Últimos consejos sobre fluidoterapia

Por Leonel Londoño

Hay cuatro fases de la terapia de fluidos: rescate, optimización, estabilización y desescalamiento.

Genera una vasoconstricción a nivel renal que lleva a la isquemia renal. Muchos pacientes que fueron resucitados con salina necesitaron diálisis.

Un trabajo con 31.000 pacientes mostró casi el doble de mortalidad entre tratados con ClNa 0,9% y plasmalyte (mortalidad 5,6% vs 2,9%). También más complicaciones (33% vs 23%) como infecciones, diálisis y necesidad de transfusiones.

Veamos esta tabla de fluidos de reemplazo isotónicos

El estado mental deprimido es lo que más vemos en la práctica. Débiles, letárgicos. Es cuando los vemos que después de darle el suero se sienten mucho mejor. Esa es la parte de rescate. El problema es que esos bolos duran muy poco porque se distribuye el líquido en los tejidos.

En la resucitación tendremos hipovolemia, deshidratación e hipotensión.

La mayoría de los pacientes con vómitos y diarrea vienen deshidratados e hipovolémicos. La evaluación de estos pacientes debe ser dinámica.

— Para estas situaciones me encanta la solución salina hipertónica. ¿Qué hacer para el rescate?

— Una derivación momentánea de tipo osmótico

— Debe seguirse con cristaloides

— Para shock hemorrágico y trauma craneano

— 2 a 5 ml/kg por 5 a 10 minutos; bajo volumen, por eso se llama “resucitación de bajo volumen”.

— Es barato.

RESCATE

Pequeños volúmenes

Mejora el estado hemodinámico

Mejora la contractibilidad cardiaca

Disminuye el edema endotelial

Posible efecto inmunomodulador pero puede generar hipernatremia

Debemos ser juiciosos con una dosis de 10 a 20 ml/kg EV bolo en perros y 5 a 10 ml/kg en gatos. Reevaluar la función cardiocirculatoria. Atención que los gatos son muy sensibles a la sobrecarga de volumen.

¿Qué tipo de solución utilizar? La solución salina NO ES FISIOLÓGICA sino que es SUPRA FISIOLÓGICA. Estamos poniendo chips o papas fritas bien saladas por vena.

La solución salina tiene casi un 50% más de cloro que el resto; tampoco tiene buffer o amortiguador. Es la única solución acidificante de este grupo. Esto empeora la respuesta adrenérgica, el daño renal agudo inducido por mioglobina y tal vez, afecte directamente los pulmones.

¿Cuántos utilizan coloides? Los coloides sintéticos aumentan la mortalidad intrahospitalaria y favorecen los problemas renales.

Optimización

Es la etapa que le sigue a la resucitación, el paciente está más estable. Son las primeras 24 horas de la hospitalización.

Si mi paciente pesa 10 kg y tiene un 10% de deshidratación, necesitará casi un litro de soluciones en 24 horas.

Lamentablemente no es tan fácil como darle 60 ml/kg. Debemos calcular las pérdidas asociadas y hay perros que tienen hasta 6 bombas de infusión.

Uso de plasma para resucitación

Sus indicaciones son:

—Evidencia de coagulopatías y hemorragia aguda – 10 a 20 ml/kg en 4 horas

—Hipoalbuminemia necesita mayores volúmenes – 20 a 30 ml/kg/día hasta aumentar 0,5 g/dl

Un estudio nos dice que 15 a 18 ml/kg no aumenta la albúmina.

Si tenemos una hemorragia severa no tendremos tiempo para pensar en las reacciones a la misma. Las reacciones en veterinaria son muy bajas.

¿Qué hacemos si tenemos contusión pulmonar y hemorragia? La hemorragia es intersticial a alveolar; puede empeorar a las 24 a 48 horas después de su injuria y las lesiones típicamente se resuelven a los 3 a 10 días.

¿Cuánto líquido darle, si al dañar el pulmón hay riesgo de edema? Lo mejor es utilizar soluciones hipertónicas.

El caso de Rupert: Perro con un trauma de tórax por un carrito de golf que lo chocó.

Tenía severa hipoxemia, neumotórax de bajo volumen, hipercapnia y hemorragia descontrolada.

Tratamiento de Rupert

— Dos dosis de salina hipertónica

— Un bolo de Ringer Lactato de 20 ml/kg

— Ringer Lactato, 40 ml/kg/día

— Una unidad de plasma en 4 horas (15 ml/kg)

— Una unidad de sangre entera (25 ml/kg) en 4 horas

La idea es optimizar el sistema cardiovascular

Estabilización

— Apuntar a balance de fluidos cero a negativo.

— Sino puede beber, mantener una infusión contínua mínima

— Sobrecarga de fluidos: más del 10% del peso es mal pronóstico.

Cuando trabajaba en diálisis en Florida la mayor cantidad de pacientes tenían sobrecarga de fluidos. Y eso es porque no pesamos a nuestros pacientes; hay veces que lo hacemos de 3 a 4 veces al día.

La de- escalamiento es la última etapa y la que menos pensamos.

¿Cuáles son sus caracteristicas?

— Minimizar los fluidos

— Movilizar el liquido acumulado

— Vía oral si es posible

— Evitar los fluidos EV innecesarios

— Alimentación enteral completa.

Si está comiendo, ¿Necesita líquidos EV?. Si está euvolémico, puedes dar líquidos por tubos.

Conclusiones

— Evitar coloides sintéticos

— Evitar soluciones con mucho cloro

— Recordar las cuatro fases: resucitación, optimización, estabilización y re- escalamiento

— Usen el ultrasonido para localizar edemas