VOL_21_ISSUE_4

Διευθυντής Σύνταξης Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης Παναγιώτης Αλτάνης (Αθήνα) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα) Συντακτική Επιτροπή

Εκδότης Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342

Ιδιοκτήτης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΕΓΕΙΑ Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης

Αντιπρόεδρος Α Αθανάσιος Συμεωνίδης

Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αντώνης Μπατίκας Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Βασιλική Γκαρμίρη Νικόλαος Παπανικολάου Εκπρόσωποι Ειδικευομένων Ευρυπίδης Ζώτας Άρης Καραφώτης Γραμματεία Σύνταξης Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Αλκιβιάδης Αλεβίζος (Αθήνα) Φωτεινή Αναστασίου (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Βαρδαβάς (Αθήνα) Βασιλική Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Θεσσαλονίκη) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Άντα Μαρκάκη (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Μίχας (Εύβοια) Ρένα Οικονομίδου (Θεσσαλονίκη) Αριστοφάνης Παγανάς (Πιερία) Νίκος Παπανικολάου (Αθήνα) Εμμανουήλ Συμβουλάκης (Ηράκλειο) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσιμτσίου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη)

Ανταποκριτές Σύνταξης Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία) Συμβουλευτική Επιτροπή Π. Βάρδας, Καθ. Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Eπίκ. Καθ. Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθ. Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομ. Καθ. Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομ. Καθ. Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθ. Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθ. Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτ. Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθ. Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθ. Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklion Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Associate Editors Panagiotis Altanis (Athens) Εleftherios Thireos (Athens) Kornilia Makri (Heraklion) Anargiros Mariolis (Athens) Editorial Board Alkis Alevizos (Athens) Fotini Anastassiou (Heraklion) Cοnstantinos Varvadas (Thessaloniki) Vasiliki Garmiri (Thessaloniki) Niki Glistra (Zagliveri) Ioannis Lentzas (Athens) Ada Markaki (Heraklion) Constantinos Mihas (Evia) Irene Ikonomidou (Thessaloniki) Aristofanis Paganas (Pieria) Nikos Papanikolau (Athens) Emmanouil Symvoulakis (Heraklion) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki)

Corresponding Editors Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania) Advisory Board P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Ιδιοκτήτης GREEK ASSOCIATION OF GENERAL PRACTITIONERS

Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-ProdromosMerkouris

Vice-President A Athanasios Simeonidies

Vice-President B Stella Argyriadou

General Secretary Treasurer Antonis Batikas

Special Secretary Anargiros Mariolis

Members Vasiliki Garmiri Nikolaos Papanikolaou Evripidis Zotas Aristidis Karafotis

Secretary of Editor-in-Chief Anastasia Romanidou Tel: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Της Σύνταξης ??

Φ. Αναστασίου, Ε. Συμβουλάκης Τι δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος

Ερευνητικές εργασίες ??

Μ. Τριγώνη, Δ. Τσιφτσής, Ε. Κουμαντάκης, Χ. Λιονής Στάσεις και απόψεις γυναικών και ιατρών για την μαστογραφία σε αστική περιοχή στην Κρήτη: Αποτελέσματα μιας ποιοτικής μελέτης

Άρθρο γνώμης ??

Β. Τσιάντου, Β. Φραγκουλάκης,Έ. Σίμου, Ν. Μανιαδάκης, Γ. Κυριόπουλος Οι επιπτώσεις της γρίπης Η1Ν1 στην ιατρική περίθαλψη και την κοινωνικοοικονομική ζωή: μια πρώτη εκτίμηση

Ενδιαφέρουσα περίπτωση ??

Ι. Βλάχου, Γ. Πατενταλάκης, Ό. Στεφανίδου, Η. Παπαδόπουλος, Α. Μαριόλης, Ά. Ζεϊμπέκης, Β. Κουμαρέλας Εμφάνιση μυίασης/μυίωσης «Oestrus ovis» σε άνθρωπο, στην περιοχή ευθύνης του Κέντρου Υγείας Καλλονής Λέσβου

Επίκαιρο θέμα ??

Ακαδημαϊκή Γενική Ιατρική Μια αναγκαιότητα για το Ελληνικό Πανεπιστήμιο Επιστολή της ΕΛΕΓΕΙΑ προς το Υπουργείο Παιδείας, δια βίου μάθησης και θησκευμάτων

Νέα της Γενικής Ιατρικής

Συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση

Ευρωπαϊκά δίκτυα

Οδηγίες για τους συγγραφείς

Editorials ??

F. Anastasiou, E. Symsoulakis What is in this issue?

Original paper ??

M. Trigoni, D. Tsiftsis, E. Koumantakis, X. Lionis Views and attitudes of women and physicians in an urban area of Crete concerning mammography screening: Results of a qualitative study

Opinions report ??

V. Tsiantou, V. Fragoulakis, E. Simou, N. Maniadakis, J. Kyriopoulos The impact of influenza A (Η1Ν1) on medical care and socioeconomic life: primary estimations

Case report ??

I. Vlahou, G. Patedalakis, O. Stefanidou, E. Papadopoulos, A. Mariolis, A. Zeibekis, B. Koumarelas Occurence of myiasis/myiosis of «Oestrus ovis» in a human subject,in Kalloni Health Center, Lesbos, Greece

Topic of interest ??

Academic General Practice A Meressity for the Greek Univ.....

News of General Practice

Con.............. Medical education

European networks

Instructions to Authors

Τι θα διαβάσουμε σε αυτό το τεύχος; Η Γενική Ιατρική ως βασικός φορέας υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) έχει αναδείξει αυτοδύναμα πεδία κλινικής πρακτικής, έρευνας και εκπαίδευσης που την έχουν καθιερώσει ως ακαδημαϊκή ειδικότητα σε πολλές χώρες. Η ανάπτυξη ακαδημαϊκών μονάδων γενικής ιατρικής στις μεσογειακές χώρες έχει αναφερθεί ως αναγκαιότητα για την κάλυψη του χάσματος μεταξύ “Ευρωπαϊκού Βορρά και Νότου” όσον αφορά στην παροχή ΠΦΥ. Στο παρόν άρθρο σύνταξης αποτυπώνεται μια ολοκληρωμένη πρόταση προς την πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Παιδείας Δια Βίου Μάθησης και Θρησκευμάτων, για την ανάπτυξη ακαδημαϊκής Γενικής Ιατρικής, ώστε να εξασφαλιστεί δέσμη υπηρεσιών ΠΦΥ υψηλής ποιότητας αλλά και να στηριχθούν ερευνητικές προσπάθειες που εστιάζουν στο άτομο, την οικογένεια και την κοινότητα.1 Μία από αυτές τις ερευνητικές προσπάθειες της Μ. Τριγώνη και συν.,2 προερχόμενη από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης που πρόσφατα εξέλεξε Καθηγητή με γνωστικό αντικείμενο τη Γενική Ιατρική και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, παρουσιάζει τη στάση ασθενών και γιατρών σχετικά με τη χρήση της μαστογραφίας, και τους παράγοντες που φαίνεται να την επηρεάζουν. Παρόλο που η χρήση της μαστογραφίας φαίνεται να είναι αποτελεσματική στη μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού, τελευταία γίνεται μεγάλη συζήτηση σχετικά με την αναθεώρηση των συστάσεων για την ηλικία έναρξης ομαδικού προσυμπτωματικού ελέγχου. Η ανάδειξη προσδιοριστών από την έλλειψη ενημέρωσης

1 Φ. Αναστασίου1 1 Ε. Συμβουλάκης1 1Μέλη

της Συντακτικής Επιτροπής

Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

1

Φ. ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΥ, Ε. ΣΥΜΒΟΥΛΑΚΗΣ

έως και το φόβο για τη διάγνωση αποκτάει ιδιαίτερη βαρύτητα για την εφαρμογή εκτεταμένων προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου του καρκίνου του μαστού. Από τον Απρίλιο του 2009 η πανδημική εκδήλωση κρουσμάτων της γρίπης Η1Ν1 επέφερε μεγάλες αλλαγές τόσο στην παροχή ιατρικής περίθαλψης (προγράμματα επαγρύπνησης, πρόληψης, εμβολιασμού και αντιμετώπισης των περιστατικών) όσο και στην κοινωνικοοικονομική ζωή στην παγκοσμία κοινότητα. Εξάλλου οι προκλήσεις για τη δημόσια υγεία μετά από την εμφάνιση της γρίπης Η1Ν1, ανέδειξαν για άλλη μια φορά τις ελλείψεις στην παροχή υπηρεσιών αλλά και στις ίδιες τις δομές στον τομέα της ΠΦΥ σε εθνικό επίπεδο. Τις επιπτώσεις των αλλαγών μέσα από μια ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας παρουσιάζει το άρθρο της Β. Τσιάντου και συν.3 Παράλληλα, παρουσιάζεται η αποδοτικότητα ορισμένων παρεμβάσεων για τον περιορισμό της γρίπης Η1Ν1, όπως και το φορτίο νοσηρότητας της νέας γρίπης στην Ελλάδα. Φτάνοντας προς το τέλος της πανδημικής περιόδου, τα συμπεράσματα αυτού του άρθρου θα μπορούσαν να αποτελέσουν χρήσιμο εργαλείο για την επόμενη χρονιά.

Η κλινική περίπτωση στο παρόν τεύχος αναφέρεται σε ασθενή αγροτικής περιοχής με αιφνίδια αναπνευστική δυσχέρεια μετά από έκθεση σε παράσιτα, Ι. Βλάχου και συν.4 Τέτοιες κλινικές περιπτώσεις αναδεικνύουν τις ιδιαιτερότητες της κλινικής άσκησης στις αγροτικές περιοχές λαμβάνοντας υπ’ όψιν γεωγραφικούς και περιβαλλοντικούς προσδιοριστές. Η στήλη των νέων φιλοξενεί το 2ο Συμπόσιο Κατευθυντήριων Οδηγιών στην ΠΦΥ και το 3ο Σχολείο Αξιολόγησης για Δασκάλους στη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική (Third Assessment Course for Teachers in Family Medicine), που πραγματοποιήθηκαν το Νοέμβριο και Δεκέμβριο αντίστοιχα. καθώς και τα συνέδρια του 2010. Η ύλη του τεύχους ολοκληρώνεται με την καθιέρωση δύο νέων στηλών. Η πρώτη αφορά στη συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση με αναφορά σε κατευθυντήριες οδηγίες. Η δεύτερη αφορά στην παρουσίαση Ευρωπαϊκών Δικτύων στην ΠΦΥ, ξεκινώντας με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας στην ΠΦΥ (European Primary Care Cardiovascular Society, EPCCS, http://www.epccs.eu/) της οποίας η 3η πανευρωπαϊκή επιστημονική συνάντηση θα πραγματοποιηθεί 22-23 Σεπτεμβρίου 2010 στη Λισσαβώνα της Πορτογαλίας. g

Βιβλιογραφία 1. Της Σύνταξης 2. Τριγώνη Μ., Τσιφτσής Δ., Κουμαντάκης Ε., Λιονής Χ. Στάσεις και απόψεις γυναικών και ιατρών για τη μαστογραφία σε αστική περιοχή στην Κρήτη: Αποτελέσματα μιας ποιοτικής μελέτης.

2

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

3. Β. Τσιάντου και συν. Οι επιπτώσεις της γρίπης Η1Ν1 στην ιατρική περίθαλψη και την κοινωνικοοικονομική ζωή: μια πρώτη εκτίμηση.

4. Ι. Βλάχου και συν. Εμφάνιση μυίασης/μυίωσης σε άνθρωπο, στην περιοχή ευθύνης του Κ.Υ. Καλλονής Λέσβου.

περίληψη

Στάσεις και απόψεις γυναικών και ιατρών για τη μαστογραφία σε αστική περιοχή στην Κρήτη: Αποτελέσματα μιας ποιοτικής μελέτης Εισαγωγή: Καθώς ο καρκίνος μαστού θεωρείται διεθνώς η συχνότερη αιτία θανάτου στις γυναίκες, η σημασία της πρόληψης είναι καθοριστική. Παρόλο που η χρήση της μαστογραφίας φαίνεται να είναι αποτελεσματική στην μείωση της θνησιμότητας και η σημαντικότητα των προγραμμάτων ομαδικού προσυμπτωματικού ελέγχου είναι τεκμηριωμένη, στην Ελλάδα σημειώνεται απουσία ενός εθνικού προγράμματος ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού, χωρίς να υπάρχουν στατιστικά δεδομένα που να αναδεικνύουν το ποσοστό των γυναικών που υποβάλλονται σε περιοδικό μαστογραφικό έλεγχο. Αυτή η μελέτη αναφέρεται στη στάση γυναικών μέσης ηλικίας σε αστική περιοχή της Κρήτης ως προς τη συμμετοχή τους στη χρήση της μαστογραφίας, στις απόψεις ιατρών για το θέμα, καθώς και στους παράγοντες που φαίνεται να την επηρεάζουν. Μέθοδος: Η μελέτη διεξήχθηκε στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου (ΠΑΓΝΗ) από 8 Απριλίου 2005 ως 28 Ιουνίου 2005. Διενεργήθηκαν συνεντεύξεις με 30 γυναίκες μέσης ηλικίας (45-65 ετών) που κλήθηκαν να συμμετέχουν από την λίστα των ραντεβού, μόνιμοι κάτοικοι της πόλης του Ηρακλείου οι οποίες είχαν τακτικό ραντεβού σε τακτικά ιατρεία του ΠΑΓΝΗ και σε δεκαέξι μόνιμους ιατρούς από κλινικές του ΠΑΓΝΗ μετά από τυχαία επιλογή, μέσα από λίστα ονομάτων από τις αντίστοιχες κλινικές, οι τέσσερις πρώτοι από κάθε λίστα. Η ανάλυση των δεδομένων έγινε με την μέθοδο της ανάλυσης περιεχομένου όπως προτείνεται από την διεθνή βιβλιογραφία.

1 Τριγώνη Μ.1 1 Τσιφτσής Δ.2 1 Κουμαντάκης Ε.3 1 Λιονής Χ.4 1

2

3

4

ΠΕ Κοινωνική Λειτουργός, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Κρήτης Προϊσταμ. Κοινωνικής Υπηρεσίας ΠΑΓΝΗ, Κρήτη Καθηγητής Πανεπιστημίου Κρήτης, Δ/ντης Ογκολογικής κλινικής ΠΑΓΝΗ Καθηγητής Πανεπιστημίου Κρήτης, Δ/ντης Γυναικολογικής - Μαιευτικής κλινικής ΠΑΓΝΗ Καθηγητής Πανεπιστημίου Κρήτης, Δ/ντης Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, ΠΑΓΝΗ

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: καρκίνος μαστού, μαστογραφία, προληπτικός έλεγχος διαλογής, απόψεις, στάσεις, Ελλάδα.

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Μαρία Τριγώνη Τηλ.: 6970889091, 2810-392220, 2810-210662 Fax: 2810-392220 e-mail: martrig1@yahoo.com Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

1

περίληψη

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Συνέχεια προηγούμενης σελίδας

Αποτελέσματα: Παρόλο που οι περισσότερες γυναίκες είχαν χρησιμοποιήσει μαστογραφία, οι ακόλουθοι παράγοντες επηρεάζουν τη στάση τους: η παρακίνηση, ενθάρρυνση από ιατρό ή άλλο πρόσωπο, ο φόβος για τη διάγνωση, η αμέλεια, η καλή φυσική τους κατάσταση (έλλειψη συμπτωμάτων), η πρόσβαση στην εξέταση, η γνώση για τα θετικά της μαστογραφίας, η έλλειψη ενημέρωσης και προγραμμάτων, η ντροπή, οι οικογενειακές υποχρεώσεις. Όσον αφορά τους ιατρούς, όλοι ήταν πολύ καλά ενημερωμένοι για την μαστογραφία και την θεωρούσαν σημαντική εξέταση. Κατά την γνώμη τους, οι παράγοντες που επηρεάζουν την χρήση της μαστογραφίας ήταν: τα κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά των γυναικών, η σύσταση της από τον ιατρό, η έλλειψη ενημέρωσης, η αμέλεια των γυναικών, η πρόσβαση, η αναμονή και το κλείσιμο των ραντεβού, η απόσταση από το Νοσοκομείο η ακτινοβολία, ο πόνος, η τραυματική εμπειρία της εξέτασης, ο φόβος για την διάγνωση, το κόστος, οι οικογενειακές υποχρεώσεις, και η μη ύπαρξη συμπτωμάτων. Συμπέρασμα: Τόσο οι ιατροί όσο και οι γυναίκες σε αστική περιοχή φάνηκε να εντοπίζουν τους ίδιους παράγοντες που επηρεάζουν τη συστηματική χρήση της μαστογραφίας, και αναδεικνύουν την αναγκαιότητα μιας εθνικής στρατηγικής στην πρόληψη του καρκίνου μαστού. g

Εισαγωγή Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί πλέον σημαντικό πρόβλημα και είναι ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες τόσο στις ανεπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες και σοβαρή αιτία θανάτου.1-4 Παρόλο που ο καρκίνος του μαστού μπορεί να αποβεί μοιραίος, οι γυναίκες έχουν υψηλότερη πιθανότητα επιβίωσης, αν οι ιατροί ανιχνεύσουν τον καρκίνο σε κάποιο από τα πρώιμα στάδια του. Η πρόωρη διάγνωση και θεραπεία, παίζουν τον πιο καθοριστικό ρόλο στην αύξηση των πιθανοτήτων επιβίωσης. Έχει αποδειχτεί ότι η μαστογραφία είναι η πιο αποτελεσματική διαγνωστική μέθοδος για την έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του μαστού. Από μελέτες έχει βρεθεί ότι σε πολλές χώρες με την χρήση μαστογραφίας και προγραμμάτων πρόληψης μπορεί να μειωθεί η θνησιμότητα από τον καρκίνο μαστού.5-9 Σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες συμπεριλαμβανομένων των Σκανδιναβικών χωρών, Γερμανίας, Πολωνίας, Αυστρίας, Σουηδίας, Ιταλίας, Ισπανίας φάνηκε να υπάρχει μείωση του ποσοστού θνησιμότητας (μεταξύ 8% και 19% στα τελευταία 5 χρόνια) η οποία αποδίδεται στην πρώιμη διάγνωση και καλύτερη θεραπεία.10 Πρόσφατες μελέτες απεικόνισαν την σημασία και τη σχέση των κοινωνικο-δημογραφικών παραγόντων υγείας και του τρόπου ζωής σαν

2

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

παράγοντες καθοριστικούς και που επηρεάζουν τις γυναίκες στη λήψη της απόφασης. Σημαντικοί παράγοντες στη λήψη της απόφασης για την μη χρήση της μαστογραφίας είναι: η ηλικία μεγαλύτερη των 69, το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο και εισόδημα, η ελάχιστη κοινωνική υποστήριξη, η φτωχή συμπεριφορά ως προς την προληπτική αγωγή υγείας, οι εθνικές μειονότητες και οι κάτοικοι σε αγροτικές περιοχές.11 Μελέτες στη Γαλλία12 και Ισπανία13 δείχνουν ότι η συμμετοχή για την πραγματοποίηση της μαστογραφίας είναι υψηλότερη σε γυναίκες με μεγαλύτερο εισόδημα και υψηλότερο επίπεδο μόρφωσης. Όπου έχουν γίνει μελέτες και έχει ζητηθεί από τις γυναίκες να απαντήσουν για τους λόγους που συμμετέχουν ή όχι έχει βρεθεί μεγάλη ποικιλία. Για παράδειγμα οι Ισπανίδες για την μη συμμετοχή τους αναφέρουν τον φόβο ότι θα βρουν κάποιο σοβαρό πρόβλημα υγείας και την δυσκολία να κλείσουν ένα ραντεβού.13 Στις ΗΠΑ, οι γυναίκες δεν συμμετέχουν στην εξέταση όταν δεν έχουν συμπτώματα και πιστεύουν ότι δεν κινδυνεύουν από καρκίνο. Άλλες ανησυχίες περιλαμβάνουν ότι νιώθουν άβολα, ντροπή, πόνο και ότι είναι φασαρία.14 Mελέτη από τον Καναδά αναδεικνύει παρόμοια θέματα και επιπρόσθετα τη σημασία της κατοίκησης σε αγροτική περιοχή. Στις ΗΠΑ, οι γυναίκες αγροτικών περιοχών είναι λιγότερο πιθανόν να κάνουν μαστογραφία στα χρονικά διαστήματα

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

που τους έχουν προταθεί.15 Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας δεν συνειδητοποιούν τον κίνδυνο από τον καρκίνο του μαστού, σε σχέση με τις νεότερες γυναίκες και θεωρούν ότι η μαστογραφία δεν είναι απαραίτητη σε απουσία συμπτωμάτων.14,16,17,18 Οι γυναίκες που ζουν σε αστικά κέντρα συνήθως υποβάλλονται συχνότερα σε μαστογραφία από τις γυναίκες σε αγροτικές περιοχές.19,20,21 Αυτό μπορεί να δείχνει μειωμένη πρόσβαση και διαθεσιμότητα υπηρεσιών, διαφορές στις πρακτικές των αγροτικών γιατρών ή διαφορές στις στάσεις και πεποιθήσεις των γυναικών ως προς την πρόληψη.11 Στην Ελλάδα δεν υπάρχουν στατιστικά δεδομένα που να αναδεικνύουν το ποσοστό των γυναικών που υποβάλλονται σε περιοδικό μαστογραφικό έλεγχο. Ενδείξεις ωστόσο υπάρχουν ότι όλο και περισσότερο οι Ελληνίδες εξοικειώνονται με την μαστογραφία.22 Από μελέτη που έχει γίνει στα νοσοκομεία Αλεξάνδρα και ΙΑΣΩ από το 1980 ως το 2003, σε σύνολο 3.481 γυναικών το 74% των γυναικών (n=790) απάντησαν ότι εντόπισαν μόνες τους τον όγκο καθώς είδαν κάποιο συνοδό σύμπτωμα (αιμορραγική ρύση, εισολκή θηλής) και αναζήτησαν ιατρική βοήθεια.22 Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη, ο επικρατέστερος τρόπος διαγνωστικής προσέγγισης στις γυναίκες με καρκίνο μαστού ήταν οτιδήποτε άλλο εκτός από την τακτική μαστογραφία. Επειδή όμως η πλειονότητα των γυναικών στην Ελλάδα δεν ενημερώνονται σωστά για την αναγκαιότητα και τη συχνότητα του περιοδικού μαστογραφικού ελέγχου είναι ευθύνη των γιατρών να συστήνουν τακτικό έλεγχο ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας.22 Στην Κρήτη δεν έχουν διερευνηθεί οι παράγοντες που επηρεάζουν τη χρήση της μαστογραφίας. Έτσι, έγινε φανερή η αναγκαιότητα μιας μελέτης που θα εξέταζε τις στάσεις και τις απόψεις γιατρών στην Κρήτη και γυναικών μέσης ηλικίας για τη χρήση της μαστογραφίας, ενώ θα μελετούσε τους παράγοντες που επηρεάζουν τη χρήση της. Στο πλαίσιο αυτό σχεδιάστηκε μια περιγραφική μελέτη, η οποία αποτέλεσε τη βάση για μια διδακτορική διατριβή στο Πανεπιστήμιο της Κρήτης. Ο σχεδιασμός της μελέτης στηρίχτηκε στο πολυπαραγοντικό μοντέλο διαπολιτισμικής χρήσης υπηρεσιών υγείας (multivariate model of tran-

scultural health care utilization)23 το οποίο είχε προηγουμένως ελεγχθεί στην αγροτική και αστική Κρήτη. Αυτό το μοντέλο προσδιορίζει μια σειρά από παράγοντες που αλληλεπιδρούν σε διαφορετικό βαθμό, είτε σε ατομικό επίπεδο είτε σε επίπεδο συστήματος υγείας. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζονται μέρος αποτελεσμάτων που αφορούν τη στάση γυναικών μέσης ηλικίας και γιατρών σε αστική περιοχή της Κρήτης.

Μέθοδος Τόπος διεξαγωγής Η μελέτη διεξήχθηκε στα τακτικά ιατρεία του ΠΑΓΝΗ κατά το διάστημα 8 Απριλίου 2005 ως 28 Ιουνίου 2005.

Συμμετέχοντες Τριάντα γυναίκες μέσης ηλικίας 45-65 ετών, μόνιμοι κάτοικοι της πόλης του Ηρακλείου κλήθηκαν να συμμετάσχουν από την λίστα των τακτικών ραντεβού, στα ιατρεία: παθολογικό (7 γυναίκες), γυναικολογικό (8 γυναίκες), Παθολογικής Ογκολογίας (7 γυναίκες), Ιατρείο μαστού (8 γυναίκες). Όλες οι γυναίκες δέχτηκαν να συμμετάσχουν. Επίσης στη μελέτη υποψήφιοι για συνέντευξη ήταν όλο το μόνιμο ιατρικό προσωπικό από τις κλινικές: Παθολογική, Χειρουργική Ογκολογική, Μαιευτική – Γυναικολογική και Παθολογική Ογκολογική. Συνέντευξη λήφθηκε από 16 ιατρούς, μετά από τυχαία επιλογή, μέσα από λίστα ονομάτων από τις αντίστοιχες κλινικές, οι τέσσερις πρώτοι από κάθε λίστα (το 50% περίπου). Κανονίστηκε ραντεβού και όλοι έλαβαν έγγραφη ενημέρωση για τον σκοπό της μελέτης και συναίνεσαν για την συμμετοχή τους. Η συνέντευξη διήρκησε 30-35 λεπτά.

Ανάπτυξη συνέντευξης Διενεργήθηκαν συνεντεύξεις με ημιδομημένο ερωτηματολόγιο, ένα για τους ιατρούς και ένα για τις γυναίκες. Το περιεχόμενο των ερωτηματολογίων αυτών είχε ελεγχθεί και δοκιμαστεί στο Πανεπιστήμιο Warwick του Ηνωμένου Βασιλείου,24,25 το οποίο συνεργάστηκε με το Πανεπιστήμιο Κρήτης. Τα ερωτηματολόγια, μετά Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

3

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

από σχετική άδεια, μεταφράστηκαν και προσαρμόστηκαν στα Ελληνικά. Το ερωτηματολόγιο των γυναικών περιελάμβανε ερωτήσεις που αφορούσαν τις προτεραιότητες και τις ανησυχίες τους σε θέματα υγείας, την γνώση τους και την στάση τους απέναντι στον έλεγχο της μαστογραφίας, την ασφάλειά της, την εμπειρία τους από τους επαγγελματίες υγείας και τη διαδικασία όσον αφορά την απόφασή τους και τους παράγοντες που φαίνεται να τις επηρεάζουν. Επίσης ρωτήθηκε η συμμετοχή τους στον έλεγχο μαστογραφίας και ποιοι παράγοντες επηρεάζουν της χρήση της μαστογραφίας στις ίδιες ή στις φίλες τους ή γενικότερα στις γυναίκες που γνωρίζουν. Το ερωτηματολόγιο των ιατρών περιελάμβανε ερωτήσεις που αφορούσαν τις προτεραιότητες και τις ανησυχίες των γυναικών, τη γνώση τους για τον προληπτικό μαστογραφικό έλεγχο, την πληροφόρηση της γυναίκας για τη μαστογραφία, την προσέγγιση και τη διαχείρισή της, τους λόγους που αναφέρουν σ’ αυτούς οι γυναίκες για τη μη χρήση της μαστογραφίας, καθώς και αν διαφορές όπως π.χ. η ηλικία και η κοινωνικο-οικονομική θέση επηρεάζουν τη γνώση ή τη στάση των γυναικών απέναντι στη μαστογραφία.

Ανάλυση Όλες οι συνεντεύξεις καταγράφηκαν σε μαγνητόφωνο μετά την έγγραφη σύμφωνη γνώμη των συμμετεχόντων και απομαγνητοφωνήθηκαν από την ΜΤ, χρησιμοποιώντας ανάλυση περιεχομένου. Η MT κωδικοποίησε αρχικά τις κατηγορίες και τα θέματα-κλειδιά που αναδεικνυόταν από τα δεδομένα των συνεντεύξεων.26 Η κωδικοποίηση και οι κατηγορίες διαμορφώθηκαν από τον ΧΛ και συζητήθηκαν με την ΜΤ προκειμένου να υπάρξει συμφωνία.26,27

Ηθικά θέματα Λήφθηκε άδεια από το Επιστημονικό Συμβούλιο του ΠΑΓΝΗ, υπεύθυνο για θέματα βιοηθικής.

Αποτελέσματα Χαρακτηριστικά συμμετεχόντων Από τις 30 γυναίκες, η πλειοψηφία ήταν ηλικίας από 45-55 ετών, είχαν τελειώσει τη βασι-

4

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

κή εκπαίδευση, ασχολούνταν με τα οικιακά και το εβδομαδιαίο τους εισόδημα ήταν πάνω από 300 ευρώ. Αναλυτικά τα δημογραφικά στοιχεία των γυναικών φαίνονται στον Πίνακα 1. Από τους δεκαέξι ιατρούς οι 12 ήταν άντρες, και οι 4 ήταν γυναίκες. Συμμετείχαν 4 παθολόγοι, 4 χειρούργοι ογκολόγοι, 4 παθολόγοι-ογκολόγοι και 4 γυναικολόγοι ενώ οι περισσότεροι εργαζόταν πάνω από 5 χρόνια στην ίδια θέση (Πίνακας 2).

Α. Μαστογραφία ελέγχου και ομάδα γυναικών Η γνώση για τη μαστογραφία Η γνώση των γυναικών για τα θετικά της μαστογραφίας φάνηκε να είναι πολύ καλή αφού από τις 30 γυναίκες οι 29 ήταν αρκετά ενήμερες και έδωσαν απαντήσεις όπως οι ακόλουθες: «Είναι κάτι προληπτικό που μπορεί να βοηθήσει την κάθε γυναίκα, να προλάβει κάτι, το χειρότερο» (Γυναίκα 22). «Η μαστογραφία είναι μια εξέταση που γίνεται στο μαστό και ό,τι πρόβλημα υπάρχει στο στήθος το δείχνει» (Γυναίκα 15). Μόνο μία γυναίκα δεν γνώριζε και έδωσε ασαφή απάντηση, αναφέροντας ότι δεν είχε κάνει μαστογραφία αφού δεν είχε ενημερωθεί από κανένα και δεν ήξερε γι’ αυτήν: «Ε, όχι …δεν ξέρω, δε ξέρω… Είναι μια εξέταση για να δούνε μήπως έχεις κανένα όγκο κανένα λίπος τίποτα, νομίζω δεν ξέρω» (Γυναίκα 9).

Η χρήση της μαστογραφίας Από τις 30 γυναίκες στην αστική περιοχή οι 28 είχαν πραγματοποιήσει μαστογραφία έστω και μία φορά και μόνο δύο γυναίκες δεν είχαν κάνει ποτέ μαστογραφία. Από τις 28, οι 6 έκαναν την εξέταση τακτικά κάθε χρόνο, οι 9 μία φορά μόνο, ενώ οι 7 είχαν κάνει μετά από επέμβαση μαστεκτομής. Οι δύο που δεν είχαν πραγματοποιήσει μαστογραφία ήταν μεγαλύτερης ηλικίας (56 και 65 ετών αντίστοιχα), απόφοιτες δημοτικού, οι ασχολίες τους ήταν: η μία αγρότισσα και η άλλη με τα οικιακά και είχαν χαμηλό εβδομαδιαίο εισόδημα (200-300 ευρώ).

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Συνολικός αριθμός γυναικών n=30

Αριθμός γυναικών που έχουν χρησιμοποιήσει μαστογραφία n(%)

Αριθμός γυναικών που δεν έχουν χρησιμοποιήσει μαστογραφία n(%)

11 6 9 4

11 (36,6) 6 (20) 8 (26,6) 3 (10)

1 (3,3) 1 (3,3)

18 5 5 2

16 (53,3) 5 (16,6) 5 (16,6) 2 (6,6)

Επάγγελμα Συνταξιούχος Δημόσιος υπάλληλος Ιδιωτικός υπάλληλος Αγρότισσα Οικιακά

4 3 4 2 17

4 (13,3) 3 (10) 4 (13,3) 1 (3,3) 16 (53,3)

Εβδομαδιαίο εισόδημα 0-100 Ευρώ 100-200 200-300 300-400 400-500 500-700 700 και άνω

1 5 6 7 3 3 3

1 (3,3) 5 (16,6) 4 (13,3) 7 (23,3) 3 (10) 3 (10) 3 (10)

Κατηγορίες Ηλικία 45-50 51-55 56-60 61-65 Μόρφωση Δημοτικό Γυμνάσιο Λύκειο Ανώτερης-Ανώτατης εκπαίδευσης

Πίνακας Ι

2 (6,6)

1 (3,3) 1 (3,3)

2 (6,6)

Δημογραφικά στοιχεία γυναικών (n=30).

Παράγοντες που επηρεάζουν τη χρήση της μαστογραφίας Οι γυναίκες της αστικής περιοχής παρόλο που σχεδόν όλες είχαν πραγματοποιήσει έστω και μία μαστογραφία, ανέφεραν δυσκολίες και εμπόδια για τη χρήση της και εντόπισαν παράγοντες οι οποίοι τις επηρεάζουν είτε θετικά είτε αρνητικά για την πραγματοποίησή της (Πίνακας 3).

1. Ενημέρωση Το θέμα της επαρκούς ενημέρωσης συνδέεται με τη γνώση για τα θετικά της μαστογραφίας. Όπως ανέφεραν οκτώ γυναίκες, σημαντικός ανασταλτικός παράγοντας στη χρήση της μαστογραφίας ήταν η έλλειψη ενημέρωσης για τα θετικά της πρόληψης και η ύπαρξη προ-

γραμμάτων εκπαίδευσης για το θέμα. Σύμφωνα με τα λεγόμενά τους η τηλεόραση είναι πηγή ενημέρωσης, αλλά δεν τις αρκεί. Θα προτιμούσαν σεμινάρια και εκπαίδευση με αντικείμενο την πρόληψη. «Όχι δεν πρέπει να ‘ναι πολύ ενημερωμένες. Δηλαδή το ακούμε, όλοι και με την τηλεόραση και από δω και από κει. Δεν είναι σωστά ενημερωμένη» (Γυναίκα 28). «Λίγες είναι αυτές που ξέρουνε αυτά τα πράγματα. Αφού δεν είχε η μητέρα μου δε πάω, δεν έχω εγώ τέτοιο πράμα. Δεν είναι ενημερωμένες. Τι πρέπει να κάνουνε; Κι οι τηλεοράσεις φταίνε που δεν αυτό… σεμινάριο δε γίνονται να μάθουν οι γυναίκες. Πρέπει να γίνουν σεμινάρια. Να μάθουν οι γυναίκες αυτά τα πράγματα» (Γυναίκα 19). Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

5

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Χαρακτηριστικά

Αριθμός n(%)

Ηλικία 36-40 41-45 46-50 51-55

2 (12,5) 9 (56,2) 4 (25) 1 (6,25) 12 (75) 4 (25)

Ειδικότητα Παθολόγος Παθολόγος Ογκολόγος Γυναικολόγος/Μαιευτήρας Χειρούργος Ογκολόγος

4 (25) 4 (25) 4 (25) 4 (25)

Συνολικά χρόνια στην τωρινή θέση 0-5 6-10 11-15 16-20

4 (25) 9 (56,2) 2 (12,5) 1 (6,25)

Συνολικά χρόνια υπηρεσίας 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30

3 (18,75) 5 (31,25) 4 (25) 2 (12,5) 2 (12,5)

Δημογραφικά στοιχεία ιατρών (n=16).

Επίσης οι νεότερες γυναίκες ανέφεραν ότι προσέχουν περισσότερο την υγεία τους και εί-

• Ενθάρρυνση – παρακίνηση από ιατρό ή άλλο πρόσωπο (17) • Φόβος για τη διάγνωση (17) • Αμέλεια (12) • Σωματικοί παράγοντες (9): ⇒ Καλή φυσική κατάσταση της γυναίκας ⇒ Έλλειψη συμπτωμάτων • Η πρόσβαση στην εξέταση (8) ⇒ Μακρινή λίστα ραντεβού ⇒ Απόσταση από τα κέντρα μαστογραφίας ⇒ Προβλήματα στην μετακίνηση • Ενημέρωση (8) • Ντροπή (4) •Οικογενειακές και κοινωνικές υποχρεώσεις (3)

6

Η σύσταση από τον ιατρό ή από συγγενικό πρόσωπο φαίνεται συχνά να προάγει την πρόληψη. Από τις 28 γυναίκες, οι 11 ανέφεραν ότι την απόφαση να κάνουν τη μαστογραφία την πήραν από μόνες τους είτε από παρακίνηση από συγγενικό πρόσωπο, είτε μετά από περιστατικό καρκίνου μαστού σε συγγενικό πρόσωπο. Οι 17 ανέφεραν ότι παρακινήθηκαν από ιατρό (8 από ιατρό χωρίς να αναφέρεται η ειδικότητα, 7 από μαιευτήρα, 1 χειρούργο, 1 ενδοκρινολόγο). Αρκετές γυναίκες τόνισαν ότι οι ίδιες ενθάρρυναν άλλες για να πραγματοποιήσουν μαστογραφία. Μία γυναίκα περιέγραψε την επιρροή της σε άλλες: «Δηλαδή φίλες μου τις παροτρύνω να κάνουν αλλά δεν είναι πολύ εύκολο βέβαια. Οι πιο πολλές ή επειδή δουλεύουν ή επειδή θεωρούν ότι δεν θα συμβεί σε μένα, δεν ξέρω πάντως δεν... Θα πάω όταν ευκαιρήσω» (Γυναίκα 1). Επίσης, οι γυναίκες ανέφεραν ότι παρακινούνται μετά από κάποιο περιστατικό καρκί-

Ιατροί

Γυναίκες

Πίνακας ΙII

«Οι ηλικιωμένες ας πούμε, ένα μέρος δε… δεν προσέχουνε και τόσο πολύ την υγεία τους όσο οι νέες πιστεύω» (Γυναίκα 24).

2. Ενθάρρυνση – Παρακίνηση

Φύλο Άνδρας Γυναίκα

Πίνακας ΙI

ναι περισσότερο ενημερωμένες σε σχέση με της μεγαλύτερης ηλικίας γυναίκες.

• Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες (13) • Σύσταση ιατρών (9) • Έλλειψη ενημέρωσης (6) • Αμέλεια των γυναικών (5) • Δυσκολία στην πρόσβαση (5) ⇒ Μακρινή λίστα ραντεβού ⇒ Αναμονή και προβλήματα στα ραντεβού ⇒ Απόσταση από το νοσοκομείο • Ακτινοβολία (5) • Πόνος, τραυματική εμπειρία κατά την εξέταση (4) • Φόβος για την διάγνωση (2) • Κόστος σε ιδιωτικά κέντρα μαστογραφίας (2) • Οικογενειακές υποχρεώσεις (1) • Έλλειψη συμπτωμάτων (1)

Παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμετοχή στη χρήση μαστογραφίας.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

νου μαστού σε γνωστή τους ή φίλη τους ή σε συγγενικό τους πρόσωπο και είναι βασικός παράγοντας για να «τρέξουν» και να ελέγξουν να δουν οι ίδιες αν έχουν πρόβλημα. Όπως ανέφερε μία γυναίκα:

τουν μαστογράφους. Επισημάνθηκε πόσο δύσκολη είναι η μετακίνησή για την εξέταση και ιδιαίτερα από τις ηλικιωμένες γυναίκες.

«Ναι. Σχεδόν μετά από μένα. Οι περισσότερες, όλες σχεδόν. Δεν κάνανε ποτέ. Είδανε το δικό μου πρόβλημα και επηρεάστηκαν οι υπόλοιπες να την κάνουνε. Δεν την κάνανε δηλαδή συχνά. Επηρεάστηκαν από όλο αυτό το σοκάρισμα που πέρασα εγώ και Τρέξανε να την κάνουνε. Πριν δεν έκαναν. Δεν έκαναν. Με το δικό μου περιστατικό ξεκίνησαν και την κάνουν τώρα κάθε χρόνο νομίζω, δεν ξέρω κάθε πότε τους έχει πει ο γιατρός» (Γυναίκα 26).

Η καλή φυσική κατάσταση των γυναικών τις επηρεάζει στο να μη συμμετέχουν σε προληπτικό έλεγχο για τον καρκίνο μαστού. Μόνο όταν υπάρχει σύμπτωμα, πόνος στο στήθος, υγρό ή άλλο πρόβλημα οι γυναίκες σπεύδουν να το ελέγξουν. Τα συμπτώματα στο στήθος είναι ένας σημαντικός παράγοντας για να επισκεφτούν ή όχι τον γιατρό και να πραγματοποιήσουν μαστογραφία. Σε έλλειψη συμπτώματος, εννέα γυναίκες ανέφεραν ότι δεν επισκέπτονται εύκολα τον γιατρό:

3. Πρόσβαση Η μεγάλη λίστα των ραντεβού και η έλλειψη ραντεβού σε κοντινό χρονικό διάστημα είναι λόγος που οι γυναίκες αποφεύγουν τη μαστογραφία. Υπάρχουν περιπτώσεις που όταν το ραντεβού είναι μακρινό μπορεί να το ξεχάσει μια γυναίκα μεγάλης ηλικίας και τελικά να μη το πραγματοποιήσει. Επίσης η μακρινή λίστα μπορεί να τις οδηγήσει να πληρώσουν την μαστογραφία σε ιδιωτικό κέντρο μαστογραφίας, αν διαθέτουν καλή οικονομική κατάσταση. Σε αντίθετη περίπτωση θα περιμένουν. Μία γυναίκα ανέφερε: «Το εμπόδιο είναι εδώ ότι ένα χρόνο τώρα έχω μπει στη λίστα για το μαστό και δεν με έχουν καλέσει ακόμα. Για να κάνω μαστογραφία. Ναι. Από πέρυσι τον Αύγουστο μου είχε γράψει ο γιατρός τη μαστογραφία μπήκα στη λίστα αναμονής. Πλήρωσα, την έκανα, μου έγραψε το παραπεμπτικό για του χρόνου να κάνω άλλη και του λέω, “γιατρέ…. Αυτό για μένα είναι μεγάλο πρόβλημα, γιατί …έρχεται η ώρα που πρέπει να ξέρεις, ξέρεις ότι πρέπει να ‘χεις κάνει την εξέταση και δεν την έχεις κάνει. Και καλά να ‘χεις χρήματα να πληρώσεις. Όταν όμως δεν…”» (Γυναίκα 1). Από μία γυναίκα αναφέρθηκε επίσης το πρόβλημα της απόστασης στις γυναίκες που διαμένουν σε μακρινές αποστάσεις ή στην ενδοχώρα του νησιού, σε αγροτικές περιοχές, μακριά από τα δημόσια νοσοκομεία που διαθέ-

4. Σωματικοί παράγοντες – Συμπτώματα

«Οι πιο πολλές αποφεύγουνε να κάνουν τις εξετάσεις. Δεν ξέρω γιατί. Πάντως πολλές... τώρα ας πούμε μια δεν είχε κάνει ποτέ της, ενώ είναι μεγάλη. Ε ναι είναι δύσκολο να αποφασίσεις να πας στο γιατρό χωρίς να ‘χεις κάποιο πρόβλημα. Η αλήθεια είναι αυτή. Έχομε δηλαδή πάντα ένα... ότι δεν θα συμβεί σε εμάς οπότε και δεν πάμε» (Γυναίκα 4). Δώδεκα γυναίκες ανέφεραν ότι είχαν πραγματοποιήσει μαστογραφία για διάγνωση, και όχι για πρόληψη. Πρώτη φορά είχαν κάνει μαστογραφία: • Μετά από συμπτώματα (7), είτε γιατί το αποφάσισαν μόνες τους (2), είτε γιατί τις έστειλε ο ιατρός τους (5).

• Μετά από επέμβαση μαστού – υστερεκτομή, παραπέμπονται για μαστογραφία κάθε χρόνο (5). Επίσης, ο πόνος που προκαλεί η εξέταση και η διαδικασία της ήταν ανασταλτικός παράγοντας για τέσσερις γυναίκες οι οποίες απέφευγαν ή ανέβαλαν τη μαστογραφία για αργότερα.

5. Φόβος Ο φόβος αναφέρθηκε να παίζει θετικό και αρνητικό ρόλο, με τον φόβο μήπως και βρεθεί κάτι κακό να αναφέρεται από 17 γυναίκες. Πολλές γυναίκες ανέφεραν την άποψη ότι δεν υποβάλλονται σε εξέταση μαστογραφίας διότι αν υποβληθούν όλο και κάτι θα βρεθεί οπότε προτιμούν να μη το γνωρίζουν και να νοιΤόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

7

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ώθουν καλύτερα. Βέβαια ο φόβος κάποιες φορές λειτουργεί θετικά για την πραγματοποίηση της μαστογραφίας διότι κάποιες φοβούνται μήπως πάθουν κάτι και εξετάζονται γι’ αυτό. «Την αποφεύγουνε γιατί φοβόνται τα αποτελέσματα, φοβόνται τον καρκίνο, φοβούνται τον όγκο, όλα αυτά δηλαδή να μη τους συμβεί κάτι χειρότερο» (Γυναίκα 15). «Ο φόβος να μην ανακαλύψουν κάτι νομίζω. Κυρίως φοβούνται να κάνουν μαστογραφία γιατί μήπως να μη βρουν κανένα όγκο. Φοβούνται» (Γυναίκα 5). «Αλλά δεν πάνε να το κάνουνε. Γιατί φοβούνται, γιατί πονάει κιόλας. Και πονάει και είναι αυτά τα ποσοστά της αποτυχίας, αλλά πιο πολύ επειδή πονάει δεν το κάνουνε. Φοβούνται μήπως τους βρούνε κάτι… που δεν θέλουνε» (Γυναίκα 28). «Λέω εντάξει, αφού δεν υπάρχει πρόβλημα, αφού δεν πονάω Θεέ μου φύλαγε κάτι… αποφεύγω. Λέω εντάξει αφού είμαι καλά τι να το ψάχνω τώρα; Φοβάμαι, έχω και φοβία με τους γιατρούς. Δεν ξέρω γιατί» (Γυναίκα 17).

6. Αμέλεια Επίσης η αμέλεια θεωρείται από 12 γυναίκες καθοριστική απέναντι στην πρόληψη και σημαντικό εμπόδιο στη διεξαγωγή της μαστογραφίας. Πολλές γυναίκες αμελούν το θέμα πρόληψης και δεν το θεωρούν προτεραιότητα στη ζωή τους. Συνήθως αμελούν την υγεία τους όταν δεν έχουν ενόχληση, δίνοντας άλλες προτεραιότητες. Υπάρχουν παραδείγματα γυναικών που ανέφεραν ότι ενώ είναι ενημερωμένες λένε: «Άστο και αργότερα, άστο κι αργότερα». Χαρακτηριστικά ανέφεραν: «Εγώ πιστεύω η αμέλεια και …δεν έχουνε… ενημερωθεί. Δεν ξέρουνε το μέγεθος… Ξέρεις, λένε τώρα τι να ‘χω δεν πονώ πουθενά» (Γυναίκα 2). «Το ‘χα αμελήσει γιατί δεν είχα πρόβλημα στο στήθος, μόνο όταν άρχισε και πονούσε φοβήθηκα, λέω τι έχω λέω τώρα πάω και έτρεξα. Ναι εγώ μέχρι τώρα δεν είχα ενόχληση και γι’ αυτό δεν πήγα πουθενά να κάνω μια μαστογραφία, γιατί λέω εντάξει

8

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

καλά είμαι, δεν πονάω πουθενά, τίποτα δεν έχω, εντάξει γιατί να πάω. Νομίζω ότι συμβαίνει, μπορεί να μην έχουνε καμιά ενόχληση ε και με τις φροντίδες της ζωής το αμελούνε αυτό, αυτό και μόνο» (Γυναίκα 7).

7. Ντροπή Από τέσσερις γυναίκες τονίστηκε η ντροπή ως δυσκολία για την πραγματοποίηση της εξέτασης. Ειδικά οι μεγαλύτερες γυναίκες ντρέπονται περισσότερο σε σχέση με τις νεότερες. «Πρέπει όλες οι γυναίκες και μικρής ηλικίας και μεγάλες πρέπει να κάνουνε τις γυναικολογικές εξετάσεις, μαστογραφίες, τεστ και να μη ντρέπονται να πηγαίνουνε, ας πούμε. Ναι, να μη ντρέπονται να πηγαίνουνε στο γιατρό. Έστω και γυναικολόγο γυναίκα εάν δεν είναι ας πούμε στην περιοχή τους και στο μέρος που είναι, να πηγαίνουνε για την υγεία τους δεν πειράζει. Ε, οι περισσότερες ναι. Ντρέπονται» (Γυναίκα 24).

8. Οικογενειακές-κοινωνικές υποχρεώσεις Οι υποχρεώσεις των γυναικών συμπεριλαμβανομένων της οικογένειας, των παιδιών, της εργασίας επηρεάζουν τη συμμετοχή τους στην εξέταση μαστογραφίας κατά την άποψη τριών γυναικών στην μελέτη μας. Οι περισσότερες επειδή δουλεύουν, έχουν άλλες φροντίδες, δίνουν άλλες προτεραιότητες και όταν δεν έχουν ενόχληση δεν υποβάλλονται σε μαστογραφία. Όπως ανέφεραν: «Οι πιο πολλές ή επειδή δουλεύουν ή επειδή θεωρούν ότι δεν θα συμβεί σε μένα, δεν ξέρω πάντως δεν θα πάω όταν ευκαιρήσω» (Γυναίκα 1). «Ε τους ενδιαφέρει η υγεία τους, αλλά δεν ξέρω τα προβλήματα τα καθημερινά, άστο κι αργότερα, το ξεχνάμε» (Γυναίκα 30).

Β. Μαστογραφία ελέγχου και ομάδα ιατρών Γνώσεις, στάσεις και πρακτικές Από τους ιατρούς στο ΠΑΓΝΗ και οι 16 ήταν πολύ καλά ενημερωμένοι για την εξέταση της μαστογραφίας και τη θεωρούσαν ότι είναι πολύ βασική εξέταση και καταξιωμένη διεθνώς.

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Οι δεκαπέντε ανέφεραν ότι την πρότειναν σε όλες τις γυναίκες σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες, ενώ ο ένας (παθολόγος) σπάνια θα τη σύστηνε, θεωρώντας ότι δεν κάνει ιατρείο πρόληψης και την πρότεινε μόνο όταν είχε κλινικό σύμπτωμα ή παθολογικό εύρημα κατά την εξέταση της γυναίκας.

Παράγοντες που επηρεάζουν την χρήση της μαστογραφίας Παρόλο που οι ιατροί στα εξειδικευμένα ιατρεία πρότειναν τη μαστογραφία σε όλες τις γυναίκες που πληρούν τα κριτήρια των διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών, παράλληλα ανέφεραν παράγοντες και εμπόδια που θεωρούν ότι επηρεάζουν τη χρήση της (Πίνακας 3). Πέντε ιατροί ανέφεραν την αμέλεια ως σοβαρό λόγο για τη μη χρήση της μαστογραφίας από τις γυναίκες. «Οι περισσότερες αν δεν κάνουν μαστογραφία δεν το κάνουν επειδή δεν γνωρίζουν την αξία της αλλά μάλλον από αμέλεια» (Ιατρός 1). Πέντε ιατροί ανέφεραν τη δυσκολία στη πρόσβαση, την αναμονή και το κλείσιμο των ραντεβού ως δυσκολία στις γυναίκες για να έχουν γρήγορη εξυπηρέτηση στην εξέταση στα δημόσια νοσοκομεία. «Πρώτον επειδή η πρόσβαση, η πρόσβαση να κάνουν μαστογραφία δεν είναι τόσο εύκολη και τα ραντεβού πάνε μακριά. Εκεί υστερούμε λιγάκι τα ραντεβού πάνε λίγο μακριά, οι γυναίκες δεν έχουνε εύκολα πρόσβαση να κάνουν γρήγορα μαστογραφία στο Δημόσιο» (Ιατρός 8). «Αυτό που τις ταλαιπωρεί είναι οι χρόνοι αναμονής του νοσοκομείου και τα ραντεβού. Όταν έρθει μια γυναίκα και τη δεις σήμερα που είναι Μάιος, Ιούλιος ξέρω ‘γω και θα κάνει μαστογραφία τον Οκτώβριο, με τα καλύτερα δεδομένα, και θα πρέπει να ξανακλείσει ραντεβού να τη δούμε εμείς και τη βλέπομε τον Δεκέμβριο έχουνε περάσει πέντε μήνες. Και αυτό δεν λειτουργεί σωστά. Δηλαδή θα χρειαζόταν να υπάρχει άμεση εξυπηρέτηση των περιστατικών των ιατρείων» (Ιατρός 16).

Επίσης η ακτινοβολία (n=5), ο πόνος, η τραυματική εμπειρία της εξέτασης (n=4), αναφέρθηκαν από τους ιατρούς ως λόγοι που χρησιμοποιούνται από τις γυναίκες για να αποφύγουν την εξέταση. «Επειδή πονάει. Είναι μία ψευδο-δικαιολογία επειδή δεν έχουνε τίποτα ή έχουνε αυτή την εντύπωση ότι δεν έχουνε τίποτα και επειδή έχουνε άγνοια κάποιες απ’ αυτές» (Ιατρός 8). «Συνήθως της ακτινοβολίας είναι ο κυριότερος, που... είχα κάνει παλιά μια άλλη και πονούσα» (Ιατρός 12). Ο φόβος για τη διάγνωση, σύμφωνα με δύο ιατρούς επηρεάζει τις γυναίκες γιατί φοβούνται βασικά το αποτέλεσμα και ό,τι προκύψει από την εξέταση. «Δεν φοβούνται αυτή καθ’ εαυτή. Φοβούνται το αποτέλεσμα. Κι αν μου βρούνε κάτι, τι θα κάνω μετά» (Ιατρός 16). Η έλλειψη ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης των γυναικών για την αξία της μαστογραφίας κατά την άποψη έξι ιατρών επηρεάζει τις γυναίκες και ιδιαίτερα στις απομακρυσμένες περιοχές, κυρίως αγροτικές περιοχές, στην απόφασή τους για να πραγματοποιήσουν την μαστογραφία. «Δεν έχουν την σωστή πληροφόρηση οι γυναίκες, διότι ίσως να είναι και θέμα της υγείας ο τρόπος που είναι έτσι σχεδιασμένη η υγεία στη χώρα μας να μην ευνοείται αυτή η πρωτοβάθμια φροντίδα που είναι το βασικό μέλημα ας πούμε σ’ αυτές τις περιπτώσεις. Ίσως υστερούμε λίγο, όχι υστερούμε αρκετά στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και δευτεροβάθμια. Σε όλα τα επίπεδα, αλλά γενικά στην ενημέρωση είμαστε λίγο πίσω» (Ιατρός 2). «Οι γυναίκες δεν είναι πληροφορημένες αρκετά. Και εδώ ίσως φταίμε εμείς οι γιατροί και γενικά όλο το εθνικό σύστημα υγείας. Δηλαδή η πληροφόρηση πρέπει να ‘ναι με διακριτικότητα χωρίς πάθος και χωρίς φόβο. Αλλά να έχει συνέχεια, ναι. Οι γυναίκες βασικά δεν ξέρουνε τι είναι, σε τι βοηθάει η μαστογραφία» (Ιατρός 8). Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

9

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Άλλοι λόγοι που τις επηρεάζουν είναι το κόστος (n=2), οι οικογενειακές υποχρεώσεις (n=1) και η απόσταση από το νοσοκομείο (n=1) . «Πολλές φορές το θέμα είναι οικονομικό. Ναι, γιατί στο νοσοκομείο έρχονται πολλές γυναίκες που έχουν ΟΓΑ, ασφάλεια οι ίδιες, τα ραντεβού... πάνε πολύ μακριά, οχτώ μήνες και παραπάνω, γιατί οπωσδήποτε υπάρχει φόρτος εργασίας και το θέμα είναι οικονομικό. Πολλές γυναίκες δεν έχουν τη δυνατότητα να πληρώσουν να κάνουν την εξέταση σε ιδιωτικό ιατρείο» (Ιατρός 9). Κατά την άποψη ενός ιατρού, όταν οι γυναίκες δεν έχουν εμφανή συμπτώματα, αυτό τις επηρεάζει στο να μην επισκέπτονται τον ιατρό τους για να πραγματοποιήσουν προληπτική εξέταση. «Όταν δεν έχουν πρόβλημα δεν το ψάχνουν. Ναι οι περισσότερες γυναίκες είναι έτσι. Δεν νιώθω τίποτα, δεν έχω τίποτα, δεν το ψάχνω» (Ιατρός 3). Η σημασία των κοινωνικο-οικονομικών παραγόντων όπως το μορφωτικό επίπεδο, η οικονομική κατάσταση και η ηλικία της γυναίκας αναφέρθηκαν από τους δεκατρείς ιατρούς ότι επηρεάζουν τις γνώσεις, τις στάσεις και τις πρακτικές των γυναικών, κατά την ενημέρωση και την επικοινωνία που θα έχουν. Οι ιατροί ανέφεραν ότι οι περισσότερες μορφωμένες γυναίκες είναι πιθανόν να κάνουν μαστογραφία για προληπτικούς λόγους σε σχέση με τις γυναίκες που έχουν περιορισμένη μόρφωση. Εννέα ιατροί είχαν την άποψη ότι αν ο ιατρός συστήσει την μαστογραφία η γυναίκα συμμορφώνεται, έξι ανέφεραν ότι στην Ελλάδα δεν υπάρχει σωστή ενημέρωση, δύο τόνισαν ότι υπάρχει μικρή έμφαση στην πρόληψη και πρότειναν να παρθεί πολιτική απόφαση για την μαστογραφία, ενώ τέσσερις πρότειναν να υπάρξει εύκολη, γρήγορη πρόσβαση στα ραντεβού και εξυπηρέτηση στις γυναίκες.

Συζήτηση Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης ανέδειξαν σύνθετους παράγοντες που επηρεάζουν τη χρήση της μαστογραφίας στις αστικές

10

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

περιοχές της Κρήτης. Αυτοί οι παράγοντες έχουν να κάνουν με την στάση και τις απόψεις της ίδιας της γυναίκας, τις στάσεις και τις πρακτικές των ιατρών, αλλά και με την πολιτική υγείας που ακολουθείται στη χώρα μας. Παρόλο που στην μελέτη μας οι γυναίκες στην πόλη χρησιμοποιούσαν περισσότερο την μαστογραφία σε σχέση με τις γυναίκες της υπαίθρου, όπως έχει αναφερθεί σε προηγούμενη δημοσίευση,28 εντούτοις δεν επιδιώκουν να κάνουν μαστογραφία όταν δεν αναγνωρίζουν ή δεν υπάρχουν συμπτώματα. Οι λόγοι που ανέφεραν ότι επηρεάζουν την χρήση ή την πραγματοποίηση της μαστογραφίας ήταν η ενθάρρυνση – παρακίνηση από ιατρό ή άλλο πρόσωπο, ο φόβος για την διάγνωση, η απουσία συμπτωμάτων, η μη σύσταση από το ιατρό, η αμέλεια, ο φόβος για τον πόνο κατά την διαδικασία. Οι ίδιοι ανασταλτικοί παράγοντες είχαν αναφερθεί και από τις γυναίκες σε αγροτικές περιοχές της Κρήτης που δεν είχαν πραγματοποιήσει μαστογραφία.28 Στη μελέτη μας επίσης φάνηκε ότι η πλειοψηφία των γυναικών οι οποίες επισκέπτονταν τα τακτικά ιατρεία του νοσοκομείου ήταν νεότερης ηλικίας. Οι νεότερες αυτές γυναίκες πρόσεχαν περισσότερο την υγεία τους και ήταν περισσότερο ενημερωμένες σε σχέση με τις μεγαλύτερης ηλικίας γυναίκες, γεγονός το οποίο είναι σε συμφωνία με άλλες μελέτες.14,16,17,18 Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία,11,19,20,21 οι γυναίκες αστικών περιοχών πραγματοποιούν πιο συχνά και πιο συστηματικά μαστογραφία από ότι οι γυναίκες της υπαίθρου, έκβαση με την οποία συμβαδίζουν τα αποτελέσματα της μελέτης της Κρήτης. Εκτός από τις διαφορές στις γνώσεις μεταξύ γυναικών της υπαίθρου και της αστικής περιοχής ως προς τη χρησιμότητα της μαστογραφίας, οι γυναίκες στις αστικές περιοχές της Κρήτης φαίνεται να έχουν καλύτερη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, είναι πιο κοντά σε νοσοκομεία με την κατάλληλη διαγνωστική υποδομή και, αποφασίζουν ευκολότερα τη διενέργεια της μαστογραφίας. Αντίστοιχα οι γυναίκες σε αγροτικές περιοχές δεν αποφασίζουν εύκολα να μετακινηθούν και να πραγματοποιήσουν μαστογραφία.20,21,28 Παρά ταύτα, καμιά από τις γυναίκες της αστικής περιοχής δεν είχε ακολουθήσει κάποιο πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου.

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Οι περισσότερες γυναίκες είχαν αποφασίσει μόνες τους να επισκεφτούν τον ιατρό και να πραγματοποιήσουν μαστογραφία ή όταν είχαν ήδη συμπτώματα για να διαγνώσουν το πρόβλημα ή τέλος μετά από μαστεκτομή ως επανέλεγχο στον ήδη διαγνωσμένο καρκίνο μαστού, χωρίς την συστηματική ένταξη σε πρόγραμμα ελέγχου. Συνεπώς, η χρήση της μαστογραφίας γίνεται αποσπασματικά και ευκαιριακά, εφόσον ο ιατρός είναι ευαισθητοποιημένος να παρακινήσει την γυναίκα σε θέματα πρόληψης. Ανέφεραν ότι οι γυναίκες γενικά την αποφεύγουν διότι η πλειοψηφία τους φοβάται την διάγνωση και την πιθανότητα να βρεθεί κάτι «κακό», είναι αμελείς για θέματα υγείας και πρόληψης, έχουν έλλειψη ενημέρωσης και άγνοια, και φοβούνται τον πόνο κατά τη διαδικασία της εξέτασης. Από τους θετικούς παράγοντες που αναδείχτηκαν, η σύσταση για τη διενέργεια της μαστογραφίας από τον ιατρό εμφανίζεται να αποτελεί ισχυρό κίνητρο στις γυναίκες. Το αποτέλεσμα αυτό ενισχύει το σημαντικό ρόλο των ιατρών στην παρακίνηση και ενθάρρυνση των γυναικών για τη διενέργεια της μαστογραφίας. Το εύρημα αυτό συμφωνεί με άλλα ευρήματα της βιβλιογραφίας σύμφωνα με τα οποία οι γενικοί ιατροί μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην καλύτερη συμμετοχή των γυναικών σε προγράμματα πρόληψης.28,29 Η μελέτη αναδεικνύει την ανάγκη ανάπτυξης συστηματικού προσυμπτωματικού προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού και συστηματικής ενημέρωσης των γυναικών. Η αποτελεσματικότητα προγραμμάτων ομαδικού προσυμπτωματικού ελέγχου για την πρόληψη του καρκίνου του μαστού θα μπορούσε να βελτιωθεί λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες που επηρεάζουν την συμμόρφωση των γυναικών. Για να πειστούν οι γυναίκες να ακολουθήσουν ένα τέτοιο πρόγραμμα θα πρέπει οι ιατροί και οι άλλοι επαγγελματίες υγείας αφ’ ενός να τις ενημερώσουν με απλό και κατανοητό τρόπο για τον καρκίνο μαστού και την πρόληψη του, αφ’ ετέρου να ακολουθήσουν οι ίδιοι κοινές κατευθυντήριες πηγές που θα τους έχουν δοθεί από αρμόδιο επιστημονικό φορέα και θα εφαρμόσουν κατά την καθημερινή πρακτική τους. Γυναίκες που έχουν εκπαιδευτεί για τον καρκίνο μαστού και τους παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανο-

μένων της ηλικίας και του οικογενειακού ιστορικού, μπορεί να παρακινηθούν αποτελεσματικά να συμμετέχουν σε προγράμματα πρόληψης ενώ οι φόβοι τους ξεπερνώνται αν δοθεί έμφαση στην πρόληψη και στα πλεονεκτήματά της.30

Περιορισμοί μελέτης Η μελέτη μας ήταν ποιοτική και κλήθηκαν να συμμετέχουν γυναίκες από τα τακτικά ιατρεία του νοσοκομείου. Παρόλο που ρωτήθηκαν για προληπτική εξέταση, (screening), απάντησαν γενικότερα αν είχαν χρησιμοποιήσει μαστογραφία και για διάγνωση. Ένας βασικός μεθοδολογικός περιορισμός είναι η επιλογή εστίασης σε μία μόνο υγειονομική περιφέρεια της Ελλάδος που είχε σαν αποτέλεσμα το μικρό δείγμα των ιατρών και των γυναικών της μελέτης μας, κάτι που είναι περιοριστικό ως προς τη γενίκευση των αποτελεσμάτων.

Συμπεράσματα Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης αναδεικνύουν την αναγκαιότητα μιας εθνικής στρατηγικής στην πρόληψη του καρκίνου του μαστού. Ο συστηματικός προληπτικός έλεγχος, η έγκαιρη σύσταση – παραπομπή και η ενημέρωση των γυναικών αποτελούν προϋπόθεση για την άρση των ανισοτήτων μεταξύ γυναικών σε αστικά κέντρα και υπαίθρου και διαφόρων κοινωνικο-οικονομικών επιπέδων. Οι παράγοντες που αναδείχτηκαν ότι επηρεάζουν την συμμετοχή στην χρήση της μαστογραφίας στη Κρήτη, θα μπορούσαν να συζητηθούν και να αξιολογηθούν πριν το σχεδιασμό ενός τέτοιου εθνικού προγράμματος για την πρόληψη του καρκίνου μαστού.

Ευχαριστίες Θερμά ευχαριστούμε τις γυναίκες της πόλης του Ηρακλείου οι οποίες δέχτηκαν να συμμετάσχουν στην μελέτη. Επίσης ευχαριστούμε τους ιατρούς στο ΠΑΓΝΗ οι οποίοι δέχτηκαν με μεγάλη ευχαρίστηση να μας εκθέσουν τις απόψεις τους. Τέλος, ευχαριστούμε τις καθηγήτριες Frances Griffiths, από το Πανεπιστήμιο Warwick, UK, Eileen Green, από το Πανεπιστήμιο Teesside, UK, για την πολύτιμη βοήθεια Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

11

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

τους καθ’ όλη τη διάρκεια της μελέτης, με την διάθεση των εργαλείων της συνέντευξης και την καθοδήγησή τους στην ανάλυση των ποιοτικών δεδομένων.

Σύγκρουση συμφερόντων Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων. g

Βιβλιογραφία 1. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J: Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1990. Int J Cancer 1999; 80: 827-841.

2. Cortesi L., Chiuri VE., Ruscelli S., BellelliV., Negri R., Rashid I., Cirilli C., Fracca A., Gallo E., Federico M.: Prognosis of screen-detected breast cancers: results of a population based study. javascript:AL_get(this, 'jour', 'BMC Cancer.'); BMC Cancer, 2006; 6: 17.

3. Keller B., Zemp Stutz E., Tibblin M., Ackermann- Liebrich U., Faisst K., Prbst – Hensch N: Screening mammography in Switzerland: what makes female and male physicians prescibe them. Swizz Med Wkly 2001; 131: 311-319.

4. Santora L., Mahoney C. M., Lawvere S., Englert J., Symons B. A., Mirand L. A.: Breast cancer screening beliefs by practice location. BMC Bublic Health, 2003; 3: 9.

5. Duffy SW et al.: The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties. Cancer 2002; 95: 458- 69.

6. Van den Akker-van Marle E, de Koning H, Boer R, van der Maas P.:Reduction in breast cancer mortality due to the introduction of mass screening in The Netherlands: comparison with the United Kingdom. J Med Screen 1999; 6:30-4.

7. Beckett J R, Kotre C J, Michaelson J S: Analysis of benefit:risk ratio and mortality reduction for the UK Breast Screening Programme. British Journal of Radiology 2003; 76: 309-320.

8. Day N, Warren R., Mammographic screening and mammographic patterns. Breast Cancer Res, 2000; 2: 247-51.

9. Blanks R G, Moss S M, McGahan C E, Quinn M J, Babb P J: Effect of NHS breast screening programme on mortality from breast cancer in England and Wales, 1990-8: comparison of observed with predicted mortality. BMJ, 2000; 321: 665–669.

10. Levi F., Bosetti C., Lueechini F., Negri E., La Vecchia C.: Monitoring the decrease in breast cancer mortality in Europe. Eur. J. Cancer Prev. 2005; 14: 497-502.

11. Colleen J. Maxwell, C. M. Bance, J. Snider, 2001, Predictors of mammography use among Canadian women aged 50-69:findings from the 1996/97 National Population Health Survey. CMAJ, 2001 February 6; 164(3): 329-334.

12. Duport N., Ancelle-Park R.: Do socio-demographic factors influence mammography use of French women? Analysis of a French cross- sectional survey. Eur. J Cancer Pre.v 2006; 15: 219-24.

13. Alcaraz M., Liuch A., Miranda J., Salas MD.: Study if non participation in the breast cancer screening program in the city of Valencia (Spain). Gac Sanit. 2002; 16: 230-5.

12

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

14. Yabroff K. Robin, Mandelblatt S. Jeanne: Interventions targeted toward patients to increase mammography use”. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention 1999; 8: 749-757.

15. Flynn BS, Gavin P, Worden JK, Ashikaga T, Gautam S, Carpenter J. Community education programs to promote mammography participation in rural New York State. Prev Med. 1997; 26: 102-8.

16. Ogedegbe G., Cassells AN., Robinson CM., DuHamel K., Tobin JN., Sox CH., Dietrich AJ.: Perceptions of barriers and facilitators of cancer early detection among low-income minority women in community health centers. J Natl.

Med. Assoc. 2005; 97: 162-70.

17. Young F. R., Severson K. R.: Breast Cancer screening barriers and mammography completion in order minority women. Breast Cancer Research an Treatment 2005; 89; 111118.

18. Oliver-Vázquez Marlén, Melba Sánchez-Ayéndez, Erick Suárez-Pérez, Himilce Vélez-Almodóvar and Yamilet Arroyo-Calderón: Breast cancer health promotion model for older Puerto Rican women: results of a pilot programme.

Health Promotion International 2002; 17: 3-11.

19. Coughlin S.S., Thompson T. D., Hall H. I., Logan P., Uhler R: Breast and cervical carcinoma screening practices among women in rural and nonrural areas of the United States, 1998-1999. Cancer 2002; 94: 2801-12.

20. Engelman KK., Ellerbeck EF., Perpich D., Nazir N, McCarter K, Ahluwalla JS: Office systems and their influence on mammography use in rural and urban primary care. J Rural Health 2004; 20: 36-42.

21. Engelman KK., Hawley DB., Gazaway R., Mosier MC., Ahluwalia JS., Ellerbeck EE: Impact of geographic barriers on the utilization of mammorgams by older rural women. Journal American Geriatrics Society 2002; 50: 62-68.

22. Keramopoulos A.,Louvrou A., Ampela K., Vourli G., Baltas D., Keramopoullos D., Gaki V., Dimitrakakis L., Bebi M., Bredakis. Διαγνωστική προσέγγιση γυναικών με καρκίνο μαστούς την Ελλάδα – Diagnostic approach to women with breast cancer in Greece, Archives of Hellenic Medicine 2005; 22(1): 66-72.

23. Slikkerveer L J: Plural Medical Systems in the Horn of Africa. London and New York: KPI; 1990; 70-71.

24. Griffiths F. E., Green E., Bendelow G., Backett-Milburn K., Thompson D., Tsouroufli M. Innovative Health Technologies at Women's Midlife; Theory and Diversity among women and Experts 2003; (L218252038), ESRC. 25. http://www.york.ac.uk/res/iht/projects/I218252038.htm.

26. Patton M. Qualitative research and evaluation methods, London, Sage publications, 2002.

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Δ. ΤΣΙΦΤΣΗΣ, Ε. ΚΟΥΜΑΝΤΑΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

summary

27. Silverman D. Interpreting qualitative data. London: Sage, 1993.

28. Trigoni, M. , Griffiths F., Tsiftsis D., Koumantakis E., Green E., Lionis C. Mammography screening: views from women and primary care physicians in Crete, BMC Women’s Health, 2008; 8: 20.

29. Hackshaw A.: EUSOMA review of mammography screening. Annals of Oncology 2003; 14: 1193-1195.

30. Maxwell CJ, Bancej CM, Snider J.: Predictors of mammography use among Canadian women aged 50–69: findings from the 1996/97 National Population Health Survey.

CMAJ. 2001; 164: 329-34.

“Views and attitudes of women and physicians in an urban area of Crete concerning mammography screening: Results of a qualitative study” PRIMARY HEALTH CARE

1 M. Trigoni,1 D. Tsiftsis,2 E. Koumantakis,3 C. Lionis4 Introduction: As breast cancer is considered the most common cause of death for women worldwide, the importance of prevention is decisive. Although the use of mammography seems to be effective in mortality reduction and there is extensive evidence on the importance of pre-symptomatic screening programmes, Greece lacks a national breast cancer screening programme for women. Furthermore, there is no data available in regards to women who undergo periodic mammography screening. This study refers to the attitudes of middleaged women from an urban area of Crete concerning their use of mammography, the views of physicians from a university hospital, as well as the factors that affected their views.

Method: The study was carried out at University Hospital of Heraklion, from April 8 to June 28, 2005. Interviews were conducted with thirty women 45 - 65 years of age, permanent residents of Heraklion, who were recruited from the list of regular appointments at hospital clinics. Interviews were also conducted with sixteen randomly selected doctors from the respective clinics of University Hospital. Interview content analysis was applied, as recommended by literature.

Results: Despite the fact that the majority of women had used mammography at least once, either for prevention or diagnosis, the factors affecting their attitude were as follows: knowledge about the positive aspects of mammography, encouragement from others, good physical condition (lack of symptoms), lack of information and programs, fear of diagnosis, not considering it a priority, family obligations, and accessibility. In regards to physicans, all were well informed about mammography and considered it a very important exam. Factors affecting mammography use according to physicians were: lack of concern by women in the absence of symptoms, access to a mammography screening center, difficulties in scheduling an appointment in public hospitals, waiting time, radiation, pain, the traumatic experience of the exam, fear of diagnosis, lack of information, cost, family obligations and distance from the hospital. Physicians also mentioned the effect of socio-economic factors on women’s knowledge, attitudes, and practices.

Conclusion: Women and physicians from urban Crete identified the same factors affecting the use of mammography. Although mammography appeared to be frequently used by women, it was not used systematically due to fear of diagnosis, lack of concern in the absence of symptoms, lack of information, and fear of pain. g

Key words: breast cancer, mammography screening, attitudes, views, Greece.

Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

13

περίληψη

Οι επιπτώσεις της γρίπης Η1Ν1 στην ιατρική περίθαλψη και την κοινωνικοοικονομική ζωή: μια πρώτη εκτίμηση Η πανδημία γρίπης (Η1Ν1) αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας και έχει οδηγήσει στην κινητοποίηση όλων των φορέων και οργανισμών σε εθνικό και διεθνές επίπεδο για τον έλεγχο και περιορισμό της. Στο παρόν άρθρο γίνεται μια προσπάθεια να εκτιμηθούν οι επιπτώσεις αυτής της πανδημίας τόσο στην ιατρική περίθαλψη όσο και στην κοινωνικοοικονομική ζωή μέσα από μια ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας. Παράλληλα, παρουσιάζεται η αποδοχή από τον πληθυσμό, η αποτελεσματικότητα και η αποδοτικότητα ορισμένων παρεμβάσεων για τον περιορισμό της γρίπης Η1Ν1, όπως η τήρηση κανόνων προσωπικής υγιεινής, το κλείσιμο των σχολείων και ο εμβολιασμός. Τέλος, παρουσιάζονται οι εκτιμήσεις για το φορτίο νοσηρότητας της νέας γρίπης στην Ελλάδα, τις επιπτώσεις της στη χρήση των υπηρεσιών υγείας και το κόστος. g

Εισαγωγή Τον Απρίλιο του 2009 η εμφάνιση ενός νέου στελέχους του ιού της γρίπης (Α/ Η1Ν1) έθεσε τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) και τη διεθνή κοινότητα σε κατάσταση εγρήγορσης και τάχιστα στο χαρακτηρισμό του φαινομένου ως πανδημίας (Φάση 6).1 Η απόφαση αυτή του Παγ1Σύμφωνα

με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ο χαρακτηρισμός μιας πανδημίας ως Φάση 6 σημαίνει την αύξηση των κρουσμάτων και την εκδήλωση επιδημιών σε τουλάχιστον μια χώρα και άλλης περιοχής (πρακτικά ήπειρο) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.

1 Β. Τσιάντου1 1 Β. Φραγκουλάκης2 1 Ε. Σίμου3 1 Ν. Μανιαδάκης2 1 Γ. Κυριόπουλος1 1Εθνική

Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Οικονομικών της Υγείας

2Εθνική

Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας

3Εθνική

Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Επιδημιολογίας

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Πανδημία γρίπης, φορτίο νοσηρότητας, υπηρεσίες υγείας, κόστος

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Γιάννης Κυριόπουλος Τομέας Οικονομικών της Υγείας Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Τηλ.: 210-6435328 Fax: 210-6449571 e-mail: jkyriopoulos@esdy.edu.gr Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

1

Β. ΤΣΙΑΝΤΟΥ, Β. ΦΡΑΓΚΟΥΛΑΚΗΣ, Ε. ΣΙΜΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

κόσμιου Οργανισμού Υγείας να ανεβάσει το επίπεδο ετοιμότητας στη φάση 61 σχετίζεται με τη δυνατότητα διασποράς του ιού σε πολλές χώρες και όχι με τη σοβαρότητα της νόσου ή τον αριθμό των κρουσμάτων που προκαλεί ο ιός Η1Ν1. Μέσα σε δύο σχεδόν μήνες από την εμφάνιση των πρώτων κρουσμάτων της νέας γρίπης στο Μεξικό, τον Καναδά και τις ΗΠΑ είχαν καταγραφεί 30.000 κρούσματα σε 74 χώρες, ενώ μέχρι σήμερα σύμφωνα με τον ΠΟΥ σε παγκόσμια κλίμακα πάνω από 208 χώρες έχουν αναφέρει εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα της γρίπης Η1Ν1 και έχουν καταγραφεί τουλάχιστον 9.596 θάνατοι εξαιτίας του ιού Η1Ν1.2 Παρόλα αυτά, η φύση της πανδημίας επιβάλλει την ανάγκη λήψης αποφάσεων για άμεσα μέτρα στην αρχική φάση για τον έλεγχο και περιορισμό της. Αν και ο ιός εμφανίζει χαμηλή λοιμοτοξικότητα, η υψηλή μολυσματικότητα του δημιουργεί μείζονα προβλήματα διαχείρισης από ιατρική, υγειονομική, κοινωνική και οικονομική οπτική. Ως εκ τούτου, η διεθνής κοινότητα επιβάλλεται να αντιμετωπίσει την αβεβαιότητα της μορφής, του χρόνου, και της πίεσης του πανδημικού κύματος καθώς και της επίπτωσής του στις ιατρικές υπηρεσίες και τις κοινωνικές δραστηριότητες. Ενώ παράλληλα, έρχεται αντιμέτωπη με προκλήσεις μεγάλης κλίμακας όπως ο εκτεταμένος εμβολιασμός, η διακοπή της λειτουργίας των σχολείων και το υψηλό κοινωνικό και οικονομικό κόστος. Συνεπώς, η διαχείριση και ο έλεγχος της αβεβαιότητας είναι ενδεχομένως το πρώτιστο ζήτημα της πανδημίας.3

Οι επιπτώσεις στην οικονομία Η ταυτόχρονη εμφάνιση της πανδημίας γρίπης του ιού Η1Ν1 με μια δύσκολη εποχή για την παγκόσμια οικονομία εξαιτίας της παγκόσμιας οικονομικής κρίσης έχει ως αποτέλεσμα οι οικονομικές επιπτώσεις της πανδημίας να είναι ακόμα πιο δυσμενείς και έντονες. Σύμφωνα με εκτιμήσεις της Παγκόσμιας Τράπεζας η πανδημία γρίπης μπορεί να επιφέρει στην παγκόσμια οικονομία κόστος το οποίο θα κυμαίνεται από το 0,7% - 4,8% του ΑΕΠ ανάλογα με τη σοβαρότητα της. Στο χειρότερο σενάριο το 70%

2

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

του συνολικού κόστους θα οφείλεται στην απουσία από την εργασία και στην προσπάθεια αποφυγής της μόλυνσης.4 Οι χώρες οι οποίες μετέχουν ενεργώς στις διαδικασίες παγκοσμιοποίησης πρόκειται να πληγούν εμφανώς και μια ήπια εκδοχή των επιπτώσεων εκτιμάται ότι θα επιφέρει κόστος 360 δις δολαρίων, ενώ για την πλέον έντονη εκδοχή η εκτίμηση ανέρχεται σε 4 τρις δολάρια.5 Η οικονομία των αναπτυσσόμενων χωρών αναμένεται να πληγεί περισσότερο από την πανδημία γρίπης καθώς η πυκνότητα του πληθυσμού, η σχετική αδυναμία των συστημάτων υγείας να ανταποκριθούν σε μια τέτοια κατάσταση και το ποσοστό της φτώχειας είναι παράγοντες οι οποίοι εντείνουν τις οικονομικές επιπτώσεις τις πανδημίας.4 Οι κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις της πανδημίας αφορούν επίσης τη μείωση των μετακινήσεων, του τουρισμού και των λιανικών πωλήσεων. Στοιχεία από το νότιο ημισφαίριο δείχνουν ότι κατά την περίοδο έξαρσης της πανδημίας σημειώθηκε μείωση της τουριστικής κίνησης στην Αυστραλία, στην Αργεντινή και τη Ν. Ζηλανδία. Στην Αργεντινή οι λιανικές πωλήσεις μειώθηκαν κατά 16% με απώλειες 1 δις δολάρια κατά τη διάρκεια του πανδημικού κύματος.6 Ειδικά στο Μεξικό, το οποίο έχει πληγεί περισσότερο από τη νέα γρίπη, υπολογίζεται ότι κάθε μέρα η οικονομία του χάνει περίπου $150 εκ.7 Επίσης, τα αεροπορικά ταξίδια μειώθηκαν κατά 80%, ενώ ανάλογη μείωση παρατηρήθηκε και στις κρατήσεις των ξενοδοχείων. Συνολικά υπολογίζεται ότι ο τουρισμός υπέστη πλήγμα της τάξης του 43%.4 Η απουσία από την εργασία έχει επίσης σημαντικές κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις. Για παράδειγμα στην Αργεντινή (σε διάφορες περιοχές) 40% των επαγγελματιών υγείας βρέθηκαν εκτός εργασίας κατά τη διάρκεια του πανδημικού κύματος, ενώ το ίδιο φαινόμενο παρατηρήθηκε σε ειδικές ομάδες εργαζομένων υψηλού κινδύνου (έγκυοι, γονείς με μικρά παιδιά και άτομα με προβλήματα υγείας). Στην Αυστραλία οι σχετικοί δείκτες ήταν υψηλότεροι από τους αντίστοιχους της εποχικής γρίπης του 2007 και 2008. Στη Χιλή και την Ουρουγουάη παρατηρήθηκαν επίσης

Β. ΤΣΙΑΝΤΟΥ, Β. ΦΡΑΓΚΟΥΛΑΚΗΣ, Ε. ΣΙΜΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

υψηλά επίπεδα απουσιών στα σχολεία κατά τη διάρκεια του πανδημικού κύματος.6

Αντιμετώπιση της πανδημίας Στην πρώτη φάση και δεδομένης της μη ύπαρξης εμβολίου ο περιορισμός της πανδημίας στηρίχθηκε σε απλά μέτρα προσωπικής υγιεινής και συμπεριφοράς. Ωστόσο, η ενθάρρυνση και η κινητοποίηση του κοινού να εφαρμόσει αυτά τα μέτρα στην καθημερινή του ζωή αποδείχθηκε όχι και τόσο εύκολη υπόθεση παρά την ευρεία δημοσιότητα που έλαβαν τα μέτρα αυτά. Στη Μ. Βρετανία πραγματοποιήθηκε μια μελέτη με σκοπό να αξιολογήσει τις πεποιθήσεις και τους παράγοντες που επηρεάζουν τα άτομα σχετικά με την υιοθέτηση των προτεινόμενων συμπεριφορών για τον περιορισμό της πανδημίας. Πεποιθήσεις ότι η γρίπη από τον ιό Η1Ν1 είναι σοβαρή και με υψηλή μολυσματικότητα συνέβαλαν στην υιοθέτηση των προτεινόμενων κανόνων υγιεινής, ενώ αντίθετη συμπεριφορά υιοθετούσαν όσοι πίστευαν ότι η ανησυχία σχετικά με τη σοβαρότητα και την μολυσματικότητα της νέας γρίπης ήταν υπερβολική.8 Το προληπτικό κλείσιμο των σχολείων αν και εξετάστηκε αρχικά ως ενδεχόμενο για τον περιορισμό της εξάπλωσης της νέας γρίπης, ωστόσο αποδείχτηκε ότι έχει μεγάλο κοινωνικό κόστος, ενώ είναι πιθανό να δημιουργεί και διαταραχές στη λειτουργία του συστήματος υγείας. Μελέτη που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ εκτίμησε ότι το κόστος στην περίπτωση όπου τα σχολεία παραμείνουν κλειστά για 1 μήνα ανέρχεται σε $10-$47 δις δολάρια (0,1-0,3% ΑΕΠ). Παράλληλα, η πολιτική αυτή θα οδηγούσε σε μια μείωση κατά 6% - 19% του διαθέσιμου προσωπικού επαγγελματιών υγείας.9 Σε πρόσφατη έρευνα στη Μ. Βρετανία εκτιμήθηκε ότι 16% του εργατικού δυναμικού πρόκειται να απουσιάσει από την εργασία για τη φροντίδα των παιδιών, ενώ στην περίπτωση των επαγγελματιών υγείας και πρόνοιας το ποσοστό ανέρχεται στο 30% δεδομένου του μεγάλου αριθμού γυναικών σε αυτή την επαγγελματική κατηγορία. Το κόστος αυτό εκτιμάται από 0,2 έως 1,2 δις στερλίνες.10 Η εισαγωγή στην αγορά του εμβολίου κατά της γρίπης Η1Ν1 πρόσθεσε ένα ακόμα όπλο

στην προσπάθεια ελέγχου, περιορισμού και αντιμετώπισης της πανδημίας γρίπης. Ήδη τα αποτελέσματα από τον εμβολιασμό του πληθυσμού κατά της εποχικής γρίπης είναι ενθαρρυντικά. Μελέτη σχετικά με τη σχέση κόστους – αποτελεσματικότητας του εμβολιασμού σε υγιείς ενήλικες έδειξε ότι ο εμβολιασμός μπορεί να μειώσει τα κρούσματα γριπώδους συνδρομής κατά 34%, τις ιατρικές επισκέψεις κατά 42% και τις απουσίες από την εργασία κατά 32%. Το κοινωνικό κόστος προσεγγίζει τα 11,17 δολάρια κατά κεφαλή σε περιπτώσεις κατά τις οποίες το εμβόλιο και οι κυκλοφορούντες ιοί είναι ίδιοι (δραστικότητα 86%). Σε διαφορετική περίπτωση (δραστικότητα 50%) δεν παρατηρείται μείωση των σχετικών νοσηλευτικών μεγεθών καθώς και της χρήσης ιατρικών υπηρεσιών και των απουσιών, ενώ το κοινωνικό κόστος του εμβολιασμού ανέρχεται σε 65,59 δολάρια κατά κεφαλή.11 Μελέτη η οποία πραγματοποιήθηκε στη Σουηδία και αξιολόγησε τη στρατηγική εμβολιασμού για τη νέα γρίπη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο εμβολιασμός είναι εξαιρετικά αποτελεσματικός ως προς το κόστος και μπορεί να μειώσει το κόστος κατά 250 εκατομμύρια € περίπου εφόσον εμβολιαστεί τουλάχιστον το 60% του πληθυσμού. Το σενάριο της μη παρέμβασης οδηγούσε στις μεγαλύτερες δαπάνες οι οποίες αφορούσαν στο μεγαλύτερο μέρος τους κόστος εξαιτίας της απώλειας παραγωγικότητας.12

Το κόστος της ιατρικής περίθαλψης Μέχρι σήμερα λίγα είναι τα ακριβή στοιχεία για τη συνολική επιβάρυνση των συστημάτων υγείας εξαιτίας της νέας γρίπης και προέρχονται κυρίως από τις χώρες του νότιου ημισφαιρίου. Στην Αυστραλία το πρώτο κύμα της πανδημίας της Η1Ν1 διήρκησε 18 εβδομάδες από τα μέσα Μαΐου – τέλη Σεπτεμβρίου. Ο δείκτης νοσοκομειακής περίθαλψης ήταν 23/100.000 ενώ το 13% των νοσηλευομένων ασθενών χρειάστηκαν να εισαχθούν σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Το μεγαλύτερο ποσοστό νοσοκομειακής περίθαλψης παρατηρήθηκε σε παιδιά κάτω των 5 ετών. Η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 3 ημέρες ενώ το 19% των νοσηΤόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

3

Β. ΤΣΙΑΝΤΟΥ, Β. ΦΡΑΓΚΟΥΛΑΚΗΣ, Ε. ΣΙΜΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

λευομένων παρέμεινε στο νοσοκομείο πάνω από 7 ημέρες. Κατά τη διάρκεια αυτού του κύματος 190 άτομα έχασαν τη ζωή τους με μέση ηλικία τα 53 έτη. Αξίζει να σημειωθεί ότι η μέση ηλικία των θανόντων της εποχικής γρίπης ήταν 83 έτη.13 Μια ενδεικτική εικόνα των επιπτώσεων της πανδημίας της νέας γρίπης στο υγειονομικό σύστημα μπορούν να μας δώσουν ακόμα οι αντίστοιχες πληροφορίες σχετικά με το νοσολογικό φορτίο και το κόστος της εποχιακής γρίπης. Στις ΗΠΑ εξαιτίας της εποχικής γρίπης υπολογίζεται ότι σε ετήσια βάση θα νοσήσουν 24,7 εκατομμύρια ασθενείς, θα πραγματοποιηθούν 31,4 εκατομμύρια επισκέψεις σε εξωτερικά ιατρεία, θα απαιτηθούν 3,1 εκατομμύρια ημέρες νοσηλείας σε νοσοκομεία και το άμεσο κόστος στο σύστημα υγείας θα ανέλθει στα $10,4 δισεκατομμύρια. Με βάση την ίδια έρευνα η απώλεια εισοδήματος εξαιτίας της εποχικής γρίπης υπολογίζεται σε 44 εκατομμύρια χαμένες ημέρες εργασίας ή σε $16,3 δισεκατομμύρια απολεσθέν εισόδημα. Από την άλλη πλευρά η απώλεια παραγωγικότητας εκτιμάται σε 41.008 θανάτους, 610.656 χαμένα έτη ζωής και $87,1 δισεκατομμύρια συνολική απώλεια στην οικονομία.14

Οι επιπτώσεις της νέας γρίπης στην Ελλάδα Στην Ελλάδα το πρώτο κρούσμα της νέας γρίπης εμφανίστηκε στις 18 Μαΐου 2009. Στη συνέχεια και μέχρι τον Ιούλιο παρουσιάστηκε αύξηση των κρουσμάτων τα περισσότερα εκ των οποίων αφορούσαν ταξιδιώτες.15 Λαμβάνοντας υπόψη τις εκτιμήσεις της Επιτροπής Επιδημιολογικής Επιτήρησης του Εθνικού Συμβουλίου Πανδημίας Γρίπης, η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας εκπόνησε σχετική μελέτη με σκοπό να εκτιμήσει το φορτίο νοσηρότητας, τη χρήση υπηρεσιών υγείας και το άμεσο και έμμεσο κόστος της πανδημίας της νέας γρίπης στην Ελλάδα από την κοινωνική σκοπιά. Για το σκοπό αυτό αναπτύχθηκε ένα μαρκοβιανό υπόδειγμα στοχαστικής ανάλυσης των δεδομένων το οποίο υπολογίζει τον αριθμό των κρουσμάτων ανά ημέρα νοσηρότητας και το αντίστοιχο διάστημα εμπιστοσύνης της σημειακής εκτίμησης με 95% πιθανότητα. Ο

4

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

αριθμός του υπολογιζόμενου πληθυσμού στην Ελλάδα το 2008 από την ΕΣΥΕ χρησιμοποιήθηκε ως πληθυσμός αναφοράς στην ανάπτυξη του υποδείγματος. Ο πληθυσμός κατανέμεται σε 3 ηλικιακές ομάδες (0-19, 20-65, 65+), καθώς και σε δύο διαφορετικές ομάδες κινδύνου («χαμηλού» και «υψηλού») για κάθε ηλικιακή ομάδα. Στη συνέχεια εφαρμόζονται οι ειδικοί δείκτες προσβολής, ώστε να εκτιμηθεί ο αριθμός των ατόμων που θα νοσήσει σε κάθε ηλικιακή ομάδα, σύμφωνα με το βασικό σενάριο. Η διάρκεια του κύματος προσβολής είναι 90 ημέρες και έχει τη μορφή η οποία παρατηρήθηκε στη Μεγάλη Βρετανία, ενώ περίπου το 21% του ελληνικού πληθυσμού ενδέχεται να προσβληθεί.16 Ειδικότερα, η μορφή του κύματος ομοιάζει με μια δεξιά ασύμμετρη καμπύλη που προέρχεται από την «βήτα» κατανομή, ενώ στην διάρκεια της πανδημίας θα υπάρχει μόνο μια κορφή στο κύμα προσβολής του πληθυσμού σύμφωνα με την υπόθεση του βασικού σεναρίου. Ο υπολογισμός της ημερήσιας νοσηρότητας του πληθυσμού υπολογίζεται με τη μέθοδο της γραμμικής παρεμβολής, καθώς τα στοιχεία της Μεγάλης Βρετανίας είναι εβδομαδιαία και πρέπει να προσαρμοστούν στα αντίστοιχα ημερήσια. Το ποσοστό προσβολής του πληθυσμού προκύπτει ως το σταθμισμένο γινόμενο των ειδικών συντελεστών προσβολής (40%, 20%, 5% για τις τρεις ηλικιακές ομάδες αντίστοιχα), με τον αντίστοιχο ποσοστό του πληθυσμού ανά ηλικιακή ομάδα. Για την ανάπτυξη του υποδείγματος έγιναν παραδοχές από επιτροπές ειδικών επιστημόνων και χρησιμοποιήθηκαν ελληνικά δεδομένα (διάρκεια νοσηλείας, κόστος νοσηλείας ανά είδος περίθαλψης, μέσος ετήσιος μισθός, περίοδος επανάκτησης ανθρώπινου κεφαλαίου) και δεδομένα από διεθνείς πηγές και βιβλιογραφία (διάρκεια κύματος προσβολής, εκτίμηση επισκέψεων στην ΠΦΥ). Όλα τα δεδομένα είναι στοχαστικά με κατανομές βασισμένες στην βιβλιογραφία και χρησιμοποιήθηκε «Monte Carlo» προσομοίωση χιλιάδων ασθενών. Πιο συγκεκριμένα, παρότι η προσαρμογή των στοχαστικών δεδομένων γίνεται με βάση προεπιλεγμένες κατανομές (κατανομή «βήτα» για τα δεδομένα που σχετίζονται με την νοσηλεία, κατανομή «γάμμα» για τα σχετικά κόστη και «κανονική» κατανομή για τις μεταβλητές που

Β. ΤΣΙΑΝΤΟΥ, Β. ΦΡΑΓΚΟΥΛΑΚΗΣ, Ε. ΣΙΜΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

σχετίζονται με την απώλεια παραγωγικότητας), η συνδυασμένη πιθανότητα όλων των μεταβλητών είναι αβέβαιο ότι ακολουθεί κανονική κατανομή, γεγονός που καθιστά ακατάλληλες τις εκτιμήσεις που βασίζονται σε συμβατικές στατιστικές μεθόδους (95% διάστημα εμπιστοσύνης βασισμένο στην κανονική κατανομή). Προκειμένου να εξαχθούν τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης για τις κύριες μεταβλητές του υποδείγματος, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος bootstrap με 5.000 προσομοιώσεις. Με βάση τα δεδομένα δημιουργήθηκε μια νέα μήτρα με 5.000 παρατηρήσεις για όλες τις μεταβλητές του υποδείγματος, ενώ τα διαστήματα εμπιστοσύνης υπολογίσθηκαν με βάση την μέθοδο των εκατοστημορίων. Σύμφωνα λοιπόν με τα αποτελέσματα του υποδείγματος το 37% των κρουσμάτων θα αφορά άτομα 0-19 ετών και το 58,5% άτομα 20-65 ετών, ενώ το 15% των περιστατικών θα εκδηλωθεί την εβδομάδα κορύφωσης της πανδημίας. Υπολογίζεται ότι το 42% των ασθενών θα κάνουν χρήση των πρωτοβάθμιων υπηρεσιών φροντίδας υγείας. Από τον πληθυσμό που θα νοσήσει εκτιμάται επίσης ότι το 0,25% θα χρειαστεί νοσοκομειακή φροντίδα. Από αυτούς το 15% θα χρειαστεί νοσηλεία σε ΜΕΘ με μέση

διάρκεια νοσηλείας 14 ημέρες και το υπόλοιπο 85% θα χρειαστεί απλή νοσηλεία με μέση διάρκεια νοσηλείας 7 ημέρες. Αναλυτικότερα τα στοιχεία σχετικά με τις εκτιμήσεις για το φορτίο νοσηρότητας της νέας γρίπης παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Σε ό,τι αφορά το κόστος της νέας γρίπης αυτό διακρίνεται στο ιατρικό κόστος το οποίο περιλαμβάνει το κόστος νοσοκομειακής φροντίδας, το κόστος των ιατρικών επισκέψεων και το κόστος των φαρμάκων τα οποία θα χρησιμοποιηθούν στο πλαίσιο της ΠΦΥ ή θα αγοράσουν οι ίδιοι οι ασθενείς στην κοινότητα. Το έμμεσο κόστος της ελληνικής οικονομίας από τη νέα γρίπη δεν αφορά δαπάνη που θα βαρύνει άμεσα ή έμμεσα τον προϋπολογισμό του τομέα της υγείας, αλλά υπολογίζεται ως τεκμαρτή δαπάνη απώλειας παραγωγικότητας λόγω απουσίας από την εργασία κατά τη διάρκεια της νόσου ή ως απώλεια παραγωγικότητας από τα μέλη της κοινωνίας που θα «καταλήξουν» λόγω της νόσου και βρίσκονται σε παραγωγική ηλικία. Δεδομένου ότι με βάση τη σημερινή οικονομική κρίση και τα ποσοστά ανεργίας δεν μπορεί να υιοθετηθεί η υπόθεση της πλήρους απασχόλησης των παραγωγικών συντελεστών – γεγονός που καθιστά σχεδόν κάθετη την καμπύλη

Αριθμός ασθενών Εκτιμώμενος αριθμός ασθενών

2.364.825

Ποσοστό 21,1% (του συνολικού πληθυσμού της Ελλάδας)

0-19 ετών

875.729

20-64 ετών

1.385.227

58,5% (του συνολικού αριθμού των ασθενών)

65+

103.870

4,5% (του συνολικού αριθμού των ασθενών)

Ασθενείς που θα κάνουν χρήση των υπηρεσιών ΠΦΥ

990.030

42% (του συνολικού αριθμού των ασθενών)

Ασθενείς που θα χρειαστούν νοσοκομειακή φροντίδα

6.068

0-19 ετών

37% (του συνολικού αριθμού των ασθενών)

0,25% (του συνολικού αριθμού των ασθενών)

763

12,5% (του συνολικού αριθμού των νοσηλευομένων ασθενών)

20+

5.306

87,5% (του συνολικού αριθμού των νοσηλευομένων ασθενών)

Απλή νοσηλεία

5.158

85% (του συνολικού αριθμού των νοσηλευομένων ασθενών)

ΜΕΘ

910

15% (του συνολικού αριθμού των νοσηλευομένων ασθενών) Πηγή: Κυριόπουλος Γ. και συν., 2009

Πίνακας Ι

Μέσες εκτιμήσεις για το φορτίο νοσηρότητας της νέας γρίπης στην Ελλάδα.

Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

5

Β. ΤΣΙΑΝΤΟΥ, Β. ΦΡΑΓΚΟΥΛΑΚΗΣ, Ε. ΣΙΜΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

προσφοράς εργατικού δυναμικού στην Ελλάδα – υιοθετήθηκε ως ρεαλιστικότερη μέθοδος προσέγγισης της απώλειας παραγωγικότητας η μέθοδος επανάκτησης του ανθρώπινου κεφαλαίου. Με βάση αυτή την υπόθεση υποτέθηκε ότι η αναπλήρωση κενών θέσεων εργασίας πραγματοποιείται εντός 6 μηνών από την απώλεια της εργασίας. Τα στοιχεία αναφορικά με το ιατρικό κόστος βασίστηκαν στις τρέχουσες τιμές που τίθενται με βάση την ελληνική νομοθεσία, ενώ η χρήση των πόρων προσδιορίσθηκε με βάση τις γνώμες των ειδικών. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, το άμεσο ιατρικό κόστος ανέρχεται περί τα €90 εκατ., αντίθετα το έμμεσο κόστος είναι πάνω από δέκα φορές μεγαλύτερο φτάνοντας κοντά στο €1,5 δις, αποτέλεσμα που συγκλίνει με αντίστοιχες μελέτες του εξωτερικού, καταδεικνύοντας με αυτό τον τρόπο ότι οι δυνητικές έμμεσες επιπτώσεις στην οικονομία είναι μεγαλύτερες από την ίδια την υγειονομική επιβάρυνση από τη νόσο. Το κόστος της θνησιμότητας, σύμφωνα με το μοντέλο είναι μικρό και περιορίζεται στα €16 εκατ., δεδομένου του ότι η νέα γρίπη είναι μάλλον ήπιας μορφής και τα αντίστοιχα ποσοστά θνητότητας είναι πολύ μικρά σε σχέση με το μέγεθος των λοιπών ασθενών που θα νοσήσουν χωρίς περαιτέρω επιπλοκές. Το ύψος κάθε κατηγορίας κόστους παρουσιάζεται στον πίνακα 2. Σύμφωνα με στοιχεία της 7ης Ιανουαρίου τα κρούσματα της νέας γρίπης στην Ελλάδα ανέρχονται στα 15.954, με 870 από αυτά να έχουν εκδηλωθεί την τελευταία εβδομάδα, ενώ 82 άτομα με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη διάγνωση νέας γρίπης Α(Η1Ν1)ν έχουν χάσει τη ζωή τους.17 Με βάση τα παραπάνω δεδομένα και σύμφωνα με το ΚΕΕΛΠΝΟ τεκμηριώνεται ότι η Ελλάδα βρίσκεται σε φάση ύφεσης του επιδημικού κύματος νέας γρίπης Α(Η1Ν1)ν, όμως η δραστηριότητα της νόσου παραμένει υψηλή. Ως εκ τούτου, φαίνεται ότι τουλάχιστον μέχρι στιγμής οι προβλέψεις της Επιτροπής Επιδημιολογικής Επιτήρησης του Εθνικού Συμβουλίου Πανδημίας γρίπης επιβεβαιώνονται. Ειδικότερα, οι επισκέψεις σε ιατρό για γριπώδη συνδρομή αν και παρουσιάζουν μείωση σε σχέση με την προηγούμενη εβδομάδα (52/2009), βρίσκονται σε επίπεδα πολύ υψη-

6

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Κόστος

Ποσό σε €

Κόστος νοσοκομειακής φροντίδας

18.502.759

Κόστος ιατρικών επισκέψεων

39.601.209

Κόστος φαρμάκων

32.002.824

Συνολικό ιατρικό κόστος

90.106.793

Κόστος Απώλειας Παραγωγικότητας Κόστος Θνησιμότητας Συνολικό έμμεσο κόστος Κόστος εμβολιασμού2

1.441.562.584 16.679.764 1.458.242.348 32-128 εκατ. €

2Για

τον εμβολιασμό του ελληνικού πληθυσμού είχαν παραγγελθεί 16 εκατομμύρια δόσεις εμβολίων και έχουν παραληφθεί 4 εκατομμύρια δόσεις. Τα εμβόλια είχαν παραγγελθεί την περίοδο κατά την οποία τα υπάρχοντα επιστημονικά στοιχεία συνιστούσαν τη χορήγηση δύο δόσεων του εμβολίου. Ωστόσο, η επιφυλακτικότητα που δείχνουν οι πολίτες προς το εμβόλιο (μέχρι στιγμής μόνο 358.133 άτομα έχουν εμβολιαστεί18) καθώς και το γεγονός ότι τελικά απαιτείται μια δόση του εμβολίου καθιστά επιτακτική την ανάγκη ακύρωσης των παραγγελιών.

Πίνακας ΙI

Εκτίμηση του κόστους της νέας γρίπης σε περίπτωση προσβολής του 21% του ελληνικού πληθυσμού.

λότερα σε σχέση με αυτά που κατεγράφησαν κατά το 2008 για την αντίστοιχη εποχή δραστηριότητας της νόσου. Επίσης, φέτος είναι η μοναδική χρονιά που το επιδημικό κύμα εμφανίζεται πριν το Δεκέμβριο, καθώς επίσης και η μοναδική χρονιά που η αναλογία επισκέψεων υπερέβη σημαντικά τις 60/1.000 επισκέψεις.17

Συμπεράσματα Η πανδημία της νέας γρίπης (Η1Ν1) συνιστά μια μείζονα πρόκληση για τις υπηρεσίες δημόσιας υγείας και ιατρικής περίθαλψης. Η αβεβαιότητα η οποία χαρακτηρίζει την πανδημία ως προς τη μορφή, τη διάρκεια και την έντασή της αποτελεί ίσως και τη μεγαλύτερη πρόκληση για τα συστήματα υγείας. Η υψηλή μολυσματικότητα της νόσου συμβάλλει στην προσβολή μεγάλου τμήματος του πληθυσμού και συνεπάγεται την αυξημένη χρήση ιατρικών υπηρεσιών. Ως εκ τούτου, δημιουργούνται πιέσεις στα συστήματα υγείας εξαιτίας της αυξημένης ζήτησης υπηρεσιών. Εξίσου σημαντικό είναι και το κοινωνικοοικονομικό κόστος της πανδημίας εξαιτίας της αυξημένης απουσίας από την εργασία, της

Β. ΤΣΙΑΝΤΟΥ, Β. ΦΡΑΓΚΟΥΛΑΚΗΣ, Ε. ΣΙΜΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

διακοπής της λειτουργίας των σχολείων και της πτώσης της συνήθους οικονομικής δραστηριότητας, όπως αποδεικνύεται από τα στοιχεία χωρών του νότιου ημισφαιρίου όπου έχουν μετρηθεί σε μεγάλο βαθμό οι επιπτώσεις της πανδημίας. Η κατάσταση αυτή προκαλεί επιδείνωση της οικονομικής ζωής και δρα αθροιστικά στις επιπτώσεις της οικονομικής ύφεσης η οποία πλήττει την παγκόσμια κοινότητα. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με εκτιμήσεις της Επιτροπής Επιδημιολογικής Επιτήρησης του

Εθνικού Συμβουλίου Πανδημίας γρίπης, αναμένεται να νοσήσει περί το 20% του πληθυσμού. Σε ότι αφορά το κόστος το μεγαλύτερο ποσοστό αφορά το έμμεσο κόστος, πρωτίστως το κόστος απώλειας παραγωγικότητας και δευτερευόντως το κόστος λόγω θνησιμότητας παραγωγικών μελών της κοινωνίας. Ωστόσο, πολιτικές και μέτρα όπως η τήρηση των κανόνων προσωπικής υγιεινής ως μέτρα πρόληψης και κυρίως ο εμβολιασμός του πληθυσμού ενδέχεται να οδηγήσουν στον έλεγχο και τον περιορισμό της πανδημίας. g

Βιβλιογραφία 1. WHO The world now at the start of 2009 influenza pandemic. Statement of Dr. Margaret Chan, Director-General of the World Health Organization. Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα http://www.who.int/mediacentre/news/statements/ 2009/h1n1_pandemic_phase6_20090611/en/index.html 2. WHO Pandemic (Η1Ν1) 2009 – update 78. Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα http://www.who.int/csr/don/2009_12_11a/ en/index.html 3. Lipsitch M, Riley ST, Cauchemez S. Managing and reducing uncertainty in an emerging influenza pandemic.

NEJM, 2009; 361(2):112-1.

4. World Bank. Global development finance 2009, Charting a global recovery. Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα http://siteresources.worldbank.org/INTGDF2009/Resources/gdf_combined_web.pdf 5. McKibbin W. Swine flu- Paying through the nose. The potential costs of a worldwide pandemic. Executive, 2009; 119.

6. Assessment of the 2009 influenza A (H1N1) outbreak on selected countries in the southern hemisphere. Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα http://www.flu.gov/professional/global/ purpose.pdf 7. Seegobin V. Examining the economic costs of H1N1. Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα http://www.stimson.org/globalhealth/?SN=GH200905112048.

8. Rubin J, Amlot R, Page L, Wessely S. Public perceptions, anxiety, and behavior change in relation to the swine flu outbreak: cross sectional telephone survey. BMJ, 2009; 339; b2651.

9. Lempel H, Hammond R, Epstein J. Economic cost and health care workforce effects of school closures in the US. Working paper No. 55. Center on Social and Economic Dynamics, 2009.

10. Sadique M, Adams E, Edmunds W. Estimating the costs of school closure for mitigating an influenza pandemic.

BMC Public Health, 2008; 8:135.

11. Buxton – Bridges C, Thompson W, Meltzer M. et al. Effectiveness and cost –benefit of influenza vaccination of healthy working adults. A randomized control trial. JAMA 2000; 284(13): 1655-1663.

12. Brouwers L, Cakisi B, Tegnell A, Boman M. Economic consequences to society of pandemic H1N1 influenza 2009 – preliminary results for Sweden. Eurosurveillance 2009; 14(37):1-7.

13. Βishop J, Murnane M, Owen R. Australia’s winter with the 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus. NEJM 2009.

14. Molinari N, Ortega – Sanchez I, Messonier M, et al . The annual impact of seasonal influenza in the US. Measuring disease burden and costs. Vaccine 2007; 25: 5086-5096.

15. Lytras T, Theocharopoulos G, Tsiodras S, Mentis A, Panagiotopoulos T, et al. Enhanced Surveillance of influenza A (H1N1) v in Greece during the containment phase. Eurosurveillance 2009; 14(29):pii=19275.

16. Κυριόπουλος Γ. Μανιαδάκης Ν. Φραγκουλάκης Β. Σίμου Ε. Εκτίμηση για το φορτίο νοσηρότητας και τη χρήση υπηρεσιών υγείας κατά τη διάρκεια της πανδημίας γρίπης στον ελληνικό πληθυσμό: ανάλυση κατά περιφέρεια και νομό. Τομέας Οικονομικών της Υγείας, Τομέας Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, 2009.

17. Εβδομαδιαία έκθεση επιδημιολογικής επιτήρησης της γρίπης, 7/1/2010 Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα http:// www.keelpno.gr/keelpno/2010/id994/gripi_ebdo_20100107. pdf ανακτήθηκε την 08/01/2010.

18 Δελτίο Τύπου 6/1/2010 ΚΕΕΛΠΝΟ Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα http://www.keelpno.gr/keelpno/2010/id907/ deltio_typou_20100106.pdf ανακτήθηκε την 08/01/2010 Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

7

summary

Β. ΤΣΙΑΝΤΟΥ, Β. ΦΡΑΓΚΟΥΛΑΚΗΣ, Ε. ΣΙΜΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

The impact of influenza A (Η1Ν1) on medical care and socioeconomic life: primary estimations PRIMARY HEALTH CARE

1 V. Tsiantou, V. Fragoulakis, E. Simou, N. Maniadakis, J. Kyriopoulos The pandemic of influenza A (H1N1) is a major public health problem and has resulted in the mobilization of all organizations and services both in national and international level in order to mitigate the pandemic. The aim of this paper is to estimate the impact of this pandemic on the medical care and socioeconomic life through a literature review. Effectiveness, efficiency and public perceptions towards mitigation interventions such as personal hygiene, school closure and vaccination are presented. Finally, the estimations regarding the morbidity of H1N1 in Greece, the impact on the utilization of health care services and the cost are discussed at this paper. g

Key words: Flu pandemic, morbidity, health services, cost.

8

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

περίληψη

Εμφάνιση μυίασης/μυίωσης «Oestrus ovis» σε άνθρωπο, στην περιοχή ευθύνης του Κέντρου Υγείας Καλλονής Λέσβου

Μυίαση ή μυίωση χαρακτηρίζεται η ανάπτυξη προνυμφών δίπτερων εντόμων στον άνθρωπο ή στα ζώα, οι οποίες τρέφονται με νεκρούς ή ζωντανούς ιστούς του ξενιστή όπου εντοπίζονται. Ανάλογα με την εντόπισή της η μυίαση μπορεί να είναι δερματική, οφθαλμική, ρινοφαρυγγική, ουρογεννητική κ.ά. Στην εργασία αυτή περιγράφεται η περίπτωση ανεύρεσης των προνυμφών α΄ σταδίου Ο. ovis σε επιπεφυκότα οφθαλμών, ρινός και στοματοφάρυγγα ανθρώπου. Στη χώρα μας η συχνότητα της οίστρωσης των μικρών μηρυκαστικών είναι ιδιαίτερα υψηλή και μπορεί να φθάσει το 97,2%. Η ενήλικη μύγα Oestrus ovis είναι δραστήρια στη διάρκεια θερμών και ξηρών εποχών, συνήθως από την άνοιξη έως το φθινόπωρο. g

1 Ι. Βλάχου1 1 Γ. Πατενταλάκης2 1 Ο. Στεφανίδου2 1 Η. Παπαδόπουλος4 1 Α. Μαριόλης4 1 Α. Ζεϊμπέκης1 1 Β. Κουμαρέλας1 1Γενικός

Ιατρός, Κέντρο Υγείας Καλλονής Λέσβου

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Μυίαση, προνύμφες, Οestrus ovis, Νοσήματα επιπεφυκότα - Conjunctival diseases.

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Άκης Ζεϊμπέκης, Γενικός Ιατρός Επιμελητής Α΄ Κέντρου Υγείας Καλλονής Λέσβου, τηλ.: 22530-22222, 6944829404, e-mail: akis12132@yahoo.com

2Ιατρός

Υπόχρεος Υπηρεσίας Υπαίθρου, Κέντρο Υγείας Καλλονής Λέσβου

3Κτηνίατρος,

Επίκουρος Καθηγητής Κτηνιατρικής Σχολής Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

4Γενικός

Ιατρός, Κέντρο Υγείας

Βύρωνα Ερευνητικό Κέντρο: Κέντρο Υγείας Καλλονής Λέσβου

Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

1

Ι. ΒΛΑΧΟΥ, Γ. ΠΑΤΕΝΤΑΛΑΚΗΣ, Ο. ΣΤΕΦΑΝΙΔΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Μυίαση χαρακτηρίζεται η ανάπτυξη προνυμφών δίπτερων εντόμων στον άνθρωπο ή στα ζώα, οι οποίες τρέφονται με νεκρούς ή ζωντανούς ιστούς του ξενιστή στον οποίον εντοπίζονται. Ανάλογα με το είδος του εντόμου και το βαθμό της εξάρτησής του από τον ξενιστή η μυίαση διακρίνεται σε «υποχρεωτική» (εξελίσσεται υποχρεωτικά μέσα στον ξενιστή) και «τυχαία» (εξελίσσεται και σε βιολογικά υλικά μακριά από τον ξενιστή). Επίσης, ανάλογα με την εντόπισή της η μυίαση μπορεί να είναι δερματική, οφθαλμική, ρινοφαρυγγική, ουρογεννητική κ.ά.1 Στη βιβλιογραφία από τον χώρο της Παρασιτολογίας-Κτηνιατρικής χρησιμοποιείται και ο όρος μυίωση (myiosis) με τον ίδιο ακριβώς ορισμό.2 Στη συγκεκριμένη εργασία προτιμήθηκε η χρήση του όρου μυίαση σαν πιο γνωστός στην ιατρική βιβλιογραφία, ελληνική και διεθνή.

και ερυθρότητα του επιπεφυκότα. Τόσο κατά την εξέταση του αριστερού οφθαλμού αλλά και των εκκρίσεων από το ρινοφάρυγγα του ασθενούς, εντοπίστηκε μεγάλος αριθμός από κινούμενες επιμήκεις προνύμφες λευκού χρώματος, οι οποίες μετά την απομάκρυνσή τους με άμεση πλύση και χρήση στειλεού, συλλέχθηκαν και στάλθηκαν για ταυτοποίηση στο Εργαστήριο Παρασιτολογίας και Παρασιτικών Νοσημάτων Κτηνιατρικής Σχολής Α.Π.Θ.

Αγωγή στο Κέντρο Υγείας – Βρογχοδιαστολή με μάσκες σαλβουταμόλη και ιπρατρόπιο – βουδεσονίδη.

– Οφθαλμικές πλύσεις προσβεβλημένου οφθαλμού με 0,9% NaCl. – Καθαρισμός επιπεφυκότα με αποστειρωμένο βαμβακοφόρο στειλεό.

– Ενστάλλαξη κολλυρίου τομπραμυκίνης.

«Παρουσίαση της περίπτωσης» Στην εργασία αυτή περιγράφεται η περίπτωση ανεύρεσης των προνυμφών α΄ σταδίου Οestrus ovis σε επιπεφυκότα οφθαλμών, ρινός και στοματοφάρυγγα ανθρώπου στην περιοχή ευθύνης του Κέντρου Υγείας Καλλονής Λέσβου. Ο ασθενής ήταν 32 ετών και προσήλθε στο Κέντρο Υγείας Καλλονής Λέσβου αιτιώμενος δύσπνοια από ωρών –με αιφνίδια έναρξη κατά τη διάρκεια κτηνοτροφικής εργασίας– έντονο βήχα, ρινική συμφόρηση, πταρμούς και έντονα συμπτώματα από τον αριστερό οφθαλμό με δακρύρροια, οίδημα, ερυθρότητα και κνησμό. Στο ιστορικό αναφέρθηκε ότι ήταν κτηνοτρόφος, μη-καπνιστής και χωρίς γνωστή αλλεργία. Κατά τη φυσική εξέταση ο ασθενής παρουσίαζε έντονη αναπνευστική δυσχέρεια και έντονο ξηρό ερεθιστικό βήχα. Η αρτηριακή πίεση ήταν: 150/90 mm Hg, οι σφύξεις: 80/min, η θερμοκρασία: 36,5οC, οι αναπνοές: 15/min και ο κορεσμός σε Ο2: 94%, πριν την χορήγηση Ο2 ή βρογχοδιαστολής. Κατά την ακρόαση των πνευμόνων βρέθηκαν συριγμός αμφοτερόπλευρα και παράταση εκπνοής. Η επισκόπηση του φάρυγγα, μας έδειξε έντονη ερυθρότητα βλεννογόνου και ήπιο οίδημα της σταφυλής. Επίσης κατά την εξέταση των οφθαλμών διαπιστώθηκε οίδημα άνω βλεφάρου αριστερά

2

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Αγωγή εξόδου από το Κέντρο Υγείας – Αντιισταμινικό p.os – Κορτιζόνη p.os – Αντιβίωση (εμπειρικά κεφαλοσπορίνη-κλαρυθρομυκίνη) συστηματικά – Οφθαλμική αλοιφή – κολλύριο με αντιβίωση.

Ταυτοποίηση προνυμφών Οι προνύμφες ταυτοποιήθηκαν στο Εργαστήριο Παρασιτολογίας και Παρασιτικών Νοσημάτων Κτηνιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. ως 1ου σταδίου προνύμφες Oestrus ovis σύμφωνα με τα μορφολογικά χαρακτηριστικά τους.3

Συζήτηση Η οίστρωση είναι μορφή «υποχρεωτικής» μυίασης κυρίως των ρινικών κοιλοτήτων και των μετωπιαίων κόλπων των μικρών μηρυκαστικών και οφείλεται στη μετακίνηση και την ανάπτυξη των προνυμφών της μύγας Oestrus ovis. Η προσβολή των ζώων γίνεται με τις προνύμφες α΄ σταδίου μεγέθους 1-3 mm που εκτοξεύονται από το θηλυκό έντομο στο ρύγχος του ζώου. Οι προνύμφες έρπουν, εισέρχονται στις ρινικές κοιλότητες και τους μετωπιαίους κόλπους και εξελίσσονται στα επόμενα στάδια

Ι. ΒΛΑΧΟΥ, Γ. ΠΑΤΕΝΤΑΛΑΚΗΣ, Ο. ΣΤΕΦΑΝΙΔΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ανάπτυξής τους.4 Σε κάποιες περιπτώσεις είναι δυνατόν οι προνύμφες αυτές να βρεθούν «κατά λάθος» σε άλλους ξενιστές όπως ο άνθρωπος, ο σκύλος κ.ά. Η ενήλικη μύγα Oestrus ovis είναι δραστήρια στη διάρκεια θερμών και ξηρών εποχών, συνήθως από την άνοιξη έως το φθινόπωρο. Τα στοματικά της μόρια είναι ατροφικά και το ενήλικο έντομο δεν διατρέφεται. Η διάρκεια ζωής του ενήλικου εντόμου είναι σχετικά σύντομη, περίπου 1 μήνα, και μετά τη σύζευξη αναζητά πιθανούς ξενιστές για την εκτόξευση των α΄ σταδίου προνυμφών της.5 Η μόλυνση του ανθρώπου είναι σχετικά σπάνια και συναντάται κυρίως σε περιοχές όπου οι φυσικοί ξενιστές (μικρά μηρυκαστικά) βρίσκονται σε μικρούς πληθυσμούς ή το έντομο έχει πολλαπλασιασθεί σημαντικά.6 Στη χώρα μας η συχνότητα της οίστρωσης των μικρών μηρυκαστικών είναι ιδιαίτερα υψηλή και μπορεί να φθάσει το 97,2%.7,8 Οι προνύμφες του παρασίτου μπορεί να βρεθούν σε όλη τη διάρκεια του χρόνου και τα ζώα μπορεί να παραμείνουν οροθετικά, με αύξηση των αντισωμάτων τους στη διάρκεια της άνοιξης και του καλοκαιριού.9 Στη χώρα μας είναι ελάχιστες οι αναφορές στη βιβλιογραφία που να αφορούν περιπτώσεις προσβολής του ανθρώπου. Σε σχετική αναζήτηση στη βιβλιογραφία βρήκαμε μια βραχεία δημοσίευση που αναφέρεται σε περίπτωση εντερικής μυίασης με εκδηλώσεις οξείας κοιλίας μιμούμενη ηωσινοφιλική εντερίτιδα 10 καθώς και κάποια περιστατικά που αφορούν ασθενείς με συμπτώματα ρινίτιδας

και επιπεφυκίτιδας που βρέθηκαν τους θερινούς μήνες στη χώρα μας, για διακοπές.11,12 Ενδιαφέρον είναι κατά τη γνώμη μας το γεγονός ότι στην περιοχή μας, η οποία είναι κυρίως κτηνοτροφική, καταγράψαμε περίπου 50 περιστατικά με παρόμοια κλινική εικόνα, διαφορετικής βέβαια βαρύτητας, κυρίως κατά το διάστημα Μάιος-Ιούνιος, κάτι που επαναλαμβάνεται με την ίδια συχνότητα, την ίδια εποχή, κάθε χρόνο. Αυτή η παρατήρηση μας ώθησε στην παρουσίαση του συγκεκριμένου περιστατικού. Αντίθετα σε άλλες χώρες του κόσμου, αναφέρονται αρκετές δημοσιεύσεις προσβολής του ανθρώπου, όπως στη Γερμανία,13,14 Ισπανία,6 ΗΠΑ,15 Κουβέιτ,16 Ιορδανία,17 Σαουδική Αραβία,18,19 και Ιράκ.20

Συμπεράσματα Σαν συμπέρασμα αξίζει να ειπωθεί ότι η μυίαση συναντάται σε κτηνοτροφικές ιδίως περιοχές κατά τη διάρκεια των θερινών μηνών. Πρέπει να είναι γνωστή σε ιατρούς που ασκούν Πρωτοβάθμια Φροντίδα υγείας και για διαγνωστικούς αλλά και θεραπευτικούς σκοπούς. Επίσης στα δικά μας καθήκοντα περιλαμβάνονται η εφαρμογή προληπτικών μέτρων, δηλαδή, η διαπαιδαγώγηση των ατόμων των περιοχών ευθύνης μας, για μέτρα ατομικής υγιεινής και ειδικότερα η εφαρμογή μάσκας προσώπου κατά τις κτηνοτροφικές εργασίες και η αναζήτηση άμεσης ιατρικής βοήθειας σε περίπτωση προσβολής- μόλυνσης. g

Βιβλιογραφία 1. Syrdalen P, Nitter T, Mehl R Ophthalmomyiasis interna posterior: report of case caused by the reindeer warble fly larva and review of previous reported cases. Br J Ophthalmol, 1982; 66: 589–93 10.1136/bjo.66.9.589.

2. Anziani OS, Guglielmone AA, Schmid H. Efficacy of dicyclanil in the prevention of screwworm infestation (Cochliomyia hominivorax) in cattle castration wounds. Vet Parasitol, Apr 15 1998; 76(3): 229-32.

3. Zumpt, F. Myiasis in Man and Animals in the Old World.

Butterworth, London, 267 pp. 1965.

4. Χαραλαμπίδης Σ.Θ. "Παρασιτικά νοσήματα των ζώων

και του ανθρώπου. Πρωτοζωώσεις, Ελμινθώσεις, Αρθροποδώσεις". University Studio Press, Θεσσαλονίκη. 2003.

5. Hall M, Wall R. Myiasis of humans and domestic animals.

Advances Parasitol, 1995; 35:257-334.

6. Quesada P, Navarrete ML, Maeso J. Nasal myiasis due to Oestrus ovis larvae. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1990; 247: 131-132.

7. Papadopoulos E, Prevot F, Himonas C, Dorchies P. Prevalence of Oestrus ovis in goats in Greece: a serological survey with ELISA. Revue Med. Vet, 1997; 148: 721-724.

8. Papadopoulos E, Prevot F, Diakou A, Dorchies P. ComΤόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

3

Ι. ΒΛΑΧΟΥ, Γ. ΠΑΤΕΝΤΑΛΑΚΗΣ, Ο. ΣΤΕΦΑΝΙΔΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

summary

parison of infection rates of Oestrus ovis between sheep and goats kept in mixed flocks. Vet. Parasitol, 2006; 138: 382-385.

9. Papadopoulos E, Prevot F, Jacquiet P, Duranton C, Bergeaud JP, Kalaitzakis E, Dorchies P. Seasonal variation of Oestrus ovis specific antibodies in sheep and goats mixed flocks in Greece. Vet. Parasitol, 2001; 95: 73-77.

10. Κ. Τζανέτου, Α. Μαυρογιώργης, Κ. Φραγκιά, Γ. Αλβανός Εντερική μυΐαση με εκδηλώσεις οξείας κοιλίας μιμούμενη ηωσινοφιλική εντερίτιδα. «Αρχεία Ελληνικής Εταιρείας».

25 ( 4). Ιούλιος – Αύγουστος 2008.

11. Keller E, Kalvelage H, Schaal ST, Klauss V. A case of external ophthalmomyiasis. Klin Monatsbl Augenheilkd.

Feb; 1991; 198(2): 121-123.

12. Baldi E, Campadelli G, Mangiaracina P.Clin Ter. Rhinomyiasis. Considerations on a clinical case. 132(5):303-6.

Mar 15 1990.

13. Grammer J, Erb C, Kamin G, Wild M, Riedinger C, Kosmidis P, Pleyer U, Thiel HJ. Ophthalmomyiasis externa due to the sheep bot fly Oestrus ovis (Diptera: Oestridae) in southwest Germany. Ger J Ophthalmol, 1995; 4: 188-195.

14. Weinand FS, Bauer C. Ophthalmomyiasis externa acqui-

red in Germany: case report and review of the literature.

Ophthalmologica, 2001; 215:383-386.

15. Hennessy DJ, Sherrill JW, Binder PS. External ophthalmomyiasis caused by Oestrus ovis. Am J Ophthalmol, 1977; 84: 802-805.

16. Hira PR, Hajj B, Al-Ali F, Hall MJR. Ophthalmomyiasis in Kuwait: first report of infections due to the larvae of Oestrus ovis before and after the Gulf conflict. Ann Trop Med Hyg, 1993; 96: 241-244.

17. Amr ZS, Amr BA, Abo-Shehada MN. Ophthalmomyiasis externa caused by Oestrus ovis L. in the Ajloun area of northern Jordan. Ann Trop Med Parasitol, 1993; 87: 259262.

18. Cameron JA, Shoukrey NM, al-Garni AA. Conjuctival ophthalmomyiasis caused by the sheep nasal botfly (Oestrus ovis). Am J Ophthalmol, 1991; 112: 331-334.

19. RiskoJM, al-Dosari F, Millar L. Sheep nasal botfly (Oestrus ovis) larvae infestation of the conjunctiva. Arch Ophthalmol, 1995; 113: 529-530.

20. Gregory AR, Schatz S, Laubach H. Ophthalmomyiasis caused by the sheep bot fly Oestrus ovis in northern Iraq.

Optom Vis Sci, 2004; 81: 586-590.

Occurrence of myiasis/myiosis of «Oestrus ovis» in a human subject, in Kalloni Health Center, Lesbos, Greece PRIMARY HEALTH CARE

1 I. Vlahou, G. Patedalakis, O. Stefanidou, E. Papadopoulos , A. Mariolis, A. Zeibekis, B. Koumarelas Myiasis or myiosis is the development of larvae of dipteran insects feeding on dead or alive human and animal tissues. Depending on the larvae location, myiasis may be dermal, ocular, nasopharyngeal, urinogenital etc. Here in it is presented the case of a human infestation with first-stage larvae Οestrus ovis on the ocular conjuctiva, nose and nasosinus. In Greece the prevalence of oestrosis in small ruminants is particularly high and may reach up to 97.2%. The adult fly O. ovis is active during warm and dry seasons, usually from spring to autumn. g

Key words: myiasis, larvae, Oestrus ovis, conjuctiva disease.

4

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ακαδημαϊκή Γενική Ιατρική: Μια αναγκαιότητα για το Ελληνικό Πανεπιστήμιο Προς Υπουργείο Παιδείας, Δια Βίου Μάθησης και Θρησκευμάτων

Η χώρα μας διαθέτει αυτή τη στιγμή περισσότερους από 70.000 ιατρούς με άδεια ασκήσεως επαγγέλματος. Ανάμεσα σ’ αυτούς υπάρχουν περίπου 60.000 ειδικοί διαφόρων ειδικοτήτων, 7.000 περίπου ειδικευόμενοι σ’ αυτές, κάποιοι άνευ ειδικότητος, μεγάλης ηλικίας, που ποτέ δεν μετρήθηκαν αλλά δεν ξεπερνούν τους 1.000 και, τέλος, μόλις 1.800 ειδικευμένους και 700 ειδικευομένους στην Γενική/Οικογενειακή Ιατρική. Από την άλλη πλευρά, η Πανευρωπαϊκή μελέτη FICOSER υπολόγισε ότι η Ελλάδα, προκειμένου να καλύψει τις ανάγκες της σε ιατρούς, χρειάζεται συνολικά 20.000 ειδικευμένους στις διάφορες ειδικότητες και 7.000 ειδικευμένους στη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική. Να σημειωθεί εδώ ότι αποτελούμε μοναδική εξαίρεση ανάμεσα στις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, όπου το ποσοστό των γενικών/οικογενειακών ιατρών σε σχέση με τους ιατρούς των άλλων ειδικοτήτων, δεν είναι ποτέ κάτω του 30%. Η στρεβλή αυτή ανάπτυξη του ιατρικού δυναμικού οδηγεί σε υπερβολικές δαπάνες υγείας, παρέχει κατακερματισμένη και αποσπασματική φροντίδα αλλά και περίθαλψη και τελικά, παρά τις υπερβολικές δαπάνες, αφήνει ανικανοποίητο τον πληθυσμό και αρχίζει ήδη να κάμπτει τους άλλοτε εξαιρετικούς δείκτες υγείας του.

Υπ’ όψιν του ειδικού γραμματέως Ενιαίου Δοικητικού Τομέα Ανώτατης Εκπαίδευση Καθηγητού κ. Β. Παπάζογλου

Θεωρούμε ότι υπάρχει ανάγκη συνολικής αναθεώρησης του συστήματος υγείας και της ιατρικής εκπαίδευσης και μετεκπαίδευσης, ωστόσο, προκειμένου να αρχίσουμε από κάπου, επιλέξαμε να αποταθούμε στο Υπουργείο Παιδείας για να ζητήσουμε να αρχίσει την κάλυψη ενός σημαντικού κενού, που θεωρούμε ότι αφ’ ενός μεν είναι μια από τις ρίζες του κακού και αφ’ ετέρου μας βάζει σε εξαιρετικά δεινή θέση ανάμεσα στους Ευρωπαίους εταίρους μας: Όπως θα δείτε στην συνέχεια, στην Ελλάδα το 2010 το ακαδημαϊκό αντικείμενο της Γενικής Ιατρικής εκπροσωπείται στην Α΄ βαθμίδα των Πανεπιστημίων μας από ένα μόνο Καθηγητή (Πανεπιστήμιο Κρήτης), ενώ άλλη μια θέση λέκτορος Γενικής Ιατρικής έχει καλυφθεί στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων από το 2009. Υπό αυτές τις συνθήκες, ο φοιτητής της Ιατρικής στην Ελλάδα ουσιαστικά δεν εκτίθεται στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα και την Γενική/Οικογενειακή Ιατρική. Αυτό έχει τα εξής αποτελέσματα: • Ινδαλματοποιώντας τους δασκάλους του, επιλέγει για τη σταδιοδρομία του κυρίως ανάμεσα στις κλινικές ειδικότητες που αυτοί κατέχουν και • Ως εξειδικευμένος σε επί μέρους κλινικά αντικείμενα, αντιμετωπίζει με καχυποψία και, πολλές φορές, με περιφρόνηση την ΓενιΤόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

1

Ι. ΒΛΑΧΟΥ, Γ. ΠΑΤΕΝΤΑΛΑΚΗΣ, Ο. ΣΤΕΦΑΝΙΔΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

κή/Οικογενειακή Ιατρική μη θεωρώντας την ουσιαστικά αντικείμενο της Ιατρικής, αφού δεν τη διδάχθηκε. Αυτό δημιουργεί πραγματικές ταξικές αντιθέσεις ανάμεσα στους ιατρούς, με κακά αποτελέσματα στην διατομεακή συνεργασία, που είναι απαραίτητη συνιστώσα κάθε συστήματος υγείας. Πρέπει εδώ να δηλώσουμε ότι σ’ αυτόν τον τομέα δυστυχώς υστερούμε πολύ έναντι όλων των χωρών της Ευρώπης με τη Μάλτα, τη Σλοβενία, τη Λετονία και άλλες να έχουν αναγνωρίσει το ακαδημαϊκό αντικείμενο της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής. Είμαστε στη διάθεσή σας για να σας εκθέσουμε αναλυτικά την κατάσταση σε κάθε Ευρωπαϊκό κράτος αλλά και σε κράτη εκτός Ευρώπης. Περιοριζόμαστε εδώ να σας εκθέσουμε εν τάχει κάποια από αυτά. Σύμφωνα με τον Ευρωπαϊκό ορισμό της Γενικής/ Οικογενειακής Ιατρικής (WONCA 2002), η Γενική Ιατρική αποτελεί έναν ακαδημαϊκό και επιστημονικό κλάδο με το δικό του διακριτό εκπαιδευτικό περιεχόμενο, έρευνα, βάση επιστημονικών δεδομένων και κλινική δραστηριότητα και αποτελεί μία κλινική ειδικότητα προσανατολισμένη προς την πρωτοβάθμια φροντίδα (ΠΦΥ). Η αναγνώριση της Γενικής Ιατρικής ως αυτοδύναμου αντικειμένου με τη σύσταση του πρώτου ανεξάρτητου ακαδημαϊκού τμήματος έλαβε χώρα πριν από πολλά χρόνια στο Εδιμβούργο (1957) ενώ το 1986 όλες οι Ιατρικές Σχολές του Ηνωμένου Βασιλείου είχαν ήδη εντάξει τουλάχιστον έναν γενικό ιατρό στο διδακτικό τους προσωπικό. Το 2002 στο Ηνωμένο Βασίλειο, η εικόνα της Γενικής Ιατρικής πλαισιώνεται από 31 ακαδημαϊκά τμήματα Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, 66 καθηγητές και 164 στελέχη κλινικού και μη κλινικού ακαδημαϊκού προσωπικού, ενώ ακόμα και στην Τουρκία το σύνολο των Ιατρικών Σχολών έχουν αναγνωρίσει τη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική ως αυτοδύναμο ακαδημαϊκό αντικείμενο. Ανάμεσα στις χώρες που σημειώνεται σημαντική αντίσταση στην αναγνώριση της ακαΧρήστος Λιονής Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

2

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

δημαϊκής Γενικής Ιατρικής είναι και η Ελλάδα. Εξαίρεση στον κανόνα αποτελεί η Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης που πρόσφατα εξέλεξε Καθηγητή με γνωστικό αντικείμενο τη Γενική Ιατρική και στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, γεγονός που αποτέλεσε το επακόλουθο μιας μεμονωμένης χρονοβόρας προσπάθειας σε ακαδημαϊκό επίπεδο και ανάπτυξης ερευνητικών πρωτοβουλιών σε τοπικό και διεθνές επίπεδο. Αναφέρεται επίσης ότι η Ιατρική Σχολή των Ιωαννίνων εξέλεξε πριν από ένα έτος, μέλος ΔΕΠ στη βαθμίδα του Λέκτορα στο αντικείμενο της Γενικής Ιατρικής. Η αναγνώριση της Γενικής Ιατρικής και της ΠΦΥ ως ιδιαίτερο ακαδημαϊκό αντικείμενο στο Πανεπιστήμιο Κρήτης έστρεψαν, το ερευνητικό και εκπαιδευτικό ενδιαφέρον στον προσδιορισμό προτύπων ποιότητας στην παροχή υπηρεσιών υγείας και στην ανάληψη αποτελεσματικών πρωτοβουλιών ερευνητικής δράσης στο χώρο της ΠΦΥ με σοβαρή επίπτωση στην υγεία του πληθυσμού στην κοινότητα. Η άμεση προκήρυξη τουλάχιστον 1-2 θέσεων Γενικής Ιατρικής Γ’ ή Δ’ βαθμίδας σε κάθε Ιατρική Σχολή της χώρας μας, είναι ιδιαίτερης σημασίας για την υλοποίηση αποτελεσματικών δράσεων στην ΠΦΥ, ένα τομέα της υγείας που, παρά τις επανειλημμένες προσπάθειες της Ελληνικής πολιτικής και της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής (ΕΛΕΓΕΙΑ) ποτέ δεν ολοκληρώθηκε και μένουν να γίνουν ακόμη πολλά. Η «εμφύτευση» της ακαδημαϊκής Γενικής Ιατρικής στην επικράτεια με τη βούληση και τις άμεσες ενέργειες της πολιτικής ηγεσίας του Υπουργείου Παιδείας Δια Βίου Μάθησης και Θρησκευμάτων, θα καταστήσει εφικτή την αλλαγή της σημερινής κατάστασης σε ότι αφορά την αποδοτικότητα και την ποιότητα των υπηρεσιών ΠΦΥ που θα παρέχονται σε εθνικό επίπεδο. Μέσα από την ανάπτυξη μονάδων ΠΦΥ με τη στήριξη της ακαδημαϊκής κοινότητας, είναι δυνατό να εξασφαλισθεί δέσμη ποιοτικών υπηρεσιών υγείας στο φυσικό περιβάλλον του πολίτη αλλά και να στηριχθούν ερευνητικές προσπάθειες που εστιάζουν στο άτομο, την οικογένεια και την κοινότητα. Μποδοσάκης – Πρόδρομος Μερκούρης Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής (ΕΛΕΓΕΙΑ) Δ/ντής Ε.Σ.Υ. Γενικής Ιατρικής

«Το Διοικητικό Σύστημα Νοσοκομείου ΕΣΥ» Εκδόσεις Μ. Δημοπούλου, 2008, Θεσσαλονίκη Το Εθνικό Σύστημα Υγείας στη χώρα μας συμπλήρωσε πλέον εικοσιπέντε έτη λειτουργίας και έχει θετικές πλευρές, αλλά και υστερήσεις. Πέραν, όμως, των όποιων οργανωτικών και λειτουργικών προβλημάτων που εμφανίζει σήμερα, αποτελεί για τη χώρα μια σημαντική κατάκτηση και ενδεχομένως από κοινού με το ΙΚΑ, τη μοναδική ελπίδα για την προστασία του δικαιώματος στην υγεία για το μεγαλύτερο μέρος και λιγότερο προνομιούχο-του πληθυσμού. Ένα από τα σημαντικά λειτουργικά προβλήματα που εμφανίζει σήμερα το ΕΣΥ είναι η έλλειψη ενός βασικού οργανωτικού πλαισίου λειτουργίας κυρίως των νοσηλευτικών μονάδων. Μια προσπάθεια απάντησης στο πρόβλημα αυτό δίδει η μελέτη της Δικηγόρου Ελισάβετ-Αθανασίας Αλεξιάδου με τον τίτλο «Το Διοικητικό Σύστημα Νοσοκομείου ΕΣΥ». Πρόκειται για μια ενδιαφέρουσα μονογραφία στο πεδίο της διοίκησης υπηρεσιών υγείας που συμβάλει στην ενημέρωση και προτείνει τρόπους επίλυσης του ανωτέρω προβλήματος. Η προσέγγιση του ζητήματος και η γραφή της μονογραφίας είναι απλή και κατανοητή, ενώ η διάταξη της ύλης καλύπτει συνολικά τη διοίκηση ενός Νοσοκομείου ΕΣΥ. Εν κατακλείδι, πρόκειται για μια αξιόλογη επιστημονική προσπάθεια που γίνεται στο αντικείμενο της διοίκησης των υπηρεσιών υγείας από την Κυρία Αλεξιάδου, η οποία προστίθεται στην ελληνική βιβλιογραφία για τα θέματα αυτά και μπορεί να είναι χρήσιμο για τους επιστήμονες των υπηρεσιών υγείας και γενικά τους επαγγελματίες υγείας.

1 Γ. Κυριόπουλος Καθηγητής Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας

Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

1

ο 1

Συμπόσιο Κατευθυντηρίων Οδηγιών Ανταπόκριση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

21-22 Νοεμβρίου 2009, Θεσσαλονίκη Στα πλαίσια της Συνεχιζόμενης Εκπαίδευσης στη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική, το Περιφερικό Τμήμα Κεντρικής Μακεδονίας της ΕΛΕΓΕΙΑ, διοργάνωσε το «2ο Συμπόσιο Κατευθυντήριων Οδηγιών στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας», το οποίο πραγματοποιήθηκε στο Ξενοδοχείο Porto Palace στη Θεσσαλονίκη στις 21 και 22 Νοεμβρίου 2009. Η γνώση των κατευθυντήριων οδηγιών και η εναρμόνιση της κλινικής πράξης με αυτές αποτελούν πλέον αναγκαιότητα. Μία αναγκαιότητα που κατηγορήθηκε, όμως, ότι οδηγεί στην άσκηση «αμυντικής» ιατρικής, καθώς έρχεται αρκετές φορές να θέσει περιορισμούς στην κλινική πράξη και στην λήψη πρωτοβουλίας εκ μέρους του ιατρού. Το θέμα αυτό αποτέλεσε το αντικείμενο της εισαγωγικής ομιλίας του Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Δημήτρη Κούβελα, η οποία έδωσε έναυσμα για συζήτηση και αντιπαράθεση απόψεων μεταξύ των συνέδρων. Τα υπόλοιπα θέματα του Συμποσίου κινήθηκαν γύρω από τις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες σε μερικά από τα πλέον συνήθη χρόνια νοσήματα στη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική και στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, τα οποία απασχολούν καθημερινά τον γενικό ιατρό. Πιο συγκεκριμένα, έγιναν στρογγυλά τραπέζια αναφορικά με τα νεότερα δεδομένα στη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση του βρογχικού άσθματος σε παιδιά και ενήλικες, της ακράτειας ούρων και των λοιμώξεων του ουροποιητικού, της άνοιας, του χρόνιου πόνου και των κατακλίσεων. Ιδιαίτερα ενδιαφέρον ήταν το Στρογγυλό τραπέζι σχετικά με την αντιμετώπιση των οξέων καρδιολογικών συμβαμάτων από τους γιατρούς της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, οι

1 Α. Γλύστρα Εκ μέρους της Οργανωτικής Επιτροπής και του Περιφεριακού Τμήματος Κεντρικής Μακεδονίας της ΕΛΕΓΕΙΑ

Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

1

Α. ΓΛΥΣΤΡΑ

οποίοι συχνότατα καλούμασθε να ασκήσουμε επείγουσα προνοσοκομειακή ιατρική. Η προσέλευση ήταν μεγάλη και το ενδιαφέρον των συμμετεχόντων διατηρήθηκε αμείωτο, όπως φάνηκε από την ενεργό συμμετοχή του ακροατηρίου σε όλα τα τραπέζια και τις πολλές ερωτήσεις που δέχθηκαν οι ομιλητές. Το Συμπόσιο αυτό φιλοδοξούμε να καθιερωθεί ως θεσμός , τόπος συνάντησης και ανταλλαγής απόψεων των γενικών ιατρών που

2

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ενδιαφέρονται να ενημερωθούν για τις νεότερες επιστημονικές εξελίξεις. Ευχαριστούμε θερμά όλους τους συναδέλφους που στήριξαν τη διοργάνωση αυτή με την παρουσία τους και τη θετική τους ανταπόκριση, την οποία λαμβάνουμε ταυτόχρονα ως επιβράβευση και αυτής της προσπάθειάς μας αλλά και ως σημαντική ευθύνη για το μέλλον, και σας δίνουμε ραντεβού για τον Νοέμβρη του 2010! g

3ο

Σχολείο Αξιολόγησης της EURACT Ανταπόκριση Στο Faro της Νότιας Πορτογαλίας διοργανώθηκε με μεγάλη επιτυχία το Τρίτο Σχολείο Αξιολόγησης για Δασκάλους στη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική (Third Assessment Course for Teachers in Family Medicine), υπό την αιγίδα της EURACT (Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Δασκάλων στην Γενική Ιατρική), από 25/12/2009. Η αξιολόγηση, τόσο κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης στην ειδικότητα όσο και στις τελικές εξετάσεις για τη λήψη του τίτλου, είναι νευραλγικής σημασίας για την επίτευξη του ιδεατού επιπέδου των Γενικών Ιατρών κάθε χώρας. Στο δύσκολο αυτό εγχείρημα, ακόμα και χώρες με μακρά παράδοση στη Γενική Ιατρική εξακολουθούν να αναζητούν ικανοποιητικές λύσεις, καθώς το αίσθημα της «αδικίας», που διακατέχει συχνά τους εξεταζόμενους, δεν αφήνει άμοιρους και τους επίδοξους Γενικούς Ιατρούς. Η αξιολόγηση οφείλει και μπορεί να είναι τόσο συνεχιζόμενη, κατά τη διάρκεια της ειδικότητας και με στόχο τη βελτίωση του ειδικευομένου, όσο και τελική, με στόχο την απόδοση ή μη του τίτλου της ειδικότητας στη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική. Σε κάθε στάδιο, και με στόχο τη διερεύνηση συγκεκριμένων πεδίων (γνώσεις, δεξιότητες, ολιστική προσέγγιση, κτλ), υπάρχουν άλλοτε άλλες τεχνικές και μέσα αξιολόγησης τα οποία εκείνος που διενεργεί την αξιολόγηση οφείλει να γνωρίζει, να επιλέγει και να χρησιμοποιεί κατά περίπτωση και με τον ενδεδειγμένο τρόπο. Το σχολείο, στο οποίο συμμετείχαν 27 άτομα ως εκπαιδευόμενοι, παρακολούθησαν με μεγάλο ενδιαφέρον εκπαιδευτές από πολλές χώρες (Πορτογαλία, Ελλάδα, Ιρλανδία, Μολδαβία, Λιθουανία, Σλοβενία, Βοσνία και Ερζεγοβίνη, Ισ-

1 Β. Γκαρμίρη Επιμελήτρια Β΄ ΕΣΥ, Επικουρική Συντονίστρια Εκπαίδευσης ΓΙ, Μέλος της EURACT

1 Γ. Σπαθαράκης Δ/ντής ΕΣΥ, Αναπληρωτής Συντονιστής Εκπαίδευσης ΓΙ, Εκπρόσωπος Ελλήνων Γενικών Ιατρών στην EURACT, Ταμίας της EURACT

Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

3

Β. ΓΚΑΡΜΙΡΗ, Γ. ΣΠΑΘΑΡΑΚΗΣ

ραήλ, Χιλή) με συμμετοχή τόσο ιατρών όσο και μη ιατρών. Κατά κοινή ομολογία, ήταν ένα εξαιρετικά πλούσιο σε θεματολογία σεμινάριο το οποίο θα ήταν ευκταίο να αναπαραχθεί σε όλες τις χώρες. Βεβαίως, το συγκεκριμένο σχολείο είναι δομημένο με βάση την 1 προς 1 σχέση εκπαιδευτή και εκπαιδευόμενου, που ακόμη δε συντρέχει ως συνθήκη στη χώρα μας. Ωστόσο, πολλά από τα στοιχεία που έχει να προσφέρει αναφορικά με την τεχνογνωσία και την εφαρμογή των εξεταστικών μεθόδων, θα

4

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

αποτελέσουν εφαλτήριο για τη μελλοντική βελτίωση των εξετάσεων για τη λήψη του τίτλου της ειδικότητας και στη χώρα μας, ώστε να προσεγγίσουμε τα Ευρωπαϊκά πρότυπα. Περισσότερες πληροφορίες για την παρούσα αλλά και για τις υπόλοιπες δραστηριότητες της EURACT, μπορούν να βρουν οι ενδιαφερόμενοι στο δικτυακό της τόπο, στη διεύθυνση www.euract.org. Όσοι επιθυμούν να εγγραφούν ως μέλη, μπορούν να επικοινωνήσουν με τον κ. Σπαθαράκη στην ηλεκτρονική του διεύθυνση george_spatharakis@yahoo.com. g

Διεθνή Συνέδρια 21-22 Ιανουαρίου 2010 Advances in Chronic Pain Management London, U.K.

11-12 Φεβρουαρίου 2010

2nd National Chronic Heart Failure and Hypertension Conference London, U.K.

11-13 Φεβρουαρίου 2010

1st Systemic Sclerosis World Symposium Florence, Italy

15-16 Φεβρουαρίου 2010

6th Annual Update Symposium on Clinical Neurology and Neurophysiology Tel Aviv, Israel

25-26 Φεβρουαρίου 2010 ΙV International Scientific Conference of Young Scientists in Medicine Kursk, Russian Federation

25-27 Φεβρουαρίου 2010

9th Genoa Meeting on Hypertension, Diabetes and Renal Diseases Genoa, Italy

25-28 Φεβρουαρίου 2010 International Conference on Early Disease Detection and Prevention (EDDP) Munich, Germany

26-28 Φεβρουαρίου 2010 International Congress of Cardiology (ICC) Hong Kong, Hong Kong Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

5

ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ

11-12 Μαρτίου 2010 COPD: From evidence to practice London, U.K.

26-28 Μαρτίου 2010 Hair and scalp disease in Clinical Practice. International Course and Symposium Warsaw, Poland

03-07 Απριλίου 2010

5th International Asian Pacific Organization for Cancer Prevention(APOCP) Conference Istanbul, Turkey

15-17 Απριλίου 2010

5th International Jordanian Greek Medical Conference Amman, Jordan

20-23 Απριλίου 2010 International Forum on Quality and Safety in Health Care Nice, France

19-23 Μαίου 2010

19th WONCA World Conference: “Millenium Develop Goals”: The Contribution of Family Medicine Cancun, Mexico

6

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Κατηγορίες άρθρου Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση πρωτότυπα κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κατατάσσονται στις εξής κατηγορίες: • Άρθρα σύνταξης (έως 2000 λέξεις).

• Ερευνητικά άρθρα (έως 5000 λέξεις).

• Ανασκοπήσεις (έως 5000 λέξεις).

• Ερευνητικά πρωτόκολλα (έως 2000 λέξεις).

• Κείμενα γνώμης (έως 2000 λέξεις).

• Σύντομες ερευνητικές αναφορές (έως 1500 λέξεις).

• Κείμενα ομοφωνίας (έως 2500 λέξεις).

• Αναφορές περιπτώσεων (έως 1500 λέξεις).

• Αναφορές περιπτώσεων (έως 1500 λέξεις).

• Γράμματα του εκδότη (έως 500 λέξεις).

• Βιβλιοκρισίες (έως 500 λέξεις). Ένα σύνολο κειμένων, που αφορούν ένα συγκεκριμένο γνωστικό τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μπορεί να συγκροτεί Αφιέρωμα. Εκτός των κειμένων που αναφέρονται στις παραπάνω κατηγορίες στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και άρθρα της Συντακτικής Επιτροπής, καθώς και κείμενα που αποσκοπούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιολόγηση συγκεκριμένων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχετικών με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγγραφής των άρθρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και γράμματα που απευθύνονται στη Συντακτική Επιτροπή, τα οποία αναφέρονται σε παρατηρήσεις, κλινικές και ερευνητικές εμπειρίες ή σχολιάζουν τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συντακτική Επιτροπή. Τόμος 21 • Τεύχος 4 • Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2009

7

ΟΔΗΓΙΕΣ THΣ ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΤΩΝ ΕΚΔΟΤΩΝ

Διαδικασία αξιολόγησης Τα άρθρα όλον των κατηγοριών εκτός από τις βιβλιοκρισίες γίνονται δεκτά για δημοσίευση μόνο μετά από θετική κρίση τους από κριτές με τους οποίους συνεργάζεται το περιοδικό. Κάθε κείμενο που αποστέλλεται στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" διαβιβάζεται στους κριτές, χωρίς να γνωστοποιούνται τα ονόματα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι παρατηρήσεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμματείας Σύνταξης του περιοδικού, επιστρέφονται στους συγγραφείς, προκειμένου αυτοί να προσαρμόσουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμφωνίας των κριτών, το κείμενο θα αξιολογείται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επιστημόνων που διετέλεσαν κριτές θα δημοσιεύονται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου.

Περιγραφές κειμένου Όλα τα υποβαλλόμενα άρθρα στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει ν’ ακολουθούν τις οδηγίες που δημοσιεύει η International Commitee of Medical Journal Editors με τίτλο: "Unitom Requirements for Manuscripts Subuitted to Biomedical Journals" (http://www.icuje.org). Από το περιοδικό "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" έχουν υιοθετηθεί οι οδηγίες της Παγκόσμιας Εταιρείας Ιατρικών Εκδόσεων (World Association of Medical Editors, http://www.mame.org//pubethicrecom.htm). Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις παρακάτω προδιαγραφές.

• Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκατοστών σε όλες τις πλευρές τους. Να είναι δακτυλογραφημένα στην μια όψη της σελίδας με διάστημα 3 εκατοστά και με γραμματοσειρά Times New Roman, μέγεθος 12 και διπλό διάστημα.

• Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέπει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμματα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονομάτων και τα πλήρη επώνυμα με αριθμητικούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση παρουσιάζουν την ιδιότητα του κάθε συγγραφέα), γ) το επιστημονικό κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966, http://nih.gr/mesh), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγραφείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό.

• Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η έν-

8

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

δειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων.

• Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SUMMARY, η αγγλική μετάφραση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα.

• Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελληνικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από αναγνωρισμένα περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ ανταποκρίνονται στο βιβλιογραφικό κατάλογο, ο οποίος θα πρέπει να γράφεται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο οι παραπομπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία παρουσιάστηκαν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WHOCISO/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δημοσίευσης. Όταν πρόκειται για συγγράμματα ή μονογραφίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Moschandrea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999.).

• Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να παρουσιάζονται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ ανταποκρίνεται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις.

• Οι συγγραφείς θα πρέπει να δηλώνουν της συγκρινσή ενδιαφέροντος (conflist of interest) εφ’ όσον υυπάρχει στο τέλος του υποβαλλόμενου άρθρου (http://www.mame.org).

• Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται ηλεκτρονική μορφή, και θα υποβάλλονται στις διευθύνσεις lionis@galinos.med.uoc.gr ή tasrom@yahoo.com.uk Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δημοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούνται στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. g