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Incidence of 1st admission / 1000 10 – children
2.0 –
Relative hazard of readmission
9–
1.8 –
8–
1.6 – (1.4-1.8) 1.38 (1.2-1.6) 1.4 –
7– 6–
7.13
1.0 –
4–
0.8 –
3–
0.6 –
1– 0-
3.09
0.4 – 0.77
0.2 – 0-
< 2 years
11140
– 2–
6000 – 4000 – 2000 –
–
3660
1– 1310
– 0-
0-
2-5 years
3.24
3–
8000 –
1.00
Length of Hospital stay 4– (days) –
10000 –
1.2 –
5–
2–
1.57
12000 –
Hospital Cost/ 1000 children ($)
6-14 years
2.73 2.21
Maternal smoking Maternal asthma Male Maternal asthma Rhinitis Male Hispanic ď&#x201A;IgE (9 m.) Rhinitis
Prevalence of wheezing
Maternal smoking ď&#x201A;Ż V max FRC
Asthma/ IgE-associated Wheezers
Non atopic Wheezers Early Transient Wheezers 0
3
Age (years)
6
Male 1½ y.o. Previous history of recurrent wheezing, mainly associated to colds He is visited today because of a new exacerbation with cough, wheezing and mild breathlesness. Low grade fever.
Anti-inflammatory therapy ß2-agonists Ipratropium Bromide
Male 1½ y.o. Previous history of recurrent wheezing, mainly associated to colds He is visited today because of a new exacerbation with cough, wheezing and mild breathlesness. Low grade fever.
Anti-inflammatory therapy ß2-agonists Ipratropium Bromide
1½ ys.
Asthma?
10 ys
No wheezing Male 1½ y.o. Male 1½ y.o. (TRANSIENT) Previous history of recurrent Previous history of recurrent therapy mainly associated to wheezing, mainly associatedAnti-inflammatory to wheezing, ß2-agonists Maternal smoking colds colds Ipratropium Bromide V max FRC < because 1 yr He is visited today of a He is visited today because of a new exacerbation with cough new exacerbation with cough wheezing and mild breathlesness. wheezing and mild breathlesness. Low grade fever. Low grade fever.
Asthma?
Recurrent Wheezing Maternal smoking Maternal asthma Male Rhinitis Hispanic IgE (9 m.)
(ASTHMA/IgE ASSOCIATED WHEEZING)
Si no es persistente ď&#x192; No es asma Si se cura ď&#x192; No es asma
Thorax, 2009
Arch Bronconeumol, 2007
6-7 años 11,3% 13-14 años 13,9%
7,3%
Asthma Prevalence
20
20
15
15
10
LOS PEDIATRAS NO SABEIS >1/2 DIAGNOSTICAR EL ASMA
10
5
5
0
0
Childhood
Adulthood
Si no es persistente No es asma Si se cura No es asma
Si aparece precozmente No es asma
Si no es persistente No es asma Si se cura No es asma
Si aparece precozmente No es asma Si no se asocia a IgE No es asma
Si no responde al tratamiento No es asma
¿SÓLO ES ASMA EL (EL QUE SE PARECE AL) ASMA DEL ADULTO?
Si no es persistente No es asma Si se cura No es asma
Si aparece precozmente No es asma Si no se asocia a IgE No es asma
Si no responde al tratamiento No es asma Si no se parece al del adulto No es asma
El asma tiene que tener necesariamente estas características El asma de este niño no tiene estas características Ergo, este niño no tiene asma
Gripe Amigdalitis Meningitis Fiebre reumática Neumonía Bronquiolitis …/… Asma Bronquitis Cardiopatía Fibrosis quística Neumonitis …/…
Allergy 2012, 67(8):976-97
Multicausal No resuelto Obesidad
Inducida por virus
Inducida por alergeno
Inducida por ejercicio
Allergy 2012, 67(8):976-97
Multicausal No resuelto Obesidad
Inducida por virus
Inducida por alergeno
Inducida por ejercicio
Allergy 2012, 67(8):976-97
PUBMED – Nº de artículos con “Asthma” y “Phenotype” 450
427
400
350
Nº de artículos
300 250 200 150
100 50 0
1 71
73
75
77
79
81
83
85
87
89
91
Año
93
95
97
99
01
03
05
07
09
11
13
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A.Nieto
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A.Nieto
Prevalencia de sibilancias
Asma/Sibilancias asociadas a IgE
Silbantes no at贸picos Silbantes precoces transitorios 0
3
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Edad (a帽os)
6 A.Nieto
CLÍNICA
FISIOLOGÍA
Edad, sexo, raza Comienzo precoz/tardío Asma en fumadores Asma premenstrual Asma x ejercicio Asma profesional Asma+comorbilidades
↓ FEV1 Obstrucción fija VA altamente colapsables Rápida ↓ F. pulmonar
RESPUESTA AL TRATAMIENTO Sensibilidad CIH Sensibilidad C Orales Sensibilidad ATL Propensión a toxicidad ß-ACD y ß-ALD Responsividad a anti-IgE
PATOLOGÍA Inflamación predominante Eosinofílica Neutrofílica Mixta Paucigranulicítica
FACTORES PRONÓSTICOS
Remodeling extensivo Hiperplasia Goblet cells + ↑moco Hiperplasia SMC Engrosamiento pequeña VA ↓ acoplamiento alveolar y elastina
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Riesgo Vital Brittle asthma Asma casi fatal Asma benigna
Resultados a largo plazo Exacerbaciones frecuentes Propensión a EPOC Asma remitente/recurrente A.Nieto
¿Por qué la CLÍNICA? ¿Por qué el PATOLOGÍA? ¿Por qué la FISIOLOGÍA? ¿Por qué la RESPUESTA AL TRATAMIENTO? ¿Por qué el PRONÓSTICO? www.alergiainfantillafe.org
A.Nieto
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A.Nieto
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A.Nieto
Cluster C Cluster A www.alergiainfantillafe.org
Cluster B A.Nieto
A. Sintomática de comienzo tardío con FP normal
Función Discriminativa 2
3–
2– A. Alérgica de comienzo precoz con FP normal
1– 0–
A. Alérgica de comienzo precoz con limitación leve del flujo aéreo y comorbilidades
-1 – -2 –
A. Alérgica de comienzo precoz con limitación avanzada del flujo aéreo
-2 -1 0 1 2 Función Discriminativa 1
–
–
–
–
–
-3 www.alergiainfantillafe.org
–
–
-3 –
3 A.Nieto
A. Leve
4–
2–
Prin 2
A. Grave con obstrucción bronquial 0–
A. con exacerbaciones graves y alergias múltiples –
–
–
–
–
-2 –
-4
-2
0
2
4
Prin 1 www.alergiainfantillafe.org
A.Nieto
Variable Edad (años) IMC (kgs/m2) Asma materno Asma paterno Sensibilizaciones a alimentos (mediana) Sensibilizaciones a inhalantes (mediana) IgE Total (kU/L) (mediana) IgG (g/L) (mediana) IgA (g/L) (mediana) IgM (g/L) (mediana Eosinófilos en sangre (/mm3) Neutrófilos en sangre (/mm3) Linfocitos en sangre (/mm3) Monocitos en sangre (/mm3) Basófilos en sangre (/mm3) FEV1 basal (% previsto) Duración del asma ≥ 5 años ≥ 1 ingreso por exacerbación asma No controlado con dosis altas de CIH Controlado con dosis bajas de CIH
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Clasificación GINA Fenotipos según análisis Cluster 0,26 < 0,0001 0,25 < 0,0001 0,76 < 0,001 0,31 0,001 0,18 < 0,0001 A. Leve 0,10 < 0,0001 0,38 < 0,0001 A. Grave con 0,68 < 0,0001 0,36 < 0,0001 obstrucción bronquial 0,24 0,001 0,43 < 0,0001 A. con exacerbaciones 0,57 < 0,0001 graves y alergias 0,76 < 0,001 múltiples 0,94 0,001 0,66 0,08 < 0,0001 < 0,0001 0,04 < 0,001 0,002 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
Asma Leve Asma Moderada Asma Grave
A.Nieto
Principal Component 2
0,3 – Sibilancias episódicas virales leves
0,2 – 0,1 –
Sibilancias no atópicas incontroladas
0– -0,1 –
Sibilancias atópicas multi-desencadenantes
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–
–
-0,2
–
-0,3 –
–
-0,2 –
0 0,2 Principal Component 1
-0,4 A.Nieto
NO PODEMOS DIAGNOSTICAR ASMA EN UN LACTANTE…
0,5 –
Controles (n= 289) 0,0 – p = 0,03
FEF50 z-score
p < 0,0001
-0,5 – Asma (n= 47)
No sólo existiría el asma del lactante, sino del neonato –
–
–
–
–
–
–
–
-1,0 –
0
1
2
3
4
5
6
7
Edad, años
NO PODEMOS DIAGNOSTICAR ASMA EN UN LACTANTE…
¿SÓLO ES ASMA EL (EL QUE SE PARECE AL) ASMA DEL ADULTO?
NO PODEMOS DIAGNOSTICAR ASMA EN UN LACTANTE…
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Anomalías anatómicas congénitas Cuerpo extraño Cardiopatías congénitas Desórdenes pulmonares (ej: FQ) Discinesia ciliar 1aria Inmunodeficiencias Reflujo GE …/… BRONQUIOLITIS
Predisposed Infant
VRI
Lung function
Antiviral responses
Healthy Infant
Birth
First excuse to wheeze
ASTHMA VRI
Lung damage Immune deviation
Infancy
Lung function Structural s
Allergies
School age