Artículo vet1

COMPENDIUM Educación Continua para Veterinarios

OTITIS EXTERNA

DERMATOLOGÍA APLICADA

Editor de la Serie Craig E. Griffin, DVM, DACVD, Clínica de Dermatología Animal, San Diego, Calif.

Editor de la Serie Wayne S. Rosenkrantz, DVM, DACVD, Clínica de Dermatología Animal,Tustin,Calif.

UN ENFOQUE PRÁCTICO PARA DIAGNOSTICAR Y MANEJAR LAS ENFERMEDADES AUDITIVAS EN LOS PERROS Paul Bloom, DVM, DACVD, DAVBP (Caninos y Felinos)

Clínica para las Alergias, la Piel y los Oídos de las Mascotas Livonia, Michigan

L

ibros enteros se han escrito sobre el tema de enfermedades auditivas caninas. En lugar de tratar de presentar toda la información disponible aquí, les proporciono una visión general de cómo diagnostico y manejo las enfermedades auditivas en perros. Es crítico darse cuenta que la enfermedad auditiva es sólo un problema clínico (no más específico que el prurito)1 y que deben tomarse medidas para evitar que la otitis externa progrese a otitis proliferativa. El CUADRO 1 resume paso a paso los enfoques hacia los escenarios clínicos específicos.

DE UN VISTAZO Identificación de Causas Primarias y Factores Predisponentes y Perpetuantes

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Escenarios Específicos: • Paso a Paso

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• Diagnóstico

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• Tratamiento

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Identificación de Causas Primarias y Factores Predisponentes y Perpetuantes Es importante la identificación y el tratamiento de la(s) causa(s) primarias (subyacentes) de la enfermedad auditiva para determinar el abordaje apropiado de manejo.1-4 Las causas primarias más comunes de la otitis externa son: • Hipersensibilidades (atopia y reacciones cutáneas adversas al alimento); la enfermedad auditiva unilateral puede ser el único signo clínico de una hipersensibilidad subyacente • Parásitos (Otodectes y Demodex spp) • Cuerpos extraños (por ejemplo, las espigas de los pastos) • Enfermedades autoinmunes o inmunomediadas (por ejemplo, pemphigus foliaceus) Si no se atiende la causa primaria de la otitis externa, es probable que reaparezca la enfermedad auditiva; sin embargo, una discusión de las recomendaciones de tratamiento de las causas primarias (por ejemplo, tratamiento parasiticida, estudio de alimentos) va más allá del alcance de este artículo.

De ser posible, también deberán atenderse los factores predisponentes. A pesar de que los factores predisponentes no causan enfermedad auditiva, incrementan el riesgo de su desarrollo y pueden dificultar el tratamiento exitoso. 1-4 Factores anatómicos (tales como las orejas largas y pendulosas de los basset hounds), una humedad excesiva en las orejas (por haber nadado), y trauma iatrogénico (arrancar pelos de los canales auditivos) son ejemplos de factores predisponentes.

Los factores perpetuantes no causan otitis externa, pero los clínicos a menudo consideran que son las razones de la enfermedad cuando es problema es que la causa primaria no ha sido identificada o tratada. Aunque la causa primaria se elimine, los factores perpetuantes pueden causar que la enfermedad auditiva continúe. Entre los ejemplos de factores perpetuantes están: • Bacterias • Levaduras (Malassezia pachydermatis) • Cambios patológicos progresivos • Otitis media • Tratamiento insuficiente (dosis o duración) – un problema muy común Estos factores también deberán identificarse y tratarse o corregirse. La sección de tratamiento de este artículo generalmente trata de los factores perpetuantes; sin embargo, si no se identifica y se maneja la causa primaria, el tratamiento de la causa perpetuantes no eliminará la enfermedad auditiva.

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ESCENARIOS ESPECÍFICOS: PASO A PASO

OTITIS EXTERNA AGUDA Y/O INFRECUENTE • Determinar si este es un episodio de primera vez, una recurrencia, o una infección previa sin resolver (otitis aguda-sobre-crónica). Por desgracia, el diferenciar entre una infección recurrente y una sin resolver a menudo es difícil por la falta de un buen seguimiento, lo cual enfatiza la importancia de realizar exámenes de seguimiento en todos los casos de otitis externa. La ausencia de signos clínicos no es sinónimo de resolución de la enfermedad.

Puede ser necesario educar a los dueños de perros que experimentan su primer episodio de otitis sobre las posibles causas primarias y los factores predisponentes y perpetuantes y destacar las pruebas diagnósticas que pueden ser necesarias.

• Eliminar las causas primarias fácilmente diagnosticadas (por ejemplo, cuerpos extraños, parásitos, masas) y realizar un examen otoscópico completo, incluyendo la evaluación de la membrana timpánica.

• Diagnosticar y tratar la (s) infección (es) secundaria (s) y la inflamación. Mi primera línea de tratamiento para la inflamación es un ungüento tópico de glucocorticoides; baso otras opciones de tratamiento en los factores del paciente mencionados en la TABLA 1.

TABLA 1 FACTORES DE LOS PACIENTES Y TERAPIA EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DE LA OTITIS AGUDA

TABLA 2

FACTORES DE LOS PACIENTES Y TERAPIA EN LA REVISIÓN PARA OTITIS AGUDA

TABLA 3

FACTORES DE LOS PACIENTES Y TERAPIA EN LA PRESENTACIÓN DE LA OTITIS CRÓNICA

• Checar al paciente de nuevo a los 7 – 14 días de tratamiento. Esto es crítico para el manejo adecuado de la enfermedad auditiva (TABLA 2).

• Continuar con el tratamiento durante 7 – 14 días más allá de la resolución de los signos clínicos.

OTITIS CRÓNICA (RECURRENTE Y/O SIN RESOLVER) • Seguir los pasos mencionados para la otitis externa aguda • Identificar y tratar la causa primaria, cualquier factores predisponente (de ser posible), y los factores perpetuantes.

• El tratamiento (TABLA 3) deberá durar un mínimo de 30 días.

INFECCIONES CRÓNICAS POR PSEUDOMONAS Estas infecciones son muy desafiantes, y la discusión de la terapia requerida va más allá del alcance de este artículo.

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DIAGNÓSTICO HISTORIA

La enfermedad del oído externo es una forma de enfermedad cutánea, y, al igual que con cualquier problema de la piel, deberá recopilarse una historia detallada. La historia clínica que se realiza para un problema ótico es similar a la de cualquier problema médico. Dos puntos clave a discutir con el dueño de la mascota son la edad del perro cuando la enfermedad auditiva apareció por primera vez y si el perro ha sido tratado previamente de enfermedades cutáneas o auditivas.

Los dueños deberán responder sobre el primer episodio de la enfermedad auditiva en la vida del perro y no sólo cuando notaron el primer episodio actual. Determinar la edad del perro al brote de la enfermedad ayuda a reducir las posibles causas primarias de la otitis externa. Por ejemplo, si el primer episodio se presentó cuando el perro tenía entre 6 meses y 5 años de edad, la dermatitis atópica o las reacciones cutáneas adversas al alimento serían una causa probable; sin embargo, si el perro era mayor a los 7 años cuando se presentó por primera vez la otitis externa, las reacciones cutáneas adversas al alimento seguirían siendo una causa razonable, pero la dermatitis atópica sería mucho menos probable.

Otro objetivo de la historia clínica es identificar si la enfermedad auditiva es un problema estacional; de ser así, la dermatitis atópica es la causa más probable. También es importante preguntar sobre cualquier terapia usada previamente, el resultado del tratamiento y cómo se determinó dicho resultado. Si el dueño reporta que la otitis externa se resolvió, asegúrese de establecer si esto fue confirmado por un examen otoscópico de seguimiento o es meramente la observación del dueño de que los signos clínicos se resolvieron (que no es lo mismo que la resolución de la infección). Si la resolución de la enfermedad auditiva anterior no fue confirmada por un examen veterinario, establecer la estacionalidad se torna imposible.

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EXAMEN CLÍNICO

Después de realizar la historia clínica completa, deberá realizarse un examen dermatológico completo. Los perros con enfermedad auditiva a menudo tienen enfermedades cutáneas concurrentes que también deben identificarse y tratarse. El patrón de una enfermedad cutánea generalizada puede ayudar a identificar un diagnóstico diferencial apropiado para la enfermedad auditiva.

Para poder evitar las anormalidades, el examen ótico deberá realizarse de forma sistemática empezando con la pina o el pabellón de la oreja. Cualquier alopecia, eritema, ulceración, costras, descamación o inflamación deberá notarse y deberán palparse los canales auditivos para identificar el dolor, la calcificación o el engrosamiento.

Debido a que la presencia de dolor puede limitar la evaluación adecuada del canal auditivo, el perro deberá evaluarse para ver su sensación al dolor y sedarse según sea necesario antes de realizar el examen otoscópico. La presencia, el grado y la localización de la inflamación, la ulceración y los cambios proliferativos en NOTAS RÁPIDAS el canal auditivo deberán notarse. De manera similar, deberá notarse si la membrana timpánica es visible y, de Si la causa primaria de ser así, si parece normal. Una membrana timpánica lesioenfermedad auditiva no se nada o anormal (que protruye, necrótica o engrosada) identifica y se maneja, el puede indicar la presencia de otitis media. 2,3,5 ; sin tratamiento de la causa embargo, la membrana timpánica puede engrosarse en perpetuante no eliminará casos de otitis crónica externa sin presencia de otitis la enfermedad. media. Si la membrana timpánica no puede visualizarse, deberá intentarse identificar la razón. Algunas causas potenciales incluyen ruptura en la membrana, inflamación o suciedad en el canal auditivo, o un oído medio falso (padecimiento en el cual la membrana timpánica está lastimada o flácida o parcialmente forzada hacia la cavidad timpánica y la bula etmoidal; la membrana está presente pero no se ve).

El siguiente paso es determinar si existe una enfermedad concurrente del oído medio o interno. Debido a la asociación cercana de los nervios simpático y parasimpático con el oído medio, pueden estar presentes el síndrome de Horner, la queratoconjuntivis sicca, y la parálisis del nervio facial en casos de otitis media. La sordera por conducción (no neurológica) también puede presentarse. La enfermedad del oído interno puede causar signos vestibulares periféricos tales como inclinación de la cabeza (del lado afectado), andar en círculos (hacia el lado afectado) y nistagmus (con la fase rápida lejos del lado afectado).

Para ahorrar tiempo, algunos veterinarios recolectan muestras para citología auditiva antes

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de efectuar el examen clínico, pero opino que esta práctica dificulta el evaluar la verdad apariencia del canal auditivo. Además, la suciedad puede empujarse y compactarse hacia el canal horizontal, limitando por tanto la visualización de la membrana timpánica. Yo recomiendo recolectar muestras tras completar el examen otoscópico PRUEBAS DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio son un componente necesario para el diagnóstico adecuado de la enfermedad auditiva canina. Se indica el examen citológico de la muestra de un hisopo de cualquier exudado ótico, incluyendo la cuantificación NOTAS RÁPIDAS del número y tipo de bacteria, levadura y células inflamatorias presentes. 4,6 En mi opinión, cualquier La terapia tópica es el organismo visto en la citología auditiva de un perro con fundamento para tratar la signos de otitis externa es potencialmente significativo. otitis externa..

Un estudio reciente reportó que las muestras citológicas de los perros normales tienen muy pocas levaduras o cocos y ningún bastoncillo.7 Debido a que pequeños números de levaduras o bacterias pueden causar una reacción de hipersensibilidad, opino que el tratamiento está garantizado en tales casos si el perro muestra signos clínicos.

Yo no realizo de manera rutinaria cultivos bacterianos ni pruebas de susceptibilidad, pero si dichas pruebas se usan, siempre deberán hacerse en conjunto con la citología.8,9 Presento pruebas para cultivo bacteriano cuando existen cambios proliferativos junto con los neutrófilos y los bastoncillos en la citología y el perro no ha respondido a una terapia antimicrobiana empírica, o en casos en que los cocos de bacteria persisten a pesar de una terapia apropiada. Los Staphilococos spp resistentes a la meticilina existen en la medicina veterinaria y deberán considerarse en casos resistentes.10 Las biopsias de piel pueden ser necesarias dependiendo del diagnóstico diferencial.

TRATAMIENTO LIMPIEZA DEL OÍDO

La limpieza del oído es el primer paso en el tratamiento de otitis externa. Los agentes limpiadores contienen substancias que suavizan y emulsifican la cera, así como lípidos que son útiles para remover la suciedad ótica. El quitar esta suciedad es importante porque puede ser inflamatoria (por ejemplo toxinas bacterianas) e interferir con la efectividad de los agentes tópicos. Yo limpio las orejas de mis pacientes en la clínica usando una jeringa de bulbo o a través de una limpieza retrógada en tubo (con el paciente anestesiado). Puedo tardarme

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en la limpieza si las orejas están muy inflamadas o dolorosas, en cuyo caso uso glucocorticoides tópicos y posiblemente sistémicos por 10 a 14 días para disminuir la inflamación y el dolor. También puedo darles tramadol y/o acetaminofén con o sin codeína para el dolor.

Los AINEs están contraindicados si se usan esteroides sistémicos.

A diferencia de algunos dermatólogos, generalmente no les indico a los dueños que limpien las orejas de sus perros como parte del protocolo de tratamiento. Siento que muchos dueños experimentan demasiados problemas con el sólo hecho de medicar la oreja y que el añadir la limpieza de éste disminuye el apego al tratamiento. Esta experiencia está apoyada por un estudio reciente11 en donde los perros fueron asignados a uno o dos grupos de limpieza auditiva (limpiador de referencia y limpiador de prueba). Los autores notaron que un 38.1% de los perros en el grupo de limpiador de referencia y 37.5% de los perros en el grupo de limpiador de prueba presentaron “una reacción de evasión o rechazo de moderada a marcada.”11 La reacción se atribuyó a la irritabilidad del animal o al limpiador mismo.

Una desventaja adicional a los limpiadores óticos es que muchos tienen un pH bajo, lo que lleva a causar incomodidad si se usan en un oído inflamado y disminuyen la efectividad de ciertos antibióticos (aminoglucósidos y fluroquinolonas).

TRATAMIENTO TÓPICO

La terapia tópica es el fundamento de tratar la otitis externa. La mayoría de los productos tópicos contienen una combinación de glucocorticoides y agentes antibacterianos y/o antifúngicos. Yo prefiero los ungüentos óticos porque generalmente contienen aceite mineral, que tiene propiedades tipo ceruminolíticas y parece mantener el oído limpio durante el tratamiento sin una limpieza adicional. Asimismo, creo que el medicamento llega a la región de la membrana timpánica mejor con los ungüentos que con las formulaciones líquidas (aunque esto puede estar más relacionado con el volumen que con la formulación).

Generalmente yo uso los siguientes agentes: • Aminoglucósidos (neomicina o gentamicina): tienen una buena actividad contra las bacterias gram positivas y gram negativas; la gentamicina tiene una mejor actividad que la neomicina contra los organismos gram negativos.

• Enrofloxacina: este agente es eficaz con los organismos gram positivos y gram negativos. Sin embargo, lo reservo principalmente para las infecciones resistentes a los cultivos gram negativos.

• Polimixina B: este es el antibiótico más eficaz contra los organismos gram negativos, en especial las Pseudomonas spp.

• Sulfadiazina de plata: este agente es efectivo contra los organismos gram negativos, en especial las Pseudomonas spp; es una crema espesa que deberá mezclarse con partes

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iguales de agua o aceite mineral para que se instile en la oreja • .Agentes antifúngicos: Nistatina (eficacia mezclada con Malassezia spp), el clotrimazol 1%, miconazol 1% y ketoconazol 0.1% son efectivos.

Cuando los organismos gram negativos son los únicos (o principales) organismos que se encuentran en la citología, deberá añadirse EDTA al tratamiento. La solución tópica de EDTA tiene una acción bactericida directa contra las bacterias gram negativas.11,12 Los productos con EDTA que contienen 0.1% de ketoconazol se encuentran disponibles y pueden usarse si una Malassezia sp está presente de manera concurrente; sin embargo, me preocupan dos cosas de dichas combinaciones de productos. (1) Si se desarrollará una resistencia al ketoconazol con el uso a largo plazo y (2) su efecto alcalinizante sobre el oído cuando de hecho es deseable acidificar el canal auditivo cuando se trata la otitis por Malassezia.

Un tratamiento exitoso de otitis externa a menudo requiere de glucocorticoides tópicos, y he visto casos resolverse añadiendo glucocorticoides tópicos al régimen de tratamiento.

Los glucocorticoides son antipruríticos y anti-inflamatorios, y reducen las secreciones glandulares (el cerumen), el dolor, la hinchazón y la hiperplasia glandular – todas las propiedades que pueden ayudar a restaurar la función de barrera normal al epitelio del canal auditivo. Cuando se usan glucocorticoides tópicos, es mejor empezar con la forma más potente; sin embargo, si se necesita la terapia a largo plazo, deberá usarse un agente menos potente. Los siguientes esteroides tópicos se enumeran en orden descendente de potencia: mometasona, betametasona, fluocinolona, triamcinolona, dexametasona, prednisolona, e hidrocortisona. Es importante recordar que los esteroides tópicos se absorben por vía sistémica y pueden treducir las concentraciones de la hormona tiroidea,13, 14 elevar las enzimas hepáticas y hasta causar poliuria/polidipsia. 15 Agentes Sistémicos Uso antibióticos sistémicos o agentes antifúngicos sólo en pacientes que dan positivo en la citología a bacterias o a Malassezia sp y que tienen (1) evidencia de otitis media o (2) cambios proliferativos severos en los canales auditivos que no respondieron al tratamiento tópico. Las elecciones empíricas para cocos incluyen cefalosporinas, amoxicilina – ácido clavulánico, y clindamicina. Las opciones empíricas para bastoncillos incluyen cefalosporinas, amoxicilina – ácido clavulánico (dosis tid versus bid para organismos gram positivos), y sulfonamidas potenciadas. Yo reservo la fluoroquinolonas para los bastoncillos gram negativos que demostraron ser resistentes en el cultivo porque el uso excesivo de fluoro-

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quinolonas se ha asociado con la emergencia de bacterias resistentes a los antibióticos.

Los agentes antifúngicos que uso incluyen el ketoconazol (5 a 10 mg/kg sid, que se da con el alimento para incrementar su absorción), fluconazol (10 mg/kg sid) e itraconazol (5 mg/kg sid).

NOTAS RÁPIDAS El tratamiento exitoso de la otitis externa a menudo requiere glucocorticoides tópicos.

Yo suministro glucocorticoides sistémicos (prednisona, 0.50 a 0.75 mg/kg q12hr por 7 – 14 días) si los canales auditivos están edematosos o estenóticos. La apariencia de los canales auditivos a los 7 – 14 días de revisión dicta si la prednisona se continúa por otros 7 – 14 días a la misma dosis o a una dosis disminuida o se suspende. C

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Notas

Sello

©Copyright 2009 Veterinary Learning Systems (Sistemas de Aprendizaje Veterinario). Este documento sólo se usa para propósitos internos.

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