7 minute read
Η διαδερμική χειρουργική διόρθωση των
Δρ. Στέφανος Π. Λαζαρίδης, MD, PhD Ορθοπαιδικός Χειρουργός Διευθυντής Τμήματος Διαδερμικής Χειρουργικής Άκρου Ποδός και Ποδοκνημικής του ΙΑΣΩ Θεσσαλίας Fellow της Αμερικανικής Ακαδημίας Διαδερμικής Χειρουργικής Άκρου Ποδός και Ποδοκνημικής (AAFAS)
των παραμορφώσεων ποδιού και δακτύλων
Advertisement
Η δημιουργία εξόστωσης («κότσι») στο μεγάλο δάχτυλο του ποδιού αποτελεί τη συχνότερη παραμόρφωση του ποδιού.
Tο ανθρώπινο πόδι είναι μια πολύπλοκη ανατομική περιοχή που περιλαμβάνει 26 οστά, 33 αρθρώσεις, 42 μύες και τουλάχιστον 40 συνδέσμους και τένοντες, που έχουν σαν ρόλο να διατηρούν σε αρμονία τις συνδέσεις όλων αυτών των κινούμενων μονάδων στο πόδι. Εάν, δε, αναλογιστούμε πως 5.000 – 7.500 βήματα την ημέρα είναι «φυσιολογική δραστηριότητα», αντιλαμβανόμαστε και τη μεγάλη συχνότητα των παραμορφώσεων και παθήσεων στο πόδι. αλλά και την ακρίβεια που απαιτείται κατά τη χειρουργική τους διόρθωση.
Ανάλυση της αιτιολογίας Η δημιουργία εξόστωσης («κότσι») στο μεγάλο δάχτυλο του ποδιού αποτελεί τη συχνότερη παραμόρφωση του ποδιού και οι αιτίες που την προκαλούν διακρίνονται σε ενδογενείς και εξωγενείς: ➔ Ενδογενείς αιτίες Αφορούν ανατομικές αδυναμίες του ποδιού από κατασκευής (ενέχεται κληρονομικότητα), με αποτέλεσμα να ασκούνται μεγαλύτερα του φυσιολογικού φορτία στην περιοχή και να προκαλείται η παραμόρφωση, όπως: 1. Πλατυποδία – Βλαισοπλατυποδία. 2. Αστάθεια αρθρώσεων του ταρσού. 3. Συστεμικά ή νευρολογικά σύνδρομα. ➔ Εξωγενείς αιτίες Αφορούν το lifestyle της εποχής! Τα στενά παπούτσια και τα ψηλά τακούνια είναι ο σημαντικότερος εξωγενής παράγοντας που μπορεί να οδηγήσει στην παραμόρφωση αυτή.
Κλινική εικόνα και εξέλιξη παραμορφώσεων Η συνήθης εξέλιξη της παραμόρφωσης με την πάροδο του χρόνου είναι η εξής: Ο σχηματισμός της εξόστωσης («κότσι») προκαλεί διεύρυνση του πρόσθιου άκρου ποδός και σταδιακά το μεγάλο δάχτυλο αποκλίνει προς τα έξω. Η τριβή της εξόστωσης στα υποδήματα συχνά προκαλεί φλεγμονή με πόνο και οίδημα, με αποτέλεσμα να στενεύει κι άλλο ο χώρος στο παπούτσι και το πρόβλημα να διαιωνίζεται και να επιδεινώνεται. Η έλλειψη χώρου για τα υπόλοιπα δάχτυλα προκαλεί την εφίππευση του δεύτερου δακτύλου επί του πρώτου με αποτέλεσμα γαμψοδακτυλία και «πτώση του μεταταρσίου». Η πτώση του μεταταρσίου προκαλεί επώδυνο κάλο στο πέλμα ενώ η τριβή του προέχοντος δεύτερου δακτύλου στο παπούτσι τον σχηματισμό κάλου στη ράχη του, με εντονότατο πόνο. Ο περιορισμός του χώρου μεταξύ 2ου – 3ου και 3ου – 4ου μεταταρσίου συχνά προκαλεί ερεθισμό των νεύρων ανάμεσά τους, με αποτέλεσμα φλεγμονή και πάχυνση των νεύρων αυτών ( νεύρωμα του «Morton»). Στην περίπτωση αυτή ο πόνος είναι ιδιαίτερος («σαν καρφί») και συχνά έχει «κάψιμο» ή μούδιασμα στην περιοχή (νευραλγία).
Διαδερμική χειρουργική διόρθωση Σε κάθε περίπτωση που η παραμόρφωση είναι χρόνια και επώδυνη ή ιδιαίτερα ακαλαίσθητη και τα συντηρητικά μέσα έχουν φτωχό αποτέλεσμα, τίθεται ένδειξη χειρουργικής διόρθωσης. Η φιλοσοφία της Διαδερμικής Χειρουργι-
κής είναι η διόρθωση όλων των ανωτέρω παραμορφώσεων, αποφεύγοντας κάθε περιττό τραυματισμό φυσιολογικών ιστών, με σκοπό την απουσία μετεγχειρητικού πόνου, την άμεση κινητοποίηση και τη γρήγορη αποκατάσταση. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση ιδιαίτερου χειρουργικού εξοπλισμού και, φυσικά, με κατάλληλη εμπειρία στο αντικείμενο, ενώ η ατραυματική σχεδόν χειρουργική και η άμεση κινητοποίηση των ασθενών έχουν καταστήσει την τεχνική αυτή ιδιαίτερα δημοφιλή τα τελευταία χρόνια.
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της Διαδερμικής Χειρουργικής; • Περιορισμένη τοπική αναισθησία. • Τομές 2-3 χιλιοστών (αποφυγή σημαντικής ουλής). • Αποφυγή χρήσης «ξένων» υλικών (βίδες, πλάκες, σύρματα). • Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου (σχεδόν ατραυματική τεχνική). • Απουσία νοσηλείας (ο ασθενής επιστρέφει άμεσα στο σπίτι του). • Άμεση κινητοποίηση (ο ασθενής περπατάει άμεσα, φορώντας μια παντόφλα). • Καμία παρενόχληση της αγγείωσης (ενδείκνυται για τους ηλικιωμένους, τους διαβητικούς και τους ασθενείς με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα).
Ποιες παθήσεις – παραμορφώσεις αντιμετωπίζονται; • Βλαισός δάκτυλος - εξόστωση πρώτου μεταταρσίου («κότσι»). • Οστεοαρθρίτιδα 1ης Μεταταρσοφαλαγγικής (μεγάλου δακτύλου). • Μηχανική μεταταρσαλγία («πτώση μεταταρσίων»). • Γαμψοδακτυλία και Σφυροδακτυλία των μικρών δακτύλων. • Εξόστωση πέμπτου μεταταρσίου. • Νεύρωμα του Morton. • Δύσκαμπτος μεγάλος δάκτυλος. • «Άκανθα» πτέρνας. • Σύνδρομο Haglund.
Ανδρέας Δημουλής MD, PhD Πνευμονολόγος - Φυματιολόγος Διευθυντής Α’ Πνευμονολογικής Κλινικής ΙΑΣΩ Θεσσαλίας Επιστημονικά Υπεύθυνος Πνευμονολογικού Τμήματος ΙΑΣΩ Θεσσαλίας
O ρόλος του ενδοβρογχικού υπερήχου (EBUS)
στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα
Στην Πνευμονολογία και στην Ογκολογία τα τελευταία 10 έτη έχει συντελεστεί μια πραγματική επανάσταση, τόσο στη διαγνωστική προσέγγιση όσο και στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα. Η συνεχής εξέλιξη και εφαρμογή νέων διαγνωστικών τεχνικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων έχουν αλλάξει ριζικά τον τρόπο που αντιμετωπίζουμε τους ασθενείς με νεοεξεργασίες στον θώρακα. Η επιβίωση και η ποιότητα ζωής των ασθενών έχουν βελτιωθεί σημαντικά, αλλά οι περισσότερες πιθανότητες για πλήρη ίαση εξακολουθούν να είναι με το μέρος όσων μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική εξαίρεση των καρκινικών βλαβών σε υγιή όρια. Απαιτείται, επομένως, ενδελεχής έλεγχος, ούτως ώστε κανένας υποψήφιος για χειρουργική αντιμετώπιση να μη στερηθεί τα ευεργετήματα μιας εν τέλει θεραπευτικής παρέμβασης σε μια θεωρητικά ανίατη νόσο, αλλά συγχρόνως να μην υποβάλλονται σε θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν να κερδίσουν κάτι από αυτές. Οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι, ενώ μπορούν με εξαιρετικά μεγάλη ακρίβεια να αποκλείσουν ή να επιβεβαιώσουν την ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων, είναι ανεπαρκείς αναφορικά με τον ακριβή καθορισμό του βαθμού της επέκτασης της κακοήθειας στο μεσοθωράκιο, με αποτέλεσμα πολλές φορές να καθίσταται προβληματική η ακριβής σταδιοποίηση της νεοπλασματικής νόσου. Η λεπτομερής διερεύνηση του μεσοθωρακίου είναι πέραν των δυνατοτήτων του κλασικού εύκαμπτου βρογχοσκοπίου και μέχρι σχετικά πρόσφατα απαιτούσε θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, οι οποίες πολλές φορές διενεργούνταν μόνο και
μόνο για να αναδείξουν ότι ο ασθενής δεν ήταν υποψήφιος για χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου. Λύση στα σημαντικά αυτά προβλήματα έχει δώσει η καθιέρωση της υπερηχοβρογχοσκόπησης (EndoBronchial UltraSound bronchoscopy - EBUS) και η λήψη κυτταρολογικού υλικού με βελόνη από τους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες, διαμέσου των βρόγχων (TransBronchial Needle Aspiration – ΤΒΝΑ). Η υπερηχο-βρογχοσκόπηση αποτελεί μια υβριδική τεχνική, στην οποία εκμεταλλευόμαστε συνδυαστικά τα πλεονεκτήματα της κλασικής βρογχοσκόπησης και της υπερηχογραφίας, με αποτέλεσμα να μπορούμε να «επεκτείνουμε» την όρασή μας πέρα από τα όρια των βρόγχων. Δύο διαφορετικά συστήματα είναι σήμερα διαθέσιμα: το βρογχοσκόπιο με ενσωματωμένο υπέρηχο στο άκρο του (EBUS bronchoscope) και ο ενδοβρογχικός υπερηχογραφικός καθετήρας (miniprobe). Στην πρώτη περίπτωση, με την προσθήκη μιας κεφαλής υπερήχων στην άκρη ενός εύκαμπτου βρογχοσκοπίου, μας δίνεται πλέον η δυνατότητα, αφού πρώτα επισκοπήσουμε όλο το βρογχικό δένδρο, να:
O ενδοβρογχικός υπέρηχος μπορεί να συμβάλει αποφασιστικά στην αρχική διάγνωση, στην ορθή σταδιοποίηση, αλλά και στην άρτια αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα.
➔ Προχωρήσουμε, σε πραγματικό χρόνο, στη συστηματική εξέταση σχεδόν όλων των λεμφαδενικών ομάδων του μεσοθωρακίου και στη λήψη κυτταρολογικού υλικού από αυτές μέσω βελόνης (EBUSΤΒΝΑ), από όπου κριθεί σκόπιμο για την πλήρη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα. ➔ Λάβουμε (υπό προϋποθέσεις) διαγνωστικό υλικό από πνευμονικές βλάβες που δεν είναι ορατές ενδοσκοπικά, «απαλλάσσοντας» έτσι τον ασθενή από άλλες πιο επεμβατικές διαγνωστικές προσεγγίσεις και πιθανές επιπλοκές. ➔ Λάβουμε κυτταρολογικό υλικό από τους λεμφαδένες κατά τη σταδιοποίηση άλλων νεοπλασιών, οι οποίες εμφανίζουν μεταστάσεις στο μεσοθωράκιο. Ο ενδοβρογχικός υπερηχογραφικός καθετήρας (miniprobe), από την άλλη, αν και δεν μας επιτρέπει τη λήψη βιοπτικού και κυτταρολογικού υλικού σε πραγματικό χρόνο, μας επιτρέπει να προσεγγίσουμε περιφερικές βλάβες με μεγάλη ακρίβεια, αυξάνοντας εκθετικά τη διαγνωστική ευαισθησία της βρογχοσκόπησης. Ειδικά με τη βοήθεια της ακτινοσκόπησης, σύγχρονων απεικονιστικών συστημάτων (cone beam CT), της άμεσης κυτταρολογικής εξέτασης (Rapid On-Site Evaluation - ROSE), της ελαστογραφίας, ειδικών προγραμμάτων καθοδήγησης (Virtual Bronchoscopy, Electromagnetic Navigation κ.λπ.), αλλά και του ενδοσκοπικoύ υπερήχου του γαστρεντερικού (Endoscopic UltraSound - EUS), η υπερηχο-βρογχοσκόπηση αποτελεί πλέον σήμερα, με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες, την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση και σταδιοποίηση του πνευμονικού καρκίνου. Η χρήση του ενδοβρογχικού υπερήχου είναι εξαιρετικά ασφαλής και μπορεί να γίνει στον χώρο του ενδοσκοπικού εργαστηρίου, ελαχιστοποιώντας την ανάγκη για διενέργεια πρόσθετων διαγνωστικών τεχνικών. Γενικά, η εξέταση γίνεται είτε υπό μέθη είτε υπό γενική αναισθησία, μειώνοντας έτσι στο ελάχιστο και το άγχος του ασθενή. Δεν πρέπει να ξεχνάμε πως η μεγαλύτερη προσφορά των ιατρών προς τους ογκολογικούς ασθενείς είναι η πρώιμη διάγνωση της νόσου. Σήμερα, υπάρχουν αποτελεσματικά προγράμματα πρόληψης (screening) του πνευμονικού καρκίνου και η άμεση εφαρμογή τους είναι επιτακτική. Και σε αυτόν τον τομέα, ο ενδοβρογχικός υπέρηχος, με τα συγκριτικά του πλεονεκτήματα έναντι των υπολοίπων διαγνωστικών προσεγγίσεων, μπορεί να συμβάλει αποφασιστικά στην αρχική διάγνωση, στην ορθή σταδιοποίηση, αλλά και στην άρτια αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα. Φυσικά, η ολιστική αντιμετώπιση των ασθενών απαιτεί την αγαστή συνεργασία εξειδικευμένων ιατρών από πολλές ειδικότητες, στο πλαίσιο ενός καλά δομημένου ογκολογικού συμβουλίου. Υπάρχει σήμερα στη φαρέτρα μας πλειάδα θεραπευτικών μέσων και η απόφαση για το ποια τελικά θα χρησιμοποιήσουμε στη θεραπεία ενός ογκολογικού ασθενή είναι πολυπαραγοντική και δεν θα πρέπει να γίνεται από ένα μόνο άτομο. Με την προθήκη και του υπερηχο-βρογχοσκοπίου στις ήδη παρεχόμενες στους ογκολογικούς ασθενείς υπηρεσίες του (Τμήμα Χημειοθεραπειών, Ακτινοθεραπευτικό Τμήμα, Θωρακοχειρουργική Κλινική, δομημένο Ογκολογικό Συμβούλιο), το ΊΑΣΩ Θεσσαλίας προσφέρει την πλέον ολοκληρωμένη φροντίδα, από τη στιγμή της διάγνωσης και τη σταδιοποίηση, μέχρι τη βέλτιστη αντιμετώπιση του πνευμονικού καρκίνου, αποτελώντας σημείο αναφοράς για όλη την Περιφέρεια Θεσσαλίας, και όχι μόνο.
