9 minute read
Fertility
Αναστάσιος Παχυδάκης, CCT, MRCOG Μαιευτήρας Γυναικολόγος, Λαπαροσκοπικός Χειρουργός, Συνεργάτης Institute of Life - ΙΑΣΩ
Το σύγχρονο πρόσωπο της εξωσωματικής
Advertisement
Hυποβοηθούμενη αναπαραγωγή με τη μέθοδο της τεχνητής γονιμοποίησης έχει συγκεκριμένες ενδείξεις και αποτελεί την τελική λύση για τα ζευγάρια που έχουν προσπαθήσει άλλες μεθόδους χωρίς επιτυχία, αλλά και για όλα τα ζευγάρια με ανεξήγητη υπογονιμότητα (Cochrane 2008). Στα ζευγάρια όπου ο κύκλος είναι φυσιολογικός, οι σάλπιγγες φαίνονται διαβατές και το σπέρμα φαίνεται να έχει φυσιολογικές παραμέτρους, η σπερματέγχυση δεν προσφέρει μεγαλύτερες πιθανότητες από τις χρονισμένες επαφές, παραδείγματος χάριν, και βέβαια καταναλώνει χρόνο και ενέργεια από τα ζευγάρια. Παρότι τα πρωτόκολλα που ακολουθούμε είναι δοκιμασμένα χιλιάδες φορές και εξελίσσουμε διαγνωστικούς αλγόριθμους για να προβλέψουμε το ιδανικό πρωτόκολλο για το ζευγάρι, ο πρώτος κύκλος θεραπείας έχει πάντα και διαγνωστικό χαρακτήρα: Η ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση ενός οργανισμού στη θεραπεία είναι δύσκολο να προεξοφληθεί με απόλυτη ακρίβεια. Η ασφάλεια της υγείας της ασθενούς, η εξατομίκευση του πρωτοκόλλου και η ένταξη των θεραπευτικών πρωτοκόλλων στους σύγχρονους ρυθμούς ζωής του ζευγαριού είναι ο ακρογωνιαίος λίθος μιας θεραπευτικής σχέσης χωρίς άγχος και με ευτυχές αποτέλεσμα. Τα πρωτόκολλα που εφαρμόζονται σήμερα είναι σύντομα και διαρκούν συνήθως οκτώ ως δώδεκα ημέρες συνολικά. Η συγκεκριμένη στρατηγική διέγερσης σχεδόν εκμηδενίζει την πιθανότητα σοβαρής κλινικής υπερδιέγερσης, που είναι και η σοβαρότερη επιπλοκή της θεραπείας. Για τις γυναίκες που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή ή απλώς δεν θέλουν
να πάρουν μεγάλες δόσεις φαρμάκων, υπάρχουν ειδικά σχεδιασμένα πρωτόκολλα ήπιας διέγερσης (mini IVF), ημιφυσικού ή και εντελώς φυσικού κύκλου, όπου, όμως, η εργαστηριακή αρτιότητα των χειρισμών του ελάχιστου διαθέσιμου γενετικού υλικού είναι ύψιστης σημασίας, αφού οι εμβρυολόγοι αναγκάζονται να εργασθούν με ένα κύτταρο μόνο! Ένα ζευγάρι, ανεξαρτήτως ηλικίας, προσβλέπει στις μέγιστες πιθανότητες κύησης όταν έχει μεταξύ 11 και 16 ωαρίων (Sunkara et al 2011). Κάτω από τα 11 ωάρια ο αριθμός των εμβρύων προς εμβρυομεταφορά είναι μικρότερος και πάνω από τα 20 ωάρια φαίνεται ότι η ποιότητα των ωαρίων πέφτει λόγω υπερβολικής παραγωγής. Ο στόχος μίας επιτυχημένης προσπάθειας είναι να πάρει το ζευγάρι τουλάχιστον ένα υγιές παιδί στο σπίτι. Παγκόσμια, η θεραπευτική τακτική είναι να μεταφέρονται πιο εξελιγμένα -σε στάδιο βλαστοκύστηςέμβρυα, λιγότερα σε αριθμό, ένα ενίοτε (Elective Single Embryo transfer), καλύτερα ελεγμένα, με προεμφυτευτική διάγνωση των χρωμοσωμάτων τους, με παραπλήσιο ποσοστό επιτυχίας. Πρόσφατα, το Institute of Life - IASO ανέπτυξε σε συνεργασία με τον διεθνούς φήμης εμβρυολόγο Jaques Cohen ένα σύστημα διαλογής εμβρύων,
Η ασφάλεια της υγείας της ασθενούς, η εξατομίκευση του πρωτοκόλλου και η ένταξη των θεραπευτικών πρωτοκόλλων στους σύγχρονους ρυθμούς ζωής του ζευγαριού είναι ο ακρογωνιαίος λίθος μίας θεραπευτικής σχέσης χωρίς άγχος και με ευτυχές αποτέλεσμα.
αλλά και σπερματοζωαρίων, με τη βοήθεια τεχνητής νοημοσύνης (Artificial Intellingence AI), το οποίο αναμένεται να δώσει νέα πνοή και αντικειμενικότητα στο εργαστήριο για τη μεταφορά λιγότερων, αλλά καλύτερα ελεγμένων με μη επεμβατικό τρόπο εμβρύων. Η προεμφυτευτική διάγνωση PGS με Next Generation Sequencing (NGS), που εξασφαλίζει ότι όλα τα χρωμοσώματα των εμβρύων είναι φυσιολογικά, έχει αποδειχτεί ότι μειώνει το χρονικό διάστημα μεταξύ θεραπείας και κύησης. Το έμβρυο υφίσταται βιοψία στο στάδιο της βλαστοκύστης (5η με 6η ημέρα ανάπτυξης του εμβρύου) οπότε και του αφαιρούμε 6-8 κύτταρα τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε για να διαγνωσθεί ένα συγκεκριμένο γονίδιο (π.χ. Μεσογειακή Αναιμία, Κυστική Ίνωση–Pregenetic Diagnosis PGD) είτε για να ελεγχθούν τα χρωμοσώματα με PGS για σύνδρομο Down και άλλες ανευπλοειδίες. Ο έλεγχος των χρωμοσωμάτων του εμβρύου πριν τη μεταφορά του βοηθά στην αποφυγή αποβολών και αποτυχημένων εμβρυομεταφορών και με αυτόν τον τρόπο μειώνεταιι το χρονικό διάστημα μεταξύ θεραπείας και θετικού τεστ κύησης και, προφανώς, η ψυχική ανάλωση των ζευγαριών, διότι κάθε έμβρυο με υγιή χρωμοσώματα έχει 65% πιθανότητα να δώσει κύηση, ανεξάρτητα από την ηλικία της μητέρας. Έπομένως, όσο αυξάνει η ηλικία της μητέρας τόσο πιο συχνή είναι η ανεύρεση εμβρύων με παθολογικά χρωμοσώματα και τόσο μειώνεται η πιθανότητα να βρεθεί ένα υγιές έμβρυο για μεταφορά. Τέλος, ο έλεγχος του μικροβιώματος του ενδομητρίου με μοριακές τεχνικές (PCR), το οποίο μέχρι πρόσφατα θεωρούσαμε
λανθασμένα ότι δεν έχει μικροβιακή χλωρίδα, καθώς και οι συστηματικές και τοπικές θεραπείες έχουν δώσει λύση σε πολυάριθμα περιστατικά ανεξήγητης αποτυχίας. Η χρήση PRP (platelet rich plasma) για θεραπεία τραυματισμένου ενδομητρίου φαίνεται ότι κερδίζει έδαφος σε περιστατικά όπου η ατροφία του ενδομητρίου δεν μπορεί να θεραπευτεί αλλιώς. Τέλος, η μεταφορά μιτωτικής ατράκτου σε γυναίκες με πτωχή ωοθηκική εφεδρεία και μειωμένη ποιότητα ωαρίων, που εφαρμόστηκε για πρώτη φορά ερευνητικά στην κλινική μας, φαίνεται ότι μπορεί να δώσει ελπίδα σε γυναίκες που μέχρι τώρα μπορούσαν να απευθυνθούν μόνο σε προγράμματα δωρεάς ωαρίων και έχουν μεγάλο ερευνητικό ενδιαφέρον. Τα ζευγάρια με δυσκολία στην επίτευξη κύησης έχουν πλέον έναν οργανωμένο στρατό από κλινικούς εμβρυολόγους, επεμβατικούς εμβρυολόγους, μοριακούς βιολόγους, γενετιστές, που με τον συντονισμό του ειδικού υπογονιμότητας και του προσωπικού σας γυναικολόγου κάνουν τη σύγχρονη τεχνολογία προσβάσιμη, ώστε το ταξίδι τους στη δημιουργία οικογένειας να ξεκινήσει με τη μικρότερη δυνατή καθυστέρηση.
Θεόδωρος Μουστακαρίας, MD, PhD Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Επιστημονικός Συνεργάτης Institute of Life - ΙΑΣΩ
Γονιμότητα & εγκυμοσύνη
σε γυναίκες άνω των 40
Tις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται μια συνεχώς αυξανόμενη τάση των γυναικών, κυρίως του δυτικού κόσμου, για αναβολή της τεκνοποίησης σε ηλικίες άνω των 30 ετών. Οι λόγοι για το φαινόμενο αυτό εστιάζονται σε προσωπικούς, όπως η δυσκολία ανεύρεσης συντρόφου, οικονομικούς και επαγγελματικούς, μιας και όλο και περισσότερες γυναίκες αφιερώνονται σε χρονοβόρες σπουδές και κατέχουν νευραλγικές θέσεις που απαιτούν πολυάριθμες ώρες εργασίας. Η μελέτη της αναβολής της τεκνοποίησης, σε ηλικίες άνω των 30 και ιδιαιτέρως σε ηλικίες άνω των 40 ετών, εγείρει προβληματισμούς στην επιστημονική κοινότητα τόσο για τη δυσκολία επίτευξης εγκυμοσύνης στις ηλικίες αυτές όσο και για την ομαλή έκβαση και ολοκλήρωση της κύησης. Είναι αποδεδειγμένο ότι η γονιμότητα των ζευγαριών, και ιδιαιτέρως της γυναίκας, είναι αυξημένη στις ηλικίες των 25 – 30 ετών, ενώ δυστυχώς αποκτά μια φθίνουσα πορεία μετά την ηλικία των 35 που μέχρι την αρχή της τέταρτης δεκαετίας είναι σταδιακή, ενώ μετά τα 40 έτη η γονιμότητα φθίνει με γρηγορότερο ρυθμό, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται προβλήματα περίπου στο 50-60% των ζευγαριών που επιχειρούν τεκνοποίηση για πρώτη φορά μετά την ηλικία των 40. Αυτό συμβαίνει γιατί μετά το μέσο περίπου της δεκαετίας των 40, το γυναικείο σώμα προετοιμάζεται σιγά σιγά για μια νέα εποχή που θα διαδεχτεί την περίοδο της γονιμότητας και αυτή δεν είναι άλλη από την κλιμακτήριο και την εμμηνόπαυση. Σε έγκυρες μελέτες που διεξήχθησαν σε μεγάλα κέντρα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής σε όλο τον κόσμο, βρέθηκε ότι το ποσοστό επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης ανέρχεται σε πολύ υψηλά ποσοστά που αγγίζουν το 40% σε ηλικίες μέχρι 30 ετών, μειώνεται στο 30% σε ηλικίες μέχρι 39 ετών και στα 40 έτη πέφτει κατακόρυφα κάτω από 20%. Αντίστοιχα και το ποσοστό επιτυχίας με φυσική σύλληψη στις γυναίκες αυτής της ηλικιακής ομάδας είναι σημαντικά χαμηλό. Οι λόγοι που δυσκολεύουν την επίτευξη εγκυμοσύνης σε γυναίκες 40 ετών και άνω είναι πολλαπλοί. Παλαιότερα, επικρατούσε η άποψη ότι τα ζευγάρια που διανύουν την τέταρτη δεκαετία της ζωής τους μειώνουν σημαντικά τη συχνότητα των
σεξουαλικών τους επαφών, με αποτέλεσμα να μην προσπαθούν αποτελεσματικά για εγκυμοσύνη. Η άποψη αυτή έχει πλέον καταρριφθεί από τις νεότερες μελέτες, που έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η δυσκολία που αντιμετωπίζουν τα περισσότερα ζευγάρια είναι μάλλον θέμα πτώσης της ποιότητας του γενετικού τους υλικού και όχι της συχνότητας των επαφών τους. Για την επίτευξη εγκυμοσύνης, χρειάζονται δύο βασικοί παράγοντες: το ωάριο από τη γυναίκα και το σπερματοζωάριο από τον άνδρα. Τα ωάρια, όπως και όλα τα κύτταρα του ανθρώπινου σώματος, έχουν την τάση να εκφυλίζονται στο πέρασμα του χρόνου. Αυτό για το ωάριο σημαίνει με απλά λόγια ότι χάνει την ικανότητά του να γονιμοποιηθεί από το σπερματοζωάριο. Η ποιότητα του ωαρίου έχει άμεση συνάφεια με την ηλικία της γυναίκας. Σε ηλικίες 20-30 ετών η ποιότητα είναι η καλύτερη δυνατή και σχεδόν όλα τα ωάρια είναι άριστης ποιότητας. Σε ηλικίες 35 έως 40 ετών τα περισσότερα από τα ωάρια είναι καλής ποιότητας, υπάρχουν όμως και ωάρια που η ποιότητά τους δεν είναι καλή και η γονιμοποίηση είναι δύσκολη. Από την άλλη μεριά, μετά τα 40 τα πράγματα αντιστρέφονται, με τα περισσότερα ωάρια να είναι φτωχής ποιότητας και άρα οι πιθανότητες για γονιμοποίηση από το σπερματοζωάριο να είναι μικρές. Σίγουρα, όμως, και οι γυναίκες που ανήκουν
στο ηλικιακό γκρουπ των 40 και άνω στατιστικά έχουν κάποια καλά ωάρια που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε μια πετυχημένη εγκυμοσύνη. Μιλώντας με τους όρους της εξωσωματικής γονιμοποίησης, η αυξημένη ηλικία της γυναίκας, που συνοδεύεται συνήθως από κακή ποιότητα των ωαρίων, δυσκολεύει αρκετά τον δρόμο προς την απόκτηση ενός παιδιού. Και αυτό συμβαίνει γιατί πολλές γυναίκες όταν ξεπεράσουν την ηλικία των 40 δεν έχουν μόνο ωάρια κακής ποιότητας, αλλά και τα αποθέματα των ωοθηκών τους σε ωάρια είναι πολύ χαμηλά. Αυτό έχει σαν συνέπεια να μην ανταποκρίνονται επαρκώς στα φάρμακα που τους χορηγούνται για τη διέγερση των ωοθηκών τους και η παραγωγή των ωαρίων να είναι εξαιρετικά πτωχή ή ακόμη και μηδαμινή. Ο στόχος της απόκτησης ενός παιδιού, όμως, δεν σταματάει στη γονιμοποίηση και στο θετικό τεστ κύησης. Οι γυναίκες άνω των 40 ετών αντιμετωπίζουν περισσότερα προβλήματα από τις νεότερες γυναίκες και στη διατήρηση της κύησης, αλλά και την ομαλή εξέλιξή της έως το τελικό στάδιο που είναι ο τοκετός. Πληθώρα μελετών έχει αποδείξει την ισχυρή συσχέτιση της ηλικίας της μητέρας και του αυξημένου
κινδύνου για αυτόματη αποβολή. Γυναίκες που έχουν υπερβεί το 40ό έτος της ηλικίας έχουν διπλάσιο κίνδυνο από τις νεότερες γυναίκες για αυτόματη αποβολή πρώτου τριμήνου. Εκτός αυτού, η αύξηση της ηλικίας συνοδεύεται από σημαντική αύξηση του κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου, που οδηγούν είτε σε αυτόματες αποβολές είτε δυστυχώς σε τερματισμό κύησης όταν το έμβρυο πάσχει από κάποια σοβαρή ασθένεια, όπως για παράδειγμα το σύνδρομο Down. Ακόμη όμως και αν η εγκυμοσύνη συνεχιστεί κανονικά, είτε μετά από φυσική σύλληψη είτε έπειτα από εξωσωματική γονιμοποίηση, το σίγουρο είναι ότι η εγκυμοσύνη σε μια μεγαλύτερη γυναίκα χρειάζεται στενότερη παρακολούθηση απ’ ό,τι σε μια νεότερη. Και αυτό συμβαίνει γιατί οι γυναίκες μετά τα 40 έτη εμφανίζουν σε μεγαλύτερη συχνότητα επιπλοκές κατά την εγκυμοσύνη, που μπορούν να θέσουν και τη δική τους ζωή αλλά και τη ζωή του εμβρύου σε κίνδυνο. Τέτοιου είδους επιπλοκές είναι καρδιαγγειακές και αναπνευστικές διαταραχές, παθήσεις των νεφρών, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης κύησης και άλλες. Και επειδή, δυστυχώς, όσο και αν η εξωτερική μας εμφάνιση δεν προδίδει την ηλικία μας, η βιολογική μας ηλικία δεν αλλάζει, γιατί να μην παγώσουμε τον χρόνο της βιολογικής μας ηλικίας προκειμένου να αποφύγουμε όλες αυτές τις ανεπιθύμητες καταστάσεις μετά τα 40; Οι σύγχρονες τεχνικές της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής προσφέρουν ένα «δίκτυ ασφαλείας» στη σύγχρονη γυναίκα με την κατάψυξη ωαρίων. Η σωστή ενημέρωση και η έγκυρη δράση από τον εξειδικευμένο γυναικολόγο αναπαραγωγής, σε συνεργασία με την ασθενή, θα προσφέρει στην γυναίκα την απαραίτητη «πίστωση χρόνου» για τη μελλοντική δημιουργία οικογένειας.
