didáctica en las actividades.
Vivencia de experiencias, que le permita al alumno practicar la conducta señalada en las competencias, lo cual facilitara la integración del aspecto afectivo con los aspectos declarativos (cognoscitivos), con la práctica del procedimiento o aspecto procedimental (habilidades y destrezas psicomotoras) y con los aspectos ético-actitudinal del alumno en la ejecución del procedimiento (aspecto valorativo).
VII. DURACIÓN Y HORARIO Horas teóricas Horas prácticas Horas no presenciales Total de horas
: 56 horas teóricas : 256 horas prácticas : 857 horas no presenciales. : 1169 horas
INICIO TÉRMINO DURACIÓN
: 30.06.2011 : 11.02.2012 : 8 meses
VIII. LOCAL El desarrollo teórico del curso se realizará en la Maternidad de Lima y del Centro Latinoamericano. La parte práctica se realizará en la Unidad de Medicina Fetal Del Instituto Nacional Materno Perinatal.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo II
IX. EVALUACIÓN La evaluación de los participantes será de la siguiente forma.
Constancia de asistencia al módulo. Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo. Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo. Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo. Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva Estructurada de Habilidad Técnica
X. CERTIFICACIÓN La UCSUR expedirá una Constancia de Participación al Diplomado de Ecografía Obstétrica de Alto Nivel a los alumnos que hayan cumplido con la entrega de los informes de las prácticas de cada módulo.
XI. INFORMACIÓN Los participantes podrán solicitar información sobre el Diplomado en el cuerpo médico de la Maternidad de Lima, en el horario de lunes a viernes de 8.00 am a 10.00pm.
XII. COMPETENCIAS GENERALES Presta atención de calidad, culturalmente pertinente y apropiada conforme lo merece toda mujer, durante la evaluación ecografía ginecología y obstétrica. Presta atención de calidad, integral y culturalmente aceptable aplicando la evaluación ecográfica ginecológica incluyendo las principales patologías ginecológicas generales (Hemorragias ginecológicas, Dolor Pélvico, y Tumor pélvico) basadas en las mejores evidencias científicas. Ofrece a la mujer una atención integral de calidad y culturalmente adaptada aplicando la evaluación ecográfica obstétrica en embarazos normales y patológicos, reconociendo las malformaciones fetales y aplicando las mejores evidencias científicas. Ofrece a la mujer una atención integral de calidad indicando e interpretando las pruebas ecográficas especiales en el momento oportuno, aplicando las mejores evidencias científicas disponibles.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo II
XIII. PLANA DOCENTE 1. Dr. Jaime Ingar Pinedo, Medico Ginecoobstetra del servicio de emergencia del INMP. Maestria de la UPCH, Médico Auditor de Rimac Salud EPS. Experiencia profesional: 5 años Experiencia docente : 2 años Cargo docente : Coordinador del II modulo Correo: jingar@hotmail.com // fono: 999468297 2. Dr. Erasmo Huertas Tacchino, Medico Ginecoobstetra del servicio de emergencia del INMP, Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la UNMSM, Gerencia de Servicios de Salud, Diplomado en Emergencias Gineco – Obstetricas y Perinatales (UCSUR 2010) Post grado en Medicina Fetal en Londres – Inglaterra , Medicina Basada en Evidencias en Montevideo – Uruguay. Experiencia profesional: 5 años Experiencia docente : 12 años Correo: erasmohuertas@hotmail.com // fono: 999143288 3. Dr. Antonio Limay Ríos, Medico Ginecoobstetra del INMP – Centro Médico de la Mujer GYNEMEDIC, Maestría en Ecografía, Diplomado en Ecografía, Profesor del Diplomado en Ecografía de la UNSLGI Estudios de post grado : UNMSM GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. Experiencia profesional: 5 años Experiencia docente : 5 años Correo: antoniolimay@hotmail.com // fono: 996473767
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo II
PLAN ACADEMICO
MODULO II: ULTRASONIDO DEL PRIMER TRIMESTRE
I.
OBJETIVO DE APRENDIZAJE: Conocer las Indicaciones de Ultrasonografía del Primer Trimestre estableciendo su normalidad y reconocer anormalidades y complicaciones del embarazo temprano
II.
CRITERIOS COGNITIVOS ECOGRAFIA NORMAL Aspectos Morfológicos y Biometría normal del embarazo temprano según estadio evolutivo. Confirmar embarazo intrauterino y determinar corionicidad y amniocidad en embarazo múltiple Identificación y evaluación de la Actividad Cardíaca. Despistaje basico de cromosomopatias entre las 11 a 13 sem 6 dias
PATOLOGIA EN EL PRIMER TRIMESTRE Embarazo Ectópico y de Localización Desconocida. Aborto y Falla temprana del embarazo. Criterios de Enfermedad Molar. Patología Malformativa de Detección Temprana Y Marcadores de Cromosomopatías.
III.
COMPETENCIA CLINICA
Identifica estructuras embrionarias precoces tales como rombencefalo, botón cardiaco, botón cefálico, extremidades. Reconoce los principales marcadores de cromosomopatía tales como hueso nasal, translucencia bucal, ductus venoso, doppler tricúspide.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel IV.
Módulo II
HABILIDAD Y ACTITUD
Realiza e interpreta correctamente los hallazgos ecográficos de Hueso nasal Realiza e interpreta correctamente los hallazgos ecográficos de Translucencia nucal Interpreta correctamente los hallazgos ecográficos de DV
V.
SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO
Exposiciones teóricas magistrales Demostración práctica en vivo del uso del equipo y descripción y reporte de hallazgos. Discusión de dos Casos Clínicos por modulo. Revisión y Discusión de dos artículos científicos de actualidad en una revista especializada. Estudio personal en colaboración con el profesor por vía Virtual
VI.
EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA
Constancia de asistencia al modulo. Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo. Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva, Estructurada de Habilidad Técnica
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo II
MODULO II:
ULTRASONIDO DEL PRIMER TRIMESTRE SABADO 17 DE MARZO 2012 COMPONENTE PRESENCIAL TEORICO:
14:00
Ecografía Primer Trimestre
DR. WALTER CASTILLO
Marcadores de Cromosopatias
DR. WALTER CASTILLO
14:45
14:45 15:30
15:30
Enfermedad del Trofoblasto y Aborto y E.
16:15
ectopico
DR. JAIME INGAR
16:15
Placenta cordon umbilical y liquido amniotico
DR. JAIME INGAR
17:00
17:00 17:15 17:15 18:00
BREAK BIOMETRIA FETAL
DR. WALTER CASTILLO
18:00 18:45
EVALUACION CARDIOLOGICA BASICA
18:45
MALFORMACIONES FETALES MAS
19:00
FRECUENTES
Dr JAIME INGAR
Dr. JAIME INGAR
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Módulo II
ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE
Dr. JAIME INGAR.
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Módulo II
ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE
Actualmente el desarrollo tecnológico permite hacer diagnostico precoz de la gestación, contando con ecógrafos de gran resolución 2D y volumétricos 3D. Comenzaremos sugiriendo que todo examen ecográfico debe ser ordenado, pausado y siguiendo una metodología:
EVALUACIÓN DESDE 4TA SEMANAS HASTA 10 SEMANAS 6 DÍAS a) Evaluación de los órganos pélvicos como útero, anexos presencia o ausencia de cuerpo lúteo con adecuada vascularización. Anotar y describir cualquier anormalidad detectada. b) En las evaluaciones precoces de gestación es necesario indicar tamaño uterino. Evaluación del saco gestacional, su ubicación dentro del útero, y dimensiones (indicar promedio de las 3 dimensiones), para precisar la Edad gestacional. La reacción decidua trofoblástica y su relación con el cérvix deben consignarse en el informe c) El “signo del cometa” es la primera evidencia ecográfica Doppler de implantación del blastocisto en el endometrio. Se observa con niveles de β-HCG > 400,000 UI d) La presencia del saco vitelino y el embrión aun sin actividad embriocárdica son datos que sugieren una gestación menor de 5 semanas. e) La actividad embriocárdica (entre 80 -110 lat/min) se evidencia con LCN de 3 a 4.5mm. A fines de la semana 6ta la frecuencia está entre 170 -180 lat/min. f)
En 6ta semana (LCN 4.8 – 8mm) se reconoce el polo cefálico y caudal; así como, el área cardiaca y esbozos de extremidades. El Doppler de la umbilical es de alta resistencia normalmente pero no debe existir flujo en reversa.
g) A la 7ma semana ( LCN: 9 – 15mm)se habla de la “sonoembriologia” pues se observa el polo cefálico con su romboencéfalo. Una semana mas tarde se delimita las 3 vesículas neurológicas: romboencéfalo, mesencéfalo y telencéfalo. Se evidencia movimientos de las extremidades y se define mejor el espacio extracelómico. h) En semana 9 el embrión adopta una figura más humana permitiendo reconocer perfectamente los segmentos corporales. A finales de esta semana cambia la denominación por feto. i)
En semana 10 se delimita mejor los plexos coroideos y la morfología de la cabeza normal con sus puntos de osificación. Los huesos largos de las extremidades son mensurables y es
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Módulo II
posible valorar algunos órganos como el hígado, corazón, riñones. Mención aparte es la presencia de la hernia fisiológica (onfalocele) que esta presente normalmente hasta la semana 12.
EVALUACIÓN DE 10 SEMANAS 6 DÍAS HASTA LAS 13 SEMANAS 6 DÍAS. Es la denominada evaluación genética. Es en este período de la gestación que el feto tiene un LCN hasta 84mm y en donde existen numerosos estudios que señalan la relación existente entre las la presencia de marcadores ecográficos y cromosomopatías.
Traslucencia Nucal. Hipoplasia de hueso nasal. Regurgitación tricuspídea. Evaluación del ductus venoso. Angulo frontomaxilofacial.
RELACIÓN ENTRE LA TRASLUCENCIA NUCAL Y PREVALENCIA DE CROMOSOMOPATÍAS ABORTO, MUERTES FETALES Y ANOMALÍAS MAYORES
Traslucencia Nucal
Defectos cromosómicos
Cariotipo normal Muerte fetal
Cariotipo normal Anomalías mayores
Vivo y sano
< Percentil 95
0.2%
1.3%
1.6%
97%
P 95-99
3.7%
1.3%
2.5%
93%
3.5 -4.4 mm
21.1%
2.7%
10.0%
70%
4.5 -5.4 mm
33.3%
3.4%
18.5%
50%
5.5 -6.4mm
50.5%
10.1%
24.2%
30%
>6.5mm
64.5%
19.0%
46.2%
15%
La medición adecuada y confiable de la traslucencia nucal depende de un entrenamiento apropiado y el de tener una técnica estandarizada que ha sido desarrollada por la “Fetal Medicine Foundation” de la ciudad de Londres. Resulta esencial tener en cuenta la EG, la edad materna y el tamaño de la TN. Así cuando la LCN es de 45mm la mediana de TN es de 1.2mm y el percentil 95 es de 2.1mm. Cuando el LCN es de 84mm la mediana es de 1.9mm y el percentil 95 es de 2.7mm. El percentil 99 del TN es de alrededor de 3.5mm. Los criterios de evaluación para los otros marcadores son:
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Módulo II
Medición del hueso nasal:
Magnificación de la cara en sagital Se observan2 líneas ecogénicas paralelas en el puente nasal, una superior que es la piel y la otra más gruesa que corresponde al hueso nasal. Actualmente este marcador viene siendo reevaluado.
Insuficiencia tricuspídea:
Imagen tetracameral con gran aumento, vía endovaginal. Toma de muestra Doppler a nivel de la válvula tricuspídea con un ángulo < 20ª. Se diagnostica insuficiencia cuando se observa regurgitación al menos durante la mitad de la sístole con una velocidad > 60cm/seg.
Ductus venoso:
Plano sagital derecho en un feto en reposo. Insonación doppler en el área del ductus venoso Las 3 ondas del DV debieran ser positivas.
Angulo fronto maxilofacial paralelo al
Obtención de un plano sagital medio con el transductor eje largo de la nariz. Evaluación multiplanar (3D) para mostrar el mejor perfil fetal. Se mide el ángulo que forma el cruce de la línea definida por la superficie superior del maxilar y la línea definida por la superficie externa del hueso frontal Los estudios han demostrado que la anatomía fetal puede evaluarse con éxito en la ecografía sistemática entre las 11 y las 14 semanas:
CRÁNEO ENCÉFALO CARA CUELLO COLUMNA VERTEBRAL TÓRAX ABDOMEN EXTREMIDADES
Evaluación de la integridad y forma normal del cráneo Ver la línea media y plexos coroideos Vista sagital para ver hueso nasal y orbitas Medición de la traslucencia nucal Integridad de la piel y alineación normal de las vertebras Ver tórax y tamaño normal y posición del corazón Tractos de salida del corazón Ver estomago, riñones y vejiga. Tres vasos umbilicales Inserción normal del cordón umbilical Evaluar el movimiento e integridad de los segmentos de las 4 extremidades.
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Módulo II
BIBLIOGRAFÍA:
Ecografía en Obstetricia, Medicina fetal y Ginecología del Prof. Moisés Huamán y Alberto Sosa Olavarría y colab. ILSAR 2009 Medicina Fetal del Prof. Edward Gratacos y colab. Editorial Médica Panamericana 2009. Textbook of Perinatal Medicine de Asin Kurjak .Parthenon Publishing 2006.
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MARCADORES DE CROMOSOPATIAS
Dr. Erasmo Huertas
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Módulo II
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Módulo II
MARCADORES ECOGRÁFICOS DE CROMOSOMOPATÍAS ENTRE LAS 11 Y 14 SS
Se denomina “Marcador Ecografico” a una anomalía menor de la ecografía obstétrica que es considerada una variante de lo normal y que no constituye un defecto estructural, pero que tiene una relación de asociación con anomalías cromosómicas y anomalías no cromosómicas. Los marcadores ecográficos por si solos no diagnostican malformaciones Entre las 11 y 14 semanas se han identificado 2 tipos de marcadores ecográficos: 1. MARCADORES MORFOLOGICOS: se evalúan mediante ultrasonido bidimensional a. Translucencia Nucal b. Hueso Nasal c. Angulo maxilar 2. MARCADORES HEMODINAMICOS: se evalúan mediante ultrasonido doppler a. Ductus Venoso b. Reflujo Tricuspídeo c. Arteria subclavia derecha aberrante (ARSA) d. Malformación vascular en el tórax
ANOMALÍAS DE LA MORFOLOGÍA FETAL Son defectos estructurales observables desde las 11 semanas de amenorrea, por ejemplo 1. ACRANIA/ANENCEFALIA. Se caracteriza por ausencia de bóveda craneana y hemisferios cerebrales. Se diagnostica entre 11 y 14 ss (Nicolaides et al. In: The 11-14 week scan. 1999. London) 2. ONFALOCELE Es la protrusión del contenido abdominal a través de un defecto central en pared abdominal. Es patológico si está presente después de las 12 ss. Puede contener hígado. Se asocia a cromosomopatías hasta en un 60% de casos 3. GASTROSQUISIS Evisceración de las asas intestinales a través de un defecto paraumbilical derecho de la pared abdominal. A diferencia del onfalocele, las asas intestinales flotan libres en el líquido amniótico (masa tipo coliflor), el ombligo es de localización normal y no se asocia a cromosomopatías 4. MEGAVEJIGA Se diagnostica cuando el diámetro vesical longitudinal es mayor o igual a 7 mm (entre 10 y 14 ss). Si >17 mm se denomina Megavejiga severa, la cual evoluciona a uropatía
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Módulo II
obstructiva (hidronefrosis bilateral) y daño renal. Se asocia a oligoamnios y a cromosomopatías (T-13 y 18). Debe recordarse que la vejiga siempre esta presente si LCR >67 mm
MARCADORES ECOGRAFICOS 1. Translucencia Nucal Es una colección de líquido en la región posterior del cuello del feto entre las 11 y 14ss. Todos los fetos tiene algo de líquido en la nuca, pero los fetos con anomalías cromosómicas como el Síndrome de Down, Trisomía 13, y Trisomía 18 tienden a tener una cantidad anormalmente alta de líquido. La Translucencia Nucal (TN) aumentada puede deberse a:
Defectos cardiacos o Insuficiencia Cardiaca Compresión intratoracica Sistema linfático anormal Anormalidad neuromuscular Composición alterada de la dermis
El hallazgo de una TN aumentada no necesariamente significa que el feto tiene o tendrá problemas congénitos, ya que si la TN se ubica entre 2.5 y 3.4mm se ha demostrado que en el 92% de los casos se obtendrá un RN sano. Sin embargo si la TN mide mayor o igual a 6.5mm solo 13% de las RN serán sanos’ Por tanto no existe un valor limite para la normalidad o anormalidad de la TN sino que esta es variable y depende de la LCN. P.e un valor de 2.1 será patológico para una LCN de 45mm pero normal para 55mm. En cambio valores por encima de 2.5mm serán siempre patológicos. La evolución de la TN puede ser: Aumento progresivo (hacia hydrops generalizado) Estabilización y persistencia (edema nucal del II trimestre) Resolución espontánea (la mayoría de casos) Esto explica porque no se deben realizar mediciones seriadas de la misma ya que el riesgo esta dado en el momento en que la TN se encuentra elevada. La Fundación de medicina fetal de Londres ha propuesto un protocolo de medición de la translucencia nucal, con el fin de uniformizar la técnica: a) b) c) d) e) f) g) h) i)
LCN entre 45 y 84mm Feto en Corte Sagital (de perfil) Posición Neutral Máximo zoom (ver solo cabeza y parte superior del tórax) Medir la parte más ancha de la translucencia Los calipers deben ubicarse sobre el borde de la línea Disminuir la ganancia Identificar piel y amnios Registrar la máxima de varias medidas (mínimo 3).
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Módulo II
2. Hueso Nasal No es visible en el 60-70% de los fetos con T-21 mediante eco entre las 11 y 13 ss (Cicero, S. et al. Absence of nasal bone in fetuses with T-21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001; 358: 1665-1667), pero si en el 98% de los fetos cromosómicamente normales Se usa en combinación con la medición de la TN para aumentar la S y E del diagnostico prenatal La Fundación de medicina fetal también ha propuesto un protocolo para evaluar el hueso nasal entre las 11 y 13+6 semanas: Feto entre 45 y 84 mm Máximo aumento: solo la cabeza y la parte superior del tórax Perfil Medio sagital con transductor paralelo a la nariz En la imagen de la nariz deben aparecer tres líneas distintas: La línea superior representa la piel y la inferior, que es más gruesa y más ecogénica que la piel, representa el hueso nasal. Una tercera línea, casi en continuidad con la piel pero en un nivel más alto, representa la punta de la nariz En las semanas 11–13+6 el perfil fetal puede ser examinado con éxito en más del 95% de los casos. En los fetos cromosómicamente normales, la incidencia de ausencia del hueso nasal es menor al 1% en la población caucasiana y alrededor del 10% en los afro-caribeños. El hueso nasal está ausente en el 60–70% de los fetos con trisomía 21, en alrededor del 50% de los fetos con trisomía 18, y en el 30% de los fetos con trisomía 13. Para una tasa de falsos positivos del 5%, el cribado mediante una combinación de la ecografía para la TN y el hueso nasal, y la b-hCG libre y la PAPP-A en el suero materno, puede identificar potencialmente a más del 95% de los embarazos con trisomía 21.
3. Angulo Fronto-Maxilar-Facial Es el Angulo entre la parte superficial del maxilar superior y el hueso frontal, en un plano medio sagital de la cara fetal Valor normal (en fetos euploides) :
promedio = 78.1º (rango entre 66.6 y 89.5)
Valor hallado en fetos con T-21
promedio = 88.7º (rango entre 75.4 y 104)
:
Valor >85º detecta 69% de T-21con 5% FP Angulo Fronto-Maxilar-Facial Angulo Fronto-Maxilar-Facial Langdon Down descubrió que en los individuos con trisomía 21 “la cara es achatada”. Esto puede ser consecuencia del subdesarrollo del hueso maxilar. Estudios antropométricos y
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Módulo II
radiológicos en pacientes con síndrome de Down han demostrado un subdesarrollo del maxilar en más del 50% de los casos (Farkas et al 2001). El maxilar del feto puede visualizarse fácilmente y medirse mediante ecografía a las 11–13+6 semanas de gestación (Cicero et al 2004). En fetos cromosómicamente normales, la longitud del maxilar aumenta de forma lineal con la gestación aproximadamente en 0,1 mm por cada milímetro que aumenta la LCN
4. Ductus Venoso Entre las 11-13+6 semanas la onda-a anormal o reversa se puede observar en un 3% de fetos cromosómicamente normales (euploides) y en el 65% de fetos con trisomía 21. Aún así, la gran mayoría de fetos con una onda-a reversa son cromosómicamente normales y tienen embarazos con resultados favorables (Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 512– 517). El Ductus Venoso Anormal se caracteriza por la presencia de reflujo sanguíneo durante la contracción auricular (onda-a reversa). No existe relación, o sólo una relación muy débil, entre el aumento de la TN y la incidencia de flujo anormal a nivel del ductus. Estos hallazgos indican que la evaluación del ductus venoso puede combinarse con la medida de la TN para mejorar la eficacia del cribado ecográfico precoz para la trisomía 21.
5. Insuficiencia (Regurgitación) Tricuspídea Se diagnostica regurgitación tricuspídea si se encuentra una onda inversa que dura por lo menos la mitad de la sístole y tiene una velocidad mayor de 60cm/s, ya que el flujo sanguíneo arterial de la pulmonar o de la aorta pueden tener como máximo una velocidad de 50cm/s entre las 11-13+6 semanas. Existe también un Protocolo de la FMF para evaluar el reflujo Tricuspídeo:
LCN entre 45 y 84mm Corte apical de 4 cámaras Angulo menor a 30 grados. Doppler color Tamaño de muestra de 2 a 3 mm.
Entre las 11-13+6 semanas encontramos reflujo tricuspideo en un 1% de fetos cromosómicamente normales (euploides) y en el 55% de fetos con trisomía 21. Aún así, la gran mayoría de fetos con onda anormal son normales y tienen embarazos con resultados favorables (Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 18–22) En algunos casos puede observarse un aparente reflujo con un pico inverso corto o menor a 60cm/seg (ocasionado por el cierre de la válvula) y en otros con “contaminación” por flujo arterial pulmonar o aórtico
MALFORMACIONES VASCULARES “En el niño o adulto con Síndrome de Down se demuestran anomalías vasculares ya sea accidentalmente o cuando son causa de daño hemodinámico…” “Se han reportado anomalías vasculares en individuos con Síndrome de Down las mismas que han sido identificadas postnatalmente…”
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Módulo II
1. Arteria subclavia derecha aberrante (ARSA) Es la anomalía más común del arco aórtico, se ve en 0.5 a 1% de la población general y entre el 20 y 40% de la población con T-21. La arteria subclavia derecha se visualizó en 100% de fetos (14/14) con Sd. Down. Una arteria subclavia derecha aberrante se identificó en 35.7% de fetos trisómicos (5/14). En 1 feto, la arteria subclavia derecha aberrante fue el único hallazgo US anormal. (Rabih Chaoui, MD,a,* Kai-Sven Heling, MD,a Nanette Sarioglu, MD,b Michael Schwabe, MD,b Anja Dankof, MD,b Rainer Bollmann, Mda American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 257e63)
2. Malformación Vascular Toráxica Estructura altamente vascularizada en la región posterolateral del tórax, cerca al ángulo costo-vertebral al nivel del corte de cuatro cámaras, de forma globular, mide entre 4 y 6mm y es detectable mediante doppler color (F. Prefumo, A. M. Ierullo, E. Fulcheri, P. L. Venturini, P. De Biasio And B. Thilaganathan. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 218– 220) 7 fetos NT entre 2.9 y 10mm con MVT 5 Down: 4 terminaciones sin necropsia 2 Euploides en que se resuelven espontáneamente entre las 16 y 22 sem 1 down con necropsia. Hemangioma que sigue el trayecto del nervio espinal. 6 femeninas
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Módulo II
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO Y ABORTO Dr. Erasmo Huertas
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Módulo II
Enfermedad Trofoblástica Gestacional 1. Introducción Constituyen un grupo de enfermedades proliferativas del trofoblasto (placenta) con diferentes grados de potencial maligno), que comprenden:
Molas (Completa, Parcial, Invasiva) Tumores trofoblásticos de localización placentaria Coriocarcinoma
2. Epidemiología La incidencia de la Mola Hidatiforme es variada:
1:1,200 embarazos en EE.UU. 1:120 en Lejano Oriente 1:200 en Peru 1:77 en Asia (Indonesia)
Tener en cuenta que la gran mayoría de embarazos molares abortan espontáneamente en el I trimestre
3. Etiología Mola hidatiforme completa: Mola hidatiforme parcial:
4. Clasificación En función de la presencia o ausencia de un feto o embrión la mola se clasifica en: M.H.COMPLETA: degeneración total y completa de las vellosidades coriales y no existe feto o embrión M.H.PARCIAL: alteraciones hidatiformes focales y menos avanzadas y hay feto o al menos existe saco amniótico
Mola completa: A la ecografía se observa: Cavidad uterina llena de numerosas áreas anecoicas de tamaño y forma variados (aspecto de “panal de abeja”) y ausencia de embrión. Nunca se dx.antes de las 10 ss (no hay degeneración hidrópica aún). Se asociado a la presencia de masas quísticas en los anexos (quistes teca luteínicos), uni o bilaterales
Mola parcial: Se observa placenta agrandada (grosor >40 mm entre 18 y 22 ss) con espacios anecoicos multiquísticos y avasculares y feto con RCIU severo. La distribución de las vesículas no abarca todo el trofoblasto. Puede coexistir con un embarazo gemelar normal.
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5. Dx.Diferencial ecografico MOLA COMPLETA
Apariencia avascular “en panal de abeja” Ovarios multiquísticos Ausencia de feto IR baja Tmax. elevada
MOLA PARCIAL Apariencia en “queso suizo” Placentomegalia RCIU simétrica y malf IR normal o elevado
6. Dx. Diferencial con otras patologías
Aborto frustro Amenaza de Aborto Desprendimiento ovular Aborto espontáneo Corioangioma placenario Placenta increta Fibromioma Teratomas
7. Aspecto Doppler de la mola Hidatiforme
Abundante vascularización al interior del útero, asi como en el área peritrofoblástica Aspecto de “tormenta de nieve”
8. Mola Invasiva Es la mola hidatiforme que invade miometrio y/o estructuras adyacentes El modo B es insuficiente para el diagnóstico de esta patología
Dx. diferencial:
Hematoma Embarazo múltiple Mioma uterino + gestación temprana
9. Aspecto Doppler de la Mola Invasiva Zonas con flujo color dentro del miometrio con patrón de flujo de baja resistencia (IR < 0.4)
10. Coriocarcinoma Neoplasia maligna, metastasiante, altamente hemorrágica y destructiva. Incidencia: 1:20,000 a 40,000 embarazos
Etios:
50% consecutiva a mola completa 25% post-aborto 22% post-embarazo normal Dx: Clínico - Hormonal - Imagenológico
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Se han encontrado metástasis en:
Tracto Gastro-intestinal Sistema Génito-urinario Hígado Pulmón Cerebro
11. Aspecto Doppler del Coriocarcinoma Similar a la mola invasiva con mayor vascularización del tejido neoplásico y menor resistencia al flujo sanguíneo (IR:0.29)
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IDENTIFICACION Y EVALUACION DE LA ACTIVIDAD CARDIACA Y DESPISTAJE DE 11 A 14 SEMANA Dr. Antonio Limay R.
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Módulo II
MALFORMACIONES CARDIACAS FETALES
INTRODUCCION Las cardiopatías son las malformaciones congénitas graves más frecuentes en los seres humanos, con incidencia de 1% en nacimientos vivos y estimada en 10 veces mayor como causa de aborto espontáneo. En un país con 150.000.000 habitantes y la tasa de natalidad aproximadamente de 30 para 1.000, el número de nacimientos/años es de 4.500.000; d estos, cerca de 45.000 son portadores de cariopatía congénita, y posiblemente 450.000 derivan a óbito intrauterino, también a ausa de las malformaciones caridacas graves. De los 45.000 cardiópatas nacidos vivos, cerca de un tercio (13.500) presentan malforamciones congénitas severas, necesitando de tratamiento clínico o quirúrgico en el primer año de vida. La detección precoz de estas enfermedades puede cambian su historia ntural a través del tratamiento intrauterino de algunas situaciones clínicas, como als taquiarritmias, la insuficiencia cardiaca congestiva, estbilizándolas clínicamente y mejorando su estado perinatal. La interrupción del embarazo es otra de las consecuencias de la detección precoz de las cardiopatías congénitas, principalmente en los países industrializados. De la misma forma, los fetos con cardiopatía estructurales severas, que e mantiene estables intrauterinamente debido a los by-passes de la circulación fetal, pueden tener su historia natural beneficiada por el diagnñostico intrauterino y la preparación del parto en maternidad en conjunto con el servicio de cardiopediatría con al infraestructura adecuada para manejar eficientemente el neonato con postaglandinas, optimizando el estado clínico y el manejo quirúrgico postoperatorio. El triage de las cardiopatías congénitas intrauterinamente es, por lo tanto, una técnica e gran valor para la detección y manejo de las cardiopatías congénitas. Para que esta sa realizada de manera eficaz, se hace necesario un trabajo en conjunto multidisciplinario entre obstetras, ultrasonografistas y cardiólogos fetales. Al obstetra le corresponde el conocimiento de los factores de riesgo asociados a las ardiopatías, la evaluación de la frecuencia y del ritmo cardiaco fetal durante el prenatal y la solicitud de un examen cardiológico completo en aquellos casos con historia o examen físico sospechoso de malformación cardiaca. Al ultrasonografista corresponde la evaluación básica del corazón fetal, incluyendo la anatomía de las cuatro cámaras y de las vías de salida y el análisis de los latidos en lo concerniente al ritmo y la frecuencia cardiaca. De esta misma forma, los casos sospechosos ycon evidente anomalía cardiovascular deben ser encaminados para la realización de la evaluación cardiológica completa. El ecocardiograma fetal, a su vez, debe ser realizado sólo por profesionales con extensa formación en cardiología pediátrica y fetal entro de un centro terciario de cardiología fetal, capaz no sólo de definir al diagnóstico anatómico – funcional o el tipo de arritmia presetne, sino principalmente de conducir adecuadamente el paciente.
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Las simple detección de una malformación cardiaca sin un esclarecimiento de las implicaciones de los hallazgos y de los caminos a ser recorridos hasta el nacimeinto puede no sólo generar un grado de ansieda en los progenitores, como también a no contribuir en nada en el manejo del paciente, que debe ser inicado a partir del momento del diagnóstico.
TIPOS DE MALFORAMCIONES CARDIACAS FETALES Las malformaciones cardiacas pueden recibir varias clasificaciones, a saber: De acuerdo con su etiología (congénito x adquirido) Clásicamente, dividimos los defectos cardiacos observados en niños en congénitos y adquiridos. Esta definición, simple y objetiva, es muy útil debido a que, evaluamos los pacientes en la vida extrauterina, ya que el momento del parto es utilizado como línea divisoria para la definición de lo que es congénito de lo que será adquirido. Bajo esta clasificación todos los niños que nacen con una malformación cardiaca son rotulados como portadores de defectos congénitos, y aquellos que presentan un corazón normal al nacimiento y posteriomente desarrolan una anomalía son denomiandas como portadores de defectos cardiacos adquiridos. Prácticamente, todas las malformaciones estructurales están presentes al momento del nacimiento y son, por lo tanto, consideradas defectos congénitos del corazón. Desde el inicio de la práctica de la cardiología fetal estas definiciones vienen siendo desafiadas nuevas observaciones. La línea de congénito y adquirido está más difícil de trazar. Ejemplificando, un feto analizado con 16 – 18 semanas puede presentar un corazón normal, y en una nueva evaluación cerca de las 28 semanas puede presentar una estenosis pulmonar valvular. ¿Esta patología es congénita o adquirida? Una agresión intrauterinamente (infección viral, por ejemplo) entre la 18ª y la 28ª semana puede haber sido la causa del desarrollo de la lesión y, en este caso, será correcto afirmar que la malformación es congénita, o más correcto definirla como adquirida intrauterinamente. Muchas son las observaciones clínicas que hoy desafían nuestros conocimientos, dificultando la utilización de esta clasificación para las malformaciones cardiacas observadas en la vida intrauterina. De acuerdo con comportameinto clínico (pasiva o activa) Cardiopatías pasivas Son aquellas que permanecen estables durante toda la gestación, sólo viniendo a manifestarse después del nacimiento. Estas cardiopatías son generalmente anomalías estructurales del corazón que se beneficien de los by-passes de la circulación fetal para permanecer estables. Algunas de las principales representantes de este grupo son las anomalías obstructivas izquierdas como la estenosis aórtica, la coartación y la hipoplasia del corazón izquierdo; las anomalías obstructivasderechas como la estenosis pulmonar severa, la tetralogía de Fallot y la atresia pulmonar. La transposición de los grandes vasos, ejemplo de circulación en paralelo, también tiene comportamiento pasivo en la vida intrauterina, ya que la oxigenación sanguínea es realizada por la placenta, sólo manifestándose después del nacimeinto, en variados grados de severidad, inversamente proporcionales al número y tamaño de las comunicaciones entre la circulación sistémica y la pulmonar (esto es, CIA, CIV y canal arterial). Finalmente, las cardiopatías que llevan a un hiperflujo pulmonar, como la CIV, el canal AV y el canal arterial grande, también tiene comportamiento pasivo durante la vida intrauterina por consecuencia de la elevada
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presión arterial pulmonar. Sólo después del nacimiento y con el inicio de la disminución de los niveles de presión arterial pulmonar en los primero días de vida, el flujo de sangre a través de la lesión se inicia, y dependiendo de la magnitud de ese shunt, las señales de hiperflujo pulmonar el ICC pueden desarrollarse.
Cardiopatías activas Como la propia definición, estas son anomalías que modifican su comportamiento dutante la vida fetal. Clásicamente, se incluyen en este grupo las arritmias cardíacas, las anomalías funcionales del corazón como las miocarditis, y las malformaciones estructurales que crusan con lesión valvular y puedenevolucionar hacia ICC intrauterinamente. El reconocimiento del potencial para el comportamiento activo de una cardiopatía intrauterina es muy importante en lo referente a la conducción clínica del caso, ya que este grupo de patologías necesita de un seguimiento mucho más cuidadoso y frecuente para definir la necesidad del tiempo ideal para el inicio del tratamiento.
De acuerdo con el tipo principal de anomalías Cardiopatías estructurales (generalmente llamadas cardiopatías congénitas) Casi todas las combinaciones anatómicas posibles ya fueron descritas en los corazones “congénitamente” malformados. Para ser capaz de diagnosticarlos, se hace necesario un abordaje secuencial segmentario del corazón fetal. Las principales anomalías cardiacas observadas en la vida intrauterina están en el Cuadro 20-1, como sus respectivos comportamientos clínicos y grado de dificultad diagnóstica.
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CUADRO 20-1. PRINCIPALES MALFORMACIONES ENCONTRADAS DURANTE LA VIDA FETAL DEFECTO
COMPORTAMIENTO
Comunicación interatrial
Pasivo
Comunicación inerventricular
Pasivo
Defecto del septum atrioventricular
Pasivo o activo
Coartación de la aorta
Pasivo
Estenosis aortica
Pasivo o activo
Estenosis pulmonar
Pasivo o activo
Tetralogía de Fallot
Pasivo
Transposición de grandes vasos
Pasivo
Hipoplasia del corazón izquierdo
Pasivo
Bola de golf
Pasivo
Tumores
Pasivo o activo
Derrame pericárdico
Pasivo o activo
Disfunción ventricular
Activo
DIAGNÓSTICO Muy difícil en el ostium secundum(abertura amplia del foramen oval). Más fácil en el ostium primum (solución de continuidad próxima al nivel de las valvas AV) Dificil en las lesiones pequeñas (no hay turbulencias debido a que las presiones son semejantes en los dos ventriculos) Fácil en las lesiones de vía de salida, principalmente cuando hay cabalgamiento de la aorta. Fácil de visualizar como un gran defecto en el centro del corazón (en diástole) compuesto por la CIA ostium primum, la CIV en la vía de entrada y la valva atrioventricular única Dificil diagnóstico en la vida intrauterina. Observe el arco y el flujo a través de éste para excluir turbulencia. En algunos casos, es posible que el estrechamiento aórtico suceda después del nacimiento Observe hipertrofia y dilatación de VE. Observe flujo turbulento a través valva aortica. Puede evolucionar como fibroelastosis del VE. Diagnóstico más difícil debido a la predominancia del VD y el relativo bajo flujo pulmonar. Puede evolucionar hacia atresia pulmonar Observe el cabalgamiento aórtico y el tamaño pequeño de los vasos pulmonares. No es visualizada en la imagen de cuatro cámaras. Observe el orden en paralelo de los grandes vasos en al imagen de la vía e salida del VE. Fácil diagnóstico a través de la visualización de las cámaras derechas muy dilatadas y difícil visualización del VE y la aorta Imagen de punto ecogénico generalmente localizado en el VE debajo en la valva mirtral en las cuatro cámaras Intracardiacos generalmente se localizan el VD. Extracardíacos pueden ser intrapericárdicos (teratomas) generalmente en la cara anterior del corazón. Pequeñas láminas de derrame son comunes en el tercer trimestre. Derrames mayores pueden corresponder a ICC y deben ser monitoreadas cuidadosamente. Disminucion de la contractilidad miocárdica asociada o no a dilatación de las cámaras cardíacas y regurgitación de las valvas atrioventriculares. Mejor observada en el modo M en cortes transversales a través de ventrículos.
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Cardiopatías funcionales Un corazón estructuralmente normal y con ritmo y frecuencia cardiaca adecuado pueden entrar en falla por una disfunción del músculo cardiaco. Eta puede ser consecuencia de una agresión (p. ej.: miocarditis viral por Coxsackie B) o un trastorno metabólido (p. ej.: miocardiopatía hipertrófica del hijo e madre diabética), o incluso primaria, sin etiología definida: miocardiopatía idiopática. El cuadro 20-2 enumera los principales agentes que pueden llevar a alteraciones funcionales del corazón fetal.
Anomalías del ritmo cardiaco La frecuencia cardiaca fetal en el segundo trimestre es de 130-150 latidos por minuto. Cortos periodos de taquicardia o bradicardia con duración inferior de 10 s de duración son frecuentemente observados en fetos normales, y probablemente reflejen un grado de inmadurez del sistema de conducción fetal. De la misma forma, aunque el ritmo basal fetal sea regular, se pueden observar extrasístoles aisladas en feto normales, generalmente en una cantida menor de 10 en 1 minuto. Ninguna de las situaciones descritas, en un feto sano, con perfil biofísico normal, es considerada como verdadera arritmia. Las verdaderas arritmias fetales pueden ser divididas de la siguiente forma: Ritmo cardiaco irregular Presencia de extrasístoles con frecuencia mayor o igual a 10 en 1 minuto. Hallazogo generalmente benigno, sin repercusión hemodinámica en la mayoría de las veces, no necesitando tratamiento. Entre los factores etiológicos posibles, algunos trabajos apuntan la redundancia el tejido del foramen oval como un posible foco de irritabilidad de la pared atrial. Si son muy frecuentes puede transformarse en taquirrtimia sostenida, motivo por el cual debe ser monitorizada durante la gestación. Taquirritmias Frecuencia cardiaca igual o superior a 180 lpm por más de 10 segundos. Frecuencias inferiores a 200 lpm corresponden generalmente a taquicardias sinusales y son una respuesta del sistema cardiovascular fetal a condiciones adversas como el uso materno de drogas cronotrópicas como los beta-agonistas, o hipoxia fetal. Frecuencias muy elevadas, por encima de 250 lpm, generalmente reflejan una alteración eléctrica del corazón fetla como el flutter atrial o taquicarcdia paroxística supraventricular. Estas necesitan de tratamiento clínico, ya que pueden fácilmente evolucionar hacia insuficiencia cardiaca congestiva. La digoxina sigue siendo el antiarrítmico más utilizado en el tratamiento delas taquiarritmías, seguido por la
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flecainída y del sotasol. Las adenosina también puede ser útil vía cordocentesis en las taquicardias sostenidad. Bradiarritmias Frecuencia cardiaca igual o menor de 100 lpm por más de 10 segundos. Algunas bradiarritmias pueden ser observadas en fetos sanos, como consecuencia de estímulo vagal, sin embargo, frecuencias cardiacas bajas deben ser adecuadamente evaluadas, ya que representan el grupo de mayor dificultad terapéutica dentro de las arritmias cardíacas. En presencia de una bradiarrtimia, se hace necesario evaluar las señales de vitalidad fetal, debido a que la arritmia puede ser una señal precoz de sufrimiento. La enfermedad del colágeno materna es otra causa frecuente de bradiarritmías, principalmente el bloqueo atrioventricular total. En cualesquiera de las situaciones, estos fetos deben ser seguidos cuidadosamente debido a la posibilidad que desarrollen insuficienca cardiaca congestiva y necesidad de intervención precoz. La utilización de corticoterapia de estos pacientes puede, además de los efectos esperados de aceleración la madurez pulmonar, tener todavía efecto antiinflamatorio y disminuir el daño cuasado al sistema de conducción fetal por los anticuerpos de las colagenosis. COMO DIAGNOSTICAR LAS MALFORMACIONES CARDIACAS Para confirmar o descartar con seguridad la presencia de malformaciones cardiacas fetales, el ultrasonografista debe incorporar una rutina de trabajo que involucre la evolución sumaria, sin embargo, precisa del corazón fetal. La asociación entre cardiopatías congénitas y otras malformaciones estructurales (así como síndrome genéticos) debe recordarse siempre durante la realización del triage delas cardiopatías. Los fetos portadores de malformaciones estructurales del tracto genitourinario, gastrointestinal y neurológico deben tener el corazón evaluado cuidadosamente debido a los altos índices de asociación con cardiopatías. De la misma forma, los fetos sospechosos de cromosomopatías se les deben realizar evaluación cardiológica compelta. Se deben recordar también la asociación entre el uso de drogas como el litio, alcohol, y anfetaminas con cardiopatías congénitas, así como, las infecciones maternas por rubéola, Coxsackie, toxoplasmosis y otras condiciones clínicas como las colagenosis y la diabetes mellitus que también se asocian a alteraciones del sistema cardiovascular fetal. Desde el punto e vista anatomico, el ultrasonografista precisa incorporar en su examen:
Imágenes de cuatro cámaras (Fig 20-1) Imágenes de las vías de salida de los ventrículos (Figs. 20-2 y 20-3) Otros tres planos de la imagen debieron ser incorporados a las anteriores (corte para screening de las malformaciones) en exámenes especializados. o Imagen transversal de los ventrículos (Fig 20-4) o Imagen del arco aórtico (Fig. 20-5) o Imagen del arco conductal (Fig. 20-6) Otros latidos cardiacos en lo pertinente al ritmo y la frecuencia. Y, finalmente, un análisis cualitativo y, si es necesario, cuantitativo de las contractilidad cardiaca.
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Cardiopatías del hiperflujo pulmonar CIA Todo feto normal es portador de una comunicación interatrial al nivel del secundum (Fig. 20-7) debido a la amplia abertura del foramen oval; por este motivo, el diagnóstico intrauterinamente d una CIA de ostium secundum ebe ser realizado cn mucha cautela, ya que frecuentemente el observador puede estar confundiendo la abertura del foramen oval con un defecto verdadero. La ausencia de la región inferior del septum (septum primum) puede ser bien visualizada y el diagnóstico de CIA obstium primum establecido. Se debe recordar la asociación entre este defecto y síndromes genéticos (trisomía 21).
CIV Las comunicaciones interventriculares varían en tamaño y localización, siendo las más frecuentes aquellas localizadas en la región perimembranosa de la vía de salida del ventrículo izquierdo, debajo de la aorta. Durante la vida intrauterina, como las presiones en los ventrículos son semejantes, no hay desarrollo de un chorro de flujo turbulento a través de la CIV ni aumento de las cámaras (lo que sucede después del nacimiento en consecuencia del hiperflujo pulmonar). De esta forma, el diagnóstico intrauterinamente de la CIV se basa principalmente en la visualización del defecto anatómico, lo que puede ser muy difícil si el mismo fuera de tamaño pequeño. Es importante recordar que una CIV se puede cerrar espontáneamente en el útero.
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PCA El canal arterial está patente y tiene flujo laminar en fetos noramles. No hay cómo prever en cuáles fetos existirá una persistencia del canal arterioso únicamente con al base de su observación en al vida fetal. Es importante que los progenitores entiendan las limitaciones del estudio del corazón fetal en lo concerniente a los cambios circulatorios neonatales. La constricción del canal en la vida intrauterina puede estar asociada a malformaciones cardiacas como el síndrome de agenesia de la valva pulmonar. El uso de drogas como la indometacina para controlar el trabajo de parto puede llevar a la constricción precoz del canal por lo que necesita de monitorización durante el embarazo. Las señales de constricción del canal intrauterinamente involucran aumento de la velocidad del flujo con turbulencia en el lugar del canal, diltación del ventrículo derecho y aparición de insuficiencia tricúspide. DSTAV El defecto del setpunm atrioventricular total, también llamado defecto del canal atrioventricular o del cojín endocárdico. Esta es una forma más extrema de malformación cariaca que involucra una CIV ostium primum, una CIV en la vía de entrada y una valva atrioventriuclar única. Se asocia con frecuencia a trisomía 21 y tiene importante repercusión hemodinámica después del nacimiento pudiendo llevar a aparición de insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión pulmonar precoz. Durante la vida intrauterina tiene comportamiento pasivo, excepto si hubiese regurgitación severa de la valva atrioventricular, lo que puede llevar a ICC en la vida fetal. Su reconocimiento es fácil y se basa en la visualización de un defecto amplio en el centro del corazón con apariencia de una cámara cardiaca única durante la diástole.
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Cardiopatias obstructivas izquierdas Una de las cardiopatías más difíciles de diagnosticar en la vida intrauterina. Es posible que, en algunos casos, la coartación se desarrolle después del nacimeinto en consecuencia de la constricción más acentuada del tejido del canal (que en alguno niños puede extenderse más hasta el lumen de la aorta) retrayendo parte del istmo durante el proceso. Algunos autores sugieren la observación del aumento de las cámaras derechas como alerta para la presencia de coartación. Estenosis aórtica Cuando la valva aórtica es estenosada, se genera un aumento de presión en la cavidad del ventrículo izquierdo y éste responde inicialmente con hipertrofia para vencer la barrera y, en seguida, con dilatación de su cavidad. De esta forma, en presencia de estenosis aórtica valvar observamos alteraciones en la imagen de las cuatro cámaras con una desproporción enre el espesor y la dimensión de las cavidades ventriculares con predominio izquierdo.
Cardiopatía obstructivas derechas Tetralogía de Fallot Si la estenosis pulmonar no fuera muy severa, la imagen de las cuatro cámaras puede er normal en la tetralogía de Fallot. Las imágenes de las vías de salida, sin embargo, presentan alteracioens incofundibles. En la vía de salida del ventrículo izquiero podemos observar la CIV y el cabalgamiento de la aorta y, en la vía de salida del ventrículo derecho, observamos el estrechamiento de la vía de salida y la disminución del calibre de las pulmonares. El diagnóstico es, por lo tanto, fácil de ser realizado desde que las vías de salida sean visualizadas. Estenosis pulmonar severa Cuando la valva pulmonar está estenosada el ventrículo derecho pasa a trabajar sobre un régimen de presión más severo. Este cuadro es más difícil de diagnosticar que los de la estenosis aórtica, ya que generalmente el ventrículo derecho ya es el ventrículo dominante en
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la vida intrauterina, además de eso, el volumen de flujo pulmonar es menor, siendo necesaria una obstrucción bastante significativa para que podamos observar cambios en las paredes del VD en la vida intrauterina. Grados leves de estenosis pulmonar pueden, por lo tanto, pasar inadvertidos en la ecocardiografia fetal.
Cardiopatías complejas Transposición de los grandes vasos. La transposición simple de los grandes vasos (sin CIV o estenosis pulmonar) presenta cuatro cámaras completamente normales y, por lo tanto, sólo puede ser diagnosticada si las vías de salida fueran visualizadas. Llama la atención la visualización de los grandes vasos en un orden paralelo debido a la localización anterior de la aorta.
Hipoplasia de corazón izquierdo Situaciones extremas como la hipoplasia de corazón izquierdo son fáciles de diagnosticar debido a las marcadas ateraciones en la imagen de las cuatro cámaras. En estos casos, el corazón demuestra cámaras derechas de dimensiones aumentadas, un atrio izqueirdo pequeño y, en la mayoría de las veces, no se visualiza la masa ventricular izqueirda. La búsqueda de las vías de salida también es normal, evidenciando apenas un vaso de gran calibre (la arteria pulmonar) conectada al ventrículo principal.
Situaciones especiales Bola de golf El punto ecogénico del VE, más conocido como imagen en bola de golf, es una imagen observada en fetos normales con relativa frecuencia. Esa ecogenicidad aumentada parece venir del aparato subvalvar, generalmente mitral y probablemente corresponde a un área de mayor deposición de calcio. Los mecanismos de su establecimiento no son claros. Cuando es aislada, es gneralmente benigna y tiende a desaparecer después de nacimiento. Cuando son múltiples y presentes en los ventrículos pueden estar asociadas a un síndrome genético.
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Tumores cardíacos. Los tumores cardíacos son raros. Entre los más frecuentes se encuentra el rabdomioma, que puede ser único o múltiples, y benigno, y se localiza principalmente en el ventrículo derecho. Está asociado a la esclerosis tuberosa materna. Ocasionalmente observamos otros tumores como teratomas, que son también benignos, exracardiacos e intrapericárdico. Su repercusión se da por compresión extrínseca del corazón ya que son generalmente voluminosos. Los tumores malignos del corazón son extremadamente raros.
Derrame pericárdico Pequeños derrames pericárdico s pueden ser observados en fetos normales en el tercer trimestre de la gestación, como una lámina que involucra los ventrículos, sin repercusión hemodinámica. Derrames más voluminosos generalmente apuntan hacia una fase inicial del desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva y deben ser monitorizados. Arritmias La evaluación de los latidos cardíacos fetales debe ser hecha rutinariamente durante el examen ultrasonográfico en lo relacionado a ritmo y frecuencia. La mejor forma de evaluar el ritmo del corazón fetal y documentar un evento atrial y uno ventricular es observar su relación de ocurrencia, que deberá ser 1 hacia 1. La pared del atrio debe moverse siempre antes de la
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pared del ventrículo, el flujo de sangre pasa primero por la valva AV y después por la valva VA y así por delante. La figura 20-14 muestra el método para el análisis del ritmo cardiaco fetal.
Disfunción ventricular Después de la evaluación anatómica y de los latidos cardíacos se debe observar la contracción ventricular. Esta observación puede ser haca ha través de la ecocardiografía bidimensional y de modo M, y también puede ser medida de forma simple, a través del cálculo del acortamiento fraccional. El acortamiento fraccional es la medida del diámetro diastólico del ventrículo menos del diámetro sistólico dividido por el diastólico. Su valor normal se sigúa por encima del 28%.
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BIBLIOGRAFIA
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3D DEL PRIMER TRIMESTRE Dr. Antonio Limay R.
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DESARROLLO GESTACIONAL, EMBRIONARIO Y FETAL DEL PRIMER TRIMESTRE
ULTRASONOGRAFÍA EN EL 1º TRIMESTRE La ultrasonografía en la gestación inicial sufrió un gran impacto con la aparición de los transductores transvaginales. La detección de anomalías en el 1º trimestre, que era fortuita, fue aumentando cada vez con la mejora de los equipos y con la capacitación de los ultrasonografistas. Los primeros trabajos publicados en el área de la ecosonografía transvaginal en el primer trimestre datan de 1966 por Micsky y 1967 y 1968 por Kratochwill, quienes emplearon transductores vaginales y transrectales. Su uso a gran escala, sin embargo, comenzó al final de la década de 1980, cuando estos equipos se hicieron comercialmente disponibles., la dopplerflujometría basada en este tipo de transductor tiene una historia un poco más reciente, siendo relatado el primer trabajo en 1990, por Steer y col. Recientemente, la ultrasonografía tridimensional vino a unir ventajas al arsenal disponible para el análisis del concepto. La técnica empleada para la evaluación de la gestación inicial debe incluir siempre la vía transvaginal, ya que la resolución de la imagen obtenida es superior a la imagen por vía abdominal. Desafortunadamente, esta técnica es muy limitada en la capacidad de movimiento de transductor, por razones obvias, lo que puede presentar un obstáculo para el estudio del concepto. La vía transvaginal no permite gran variedad de cortes bidimensionales, quedando el profesional referido a la posición del concepto, no siendo posible, siempre, observar todos los detalles de la anatomía. En gestaciones de más de 11 semanas a veces necesitamos completar por la vía abdominal. La ultrasonografía tridimensional (US 3D) permite la reconstrucción de cortes bidimensionales en planos aleatorios y la reconstrucción de superficie, aumentando las ventajas ya obtenidas con la mejor resolución de la vía transvaginal. El nivel de detalle anatómico hoy alcanzando nos permite apodar este estudio como sonoembriología. Un aspecto importante de esta evaluación que difiere a las realizadas posteriormente en la gestación es que cada semana los parámetros anatómicos se modifican y que para el adecuado aprovechamiento de las imágenes obtenidas es fundamental que el ultrasonografista tenga razonables conocimientos de embriología.
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La ultrasonografía del primer trimestre engloba un período que va desde la 4ª semana hasta la 14ª semana la gestación. Los territorios y estructuras que deben ser valorados en este tipo de examen están listados en el Cuadro 4-1. A continuación, discutiremos sobre las características del desarrollo conceptual del primer trimestre, tomando como base la edad gestacional, calculada con base a la última menstruación.
EVOLUCIÓN NORMAL DE LA GESTACIÓN Cuatro a cinco semanas Los fenómenos de fecundación y de migración del huevo ocurren en la trompa uterina y van del 14º hasta el 19º día del ciclo. Al alcanzar la cavidad uterina, el huevo (midiendo poco menos de 0,1 mm de diámetro), en fase de blastocito, pierde su <<capa>> protectora, la zona pelúcida; sus células más externas el trofoblasto, ahora puede adherirse el tejido que se presenta, en este caso el endometrio. Una rápida fase de nidación hará que el huevo quede prácticamente <<embutido>> en un envoltorio endometrial hacia el día 28 del ciclo menstrual. En este período, las células trofoblásticas ya producen gonadotrofina coriónica en cantidad suficiente para que el cuerpo lúteo no sufra involución. Hasta este momento no podemos observar ninguna imagen ultrasonográfica, a no ser un espesamiento del endometrio y una imagen de cuerpo lúteo en uno de los ovarios, como se observaría en la segunda fase de un ciclo menstrual normal. Un pequeño saco gestacional de 2 mm puede ser visible entre el día 28 y 32 del ciclo, siendo más fácilmente identificado al final de la cuarta semana cuando mide cerca de 5 mm (Fig. 4-1). En esta semana llama la atención la vascularización del cuerpo lúteo, con aspecto de corona, fácilmente detectable gracias al intenso flujo sanguíneo de esta estructura (Fig. 4-2).
Cuadro 4 – 1. Principales territorios y estructuras que deben ser examinados en la ultrasonografia del 1º trimestre e la gestación 1. Útero a) Cuello b) Miometrio c) Ca vidad uterina 2. Saco gestacional a) Trofoblasto b) Cavidad coriónica (celoma extraembionario) c) Vesícula vitelina d) Cavidad amniótica e) Concepto 3. Región parauterina y retrouterna 4. Ovarios
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Cinco a seis semanas Con el desarrollo del saco gestacional ahora con más volumen prominente, se ve claramente un anillo hiperecogénico a su alrededor, significado de la expansión del tejido trofoblástico, también llamado corion frondoso. El sitio de implantación endometrial, su relación con la cavidad endometrial y la distinción de las capas endometrial y coriónica son fácilmente evaluados (Fig. 4-3). Entre 5 y 10 semanas encontramos a la mejor fase para la determinación de la corionicidad de las gestaciones gemelares. En el final de la 5ª semana, cuando el diámetro medio del saco gestacional es de aproximadamente 8 a 10 mm, la vesícula vitelina secundaria se hace visible, pudiendo ser observada como una estructura esférica junto a la pared del saco gestacional en su fase de implantación, midiendo 2 a 3 mm. La vesícula vitelina (W) debe ser siempre visualizada cuando el saco gestacional alcanza 20 mm de diámetro medio, siendo esta señal importante en la evaluación de la vitalidad de la gestación (Figura. 4-4).
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Estudios in vitro demuestran que la capa endodérmica de la vesícula vitelina secundaria es una de las principales fuentes de proteínas (tales como alfafetoproteína, alfa- 1 –antitripsina, albúmina, prealbúmina y transferrina) y ejerce un papel muy semejante al del hígado embrionario durante el período en el cual el hígado fetal no está lo suficientemente desarrollado para ejercer esta función, además de actuar en la nutrición, hematopoyesis y biosíntesis embrionaria; funciones que desaparecen después de la novena semana de gestación. Su diámetro aumenta entre la sexta y la décima semana de gestación, disminuyendo después de este período. Según Lindsay y col. (1992), la vesícula vitelina crece a razón de 0,1 mm/día hasta que el diámetro medio del saco gestacional alcance 15 mm, disminuyendo hacia 0,03 mm/día después de este valor. Alteraciones en su desarrollo pueden estar relacionada con anomalías en el embrión. La anatomía cardíaca es muy variable en el transcurrir del desarrollo embrionario. Alrededor de las 5 semanas, ocurre la fusión medial de los dos tubos cardiacos, inicialmente por su porción cefálica; entre la formación de los dos primeros vasos embrionarios y la del tubo cardiaco transcurren 3 días, al final de los cuales el corazón comienza a latir (5,5 semanas, CCN: 1,5-2 mm).
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Seis a siete semanas El saco gestacional tiene de 10 a 25 mm de diámetro entre las 6 y 7 semanas. El embrión mide aproximadamente 2-3 mm entre los días 42 y 44 ciclo. Podemos observarlo como un verdadero <<espesamiento>> de la pared de la vesícula vitelina, siempre próximo de la pared del saco gestacional, sin embargo no siempre las incidencias de los cortes bidimensionales son adecuada para evidenciar con claridad los ecos embrionarios cuando son muy pequeños (Fig. 4-5ª). La US 3D auxilia en la evaluación embrionaria (Fig. 4-5B).
El corazón, relativamente voluminoso, ocupa la posición craneoventral en esta fase. La diferenciación del corazón en cuatro cámaras se inicia a las 6 semanas y, enseguida, ocurre la aparición de las vásculas atrioventriculaes. Cuando el embrión alcanza 6 mm (día 47 del ciclo o
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6,5 semanas), aparece un doblez helicoidal en el tronco arterial común, o septum aórtico pulmonar, separando la aorta de la arteria pulmonar. Este proceso se completa en la semana 8. No se sabe con certeza en qué época de la gestación el aparato vascular se vuelve competente. El corazón es el primer órgano en presentar función a partir del día 23 posterior a la concepción. Inicialmente, esos movimientos tienen control local, siendo el ritmo de característica ventriculares, con frecuencia cardiaca baja, cerca de 100 bpm; posteriormente, con el desarrollo atrial hay cambios en el control de la frecuencia a 120-130 bpm incluso antes de la 7ª semana. La maduración del sistema conductor primeramente eleva la frecuencia cardiaca y, posteriormente, con la evolución del sistema parasimpático y el consecuente aumento del tono vagal, ocurre una reducción gradual de la frecuencia cardiaca (Fig. 4-6).
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Según Coulan y col. (1996), las gestaciones para ser consideradas normales a esta edad deben contener un polo embrionario que pueda ser medido cuando el saco gestacional presente un diámetro medio de por lo menos 15 ml. Cuando el saco gestacional (SG) exhibe un diámetro medio de 20 mm a 30 mm debe contener un embrión que presente actividad cardiaca con frecuencia de por lo menos 75 a 100 bpm (Fig. 4-7).
Siete a ocho semanas Con 7 semanas el saco gestacional es muy evidente ocupando de un cuarto a un tercio de la cavidad uterina. En esta fase, el embrión incluso se encuentra adyacente a la vesícula vitelina, siendo, sin embargo, mayor que ella (Figs. 4-8ª y B). Los latidos cardiacos deben ser obligatoriamente detectados, y la frecuencia, variando entre 120 y 150 bpm. Además de los latidos cardiacos, Vries e col. (1982) describieron la presencia de movimientos fetales a partir de la séptima semana de gestación. El desarrollo del cordón umbilical y la expansión de la membrana amniótica va apartando el embrión tanto de la pared del saco gestacional como de la vesícula vitelina, que se encontraba, hasta entonces, adosada a su región ventral. En esta fase, podemos percibir cierta flexión ventral y al final de la séptima semana se puede distinguir claramente el polo cefálico del tronco. En este periodo ocurre gran desarrollo de los órganos intraabdominales, como el hígado. Las estructuras encefálicas pasan a ser visualizadas, siendo la más prominente de esta
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fase la región del romboencefálico, donde se observa una estructura <<quística>> que ocupa la fosa posterior, con dimensiones ligeramente menores que las de la vesícula. En equipos de alta resolución también podemos verificar esbozos de los miembros y la delgada membrana amniótica, que aunque muy pequeña, ya recubre todo el embrión (Fig. 4-8C).
Ocho a nueve semanas Con 8 semanas el saco gestacional ocupa aproximadamente la mitad de la cavidad uterina y mide entre 4 y 5 cm de diámetro. El corión frondoso, que hasta entonces recubría toda la superficie del celoma extraembrionario, se comienza a diferenciar el corion frondoso y liso, por atrofia junto a la superficie capsular de la decidua. La vesícula vitelina se encuentra apartada de la superficie interna del saco gestacional debido al crecimiento del conducto vitelino. La membrana amniótica, más expandida que en la semana anterior, ahora ocupa aproximadamente la mitad del volumen del saco celomático. En esta semana observamos más
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nítidamente los brotes de los miembros como prominencias laterales en el corte lateral (Fig. 49).
Luego del inicio de la embriogénesis, el embrión es representado por un disco plano. Muy precozmente ocurre un espesamiento dorsal, formando el surco ventral que se cierra hasta la sexta semana, formando entonces el tubo neural. Es desde este tubo que se origina todo el sistema nervioso central, siendo su luz la precursora del sistema ventrículo-ependimario, y el espesamiento ordenado de sus paredes las estructuras sólidas que conformarán el cerebro y la médula. En la octava semana ya es posible observar parte de esta embriología, ya que el tubo neural presenta un <<doblez>> en el polo cefálico, determinando tres regiones: el prosencéfalo, dará origen por su expansión lateral al telencéfalo (futuros hemisferios cerebrales), y su porción medial al diencéfalo (futuros tálamo y tercer ventrículo). El mesencéfalo se mantiene como mesencéfalo y presentará en el futuro el área del acueducto de Silvio. El romboencéfalo se subdivide en metencéfalo, que originará pedúnculos y cerebelo, y en mielencéfalo, que dará origen al bulbo (Fig. 4-10).
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En la ultrasonografía podemos identificar claramente una estructura <<quística>> en la región correspondiente a la nuca, que en la octava semana presenta dimensiones semejantes a las de la vesícula vitelina y representa el romboencéfalo (Fig. 4-11). Debido a las pequeñas dimensiones del telencéfalo en esta fase, difícilmente observamos alguna estructura ecogénica en la línea media del cráneo que corresponde a la hoz. Tal hecho que algunos autores apodaran el romboencálo como <<ventrículo cerebral único>>, no podemos, sin embargo, confundir esta estructura con la fusión medial del telencéfalo, hallazgo ecográfico anormal presente en la holoprosencefalia alobar.
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Nueve a diez semanas El saco gestacional en esta fase ocupa prácticamente tres cuartos de la cavidad uterina, la cavidad amniótica es prominente, viéndose la membrana amniótica contorneando al embrión, separándolo de la cavidad coriónica. La vesícula vitelina se encuentra en la periferia de la cavidad coriónica, habiendo sido desviada por la expansión del amnios. La placenta en esta fase es fácilmente reconocida. En este periodo ocurren grandes transformaciones en el embrión. El tubo digestivo se comienza a formar en la sexta semana de gestación con el doblez ventral de las porciones lateral, craneal y caudal del disco embrionario, reduciendo la abertura de comunicación del disco embrionario con la vesícula vitelina. Por lo tanto, podríamos afirmar que la luz de la vesícula vitelina no es más que una extensión del intestino primitivo. El rápido desarrollo de las estructuras abdominales en la octava semana hace que parte del intestino protruya en dirección del cordón umbilical, formando una herniación fisiológica. Ésta tiene gran importancia, ya que es responsable de la rotación de 90º, en el sentido antihortario, que determinará la futura posición del estómago. La reducción de esta herniación ocurrirá cerca de la décima semana de gestación, cuando ocurre una rotación adicional completando la rotación de la porción medial del intestino. En la ultrasonografía observamos entones la presencia de una pequeña masa ecogénica a nivel de la base del cordón umbilical, con dimensiones menores a la de la circunferencia abdominal correspondiendo a la herniación fisiológica del embrión (Fig. 4-12).
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Es en esta fase que el corazón embrionario alcanza una frecuencia cardiaca máxima de aproximadamente 175 bpm. Se observa, tanto en corte coronal como en sagital, una nítida diferencia entre el tronco y la cabeza del embrión. Ya los miembros superiores e inferiores se presentan más largos y articulados (Fig. 4-13), y a veces, evidenciamos movimientos de movilización embrionaria. El SNC puede ser evaluado mucho mejor, con perfecta identificación del diencéfalo, del mesencéfalo y del romboencéfalo, que ahora no aparece tan prominente como en la 8ª semana. La expansión del telencéfalo (futuro hemisferio cerebral) delimita el haz, que puede ser visto en cortes transversales y coronales (Fig. 4-14ª). La US 3 D analiza detalladamente el tubo neural y el sistema nervioso central (Figs. 4-14B-C).
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Diez a once semanas En esta edad gestacional termina el periodo embrionario, iniciándose el período fetal. La herniación fisiológica en el abdomen del embrión todavía está presente y el cordón umbilical es más bien alargado. El evento más determinante de la décima semana para el ultrasonografista es sin duda la aparición de los núcleos de osificación, inicialmente restringido a la mandíbula al final de la novena semana (Fig. 4-15ª), y al final de la décima semana, en la base del cráneo, en los miembros, en las vértebras y en las costillas (Fig. 4-15B, C).
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El cráneo se desarrolla a partir del mesenquima, en torno del encéfalo en desarrollo, siendo constituido por el neurocráneo, que corresponderá a la bóveda y la base del cráneo, y por el viscerocráneo, que corresponde a la cara. Con la osificación intramembranosa, que se inicia en la 10ª semana, se forma la bóveda craneana. Por lo tanto, solamente en la semana 11 será posible el diagnóstico de algunas enfermedades del sistema nervioso central como la acrania y la exencefalia. Estudios ultrasonográficos han demostrado que la anencefalia es resultado de una acrania, que evoluciona a exencefalia y luego anencefalia, probablemente por agresión del tejido nervioso expuesto al líquido amniótico. El rápido desarrollo de telencéfalo determina un
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crecimiento craneal y ventral del polo cefálico y podemos observar la aparición de los plexos coroides (Fig. 4-16). La cara fetal queda bien definida en el corte sagital, tórax y abdomen son fácilmente observados en estados de flexión, con las piernas casi siempre entrecruzadas. Se pueden observar claramente manos y pies conforme a los descrito por Bonilla y Hatta y col. (1995) (Fig. 4-17).
Once a doce semanas En este período, la cavidad amniótica ya se encuentra muy expandida, ocupando aproximadamente 4/5 del saco gestacional. El <<aspecto fetal>>, asociado a moderada definición de los detalles anatómicos, es característico de esta fase. Algunos fetos muestran herniación umbilical fisiológica al inicio de la semana 11 (Fig. 4-18ª). Todos los elementos anatómicos se encuentran definidos sus dimensiones son muy reducidas, sin embargo, todavía no permiten una evaluación morfológica completa, igual que con la US 3D (Figs. 4-18B, C). El sistema urogenital del embrión evolución muy precozmente y puede ser dividido en sistemas urinario y reproductor. Ambos presentan un mismo origen embriológico, un doblez del mesodermo paralelo a la columna vertebral llamada crista urogenital. La porción más lateral, que dará origen al sistema urinario, es llamada cordón o crista nefrogénica, y la porción medioventral, que dará origen al sistema genital, crista genital o gonadal.
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El sistema urinario fetal atraviesa tres fases distintas, siendo las dos primeras de menor importancia, inicialmente con 5 a 6 semanas de gestación, un grupo de células del mesenquima nefrogénico junto a la región del feto se diferencian en estructuras similares a los glomérulos y se conectan parcialmente a los tubos mesonéfricos (tubos paralelos a la crista nefrogénica, que se conectan con la región de la cloaca). Dos días después estas estructuras involucionan y otras, semejantes, sin embargo con alguna capacidad funcional, aparecen a lo largo de la región toracolumbar de la crista nefrogénica. Estas estructuras son llamadas mesonefronas y persistirán hasta la octava semana. A partir de la séptima semana, una porción del tejido mesenquimal localizado lateroposteriormente en la pelvis recibe el contacto con dos digitaciones, una a la derecha y otra a la izquierda, provenientes de la cloaca, que reciben la denominación de brotes uretrales. Este contacto determinará la diferenciación de este tejido, el blastema metanéfrico, en riñones fetales en la octava semana (Fig. 4-19). Rápidamente, los riñones migarán para la región lumbar del feto. Esta ascensión resulta principalmente del desarrollo corporal caudal del embrión, lo que ocasiona que los riñones 64
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ocupen posiciones cada vez más cefálicas. Ocurre también una rotación de casi 90º, quedando el hilo volteado anterolateralmente. Entre la 11ª y 12ª semana la imagen renal difícilmente puede ser observada con claridad. Son representadas por masas hiperecogénicas laterales a la columna vertebral y pueden ser identificadas mejor si utilizamos el Doppler de amplitud (power) en corte coronal, con intención de mostrar las arterias renales. Con 12 semanas, sin embargo, esta observación se realiza fácilmente. La vejiga, que se origina de la porción vesical anterior del seno urogenital, se visualiza a partir de la semana 11, y en aproximadamente el 90% de los fetos con 12 semanas (Fig. 4-20). El SNC ahora es representado predominantemente por los plexos coroides, que casi tocan la calota craneana debido a la mínima espesura cortical de los hemisferios cerebrales (signo de la mariposa) (Fig. 4-21). Hasta esta fase podemos demostrar de forma evidente la corionicidad y la amniocidad a través de la visualización directa de los sacos gestacionales y de las membranas amnióticas (Fig. 4-22). Podemos todavía evaluar, subjetiva u objetivamente, las diferencias de tamaños entre los conceptos. La frecuencia cardiaca es de aproximadamente 165 bpm al final de la décima primera semana.
(Larsen – Embriología humana
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Doce a catorce semanas El final del primer trimestre es un periodo muy rico para la observación fetal, tanto interna como externa. Es en este periodo que se realiza la primera ultrasonografía morfológica y la US 3D puede ser de enorme auxilio para esta tarea (Cuadro 4-2).
La cavidad uterina ya se encuentra casi completamente llena por el saco gestacional, y la membrana amniótica prácticamente adosada al corion (Fig. 4-23), siendo la vesícula vitelina difícilmente observada durante este período. Otras veces podemos observarla adosada.
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Los conceptos ya presentan aspecto fetal bien definido (Fig. 4-24), presentando proporciones más próximas a las encontradas en el segundo trimestre. La osificación de la columna vertebral permite el diagnóstico precoz de anomalías de cierre del tubo neural, debido a que son anatómicamente más grandes. Lesiones menores son muy difíciles de identificar, pues las porciones cartilaginosas todavía muy amplias enmascaran el alejamiento de los núcleos de osificación (Fig. 4-25).
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Los ventrículos laterales, relativamente amplios en este período, aparecen como una orla anecogénica que circunda los plexos coroides. La corteza cerebral, fina, lisa y homogénea se confunde con los ventrículos laterales por aparecer también anecogénica. Los plexos coroides siempre deben presentar una imagen ecogénica y homogénea, con aspecto simétrico, más apartada de las tablas óseas que las de la 11 semanas (Fig. 4-26ª). Los tálamos (Fig. 4-26B), la médula, la fosa posterior (Fig. 4-26C) y las órbitas también pueden ser observadas ya (Figs. 426D, E). En el tórax fetal observamos el área cardiaca y, en algunos casos, ya definimos las cámaras cardiacas.
Aunque el tubo digestivo está completamente formado al inicio de la novena semana, el estómago, que puede ser visualizado desde la semana 11, debe ser siempre visualizado después de la semana 12(Fig. 4-27). La herniación fisiológica de la pared abdominal debe haber regresado. En el caso de que permanezca presente entonces se podrá diagnosticar la presencia de onfalocele (Fig. 4-28). Con auxilio del Doppler podemos garantizar la presencia de las dos arterias umbilicales al frente de la vejiga (Fig. 4-29ª). De la misma manera, el Doppler favorece la observación renal al delimitar las dos arterias renales (Fig. 4-29B).
Los riñones en esta fase poseen una textura hiperecogénica (Fig. 4-29C). los miembros están alargado, se observan todos los huesos largos, clavícula, siendo posible compararlos entre si y efectuar medidas (Figs. 4-30ª, B). En las extremidades podemos definir nítidamente los pies y las manos, inclusive los dedos. Para este fin la US 3D es de gran auxilio (Figs. 4-30C, D).
Especial atención también debe ser dada a la posición placentaria y al cuello uterino, pudiendo así realizarse diagnósticos precoces de placenta de inserción baja (a menos de 2,5 cm del orificio cervical interno, OI) e incompetencia ístmico cervical precoz, cuando el tamaño de éste fuera inferior a 2,5 cm o en la presencia de dilatación del OI. Estos tópicos serán abordados con mayor profundidad en los Capítulos 9 y 47).
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SEXO FETAL Con cierta frecuencia somos solicitados para determinar el sexo fetal de manera precoz. A pesar de que el sexo genético ha sido decidido a partir de la fertilización, las gónadas y los genitales externos solamente se diferenciarán al final del primer trimestre. Las células germinales primitivas se forman en la pared del saco vitelino durante la sexta semana, migrando para las crestas gonadales localizadas al lado de la columna vertebral. Cerca de la novena semana de gestación, bajo influencia genética, la histología gonadal es determinante, diferenciándose en testículo u ovario por la presencia o ausencia del antígeno (Hy (codificado por genes localizados en el cromosoma Y), respectivamente. Los genitales externos femeninos se desarrollan casi de forma prácticamente automática; ya a la masculina se diferencia, a partir de la décimo primera semana, estimulada por los andrógenos producidos por sus gónadas. Conviene destacar que, aunque a partir de las 11 semanas se inicie la diferenciación de los genitales externos, las diferencias entre los sexos son muy sutiles para la adecuada visualización y el diagnóstico ultrasonográfico en este período gestacional. Como la estructura más prominente en el diafragma urogenital es el tubérculo genital o phalus (futuro pene o clítoris) y éste es puntiagudo y angulado anteriormente, cualquier intento de diagnóstico en esta fase puede sobreestimar el diagnóstico de sexo masculino. Entre las 12 y 14 semanas el tubérculo genital aún tiene el mismo tamaño, tanto para el sexo masculino como para el femenino, y por ser razonablemente prominente con frecuencia es interpretado como un pene. La correcta presunción diagnóstica del sexo fetal es basada en la inclinación del tubérculo genital. Los fetos masculinos presentan el phalus inclinado anteriormente, en ángulo superior a 60º (en relación a un plano ficticio que pasa por la columna vertebral) (Fig 4-31) y los fetos femeninos, inclinando caudalmente, en ángulo inferior a 30º (Fig. 4-32). Esta presunción tiene índice de acierto de aproximadamente 80% a 90%. Debemos resaltar que no siempre es posible identificar claramente el tubérculo genital y otras veces éste se encuentra en ángulos dudosos, entre 30º y 60º. Según Shapiro (1999), los genitales pueden ser vistos claramente en 81% de los fetos con 14 semanas de gestación (Fig. 4-33).
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Módulo II
TRANSLUCENCIA DE LA NUCA En el período de 11 a 14 semanas debe ser realizada la evaluación de la medida de la translucencia nucal (TN). Actualmente, esta medida es considerada como el mejor marcador fetal para el rastreo de anomalías. La TN es un espacio sonolucente (anecogénico) encontrado en todos los fetos entre la piel y el tejido subcutáneo de la región cervicodorsal. La técnica de examen precisa es necesaria para medirla de forma correcta (Figs. 4-34 y 4-35). Medidas elevadas de TN se relacionan sólo con cardiopatías y cromosomapatías, pero también se encuentran en ciertos síndromes genéticos y en algunos casos de transfusión feto-fetal, pudiendo presentarse como único hallazgos de estas enfermedades en el primer trimestre. El papel de la evaluación de la TN se encuentra muy bien detallado en el Capítulo 16.
TIEMPO DE GESTACIÓN El período englobado por el primer trimestre de la gestación es el más adecuado para una correcta data de la gestación, que es tanto más precisa cuanto más precozmente fuera realizada, desde que la imagen embrionaria sea detectable. Como los eventos embriológicos son muy rápidos (Cuadro 4-3), las características anatómicas de los conceptos observados semanalmente son tan precisas en la definición de la edad cuando la medida clásica de su tamaño cráneo-.caudal (tamaño máximo obtenido en plano sagital medido del ápice del polo cefálico hasta la extremidad distal del polo caudal, incluyendo la región de las nalgas pero excluyendo los miembros inferiores (Fig. 4-36). Este método cualitativo de fechar una gestación tiene grandes ventajas de ser inmune a los grados de flexión y extensión de los conceptos, además de garantizar una adecuada evaluación de su morfología. 75
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La aparición de <<estructuras claves>> en determinadas fases del desarrollo embrionario y fetal (evaluación cualitativa) puede servir como una excelente guía para fechar una gestación . Actualmente, ésta ha sido mejorada con la US 3D, por la perfecta visualización externa del concepto y sus anexos. La secuencia morfológica del primer trimestre en la US 3D está resumida en la Figs. 4-37 A-1. Los valores utilizados en esta estimación de edad gestacional por medio de CCN.
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BIBLIOGRAFÍA
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Módulo II
ULTRASONOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN
INTRODUCCION En la última década, con los avances incorporados por el uso de la ultrasonografía transvaginal (USTV), fue posible comenzar a comprender el desarrollo embriológico y su correlación con las imágenes ultrasonográficas. Actualmente, utilizamos el término <<sonoembriología 3D>> para describir estos hallazgos en el primer trimestre con la tecnología tridimensional con la tecnología tridimensional. La importancia de la ultrasonografía tridimensional (US 3D) queda especialmente evidenciada con la utilización del modo multiplanar donde es posible la obtención de tres planos ortogonales (longitudinal, transversal y coronal) y <<navegar>> éstos de forma de realizar una mejor evaluación de los órganos estudiados. Los bloques de volumen almacenados pueden ser examinados nuevamente en cualquier momento, pudiendo éstos ser archivados en unidades de almacenamiento informático.
CONCEPTOS BÁSICOS
Vía de acceso: vía transvaginal (preferiblemente).
Desarrollo en el primer trimestre. Hallazgos ultrasonográficos.
Técnica 3D:
-
Modo mutiplanar.
-
Modo superficie.
-
VOCAL (Virtual Organ Computeraided Analysis (VOCALTM).
Indicaciones para el uso de US 3D en el primer trimestr: -
Identificación del saco gestacional (SG) tópico o ectópico.
-
Localización del SG.
-
Evaluación de la edad gestacional (correlación clínica: DUM y beta-HCG).
-
Evaluación de vitalidad gestacional.
-
Evaluación de la gestación intrauterina normal o anormal.
-
Pacientes con quejas de sangrado y/o dolor.
-
Morfología embriofetal.
-
Evaluación del número de embriones (gestación múltiple).
-
Evaluación de la corionicidad y amniocidad.
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-
Evaluación de la translucencia nucal.
-
Evaluación de las medidas y señales de dilatación del cuello uterino.
-
Evaluación multiplicar de coágulos y sangrado.
-
Evaluación de la localización placentaria y correlación con el orificio interno del cuello uterino (OIC).
-
Evaluación postcerclaje.
-
Cálculo del volumen del SG (VOCAL).
DESARROLLO NORMAL EN EL PRIMER TRIMESTRE: HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS Identificación del SG En la ultrasonografía bidimensional (US 2D) podemos evaluar el SG sólo en los cortes longitudinales y transversos, existiendo cierta dificultad en cuanto a la localización más precisa del mismo. En la US 3D podemos evaluar también los cortes coronales (frontales) que permiten la identificación exacta del local de implantación del SG (Fig. 5-1) y sus correlaciones con la cavidad uterina, ostios tubáricos y canal cervical, pudiendo de esta forma definir mejor el proceso de implantación del SG. El SG es el primer hallazgo ultrasonográfico compatible con la gestación. La USTV utiliza transductores de alta frecuencia (5-10 MHz), siendo posible identificar el SG con tamaño mínimo de 2,0 mm, la llamada <<reacción decidual>>; se nota que la ecogenicidad de la región decidual es mayor que la ecogenicidad del miometrio adyacente como en la Fig. 5-2. El Doppler de color de amplitud posibilita desde los primordios de la gestación el análisis de los flujos uterinos y trofoblásticos (Fig. 5-3).
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Vesícula vitelina
La W es la primera estructura anatómica encontrada al examen ultrasonográfico en el interior del SG. Su identificación, juntamente con el SG en la cavidad uterina, confirma la gestación intrauterina inicial.
Utilizando la USTV se puede visualizar la W cuando el DSMG es mayor de 8 mm (Fig. 5-4).
En la US 2D, su aspecto ecográfico es de una imagen redonda, contornos regulares, en forma de anillo ecogénico y área anecogénica interna (Fig. 5-5 y 5-6). En la US 3D en modo de superficie se visualiza la imagen redondeada adyacente al embrión (Fig. 5-7 y 5-8).
Aspecto ecográfico de la vv
US 2D: -
estructura esférica anecogénica con halo hiperecogénico.
US 3D:
-
en modo multiplanar similar: estructura esférica con halo hiperecogénico.
-
en modo superficie: estructura esférica aparentando una bola sólida.
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DESARROLLO ANORMAL DEL PRIMER TRIMESTRE: HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS Aborto Los criterios ultrasonográficos para la definición de aborto en el primer trimestre con la utilización de la técnica bidimensional son: Hallazgos anormales del SG
Mayor o igual a 25 mm de diámetro medio sin embrión en su interior.
Contornos irregulares (Fig. 5-9 y 5-10).
Espesura de la reacción decidual < 2 mm.
Reacción decidual irregular.
Posición anómala (baja).
Parámetros de mal pronóstico (vía transvaginal):
Sin visualización de la W cuando el DMSG > 10 mm.
Sin visualización del embrión cuando DMSG > 20 mm.
Diferencia de DMSG y CCN < 5 (entre 5,5-9 semanas).
W por encima del percentel 95º: hipodrópica Específicamente, utilizamos criterios para la distinción entre SG normal y anormal:
Primero de forma subjetiva evaluamos los contornos del SG.
Se hace la medida en planos otorgonales calculándose el diámetro medio: -
Se inicia visualizando el SG por vía transvaginal cuando éste tiene un diámetro medio de 2,0 – 3,0 mm, sin embargo obligatoriamente se le debe visualizar cuando su diámetro medio sea mayor o igual a 5,0 mm.
Otro criterio muy importante en la evaluación de la gestación inicial y su aspecto evolutivo es la tasa de crecimiento del diámetro medio del SG, que normalmente es de 1,0 mm/día.
En este aspecto, la US 3 D con evaluación multiplanar nos muestra los contornos del SG y los hallazgos en el interior del SG como la W y el embrión. -
en casos de pacientes con queja de sangrado se puede evaluar la presencia de coágulos y sus relaciones anatómicas (orificio interno del cuello/corion y amnios);
-
la evaluación de la localización de la implantación del SG es de extrema importancia en términos de pronóstico de la gestación y poderse en el corte coronal definir la localización de la implantación.
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Vesícula vitelina anormal De manera objetiva es clara la importancia de la evaluación de la W en el examen de la gestación inicial, aunque mucho pase inadvertida durante la realización del examen.
Se deben observar las relaciones de tamaño de la W con el embrión/cavidad aminiótica/diámetro medio del SG. Usualmente, la medida de la W no debe exceder 6,0 mm de diámetro medio hasta la semana 10 de la gestación.
Aunque existe cierta controversia sobre este asunto, en los casos donde la medida de la W está por encima del percentil 95º, creemos que existe un riesgo aumentado para el aborto espontáneo debiendo estas pacientes ser acompañadas posteriormente para control evolutivo.
-
Valores por encima del percentil 95º (Fig. 5-11 y 5-12);
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Aspecto <<hidrópico>> (Fig. 5-11);
-
Desproporción con el tamaño del SG;
-
Aspecto <<calcificado>> (Fig. 5-13).
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Identificación de la implantación anómala del SG: gestación ectópica corneal Uno de los puntos más importantes en la adquisición del bloque de volumen en la evaluación de la gestación inicial es la identificación y la evaluación de la localización de la implantación del SG. Con la utilización del modo multiplanar (cortes longitudinales, transversales y coronales) se puede definir con mayor certeza el sitio de implantación según Nyberg y col. (1992), el SG debe tener implantación fúndica (Fig. 5-14), sin embargo con la técnica 2D no se puede definir correctamente la localización de la implantación, ya que en algunas situaciones la definición puede incluir cortes oblicuos, lo que lleva a una falsa idealización del sitio de implantación. Con la US 3D se obtiene un bloque de volumen que, después de su adquisición, puede ser almacenado y/o analizado. Este tipo de bloque puede ser estudiado por el ultrasonografista por medio del modo multiplanar, donde simultáneamente se pueden evaluar los tres planos (longitudinal, transversal y coronal) y, con esta técnica, obtenemos una impresionante mejora en el entendimiento de las relaciones espaciales/anatómicas, principalmente en los casos de gestación inicial en el primer trimestre. En la Fig. 5-15 tenemos un corte coronal en la modalidad de superficie donde se visualiza el SG en la región del cuerno derecho, el proceso de reacción decidual predominantemente en el cuerno derecho, y la cavidad uterina representada como un triángulo invertido con la base para arriba (fondo uterino).
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GESTACIÓN INICIAL PRIMER TRIMESTRE: MALFOMACIONES UTERINAS Uno de los puntos más importantes de la utilización de la US 3D es la evaluación de malformaciones en el cuerpo uterino. Como las pacientes portadoras de malformaciones uterinas son asintomáticas, estas malformaciones no producen síntomas clínicos hasta cierta parte de la infancia e inicio de la adolescencia, por lo tanto, el diagnóstico de estas alteraciones es de suma importancia especialmente en el grupo de pacientes con infertilidad, debiendo la USTV 3D hacer parte de la investigación obligatoria no invasiva (Fig. 5-16 a 5-19). Debemos recordar que el corte coronal (frontal) es de extrema importancia y con certeza deberá ser obligatorio en un futuro muy próximo en la rutina de la descripción del examen ultrasonográfico transvaginal, siendo ésta una de las mayores ganancias de la introducción de la tecnología 3D.
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PERIODO EMBRIONARIO ESTADIOS DE CARNEGIE12 Los embriologistas clasifican el desarrollo embrionario en 23 estadios: <<Estadios de Carnegie>>, con el inicio de la fertilización y terminando al fina de las 10 semanas después del período menstrual, denominado <<período embrionario>>.
Estadio 13 Carnegie (28 días): 4,0-6,0 mm (Figs. 5-20 y 5-21).
Estadio 14 Carnegie (32 días): 5,0-7,0 mm (Fisg. 5-22 y 5-23).
Estadio 15 Carnegie (33 días): 7,0-9,0 mm (Figs. 5-24 y 5-25).
Estadio 16 Carnegie (37 días): 10-14 mm (Figs. 5-26 y 5-27).
Estadios 17 Carnegie (41 días): 11-14 mm (Figs. 5-28 y 5-29).
Estadio 18 Carnegie (44 días): 13-17 mm (Figs. 5-30 y 5-31).
Estadio 19 Carnegie (47-48 días): 17-20 mm (Figs. 5-32 y 5-33).
Estadio 20 Carnegie (47-59 días): 21-23 mm (Figs. 5-34 y 5-35).
Estadio 21 Carnegie (52 días): 22-24 mm (Figs. 5-36 y 5-37).
Estadio 22 Carnegie (56-57 días): 23-32 mm (Figs. 5-40 y 5-41).
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EVALUACIÓN MULTIPLANAR. DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Con el US 3D estamos aprendiendo a evaluar las estructuras anatómicas embrión-fetales como sólo anteriormente podíamos tener acceso en los libros de embriología (Fisg. 5-42 y 5-43). Es impresionante la capacidad de nuevos cortes anatómicos que podemos realizar en los bloques de volumen que obtenemos durante la realización de los exámenes. Existe una marcada tendencia en el estudio del desarrollo del sistema nervioso central en el periodos embrionario y fetal, para esto tenemos que obligatoriamente estudiar la anatomía en este período.
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US 3D ENTRE 11-14 SEMANAS En el período entre las 11-14 semanas se realiza la ultrasonografía morfológica del primer trimestre, con la evaluación minuciosa de la anatomía fetal. La medida de la translucencia nucal ganó a lo largo de los años importancia mediante el medio obstétrico. La USTV 3D facilita la evaluación detallada fetal, ya que después de la adquisición de volumen 3D se hace el análisis multiplanar donde es posible una evaluación de los órganos en los tres planos (longitudinal, transversal y coronal). Seguimos la orientación de la Fetal Medicine Foundation (Londres) y realizamos la ultrasonografía morfoloógica del primer trimestre cuando el feto tiene el tamaño cabezanalgas entre 45-85 mm equivalente a 11-14 semanas, sin embargo recomendadmos preferiblemente realizar el examen entre las 12-13 semanas (Fig. 5-44), debido a que en este período se consigue con mayor certeza examinar los órganos fetales (por ejemplo corazón).
USTV ENTRE 11-14 SEMANAS
Número de fetos.
Corionicidad/amniocidad.
Translucencia nucal.
Ultrasonografía morfológica.
Polo cefálico (calota craneana, sistema ventricular, plexos coroides, fosa posterior).
Región de la nuca.
Tórax.
Corazón (corte cuatro cámaras, eje cardiaco y salida de grandes vasos).
Abdomen (estómago, riñones).
Vejiga.
Extremidades.
Tamaño del cuello uterino.
Doppler del 1º trimestre.
Evaluación del polo cefálico
Evaluación de las suturas y calota craneana (Fig 5-45A).
Sistema ventricular, plexos coroides (Fig. 5-45B) y fosa posterior.
Osificación (ecogenicidad).
Parámetros biométricos (diámetro biparietal (DBP), diámetro occipitofrontal (DOF) y relación DBP/DOF). 95
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Evaluación del tórax y abdomen
Tórax: evaluación del área pulmonar (simetría, textura y ecogenicidad), costillas y vértebras.
Corazón: corte cuatro cámaras, simetría de los corazones derecho e izquierdo, eje cardiaco (Figs. 5-46A-B).
Abdomen: corte al nivel de la circunferencia abdominal para la evaluación del estómago, vena umbilical y pared abdominal (Figs. 5-46 A y C) corte a nivel de la tienda renal para evaluación de los riñones y columna vertebral (Figs. 5-47 y 5-48).
Evaluación de las extremidades
Evaluación en modo superficie para visualización directa de los miembros superiores e inferiores.
Medida de los huesos largos de los miembros inferiores (fémur, tibia y fíbula) y miembros superiores (húmero, radio y cúbito).
Evaluación de la porción distal de los miembros, incluyendo manos y pies.
US 2D, evaluación de los huesos largos: ecogenicidad, cortos y curvos y presencia de fracturas.
Siempre que encontremos alteraciones esqueléticas debemos buscar minuciosamente anomalías asociadas.
Evaluación de la translucencia nucal
Corte longitudinal en el eje mayor para evaluación de CCN, siguiendo a normativa de la Fetal Medicine Foundation (Londres), la medida del tamaño cabeza-nalgas debe estar entre 45-85 mm. La edad gestacional preferible para la realización del examen está entre 11-13 semanas + 6 días.
Eppel y col. (2001) compraron la medida de la translucencia nucal haciendo su comparación entre su practicidad y niveles de concordancia, habiendo sido examinadas. 213 pacientes entre 11-14 semanas (media, 13 semanas, reportando que la utilización de la US 3D vía transvaginal mejora la técnica del examen y disminuye el tiempo de realización del mismo (Fig. 5-49).
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Evaluación del cordón umbilical
Modo multiplanar.
Doppler a color.
Modo 3D superficie (Fig. 5-50).
Evaluación de la inserción en la pared abdominal en la línea media (Fig. 5-48B).
La US en la práctica obstétrica en el primer trimestre nos trajo significativos avances en la evaluación embriofetal o a la llamada <<sonoembriología 3D>>. La vía de acceso es preferible es la transvaginal-, siendo impar la posibilidad de evaluación en el modo multiplanar (ejes longitudinal, transversal y coronal) adquirido para la evaluación anatómica estructural y detección precoz de anomalías cromosómicas bien como en el modo de superficie 3D, proporcionando al ultrasonografista y a la paciente imágenes comprensibles. Se puede evaluar de modo sistemático los bloques de volumen. La incorporación de la US 3D nos permite comprender los procesos de desarrollo embriológico, esperamos que la evolución de la formación de las imágenes 2D y 3D mejoren con la incorporación de nuevas tecnologías.
PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA ULTRASONOGRAFÍA 3D EN EL PRIMER TRIMESTRE
<<Rutina preferencial>> por la vía transvaginal.
Mejor comprensión del proceso embriológico.
Embriones > 10 mm (mejor correlación anatomoembriológica).
Mejor conocimiento de la anatomía embriofetal.
Detección precoz de las anomalías anatómicas.
Utilización del modo multiplanar y modo de superficie.
Adquisición y almacenamiento de bloque (volúmenes).
Análisis <<tomográfico>> del examen.
Telemedicina.
Consultas y diagnósticos a distancia.
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BIBLIOGRAFíA
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HEMORRAGIAS EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN: ABORTO
INTRODUCCIÓN El embarazo ha despertado la admiración y el interés científico del hombre desde los tiempos más remotos de la historia de la humanidad. Es una condición fisiológica que, al producir modificaciones adaptativas en varios órganos y sistemas maternos, busca el establecimiento favorable para el crecimiento normal del producto conceptual. Sin embargo, en algunas situaciones, se verifica la interrupción de este desarrollo precozmente, caracterizado el aborto. Entre los factores que pueden estar involucrados en esta ocurrencia podemos citar las anomalías del desarrollo embrionario y factores maternos, de manera general, como los principales responsables de esa eventualidad. La evolución de los equipos de ultrasonografía, con desarrollo de transductores endocavitarios, permite la realización de exámenes con sondas de alta frecuencia debido a su proximidad anatómica con los órganos genitales nternos. Para una evaluación promenorizada y segura de las características morfológicas y estructurales de la gestación inicial, la ultrasonografía por vía transvaginal (USTV) es esencial y, siempre que sea posible, debe ser escogida. Este capítulo tiene como objetivo abordar el papel de la ultrasonografía en el diagnóstico del aborto y los avances en el conocimiento de la circulación útero-placentaria en el primer trimestre de la gestación.
CONCEPTO Aborto es la interrupción de la gestación antes de la vigésima semana de edad gestacional con peso fetal menor de 500g.
INCIDENCIA Varios factores dificultan la determinación precisa de su incidencia poblacional, desde diferencias metodológicas en la recolección de datos hasta factores de comportamiento poblacional como el número de partos domiciliarios, número de abortos provocados y pacientes que terminan vaciando el útero espontáneamente sin atención médica. A parte de esto, existe un porcentaje de pacientes que presentan pérdidas gestacionales precoces sin habérseles establecido el diagnóstico de embarazo. Algunos estudios muestran que esas tasas de pérdidas gestacionales precoces se sitúan entre 11% y 43%. En nuestro medio, la tasa de
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incidencia de aborto es de 154%, considerándose todas las gestaciones clínicamente identificadas.
ETIOLOGÍA Los abortos pueden ser precoces o tardíos dependiendo de la época de su ocurrencia. Los abortos precoces son aquellos que ocurren en la fase embrionaria, hasta las 13 semanas completas de edad gestacional, y los abortos tardíos acontecen en la fase fetal entre las 13 y las 20 semanas. La mayor parte de los abortos ocurren durante la fase embrionaria y tienen como principales etiologías las alteraciones cromosómicas y la edad materna avanzada. La insuficiencia lútea, trastornos endocrinos maternos (diabetes y patologías tiroideas), enfermedades crónicodegenerativas (nefropatías, hepatopatías y enfermedades autoinmunes), infecciones, entre otras, son también causas frecuentes. Los abortos en la fase fetal tienen como causas principales la insuficiencia istmocervical, malformaciones uterinas, septum uterino, sinequias, miomas uterinos, infecciones y malformaciones fetales, entre otras.
CLASIFICACIÓN Y DIAGNOSTICO ULTRASONOGRÁFICOS Las principales causas de sangrado en el primer trimestre de la gestación son los abortos espontáneos y el embarazo ectópico. Con frecuencia, solamente la evaluación clínica no es lo suficientemente concluyente para el establecimiento preciso del diagnóstico. Por lo tanto, se hace necesaria la utilización de propedéutica complementaria. La ultrasonografía posee un papel fundamental en el diagnóstico de la gestación inicial por ser un método inocuo, de fácil ejecución y por presentar buena peiformance como prueba diagnóstica en estas condiciones. En algunas situaciones, el nivel sérico cuantitativo de β-HCG y su correlación clínica y la ultrasonografía también puede ser usada para mejor dilucidación diagnóstica. Por este motivo, es preciso que el ultrasonografista esté familiarizado con la sonoembriología, ya descrita en los Capítulos 4 y 5. Sin embargo, para la mejor comprensión, se recordarán algunos eventos más determinantes de las primeras semanas del desarrollo gestacional de los embriones con morfología adecuada por medio de la ultrasonografía transvaginal:
Trigésimo segundo (32°) día de amenorrea: es posible la identificación del saco gestacional intrauterino como estructura anecogénica de 2-3 mm de diámetro, con contorno periférico ecogénico, representado por la reacción trofoblástica. Este hallazgo corresponde a niveles de β-HCG entre 750 mU/ml y 1.000 mU/ml.
Trigésimo quinto (35°) día de amenorrea: la vesícula vitelina ya puede ser identificada como estructura anecogénica, con bordes regulares y dimensiones que varían entre 3 y 7 103
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mm de diámetro. Permanece presente desde la 5a hasta la 12a semana de edad gestacional. Es una estructura relacionada con el desarrollo embrionario, pudiendo ser visual izada antes que el embrión mismo.
Trigésimo octavo (38º) día de amenorrea: el embrión puede ser identificado como una estructura hiperecogénica, con 2-3 mm de tamaño, cabeza-nalgas (CCN), localizado junto al borde de la vesícula vitelina. La utilización de transductores vaginales de alta resolución permite la identificación de los latidos cardiacos fetales en embriones con CCN > 2 mm. Todos los embriones viables con CCN de 5 mm deben presentar latidos cardiacos evidentes por la ultrasonografía transvaginal.
Siete semanas: identificación de la distinción entre el polo cefálico y el restante del tronco embrionario.
Ocho semanas: inicio de los movimientos corporales embrionarios.
Clínicamente, los abortos pueden ser clasificados como: Aborto evitable o amenaza de aborto.
Aborto inevitable.
Aborto incompleto.
Aborto completo.
Aborto retenido.
Aborto habitual o de repetición.
Aborto infectado.
Aborto evitable El aborto evitable (amenaza de aborto) está caracterizado por el sangrado genital de intensidad variable, dolor en el bajo vientre (cuando se presenta, acostumbra ser de baja intensidad), cuello uterino impermeable y embrión con vitalidad conservada. Los principales hallazgos clínicos y ultrasonográficos están en el Cuadro 6-2. La ultrasonografía transvaginal identifica el embrión con vitalidad conservada y el área de desprendimiento ovular no mayor del 4096 del tamaño del huevo (Fig. 6-1). Algunos factores pronósticos en relación a la amenaza de aborto deben ser considerados. Pacientes con grandes áreas de hematomas subcoriónicos, con más de 35 años de edad y con sangrado genital antes de las 8 semanas de edad gestacional, presentan mayores riesgos de aborto espontáneo. Las áreas de desprendimiento centrales en relación con la implantación del carian frondoso también presentan peor pronóstico de evolución que las áreas de desprendimiento que ocurren en las regiones periféricas (Fig. 6-2). Recuerde siempre que la fusión de las membranas corioamnióticas ocurre alrededor de las 14 semanas de gestación y que los 104
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hallazgos de una interfase líquida entre las deciduas capsular y parietal es normal y no debe ser confundido con áreas de desprendimiento ovular (Fig. 6-3). Embriones con actividad cardiaca comprobada ecográficamente presentan bajo riesgo (2-4%) de evolución para aborto espontáneo. Otros hallazgos como bradicardia embrionaria (FCF < 100 bpm) y atraso en el crecimiento embrionario (CCN por debajo de 2 DP para la edad gestacional) presentan con mayor frecuencia anomalías cromosómicas y mayores tasas de aborto espontáneo. El perfil biofísico del embrión alterado (véase Capítulo 31), esto es, saco gestacional anormal mente pequeño en relación al tamaño craneocaudal (Fig. 6-4), así como actividad cardiaca embrionaria detectable, presenta mayor incidencia de aborto espontáneo. La vesícula vitelina con dimensiones y/o morfología anormal (Figs. 6-5 y 6-6) se correlaciona con mayor frecuencia con aborto espontáneo. Las principales señales ecográficas relacionadas con el pronóstico del aborto están en el Cuadro 6-3.
Cuadro 6-3. Hallazgos ultrasonográficos de mal pronóstico en las amenazas de aborto.
Bradicardia embrionaria o fetal (< 100 latidos/min).
Hematoma subcoriónico > 40% del área ovular.
Desprendimiento central (retroovular).
Presencia
del
malformaciones
fetales
o
marcadores
de
cromosomopatías.
Desarrollo embrionario (CCN < 2 DP para la IG).
Perfil biofísico del embrión alterado: SG muy pequeño comparado al CCN.
Vesícula vitelina de dimensiones anormales.
Alteraciones en la circuñación trofoblástica y/o ovárica (insuficiencia lútea).
Asociación de dos hallazgos ecográfico con edad materna > de 35 años o malformaciones, uterinas y sangrado genital importante.
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Aborto inevitable El cuadro clínico se presenta con sangrado genital de mayor intensidad, dolor abdominal, cuello uterino dilatado y eventualmente ruptura de las membranas ovulares, causando oligoamnios en fetos incluso con latidos cardiacos presentes. El saco gestacional puede estar dislocado hacia la topografía del istmo o canal cervical (Fig. 6-7), pero no debe ser confundido con embarazo ectópico cervical (véase Capítulo 7). La localización del saco gestacional en la vagina puede ocurrir después de la expulsión del huevo, o en las gestaciones más avanzadas es posible identificar el feto envuelto por las membranas (Fig. 6-8). Los principales hallazgos clínicos y ultrasonográficos están descritos en el Cuadro 6-4.
Aborto incompleto Presenta un cuadro clínico semejante al del aborto inevitable con eliminación parcial del contenido gestacional. Los restos ovulares se presentan característicamente como un contenido amorfo, de cantidad variable, generalmente hiperecogénicos, localizados a lo largo de la línea endometrial, en el interior de la cavidad uterina (Fig. 6-9). Puede haber presencia de
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una cantidad variable de sangre en el interior del útero con ecogenicidad variable de acuerdo con el tiempo transcurrido. Los principales hallazgos clínicos y ultrasonográficos están descritos en el Cuadro 6-5.
Aborto completo Es la resolución espontánea de una gestación inviable, donde después del sangrado y la eliminación del contenido gestacional no se identifican más la dilatación cervical y ningunos restos ovulares en el interior de la cavidad uterina. Ocurre disminución progresiva del volumen de la hemorragia genital y final del dolor abdominal. Ocurre generalmente en embarazos precoces, con edad gestacional inferior a ocho semanas. Al examen ultrasonográfico se verifica el útero con volumen normal o discretamente aumentado y ausencia de contenido en la cavidad uterina. Es preciso poner mucha atención en este diagnóstico, ya que es posible el diagnóstico errado de aborto completo en pacientes con embarazo ectópico íntegro, ya que el sangramiento genital, β-HCG positiva y ausencia de contenido en la cavidad uterina están presentes en ambas situaciones. Siempre debe realizarse una investigación cuidadosa de las regiones anexiales y el fondo de saco de Douglas. En el caso
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que persista el dolor abdominal en los siguientes días, reevaluar el nivel de β-HCG en conjunto con la USTV (Cuadro 6-6).
Aborto retenido El aborto retenido puede ocurrir en los embarazos embrionados o no (anembrionadas). En la gestación sin embrión, existe mayor asociación con aneuploidías, cromosomopatías (véase Capítulo 16) y degeneración trofoblástica (véase Capítulo 8). Desde el punto de vista clínico, la muerte embrionaria seguida de la no eliminación del producto conceptual por más de 28 días caracteriza el aborto retenido. El diagnóstico clínico correcto es importante, debido a que esta retención prolongada del huevo puede complicarse con infección y coagulopatías. Desde el punto de vista ultrasonográfico, es considerado aborto retenido la presencia de embrión sin vitalidad, aun antes de las cuatro semanas de la muerte embrionaria (Figs. 6-10 y 6-11), o de saco gestacional anembrionado que todavía no ha sido eliminado de forma espontánea. El término <<huevo ciego>>, aunque muy usado en la práctica, a nuestro entender no parece apropiado para designar aborto retenido sin la presencia de embrión (Fig. 6-12). Embarazo sin embrión o anembrionado son las expresiones preferibles en estos casos. El cuadro clínico se caracterza por sangrado genital oscuro y en pequeña cantidad, pero una porción de estas pacientes puede eventualmente no presentar sangrado, y la detención del sarrollo gestacional ser la única señal evidente. Las principales señales ecográficas relacionadas con el aborto retenido están el Cuadro 6-7. El cabalgamiento óseo de la calota creaneal fetal, denomiado signo de Spalding (Fig. 6-13), aparece en abortos tardíos, cuando el óbito fetal ocurrió hace por lo menos 10 a 14 días. La ultrasonografía transvaginal permite la identificación prepcoz de los sacos gestacionales inviables según los criterios de evolución sonoembriológica. Nyberg, Laing & Filly describieron criterios diagnóstico que permiten la identificación de gestaciones inviables muchas veces obviando un segundo examen de control evolutivo.
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Obviamente que, en algunas situaciones, no es posible distinguir gestaciones viables de no viables con un único examen ultrasonográfico, siendo necesario la evaluación seriada con un intervalo ,ínimo de 7 días para poder sugerir cualquier intervención. Los principales criterios de la USTV para la identificación de una gestación anormal están relacionados en el Cuadro 6-8.
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Aborto habitual La repetición de por lo menos tres pérdidas gestacionales espontáneas consecutivas caracteriza el aborto habitual. Puede ocurrir en una mujer sin hijos (primaria) o en una mujer con por lo menos una gestación normal anterior (secundaria). Las enfermedades uterinas como la incomptencia del orificio interno del cuello uterino (IOI), también denominada incompetencia istmocervical, malformaciones uterinas y sinequias, son las causas más frecuentes. Sin embargo, factores inmunológicos, cromosómicos y endocrinos también pueden estar presentes en algunas situaciones. Incompetencia del orificio interno (IOI): consiste en la incapacidad de sostener la gestación, debido la presión ejercida por el feto y los anexos ovlulares en dirección del canal cervical. Se llama primaria cuando ocurren en la mujer sin hijos, y está ligada a malformaciones congénitas uterinas y cervicales. La secundaria ocurre en la mujer con por lo menos un hijo anteriormente y tiene como causas principales traumatismos cervicales previos como partos, laceraciones vaginales y cervicales extensas, curetajes uterinos u otras cirugías del cuello uterino. El cuadro clínico consiste en la dilatación insidiosa e indolora del cuello uterino en la gestación que evoluciona hacia aborto casi siempre tardío. Algunas pacientes pueden presentar historia de partos prematuros a repetición con edades gestacionales progresivamente más precoces. El diagnóstico ultrasonográfico fuera de la gestación es difícil debido a la ausencia de hallazgos. La barredura multiplanar de la región cervical en el plano coronal por la ultrasonografía tridimensional puede eventualmente evidenciar dilatación de la unión istmocervical por encima de 8 mm. La ultrasonografía transvaginal puede hacer el diagnóstico nates que ocurra la dilatación durante el embarazo. La medida del tamaño del cuello uterino y del orificio interno por la USTV auxilia en la identificación de las pacientes de riesgo. El acortamiento lingitudinal del cuello uterino por debajo de 25 mm de longitud sugiere el diagnóstico (Fig. 6111
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14). Otros autores cuentan como significante cuando el acortamiento funcional de cuello uterino está por debajo de los 20 mm de longitud. El examen ultrasonográfico transvaginal asociado a la compresión de la región fúndica del cuerpo uterino ayuda a su detección, identificando aquellas pacientes con debilidad del contenido istmocervical que todavía no presentan acortamiento cervical evidente. La presión fúndica del útero asociada al USTV identifica 1996 de las pacientes que no presentarían alteraciones de su examen ecográfico de reposo. A través de esa maniobra podemos identificar, comparativamente al examen de reposo, el acortamiento cervical, el alargamiento del orifico interno del cuello y el aumento de la protrusión de las membranas ovulares en dirección al canal cervical. La dilatación cervical se inicia con la apertura del orificio interno del cuello uterino y la protrusión de las membranas a través del canal. Puede ser visual izada por vía transvaginal o translabial, identificándose la imagen característica en forma de «dedo de guante» o «pico de biberón» (Fig. 6-15). De manera general, la dilatación del orificio interno del cuello uterino por encima de 10 mm así como la protrusión del saco gestacional en el canal cervical por encima de 6 mm deben ser consideradas como señal de incompetencia istmocervical. La evaluación seriada de pacientes de riesgo debe ser considerada una vez que los criterios diagnósticos de IOI están envueltos en el proceso dinámico del desarrollo gestacional y las pacientes con examen inicial sin alteraciones pueden presentar modificaciones de estos hallazgos relacionados con el aumento del contenido uterino. El diagnóstico precoz de la IOI es fundamental para el éxito terapéutico, ya que el cerclaje profiláctico presenta los mejores resultados cuando se realiza en pacientes sin dilatación cervical significativa y sin herniación importante del contenido gestacional. La monitorización postoperatoria de la eficacia quirúrgica es fácilmente realizada por la USTY, debido a la facilidad de identificación de los hilos de sutura como estructuras ecogénicas puntiformes o lineares en la región cervical, con sombra acústica posterior (Fig. 6-16). Incluso permite la verificación de la recidiva de la dilatación cervical y el grado de elongación cervical postcerclaje, orientando la necesidad o no de realizar un nuevo cerclaje. El Cuadro 6-9 muestra las principales correlaciones clínicas y ultrasonográficas en el aborto a repetición. Las malformaciones uterinas (véase Capítulo 46) son factores etiológicos de aborto habitual por su asociación frecuente con debilitamiento de la región istmocervical y por la mala adaptación de la gestación a una cavidad uterina con reducción de sus dimensiones internas absoluta (hipoplasia uterina) o relativa (septum, útero unicarne, útero bicorne) (Fig. 6-17).
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Cuadro 6-9. Aborto habitual: principales correlaciones clínicas y ultrasonográficas. Señales y síntomas
Hallazgos ultrasonográficos
Abortos a repetición
Cuello uterino < 30 mm de longitud -IOI
Trabajo de parto rápido
Orificio interno de cuello uterino dilatado
Cuello uterino permeable sin
- IOI
contracciones uterinas
Protrusión de membranas en el canal
Sangrado genital ausente/discreto
cervical (señal de dedo de guante) -IOI Malformaciones uterinas, sinequias, septum.
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Aborto infectado La historia de manipulación intrauterina (aborto provocado) con señales de infección materna (septicemia, pelviperitonitis), hipertermia y secreción genital fétida son los hallazgos clínicos más comunes en el aborto infectado. El dispositivo intrauterino (DIU) es otro factor, si está asociado a embarazo, que puede aumentar el riesgo de aborto e infección pélvica (Fig. 6-18). El cuadro ultrasonográfico es variable de acuerdo con la extensión del proceso infeccioso. La presencia de restos ovulares y endomiometritis aparece en la ultrasonografía como imágenes ecogénicas en la pared miometrial y en la cavidad uterina. El hecho que los principales agentes etiológicos en estas infecciones sean microorganismos anaeróbicos con liberación de gas carbónico aumenta la reflexión y la ecogenicidad del material intrauterino y de los microabscesos miometriales (endomiometritis) (Fig. 6-19). El Cuadro 6-10 muestra las principales correlaciones clínicas y ultrasonográficas en el aborto infectado.
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DOPPLERVELOCIMETRíA Las bases físicas fueron explicadas en el Capítulo 1 y mayores detalles del Doppler en el primer trimestre de embarazo serán presentados en el Capítulo 33. La realización del mapeo Doppler a color de los vasos uterinos y placentarios en la gestación permitió un nuevo abordaje de las circulaciones Útero y fetoplacentarias in vivo. Pudiendo ser las mismas identificadas en el Doppler a color transvaginal (OCTV) al final de la cuarta semana de edad gestacional. Abordaremos aquí los principales aspectos de la circulación materna, fetal y placentaria en este periodo de la gestación, para mejor comprensión de las alteraciones fisiopatológicas involucradas en el aborto. Importantes modificaciones hemodinámicas ocurren en el primer trimestre del embarazo. Un aumento constante y verificado de la velocidad sistólica de flujo de sangre de las arterias uterinas, arqueadas, radiales y espiraladas hasta la semana 16 de edad gestacional. (Fig. 6-20). Se observa una disminución progresiva de la impedancia al flujo vascular con el ayance de la edad gestacional y a medida que progresan las arterias uterinas de las ramas principáles de las arteriolas espiraladas. Algunos factores están asociados a estas modificaciones como la dilatación de las arterias espiraladas, inducida por la invasión trofoblástica (Fig. 6-21), vasodilatación mediada por hormona y disminución de la viscosidad sanguínea materna. Inicialmente, los estudios realizados en mujeres con embarazos normales antes de la 12ª semana mostraron que no era posible la identificación de arteriolas en el espacio intervelloso, siendo las circulaciones maternas y fetales totalmente separadas. Estudios radiológicos de contrastes en muestras de histerectomías con embarazos normales in situ mostraron la ausencia de contraste en el espacio intervelloso. y el examen anatomopatológico de esas piezas mostró plugs obliterando el interior del lumen vascular de las arteriolas úteroplacentarias. Después de la 13° semana, las arteriolas ya se encuentran con la luz vascular libre, siendo la identificación de vasos intraplacentarios y de las ramas de arterias uterinas fácilmente hechas después de las 16 semanas de gestación. Esta protección, ofrecida por el trofoblasto contra la presión más elevada de la presión sanguínea en el lecho vascular materno, previniendo el desprendimiento gestacional, fue denominado concha trofoblástica. Estos hallazgos iniciales son punto de controversia frecuente con los hallazgos de otros autores que describieron la detección de flujo en el espacio intervelloso en casi todas las gestaciones normales. La completa ausencia de flujo en el espacio intervelloso (FIV) en las gestaciones iniciales no es precisa, siendo posible su identificación en algunos casos a partir de 5 semanas de edad gestacional. Sin embargo, se verifica una restricción importante al flujo sanguíneo en el 115
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espacio intervelloso antes de las 10 semanas. Después de ese periodo, ocurre un aumento gradual del flujo sanguíneo en el espacio. intervelloso (Fig. 6-22), con disminución de la impedancia vascular en los vasos miometriales a lo largo del primer trimestre de la . gestación. Estos hallazgos son coherentes con el estudio de Rodesch y col. (1992), que estudiaron las presiones parciales de oxigeno endometrial y placentario identificando un aumento significativo en la pO2 placentaria en las 8-10 semanas cuando se compara con las mediciones efectuadas en las 12-13 semanas en la gestación normal. Este aumento confirma las alteraciones morfológicas vasculares y el aumento del flujo vascular placentario identificado al final del primer trimestre del embarazo. Las gestaciones anembrionadas y los abortos retenidos presentan FIV más fácilmente identificable que las gestaciones normales (Fig. 6-23). La cantidad de vasos miometriales es mayor en mujeres con abortos, así como la impedancia vascular de los vasos miometriales se presenta más baja en estas pacientes que en las mujeres con gestación normal (Fig. 6-24). Los índices de resistencia y pulsatilidad de las arterias uterinas presentan valores significativamente menores en las mujeres con abortos que en las de gestación normal. Varios factores pueden estar involucrados en estos hallazgos, tales como la vasodilatación mediada por la reacción infla matoria y el desprendimiento ovular que podría provocar la «desobliteración» de los plugs de la porción terminal de las arteriolas espiraladas en la región trofoblástica. A pesar de estas características, la utilización de la dopplervelocimetría durante el primer trimestre de gestación como factor predictivo de los resultados adversos gestacionales parece ser limitada. La sobreposición de los contrastes de los índices dopplervelocimétricos identificados en las gestaciones normales, abortos retenidos y gestaciones anembrionadas limita su utilidad para esta finalidad en la práctica clínica diaria. Un cuerpo lúteo funcionante puede ser verificado en la mayoría de los abortos por medio de un estudio de la circulación ovárica materna (Fig. 6-25). Así, se debe tener mucha cautela al dar el pronóstico de un aborto. basándose exclusivamente en el Doppler del cuerpo lúteo. Algunos cuidados y reglas se deben recordar para el diagnóstico correcto y seguro del aborto (Fig. 6-26).
El se debe ser visto en la ecografia con niveles de β-HCG > 1000 mUl/ml (esto ayuda en el diagnóstico diferencial con embarazo ectópico y error en la fecha de la última menstruación).
La intensidad del sangrado genital es un parámetro clínico importante en el pronóstico del aborto. Sin embargo, en casos con hemorragia genital abundante, la gestación puede evolucionar en forma satisfactoria. 116
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La cavidad uterina, cuando todavía no está totalmente ocupada por el SG (gestaciones iniciales), no debe ser confundida con áreas de desprendimiento ovular.
El embrión puede no ser visto por la USA en algunas situaciones: útero RVF, obesidad materna. Por lo tanto, para afirmar que la gestación es anembrionada, o que no posee vitalidad, será necesario confirmar incluso con la US-TV (Fig. 6-27).
En los abortos retenidos muchas veces la paciente está asintomática y no está preparada psicológicamente para recibir la noticia.
Repetir el examen en un intervalo de 7 días siempre que exista cualquier duda diagnóstica (¿IG?, LBCF presentes?, ¿SG doble?).
La gestación múltiple puede evolucionar con abortos de uno o más embriones (Fig. 6-28) Y proseguir hasta el término.
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EMBARAZO ECTOPICO Dr. Antonio Limay R.
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Módulo II
HEMORRAGIAS EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN: EMBARAZO ECTÓPICO
INTRODUCCIÓN El papel de la ultrasonogratía (US) en las pacientes con embarazo ectópico (GE) ha evolucionado de forma significativa lesde que fue descrito el primer caso, por '- el método, hace más de 30 años. La US tiene como meta visualizar de forma directa las masas ectópicas,69 pero debido a la baja especificidad de los hallazgos y la gran variedad de imágenes de masas anexiales en las pacientes no-embarazadas que pueden confundir al examinador, este método comenzó a ser utilizado al inicio para descartar el embarazo intrauterino, ya que el embarazo combinado o heterotópico es raro. Actualmente, la US, además de diagnosticar embarazos tópicos, analiza las características específicas de las masas ectópicas (dimensiones, diámetro, textura y vascularización), con el objetivo de orientar al obstetra e instituir el tratamiento más adecuado. El diagnóstico precoz de GE es realicado con mayor frecuencia gracias al ad'- venimiento de la ultrasonogratTa transvaginal (USTV) y al perfeccionamiento de los exámenes de laboratorio, como los niveles séricos de la fracción beta de la hormona gonadotrofina coriónica (beta-HCG). La identificación de las pacientes de alto riesgo para GE posibilita el diagnóstico antes de la ruptura tubárica (GE íntegro) en un gran número de casos. Así, pueden ser empleados tratamientos conservadores (terapias no invasivas) como la conducta expectante o el tratamiento médico con metotrexato. El diagnóstico ecográfico precoz se transformó en un gran desatTo para el ultrasonografista debido a la dificultad en caracterizar la masa anexial de pequeñas dimensiones e íntegra (Fig. 7-1).
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Para ese objetivo debemos siempre sospechar el GE y con la experiencia adquirida hacer el diagnóstico preciso. El siguiente dictado ecográfico puede ser utilizado para pasar esta dificultad:
«Dime cuántas GE diagnosticaste correctamente, y te diré quién eres». (Pastore A. R.) Las pacientes con GE clásicamente presentan la tríada clínica:
Dolor abdominal.
Irregularidad menstrual (atraso menstrual en 40% de los casos) con sangrado genital o no.
Masa anexial.
Ninguno de estos datos, sin embargo, son específicos para el diagnóstico de GE ya que muchas pacientes con estos síntomas no están embarazadas.loo Las pacientes sintomáticas deberán realizarse una prueba de embarazo (niveles de beta-HCG) y la US con el objetivo de descartar GE. Las embarazadas asintomáticas con factores de riesgo para GE, como salpingitis previas, usuarias de DIU, fertilización asistida, embarazo ectópico previo, cirugía tubárica anterior, deben también realizarse ultrasonogratTa al inicio del primer trimestre para confirmar la localización del saco gestacional. La identificación de un embarazo tópico viable o inviable generalmente excluye el diagnóstico de GE, excepto en los casos de embarazo heterotópico, ya que estos son muy raros (1/7.000 embarazos), según Hann y col. (1984). Estos casos están aumentando debido al gran número de mujeres tratadas por infertilidad. Diversos estudios demostraron una incidencia de 1% de ocurrencia de embarazo ectópico después de la reproducción asistida.59.95 Los anexos siempre deben ser evaluados en el intento de descartar una masa en las pacientes con embarazo intrauterino, especialmente en aquéllas con dolor pélvico.
EVALUACiÓN ULTRASONOGRÁFICA El examen ultrasonográfico del GE sigue la misma sistematización de la US pélvica ginecológica y/u obstétrica del primer trimestre de la gestación (véase Capítulos 3 y 44). La evaluación de la cavidad uterina, con el intento de descartar un embarazo tópico y el análisis de los anexos para detectar una masa pélvica, son algunos de los pasos del examen de mayor' importancia. La mayoría de las pacientes no embarazadas presentan un útero de tamaño normal (excepto en aquéllas pacientes con enfermedades- miometriales, como leiomiomas, adenomiosis) con la cavidad uterina vacía. En el embarazo incipiente, se observa el saco gestacional circundado,
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por reacción decidual excéntrica, a la cavidad endometrial (Fig. 7-2A). Con la evolución del embarazo se visual iza la vesícula vitelina (Fig. 7-2B) Y posteriormente el embrión con los latidos cardíacos (Fig. 7-2C). Si no hubiera señal de embarazo intrauterino en la US, algunas posibilidades diagnósticas pueden ser ventiladas:
La paciente no está embarazada.
Embarazo normal tan precoz que todavía no puede ser detectado por la US1V (edad gestacional menstrual menor de 4 semanas).
Embarazo intrauterino anormal donde recientemente ocurrió la eliminación de un aborto.
GE.
Si la evaluación anexial fuese normal y persistiese la sospecha de GE, se deben realizar unos niveles de beta-HCG. El examen ultrasonográfico normal no descarta la posibilidad de GE y en la descripción del examen debe ser destacada esa posibilidad. Por otro lado, si en la evaluación de los anexos de observa una masa tubárica con embrión vivo, esto es patonogmónico y confirma el diagnóstico de GE. Sin embargo, si la masa anexial presenta un aspecto diferente al saco gestacional clásico:la sensibilidad del examen disminuye.
A
B
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ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL VERSUS TRANSABDOMINAL La US transvaginal (USTV) es mucho más sensible y específica en el diagnóstico del GE que la US transabdominal (USA). Algunos autores concluyeron que la evaluación por medio de la USTV aislada representa un examen completo en el GE, sin embargo, otros han recomendado el empleo de las dos técnicas, una complementando a la otra, ya que refieren que la visión global del abdomen puede identificar ocasionalmente masa anexiales en topografia más alta en la pelvis que pudieran pasar inadvertidas por la vía transvaginaI. Otras ventajas de la USTV es que requiere menor tiempo de preparación, ofrece mejor resolución de imagen e informaciones anatómicas adicionales con el empleo de la palpación combinada con la presión del transductor. La alta resolución de la imagen en la USTV resulta en mejor definición de las estructuras intrauterinas y anexiales. La USTV diagnostica el embarazo ectópico con una semana de antelación que la USA. En el 30% a 45?6 de los casos sospechosos de GE, el diagnóstico es descartado por la US1V, por la presencia de embarazo intrauterino.
Asociación de la beta_HCG y la ultrasonografía Tres diagnósticos son posibles en las pacientes con prueba de embarazo positiva y ausencia de saco gestacionaI intrauterino:
Embarazo intrauterino tan precoz que la US no es capaz de detectar (IG < 4 semanas menstruales).
Aborto espontáneo reciente.
Embarazo ectópico.
El análisis cuantitativo de la beta-HCG asociada a la USTV es de gran valor en estas situaciones. El tejido trofoblástico comienza a producir HCG ocho días después de la concepción, y los valores se doblan cada 48 horas en el embarazo normal, mientras que en el inviable los títulos pueden subir hasta un 50% de su valor en este periodo. El embarazo tópico viable puede ser visto por medio de la USTV, cuando los títulos de betaHCG alcanzan el nivel 1.000 a 2.000 mUl/ml (First International Reference Preparation, 10 IRP) o más. Si el segundo patrón internacional (Second International Standard, 21S) fuese utilizado, el correspondiente valor discriminatorio sería aproximadamente 500 mUl/ml. Para la conversión de beta-HCG, utilizamos la regla general:
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1 mUl/ml (1º IPR) 2 mUl/ml (2IS)
Los errores de interpretación metodológica pueden ocurrir, siendo aconsejable la realización de exámenes seriados siempre en el mismo laboratorio. Algunos utilizan el tercer patrón de referencia (3 IRP), que en la práctica es exactamente igual al primero (10 IRP), sin embargo el kit de beta-HCG es más purificado. Por lo tanto, saber cuál es el patrón de referencia que está siendo utilizado es imprescindible. . En una paciente clínicamente estable con valores de beta-HCG inferiores a 1.000 mUl/ml (10 IPR), existe la posibilidad de embarazo normal. El análisis seriado de la beta-HCG así como el acompañamiento con ultrasonografia son indicadas en estas situaciones. Si .el saco gestacional intrauterino sigue siendo no visible con títulos de beta-HCG entre 1.000 a 2.000 mUl/ml (1º lPR), puede haber tenido un aborto completo (cuidadosa anamnesis es fundamental en este caso). En el caso contrario, existe una gran posibilidad de que sea GE. Tres posibilidades clínicas son posibles asociando la beta-HCG (1º lPR) y la US.
Embarazo ectópico si la beta-HCG fuese mayor que 6.000 mUl/ml. El saco gestacional intrauterino debes ser visualizado en la USA. En la USTV transvaginal, el valor discriminatorio de beta-HCG cae hacia 1.000 a 2.000 mUl/mI.19.82-88 · GE es muy probable si la beta-HCG fuese mayor que 6.000 mUl/ml en la USA o entre 1.000 a 2.000 mUl/ml en la USTV sin saco gestacional intrauterino.
Diagnóstico inconcluso si la beta-HCG es menor que 6.000 mUl/ml en la USA o estuviese entre 1.000 y 2.000 mUl/ml en la USTV con el útero vacío. En estas - condiciones existen otras tres posibilidades: -
Aborto.
-
Embarazo normal.
-
GE.
Esto sucede porque la beta-HCG diagnostica embarazo después de ocho días de la fertilización, y la USTV a partir del día 21, cuando ya se evidencia el saco gestacional. Esta falla de 13 días debe ser acompañada de niveles seriados de beta-HCG.
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HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS INTRAUTERINOS Saco gestacional intrauterino En la hipótesis de GE, el primer paso es descartar embarazo intrauterino. El em'-- barazo incipiente puede ser detectado con 5 semanas (IG menstrual) por vía abdominal y a las 4 semanas por vía vaginal. En situaciones normales la vesícula vitelina puede ser vista dentro del saco gestacional cuando se presenta con un diámetro medio de 8 mm (5,5 semanas). La actividad cardiaca del embrión puede ser detectada cuando el saco gestacional mide 16 mm (6 semanas de edad gestacional). La señal clásica de doble reacción de-' cidual en el embarazo ectópico, observado por vía transabdominal, se volvió de menor importancia con el advenimiento de la USTV, ya que por esta vía se puede reconocer antes el contenido del saco gestacional, no necesitando esperar la presencia de la reacción decidual. Si una colección fluida fuese observada en el interior de la cavidad uterina y no es reconocida como saco gestacional normal, podemos ventilar dos hipótesis:
Embarazo inviable.
Pseudosaco gestacional (PSG) asociado al GE (Figs. 7-3 Y 7-4).
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El PSG ocurre en el 896 a 29% de los casos de GE. Debido a este aspecto del PSG de poder causar errores diagnósticos, diverso esquemas han sido propuestos para diferenciar el PSG del verdadero.24.89 El primer paso es confirmar o no el diagnóstico de embarazo intrauterino por medio de la US.78 El segundo paso es correlacionar la curva de los niveles de betaHCG con la imagen de la US en exámenes seriados.
Señal de doble saco decidual Esta señal es descrita como un anillo ecogénico que circunda el saco gestacional, no como una simple estructura, sino como dos anillos hipoecogénicos separados por un fino espacio hipoecogénico (Fig. 7-5). El anillo ecogénico más interno representa la decidua capsular, la cual circunda el saco coriónico, y el anillo más externo sería la decidua parietal, con la cavidad endometrial separando las dos. El PSG, al contrario, probablemente representa sangrado en el interior de la cavidad endometrial secundario a decidualización del endometrio. No es visto el anillo doble porque el fluido está localizado directamente en contacto con la cavidad endometrial y hay apenas una decidua debido a la estimulación del embarazo ectópico. La sensibilidad del doble anillo en el embarazo tópico ha sido referido en la literatura como de 64% a 95%, esta diversidad de valores sugiere que aspectos técnicos influyen en su análisis. Con atención se puede diferenciar con seguridad en la USlV el PSG del embarazo normal. La forma del saco gestacional es redondeada y circuncidada por la decidua . en el embarazo
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normal. Ella se presenta como una estructura alongada u oval y frecuentemente con márgenes irregulares y finas. A su vez, es muy difícil diferenciar el PSG del embarazo inviable. En estos casos, el curetaje, además de ser diagnóstico, puede ser terapéutico. En el caso que la anatomía patológica confirme restos ovulares, se trata de aborto, mientras que la ausencia de vellosidades coriónicas con reacción decidual en el material analizado sugiere embarazo ectópico. Algunos autores sugieren que la presencia de quistes deciduales (Fig. 7-6) observados en el interior del endometrio . puede ser un indicador de embarazo ectópico, sin embargo, este hallazgo también ha sido observado en embarazos tópicos incipientes.
Espesura endometrial El endometrio puede ser visualizado en la US como línea doble hiperecogénica con una fina línea hipoecogénica en el medio representando la cavidad. La evaluación aislada de la espesura endometrial (EE) puede ayudar a prever la evolución de un embarazo, inclusive en pacientes con sospecha de GE. En 1996, Spandorfer & Banhart evaluaron 117 pacientes con queja de dolor abdominal y/o sangrado vaginal, con valores de beta-HCG en la zona «discriminatoria», buscando la mayor medida de EE en el eje uterino longitudinal. Observaron que la media de las pacientes que evolucionaron hacia GE fue menor que las evolucionaron hacia embarazo intrauterino o aborto espontáneo. El valor de corte entre sensibilidad y especificidad representado por la curva ROC fue empleando la EE de 8 mm. Cuando esta fue menor o igual a 8 mm, el 97% presentaban embarazo ectópico o aborto espontáneo, siendo GE 71%.
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Estos autores concluyeron que esa diferencia representa la potencialidad de la EE, en los casos de niveles de beta-HCG inferiores a la zona discriminatoria.
EE < 8 mm => GE (71%)
Mientras tanto, se debe resaltar que ningún hallazgo endometrial es específico para el diagnóstico de embarazo ectópico.
HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS ANEXIALES A pesar de que el útero con cavidad vacía y/o la presencia de PSG sugieren de forma indirecta la presencia de GE, el diagnóstico más certero es hecho por los hallazgos anexiales. Para localizar un embarazo tubárico en la USlV el ovario debe ser identificado y utilizado como punto de referencia. Generalmente, está posicionado anterior y medial a los vasos iliacos. Después de su identificación, las estructuras adyacentes deben ser evaluadas con detalle, con la intención de detectar una masa extraovárica o anillo tubárico. Una masa anormal puede ser distinguida del intestino debido a la ausencia de peristaltismo. Realizando presión en el abdomen en la región de las fosas iliacas durante el examen ultrasonográfico, se pueden comprimir asas distendidas las cuales pueden obscurecer la masa. El transductor transvaginal puede identificar cuál es el lado donde el dolor es más intenso y que acostumbra corresponder a la localización del GE. La mayoría de las gestaciones tubáricas están localizadas entre el útero y el ovario, sin embargo, se pueden implantar en cualquier lugar de la pelvis, como el cuerno uterino, el fondo de saco posterior y los márgenes laterales de la pelvis. Así, la posición de litotomía debe ser tltilizada en la USTV, ya que permite la visualización de la pelvis anterior y lateral. La USlV puede fallar en la detección del GE, de ahí la necesidad de realizar en un primer tiempo un examen por vía transabdominal con la vejiga distendida. La presencia de saco gestacional anexial con embrión, independientemente de su vitalidad, es diagnóstico seguro de GE (Figs. 7-7A y B). Su identificación depende de la resolución de la imagen del equipo, de la habilidad del examinador, de la historia natural de la enfermedad y del momento en el cual la paciente busca el servicio médico con fines diagnósticos. Diversos trabajos demostraron que el porcentaje de casos oscila de 11 a 23%. Con la mejor calidad de la imagen fue posible identificar otros aspectos más comunes del GE con especificidad similar a la de la presencia del embrión vivo, sin embargo con sensibilidad superior.
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El anillo tubárico representa el saco anecogénico redondeado, circundado por el anillo ecogénico, que puede contener el embrión sin actividad cardiaca o la vesícula vitelina sin embrión (Fig. 7-7C). Estos aspectos también son aceptados como específicos del GE. La presencia de anillo tubárico con vesícula vitelina o embrión con actividad cardiaca o no ocurrió en 33% a 50% de los casos de GE por medio de la USTV. La demostración de anillo tubárico sin vesícula vitelina o embrión (Fig. 7-7C), sin embargo, es menos específico porque se puede confundir con otras estructuras pélvicas, como quistes de cuerpo lútea, asas intestinales, endometriomas, quistes hemorrágicos y abscesos tubo ováricos. En la tentativa de diferenciar el anillo tubárico del cuerpo lúteo (Fig. 7-8), la reacción ecogénica alrededor del saco gestacional en el anillo tubárico normalmente es más intensa que en las paredes del cuerpo lútea. Además, se puede caracterizar en el cuerpo lútea la presencia de tejido ovárico en su periferia de forma asimétrica comparado con el anillo tubárico que presenta reacción ecogénica simétrica a su alrededor.26 ¡¡¡CUIDADO!!! Un error frecuente en la US es confundir el cuerpo lúteo con GE. El empleo de la presión del transductor en las paredes vaginales, combinado con la palpación del abdomen, puede demostrar movimientos independientes entre el ovario y la trompa, diferenciando de esta forma el aspecto relacionado a la contigtiidad. La presencia de ecos en el interior del quiste sugiere cuerpo lúteo en relación al anillo tubárico que es más anecogénico. A pesar de todas estas características la presencia de formación quística anexial en el US transvaginal representa un gran desafio para el ultrasonografista en el diagnóstico del GE.
El cuerpo lúteo está del mismo lado que el GE en el 2/3 de los casos.
GE ovárica es muy rara (apenas el 1% de todas las GE).
Identificar siempre que sea posible el ovario.
Algunas veces la masa anexial put;de ser tan pequeña que puede pasar inadvertida, principalmente en pacientes con tratamiento por infertilidad, ya que se les realiza precozmente la US en la 5ª-6ª semana. En estas circunstancias se debe hacer un examen meticuloso conjuntamente con un aparato de alta resolución, y cuando haya duda diagnóstica, hacer USTV y beta-HCG. La identificación de quistes simples del ovario no descarta la posibilidad de GE, pudiendo sólo ser el cuerpo lúteo. Una masa compleja intraovárica dificil mente se trata de GE, ya que la incidencia es rara, representando esta localización menos del 1% de todas las gestaciones ectópicas.56 La localización del cuerpo lúteo puede ayudar en el lado de la gestación ectópica,
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sin embargo, debemos recordar que en un tercio de los casos puede ocurrir en la trompa contralateral.
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Masa anexiales complejas o sólidas Este aspecto ecográfico es menos específico para el diagnóstico de GE. El empleo de la asociación beta-HCG y la US mejora la especificidad del diagnóstico, ya que excluyen las situaciones que pueden simular GE en las pacientes no embarazadas como, por ejemplo, miomas pediculados, tumores ováricos, endometriosis y enfermedad inflamatoria pélvica (Fig. 7-9A). La presencia de masa anexial compleja sólida es relativamente frecuente tanto que algunos trabajos reportan incidencia que oscila entre 2296 y 45%. La masa compleja representa el hematosalpinx (Fig. 7-9B), es decir, coágulos de sangre en el interior de la trompa con tejido trofoblástico. Ocasionalmente, podemos encontrar material ecogénico sugestivo de hematoma o tejido trofoblástico ectópico en el interior de una trompa dilatada. Una masa compleja mixta con ecogenicidad y borde poco definido es también altamente sugestiva de hematoma o tejido trofoblástico ectópico. En la investigación del GE, es imperativo prestar atención a los ovarios, ya que si el ovario ipsilateral no fuese detectado, la masa observada puede corresponder al propio ovario. Otro desafio para el ultrasonografista es que en la mayoría de los casos el ovario y la trompa están en contigUidad, dificultando la identificación separada de las dos entidades. Con el advenimiento de la US transvaginal y los aparatos de mejor resolución, actualmente, podemos identificar masas anexiales inferiores a 2 cm del diámetro en 56% a 75% de los casos. La eficacia del diagnóstico de embarazo ectópico, utilizando la USTV, varía considerablemente, debido a la gran diversidad de criterios utilizados para hacer diagnóstico. El principal criterio, con mayor especificidad (100%), pero con baja sensibilidad (15%-20%), es la identificación del saco gestacional extrauterino que contenga la vesícula vitelina o un embrión (con actividad cardiaca o sin ella). Un criterio menos estricto es la presencia de una masa anexial en una paciente con prueba de embarazo positiva y sin embarazo intrauterino. La sensibilidad utilizando este criterio oscila entre un 21%-84%, y la especificidad de 93%-99,5%. El criterio menos evidente es la presencia de líquido en el útero vacío con sensibilidad del 63% y especificidad del 69%. El criterio diagnóstico ecográfico más apropiado es la presencia de cualquier masa anexial extraovárica, en las pacientes con sospecha clínica de CE. Este criterio incluye CE con embrión vivo, anillo tubárico, masas complejas o quísticas. Posee alta especificidad (98,9%) y valor predictiyo positivo (96,3%) así como sensibilidad (84,4%) y valor predictivo negativo (94,8%). De esta forma, en ausencia de gravidez intrauterina, la identificación de cualquier masa anexial no ovárica puede ser utilizada para hacer el diagnóstico ultrasonográfico de embarazo ectópico.
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En 15%-35% de las pacientes con CE, ninguna masa anexial puede ser identificada a pesar del esmero de la técnica.
Cuadro 7-1. Clasificación de los GE tubáricos por la USTV Tipo I (50%)
Ia. Anillo tubárico bien definido con embrión y latidos cardíacos presentes:
Ib. Anillo tubárico bien definido con embriçon sin latidos cardíacos.
Tipo II (35%)
Anillo tubárico mal definido con ecos irregulares o extraembrionarios.
Tipo III (15%)
Ausencia de anillo tubárico (útero vacío).
Beta-HCG positivo.
(Cuadro 7-1). En estos casos, la presencia de líquido libre puede ser útil en el diagnóstico. En pacientes con obesidad mórbida, o con grandes miomas, o enfermedad anexial previa, la exactitud diagnóstica del ultrasonido queda muy limitada y los hallazgos negativos deben ser interpretados con cautela.
LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PERITONEAL Y HEMOPERITONEO La USlV es superior que la USA en la capacidad de detectar pequeñas cantidades de líquido libre en la cavidad peritoneal. Una de las explicaciones es que la vejiga llena distendida frecuentemente altera la posición del líquido libre fuera de la pelvis. Mientras que en la USlV la paciente queda en posición de litotomía y con la vejiga vacía, facilitando el acúmulo de líquido 136
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en la excavación retrouterina. En pacientes de riesgo para CE cualquier cantidad de líquido libre es considerada anormal y debe ser evaluada (Figs. 7-10A y B). A pesar de que la pelvis puede ser bien evaluada por vía transvaginal, siempre se debe completar el examen evaluando el piso superior del abdomen para verificar la presencia de líquido en el espacio de Morrison o en la corredera parietocólica (Fig. 7-10C). Líquido libre en la cavidad peritoneal es el criterio menos específico para el diagnóstico de CE. Este hallazgo es acompañado de otros que sugieren el diagnóstico, sin embargo, la presencia de líquido libre como hallazgo aislado puede corresponder a un CE en 1596 de los casos. El líquido libre posee dos condiciones importantes en el diagnóstico de CE: 1. Como señal indirecta ecográfica de CE. 2. Cuando está presente, refuerza el diagnóstico, aumentando la especificidad de otros hallazgos anexiales. Las causas de líquido libre son el sangrado activo por las fimbrias, ruptura tubárica y aborto tubárico. Ocasionalmente, la causa puede ser la ruptura de un quiste de cuerpo lúteo. A pesar que cualquier característica de líquido libre aumenta la incidencia de CE, la presencia de fluido ecogénico es partícularmente más grave, ya que sugiere hemoperitoneo. Jeffrey y col. (1982) Y Nyberg y col. (1991 ) hicieron la distinción entre el hallazgo de líquido libre y de fluido ecogénico (hemoperitoneo), como el hallazgo más específico para GE, demostrando un grado de especificidad de 96%, comparado con 69% de líquido libre. La visualización de líquido ecogénico ocurre en un 28%-56% de los casos de GE. Ocasionalmente, se presentan coágulos como masas ecogénicas amorfas, separadas del anillo tubárico del GE. Por otro lado, el hemoperitoneo puede manifestarse como una imagen completamente anecogénica.
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HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS NORMALES En algunos casos, después del examen meticuloso, ninguna masa anexial o líquido libre son identificados, y el examen es completamente normal. La ausencia de masa anexial, o valor predictivo negativo de la USTV, es de aproximadamente 95%. Sin embargo, estos valores no son fidedignos cuando evaluamos los grupos de riesgo. En un trabajo reciente, cuatro pacientes tratadas quirúrgica mente por GE por ruptura tubárica tenían USTV normal 24 horas antes de la cirugía. En pacientes de riesgo, la evaluación clínica cuidadosa y la monitorización ultrasonográfica son necesarias hasta la localización del embarazo sin equívocos. Ruptura tubárica Debido al aumento del número de casos de CE tratados clínicamente, y porque necesitan ser realizados con las trompas uterinas íntegras, un esfuerzo en ese sentido ha sido realizado con el auxilio de la US. La trompa uterína está intacta cuando se observa el anillo tubárico, con su vesícula vitelina, embrión o actividad cardiaca. Sin embargo, otros autores no concuerdan y cuentan casos donde se bbserva el anillo tubárico a pesar de la ruptura. En un estudio retrospectivo con 132 pacientes con GE, confirmadas por cirugía, se encontró ruptura tubárica en 38% de las pacientes con anillo tubárico. Estos autores encontraron qué 21% de los casos de ruptura 138
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tubárica detectada en el intraoperatorío no presentaban masa anexial en la USTV Cacciatore (1990) evaluó 120 casos de GE, 95% estaban íntegras y en 5% había ocurrido ruptura. La presencia de anillo tubárico íntegro estaba asociado invariablemente con trompa íntegra. Masas con ecotextura hipoecogénica homogénea estaban asociadas a aborto tubárico incompleto en el 92% de las pacientes. Sin embargo, masas anexiales con ecotextura heterogéneas e hiperecogénicas estaban asociadas a la ruptura tubárica en 22% de los casos. Algunos trabajos sugieren que la ausencia de gran cantidad de líquido libre indica la presencia de una trompa uterina íntegra. A pesar de la frecuencia de que la ruptura tubárica aumenta progresivamente cuanto mayor es la cantidad de líquido libre, más del 37% de las pacientes con gran cantidad de líquido libre presentan trompas uterinas intactas. En contrapartida, la ausencia de líquido libre no puede excluir la posibilidad de ruptura tubárica, ya que 21 % de las pacientes con ausencia de fluido en la USTV presentan ruptura tubárica en la cirugía. Estos resultados sugieren que el estado de la trompa uterina no puede ser determinado por la US, basándose en el aspecto de la masa anexial o en la presencia de líquido libre, y la USTV no puede ser considerada suficiente para la caracterización del estado de la trompa uterina.
HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS EN LAS LOCALIZACIONES ATÍPICAS DEL GE Embarazo ectópico intersticial El embarazo intersticial ocurre en 2% a 4% de todos los casos de CE, siendo la entidad de alta morbilidad y mortalidad cuando es comparada con el embarazo tubáríco. Ocurre cuando la implantación del embarazo es hecha en la porción intersticial o intramural de la trompa uterina. En esta localización, el miometrio circunda el saco gestacional, propiciando su crecimiento y reduciendo el dolor por un período relativamente largo cuando se compara con el embarazo tubárico. Las pacientes presentan síntomas de forma aguda al final del primer trimestre o al inicio del segundo trimestre, cuando la ruptura uterina acarrea sangrado abundante. El término de embarazo corneal que muchas veces es utilizado como embarazo intersticial no es apropiado, debiendo este término ser reservado para los embarazos que ocurren en el cuerno uterino rudimentario del útero unicornio.s6 Los hallazgos ultrasonográficos que sugieren embarazo intersticial incluyen una localización lateral del saco gestacional, siendo circundado por una fina capa de miometrio (Figs. 7-11A y B). Sin embargo, como el tejido miometrial puede circundar completamente un embarazo intersticial precoz, el diagnóstico ultrasonográfico puede ser muy dificiI. En el intento de afinar el diagnóstico ultrasonográfico ha sido propuesta la señal de línea intersticial, que consiste en una extensión lateral del eco endometrial hasta la periferia del saco gestacional intersticial. Probablemente, 139
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la línea representa la porción intersticial de la trompa uterina. Pueden semejar un embarazo intersticial:
Embarazo intrauterino precoz (que es extremadamente excéntrico).
Saco gestacional excéntrico debido a una anomalía congénita (útero arqueado).
En estos casos, se puede observar una fina línea extendiéndose de la cavidad endometrial hacia la periferia del saco gestacional, sin embargo, en pacientes con esta anomalía, la línea se extiende también al cuerno uterino contralateral, lo que no sucede en el embarazo intersticial en que la línea es única. Si surge alguna duda en el primer trimestre en una paciente estable clínicamente, se debe acompañar de US para caracterizar la precisa localización del embarazo.
Cervical El embarazo cervical es muy raro, representando el 0,15% de los embarazos ectópicos. Los factores de riesgo que predisponen esta condición serían la fertilización in vitro, curetajes uterinos previos, miomas, cicatriz uterina, DIU mal posicionado y síndrome de Asherman. La localización del saco gestacional en el canal endocervical es el aspecto típico del embarazo ectópico cervical tanto por la ultrasonografla abdominal como por la transvaginal. Al igual que el embarazo intersticial, el cérvix propicia el ambiente para el desarrollo del embarazo. En la literatura existen relatos de casos evaluados por US hasta las 26 y 28 semanas de atraso menstrual. El aspecto ultrasonográfico clásico por la vía transabdominal es el del útero en forma de ampolla, debido ál crecimiento del cuello, alcanzando dimensiones iguales a las del cuerpo uterino.lls El embarazo cervical necesita ser diferenciado del aborto espontáneo en curso, en el cual el saco gestacional está siendo eliminado por el úteró y está temporalmente
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localizado en el canal endocervical. El principal criterio de diferenciación es la observación del orificio interno del cuello que se encuentra abierto en el aborto en curso, demostrando continuidad de la cavidad endometrial con la endocervicaI. Otra confusión diagnóstica puede ocurrir en los casos de embarazo cervical con edad gestacional avanzada, cuando el examinador interpreta el cuerpo uterino como si fuese un mioma y el embarazo localizado debajo del mioma en la cavidad uterina, cuando en verdad está sucediendo una gravidez cervical. Criterios diagnósticos ultrasonográficos para embarazo cervical: Hofmann y col. (1987) (Fig.712):
Cavidad uterina vacía o conteniendo un PSG.
Transformación decidual del endometrio, demostrando eco endometrial engrosado.
Útero con formación de ampollas.
Canal endocervical alargado y arredondeado.
Saco gestacional en el interior del endocérvix.
Tejido placentario en el canal cervical.
Orificio interno del cuello cerrado.
En el embarazo cervical, a pesar de tolerar el crecimiento fetal hasta una edad gestacional avanzada, también tiene un potencial de evolucionar a ruptura o de ocasionar un sangrado significativo debido al acretismo placentario.
El diagnóstico ultrasonográfico puede ser realizado cuando un saco gestacional bien formado que contenga vesícula vitelina, embrión con actividad cardiaca o no es identificado en el cérvix. El diagnóstico diferencial es realizado con aborto espontáneo en evolución y también con
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quiste de Naboth grande en el cérvix. En el caso de aborto espontáneo la forma del saco y su localización se alteran en exámenes seriados. En el pasado, un embarazo cervical era tratado invariablemente con una histerectomía total debido a la hemorragia incontrolable. Con el advenimiento del tratamiento médico, estos casos pueden ser tratados con punción del saco gestacional e inyección de metotrexato, con óptimos resultado.
Embarazo abdominal El diagnóstico ultrasonográfico de la GE representa un gran desafio; el diagnóstico deja de ser realizado en 25% o más de los casos. Existen diversas razones para esta dificultad diagnóstica. Un embarazo abdominal resulta generalmente de la implantación secundaria del embrión, ocurriendo normalmente después de la ruptura de un aborto tubárico. Asimismo, el GE abdominal precoz representa en realidad la propia GE tubárica, por lo tanto, esto justifica el pequeño número de casos diagnosticados en la fase inicial. Otro dato interesante es que después de la ruptura o el aborto tubárico y la transferencia del embarazo a la cavidad peritoneal, la mayoría de los signos clínicos desaparece, volviéndose a manifestar en una fase más tardía de la GE abdominal. Todos estos aspectos en conjunto con los hallazgos ultrasonográficos que son poco específicos retardan el diagnóstico de esta entidad. Para mejorar la seguridad del diagnóstico ultrasonográfico del GE abdominal no basta el incremento de equipos más modernos, sino la realización de un examen ultrasonográfico cuidadoso que detecte señales poco comunes.
Dentro de estos hallazgos destacamos los siguientes por orden de frecuencia (Cuadro 7-12).
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Módulo II
Cuadro 7- 2. Señales y hallazgos ultrasonográficos más frecuentes en el GE abdominal.
Útero separado ,del feto (90%).
Placenta extrauterina (45%).
Oligoamnios.
Partes fetales próximas a la pared abdominal (25%).
Ausencia de miometrio entre feto/placenta y vejiga (15%).
Presentación fetal anómala (25%-70%).
Dificultad en la visualización de la placenta (25%).
Asas intestinales maternas oscureciendo la visualización fetal (25%).
Pseudoplacenta previa (fondo uterino, simulando el cuello) en 10%.
Anomalçias fetales (20%-40%).
Pseudomiomas (en realidad, confusión con la placenta o el útero).
Crecimiento intrauterino restringido.
Falta de comunicación con el saco gestacional.
. Las señales más importantes son olvidadas por el examinador, ya que generalmente está realizando el examen obstétrico rutinario, o porque algunos hallazgos poco comunes no despiertan la atención del examinador para el diagnóstico del embarazo abdominal. Por ejemplo, las paredes uterinas deben ser visualizadas al igual que la atención debe estar enfocada para la evaluación del feto, ya que la deficiencia del manto miometrial no puede ser identificada. El canal endocervical debe estar evaluado hasta la visualización del eco endometrial y del saco gestacional. Actualmente, frente a la sospecha clínica de embarazo abdominal (la madre refiere sentir el niño superficialmente en el abdomen), la US se vuelve obligatoria, pero no siempre será capaz de confirmar el diagnóstico con precisión. La resonancia magnética y la tomografía com'putarizada representan exámenes más eficaces para este diagnóstico.
Embarazo heterotópico El gran desafío de hacer el diagnóstico de embarazo heterotópico o combinado (extrauterino e intrauterino) es sospechar el mismo después de la confirmación del embarazo intrauterino (Fig. 7-13).
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Un embarazo combinado es poco frecuente, siendo común descartarlo al visualizar un embarazo tópico. La incidencia de embarazo heterotópico ha aumentado en estos últimos 40 años. De Voe y Pratt (1948) encontraron una frecuencia de 1 en 30.000 embarazos. El embarazo combinado ha sido estimado en 1 en 4.000 embarazos por Bright y col. (1990). Rizk y col. (1991 ) refieren incidencia de 1: 1 00 entre pacientes sometidas a fertilización in vitro. Actualmente, habiendo una mayor frecuencia de embarazo combinado, el hallazgo de quiste anexial está más asociado a embarazo intrauterino que al embarazo heterotópico. Se les debe brindar especial atención a las pacientes con historia previa de cirugías tubárica, enfermedades inflamatorias pélvicas y sometidas a inducción de la ovulación o fertilización in vitro.
Embarazo ovárico El aspecto ultrasonográfico del embarazo ovárico puede variar desde el saco gestacional conteniendo estructuras embrionarias hasta masas sólidas y complejas semejantes al embarazo tubárico. La gran dificultad diagnóstica se debe al hecho de que el embarazo se desarrolla en la intimidad del parénquima ovárico, perdiéndose la referencia utilizada en el embarazo tubárico que es la de identificar los ovarios para después rastrear una masa pélvica. En el caso de embarazo tubárico es imperativo mostrar el. ovario ipsilateral, como también una masa anexial con el objetivo de disminuir la posibilidad de diagnóstico falso-positivo con masas ováricas. Por lo tanto, la US en esta eventualidad es poco específica, ya que puede confundir el embarazo ovárico con otros tumores ováricos. Si las características de saco 144
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gestacional con estructuras embrionarias son observadas en el ovario, el diagnóstico puede ser hecho con gran precisión.
UlTRASONOGRAFÍA CON DOPPLER A COLOR
La principal aplicación del Doppler a color en la evaluación del GE, además de complementar la USTV, está en la evaluación de los flujos placentarios intrauterinos (periendometriales) (Figs. 714A y B). La detección de estos flujos permite en muchos casos confirmar el diagnóstico de embarazo tópico incipiente o de aborto con restos ovulares en la cavidad (Figs. 7-14C y D), descartando el diagnóstico de GE.
El uso del Doppler a color en la evaluación de la masa anexial ha sido propuesto con el objetivo de diferenciar el GE de quiste del cuerpo lúteo. En el GE podemos encontrar diversas impedancias vasculares y, por lo tanto, varios índices de resistencia (IR) diferentes. Este hecho dificulta el diagnóstico diferencial entre el GE y el cuerpo Iúteo. De este modo, la localización intraovárica del cuerpo IÚteo debe ser usada para diferenciarlo del CE. Otras masas ováricas y anexiales pueden presentar flujos de baja resistencia similar al del CE. Resultados falso-positivos pueden estar relacionados con enfermedad inflamatoria pélvica, miomas pediculados o quiste ovárico exofítico. La sensibilidad diagnóstica ultrasonográfica con el Doppler aumenta de 71% a 81 % cuando se compara con el examen con escala de grises. La especificidad del 00ppler para el diagnóstico de GE oscila entre 99% a 100%. La USTV presenta alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de GE y el empleo del Doppler podrá traer información adicional importante en algunas pacientes.
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PAPEL DE LA ULTRASONOGRAFÍA EN EL TRATAMIENTO La USTV de alta resolución propicia el diagnóstico precoz del GE antes de la ruptura ovárica, posibilitando la escogen. cia del tratamiento conservador, sea por medio de la cirugía laparoscópica, tratamiento médico con metotrexato (MTX) o conducta expectante. Los datos proporcionados por la US asociados a la evolución de la beta-HCG pueden orientar el tratamiento. En el Departamento de Obstetricia de la Universidad de Sao Paulo (Brasil) -Escuela Paulista de Medicina- hemos empleado el tratamiento clínico (medicación con metotrexato o conducta expectante) en las pacientes deseosas de conservar su futuro reproductivo. Utilizamos el MTX en el tratamiento sistémico del GE, por vía intramuscular. Al confirmar el diagnóstico de GE íntegro a través de los datos clínicos y exámenes complementarios (US transvaginal, beta-HCG y progesterona) los criterios de inclusión para el tratamiento conservador con MTX son:
Estabilidad hemodinámica.
Diámetro máximo de masa anexial 3,5 cm.
Deseo de embarazo futuro.
Deben ser excluidas del tratamiento:
Indicación de hemotransfusión.
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Sensibilidad al MTX.
Enfermedad hepática, renal o inmunosupresión.
Pacientes con indicación de conducta expectante, es decir, disminución de los títulos de beta-HCG en un intervalo de 24-48 horas.49
Los casos que respetan estos criterios de inclusión han sido tratados con una dosis única de MTX (50 mg/m2 por vía intramuscular) que presenta menor incidencia de efectos colaterales que los protocolos de múltiples dosis. El seguimiento se hace a través de los niveles de beta-HCG, realizados inmediatamente antes de la administración del MTX y en el cuarto y séptimo día después del uso de la droga. Las pacientes con disminución de los títulos de beta-HCG por encima del 15%, hallados en el 40 y 70 día, presentan buen pronóstico, debiendo ser seguidas con niveles de beta-HCG semanales, hasta disminución de los valores a niveles anteriores al embarazo. Cuando la disminución fuese menor que el 1596, al 70 día después del empleo del medicamento se debe administrar una nueva dosis de MTX, siguiendo la prescripción descrita. La USTV está indicada cuando hay sospecha de ruptura tubárica o en presencia de embrión con latidos cardiacos. La vitalidad embrionaria puede estar preservada todavía por un periodo prolongado, después de la disminución de los valores de beta-HCG. Los criterios de fracaso del tratamiento son basados en la persistencia de niveles elevados de beta-HCG, después de la dosis de MTX o por el inicio de signos y síntomas clásicos de ruptura tubárica. La USTV puede indicar la posibilidad de ruptura tubárica por medio de señales indirectas. La eficacia del tratamiento es demostrada cuando los títulos de beta-HCG son inferiores a 5 mUl/ml. Las relaciones sexuales son permitidas después del retorno de los valores de beta-HCG a niveles anteriores al embarazo, orientándose entonces sobre el uso de métodos anticonceptivos hasta la desaparición de la imagen ultrasonográfica de masa anexial. Como control, las pacientes son orientadas a la realización de histerosalpingografia, después de la regresión completa de la masa anexial, evidenciada por la US. La permeabilidad tubárica oscila entre el 50% y 100%, con media de 71% con este tratamiento. El número de gestaciones, después de esta conducta, varía de 60% a 80%. En el Departamento de Obstetricia de la Universidad Federal de Sao Paulo (UNIFESP, EPM, Brasil) realizamos el tratamiento médico con MTX en 50 pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico íntegro y que respetaran los criterios de inclusión del estudio.
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Al seleccionar una paciente con embarazo ectópico íntegro y ésta evolucionar con éxito, evitamos los riesgos anestésicos-quirúrgicos, con menores costos y retorno a las actividades más rápido, además de preservar su capacidad reproductiva. El éxito con la dosis única de MTX fue de 74% y cuando empleamos una segunda dosis, 82%. A pesar de estos resultados, la falla de alrededor de 2096 nos dejó extremadamente preocupados. Si la terapéutica fracasa, tenemos una situación adversa, con la posibilidad de ruptura del GE.- Muchas veces es necesaria la cirugía de emergencia (la salpingectomía es lo más frecuente) y transfusión sanguínea. En este momento, es siempre cuestionado si la realización de la cirugía conservadora o videolaparoscopia no debió realizarse en el momento del diagnóstico precoz (?). Para minimizar las fallas de este trabajo proponemos el índice de Elito-Camano con el intento de seleccionar el grupo de pacientes que se vea beneficiada del tratamiento médico, constituido de cuatro parámetros (tres son ultrasonográficos):
Valores iniciales de beta-HCG sérica
Patrones de imagen ltrasonográficos.
Diámetro máximo de la masa.
Doppler a color.
Se dan tres parámetros del índice como datos ultrasonográficos:
Patrón de la imagen ultrasonográfica
Presencia de embrión vivo.
Anillo tubárico.
Hematosalpinx.
Diámetro máximo de la masa anexial
Medir el mayor diámetro de la masa anexial, incluyendo el saco gestacional y el anillo ecogénico que lo circunda.
Doppler a color Se clasifica en tres tipos:
Riesgo elevado: flujo trofoblástico en más de 213 de la masa anexial (Fig. 7-15A).
Riesgo medio: flujo trofoblástico de 1/3 a 2/3 del anillo tubárico (Fig. 7-15B).
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Riesgo bajo: cuando el flujo alcanza menos de 1(3 del anillo tubárico (Fig. 7-15C); flujos arteriales de resistencia aumentada con IR superior a 0,50, ausencia de vascularización alrededor de la masa.
Cada parámetro recibe una puntuación del 0 al 2, representando la nota 0 mal pronóstico, la nota dos, pronóstico favorable al tratamiento médico con dosis única de MTX, y la nota uno para situaciones intermedias, segÚn el Cuadro 7-3.
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La nota de corte del índice fue 5, ya que la mayoría de las pacientes con notas superiores o iguales a 5 evolucionaron con éxito (95?%), mientras que las inferiores a cinco todas evolucionaron al fracaso. El índice orientador nos ayuda a escoger los mejores casos para el tratamiento médico. Por lo tanto, no lo aconsejamos cuando la nota sea inferior a cinco; por otro lado, podemos predecir buena evolución del tratamiento si la nota es superior o igual a cinco. De este modo, cuando el índice pronóstico es mayor o igual a cinco, el tratamiento médico con MTX en dosis Única (50 mg/m2 IM) tiene gran posibilidad de éxito. Por otro lado, si fuese inferior a cinco, debemos optar por otras conductas resolutivas. El tratamiento local es orientado por la USTV, laparoscopia o cateterismo transcervical de la trompa, a través de salpingocentésis con introducción de medicamentos como el MTX, cloruro de potasio (KCI), prostaglandinas (PG) o glucosa hiperosmolar, inyectados en el interior del G. El primer caso de administración de MTX a través de inyección local fue descrito por Feichtinger & Kemeter en 1987. Utilizaron la punción guiada por medio de la USTV, usada en programas de fertilización in vitra. El saco gestacional fue punzado y aspirado, y entonces fueron inyectados 10 mg de MTX. El embarazo tubárico fue resuelto sin complicaciones y no fueron observados efectos adversos. El tratamiento local es realizado preferiblemente por la US transvaginal con la punción del saco gestacional e introducción de medicamentos como el MTX en una dosis de 1 mg/kg, inyectados en el interior del GE. Los resultados tanto en relación a los índices de éxito, permeabilidad tubárica e incidencia de efectos colaterales son semejantes al tratamiento sistémico. Una de las principales indicaciones del tratamiento local es la presencia de embrión con latidos cardiacos, ya que en esta presentación el empleo de MTX sistémico no se muestra eficaz. El cloruro de potasio provoca asistolia en el corazón fetal, aunque sin acarrear una regresión del GE. Aisladamente, presenta menor índice de éxito (cerca del 60%). Es el recurso utilizado en presencia de embarazo combinado, ya que evita los efectos tóxicos del MTX sobre el embrión intrauterino, ya que el KCI tendría acción local en el embarazo ectópico. La conducta expectante surgió después del conocimiento más pormenorizado de la historia natural del GE. Se observa que en muchos GE evolucionan espontáneamente hacia aborto tubárico y reabsorción sin que haya sangrado importante o ruptura de la trompa. Los principales criterios para la adopción de la conducta expectante son:
Estahilidad hemodinámica.
Disminución de los niveles de betaHCG en un intervalo de 24-48 horas sin tratamiento (este hecho representa que el embarazo está involucionando). 150
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USlV con ausencia de embrión vivo.
Diámetro máximo de la masa anexial inferior a 5,0 cm.
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El seguimiento es realizado con niveles seriados de beta-HCG cada 7 días hasta que los títulos se tornen negativos. Los resultados con la conducta expectante en lo que se refiriere al potencial reproductivo futuro son buenos, habiendo bajo índice de secuela tubárica.
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