7 minute read
Η σπάνια περίπτωση της αχαλασίας οισοφάγου
Θεόδωρος Λιακάκος Καθηγητής Χειρουργικής Διευθυντής Β΄ Χειρουργικής Κλινικής ΙΑΣΩ
Advertisement
Ηαχαλασία είναι μια κινητική διαταραχή του οισοφάγου. Είναι μια σπάνια νόσος, 1 περίπτωση/ 100.000 κατοίκους ανά έτος, αν και τελευταία φαίνεται ότι η συχνότητά της έχει αυξηθεί 2 με 3 φορές. Είναι άγνωστης αιτιολογίας, ενώ πιθανολογείται ότι είναι αυτοάνοσος ή φλεγμονώδης ο παθολογικός μηχανισμός, ο οποίος προκαλεί καταστροφή των νευρικών πλεγμάτων του οισοφάγου που είναι υπεύθυνα για τον φυσιολογικό περισταλτισμό και την προώθηση της τροφής. Όταν τα νεύρα αυτά καταστραφούν, το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου, που ονομάζεται Κατώτερος Οισοφαγικός Σφιγκτήρας (ΚΟΣ), δεν χαλαρώνει, όπως φυσιολογικά συμβαίνει, και έτσι δεν επιτρέπει τη δίοδο της τροφής στο στομάχι. Εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα σε ηλικίες 20-40 και 60-70 ετών, ανεξάρτητα φύλου, φυλής ή γεωγραφικής κατανομής.
Ποια είναι τα συμπτώματα της αχαλασίας οισοφάγου; Το πιο κοινό σύμπτωμα της αχαλασίας του οισοφάγου είναι η δυσκολία στη λήψη τροφής (δυσφαγία), κυρίως των στερεών, και το αίσθημα της στάσης στον οισοφάγο. Άλλα συμπτώματα που μπορεί να συνυπάρχουν είναι: ➔ Αναγωγές τροφών ακόμη και προηγούμενων ημερών. ➔ Πόνος κυρίως στην κατάποση. ➔ Αίσθημα καύσου (καούρα). Η αδυναμία λήψης τροφής μπορεί να προκαλέσει σημαντική απώλεια βάρους.
Πως θα διαγνωστεί η αχαλασία; Για τη διάγνωση της αχαλασίας του οισοφάγου, χρησιμοποιούνται συνήθως: ➔ Το Βαριούχο Γεύμα, όπου εμφανίζεται συνήθως ένας διατεταμένος οισοφάγος με ένα χαρακτηριστικό σημείο που οι ακτινολόγοι περιγράφουν ως «ράμφος πτηνού». ➔ Η Γαστροσκόπηση, η οποία κυρίως αποκλείει άλλες παθήσεις του οισοφάγου που μπορεί να προσομοιάζουν με την αχαλασία (ψευδοαχαλασία). ➔ Η Μανομετρία του οισοφάγου, η οποία είναι η εξέταση που θέτει τη διάγνωση της αχαλασίας. Τα τελευταία χρόνια η χρήση της Μανομετρίας Υψηλής Ανάλυσης (HRM) όχι μόνο διαγιγνώσκει με ακρίβεια την αχαλασία, αλλά καθορίζει και τον τύπο της, ώστε να επιλεγεί η κατάλληλη αντιμετώπιση.
Πώς αντιμετωπίζεται η αχαλασία του οισοφάγου; Δυστυχώς, η αχαλασία δεν θεραπεύεται. Δεν μπορούμε δηλαδή να αναγεννήσουμε τα νευρικά κύτταρα και να επαναφέρουμε τη φυσιολογική κινητικότητα του οισοφάγου. Σήμερα οι «θεραπείες» στοχεύουν στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και κυρίως της δυσφαγίας. Οι βασικές θεραπείες είναι: ➔ Η Συντηρητική Ενδοσκοπική. ➔ Η Χειρουργική. ➔ Η Επεμβατική Ενδοσκοπική.
Η Συντηρητική Ενδοσκοπική αντιμετώπιση Περιλαμβάνει: 1. Διαστολή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα η οποία γίνεται με ειδικό μπαλονάκι κατά τη διάρκεια της γαστροσκόπησης. Η διαστολή στοχεύει στη διάσπαση των μυϊκών ινών, ώστε να μειωθεί η πίεση και με τον τρόπο αυτό η δυσκολία της διέλευσης της τροφής στον στόμαχο. 2. Έγχυση της τοξίνης της αλλαντίασης (botox), η οποία και αυτή γίνεται κατά τη γαστροσκόπηση. Η τοξίνη αυτή που παράγεται από το βακτήριο Clostridium botulinum προκαλεί χαλάρωση του σφιγκτήρα, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της δυσφαγίας. Οι θεραπείες αυτές δεν έχουν συνήθως πολύ καλά αποτελέσματα, και η διάρκειά τους είναι συνήθως ολίγων εβδομάδων, γι’ αυτό χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που η γενική κατάσταση της υγείας τους δεν επιτρέπει περισσότερο επεμβατικές πράξεις.
Η Xειρουργική αντιμετώπιση Η χειρουργική αντιμετώπιση περιγράφηκε πρώτη φορά το 1913 από τον Heller. Μετά από πολλές διαφοροποιήσεις και βελτιώσεις, η περισσότερο χρησιμοποιούμενη σήμερα χειρουργική αντιμετώπιση είναι: Η λαπαροσκοπική μυοτομή κατά Heller με την προσθήκη θολοπλαστικής. Αποτελεί την οριστική αντιμετώπιση της συμπτωματολογίας της νόσου. Θεωρείται η επέμβαση εκλογής κυρίως σε νέους ασθενείς, καθώς τα αποτελέσματά της είναι πολύ καλά και έχουν μακροχρόνια διάρκεια. Με τη λαπαροσκοπική τεχνική, γίνεται πλήρης διατομή των μυϊκών ινών σε μήκος 5-6 εκ. επί του τελικού οισοφάγου και 2-2,5 εκ. επί του στομάχου. Ακολουθεί η κατασκευή κάποιου τύπου θολοπλαστικής-αντιπαλινδρομικής επέμβασης για την αποφυγή της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, η οποία παρατηρείται σε 30-50% των περιπτώσεων μετεγχειρητικά.
Η αποφυγή της είναι πολύ σημαντική καθώς η χρόνια παλινδρόμηση μπορεί να οδηγήσει σε οισοφαγίτιδα, οισοφάγο Barrett, ακόμα και στην ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος. Η επέμβαση διενεργείται υπό γενική αναισθησία και διαρκεί 1,5 – 2 ώρες. Μετά από 1-2 μέρες νοσηλείας ο/η ασθενής εξέρχεται και επανέρχεται συντομότατα στις καθημερινές του/της συνήθειες.
Δυστυχώς, η αχαλασία δεν θεραπεύεται. Δεν μπορούμε, δηλαδή, να αναγεννήσουμε τα νευρικά κύτταρα και να επαναφέρουμε τη φυσιολογική κινητικότητα του οισοφάγου.
Οι επιπλοκές της επέμβασης, όταν αυτή διενεργείται από εξειδικευμένους χειρουργούς και με τη σύγχρονη ανάπτυξη της τεχνολογίας (οθόνες 4k, κάμερες υψηλής ευκρίνειας), είναι πλέον πολύ σπάνιες. Υποτροπή της δυσφαγίας, η οποία οφείλεται είτε σε τοπική ανάπτυξη ίνωσης είτε σε πρόοδο της νόσου, είναι δυνατόν να παρατηρηθεί αργότερα και αντιμετωπίζεται ανάλογα. Σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις είναι δυνατόν να χρειαστεί και οισοφαγεκτομή.
Η Επεμβατική Ενδοσκοπική αντιμετώπιση Μια νεότερη ενδοσκοπική αντιμετώπιση είναι η διά του στόματος ενδοσκοπική μυοτομή γνωστή και ως POEM (Peroral Endoscopic Myotomy). Είναι μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική, που επίσης πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Μέσω ενός εύκαμπτου γαστροσκοπίου υψηλής ευκρίνειας διατέμνεται η κυκλοτερής μυϊκή στοιβάδα του Κατώτερου Οισοφαγικού Σφιγκτήρα και των ινών του στομάχου στην καρδιοοισοφαγική συμβολή, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της διέλευσης τροφής στον στόμαχο και την ανακούφιση από τη δυσφαγία. Το μειονέκτημά της είναι η αδυναμία διενέργειας θολοπλαστικής για την αποφυγή της μετεγχειρητικής παλινδρόμησης και για τον λόγο αυτό είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση των ασθενών για την πρόληψη των επιπλοκών της. Επειδή η μέθοδος είναι σχετικά νέα, τα μακροχρόνια αποτελέσματά της δεν έχουν μελετηθεί ακόμα. Η επιλογή της κατάλληλης αντιμετώπισης για τον κάθε ασθενή γίνεται λαμβάνοντας υπόψη τον τύπο και τον βαθμό της αχαλασίας, την ηλικία, τη γενική κατάσταση της υγείας του, αλλά και τις προσδοκίες του από τη θεραπεία.
Η πνευμονία πρέπει να επιβεβαιώνεται ακτινολογικά και η ακτινογραφία θώρακος αποτελεί βασική εξέταση.
Βασίλειος Ι. Ιορδάνογλου, MD, FCCP Πνευμονολόγος Διευθυντής Πνευμονολογικής Κλινικής ΙΑΣΩ
Πνευμονία
Συμπτώματα – θεραπεία – πρόληψη
Tι είναι η πνευμονία; Με τον όρο πνευμονία εννοούμε τη φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος από διάφορα παθογόνα αίτια. Ποικίλλει σε σοβαρότητα, από ήπια νόσο που μπορεί να αντιμετωπιστεί κατ’ οίκον, ιδίως σε νέα άτομα, μέχρι πολύ σοβαρή λοίμωξη, με υψηλή θνητότητα και θνησιμότητα.
Τι προκαλεί την πνευμονία; Αιτιολογικώς, η πνευμονία χωρίζεται σε α) εξωνοσοκομειακή ή πνευμονία της κοινότητας, όπου ο ασθενής αποκτά την πνευμονία στο σπίτι του ή εισάγεται στο νοσοκομείο έχοντας εκδηλώσει πνευμονία και β) νοσοκομειακή, όπου ο ασθενής προσβάλλεται από πνευμονία μέσα στο νοσοκομείο, η οποία εκδηλώνεται 48 με 72 ώρες τουλάχιστον μετά την εισαγωγή του. Η αιτιολογία της πνευμονίας ποικίλλει, ενώ στο 25% με 50% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται το παθογόνο αίτιο. Ένα από τα συχνότερα μικρόβια που ενοχοποιούνται για την πνευμονία είναι ο πνευμονιόκοκκος (στρεπτόκοκκος της πνευμονίας) και ακολουθούν άλλα μικρόβια, όπως το μυκόπλασμα, η Legionella, τα χλαμύδια και σε ορισμένες περιπτώσεις οι ιοί.
Πώς γίνεται η διάγνωση; Η πνευμονία πρέπει να επιβεβαιώνεται ακτινολογικά και η ακτινογραφία θώρακος αποτελεί βασική εξέταση (με την χαρακτηριστική εικόνα πύκνωσης). Περισσότερες πληροφορίες παρέχονται, ασφαλώς, με την αξονική τομογραφία θώρακος, η οποία, όμως, δεν συνίσταται να γίνεται σε κάθε περίπτωση, αλλά όταν απαιτούνται περισσότερες πληροφορίες, όπως υπόνοια υποκείμενης νεοπλασίας ή πλευριτική συλλογή. Στον εργαστηριακό έλεγχο, συνήθως, εμφανίζεται λευκοκυττάρωση και αύξηση των δεικτών φλεγμονής (CRP/ΤΚΕ), ενώ στη φυσική εξέταση, στην ακρόαση των πνευμόνων, αναδεικνύονται επιπρόσθετοι μη μουσικοί ρόγχοι, καθώς και τυπικά ευρήματα πύκνωσης (επικρουστική αμβλύτητα, αύξηση των φωνητικών δονήσεων, βρογχική αναπνοή). Ποια είναι τα συμπτώματα; Τα κυριότερα συμπτώματα της πνευμονίας είναι πυρετός (συνήθως υψηλός), παραγωγικός βήχας, δύσπνοια, αιμόφυρτα πτύελα, αρθραλγίες, μυαλγίες, κοιλιακό άλγος, εμετοί, διάρροιες. Παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς πάσχοντες από πνευμονία κοινότητας:
• Ηλικία: > 65 ετών • Υποκείμενα νοσήματα: σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, αλκοολισμός, χρόνια πνευμονοπάθεια, ανοσοκαταστολή, νεοπλασίες • Κλινικά ευρήματα: ταχύπνοια, συστολική πίεση <90mmHg ή διαστολική πίεση < 60mmHg, πτώση επιπέδου συνείδησης, πυρετός > 38,3 οC • Εργαστηριακά ευρήματα: λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία. • Ακτινολογικά ευρήματα: ακτινολογική προσβολή περισσότερων του ενός πνευμονικών λοβών, σημαντική υπεζωκοτική συλλογή.
Ποια είναι η θεραπεία της πνευμονίας; Επειδή η αιτιολογική διάγνωση της πνευμονίας δεν είναι πάντα εφικτή ή είναι καθυστερημένη, η έναρξη της αγωγής είναι κατά κανόνα εμπειρική. Καθυστέρηση της θεραπείας για περισσότερες από οκτώ ώρες έχει συσχετιστεί με αύξηση της θνητότητας. H θεραπεία της πνευμονίας στηρίζεται κυρίως στη χορήγηση αντιβιοτικών. Η αγωγή θα πρέπει να αρχίσει το συντομότερο δυνατό από τη διάγνωση και πολύ σημαντική είναι η επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου με τη σωστή δοσολογία. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από το παθογόνο αίτιο.
Πώς γίνεται η εκτίμηση της θεραπείας; Η εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπευτική αγωγή βασίζεται σε κλινικά δεδομένα (πυρετός, δύσπνοια, γενική κατάσταση), εργαστηριακά (λευκοκυττάρωση, δείκτες φλεγμονής) και ακτινολογικά (ακτινογραφία θώρακος).
Υπάρχει πρόληψη; Η πνευμονία μπορεί να προληφθεί ορισμένες φορές με το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο, ενώ άλλες στρατηγικές πρόληψης της πνευμονίας περιλαμβάνουν και άλλους τρόπους παρέμβασης, όπως επαρκής ενυδάτωση, καλή διατροφή, αποφυγή καπνίσματος, ρύθμιση υποκείμενων νόσων, επαρκές ανοσοποιητικό σύστημα.
