15 minute read
Best Practice Carrousel voor VSV’s
WETEN SCHAP
BEST PRACTICE CARROUSEL VOOR VSV’S (Hoe) kunnen we succesvol implementeren in de geboortezorg?
VSV’s zijn goed in het bedenken van veelbelovende innovaties in de zorg. Structurele implementatie is echter lastig, waardoor elk VSV zelf het wiel opnieuw uitvindt. Bovendien is er geen goed systeem voor opschaling van succesvol gebleken innovaties. De Nederlandse geboortezorg doet zichzelf hiermee tekort.
Ontwikkelingen in de geboortezorg zijn gericht op betere zorg voor moeder en kind. In de geboortezorg krijgen VSV’s, naast de door henzelf geïnitieerde projecten, talloze verzoeken en verplichtingen tot verandering van hogerhand1. De VSV’s worden verantwoordelijk gehouden voor het verbeteren van de geboortezorg in hun regio; een grote taak naast het dagelijkse takenpakket van de deelnemers in het VSV. De ambitie van VSV’s is groot, maar de kennis en methodiek om succesvol te implementeren blijken tekort te schieten. VSV’s ervaren een enorme prestatiedruk en voelen zich vaak onvoldoende toegerust en onvoldoende daadkrachtig om de gewenste en opgelegde acties door te voeren.
TYPE ONDERWERP GEKOZEN
Inhoudelijk BAMI 4x Ballonnen 4x Briefing-debriefing 1x CTG in 1e lijn 1x Integraal huisbezoek 1x Kraamzorg Plus 3x Moederraad/cliëntenraad 6x Versies 1x
Samenwerking Klimaattop 4x Multidisciplinaire Intervisie 4x
Tabel 1. Best practices
Opzet VSV Carrousel
De wens tot verbetering van de slagkracht van VSV’s deed de coördinatoren van het regionaal consortium Geboortezorg Oost en de directie van Talmor besluiten om de ‘VSV Best Practice Carrousel’ te initiëren. Het doel was tweeledig: 1) VSV’s faciliteren een gewenste best practice uit een andere regio te implementeren, en 2) de succes – en faalfactoren bij implementatieprocessen in VSV’s definiëren, om handvatten te kunnen geven richting meer slagvaardige organisaties. Achterliggend idee was dat het bewust zelf doorlopen van een implementatieproces, met structurele aandacht voor reflectie en bijsturing gedurende de gehele looptijd, een toekomstige implementatie vergemakkelijkt.
De Best Practices
Een lijst van tien recente Best Practices uit de Nederlandse geboortezorg (tabel 1) en een team van acht ervaren facilitators/projectleiders om de regio’s te gaan begeleiden, waren het startpunt van het project en het onderzoek. Vanaf het voorjaar van 2019
Uitvoering & Reflectie
Startbijeenkomst
Research
Reflection
Start
Re-plan
R esearch A cti on A cti o n R ese a r c h
Tussenevaluaties
Reflection
Re-plan
Ac t io n Researc h
Reflection Uitvoering & Reflectie
Research A cti on
Tussenevaluaties
Reflection
Re-plan
R esearch A cti on Slotbijeenkomst
Reflection
Re-plan
Ac t io n Researc h
Uitvoering & Reflectie
Figuur 1. PAR-onderzoeksmethode
mochten alle VSV’s en IGO’s kiezen voor een extern begeleid en betaald implementatietraject van zes maanden. Elk VSV/elke IGO mocht twee keer meedoen aan de Best Practice Carrousel. In totaal draaiden in ruim twee jaar 29 projecten in 25 VSV’s/IGO’s.
Zodra de keuze voor een Best Practice definitief was en een werkgroep geformeerd, kreeg het VSV/de IGO een projectleider aangeboden om het implementatieproces te faciliteren.
De PAR-methode
Parallel aan ieder implementatietraject werd aan de hand van de zogeheten PAR-methodiek data verzameld over de voortgang van het traject. PAR staat voor: Participatory Action Research en bij deze methode zijn alle deelnemers van de studie tevens actief onderzoeker2. De PAR-methode kenmerkt zich door de actieve en gestructureerde reflectie van de deelnemers, in dit geval de werkgroepleden, zowel individueel als in de groep. Het doel hiervan is om gedurende de onderzoeksperiode bewuste interventies te doen om de aanpak te verbeteren. Deze methode faciliteert de werkgroep om zelflerend te zijn en gaandeweg te verbeteren.
FASE LAAG BEWUSTZIJN DOEL
1. Objectief Zintuiglijke waarneming Verzamelen van relevante feiten 2. Reflectief Persoonlijke ervaring en beleving De feiten betekenis geven 3. Interpretatief Betekenis geven Uitwisselen belangrijke gezichtspunten 4. Besluitend Gevolgtrekking Vormen gezamenlijke conclusie
Tabel 2. Vragenhiërarchie om het natuurlijk denkproces te volgen
WETEN SCHAP
Een klimaat voor verandering scheppen Implementeren en volhouden
8. Borgen
7. Niet verslappen, maar doorzetten
De hele organisatie bij het proces betrekken en ervoor uitrusten
6. Korte termijn successen creëren en vieren
5. In staat stellen te veranderen en zorgen voor draagvlak
4. Communiceer visie & creëer veiligheid
3. Een juiste visie en strategie ontwikkelen
2. Een leidend team vormen
1. Gevoel van noodzaak versterken
Figuur 2. Fasen voor het slagen van succesvolle veranderingen4 .
De werkgroep had een start-, tussen- en eindbijeenkomst. Deze bijeenkomsten kenden een heldere structuur in het gezamenlijke gesprek (tabel 2), om zaken bespreekbaar te maken en verbeteringen direct door te voeren. Als onderdeel van de PAR-methodiek werd de vragenhiërarchie vanuit de Technology of Participation3 gebruikt.
In de tijd tussen de bijeenkomsten vulden de werkgroepleden wekelijks een korte vragenlijst in via een app, als reflectie op het persoonlijke proces als onderdeel van het geheel. Na afloop van de eindbijeenkomst gaven zowel de werkgroepleden als het VSV-/IGO-bestuur, de projectleiders en de contactpersoon van ons onderzoeksteam via een digitale vragenlijst input over de ervaren succes- en faalfactoren en het verwachte effect van het implementatieproces op de slagvaardigheid van het VSV/ de IGO.
KERNPUNTEN
1. Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s) en IGO’s zijn bezig met een professionaliseringsslag. 2. Er heerst discrepantie bij VSV’s/IGO’s tussen verantwoordelijkheid krijgen en kunnen nemen. 3. Structurele reflectie van zowel het individu als het team gedurende een implementatietraject is waardevol, zo niet voorwaardelijk voor succesvol kunnen veranderen. 4. Voor succesvolle implementatie zijn wederzijds begrip, vertrouwen en gelijkwaardigheid, aanwezigheid van een kartrekker en mandatering vanuit de achterban nodig. 5. Aanpassingen in kaders en randvoorwaarden vanuit het geboortezorgsysteem zullen de ontwikkeling van VSV’s/IGO’s tot slagvaardige en zelfregulerende organisaties faciliteren.
Uitkomsten
In totaal zijn er 83 PAR-bijeenkomsten geweest en 179 vragenlijsten ingevuld. Samen heeft dit geleid tot de input van honderden ervaringen en observaties die verband hielden met het implementatietraject van de Best Practices in de deelnemende VSV’s/IGO’s. Codering en groepering van alle input vond plaats naar het model van Kotter4, met acht voorwaardelijke fasen voor succesvolle veranderingen in groepen (figuur 2).
Het grootste deel van de input was onder te brengen in fasen 2 t/m 5 van Kotter, waarmee duidelijk de essentiële fasen bij implementatie in een VSV/IGO naar boven kwamen. Succesfactoren waren vaak de positief geformuleerde faalfactoren en vice versa. De belangrijkste factoren kennen samengevat de volgende thematiek: mandatering, extern voorzitterschap of ondersteuning, juiste mensen aan tafel, koersvastheid, de noodzaak van het aandacht geven aan de zachtere aspecten van de samenwerking, juridische en financiële kaders, communicatie en draagvlak.
Om deze uitkomsten op breder regionaal en landelijk niveau in een systemisch kader te
plaatsen, hebben we tien personen geïnterviewd die werkzaam zijn in overkoepelende geboortezorg organisaties. Uit deze interviews kwamen vergelijkbare thema’s naar voren: wederzijds begrip, vertrouwen en gelijkwaardigheid, aanwezigheid van een kartrekker en mandatering. Dit lijken misschien voor de hand liggende en op het eerste gezicht bekende uitkomsten, maar niet eerder zijn deze randvoorwaardelijke factoren onderzocht in data afkomstig van VSV’s en IGO’s.
Biedt het doorlopen van zo’n extern gefinancierd en begeleid traject voor een werkgroep ook voordelen voor de toekomst en het hele VSV/de hele IGO? De werkgroepleden en projectleiders hadden hier meer vertrouwen in dan de VSV- en IGO-besturen. Tweederde van de participanten geloofde dat het doorlopen van het Best Practice-traject een positief effect heeft op de samenwerking én de slagvaardigheid om in de toekomst succesvoller te kunnen innoveren. De mensen die geen actief deel uitmaakten van de werkgroep – inclusief de individuele en groepsgewijze reflecties – waren minder van vertrouwen richting de toekomst.
Praktische handvatten
Om de bevindingen beschikbaar te maken voor de dagelijkse praktijk, is een animatie gemaakt. Ook werd een toolbox ontwikkeld, met inspirerende en laagdrempelig te gebruiken onderdelen die de praktische implementatie in het eigen VSV/de eigen IGO faciliteren. Zie voor de animatie en toolbox bestpracticeproject.nl.
Door de data schemerde nog iets anders heen; iets van systemische en organisatorische aard. De geïnterviewden identificeerden daarmee aspecten die voorwaardelijk zijn om VSV’s en IGO’s überhaupt in staat te stellen de gewenste professionaliseringsslag te maken. Zij herkennen en erkennen een overbelast veld en pleiten voor drastische veranderingen van het systeem. De onredelijke overvraging van het veld is confronterend en impliceert de urgentie voor een voorgestelde transitie. Nieuw gestelde kaders en randvoorwaarden zouden faciliterend moeten zijn voor de VSV’s/IGO’s op weg naar echte integrale en overstijgende zorg voor moeder en kind.
Dit sluit naadloos aan op de recent, meermaals benoemde nadrukkelijke noodzaak tot structurele, inhoudelijke en bestuurlijke netwerksamenwerking in de geboortezorg, met name op lokaal en regionaal niveau5,6 .
De toekomst
VSV’s en IGO’s kunnen de verantwoordelijkheid voor het realiseren van optimale zorg voor moeder en kind pas op zich nemen, als ze deze verantwoordelijkheid ook actief kunnen omarmen. Dat vergt een parallelle inspanning van de regionale VSV’s/IGO’s en een aanpassing van het gehele landelijke geboortezorgsysteem. Om deze transities succesvol te laten zijn, zijn de implementatielessen uit de Best Practice Carrousel van toepassing op alle lagen die het systeem kent. Alleen als ook het systeem bereid is tot verandering, kunnen VSV’s en IGO’s zich ontwikkelen tot meer slagvaardige organisaties. Bied hen betere en eerlijkere kaders en randvoorwaarden, en VSV’s/IGO’s zullen niet alleen bereid, maar ook bekwaam zijn tot succesvolle implementaties.
Bronnen
1. Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (2016). Versie 1.1. Zorginstituut
Nederland, Utrecht. 2. McIntyre A. Participatory Action Research. California: Sage Publications; 2008. doi: 10.4135/9781483385679. 3. Internationale organisatie voor facilitatie en participatie. www.ica-international.org/icas-technology-of-participation-top/ 4. Kotter J, Rathgeber H. Onze ijsberg smelt! Succesvol veranderen in moeilijke omstandigheden. Amsterdam: Business Contact; 2020. 5. Achterberg P, Harbers M, Post N, Visscher K. Beter Weten: Een Beter Begin.
Samen sneller naar een betere zorg rond de zwangerschap. Bilthoven:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM; 2020. doi: 10.21945/RIVM2020-0140. 6. Van Zijp C, Van Urk F, Dreef S, De Graaff A, Verheul M. Samen (net)werken in de zorg: doorbreken van patronen. Utrecht: Berenschot; 2021.
People.Health.Care.
Cellacare® Materna voor een actieve zwangerschap
Lees meer :
www.Lohmann-Rauscher.com
19356_Advertentie_175x116mm Materna_Verloskundige_Okt2021.indd 1
1_2ligKNOV_B.indd 1 Verkorte productinformatie Mirena®, IUD 20 microgram/24 uur Samenstelling: Mirena is een hormonaal intra-uterien systeem met een depot van 52 mg levonorgestrel. Indicaties: Anticonceptie (na 6 jaar vervangen); behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies of menorragie (na 5 jaar vervangen); progestageen adjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie in de peri- en postmenopauze (na 3 jaar vervangen). Contra-indicaties: Zwangerschap of het vermoeden ervan; aanwezigheid of vermoeden van mammacarcinoom of andere geslachtshormoonafhankelijke maligne aandoeningen; acute, subacute of chronische ontstekingen in het kleine bekken, ook in de anamnese; cervicitis; genitale infecties, SOA; endometritis post partum; in de afgelopen 3 maanden: een abortus gecompliceerd door een infectie; aandoeningen die chronisch met een verminderde weerstand gepaard gaan of die als gevolg van bacteriëmie kunnen verergeren (klepafwijkingen, aangeboren hartafwijkingen); cervixdysplasie; bevestigde maligniteit van het corpus uteri of van de cervix, of het vermoeden daarvan; abnormale vaginale bloeding waarvan de diagnose (nog) niet is vastgesteld; congenitale of verworven anatomische afwijkingen van de uterus, waaronder myomen, indien het cavum uteri hierdoor wordt vervormd; acute aandoeningen van de lever of levertumoren; overgevoeligheid voor een van de bestanddelen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Mirena is niet de eerste keuze voor postmenopauzale vrouwen met gevorderde uteriene atrofie. Wanneer bij de behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies de bloeding niet tot staan komt, of wanneer er sprake is van zware doorbraakbloedingen, moet met een andere (bijvoorbeeld organische) oorzaak van de bloeding rekening worden gehouden. Onregelmatige bloedingen kunnen sommige symptomen en aanwijzingen voor endometriumpoliepen of -carcinoom maskeren. Tijdens het inbrengen resp. verwijderen kan de patiënte als gevolg van een vasovagale reactie flauwvallen tijdens de ingreep en bij epilepsiepatiënten kan er een insult optreden. Tijdens het eerste jaar van het gebruik ontwikkelt zich bij 57% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd geleidelijk een oligomenorroe, en bij 16% een amenorroe. Tegen het einde van het zesde jaar van het gebruik wordt door respectievelijk 31% van de Mirena-gebruiksters oligomenorroe en door 24% amenorroe ervaren. Bij recidiverende endometritis of ontstekingen in het kleine bekken, of als een acute infectie ernstig is of niet binnen enkele dagen op een behandeling reageert, moet het IUD worden verwijderd. In klinische onderzoeken bij de indicatie anticonceptie, was de incidentie van expulsie laag (<4% van de inserties) en in hetzelfde bereik als de incidentie die voor andere IUD’s en IUS’en is gerapporteerd. Bloedingen en pijn kunnen symptomen van partiële of volledige expulsie van Mirena zijn. Het risico op expulsie is verhoogd bij vrouwen met een geschiedenis van versterkt menstrueel bloedverlies, en vrouwen met een BMI die hoger is dan normaal ten tijde van de insertie. Een partieel uitgestoten Mirena moet worden verwijderd. Op het moment van verwijderen kan een nieuw IUD worden ingebracht, mits zwangerschap is uitgesloten. Zowel het geven van borstvoeding ten tijde van de insertie als insertie tot 36 weken post partum werden geassocieerd met een verhoogd risico op perforatie. Het risico op perforaties kan ook verhoogd zijn bij vrouwen met een uterus in retroversie-flexie. Het IUD moet in geval van perforatie zo snel mogelijk worden verwijderd. De mogelijkheid van een ectopische zwangerschap moet worden overwogen in geval van lage abdominale pijn, en met name als de menstruatie uitblijft of als een vrouw met amenorroe begint te bloeden. Het absolute risico van ectopische zwangerschap bij Mirena-gebruiksters is klein. Echter, als een vrouw met Mirena in situ zwanger raakt, is het relatieve risico van ectopische zwangerschap verhoogd. Bij zwangerschap tijdens het gebruik moet ectopische zwangerschap worden uitgesloten en moet het systeem zo snel mogelijk worden verwijderd. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, buikpijn/pijn in het kleine bekken, veranderd menstruatiepatroon inclusief toename en afname in menstrueel bloedverlies, spotting, oligomenorroe en amenorroe, vulvovaginitis, vaginale afscheiding. Vaak: depressieve stemming/depressie, zenuwachtigheid, verminderd libido, migraine, duizeligheid, misselijkheid, acne, hirsutisme, rugpijn, benigne ovariaal cyste, dysmenorroe, gevoelige borsten, pijn in de borsten, expulsie van het IUD (geheel of gedeeltelijk), gewichtstoename. Soms: opgeblazen gevoel, alopecia, pruritus, eczeem, chloasma/huidhyperpigmentatie, uteriene perforatie, ontstekingen in het bekken, endometritis, cervicitis/Pap-smear normaal (klasse II), oedeem. Onbekend: hypersensitiviteit, inclusief huiduitslag, urticaria en angio-oedeem, verhoogde bloeddruk. Handelsvorm: Verpakking met 1 IUD. Nummer van de vergunning: RVG 16681. Vergunninghouder: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afleveringstatus U.R. Datum van goedkeuring/herziening van de SmPC: 1 september 2021. Versie: september 2021. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag beschikbaar. MA-MIR-NL-0003-5
Intra uterien systeem 52 mg levonorgestrel
Verkorte Productinformatie KyleenaTM 19,5 mg, afleveringsysteem voor intra-uterien gebruik
Samenstelling: Werkzame stof: bevat 19,5 mg levonorgestrel. Hulpstoffen: Polydimethylsiloxaan elastomeer, siliciumdioxide (colloïdaal watervrij), polyethyleen, bariumsulfaat, polypropyleen, koperftalocyanine, zilver. Indicatie: Anticonceptie voor maximaal 5 jaar. Contra-indicaties: Zwangerschap; acute of terugkerende PID (pelvic inflammatory disease) of aandoeningen die geassocieerd zijn met een verhoogde kans op infecties in het kleine bekken; acute cervicitis of colpitis; endometritis post partum of geïnfecteerde abortus gedurende de afgelopen drie maanden; cervicale intra-epitheliale neoplasie, tot genezing; maligniteit van uterus of cervix; progestageengevoelige tumoren, bijv. borstkanker; abnormaal uterien bloedverlies met onbekende oorzaak; congenitale of verworven uterusanomalie, waaronder myomen die het inbrengen en/of vasthouden van het intra-uteriene systeem zouden belemmeren (d.w.z. als zij de baarmoederholte vervormen); acute leveraandoeningen of levertumor; overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Indien één of meerdere van de volgende aandoeningen bestaan of voor het eerst optreden een specialist consulteren of verwijdering overwegen: migraine, focale migraine met asymmetrisch verlies van gezichtsvermogen of andere symptomen die wijzen op voorbijgaande cerebrale ischemie; uitzonderlijk ernstige hoofdpijn; geelzucht; duidelijke bloeddrukverhoging; ernstige arteriële ziekte, bijvoorbeeld beroerte of myocardinfarct. De bloedglucosespiegel dient te worden gemonitord bij gebruiksters van Kyleena die lijden aan diabetes. Het inbrengen en verwijderen kan gepaard gaan met enige pijn en bloeding. De ingreep kan een vasovagale reactie bespoedigen. Bij zwangerschap tijdens het gebruik moet ectopische zwangerschap worden uitgesloten en moet het systeem zo snel mogelijk worden verwijderd. Effecten op het menstrueel bloedingspatroon zijn bij de meeste gebruiksters van Kyleena te verwachten. Als het bloedverlies in de loop van de tijd heviger en/of onregelmatiger wordt, dienen passende diagnostische maatregelen te worden genomen. Zoals tijdens het gebruik van alle typen IUS/IUD zijn infecties in het kleine bekken gemeld. Zoals bij andere gynaecologische of chirurgische procedures kan na insertie van een IUD een ernstige infectie of sepsis optreden, hoewel dit zeer zeldzaam is. In klinische onderzoeken was de incidentie van expulsie laag (<4% van de inserties) en in hetzelfde bereik als de incidentie die voor andere IUD’s/IUS’en is gerapporteerd. Symptomen van de partiële of volledige expulsie van Kyleena kunnen bloedverlies of pijn zijn. Het risico op expulsie is verhoogd bij vrouwen met een geschiedenis van versterkt menstrueel bloedverlies, en vrouwen met een BMI die hoger is dan normaal ten tijde van de insertie. Een partieel uitgedreven Kyleena moet worden verwijderd. Op het moment van verwijderen kan een nieuw systeem worden ingebracht, mits zwangerschap is uitgesloten. Perforatie of penetratie van het corpus uteri of de cervix door een intra-uterien anticonceptivum kan voorkomen. Bij eventuele perforatie een dergelijk systeem verwijderen; operatief ingrijpen kan noodzakelijk zijn. Zowel het geven van borstvoeding ten tijde van de insertie als insertie tot 36 weken post partum werden geassocieerd met een verhoogd risico op perforatie, evenals een uterus in vaste retroversie-flexie. Als de draadjes voor het verwijderen bij follow-uponderzoek niet zichtbaar zijn bij de cervix, moeten onopgemerkte expulsie en zwangerschap worden uitgesloten. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, buikpijn/pijn in het kleine bekken, acne/seborroe, veranderingen in het bloedingspatroon, waaronder meer of minder menstruatiebloedingen, spotting, soms optredend bloedverlies en amenorroe, ovariumcyste, vulvovaginitis, gewichtstoename. Vaak: depressieve stemming/depressie, verminderd libido, migraine, duizeligheid, misselijkheid, alopecia, infectie van het bovenste deel van het tractus genitalis, dysmenorroe, pijnlijke of gevoelige borsten, expulsie van het systeem (volledig en partieel), afscheiding uit de geslachtsorganen. Soms: hirsutisme, uteriene perforatie. Handelsvorm: 1x1 IUS. Nummer van de vergunning: RVG 118462. Vergunninghouder: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V, Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666 Afleverstatus: U.R. Datum goedkeuring/herziening van de SmPC: 1 september 2021. Versie: september 2021. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag beschikbaar. MA-KYL-NL-0007-4
Cellacare Materna Classic en Comfort ortheses zijn bedoeld om:
de lumbale wervelkolom te stabiliseren, een verkeerde houding te corrigeren, een verstoorde balans te verbeteren, het risico op vallen te verminderen.
Cellacare Materna biedt u de mogelijkheid om zwangere vrouwen bijna directe verlichting te geven voor pijn in de onderrug.
25-10-21 15:04 09-11-2021 14:36
Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs
TWEEJARIGE UNIVERSITAIRE DEELTIJD MASTERSTUDIE TOT KLINISCH EPIDEMIO LOOG
(MEDISCH WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEKER)
Geen premaster nodig!
START 21E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2022
BRIDGING HEALTH CARE AND SCIENCE
Een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau. Modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering. (Inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd. Voor verpleeg- en verloskundigen, medici, paramedici en promo vendi.
CONTACT, VOORLICHTINGSDATA, INFORMATIE EN AANMELDING:
