Revista Nov 14-Enero 15

diseñando

Sonrisas felices 11va Edición Noviembre - Enero

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Entrevista Con: DR. DAVID NISSAN

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}

Baja Fricción:

El objetivo de los sistemas de autoligado

}

}

Manejo Ortodóncico en paciente con necesidades protésicas

{

}

Implantes Cigomáticos Alternativa de Tratamiento en Maxilar Atrófico

Capacitación Contínua

emand 3D

The Best in Digital Dentistry

In2Guide Total Implant Solution

Sonrisas diseñando

felices

carta editorial

E

stimados lectores, todo el equipo de Diseñando Sonrisas Felices les deseamos que tengan un excelente cierre de año y pasen las fiestas en compañía de sus seres más amados gozando de salud, paz y mucho amor.!

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Se termina el año y con ello se cierra un ciclo de retos y no queda más que hacer el balance de nuestras objetivos trazados al inicio de este 2014 que está por finalizar.!

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Nosotros seguimos trabajando con la idea firme de brindarles cada día más y mejores artículos. En esta edición de cierre de año no es la excepción, ya que contamos con la participación de brillantes colaboradores, lo que ha permitidos crear una excelente edición.!

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No nos queda más que agradecer a todos ustedes por leer la revista y por participar de forma activa en su elaboración.!

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Como siempre agradecemos a todos nuestros patrocinadores y esperamos contar con su apoyo en el siguiente año.!

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Felicidades para todos.! ! !

Atentamente,! !

Comité Editorial

{Baja Fricción } El objetivo de los sistemas de autoligado.

Rodríguez A. M.*, Marichi R. F.** través de la historia de la ortodoncia A se han empleado infinidad de

CDEO Mario Rodríguez Aldana Presidente de la Asociación Dental de Teoloyucan A.C. Cirujano Dentista (FESI,UNAM).

Especialista en Ortodoncia (DEPeI FO, UNAM) Diplomado de Actualización Profesional para Especialistas en Ortodoncia (FO,UNAM) Práctica Privada en Ortodoncia desde el 2000 a la Fecha. e-mail: drmraldana@gmail.com

elementos con el propósito de hacer efectivo y eficiente un tratamiento ortodóncico: Stolzenberg en 1935, habla y describe el primer prototipo de un bracket de autoligado: El aditamento Rusell Lock edgewise1, sin embargo, los brackets de autoligado se han popularizado en las últimas décadas: Edgelock de Ormco (1972), Mobil-Lock de Forestadent (1980), SPEDD de Oree (1980) y Compañía “A” (1986), Time de Adenta (1994), Twin Lock de Ormco (1998), y recientemente se han introducido marcas como Damon, SPEED (Ormco), Smart Clip (3M Unitek) e In–Ovation R (GAC)2. Baja fricción es un término que muchas veces se ha empleado como un sinónimo de autoligado, pero mucho de esto se debe a que que la gran mayoría de fabricantes ofrecen una reducción en la fricción con el uso de sus brackets.

Si bien sabemos que la fricción se presenta durante las mecánicas de desortodóncico y es un reto para los ortodoncistas porque altos niveles de fricción reducen la efectividad en dichas mecánicas, disminuyen la eficacia en el movimiento dental y además complican el control del anclaje3,4.Debido a esto, entonces se busca que un bracket de autoligado al reducir la fricción clásica también mejore su deslizamiento, así como también el tiempo del tratamiento, número de visitas, tiempo de sillón5,6, además de disminuir la necesidad de anclaje6 y realizar tratamientos sin extracciones para llevar a cabo movimientos más fisiológicos y efectivos7. Fig. 1

Figura 1. Fuente: Internet

Así, encontramos que existen dos principales grupos de brackets de autoligado que se distinguen por su mecanismo de ligado: a)Los sistemas de autoligado activo en donde la principal diferencia es el mecanismo que cierra al slot en un sistema activo por medio de un clip que puede presionar a los arcos de alambre8. Y b)Los sistemas de autoligado pasivo usan un mecanismo de cierre que no presiona a los arcos. Sin embargo, el término pasivo es un tanto subjetivo ya que solo es pasivo cuando los dientes están alineados idealmente en 3 dimensiones (torque, angulación e in-out).2 Fig. 2.

Figura 2. Fuente: Internet

El diseño del bracket (pasivo o activo) aparenta ser la variable principal responsable de la resistencia de la fricción generada durante la traslación.

Los brackets de autoligado pasivo a pesar de tener menor resistencia a la fricción pueden tener menor control comparado con los sistemas activos.9 La mayor diferencia entre estos dos tipos de brackets es la función y estructura de la pared facial.10 Fig. 3

Figura 3. Fuente: Internet

En el camino del autoligado, nos hemos dado cuenta que muchos de los supuestos beneficios del bracket de autoligado o de baja fricción, no es tan efectivo como lo describen ya que la gran mayoría de ellos vienen acompañados de una gran campaña mercadológica que se apoyan de asesores científicos y entre ellos engendran un híbrido de mercadotecnia con publicaciones supuestamente “científicas”, pero van cargadas con un gran fin comercial, y que no se respaldan con un buen desarrollo científico, ni con los criterios que marca la ortodoncia basada en la evidencia.7 Alarmantemente, al realizar una revisión en una buena cantidad de artículos, observamos que la gran mayoría de éstos hablan de estudios “ in vitro” y no de estudios “in vivo”, de tal manera que muchas veces están muy lejos de las características reales que se presentan en una cavidad oral real y que por lo tanto los resultados concluyentes son muy diferentes a los resultados de estudios in situ, se crean condiciones ficticias en un laboratorio, y se valora la

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la fricción en términos de contacto entre la superficie del bracket, el arco y la estructura del ligado7 y no se basan en condiciones reales como variables que pueden influir durante los movimientos ortodóncicos dentales que originan la fricción. De estas variables podemos concluir que se dividen dos grandes grupos: Mecánicos, como los movimientos de segundo orden (torque), la anchura y la distancia interbracket, características del bracket como tamaño, profundidad del slot, anchura, ligadura etc.11 Y factores biológicos en donde encontramos que la saliva actúa como un lubricante y juega un papel importante durante la reducción de la fricción12, la acumulación de sarro en la superficie de los alambres incrementa la fricción durante el tratamiento de ortodoncia, la biodegradación también juega un papel importante en dichos tratamientos.

En un estudio se examinaron brackets metálicos pos tratamiento y los resultados demostraron alteraciones tanto de corrosión como de fatiga estructural13, así como deformación plástica de los brackets.3 También debemos tomar en cuenta factores como fuerza de masticación, grado de maloclusión, respuesta individual del ligamento periodontal y hueso alveolar de cada paciente.

El principal objetivo de éste artículo no es demostrar cual marca o tipo de bracket es el más efectivo, sino analizar el rol de la fricción que se deriva del uso de esta moderna aparatología de autoligado mediante la revisión de la literatura existente para que por medio de la ortodoncia basada en la evidencia, logremos tener un concepto actual, fresco y dinámico.

De tal manera que es necesario conocer el concepto básico de fricción durante el movimiento ortodóncico dental en el cierre de espacios. Para tal efecto debemos saber que existen una diferencia entre fricción clásica o cinética y fricción estática. Para llevar a cabo tales objetivos se han revisado una cantidad de artículos que mencionan palabras claves como friction, SelfLigating, Sliding, Notching, Binding en sistemas de autoligado comparados con brackets convencionales.

Todos los artículos se encuentran publicados en revistas científicas nacionales e internacionales así como medio electrónicos y dentro de sus criterios fundamentales se han incluido aquellos artículos que refieren un estudio tanto ”in vivo” como “in vitro”.

Fricción Se produce como consecuencia del contacto entre dos superficies cuando entre ambas se genera un movimiento de deslizamiento, pero en sentido opuesto.14 Esta fricción generada produce fuerzas que dificultan el movimiento del deslizamiento libre. No existe la fricción nula, siempre que existe contacto entre las superficies se producen fuerzas de fricción.

Ortodóncicamente hablando la fricción se genera cuando dos superficies (la superficie de la ranura del bracket y el arco de alambre) entran en contacto para generar un deslizamiento.7

En este caso la fricción puede depender de:

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El tipo de bracket, Diseño de bracket, El arco, La Ranura del Bracket, Tipo de movimiento dentario, Ligadura, Método y tipo de ligado del arco al bracket.

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Figura 6. Fuente: Internet

Según Kusy y Whitley15 la resistencia al deslizamiento (RS) con aparatología fija multibracket, se divide en tres componentes: 1.- Fricción Clásica (FR).

2.- Binding (BI).

3.- Notching (NO).

En donde: RS = FR + BI + NO En ortodoncia, hay dos tipos de fuerzas friccionales: Fricción Estática (FE) y Fricción Clásica o Cinética (FC).

Fricción Clásica o Cinética Es directamente proporcional a la fuerza normal (FN) de ligado, la cual actúa perpendicularmente a la dirección del movimiento entre las superficies de contacto del bracket y arco. El coeficiente de fricción (U) es específico de un material y es una constante y su valor depende de las características de superficie de los materiales de contacto.

16 La fricción clásica es el producto de multiplicar el coeficiente de fricción por la fuerza normal aplicada.

Fricción Estática Es la fuerza más pequeña necesaria para iniciar un movimiento entre dos cuerpos sólidos que están estáticos en relación de uno a otro. Se opone a cualquier fuerza aplicada, de tal forma que cuando esta fuerza es vencida, el movimiento comienza a generarse.

La fricción clásica o cinética, suele ser menor a la estática y se opone a la dirección de movimiento del diente. En otras palabras, podemos decir que la fuerza estática es aquella necesaria para iniciar el movimiento, mientras que la fuerza cinética es aquella que lo mantiene.3,17 Kojima y Fukui, evaluaron la influencia de la fricción sobre el movimiento dental ortodóncico (MDO) usando el método de elementos finitos y reportaron que aproximadamente el 60% de las fuerzas ortodóncicas aplicadas a los dientes esta nula tanto como la FE. De tal manera, que el tejido biológico responde a estimulaciones mecánicas tomadas del lugar sólo si la fuerza es bastante fuerte como para vencer la FE. Por eso, altos niveles de fricción durante las mecánicas de deslizamiento requieren la aplicación de fuerzas ortodóncicas más elevadas y pueden comprometer la cantidad de MOD obtenido, asi como, complicar el control del anclaje.3

El uso de la ligadura elástica es casi nula en los sistemas de autoligado, aunque ahora ya existe una ligadura de baja fricción (Slide, Leone Ortodoncia e Implantología, Florence, Italy)3 que puede ser tomada en cuenta en la fase de deslizamiento indirecto y en la fase de cierre de espacios parece ser irrelevante. Fig.7

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Figura 7. Ligadura Elástica Slide®. Fuente: Dental Press J Orthod 2012.

Harradine18 menciona en su estudio que el ligado de brackets con sistema autoligable debe ser: Seguro y robusto, Asegurar totalmente al bracket el arco de alambre, Exhibir baja fricción entre el bracket y el arco de alambre. Rápido y fácil de usar, Permitir alta fricción cuando se desee, Permitir accesorios fáciles como cadena elástica, Permitir un buena higiene bucal y Ser cómodo para el paciente.

Thorstenson y Kusy16,19,20 compararon diferentes brackets convencionales y de autoligado y usaron alambres de acero inoxidable 0.018 x 0.025. Demostraron que una vez que el binding ocurre, contribuye a que la resistencia al deslizamiento nulifique cualquier diferencia de fricción en los métodos de ligado.

Así, tras la aplicación de una fuerza ortodóncica y una vez vencida la resistencia al deslizamiento, se producen los cambios en la posición del diente en al arco, hay tipping en la corona dental y aparece una respuesta biológica como es el remodelado del hueso alrededor de la raíz, para que nuevamente se produzca otro movimiento dentario de enderezamiento, hasta que se cierre por completo el espacio.14 Sánchez Domínguez7 menciona que en la resistencia al deslizamiento la fricción clásica o cinética, se genera en gran medida por el método de ligado, además menciona que los brackets de autoligado han demostrado su eficiencia al momento de disminuir la fricción para llevar a cabo tratamientos más rápidos y con un periodo de tiempo relativamente menor al acostumbrado en sistemas de brackets convencionales, especialmente a la hora de cerrar espacios.

No podemos dejar pasar que existen además otras variables que están involucradas directamente al hablar de fricción, esto es, hablando en términos de Binding y Notching.

Notching.-Una vez llegando a un binding y si se sigue incrementando la fuerza, la deformación elástica del alambre puede acabar enclavando dicho alambre contra las aristas del bracket, provocando una deformación plástica del arco, permanente e irreversible. Fig.8

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Figura 8. Fuente: The Korean Journal of Orthodontics 2012.

Mediante la revisión de las diferentes literaturas en las que nos hemos apoyado, algunos autores mencionan que no hay una evidencia científica que demuestre que los brackets de autoligado son más eficientes o efectivos que los brackets convencionales en el tratamiento de las maloclusiones. Sin embargo, algunos modelos de estudios in vitro demuestran que cuando se usan alambres no rígidos, los brackets de autoligado muestran menor resistencia al deslizamiento que con los brackets convencionales y dicha reducción en la resistencia al deslizamiento pudiera ser por una estandarización de las fuerzas aplicadas en la aparatología fija.

Nos hemos dado cuenta deslizamiento en ortodoncia influenciada directamente por usados y su eficiente efecto en dental.

que la resistencia al es multifactorial y está los tipos de materiales el movimiento ortodóncico

Stefanos23 y Regis Jr.,24 mencionan otras variables como: Anchura del Bracket, Material del bracket y del arco, Dimensión del arco, Ranura del bracket, Angulación de 2do y 3er orden, Tipo y técnica de ligado, Presencia de saliva, Grado de maloclusión, Distancia interbracket, así como, Biodegradación de los materiales (brackets y arcos).

Otra variable por demás importante y que debemos considerar ya que juega un papel importante en la formación de fricción durante la interface arco-bracket y que está presente diariamente en la práctica clínica es el método de ligado del arco al bracket. Ya sea de acero y elástico, las ligaduras pueden contribuir de diferente manera a incrementar la fricción dependiendo de cómo son usadas. Las ligaduras de acero influyen en la resistencia al deslizamiento de acuerdo con la intensidad de su ligado y pueden generar gran cantidad de fricción estática que las ligaduras elásticas si están muy apretadas. La cantidad de fricción puede variar dependiendo del tipo de ligadura elástica usada para ligar el arco al bracket. Las ligaduras elásticas amarradas en “8” generan incremento en los niveles de fricción25. Fig.11

Binding.-Cuando aplicamos una fuerza horizontal para desplazar un diente, se produce un fenómeno de angulación de segundo orden al contactar el arco con las aristas del bracket, esta deflexión o deformación elástica reversible del alambre se le conoce como binding.21 El Binding representa las fuerzas generadas cuando la angulación entre el bracket y el ángulo excede el ángulo de contacto crítico16,22

Figura 11. Fuente: Orthospeed System, Dr. Juan Alió Sanz, Editorial Ripano.

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Materiales de reciente introducción Las investigaciones para encontrar nuevos materiales que disminuyan la cantidad de fricción continúan avanzando y se ha incrementado en años recientes. De tal manera que encontramos algunos materiales como:

baja fricción con el uso de brackets Damon comparado con brackets preajustados y con brackets de Tip-Edge. Fig.14

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Slide (Leone Ortodonzia e Implantologia, Florence, Italy) Esta ligadura en un bracket convencional tiene forma de estructura tubular (Fig.12).

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Figura 12. Sistema de baja fricción, en donde no hay presión sobre el alambre de ortodoncia. Fuente: Dental Press J Orthod 2012.

Uno de los principales motivos que originaron el desarrollo de los brackets de autoligado fue la velocidad y simplicidad en el proceso del ligado. Voudouris27 reportó una reducción de tiempo tanto para el ligado como para la remoción de los arcos de alambre con un bracket prototipo que condujo a la comercialización del bracket In-Ovation. En otro estudio, Harradine28 nos recuerda que el ligado de un arco de alambre usando brackets de autoligado no requiere de asistencia en el sillón dental por la rapidez del procedimiento, ya que no se necesita de estar pasando ligaduras elastoméricas o ligadura de alambre al operador durante el ligado.

Metafasix (Súper Slick Elastic Modules, TP Orthodontics, La Porte, IN,USA). Es un tipo de ligadura elástica extremadamente resbaladiza en presencia de la saliva.

Hain y col., reportaron aproximadamente una disminución en la fricción del 60% con el uso de esta ligadura elástica3.

Medellin29, menciona que tras resolver maloclusiones con extracciones y sin ellas y después de analizar ciertos problemas biomecánicos como cierre de espacios, apertura de la mordida, contensión del anclaje y el detallado final, con el uso de técnicas de autoligado se ha podido simplificar estos requerimientos para reducir tiempo de tratamiento, tiempo en el sillón dental y el uso de aparatos de anclaje pesados, de tal manera, que se mejora la calidad en los resultados.

Alambres con superficies Diamon-like Carbon (DLC) con una capa de AI y NiTi se han sugerido para disminuir las fuerzas de la fricción estática. Estos iones son incorporados a la superficie del alambre durante el proceso de fabricación, incrementando la dureza del alambre y reduciendo significativamente la fricción cuando se comparan con los alambres de ortodoncia convencional.

Esta misma tecnología se ha perfeccionado para la elaboración de brackets de acero inoxidable. Los resultados iniciales in vitro son muy promisorios tanto para el incremento de la dureza superficial como de la resistencia al deslizamiento.

De esta manera, hemos visto que la fricción en ortodoncia depende mucho del tipo de bracket, si es convencional o si se trata de uno de autoligado. Sin embargo, ¿Que tan importante es la morfología del bracket para que permita o no una resistencia al deslizamiento?

Hamdan y Rock30 observaron que la geometría del bracket es un factor importante en la resistencia al deslizamiento.

Investigaron diferentes combinaciones de angulación y torque concluyeron que con cada cuatro grados de incremento en la angulación se producía un aumento significativo de la resistencia al deslizamiento.

Las innovaciones tecnológicas usadas para desarrollar nuevos materiales de baja fricción tanto en su diseño como en sus superficies parecen presentar buen potencial para reducir la fricción en situaciones específicas del tratamiento. Sin embargo, el costo de éstos materiales es aun significativamente más altos que con los materiales tradicionalmente usados.

Kusy31 estudio la angulación de segundo y tercer orden, concluyendo que cuando aumenta la anchura del bracket disminuye el Binding y por lo tanto, la resistencia al deslizamiento. Asi, un bracket más estrecho generará un momento mayor que un bracket más ancho y con esto también más resistencia al deslizamiento. De tal forma que se sugiere el uso de un bracket de autoligado más ancho, de tipo gemelar, contra un bracket simple y estrecho. Fig. 15

Ventajas de los Brackets de Autoligado.

-Seguridad de ajuste total al arco de alambre. La seguridad en el ligado depende del clip de deslizamiento o cierre ya que maximiza el potencial de acción de los modernos arcos y minimiza la necesidad para recuperar el control de los dientes donde el ajuste total se ha perdido durante el tratamiento. Fig. 13

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Figura 13. Fuente: Internet

-Baja fricción. Algunos autores mencionan en sus artículos que si hay baja fricción con el uso de brackets de autoligado. Thomas y col.26 confirmaron extremadamente

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Figura 14. Fuente: Internet

Figura 15. Fuente: Internet

Sánchez Domínguez7 concluye que a medida que la anchura del bracket aumenta, disminuye el slot y aumenta la sección del arco. Así, se producirá una disminución del binding y con ello una menor resistencia al deslizamiento durante el cierre de espacios.

Discusión De acuerdo con algunos autores, un bracket ideal debería ser una combinación de autoligado pasivo y convencional.

A últimas fechas se sugiere manejar un sistema híbrido, en donde se combine brackets y métodos de ligado, utilizando el mismo tamaño de ranura para todos los dientes y que permita seleccionar uno u otro tipo de ligado si el caso lo requiriera.

Sánchez Domínguez 7 menciona después de una exhaustiva revisión, que un bracket ideal debería cumplir con las siguientes características: 1.-Bracket ancho, gemelar, con slot amplio y aristas biseladas. Y 2.-Bracket que combine baja fricción en las primeras etapas de alineamiento y que permita un adecuado control en las últimas fases de cierre de espacios.

Entonces, hemos visto que un bracket de autoligado nos permite tener un mejor control de nuestro tiempo, asegura que el tratamiento puede ser relativamente más corto y reduce la fricción durante la mecánica de deslizamiento.

Pero no hemos considerado el costo y eficiencia durante dicho tratamiento. Actualmente hay disponibles una gran cantidad de brackets de autoligado en el mercado, pero el costo de ellos varía dependiendo de la casa comercial que los distribuye. Por lo tanto, encontramos que éstos brackets tienen un costo mayor que los brackets convencionales, pero no todo es tan malo con ello, ya que al comprar un bracket de autoligado, se reduce el número de arcos que se usaran durante el tratamiento.

Medellin29 menciona que por lo general el profesional se inclina por un método tomando en cuenta el precio, la simplicidad, la familiaridad y la seguridad de manejo, pero pocas veces se analiza la relación costo-beneficio y la repercusión que esto conlleva en la práctica clínica.

Harradine28 encontró que hay varios factores que pueden incrementar la eficiencia en el tratamiento, como menor número de visitas, citas de poco tiempo, tratamientos más cómodos, procedimientos prácticos que hacen más sencilla la técnica tanto para el paciente como para el clínico, menor necesidad de extracciones, menos dolor y menor ansiedad para el paciente, por lo que se reduce el tiempo de tratamiento ortodóncico activo de 16 a 12 visitas.

Conclusiones En la actualidad encontramos en el mercado una gran cantidad de brackets de autoligado, cada uno de ellos ofrece la tan llamada “baja fricción” como un modo de atracción mercadológica que permiten generar resultados más rápidos con un menor número de citas y más confortable para el paciente (menos tiempo sillón). A medida que más profesionales de la ortodoncia se inclinan por un concepto de autoligado, las ligaduras de acero inoxidable y elastómericas se vuelven obsoletas, de tal manera que, los resultados son de mayor calidad comparados con aparatologías de arco recto ligadas de forma convencional. Si

bien la resistencia al deslizamiento es multifactorial, está directamente influenciada por los tipos de materiales usados y que afectan la eficacia en el movimiento dental.

Los factores físicos y biológicos son de gran importancia en el control de la fricción ya que si se pueden cuidar estas variables durante las diferentes etapas del tratamiento la eficacia se incrementara y la reducción de la fricción generará un auténtico resultado positivo para el clínico y el paciente. Sin embargo, no hay que dejarnos llevar por los lineamientos que dictan dichos sistemas de autoligado, hay que ser críticos y buscar siempre los argumentos científicos que nos permitan integrar los principios que dicta la ortodoncia basada en la evidencia para que conjuntamente se logren tratamientos cada vez más cortos, más estéticos y efectivos.

Verdaderamente creo que la tendencia con los “nuevos” brackets”, será esperar una mejor eficiencia en el tratamiento, que permita ofrecer una experiencia amigable reduciendo el dolor que puede ocasionar las mecánicas de deslizamiento de cierre de espacios para los pacientes, disminuyendo el tiempo de tratamiento y de consultorio y mejorando el control para el clínico.

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MANEJO ORTODÓNCICO EN PACIENTE CON NECESIDADES PROTÉSICAS

}

Por: M. C. D. E. O. Fabiola Fernández Durán.

Médico Cirujano Dentista egresada de la Universidad Autónoma de Zacatecas. Especialista en Ortodoncia egresada de la Asociación Odontológica Para La Enseñanza y La Investigación. Certificación en Biomechanics With Self-Ligating Appliances Continuing Education Department of Orthodontics University of Pennsylvania. Certificación en “Current Concepts in American Dentistry: Advances in Clinical Orthodontics” New York University College of Dentistry. Miembro de la Academia Mexicana De Ortodoncia. Miembro de la WFO World Federation of Orthodontists. Miembro de la AAO American Association of Orthodontists.

Colaborador: M. C. D. E. O. José Héctor Miranda Aguilera.

Médico Cirujano Dentista egresada de la Universidad Autónoma de Zacatecas. Especialista en Ortodoncia egresada de la Asociación Odontológica Para La Enseñanza y La Investigación. Certificación en Biomechanics With Self-Ligating Appliances Continuing Education Department of Orthodontics University of Pennsylvania. Certificación en “Current Concepts in American Dentistry: Advances in Clinical Orthodontics” New York University College of Dentistry. Miembro de la Academia Mexicana De Ortodoncia. Miembro de la WFO World Federation of Orthodontists. Miembro de la AAO American Association of Orthodontists.

E

l odontólogo frecuentemente se encuentra con condiciones desfavorables, en el tratamiento de pacientes parcialmente edéntulos que con cierta frecuencia presentan alteraciones en la posición dentaria y en las relaciones oclusales, situación que puede comprometer seriamente los procedimientos restauradores y el pronóstico del caso, tanto para los tejidos como para las restauraciones.

Maloclusiones previas, compromisos periodontales, denticiones mutiladas, con retardo en el reemplazo de los dientes perdidos que pueden manifestarse en alteraciones

de los arcos dentarios en las tres dimensiones. Al perderse dientes, los remanentes, pueden migrar bucolingualmente, mesiodistalmente o sobreerupcionar hacia un arco antagonista edéntulo o en malposición, ocasionando modificaciones en la posición dentaria y una curva de Spee anormal que pueden alterar las relaciones oclusales armónicas y comprometer los lineamientos establecidos para los diferentes procedimientos restauradores.

La Ortodoncia juega un rol muy importante el plan de tratamiento de estos pacientes, al devolver o colocar los dientes en una posición más favorable para la estabilidad y la salud bucal a largo plazo. El éxito del tratamiento ortodóntico - restaurador depende en gran medida de la presencia de tejidos periodontales sanos. La presencia de tejidos periodontales sanos, marcan una significativa diferencia entre el éxito o el fracaso del tratamiento ortodóntico–restaurador. Muchos de estos pacientes presentan lesiones periodontales asociadas, ó un periodonto reducido, que es un factor a considerar durante la aplicación de fuerzas ortodónticas. Vanarsdall y col.

(1988) y Proffit (1994), coinciden en que puede realizarse tratamiento ortodóntico dentro de ciertos límites, en pacientes con hasta un 30% del soporte óseo normal.

La ortodoncia puede ayudar en la recuperación del espacio biológico perdido por caries, fracturas y reabsorción, mejora de la posición vertical de dientessoportes para favorecer la distribución axial de las cargas aplicadas sobre ellos, crear espacios para el póntico, redistribuir diastemas, facilitando la distribución de los espacios en los tratamientos restauradores, reducir defectos óseos, ganar altura de tejido óseo y gingival, así como la corrección de las relaciones anormales de dientes, que nos serían posibles con prótesis fijas, como las mordidas cruzadas y también nivelar la topografía gingival.

Clínico !Problema EstéticoCaso de la Sonrisa Paciente masculino 42 años de edad, presenta pobre exposición de los dientes incisivos superiores, curva inversa en la línea de la sonrisa, líneas medias dentales no coinciden y ejes dentarios inclinados.

! ! ! ! ! ! !!

Problema Dental Ausencia de dientes 12, 11, 21, 22, 23, 36, y 46. Clase II canina bilateral y clase II funcional molar bilateral. Prótesis desajustadas y poco estéticas, caries, perdida de espacio, apiñamiento, fluorosis y forma asimétrica de las arcadas.

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!

Problema De Oclusión Funcional

Puntos de contacto prematuros al cierre, deflexión mandibular, ausencia de guía anterior, falta de guía canina, falta de oclusión mutuamente protegida e interferencias en movimientos excéntricos.

09

Análisis Cefalométricos.

Sin crecimiento, Clase esqueletal I, mesofacial, tercio facial inferior corto, labio inferior protruido, incisivo inferior proinclinado.

! ! ! ! ! ! ! !

Colocación de la Aparatología de Ortodoncia.

Extracción de pieza no 14 y colocación de aparatologia de autoligado de arco recto, prescripción Roth, In-Ovation slot 0.22¨ y arcos Sentalloy 0.014¨. Doble barra transpalatina. y prótesis provisional superior.

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Evolución del Caso.

Distalización de pieza no. 13 con Close coil Sentalloy 200grs. para corrección de clase I canina y recuperación de espacio para incisivo superior.

10

Distalización completa de canino, modificación de prótesis parcial provisional con los 4 incisivos y remodelación anatómica de la pieza no 24 para que funcione como canino. en lo que el Rehabilitador y paciente deciden si se mantiene ésta en función o se sustituye por prótesis sobre implante. Colocación de provisionales inferiores para evaluar el espacio disponible para las prótesis finales.

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Eliminación de la Aparatología

Provisionalización y evaluación de la función.

Comparativas

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Montaje Final

Conclusiones:

! ! ! !

La ortodoncia puede ayudar en la recuperación del espacio biológico perdido por caries, fracturas y reabsorción, mejora de la posición vertical de dientes-soportes para favorecer la distribución axial de las cargas aplicadas sobre ellos, crear espacios para el póntico,

Un tratamiento previo de Ortodoncia devolverá las condiciones ideales para la restauración protésica, que incluye la estabilidad ortopédica articular, características de oclusión funcional, estabilidad periodontal, recuperando los espacios perdidos, para también proporcionar el beneficio de la estética facial y dental al paciente, así como la estabilidad del tratamiento a largo plazo. Una vez cumplido estos objetivos de tratamiento, se remite al especialista en rehabilitación para concluir el caso con las prótesis finales.

!

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Entrevista Con: Especialista en

Odontopediatría & Ortodoncia

{ Dr. David Nissan Askenazi } Doctor sabemos que cuenta usted con dos especialidades, cuéntenos acerca de su formación profesional:

¿Cuáles son las ventajas principales de poder combinar sus conocimientos como odontopediatra y ortodoncista?

¿Cuál o cuáles fueron las razones que lo motivaron a realizar una segunda especialidad?

Al día de hoy existe un gran cambio en la percepción facial de los pacientes, Los pacientes quieren verse mejor y por lo tanto sentirse mejor. El diagnóstico facial de los pacientes lo podemos realizar teniendo en mente que tiene que durar por muchos años y resistir el paso del tiempo. Y esto es la mayor beneficio de poder combinar ambas especialidades.

!

Ante todo me gustaría empezar dándole las gracias a Uds. por esta entrevista.

!

Regresando a su pregunta mi formación profesional ya había sido definida desde que salí de la preparatoria, sabía que quería estudiar la carrera de odontología, la cual curse en la Universidad Tecnológica de México, y poco antes de terminar los estudios me gustó mucho la materia de odontología pediátrica, y empecé a pensar en estudiar en el extranjero. Realicé los estudios de Odontología Pediátrica (2 años) en la Universidad de Boston (USA). Regreso a México para dedicarme a la práctica privada.

!

Al paso del tiempo, había huecos profesionales, por lo que tome un curso de ortopedia, el cual aplique en la consulta al mismo tiempo que realizaba los estudios.

Esto fue fácil de entender y aplicar, con una curva de aprendizaje que para mí fue fácil. Al ver los resultados, empecé a dedicarle más tiempo a las lecturas de ortopedia. Al poco tiempo decidí que se tenía que terminar los casos ya previamente terminados con ortopedia, y ahí es cuando decido entrar a la especialidad de ortodoncia la cual curse en la Universidad tecnológica de México (2 años).

!

Un año después empiezo a trabajar en el posgrado de Odontología infantil, en la clínica de crecimiento y desarrollo (ortopedia fase I), y esto ha contribuido en gran medida a mi formación profesional.

!

!

La segunda ventaja, y aun con mayor importancia que la anterior es, para la salud de los pacientes, el poder mejorar la calidad de vida de los pacientes, el poder diagnosticar y tratar a edades tempranas los problemas de vías aéreas, que se presentan con mucha frecuencia.

El hecho de poder conocer y aplicar los conocimientos de crecimiento y desarrollo me ayuda a poder programar con mucho tiempo de anticipación el tipo de tratamiento que sea indicado para cada paciente, y poder modificar o redireccionar el crecimiento de los pacientes.

!

El hecho de poder conocer y aplicar los conocimientos de crecimiento y desarrollo me ayuda a poder programar con mucho tiempo de anticipación el tipo de tratamiento que sea indicado para cada paciente, y poder modificar o redireccionar el crecimiento de los pacientes.

13

“

… Con el cone beam la información que se obtiene es mucho más de lo que necesita un otorrinolaringólogo con mucha menor radiación.

Es difícil poder trazar una línea donde termina la ortopedia y donde comienza la ortodoncia, hoy en día podemos hacer una mezcla de ambas a edades tempranas, y todo esto para un mayor y mejor resultado de los pacientes, tanto en la parte facial como en la parte dental.

!

¿En su opinión que tan cercana es la relación que debe guardar el odontopediatra con el ortodoncista?

!

La relación debe de ser mucho más estrecha de lo que es hoy en día.

!

En realidad creo que las cosas están cambiando con el paso del tiempo, en las generaciones pasadas la relación no era muy buena, hoy creo que va en la dirección correcta.

!

Debemos de tener una estrecha comunicación de ambos profesionales y en ambas direcciones por el beneficio del paciente, creo que es las dos especialidades son complemento una de la otra.

!

¿Cómo odontopediatra valora a sus pacientes a muy temprana edad cuales son las principales ventajas de hacer un diagnóstico temprano en un futuro paciente de ortodoncia.?

!

Como ya mencione anteriormente yo realizo las valoraciones desde el punto de vista de ortopedia y/o ortodoncia desde la primera cita, porque puedo prevenir, interceptar y tratar problemas que si esperamos a que tenga la edad para poder tener la 1ª cita ortodoncia, para ese momento (7 años según los lineamientos de la AAO), ya puede haber daños irreversibles, esto hablando de problemas dentales y/o esqueléticos.

!

Para los problemas esqueléticos, valoramos por medio de la historia clínica, y clínicamente las vías aéreas, ya que estos problemas pueden producir maxilares estrechos, respiración oral, etc., y todo esto a su vez problemas dentales, y el tratamiento de ortodoncia se puede complicar más.

14

”

Sabemos que la mayoría de las clases II y clases III tienen problemas transversales, que estos a su vez están relacionados con problemas de vías aéreas.

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

¿Qué tan importante es al día de hoy la valoración de las vías aéreas en los pacientes en infantiles.?

!

Esta valoración puede ser la de más importancia, ya que podemos evitar problemas mayores. Hoy en día se está estudiando la relación que existe con la mala respiración (apnea del sueño), que con el paso de los años si este problema no se resuelve puede producir, dolores de cabeza, déficit de atención, tensión arterial alta, hasta ataques al corazón.

!

Tenemos que explicarles a los padres, que un niño para ser sano, no solo es comer bien.

Para que el niño(a) pueda crecer, jugar y aprender, debe de dormir bien, y por lo tanto debe respirar bien, y esto se logra a través de una buena valoración.

Aquí valoramos forma, tamaño y altura del maxilar y la relación que guarda con la mandíbula.

¿Qué tan frecuentemente realiza interconsultas con el otorrinolaringólogo?

“

… me gustaría que los alumnos tuvieran mucho mayor contacto con los

!

Hoy en día creo que es la profesión de la salud a la que más le refiero pacientes, mucho más de lo que nos imaginamos. Y creo que debemos de aprender más sobre vías aéreas y como diagnosticar clínicamente este tipo de problemas.

nuevos sistemas de diagnóstico.

”

!

Sabemos que es usted un profesional que está al día con la tecnología ¿Qué ventajas ha traído a su práctica la implementación de sistemas digitales para el manejo de su consultorio?

!

La tecnología ha facilitado el ejercicio de la profesión, tener todos los datos, radiografías y estudios de ortodoncia, tomografías y modelos de estudio virtuales, a la mano. El tener todo más organizado me permite ser más eficiente.

El mostrar los problemas y progresos en el tratamiento ha sido una herramienta de venta muy importante en el consultorio.

!

¿Es usted colaborador en un atlas de tomografía cone beam, que beneficios a tenido la utilización de esta herramienta de diagnóstico en su práctica?

!

Para que yo mande un estudio de ortodoncia y/o cone beam es porque ya tengo datos clínicos los cuales justifican el solicitar este tipo de estudios. El cone beam me ha facilitado la comunicación con los padres y los otorrinolaringólogos, ya que les puedo mostrar de lo que estamos hablando y las imágenes que produce el cone beam son muy explícitas.

!

Es usted profesor de postgrado en odontopediatría ¿Cuál es su percepción de los alumnos en cuanto a los nuevos sistemas de apoyo al diagnóstico?

!

Los alumnos tienen la disposición para aprender pero, la verdad es que me gustaría que los alumnos tuvieran mucho mayor contacto con los nuevos sistemas de diagnóstico, pero los pacientes que acuden a la clínica de UNITEC no cuentan con los recursos necesarios para tener acceso a estos sistemas de diagnóstico.

15

Mejorando ! para ti.

PROXIMAMENTE 2015

Cedirama /cedirama-digital!

digital

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@cediramadigital

{

}

caso

clínico

Alternativa de Tratamiento en Maxilar Atrófico.

Dra Dayanira Lorelay Hernández Nava / CDEP Mario H. Rodríguez Tizcareño/ Dr. Juan Carlos López Noriega / Dr. Enrique Kenji Kawakami Solis Especialidad Cirugía Oral y Maxilofacial Posgrado de Odontología UNAM Consejo Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial 26 noviembre 2011 Alta Especialización en implantología oral quirúrgico y protésico Agosto 2013 duración un año.

Introducción

!Más de cuarenta años han pasado desde el inicio de la oseointegración y en la actualidad, continúa el uso de implantes endoóseos como tratamiento ideal para rehabilitar y sustituir órganos dentarios ausentes; es una opción viable, predecible y frecuente en la práctica odontológica general y especializada. 1

a selección del paciente juega un papel importante L para la planeación del tratamiento con implantes cigomáticos. Se debe realizar un análisis médico sistemático para descartar patologías que puedan contraindicar el tratamiento y así evitar complicaciones futuras.4

!

La evaluación radiográfica y tomográfica es imprescindible para lograr un diagnóstico adecuado y con ello un tratamiento final predecible.5 Bredossian, describe una clasificación para maxilar atrófico en la Radiografía Panorámica, haciendo mención de tres zonas, Zona 1 cuando existe hueso en la zona anterior del maxilar, Zona 2 cuando la presencia de hueso se encuentra en premolares y la Zona 3 cuando existe ausencia de hueso en la región posterior del maxilar (Fig. 1). 4

!En pacientes con atrofia maxilar severa, en donde no !! ! es posible la colocación de implantes convencionales, ! se han diseñado múltiples tratamientos con el objetivo ! de alcanzar la calidad y cantidad de hueso necesaria ! para la colocación de implantes convencionales como ! son los injertos extraorales de cresta iliaca, ! elevaciones de memebrana sinusal, colocación de ! injertos en bloque para aumento de reborde, sin ! embargo, estos tratamientos aumentan la morbilidad ! y el periodo de espera para la rehabilitación final.

De acuerdo a la cantidad de hueso presente en cada ! zona se establece el tipo de tratamiento quirúrgicoFigura 1. Clasificación de Maxilar atrófico, se divide en 3 zonas: Zona 1: Anterior, Zona 2: Premolares, Zona 3: Molares

1.2

En 1990, Branemark diseñó un protocolo de tratamiento para los pacientes con atrofia maxilar severa y describe la colocación de implantes cigomáticos, mismos que tienen su anclaje principal en el cuerpo del cigomático, el cual presenta tejido óseo denso con adecuada calidad y volumen, provee múltiples posibilidades de ubicación para la reconstrucción maxilar.2,3 Estos implantes permiten la adecuada retención y soporte de una prótesis fija sin necesidad de la colocación previa de injertos.

Inicialmente los implantes cigomáticos se utilizaron en pacientes con secuelas de trauma facial, defectos congénitos o con maxilectomías parciales o totales.

En pacientes que no cuentan con suficiente hueso y deseén una rehabilitación con prótesis fija, los implantes cigomáticos son una excelente alternativa., 3, 4 . El porcentaje de éxito de los implantes cigomáticos, es de 95-96% en estudios con seguimiento a 10 años, similar al porcentaje de éxito con implantes endoóseos convencionales.3

protésico:

!

Presencia de hueso en Zonas 1 y 2: Colocación de implantes inclinados concepto “All-on-Four.”

Presencia de hueso en Zona 1: Colocación de 2 implantes cigomáticos y 2 convencionales en la zona anterior.

Ausencia de hueso en las tres zonas: Colocación de 4 implantes cigomáticos. 4

!

La Tomografía Computarizada es una herramienta de diagnóstico para planificar la colocación de implantes, esto aunado a programas computarizados es una forma de obtener la longitud, diámetro y angulación en donde deben ser colocados. 48 fig 2. 5,6

17

Protocolo Quirúrgico La técnica descrita por Branemark inicialmente, colocaba los implantes de forma intrasinusal, lo que implicaba complicaciones sinusales, y, debido a la emergencia de las plataformas de los implantes hacia palatino se presentaban complicaciones protésicas y de fonación.7

! ! !

Figura 2. Planeación tomográfica.

Las indicaciones para la colocación de implantes cigomáticos son principalmente atrofia maxilar severa, reconstrucción de defectos neoplásicos (maxilectomías), pacientes con secuelas de labio y paladar hendido, fracaso en aumentos de reborde.7

!

Se ofrecen ventajas importantes al colocar implantes cigomáticos en maxilar con atrofia severa, ya que, se eliminan los procedimientos que como injertos extraorales, aumentan la morbilidad al tener dos sitios quirúrgicos, injertos óseos en bloque con los que se aumenta el tiempo de integración y osteogénesis. 8

!

Se han reportado complicaciones transoperatorias propias de la cirugía, como son hemorragia originada por el daño a las arterias infraorbitaria y alveolar posterior, invasión a la órbita y/o fosa temporal.9,7 Para evitar dichas complicaciones es necesario que se tenga en cuenta el conocimiento previo de las estructuras anatómicas adyacentes. De las complicaciones posopertaorias reportadas con mayor frecuencia está la sinusitis, sobre todo en implantes colocados de forma intrasinusal. Aparicio10 reportó, Se han reportado complicaciones transoperatorias propias de la cirugía, como son hemorragia originada por el daño a las arterias infraorbitaria y alveolar posterior, invasión a la órbita y/o fosa temporal.9,7 Para evitar dichas complicaciones es necesario que se tenga en cuenta el conocimiento previo de las estructuras anatómicas adyacentes. De las complicaciones posopertaorias reportadas con mayor frecuencia está la sinusitis, sobre todo en implantes colocados de forma intrasinusal. Aparicio10 reportó, sinusitis en pacientes hasta 27 meses después de la cirugía. Las lesiones nerviosas en un porcentaje menor, como parestesia y disestesia del nervio infraorbitario y cigomático. La pérdida de un implante, se ha reportado posterior a la rehabilitación protésica por complicaciones biomecánicas.

18

Posteriormente, se reporta la colocación extrasinusal, obteniéndose con esto prácticamente la eliminación de complicaciones sinusales y mejorando la emergencia de la de la plataforma.11

!

Sin embargo, y dependiendo de la anatomía de cada paciente los implantes se pueden colocar intra o extrasinusales.12

!

Rehabilitación Protésica

!

Los implantes cigomáticos pueden ser cargados de manera inmediata porque su longitud permite un anclaje óseo de 1 o más corticales, por ende mayor contacto óseo con la superficie del implante y estabilidad.13,14,15 La prótesis provisional atornillada se coloca de manera inmediata intraquirúrgica y el tiempo de colocación de la prótesis definitiva es de 6-8 semanas posterior a la colocación aunque se recomienda 6 meses para lograr la integración de los implantes.

!

En casos donde no se coloque la prótesis de forma transoperatoria, ésta se puede colocar diferida como carga temprana.

!

Las opciones de rehabilitación protésica dependerán de las condiciones de los implantes, el tejido periimplantar pero más importante la línea de sonrisa del paciente y el grado de reabsorción ósea, y las opciones son prótesis híbrida con implantes ferulizados ó sobredentadura.15,16,17

!

CASO CLÍNICO

!

Se presenta caso clínico de paciente femenino de 57 años (fig. 3) de edad desdentada total maxilar y mandíbula, (fig. 5 y 6),sin datos patológicos relevantes para el padecimiento actual. La paciente acude al servicio de Implantología de la División de Estudios de Posgrado e Investigación (UNAM) para valoración y tratamiento.

Se realiza evaluación clínica, radiográfica y tomográfica, en la cual se obtiene un diagnóstico de atrofia maxilar severa, (fig 7). Se planea la colocación de 4 implantes cigomáticos para rehabilitación con protésis fija híbrida.

El procedimiento se llevó a cabo sin complicaciones bajo anestesia general previo protocolo para pacientes que requieren hospitalización. Se decide realizar carga temprana (1 semana después) con la prótesis inmediata que se confeccionó previamente.

! ! ! ! ! ! !

!

Se colocaron 4 implantes cigomáticos intrsinusales.

Incisión lineal de espesor total, se localiza agujero y nervio infraorbitario, se diseña ventana sinusal (fig 8) y se comienza el protocolo de fresado, iniciando con una fresa de bola, se colocan los implantes cigomáticos en los cuales se obtuvo 35 Ncm de torque, (fig 9) se colocan los multiunit y en este caso se decide dejar la carga inmediata para diez días posteriores a la cirugía (carga temprana)

Figura 3. Paciente femenino 57 años.

!

Figura 5. Fotografía intraoral paciente desdentada, (mandíbula)

! ! ! ! ! ! ! !

Figura 8. Ventana ósea seno maxilar

! ! ! ! ! !

Figura 6. Fotografía intraoral, paciente dedsentada, (maxilar).

Se realiza evaluación clínica, radiográfica y tomográfica, en la cual se obtiene un diagnóstico de atrofia maxilar severa, (fig 7). Se planea la colocación de 4 implantes cigomáticos para rehabilitación con protésis fija híbrida.

Figura 7. Atrofia maxilar severa.

Figura 9. Colocación de 4 implantes cigomáticos

A los 10 días se presenta la paciente a clínica y se rehabilita de forma provisional. Fig 10, 11 y 12.

Figura 10. Posoperatorio 10 días.

19

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

!Para complementar su tratamiento en mandíbula se Figura 11 Localización de la emergencia de los implantes.

Figura 12. Se coloca prótesis provisional atornillada.

decide colocar 4 implantes (“All on Four”).

Actualmente la paciente cuenta con un posoperatorio de 7 meses iniciando la fase final de su rehabilitación protésica. Fig 13.

!! !! !! !! !! !! !! !

Discusión !

Devolver al paciente la función masticatoria, de fonación, comodidad y calidad de vida se ha convertido en un reto para el tratamienrto protésico, el advenimiento de los implantes convencionales cambió la prespectiva de la rehabilitación, sin embargo, en los casos donde no existe hueso suficiente para la colocación de implantes endoóseos convencionales, se ideó la alternativa de tratamiento con implantes cigomáticos en pacientes con atrofia maxilar severa, técnica predecible que logra rehabilitar al paciente en un periodo de tiempo corto.18,19,20

!

La planeación clínica e imagenológica es indispensable para lograr que el tratamiento sea exitoso. 20

!

Conclusiones !

Los implantes cigomáticos son una alternativa predecible para rehabilitar a pacientes con atrofia maxilar severa.

!

Figura 13.Radiografía panorámica que muestra 4 implantes cigomáticos y 4 implantes convencionales (“All on Four”) en mandíbula.

!

Se requiere de un protocolo específico y detallado para realizar un diagnóstico adecuado y establecer que los implantes cigomáticos son realmente la alternativa ideal para los pacientes desdentados con atrofia maxilar severa.

Referencias Bibliográficas

20

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