‘Risicoselectie inleidingen moet scherper’

‘ Risicoselectie inleidingen

MOET SCHERPER’

Niemand wil dat een baby overlijdt. Maar weegt het voordeel van inleiden – minder kans op foetale en neonatale mortaliteit – op tegen de mogelijke nadelen hiervan? Volgens Bahareh Goodarzi – verloskundige en onderzoeker bij de afdeling Verloskundige Wetenschap bij het Amsterdam UMC – is het antwoord ‘niet altijd’ en zou meer dan één indicatie meegenomen moeten worden in het besluit om wel of niet in te leiden.

deel van eit – op

Goodarzi kundige d ‘niet altijd’ worden in het

Observationele studies laten een relatie zien tussen inleiden en maternale en perinatale morbiditeit, zoals overmatig bloedverlies bij de bevalling1, een negatieve baringservaring van de moeder2 en een minder goede hersenontwikkeling van het kind3. ‘Bovendien zijn inleidingen vanwege niet-medische redenen geassocieerd met een grotere kans op meer interventies, zoals een epiduraal en een kunstverlossing’, zegt Bahareh. Ondanks deze risico’s komen inleidingen op basis van niet-medische redenen steeds vaker voor, ook bij gezonde zwangeren4. Bahareh en haar collega- onderzoekers trekken deze ontwikkeling in twijfel en deden onderzoek naar de wetenschappelijke onderbouwing van niet-medische indicaties voor routinematige inleidingen5 .

De huidige afweging

Onder niet-medische redenen voor inleidingen vallen onder andere een hogere maternale leeftijd, serotiniteit en primipariteit. Veel zwangeren hebben deze kenmerken en dat betekent dat veel zwangere vrouwen in aanmerking komen voor een inleiding. Uit cijfers van Perined blijkt een

toename van inleidingen van 22,8% in 2018 naar 26,5% in 2020. ‘Het komt erop neer dat een grote groep zwangeren uit voorzorg wordt inleid. Maar het babysterftecijfer in Nederland is heel laag.’ Het voelt een beetje als schieten met hagel; hoe meer zwangeren worden ingeleid, hoe kleiner de kans dat een baby sterft. Het gevolg is dat veel moeders en hun baby’s onnodig de nadelen van inleiden ondervinden. Maar ook de kwaliteit van leven is wat waard, vindt Bahareh. ‘Begrijp me niet verkeerd; elke sterfte die kán worden voorkomen, moet ook voorkomen worden. Maar soms wordt vergeten dat niet inleiden niet per definitie betekent dat de baby overlijdt. Zo wordt het soms wel en gebracht als geboortezorgverleners de aanstaande ouders n en informeren over de mogelijkheden en risico’s. Gezamenlijke ng besluitvorming is een mooi uitgangspunt, maar uit onderzoek weten we dat dit nog niet voldoende van de grond komt.

ame van inleidingen van 22,8% in 2018 naar 26,5% in 0. ‘Het komt erop neer dat een grote groep zwangeren voorzorg wordt inleid. Maar het babysterftecijfer in ederland is heel laag.’ Het voelt een beetje als schieten met hagel; hoe meer zwangeren worden ingeleid, hoe kleiner de kans dat een baby sterft. Het gevolg is dat veel moeders en hun baby’s onnodig de nadelen van inleiden ondervinden. Maar ook de kwaliteit van leven is wat waard, vindt Bahareh. ‘Begrijp me niet verkeerd; elke sterfte die kán worden voorkomen, moet ook voorkomen worden. Maar soms wordt vergeten dat niet inleiden niet per definitie betekent dat de baby overlijdt. Zo wordt het soms wel gebracht als geboortezorgverleners de aanstaande ouders informeren over de mogelijkheden en risico’s. Gezamenlijke besluitvorming is een mooi uitgangspunt, maar uit onderzoek weten we dat dit nog niet voldoende van de grond komt.

VRHL CONTENT EN CREATIE TEKST

Zwangeren voelen zich onvoldoende betrokken bij de besluitvorming en ontvangen niet alle informatie die zij nodig hebben om een weloverwogen beslissing te nemen.’

Gekleurde informatie

Bahareh benadrukt dat de intentie goed is. ‘Voor een zorgverlener is een grote angst dat een baby onder diens verantwoordelijkheid overlijdt. Dat maakt de informatievoorziening soms gekleurd en zorgt ervoor dat verloskundigen en gynaecologen de kans op babysterfte overmatig benadrukken in hun counseling.’ De vraag is of de niet-medische indicaties die nu gehanteerd worden voor het inleiden van gezonde zwangeren op zichzelf zo risicovol zijn, dat je de nadelen van een inleiding voor lief moet nemen. ‘En of we de risicoselectie – wie heeft wel en wie heeft geen baat bij een inleiding – kunnen aanscherpen.’ ee

Kenmerken combineren Kenmerken comb

Samen met haar collega’s analyseerde Bahareh registratiegegevens uit Perined van ruim 600.000 gezonde zwangeren in de periode 2012-2018. Ze keek daarbij naar de relatie tussen babysterfte en vijf kenmerken van de zwangeren en hun zwangerschap: de zwangerschapsduur, de leeftijd van de moeder, de pariteit, migratieachtergrond en de sociaaleconomische status. ‘Als je kijkt naar enkele eigenschappen, dan zie je dat de baby’s van vrouwen met een migratieachtergrond, van vrouwen die vaker dan drie keer hebben gebaard en van vrouwen die ouder zijn van veertig jaar, vaker overlijden. Wij waren benieuwd wat het risico op babysterfte zou zijn als je twee eigenschappen met elkaar

Samen met haar collega’s analyse gegevens uit Perined van ruim 600.000 gezond in de periode 2012-2018. Ze keek daarbij naar de relatie tus babysterfte en vijf kenmerken van de zwangeren en hun zwangerschap: de zwangerschapsduur, de leeftijd van de moeder, de pariteit, migratieachtergrond en de sociaaleconomische status. ‘Als je kijkt naar enkele eigenschappen, dan zie je dat de baby ’s van vrouwen met een migratieachtergrond, van vrouwen die vaker dan drie keer hebben gebaard en van vrouwen die ouder zijn van veertig jaar, vaker overlijden. Wij waren benieuwd wat het risico op babysterfte zou zijn als je twee eigenschappen met elkaar

‘GEEN INLEIDING BETEKENT NIET PER DEFINITIE DAT DE BABY OVERLIJDT’

‘ONZE ANGST VOOR STERFTE MAAKT ONZE INFORMATIEVOORZIENING GEKLEURD’

zoeker Anna Seijmonsbergen-Schermers die maakt. Een dergelijk op de wetenschap gebaseerd middel informeert vrouwen op een visuele manier, zonder dat de informatie – onbedoeld of onbewust – beïnvloed wordt door wat een verloskundige of gynaecoloog denkt of vindt. Dit komt beter in de buurt bij gezamenlijke besluitvorming zoals die is bedoeld.’

combineert. Uit de resultaten blijkt dat risico’s dan verschilcombineert. Uit de resultaten blijkt dat risico’s dan verschillen. Als je naar combinaties kijkt, hebben 1) vrouwen met len. Als je naar combinaties kijkt, hebben 1) vrouwen met een migratieachtergrond én met een lage sociaaleconoeen migratieachtergrond én met een lage sociaaleconomische status, 2) vrouwen boven de veertig jaar die voor mische status, 2) vrouwen boven de veertig jaar die voor het eerst gaan baren en 3) vrouwen onder de dertig jaar het eerst gaan baren en 3) vrouwen onder de dertig jaar die vaker dan drie keer gebaard hebben, een grotere kans die vaker dan drie keer gebaard hebben, een grotere kans op babysterfte.’ op babysterfte.’

Niet realistisch

Bahareh: ‘We kunnen hieruit concluderen dat het routinematig aanbieden van inleidingen aan gezonde zwangeren op basis van één kenmerk geen recht doet aan de realiteit. Logisch, mensen zijn complex.’ Des te belangrijker om oprecht geïnteresseerd te zijn in degene voor je, om diegene goed te leren kennen en van daaruit een risicoselectie te maken. Van een protocol – waarin de combinaties van kenmerken die het risico vergroten staan omschreven – is Bahareh geen voorstander. ‘Dit onderzoek pleit er juist voor om vanuit de zwangere te werken. Bovendien heeft een zwangere nog meer kenmerken die ook geassocieerd kunnen zijn met een hogere kans op babysterfte. Denk aan genderidentiteit, BMI of roken, eigenschappen die wij overigens niet in het onderzoek hebben meegenomen.’

Eerlijk informeren

Het is mooi als cliënten beter worden meegenomen in de beslissing over inleiden. ‘Populatiediagrammen zijn daar een goed instrument voor, zoals verloskundige en onder-

Belang van preventie

Het liefst zou Bahareh zien dat meer wordt ingezet op preventie. Want, zegt ze, dan zou dit gesprek niet gaan over de risico’s als gevolg van het hebben van een migratieachtergrond of een lage sociaaleconomische status. ‘Het kwaliteitsniveau van de zorg in Nederland ligt ontzettend hoog. De winst die te behalen is door het uitvoeren van meer medische interventies, is relatief laag. De grootste risicogroepen zijn te vroeg en te klein geboren baby’s. Dit is geassocieerd met sociaalmaatschappelijke factoren en ongelijke kansen in het leven waardoor gezondheidsongelijkheid ontstaat. Dáár is winst te behalen.’

Bronnen

1. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsén L, Stray-Pedersen B. Effects of onset of labor and mode of delivery on severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet

Gynecol. 2009;201(3):273.e1-273.e9. doi:10.1016/j.ajog.2009.06.007 2. Coates R, Cupples G, Scamell A, McCourt C. Women’s experiences of induction of labour: qualitative systematic review and thematic synthesis

Midwifery. 2019;69:17-28. doi:10.1016/j.midw.2018.10.013 3. El Marroun H, Zou R, Leeuwenburg MF, et al. Association of gestational age at birth with brain morphometry. JAMA Pediatr. 2020;174(12):1149. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.2991 4. Perined. 5. Goodarzi, B, Seijmonsbergen-Schermers, A, van Rijn, M, Shah, N, Franx,

A, de Jonge, A. Maternal characteristics as indications for routine induction of labor: A nationwide retrospective cohort study. Birth. 2022; 00: 1– 13. doi:10.1111/birt.12628