1Clínica del asma en el preescolar by Eloy Martinez

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Incidence of 1st admission / 1000 10 – children

2.0 –

Relative hazard of readmission

9–

1.8 –

8–

1.6 – (1.4-1.8) 1.38 (1.2-1.6) 1.4 –

7– 6–

7.13

1.0 –

4–

0.8 –

3–

0.6 –

1– 0-

3.09

0.4 – 0.77

0.2 – 0-

< 2 years

11140

– 2–

6000 – 4000 – 2000 –

–

3660

1– 1310

– 0-

2-5 years

3.24

3–

8000 –

1.00

Length of Hospital stay 4– (days) –

10000 –

1.2 –

5–

2–

1.57

12000 –

Hospital Cost/ 1000 children ($)

6-14 years

2.73 2.21

Maternal smoking Maternal asthma Male Maternal asthma Rhinitis Male Hispanic ď&#x201A;IgE (9 m.) Rhinitis

Prevalence of wheezing

Maternal smoking ď&#x201A;Ż V max FRC

Asthma/ IgE-associated Wheezers

Non atopic Wheezers Early Transient Wheezers 0

Age (years)

Male 1½ y.o. Previous history of recurrent wheezing, mainly associated to colds He is visited today because of a new exacerbation with cough, wheezing and mild breathlesness. Low grade fever.

Anti-inflammatory therapy ß2-agonists Ipratropium Bromide

Male 1½ y.o. Previous history of recurrent wheezing, mainly associated to colds He is visited today because of a new exacerbation with cough, wheezing and mild breathlesness. Low grade fever.

Anti-inflammatory therapy ß2-agonists Ipratropium Bromide

1½ ys.

Asthma?

10 ys

No wheezing Male 1½ y.o. Male 1½ y.o. (TRANSIENT) Previous history of recurrent Previous history of recurrent therapy mainly associated to wheezing, mainly associatedAnti-inflammatory to wheezing, ß2-agonists Maternal smoking colds colds Ipratropium Bromide  V max FRC < because 1 yr He is visited today of a He is visited today because of a new exacerbation with cough new exacerbation with cough wheezing and mild breathlesness. wheezing and mild breathlesness. Low grade fever. Low grade fever.

Asthma?

Recurrent Wheezing Maternal smoking Maternal asthma Male Rhinitis Hispanic IgE (9 m.)

(ASTHMA/IgE ASSOCIATED WHEEZING)

Si no es persistente ď&#x192; No es asma Si se cura ď&#x192; No es asma

Thorax, 2009

Arch Bronconeumol, 2007

6-7 años  11,3% 13-14 años  13,9%

7,3%

Asthma Prevalence

LOS PEDIATRAS NO SABEIS >1/2 DIAGNOSTICAR EL ASMA

Childhood

Adulthood

Si no es persistente  No es asma Si se cura  No es asma

Si aparece precozmente  No es asma

Si no es persistente  No es asma Si se cura  No es asma

Si aparece precozmente  No es asma Si no se asocia a IgE  No es asma

Si no responde al tratamiento  No es asma

¿SÓLO ES ASMA EL (EL QUE SE PARECE AL) ASMA DEL ADULTO?

Si no es persistente  No es asma Si se cura  No es asma

Si aparece precozmente  No es asma Si no se asocia a IgE  No es asma

Si no responde al tratamiento  No es asma Si no se parece al del adulto  No es asma

El asma tiene que tener necesariamente estas características El asma de este niño no tiene estas características Ergo, este niño no tiene asma

Gripe Amigdalitis Meningitis Fiebre reumática Neumonía Bronquiolitis …/… Asma Bronquitis Cardiopatía Fibrosis quística Neumonitis …/…

Allergy 2012, 67(8):976-97

Multicausal No resuelto Obesidad

Inducida por virus

Inducida por alergeno

Inducida por ejercicio

Allergy 2012, 67(8):976-97

Multicausal No resuelto Obesidad

Inducida por virus

Inducida por alergeno

Inducida por ejercicio

Allergy 2012, 67(8):976-97

PUBMED – Nº de artículos con “Asthma” y “Phenotype” 450

427

400

350

Nº de artículos

300 250 200 150

100 50 0

1 71

Año

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A.Nieto

www.alergiainfantillafe.org

A.Nieto

Prevalencia de sibilancias

Asma/Sibilancias asociadas a IgE

Silbantes no at贸picos Silbantes precoces transitorios 0

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Edad (a帽os)

6 A.Nieto

CLÍNICA

FISIOLOGÍA

Edad, sexo, raza Comienzo precoz/tardío Asma en fumadores Asma premenstrual Asma x ejercicio Asma profesional Asma+comorbilidades

↓ FEV1 Obstrucción fija VA altamente colapsables Rápida ↓ F. pulmonar

RESPUESTA AL TRATAMIENTO Sensibilidad CIH Sensibilidad C Orales Sensibilidad ATL Propensión a toxicidad ß-ACD y ß-ALD Responsividad a anti-IgE

PATOLOGÍA Inflamación predominante Eosinofílica Neutrofílica Mixta Paucigranulicítica

FACTORES PRONÓSTICOS

Remodeling extensivo Hiperplasia Goblet cells + ↑moco Hiperplasia SMC Engrosamiento pequeña VA ↓ acoplamiento alveolar y elastina

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Riesgo Vital Brittle asthma Asma casi fatal Asma benigna

Resultados a largo plazo Exacerbaciones frecuentes Propensión a EPOC Asma remitente/recurrente A.Nieto

¿Por qué la CLÍNICA? ¿Por qué el PATOLOGÍA? ¿Por qué la FISIOLOGÍA? ¿Por qué la RESPUESTA AL TRATAMIENTO? ¿Por qué el PRONÓSTICO? www.alergiainfantillafe.org

A.Nieto

www.alergiainfantillafe.org

A.Nieto

www.alergiainfantillafe.org

A.Nieto

Cluster C Cluster A www.alergiainfantillafe.org

Cluster B A.Nieto

A. Sintomática de comienzo tardío con FP normal

Función Discriminativa 2

3–

2– A. Alérgica de comienzo precoz con FP normal

1– 0–

A. Alérgica de comienzo precoz con limitación leve del flujo aéreo y comorbilidades

-1 – -2 –

A. Alérgica de comienzo precoz con limitación avanzada del flujo aéreo

-2 -1 0 1 2 Función Discriminativa 1

–

-3 www.alergiainfantillafe.org

–

-3 –

3 A.Nieto

A. Leve

4–

2–

Prin 2

A. Grave con obstrucción bronquial 0–

A. con exacerbaciones graves y alergias múltiples –

–

-2 –

-4

-2

Prin 1 www.alergiainfantillafe.org

A.Nieto

Variable Edad (años) IMC (kgs/m2) Asma materno Asma paterno Sensibilizaciones a alimentos (mediana) Sensibilizaciones a inhalantes (mediana) IgE Total (kU/L) (mediana) IgG (g/L) (mediana) IgA (g/L) (mediana) IgM (g/L) (mediana Eosinófilos en sangre (/mm3) Neutrófilos en sangre (/mm3) Linfocitos en sangre (/mm3) Monocitos en sangre (/mm3) Basófilos en sangre (/mm3) FEV1 basal (% previsto) Duración del asma ≥ 5 años ≥ 1 ingreso por exacerbación asma No controlado con dosis altas de CIH Controlado con dosis bajas de CIH

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Clasificación GINA Fenotipos según análisis Cluster 0,26 < 0,0001 0,25 < 0,0001 0,76 < 0,001 0,31 0,001 0,18 < 0,0001 A. Leve 0,10 < 0,0001 0,38 < 0,0001 A. Grave con 0,68 < 0,0001 0,36 < 0,0001 obstrucción bronquial 0,24 0,001 0,43 < 0,0001 A. con exacerbaciones 0,57 < 0,0001 graves y alergias 0,76 < 0,001 múltiples 0,94 0,001 0,66 0,08 < 0,0001 < 0,0001 0,04 < 0,001 0,002 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

Asma Leve Asma Moderada Asma Grave

A.Nieto

Principal Component 2

0,3 – Sibilancias episódicas virales leves

0,2 – 0,1 –

Sibilancias no atópicas incontroladas

0– -0,1 –

Sibilancias atópicas multi-desencadenantes

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–

-0,2

–

-0,3 –

–

-0,2 –

0 0,2 Principal Component 1

-0,4 A.Nieto

NO PODEMOS DIAGNOSTICAR ASMA EN UN LACTANTE…

0,5 –

Controles (n= 289) 0,0 – p = 0,03

FEF50 z-score

p < 0,0001

-0,5 – Asma (n= 47)

No sólo existiría el asma del lactante, sino del neonato –

–

-1,0 –

Edad, años

NO PODEMOS DIAGNOSTICAR ASMA EN UN LACTANTE…

¿SÓLO ES ASMA EL (EL QUE SE PARECE AL) ASMA DEL ADULTO?

NO PODEMOS DIAGNOSTICAR ASMA EN UN LACTANTE…

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Anomalías anatómicas congénitas Cuerpo extraño Cardiopatías congénitas Desórdenes pulmonares (ej: FQ) Discinesia ciliar 1aria Inmunodeficiencias Reflujo GE …/… BRONQUIOLITIS

Predisposed Infant

VRI

 Lung function

 Antiviral responses

Healthy Infant

Birth

First excuse to wheeze

ASTHMA VRI

Lung damage Immune deviation

Infancy

 Lung function Structural s

Allergies

School age