Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας by ELEGEIA GREEK ASSOCIATION OF GP's

Διευθυντής Σύνταξης Χρήστος Λιονής, Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης Παναγιώτης Αλτάνης (Αθήνα) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα)

Συντακτική Επιτροπή

Εκδότης Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342

Ιδιοκτήτης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΕΓΕΙΑ Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης

Αντιπρόεδρος Α Αθανάσιος Συμεωνίδης Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αντώνης Μπατίκας Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Βασιλική Γκαρμίρη Νικόλαος Παπανικολάου Εκπρόσωποι Ειδικευομένων Ευρυπίδης Ζώτας Άρης Καραφώτης Γραμματεία Σύνταξης Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Αλκιβιάδης Αλεβίζος (Αθήνα) Φωτεινή Αναστασίου (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Βαρδαβάς (Αθήνα) Βασιλική Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Θεσσαλονίκη) Σοφία Δημοπούλου (Χαλκιδική) Άντα Μαρκάκη (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Μίχας (Εύβοια) Ρένα Οικονομίδου (Θεσσαλονίκη) Αριστοφάνης Παγανάς (Πιερία) Νίκος Παπανικολάου (Αθήνα) Εμμανουήλ Συμβουλάκης (Ηράκλειο) Γεωργία Τζαβάρα (Ηλεία) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσίμτσιου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη)

Συμβουλευτική Επιτροπή Π. Βάρδας, Καθ. Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Eπίκ. Καθ. Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθ. Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομ. Καθ. Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομ. Καθ. Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθ. Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθ. Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτ. Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθ. Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθ. Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklion Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Associate Editors Panagiotis Altanis (Athens) Εleftherios Thireos (Athens) Ioannis Lentzas (Athens) Kornilia Makri (Heraklion) Anargiros Mariolis (Athens)

Editorial Board Alkis Alevizos (Athens) Fotini Anastassiou (Heraklion) Cοnstantinos Varvadas (Thessaloniki) Vasiliki Garmiri (Thessaloniki) Niki Glistra (Zagliveri) Sofia Dimopoulou (Chalkidiki) Ada Markaki (Heraklion) Constantinos Mihas (Evia) Irene Ikonomidou (Thessaloniki) Aristofanis Paganas (Pieria) Nikos Papanikolau (Athens) Emmanouil Symvoulakis (Heraklion) Georgia Tzabara (Ilia) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki)

Advisory Board P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

Editor-in-Chief Christos Lionis, Professor of General Practice and Primary Health Care Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Ιδιοκτήτης GREEK ASSOCIATION OF GENERAL PRACTITIONERS

Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-ProdromosMerkouris

Vice-President A Athanasios Simeonidies

Vice-President B Stella Argyriadou

General Secretary Treasurer Antonis Batikas

Special Secretary Anargiros Mariolis

Members Vasiliki Garmiri Nikolaos Papanikolaou Evripidis Zotas Aristidis Karafotis

Secretary of Editor-in-Chief Anastasia Romanidou Tel: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Της Σύνταξης 7

Ι. Λέντζας, Χ. Λιονής, Γ. Τζαβάρα Τί δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος;

Eρευνητική εργασία βραβευμένη στο 23ο Συνέδριο 9

A. Mαριόλης, I. Λεοντσίνης, N. Κανέλλιας, A. Κοντού, Δ. Πουλακίδης, Ε. Χατζηόλου, Σ. Βασιλειάδου, Φ. Δομάγερ, Τ. Βαρτσάκης, Δ. Παρταλίδη, Α. Αραπάκη, Κ. Μίχας H αξία της κατ’ οίκον μέτρησης της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικά άτομα σε σύγκριση με την περιπατητική και στο ιατρείο καταγραφή.

Eρευνητική εργασία βραβευμένη στο 23ο Συνέδριο 21

Κ. Αγαθαγγελίδου, Δ. Μίσσας, Β. Γκόλιας, Β. Παχούμη Εκτίμηση της ικανοποίησης ασθενών από υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, κέντρο υγείας και περιφερειακό ιατρείο, και αντιλήψεις για τον γενικό γιατρό

Eρευνητική εργασία βραβευμένη στο 23ο Συνέδριο 43

Θ. Μούκας, Ε.Χ. Κουγιού, Κ. Καρυδάκη, Ν. Γιωργάκης Η χρήση του A1C NOW στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας για την παρακολούθηση και ρύθμιση διαβητικών ασθενών

Οδηγίες για τους συγγραφείς

Editorials 7

I. Lentzas, C. Lionis, G. Tzavara What is in this tissue?

Original paper awarded at the 23th Congress 9

A. Mariolis, I. Leontsinis, N. Kanellias, A. Kontou, D. Poulakidis, Î&#x2022;. Chatziolou, S. Vasileiadou, F. Domager, T. Vartsakis, D. Partalidi, A. Arapaki, K. Mixas The value of blood pressure measurement at home in hypertensive subjects compared with ambulatory BP measurement and the measurement in a medical practice

Original paper awarded at the 23th Congress 21

Î&#x161;. Agathaggelidou, D. Missas, B. Golias, B. Paxoumi

Assessment of patient satisfaction from primary health care services, health center and perceptions of general practitioner

Original paper awarded at the 23th Congress 43

T. Moukas, E.X. Kougiou, K. Karidaki, N. Giorgakis The use of A1C NOW in primary health care for the follow-up and regulation of diabetic patients

Instructions to Authors

...Τί δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος

Στην πανέμορφη Κω πραγματοποιήθηκε από τις 27 Απριλίου εώς 1 Μαΐου το 23ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής. Το συνέδριο είχε επετειακό χαρακτήρα λόγω του ότι, το έτος 2011 η Ελληνική Εταιρεία Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής γιόρταζε τα 25 χρόνια από την ίδρυσή της.1 Τις εργασίες του συνεδρίου παρακολούθησαν περίπου 830 σύνεδροι φέροντας νέες ιδέες, προτάσεις που θα βοηθήσουν στην εγκαθίδρυση ενός πρωτοποριακού συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, με τον Γενικό/Οικογενειακό ιατρό να αποτελεί το βασικό μοχλό ανάπτυξης αυτού του συστήματος. Κατά τη διάρκεια των εργασιών του συνεδρίου παρουσιάστηκε μεγάλος αριθμός ερευνητικών εργασιών με πολύ μεγάλο επιστημονικό ενδιαφέρον, δείγμα του ότι στον πολύπαθο χώρο της Π.Φ.Υ. αρχίζει να παίρνει σάρκα το όνειρο αρκετών συναδέλφων Γενικών/Οικογενειακών ιατρών με επιστημονικές αναζητήσεις. Οι καλύτερες από αυτές τις ερευνητικές εργασίες ως είθισται βραβεύθηκαν στα πλαίσια του συνεδρίου και παρουσιάζονται στο παρόν τεύχος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.1 Η πρώτη βραβευθείσα ερευνητική εργασία που πραγματοποιήθηκε από το Κέντρο Υγείας Αρεόπολης ανέδειξε την αξία της κατ’ οίκον μέτρησης της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικά άτομα σε σύγκριση με την περιπατητική και στο ιατρείο καταγραφής της αρτηριακής πίεσης.2 Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτής της ερευνητικής εργασίας η κατ’ οίκον μέτρηση της Α.Π. εφόσον έχουμε εκπαιδεύσει τον πληθυσμό στην ορθή μέτρηση μπορεί να απο-

1 Λέντζας Ι.1

Λιονής Χ.2 Τζαβάρα Γ.3

Αναπληρωτής Δ/ντής σύνταξης Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας 3 Μέλος Συντακτικής Επιτροπής

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ, Γ. ΤΖΑΒΑΡΑ

τελέσει αξιόπιστο εναλλακτικό μέσο καταγραφής της Α.Π. βοηθώντας σημαντικά στην ανίχνευση της συγκεκαλυμμένης υπέρτασης και της υπέρτασης της λευκής μπλούζας προς όφελος της κοινότητας.2 Είναι γνωστό ότι οι παροχές υπηρεσιών υγείας στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας είναι συνυφασμένες με την ικανοποίηση των χρηστών υπηρεσιών υγείας. Αυτό ήταν το αντικείμενο μελέτης της δεύτερης βραβευθείσας ερευνητικής εργασίας που πραγματοποιήθηκε από το Κέντρο Υγείας Στρυμονικού.3 Σύμφωνα με τα αποτελέσματα προκύπτει ικανοποίηση των χρηστών υπηρεσιών υγείας από το Γενικό/Οικογενειακό ιατρό αλλά ταυτόχρονα σημειώνονται και τα μέτρα που πρέπει να ληφθούν και για τη βελτίωση των παροχών υπηρεσιών υγείας όπως βελτίωση των υποδομών, στελέχωση κέντρων υγείας, ενημέ-

ρωση του πληθυσμού ευθύνης για το τι προσβεύει ο Γενικός/Οικογενειακός ιατρός.3 Η τελευταία βραβευμένη ερευνητική εργασία αφορούσε τη χρήση του φορητού μετρητή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης A1G NOW στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας για την συστηματική παρακολούθηση και ρύθμιση διαβητικών ασθενών.4 Η ερευνητική εργασία εκπονήθηκε και παρουσιάστηκε από τους Γενικούς/Οικογενειακούς ιατρούς του Κέντρου Υγείας Έμπωνα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτής της έρευνας διαπιστώθηκε πως η φορητή συσκευή συμβάλλει στην πληρέστερη παρακολούθηση και ρύθμιση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και είναι ιδιαιτέρως χρήσιμος σε ασθενείς απομακρυσμένων περιοχών από τα αστικά κέντρα αφού παρέχει αξιόπιστες πληροφορίες με εύχρηστο και οικονομικό τρόπο.4 g

Βιβλιογραφία 1. Τόμος περιλήψεων 23ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής Κως 2011. 2. Η αξία της κατ’ οίκον μέτρησης της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικά άτομα σε σύγκριση με την περιπατητική και στο ιατρείο καταγραφή. Μαριόλης Α., Λεοντσίνης Ι., Κανέλλιας Ν., Κοντού Α., Πουλακίδης Δ., Χατζηόλου Ε., Βασιλειάδου Σ., Δομάγερ Φ., Βαρτσάκης Τ., Παρταλίδη Δ., Αραπάκη Α., Μίχας Κ. Κέντρο Υγείας Αρεόπολης Γενικό Νοσοκομείο-Κέντρο Υγείας Κύμης.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

3. Εκτίμηση της ικανοποίησης ασθενών από υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, στο Κέντρο Υγείας και Περιφερειακό Ιατρείο, και αντιλήψεις για τον γενικό ιατρό. Αγαθαγγελίδου Κ., Μίσσας Δ., Γκόλιας Β., Παχούμη Β., Π.Ι. Χειμάρρου, Κ.Υ. Σρυμονικού. 4. Η χρήση του Α1G NOW στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας για την παρακολούθηση και ρύθμιση διαβητικών ασθενών. Μούκας Θ., Κουγιού Ε.Χ., Καρυδάκης Κ. Γιωργάκης Ν. Κέντρο Υγείας Έμπωνα.

περίληψη

Η αξία της κατ’ οίκον μέτρησης της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικά άτομα σε σύγκριση με την περιπατητική και στο ιατρείο καταγραφή Σκοπός: Η διερεύνηση του κατά πόσον η απλή κατ’ οίκον μέτρηση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) (ΚΜΑΠ) μπορεί να συγκριθεί ως προς την αξία σε σχέση με τη μέτρηση στο ιατρείο (ΙΜΑΠ) σε υπερτασικά άτομα και κατά πόσον η ΚΜΑΠ μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της συγκαλυμμένης υπέρτασης (ΣΥ) και της υπέρτασης λευκής μπλούζας (ΥΛΜ) σε σύγκριση με την περιπατητική μέτρηση της ΑΠ (ΠΜΑΠ). Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος: Συμμετείχαν 71 άτομα, νεοδιαγνωσθέντα για ΑΥ (34 άνδρες, 37 γυναίκες), ηλικίας 61,2±12,3 ετών. Βάσει της ΙΜΑΠ, κατηγοριοποιήθηκαν σε 3 ομάδες, κατά JNC VII, προϋπέρτασης, σταδίου Ι & ΙΙ (n=21, 26, 24, αντίστοιχα). Καταγράφηκαν ΚΜΑΠ, ΙΜΑΠ, ΠΜΑΠ καθώς και η εμφάνιση ΣΥ και ΥΛΜ. Χρησιμοποιήθηκαν γενικευμένα γραμμικά μοντέλα επαναλαμβανόμενων μετρήσεων καθώς και τα στατιστικά McNemar και συντελεστής συμφωνίας κ. Αποτελέσματα: Τα αποτελέσματα ήταν ανομοιογενή ως προς τη διαφορά των 3 μεθόδων μετρήσεων ανά ομάδα μελέτης, χωρίς να υποδεικνύουν κάποια συγκεκριμένη τάση. Η ανίχνευση της ΣΥ ήταν παρεμφερής μεταξύ ΚΜΑΠ και ΠΜΑΠ (61,9% με 52,4%, p=0,687), ενώ δεν προέκυψε σημαντική διαφορά και ως προς την ανίχνευση της ΥΛΜ (15,4% με 19,2%, p=0,999). συνεχίζεται στην επόμενη σελίδα

1 Μαριόλης Α.1, Λεοντσίνης Ι.1, Κανέλλιας Ν.1, Κοντού Α.1, Πουλακίδης Δ.1, Χατζηόλου Ε.1, Βασιλειάδου Σ.1, Δομάγερ Φ.1, Βαρτσάκης Τ.1, Παρταλίδη Δ.1, Αραπάκη Α.2, Μίχας Κ.2 1Κέντρο

Υγείας Αρεόπολης, Μάνη Νοσοκομείο – Κέντρο Υγείας Κύμης, Εύβοια

2Γενικό

Λέξεις-κλειδιά (ΜeSH όροι): Υπέρταση, περιπατητική, συγκαλυμμένη υπέρταση, υπέρταση λευκής μπλούζας.

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Δρ. Ανάργυρος Δ. Μαριόλης Γενικός / Οικογενειακός Ιατρός Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Πρόεδρος Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής Διευθυντής Κέντρου Υγείας Αρεόπολης Μάνης Τηλ.: 2733 -360011, -051242, -051259 Fax: 2733 -360025 e-mail: amariolis@gmail.com

*Η εργασία αυτή βραβεύτηκε στο 23ο Πανελλήνιο Συνέδριο της ΕΛΕΓΕΙΑ και δημοσιεύεται μετά από απόφαση της επιτροπής βράβευσης των εργασιών της ΕΛΕΓΕΙΑ.

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

περίληψη

Α. ΜΑΡΙΟΛΗΣ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ, Ν. ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Συμπεράσματα: H ΚΜΑΠ (υπό μία σωστή εκπαίδευση και παρακολούθηση) μπορεί να προσφέρει ένα αξιόπιστο εναλλακτικό μέσο καταγραφής της ΑΠ, ακόμα και να βοηθήσει σημαντικά στην ανίχνευση της ΣΥ και της ΥΛΜ, πέρα από την ΠΜΑΠ, ιδιαίτερα σε περιοχές όπου η ύπαρξη ενός τέτοιου εξοπλισμού είναι σπάνια. Αυτού του είδους οι προσεγγίσεις υπενθυμίζουν την αξία της άσκησης σωστής ΠΦΥ, πάντα προς όφελος της κοινότητας. g

Εισαγωγή Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) είναι ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα υγείας που αντιμετωπίζει ο ιατρός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ), σημαίνων παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο 1,2 και ταυτόχρονα αποτελεί ένα από τους πιο συχνούς λόγους για την έναρξη θεραπείας εφ’ όρου ζωής3. Για τους λόγους αυτούς, οι ιατροί θα πρέπει να προσπαθούν συνέχεια προκειμένου να αποκομίσουν την καλύτερη δυνατή εκτίμηση της αληθινής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) του ασθενούς. Η ΑΠ που καταγράφεται στο ιατρείο μπορεί να μην αντιπροσωπεύει πάντα το σύνηθες επίπεδο ΑΠ για το άτομο, λόγω του περιορισμένου αριθμού μετρήσεων, της περιορισμένης αναπαραγωγιμότητας καθώς και της παροδικής αύξησης της ΑΠ ως αποτέλεσμα της επαφής του ασθενούς με τον ιατρό ή τη νοσηλεύτρια, τη γνωστή και ως «υπέρταση λευκής μπλούζας» (ΥΛΜ)3-5. Η κατ’ οίκον μετρούμενη Αρτηριακή Πίεση (ΚΜΑΠ) αποτελεί ένα ελκυστικό εργαλείο στην ολοκλήρωση της εικόνας της ΑΠ του ατόμου, υπό την έννοια ότι επιτρέπει τη μέτρηση της ΑΠ σε ένα οικείο στο άτομο περιβάλλον, είναι σχετικά φθηνή, προσφέρει ένα εύκολο τρόπο για την παρακολούθηση της ΑΠ σε μεγάλο χρονικό διάστημα και επιτρέπει πολλαπλές καταγραφές εντός μίας ημέρας6. Πολλές πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν την ενσωμάτωση της ΚΜΑΠ και της περιπατητικής μέτρησης της ΑΠ (ΠΜΑΠ) στη διαχείριση της ΑΥ1,7,8. Η ΚΜΑΠ προσφέρει κάποια σημαντικά πλεονεκτήματα σχετικά με τη μέτρηση στο ιατρείο (ΙΜΑΠ) όπως καλύτερη ή τουλάχιστον ισότιμη αναπαραγωγιμότητα9-11. Επίσης, η ΚΜΑΠ συσχετίζεται καλύτερα με τις βλάβες σε όργανα-στόχους12,13 και υπάρχουν ενδείξεις πως η ΚΜΑΠ είναι ένας καλύτερος δείκτης του αληθινού καρδιαγγει-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ακού κινδύνου, παρά η ΙΜΑΠ14-16. Επίσης, η ΚΜΑΠ επιτρέπει την εκτίμηση των αντιυπερτασικών δράσεων των φαρμάκων, τη διάρκεια δράσης των φαρμάκων και την ανίχνευση τυχόν αντίστασης στη θεραπεία17. Η ΚΜΑΠ μπορεί επίσης να βοηθήσει ιδιαίτερα σε ασθενείς με διαβήτη, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, απειθαρχία, υποψία ΥΛΜ ή συγκαλυμμένης υπέρτασης (ΣΥ)18, καθώς και σε νεοδιαγνωσθέντες υπερτασικούς, έγκυες, παιδιά και ηλικιωμένους8. Ενώ η διάγνωση και η θεραπεία της ΑΥ ακόμα εξαρτώνται κυρίως από τις συμβατικές μετρήσεις στο ιατρείο, μπορεί να υπάρχουν άτομα των οποίων ο αληθινός καρδιαγγειακός κίνδυνος υποτιμάται, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη διαγνωστική ακρίβεια και περιττή φαρμακευτική θεραπεία με το αντίστοιχο κόστος3. Συνήθως, οι τιμές ΑΠ στο ιατρείο είναι υψηλότερες από ότι οι κατ’ οίκον μετρήσεις. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν ως όρια της Συστολικής Αρτηριακής Πίεσης (ΣΑΠ)/Διαστολικής Αρτηριακής Πίεσης (ΔΑΠ) για ΑΥ τα 135/85 mmHg για την ΚΜΑΠ, 140/90 mmHg για την ΙΜΑΠ και 135/85 mmHg για την ΠΜΑΠ1. Ο σκοπός της μελέτης αυτής ήταν να εκτιμηθεί η συμφωνία ή μη μεταξύ ΚΜΑΠ και ΙΜΑΠ, η σύγκριση της ΚΜΑΠ με την ΠΜΑΠ και την ΙΜΑΠ, η σύγκριση μεταξύ ΚΜΑΠ και ΠΜΑΠ ως προς τη δυνατότητα ανίχνευσης της ΣΥ και της ΥΛΜ και τελικά να αξιολογήσει κατά πόσον η ΚΜΑΠ μπορεί να αποτελεί μία πιο αξιόπιστη καταγραφή της ΑΠ σε ένα περιβάλλον ΠΦΥ σε μία απομακρυσμένη περιοχή της Ελλάδας.

Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος Συμμετέχοντες Για το σκοπό της μελέτης, κλήθηκαν να συμ-

Α. ΜΑΡΙΟΛΗΣ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ, Ν. ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

μετέχουν χρήστες υπηρεσιών υγείας του Κέντρου Υγείας Αρεόπολης, όλοι κάτοικοι περιοχής της Νότιας Μάνης, μίας αγροτικής ορεινής και απομακρυσμένης περιοχής του νομού Λακωνίας, κατά τη χρονική περίοδο από Νοέμβριο 2010 έως Μάρτιο 2011. Τα κριτήρια εισόδου στη μελέτη ήταν: ηλικία 45 ετών και άνω, εμφάνιση προϋπέρτασης ή υπέρτασης για πρώτη φορά (ή ο ασθενής δεν είχε λάβει τέτοια γνώση) και μη λήψη φαρμακευτικής θεραπείας. Τα κριτήρια εξαίρεσης ήταν σοβαρή καρδιαγγειακή νόσος (καρδιακή ανεπάρκεια, ιστορικό ασταθούς στηθάγχης ή εμφράγματος μυοκαρδίου, βαριά στένωση ή ανεπάρκεια καρδιακής βαλβίδας, ιστορικό Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ΑΕΕ), ιστορικό σοβαρής αγγειακής νόσου, καρκίνος τελικού σταδίου, ψυχωσικές διαταραχές, άνοια, δευτεροπαθής ΑΥ. Όλοι οι συμμετέχοντες υπέγραφαν ενημερωμένη συγκατάθεση για τη συμμετοχή τους στη μελέτη, ενώ η μελέτη ήταν σύμφωνη με τη διακήρυξη του Ελσίνκι και εγκεκριμένη από την επιτροπή ηθικής του οικείου σχηματισμού υγείας. Τα κριτήρια εισόδου στη μελέτη πληρούνταν από συνολικά 134 άτομα. Σύμφωνα με τον αρχικό σχεδιασμό και τη μελέτη ισχύος, για να ανιχνευθούν πραγματικές διαφορές της τάξης των 20 mmHg και με τυπική απόκλιση 25 mmHg (αρκετά για να διαφοροποιήσουν την κατάταξη ενός ατόμου) θα χρειάζονταν 20 άτομα σε κάθε υποομάδα, ώστε να επιτευχθεί στατιστική ισχύς 88,5% σε επίπεδο σημαντικότητας ίσο με 0,05. Το νούμερο αυτό αυξήθηκε κατά 50% σε 30 άτομα ανά ομάδα (τρεις συνολικά) μελέτης, ώστε να αντιμετωπισθεί τυχόν διαρροή. Από τα 134 άτομα, βάσει στρωματοποιημένης τυχαιοποίησης ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο, επιλέχθηκαν 90 άτομα. Από αυτά, 12 αρνήθηκαν να συμμετέχουν στη μελέτη. Από τα 78 τελικά άτομα που ξεκίνησαν, 7 απεχώρησαν για διαφορετικούς λόγους (θάνατος, μετοίκηση, αδυναμία επικοινωνίας). Τα συμμετέχοντα άτομα κατηγοριοποιούνταν σε 3 ομάδες (α) ομάδα προϋπέρτασης, 120 mmHg ≤ Συστολική Αρτηριακή Πίεση (ΣΑΠ) < 140 mmHg και/ή 80 mmHg ≤ Διαστολική Αρτηριακή Πίεση (ΔΑΠ) < 90 mmHg, n = 21, β) υπερτασικοί σταδίου Ι, 140 mmHg

≤ ΣΑΠ < 160 mmHg ή/και 90 mmHg ≤ ΔΑΠ < 100 mmHg, n=26, γ) υπερτασικοί σταδίου ΙΙ, ΣΑΠ ≥ 160mmHg ή/και ΔΑΠ ≥ 100mmHg, n=24).

Μετρήσεις ΑΠ Η μέτρηση στο ιατρείο (ΙΜΑΠ) πραγματοποιούταν στα ιατρεία Γενικής Ιατρικής του Κέντρου Υγείας Αρεόπολης από ιατρικό προσωπικό σε πρωινές ώρες 08:00 με 11:00, σε δύο επισκέψεις κατά τη διάρκεια μίας εβδομάδας για κάθε συμμετέχοντα, με χρήση υδραργυρικού πιστοποιημένου πιεσόμετρου με κατάλληλη για κάθε σωματότυπο περιχειρίδα, έτσι ώστε να κυκλώνεται τουλάχιστον το 80% του βραχίονα. Ο συμμετέχων καθόταν σε ήσυχο περιβάλλον για 10 λεπτά φέροντας την περιχειρίδα και πραγματοποιούνταν δύο μετρήσεις σε κάθε ημέρα επίσκεψης εντός 2 λεπτών. Για τον προσδιορισμό της ΣΑΠ και ΔΑΠ, χρησιμοποιήθηκαν οι ήχοι Korotkoff Ι και V από έναν ερευνητή για αποφυγή συστηματικού σφάλματος μεταξύ διαφορετικών παρατηρητών. Για την τελική καταγραφή, χρησιμοποιείτο ο μέσος όρος των 4 συνολικά μετρήσεων σε κάθε άτομο. Η κατ’ οίκον μέτρηση (ΚΜΑΠ) πραγματοποιείτο από τον ίδιο το συμμετέχοντα με τη χρήση αυτόματης πιστοποιημένης συσκευής (OMRON M6 Comfort, Omron Corp., Tokyo, Japan). Τα άτομα έπαιρναν γραπτές οδηγίες χρήσης και εκπαιδεύονταν σε ατομικό επίπεδο για τη σωστή μέτρηση της ΑΠ. Οι προετοιμασίες για τη μέτρηση ήταν οι ίδιες όπως και με την ΙΜΑΠ. Ο συμμετέχων ήταν σε καθιστή θέση και πραγματοποιούνταν 2 πρωινές μετρήσεις από τις 08:00 έως τις 11:00 και 2 βραδινές από τις 18:00 έως τις 21:00 για 7 διαδοχικές ημέρες. Από τις 56 συνολικά μετρήσεις, λαμβανόταν υπόψη ο μέσος όρος. Η περιπατητική μέτρηση της ΑΠ (ΠΜΑΠ) κατέστη δυνατή με τη χρήση πιστοποιημένης αυτόματης συσκευής 24ωρης καταγραφής πίεσης (GE Tonoport V, General Electric Healthcare, United Kingdom). Η ΠΜΑΠ καταγραφόταν για 24 ώρες εν μέσω των καθημερινών ασχολιών του συμμετέχοντα με την προϋπόθεση ότι θα έπρεπε να εκτείνει το άκρο του κατά τη μέτρηση. Η συσκευή πραγματοποιούσε μετρήσεις κάθε 30 λεπτά από τις 07:00 έως τις 22:00 και κάθε 1 ώρα από Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Α. ΜΑΡΙΟΛΗΣ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ, Ν. ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

τις 22:00 έως τις 07:00. Βάσει βιβλιογραφίας σχετικά με τα κριτήρια απόρριψης μέτρησης βάσει τεχνικού σφάλματος19, απορρίφθηκαν ορισμένες μετρήσεις, οι οποίες αν ξεπερνούσαν το 20% της συνολικής καταγραφής καθιστούσαν άκυρη την όλη καταγραφή. Χρησιμοποιήθηκε η μέση τιμή των μετρήσεων για τον καθορισμό της μέσης 24ωρης ΠΜΑΠ.

Μεταβλητή

Στατιστική ανάλυση

Φύλο

Οι συνεχείς μεταβλητές περιγράφονται ως μέσοι και τυπικές αποκλίσεις, ενώ οι κατηγορικές ως απόλυτες (n) και σχετικές (%) συχνότητες. Για τις συγκρίσεις μεταξύ των διαφορετικών μετρήσεων, χρησιμοποιήθηκαν γενικευμένα γραμμικά μοντέλα (Generalized Linear Models (GLM) για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις κάνοντας χρήση του στατιστικού για σφαιρικότητα κατά Mauchy και κατόπιν, της διόρθωσης για τις εντός των ατόμων επιδράσεων κατά Greenhouse-Geisser ή Huynh-Feldt. Οι ανά ζεύγη συγκρίσεις πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας στάθμιση κατά Bonferroni. Οι διαφορετικές καταγραφές ελέγχθηκαν για συσχέτιση με χρήση του συντελεστή συσχέτισης Pearson’s r. Για τη σύγκριση των διαγνώσεων της Συγκαλυμμένης Υπέρτασης και Υπέρτασης Λευκής Μπλούζας, χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό McNemar για ποιοτικές μεταβλητές, ενώ ο βαθμός συμφωνίας μεταξύ ΠΜΑΠ και ΚΜΑΠ ποσοτικοποιήθηκε με τη χρήση του συντελεστή κ. Οι μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις της διαφοράς μεταξύ ΚΜΑΠ και ΙΜΑΠ δεν ήταν σταθερές και για αυτό χρησιμοποιήθηκαν σταθμισμένα διαγράμματα διασποράς διαφοράς έναντι μέσου κατά Bland-Altman, προκειμένου να εκτιμηθεί ο βαθμός συμφωνίας μεταξύ των δύο μεθόδων20,21. Όλοι οι έλεγχοι ήταν αμφίπλευροι σε επίπεδο σημαντικότητας p<0,05 και χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο STATA™ (Version 9.0, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).

Αποτελέσματα Συμμετέχοντες Στη μελέτη, συμμετείχαν τελικά σε όλα της τα στάδια 71 άτομα. Τα χαρακτηριστικά του δείγματος εμφανίζονται στον Πίνακα 1. Αξίζει να σημειωθεί, πως λόγω της φύσης της μελέτης (συγχρονική με στρωματοποιημένη τυ-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Πίνακας Ι

Χαρακτηριστικά δείγματος. Tυπ. Μέσος απόκλιση

Ηλικία (έτη) ΔΜΣ (kg/m2)

61,2 26,4

12,3 4,9

Άνδρες

47,9%

Καπνιστές

Ναι

33,8%

Ηλικιακές κατηγορίες

45-54 έτη 55-64 έτη 65-74 έτη

21 26 24

29,6% 36,6% 33,8%

Στάδιο υπέρτασης (βάσει ΙΜΑΠ)

Προϋπέρταση Σταδίου Ι Σταδίου ΙΙ

21 26 24

29,6% 36,6% 33,8%

ΙΜΑΠ: Μέτρηση Αρτηριακής Πίεσης στο Ιατρείο

χαιοποίηση) τα βασικά χαρακτηριστικά του δείγματος δεν διέφεραν σημαντικά από τα χαρακτηριστικά των μέχρι τώρα χρηστών υπηρεσιών υγείας του ΚΥ Αρεόπολης, τουλάχιστον ως προς τις βασικές δημογραφικές και ανθρωπομετρικές παραμέτρους (ηλικία, φύλο, ΔΜΣ, κάπνισμα). Το δείγμα προέκυψε σχεδόν τριχοτομημένο ως προς τα στάδια υπέρτασης (29,6%, 36,6%, 33,8%, για προϋπέρταση, υπέρταση σταδίου Ι και σταδίου ΙΙ, αντίστοιχα).

Μετρήσεις αρτηριακής πίεσης Στον Πίνακα 2 περιγράφονται οι μέσες ΠΜΑΠ 24ωρου, ΚΜΑΠ και ΙΜΑΠ, τόσο οι συστολικές όσο και οι διαστολικές, καθώς και οι συνολικές συγκρίσεις μεταξύ τους. Στους προϋπερτασικούς, η μέση περιπατητική συστολική αρτηριακή πίεση (ΠΜΣΑΠ) δεν διέφερε σημαντικά τόσο από τη μέση κατ’ οίκον καταγραφόμενη συστολική αρτηριακή πίεση (ΚΜΣΑΠ) όσο και από τη μέση στο ιατρείο καταγραφόμενη συστολική αρτηριακή πίεση (ΙΜΣΑΠ) (p=0,999, 0,639, αντίστοιχα). Στην ίδια ομάδα, η μέση ΚΜΣΑΠ εμφανιζόταν σημαντικά μεγαλύτερη από τη ΙΜΣΑΠ (p=0,032). Όσον αφορά στις διαστολικές αρτηριακές πιέσεις στην ίδια ομάδα, η μέση περιπατητική διαστολική αρτηριακή πίεση (ΠΜΔΑΠ) εμφανιζόταν σημαντικά χαμηλότερη

Α. ΜΑΡΙΟΛΗΣ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ, Ν. ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Πίνακας ΙI

Καταγραφή αρτηριακών πιέσεων.

Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) ΠΜΣΑΠ ΚΜΣΑΠ ΙΜΣΑΠ

Διαστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) p

ΠΜΔΑΠ ΚΜΔΑΠ ΙΜΔΑΠ

Προϋπέρταση

Μέσος Tυπ .απόκλιση

136,9 13,7

139,5 11,9

133,9 5,2

0,123

79,1 13,8

86,8 10,9

79,6 3,2

0,008

Υπέρταση σταδίου Ι

Μέσος Tυπ. απόκλιση

150,8 12,4

152,8 15,2

153,1 4,9

0,453

84,2 11,1

93,2 7,2

93,1 3,5

<0,001

Υπέρταση σταδίου ΙΙ

Μέσος Tυπ. απόκλιση

165,9 13,2

163,8 13,4

173,9 8,3

<0,001

91,2 14,9

99,7 9,5

109,0 3,4

<0,001

Σύνολο

Μέσος Tυπ. απόκλιση

151,8 17,4

152,6 16,6

154,5 17,2

0,150

85,0 14,0

93,5 10,4

94,5 12,3

<0,001

ΠΜΣΑΠ: Περιπατητική 24ωρη Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΚΜΣΑΠ: Κατ’ οίκον μετρούμενη Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΙΜΣΑΠ: Μετρούμενη στο Ιατρείο Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΠΜΔΑΠ: Περιπατητική 24ωρη Διαστολική Αρτηριακή Πίεση, ΚΜΔΑΠ: Κατ’ οίκον μετρούμενη Διαστολική Αρτηριακή Πίεση, ΙΜΔΑΠ: Μετρούμενη στο Ιατρείο Διαστολική Αρτηριακή Πίεση.

από ότι η μέση κατ’ οίκον καταγραφόμενη διαστολική αρτηριακή πίεση (ΚΜΔΑΠ), αλλά όχι από τη μέση στο ιατρείο καταγραφόμενη διαστολική αρτηριακή πίεση (ΙΜΔΑΠ) (p=0,028, 0,999, αντίστοιχα). Η μέση ΚΜΔΑΠ παρουσιάστηκε σημαντικά υψηλότερη από τη μέση ΙΜΔΑΠ στην ίδια ομάδα (p=0,009) Στην ομάδα υπερτασικών σταδίου Ι, η μέση ΠΜΣΑΠ δεν διέφερε σημαντικά τόσο από τη ΚΜΣΑΠ όσο και από τη μέση ΙΜΣΑΠ (p=0,999, 0,446, αντίστοιχα). Μη σημαντική ήταν και η διαφορά μεταξύ ΚΜΣΑΠ και ΙΜΣΑΠ (p=0,999). Σχετικά με τις διαστολικές πιέσεις, η μέση ΠΜΔΑΠ παρουσιαζόταν σημαντικά χαμηλότερη τόσο από τη ΚΜΔΑΠ όσο και από την ΙΜΔΑΠ (p=0,001, 0,006, αντίστοιχα). Οι δύο τελευταίες μέθοδοι μετρήσεων δεν διέφεραν σημαντικά (p=0,999) Στην ομάδα υπερτασικών σταδίου ΙΙ, η μέση ΠΜΣΑΠ δεν διέφερε σημαντικά από τη ΚΜΣΑΠ (p=0,999). Όμως, η ΠΜΣΑΠ και η ΚΜΣΑΠ εμφανίζονταν σημαντικά χαμηλότερες από ότι η ΙΜΣΑΠ (p<0,001, =0,001, αντίστοιχα). Στη μέτρηση των διαστολικών πιέσεων, όλες οι μέθοδοι μετρήσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ τους (ΠΜΔΑΠ-ΚΜΔΑΠ, p=0,039, ΠΜΔΑΠ-ΚΜΔΑΠ, p<0,001, ΚΜΔΑΠΙΜΔΑΠ, p<0,001). Συνολικά, σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν μεταξύ ΠΜΣΑΠ και ΙΜΣΑΠ μόνο στην ομάδα των υπερτασικών σταδίου ΙΙ,

ενώ η ΠΜΔΑΠ διέφερε σημαντικά και από τις υπόλοιπες δύο μεθόδους μέτρησης και στις 3 υποομάδες, εκτός από τους προϋπερτασικούς, όπου και δεν διέφερε από την ΙΜΔΑΠ. Επίσης, με την εξαίρεση της υποομάδας σταδίου Ι, όπου και δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην καταγραφή μεταξύ ΚΜΑΠ και ΙΜΑΠ, τόσο στους προϋπερτασικούς, όσο και στους υπερτασικούς σταδίου ΙΙ, οι δύο προαναφερθέντες μέθοδοι διέφεραν σημαντικά και στη μέτρηση της ΣΑΠ όσο και της ΔΑΠ.

Συσχετίσεις μετρήσεων αρτηριακής πίεσης Όπως καταγράφεται στον Πίνακα 3 και απεικονίζεται στην Εικόνα 1, με την εξαίρεση των προϋπερτασικών, όπου η ΠΜΣΑΠ δεν συσχετιζόταν σημαντικά με την ΚΜΣΑΠ (r=0,33, p=0,139), στη ΣΑΠ, όλες οι μέθοδοι σχετίζονταν μεταξύ τους. Αντίθετα, στη ΔΑΠ, υπήρχε ετερογένεια σχετικά με τις συσχετίσεις μεταξύ των μεθόδων, χωρίς κάποιο εμφανές πρότυπο. Σύμφωνα με τη μελέτη κατά Bland-Altman, (Εικόνα 2), υπήρχε μία μικρή και μη σημαντική (p=0,193) διαφορά μεταξύ ΙΜΣΑΠ και ΚΜΣΑΠ στο σύνολο του δείγματος με υπεροχή της πρώτης, και αυξητική τάση καθώς ανέβαιναν οι τιμές της ΣΑΠ. Ως προς τη ΔΑΠ, υπήρχε επίσης μία παρόμοια εικόνα ως προς το πρότυπο και την ύπαρξη μικρής και μη σηΤόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Α. ΜΑΡΙΟΛΗΣ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ, Ν. ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Πίνακας ΙIΙ

Συσχετίσεις μεταξύ διαφορετικών τρόπων μετρήσεων ανά υποομάδα.

Προϋπερτασικοί ΠΜΣΑΠ ΚΜΣΑΠ

Υπερτασικοί σταδίου Ι ΠΜΣΑΠ ΚΜΣΑΠ

Υπερτασικοί σταδίου ΙΙ ΠΜΣΑΠ ΚΜΣΑΠ

ΚΜΣΑΠ

Συντελεστής συσχέτισης r p

0,33 0,139

ΙΜΣΑΠ

Συντελεστής συσχέτισης r p

0,76 <0,001

0,71 <0,001

0,93 <0,001

0,71 <0,001

0,74 <0,001

ΠΜΔΑΠ

ΚΜΔΑΠ

ΠΜΔΑΠ

ΚΜΔΑΠ

ΠΜΔΑΠ

ΚΜΔΑΠ

Συντελεστής συσχέτισης r p

0,52 0,016

ΙΜΔΑΠ

Συντελεστής συσχέτισης r p

0,21 0,351

0,71 <0,001

0,47 0,022

0,35 0,079 0,46 0,037

-0,51 0,008

0,24 0,249 -0,37 0,059

-0,10 0,634

0,48 0,017

μαντικής (p=0,469) διαφοράς ως προς τις καταγραφές μεταξύ ΙΜΔΑΠ και ΚΜΔΑΠ.

Ανίχνευση συγκαλυμμένης υπέρτασης και υπέρτασης λευκής μπλούζας Στον Πίνακα 4 καταγράφονται οι συχνότητες εμφάνισης ΣΥ αι ΥΛΜ. Στην ομάδα των προϋπερτασικών, ανιχνεύθηκε ΣΥ σε ποσοστό 61,9% βάσει της ΚΜΑΠ, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό σύμφωνα με την ΠΜΑΠ ήταν 52,4%. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς το ποσοστό διάγνωσης μεταξύ τους (p=0,687), ενώ παρατηρήθηκε σημαντική μεν, μέτρια δε διαγνωστική συμφωνία (κ=0,42, p=0,049). Όσον αφορά στην ΥΛΜ, αυτή διαγνώστηκε σε 15,4% των υπερτασικών σταδίου Ι βάσει ΚΜΑΠ και σε 19,2% βάσει ΠΜΑΠ. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς το ποσοστό διάγνωσης μεταξύ τους (p=0,999), ενώ παρατηρήθηκε σημαντική μεν, μέτρια δε διαγνωστική συμφωνία (κ=0,60, p=0,002), όπως και με τη ΣΥ.

Συζήτηση Ύστερα από τη σύγκριση των 3 μεθόδων μέτρησης της ΑΠ, φαίνεται πως δεν παρήχθησαν ικανά αποτελέσματα τα οποία να υποδεικνύουν μία τάση που να προτείνει πως η μία

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

μέθοδος μέτρησης παρουσίαζε και στις 3 υποομάδες καθώς και στα δύο είδη καταγραφόμενων ΑΠ, ΣΑΠ και ΔΑΠ, υψηλότερες συνολικά ή χαμηλότερες τιμές. Ως προς τις ΣΑΠ, η ΚΜΣΑΠ στους προϋπερτασικούς, η ΙΜΣΑΠ στους υπερτασικούς σταδίου Ι και ΙΙ εμφάνιζαν υψηλότερες τιμές, όχι όμως πάντα σημαντικές, ενώ στις ΔΑΠ, η ΚΜΔΑΠ είχε παρόμοια συμπεριφορά στους προϋπερτασικούς και υπερτασικούς σταδίου Ι, ενώ η ΙΜΔΑΠ είχε υψηλότερες τιμές στους υπερτασικούς σταδίου ΙΙ. Η εικόνα αυτή έρχεται σε αντιπαράθεση με μία παρεμφερή μελέτη σε 122 άτομα2, όπου δεν είχαν παρατηρηθεί σημαντικές διαφορές μεταξύ των ΚΜΑΠ και ΙΜΑΠ και μπορεί να οφείλεται στο μικρό αριθμό παρατηρήσεων, ο οποίος κάνει τα αποτελέσματα επιρρεπή σε ακραίες τιμές και μειώνει τη σημαντικότητα. Εντούτοις, ως προς τη συσχέτιση μεταξύ των διαφορετικών τρόπων μετρήσεων, τα αποτελέσματα στη ΣΑΠ, όπου η ΠΜΣΑΠ συσχετιζόταν θετικά τόσο με τη ΚΜΣΑΠ όσο και με τη ΙΜΣΑΠ και στις τρεις υποομάδες ήταν σύμφωνα και με άλλες διεθνείς μελέτες2,22, χωρίς ωστόσο να σημειώνεται ουσιαστική διαφορά ως προς το μέγεθος της συσχέτισης. Στη μέτρηση της ΔΑΠ, παρατηρήθηκε ανομοιογένεια ως προς τις συσχετίσεις, κάτι που οδηγεί σε περιορισμένα συμπεράσματα σχετικά με τη βέλτιστη μέθοδο μεταξύ των ΚΜΔΑΠ και ΙΜΔΑΠ.

Α. ΜΑΡΙΟΛΗΣ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ, Ν. ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Εικόνα 1 Διάγραμμα διασποράςπολλαπλών συσχετίσεων διαφορετικών μετρήσεων Αρτηριακής Πίεσης ανά κατηγορία υπέρτασης. ΠΜΣΑΠ: Περιπατητική 24ωρη Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΚΜΣΑΠ: Κατ’ οίκον μετρούμενη Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΙΜΣΑΠ: Μετρούμενη στο Ιατρείο Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΠΜΔΑΠ: Περιπατητική 24ωρη Διαστολική Αρτηριακή Πίεση, ΚΜΔΑΠ: Κατ’ οίκον μετρούμενη Διαστολική Αρτηριακή Πίεση, ΙΜΔΑΠ: Μετρούμενη στο Ιατρείο Διαστολική Αρτηριακή Πίεση.

Στη σύγκριση μεταξύ ΙΜΑΠ και ΚΜΔΑΠ, οι μέσες ΣΑΠ και ΔΑΠ ήταν συνολικά μη σημαντικά υψηλότερες στο ιατρείο από ότι κατ’ οίκον (+1,87/+0,96mmHg, αντίστοιχα), με τη μέση διαφορά και τα 95% όρια συμφωνίας να αυξάνονται με την αύξηση της ΑΠ, κάτι που συμφωνεί (αν εξαιρεθεί η μη σημαντι-

κότητα) με αποτελέσματα μίας μετά-ανάλυσης23. Χρησιμοποιώντας τα σύγχρονα όρια για την ΑΥ (140/90mmHg για την ΑΠ στο ιατρείο και 135/85 mmHg για την ΑΠ στο σπίτι)24,25, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συμφωνία μεταξύ ΠΜΑΠ και ΚΜΑΠ ως προς τη διαΤόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Α. ΜΑΡΙΟΛΗΣ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ, Ν. ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Εικόνα 2 Διάγραμμα διασποράςπολλαπλών συσχετίσεων διαφορετικών μετρήσεων Αρτηριακής Πίεσης κατά Bland-Altman. ΚΜΣΑΠ: Κατ’ οίκον μετρούμενη Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΙΜΣΑΠ: Μετρούμενη στο Ιατρείο Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΚΜΔΑΠ: Κατ’ οίκον μετρούμενη Διαστολική Αρτηριακή Πίεση, ΙΜΔΑΠ: Μετρούμενη στο Ιατρείο Διαστολική Αρτηριακή Πίεση.

γνωστική ικανότητα της ΚΜΑΠ για τη ΣΥ, η οποία εμφανιζόταν σε συχνότητα 61,9%52,4% στους προϋπερτασικούς βάσει ΙΜΑΠ, ένα ποσοστό που διαφέρει από μία πληθυσμιακή μελέτη στην Ιταλία σε άτομα που δεν λάμβαναν θεραπεία26, πιθανότατα λόγω δια-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

φορετικής σύνθεσης του πληθυσμού. Ο συντελεστής κ μπορεί να υποδείκνυε μέτρια συμφωνία, αλλά αποτελεί ένα κλινικά αποδεκτό εύρημα27,28 και είναι συνεπές με άλλη Ελληνική μελέτη σε 132 άτομα, όπου είχε λάβει τιμή 0,5629.

Α. ΜΑΡΙΟΛΗΣ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ, Ν. ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Πίνακας IV

Συγκαλυμμένη υπέρταση (ΣΥ) και υπέρταση λευκής μπλούζας (ΥΛΜ) βάσει περιπατητικών και κατ’ οίκον μετρήσεων.

ΚΜΑΠ ΣΥ Προϋπέρταση Σύνολο

ΣΥ 9 (81,8%) 2 (18,2%) 11

ΠΜΑΠ Προϋπέρταση 4 (40,0%) 6 (60,0%) 10

p(McNemar)

Kappa (p)

Σύνολο

0,687

0.422 (0,049)

13 (61,9%) 8 (38,1%) 21

ΠΜΑΠ ΚΜΑΠ ΥΛΜ Εμμένουσα υπέρταση Σύνολο

ΥΛΜ

Εμμένουσα υπέρταση

p(McNemar)

Kappa (p)

Σύνολο

3 (60,0%) 2 (40,0%) 5

1 (4,8%) 20 (95,2%) 21

0,999

0,598 (0,002)

4 (15,4%) 22 (84,6%) 26

Όσον αφορά στην ΥΛΜ, στη μελέτη μας, στους υπερτασικούς σταδίου ΙΙ, η συχνότητα εμφάνισης ήταν 15,4% βάσει ΚΜΑΠ και 19,2% βάσει ΠΜΑΠ, συμβατή με τον επιπολασμό της γενικά30. Δεν ανιχνεύθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς τη δυνατότητα ανίχνευσης της ΥΛΜ μεταξύ της ΠΜΑΠ και της ΚΜΑΠ, ενώ ο συντελεστής συμφωνίας κ ήταν 0,6, αρκετά μεγαλύτερος από άλλες παρεμφερείς μελέτες, όπου δεν ξεπερνούσε το 0,4131,32. Ο παγκόσμιος επιπολασμός της ΑΥ ήταν 26% το 2000, χρησιμοποιώντας το συνιστώμενο όριο των 140/90mmHg33. Στις ανεπτυγμένες χώρες, ο έλεγχος της υπέρτασης είναι σχετικά περιορισμένος, καθώς μόνο το 3050% των υπό θεραπεία υπερτασικών ατόμων φτάνουν τις τιμές-στόχους της ΑΠ34. Γίνεται προφανής η ανάγκη ανίχνευσης κατ’ αρχήν και κατόπιν θεραπείας του φαινομένου. Η κατ’ οίκον μέτρηση της ΑΠ φαίνεται πως μπορεί να εκτιμήσει καλύτερα αυτή ακριβώς τη διαδικασία, τουλάχιστον όπως προτείνεται αλλού3. Το μικρό σχετικά δείγμα αποτελεί έναν περιορισμό της μελέτης. Το γεγονός ότι οι μετρήσεις στο ιατρείο πραγματοποιούνταν με υδραργυρικό πιεσόμετρο, ενώ στο σπίτι, χρησιμοποιείτο αυτόματο σφυγμομανόμετρο μπορεί να επηρέασε τις μετρήσεις. Βέβαια, αυτό αντικατοπτρίζει και την πραγματική εικόνα που επικρατεί συνήθως στην Ελληνική

περιφέρεια και τα Κέντρα Υγείας, τα οποία δεν έχουν ακόμα αντικαταστήσει τα υδραργυρικά πιεσόμετρα με σφυγμομανόμετρα. Η αξιοπιστία και η επαναληψιμότητα των μετρήσεων στο σπίτι είναι αναγκαστικά αμφίβολη λόγω της διαφορετικής ίσως μεθόδου μέτρησης (π.χ. να μην προηγείται ανάπαυση) από άτομο σε άτομο και της αδυναμίας ελέγχου αυτής. Τα συμπεράσματα της μελέτης δεν μπορούν να γενικευθούν σε μεγάλο τμήμα του πληθυσμού και ειδικά μη υπερτασικούς, ενώ προκύπτει και συστηματικό σφάλμα επιλογής, καθότι τα άτομα που προσέρχονται στο Κέντρο Υγείας και επιθυμούν να συμμετέχουν σε μία τέτοια μελέτη διαφέρουν από το συνολικό εξυπηρετούμενο πληθυσμό. Εν κατακλείδι, τα αποτελέσματα της μελέτης μας έδειξαν πως στο δείγμα μας, η ΚΜΑΠ δεν είχε ομοιογενή συμπεριφορά ως προς τη διαφορά ή όχι με την ΙΜΑΠ, κάτι που δεν επιτρέπει σταθερά συμπεράσματα. Η ΚΜΑΠ φαίνεται όμως πως είχε παρόμοια αποτελέσματα όταν πρόκειται για την ανίχνευση της ΥΛΜ και της ΣΥ με την ΠΜΑΠ, κάτι που μπορεί να αποτελεί μία ένδειξη για την πιθανή χρησιμότητα της, δεδομένης της ευκολίας εφαρμογής σε ένα απομακρυσμένο χώρο παροχής υπηρεσιών υγείας. Ωστόσο, θα χρειαστούν μεγαλύτερα και αντιπροσωπευτικότερα δείγματα για την εξαγωγή ασφαλέστερων αποτελεσμάτων.

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

summary

Α. ΜΑΡΙΟΛΗΣ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ, Ν. ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

The value of blood pressure measurement at home in hypertensive subjects compared with ambulatory BP measurement and the measurement in a medical practice PRIMARY HEALTH CARE

A. Mariolis, I. Leontsinis, N. Kanellias, A. Kontou, D. Poulakidis, Ε. Chatziolou, S. Vasileiadou, F. Domager, T. Vartsakis, D. Partalidi, A. Arapaki, K. Mixas

Aim: To investigate whether the simple blood pressure (BP) measurement at home (HBPM) can be compared with the measurement in a medical practice (MBPM) in hypertensive subjects and whether HBPM can help in the diagnosis of masked hypertension (MH) and white coat hypertension (WCH) compared with ambulatory BP measurement (ABPM) Material and Methods: Seventy-one newly diagnosed with hypertension subjects (34 men, 37 women) aged 61,2±12,3 years participated to the study. Based on MBPM and JNC VII criteria, they were stratified into 3 groups: prehypertensive, Stage I & II hypertensive (n=21, 26, 24, respectively). HBPM, MBPM, ABPM and MH and WCH prevalence were recorded. Generalized linear models for repeated measurements and McNemar and kappa coefficient statistics were used for the analysis. Results: The results were mixed regarding the difference between the 3 measurement methods per study group, without specifying any particular trend. The detection of MH was similar between HBPM and ABPM (61.9% to 52.4%, p=0.687), while no significant difference emerged as to the presence of WCH (15.4% to 19.2%, p=0.999). Conclusions: HBPM (given a proper education and monitoring) can offer a credible alternative means of BP recording and even significantly help in detection of MH and WCH besides ABPM, especially in areas where the existence of such equipment is rare. Such approaches point out the value of exercising proper primary care, always to the benefit of the community. g

Key words (Mesh Ferms): hypertension; ambulatory; masked hypertension; white coat hypertension.

Βιβλιογραφία 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 2003 Dec;42(6):1206-52. 2. Zhuo S, Wen W, Li-Yuan M, Shu-Yu W, Yi-Xin W. Home blood pressure measurement in prehypertension and untreated hypertension: comparison with ambulatory blood pressure monitoring and office blood pressure. Blood Press Monit, 2009 Dec;14(6):245-50. 3. Niiranen TJ, Jula AM, Kantola IM, Reunanen A. Comparison of agreement between clinic and home-measured blood pressure in the Finnish population: the FinnHOME Study. J Hypertens, 2006 Aug;24(8):1549-55. 4. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, Parati G, Pomidossi G, Ferrari A, et al. Effects of blood-pressure measurement by the doctor on patient's blood pressure and heart rate. Lancet, 1983 Sep 24;2(8352):695-8.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

5. Stergiou GS, Efstathiou SP, Argyraki CK, Gantzarou AP, Roussias LG, Mountokalakis TD. Clinic, home and ambulatory pulse pressure: comparison and reproducibility. J Hypertens. 2002 Oct;20(10):1987-93. 6. Mallick S, Kanthety R, Rahman M. Home blood pressure monitoring in clinical practice: a review. Am J Med, 2009 Sep;122(9):803-10. 7. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2007 Jun;25(6):1105-87. 8. Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, Krakoff LR, Artinian NT, Goff D. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring: executive summary: a joint scientific statement from the American Heart Association, American Society Of Hypertension,

Α. ΜΑΡΙΟΛΗΣ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ, Ν. ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension, 2008 Jul;52(1):1-9. 9. Pickering T. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. American Society of Hypertension Ad Hoc Panel. Am J Hypertens, 1996 Jan;9(1):1-11. 10. Mengden T, Battig B, Vetter W. Self-measurement of blood pressure improves the accuracy and reduces the number of subjects in clinical trials. J Hypertens Suppl, 1991 Dec;9(6):S336-7. 11. Sakuma M, Imai Y, Nagai K, Watanabe N, Sakuma H, Minami N, et al. Reproducibility of home blood pressure measurements over a 1-year period. Am J Hypertens, 1997 Jul;10(7 Pt 1):798-803. 12. Tsunoda S, Kawano Y, Horio T, Okuda N, Takishita S. Relationship between home blood pressure and longitudinal changes in target organ damage in treated hypertensive patients. Hypertens Res, 2002 Mar;25(2):167-73. 13. Yarows SA, Julius S, Pickering TG. Home blood pressure monitoring. Arch Intern Med, 2000 May 8;160(9): 1251-7. 14. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L, Vaisse B, et al. Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA, 2004 Mar 17;291(11):1342-9. 15. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Kato J, Kikuchi N, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population-based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens, 1998 Jul;16(7):971-5. 16. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation, 2005 Apr 12;111(14):177783. 17. Imai Y, Ohkubo T, Kikuya M, Hashimoto J. Practical aspect of monitoring hypertension based on self-measured blood pressure at home. Intern Med, 2004 Sep;43(9):771-8. 18. Padwal RS, Hemmelgarn BR, McAlister FA, McKay DW, Grover S, Wilson T, et al. The 2007 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: part 1- blood pressure measurement, diagnosis and assessment of risk. Can J Cardiol, 2007 May 15;23(7):529-38. 19. Inoue R, Ohkubo T, Kikuya M, Metoki H, Asayama K, Obara T, et al. Predicting stroke using 4 ambulatory blood pressure monitoring-derived blood pressure indices: the Ohasama Study. Hypertension, 2006 Nov;48(5): 877-82. 20. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet, 1986 Feb 8;1(8476):307-10. 21. Bland JM, Altman DG. Measuring agreement in method comparison studies. Stat Methods Med Res, 1999 Jun; 8(2):135-60. 22. Kleinert HD, Harshfield GA, Pickering TG, Devereux RB, Sullivan PA, Marion RM, et al. What is the value of

home blood pressure measurement in patients with mild hypertension? Hypertension, 1984 Jul-Aug;6(4):574-8. 23. Verberk WJ, Kroon AA, Kessels AG, de Leeuw PW. Home blood pressure measurement: a systematic review. J Am Coll Cardiol 2005 Sep 6;46(5):743-51. 24. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 2003 May 21;289(19):2560-72. 25. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J, 2007 Oct;28(19):2375-414. 26. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, Carugo S, Cesana G, Schiavina R, et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension: Data from the general population (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study). Circulation, 2001 Sep 18;104(12):1385-92. 27. Koshy S, Macarthur C, Luthra S, Gajaria M, Geary D. Ambulatory blood pressure monitoring: mean blood pressure and blood pressure load. Pediatr Nephrol, 2005 Oct;20(10):1484-6. 28. Sim J, Wright CC. The kappa statistic in reliability studies: use, interpretation, and sample size requirements. Phys Ther, 2005 Mar;85(3):257-68. 29. Stergiou GS, Salgami EV, Tzamouranis DG, Roussias LG. Masked hypertension assessed by ambulatory blood pressure versus home blood pressure monitoring: is it the same phenomenon? Am J Hypertens, 2005 Jun;18(6):772-8. 30. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation, 2005 Feb 8;111(5):697-716. 31. Hond ED, Celis H, Fagard R, Keary L, Leeman M, O'Brien E, et al. Self-measured versus ambulatory blood pressure in the diagnosis of hypertension. J Hypertens, 2003 Apr;21(4):717-22. 32. Stergiou GS, Skeva, II, Baibas NM, Kalkana CB, Roussias LG, Mountokalakis TD. Diagnosis of hypertension using home or ambulatory blood pressure monitoring: comparison with the conventional strategy based on repeated clinic blood pressure measurements. J Hypertens, 2000 Dec;18(12):1745-51. 33. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 2005 Jan 15-21;365(9455): 217-23. 34. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens, 2004 Jan;22(1):11-9. Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Α. ΜΑΡΙΟΛΗΣ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ, Ν. ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Πίνακας συντμήσεων (αλφαβητικά) ΑΠ: ΑΥ: ΠΦΥ: ΣΑΠ: ΔΑΠ: ΣΥ: ΥΛΜ:

Αρτηριακή Πίεση Αρτηριακή Υπέρταση Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Συστολική Αρτηριακή Πίεση Διαστολική Αρτηριακή Πίεση Συγκαλυμμένη Υπέρταση Υπέρταση Λευκής Μπλούζας

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ΠΜΣΑΠ: ΚΜΣΑΠ: ΙΜΣΑΠ: ΠΜΔΑΠ: ΚΜΔΑΠ: ΙΜΔΑΠ: ΠΜΑΠ: ΚΜΑΠ: ΙΜΑΠ:

Περιπατητική 24ωρη Συστολική Αρτηριακή Πίεση Κατ’ οίκον μετρούμενη Συστολική Αρτηριακή Πίεση Μετρούμενη στο Ιατρείο Συστολική Αρτηριακή Πίεση Περιπατητική 24ωρη Διαστολική Αρτηριακή Πίεση Κατ’ οίκον μετρούμενη Διαστολική Αρτηριακή Πίεση Μετρούμενη στο Ιατρείο Διαστολική Αρτηριακή Πίεση Περιπατητική 24ωρη Αρτηριακή Πίεση Κατ’ οίκον μετρούμενη Αρτηριακή Πίεση Μετρούμενη στο Ιατρείο Αρτηριακή Πίεση

περίληψη

Εκτίμηση της ικανοποίησης ασθενών από υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, κέντρο υγείας και περιφερειακό ιατρείο, και αντιλήψεις για τον γενικό γιατρό Σκοπός: Σκοπός της εργασίας είναι η εκτίμηση του βαθμού ικανοποίησης των ασθενών της περιοχής του Περιφερειακού Ιατρείου Χειμάρρου και του Κέντρου Υγείας Στρυμονικού, Νομού Σερρών, γενικά από τις παρεχόμενες υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, ειδικά από πρόσβασηυποδομές, ιατρικό προσωπικό, νοσηλευτικό προσωπικό και διερεύνηση τυχόν διαφοράς ικανοποίησης των δυο Μονάδων Υγείας. Επίσης, ερευνάται η γνώση της ειδικότητας της Γενικής Ιατρικής. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος: Η ερευνητική μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε είναι η καταμέτρηση, με τη συλλογή των δεδομένων από ερωτηματολόγια. Επιλέχτηκε τυχαίο συνεχές δείγμα του πληθυσμού που επισκέφτηκε το Κέντρο Υγείας και το Περιφερειακό Ιατρείο. Διανεμήθηκαν 200 ερωτηματολόγια με ποσοστό απαντητικότητας 82,5%. Με το στατιστικό πακέτο STATA 8.2. έγινε η επεξεργασία, ενώ πραγματοποιήθηκαν συσχετίσεις με τη μη παραμετρική δοκιμασία Kruskal-Wallis. Αποτελέσματα: Η ικανοποίηση του δείγματος από την πρόσβαση-υποδομές ανέρχεται στο 60,44%, το ιατρικό προσωπικό στο 79,63%, το νοσηλευτικό στο 71%, ενώ η γενική ικανοποίηση στο 68,25%. Οι άντρες εμφανίζουν μεγαλύτερη ικανοποίηση από τις γυναίκες στις κατηγορίες πρόσβαση-υποδομές, ικανοποίηση από νοσηλευτικό προσωπικό και γενική ικανοποίηση. Οι ηλικιωμένοι (>65) είναι λιγότερο ικανοποιημένοι από την πρόσβαση-υποδομές. Οι ασθενείς που επισκέπτονται το Κ.Υ. είναι περισσότερο ικανοποιημένοι από του Π.Ι.

1 Αγαθαγγελίδου Κ. 1 Μίσσας Δ. 1 Γκόλιας Β. 1 Β. Παχούμη Π.Ι. Χειμάρρου, Κ.Υ. Στρυμονικού, Σέρρες

Λέξεις-κλειδιά (Mesh όροι): Ασθενείς, ικανοποίηση, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Αγαθαγγελίδου Κ.

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

περίληψη

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

συνεχίζεται στην επόμενη σελίδα συνέχεια από την προηγούμενη σελίδα Μόνο 64% γνωρίζει ότι ο θεράπων είναι Γενικός Γιατρός(Γ.Ι.). Το 39% θεωρεί ότι ο Γ.Ι. είναι Παθολόγος και το 17% Αγροτικός. Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα της έρευνας είναι ενθαρρυντικά ως προς την ικανοποίηση. Βελτιώσεις στις υποδομές, τη στελέχωση και την επικοινωνία παραγωγών-χρηστών των υπηρεσιών υγείας είναι απαραίτητες για τη μεγιστοποίηση της. Επίσης, η ενημέρωση του πληθυσμού για την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής, η ενεργός δράση των Γ.Ι. στην κοινότητα και η αναβάθμιση της δια βίου εκπαίδευσής των, θα εδραιώσει το ρόλο τους στην ισχυροποίηση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. g

Εισαγωγή Η έννοια της ικανοποίησης του ασθενούς από τις υπηρεσίες υγείας έχει αναδειχθεί, στη διεθνή βιβλιογραφία, ως αξιόπιστος δείκτης για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των πολιτικών υγείας και σχετίζεται άμεσα με την επαρκή ικανοποίηση των γενικών, αλλά και των ειδικών αναγκών υγείας1. Η μέτρηση της ικανοποίησης μπορεί να αφορά σε διαφορετικά επίπεδα υγειονομικής περίθαλψης, ενώ ο βαθμός ικανοποίησης εξαρτάται κατά κύριο λόγο από τρεις παράγοντες: τις προσδοκίες του χρήστη από την υπηρεσία, τα κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά και την επίδραση των λεγόμενων ψυχοκοινωνικών παραγόντων1. Σύμφωνα με τον Donabedian2, η μεγιστοποίηση της ικανοποίησης του ασθενούς αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες πιστοποίησης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Οι μετρήσεις διερεύνησης της ικανοποίησης έχουν καθιερωθεί στο διεθνή χώρο ως πάγια τακτική, αποτελώντας στοιχείο του «management ολικής ποιότητας» και φαίνεται να απουσιάζουν από την καθημερινή πρακτική της πλειοψηφίας των ελληνικών υπηρεσιών υγείας. Πάντως και στην Ελλάδα, τα τελευταία χρόνια, έχουν γίνει αρκετές έρευνες μέτρησης της ικανοποίησης των ασθενών, αρχικά σε δημόσια νοσοκομεία και ακολούθως και σε άλλες υπηρεσίες υγείας3. Στη συγκεκριμένη εργασία, θα γίνει μια προσπάθεια μέτρησης της ικανοποίησης των ασθενών από τις υπηρεσίες των κυριότερων δομών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας της ελληνικής υπαίθρου, το Κέντρο Υγείας και το Περιφερειακό Ιατρείο.

Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος

Σχεδιασμός της έρευνας Η παρούσα έρευνα προέκυψε από την ανάγκη 22

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

καταγραφής της ικανοποίησης των ασθενών – αγροτικού κυρίως πληθυσμού– από τις υπηρεσίες Π.Φ.Υ. που προσφέρουν το Κ.Υ. Στρυμονικού και το Π.Ι. Χειμμάρου. Παρόμοια έρευνα δε φάνηκε να έχει διενεργηθεί στη συγκεκριμένη περιοχή μέχρι τώρα, ενώ γενικά οι έρευνες ικανοποίησης ασθενών από υπηρεσίες Π.Φ.Υ. στην Ελλάδα βρίσκονται ακόμη σε νεογνική κατάσταση. Σκοπός της συγκεκριμένης έρευνας, ήταν: 1. Να εκτιμηθεί αδρά ο βαθμός ικανοποίησης των πολιτών γενικά από τις Μονάδες Υγείας του τόπου τους (Κ.Υ. και Π.Ι.) και ειδικά από τις υποδομές των Μονάδων και την πρόσβαση σε αυτές, το ιατρικό και το νοσηλευτικό προσωπικό. 2. Να συσχετισθεί η ικανοποίηση αυτή με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού (φύλο, ηλικία, επίπεδο εκπαίδευσης, επάγγελμα). 3. Να διαπιστωθεί τυχόν διαφορά στην ικανοποίηση μεταξύ των ασθενών που προσέρχονται στο Κ.Υ. και αυτών που εξυπηρετήθηκαν στο Π.Ι.. 4. Να αποτυπωθεί η υπάρχουσα αντίληψη του πληθυσμού της υπαίθρου για την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής (τι είναι ο Γενικός Γιατρός, πόσο γνωστή είναι ως ειδικότητα σε αυτό το κομμάτι του πληθυσμού και ο βαθμός εμπιστοσύνης των ασθενών στον ειδικευμένο Γενικό Γιατρό).

Επιλογή μεθόδου και δείγματος Για την απάντηση των παραπάνω ερωτημάτων, επιλέχτηκε ως ερευνητική μέθοδος κοινωνικής έρευνας η καταμέτρηση. Η καταμέτρηση, ενδείκνυται για την καταγραφή της υποκειμενικής αντίληψης των ερωτώμενων. Η συλλογή των δεδομένων στη συγκεκριμένη έρευνα βασίζεται στη συστηματική και δομη-

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

μένη ερώτηση, με τη μορφή απάντησης ερωτηματολογίων. Η έρευνα των καταμετρήσεων είναι σχεδόν συνώνυμη με τη χρήση ερωτηματολογίων, περιγράφοντας απόψεις του πληθυσμού και προσπαθώντας να αποτυπώσουν αυτό που πραγματικά «συμβαίνει», παρέχοντας παράλληλα τη δυνατότητα ελέγχου πολλών πληροφοριών (μεταβλητών) ταυτόχρονα4.

Το ερευνητικό εργαλείο-ερωτηματολόγιο Η επιλογή του κατάλληλου ερευνητικού εργαλείου για την εκπόνηση μιας έρευνας είναι σημαντικό βήμα για την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων που θα προκύψουν από αυτήν. Κάθε ερωτηματολόγιο πρέπει να διακρίνεται από δυο βασικές ιδιότητες: την αξιοπιστία (reliability) και την εγκυρότητα (validity). Η αξιοπιστία αναφέρεται στην ικανότητα του ερωτηματολογίου να παρέχει μετρήσεις που χαρακτηρίζονται από ακρίβεια και σταθερότητα. Δηλαδή, οι βαθμοί ικανοποίησης των ασθενών (όπως αποτυπώνονται σε αθροιστικές κλίμακες) σε διαφορετικές μετρήσεις δεν πρέπει να επηρεάζονται από τυχαία σφάλματα μέτρησης. Ένα εργαλείο είναι έγκυρο και αληθές αν αντιπροσωπεύει επακριβώς τις διαστάσεις ενός φαινομένου που σκοπεύει να περιγράψει, να εξηγήσει ή να διαμορφώσει σε θεωρητικό επίπεδο. Η εγκυρότητα συνίσταται στο κατά πόσο η κλίμακα μετρά αυτό που επικαλείται ότι μετρά5,6. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και λόγω του χρονικού περιορισμού στην εκπόνηση της παρούσας έρευνας επιλέχτηκαν δυο έγκυρα και αξιόπιστα ερωτηματολόγια που συνδυάστηκαν για να προκύψει το τελικό ερευνητικό εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε. Το πρώτο ήταν το Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ) των Grogan και συν.24, από το οποίο χρησιμοποιήθηκαν αυτούσιες οι ερωτήσεις που αφορούν στην ενότητα Γενική Ικανοποίηση και Ικανοποίηση από το Νοσηλευτικό προσωπικό. Οι ερωτήσεις από την ενότητα Πρόσβαση-Υποδομές-Ραντεβού προέκυψαν τόσο από το PSQ (ερωτήσεις 5-10), όσο και από το δεύτερο ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε, το General Practice Assessment Questionnaire (GPAQ) 25 (ερωτήσεις 2-4). Οι ερωτήσεις 1 και 11 της συγκεκριμένης ενότητας προστέθηκαν, για να υπάρξει πιο ολοκληρωμένη εικόνα από τη συλλογή των δεδομέ-

νων. Στην ενότητα που αφορά στην Ικανοποίηση των ασθενών από το Ιατρικό προσωπικό, οι περισσότερες ερωτήσεις προέκυψαν από το GPAQ (1-5,8,10,11) ενώ προσθήκες έγιναν και από το PSQ (6,7,9,12). Οι ερωτήσεις αυτής της κατηγορίας που αποφασίστηκε να παραλειφθούν από τα δυο ερωτηματολόγια αφορούσαν σε θέματα που επαναλαμβάνονταν και θεωρήθηκε ότι δεν θα προσέφεραν επιπλέον πληροφορία προς επεξεργασία, ενώ θα ήταν κουραστική για τους ερωτώμενους η απάντηση συναφών ερωτήσεων. Η ενότητα ερωτήσεων Απόψεις για το Γενικό Γιατρό δημιουργήθηκε για το σκοπό της παρούσας έρευνας, μια και δεν προέκυψε ερωτηματολόγιο, με αντίστοιχο περιεχόμενο, από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση. Στην αρχή του ερωτηματολογίου προστέθηκαν ερωτήσεις που αφορούν στα δημογραφικά στοιχεία του δείγματος του πληθυσμού (φύλο, ηλικία, εκπαίδευση, επάγγελμα, ασφαλιστικόταμείο), καθώς και ερωτήσεις που αφορούν στον τρόπο πρόσβασης στο Κ.Υ. και το Π.Ι., και ο συνηθέστερος λόγος επίσκεψης αυτών. Προέκυψε, λοιπόν, ένα ερωτηματολόγιο με τις ακόλουθες έξι ενότητες και 45 συνολικά στοιχεία, με πλειοψηφία κλειστών ερωτήσεων, σε 5βαθμη κλίμακα τύπου Likert: Α. Δημογραφικά χαρακτηριστικά: 7 στοιχεία. Β. Πρόσβαση-Υποδομές-Ραντεβού: 11 στοιχεία. Γ. Ικανοποίηση από το ιατρικό προσωπικό: 12 στοιχεία. Δ. Απόψεις-αντιλήψεις για το γενικό γιατρό: 5 στοιχεία. Ε. Ικανοποίηση από το νοσηλευτικό προσωπικό: 4 στοιχεία. ΣΤ. Γενική ικανοποίηση: 6 στοιχεία. Στο Παράρτημα, στο τέλος της εργασίας παρατίθεται το τελικό ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε. Οι ερωτήσεις που χρησιμοποιήθηκαν είναι δηλώσεις, με απαντήσεις σε 5αβαθμη κλίμακα τύπου Likert (1: συμφωνώ απόλυτα, 2: συμφωνώ, 3: ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ, 4: διαφωνώ, 5: διαφωνώ πλήρως), για την οποία αναφέρονται υψηλοί συντελεστές αξιοπιστίας 82, ενώ θεωρείται επαρκής στη διεθνή βιβλιογραφία7,8. Τα πλεονεκτήματα των κλιμάκων τύπου Likert είναι ότι εξοικονομούν χώρο, είΤόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ναι ομοιόμορφες και συμπληρώνονται γρήγορα επειδή είναι εύκολες στην απομνημόνευση, οπότε ο ερωτώμενος πρέπει μόνο να συγκεντρωθεί στις προτάσεις που ακούει ή διαβάζει. Επίσης, οι θετικά διατυπωμένες δηλώσεις εναλλάσσονται με αρνητικά εκφρασμένες, ώστε να αποφεύγεται ο κίνδυνος θετικής μεροληψίας5,8. Αξίζει να σημειωθεί ότι κατά την επεξεργασία των δεδομένων σε κάποιες ερωτήσεις (Β4, Β8, Β9, Γ6, Γ7, Γ9, Ε2, Ε3, ΣΤ3, ΣΤ4, ΣΤ6) οι απαντήσεις, αρχικά διατυπωμένες από το 1-5, υπέστησαν αντιστροφή της αρχικής κωδικοποίησης, έτσι ώστε για όλα τα στοιχεία του ερωτηματολογίου δηλωθείσες μεγαλύτερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν μεγαλύτερους βαθμούς ικανοποίησης και αντίστροφα.

Η επιλογή του δείγματος και η συλλογή των δεδομένων Ο πληθυσμός στον οποίο διεξήχθη η παρούσα έρευνα αφορούσε τον πληθυσμό ευθύνης του Κ.Υ. Στρυμονικού του Νομού Σερρών και τον πληθυσμό ευθύνης του Π.Ι. Χειμάρρου (που περιλαμβάνει τα ιατρεία στα χωριά Χείμαρρο, Λιθότοπο, Τριάδα, Ζευγολατιό), ο οποίος περικλείεται στο σύνολο του πληθυσμού του Κ.Υ.. Το δείγμα που επιλέχτηκε αποτέλεσε τυχαίο συνεχές δείγμα του πληθυσμού που επισκέφτηκε το Κ.Υ. και το Π.Ι. για το χρονικό διάστημα 2 εβδομάδων, από 17-30 Νοέμβρη 2009. Δεν υπάρχει τρόπος να αποφευχθούν όλες οι πιθανότητες συμπτωματικής μεροληψίας σε κάθε σχέδιο δειγματοληψίας, αν και η πιθανότητα σημαντικής μεροληψίας μπορεί να μειωθεί κατά πολύ. Μια λύση είναι η επιλογή αντιπροσωπευτικού δείγματος, με ένα συστηματικό σχέδιο, που επιλέγει συγκεκριμένο αριθμό από κάθε είδος συμμετεχόντων, ώστε να αντανακλά τη συχνότητά τους στον πληθυσμό. Μια άλλη προσέγγιση, είναι η επιλογή τυχαίου δείγματος που και αυτό αντανακλά τη σύνθεση του πληθυσμού που ερευνάται. Μπορεί να φαίνεται παράξενο ότι αυτές οι δυο, μάλλον αντίθετες προσεγγίσεις στην επιλογή του δείγματος, μπορεί να έχουν τον ίδιο στόχο, αλλά έτσι είναι9. Για λόγους οικονομίας χρόνου επιλέχτηκε τυχαίο δείγμα στη συγκεκριμένη έρευνα, με όλα τα πιθανά προβλήματα στην αντιπροσωπευτικότητά του, έναντι του πληθυσμού έρευνας. Διανεμήθηκαν συνολικά 200 ερωτηματο-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

λόγια [100 στο Κ.Υ. και 100 στο Π.Ι. (45 στο Λιθότοπο, 40 στο Χείμαρρο, 8 στην Τριάδα και 7 στο Ζευγολατιό)]. Η επιλογή του αριθμού των ερωτηματολογίων που διανεμήθηκαν σε κάθε ιατρείο έγινε με βάση τον πληθυσμό του κάθε χωριού και την προσέλευση ασθενών στο ιατρείο, όπως προέκυψε από τα βιβλία ασθενών και τη στατιστική του προηγούμενου εξαμήνου. Ο αριθμός των ερωτηματολογίων που επιστράφηκαν απαντημένα ανέρχεται σε 165 (ποσοστό 82,5%), από τα οποία 82 προήλθαν από το Κ.Υ. και 83 από το Π.Ι. Από το σύνολο των απαντημένων, 10 ήταν ημιτελή ως προς το σύνολο των απαντήσεων. Το μόνο κριτήριο επιλογής των ασθενών που απάντησαν το ερωτηματολόγιο ήταν η γνώση και κατανόηση της ελληνικής γλώσσας και να μην πάσχουν από άνοια ή ψυχική νόσο, με διαταραχή προσωπικότητας. Η συναίνεση των ασθενών στη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου ήταν προφορική, μετά από ενημέρωση τους για το σκοπό της έρευνας και τη διασφάλιση τόσο της ανωνυμίας τους όσο και της μη χρήσης των στοιχείων της έρευνας για άλλους σκοπούς. Προκειμένου να εξασφαλιστεί το μεγαλύτερο ποσοστό ανταπόκρισης των ερωτώμενων, η συμπλήρωση των ερωτηματολογίων γινόταν τις περισσότερες φορές απευθείας στον ερωτώμενο από την ερευνήτρια, ώστε να αποκλείονται παρανοήσεις και να λύνονται απορίες επί των ερωτήσεων8. Αυτό γινόταν κυρίως στους μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς, με συχνά προβλήματα όρασης και αδυναμία ανάγνωσης. Προς αποφυγή φαινομένων θετικής ή αρνητικής μεροληψίας, η παρουσία της ερευνήτριας ήταν διακριτική, τονίζοντας τη σημασία της αντικειμενικής κρίσης των ασθενών, δίνοντας μόνο απαραίτητες διευκρινιστικές πληροφορίες, χωρίς να επηρεάζονται οι απαντήσεις των ερωτώμενων10. Κάποιοι, νεότερης ηλικίας ασθενείς, επέλεγαν να συμπληρώσουν το ερωτηματολόγιο μόνοι τους στην αίθουσα αναμονής ή ακόμη και στο σπίτι τους και να το επιστρέψουν σε επόμενη επίσκεψη στο ιατρείο, αφού έπαιρναν όποια διευκρινιστική πληροφορία τους χρειαζόταν. Ο χρόνος συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου δεν ξεπερνούσε τα 15 λεπτά. Τα συμπληρωμένα ερωτηματολόγια συγκεντρώνονταν σε φακέλους στην είσοδο του Κ.Υ. και του Π.Ι., ώστε να εξασφαλίζεται η ανωνυμία τους.

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Στατιστική ανάλυση Για τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα STATA 8.2. Στην περίπτωση των ποσοτικών μεταβλητών, απαιτείται καταρχήν η διεξαγωγή ελέγχου κανονικότητας, όπου στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι ο έλεγχος KolmogorovSmirnov. Στην περίπτωση που ο αριθμός των παρατηρήσεων είναι μικρός, συνιστάται η εφαρμογή του ελέγχου κανονικότητας Shapiro-Wilk. Με τους ελέγχους κανονικότητας εκτιμάται αν η κατανομή του πληθυσμού, από τον οποίο προέρχονται τα δεδομένα του «δείγματος», είναι η κανονική κατανομή ή αν την προσεγγίζει. Στην περίπτωση που η κατανομή του δείγματος δεν είναι κανονική, χρησιμοποιούνται οι μη παραμετρικές μέθοδοι ανάλυσης των δεδομένων, ενώ δεν μπορεί να εφαρμοστεί ανάλυση παλινδρόμησης. Οι μη παραμετρικές μέθοδοι λαμβάνουν υπόψη τις διατάξεις των παρατηρήσεων και όχι τις πραγματικές τους τιμές και είναι δυνατή η εφαρμογή τους και στην περίπτωση «δειγμάτων», με μικρό αριθμό παρατηρήσεων. Επίσης, οι συγκεκριμένες μέθοδοι είναι λιγότερο ευαίσθητες στο σφάλμα μέτρησης, εξαιτίας της χρήσης των διατάξεων, ωστόσο μειονεκτήματα τουςέναντι των παραμετρικών μεθόδων- αποτελεί η μικρότερη στατιστική ισχύς, οι λιγότερο ειδικές υποθέσεις και η μη χρήση όλης της πληροφορίας που είναι γνωστή για μια κατανομή, καθώς χρησιμοποιούνται οι διατάξεις των παρατηρήσεων και όχι οι πραγματικές τους τιμές11. Κατά την ανάλυση των δεδομένων της παρούσας εργασίας, αφού έγινε έλεγχος κανονικότητας των συνεχών μεταβλητών, πραγματοποιήθηκαν συσχετίσεις όλων των δυνατών συνδυασμών, μεταξύ των ανεξάρτητων (φύλο, ηλικία, εκπαίδευση, είδος εργασίας, ασφαλιστικό ταμείο, μέσο μεταφοράς και λόγος επίσκεψης στο Κέντρο Υγείας ή σε Περιφερειακό Ιατρείο) και των εξαρτημένων μεταβλητών (ικανοποίηση από την πρόσβαση-υποδομές-ραντεβού, ικανοποίηση από ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, γενική ικανοποίηση, γνώση της ειδικότητας του ιατρού, γνώση της ειδικότητας της Γενικής Ιατρικής και αντίληψη για το Γενικό Ιατρό). Η συσχέτιση των ποιοτικών μεταβλητών έγινε με το χ2-test. Οι συσχε-

τίσεις πραγματοποιήθηκαν με τη μη παραμετρική δοκιμασία Kruskal-Wallis, καθώς προέκυψε, έπειτα από έλεγχο, ότι οι υπό μελέτη μεταβλητές δεν ακολουθούν κανονική κατανομή και άρα δεν ήταν εφικτή η ανάλυση παλινδρόμησης11,12.

Αποτελέσματα Περιγραφικά στοιχεία Η «ανάλυση δεδομένων» περιλαμβάνει: α) τα περιγραφικά στατιστικά μέτρα (descriptive statistics) που συνοψίζουν τα δεδομένα και β) τα διαλογισμικά στατιστικά μέτρα (inferential statistics) που χρησιμοποιούνται στα στατιστικά μοντέλα-υποδείγματα, αναφορικά με την εξαγωγή συμπερασμάτων για τα αντικείμενα της μελέτης, που είναι ουσιαστικά η παράμετρος που ενδιαφέρει τους ερευνητές11. Ξεκινώντας την ανάλυση των αποτελεσμάτων της παρούσας έρευνας, θα αναφερθούν πρώτα τα περιγραφικά στοιχεία που προέκυψαν μετά τη συλλογή των δεδομένων.

Δημογραφικά στοιχεία Από το σύνολο των ατόμων του δείγματος, προέκυψε ότι το 33,7% αυτών που απάντησαν τα ερωτηματολόγια ήταν άντρες και το 66,3 % γυναίκες (Εικόνα 1). Ηλικιακά περίπου το 42,5% ανήκει στην ηλικιακή ομάδα >65 ετών, 30% είναι ηλικίας 45-64 ετών και 27,5% είναι 18-44 ετών (Εικόνα 2). Με βάση το επίπεδο εκπαίδευσης, η πλειοψηφία του δείγματος είναι απόφοιτοι Δημοτικής εκπαίδευσης (47,7%) ή αναλφάβητοι (20,3

Εικόνα 1

Κατανομή δείγματος κατά φύλο.

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Εικόνα 2

Κατανομή δείγματος κατά ηλικιακή ομάδα.

%), πράγμα αναμενόμενο για τον αγροτικό πληθυσμό της ελληνικής υπαίθρου (Εικόνα 3). Όσον αφορά στο επάγγελμα και τον φορέα ασφάλισης, η πλειοψηφία των ερωτηθέντων είναι συνταξιούχοι (Εικόνα 4) και ο κύριος φορέας ασφάλισης του πληθυσμού στη συγκεκριμένη περιοχή κάλυψης του Κ.Υ. Στρυμονικού είναι ο Οργανισμός Γεωργικών Ασφαλίσεων (ΟΓΑ) (64,5% στο συγκεκριμένο δείγμα) (Εικόνα 5). Είναι κατανοητό ότι η πλειοψηφία των ατόμων >65 ετών, που παρουσιάστηκε στην Εικόνα 2, αποτελείται από συνταξιούχους.

Κατανομή του δείγματος με βάση την πρόσβαση και τον λόγο επίσκεψης στο Κ.Υ./Π.Ι. Η πλειοψηφία των ασθενών (85%) προσέρχεται στο Κ.Υ. και στο Π.Ι. με ιδιωτικό μέσο μεταφοράς και φυσικά σε αυτή την κατηγορία προ-

Εικόνα 3 26

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Εικόνα 4

Κατανομή δείγματος κατά επαγγελματική κατηγορία.

Εικόνα 5

Κατανομή δείγματος με βάση τον Οργανισμό ασφάλισης.

σμετρήθηκαν και όσοι προσέρχονται πεζοί (Εικόνα 6).

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Εικόνα 6

Κατανομή του δείγματος με βάση το μέσο μεταφοράς στο Κ.Υ./Π.Ι.

Όσον αφορά στο λόγο προσέλευσης στο Κ.Υ., οι ερωτώμενοι είχαν την ευχέρεια να απαντήσουν σε περισσότερες της μιας εναλλακτικής. Έτσι προέκυψαν τα ακόλουθα (Εικόνα 7): Παρατηρείται ότι το μεγαλύτερο ποσοστό ατόμων που επισκέπτονται το Κ.Υ., και κυρίως το Π.Ι., έρχονται για συνταγογράφηση και παρακολούθηση χρόνιου νοσήματος, ενώ

Εικόνα 7

Εικόνα 8

Κατανομή του δείγματος κατά Μονάδα Π.Φ.Υ.

τα επείγοντα περιστατικά είναι περισσότερα στο Κ.Υ., τόσο λόγω της καλύτερης υποδομής για την αντιμετώπισή τους, όσο και λόγω του μεγαλύτερου αριθμητικά πληθυσμού που καλύπτει το Κ.Υ., συγκριτικά με ένα Π.Ι.. Στην παρούσα έρευνα, η συλλογή του δείγματος ήταν ισομερής, όσον αφορά τη Μονάδα υγείας, από την οποία εξυπηρετήθηκαν οι ερωτώμενοι (Εικόνα 8).

Λόγος επίσκεψης του ΚΥ και του ΠΙ.

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Ποσοτικοποίηση των μεταβλητών που αφορούν στην ικανοποίηση

όπου actual raw score: το άθροισμα των τιμών (1-5) που προέκυψαν από τις απαντήσεις σε κάθε κατηγορία ερωτήσεων lowest possible raw score: το άθροισμα των πιθανών χαμηλότερων απαντήσεων (1) στις ερωτήσεις κάθε ενότητας possible raw score range: το εύρος των πιθανών απαντήσεων σε κάθε κατηγορία ερωτήσεων (4) Σημειώνεται, όπως αναφέρθηκε και στην παράγραφο 6.2.1, ότι αντιστράφηκε η κλίμακα ερωτήσεων σε κάποιες ερωτήσεις (Β4, Β8, Β9, Γ6, Γ7, Γ9, Ε2, Ε3, ΣΤ3, ΣΤ4, ΣΤ6), ώστε να είναι εφικτή η συμμετοχή αυτών στην ποσοτικοποίηση της μεταβλητής (στον προσδιορισμό του lowest possible raw score, που θα αντανακλά χαμηλή ικανοποίηση σε κάθε χαμηλή τιμή της κλίμακας Likert). Από τη διαδικασία αυτή προέκυψαν τα ακόλουθα για το συγκεκριμένο δείγμα ασθενών:

Στη συνέχεια της επεξεργασίας των αποτελεσμάτων της έρευνας, έγινε ποσοτικοποίηση των παρακάτω μεταβλητών, όπως προκύπτουν από την ομαδοποίηση των στοιχείων του ερωτηματολογίου που διανεμήθηκε, δηλαδή: • ικανοποίηση ασθενών από υποδομές-πρόσβαση-ραντεβού (ομάδα ερωτήσεων Β), • ικανοποίηση από το ιατρικό προσωπικό (ομάδα ερωτήσεων Γ), • ικανοποίηση από το νοσηλευτικό προσωπικό (ομάδα ερωτήσεων Ε), • γενική ικανοποίηση (ομάδα ερωτήσεων ΣΤ), με βάση τον ακόλουθο τύπο: Transformed score = (actual raw scorelowest possible raw score)/ possible raw score range

Πίνακες Ι-ΙΙΙ

Ικανοποίηση Ασθενών από Πρόσβαση-Υποδομές-Ραντεβού (%) Πληθυσμός

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

Ελάχιστη τιμή

Μέγιστη τιμή

158

60,44

13,37

Η ικανοποίηση των ασθενών σε ό,τι αφορά Πρόσβαση-Υποδομές-Ραντεβού ανέρχεται στο 60,44%.

Ικανοποίηση Ασθενών από το Ιατρικό Προσωπικό (%) Πληθυσμός

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

Ελάχιστη τιμή

Μέγιστη τιμή

158

79,63

12,77

100

Η ικανοποίηση των ασθενών από το ιατρικό προσωπικό ανέρχεται σε 79,63%.

Ικανοποίηση Ασθενών από το Νοσηλευτικό Προσωπικό (%) Πληθυσμός

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

Ελάχιστη τιμή

Μέγιστη τιμή

155

18,74

100

Η ικανοποίηση των ασθενών από το ιατρικό προσωπικό ανέρχεται σε 71%.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Επίσης, από το κομμάτι που αφορούσε στις αντιλήψεις-απόψεις για το Γενικό Γιατρό, προέκυψε ότι το 64% των ασθενών γνώριζαν ότι ο θεράπων ιατρός έχει την ειδικότητα του Γενικού Ιατρού, ενώ 50% των ερωτηθέντων ασθενών δε γνώριζαν καν την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής. Το 39% του πληθυσμού θεωρεί ότι ο Γενικός Ιατρός είναι Παθολόγος, ενώ το 17% θεωρεί ότι είναι Αγροτικός Ιατρός.

Ικανοποίηση ασθενών από πρόσβασηυποδομές-ραντεβού Συσχέτιση της Ικανοποίησης ασθενών από την πρόσβαση-υποδομές-ραντεβού του Κ.Υ. ή του Π.Ι., με: Πίνακας IV. Το φύλο

Άνδρες Γυναίκες

Πληθυσμός

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

53 105

63,87 58,70

13,98 12,77

Πίνακας VΙ. Το Ασφαλιστικό Ταμείο Πληθυσμός

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

102 38 17

59,68 58,63 69,65

12,21 15,85 11,13

ΟΓΑ ΙΚΑ ΑΛΛΟ

Οι ασφαλισμένοι του ΟΓΑ και του ΙΚΑ εμφανίζουν μικρότερη ικανοποίηση, σε ότι αφορά την πρόσβαση-υποδομές-ραντεβού στο Κ.Υ. ή στο Π.Ι., σε σχέση με τους ασφαλισμένους λοιπών ασφαλιστικών ταμείων (ρ=0.01, x 2 =9.36, 2df). Η πληθώρα του πληθυσμού που εξυπηρετείται στα Κ.Υ. και Π.Ι. είναι ασφαλισμένοι των δυο μεγαλύτερων ασφαλιστικών ταμείων της χώρας (ΟΓΑ και ΙΚΑ), οπότε σε αυτές τις ομάδες ασφαλισμένων κυρίως θα πρέπει να στοχεύει οποιαδήποτε ενέργεια μεγιστοποίησης της ικανοποίησής τους από τις παρεχόμενες υπηρεσίες Π.Φ.Υ. Πίνακας VΙΙ. Το μέσο πρόσβασης Πληθυσμός

Οι άνδρες εμφανίζουν μεγαλύτερη ικανοποίηση, σε σχέση με τις γυναίκες, σε ό,τι αφορά την πρόσβαση-υποδομές-ραντεβού στο Κ.Υ. ή στο Π.Ι. (ρ=0.01, x2=6.144, 1df). Πίνακας V. Την ηλικία

18-44 45-64 >65

Πληθυσμός

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

42 46 47

61,26 65,84 56,52

12,4 11,55 13,89

Oι υπερήλικες (>65 ετών) εμφανίζουν μικρότερη ικανοποίηση, σε σχέση με τις υπόλοιπες ηλικίες ασθενών, σε ότι αφορά στην πρόσβαση-υποδομές-ραντεβού στο Κ.Υ. ή στο Π.Ι. (ρ=0.01, x2=12.06, 2df). Φαίνεται λογικό τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, που δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν ιδιωτικό μέσο μεταφοράς, να δυσκολεύονται να προσέλθουν σε μια Μονάδα υγείας μόνα τους. Ομοίως, το να κλείσουν τηλεφωνικό ραντεβού για εργαστηριακό έλεγχο στο Κ.Υ. μοιάζει δύσκολο για αυτή την ηλικιακή ομάδα, χωρίς τη βοήθεια κάποιου νεότερου ατόμουσυγγενή.

Ι.Χ. ΤΑΞΙ ΛΕΩΦΟΡΕΙΟ

133 13 10

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

62,16 49,61 52,6

12,64 16,30 11,54

Οι ασθενείς που προσέρχονται στην υπηρεσία υγείας με Ι.Χ. και πεζοί είναι πιο ικανοποιημένοι, σε ότι αφορά την πρόσβαση-υποδομές-ραντεβού στο Κ.Υ. ή στο Π.Ι., σε σχέση με τους ασθενείς που προσέρχονται με ταξί ή λεωφορείο (ρ=0.01, x2=11.68, 2df). Το συγκεκριμένο αποτέλεσμα είναι αναμενόμενο, αφού αυτόματα ο παράγοντας πρόσβαση στη Μονάδα υγείας για τα άτομα που διαθέτουν μεταφορικό μέσο είναι εφικτός οποιαδήποτε χρονική στιγμή υπάρξει ανάγκη. Ικανοποίηση ασθενών από το ιατρικό προσωπικό Συσχέτιση της ικανοποίησης των ασθενών από το ιατρικό προσωπικό, με: Πίνακας VΙΙΙ. Την εκπαίδευση Πληθυσμός Α΄βάθμια Β΄θμια Γ΄βάθμια Αγράμματος/η

73 27 19 31

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

88,27 76,37 73,63 85,13

14,31 16,85 18,73 14,29

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Οι ασθενείς που είναι αγράμματοι και απόφοιτοι Α΄βάθμιας εκπαίδευσης έχουν καλύτερη αντίληψη για το ιατρικό προσωπικό από τους ασθενείς που είναι απόφοιτοι Β΄βάθμιας και Γ΄θμιας εκπαίδευσης. (ρ=0.01, χ2=18.45, 3df). Όσο αυξάνεται το επίπεδο εκπαίδευσης, η παλιά αντίληψη του γιατρού ως «αυθεντία» παύει να υφίσταται. Οι περισσότερο μορφωμένοι ασθενείς έχουν πρόσβαση σε σύγχρονες πηγές άντλησης πληροφοριών (π.χ. διαδίκτυο) και στέκονται κριτικά απέναντι στον ιατρικό κλάδο, ενώ δεν είναι λίγες οι φορές που δεν αρκούνται σε μια ιατρική γνώμη, αλλά καταφεύγουν σε δεύτερη και τρίτη, πριν ακολουθήσουν συγκεκριμένη διαγνωστική και θεραπευτική διαδικασία. Από την περαιτέρω στατιστική ανάλυση δεν προέκυψαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις της ικανοποίησης από το ιατρικό προσωπικό, με βάση την ηλικία, το φύλο, το επάγγελμα και τον φορέα ασφάλισης.

ποιημένοι από το νοσηλευτικό προσωπικό, σε σχέση με τους ασθενείς που προσέρχονται με ΙΧ ή με ταξί (ρ=0.015, x2=10.263, 2df). Φαίνεται ότι οι ασθενείς που ταλαιπωρούνται περισσότερο στην προσέλευση σε μια Μονάδα υγείας ίσως γενικεύουν αυτή τη δυσαρέσκεια και σε άλλες παραμέτρους (όπως η ικανοποίηση από το προσωπικό) και όχι μόνο στην πρόσβαση-υποδομές-ραντεβού.

Ικανοποίηση ασθενών από το νοσηλευτικό προσωπικό

Οι άνδρες εμφανίζουν μεγαλύτερη γενική ικανοποίηση, σε σχέση με τις γυναίκες (ρ=0.02, χ2=5.617, 1df). Υπενθυμίζεται ότι οι άντρες φάνηκε να είναι περισσότερο ικανοποιημένοι τόσο από την πρόσβαση-υποδομέςραντεβού, όσο και από το νοσηλευτικό προσωπικό, σε σχέση με τις γυναίκες.

Συσχέτιση της ικανοποίησης των ασθενών από το νοσηλευτικό προσωπικό, με: Πίνακας ΙΧ. Το φύλο Πληθυσμός

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

52 104

76,52 68,80

15,23 20,45

Άνδρες Γυναίκες

Οι άνδρες φαίνεται να είναι πιο ικανοποιημένοι, σε σχέση με τις γυναίκες, σε ότι αφορά το νοσηλευτικό προσωπικό (ρ=0.02, χ2=5.67, 1df). Αυτή η παρατήρηση ίσως σχετίζεται με το γεγονός ότι η πληθώρα του νοσηλευτικού προσωπικού του Κ.Υ. και Π.Ι. αποτελείται από γυναίκες και δημιουργούνται ευκολότερα αντιπάθειες και συμπάθειες με το ίδιο και το αντίθετο φύλο αντίστοιχα. Πίνακας Χ. Το μέσο πρόσβασης Πληθυσμός Ι.Χ. ΤΑΞΙ ΛΕΩΦΟΡΕΙΟ

132 13 9

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

73,17 65,77 56,33

18,55 15,44 19,18

Οι ασθενείς που προσέρχονται στη Μονάδα υγείας με το λεωφορείο είναι λιγότερο ικανο-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Γενική ικανοποίηση Συσχέτιση της γενικής ικανοποίησης των ασθενών του Κ.Υ. και του Π.Ι., με: Πίνακας ΧΙ. Το φύλο Πληθυσμός

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

54 105

72.57 66.04

16,01 16,78

Άνδρες Γυναίκες

Πίνακας ΧΙΙ. Το είδος εργασίας Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

21 24

70,71 75,21

15,55 15,24

10 48 54

70,4 62,6 68,59

18,98 15,04 17,45

Πληθυσμός Αγρότης/ κτηνοτρόφος Υπάλληλος Ελεύθερος επαγγελματίας Οικιακά Συνταξιούχος

Οι ασθενείς που δήλωσαν ότι ασχολούνται με οικιακά εμφανίζουν μικρότερη γενική ικανοποίηση, σε σχέση με τις άλλες κατηγορίες επαγγελμάτων (ρ=0.04, x2=9.98, 4df). Μικρότερη ικανοποίηση προέκυψε για αυτή την κατηγορία ασθενών και από την πρόσβαση και τις υποδομές.

Απόψεις για το γενικό γιατρό Από την απάντηση στην ερώτηση Δ1 του ερωτηματολογίου (Ποια ειδικότητα είχε ο γιατρός που επισκεφτήκατε; Απ:1. γενικός γιατρός 2. Άλ-

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

λο) προέκυψαν οι ακόλουθες στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις των ασθενών που γνώριζαν ότι ο θεράπων ιατρός είναι γενικός ιατρός, με: Πίνακας ΧΙΙΙ. Την ηλικία

Γενικός ιατρός

18-44 ετών

45-64 ετών

>65 ετών

Σύνολο

33 82,5%

32 74,41%

32 47,76%

97 64,66%

Από την απάντηση στην ερώτηση Δ2 του ερωτηματολογίου (Γνωρίζετε την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής; Απ: 1. Ναι, 2. Όχι) προέκυψαν τα ακόλουθα για τους ασθενείς που γνωρίζουν την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής, σχετικά με: Πίνακας ΧVI. Την ηλικία 18-44 ετών 45-64 ετών

>65 ετών

Σύνολο

Ναι 23 (57,5%) 26 (59,09%) 24(35,29%) 73 (48,02%) Πίνακας ΧΙV. Την ηλικία (συνέχεια)

Όχι

18-44 ετών

45-64 ετών

>65 ετών

Σύνολο

Άλλη ειδικότητα

7 17,5%

11 25,59%

35 52,24%

53 35,34%

Σύνολο

40 26,66%

43 28,66%

67 44,68%

150 100%

Οι ασθενείς άνω των 65 ετών έχουν την αίσθηση ότι ο θεράπων ιατρός έχει άλλη ειδικότητα από αυτήν του Γενικού, σε σχέση με τις υπόλοιπες ηλικίες (ρ=0.01, x2=10.72, 2df). Αυτό έρχεται σε συμφωνία με το γεγονός ότι η συγκεκριμένη ειδικότητα παραμένει ακόμη άγνωστη στη συνείδηση του ευρύτερου κοινωνικού συνόλου, και ιδίως του μεγαλύτερης ηλικίας αγροτικού πληθυσμού, που έχει ελλιπή ενημέρωση σε τέτοια θέματα.

Σύνολο

Αγράμματος/η

Γ΄θμια

Β΄θμια

Α΄βάθμια

Πίνακας ΧV. Την εκπαίδευση

Γενικός ιατρός

38 22 53,52% 81,48%

15 20 95 78,94% 64,52% 64,19%

Άλλη ειδικότητα

33 5 46,48% 18,52%

4 11 53 21,06% 35,48% 35,81%

Σύνολο

71 27 49,97% 18,24%

19 31 12,83% 20,94%

148 100%

Οι ασθενείς Β΄θμιας και Γ΄θμιας γνωρίζουν σε μεγαλύτερο βαθμό ότι ο θεράπων ιατρός είναι Γενικός Ιατρός, σε σχέση με τους ασθενείς Α΄θμιας εκπαίδευσης (ρ=0.03, x2=6.048, 3df). Επίσης αναμενόμενη συσχέτιση, αφού οι περισσότερο μορφωμένοι ασθενείς είναι μάλλον πιο ενημερωμένοι για τη συγκεκριμένη ειδικότητα και κατανοούν καλύτερα την ύπαρξη και το περιεχόμενό της.

Σύ-

(42,5%)

(40,91%)

(64,71%)

(51,98%)

152

(28,94%)

(44,75%)

(100%)

νολο (26,31%)

Οι ασθενείς ηλικίας 18-44 και 45-64 ετών γνωρίζουν σε μεγαλύτερο βαθμό την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής, σε σχέση με τους ασθενείς ηλικίας άνω των 65 (ρ=0.02, χ2=5.961, 2df). Για άλλη μια φορά επιβεβαιώνεται πως οι νεότεροι ηλικιακά ασθενείς έχουν καλύτερη πληροφόρηση, σχετικά με την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής. Τέλος, από την απάντηση στην ερώτηση Δ3 του ερωτηματολογίου (Ο Γενικός Γιατρός είναι: Απ.: 1. Παθολόγος 2. Έχει εκπαιδευτεί σε πολλές ειδικότητες 3. Χωρίς ειδικότητα (Αγροτικός)) προέκυψαν τα παρακάτω: Συσχέτιση των ασθενών που γνωρίζουν τι είναι ο Γενικός Ιατρός, με: Πίνακας ΧVIΙ. Το φύλο Άνδρας

Γυναίκα

Σύνολο

Παθολόγος

27 55,1%

31 31%

58 38,93%

Εκπαίδευση σε πολλές ειδικότητες

19 38,78%

47 47%

66 44,29%

Αγροτικός (άνευ ειδ/ας)

3 6,12%

22 22%

25 16,78%

Σύνολο

49 32,88%

100 100%

149 100%

Οι γυναίκες, φαίνεται να πιστεύουν περισσότερο ότι ο Γενικός Ιατρός είναι Αγροτικός Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Γιατρός (χωρίς ειδικότητα), σε σχέση με τους άνδρες (ρ=0.01, x2=10.351, 2df). Οι γυναίκες αποτελούν και την πλειοψηφία στο συγκεκριμένο δείγμα και ίσως είναι και λιγότερο ενημερωμένες από τους άντρες, ως προς το περιεχόμενο της συγκεκριμένης ειδικότητας. Ακολουθεί μια συγκριτική παράθεση της απάντησης στο συγκεκριμένο ερώτημα ξεχωριστά για το δείγμα του Κ.Υ. έναντι του δείγματος από το Π.Ι. Τι πιστεύει το δείγμα ότι είναι ο γενικός γιατρός; Πίνακας ΧVIΙΙ. Σύγκριση του δείγματος: Κέντρου Υγείας vs Περιφερειακό Ιατρείο Ο Γ.Ι. είναι:

Κ.Υ.

Π.Ι.

Σύνολο

Παθολόγος

39 52%

58 38,93%

Εκπαίδευση σε πολλές ειδικότητες

34 45,33%

66 44,29%

Αγροτικός (άνευ ειδ/ας)

2 2,67%

25 16,78%

Σύνολο

75 50,33%

74 49,67%

149 100%

Οι ασθενείς που προσέρχονται στο Περιφερειακό Ιατρείο πιστεύουν περισσότερο ότι ο Γενικός Ιατρός είναι Αγροτικός γιατρός (χωρίς ειδικότητα), σε σχέση με τους ασθενείς που προσέρχονται στο Κέντρο Υγείας Στρυμονικού (ρ=0.01, χ2=24.592, 2df), γεγονός αναμενόμενο, αφού μόλις από τον Ιούνιο του 2009 έχει τοποθετηθεί Γενικός Γιατρός στο Π.Ι. Χειμάρρου, ενώ μέχρι τότε η κάλυψη της συγκεκριμένης θέσης γινόταν από γιατρό υπόχρεο υπηρεσίας υπαίθρου (Αγροτικό).

Πίνακας ΧΧ. Ικανοποίηση από το νοσηλευτικό προσωπικό

Κ.Υ. Π.Ι.

Πληθυσμός

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

79 77

76,75 65,86

17,14 19,68

Σύγκριση αποτελεσμάτων μεταξύ Κ.Υ. και Π.Ι. Από τη σύγκριση των αποτελεσμάτων ξεχωριστά στο δείγμα που προήλθε από το Κ.Υ. και σε αυτό από το Π.Ι., παρατίθενται διαφορές στις ακόλουθες μεταβλητές και συσχετίσεις αυτών των μεταβλητών.

Οι ασθενείς που προσέρχονται στο Κέντρο Υγείας Στρυμονικού είναι πιο ικανοποιημένοι από το νοσηλευτικό προσωπικό, σε σχέση με τους ασθενείς που προσέρχονται στο Περιφερειακό Ιατρείο (ρ=0.01, χ 2 =12.21, 1df). Αυτό το γεγονός ίσως σχετίζεται με τις διαπροσωπικές σχέσεις (αντιπάθειες ή συμπάθειες) που αναπτύσσονται μεταξύ του νοσηλευτικού προσωπικού του Π.Ι., που είναι μόνιμο (πάγια θέση) και των ασθενών του ιατρείου.

Πίνακας XIX. Ικανοποίηση από πρόσβαση-υποδομές-ραντεβού

Πίνακας ΧΧI. Γενική ικανοποίηση

Πληθυσμός Κ.Υ. Π.Ι.

Οι ασθενείς που προσέρχονται στο Κέντρο Υγείας Στρυμονικού είναι πιο ικανοποιημένοι, σε ότι αφορά την πρόσβαση-υποδομές-ραντεβού, σε σχέση με τους ασθενείς που προσέρχονται στο Περιφερειακό Ιατρείο (ρ=0.01, x2=22.32, 1df). Αυτό το αποτέλεσμα εξηγείται κυρίως από το γεγονός ότι ο μέσος χρόνος αναμονής στο Π.Ι. υπερβαίνει συνήθως τη μισή ώρα και φτάνει μέχρι και δυο ώρες, σε περιπτώσεις μεγάλης προσέλευσης ασθενών (όπως οι πρώτες μέρες κάθε μήνα που προσέρχονται για συνταγογράφηση φαρμάκων χρόνιων παθήσεων), κάτι που δεν ισχύει στο Κ.Υ., όπου λειτουργούν καθημερινά τρία πρωινά τακτικά ιατρεία. Επίσης, στο Κ.Υ. δίνονται οι δυνατότητες εργαστηριακού ελέγχου (ακτινολογικού και μικροβιολογικού), όπου απαιτείται, καθώς και καλύτερων υποδομών και μηχανημάτων (όπως π.χ. χειρουργικό ιατρείο, ηλεκτροκαρδιογραφικός έλεγχος, monitor παρακολούθησης καρδιακού ρυθμού, νεφελοποιητές και συμπυκνωτές οξυγόνου κ.λ.π.), τις οποίες στερούνται τα περισσότερα Π.Ι. και οι ασθενείς που χρήζουν περισσότερης φροντίδας παραπέμπονται στο Κ.Υ.

80 78

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Μέση τιμή Τυπική απόκλιση 65,39 55,36

12,50 12,35

Κ.Υ. ΠΙ

Πληθυσμός

Μέση τιμή

Τυπική απόκλιση

80 79

71,15 65,33

15,3 17,75

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Οι ασθενείς που προσέρχονται στο Κέντρο Υγείας Στρυμονικού εμφανίζουν μεγαλύτερη Γενική ικανοποίηση, σε σχέση με τους ασθενείς που προσέρχονται στο Περιφερειακό Ιατρείο (ρ=0.034, χ2=4.475, 1df), κάτι που έρχεται σε συμφωνία και με τα προηγούμενα συγκριτικά αποτελέσματα των δυο αυτών Μονάδων Π.Φ.Υ. Αξίζει να σημειωθεί ότι δεν προέκυψε στατιστικά σημαντική διαφορά στην ικανοποίηση από το ιατρικό προσωπικό μεταξύ των δυο Μονάδων. Το γεγονός ότι τόσο στο Π.Ι. όσο και στο Κ.Υ. Στρυμονικού όλοι οι γιατροί είναι Ειδικοί Γενικής Ιατρικής (πλην ενός Αγροτικού γιατρού στο Κ.Υ.) μπορεί να σχετίζεται με το συγκεκριμένο αποτέλεσμα, αφού συνήθως υπάρχει κοινή γραμμή διαχείρισης και αντιμετώπισης των ιατρικών περιστατικών και κατ’ επέκταση των ασθενών.

Περιορισμοί της έρευνας Σε κάθε έρευνα εμφανίζονται προβλήματα και περιορισμοί. Στην παρούσα, επιχειρείται ο εντοπισμός αυτών, με στόχο την καλύτερη ερμηνεία των αποτελεσμάτων και την αποφυγή τους σε μελλοντική διεξαγωγή ερευνών. Καταρχήν, η αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος των ερωτηθέντων δεν ήταν δυνατό να διερευνηθεί, επειδή αφενός δεν υπήρχαν τα απαραίτητα κοινωνικοοικονομικά και δημογραφικά στοιχεία του στατιστικού πληθυσμού της περιοχής ευθύνης του Κ.Υ. Στρυμονικού και των μη συμμετεχόντων στην έρευνα, ώστε να γίνουν οι απαραίτητες συγκρίσεις, και αφετέρου ο χρόνος διεξαγωγής της έρευνας ήταν περιορισμένος. Παραμένει, λοιπόν το ενδεχόμενο μεροληψίας (non-response bias)5. Το ενδεχόμενο αυτό παραμένει και από το γεγονός ότι η συμπλήρωση των ερωτηματολογίων έγινε με παρουσία της ερευνήτριας, κάτι που μπορεί να επηρέασε τους ερωτώμενους στο να δώσουν αρεστές απαντήσεις, παρά το γεγονός ότι η παρουσία αυτή ήταν διακριτική και τονίστηκε η ανάγκη αντικειμενικής κρίσης στις απαντήσεις. Επίσης, οι ηλικιωμένοι ασθενείς που αποτέλεσαν σημαντικό ποσοστό του δείγματος (42,5%), δεν είναι εξοικειωμένοι με τη συμπλήρωση ερωτηματολογίων ή δεν κατανοούσαν πλήρως το περιεχόμενο των ερωτήσεων, με αποτέλεσμα να ζητούν τη βοήθεια κάποιου με γραμματικές γνώσεις (νεότε-

ρο ασθενή ή συνοδό στην αίθουσα αναμονής, προσωπικό του Κ.Υ. ή από την ίδια την ερευνήτρια), με ό,τι αυτό συνεπάγεται στην καταγραφή ειλικρινών και αντικειμενικών απαντήσεων. Το δείγμα που χρησιμοποιήθηκε ήταν περιορισμένο, λόγω χρονικών ορίων στην εκπόνηση της εργασίας. Παρόλο που δεν υπάρχει ομοφωνία στη βιβλιογραφία για τον ελάχιστο αριθμό του δείγματος, 150-300 περιπτώσεις ή μια αναλογία ατόμων δείγματος προς μεταβλητές ίση με 5, θεωρείται από πολλούς απαραίτητη5. Όσο μεγαλύτερο είναι το απόλυτο μέγεθος του δείγματος, τόσο μικρότερο είναι το «δειγματικό σφάλμα», το οποίο ορίζεται ως το σφάλμα που δημιουργείται επειδή η καταμέτρηση δεν περιλαμβάνει το σύνολο του πληθυσμού4.Το γεγονός ότι πρόκειται για ένα σχετικά «γερασμένο» δείγμα (42,5% άνω των 65 ετών), δεν επιτρέπει τη γενίκευση των αποτελεσμάτων στο σύνολο του πληθυσμού13. Μια άλλη παράμετρος, που θα μπορούσε να τεθεί ως περιορισμός, αφορά στο ερευνητικό εργαλείο, το οποίο προέκυψε μεν από συνδυασμό δύο σταθμισμένων, έγκυρων και αξιόπιστων ερωτηματολογίων, αλλά προστέθηκαν και επιπλέον ερωτήσεις στο κομμάτι των αντιλήψεων για το Γενικό Γιατρό, λόγω αδυναμίας ανεύρεσης αντίστοιχου ερωτηματολογίου από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση, κατά την περίοδο διεξαγωγής της παρούσας έρευνας. Επιπλέον, κάποιες παράμετροι του ερωτηματολογίου, όπως η ερώτηση που αφορά στο συχνότερο λόγο προσέλευσης στο Κ.Υ. και στο Π.Ι., ή η κατηγορία άλλο ασφαλιστικό ταμείο (εκτός ΟΓΑ και ΙΚΑ), θα μπορούσαν να έχουν διατυπωθεί με διαφορετικό τρόπο, ώστε να προκύψουν περισσότερες πληροφορίες και να είναι καλύτερα αξιοποιήσιμες στη στατιστική επεξεργασία. Τέλος, ένα ερωτηματολόγιο ικανοποίησης ασθενών οφείλει να είναι κατανοητό και «φιλικό» προς τους ασθενείς, στους οποίους απευθύνεται, και αντιπροσωπευτικό ως προς τις παραμέτρους που ερευνά. Πρέπει να ρωτά για χαρακτηριστικά των υπηρεσιών που αφορούν στους ασθενείς και όχι αυτό που νομίζουν οι «παραγωγοί» υπηρεσιών υγείας ότι απασχολεί τον πληθυσμό σε σχέση με τις υπηρεσίες που του προσφέρονται14. Το συγΤόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

κεκριμένο ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε δε δημιουργήθηκε εξ αρχής για να απευθυνθεί στον πληθυσμό της περιοχής ευθύνης του συγκεκριμένου Κ.Υ. ή του πληθυσμού της ελληνικής περιφέρειας, ενώ αρκετοί, ηλικιωμένοι κυρίως, ασθενείς αδυνατούσαν να κατανοήσουν πλήρως το περιεχόμενο των ερωτήσεων χωρίς βοήθεια. Η δημιουργία από την αρχή ενός ερευνητικού εργαλείου που να απευθύνεται στο συγκεκριμένο πληθυσμό ήταν ανέφικτη, αφενός λόγω χρονικού περιορισμού στη διεξαγωγή της παρούσας έρευνας και αφετέρου λόγω έλλειψης της απαραίτητης επιστημονικής γνώσης, από την ερευνήτρια, για ένα τέτοιο εγχείρημα.

Συζήτηση-Συμπεράσματα Γενικά συμπεράσματα Η αυξημένη αναλογία γυναικών (66,8%) που διαπιστώνεται στη σύνθεση του δείγματος, δικαιολογείται, λόγω της μεγαλύτερης χρήσης υπηρεσιών υγείας από τις γυναίκες στην Ελλάδα13,15,16,17,18. Έχει παρατηρηθεί, ότι οι γυναίκες εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά ικανοποίησης από την παρεχόμενη φροντίδα υγείας15, γεγονός που δεν προκύπτει από την παρούσα έρευνα, όπου οι άντρες εμφανίζουν μεγαλύτερη ικανοποίηση τόσο γενική, όσο και επιμέρους από το νοσηλευτικό προσωπικό, την πρόσβαση, τις υποδομές και τα ραντεβού. Επίσης, το ότι η πλειοψηφία των ερωτηθέντων είναι ηλικίας >65 ετών (42,5%) είναι αναμενόμενο, αφού αυτά τα άτομα εμφανίζουν περισσότερα προβλήματα υγείας και καταφεύγουν συχνότερα στις υπηρεσίες υγείας13,15,16 (διεθνώς περίπου 2/3 των επισκέψεων διεξάγονται από άτομα της τρίτης ηλικίας)13. Ως προς την ηλικία, οι ηλικιωμένοι έχουν συνήθως υψηλότερα επίπεδα ικανοποίησης, που συχνά υπερβαίνουν το 85%19, γεγονός όμως που δεν προέκυψε από τη συγκεκριμένη έρευνα, όπου οι ηλικιωμένοι φαίνεται να είναι λιγότερο ικανοποιημένοι από την πρόσβαση, τις υποδομές και τα ραντεβού της συγκεκριμένης Μονάδας Π.Φ.Υ.. Αυτό μάλλον σχετίζεται με το γεγονός ότι η πρόσβαση για αυτά τα άτομα είναι δύσκολη, χωρίς τη βοήθεια κάποιου νεότερου συνοδού ή συγγενή.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Θα ήταν αναμενόμενο τα άτομα με χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης να είναι περισσότερο ικανοποιημένα από τις υπηρεσίες που τους παρέχονται, κάτι που δεν προέκυψε να είναι στατιστικά σημαντικό στη στατιστική ανάλυση που πραγματοποιήθηκε. Η ικανοποίηση μειώνεται στα άτομα ανώτερων εκπαιδευτικών βαθμίδων, γεγονός που αποδίδεται στο διαφορετικό βαθμό προσδοκιών που έχουν οι συγκεκριμένες κατηγορίες ατόμων18. Η ικανοποίηση από το ιατρικό προσωπικό ανέρχεται σε 79,63% και από το νοσηλευτικό σε 71%, ποσοστά υψηλά που σχετίζονται με το γεγονός ότι οι χρήστες των υπηρεσιών υγείας είναι ευχαριστημένοι από τη φροντίδα που λαμβάνουν και την επικοινωνία που αναπτύσσουν με το προσωπικό. Το γεγονός πως οι γιατροί του Κ.Υ. Στρυμονικού είναι στην πλειοψηφία τους νέοι σε ηλικία, με επιστημονική κατάρτιση και ενδιαφέρον για προσφορά στο συνάνθρωπο, αντανακλά ίσως και την αυξημένη ικανοποίηση του πληθυσμού από το έργο που παράγουν. Άλλωστε, η μακρόχρονη κλινική εμπειρία του ιατρικού προσωπικού, δε σχετίζεται με την παραγωγή ποιοτικότερων υπηρεσιών περίθαλψης και φροντίδας υγείας20. Στη μεγαλύτερη πλειοψηφία οι χρήστες των υπηρεσιών του ΕΣΥ συμφωνούν πως ένα από τα πλεονεκτήματά του είναι το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό3,13,15,16,17,18,21. Συνήθως, η υψηλή ικανοποίηση συνδυάζεται με το επίπεδο επικοινωνίας και κατανόησης στη σχέση ασθενή-επαγγελματία υγείας16,18,21. Επίσης, πρέπει να ληφθεί υπόψη και το γεγονός ότι υπάρχει τάση για θετική αξιολόγηση στο ιατρικό έργο, λόγω αδυναμίας των ασθενών να το κατανοήσουν πλήρως3. Η ικανοποίηση από το νοσηλευτικό προσωπικό είναι ικανοποιητική (71%), αλλά χαμηλότερη από αυτήν από τις παρεχόμενες ιατρικές υπηρεσίες (79,63%). Αυτό μπορεί να δικαιολογηθεί από τη συχνότερη επαφή-τριβή που εμφανίζουν οι ασθενείς με το νοσηλευτικό σε σχέση με το ιατρικό προσωπικό. Επίσης, η κόπωση και εξάντληση του νοσηλευτικού προσωπικού μπορεί να συσχετίζεται αρνητικά με την ικανοποίηση του πληθυσμού21. Τα περισσότερα παράπονα κατευθύνονται προς την ξενοδοχειακή υποδομή των Μονάδων υγείας15,18,19,21 και προκύπτει και από την

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

παρούσα έρευνα ότι η ικανοποίηση από την πρόσβαση, τις υποδομές και τα ραντεβού είναι η μικρότερη (60,44%). Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, ο χρόνος αναμονής (τόσο για ραντεβού όσο και την ημέρα της εξέτασης) αποτελεί έναν από τους πλέον σημαντικούς παράγοντες που καθορίζουν το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών3,13,16,21,26 και επιπλέον η δυσκολία επικοινωνίας με τη γραμματεία των Μονάδων υγείας μπορεί να αποτελεί πηγή δυσαρέσκειας των επίδοξων επισκεπτών-ασθενών3. Παρά τη σημαντικού βαθμού ικανοποίηση από τις υπηρεσίες που παρέχει το Κ.Υ. Στρυμονικού και το Π.Ι. Χειμάρρου, βελτιώσεις μπορούν να γίνουν σε αρκετούς τομείς για τη μεγιστοποίησή της. Η βελτίωση των υποδομών και η διαρκής συντήρηση των εγκαταστάσεων, σε συνδυασμό με την ενίσχυση του προσωπικού των εργαστηρίων και τη μείωση του χρόνου αναμονής των ραντεβού για εργαστηριακές εξετάσεις, θα βελτιώσει την ικανοποίηση των ασθενών και την ποιότητα των υπηρεσιών που παρέχονται. Επίσης, η αύξηση του αριθμού των γιατρών (η έγκαιρη και χωρίς γραφειοκρατικά κωλύματα τοποθέτηση δυο γιατρών στο Κ.Υ. Στρυμονικού, των οποίων η κρίση εκκρεμεί) θα ελαχιστοποιούσε το χρόνο αναμονής για εξέταση, θα μείωνε το φόρτο εργασίας του υπάρχοντος ιατρικού προσωπικού, έχοντας αντίκτυπο στη βελτίωση της επικοινωνίας στη σχέση γιατρού-ασθενή, που αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες ικανοποίησης των χρηστών των υπηρεσιών υγείας.

Απόψεις για το Γενικό Γιατρό Μέσα από τα αποτελέσματα της παρούσας έρευνας, επιβεβαιώθηκε η υποψία ότι η ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής δεν είναι ευρέως γνωστή στον ελληνικό πληθυσμό και μάλιστα στους κατοίκους της συγκεκριμένης περιοχής διεξαγωγής της έρευνας, στους οποίους κυρίως προσφέρουν τις υπηρεσίες τους Γενικοί Γιατροί. Μόλις 64% των ασθενών γνώριζαν ότι ο θεράπων γιατρός είναι Γενικός Γιατρός, ενώ οι μισοί από το σύνολο των ερωτηθέντων (50%) δε γνώριζαν καν την ειδικότητα της Γ.Ι., σε αντίστοιχη ερώτηση. Η σύγχυση που υπάρχει στην αντίληψη του κόσμου για το ότι ο Γ.Ι. είναι Παθολόγος ή Αγροτικός γιατρός, φαίνε-

ται από τα αποτελέσματα που προέκυψαν (39% θεωρούν ότι είναι Παθολόγος και 17% Αγροτικός γιατρός, χωρίς ειδικότητα). Όπως είναι αναμενόμενο, οι μεγαλύτερης ηλικίας άνθρωποι (>65 ετών) έχουν την αίσθηση ότι ο γιατρός στον οποίο απευθύνονται στο Κ.Υ. Στρυμονικού και το Π.Ι. Χειμάρρου, έχει άλλη ειδικότητα από αυτή της Γενικής Ιατρικής. Η ηλικιακή ομάδα 18-64 ετών είναι αυτή που γνωρίζει τι είναι Γενικός Γιατρός, σε σχέση με τους μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς. Το γεγονός αυτό, εξηγείται από το ότι μόλις τα τελευταία χρόνια οι θέσεις των Αγροτικών γιατρών άρχισαν να καλύπτονται κατά προτεραιότητα από Γ.Ι. και αυτό δεν έχει εδραιωθεί ακόμη στην αντίληψη του ευρύτερου κοινωνικού συνόλου. Οι γυναίκες, που στις αγροτικές περιοχές απασχολούνται με πληθώρα ευθυνών και ίσως είναι λιγότερο ενημερωμένες, θεωρούν ότι οι γιατροί της περιοχής τους είναι κυρίως Αγροτικοί (άνευ ειδικότητας). Επίσης αναμενόμενο είναι τα άτομα Β’βάθμιας και Γ’βάθμιας εκπαίδευσης να γνωρίζουν καλύτερα τι είναι η Γενική Ιατρική, σε σχέση με τους απόφοιτους Α’βάθμιας. Οι περισσότερο μορφωμένοι ασθενείς αναπτύσσουν έναν κώδικα επικοινωνίας με τον πάγιας θέσης γιατρό και ρωτούν να μάθουν για τις σπουδές, την οικογενειακή του κατάσταση ή την καταγωγή του, και με αυτό τον τρόπο είναι πρόθυμοι να μάθουν και την ειδικότητά του και αντιλαμβάνονται το ρόλο του. Τα άτομα με χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης δεν συζητούν εύκολα θέματα που δεν άπτονται της κατάστασης υγείας τους, είτε γιατί δεν αντιλαμβάνονται τα λεγόμενα του γιατρού, είτε γιατί δεν διαθέτουν το χρόνο και τη διάθεση να μάθουν περισσότερα για το Σύστημα Υγείας και τη λειτουργία της Π.Φ.Υ.. Τα άτομα αυτά φαίνεται να έχουν καλύτερη άποψη για την ικανότητα του ιατρικού προσωπικού, μάλλον γιατί βλέπουν το γιατρό ως «αυθεντία» και δέχονται άκριτα και με εμπιστοσύνη τα λεγόμενα του. Η εμπιστοσύνη των ασθενών στο ιατρικό προσωπικό του Κ.Υ. και του Π.Ι. (83,21%) –με δεδομένο ότι η στελέχωση του Κ.Υ. σε ιατρικό προσωπικό αποτελείται από Γ.Ι. (πλην ενός Αγροτικού)– δίνει ίσως μια αισιόδοξη εικόνα ότι η εδραίωση της συγκεκριμένης ειδικότητας στις Μονάδες Π.Φ.Υ. οδηγεί σταδιαΤόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

κά στη βελτίωση της ικανοποίησης των ασθενών από τις παρεχόμενες υπηρεσίες και κατ’ επέκταση στην παροχή ποιοτικότερης φροντίδας υγείας. Βέβαια, η ικανοποίηση των ασθενών από Μονάδες Π.Φ.Υ., αυξάνεται όταν οι ασθενείς αντιμετωπίζονται «ολιστικά», με συμπάθεια και πλήρη κατανόηση του προβλήματός τους, έχοντας καλή επικοινωνία με τους γιατρούς, συζητώντας και παίρνοντας απαντήσεις για κάθε ανησυχία τους και έχοντας την αίσθηση πως ο γιατρός ενδιαφέρεται τόσο για την προαγωγή της καλής υγείας, όσο και για την ποιότητα της ζωής τους γενικότερα22,23. Η καλλιέργεια αυτών των χαρακτηριστικών κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης όλων των γιατρών, και ιδιαίτερα των Γ.Ι., αποτελεί θεμέλιο λίθο για την μεγιστοποίηση της ικανοποίησης των ασθενών και την παραγωγή ποιοτικότερων υπηρεσιών υγείας.

Μελλοντική διεξαγωγή της συγκεκριμένης έρευνας στην ίδια περιοχή θα είχε αξία για να αποδειχτεί αν μέσα από τις σταθερές σχέσεις γιατρών Γ.Ι.-ασθενών του Κ.Υ. και του Π.Ι., εδραιωθεί η γνώση της συγκεκριμένης ειδικότητας στη συνείδηση του πληθυσμού της περιοχής και ενισχυθεί η ικανοποίηση των ασθενών από τους «παραγωγούς» των υπηρεσιών υγείας στην ΠΦΥ. Η ενημέρωση του πληθυσμού για την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής σε συνδυασμό με την ενεργό δραστηριότητα των Γενικών Γιατρών στην κοινότητα σε θέματα πρόληψης και αγωγής υγείας, τα προγράμματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης-που ήδη εφαρμόζονται-, η ακαδημαϊκή αναγνώριση της συγκεκριμένης ειδικότητας, η εφαρμογή του θεσμού του οικογενειακού γιατρού αποτελούν κάποια μέτρα που θα μπορούσαν ισχυροποιήσουν το ρόλο της Γενικής Ιατρικής στην παροχή ποιοτικότερων υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. g

Βιβλιογραφία 1. Sitjia J.,Wood N., Patient satisfaction: A review of issues and concepts. Soc Sci Med, 12:1829-1843, 1997. 2. Donabedian A., The quality of care: How can it be assessed? Arch Pathol Lab Med J, 11:1145-1150, 1997. 3. Αλετράς Β., Ζαχαράκη Φ., Νιάκας Δ., Ερωτηματολόγιο μέτρησης της ικανοποίησης των επισκεπτών των εξωτερικών ιατρείων οφθαλμολογικής κλινικής ελληνικού δημόσιου νοσοκομείου, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 24(1):89-96, 2007. 4. Λοπατατζίδης Α., Μέθοδοι και τεχνικές έρευνας στο χώρο των υπηρεσιών υγείας και του νοσοκομείου στο Αγραφιώτης Α., Λοπατατζίδης Α., Κοινωνιολογική και Ψυχολογική Προσέγγιση των Νοσοκομείων/Υπηρεσιών Υγείας, τόμος Γ, ΕΑΠ, Πάτρα, 2000, σ. 39-98. 5. Αλετράς Β., Μπασιούρη Φ., Κοντοδημόπουλος Ν., Ιωαννίδου Δ., Νιάκας Δ., Ανάπτυξη Ελληνικού Ερωτηματολογίου Ικανοποίησης νοσηλευθέντων ασθενών και έλεγχος των βασικών του ψυχομετρικών ιδιοτήτων, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 26(1):79-89, 2009. 6. Ραφτόπουλος Β., Θεοδοσοπούλου Θ., Μεθοδολογία στάθμισης κλίμακας, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 19 (5):577589, 2002. 7. Helmstadter G., Principles of phsycological measurement, New York, Appleton-Century-Crofts, 1964. 8. Javeau C., Η έρευνα με ερωτηματολόγιο, Εκδ. Τυπωθήτω, Αθήνα, 1996, σ. 58-64, 94-188. 9. MacRae S., Μοντέλα και μέθοδοι για τις επιστήμες της συμπεριφοράς, Πειραματικός σχεδιασμός και μέθοδοι έρευνας 2, Εκδ. Ελληνικά Γράμματα, Αθήνα, 1994, σ. 3745.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

10. Κατσουγιαννόπουλος Β., Βασική ιατρική στατιστική, Εκδ. Αφοί Κυριακίδη, Θεσσαλονίκη, 1993. 11. Γαλάνης Π., Στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης δεδομένων, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 29(5):699-711, 2009. 12. Savage I. R., Non Parametric Statistics, American Statistical Association, 1954, σελ. 331-335. 13. Τούντας Γ., Λοπατατζίδης Θ., Χουλιάρα Λ., Έρευνα γνώμης και ικανοποίησης των ασφαλισμένων του ΙΚΑ από τις παρεχόμενες πρωτοβάθμιες υπηρεσίες, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 20 (5):497-503, 2003. 14. Grogan S., Conner M., Norman P., Willits D., Porter I., Development of a questionnaire to measure patients’ satisfaction with general practice services, British Journal of General Practice, October 1995, 45, p. 525-529. 15. Τσελέπη Χ., Ικανοποίηση των χρηστών υπηρεσιών υγείας στο Μάντη Π., Τσελέπη Χ., Κοινωνιολογική και Ψυχολογική προσέγγιση των Νοσοκομείων/Υπηρεσιών Υγείας, Κοινωνικές-Πολιτιστικές πτυχές της υγείας και της αρρώστιας, Τόμος Α, Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο, Πάτρα, 2000, σ. 151-176. 16. Ντάτσης Α.Χ., Χανιά Μ., Τραγούδα Ε., Πρεμέτη Α., Γερολύμος Μ., Ρογδάκης Μ., Σπηλιώτης Ι., Η ικανοποίηση των ασθενών από την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών σε τρία επαρχιακά νοσοκομεία, Ιατρική, 91(1):49-62, 2007. 17. Καπάνταη Μ., Νιάκας Δ., Ικανοποίηση ασθενών από τις υπηρεσίες ενός Κοινοτικού Κέντρου Ψυχικής Υγείας στη Βόρεια Ελλάδα, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 21(4):354362, 2004.

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

18. Πολύζος Ν., Σινογεώργου Θ., Μαριάτου Δ., Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και Ποιότητα: Ικανοποίηση ασθενών σε ένα Κέντρο Υγείας, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, τόμος 19, Τεύχος 1, 2007, σ. 10-19. 19. Νιάκας Δ., Ανδρεάδης Χ., Ικανοποίηση νοσηλευθέντων ασθενών σε ένα περιφερειακό γενικό νοσοκομείο της Αθήνας, Ιατρική, 77:464-470, 2000. 20. Niteesh K. C., Fletcher R. H., Soumerai S. B., Systematic Rewiew: The relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care, Annals of Internal Medicine, February 2005, vol.142, No 4, p. 260-273. 21. Παπαγιανοπούλου Β., Πιερράκος Γ., Σαρρής Μ., Υφαντόπουλος Γ., Μέτρηση της ικανοποίησης από τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας σε παιδιατρικό νοσοκομείο της Αττικής, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 25(1):7382, 2008. 22. Little P., Everitt H., Williamson I., Warner G., Moore M., Gould C., Ferrier K., Payne S., Observational study of effect of patient centredness and positive approach on outcomes of

general practice consultations, BMJ, vol 323, October 2001, p.908-911. 23. Little P., Everitt H., Williamson I.,Warner G., Moore M., Gould C., Ferrier K., Payne S., Preferences of patient centred approach to consultation in primary care: observational study, BMJ, vol 322, February 2001, p.17. 24. Grogan S., Conner M., Norman P., Willits D., Porter I., Validation of a questionnaire patient satisfaction with general practitioner services, Quality in Health Care, 9:210-215, 2000. 25. McKinstry B., Walker J., Porter M., Fulton C., Tait A., Hanley J., Mercer S., The impact of General Practitioner morale on patient satisfaction with care: a cross-sectional study, BMC Family Practice, September 2007, 8:57, http:// www.biomedcentral.com/1471-2296/8/57 (Επίσκεψη: Νοέμβριος 2009). 26. Roth TA, Schoolcraft M., Patient Satisfaction. The survey says…, Nurs Care Management, 3:184-189, 1988.

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ερωτηματολόγιο ικανοποίησης ασθενών από Κ.Υ./Π. Ι. Το παρακάτω ερωτηματολόγιο περιλαμβάνει ερωτήσεις που θα αξιολογήσουν την ικανοποίησή σας από τις υπηρεσίες που σας προσφέρει το Κέντρο Υγείας Στρυμονικού/Περιφερειακό Ιατρείο Χειμάρρου. Πρόκειται για ερωτηματολόγιο που θα χρησιμοποιηθεί στα πλαί-

Α. Δημογραφικά χαρακτηριστικά 1. Φύλο Άντρας Γυναίκα

1 2

2. Ηλικία 18-44 45-64 65 και άνω

1 2 3

3. Εκπαίδευση: Πρωτοβάθμια Δευτεροβάθμια Τριτοβάθμια Χωρίς γραμματικές γνώσεις

1 2 3 4

4. Εργάζεστε ως: Αγρότης/κτηνοτρόφος Δημόσιος/Ιδιωτικός υπάλληλος Ελεύθερος επαγγελματίας Οικιακά Είστε συνταξιούχος

1 2 3 4 5

5. Ασφαλιστικό ταμείο: ΟΓΑ ΙΚΑ ΑΛΛΟ ΤΑΜΕΙΟ

1 2 3

6. Ο λόγος που συνήθως επισκέπτεστε το κέντρο υγείας-ιατρείο είναι: Συνταγογράφηση Παρακολούθηση χρόνιου νοσήματος (διαβήτης, υπέρταση κ.λ.π.) Επείγον νόσημα, τραύμα κ.λ.π. Προληπτικό έλεγχο Πιστοποιητικό υγείας Ενεσοθεραπεία Άλλο

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

1 2 3 4 5 6 7

σια Διπλωματικής Εργασίας στο τμήμα Διοίκησης Μονάδων Υγείας του Ελληνικού Ανοικτού Πανεπιστημίου. Το ερωτηματολόγιο είναι ανώνυμο και μόνο τα συγκεντρωτικά στοιχεία θα δημοσιευτούν. Παρακαλώ να κυκλώνετε το νούμερο που αντιστοιχεί στην απάντησή σας. Σας ευχαριστώ εκ των προτέρων για το χρόνο σας.

7. Ήρθατε στο κέντρο υγείας-ιατρείο με: Ι.Χ. αυτοκίνητο/με τα πόδια Ταξί Αστική συγκοινωνία (λεωφορείο) ΕΚΑΒ/Ασθενοφόρο

1 2 3 4

Β. Πρόσβαση-υποδομές-ραντεβού 1. Η πρόσβαση στο κέντρο υγείας-ιατρείο είναι εύκολη. Συμφωνώ απόλυτα 1 Συμφωνώ 2 Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ 3 Διαφωνώ 4 Διαφωνώ πλήρως 5 2. Πόσο συχνά επισκεφτήκατε το κέντρο υγείας-ιατρείο τον τελευταίο χρόνο; Καμία 1-2 3-4 5-6 Πάνω από 7

1 2 3 4 5

3. Πόση ώρα περιμένετε για να εξυπηρετηθείτε; 5 λεπτά 1 6-10 λεπτά 2 11-20 λεπτά 3 21-30 λεπτά 4 Πάνω από 30 λεπτά 5 4. Πώς σας φαίνεται αυτός ο χρόνος αναμονής; Πολύ κακός 1 Κακός 2 Δίκαιος 3 Καλός 4 Πολύ καλός 5

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

5. Οι υπάλληλοι στην είσοδο εξηγούν τα πάντα ξεκάθαρα. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

6. Είναι εύκολο να πάρετε συμβουλή από το τηλέφωνο (αν χρειαστεί). Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

4 5

Γ. Ικανοποίηση από το ιατρικό προσωπικό Με βάση τη σημερινή επίσκεψή σας στο γιατρό: 1. Ο γιατρός ασχολήθηκε σε βάθος με τα συμπτώματά σας και το πώς αισθάνεστε. Συμφωνώ απόλυτα 1 Συμφωνώ 2 Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ 3 Διαφωνώ 4 Διαφωνώ πλήρως 5 2. Ο γιατρός άκουσε προσεκτικά αυτά που είχατε να πείτε. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

3. Ο γιατρός σας έκανε να αισθάνεστε άνετα κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

4. Ο γιατρός έλαβε υπόψη τη γνώμη σας στις αποφάσεις για τη θεραπεία σας. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

10. Τα ραντεβού για εργαστηριακές εξετάσεις κλείνονται σε λογικό χρονικό διάστημα, όποτε χρειάζεται. Συμφωνώ απόλυτα 1 Συμφωνώ 2 Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ 3 Διαφωνώ 4 Διαφωνώ πλήρως 5

5. Ο γιατρός σας εξήγησε πλήρως το πρόβλημα και τη θεραπεία που θα ακολουθήσετε. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

11. Η καθαριότητα των χώρων του ιατρείουκέντρου υγείας είναι ικανοποιητική. Συμφωνώ απόλυτα 1 Συμφωνώ 2 Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ 3

6. Ο γιατρός δεν σας είπε αρκετά για τη θεραπεία που θα ακολουθήσετε. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ

1 2 3

7. Είστε ικανοποιημένοι από τις υπηρεσίες εκτός ωραρίου (αργίες και απογεύματα). Συμφωνώ απόλυτα 1 Συμφωνώ 2 Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ 3 Διαφωνώ 4 Διαφωνώ πλήρως 5 8. Το κτίριο του κέντρου υγείας-ιατρείου χρειάζεται να βελτιωθεί. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

9. Η αίθουσα αναμονής είναι άβολη (δεν υπάρχουν αρκετές θέσεις, κάνει κρύο κλπ.). Συμφωνώ απόλυτα 1 Συμφωνώ 2 Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ 3 Διαφωνώ 4 Διαφωνώ πλήρως 5

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως 7. Δεν πήρατε αρκετή ενημέρωση από το γιατρό. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως 8. Ο γιατρός σας αφιέρωσε ικανοποιητικό χρόνο. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως 9. Είχατε την αίσθηση ότι σπαταλάτε το χρόνο του γιατρού. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως 10. Ο γιατρός ήταν υπομονετικός με τις ερωτήσεις και τις ανησυχίες σας. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως 11. Ο γιατρός σας έδειξε φροντίδα και ενδιαφέρον. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως 12. Ο γιατρός ρωτάει πως τα προβλήματα υγείας που έχετε επηρεάζουν την καθημερινότητά σας. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

4 5

1 2 3 4 5

Δ. Απόψεις-αντιλήψεις για το γενικό γιατρό 1. Ποια ειδικότητα είχε ο γιατρός που επισκεφτήκατε; Γενικός ιατρός 1 Άλλο 2 2. Γνωρίζετε την ειδικότητα της γενικής ιατρικής; Ναι Όχι

1 2

3. Ο γενικός γιατρός είναι: Παθολόγος 1 Έχει εκπαιδευτεί σε πολλές ειδικότητες 2 Χωρίς ειδικότητα (Αγροτικός) 3 4. Εχετε εμπιστοσύνη στα όσα σας είπε ο γιατρός σχετικά με το πρόβλημα σας (τη διάγνωση και τη θεραπεία του). Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

5. Ο γιατρός φάνηκε ικανός να αντιμετωπίσει το πρόβλημά σας και με επαρκή εκπαίδευση. Συμφωνώ απόλυτα 1 Συμφωνώ 2 Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ 3 Διαφωνώ 4 Διαφωνώ πλήρως 5 Ε. Ικανοποίηση από το νοσηλευτικό προσωπικό 1. Οι νοσηλεύτριες δείχνουν πάντα ενδιαφέρον. Συμφωνώ απόλυτα 1 Συμφωνώ 2 Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ 3 Διαφωνώ 4 Διαφωνώ πλήρως 5 2. Οι νοσηλεύτριες δεν ακούν προσεκτικά τα προβλήματα σας. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

Κ. ΑΓΑΘΑΓΓΕΛΙΔΟΥ, Δ. ΜΙΣΣΑΣ, Β. ΓΚΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

3. Οι νοσηλεύτριες με κάνουν να αισθάνομαι ότι σπαταλώ το χρόνο τους. Συμφωνώ απόλυτα 1 Συμφωνώ 2 Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ 3 Διαφωνώ 4 Διαφωνώ πλήρως 5

3. Δεν είστε ικανοποιημένοι από τους γιατρούς του κέντρου υγείας-ιατρείου. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

4. Οι νοσηλεύτριες είναι πάντα καθησυχαστικές. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

4. Υπάρχουν ένα-δυο πράγματα για τα οποία δεν είστε ευχαριστημένοι από τις υπηρεσίες του κέντρου υγείας-ιατρείου. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

5. Είστε απόλυτα ικανοποιημένοι από τον τρόπο θεραπείας. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

6. Σκεφτήκατε να απευθυνθείτε σε άλλη υπηρεσία υγείας. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

ΣΤ. Γενική ικανοποίηση 1. Οι ασθενείς λαμβάνουν την καλύτερη φροντίδα από το προσωπικό του κέντρου υγείας-ιατρείου. Συμφωνώ απόλυτα 1 Συμφωνώ 2 Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ 3 Διαφωνώ 4 Διαφωνώ πλήρως 5 2. Έχετε πίστη και εμπιστοσύνη στους γιατρούς του κέντρου υγείας-ιατρείου. Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ πλήρως

1 2 3 4 5

Ευχαριστώ πολύ

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

περίληψη

Η χρήση του A1C NOW στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας για την παρακολούθηση και ρύθμιση διαβητικών ασθενών

Σκοπός: Σκοπός της μελέτης ήταν η καταγραφή των πρώτων αποτελεσμάτων από τη χρήση του φορητού μετρητή γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνης AC 1 NOW της Bayer στην προσπάθεια του λειτουργού της ΠΦΥ για βέλτιστη παρακολούθηση και ρύθμιση των διαβητικών ασθενών στο χώρο ευθύνης του. Πληθυσμός Μελέτης και Μέθοδος: Έγινε χρήση του φορητού μετρητή AC 1 NOW και καταγραφή των αποτελεσμάτων των μετρήσεων, τόσο σε γνωστούς διαβητικούς ασθενείς όσο και σε νεοδιαγνωσθέντες, σε αρχείο παρακολούθησης διαβητικών ασθενών στο Κέντρο Υγείας Έμπωνα Ρόδου, από τις αρχές Μαρτίου 2010 έως και τα μέσα Ιανουαρίου 2011. Σε όλους τους ασθενείς έγιναν δύο μετρήσεις με χρονική διαφορά τριών μηνών. Αποτελέσματα: Εξετάσθηκαν συνολικά 58 ασθενείς εκ των οποίων 26 άνδρες (44,8%) και 32 γυναίκες (55,2%) μέσης ηλικίας 68,7 έτη. Οι άνδρες είχαν μέση ηλικία 69,6 έτη (59 – 81 ετών) και οι γυναίκες 67,8 έτη (56 – 79 ετών). Hba1c αρχική (%) Άνδρες Γυναίκες Σύνολο

7,49 8,13 7,81

Hba1c Εύρος 3 μήνες Εύρος Διαφορά Hba1c μετά (%) Hba1c Hba1c 6,0 – 11,2 6,5 – 11,4 6,0 – 11,4

7,16 7,72 7,44

5,4 – 9,6 5,8 – 10,2 5,4 – 10,2

0,33 0.41 0.37

1 1 1 1

Μούκας Θ. Κουγιού Ε.Χ. Καρυδάκη Κ. Γιωργάκης Ν. Κέντρο Υγείας Έμπωνας Ρόδου

Λέξεις-κλειδιά (Mesh όροι): Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, γλυκαιμική ρύθμιση, Γενικός Οικογενειακός Ιατρός Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Θεοφάνης Μούκας Επιμελητής Α΄ ΕΣΥ Γενικής Ιατρικής Κέντρο Υγείας Έμπωνας Ρόδου Δ/νση οικίας: Πάροδος Ελευθερίου Βενιζέλου -, Παραλία Ιαλυσού Τ.Κ. 85101, Ρόδος, Δωδεκάνησα Τηλ: 22410 93691 Κινητό: 6947 129135

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

περίληψη

Θ. ΜΟΥΚΟΣ, Ε-Χ ΚΟΥΓΙΟΥ, Κ. ΚΑΡΥΔΑΚΗ, Ν. ΓΙΩΡΓΑΚΗΣ

Στους άνδρες το στόχο για Hba1c <7,0% πληρούσαν 12 ασθενείς (46,1%) στην αρχική μέτρηση και 18 ασθενείς (69,2%) στον επανέλεγχο, ενώ στις γυναίκες 12 ασθενείς (37,5%) στην αρχική μέτρηση και 16 ασθενείς (50%) στον επανέλεγχο. Από το σύνολο των ασθενών 5 αφορούσαν νεοδιαγνωσθέντες σακχαροδιαβητικούς (8,6%), 2 άνδρες με μέση Hba1c 8,44% και 3 γυναίκες με Hba1c 9,76%. Συμπεράσματα: Η φορητή συσκευή μέτρησης AC 1 NOW της Bayer συμβάλλει στην πληρέστερη παρακολούθηση και ρύθμιση των διαβητικών ασθενών, ιδιαίτερα σε απομακρυσμένες περιοχές, είναι εύκολη στη χρήση της, αξιόπιστη και οικονομική, και αποτελεί ένα επιπλέον εργαλείο στα χέρια του Γενικού Ιατρού. g

Εισαγωγή Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μεταβολική ασθένεια η οποία χαρακτηρίζεται από αύξηση της συγκέντρωσης του σακχάρου στο αίμα (υπεργλυκαιμία) και από διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης, των λιπιδίων και των πρωτεϊνών, είτε ως αποτέλεσμα ελαττωμένης έκκρισης ινσουλίνης είτε λόγω ελάττωσης της ευαισθησίας των κυττάρων του σώματος στην ινσουλίνη. Η ινσουλίνη είναι μια ορμόνη που εκκρίνεται από το πάγκρεας και είναι απαραίτητη για τη μεταφορά της γλυκόζης που λαμβάνεται από τις τροφές, μέσα στα κύτταρα. Όταν το πάγκρεας δεν παράγει αρκετή ινσουλίνη ή η ινσουλίνη που παράγει δεν δρα σωστά, τότε η γλυκόζη που λαμβάνεται από τις τροφές δεν εισέρχεται στα κύτταρα ώστε να έχουν την απαραίτητη ενέργεια για τη λειτουργία τους και παραμένει στο αίμα με αποτέλεσμα την αύξηση των επιπέδων της και άρα την εκδήλωση της νόσου. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, μέχρι το 2030 περισσότερα από 300 εκατομμύρια άνθρωποι θα έχουν εκδηλώσει σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ. Στη χώρα μας, το 10% του γενικού πληθυσμού πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη. Η νόσος έχει υψηλότερο επιπολασμό (συχνότητα εμφάνισης) στο δυτικό κόσμο (ιδιαίτερα ο διαβήτης τύπου ΙΙ) και αυτό αποτελεί μια σαφή ένδειξη για τη συσχέτιση της νόσου με το σύγχρονο τρόπο ζωής, τις διατροφικές μας συνήθειες και την έλλειψη σωματικής άσκησης. Ο σακχαρώδης διαβήτη τύπου ΙΙ αποτελεί μια από τις κύριες αιτίες θανάτου παγκοσμίως καθώς συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια. Άλλες σοβαρές επιπλοκές αποτελούν η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, η τύφλωση και οι ακρωτηριασμοί.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Τα διαγνωστικά κριτήρια που έχουν θεσπιστεί για τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη είναι τα ακόλουθα: • Παρουσία κλασικών συμπτωμάτων του διαβήτη και τιμή γλυκόζης σε οποιαδήποτε στιγμή >200 mg/dl • Τιμή σακχάρου νηστείας (που λαμβάνεται δηλαδή μετά από 8 τουλάχιστον ώρες αποχής από την πρόσληψη τροφής) >126 mg/dl (απαιτούνται δύο μετρήσεις) • Καμπύλη σακχάρου: Τιμή σακχάρου 2 ώρες μετά από φόρτιση με 75 g γλυκόζης από του στόματος >200 mg/dl. Η συγκεκριμένη εξέταση απαιτεί τριήμερη προετοιμασία, με διαιτολόγιο πλούσιο σε υδατάνθρακες και ο γιατρός μετρά τα επίπεδα του σακχάρου διαδοχικά ανά 30 λεπτά, τις επόμενες 2 ή 3 ώρες. Οι διαγνωσμένοι διαβητικοί δεν έχουν λόγο να κάνουν αυτή την εξέταση, η οποία όμως είναι πολύ χρήσιμη για άτομα με κληρονομικό ιστορικό. Ένας άλλος χρήσιμος δείκτης είναι η τιμή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c). Δεν χρησιμοποιείται για τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη, αλλά για την παρακολούθηση της ρύθμισης του σακχάρου αίματος, αφού αντικατοπτρίζει τη μέση τιμή σακχάρου αίματος τους τελευταίους 3 μήνες πριν την εξέταση. Τιμές HbA1c <6% θεωρούνται ενδεικτικές καλού γλυκαιμικού ελέγχου. Ο διαβήτης τείνει να λάβει επιδημικές διαστάσεις τόσο στον αναπτυγμένο όσο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Στην Ελλάδα, ο επιπολασμός της νόσου έχει τριπλασιαστεί τα τελευταία 30 χρόνια και συνεχίζει να αυξάνεται με ταχείς ρυθμούς. Με βάση τα πλέον πρόσφατα δεδομένα, η χώρα μας συγκαταλέγεται μεταξύ αυτών με τον υψηλότερο επιπολασμό διαβήτη, ο οποίος υπολογίζεται Γύρω στο 10% του ενήλικου πληθυσμού. Εί-

Θ. ΜΟΥΚΟΣ, Ε-Χ ΚΟΥΓΙΟΥ, Κ. ΚΑΡΥΔΑΚΗ, Ν. ΓΙΩΡΓΑΚΗΣ

ναι γνωστό ότι ο διαβήτης συνδέεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα – στεφανιαία νόσο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριοπάθεια – και μικροαγγειακές επιπλοκές, όπως η αμφιβληστροειδοπάθεια, η νεφροπάθεια και η νευροπάθεια. Πιο συγκεκριμένα, τα άτομα με διαβήτη διατρέχουν διπλάσιο έως τετραπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν κατά 15 χρόνια μικρότερο προσδόκιμο επιβίωσης και περίπου 65% από αυτούς πεθαίνουν από καρδιαγγειακά νοσήματα. Επιπροσθέτως, ο διαβήτης αποτελεί την κύρια αιτία τύφλωσης, χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου και μη τραυματικού ακρωτηριασμού των κάτω άκρων. Ωστόσο, είναι σήμερα αποδεδειγμένο ότι η σωστή αντιμετώπιση της νόσου μπορεί να μειώσει την εμφάνιση ή τουλάχιστον να επιβραδύνει την εξέλιξη των επιπλοκών. Μεγάλες μελέτες παρέμβασης, όπως η DCCT και η UkPDS, απέδειξαν ότι η καλή γλυκαιμική ρύθμιση μειώνει σε σημαντικό βαθμό τις μικροαγγειακές επιπλοκές και ταυτόχρονα επιδρά ευνοϊκά σε ό,τι αφορά στις μακροαγγειακές επιπλοκές και την ποιότητα ζωής των ατόμων με διαβήτη. Συγκεκριμένα, η μελέτη UkPDS έδειξε ότι η μείωση της HbA1c κατά 1% σχετίζεται με μείωση κατά 21% των θανάτων, 14% των εμφραγμάτων και 37% των μικροαγγειακών επιπλοκών του διαβήτη. Επομένως, όλα αυτά τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η θεραπευτική στρατηγική πρέπει να στοχεύει στην αντιμετώπιση όλων των παραμέτρων του διαβητικού συνδρόμου. Γι’ αυτό, άλλωστε, οι κατευθυντήριες οδηγίες επισημαίνουν ότι στόχος πρέπει να είναι η πολύπλευρη θεραπευτική αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς, η οποία περιλαμβάνει όχι μόνο την άριστη ρύθμιση του σακχάρου αλλά ταυτόχρονα και τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας και της παχυσαρκίας, τη διακοπή του καπνίσματος και την υιοθέτηση εξατομικευμένου προγράμματος άσκησης και σωστής διατροφής. Ο διαβήτης είναι μια χρόνια νόσος, η οποία απαιτεί συνεχή ιατρική φροντίδα και

εκπαίδευση του ασθενούς για τη συμμετοχή του στην καλύτερη αντιμετώπιση των οξέων και χρόνιων επιπλοκών της νόσου. υπό αυτή την έννοια, ο ρόλος του ιατρού της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) είναι καθοριστικός, ενώ η ποιοτική φροντίδα των διαβητικών ασθενών αποτελεί πρόκληση για τον ίδιο και γενικότερα για το σύστημα ΠΦΥ. Ωστόσο, παρότι στην Ελλάδα ο διαβήτης είναι συχνός, ελάχιστα είναι τα δεδομένα που αφορούν στο επίπεδο συμμόρφωσης των διαβητικών ασθενών σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη σχηματίζεται κατά τη μη ενζυμική αντίδραση μεταξύ γλυκόζης και ορισμένων ομάδων αμινοξέων της αιμοσφαιρίνης. Η μέτρησή της δεν συνιστάται για τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη, αλλά η κύρια χρησιμότητά της έγκειται στη μακροχρόνια παρακολούθηση της ρύθμισης της νόσου. Τα επίπεδα της ΗbA1c αντανακλούν τη μέση τιμή γλυκόζης κατά το διάστημα 8-12 εβδομάδων πριν τη μέτρηση, με μεγαλύτερη συμβολή (50%) της μέσης τιμής γλυκόζης των τελευταίων 3-5 εβδομάδων. Η διατήρηση των τιμών της ΗbA1c σε επίπεδα <7% συμβάλλει στην πρόληψη και επιβράδυνση των μικροαγγειακών, νευροπαθητικών και μακροαγγειακών επιπλοκών του σακχαρώδη διαβήτη. Δυστυχώς η μέτρηση της είναι δυσχερής, ιδιαίτερα σε απομακρυσμένες περιοχές, με αποτέλεσμα πολλοί διαβητικοί ασθενείς να μην παρακολουθούν της τιμές της, ενώ σημαντικό είναι το ποσοστό των ασθενών που δεν έχουν μετρήσει ποτέ τους γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, παρότι είναι αρκετά χρόνια διεγνωσμένοι και λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή. Τη λύση στο πρόβλημα αυτό δίνει ο πρώτος φορητός μετρητής γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης της εταιρείας Bayer, AC 1 Now, με τον οποίο καθίσταται δυνατή η μέτρηση της σε επίπεδο ΠΦΥ, ακόμη και στις πλέον απομακρυσμένες περιοχές, με μικρό κόστος, γρήγορα (διάρκεια εξέτασης 5 λεπτά) και αξιόπιστα. Η παρούσα μελέτη έγινε με το σκεπτικό της ανάδειξης της χρησιμότητας της συσκευής αυτής, που αποτελεί ένα επιπλέον Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Θ. ΜΟΥΚΟΣ, Ε-Χ ΚΟΥΓΙΟΥ, Κ. ΚΑΡΥΔΑΚΗ, Ν. ΓΙΩΡΓΑΚΗΣ

εργαλείο στην καθημερινή κλινική πρακτική του λειτουργού της ΠΦΥ. Ο χώρος του Κέντρου Υγείας Έμπωνας θεωρήθηκε ιδανικός, αφού ο Έμπωνας αποτελεί μία απομακρυσμένη ημιορεινή περιοχή της Ρόδου, σε απόσταση 55 χιλιομέτρων από την πόλη της Ρόδου, ενώ το πλησιέστερο ιδιωτικό μικροβιολογικό εργαστήριο βρίσκεται σε απόσταση 45 χιλιομέτρων από αυτή, με αποτέλεσμα να είναι δυσχερής η μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης.

Σκοπός Σκοπός της μελέτης ήταν η καταγραφή των πρώτων αποτελεσμάτων από τη χρήση του φορητού μετρητή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης AC 1 NOW της εταιρείας Bayer στην προσπάθεια του λειτουργού της Π.Φ.Υ. για βέλτιστη παρακολούθηση και ρύθμιση των διαβητικών ασθενών στο χώρο ευθύνης του. Λαμβάνοντας δεδομένα από άλλη μελέτη που είχε πραγματοποιηθεί στο Κέντρο Υγείας Έμπωνας Ρόδου, η οποία είχε αναδείξει χαμηλή αυτογνωσία των διαβητικών ασθενών, αλλά και μικρή συμμόρφωση ως προς τη χρήση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και την επίτευξη του στόχου <7%, για βέλτιστη γλυκαιμική ρύθμιση των διαβητικών ασθενών, θελήσαμε να καταγράψουμε τα αποτελέσματα των μετρήσεων που θα γίνονταν με τη συγκεκριμένη συσκευή, να συγκρίνουμε αποτελέσματα αυτής με το μικροβιολογικό εργαστήριο του Γενικού Νοσοκομείου Ρόδου καθώς και να καταγράψουμε τα αποτελέσματα του επανελέγχου, μετά τις τροποποιήσεις των φαρμακευτικών αγωγών βάση των πρώτων αποτελεσμάτων και τις υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις από τους ιατρούς του Κέντρου Υγείας Έμπωνας Ρόδου.

Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος Έγινε χρήση του φορητού μετρητή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης AC 1 NOW της εταιρείας Bayer και καταγραφή των αποτελεσμάτων των μετρήσεων, τόσο σε γνωστούς διαβητικούς ασθενείς όσο και σε νεοδιαγνωσθέντες, σε αρχείο παρακολούθησης διαβητικών ασθενών στο Κέντρο Υγείας Έμπωνα Ρόδου, από τις αρχές Μαρτίου 2010 έως και

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

τα μέσα Ιανουαρίου 2011. Σε όλους τους ασθενείς έγιναν δύο μετρήσεις με χρονική διαφορά τριών μηνών. Η φορητή αυτή συσκευή διατίθεται σε συσκευασία που περιέχει ένα μετρητή, 10 σετ λήψης του δείγματος είτε από τριχοειδικό, είτε από πλήρες αίμα μετά από φλεβοκέντηση καθώς και 10 διαγνωστικά σετ. Ο κάθε μετρητής μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανάλυση 10 μετρήσεων γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και διαθέτει ειδικούς κωδικούς αναγνώρισης, αλλά και ειδικά συστήματα αυτοελέγχου ποιότητας των αποτελεσμάτων καθώς και σήμανση CE. Το κόστος του ανέρχεται στα 85 ευρώ ανά συσκευασία 10 μετρήσεων, ενώ για το Κέντρο Υγείας Έμπωνας έγινε ειδική σύμβαση με κόστος 75 ευρώ ανά συσκευασία 10 μετρήσεων (ήτοι κόστος εξέτασης 7,5 ευρώ), ποσό κατά πολύ μικρότερο από το μέσο κοστολόγιο της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στα ιδιωτικά μικροβιολογικά εργαστήρια, αλλά και μικρότερο από το κρατικό κοστολόγιο. Η διαδικασία μέτρησης είναι σύντομη (διαρκεί 5 λεπτά) και ιδιαίτερα απλή, κάθε συσκευασία έχει φύλλο οδηγιών φιλικό προς τον χρήστη, με κείμενο και εικόνες, ενώ στην συσκευασία και το φύλλο οδηγιών υπάρχουν τηλέφωνα τηλεφωνικής υποστήριξης.

Αποτελέσματα Εξετάσθηκαν συνολικά 58 διαβητικοί ασθενείς εκ των οποίων 26 άνδρες και 32 γυναίκες μέσης ηλικίας 68,7 έτη. Οι άνδρες αποτελούσαν το 44,8% των εξεταζομένων ασθενών και είχαν μέση ηλικία 69,6 έτη (59 – 81 ετών), ενώ οι γυναίκες αποτελούσαν το 55,2% των εξεταζομένων ασθενών και είχαν μέση ηλικία 67,8 έτη (56 – 79 ετών). Στον πίνακα 1 φαίνονται τα συγκεντρωτικά αποτελέσματα των μετρήσεων, ανά φύλο και στο σύνολο των ασθενών, τόσο στην αρχική, όσο και στην επαναληπτική τους μέτρηση μετά την παρέλευση τριμήνου από την αρχική τους μέτρηση. Οι 26 άνδρες είχαν μέση αρχική γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 7,49%, με εύρος τιμών από 6% έως 11,2%, ενώ στην επανεξέταση μετά από 3 μήνες οι ίδιοι ασθενείς είχαν μέση γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 7,16% με

Θ. ΜΟΥΚΟΣ, Ε-Χ ΚΟΥΓΙΟΥ, Κ. ΚΑΡΥΔΑΚΗ, Ν. ΓΙΩΡΓΑΚΗΣ

Σχήμα 1

Σχήμα 2

Αναλογία φύλου στους εξεταζόμενους διαβητικούς ασθενείς.

εύρος τιμών από 5,4% έως 9,6%, δηλαδή καταγράφηκε μία μέση μείωση κατά 0,33% της μέσης τιμής γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Οι 32 γυναίκες είχαν μέση αρχική γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 8,13%, με εύρος τιμών από 6,5% έως 11,4%, ενώ στην επανεξέταση μετά από 3 μήνες οι ίδιοι ασθενείς είχαν μέση γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 7,72% με εύρος τιμών από 5,8% έως 10,2%, δηλαδή καταγράφηκε μία μέση μείωση κατά 0,41% της μέσης τιμής γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Στο σύνολο τους οι 58 ασθενείς είχαν μέση αρχική γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 7,81%, με εύρος τιμών από 6% έως 11,4%, ενώ στην επανεξέταση μετά από 3 μήνες οι ίδιοι ασθενείς είχαν μέση γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 7,44% με εύρος τιμών από 5,4% έως 10,2%, δηλαδή καταγράφηκε μία μέση

Πίνακας Ι

Αποτελέσματα Αποτελέσματα επίτευξης στόχου γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης <7% στους άνδρες κατά την πρώτη μέτρηση.

μείωση κατά 0,37% της μέσης τιμής γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Όσο αφορά τους άνδρες το στόχο για γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη <7,0% πληρούσαν 12 ασθενείς (46,1% των ανδρών ασθενών) στην αρχική μέτρηση και 18 ασθενείς (69,2% των ανδρών ασθενών) στον επανέλεγχο. Όσο αφορά τις γυναίκες το στόχο για γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη <7,0% πληρούσαν 12 ασθενείς (37,5% των γυναικών ασθενών) στην αρχική μέτρηση και 16 ασθενείς (50% των γυναικών ασθενών) στον επανέλεγχο. Στο σύνολο των 58 ασθενών το στόχο για γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη <7,0% πληρούσαν 24 ασθενείς (41,4% των ασθενών) στην αρχική μέτρηση και 34 ασθενείς (58,6% των ασθενών) στον επανέλεγχο.

Συγκεντρωτικά αποτελέσματα μετρήσεων γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης.

Hba1c αρχική (%)

Εύρος Hba1c

Hba1c 3 μήνες μετά (%)

Hba1c

Διαφορά Hba1c

Άνδρες

7,49

6,0 – 11,2

Γυναίκες

8,13

6,5 – 11,4

7,16

5,4 – 9,6

-0,33

7,72

5,8 – 10,2

-0.41

Σύνολο

7,81

6,0 – 11,4

7,44

5,4 – 10,2

-0.37

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Θ. ΜΟΥΚΟΣ, Ε-Χ ΚΟΥΓΙΟΥ, Κ. ΚΑΡΥΔΑΚΗ, Ν. ΓΙΩΡΓΑΚΗΣ

Σχήμα 3 Αποτελέσματα επίτευξης στόχου γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης <7% στους άνδρες κατά τη δεύτερη μέτρηση.

Αποτελέσματα επίτευξης στόχου γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης <7% στις γυναίκες κατά την πρώτη μέτρηση.

Μετά την αρχική μέτρηση έγινε τροποποίηση της αντιδιαβητικής αγωγής σε 34 ασθενείς (14 άνδρες και 20 γυναίκες), η οποία αφορούσε είτε αύξηση δόσης της ήδη λαμβανομένης αγωγής, είτε προσθήκη νέας αγωγής, είτε έναρξη βασικής ινσουλίνης, ενώ σε μία περίπτωση έγινε ριζική αλλαγή ινσουλινοθεραπείας με μετάβαση από ισοφανική ινσουλίνη (NPH), η οποία λαμβανόταν επί χρόνια σε μικρές δόσεις χωρίς ανταπόκριση της ασθενούς (αρχική γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 10,2%), σε έτοιμο μείγμα insulin lispro και insulin lispro protamine, με εντυπω-

σιακή ανταπόκριση της ασθενούς (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη στην επανεξέταση 7,2%) Από το σύνολο των ασθενών 5 αφορούσαν νεοδιαγνωσθέντες σακχαροδιαβητικούς (8,6%), 2 άνδρες με μέση γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 8,44% και 3 γυναίκες με γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 9,76%. Σε 4 μετρήσεις τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με αποτελέσματα από το μικροβιολογικό εργαστήριο του Γενικού Νοσοκομείου Ρόδου και τα αποτελέσματα ήταν ταυτόσημα.

Σχήμα 5 Αποτελέσματα επίτευξης στόχου γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης <7% στις γυναίκες κατά τη δεύτερη μέτρηση.

Σχήμα 4

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Σχήμα 6 Αποτελέσματα επίτευξης στόχου γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης <7% στο σύνολο των ασθενών κατά την πρώτη μέτρηση.

Θ. ΜΟΥΚΟΣ, Ε-Χ ΚΟΥΓΙΟΥ, Κ. ΚΑΡΥΔΑΚΗ, Ν. ΓΙΩΡΓΑΚΗΣ

Σχήμα 7 Αποτελέσματα επίτευξης στόχου γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης <7% στο σύνολο των ασθενών κατά τη δεύτερη μέτρηση.

Συμπεράσματα Η φορητή συσκευή μέτρησης γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης AC 1 NOW της Bayer

συνεισφέρει στην πληρέστερη παρακολούθηση και ρύθμιση των διαβητικών ασθενών, ιδιαίτερα σε απομακρυσμένες περιοχές, είναι εύκολη στη χρήση της, αξιόπιστη και οικονομική, και αποτελεί ένα επιπλέον εργαλείο στα χέρια του Γενικού Οικογενειακού Ιατρού. Μπορεί με ευκολία να χρησιμοποιηθεί τόσο από ιατρούς, όσο και από νοσηλευτικό προσωπικό με ευκολία και, προσφέροντας ταχύτατα αποτελέσματα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Το χαμηλό κόστος της εξέτασης σε συνδυασμό με τα πλεονεκτήματα που δίνει στον ιατρό ο καθορισμός της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, συμβάλλει στην καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση των διαβητικών ασθενών που βρίσκονται στην περιοχή ευθύνης του Γενικού Ιατρού, ιδιαίτερα όταν αυτός προσφέρει τις υπηρεσίες του σε απομακρυσμένες, δυσπρόσιτες περιοχές. g

Βιβλιογραφία 1. Gikas A, Sotiropoulos A, Panagiotakos D, Pastromas V, Paraskevopoulou E, Skliros E et al. Rising prevalence of diabetes among Greek adults: Findings from two consecutive surveys in the same target population. Diabetes Res Clin Pract 2008, 79:325–329. 2. Lionis C, Bathianaki M, Antonakis N, Papavasiliou S, Philalithis A. A high prevalence of diabetes mellitus in a municipality of rural Crete, Greece. Diabet Med 2001, 18:768–774. 3. Harris M. Challenges in diabetes management. Aust Fam Physician 2008, 37:716–720. 4. THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993, 329:977–986. 5. UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS) GROUP. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk

of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998, 352:837–853. 6. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R, HEART PROTECTION STUDY COLLABORATIVE GROUP. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5,963 people with diabetes: A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003, 361:2005–2016. 7. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrigton PN, Hitmann GA, Neil HA, Livingstone SJ et al. CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): Multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004, 364:685–696. 8. UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. Br Med J 1998, 317:703–713. 9. Hannson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlov B, Elm-

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Θ. ΜΟΥΚΟΣ, Ε-Χ ΚΟΥΓΙΟΥ, Κ. ΚΑΡΥΔΑΚΗ, Ν. ΓΙΩΡΓΑΚΗΣ

feldt D, Julius S et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998, 351:1755–1762. 10. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes – 2008. Diabetes Care 2008, 31(Suppl 1):S12–S54.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

11. Gikas A, Sotiropoulos A, Politakis P, Spanou E, Apostolou O, Pappas S. Level of glycaemic and lipid control among diabetic patients in Greek primary care. Eur J Gen Pract 2006, 12:181–182. 12. Lionis C, Papathanasiou A. Primary care diabetes in Greece. Prim Care Diabetes 2008, 2:97–99.

Κατηγορίες άρθρου Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση πρωτότυπα κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κατατάσσονται στις εξής κατηγορίες: • Άρθρα σύνταξης (έως 2.000 λέξεις). • Ερευνητικά άρθρα (έως 5.000 λέξεις). • Ανασκοπήσεις (έως 5.000 λέξεις). • Ερευνητικά πρωτόκολλα (έως 2.000 λέξεις). • Κείμενα γνώμης (έως 2.000 λέξεις). • Σύντομες ερευνητικές αναφορές (έως 1.500 λέξεις). • Κείμενα ομοφωνίας (έως 2.500 λέξεις). • Αναφορές περιπτώσεων (έως 1.500 λέξεις). • Αναφορές περιπτώσεων (έως 1.500 λέξεις). • Γράμματα του εκδότη (έως 500 λέξεις). • Βιβλιοκρισίες (έως 500 λέξεις). Ένα σύνολο κειμένων, που αφορούν ένα συγκεκριμένο γνωστικό τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μπορεί να συγκροτεί Αφιέρωμα. Εκτός των κειμένων που αναφέρονται στις παραπάνω κατηγορίες στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και άρθρα της Συντακτικής Επιτροπής, καθώς και κείμενα που αποσκοπούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιολόγηση συγκεκριμένων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχετικών με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγγραφής των άρθρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και γράμματα που απευθύνονται στη Συντακτική Επιτροπή, τα οποία αναφέρονται σε παρατηρήσεις, κλινικές και ερευνητικές εμπειρίες ή σχολιάζουν τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συντακτική Επιτροπή. Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Iανουάριος - Ιούνιος 2011

ΟΔΗΓΙΕΣ THΣ ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΤΩΝ ΕΚΔΟΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ

Διαδικασία αξιολόγησης Τα άρθρα όλον των κατηγοριών εκτός από τις βιβλιοκρισίες γίνονται δεκτά για δημοσίευση μόνο μετά από θετική κρίση τους από κριτές με τους οποίους συνεργάζεται το περιοδικό. Κάθε κείμενο που αποστέλλεται στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" διαβιβάζεται στους κριτές, χωρίς να γνωστοποιούνται τα ονόματα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι παρατηρήσεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμματείας Σύνταξης του περιοδικού, επιστρέφονται στους συγγραφείς, προκειμένου αυτοί να προσαρμόσουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμφωνίας των κριτών, το κείμενο θα αξιολογείται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επιστημόνων που διετέλεσαν κριτές θα δημοσιεύονται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου.

•

Περιγραφές κειμένου Όλα τα υποβαλλόμενα άρθρα στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει ν’ ακολουθούν τις οδηγίες που δημοσιεύει η International Commitee of Medical Journal Editors με τίτλο: "Unitom Requirements for Manuscripts Subuitted to Biomedical Journals" (http://www.icuje.org). Από το περιοδικό "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" έχουν υιοθετηθεί οι οδηγίες της Παγκόσμιας Εταιρείας Ιατρικών Εκδόσεων (World Association of Medical Editors, http://www.mame.org//pubethicrecom.htm). Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις παρακάτω προδιαγραφές. • Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκατοστών σε όλες τις πλευρές τους. • Να είναι δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας με διάστημα 3 εκατοστά και με γραμματοσειρά Times New Roman, μέγεθος 12 και διπλό διάστημα. • Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέπει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμματα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονομάτων και τα πλήρη επώνυμα με αριθμητικούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση παρουσιάζουν την ιδιότητα του κάθε συγγραφέα), γ) το επιστημονικό κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966, http://nih.gr/mesh), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγραφείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό. • Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η έν-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

•

δειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SUMMARY, η αγγλική μετάφραση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελληνικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από αναγνωρισμένα περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ ανταποκρίνονται στο βιβλιογραφικό κατάλογο, ο οποίος θα πρέπει να γράφεται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο οι παραπομπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία παρουσιάστηκαν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WHOCISO/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δημοσίευσης. Όταν πρόκειται για συγγράμματα ή μονογραφίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (Υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Moschandrea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999). Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να παρουσιάζονται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ ανταποκρίνεται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις. Οι συγγραφείς θα πρέπει να δηλώνουν της συγκρινσή ενδιαφέροντος (conflist of interest) εφ’ όσον υυπάρχει στο τέλος του υποβαλλόμενου άρθρου (http://www.mame.org). Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται ηλεκτρονική μορφή, και θα υποβάλλονται στις διευθύνσεις lionis@galinos.med.uoc.gr ή tasrom@yahoo.com.uk

Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δημοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούνται στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. g