ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΑΘΗΤΗ ΟΝΟΜΑ :…………………………………………………… ΕΠΩΝΥΜΟ :……………………………………………………… ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:……………………………………………………………………………………………………………………… ΣΧΟΛΕΙΟ ΦΟΙΤΗΣΗΣ:………………………………………………………………………………………………… ΤΑΞΗ ΦΟΙΤΗΣΗΣ 2016-2017 : ………………………………………………………………………………………………
[Οι δυο διευθύνσεις συμπληρώνονται σε περίπτωση που οι γονείς ζουν χωριστά]
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΗΔΕΜΟΝΩΝ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:……………………………………………………………………………………………………………………………… ΠΟΛΗ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Email …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ ……………………………………………..………………………………ΕΠΩΝΥΜΟ:…………………………………….……… ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ΠΟΛΗ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………ΤΚ………………… Email …………………………………………………………………………………ΤΗΛ…………………………………………………..………
ΔΗΛΩΣΗ Ο/Η…………………………………………………………………………………………………………………………………….κηδεμόνας του/της
……………………………………………………………………………………………… πιστοποιώ ότι τα προσωπικά
μου στοιχεία, όπως δηλώνονται παραπάνω, είναι αληθή, αποδέχομαι τους όρους συμμετοχής του παιδιού μου στις εξετάσεις υποτροφιών των Εκπαιδευτηρίων Πάνου και δηλώνω ότι επιθυμώ τη συμμετοχή του στις εξετάσεις. Τα οικονομικά και λοιπά στοιχεία τα οποία κατατίθενται για την προώθηση της αίτησης, εξετάζονται αποκλειστικά από την Επιτροπή Υποτροφιών των Εκπαιδευτηρίων με απόλυτη εχεμύθεια.
Ημερομηνία……………………………………………………………………………………………….. Ονοματεπώνυμο……………………………………… Υπογραφή………………………………