Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Διευθυντής Σύνταξης Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης Παναγιώτης Αλτάνης (Αθήνα) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα) Συντακτική Επιτροπή

Εκδότης Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342

Ιδιοκτήτης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΕΓΕΙΑ Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης

Αντιπρόεδρος Α Αθανάσιος Συμεωνίδης

Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αντώνης Μπατίκας Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Βασιλική Γκαρμίρη Νικόλαος Παπανικολάου Εκπρόσωποι Ειδικευομένων Ευρυπίδης Ζώτας Άρης Καραφώτης Γραμματεία Σύνταξης Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Αλκιβιάδης Αλεβίζος (Αθήνα) Φωτεινή Αναστασίου (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Βαρδαβάς (Αθήνα) Βασιλική Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Θεσσαλονίκη) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Άντα Μαρκάκη (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Μίχας (Εύβοια) Ρένα Οικονομίδου (Θεσσαλονίκη) Αριστοφάνης Παγανάς (Πιερία) Νίκος Παπανικολάου (Αθήνα) Εμμανουήλ Συμβουλάκης (Ηράκλειο) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσιμτσίου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη)

Ανταποκριτές Σύνταξης Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία) Συμβουλευτική Επιτροπή Π. Βάρδας, Καθ. Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Eπίκ. Καθ. Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθ. Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομ. Καθ. Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομ. Καθ. Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθ. Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθ. Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτ. Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθ. Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθ. Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Associate Editors Panagiotis Altanis (Athens) Εleftherios Thireos (Athens) Kornilia Makri (Heraklio) Anargiros Mariolis (Athens) Editorial Board Alkis Alevizos (Athens) Fotini Anastassiou (Heraklio) Cοnstantinos Varvadas (Thessaloniki) Vasiliki Garmiri (Thessaloniki) Niki Glistra (Zagliveri) Ioannis Lentzas (Athens) Ada Markaki (Heraklio) Constantinos Mihas (Evia) Irene Ikonomidou (Thessaloniki) Aristofanis Paganas (Pieria) Nikos Papanikolau (Athens) Emmanouil Symvoulakis (Heraklion) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki)

Corresponding Editors Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania) Advisory Board P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Ιδιοκτήτης GREEK ASSOCIATION OF GENERAL PRACTITIONERS

Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-ProdromosMerkouris

Vice-President A Athanasios Simeonidies

Vice-President B Stella Argyriadou

General Secretary Treasurer Antonis Batikas

Special Secretary Anargiros Mariolis

Members Vasiliki Garmiri Nikolaos Papanikolaou Evripidis Zotas Aristidis Karafotis

Secretary of Editor-in-Chief Anastasia Romanidou Tel: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Της Σύνταξης 7

X. Λιονής Είκοσι τρία χρόνια ζωής με την «Πρωτοβάθμια φροντίδα Υγείας: Σκέψεις στην απαρχή μιας νέας περιόδου

9

Μ. Μερκούρης και Α. Μαργιόλης Προτάσεις για την οργάνωση και λειτουργία του Γενικού Συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

Ερευνητική εργασία 13

Ι. Τσιλιγιάννη, Θ. Βασιλόπουλος, Γ. Αρσένη, Ζ. Φουστέρη, Γ. Κατζουράκη, Φ. Καρδαμίτση Μελέτη Διαχείρισης και Αντιμετώπισης της κατάχρησης οινοπνεύματος σε Αγροτική Περιοχή της Κρήτης

Ανασκόπηση 23

Ε. Βαφοπούλου, Α.Ι. Παπαϊωάννου, Ζ. Δανιήλ, Κ.Ι. Γουργουλιάνης, Ε. Ζακυνθινός Το βρογχικό άσθμα στην τρίτη ηλικία: Διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική αγωγή

Σύντομη αναφορά 33

K. Πολίτου, Α. Καραμβάση, Π. Παπαδημητρίου Κατάθλιψη σε μονάδα φροντίδας ηλικιωμένων παραμεθορίου νησιωτικής περιοχής

39 33

Μ. Τριγώνη, Χ. Λιονής Η μαστογραφία στην Κρήτη: Πρoσυμπτωματικός έλεγχος, μια πρόκληση για τον ιατρό Γενικής Ιατρικής. Εμπειρίες από μια διδακτορική διατριβή στην Κρήτη

Νέα της Γενικής Ιατρικής 43

Αποτίμηση του 1ου Συμποσίου της Ένωσης Γενικών ιατρών

47

Συνέδρια στην Ελλάδα

49

Διεθνή Συνέδρια

Οδηγίες για τους συγγραφείς

Editorials 7

C. Lionis Twenty three years together with the Journal of “Primary Health Care”: Thoughts on the stant of a new period

9

M.P. Merkouris, A. Mariolis Proposals of the Greek Association of General Matcices to the upcoming Health act on the Greek Primary Care System

Original Paper I. Tsiligianni, Th. Vasilopoulos, G. Arseni, Z. Fousteri, G. Katzouraki, F. Kardamitsi Εvaluation of an attempt to manage and treat oversuse of alchool in a rural area of Grete.

13

Review 23

E. Vafopoulou, Z. Papaioannou, A.I. Daniil, K.I. Gourgoulianis, E. Zakynthinos

Asthma in the elderly, diagnostic approach and therapeutic strategies

Brief Reports K. Politou, A. Karamvasi, I. Papadimitriou Depression in a house for the elderly in a border-land region primary health care

33

33

M. Trigoni, C. Lionis Mamography on Grete: A challenge for General Practioners.

Experiences gained from a PhD

39

News 43

The 1st Symposium of the Greek Union of GPS

47

Congresses

47

International Congresses

Instructions to Authors

Είκοσι τρία χρόνια ζωής με την «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας»: Σκέψεις στην απαρχή μιας νέας περιόδου Σήμερα ανοίγει μια καινούργια σελίδα στο βιβλίο του που φαίνεται να τη σηματοδοτεί όχι μόνο η αλλαγή του τυπογράφου αλλά κυρίως η επιθυμία αλλαγής στο περιεχόμενο, στη μεθοδολογία και στην θεματολογία που διακατέχει τη Συντακτική Επιτροπή της «Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας» στη νέα περίοδο κυκλοφορίας της. Ίσως αυτή η αλλαγή της σελίδας να ταυτίζεται και με την αλλαγή που η Γενική Ιατρική (Γ.Ι.) υφίσταται τη στιγμή αυτή στη χώρα μας. Μια αλλαγή που φαίνεται να τη χαρακτηρίζει ενθουσιασμός αλλά και η ελπίδα πολλών νέων γιατρών Γενικής Ιατρικής που μετά την απόκτηση της ειδικότητας βρίσκονται στο δρόμο της απόφασης για την επαγγελματική τους καριέρα. Η απόφαση αυτή φαίνεται να έχει αρκετές δυσκολίες. Η επίτευξητης εξαρτάται κυρίως ανάμεσα σε άλλα και από την ανάπτυξη των υποδομών και των πόρων που διατίθενται για την Π.Φ.Υ. και τη Γενική Ιατρική. Μια πρώτη ανάγνωση της σημερινής καταγράφει αρκετά θετικά μέτρα όπως τα προγράμματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης και οι επιλεγμένες εκπαιδευτικές δραστηριότητες που η Εταιρεία Γενικής Ιατρικής (ΕΛΕΓΕΙΑ) έχει καθιερώσει τα τελευταία χρόνια (δραστηριότητες εκπαίδευσης για τον εκπαιδευτή αλλά και για τον ερευνητή στη Γ.Ι.) αλλάκαι η πρόσφατη θετική εξέλιξη με τηνανάπτυξη ενός μεταπτυχιακού προγράμματος ειδικά προσανατολισμούστη Γενική Ιατρικήπου ξεκίνησε πριν από ένα χρόνο στο Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης. (http://www.mastergeneral@practice.gr) Παρ’ όλες αυτές τις επιτεύξεις υπάρχει ακόμη μεγάλη διαδρομή για υποδομές που η Γ. Ι. και οι Γενικοί Ιατροί σή-

1 Χ. Λιονής

Αναπληρωτής Καθηγητής Διευθυντής Σύνταξης

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Primary Health, care, journal, Greece Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: X. Λιονής, Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Παν/μίου Κρήτης. Τ.Κ. 71003, τηλ. 2810 394621, κινητό 6973 305933, e-mail:lionis@galinos.med.uoc.gr Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

7

X. ΛΙΟΝΗΣ

μερα χρειάζονται. Σήμερα όσο ποτέ άλλοτε είναι αναγκαία η ανάπτυξη υποδομών ακαδημαϊκής Γ.Ι.1, καθώς και η δικτύωση αυτής με τα θεσμικά όργανα της Γ. Ι.. Η δικτύωση και ιδιαίτερα η ανάπτυξη έρευνας βασισμένης στην κλινική πρακτική και αναπτυσσόμενης από συνεργαζόμενεςομάδες Γ. Ι. αποτελεί σήμερα ένα ζητούμενο στη σημερινή ελληνική πραγματικότητα2. Η εκπαίδευση στην ειδικότητα παρά τις σημαντικές προσπάθειες που έχουν γίνει φαίνεται να αναζητεί ένα αποτελεσματικότερο συντονισμό και η δεκάμηνη εκπαίδευση στο Κέντρο Υγείαςσημαντικές βελτιώσεις αλλά και επιλεγμένα και στελεχωμένακαι εξοπλισμένα Κέντρα Υγείας και εκπαιδευτές. Η Γ.Ι αλλά και η Π.Φ.Υ. όσο κανένα άλλο πεδίο απαιτούν ουσιαστικά μέτρα αλλά και μηχανισμούςγια την διασφάλιση της ποιότητας της

παρερχομένης φροντίδας, τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας και την εξέταση μέτρων που θα βελτιώνουν την ασφάλεια του ασθενούς. Η πρόταση της Επιτροπής Διασφάλισης της ΕΛΕΓΕΙΑ βρίσκεται σε ουσιαστική κατεύθυνση. Φαίνεται να έχουν γίνει περισσότερα από όσα γνωρίζουμε, είναι βέβαιο πως χρειάζεται πολλά ακόμανα γίνουν αλλά και αρκετά να μετρηθούν, να συζητηθούν και να διαδοθούν. Το Περιοδικό «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» σ’ αυτή την καινούργια σελίδα που η Συντακτική του Επιτροπή και το Δ.Σ. της ΕΛΕΓΕΙΑ ανοίγουν, επιθυμεί να προβάλλει και να συμβάλλει στην συζήτηση μιας διαρκούς ατζέντας για τη βελτίωση του επιπέδου της Γενικής Ιατρικής στη χώρα μας μέσω της δημοσίευσης ερευνητικών άρθρων, άρθρων γνώμης και γραμμάτων προς τον Εκδότη. g

Βιβλιογραφία 1. Lionis C, Carelli F, Soler JK. Developing academic careers in family medicine within the Medeteranean setting. FamPract, 21: 477-478, 2004.

8

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

2.Van Weel C, Rosser WW. Improving health care globally: a critical review of the neccesity of family medicine research and recommadations to build research capacity. Ann Fam Med, Suppl 2 : 55-16, 2004.

Προτάσεις για την οργάνωση και λειτουργία του Γενικού Συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

Με την ευκαιρία της κατάθεσης σχετικού υπομνήματος στον Υπουργό Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης κ. Δ. Αβραμόπουλο από την ΕΝΩΣΗ και την ΕΛΕΓΕΙΑ, των φορέων που εκπροσωπούν επιστημονικά και επαγγελματικά τη Γενική Ιατρική στην Ελλάδα, παραθέτουμε παρακάτω τις βασικές προτάσεις μας με αφορμή το υπό συζήτηση νομοσχέδιο για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (Π.Φ.Υ), λαμβάνοντας υπόψη τη συζήτηση που έχει προηγηθεί το τελευταίο διάστημα μεταξύ των μελών μας, τις προγραμματικές δηλώσεις του κ. Υπουργού, αλλά κυρίως τη νέα αναθεωρημένη Δ' Πρόταση του σχεδίου νόμου. Βάση της κριτικής και των προτάσεων μας αποτελεί η διεθνώς αποδεκτή και τεκμηριωμένη αρχή ότι η Π.Φ.Υ αποτελεί σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας που αναφέρεται στην ολιστική προσέγγιση του ατόμου, της οικογένειας, της κοινότητας, από την πρόληψη έως την αντιμετώπιση και αποκατάσταση της νόσου, με απώτερο σκοπό την προαγωγή της υγείας. Σκοπός της Π.Φ.Υ μεταξύ των άλλων θα πρέπει να είναι η συστηματική και εξατομικευμένη παρακολούθηση του πολίτη μέσω της εφαρμογής πιστοποιημένων κανόνων πρόληψης, διατήρησης αλλά και αποκατάστασης της υγείας. Τα παραπάνω, πέρα από τον ορισμό της Π.Φ.Υ, αποτελούν και στοιχειοθετούν σε παγκόσμιο επίπεδο το ρόλο του Γενικού/Οικογενειακού Γιατρού. Είναι σαφές πως θα πρέπει να συντονιστούν οι προσπάθειες με στόχο τη σωστή εφαρμογή των κανόνων της Π.Φ.Υ. Είναι εξίσου σημαντικό να υπογραμμιστεί πως η ορθή εφαρμογή της Π.Φ.Υ, πέραν των ευεργετικών αποτε-

1 Μ. Π. Μερκούρης

Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής

1 Α. Μαριόλης

Ειδικός Γραμματέας Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Eλλάδα, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης, Πρόεδρος ΕΛΕΓΕΙΑ, Ν. Κουντουριώτη 21, Θεσ/νίκη, τηλ. 2310 539995 e-mail:elegeia@otenet.gr Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

9

Μ. Π. ΜΕΡΚΟΥΡΗΣ, A. ΜΑΡΙΟΛΗΣ

λεσμάτων για τον ίδιο τον πολίτη, θα αποφέρει σταδιακά τον έλεγχο και την εξυγίανση σ’ ότι αφορά την περιστολή των αλόγιστων δαπανών στον τομέα της Υγείας. Δυστυχώς όμως και στο υπό συζήτηση σχέδιο νόμου εξακολουθεί να μην λαμβάνονται υπόψη τα παραπάνω, αντίθετα υποβαθμίζεται ή και αγνοείται ακόμα παραπέρα η σημασία και η αναγκαιότητα στήριξης της Π.Φ.Υ από γενικούς ιατρούς. Ακόμα και ο τίτλος Οικογενειακός Γιατρός των προηγούμενων (Α και Β) σχεδίων εγκαταλείπεται και αντικαθίσταται από τον ορισμό «Προσωπικός» Γιατρός. Θα επαναλάβουμε την ένστασή μας σ’ ότι αφορά στην ανάθεση της σύνταξης πρωτοκόλλων πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας της Π.Φ.Υ., στο Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕΣΥ). Είναι προφανείς οι λόγοι. Με την υπάρχουσα σύνθεση και λειτουργία, είναι αδύνατο και πρωτοφανές να αναφερόμαστε σε δημιουργία πρωτοκόλλων της Π.Φ.Υ. τη στιγμή που η Γενική Ιατρική – μέσω των επίσημων φορέων της – απουσιάζει εντελώς από τη σύνθεση του ΚΕΣΥ και πέραν αυτού τα μέλη του συμβουλίου γενικότερα δεν είναι στην πλειοψηφία τους επιστήμονες υγείας. Είναι ζωτικής σημασίας η ανάγκη για εφαρμογή ιατρικών πρωτοκόλλων, ωστόσο θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη που αναφέρονται και ποιος αναλαμβάνει τη σύνταξη τους. Έτσι λοιπόν, δεν μπορούν να συντίθενται ιατρικά πρωτόκολλα από επιτροπές χωρίς εξειδικευμένες ιατρικές γνώσεις σε σχέση με το πού αναφέρονται, όπως επίσης δεν μπορούν να εφαρμόζονται πρωτόκολλα από ιατρούς Δημοσίου και Ιδιωτικού τομέα απλά και μόνο επειδή συμβάλλονται στο σύστημα της Π.Φ.Υ. Είναι επιστημονικά απαράδεκτο αλλά και επικίνδυνο, είτε αφορά τη σύνταξη, είτε την εφαρμογή, ο «οποιοσδήποτε» να αναλαμβάνει το «οτιδήποτε» και έτσι να οραματιζόμαστε και να αναθέτουμε - σύμφωνα με τη λογική του σχεδίου νόμου - την αντιμετώπιση του ελικοβακτηριδίου σε Καρδιολόγους, της υπέρτασης σε Παιδιάτρους και την πρόληψη σε Μικροβιολόγους! Σε όλη την Ευρώπη, η σύνθεση και η εισήγηση των ιατρικών πρωτοκόλλων αναλαμβάνεται από τις επιστημονικές εταιρείες και τους αντίστοιχους επαγγελματικούς φορείς. Τα πρωτόκολλα αυτά στη συνέχεια γίνονται αποδεκτά από την επιστημονική κοινότητα στο σύνολό της και τελικά επικυρώ-

10

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

νονται από την Πολιτεία, αποτελώντας πλέον σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες και όχι «πρωτόκολλα» γενικώς και αορίστως. Η «υπαγωγή» των Κέντρων Υγείας, Περιφερειακών Πολυϊατρείων και Περιφερειακών Ιατρείων, διοικητικά στις ΥΠΕ και στη Γενική Διεύθυνση Π.Φ.Υ., αλλά ως προς τη στελέχωση, λειτουργία και επιστημονική εποπτεία τους, στη Διοίκηση του πλησιέστερου νοσοκομείου του ΕΣΥ, ουσιαστικά παρατείνει το ισχύον καθεστώς αποδυνάμωσης και υπολειτουργίας τους, όταν είναι γνωστά ήδη τα μεγάλα προβλήματα σε πόρους και προσωπικό που αντιμετωπίζει χρόνια τώρα η Τριτοβάθμια Περίθαλψη. Ο μόνος τρόπος που αποδεδειγμένα (και αναφερόμαστε στο επιτυχημένο παράδειγμα της περιφέρειας της Κρήτης) μπορεί να αποδώσει λειτουργικά και οικονομικά, είναι η πλήρης ανεξαρτητοποίηση των Κ.Υ και των Π.Ι από τα Νοσοκομεία. Θα χρειαστεί να επανέλθουμε και να υπενθυμίσουμε για άλλη μια φορά τον ορισμό της Π.Φ.Υ και τον ρόλο του Γενικού/Οικογενειακού Ιατρού. Σύμφωνα με την παράγραφο 1 του άρθρου 5, ο ασφαλισμένος επιλέγει τον προσωπικό του ιατρό, ωστόσο σύμφωνα με την παράγραφο 4 του άρθρου 4, ο ιατρός αυτός μπορεί να είναι οποιασδήποτε ειδικότητας! Ο ορθοπαιδικός, ο μικροβιολόγος, ο ακτινολόγος μπορούν, σύμφωνα με το προτεινόμενο σχέδιο νόμου, να αναλάβουν από την πρόληψη έως την αποκατάσταση, καθώς και την πλήρη και αποκλειστική ιατρική ευθύνη αναφορικά με τον πληθυσμό της περιοχής τους! Λυπούμαστε αλλά δυστυχώς θα πρέπει κάποια στιγμή να τοποθετήσουμε τα πράγματα όπως είναι και όχι όπως «χαριτωμένα» αφήνουμε να εννοηθούν. Δε μπορεί μόνο στην Ελλάδα η Π.Φ.Υ να έχει άλλη ερμηνεία και ο Γενικός Ιατρός άλλον ρόλο σε σχέση με την παγκόσμια κοινότητα. Το προτεινόμενο σχέδιο νόμου, στο σημείο αυτό, αποτελεί παγκόσμια πρωτοτυπία και αναιρεί πλήρως τα δεδομένα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας σχετικά με την οικογενειακή ιατρική. Ο οικογενειακός ιατρός δεν είναι το «εισιτήριο» για την κάθε ειδικότητα ως επαγγελματική αποκατάσταση. Δεν είναι το «μέσο» για μονιμότητα - σχετικά άμεσης έναρξης - στον επαγγελματικό στίβο, ούτε το διαβατήριο για συλλογή «πελατολογίου». Πρέπει να γίνει σαφές πως ολιστικά ο άν-

ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ

θρωπος, η οικογένεια και η κοινότητα δεν μπορούν να γίνουν αντικείμενο διαπραγμάτευσης για το «ποιος θα πάρει μεγαλύτερο μερίδιο στην αγορά εργασίας»! Ο αντίλογος ίσως ισχυριστεί πως δεν υπάρχουν άμεσα διαθέσιμοι γενικοί γιατροί, τουλάχιστον όσοι χρειάζονται για να καλύψουν επαρκώς το σύστημα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας. Κι έχουν δίκιο, ωστόσο κανείς δεν λαμβάνει σοβαρά υπόψη του τις καθυστερήσεις αλλά και τα εμπόδια που αντιμετωπίζουν συνεχώς οι συνάδελφοι Γενικοί Γιατροί στην προσπάθεια ανεύρεσης θέσεως είτε μέσω κρίσης είτε με απευθείας επιλογή. Η αναμονή για ειδικότητα γενικής ιατρικής σε μερικές περιπτώσεις αγγίζει την 8ετία, ενώ συνεχώς οι αιτήσεις των νέων συναδέλφων συσσωρεύονται. Στο πλαίσιο αυτό προτείνουμε: • Tην άμεση ένταξη όλων των ειδικευμένων γενικών γιατρών ως οικογενειακών γιατρών στο σύστημα Π.Φ.Υ. (δημοσίου και ιδιωτικού φορέα).

• Tη μείωση του χρόνου αναμονής για τη κάλυψη - μέσω προκηρύξεων - των κενών θέσεων στα Κ.Υ. σε λογικό διάστημα και όχι σε 2 χρόνια όπως ισχύει σήμερα.

• την άμεση προκήρυξη (κάθε εβδομάδα) των κενών θέσεων ΠΙ και Κ.Υ., καθώς και την άμεση επίλυση των γραφειοκρατικών δυσκολιών που αντιμετωπίζουμε στην επιλογή

θέσης από τους πίνακες κενών θέσεων Π.Ι., Π.Π.Ι. και Κ.Υ του Υπουργείου.

• Tη μείωση του χρόνου αναμονής για έναρξη ειδικότητας Γενικής Ιατρικής με τη σύσταση νέων θέσεων ειδικευομένων στα Νοσοκομεία.

• Tην κάλυψη των κενών θέσεων οικογενειακών γιατρών - μέχρις ότου συμπληρωθεί ο απαιτούμενος αριθμός ειδικών γενικών ιατρών - από ειδικούς παθολόγους ή παιδίατρους με ειδική ρύθμιση για χρόνο σύμβασης εργασίας από 3 έως 5 έτη (χρονικό διάστημα ικανό για την εκπαίδευση του απαραίτητου αριθμού γενικών γιατρών στην Ελλάδα) και εν συνεχεία την πλήρη ένταξη στο σύστημα της Π.Φ.Υ. ως οικογενειακών ιατρών μόνο των ειδικών Γενικών Ιατρών. Με τη σύντομη αυτή κριτική σκοπεύουμε να επισημάνουμε τα κενά που κατά τη γνώμη μας παρουσιάζει και το Δ’ Προσχέδιο Νόμου, όπως και τα προηγούμενα. Είναι φανερό, ότι η Ελληνική Ένωση Γενικής Ιατρικής και η Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής θα είναι στη διάθεση του Υ.Υ.Κ.Α. για περαιτέρω διάλογο και ουσιαστική συμβολή, τόσο στο υπό συζήτηση σχέδιο νόμου, όσο και γενικότερα σε οποιοδήποτε θέμα άπτεται της Π.Φ.Υ. και του Γενικού/Οικογενειακού Γιατρού. g

Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

11

περίληψη

Μελέτη Διαχείρισης και Αντιμετώπισης της Κατάχρησης Οινοπνεύματος σε Αγροτική Περιοχή της Κρήτης Υπόβαθρο: Η κατάχρηση αλκοόλ αποτελεί τρόπο ζωής πιθανόν για ένα σημαντικό ποσοστό ατόμων που κατοικούν σε αγροτικές περιοχές της Κρήτης. Η εξάρτηση από αυτό έχει σημαντικές συνέπειες για την υγεία, το περιβάλλον και την κοινωνική ζωή των αλκοολικών ατόμων. Η ανάγκη παρέμβασης των γιατρών της ΠΦΥ στη διαχείριση του προβλήματος αλκοολισμού αναγνωρίζεται επιτακτική. Σκοπός της μελέτης είναι η αξιολόγηση της προόδου αλκοολικών ασθενών στην προσπάθεια διακοπής χρήσης αλκοόλ, στηριζόμενοι στην κλίμακα OCDS, και η ανάδειξη του κρίσιμου ρόλου που ο Γενικός Ιατρός δύναται να αναλάβει στη διαχείριση του αλκοολισμού. Πληθυσμός και Μέθοδος: 18 άνδρες αλκοολικοί, ηλικίας 47 έως 66 ετών, προσήλθαν στο ΚΥ Αγ. Βαρβάρας, αναζητώντας βοήθεια για τη διακοπή κατανάλωσης αλκοόλ. Πρόκειται για ασθενείς που σε προηγουμένη μελέτη βάσει του AUDIT test, είχαν score >9. Η μελέτη διενεργήθηκε εντός 2 ετών (Δεκέμβριος 2005-Δεκέμβριος 2007), κατά τη διάρκεια των οποίων τα 18 άτομα τέθηκαν υπό φαρμακευτική αγωγή και ψυχοκοινωνική θεραπεία. Η πρόοδός και η αποτελεσματικότητα της συνολικής θεραπευτικής αντιμετώπισής εκ μέρους του γιατρού της ΠΦΥ αξιολογήθηκε συμπληρώνοντας την κλίμακα OCDS. Αποτελέσματα: 10/18 ασθενείς παρουσίασαν αξιοσημείωτα μεγάλη πρόοδο ενώ η καταναγκαστική επιθυμία τους για λήψη αλκοόλ ήταν ιδιαίτερα χαμηλή. Αντίθετα, 3/18 άνδρες βρίσκονταν στο ίδιο αρχικό επίπεδο, με χαρακτηριστικές ιδεοληπτικές σκέψεις και καταναγκαστικές συμπεριφορές κατανάλωσης αλκοόλ βάσει της κλίμακας OCDS. Οι υπόλοιποι 5 ασθενείς παρουσίασαν μικρή βελτίωση, με συχνές υποτροπές και κρίσεις. Η παρέμβαση ήταν αποτελεσματική τόσο στους ασθενείς τους ήδη εξαρτημένους από το αλκοόλ όσο και στην ομάδα των ασθενών που είχαν αρχίσει να παρουσιάζουν επικίνδυνη συμπεριφορά Συμπεράσματα: παρά το μικρό δείγμα ασθενών, η μελέτη δείχνει ότι η ΠΦΥ πρέπει και μπορεί να διαχειριστεί το πρόβλημα του αλκοολισμού με αρκετά ικανοποιητικά αποτελέσματα, αφού στις αγροτικές και κλειστές κοινωνίες όπως αυτή της μελέτης μας ο γενικός ιατρός αποτελεί την πρώτη στάση και πιθανόν την τελευταία για τους αλκοολικούς που αναζητούν βοήθεια στο πρόβλημά τους. g

1 Ι. Τσιλιγιάννη

Κέντρο υγείας Αγ. Βαρβάρας, Ηράκλειο, Κρήτη

1 Θ. Βασιλόπουλος

Κέντρο υγείας Αγ. Βαρβάρας, Ηράκλειο, Κρήτη

1 Γ. Αρσένη

Κέντρο υγείας Αγ. Βαρβάρας, Ηράκλειο, Κρήτη

1 Ζ. Φουστέρη

Κέντρο υγείας Αγ. Βαρβάρας, Ηράκλειο, Κρήτη

1 Γ. Κατζουράκη

Κέντρο υγείας Αγ. Βαρβάρας, Ηράκλειο, Κρήτη

1 Φ. Καρδαμίτση

Κέντρο υγείας Αγ. Βαρβάρας, Ηράκλειο, Κρήτη

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: management, problem, alcoolism, rural, Grete, Greece Υποβλήθηκε 17 Ιουνίου 2008 Επανυποβλήθηκε 31 Οκτωβρίου 2008 Έγινε δεκτή για δημοσίευση 5 Νοεμβρίου 2008 Υπεύθυνη Αλληλογραφίας: Iωάννα Τσιλιγιάννη, Κέντρο Υγείας Aγίας Βαρβάρας, Ηράκλειο, Κρήτη. Τ.Κ. 7003, Tηλ. 2810 861210, κινητό: 6974 424391 e-mail:pdkapa@yahoo.gr Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

13

Ι. ΤΣΙΛΙΓΙΑΝΝΗ, Θ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΑΡΣΕΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο αλκοολισμός αποτελεί ένα περίπλοκο πρόβλημα για τη σημερινή κοινωνία με σημαντικά σωματικά - ψυχολογικά ή κοινωνικά επακόλουθα.1,2 Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), ο αλκοολισμός αναγνωρίστηκε ως χρόνια ασθένεια το 1995, ενώ το αλκοόλ συγκαταλέγεται πλέον στις καρκινογόνες ουσίες.3 Αν και η αιτιολογία του αλκοολισμού είναι βασικά άγνωστη, εντούτοις έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι γενετικοί και ψυχοκοινωνικοί παρά γοντες.4,5 Από τους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες σημαντικό ρόλο κατέχει η επικρατούσα πολιτισμική στάση απέναντι στο αλκοόλ, οι προσδοκίες για τα αποτελέσματα του αλκοόλ πάνω στη διάθεση και τη συμπεριφορά, το στρες κ.ά.. Τέλος, ανάμεσα στους αιτιολογικούς παράγοντες, η ύπαρξη ψυχοπαθολογίας φαίνεται να διαδραματίζει ιδιαίτερο ρόλο.6,7 Ο αλκοολισμός αντιπροσωπεύει στην κλίμακα νοσηρότητας των εξαρτήσεων μια μορφή τοξικομανίας, η οποία είναι προσιτή, διαδεδομένη και νόμιμη, αφού η διακίνηση και η κατανάλωση οινοπνεύματος είναι πολιτιστικά, κοινωνικά και ιδεολογικά αποδεκτή2,3. Τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα παρατηρείται αλλαγή του σχετικά ήπιου μέχρι πρότινος, παραδοσιακού μοντέλου.8 Οι δείκτες κατανάλωσης αλκοόλ σε σχέση με την ποιότητα, την ποσότητα ή τη συχνότητα έχουν αλλάξει, και κυρίως στις νέες ηλικίες, όπως προκύπτει και από τα στοιχεία του Ερευνητικού Πανεπιστημιακού Ινστιτούτου Ψυχικής Υγιεινής (Ε.Π.Ι.Ψ.Υ), σύμφωνα με τα οποία οι Έλληνες έφηβοι καταναλώνουν αλκοόλ σε ποσοστό 28,2%, και «σκληρά» ποτά, 1-2 φορές την εβδομάδα. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) προειδοποιεί ότι το φαινόμενο της υπερβολικής κατανάλωσης οινοπνευματωδών ποτών καταλαμβάνει ανησυχητικές διαστάσεις, με αποτέλεσμα να αποτελεί μία από τις πιο σοβαρές απειλές για την παγκόσμια υγεία.8-10 Στην Ελλάδα, σύμφωνα με τα δημοσιεύματα του τύπου, το 40% των τροχαίων θανατηφόρων ατυχήματα αποδίδεται στην κατάχρηση αλκοόλ.8-10 Η καθημερινή κατανάλωση οινοπνευματωδών φτάνει στις ημιαστικές και αγροτικές περιοχές το 20% σε σύγκριση με το 16% που είναι στις λοιπές αστικές περιοχές. Επιπλέον, σύμφωνα με επίσημα στοιχεία (Ετήσια Έκθεση του Ε.Π.Ι.Ψ.Υ), οι εξαρτημένοι από το αλκοόλ στη χώρα μας ανέρχονται σε 200.000.

14

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.), αλκοολικό είναι το άτομο που χαρακτηρίζεται «από υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος και του οποίου η εξάρτηση από αυτό έχει φτάσει σε τέτοιο βαθμό, ώστε να διακρίνονται έντονα σημεία βλάβης της υγείας τουσωματικά και ψυχικά- διαταραχές στην επικοινωνία του με άλλα άτομα, όπως και βλάβες στο κοινωνικό και οικονομικό του περιβάλλον ή πρόδρομα σημεία μιας τέτοιας εξέλιξης».2,10 Η πορεία ενός ατόμου από την κατάσταση που αποκαλούμε «κοινωνικός πότης» προς την κατάσταση της εξάρτησης και του εθισμού από το αλκοόλ, («προβληματικός πότης»), διακρίνεται σε φάσεις με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά η κάθε μία, που μας επιτρέπουν να κατατάξουμε καλύτερα έναν χρήστη και να μην περιμένουμε την χρόνια εξάρτηση για να συνειδητοποιήσουμε το πρόβλημα. Είναι αυτό που αναφέρθηκε ως «πρόδρομα σημεία μίας τέτοιας εξέλιξης».11-14 Η χρονική διάρκεια των φάσεων αυτών ποικίλλει από 3-5 χρόνια έως και δεκαετίες και είναι: η προαλκοολική φάση, η αρχική φάση, η κρίσιμη φάση, η χρόνια φάση. Διακρίνουμε όμως και διαφορετικούς τύπους αλκοολικού, ανάλογα με το κίνητρο: τύπος –α, τύπος –β, τύπος –γ, τύπος –δ, τύπος –ε.11-14 Οι τρείς τελευταίοι τύποι είναι εξαρτημένοι παθολογικά, και χαρακτηρίζονται από συνεχή απώλεια του ελέγχου (μέθη). Σύμφωνα με την πρόσφατη ταξινόμηση του αμερικανικού εγχειριδίου ψυχικών διαταραχών, τα κριτήρια για τη διάγνωση της εξάρτησης15,16 από το οινόπνευμα είναι: ανοχή, στέρηση, κατανάλωση μεγαλύτερων ποσοτήτων οινοπνεύματος για πολύ μεγαλύτερες περιόδους, δαπάνη χρόνου για αλκοόλ, επίμονη επιθυμία να ελέγξει τη χρήση του οινοπνεύματος, περιορισμός σημαντικών δραστηριοτήτων, συνεχίζει να κάνει χρήση παρά το γεγονός ότι γνωρίζει πως το αλκοόλ τον βλάπτει. Αν ένα άτομο έχει τρία ή και περισσότερα από τα παραπάνω κριτήρια σε μια περίοδο ενός έτους θεωρείται ότι πάσχει από αλκοολισμό. Η κατάχρηση συνοδεύεται από συμπτώματα ψυχολογικής και σωματικής εξάρτησης (στερητικό σύνδρομο).16-21 Η ψυχική εξάρτηση εκφράζεται κυρίως με δύο χαρακτηριστικά στοιχεία: πρώτον την αδυναμία παραίτησης από τη συχνή χρήση του οινοπνεύματος και συνέχισης αυτής με διάφορες δικαιολογίες, και

ΜΕΛΕΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΛΚΟΟΛΙΣΜΟΥ ΣΕ ΑΓΡΟΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΗΣ ΚΡΗΤΗΣ

δεύτερον την επιθυμία για όλο και μεγαλύτερες ποσότητες οινοπνεύματος μέχρι απώλειας του ελέγχου. Σύνδρομο στέρησης παρατηρείται όταν ο αλκοολικός για οποιοδήποτε λόγο σταματήσει τη συστηματική κατανάλωση αλκοόλ. Η σωματική αυτή εξάρτηση από το αλκοόλ χαρακτηρίζεται από τα συμπτώματα του «συνδρόμου στέρησης» τα οποία εκδηλώνονται σε άλλοτε άλλο βαθμό και είναι συνήθως τρόμος των χεριών, της γλώσσας ή των βλεφάρων, ναυτία, εμετός, πονοκέφαλος, κακή διάθεση, αδυναμία, ταχυκαρδία, ιδρώτας, αυξημένη αρτηριακή πίεση, άγχος, κατάθλιψη, ευερεθιστότητα, ψευδαισθήσεις, παραλήρημα και αϋπνία. Διακρίνουμε19,21: το ελάσσων σύνδρομο απόσυρσης, το μείζον σύνδρομο απόσυρσης, το τρομώδες παραλήρημα Delirium Tremens, (DT). Η έγκαιρη θεραπεία προλαβαίνει κατά κανόνα την εξέλιξη προς μείζον σύνδρομο στέρησης ή τρομώδες παραλήρημα καθώς και την εμφάνιση σπασμών.18-21 Το πιο σημαντικό για την αντιμετώπιση του αλκοολισμού είναι ή επίγνωση του προβλήματος από τον ίδιο τον αλκοολικό,20,21 οπότε και ακολουθεί η αναζήτηση βοήθειας. Είναι γεγονός ότι έχουν δημιουργηθεί αρκετά προγράμματα απεξάρτησης τα οποία είναι σε θέση να βοηθήσουν τους εξαρτημένους από το αλκοόλ να διακόψουν τη χρήση του. 22,23 Στις αγροτικές και κλειστές κοινωνίες, ο γενικός ιατρός αποτελεί την πρώτη στάση και πιθανόν την τελευταία για τους αλκοολικούς που αναζητούν βοήθεια στο πρόβλημά τους. Επομένως, η ανάγκη παρέμβασης των γιατρών της ΠΦΥ στη διαχείριση του προβλήματος του αλκοολισμού αναγνωρίζεται επιτακτική. Στα πλαίσια αυτά, το 2005, στο κέντρο υγείας Αγίας Βαρβάρας Ηρακλείου Κρήτης, διενεργήθηκε μια μελέτη24 με τη χρήση του ερωτηματολογίου Alcohol Abuse Disorder Identification (AUDIT). Η μελέτη κατέδειξε ότι το 72% των ασθενών είχαν άθροισμα ερωτήσεων >9. 18 άνδρες, που είχαν λάβει μέρος στην μελέτη βάσει του AUDIT test, προσήλθαν στο κέντρο υγείας αποφασισμένοι να καταβάλλουν κάθε δυνατή προσπάθεια ώστε να διακόψουν τη χρήση αλκοόλ. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μιας παρέμβασης για την απεξάρτηση από το αλκοόλ στα πλαίσια της Π.Φ.Υ.

Πληθυσμός μελέτης-Μέθοδος Πληθυσμός μελέτης: Στη μελέτη, η οποία διήρκησε 2 έτη (Δεκέμβριος 2005 - Δεκέμβριος 2007), συμμετείχαν 18 άνδρες με score >9 στην προηγούμενη μελέτη, ηλικίας 47 έως 66 ετών, οι οποίοι προσήλθαν στο Κέντρο Υγείας Αγ. Βαρβάρας, αναζητώντας βοήθεια για τη διακοπή κατανάλωσης αλκοόλ. Σε ό,τι αφορά το κοινωνικό προφίλ των ασθενών, επρόκειτο για 18 άνδρες, αγρότες, χαμηλού μορφωτικού επιπέδου, με σχετικά μικρό μηνιαίο εισόδημα. Η ημερησία κατανάλωση αλκοόλ αποτελούσε για τα άτομα αυτά καθημερινή πρακτική τουλάχιστον επί 25ετίας. Περιγραφή παρέμβασης: Οι ασθενείς προσέρχονταν στον ιατρό του κέντρου υγείας τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα, τόσο μόνοι όσο και με τη συνοδεία της οικογένειάς τους, όπου συμβουλεύονταν κατάλληλα από τον ιατρό για θέματα που τους απασχολούσαν, έπειτα από εκτεταμένες και ανοιχτές συζητήσεις μαζί του. Η παρουσία και η συμμετοχή της οικογένειας στην προσπάθεια του ασθενούς για αποκοπή από την χρήση αλκοόλ κρίθηκε κρίσιμη και άκρως απαραίτητη. Οι 18 ασθενείς τέθηκαν υπό φαρμακευτική αγωγή προσαρμοσμένη στην κλινική τους εικόνα και τη βαρύτητα της κατάστασής τους καθώς και σε εξατομικευμένη ψυχοκοινωνική θεραπεία.11,16,23,25-27 Η διάρκεια παρέμβασης ήταν διετής από το 12/2005 και οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν έως το 12/2007 συμπληρώνοντας την κλίμακα ανά εξάμηνο. Ιδιαίτερη προσοχή και μεγάλη σημασία δόθηκε στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του συνδρόμου στέρησης. Χορηγήθηκαν φάρμακα που έχουν διασταυρούμενη δράση (και αντοχή) με το οινόπνευμα, όπως είναι τα βαρβιτουρικά και οι βενζοδιαζεπίνες. Η διασταυρούμενη αντοχή μπορεί να σημαίνει ανάγκη ασυνήθιστα υψηλών δόσεων σε μερικές περιπτώσεις. Προτιμήθηκαν οι βενζοδιαζεπίνες από τα βαρβιτουρικά γιατί είναι πιο εύκολος ο χειρισμός τους, πιο προβλέψιμο το αποτέλεσμα και προκαλούν λιγότερο έντονη υπνηλία και καταστολή του αναπνευστικού κέντρου. Η τιτλοποίηση της αγωγής γίνεται με κριτήριο τον έλεγχο της ταχυκαρδίας, της υπέρτασης και του τρόμου. Παράλληλα συστήθηκε σωστή και επαρκής δίαιτα, με υποστήριξη αρχικά με πολυβιταμινούχα σκευάσματα και φυσικά, πλήρης αποχή Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

15

Ι. ΤΣΙΛΙΓΙΑΝΝΗ, Θ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΑΡΣΕΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

από το αλκοόλ σε οποιαδήποτε μορφή του. Η κλίμακα OCDS: Η πρόοδος και η αποτελεσματικότητα της συνολικής θεραπευτικής αντιμετώπισης εκ μέρους του γιατρού της ΠΦΥ αξιολογήθηκε συμπληρώνοντας την κλίμακα Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS), και στο τέλος της διετούς προσπάθειας. Πρόκειται για μια αξιόπιστη, ήδη μεταφρασμένη και σταθμισμένη στην Ελληνική γλώσσα κλίμακα, χρήσιμη για την αξιολόγηση ατόμων τα οποία έχουν ήδη αποδειχθεί ότι έχουν προβλήματα κατάχρησης αλκοόλ ή εξάρτησης από αυτό και έχουν ζητήσει βοήθεια προκειμένου να αντιμετωπίσουν το πρόβλημά τους αυτό.28-36 Γενικά είναι παραδεκτό ότι η επιθυμία λήψης μιας ουσίας, συμβάλλει αποφασιστικά στη μετάβαση από την ελεγχόμενη λήψη, στην εξάρτηση από την ουσία αυτή. Η αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων των διαφόρων προγραμμάτων απεξάρτησης αλλά και των προσπάθειες των ίδιων των αλκοολικών για απεξάρτηση μετριάζεται αρκετά από το πρόβλημα των υποτροπών, το οποίο καθιστά την συντήρηση της αποχής δυσχερέστατη. Διάφορες μελέτες έχουν συνδέσει τις υποτροπές αυτές με την καταναγκαστική επιθυμία (craving) για λήψη αλκοόλ. Χαρακτηριστικά μάλιστα, του craving είναι η καταναγκαστική τάση (επιθυμία) για λήψη αλκοόλ, οι επίμονες σκέψεις γύρω από αυτό και η αδυναμία αντίστασης και ελέγχου αυτών. Άλλωστε αρκετοί μέχρι σήμερα έχουν αναφερθεί στην ομοιότητα που παρουσιάζουν οι σκέψεις και οι συμπεριφορές των αλκοολικών με εκείνες των ασθενών με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Η κλίμακα OCDS ποσοτικοποίηση τα ιδεοληπτικά και καταναγκαστικά χαρακτηριστικά των σκέψεων και των συμπεριφορών, ασθενών με σοβαρή κατάχρηση ή εξάρτηση από το αλκοόλ. Η κλίμακα περιλαμβάνει 14 λήμματα με δύο υποκλίμακες, οι οποίες μετρούν την ιδεοληπτική και καταναγκαστική πλευρά της έντονης επιθυμίας λήψης αλκοόλ (craving). Υψηλά επίπεδα βαθμολογίας στην κλίμακα αυτή συσχετίζονται με αυξημένη συχνότητα αποτυχίας στην θεραπεία απεξάρτησης ή με αυξημένη συχνότητα υποτροπών.

Aποτελέσματα Τα αποτελέσματα της μελέτης στο σύνολό τους ήταν ιδιαίτερα ενθαρρυντικά. Από τους 18 ασθενείς, οι 13 παρουσίαζαν στην προηγούμενη μελέτη που είχε διενεργηθεί βάσει του AU16

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

DIT test score 9-30 και οι 5 είχαν score >30. Έτσι, λοιπόν οι 13 ασθενείς βρίσκονταν στο στάδιο όπου παρουσίαζαν βίαια και επικίνδυνη συμπεριφορά σχετιζόμενη με την κατανάλωση οινοπνεύματος, ενώ οι 5 άλλοι ήταν ήδη στο στάδιο εξάρτησης από το αλκοόλ. Συνολικά 10/18 αλκοολικούς παρουσίασαν αξιοσημείωτα μεγάλη πρόοδο στη διάρκεια των 2 ετών, με σχετικά χαμηλή βαθμολογία στην κλίμακα OCDS ( γενικά,< 12). Από αυτούς 9 ανήκαν στους 13 ασθενείς με AUDIT score 930 και ο 1 στους ήδη εξαρτημένους με AUDIT score>30. Και οι 10 αλκοολικοί αυτοί διέκοψαν πλήρως την κατανάλωση οινοπνεύματος σε κάθε του μορφή ακολουθώντας πιστά τις οδηγίες του ιατρού της ΠΦΥ, ενώ το σημαντικότερο είναι ότι κατάφεραν να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα της συντήρησης της αποχής, υπερνικώντας ιδεοληπτικές σκέψεις και καταναγκαστικές συμπεριφορές σχετικές με το αλκοόλ, που αρχικά παρουσίαζαν. Παρά το γεγονός ότι και οι 10 εμφάνισαν τα συμπτώματα του στερητικού συνδρόμου, μόνο 2/10 (1/13, 1/5) χρειάστηκε να παραπεμφθούν στην αντίστοιχη κλινική του νοσοκομείου, με ολιγοήμερη παραμονή. Απέχουν πλέον πλήρως από το αλκοόλ, ενώ οι σκέψεις τους γύρω από αυτό, όταν υπάρχουν είναι ελάχιστες που δεν χρειάζεται να καταβάλλουν προσπάθεια για να αντισταθούν. Αντίθετα, επιτυγχάνουν πλήρως να σταματήσουν και να παρακάμψουν τέτοιου είδους σκέψεις και συμπεριφορές. Αντίθετα, 3/18 άνδρες, όλοι τους ήδη εξαρτημένοι από το αλκοόλ με AUDIT score >30, παρά τις όποιες προσπάθειες του ιατρού και της οικογένειας ενδεχομένως, μετά το πέρας της διετίας, δεν κατάφεραν να απαλλαγούν από την ανάγκη τους- την εξάρτησή τους από το αλκοόλ. Οι ασθενείς αυτοί σημείωσαν ιδιαίτερα μεγάλο score στην κλίμακα OCDS (>32), παρουσιάζοντας εντονότατη επιθυμία (craving) λήψης αλκοόλ, στην οποία τελικά κάθε φορά υπέκυπταν. Εξακολουθούσαν, παρά τις προσπάθειές τους, να σκέφτονται το αλκοόλ τουλάχιστον το ένα τρίτο της ημέρας, πράγμα που εμπόδιζε την επαγγελματική και κοινωνική τους λειτουργικότητα και τους δημιουργούσε μεγάλη ανησυχία και πολλές φορές ανεξέλεγκτο εκνευρισμό. Οι υπόλοιποι 5/18 ασθενείς (3/13 και 2/5) παρουσίασαν μικρή μόνο βελτίωση, σημειώνοντας ενδιάμεσα score στην κλίμακα OCDS.

ΜΕΛΕΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΛΚΟΟΛΙΣΜΟΥ ΣΕ ΑΓΡΟΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΗΣ ΚΡΗΤΗΣ

Στο διάστημα των 2 ετών παρουσίασαν αρκετές υποτροπές, με αποτέλεσμα κάθε φορά να ξεκινούν την προσπάθειά τους για απεξάρτηση σχεδόν από μηδενικής βάσης, παρά την εντατικοποίηση των προσπαθειών εκ μέρους του ιατρού, με αύξηση των δόσεων των φαρμάκων και με συχνότερες συναντήσεις για ψυχολογική στήριξη. Μάλιστα, 2/5 (1/13 και 1/5) παρουσίασαν ιδιαίτερα έντονο το σύνδρομο της στέρησης την πρώτη φορά που η παραπομπή τους στο νοσοκομείο κρίθηκε αναγκαία. Παρόλο που οι αλκοολικοί αυτοί ασθενείς κατάφεραν να μειώσουν τόσο την ποσότητα αλκοόλ που κατανάλωναν καθημερινά όσο και τη συχνότητα με την οποία λάμβαναν αλκοόλ, απέτυχαν να αντιμετωπίσουν τις ιδεοληπτικές σκέψεις και την παρόρμησή τους για λήψη οινοπνεύματος. Χαρακτηριστικά μάλιστα ανέφεραν ότι με δυσκολία καθυστερούσαν τη λήψη αλκοόλ και τελικά υπέκυπταν στην κατανάλωσή του, αν και λιγότερο συχνά συγκριτικά με πριν. Οι ασθενείς αυτοί, παρόλο που για πολύ μικρά διαστήματα κατάφερναν να απέχουν από το αλκοόλ, είχαν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν υποτροπή, ιδιαίτερα σε περιόδους όπου διακατέχονταν από στρες, οπότε και να αποτύχουν ξανά στην θεραπεία απεξάρτησής τους.

Συζήτηση Παρά το μικρό δείγμα ασθενών και το γεγονός ότι η έρευνά μας διενεργήθηκε σε μια μεμονωμένη αγροτική περιοχή που, η μελέτη δείχνει ότι η ΠΦΥ πρέπει και μπορεί σε μεγάλο βαθμό να διαχειριστεί το πρόβλημα του αλκοολισμού με αρκετά ικανοποιητικά αποτελέσματα. Τη μεγαλύτερη σημασία στην πρωτοβάθμια πρόληψη έχουν οι πρώιμες παρεμβάσεις, ώστε τα άτομα υψηλού κινδύνου να αποτραπούν από το να κάνουν χρήση κατανάλωσης οινοπνεύματος. Ο Π.Ο.Υ, μάλιστα, έχει μελετήσει την επίδραση και το κόστος βραχέων συμβουλευτικών παρεμβάσεων σε επίπεδο Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης, για το 25% του σε κίνδυνο ευρισκόμενου πληθυσμού. Σε Ευρωπαικό επίπεδο, επίσης, υπολογίστηκε ότι 408.000 χρόνια ανικανότητας και πρόωρων θανάτων θα μπορούσαν να αποφευχθούν με κόστος υλοποίησης 740 εκατομμύρια ευρώ κάθε χρόνο.8 Κρίνεται, επομένως, απαραίτητη η προώθηση των κατάλληλων εργαλείων (χρήση κλιμάκων, συμπλήρωση ερωτηματολογίων, κτλ) που θα επιτρέπουν την ταχεία εξακρίβωση των

ατόμων που κινδυνεύουν, πριν καν δεχτούν ότι έχουν κάποιο πρόβλημα με το αλκοόλ. Η έγκαιρη άτυπη συζήτηση μεταξύ των ιατρών και των ασθενών συνιστά ένα αποτελεσματικότατο μέσο τόσο για την ενημέρωση των ασθενών γύρω από τους κινδύνους που συνεπάγεται η κατάχρηση οινοπνεύματος όσο και για την προαγωγή των απαραίτητων μεταβολών των προτύπων συμπεριφοράς των εξαρτημένων από την κατανάλωση αλκοόλ.10 Όπως έγινε φανερό από τη μελέτη μας αλλά και άλλες μελέτες στο εξωτερικό, οι πρωτοβουλίες που έχουν αναληφθεί ήδη στο βασικό υγειονομικό επίπεδο, έχουν δώσει θετικά αποτελέσματα: κατά κανόνα, τα ευπαθή άτομα δεν έχουν επίγνωση των επικίνδυνων συμπεριφορών τους που οδηγούν στον αλκοολισμό, αν δεν είναι βέβαια ήδη σε στάδιο εξάρτησης, και χάρη σε αυτή την επαλήθευση μπορούν να παρακινηθούν να αντιμετωπίσουν το νωρίτερο δυνατό το πρόβλημά τους.37,38 Οι ιατροί της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, βρίσκονται ουσιαστικά σε θέση κλειδί για την εξακρίβωση (screening) των ατόμων εκείνων που έχουν προβλήματα με το αλκοόλ. Χαρακτηριστικά μάλιστα, στις αγροτικές και κλειστές κοινωνίες όπως αυτή της μελέτης μας, ο γενικός ιατρός αποτελεί την πρώτη στάση και πιθανόν την τελευταία για τους αλκοολικούς που αναζητούν βοήθεια στο πρόβλημά τους, αλλά και για εκείνους που αγνοούν ότι στην ουσία νοσούν. Αυτό συμβαίνει κυρίως διότι η πρόσβασή τους στον ιατρό της κοινότητας είναι ευκολότερη και διότι μετά το πέρας της επίσκεψης δεν φέρουν το στίγμα της ψυχικής διαταραχής. Έτσι, διευκολύνεται η εξέταση και η διάγνωση του προβλήματος και της πιθανής οργανικής ή ψυχικής συνοσηρότητας και υπάρχει η δυνατότητα αντιμετώπισής του με κατάλληλες οδηγίες και θεραπεία, ή έστω κατεύθυνσης του ασθενούς προς κάποιο κέντρο εξειδικευμένης περίθαλψης. Παραταύτα, μέχρι σήμερα, η ενασχόληση του γενικού ιατρού και η παρέμβασή του στην αντιμετώπιση του προβλήματος του αλκοολισμού είναι ιδιαίτερα περιορισμένη, αν όχι εντελώς ανύπαρκτη.39-47 Ελάχιστοι ασθενείς ερωτώνται σχετικά με τις συνήθειές τους κατανάλωσης αλκοόλ κατά την τακτική επίσκεψή τους στον ιατρό της ΠΦΥ. Αλλά ακόμα και όταν το πρόβλημα αναγνωρίζεται τελικά, οι περισσότεροι εξ ‘ αυτών δεν λαμβάνουν κάποια κατάλληλη συμβουλή ή παρακίνηση για μείωση της χρήσης οινοπνεύματος. Ωστόσο, Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

17

Ι. ΤΣΙΛΙΓΙΑΝΝΗ, Θ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΑΡΣΕΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

στις ελάχιστες περιπτώσεις που ο γενικός γιατρός αποφασίζει να παρέμβει δραστικά στο θέμα της αντιμετώπισης του αλκοολισμού, όπως έγινε και στη δική μας μελέτη, τα αποτελέσματα δικαιώνουν την προσπάθεια, αφού γενικά έχει δειχθεί ότι έστω και μια 15λεπτη περίπου συζήτηση κάθε φορά με το εν δυνάμει αλκοολικό άτομο, δύναται να κινητοποιήσει τον ασθενή και να επιφέρει αξιοσημείωτη μείωση στη συχνότητα και την ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνει.48-52 Γίνεται, λοιπόν, αντιληπτό ότι υπάρχει ανάγκη για ευαισθητοποίηση και κινητοποίηση των ιατρών της Π.Φ.Υ πάνω στο θέμα της διαχείρισης του προβλήματος του αλκοολισμού, με πρόγραμμα εκπαίδευσης των επαγγελματιών, δεδομένου ότι οι εμπλεκόμενοι μπορεί να στερούνται ιδιαίτερης εκπαίδευσης για τέτοιου είδους νοσήματα. Έτσι προάγεται η ενημέρωση και η μελλοντική αντιμετώπιση.53-59 Είναι, επομένως, αναγκαίο και επιβεβλημένο να αναπτυχθούν και να τεθούν σε εφαρμογή επιστημονικά τεκμηριωμένες κατευθυντήριες οδηγίες, καθώς και εκπαιδευτικά και υποστηρικτικά προγράμματα σχετικά με την συμβουλευτική παρέμβαση στην επικίνδυνη και επιβλαβή κατανάλωση αλκοόλ. Η εφαρμογή τους θα πρέπει να οργανωθεί με τήρηση των προτεραιοτήτων και με κλιμάκωση αυτών, ώστε να εναρμονίζεται με τις ικανότητες των παροχέων πρωτοβάθμιας υγείας, αλλά και με την ποιότητα και την προσβασιμότητα των υπηρεσιών υγείας. Επιπλέον, βέβαια, θα πρέπει να εξασφαλιστούν οι πόροι που θα διασφαλίσουν την ευρεία διαθεσιμότητα και προσβασιμότητα των υπηρεσιών ανίχνευσης και συμβουλευτικής παρέμβασης, όσον αφορά την επικίνδυνη κατάχρηση οινοπνεύματος και την εξάρτηση από αυτό.8,10 Περαιτέρω, οι ιατροί της Π.Φ.Υ, σε συνεργασία με τους κοινωνικούς και κρατικούς φορείς, μπορούν να συμβάλλουν ενεργά στην ενημέρωση και πληροφόρηση όλων των πολιτών ανεξαιρέτως, σχετικά με την αιτιολογία του αλκοολισμού, τις οργανικές και ψυχικές συνέπειές του, τη θεραπεία καθώς και τις υπηρεσίες στις οποίες μπορεί κανείς να απευθυνθεί για βοήθεια στα διάφορα στάδια. Αυτό μπορεί να συμβεί με την ενεργό συμμετοχή του σε καμπάνιες που θα απευθύνονται στο ευρύ κοινό, σε ενημερωτικά προγράμματα, και άλλες επιμορφωτικές συζητήσεις.38,60

18

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Τέλος, δε θα πρέπει να παραλείψουμε να τονίσουμε ότι κάθε προσπάθεια για θεραπεία και ψυχοκοινωνική αποκατάσταση του αλκοολικού εκ μέρους του ιατρικού προσωπικού αλλά και του ίδιου του ασθενούς θα κατέληγε σε αποτυχία χωρίς την εμπλοκή και την ενεργό συμμετοχή της οικογένειας στη θεραπευτική διαδικασία.38,60,61 Το πρόβλημα του αλκοολισμού είναι τόσο της οικογένειας όσο και του ατόμου που κάνει κατάχρηση ή έχει εξάρτηση από το αλκοόλ. Κάτω από αυτό το πρίσμα η εμπλοκή της οικογένειας στην θεραπευτική διαδικασία θεωρείται πολύ σημαντική. Στην δική μας μελέτη διαπιστώθηκε ότι η οικογένεια είχε ρόλο κλειδί στηρίζοντας την προσπάθεια του αλκοολικού για απεξάρτηση αλλά και στην διατήρηση της αποχής. Ο ρόλος της οικογένειας συνεχίζει να είναι καταλυτικός ακόμα και μετά το πέρας της θεραπείας του ασθενούς, τότε που ο ιατρός έχει ολοκληρώσει ουσιαστικά το έργο του. Πρόκειται για την φάση που πρέπει ο πρώην αλκοολικός να διατηρήσει τα αποτελέσματα της θεραπείας και να μην υποτροπιάσει,παρόλο που η πιθανότητα υποτροπής τους πρώτους 3 μήνες αγγίζει το 50%.36 Μέσα από τη διαδικασία απεξάρτησης, ο αλκοολικός ασθενής επιδιώκει να γίνει μια ανεξάρτητη προσωπικότητα, ώστε αυτόνομα και υπεύθυνα να κατευθύνει την πορεία της ζωής του. Η συνεισφορά επομένως όλων των δομών της τοπικής κοινωνίας, με προεξάρχουσα την Π.Φ.Υ., ιδίως σε απομονωμένες αγροτικές και ημιαστικές περιοχές, είναι αποφασιστική και κρίσιμη. Ο Γενικός Ιατρός, σε συνεργασία πάντα με ένα ευρύτερο δίκτυο κρατικών, τοπικών-κοινωνικών και οικογενειακών φορέων, θα πρέπει να είναι ικανός και πρόθυμος να διαχειριστεί το πρόβλημα της κατάχρησης αλκοόλ σε επίπεδο πρωτοβάθμιας πρόληψης και περίθαλψης, αφού η έγκαιρη και πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπισή του επιτρέπει την αποφυγή των δυσμενέστατων σωματικών, ψυχικών και κοινωνικών επιπτώσεών στο άτομο. Θα πρέπει επίσης να αναφέρουμε στους περιορισμούς της μελέτης ότι δεν υπήρχε μια ομάδα ασθενών-μαρτύρων (που δεν θα λάμβανε φαρμακευτικές ουσίες ή εβδομαδιαία συμβουλευτική) ώστε να λάβουμε πιο ασφαλή αποτελέσματα για την αποτελεσματικότητα της παρέμβαση μας. g

ΜΕΛΕΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΛΚΟΟΛΙΣΜΟΥ ΣΕ ΑΓΡΟΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΗΣ ΚΡΗΤΗΣ

Βιβλιογραφία 1. Nomenclature and classification of drug- and alcohol-related problems: a shortened version of a WHO memorandum. Br J Addiction, 77: 3–20, 1982.

2. Ustun TB, Sartorius N. The Background and rationale of the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care. In: Ustun TB, Sartorius N. (eds.)

Mental illness in General Health Care: An International Study. Chichester, Wiley, 1-14, 1995.

3. Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (Π.Ο.Υ) Ευρωπαϊκής Περιφέρειας, Κοπεγχάγη Δελτίο Τύπου για τα αποτελέσματα της έρευνας στο μαθητικό πληθυσμό ESPAD-2003.

4. Hackeff Τh, Gastfriend D, Renner J: Alcoholism: acute and chromic states. Hanbook of General Hospital psychiatry (9-22), 1991.

5. Vailant G.E., Milofsky E.S. Natural History of male alcoholism. Archives of general Psychiatry, 39:127-133, 1982.

6. Kaplan H., Sadock B.: Concise textbook of Clinical Psychiatry (714-790), 1996.

7. Royal College of General Practitioners, Alcohol. A Balanced View. London, Royal College of General Practitioners, 1986.

8. Peter Anderson, Ben Baumberg. Το αλκοόλ στην Ευρώπη από τη σκοπιά της Δημόσιας Υγείας. Μια αναφορά για την Ευρωπαική Επιτροπή. Ινστιτούτο Μελετών του Αλκοόλ, Ηνωμένο Βασίλειο. Ιούνιος 2006.

9. Health Statistics. Atlas on mortality in the European Union. Ch.19, mortality associated with alcoholism. Data 1994-96.

10. Alessandro Foglietta. Σχέδιο έκθεσης σχετικά με τη στρατηγικήτης Ευρωπαικής Ένωσης για τη στήριξη των κρατών μελών στην προσπάθειά τους να μειώσουν τις βλάβες που προκαλούνται από το οινόπνευμα. (2007/2005 (ΙΝΙ)).

11. Kaplan and Sadock’s Ψυχιατρική. Τόμος Β’.Λίτσας, 1988.

12. Καρβουντζής Γ. Αλκοόλη και αλκοολισμός, 1988.

13. Παπαγεωργίου Ε. Εξαρτήσεις στη ζωή μας, Πασχαλίδης, 1990.

14. Τούντας Γ. Κοινωνία και Υγεία, Νέα Υγεία, 2000.

15. Λύκουρας Λ, Χριστοδούλου Γ. Οινοπνευματώδη, εις την Ψυχιατρική, Βήτα, 1999.

16. Schuckit Μ. Alcohol and Alcoholism. Harrison's Principles of Internal Medicine, 1998.

17. McMicken DB. Alcohol-related disease. In Rosen P, Barkin R (eds). Emergency Medicine. Mosby. 4th Edition, 1264-1292,1998.

18. Litovitz TL, Schmitz BZ, Holm KC. Annual report of the American Association of Poison Control Centers. National Data Centers. J Emerg Med, 7:495-507,1989.

19. Lerner WD, Fallon JH. The alcoholic withdrawal syndrome. N Engl J Med, 313:951-6, 1985.

20. Chick J. Delirium tremens. Try to spot it early. BMJ, 298:3-9, 1990.

21. Τurner RC, Lichstein PR, Peden JG, et al. Alcohol withdrawal syndromes: a review of the pathophysiology, clinical presentation and treatment. J Gen Intern Med, 4:432-439, 1989.

22. Saltz R, Horton NJ, Sullivan LM, et al. Addressing Alco-

hol Problems in Primary Care: A Cluster Randomized, Controlled Trial of a Systems Intervention. The Screening and Intervention in Primary Care (SIP) study. Ann Intern Med, 138:372-382, 2003.

23. Μονάδα υποστήριξης και παρακολούθησης «ΨΥΧΑΡΓΩΣ - Β΄ ΦΑΣΗ. http://www.msu.gr, http://www.healthvisitor.gr 24. Vasilopoulos T., Kogia C., Makris N., et al. An epidemiological study evaluating the AUDIT test as a screening method. Clinic of Social and Family Medicine, University of Crete, St Barbara Health Center. http://www.woncaeurope2005.org/files.

25. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, et al. AUDIT. The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for use in Primary Care. WHO, Department of Mental Health and Substance Dependence.

26. Soyka M, Chick J. Use of acamprosate and opioid antagonists in the treatment of alcohol dependence: A European perspective. American Journal on Addiction, 12: S69–S80, 2003.

27. Soyka M, Hasemann S, Scharfenberg CD,et al. New possibilities in treatment and rehabilitation of alcohol-dependent patients - a catamnestic study on the efficiency of outpatient treatment programmes demonstrated by a model procedure. Nervenarzt, 74:226–234, 2003.

28. Babor TF, Steinberg K, Anton R,et al. Talk is cheap: Measuring drinking outcomes in clinical trials. Journal of Studies on Alcohol, 61:55–63, 2000.

29. Anton RF, Moak DH, Lathamp P.The Obsessive Compulsive Drinking Scale. A new method of assessing outcome in alcoholism treatment studies. Archives of General Psychiatry, 53:225–231, 1996.

30. Kranzler HR, Mulgrew CL, Modesto-Lowe V, et al. Validity of the obsessive compulsive drinking scale (OCDS): Does craving predict drinking behavior? Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 23:108–114, 1999.

31. Roberts JS, Anton RF, Latham PK, et al. Factor structure and predictive validity of the obsessive compulsive drinking scale. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 23:1484–1491, 1999.

32. Bottlender M, Soyka M. Impact of craving on alcohol relapse during, and 12 months following, outpatient treatment. Alcohol Alcohol, 39:357-61, 2004.

33. Bottlender M, Soyka M. Efficacy of an intensive outpatient rehabilitation program in alcoholism: predictors of outcome 6 months after treatment. Eur Addict Res, 11:132-7, 2005.

34. Moak DH, Anton RF, Latham PK. Further validation of the Obsessive-Compulsive Drinking Scale (OCDS). Relationship to alcoholism severity. Am J Addict, 7:14-23, 1998.

35. Anton RF, Moak DH, Latham P. The Obsessive Compulsive Drinking Scale: a self-rated instrument for the quantification of thoughts about alcohol and drinking behavior.

Alcohol Clin Exp Res, 19:92-9, 1995.

36. Μουσσάς ΓΙ, Νταντούτη ΜΓ, Ξιφή Φ, Τσελέπης Α. Στάθμιση σε ελληνικό πληθυσμό χρόνιων αλκοολικών και μαρΤόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

19

Ι. ΤΣΙΛΙΓΙΑΝΝΗ, Θ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΑΡΣΕΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

τύρων μιας αυτοσυμπληρούμενης κλίμακας (O.C.D.S.) για την μέτρηση της καταναγκαστικής επιθυμίας λήψης αλκοόλ (craving). Hellenic Psychiatry, 4, 2006.

37. Greenfield SF, Shore MF. Prevention of psychiatric disorders. Harv Rev Psychiatry, 3:115-129, 1995.

38. Φωτιάδου Α, Ηλιοπούλου Λ. Προτάσεις για αντιμετώπιση του Αλκοολισμού σε επίπεδο κοινωνικής υποστήριξης. Γ.Ν.Ι. "Γ. Χατζηκώστα" Ψυχιατρικό Τμήμα, Ιωάννινα, 2000.

39. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, et al. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption–II. Addiction, 88: 791–804, 1993.

40. Allen JP, Litten RZ, Fertig JB, et al. A review of research on the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Alcoholism Clin Experimental Res, 21: 613–619, 1997.

41. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction, 88: 315–335, 1993.

42. WHO Brief Intervention Study Group. A cross-national trial of brief interventions with heavy drinkers. Am J Pub Health, 86: 948–955, 1996.

43. Reid AL, Webb GR, Hennrikus D, et al. Detection of patients with high alcohol intake by general practitioners. Br Med J Clin Res Ed, 293: 735–737, 1986.

44. Nielsen SD, Gluud C. Physician's information about alcohol problems at hospitalisation of alcohol misusers. Alcohol Alcoholism, 27: 659–665, 1992.

45. Brown RL, Carter WB, Gordon MJ. Diagnosis of alcohol ism in a simulated patient encounter by primary care physicians. J Fam Pract, 25: 259–264, 1987.

46. Richmond RL, Anderson P. Research in general practice for smokers and excessive drinkers in Australia and the UK. III. Dissemination of interventions. Addiction, 89: 4962, 1994.

47. Hansen LJ, Olivarius N, Beich A, et al. Encouraging GPs to undertake screening and a brief intervention in order to reduce problem drinking: a randomized controlled trial.

Fam Pract, 16:551-7, 1999.

48. Vinson DC, Elder N, Werner JJ,et al. Alcohol-related discussions in primary care: a report from ASPN. Ambulatory Sentinel Practice Network. J Fam Pract, 49:28-33, 2000.

49. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB,et al. Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in community-based primary care practices.

JAMA, 277:1039-45, 1997.

50. Fleming MF, Manwell LB, Barry KL,et al. Brief physician

20

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

advice for alcohol problems in older adults: a randomized community-based trial. J Fam Pract, 48:378-84, 1999.

51. Nordqvist C, Wilhelm E, Lindqvist K, et al. Can screening and simple written advice reduce excessive alcohol consumption among emergency care patients? Alcohol Alcohol, 41:118, 2006.

52. Fink A, Elliott MN, Tsai M,et al. An evaluation of an intervention to assist primary care physicians in screening and educating older patients who use alcohol. J Am Geriatr Soc, 53:1937-43, 2005.

53. D'Amico EJ, Paddock SM, Burnam A,et al. Identification of and guidance for problem drinking by general medical providers: results from a national survey. Med Care, 43:229-36, 2005.

54. Spandorfer JM, Israel Y, Turner BJ. Primary care physicians' views on screening and management of alcohol abuse: inconsistencies with national guidelines. J Fam Pract, 48:899-902, 1999.

55. Beich A, Gannik D, Saelan H, et al. Screening and brief intervention targeting risky drinkers in Danish general practice--a pragmatic controlled trial. Alcohol Alcohol, 42:593-603, 2007.

56. Saitz R, Horton NJ, Sullivan LM,et al.Addressing alcohol problems in primary care: a cluster randomized, controlled trial of a systems intervention. The screening and intervention in primary care (SIP) study. Ann Intern Med, 138:372-82, 2007.

57. Seale JP, Shellenberger S, Boltri JM,et al. Effects of screening and brief intervention training on resident and faculty alcohol intervention behaviours: a pre- post-intervention assessment. BMC Fam Pract, 4:6:46, 2005.

58. Douglas F, Torrance N, van Teijlingen E,et al. Primary care staff's views and experiences related to routinely advising patients about physical activity. A questionnaire survey. BMC Public Health, 6:138, 2006.

59. Funk M, Wutzke S, Kaner E, et al. World Health Organization Brief Intervention Study Group. A multicountry controlled trial of strategies to promote dissemination and implementation of brief alcohol intervention in primary health care: findings of a World Health Organization collaborative study. J Stud Alcohol, 66:37988, 2005.

60. Kessler RC, McLeed J. Social support and psychological distress in community surveys. In: Cohen S, Syme L. Social Support and Health. New York, Academic Press, 1984.

61. Ustun TB, Sartorius N. Mental Illness in General Health Care: An International study. Chichester, Wiley, 1995.

summary

ΜΕΛΕΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΛΚΟΟΛΙΣΜΟΥ ΣΕ ΑΓΡΟΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΗΣ ΚΡΗΤΗΣ

Εvaluation of an attempt to manage and treat oversuse of alchool in a rural area of Grete 1 I. Tsiligianni, Th. Vasilopoulos, G. Arseni, Z. Fousteri, G. Katzouraki, F. Kardamitsi Background: Alcohol consumption constitutes a component of the way of living for many of the rural cretan population. Alcohol dependence has serious consequences on the health, environment, and social life an individual. Therefore, the need for intervention by General Practiotioners (GPs) into the management of this problem is crucial.

Aim: This study aims to evaluate the progress with the use of the OCDS scale of a group of individuals during their attempt to give up drinking, and to accentuate the important role that the GP could play in this procedure.

Method & Population: 18 men with alcohol deperdence problems aged 47-66 years old, presented at the Primary Health Care Center of Ag. Barbara, seeking help to quit drinking. These patients in a previous study based on the use of AUDIT test, presented scores>9. The study was conducted within 2 years (December 2005- December 2007), during which these 18 patients were receiving pharmaceutical treatment and psychosocial support. Their progress and the efficacy of the whole therapeutic approach that the GP followed, were assessed with the use OCDS scale.

Results: 10/18 patients achieved great progress with their ‘craving’ for alcohol intake significantly reduced. On the contrary, 3/18 men, remained at their initial condition, presenting obsessive and compulsive thoughts and behaviour towards alcohol consumption, according to the OCDS scale. The remaining 5 patients achieved only little improvement, presenting frequent relapses and crises.

Conclusion: notwithstanding the small number of patients, our study indicated that Primary Care should and is able to, intervene into the problem of alcoholism, with success. This finding is of importance since in rural and remote areas such as the one of our study, the GP can play a major role in assisting people wishing to obtain help with their drinking-problem. g

Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

21

περίληψη

Το βρογχικό άσθμα στην τρίτη ηλικία. Διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική στρατηγική Η αναγνώριση και η αντιμετώπισή του άσθματος στην τρίτη ηλικία αποτελεί πρόκληση για τον ιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, επειδή συμπτώματά όπως η δύσπνοια και ο βήχας με τα οποία συχνά εμφανίζονται στους ηλικιωμένους ασθματικούς ασθενείς είναι μη ειδικά και μπορεί λανθασμένα να αποδοθούν σε άλλες παθήσεις. Επίσης, οι ηλικιωμένοι ασθενείς δυσκολεύονται να εκτιμήσουν τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων τους, εξαιτίας μειωμένης εναισθησίας ή επειδή τα αποδίδουν σε συνυπάρχοντα νοσήματα ή ακόμη και στο ίδιο το γήρας. Το γεγονός αυτό οδηγεί ασθενείς με μέτριο ή ακόμα και σοβαρό άσθμα να μην αναζητούν ιατρική βοήθεια ή να την αναζητούν όταν πλέον η υγεία και η ζωή τους βρίσκονται σε σοβαρό κίνδυνο. Ο τρόπος προσέγγισης ενός ηλικιωμένου ασθενούς με άσθμα από τον γενικό ιατρό είναι πολύ σημαντικός και η ορθή διάγνωση είναι ο μόνος τρόπος που μπορεί να οδηγήσει στην κατάλληλη αντιμετώπιση και κατ’ επέκταση στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ηλικιωμένων ασθματικών ασθενών και στη μείωση του κινδύνου που αντιμετωπίζουν από τη δυσμενή έκβαση της νόσου τους. Ωστόσο, ακόμη και μετά τη διάγνωση του άσθματος σε έναν ηλικιωμένο ασθενή η αντιμετώπιση απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή εξαιτίας των πολυάριθμων υποκείμενων νοσημάτων, των αλληλεπιδράσεων με άλλα φαρμακευτικά σκευάσματα καθώς και της κακής συμμόρφωσης των ασθενών αυτών με τη θεραπεία. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η ανάδειξη των διαφορών που παρουσιάζουν οι ηλικιωμένοι ασθματικοί ασθενείς σε σχέση με τους νεότερους όσον αφορά στην παθοφυσιολογία και στους χαρακτήρες της νόσου καθώς και των ιδιαιτεροτήτων στον τρόπο προσέγγισης και αντιμετώπισης των ασθενών αυτών από τους ιατρούς. g

1 Ε. Βαφοπούλου

Ειδικευόμενη Ιατρός Γενικής Ιατρικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας

1 Α. Ι. Παπαϊωάννου

Ιατρός, συνεργάτης Πνευμονολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας

1 Ζ. Δανιήλ

Επίκουρη Καθηγήτρια Πνευμονολογίας, Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας

1 Κ.Ι. Γουργουλιάνης

Καθηγητής Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Διευθυντής Πνευμονολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας

1 Ε. Ζακυνθινός

Επίκουρος Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας, Διευθυντής Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Βρογχικό άσθμα, ηλικιωμένοι, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Υποβλήθηκε 9 Δεκεμβρίου 2008 Επανυποβλήθηκε 16 Μαρτίου 2009 Έγινε δεκτή για δημοσίευση 18 Μαρτίου 2009 Υπεύθυνη αλληλογραφίας: Βαφοπούλου Ειρήνη Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας, Μεζούρλο Λάρισα Τ.Κ. 41110, τηλ. +302410682896 e-mail: evafop@med.uth.gr Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

23

Ε. ΒΑΦΟΠΟΥΛΟΥ, Α.Ι. ΠΑΠΑϊΩΑΝΝΟΥ, Ζ. ΔΑΝΙΗΛ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το άσθμα αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας, ενώ ο επιπολασμός του ανέρχεται στο 7-8 %1. Σύμφωνα με στοιχεία που προέρχονται από τις ΗΠΑ, το άσθμα σήμερα ευθύνεται για 2 εκατομμύρια περίπου επισκέψεις σε τμήματα επειγόντων περιστατικών, 500.000 εισαγωγές σε νοσοκομεία και 5.000 θανάτους ετησίως. Επιδημιολογικές μελέτες σε όλο τον κόσμο δείχνουν ότι το άσθμα μάλλον υποδιαγιγνώσκεται και κατά συνέπεια, υποθεραπεύεται2. Ο ορισμός που επικρατεί σήμερα είναι εκείνος που έχει διατυπωθεί από την παγκόσμια πρωτοβουλία για το άσθμα (Global Initiative for Asthma, GINA) 3. Σύμφωνα με αυτόν, το άσθμα αποτελεί μια χρόνια φλεγμονώδη νόσο των αεραγωγών στην οποία συμμετέχει ποικιλία από φλεγμονώδη κύτταρα. Η χρόνια φλεγμονή οδηγεί σε αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, η οποία χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια συρίττουσας αναπνοής, βήχα και δύσπνοιας. Τα επεισόδια εμφανίζονται ιδιαίτερα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί και οφείλονται σε διάχυτη μεταβλητή απόφραξη των αεραγωγών, η οποία είναι συχνά πλήρως αναστρέψιμη είτε αυτόματα είτε με κατάλληλη θεραπεία. Επιπλέον, σταθερή αύξηση του επιπολασμού του βρογχικού άσθματος παρατηρείται από τη νεαρή έως την τρίτη ηλικία1. Το πρόβλημα της διάγνωσης και της θεραπείας του άσθματος, είναι ιδιαίτερα σοβαρό στην τρίτη ηλικία λόγω της επικάλυψης της κλινικής εικόνας από διάφορα συνοδά νοσήματα και της πτωχής αντίληψης των συμπτωμάτων από τους ηλικιωμένους ασθενείς 4,5 . Πρώτοι οι Ford, Lee και Stretton τόνισαν την παρουσία του άσθματος σε ηλικιωμένους ασθενείς, ενώ αρκετές επιδημιολογικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι το άσθμα είναι συχνό στους ηλικιωμένους.1,4 Το 1990, το 50% των καταγεγραμμένων θανάτων από βρογχικό άσθμα στην Αγγλία και την Ουαλία αφορούσε άτομα ηλικίας μεταξύ 65 και 84 ετών, και το 10% άτομα ηλικίας άνω των 85 ετών.1,2,6 Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η παράθεση της βιβλιογραφίας όσον αφορά στα χαρακτηριστικά του βρογχικού άσθματος στους ηλικιωμένους, καθώς και στις ιδιαιτερό-

24

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

τητες στη διάγνωση, στη θεραπευτική προσέγγιση και στη διαχείρισή του στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Η αναζήτηση της χρησιμοποιούμενης βιβλιογραφίας πραγματοποιήθηκε μέσω διαδικτύου και συγκεκριμένα μέσω της βάσης δεδομένων του Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/) και θέτοντας σαν λέξεις κλειδιά τους όρους “asthma”, “primary care” και “elderly”. Η αναζήτηση περιορίστηκε σε άρθρα τα οποία δημοσιεύτηκαν μετά το 1997.

Διαφέρει το άσθμα στους ασθενείς τρίτης ηλικίας; Είναι γεγονός ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσιάζουν μια έκπτωση της αναπνευστικής τους λειτουργίας λόγω της γήρανσης του αναπνευστικού συστήματος. Κατά καιρούς έχουν περιγραφεί σημαντικές ανατομικές και λειτουργικές μεταβολές στο αναπνευστικό σύστημα με την αύξηση της ηλικίας, οι οποίες οδηγούν σε επιδείνωση των διαφόρων αποφρακτικών διαταραχών του πνεύμονα, με αποτέλεσμα συχνά να δημιουργούνται διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα.7 Οι σημαντικότερες αλλαγές στη λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος στους ηλικιωμένους σχετίζονται με την κατασκευή του θωρακικού κλωβού. Αυτές περιλαμβάνουν μεταβολές στην ελαστικότητα του θώρακα εξαιτίας των αλλαγών του σχήματος των οστών αλλά και της περιεκτικότητάς τους σε ασβέστιο. Επιπλέον, παρατηρείται μείωση της ισχύος των αναπνευστικών μυών, τόσο των μεσοπλεύριων όσο και του διαφράγματος, η οποία οφείλεται σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις λόγω γήρατος καθώς και σε διατροφικούς παράγοντες.7 Οι μεταβολές αυτές μειώνουν την ικανότητα για άσκηση και οδηγούν σε αυξημένες απαιτήσεις των αναπνευστικών μυών σε οξυγόνο. Έτσι, η απόφραξη των αεραγωγών σε ηλικιωμένους ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με ιδιαίτερη σοβαρότητα, καθώς οι ασθενείς αυτοί έχουν μικρότερο αναπνεόμενο όγκο, υψηλότερη συχνότητα αναπνοών, ενώ η απάντηση του αναπνευστικού συστήματος στην υποξυγοναιμία και την υπερκαπνία είναι μειωμένη.7 Με την αύξηση της ηλικίας παρατηρούνται μεταβολές και στη δομή του πνευμονικού παρεγχύματος. Οι μεταβολές αυτές περιλαμβά-

ΤΟ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ

νουν μείωση των ελαστικών ινών και αύξηση του κολλαγόνου τύπου 3 με αποτέλεσμα τη μείωση της ελαστικής επαναφοράς του πνεύμονα.7,8 Επιπλέον, η μείωση των κυψελιδικών χώρων που παρατηρείται στο πνευμονικό παρέγχυμα οδηγεί σε ελάττωση της επιφάνειας στην οποία πραγματοποιείται η ανταλλαγή των αερίων. Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν στοιχεία που να τεκμηριώνουν μειωμένη παραγωγή επιφανειοδραστικού παράγοντα, η απώλεια της ελαστικής επαναφοράς των πνευμόνων σε συνδυασμό με την αύξηση της ενδοτικότητας των πνευμόνων, έχει σαν αποτέλεσμα την απόφραξη των αεραγωγών όχι μόνο κατά τη δυναμική εκπνοή αλλά και κατά τη διάρκεια ήρεμης αναπνοής στο επίπεδο του αναπνεόμενου όγκου.7. Το γεγονός αυτό οδηγεί σε σημαντική αύξηση της κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς οξυγόνου με την αύξηση της ηλικίας.7 Έχει βρεθεί ότι σε ηλικιωμένους ασθενείς υπάρχει μειωμένη λειτουργικότητα των β αδρενεργικών υποδοχέων ενώ οι χολινεργικοί υποδοχείς δεν φαίνεται να επηρεάζονται. Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τα αντιχολινεργικά φάρμακα να δρουν καλύτερα στους ασθενείς αυτούς συγκριτικά με τους β διεγέρτες.7 Παρόλα αυτά, οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες δεν προτείνουν τη χορήγηση αντιχολινεργικών ως καλύτερη αγωγή σε ηλικιωμένους ασθματικούς ασθενείς.7 Συμπερασματικά, οι ανατομικές και λειτουργικές μεταβολές του αναπνευστικού συστήματος στην τρίτη ηλικία αποτελούν την αιτία των σοβαρών και συχνά δυσμενών αποτελεσμάτων που παρατηρούνται σε ασθματικούς ηλικιωμένους ασθενείς όταν αυτοί βρίσκονται σε παρόξυνση της νόσου τους. Συγχρόνως, οι μεταβολές αυτές σε συνδυασμό με τη μειωμένη ικανότητα αντίληψης των συμπτωμάτων από τον ίδιο τον ασθενή, έχουν σαν αποτέλεσμα τις διαφορετικές εκδηλώσεις της νόσου, γεγονός που οδηγεί σε δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση, τη θεραπεία και την παρακολούθησή της.7

Κλινική εικόνα του άσθματος στην τρίτη ηλικία Το άσθμα στους ηλικιωμένους ασθενείς συνήθως αποτελεί νόσο που έχει ήδη εκδηλωθεί σε νεαρότερη ηλικία. Δεν είναι λίγες οι φορές ωστόσο που το άσθμα πρωτοεμφανί-

ζεται σε μεγαλύτερη ηλικία και τότε χαρακτηρίζεται σαν άσθμα όψιμης έναρξης (late onset asthma).9 Το φαινόμενο της γήρανσης, η συνοσηρότητα καθώς και οι μειωμένες προσδοκίες στο θέμα της υγείας έχουν σαν αποτέλεσμα οι ηλικιωμένοι ασθενείς με άσθμα να ερμηνεύουν τα συμπτώματα τους με διαφορετικό τρόπο από τους νεότερους.4 Σύμφωνα με τη μελέτη των Goeman και συνεργατών, παρά το γεγονός ότι οι ηλικιωμένοι με χρόνιο άσθμα είχαν σοβαρότερου βαθμού απόφραξη από εκείνους με άσθμα πρόσφατης έναρξης, οι πρώτοι παραπονιόντουσαν λιγότερο για τα συμπτώματα τους συγκριτικά με τους δεύτερους.4 Αυτό υποδεικνύει ότι ασθενείς οι οποίοι βιώνουν συμπτώματα άσθματος για μεγάλο χρονικό διάστημα δεν είναι σε θέση να αναγνωρίσουν τις επιπλέον μεταβολές της πνευμονικής τους λειτουργίας.4. Επιπλέον, η αντίληψη της γήρανσης οδηγεί στην υποεκτίμηση των συμπτωμάτων του άσθματος καθώς αυτά θεωρούνται από τον ασθενή σαν φυσιολογικά φαινόμενα τα οποία σχετίζονται με την προχωρημένη ηλικία.4,10 Η ύπαρξη συνοδών νοσημάτων μπορεί επίσης να επηρεάσει την αντίληψη των συμπτωμάτων.9 Όλα τα παραπάνω έχουν σαν αποτέλεσμα οι ηλικιωμένοι ασθενείς να αντιμετωπίζουν δυσκολία στην αναγνώριση των συμπτωμάτων του άσθματος και να μην αντιλαμβάνονται την επιδείνωσή τους κατά τη διάρκεια μιας παρόξυνσης της νόσου. Για το λόγο αυτό δεν αναζητούν εγκαίρως ιατρική φροντίδα παρά μόνο όταν πλέον βρεθούν σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση.4 Οι ασθενείς τρίτης ηλικίας με άσθμα πρόσφατης έναρξης, δεν είναι σε θέση να αναγνωρίσουν τα συμπτώματα του άσθματος λόγω έλλειψης προηγούμενης εμπειρίας. Έτσι πολλές φορές συγχέουν την εκδήλωση μιας παρόξυνσης με χρόνια βρογχίτιδα ή λοίμωξη του αναπνευστικού.4 Επιπλέον, συμπτώματα όπως η δύσπνοια, το θωρακικό άλγος και το συσφιγκτικό αίσθημα στο θώρακα, εμφανίζονται και σε άλλες παθήσεις με πιο συχνή τη στεφανιαία νόσο. Για το λόγο αυτό διαγνωστικές δοκιμασίες όπως η σπιρομέτρηση, η πραγματοποίηση δοκιμασίας βρογχικής πρόκλησης και ο έλεγχος ατοπίας είναι πολύ χρήσιμες προκειμένου να τεκμηριωθεί η διάγνωση.4 Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

25

Ε. ΒΑΦΟΠΟΥΛΟΥ, Α.Ι. ΠΑΠΑϊΩΑΝΝΟΥ, Ζ. ΔΑΝΙΗΛ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Διάγνωση του άσθματος στην τρίτη ηλικία Η διάγνωση του άσθματος στους ασθενείς της τρίτης ηλικίας, αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση εξαιτίας των παραγόντων που προαναφέρθηκαν (διαφορετική ερμηνεία των συμπτωμάτων και συνοσηρότητα κυρίως όσον αφορά στην ύπαρξη στεφανιαίας νόσου, χρόνιας βρογχίτιδας και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας).9 Συμπτώματα όπως ο βήχας, το συσφιγκτικό αίσθημα στο θώρακα και η επιδείνωση των συμπτωμάτων αυτών κατά τη διάρκεια άσκησης και κατά τη νύχτα, μπορεί να οφείλονται σε άσθμα ή να είναι τυπικά καρδιακής νόσου.4. Η διάγνωση είναι ακόμη δυσκολότερη εξαιτίας του γεγονότος ότι το εύρος των φυσιολογικών προβλεπόμενων τιμών σπιρομέτρησης στους ηλικιωμένους ασθενείς είναι μεγάλο.4. Οι διεθνείς οδηγίες για τη διάγνωση και τη διαχείριση του άσθματος προτείνουν για το χαρακτηρισμό του τη χρήση της τυπικής αποφρακτικού τύπου σπιρομέτρησης δηλαδή χαμηλή τιμή του FEV1 (FEV1 < 80% της προβλεπόμενης τιμής) και χαμηλή τιμή του λόγου FEV1/FVC (τυπικά < 80% για τους ενήλικες).3 Ωστόσο, σύμφωνα με τον ορισμό του άσθματος, η απλή σπιρομέτρηση εκτός παροξύνσεων μπορεί να είναι εντελώς φυσιολογική, γεγονός που ισχύει και στην περίπτωση των ηλικιωμένων ασθενών με άσθμα. Για τους παραπάνω λόγους είναι πολύ σημαντική η χρήση ενός διαγνωστικού αλγορίθμου για τη διάγνωση του άσθματος στους ασθενείς της τρίτης ηλικίας.11 Ο αλγόριθμος αυτός περιλαμβάνει: 1. Την αξιολόγηση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

2. Τη διαφορική διάγνωση από άλλες παθήσεις.

3. Την πραγματοποίηση διαγνωστικών δοκιμασιών.

4. Τη χορήγηση της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής καθώς και την αξιολόγηση της ανταπόκρισης του ασθενούς σε αυτή. Η χρήση του παραπάνω αλγορίθμου για τη διάγνωση του άσθματος στους ασθενείς τρίτης ηλικίας μπορεί να κατευθύνει τους ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Παρόλο που δεν υπάρχει ιδανικός τρόπος προσέγγισης του προβλήματος, η προσεκτική αξιολόγηση των συμπτωμάτων σε συνδυασμό με την πραγματοποίηση των διαθέσιμων δοκι26

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

μασιών μπορούν να οδηγήσουν στην ορθή διάγνωση.11 Η διαγνωστική αυτή προσέγγιση με βάση τον αλγόριθμο που προαναφέραμε περιγράφεται με συντομία παρακάτω:

1. Αξιολόγηση συμπτωμάτων Η αξιολόγηση των συμπτωμάτων του ασθενούς μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση κατάλληλων ερωτηματολογίων τα οποία περιλαμβάνουν ερωτήσεις σχετικές με τη δύσπνοια, την ύπαρξη βήχα ή συριγμού, νυχτερινών συμπτωμάτων και την αναγκαιότητα για χρήση εισπνεομένων φαρμάκων. Επιπλέον περιλαμβάνουν τη λήψη πληροφοριών όσον αφορά στην καπνιστική συνήθεια, την επαγγελματική έκθεση και την ύπαρξη αλλεργιών. Τέλος, ο ασθενής καλείται να αξιολογήσει τη μεταβολή των συμπτωμάτων του αναπνευστικού του συστήματος με το πέρασμα των ετών.11 2. Διαφορική διάγνωση Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να περιλαμβάνει κυρίως τη διάκριση του άσθματος από τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ). Άλλες παθήσεις που θα πρέπει να ελέγχονται είναι η ύπαρξη συχνών λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος, συνήθως στα πλαίσια βρογχεκτασιών, το πνευμονικό οίδημα, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τα νοσήματα του διάμεσου ιστού, και η ύπαρξη αναιμίας και γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου. Επιπλέον, θα πρέπει να ελέγχονται τα ενδεχόμενα κακοήθειας, εισρόφησης και λήψης φαρμάκων που προκαλούν συμπτώματα ανάλογα με αυτά του άσθματος. 11 3. Διαγνωστικές δοκιμασίες Αυτές περιλαμβάνουν την πραγματοποίηση σπιρομέτρησης πριν και μετά τη βρογχοδιαστολή, απλής ακτινογραφίας θώρακα, υπερηχοκαρδιογραφήματος, γενικών εξετάσεων αίματος καθώς και μέτρηση των στατικών όγκων. 11,12 Σε ορισμένες περιπτώσεις και αν υπάρχουν αμφιβολίες για τη διάγνωση, προτείνεται και η πραγματοποίηση δοκιμασίας βρογχικής πρόκλησης με μεταχολίνη.9 4. Έλεγχος της ανταπόκρισης στη φαρμακευτική αγωγή Ο έλεγχος της ανταπόκρισης στη φαρμα-

ΤΟ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ

κευτική αγωγή, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, περιλαμβάνει την εκτίμηση των συμπτωμάτων του ασθενούς καθώς και των τιμών του λειτουργικού ελέγχου του αναπνευστικού μετά τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής με βρογχοδιασταλτικά ή/και κορτικοστεροειδή (per os ή εισπνεόμενα) για 4 εβδομάδες.3 Στην περίπτωση χορήγησης από του στόματος κορτικοστεροειδών, σαν θετική ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή χαρακτηρίζεται η αύξηση του FEV1 πάνω από 12% ή της μέγιστης εκπνευστικής ροής (peak expiratory flow, PEF) πάνω από 15%, σε σχέση με τις τιμές πριν από τη θεραπεία, σε συνδυασμό με βελτίωση των συμπτωμάτων του ασθενούς και μείωση της ανάγκης για χρήση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων.3

Θεραπευτικές προσεγγίσεις Πολύ λίγοι ηλικιωμένοι ασθματικοί ασθενείς παίρνουν τακτικά ρυθμιστική φαρμακευτική αγωγή προκειμένου να ανασταλεί η χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών που παρατηρείται στο άσθμα.13 Μια πρόσφατη έρευνα με 1600 ηλικιωμένους ασθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ οι οποίοι είχαν στο βιβλιάριο τους συνταγογραφημένα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS), αποκάλυψε ότι η συνταγογράφηση των φαρμάκων αυτών πραγματοποιούταν κατά μέσο όρο μόνο για τέσσερα κουτιά ετησίως, ενώ οι ασθενείς χρησιμοποιούσαν πέντε κουτιά κατ’ επίκληση εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών κατά τη διάρκεια του ίδιου χρονικού διαστήματος.13 Οι ίδιοι οι ασθενείς αυτοί έπαιρναν καθημερινά πολλά διαφορετικά φάρμακα (μέσος όρος έξι σταθερά φάρμακα και άλλα οκτώ φάρμακα κατά περιόδους).13 Η κακή λήψη των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και η έλλειψη συμμόρφωσης του ασθενούς στη φαρμακευτική αγωγή φαίνεται να σχετίζεται με πολλούς παράγοντες, οι σημαντικότεροι από τους οποίους φαίνονται στον Πίνακα Ι. Σε μια έρευνα η οποία περιλάμβανε περισσότερους από 500 ηλικιωμένους ασθενείς που νοσηλεύονταν εξαιτίας παρόξυνσης άσθματος διαπιστώθηκε ότι μόλις το 25% αυτών είχαν ακολουθήσει σωστά την αγωγή με τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, που τους είχε συστηθεί κατά τη διάρκεια του προηγούμενου έτους. Το 40% των ηλικιωμένων ασθε-

νών που εξέρχονται από το νοσοκομείο μετά από μια παρόξυνση άσθματος δεν λαμβάνει σωστή φαρμακευτική αγωγή για το άσθμα.13 Οι προτεινόμενες θεραπευτικές στρατηγικές για τους ηλικιωμένους ασθματικούς ασθενείς είναι συνοπτικά οι ακόλουθες:13 1. Σχεδιασμός προγράμματος δράσης για την αντιμετώπιση του άσθματος.

2. Διακοπή του καπνίσματος (με τη βοήθεια ιατρείων διακοπής καπνίσματος).

3. Έλεγχος για πιθανή ύπαρξη στεφανιαίας νόσου πριν τη συνταγογράφηση β–διεγερτών ή αντιχολινεργικών φαρμάκων.

4. Χορήγηση εισπνεόμενων φαρμάκων με συσκευές ξηράς σκόνης (είναι πολύ σημαντικό να γίνεται εκμάθηση της ορθής χρήσης των συσκευών).

5. Όσο το δυνατόν απλούστερες συνταγές (μείωση του αριθμού των δόσεων όπου είναι δυνατόν).

6. Συνδυασμένη θεραπεία (εισπνεόμενα φάρμακα σε συνδυασμό με αναστολείς λευκοτριενίων όπως η μοντελουκάστη, όταν αυτό απαιτείται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες).

7. Μέτρηση του FEV1 σε κάθε επίσκεψη προκειμένου να ελέγχεται η αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

8. Παρακολούθηση της πρωινής PEF με τη βοήθεια ροομέτρου και καταγραφή της σε ημερολόγιο που θα κρατά ο ασθενής ώστε να ελέγχεται η κλινική σταθερότητα.

9. Έλεγχος ευαισθησίας των ασθενών στα κοινά αλλεργιογόνα (έλεγχος ατοπίας ).

Άσθμα από την παιδική ηλικία Κάπνισμα Έλλειψη ειδικής ιατρικής φροντίδας Ύπαρξη σοβαρού επιμένοντος άσθματος Συνυπάρχοντα νοσήματα Ηλικία άνω των 80 ετών Συχνές επισκέψεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών εξαιτίας παροξύνσεων άσθματος κατά τη διάρκεια του προηγούμενου έτους

Πίνακας Ι

Παράγοντες που σχετίζονται με κακή συμμόρφωση των ασθενών τρίτης ηλικίας με τη ρυθμιστική αγωγή του άσθματος.13

Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

27

Ε. ΒΑΦΟΠΟΥΛΟΥ, Α.Ι. ΠΑΠΑϊΩΑΝΝΟΥ, Ζ. ΔΑΝΙΗΛ ΚΑΙ ΣΥΝ.

10. Πραγματοποίηση ετήσιου αντιγριπικού εμβολιασμού κάθε φθινόπωρο.

11. Έλεγχος ευαισθησίας στην ασπιρίνη.

12. Αποφυγή της θεοφυλλίνης (εξαιτίας των πιθανών παρενεργειών).

13. Θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου, όταν αυτή υπάρχει, με χορήγηση αναστολέων πρωτονίων για 30 ημέρες.

14. Θεραπεία της κατάθλιψης και βελτίωση της ποιότητας ζωής.

15. Έλεγχος των πιθανών παρενεργειών από τα κορτικοστεροειδή. Πολύ σημαντική είναι η ελαχιστοποίηση των παραγόντων που αναζωπυρώνουν το άσθμα (όπως ο έλεγχος περιβαλλοντικών παραγόντων, η διακοπή των φαρμάκων που σχετίζονται με πυροδότηση συμπτωμάτων άσθματος, ο έλεγχος της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου, και η θεραπεία της πιθανής ρινοκολπίτιδας και της αλλεργικής ρινίτιδας).13

Κίνδυνοι από τη θεραπευτική αγωγή Η ίδια η θεραπεία του άσθματος στους ασθενείς της τρίτης ηλικίας εγκυμονεί πολλούς κινδύνους, εξαιτίας τόσο των παρενεργειών των φαρμάκων όσο και της γενικότερα επιβαρημένης κατάστασης της υγείας ενός ηλικιωμένου ασθενούς με άσθμα. Οι κίνδυνοι από τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή είναι μεγαλύτεροι στους ηλικιωμένους ασθενείς και ιδιαίτερα στις γυναίκες. Κατά τη συνταγογράφηση τους θα πρέπει απαραιτήτως να αξιολογείται η ύπαρξη συνοσηρότητας, για το λόγο ότι αρκετές παθήσεις μπορεί να επιδεινωθούν σε περιπτώσεις χορήγησης από του στόματος κορτικοστεροειδών Μόλις το άσθμα ελεγχθεί, η αναπνευστική λειτουργία αποκατασταθεί και διαπιστωθεί ότι δεν είναι αναγκαία η συνέχιση των συστηματικώς χορηγούμενων κορτικοστεροειδών θα πρέπει να επιχειρείται σταδιακή μείωση της δόσης τους και τελικά διακοπή τους.13 Ο γενικός ιατρός θα πρέπει να έχει υπόψη του τη χορήγηση προφυλακτικής αγωγής για την οστεοπόρωση, αφού η καθημερινή λήψη από του στόματος κορτικοστεροειδών αυξάνει τον κίνδυνο αυτόματων καταγμάτων και κυρίως διπλασιάζει τον κίνδυνο των σπονδυλικών καταγμάτων. Πολύ σημαντικό είναι να το-

28

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

νιστεί, ότι στους ασθενείς τρίτης ηλικίας η θνητότητα από κάταγμα του ισχίου στο επόμενο ένα έτος από τη χορήγηση των από του στόματος κορτικοστεροειδών φτάνει το 25%.13 Εάν δεν υπάρχει άλλη εναλλακτική λύση πέραν των από του στόματος κορτικοστεροειδών ή των υψηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών για να ελεγχθεί το άσθμα, τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει να χορηγούνται, αλλά ο ιατρός οφείλει να βρίσκεται σε συνεχή επαγρύπνηση και να ενημερώνει σωστά τον ασθενή για τις πιθανές παρενέργειες των φαρμάκων. Έτσι, ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει τους κινδύνους εμφάνισης των παρενεργειών των κορτικοστεροειδών καθώς και τους τρόπους παρακολούθησης που θα οδηγήσουν στην έγκαιρη διάγνωσή τους.13 Οι παρενέργειες των κορτικοστεροειδών για τις οποίες θα πρέπει να ενημερώνουμε τον ασθενή της τρίτης ηλικίας φαίνονται στον Πίνακα ΙΙ. Η Πρόληψη της οστεοπόρωσης θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ηλικιωμένους ασθματικούς ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν κορτικοστεροειδή.13 Τα σημαντικότερα μέτρα

Παρενέργειες

Παρακολούθηση για έγκαιρη διάγνωση

Οστεοπόρωση οστικής πυκνότητας

Έλεγχος με ετήσια μέτρηση

Μείωση μυϊκής ισχύος Μέτρηση μέγιστων εισπνευστικών πιέσεων Καταρράκτης

Ετήσιος οφθαλμολογικός έλεγχος

Γλαύκωμα

Μέτρηση ενδοφθάλμιας πίεσης κάθε 2 έτη

Απορύθμιση του Πραγματοποίηση καμπύλης σακχάρου του αίματος γλυκόζης ετησίως Διαταραχές συναισθήματος

Αξιολόγηση της ψυχικής υγείας με ειδικό ερωτηματολόγιο

Αρτηριακή υπέρταση

Τακτική μέτρηση της αρτηριακής πίεσης

Εύκολοι μωλωπισμοί

Προφύλαξη από τραυματισμούς και πτώσεις

Πίνακας ΙΙΙ

Παρενέργειες που εμφανίζονται από τη χρήση συστηματικώς χορηγούμενων κορτικοστεροειδών και τρόποι παρακολούθησης των ασθενών για την έγκαιρη διάγνωσή τους.13

ΤΟ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ

πρόληψης της οστεοπόρωσης συνοψίζονται στον Πίνακα 3. Η θεραπεία με θεοφυλλίνη, συνδέεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (η χρήση της συχνά συνοδεύεται από θωρακικό πόνο, συγκοπή, ταχυκαρδία, και εισαγωγές σε νοσοκομείο εξαιτίας αρρυθμιών), ενώ ενοχοποιείται και για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Επίσης, η χορήγηση θεοφυλλίνης συχνά επιδεινώνει τη γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο και τον τρόμο ενώ μπορεί να προκαλέσει αϋπνίες.13 Οι εισπνεόμενοι β διεγέρτες και τα αντιχολινεργικά είναι αποτελεσματικότερα από τη θεοφυλλίνη στη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, αλλά επίσης εγκυμονούν σοβαρούς κινδύνους για αρρυθμίες, ο οποίος αυξάνεται σημαντικά όταν συνυπάρχει στεφανιαία νόσος. Οι β διεγέρτες σε συνδυασμό με τα διουρητικά προκαλούν υποκαλιαιμία και μπορεί να επιδεινώσουν την υποξυγοναιμία κατά τη διάρκεια μιας παρόξυνσης άσθματος.13

Διαφορές μεταξύ άσθματος και ΧΑΠ στους ηλικιωμένους: Το άσθμα και η ΧΑΠ είναι ιδιαίτερα συχνές παθήσεις στους ασθενείς της τρίτης ηλικίας. Και τα δύο νοσήματα χαρακτηρίζονται από βρογχική απόφραξη και χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Οι παθογενετικοί μηχανισμοί είναι διαφορετικοί στις δυο περιπτώσεις και για το λόγο αυτό απαιτούν ιδιαίτερη θεραπευτική προσέγγιση και αντιμετώπιση. 14 Ωστόσο, η διαφορική διάγνωση ανάμεσα στις δύο παθήσεις ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς είναι δύσκολη και πολλές φορές αδύνατη.

Ελαχιστοποίηση της χρήσης πρεδνιζολόνης και των υψηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών Χορήγηση ασβεστίου 1200 mg ανά ημέρα Χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D 800 IU ανά ημέρα Ενθάρρυνση για καθημερινή άσκηση Χορήγηση ορμονικών υποκατάστατων για τις γυναίκες Πιθανή χορήγηση risedronate 5 mg κάθε πρωί

Πίνακας ΙΙΙ

Μέτρα για την πρόληψη της οστεοπόρωσης σε ηλικιωμένους ασθενείς με άσθμα στους οποίους χορηγούνται κορτικοστεροειδή .13

Παρά τις αντιλήψεις του παρελθόντος, είναι γεγονός πως το άσθμα δεν είναι σπάνιο στους ηλικιωμένους ασθενείς και ότι δεν αποτελεί αποκλειστικά ασθένεια των νέων ανθρώπων. Οι ηλικιωμένοι ασθματικοί ασθενείς είναι κυρίως ασθενείς με μακρό ιστορικό άσθματος.14 Παρόλα αυτά τα πρώτα συμπτώματα βρογχικού άσθματος μπορεί να εμφανιστούν σε μεγάλη ηλικία ακόμα και μετά τα 65 έτη. Το άσθμα αφορά το 4-8% των ηλικιωμένων ενώ κλινικά σε μεγάλο βαθμό επικαλύπτεται από τη ΧΑΠ.14,15 Έτσι, άσθμα το οποίο εμφανίζει έναρξη σε μεγάλη ηλικία πολύ συχνά διαγιγνώσκεται λανθασμένα σαν ΧΑΠ (14). Και η ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή όμως μπορεί να διαφέρει από τα συνηθισμένα. Έτσι, στους ηλικιωμένους το άσθμα μπορεί να χαρακτηρίζεται από μόνιμη μερική ή πλήρη απόφραξη των αεραγωγών ενώ η αντίθετα η ΧΑΠ μπορεί να παρουσιάζει σημαντική ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα.12.16,17 Είναι γεγονός πως τα δύο νοσήματα παρουσιάζουν πολύ σημαντικές διαφορές, οι οποίες είναι καθοριστικές για την ορθή θεραπευτική τους αντιμετώπιση αλλά δεν είναι και λίγες οι φορές που οι εκδηλώσεις τους τόσο σε κλινικό όσο και σε παθοφυσιολογικό επίπεδο αλληλεπικαλύπτονται με αποτέλεσμα η διάκριση να είναι ακόμα δυσκολότερη.12,17 Επιπλέον, στον παθοφυσιολογικό μηχανισμό των δύο νοσημάτων κύριο χαρακτηριστικό του άσθματος είναι η ηωσινοφιλική φλεγμονή ενώ στη ΧΑΠ κυριαρχεί η χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών με συμμετοχή κυρίως των ουδετερόφιλων και των CD8+ λεμφοκυττάρων. Παρόλα αυτά, ηωσινοφιλική φλεγμονώδης διήθηση παρατηρείται και στη ΧΑΠ κυρίως στα τελευταία στάδια της νόσου. Αντιθέτως, σε ένα μικρότερο αριθμό ασθενών με άσθμα μπορεί να υπάρχει μη – ηωσινοφιλική φλεγμονώδης αντίδραση.17 Μια ακόμη σημαντική διαφορά είναι ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς με άσθμα εμφανίζουν συμπτώματα ακόμη και όταν η αναπνευστική λειτουργία τους είναι σχεδόν φυσιολογική, ενώ αντιθέτως στην περίπτωση της ΧΑΠ τα συμπτώματα μπορεί να γίνουν αισθητά στον ασθενή μόνον εφόσον ο FEV1 μειωθεί σε επίπεδα μικρότερα του 50% της προβλεπόμενης τιμής. Αυτό συχνά οδηγεί σε καθυστέρηση της διάγνωσης της ΧΑΠ και έχει σοβαρές συνέπειΤόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

29

Ε. ΒΑΦΟΠΟΥΛΟΥ, Α.Ι. ΠΑΠΑϊΩΑΝΝΟΥ, Ζ. ΔΑΝΙΗΛ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ες στην ποιότητα ζωής των ασθενών.17 Στους ηλικιωμένους ασθενείς η πρόγνωση του άσθματος είναι σαφώς καλύτερη από εκείνη της ΧΑΠ. Έτσι, ασθενείς ακόμη και με σοβαρό άσθμα στην τρίτη ηλικία μπορούν να διατηρήσουν καλή ποιότητα ζωής εφόσον λαμβάνουν σωστή ρυθμιστική αγωγή. 17 Παρόλα αυτά, στους ηλικιωμένους, δυσμενή ρόλο στην έκβαση και των δυο αυτών παθήσεων διαδραματίζει η ύπαρξη συνοσηρότητας.17 Με βάση τα παραπάνω συμπεραίνεται ότι η διάκριση των 2 νοσημάτων στην τρίτη ηλικία είναι πολύ σημαντική προκειμένου ο ασθενής να λάβει τη σωστή κάθε φορά θεραπεία και να βοηθηθεί στο μέγιστο δυνατό βαθμό χωρίς να επιβαρυνθεί από ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων, τα οποία δεν θα του παρέχουν ουσιαστική ανακούφιση.16

Συμπεράσματα Από τα παραπάνω μπορούμε να συμπεράνουμε ότι το άσθμα είναι μια νόσος αρκετά συχνή στους ηλικιωμένους. Παρά το γεγονός ότι παρουσιάζει πολλές ομοιότητες με το άσθμα που εμφανίζεται σε νεότερους ασθενείς, οι ιδιαιτερότητες του αναπνευστικού συστήματος των ασθενών της τρίτης ηλικίας σε συνδυασμό με τις μειωμένες εφεδρείες και την ύπαρξη πολλών συνυπαρχόντων νοσημάτων, καθιστούν τόσο τη διάγνωση όσο και τη θεραπεία

του άσθματος ιδιαίτερα δύσκολη αλλά και ιδιαίτερα σημαντική. Ο δείκτης υποψίας καθώς και η σωστή ενημέρωση των ιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας σχετικά με το φαινόμενο αυτό αποτελούν τα κύρια μέτρα τα οποία θα πρέπει να ληφθούν προκειμένου το άσθμα στους ηλικιωμένους να μη συνεχίσει να υποδιαγιγνώσκεται και να υποθεραπεύεται και οι ηλικιωμένοι ασθματικοί ασθενείς να οδηγηθούν σε βελτίωση της ποιότητας ζωής τους.18 Καθώς η ιδιαιτερότητα του έργου του γενικού ιατρού εστιάζεται στο μοναδικό τρόπο προσέγγισης του ασθενούς και όχι της ασθένειας19 η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας θα πρέπει να είναι σε θέση να παρέχει ολοκληρωμένη φροντίδα υγείας αναγνωρίζοντας το πρόβλημα, και πραγματοποιώντας την αρχική εκτίμηση των ηλικιωμένων ασθματικών ασθενών. Επιπρόσθετα, θα πρέπει να διαχωρίζονται οι ασθενείς εκείνοι οι οποίοι θα διαγνωστούν και θα αντιμετωπιστούν από τον σωστά ενημερωμένο και καταρτισμένο γενικό ιατρό από εκείνους οι οποίοι θα πρέπει να παραπέμπονται στον ειδικό πνευμονολόγο. Οι σύγχρονες θέσεις ομοφωνίας για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του άσθματος μπορούν να αποτελέσουν πολύτιμο εργαλείο για το γενικό ιατρό και να οδηγήσουν στην καλύτερη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των ηλικιωμένων ασθενών με άσθμα. g

Βιβλιογραφία 1. Parameswaran K, Hildreth AJ, Chadha D, Keaney NP, Taylor IK, Bansal SK. Asthma in the elderly: underperceived, underdiagnosed and undertreated; a community survey. Respir Med. Mar;92(3):573-7, 1998.

2. Barnard A, Pond CD, Usherwood TP. Asthma and older people in general practice. Med J Aust. Jul 4;183(1 Suppl):S41-3, 2005.

3. Global Initiative for Asthma. GINA workshop report, Global strategy for Asthma Management and prevention.Revised 2006, Available on http://www.ginasthma.org 2006.

4. Goeman DP, Douglass JA. Optimal management of asthma in elderly patients : strategies to improve adherence to recommended interventions. Drugs Aging;24(5):381-94, 2007.

5. Wilson JW. Inflammation and remodelling in the ageing airway. Med J Aust. Jul 4;183(1 Suppl):S33-4, 2005.

6. Bauer BA, Reed CE, Yunginger JW, Wollan PC, Silverstein MD. Incidence and outcomes of asthma in the elder-

30

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ly. A population-based study in Rochester, Minnesota.

Chest. Feb;111(2):303-10, 1997.

7. Berend N. Normal ageing of the lung: implications for diagnosis and monitoring of asthma in older people. Med J Aust. Jul 4;183(1 Suppl):S28-9, 2005.

8. Bellia V, Battaglia S, Matera MG, Cazzola M. The use of bronchodilators in the treatment of airway obstruction in elderly patients. Pulm Pharmacol Ther;19(5):311-9, 2006.

9. Busse PJ. Allergic respiratory disease in the elderly. Am J Med. Jun;120(6):498-502, 2007.

10. Battaglia S, Sandrini MC, Catalano F, Arcoleo G, Giardini G, Vergani C, et al. Effects of aging on sensation of dyspnea and health-related quality of life in elderly asthmatics.

Aging Clin Exp Res. Aug;17(4):287-92, 2005.

11. Ruffin RE, Wilson DH, Appleton SL, Adams RJ. An algorithmic approach to diagnosing asthma in older patients in general practice. Med J Aust. Jul 4;183(1 Suppl):S38-40, 2005.

12. Yates MW. How is the diagnosis of asthma in older people

ΤΟ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ

summary

established in clinical practice? Med J Aust. Jul 4;183(1 Suppl):S44-6, 2005.

13. Enright P. The diagnosis of asthma in older patients. Exp Lung Res. Sep;31 Suppl 1:15-21, 2005.

14. Sin BA, Akkoca O, Saryal S, Oner F, Misirligil Z. Differences between asthma and COPD in the elderly. J Investig Allergol Clin Immunol;16(1):44-50, 2006.

15. Reed CE. The natural history of asthma. J Allergy Clin Immunol. Sep;118(3):543-8; quiz 9-50, 2006.

16. Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ, Halbert RJ. Misdiagnosis of COPD and asthma in primary care patients 40 years of age and over. J Asthma. Jan-Feb;43(1):75-80, 2006.

17. Jenkins CR, Thompson PJ, Gibson PG, Wood-Baker R. Distinguishing asthma and chronic obstructive pulmonary disease: why, why not and how? Med J Aust. Jul 4;183(1 Suppl):S35-7, 2005.

18. James AL, Knuiman MW, Bartholomew HC, Musk AB. What can Busselton population health surveys tell us about asthma in older people? Med J Aust. Jul 4;183(1 Suppl):S17-9, 2005.

19. Scheffler R, Bodenheimer T, Lombardo P, Starfield B, Morris W, Treadway K, et al. The future of primary care-the community responds. N Engl J Med. Dec 18;359 (25):2636-9, 2008.

Asthma in the elderly, diagnostic approach and therapeutic strategies 1 E. Vafopoulou, A.I. Daniil, Z. Papaioannou, K.I. Gourgoulianis, E. Zakynthinos The diagnosis and treatment of asthma in the elderly is very challenging for primary care physicians because symptoms such as dyspnea and cough, which occur in most asthmatic patients, are not specific and can be caused by many different diseases. Furthermore, it is very difficult for older people to realise the severity of their symptoms as they frequently misinterpret them as symptoms due to comorbidities, or as a consequence of aging. This fact leads many people with moderate or severe asthma to miss out on the benefits of effective treatment and to refer to a physician only when their health and life are already in danger. It is very important for physicians to manage an early diagnosis of asthma in the elderly as this can lead to effective treatment and improvement of the quality of life of their patients.

However, even when asthma is identified in an older patient, management is influenced by factors that include the effects of comorbidities, polypharmacy and poor compliance. The aim of the present review is to report on the differences between asthma in the elderly compared to young people regarding pathophysiology of the disease, clinical assessment and treatment. g

Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

31

περίληψη

Kατάθλιψη σε Mονάδα Φροντίδας Hλικιωμένων Παραμεθορίου Νησιωτικής Περιοχής Εισαγωγή: Η κατάθλιψη στην πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι συχνή. Ειδικά στους ηλικιωμένους είναι συχνότερη, αν και πολλές φορές συγκαλυμμένη. Τόσο η δύσκολη οικογενειακή κατάσταση όσο και η διαμονή σε ίδρυμα αποτελούν επιπρόσθετη ψυχοκοινωνική επιβάρυνση. Οι λόγοι αυτοί μας οδήγησαν στη διερεύνηση της κατάθλιψης στον οίκο ευγηρίας στο Πλωμάρι. Σκοπός: Η ανάδειξη α) της συχνότητας εμφάνισης κατάθλιψης στον οίκο ευγηρίας και β) των κυριότερων συμπτωμάτων με τα οποία εκδηλώνεται εκεί. γ) να δούμε με ποια χρόνια νοσήματα συνυπάρχει περισσότερο και δ) ποια είναι η σχέση της με τη μοναξιά και την οικογενειακή και κοινωνική απομόνωση. Με την κατανόηση όλων αυτών θα υπάρξει βελτίωση της διαγνωστικής προσέγγισης και της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Πληθυσμός-Μέθοδος: Εξετάσθηκαν 37 άτομα, 21 γυναίκες και 16 άνδρες. Σε ειδικά σχεδιασμένο ερωτηματολόγιο καταγράφηκαν: ηλικία, φύλο, κύρια συμπτώματα και αγωγή της κατάθλιψης, σωματικά νοσήματα,οικογενειακή κατάσταση και επισκέψεις συγγενών/μήνα. Για τη διάγνωση της κατάθλιψης χρησιμοποιήθηκαν τα διαγνωστικά κριτήρια DSM IV. Οι μέσες τιμές των μεταβλητών της ηλικίας και του μηνιαίου αριθμού επισκέψεων συγκρίθηκαν με χρήση t-test,ενώ οι ποιοτικές παρατηρήσεις με x2 test. Αποτελέσματα: Το ποσοστό κατάθλιψης ήταν 45,9%,δηλαδή 17 από τους 37 είχαν κατάθλιψη. Αντικαταθλιπτική αγωγή ελάμβαναν 5 άτομα.Τα συμπτώματα που δηλώθηκαν στατιστικά πιο συχνά από τους καταθλιπτικούς ήταν: 1) απώλεια ενδιαφέροντος (p<0,001), 2) μείωση ενδιαφέροντος για εργασία (p<0,001),3) διαταραχές ύπνου (p=0,001),4) μείωση συμμετοχής σε κοινωνικές δραστηριότητες (p=0,004), 5) κόπωση (p=0,006), 6) αίσθημα αναξιότητας(p<0,014), 7) ανορεξία και απώλεια βάρους(p=0,015), 8) προβλήματα στη συγκέντρωση (p<0,035). Μεταξύ καταθλιπτικών και μη καταθλιπτικών δεν

1 Κ. Πολίτου

Αγροτική Ιατρός

1 Α. Καραμβάση

Επιμελήτρια Α, Γενική Ιατρός

1 Ι. Παπαδημητρίου Αγροτική Ιατρός

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: κατάθλιψη, ηλικιωμένοι, μονάδα φροντίδας, νησί Υποβλήθηκε 14 Μαρτίου 2006 Επανυποβλήθηκε 26 Σεπτεμβρίου 2007 Έγινε δεκτή για δημοσίευση 14 Ιανουαρίου 2008 Υπεύθυνη αλληλογραφίας Aνθούσα Καραμβάση, Πλαγιά Πλωμαρίου, 81200, Πλωμάρι, Λέσβος, Τηλ: +30 22520 31689 Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

33

περίληψη

Κ. ΠΟΛΙΤΟΥ, Α. ΚΑΡΑΜΒΑΣΗ, Ι. ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ

Συνέχεια προηγούμενης σελίδας

βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά: α) στις συνυπάρχουσες νόσους, β) στην κατανομή φύλου, γ) στην κατανομή ηλικίας,δ) στην οικογενειακή κατάσταση και ε) στο μέσο αριθμό επισκέψεων (πιθανώς λόγω μικρού μεγέθους δείγματος και μεγάλης διασποράς των τιμών). Συμπεράσματα: Το ποσοστό της κατάθλιψης είναι αυξημένο μεταξύ των ηλικιωμένων του ιδρύματος, αν και το καταθλιπτικό συναίσθημα δεν είναι το κυρίαρχο(συγκαλυμμένη κατάθλιψη).Κυριαρχούν η απώλεια ενδιαφέροντος ,η διαταραχή ύπνου και η κόπωση.Σε σημαντικό ποσοστό παρατηρείται μείωση συμμετοχής σε κοινωνικές δραστηριότητες.Χρειάζεται πληρέστερη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση και κοινωνική υποστήριξη. g

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η κατάθλιψη στην πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι ένα νόσημα εξίσου συχνό με συνήθη χρόνια σωματικά νοσήματα (κυμαίνεται γύρω στο 10%). Παρατηρείται, ωστόσο, υποδιάγνωσή της κυρίως λόγω εγγενών δυσκολιών διάγνωσης και απροθυμίας του καταθλιπτικού για αναζήτηση βοήθειας. Ειδικά στους ηλικιωμένους, των οποίων το ποσοστό στο σύνολο του πληθυσμού ολοένα και αυξάνει, η κατάθλιψη είναι συχνότερη και πολλές φορές συγκαλυμμένη.1,2 Τόσο η δύσκολη οικογενειακή κατάσταση όσο και η διαμονή σε ίδρυμα αποτελούν επιπρόσθετη ψυχοκοινωνική επιβάρυνση, προδιαθέτοντας έτσι στην εκδήλωση της κατάθλιψης. Η κατάθλιψη, αν δεν διαγνωστεί έγκαιρα και αντιμετωπιστεί κατάλληλα, μπορεί να έχει σημαντικές συνέπειες για το άτομο, όπως αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα (άμεσα: αυτοκτονίες και έμμεσα: αν η κατάθλιψη συνυπάρχει με κάποιο σωματικό νόσημα μπορεί να επιβαρύνεται η έκβασή του).3 Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό και με το ότι η κατάθλιψη σήμερα είναι δυνατό να αντιμετωπιστεί σε μεγάλο ποσοστό (70-80% των περιπτώσεων), μας οδήγησαν στη διερεύνηση της κατάθλιψης στους ηλικιωμένους του Οίκου Ευγηρίας Πλωμαρίου. Σκοπός: Η ανάδειξη α) της συχνότητας εμφάνισης κατάθλιψης στον οίκο ευγηρίας και β)των κυριότερων συμπτωμάτων με τα οποία εκδηλώνεται εκεί αυτή η διαταραχή.γ)Να δούμε με ποια χρόνια νοσήματα συνυπάρχει περισσότερο η κατάθλιψη και δ) ποια είναι η σχέση της με τη μοναξιά και την οικογενειακή και κοινωνική απομόνωση. Με την κατανόηση όλων αυτών θα υπάρξει βελτίωση της διαγνωστικής προσέγγισης και της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ηλικιωμένων του οίκου ευγηρίας. Πληθυσμός-Μέθοδος: Συνολικά οι τρόφιμοι

34

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

του Οίκου Ευγηρίας ήταν 45, 26 γυναίκες και 19 άνδρες. Εξετάστηκαν 37 άτομα, 21 γυναίκες και 16 άνδρες. Οι υπόλοιποι δεν εξετάσθηκαν λόγω αδυναμίας ή άρνηση συνεργασίας. (Έπασχαν από βαριά άννοια ή ήταν κατάκοιτοι χωρίς επικοινωνία με το περιβάλλον). Χρησιμοποιήθηκε ειδικά σχεδιασμένο ερωτηματολόγιο, όπου καταγράφηκαν η ηλικία, το φύλο, τα κύρια συμπτώματα κατάθλιψης (κόπωση, διαταραχή στον ύπνο, ανορεξία και απώλεια βάρους,επαναλαμβανόμενες ενοχλητικές και παράξενες σκέψεις ή πράξεις, θλίψη, μελαγχολία, απογοήτευση, ευερεθιστότητα, νευρικότητα, αρνητικές σκέψεις, φοβίες για συγκεκριμένα μέρη ή πράγματα, διάχυτα μυϊκά άλγη,προβλήματα στη συγκέντρωση, προβλήματα μνήμης, αίσθημα αναξιότητας ή ενοχές, απώλεια ενδιαφέροντος, φόβος να βρίσκεται ανάμεσα σε πλήθος ή μακριά από το σπίτι μόνος, υπερβολική συνεχής ανησυχία για συνηθισμένα καθημερινά προβλήματα, αίσθημα ότι θα τρελαθεί ή θα πεθάνει,τρεμούλα ή εφίδρωση, δυσκολία στην κατάποση, πόνος στο στήθος, αίσθημα παλμών στην καρδιά, μείωση συμμετοχής σε κοινωνικές δραστηριότητες, προβλήματα στις οικογενειακές σχέσεις, μείωση του ενδιαφέροντος για εργασία, σκέψεις αυτοκτονίας, αίσθημα λιποθυμίας, μούδιασμα και τσιμπήματα στα άκρα) και η αγωγή της κατάθλιψης (αν έχει χορηγηθεί ή όχι αντικαταθλιπτική αγωγή και η ονομασία του φαρμάκου), η ύπαρξη άλλης χρόνιας νόσου πλην της κατάθλιψης (ισχαιμική νόσος, υπέρταση, διαβήτης, αναπνευστικά νοσήματα,γαστρεντερικά νοσήματα, αγχώδης νόσος, οποιαδήποτε άλλη νόσος), η οικογενειακή κατάσταση (έγγαμος, άγαμος, χήρος, ύπαρξη ή όχι παιδιών) και οι επισκέψεις των συγγενών (παιδιά, εγγόνια, ανίψια, αδέρφια)/μήνα. Για τη διάγνωση της κατάθλιψης χρησιμοποιήθηκαν τα διαγνωστικά κριτήρια DSM-IV.1,4-5 Σύμφωνα με αυτά η διά-

KΑΤΑΘΛΙΨΗ ΣΕ ΜΟΝΑΔΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ ΠΑΡΑΜΕΘΟΡΙΟΥ ΝΗΣΙΩΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ

γνωση της κατάθλιψης γίνεται με βάση συγκεκριμένο αριθμό συμπτωμάτων και εφόσον αυτά υπάρχουν στον ασθενή για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Πιο συγκεκριμένα τα συμπτώματα αυτά είναι: 1) καταθλιπτικό συναίσθημα, 2) μείωση ευχαρίστησης-απώλεια ενδιαφέροντος για δρασηριότητες, 3) απώλεια βάρους ή αύξηση βάρους ή μεταβολές της όρεξης, 4) αϋπνία ή υπερυπνία, 5) ψυχοκινητική επιβράδυνση,6)αίσθημα κόπωσης, 7) αίσθημα αναξιότητας-έλλειψη αυτοπεποίθησης-αυτοενοχής, 8) μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης-αναποφασιστικότητα, 9) αυτοκτονικός ιδεασμός. Αν ένας ασθενής έχει πέντε από αυτά τα συμπτώματα,εκ των οποίων το ένα από τα δύο πρώτα,για τουλάχιστον δύο εβδομάδες,τότε πληρεί τα κριτήρια της διάγνωσης της νόσου της κατάθλιψης. Οι αριθμητικές/συνεχείς μεταβλητές της μελέτης (π.χ. ηλικία) περιγράφηκαν βάσει των στατιστικών: μέση τιμή, τυπική απόκλιση, μέγιστη τιμή, ελάχιστη τιμή και διάμεσος. Οι ποιοτικές παρατηρήσεις (π.χ. φύλο) περιγράφηκαν με πίνακες συχνοτήτων. Οι μέσες τιμές των μεταβλητών της ηλικίας και του μηνιαίου αριθμού επισκέψεων στον οίκο ευγηρίας, συγκρίθηκαν μεταξύ καταθλιπτικών και μη καταθλιπτικών με χρήση t-test , ενώ για τη σύγκριση των ποιοτικών παρατηρήσεων (του φύλου,της οικογενειακής κατάστασης,της ύπαρξης άλλης νόσου πλην της κατάθλιψης και των εμφάνισης συμπτωμάτων) μεταξύ καταθλιπτικών και μη καταθλιπτικών χρησιμοποιήθηκε το X square test. Σε περίπτωση εντοπισμού στατιστικά σημαντικής διαφοράς αναφέρεται το p-value του αντιστοίχου test. Αποτελέσματα: Το ποσοστό κατάθλιψης μεταξύ των ηλικιωμένων του γηροκομείου ήταν 45,9%, δηλαδή οι 17 από τους 37 έπασχαν από κατάθλιψη.Η κατανομή των κριτηρίων διάγνωσης είναι η εξής:καταθλιπτικό συναίσθημα 23 ηλικιωμένοι (12 έπασχαν από κατάθλιψη και 11 όχι), μείωση ευχαρίστησης-απώλεια ενδιαφέροντος για δραστηριότητες 17 ηλικιωμένοι (14 έπασχαν από κατάθλιψη, 3 δεν έπασχαν), απώλεια βάρους ή αύξηση βάρους ή μεταβολές της όρεξης 15 ηλικιωμένοι(12 έπασχαν απo κατάθλιψη, 3 δεν έπασχαν), αϋπνία ή υπερυπνία 25 ηλικιωμένοι (16 έπασχαν από κατάθλιψη, 9 δεν έπασχαν), ψυχοκινητική επιβάρυνση 18 ηλικιωμένοι (13 έπασχαν, 5 δεν έπασχαν), αίσθημα κόπωσης 22 ηλικιωμένοι (12 έπασχαν,10 δεν

έπασχαν), αίσθημα αναξιότητας-έλλειψης αυτοπεποίθησης-αυτοενοχής 12 ηλικιωμένοι (9 έπασχαν, 3 δεν έπασχαν), μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης-αναποφασιστικότητα 17 άτομα (12 έπασχαν από κατάθλιψη, 5 δεν έπασχαν), αυτοκτονικός ιδεασμός 5 ηλικιωμένοι (4 έπασχαν από κατάθλιψη, 1 δεν έπασχε). Αντικαταθλιπτική αγωγή ελάμβαναν 5 άτομα, οι 3 εξακολουθούσαν να εκδηλώνουν κλινική εικόνα κατάθλιψης, ενώ οι άλλοι 2 όχι. Τα συμπτώματα που δηλώθηκαν στατιστικά σημαντικά πιο συχνά στους καταθλιπτικούς από ότι στους άλλους ηλικιωμένους ήταν: 1) απώλεια ενδιαφέροντος (p<0,001), 2) μείωση ενδιαφέροντος για εργασία (p<0,001), 3) διαταραχές ύπνου (p=0,001), 4) μείωση συμμετοχής σε κοινωνικές δραστηριότητες (p=0,004), 5) κόπωση (p=0,006), 6) αίσθημα αναξιότητας (p<0,014), 7) ανορεξία και απώλεια βάρους (p=0,015), 8) προβλήματα στη συγκέντρωση (p<0,035). Δηλαδή κυριαρχούν τα συμπτώματα απόσυρσης και οι διαταραχές στον ύπνο ενώ το καταθλιπτικό συναίσθημα μπορεί να μην εκφράζεται. Στην έρευνά μας δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ καταθλιπτικών και υπολοίπων ηλικιωμένων σε ότι αφορά: α) την κατανομή της ηλικίας. (Η μέση ηλικία στο σύνολο του δείγματος ήταν 82,6+-8,9 έτη και στους καταθλιπτικούς 82,6+10,4 έτη), β) την κατανομή του φύλου. (Το ποσοστό των γυναικών στο δείγμα ήταν 56,8%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στο δείγμα των καταθλιπτικών ήταν 64,7%), γ) τα συνυπάρχοντα σωματικά νοσήματα (όπως ισχαιμική νόσος, υπέρταση, διαβήτης, χρόνιες αναπνευστικές νόσοι, γαστρεντερικές νόσοι π.χ. έλκος, κολίτιδα, αγχώδεις διαταραχές κ.ά.) Συχνότερη συνυπάρχουσα νόσος ήταν η υπέρταση, δ) την οικογενειακή κατάσταση και το μέσο αριθμό επισκέψεων των συγγενών ανά μήνα. Η πλειοψηφία των ηλικιωμένων ήταν χήροι/χήρες, ο μέσος αριθμός επισκέψεων των συγγενών ανά μήνα ήταν 6 επισκέψεις/μήνα στο σύνολο, 2.9±7,1 επισκέψεις/μήνα στους καταθλιπτικούς και 8.5±16.1 στους μη καταθλιπτικούς. Όπως φαίνεται, στην περίπτωση αυτή, η απουσία στατιστικά σημαντικής διαφοράς οφείλεται πιθανώς στο μικρό μεγέθους του δείγματος και στη μεγάλη διασπορά των τιμών. Συμπεράσματα: Το ποσοστό των καταθλιπτικών ηλικιωμένων είναι αυξημένο μεταξύ των τροφίμων του ιδρύματος και αυτό οφείλεται πιΤόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

35

Κ. ΠΟΛΙΤΟΥ, Α. ΚΑΡΑΜΒΑΣΗ, Ι. ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ

θανά στους πολλαπλούς ψυχοκοινωνικούς και βιολογικούς παράγοντες κινδύνου. Οι ψυχοκοινωνικοί έχουν να κάνουν με εξωγενείς, περιβαλλοντικές καταστάσεις: α) απώλειες (π.χ. θάνατος συγγενών και φίλων, αποχωρισμός από τα παιδιά), β) προβληματικές σχέσεις στην οικογένεια (π.χ. μεταξύ συζύγων), γ) οικονομικά προβλήματα και κοινωνική απομόνωση - έλλειψη υποστηρικτικού δικτύου - λόγω αποχώρησης από επαγγελματικές ή και κοινωνικές δραστηριότητες. Οι βιολογικοί παράγοντες σχετίζονται με την κατασκευή και λειτουργία του οργανισμού: α) κληρονομικότητα (οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης ), β) ύπαρξη χρόνιων σωματικών νοσημάτων (Α.Ε.Ε., νόσος Parkinson, νόσος Alzheimer, καρκίνος, στεφανιαία νόσος, διαβήτης) και γ) λήψη ορισμένων φαρμάκων (αντιυπερτασικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, κορτικοστεροειδή, βενζοδιαζεπίνες.3-6 Μεταξύ των καταθλιπτικών συμπτωμάτων που κυριαρχούν είναι η απώλεια ενδιαφέροντος, οι διαταραχές ύπνου και η κόπωση. Επίσης, σε σημαντικό ποσοστό παρατηρείται μείωση της συμμετοχής στις κοινωνικές δραστηριότητες, κάτι που πιθανώς ενισχύεται κι από την έλλειψη ενδιαφερόντων και την παθητικότητα που χαρακτηρίζουν τη διαμονή σε ίδρυμα. Έχει ιδιαίτερη σημασία το ίδρυμα να αναγνωρίζει τρεις βασικές ψυχοκοινωνικές ανάγκες των ηλικιωμένων που σχετίζονται με το κοινωνικό πλαίσιο:α)η ανάγκη για διατήρηση της ταυτότητας του ατόμου ,β)η ανάγκη για διατήρηση της κοινωνικής μας συνέχειας και γ)η ανάγκη για αποτελεσματικότητα,η ικανότητα ,δηλαδή, να μπορεί κάποιος να επηρεάζει το περιβάλλον του,να επιφέρει αλλαγές.Δυστυχώς όμως τα περισσότερα ιδρύματα δεν επιτρέπουν κάτι τέτοιο και έτσι αυξάνεται η τάση που έχουν ήδη οι ηλικιωμένοι και ιδιαίτερα οι άνδρες να εκφράζονται λιγότερο και να αφήνουν τους άλλους να αποφασίζουν για αυτούς.Το προσωπικό των ιδρυμάτων πρέπει να ενθαρρύνει τη συμμετοχή των ηλικιωμένων σε διάφορες δραστηριότητες και κυρίως να προσπαθεί να γνωρίσει τους ηλικιωμένους ως άτομα και όχι μόνο ως τροφίμους. Η κατάθλιψη στους ηλικιωμένους είναι συχνά συγκαλυμμένη γιατί ο ασθενής δεν αναφέρει ή μπορεί και να αρνείται το καταθλιπτικό συναίσθημα,το οποίο όμως εκφράζεται με κάποια άλλη μορφή, που συνήθως είναι σωματικά ή

36

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

γνωστικά συμπτώματα. Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι: διάχυτα άλγη, γαστρεντερικά ενοχλήματα, κόπωση και διαταραχή του ύπνου και της όρεξης. Τα σωματικά, όμως, αυτά συμπτώματα είτε δεν ανταποκρίνονται σε υποκείμενη σωματική νόσο, είτε είναι πολύ εντονότερα του αναμενόμενου σε σχέση με την υποκείμενη παθολογία. Σε ότι αφορά επίσης, τα συχνότερα γνωστικά συμπτώματα που συγκαλύπτουν το καταθλιπτικό συναίσθημα αυτά είναι οι διαταραχές στη μνήμη και στη συγκέντρωση οπότε και μιλάμε για εκδήλωση καταθλιπτικής ψευδοάνοιας3. Αυτοί οι καταθλιπτικοί ασθενείς παραπονιούνται έντονα για το γνωστικό τους έλλειμμα, δεν προσπαθούν να το συγκαλύψουν και επιπλέον δεν ενδιαφέρονται να συνεργαστούν σε εξετάσεις γνωστικών λειτουργιών, όπως το Mini Mental State Examination (MMSE). Αντίθετα, οι ανοϊκοί ασθενείς προσπαθούν να κρύψουν τα γνωστικά τους ελλείμματα, συνεργάζονται με τα τεστ, αλλά δίνουν λάθος απαντήσεις. Αυτά τα χαρακτηριστικά μπορούν να βοηθήσουν τη διαγνωστική σκέψη του γιατρού. Η έλλειψη συνεκτικών δεσμών που παραδοσιακά ένωναν την οικογένεια, αναγκάζει πολλούς ηλικιωμένους, να ζουν σε Οίκους Ευγηρίας, κάτι που οδηγεί σε αύξηση του ποσοστού της κατάθλιψης. Μετά από τα συμπεράσματα αυτά προέκυψε η ανάγκη διατύπωσης κάποιων προτάσεων για μια προσπάθεια αλλαγής της υπάρχουσας κατάστασης. Ορισμένες από αυτές είναι: α) η ανάγκη βελτίωσης της διαγνωστικής προσέγγισης και της φαρμακευτικής και ψυχοθεραπευτικής αντιμετώπισης των καταθλιπτικών ηλικιωμένων στους οίκους ευγηρίας, β) η ενημέρωση των ιατρών και επισκεπτών υγείας σε σχέση με την πολλαπλότητα των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση κατάθλιψης στους ηλικιωμένους που διαμένουν σε ίδρυμα, γ) η ανάγκη κατάλληλης ενημέρωσης του προσωπικού του οίκου ευγηρίας κι εκπαίδευσης του για παροχή ψυχολογικής υποστήριξης, δ) η ύπαρξη δυνατοτήτων δημιουργικής απασχόλησης των ηλικιωμένων εντός του οίκου ευγηρίας, παρότρυνση για ενεργητική συμμετοχή, και τέλος, ε) μια συνολικότερη προσπάθεια κοινωνικής και κυρίως οικογενειακής επανένταξης των ηλικιωμένων αυτών, με στόχο την αποκατάσταση της αυτοεκτίμησής τους και την καταπολέμηση της μοναξιάς. g

KΑΤΑΘΛΙΨΗ ΣΕ ΜΟΝΑΔΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ ΠΑΡΑΜΕΘΟΡΙΟΥ ΝΗΣΙΩΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ

Βιβλιογραφία

summary

1. Kaplan & Sadock. Synopsis of Psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry, 9th ed. Hion. LWW, 542-553, 2003.

2. Παππάς Σ. Αντιμετώπιση συνήθων παθήσεων από το γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Τόμος Α’. Εκδόσεις Δήμητρα Τσίπη, 353-354, 2004.

3. Παράσχος Ι.Α., Η κατάθλιψη στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Διάγνωση-Φαρμακευτική Αντιμετώπιση, DepRelief.

2003.

4. Reuben D., Keela H., Pascala J., Potter J., Pollock Br., Semla T., Γηριατρική εγχειρίδιο αναφοράς. Εκδ. Mendor, 2002.

5. Χριστοδούλου Γ. και Συνεργάτες, Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Ψυχιατρική. Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, 2000.

6. Χριστοδούλου Γ., Κονταξάκης Β. Η Τρίτη Ηλικία. Εκδόσεις ΒΗΤΑ. 187-188, 260-263, 2000.

7. ΠΟΥ. (Μετάφραση: Χριστοδούλου Γ., Αλεβίζος Β., Μαυρέας). Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών. Οι ψυχικές διαταραχές στην πρωτοβάθμια φροντίδα: Οδηγίες για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση. ICD-10 κεφάλαιο V. Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, 2001.

Depression at a home for the elderly in a border-land region primary health care 1 K. Politou, A. Karamvasi, I. Papadimitriou Background: Depression in Primary Health Care is frequente. Especially among the elderly,although masked depression may be even more frequent.Problematic family relations and residence in an institution impose further psychosocial stress that may predisposes anindividual to depression. These factors led us to look into depression at a home for the elderly in Plomari.

Purpose: To investigate: a) frequency of the appearance of depression, b) the main symptoms, c) collateral diseases, d) it’s relationship with:loneliness, familiar and social isolation.

Material-Methods: Examined residents: 37 in total (21 women and 16 men). In a specially designed questionnaire data were collected in relation to age, sex, main symptoms and treatment of depression,somatic symptoms,marital status and visits of relatives per month depression was diagnosed in accordance with DSM-IV criteria. The variables of age and the monthly number of visits were compared with use of t-test while the qualitative variables were compared with the use of x2 test.

Results: The frequency of depression among residents at the home the was 45,9%(17 out of 37 had depression). Only of these 5 persons were under anti-depressive treatment.The symptoms most frequently reported by the depressive patients were: 1) loss of interest or pleasure (p<0,001), 2) diminished interest in work (p<0,001), 3) insomnia(p=0,001), 4) diminished social participation (p=0,004), 5) fatigue (p=0,006), 6) feelings of worthlessness or guilt (p<0,014), 7) loss of appetite and weight (p=0,015) 8) diminished ability to concentrate ( p<0,035). Between depressive and non-depressive residents no statistically important difference was found in: a) coexisting somatic diseases, b) allocation of sex and age, c) marital status and average number of visits by relatives per month (this may be due to the small size of the sample and the great dispersion/scattering of the prices).

Conclusion: The frequency of depression in the institution is high, though depressed mood may not be a dominating factor. Loss of interest,sleep disorders and fatigue were evident in a high percentage of the depressive patients and social participation is highly diminished.Improvement of the diagnostic and therapeutic approaches together with psychosocial support is essential. g

Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

37

Wonca

E U R O P E

2009 conference Final programme

15th Wonca Europe Conference 32. SGAM Kongress / 32e Congrès de la SSMG 16 –19 September 2009

Basel, Switzerland

The Fascination of Complexity – Dealing with Individuals in a Field of Uncertainty

15 CME credits

www.woncaeurope2009.org

Η μαστογραφία στη Κρήτη: Προσυμπτωματικός έλεγχος, μια πρόκληση για τον ιατρό γενικής ιατρικής; Εμπειρίες από μία διδακτορική διατριβή στην Κρήτη Διεθνώς ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες τόσο στις ανεπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες και θεωρείται η συχνότερη αιτία θανάτου.1-4 Με βάση εκτιμήσεις της American Cancer Society το 2008 εκτιμάται ότι στις Η.Π.Α θα διαγνωστούν 182.460 νέα περιστατικά και 40.480 γυναίκες θα πεθάνουν (http://www.cancer.org). Στην Ευρώπη περίπου 250.000 περιπτώσεων καρκίνου του μαστού διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο, παρόλο που σύμφωνα με μελέτη5 παρουσιάστηκε τα τελευταία χρόνια πτωτική τάση της θνησιμότητας σε αρκετές Ευρωπαϊκές χώρες που έφτασε τα 8 ως 19%, και η οποία μπορεί να αποδοθεί στην πρώιμη διάγνωση και την καλύτερη θεραπεία.5 Στην Ελλάδα η πτώση της θνησιμότητας ήταν μικρότερη,5 ενώ το 2006 η νοσηρότητα και η θνησιμότητα από καρκίνο μαστού για 100.000 ήταν 81,8 και 21,7 αντίστοιχα.6 Πολλές αναφορές έχουν γίνει για την συμβολή της μαστογραφίας στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού7-9, η οποία φαίνεται να είναι αποτελεσματική στην μείωση της θνησιμότητας και την έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του μαστού.4 Μελέτες στην Γαλλία και Ισπανία δείχνουν ότι η διενέργεια της μαστογραφίας ήταν υψηλότερη σε γυναίκες με μεγαλύτερο εισόδημα και υψηλότερο επίπεδο μόρφωσης.10,11 Αντίθετα οι γυναίκες αγροτικών περιοχών είναι πιθανόν να μην υπόκεινται συχνά μαστογραφικό έλεγχο σε σχέση με τις γυναίκες των αστικών περιοχών12,13 πιθανόν λόγω δυσκολιών στην πρόσβαση στην εξέταση, αλλά και των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών των γυναικών των αγροτικών περιοχών12,13. Στο Ηνωμένο

1 Μ. Τριγώνη

Κοινωνική Λειτουργός, Προϊσταμένη Κοινωνικής Υπηρεσίας, Π.α.Γ.Ν.Η. Κρήτης

1 Χ. Λιονής

Αναπληρωτής Καθηγητής, Διευθυντής Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Τμήμα Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Μαστογραφία, προσυμπτωματικός έλεγχος, γενική ιατρική Υποβλήθηκε 15 Ιανουαρίου 2009 Επανυποβλήθηκε 15 Μαρτίου 2009 Έγινε δεκτή για δημοσίευση 20 Μαρτίου 2009 Υπεύθυνη αλληλογραφίας Μ. Τριγώνη, Κοινωνική Υπηρεσία Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηλακλείου Κρήτης, ΤΚ 71110, ΤΘ 1352, Τηλ: +30 2810 392220, κινητό 6970 889091, e-mail: martrig1@yahoo.com, Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

39

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

Βασίλειο και στις περισσότερες χώρες της ΕΕ υπάρχουν προγράμματα ομαδικού προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού αλλά αυτό δυστυχώς δεν συμβαίνει στη χώρα μας. Σε μικτά συστήματα υγείας οι γενικοί/οικογενειακοί ιατροί (ΓΙ) φαίνεται ότι μπορούν διαδραματίσουν έναν ενεργό ρόλο σε προγράμματα πρόληψης καρκίνου μαστού14,15 αλλά στη χώρα μας δεν υπάρχουν δημοσιεύσεις σχετικές με την αποτελεσματικότητα τέτοιων δράσεων. Έτσι, έγινε φανερή η αναγκαιότητα μιας μελέτης που θα εξέταζε τις στάσεις και τις απόψεις γιατρών που εργάζονταν σε Κέντρα Υγείας στην Κρήτη και γυναικών μέσης ηλικίας για την χρήση της μαστογραφίας, ενώ θα μελετούσε τους παράγοντες που επηρεάζουν την χρήση της. Στο πλαίσιο αυτό σχεδιάστηκε μια περιγραφική μελέτη, η οποία αποτέλεσε τη βάση για μια διδακτορική διατριβή στο Πανεπιστήμιο της Κρήτης Κάποια από τα αποτελέσματα της διατριβής αυτής αξίζει να συζητηθούν σε αυτό το άρθρο σύνταξης και ανάμεσα σε αυτά το εύρημα που έδειξε ότι οι ΓΙ που υπηρετούσαν σε αγροτικές περιοχές της Κρήτης αν και αναγνώριζαν την αξία και τη σημασία της μαστογραφίας στην πρόληψη του καρκίνου του μαστού, δεν συνιστούσαν συχνά αυτήν16. Όπως οι ΓΙ ανέφεραν στις συνεντεύξεις τους, συνιστούσαν τη διενέργεια της μαστογραφίας στις γυναίκες κυρίως όταν οι ίδιες ανέφεραν πρόβλημα και επισκεπτόταν για αυτό τον λόγο το ιατρείο τους στο Κ.Υ ή όταν οι ίδιες το ζητούσαν. Το εύρημα αυτό, το οποίο συμβαδίζει με ευρήματα διεθνών μελετών17,18, υποδεικνύει την αλλαγή ρόλων και παραδειγμάτων στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, ένα θέμα που συζήτησαν στο παρελθόν και άλλα άρθρα σύνταξης της «Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας»19. Οι γυναίκες από την πλευρά τους εμπιστευόταν τους γιατρούς, ενώ θεωρούσαν τη σύσταση των γιατρών πολύ σημαντική για την χρήση της μαστογραφίας και ισχυρό κίνητρο για την διενέργεια της16,17. Ο πιο συχνός λόγος που αυτές ανέφεραν ότι δε χρησιμοποιούσαν μαστογραφία ήταν γιατί ο γιατρός δεν τους την είχε συστήσει20. Το εύρημα αυτό συμφωνεί επίσης με άλλα ευρήματα της βιβλιογραφίας,14,15 σύμφωνα με τα οποία οι ΓΙ μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην καλύτερη συμμετοχή των γυναικών σε

40

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

προγράμματα πρόληψης και μπορούν να αποτελέσουν κίνητρο στις γυναίκες για την πραγματοποίησή της. Στην Ελλάδα, όπως και σε άλλες χώρες οι ΓΙ αναφέρουν έλλειψη χρόνου και επιβεβαρυμένο πρόγραμμα16,18 που τους εμποδίζει να ασχοληθούν με δραστηριότητες πρόληψης18, αλλά αξίζει να διερευνηθούν και άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στο εύρημα αυτό. Ένα άλλο σημαντικό θέμα που συζητά η διεθνής βιβλιογραφία12,13 είναι ότι οι γυναίκες αστικών περιοχών πραγματοποιούν πιο συχνά και συστηματικά μαστογραφία από ότι οι γυναίκες της υπαίθρου, με το οποίο συμβαδίζουν τα αποτελέσματα της μελέτης της Κρήτης. Εκτός από τις διαφορές στις γνώσεις για τη χρησιμότητα της μαστογραφίας που παρατηρούνται μεταξύ γυναικών της υπαίθρου και της αστικής περιοχής, οι γυναίκες στις αστικές περιοχές φαίνεται να έχουν καλύτερη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, είναι πιο κοντά σε Νοσοκομεία με την κατάλληλη εργαστηριακή υποδομή και αποφασίζουν ευκολότερα τη διενέργεια της μαστογραφίας σε σχέση με τις αγροτικές περιοχές.12,13 Παρόλο που στην μελέτη μας οι γυναίκες στην πόλη βρέθηκε να χρησιμοποιούν περισσότερο την μαστογραφία σε σχέση με τις γυναίκες της υπαίθρου, και αυτές την αποφεύγουν όταν δεν αναγνωρίζουν συμπτώματα. Μια γενική διαπίστωση της μελέτης στην Κρήτη ήταν ότι και οι δύο ομάδες γυναικών αποφάσιζαν οι ίδιες, συνήθως μετά από κάποιο σύμπτωμα, επίσκεψη στο γιατρό και ανέφεραν ως παράγοντες που τις επηρεάζουν για την μη πραγματοποίησή της την απουσία συμπτωμάτων, τον φόβο για την διάγνωση, την μη σύσταση από το ιατρό, την αμέλεια, τον φόβο για τον πόνο κατά την διαδικασία. Ποιοι όμως είναι οι παράγοντες εκείνοι που οδηγούν τις γυναίκες στο να αποφεύγουν τη χρήση της μαστογραφίας και τις οδηγεί στο γιατρό μόνο όταν έχουν συμπτώματα16; Τι είναι αυτό που τις εμποδίζει ή τους δημιουργεί προβλήματα μέχρι να αποφασίσουν να την πραγματοποιήσουν; Η μελέτη της Κρήτης ανέδειξε αρκετούς παράγοντες που επηρεάζουν την χρήση της μαστογραφίας και έμμεσα την πρόληψη του καρκίνου του μαστού. Σ’ αυτούς τους παράγοντες περιλαμβάνονται και αυτοί που σχετίζονται με την στάση και τις

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

απόψεις της ίδιας της γυναίκας, με τις πρακτικές που χρησιμοποιούν οι γιατροί αλλά και με τη πολιτική υγείας που ακολουθείται στη χώρα μας. Τόσο από τις γυναίκες όσο και από τους γιατρούς που συμμετείχαν στη μελέτη αναφέρθηκαν παράγοντες που δυσκολεύουν τη χρήση της μαστογραφίας. Η έλλειψη συμπτωμάτων, η καλή φυσική κατάσταση των γυναικών, ο φόβος για την διάγνωση, η αμέλεια, που χαρακτηρίζει τον τρόπο που αντιμετωπίζουν θέματα υγείας και την πρόληψη, η ντροπή, οι οικογενειακές υποχρεώσεις προβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες για την άρνηση διενέργειας της μαστογραφίας και επηρεάζουν τις απόψεις τους. Επίσης οι πρακτικές των γιατρών, όπως η μη σύσταση της, η ελλιπής ενημέρωση των γυναικών, η δυσκολία στην πρόσβαση, η μακρινή λίστα των ραντεβού, η απόσταση, το κόστος για χρήση μαστογραφίας σε ιδιωτικό κέντρο θεωρούνται εμπόδια για την διενέργεια της μαστογραφίας16. Επίσης αξιοσημείωτο ήταν το εύρημα ότι διαφορετικοί κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες, όπως το μορφωτικό επίπεδο, η κοινωνική και

οικονομική κατάσταση της γυναίκας επηρεάζουν και παίζουν καθοριστικό ρόλο στην χρήση ή μη της μαστογραφίας.16 Στην ΠΦΥ στη χώρα μας ο βαθμός συμμετοχής των γυναικών σε τέτοιου είδους προγράμματα μοιάζει να είναι μικρός αν και δεν υπάρχουν πλήρεις αναφορές που θα αναδείκνυαν το μέγεθος του προβλήματος. Αν και γίνονται προσπάθειες να βελτιωθούν οι γνώσεις και οι δεξιότητες των επαγγελματιών υγείας και να σχεδιαστούν και εφαρμοστούν προγράμματα πρόληψης καρκίνου μαστού στην ΠΦΥ, η ελληνική πραγματικότητα απέχει αρκετά από τη συστηματική εφαρμογή κατευθυντήριων οδηγιών για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου μαστού όπως ισχύει σε άλλες προηγμένες χώρες. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έρχονται για να υπογραμμίσουν την ανάγκη για συνεχή προσπάθεια του συστήματος υγείας προκειμένου να σχεδιαστεί και να εφαρμοστεί ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα ομαδικού προσυμπτωματικού ελέγχου για την πρόληψη του καρκίνου μαστού.g

Βιβλιογραφία 1. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1990. Int J Cancer, 80:827-841, 1999.

2. Cortesi L, Chiuri VE, Ruscelli S, Bellelli V, Negri R, Rashid I, Cirilli C, Fracca A, Gallo E, Federico M. Prognosis of screen-detected breast cancers: results of a population based study. BMC Cancer, 6:17, 2006.

3. Santora L, Mahoney C M, Lawvere S, Englert J, Symons B A., Mirand L A. Breast cancer screening beliefs by practice location. BMC Bublic Health, 3:9, 2003.

4. http://www.who.int/whosis/whostat/en/ World Health Statistics 2008, World Health Organization.

5. Levi F, Bosetti C, Lucchini F, Negri E, Vecchia C. Monitoring the decrease in breast cancer mortality in Europe.

Eur J Cancer Prev. 14(6):497-502, 2005.

6. Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Annals of Oncology, 18:581-592, 2007.

7. Duffy SW et al,:The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties. Cancer, 95:458-69, 2002.

8. Beckett J R, Kotre C J, Michaelson J S. Analysis of benefit:risk ratio and mortality reduction for the UK Breast Screening Programme. British Journal of Radiology, 76: 309-320, 2003.

9. Blanks R G, Moss S M, McGahan C E, Quinn M J, Babb

42

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

P J. Effect of NHS breast screening programme on mortality from breast cancer in England and Wales, 1990-8: comparison of observed with predicted mortality, BMJ, 321: 665–6697,2000.

10. Duport N, Ancelle-Park R. Do socio-demographic factors influence mammography use of French women? Analysis of a French cross- sectional survey. Eur.J Cancer Prev, 15:219-24, 2006.

11. Alcaraz M, Liuch A, Miranda J, Salas MD. Study if non participation in the breast cancer screening program in the city of Valencia (Spain). Gac Sanit., 16:230-5, 2002.

12. Engelman KK, Hawley DB, Gazaway R, Mosier MC, Ahluwalia JS, Ellerbeck EE. Impact of geographic barriers on the utilization of mammorgams by older rural women. Journal American Geriatrics Society, 50:62-68, 2002.

13. Engelman KK, Ellerbeck EF, Perpich D, Nazir N, McCarter K, Ahluwalla JS. Office systems and their influence on mammography use in rural and urban primary care. J Rural Health, 20:36-42, 2004.

14. Halabi S, Skinner CS, Samsa GP, Strigo TS, Crawford YS, Rimer BK. Factors associated with repeat mammography screening. J Fam Pract, 49:1104-12,2000.

15. Bazargan M, Bazargan SH, Calderon JL, Husaini BA, Baker RS. Mammography screening and breast self-examination among minority women in public housing projects:

Η ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΊΑ ΣΤΗ ΚΡΉΤΗ: ΠΡΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΌΣ ΈΛΕΓΧΟΣ, ΜΙΑ ΠΡΌΚΛΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΙΑΤΡΌ ΓΕΝΙΚΉΣ ΙΑΤΡΙΚΉΣ; ΕΜΠΕΙΡΊΕΣ ΑΠΌ ΜΊΑ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΉ ΔΙΑΤΡΙΒΉ ΣΤΗΝ ΚΡΉΤΗ

the impact of physician recommendation. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand), 49:1213-8, 2003.

16. Trigoni M, Griffiths F, Tsiftsis D, Koumantakis E, Green E, Lionis C. Mammography screening: views from women and primary care physicians in Crete. BMC Womens Health, 7;8:20, 2008.

17. Ganry O, Boche T. Prevention practices and cancer screening among general practitioners in Picardy, France.

Public Health, 119:1023-30, 2005.

18. Brotons C, Bjorkelund C, Bulc M, Clurana R, Godycki – Cwirko M, Jurgova E, Kloppe P, Lionis C, Mierzecki A, Pineiro R, Pullerits L, Sammut M, Sheehan M,

Tataradze R, Thireos E, Vuchak J. Prevention and health promotion in clinical practice: the views of general practitioners in Europe. Preventive Medicine, 40:595601, 2005.

19. Λιονής Χ, Μποδοσάκης ΜΠ. Απόψεις για σημερινή κατάσταση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και προτάσεις για βελτίωση της. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 12:7-9,2000.

20. Maxwell CJ, Bancej CM, Snider J. Predictors of mammography use among Canadian women aged 50–69: findings from the 1996/97 National Population Health Survey. CMAJ, 164:329-34, 2001.

Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

43

1o

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Ένας νέος θεσμός της Γενικής Ιατρικής γεννιέται… Με αφορμή το πρόσφατο 1ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής, που διοργανώθηκε από την Ελληνική Ένωση Γενικής Ιατρικής (ΕΕΓΙ) και πραγματοποιήθηκε στην Αθήνα στις 23 και 24 Ιανουαρίου 2009, δεν αποτελεί υπερβολή να τονίσουμε, πως όσοι συμμετείχαμε παρακολουθήσαμε τη δημιουργία ενός νέου και ελπιδοφόρου θεσμού που αφορά την προαγωγή της εκπαίδευσης και της επιστημονικής συνεργασίας για την προάσπιση των επαγγελματικών δικαιωμάτων του Γενικού Ιατρού στη χώρα μας. Εμπλουτίζοντας τα στενά όρια των επαγγελματικών δικαιωμάτων μας, το Δ.Σ. της ΕΕΓΙ - και ιδιαίτερα η οργανωτική επιτροπή του συνεδρίου - διοργάνωσαν ένα χρονικά σύντομο, συμπαγές και πλούσιο σε συμπεράσματα διήμερο Συμπόσιο. Στις δύο ημέρες του συμποσίου, οι ομιλητές, μεταξύ των οποίων καθηγητές και μέλη ΔΕΠ από Ιατρικές Σχολές της Ελλάδας, καθώς και καταξιωμένοι και έμπειροι στο αντικείμενό τους Γενικοί Ιατροί, παρουσίασαν πλήθος επιστημονικών θεμάτων καλύπτοντας σχεδόν ολοκληρωτικά το φάσμα των εκπαιδευτικών αντικειμένων της Γενικής Ιατρικής. Αναπτύχθηκε γόνιμος διάλογος, ενώ ξεκαθαρίστηκαν πολλά «γκρίζα» σημεία με σαφείς και βασισμένες στην πρόσφατη διεθνή βιβλιογραφία απαντήσεις. Συγκεκριμένα και κατά χρονολογική σειρά, η θεματολογία του Συμποσίου την 1η ημέρα περιελάμβανε στρογγυλή τράπεζα με συντονιστή τον κ. Μπ. Μερκούρη σχετικά με τη σταδιοδρομία του Γενικού Ιατρού στην Ελλάδα, διαλέξεις σχετικά με την κατάθλιψη και τα αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα, ενώ έγινε εκτενής αναφορά υπό

1 Β. Γκαρμίρη 1 Α. Γλύστρα

Αθήνα, 29/01/2009

Η αφίσα του Συμποσίου στην είσοδο του ξενοδοχείου. Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

45

ΤΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

μορφή κλινικού φροντιστηρίου, στην αντιμετώπιση του επείγοντος περιστατικού με την καθοδήγηση του κ. Κ. Μπαχτή. Στη συνέχεια, τη σκυτάλη ανέλαβαν ο Αν. Καθηγητής κ. Χ. Λιονής και ο Πρόεδρος του Συμποσίου κ. Α. Μαριόλης και συντόνισαν στρογγυλή τράπεζα με θέμα τους εμβολιασμούς. Ακολούθησε η τελετή έναρξης του Συμποσίου, όπου απηύθυναν χαιρετισμούς τόσο ακαδημαϊκοί (ο Αντιπρύτανης του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Καθ. Γ. Κρεατσάς, ο Πρόεδρος της Ιατρικής Σχολής Αθηνών Καθ. Χ. Στεφανάδης και ο Αν. Κοσμήτορας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας Καθ. Γ. Κυριόπουλος) όσο και πολιτικοί αλλά και συνδικαλιστικοί φορείς (ο Πρόεδρος του ΚΕ.Σ.Υ. κ. Κ. Στριγγάρης, ο Διοικητής της 1ης Υ.ΠΕ. Αττικής κ. Σ. Πεντέας, ο Πρόεδρος του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου κ. Ε. Καλοκαιρινός, ο Πρόεδρος του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών κ. Σ. Ρηγάκης δια του εκπροσώπου του κ. Σ. Δρίτσα και ο Νομάρχης Αθηνών κ. Ι. Σγουρός δια της εκπροσώπου του, Αντινομάρχη Αθηνών κ. Μ. Αδαμοπούλου). Ακολούθησε η ομιλία του Προέδρου της ΕΕΓΙ κ. Α. Μαριόλη, ο οποίος ανέπτυξε σύντομα την ιστορία της Γενικής Ιατρικής στην Ελλάδα, ανέδειξε τις διαφορές όσον αφορά στην αντι-

Φωτογραφία από την κύρια αίθουσα διεξαγωγής του Συμποσίου.

46

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

μετώπιση της στην Ελλάδα και στο Εξωτερικό, ενώ έθεσε τους ξεκάθαρους στόχους και διεκδικήσεις της ΕΕΓΙ σήμερα και στο άμεσο μέλλον. Τέλος, την έναρξη του Συμποσίου κήρυξε ο Πρόεδρος της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών Καθηγητής κ. Χ. Στεφανάδης, ο οποίος αναφέρθηκε στην αναγκαιότητα και τη δυνατότητα της μελλοντικής ένταξης της Γενικής Ιατρικής στην Πανεπιστημιακή Κοινότητα. Στο πλαίσιο της τελετής έναρξης το Διοικητικό Συμβούλιο της ΕΝΩΣΗΣ, αφού ευχαρίστησε όλα τα μέλη των προηγούμενων Διοικητικών Συμβουλίων για την προσφορά τους, απένειμε τιμητική πλακέτα στον κ. Μπ. Μερκούρη ως ιδρυτικό και επίτιμο πρόεδρό της και στον κ. Δ. Μιχάλη ως πρώην πρόεδρο της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής για την προσφορά τους στη Γενική Ιατρική. Η 2η ημέρα των εργασιών του Συμποσίου ξεκίνησε με διάλεξη σχετικά με τις λοιμώξεις της κοινότητας και ακολούθησε ο Αν. Καθηγητής κ. Σ. Ντουράκης, ο οποίος παρουσίασε με μοναδική ευγλωττία τη διαγνωστική προσπέλαση του χρόνιου κοιλιακού άλγους. Στη συνέχεια, ο κ. Α. Χαλαζωνίτης αποκάλυψε τα μυστικά της ακτινογραφίας θώρακος και κοιλίας για το Γενικό Ιατρό, ενώ ακολούθησε στρογγυλή

1o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

τράπεζα με θέμα τις αποφρακτικές παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος υπό τον Καθηγητή κ. Κ. Γουργουλιάνη. Κατόπιν αυτού, αναλύθηκε η αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς τύπου ΙΙ υπό την καθοδήγηση του Αν. Καθηγητή κ. Χ. Λιονή, ενώ οι πρωινές διαλέξεις ολοκληρώθηκαν με τη διάλεξη του Καθηγητή κ. Μ. Κουτσιλιέρη με θέμα τον καρκίνο του προστάτη στα χέρια του Γενικού Ιατρού. Μετά τη μεσημεριανή διακοπή το πρόγραμμα του Συμποσίου συνεχίστηκε με μια στρογγυλή τράπεζα σχετική με την Αρτηριακή Υπέρταση και την Περιφερική Αρτηριακή Νόσο υπό το συντονισμό του κ. Ι. Καλλικάζαρου, ενώ ακολούθησε στρογγυλή τράπεζα αναφορικά με τη σχέση Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, με τη συμμετοχή διακεκριμένων επιστημόνων: των Αν. Καθηγητών κ.κ. Α. Φιλαλήθη, Χ. Λιονή και Ι. Τούντα και των κ.κ. Ν. Παπανικολάου και Μ.Π. Μερκούρη. Στη συνέχεια το ενδιαφέρον των ακροατών κέντρισε η ομιλία του κ. Φ. Λέντζα, ο οποίος ανέπτυξε το νομικό πλαίσιο της Π.Φ.Υ., ενώ το Συμπόσιο κορυφώθηκε με τη Διάλεξη του Καθηγητή κ. Θ. Μουντοκαλάκη σχετικά με την Υπέρταση και ολοκληρώθηκε με τη στρογγυλή τράπεζα σχετικά με το μέλλον της Π.Φ.Υ., όπου συμμετείχαν οι αναγνωρισμένου κύρους Καθηγητές

κ.κ. Ι. Κυριόπουλος και Ι. Υφαντόπουλος και ο κ. Α. Συμεωνίδης. Το κλείσιμο του Συμποσίου έγινε από τον Πρόεδρο της ΕΕΓΙ. Στην τελευταία αυτή ομιλία ο κ. Α. Μαριόλης, αφού ευχαρίστησε την οργανωτική επιτροπή, τους ομιλητές και τους συνέδρους, αναφέρθηκε στα πολλαπλά συμπεράσματα του συμποσίου. Πιο συγκεκριμένα, έκανε λόγο για τις εμπεριστατωμένες και ποιοτικές διαλέξεις που κάλυψαν τις εκπαιδευτικές ανάγκες των συνέδρων και προσέφεραν γόνιμο πεδίο συζητήσεων, όπως επίσης αναφέρθηκε και στο θετικό προβληματισμό που προέκυψε σχετικά με τα προβλήματα και τη θέση της Γενικής Ιατρικής σε αυτό που ονομάζεται «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» στη χώρα μας. Οργανωτικά, το Συμπόσιο δεν είχε να ζηλέψει τίποτα από γνωστά και καθιερωμένα στη συνείδηση του ιατρικού κόσμου συνέδρια. Η δωρεάν εγγραφή στο Συμπόσιο με παροχή συνεδριακού υλικού όπως του εγχειριδίου με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για τις λοιμώξεις της κοινότητας και ενός CD με τις εισηγήσεις των ομιλητών αποτέλεσαν σημαντικά πλεονεκτήματα αυτού και διεύρυναν με αυτό τον τρόπο το κοινό του. Το γεγονός της πραγματοποίησης του συμποσίου στην Αθήνα και

Το Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής. Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

47

ΤΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

μάλιστα στο Εθνικό Ίδρυμα Ερευνών, ένα χώρο άνετα προσβάσιμο με πολλαπλά μέσα μαζικής μεταφοράς, θα πρέπει να προστεθεί επίσης στα θετικά της διοργάνωσης. Η αναγνώριση της όλης προσπάθειας δεν θα μπορούσε να είναι άλλη από τη μεγάλη συμμετοχή του επιστημονικού κοινού, με 803 εγγεγραμμένους συνέδρους και άνω των 1000 συνολικά παρευρισκομένων. Δεν υπήρξε διάλεξη που να μην παρακολουθείται από κοινό που κατέκλυζε την αίθουσα, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις η συμμετοχή ήταν τόσο μεγάλη ώστε να υπάρχουν και όρθιοι ακροατές, γεγονός που μαρτυρά αδιάψευστα την απήχηση του Συμποσίου. Αξίζει να σημειωθεί, ότι το συμπόσιο παρακολούθησαν και φοιτητές της Ιατρικής Σχολής Αθηνών, ιατροί υπη-

48

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ρεσίας υπαίθρου, αλλά και άλλοι επαγγελματίες υγείας. Το Διοικητικό Συμβούλιο ευχαριστεί θερμά τα μέλη της οργανωτικής επιτροπής, τους ομιλητές - συντονιστές αλλά και όλους τους συνέδρους, που παρακολούθησαν και είχαν ενεργό ρόλο στις εργασίες του Συμποσίου. Φαίνεται πως το 1ο Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής ήταν κάτι που έλειπε από το χώρο της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης, ιδιαίτερα στην Αθήνα, όπου δεν διοργανώνονται αντίστοιχες εκδηλώσεις. Η ανταπόκριση στην πρόσκληση των υψηλού επιπέδου ομιλητών και κυρίως η μαζική συμμετοχή αποτελούν εχέγγυα για την καθιέρωση αυτού του τόσο σημαντικού θεσμού και την επανάληψή του στο εγγύς μέλλον. g

Συνέδρια στην Ελλάδα 15-17 Μαΐου 2009 2ο Πανελλήνιο Συνέδριο Υγιεινής & Ασφάλειας της Εργασίας στους Χώρους του Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολη Π: Triaena, τηλ: 210-7499300, fax: 210-7713795 • e-mail: info@triaenatours.gr • www.triaenatours.gr

15-17 Μαΐου 2009 6ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παιδοψυχιατρικής Αίγλη Ζαππείου, Αθήνα Ο: Παιδοψυχιατρική Εταιρεία Ελλάδος, Ένωση Ψυχιάτρων Παιδιών και Εφήβων Π: ΚΕΓΜ Τουριστικές & Συνεδριακές Επιχειρήσει, Congress World - Μ. Παπαπαναγιώτου τηλ: 210-7210052, 7210001, Fax: 210-7210051 • e-mail: info@congressworld.gr • http://www.congressworld.gr

29-31 Μαΐου 2009 ICMART 2009 International Congress in Medical Acupuncture Ξενοδοχείο "Grand Hotel Palace", Θεσσαλονίκη Π: Global Events, τηλ: 2310-247743, 34 Fax: 2310-247746 • e-mail: info@globalevents.gr • www.globalevents.gr

02-06 Σεπτεμβρίου 2009 WorldCongress of the World Federation for Mental Health Ξενοδοχείο "Hilton', Αθήνα Π: Era Ltd, τηλ: 210-3634944, fax: 210-3631690 • e-mail: info@era.gr • www.era.gr

14-18 Σεπτεμβρίου 2009 41st Meeting of the European Brain and Behaviour Society Ρόδος Π: Triaena Tours & Congress, τηλ: 210-7499300, fax: 210-7713795 • e-mail: info@triaenatours.gr • www.triaenatours.gr

24-27 Σεπτεμβρίου 2009 5ο Επιστημονικό Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής Ξενοδοχεία "Classical e-filoxenia Grecotel & Elite Hotel", Καλαμάτα Ο: Ελληνική Εταιρία Γενικής Ιατρικής (τμήμα Πελοποννήσου) και Κέντρο Υγείας Άστρους Π: e-VIP events and congresses, Υπεύθυνη Συμποσίου κα Μαίρη Μπρεθέ, τηλ: 27550-22201, Fax: 27550-23993 κιν.: 6982-820442 • e-mail: mbrethe@otenet.gr Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

49

ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

01-04 Οκτωβρίου 2009 9ο Πανελλήνιο Γαστρεντερολογικό Συνέδριο Χαλκιδική Π: Triaena, τηλ: 210-7499300 , fax: 210-7713795 • e-mail:info@triaenatours.gr • www.triaenatours.gr

08-10 Οκτωβρίου 2009 11th Panhellenic Congress of Regional Anaesthesia, Pain Control and Pallative Care Ξενοδοχείο "Thraki Palace", Αλεξανδρούπολη Π: Era Ltd, fax: 210-3631690 • e-mail: info@era.gr • www.era.gr

13-17 Οκτωβρίου 2009 15ο Επετειακό Πανελλήνιο Συνέδριο Εσωτερικής Παθολογίας Ξενοδοχείο "Divani Caravel", Αθήνα Π: AC&C, fax: 210-6844777 • www.acnc.gr • www.internalmedicine.gr

29-31 Οκτωβρίου 2009 4o Συνέδριο Παθολογίας "Σύγχρονες Τάσεις στη Παθολογία" Ξενοδοχείο "Moevenpick Resort & Thalasso", Ηράκλειο Κρήτης Ο: Παθολογική Κλινική ΠΑ.Γ.Ν.Ηρακλείου Π: Event Makers, τηλ: 210-9311004-6 fax: 210-9370207-8 • e-mail:congress@eventmakers.gr • www.enentmakers.gr

26-29 Νοεμβρίου 2009 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος Ξενοδοχείο "Makedonia Palace", Θεσσαλονίκη Ο: Εταιρεία Μελέτης Πνευμονοπαθειών και Επαγγελματικών Παθήσεων Θώρακος Π: ΔΙΑΣΤΑΣΗ, τηλ: 2310-889244-5 , fax: 2310-889246 • e-mail: diastasi@diastasitravel.gr • www.diastasitravel.com

27-29 Νοεμβρίου 2009 European cognitive Diseases Conference for General Practitioners Ξενοδοχείο "Divani Apollon Palace", Βουλιαγμένη, Αθήνα Ο: Ελληνογαλλική Εταιρεία Μελέτης και Έρευνας της Αρτηριοσκλήρυνσης και Ευρωπαϊκή Ακαδημία Γηριατρικής Π: Goldair, τηλ: 210-3274570 , fax: 210-3311021 • e-mail: congress@goldair.gr • www.congress.goldair.gr

04-05 Δεκεμβρίου 2009 Συμπόσιο των Ομάδων Εργασίας της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Ξενοδοχείο "Divani Caravel", Αθήνα Ο: Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Π: Event Makers, τηλ: 210-9311004-6 fax: 210-9370207-8 • e-mail: congress@eventmakers.gr • www.eventmakers.gr

50

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Διεθνή Συνέδρια 20-22 Μαϊου 2009 6th Metabolic Syndrome, Type II Diabetes and Atherosclerosis Berlin, Germany • Π: msda2009@agence-plb.com

27-28 Μαϊου 2009 International Anxiety Disorders Symposium Amsterdam, Netherlands • Π: info@dsymposia.org

29-31 Μαϊου 2009 4th European Cardiology Conference for General Practicioners Istanbul, Turkey • Π: slse@eccgp.org

04-07 Ιουνίου 2009 WONCA 2009 Asia Pacific Conference Hong Kong • Π: www.wonca.org

11-12 Ιουνίου 2009 2nd National Conference: Addiction and the Liver; The rising tide of Drug and Alcohol Misuse London, England • Π: lisaf@markallengroup.com

12-14 Ιουνίου 2009 9th WONCA Rural Health 2009 Conference Heraklion, Crete • Π: wonca2009@acnc.org

12-16 Ιουνίου 2009 ESH (European Society of Hypertension) Annual Scientific Meeting 2009 Milan, Italy • Π: knark@amg.gda.pl

15-19 Ιουνίου 2009 Dermatology for Primary Care Sarasota, FL, United States • Π: mail@ams4cme.com Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

51

ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ

18-21 Ιουνίου 2009 European Meeting on Hypertension 2009 Oslo, Norway • Π: info@eshonline.org

02 -04 Ioυλίου 2009 4th Congress of the Central European Diabetes Association Salzburg, Austria • Π: maw@media.co.at

10-12 Σεπτεμβρίου 2009 6th International Congress on Peer Review and Biomedical Publication Vancouver, BC, Canada

• Π: www.ama-assm.org/public/peerhome.htm

15-23 Σεπτεμβρίου 2009 ΕCCO 15: 15th European Cancer Conference Berlin, Germany • Π: EACR20@fecs.be

16-19 Σεπτεμβρίου 2009 15th WONCA Europe Conference Basel, Switzerland • Π: www.woncaeurope.org

21 Σεπτεμβρίου- 20 Δεκεμβρίου 2009 Second Virtual Congress of General Practice and Family Medicine Π: fernandommsantos@gmail.com

09-11 Οκτωβρίου 2009 World Congress On Men's Health and Gender (WCMH) Vienna, Austria • Π:wcmh09@ismh.org

26-28 Οκτωβρίου 2009 Royal College of Physicians Conference: Acute and General Medicine for the Physician London, England, United Kingdom • Π:conferences@rcplondon.ac.ukl

15-22 Νοεμβρίου 2009 Mental Health Issues for Primary Care with a focus on Drugs and Behavior Fort Lauderdale, FL, United States • Π:Sandra@continuingeducation.net

20-21 Νοεμβρίου Asia Pacific Conference on Metabolic Syndrome 2009 Melbourne, Australia • Π: apcms09@elsevier.com

09 Δεκεμβρίου 2009 Royal College of Physicians Conference: Integrated Care and the Management of Chronic Illness: The Patient's Agenda for Healthy Living London, England, United Kingdom • Π: conference@rcplondon.ac.uk

52

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Κατηγορίες άρθρου Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση πρωτότυπα κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κατατάσσονται στις εξής κατηγορίες: • Άρθρα σύνταξης (έως 2000 λέξεις).

• Ερευνητικά άρθρα (έως 5000 λέξεις).

• Ανασκοπήσεις (έως 5000 λέξεις).

• Ερευνητικά πρωτόκολλα (έως 2000 λέξεις).

• Κείμενα γνώμης (έως 2000 λέξεις).

• Σύντομες ερευνητικές αναφορές (έως 1500 λέξεις).

• Κείμενα ομοφωνίας (έως 2500 λέξεις).

• Αναφορές περιπτώσεων (έως 1500 λέξεις).

• Αναφορές περιπτώσεων (έως 1500 λέξεις).

• Γράμματα του εκδότη (έως 500 λέξεις).

• Βιβλιοκρισίες (έως 500 λέξεις). Ένα σύνολο κειμένων, που αφορούν ένα συγκεκριμένο γνωστικό τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μπορεί να συγκροτεί Αφιέρωμα. Εκτός των κειμένων που αναφέρονται στις παραπάνω κατηγορίες στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και άρθρα της Συντακτικής Επιτροπής, καθώς και κείμενα που αποσκοπούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιολόγηση συγκεκριμένων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχετικών με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγγραφής των άρθρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και γράμματα που απευθύνονται στη Συντακτική Επιτροπή, τα οποία αναφέρονται σε παρατηρήσεις, κλινικές και ερευνητικές εμπειρίες ή σχολιάζουν τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συντακτική Επιτροπή. Τόμος 21 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2009

53

ΟΔΗΓΙΕΣ THΣ ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΤΩΝ ΕΚΔΟΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ

Διαδικασία αξιολόγησης Τα άρθρα όλον των κατηγοριών εκτός από τις βιβλιοκρισίες γίνονται δεκτά για δημοσίευση μόνο μετά από θετική κρίση τους από κριτές με τους οποίους συνεργάζεται το περιοδικό. Κάθε κείμενο που αποστέλλεται στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" διαβιβάζεται στους κριτές, χωρίς να γνωστοποιούνται τα ονόματα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι παρατηρήσεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμματείας Σύνταξης του περιοδικού, επιστρέφονται στους συγγραφείς, προκειμένου αυτοί να προσαρμόσουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμφωνίας των κριτών, το κείμενο θα αξιολογείται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επιστημόνων που διετέλεσαν κριτές θα δημοσιεύονται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου.

Περιγραφές κειμένου Όλα τα υποβαλλόμενα άρθρα στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει ν’ ακολουθούν τις οδηγίες που δημοσιεύει η International Commitee of Medical Journal Editors με τίτλο: "Unitom Requirements for Manuscripts Subuitted to Biomedical Journals" (http://www.icuje.org). Από το περιοδικό "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" έχουν υιοθετηθεί οι οδηγίες της Παγκόσμιας Εταιρείας Ιατρικών Εκδόσεων (World Association of Medical Editors, http://www.mame.org//pubethicrecom.htm). Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις παρακάτω προδιαγραφές.

• Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκατοστών σε όλες τις πλευρές τους. Να είναι δακτυλογραφημένα στην μια όψη της σελίδας με διάστημα 3 εκατοστά και με γραμματοσειρά Times New Roman, μέγεθος 12 και διπλό διάστημα.

• Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέπει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμματα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονομάτων και τα πλήρη επώνυμα με αριθμητικούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση παρουσιάζουν την ιδιότητα του κάθε συγγραφέα), γ) το επιστημονικό κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966, http://nih.gr/mesh), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγραφείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό.

• Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η έν-

54

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

δειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων.

• Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SUMMARY, η αγγλική μετάφραση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα.

• Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελληνικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από αναγνωρισμένα περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ ανταποκρίνονται στο βιβλιογραφικό κατάλογο, ο οποίος θα πρέπει να γράφεται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο οι παραπομπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία παρουσιάστηκαν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WHOCISO/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δημοσίευσης. Όταν πρόκειται για συγγράμματα ή μονογραφίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Moschandrea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999.).

• Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να παρουσιάζονται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ ανταποκρίνεται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις.

• Οι συγγραφείς θα πρέπει να δηλώνουν της συγκρινσή ενδιαφέροντος (conflist of interest) εφ’ όσον υυπάρχει στο τέλος του υποβαλλόμενου άρθρου (http://www.mame.org).

• Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται ηλεκτρονική μορφή, και θα υποβάλλονται στις διευθύνσεις lionis@galinos.med.uoc.gr ή tasrom@yahoo.com.uk Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δημοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούντ αι στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. g