E.R.C.P. by Emilios Takas

ÃÅÙÑÃÉÏÕ Ð. KÅKÏY

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ÁèÞíá 2001

ÃÅÙÑÃÉÏÓ Ð. KÅKÏÓ ×åéñïõñãüò – Åíäïóêüðïò ÄéäÜêôïñáò Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí ô. Éáôñüò Åíäïóêïðéêïý ôìÞìáôïò ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ “FRIEDRICH-ALEXANDER”, ERLANGEN-NURNBERG, Ãåñìáíßá ÌÝëïò ôçò European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.) êáé ôçò Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (S.A.G.E.S.) Åðéóôçìïíéêüò Óýìâïõëïò Ä´ ×åéñïõñãéêÞò KëéíéêÞò Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí Õðåýèõíïò ôçò ÌïíÜäáò ÅíäïóêïðéêÞò ×åéñïõñãéêÞò, Ð.Ã.Í. Íßêáéáò - ÐåéñáéÜ

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ÁèÞíá 2001

KÜèå ãíÞóéï áíôßôõðï öÝñåé ôçí éäéü÷åéñç õðïãñáöÞ ôïõ óõããñáöÝá

˙º Œ æ ØŒ ¯ æªÆ Æ º./Fax (01) 69 90 147

Æ æØŒ ıªªæÆ ø & ˆ`´`¸` ´Ø º ø ¯. `¨`˝` E-mail: gavalas@ath.forthnet.gr

ISBN 960-91444-0-3 Ó Copyright ¸êäïóçò 2001 Åêäüóåéò “ÓôõëéáíÞ ÖïõíôÜ-ÊÝêïõ” Kåñáóïýíôïò 4 Ô.K. 11518 ÁèÞíá Ôçë. (01) 74 86 937, Fax (01) 74 87 339

Æ ØŒÆØ Æ Æ ` Æª æ ÆØ ØŒæ Æ ªæÆ Æ,

¯ºº

ØŒ ı

øæ

Œ ø ªæÆ ªªæÆ

Ææ

, ØÆ

Ø º ı Æ Ø Œø Æ ŒÆØ

ø , ıªªæÆ

Œ ı ı

Æ Æ Œ

Œº Ø ØŒ ¯Œ Œ Ø ı, ŒÆŁ .

ØŒ ˇ Œ Æ ØªæÆ

ıºØÆ ø Æ

Óôïõò ãïíåßò ìïõ Ð Å ÔÑ Ï êáé Â ÁÓ É Ë É Ê Ç Ê Å ÊÏ Õ ðïõ ìå ãÝííçóáí, ìå ìåãÜëùóáí êáé ìå óðïýäáóáí.

Óôç óýæõãü ìïõ Ó ôÝ ë ëá êáé óôá ðáéäéÜ ìïõ Ë åõ ôÝ ñ ç êáé ÐÝ ôñ ï

ÐÑÏËÏÃÏÓ ôïõ óõããñáöÝá It would be comforting to have a personal mentor to explain “why”, to show “how”, to say “that’s right”and once the procedure is learned, to discuss “why not?” or “where next”. G. Buaro

Áí áíáëïãéóôåß êÜðïéïò ðüóï äýóâáôïò êáé ôñá÷ýò Þôáí ï äñüìïò ðïõ Ý÷åé äéáíõèåß êáôÜ ôç ìáêñï÷ñüíéá åîåëéêôéêÞ ðïñåßá ôçò ÉáôñéêÞò êáé ôç èåáìáôéêÞ áíÜðôõîç ôùí äéáöüñùí êëÜäùí ôçò, äåí ìðïñåß ðáñÜ íá èáõìÜóåé ãéá Üëëç ìéá öïñÜ ôéò êáôáðëçêôéêÝò éêáíüôçôåò ôïõ áíèñþðéíïõ íïõ êáé íá áéóèáíèåß ìéá äéêáéïëïãçìÝíç áéóéïäïîßá ãéá ôï ìÝëëïí, üóï êáé áí ôá Üëõôá ðñïâëÞìáôá åßíáé õðåñâïëéêÜ ðïëëÜ êáé äõóåðßëõôá. Ç åîÝëéîç ôçò åðéóôÞìçò ãåíéêÜ, éäéáßôåñá êáôÜ ôéò ôåëåõôáßåò äåêáåôßåò, áêïëïõèåß éëéããéþäç ñõèìü. Ç áäéÜêïðç åéóáãùãÞ íÝùí ìåèüäùí êáé ôå÷íïëïãéþí, êáèþò åðéäéþêåé íá âåëôéþóåé ôéò ðáñå÷üìåíåò õðçñåóßåò õãåßáò, ðñïêáëåß ìéá óåéñÜ áðü äõóåðßëõôá ðñïâëÞìáôá, ðïõ óõ÷íÜ óõíåðéöÝñïõí áìç÷áíßá óôïõò ëåéôïõñãïýò ôçò. Ôï ðëÞèïò ôùí ðëçñïöïñéþí ðïõ äçìïóéåýïíôáé ìå ôá÷ýôáôï ñõèìü óôá éáôñéêÜ ðåñéïäéêÜ, ïäçãåß óå áðüãíùóç ôï ãéáôñü ôçò ìÜ÷éìçò ÉáôñéêÞò, áõôüí ðïõ åðéèõìåß íá óõíäõÜæåé ôçí êáèçìåñéíÞ ôïõ ðñÜîç ìå ôéò óýã÷ñïíåò åðéóôçìïíéêÝò ôÜóåéò. Ç äõóêïëßá åðéôåßíåôáé áðü ôï ãåãïíüò üôé ïé ðëçñïöïñßåò óõ÷íÜ áëëçëïóõãêñïýïíôáé Þ áëëçëïáíáéñïýíôáé, åíþ ç áðïóðáóìáôéêÞ ðñïóÝããéóÞ ôïõò äçìéïõñãåß ôïí êßíäõíï íá ïäçãÞóåé óå ìïíüðëåõñç áíôéìåôþðéóç. Åöüóïí ãßíåôáé äåêôü üôé ç óõíå÷Þò áíáíÝùóç ôùí ãíþóåùí åßíáé óå üëïõò áðáñáßôçôç, óôçí ÉáôñéêÞ áõôü áðïôåëåß áíáãêáéüôçôá, áí èÝëïõìå íá ðáñÝ÷ïõìå óôïõò áóèåíåßò ü,ôé êáëýôåñï Ý÷åé ôç äõíáôüôçôá íá ðñïóöÝñåé ç óýã÷ñïíç éáôñéêÞ åðéóôÞìç. Ç åêñçêôéêÞ åîÝëéîç ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò êáôÜ ôéò ôåëåõôáßåò äåêáåôßåò, Ýäùóå ôåñÜóôéá þèçóç óôçí éáôñéêÞ ãíþóç êáé ðñïóÝöåñå ðñÜãìáôé íÝåò äéáãíùóôéêÝò äõíáôüôçôåò, áíïßãïíôáò ðáñÜëëçëá íÝïõò èåñáðåõôéêïýò ïñßæïíôåò. Ç Åíäïóêüðçóç åßíáé Ýíáò ôÝôïéïò ôïìÝáò ôçò ÉáôñéêÞò, ðïõ êáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ãíþñéóå ôéò ðëÝïí åíôõðùóéáêÝò åîåëßîåéò. Ç åíäïóêïðéêÞ ðáëßíäñïìç ÷ïëáããåéï-ðáãêñåáôïãñáößá, ç ïðïßá äéåèíþò êáèéåñþèçêå íá ïíïìÜæåôáé E.R.C.P. (Endoscopic Retrograte Cholangio- Pancreatography), áðïôÝëåóå ïñüóçìï êáé áöåôçñßá ñáãäáßùí åîåëßîåùí óôçí åíäïóêïðéêÞ äéÜãíùóç ôùí ðáèÞóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ðïõ ãßíåôáé äéáìÝóïõ ôïõ åíäïóêïðßïõ, áðïôåëåß ôçí êïñùíßäá êáé ôïí áêñïãùíéáßï ëßèï üëùí ôùí åíäïóêïðéêþí åîåôÜóåùí êáé áðïôåëåß ïõóéáóôéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí õëïðïßçóç ôùí åíäïóêïðéêþí èåñáðåõôéêþí ôå÷íéêþí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. ¸÷åé ôñïðïðïéÞóåé óå áðßóôåõôï âáèìü ôç ÷åéñïõñãéêÞ ôáêôéêÞ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò, ìå áðïôÝëåóìá ïé áëëáãÝò äßêáéá íá ÷áñáêôçñéóèïýí ùò åðáíáóôáôéêÝò. Ç E.R.C.P. êáé ïé åðåìâáôéêÝò ôå÷íéêÝò ðïõ óõíäÝïíôáé ìå áõôÞ äéáíýïõí Þäç ôçí ôñßôç äåêáåôßá åöáñìïãÞò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç. ¸÷åé åðéäåßîåé õøçëÞ ôåêìçñéùìÝíç áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé ç åäñáéùìÝíç äéá÷ñïíéêÞ ôçò áîßá åðéâåâáéþíåôáé áðü ôçí åõñýôáôç ÷ñÞóç ôçò óå üëåò ôéò ðñïçãìÝíåò óôçí ÉáôñéêÞ ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Ùóôüóï, ïé äõíáôüôçôÝò ôçò óôçí äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ÷ïëïðáãêñå-

viii

áôéêïý Üîïíá äåí Ý÷ïõí åîáíôëçèåß, áëëÜ áíôßèåôá äéåõñýíïíôáé êáé áõîÜíïíôáé ìå ôá÷ýôáôï ñõèìü, ìå ôçí âïÞèåéá ôçò ðëçñÝóôåñçò ãíþóçò ôùí áéôéïðáèïãåíåôéêþí ìç÷áíéóìþí êáé ôçò èåáìáôéêÞò ôå÷íïëïãéêÞò ðñïüäïõ. Óôï âéâëßï áõôü äüèçêå éäéáßôåñç Ýìöáóç óôçí ðáñÜèåóç ôùí ðëÝïí óýã÷ñïíùí äåäïìÝíùí êáé áðüøåùí áíáöïñéêÜ ìå ôá ôåëåõôáßá åðéôåýãìáôá ôçò E.R.C.P. êáé óå üóåò åðåìâáôéêÝò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò óõíäÝïíôáé ìå áõôÞí. Ãéá ôï ëüãï áõôü ç âéâëéïãñáößá ðïõ ÷ñçóéìïðïéÞèçêå Þôáí ç ðëÝïí áîéüðéóôç êáé áöïñïýóå óýã÷ñïíåò óçìáíôéêÝò îåíüãëùóóåò åñåõíçôéêÝò äçìïóéåýóåéò êáé áíáóêïðÞóåéò, ç ïðïßá êáé ðáñáôßèåôáé óôï ôÝëïò êÜèå åíüôçôáò, Ýôóé þóôå íá åßíáé Üìåóá ðñïóéôÞ ó’áõôüí ðïõ åíäéáöÝñåôáé ãéá íá áõîÞóåé ôéò ãíþóåéò ôïõ. ÖõóéêÜ äåí ìðïñþ ðáñÜ íá åêöñÜóù ôéò åõ÷áñéóôßåò ìïõ óå üëïõò üóïõò óõíÝâáëáí óôçí õëïðïßçóç ôïõ ðáñüíôïò ðïíÞìáôïò. Éäéáßôåñá åõ÷áñéóôþ ôçí óýæõãü ìïõ ÓôÝëëá ãéá ôçí áìÝñéóôç êáé ðïëýðëåõñç âïÞèåéÜ ôçò óôçí üëç ìïõ ðñïóðÜèåéá, ãéá ôçí åðéìåëÞ äáêôõëïãñÜöçóç ôùí êåéìÝíùí, êõñßùò üìùò ãéá ôçí õðïìïíÞ êáé êáôáíüçóç ðïõ Ýäåéîå êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ðïëýìçíçò óõããñáöÞò ôïõ âéâëßïõ. Åðßóçò åõ÷áñéóôþ ôï öéëüëïãï ê. ÐÝôñï ×ñéóôïöéëßäç ãéá ôç óõìâïëÞ ôïõ óôéò äéïñèþóåéò, óôç ãëùóóéêÞ êáé óõíôáêôéêÞ åðéìÝëåéá ôùí êåéìÝíùí, êáèþò êáé ôïí ê. ÁèáíÜóéï ÃáâáëÜ ãéá ôçí çëåêôñïíéêÞ åðåîåñãáóßá ôïõ âéâëßïõ (åéêüíåò, ãñáöéêÜ, óåëéäïðïßçóç). Åõ÷áñéóôßåò, ôÝëïò åêöñÜæïíôáé êáé óôïí áãáðçôü ößëï Ðáíáãéþôç ÌïõôóÜôóï ãéá ôçí õðåõèõíüôçôá ðïõ Ýäåéîå, þóôå ç Ýêäïóç íá åßíáé Üñôéá. Ôï “áíÜ ÷åßñáò” âéâëßï åêöñÜæåé ôçí ðñüèåóç ìïõ ùò óõããñáöÝá íá ðñïóöÝñù ôç äïêéìáóìÝíç áðü ôï ÷ñüíï êáé ôçí ðñÜîç åìðåéñßá ìïõ óôïõò éáôñïýò áñêåôþí åéäéêïôÞôùí êáé Ý÷ù ôç ãíþìç üôé èá ìðïñïýóå íá óõíôåëÝóåé óôçí ðñïÝêôáóç ôùí äéêþí ôïõò ãíþóåùí. Åõåëðéóôþ, üôé èá áðïôåëÝóåé ðñáãìáôéêÜ ÷ñÞóéìï êáé ùöÝëéìï âïÞèçìá óôçí Üóêçóç ôçò êëéíéêÞò ÉáôñéêÞò ãéá ôïõò íÝïõò óõíáäÝëöïõò, ÷åéñïõñãïýò, ðáèïëüãïõò, ãáóôñåíôåñïëüãïõò êáé áêôéíïäéáãíùóôÝò, áëëÜ êáé ãéá åêåßíïõò ðïõ Ý÷ïõí êáèéåñùèåß óôï ÷þñï ôïõò, áëëÜ áéóèÜíïíôáé ôçí áíÜãêç êáé åðéèõìïýí íá åêóõã÷ñïíßóïõí ôéò ãíþóåéò ôïõò. ÅðéðëÝïí Ý÷ù ôçí åíôýðùóç üôé èá êáëýøåé Ýíá óïâáñü êåíü ðïõ áíáìöéóâÞôçôá õðÜñ÷åé óôçí åëëçíéêÞ éáôñéêÞ âéâëéïãñáößá. Áí ôï âéâëßï áõôü åðéäïêéìáóôåß áðü ôïõò óõíáäÝëöïõò, ôüôå èá Ý÷ù äéêáéùèåß ùò óõããñáöÝáò.

ÁèÞíá, ÍïÝìâñçò 2000

Ãåþñãéïò Ð. KÝêïò

xii

xiii

xiv

ÅéóáãùãÞ Åõôõ÷åßò åßíáé åêåßíïé ðïõ âñßóêïõí ôçí äéêáßùóç ôïõò óôçí éêáíïðïßçóç ðïõ ðáñÝ÷åé ç ðñïóöïñÜ. G.Pirari

Ç æùÞ êáé ôá áéíßãìáôÜ ôçò ðÜíôïôå ðñïêáëïýóáí ôï äÝïò êáé ðñïâëçìÜôéæáí ôïí Üíèñùðï êÜèå åðï÷Þò. Áñ÷éêÜ ìüíï ìå ôç öáíôáóßá ôïõ Üíïéãå íÝïõò äñüìïõò, áõôïýò ðïõ óôç óõíÝ÷åéá èá ïäçãïýóáí ôç óêÝøç ôïõ åðüìåíïõ ðñùôïðüñïõ ðíåýìáôïò ìáêñéÜ, ðÝñá áðü ôá óõìâáôÜ üñéá, ðÝñá áðü ôç ìÝ÷ñé åêåßíç ôçí åðï÷Þ ðñáãìáôéêüôçôá. Káé ôçí Üöçíå íá ðñïêáëåß ìå üëá üóá ï íïõò ó÷åäßáæå êáé ç èåùñßá Ýðëáèå, ðñéí áíáëÜâåé ôï ÷Ýñé, ç Ôå÷íïëïãßá êáé áñãüôåñá ç Ôå÷íïãíùóßá, íá ôá êÜíåé ðñÜîç, åöáñìïãÞ, êáèçìåñéíüôçôá êáé áðïôåëÝóïõí Ýôóé óôáäéáêÜ ôï èñßáìâï ôçò óýã÷ñïíçò åðï÷Þò. Káé êÜèå öïñÜ ï íïõò Üíïéãå ôá öôåñÜ ôïõ áêüìá ðéï øçëÜ, ãéá íá áããßîåé Ýíá Ýíá üëá áõôÜ ðïõ èá ðéóôïðïéïýóáí ôç ëýóç, ôç èåñáðåßá óôïí ôïìÝá ôçò ÉáôñéêÞò. ÁëëÜ áõôÞ ç ðïñåßá äåí Þôáí ðÜíôá óôñùìÝíç ìå áíèïýò. Ïé áíçöüñåò ðïëëÝò êáé ïé êáôçöüñåò åðéêßíäõíåò. Ôá ìïíïðÜôéá Üëëïôå äýóâáôá, Üëëïôå áðüêñçìíá, ãé’áõôü êáé ïé åðéóôÞìïíåò äå äéêáéþèçêáí üëïé. Ùóôüóï, üðïôå îåðñüâáëëå ç ëåùöüñïò, ï åðéóôÞìïíáò Üããéæå ôç äéêáßùóç êáé ç ðñïóðÜèåéá õøùíüôáí óå åðßôåõãìá, óå äýíáìç, ðïõ Ýèåôå áðïöáóéóôéêÜ Ýîù áðü ôï ðåñéèþñéï ôçò æùÞò ôéò áññþóôéåò. Káé êáèþò áôÝíéæå óôçí êïñõöÞ ôçò äüîáò ôïõ, óêïñðþíôáò áéóéüäïîá ìçíýìáôá óå üëç ôçí áíèñùðüôçôá, ðñéí îáðïóôÜóåé êáëÜ êáëÜ, áíáêÜëõðôå üôé âñßóêåôáé ðÜëé óôçí áñ÷Þ, áðÝíáíôé óå ðïëëÜ êáé äõóåðßëõôá ðñïâëÞìáôá, ðïõ ðåñßìåíáí åðéôáêôéêÜ ôç äéêÞ ôïõò ëýóç. Ç éóôïñßá ôçò ÉáôñéêÞò ãñÜöåôáé áðü åñçìßôåò åñåõíçôÝò, ðïõ êÜðïéá óôéãìÞ “èåúêÞò áíáëáìðÞò” áíïßãïõí ôçí ðüñôá óôï ÷åßìáññï ôùí ãíþóåùí. Áíôéìåôùðßæïõí ðáñïäéêÜ ôá ðÜèç ôùí áíôéðÜëùí êáé íéêïýí üôáí äéáèÝôïõí ôç äýíáìç íá åðéêñáôÞóïõí óôïí ùêåáíü ôùí ãíþóåùí êáé áíôéèÝóåùí, áëëÜ ìåñéêÝò öïñÝò êáé íá ìáñôõñÞóïõí. Åßíáé Üëëùóôå ãíùóôü üôé êÜèå êáéíïôïìßá, åéäéêÜ óôçí ÉáôñéêÞ, ðñïêáëåß åðáíÜóôáóç ðïõ ãêñåìßæåé áðü ôï âÜèñï êÜðïéá áðü ôá ðñïçãïýìåíá äåäïìÝíá. Káé ÷ùñßò åðáãñýðíçóç ôïõ åíåñãïý êáé åõóõíåßäçôïõ ãéáôñïý, ôßðïôá äå èá ìðïñåß íá äéêáéþóåé ôçí ðïëý÷ñïíç, åðßðïíç êáé åðßìïíç Ýñåõíá ôùí ðñïçãïýìåíùí. Áõôïß, ìüíï èåôéêÜ èá ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæïõí üëç áõôÞ ôçí áêáôÜðáõóôç ñïÞ ãíþóåùí, ðïõ óÞìåñá ìå ôçí ðáãêïóìéïðïßçóç ìðïñïýí üëïé íá ôéò êÜíïõí êôÞìá ôïõò, áñêåß íá Ý÷ïõí ôç äéÜèåóç íá åíóêÞøïõí êáé íá åíôñõöÞóïõí óôï ãíùóôéêü áíôéêåßìåíü ôïõò, íá ôï áãêáëéÜóïõí êáé íá åðéëÝîïõí áðü üëç áõôÞ ôçí ðëçèþñá, üëá üóá èá óôáèïýí ðïëýôéìïé áñùãïß óôï Ýñãï ôïõò, Þôïé óôçí áðåëåõèÝñùóç ôïõ áóèåíÞ áðü ôïí ðüíï êáé öõóéêÜ óôçí ôåëéêÞ íßêç ôïõò ìå ôçí áóèÝíåéá. Ç ïëéãùñßá óôçí åíçìÝñùóç, ìüíï óýã÷õóç ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé. Ç ÉáôñéêÞ Ý÷åé ùò ÜîïíÜ ôçò ôïí Üíèñùðï. Káé åßíáé ôüóï æùíôáíÞ åðéóôÞìç, üóï êáé ç ßäéá ç æùÞ. ¼ëá åßíáé ñåõóôÜ óå áõôÞí êáé üëá ìðïñïýí íá áíáôñáðïýí êÜèå óôéãìÞ, áðü êÜðïéá Üëëç èåùñßá. Ç ÉáôñéêÞ ðïõ óôçñßæåôáé óôçí ôåêìçñéùìÝíç ìå áðïäåßîåéò ãíþóç (evidence based medicine) áðïôåëåß âáóéêÞ ðñïûðüèåóç óôçí Üóêçóç ôçò óýã÷ñïíçò ÉáôñéêÞò óå üëåò ôéò õãåéïíïìéêÜ ðñïçãìÝíåò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. ×åéñïõñãþíôáò áããßæïõìå ïõóéáóôéêÜ ôç öýóç êáé ïñèþíïõìå ôï áíÜóôçìÜ ìáò ìðñïóôÜ óå äõíÜìåéò ðïõ åßíáé óßãïõñá áíþôåñåò áðü åìÜò. Óôïí ôéôÜíéï êáé Üíéóï áõôü áãþíá áðÝíáíôé óå ìéá íüóï ðïõ ÷ñÞæåé ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò, ìáò óôçñßæåé óßãïõñá ç ïñèÞ Üóêçóç ôçò åðéóôÞìçò. xv

xvi

Ç êáôÜôìçóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óå åéäéêïýò êáé õðåñåéäéêïýò êëÜäïõò, êáèéóôÜ äõó÷åñÞ óÞìåñá, ôçí áíÜ ðÜóá óôéãìÞ áíåýñåóç ðëçñïöïñéþí, åíþ ç äéåýñõíóç ôïõ ðåäßïõ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò Ýñåõíáò êáôÜ ôá ôåëåõôáßá 15 ÷ñüíéá ìå ôçí áëìáôþäç åîÜðëùóç ôçò ðëçñïöïñéêÞò, ôçò óýã÷ñïíçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò, ôçò ãåíåôéêÞò, ôçò áíïóïâéïëïãßáò êáé êõñßùò ôçò ìïñéáêÞò âéïëïãßáò, ãéá ôçí åñìçíåßá êáé äéáëåýêáíóç ðïéêßëùí êáé áíåîé÷íßáóôùí Ýùò óÞìåñá ðáèïëïãéêþí äéáôáñá÷þí êáé äéåñãáóéþí, Üíïéîå íÝïõò ïñßæïíôåò êáé åäñáßùóå Ýôóé ðåñéóóüôåñï ôéò èåìåëéþäåéò áñ÷Ýò ðïõ äéÝðïõí ôç ÷åéñïõñãéêÞ ãåíéêüôåñá. Ôá åðéôåýãìáôá áõôÜ ìåôáâÜëëïõí óõíå÷þò ôç ìåèïäïëïãßá ðñïóÝããéóçò êáé áíÜëõóçò ìç÷áíéóìþí ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí, êáé ï åðéôá÷õíüìåíïò ñõèìüò ôçò åðéóôçìïíéêÞò ðñïüäïõ åðéâÜëëåé ðëÝïí, ü÷é ìüíï ôçí åíçìÝñùóç áëëÜ êáé ôç âïýëçóç áöïìïéþóåùò ôùí íÝùí éäåþí êáé óôñáôçãéêÞò ðïõ áðïññÝïõí áðü ôçí åéóâïëÞ ôùí âáóéêþí åðéóôçìþí óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç. ×ùñßò áõôÞ ôçí ðñïóÝããéóç ïé ìåëëïíôéêïß ÷åéñïõñãïß äéáôñÝ÷ïõí ôïí êßíäõíï íá óõíäÝóïõí ôï “äéöõÝò” ëåéôïýñãçìÜ ôïõò ìüíï ìå ôçí “ôÝ÷íç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò”, áðáñíïýìåíïé Ýôóé ôçí ðíåõìáôéêÞ êëçñïíïìéÜ ôïõò, ðïõ ôüóï óõíÝâáëå óôç óõíÝ÷éóç ôçò ðñïüäïõ. ÐñÝðåé êáíåßò íá éóïóôáèìßæåé ôéò åðéóôçìïíéêÝò áñ÷Ýò ìå ôçí êëéíéêÞ ðñÜîç êáé íá êáôáôåßíåé óôï óõãêåñáóìü âáóéêþí åðéóôçìþí êáé êëéíéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò. Áí ìÜëéóôá, ç äéáöïñÜ áíÜìåóá óôç íÝá ãíþóç êáé óôéò êëéíéêÝò åöáñìïãÝò ôçò Þôáí éäáíéêÞ, ôüóï áðü ðïéïôéêÞ, üóï êáé ðïóïôéêÞ Üðïøç, ï áñéèìüò ôùí ÷åéñïõñãéêþí áóèåíþí ðïõ èá ìðïñïýóáí íá áðïêáôáóôáèïýí ðëÞñùò óôçí õãåßá ôïõò èá Þôáí áíáìöéóâÞôçôá ðéï õøçëüò. Ïé ðéï ðÜíù áëÞèåéåò åßíáé éäéáßôåñá åíôõðùóéáêÝò üôáí ç áíáöïñÜ ôïõò ãßíåôáé óôïõò áóèåíåßò ìå ðáèÞóåéò ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óôç óýã÷ñïíç åðï÷Þ üëïé åëðßæïõí üôé ç ÉáôñéêÞ ÅðéóôÞìç èá êÜíåé Ýíá áêüìá èáýìá, ôï ïðïßï èá åîáëåßøåé ôéò áññþóôéåò êáé èá áíáêïõößóåé ôïí áíèñþðéíï ðüíï. Áðü ôéò åëðßäåò üìùò ùò ôçí ðñáãìáôéêüôçôá, õðÜñ÷åé ìßá ìåãÜëç áðüóôáóç ðïõ ðñÝðåé íá äéáíõèåß, áëëÜ ÷ñåéÜæïíôáé ðïëëÝò äåêáåôßåò áêüìá, þóôå íá ìðïñåß ï Üíèñùðïò íá åðáßñåôáé ãéá ôéò êáôáêôÞóåéò ôïõ, ü÷é ìüíï óå èåùñçôéêü åðßðåäï, áëëÜ êáé ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôÜ ôïõò óôçí åöáñìïãÞ. Áõôü óõ÷íÜ åßíáé Ýíá üíåéñï. ÁëëÜ êáé ðïéïò åßíáé åêåßíïò ðïõ äåí èÝëåé íá ôï äåé íá ðñáãìáôïðïéåßôáé; ÌÝ÷ñé üìùò ôüôå, Ýíá âéâëßï üðùò ôï ðáñüí, ðïõ öéëïîåíåß êáé ôç èåùñßá êáé ôçí ðñÜîç, äçëáäÞ ôçí ÅðéóôÞìç êáé ôçí Ôå÷íïãíùóßá, áëëÜ êáé ôçí êáèçìåñéíÞ ðåßñá ôïõ óõããñáöÝá ôïõ, êáèþò ðñïóåããßæåé ôï ðñüâëçìá ôïõ áóèåíÞ ôïõ, ôáõôéóìÝíç ìå ôçí áãÜðç ôïõ ãé’áõôüí ôïí êëÜäï ôçò ÅðéóôÞìçò, åßíáé åîáéñåôéêÜ ÷ñÞóéìï ãéá åêåßíïõò ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå áõôüí ôïí ôïìÝá ôçò ÉáôñéêÞò, Þôïé ìå ôçí Åíäïóêüðçóç, ðïõ ç åîÝëéîÞ ôçò ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá åßíáé áíáìöéóâÞôçôá åíôõðùóéáêÞ.

Åé óá ãù ãÞ Ï ôïìÝáò ôçò äéáãíùóôéêÞò êáé èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôùí ðáèÞóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, åßíáé Ýíáò áðü ôïõò ðéï åëêõóôéêïýò êáé ðéï ãñÞãïñá åîåëéóóüìåíïõò ôïìåßò ôçò ÉáôñéêÞò. Åßíáé ï ÷þñïò óôïí ïðïßï ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé Ýäùóáí ðïëëÝò äéáãíùóôéêÝò ëýóåéò êáé äéáêñßèçêáí ãéá ôéò ðñáãìáôéêÜ åíôõðùóéáêÝò èåñáðåõôéêÝò ôïõò ðáñåìâÜóåéò. Ïé ðáèÞóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí ðáñáìÝíïõí Ýíá åõñý êåöÜëáéï ôçò ÷åéñïõñãéêÞò, ï äå ÷åéñïõñãüò ðñÝðåé íá åßíáé ðëÞñùò åîïéêåéùìÝíïò ìå ôç ãåìÜôç ðáñáëëáãÝò áíáôïìßá ôçò ðåñéï÷Þò êáé ôéò äéáãíùóôéêÝò êáé ÷åéñïõñãéêÝò ôå÷íéêÝò, üðïõ êñßíåôáé ç åðéäåîéüôçôá ôïõ áëëÜ êáé ç ó÷ïëáóôéêüôçôÜ ôïõ. Ôï Þðáñ áðïôåëåß ðåñßðïõ ôï 1/50 ôïõ üëïõ âÜñïõò ôïõ óþìáôïò êáé ôï ìÝãåèüò ôïõ áíôéêáôïðôñßæåé ôç ðïëõóýíèåôç êáé ðïëõäýíáìç âéïëïãéêÞ êáé âéï÷çìéêÞ ëåéôïõñãßá. Ïé êáôáéãéóôéêÝò åîåëßîåéò ôùí ôåëåõôáßùí åôþí áðïôÝëåóáí ïñüóçìï ãéá ôçí êáëýôåñç ãíþóç ôçò áíáôïìßáò ôïõ Þðáôïò êáé Ýäùóáí ôç äõíáôüôçôá ãéá ïñèüôåñç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ðñïóðÝëáóç ôïõ ïñãÜíïõ. Ôï Þðáñ áðïôåëåßôáé áðü ðÝíôå áíáôïìï-ìïñöïëåéôïõñãéêÝò ìïíÜäåò, ðïõ åßíáé ðëÞñùò äéáêñéôÝò êáé Ý÷ïõí óôåíÞ ó÷Ýóç ìåôáîý ôïõò (Ðßíáêáò 1). ÁõôÝò åßíáé ïé áêüëïõèåò: 1. Ôï ðñïóáãùãü êõêëïöïñéáêü óýóôçìá, ðïõ åßíáé Ýíá äéðëü óýóôçìá áéìïöüñùí áããåßùí (çðáôéêÞ áñôçñßá, ðõëáßá öëÝâá) êáé ôñïöïäïôåß ìå áßìá ôï Þðáñ, 2. Ôï áðáãùãü öëåâéêü óýóôçìá, ðïõ áðïôåëåßôáé áðü ôñåéò çðáôéêÝò öëÝâåò äéáìÝóïõ ôùí ïðïßùí áðÜãåôáé ôï áßìá ðñïò ôçí êÜôù êïßëç öëÝâá, 3. ôá ÷ïëáããåßá, ðïõ áñ÷ßæïõí áðü ôá ÷ïëçöüñá ôñé÷ïåéäÞ, êáôáëÞãïõí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé áðï-

ôåëïýí óôï óýíïëü ôïõò ôçí åêöïñçôéêÞ ÷ïëçöüñï ïäü, 4. Ôï äéêôõïåíäïèçëéáêü óýóôçìá êáé 5. Ôá çðáôéêÜ êýôôáñá. Ç åêöïñçôéêÞ ÷ïëçöüñïò ïäüò (Ðßíáêáò 2) ôïõ Þðáôïò áðïôåëåß óùëçíïåéäÞ äéêôõùôü ó÷çìáôéóìü, ðïõ Ý÷åé ó÷Þìá äÝíäñïõ. ¸÷åé äå ùò áðïóôïëÞ ôç ìåôáöïñÜ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí åíôåñéêü óùëÞíá. Ôï ðáñáãüìåíï ðïóü ôçò ÷ïëÞò ìÝóá ó’Ýíá åéêïóéôåôñÜùñï áíÝñ÷åôáé óå 500 - 2.500 ml êáé åßíáé áðáñáßôçôï ãéá ôç ëåéôïõñãßá ôçò ðÝøçò. Ç åêöïñçôéêÞ ïäüò ôïõ Þðáôïò äéáêñßíåôáé óå äýï ìïßñåò: á) ôçí åíäïçðáôéêÞ êáé â) ôçí åîùçðáôéêÞ ÷ïëçöüñï ïäü. Ç ìåí åíäïçðáôéêÞ áðïôåëåßôáé áðü ôá ÷ïëçöüñá óùëçíÜñéá (ôñé÷ïåéäÞ), ôïõò ÷ïëçöüñïõò ðüñïõò (ðåñéëüâéïé, ìåóïëüâéïé) êáé ôïõò ôìçìáôéêïýò ÷ïëçöüñïõò ðüñïõò, ç äå åîùçðáôéêÞ áðïôåëåßôáé áðü ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï êáé áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ï êïéíüò çðáôéêüò ðüñïò ìáæß ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óõíéóôïýí ôïí çðáôï÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé áðïôåëïýí ôç ëåãüìåíç êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü åßíáé ðñïóáñôçìÝíç äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç,

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ç ïðïßá áðïôåëåß Ýíá åðéêïõñéêü åîÜñôçìá êáé Ý÷åé áðïèçêåõôéêü ñüëï (Åéê. 1).

Åì âñõï ëï ãß á

Ç äéÜðëáóç ôïõ Þðáôïò êáé ôùí ÷ïëçöüñùí áñ÷ßæåé êáôÜ ôçí ôñßôç åìâñõúêÞ åâäïìÜäá, üôáí óôá üñéá ìåôáîý ôïõ ðñüóèéïõ êáé ìÝóïõ åíôÝñïõ åìöáíßæåôáé ôï çðáôéêü åêêüëðùìá áðü ôçí áýîçóç êáé ôïí ðïëëáðëáóéáóìü ôïõ åíäïäåñìéêïý åðéèçëßïõ. Áõôü ôï åêêüëðùìá áíáðôýóóåôáé êïéëéáêÜ êáé ìå êáôåýèõíóç ðñïò ôá åðÜíù, ìÝóá óôï ïñéæüíôéï äéÜöñáãìá, üðïõ ðïëý ãñÞãïñá ìåãáëþíåé êáé äéáéñåßôáé óå äýï ìÝñç (Åéê. 2): A) Ôï ìåãÜëï êåöáëéêü ôìÞìá åßíáé ç êáôáâïëÞ ôïõ Þðáôïò. Áðü áõôü èá áíáðôõ÷èïýí ïé çðáôéêÝò äïêßäåò êáé ôï åðéèÞëéï ôïõ åíäïçðáôéêïý ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ. Káèþò ïé çðáôéêÝò äïêßäåò áíáðôýóóïíôáé êáé åéó÷ùñïýí óôï åãêÜñóéï äéÜöñáãìá, äéáóðïýí ôá ïìöáëéêÜ êáé ëåêéèéêÜ öëåâéêÜ áããåßá ó÷çìáôßæïíôáò ôá çðáôéêÜ êïëðïåéäÞ. Ï éíþäçò êáé ï áéìïðïéçôéêüò éóôüò êáèþò êáé ôá êýôôáñá ôïõ Kupffer, ðïõ âñßóêïíôáé óôï Þðáñ,

Åéê. 1. Áíáôïìßá ôùí ÷ïëçöüñùí.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

ÁíáôïìéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí

Åéê. 2. ÅìâñõúêÞ áíÜðôõîç ÷ïëçöüñùí êáé ðáãêñÝáôïò. (Á) Ôï Ýìâñõï óôï ôÝëïò ôçò åìâñõúêÞò ðåñéüäïõ. (Â) Ôï Þðáñ êáé ôï êïéëéáêü ðÜãêñåáò áíáðôýóóïíôáé óôï êïéëéáêü ìåóåíôÝñéï åíþ ôï ñá÷éáêü ðÜãêñåáò óôï ñá÷éáêü ìåóåíôÝñéï. (Ã) êáé (Ä) ÙñïëïãéáêÞ óõóôñïöÞ ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ 12äáêôýëïõ. (Å) ÓõíÝíùóç ôïõ ñá÷éáêïý êáé êïéëéáêïý ðáãêñÝáôïò ìå áíáóôüìùóç ôùí ðüñùí. (ÓÔ) ÓõíÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå êïéíÞ åêâïëÞ óôï öýìá ôïõ Vater.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 3. Ó÷çìáôéêÞ ðáñÜóôáóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí.

ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôï óðëá÷íéêü ìåóÝã÷õìá ðïõ âñßóêåôáé óôï åãêÜñóéï äéÜöñáãìá. Ôï Þðáñ ìåãáëþíåé ãñÞãïñá êáé óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ãåìßæåé ôï ìåãáëýôåñï ìÝñïò áðü ôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. KáôÜ ôçí Ýíáôç åâäïìÜäá, ôï Þðáñ áíôéðñïóùðåýåé ðåñßðïõ ôï 10% ïëüêëçñïõ ôïõ âÜñïõò ôïõ åìâñýïõ. B) ¸íá ìéêñü ïõñáßï ôìÞìá áðü ôï çðáôéêü åêêüëðùìá åêôåßíåôáé êáé ó÷çìáôßæåé ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Ï ìßó÷ïò áõôïý ôïõ ôìÞìáôïò èá áðïôåëÝóåé ôïí êõóôéêü ðüñï. Ï ìßó÷ïò ðïõ åíþíåé ôïí çðáôéêü êáé ôïí êõóôéêü ðüñï ìå ôï áñ÷éêü åêêüëðùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ãßíåôáé ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò. Óôçí áñ÷Þ ôï ÷ïëçöüñï óýóôçìá åßíáé áðïöñáãìÝíï áðü åíäïäåñìéêÜ êýôôáñá. Áðü ôçí áñ÷Þ ôçò Ýâäïìçò åâäïìÜäáò áñ÷ßæåé ç áõëïðïßçóç, ç ïðïßá ïëïêëçñþíåôáé óå ìßá åâäïìÜäá, ïðüôå ïëüêëçñï ôï ÷ïëçöüñï äßêôõï áðïêôÜ êáé áíïéêôü áõëü. Ç áðïôõ÷ßá ó÷çìá-

ôéóìïý áõëïý Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç óõããåíÞ áôñçóßá ôùí ÷ïëçöüñùí, ç ïðïßá ìðïñåß íá áöïñÜ Ýíá ôìÞìá Þ ïëüêëçñï ôï ÷ïëçöüñï äßêôõï. Óôï ôÝëïò ôïõ ôñßôïõ åìâñõúêïý ìÞíá, ôï Þðáñ áñ÷ßæåé íá åêêñßíåé ôç ÷ïëéêÞ ÷ñùóôéêÞ, ç ïðïßá áðï÷åôåýåôáé óôï äùäåêáäÜêôõëï. Áñ÷éêÜ ç åêâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ âñßóêåôáé óôï êïéëéáêü (ðñüóèéï) ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Óôç óõíÝ÷åéá, üôáí ôï äùäåêáäÜêôõëï ðåñéóôñÝöåôáé ðñïò ôá äåîéÜ, ùñïëïãéáêÜ, ôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ öÝñåôáé óôç ñá÷éáêÞ (ïðßóèéá) åðéöÜíåéá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óôç èÝóç ðïõ áíôéóôïé÷åß óôï ìåóåíôåñéêü ÷åßëïò. Óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ Ýñ÷åôáé óå Üìåóç åðáöÞ ìå ôéò äýï ðáãêñåáôéêÝò êáôáâïëÝò êáé éäéáßôåñá ìå ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìå ôïí ïðïßï óõíåíþíåôáé ãéá íá ó÷çìáôéóôåß ç ôåëéêÞ êïéíÞ ëÞêõèïò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

ÁíáôïìéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí

Åéê. 4. Ôï Þðáñ äéá÷ùñßæåôáé óå ïêôþ ôìÞìáôá ìå ìßá ïñéæüíôéá êáé ôñåéò êÜèåôåò ôïìÝò. Ç ìåí ïñéæüíôéá ôïìÞ äéÝñ÷åôáé áðü ôï åðßðåäï ðïõ äé÷Üæåôáé ç ðõëáßá öëÝâá, ç çðáôéêÞ áñôçñßá êáé ôï ÷ïëçöüñï äßêôõï, ïé äå êÜèåôåò ôïìÝò äéÝñ÷ïíôáé áðü ôï åðßðåäï ôùí ôñéþí çðáôéêþí öëåâþí. Öáßíåôáé ç êáôáíïìÞ ôùí ôìçìáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðüñùí óôá áíôßóôïé÷á çðáôéêÜ ôìÞìáôá.

Åí äï ç ðá ôé êÜ ÷ï ëç öü ñá Ôï Þðáñ áðïôåëåßôáé áðü Ýíá ìåãÜëï áñéèìü áõôïôåëþí ëåéôïõñãéêþí ìïíÜäùí, ðïõ ïíïìÜæïíôáé çðáôéêÜ ëüâéá. KÜèå çðáôéêü ëüâéï óõíôßèåôáé áðü: 1. Ôá çðáôéêÜ êýôôáñá, 2. Ôá êïëðþäç ðõëáßá ôñé÷ïåéäÞ, 3. Ôá ôñé÷ïåéäÞ ôçò çðáôéêÞò áñôçñßáò êáé 4. Ôá ÷ïëçöüñá óùëçíÜñéá Þ ôñé÷ïåéäÞ (Åéê. 3). Ôá ÷ïëçöüñá óùëçíÜñéá (ôñé÷ïåéäÞ) ðáñéóôÜíïõí ôçí áñ÷Þ ôçò åíäïçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáé Ý÷ïõí åýñïò 2-3 ì. Áíáóôïìþíïíôáé ìåôáîý ôïõò êáé ó÷çìáôßæïõí äßêôõï, ôï ïðïßï ðåñéâñÝ÷åé ôá çðáôïêýôôáñá óôéò åðéöÜíåéÝò ôïõò. ÌÝóá ó’áõôü ôï äßêôõï ñÝåé ç ÷ïëÞ ðïõ åêêñßíåôáé áðü ôá çðáôéêÜ êýôôáñá. Ç óõíÝ÷åéá ôùí ÷ïëçöüñùí óùëçíáñßùí åßíáé ïé ðåñéëüâéïé ÷ïëçöüñïé ðüñïé (÷ïëáããåéüëéá), ïé ïðïßïé ðåñéâÜëëïõí óáí äßêôõï ôï çðáôéêü ëüâéï. Ïé ðüñïé áõôïß åßíáé ëåðôüôáôïé, Ý÷ïõí äéêü ôïõò ôïß÷ùìá êáé ôåëéêÜ åêâÜëëïõí óôïõò ìåóïëüâéïõò ÷ïëçöüñïõò ðüñïõò. Ïé ìåóïëüâéïé ÷ïëçöüñïé ðüñïé ó÷çìáôßæïíôáé áðü ôç óôÝíùóç ðïëëþí ðåñéëüâéùí ðüñùí êáé ðïñåýïíôáé óôá ìåóïëüâéá äéáóôÞìáôá, ìÝóá óôá Ýëõôñá ôïõ Glisson. Áðü ôç óõíÝíùóç ðïëëþí ôÝôïéùí ðüñùí ìåôáîý ôïõò, ó÷çìáôßæïíôáé ïêôþ ôìçìáôéêïß ÷ïëçöüñïé ðüñïé, ï êáèÝíáò áðü ôïõò ïðïßïõò áíôéóôïé÷åß êáé óå Ýíá áðü ôá ïêôþ áíáôïìéêÜ ôìÞìáôá ôïõ Þðáôïò (Åéê. 4). Ïé ðüñïé áõôïß óõíåíþíïíôáé ìåôáîý ôïõò êáé ó÷çìáôßæïõí ôÝóóåñéò êýñéïõò ôìçìáôéêïýò ðüñïõò, äýï óôï äåîéü êáé äýï óôïí áñéóôåñü ëïâü ôïõ Þðáôïò. Ïé êýñéïé ôìç-

ìáôéêïß ÷ïëçöüñïé ðüñïé öåñüìåíïé ðñïò ôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò ó÷çìáôßæïõí ìå ôç óåéñÜ ôïõò äýï ìåãÜëïõò ÷ïëçöüñïõò ðüñïõò, ôï äåîéü êáé ôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï. Ïé äýï áõôïß ðüñïé óõíåíþíïíôáé êïíôÜ óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò, óå ìßá èÝóç ðïõ ëÝãåôáé óõìâïëÞ êáé áðïôåëïýí ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (Ðßíáêáò 2). Ôï Þðáñ äéá÷ùñßæåôáé óå äýï ìåãÜëá ìÝñç, ôï äåîéü êáé ôïí áñéóôåñü ëïâü. Ìåôáîý áõôþí, óôçí êÜôù êáé ïðßóèéá åðéöÜíåéá, âñßóêåôáé ï ïðßóèéïò ëïâüò, ðïõ ïíïìÜæåôáé êåñêïöüñïò ëïâüò (ôìÞìá É, caudate lobe). Ôï äåîéü êáé áñéóôåñü Þðáñ áðï÷åôåýåé ôç ÷ïëÞ äéá ôïõ äåîéïý êáé áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ áíôßóôïé÷á. Ï ïðßóèéïò ëïâüò (ôìÞìá É) áðï÷åôåýåé ôç ÷ïëÞ ìå ðïëëïýò ìéêñïýò ðüñïõò, ôüóï óôï äåîéü üóï êáé óôï áñéóôåñü ÷ïëçöüñï äßêôõï (Åéê. 5). Ï äåîéüò çðáôéêüò ðüñïò áðï÷åôåýåé ôá ôìÞìáôá ôïõ Þðáôïò V, VI, VII, VIIÉ. ÐñïÝñ÷åôáé áðü ôç óõíÝíùóç ôùí äýï êýñéùí ôìçìáôéêþí êëÜäùí: ôïõ ïðßóèéïõ Þ ðëÜãéïõ êáé ôïõ ðñüóèéïõ Þ ìÝóïõ ðüñïõ. Ï äåîéüò ïðßóèéïò êýñéïò ôìçìáôéêüò ðüñïò áêïëïõèåß áñ÷éêÜ ïñéæüíôéá ðïñåßá êáé ìåôÜ äéá÷ùñßæåôáé óå Ýíáí êåöáëéêü êëÜäï ãéá ôï ôìÞìá VII, êáèþò êáé Ýíáí ïõñáßï êëÜäï ãéá ôï ôìÞìá VÉ ôïõ Þðáôïò. Ï äåîéüò ðñüóèéïò êýñéïò ôìçìáôéêüò ðüñïò áêïëïõèåß áñ÷éêÜ ìéá ðïñåßá ìå êåöáëéêÞ êáôåýèõíóç êáé ìåôÜ äéá÷ùñßæåôáé óå Ýíáí êåöáëéêü êëÜäï ãéá ôï ôìÞìá VIII, êáèþò êáé Ýíáí ïõñáßï êëÜäï ãéá ôï ôìÞìá V. Ï áñéóôåñüò çðáôéêüò ðüñïò áðï÷åôåýåé ôç ÷ïëÞ áðü ôá ôìÞìáôá II, III êáé IV, ôá ïðïßá áðáñôßæïõí ôïí áñéóôåñü ëïâü ôïõ Þðáôïò. Ï áñéóôåñüò çðáôéêüò ðüñïò

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 5. ÐñïâïëÞ ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáé ôùí çðáôéêþí ôìçìÜôùí óôçí åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò. (Á) ÐñïâïëÞ êáôÜ ôçí üñáóç áðü ôç ìðñïóôéíÞ åðéöÜíåéá. (Â) ÐñïâïëÞ êáôÜ ôçí üñáóç áðü ôçí Üíù åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò, üðùò ôç âëÝðïõí ïé ÷åéñïõñãïß êáé (Ã) ÐñïâïëÞ óôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, ìå óôñïöÞ ôïõ óþìáôïò ðñïò ôá äåîéÜ êáôÜ 15 ìïß-

ðôåôáé áðü Ýíá ëåðôü óôñþìá óõíäåôéêïý éóôïý ôïõ çðáôï12äáêôõëéêïý óõíäÝóìïõ. Ç áíáôïìéêÞ áõôÞ ó÷Ýóç êáèéóôÜ ôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï ðñïóðåëÜóéìï ãéá ôç äéåíÝñãåéá õøçëþí çðáôéêïåíôåñéêþí áíáóôïìþóåùí. Óôç óõíÝ÷åéá, óôï ýøïò ôïõ óôñïããýëïõ óõíäÝóìïõ (ïìöáëéêÞ áýëáêá) äßíåé Ýíáí ôïîïåéäÞ êëÜäï ìå êáôåýèõíóç ðñïò ôá áñéóôåñÜ, åðÜíù êáé åìðñüò. Áðü áõôüí ðñïÝñ÷ïíôáé ïé êëÜäïé ðïõ áíôéóôïé÷ïýí óôá ôìÞìáôá II êáé III. Ï êëÜäïò ðïõ áíôéóôïé÷åß óôï ôìÞìá II áðïôåëåß ïõóéáóôéêÜ ôç óõíÝ÷åéá ôïõ áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ óå åõèåßá ðïñåßá. ÌåôÜ ôïõò êëÜäïõò óôá ôìÞìáôá II êáé III, ï áñéóôåñüò çðáôéêüò ðüñïò áêïëïõèåß áíôßóôñïöç ðïñåßá êáé ôåëåéþíåé áðïó÷éæüìåíïò óå ðïëëïýò áêñÝìïíåò êëÜäïõò ãéá ôï ôìÞìá IV. Ç ôõðéêÞ áíáôïìéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí ðáñáôçñåßôáé óå ðïóïóôü 52% ôùí áôüìùí. Óôá õðüëïéðá Üôïìá äéáðéóôþíåôáé ìåãÜëç ðïéêéëßá ðáñáëëáãþí ùò ðñïò ôïí ôñüðï êáé ôç èÝóç óõíÝíùóçò ôïõ äåîéïý ìå ôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï, êáèþò êáé ôùí êýñéùí ôìçìáôéêþí êáé ôìçìáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðüñùí. Ïé ðáñáëëáãÝò áõôÝò èá ðñÝðåé íá åßíáé ãíùóôÝò, ðñïêåéìÝíïõ íá åñìçíåõôïýí ïñèÜ ôá ÷ïëáããåéïãñáöéêÜ åõñÞìáôá, íá áðïöåõ÷èïýí óïâáñÜ äéåã÷åéñçôéêÜ óõìâÜìáôá óôéò åã÷åéñÞóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí êáé íá áðïêáôáóôáèåß ïñèÜ ç ÷ïëçöüñïò ïäüò óôéò åðáíåã÷åéñÞóåéò. Ïé ðéï óõ÷íÝò ðáñáëëáãÝò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðáñïõóéÜæïíôáé óôçí åéêüíá 6.

Ç ðá ôé êïß ðü ñïé

áêïëïõèåß áñ÷éêÜ ïñéæüíôéá ðïñåßá óôï êÜôù ÷åßëïò ôïõ ôåôñÜðëåõñïõ ëïâïý (ôìÞìá IV), áð’üðïõ äÝ÷åôáé ìüíï 1-3 ìéêñïýò êëÜäïõò. KáôÜ ôçí ðïñåßá áõôÞ êáé ãéá Ýíá ìÞêïò 4 ðåñßðïõ åêáôïóôþí, êáëýðôåôáé áðü ôï çðáôéêü ðáñÝã÷õìá ìüíï óôçí Üíù êáé ïðßóèéá åðéöÜíåéá, åíþ óôçí ðñüóèéá êáé êÜôù åðéöÜíåéá åðéêáëý-

¼ðùò áíáöÝñèçêå ðáñáðÜíù ôá ðåñéöåñéêÜ åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, áðü ôá óõíïëéêÜ ïêôþ ôìÞìáôá ôïõ Þðáôïò, óõíåíþíïíôáé êåíôñéêüôåñá êáé ó÷çìáôßæïõí ìåãáëýôåñá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá ðïõ áðïôåëïýí ôïõò êýñéïõò ôìçìáôéêïýò ðüñïõò. Ïé êýñéïé ôìçìáôéêïß ðüñïé ôïõ Þðáôïò, äýï äåîéÜ êáé äýï áñéóôåñÜ, óõíåíþíïíôáé êïíôÜ óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò ãéá íá ó÷çìáôßóïõí ôï äåîéü êáé ôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï. Ç äéÜìåôñïò ôùí äýï áõôþí çðáôéêþí ðüñùí åßíáé ðåñßðïõ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

ÁíáôïìéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí

Åéê. 6. ÐáñáëëáãÝò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðüñùí. Ìüíï óå ðïóïóôü 52% ðáñáôçñåßôáé ç ôõðéêÞ áíáôïìéêÞ (Á). Óôï 13% õðÜñ÷åé ôñé÷áóìüò (Â) Óôï 4% ï äåîéüò êýñéïò ðñüóèéïò ôìçìáôéêüò (V, VII) áðï÷åôåýåé ÷ùñéóôÜ óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (Ã). Óôï 4% ï äåîéüò êýñéïò ïðßóèéïò ôìçìáôéêüò (VI, VII) áðï÷åôåýåé óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (Ä). Óôï 8% ï äåîéüò ðñüóèéïò áðï÷åôåýåé óôï áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï (Å). ÓðÜíéá ï äåîéüò ïðßóèéïò êýñéïò ôìçìáôéêüò êáôáëÞãåé óôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï (ÓÔ). Ï êëÜäïò VI êáôáëÞãåé óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (Æ), êáé ï êëÜäïò V êáôáëÞãåé óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (Ç). Ïé êëÜäïé VI êáé VII êáôáëÞãïõí ÷ùñéóôÜ óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (È). Óôï 3% ïé êëÜäïé V êáé IV Ý÷ïõí Ýíá êïéíü îå÷ùñéóôü ðüñï (É). Óôï 1% ï êëÜäïò ÉÉ äçìéïõñãåß ôñé÷áóìü (K). ÓðÜíéá ï áñéóôåñüò çðáôéêüò åêâÜëëåé óôï äåîéü çðáôéêü ðüñï (Ë) êáé ï ðüñïò ôùí õðïôìçìÜôùí ÉÉÉ êáé IV åêâÜëëåé óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (Ì). Ï ðüñïò ÉÉ åêâÜëëåé óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (Í). Ï áñéóôåñüò çðáôéêüò ðüñïò åêâÜëëåé óôï äåîéü ïðßóèéï ôìÞìá ôïõ äåîéïý ëïâïý (Î).

3 ÷éëéïóôÜ. Óå ðïóïóôü 95% ôùí ðåñéðôþóåùí, ï äåîéüò êáé ï áñéóôåñüò çðáôéêüò ðüñïò óõíåíþíïíôáé óå áðüóôáóç ðåñßðïõ 1 åêáôïóôïý áðü ôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò êáé ó÷çìáôßæïõí ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï. Óôéò õðüëïéðåò ðåñéðôþóåéò, éäéáßôåñá óå äéüãêùóç ôïõ Þðáôïò, ç óõíÝíùóç ãßíåôáé åíäïçðáôéêÜ. Óå ðïóïóôü 80% ôùí áóèåíþí ôï ìÞêïò ôïõ åîùçðáôéêïý ôìÞìáôïò ôïõ áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ êõìáßíåôáé áðü 1,5-3,5 åêáôïóôÜ, ìå áíþôáôá üñéá áðü 1 Ýùò 6,5 åêáôïóôÜ. Ôï åîùçðáôéêü ôìÞìá ôïõ äåîéïý çðáôé-

êïý ðüñïõ åßíáé âñá÷ýôåñï áðü åêåßíï ôïõ áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ êáé óôï 80% ôùí áóèåíþí ôï ìÞêïò ôïõ êõìáßíåôáé áðü 0,5-2,5 åêáôïóôÜ, ìå áíþôáôá üñéá áðü 0,5-5 åêáôïóôÜ. Ç óõíÝíùóç ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí ãßíåôáé ìå ãùíßá ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 45-180 ìïßñåò. ÃåíéêÜ, üóï ðéï ÷áìçëÜ âñßóêåôáé ç èÝóç óõìâïëÞò ôùí åíäïçðáôéêþí ðüñùí, ôüóï ïîýôåñç åßíáé ç ãùíßá. Ôï ìÞêïò ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ ðïéêßëëåé áðü 2 Ýùò 6,5 åêáôïóôÜ êáé ç ðïñåßá ôïõ óôïí çðáôï12äáêôõëéêü óýíäåóìï åßíáé ìðñïóôÜ êáé åëáöñÜ ðñïò ôá äåîéÜ.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 7. (Á) Ï ðéï óõ÷íüò ôýðïò ôçò ó÷Ýóçò ôïõ äåîéïý, áñéóôåñïý êáé êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ ìå ôïõò êëÜäïõò ôçò çðáôéêÞò áñôçñßáò êáé ôçò ðõëáßáò öëÝâáò óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò. (Â) ÌåñéêÝò öïñÝò ï äåîéüò ðñüóèéïò êáé äåîéüò ïðßóèéïò êýñéïò ôìçìáôéêüò ðüñïò äåí óõíåíþíïíôáé ìåôáîý ôïõò ãéá íá ó÷çìáôßóïõí ôï äåîéü çðáôéêü ðüñï. Ï ìåí ïðßóèéïò ðüñïò åíþíåôáé ìå ôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï, ï äå äåîéüò ðñüóèéïò ðüñïò ìðïñåß íá åêëçöèåß ëáíèáóìÝíá ùò êõóôéêüò ðüñïò.

ÅíäÝ÷åôáé åðßóçò ïé äýï çðáôéêïß ðüñïé íá áêïëïõèïýí ðáñÜëëçëç ðïñåßá óå äéáöïñåôéêü ìÞêïò êáé íá ìç óõìâáßíåé óõíÝíùóç ìÝ÷ñé ôï óçìåßï üðïõ óõíáíôïýí ôïí êõóôéêü ðüñï. Åßíáé öáíåñü üôé óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ äåí ó÷çìáôßæåôáé êïéíüò çðáôéêüò ðüñïò.

Ç ó÷Ý óç ôùí ç ðá ôé êþí ðü ñùí ìå ôá áã ãåß á Ðñïò ôá ðßóù êáé ëßãï áñéóôåñÜ áðü ôç óõìâïëÞ ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí âñßóêåôáé ï äé÷áóìüò ôïõ êïñìïý ôçò ðõëáßáò öëÝâáò, åíþ ìåôáîý áõôþí ôùí äýï âñßóêåôáé ï äé÷áóìüò ôçò êõñßùò çðáôéêÞò áñôçñßáò, óå äåîéü êáé áñéóôåñü êëÜäï. ÅðåéäÞ ç óõìâïëÞ ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí âñßóêåôáé ðñïò ôá äåîéÜ ôïõ äé÷áóìïý ôùí áããåßùí, ðïëý óõ÷íÜ ç äåîéÜ çðáôéêÞ áñôçñßá äéáóôáõñþíåôáé ìå ôç óõìâïëÞ ôùí çðáôéêþí ðüñùí. Ç áíáôïìéêÞ ó÷Ýóç ôïõ äåîéïý êáé ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ ìå ôç äåîéÜ çðáôéêÞ áñôçñßá åßíáé áóôáèÞò êáé ðïéêßëëåé. ÓõíÞèùò ç äåîéÜ çðáôéêÞ áñôçñßá áêïëïõèåß ðïñåßá áðü ôá áñéóôåñÜ ðñïò ôá äåîéÜ, ðßóù áðü ôïí äåîéü çðáôéêü ðüñï (Åéê. 7). Ùóôüóï, ìåñéêÝò öïñÝò ç áñôçñßá ðïñåýåôáé ìðñïóôÜ áðü ôï äåîéü çðáôéêü ðüñï. ÔÝëïò, ç çðáôéêÞ áñôçñßá åíäÝ÷åôáé íá ìç äéáóôáõñþíåôáé êáèüëïõ ìå ôïí äåîéü çðáôéêü ðüñï êáôÜ ôçí åîùçðáôéêÞ ôçò ðïñåßá. Óå ðïóïóôü 80% ôùí ðåñéðôþóåùí ç áñéóôåñÞ çðáôéêÞ áñôçñßá êåßôáé ìðñïóôÜ áðü ôïí êýñéï êïñìü ôçò ðõëáßáò öëÝâáò. Óôï õðüëïéðï ôùí ðåñéðôþóåùí (20%) âñßóêåôáé ðñïò ôá áñéóôåñÜ ôçò ðõëáßáò öëÝâáò. Ðïëý óðÜíéá áêïëïõèåß ðïñåßá ðñïò ôá äåîéÜ Þ êáé áêüìç ðßóù áðü ôçí ðõëáßá öëÝâá. Óå ðïóïóôü 95% ôùí ðåñé-

ðôþóåùí, ç áñéóôåñÞ çðáôéêÞ áñôçñßá âñßóêåôáé óå èÝóç áñéóôåñÜ ôïõ çðáôéêïý ðüñïõ. ¼ôáí üìùò ç óõíÝíùóç ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí ãßíåôáé ÷áìçëÜ, ç óõíÞèçò ðïñåßá ôçò åßíáé ìåôáîý ôùí äýï ðüñùí (Åéê. 8).

×ï ëç äü ÷ïò ðü ñïò

Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åêôåßíåôáé áðü ôç óõìâïëÞ ôïõ êïéíïý çðáôéêïý êáé êõóôéêïý ðüñïõ ìÝ÷ñé ôç ìåãÜëç èçëÞ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, üðïõ åêâÜëëåé. Ôï ìÞêïò ôïõ ðïéêßëëåé áðü 5 Ýùò 17 åêáôïóôÜ (ìÝóç ôéìÞ: 8 åêáôïóôÜ) êáé åîáñôÜôáé áðü ôï ýøïò ôçò óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï. Ôï åýñïò ôïõ êõìáßíåôáé áðü 4 Ýùò 12 ÷éëéïóôÜ (ìÝóç ôéìÞ: 7 ÷éëéïóôÜ). Ìå ôçí ðÜñïäï ôçò çëéêßáò ðáñáôçñåßôáé ìéêñÞ áýîçóç ôïõ åýñïõò ëüãù áðþëåéáò ôùí åëáóôéêþí éíþí, ÷ùñßò áõôü íá õðïäçëþíåé êÜðïéá ðáèïëïãéêÞ êáôÜóôáóç. Ôï ôïß÷ùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üðùò åîÜëëïõ êáé ôá õðüëïéðá ÷ïëáããåßá, áðïôåëåßôáé áðü óõíäåôéêü éóôü ìå Üöèïíåò åëáóôéêÝò ßíåò, ïé ïðïßåò åðéôñÝðïõí ôç äéÜôáóÞ ôïõ ìÝ÷ñé êáé 2½ öïñÝò. Ôï ôïß÷ùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äåí åìöáíßæåé ðåñéóôáëôéóìü, åðåéäÞ óôåñåßôáé ìõúêþí éíþí. ¸ôóé ï çðáôï÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ðáñéóôÜíåé Ýíá óùëÞíá, äéá ôïõ ïðïßïõ ç ÷ïëÞ ñÝåé ðáèçôéêÜ. Ãéá ðåñéãñáöéêïýò ëüãïõò ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò äéáéñåßôáé óå ôÝóóåñá ôìÞìáôá: 1. Ôï õðåñ12äáêôõëéêü 2. Ôï ïðéóèï12äáêôõëéêü 3. Ôï ðáãêñåáôéêü 4. Ôï åíäïôïé÷ùìáôéêü Ôï õðåñ12äáêôõëéêü ôìÞìá åßíáé ôï ìåãáëýôåñï óå ìÞêïò. Âñßóêåôáé óôï äåîéü åëåýèåñï ÷åßëïò ôïõ çðáôï12äáêôõëéêïý óõíäÝóìïõ, äåîéÜ áðü ôçí êïéíÞ çðáôé-

ÁíáôïìéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

êÞ áñôçñßá êáé ìðñïóôÜ áðü ôçí ðõëáßá öëÝâá. ¼ðùò ãßíåôáé öáíåñü, ç ôïðïãñáöéêÞ ôùí áíáôïìéêþí óôïé÷åßùí óôïí çðáôï12äáêôõëéêü óýíäåóìï åßíáé ç áêüëïõèç: ÄåîéÜ âñßóêåôáé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò, áñéóôåñÜ ç çðáôéêÞ áñôçñßá êáé óôï ìÝóï êáé âÜèïò ç ðõëáßá öëÝâá (Åéê. 9). Åßíáé ç ðéï ðñïóéôÞ ÷åéñïõñãéêÜ ìïßñá êáé ìðïñåß íá øçëáöçèåß ìåôáîý ôïõ äåßêôç ðïõ åéóÜãåôáé óôï åðéðëïúêü ôñÞìá ôïõ Wislow êáé ôï áíôß÷åéñá ðïõ ôßèåôáé óôçí ðñüóèéá åðéöÜíåéá ôïõ çðáôï12äáêôõëéêïý óõíäÝóìïõ (÷åéñéóìüò Pringle). Ï ÷åéñéóìüò áõôüò åßíáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìïò ãéá ôïí áóöáëÞ Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò óôï Üíù ôñéôçìüñéï ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôçí áðïöõãÞ êáêþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí

áðü ôçí ôõöëÞ ôïðïèÝôçóç ôùí áéìïóôáôéêþí ëáâßäùí (Åéê. 10). Ç ïðéóèï12äáêôõëéêÞ ìïßñá âñßóêåôáé áêñéâþò ðßóù áðü ôçí ðñþôç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, üðïõ óõíÞèùò åßíáé êáèçëùìÝíç ìå ÷áëáñü óõíäåôéêü éóôü. ¸÷åé ìÞêïò ðïõ êõìáßíåôáé áðü 1,5 Ýùò 3,5 åêáôïóôÜ. Âñßóêåôáé óå Üìåóç ó÷Ýóç ìå ôç ãáóôñï12äáêôõëéêÞ áñôçñßá, ç ïðïßá êåßôáé ðñïò ôá áñéóôåñÜ. Ôï ôìÞìá áõôü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãßíåôáé ïñáôü ìåôÜ áðü êéíçôïðïßçóç ôçò äåýôåñçò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìå ÷åéñéóìü Kocher. Ëüãù ôçò Üìåóçò ó÷Ýóçò ìå ôçí ðñþôç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ç ðåñéï÷Þ áõôÞ åêôßèåôáé óõ÷íÜ óôïí

Åéê. 8. ÐáñáëëáãÝò ôçò áããåßùóçò ôïõ Þðáôïò.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 9. Ôïðïãñáößá ôùí áíáôïìéêþí óôïé÷åßùí ôïõ çðáôï12äáêôõëéêïý óõíäÝóìïõ. Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò âñßóêåôáé äåîéÜ, ç çðáôéêÞ áñôçñßá áñéóôåñÜ êáé ìåôáîý áõôþí êáé ðßóù âñßóêåôáé ç ðõëáßá öëÝâá.

êßíäõíï ôùí åðéðëïêþí áðü ôá ïðßóèéá ÷ñüíéá Ýëêç ôïõ âïëâïý. Åßíáé äõíáôüí, åðßóçò, íá ôñáõìáôéóôåß ÷åéñïõñãéêÜ, óôç öÜóç äéáßñåóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáôÜ ôéò ãáóôñåêôïìÝò ôýðïõ Billroth II. Óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ äéá÷ùñßæïíôáé ðëÞñùò ôá óôïé÷åßá ôïõ çðáôï12äáêôõëéêïý óõíäÝóìïõ, ôá ïðïßá ìÝ÷ñé ôï óçìåßï áõôü åß÷áí ðáñÜëëçëç ðïñåßá. Óôï Üíù ÷åßëïò ôçò ðñþôçò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ óôáìáôÜ ç éäßùò çðáôéêÞ áñôçñßá êáé îåêéíïýí ïé êëÜäïé ôçò äåîéÜò ãáóôñéêÞò áñôçñßáò êáé ôçò ãáóôñï12äáêôõëéêÞò áñôçñßáò. Káé ïé ôñåéò áõôÝò áñôçñßåò åßíáé êëÜäïé ôçò êïéíÞò çðáôéêÞò áñôçñßáò. Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò áêïëïõèåß ìéá ôïîïåéäÞ ðïñåßá, ìå ôï êõñôü ðñïò ôá áñéóôåñÜ, êáé ôåëéêÜ äéåéóäýåé óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç ìåí ðõëáßá öëÝâá áðïêëßíåé ðñïò ôá áñéóôåñÜ êáé êÜôù, ïäåýïõóá óôçí ïðßóèéá åðéöÜíåéá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ðáãêñåáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áñ÷ßæåé áðü ôï Üíù ÷åßëïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôåëåéþíåé óôï óçìåßï áêñéâþò ðñéí åéóÝëèåé óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ôï óýíçèåò ìÞêïò ôïõ åßíáé 2-3 åêáôïóôÜ. Ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò, ðïñåýåôáé óå ìéá áýëáêá óôçí ïðßóèéá åðéöÜíåéá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, üðïõ êáëýðôåôáé ìåñéêþò ìüíï óôçí ðñüóèéá åðéöÜíåéá áðü ðáãêñåáôéêü ðáñÝã÷õìá. Óå Üëëåò ðåñéðôþóåéò, ðåñéâÜëëåôáé êõêëïôåñþò áðü ôï ðáãêñåáôéêü

Åéê. 10. Óå áéìïññáãßá óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò áðïöåýãåôáé ç ôõöëÞ ôïðïèÝôçóç áéìïóôáôéêÞò ëáâßäáò ãéá ôïí êßíäõíï éáôñïãåíïýò êÜêùóçò ôùí ÷ïëçöüñùí. Ç áéìïññáãßá åëÝã÷åôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôï ÷åéñéóìü Pringle (ðßåóç ôùí óôïé÷åßùí ôïõ çðáôï12äáêôõëéêïý óõíäÝóìïõ ìåôáîý áíôß÷åéñá êáé äåßêôç, ðïõ åéóÜãåôáé óôï åðéðëïúêü ôìÞìá ôïõ Wislow).

ðáñÝã÷õìá, åíþ óðÜíéá ðïñåýåôáé åîùðáãêñåáôéêÜ óå üëï ôï ìÞêïò ôïõ (Åéê. 11). Ôï ôìÞìá áõôü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ âñßóêåôáé áêñéâþò ìðñïóôÜ áðü ôçí êÜôù êïßëç öëÝâá êáé ôç äåîéÜ íåöñéêÞ öëÝâá, áðü ôéò ïðïßåò äéá÷ùñßæåôáé ìå ÷áëáñü óõíäåôéêü éóôü (ðåñéôïíßá ôïõ Treitz). Ç ðõëáßá öëÝâá êáé ç ðñïò ôá êÜôù óõíÝ÷åéÜ ôçò, ç Üíù ìåóåíôÝñéá öëÝâá, âñßóêïíôáé ðñïò ôá áñéóôåñÜ êáé ðßóù. Óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò äéáóôáõñþíåôáé ìå ôçí Üíù ðáãêñåáôéêï12äáêôõëéêÞ áñôçñßá. Ç åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé áíáôïìéêÜ ç ðéï ðåñßðëïêç êáé áðü Üðïøç ðáèïöõóéïëïãßáò ç ðéï óçìáíôéêÞ. Káèþò ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò äéáðåñíÜ ëïîÜ ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åìöá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

ÁíáôïìéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí

Åéê. 11. H ðïñåßá ôçò åíäïðáãêñåáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üðùò öáßíåôáé áðü ôçí ðßóù ðëåõñÜ. (Á) êáé (Â) Ìéêñü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðåñéâÜëëåôáé áðü ðáãêñåáôéêü éóôü (Ã) Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ðïñåýåôáé óå ìßá áýëáêá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò (Ä) Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åíèõëáêþíåôáé ðëÞñùò óôï ðáãêñåáôéêü ðáñÝã÷õìá (Å) Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ðïñåýåôáé åêôüò ðáãêñÝáôïò.

íßæåé áðüôïìç ìåßùóç ôïõ åýñïõò êáé áýîçóç ôïõ ðÜ÷ïõò ôïõ ôïé÷þìáôïò. KáôáëÞãïíôáò óôï öýìá ôïõ Vater ðåñéâñïã÷ßæåôáé áðü ôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ï ïðïßïò ðáñéóôÜíåé óáöÞ áíáôïìéêü êáé ëåéôïõñãéêü óöéãêôÞñá êáé åëÝã÷åé ôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç ìïßñá áõôÞ Ý÷åé ìÞêïò ðåñßðïõ 2 åêáôïóôÜ êáé åýñïò 23 ÷éëéïóôÜ. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, áìÝóùò ðñéí áðü ôçí åßóïäü ôïõ óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åìöáíßæåé ìéêñÞ Ýêêåíôñç äéÜôáóç, ðïõ ÷ïëáããåéïãñáöéêÜ äßíåé ôçí åíôýðùóç åêêïëðþìáôïò. Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò óõíåíþíåôáé ôåëéêÜ ìå ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé åêâÜëëïõí áðü êïéíïý óôï öýìá ôïõ Vater. Ãéá ðåñéóóüôåñåò ëåðôïìÝñåéåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðåñéãñáöÞ ôçò áíáôïìßáò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi êáé ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ï áíáãíþóôçò ðáñáðÝìðåôáé óôï KåöÜëáéï 3, “ÅíäïóêïðéêÞ ÓöéãêôçñïôïìÞ”.

Áã ãåß ù óç ÷ï ëç äü ÷ïõ ðü ñïõ Ç áããåßùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðáñïõóéÜæåé ìå-

ãÜëï êëéíéêü åíäéáöÝñïí. ÐáñÜ ôçí ðëïýóéá áéìÜôùóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ïé áããåéáêÝò âëÜâåò óôéò äéÜöïñåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé äõíáôü íá ðñïêáëÝóïõí éó÷áéìßá, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå åðéãåíÞ óôÝíùóç. ¸÷åé áðïäåé÷ôåß üôé ç áðáããåßùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óå ìÞêïò ìåãáëýôåñï áðü 2 åêáôïóôÜ ïäçãåß óå ïõëþäç óôÝíùóç. Ç áéìÜôùóç ôçò õðåñ12äáêôõëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãßíåôáé áðü êëÜäïõò ðïõ ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôçí ïðéóèï12äáêôõëéêÞ áñôçñßá, ôï äåîéü êëÜäï ôçò çðáôéêÞò áñôçñßáò, ôçí êõóôéêÞ áñôçñßá êáé ôç ãáóôñï12äáêôõëéêÞ áñôçñßá. KáôÜ ìÝóï üñï, êáôáìåôñþíôáé 8 ðåñßðïõ ìéêñïß êëÜäïé, ïé ïðïßïé Ý÷ïõí äéÜìåôñï 0,3 ÷éëéïóôÜ. Ïé ðéï óçìáíôéêïß áðü ôïõò êëÜäïõò áõôïýò Ý÷ïõí ðáñÜëëçëç ðïñåßá ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé áðïêáëïýíôáé ùò áñôçñßåò ôçò 3çò êáé 9çò þñáò (Åéê. 12). ¼ëïé ïé êëÜäïé áíáóôïìþíïíôáé ãýñù áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ó÷çìáôßæïõí Ýíá ðõêíü äßêôõï, ðïõ ìïéÜæåé ìå óõãêýôéï. Óôï ìåãáëýôåñï ìÝñïò ôïõ ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò äÝ÷å-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

×ï ëç äü ÷ïò êý óôç

Åéê. 12. Ç áéìÜôùóç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. Ôïíßæåôáé ç ðáñïõóßá äýï áñôçñéþí óôçí 3ç êáé 9ç þñá êáôÜ ìÞêïò ôçò õðåñ12äáêôõëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôï ðëïýóéï áñôçñéáêü äßêôõï ãýñù áðü ôï äåîéü êáé áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï.

ôáé áßìá ðïõ ñÝåé ìå êáôåýèõíóç áðü êÜôù ðñïò ôá ðÜíù. Ôï ãåãïíüò áõôü êáôÝ÷åé åîáéñåôéêÜ ìåãÜëï ÷åéñïõñãéêü åíäéáöÝñïí. Óôçí ðåñßðôùóç ðïõ ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò õößóôáôáé ðëÞñç äéáßñåóç, áõôü ðñÝðåé íá ãßíåé êáôÜ ôï äõíáôüí åããýôåñá óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöåõ÷èåß ç éó÷áéìßá êáé óõíáêüëïõèá ç åðéãåíÞò ìåôåã÷åéñçôéêÞ óôÝíùóç. Óôçí ðåñéï÷Þ ôùí ðõëþí ôïõ Þðáôïò, ç ÷ïëçöüñïò ïäüò áããåéþíåôáé áðü ðïëëïýò ìéêñïýò êëÜäïõò ðïõ ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôá ãåéôïíéêÜ áããåßá. Ó÷çìáôßæåôáé Ýôóé Ýíá ðëïýóéï áããåéáêü äßêôõï, ðïõ âñßóêåôáé óå Üìåóç åðéêïéíùíßá ìå åêåßíï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ïðéóèï12äáêôõëéêÞ êáé ç ðáãêñåáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áããåéþíïíôáé áðü êëÜäïõò ôùí ïðéóèï12äáêôõëéêþí áñôçñéþí êáé ôçí ïðßóèéá Üíù ðáãêñåáôéêÞ áñôçñßá. Ç öëåâéêÞ áðï÷Ýôåõóç ãßíåôáé ìå ôéò êõóôéêÝò öëÝâåò êáé Ýíá ðëïýóéï åðé÷ïëçäéêü äßêôõï öëåâþí ðñïò ôïí ôåôñÜðëåõñï ëïâü ôïõ Þðáôïò êáé ôéò çðáôéêÝò öëÝâåò. Ìüíï ïé öëÝâåò áðü ôïí êáôþôåñï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáôáëÞãïõí óôï ðõëáßï öëåâéêü äßêôõï.

Ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç åßíáé Ýíá áðéïåéäÝò ìüñöùìá, ôï ïðïßï ðáñéóôÜíåé ìéá äéåýñõíóç ôçò åêöïñçôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Âñßóêåôáé óå ìéá áýëáêá óôçí êÜôù åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò, óôá üñéá ìåôáîý ôïõ äåîéïý êáé ôïõ áñéóôåñïý ëïâïý. ¸÷åé ìÞêïò 8-10 åêáôïóôÜ êáé ðëÜôïò 3 åêáôïóôÜ. Ç ÷ùñçôéêüôçôÜ ôçò êõìáßíåôáé ìåôáîý 3050 ml, áëëÜ, ëüãù ôçò áöèïíßáò ôùí åëáóôéêþí éíþí óôï ôïß÷ùìÜ ôçò, ìðïñåß íá öôÜóåé ìÝ÷ñé êáé ôá 200 ml, óå ðåñßðôùóç áðüöñáîçò ôïõ êõóôéêïý Þ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÐåñéãñÜöïíôáò ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, äéáêñßíïõìå ôñßá îå÷ùñéóôÜ ìÝñç: ôïí ðõèìÝíá, ôï óþìá êáé ôïí áõ÷Ýíá (âë. Åéê. 1). Ï ðõèìÝíáò ðåñéâÜëëåôáé ðëÞñùò áðü ðåñéôüíáéï, ðñïâÜëëåé 1-3 åêáôïóôÜ áðü ôçí ðñüóèéá åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò êáé åîùôåñéêÜ áíôéóôïé÷åß óôï óçìåßï üðïõ åíþíïíôáé ç 9ç ðëåõñÜ äåîéÜ ìå ôï Ýîù ÷åßëïò ôïõ ïñèïý êïéëéáêïý ìõüò. Ôï óþìá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ðñïôïý ó÷çìáôßóåé ôïí áõ÷Ýíá êáé ìåôáðÝóåé óôïí êõóôéêü ðüñï, ðáñïõóéÜæåé ìéá äéÜôáóç ðïõ ëÝãåôáé èýëáêáò ôïõ Hartmann, üðïõ óõíÞèùò åíóöçíþíïíôáé ïé ÷ïëüëéèïé. Ï áõ÷Ýíáò áðïôåëåß ôï ìÝñïò åêåßíï ðïõ äåí åöÜðôåôáé ìå ôçí çðáôéêÞ åðéöÜíåéá. ÐáñïõóéÜæåé äýï êáìðÝò êáé ëáìâÜíåé ó÷Þìá S, äçëáäÞ óáí óéöþíéï. Ç åëåýèåñç åðéöÜíåéá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáëýðôåôáé áðü ðåñéôüíáéï, åíþ ç çðáôéêÞ åðéöÜíåéá åßíáé ðñïóêïëëçìÝíç ìå ÷áëáñü óõíäåôéêü éóôü óôï Þðáñ. Káèþò ï áõ÷Ýíáò áðïìáêñýíåôáé áðü ôï Þðáñ ðëçóéÜæïíôáò ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, óôï ìåãáëýôåñï ôìÞìá ôïõ êáëýðôåôáé áðü ðåñéôüíáéï. Ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç âñßóêåôáé óå Üìåóç åðáöÞ ìå ôï åãêÜñóéï êüëï êáé ôçí ðñþôç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ãé’áõôü, ç áíÜðôõîç óõñéããßïõ ìå ôá üñãáíá áõôÜ åßíáé Ýíá ó÷åôéêÜ óõ÷íü öáéíüìåíï óå åðéðëå÷èåßóá ëéèéáóéêÞ ÷ïëïêõóôßôéäá. Ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç áããåéþíåôáé áðü ôç ÷ïëïêõóôéêÞ áñôçñßá, ç ïðïßá óôç ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí áðïôåëåß êëÜäï ôçò äåîéÜò çðáôéêÞò áñôçñßáò. ÔõðéêÜ ç èÝóç ôçò Ýêöõóçò âñßóêåôáé ìÝóá óôï ôñßãùíï ôïõ Calot êáé ìåôÜ áêïëïõèåß åãêÜñóéá ðïñåßá ðñïò ôá äåîéÜ. Ëßãï ðñéí áðü ôçí ÷ïëçäü÷ï êýóôç ç êõóôéêÞ áñôçñßá äé÷Üæåôáé ó’Ýíá ðñüóèéï êáé Ýíáí ïðßóèéï êëÜäï. Ç ÷ïëïêõóôéêÞ áñôçñßá ðáñïõóéÜæåé ìåãÜëç ðïéêéëßá ðáñáëëáãþí ùò ðñïò ôç èÝóç ôçò Ýêöõóçò êáé ôçí

ÁíáôïìéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

Åéê. 13. ÁíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò ôçò êõóôéêÞò áñôçñßáò êáé èÝóåéò áðïëßíùóçò.

ðïñåßá (Åéê. 13). Ìðïñåß íá åêöýåôáé áðü ôçí êïéíÞ Þ ôçí áñéóôåñÞ çðáôéêÞ Þ ôç ãáóôñï12äáêôõëéêÞ áñôçñßá êáé íá Ýñ÷åôáé óå ðïéêßëåò ó÷Ýóåéò ìå ôï ÷ïëçäü÷ï Þ ôïí êõóôéêü ðüñï. Áêüìá åßíáé äõíáôü (16%) íá õðÜñ÷åé êáé åðéêïõñéêÞ êõóôéêÞ áñôçñßá, ç ïðïßá íá ðñïÝñ÷åôáé áðü ôç äåîéÜ, ôçí áñéóôåñÞ Þ ôçí êïéíÞ çðáôéêÞ áñôçñßá êáé íá êáôáëÞãåé óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, ðïñåõüìåíç ó÷åäüí ðÜíôá ìðñïóôÜ áðü ôïõò ÷ïëçöüñïõò ðüñïõò. Ïé ðáñáëëáãÝò áõôÝò áðïôåëïýí óõ÷íÞ áéôßá áéìïññáãßáò êáôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå êÜêùóç ôùí ÷ïëçöüñùí óôçí ðñïóðÜèåéá áéìüóôáóçò. Ç öëåâéêÞ áðï÷Ýôåõóç ôïõ áßìáôïò áðü ôç ÷ïëçäü-

÷ï êýóôç ãßíåôáé êõñßùò ìå ìéêñÝò öëÝâåò, ïé ïðïßåò åéóÝñ÷ïíôáé êáôåõèåßáí óôï Þðáñ äéá ôçò êïßôçò ðñïò ôéò çðáôéêÝò öëÝâåò. ÌåñéêÝò öïñÝò ó÷çìáôßæïíôáé ìßá Þ äýï êõóôéêÝò öëÝâåò ðïõ åêâÜëëïõí óôï äåîéü êëÜäï ôçò ðõëáßáò öëÝâáò. Ïé óõããåíåßò áíùìáëßåò êáé ïé áíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò åßíáé ÷ùñßò ðñáêôéêü åíäéáöÝñïí (Åéê. 14). Åßíáé äõíáôü óôï ßäéï Üôïìï íá õðÜñ÷ïõí ðåñéóóüôåñåò áðü ìßá ÷ïëçäü÷ïé êýóôåéò, ìå êïéíü Þ îå÷ùñéóôü êõóôéêü ðüñï. ÅÜí ïé äýï êýóôåéò áðï÷åôåýïíôáé ìå Ýíáí êõóôéêü ðüñï ôüôå êÜíïõìå ëüãï ãéá äßëïâï ÷ïëçäü÷ï êýóôç åíþ åÜí áðï÷åôåýïíôáé ìå äýï îå÷ùñéóôïýò ðüñïõò, ôüôå Ý÷ïõìå

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 14. Ïé óõíçèÝóôåñåò óõããåíåßò áíùìáëßåò êáé ðáñáëëáãÝò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò.

ôç äéðëÞ ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Áðåíáíôßáò, Ý÷ïõí âñåèåß êáé ðåñéðôþóåéò ìå õðïðëáóôéêÞ ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç Þ áêüìá êáé áðïýóá (áãåíåóßá). Ôüôå óõ÷íÜ óõíõðÜñ÷åé êáé áôñçóßá êÜðïéïõ ÷ïëçöüñïõ ðüñïõ. ×ñåéÜæåôáé üìùò ðñïóï÷Þ óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ãéá íá ìç äéáëÜèåé ìéá åíäïçðáôéêÞ ÷ïëçäü÷ïò êýóôç. Ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ìðïñåß íá ðåñéÝ÷åé óôï åóùôåñéêü ôçò äéáöñÜãìáôá, ôá ïðïßá ôçí êáèéóôïýí äß÷ùñç Þ ðïëý÷ùñç. Óå ðïóïóôü 1% ôùí ðåñéðôþóåùí, áðáíôÜôáé åíäïçðáôéêÞ ÷ïëçäü÷ïò êýóôç, ç ïðïßá ðñïêáëåß ðñïâëÞìáôá êáôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åíþ óå ðåñéðôþóåéò öëåãìïíþí óõã÷Ýåôáé ìå ôï åíäïçðáôéêü áðüóôçìá (Åéê. 15). Ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ìðïñåß íá âñßóêåôáé áêüìç êáé óôçí áñéóôåñÞ åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò, ðñïêáëþíôáò Ýôóé äéáãíùóôéêÜ ðñïâëÞìáôá. Óõ÷íÝò áíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò ðáñïõóéÜæåé êáé ï êõóôéêüò ðüñïò, ï ïðïßïò ìðïñåß íá åßíáé äéðëüò Þ íá åêâÜëëåé Ýêôïðá óôï äåîéü çðáôéêü ðüñï. ÐáñáëëáãÝò ðáñáôçñïýíôáé êáé ùò ðñïò ôï åýñïò ôïõ êõóôéêïý, ï ïðïßïò ìðïñåß íá åßíáé íçìáôïåéäÞò Þ íá Ý÷åé äéÜìåôñï áêüìá êáé 4 ÷éëéïóôÜ (Åéê. 16).

Kõ óôé êüò ðü ñïò Ï êõóôéêüò ðüñïò áðïôåëåß ôïí åêöïñçôéêü ðüñï Åéê. 15. (Á) êáé (Â). ÌåñéêÞ åíäïçðáôéêÞ èÝóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (Ã) ÏëéêÞ åíäïçðáôéêÞ èÝóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

ÁíáôïìéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí

Åéê. 16. ÐáñáëëáãÝò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. 1. ÖõóéïëïãéêÞ óõìâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï. 2. Áðïõóßá êõóôéêïý ðüñïõ êáé áðåõèåßáò óõíÝíùóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ìå ôïí çðáôï÷ïëçäü÷ï ðüñï 3. ÐáñÜëëçëç ðïñåßá ôïõ êõóôéêïý êáé êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ. 4. ÓðåéñïåéäÞò ðïñåßá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. 5. ÅêâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí. 6. ÅêâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óôï äåîéü çðáôéêü ðüñï. 7. ÅêâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï. 8. Äéðëüò êõóôéêüò ðüñïò. 9. Åðéêïõñéêüò ÷ïëçöüñïò ðüñïò åêâÜëëåé óôï êõóôéêü ðüñï. 10. Åðéêïõñéêüò ÷ïëçöüñïò ðüñïò åêâÜëëåé óôï óþìá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò. 11. Åðéêïõñéêüò ÷ïëçöüñïò ðüñïò ðïõ åêâÜëëåé óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï. 12. Åðéêïõñéêüò ÷ïëçöüñïò ðüñïò ðïõ åêâÜëëåé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. 13. Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ôïõ ôìÞìáôïò V åêâÜëëåé óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï. 14. Ôï ôìÞìá V áðï÷åôåýåé ôç ÷ïëÞ ìå ðüñï ðïõ åêâÜëëåé óôï öýìá ôïõ Vater. 15. Ôá ôìÞìáôá V, VII êáé VIII áðï÷åôåýïõí ôç ÷ïëÞ óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. 16. Ïé ÷ïëçöüñïé ðüñïé ôïõ äåîéïý ëïâïý åêâÜëëïõí óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. 17. Ï êïéíüò çðáôéêüò êáé Ýíáò åðéêïõñéêüò ÷ïëçöüñïò ðüñïò åêâÜëëïõí óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç 18. Ïé ÷ïëçöüñïé ðüñïé ôùí ôìçìÜôùí VI êáé VII åêâÜëëïõí óôïí êõóôéêü ðüñï.

ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ï ïðïßïò óõíåíþíåôáé ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï êáé ó÷çìáôßæïõí ôïí ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ôï óýíçèåò ìÞêïò ôïõ åßíáé 3-4 åêáôïóôÜ, áëëÜ ìðïñåß íá åßíáé ìáêñýò ìÝ÷ñé êáé 8 åêáôïóôÜ Þ áêüìá êáé âñá÷ýôåñïò áðü 1 åêáôïóôü. Óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò ìðïñåß íá ëåßðåé åíôåëþò ï êõóôéêüò ðüñïò êáé ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç íá êáôáëÞãåé áðåõèåßáò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ¼ôáí óõìâáßíåé áõôü, ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç óõíäÝåôáé, áðåõèåßáò êáé ìå åõñýôáôï óôüìéï, ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ãåãïíüò éäéáßôåñá óçìáíôéêü êáôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Óå ðïóïóôü 80% ôùí ðåñéðôþóåùí ï êõóôéêüò ðüñïò åêâÜëëåé óôï åîùçðáôéêü õðåñ12äáêôõëéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíþ óå ðïóïóôü 20% åêâÜëëåé

óôï ïðéóèï12äáêôõëéêü Þ ðáãêñåáôéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÓðÜíéá, óå ðïóïóôü 1% ï êõóôéêüò ðüñïò åêâÜëëåé óôï äåîéü çðáôéêü ðüñï (âë. Åéê. 14). Ç åîùôåñéêÞ üøç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ åßíáé áíþìáëç êáé õâþäçò. Ç åóùôåñéêÞ ôïõ åðéöÜíåéá, äçëáäÞ ï âëåííïãüíïò, åìöáíßæåé ðôõ÷Ýò (5-10), ïé ïðïßåò öÝñïíôáé åëéêïåéäþò êáé ôï óýíïëü ôïõò ó÷çìáôßæåé ôç óðåéñïåéäÞ âáëâßäá ôïõ Heister. Ç âáëâßäá áõôÞ Ý÷åé óêïðü íá äéáôçñåß ôïí áõëü áíïéêôü, ðáñÜ íá åìðïäßæåé ôç äéÝëåõóç ôçò ÷ïëÞò ðñïò êÜðïéá êáôåýèõíóç. Åðßóçò, åìðïäßæåé ôç äéÜôáóç ôïõ ðüñïõ üôáí õðÜñ÷åé åìðüäéï óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé áõîÜíåôáé ç åíäïáõëéêÞ ðßåóç. Ç âáëâßäá ôïõ Heister êáèéóôÜ óõíÞèùò ðñïâëçìáôéêü ôïí

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 17. Ðïñåßá êõóôéêïý ðüñïõ óå ó÷Ýóç ìå ôïí çðáôï÷ïëçäü÷ï ðüñï.

äéåã÷åéñçôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ áðü ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç ìå äéÜöïñïõò êáèåôÞñåò. Ï êõóôéêüò ðüñïò åíþíåôáé ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå ôñåéò äéáöïñåôéêïýò ôñüðïõò: ôï ãùíéþäç, ôïí ðáñÜëëçëï êáé ôï óðåéñïåéäÞ (Åéê. 17). ÓõãêåêñéìÝíá: á) Óôï 75% ôùí ðåñéðôþóåùí, ï êõóôéêüò ðüñïò êáôáëÞãåé óôç äåîéÜ ðëåõñÜ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ó÷çìáôßæïíôáò ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï ïîåßá ãùíßá, ìå Üíïéãìá ðñïò ôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò, â) Óôï 20% ôùí ðåñéðôþóåùí, ï êõóôéêüò ðüñïò êáôáëÞãåé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áöïý ðñþôá áêïëïõèÞóåé ðïñåßá ðáñÜëëçëç ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï, ã) ÔÝëïò, óå ðïóïóôü 5% ôùí ðåñéðôþóåùí, ï êõóôéêüò ðüñïò áêïëïõèåß óðåéñïåéäÞ ðïñåßá ãýñù áðü ôïí êïéíü çðáôéêü êáé êáôáëÞãåé óå ïðïéáäÞðïôå åðéöÜíåéá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÌåãÜëï ÷åéñïõñãéêü åíäéáöÝñïí ðáñïõóéÜæåé ôï áíáôïìéêü çðáôïêõóôéêü ôñßãùíï ôïõ Calot. Áõôü áöïñßæåôáé áðü ôçí êÜôù åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò, ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï êáé ôïí êõóôéêü ðüñï. Ç ðåñéï÷Þ áõôÞ ÷ñÞæåé éäéáßôåñçò ðñïóï÷Þò êáôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ãéáôß ìÝóá áðü áõôÞí ðïñåýåôáé ç ÷ïëïêõóôéêÞ áñôçñßá ðïõ åêöýåôáé áðü ôç äåîéÜ çðáôéêÞ áñôçñßá. Óôï âÜèïò ôïõ ôñéãþíïõ ðïñåýåôáé ï äåîéüò êëÜäïò ôçò ðõëáßáò öëÝâáò, åíþ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï áíåõñßóêåôáé Ýíá ãÜããëéï (Mascagni), ôï ïðïßï åßíáé äéïãêùìÝíï áêüìá êáé óå ðáñåëèïýóåò öëåãìïíÝò. ÌÝóá áðü ôï ôñßãùíï áõôü

äéÝñ÷ïíôáé åðßóçò ïé ðáñáðëçñùìáôéêïß Þ åðéêïõñéêïß ÷ïëçöüñïé ðüñïé, ïé ïðïßïé åêâÜëëïõí áíþìáëá óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü êáèþò åðßóçò êáé Ýêôïðá, áããåéáêÜ óôåëÝ÷ç ðïõ åêöýïíôáé áðü ôçí Üíù ìåóåíôÝñéï áñôçñßá êáé ïäåýïõí ðñïò ôï Þðáñ.

Ðá ñáë ëá ãÝò êáé á íù ìá ëßåò ÷ï ëç öü ñùí ðü ñùí

Åðéêïõñéêüò çðáôéêüò ðüñïò ïíïìÜæåôáé ôï ÷ïëçöüñï áããåßï ðïõ ðñïÝñ÷åôáé áðü ôï Þðáñ êáé áðï÷åôåýåé ôç ÷ïëÞ åíüò çðáôéêïý ôìÞìáôïò êáôåõèåßáí óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, ôïí êõóôéêü ðüñï, óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï Þ áêüìá êáé óå üëï ôï ìÞêïò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. ×ïëçöüñïé ðüñïé ðïõ åêâÜëëïõí óå Ýíáí áðü ôïõò äýï çðáôéêïýò äåí ìðïñïýí íá èåùñçèïýí ùò åðéêïõñéêïß. Áîßæåé êáôáñ÷Þí íá åðéóçìáíèåß üôé óôç äéåèíÞ âéâëéïãñáößá ï üñïò “åðéêïõñéêüò” áðïäßäåôáé ôáõôüóçìá êáé ìå ôïõò üñïõò: “Ýêôïðïò”, “õðåñÜñéèìïò”, “ðáñáðëçñùìáôéêüò”, “âïçèçôéêüò”, ÷ùñßò áõôü üìùò íá åßíáé åííïéïëïãéêÜ ïñèü. Ç äéÜìåôñïò ôùí åðéêïõñéêþí ðüñùí ðïéêßëëåé áðü 1-6 ÷éëéïóôÜ, åíþ ôï ìÞêïò ôïõò áðü 1-4 åêáôïóôÜ. ÓõíÞèùò åêðïñåýïíôáé áðü ôï äåîéü ëïâü ôïõ Þðáôïò êáé óðáíéüôåñá áðü ôïí áñéóôåñü ëïâü. Ç áíáãíþñéóÞ ôïõò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åã÷åßñçóçò åßíáé äýóêïëç, áöåíüò ìåí ëüãù ôùí ìéêñþí äéáóôÜóåþí ôïõò êáé áöåôÝñïõ ëüãù ôùí öëåãìïíùäþí áëëïéþóåùí ôçò ðåñéï÷Þò. Ùò çðáôïêõóôéêüò ðüñïò ïñßæåôáé ôï åíäïçðáôé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

ÁíáôïìéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí

Åéê. 18. ¸êôïðç åêâïëÞ ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðüñùí óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé óôïí êõóôéêü ðüñï. (Á) ÅêâïëÞ êõóôéêïý ðüñïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò (Â) ÅêâïëÞ êõóôéêïý ðüñïõ óôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé óõìâïëÞ ìåôáîý ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí (Ã) Áðï÷Ýôåõóç ôïõ ôìÞìáôïò VI óôïí êõóôéêü ðüñï (Ä) ÅêâïëÞ ôïõ äåîéïý ðñüóèéïõ êýñéïõ ôìçìáôéêïý ðüñïõ óôïí êõóôéêü ðüñï (Å) ÅêâïëÞ ôïõ ßäéïõ ðüñïõ óôïí áõ÷Ýíá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (ÓÔ) ÅêâïëÞ ôìçìáôéêïý ðüñïõ óôï óþìá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò.

êü ÷ïëçöüñï áããåßï ðïõ ðñïÝñ÷åôáé áðü ôï Þðáñ êáé åðéêïéíùíåß êáôåõèåßáí ìå ôïí áõëü ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò äéá ôçò åðéöÜíåéáò ôçò êïßôçò. Äéáêñßíåôáé áðü ôïí ðüñï ôïõ Luscka, ï ïðïßïò ÷áñáêôçñßæåôáé ùò ôï åíäïçðáôéêü åêåßíï ÷ïëçöüñï ðïõ äéåéóäýåé ìÝ÷ñé ôï åîùôåñéêü ôïß÷ùìá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ÷ùñßò üìùò íá åðéêïéíùíåß ìå ôïí áõëü ôçò (Åéê. 18). Ç äéÜìåôñïò ôïõ çðáôïêõóôéêïý ðüñïõ ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôï ôìÞìá ôïõ Þðáôïò ðïõ ðáñï÷åôåýåé. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ç äéÜìåôñüò ôïõ åßíáé ìéêñüôåñç áðü 1 ÷éëéïóôü êáé äåí áíáãíùñßæåôáé êáôÜ ôçí åã÷åßñçóç ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. ÅíäÝ÷åôáé, üìùò, ï çðáôïêõóôéêüò ðüñïò íá ðáñï÷åôåýåé ìåãÜëï ôìÞìá ôïõ Þðáôïò, íá Ý÷åé ìåãÜëï åýñïò êáé íá ïäçãåß óå ðáñáôåôáìÝíç ÷ïëüññïéá áðü ôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, åÜí äåí áíáãíùñéóôåß êáé äåí áðïëéíùèåß åêëåêôéêÜ. Ïé ðéï óõ÷íÝò ðáñáëëáãÝò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðüñùí åßíáé ïé áêüëïõèåò (Åéê. 19): 1. ×ïëçöüñïé ðüñïé ìåôáîý ôïõ Þðáôïò êáé ôïõ áõ÷Ýíá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò. 2. ×ïëçöüñïé ðüñïé ìåôáîý ôïõ Þðáôïò êáé ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. 3. ×ïëçöüñá áããåßá ìåôáîý ôïõ Þðáôïò êáé ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ. 4. ×ïëçöüñá áããåßá ìåôáîý ôïõ Þðáôïò êáé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. 5. ×ïëçöüñá áããåßá ìåôáîý ôïõ Þðáôïò êáé ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. ÐñÝðåé íá áíáöÝñïõìå åðßóçò ïñéóìÝíåò óïâáñüôå-

ñåò ðáñáëëáãÝò ôùí çðáôéêþí ðüñùí, ïé ïðïßåò êáôáôÜóóïíôáé óôçí êáôçãïñßá ôùí áíùìáëéþí ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé áíùìáëßåò áõôÝò Ý÷ïõí ìåãÜëï ÷åéñïõñãéêü åíäéáöÝñïí, ãéáôß ï êßíäõíïò ôñáõìáôéóìïý ôùí ÷ïëçöüñùí ðüñùí åßíáé ìåãÜëïò, ìå óïâáñÜ ìåôåã÷åéñçôéêÜ åðáêüëïõèá ðïõ åßíáé äýóêïëï íá åðáíïñèùèïýí. ÌåñéêÝò áðü ôéò áíùìáëßåò áõôÝò åßíáé ïé áêüëïõèåò (Eéê. 20): 1. Ï äåîéüò çðáôéêüò ðüñïò åêâÜëëåé óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, åíþ ï êõóôéêüò ðüñïò åíþíåôáé ìå ôïí áñéóôåñü çðáôéêü êáé ó÷çìáôßæïõí ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. 2. Ï äåîéüò êáé ï áñéóôåñüò çðáôéêüò ðüñïò åêâÜëëïõí óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé ç óõíÝ÷åéá ôçò åêöïñçôéêÞò ïäïý ãßíåôáé äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, ï ïðïßïò åêâÜëëåé óôï äùäåêáäÜêôõëï. 3. Ï äåîéüò çðáôéêüò ðüñïò åêâÜëëåé óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, ï êõóôéêüò ðüñïò åêâÜëëåé óôï äùäåêáäÜêôõëï, åíþ ï áñéóôåñüò çðáôéêüò êáôáëÞãåé îå÷ùñéóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï. ¼ôáí ï åðéêïõñéêüò ÷ïëçöüñïò ðüñïò Ý÷åé åðéêïéíùíßá ìå ôï õðüëïéðï ÷ïëçöüñï äßêôõï, ç ðåñéöåñéêÞ ôïõ áðïëßíùóç äåí Ý÷åé êáìßá åðßðôùóç óôï Þðáñ. Áíôßèåôá, åÜí áõôüò äåí áíáóôïìþíåôáé åíäïçðáôéêÜ ìå ôï õðüëïéðï ÷ïëçöüñï äßêôõï, ç ôõ÷üí áðïëßíùóÞ ôïõ èá ïäçãÞóåé óå êßññùóç êáé áôñïößá ôïõ áíôßóôïé÷ïõ çðáôéêïý ôìÞìáôïò Þ óå äéïëßóèçóç ôçò áðïëßíùóçò êáé åãêáôÜóôáóç åíüò åîùôåñéêïý ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ Þ ÷ïëïðåñéôïíáßïõ. Ç ÷ïëüññïéá áõôÞ óõíÞèùò ðáñáôåßíåôáé êáé åíäÝ÷åôáé íá áðáéôçèåß åðáíåã÷åßñçóç ëüãù ôçò ìáêñÜò åðéìïíÞò ôïõ åîùôåñéêïý ÷ïëçöüñïõ óõ-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 19. (Á) ÐáñáëëáãÝò ôùí çðáôéêþí ðüñùí. (á) ÅíäïçðáôéêÞ óõíÝíùóç ôïõ äåîéïý êáé áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ (â) ÅîùçðáôéêÞ óõíÝíùóç ôùí çðáôéêþí ðüñùí (ã) ÐåñéöåñéêÞ óõíÝíùóç ôùí çðáôéêþí ðüñùí, ðïõ Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôçí áðïõóßá êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ. (Â) Åðéêïõñéêïß çðáôéêïß ðüñïé. ÓõíÞèùò ïé åðéêïõñéêïß ÷ïëçöüñïé ðüñïé åêðïñåýïíôáé áðü ôï äåîéü ëïâü ôïõ Þðáôïò êáé óðáíéüôåñá áðü ôïí áñéóôåñü ëïâü ôïõ Þðáôïò. (Ã) Äéðëáóéáóìüò ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ. Óôç äåýôåñç ðåñßðôùóç õðÜñ÷åé áôñçóßá ôïõ öõóéïëïãéêïý ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. (Ä) ÐáñáëëáãÝò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. (á) Áðïõóßá ôïõ õðåñ12äáêôõëéêïý ôìÞìáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ëüãù ðåñéöåñéêÞò óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï. (â) ÐëÞñçò áðïõóßá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åðåéäÞ ï êõóôéêüò ðüñïò åêâÜëëåé îå÷ùñéóôÜ óôï 12äÜêôõëï. (Å) Äéðëáóéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. (á) Äéðëáóéáóìüò êáé ðáñÜëëçëç ðïñåßá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. (â) Äéðëáóéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé áíáóôüìùóç ôùí ðüñùí ìå ôç ìïñöÞ ×. (ã) Äéðëáóéáóìüò ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé áíáóôüìùóç ôùí ðüñùí ìå ôç ìïñöÞ × êáé Ç. (ÓÔ) Äéðëáóéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé áðïõóßá ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ.

ñéããßïõ. Óå ôõ÷áßá áðïëßíùóç åíüò åðéêïõñéêïý ðüñïõ ðïõ äåí Ýãéíå áíôéëçðôüò êáôÜ ôçí åã÷åßñçóç, åíäÝ÷åôáé íá óçìåéùèåß äéïëßóèçóç ôçò áðïëßíùóçò áêüìá êáé ìåôÜ áðü ðïëëÝò ìåôåã÷åéñçôéêÝò çìÝñåò (8ç-10ç), ç ïðïßá ïäçãåß óå ÷ïëüññïéá. ¼ðùò åßíáé öõóéêü, áðïäßäåôáé éäéáßôåñç óçìáóßá

óôç ëåðôïìåñåéáêÞ ãíþóç ôçò áíáôïìéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí, êáèþò êáé ôùí áíáôïìéêþí ðáñáëëáãþí ôïõò. Áîßæåé íá áíáöåñèåß üôé ç ÷ïëïëéèßáóç áíáðôýóóåôáé óõ÷íüôåñá óå Üôïìá ìå áíùìáëßåò ôùí ÷ïëçöüñùí, åðåéäÞ ðñïöáíþò ðñïêáëïýíôáé óõíèÞêåò ÷ïëéêÞò óôÜóçò. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ êáôÜ ôçí ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ãéá ÷ïëï-

ÁíáôïìéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

Åéê. 20. ÁóõíÞèåéò óõããåíåßò áíùìáëßåò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. (Á) ÅêâïëÞ ôïõ äåîéïý çðáôéêïý ðüñïõ óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé ó÷çìáôéóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü ôçí Ýíùóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï (Â) ÅêâïëÞ ôïõ äåîéïý êáé áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Ï êõóôéêüò ðüñïò áðïôåëåß ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé åêâÜëëåé óôï 12äÜêôõëï. (Ã) ÅêâïëÞ ôïõ äåîéïý çðáôéêïý óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé åêâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óôï 12äÜêôõëï. Ï áñéóôåñüò çðáôéêüò ðüñïò êáôáëÞãåé ÷ùñéóôÜ óôï 12äÜêôõëï. (Ä) êáé (Å) ÅÜí õðÜñ÷ïõí ðïëõÜñéèìïé ðáñáðëçñùìáôéêïß ðüñïé ðïõ åêâÜëëïõí óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, äéáôÝìíåôáé ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ðåñéöåñéêüôåñá ôçò åêâïëÞò ôùí áíþìáëùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé áíáóôïìþíåôáé ìå ôï 12äÜêôõëï Þ ôçí Ýëéêá ôçò íÞóôéäáò.

ëéèßáóç ðñÝðåé íá åðéäåéêíýåôáé óå íåáñÜ êõñßùò Üôïìá, óôá ïðïßá äåí õðÜñ÷ïõí ãíùóôïß ëéèïãåíåôéêïß ðáñÜãïíôåò (ð.÷. áéìïëõôéêÞ áíáéìßá), ãéáôß óõ÷íÜ ôüôå õðïêñýðôåôáé êÜðïéá óïâáñÞ áíùìáëßá ôùí ÷ïëçöüñùí ðüñùí. Ç åã÷åéñçôéêÞ ôáêôéêÞ óå Ýíáí åðéêïõñéêü ÷ïëçöüñï ðüñï åîáñôÜôáé áðü ôï ÷ñüíï ôçò äéÜãíùóçò, ôï åýñïò ôïõ ðüñïõ êáé ôç èÝóç ôçò åêâïëÞò ôïõ. ÅÜí ç ðáñáëëáãÞ/áíùìáëßá äéáãíùóôåß ðñïåã÷åéñçôéêÜ Þ óôçí áñ÷Þ ôçò åã÷åßñçóçò, õðÜñ÷ïõí ôá ðåñéèþñéá ãéá Ýíáí áóöáëÞ ÷åéñïõñãéêü ó÷åäéáóìü. ÅÜí, áíôßèåôá, ç äéÜãíùóç ãßíåé óôï ôÝëïò ôçò åðÝìâáóçò Þ óå ìåôåã÷åéñçôéêü óôÜäéï, ôüôå áíáöýïíôáé áðñïóäüêçôåò åðéðëïêÝò, ç óïâáñüôçôá ôùí ïðïßùí êáé ç äõíáôüôçôá áðïêáôÜóôáóçò èá åîáñôçèïýí áðü ôï åßäïò ôçò ðáñáëëáãÞò êáé ôçò âëÜâçò. ¼ôáí ï åðéêïõñéêüò ðüñïò äåí åðéêïéíùíåß ìå ôï õðüëïéðï åíäïçðáôéêü ÷ïëçöüñï äßêôõï êáé áðï÷åôåýåé óçìáíôéêü ôìÞìá ôïõ Þðáôïò, åðéâÜëëåôáé ç äéáôÞñçóÞ ôïõ åöüóïí åßíáé áêÝñáéïò, åíþ óå ðåñßðôùóç ôñáõìáôéóìïý åðé÷åéñåßôáé ç áíáóôüìùóÞ ôïõ óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü Þ óôïí åíôåñéêü óùëÞíá. Åöüóïí ïé ôïðéêÝò äõóìåíåßò óõíèÞêåò (ð.÷. öëåãìïíÞ) äåí åðéôñÝðïõí ôçí áóöáëÞ ÷åéñïõñãéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôïõ åðéêïõñéêïý ðüñïõ, åßíáé ðñïôéìüôåñï íá ôïðïèåôçèåß Ýíáò ëåðôüò êáèåôÞñáò óôï ÷ïëçöüñï áããåßï ãéá ôçí ðáñï÷Ýôåõóç

ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôá Ýîù êáé ôçí ôåëéêÞ áðïêáôÜóôáóç óå äåýôåñï ÷ñüíï, õðü êáëýôåñåò ôïðéêÝò êáé ãåíéêÝò óõíèÞêåò. ¼ôáí õðÜñ÷åé áâåâáéüôçôá ãéá ôçí áíáôïìßá ôùí ÷ïëçöüñùí, åßíáé áðáñáßôçôç ç äéåíÝñãåéá ÷ïëáããåéïãñáößáò ãéá ôçí áíÜäåéîç ôùí áíáôïìéêþí óõíèçêþí. Ãéá íá áðïöåõ÷èïýí ïé åã÷åéñçôéêÝò êáêþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí, åßíáé ðñïôéìüôåñï ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ íá äéåíåñãåßôáé ìå êáôåýèõíóç áðü ôïí ðõèìÝíá ðñïò ôïí êõóôéêü ðüñï, áöïý ðñþôá áðïëéíùèåß ç êõóôéêÞ áñôçñßá êáé ï êõóôéêüò ðüñïò äéáôçñçèåß ðåñéâñïã÷éóìÝíïò ìå ñÜìá. Ï êõóôéêüò ðüñïò èá ðñÝðåé íá áðïëéíùèåß óôï ôåëåõôáßï óôÜäéï, ìåôÜ ôçí ðëÞñç áðïêüëëçóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, åðåéäÞ åíäÝ÷åôáé íá ÷ñåéáóôåß ãéá ôç äéáôÞñçóç ôçò óõíÝ÷åéáò åíüò åðéêïõñéêïý ÷ïëçöüñïõ ðüñïõ. BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

Blumgart LH, Kelley CJ. Hepaticojejunostomy in benign and malignant high bile duct stictures approaches to the left hepatic ducts. British Journal of Surgery 71:257-261, 1984. Blumgart LH, Hadjis NS, Benjamin IS, Beazley R. Surgical approaches to cholangiocarcinoma at confluence of hepatic ducts. Lancet l:66-70, 1984. Boyden EA. The accessory gallbladder. An embryologi-

8. 9.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16. 17. 18.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

cal and comparative study of aberrant biliary vesicles occuring in man and the domestic mammals. American Journal of Anatomy 38:177-231, 1926. Boyden EA. The anatomy of the choledochoduodenal junction in man. Surgery, Gynecology and Obstetrics 104:641-652, 1957. Calne RY. Observations on experimental and clinical liver transplantation. Transplantation Proceedings 4:773779, 1972. Saito S, Ishida M. Congenital choledochal cyst (cystic dilatation of the common bile duct). Prog Pediatr Surg 6:63-68, 1974. Caroli J, Soupaul R, Kossakowski J, et al. La dilatation polykislique congenitale des voies biliares intrahepatiques. Essai de classification. Senmares Hopitaux Paris 34:488-495, 1958. Flaming DP. Biliary cysts. Ann Surg 182:635-643, 1975. Ono J, Sakoda K, Akita H. Surgical aspect of cystic dilatation of the bile duct an anomalous junction of the pancreaticobiliary tract in adults. Ann Surg 195:203-208, 1982. Moreardier M, Chigot JP, Clot JP et al. Carolis disease. World J Surg 8:22-29, 1984. Champetier J, Davin JL, Yver R, Vigneau B, Letoublon C. Aberrant biliary ducts (vasa aberrantia): Surgical implications. Anatomica Clinica 4:137-145, 1982. Eelkema HH, Staar GF, Good CA. Partial duplication of the gallbladder, diverticulum type. Report of a case. Fadiology 70:410-412, 1958. Gross RE. Congenital anomalies of the gallbladder. A review of a hundred and forty-eight cases with report of a double gallbladder. Archives of Surgery 32:131-162, 1936. Healey JE, Schroy PC. Anatomy od the biliary ducts within the human liver. Analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts. American Medical Association Archives of Surgery 66:599616, 1953. Hepp J, Couinaud C. L’abord et l’utilisation du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliaire principale. Presse Medicale 64:947-948, 1956. Hjortsjo CH. The topography of the intrahepatic duct systems. Acta Anatomica 11:599-615, 1951. Hobby JAE. Bilobed gallbladder. British Journal of Surgery 57:870-872, 1979. Kune GA. The influence of structure and function in the surgery of the biliary tract. Annals of the Royal College of Surgeons of England 47:78-91, 1970.

19. Longmire WP Jr., Sandford MC. Intrahepatic cholangiojejunostomy for biliary obstruction – further studies: Report of 4 cases. Annals of Surgery 130:455-460, 1949. 20. Anacker H, Weiss HD, Kamann B. Endoscopic retrograde pancreatico-cholangiography (ERCP). Springer, Berlin, 1977. 21. Bismuth H, Franco D, Corlette NB, Hepp J. Long term results of Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Surgery, Gynecology and Obstetrics 146:161-167, 1978. 22. Blumgart LH, Drury JK, Wood CB. Hepatic resection for trauma, tumour and biliary obstruction. British Journal of Surgery 66:762-769, 1979. 23. Moosman DA. The surgical significance of six anomalies of the biliary duct system. Surgery, Gynecology and Obstetrics 131:665-660, 1970. 24. Nagasue N, Hirose S, Yukaya H. Right hepatic duct duodenostomy in the treatment of non resectable carcinoma of the hepatic hilus. Chirurgia Epato Biliare 2:36-37, 1983. 25. Newcombe JF, Henley FA. Left-sided gallbladder. A review of the literature and a report of a case associated with hepatic duct carcinoma. Archives of Surgery 88:494-497, 1964. 26. Northover JMA, Terblanche J. A new look at the arterial blood supply of the bile duct in man and its surgical implications. British Journal of Surgery 66:379-384, 1979. 27. Northover JMA, Terblanche J. Applied surgical anatomy of the biliary tree. In: Blumgart LH (ed) Biliary tract, vol 5. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1982. 28. Okuda K, Tsuchiya Y. Ultrasonic anatomy of the biliary system. Clinics in Gastroenterology 12:49-63, 1983. 29. Perelman H. Cystic duct reduplication. Journal of the American Medical Association 175:710-711, 1961. 30. Phillip J, Koch H, Classen M. Variations and anomalies of the papilla of Vater, the pancreas and the biliary duct system. Endoscopy 6:70-77, 1974. 31. Rocko JM, Swan KG, Di Gioia JM. Calot’s triangle revisited. Surgery, Gynecology and Obstetrics 153:410-414, 1981. 32. Rogers H I, Crews RD, Kalser MH. Congenital absence of the gallbladder with choledocholithiasis. Literature review and discussion of mechanisms. Gastroenterology 48:524-529, 1975. 33. Smith R, Sherlock S. Surgery of the gallbladder and bile ducts. Butterworth, London, 1964. 34. Voyles CR, Blumgart LH. A technique for construction of high biliary-enteric anstomoses. Surgery, Gynecology and Obstetrics 154:885-887, 1982.

Åé óá ãù ãÞ ÄÝêá ÷ñüíéá ìåôÜ ôçí áíáêÜëõøç êáé ôçí êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ôùí éíïåíäïóêïðßùí áðü ôïí Hirschowitz (1958), áíáêïéíþèçêå ç áðåõèåßáò üñáóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater áðü ôïí Watson, åíþ ôï 1968 åðé÷åéñÞèçêå ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ áðü ôïí Mc Cune. Ó÷åäüí ôáõôü÷ñïíá, ôï 1970, ï Oi óôçí Éáðùíßá êáé ïé Classen êáé Demling óôç Ãåñìáíßá åðéôõã÷Üíïõí ôçí åíäïóêïðéêÞ ðáëßíäñïìç ÷ïëáããåéï-ðáãêñåáôïãñáößá ìåôÜ ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáé ôçí Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Äéåèíþò, êáèéåñþèçêå íá ïíïìÜæåôáé óõíôìçôéêÜ ùò “Å.R.C.P.”, ðïõ áðïôåëåß ôï áêñùíýìéï ôùí ëÝîåùí: Endoscopic Retrograte Cholangio Pancreatography. ¸êôïôå, óçìåéþèçêå èåáìáôéêÞ ðñüïäïò ôçò ìåèüäïõ üóïí áöïñÜ ôçí êáôáóêåõÞ ôùí åéäéêþí êáèåôÞñùí, ôùí õðïâïçèçôéêþí åîáñôçìÜôùí, ôùí óõñìÜôéíùí ïäçãþí, ôùí åíäïðñïèÝóåùí êáé ôçò ôå÷íéêÞò åêôåëÝóåùò ôçò ßäéáò ôçò ìåèüäïõ. Áíáðüäñáóôç óõíÝðåéá ôùí åíôõðùóéáêþí äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí åðéôåõãìÜôùí õðÞñîå ç êáôáéãéóôéêÞ ôçò åîÜðëùóç óå üëï ôïí êüóìï, ìÝóá óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ç E.R.C.P. áðïôÝëåóå ïñüóçìï êáé áöåôçñßá ñáãäáßùí åîåëßîåùí óôç äéÜãíùóç ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç åðéôõ÷Þò äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï ôï 1974 áðü ôïõò Classen êáé Demling óôï Erlangen ôçò Ãåñìáíßáò, Üíïéîå êáéíïýñãéïõò ïñßæïíôåò óôç èåñáðåßá ôùí ðáèÞóåùí ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí, ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç åêñçêôéêÞ åîÝëéîç ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò äéåõñýíåé áäéÜêïðá, ìå åíôõðùóéáêü ôñüðï, ôéò èåñáðåõôéêÝò åöáñìïãÝò ôçò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá, ç áíáññüöçóç ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáé ÷ï-

ëÞò ãéá âéï÷çìéêÞ áíÜëõóç, ç ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý êáé âéïðôéêïý õëéêïý áðü ôïõò ðüñïõò, ç ìáíïìåôñßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ç ÷ïëáããåéïóêüðçóç êáé ðáãêñåáôéêïóêüðçóç, ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí êáé ïé äéáóôïëÝò ôùí óôåíþóåùí, üëá áõôÜ áðïôåëïýí ìåñéêÝò áðü ôéò ôñÝ÷ïõóåò êëéíéêÝò åöáñìïãÝò ôçò èåñáðåõôéêÞò E.R.C.P. ÐáñÜ ôçí åíôõðùóéáêÞ åîÝëéîç ôùí Üëëùí áêôéíïëïãéêþí áðåéêïíéóôéêþí åîåôÜóåùí, üðùò ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò, ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò êáé ôçò ìáãíçôéêÞò ôïìïãñáößáò, ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáôÝ÷åé ôçí ðñùôïêáèåäñßá êáé èåùñåßôáé ùò ç åîÝôáóç áíáöïñÜò (“Gold standard”) ãéá ôéò ðáèÞóåéò ôïõ çðáôï÷ïëçöüñïõ óõóôÞìáôïò êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. ×ùñßò áìöéâïëßá, ç ìáãíçôéêÞ ÷ïëáããåéï-ðáãêñåáôïãñáößá (M.R.C.P.) èá ìåéþóåé äñáóôéêÜ óôï åããýò ìÝëëïí ôïí áñéèìü ôùí äéáãíùóôéêþí E.R.C.P. Áðåíáíôßáò, ìå ôçí êáèéÝñùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò êáé ãåíéêüôåñá ìå ôçí åõñåßá áðïäï÷Þ ôùí åöáñìïãþí ôçò åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, áíáìÝíåôáé íá áõîçèåß óçìáíôéêÜ ï áñéèìüò ôùí èåñáðåõôéêþí E.R.C.P.

Åí äåß îåéò Ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ðåñéëáìâÜíåé ôç ìïñöïëïãéêÞ, ôç ëåéôïõñãéêÞ êáé ôçí éóôïëïãéêÞ äéÜãíùóç (Ðßíáêáò 1). Ç ìïñöïëïãéêÞ äéÜãíùóç áñ÷ßæåé ìå ôçí Üìåóç åðéóêüðçóç ôçò 2çò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ôåñìáôßæåôáé ìå ôçí áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé ëåéôïõñãéêÝò äïêéìáóßåò ðïõ óõó÷åôßæïíôáé ìå ôçí E.R.C.P. åßíáé: ç ëÞøç êáèáñÞò ÷ïëÞò êáé ðáãêñåáôéêïý õãñïý ãéá âéï÷çìéêÞ áíÜëõóç êáé ç ìÝôñçóç ôùí ðéÝóåùí ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. 21

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

• • •

•

Ç éóôïëïãéêÞ êáé ç êõôôáñïëïãéêÞ äéÜãíùóç ìå ôçí E.R.C.P. ïëïêëçñþíïíôáé ìå ôç ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý ìå øÞêôñá êáé éóôïôåìá÷éäßùí ìå ëáâßäá âéïøßáò.

Åí äåß îåéò ôçò åí äï óêï ðé êÞò ÷ï ëáã ãåéï ãñá ößáò (E.R.C.) Ïé åíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò (E.R.C.) åßíáé: • Ï áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò êáé ôá ÷ïëïóôáôéêÜ óýíäñïìá, éäéáßôåñá üôáí õðÜñ÷ïõí åíäåßîåéò ðáèÞóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí, ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ï äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ éêôåñéêïý áóèåíïýò ïëïêëçñþíåôáé åðéôõ÷þò, áíåîÜñôçôá áðü ôçí Ýíôáóç ôïõ éêôÝñïõ êáé ôçí êáôÜóôáóç ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò. • Ï åðßìïíïò åðéãáóôñéêüò ðüíïò ìå ÷áñáêôÞñåò ÷ïëéêÞò áéôéïëïãßáò, åöüóïí ï åîáíôëçôéêüò äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ðåðôéêïý êáé ôùí Üëëùí óõóôçìÜôùí äåí áðïêáëýðôåé ìå óáöÞíåéá ôçí áéôßá. • Ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ÷ïëïëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò. • Ç ðñùôïðáèÞò óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá ãéá ôç äéÜãíùóç êáé ôçí åêôßìçóç ôçò êëéíéêÞò ðïñåßáò. • Ç ïõëþäçò óôÝíùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi (óöéãêôçñßôéäá) êáé ïé ëåéôïõñãéêÝò ðáèÞóåéò (äõóêéíçóßá), éäéáßôåñá üôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åßíáé äéåõñõìÝíïò. Ç äéÜãíùóç ôåêìçñéþíåôáé ìå ôç ìáíïìåôñßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. • Óõìðôùìáôïëïãßá ìåôÜ áðü åã÷åéñÞóåéò óôá ÷ïëçöüñá (ð.÷. ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç, “ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ óýíäñïìï”) ãéá ôçí áðïêÜëõøç ôçò áéôßáò êáé ôç èåñáðåßá. • Ôá áóáöÞ åõñÞìáôá óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá áðü ôéò áêôéíïëïãéêÝò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò.

•

Ç áíåîÞãçôç óçìáíôéêÞ áðþëåéá óùìáôéêïý âÜñïõò. Ç áéìï÷ïëßá êáé ç ÷ïëáéìßá, üðùò óõìâáßíïõí ìåôÜ áðü ôñáýìá. Ç áýîçóç ôùí íåïðëáóìáôéêþí äåéêôþí (ð.÷. CEA, CA: 19-9), åöüóïí äåí Ý÷åé åíôïðéóèåß ç ðñùôïðáèÞò åóôßá ôïõ íåïðëáóìáôéêïý üãêïõ. Ç áëëåñãéêÞ áíôßäñáóç óôéò óêéáãüíåò ïõóßåò êáé ç áäõíáìßá åöáñìïãÞò åíäïöëÝâéáò ÷ïëáããåéïãñáößáò. Ðñéí áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åöüóïí õðÜñ÷ïõí éó÷õñÝò åíäåßîåéò ãéá åíäå÷üìåíç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ðñéí áðü ôéò ðñïãñáììáôéóìÝíåò åã÷åéñÞóåéò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí, ãéá ôçí åðáêñéâÞ åêôßìçóç ôïõ èåñáðåõôéêïý ðñïâëÞìáôïò, ôç óáöÞ áíÜäåéîç ôùí áíáôïìéêþí óõíèçêþí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïí áóöáëÞ ó÷åäéáóìü ôçò åã÷åéñçôéêÞò ôáêôéêÞò êáé ìåèüäïõ. Ãåíéêüôåñá, ðñéí áðü êÜèå ó÷åäéáæüìåíç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá (ð.÷. óöéãêôçñïôïìÞ, äéáóôïëÝò, åíäïðñïèÝóåéò ê.Ü.).

Åíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò ðáãêñåáôïãñáößáò (E.R.P.) Ïé åíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò ðáãêñåáôïãñáößáò (E.R.P.) åßíáé: • Ç õðïøßá ãéá íåüðëáóìá ðáãêñÝáôïò. Åöüóïí ìå ôéò Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò Ý÷åé áíáäåé÷èåß ç ðáñïõóßá êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò, ç E.R.P. Ý÷åé Ýíäåéîç ìüíï üôáí õößóôáôáé ðñüâëçìá äéáöïñéêÞò äéÜãíùóçò ìåôáîý ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé ôïõ êáñêßíïõ. • Ç ïîåßá õðïôñïðéÜæïõóá ðáãêñåáôßôéäá, ãéá ôçí åíäå÷üìåíç áðïêÜëõøç ôçò ãåíåóéïõñãïý áéôßáò. • Ç õðïøßá ãéá ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá, üôáí ç äéÜãíùóç äåí ôåêìçñéþíåôáé ìå ôéò Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò. • Ç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá, üôáí, ìå âÜóç ôç óõìðôùìáôïëïãßá êáé ôéò åðéðëïêÝò, Ý÷åé ôåèåß ç Ýíäåéîç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç.[1] • ÁóáöÞ åõñÞìáôá óôï ðÜãêñåáò ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò (U/S, CT, MRI). • Ùò ðñïêáôáñêôéêÞ åîÝôáóç ðñéí áðü ôéò ó÷åäéáæüìåíåò èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò åðåìâÜóåéò óôï ðÜãêñåáò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

Ç ïîåßá íåêñùôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, áìÝóùò ðñéí áðü ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ãéá ôï ó÷åäéáóìü ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôáêôéêÞò (ðáñï÷Ýôåõóç, ðáãêñåáôåêôïìÞ Þ áðïëõìáôåêôïìÞ). • Ç õðïøßá ãéá ðáãêñåáôïññáãßá. • Ç õðïøßá ãéá ñÞîç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìåôÜ áðü êïéëéáêü ôñáýìá. • Ç åìöÜíéóç óáê÷áñþäïõò äéáâÞôç óå íåáñïýò åíÞëéêåò, åöüóïí äåí õðÜñ÷ïõí ïé ðñïäéáèåóéêïß ðáñÜãïíôåò, åðåéäÞ åíäÝ÷åôáé íá õðïêñýðôåôáé êáñêßíùìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ôï ðïóïóôü ôçò åðéôõ÷ïýò óêéáãñÜöçóçò ôùí ðüñùí ìå ôçí E.R.C.P. åîáñôÜôáé óå ìåãÜëï âáèìü áðü ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáé ôçí õðïêåßìåíç ðáèïëïãßá óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Ç åêëåêôéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí, åíþ ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óå ðïóïóôü 85%. Ïé óõíçèÝóôåñïé ëüãïé áðïôõ÷ßáò ôçò ðáãêñåáôïãñáößáò åßíáé ïé äýóêïëåò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò ðïõ óõìâáßíïõí óôçí ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ, ùò óõíÝðåéá ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò.

•

Áíôåíäåßîåéò (Ðßíáêáò 2) Ç êýñéá áíôÝíäåéîç ãéá E.R.C.P. åßíáé ç Üñíçóç óõãêáôÜèåóçò ôïõ áóèåíïýò ìåôÜ ôçí åíçìÝñùóç áðü ôïí åíäïóêüðï êáé ç áäõíáìßá åðáñêïýò óõíåñãáóßáò. Ó÷åôéêÝò áíôåíäåßîåéò áðïôåëïýí: ïé óïâáñÝò äéáôáñá÷Ýò ôçò ðçêôéêüôçôáò, ïé åðéêßíäõíåò êáñäéáêÝò áññõèìßåò, ôï ðñüóöáôï Ýìöñáãìá ôïõ ìõïêáñäßïõ (üôáí Ý÷åé óõìâåß óå äéÜóôçìá ìéêñüôåñï áðü 3 ìÞíåò) êáé ôï ìåãÜëï áïñôéêü áíåýñõóìá ðïõ Ý÷åé ìåãÜëï êßíäõíï ãéá ñÞîç. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç E.R.C.P. åðé÷åéñåßôáé áðü Ýìðåéñï åíäïóêüðï, ìüíï üôáí õðÜñ÷ïõí óïâáñÝò êëéíéêÝò åíäåßîåéò. Ôï ßäéï éó÷ýåé êáé ãéá ôéò åãêõìïíïýóåò ãõíáßêåò, ëüãù ôùí êéíäýíùí ðïõ áðïññÝïõí áðü ôçí éïíßæïõóá áêôéíïâïëßá. Ðáëáéüôåñá, ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá èåùñïýíôáí áíôÝíäåéîç ãéá E.R.C.P. Åöüóïí ç áéôßá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé ç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ç E.R.C.P. äåí áðïôåëåß áíôÝíäåéîç. ÌåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ, ôçí áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé åíäå÷ïìÝíùò ôçí ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, åðéôõã÷Üíåôáé ãñÞãïñç ýöåóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ôïõ áóèåíïýò. Ç âáêôçñéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, ðïõ åêäçëþíåôáé óå Ýäáöïò óôÝíùóçò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, áðïôåëåß Ýíäåéîç ãéá

E.R.C.P. êáé ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò. Óýìöùíá ìå íåüôåñåò Ýñåõíåò, 3-4 åâäïìÜäåò ìåôÜ áðü êÜèå åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò Üãíùóôçò áéôéïëïãßáò, ðñïôåßíåôáé ç E.R.C.P. ãéá ôçí áíÜäåéîç ôïõ ðéèáíïý áéôéïðáèïãåíåôéêïý ðáñÜãïíôá. Ðñéí áðü ôçí E.R.C.P. ãßíåôáé õðåñç÷ïãñÜöçìá ãéá íá áðïêëåéóèåß ðéèáíÞ øåõäïêýóôç ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ëüãù ôùí åí äõíÜìåé óçðôéêþí åðéðëïêþí, ç óêéáãñÜöçóç ôùí øåõäïêýóôåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò, ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ìüíï Üìåóá ðñïåã÷åéñçôéêÜ Þ ëßãï ðñéí áðü êÜèå åðåìâáôéêÞ ðáñï÷åôåõôéêÞ ðñïóðÜèåéá. Ïé áëëåñãéêÝò áíôéäñÜóåéò óôéò óêéáãüíåò ïõóßåò óõìâáßíïõí óðÜíéá êáôÜ ôçí E.R.C.P., åðåéäÞ õðü ïìáëÝò óõíèÞêåò áõôÝò äåí åéóÝñ÷ïíôáé óôá áéìïöüñá áããåßá.[2] Ùóôüóï, óôç âéâëéïãñáößá Ý÷ïõí áíáöåñèåß ìåìïíùìÝíá ðåñéóôáôéêÜ áíáöõëáêôéêïý shock ìåôÜ ôçí E.R.C.P. ðïõ áðïäüèçêáí óôçí áðåõèåßáò äéáöõãÞ ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò óôá áéìïöüñá áããåßá.[3,4] ¼ôáí åßíáé Þäç ãíùóôÞ áíôßäñáóç óôá óêéáãñáöéêÜ, ç E.R.C.P. åðé÷åéñåßôáé ìüíï åöüóïí õðÜñ÷ïõí áðüëõôåò êëéíéêÝò åíäåßîåéò. ËáìâÜíïíôáé ìÝôñá ðñïöýëáîçò êáé áðü ôçí áñ÷Þ ôçò åîÝôáóçò ÷ïñçãïýíôáé åíäïöëÝâéá áðïêëåéóôÝò ôùí Ç1 êáé Ç2 éóôáìéíéêþí õðïäï÷Ýùí óå óõíäõáóìü ìå êïñôéêïåéäÞ. Óå áóèåíåßò ìå õðåñèõñåïåéäéóìü, áðïöåýãåôáé ç ÷ïñÞãçóç éùäéïý÷ùí óêéáãüíùí ïõóéþí, ãéá ôï åíäå÷üìåíï ðñüêëçóçò èõñåïôïîéêÞò êñßóçò. Åßíáé ðñïôéìüôåñï óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò íá ðñïçãåßôáé ç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ìå êáñâéìáæüëç óå óõíäõáóìü ìå ðñïðñáíïëüëç. Åöüóïí ç ÷ïñÞãçóç éùäéïý÷ïõ óêéáãüíïõ ïõóßáò êñéèåß áðïëýôùò áíáãêáßá óå áóèåíÞ ìå åêóåóçìáóìÝíç õðåñèõñåïåéäéêÞ ëåéôïõñãßá, ôç ìïíáäéêÞ ßóùò ëýóç áóöáëåßáò ðñïóöÝñåé ç åðåßãïõóá èõñåïåéäåêôïìÞ.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 1. ×þñïò Å.R.C.P., ìå óýã÷ñïíï áêôéíïëïãéêü ìç÷Üíçìá õøçëÞò åõêñßíåéáò.

Å îï ðëé óìüò ×þ ñïé Ç åõñåßá äéÜäïóç ôçò äéáãíùóôéêÞò êáé èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò åðÝâáëå óå êÜèå óýã÷ñïíï íïóçëåõôéêü êÝíôñï ôç äçìéïõñãßá áíåîÜñôçôùí åíäïóêïðéêþí ìïíÜäùí, óôåëå÷ùìÝíùí ìå ìüíéìï åîåéäéêåõìÝíï ðñïóùðéêü êáé åéäéêü åîïðëéóìü (Åéê. 1). Ç Ýêôáóç êáé ï åîïðëéóìüò êÜèå åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò ðïéêßëëïõí êáé ùò åðß ôï ðëåßóôïí åîáñôþíôáé áðü ôïí áñéèìü êáé ôï åßäïò ôùí åíäïóêïðéêþí åîåôÜóåùí ðïõ åðéôåëïýíôáé ó’áõôÞí. Ï åîåôáóôéêüò ÷þñïò ðñÝðåé íá åßíáé åöïäéáóìÝíïò ìå åðéôïß÷éï óýóôçìá áñíçôéêÞò ðßåóçò (áíáññüöçóç) êáé íá åßíáé óõíäåäåìÝíïò ìå äßêôõï ðåðéåóìÝíùí éáôñéêþí áåñßùí. Áðáñáßôçôç åßíáé åðßóçò ç ïñãáíùìÝíç ðáñï÷Þ õðçñåóéþí Üìåóçò åôïéìüôçôáò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç áíåðéèýìçôùí ïîÝùí óõìâáìÜôùí (ìÜóêá Ambu, set äéáóùëÞíùóçò, áíôßäïôá, öáñìáêåõôéêü õëéêü ê.Ü.). Ôá êáôáóôáëôéêÜ öÜñìáêá êáé ç ðñçíÞò èÝóç ôïõ áóèåíïýò êáôÜ ôçí E.R.C.P. ïäçãïýí óõ÷íÜ óôçí ðôþóç ôïõ êïñåóìïý ôçò áéìïóöáéñßíçò ôïõ áßìáôïò óå ïîõãüíï, óå üñéá êÜôù áðü 90%.[5] Ãéá ôï ëüãï áõôü, êáè’üëç

ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò ÷ïñçãåßôáé ïîõãüíï ìå ñéíéêü êáèåôÞñá êáé ðáñáêïëïõèåßôáé óõíå÷þò ï êïñåóìüò óå ïîõãüíï ôçò áéìïóöáéñßíçò ìå ðáëìéêü ïîýìåôñï.[6] Óôïõò áóèåíåßò ìå áõîçìÝíï êßíäõíï, ðáñáêïëïõèåßôáé ç êáñäéáêÞ ëåéôïõñãßá ìå óõíå÷Þ êáôáãñáöÞ ôïõ çëåêôñïêáñäéïãñáöÞìáôïò êáé ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò óå monitor.

Ðñï óù ðé êü Ãéá ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò E.R.C.P. åðáñêåß ï åíäïóêüðïò êáé Ýíáò åéäéêÜ åêðáéäåõìÝíïò âïçèüò. Ï ÷åéñéóìüò ôïõ áêôéíïëïãéêïý ìç÷áíÞìáôïò åðéôåëåßôáé ìå ðïäï÷åéñéóôÞñéï. Ìüíï óå ìç óõíåñãÜóéìïõò áóèåíåßò êáé óå ðïëýðëïêåò èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò åîåôÜóåéò, êáôÜ ôéò ïðïßåò áðáéôïýíôáé ðïëëÜ üñãáíá êáé âïçèçôéêÜ åîáñôÞìáôá, êñßíåôáé áðáñáßôçôç ç ðáñïõóßá êáé äåýôåñïõ âïçèïý. Óôçí ðáñáðÜíù ïìÜäá óõãêáôáëÝãåôáé êáé ï åêðáéäåõüìåíïò åíäïóêüðïò, ï ïðïßïò, åêôüò áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ åîÜóêçóç, åíçìåñþíåé ôïí áóèåíÞ ãéá ôç ìÝèïäï, ÷ïñçãåß ôá áðáñáßôçôá öÜñìáêá êáé ðáñáêïëïõèåß ôá æùôéêÜ ôïõ óçìåßá. Ç åðéôõ÷ßá, ç ðïéüôçôá êáé ç áóöÜëåéá ôçò E.R.C.P. êáé ôùí óõíäåïìÝíùí ì’áõôÞí èåñáðåõôéêþí ôå÷íéêþí å-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

îáñôþíôáé óå óçìáíôéêü âáèìü áðü ôçí åêðáßäåõóç êáé ôá êßíçôñá ôïõ ðñïóùðéêïý ôçò åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò. Kýñéá êáèÞêïíôá ôïõ âïçèçôéêïý ðñïóùðéêïý åßíáé: ç öñïíôßäá ôïõ áóèåíïýò ðñéí êáé ìåôÜ ôçí åîÝôáóç, ï Ýëåã÷ïò êáé ç óùóôÞ ëåéôïõñãßá ôùí åíäïóêïðéêþí ïñãÜíùí, ç åðßâëåøç ôïõ áóèåíïýò êáôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ôùí çñåìéóôéêþí öáñìÜêùí, ç Ýãêáéñç áíáãíþñéóç êáé ç Üìåóç ðáñï÷Þ ðñþôùí âïçèåéþí óå ðåñßðôùóç åìöÜíéóçò áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí, ç ðáñáêïëïýèçóç êáé ç êáèïäÞãçóç ôïõ áóèåíïýò ìåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò åîÝôáóçò. Ìéá Üëëç åîßóïõ óçìáíôéêÞ áðïóôïëÞ ôïõ íïóçëåõôéêïý ðñïóùðéêïý åßíáé ç äéáóöÜëéóç ôùí óõíèçêþí õãéåéíÞò ãéá ôçí ðñïöýëáîç áðü ôç ìåôÜäïóç ìåôáäïôéêþí áóèåíåéþí (çðáôßôéäá B, C, AIDS, TBC ê.Ü.) êáé ôùí óçðôéêþí åðéðëïêþí (÷ïëáããåéßôéäá). Áõôü õëïðïéåßôáé ìå ôïí åðéìåëÞ ìç÷áíéêü êáèáñéóìü êáé ôçí áðïëýìáíóç ôùí åîáéñåôéêÜ åõáßóèçôùí êáé ðáíÜêñéâùí åíäïóêïðßùí. Ç êáôáóêåõÞ åéäéêþí áõôïìáôïðïéçìÝíùí óõóêåõþí (ðëõíôÞñéá) Ý÷åé äéåõêïëýíåé óçìáíôéêÜ ôï Ýñãï áõôü êáé Ý÷åé ìåéþóåé äñáóôéêÜ ôç óõ÷íüôçôá ôùí óçðôéêþí åðéðëïêþí.

Åí äï óêü ðéá Ç E.R.C.P. õëïðïéåßôáé ìå åíäïóêüðéï ðëÜãéáò üñáóçò, ðïõ Ý÷åé ìÞêïò 120-130 cm. ×áñáêôçñéóôéêü ôùí åíäïóêïðßùí áõôþí åßíáé üôé Ý÷ïõí ôïí áíôéêåéìåíïöüñï öáêü óôçí ßäéá ðëåõñÜ ìå ôéò âáëâßäåò áíáññüöçóçò êáé íåñïý-áÝñá. Óôçí êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ õðÜñ÷åé áíõ-

øùôéêÞ ãÝöõñá (áíáâïëÝáò), ðïõ åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôç ãùíßùóç ôçò êïñõöÞò ôïõ êáèåôÞñá êáôÜ ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ç äéÜìåôñïò ôïõ ôåëéêïý Üêñïõ, ôïõ óôåëÝ÷ïõò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ôïõ êáíáëéïý âéïøßáò ðïéêßëëïõí áíÜëïãá ìå ôç ÷ñÞóç. ÐáñÜëëçëá ìå ôï äéáãíùóôéêü åíäïóêüðéï (êáíÜëé åñãáóßáò 2,3 mm), ðñÝðåé íá äéáôßèåôáé êáé Ýíá èåñáðåõôéêü åíäïóêüðéï (êáíÜëé åñãáóßáò 3,7-4,2 mm), ôï ïðïßï åßíáé áðáñáßôçôï ãéá ôéò èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò ðñÜîåéò, üðùò ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí, ôç ëéèïôñéøßá ê.Ü. Ôá èåñáðåõôéêÜ åíäïóêüðéá Ý÷ïõí ìåãáëýôåñç åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï êáé ïé ëåðôïß ÷åéñéóìïß ðïõ áðáéôïýíôáé ãéá ôçí åðßôåõîç ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. êáé ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ãßíïíôáé ìå äõó÷Ýñåéá. Ôá åíäïóêüðéá ðñüóèéáò üñáóçò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò èçëÞò ôïõ Vater ìüíï óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ãáóôñéêÝò åðåìâÜóåéò. Ç èåáìáôéêÞ ôå÷íïëïãéêÞ ðñüïäïò óôá åíäïóêüðéá åß÷å ùò áðïôÝëåóìá ôçí åíôõðùóéáêÞ âåëôßùóç ôçò åíäïóêïðéêÞò åéêüíáò. Óôá óýã÷ñïíá åíäïóêüðéá ïé ÷åéñéóìïß ãùíßùóçò êáé åëÝã÷ïõ ôçò Üêñçò ãßíïíôáé åýêïëá êáé ìå ìåãÜëç áêñßâåéá. ¼ëá ôá åíäïóêüðéá åßíáé ðëÞñùò åìâáðôéæüìåíá óå áíôéóçðôéêÜ äéáëýìáôá, ãéá ôçí êáëýôåñç áðïëýìáíóÞ ôïõò. Ìå ôçí ðñïóáñìïãÞ âéíôåïêÜìåñáò åðÜíù óôá éíïåíäïóêüðéá êáé, ðñüóöáôá, ìå ôç ÷ñÞóç ôùí âéíôåïåíäïóêïðßùí, êáèßóôáôáé äõíáôÞ ç åíåñãçôéêÞ óõìðáñáêïëïýèçóç ôùí åíäïóêïðéêþí åîåôÜóåùí áðü ôï âïçèçôéêü ðñïóùðéêü, ãåãïíüò áðáñáßôçôï ãéá ôçí ïìáëÞ äéåêðåñáßùóç ôùí èåñáðåõôéêþí åîåôÜóåùí. Åðßóçò, ìå ôïí ôñüðï áõôü äéåõêïëýíåôáé ç åêðáßäåõóç ôùí íÝùí åíäïóêüðùí êáé ç åîÝôáóç ôåêìçñéþíåôáé ìå óýã÷ñïíåò çëåêôñïíéêÝò ìåèüäïõò áñ÷åéïèÝôçóçò. Áðáéôåßôáé, åðßóçò, ðçãÞ øõ÷ñïý öùôéóìïý ìåãÜëçò éó÷ýïò (300500 Watt).

Å îáñ ôÞ ìá ôá

Åéê. 2. Ãéá ôç äéåêðåñáßùóç ôçò Å.R.C.P., áðáéôïýíôáé: ÷åéñüêôéá, óêéáãüíïò ïõóßá, êáèåôÞñáò êáé óýñéããá ìå Luer Lock.

Ôá áðáéôïýìåíá âïçèçôéêÜ åîáñôÞìáôá åßíáé ôïðïèåôçìÝíá áðü ôçí áñ÷Þ ðÜíù óå åéäéêü ôñáðÝæé, ðïõ åßíáé êáëõììÝíï ìå áðïóôåéñùìÝíá ïèþíéá (Åéê. 2). Ï êáèåôçñéáóìüò ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ç Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ìÝóá óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá åðéôõã÷Üíïíôáé ìå åéäéêü êáèåôÞñá, ðïõ Ý÷åé äéÜ-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 3. Äéáöïñåôéêïß ôýðïé êáèåôÞñùí óôïõò ïðïßïõò ðáñáëëÜóóåé ç äéáìüñöùóç ôçò êïñõöÞò.

ìåôñï 1,8 mm. Ç êïñõöÞ ôïõ åßíáé åêëåðôõóìÝíç êáé öÝñåé äéáâáèìßóåéò, õðïóçìåéïýìåíåò ìå ìáýñï ÷ñþìá áíÜ 2 mm ãéá ôçí åêôßìçóç ôïõ âÜèïõò äéåßóäõóçò ìÝóá óôïí ðüñï. Óôçí Üëëç Üêñç ôïõ êáèåôÞñá, õðÜñ÷åé óõñìÜôéíïò óôåéëåüò, ðïõ ðñïóäßäåé áêáìøßá êáé äéåõêïëýíåé ôçí ðñïþèçóÞ ôïõ (Åéê. 3). Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò êáèåôÞñåò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôï åìðüñéï áðïôåëïýíôáé áðü óõíèåôéêÜ õëéêÜ, üðùò ðïëõáéèõëÝíéï, ðïëõïõñåèÜíç, íÜõëïí Þ ôåöëüí, ðïõ ðñïóäßäïõí äéáöïñåôéêÝò éäéüôçôåò. Ïé êáèåôÞñåò áðü ôåöëüí åßíáé ïé óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíïé, åðåéäÞ åßíáé ëåßïé, óêëçñïß, ìå ÷áìçëü âáèìü ôñéâÞò êáé ìðïñïýí íá äéÝñ÷ïíôáé åõ÷åñþò ìÝóá áðü áíþìáëïõò Þ óôåíùìÝíïõò áõëïýò. ÏñéóìÝíïé åíäïóêüðïé ðñïôéìïýí êáèåôÞñåò ìå áðïóôñïããõëåìÝíï ìåôáëëéêü Üêñï. Óå äýóêïëåò óõíèÞêåò êáèåôçñéáóìïý ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá êáèåôçñéáóìïý ôçò ìéêñÞò èçëÞò ôïõ Santorini, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åéäéêïß êáèåôÞñåò ìå ëåðôÞ ìåôáëëéêÞ Üêñç, ðïõ äéåõêïëýíåé ôç äéåßóäõóç ìÝóá óôïí åóôåíùìÝíï ðüñï. Ïé êáèåôÞñåò ìå ìðáëüíé ðáñåìðïäßæïõí ôçí ðáëßíäñïìç ñïÞ ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óå åéäéêÝò ðåñéðôþóåéò, üðïõ áðáéôåßôáé êáëÞ óêéáãñÜöçóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí (Åéê. 4). Ç ÷ïñÞãçóç ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý ãßíåôáé êáôÜ ðñïôßìçóç ìå ìåôáëëéêÞ óýñéããá ôùí 10-20 ml, ìå LuerLock. ÁõôÞ ðñïóáñìüæåôáé óôïí ðëáóôéêü êáèåôÞñá ìå ôçí ðáñåìâïëÞ “Stop Cock”, ôï ïðïßï ðáñáìÝíåé êëåéóôü

êáé ðáñåìðïäßæåé ôçí åéóñïÞ áÝñá ìÝóá óôïí êáèåôÞñá. Ç ìåôáëëéêÞ óýñéããá, óå áíôßèåóç ìå ôçí ðëáóôéêÞ, äéáóöáëßæåé ôçí áðïëýôùò åëåã÷üìåíç ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò ìå ôçí Üóêçóç åëÜ÷éóôçò äýíáìçò. Ç ÷ñÞóç åéäéêþí ðéóôïëéþí Ýã÷õóçò äåí ðáñïõóéÜæåé ïõóéþäç ðëåïíåêôÞìáôá.[7,8]

Óêéá ãñá öé êü õ ëé êü Ùò óêéáãñáöéêü õëéêü ÷ñçóéìïðïéïýíôáé äéáëýìáôá ðõêíüôçôáò 60% (Jopamiro). Ìå ôç ÷ñÞóç áñáéùìÝíùí äéáëõìÜôùí ðõêíüôçôáò 30%, áðáéôïýíôáé ìåãáëýôåñïé

Åéê. 4. Ìå ôïí êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé ìðáëüíé, ãßíåôáé Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò õðü ðßåóç ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

üãêïé óêéáãñáöéêïý õëéêïý, ÷ùñßò ùóôüóï íá åëáôôþíåôáé ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí (áýîçóç åíæýìùí). Ìå ôá ðõêíÜ äéáëýìáôá (ðõêíüôçôáò 50-70%) åðéôõã÷Üíïíôáé êáëýôåñåò åéêüíåò ðáãêñåáôïãñáößáò, ìå ìåãÜëç åõêñßíåéá óôïõò ìéêñïýò êëÜäïõò. ÅíäÝ÷åôáé, üìùò, íá åðéêáëõöèïýí ìéêñïß ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ãé’áõôü, óå õðïøßá ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ãßíåôáé áñáßùóç ìå öõóéïëïãéêü ïñü, 1:3 Ýùò 1:4 (25-30%). ÐåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé üôé ç Ýã÷õóç ôùí óêéáãñáöéêþí ïõóéþí äåí ðñïêáëåß åñåèéóìü Þ Üëëïõ åßäïõò âëÜâç óôï åðéèÞëéï ôùí ðüñùí. Áðïöåýãåôáé ç Ýã÷õóç õðÝñìåôñçò ðïóüôçôáò óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò êáé ìÜëéóôá ìå ðßåóç óôï ðÜãêñåáò, ãéá ôçí áðïôñïðÞ óïâáñþí åðéðëïêþí êáé êõñßùò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìå ôçí Ýã÷õóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêéáãñáöéêïý õëéêïý óôï åêöïñçôéêü äßêôõï ôïõ ðáãêñÝáôïò, ðñïêýðôåé ðáñåã÷õìïãñáößá. Óôï áìÝóùò åðüìåíï óôÜäéï, óõìâáßíåé ñÞîç ôùí ôåëéêþí ìéêñþí ðüñùí, ðïõ ùò áðïôÝëåóìá Ý÷åé ôçí ðáëßíäñïìç äéáöõãÞ ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí êáé ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý óôïí åíäéÜìåóï ÷þñï ôïõ ïñãÜíïõ. ÁõôÜ, ìå ôç óåéñÜ ôïõò, ðõñïäïôïýí ìÝóá óôï ðÜãêñåáò ðëçèþñá Üëëùí áëõóéäùôþí áíôéäñÜóåùí ðïõ êáôáëçêôéêÜ ïäçãïýí óå ðáãêñåáôßôéäá. Ç áëëçëïõ÷ßá ôùí ðáñáðÜíù ãåãïíüôùí ëáìâÜíåé åðßóçò ìÝñïò, üôáí, áíôß ãéá óêéáãñáöéêü õëéêü, åã÷Ýåôáé óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï öõóéïëïãéêüò ïñüò ìå ðßåóç. Ìå âÜóç ôá äåäïìÝíá áõôÜ, óõìðåñáßíåôáé üôé ç ðáãêñåáôßôéäá ðïõ ðáñáôçñåßôáé ìåôÜ ôçí E.R.C.P. äåí ïöåßëåôáé óôï óêéáãñáöéêü õëéêü áõôü êáèåáõôü, áëëÜ óôç ìç÷áíéêÞ ñÞîç ôùí ôåëéêþí ðüñùí êáé óôçí áíÜóôñïöç ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ìÝóá óôï ðáñÝã÷õìá ôïõ ïñãÜíïõ. Áðü íåüôåñåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé ôá íÝáò ãåíéÜò ìç éïíéêÜ õäáôïäéáëõôÜ óêéáãñáöéêÜ õëéêÜ ìå ÷áìçëÞ ùóìùôéêüôçôá, óõíïäåýïíôáé ìå ìéêñüôåñï ðïóïóôü ðáãêñåáôßôéäùí êáé èåùñïýíôáé ðéï áóöáëÞ.[9]

Á êôé íï ëï ãé êü ìç ÷Ü íç ìá Éäéáßôåñç óçìáóßá åðéäßäåôáé óôç äéÜèåóç óýã÷ñïíïõ áêôéíïóêïðéêïý-áêôéíïëïãéêïý ìç÷áíÞìáôïò ðñïçãìÝíçò ôå÷íïëïãßáò (âë. Åéê. 1). Ç áêôéíïëïãéêÞ ëõ÷íßá ðñÝðåé áðáñáßôçôá íá åßíáé ìéêñÞò åóôßáò (0,3-0,6 mm) êáé íá Ý÷åé äõíáôüôçôá íá äå÷èåß õøçëÜ MAS êáé KV. Ï åíéó÷õôÞò åéêüíáò êáé ç ïèüíç ôçò áêôéíïóêüðçóçò åßíáé õøçëÞò åõêñßíåéáò êáé öùôåéíüôçôáò, þóôå íá ãßíåôáé äõíáôÞ ç éêáíïðïéçôéêÞ óå

ëåðôïìÝñåéåò ðáñáêïëïýèçóç ôçò åîÝôáóçò. Óôçí áêôéíïóêüðçóç ðñÝðåé íá öáßíåôáé åõêñéíþò ç áðåéêüíéóç ôùí ðáñÜðëåõñùí êëÜäùí ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé í’áíáãíùñßæåôáé ðñþéìá ç ðáñåã÷õìïãñáößá, ðñïò áðïöõãÞí ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç äõíáôüôçôá ìåãÝèõíóçò ôçò åéêüíáò åßíáé ÷ñÞóéìç, ãéáôß åëáôôþíåôáé ç äüóç ôçò áêôéíïâïëßáò êáé åßíáé ðåñéóóüôåñï åõäéÜêñéôåò ïé ëåðôïìÝñåéåò. Ç åãêáôÜóôáóç ðïäï÷åéñéóôçñßïõ äéåõêïëýíåé ôçí áêôéíïóêüðçóç áðü ôïí ßäéï ôïí åíäïóêüðï. Ç áêôéíïëïãéêÞ ôñÜðåæá ðñÝðåé íá êéíåßôáé ðñïò üëåò ôéò êáôåõèýíóåéò óôï ïñéæüíôéï åðßðåäï, ãéá íá ôïðïèåôåßôáé ç åîåôáæüìåíç áíáôïìéêÞ ðåñéï÷Þ óôï êÝíôñï ôçò áêôéíïóêïðéêÞò åéêüíáò. ¼ëá ôá óýã÷ñïíá áêôéíïëïãéêÜ ìç÷áíÞìáôá Ý÷ïõí ôç äõíáôüôçôá áíÜêëéóçò êáé êáôÜêëéóçò ôçò ôñÜðåæáò ãéá ôçí áêôéíïëïãéêÞ åîÝôáóç ôïõ áóèåíïýò óå èÝóç Trendeleburg Þ óå üñèéá èÝóç. Ç ôåêìçñßùóç ôùí åõñçìÜôùí ãßíåôáé óå áêôéíïãñáöéêÜ öéëì, äéáóôÜóåùí 24 x 30 cm. Ôá öéëì åßíáé õøçëÞò ôá÷ýôçôáò êáé óõíäõÜæïíôáé ìå åíéó÷õôéêÝò ðéíáêßäåò óðÜíéùí ãáéþí, ãéá ìåßùóç ôçò äüóçò ôçò áêôéíïâïëßáò óôïí áóèåíÞ êáé óôïõò åîåôÜæïíôåò. Åöüóïí õðÜñ÷åé êáôÜëëçëïò åîïðëéóìüò, ç üëç åîÝôáóç åããñÜöåôáé óå âßíôåï, þóôå íá åßíáé äõíáôÞ ç Üíåôç êáé ëåðôïìåñÞò áíÜëõóç ôùí áêôéíïãñáöéþí óå óõíäõáóìü ìå ôçí áêôéíïóêïðéêÞ åéêüíá. Åðéðñüóèåôá ìÝôñá áêôéíïðñïóôáóßáò, üðùò åßíáé ôï åéäéêü êÜëõììá ãéá ôïí èõñåïåéäÞ áäÝíá, ôá ðñïóôáôåõôéêÜ ãõáëéÜ êáé ôá áêôéíïðñïóôáôåõôéêÜ ðåôÜóìáôá, ðáñåìâáëëüìåíá ìåôáîý ëõ÷íßáò êáé åíäïóêüðïõ, åßíáé ïñèü íá ëáìâÜíïíôáé êáé íá åöáñìüæïíôáé ãéá ðåñéóóüôåñç ðñïóôáóßá üëïõ ôïõ ðñïóùðéêïý ðïõ ðáñáìÝíåé óôçí åîåôáóôéêÞ áßèïõóá.

Ðñï å ôïé ìá óß á Åñ ãá óôç ñéá êüò Ý ëåã ÷ïò ÐåñéëáìâÜíåé ôéò åîåôÜóåéò åêåßíåò ðïõ áðáéôïýíôáé ãéá ôï äéáãíùóôéêü åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý. ÅðåéäÞ ìåôÜ ôï ðïóïóôü 30-50% ôùí äéáãíùóôéêþí E.R.C.P. åðáêïëïõèïýí èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß (ð.÷. óöéãêôçñïôïìÞ), ï ÷ñüíïò ðñïèñïìâßíçò ðñÝðåé íá åßíáé ìåãáëýôåñïò áðü 50% êáé ôá áéìïðåôÜëéá ðåñéóóüôåñá áðü 100.000/mm3. Óå éêôåñéêïýò áóèåíåßò êáé ó’åêåßíïõò ìå áéìáôïëïãéêÝò ðáèÞóåéò, ï Ýëåã÷ïò ðçêôéêüôçôáò ðñÝðåé íá åßíáé ðñüóöáôïò êáé ü÷é ðáëáéüôåñïò áðü 24

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

þñåò. Ðñïóäéïñßæïíôáé, åðßóçò, ç ôéìÞ ôçò áéìïóöáéñßíçò, ôùí ëåõêïêõôôÜñùí, ôçò áìõëÜóçò, ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí êáé ç ïìÜäá áßìáôïò. Ç E.R.C.P. áðïôåëåß óõ÷íÜ ôçí ôåëåõôáßá åîÝôáóç óôï äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï ôïõ áóèåíïýò ìå ðÜèçóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ðñïçãïýíôáé ç ãáóôñïóêüðçóç êáé õðï÷ñåùôéêÜ ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá ôçò êïéëßáò, ãéá ôçí áíÜäåéîç åíäå÷üìåíçò øåõäïêýóôçò ôïõ ðáãêñÝáôïò, çðáôéêþí ìåôáóôÜóåùí, ÷ïëïëéèßáóçò êáé äéÜôáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí.

Óõ ãêá ôÜ èå óç á óèå íïýò Ç E.R.C.P. åßíáé ìéá åðåìâáôéêÞ åîÝôáóç ìå åí äõíÜìåé åðéðëïêÝò. Ìéá çìÝñá ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç, åîçãåßôáé óôïí áóèåíÞ ç öýóç, ï ôñüðïò êáé ç äéáäéêáóßá ôçò, ï óêïðüò ôçò, ïé åíáëëáêôéêÝò ëýóåéò êáé ïé åíäå÷üìåíåò åðéðëïêÝò ôçò. ¼ëåò ïé ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôï åßäïò ôçò åîÝôáóçò ðáñÝ÷ïíôáé ëåðôïìåñåéáêÜ êáé ìå áðëïõóôåõìÝíï ôñüðï óå åéäéêü Ýíôõðï. Áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç ãéá ôçí ðñáãìáôïðïßçóç ôçò E.R.C.P. åßíáé ç åíõðüãñáöç äÞëùóç áðïäï÷Þò áðü ôïí áóèåíÞ. Åðß áäõíáìßáò ôïõ áóèåíïýò, ç óõãêáôÜèåóç ðáñÝ÷åôáé áðü ôïõò óõããåíåßò ôïõ.

×ï ñÞ ãç óç öáñ ìÜ êùí Ï áóèåíÞò åéóÜãåôáé óôï íïóïêïìåßï ãéá ôçí åîÝôáóç, åÜí äåí åßíáé Þäç õðü íïóçëåßá. ÐáñáìÝíåé íçóôéêüò ãéá 6 ôïõëÜ÷éóôïí þñåò ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç. Ôïðïèåôåßôáé öëåâïêáèåôÞñáò óôï äåîß ÷Ýñé ôïõ, êáèþò êáé óõóêåõÞ óõíå÷ïýò Ýã÷õóçò öõóéïëïãéêïý ïñïý, ðñïêåéìÝíïõ íá õðÜñ÷åé óõíå÷þò Ýôïéìç ïäüò ãéá ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ôùí öáñìÜêùí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò. Äåí õðÜñ÷åé êÜðïéï óôáèåñü êáé ôõðïðïéçìÝíï ó÷Þìá ãéá ôç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò, ï ïðïßïò ðñÝðåé íá åßíáé áðüëõôá óõíåñãÜóéìïò êáé Þñåìïò êáè’üëç ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò. Ç åðéëïãÞ ôùí ÷ïñçãïýìåíùí öáñìÜêùí ãßíåôáé ìå âÜóç ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ, ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé ôçí êáôÜóôáóç ôïõ êáñäéïáíáðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò.[10] Ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç, ÷ïñçãïýíôáé 20 ml ðüóéìïõ äéáëýìáôïò óéëéêüíçò ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí öõóáëßäùí áðü ôï óôïìÜ÷é êáé ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ôï ßäéï äéÜëõìá ìðïñåß íá äéï÷åôåõèåß áðü ôï êáíÜëé âéïøßáò êáôÜ

ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò, åöüóïí ÷ñåéáóèåß. Áêïëïõèåß øåêáóìüò ôïõ öÜñõããá ìå áåñüëõìá îõëïêáÀíçò 1%, ãéá ôïðéêÞ áíáéóèçóßá. Óôçí áñ÷Þ ôçò åîÝôáóçò, ãéá ôçí çñåìßá êáé ôç ÷áëÜñùóç ôïõ áóèåíïýò, ÷ïñçãïýíôáé åíäïöëåâßùò 50-100 mgr ðåèéäßíçò êáé 0,05 mgr/Kgr ìéäáæïëÜìçò. Ùò åíáëëáêôéêÜ öÜñìáêá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ç öáéíôáíýëç êáé ç äéáæåðÜìç. Ç ÷ïñÞãçóç ôùí öáñìÜêùí ãßíåôáé ðñïóåêôéêÜ, ìå Ýã÷õóç ìéêñþí åðáíáëçðôéêþí äüóåùí (titration) êáé óõíå÷Þ ðáñáêïëïýèçóç ôùí æùôéêþí óçìåßùí ôïõ áóèåíïýò. KáôÜ ôç bolus åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç, ç äüóç ìåéþíåôáé óôï 1/3.[11] Ëüãù ôçò óõíåñãéêÞò äñÜóçò ôçò ìéäáæïëÜìçò ìå ôá ïðéïåéäÞ, ëáìâÜíïíôáé ìÝôñá ðñïöýëáîçò êáé áíôéìåôþðéóçò ôùí ðáñåíåñãåéþí êáé éäéáßôåñá ôçò êáôáóôïëÞò ôïõ áíáðíåõóôéêïý êÝíôñïõ. ÐñÝðåé íá äéáôßèåôáé ãéá Üìåóç ÷ñÞóç ç öëïõìáæåëßíç (Anexate), ðïõ åßíáé áíôáãùíßóôñéá ôçò ìéäáæïëÜìçò, êáé ç íáëïîüíç, ðïõ áíôáãùíßæåôáé ôá ïðéïåéäÞ.[12] Ïé ðåñéóôáëôéêÝò êéíÞóåéò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáôáóôÝëëïíôáé ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç 10-20 mgr óêïðïëáìßíçò (Buscopan) êáé åðß áíôåíäåßîåùí (ãëáýêùìá, ôá÷õêáñäßá) ÷ñçóéìïðïéåßôáé ôï ãëõêáãüíï, óå äüóç 0,5-1 mgr. Ôï ãëõêáãüíï, öõóéêÜ, êïóôßæåé áêñéâüôåñá êáé ç äéÜñêåéá äñÜóçò ôïõ ðåñéïñßæåôáé ìüíï óå ëßãá ëåðôÜ. Óå åéäéêÝò ðåñéðôþóåéò äýóêïëïõ êáèåôçñéáóìïý ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáé åðß áäõíáìßáò óêéáãñÜöçóçò ôùí ðüñùí, ãéá ôç ÷Üëáóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi êáé ôïí ðéï åõ÷åñÞ êáèåôçñéáóìü, ÷ïñçãåßôáé åíäïöëÝâéá éìå÷ñùìüíç Þ äéÜëõìá íéôñïãëõêåñßíçò õðü ìïñöÞ áåñïëýìáôïò, ìå õðïãëþóóéï øåêáóìü Þ ôïðéêÜ ðÜíù óôï öýìá ôïõ Vater. Ç áîßá ôçò ðñïëçðôéêÞò ÷ïñÞãçóçò ôùí áíôéâéïôéêþí óôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôùí óçðôéêþí åðéðëïêþí, åßíáé áìöéëåãüìåíç.[13,14,15] Èåùñåßôáé, üìùò, åðéâåâëçìÝíç óôïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëáããåéßôéäá, ìå øåõäïêýóôç ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ó’åêåßíïõò ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï, åöüóïí äåí åðéôåõ÷èåß åðáñêÞò ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ.[16,17,18] ×ïñçãåßôáé êåöáëïóðïñßíç â´ ãåíéÜò (Radacef 1 gr/i.v.) óå óõíäõáóìü ìå ìåôñïíéäáæüëç. ÐñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí ãßíåôáé êáé óôïõò áóèåíåßò ìå õøçëü êßíäõíï ãéá åìöÜíéóç åíäïêáñäßôéäáò (ôå÷íçôÞ âáëâßäá, âáëâéäéêÞ êáñäéïðÜèåéá). Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ÷ïñçãïýíôáé 3 gr áìïîéêéëëßíçò per-os, ìéá þñá ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç, êáé óôç óõíÝ÷åéá 1,5 gr, 8 êáé 16 þñåò ìåôÜ ôçí åîÝôáóç. Óå áóèåíåßò áëëåñãéêïýò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

óôéò ëáêôÜìåò, ÷ïñçãåßôáé 1 gr âáíêïìõêßíçò.

Ôå ÷íé êÞ (Ðßíáêáò 3)

Åé óá ãù ãÞ ôïõ åí äï óêï ðß ïõ óôïí ïé óï öÜ ãï Ç åîÝôáóç áñ÷ßæåé ìå ôïí áóèåíÞ óå áñéóôåñÞ êáôáêåêëéìÝíç èÝóç, ìå ôï áñéóôåñü ÷Ýñé ðßóù áðü ôçí ðëÜôç ôïõ, ãéá íá ìðïñåß åýêïëá áñãüôåñá íá ãõñßóåé óôçí ðñçíÞ èÝóç. Ç èÝóç áõôÞ åíäåßêíõôáé êõñßùò ãéá ôïõò áñ÷Üñéïõò åíäïóêüðïõò, åðåéäÞ ç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝóá áðü ôïí ðõëùñü åßíáé ðéï åýêïëç óôï áñéóôåñü ðëåõñü. Ï âïçèüò óôÝêåôáé óôçí Üêñç ôïõ åîåôáóôéêïý êñåâáôéïý áðÝíáíôé áðü ôïí åíäïóêüðï êáé óôáèåñïðïéåß ôï êåöÜëé ôïõ áóèåíïýò ðÜíù ó’Ýíá ìáîéëÜñé. Káè’üëç ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò, öñïíôßæåé íá äéáôçñåß áíïéêôÞ ôçí áåñïöüñï ïäü êáé íá óõãêñáôåß ôï åðéóôüìéï óôç óùóôÞ èÝóç. Ï åíäïóêüðïò áñ÷éêÜ åëÝã÷åé ôç ëåéôïõñãéêÞ áñôéüôçôá ôïõ åíäïóêïðßïõ, ôï ìç÷áíéóìü åìöýóçóçò áÝñá êáé íåñïý, ôï ìç÷áíéóìü áíáññüöçóçò, ôïõò ìï÷ëïýò áðüêëéóçò ôïõ ôåëéêïý Üêñïõ êáé éäéáßôåñá ôçí áíõøùôéêÞ ãÝöõñá (áíáâïëÝáò). Ôï åýêáìðôï Üêñï ôïõ åíäïóêïðßïõ åðáëåßöåôáé ìå áôïîéêü õäáôïäéáëõôü ëéðáíôéêü õëéêü, ãéá åõ÷åñÝóôåñç äéïëßóèçóç. Ôï äéáãíùóôéêü äùäåêáäáêôõëïóêüðéï åßíáé ó÷åôéêÜ ëåðôü üñãáíï ìå áðïóôñïããõëåìÝíç êïñõöÞ êáé ç åéóáãùãÞ ôïõ óôïí ïéóïöÜãï ãßíåôáé ÷ùñßò äõóêïëßá. Ç ðéï äüêéìç ìÝèïäïò äéÝëåõóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ áðü ôïí ïéóïöÜãï åßíáé ç “ôõöëÞ” ðñïþèçóç ôïõ ïñãÜíïõ ìÝóá áðü ôï öÜñõããá. Ç áêïëïõèçôÝá ôå÷íéêÞ ðåñéëáìâÜíåé ôá ðáñáêÜôù óôÜäéá: Ï åíäïóêüðïò åëåõèåñþíåé ôïõò ìï÷ëïýò äéåýèõíóçò ôçò êïñõöÞò êáé óõãêñáôåß ôçí êåöáëÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôï áñéóôåñü ÷Ýñé. Óôç óõíÝ÷åéá, åéóÜãåôáé äéá ôïõ åðéóôïìßïõ óôï óôüìá, óå ïõäÝôåñç èÝóç óôç ìÝóç ôçò ãëþóóáò. Ìå ôïí áñéóôåñü áíôß÷åéñá ç êïñõöÞ êÜìðôåôáé åëáöñÜ (óôñïöÞ êï÷ëßá ðñïò ôá åðÜíù), ãéá íá êáôÝëèåé óôïí õðïöÜñõããá. Áêïëïýèùò, ç êïñõöÞ åêôåßíåôáé (óôñïöÞ êï÷ëßá ðñïò ôá êÜôù), þóôå íá åöÜðôåôáé óôï ïðßóèéï öáñõããéêü ôïß÷ùìá ìå êáôåýèõíóç ôï Üíù ïéóïöáãéêü óôüìéï. Ìå Þðéá ðßåóç ôïõ åíäïóêïðßïõ, ôï üñãáíï ðåñíÜ óôïí áíþôåñï ïéóïöÜãï, ðïõ äéåõêïëýíåôáé ìå ôéò êáôáðïôéêÝò êéíÞóåéò ôïõ áóèåíïýò. Åöüóïí ìåôÜ áðü äýï Ýùò ôñåéò ðñïóðÜèåéåò áðïôý÷åé ç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ óôïí ïéóïöÜãï, áðïöåýãåôáé êÜèå âßáéç ðñïóðÜèåéá ôõöëÞò ðñïþèçóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ, åðåéäÞ

åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå ôñáõìáôéóìü ôïõ öÜñõããá. Åðß áóôï÷ßáò ìå ôçí “ôõöëÞ” ìÝèïäï, ðñïóöåýãïõìå óôçí êëáóéêÞ ôå÷íéêÞ ôçò åëåã÷üìåíçò êáôåýèõíóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ ìå ôï áñéóôåñü ÷Ýñé. Ï âïçèüò óõãêñáôåß ôçí êåöáëÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ, åíþ ôï åðéóôüìéï äéáðåñíÜôáé óôï óôÝëå÷ïò. Ç Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ êáôåõèýíåôáé óôç ìÝóç ãñáììÞ ôïõ óôüìáôïò ìå ôá äÜêôõëá ôïõ áñéóôåñïý ÷åñéïý, ðïõ ôáõôü÷ñïíá ðéÝæïõí ôç âÜóç ôçò ãëþóóáò. ÐáñÜëëçëá, ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé óôï öÜñõããá ìå ôï äåîß ÷Ýñé êáé åíüóù ï áóèåíÞò åêôåëåß êáôáðïôéêÝò êéíÞóåéò, äéïëéóèáßíåé óôïí ïéóïöÜãï ìå Þðéá ðßåóç. Ôåëåõôáßá, ôïðïèåôåßôáé ôï åðéóôüìéï ìåôáîý ôùí äïíôéþí. Ç ìÝèïäïò áõôÞ åöáñìüæåôáé êõñßùò óå áóèåíåßò ìå óçìáíôéêÝò ðáñáìïñöþóåéò ôçò áõ÷åíéêÞò ìïßñáò ôçò óðïíäõëéêÞò óôÞëçò êáé éäéáßôåñá üôáí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ÷ïíôñÜ èåñáðåõôéêÜ åíäïóêüðéá.

Ç ðñï þ èç óç ôïõ åí äï óêï ðß ïõ ìÝ ÷ñé ôï äù äå êá äÜ êôõ ëï (Åéê. 5) Ç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝóá áðü ôïí ïéóïöÜãï åßíáé ó÷åäüí “ôõöëÞ”. Ï ïéóïöÜãïò ìðïñåß íá åëåã÷èåß ìå ôçí åìöýóçóç áÝñá êáé ìå ìéêñïý âáèìïý Ýêôáóç ôçò êïñõöÞò ôïõ ïñãÜíïõ (óôñïöÞ êï÷ëßá ðñïò ôá êÜôù). Ç äéÝëåõóç áðü ôïí êáôþôåñï ïéóïöÜãï óôï óôïìÜ÷é ãßíåôáé áíôéëçðôÞ åßôå áðü ôçí áíáãíþñéóç ôùí ãáóôñéêþí ðôõ÷þí åßôå áðü ôï áßóèçìá ôçò õðï÷ùñïýóáò áíôßóôáóçò. Åðß áíáëüãùí êëéíéêþí åíäåßîåùí êáé åöüóïí äåí Ý÷åé ðñïçãçèåß ãáóôñïóêüðçóç, åëÝã÷åôáé ï èüëïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ ìå ïîåßá êÜìøç ôçò êïñõöÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ (óôñïöÞ êï÷ëßá ðñïò ôá ðÜíù). Óôç óõíÝ÷åéá, ìå êáôÜëëçëåò ðåñéóôñïöéêÝò êéíÞóåéò êáé ôçí êïñõöÞ óå ïõäÝôåñç èÝóç, åîåôÜæïíôáé ôá ôÝóóåñá ôïé÷þìáôá ôïõ óôïìÜ÷ïõ óå üëç ôçí Ýêôáóç. Ôéò ðåñéóóüôåñåò, üìùò, öïñÝò áðïöåýãåôáé ï Ýëåã÷ïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ðñïâáßíïõìå

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 5. Ç ðïñåßá ôïõ åíäïóêïðßïõ ðëáãßáò üñáóçò, ìÝ÷ñé ôç èçëÞ ôïõ Vater.

óôçí êáôÜ ôï äõíáôüí ôá÷ýôåñç ðñïóÝããéóç ôïõ ðõëùñéêïý óôïìßïõ. Ãéá ôï óêïðü áõôü, ôï üñãáíï ðñïùèåßôáé êáôÜ ìÞêïò ôïõ åëÜóóïíïò ôüîïõ, ìå ôç ÷ïñÞãçóç ðáñÜëëçëá ôçò êáôÜ ôï äõíáôüí ìéêñüôåñçò ðïóüôçôáò áÝñá. Áðïöåýãåôáé åðéìåëþò ç åìöýóçóç áÝñá óôï óôïìÜ÷é, åðåéäÞ áõôü åíäÝ÷åôáé íá ãßíåé Üôïíï êáé íá äõó÷åñÜíåé ôç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç õðåñâïëéêÞ ÷ïñÞãçóç áÝñá ðñïêáëåß éó÷õñïýò êùëéêïåéäåßò ðüíïõò êáé ðñïÜãåé ôïí ðåñéóôáëôéóìü óôï äùäåêáäÜêôõëï, ãåãïíüò ðïõ êáèéóôÜ ôçí áíåýñåóç êáé ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater äõó÷åñÞ. ÅðéðëÝïí, ï áÝñáò óôï óôïìÜ÷é êáé óôï Ýíôåñï äõó÷åñáßíåé ôçí åõêñéíÞ áêôéíïëïãéêÞ óêéáãñÜöçóç ôïõ õðïêåßìåíïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ôï ðõëùñéêü óôüìéï ðñïóåããßæåôáé ìå ôçí êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óå èÝóç Ýêôáóçò (óôñïöÞ ôïõ êï÷ëßá ðñïò ôá êÜôù). Ìüëéò ï ðõëùñüò âñåèåß êïíôÜ êáé óôï êÝíôñï ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ, ç êïñõöÞ ôïõ ïñãÜíïõ êÜìðôåôáé ðñïò ôá ðÜíù êáé êáôáëáìâÜíåé ïõäÝôåñç èÝóç. ¸ôóé, ï ðõëùñüò óéãÜ-óéãÜ Ýñ÷åôáé óôï êÜôù ôìÞìá ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ, “óáí Þëéïò ðïõ äýåé”. Ìå Þðéá þèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ, ìÜëëïí áéóèáíüìáóôå, ðáñÜ âëÝðïõìå, ôç äéÝëåõóç ôçò êïñõöÞò ôïõ ïñãÜíïõ äéáìÝóïõ ôïõ ðõëùñïý ðñïò ôï âïëâü. Ìå ôçí åéóáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôï âïëâü, ðáñáôçñåßôáé áðþëåéá ôçò ïðôéêÞò åéêüíáò, ðïõ ðñïóëáìâÜíåé êüêêéíï ÷ñþìá, ëüãù ôçò åðáöÞò ôïõ öáêïý ìå ôï

âëåííïãüíï, ðéèáíüí, ôçò ïñïöÞò ôçò Üíù ãùíßáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç ãùíßùóç ôïõ Üêñïõ ôïõ ïñãÜíïõ, ìå óôñïöÞ ôïõ êï÷ëßá ðñïò ôá êÜôù, åðéôñÝðåé ôïí åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï ôçò ïñïöÞò ôïõ âïëâïý. ÐåñéóôñÝöïíôáò åëáöñÜ ôï üñãáíï äåîéÜ êáé áñéóôåñÜ, óôï ïðôéêü ðåäßï åìöáíßæïíôáé ôï ðñüóèéï êáé ôï ïðßóèéï ôïß÷ùìá ôïõ âïëâïý, åíþ ôï êÜôù ôïß÷ùìá óõíÞèùò äéáöåýãåé áðü ôïí åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï, åðåéäÞ ôï åíäïóêüðéï ðáëéíäñïìåß åýêïëá óôï Üíôñï. Ìå ôçí ðáñáðÜíù ìÝèïäï, óðÜíéá áðïôõã÷Üíåé ç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ðñïò ôï âïëâü ìÝóá áðü ôïí ðõëùñü. Áõôü óõìâáßíåé óå ïõëþäåéò óôåíþóåéò ôïõ ðõëùñïý, ôïõ ðñïðõëùñéêïý Üíôñïõ, áðü ðåðôéêÜ Ýëêç Þ ìåôÜ áðü åã÷åéñÞóåéò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ðñïùèåßôáé õðü Üìåóç üñáóç ëáâßäá âéïøßáò óôï âïëâü, ìÝóá áðü ôï êáíÜëé âéïøßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ç ëáâßäá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ïäçãüò, ðÜíù áðü ôçí ïðïßá äéïëéóèáßíåé ôï åíäïóêüðéï óôï âïëâü. Åðß áóôï÷ßáò, ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá ðñïþèçóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï Þ ðñïçãïýíôáé åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò ôçò óôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò ìå ìðáëüíéá. Ç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ áðü ôï âïëâü ðñïò ôç 2ç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ãßíåôáé ó÷åäüí “ôõöëÜ” êáé ãé’áõôü áðáéôåßôáé ðñïóï÷Þ. Ðñþôá ðñþôá, ç êïñõöÞ ôïõ ïñãÜíïõ ðñïùèåßôáé ëßãï, ãéá íá âåâáéùèïýìå üôé âñßóêåôáé óôçí Üíù ãùíßá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Káôüðéí, ãßíåôáé óðåéñïåéäÞò êßíçóç ôçò êïñõöÞò ãéá íá áêïëïõèÞóïõìå ôïí Üîïíá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ãéá íá åðéôåõ÷èåß áõôü, ï Ýíáò êï÷ëßáò óôñÝöåôáé ðñïò ôá äåîéÜ êáé ï Üëëïò ðñïò ôá êÜôù. Ìå óýã÷ñïíç óôñïöÞ ôïõ óþìáôïò ðñïò ôá äåîéÜ êáôÜ 90ï êáé áëëáãÞ ôçò ãùíßùóçò ìå óôñïöÞ ôïõ êï÷ëßá áðü êÜôù ðñïò ôá ðÜíù, ç êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ ìåôáôïðßæåôáé óôç 2ç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç ðåñáéôÝñù ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ äåí ïäçãåß óå ðåñéöåñéêüôåñç ìåôáôüðéóç ôçò êïñõöÞò óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ãéáôß ó÷çìáôßæåôáé áãêýëç êáôÜ ìÞêïò ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Óôç öÜóç áõôÞ, ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé óå ðñçíÞ èÝóç êáé ãßíïíôáé ïé ðéï êÜôù áíáöåñüìåíïé ÷åéñéóìïß ãéá ôçí áíåýñåóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater.

Á íåý ñå óç ôïõ öý ìá ôïò ôïõ Vater ÂáóéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí åõ÷åñÞ áíåýñåóç êáé ôïí åðéôõ÷Þ êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater åßíáé ï åõèåéáóìüò ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, ôï üñãá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

íï äéáôñÝ÷åé ôç “óýíôïìç ïäü” êáôÜ ìÞêïò ôïõ åëÜóóïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ç óýíôïìç ïäüò äéåõêïëýíåé ôïõò ëåðôåðßëåðôïõò ÷åéñéóìïýò ôïõ åíäïóêïðßïõ, åðåéäÞ ìåôáäßäïíôáé ìå áêñßâåéá êáé ÷ùñßò áðþëåéá ïé åîùôåñéêïß ÷åéñéóìïß óôçí êïñõöÞ ôïõ. ÐáñÜëëçëá, ìåéþíåôáé ç åíü÷ëçóç ôïõ áóèåíïýò, åðåéäÞ åîáëåßöïíôáé ïé ðéÝóåéò ôéò ïðïßåò äå÷üôáí áðü ôçí êáìðýëç ðïõ Ýêáíå ôï åíäïóêüðéï êáôÜ ìÞêïò ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ. ÅðéðëÝïí, ôï åíäïóêüðéï åëÜ÷éóôá åìðïäßæåé ôçí áêôéíïóêüðçóç ôçò åîåôáæüìåíçò ðåñéï÷Þò êáé ìüíï ìéêñü ôìÞìá ôïõ åêôßèåôáé óôçí áêôéíïâïëßá, ïðüôå äåí õößóôáôáé ìç÷áíéêÝò âëÜâåò. Ãéá ôïí åõèåéáóìü ôïõ åíäïóêïðßïõ, ï åíäïóêüðïò óõëëáìâÜíåé óôáèåñÜ ôï óôÝëå÷ïò ôïõ ïñãÜíïõ ìå ôï äåîß ÷Ýñé, ëßãï ðñéí áðü ôï óôüìá ôïõ áóèåíïýò, êáé ôï óþìá ôïõ ìáæß ìå ôï üñãáíï óôñÝöïíôáé äåîéÜ êáôÜ 90ï. Ç êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ áíáóçêþíåôáé áðü êÜôù ðñïò ôá ðÜíù ìå ôïí áñéóôåñü áíôß÷åéñá. Káèþò ôï åíäïóêüðéï óýñåôáé ðñïò ôá Ýîù, ç êïñõöÞ ôïõ ðñïùèåßôáé “ðáñÜäïîá” ðåñéöåñéêüôåñá, ãéáôß ëýåôáé ç áãêýëç ðïõ åß÷å ó÷çìáôéóèåß óôï óôïìÜ÷é. ÁðïôÝëåóìá ôùí ÷åéñéóìþí áõôþí åßíáé ôï üñãáíï íá âñßóêåôáé óå âÜèïò ðåñßðïõ 6070 cm ìÝóá óôïí ðåðôéêü óùëÞíá êáé ç êïñõöÞ ôïõ ëßãï

ðéï êÜôù áðü ôï öýìá ôïõ Vater. Áêïëïýèùò, ï åíäïóêüðïò óôñÝöåôáé óôçí ðñïçãïýìåíç èÝóç, þóôå íá âëÝðåé ôïí áóèåíÞ êáôÜ ðñüóùðï. Ç áíåýñåóç ôïõ öýìáôïò ãßíåôáé êáôÜ ôçí áñãÞ áðïìÜêñõíóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìå ôáõôü÷ñïíç åðéóêüðçóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ åíôÝñïõ êáé ìå ðñïóåêôéêÞ Ýñåõíá ðñïò ôá áñéóôåñÜ êáé äåîéÜ. Áíáãíùñßæåôáé åýêïëá óå ðïóïóôü 60% ôùí áóèåíþí. ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé ç èçëÞ Ý÷åé ôï üíïìá ôïõ Abracham Vater (1720), áíáôïìéêÜ Ý÷åé ðåñéãñáöåß ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1685 áðü ôïí Gottfried Bidloo. Ôï öýìá ôïõ Vater ðïéêßëëåé óå ìÝãåèïò êáé ó÷Þìá. ÌåñéêÝò öïñÝò åßíáé ìéêñïóêïðéêü êáé ìüëéò äéáêñßíåôáé, åíþ Üëëïôå ðñïâÜëëåé Ýíôïíá. Ôï ìÝãåèüò ôïõ óðÜíéá îåðåñíÜ ôï 1 cm, áëëÜ åîáñôÜôáé áðü ôïí üãêï êáé ôïí ôüíï ôïõ õðïêåßìåíïõ óöéãêôÞñá. Áíáãíùñßæåôáé ùò çìéóöáéñéêÞ ðñïðÝôåéá, óôá üñéá ìåôáîý ôçò äåýôåñçò êáé ôçò ôñßôçò ìïßñáò ôçò Ýóù åðéöÜíåéáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óå áðüóôáóç 8-10 cm áðü ôïí ðõëùñü. Óôï ðÜíù ìÝñïò ó÷çìáôßæåôáé ìéá åãêÜñóéá âëåííïãïíéêÞ ðôõ÷Þ “ùò ãåßóùìá”, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ôüóï ìåãÜëç, ðïõ íá êáëýðôåé ðëÞñùò ôï öýìá êáé íá êáèéóôÜ äõó÷åñÞ ôçí áíåýñåóÞ ôïõ (Åéê. 6). Ôï ìåãáëýôåñï ðñïâÜëëïí ôìÞìá ôïõ

Åéê. 6. KáôÜ ìÝôùðï (on face) üñáóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

öýìáôïò Ý÷åé ôç ìïñöÞ èçëÞò ìå êïñõöÞ ëåõêÜæïõóá, üðïõ âñßóêåôáé ôï óôüìéï ôïõ öýìáôïò. Ôï óôüìéï óðÜíéá åßíáé åõäéÜêñéôï êáé áíáãíùñßæåôáé åýêïëá ìüíï êáôÜ ôç óôéãìÞ ôçò åêñïÞò ôçò ÷ïëÞò, ïðüôå Ý÷åé ôç ìïñöÞ ìáýñçò êïõêßäáò. Óçìåßá-ïäçãïß ãéá ôçí áíåýñåóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater åßíáé: (1) ï ÷áëéíüò (frenulum), ðïõ áðïôåëåß ìéá åðéìÞêç âëåííïãüíéï ðôõ÷Þ, êÜèåôç ðñïò ôéò åãêÜñóéåò ðôõ÷Ýò ôïõ Kercking, åõñéóêüìåíç ïõñáßá, êáé (2) ç åðéìÞêçò âëåííïãüíéïò ðôõ÷Þ (plica longitudinalis), ðïõ âñßóêåôáé êåöáëéêÜ êáé áíôéóôïé÷åß óôçí åíäïäùäåêáäáêôõëéêÞ ðïñåßá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óå ìéêñÞ áðüóôáóç áðü ôï öýìá ôïõ Vater, ðåñßðïõ 2 cm ðñïò êåöáëéêÞ êáôåýèõíóç êáé ëßãï ðñïò ôá äåîéÜ, âñßóêåôáé ôï åðéêïõñéêü öýìá ôïõ Santorini. ÓõíÞèùò êåßôáé ìåôáîý äýï óõãêëéíïõóþí åãêáñóßùí âëåííïãïíßùí ðôõ÷þí. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, éäéáßôåñá üôáí ôï öýìá âñßóêåôáé óå êåíôñéêüôåñç èÝóç, áìÝóùò êÜôù áðü ôï Üíù ãüíõ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ç ðñïóÝããéóç ôïõ öýìáôïò äåí åßíáé åöéêôÞ ìå ôç “óýíôïìç ïäü”. Ôüôå, ðáñÜ ôá ìåéïíåêôÞìáôá, áíôß íá óýñïõìå ôï åíäïóêüðéï ðñïò ôá Ýîù, ôï ðñïùèïýìå ìÝóá óôï óôïìÜ÷é, ó÷çìáôßæïíôáò ìéá ìåãÜëç êáìðýëç êáôÜ ìÞêïò ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ (“ìåãÜëç ïäüò”).

Ká èå ôç ñéá óìüò ôïõ öý ìá ôïò ôïõ Vater Ãéá ôïí åðéôõ÷Þ êáé åõ÷åñÞ êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ðñÝðåé íá äéáóöáëßæïíôáé ïé åîÞò ðñïûðïèÝóåéò: 1. Ôï äùäåêáäÜêôõëï íá âñßóêåôáé óå ðëÞñç ÷Üëáóç, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå åðáíáëçðôéêÞ äüóç óêïðïëáìßíçò Þ ãëõêáãüíïõ. 2. Ôï öýìá íá âñßóêåôáé áêñéâþò óôï êÝíôñï ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ, ìå êáôÜ ðñüóùðï (on face) åðáöÞ. 3. Íá ìçí õðÜñ÷ïõí öõóáëßäåò áÝñá óôïí åíôåñéêü áõëü, ïé ïðïßåò ðáñáìåñßæïíôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç äéáëýìáôïò óéëéêüíçò, ìÝóù ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ. 4. Ôï åíäïóêüðéï íá åßíáé åõèåéáóìÝíï êáé íá ìçí äçìéïõñãåßôáé áãêýëç óôï ìåßæïí ôüîï ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ôüôå, ïé êéíÞóåéò áðü ôï ÷åéñéóôÞñéï ôïõ ïñãÜíïõ ìåôáäßäïíôáé áìåôÜâëçôåò êáé ìå áêñßâåéá óôï êÜôù Üêñï ôïõ. 5. Ï êáèåôÞñáò íá åßíáé óõíäåäåìÝíïò ìå óýñéããá ðïõ íá ðåñéÝ÷åé óêéáãüíï ïõóßá êáé íá ìçí ðåñéÝ÷åé öõóáëßäåò áÝñá, ãéá íá ìç ó÷çìáôéóôïýí øåõäåßò åéêü-

íåò ëßèùí ìÝóá óôïõò ðüñïõò. Åöüóïí, ëïéðüí, ôï öýìá ôåèåß óôï êÝíôñï ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ êáé óå åããýôçôá ìå ôïí áíôéêåéìåíéêü öáêü ôïõ åíäïóêïðßïõ, óôáèåñïðïéåßôáé ï êï÷ëßáò ôçò ðëÜãéáò êáôåýèõíóçò ìå ôï ìç÷áíéóìü áêéíçôïðïßçóçò (öñÝíï), óõíÞèùò óå ðëÞñç äåîéÜ óôñïöÞ. Åðßóçò, ðñïóùñéíÜ êëåéäþíåôáé êáé ï ìåãÜëïò êï÷ëßáò ôçò êÜèåôçò êáôåýèõíóçò (êéíÞóåéò Üíù-êÜôù), óõíÞèùò óôçí ïõäÝôåñç èÝóç. Ôï áñéóôåñü ÷Ýñé óõãêñáôåß óôáèåñÜ ôçí êåöáëÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ï áñéóôåñüò áíôß÷åéñáò äéáôçñåß ôçí áíõøùôéêÞ ãÝöõñá (áíáâïëÝá), óå èÝóç ðïõ íá êëåßíåé ôï êÜôù óôüìéï ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò. Óôç óõíÝ÷åéá, ìå ôï äåîß ÷Ýñé ðñïùèåßôáé ï êáèåôÞñáò ìÝóá óôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝ÷ñé íá óçìåéùèåß áíôßóôáóç, ç ïðïßá õðïäçëþíåé ôçí ðñüóêñïõóç ôçò Üêñçò ôïõ óôçí êëåéóôÞ áíõøùôéêÞ ãÝöõñá. Áêïëïýèùò, õðïâéâÜæåôáé ï áíáâïëÝáò, ïðüôå áíïßãåé ç äßïäïò êáé ç Üêñç ôïõ êáèåôÞñá êáôåõèýíåôáé ðñïò ôï óôüìéï ôïõ öýìáôïò, åßôå ìå Þðéåò äéïñèùôéêÝò êéíÞóåéò ôçò êïñõöÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ åßôå ìå ôçí áíõøùôéêÞ ãÝöõñá. Åöüóïí ôï öýìá êñýâåôáé ðßóù áðü ôçí åãêÜñóéá âëåííïãüíéï ðôõ÷Þ, áõôÞ áíáóçêþíåôáé ìå ôçí Üêñç ôïõ êáèåôÞñá êáé áðïêáëýðôåôáé ôï óôüìéï ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÅðåéäÞ óôçí ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí (63%) ï ÷ïëçäü÷ïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åêâÜëëïõí ìáæß óôçí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï, ç åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá óå âÜèïò 3-5 mm ìÝóá óôïí ðüñï åßíáé åðáñêÞò ãéá ôç óêéáãñÜöçóç êáé ôùí äýï ðüñùí ôáõôü÷ñïíá. Ç åðéâåâáßùóç ôçò èÝóçò ôïõ êáèåôÞñá ìÝóá óôïí ðüñï, ãßíåôáé ìå ôçí Ýã÷õóç ìéêñÞò ðïóüôçôáò óêéáãñáöéêïý õëéêïý õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. Åöüóïí äåí áðåéêïíßæåôáé êáíÝíáò ðüñïò êáé ç óêéáãüíïò ïõóßá ðáëéíäñïìåß óôïí åíôåñéêü áõëü, ôüôå: åßôå ï êáèåôÞñáò äåí âñßóêåôáé ìÝóá óôïí ðüñï åßôå Ý÷åé åíóöçíùèåß óå ðôõ÷Ýò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôïí ðüñï ôçò êïéíÞò åêâïëÞò (Åéê. 7). Ï êáèåôÞñáò áðïìáêñýíåôáé êáé åðé÷åéñåßôáé íÝá ðñïóðÜèåéá, áöïý ìåôáâëçèåß åëáöñÜ ç êáôåýèõíóÞ ôïõ. Áðü ôá åìðåéñéêÜ äåäïìÝíá Ý÷åé öáíåß üôé ï åðéôõ÷Þò êáèåôçñéáóìüò åßíáé åõêïëüôåñïò üôáí åðéôõã÷Üíåôáé ðñùéìüôåñá. ¼óï ðåñéóóüôåñï äéáñêåß ç åîÝôáóç, ôüóï ìåãáëýôåñç åßíáé ç åðéâÜñõíóç ãéá ôïí áóèåíÞ êáé ôüóï ðåñéóóüôåñï áìâëýíåôáé ç ðñïóï÷Þ êáé ç óõãêÝíôñùóç ôïõ åíäïóêüðïõ. Ïé ðïëëÝò áíåðéôõ÷åßò ðñïóðÜèåéåò êáèåôçñéáóìïý ðñïêáëïýí, áöåíüò, óðáóìü ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi êáé, áöåôÝñïõ, ïßäçìá ôïõ âëåííïãüíïõ ãýñù á-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

ðü ôïí ðüñï. Ôï õðÝñôïíï óêéáãñáöéêü õëéêü ðïõ ðáëéíäñïìåß ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï äéåãåßñåé ôïí ðåñéóôáëôéóìü ôïõ åíôÝñïõ, ï áóèåíÞò êáôáðïíåßôáé êáé ãßíåôáé áíÞóõ÷ïò, åíþ ï åíäïóêüðïò åêíåõñßæåôáé. Åöüóïí ç åîÝôáóç áóôï÷Þóåé ìåôÜ áðü 30 ëåðôÜ, åßíáé ðñïôéìüôåñï íá ôåñìáôéóèåß êáé íá åðé÷åéñçèåß íÝá ðñïóðÜèåéá ôçí åðüìåíç çìÝñá. Ç ðåñáéôÝñù åðéìïíÞ êáé ÷ñïíéêÞ ðáñÜôáóç ôçò åîÝôáóçò äåí âåëôéþíïõí óçìáíôéêÜ ôï ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò.

Ôå ÷íé êÞ ôçò á êôé íï ëï ãé êÞò å îÝ ôá óçò Ç áêôéíïëïãéêÞ åîÝôáóç, ìå ôçí áêôéíïóêüðçóç, ôçí åýóôï÷ç ëÞøç áêôéíïãñáöéþí êáé ôç óùóôÞ åñìçíåßá ôïõò, áðïôåëåß ïõóéáóôéêü ìÝñïò ôçò E.R.C.P. ÂáóéêÝò ðñïûðïèÝóåéò áðïôåëïýí: ôá õøçëÞò ðïéüôçôáò êáé ðñïçãìÝíçò ôå÷íïëïãßáò áêôéíïëïãéêÜ ìç÷áíÞìáôá êáé ç óõíåñãáóßá ìå Ýìðåéñï áêôéíïëüãï. Óôçí áñ÷Þ ôçò åîÝôáóçò ãßíåôáé áðëÞ áêôéíïãñáößá ôçò êïéëßáò óå ðñçíÞ èÝóç, ôüóï ãéá íá êáèïñéóèïýí ôá óôïé÷åßá Ýêèåóçò ôïõ ðåäßïõ üóï êáé ãéá íá áðïêëåéóèåß ç ýðáñîç âáñßïõ óôçí åîåôáæüìåíç ðåñéï÷Þ áðü ðñïçãïýìåíç åîÝôáóç, ïé åðáóâåóôþóåéò êáé ç áåñï÷ïëßá. ÌåôÜ ôïí åðéôõ÷Þ êáèåôçñéáóìü ôïõ ðüñïõ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, åã÷Ýåôáé ìå Þðéá ðßåóç ìéêñÞ ðïóüôçôá óêéáãñáöéêïý õëéêïý õðü óõíå÷Þ áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. Ç Ýã÷õóç ãßíåôáé áðü ôï âïçèü, ðïõ óõãêñáôåß ìå ôá äýï ÷Ýñéá ôïõ ôç óýñéããá ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý, ãéá åëåã÷üìåíç äýíáìç ÷ïñÞãçóçò. Ç ðïóüôçôá ôïõ óêéáãñáöéêïý ðïõ ÷ïñçãåßôáé åîáñôÜôáé áðü ôç äéáìüñöùóç ôùí ðüñùí êáé ôï ðïóü ðïõ ðáëéíäñïìåß óôï äùäåêáäÜêôõëï. Áðáéôåßôáé ôüóï óêéáãñáöéêü õëéêü üóï ãéá íá áðåéêïíéóôïýí ðëÞñùò ïé ðüñïé, ÷ùñßò ùóôüóï íá õðåñäéáôáèïýí. Åöüóïí áñ÷éêÜ óêéáãñáöåßôáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò, óõíå÷ßæåôáé ç Ýã÷õóç õðü áêôéíïóêüðçóç ìå ìéêñü ðåäßï. ÓõíÞèùò åðáñêïýí 2 ml óêéáãñáöéêïý õëéêïý ãéá ôçí ðëÞñç óêéáãñÜöçóç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ìüëéò ðëçñùèåß ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò ìÝ÷ñé ôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò, óôáìáôÜ ç Ýã÷õóç, ãéáôß ôüôå óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò èá Ý÷ïõí ðëçñùèåß êáé ïé ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé, ïé ïðïßïé áðåéêïíßæïíôáé åõêñéíþò óôçí áêôéíïãñáößá. ÐñïóÝ÷ïõìå éäéáßôåñá íá ìç óêéáãñáöçèåß ôï ðáñÝã÷õìá, ãéáôß áõîÜíåôáé ï êßíäõíïò ôçò ìåôÜ E.R.C.P. ðáãêñåáôßôéäáò. Åéäéêüôåñá, óå Pancreas Divisum (äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò) êáé óå óôÝíùóç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðü-

Åéê. 7. Ï åãêëùâéóìüò ôïõ êáèåôÞñá óôéò âëåííïãïíéêÝò ðôõ÷Ýò ôïõ ðüñïõ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater åßíáé ç ðéï óõ÷íÞ áéôßá áðïôõ÷ßáò óêéáãñÜöçóçò ôùí ðüñùí.

ñïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò, óôçí ðñïóðÜèåéá íá áðåéêïíéóèåß ôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ðüñïõ, ÷ïñçãåßôáé ìåãÜëç ðïóüôçôá óêéáãñáöéêïý õëéêïý, ðïõ ùò óõíÝðåéá Ý÷åé ôçí ðáñåã÷õìïãñáößá. ÅÜí êáôÜ ôç öÜóç ôçò ðëÞñùóçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðáñáôçñçèåß óêéáãñÜöçóç êõóôéêïý ìïñöþìáôïò, äéáêüðôåôáé áìÝóùò ç Ýã÷õóç ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý. Ôï óêéáãñáöéêü õëéêü áäåéÜæåé áðü ôï öõóéïëïãéêü ðÜãêñåáò ãñÞãïñá, óõíÞèùò ìÝóá óå 5 ëåðôÜ, êáé ãé’áõôü ïé áêôéíïãñáößåò ðñÝðåé íá ãßíïíôáé Ýãêáéñá êáé óôï óùóôü ÷ñüíï. Ç ëÞøç áêôéíïãñáöéþí óôï ðÜãêñåáò ãßíåôáé êáôÜ ôç öÜóç ôçò ðëÞñùóçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ìå ôï åíäïóêüðéï åõèåéáóìÝíï, ãéá íá ìçí êáëýðôåé ôçí õðü åîÝôáóç ðåñéï÷Þ. KáôÜ ôç ÷ñïíéêÞ óôéãìÞ ðïõ ãßíåôáé ç áêôéíïãñáößá, äéáêüðôåôáé ç Ýã÷õóç, ãéáôß äåí õðÜñ÷åé ç äõíáôüôçôá ôçò áêôéíïóêüðçóçò óôï ÷ñüíï áõôü. ×ñçóéìïðïéïýíôáé áêôéíïëïãéêÜ öéëì äéáóôÜóåùí 24 x 30 cm êáé ðñïôéìÜôáé ç ôìçìáôéêÞ ëÞøç ôåóóÜñùí äéáäï÷éêþí åéêüíùí ó’Ýíá öéëì. Áñ÷éêÜ, áðåéêïíßæåôáé ç êåöáëÞ, ìåôÜ ôï óþìá, óôç óõíÝ÷åéá ç ïõñÜ êáé ôåëåõôáßá ãéá Üëëç ìéá öïñÜ ç ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò, åðåéäÞ óôï ìåôáîý èá Ý÷ïõí óêéáãñáöçèåß êáé ïé ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé ðñþôçò êáé äåýôåñçò ôÜîçò. Ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõ ÷ñüíïõ áðïññïÞò ôïõ óêéáãñá-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

öéêïý õëéêïý áðü ôï ðÜãêñåáò äåí èåùñåßôáé ÷ñÞóéìï óôïé÷åßï ðñïò áîéïëüãçóç, áðü äéáãíùóôéêÞ Üðïøç. Óå ìéá öõóéïëïãéêÞ ðáãêñåáôïãñáößá, ç êáèõóôåñçìÝíç êÝíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ äåí ðñÝðåé íá åñìçíåýåôáé ùò ðáèïëïãéêü åýñçìá. Ðåñéóóüôåñï áðïäßäåôáé óå ðñïóùñéíÞ äõóëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ðïõ åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôïõ ôñáõìáôéóìïý ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáôÜ ôéò óõíå÷åßò ðñïóðÜèåéåò ôïõ êáèåôçñéáóìïý. Åöüóïí áðåéêïíéóèåß êõóôéêü ìüñöùìá óôï ðÜãêñåáò, ãßíïíôáé êáèõóôåñçìÝíåò ëÞøåéò áêôéíïãñáöéþí, åðåéäÞ ôï óêéáãñáöéêü õëéêü êáôáíÝìåôáé ïìïéïìåñþò óôçí êïéëüôçôá êáé áíáäåéêíýåôáé ôï óõíïëéêü ìÝãåèïò. Óôç óõíÝ÷åéá, êáèåôçñéÜæåôáé åêëåêôéêÜ ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò. Ç Ýã÷õóç ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý ãßíåôáé áñãÜ, üðùò êáé óôï ðÜãêñåáò, õðü óõíå÷Þ áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. ×ïñçãåßôáé ôüóï óêéáãñáöéêü õëéêü üóï áðáéôåßôáé ãéá íá óêéáãñáöçèïýí ôïõëÜ÷éóôïí ôá ìåãÜëá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá, ÷ùñßò íá õðåñäéáôáèïýí. Óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí Þäç õðïâëçèåß óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç õðåñðëÞñùóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ðñïêáëåß Ýíôïíï ðüíï. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé þóôå íá ìç äéáöýãïõí öõóáëßäåò áÝñá êáôÜ ôçí Ýã÷õóç, ïé ïðïßåò óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï ìéìïýíôáé ôïõò ëßèïõò. Ïé ðåñéóóüôåñåò áêôéíïãñáößåò ãßíïíôáé ÷ùñßò íá áðïìáêñõíèåß ôï åíäïóêüðéï áðü ôçí áñ÷éêÞ èÝóç, ðñïêåéìÝíïõ íá ãßíåé åðáíÜëçøç ôçò óêéáãñÜöçóçò óå ðåñßðôùóç äéöïñïýìåíùí åõñçìÜôùí. Áêôéíïãñáößåò ãßíïíôáé êáôÜ ôçí áñ÷éêÞ öÜóç ðëÞñùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãéáôß ïé ìéêñïß ÷ïëüëéèïé áðåéêïíßæïíôáé ìüíï óôç öÜóç áõôÞ, åíþ áñãüôåñá, üôáí ãåìßóïõí ðëÞñùò ôá ÷ïëçöüñá, óõãêáëýðôïíôáé ìÝóá óôï óêéáãñáöéêü õëéêü. Åöüóïí äéáðéóôùèåß ìåãÜëïõ âáèìïý áðüöñáîç óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü (åíóöçíùìÝíïò ëßèïò, êáëïÞèçò êáé êáêïÞèçò óôÝíùóç), åðé÷åéñåßôáé ç óêéáãñÜöçóç ôùí äéåõñõìÝíùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, ìüíï åöüóïí õðÜñ÷åé äõíáôüôçôá Üìåóçò ðáñï÷Ýôåõóçò ôçò ÷ïëÞò (åíäïóêïðéêÜ, äéáäåñìéêÜ, ÷åéñïõñãéêÜ). ÄéáöïñåôéêÜ, ï êßíäõíïò åìöÜíéóçò ôçò áðïöñáêôéêÞò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé ìåãÜëïò. ÐïëëÝò öïñÝò, ï âáèìüò ôçò óôÝíùóçò åßíáé ôüóï ìåãÜëïò, ðïõ äåí åðéôñÝðåé ôç äéÝëåõóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá êáé ðáëéíäñïìåß ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Áðáéôåßôáé ôüôå ç ÷ñÞóç åíüò êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé ôýðïõ Fogarty ãéá ôç ÷ïñÞãçóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ìå ðßåóç, ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá (âë. Åéê. 4).

ÌåôÜ ôçí åðáñêÞ ðëÞñùóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ ìå óêéáãñáöéêü õëéêü, áðïìáêñýíåôáé ôï åíäïóêüðéï êáé ãßíïíôáé áêôéíïãñáößåò ìå ôïí áóèåíÞ óå ðñçíÞ êáé üñèéá èÝóç. Ïé êáèõóôåñçìÝíåò ëÞøåéò óå çìéüñèéá èÝóç êñßíïíôáé áðáñáßôçôåò ãéá ôçí áðïóáöÞíéóç ôùí åõñçìÜôùí êáé ôçí åêôßìçóç ôïõ ÷ñüíïõ êÝíùóçò ôùí ÷ïëçöüñùí. ÁêôéíïóêïðéêÜ åëÝã÷åôáé åðßóçò ç ëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôçñéáêïý ìç÷áíéóìïý ôïõ Oddi, éäéáßôåñá üôáí õðÜñ÷åé äéåýñõíóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ÷ùñßò íá åßíáé åìöáíÞò êÜðïéá áéôßá. Ç ìç óêéáãñÜöçóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ êáé ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò áîéïëïãåßôáé ùò ðáèïëïãéêü åýñçìá, ìüíï åöüóïí Ý÷åé ðëçñùèåß üëï ôï åíäïçðáôéêü ÷ïëçöüñï äßêôõï. ¼ôáí äåí Ý÷åé ðñïçãçèåß ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé äåí áðåéêïíßæåôáé ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç, ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé óå äåîéÜ êáôáêåêëéìÝíç èÝóç ãéá 15 ëåðôÜ. Óôï äéÜóôçìá áõôü áíáìÝíåôáé íá åéóÝëèåé óêéáãñáöéêü õëéêü óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç áðü ôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá, ìüíï åÜí ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé áíïéêôüò. Äåí Ý÷åé íüçìá íá ðåñéìÝíïõìå ðåñéóóüôåñï áðü ôï äéÜóôçìá áõôü, ãéáôß óôï ìåôáîý ôï óêéáãñáöéêü õëéêü èá Ý÷åé áðïâëçèåß óôï äùäåêáäÜêôõëï, åêôüò åÜí õðÜñ÷åé óôÝíùóç óôï åðßðåäï ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. Åöüóïí óêéáãñáöçèåß ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç, ãßíïíôáé åíôïðéóìÝíåò áêôéíïãñáößåò óå üñèéá èÝóç. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, ç ÷ïëïëéèßáóç áðïêáëýðôåôáé óå êáèõóôåñçìÝíåò ëÞøåéò áêôéíïãñáöéþí (ìåôÜ áðü 1-2 þñåò), ïðüôå Ý÷åé ãßíåé êáëýôåñç áíÜìåéîç ôçò ÷ïëÞò ìå ôï óêéáãñáöéêü õëéêü.

Å êëå êôé êüò êá èå ôç ñéá óìüò ôïõ ÷ï ëç äü ÷ïõ êáé ôïõ ðá ãêñå áôé êïý ðü ñïõ Óå ðïóïóôü 67% ôùí áíèñþðùí, ï ìåßæùí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò ôïõ Wirsung êáé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò óõìâÜëëïõí êáé ó÷çìáôßæïõí ôçí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï ôïõ Vater. Óå áíáëïãßá 15%, ïé äýï ðüñïé åêâÜëëïõí ÷ùñéóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï óå äýï äéáöïñåôéêÜ óôüìéá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ôï êåöáëéêü óôüìéï ïäçãåß óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åíþ ôï ðåñéöåñéêü óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò áíáãíùñßæïíôáé ôñåéò äéáöïñåôéêÝò èçëÝò. Óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí, õðÜñ÷åé äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum). Ï êáèåôçñéáóìüò ôçò ìåãÜëçò èçëÞò ïäçãåß óôç óêéáãñÜöçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ ìéêñïý ðüñïõ ôçò êïéëéáêÞò ìïßñáò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ï êýñéïò ðüñïò ôïõ ðáãêñÝáôïò (ñá÷éáßá ìïßñá) áðåéêïíßæåôáé ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò ìéêñÞò èçëÞò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

Åéê. 8. Ç ðïñåßá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ áìÝóùò ìåôÜ ôç èçëÞ ôïõ Vater. (Á) Óôçí êÜèåôç ôïìÞ, ï ìåí ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé ðïñåßá ðáñÜëëçëç ðñïò ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åíþ ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åßíáé áìÝóùò ìðñïóôÜ. (Â) Óôï ïñéæüíôéï ðëÜíï, ï ìåí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò âñßóêåôáé ðñïò ôá äåîéÜ, åíþ ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ðñïò ôá áñéóôåñÜ.

¼ôáí ï ðáãêñåáôéêüò êáé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åêâÜëëïõí ÷ùñéóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï, ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò êáé ç áðåéêüíéóç ôùí äýï ðüñùí ãßíïíôáé ÷ùñßò äõóêïëßåò. Åöüóïí ïé äýï ðüñïé óõìâÜëëïõí óôçí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï, äåí ìðïñåß íá õðïëïãéóèåß ìå âåâáéüôçôá, ðïéïò áðü ôïõò äýï ðüñïõò èá óêéáãñáöçèåß ìåôÜ ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. ÅìðåéñéêÜ öáßíåôáé üôé óõ÷íüôåñá áðåéêïíßæåôáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò (90,7%) áð’ü,ôé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò (86,4%). Ï óêïðïýìåíïò åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ êÜèå

ðüñïõ ÷ùñéóôÜ áðïôåëåß äýóêïëç õðüèåóç. ¼ôáí åðéäéþêïõìå ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ï êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé ðñïò ôï öýìá åõèåßá åìðñüò, ó÷åäüí êÜèåôá ðñïò ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ìå åëáöñÜ áðüêëéóç ðñïò ôá åðÜíù (12ç þñá) (Åéê. 8). Ãéá ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ï êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé ó÷åäüí ðáñÜëëçëá ðñïò ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá, ìå êáôåýèõíóç áðü êÜôù ðñïò ôá ðÜíù êáé ìå åëáöñÜ óôñïöÞ ðñïò ôá áñéóôåñÜ (11ç þñá) (Åéê. 9). Ï ÷åéñéóìüò áõôüò õëïðïéåßôáé åõ÷åñÝóôåñá, üôáí ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé ðåñéöåñéêüôåñá áðü ôï öýìá ôïõ Vater êáé ç êïñõöÞ ôïõ êÜìðôåôáé ðñïò ôá åðÜíù. Åöüóïí ï êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé ðñïò ôç óùóôÞ êáôåýèõíóç êáé ïé ðüñïé åßíáé öõóéïëïãéêïß, ôüôå äéåéóäýåé âáèéÜ êáé áíåìðüäéóôá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (5-10 cm) êáé ëéãüôåñï óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï (2-3 cm) (Åéê. 10). Ï ìüíïò óßãïõñïò ôñüðïò ãéá íá äéáêñéâùèåß ìå âåâáéüôçôá ï ðüñïò ðïõ Ý÷åé êáèåôçñéáóèåß, åßíáé ç ÷ïñÞãçóç óêéáãñáöéêïý õëéêïý õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï.

E.R.C.P. õ ðü äý óêï ëåò óõí èÞ êåò (Ðßíáêáò 4) Ìç óõ íåñ ãÜ óé ìïò á óèå íÞò Ï áóèåíÞò ðïõ äåí óõíåñãÜæåôáé áðïôåëåß êáôÜ êáíüíá áíôÝíäåéîç ãéá ïðïéáíäÞðïôå åíäïóêïðéêÞ åîÝôáóç. Ïé áóèåíåßò ìå øõ÷éêÝò äéáôáñá÷Ýò êáé åãêåöáëéêÝò

Åéê. 9. (Á) Ç êáôåýèõíóç ôïõ êáèåôÞñá êáôÜ ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. (Â) ×åéñéóìïß ãéá ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

åîùçðáôéêÞ êõóôéêÞ äéÜôáóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ óôéò áéìïëõôéêÝò áíáéìßåò. Ôá íåïãíÜ ìðïñïýí íá åíäïóêïðçèïýí ìå âñïã÷ïóêüðéá. ÐáéäéÜ, ìåôÜ ôçí çëéêßá ôùí 3-4 åôþí, ìðïñïýí íá åíäïóêïðçèïýí ìå ôï êëáóéêü åíäïóêüðéï ôùí åíçëßêùí. Ãéá ôá ðáéäéÜ ìÝ÷ñé çëéêßáò 14 åôþí, áðáéôåßôáé ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, åðåéäÞ äåí óõíåñãÜæïíôáé åðáñêþò. Ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater ãßíåôáé ìå êáèåôÞñåò ðïõ öÝñïõí ëåðôÞ ìåôáëëéêÞ êïñõöÞ. ÅðåéäÞ ïé ìéêñïß ðüñïé åðéäÝ÷ïíôáé ìéêñÞ ìüíï ðïóüôçôá óêéáãñáöéêïý õëéêïý, áðáéôåßôáé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ êáôÜ ôç ÷ïñÞãçóÞ ôïõ, ãéá íá áðïöåõ÷èåß ç õðåñäéÜôáóÞ ôïõò. Åéê. 10. Åðéôõ÷Þò åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

äõóëåéôïõñãßåò ðñïâáßíïõí óå ìç åëåã÷üìåíåò êéíÞóåéò, ìå ôéò ïðïßåò, áöåíüò, äéáêõâåýåôáé ç áêåñáéüôçôá ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé, áöåôÝñïõ, êáôÜ ôç äéåíÝñãåéá èåñáðåõôéêþí ÷åéñéóìþí, åãêõìïíåß ï êßíäõíïò ðñüêëçóçò óïâáñþí åðéðëïêþí. ÏñéóìÝíåò öïñÝò êáôÜ ôç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ìå âåíæïäéáæåðßíåò êáé ðåèéäßíç, åíäÝ÷åôáé íá ðáñáôçñçèåß “ðáñÜäïîç áíôßäñáóç”, êáôÜ ôçí ïðïßá ï áóèåíÞò êáèßóôáôáé äéåãåñôéêüò. Ç áíôßäñáóç áõôÞ ðáñÝñ÷åôáé ìåôÜ áðü ìåñéêÜ ëåðôÜ êáé Ýôóé ç åîÝôáóç ìðïñåß íá óõíå÷éóèåß. Ìüíï óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò ç åîÝôáóç äéáêüðôåôáé êáé åðáíáëáìâÜíåôáé ôçí åðüìåíç çìÝñá, ìå êÜðïéá Üëëç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá.

E.R.C.P. óå ðáéäéÜ Ïé åíäåßîåéò ãéá E.R.C.P. óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá åßíáé óðÜíéåò. Ïé êõñéüôåñïé ëüãïé åßíáé ç õðïøßá ãéá óõããåíåßò áíùìáëßåò ôùí ÷ïëçöüñùí, üðùò ç åíäïçðáôéêÞ êáé

Å ìðü äéá óôç äéÝ ëåõ óç ôïõ åí äï óêï ðß ïõ ÅêóåóçìáóìÝíåò ðáñáìïñöþóåéò ôçò óðïíäõëéêÞò óôÞëçò åíäÝ÷åôáé íá äõó÷åñÜíïõí ôçí åéóáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôïí ïéóïöÜãï. Åðß áäõíáìßáò ðñïþèçóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ óôïí áíþôåñï ïéóïöÜãï, õðïøéáæüìáóôå ôá åêêïëðþìáôá ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ôïðïãñáöéêÞ áíáôïìßá áðïóáöçíßæåôáé ìå åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò. Óå áóèåíåßò ìå åêêüëðùìá Zenker, åßíáé ôåëåßùò áäýíáôç ç “ôõöëÞ” åéóáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôïí ïéóïöÜãï êáé õëïðïéåßôáé ìå ôç âïÞèåéá óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. Ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé êáé óôïõò áóèåíåßò ìå ðñïçãçèåßóåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò óôï ëÜñõããá êáé óôïí õðïöÜñõããá. Óå áóèåíåßò ìå ìåãÜëç äéáöñáãìáôïêÞëç Þ êëåøõäñïåéäÞ ðáñáìüñöùóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ôï åíäïóêüðéï ó÷çìáôßæåé áãêýëç êáé åãêëùâßæåôáé ìÝóá óôçí êÞëç, ÷ùñßò íá åßíáé äõíáôÞ ç ðñïþèçóÞ ôïõ ðñïò ôïí ðõëùñü. Ôï üñãáíï ôüôå óýñåôáé ðñïò ôá Ýîù êáé ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé óå êïéëéáêÞ èÝóç. Ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé óôï Üíôñï, áðïöåýãïíôáò ôçí åìöýóçóç áÝñá êáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. Óå áóèåíåßò ìå Üôïíï ìåãÜëï óôïìÜ÷é, ç ðñïóÝããéóç ôïõ ðõëùñïý óõ÷íÜ åßíáé áíÝöéêôç, ðáñÜ ôï ó÷åôéêÜ ìåãÜëï ìÞêïò ôïõ äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, åíßåôáé åíäïöëÝâéá ìåôïêëïðñïðáìßäç, ãéá íá áõîçèåß ï ôüíïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Åðß áóôï÷ßáò, ç åîÝôáóç åðáíáëáìâÜíåôáé ôçí åðüìåíç çìÝñá ÷ùñßò ôçí áñ÷éêÞ öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá, ç ïðïßá ãßíåôáé ìåôÜ ôç äéÝëåõóç ôïõ ïñãÜíïõ áðü ôïí ðõëùñü. ¼ôáí ôï äùäåêáäÜêôõëï åßíáé êéíçôü, åßíáé óõ÷íÜ äýóêïëï íá óôáèåñïðïéçèåß ç êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôç 2ç ìïßñá ôïõ, êáèþò êáé íá åõèåéáóèåß ôï üñãáíï óôï

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

óôïìÜ÷é. Åßíáé åõíüçôï üôé óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ïé öáñìáêåõôéêïß ÷åéñéóìïß åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêïß. Åöüóïí ï áóèåíÞò åßíáé íçóôéêüò, ôõ÷üí õðïëåßììáôá ôñïöþí óôï äùäåêáäÜêôõëï ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ìåãÜëá åêêïëðþìáôá ôçò ðåñéï÷Þò. ÅÜí áõôÜ äåí áðïìáêñõíèïýí ìå ôéò ðëýóåéò êáé ôéò ëáâßäåò óýëëçøçò, ç åîÝôáóç ðñÝðåé íá ôåñìáôéóèåß óôï óçìåßï áõôü. Ìéá åíáëëáêôéêÞ ëýóç åßíáé ç ÷ïñÞãçóç 1 lt õãñïý ìáæß ìå 10-12 mgr ìåôïêëïðñïðáìßäçò êáé ç åðáíÜëçøç ôçò åîÝôáóçò ìåôÜ áðü äýï þñåò. Ï áõîçìÝíïò åíôåñéêüò ðåñéóôáëôéóìüò, ðïõ äåí õðáêïýåé óôç ÷ïñÞãçóç óðáóìïëõôéêþí öáñìÜêùí, äõó÷åñáßíåé óçìáíôéêÜ ôçí åîÝôáóç. Ç ðéï óõ÷íÞ áéôßá åßíáé ç õðåñâïëéêÞ åìöýóçóç áÝñá êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá áíåýñåóçò ôïõ óôïìßïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater.

Äõ óêï ëßåò óôçí ðå ñé ëç êõ èé êÞ ðå ñéï ÷Þ (Ðßíáêáò 5)

Ôï ìÝãåèïò, ôï ó÷Þìá êáé ç åìöÜíéóç ôçò öõóéïëïãéêÞò èçëÞò ðïéêßëëïõí åõñÝùò áðü Üôïìï óå Üôïìï. ÏñéóìÝíåò öïñÝò åßíáé ìéêñÞ êáé ìüëéò õðïóçìáéíüìåíç, åíþ Üëëåò öïñÝò åßíáé åõìåãÝèçò êáé åõêñéíþò ðñïâÜëëïõóá. Óå ìåñéêÜ Üôïìá, ç èçëÞ êáëýðôåôáé áðü ìéá åãêÜñóéá âëåííïãïíéêÞ ðôõ÷Þ ùò “ãåßóùìá”. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ãéá íá áðïêáëõöèåß ç èçëÞ, áíáóçêþíåôáé ç åãêÜñóéá ðôõ÷Þ ìå ôçí Üêñç ôïõ êáèåôÞñá. ¼ôáí ç èçëÞ äåí áíåõñßóêåôáé óôçí ôõðéêÞ áíáôïìéêÞ èÝóç, ç êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ ðñïùèåßôáé ìÝ÷ñé ôï êÜôù ãüíõ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Óôç óõíÝ÷åéá, áðïìáêñýíåôáé óéãÜ-óéãÜ êáé åðéóêïðåßôáé ðñïóåêôéêÜ ç 2ç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ óå üëç ôçí ÝêôáóÞ ôçò, ÷ùñßò íá åîáéñåèåß êáé ç ðåñéï÷Þ ôïõ âïëâïý. Óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò, äåí áíåõñßóêåôáé ðüñïò éêáíüò íá êáèåôçñéáóèåß, ðáñÜ ôéò éäåþäåéò óõíèÞêåò ôçò åîÝôáóçò. Åöüóïí äåí åíôïðßæåôáé ç èçëÞ ôïõ Vater, ôï äéáãíùóôéêü åíäïóêüðéï áíôéêáèßóôáôáé ìå ôï èåñáðåõôéêü, ðïõ Ý÷åé ìåãáëýôåñï åýñïò êáé äéáöïñåôéêÞ êéíçôéêüôçôá óôçí êïñõöÞ. Áêüìá êáé ïé ðéï Þðéïé ÷åéñéóìïß óôç èçëÞ ôïõ Vater åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí óðáóìü ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ðïõ ðáñáêùëýåé ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôùí ðüñùí. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ðñïôéìüôåñç åßíáé ç áíáìïíÞ êáé ç áðïöõãÞ âßáéùí ÷åéñéóìþí. Ï Üóôï÷ïò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé ãñÞãïñá óå ïßäçìá ôçò ðåñéï÷Þò êáé óôçí õðïâëåííïãüíéá Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, ðïõ áíáãêáóôéêÜ åðéâÜëëïõí ôç äéá-

êïðÞ ôçò åîÝôáóçò. ÌåñéêÝò öïñÝò, ç ÷ñÞóç êáèåôÞñùí ìå ìåôáëëéêÞ Üêñç, ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç éìå÷ñùìüíçò êáé ï øåêáóìüò ôïõ öÜñõããá ìå íéôñïãëõêåñßíç åíäÝ÷åôáé íá óõìâÜëëïõí óôçí Üñóç ôïõ êùëýìáôïò. Ùò áóöáëÝóôåñç, ðÜíôùò, ôáêôéêÞ èåùñåßôáé ç äéáêïðÞ ôçò åîÝôáóçò êáé ç åðáíÜëçøÞ ôçò ìåôÜ áðü 3-4 çìÝñåò, ïðüôå Ý÷åé õðï÷ùñÞóåé ôï ïßäçìá. Óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ôá ðåñéëçêõèéêÜ åêêïëðþìáôá áíåõñßóêïíôáé óõ÷íüôåñá áð’ü,ôé ðéóôåýåôáé. Ôï óôüìéï ôïõ ðüñïõ óõíÞèùò âñßóêåôáé óôï ÷åßëïò ôïõ åêêïëðþìáôïò Þ óôç ãÝöõñá ìåôáîý äýï ðáñáêåéìÝíùí åêêïëðùìÜôùí. Ï êáèåôçñéáóìüò åßíáé ó÷åäüí ðÜíôá åöéêôüò, åêôüò áðü ôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ ôï óôüìéï âñßóêåôáé êñõììÝíï ìÝóá óôï åêêüëðùìá. Åðß ðáñïõóßáò åêêïëðþìáôïò, ÷ïñçãåßôáé ç êáôÜ ôï äõíáôüí ìéêñüôåñç ðïóüôçôá áÝñá, ãéáôß óå áíôßèåôç ðåñßðôùóç ôï åêêüëðùìá åêðôýóóåôáé êáé ç èçëÞ äéïëéóèáßíåé ðñïò ôá ìÝóá. Óå ïîåßá Þ ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá, ðáñáôçñïýíôáé âáñéÝò ïéäçìáôþäåéò áëëïéþóåéò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðïõ êáèéóôïýí äõó÷åñÞ ôçí áíåýñåóç êáé ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, áíáâÜëëåôáé ç åîÝôáóç êáé åðé÷åéñåßôáé óå ïøéìüôåñï óôÜäéï, üôáí Ý÷åé õöåèåß ç ïîåßá öÜóç. Ïé åíóöçíùìÝíïé ëßèïé êáé ôá ðïñïãåíÞ êáñêéíþìáôá ðñïóäßäïõí ìéá ðñïâÜëëïõóá óöáéñïåéäÞ äéáìüñöùóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ôï óôüìéï ôïõ ðüñïõ åßíáé ðáñåêôïðéóìÝíï ðñïò ôçí ïõñáßá êáôåýèõíóç êáé ðñïóåããßæåôáé ìüíï üôáí áêïëïõèåßôáé ç “ìáêñéíÞ ïäüò”. Åöüóïí ï âëåííïãüíïò äåí åßíáé åýèñõ-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 11. Precut papillotom êáé öéóôïõëïôüìïò.

ðôïò êáé äåí áéìïññáãåß ìå ôï Üããéãìá ôïõ êáèåôÞñá, ç åîÝôáóç ïëïêëçñþíåôáé ÷ùñßò éäéáßôåñá ðñïâëÞìáôá. ÌåôÜ ôçí áõôüìáôç áðïâïëÞ ÷ïëïëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ôï óôüìéï ôïõ öýìáôïò ÷áßíåé, ï âëåííïãüíïò öáßíåôáé ôñáõìáôéóìÝíïò êáé äéáêñßíïíôáé ôá áéìïññáãéêÜ óôßãìáôá. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé åõ÷åñÞò, ÷ùñßò íá áíáäåéêíýåôáé ðëÝïí ëéèéáóéêü ðåñéå÷üìåíï ìÝóá ó’áõôüí. Óå äéÞèçóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðü ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá, ðïõ åîïñìþíôáé áðü ôçí ßäéá ôç èçëÞ ôïõ Vater, ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ôï ðÜãêñåáò, ç áíáãíþñéóç ôçò èçëÞò åßíáé äýóêïëç, ëüãù ôçò ðáñáìüñöùóçò êáé ôçò óôÝíùóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÅðéðëÝïí, êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá êáèåôçñéáóìïý ôïõ ðüñïõ, óõ÷íÜ ðñïêáëåßôáé äéÜ÷õôç áéìïññáãßá ðïõ åîáíáãêÜæåé óå äéáêïðÞ ôçò åîÝôáóçò. Ãé’áõôü, ï êáèåôçñéáóìüò äåí ðñÝðåé íá ãßíåôáé “ôõöëÜ” ðáñÜ ìüíï ìåôÜ ôïí åðáêñéâÞ åíôïðéóìü ôïõ óôïìßïõ ôçò èçëÞò êáé ôç óùóôÞ èÝóç ôïõ åíäïóêïðßïõ. Óôá ðñùôïðáèÞ íåïðëÜóìáôá ôçò èçëÞò ôïõ Vater, üðïõ äåí äéçèåßôáé ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá, ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðüñïõ ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò äåí ðáñïõóéÜæåé éäéáßôåñá ðñïâëÞìáôá. ÌåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ôéò äéáóôïëÝò ôçò èçëÞò ìå ôá êçñßá ôýðïõ Bakes, ðïõ ãßíåôáé óôá ðëáßóéá ôçò äéåñåýíçóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ôï óôüìéï

ôçò èçëÞò ðáñáìÝíåé áíïéêôü êáé ÷áßíåé åõñÝùò. Óõ÷íÜ, êåöáëéêÜ ôïõ öõóéïëïãéêïý óôïìßïõ, áíáãíùñßæåôáé Ýíá Üëëï ôå÷íçôü óôüìéï, ðïõ áíôéóôïé÷åß óå äåõôåñïðáèÝò ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêü óõñßããéï. Ôï óõñßããéï áõôü êáèåôçñéÜæåôáé åýêïëá, åíþ ôï öõóéïëïãéêü óôüìéï ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò åßíáé åóôåíùìÝíï, ùò óõíÝðåéá ôçò ïõëïðïßçóçò êáé ôçò ëåéôïõñãéêÞò á÷ñçóßáò. Ïé ðïëýðïäåò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ïé õðåñôñïöéêÝò âëåííïãïíéêÝò ðôõ÷Ýò êáé ïé õðïâëåííïãüíéåò åíáðïèÝóåéò ôùí ëéðéäßùí óõ÷íÜ ðñïóïìïéÜæïõí ìå ôç èçëÞ ôïõ Vater êáé åíäÝ÷åôáé íá äõó÷åñÜíïõí ôïí åíôïðéóìü ôçò. Óå åêóåóçìáóìÝíç ëåìöéêÞ õðåñðëáóßá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé åðß ðáñïõóßáò ðïëëþí ëåìöïêýóôåùí, ç áíåýñåóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater åßíáé äýóêïëç. Ôï óôüìéï ôïõ ðüñïõ åíôïðßæåôáé ìåôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ÷ïëáéñåôéêþí öáñìÜêùí, ïðüôå áðü ôï óôüìéï åêñÝåé ÷ïëÞ. ÏñéóìÝíåò öïñÝò, ðáñÜ ôïí åýóôï÷ï êáèåôçñéáóìü ôïõ óôïìßïõ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ðáñáôçñåßôáé áäõíáìßá óêéáãñÜöçóçò ôùí ðüñùí, åîáéôßáò ïëïêëçñùôéêÞò ðáëéíäñüìçóçò ôçò óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ìåñéêïß åñåõíçôÝò óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ÷ñçóéìïðïéïýí êáèåôÞñá ìå ÷ïíôñÞ ìåôáëëéêÞ êåöáëÞ, ðïõ óöçíþíåôáé óôï óôüìéï êáé ðáñåìðïäßæåé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò. Åðß áóôï÷ßáò, ç åîÝôáóç äéåõêïëýíåôáé ìå ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ (“Precut Papillotomy”).[19] Óýìöùíá ìå ôçí ôå÷íéêÞ áõôÞ, ìå åéäéêü èçëïôüìï (Precut Papillotom) äéáôÝìíåôáé ç ïñïöÞ ôçò èçëÞò óå ìÞêïò 3-5 mm, ìå êåöáëéêÞ êáôåýèõíóç ðñïò ôçí 12ç þñá (Åéê. 11). ÌåôÜ áðü áõôü, áðïêáëýðôïíôáé ôá îå÷ùñéóôÜ óôüìéá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðïõ êáèåôçñéÜæïíôáé ðëÝïí åêëåêôéêÜ õðü Üìåóç üñáóç. ÌåôÜ ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ, ôï óôüìéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áíåõñßóêåôáé óôçí 9ç-11ç þñá, åíþ ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôçí 6ç-4ç þñá (Åéê. 12). Ôï ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò ôçò E.R.C.P. ìåôÜ ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ ðñïóåããßæåé ôï 99%.[20] ÐáñÜ ôá õøçëÜ ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò, ç ìÝèïäïò ðñÝðåé íá åöáñìüæåôáé ìüíï áðü Ýìðåéñïõò åíäïóêüðïõò êáé üôáí õðÜñ÷ïõí áðüëõôåò êëéíéêÝò åíäåßîåéò, ãéá ôçí áðïöõãÞ åðéðëïêþí, üðùò åßíáé ç ðáãêñåáôßôéäá.[21]

E.R.C.P. óå ðñï ç ãç èåß óá ÷ï ëï ðå ðôé êÞ á íá óôü ìù óç Ôï óôüìéï ôùí ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêþí ÷ïëïðå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

ðôéêþí áíáóôïìþóåùí ôõðéêÜ âñßóêåôáé óôç ìåóüôçôá ôïõ âïëâïý, ðñïò ôï ïðßóèéï ôïß÷ùìá Þ óôç ãñáììÞ ðïõ áðïôåëåß óõíÝ÷åéá ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ôï åýñïò ôïõ óôïìßïõ ðïéêßëëåé êáé åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ìåãÜëï Þ ìéêñü, áíÜëïãá ìå ôï âáèìü ôçò ïõëïðïßçóçò êáé ôçò ñßêíùóçò ôçò áíáóôüìùóçò. Ç èÝóç ôïõ óôïìßïõ áíáãíùñßæåôáé áðü ôçí áðïâïëÞ öõóáëßäùí áÝñá êáé ÷ïëÞò. KáôÜ êáíüíá, ï êáèåôçñéáóìüò åßíáé åýêïëïò. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ÷ñçóéìïðïéåßôáé åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò áíôß ôïõ êëáóéêïý äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ. Ç óêéáãñÜöçóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç ÷ñÞóç êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé, ðïõ åìðïäßæåé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò ðñïò ôï óôïìÜ÷é. Ùóôüóï, ç äéÜêñéóç ôùí ëßèùí áðü ôçí áåñï÷ïëßá åßíáé åîáéñåôéêÜ äõó÷åñÞò.

Ï êá èå ôç ñéá óìüò ôçò ìé êñÞò èç ëÞò Ôï ìÝãåèïò, ôï ó÷Þìá êáé ç åìöÜíéóç ôçò ìéêñÞò èçëÞò ðáñáëëÜóóïõí, üðùò áêñéâþò óõìâáßíåé êáé ìå ôç ìåãÜëç èçëÞ. ÔõðéêÜ, ç ìéêñÞ èçëÞ âñßóêåôáé 2 cm êåíôñéêüôåñá ôçò ìåãÜëçò èçëÞò, ìåôáîý äýï âëåííïãïíéêþí ðôõ÷þí êáé ëßãï äåîéÜ. Äåí áðïêëåßåôáé üìùò íá âñßóêåôáé êáé óå Üëëåò èÝóåéò, áêüìá êáé ðåñéöåñéêüôåñá ôçò ìåãÜëçò èçëÞò. Ç áíåýñåóÞ ôçò êáé ç óùóôÞ ôïðïèÝôçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ åðéôõã÷Üíïíôáé, üôáí ôï åíäïóêüðéï áêïëïõèåß ôç “ìåãÜëç ïäü”. Ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðüñïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå åéäéêïýò êáèåôÞñåò ðïõ Ý÷ïõí ëåðôÞ êáé ìåôáëëéêÞ êïñõöÞ êáé åßíáé åðéôõ÷Þò óôá 3/4 ôùí áóèåíþí. Óôï 60% ôùí ðåñéðôþóåùí êáôáëÞãåé óå áõôÞí áíïéêôüò ï ðüñïò ôïõ Santorini. Åðé÷åéñåßôáé óôïõò áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum), óôïõò ïðïßïõò õðÜñ÷åé Ýíäåéîç ãéá ðáãêñåáôïãñáößá.

E.R.C.P. óå ÷åé ñïõñ ãç ìÝ íï óôï ìÜ ÷é Óå áóèåíåßò ìå éóôïñéêü ãáóôñåêôïìÞò, áðáéôåßôáé ç åöáñìïãÞ åéäéêþí ôå÷íéêþí, ëüãù ôçò ìåôáâïëÞò ôùí áíáôïìéêþí óõíèçêþí. ÌåôÜ áðü ãáóôñåêôïìÞ êáé ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç êáôÜ Billroth I, ç áíåýñåóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ï êáèåôçñéáóìüò ôçò äåí ðáñïõóéÜæïõí éäéáßôåñåò äõóêïëßåò. ÓõíÞèùò, ç èçëÞ åíôïðßæåôáé áìÝóùò ðåñéöåñéêüôåñá ôçò áíáóôïìùôéêÞò ðåñéï÷Þò. Óå áóèåíåßò ìå ãáóôñåêôïìÞ êáôÜ Billroth II, êáôÜ ôçí E.R.C.P. ï åíäïóêüðïò Ýñ÷åôáé áíôéìÝôùðïò ìå äõóå-

Åéê. 12. ÅíäïóêïðéêÞ åìöÜíéóç ôçò èçëÞò ìåôÜ ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ.

ðßëõôá êáé ìåñéêÝò öïñÝò áíõðÝñâëçôá ôå÷íéêÜ ðñïâëÞìáôá. Ç óõíïëéêÞ åðéôõ÷ßá ôçò åîÝôáóçò êõìáßíåôáé ìåôáîý 50-70% êáé åîáñôÜôáé êõñßùò áðü ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ. Ïé óõíçèÝóôåñïé ëüãïé áðïôõ÷ßáò ôçò E.R.C.P. åßíáé: 1. Ç áäõíáìßá åéóáãùãÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ óôçí ðñïóéïýóá Ýëéêá. 2. Ç áðïôõ÷ßá êáèåôçñéáóìïý ôïõ öýìáôïò, ëüãù ôçò áðñüóöïñçò èÝóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ôçò Ýëëåéøçò ôçò áíõøùôéêÞò ãÝöõñáò (áíáâïëÝá). 3. Ôï áíåðáñêÝò ìÞêïò ôïõ åíäïóêïðßïõ, ôï ïðïßï äåí öèÜíåé ìÝ÷ñé ôï öýìá ôïõ Vater, ëüãù ôùí åíôåñïáíáóôïìþóåùí. Ç åéóáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôçí ðñïóéïýóá Ýëéêá åßíáé äõó÷åñÞò, üôáí ó÷çìáôßæåôáé ïîåßá ãùíßá ìå ôï êïëüâùìá ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Áöïý êáèåôçñéáóèåß ç ðñïóéïýóá Ýëéêá ìå ôï åíäïóêüðéï, ç ðñïþèçóÞ ôïõ ìÝ÷ñé ôï öýìá ôïõ Vater ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ãßíåôáé ÷ùñßò éäéáßôåñåò äõóêïëßåò. Äõó÷Ýñåéåò áíáöýïíôáé üôáí ç ðñïóéïýóá Ýëéêá Ý÷åé ìåãÜëï ìÞêïò êáé üôáí õðÜñ÷åé ðëáãéïðëÜãéá åíôåñïåíôåñïáíáóôüìùóç êáôÜ Brown. Óå áíáóôüìùóç êáôÜ Brown, ç åéóáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ ìðïñåß íá ãßíåé äéáìÝóïõ ôçò áðéïýóçò Ýëéêáò. Óå äýóêïëåò êáôáóôÜóåéò, ïé õöéóôÜìåíåò ðáñáëëáã-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Óå äéáìåóïêïëéêÞ ðïñåßá ôçò íÞóôéäáò, ç ðñïóéïýóá Ýëéêá óõíÞèùò Ý÷åé ìéêñü ìÞêïò êáé ç åîÝôáóç äéåêðåñáéþíåôáé ìå êïéíü åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò (Åéê. 13). Óå åìðñïóèïêïëéêÞ ÃÅÁ ìå áíáóôüìùóç êáôÜ Brown êáé óå áíáóôüìùóç êáôÜ Roux en Y, áðáéôåßôáé åíäïóêüðéï ìåãÜëïõ ìÞêïõò (åíôåñïóêüðéï). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ìüíï óå ìéêñü áñéèìü áóèåíþí ç åîÝôáóç óôÝöåôáé ìå åðéôõ÷ßá. Ôá åíäïóêüðéá ðñüóèéáò üñáóçò ðñïùèïýíôáé åõêïëüôåñá ìÝ÷ñé ôï öýìá ôïõ Vater. Ìåéïíåêôïýí, üìùò, åðåéäÞ Ý÷ïõí ìéêñüôåñï ìÞêïò êáé äåí äéáèÝôïõí áíõøùôéêÞ ãÝöõñá (áíáâïëÝá) ãéá ôçí êáèïäÞãçóç ôïõ êáèåôÞñá óôçí åðéèõìçôÞ êáôåýèõíóç. Ï êáèåôçñéáóìüò ôçò èçëÞò ôïõ Vater óå áóèåíåßò ìå Billroth II ÃÅÁ åßíáé äýóêïëïò êáé áðáéôåß åõñçìáôéêü åíäïóêüðï, ìå ðëïýóéá åìðåéñßá êáé åõóôï÷ßá. Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò áíáæçôåßôáé óôç èÝóç ôçò 5çò-7çò þñáò ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ êáé ìå êåöáëéêÞ ðïñåßá ôïõ êáèåôÞñá, ó÷åäüí ðáñÜëëçëç ðñïò ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãßíåôáé ìå ôç èçëÞ ôïõ Vater íá áðÝ÷åé ïñéóìÝíç áðüóôáóç áðü ôçí Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ. Äéåõêïëýíåôáé ìå ôç ÷ñÞóç êáéíïýñãéïõ êáèåôÞñá, ÷ùñßò êÜìøç ôçò êïñõöÞò ôïõ. Ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå êÜèåôç ðïñåßá ôïõ êáèåôÞñá ðñïò ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôç èçëÞ íá âñßóêåôáé óå êïíôéíÞ áðüóôáóç áðü ôï åíäïóêüðéï (Åéê. 14).

Óõ ìðëç ñù ìá ôé êÝò å îå ôÜ óåéò (Ðßíáêáò 6) Âéï øß á

Åéê. 13. ERC óå Billroth II ÃÅÁ ìå (A) åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò êáé (Â) ìå åíäïóêüðéï ðëÜãéáò üñáóçò.

ìÝíåò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò áðïóáöçíßæïíôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç ãáóôñïãñáößíçò. Ç ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝ÷ñé ôï öýìá ôïõ Vater ãßíåôáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï.

Ç öýóç ôùí ìáêñïóêïðéêþí ðáèïëïãéêþí åõñçìÜôùí ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò, éäéáßôåñá üôáí åßíáé ýðïðôá ãéá êáêïÞèç íüóï, äéáóáöçíßæåôáé ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç. Óôá åíäïðïñéêÜ íåïðëÜóìáôá áðáéôåßôáé ç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí áðü ôïõò âáèýôåñïõò éóôïýò, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìüíï ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Åöüóïí ç èçëÞ ôïõ Vater ðñïâÜëëåé ðïëõðïåéäþò, ìðïñåß íá åðé÷åéñçèåß åíäïóêïðéêÞ èçëåêôïìÞ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò, ìå ôçí ßäéá ôå÷íéêÞ ðïõ áêïëïõèåßôáé óôïõò ðïëýðïäåò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá. Ç éóôïëïãéêÞ ôåêìçñßùóç ôùí êáêïÞèùí óôåíþóåùí ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ õëïðïéåßôáé ìå ôç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí ìå ëáâßäá âéïøßáò õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï êáé êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý ìå

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

Åéê. 14. Óå äéöïñïýìåíá åõñÞìáôá, ç äéáãíùóôéêÞ E.R.P., óõìðëçñþíåôáé ìå ëÞøç âéïðôéêïý êáé êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý áðü ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï.

êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé øÞêôñá (Åéê. 14 êáé 17).[22,23] Ç áíáæÞôçóç íåïðëáóìáôéêþí êõôôÜñùí ìÝóá óôï ðáãêñåáôéêü õãñü êáé óôç ÷ïëÞ äéåõñýíåé áêüìá ðåñéóóüôåñï ôéò äéáãíùóôéêÝò äõíáôüôçôåò.[24]

Á íáñ ñü öç óç ÷ï ëÞò êáé ðá ãêñå á ôé êïý õ ãñïý Ìå ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ìðïñåß íá ãßíåé ëÞøç áìéãïýò ÷ïëÞò êáé ðáãêñåáôéêïý õãñïý. Ï êáèåôçñéáóìüò ôùí ðüñùí êáé ç áíáññüöçóç ôïõ õãñïý ðñÝðåé íá ãßíåôáé ÷ùñßò íá Ý÷åé ðñïçãçèåß Ýã÷õóç óêéáãñáöéêïý õëéêïý, åðåéäÞ áõôü åíäÝ÷åôáé íá áëëïéþóåé ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí âéï÷çìéêþí êáé êõôôáñïëïãéêþí áíáëýóåùí. Ï êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åõ÷åñþò óå ìåãÜëï ìÞêïò (5-10 cm), ìå êáôåýèõíóç ðñïò ôçí ðýëç ôïõ Þðáôïò êáé áíáññïöÜôáé ðñáóéíßæïí õãñü. Ç ðñïþèçóç ôïõ êáèåôÞñá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ãßíåôáé óå ìéêñü ìÞêïò, ðåñßðïõ 3 cm, êáé áíáññïöÜôáé äéáõãÝò õãñü. Óôï ðáãêñåáôéêü õãñü êáé óôç ÷ïëÞ áíáæçôïýíôáé âáêôÞñéá, éïß, íåïðëáóìáôéêÜ êýôôáñá, íåïðëáóìáôéêïß äåßêôåò êáé ðñïóäéïñßæåôáé ç âéï÷çìéêÞ êáé ç åíæõìáôéêÞ ôïõò óýóôáóç. Óôá 2/3 ôùí áóèåíþí ìå “éäéïðáèÞ” ðáãêñåáôßôéäá Üãíùóôçò áéôéïëïãßáò, áíåõñßóêïíôáé ìéêñüëéèïé ìÝóá óôç ÷ïëÞ.[25] Ðñüêåéôáé ãéá êñõóôÜëëïõò ÷ïëçóôåñßíçò, ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ êáé äéôôáíèñáêéêïý áóâåóôßïõ, ìåãÝèïõò ìéêñüôåñïõ áðü 3 mm. Ïé ìéêñüëéèïé áõôïß äéáãéãíþóêïíôáé ìüíï ìå ôç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç ôçò êáèáñÞò ÷ïëÞò. Ìå âÜóç ôá ôåëåõôáßá åõñÞìáôá ôçò êëéíéêÞò Ýñåõíáò, óå êÜèå áóèåíÞ ìå åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò

Üãíùóôçò áéôéïëïãßáò, ðñïôåßíåôáé ç åêëåêôéêÞ áíáññüöçóç ôçò ÷ïëÞò ãéá ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç, ãéá ôïí áðïêëåéóìü ôçò ìéêñïëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç ÷ïñÞãçóç ëéèïëõôéêþí öáñìÜêùí (ïõñóïäåóïîõ÷ïëéêü ïîý) êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìåéþíïõí äñáóôéêÜ ôá õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò.

×ï ëáã ãåéï óêü ðç óç Ðñéí áðü ðïëëÜ ÷ñüíéá åß÷áí ãßíåé ðñïóðÜèåéåò ãéá ôçí Üìåóç åíäïóêüðçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, áëëÜ áõôü äåí åß÷å ìåôïõóéùèåß óå ðñáãìáôéêüôçôá, êõñßùò ëüãù ôå÷íéêþí ðñïâëçìÜôùí. Åí ôù ìåôáîý, ç êáôáóêåõÞ ðïëý ëåðôþí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí êáé ïé èåáìáôéêÝò ôå÷íïëïãéêÝò âåëôéþóåéò, åðÝôñåøáí ôçí åßóïäü ôïõò ìÝóá óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï êáé óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìå áðïôÝëåóìá íá êáôáóôåß åöéêôÞ ç Üìåóç åíäïóêüðçóç ôùí ðüñùí áõôþí êáé íá äéåõñõíèïýí óå åíôõðùóéáêü âáèìü ïé äéáãíùóôéêÝò êáé ïé èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò åöáñìïãÝò óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Ç ðéï äéáäåäïìÝíç óå êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ìÝèïäïò åíäïóêïðéêÞò áíÜóôñïöçò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò åßíáé åêåßíç ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôï óýóôçìá åíäïóêïðßùí “Mother Babyscope” (Åéê. 15). Ôï äùäåêáäáêôõëïóêüðéï (Mother scope) Ý÷åé åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 13 mm êáé ôï êáíÜëé åñãáóßáò Ý÷åé åýñïò 5,5 mm (XT JF 5,5 Olympus), åíþ ôï ÷ïëçäï÷ïóêüðéï (Babyscope) Ý÷åé åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 4,4 mm êáé êáíÜëé åñãáóßáò 1,7 mm. Ôï ÷ïëáããåéïóêüðéï ðñïùèåßôáé ìÝóá óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ, üðùò áêñéâþò ï äéáãíùóôéêüò êáèåôÞñáò ôçò E.R.C.P. åöüóïí öõóéêÜ Ý÷åé ðñïçãçèåß åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Åöüóïí ðñïûðÜñ÷åé óöéãêôçñïôïìÞ, ç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò êõìáßíåôáé áðü 20 Ýùò 60 ëåðôÜ. ÌÝóá á-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 15. Åíäïóêïðéêü óýóôçìá: “Baby-mother”.

ðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ ÷ïëáããåéïóêïðßïõ åßíáé äõíáôÞ ç åßóïäïò êáèåôÞñá óêéáãñÜöçóçò, ëáâßäáò âéïøßáò, øÞêôñáò ãéá ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý êáé Üëëùí êáèåôÞñùí ãéá åöáñìïãÞ Laser Þ çëåêôñïûäñáõëéêÞò ëéèïôñéøßáò. Ç Üêñç ôïõ ÷ïëáããåéïóêïðßïõ åêôåëåß êéíÞóåéò óå äýï åðßðåäá. Ôåëåõôáßá Ý÷ïõí êáôáóêåõáóèåß áêüìç ëåðôüôåñá åíäïóêüðéá ðïõ Ý÷ïõí åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 3,7 mm, ç åßóïäïò ôùí ïðïßùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ãßíåôáé ìå ôï êëáóéêü èåñáðåõôéêü äùäåêáäáêôõëïóêüðéï, ðïõ äéáèÝôåé êáíÜëé åñãáóßáò 4,8 mm. Ôá ìéêñïåíäïóêüðéá áõôÜ Ý÷ïõí êáíÜëé åñãáóßáò åýñïõò 1,7 mm, ìÝóá áðü ôï ïðïßï äéÝñ÷åôáé åéäéêÞ ëáâßäá âéïøßáò äéáìÝôñïõ 1,5 mm. Óå åñåõíçôéêü êõñßùò åðßðåäï ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åíäïóêüðéá ìå åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 2,3 mm, 1,7 mm Þ êáé 0,5 mm (Åéê. 16). ÌåéïíåêôÞìáôÜ ôïõò åßíáé ç Ýëëåéøç êáíáëéïý åñãáóßáò, ç áäõíáìßá ðëïÞãçóçò ôçò êïñõöÞò êáé ïé ìç÷áíéêÝò âëÜâåò ðïõ õößóôáíôáé åýêïëá êáôÜ ôïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò. ¸÷ïõí ôï ìïíáäéêü ðëåïíÝêôçìá ôçò åõêñéíïýò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò, ïäçãïýìåíá óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá ìÝóá áðü äéáãíùóôéêü

êáèåôÞñá ôçò E.R.C.P. ìå ôçí ìÝèïäï Seldinger, ÷ùñßò íá ðñïáðáéôïýí ôçí ðáñïõóßá óöéãêôçñïôïìÞò. Ìå ôç äéáóôïìáôéêÞ ÷ïëáããåéïóêüðçóç åðéóêïðåßôáé Üìåóá ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò, ç ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý ìÝ÷ñé êáé ôá áñ÷éêÜ ôìÞìáôá ôùí õðïôìçìáôéêþí åíäïçðáôéêþí êëÜäùí. Ç äßïäïò ôïõ åíäïóêïðßïõ óå õðïôìçìáôéêïýò êëÜäïõò ðïõ åêöýïíôáé êÜèåôá ðñïò ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, ãßíåôáé ìå ôç âïÞèåéá óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. ÐáñÜëëçëá ìðïñåß íá ãßíåé ëÞøç âéïðôéêïý êáé êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý áðü ýðïðôåò âëÜâåò ãéá éóôïëïãéêÞ ôåêìçñßùóç ôçò õðïêåßìåíçò íüóïõ (Åéê. 17). Ðåñéïñéóôéêïß ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí äéáóôïìáôéêÞ ÷ïëáããåéïóêüðçóç åßíáé ïé êåíôñéêÝò óôåíþóåéò ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, åðåéäÞ êáôÜ êáíüíá äåí åßíáé äõíáôÞ ç ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝóá áðü áõôÝò. Ôéò ßäéåò ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò ðáñïõóéÜæïõí êáé ïé óôåíþóåéò ðïõ ðñïêáëïýíôáé áðü ôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá óôï ýøïò ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ (Klatzkin Tumor). Ïé êýñéåò åíäåßîåéò ôçò äéáóôïìáôéêÞò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò åßíáé ôá äéöïñïýìåíá áêôéíïëïãéêÜ åõñÞìáôá ðïõ áíáäåéêíýïíôáé ìå ôçí E.R.C.P. êáé ïé äýóêïëåò ðåñéðôþóåéò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí, ðïõ äåí áíôéìåôùðßæïíôáé åðéôõ÷þò ìå ôïõò ãíùóôïýò åíäïóêïðéêïýò ôñüðïõò. ÓõíÞèåéò ðåñéðôþóåéò áðïôåëïýí ïé óôåíþóåéò êáé ôá óêéáóôéêÜ åëëåßììáôá ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ç öý-

Åéê. 16. Åýêáìðôï åíäïóêüðéï ìå äéÜìåôñï 0,5 mm êáôÜëëçëï ãéá ÷ïëáããåéïóêüðçóç. Óôåñåßôáé êáíáëéïý åñãáóßáò êáé åîùôåñéêïý ìç÷áíéóìïý ðëïÞãçóçò ôçò Üêñçò ôïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

óç ôùí ïðïßùí äåí ìðïñåß íá áðïóáöçíéóôåß ìå ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. Ç äéáöïñïäéÜãíùóç ôùí óêéáóôéêþí åëëåéììÜôùí ðïõ áíáäåéêíýïíôáé óôçí E.R.C.P. ãßíåôáé åõ÷åñþò ìå ôç ÷ïëáããåéïóêüðçóç. ¸íá óêéáóôéêü Ýëëåéììá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ëßèïò, êáëïÞèçò üãêïò Þ Ýíá êáñêßíùìá ôùí ÷ïëçöüñùí ìå ðïëõðïåéäÞ áíÜðôõîç. Ç äéáãíùóôéêÞ ôåêìçñßùóç ôùí êáëïÞèùí üãêùí ãßíåôáé ìüíï éóôïëïãéêÜ ìå ôç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí ìå ëáâßäá âéïøßáò Þ ìåôÜ ôçí áöáßñåóç ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò. Ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí ìðïñïýí íá åßíáé éáôñïãåíåßò, ìåôÜ áðü äéåã÷åéñçôéêÞ êÜêùóç, öëåãìïíþäåéò Þ éó÷áéìéêïý ôýðïõ. Ôï ìåãáëýôåñï äéáãíùóôéêü ðñüâëçìá áíáêýðôåé êáôÜ ôç äéáöïñïäéÜãíùóç ìéáò êáëïÞèïõò óôÝíùóçò áðü ôçí åíôïðéóìÝíç óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá êáé ôïí åóôéáêü ôýðï ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôïò. ÅíäïóêïðéêÜ ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò öáßíïíôáé ìå ïìáëü åðéèÞëéï, ðïõ åßíáé ðéï Üóðñï áðü ôï õãéÝò êáé, óå áíôßèåóç ìå ôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá, óôåñåßôáé íåïáããåßùóçò. Óôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôï åðéèÞëéï ôùí ÷ïëçöüñùí Ý÷åé áíþìáëç åðéöÜíåéá, åßíáé åîÝñõèñï, ìå äéåõñõóìÝíá áããåßá êáé ðáñïõóéÜæåé åõèñõðôüôçôá. Ìå ôçí ÷ïëáããåéïóêüðçóç ðñïóäéïñßæåôáé áêñéâþò ç åðÝêôáóç ôïõ üãêïõ óôïõò õðïôìçìáôéêïýò êëÜäïõò ôùí ÷ïëçöüñùí êáé äéåõêñéíßæåôáé ôï åíäå÷üìåíï ôçò ðïëõåóôéáêüôçôáò ôçò íüóïõ, ðïõ áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 5% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ç ëÞøç âéïøéþí êáé êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý åðéâåâáéþíåé ôç äéÜãíùóç. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç äéáóôïìáôéêÞ ÷ïëáããåéïóêüðçóç áðïôåëåß ìéá óõìðëçñùìáôéêÞ äéáãíùóôéêÞ åîÝôáóç ôçò E.R.C.P., üôáí áíáöýïíôáé ðñïâëÞìáôá ðïõ äåí ìðïñïýí íá åðéëõèïýí ìå ôçí êëáóéêÞ ôå÷íéêÞ ôçò E.R.C. Ãßíåôáé ìå áóöáëÞ ôñüðï êáé Ý÷åé ìéêñü ðïóïóôü êéíäýíùí êáé åðéðëïêþí. Ïé ôå÷íïëïãéêÝò âåëôéþóåéò ôùí ÷ïëáããåéïóêïðßùí, áíáìÝíåôáé óôï åããýò ìÝëëïí íá óõìâÜëëïõí óôçí ðéï åõ÷åñÞ åöáñìïãÞ ôçò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò êáé óôç äéåýñõíóç ôùí äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí åöáñìïãþí ôçò ìåèüäïõ. Ìå ôç ÷ñÞóç ôçò åíäïûðåñç÷ïãñáößáò ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôùí ÷ïëáããåéïóêïðßùí, áíáìÝíïíôáé áêüìá ðéï åíôõðùóéáêÝò äéáãíùóôéêÝò åîåëßîåéò ôçò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò.

Ìá íï ìå ôñßá ôïõ óöéã êôÞ ñá ôïõ Oddi (ÓÏ) Ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi åßíáé ôï êáôåîï÷Þí üñãáíï

Åéê. 17. ÄéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ÷ïëáããåéïóêüðçóç ìå åíäïóêüðéï “Baby-mother” êáé ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý áðü âëÜâç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ðïõ ñõèìßæåé ôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé åìðïäßæåé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôïõ äùäåêáäáêôõëéêïý õãñïý ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï êáé ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ìåôáîý ôùí ãåõìÜôùí, ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi âñßóêåôáé óå ôïíéêÞ óýóðáóç, áëëÜ ðáñïõóéÜæåé êõêëéêÝò åíáëëáãÝò ôïõ ôüíïõ ôïõ, ðïõ óõíäõÜæïíôáé ìå ôçí êéíçôéêüôçôá ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÌåôÜ áðü ãåýìá, ï óöéãêôÞñáò äåí ðáñïõóéÜæåé ÷Üëáóç, üðùò ðéóôåõüôáí ðáëéÜ, áëëÜ Ýíôïíåò óõóðÜóåéò ìå ôç ìïñöÞ ðåñéóôáëôéóìïý, ðïõ ñõèìßæïõí åíåñãçôéêÜ ôç äéÝëåõóç ôçò ÷ïëÞò êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ¸ôóé ï ÓÏ äéáäñáìáôßæåé èåìåëéáêü ñüëï óôçí êéíçôéêÞ ëåéôïõñãßá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ. Ïé öõóéïëïãéêÝò ëåéôïõñãßåò ðåñéëáìâÜíïõí: (1) ôçí åíåñãçôéêÞ ìåôáöïñÜ ôçò ÷ïëÞò óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé (2) ôçí ðáñåìðüäéóç ôçò áíÜññïéáò ôïõ åíôåñéêïý ÷õìïý ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï êáé ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ç ìáíïìåôñßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi åßíáé ìéá íÝá êáé åîåëéóóüìåíç äéáãíùóôéêÞ ìÝèïäïò. ÐñïóÝöåñå óçìáíôéêÝò ãíþóåéò áíáöïñéêÜ ìå ôçí êéíçôéêüôçôá ôïõ ÷ïëçöüñïõ óõóôÞìáôïò êáé éäéáßôåñá óôéò ëåéôïõñãéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôïõ ÓÏ. Ç åõñåßá åöáñìïãÞ ôçò E.R.C.P. äéåýñõíå ôéò ðñïïðôéêÝò ãéá óõíå÷þò áõîáíüìåíåò êëéíéêÝò åöáñìïãÝò. ÌáíïìåôñéêÜ, ï ÓÏ ðáñéóôÜíåé ìéá æþíç õøçëþí ðéÝóåùí óå ìÞêïò 6-8 mm. Ïé ðéÝóåéò áõôÝò êáôáãñÜöïíôáé: (1) ùò óõíå÷Þò âáóéêÞ ðßåóç (Baseline) êáé (2) ùò ðñïåîÝ÷ïíôá öáóéêÜ êýìáôá (Phasic waves). Ç ðßåóç ðïõ ìåôñåßôáé óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðïôåëåß ôçí ðßåóç áíáöïñÜò ãéá ôïí õðïëïãéóìü ôùí ðéÝóåùí óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï êáé ëáìâÜíåôáé ùò ìç-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

äåíéêÞ. Ç âáóéêÞ ðßåóç ôïõ ÓÏ åßíáé õøçëüôåñç (10-30 mm Hg) áðü ôçí ðßåóç óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé åëáöñþò õøçëüôåñç (5-10 mm Hg) áðü ôçí ðßåóç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç âáóéêÞ ðßåóç ïöåßëåôáé óôçí åíåñãçôéêÞ óýóðáóç ôïõ ëåßïõ ìõúêïý óöéãêôÞñá. Ïé öõóéïëïãéêÝò ðéÝóåéò ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êõìáßíïíôáé ìåôáîý 8-16 cm H2O, ìå áíþôåñá üñéá ôá 30 cm H2O. Ôá öáóéêÜ êýìáôá êáôáãñÜöïíôáé êáôÜ ìÞêïò ôçò æþíçò õøçëþí ðéÝóåùí ôïõ ÓÏ. Ôá êýìáôá áõôÜ Ý÷ïõí ýøïò 50-150 mm Hg ðÜíù áðü ôç âáóéêÞ ðßåóç, äéÜñêåéá 4-5 sec êáé åìöáíßæïíôáé ìå óõ÷íüôçôá 3-8 áíÜ ëåðôü. ÁõôÜ ó÷çìáôßæïõí ðåñéóôáëôéêü êýìá, ðïõ áñ÷ßæåé áðü ôï óçìåßï ìåôÜðôùóçò ôçò ðßåóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôç æþíç õøçëÞò ðßåóçò ôïõ ÓÏ, ìå êáôåýèõíóç ðñïò ôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ôï ðåñéóôáëôéêü áõôü êýìá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï ëåéôïõñãåß óáí ìéá ðåñéóôáëôéêÞ áíôëßá, ðïõ áäåéÜæåé ôï ðåñéå÷üìåíï ôïõ ÓÏ óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ôï åýñïò êáé ç óõ÷íüôçôá ôùí ðåñéóôáëôéêþí óõóðÜóåùí åîáñôþíôáé áðü ôçí ýðáñîç ôñïöéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ óôï äùäåêáäÜêôõëï (äñÜóç ÷ïëïêõóôïêéíßíçò). Ï üãêïò ôçò ÷ïëÞò óôï ÓÏ åîáñôÜôáé áðü ôç âáóéêÞ ðßåóç óôï ÓÏ, ôçí ôá÷ýôçôá ôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò, ôçí ðßåóç óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï êáé ôç óõ÷íüôçôá ôùí öáóéêþí óõóðÜóåùí. Ùóôüóï, óå ðïóïóôü 14% ôá öáóéêÜ êýìáôá Ý÷ïõí áíôßèåôç êáôåýèõíóç, äçëáäÞ áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, êáé Ý÷ïõí ùò óêïðü ôçí åêôñïðÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò áóèåíþí, ìå äéáôåôáìÝíï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç âñÝèçêå Ýíôïíïò áíôéðåñéóôáëôéóìüò óôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ðïõ ìðïñåß íá åßíáé ç áéôßá ôçò ÷ïëüóôáóçò. ÌåôÜ ôç âáãïôïìÞ âñÝèçêå üôé áõîÜíåôáé ç áíôßóôáóç ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, áðü áýîçóç ôïõ ôüíïõ ôïõ ÓÏ. Áõôü ìðïñåß íá Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôçí ðñïáãùãÞ ôçò ëéèïãÝíåóçò. Ç ÷ïñÞãçóç ìïñößíçò ðñïêáëåß Ýíôïíï óðáóìü ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, åíþ ôï íéôñþäåò áìýëéï, ç íéôñïãëõêåñßíç êáé ç ðñïðáíèßíç ðñïêáëïýí ëýóç ôïõ óðáóìïý. Ç ìáíïìåôñéêÞ ìåëÝôç ôùí ÷ïëçöüñùí åðé÷åéñåßôáé óôï ôÝëïò ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. ¼óïí áöïñÜ ôïí åéäéêü åîïðëéóìü, áðáéôïýíôáé: 1. Ìáíïìåôñéêü óýóôçìá Ýã÷õóçò, õøçëÞò ðéóôüôçôáò. 2. Åéäéêüò ôñéáõëéêüò êáèåôÞñáò, ìÞêïõò 200 cm êáé åýñïõò 5 French. 3. Ìïíïáõëéêüò êáèåôÞñáò ìåãÜëïõ ìÞêïõò, ðïõ óôá-

èåñïðïéåßôáé åîùôåñéêÜ óôï åíäïóêüðéï ãéá ôçí ôáõôü÷ñïíç ìÝôñçóç ôùí ðéÝóåùí ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðïõ áðïôåëïýí êáé ôéò ðéÝóåéò áíáöïñÜò. Ï ìáíïìåôñéêüò êáèåôÞñáò åéóÜãåôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéáìÝóïõ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáé, áöïý åëåã÷èåß ç óùóôÞ èÝóç ìå Ýã÷õóç 2-3 ml óêéáãñáöéêïý õëéêïý, êáôáãñÜöåôáé ç ðßåóç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Óôç óõíÝ÷åéá, ï êáèåôÞñáò Ýëêåôáé ðñïò ôá Ýîù, Ýôóé þóôå ïé ôñåéò ïðÝò ôïõ íá âñßóêïíôáé óôç æþíç õøçëþí ðéÝóåùí ôïõ ÓÏ. Óôç èÝóç áõôÞ êáôáãñÜöïíôáé ïé ðéÝóåéò ãéá 3-5 ëåðôÜ. Óôç óõíÝ÷åéá, ï êáèåôÞñáò åðáíáðñïùèåßôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé åöáñìüæåôáé ôå÷íéêÞ êáôÜ óôÜóåéò Ýëîçò áíÜ äéáóôÞìáôá 2 mm, ìÝ÷ñé íá ãßíåé ïñáôü ôï Üêñï ôïõ óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (Åéê. 18). ÔåêìçñéùìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò õðïóôçñßæïõí ôçí ýðáñîç óõìðôùìáôéêþí ðñùôïðáèþí êéíçôéêþí äéáôáñá÷þí ôïõ ÓÏ, ðïõ áíáöÝñïíôáé ìå ôïí üñï “äõóêéíçóßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi” (ÄÓÏ). KáôÜ ôç ìáíïìåôñéêÞ ìåëÝôç ôùí äéáôáñá÷þí áõôþí ôïõ ÓÏ, ç âáóéêÞ ðßåóç åßíáé õøçëüôåñç êáôÜ 40 mm Hg áðü åêåßíç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åíþ ôá öáóéêÜ êýìáôá Ý÷ïõí ìåãáëýôåñï ýøïò (> 150 mm Hg), äéÜñêåéá êáé óõ÷íüôçôá. Ïé äéáôáñá÷Ýò áõôÝò åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá åðéìÝíïíôá êïéëéáêÜ Üëãç êáé õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ÷ïëáããåéßôéäáò êáé ðáãêñåáôßôéäáò. Õðïëïãßæåôáé üôé óå 14% ôùí áóèåíþí ìå “ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ óýíäñïìï”, ùò áéôßá èåùñåßôáé ç ÄÓÏ.[26] Óýìöùíá ìå êëéíéêÜ, âéï÷çìéêÜ, áêôéíïëïãéêÜ êáé ëåéôïõñãéêÜ êñéôÞñéá, ç äõóêéíçóßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi åêäçëþíåôáé ìå ôñåéò äéáöïñåôéêïýò ôýðïõò: Ôýðïò É: ×áñáêôçñßæåôáé áðü õðïôñïðéÜæïíôá Üëãç ìå êùëéêïåéäÞ ÷áñáêôÞñá, ðñïåñ÷üìåíá áðü ôá ÷ïëçöüñá, áýîçóç ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò êáé ôùí ôñáíóáìéíáóþí, äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (> 12 mm) êáé êáèõóôåñçìÝíç áðïññïÞ ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý áðü ôá ÷ïëçöüñá ìåôÜ ôçí E.R.C.P. (> 45 ëåðôÜ). Ôýðïò ÉÉ: ×áñáêôçñßæåôáé áðü ðüíï óôï äåîéü õðï÷üíäñéï êáé äýï ôïõëÜ÷éóôïí êñéôÞñéá áðü åêåßíá ðïõ áíáöÝñïíôáé óôïí ôýðï É. Ôýðïò ÉÉÉ: Åêôüò áðü ôïí ðüíï, äåí õðÜñ÷åé êáíÝíá áðü ôá ðáñáðÜíù áíáöåñüìåíá áíôéêåéìåíéêÜ êñéôÞñéá. Åöüóïí õðÜñ÷ïõí üëá ôá êñéôÞñéá ôïõ ôýðïõ É, ç ðéï ðéèáíÞ áéôßá åßíáé ç ïñãáíéêÞ óôÝíùóç ôïõ ÓÏ (óöéãêôç-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

ñßôéäá) êáé ü÷é ç ëåéôïõñãéêÞ äõóêéíçóßá. Ç äéÜãíùóç ôåêìçñéþíåôáé ìå ôç ìáíïìåôñßá ôïõ ÓÏ êáé ç èåñáðåßá åêëïãÞò åßíáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Óôïõò ôýðïõò ÉÉ êáé ÉÉÉ, ãéá ôïõò ïðïßïõò ðéèáíïëïãåßôáé ç ÄÓÏ, åßíáé áðáñáßôçôç ç ìáíïìåôñéêÞ ìåëÝôç ôïõ ÓÏ, ðñïôïý åðé÷åéñçèåß ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ç äéÜãíùóç ïñéóôéêïðïéåßôáé åíáëëáêôéêÜ ìå ôç ëåéôïõñãéêÞ ñáäéïúóïôïðéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA), êáôÜ ôçí ïðïßá ðñïóäéïñßæåôáé ôï åðßðåäï ôïõ êùëýìáôïò êáé ìåôñåßôáé ÷ñïíéêÜ ï ñõèìüò áðïâïëÞò ôçò ñáäéïúóïôïðéêÞò ïõóßáò áðü ôá ÷ïëçöüñá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Óå áóèåíåßò ìå êáëÜ ôåêìçñéùìÝíç äéÜãíùóç ôçò ÄÓÏ, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Ý÷åé êáëÜ ìáêñïðñüèåóìá èåñáðåõôéêÜ áðïôåëÝóìáôá óå ðïóïóôü, ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 65-92% ôùí áóèåíþí.[27,28,29]

Ðá ñá êï ëïý èç óç ìå ôÜ ôçí å îÝ ôá óç ÌåôÜ ôçí åîÝôáóç, ï áóèåíÞò ðáñáìÝíåé õðü íïóçëåßá óôï íïóïêïìåßï åðß 24 þñåò, ãéá ôçí Ýãêáéñç áíáãíþñéóç ôùí åðéðëïêþí êáé ôçí áíôéìåôþðéóÞ ôïõò. Ìüëéò õðï÷ùñÞóåé ç áíáéóèçóßá ôïõ öÜñõããá, ï áóèåíÞò ìðïñåß íá ëÜâåé õãñÜ per-os. Åöüóïí äåí õðÜñ÷åé éäéáßôåñç óõìðôùìáôïëïãßá, åðéôñÝðåôáé ç ëÞøç åëáöñïý ãåýìáôïò, 6 þñåò ìåôÜ ôçí åîÝôáóç. ÐáñÜëëçëá ìå ôç ìÝôñçóç ôçò èåñìïêñáóßáò êáé ôçí ðáñáêïëïýèçóç ôçò êáñäéïáããåéáêÞò ëåéôïõñãßáò (ìÝôñçóç óöýîåùí êáé áñôçñéáêÞò ðßåóçò êÜèå 2 þñåò ãéá ôéò ðñþôåò 8 þñåò), ôï áðüãåõìá ôçò ßäéáò çìÝñáò êáé ôï åðüìåíï ðñùéíü ãßíåôáé åñãáóôçñéáêÞ ìÝôñçóç ôïõ áéìáôïêñßôç, ôùí ëåõêïêõôôÜñùí, ôçò áìõëÜóçò, ôçò ÷ïëåñõèñßíçò, ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò êáé ôçò ã-GT. Ç ðáñïäéêÞ áýîçóç ôçò áìõëÜóçò ôïõ áßìáôïò (õðåñáìõëáóáéìßá), åðß áðïõóßáò ôùí êëéíéêþí óõìðôùìÜôùí, äåí áðïôåëåß Ýíäåéîç ðáãêñåáôßôéäáò êáé äåí áðáéôåßôáé éäéáßôåñç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ. Åðßóçò, ç ðáñïäéêÞ áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí äåí õðïäçëþíåé ôçí åãêáôÜóôáóç ÷ïëáããåéßôéäáò. Óðïõäáéüôåñç üëùí åßíáé ç êëéíéêÞ åîÝôáóç ôïõ áóèåíïýò ôï áðüãåõìá ôçò ßäéáò çìÝñáò, ç ïðïßá åðáíáëáìâÜíåôáé åðß åìöÜíéóçò óõìðôùìÜôùí ôïõ áóèåíïýò, êáé åðß êëéíéêþí åíäåßîåùí óõìðëçñþíåôáé ìå õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ùóôüóï, ç E.R.C.P. ìðïñåß íá ãßíåé ìå áóöÜëåéá êáé óå åîùôåñéêïýò áóèåíåßò, ÷ùñßò íá áðáéôåßôáé íïóçëåßá. ÁõôÞ ðñÝðåé íá ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôï äéáãíùóôéêü ìÝñïò êáé ç äéÜñêåéÜ ôçò íá åßíáé ìéêñüôåñç áðü 15 ëåðôÜ.

Åéê. 18. Ìáíïìåôñßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óå E.R.C.P. (Á) Ï åéäéêüò êáèåôÞñáò ìáíïìåôñßáò öÝñåé ôñåéò ïðÝò êáé âñßóêåôáé óôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. (Â) Ç êáìðýëç ðéÝóåùí êáôÜ ôçí Ýëîç ôïõ êáèåôÞñá áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. SO: óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi.

Äåí áðáéôåßôáé íïóçëåßá, åöüóïí äåí Ý÷åé ðñïêýøåé ïßäçìá óôç èçëÞ ôïõ Vater, ðáñåã÷õìïãñáößá ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé äåí Ý÷ïõí áíáäåé÷èåß åõñÞìáôá ðïõ ðñïäéáèÝôïõí óå áõîçìÝíï êßíäõíï åðéðëïêþí (ëéèßáóç, óôÝíùóç ê.Ü.). Õðï÷ñåùôéêÞ åßíáé ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò ãéá ôïõëÜ÷éóôïí äýï þñåò. Óôïí áóèåíÞ ðáñÝ÷ïíôáé óáöåßò ïäçãßåò êáé åðß åêäÞëùóçò óõìðôùìÜôùí, åðáíÝñ÷åôáé óôï íïóïêïìåßï ãéá íïóçëåßá.

Åõ ñÞ ìá ôá Åõ ñÞ ìá ôá óôï äù äå êá äÜ êôõ ëï êáé óôçí ðå ñé ëç êõ èé êÞ ðå ñéï÷Þ KáôÜ ôç äéáäéêáóßá åíäïóêïðéêÞò ðñïóÝããéóçò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, åðéóêïðåßôáé ðñïóåêôéêÜ ôï Üíôñï, ï âïëâüò êáé ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç åê ôùí Ýîù ðßåóç óôï Üíôñï êáé ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, áðïôåëïýí åíäåßîåéò õðïêåßìåíçò ÷ùñïêáôáêôçôéêÞò åîåñãáóßáò óôçí êåöáëÞ

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç äéÜãíùóç åðéâåâáéþíåôáé ìå ôç ëÞøç âéïøéþí áðü ôç íåïðëáóìáôéêÞ åîåñãáóßá, åöüóïí äéçèåßôáé ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí åêêïëðùìÜôùí ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (90%) åíôïðßæåôáé óôç 2ç ìïßñá, êïíôÜ óôç èçëÞ ôïõ Vater. Ôá ìåãÜëá ðåñéëçêõèéêÜ åêêïëðþìáôá óõíäõÜæïíôáé ìå áõîçìÝíç åðßðôùóç ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ç åíäïóêïðéêÞ åéêüíá ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðïéêßëëåé óå ìÝãåèïò, ó÷Þìá êáé åìöÜíéóç áðü Üôïìï óå Üôïìï. Ç ðñïçãçèåßóá áõôüìáôç áðïâïëÞ ÷ïëïëßèïõ äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò, ç ÷åéñïõñãéêÞ äéáóôïëÞ ôçò èçëÞò ìå êçñßá ôýðïõ Bakes, ç ðáñïõóßá ÷ïëïðåðôéêþí óõñéããßùí êáé ç åíóöÞíùóç ëßèïõ óôç èçëÞ, ðñïóäßäïõí ÷áñáêôçñéóôéêÞ åíäïóêïðéêÞ åéêüíá. Ç åíäïóêïðéêÞ äéÜãíùóç åíüò ôïðéêÜ ðñï÷ùñçìÝíïõ ðñùôïðáèïýò íåïðëÜóìáôïò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater åßíáé åõ÷åñÞò êáé åðéâåâáéþíåôáé éóôïëïãéêÜ ìå ôç ëÞøç âéïøéþí. Ùóôüóï, ç äéÜãíùóç åßíáé äýóêïëç, üôáí ï üãêïò áíáðôýóóåôáé åíäïðïñéêÜ êáé áðü ôéò åðéöáíåéáêÝò âéïøßåò ôïõ öýìáôïò áíáäåéêíýåôáé éóôïëïãéêÜ ìüíï áäåíùìáôþäçò éóôüò. Ç äéÜãíùóç åí ðñïêåéìÝíù éó÷õñïðïéåßôáé ìå ôç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí áðü âáèýôåñïõò éóôïýò ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. ÐñïâëçìáôéêÞ, åðßóçò, åßíáé ç äéÜãíùóç ôçò êáëïÞèïõò ïõëþäïõò óôÝíùóçò ôçò èçëÞò ôïõ Vater (èçëßôéäá). ×áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí êáèõóôåñçìÝíç áðïññïÞ ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ôçí áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí êáé ôç äõóëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óôïí áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. ÓçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò ãéá ôç íüóï ðáñÝ÷åé ç åíäïóêïðéêÞ ìáíïìåôñßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi.

Åõ ñÞ ìá ôá á ðü ôï ÷ï ëç öü ñï äß êôõï ÖõóéïëïãéêÜ åõñÞìáôá: Ç åñìçíåßá ôçò öõóéïëïãéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò åßíáé ãíùóôÞ áðü ôçí êëáóéêÞ áêôéíïëïãßá. Óôçí åêôßìçóç ôçò äéáìÝôñïõ ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí óõíõðïëïãßæåôáé êáé ï ìåãåèõíôéêüò ðáñÜãïíôáò ôçò áêôéíïãñáößáò êáé ãé’áõôü ùò ìÝôñï áíáöïñÜò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ç ãíùóôÞ äéÜìåôñïò ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ç äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìåôñïýìåíç ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá, åßíáé ìéêñüôåñç áðü ôçí áíôßóôïé÷ç ðïõ õðïëïãßæåôáé ìå ôçí E.R.C. ëüãù ôçò äéáôáôéêÞò êáé ÷ïëáéñåôéêÞò äñÜóçò ðïõ ëáìâÜíåé ÷þñá ìå ôç ÷ïñÞ-

ãçóç ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý. Ïé ôìçìáôéêïß ðüñïé ôïõ Þðáôïò, äýï äåîéÜ êáé äýï áñéóôåñÜ, óõíåíþíïíôáé ìå äéáöüñïõò ôñüðïõò êïíôÜ óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò ãéá íá ó÷çìáôßóïõí ôï äåîéü êáé áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï. Åíþ ï áñéóôåñüò çðáôéêüò ðüñïò åßíáé ðéï óôáèåñüò, óôï 25% ôùí ðåñéðôþóåùí äåí õðÜñ÷åé óôÝëå÷ïò ôïõ äåîéïý çðáôéêïý ðüñïõ êáé ôüôå ï äåîéüò ðñüóèéïò ôìçìáôéêüò ðüñïò äåí óõíåíþíåôáé ìå ôï äåîéü ïðßóèéï ôìçìáôéêü êëÜäï, ï ïðïßïò êáôáëÞãåé áðåõèåßáò óôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï. ÁìÝóùò ìåôÜ ôçí Ýîïäü ôïõò áðü ôï çðáôéêü ðáñÝã÷õìá êáé óå áðüóôáóç 0,25-6 cm áðü ôçí åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò, ïé äýï çðáôéêïß ðüñïé óõíåíþíïíôáé êáé ó÷çìáôßæïõí ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï, ï ïðïßïò åßíáé ðÜíôá åîùçðáôéêüò. Ç óõìâïëÞ åíüò ôìçìáôéêïý ðüñïõ áðü ôï äåîéü ëïâü ôïõ Þðáôïò ìå ôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò äßíåé ôçí åíôýðùóç ôïõ åðéêïõñéêïý ðüñïõ. Ç óõìâïëÞ ãßíåôáé óõíÞèùò ìå ôï äåîéü çðáôéêü ðüñï, ôïí êõóôéêü ðüñï Þ ðïëý óðáíéüôåñá ìå ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Óõ÷íÜ õðÜñ÷ïõí åðßóçò ÷ïëáããåßá ðïõ ðïñåýïíôáé åðéöáíåéáêÜ óôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (ðüñïò ôïõ Luschka), Ýôóé þóôå êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò áíáðüöåõêôá äéáíïßãïíôáé, ìå áðïôÝëåóìá, áí äåí ãßíïõí äéåã÷åéñçôéêþò áíôéëçðôÜ, íá ðáñáôçñçèåß óôï ìåôåã÷åéñçôéêü óôÜäéï ÷ïëüññïéá. ×ïëáããåßá ðïõ åðéêïéíùíïýí áðåõèåßáò ìå ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç (çðáôï÷ïëïêõóôéêÜ ÷ïëáããåßá) åßíáé ðïëý óðÜíéá êáé ðéóôåýåôáé üôé ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò åßíáé áðïôÝëåóìá äéÜâñùóçò ìåôáîý ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé çðáôï÷ïëïêõóôéêþí ÷ïëáããåßùí áðü ÷ïëïëßèïõò. Ôï ìÞêïò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ðïéêßëëåé áðü 1-6 cm êáé ôï åýñïò áðü 2-5 mm. Óå ðïëý óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò ìðïñåß ï êõóôéêüò ðüñïò íá ëåßðåé åíôåëþò êáé ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç íá êáôáëÞãåé áðåõèåßáò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ï êõóôéêüò ðüñïò óõìâÜëëåé ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå ôñåéò äéáöïñåôéêïýò ôñüðïõò: á) óôï 75% ôùí ðåñéðôþóåùí ï êõóôéêüò ðüñïò êáôáëÞãåé óôç äåîéÜ ðëåõñÜ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ó÷çìáôßæïíôáò ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï ïîåßá ãùíßá, ìå ôï Üíïéãìá ðñïò ôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò, â) óôï 20% ôùí ðåñéðôþóåùí ï êõóôéêüò ðüñïò êáôáëÞãåé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áöïý ðñþôá áêïëïõèÞóåé ðïñåßá ðáñÜëëçëç ìå ôïí êïéíü çðáôéêü, ðñïäéáèÝôïíôáò óå åã÷åéñçôéêÝò êáêþóåéò êáé ã) óå åëÜ÷éóôåò ðåñéðôþóåéò (5%), ï êõóôéêüò ðüñïò, áêïëïõèþíôáò óðåéñïåéäÞ ðïñåßá ãýñù áðü ôïí êïéíü

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

çðáôéêü ðüñï, êáôáëÞãåé óå ïðïéáäÞðïôå åðéöÜíåéá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Èá ðñÝðåé åðßóçò íá ôïíéóèåß ç óðÜíéá ðåñßðôùóç óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôï äåîéü çðáôéêü ðüñï. Ôï ìÞêïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áíÜëïãá ìå ôï ýøïò ôçò óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôïí êïéíü çðáôéêü, ðïéêßëëåé áðü 5-15 cm êáé ôï åýñïò áðü 0,5-1,2 cm. Ìå ôçí ðñüïäï ôçò çëéêßáò ðáñáôçñåßôáé ìéêñÞ áýîçóç ôïõ åýñïõò áëëÜ óõíÞèùò áýîçóç ôïõ åýñïõò ðåñéóóüôåñï áðü 11-14 mm õðïäçëþíåé êÜðïéá ðáèïëïãéêÞ êáôÜóôáóç. Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò õðïäéáéñåßôáé óå ôÝóóåñá ôìÞìáôá: á) õðåñäùäåêáäáêôõëéêü â) ïðéóèïäùäåêáäáêôõëéêü ã) ðáãêñåáôéêü ä) åíäïôïé÷ùìáôéêü (åíäïäùäåêáäáêôõëéêü). Ç õðåñäùäåêáäáêôõëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ âñßóêåôáé óôï åëåýèåñï ÷åßëïò ôïõ çðáôïäùäåêáäáêôõëéêïý óõíäÝóìïõ, ìðñïóôÜ áðü ôçí ðõëáßá öëÝâá êáé äåîéÜ áðü ôçí êïéíÞ çðáôéêÞ áñôçñßá. Ç äùäåêáäáêôõëéêÞ ìïßñá âñßóêåôáé áêñéâþò ðßóù áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé ôï ìÞêïò ôçò êõìáßíåôáé ìåôáîý 1,5-3,5 cm. Ç ðáãêñåáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áñ÷ßæåé áðü ôï Üíù ÷åßëïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôåëåéþíåé óôï óçìåßï ðñéí åéóÝëèåé óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Åßíáé äõíáôüí íá ðïñåýåôáé óå ìßá áýëáêá ôçò ïðßóèéáò åðéöÜíåéáò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, üðïõ êáëýðôåôáé ìåñéêþò áðü ðáãêñåáôéêü ðáñÝã÷õìá, áëëÜ óå Üëëåò ðåñéðôþóåéò êáëýðôåôáé åíôåëþò áðü ôï ðÜãêñåáò Þ ðïñåýåôáé åîùðáãêñåáôéêÜ óå üëï ôï ìÞêïò ôïõ. Ç åíäïäùäåêáäáêôõëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ç ðéï ðåñßðëïêç êáé ç ðéï óçìáíôéêÞ áðü Üðïøç ðáèïöõóéïëïãßáò. Káèþò ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò äéáðåñíÜ ëïîÜ ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ åìöáíßæåé áðüôïìç ìåßùóç ôïõ åýñïõò êáé áýîçóç ôïõ ðÜ÷ïõò ôïõ ôïé÷þìáôüò ôïõ, êáôáëÞãïíôáò óôï öýìá ôïõ Vater. Ôï ìÞêïò ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðïéêßëëåé ìåôáîý 1-3,5 cm êáé ôï åýñïò ôçò êõìáßíåôáé ìåôáîý 3,3-5,7 mm. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, áìÝóùò ðñéí áðü ôçí åßóïäü ôïõ óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ðáñïõóéÜæåé ìéêñÞ Ýêêåíôñç äéÜôáóç, ðïõ ÷ïëáããåéïãñáöéêÜ ìðïñåß íá äßíåé ôçí åíôýðùóç åêêïëðþìáôïò. ÁíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò êáé áíùìáëßåò: Ïé ðéï óõ-

÷íÝò áðü áõôÝò åßíáé ç êõóôéêÞ äéÜôáóç ôùí ÷ïëçöüñùí

(÷ïëçäï÷ïêÞëç, óýíäñïìï Caroli), ç óõìâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óå Üôõðç èÝóç êáé ç ðáñïõóßá Ýêôïðùí åðéêïõñéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Ïé ðáñáëëáãÝò áõôÝò áðïêôïýí éäéáßôåñç êëéíéêÞ óçìáóßá êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé óýìöùíá ìå äéÜöïñåò óôáôéóôéêÝò ìåëÝôåò öèÜíïõí ôï 5-12%. Ïé áíáôïìéêÝò áõôÝò áíùìáëßåò èá ðñÝðåé íá åßíáé ãíùóôÝò óôï ÷åéñïõñãü ãéá íá áðïöåýãïíôáé ïé êáêþóåéò êáôÜ ôç äéÜñêåéá åðåìâÜóåùò óôá ÷ïëçöüñá, ðïõ èá ìðïñïýóáí íá ïäçãÞóïõí óå åðéêßíäõíåò åðéðëïêÝò. ×ïëï-÷ïëçäï÷ïëéèßáóç: ÌÝèïäïò åêëïãÞò ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò åßíáé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ç E.R.C.P., óõãêñéíüìåíç ìå üëåò ôéò Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò, Ý÷åé ôç ìåãáëýôåñç åõáéóèçóßá óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ïé ìéêñïß ÷ïëüëéèïé ðïõ óõíÞèùò âñßóêïíôáé óôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óõìðáñáóýñïíôáé áðü ôï óêéáãñáöéêü õëéêü ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá. Ãé’áõôü, áðåéêïíßæïíôáé êáëýôåñá êáôÜ ôçí áñ÷éêÞ öÜóç ôçò E.R.C.P. Ïé ìéêñïß ëßèïé áðïêñýðôïíôáé óôï óêéáãñáöéêü õëéêü êáôÜ ôçí ðëÞñùóç üëïõ ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé åíäÝ÷åôáé íá ðáñïñáèïýí. Ëüãù áõôïý ôïõ åíäå÷ïìÝíïõ, áêôéíïãñáößåò ëáìâÜíïíôáé åðßóçò óôç öÜóç êÝíùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôïí áóèåíÞ óå çìéüñèéá èÝóç. ¼ôáí ìáæß ìå ôï óêéáãñáöéêü õëéêü ÷ïñçãåßôáé êáé áÝñáò, ç äéÜêñéóç áðü ôïõò ÷ïëïëßèïõò åßíáé äýóêïëç. Ïé öõóáëßäåò áÝñá áðåéêïíßæïíôáé óôñïããõëÝò, ìå ïìáëü ðåñßãñáììá êáé ó÷Þìá ðïõ áëëÜæåé êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò. Óôçí üñèéá óôÜóç ôïõ áóèåíïýò êáôåõèýíïíôáé ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, óå áíôßèåóç ìå ôïõò ëßèïõò, ïé ïðïßïé ëüãù ôçò âáñýôçôáò óõãêåíôñþíïíôáé óôçí ðåñéöåñéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç áðåéêüíéóç ôùí ÷ïëïëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äåí ðñÝðåé íá ïäçãåß óå ðñþéìç äéáêïðÞ ôçò åîÝôáóçò, åðåéäÞ êåíôñéêüôåñá åíäÝ÷åôáé íá óõíõðÜñ÷åé êáé Üëëï óçìáíôéêü åýñçìá, üðùò óôÝíùóç Þ íåüðëáóìá. ÅõñÞìáôá ðñéí/ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ: Óôçí Üìå-

óç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ç E.R.C.P. åßíáé ç ìÝèïäïò åêëïãÞò ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëüññïéáò. Ôá óõìðôþìáôá óôï äåîéü õðï÷üíäñéï ìåôÜ ôçí ðñïçãçèåßóá ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åíäÝ÷åôáé íá ïöåßëïíôáé óå ìéá ðïéêéëßá ðáèïëïãéêþí êáôáóôÜóåùí óôá ÷ïëçöüñá, üðùò åßíáé ç õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ç óôÝíùóç óôï öýìá ôïõ Vater, ç êáëïÞèçò óôÝíùóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 19. Ôýðïé óôåíþóåùí óå êáñêßíùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ôýðïò É: ÐëÞñçò áðïêïðÞ. Ôýðïò ÉÉ: ÌåñéêÞ óôÝíùóç (25%). Ôýðïò ÉÉÉ: ÐïëõðïåéäÝò êáñêßíùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (6%).

êáé ç ÷ïëáããåéßôéäá.[30] Óýã÷ñïíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé ìå áäéáìöéóâÞôçôï ôñüðï üôé ç óõóôçìáôéêÞ E.R.C. ðñéí áðü êÜèå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ äåí Ý÷åé ðëÝïí èÝóç, åðåéäÞ åßíáé ìéá åðåìâáôéêÞ ìÝèïäïò ìå – Ýóôù êáé ìéêñü – áñéèìü åðéðëïêþí. Ðñïôåßíåôáé íá åðé÷åéñåßôáé ðñéí áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ìüíï üôáí õðÜñ÷ïõí èåìåëéùìÝíåò åíäåßîåéò ãéá åíäå÷üìåíç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ïé óðïõäáéüôåñåò áðü áõôÝò åßíáé: ôï éóôïñéêü ôïõ éêôÝñïõ, åéäéêÜ üôáí óõíïäåýåôáé ìå ÷ïëáããåéßôéäá, ç áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí, ç äéåýñõíóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ç õðåñç÷ïãñáöéêÞ áíÜäåéîç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò.[31,32] Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ E.R.C. ðáñÝ÷åé óçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áíáôïìßá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôçí ðáñïõóßá áíáôïìéêþí ðáñáëëáãþí, ïé ïðïßåò åíäÝ÷åôáé íá äõó÷åñÜíïõí ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé í’áðïôåëÝóïõí áéôßá óïâáñþí åðéðëïêþí. ÌåôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç E.R.C. åíäåßêíõôáé ìüíï åöüóïí õðÜñ÷åé óõìðôùìáôïëïãßá óôï äåîéü õðï÷üíäñéï, üðùò êïéëéáêÜ Üëãç, ðõñåôüò, ßêôåñïò Þ ÷ïëüññïéá. Óôçí ðëåéïøçößá ôùí êáôáóôÜóåùí áõôþí, ïé óõíäåüìåíåò ìå ôçí E.R.C.P. åðåìâáôéêÝò ôå÷íéêÝò áðïôåëïýí ôç ìÝèïäï åêëïãÞò ãéá ôç èåñáðåßá ôïõò.[33] Óå åðéìÝíïõóá óõìðôùìáôïëïãßá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç E.R.C.P. óõìðëçñþíåôáé ìå áíáññüöçóç êáèáñÞò ÷ïëÞò ãéá ôç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç êáé äéÜãíùóç ôçò ìéêñïëéèßáóçò, åöüóïí äåí âñåèåß Üëëç áéôßá.[34] ÍåïðëÜóìáôá ôùí ÷ïëçöüñùí: Ïé êáëïÞèåéò üãêïé

ôùí ÷ïëçöüñùí (áäÝíùìá, ëåéïìýùìá ê.Ü.) åßíáé óðÜ-

Åéê. 20. Ôáîéíüìçóç ôùí êáñêéíùìÜôùí ôïõ çðáôéêïý ðüñïõ êáôÜ Bismuth (Klatzkin-Tumor). Ôýðïò É: Ï üãêïò ðåñéïñßæåôáé óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï. Ôýðïò ÉÉ: Ï üãêïò äéçèåß êáé ôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí. Ôýðïò ÉÉÉ: ÄéÞèçóç ôïõ äåîéïý (ÉÉÉá) Þ ôïõ áñéóôåñïý (ÉÉÉâ) çðáôéêïý ðüñïõ. Ôýðïò IV: ÄéÞèçóç åíäïçðáôéêïý õðïôìçìáôéêïý ðüñïõ.

íéïé. Ç öýóç ôùí üãêùí åßíáé äýóêïëï íá ðñïóäéïñéóèåß ìüíï ìå âÜóç ôçí áêôéíïëïãéêÞ åéêüíá. Ìå ôçí E.R.C.P. äåí ìðïñåß íá ãßíåé äéá÷ùñéóìüò ôùí ðñùôïðáèþí üãêùí ôùí ÷ïëçöüñùí áðü ôïõò ìåôáóôáôéêïýò üãêïõò, ðïõ äéçèïýí áðü Ýîù ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Åðßóçò, óôá ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá ìåñéêÝò öïñÝò åßíáé áäýíáôï, áêüìá êáé éóôïëïãéêÜ, íá ðñïóäéïñéóèåß ç áñ÷éêÞ ðñïÝëåõóç ôïõ üãêïõ, åÜí äçëáäÞ ðñïÝñ÷åôáé áðü ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ôï öýìá ôïõ Vater Þ ôï ßäéï ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Óýìöùíá ìå ôçí áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôùí êáêïÞèùí óôåíþóåùí, äéáêñßíïõìå ôñåéò ôýðïõò (Åéê. 19): Ôýðïò É: ÐëÞñçò áðïêïðÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå ïìáëÞ äéáãñáöÞ ôïõ ðåñéöåñéêïý ôìÞìáôïò. Ôýðïò ÉÉ: ÐåñéãåãñáììÝíç óôÝíùóç, ìå áíþìáëç äéáãñáöÞ êáé ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôùí êåíôñéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Ôýðïò ÉÉÉ: Óêéáóôéêü Ýëëåéììá, ðïõ áíôéóôïé÷åß óå ðïëõðïåéäÝò êáñêßíùìá.[35] Ôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá åíôïðßæïíôáé óõ÷íüôåñá óôï ýøïò ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ êáé óôï Üíù ôñéôçìüñéï ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý (60%)

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

Åéê. 21. Káñêßíùìá ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò. Ôýðïò É: ¸ëëåéììá óêéáãñÜöçóçò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ èüëïõ ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (7,5%). Ôýðïò ÉÉ: Áðïõóßá óêéáãñÜöçóçò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (16%). Ôýðïò ÉÉÉ: Ðßåóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áðü ôá Ýîù. Ôýðïò IV: Óôá 2/3 ôùí ðåñéðôþóåùí õðÜñ÷åé ðëÞñçò áðüöñáîç ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

êáé ïíïìÜæïíôáé “üãêïé Klatzkin”. Óýìöùíá ìå ôçí ôáîéíüìçóç êáôÜ Bismuth, ïé üãêïé áõôïß êáôçãïñéïðïéïýíôáé óå ôÝóóåñéò ôýðïõò (Åéê. 20): Ôýðïò É: Ï üãêïò ðåñéïñßæåôáé óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï. Ôýðïò ÉÉ: Äéçèåßôáé åðéðëÝïí ç ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôïõ äåîéïý êáé ôïõ áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ. Ôýðïò ÉÉÉ: ÕðÜñ÷åé êáé äéÞèçóç åíüò åê ôùí åíäïçðáôéêþí ðüñùí (ÉÉÉá äéÞèçóç äåîéïý çðáôéêïý, ÉÉÉâ äéÞèçóç áñéóôåñïý çðáôéêïý). Ôýðïò ÉV: ÕðÜñ÷åé åðéðëÝïí äéÞèçóç åíäïçðáôéêïý êëÜäïõ äåýôåñçò ôÜîçò. Óýìöùíá ìå ôá áêôéíïëïãéêÜ åõñÞìáôá ôçò E.R.C.P. ôá êáñêéíþìáôá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ôáîéíïìïýíôáé óå ôÝóóåñéò ôýðïõò (Åéê. 21): Óôïí ôýðï É áðåéêïíßæåôáé Ýëëåéììá óêéáãñÜöçóçò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ èüëïõ (7,5%), óôïí ôýðï ÉÉ åëëåßðåé ç óêéáãñÜöçóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (16%), óôïí ôýðï ÉÉÉ ðáñáôçñåßôáé óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üìïéá ì’åêåßíç óôï óýíäñïìï Mirizzi, êáé óôïí ôýðï IV õðÜñ÷åé ðëÞñçò áðïêïðÞ êáôÜ ôç äéáãñáöÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (70%).[36,37] KáëïÞèåéò óôåíþóåéò: Ïé ðñùôïðáèåßò êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé ó÷åôéêÜ óðÜíéåò. Áðáíôþíôáé óõ÷íüôåñá óôá ðëáßóéá ôùí öëåãìïíùäþí ðáèÞóåùí, üðùò åßíáé ç óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, êáé óôéò êáëïÞèåéò ðáèÞóåéò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôçò èçëÞò ôïõ

Åéê. 22. Ôýðïé óôåíþóåùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ï Ôýðïò É äåß÷íåé ìßá ìáêñéÜ óùëçíïåéäÞ óôÝíùóç, åíþ ï Ôýðïò ÉÉÉ êëåøõäñïåéäÞ äéáìüñöùóç. Ïé äýï áõôïß ôýðïé ÷áñáêôçñßæïõí ôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. Ç ðåñéöåñéêÞ óôÝíùóç ôïõ Ôýðïõ ÉÉ áðáíôÜôáé óå ðáèÞóåéò ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò. Óôïí Ôýðï IV óçìåéþíåôáé óôÝíùóç óôï ýøïò ôïõ Üíù ÷åßëïõò ôïõ ðáãêñÝáôïò ìå ðßåóç êáé ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÁðáíôÜôáé óå êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ðëÞñçò áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üðùò öáßíåôáé óôïí ôýðï V, áðáíôÜôáé óå êáñêßíùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Þ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç äéáöïñïäéÜãíùóç ôùí 5 äéáöïñåôéêþí óôåíþóåùí äéåõêïëýíåôáé ìå ôçí ôáõôü÷ñïíç áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

Vater (Åéê. 22). Óå êÜèå óôÝíùóç ôïõ ðåñéöåñéêïý ôìÞìáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åðéâÜëëåôáé ôáõôü÷ñïíá êáé ç áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ðïóïóôü 60-70% ôùí áóèåíþí ìå êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò ðáñïõóéÜæåé óôÝíùóç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ÌåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ðñïêýðôåé éáôñïãåíÞò åðéãåíÞò óôÝíùóç ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý óå ðïóïóôü ðåñßðïõ 1% ôùí áóèåíþí. Åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå ôç óõìðôùìáôïëïãßá ôïõ “óõíäñüìïõ ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ”. Óå áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå E.R.C.P., ç êáëïÞèçò óôÝíùóç óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater äéáðéóôþíåôáé óå ðïóïóôü 2,7% ôùí áóèåíþí.[38] Ç ëåéôïõñãéêÞ óôÝíùóç (äõóêéíçóßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi) ôåêìçñéþíåôáé ìå ôç ìáíïìåôñßá êáé ôç äõíáìéêÞ óðéíèçñïãñáöéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA). ×ïëáããåéßôéäá: Äéáêñßíåôáé êõñßùò áðü ôéò áëëïéþóåéò óôá ìéêñÜ åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá. Ç óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé ç ðéï óõ÷íÞ ìïñöÞ. ×áñáêôçñßæåôáé áðü ôéò åíáëëáóóüìåíåò óôåíþóåéò êáé äéáôÜóåéò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, ðïõ ðñïóäßäïõí “êïìâïëïåéäÞ” åéêüíá. ÅíäÝ÷åôáé íá ðñïóâëçèïýí åðßóçò ôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá êáé ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 23. ÓôÝíùóç ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ áðü ëßèï óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç (óýíäñïìï Mirizzi).

Óôçí ðñùôïðáèÞ ÷ïëéêÞ êßññùóç (PBC), áðáíôÜôáé ç ÷ñüíéá åêöõëéóôéêÞ ìç ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá, ç ïðïßá óõíÞèùò ðñïóâÜëëåé ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá. ÁõôÜ áêïëïõèïýí åðéìÞêç ðïñåßá êáé ðáñáôçñåßôáé åñÞìùóç ôùí ðáñÜðëåõñùí êëÜäùí (“äÝíäñï ÷ùñßò êëáäéÜ”). Ç ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé õðåýèõíç ãéá ôçí áðïöñáêôéêïý ôýðïõ ÷ïëáããåéßôéäá, ç ïðïßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôç äéÜôáóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí 2çò êáé 3çò ôÜîçò. Óýíäñïìï Mirizzi: Áðïôåëåß åîáéñåôéêÜ óðÜíéá ðåñßðôùóç êáëïÞèïõò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ êáé åìöáíßæåôáé ìå óõ÷íüôçôá 0,6% åðß ôïõ óõíïëéêïý áñéèìïý ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëïëéèßáóç ðïõ õðïâÜëëåôáé óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. ÐáñÜãïíôåò ðïõ óõìâÜëëïõí óôçí åêäÞëùóç ôïõ óõíäñüìïõ åßíáé: ïé áíáôïìéêÝò áíùìáëßåò êáé ðáñáëëáãÝò ôçò ðïñåßáò, ôçò èÝóçò êáé ôïõ ìÞêïõò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç åßíáé ç ëéèßáóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ìå ÷áñáêôçñéóôéêü åýñçìá ôçí ðáñïõóßá åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ óôï èýëáêá ôïõ Hartmann (ôýðïò á) Þ ëßèïòåêìáãåßï ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (ôýðïò â) Þ ëßèïò åíóöçíùìÝíïò óôïí êõóôéêü ðüñï (ôýðïò ã). Ìéá ôÝôïéá êáôÜóôáóç åßíáé óáöÝò üôé ïäçãåß óå ýäñùðá, ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá, åìðýçìá êáé ñßêíùóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (Åéê. 23).

Õðü ôéò áíùôÝñù óõíèÞêåò áóêåßôáé åîùôåñéêÞ ðßåóç åðß ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, ðñïêáëïýìåíç áðü ôïí åíóöçíùìÝíï ëßèï êáé ôçí ïéäçìáôþäç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åêäÞëùóç ìåñéêïý Þ ðëÞñïõò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ. Éäéáßôåñá åíäéáöÝñïõóá åðéðëïêÞ ôïõ óõíäñüìïõ åßíáé ç åãêáôÜóôáóç ÷ïëï-÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ, äçëáäÞ ç åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ï ìç÷áíéóìüò ó÷çìáôéóìïý ôïõ óõñéããßïõ êáôáãñÜöåôáé ùò åîÞò: Ç óõíå÷Þò ðßåóç ôïõ ëßèïõ óôïí áõ÷Ýíá Þ óôï èýëáêá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò óå óõíäõáóìü ìå ôç ÷ñüíéá öëåãìïíÞ, áñ÷éêÜ ðñïêáëïýí éó÷áéìßá êáé ìåôÝðåéôá åîÝëêùóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò. Ôï ôïß÷ùìá ôçò ôåëåõôáßáò, ðïõ óõíÝ÷åôáé óôåíÜ ìå áõôü ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ åîÝëêùóç äéáôéôñáßíåôáé áðü ÷ïëüëéèï ðïõ ðñïóðáèåß íá âñåé êÜðïéá äéÝîïäï. Óôç óõíÝ÷åéá, êáé åöüóïí ç ðßåóç ðñïò ôï åõÝíäïôï ôïß÷ùìá ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ óõíå÷ßæåôáé, äéáôéôñáßíåôáé êáé ï ôåëåõôáßïò, êáé ðñïêáëåßôáé Ýôóé ôï ÷ïëçöüñï óõñßããéï. Ó’áõôÞ ôçí ðåñßðôùóç, áëëÜæåé ïëüêëçñï ôï ðáèïëïãïáíáôïìéêü êáé ðáèïöõóéïëïãéêü õðüóôñùìá ðñüêëçóçò ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, áöïý åíäå÷ïìÝíùò ÷ïëüëéèïé èá õðÜñ÷ïõí ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åíþ ôï ôïß÷ùìá ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé äéáâñùìÝíï, ìå éóôéêü Ýëëåéììá. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéÜãíùóç åßíáé éäéáßôåñá äýóêïëç. Ç E.R.C.P. áðïôåëåß óßãïõñá ôç ìÝèïäï åêëïãÞò ãéá ôç äéÜãíùóç ôïõ óõíäñüìïõ. Ôá áêôéíïëïãéêÜ åõñÞìáôá ðïõ óõíçãïñïýí óôç äéÜãíùóç ôïõ óõíäñüìïõ, åßíáé: (1) ç ìç óêéáãñÜöçóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, (2) ç ìéêñïý âáèìïý äéÜôáóç ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, (3) ç ýðáñîç åîùôåñéêïý êåíïý ðëÞñùóçò ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ óôï óçìåßï Üóêçóçò åîùôåñéêÞò ðßåóçò áðü ôïí åíóöçíùìÝíï ëßèï êáé (4) ç ìéêñïý âáèìïý áðþèçóç ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïò ôç ìÝóç ãñáììÞ. Ç èåñáðåßá ôïõ óõíäñüìïõ Mirizzi åßíáé áìéãþò ÷åéñïõñãéêÞ. KáôÜ ôçí åã÷åßñçóç, ç óùóôÞ ãíþóç ôïõ óõíäñüìïõ êáé ïé åðéìåëåßò ÷åéñéóìïß ïäçãïýí óôçí åðáêñéâÞ äéÜãíùóç êáé ôçí áóöáëÞ èåñáðåõôéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. ÐáñáóéôéêÝò íüóïé: Ç å÷éíüêïêêïò êýóôç ôïõ Þðáôïò äåí ðñïêáëåß óçìáíôéêÝò áëëáãÝò óôá ÷ïëçöüñá, åêôüò áðü ôçí áðþèçóç, åöüóïí Ý÷åé ìåãÜëåò äéáóôÜóåéò. ÅíäÝ÷å-

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ôáé, üìùò, íá óçìåéùèåß ñÞîç óôá ÷ïëçöüñá êáé íá ðñïêëçèåß áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü ôéò “èõãáôÝñåò êýóôåéò”. Ç áóêáñßäá, ç fasciola hepatica êáé ï clonorchis sinensis åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá ôï ó÷çìáôéóìü ôçò åíäïçðáôéêÞò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí.

Åõ ñÞ ìá ôá á ðü ôï ðÜ ãêñå áò ÖõóéïëïãéêÜ åõñÞìáôá: Ï ìåßæùí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò (Wirsung) Ý÷åé ìÞêïò ðåñßðïõ 20-30 cm êáé áêïëïõèåß ìéá åãêÜñóéá ðïñåßá áðü ôá äåîéÜ êáé êÜôù ðñïò ôá áñéóôåñÜ êáé ðÜíù áðü ôç óðïíäõëéêÞ óôÞëç (Åéê. 24). Ç ðïñåßá ôïõ ðñïóïìïéÜæåé ìå ôï ó÷Þìá åíüò ðéóôïëéïý. Ï ìåßæùí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò õðïäÝ÷åôáé óõíÞèùò 18-20 êëÜäïõò õðü ïñèÞ ãùíßá êáé ìåñéêÝò öïñÝò Ýíá ìåãáëýôåñï êëÜäï áðü ôçí áãêéóôñïåéäÞ áðüöõóç. Óôçí ðáãêñåáôïãñáößá ðñÝðåé íá áðåéêïíßæïíôáé êáé ïé ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé 1çò êáé 2çò ôÜîçò. Ç äéÜìåôñïò ôïõ ðüñïõ ëåðôáßíåé êáôÜ ôçí ðïñåßá ôïõ ðñïò ôçí ïõñÜ. Óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò ç äéÜìåôñïò ôïõ ðüñïõ åßíáé 5 mm (3,8-6,1), óôï óþìá åßíáé 3,5 mm (2,3-4,3) êáé óôçí ïõñÜ 2,4 mm (2-2,9).[39] Ìå ôçí ðñïú-

ïýóá áýîçóç ôçò çëéêßáò, ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò äéåõñýíåôáé. Ï åëÜóóùí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò (Santorini) åêâÜëëåé åßôå óôï ìåßæïíá ðáãêñåáôéêü ðüñï, åßôå óôç ìéêñÞ èçëÞ, ðïõ âñßóêåôáé 2 cm ðñïò ôá Üíù êáé Ýóù ôçò ìåßæïíïò èçëÞò. Ï ðüñïò ôïõ Santorini ðáñï÷åôåýåé óõíÞèùò ôï Üíù êáé ðñüóèéï ôìÞìá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç äéáìüñöùóç ôïõ ðüñïõ ôïõ Wirsung êáé ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini, êáèþò åðßóçò êáé ç åðéêïéíùíßá áõôþí, ðáñïõóéÜæïõí ðïëëÝò ðáñáëëáãÝò, ðïõ åîçãïýíôáé åí ðïëëïßò áðü ôçí åìâñõïëïãéêÞ ôïõò êáôáâïëÞ. Ïé ðéèáíÝò ðáñáëëáãÝò ôùí ðüñùí êáôáôÜóóïíôáé óå äýï ìåãÜëåò ïìÜäåò. Ç ðñþôç ïìÜäá ðåñéëáìâÜíåé ôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ êõñéáñ÷åß ï ðüñïò ôïõ Wirsung êáé ìüëéò äéáãñÜöåôáé ï ðüñïò ôïõ Santorini, åíþ óôç äåýôåñç ïìÜäá êõñéáñ÷åß ï ðüñïò ôïõ Santorini êáé õðïëåßðåôáé ï ðüñïò ôïõ Wirsung. Óå ðïóïóôü 90% ôùí áíèñþðùí ï ðüñïò ôïõ Wirsung áðïôåëåß ôï êýñéï åêöïñçôéêü óýóôçìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Áõôüò åíäÝ÷åôáé íá åêâÜëëåé áðü êïéíïý ìáæß ìå ôï ÷ï-

Åéê. 24. Óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ðåñéðôþóåùí (> 90%) ôï áäåíïêáñêßíùìá ôïõ ðáãêñÝáôïò áíáðôýóóåôáé óôï åêöïñçôéêü óýóôçìá. Óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò âñßóêåôáé óå åããýôçôá ìå ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 25. Ïé êýñéåò ðáñáëëáãÝò ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Á. ÖõóéïëïãéêÞ äéáìüñöùóç. Â1-Â3. ÐñïïäåõôéêÞ óìßêñõíóç ôïõ åðéêïõñéêïý ðüñïõ ôïõ Santorini. Â3. ÐëÞñçò áðïõóßá ôïõ åðéêïõñéêïý ðüñïõ. Ã1Ã3. ÐñïïäåõôéêÞ óìßêñõíóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ôïõ Wirsung. Ã2. Äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Divisum). Ã3. ÐëÞñçò áðïõóßá ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

ëçäü÷ï ðüñï óôçí ôåëéêÞ êïéíÞ ëÞêõèï (ôýðïò É) Þ êáôåõèåßáí óôï äùäåêáäÜêôõëï, óôçí ìåãÜëç èçëÞ ôïõ Vater, ðáñÜëëçëá ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (ôýðïò ÉÉ). Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ï ðüñïò ôïõ Santorini åíäÝ÷åôáé íá ðáñïõóéÜæåé

ôéò åîÞò ìïñöÝò (Åéê. 25): 1) Ï ðüñïò ôïõ Santorini åðéêïéíùíåß ìå ôïí ðüñï ôïõ Wirsung êáé åêâÜëëåé óôç ìéêñÞ èçëÞ (Á). Ï ôýðïò áõôüò áðïôåëåß ôçí ðéï óõ÷íÞ ìïñöÞ êáé áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 45% ôùí áíèñþðùí. ÕðÜñ÷ïõí äõï åíäå÷üìåíá: 1á) Ç åðéêïéíùíßá ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini ìå ôïí ðüñï ôïõ Wirsung åßíáé ìåãáëýôåñç áðü åêåßíç ôçò ìéêñÞò èçëÞò, ïðüôå ôï ðáãêñåáôéêü õãñü ñÝåé ðáëßíäñïìá ðñïò ôïí ðüñï ôïõ Wirsung. 1â) Ç åêâïëÞ ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini óôç ìéêñÞ èçëÞ åßíáé åõñýôåñç áðü ôçí åðéêïéíùíßá ìå ôïí ðüñï ôïõ Wirsung, ïðüôå ôï ðáãêñåáôéêü õãñü ñÝåé ìÝóù ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini êáôåõèåßáí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. 2) Ï ðüñïò ôïõ Santorini áðïôåëåß êëÜäï ôïõ ðüñïõ ôïõ Wirsung, ÷ùñßò íá åêâÜëëåé óôï äùäåêáäÜêôõëï (Â1). ÁðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 27%. 3) Ï ðüñïò ôïõ Santorini áðïôåëåß îå÷ùñéóôü êëÜäï ðïõ åêâÜëëåé óôç ìéêñÞ èçëÞ êáé ðáñï÷åôåýåé ìÝñïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Äåí åðéêïéíùíåß ìå ôïí ðüñï ôïõ Wirsung (Â2). ÁðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 10%. 4) Åëëåßðåé ôåëåßùò ï ðüñïò ôïõ Santorini êáé ï ðüñïò ôïõ Wirsung åßíáé ï ìïíáäéêüò ðüñïò (Â3). Ï ôýðïò áõôüò áðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 8%. ÅíäÝ÷åôáé íá õðÜñ÷åé ç ìéêñÞ èçëÞ åðß ðëÞñïõò áðïõóßáò ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini. Óå ðïóïóôü 10% ôùí áíèñþðùí ï ðüñïò ôïõ Santorini áðïôåëåß ôï êýñéï åêöïñçôéêü óýóôçìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ï ðüñïò ôïõ Wirsung ìðïñåß íá Ý÷åé ôéò áêüëïõèåò ìïñöÝò: 1) Ï ðüñïò ôïõ Wirsung åêâÜëëåé óôç ìåãÜëç èçëÞ, åðéêïéíùíåß ìå ôïí ðüñï ôïõ Santorini, áëëÜ õðïëåßðåôáé óçìáíôéêÜ áõôïý (Ã1). 2) Ï ðüñïò ôïõ Wirsung äåí åðéêïéíùíåß ìå ôïí ðüñï ôïõ Santorini (Ã2). ÅêâÜëëåé ìáæß ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óôç ìåãÜëç èçëÞ. Ç êáôÜóôáóç áõôÞ áðïôåëåß ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum) êáé áðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 8%. Ï üñïò “äéá÷ùñéóìÝíï” (“Divisum”) áíáöÝñåôáé ìüíï óôï åêöïñçôéêü óýóôçìá êáé äåí õðÜñ÷åé óáöÞò äéá÷ùñéóìüò ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò ôçò êïéëéáêÞò êáé ôçò ñá÷éáßáò ìïßñáò ôïõ ðáãêñÝáôïò. 3) Ï ðüñïò ôïõ Wisrung åëëåßðåé ôåëåßùò Þ áðïôåëåß Ýíá ìéêñü êëÜäï ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini, ÷ùñßò íá åêâÜëëåé óôç ìåãÜëç èçëÞ (Ã3).

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

Óõããåíåßò áíùìáëßåò: Ç ðéï óõ÷íÞ áíáôïìéêÞ ðáñáë-

ëáãÞ ôïõ åêöïñçôéêïý äéêôýïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum), óôï ïðïßï äåí åíþíåôáé ðëÞñùò ç êïéëéáêÞ ìå ôç ñá÷éáßá ìïßñá. ÁðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 8% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå E.R.C.P. Ç ãíþóç ôçò áíùìáëßáò áõôÞò åßíáé ïõóéþäçò, ãéáôß óõìâÜëëåé, áöåíüò, óôçí áðïöõãÞ ôçò ðáñåã÷õìïãñáößáò êáé, áöåôÝñïõ, óôç äéáöïñïäéÜãíùóç áðü ôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò, åðåéäÞ êáé óôéò äýï ðåñéðôþóåéò ðáñáôçñåßôáé áðïêïðÞ ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ç áðåéêüíéóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôï óþìá êáé óôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò õëïðïéåßôáé ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò ìéêñÞò èçëÞò. ÅðåéäÞ ç óêéáãñÜöçóç ôçò ñá÷éáßáò ìïßñáò ìÝóù ôçò ìéêñÞò èçëÞò åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü ìüíï 60% ôùí áóèåíþí, åíäÝ÷åôáé íá äéáöýãïõí óçìáíôéêÜ åõñÞìáôá áðü ôçí ðáãêñåáôïãñáößá. Áðü ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò äéáðéóôþèçêå üôé ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò áðáíôÜôáé óõ÷íüôåñá óôçí ïîåßá éäéïðáèÞ ðáãêñåáôßôéäá (50%) êáé óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá (23,7%), áð’ü,ôé óôçí ïìÜäá åëÝã÷ïõ. Ãéá ôï ëüãï áõôü, Ý÷åé åíï÷ïðïéçèåß ùò ðñïäéáèåóéêüò ðáñÜãïíôáò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìéá Üëëç áíáôïìéêÞ ðáñáëëáãÞ åßíáé ôï äáêôõëéïåéäÝò ðÜãêñåáò (Pancreas anulare), ôï ïðïßï åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå óõìðôùìáôïëïãßá óôÝíùóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéÜãíùóç ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôçí E.R.C.P. êáé ç èåñáðåßá åßíáé áìéãþò ÷åéñïõñãéêÞ. Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá: Ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá åêäçëþíåôáé óõ÷íüôåñá óå áóèåíåßò ìå ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. ÁéôéïðáèïãåíåôéêÜ áðïäßäåôáé óôçí áðüöñáîç ôçò êïéíÞò ôåëéêÞò ëçêýèïõ áðü åíóöçíùìÝíï ëßèï. Ç Üðïøç áõôÞ õéïèåôåßôáé ðåñéóóüôåñï, üôáí ï êýñéïò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò äåí ðáñï÷åôåýåôáé ðñïò ôç ìéêñÞ èçëÞ, äéáìÝóïõ ôïõ åðéêïõñéêïý ðüñïõ ôïõ Santorini. Åöüóïí ôá êëéíéêÜ, âéï÷çìéêÜ êáé áðåéêïíéóôéêÜ åõñÞìáôá èÝôïõí ôç âÜóéìç õðïøßá ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, åðé÷åéñåßôáé ç E.R.C.P. êáé åíäå÷ïìÝíùò ç óöéãêôçñïôïìÞ, ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ ÷ïëïëßèïõ ðïõ ðñïêáëåß ôçí áðüöñáîç. Ìå ôç èåñáðåõôéêÞ áõôÞ ôáêôéêÞ, ç íüóïò åðéäåéêíýåé ðéï Þðéá êáé ïìáëÞ ðïñåßá. Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí åðéðëïêþí êáé ôçò åðéâÜñõíóçò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò, ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé åðéìåëþò ç áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ (E.R.P.). Óôéò ðáãêñåáôßôéäåò Üëëçò

Åéê. 26. ÅõñÞìáôá áðü ôçí Å.R.C.P., óå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá: (Á) ÖõóéïëïãéêÞ ðáãêñåáôïãñáößá, (Â) 1ïõ âáèìïý ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ìå ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá óå ëéãüôåñïõò áðü ôñåéò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò, (Ã) 2ïõ âáèìïý ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ìå áëëïéþóåéò óôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï, (Ä) 3ïõ âáèìïý ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ìå ìåãÜëç äéåýñõíóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

áéôéïëïãßáò êáé ðñïðáíôüò ôçò áëêïïëéêÞò, ç Ýíäåéîç ãéá E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé áìöéëåãüìåíç. ×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá: Ç äéÜãíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðá-

ãêñåáôßôéäáò êáôÜ êáíüíá ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá, ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá êáé ôéò ëåéôïõñãéêÝò äïêéìáóßåò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç E.R.C.P. óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá Ý÷åé Ýíäåéîç, üôáí ó÷åäéÜæïíôáé åíäïóêïðéêÝò èåñáðåõôéêÝò ôå÷íéêÝò êáé åöüóïí áíáìÝíåôáé íá ëçöèïýí áðïöÜóåéò áíáöïñéêÜ ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ôçò íüóïõ. Óýìöùíá ìå ôçí ôáîéíüìçóç ôïõ Cambridge (1984), ìå âÜóç ôá áêôéíïìïñöïëïãéêÜ åõñÞìáôá áðü ôçí E.R.C.P. ç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá êáôçãïñéïðïéåßôáé óå ôñåéò âáèìïýò (Åéê. 26):[40,41] á) Âáèìüò É: Áëëïéþóåéò óå ëéãüôåñïõò áðü ôñåéò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 27. ÁõëáêùôÞ (Groove Þ Rinnen) ðáãêñåáôßôéäá. Åßíáé ìßá ìïñöÞ ÷ñüíéáò åóôéáêÞò ðáãêñåáôßôéäáò ðïõ ðåñéïñßæåôáé óôçí áýëáêá ìåôáîý ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç áðåéêïíéóôéêÞ äéáöïñïäéÜãíùóç áðü ôïí êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé äýóêïëç.

â) Âáèìüò ÉÉ: Áëëïéþóåéò óå ðåñéóóüôåñïõò áðü ôñåéò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò êáé óôïí ìåßæïíá ðáãêñåáôéêü ðüñï. ã) Âáèìüò ÉÉÉ: ÐáñÜëëçëá ìå ôéò áëëïéþóåéò ôïõ âáèìïý ÉÉ, áíåõñßóêïíôáé: êýóôåéò ìåãáëýôåñåò áðü 10 mm, ëéèßáóç ôïõ ðüñïõ, óôåíþóåéò, áðïôéôáíþóåéò, ìåãÜëç äéÜôáóç ôùí ðüñùí ìå áíþìáëï ðåñßãñáììá êáé ðñïóâïëÞ ãåéôïíéêþí ïñãÜíùí. Ç åóôéáêÞ ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 10% ôùí áóèåíþí ìå åõñÞìáôá ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò.[42,43,44] Óõ÷íüôåñá åíôïðßæåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò ïõñÜò. Ìéá åéäéêÞ ìïñöÞ ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé åêåßíç ðïõ ðåñéïñßæåôáé óôçí êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé åéäéêüôåñá óôçí áýëáêá ðïõ ó÷çìáôßæåôáé ìåôáîý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò (Groove Þ Rinnen Pancreatitis) (Åéê. 27). Ç äéáöïñïäéÜãíùóç ôçò åóôéáêÞò áõôÞò ðáãêñåáôßôéäáò áðü ôï áäåíïêáñêßíùìá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé äýóêïëç, áêüìá êáé ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò ìåèüäïõò.[45,46] Káñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò: Kýñéá Ýíäåéîç ãéá ôçí

E.R.C.P. åßíáé ç õðïøßá ãéá êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò, üôáí ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá áíáäåéêíýïõí öõóéïëïãéêÜ Þ äéöïñïýìåíá åõñÞìáôá. Õðïëïãßæåôáé üôé 90% ôùí êáñêéíùìÜôùí ôïõ ðáãêñÝáôïò åêðïñåýåôáé áðü ôï åðéèÞëéï ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ìå ôçí E.R.C.P. áðåéêïíßæïíôáé áêôéíïëïãéêÜ ìåôáâïëÝò óôç äéÜìåôñï, óôçí ðïñåßá êáé óôï ðåñßãñáì-

Åéê. 28. ÁêôéíïìïñöïëïãéêÜ åõñÞìáôá áðü E.R.C.P., óå êáñêßíï ðáãêñÝáôïò. Ôýðïò É: ÓôÝíùóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç. Ôýðïò ÉÉ: ÐëÞñçò áðïêïðÞ. Ôýðïò ÉÉÉ: ÐñïïäåõôéêÞ ëÝðôõíóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ìå êùíïåéäÞ áðüëçîç. Ôýðïò ÉV: ÍÝêñùóç ìå ó÷çìáôéóìü êïéëüôçôáò.

ìá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé äéáãéãíþóêåôáé Ýììåóá ï êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óå 2/3 ôùí áóèåíþí áðåéêïíßæïíôáé ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá áðü ôç óêéáãñÜöçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åðåéäÞ ðåñéâÜëëåôáé Þ äéçèåßôáé áðü ôï ðáñáêåßìåíï íåüðëáóìá. Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò E.R.C.P. óôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé åîáéñåôéêÜ ìåãÜëç êáé õðåñâáßíåé åêåßíç ôùí Üëëùí áðåéêïíéóôéêþí åîåôÜóåùí, üðùò ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò, ôçò áîïíéêÞò êáé ôçò ìáãíçôéêÞò ôïìïãñáößáò. Ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ õðåñâáßíåé ôï 95%. Ùóôüóï, ìüíï óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò ãßíåôáé äéÜãíùóç ôùí åíäïêñéíþí üãêùí ôïõ ðáãêñÝáôïò ìå ôçí E.R.C.P., ãéáôß áõôïß äåí åðéêïéíùíïýí ìå ôï åêöïñçôéêü óýóôçìá ôïõ ïñãÜíïõ. KáôÜ ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óå áóèåíåßò ìå êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò, áíáãíùñßæïíôáé ÷áñáêôçñéóôéêïß ôýðïé ìåôáâïëþí, ïé óõíçèÝóôåñïé ôùí ïðïßùí åßíáé (Åéê. 28):

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

1. 2. 3. 4.

ÁðïêïðÞ ôïõ ðüñïõ. ÓôÝíùóç ìå Þ ÷ùñßò ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ðüñïõ. Íåêñùôéêüò ôýðïò ìå ó÷çìáôéóìü êïéëüôçôáò. ÐñïïäåõôéêÞ ëÝðôõíóç ôïõ ðüñïõ ìå êùíïåéäÞ áðüëçîç. Åöüóïí äéçèåßôáé êáé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò, Ý÷ïõìå óôÝíùóç êáé ôùí äýï ðüñùí (“Double Duct Sign”).[47,48]

Å ðé ðëï êÝò (Ðßíáêáò 7) Ç E.R.C.P. áðïôåëåß ìéá áðü ôéò óçìáíôéêüôåñåò êáôáêôÞóåéò ôçò åíäïóêüðçóçò. ÁðïôÝëåóå áöåôçñßá åíôõðùóéáêþí åîåëßîåùí êáé äßêáéá ÷áñáêôçñßæåôáé ùò Ýíá åíôõðùóéáêü ðïéïôéêü “Üëìá” óôç óýã÷ñïíç éáôñéêÞ äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ôùí ðáèÞóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ìÝèïäïò ðáñïõóéÜæåé ôåêìçñéùìÝíç êëéíéêÞ áóöÜëåéá êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êáëÞ áíåêôüôçôá êáé ÷áìçëÜ ðïóïóôÜ áíåðéèýìçôùí åíåñãåéþí, ôá ïðïßá ôåêìçñéþíïíôáé áðü ôç äéåèíÞ âéâëéïãñáößá êáé ôçí åõñýôáôç ÷ñÞóç óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Ùóôüóï, ùò ìéá åðåìâáôéêÞ ìÝèïäïò, åöáñìïæüìåíç ó’Ýíáí åîáéñåôéêÜ åõáßóèçôï áíáôïìéêü ÷þñï, óõíïäåýåôáé áðü ìéêñü ðïóïóôü åðéðëïêþí.

Åéê. 29. Ç ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá áðïôñÝðåé ôçí åãêáôÜóôáóç óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, üôáí ðáãéäåýåôáé óêéáãüíïò ïõóßá óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá.

Ïé åðéðëïêÝò ôçò E.R.C.P. óõó÷åôßæïíôáé Üìåóá ìå ôçí åðéäåîéüôçôá êáé ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáèþò êáé ìå ôçí ðáñïõóßá, Þ ìç, õðïêåßìåíçò íüóïõ óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Ç Üñôéá õðïäïìÞ, ç Üñéóôç óôåëÝ÷ùóç, ç õøçëÞ åîåéäßêåõóç ôïõ ðáñáúáôñéêïý êáé íïóçëåõôéêïý ðñïóùðéêïý, ï ðëïýóéïò éáôñïôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò êáé ç áðáñÝãêëéôç ôÞñçóç áõóôçñþí ðñïäéáãñáöþí êáé êáíüíùí áóöáëåßáò, üëá áõôÜ áðïôåëïýí ïõóéáóôéêïýò ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí åëá÷éóôïðïßçóç ôùí åðéðëïêþí ðïõ óõíïäåýïõí ôçí E.R.C.P. Óôá ðñþôá ÷ñüíéá åöáñìïãÞò ôçò ìåèüäïõ, ôï ðïóïóôü ôùí åðéðëïêþí Þôáí 2,3-2,4 % êáé ôçò èíçôüôçôáò 0,1%.[49,50] Óå ðéï ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ìå ôçí åõñåßá åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ, ôç âåëôßùóç ôçò ôå÷íéêÞò êáé ôçí áðüêôçóç éêáíÞò åìðåéñßáò, ôï ðïóïóôü ôùí óõíïëéêþí åðéðëïêþí ìåéþèçêå óå 0,8% êáé ôçò èíçôüôçôáò óå 0,05%.[17,51,52] Ïé óõ÷íüôåñåò åðéðëïêÝò ôçò E.R.C.P. åßíáé: ç ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá, ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá êáé ç åðéìüëõíóç ôùí øåõäïêýóôåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé óçðôéêÝò åêäçëþóåéò áðü ôá ÷ïëçöüñá áðïôåëïýí ôç óõ÷íüôåñç áéôßá èáíÜôïõ êáé ôç äåýôåñç óå óåéñÜ åðéðëïêÞ.[53,54] Ôï åíäïóêüðéï êáé ï êáèåôÞñáò Ýã÷õóçò äåí åßíáé áðüëõôá áðïóôåéñùìÝíá, åðåéäÞ äéÝñ÷ïíôáé áíáãêáóôéêÜ áðü ôïí áíþôåñï ðåðôéêü óùëÞíá. ¸ôóé ìåôáäßäïíôáé åíôåñéêÜ ìéêñüâéá óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï, ôá ïðïßá ðñïêáëïýí ôç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ôç óçøáéìßá. Ùóôüóï, ç óõ÷íüôçôá ôùí ÷ïëáããåéßôéäùí åëáôôþíåôáé ìå ôçí åðéìåëÞ áðïëýìáíóç ôùí åíäïóêïðßùí ìåôÜ ôçí åîÝôáóç êáé ôçí ôÞñçóç ôùí êáíüíùí áóçøßáò.[55,56] Ïé êáèåôÞñåò Ýã÷õóçò ðñÝðåé íá åßíáé ìéáò ÷ñÞóçò. Åðß ðáñïõóßáò óçìáíôéêÞò óôÝíùóçò óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, åðé÷åéñåßôáé ç Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò êáé ç áðåéêüíéóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êåöáëéêÜ ôçò óôÝíùóçò, ìüíï åöüóïí õðÜñ÷åé ç äõíáôüôçôá ôçò Üìåóçò ðáñï÷Ýôåõóçò ôçò ÷ïëÞò åíäïóêïðéêÜ, äéáäåñìéêÜ äéçðáôéêÜ Þ ÷åéñïõñãéêÜ. ÅÜí ðáãéäåõèåß óêéáãñáöéêü õëéêü óôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá, áíáðôýóóåôáé ó÷åäüí ìå âåâáéüôçôá ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá (> 30%), ç ïðïßá åê-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

äçëþíåôáé êëéíéêÜ ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç ëßãùí ìå ñßãïò êáé ðõñåôü.[53,54] Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò åðéðëïêÞò áõôÞò, åðéâÜëëåôáé ç êÜëõøç ôïõ áóèåíïýò ìå åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêÜ êáé ç Üìåóç Üñóç ôïõ áéôßïõ ôçò áðüöñáîçò (Åéê. 29). ÐñÝðåé íá ôïíéóôåß üôé ôá áíôéâéïôéêÜ áðü ìüíá ôïõò äåí õðïêáèéóôïýí ôçí Üñóç ôïõ êùëýìáôïò êáé äåí áðïôñÝðïõí ôçí áðïöñáêôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá. Ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé ç ðéï óõ÷íÞ åðéðëïêÞ ìåôÜ ôçí E.R.C.P. êáé åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå ðüíï, ëåõêïêõôôÜñùóç êáé õðåñáìõëáóáéìßá. Ç ìåãáëýôåñç åíæõìáôéêÞ áýîçóç ôçò áìõëÜóçò ðáñáôçñåßôáé 90 ëåðôÜ ìåôÜ ôçí Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï.[57] Ç ìåôÜ ôçí E.R.C.P. ðáãêñåáôßôéäá ðñÝðåé íá äéáêñßíåôáé áðü ôçí áóõìðôùìáôéêÞ áíôéäñáóôéêÞ õðåñáìõëáóáéìßá, ç ïðïßá áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 30-75% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P.[53,58] Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç ôéìÞ ôçò áìõëÜóçò áðïêáèßóôáôáé óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá ôçí åðüìåíç çìÝñá, ÷ùñßò êáìßá èåñáðåßá. Áò óçìåéùèåß åðßóçò üôé ôá êïéëéáêÜ Üëãç, ðïõ åìöáíßæïíôáé ìåôÜ ôçí åîÝôáóç, ïöåßëïíôáé óõíÞèùò óôç äéÜôáóç ôùí åíôÝñùí áðü ôïí áÝñá ðïõ ÷ïñçãåßôáé êáôÜ ôçí åîÝôáóç, éäéáßôåñá üôáí áõôÞ åßíáé åñãþäçò êáé ÷ñïíéêÜ ðáñáôåôáìÝíç. Ç óõ÷íüôçôá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò óõíäÝåôáé Üìåóá ìå ôçí Ýã÷õóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêéáãüíïõ ïõóßáò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, éäéáßôåñá üôáí áõôÞ ãßíåôáé ìå ìåãÜëç ðßåóç êáé ðñïêýðôåé ðáñåã÷õìïãñáößá. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ç Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ðñÝðåé íá ãßíåôáé õðü óõíå÷Þ áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï, óå ìéêñÝò åðáíáëáìâáíüìåíåò ðïóüôçôåò êáé ìå ìéêñÞ ðßåóç. Ç ÷ïñÞãçóç ôåñìáôßæåôáé õðï÷ñåùôéêÜ ìüëéò áðåéêïíéóèïýí ïé ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. KáôÜ ôç óêïðïýìåíç ðñïóðÜèåéá åêëåêôéêÞò óêéáãñÜöçóçò ôùí ÷ïëçöüñùí, óõìâáßíåé óõ÷íÜ íá áðåéêïíßæåôáé ìüíï ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò. Ç åðáíáëçðôéêÞ óêéáãñÜöçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé, ãéáôß ðñïäéáèÝôåé óå ðáãêñåáôßôéäá. Óôçí ðñÜîç, ìåôÜ ôç óêéáãñÜöçóç ôùí ðñþôùí 1-3 cm ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, äéáêüðôåôáé ç ÷ïñÞãçóç êáé áíáìÝíåôáé ç ðëÞñçò áðïññïÞ ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Óôç óõíÝ÷åéá, åðé÷åéñåßôáé íÝá ðñïóðÜèåéá ðáëßíäñïìçò ÷ïëáããåéïãñáößáò. Ç ÷ïñÞãçóç êïñôéêïåéäþí óå áóèåíåßò ìå ãíùóôÞ áëëåñãßá óôá óêéáãñáöéêÜ ìÝóá áðïôñÝðåé åíäå÷ïìÝíùò ôçí åìöÜíéóç ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò.[59] Ç óùìáôïóôáôßíç êáé ôá áíÜëïãÜ ôçò äåí áðïäåß÷èçêå üôé åëáôôþíïõí áîéüëïãá ôç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí ìåôÜ ôçí E.R.C.P.[60]

Ç ðëÞñùóç ôùí øåõäïêýóôåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò ìå óêéáãñáöéêü õëéêü åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå åðéìüëõíóç êáé âáñéÝò óçðôéêÝò åêäçëþóåéò, åîáéôßáò ôçò âñáäåßáò áðïâïëÞò ôïõ õëéêïý áðü ôçí øåõäïêýóôç. Ç áíáãíþñéóç ôùí áóèåíþí ìå øåõäïêýóôç ãßíåôáé ìå õðåñç÷ïãñÜöçìá, ðïõ ðñïçãåßôáé ôçò E.R.C.P. Ç óêéáãñÜöçóç ôçò øåõäïêýóôçò åðé÷åéñåßôáé ìüíï ëßãï ðñéí áðü ôçí ðñïãñáììáôéóìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç åêäÞëùóç ðõñåôïý óå áóèåíÞ ìå øåõäïêýóôç ðïõ óêéáãñáöÞèçêå êáôÜ ôçí E.R.C.P. áðïôåëåß Ýíäåéîç ãéá ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.

Å ðß êñé óç Ç E.R.C.P. áðïôåëåß ìéá åäñáéùìÝíç åöáñìïãÞ ôçò åíäïóêüðçóçò êáé åßíáé äéåèíþò áíáãíùñéóìÝíç ùò ìßá áðïöáóéóôéêÞ ðñüïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá. Ç ìÝèïäïò Ý÷åé áîåðÝñáóôç ðïëý÷ñïíç áðïäåäåéãìÝíç áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé áóöÜëåéá óôçí êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ìáêñï÷ñüíéùí ðïëõêåíôñéêþí ìåëåôþí åðéâåâáéþíïõí áäéáìöéóâÞôçôá ôçí ðïëýðëåõñç óõìâïëÞ ôçò êáé ôïí åõåñãåôéêü ñüëï ôçò óôéò ðáèÞóåéò ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç M.R.C.P. áðïôåëåß ìéá áíáäõüìåíç ìç åðåìâáôéêÞ ìÝèïäï áðåéêüíéóçò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé åíôõðùóéáêÝò ôå÷íïëïãéêÝò åîåëßîåéò óôïí ôïìÝá áõôü ðáñÝ÷ïõí ôç äõíáôüôçôá áðåéêüíéóçò, ìå áîéïèáýìáóôç áêñßâåéá, ôùí öõóéïëïãéêþí êáé ðáèïëïãéêþí êáôáóôÜóåùí óôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ç ìÝèïäïò õëïðïéåßôáé ÷ùñßò óêéáãñáöéêü õëéêü êáé åßíáé äõíáôüí íá åöáñìïóôåß áêüìá êáé óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò ãéá ôå÷íéêïýò ëüãïõò áðïôõã÷Üíåé ç E.R.C.P. Ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ áíÝñ÷åôáé óå 81%, ç åéäéêüôçôá óå 92% êáé ç óõíïëéêÞ äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá öèÜíåé ôï 87%.[61] Ìå ôçí ðñïóäïêþìåíç åõñåßá äéÜäïóç ôçò M.R.C.P. áíáìÝíåôáé üôé óôï åããýò ìÝëëïí èá ðåñéïñéóôåß óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ç ÷ñÞóç ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. Ìå ôç óõìâïëÞ ôçò èá ãßíåôáé êáëýôåñç åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí åêåßíùí ðïõ ðñüêåéôáé íá õðïâëçèïýí óå èåñáðåõôéêïýò åðåìâáôéêïýò ÷åéñéóìïýò (åíäïóêïðéêïß, ÷åéñïõñãéêïß, áêôéíïëïãéêïß). Ç åíäïöëÝâéá ÷ïëáããåéïãñáößá, ìå ôçí ôå÷íïëïãéêÞ âåëôßùóç ôùí áêôéíïëïãéêþí ìç÷áíçìÜôùí êáé ôç ÷ñÞóç áóöáëÝóôåñùí óêéáãñáöéêþí ïõóéþí, áðåéêïíßæåé áîéüðé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

óôá ôï öõóéïëïãéêü ÷ïëçöüñï äßêôõï ìå åéäéêüôçôá ðïõ öèÜíåé ôï 96%, åíþ ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ óôçí áíÜäåéîç ôùí ðáèïëïãéêþí åõñçìÜôùí åßíáé ìüíï 60%.[62] Ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá áðïôåëåß åíáëëáêôéêÞ ëýóç Ýíáíôé ôçò E.R.C.P. óôïõò éêôåñéêïýò áóèåíåßò êáé åêôåëåßôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 95-100% ôùí áóèåíþí.[63] Äåí ÷ñçóéìïðïéåßôáé åõñÝùò, ëüãù ôïõ õøçëïý ðïóïóôïý ôùí åðéðëïêþí (áéìïññáãßá, ÷ïëïðåñéôüíáéï).[64] Ôï êëáóéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá äéáêñßíåôáé ãéá ôç ìéêñÞ åõáéóèçóßá óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ùóôüóï, ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá Ý÷åé ôçí ßäéá äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ìå ôçí E.R.C.P. Äåí åßíáé, üìùò, åõñÝùò äéáäåäïìÝíï óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, åðåéäÞ óôåñåßôáé èåñáðåõôéêþí äõíáôïôÞôùí, üðùò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç åíäïóêïðéêÞ ðáãêñåáôïãñáößá (E.R.P.) áðïôåëåß ôçí êáëýôåñç êáé åíäå÷ïìÝíùò ôç ìïíáäéêÞ ìÝèïäï áðåéêüíéóçò ôùí åêöïñçôéêþí ðüñùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç óêéáãñÜöçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå ôçí êáôåõèõíüìåíç äéáäåñìéêÞ ðáñáêÝíôçóç õðü õðåñç÷ïãñáöéêü Ýëåã÷ï, äåí Ý÷åé åöáñìïãÞ óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç. Ç E.R.P. áðïôåëåß ôçí ðéï áîéüðéóôç ìÝèïäï äéÜãíùóçò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, áêüìá êáé óôá ðéï ðñþéìá óôÜäéá. Ïé ëåéôïõñãéêÝò äïêéìáóßåò åðçñåÜæïíôáé ìüíï óå ìéêñü âáèìü óôçí áñ÷éêÞ öÜóç ôçò íüóïõ.[65,66] Ç åõáéóèçóßá ôçò E.R.P. óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, üôáí õðÜñ÷åé ìüíï êëéíéêÞ õðïøßá êáé åëëåßðïõí ôá åõñÞìáôá áðü ôïí õðüëïéðï åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï, öèÜíåé ôï 94,4%.[67] Ç ìåãáëýôåñç, üìùò, óõìâïëÞ ôçò E.R.P. óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá Ýãêåéôáé óôï ó÷åäéáóìü ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò.[68] Ç E.R.P. åßíáé ç åîÝôáóç ìå ôç ìåãáëýôåñç åõáéóèçóßá ü÷é ìüíï ãéá ôéò öëåãìïíþäåéò, áëëÜ êáé ãéá ôéò íåïðëáóìáôéêÝò ðáèÞóåéò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç åõáéóèçóßá ôçò E.R.P. óôç äéÜãíùóç ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò öèÜíåé ôï 95%, åíþ ç åéäéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ åßíáé 90%.[69] Åðß éó÷õñÞò êëéíéêÞò õðïøßáò, ç E.R.P. åßíáé ç ìïíáäéêÞ åîÝôáóç ðïõ áíáäåéêíýåé ôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò óå áñ÷éêü óôÜäéï, üôáí ôï ìÝãåèüò ôïõ åßíáé ìéêñüôåñï áðü 2 cm, üôáí äåí Ý÷åé äþóåé ëåìöáäåíéêÝò ìåôáóôÜóåéò êáèþò êáé üôáí äåí Ý÷åé äéçèÞóåé ðáñáêåßìåíá üñãáíá. Ç áñ÷éêÞ åõöïñßá áíáöïñéêÜ ìå ôçí áíáìåíüìåíç êáëýôåñç ðñüãíùóç ôùí áóèåíþí áõôþí, äõóôõ÷þò, äåí åðáëçèåýôçêå óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç.[70]

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

8. 9.

10. 11. 12.

13.

14.

15.

16. 17. 18. 19.

Gebhardt C, Riemann JF, Lux G. The importance of ERCP for the surgical tactic in haemorrhagic necrotizing pancreatitis (preliminary report). Endoscopy 15:55, 1983. Moreira VF, Merono E, Larraona JL, Gonzalez JA, Simon MA, Fernandez L, Ruiz del Arbol L. (Letter to the editor) ERCP and allergic reactions to iodized contrast media. Gastrointest Endosc 31:293, 1985. Lorenz R, Hagenmueller F, Classen M. Allergic reactions to contrast medium after endoscopic retrograde pagnreaticography. Perconal communication, 1991. Zimmerer J, Maines D, Tittor W, Spannagel B. Lebensbedrohliche Kontrastmittelreaktion bei ERCP. Dtsch Med Wochenschr 115:1077, 1990. Rigg JD, Watt TC, Tweedle DEF, Martin DF. Oxygen saturation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A comparison of two protocols of oxygen administration. GUT 35:408, 1994. Harloff M,Weber J, Kohler B, Astheimer W, Wagner M, Riemann JF. Bedeutung der kardiozirkulatorischen und pulmonalen Ueberwachung bei endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographien (ERCP). Z Gastroenterol 29:387, 1991. Zimmon DS. Injection pistol for volume control of contrast injection during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 33:238, 1987. Sciarretta G. ERCP pneumatic injector: A new tool in radiation exposure prevention for personnel. Endoscopy 17:189-199, 1985. Hannigan BF, Keeling PWN, Slavin B, Thompson RPH. (Letter to the Editor) Hyperamylasemia after ERCP with ionic and nonionic contrast media. Gastrointest Endosc 31:109-110, 1985. Hart R, Classen M. Complications of diagnostic gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 22:229, 1990. Whitwam JG. Midazolam-Flumazenil: der neueste Stand. Minimally Invasive Therapy 4 (Suppl 2):31, 1995. Royal College of Surgeons of England. Report of working Party. Guidelines for sedation by non-anaesthetists. London UK: Royal College of Surgeons of England, 1993. Brandes JW, Scheffer B, Lorenz-Meyer R, Kaest HA, Littmann KP. ERCP - Complications and propylaxis. A controlled study. Endoscopy 13:27, 1981. Low DE, Mieflikier AB, Kennedy JK, Stiver HG. Infectious complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A prospective assessment. Arch Intern Med 140:1076, 1980. Siegel JH, Berger SA, Sable RA, Ho R, Rosenthal WS. Low incidence of bacteremia following endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Am J Gastroenterol 71:465, 1979. Ottenjann R, Classen M. Gastroenterologische Endoskopie, Lehrbuch und Atlas. Enke, Stuttgart 1979. Riemann JF, Demling L. Antibiotikaprophylaxe bei ERCP. Dtsch Med Wochenschr 106:345, 1981. Vennes JA, Jacobson JR, Silvis SE. Endoscopic cholangiography for biliary system diagnosis. Ann Intern Med 80:61, 1974. Bruins Siot W, Schoeman MN, Disario JA, Wolters F, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Needle-Knife sphincterotomy as a precut procedure: a retrospective evaluation of efficacy and complications. Endoscopy 28:334, 1996.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26. 27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35. 36. 37.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Foutch PG. A prospective assessment of results for needleKnife papillotomy and standard endoscopic sphincterotomy. Gastrointest Endosc 41:25, 1995. Bozkurt T, Matzko S, Langer M, Stabenow-Lohbauer U, Lux G. The role of endoscopic technique in post-ERCP pancreatitis. AGA, Washington, 1997. Ferrari AP, Lichenstein DR, Slivka A, Chan C, Carr-Locke DL. Brush cytology during ERCP for the diagnosis of biliary and pancreatic malignancies. Gastrointest Endosc 40:140, 1994. Osnes M, Serck-Hanssen A, Myren J. Endoscopic retrograde brush cytology (ERBC) of biliary and pancreatic ducts. Scand J Gastroenterol 10:829, 1975. Pugliese V, Conlo M, Nicolo G, Saccomanno S, Gatteschi B. Endoscopic retrograde forceps biopsy and brush cytology fo biliary strictures: A prospective study. Gastrointest Endosc 42:520, 1994. Ros E, Navarro S, Bru C, Garcia-Puges A, Valderrama R. Occult microlithiasis in “idiopathic” acute pancreatitis: Prevention of relapses by cholecystectomyor ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 101:1701, 1991. Shimizu S, Tada M, Kawai K. Diagnostic ERCP. Endoscopy 26:88, 1994. Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, Venu RP. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after choledystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction. New Engl J Med 320:179, 1989. Bozkurt T, Orth KH, Butsch B, Lux G. Long-term clinical outcome of post-cholecystectomy patients with biliary-type pain: results of manometry, non-invasive techniques and endoscopic sphincterotomy. European J Gastroent & Hepat 8:245, 1995. Jamidar P, Sherman S, Hawes R. Efficacy of endoscopic sphincterotomy for patients with sphincter of Oddi dysfunction: randomized, controlled study. Gastrointest Endosc 38:253, 1992. Koch H. Das sogenannte Postcholecystektomiesyndrom. In: Demling L, Koch H, Roesch W (Hrsg) Endoskopisch retrograde Cholangio-Pancreaticographie-ERCP. Schattauer, 1979. Koo KP, Traverso LW. Do preoperative indicators predict the presence of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy? Am J Surg 171:495, 1996. Robertson GSM, Jagger C, Johnson PRV, Rathbone BH, Wicks ACB, Lloyd DM, Veitch PS, Henderson JM. Selection criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatiophy in the laparoscopic era. Arch Skurg 131:89, 1996. Born P, Bruehl K, Roesch T, Ungeheuer A, Neuhaus H, Classen M. Long-term follow-up of endoscopic therapy in patients with post-surgical biliary leakage. Hepato-Gastroenterology 43:477, 1996. Traverso LW, Kozarek RA, Ball TH, Brandabur JJ, Hunter JA, Jolly PC, Patterson DJ, Ryan JA,Thirlby RC, Wechter DG. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography after laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 165:581, 1993. Liguory C, Canard JM. Tumours of the biliary system. Clin Gastroenterol 12:269, 1983. Otho M, Takanori O, Tsuchiya Y, Saisho H. Cholangiography and pancreatography. Ifaku-shoin, Tokyo New York, 1975. Kuno N. Carcinoma of the biliary tract. In: Takemoto T, Kasuyai T (eds) Endoscopic retrograde cholangiopan-

38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

46.

47.

48.

49.

50. 51.

52.

53. 54.

55.

56.

57.

58.

creaticography. Jagakushoin, Tokyo New York, 1979. Classen M, Leuschner U, Schreiber HW. Stenosis fo the papilla vateri and common bile duct. Clin Gastroenterol 12:203, 1983. Cotton PB. Progress report: ERCP. Gut 18:316, 1977. Sarner M, Cotton PB. Classification of pancreatitis. Gut 25:756, 1985. Singer MV, Gyr K. Revised classification of pancreatitis. Gastroenterology 89:685, 1985. Ott H, Roesch W. Pankreas divisum-Ursache einer Pankreatitis. Med Welt 33:466, 1983. Roesch W. Die segmentaere Pankreatitis. Leber Magen Darm 13:13, 1983. Roesch W, Lux G, Koch H. Die segmentaere Pankreatitis. Fortschr Gastroenterol Endosk 9, 1978. Stolte M, Weib W, Volkholz H, Roesch W. A special form of segmental pancreatitis: Groove pancreatitis. Hepatogastroenterology 29:198, 1982. Lux G, Gebhardt C. Groove pancreatitis (GP) mimicking pancreatic carcinoma (PCA) — Differential diagnosis by ERCP. Gastroenterology 86:1169, 1984. Freeny PC, Bilbao MK, Katon RM. Blind evaluation of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) in the diagnosis of pancreatic carcinoma: the double duct and other signs. Radiology 119:271, 1976. Lux G, Graf J, Riemann JF, Lederer R, Gebhardt C. Technik und Treffsicherheit der ERCP in der Diagnostik des Pankreaskarzinoms. In: Beger HG, Bittner R (Hrsg) Das Pankreaskarzinom. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1986. Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, Katon RM. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). A study of 10 000 cases. Gastroenterology 70:314, 1976. Classen M, Hellwig H, Rasch W. Anatomy of the pancreatic duct. An endoscopic–radiological study. Endoscopy 5:14, 1973. Fruehmorgen P, Pfaehler A. Komplikationen bei 39 397 endoskopischen Untersuchungen – eine 7 jaehrige prospektive Dokumentation ueber Art und Haeufigkeit. Leber Magen Darm 3:20, 1990. Nebel M, Silvis SE, Rogers G, Sugawa C, Mandelstam P. Complications associated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 22:34, 1975. Hart R, Hagenmueller F. Komplikationen und Todesfaulle bei gastroenterologischer Endoskopie. Internist 108:815-817, 1988. La Ferla G, Gordon S, Archibald M, Murray WR. Hyperamylasemia and acute pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Pancreas 1:160-163, 1986. Schenk J, Riemann JF, Schroll P, Graef W. Bacteriological efficiency of a standardized cleansing and desinfection technique for duodenoscopy. Endoscopy 10:75, 1978. Siegman-Igra I, Isakov A, Tubar G, Cahanor J. Pseudomonas aeruginosa septicemia following endoscopic retrograde cholangiopancreatography with a contaminated endoscope. Scand J Infect Dis 19:527-530, 1987. Tulassay Z, Popp J, Korany L, Szathamari M, Tamas G. Hormonal and biochemical changes following endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Acta Gastroenterol Belg 44:538, 1988. Riemann JF. ERCP. In: Blum AL, Siewert JR, Ottenjann R, Lehr L. (Hrsg) Aktuelle gastroenterologische Diagnostick. Springer,

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

59.

60. 61. 62. 63.

64.

65.

66.

67.

68. 69.

70. 71.

72. 73.

74.

75.

76.

77. 78.

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1985. Weiner GR, Geenen JE, Hogan WJ, Catalano MF. Use of corticosteroids in the prevention of post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc 42:579, 1995. Arcidiacono R, Gambitta P, Rossi A, Grosso C, Bini M, Zanasi G. Endoscopy 26:715, 1994. Meakem TJ, Schnall MD. Magnetic resonance cholangiography. Gastroenterol Clin North Am 24:221, 1994. Metzger J, Mueller C. Ist intravenoese Cholangiogramm (ICV) praeoperativ sinnvoll? Chir Acta 60:773, 1994. Okuda K, Tassikawa K, Emura T. Nonsurgical percutaneous transhepatic cholangiography – Diagnostic significance in medical problems of the liver. Dig Dis 19:2, 1974. Elias E, Hamlyn AN, Jain S, Long RG, Summerfield JS, Dick R, Sherlock S. A randomized trial of percutaneous transhepatic cholangiography with the Chiba-needle vs. ERCP for bile duct visualisation in jaundice. Gastroenterology 71:439, 1976. Bozkurt T, Braun U, Leferink S, Lux G. Comparison of pancreatic morphology and exocrine functional impairment in patients with chronic pancreatitis. Gut 35:1132, 1994. Tympner F, Roesch W, Lutz H, Koch H. Diagnostische Methoden bei chronischer Pankreatitis. Stellenwert von endoskopisch-retrograder Pankreaticographie. Volumenverlust korrigierter Sekretin-Pankreaozymin-Test und Sonographie. Dtsch Med Wochenschr 103:805, 1978. Stolte M, Trommsdorf L, Schaffner O, Koch H. Aussagekraft der Pankreaticographie – geprueft an der pathologischanatomischen Untersuchung der Bauchspeicheldruese. Fortschr Gastroenterol Endosk 9, 1978. Schwimmle K. Chirurgische Gesichtspunkte bei der Therapie der chronischen Pankreatitis. Dtsch Aerztebl 73:2065, 1976. DiMagno EP, Malagelada JR, Taylor WF, Go VLW. A prospective comparison of current diagnostic tests for pancreatic cancer. N Engl J Med 297:297, 1977. Mossa AR, Levin B. The diagnosis of “early” pancreatic cancer. Cancer 47:1688, 1981. Delhaye M, Engehlolm L, Cremer M. Pancreas divisum: Congenital anatomic variant or anomaly. Gastroenterology 89:951, 1985. Kune GA. Surgical anatomy of common bile duct. Arch Surg 89:955, 1964. Salmaier, M, Stillkrieg W, Mueller RG. Strahlenbelastung bei diangostischer und therapeutischer endoscopisch-retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP). Z Gastroenterol 32:671, 1994. Schaffner O. Das normale retrograde Cholangiogramm. In: Demling L, Koch H, Roesch W (Hrsg) Endoskopisch retrograde Cholangiopankreaticographie – ERCP. Schattauer, Stuttgart New York, 1979. Shemesh W, Klein E, Friedman E, Pines A, Brook O, Blut L. Endoscopic retrograde cholangiography in the detection of small stones in the gallbladder. J Clin Gastroenterol 9:424-426, 1987. Bar-Meir S, Rotmensch S. A comparison between peronal choledochoscopy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastromtest Endosc 33:13, 1987. Herz R, Riemann JF. Indikation und Bedeutung der ERCP. Int Welt 9:268, 1985. Kohler B, Koehler G, Riemann JF. Pancreoscopic diagnosis of intraductal cystadenoma of the pancreas. Dig Dis Sci 35:382,

79.

80. 81.

82.

83. 84. 85. 86.

87. 88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96. 97.

98.

1990. Kozarek RA. Direct cholangioscopy and pancreatoscopy at time of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol 83:55, 1987. Kozarec RA. The future of invasive pancreatico-biliary endoscopy. J Clin Gastroenterol 10:253, 1988. Maier M, Jakobs R, Kohler B, Riemann JF. Fluoroscopically guided laser lithotripsy of a pancreatic duct stone. Endoscopy 26:247, 1994. Neuhaus H, Hoffmann W, Classen M. Laser lithotripsy of pancreatic and biliary stones via 3.4 mm and 3.7 mm miniscopes. First clinical results. Endoscopy 24:208, 1992. Riemann JF, Kohler B, Harloff M, Weber J. Die trans-papillare Cholangioskopie. Dtsch Med Wschr 114:1775, 1989. Riemann JF, Kohler B. Endoscopy of the pancreatic duct-value of different endoscopy types. Gastrointest Endosc 39:367, 1993. Riemann JF. Mini-Endoskopie des bilio-pankratischen Systems. Z Gastroenterol 31:156, 1993. Soda K, Yamanaka T, Yoshida Y et al. A newly developed finecaliber endoscope for peroral cholangiopancreatoscopy. Endoscopy 26:671, 1994. Yasuda K, Nakajima M, Cho E et al. Comparison of peroral and percutaneous cholangioscopy. Endoscopy 31:347, 1989. Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn EG, Ell C. Compications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24:276-283, 1992. Furguson RD, Sivak MV. Indications, contraindications, and complications of ERCP. In: Sivak MV, ed. Gastroenterologic Endoscopy. Philadelphia: WB Saunders 581-598, 1987. Huibregtse K, Kimmey MB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic sphincterotomy and stone removal, endoscopic biliary and pancreatic drainage. In: Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: JB Lippincott 2266-2292, 1991. Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, et al. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) A study of 10.000 cases. Gastroenterology 70:314, 1976. Gottlieb K, Sherman S, Pezzi J, Esber E, Lehman GA. Early recognition of post-ERCP pancreatitis by clinical assessment and serum pancreatic enzymes. Amer J Gastroenterol 91:15531557, 1996. Soto JA, Barish MA, Yucel EK, Soegenberg D, Ferucci AT, Chuttani R. Magnetic resonance cholangiography: Comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 110:589-597, 1996. Watkins JL, Etzkorn KP, Wiley TE, De Guzman L, Harig JM. Assessment of technical competence during ERCP training. Gastrointest Endosc 44:411-5, 1996. Lorenz R, Lehn N, Born P, Herrmann M, Neuhaus H. Antibiotische Prophylaxe mit Cefuroxim bei endoskopischen Eingriffen an den Gallenwegen. DMW 121:223-30, 1996. Jacob L, Geenen JE. ERCP guide wires. Gastrointest Endosc 43:57-60, 1996. Soto JA, Barish MA, Yucel EK, Siegenberg D, Ferruci JT, Chuttani R. Magnetic Resonance Cholangiography: Comparison With Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Gastroenterology 110:589-97, 1996 Soda K, Shitou K, Yoshida Y, Yamanaka T, Kashii A, Miyata M.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Peroral cholangioscopy using a new finecaliber flexible scope for detailed examination without papillotomy. Gastrointest Endosc 43:233-8, 1996. Sander R, Poesl H. Initial experience with a new babyscope for endoscopic retrograde cholangiopancreaticoscopy. Gastrointest Endosc 44:191-4, 1996. Wehrmann T, Jung M, Caspary WF. Endoskopische Manometrie bei Vedacht auf Sphinkter-Oddi-Dusfunktion. DMW 121: 509-16, 1996. Gottlieb K, Sherman S, Pezzi J, Esber E, Lehman GA. Early Recognition of Post-ERCP Pancreatitis by Clinical Assessment and Serum Pancreatic Enzymes. Am J Gastroenterol 91:1553-8, 1996. Weiner GR, Catalano MF. Die Anwendung von Kortikosteroiden zur Praevention einer Post-ERCP-Pankreatitis. Gastrointest Endosc 42:579-83, 1995. Merighi A, Contato E, Scagliarini R, Mirolo G, Tampieri ML, Pazzi P, Gullini S. Quality improvement in gastrointestinal endoscopy: microbiologic surveillance of disinfection. Gastrointest Endosc 43:457-62, 1996. Soto JA, Yucel EK, Barish MA, Chuttani R, Ferrucci JT. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete ERCP. Radiology 199:91-98, 1996.

105. Topazian M, Kozarec R, Stoler R, Vender R, Wells CK, Feinstein AR. Clinical utility of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 46:393-399, 1997. 106. Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Abou-Rebyeh H, Hammerstigl R, Vogl T, Felix R. Clinical significance of MRCP compared to ERCP. Endoscopy 29:182-187, 1997. 107. Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Abou-Rebyeh H. Endoscopic access to the papilla of Vater for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with Billroth II or Roux-enY gastro-jejuno-stomy. Endoscopy 29:69-73, 1997. 108. Schoefl R, Haefner M, Wrba F, Pfeffel F, Stain C, Poetzi R, Gangl A. Forceps biobsy and brush cytology during endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the diagnosis of biliary stenoses. Scand J Gastroenterol 32:363-368, 1977. 109. Wehrmann T, Wendler OG, Jung M, Caspary WF. Risikofaktoren der endoskopischen Manometrie bei Verdacht auf SphinkterOddi-Dysfunktion. DMW 808-814, 1997. 110. Luman W, Prye A, Heading RC, Palmer KR. Topical glyceryl trinitrate relaxes the sphincter of Oddi. Gut 40: 541-543, 1997. 111. Johnson GK, Geenen JE, Johanson JF, Sherman S, Hogan WJ, Cass O, and other members of the Midwest Pancreaticobiliary Study Group. Evaluation of post-ERCP pancreatitis: potential causes noted during controlled study of differing contrast

Eé óá ãù ãÞ Ùò åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ïñßæåôáé ç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi äéáìÝóïõ ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ç ìÝèïäïò åöáñìüóôçêå êáé ðåñéãñÜöçêå ó÷åäüí ôáõôü÷ñïíá ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1974 áðü ôïõò Classen êáé Demling óôç Ãåñìáíßá[5] êáé ôïí Kawai ìå óõíåñãÜôåò ôïõ óôçí Éáðùíßá.[24] Áí êáé áñ÷éêÜ ç Ýíäåéîç ðåñéïñéæüôáí ìüíï óå áóèåíåßò ìå çëéêßá ðÜíù áðü 50 Ýôç êáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ìåôÜ áðü ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç ìÝèïäïò óÞìåñá åöáñìüæåôáé åõñýôáôá óå ðáãêüóìéá êëßìáêá êáé êáèéåñþèçêå ùò íÝá èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäïò, óå ìéá ðëçèþñá êáôáóôÜóåùí êáé ðáèÞóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò (Ðßíáêáò 1). Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëåß ôçí êïñùíßäá êáé ôïí áêñïãùíéáßï ëßèï üëùí ôùí åíäïóêïðéêþí åîåôÜóåùí. Èåùñåßôáé ïõóéáóôéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí èåñáðåõôéêþí ôå÷íéêþí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. ¸÷åé ôñïðïðïéÞóåé óå áðßóôåõôï âáèìü ôç ÷åéñïõñãéêÞ ôáêôéêÞ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò, ìå áðïôÝëåóìá ïé áëëáãÝò äßêáéá íá ÷áñáêôçñéóèïýí ùò “åðáíáóôáôéêÝò”.

ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ï óöéãêôçñéáêüò áõôüò ìç÷áíéóìüò ïíïìÜóôçêå “óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi” (Åéê. 2). Ïé óçìåñéíÝò ãíþóåéò ôçò ëåðôïìåñïýò áíáôïìéêÞò ðåñéãñáöÞò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi âáóßæïíôáé êõñßùò óôéò ìåëÝôåò ôïõ Boyden.[3] Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åéóÝñ÷ïíôáé óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðü ôçí áñéóôåñÞ ðëåõñÜ êáé óôï ìÝóï ðåñßðïõ ôçò äåýôåñçò ìïßñáò, äéáìÝóïõ åíüò ÷Üóìáôïò ôçò åðéìÞêïõò ìõúêÞò óôéâÜäáò

Á íá ôï ìßá ôïõ öý ìá ôïò ôïõ Vater êáé ôçò óõì âï ëÞò ôïõ ÷ï ëç äü ÷ïõ ìå ôïí ðáãêñå á ôé êü ðü ñï Ç ðñþôç áíáôïìéêÞ ðåñéãñáöÞ ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ óôçí ïðïßá åêâÜëëåé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ýãéíå áðü ôïí Abracham Vater (1720) êáé ïíïìÜóèçêå “Papilla”, äçëáäÞ èçëÞ (Åéê. 1). ÐëçñÝóôåñç áíáôïìéêÞ ìåëÝôç Ýãéíå áðü ôïí Rugerto Oddi (1887), ðïõ ðåñéÝãñáøå ôçí ýðáñîç áíåîÜñôçôïõ áíáôïìéêÜ óöéãêôçñéáêïý ìç÷áíéóìïý óôçí åêâïëÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý êáé 61

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 2. Óöéãêôçñéáêüò ìç÷áíéóìüò ôïõ Oddi. Åéê. 1. ÌáêñïóêïðéêÞ åéêüíá ôçò ìéêñÞò êáé ôçò ìåãÜëçò èçëÞò ôïõ Vater.

êáé ìå êáôåýèõíóç áðü ôá Üíù êáé ðßóù ðñïò ôá êÜôù êáé ìðñïò. Åí óõíå÷åßá äéáðåñíïýí ôçí êõêëïôåñÞ ìõúêÞ óôéâÜäá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ìÝóá áðü Ýíá ùïåéäÝò Üíïéãìá äéáìÝôñïõ 5-7 mm êáé åêâÜëëïõí óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðåñéâáëëüìåíïé áðü ôçí êáôþôåñç ìïßñá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi (Åéê. 3). Óôï óçìåßï åéóüäïõ ôùí ðüñùí, ìõúêÝò ßíåò, êõñßùò áðü ôçí åðéìÞêç áëëÜ êáé áðü ôçí êõêëïôåñÞ ìõúêÞ óôéâÜäá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åìðëÝêïíôáé ìå ôéò ðåñéöåñéêÝò ßíåò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Ï áñéèìüò êáé ï ôñüðïò óýíäåóçò ôùí éíþí áõôþí ìå ôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi äéáöÝñïõí áðü Üôïìï óå Üôïìï. Ï ñüëïò ôùí ìõúêþí áõôþí éíþí åßíáé ðåñéóóüôåñï õðïóôçñéêôéêüò ôïõ óöéãêôçñéáêïý ìç÷áíéóìïý êáé ôáõôü÷ñïíá óõíäåôéêüò ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÅíäÝ÷åôáé åðßóçò íá äéáäñáìáôßæïõí åðéêïõñéêü ñüëï óôç ëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ÷ùñßò ùóôüóï íá ôïí õðïêáèéóôïýí ðëÞñùò. Ç áðïõóßá êáé ç áôñïößá ôùí ìõúêþí áõôþí éíþí ðéèáíüí íá áðïôåëïýí ôçí áéôßá ó÷çìáôéóìïý ôùí ðåñéëçêõèéêþí åêêïëðùìÜôùí, ç óõ÷íüôçôá ôùí ïðïßùí âñßóêåôáé óå ãñáììéêÞ óõó÷Ýôéóç ìå ôçí çëéêßá ôùí áóèåíþí. ÅìâñõïëïãéêÜ, ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi åìöáíßæåôáé óôï Ýìâñõï ðåñßðïõ 5 åâäïìÜäåò ìåôÜ ôçí åìöÜíéóç ôïõ

ìõúêïý ÷éôþíá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ðñïÝñ÷åôáé áðïêëåéóôéêÜ áðü ôï ìåóÝã÷õìá. KáôÜ óõíÝðåéá, áðïôåëåß ôåëåßùò äéáöïñåôéêÞ ïìÜäá ìõúêþí éíþí óå óýãêñéóç ìå ôéò ìõúêÝò ßíåò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ùò ðñïò ôçí ðñïÝëåõóç êáé ôçí ïñãÜíùóç. Ó÷çìáôßæåôáé áñ÷éêÜ óôï óçìåßï åéóüäïõ ôùí ðüñùí óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé óôç óõíÝ÷åéá åðåêôåßíåôáé êáé ðñïò ôïõò äýï ðüñïõò, ðåñéâÜëëïíôÜò ôïõò êõêëïôåñþò. Óýìöùíá ìå ôç ëåðôïìåñÞ ðåñéãñáöÞ ôïõ Boyden (1957), ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi áðïôåëåßôáé áðü ôÝóóåñéò äéáöïñåôéêÝò áõôïôåëåßò ëåéôïõñãéêÝò ìïíÜäåò, ðïõ ðåñéâÜëëïõí ôá ôåëéêÜ Üêñá ôùí äýï ðüñùí óôï óçìåßï ôçò åêâïëÞò óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ôá ôÝóóåñá áõôÜ ôìÞìáôá åßíáé ôá áêüëïõèá (Åéê. 4): 1. Ï êáôþôåñïò óöéãêôÞñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (Inferior Sphincter Choledochus), ðïõ áðïôåëåß ôï êýñéï êáé åíäéáöÝñïí ôìÞìá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Âñßóêåôáé êÜôù áðü ôï âëåííïãüíï ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óôçí õðïâëåííïãüíéï ìõúêÞ óôéâÜäá. Äéáêñßíïíôáé äýï ôýðïé ôïõ óöéãêôÞñá áõôïý, áíÜëïãá ìå ôï áí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åêâÜëëïõí ÷ùñéóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï Þ ó÷çìáôßæïõí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï. Óôçí ðñþôç ðåñßðôùóç ï óöéãêôÞñáò ðåñéâÜëëåé ìüíï ôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åíþ óôç äåýôåñç

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

Åéê. 3. Ç ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìáæß ìå ôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, êáôÜ ôçí åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ðïñåßá óôï äùäåêáäÜêôõëï.

ðåñéâÜëëåé ôçí êïéíÞ ëÞêõèï, ôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ìåñéêÝò öïñÝò ôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ï óöéãêôÞñáò áõôüò êáëýðôåé 6-7 mm áðü ôï ìÞêïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå áñ÷Þ ôï óçìåßï äéüäïõ äéá ôçò êõêëïôåñïýò ìõúêÞò óôéâÜäáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç óýóðáóÞ ôïõ ðñïêáëåß ðëÞñùóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé åëåýèåñç åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, åðéôñÝðïíôáò ôçí ðáëéíäñüìçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ áíôßóôñïöá ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ç ÷ÜëáóÞ ôïõ Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý óôï äùäåêáäÜêôõëï. 2. Ï áíþôåñïò óöéãêôÞñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (Superior Sphincter Choledochus), ðïõ áðïôåëåß ôï áíþôåñï ôìÞìá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ôï ïðïßï ðåñéâÜëëåé ôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðñéí áðü ôçí åßóïäü ôïõ óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÌõúêÝò ßíåò ôçò åðéìÞêïõò ìõúêÞò óôéâÜäáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ åìðëÝêïíôáé ìå ôéò ßíåò ôïõ óöéãêôÞñá áõôïý êáé óõìâÜëëïõí óôç óôÞñéîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Åðåêôåßíåôáé óå ìÞêïò 5-6 mm ðÜíù áðü ôï óçìåßï åéóüäïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðü-

Åéê. 4. ÓöéãêôÞñáò ôïõ Oddi.

ñïõ óôçí êõêëïôåñÞ ìõúêÞ óôéâÜäá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. 3. Ï óöéãêôÞñáò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater (Sphincter Ampullae, Sphincter Papillae), ï ïðïßïò áðïôåëåß ôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ðïõ êáëýðôåôáé ïëïêëçñùôéêÜ áðü ôï âëåííïãüíï ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Óå ðåñßðôùóç êïéíÞò ôåëéêÞò åêâïëÞò ôùí äýï ðüñùí óôï äùäåêáäÜêôõëï, ï óöéãêôÞñáò áõôüò ðåñéâÜëëåé ôçí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï (Sphincter Ampullae), åíþ óå îå÷ùñéóôÞ åêâïëÞ ôùí ðüñùí ðåñéâÜëëåé ìüíï ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (Sphincter Papillae). Ç óýóðáóÞ ôïõ, óôçí ðåñßðôùóç ðïõ õðÜñ÷åé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò, ðñïêáëåß åëåýèåñç åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. 4. Ï ðáãêñåáôéêüò óöéãêôÞñáò (Sphincter Pancreatica), ï ïðïßïò ðåñéâÜëëåé ôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðñéí áðü ôçí åêâïëÞ ôïõ óôçí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï Þ óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ïé ìõúêÝò ôïõ ßíåò äåí åßíáé ôüóï éó÷õñÝò üóï åêåßíåò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Áîßæåé íá óçìåéþóïõìå üôé Ý÷åé ðåñéãñáöåß áíáôïìéêÜ êáé ëåéôïõñãéêÜ áíåîÜñôçôïò óöéãêôçñéáêüò ìç÷áíéóìüò óôçí åêâïëÞ ôïõ åðéêïõñéêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ôïõ Santorini óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ï ó÷çìáôéóìüò áõôüò åßíáé ðáñüìïéïò ì’åêåßíïí ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáé åßíáé ðåñéóóüôåñï åìöáíÞò óå Üôïìá óôá ïðïßá ï åðéêïõñéêüò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò áðïôåëåß ôïí êýñéï åêöïñçôéêü ðüñï ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ Ý÷åé åîÝ÷ïõóá óçìáóßá ãéá ôçí êáôáíüçóç ôùí áéôéïðáèïãåíåôéêþí ìç÷áíéóìþí ôùí ðáèÞóåùí ôïõ çðáôï÷ïëçöüñïõ óõóôÞìáôïò êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç óõìâïëÞ ôùí ðüñùí äåí åßíáé ßäéá óå üëá ôá Üôïìá êáé äéáöÝñåé ùò ðñïò ôïí ôñüðï, ôç ãùíßá êáé ôï ýøïò ôçò óõíÝíùóçò ôùí äýï ðüñùí. ¸ôóé, óå ìåñéêÜ Üôïìá ï ÷ïëçäü÷ïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åêâÜëëïõí ÷ùñéóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï, åíþ óå Üëëá åíþíïíôáé ðñéí áðü ôçí åêâïëÞ ôïõò êáé ó÷çìáôßæïõí êÜèå öïñÜ Ýíáí äéáöïñåôéêïý ìÞêïõò êáé ìåãÝèïõò êïéíü ôåëéêü ðüñï, ðïõ êáôáëÞãåé óôç ìåßæïíá èçëÞ êáé ïíïìÜæåôáé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò (common channel). Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò äåí ó÷çìáôßæåôáé ç ëÞêõèïò, ãéáôß õðÜñ÷åé äéÜöñáãìá ìåôáîý ôùí ðüñùí. Ôï ìÞêïò ôçò êïéíÞò ôåëéêÞò ëçêýèïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 5-14 mm. Ôï êïéíü ôïß÷ùìá ìåôáîý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðáßæåé ôï ñüëï âáëâßäáò, åìðïäßæïíôáò ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï (Åéê. 5). Ç êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò åðéôñÝðåé ôçí åëåýèåñç åðéêïéíùíßá ôùí äýï ðüñùí êáé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï Þ áíôßóôñïöá ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áíÜëïãá ìå ôéò ôïðéêÝò óõíèÞêåò êáé ôéò åíäïáõëéêÝò ðéÝóåéò ðïõ åðéêñáôïýí óôçí ðåñéï÷Þ. ¸ôóé, Ýíáò åíóöçíùìÝíïò ëßèïò óôï öýìá ôïõ Vater ðñïêáëåß áõîçìÝíç ðßåóç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìå áðïôÝëåóìá ôçí ðñüùñç åíåñãïðïßçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí êáé ôçí ðõñïäüôçóç ôùí ìç÷áíéóìþí ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Õøßóôçò óçìáóßáò åßíáé ç ëåéôïõñãßá ôïõ ìõúêïý äéáöñÜãìáôïò, ðïõ äéá÷ùñßæåé ôïõò äýï ðüñïõò óôï ôåëéêü ôïõò ôìÞìá. Áõôü áðïôåëåßôáé êõñßùò áðü ìõúêÝò ßíåò ôïõ êáôþôåñïõ óöéãêôÞñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ôï ìÞêïò êáé ôï ìÝãåèïò ôïõ åí ëüãù äéáöñÜãìáôïò äåí åßíáé óôáèåñÜ êáé ðïéêßëëïõí áðü Üôïìï óå Üôïìï. ÁíÜëïãá ìå ôï åßäïò ôçò óõìâïëÞò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé

ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, äéáêñßíïõìå ôñåéò êõñßùò ôýðïõò, óýìöùíá ìå ôçí áñ÷éêÞ ðåñéãñáöÞ ôïõ Millburn (1950) (Åéê. 6)[26]: Ôýðïò É: ÓõíÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óå êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï, ðñéí áðü ôçí êïéíÞ åêâïëÞ óôï äùäåêáäÜêôõëï óôï öýìá ôïõ Vater (86%): Ôýðïò Y. Ôýðïò ÉÉ: Ïé äýï ðüñïé åêâÜëëïõí óå êïéíü óôüìéï, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò óôï äùäåêáäÜêôõëï (6%): Ôýðïò V. Týðïò ÉÉÉ: Ïé äýï ðüñïé åêâÜëëïõí óå äýï äéáöïñåôéêÜ óôüìéá óôï äùäåêáäÜêôõëï, ôá ïðïßá ìðïñïýí íá áðÝ÷ïõí ôï Ýíá áðü ôï Üëëï ìÝ÷ñé êáé ìåñéêÜ ÷éëéïóôÜ (8%): Ôýðïò U. Ï ôýðïò É õðïäéáéñåßôáé óå ôÝóóåñéò Üëëïõò õðïôýðïõò (Åéê. 7): Ôýðïò Éa: ÕðÜñ÷åé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò, üðïõ åêâÜëëïõí ïé äýï ðüñïé (6%). Ôýðïò Éb: Ç êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò ó÷çìáôßæåôáé áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, óôï ðëÜãéï ôçò ïðïßáò åêâÜëëåé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò (4%). Ôýðïò Éc: Äåí õðÜñ÷åé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò. Ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åêâÜëëåé óôï ðëÜãéï ôïõ ôåëéêïý ôìÞìáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (72%). Ôýðïò Éd: Äåí õðÜñ÷åé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò. Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åêâÜëëåé óôï ðëÜãéï ôïõ ôåëéêïý ôìÞìáôïò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ (4%). Ç óõíÞèçò áíáôïìéêÞ èÝóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater åßíáé ôï ìÝóï ôçò äåýôåñçò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ¸÷ïõí ðåñéãñáöåß êáé Üôõðåò èÝóåéò, üðùò óôï óôïìÜ÷é, óôï âïëâü, óôï êÜôù ãüíõ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé óôç íçóôéäïäùäåêáäáêôõëéêÞ êáìðÞ (Åéê. 8). Ôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáôÜ ôçí åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ôïõ ðïñåßá ùèåß ôï âëåííïãüíï ôçò êáôéïýóáò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ó÷çìáôßæåé ôçí åðéìÞêç ðôõ÷Þ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (plica longitudinalis duodeni). Ç èçëÞ ôïõ Vater åíôïðßæåôáé óôï ðåñéöåñéêü Üêñï ôçò ðôõ÷Þò áõôÞò êáé êáëýðôåôáé êåöáëéêÜ áðü ìßá êõêëïôåñÞ ðôõ÷Þ ôïõ âëåííïãüíïõ, óáí ìßá êáëýðôñá Þ ðüóèç (plica transversalis duodeni). Ç åíäïóêïðéêÞ áíåýñåóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater ãßíåôáé óôï óçìåßï üðïõ äéáóôáõñþíåôáé ç åðéìÞêçò ìå ôçí åãêÜñóéá âëåííïãïíéêÞ ðôõ÷Þ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ï âëåííïãüíïò ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ï-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

Åéê. 5. ÐáñáëëáãÝò óôç óõìâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. (Á) ÌåãÜëç êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò ìå åêâïëÞ óå Ýíá óôüìéï. (Â) Ó÷çìáôéóìüò ìéêñÞò êïéíÞò ôåëéêÞò ëçêýèïõ ìå åêâïëÞ óå Ýíá óôüìéï. (Ã) Ï ÷ïëçäü÷ïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åêâÜëëïõí óå äýï äéáöïñåôéêÜ óôüìéá. (Ä) Ïé äýï ðüñïé åêâÜëëïõí óå êïéíü óôüìéï êáé ó÷çìáôßæïõí õðïôõðþäç êïéíÞ ëÞêõèï.

ëçäü÷ïõ ðüñïõ äéáöÝñåé ïõóéùäþò áðü åêåßíïí ôïõ õðüëïéðïõ ôìÞìáôïò. Åíþ åßíáé ïìáëüò óôçí åîùäùäåêáäáêôõëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óôï ôåëéêü ôïõ ôìÞìá

ó÷çìáôßæåé åðéìÞêåéò âëåííïãüíéåò ðôõ÷Ýò ðïõ Ý÷ïõí ìÞêïò ìåôáîý 2-4 mm (Åéê. 9). Óôï ôåëéêü Üêñï öÝñïõí Ýíá äéêôõùôü ó÷çìáôéóìü ìå èçëþäç êáé ìéêñïðïëõðïåéäÞ

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 7. Ï ôýðïò É, áíÜëïãá ìå ôïí ôñüðï ðïõ ó÷çìáôßæåôáé ç êïéíÞ ëÞêõèïò, õðïäéáéñåßôáé óå ôÝóóåñéò õðïôýðïõò.

Åéê. 6. ÐáñáëëáãÝò óôç óõìâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôç èçëÞ ôïõ Vater.

åìöÜíéóç. Ïé ðôõ÷Ýò áõôÝò áðïõóéÜæïõí óôá ôåëåõôáßá 2 mm ôçò èçëÞò ôïõ Vater, åßíáé äõíáôüí üìùò íá ðñïâÜëëïõí ðñïò ôá Ýîù ìÝóá áðü ôï óôüìéï ôçò èçëÞò. ÔåëåïëïãéêÜ, ùò óêïðü Ý÷ïõí ôçí ðáñåìðüäéóç ôçò ðáëéíäñüìçóçò ôïõ äùäåêáäáêôõëéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï êáé ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Óõ÷íÜ üìùò, ðñïêáëïýí óïâáñü åìðüäéï êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá ôïõ áíÜóôñïöïõ êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ï Üíù êáé êÜôù óöéãêôÞñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ÷ùñßò íá åßíáé áðáñáßôçôç ç äéáôïìÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý óöéãêôÞñá. Ôï ìÞêïò ôçò äéáôïìÞò êõìáßíåôáé áðü 12 Ýùò 25 mm, åíþ õëïðïéåßôáé ìå ôïí êëáóéêü ÷åéñïõñãéêü ôñüðï êáé õðü ïñéóìÝíåò ðñïûðïèÝóåéò åíäïóêïðéêÜ (Åéê. 11). KáôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ äéáéñåßôáé ìüíï ôï åíäïôïé÷ùìáôéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ÷ùñßò íá åêôåßíåôáé ç äéáôïìÞ Ýîù áðü ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ãéáôß õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò. ¼ôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åßíáé äéåõñõìÝíïò ëüãù êùëýìáôïò óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater, áíáãíùñßæåôáé åíäïóêïðéêÜ ùò Ýíáò ðñïâÜëëùí õðïâëåííïãüíéïò óù-

Ï ñé óìüò Ùò èçëïôïìÞ (Papillotomy) ïñßæåôáé ç äéáôïìÞ ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðïõ ðñïâÜëëåé ìÝóá óôï äùäåêáäÜêôõëï, ó’Ýíá ìÞêïò ðïõ êõìáßíåôáé áðü 6 Ýùò 8 ÷éëéïóôÜ. Ç äéáôïìÞ áõôÞ áðïôåëåß ìßá ìåñéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, åðåéäÞ õðï÷ñåùôéêÜ äéáéñåßôáé ìüíï ï óöéãêôÞñáò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. Ïé äýï áõôÝò Ýííïéåò åßíáé ôáõôüóçìåò. Ùóôüóï, ï üñïò “èçëïôïìÞ” ÷ñçóéìïðïéåßôáé ðåñéóóüôåñï ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ ìÝèïäï, åíþ ï üñïò “ìåñéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ” ãéá ôç äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ðñïóðÝëáóç (Åéê. 10). Óôçí ðëÞñç óöéãêôçñïôïìÞ äéáéñåßôáé ï óöéãêôÞñáò

Åéê. 8. Ç èÝóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater óôï äùäåêáäÜêôõëï.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

Åéê. 9. Ï âëåííïãüíïò ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ó÷çìáôßæåé åðéìÞêåéò ðôõ÷Ýò ïé ïðïßåò ðñïóäßäïõí Ýíá äéêôõùôü ó÷çìáôéóìü ìå èçëþäç êáé ìéêñïðïëõðïåéäÞ åìöÜíéóç.

ëçíïåéäÞò ó÷çìáôéóìüò êåöáëéêÜ ôçò èçëÞò. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé åõ÷åñÝóôåñç êáé áóöáëÝóôåñç, üôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åßíáé äéáôåôáìÝíïò, êáèüóïí ôï ìÞêïò ôïõ óöéãêôÞñá Ý÷åé âñá÷õíèåß êáé ï ðüñïò âñßóêåôáé óå Üìåóç åããýôçôá ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ.[22,23] Ç óöéãêôçñïðëáóôéêÞ ðåñéëáìâÜíåé ôç ìåñéêÞ Þ ïëéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìáæß ìå ôç óõññáöÞ ôùí âëåííïãïíéêþí ÷åéëÝùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé õëïðïéåßôáé ìüíï ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï (Åéê. 12). Ìðïñåß íá óõìðëçñþíåôáé êáé ìå äéáßñåóç ôïõ äéáöñÜãìáôïò ðïõ õðÜñ÷åé ìåôáîý ôùí ôåëéêþí Üêñùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé åðáíáóõññáöÞ ôùí âëåííïãïíéêþí ÷åéëÝùí. Ç óöéãêôçñïðëáóôéêÞ èåùñåßôáé ùò ìßá åóùôåñéêÞ ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëïóôïìßá Þ ùò ìßá èçëïóôïìßá.

Åí äåß îåéò Ïé óõíçèÝóôåñåò åíäåßîåéò ãéá ôç äéåíÝñãåéá åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò ðáñáôßèåíôáé óôïí Ðßíáêá 1. Ïé êõñéüôåñåò áðü ôéò åíäåßîåéò áõôÝò áíáëýïíôáé äéåîï-

Åéê. 10. Ôýðïé óöéãêôçñïôïìþí.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 12. ÄéáäùäåêáäáêôõëéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé óöéãêôçñïðëáóôéêÞ ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Káèåôçñéáóìüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Åéê. 11. ÄéáäùäåêáäáêôõëéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óôçí 11ç þñá, ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ðñïöõëáêôéêüò åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

äéêÜ ðáñáêÜôù:

×ï ëç äï ÷ï ëé èß á óç Ç ðéï óõ÷íÞ Ýíäåéîç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò åßíáé ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, éäéáßôåñá óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ôï ðïóïóôü ôçò åðéôõ÷ïýò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ õðåñâáßíåé ôï 95%. Ïé ëßèïé ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï 10 Ýùò 12 ÷éëéïóôÜ áöáéñïýíôáé åõ÷åñþò ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia Þ ìå êáèåôÞñá ìðáëïíéïý, ìåôÜ áðü ìéá ôõðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ùóôüóï, ç áöáßñåóç ðïëëþí êáé ìåãÜëùí ëßèùí ðñïûðïèÝôåé ôç äéåíÝñãåéá åõñåßáò óöéãêôçñïôïìÞò, ç ïðïßá åðáõîÜíåé ôïí êßíäõíï ôçò áéìïññáãßáò êáé ôçò äéÜôñçóçò. ÅðéðëÝïí, ãéá ôïõò ìåãÜëïõò ëßèïõò åíäÝ÷åôáé íá áðáéôçèïýí äýï Þ êáé ôñåéò åíäïóêïðéêÝò óõíåäñßåò ãéá ôïí ðëÞñç êáèáñéóìü ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ. Ïé ëßèïé ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 20 mm áñ÷éêÜ èñõììáôßæïíôáé ìå ìç÷áíéêÞ Þ Üëëïõ åßäïõò ëéèï-

ôñéøßá êáé áêïëïýèùò ôá èñáýóìáôá áðïìáêñýíïíôáé ìå êáèåôÞñá ìðáëïíéïý êáé ìå ðëýóåéò ìå öõóéïëïãéêü ïñü äéáìÝóïõ åíüò ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá. Ìå ôçí êáèéÝñùóç êáé ôçí êáôáéãéóôéêÞ åîÜðëùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò ùò ìåèüäïõ åêëïãÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò óõìðôùìáôéêÞò ÷ïëïëéèßáóçò, ïé åíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò äéåõñýíèçêáí åíôõðùóéáêÜ, éäéáßôåñá óôïõò áóèåíåßò ìå óõíõðÜñ÷ïõóá ÷ïëïëéèßáóç êáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç.[7,10] Ç óöéãêôçñïôïìÞ ìðïñåß íá ãßíåé ðñéí, êáôÜ Þ ìåôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëåß ôç ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç/÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé ìåãÜëï åã÷åéñçôéêü êßíäõíï. ÌåôÜ ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ìðïñåß íá áíôéìåôùðéóèåß ìå ôïõò ðáñáêÜôù ôñüðïõò: 1. ËáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Åíäåßêíõôáé ðåñéóóüôåñï óå íÝïõò áóèåíåßò.[11] 2. Óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå áõîçìÝíï åã÷åéñçôéêü êßíäõíï äåí áðáéôåßôáé êáìßá Üëëç èåñáðåßá[11],

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

åöüóïí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç äåí ðñïêáëåß óõìðôþìáôá. 3. Åöüóïí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ðñïêáëåß Ýíôïíá óõìðôþìáôá êáé ï áóèåíÞò äåí ìðïñåß íá õðïâëçèåß óå ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, ðñïôåßíåôáé ç ÷ïëïêõóôïóôïìßá ìå óõíáöáßñåóç ôùí ëßèùí õðü ôïðéêÞ áíáéóèçóßá. ÌåñéêÝò öïñÝò åßíáé äõíáôÞ ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí äéáìÝóïõ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ äåí åßíáé ðÜíôá áíáãêáßá ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ïé ìéêñïß ëßèïé åíäÝ÷åôáé íá áöáéñåèïýí åíäïóêïðéêÜ äéáìÝóïõ ôçò áêÝñáéáò èçëÞò ôïõ Vater ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ ìå ìðáëüíé[12] Þ ôç áðü öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç ôùí ëåßùí ìõúêþí éíþí ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi.[13]

×ï ëáã ãåé ß ôé äá Ç ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé ìéá áóõíÞèçò áëëÜ óïâáñÞ âáêôçñéáêÞ ëïßìùîç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Ç äéÜãíùóç óôçñßæåôáé óôçí êëáóéêÞ êëéíéêÞ ôñéÜäá ôïõ Charcot ðïõ ðåñéëáìâÜíåé ðõñåôü, ñßãïò êáé áðïöñáêôéêü ßêôåñï. Ç ÷ïëáããåéßôéäá ÷áñáêôçñßæåôáé ùò ðõþäçò, üôáí õðÜñ÷åé ç êëéíéêÞ åéêüíá êáôáðëçîßáò (shock), óõìðôþìáôá äéáíïçôéêÞò óýã÷õóçò, èåñìïêñáóßá ðÜíù áðü 39ï C êáé ôéìÞ ÷ïëåñõèñßíçò ìåãáëýôåñç áðü 4 mg/100 ml. ÐáèïãåíåôéêÜ, áðïäßäåôáé óôïí õðåñðïëëáðëáóéáóìü ôùí ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ êáé ôçí åßóïäü ôïõò óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá. Ç ëïßìùîç êáôÜ êáíüíá åßíáé ìéêôÞ, áðü áåñüâéá êáé áíáåñüâéá ìéêñüâéá. Ãéá ôçí åêäÞëùóç ôçò íüóïõ ðñÝðåé íá óõíõðÜñ÷ïõí äýï ðñïûðïèÝóåéò: (1) ç ðáñïõóßá ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ êáé (2) ç áõîçìÝíç ðßåóç óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï. ¼ôáí ç ðßåóç ìÝóá óôá ÷ïëçöüñá õðåñâåß ôç ìÝãéóôç åêêñéôéêÞ éêáíüôçôá ôïõ Þðáôïò, ôá âáêôçñßäéá êáé ïé åíäïôïîßíåò äéåéóäýïõí óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá ìÝóù ôùí çðáôéêþí êïëðïåéäþí, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åêäÞëùóç ôçò âáñýôáôçò êëéíéêÞò åéêüíáò ðïõ ïíïìÜæåôáé ÷ïëáããåéïóÞøç. Ç ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá åêäçëþíåôáé óå ðïóïóôü 5-10% ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé Ý÷åé èíçôüôçôá ìåãáëýôåñç áðü 10%.[14,15,16] Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ôñåéò êõñßùò èåñáðåõôéêÝò ìÝèïäïé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò ÷ïëáããåéßôéäáò, üôáí ç êëéíéêÞ åéêüíá äåí âåëôéþíåôáé ìå ôçí åíôáôéêÞ óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ: á) åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç,

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

â) äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ã) åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìå äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ¼ëåò ïé èåñáðåõôéêÝò ìÝèïäïé áðïóêïðïýí óôçí Üìåóç áðïóõìðßåóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, ìå ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò áêþëõôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá, ç åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç áðïôåëïýóå ôç ìüíç èåñáðåßá ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá, ðïõ äåí áíôáðïêñéíüôáí èåôéêÜ óôç ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí. Ùóôüóï, óõíïäåýåôáé ìå õøçëÞ èíçôüôçôá, ðïõ êõìáßíåôáé áðü 10 Ýùò 50%, üôáí ïé áóèåíåßò ÷åéñïõñãïýíôáé åðåéãüíôùò. Ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ìÝèïäïò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ìåãÜëç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá[17] êáé åðéðëÝïí áðáéôåßôáé ìéá äåýôåñç åðÝìâáóç ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ôçí ïñéóôéêÞ èåñáðåßá ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáôÝ÷åé ïõóéáóôéêü êáé ðñùôåýïíôá ñüëï óôç èåñáðåßá ôçò ïîåßáò âáêôçñéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. Áðïôåëåß óÞìåñá ôç ìÝèïäï åêëïãÞò, ãéáôß ìå ôçí Üìåóç êáé ôá÷åßá áðïóõìðßåóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, ôéò ðëýóåéò ìå öõóéïëïãéêü ïñü êáé ôá áíôéâéïôéêÜ, äéáìÝóïõ ôïõ ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá êáé ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ïäçãåß óýíôïìá óå èåáìáôéêÞ âåëôßùóç ôçò êëéíéêÞò åéêüíáò ôïõ áóèåíïýò.[16,18] Óå óðÜíéåò ìüíï ðåñéðôþóåéò åßíáé áíáãêáßá ç ðñïóöõãÞ óôçí åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.[19]

Óöé ãêôç ñß ôé äá — Äõ óëåé ôïõñ ãßá ôïõ óöéã êôÞ ñá ôïõ Oddi Ìå ôïí üñï óöéãêôçñßôéäá ÷áñáêôçñßæïíôáé ïé óêëçñïäõóôñïöéêÝò áëëïéþóåéò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ìå óõíÝðåéá ôçí ðñüêëçóç êùëýìáôïò êáôÜ ôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï (Åéê. 13). Kþëõìá ìðïñåß íá ðñïêýøåé êáé åðß áðïõóßáò ïñãáíéêþí áëëïéþóåùí ôçò ðåñéï÷Þò, ïðüôå óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ïìéëïýìå ãéá äõóëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Ç äõóëåéôïõñãßá áõôÞ áðïäßäåôáé óôç äéáôáñá÷Þ ôïõ íåõñéêïý åëÝã÷ïõ ôïõ óöéãêôÞñá. Ç óöéãêôçñßôéäá äéáêñßíåôáé: (á) óå ðñùôïðáèÞ, üôáí äåí õðÜñ÷åé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé äåí áíåõñßóêåôáé êÜðïéïò Üëëïò áéôéïëïãéêüò ðáñÜãïíôáò êáé (â) óå äåõ-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ÄéÜôáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ óôéò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò. • KáèõóôåñçìÝíç êÝíùóç ôùí ÷ïëçöüñùí, üðùò áíáäåéêíýåôáé óôçí E.R.C.P. êáé óôç óðéíèçñïãñáöéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA). • ÐáèïëïãéêÞ äïêéìáóßá ðñüêëçóçò ìå ìïñößíç-íåïóôéãìßíç. • ÁõîçìÝíç ìáíïìåôñéêÞ ðßåóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Èåñáðåßá åêëïãÞò ôïõ óõíäñüìïõ áõôïý áðïôåëåß ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ.[20,21] ÂáóéêÞ ðñïûðüèåóç ðñéí áðü ôç èåñáðåßá áðïôåëåß ç óõóôçìáôéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ áóèåíïýò ãéá ôïí áðïêëåéóìü êÜðïéáò Üëëçò ðÜèçóçò áðü ôá ãåéôïíéêÜ áíáôïìéêÜ üñãáíá. Óå åðéëåãìÝíïõò áóèåíåßò ìå óáöÞ ðáèïëïãßá áðü ôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðáëëÜóóåé ôïõò áóèåíåßò áðü ôá óõìðôþìáôá óå ðïóïóôü 70-80%. •

Nå ï ðëÜ óìá ôá ôçò èç ëÞò ôïõ Vater

Åéê. 13. ÓôÝíùóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ëüãù óöéãêôçñßôéäáò.

ôåñïðáèÞ, ðïõ áðïäßäåôáé êáôåîï÷Þí óôç óõíïäü ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé óðáíéüôåñá óå Üëëåò ðáèÞóåéò. Ç óõ÷íüôçôá ôçò óöéãêôçñßôéäáò åßíáé 5-10% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëïëéèßáóç, 25% ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé 30-50% ôùí áóèåíþí ìå åðáíåã÷åéñÞóåéò óôá ÷ïëçöüñá. Ðéèáíïëïãåßôáé üôé ï ôñáõìáôéóìüò ôïõ óöéãêôÞñá ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôç äéÝëåõóç ôùí ÷ïëïëßèùí, ìáæß ìå ôçí åðáêïëïõèïýóá åðïýëùóç, åðéöÝñåé ôéò áëëïéþóåéò ôçò óöéãêôçñßôéäáò. Ç áõîçìÝíç åðßðôùóç ôçò óöéãêôçñßôéäáò ðïõ ðáñáôçñåßôáé ìåôÜ ôéò åðáíåðåìâÜóåéò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí áðïäßäåôáé óôç âßáéç äéáóôïëÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìå ôá êçñßá ôýðïõ Bakes êáôÜ ôçí ðñïçãçèåßóá åã÷åßñçóç. Ç äéÜãíùóç âáóßæåôáé ó’Ýíá óõíäõáóìü êëéíéêþí óõìðôùìÜôùí, åñãáóôçñéáêþí åõñçìÜôùí êáé åéäéêþí äïêéìáóéþí. Ôá ðéï óçìáíôéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ åßíáé ôá áêüëïõèá: • Ðüíïò óôçí Üíù êïéëßá, êáé éäéáßôåñá óôï äåîéü õðï÷üíäñéï, ìå êùëéêïåéäÞ ÷áñáêôÞñá. • Áýîçóç ôùí çðáôéêþí åíæýìùí, éäßùò ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò.

Ïé êáëïÞèåéò êáé êáêïÞèåéò üãêïé ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò áðïöñÜóóïõí ôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé åêäçëþíïíôáé ìå êëéíéêÞ åéêüíá ÷ïëïóôáôéêïý óõíäñüìïõ. ÌåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áõîÜíåôáé ç äéáãíùóôéêÞ åõáéóèçóßá ôùí åíäïóêïðéêþí âéïøéþí áðü ôïõò üãêïõò ôçò èçëÞò ôïõ Vater, åðåéäÞ ç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí ãßíåôáé áðü âáèýôåñá óôñþìáôá. Óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò áëëÜ êáé óå áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, ðïõ åßíáé áêáôÜëëçëïé ãéá ìåãÜëåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ìéá äüêéìç åíáëëáêôéêÞ ëýóç ðïõ åßíáé óå èÝóç íá ðáñáêÜìøåé ôï êþëõìá êáé í’áðïôåëÝóåé ìéá éêáíïðïéçôéêÞ ìÝèïäï ðáñçãïñéêÞò èåñáðåßáò (Åéê. 14).[22]

Ká êï Þ èçò á ðü öñá îç ôçò êý ñéáò ÷ï ëçöü ñïõ ï äïý Óôïõò áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðüöñáîç ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, âáóéêÞ èåñáðåõôéêÞ åðéäßùîç áðïôåëåß ç áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï. Ôá ìç åîáéñÝóéìá íåïðëÜóìáôá ôïõ ðáãêñÝáôïò, ôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá êáé ç äåõôåñïðáèÞò áðüöñáîç áðü ìåôáóôáôéêÜ íåïðëÜóìáôá óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò, áíôéìåôùðßæïíôáé ðáñçãïñéêÜ, êáôÜ ðñïôßìçóç ìå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ôçí ôïðïèÝôçóç ìéáò åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò.[23,24]

Óýí äñï ìï Sump

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

Åéê. 14. Óå ðåñéëçêõèéêü íåüðëáóìá, áñ÷éêÜ åðé÷åéñåßôáé öéóôïõëïôïìÞ ìå óöéãêôçñïôüìï “ìá÷áéñßäéï-âåëüíç”, óôç äéáôåôáìÝíç åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. (Á, Â). Áêïëïýèùò ç öéóôïõëïôïìÞ äéåõñýíåôáé ìå ôïí êëáóéêü óöéãêôçñïôüìï (Ã).

Óå áóèåíåßò ìå ÷ïëçäï÷ïåíôåñïóôïìßá åíäÝ÷åôáé íá õðïêñýðôïíôáé ëßèïé, ëáóðþäåò õëéêü Þ êáé ôñïöéêü ðåñéå÷üìåíï óôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðåñéöåñéêüôåñá áðü ôç ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç (Åéê. 15). Ç êáôÜóôáóç áõôÞ åíï÷ïðïéåßôáé ãéá õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ÷ïëáããåéßôéäáò, ðáãêñåáôßôéäáò êáé ãéá óýíäñïìï äõóáðïññüöçóçò. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ç áðïìÜêñõíóç ôïõ åíäïáõëéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ óõíéóôÜ áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí.[25,26] Áðáéôåßôáé ðñïóï÷Þ óôçí åñìçíåßá ôùí áðåéêïíéóôéêþí åõñçìÜôùí, ãéáôß ìåñéêÝò öïñÝò ï áÝñáò åêëáìâÜíåôáé ùò ëßèïò Þ éëýò. ÅðéðëÝïí, ç ðáñïõóßá ôñïöéêïý õëéêïý ìðïñåß íá áðïôåëåß ðáñïäéêü ìüíï öáéíüìåíï, ãéáôß áõôü ðñïùèåßôáé óôçí ðåñéöÝñåéá, åöüóïí ôï óôüìéï ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò Ý÷åé ìåãÜëï åýñïò.

ñåßôáé ôï ëéèéáóéêü êáé ëáóðþäåò ðåñéå÷üìåíï ôçò êýóôçò, ãåãïíüò ðïõ ïäçãåß óå ðëÞñç ýöåóç ôùí óõìðôùìÜôùí ôïõ áóèåíïýò. Ï êßíäõíïò ôçò êáêïÞèïõò åîáëëáãÞò

×ï ëç äï ÷ï êÞ ëç Ç ÷ïëçäï÷ïêÞëç (ôýðïò ÉÉÉ ôùí êýóôåùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ) åßíáé ìéá óðÜíéá áíùìáëßá, ç ïðïßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí êõóôéêÞ äéÜôáóç ìüíï ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óå ðïóïóôü 30% ôùí áóèåíþí áíåõñßóêåôáé ëßèïò Þ ëÜóðç ìÝóá óôçí êýóôç. Ç ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôçò ðÜó÷ïõóáò ðåñéï÷Þò êáé ïé ðáñáêáìðôÞñéåò ÷ïëïðåðôéêÝò åðåìâÜóåéò áðïôåëïýí ôçí ðéï óõ÷íÞ ìïñöÞ èåñáðåßáò. Ùóôüóï, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ìßá åíáëëáêôéêÞ ëýóç, ãéáôß áöáé-

Åéê. 15. Óýíäñïìï Sump, ìåôÜ áðü ðñïçãçèåßóá ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

åßíáé óçìáíôéêÜ ìéêñüò, óå áíôßèåóç ìå ôïõò Üëëïõò ôýðïõò ôùí êýóôåùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ÎÝ íá óþ ìá ôá Ç ðáñïõóßá îÝíùí óùìÜôùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé óðÜíéá. Kõñßùò áíáöÝñåôáé ç áíåýñåóç åéäéêþí ðáñáóßôùí óå ÷þñåò ôçò ¢ðù ÁíáôïëÞò êáé îÝíïõ õëéêïý, ôï ïðïßï åéóÜãåôáé óôá ÷ïëçöüñá êáôÜ ôéò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ç áöáßñåóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí ìå êáëÜèé Þ êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé óõíéóôïýí áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá, ðïõ áðáëëÜóóåé ôïõò áóèåíåßò áðü ôéò åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç ðáãêñåáôßôéäá.

Ï îåßá ëé èéá óé êÞ ðá ãêñå á ôß ôé äá Óå ìåãÜëï áñéèìü êëéíéêþí ìåëåôþí Ý÷åé ôåêìçñéùèåß ç èåñáðåõôéêÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé ç áóöÜëåéá ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá. Ç ÷ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ðïõ óýìöùíá ìå ôá êñéôÞñéá ôïõ Ranson åßíáé âáñéÜò ìïñöÞò (> 4 êñéôÞñéá), áðïôåëåß áäéáìöéóâÞôçôç Ýíäåéîç ãéá åðåßãïõóá åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ìÝóá óôéò 48 ðñþôåò þñåò áðü ôçí Ýíáñîç ôïõ ðüíïõ, ìå ôçí ðñïûðüèåóç üôé äåí Ý÷ïõí ðñïêýøåé óïâáñÝò åðéðëïêÝò. Åíäåßîåéò ãéá ôçí ðáãêñåáôßôéäá ëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò áðïôåëïýí: ç áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí, ç ÷ïëï/÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôï éóôïñéêü êùëéêþí áðü ôá ÷ïëçöüñá.

Å îù ôå ñé êÜ ÷ï ëç öü ñá óõ ñßã ãéá Ç ÷ïëüññïéá êáé ôá åîùôåñéêÜ ÷ïëçöüñá óõñßããéá áðïôåëïýí óõíÞèåéò åðéðëïêÝò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí. Áðïäßäïíôáé óå éáôñïãåíåßò êáêþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí, óå áôåëÞ óýãêëåéóç ôïõ êõóôéêïý êïëïâþìáôïò êáé óå ðåñéöåñéêü ìç÷áíéêü êþëõìá ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá áðü õðïëåéììáôéêü ëßèï. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ìå ôçí ôáõôü÷ñïíç Üñóç ôïõ åíäïáõëéêïý êùëýìáôïò êáé åíäå÷ïìÝíùò ôçí ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, ïäçãåß óå ãñÞãïñç áíÜó÷åóç ôçò ÷ïëüññïéáò êáé óýãêëåéóç ôïõ óõñéããßïõ. Ðñùôáñ÷éêüò óêïðüò ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò åßíáé ç åëÜôôùóç ôçò äéáöïñÜò ðéÝóåùí ðïõ åðéêñáôåß ìåôáîý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åðéôñÝðïíôáò ôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôçí êáôåý-

èõíóç üðïõ õðÜñ÷åé ìéêñüôåñç áíôßóôáóç êáé ìáêñéÜ áðü ôç èÝóç ôçò äéáöõãÞò. Ç ìÝèïäïò åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ, áóöáëÞò êáé äñá áðïôñåðôéêÜ óôçí åãêáôÜóôáóç ìåôåã÷åéñçôéêÞò óôÝíùóçò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí.

Ká ëï Þ èçò óôÝ íù óç ÷ï ëç öü ñùí ÁðáíôÜôáé ùò åðéðëïêÞ ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò óå ðïóïóôü 0,2-0,25% ôùí áóèåíþí. Åêäçëþíåôáé ìå ßêôåñï, ðüíï, ÷ïëáããåéßôéäá, åíäïçðáôéêÞ ëéèßáóç êáé ìåñéêÝò öïñÝò ïäçãåß äåõôåñïðáèþò óå çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá, óõíåðåßá ôçò ÷ïëéêÞò êßññùóçò. Ç áêñéâÞò äéÜãíùóç êáé ç åêôßìçóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò (èÝóç, ìÞêïò, ìÝãåèïò ôçò óôÝíùóçò) ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. Ç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç óõíïäåýåôáé áðü èíçôüôçôá ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 4-13% êáé íïóçñüôçôá ðïõ öèÜíåé ìÝ÷ñé êáé óå 25%. Áíôßèåôá, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìÝóù äéáóôïëþí ìå êáèåôÞñåò áåñïèáëÜìïõ áðïôåëåß ìéáí åíáëëáêôéêÞ ìç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, ìå éêáíïðïéçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá êáé ìå ìéêñü ðïóïóôü åðéðëïêþí êáé íïóçñüôçôáò. ÅðéðëÝïí, ç ôïðïèÝôçóç ìéáò Þ äýï åóùôåñéêþí åíäïðñïèÝóåùí ðïõ äñïõí ùò íÜñèçêåò, ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá Ýîé ìçíþí, ïäçãåß ìáêñïðñüèåóìá óå êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá.

Á íôåí äåß îåéò Ïé áíôåíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò åßíáé ðåñéïñéóìÝíåò (Ðßíáêáò 2). Ïé ðéï óõ÷íÝò áðü áõôÝò åßíáé: ïé óïâáñÝò äéáôáñá÷Ýò ðçêôéêüôçôáò, ïé ïðïßåò äåí áðïêáèßóôáíôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç åîùãåíþí ðáñáãüíôùí, ôï ðñüóöáôï Ýìöñáãìá ôïõ ìõïêáñäßïõ êáé ç áäõíáìßá óõíåñãáóßáò ôïõ áóèåíïýò. Ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá èåùñåßôáé åðßóçò áíôÝíäåéîç, åêôüò åÜí åßíáé ëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò.

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Åéê. 16. ÊáèåôÞñáò ìå ìðáëüíé. Åéê. 17. KáèåôÞñåò E.R.C.P., ìå äéáöïñåôéêïýò ôýðïõò óõñìÜôéíùí ïäçãþí.

Ïé áðñüóöïñåò êáé äýóêïëåò ôïðéêÝò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò óôçí ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ áðïôåëïýí ó÷åôéêÝò Þ áðüëõôåò áíôåíäåßîåéò ãéá åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ç ðõëùñéêÞ óôÝíùóç áðïôåëåß áîåðÝñáóôï åìðüäéï ãéá ôç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé êáèéóôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ áíÝöéêôç. KáôÜ ôïí ßäéï ôñüðï, ïé ðñïçãçèåßóåò ãáóôñéêÝò åðåìâÜóåéò, üðùò åßíáé ç ãáóôñåêôïìÞ êáôÜ Billroth II êáé ç Roux-en-Y ãáóôñïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç, êáèéóôïýí äõó÷åñÞ ôçí åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ïé åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß áöåíüò åßíáé äõó÷åñåßò êáé áöåôÝñïõ åßíáé õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ôçí ðñüêëçóç óïâáñþí åðéðëïêþí. ¼ôáí ç èçëÞ ôïõ Vater âñßóêåôáé ìÝóá óå åêêüëðùìá, ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ áðïôåëåßôáé ìüíï áðü ôï âëåííïãüíéï ÷éôþíá. Áêüìá êáé ìéá ìéêñÞ óöéãêôçñïôïìÞ åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå äéÜôñçóç. ÏñéóìÝíïé åñåõíçôÝò ðéóôåýïõí üôé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêÞ åðß ÷ñüíéáò êáé ìåãÜëçò äéÜôáóçò ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, éäéáßôåñá, üôáí áõôÞ Ý÷åé ðïëõÝëéêôç äéáìüñöùóç. Åöüóïí äåí áðïäåéêíýåôáé óôÝíùóç óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ç õöéóôÜìåíç óôÜóç áðïäßäåôáé óôçí áðïõóßá ôçò “vis a tergo” ðßåóçò, áðáñáßôçôçò ãéá ôçí ðñïþèçóç ôçò ÷ïëÞò ìÝóá óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç êáôÜóôáóç áõôÞ èåùñåßôáé áíÜëïãç ìå åêåßíç ôçò ðñï÷ùñçìÝíçò á÷áëáóßáò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé áðáéôåßôáé ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç ãéá ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò áêþëõôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Ðéóôåýåôáé åðïìÝíùò üôé óôç ÷ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç ôïõ ôýðïõ Roux-en-Y, ç ðåñéóôáëôéêüôçôá ôïõ åíôÝñïõ äñá óáí

Þðéá áíáññüöçóç ôçò ÷ïëÞò áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïò ôï Ýíôåñï êáé Ýôóé áðïöåýãåôáé ç ÷ïëéêÞ óôÜóç.

Å îï ðëé óìüò — ¼ñ ãá íá

Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ õëïðïéåßôáé ìå åõñõêÜíáëï äùäåêáäáêôõëïóêüðéï (êáíÜëé åñãáóßáò 3,7 mm, ðïõ åðéäÝ÷åôáé êáèåôÞñåò 7-8 Fr), ôï ïðïßï Ý÷åé äõíáôüôçôá ãéá ôáõôü÷ñïíç áíáññüöçóç, üóï ï êáèåôÞñáò âñßóêåôáé ìÝóá ó’áõôü. Áðáéôåßôáé áêôéíïëïãéêü ìç÷Üíçìá õøçëÞò åõêñßíåéáò, ãéá íá öáßíïíôáé óôçí áêôéíïóêüðçóç ïé ìéêñïß ëßèïé, ïé óõñìÜôéíïé ïäçãïß êáé ç èÝóç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ. Ç ðáñïõóßá ôïõ áêôéíïëüãïõ åßíáé êáèïñéóôéêÞ ãéá ôçí åõêñéíÞ êáé ëåðôïìåñÞ áðåéêüíéóç ôùí åõñçìÜôùí, óå õøçëÞò ðïéüôçôáò áêôéíïãñáößåò. Ç óõóêåõÞ ôçò çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞò äéáèåñìßáò, ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôéò åíäïóêïðéêÝò ðïëõðåêôïìÝò, åßíáé êáôÜëëçëç êáé ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ï ÷åéñéóôÞò ðñÝðåé íá åßíáé åîïéêåéùìÝíïò ìå ôç ëåéôïõñãßá êáé ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò. Áí êáé ìåñéêïß åíäïóêüðïé ÷ñçóéìïðïéïýí áìéãÝò ñåýìá äéáôïìÞò, ïé ðåñéóóüôåñïé ðñïôéìïýí ìéêôü ñåýìá: 70% äéáôïìÞò êáé 30% èåñìïðçîßáò. ¸íáò ìåãÜëïò áñéèìüò äéáãíùóôéêþí êáèåôÞñùí êáé âïçèçôéêþí åîáñôçìÜôùí åßíáé áðáñáßôçôïò ãéá ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ôá ïðïßá ðñÝðåé íá åßíáé äéáèÝóéìá ãéá Üìåóç ÷ñÞóç êÜèå óôéãìÞ. Ï êáèåôÞñáò ìå ìðáëüíé ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí êáé ôçò ÷ïëéêÞò ëÜóðçò êáèþò êáé ãéá ôïí õðïëïãéóìü ôïõ åýñïõò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ôï ìðáëüíé äéáôåßíåôáé ôïõëÜ÷éóôïí ìÝ÷ñé äéáìÝôñïõ 1 åêáôïóôïý êáé ï êáèåôÞñáò Ý÷åé åýñïò 7 Fr (Åéê. 16). Åõñýôåñïé êáèåôÞ-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 18. Ñéíï÷ïëéêüò êáèåôÞñáò.

ñåò ðáñÝ÷ïõí ôç äõíáôüôçôá ôáõôü÷ñïíçò Ýã÷õóçò óêéáãñáöéêïý õëéêïý Þ äéÝëåõóçò óõñìÜôéíïõ ïäçãïý (Åéê. 17). Ïé êáèåôÞñåò ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ïé ðéï ðñïóöéëåßò óå ÷ñÞóç åßíáé êáôáóêåõáóìÝíïé áðü áôóáëÝíéï óýñìá êáé Ý÷ïõí åîáãùíéêü ó÷Þìá. Áðü ôçí áñ÷Þ åëÝã÷åôáé ç ëåéôïõñãéêüôçôÜ ôïõò, ãéáôß óõ÷íÜ ìåôÜ áðü ðñïçãïýìåíç ÷ñÞóç ðáñáìïñöþíïíôáé êáé ðáýïõí íá åßíáé ëåéôïõñãéêïß. Ïé ìç÷áíéêïß ëéèïôñßðôåò åßíáé ó÷åäéáóìÝíïé üðùò ôá êïéíÜ êáëÜèéá êáé áðïôåëïýíôáé áðü éó÷õñüôåñá óýñìáôá, éêáíÜ íá óõíèëßøïõí áêüìá êáé ôïõò ðéï óêëçñïýò ëßèïõò. Áðïôåëåóìáôéêïß åßíáé åêåßíïé ðïõ Ý÷ïõí ìåôáëëéêü óðåéñïåéäÝò êÜëõììá, áíôß ãéá ðëáóôéêü. Ï ñéíï÷ïëéêüò êáèåôÞñáò åßíáé Ýíáò áðëüò óùëÞíáò, êáôáóêåõáóìÝíïò áðü ðïëõáéèõëÝíéï, ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï 5 Ýùò 7 Fr êáé ìÞêïò äéðëÜóéï áðü åêåßíï ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ôï ôåëéêü ôïõ Üêñï äéáìïñöþíåôáé óå óðåéñïåéäÝò ó÷Þìá ãéá ôç óôáèåñïðïßçóÞ ôïõ óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá (Åéê. 18). Ç ôïðïèÝôçóç ôïõ ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò óå ðåñéðôþóåéò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, üðïõ äåí áßñåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ôï áßôéï ôçò áðüöñáîçò êáé Ýôóé ðñïöõëÜóóåé áðü ôç óçðôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá. Ôï êýñéï åñãáëåßï ìå ôï ïðïßï ðñáãìáôïðïéåßôáé ç óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ï óöéãêôçñïôüìïò, ï ïðïßïò óôçí ïõóßá áðïôåëåß Ýíá äéáèåñìéêü ìá÷áéñßäéï. Áðïôåëåßôáé áðü Ýíáí ðëáóôéêü êáèåôÞñá, üìïéï ì’åêåßíïí ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. ÌÝóá áðü ôïí áõëü ôïõ äéÝñ÷åôáé Ýíá ëåðôü óýñìá, ðïõ êïíôÜ óôçí êïñõöÞ åîÝñ÷åôáé ãéá 20-40 mm Ýîù áðü ôïí êáèåôÞñá. Ç åîùôåñéêÞ Ýëîç ôïõ óýñìáôïò ðñïêáëåß êÜìøç ôçò êïñõöÞò ôïõ êáèåôÞñá êáé äçìéïõñãßá ôüîïõ, ç ÷ïñäÞ ôïõ ïðïßïõ áðïôåëåß ôï

Åéê. 19. Këáóéêüò óöéãêôçñïôüìïò ôýðïõ “Erlangen”.

äéáèåñìéêü ìá÷áéñßäéï. Óôï åìðüñéï äéáôßèåôáé ìåãÜëç ðïéêéëßá óöéãêôçñïôüìùí. Ï áñ÷éêüò ôýðïò, ðïõ ó÷åäéÜóôçêå áðü ôïõò DemlingClassen ôï 1974 êáé öÝñåé ôçí ïíïìáóßá “Erlangen”, åßíáé ï ðéï äçìïöéëÞò êáé ï óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíïò (Åéê. 19). ÕðÜñ÷ïõí äéÜöïñåò ðáñáëëáãÝò ôùí óöéãêôçñïôüìùí, ðïõ áöïñïýí êõñßùò ôï ìÞêïò ôïõ óýñìáôïò äéáôïìÞò êáé ôï ìÞêïò ôïõ êáèåôÞñá ðïõ âñßóêåôáé ðåñéöåñéêÜ áð’áõôü. Ôï ðåñéöåñéêü áõôü ôìÞìá ëÝãåôáé “ìýôç” êáé ðñïöõëÜóóåé ôï åóùôåñéêü ôïß÷ùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü ôçí åðáöÞ ìå ôï êüðôïí óýñìá, êáèþò ï óöéãêôçñïôüìïò âñßóêåôáé óå èÝóç äéáôïìÞò (Åéê. 20). Ïé óöéãêôçñïôüìïé ðïõ Ý÷ïõí ìéêñÞ “ìýôç” åßíáé êáôÜëëçëïé ãéá ôïí åõ÷åñÞ åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åðåéäÞ êÜìðôïíôáé åýêïëá óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé êáôåõèýíïíôáé óôïí åðéèõìçôü Üîïíá. ¼ôáí üìùò ôï ìÞêïò ôçò “ìýôçò” åßíáé ìéêñüôåñï áðü 2 mm, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß Ýãêáõìá Þ áêüìá êáé äéÜôñçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ëüãù ôçò åðáöÞò ôïõ óýñìáôïò ìå ôï ôïß÷ùìá. Ôï êýñéï ðëåïíÝêôçìá åêåßíùí ðïõ Ý÷ïõí ìåãÜëç “ìýôç” åßíáé üôé äåí äéïëéóèáßíïõí Ýîù áðü ôïí ðüñï ôçò èçëÞò ôïõ Vater, êáôÜ ôçí Ýëîç ôïõ óýñìáôïò êáé ôçí êÜìøç ôçò êïñõöÞò. Äõó÷åñáßíåôáé üìùò óçìáíôéêÜ ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò, åðåéäÞ ôï ôìÞìá áõôü ðáñáìÝíåé Üêáìðôï. Áðü Ýìðåéñïõò åíäïóêüðïõò, ùò “éäåþäåò”

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Åéê. 20. ÄéÜöïñïé ôýðïé óöéãêôçñïôüìùí, ïé ïðïßïé äéáöÝñïõí ùò ðñïò ôï ìÞêïò ôçò “ìýôçò” êáé ôïõ êüðôïíôïò óýñìáôïò.

ìÞêïò ôçò “ìýôçò” èåùñïýíôáé ôá 4-5 mm. Óôïõò êëáóéêïýò óöéãêôçñïôüìïõò ôï ìÞêïò ôïõ áêÜëõðôïõ óýñìáôïò, ìå ôï ïðïßï ãßíåôáé ç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, êõìáßíåôáé áðü 20 Ýùò 40 mm. ÅðåéäÞ óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí ç äéáôïìÞ ãßíåôáé êáôÜ ôçí åðáöÞ ôïõ óýñìáôïò ìå ôï âëåííïãüíï óå ìÞêïò ìüíï 5-10 mm, öáßíåôáé ëïãéêü üôé ôï êüðôïí óýñìá ðïõ Ý÷åé ìÞêïò ìåãáëýôåñï áðü 10 mm åßíáé ðåñéôôü. Ùóôüóï, ïé êáôáóêåõáóôÝò áíôéìåôùðßæïõí ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò óôçí êáôáóêåõÞ óöéãêôçñïôüìùí ìå ìéêñü ìÞêïò êüðôïíôïò óýñìáôïò, ðïõ èá êáôåõèýíïíôáé ìÝóá óôï äùäåêáäÜêôõëï ðñïò ôç 12ç þñá. Ïé óöéãêôçñïôüìïé ðïõ Ý÷ïõí ìÞêïò êüðôïíôïò óýñìáôïò 20-30 mm ðñïóëáìâÜíïõí ìßá óôáèåñÞ êÜìøç êáé åßíáé ëéãüôåñï ðéèáíü íá ðáñåêôñÝðïíôáé óå ðëÜãéåò, ìç åëåã÷üìåíåò êáôåõèýíóåéò. Ðñïôåßíåôáé ëïéðüí ç ÷ñÞóç ôùí óöéãêôçñïôüìùí ìå ìÞêïò óýñìáôïò 20 mm, üôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé åýñïò ìéêñüôåñï áðü 10 mm, åíþ üôáí ï ðüñïò åßíáé åõñýôåñïò áðü 10 mm, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óöéãêôçñïôüìïé ìå ìÞêïò óýñìáôïò 30 mm. Ç ðïñåßá ôçò êáôåýèõíóçò ôïõ êáèåôÞñá êáôÜ ôçí êÜìøç êáèïñßæåôáé åðßóçò áðü ôï óçìåßï åîüäïõ ôïõ óýñìáôïò óôïí ðëáóôéêü êáèåôÞñá, äçëáäÞ åÜí áõôü åîÝñ÷åôáé óôç ìÝóç ãñáììÞ, óôï áñéóôåñü Þ äåîéü ðëÜãéï ôïõ êáèåôÞñá. Óå åîåéäéêåõìÝíåò ðåñéðôþóåéò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá åéäéêþí óöéãêôçñïôüìùí. ¸íáò áñêåôÜ ÷ñÞóéìïò ôýðïò åßíáé “ï óöéãêôçñïôüìïò ìå óõñìÜôéíï ïäçãü”. ÐñïóïìïéÜæåé ìå ôïí êëáóéêü ôýðï êáé ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò äéáèÝôåé äéðëü áõëü, ìÝóá áðü ôïí ï-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

ðïßï äéÝñ÷åôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò 0,035 in (Åéê. 21). Åßíáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìïò óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ äåí åßíáé åöéêôüò ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò ðåñíÜ áñ÷éêÜ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ìÝóá áðü ôï äéáãíùóôéêü êáèåôÞñá E.R.C.P., ï ïðïßïò óôç óõíÝ÷åéá áöáéñåßôáé, åíüóù ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ. Åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, äéïëéóèáßíåé ï åéäéêüò óöéãêôçñïôüìïò, ï ïðïßïò ôïðïèåôåßôáé óôçí êáôÜëëçëç èÝóç õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï (Åéê. 22). Óå áóèåíåßò ìå ðñïçãçèåßóá ãáóôñéêÞ åðÝìâáóç êáé Billroth II ÃÅÁ ÷ñçóéìïðïéåßôáé åéäéêüò óöéãêôçñïôüìïò, óôïí ïðïßï êáôÜ ôçí Ýëîç ôï êüðôïí óýñìá óôçí êïñõöÞ, áíôß ôüîïõ, ëáìâÜíåé êõñôü ó÷Þìá (ôýðïò Sohma) (Åéê. 23). ¸íáò ôåëåõôáßïò ôýðïò óöéãêôçñïôüìïõ, ðïõ ïíïìÜæåôáé êáíïõëïôüìïò, ðáñïõóéÜæåé áñêåôÜ ðëåïíåêôÞìáôá êáé êáèéóôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ ðåñéóóüôåñï áóöáëÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ. Ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò Ý÷åé åýñïò 6 Fr ìå ôåëéêü Üêñï 5 Fr êáé äÝ÷åôáé óõñìÜôéíï ïäçãü 0,035 in. Ôï êüðôïí óýñìá Ý÷åé ìÞêïò 20, 25 êáé 30 mm êáé öÝñåé áêôéíïóêéåñü óçìåßï óôï ìÝóï ôïõ. Ç Ýîïäïò ôïõ óêéáãñáöéêïý ãßíåôáé ìüíï áðü ôçí ìðñïóôéíÞ ïðÞ ôïõ êáèåôÞñá, ãéá íá ìçí óêéáãñáöåßôáé ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ôï Üêñï ôïõ êáíïõëïôüìïõ öÝñåé áêôéíïóêéåñÝò äéáãñáììßóåéò áíÜ 5 mm, ãéá ôïí õðïëïãéóìü ôïõ ìÞêïõò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. KáôÜ óõíÝðåéá, ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ôáõôü÷ñïíá ùò êÜíïõëá-êáèåôÞñáò ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P., áëëÜ

Åéê. 21. Óöéãêôçñïôüìïò ìå óõñìÜôéíï ïäçãü.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 22. ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìå óõñìÜôéíï ïäçãü. 1. Káèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. 2. ¸ã÷õóç óêéáãüíïõ õëéêïý. 3, 4. ÔïðïèÝôçóç óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. 5. Åßóïäïò óöéãêôçñïôüìïõ. 6. Óöéãêôçñïôüìïò Ýôïéìïò ãéá äéáôïìÞ.

êáé ùò áðëüò óöéãêôçñïôüìïò. Óå áíåðéôõ÷åßò ðñïóðÜèåéåò åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé äýï åéäéêïß ôýðïé óöéãêôçñïôüìùí ãéá ôçí åðßôåõîç ôçò ëåãüìåíçò “ðñïêáôáñêôéêÞò èçëïôïìÞò” (“precut papillotomy”). Ï Ýíáò áðü áõôïýò åßíáé ôï ìá÷áéñßäéï ìå âåëüíç (“needle knife”) (Åéê. 24). Áðïôåëåßôáé áðü ãõìíü óýñìá ðÜ÷ïõò 0,2 mm, ôï ïðïßï ðñïâÜëëåé êáôÜ 5 mm óôçí êï-

ñõöÞ ôïõ êáèåôÞñá. Ï Üëëïò ôýðïò ïíïìÜæåôáé “èçëïôüìïò” (“precut papillotom”) êáé ðñïóïìïéÜæåé ìå ôïí êëáóéêü óöéãêôçñïôüìï Ýëîçò, óôïí ïðïßï üìùò ôï óýñìá äéáôïìÞò åîÝñ÷åôáé áêñéâþò óôçí Üêñç ôïõ ðëáóôéêïý êáèåôÞñá (Åéê. 25).

Ðñï å ôïé ìá óß á Ï áóèåíÞò êáé ôï Üìåóï ïéêïãåíåéáêü ðåñéâÜëëïí ôïõ åíçìåñþíïíôáé ãéá ôï åßäïò ôçò åîÝôáóçò, ôïí ôñüðï ìå ôïí ïðïßï õëïðïéåßôáé, ôïõò ëüãïõò ðïõ ôçí åðéâÜëëïõí, ôéò åíáëëáêôéêÝò èåñáðåõôéêÝò ëýóåéò êáé ôï åíäå÷üìåíï ôùí

Åéê. 23. Óöéãêôçñïôüìïò ôýðïõ Sohma, ãéá áóèåíåßò ìå ðñïçãçèåßóá ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth II ÃÅÁ.

Åéê. 24. Èçëïôüìïò “ìá÷áéñßäéï-âåëüíç” (knife-needle papillotom). Ôå÷íéêÞ ðñïêáôáñêôéêÞò èçëïôïìÞò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Åéê. 25. “Pre-cut” èçëïôüìïò. Ôï óýñìá äéáôïìÞò åîÝñ÷åôáé óôçí êïñõöÞ ôïõ êáèåôÞñá.

áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí, ãéá ôá ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá áðáéôçèåß êáé Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç åíõðüãñáöç äÞëùóç áðïäï÷Þò èåùñåßôáé áðáñáßôçôç. Ëüãù ôùí åí äõíÜìåé åðéðëïêþí, ç óöéãêôçñïôïìÞ ãßíåôáé õðü åóùôåñéêÞ íïóçëåßá ôïõ áóèåíïýò êáé Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ êÜëõøç. Ðñïçãåßôáé áäñüò áéìáôïëïãéêüò êáé âéï÷çìéêüò åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò êáé åêôéìÜôáé êëéíéêÜ ç ëåéôïõñãßá ôùí æùôéêþí ïñãÜíùí. Âáóéêüò èåùñåßôáé ï Ýëåã÷ïò ôçò ðçêôéêüôçôáò. Ç áóðéñßíç êáé ôá Üëëá áíôéöëåãìïíþäç ìç óôåñïåéäÞ öÜñìáêá äéáêüðôïíôáé ìßá åâäïìÜäá ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç. Åðß áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, ðñïçãåßôáé ç ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç âéôáìßíçò K. Ç óöéãêôçñïôïìÞ áðïöåýãåôáé üôáí ôá áéìïðåôÜëéá åßíáé ëéãüôåñá áðü 100.000/mm3, ï ÷ñüíïò ðñïèñïìâßíçò (PT) ìéêñüôåñïò áðü 50% êáé ï ÷ñüíïò ìåñéêÞò èñïìâïðëáóôßíçò (APTT) ìåãáëýôåñïò áðü 55 sec. ÁíáöïñéêÜ ìå ôï èÝìá ôçò ðñïöõëáêôéêÞò ÷ïñÞãçóçò ôùí áíôéâéïôéêþí, ïé áðüøåéò ôùí åñåõíçôþí äåí åßíáé óõãêëßíïõóåò. Ìåñéêïß åíäïóêüðïé ÷ïñçãïýí áíôéâéïôéêÜ óõóôçìáôéêÜ, óå êÜèå áóèåíÞ ðïõ õðïâÜëëåôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, åíþ Üëëïé ìüíï åðß ïñéóìÝíùí åíäåßîåùí. Ùóôüóï, ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí åßíáé åðéâåâëçìÝíç óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ìå Ýêäçëç ÷ïëáããåéßôéäá, ìå õøçëü áðïöñáêôéêü ßêôåñï, ìå ðñïçãïýìåíï éóôïñéêü óçøáéìßáò áðü ôá ÷ïëçöüñá, êáèþò êáé ó’åêåßíïõò ìå êáñäéáêÝò âáëâéäïðÜèåéåò. Ç ðéï ðñïóöéëÞò ôáêôéêÞ ðïõ åöáñìüæåôáé áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åíäïóêüðïõò åßíáé ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ìéáò äüóçò êåöáëïóðïñßíçò äåýôåñçò ãåíéÜò, 2 þñåò ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç, ðïõ åðáíáëáìâÜíåôáé Üëëåò äýï öïñÝò 8 êáé 16 þñåò ìåôÜ ôçí åðÝìâáóç. Óå áóèåíåßò áë-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

ëåñãéêïýò óôéò ëáêôÜìåò ÷ïñçãåßôáé 1 gr âáíêïìõêßíçò åíäïöëåâßùò êáé 1,5 gr ãåíôáìõêßíçò 1 þñá ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç. Kåöáëáéþäïõò óçìáóßáò åßíáé ç åðéìåëÞò áðïëýìáíóç ôùí åíäïóêïðéêþí ïñãÜíùí êáé ôùí Üëëùí âïçèçôéêþí åñãáëåßùí êáé åîáñôçìÜôùí, ôá ïðïßá óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷þñåò åßíáé ìéáò ÷ñÞóçò, ãéá ëüãïõò ðñïöýëáîçò áðü ìåôáäïôéêÜ íïóÞìáôá (çðáôßôéäá, AIDS, TBc). KáôÜ ôçí åîÝôáóç ï áóèåíÞò ðñÝðåé íá óõíåñãÜæåôáé åðáñêþò êáé íá âñßóêåôáé óå êáôÜóôáóç ðëÞñïõò çñåìßáò. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá, ðïõ åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ðïõ åöáñìüæåôáé ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. (ìéäáæïëÜìç 5-10 mgr i.v., ðåèéäßíç 50 mgr i.v., Buscopan 10-20 mgr i.v.). Åöüóïí Ý÷åé ðñïçãçèåß áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá ìå âÜñéï, ðñïôïý áñ÷ßóåé ç åîÝôáóç, åðéâåâáéþíåôáé áêôéíïóêïðéêÜ ç ðëÞñçò áðïâïëÞ ôïõ âáñßïõ, ãéáôß äéáöïñåôéêÜ ðáñåìðïäßæåôáé ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá.

Ðá ñá êï ëïý èç óç Ôéò äýï ôåëåõôáßåò äåêáåôßåò õðÞñîå ôåñÜóôéá áýîçóç óôïí áñéèìü ôùí åíäïóêïðéêþí óöéãêôçñïôïìþí êáé ðáñÜôáóç ôçò äéÜñêåéáò ôùí ìåèüäùí ìå åéäéêÝò ôå÷íéêÝò ðïõ åöáñìüæïíôáé óå õðåñÞëéêåò êáé åðéâáñçìÝíïõò áóèåíåßò. ¸÷åé äéáðéóôùèåß üôé 50% ôùí åðéðëïêþí êáé 60% ôùí èáíÜôùí ðïõ ó÷åôßæïíôáé ìå ôçí åíäïóêüðçóç ðñïêáëïýíôáé áðü êáñäéïáíáðíåõóôéêÜ áßôéá. Óçìáíôéêïý âáèìïý õðïîáéìßá ðáñáôçñåßôáé óå áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêüðçóç ôïõ áíùôÝñïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. KáñäéáêÝò áññõèìßåò ðáñáôçñïýíôáé óõ÷íÜ êáôÜ ôç äéÜñêåéá åöáñìïãÞò åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí, éäéáßôåñá óå áóèåíåßò ðïõ åìöáíßæïõí åðåéóüäéá õðïîáéìßáò. Ç óõíå÷Þò ðáñáêïëïýèçóç ôùí æùôéêþí óçìåßùí ôïõ áóèåíïýò ðïõ õðïâÜëëåôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëåß ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áóöáëÞ äéåêðåñáßùóÞ ôçò. Ç óõíå÷Þò ìÝôñçóç ôïõ áñéèìïý ôùí óöýîåùí êáé ôïõ êáñäéáêïý ñõèìïý, ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò êáé ç åêôßìçóç åðéðÝäùí êïñåóìïý ôïõ ïîõãüíïõ ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò ðñéí áðü ôçí êáôáóôïëÞ, êáôÜ ôçí åíäïóêüðçóç êáé ìåôÜ ôï ôÝëïò ôçò åíäïóêüðçóçò, åßíáé áîéüðéóôïé äåßêôåò ðïõ âïçèïýí óôçí êáëÞ ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí, ïé ïðïßïé õðïâÜëëïíôáé óå óöéãêôçñïôïìÞ. Ç êëéíéêÞ åêôßìçóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôç ÷ñïéÜ ôïõ

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ôÞñá êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò åßíáé åîßóïõ áóöáëÞò ìå ôï ðáëìéêü ïîýìåôñï. Óå êáôáóôÜóåéò üðïõ áðáéôåßôáé êáé óõíå÷Þò ðáñáêïëïýèçóç ôïõ êáñäéáêïý ñõèìïý, åßíáé áðáñáßôçôç ç óõóêåõÞ óõíå÷ïýò çëåêôñïêáñäéïãñáöéêÞò êáôáãñáöÞò óå monitor.

Ôå ÷íé êÞ

Åéê. 26. Åßóïäïò ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

äÝñìáôïò êáé ãåíéêÜ áðü ôçí áíï÷Þ ôçò åíäïóêüðçóçò êñßíåôáé åðßóçò óêüðéìç. ¸íáò åîåéäéêåõìÝíïò âïçèüò ðïõ èá ðáñáêïëïõèåß óõíå÷þò ôá æùôéêÜ óçìåßá ôïõ áóèåíïýò êáè’üëç ôç äéÜñêåéá ôçò åíäïóêüðçóçò åßíáé áðáñáßôçôïò. Ç ÷ñÞóç áõôüìáôçò çëåêôñïíéêÞò êáôáãñáöÞò ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, ôùí óöýîåùí êáé ôïõ ðáëìéêïý ïîõìÝôñïõ ãéá ôïí ðñïóäéïñéóìü ôùí åðéðÝäùí êïñåóìïý ôïõ áßìáôïò óå ïîõãüíï, áõîÜíåôáé óõíå÷þò ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá. Ôï ðáëìéêü ïîýìåôñï åßíáé ôï óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíï ìÝóï ãéá ôç óõíå÷Þ ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åíäïóêüðçóçò. ¸÷åé ðåñéãñáöåß üôé ðåñßðïõ 80% ôùí óõìâáìÜôùí (Üðíïéá, êïñåóìüò ïîõãüíïõ < 89%, áýîçóç Þ ðôþóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, âñáäõêáñäßá, ðñïêÜñäéï Üëãïò) êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åíäïóêüðçóçò Ý÷åé áñ÷éêÜ áíé÷íåõèåß áðü ôï ðáëìéêü ïîýìåôñï Þ ìüíï áðü áõôü. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé óå ðïóïóôü 40-50% ðáñáôçñåßôáé óçìáíôéêÞ ðôþóç óôá åðßðåäá êïñåóìïý ôïõ ïîõãüíïõ. Ùóôüóï, ç ÷ñÞóç óõóêåõþí ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôïõ áóèåíïýò ðïôÝ äåí ðñÝðåé íá õðïêáèéóôÜ ôçí êëéíéêÞ åêôßìçóç êáé ïé áðáéôÞóåéò ãéá óõíå÷Þ ðáñáêïëïýèçóç ðïéêßëëïõí áðü áóèåíÞ óå áóèåíÞ. Ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç ïîõãüíïõ ìå ñéíéêü êáèå-

Ðñéí áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ãßíåôáé äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé ôçí ïëïêëçñùìÝíç åêôßìçóç ôùí áíáôïìéêïìïñöïëïãéêþí óõíèçêþí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. ÁíÜëïãá ìå ôá åõñÞìáôá, ïñéóôéêïðïéåßôáé êáé ç Ýíäåéîç ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ôùí óõíäåïìÝíùí ìå áõôÞí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí, üðùò åßíáé ç áöáßñåóç ëßèùí, ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò, ïé äéáóôïëÝò óôåíþóåùí ê.Ü. Ìåñéêïß åíäïóêüðïé ÷ñçóéìïðïéïýí áðü ôçí áñ÷Þ ôï óöéãêôçñïôüìï-êáíïõëïôüìï ãéá ôç äéáóùëÞíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôáõôü÷ñïíá ôçí õëïðïßçóç ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò. ÐñÜãìáôé, ìåñéêÝò öïñÝò åßíáé åõêïëüôåñç ç åêëåêôéêÞ äéáóùëÞíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï óöéãêôçñïôüìï ðáñÜ ìå ôï äéáãíùóôéêü êáèåôÞñá, ãéáôß ï óöéãêôçñïôüìïò åßíáé ðéï óêëçñüò êáé ìå ôçí êÜìøç åßíáé äõíáôÞ ç áëëáãÞ ôçò êáôåýèõíóçò. Ìüëéò ï óöéãêôçñïôüìïò äéïëéóèÞóåé óå ðüñï, ç áêñéâÞò èÝóç ðéóôïðïéåßôáé áêôéíïóêïðéêÜ ìåôÜ áðü Ýã÷õóç ìéêñÞò ðïóüôçôáò óêéáãñáöéêïý õëéêïý êáé ôçí ðáëéíäñïìéêÞ êßíçóç ìå öïñÜ ðñïò ôá ìÝóá êáé Ýîù. Áðïöåýãïíôáé ïé ðïëëïß ÷åéñéóìïß êáé ç õðåñâïëéêÞ Ýã÷õóç óêéáãñáöéêïý ìÝóá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. ¼ôáí ç êïñõöÞ ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ âñåèåß ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åã÷Ýåôáé óêéáãñáöéêÞ ïõóßá ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, åöüóïí äåí Ý÷åé ðñïçãçèåß äéáãíùóôéêÞ E.R.C. (Åéê. 26). Áêïëïýèùò, ï óöéãêôçñïôüìïò Ýëêåôáé ðñïóåêôéêÜ ðñïò ôá Ýîù, ùóüôïõ åìöáíéóèåß ôï êåíôñéêü Üêñï ôïõ óýñìáôïò Ýîù áðü ôï óôüìéï ôçò èçëÞò. Ôï êüðôïí óýñìá ôïðïèåôåßôáé óôçí ðåñéï÷Þ ìåôáîý ôùí ùñþí 11ç-1ç, ìå ðñïôßìçóç ôç 12ç þñá. Ôï ðéï êñßóéìï óçìåßï ôçò óöéãêôçñïôïìÞò åßíáé ç ôïðïèÝôçóç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ óôçí êáôÜëëçëç èÝóç. ¼ôáí ôï óýñìá äåí âñßóêåôáé óôá ðñïáíáöåñèÝíôá üñéá, äåí ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ç óöéãêôçñïôïìÞ, åðåéäÞ ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò êáé ôçò áéìïññáãßáò åßíáé ìåãÜëïò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

Åéê. 28. Ï óöéãêôçñïôüìïò óå èÝóç äéáôïìÞò. Åéê. 27. Ï óöéãêôçñïôüìïò êáôåõèýíåôáé ðñïò ôçí 11ç þñá ìå óôñïöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ ãýñù áðü ôïí ÜîïíÜ ôïõ.

Ç ôïðïèÝôçóç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ óôçí åðéèõìçôÞ èÝóç åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç óôñïöÞ ôïõ ãýñù áðü ôïí Üîïíá ðñïò ôçí åðéèõìçôÞ öïñÜ êáé ôçí áëëáãÞ èÝóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ (Åéê. 27). Åðß áóôï÷ßáò, ï óöéãêôçñïôüìïò áíôéêáèßóôáôáé ìå Üëëïí. Áîßæåé íá ôïíéóèåß üôé ï åíäïóêüðïò óå êÜèå óôéãìÞ ðñÝðåé íá åëÝã÷åé áðüëõôá ôçí êáôåýèõíóç êáé ôï ìÞêïò ôçò äéáôïìÞò. Ç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi õëïðïéåßôáé ìå ðïéêßëïõò ôñüðïõò. Ïé ðåñéóóüôåñïé åíäïóêüðïé ÷ñçóéìïðïéïýí êüðôïí óýñìá ìÞêïõò 5-8 mm óå åðáöÞ ìå ôçí ïñïöÞ ôïõ ðüñïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ìå ìéêñÞ ìüíï êÜìøç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ, ôï ïðïßï áðùèåß ôçí ïñïöÞ ôïõ öýìáôïò ðñïò êåöáëéêÞ êáôåýèõíóç (Åéê. 28). Ç õðåñâïëéêÞ Ýëîç êáé êÜìøç ôïõ óýñìáôïò óõíÞèùò ïäçãïýí óå äéïëßóèçóç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ ðñïò ôá Ýîù. Óôçí áñ÷Þ, äéáâéâÜæåôáé ñåýìá èåñìïðçîßáò ìéêñÞò éó÷ýïò êáé äéÜñêåéáò, ãéá íá åðéâåâáéùèåß ç ïìáëÞ ëåéôïõñãßá ôçò çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞò óõóêåõÞò. Óôç óõíÝ÷åéá, äéáâéâÜæåôáé ôï çëåêôñéêü ñåýìá äéáôïìÞò óå ðñïåðéëåãìÝíç ôéìÞ éó÷ýïò êáé ìå ìéêñÝò åðáíáëáìâáíüìåíåò çëåêôñéêÝò þóåéò, ðïõ ñõèìßæïíôáé ìå ðïäïäéáêüðôç. Ãéá íá ïëïêëçñùèåß ç äéáôïìÞ, áõîÜíåôáé ðñïïäåõôéêÜ ç ðßåóç åðáöÞò ôïõ óýñìáôïò ðñïò ôçí ïñïöÞ ôçò èçëÞò.

Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí áíýøùóç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ ðñïò ôá ðÜíù ìå ôïí áíáâïëÝá Þ ìå ôçí áêüìá ìåãáëýôåñç ãùíßùóç ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ï âëåííïãüíïò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater áñ÷éêÜ áðïêôÜ ëåõêÜæïõóá ÷ñïéÜ áðü ôç èåñìéêÞ äñÜóç ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò êáé áêïëïýèùò äéáôÝìíåôáé ðëÞñùò. Ç áðüôïìç êáé õðåñâïëéêÞ Üóêçóç ðßåóçò ïäçãåß óå ðñüùñç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ðñïôïý áêüìá ãßíåé èåñìïðçîßá, ðñïêáëþíôáò Ýôóé áéìïññáãßá. Óýíçèåò ôå÷íéêü óöÜëìá ðïõ ãßíåôáé óôç öÜóç áõôÞ åßíáé ç ðñïþèçóç ôïõ óýñìáôïò ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ óå ìåãÜëï ìÞêïò ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç ÷ïñÞãçóç çëåêôñéêïý ñåýìáôïò óôç èÝóç áõôÞ ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ, ðñïêáëåß ìç ïñáôü èåñìéêü Ýãêáõìá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ êáé äéÜ÷õôç áêüìá èåñìïðçîßá óôïõò ãýñù éóôïýò, ìå áðïôÝëåóìá íá áõîÜíåôáé ï êßíäõíïò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Åöüóïí äåí ïëïêëçñùèåß ç äéáôïìÞ ôçò èçëÞò óå åýëïãï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, áðïöåýãåôáé ç áýîçóç ôçò éó÷ýïò ôïõ ÷ïñçãïýìåíïõ ñåýìáôïò êáé ç Üóêçóç ìåãáëýôåñçò ðßåóçò ìå ôï óýñìá ðÜíù óôï ôïß÷ùìá ôçò èçëÞò. Ç åðüìåíç åíÝñãåéá ðñÝðåé íá åßíáé ç åëÜôôùóç ôïõ ìÞêïõò ôïõ óýñìáôïò, ðïõ âñßóêåôáé óå åðáöÞ ìå ôçí ïñïöÞ ôçò èçëÞò. Ôï áíáãêáßï ìÞêïò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò õðáãïñåýå-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 29. ÐëÞñçò óöéãêôçñïôïìÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ôáé áðü ôï ëüãï ãéá ôïí ïðïßï ãßíåôáé ç óöéãêôçñïôïìÞ, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ôï ìÝãåèïò ôïõ ëßèïõ ðïõ ðñüêåéôáé íá áöáéñåèåß áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá. ÓõíÞèùò ç óöéãêôçñïôïìÞ ôåñìáôßæåôáé óôç öÜóç åêåßíç üðïõ ðáñáôçñåßôáé áðüôïìç ìáæéêÞ åêñïÞ ÷ïëÞò áðü ôï Üíïéãìá ôçò äéáôïìÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Óôç èÝóç áõôÞ ï êåêáìÝíïò óöéãêôçñïôüìïò ìðáéíïâãáßíåé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå åõêïëßá äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ðïëëïß ðéóôåýïõí üôé ôüôå Ý÷åé äéáéñåèåß ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi óå üëï ôï ìÞêïò. ÌåôÜ ôçí ðëÞñç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá åìöáíßæåôáé óôï ïðôéêü ðåäßï ï âëåííïãüíïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ù÷ñüôçôá ôïõ ïðïßïõ äçìéïõñãåß áíôßèåóç ìå ôï ñüäéíï ÷ñþìá ôïõ åíôåñéêïý âëåííïãüíïõ. Áíáôïìéêü üñéï ãéá ôïí ôåñìáôéóìü ôçò óöéãêôçñïôïìÞò áðïôåëåß ç åãêÜñóéá âëåííïãüíéïò ðôõ÷Þ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (Åéê. 29). ÐÝñá áðü ôï üñéï áõôü, áõîÜíåôáé óçìáíôéêÜ ï êßíäõíïò ðñüêëçóçò äéÜôñçóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé óïâáñÞò ìç åëåã÷üìåíçò áéìïññáãßáò.

Ç äý óêï ëç óöé ãêôç ñï ôï ìÞ Ç ðéï åõ÷åñÞò êáé áóöáëÞò óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé åêåßíç ðïõ åðé÷åéñåßôáé óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí ëßèï óôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ó÷åôéêÜ åðßðåäï, ãéáôß Ý÷åé âñá÷õí-

èåß ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi. Åðßóçò, ç åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ìïßñá ôïõ äéáôåôáìÝíïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïâÜëëåé åìöáíþò óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Õðü ôéò óõíèÞêåò áõôÝò, ìåãáëþíåé ç áðüóôáóç ôïõ óôïìßïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater áðü ôçí åãêÜñóéá âëåííïãüíéá ðôõ÷Þ êáé ç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ïëïêëçñþíåôáé óå ìåãÜëï ìÞêïò ìå áóöÜëåéá. Áíôßèåôá, ùò ôå÷íéêÜ äõó÷åñåßò êáé åðéóöáëåßò èåùñïýíôáé ïé óöéãêôçñïôïìÝò ðïõ ãßíïíôáé óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí áóôáèÞ êáé ìéêñÞ èçëÞ ôïõ Vater êáé ï ôåëéêüò ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åìöáíßæåôáé ëåðôüò êáé ìå êùíïåéäÞ áðüëçîç. Áêüìá ìåãáëýôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé óå óôÝíùóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater ìå öõóéïëïãéêïý åýñïõò ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ÷ùñßò ßíùóç. Ïé êýñéåò äõóêïëßåò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò áíáöýïíôáé áðü ôç óôéãìÞ ðïõ äåí åßíáé åöéêôüò ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãåãïíüò ðïõ óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 10-15% ôùí áóèåíþí. Ïé ðéï óõíçèéóìÝíåò êáôáóôÜóåéò ðïõ ðñïêáëïýí ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò åßíáé ç ìéêñÞ êáé áóôáèÞò èçëÞ ôïõ Vater, ìå Þ ÷ùñßò óôÝíùóç êáé ç èÝóç ôçò èçëÞò ìÝóá óå ðåñéëçêõèéêü åêêüëðùìá (Ðßíáêáò 3). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ôçí ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ ëýóç åããõÜôáé ç ôå÷íéêÞ ìå óõñìÜôéíï ïäçãü, åöüóïí öõóéêÜ åðéôåõ÷èåß ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå êïéíü äéáãíùóôéêü êáèåôÞñá E.R.C.P. ¢ëëïé âïçèçôéêïß ÷åéñéóìïß åßíáé ç áëëáãÞ ôçò èÝóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ, ç ÷ïñÞãçóç óðáóìïëõôéêïý (ãëõêáãüíçò Þ óêïðïëáìßíçò) êáé ç ÷ñÞóç åíüò Üëëïõ ôýðïõ óöéãêôçñïôüìïõ. Åðß ôåëéêÞò áóôï÷ßáò, ï åíäïóêüðïò èá ðñÝðåé íá ðñïóöýãåé óôç ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò Þ íá ðáñáðÝìøåé ôïí áóèåíÞ óå êÜðïéïí Üëëï åíäïóêüðï ìå ìåãáëýôåñç åìðåéñßá. ¢ëëåò åíáëëáêôéêÝò ëýóåéò áðïôåëïýí ç äéåíÝñãåéá ìéêñÞò ðñïêáôáñêôéêÞò èçëïôï-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Åéê. 30. Ëßèïò åíóöçíùìÝíïò óôç èçëÞ ôïõ Vater. Áñ÷éêÜ ãßíåôáé “Pre-cut” èçëïôïìÞ ìå óöéãêôçñïôüìï “ìá÷áéñßäéï-âåëüíç”. Ç óöéãêôçñïôïìÞ ïëïêëçñþíåôáé ìå ôïí êëáóéêü óöéãêôçñïôüìï óôç 12ç þñá.

ìÞò (precut papillotomy) ìå åéäéêü ìá÷áéñßäéï êáé ï óõíäõáóìüò ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ (“ôå÷íéêÞ Rendezvous”). Åðß åíóöÞíùóçò ëßèïõ óôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç èçëÞ ôïõ Vater ðñïâÜëëåé óáí ðïëýðïäáò êáé Ý÷åé ïéäçìáôþäç åìöÜíéóç. Ôï óôüìéï ôïõ ðüñïõ ôçò èçëÞò óõíÞèùò åßíáé ïñáôü, ÷ùñßò íá åßíáé åöéêôüò ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ç ïñïöÞ ôçò èçëÞò ôïõ Vater äéáôÝìíåôáé ìå ôï åéäéêü ìá÷áéñßäéï-âåëüíç “needle knife” (Åéê. 30). Ç ìÝèïäïò åßíáé áóöáëÞò, åðåéäÞ ï ëßèïò äñá ðñïóôáôåõôéêÜ ãéá ôïõò õðïêåßìåíïõò éóôïýò. Ìßá ìéêñÞ ôïìÞ óõíÞèùò åßíáé åðáñêÞò ãéá ôçí áõôüìáôç áðïâïëÞ ôïõ ëßèïõ. Óôç óõíÝ÷åéá äéåõñýíåôáé ôï ìÞêïò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ìå ôï ãíùóôü ôñüðï. Ç åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Ý÷åé ìéêñü ìÞêïò, üôáí ç óõìâïëÞ ôïõ ìå ôï äùäåêáäÜêôõëï åðéôåëåßôáé ìå êÜèåôï ôñüðï. ¸÷åé ó÷åäüí ôï ßäéï ìÞêïò ìå ôï ðÜ÷ïò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç óöéãêôçñïôïìÞ óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ äåí ðñÝðåé íá ãßíåôáé óå ìÞêïò ìåãáëýôåñï áðü 3-4 mm, ãéáôß ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ìåãÜëïò. Ôá ðåñéëçêõèéêÜ åêêïëðþìáôá óôç óõíôñéðôéêÞ ôïõò ðëåéïøçößá åßíáé øåõäïåêêïëðþìáôá, ãéáôß ôï ôïß÷ùìÜ

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

Åéê. 31. ÓöéãêôçñïôïìÞ óå èçëÞ ðïõ âñßóêåôáé óôï ÷åßëïò ðåñéëçêõèéêïý åêêïëðþìáôïò.

ôïõò áðïôåëåßôáé ìüíï áðü âëåííïãüíï. ÓõíÞèùò ç èçëÞ ôïõ Vater âñßóêåôáé óôçí áñéóôåñÞ Þ óôç äåîéÜ ðëåõñÜ ôïõ åêêïëðþìáôïò Þ áêñéâþò ðßóù áðü ôï ÷åßëïò ôïõ óôïìßïõ. Ç åðéìÞêçò âëåííïãïíéêÞ ðôõ÷Þ ÷ñçóéìïðïéåßôáé óáí ïäçãüò ãéá ôïí åíôïðéóìü ôçò èçëÞò. Ëéãüôåñï óõ÷íÜ ç èçëÞ âñßóêåôáé óå ìßá ãÝöõñá ìåôáîý äýï åêêïëðùìÜôùí Þ óôïí ðõèìÝíá ôïõ åêêïëðþìáôïò. Õðü ôéò óõíèÞêåò áõôÝò, ï êáèåôçñéáóìüò ôçò èçëÞò äåí åßíáé åýêïëïò. Óõ÷íÜ áðáéôåßôáé ç åéóáãùãÞ ôçò Üêñçò ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝóá óôï åêêüëðùìá ãéá íá åíôïðéóèåß ôï óôüìéï. ÄïêéìÜæïíôáé äéáöïñåôéêÝò êáôåõèýíóåéò ôïõ êáèåôÞñá ãéá ôçí åðéôõ÷Þ äéáóùëÞíùóç ôïõ ðüñïõ. ¼ôáí ç èçëÞ êåßôáé áêñéâþò ðßóù áðü ôï ÷åßëïò ôïõ óôïìßïõ, ãßíïíôáé ðñïóðÜèåéåò åîåëêõóìïý ðñïò ôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìå ôïí êáèåôÞñá. ÂïçèÜåé åðßóçò ç áðïìÜêñõíóç ôïõ ðåñéå÷ïìÝíïõ ôïõ åêêïëðþìáôïò êáé ç áíáññüöçóç ôïõ áÝñá ãéá ôç óýìðôùóç ôùí ôïé÷ùìÜôùí ôïõ. ÌåôÜ ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç óöéãêôçñïôïìÞ õëïðïéåßôáé ó÷åôéêÜ åýêïëá. Ãéá ðåñéóóüôåñç áóöÜëåéá ÷ñçóéìïðïéåßôáé óöéãêôçñïôüìïò ìå óõñìÜôéíï ïäçãü (Åéê. 31). ÁóöáëéóôéêÝò äéêëåßäåò ãéá ôçí åðéôõ÷Þ êáé áóöáëÞ åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé: 1. Ï åíäïóêüðïò ðñÝðåé íá ðñï÷ùñÜ óôçí ïëïêëÞñùóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ìüíï üôáí ç êáôåýèõíóç

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 32. Ôå÷íéêÞ Rendezvous. ÄéáìÝóïõ ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ïäïý, äéåêâÜëëåôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò óôï äùäåêáäÜêôõëï, ôï ïðïßï óõëëáìâÜíåôáé ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò. Áêïëïýèùò Ýëêåôáé óôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ.

ôçò äéáôïìÞò åßíáé ç êáôÜëëçëç êáé áðïëýôùò åëåã÷üìåíç. 2. Ç èçëÞ ôïõ Vater ðñÝðåé íá âñßóêåôáé óôï ïðôéêü ðåäßï êáè’üëç ôç äéÜñêåéá ôçò äéáôïìÞò. Åöüóïí äåí äéáóöáëßæïíôáé ïé áðáñáßôçôåò ðñïûðïèÝóåéò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé åðß áõîçìÝíïõ åíôåñéêïý ðåñéóôáëôéóìïý, åðß ìç åõêñéíïýò ïðôéêïý ðåäßïõ êáé áíåðáñêïýò óõíåñãáóßáò ôïõ áóèåíïýò, ç åîÝôáóç ðñÝðåé íá äéáêüðôåôáé ìÝ÷ñé áõôÝò íá éêáíïðïéçèïýí ðëÞñùò. ÅÜí áõôü äåí êáôáóôåß äõíáôü, åßíáé ðñïôéìüôåñï ç åîÝôáóç íá ôåñìáôéóèåß êáé íá åðáíáëçöèåß ôéò åðüìåíåò çìÝñåò õðü êáëýôåñåò êáé áóöáëÝóôåñåò óõíèÞêåò.

ëõôç Ýíäåéîç íá ãßíåé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Åéê. 32). ×ñçóéìïðïéåßôáé êõñßùò óå üãêïõò ôçò èçëÞò ôïõ Vater, óå ðñïçãçèåßóåò åðåìâÜóåéò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý (ãáóôñåêôïìÞ êáôÜ Billroth II, ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò) êáé óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ äåí åßíáé åöéêôüò ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé õðÜñ÷åé áðüëõôç Ýí-

Ñáíôåâïý ôå÷íéêÞ (Rendezvous Procedure) Åðß áóôï÷ßáò üëùí ôùí ìåèüäùí êáé ôùí ðñïóðáèåéþí ãéá ôïí äéáäùäåêáäáêôõëéêü åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðáñÝ÷åôáé ç äõíáôüôçôá ôïõ óõíäõáóìïý ôçò áêôéíïëïãéêÞò êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò ôå÷íéêÞò.[19] Ç ìÝèïäïò ïíïìÜæåôáé “ñáíôåâïý ôå÷íéêÞ” (“rendezvous procedure”) êáé åöáñìüæåôáé óå ðïóïóôü 2-3% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí, óôïõò ïðïßïõò õðÜñ÷åé áðü-

Åéê. 33. ÐñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ (Precut papillotomy). H ïñïöÞ ôçò èçëÞò äéáôÝìíåôáé óôï óçìåßï üðïõ áíáìÝíåôáé ç èÝóç åêâïëÞò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

äåéîç íá ãßíåé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ï áêôéíïëüãïò ìå ôçí êëáóéêÞ ôå÷íéêÞ ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò, äéáðåñíÜ óõñìÜôéíï ïäçãü, ìÞêïõò 400 cm, ìÝóá óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, ï ïðïßïò óôç óõíÝ÷åéá äéåêâÜëëåôáé äéá ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ï åíäïóêüðïò áíáãíùñßæåé ôçí Üêñç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý óôï äùäåêáäÜêôõëï, ðïõ óõëëáìâÜíåôáé ìå åíäïóêïðéêÞ ëáâßäá óýëëçøçò êáé Ýëêåôáé ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï ðñïò ôá Ýîù äéáóôïìáôéêÜ. Ôï åíäïóêüðéï, ï óöéãêôçñïôüìïò êáé ïé Üëëïé êáèåôÞñåò åéóÜãïíôáé äéá ôçò èçëÞò ôïõ Vater óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, äéïëéóèáßíïíôáò åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. Ìßá åíáëëáêôéêÞ ôáêôéêÞ åßíáé íá ðñïùèçèåß ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò äéçðáôéêÜ, ëßãá ÷éëéïóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï, äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ï åíäïóêüðïò ðñïùèåß ôï óöéãêôçñïôüìï êáé ôïõò Üëëïõò êáèåôÞñåò ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý.

Ðñï êá ôáñ êôé êÞ èç ëï ôï ìÞ (Precut Pa pil lo to my) Ç åêëåêôéêÞ äéáóùëÞíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äéåõêïëýíåôáé óçìáíôéêÜ üôáí Ý÷åé ðñïçãçèåß ç ëåãüìåíç “ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ”, ðïõ äéåèíþò áíáöÝñåôáé ùò “precut papillotomy”. Åöáñìüæåôáé ìüíï óå áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò õðÜñ÷åé áðüëõôç Ýíäåéîç íá ãßíåé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Äåí åíäåßêíõôáé ãéá äéáãíùóôéêïýò êáé ìüíï ëüãïõò, ãéáôß óõíïäåýåôáé áðü åðéðëïêÝò, ç óõ÷íüôçôá êáé ç âáñýôçôá ôùí ïðïßùí äåí áíôéóôáèìßæïíôáé áðü ôï äéáãíùóôéêü üöåëïò. Õðïëïãßæåôáé üôé ç åöáñìïãÞ ôçò ôå÷íéêÞò áõôÞò Ý÷åé Ýíäåéîç óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ç ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ äéÝðåôáé áðü ôç äéáðßóôùóç üôé óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí ï ÷ïëçäü÷ïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò Ý÷ïõí êïéíÞ áðüëçîç êáé ó÷çìáôßæïõí ìéáí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï, ìÞêïõò 1-2 mm. Ó’Ýíáí ìéêñü áñéèìü áóèåíþí ç êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò Ý÷åé ìÞêïò ìåãáëýôåñï áðü 5-14 mm, ïðüôå ôï ßäéï óôüìéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ âñßóêåôáé óå óçìáíôéêÞ áðüóôáóç áðü ôï óôüìéï ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ìå áðïôÝëåóìá íá äõó÷åñáßíåôáé ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ. Ìå ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ, äéáéñåßôáé ôï ðñüóèéï ôïß÷ùìá ôçò èçëÞò (ç ïñïöÞ), Ýùò üôïõ áðïêáëõöèåß ôï ßäéï óôüìéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ õëïðïéåßôáé ìå ôï èçëïôüìï (precut papillotom) (âë. Åéê. 23) Þ ìå åéäéêü çëå-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

êôñéêü ìá÷áéñßäéï-âåëüíç (“needle knife”) (âë. Åéê. 24). Ï èçëïôüìïò ðñïóïìïéÜæåé ìå ôïí êëáóéêü óöéãêôçñïôüìï, ÷ùñßò üìùò íá Ý÷åé ôï ðåñéöåñéêü ðëáóôéêü Üêñï (“ìýôç”). Ôï óýñìá, äçëáäÞ, åîÝñ÷åôáé áðü ôçí Üêñç ôïõ êáèåôÞñá. Ç êïñõöÞ ôïõ èçëïôüìïõ åéóÜãåôáé óôï óôüìéï ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé åíüóù ÷ïñçãåßôáé ìéêôü çëåêôñéêü ñåýìá, äéáôåßíåôáé ç ïñïöÞ ôçò èçëÞò ùèþíôáò êåöáëéêÜ ôï èçëïôüìï ìå ôïí áíáâïëÝá ôïõ åíäïóêïðßïõ (Åéê. 33). Xïñçãåßôáé êáôÜ ôï äõíáôüí ôï ëéãüôåñï çëåêôñéêü ñåýìá, ãéáôß ðñïêáëåßôáé ïßäçìá, ôï ïðïßï äõó÷åñáßíåé áöÜíôáóôá ôïõò åðüìåíïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò. Ç äéáôïìÞ ôçò ïñïöÞò ôçò èçëÞò äåí ðñÝðåé íá îåðåñíÜ óå ìÞêïò ôá 5-8 mm, ãéáôß åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß äéÜôñçóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÌåéïíÝêôçìá ôïõ èçëïôüìïõ áðïôåëåß ç áäõíáìßá ðëÞñïõò åëÝã÷ïõ êáé êáèïäÞãçóçò ôçò Üêñçò ôïõ óôçí êáôÜëëçëç èÝóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ðïõ åßíáé ç 12ç þñá. Óõ÷íÜ ôï êüðôïí óýñìá áðïêëßíåé êáôÜ ðïëý, áñéóôåñÜ Þ äåîéÜ, ïðüôå áðáéôåßôáé ç áíôéêáôÜóôáóÞ ôïõ ìå Üëëï. Åðß áðïôõ÷ßáò, ÷ñçóéìïðïéåßôáé ôï åéäéêü ìá÷áéñßäéï-âåëüíç “needle knife”. Ðñïôïý ôïðïèåôçèåß ôï ìá÷áéñßäéï óôïí ðüñï ôçò èçëÞò, ãßíïíôáé äïêéìáóôéêÝò êéíÞóåéò ãéá íá ðñïóäéïñéóèåß ç åðáêñéâÞò êáôåýèõíóç ôçò óõñìÜôéíçò âåëüíçò êáôÜ ôéò ðñïóáñìïóôéêÝò êéíÞóåéò ôçò êïñõöÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ, ôïõ áíáâïëÝá êáé êáôÜ ôçí ðñïþèçóç ôïõ êáèåôÞñá. Óôç óõíÝ÷åéá, ôï ìá÷áéñßäéï-âåëüíç ôïðïèåôåßôáé óôïí ðüñï ôçò èçëÞò êáé äéï÷åôåýïíôáò ìéêôü ñåýìá ùèåßôáé ðñïò ôá Üíù ìå êåöáëéêÞ êáôåýèõíóç, ïðüôå äéáôÝìíåôáé ôï ôïß÷ùìá ôçò ïñïöÞò ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÌåôÜ ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ, åðé÷åéñåßôáé ðñïóðÜèåéá åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôïí êëáóéêü óöéãêôçñïôüìï. Åöüóïí ç ôñáõìáôéêÞ åðéöÜíåéá äéáôïìÞò áéìïññáãåß êáé áðïôõã÷Üíåé ï êáèåôçñéáóìüò, ôåñìáôßæåôáé ç ðñïóðÜèåéá êáé åðáíáëáìâÜíåôáé ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 2-3 çìåñþí, ïðüôå Ý÷åé õðï÷ùñÞóåé ôï ïßäçìá êáé ôï ïðôéêü ðåäßï åßíáé åõêñéíÝò. Áò óçìåéùèåß üôé ïé ðñïáíáöåñüìåíïé ÷åéñéóìïß äåí åßíáé áðüëõôá åëåã÷üìåíïé, óõíïäåýïíôáé óõ÷íÜ áðü åðéðëïêÝò êáé ðñÝðåé íá åðé÷åéñïýíôáé ìüíï áðü ðåðåéñáìÝíïõò åíäïóêüðïõò. Ç ðñïóðÜèåéá äåí óôÝöåôáé ðÜíôá áðü åðéôõ÷ßá. Ïé ôïðéêÝò óõíèÞêåò óôçí ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ åíäÝ÷åôáé íá åðéäåéíùèïýí åîáéôßáò ôïõ ïéäÞìáôïò ôïõ âëåííïãüíïõ êáé íá ðñïêëçèåß êþëõìá ãéá ôçí ïìáëÞ ñïÞ ôçò ÷ïëÞò êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 34. Ôå÷íéêÞ óöéãêôçñïôïìÞò óå ÷åéñïõñãçìÝíï óôïìÜ÷é ìå Billroth II ÃÅÁ ìå åíäïóêüðéï ðñüóèéáò (Á) êáé ðëÜãéáò (Â) üñáóçò êáé óöéãêôçñïôüìï ôýðïõ Sohma.

E.R.C.P. êáé Å.ÓÖ. óå Billroth II ÃÅ Á H äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. óå áóèåíåßò ìå éóôïñéêü ãáóôñåêôïìÞò êáé ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç (ÃÅÁ) êáôÜ Billroth II, ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 5080%. Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ åîáñôÜôáé áðü ôç äõíáôüôçôá ôçò åíäïóêïðéêÞò ðñïóÝããéóçò ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ç ïðïßá óå ìåãÜëï âáèìü ðñïóäéïñßæåôáé áðü ôï ìÞêïò ôçò ðñïóéïýóçò Ýëéêáò. KáôÜ êáíüíá, óôçí åìðñïóèïêïëéêÞ ÃÅÁ ç ðñïóéïýóá Ýëéêá Ý÷åé ìåãáëýôåñï ìÞêïò áð’ü,ôé óôç äéáìåóïêïëéêÞ. Ç åðéëïãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ âáóßæåôáé óôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáé óôï åßäïò ôçò ó÷åäéáæüìåíçò åîÝôáóçò (Åéê. 34). Ìå ôï åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò áíáãíùñßæåôáé êáé äéáðåñíÜôáé åõêïëüôåñá ôï óôüìéï ôçò ðñïóéïýóçò Ýëéêáò ôçò íÞóôéäáò. Ç ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ, ç áíåýñåóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ï êáèåôçñéáóìüò ôçò, ãßíïíôáé åõêïëüôåñá. ÌåéïíÝêôçìá áðïôåëåß ôï ó÷åôéêÜ ìéêñü ìÞêïò ôïõ ïñãÜíïõ (100 cm) êáé ç Ýëëåéøç ôïõ áíáâïëÝá ãéá ôïõò ëåðôïýò ÷åéñéóìïýò êáé ôçí êáèïäÞãçóç ôïõ êáèåôÞñá. Ôï åíäïóêüðéï ðëÜãéáò üñáóçò ðáñÝ÷åé êáëýôåñç üñáóç óôç èçëÞ ôïõ Vater êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé ðåñéóóüôåñï ãéá ôç äéåêðåñáßùóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç åîÝôáóç êáôÜ êáíüíá áñ÷ßæåé ìå ôï åíäïóêüðéï

ðñüóèéáò üñáóçò êáé åíôïðßæåôáé ôï óôüìéï ôçò ÃÅÁ. Ç ðéèáíïëïãïýìåíç ðñïóéïýóá Ýëéêá óõíÞèùò âñßóêåôáé ðñïò ôï Ýëáóóïí ôüîï êáé Ý÷åé ìéêñüôåñï åýñïò, ãéá ëåéôïõñãéêïýò êõñßùò ëüãïõò. Åöüóïí áðïôý÷åé ç ðñþôç ðñïóðÜèåéá ãéá ôïí åíôïðéóìü ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ôï åíäïóêüðéï áðïóýñåôáé êáé êïíôÜ óôçí áíáóôïìùôéêÞ ðåñéï÷Þ ëáìâÜíåôáé éóôïôåìá÷ßäéï ìå ëáâßäá âéïøßáò, ãéá íá åðéóçìáíèåß êáé íá áíáãíùñéóèåß ç åí ëüãù Ýëéêá óôéò åðüìåíåò ðñïóðÜèåéåò. ÓçìáíôéêÞ âïÞèåéá ðñïóöÝñåé ç áêôéíïóêüðçóç, ìå ôçí ïðïßá ðáñáêïëïõèåßôáé ç ðïñåßá ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé åíôïðßæåôáé êáôÜ ðñïóÝããéóç ç èÝóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ç ïðïßá áíáôïìéêÜ âñßóêåôáé óôï åðßðåäï ôïõ ìåóïóðïíäõëßïõ äßóêïõ, ìåôáîý ôïõ 2ïõ êáé ôïõ 3ïõ ïóöõúêïý óðïíäýëïõ êáé ðñïò ôá äåîéÜ. Óôçí ðñïóðÜèåéá äéáóùëÞíùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ï êáèåôÞñáò ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. êáôåõèýíåôáé, ëüãù ó÷Þìáôïò êáé áíáôïìéêþí óõíèçêþí, ðñïò ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Áðáéôåßôáé åéäéêÞ äéáìüñöùóç ôçò Üêñçò ôïõ êáèåôÞñá óå ó÷Þìá “S”, ãéá íá êáôåõèõíèåß ðñïò ôçí 6ç þñá ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ (Åéê. 35). Ìüëéò êáèåôçñéáóèåß ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò, åã÷Ýåôáé óêéáãüíïò ïõóßá ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. ÁìÝóùò, äéáìÝóïõ ôïõ êáèåôÞñá, ðñïùèåßôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò 0,035 in, ðïõ äéáóöáëßæåé êáé äéåõêïëýíåé óçìáíôéêÜ ôïõò åðüìåíïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò. ÌåôÜ ôç äéáóùëÞíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïé èå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ïäçãüò. Ç äéáôïìÞ ôçò ïñïöÞò ôçò èçëÞò Vater ãßíåôáé åðß ôïõ ïäçãïý-óùëÞíá, ï ïðïßïò ðñïóôáôåýåé ôï ïðßóèéï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (Åéê. 36). ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. óôïõò áóèåíåßò ìå ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth II ÃÅÁ áðïôåëåß ìßá äýóêïëç åîÝôáóç, ç ïðïßá ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 50-80%. Ïé óõíçèÝóôåñïé ëüãïé ôçò áðïôõ÷ßáò åßíáé áíáôïìéêïß, ðïõ äõó÷åñáßíïõí ôçí åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÌåôÜ ôçí õëïðïßçóç ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. ïé Üëëïé èåñáðåõôéêïß åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß äéåêðåñáéþíïíôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí. KáôÜ óõíÝðåéá, äåí éó÷ýåé ç Üðïøç, óýìöùíá ìå ôçí ïðïßá: “E.R.C.P. in patients with a Billroth II gastrectomy is for the fanatic with time to kill”. Áíáìößâïëá, ï êßíäõíïò ðñüêëçóçò åðéðëïêþí, üðùò ç áéìïññáãßá êáé ç äéÜôñçóç, åßíáé óõãêñéôéêÜ ìåãáëýôåñïò ó’áõôïý ôïõ åßäïõò ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ãé’áõôü ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé áðü ðåðåéñáìÝíïõò åíäïóêüðïõò. Åéê. 35. Ç óöéãêôçñïôïìÞ óå áóèåíåßò ìå ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth ÉÉ ÃÅÁ, õëïðïéåßôáé áóöáëÝóôåñá ìå ôïí åéäéêü óöéãêôçñïôüìï, ðïõ Ý÷åé ó÷Þìá “S”.

ñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò ðñÜîåéò, üðùò åßíáé ç óöéãêôçñïôïìÞ, ç áöáßñåóç ëßèùí êáé ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí, ãßíïíôáé ìå åðéôõ÷ßá óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò (80-90%). Ï éäåþäçò óöéãêôçñïôüìïò ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå Billroth II ÃÅÁ äåí Ý÷åé êáôáóêåõáóèåß áêüìá. ÌåéïíÝêôçìá ôïõ êëáóéêïý óöéãêôçñïôüìïõ (ôýðïò ERLANGEN-Ýëîçò) åßíáé ç áðñüóöïñç êáôåýèõíóç äéáôïìÞò, ðïõ ôáõôßæåôáé ì’åêåßíç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, ðñïêáëïýíôáé óõ÷íÜ åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åéäéêïß óöéãêôçñïôüìïé, ìå ðéï ãíùóôü ôïí ôýðï Sohma (þèçóçò) (âë. Åéê. 34). Ìßá Üëëç ôå÷íéêÞ óöéãêôçñïôïìÞò óå áóèåíåßò ìå Billroth II ÃÅÁ åßíáé åêåßíç ðïõ ãßíåôáé ìå ôï åéäéêü çëåêôñéêü ìá÷áéñßäéï-âåëüíç “needle knife”. Ôï ìá÷áéñßäéï ôïðïèåôåßôáé óôïí ðüñï ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ìå ôçí êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ ùèåßôáé ðñïò ôçí 6ç þñá ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ, üðïõ âñßóêåôáé ç ïñïöÞ ôçò èçëÞò. Ç äéáôïìÞ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç äéï÷Ýôåõóç ìéêôïý ñåýìáôïò, äéáôïìÞò êáé èåñìïðçîßáò. Ìßá ðáñáëëáãÞ ôçò ôå÷íéêÞò áõôÞò áðïôåëåß ç ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý óùëÞíá âáèéÜ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï,

Å ðé ðëï êÝò Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü ìåãáëýôåñï áðü 95% ôùí áóèåíþí.

Åéê. 36. ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óå ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth II, ìå çëåêôñéêü ìá÷áéñßäéï-âåëüíç, ìå ôçí ðñïóôáóßá åíüò ðëáóôéêïý êáèåôÞñá.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Ç ìÝèïäïò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êáëÞ áíï÷Þ, áóöÜëåéá êáé ÷áìçëÞ åðßðôùóç áíåðéèýìçôùí åíåñãåéþí, èíçôüôçôáò êáé íïóçñüôçôáò. Ç åìöÜíéóç åðéðëïêþí óå êÜðïéï âáèìü åßíáé áíáðüöåõêôç, åîáéôßáò ôïõ ìåãÜëïõ áñéèìïý ôùí åíäïóêïðéêþí åðåìâÜóåùí ðïõ åêôåëïýíôáé óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Ï åíäïóêüðïò åêôüò áðü êáôÜëëçëç åêðáßäåõóç ãéá ôçí åðéëïãÞ ôçò äÝïõóáò ìåèüäïõ êáé ôïõ éäåþäïõò ÷ñüíïõ ãéá ôçí åêôÝëåóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò, åßíáé ðïëý óçìáíôéêü íá åßíáé êáëÜ åíçìåñùìÝíïò ãéá ïðïéáäÞðïôå åíäå÷üìåíç åðéðëïêÞ, þóôå íá õðÜñîåé ç êáëýôåñç äõíáôÞ áíôéìåôþðéóÞ ôçò. Áðü ôçí áíáóêüðçóç ôçò âéâëéïãñáößáò, ðïõ áíáöÝñåôáé óôéò åðéðëïêÝò ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò, äéáðéóôþíåôáé ç óýã÷õóç ðïõ åðéêñáôåß ãýñù áðü ôïí ïñéóìü ôùí åðéðëïêþí, ôç âáñýôçôá êáé ôç èíçôüôçôÜ ôïõò. Ãéá ëüãïõò äéäáêôéêÞò ìåèïäïëïãßáò èåóðßóôçêå ôáîéíïìéêüò ðßíáêáò, ðïõ åßíáé áðïäåêôüò áðü ôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí åíäïóêüðùí êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí áîéïëüãçóç êáé ôçí áíôéêåéìåíéêÞ åêôßìçóç ôùí åðéðëïêþí (Ðßíáêáò 4). KÜèå ìåßæùí åðéðëïêÞ êáôçãïñéïðïéåßôáé áíÜëïãá ìå ôï âáèìü ôçò âáñýôçôáò óå Þðéá, ìÝôñéá êáé âáñéÜ. Áðü ôïõò Fleischer êáé Clavien ðñïôåßíåôáé ôñïðïðïéçìÝíï

óýóôçìá êáôÜôáîçò ôùí åðéðëïêþí, ðïõ êáé áõôü âáóßæåôáé óôç âáñýôçôÜ ôïõò (Ðßíáêáò 5). Óôïõò Ðßíáêåò 6 êáé 7 ðáñïõóéÜæïíôáé áèñïéóôéêÜ ïé åðéðëïêÝò áðü ìåãÜëåò êëéíéêÝò óåéñÝò.[8,20,38,29,39,41,42] Íá óçìåéùèåß üôé ôá áðïôåëÝóìáôá áõôÜ Ý÷ïõí äçìïóéåõèåß áðü åéäéêÜ åíäïóêïðéêÜ êÝíôñá ìå ìåãÜëç åìðåéñßá óôï áíôéêåßìåíï áõôü. Ðéèáíïëïãåßôáé ùóôüóï üôé ôï åßäïò êáé ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç åßíáé äéáöïñåôéêÜ áðü ôá áíáöåñüìåíá, ãéáôß åßíáé äýóêïëï íá áîéïëïãçèïýí êáé íá êáèïñéóôïýí ìå ôïí ßäéï ôñüðï ïé åðéðëïêÝò áðü ôïõò äéÜöïñïõò åñåõíçôÝò. Ðïëëïß åßíáé ïé ðáñÜãïíôåò åêåßíïé ðïõ åðçñåÜæïõí ôï åßäïò êáé ôç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò. Ç óõ÷íüôçôá åßíáé äéðëÜóéá, üôáí ãßíåôáé ãéá óôÝíùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi áð’ü,ôé ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç.[41] Ïé ìåãÜëïé ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áõîÜíïõí ôïí êßíäõíï, åðåéäÞ áðáéôåßôáé äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá óå ìåãÜëï ìÞêïò ðïõ ðñïäéáèÝôåé óå áéìïññáãßá êáé äéÜôñçóç. ¢ëëïé ãíùóôïß ðáñÜãïíôåò åßíáé ç ðáñïõóßá ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò in situ, ïé áíáôïìéêÝò áíùìáëßåò, üðùò åßíáé ôá ðåñéëçêõèéêÜ åêêïëðþìáôá, êáé ïé áíáôïìéêÝò ìåôáâïëÝò ìåôÜ ôéò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò, üðùò åßíáé ç ãáóôñåêôïìÞ êáé ÃÅÁ êáôÜ Billroth II. ÁíÜëïãá ìå ôï ÷ñüíï åìöÜíéóçò, ïé åðéðëïêÝò ôçò åí-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

äïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò êáôçãïñéïðïéïýíôáé óå äýï ïìÜäåò: ôéò ðñþéìåò êáé ôéò áðþôåñåò (Ðßíáêáò 8). Ïé ðñþéìåò åðéðëïêÝò äéáêñßíïíôáé ó’åêåßíåò ðïõ ïöåßëïíôáé óôç öÜóç ðñïåôïéìáóßáò ôïõ áóèåíïýò (êáñäéïáíáðíåõóôéêÜ ðñïâëÞìáôá, áëëåñãéêÝò áíôéäñÜóåéò), êõñßùò áðü ôá öÜñìáêá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí êáôáóôïëÞ ôïõ áóèåíïýò êáé ó’åêåßíåò ðïõ ó÷åôßæïíôáé Üìåóá ìå ôçí ßäéá ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Ïé ðñþéìåò åðéðëïêÝò ôçò ìåèüäïõ, üðùò ç áéìïññáãßá, ç äéÜôñçóç, ç ðáãêñåáôßôéäá êáé ç ÷ïëáããåéßôéäá, áðáíôþíôáé áèñïéóôéêÜ óå ðïóïóôü ðïõ êõìáßíåôáé áðü 7 Ýùò 10%, ìå óõíïëéêÞ èíçôüôçôá 0,5-1%.[20,8,38,29] ÓõãêñéôéêÜ, ç èíçôüôçôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò åßíáé 4,2% êáôÜ ôçí ðñþôç åðÝìâáóç êáé áíÝñ÷åôáé ìÝ÷ñé êáé

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

óå 12-20% óôéò åðáíåðåìâÜóåéò óôá ÷ïëçöüñá. ÅÜí ëçöèåß õðüøç üôé ïé áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ, áðïäÝ÷åôáé êáíåßò áíáíôßëåêôá ôç óáöÞ êëéíéêÞ õðåñï÷Þ êáé ìåãáëýôåñç áóöÜëåéá ôçò åíäïóêïðéêÞò Ýíáíôé ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò.

Á. Ðñþ é ìåò å ðé ðëï êÝò ÅðéðëïêÝò áðü öÜñìáêá Ç ÷ñÞóç åíäïöëåâßùò ÷ïñçãïýìåíùí öáñìÜêùí ãéá ôçí ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò åßíáé åõñÝùò äéáäåäïìÝíç. Ôá ÷ïñçãïýìåíá öÜñìáêá áíÞêïõí óôéò ïìÜäåò ôùí âåíæïäéáæåðéíþí êáé ôùí íáñêùôéêþí áíáëãçôéêþí. Ç êáôá-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

óôïëÞ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò êáé ç ðñüêëçóç áìíçóßáò, ìå ôçí Üìåóç ðñéí áðü ôçí åíäïóêüðçóç ÷ïñÞãçóç ôùí êáôáóôáëôéêþí öáñìÜêùí, åßíáé ðïëý óçìáíôéêÞ ãéá ôçí êáëýôåñç áíï÷Þ ôçò E.R.C.P. êáé ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ïé åðéðëïêÝò ðïõ ðñïêáëïýíôáé áðü ôçí êáôáóôáëôéêÞ áãùãÞ Ý÷ïõí óõíÞèùò ó÷Ýóç ìå ôçí êáôáóôïëÞ ôçò áíáðíïÞò. Ïé íåüôåñåò âåíæïäéáæåðßíåò (ìéäáæïëÜìç) óðÜíéá ðñïêáëïýí áëëåñãéêÝò êáé ôïðéêÝò áíôéäñÜóåéò. Ç ìéäáæïëÜìç åßíáé õäáôïäéáëõôÞ, ÷ñçóéìïðïéåßôáé åõñÝùò óÞìåñá êáé Ý÷åé áíôéêáôáóôÞóåé ó÷åäüí ðëÞñùò ôç äéáæåðÜìç. ÁíáöÝñåôáé üôé ïé õðåñÞëéêåò áóèåíåßò åìöáíßæïõí ìåãáëýôåñç åõáéóèçóßá óôç ìéäáæïëÜìç óôçí åêäÞëùóç êáôáóôïëÞò ôïõ áíáðíåõóôéêïý áð’ü,ôé óôç äéáæåðÜìç. ¸÷åé 3 Ýùò 4 öïñÝò éó÷õñüôåñç äñÜóç áðü ôç äéáæåðÜìç êáé ï êßíäõíïò ãéá õðåñäïóïëïãßá åßíáé ìåãáëýôåñïò. Ç êáôáóôïëÞ ôïõ áíáðíåõóôéêïý êÝíôñïõ ðñïêáëåß õðïîáéìßá, ç ïðïßá ìå ôç óåéñÜ ôçò åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå éó÷áéìßá ôïõ ìõïêáñäßïõ êáé áññõèìßåò. Ç åêäÞëùóç ðáñÜäïîçò áíôßäñáóçò ìåôÜ ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç çñåìéóôéêþí êáé åéäéêÜ ôùí âåíæïäéáæåðéíþí åßíáé óðÜíéá. Ç ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç ìéäáæïëÜìçò óõíïäåýåôáé ðåñßðïõ óå 1% ôùí ðåñéðôþóåùí áðü ôçí åìöÜíéóç ðáñÜäïîçò áíôßäñáóçò. Ïé êõñéüôåñïé ôýðïé ðáñÜäïîçò óõìðåñéöïñÜò ðïõ ïöåßëïíôáé óôéò âåíæïäéáæåðßíåò åßíáé: ç ìåëáã÷ïëßá, ç åêäÞëùóç å÷èñéêÞò êáé åðéèåôéêÞò óõìðåñéöïñÜò, ç óýã÷õóç êáé ôï Üã÷ïò ôïõ áóèåíïýò. Ç äéáôáñáãìÝíç óõìðåñéöïñÜ ôùí áóèå-

íþí êáèéóôÜ ôç óõíåñãáóßá ãéá ôçí Ýíáñîç Þ ôç óõíÝ÷éóç ôçò åîÝôáóçò áäýíáôç êáé ç åðéìïíÞ ôïõ åíäïóêüðïõ ðïëëÝò öïñÝò äåí åßíáé Üìïéñç êéíäýíùí ãéá ôçí õãåßá Þ êáé ôç æùÞ ôïõ áóèåíïýò. Ç åìöÜíéóç ôÝôïéáò óõìðåñéöïñÜò ìðïñåß íá åßíáé áðïôÝëåóìá ìéêñÞò äüóçò êáôáóôáëôéêïý, áëëÜ êáé õðåñäïóïëïãßáò. ÐñÝðåé íá óçìåéùèåß üôé ç õðïîáéìßá ôïõ åãêåöÜëïõ åßíáé äõíáôüí íá ðñïêáëåß ðáñüìïéá óõìðôþìáôá êáé ðñÝðåé ü÷é ìüíï íá áðïöåýãåôáé ç ðåñáéôÝñù ÷ïñÞãçóç êáôáóôáëôéêþí, ìå óôü÷ï ôçí êáëýôåñç êáôáóôïëÞ ôïõ áóèåíïýò, áëëÜ êáé íá ÷ïñçãåßôáé Üìåóï öÜñìáêï ìå áíôáãùíéóôéêÞ äñÜóç. Ç öëïõìáæåëßíç (Anexate) Ý÷åé áíôáãùíéóôéêÞ äñÜóç êáé åîïõäåôåñþíåé Üìåóá ôç äñÜóç ôùí âåíæïäéáæåðéíþí óôï êåíôñéêü íåõñéêü óýóôçìá. Ôá ðáéäéÜ êáé ïé õðåñÞëéêåò åßíáé ðåñéóóüôåñï åõáßóèçôïé óôçí åìöÜíéóç ðáñÜäïîçò áíôßäñáóçò ìåôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ìéäáæïëÜìçò êáé ôï ðïóïóôü óôïõò õðåñÞëéêåò åßíáé ðåñßðïõ 3,2%. Ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò õðïóôçñßæåôáé üôé Ý÷åé ó÷Ýóç ìå éóôïñéêü øõ÷éêþí äéáôáñá÷þí Þ ðñïçãïýìåíçò ÷ñÞóçò áëêïüë êáé Üëëùí íáñêùôéêþí ïõóéþí. ÔïðéêÝò åðéðëïêÝò óôéò öëÝâåò áðü ôçí Ýã÷õóç ôùí âåíæïäéáæåðéíþí êáé åéäéêÜ ôçò ìç õäáôïäéáëõôÞò äéáæåðÜìçò äåí åßíáé óðÜíéåò êáé êõìáßíïíôáé áðü 2 ìÝ÷ñé 37%. Åßíáé óõ÷íüôåñåò óôïõò íÝïõò áóèåíåßò áð’ü,ôé óôïõò õðåñÞëéêåò. Áí êáé ïé ôïðéêÝò åðéðëïêÝò äåí èåùñïýíôáé óïâáñÝò, åßíáé êáëü íá áðïöåýãïíôáé, ìå ôç ÷ñÞóç ëéãüôåñï åñåèéóôéêþí ïõóéþí, üðùò åßíáé ç ìéäáæïëÜìç. Ï êßíäõíïò åìöÜíéóçò áëëåñãéêþí áíôéäñÜóåùí, áêüìç êáé áíáöõëáêôéêÞò êáôáðëçîßáò, åßíáé õðáñêôüò ìå ôç ÷ñÞóç ïðïéïõäÞðïôå öáñìÜêïõ. ÓõíÞèùò, üìùò, åìöáíßæïíôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí ãéá ôçí ðñïöýëáîç Ýíáíôé ôùí ëïéìþîåùí, óå áóèåíåßò õøçëïý êéíäýíïõ. Ç ÷ïñÞãçóç óêéáóôéêþí ïõóéþí êáôÜ ôçí E.R.C.P. äåí ðñïêáëåß óïâáñÝò áëëåñãéêÝò áíôéäñÜóåéò, üðùò óõìâáßíåé ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóÞ ôïõò. KáñäéïáíáðíåõóôéêÝò åðéðëïêÝò Ïé åðéðëïêÝò áðü ôï êáñäéïáíáðíåõóôéêü óýóôçìá áðïôåëïýí ìßá óåéñÜ áðü áëëçëÝíäåôá óõìâÜìáôá ðïõ ìðïñåß íá êáôáëÞîïõí óôçí êáñäéáêÞ áíáêïðÞ. Õðïîáéìßá ðñïêáëåßôáé áðü ôçí êáôáóôáëôéêÞ áãùãÞ, áðü õðïêåßìåíç íüóï, åéäéêÜ óôïõò õðåñÞëéêåò, áðü ôçí åéóñüöçóç êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åíäïóêüðçóçò, ìåñéêÝò öïñÝò áðü ôçí áýîçóç ôçò âáãïôïíéêÞò äñáóôçñéüôçôáò åîáéôßáò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ôïõ åñåèéóìïý ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá áðü ôï åíäïóêüðéï êáé, ôÝëïò, áðü áýîçóç ôçò äñÜóçò ôïõ óõìðáèçôéêïý ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôï stress ôçò åíäïóêüðçóçò. Ç õðïîáéìßá ìðïñåß íá åðéäñÜóåé óôïí êáñäéáêü ñõèìü êáé áíÜëïãá ìå ôç âáñýôçôá íá ðñïêáëÝóåé óïâáñüôåñåò åðéðëïêÝò. Åíþ åßíáé ðïëý óõ÷íÝò ïé áñíçôéêÝò åðéäñÜóåéò ôçò åíäïóêüðçóçò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò óôçí êáñäéáêÞ ëåéôïõñãßá (33-40%), óïâáñÝò åðéðëïêÝò, üðùò Ýìöñáãìá ôïõ ìõïêáñäßïõ, êïëðéêÞ Þ êïéëéáêÞ ìáñìáñõãÞ êáé êáñäéáêÞ áíáêïðÞ, åßíáé åîáéñåôéêÜ óðÜíéåò. Ç çëéêßá, ç ÷ñüíéá ðíåõìïíéêÞ íüóïò êáé ç áñôçñéïóêëÞñõíóç åßíáé ïé óðïõäáéüôåñïé ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ ãéá ôçí åìöÜíéóç ôùí êáñäéïáíáðíåõóôéêþí åðéðëïêþí. Áýîçóç ôçò äñáóôçñéüôçôáò ôïõ ðáñáóõìðáèçôéêïý áðáíôÜôáé êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò E.R.C.P./Å.ÓÖ. óå ðïóïóôü 16,5% ôùí áóèåíþí êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü âñáäõêáñäßá, õðüôáóç êáé åößäñùóç. ÐñïûðÜñ÷ïõóá âñáäõêáñäßá åßíáé ðéèáíüí íá áðïôåëåß ðñïäéáèåóéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôçí åìöÜíéóç âáãïôïíßáò. Áîßæåé íá óçìåéùèåß üôé ç áíÜôáîç ôçò ðñïêáëïýìåíçò — áðü ôçí áõîçìÝíç äñáóôçñéüôçôá ôïõ ðáñáóõìðáèçôéêïý — áããåéïêéíçôéêÞò äéáôáñá÷Þò ãßíåôáé ãñÞãïñá, åßôå áõôüìáôá ìå ôç äéáêïðÞ ôçò åîÝôáóçò, åßôå ìå ôç ÷ïñÞãçóç áôñïðßíçò. Áéìïññáãßá ÁðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 1 Ýùò 3% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå óöéãêôçñïôïìÞ êáé Ý÷åé èíçôüôçôá ìéêñüôåñç áðü 1%. Ìéá óïâáñÞ áéìïññáãßá ðïõ áðáéôåß ôç ìåôÜããéóç áßìáôïò, óõíÞèùò ðñïÝñ÷åôáé áðü ìåãÜëï êëÜäï ôçò Üíù ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëéêÞò áñôçñßáò. Ðñïêýðôåé üôáí ç äéáôïìÞ õðåñâáßíåé ôï üñéï ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðïõ ïñéïèåôåßôáé áðü ôçí ïñéæüíôéá ðôõ÷Þ ôïõ âëåííïãüíïõ. Ç áñôçñßá áõôÞ äéáóôáõñþíåôáé ìå ôçí åðéìÞêç âëåííïãïíéêÞ ðôõ÷Þ óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí (Åéê. 37). Ç åîáããåßùóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò áßìáôïò, áìÝóùò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ, êáèéóôÜ áäýíáôï êÜèå Üëëï åíäïóêïðéêü ÷åéñéóìü, åðåéäÞ ÷Üíåôáé ôï ïðôéêü ðåäßï. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ï áóèåíÞò ïäçãåßôáé áìÝóùò óôï ÷åéñïõñãåßï ãéá áðïôåëåóìáôéêÞ áéìüóôáóç. Ïé ðåñéóóüôåñåò áéìïññáãßåò Ý÷ïõí âñáäý ñõèìü êáé ðñïÝñ÷ïíôáé åßôå áðü öëåâßäéá åßôå áðü ìéêñÜ áñôçñßäéá. Óõ÷íÜ óôáìáôïýí áõôüìáôá, êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò, ïðüôå äåí åêëáìâÜíïíôáé ùò åðéðëïêÝò. Ç êßñ-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

Åéê. 37. ¼ôáí ç ïðéóèïäùäåêáäáêôõëéêÞ áñôçñßá âñßóêåôáé êïíôÜ óôç èçëÞ ôïõ Vater, åãêõìïíåß ï êßíäõíïò ìåãÜëçò áéìïññáãßáò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ.

ñùóç, ç íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá êáé ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò ðçêôéêüôçôáò ðñïäéáèÝôïõí óå áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá áéìïññáãßáò. Áðáíôþíôáé åðßóçò óõ÷íüôåñá óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå áñôçñéïóêëÞñõíóç êáé õðÝñôáóç. Ç áéìïññáãßá åíäÝ÷åôáé íá åêäçëùèåß ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç ôñéþí Þ êáé ðåñéóóüôåñùí çìåñþí áðü ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé áðïäßäåôáé óôç äéáâñùôéêÞ äñÜóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý óôçí ôñáõìáôéêÞ åðéöÜíåéá êáèþò êáé óôçí ôïðéêÞ öëåãìïíÞ. Ç áéìïññáãßá ðïõ åìöáíßæåôáé ìåôÜ áðü ôçí ðáñÝëåõóç êÜðïéùí çìåñþí åßíáé óõíÞèùò ìáæéêÞ êáé åõèýíåôáé ãéá ôïõò ðåñéóóüôåñïõò èáíÜôïõò. Ç åðéìÝíïõóá áéìïññáãßá, ðïõ ðñïêáëåß áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá, êáèéóôÜ áíáãêáßá ôçí åöáñìïãÞ áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí. Ïé åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò Ý÷ïõí ðåñéïñéóìÝíç ÷ñÞóç, ãéáôß ïé äéÜöïñïé êáèåôÞñåò ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç (ð.÷. èåñìéêüò áêñïäÝêôçò, äéðïëéêÞ äéáèåñìßá, Laser) äåí Ý÷ïõí ó÷åäéáóôåß ãéá ÷ñÞóç ìå ôá äùäåêáäáêôõëïóêüðéá ðëÜãéáò üñáóçò. Ï åíôïðéóìüò ôïõ áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ äåí åßíáé åõ÷åñÞò. ÓõíÞèùò âñßóêåôáé óôçí êåöáëéêÞ Üêñç ôçò äéáôïìÞò êáé ç åöáñìïãÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò óôï óçìåßï áõôü åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé äéÜôñçóç. Ùóôüóï, ðéï åý÷ñçóôç êáé ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ áðïäåéêíýåôáé ç åíäïúóôéêÞ Ýã÷õóç 2-3 ml áñáéùìÝíïõ äéáëýìáôïò áäñåíáëß-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 38. Áéìïññáãßá ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. ÅíäïúóôéêÞ Ýã÷õóç äéáëýìáôïò áäñåíáëßíçò ìå âåëüíç óêëçñïèåñáðåßáò.

íçò 1:10.000 (Åéê. 38). Ìåñéêïß óõíéóôïýí ôç óõìðëçñùìáôéêÞ Ýã÷õóç óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, üðùò ôçò ðïëéäïêáíüëçò. Ç áðëÞ åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé óõíÞèùò äéáêüðôåé ôçí áéìïññáãßá. ÅÜí ÷ñåéáóèåß, åöáñìüæåôáé åðéðùìáôéóìüò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ãéá 5 ëåðôÜ, ï ïðïßïò ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò åßíáé áðïôåëåóìáôéêüò. Ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç áããåéïäñáóôéêþí ïõóéþí, ü-

ðùò ôçò âáæïðñåóßíçò êáé ôçò óùìáôïóôáôßíçò, áóêåß óõ÷íÜ èåôéêÞ åðßäñáóç óôçí åîÝëéîç ôùí áéìïññáãéþí áõôþí. Ïé áéìïóôáôéêÝò ìÝèïäïé ôçò åðåìâáôéêÞò áêôéíïëïãßáò åíäÝ÷åôáé íá öáíïýí ÷ñÞóéìåò, áí êáé ôï ðëïýóéï ðáñÜðëåõñï áããåéáêü äßêôõï ôçò ðåñéï÷Þò êáèéóôÜ áíáãêáßï ôïí õðåñåêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ðåñéóóïôÝñùí ôïõ åíüò áããåßùí. ¼ôáí ç áéìïññáãßá ðñïÝñ÷åôáé áðü êëÜäï ôçò ðñüóèéáò Þ ïðßóèéáò Üíù ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëéêÞò áñôçñßáò, óõíÞèùò áðü åãêÜñóéï áíáóôïìùôéêü êëÜäï åõñéóêüìåíï 0,5 Ýùò 3 cm êåöáëéêÜ ôçò èçëÞò, åðé÷åéñåßôáé ï áããåéïãñáöéêüò åìâïëéóìüò. Åöüóïí áðïôý÷ïõí üëåò ïé ðáñáðÜíù ðñïóðÜèåéåò êáé ç áéìïññáãßá óõíå÷ßæåôáé ìå ôÝôïéï ñõèìü ðïõ íá ðñïêáëåß áéìïäõíáìéêÝò åðéðôþóåéò, ðáñÜ ôçí õðïóôçñéêôéêÞ áãùãÞ, êáèßóôáôáé áíáãêáßá ç ðñïóöõãÞ óå åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá åßíáé ç ðéï óßãïõñç êáé áðïôåëåóìáôéêÞ ìÝèïäïò ãéá Üìåóç êáé ïñéóôéêÞ áéìüóôáóç. KáôÜ ôçí åã÷åßñçóç, êéíçôïðïéåßôáé áñ÷éêÜ ç äåýôåñç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìå ÷åéñéóìü Kocher. Ïé ïðéóèïðåñéôïíáúêÝò áéìïññáãéêÝò åê÷õìþóåéò, óôï Ýóù ÷åßëïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óçìáôïäïôïýí ôç èÝóç ôçò âëÜâçò, ïé ïðïßåò üôáí åßíáé åêôåôáìÝíåò, õðïäçëþíïõí ôç óõíýðáñîç äéÜôñçóçò. ÌåôÜ ôç äùäåêáäáêôõëïôïìÞ åíôïðßæåôáé ç èÝóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Åðáêïëïõèåß óöéãêôçñïðëáóôéêÞ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ìåìïíùìÝíùí ñáöþí ãéá ôçí ðñïóåêôéêÞ ðñïóÞëùóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ç áéìïññáãßá åëÝã÷åôáé ðëÞñùò ìåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò óöéãêôçñïðëáóôéêÞò. ÅÜí ç áéìïññáãßá åðéìÝíåé, áóêåßôáé ðßåóç ìå ôá äÜêôõëá óôïõò êëÜäïõò ôçò ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëéêÞò áñôçñßáò. Ôï áéìïññáãïýí áããåßï áíáäåéêíýåôáé êáôÜ ôçí ðñïïäåõôéêÞ ìåßùóç ôçò ðßåóçò ðïõ áóêåßôáé ìå ôá äÜêôõëá, ïðüôå áðïëéíþíåôáé ìå ñÜììá. Óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò ôï áããåßï óõóðÜôáé êáé áðïôñáâéÝôáé óôï ðáñÝã÷õìá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ïðüôå ç áðïëßíùóÞ ôïõ åßíáé áíÝöéêôç. Åðé÷åéñåßôáé ôüôå ç áðïëßíùóç ôçò ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëéêÞò áñôçñßáò, óôç èÝóç ôçò Ýêöõóçò áðü ôçí çðáôéêÞ áñôçñßá, ç ïðïßá óõíÞèùò åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêÞ. Ôç ìüíç ëýóç óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ áðïôåëåß ç ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëïôïìÞ êáôÜ Whipple. Ç áíáöåñüìåíç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá ôùí áóèåíþí ìå áéìïññáãßá ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ãéá ôçí åðßó÷åóÞ ôçò, áíÝñ÷åôáé óå 61% ôùí áóèåíþí.[16,39,42]

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Ðáãêñåáôßôéäá Ç ðáãêñåáôßôéäá ìåôÜ ôçí E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé Ýíá êëéíéêü óýíäñïìï, ðïõ åêäçëþíåôáé êõñßùò ìå êïéëéáêü ðüíï êáé õðåñáìõëáóáéìßá êáé áðáéôåß íïóçëåßá óôï íïóïêïìåßï. Ç áêñéâÞò óõ÷íüôçôá ôçò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé äýóêïëï íá ðñïóäéïñéóôåß, ëüãù ôùí äéáöïñåôéêþí êñéôçñßùí ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôïí ïñéóìü ôçò. ¼ôáí óõíõðïëïãßæïíôáé ôá Þðéá åðåéóüäéá, ç óõ÷íüôçôá åßíáé 5%, åíþ üôáí ðñïóìåôñïýíôáé ìüíï ïé ìÝôñéåò êáé âáñéÝò ìïñöÝò, ç óõ÷íüôçôá õðïëïãßæåôáé óå 1-2%. Ç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá åßíáé ìéêñüôåñç áðü 0,5%, ìðïñåß üìùò íá öèÜóåé ôï 80-90%, åÜí áðáéôçèåß ÷åéñïõñãéêÞ ðáñÝìâáóç.[16,39] Ç Þðéá ðáãêñåáôéêÞ áíôßäñáóç ðïõ åêäçëþíåôáé ìüíï ìå ðáñïäéêÞ áýîçóç ôùí åíæýìùí áðáíôÜôáé óå 75% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞ. ÁõôÞ óõíÞèùò äåí óõíïäåýåôáé áðü êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá êáé ïé ôéìÝò ôùí åíæýìùí, åíþ ìðïñïýí íá áõîçèïýí ìÝ÷ñé ôï ðåíôáðëÜóéï ðÜíù áðü ôá öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá, ïìáëïðïéïýíôáé ìÝóá óå 24-48 þñåò. KáôÜ óõíÝðåéá, ïé åêäçëþóåéò áõôÝò äåí åêëáìâÜíïíôáé ùò ðñáãìáôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá. Åöüóïí ôá êëéíéêÜ óõìðôþìáôá ôïõ áóèåíïýò åßíáé Ýíôïíá êáé åðéìÝíïõí ãéá ðåñéóóüôåñï áðü 48 þñåò, ç äéÜãíùóç ôçò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé áíáíôßëåêôç. Ç áñ÷éêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé óõíôçñçôéêÞ. ¼ôáí, óôçí ðñïóðÜèåéá ôïõ åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óêéáãñáöåßôáé åðáíáëçðôéêÜ ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò êáé óõíõðÜñ÷åé óôÝíùóç óôï öýìá ôïõ Vater, áõîÜíåôáé óçìáíôéêÜ ï êßíäõíïò ðñüêëçóçò âáñéÜò ðáãêñåáôßôéäáò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Áõôü óõìâáßíåé, åðåéäÞ ç ðñïêáëïýìåíç öëåãìïíþäçò áíôßäñáóç ìáæß ìå ôç óôÝíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý óöéãêôÞñá êáé ôï ïßäçìá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðáñåìðïäßæïõí ôçí ïìáëÞ ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáé Ýôóé ðñïêýðôåé ðáãêñåáôßôéäá áðïöñáêôéêïý ôýðïõ. Ç ðéï óõ÷íÞ üìùò áéôßá ôçò ðáãêñåáôßôéäáò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ï ôñáõìáôéóìüò ôïõ ðáãêñÝáôïò, óõíåðåßá ôçò ìåãÜëçò äéáôïìÞò Þ ìéáò ìéêñÞò äéÜôñçóçò ç ïðïßá äåí åßíáé áêôéíïëïãéêÜ åìöáíÞò. ÅðåéäÞ ç óõãêåêáëõììÝíç äéÜôñçóç åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå ôá ßäéá óõìðôþìáôá üðùò ç ðáãêñåáôßôéäá, ìåñéêÝò äéáôñÞóåéò åêëáìâÜíïíôáé ëáíèáóìÝíá ùò ðáãêñåáôßôéäåò, éäéáßôåñá üôáí áêïëïõèåßôáé óõóôçìáôéêÜ ç óõíôçñçôéêÞ áíôé-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

ìåôþðéóç ôçò äéÜôñçóçò. Ç ðñþéìç áíáãíþñéóç ìå ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ôùí åðéðëïêþí ôçò ðáãêñåáôßôéäáò, üðùò ôïõ ðáãêñåáôéêïý áðïóôÞìáôïò êáé ôïõ ïðéóèïðåñéôïíáúêïý öëÝãìïíá, óå óõíäõáóìü ìå ôçí Ýãêáéñç ÷åéñïõñãéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç, óõìâÜëëïõí óôç ìåßùóç ôçò èíçôüôçôáò. ÄéÜôñçóç Åßíáé ç ðéï âáñéÜ åðéðëïêÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ðñïêýðôåé üôáí ôï ìÞêïò ôçò äéáôïìÞò åêôåßíåôáé ðÝñá áðü ôï óçìåßï ôçò óõìâïëÞò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ðñïêýðôåé, åðßóçò, üôáí ç êáôåýèõíóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò äåí ôáõôßæåôáé ìå ôç 12ç þñá ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ. Ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 1,1% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå óöéãêôçñïôïìÞ êáé óõíïäåýåôáé áðü èíçôüôçôá 12%. Ç áðüóôáóç ôïõ óôïìßïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater áðü ôç èÝóç åéóüäïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôï äùäåêáäÜêôõëï åßíáé êáôÜ ìÝóï üñï 18 mm, ìå ôéìÝò áðüêëéóçò áðü 12 Ýùò 27 mm. KáôÜ óõíÝðåéá, ç óöéãêôçñïôïìÞ ðïõ Ý÷åé ìÞêïò ìÝ÷ñé 10 mm, ó÷åäüí ðïôÝ äåí ïäçãåß óå äéÜôñçóç. Ùóôüóï, ôï ìÝãéóôï áóöáëÝò ìÞêïò ôçò äéáôïìÞò åîáñôÜôáé áðü ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò (Åéê. 39). Ðñïäéáèåóéêïß ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí åìöÜíéóç ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ïé åîÞò: ôï ìéêñü ìÝãåèïò ôçò èçëÞò, ç ïõëþäçò óôÝíùóç, ç ìåãÜëç ãùíßá ðïõ ó÷çìáôßæåôáé êáôÜ ôç óõìâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ç ìç äéÜôáóç ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç èÝóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater ìÝóá óå åê-

Åéê. 39. Ôï áðáéôïýìåíï ìÞêïò ãéá ôçí ðëÞñç óöéãêôçñïôïìÞ ðïéêßëëåé áðü Üôïìï óå Üôïìï, áíÜëïãá ìå ôçí áíáôïìéêÞ êáôáóêåõÞ ôçò ðåñéï÷Þò.

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

êüëðùìá. Ç ïðéóèïðåñéôïíáúêÞ äéÜôñçóç åßíáé ðéï óõ÷íÞ áð’ü,ôé óõíÞèùò ðéóôåýåôáé, ãéáôß óõ÷íÜ äéáäñÜìåé õðïêëéíéêÜ ìå áìâëç÷ñÜ óõìðôþìáôá. Ç áíÜäåéîç åëåýèåñïõ áÝñá Þ óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò óôïí ïðéóèïðåñéôïíáúêü ÷þñï ôåêìçñéþíåé ôç äéÜãíùóç. Åöüóïí äéá÷Ýåôáé óçìáíôéêÞ ðïóüôçôá óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò óôïí ïðéóèïðåñéôïíáúêü ÷þñï, ç äéÜôñçóç èåùñåßôáé ìåãÜëç. Ç êëéíéêÞ ðïñåßá ôïõ áóèåíïýò óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ðñïïéùíßæåôáé äýóêïëç êáé ãé’áõôü áðáéôåßôáé ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Áíôßèåôá, üóï ç óêéáãñáöéêÞ ïõóßá ðáñáìÝíåé óôáèåñÜ åíôïðéóìÝíç óå ìéáí ðåñéï÷Þ Þ åðáíÝñ÷åôáé óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò, äåí êñßíåôáé áðáñáßôçôç ç êïéëéïôïìßá êáé ç ðïñåßá ôïõ áóèåíïýò óõíÞèùò âáßíåé ïìáëþò ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ. Ôá ðéï óõ÷íÜ óõìðôþìáôá ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ôá áêüëïõèá: ï åðßìïíïò êáé ðñïïäåõôéêÜ åðéäåéíïýìåíïò ðüíïò óôï åðéãÜóôñéï êáé óôçí ïóöõúêÞ ÷þñá ÷ùñßò õðåñáìõëáóáéìßá, ç ôá÷õêáñäßá, ç áíÜãêç ãéá áõîçìÝíç ÷ïñÞãçóç õãñþí, ðñïêåéìÝíïõ íá äéáôçñçèåß ç áéìïäõíáìéêÞ óôáèåñüôçôá ôïõ áóèåíïýò, ç äéÜôáóç ôçò êïéëßáò êáé ôá óçìåßá ôçò ðåñéôïíßôéäáò (óå ðñüóèéá äéÜôñçóç). Åöüóïí áêôéíïëïãéêÜ äåí áðïêáëýðôåôáé åëåýèåñïò áÝñáò óôçí êïéëéÜ, ç óõìðôùìáôïëïãßá äåí ìðïñåß íá äéáöïñïäéáãíùóôåß áîéüðéóôá áðü ôéò Üëëåò åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç ðáãêñåáôßôéäá, åðåéäÞ Ýíá áðüóôçìá óôçí êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò ðñïêáëåß ôá ßäéá áêñéâþò óõìðôþìáôá. Ç áñ÷éêÞ èåñáðåßá åßíáé óõíôçñçôéêÞ, åöüóïí äåí áðïäåéêíýåôáé åëåýèåñç äéÜôñçóç. ÁõôÞ ðåñéëáìâÜíåé ôçí áðïóõìðßåóç ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá ìå ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá, ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç õãñþí êáé áíôéâéïôéêþí åõñÝïò öÜóìáôïò, ôçí ðñïóôáóßá ôïõ ãáóôñéêïý âëåííïãüíïõ ìå áíôéåêêñéôéêÜ öÜñìáêá êáé ôç ÷ïñÞãçóç áíáëãçôéêþí. ¼ôáí ç äéÜôñçóç ãßíåôáé áíôéëçðôÞ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, åðé÷åéñåßôáé ðñïóðÜèåéá ôïðïèÝôçóçò ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, éäéáßôåñá üôáí ðáñáìÝíåé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ÙöÝëéìç åíäå÷ïìÝíùò åßíáé êáé ç ÷ïñÞãçóç óùìáôïóôáôßíçò. Ïé åíäåßîåéò ãéá ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò äéÜôñçóçò åßíáé: ç ìç êëéíéêÞ âåëôßùóç ôïõ áóèåíïýò êáé ç åðéäåßíùóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ðáñÜ ôçí åíôáôéêÞ óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, ï ðõñåôüò, ç ëåõêïêõôôÜñùóç, ç åãêáôÜóôáóç ðåñéôïíßôéäáò êáé ç áíÜäåéîç åëåýèåñçò äéÜôñç-

óçò. Ùóôüóï, ìåãÜëïò áñéèìüò åíäïóêüðùí óõíéóôÜ ôçí ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óå êÜèå äéÜôñçóç ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ãéáôß ç åìöÜíéóç åðéðëïêþí, üðùò ôïõ ïðéóèïðåñéôïíáúêïý öëÝãìïíá, áõîÜíåé óçìáíôéêÜ ôïí åã÷åéñçôéêü êßíäõíï êáé ôç èíçôüôçôá ôçò åðéðëïêÞò. KáôÜ ôçí åã÷åßñçóç, ç áíåýñåóç ôçò èÝóçò ôçò äéÜôñçóçò åßíáé äýóêïëç, áêüìá êáé ìåôÜ ôçí êáëÞ êéíçôïðïßçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ãéáôß óõíÞèùò êáëýðôåôáé áðü ôçí êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ôïðïèÝôçóç ñáììÜôùí áðü Ýîù óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êõïöïñåß ôïí êßíäõíï óôñáããáëéóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ãé’áõôü, ç óõññáöÞ ôçò äéÜôñçóçò ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìÝóá áðü ôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ìåôÜ ôç äùäåêáäáêôõëïôïìÞ. Ç Üìåìðôç óöéãêôçñïðëáóôéêÞ åßíáé áíáãêáßá ãéá ôç äéáóöÜëéóç ôçò âáôüôçôáò ôïõ ðáãêñåáôéêïý êáé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç åã÷åßñçóç óõìðëçñþíåôáé ìå åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ïðéóèïðåñéôïíáúêïý ÷þñïõ. Åöüóïí ïé ôïðéêÝò óõíèÞêåò äåí åðéôñÝðïõí ôç óõññáöÞ ôçò äéÜôñçóçò äéáìÝóïõ ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åðé÷åéñïýíôáé: 1. ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ôïðïèÝôçóç óùëÞíá Kehr, 2. ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç (ÃÅÁ) êáé óõññáöÞ ôïõ óôïìÜ÷ïõ óôçí ðñïðõëùñéêÞ ðåñéï÷Þ ìå áõôüìáôï óõññáðôéêü ìç÷Üíçìá, ÷ùñßò äéáôïìÞ, ãéá ôçí åêôñïðÞ ôùí ãáóôñéêþí õãñþí áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé 3. åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ïðéóèïðåñéôïíáúêïý ÷þñïõ êáé ôçò Üíù êïéëßáò. ×ïëáããåéßôéäá Ç óïâáñÞ áõôÞ åðéðëïêÞ åêäçëþíåôáé üôáí ðáñåìðïäßæåôáé ç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé Ý÷åé ÷ïñçãçèåß óêéáãüíïò ïõóßá óôá ÷ïëçöüñá áããåßá, êåíôñéêüôåñá áðü ôï êþëõìá. Ïé ðéï óõíÞèåéò áéôßåò ôçò åßíáé: ç åíóöÞíùóç ëßèïõ óôï êÜôù ôñéôçìüñéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç óôÝíùóç óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Åêäçëþíåôáé óå ðïóïóôü 1-2% ôùí áóèåíþí ìßá Ýùò äýï çìÝñåò ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ åîÝôáóç. Ç êëéíéêÞ åéêüíá ôïõ áóèåíïýò ðåñéëáìâÜíåé ðõñåôü, ðüíï, ßêôåñï êáé ñßãïò. Åßíáé óçìáíôéêü íá ãßíåé äéÜêñéóç ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò áðü ôçí ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá, åðåéäÞ ðïëëÜ áðü ôá êëéíéêÜ óõìðôþìáôÜ ôïõò åßíáé ßäéá, åíþ ãéá êáèåìßá áðü ôéò êáôáóôÜóåéò áõôÝò áðáéôåßôáé äéáöïñåôéêÞ èåñá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç. Ç ÷ïëáããåéßôéäá åðéâÜëëåé ôçí Üìåóç Üñóç ôïõ êùëýìáôïò ðïõ ðñïêáëåß ôç ÷ïëéêÞ óôÜóç, ìå ðáñÜëëçëç ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí. Áñ÷éêÜ åðé÷åéñåßôáé ðñïóðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôïõ åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ Þ ôïðïèÝôçóçò ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá óå ðñïûðÜñ÷ïõóá óôÝíùóç. Åðß èåñáðåõôéêÞò áóôï÷ßáò, ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå êïéëéïôïìßá, ðïõ óõíïäåýåôáé áðü õøçëÞ èíçôüôçôá ðïõ ìðïñåß íá öèÜóåé ìÝ÷ñé êáé óå 40% ôùí áóèåíþí. Ðïëëïß åñåõíçôÝò, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò åðéðëïêÞò áõôÞò, Ý÷ïõí õéïèåôÞóåé ôçí ôáêôéêÞ ôçò ðñïöõëáêôéêÞò ôïðïèÝôçóçò åíüò ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, ðïõ äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ áíáäåéêíýåôáé êþëõìá óôç ÷ïëçöüñï ïäü.[25] Ï éáôñïãåíÞò âáêôçñéáêüò áðïéêéóìüò, éäéáßôåñá ìå øåõäïìïíÜäá, ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ áðü ôá åíäïóêïðéêÜ üñãáíá, áðïôåëåß ìéá ôåêìçñéùìÝíç ðñáãìáôéêüôçôá. Ï ó÷ïëáóôéêüò êáèáñéóìüò êáé ç áðïëýìáíóç ôùí åíäïóêïðéêþí êáé ôùí âïçèçôéêþí ïñãÜíùí ëßãï ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç, åßíáé åðéâåâëçìÝíá ìÝôñá ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôçò ÷ïëáããåéïóÞøçò. Ç áýîçóç ôçò ðßåóçò ìÝóá óôá ÷ïëçöüñá áããåßá ðÜíù áðü 25 mm Hg, ðïõ ðñïêýðôåé ìå ôçí Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò, åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå ìéêñïâéáéìßá ëüãù äéÜóðáóçò ôïõ åíäïèçëéáêïý öñáãìïý ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ôçò ÷ïëáããåéïöëåâéêÞò ðáëéíäñüìçóçò ôçò ìïëõóìÝíçò ÷ïëÞò. Ðñéí áðü ôçí Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò, ãßíåôáé áíáññüöçóç ÷ïëÞò ãéá íá áðïôñáðåß ç õðåñâïëéêÞ áýîçóç ôçò åíäïáõëéêÞò ðßåóçò óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Åðßóçò, óå ðñïûðÜñ÷ïõóá ÷ïëáããåéßôéäá áðïöåýãåôáé ç óêéáãñÜöçóç üëïõ ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ (Åéê. 40). Åöüóïí ìå ôçí E.R.C.P. áíáäåé÷èåß áðüöñáîç óôïí ðáãêñåáôéêü Þ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åðéâÜëëåôáé ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí. ÓõíÞèùò ðñïôéìþíôáé ïé êåöáëïóðïñßíåò 2çò êáé 3çò ãåíéÜò. Ç óõãêÝíôñùóç ôùí áíôéâéïôéêþí óôç ÷ïëÞ êáé ôï ðáãêñåáôéêü õãñü ðïéêßëëåé. Ôá áíôéâéïôéêÜ ðïõ åðéôõã÷Üíïõí õøçëÜ åðßðåäá óôá ÷ïëçöüñá åßíáé ôá åîÞò: Ampicillin, Piperacillin, Mezlocillin, Cefamandole, Cefoperazone, Cefoxitin, Ceftriaxone, Tetracycline, Erythromycin, Clindamycin êáé Metronidazole. Ôá áíôéâéïôéêÜ ðïõ åðéôõã÷Üíïõí èåñáðåõôéêÝò óôÜèìåò óôï ðáãêñåáôéêü õãñü åßíáé ôá áêüëïõèá: Clindamycin, Metronidazole, Ciprofloxacin, Primaxin êáé Trimethoprim Suflamethoxazole.

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

Åéê. 40. Óå ðëÞñç áðüöñáîç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áõîÜíåé ç åíäïáõëéêÞ ðßåóç óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ðñïêýðôåé õðåñáíÜðôõîç ìéêñïâßùí ôá ïðïßá åéóÝñ÷ïíôáé óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá êáé óõìâÜëëïõí óôçí åêäÞëùóç óçðôéêþí åêäçëþóåùí.

Ç ôáõôü÷ñïíç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêïý ìáæß ìå ôç óêéáãüíï ïõóßá äåí öáßíåôáé íá ðñïëáìâÜíåé ôç ÷ïëáããåéßôéäá. Óôçí áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá ïé ðéï óõ÷íÜ áíåõñéóêüìåíïé ìéêñïïñãáíéóìïß óôç ÷ïëÞ åßíáé ïé åîÞò: Escherichia Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococci êáé Proteus. Ôá áíáåñüâéá áðáíôþíôáé óå ðïóïóôü 15% ôùí áóèåíþí. Óôç ÷ïëáããåéßôéäá ðïõ åêäçëþíåôáé ìåôÜ ôçí E.R.C.P. ÷ïñçãåßôáé õðï÷ñåùôéêÜ êáé áíôéøåõäïìïíáäéêü öÜñìáêï. ÐáãêñåáôéêÞ óÞøç Ç ðáãêñåáôéêÞ óÞøç ìåôÜ ôçí E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ìéá âáñéÜ åðéðëïêÞ ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü õøçëÞ èíçôüôçôá. Åõôõ÷þò, áðáíôÜôáé óðÜíéá êáé óå ðïóïóôü ìüëéò 0,3%. ÐñïäéáèåóéêÝò êáôáóôÜóåéò áðïôå-

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ëïýí: ç óôÝíùóç/áðüöñáîç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ç ðáãêñåáôéêÞ øåõäïêýóôç. ¼ôáí óôçí ðáãêñåáôïãñáößá (E.R.P.) áíáäåé÷èåß øåõäïêýóôç ðáãêñÝáôïò, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí óçðôéêþí åêäçëþóåùí åíäåßêíõíôáé: 1. ç ðñïëçðôéêÞ ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêïý, 2. ç Ýã÷õóç ìéêñÞò ìüíï ðïóüôçôáò óêéáãñáöéêïý óôçí øåõäïêýóôç êáé 3. ç ðáñï÷Ýôåõóç ôçò øåõäïêýóôçò ìå ÷åéñïõñãéêü, åíäïóêïðéêü Þ äéáäåñìéêü ôñüðï ìÝóá óå 24 Ýùò 48 þñåò. Ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêïý åíäåßêíõôáé êáé óå óôÝíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ÷ùñßò ùóôüóï íá åßíáé áðáñáßôçôç ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò ãéá ôçí áðïóõìðßåóç ôçò ðåñéöåñéêÞò ìïßñáò ôïõ.

Â. Á ðþ ôå ñåò å ðé ðëï êÝò ×ïëçäï÷ïëéèßáóç Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Ý÷åé åíï÷ïðïéçèåß ãéá ôï ó÷çìáôéóìü ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ïé ÷ïëüëéèïé áõôïß åßíáé óôñïããõëïß óå ó÷Þìá ðïýñïõ, åðåéäÞ áðïêôïýí ôï åêìáãåßï ôïõ áõëïý êáé óêïõñü÷ñùïé ìå ãáéþäç åìöÜíéóç. Káöåïåéäåßò ëßèïé ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìðïñïýí åðßóçò íá ó÷çìáôéóèïýí ùò áðïôÝëåóìá ôïõ âáêôçñéáêïý áðïéêéóìïý ôçò ÷ïëÞò. Áí êáé ï áðïéêéóìüò ôçò ÷ïëÞò ìå ìéêñüâéá áðáíôÜôáé ó÷åäüí óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå óöéãêôçñïôïìÞ, ìüíï óå ìéêñü áñéèìü áðü áõôïýò ðáñáôçñåßôáé õðïôñïðÞ ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ðñïöáíþò óôç äéåñãáóßá áõôÞ åìðëÝêïíôáé êáé Üëëïé ðáñÜãïíôåò, üðùò åßíáé ç óôÜóç ôçò ÷ïëÞò, ï âáèìüò ôçò ëåéôïõñãéêÞò êáôÜñãçóçò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ç áíÜðôõîç ïõëþäïõò óôÝíùóçò óôç èÝóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé ôï åßäïò ôùí ìéêñïâßùí ðïõ áðïéêßæïõí ôç ÷ïëÞ. Óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ðåñéðôþóåùí, ç õðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï. ×ïëïêõóôßôéäá Óôïõò áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç in situ êáé õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, åêäçëþíåôáé ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá óå ðïóïóôü 2% áíÜ Ýôïò.

ÅðéðëÝïí, óå ðïóïóôü 8,6% êáèßóôáôáé áíáãêáßá ç åêëåêôéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ìÝóá óôá åðüìåíá ðÝíôå Ýùò äÝêá Ýôç, åðåéäÞ áíáðôýóóïõí óõìðôùìáôïëïãßá ÷ñüíéáò ÷ïëïêõóôßôéäáò.[10,14,29] ÅðåéäÞ óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ðñïûðÜñ÷åé ÷ïëïëéèßáóç, ç óöéãêôçñïôïìÞ äåí öáßíåôáé íá äéáäñáìáôßæåé åðéâáñõíôéêü ñüëï óôçí ðÜó÷ïõóá ÷ïëçäü÷ï êýóôç, üðùò èá áíáìåíüôáí áðü ôç ìåôáâïëÞ ôùí óõíèçêþí ôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò. Ðéóôåýåôáé üôé ç åìöÜíéóç ôçò ÷ïëïêõóôßôéäáò áðïôåëåß åîåëéêôéêü óôÜäéï ôçò áñ÷éêÞò íüóïõ, üôáí ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé áðïöñáãìÝíïò. Ìðïñåß åðßóçò íá åßíáé êáé ôï áðïôÝëåóìá ìéáò ðÜó÷ïõóáò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ðïõ äåí ìðïñåß íá áðáëëáãåß áðü ôï ìéêñïâéáêü öïñôßï ðïõ ðáëéíäñüìçóå áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáôÜ ôçí E.R.C.P. êáé ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. ÅíäÝ÷åôáé åðßóçò ðïëëïß áðü ôïõò áóèåíåßò áõôïýò íá åß÷áí Þäç ÷ïëïêõóôßôéäá áðü ôçí áñ÷Þ, ç åéêüíá ôçò ïðïßáò åðéêáëõðôüôáí áðü ôç óõìðôùìáôïëïãßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò êáé ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Åíôåñï÷ïëéêÞ ðáëéíäñüìçóç Óå ðïóïóôü 60-70% ôùí áóèåíþí ìå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áíáäåéêíýåôáé áÝñáò óôá ÷ïëçöüñá êáé ðáëéíäñüìçóç âáñßïõ óôï âáñéïý÷ï ãåýìá. Ç ðáñïõóßá ôïõò ôåêìçñéþíåé ôçí ðëçñüôçôá ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Óçìáóßá Ý÷åé, ü÷é ç ðëÞñùóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí ìå ôá ðáëéíäñïìïýíôá äùäåêáäáêôõëéêÜ õãñÜ, áëëÜ ç äõíáôüôçôá ôçò ôá÷åßáò áðïññïÞò áõôþí ìÝóá áðü ôï Üíïéãìá ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ç ôá÷åßá åêêÝíùóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Äå÷üìáóôå üôé ç áåñï÷ïëßá êáé ç ðáëéíäñüìçóç ôïõ âáñßïõ ðñïò ôá ÷ïëçöüñá áããåßá äåí Ý÷ïõí êáìßá êëéíéêÞ åðßðôùóç, åöüóïí ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 12-24 ùñþí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé åêêåíùèåß áðü ôï óêéáãñáöéêü õëéêü. Óå ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò áðïäåß÷èçêå üôé äåí õößóôáôáé êáìßá óõó÷Ýôéóç ìåôáîý ôçò åíôåñï÷ïëéêÞò ðáëéíäñüìçóçò êáé ôùí óõìðôùìÜôùí ôïõ áóèåíïýò, ôùí éóôïëïãéêþí åõñçìÜôùí, ôçò çðáôéêÞò âéïøßáò êáé ôïõ åðéðÝäïõ ôùí çðáôéêþí åíæýìùí. Áíôßèåôá, ðáñáôçñÞèçêáí ðáèïëïãéêÝò çðáôéêÝò äïêéìáóßåò êáé áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ç óöéãêôçñïôïìÞ Þôáí áôåëÞò Þ áíáðôý÷èçêå ïõëþäçò óôÝíùóç óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ×ñüíéá ìéêñïâéï÷ïëßá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Ó÷åäüí óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò, ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, äéáðéóôþíåôáé ÷ñüíéïò âáêôçñéáêüò áðïéêéóìüò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ.[6,46] Ç êëéíéêÞ óçìáóßá ôïõ ãåãïíüôïò áõôïý åßíáé áêüìá åí ðïëëïßò Üãíùóôç. Åßíáé ðéèáíüí üôé ç åðáíáóôÝíùóç ïäçãåß óå ÷ñüíéá Þ ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá áðü ôç âáêôçñéäéáêÞ õðåñáíÜðôõîç óôç óôÜóéìç ÷ïëÞ. Áõôü ìå ôç óåéñÜ ôïõ Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôï ó÷çìáôéóìü ëßèùí óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. ÓôÝíùóç Ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ìáêñï÷ñüíéùí ðïëõêåíôñéêþí êëéíéêþí ìåëåôþí åðéâåâáéþíïõí ôïí åõåñãåôéêü ñüëï ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò. Áðü ôéò õðÜñ÷ïõóåò âéâëéïãñáöéêÝò áíáöïñÝò äåí áðïäåéêíýåôáé ðåéóôéêÜ üôé ç åðáíáóôÝíùóç áðïôåëåß õðïëïãßóéìï ðñüâëçìá êáé äåí óõíéóôÜ ïõóéþäç ëüãï ãéá ðåñéïñéóìü ôçò åõñåßáò åöáñìïãÞò ôçò ìåèüäïõ, åöüóïí öõóéêÜ õößóôáíôáé ïé áðáñáßôçôåò åíäåßîåéò. Óôá ðëáßóéá ôçò åðïýëùóçò ôïõ ôñáýìáôïò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ, ðñïêáëåßôáé êÜðïéïõ âáèìïý óôÝíùóç. ¸÷åé õðïëïãéóôåß üôé ìåôÜ áðü ðÝíôå Þ êáé ðåñéóóüôåñá Ýôç, óå ðïóïóôü 1-2% ôùí áóèåíþí åêäçëþíåôáé åðáíáóôÝíùóç, ðïõ åêäçëþíåôáé ìå êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá.[14,29,37,46] Ç ìåãáëýôåñç óõ÷íüôçôá ôçò åðéðëïêÞò áõôÞò áðáíôÜôáé óôá äýï ðñþôá Ýôç. Ç åðáíáóôÝíùóç óõìâáßíåé ðéï óõ÷íÜ óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ç óöéãêôçñïôïìÞ ãßíåôáé ãéá äõóëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi (16,8%), ðáñÜ üôáí ãßíåôáé ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. ×ïëáããåéßôéäá Ôá åðåéóüäéá ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò áñ÷éêÜ áðïäüèçêáí óôçí ðáëéíäñüìçóç ôïõ åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ãé’áõôü ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ï üñïò “áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá”. Ðéóôåýåôáé üìùò üôé ç áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé åíôåëþò áóõíÞèçò êáé äåí óõìâáßíåé ó÷åäüí ðïôÝ, åöüóïí äåí ðñïêýøåé óôÝíùóç ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Ìåñéêïß åñåõíçôÝò õéïèÝôçóáí ôïí üñï “êáôéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá” áíôß “áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá”, ãéáôß ç ëïßìùîç óõìâáßíåé ìüíï ìåôÜ ôçí ðñüêëçóç óôÝíùóçò óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÐïëëÜ åðßóçò åðåéóüäéá ÷ïëáããåéßôéäáò åêäçëþíïíôáé óå ðåñéðôþóåéò üðïõ Ý÷åé ðáñáìåßíåé Þ Ý÷åé õðïôñïðéÜóåé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ÂÝâáéï åßíáé üôé äåí åêäçëþíåôáé ÷ïëáããåéßôéäá ü-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

ôáí ôï óôüìéï ôçò óöéãêôçñïôïìÞò åßíáé åõñý êáé äåí õößóôáôáé ïðïéïäÞðïôå Üëëï êþëõìá ðïõ íá åìðïäßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.

Å ðß ëï ãïò Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëåß ìéá áðü ôéò êïñõöáßåò êáôáêôÞóåéò ôçò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò êáé õðÞñîå áöåôçñßá åíôõðùóéáêþí åîåëßîåùí ôùí èåñáðåõôéêþí åíäïóêïðéêþí åöáñìïãþí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Åßíáé äéåèíþò áíáãíùñéóìÝíç ùò ìéá áðïöáóéóôéêÞ ðñüïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. ¸÷åé åðéäåßîåé õøçëÞ ôåêìçñéùìÝíç áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé ï áíáìöéóâÞôçôïò èåôéêüò ñüëïò ôçò åðéâåâáéþíåôáé áðü ôçí åõñýôáôç ÷ñÞóç ôçò óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Ç ìÝèïäïò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êáëÞ áíï÷Þ, áóöÜëåéá êáé ÷áìçëÞ åðßðôùóç áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí óôçí êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ. ÐáñÝ÷åé áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá, ðñïêáëþíôáò åëÜ÷éóôç äéáôáñá÷Þ óôçí ïìïéïóôáóßá ôïõ ïñãáíéóìïý. Õëïðïéåßôáé ìå Þðéá êáôáóôïëÞ, ÷ùñßò ôçí áíÜãêç ôçò ãåíéêÞò áíáéóèçóßáò, ìå óõíÝðåéá íá åöáñìüæåôáé êáé óå âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò ðïõ ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü õøçëü ÷åéñïõñãéêü êßíäõíï. ÓÞìåñá ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åöáñìüæåôáé ðëÝïí óôçí êáèçìåñéíÞ êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ áðü ìåãÜëï áñéèìü åðåìâáôéêþí åíäïóêüðùí óå ïëüêëçñï ôïí êüóìï. Ç åõñýôáôç êáé ãñÞãïñç äéÜäïóÞ ôçò äåí ïöåßëåôáé ìüíï óôá åíôõðùóéáêÜ èåñáðåõôéêÜ áðïôåëÝóìáôá ðïõ åðéôõã÷Üíïíôáé, áëëÜ êáé óôï óçìáíôéêü êïéíùíéêïïéêïíïìéêü üöåëïò ðïõ ðñïêýðôåé áðü ôçí åöáñìïãÞ ôçò, áöïý, óõãêñéíüìåíç ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, Ý÷åé ðïëý ìéêñüôåñï êüóôïò íïóçëåßáò, åìöáíßæåé ÷áìçëüôåñï ðïóïóôü íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò êáé, êõñßùò, åëá÷éóôïðïéåß ôçí êáôáðüíçóç ôïõ áóèåíïýò. Ïé åí äõíÜìåé êáé åíßïôå óïâáñÝò åðéðëïêÝò ðïõ åðéöÝñåé, åðéôñÝðïõí ôç äéåíÝñãåéÜ ôçò ìüíï óôïõò ðåðåéñáìÝíïõò åíäïóêüðïõò. Ç Üñôéá êáôÜñôéóç êáé åìðåéñßá ôïõ åðåìâáôéêïý åíäïóêüðïõ áðïôåëïýí èåìåëéþäåéò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí Üìåìðôç åöáñìïãÞ ôçò ôå÷íéêÞò êáé ãéá ôçí ïñèÞ åêôßìçóç ôùí èåìåëéùìÝíùí åíäåßîåùí. Ìüíï üðïéïò Ý÷åé åðéôåëÝóåé ìåñéêÝò åêáôïíôÜäåò äéáãíùóôéêÝò E.R.C.P. êáé åðéôåëåß åôçóßùò Ýíá minimum áñéèìü åîåôÜóåùí, åßíáé óå èÝóç íá ìÜèåé êáé íá åöáñìüæåé ìå áóöÜëåéá êáé åðéôõ÷ßá ôç ìÝèïäï áõôÞ. Ç åðáêñéâÞò ãíþóç ôùí

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

äõíçôéêþí åðéðëïêþí, ç êáôáíüçóç ôïõ áéôéïðáèïãåíåôéêïý ôïõò ìç÷áíéóìïý êáé ç äõíáôüôçôá Üìåóçò êáé óùóôÞò áíôéìåôþðéóÞò ôïõò áðïôåëïýí èåìåëéþäåéò ðáñÜãïíôåò ãéá ôç âåëôéóôïðïßçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí. Káèïñéóôéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôçí åðéôõ÷Þ åöáñìïãÞ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò áðïôåëåß åðßóçò ï Üñôéïò ôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò ôçò åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò êáé ç óôåëÝ÷ùóÞ ôçò ìå åéäéêÜ åêðáéäåõìÝíï íïóçëåõôéêü êáé âïçèçôéêü ðñïóùðéêü. Ç äéÜèåóç óýã÷ñïíïõ áêôéíïëïãéêïý ìç÷áíÞìáôïò ìå õøçëÞ åõêñßíåéá êáèéóôÜ ôïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò áóöáëåßò êáé áðïôåëåóìáôéêïýò. Ç óôåíÞ óõíåñãáóßá ôïõ åíäïóêüðïõ ìå ÷åéñïõñãéêÞ ïìÜäá, åîåéäéêåõìÝíç óôéò ðáèÞóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò, áðïôåëåß èåìåëéáêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áóöáëÞ Ýêâáóç ôùí êáôáóôÜóåùí ôùí áóèåíþí, üôáí åìöáíéóôïýí áíåðéèýìçôá óõìâÜìáôá. Ó÷åäüí üëåò ïé íïóïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò óôéò ïðïßåò åöáñìüæåôáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Ý÷ïõí ÷åéñïõñãéêü ÷áñáêôÞñá, ç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí ïðïßùí åìðåñéÝ÷åôáé óôï ãíùóôéêü áíôéêåßìåíï ôçò ÃåíéêÞò ×åéñïõñãéêÞò. Åßíáé ãíùóôü Üëëùóôå üôé ìÝ÷ñé ðñéí áðü ëßãá ÷ñüíéá ï ìïíáäéêüò ôñüðïò èåñáðåßáò ôùí êáôáóôÜóåùí áõôþí Þôáí ÷åéñïõñãéêüò. Óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç Ý÷åé áðïäåé÷èåß, ðÝñá áðü êÜèå áìöéâïëßá, üôé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ãßíåôáé áóöáëÝóôåñá êáé áðïôåëåóìáôéêüôåñá áðü ÷åéñïõñãü ìå åêðáßäåõóç êáé åìðåéñßá óôçí åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç. Ïé åöáñìïãÝò ôçò ìðïñïýí íá äéåõñõíèïýí êáé íá áîéïðïéçèïýí ìå èåôéêü ôñüðï, üôáí åêôåëåßôáé áðü éáôñïýò ðïõ êáôÝ÷ïõí ÷åéñïõñãéêÞ ðáéäåßá êáé ÷åéñïõñãéêü ôñüðï óêÝøçò.

7. 8.

9. 10.

11.

12. 13. 14. 15.

16.

17. 18.

19. 20. 21.

22. 23.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Classen M, Demling L. Endoscopische shpincterotomy der papilla Vaterund steinextraktion aus dem ductus choledochus. Dtsch Med Wochenschr 99: 496, 1974. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, et al. Endoscopic sphincterotomy of the ampula of Vater. Gastrointest Endosc 20: 148, 1974. Boyden EA. The anatomy of the choledochoduodenal junction in man. Surg Gynecol Obstet 104: 641, 1957. Kune GA. Surgical anatomy of the bile duct. Arch Surg 89: 995, 1964. Jones SA, Smith LL. A reappraisal of sphincteroplasty (not sphincterotomy). Surgery 71: 565, 1972. Jones SA. The prevention and treatment of recurrent bile duct stones by transduodenal sphincteroplasty. World J Surg 2: 473,1978.

24.

25.

26. 27.

28. 29.

Safrany L. Duodenoscopic sphinterotomy and gallstone removal. Gastroenterology 72: 338-343, 1977. Ghazi A, Washington M. Endoscopic diagnosis and management of diseases of the pancreas and hepatobiliary tract. Probl Surg 7: 1610-1674, 1990. Surick B, Ghazi A. Endoscopic papillotomy while the gallbladder is in situ. Am Surg 58: 657-660, 1992. Staritz M, Poralla T, Dormeyer HH, et al. Endoscopic removal of common bile duct stones through the intact papilla after medical sphincter dilatation. Gastroenterology 88: 1807-1811, 1985. Staritz M, Ewe K, Meyer Z, Buschenfelde KH. Endoscopic papillary dilatation (EPD) for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis. Endoscopy 15: 197-198, 1983. Boey JH, Way LH. Acute cholangitis. Ann Surg 191: 264-270, 1980. Andrew DJ, Johnson SE. Acute suppurative cholangitis, a medical and surgical emergerncy. Am J Gastroenterol 54: 141-154, 1970. Thompson JE, Tompkins PK, Longmire WP. Factors in management of acute cholangitis. Ann Surg 195: 137-145, 1982. Gogol HK, Runyon BA, Volpicelli R, Palmer RC. Acute suppurative obstructive cholangitis due to stones: treatment by urgent endoscopic sphinterotomy. Gastrointest Endosc 33: 210-213, 1987. Leese T, Neoptolemos JP, Baker AR, Locke-Carr DL. Management of acute cholangitis and the impact of endoscopic sphincterotomy. Br J Surg 73: 988-992, 1988. Himal HS, Lindsay T. Ascending cholangitis: surgery versus endoscopic or percutaneous drainage. Surgery 108: 629-634,, 1990. Geenen JE. New diagnostic and treatment modalities involving endoscopic retrograde cholangiopancreatography and esophago-gastroduodenoscopy. Scand J Gastroenterol 77 (Suppl): 93-106, 1982. Farup PG, Tjora S. Sphincter of Oddi dysfunction. Scand J Gastroenterol 24: 956-960, 1989. Hulbregtse K, Tytgat GNJ. Carcinoma of the ampulla of Vater: the endoscopic appoach. Endoscopy 20: 223-226, 1988. Siegel JH, Snady H. The significance of endoscopically placed prostheses in the management of biliary obstruction due to carcinoma of the pancreas: results fo nonoperative decompression in 277 patients. Am J Gastroenterol 81: 634-641, 1986. Tytgat GN, Huibregtse K. Intestinal endoprostheses. Dig Dis Sci 31(9) (Suppl): 675-765, 1986. Tanaka M, Ideda S, Yoshimoto H. Endoscopic sphincterotomy for the treatment of biliary sump syndrome. Surgery 93: 264-267, 1982. Marbet UA, Stalder GA, Faust H, et al. Endoscopic sphincterotomy and surgical approaches in the treatment of the “sump syndrome.” Gut 28: 142-145, 1987. Hatfield ARW, Murray AS, Lennard-Jones JE. Periampullary diverticula and common duct calculi: A combined transhepatic and endoscopic technique for difficult cases. Gut 23: 889, 1982. Cotton PB. Non-operative removal of bile duct stones by duodenoscopic sphincterotomy. Br J Surg 67: 1, 1980. Hatfield ARW. Endoscopic sphincterotomy and gallstone Common Duct Stones, Prevention and Treatment. Grune & Stratton, New York, 1985. Safary L. Duodenoscopic sphincterotomy and gallstone removal. Gastroenterology 72: 338, 1977. Liguory C. Endoscopic sphincterotomy. p. 373. In Kune G, Sali A

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

30. 31.

32.

33.

34. 35.

36.

37.

38. 39. 40.

41.

42. 43.

44.

45.

46.

47. 48. 49. 50.

(eds): The Practice of Biliary Surgery. 2nd ed. Blackwell, Boston, 1980. Safrany L. Endoscopic treatment of biliary-tract diseases. An international study. Lancet 2: 893, 1978. Seifert E. Endoscopy and biliary disease. p. 73. In Blumgart LH (ed): Clinical Surgery International. The Biliary Tract. Churchill Livingstone, New York, 1982. Silvis SE, Vennes JA. Endoscopic retrograde sphincterotomy. P. 231. In Silvis SE (ed): Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Igaku-Shoin, New York, 1984. Geenen JE, Vennes JA, Silvis SE. Resume of a seminar on endoscopic retrograde sphincterotomy. Gastrointest Endosc 27: 31, 1981. Kjellgren K. Persistent symptoms following biliary surgery. Ann Surg 152: 1026, 1960. Cotton PB, Vallon AG. Duodenoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones in patiens with gallbladders. Surgery 91: 628, 1982. Escourrou J, Cordova JA, Lazorthes F, et al. Early and late complications after endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis with and without the gallbladder “in situ”. Gut 25: 598, 1984. Classen M, Burmeister W, Hagenmuller F, et al. Long term examination after endoscopic papillotomy. Gastrointest Endosc 25: 37, 1979. Vallon AG, Cotton PB, Holton J. Clinical and endoscopic followup after duodenoscopic sphincterotomy. Gut 22: A889, 1982. Rosch W, Riemann JR, Lux G, et al. Longterm follow-up after endoscopic sphincterotomy. Endoscopy 13: 152, 1981. Perissat J, Collet D, Belliard R, et al. Laparoscopic cholecystectomy: The state of the art. A report on 700 consecutive cases. World J surg 1992; 16: 1074-1082. Wilson TG, Jeans PL, Anthony A, et al. Laparoscopic cholecystectomy and management of choledocholithiasis. Aust NZ J Surg 1993; 63: 443-450. Kent AL, Cox MR, Wilson TG, et al. ERCP following laparoscopic cholecystectomy. Aust NZ J Surg 1994; 64: 407-412. Cox MR, Wilson TG, Toouli J. Peroperative endoscopic sphincterotomy during laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis. Br J Surg 1995;82: 257-259. Neoptolemos JP, Davidson PD, Shaw DE, et al. Study of common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in a consecutive series of 438 patients. Br J Surg 1987; 74: 916-921. Geenen JE, Toouli J, Hogan WJ, et al. Endoscopic sphincterotomy: Follow-up evaluation of effects on the sphincter of Oddi. Gastroenterology 1984; 87: 754-758. Neoptolemos JP, London N, Slater ND, et al. A prospective study of ERCP and endoscopic sphincterotomy in the diagnosis and treatment of gallstone acute pancreatitis. A rational and safe approach to management. Arch Surg 121: 6, 1986. Cotton PB. Precut papillotomy-a risky technique for experts only. [Editorial] Gastrointest Endosc 35: 6, 1989. Ponchon T, Gagnon P, Valette PJ, et al. Pulsed-dye laser lithotripsy of bile duct stones. Gastroenterology 100: 6, 1991. Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn EG, Ell C. Complications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24: 276-283, 1992. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME,

51. 52.

53. 54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 335: 909-918, 1996. Huibregtse K. Complications of endoscopic sphincterotomy and their prevention. N Engl J Med; 335: 961-963, 1996. Prat F, Malak NA, Pelletier G, Buffet C, Fritsch J, Choury AD, Altman C, Liguory C, Etienne JP. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Gastroenterololy 110: 894-899, 1996. Leung JWS, Ling TKW, Chan RCY et al. Antibiotics, biliary sepsis, and bile duct. Gastrointest Endosc 40: 716-21, 1994. Wehrmann T, Wiemer K, Lembcke B, Caspary WF, Jung M. Do patients with sphincter of Oddi dysfunction benefit from endoscopic sphincterotomy? A 5-year prosepctive trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 8: 251-6, 1996. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of Endoscopic Biliary Sphincterotomy. N. Engl J Med 335: 909-18, 1996. Ell C, Rabenstein T, Ruppert T, Hahn EG, Demling L. 20 Jahre endoskopische Papillotomie: Analyse der Erlanger Erfahrungen an 2752 Patienten. DMW; 120: 163-7, 1995. Slot WB, Schoeman MN, Disario JA, Wolters F, Tytgat GNJ, Huibretse K. Needle-Knife Sphincterotomy as a Precut Procedure: A retrospective Evaluation of Efficacy and Complications. Endoscopy 28: 334-9, 1996. Gholson CF, Favrot D, Vickers B, Dies D, Wilder W. Delayed Hemorrhage Following Endoscopic Retrograde Sphincterotomy for Choledocholithiasis. Dig Dis Sci 41: 831-4, 1996. Farrell RJ, Khan MI, Noonan N, O’Byrne K, Keeling PWN. Endoscopic papillectomy: a novel approach to difficult cannulation. Gut 39: 36-8, 1996. Wang YG, Binmoeller KF, Seifert H, Maydeo A, Soehendra NA. New Guide Wire Papillotome for Patients with Billroth II Gastrectomy. Endoscopy 28: 254-5, 1996. Holm C, Rosenberg J. Pulse Oximetry and Supplemental Oxygen During Gastrointestinal Endoscopy. A Critical Review. Endoscopy 28: 703-11, 1996. Rabenstein T, Ruppert T, Schneider T, Hahn EG, Ell C. Benefits and risks of needle-Knife papillotomy. Gastrointest Endosc 46: 207-211, 1997. Binmoeller KF, Seifert H, Gerke H, Sitz U, Portis M, Soehendra N. Papillary roff incision using the Erlangen-type pre-cut papillotome to achieve selective bile duct cannulation. Gastrointest Endosc 44: 689-695, 1997. Kim MH, Lee SK, Lee MH, Myung SJ, Yoo BM, Seo DM, Min YI. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and needle-Knife sphincterotomy in patients with Billroth II gastrectomy: a comparative study of the forward-viewing endoscope and the sideviewing duodenoscope. Endoscpy 29: 82-85, 1997. Hintze RE, Veltzke W, Adler A, Abou-Rebyeh H. Endoscopic sphincterotomy using an Shaped sphincterotome in patients with Billroth II or Roux-en-Y gastrojejunostomy. Endoscopy 29: 7478, 1997. Bergman JJGHM, Van der Mey S, Rauws EAJ, Tijssen JGP, Gouma

Åé óá ãù ãÞ

Ðñï å ôïé ìá óß á

Ç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí åß÷å ðÜíôïôå åíäéáöÝñïí êáé Þôáí èÝìá åðßêáéñï êáé ðñïóöéëÝò óå êÜèå åðéóôçìïíéêÞ åêäÞëùóç, áëëÜ, ðáñÜëëçëá, êáé ðåäßï áìöéëåãüìåíùí èÝóåùí. ÓÞìåñá, ôï èÝìá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò äåí åßíáé ìüíï åðßêáéñï, áëëÜ áðïôåëåß éóïäýíáìá ðñüêëçóç ãéá áíáèåþñçóç áðüøåùí êáé ãéá åðéóôçìïíéêïýò ðñïâëçìáôéóìïýò. Ç ëéèïãÝíåóç äéáôçñåß, áðü ðáèïöõóéïëïãéêÞ óêïðéÜ, ðïëëÝò áêüìá áíåîé÷íßáóôåò ðôõ÷Ýò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ ðáñÝìâáóç, ðïõ ãéá ìáêñü äéÜóôçìá Þôáí ç ìüíç êáé áðïôåëåóìáôéêüôåñç ìÝèïäïò áíôéìåôþðéóçò üëùí ôùí ìïñöþí ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí, öáßíåôáé üôé äåí Ý÷åé íá ðñïóöÝñåé ðåñéóóüôåñá. ÐáñÜëëçëá üìùò, äåí áðÝöõãå íá ðéóôùèåß ìå ôçí õðïôñïðÞ ôçò ëéèßáóçò, ôç äéáöõãÞ ëßèùí, áëëÜ êáé ôéò åðáêüëïõèåò êáêþóåéò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí åîåëß÷èçêå óôçí ðéï äýóêïëç áëëÜ êáé óôçí ðéï ãïçôåõôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ, ãéáôß áðïôåëåß áêüìç êáé óÞìåñá ðåäßï êáé áíôéêåßìåíï åã÷åéñçôéêÞò äåîéïôå÷íßáò. Ï êáôáêëõóìüò ôùí èåñáðåõôéêþí äõíáôïôÞôùí óôçí ðñïóÝããéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ìå ðïëëïýò ôñüðïõò êáé ìÜëéóôá áðü ü÷é åîåéäéêåõìÝíïõò ÷åéñïõñãïýò áëëÜ êáé áðü ìç ÷åéñïõñãïýò, áíôß íá åîïìáëýíåé ôï ðñüâëçìá öáßíåôáé üôé åðéöõëÜóóåé ìåßæïíåò åêðëÞîåéò. Ìå ôçí åðéíüçóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò ôï 1974 áðü ôïõò Classen êáé Demling,[1,2] ç åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá Üëëáîå äñáóôéêÜ ôïí ôñüðï èåñáðåßáò ðïëëþí ðáèÞóåùí ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ìåôáîý ôùí Üëëùí, åðÝöåñå ðñáãìáôéêÞ åðáíÜóôáóç óôï ðñüâëçìá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáé ìåôÝâáëå èåáìáôéêÜ ôï èåñáðåõôéêü ó÷åäéáóìü.[3,4]

Ç áñ÷éêÞ åêôßìçóç ôïõ áóèåíïýò ðåñéëáìâÜíåé Ýíá ðëÞñåò éóôïñéêü êáèþò êáé ôçí åìðåñéóôáôùìÝíç êëéíéêÞ åîÝôáóç. KáôáóôÜóåéò ðïõ ìéìïýíôáé ôçí ßäéá óõìðôùìáôïëïãßá ìå ôç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, üðùò åßíáé ç çðáôßôéäá, ï öáñìáêåõôéêüò ßêôåñïò êáé ç Ýêèåóç óå ôïîéêÝò ïõóßåò, ðñÝðåé íá áðïêëåéóèïýí ìå âåâáéüôçôá. Ï åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò ôïõ áßìáôïò ðåñéëáìâÜíåé, åêôüò ôùí Üëëùí, ôéò çðáôéêÝò äïêéìáóßåò êáé ôéò ðáñáìÝôñïõò ðçêôéêüôçôáò, éäéáßôåñá üôáí õðÜñ÷åé õðïøßá ãéá çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá. Ïé áêôéíïëïãéêÝò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò åßíáé ÷ñÞóéìåò ãéá ôçí åêôßìçóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí ðñéí áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ ðáñÝìâáóç. Ç ðéï ïõóéáóôéêÞ åîÝôáóç åßíáé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò ðïõ ðñïçãåßôáé ôçò E.R.C.P. ÐáñÝ÷åé ÷ñÞóéìåò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôï âáèìü êáé ôï åðßðåäï ôçò äéÜôáóçò ôùí åíäïçðáôéêþí êáé åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, ôçí ýðáñîç ÷ïëïëéèßáóçò Þ ÷ïëïêõóôßôéäáò êáé ôçí êáôÜóôáóç ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ñáäéïúóïôïðéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá äßíåé ðëçñïöïñßåò ó÷åôéêÜ ìå ôç âáôüôçôá ôïõ êõóôéêïý êáé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ÷ùñßò üìùò íá ðñïóäéïñßæåé ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò ôçò ðåñéï÷Þò. Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá åßíáé ëéãüôåñï ÷ñÞóéìç óå óýãêñéóç ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá ãéá ôçí åêôßìçóç ôçò áíáôïìßáò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. Ðëåïíåêôåß üìùò óçìáíôéêÜ ùò ðñïò ôçí åîÝôáóç ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ðåñéâÜëëïíôïò ÷þñïõ. Ï áóèåíÞò ðáñáìÝíåé íçóôéêüò ãéá 8 þñåò ðñéí áðü ôçí E.R.C.P. Ç ôïðïèÝôçóç öëåâïêáèåôÞñá åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç õãñþí êáé Üëëùí öáñìÜêùí. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí èåùñåßôáé åðéâåâëçìÝíç óôïõò éêôåñéêïýò áóèåíåßò êáé ó’ åêåßíïõò ìå áðüöñáîç óôç ÷ïëçöüñï ïäü. Åêôüò áðü ôçí ôïðéêÞ áíáéóèçóßá ôïõ 99

100

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ïñïöÜñõããá ìå áåñüëõìá îõëïêáÀíçò 2%, áðáñáßôçôç åßíáé ç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ôùí áóèåíþí ãéá ðåñéóóüôåñç çñåìßá, êáëýôåñç óõíåñãáóßá êáé åõìåíÝóôåñç áðïäï÷Þ. Ôá ÷ïñçãïýìåíá öÜñìáêá åßíáé ßäéá ì’ åêåßíá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. (ìéäáæïëÜìç, ðåèéäßíç, óêïðïëáìßíç). Ç ðñïóåêôéêÞ êáé óå âÜèïò óõæÞôçóç ìå ôïí áóèåíÞ êáé ôïõò ïéêåßïõò ôïõ ãéá ôéò åíäåßîåéò, ôá ïöÝëç, ôéò åíáëëáêôéêÝò ìåèüäïõò èåñáðåßáò êáé ôïõò åíäå÷üìåíïõò êéíäýíïõò ôùí åðéðëïêþí, êáèþò êáé ãéá ôçí ðéèáíüôçôá ðñïóöõãÞò óå åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ðñÝðåé íá áðïôåëåß áíáðüóðáóôï ìÝñïò ôçò ðñïåôïéìáóßáò ôùí áóèåíþí.

Ôå ÷íé êÝò á öáß ñå óçò ôùí ëß èùí Káèïñéóôéêïß ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôç ÷ïëçöüñï ïäü, ìåôáîý ôùí Üëëùí, åßíáé: ç åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ, ç åðéôõ÷Þò óöéãêôçñïôïìÞ, ôï ìÝãåèïò êáé ç óýóôáóç ôïõ ëßèïõ, êáèþò åðßóçò êáé ôï åýñïò ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç óöéãêôçñïôïìÞ åíäÝ÷åôáé íá åßíáé äõó÷åñÞò Ýùò êáé áíÝöéêôç óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åðß ðáñïõóßáò ðåñéëçêõèéêïý åêêïëðþìáôïò Þ ìåôÜ ôç ãáóôñåêôïìÞ êáôÜ Billroth II, ïðüôå êáé áðáéôåßôáé ç åöáñìïãÞ åéäéêþí ôå÷íéêþí.

Åéê. 1. Ôå÷íéêÞ åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò. Ó÷çìáôéêÜ áðåéêïíßæåôáé ç ôìçìáôéêÞ äéáôïìÞ ôçò ðåñéöåñéêÞò ìïßñáò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Ïddi.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

Óå ü,ôé áöïñÜ ôïí ßäéï ôï ëßèï, åßíáé óçìáíôéêü íá ôïíéóèåß üôé ðïëëÝò öïñÝò áêüìá êáé ìåãÜëïé ëßèïé áöáéñïýíôáé åõ÷åñþò ìå ôï êïéíü êáëÜèé ôýðïõ Dormia, åðåéäÞ åßíáé ìáëáêïß êáé èñõììáôßæïíôáé óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá. Áíôßèåôá, Ýíáò ìéêñüò ëßèïò (< 1 cm) åíäÝ÷åôáé íá ðáñïõóéÜóåé áðñïóäüêçôåò êáé áíõðÝñâëçôåò äõóêïëßåò êáôÜ ôçí áöáßñåóç, üôáí åßíáé ðïëý óêëçñüò êáé ç ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Ý÷åé ìéêñü åýñïò. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åðé÷åéñåßôáé ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Óôá ÷Ýñéá Ýìðåéñùí åíäïóêüðùí ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ äéåêðåñáéþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü ðÜíù áðü 95% (Åéê. 1).[5,6] ÌåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ ìðïñåß êáíåßò íá áêïëïõèÞóåé ìßá áðü ôéò ðáñáêÜôù åðéëïãÝò: 1. Íá ðåñéìÝíåé ãéá ìåñéêÝò çìÝñåò, Ýôóé þóôå íá áðïâëçèåß ï ëßèïò áõôüìáôá êáé íá åðáíáëÜâåé ôçí E.R.C.P. ãéá íá åðéâåâáéþóåé ôçí ðáñïõóßá Þ ìç ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. 2. Íá ðñïâåß áìÝóùò óôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. 3. Íá ôïðïèåôÞóåé ñéíï÷ïëéêü êáèåôÞñá, ìå óêïðü ôçí ðñüëçøç ôçò ìéêñïâéáêÞò áðïöñáêôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò áðü åíóöÞíùóç ôïõ ëßèïõ, ôç äéåíÝñãåéá öáñìáêåõôéêÞò ëéèüëõóçò êáèþò êáé ôçí åðáíÜëçøç ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç ëßãùí çìåñþí. Åöüóïí ï ëßèïò åßíáé ìåñéêþò ïñáôüò äéáìÝóïõ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá åîÝëêõóÞò ôïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ¼ôáí ï ëßèïò âñßóêåôáé óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, ç åîÝôáóç äéáêüðôåôáé êáé áíáìÝíåôáé ç êÜèïäïò óôá ðåñéöåñéêÜ ÷ïëçöüñá êáé åíäå÷ïìÝíùò ç áõôüìáôç áðïâïëÞ ôïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò ôïõ ëßèïõ áðü ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, åðé÷åéñåßôáé Üìåóá üôáí: 1. õðÜñ÷ïõí êëéíéêÝò åêäçëþóåéò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, 2. ðñïêáëåßôáé ßêôåñïò áðü êåíôñéêÞ óôÜóç ôçò ÷ïëÞò êáé 3. êáôÜ ôç äéÝëåõóç ôïõ ëßèïõ äéáìÝóïõ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò áíáìÝíåôáé íá óçìåéùèåß åíóöÞíùóç êáé áðüöñáîç ôïõ ðüñïõ. Óôçí ðëåéïøçößá üìùò ôùí áóèåíþí, ïé ëßèïé âñßóêïíôáé óôïí çðáôï÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ïé ðåñéóóüôåñïé åíäïóêüðïé åðé÷åéñïýí ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áìÝóùò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò, ç áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôï êáëÜèé ôýðïõ

ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ÷ïëïëßèùí

101

Åéê. 2. Ëßèïò óõëëçöèåßò ìÝóá óå êáëÜèé ôýðïõ Dormia.

Dormia, éäßùò üôáí ïé ëßèïé Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 1 cm êáé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé åýñïò ðÜíù áðü 2 cm (Åéê. 2). Ôï êáëÜèé åßíáé êáôáóêåõáóìÝíï áðü ôÝóóåñéò Þ êáé ðåñéóóüôåñïõò óõñìÜôéíïõò âñá÷ßïíåò, ï êáèÝíáò áðü ôïõò ïðïßïõò Ý÷åé ìÞêïò 4 cm. Ãéá ôçí áöáßñåóç åõìåãÝèùí ëßèùí, äéáôßèåíôáé óôï åìðüñéï áêüìá ìåãáëýôåñá êáëÜèéá (Åéê. 3). Áñ÷éêÜ ï ëßèïò óõëëáìâÜíåôáé ìÝóá óôï êáëÜèé êáé óôç óõíÝ÷åéá óýñåôáé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ãéá ôï óêïðü áõôü, ç êïñõöÞ ôïõ êáëáèéïý ðñïùèåßôáé ìÝ÷ñé ôïí Üíù ðüëï ôïõ ëßèïõ, ïðüôå êáé äéáíïßãïíôáé ïé âñá÷ßïíåò. Ìå Þðéåò ðáëéíäñïìéêÝò êéíÞóåéò ôïõ êáëáèéïý áðü ôïí åíäïóêüðï êáé ìå ôáõôü÷ñïíåò êéíÞóåéò ôçò êïñõöÞò ôïõ áðü ôï âïçèü ôïõ, êáôáâÜëëåôáé ðñïóðÜèåéá ðáãßäåõóçò ôïõ ëßèïõ ìåôáîý ôùí óõñìÜôéíùí âñá÷éüíùí ôïõ êáëáèéïý. Ôçí áñ÷éêÞ áßóèçóç ôçò óýëëçøçò ôïõ ëßèïõ áðïêôÜ ï âïçèüò, ïðüôå êáé æçôÜ áðü ôïí åíäïóêüðï ôçí åîÝëêõóç ôïõ êáëáèéïý ðñïò ôá Ýîù. Óôï ðåñéöåñéêü ôñéôçìüñéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üðïõ óôåíåýåé ï áõëüò, ôï êáëÜèé ðåñéóößããåôáé ãýñù áðü ôï ëßèï. Åðé÷åéñåßôáé ç ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò ôïõ ëßèïõ, åêôüò åÜí õðÜñ÷åé ìåãÜëç äõóáíáëïãßá ìåôáîý ôïõ ìåãÝèïõò ôïõ ëßèïõ êáé ôïõ åýñïõò ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ôï êáëÜèé, ìáæß ìå ôï ëßèï, Ýëêåôáé ìå ìéêñÝò åðáíáëáìâáíüìåíåò þóåéò, åíþ ç êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ âñßóêåôáé óå ìáêñéíÞ èÝóç áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater (Åéê. 4 êáé 5). Åßíáé óçìáíôéêü, åíäéÜìåóá íá äéïñèþíåôáé ç èÝóç ôïõ åíäïóêïðßïõ, Ýôóé þóôå ç äýíáìç Ýëîçò íá áóêåßôáé

102

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 3. Äéáöïñåôéêïß ôýðïé êáëáèéþí (basket) ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ÷ïëïëßèùí.

óôç öïñÜ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ïé ðåñéóóüôåñïé ëßèïé, ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï 10 Ýùò 15 mm, áöáéñïýíôáé ìå ôïí ôñüðï áõôü, áóêþíôáò óôáèåñÞ êáé Þðéá äýíáìç Ýëîçò ìå ôï êáëÜèé. Åöüóïí ï ëßèïò öáßíåôáé ìåñéêþò óôç èçëÞ êáé äåí ìðïñåß íá áðïìáêñõíèåß ðëÞñùò, åöáñìüæåôáé åðéðëÝïí Üìåóç Ýëîç ìå ôï åíäïóêüðéï. Åí ðñïêåéìÝíù, ôï êáëÜèé óõãêñáôåßôáé óôáèåñÜ óôï óçìåßï åéóáãùãÞò ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò, ïé ìï÷ëïß ôïõ ÷åéñéóôçñßïõ åëåõèåñþíïíôáé êáé ôï åíäïóêüðéï ìáæß ìå ôï êáëÜèé óýñïíôáé ðñïò ôá Ýîù õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï (Åéê. 6). Óå ðïëëáðëÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áñ÷éêÜ óõëëáìâÜíåôáé ï ðåñéöåñéêÜ åõñéóêüìåíïò ëßèïò êáé óôç óõíÝ÷åéá ïé åðüìåíïé, ãéá íá áðïôñáðåß ôï åíäå÷üìåíï ôçò åíóöÞíùóçò ôïõ êáëáèéïý ìáæß ìå ôïõò Üëëïõò ëßèïõò (Åéê. 7). ¼ôáí ïé ëßèïé åßíáé ìéêñïß (< 10 mm) êáé óõíõðÜñ÷åé ÷ïëéêÞ éëý óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ïé êáèåôÞñåò ìå ìðáëüíé (Åéê. 8). Ç ôå÷íéêÞ åßíáé üìïéá ì’ Åéê. 4. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ÷ïëïëßèùí

103

Åéê. 5. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ÷ïëïëßèïõ. (Á) Ï êáèåôÞñáò ðïõ ðåñéêëåßåé ôï êáëÜèé ðñïùèåßôáé êåíôñéêüôåñá ôïõ ëßèïõ. (Â) ÄéÜíïéîç ôïõ êáëáèéïý. (Ã) Ìå ðáëéíäñïìéêÝò êéíÞóåéò ôïõ êáëáèéïý ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá ðáãßäåõóçò ôïõ ëßèïõ. (Ä) ÌåôÜ ôç óýëëçøç ôïõ ëßèïõ, ôï êáëÜèé Ýëêåôáé ðñïò ôç èçëÞ ôïõ Vater (E) Ôï åíäïóêüðéï áðïìáêñýíåôáé áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater, ãéá ôïí åîåëêõóìü ôïõ ëßèïõ.

åêåßíç ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí åìâïëåêôïìÞ ìå ôïí êáèåôÞñá ôýðïõ Fogarty. ¸÷åé Ýíäåéîç ç ôå÷íéêÞ áõôÞ, üôáí ç äéÜìåôñïò ôïõ ðüñïõ äåí åßíáé ðïëý ìåãáëýôåñç áðü åêåßíç ôïõ ëßèïõ. Ïé êáèåôÞñåò ìå ìðáëüíé (balloon catheters) Ý÷ïõí âåëôéùèåß óçìáíôéêÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá. Ïé ðëÝïí ÷ñÞóéìïé êáèåôÞñåò Ý÷ïõí ðïëý ëåðôü ìðáëüíé, þóôå ùò îåöïýóêùôï íá ìðïñåß íá ðñïùèåßôáé ìå åõ÷Ýñåéá áêüìá êáé óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá. Åðßóçò, ïé êáèåôÞñåò ôïõò ìðïñïýí íá ïëéóèáßíïõí åðß óõñìÜôéíïõ ïäçãïý êáé íá åîáóöáëßæïõí áóöáëÞ ðëåýóç ìÝóá óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï (Åéê. 9). Ôá ìðáëüíéá åßíáé êáôáóêåõáóìÝíá áðü ðïëõáéèõëÝíéï Þ Üëëåò éó÷õñÝò ðëáóôéêÝò ðïëõìåñåßò ïõóßåò, ìå ðïëý áíèåêôéêü ôïß÷ùìá. Äéáôåßíïíôáé óå äéáöïñåôéêÞ äéÜìåôñï êáé õðü äéáöïñåôéêÞ ðßå-

óç. Ôá ìðáëüíéá öÝñïõí óôá Üêñá áêôéíïóêéåñÜ óçìåßá ãéá ôïí áêñéâÞ åíôïðéóìü ôïõò êáôÜ ôç öÜóç ôçò ôïðïèÝôçóçò êáé ôçò ðïñåßáò óôç ÷ïëçöüñï ïäü. Ôï ìðáëüíé ÷ñçóéìïðïéåßôáé åðßóçò ãéá ôïí õðïëïãéóìü ôïõ åýñïõò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ìåñéêïß åíäïóêüðïé ìåôñïýí ôï Üíïéãìá ðñéí áðü ôçí áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ. Åöüóïí ôï ìðáëüíé ìå äéÜìåôñï 10 mm äåí äéÝñ÷åôáé ìå åõ÷Ýñåéá äéáìÝóïõ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 10 mm, åðéôõã÷Üíåôáé ìüíï ìåôÜ ôç äéåýñõíóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò Þ ôïí êáôáêåñìáôéóìü ôïõ ëßèïõ ìå ëéèïôñéøßá. ÄéáöïñåôéêÜ, ï êßíäõíïò ôçò åíóöÞíùóçò ôïõ ëßèïõ åßíáé ìåãÜëïò. Áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç, ï êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, óå èÝóç ðÜíù áðü ôï ëßèï, ïðüôå êáé äéáôåßíåôáé ôï ìðáëüíé. Ç Ýëêõóç ðñïò ôá Ýîù ãßíåôáé õ-

104

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 7. Óå ðïëëáðëÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áñ÷éêÜ áöáéñåßôáé ï ðåñéöåñéêÜ êåßìåíïò ÷ïëüëéèïò. Åéê. 6. Åîåëêõóìüò ëßèïõ ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï.

ðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï, ðáñáóýñïíôáò ôïõò ìéêñïýò ëßèïõò, ôç ÷ïëéêÞ éëý êáé ôá óõãêñßìáôá, ðïõ ðÝöôïõí óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ äéáìÝóïõ ôïõ óôïìßïõ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ôï ìðáëüíé åßíáé ó÷åôéêÜ áôñáõìáôéêü, ÷ùñßò íá åãêõìïíåß óçìáíôéêïýò êéíäýíïõò ãéá åðéðëïêÝò. ¼ôáí üìùò åêðôõ÷èåß óå üëï ôï ìÝãåèïò ìÝóá ó’ Ýíá ìéêñü åíäïçðáôéêü ÷ïëçöüñï, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé ðéåóôéêÞ ñÞîç ôïõ ðüñïõ êáé áéìïññáãßá áðü ôï çðáôéêü ðáñÝã÷õìá (áéìï÷ïëßá). KáôÜ ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, óõ÷íÜ áíáöýåôáé ôï äßëçììá ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá ôçò ôïðïèÝôçóçò ôïõ ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, ï ïðïßïò ðáßæåé ñüëï “öýëáêá”, áíôßóôïé÷ï ì’ åêåßíïí ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr óôçí áíïéêôÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (Åéê. 10). Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ïé åíäåßîåéò ãéá ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôïõ åßíáé ïé åîÞò:

Åéê. 8. Ôå÷íéêÞ áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå ìðáëüíé.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ÷ïëïëßèùí

105

Åéê. 9. KáèåôÞñáò ìå ìðáëüíé ôýðïõ “Fogarty”, ðïõ äÝ÷åôáé óõñìÜôéíï ïäçãü.

1. Ïé ìåãÜëïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí áìÝóùò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. 2. Ôï åíäå÷üìåíï åãêáôÜóôáóçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, ðïõ ðñïÜãåôáé áðü ôï ïßäçìá óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ôçí åíóöÞíùóç åíáðïìåßíáíôïò ëßèïõ óôç èçëÞ ôïõ Vater. 3. Ç öáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç. Ïé ÷ïëçóôåñéíéêïß ëßèïé ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 2,5 cm ìðïñïýí íá óìéêñõíèïýí ìå ëéèïëõôéêÜ öÜñìáêá, ðñéí áðü ôçí ðñïóðÜèåéá ôçò ìç÷áíéêÞò áöáßñåóçò.

Åé äé êÝò ðå ñé ðôþ óåéò Ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (98%) áöáéñåßôáé åíäïóêïðéêÜ ÷ùñßò éäéáßôåñç äõóêïëßá ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ìüíï óå ìéêñü ðïóïóôü áóèåíþí (2%) äåí åßíáé åöéêôÞ ç áöáßñåóç ì’ áõôüí ôïí ôñüðï. Ïé óõíçèÝóôåñïé ëüãïé áðïôõ÷ßáò åßíáé ïé äýóêïëåò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ç áäõíáìßá ôïõ åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, åßíáé ðñïôéìüôåñç ç ðñïóöõãÞ óôç ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, éäéáßôåñá üôáí äåí Ý÷åé ðñïçãçèåß ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.

Åéê. 10. ÔïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá ãéá ôçí ðñüëçøç åêäÞëùóçò ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò, ëüãù ðáñáìïíÞò ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

Óå Üëëåò ðåñéðôþóåéò, ç èÝóç ôïõ ëßèïõ êáé ç áíáôïìéêÞ äéáìüñöùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá åßíáé Üêñùò ðñïâëçìáôéêÝò. Ç åëéêïåéäÞò ðïñåßá êáé ç ìåãÜëç ãùíßùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïêýðôïõí ìåôåã÷åéñçôéêÜ óôéò èÝóåéò üðïõ ôïðïèåôåßôáé ï óùëÞíáò Kehr êáé ç ðáñï÷Ýôåõóç. Ïé óõíèÞêåò áõôÝò ðñïóÜðôïõí áíõðÝñâëçôåò ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò ôùí ëßèùí åêåßíùí ðïõ âñßóêïíôáé óôï êåíôñéêü ôìÞìá ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ï óõíäõáóìüò ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ äéåêâïëÞ åíüò óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìÝóù ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï (Rendezvous procedure), åíäÝ÷åôáé íá öáíåß áñêåôÜ åðùöåëÞò êáé áðïôåëåóìáôéêüò óôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí.

106

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

¸íá Üëëï äõóåðßëõôï èåñáðåõôéêü ðñüâëçìá áðïôåëïýí ïé ëßèïé ðïõ âñßóêïíôáé êåíôñéêÜ ìßáò êáëïÞèïõò óôÝíùóçò ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÌåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ðñéí áðü ôçí ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò ôùí ëßèùí, åðé÷åéñåßôáé ç ðíåõìáôéêÞ äéáóôïëÞ ôçò óôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò ìå åéäéêïýò êáèåôÞñåò, ïé ïðïßïé óôçí Üêñç öÝñïõí ìðáëüíé. Ïé ìåãÜëïé ëßèïé ðñïçãïõìÝíùò èñõììáôßæïíôáé óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá ìå ôçí åîùóùìáôéêÞ ëéèïôñéøßá. Ùóüôïõ áðïìáêñõíèåß üëï ôï ëéèéáóéêü ðåñéå÷üìåíï, ôïðïèåôåßôáé ñéíï÷ïëéêüò êáèåôÞñáò ðïõ äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé äñá áðïôñåðôéêÜ óôçí åìöÜíéóç óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. Óå ìåñéêïýò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ðïëëþí êáé ìåãÜëùí ëßèùí åíäÝ÷åôáé íá åßíáé áíÝöéêôç êáé, óõíÜìá, ï õøçëüò åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò íá êáèéóôÜ áðáãïñåõôéêÞ ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç ôïðïèÝôçóç ìßáò åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áðïôåëåß éêáíïðïéçôéêÞ åíáëëáêôéêÞ ëýóç ãéá ôçí áðïôñïðÞ åðåéóïäßùí óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, ÷ùñßò üìùò íá ëýíåé ïñéóôéêÜ ôï ðñüâëçìá ôçò ëéèßáóçò (âë. Åéê. 18). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò óõíéóôÜôáé ç ðñïëçðôéêÞ áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò êÜèå 6 ìÞíåò ðåñßðïõ, åðåéäÞ óôï äéÜóôçìá áõôü áðïöñÜóóåôáé áðü ÷ïëéêÞ éëý êáé åêäçëþíåôáé óõìðôùìáôïëïãßá âáêôçñéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí Üìåóùí áëëÜ êõñßùò ôùí áðþôåñùí åðéðëïêþí, ïé ïðïßåò åßíáé áðüôïêåò ôçò åíäïóêï-

ðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò, ç áöáßñåóç ôùí ìéêñïý êáé ìåóáßïõ ìåãÝèïõò ëßèùí (äéÜìåôñïò < 8 mm) áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åðé÷åéñåßôáé ÷ùñßò ôç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé åßôå ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìå ìðáëüíé, åßôå ìå ôç öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç ôïõ óöéãêôÞñá ìå õðïãëþóóéá ÷ïñÞãçóç íéôñïãëõêåñßíçò. Ç äüóç ôçò íéôñïãëõêåñßíçò åßíáé 1,2 mgr êÜèå 5-10 ëåðôÜ êáé ç óõíïëéêÞ ðïóüôçôÜ ôçò äåí ðñÝðåé íá îåðåñíÜ ôá 3,6 mgr. Ç ìÝèïäïò åßíáé áðëÞ óôçí åöáñìïãÞ ôçò, áóöáëÞò êáé áðïôåëåóìáôéêÞ. ÁðïêôÜ âáñýíïõóá óçìáóßá óôïõò íåáñïýò áóèåíåßò, åðåéäÞ ç áíáôïìéêÞ êáé ëåéôïõñãéêÞ áêåñáéüôçôá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ôïõò áðáëëÜóóåé ìáêñïðñüèåóìá áðü ôéò åí äõíÜìåé áðþôåñåò åðéðëïêÝò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, üðùò åßíáé ç åíôåñï÷ïëéêÞ ðáëéíäñüìçóç, ç ìéêñïâéï÷ïëßá êáé ç áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá. ¼ôáí ãéá äéáöüñïõò ëüãïõò äåí åßíáé ôåëéêÜ åöéêôÞ ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ äéá ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðñïóðÝëáóç.[7] Áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí äéáìÝóïõ ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ïäïý, áðïôåëåß ç äçìéïõñãßá éó÷õñïý éóôéêïý ðüñïõ, áðü ôï äÝñìá ðñïò ôá ÷ïëçöüñá, ìÝóù ôïõ Þðáôïò. ÌÝóù ôïõ ðüñïõ áõôïý ãßíåôáé ç åéóáãùãÞ ôïõ ÷ïëáããåéïóêïðßïõ êáé ôùí äéáöüñùí ïñãÜíùí óýëëçøçò êáé áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôá ÷ïëçöüñá. Ç ìÝèïäïò, óõãêñéôéêÜ ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ, åßíáé ðåñéóóüôåñï ôñáõìáôéêÞ êáé óõíïäåýåôáé áðü ìåãáëýôåñï ðïóïóôü åðéðëïêþí, üðùò åßíáé ç åíäïêïéëéáêÞ áéìïññáãßá áðü ôçí åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò, ç ÷ïëüññïéá êáé ç ðåñéôïíßôéäá. ¸÷åé Ýíäåéîç ìüíï ãéá ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò, óôïõò ïðïßïõò áðïôõã÷Üíïõí ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé ìÝóù ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé óõíÜìá ï åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò åßíáé õøçëüò.[8]

Å ðé ðëï êÝò Ïé åðéðëïêÝò ðïõ åíäÝ÷åôáé íá åíóêÞøïõí êáôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, åßíáé êáô’ ïõóßáí ßäéåò ì’ åêåßíåò ðïõ åìöáíßæïíôáé êáôÜ ôçí õëïðïßçóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò (Ðßíáêáò 1). Óå óýãêñéóç ìå Üëëåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò, óôéò ïðïßåò åöáñìüæåôáé ç óöéãêôçñïôïìÞ, ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò ôçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé ìåãáëýôåñç êáôÜ ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ôï ãåãï-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ÷ïëïëßèùí

107

Ëé èï ôñé øß á

íüò áõôü áðïäßäåôáé êõñßùò óôçí ðñïûðÜñ÷ïõóá åðéìüëõíóç ôçò ÷ïëÞò ìå ìéêñüâéá êáé ôçí åíäå÷üìåíç áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü åíáðïìåßíáíôá ëßèï. Ç åðéðëïêÞ áõôÞ áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôç ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí êáé ôçí ðñïöõëáêôéêÞ ôïðïèÝôçóç åíüò ñéíï÷ïëéêïý óùëÞíá, ï ïðïßïò äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ìßá îå÷ùñéóôÞ åðéðëïêÞ áðïôåëåß ç åíóöÞíùóç ôïõ ëßèïõ ìáæß ìå ôï êáëÜèé ôýðïõ Dormia óôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Áõôü óõìâáßíåé êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá åîÝëêõóçò ìåãÜëùí ëßèùí êáé áðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 0,2% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí. ×ñÞóéìïé ÷åéñéóìïß ãéá ôçí áðïóüâçóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò åßíáé ç ôïðïèÝôçóç ôïõ áóèåíïýò óå èÝóç Trendeleburg êáé ïé Þðéåò ðáëéíäñïìéêÝò êéíÞóåéò ôïõ êáëáèéïý, ìÝóá-Ýîù, õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï, ìå ôçí åëðßäá ðñïþèçóçò ôïõ ëßèïõ óå êåíôñéêüôåñï óçìåßï, üðïõ ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åßíáé åõñýôåñïò, êáé ôçò áðáãêßóôñùóÞò ôïõ áðü ôï êáëÜèé. ÅÜí ôï åãêëùâéóìÝíï êáëÜèé Ý÷åé ó÷åäéáóôåß ãéá ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá, ôï ðñüâëçìá ôçò åíóöÞíùóçò ôïõ ëßèïõ åðéëýåôáé ìå ôç äéåêðåñáßùóç ôçò ëéèïôñéøßáò. Åöüóïí üìùò ðñüêåéôáé ãéá êïéíü êáëÜèé ðïõ öÝñåé ðëáóôéêü êÜëõììá áðü ðïëõáéèõëÝíéï, äéáôÝìíåôáé ôï óýñìá óôï ýøïò ôçò ëáâÞò êáé áöáéñåßôáé ôï åíäïóêüðéï. Áêïëïýèùò, åðé÷åéñåßôáé ðñïóðÜèåéá äéåýñõíóçò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, áí êáé áõôü åßíáé ôå÷íéêÜ äýóêïëï êáé åãêõìïíåß êßíäõíï ðñüêëçóçò óïâáñþí åðéðëïêþí, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ç äéÜôñçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Óå áðïôõ÷ßá üëùí ôùí ðñïóðáèåéþí, ôï êáëÜèé ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ, ÷ùñßò ôÜóç, ìå ôçí ðñïóäïêßá ôçò áõôüìáôçò áðåìðëïêÞò. Åöüóïí êáé áõôü áðïäåé÷èåß áíáðïôåëåóìáôéêü ìåôÜ ôçí ðÜñïäï 24 ùñþí êáé åêäçëùèïýí êëéíéêÜ óçìåßá ÷ïëáããåéßôéäáò, ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå êïéëéïôïìßá. Áíáìößâïëá, ôçí êáëýôåñç èåñáðåßá ôçò óïâáñÞò áõôÞò åðéðëïêÞò áðïôåëåß ç ðñüëçøç, äçëáäÞ ðñÝðåé íá áöáéñïýíôáé ìüíï ïé ëßèïé ôùí ïðïßùí ç äéÜìåôñïò õðïëïãßæåôáé ìéêñüôåñç áðü ôï åýñïò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò.

Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí ìéêñïý êáé ìåóáßïõ ìåãÝèïõò (< 1,5 cm), óå áóèåíåßò ìå öõóéïëïãéêü åýñïò ôïõ ôåëéêïý ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü ðïõ ðñïóåããßæåé ó÷åäüí ôï 100%. Ùóôüóï, ç áöáßñåóç ôùí ìåãÜëùí ëßèùí (> 2 cm), óõíéóôÜ ìßá ðñüêëçóç ãéá ôïí Ýìðåéñï åíäïóêüðï. Ìå ôç óõóóþñåõóç åìðåéñßáò, ôçí åðéíüçóç åõöõþí ôå÷íéêþí êáé ôç èåáìáôéêÞ åîÝëéîç ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò, ç áíôéìåôþðéóç áêüìá êáé ôùí äýóêïëùí áõôþí êáôáóôÜóåùí ãßíåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ìå ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 98%. Ç áðïìÜêñõíóç ôùí ìåãÜëùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáèßóôáôáé åöéêôÞ ìüíï åöüóïí ðñïûðÜñ÷åé åõñåßá óöéãêôçñïôïìÞ êáé ôï ìÝãåèïò ôùí ëßèùí óìéêñýíåôáé ìå ôéò ìåèüäïõò ëéèïôñéøßáò (Ðßíáêáò 2).

Ìç ÷á íé êÞ ëé èï ôñé øß á Ç ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá óôï÷åýåé óôçí êáôÜôìçóç ôùí ìåãÜëùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áöïý ðñþôá óõëëçöèïýí ìÝóá óôï êáëÜèé ôýðïõ Dormia êáé áóêçèåß éó÷õñÞ åîùôåñéêÞ äýíáìç óýíèëéøçò. Åðé÷åéñåßôáé óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ ç äéÜìåôñïò ôïõ ëßèïõ åßíáé ìåãáëýôåñç áðü 2 cm êáé ç äéÝëåõóÞ ôïõ ìÝóá áðü ôï Üíïéãìá ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ðñïâëÝðåôáé äõó÷åñÞò Ýùò áíÝöéêôç, ìå ôï äõíçôéêü êßíäõíï ôçò åíóöÞíùóçò ìáæß ìå ôï êáëÜèé. Ç åîùôåñéêÞ äýíáìç óýíèëéøçò áóêåßôáé ðÜíù óôï ëßèï ìåôáîý ôùí óõñìÜôéíùí âñá÷éüíùí ôïõ êáëáèéïý, ïé ïðïßïé åßíáé êáôáóêåõáóìÝíïé áðü áôóÜëé. Ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ åßíáé áðáñáßôçôç ðñïçãïõìÝíùò ç áíôéêáôÜóôáóç ôïõ ðëáóôéêïý ðåñéâëÞìáôïò ôïõ êáèåôÞñá áðü ìåôáëëéêü èçêÜñé. Ç ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá åßíáé ìßá áóöáëÞò, áðëÞ, öèçíÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ ìÝèïäïò êáôáêåñìáôéóìïý ôùí ìåãÜëùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Åöáñìüæåôáé ìå åðéôõ÷ßá ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 90%.[9] Ç ìÝèïäïò áðïôõã÷Üíåé óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ï ëßèïò åßíáé ðïëý óêëçñüò êáé ç ëéèéáóéêÞ ìÜæá áðïôåëåß ôï åêìáãåßï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïðüôå äåí õðÜñ÷åé åëåýèåñïò ÷þñïò ãéá ôçí Ýêðôõîç ôùí âñá÷éüíùí ôïõ êáëáèéïý êáé ôç óýëëçøç ôïõ ëßèïõ. Ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí åßíáé ó÷åäüí ìçäåíéêÞ. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç áêïëïõèïýíôáé äýï ôñüðïé ãéá ôçí õëïðïßçóç ôçò ìç÷áíéêÞò ëéèïôñéøßáò: ï åíäïóêïðéêüò êáé ï ìç åíäïóêïðéêüò.

108

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 12. Ôå÷íéêÞ ìç÷áíéêÞò ëéèïôñéøßáò. (á) Óýëëçøç ëßèïõ óôï êáëÜèé. (â) Ðñïþèçóç ôïõ ìåôáëëéêïý èçêáñéïý (ã) Óýíèëéøç ëßèïõ (ä) Káôáêåñìáôéóìüò ëßèïõ.

óôñßøéìï ôïõ ìï÷ëïý óôï ÷åéñéóôÞñéï ôïõ ïñãÜíïõ, ïé âñá÷ßïíåò ôïõ êáëáèéïý åéóÜãïíôáé óôï ìåôáëëéêü èçêÜñé, áóêþíôáò åîùôåñéêÞ äýíáìç óýíèëéøçò ðÜíù óôï ëßèï, ï ïðïßïò êáôáêåñìáôßæåôáé óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá (Åéê. 12). Åéê. 11. Ìç÷áíéêüò ëéèïôñßðôçò ôçò åôáéñåßáò Olympus ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé äéáìÝóïõ ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ.

ÅíäïóêïðéêÞ ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá: Ï ëéèïôñßðôçò ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìÝóá áðü ôï åíäïóêüðéï ðñÝðåé íá åßíáé áñêåôÜ åýêáìðôïò, ãéá íá åßíáé åöéêôïß ïé ÷åéñéóìïß ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áðü ôçí åôáéñåßá Olympus Ý÷åé êáôáóêåõáóôåß åéäéêüò åíäïóêïðéêüò ëéèïôñßðôçò ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé åõ÷åñþò ìÝóá áðü ôï åíäïóêüðéï, ãéáôß áðïôåëåßôáé áðü åýêáìðôï ìåôáëëéêü èçêÜñé ðïõ åìðåñéêëåßåé åíóùìáôùìÝíï êáëÜèé ôýðïõ Dormia (Åéê. 11). ÐëåïíÝêôçìá ôïõ åí ëüãù ëéèïôñßðôç áðïôåëåß ôï ãåãïíüò üôé áñ÷éêÜ åéóÜãåôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìüíï ôï êáëÜèé ðïõ åßíáé êáëõììÝíï ìå êáèåôÞñá áðü teflon, åíþ ôï ìåôáëëéêü èçêÜñé ðáñáìÝíåé ìÝóá óôï åíäïóêüðéï. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, ïé ÷åéñéóìïß ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ãéá ôç óýëëçøç ôïõ ëßèïõ êáèßóôáíôáé åõ÷åñÝóôåñïé. Ìüëéò ðáãéäåõôåß ï ëßèïò óôï êáëÜèé, ôï ìåôáëëéêü èçêÜñé ðñïùèåßôáé ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ìå áêüìá ìåãáëýôåñï

Ìç åíäïóêïðéêÞ ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá: Áðü ôçí åôáé-

ñåßá Wilson-Cook Ý÷åé åðéíïçèåß åéäéêüò ëéèïôñßðôçò, êáôÜëëçëïò ãéá ëéèïôñéøßá ÷ùñßò ôçí ôáõôü÷ñïíç ÷ñÞóç ôïõ åíäïóêïðßïõ. Áðïôåëåßôáé áðü ôï ìåôáëëéêü èçêÜñé êáé ôï ÷åéñéóôÞñéï ãéá ôçí åîùôåñéêÞ ðåñéÝëéîç ôïõ óýñìáôïò ôïõ êáëáèéïý. ÁìÝóùò ìåôÜ ôç óýëëçøç ôïõ ëßèïõ ìÝóá óôï êáëÜèé, áðïìáêñýíåôáé ç åîùôåñéêÞ ëáâÞ ôïõ êáëáèéïý. Ôï åíäïóêüðéï Ýëêåôáé ðñïò ôá Ýîù, åíþ ôï êáëÜèé ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ, áóêþíôáò óôáèåñÜ Þðéá åîùôåñéêÞ äýíáìç Ýëîçò ãéá íá ìçí áðáãêéóôñùèåß ï ëßèïò (Åéê. 13). Óôç óõíÝ÷åéá, ðñïùèåßôáé ôï ìåôáëëéêü èçêÜñé ðÜíù óôï óýñìá ôïõ êáëáèéïý, ùóüôïõ ðñïóåããßóåé ôï ëßèï. Ðåñéåëßóóïíôáò ðñïïäåõôéêÜ ôï óýñìá ôïõ êáëáèéïý óôï ÷åéñéóôÞñéï ôïõ ëéèïôñßðôç, ï ëßèïò ðåñéóößããåôáé ìåôáîý ôùí âñá÷éüíùí ôïõ êáëáèéïý êáé ôçò ôåëéêÞò Üêñçò ôïõ ìåôáëëéêïý èçêáñéïý, ïðüôå êáé èñõììáôßæåôáé.

Ç ëå êôñï û äñáõ ëé êÞ ëé èï ôñé øß á

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ÷ïëïëßèùí

109

Åéê. 13. Ìç÷áíéêüò ëéèïôñßðôçò ôçò êáôáóêåõáóôéêÞò åôáéñåßáò “Wilson-Cook”, ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ÷ùñßò ôçí ðáñïõóßá ôïõ åíäïóêïðßïõ.

Ç çëåêôñïûäñáõëéêÞ ôå÷íïëïãßá ÷ñçóéìïðïéÞèçêå áñ÷éêÜ ùò Ýíá âéïìç÷áíéêü åñãáëåßï ãéá ôçí êïíéïñôïðïßçóç ôùí ìåôáëëåõìÜôùí. Ç áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôçò óôçñßæåôáé óå ìßá çëåêôñïðáñáãùãéêÞ ãåííÞôñéá êáé Ýíáí êáèåôÞñá (Probe). Ôï ñåýìá ìåôáâéâÜæåôáé óôçí Üêñç åíüò êáèåôÞñá, üðïõ õðÜñ÷åé åéäéêüò áêñïäÝêôçò, åíôüò ôïõ ïðïßïõ ðñïêáëåßôáé óðéíèÞñáò. Ï óðéíèÞñáò áõôüò óå õãñü ðåñéâÜëëïí äçìéïõñãåß ùóôéêü êýìá, ðïõ ìåôáäßäåôáé óå åõèåßá êáôåýèõíóç. ¼ôáí ï êáèåôÞñáò åéóá÷èåß ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ç Üêñç ôïõ Ýëèåé óå åðáöÞ ìå êÜðïéï ÷ïëüëéèï óå õãñü ðåñéâÜëëïí, ôá ùóôéêÜ êýìáôá åßíáé óå èÝóç íá èñõììáôßóïõí ôï ëßèï. Ç óêÝøç áõôÞ áñ÷éêÜ èåùñÞèçêå åëêõóôéêÞ êáé ðïëëÜ õðïó÷üìåíç, ÷ùñßò íá áðáéôåßôáé óçìáíôéêü êüóôïò ãéá ôçí êáôáóêåõÞ êáé ôç ëåéôïõñãßá ôçò óõóêåõÞò. Ãéá ôçí åðéôõ÷Þ åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ åßíáé áðáñáßôçôï íá ôçñïýíôáé ôñåéò âáóéêÝò ðñïûðïèÝóåéò:

1. Ï áêñïäÝêôçò ðñÝðåé íá âñßóêåôáé óå åðáöÞ ìå ôï ëßèï êáé óå êÜèåôç ãùíßá ìå ôçí åðéöÜíåéá ôïõ ëßèïõ. 2. Ãéá ôçí áðïôñïðÞ åðéðëïêþí, áðïöåýãåôáé ç åðáöÞ ôïõ áêñïäÝêôç ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. 3. Ôï áðïôÝëåóìá åðéôõã÷Üíåôáé ìüíï óå õãñü ðåñéâÜëëïí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ïé áñ÷éêÝò ðñïóðÜèåéåò õëïðïßçóçò ôçò ìåèüäïõ Ýãéíáí ìå ôçí åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá óôá ÷ïëçöüñá äéá ôçò èçëÞò Vater êáé äéá ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ïäïý. ÐáñáôçñÞèçêå õøçëü ðïóïóôü åðéðëïêþí, åðåéäÞ ç åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá êáé ç ðñïóÝããéóç ôïõ ëßèïõ ìüíï õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï äåí ãßíïíôáí ìå áðüëõôç áêñßâåéá.[10,11,12,13] KáôÜ óõíÝðåéá, ç ìÝèïäïò äåí Ýôõ÷å åõñåßáò áðïäï÷Þò. Ìå ôçí êáôáóêåõÞ ôïõ åíäïóêïðéêïý óõóôÞìáôïò “mother-baby scope” áðü ôçí åôáéñåßá Olympus ôï 1989, êáôÝóôç äõíáôÞ ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí ëßèùí õðü Üìåóç üñáóç ìå ôï ëåðôü ÷ïëáããåéïóêüðéï, ôï ïðïßï

110

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 14. Åíäïóêïðéêü óýóôçìá “Mother-baby”. Ôï ëåðôü åíäïóêüðéï “baby” åéóÝñ÷åôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéá ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÄéáèÝôåé êáíÜëé åñãáóßáò, äéáìÝóïõ ôïõ ïðïßïõ ðñïùèïýíôáé äéÜöïñá åîáñôÞìáôá ãéá ôçí åðßôåõîç ëéèïôñéøßáò (êáëÜèé, êáèåôÞñáò ìå Laser Þ õðåñÞ÷ïõò).

äéáèÝôåé êáé êáíÜëé åñãáóßáò (Åéê. 14). ÌÝóá áðü ôï êáíÜëé áõôü, äéÝñ÷åôáé ï êáèåôÞñáò ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí çëåêôñïûäñáõëéêÞ ëéèïôñéøßá. Ãéá ôçí åðßôåõîç õãñïý ðåñéâÜëëïíôïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðñïçãåßôáé ç ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, äéáìÝóïõ ôïõ ïðïßïõ ãßíåôáé óõíå÷Þò êáôáéïíéóìüò öõóéïëïãéêïý ïñïý, êáè’ üëç ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò. Ç ìÝèïäïò áõôÞ ôçò ëéèïôñéøßáò åßíáé áóöáëÞò, áðïôåëåóìáôéêÞ êáé ëéãüôåñï äáðáíçñÞ, óõãêñéíüìåíç ìå ôéò Üëëåò (ð.÷. Laser, ESWL). Óôåñåßôáé åðßóçò ïõóéùäþí åðéðëïêþí. Ç êýñéá óõóêåõÞ ðáñáãùãÞò ôçò åíÝñãåéáò ìåôáöÝñåôáé åýêïëá óôïõò ÷þñïõò ôïõ íïóïêïìåßïõ êáé ï êáèåôÞñáò åßíáé áñêåôÜ åýêáìðôïò ãéá ôçí åõ÷åñÞ åéóáãùãÞ ôïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

Å îù óù ìá ôé êÞ ëé èï ôñé øßá ìå ù óôé êÜ êýìáôá (Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy) Ï ðñþôïò ëéèïôñßðôçò ìå åîùôåñéêÜ ùóôéêÜ êýìáôá êáôáóêåõÜóôçêå áðü ôçí åôáéñåßá Dornier (Germany). Ç ìÝèïäïò ðñùôïåöáñìüóôçêå êëéíéêÜ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôç Ãåñìáíßá áðü ôïí Sauerbruch ôï 1986.[14] ¸íá çëåêôñüäéï ôïðïèåôÞèçêå óôçí Üêñç ìßáò ìðáíéÝñáò ãåìÜôçò áðü íåñü. KáôÜ ôçí çëåêôñéêÞ åêêÝíùóç ôïõ çëåêôñïäßïõ, ðáñÜãåôáé ùóôéêü êýìá, ôï ïðïßï ìåôáöÝñåôáé ìÝóá áðü ôï íåñü óå Ýíáí çìéåëëåéøïåéäÞ áíáêëáóôÞñá. Ï áíáêëáóôÞñáò áõôüò åóôéÜæåé ôá ùóôéêÜ êýìáôá óå ìßá óöáéñéêÞ åðéöÜíåéá äéáìÝôñïõ ðåñßðïõ 2

Åéê. 15. Óýóôçìá ëéèïôñéøßáò.

cm ìÝóá óôçí ìðáíéÝñá, äéáôçñþíôáò ôï 90% ôçò åíÝñãåéáò ôùí ùóôéêþí êõìÜôùí. Ìå ôç âïÞèåéá ôçò áêôéíïóêüðçóçò, ï áóèåíÞò ôïðïèåôÞèçêå óå ôÝôïéá èÝóç, þóôå ç èÝóç ôïõ ÷ïëïëßèïõ íá ôáõôéóôåß ìå ôç óöáéñéêÞ ðåñéï÷Þ üðïõ åóôéÜæïíôáé ôá ùóôéêÜ êýìáôá (Åéê. 15). Ìüëéò ôá êýìáôá ðñïóðÝóïõí óôï ëßèï, ç áðüôïìç ìåôáâïëÞ ôçò áêïõóôéêÞò áíôßóôáóçò ðñïêáëåß áýîçóç ôçò ðéåóôéêÞò äýíáìçò, ç ïðïßá Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç äéÜóðáóç ôïõ ëßèïõ. ÅðåéäÞ ïé áíèñþðéíïé éóôïß óôï ìåãáëýôåñï ðïóïóôü ôïõò áðïôåëïýíôáé áðü íåñü, ç ìåôáöïñÜ ôùí ùóôéêþí êõìÜôùí ãßíåôáé áðñüóêïðôá, åêôüò åÜí ðñïóðÝóïõí óå áíáôïìéêÜ óôïé÷åßá ìå áÝñá (Ýíôåñï, ðíåýìïíáò). Ç ôïðïèÝôçóç ôïõ áóèåíïýò óôçí êáôÜëëçëç èÝóç ìÝóá óôçí ìðáíéÝñá ãßíåôáé ìå ôç ÷ñÞóç áêôéíïóêïðéêïý ìç÷áíÞìáôïò äýï äéáóôÜóåùí. Ï åðáêñéâÞò åíôïðéóìüò ôùí ëßèùí óôá ÷ïëçöüñá åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ôïðïèÝôçóç åíüò ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá êáé ôçí åîùãåíÞ ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï (Åéê. 16). ÓÞìåñá âñßóêïíôáé óå êëéíéêÞ ÷ñÞóç ïé îçñïß ëéèïôñßðôåò (dry bed) (Åéê. 17). Åßíáé ðéï åý÷ñçóôïé, êõñßùò óå ü,ôé áöïñÜ ôç óôü÷åõóç åðß ôùí ëßèùí, äåí áðáéôåßôáé ðëÝïí ãåíéêÞ áíáéóèçóßá ïýôå êáé åìâÜðôéóç ôïõ áóèåíïýò óôï íåñü, ìå áðïôÝëåóìá ç èåñáðåßá íá åöáñìüæå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ÷ïëïëßèùí

111

ëßèïõ, åíþ ç ÷çìéêÞ ôïõ óýóôáóç äéáäñáìáôßæåé áóÞìáíôï ñüëï. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç åîùóùìáôéêÞ ëéèïôñéøßá ìå ùóôéêÜ êýìáôá åßíáé ìßá áðïôåëåóìáôéêÞ ìÝèïäïò, ç ïðïßá üìùò ðñÝðåé íá åöáñìüæåôáé åðß áðïôõ÷ßáò üëùí ôùí Üëëùí ìåèüäùí, åðåéäÞ óõíïäåýåôáé áðü — Ýóôù êáé ìéêñü — ðïóïóôü åðéðëïêþí êáé èíçôüôçôáò. ÅðéðëÝïí, ç óõóêåõÞ Ý÷åé õøçëü êüóôïò áãïñÜò.

Ëé èï ôñé øßá ìå Laser

Åéê. 16. Ç åîùóùìáôéêÞ ëéèïôñéøßá ìå õðåñÞ÷ïõò åßíáé ðåñéóóüôåñï áðïôåëåóìáôéêÞ, ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, åðåéäÞ ãßíåôáé åõêïëüôåñç ç óôü÷åõóç ôïõ ëßèïõ.

ôáé ÷ùñßò ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò óôï íïóïêïìåßï. Ç êÜèå óõíåäñßá äéáñêåß ðåñßðïõ 45 ëåðôÜ êáé ÷ïñçãïýíôáé 2.000 þóåéò, äéÜñêåéáò 1 ìéêñïëåðôïý ç êáèåìéÜ. Ï åíôïðéóìüò ôçò èÝóçò ôïõ ëßèïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå áêôéíïóêïðéêü Þ õðåñç÷ïãñáöéêü ôñüðï. Ôá ùóôéêÜ êýìáôá êáôåõèýíïíôáé êáé åóôéÜæïíôáé ðÜíù óôïõò ëßèïõò ìå ôç âïÞèåéá çëåêôñïíéêïý õðïëïãéóôÞ. Ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ ãéá ôï èñõììáôéóìü êáé ôçí ôåëéêÞ áðïìÜêñõíóç ôùí ìåãÜëùí ëßèùí áðü ôá ÷ïëçöüñá, êáëýðôåé ôï 94% ôùí áóèåíþí. Ïé óõíçèÝóôåñåò åðéðëïêÝò åßíáé: ç ðñüêëçóç äéáôáñá÷þí ôïõ êáñäéáêïý ñõèìïý (27%), ç áéìï÷ïëßá (7%), ïé äåñìáôéêÝò ðåôÝ÷åéåò (12%) êáé ç ðáñïäéêÞ áéìáôïõñßá (11%). Ç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá õðïëïãßæåôáé óå 0,9%.[15] Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ åîáñôÜôáé áðü ôï ìÝãåèïò ôïõ

Ùò ãíùóôüí, ôï Laser áñ÷éêÜ ÷ñçóéìïðïéÞèçêå óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ùò áéìïóôáôéêÞ ìÝèïäïò óôéò áéìïññáãßåò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò êáé ãéá ôçí ðáñçãïñéêÞ èåñáðåßá ôùí üãêùí ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá, ìå ôçí áõëïðïßçóç ôùí áðïöñá÷èÝíôùí ôìçìÜôùí áðü ôïõò åîùöõôéêïýò üãêïõò. Ôï Nd-YAG Laser óõíå÷ïýò åêðïìðÞò (cw Nd-YAG Laser) ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ãéá ðñþôç öïñÜ áðü ôïí Orii[16,17] ãéá ôç èåñáðåßá ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç åöáñìïãÞ Ýãéíå ìå ÷ïëçäï÷ïóêüðéï, ìÝóù äéáäåñìéêïý äéçðáôéêïý êáèåôÞñá. KáôÜ ôç ÷ñÞóç ôïõ, áíáðôõóóüôáí ìåãÜëç èåñìïêñáóßá óôï ðåäßï åöáñìïãÞò, ðïõ ðñïêáëïýóå èåñìéêü Ýãêáõìá óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ãéá ôï ëüãï áõôü, óôáìÜôçóå ç êëéíéêÞ ôïõ åöáñìïãÞ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Óôï ìåôáîý, ðáñáôçñÞèçêå üôé ï êßíäõíïò ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò óôïõò ãåéôïíéêïýò éóôïýò Þôáí óçìáíôéêÜ ìåéùìÝíïò, üôáí ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ôï ðáëìéêü Nd-YAG Laser. Ç ðñþôç êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ôïõ Ýãéíå ôï 1988 áðü ôïí Ell et al[18] óå 9 áóèåíåßò, ìÝóù ìç÷áíéêïý ëéèïôñßðôç, ï ïðïßïò óôï êÝíôñï Ýöåñå áõëü ãéá ôç äéÝëåõóç ôçò ïðôéêÞò ßíáò. Ç ëéèïôñéðôéêÞ äñÜóç áðïäüèçêå óôçí õøçëÞ

Åéê. 17. Óýã÷ñïíï ìç÷Üíçìá åîùôåñéêÞò ëéèïôñéøßáò, ÷ùñßò åìâÜðôéóç ôïõ áóèåíïýò óå íåñü.

112

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ðßåóç ðïõ áíáðôõóóüôáí ìÝóá óôï ëßèï, êáôÜ ôçí åîÜ÷íùóç. Ç åíÝñãåéá ôïõ Laser ìåôáöåñüôáí ìå ìßá ïðôéêÞ ßíá, äéáìÝôñïõ 0,2 mm, ç äéÝëåõóç ôçò ïðïßáò Þôáí åõ÷åñÞò ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò åíüò åýêáìðôïõ åíäïóêïðßïõ. Ôï ðáëìéêü Nd-YAG Laser ðñïêáëïýóå èñáýóç ôïõ ëßèïõ óå ìåãÜëá ôåìÜ÷éá, ç áðïìÜêñõíóç ôùí ïðïßùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þôáí êáé ðÜëé ðñïâëçìáôéêÞ. Ìßá Üëëç ìïñöÞ Laser Þôáí ôï Quality-switched (Q-switched) NdYAG Laser[19], ôï ïðïßï åß÷å ôçí éêáíüôçôá íá èñõììáôßæåé ôï ëßèï óå ôåìá÷ßäéá äéáìÝôñïõ ìéêñüôåñçò áðü 2 mm, ôá ïðïßá áðïâÜëëïíôáí áõôüìáôá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Ç åöáñìïãÞ ôïõ üìùò ãéíüôáí ìüíï ìå ÷ïíôñÝò ïðôéêÝò ßíåò (0,6 mm), ç ÷ñÞóç ôùí ïðïßùí ìå ôï åýêáìðôï åíäïóêüðéï Þôáí áíÝöéêôç ëüãù ôçò áíåëáóôéêüôçôáò. Ôï åðüìåíï åðßôåõãìá óôçí ôå÷íïëïãßá ôïõ Laser áðïôÝëåóå ç áíáêÜëõøç ôïõ ñõèìéæüìåíïõ Laser ÷ñùóôéêÞò (Tunable dye Laser). ×ñçóéìïðïéÞèçêå ç ÷ñùóôéêÞ ôçò êïõìáñßíçò, ç ïðïßá, üôáí äéåãåñèåß, åêðÝìðåé åíÝñãåéá ìå ìÞêïò êýìáôïò 504 ìm. Ç ìïñöÞ áõôÞ Laser ìåôáöÝñåôáé ìå ïðôéêÞ ßíá äéáìÝôñïõ 0,25 mm, ðñïêáëåß êáôÜôìçóç ôïõ ëßèïõ óå ðïëý ìéêñÜ ôåìá÷ßäéá êáé åðéöÝñåé áíåðáßóèçôç èåñìéêÞ âëÜâç óôïõò ãåéôïíéêïýò éóôïýò.[20] Ç êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ôùí ðáñáðÜíù ìïñöþí Laser ãßíåôáé ìå ôçí Üìåóç åðáöÞ ôçò ïðôéêÞò ßíáò ìå ôï ÷ïëüëéèï, õðü Üìåóç üñáóç, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò ðÜíù óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç ÷ñÞóç ôïõ åíäïóêïðéêïý óõóôÞìáôïò “mother - baby scope”. Ôï ëåðôü åíäïóêüðéï (baby), ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ ïðïßïõ äéÝñ÷åôáé ç ïðôéêÞ ßíá, ðñïùèåßôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìÝóù ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ìßá Üëëç óçìáíôéêÞ åîÝëéîç ôùí dye Laser áðïôåëåß ôï Rhodanium-6G-Laser, ôï ïðïßï Ý÷åé åíóùìáôùìÝíï óýóôçìá áíáãíþñéóçò ôïõ éóôïý áðü ôï ëßèï. Ôï óýóôçìá áõôü åßíáé óå èÝóç, ìå çëåêôñïíéêÞ áíÜëõóç ôïõ áíáêëþìåíïõ êýìáôïò, íá äéáêñßíåé åÜí áõôü ðñïóÝêñïõóå óå ëßèï Þ óå éóôü. Åíäå÷ïìÝíùò, óôï åããýò ìÝëëïí, ïé ïðôéêÝò ßíåò èá åéóÜãïíôáé ìÝóù êáèåôÞñá óôá ÷ïëçöüñá, ÷ùñßò íá ðñïçãåßôáé èçëïôïìÞ. Ìå ôçí ôåëåõôáßá áõôÞ ìïñöÞ Laser, ïé ÷ïëüëéèïé èá êïíéïñôïðïéïýíôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìüíï õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï êáé èá áðïâÜëëïíôáé áõôüìáôá ìÝóá áðü ôçí áíÝðáöç èçëÞ ôïõ Vater ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ôï Laser áðïôåëåß ìßá åíáëëáêôéêÞ èåñáðåõôéêÞ åðéëïãÞ ãéá ôç ëéèïôñéøßá ôùí ìåãÜëùí, ôùí

óêëçñþí êáé ôùí åíóöçíùìÝíùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ôï ðïóïóôü ôçò åðéôõ÷ßáò ôïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 80-88%. Óå óýãêñéóç ìå ôéò ðñïáíáöåñèåßóåò ìåèüäïõò (ìç÷áíéêÞ, çëåêôñïûäñáõëéêÞ, öáñìáêåõôéêÞ ëéèïôñéøßá êáé ESWL), ôï êüóôïò åöáñìïãÞò ôïõ Laser åßíáé óçìáíôéêÜ õøçëüôåñï. Ôï ãåãïíüò áõôü ßóùò áðïôåëÝóåé óçìáíôéêü åìðüäéï ãéá ôçí åõñåßá äéÜäïóç êáé åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ. Ðéèáíüí íá åîáêïëïõèÞóåé í’ áðïôåëåß ìßá åíáëëáêôéêÞ ìÝèïäï ìüíï óôá Üêñùò åîåéäéêåõìÝíá êÝíôñá áíáöïñÜò, åðß áðïôõ÷ßáò ôùí Üëëùí ìåèüäùí.

×ç ìé êÞ ëé èü ëõ óç Ç per os ÷ïñÞãçóç äéáëõìÜôùí ìå ÷ïëéêÜ Üëáôá äåí âïçèÜåé óå óçìáíôéêü âáèìü óôç èåñáðåßá ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åðåéäÞ áðáéôåßôáé ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá êáé ôá áðïôåëÝóìáôá åßíáé áâÝâáéá.[21] Åßíáé ãíùóôü üôé ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç áðáéôåß êÜèå öïñÜ Üìåóç èåñáðåõôéêÞ åðßëõóç, ëüãù ôïõ õøçëïý êéíäýíïõ åìöÜíéóçò óïâáñþí åðéðëïêþí, üðùò åßíáé ç ÷ïëáããåéßôéäá, ï ßêôåñïò êáé ç ðáãêñåáôßôéäá. ÈåùñçôéêÜ, ìüíï ç Üìåóç ÷ïñÞãçóç ôùí äéáëõìÜôùí ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åíäÝ÷åôáé íá Ý÷åé êÜðïéï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá. Ôá õðÜñ÷ïíôá ëéèïëõôéêÜ öÜñìáêá

Åéê. 18. ¼ôáí ï ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äåí äýíáôáé íá áöáéñåèåß åíäïóêïðéêÜ, ôïðïèåôåßôáé åíäïðñüèåóç ãéá ôçí áðïöõãÞ óçðôéêþí åêäçëþóåùí.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

äéáëýïõí ôïõò ëßèïõò ðïõ áðïôåëïýíôáé ìüíï áðü ÷ïëçóôåñüëç. Ïé ðåñéóóüôåñïé üìùò ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ìéêôÞò óýóôáóçò êáé, óõíåðþò, ëßãïé åßíáé êáôÜëëçëïé ãéá ëéèïëõôéêÞ áãùãÞ. Åöüóïí ïé ÷ïëüëéèïé ðåñéÝ÷ïõí óçìáíôéêÞ ðïóüôçôá ÷ïëçóôåñüëçò êáé Ý÷ïõí ðñïçãïõìÝíùò èñõììáôéóôåß ìåñéêþò óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá ìå ôç ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá, åíäÝ÷åôáé ôá äéÜöïñá ëéèïëõôéêÜ öÜñìáêá íá Ý÷ïõí èåôéêü áðïôÝëåóìá ùò ðñïò ôçí ðåñáéôÝñù óìßêñõíóç ôùí ëßèùí, Ýôóé þóôå áõôïß íá áöáéñåèïýí ðéï åýêïëá åíäïóêïðéêÜ ìå êáëÜèé Þ ìå ìðáëüíé. Ìå ôç ÷ïñÞãçóç ÷ïëéêïý íáôñßïõ ìå ñõèìü 30 ml/þñá ìÝóá áðü ôï ñéíï÷ïëéêü óùëÞíá Þ ôï óùëÞíá ôïõ Kehr, åíäÝ÷åôáé íá äéáëõèïýí ïñéóìÝíïé ëßèïé. Ç äéÜñêåéá ÷ïñÞãçóçò åßíáé äýï åâäïìÜäåò, ãéá íá áðïöåõ÷èåß ôï âáñý äéáññïúêü óýíäñïìï. Ç ìïíïïêôáÀíç, ÷ïñçãïýìåíç ìå áíôëßá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, äéáëýåé ðëÞñùò ôïõò ëßèïõò óå ðïóïóôü 26% ôùí áóèåíþí êáé ìåñéêþò óå ðïóïóôü 29%.[22] Ç äéÜñêåéá èåñáðåßáò åßíáé ðåñßðïõ ìßá åâäïìÜäá. Ç MTBE (Methyl-tert-butyl-ether) åßíáé ìßá Üëëç ïõóßá ðïõ äéáëýåé ôïõò ÷ïëçóôåñéíéêïýò ëßèïõò, 50 öïñÝò ãñçãïñüôåñá áð’ ü,ôé ç ìïíïïêôáÀíç.[23] Ôï ìßã-

ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ÷ïëïëßèùí

113

ìá ÷ïëéêþí ïîÝùí êáé EDTA ðñïêáëåß ðëÞñç äéÜëõóç ôùí ÷ïëïëßèùí óå ðïóïóôü 30% ôùí ðåñéðôþóåùí.[24] ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç öáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç ìÝóù ôïõ ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá Þ ôïõ óùëÞíá Kehr åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ óå ðïóïóôü 50-60% ôùí áóèåíþí ìå ëßèïõò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áò óçìåéùèåß üôé ç ìÝèïäïò åßíáé ÷ñïíïâüñá êáé áðáéôåß ðáñáôåôáìÝíç íïóïêïìåéáêÞ íïóçëåßá. Óå 60-80% ôùí áóèåíþí ðñïêáëïýíôáé óïâáñÝò ðáñåíÝñãåéåò, üðùò Ýìåôïé, äéÜññïéá êáé êùëéêïß ôùí åíôÝñùí, ðïõ áðïôåëïýí óõ÷íÝò áéôßåò ðñüùñçò äéáêïðÞò ôçò èåñáðåßáò.

Ï ñü ëïò ôùí åí äï ðñï èÝ óå ùí Ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáôÝ÷åé óçìáßíïíôá ñüëï óôç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ìßáò ìéêñÞò ïìÜäáò áóèåíþí, ìå ìåãÜëïõò ÷ïëïëßèïõò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ¸÷åé Ýíäåéîç óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ äåí ìðïñïýí íá åöáñìïóôïýí Üìåóá ïé ôñÝ÷ïõóåò ôå÷íéêÝò ëéèïôñéøßáò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óôïõò áóèåíåßò ìå óçðôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, õøçëü ßêôåñï êáé ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá (Åéê. 18).

114

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

¼ôáí äåí åßíáé åöéêôÞ ç áöáßñåóç üëùí ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáôÜ ôçí ðñþôç åíäïóêïðéêÞ ðñïóðÜèåéá Þ åöüóïí õðÜñ÷åé óïâáñüò ëüãïò êáèõóôÝñçóçò ãéá ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò ïñéóôéêÞò èåñáðåßáò, ôïðïèåôåßôáé ðñïóùñéíÜ ìßá åíäïðñüèåóç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ÁõôÞ äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé óõìâÜëëåé óôçí áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï êáé ôçí åëÜôôùóç ôùí öëåãìïíùäþí áëëïéþóåùí ôùí ôïé÷ùìÜôùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, äåí âåëôéþíåôáé ìüíï ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò, áëëÜ êáé ïé ôïðéêÝò óõíèÞêåò ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôùí ìåèüäùí ëéèïôñéøßáò êáé åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí ó’ Ýíá ìåôáãåíÝóôåñï óôÜäéï. ¼ðùò áíáöÝñåôáé êáé áëëïý, ç ôïðïèÝôçóç ìßáò åíäïðñüèåóçò åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëÝóåé ôç ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ, ìå ìåãÜëïõò ëßèïõò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ïé ïðïßïé äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí åíäïóêïðéêÜ.[25]

Óõ ìðå ñÜ óìá ôá

10.

Áðü ëüãïõò äéäáêôéêÞò ìåèïäïëïãßáò êáé êáôåýèõíóçò, ç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ó÷çìáôïðïéåßôáé éåñáñ÷éêÜ ùò åîÞò (Ðßíáêáò 3). Áñ÷éêÜ åðé÷åéñåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ôï ìÞêïò ôçò ïðïßáò õðáãïñåýåôáé áðü ôï ìÝãåèïò ôïõ ëßèïõ êáé ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Óå 92% ôùí ðåñéðôþóåùí ç ðëÞñçò áöáßñåóç ôùí ëßèùí ïëïêëçñþíåôáé ìå ôï êáëÜèé ôýðïõ Dormia Þ ìå êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé. Óå 4% ôùí áóèåíþí èá áðáéôçèåß ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ ëßèïõ. Óå ðïóïóôü 3% ðåñßðïõ, ôï ìÝãåèïò êáé ç óýóôáóç ôïõ ëßèïõ åðéôÜóóïõí êÜðïéá åéäéêÞ ìïñöÞ ëéèïôñéøßáò, üðùò, ãéá ðáñÜäåéãìá, LASER, ESWL Þ çëåêôñïûäñáõëéêÞ, áíÜëïãá ìå ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáé ôï äéáèÝóéìï ôå÷íïëïãéêü åîïðëéóìü ôçò åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò. ÔÝëïò, Ýíá ìéêñü ðïóïóôü ôùí áóèåíþí (1%) èá õðïâëçèåß óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç Þ èá äå÷ôåß ôçí ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, üôáí ï åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò åßíáé éäéáßôåñá ìåãÜëïò.

11.

3. 4. 5.

8. 9.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18. 19. 20.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ

21.

Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, et al. Endoskopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 20: 148151,1974. Classen M, Demling L. Endoscopische Sphincterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus choledochus. Dtsch Med Woch-enschr 99: 496-497, 1974. Thompson MH. Influence of endoscopic papillotomy on the management of bile duct stones. Br J Surg 73: 779-781, 1986. Riemann JF. Internistische Therapie der Choledocholithiasis. Fortschr Med 99: 755, 1981. Cotton PB, Vallon AG. British experience with duodenoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones. Br J Surg 68: 373-375, 1981. Hartfield ARW. Endoscopic sphincterotomy and gallstone removal. In: Motson RW, ed. Retained common duct stones. London Grune & Stratton 109-130, 1985. Fujita R, Yamamura M, Fujita Y. Combined endoscopic sphincterotomy and percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy. Gastrointest Endosc 34: 91-94, 1988. Clouse ME, Stokes KR, Lee RGL, Falchuk KR. Bile duct stones. Percutaneous transhepatic removal. Radiology 160: 525-529, 1986. Schneider MV, Matek W, Bauer R, Domschke W. Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patients. Effect of technical advances. Endoscopy 20: 248-253, 1988. Manegold BC. Elektrohydraulische Lithotripsie (Vortrag) Kongress der Deutschen Gesellschaft fuer Verdauungs — und Stoffwechselerkrankungen. Hannover, 1986. Siegel JH, Ben-Zvi JS, Pullano WE. Endoscopic electrohydraulic lithotripsy. Gastrointest Endosc 36: 134-136, 1990. Silvis SE, Siegel JE, Hughejs R, Katon RH, Sievert CE, Sivak M. Use of electrohydraulic lithotripsy to fracture common bile duct stones [Abstract]. Gastrointest Endosc 32: 155-156, 1986. Gocho K, Iwasaki M, Ohya K, et al. Choledochofibrescopic electrohydraulic shock wave lithotripsy. Abstract 1741 of the World Congress of Gastroenterology. Sao Paolo, 1986. Sauerbruch T, Delvis M, Paumgartner G, et al. Fragmentation of gallstones by extracorporeal shock waves. N Engl J Med 314: 818-822, 1986. Sauerbruch T, Stern M, and the study group for shock wave lithotripsy of bile duct stones. Fragmentation of bile duct stones by extracorporeal shock waves. A new approach to biliary calculi after failure of routine endoscopic measures. Gastroenterology 96: 146-152, 1989. Ïrii K, Nakahara A, Takase Y, Ozaki A, Sakita T, Iwasaki Y. Choledocholithotomy by YAG laser with a choledochofibrescope. Case report of two patients. Surgery 90: 120, 1981. Ïrii K, Ozaki A, Takase Y, Iwasaki KY. Lithotomy of intrahepatic and choledochal stones with YAG laser. Surg Gynecol Obstet 156-485, 1983. Ell CH, Lux G, Hochberger J, Mueller D, Demling L. Laser lithotripsy of common bile duct stones. Gut 29: 746-751, 1988. Nishioka NW, Anderson RR. Fragmentation of biliary calculi with tunable dye lasers. Gastrointest Endosc 32: 2, 1986. Kozarek RA, Low DE, Ball TJ. Tunable dye laser lithotripsy: invitro studies and in-vivo treatment of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 34: 418-421, 1988. Summerfield JA. Review article: Dissolution of gallstones in the biliary tree. Ailment Pharmacol Ther 3: 211-221, 1989.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

22. Palmer KR, Hoffmann AF. Intraductal monooctanoin for the direct dissolution of bile duct stones. Experience in 343 patients. Gut 27: 196-202, 1986. 23. Allen MJ, Broody TJ, Thistle JL, May GR, La Russo NF. Cholelithiasis using methyl-tert-butyl-ether. Gastroenterology 88: 122-125, 1985. 24. Nakamura Y, Suzuki N, Takahashi W, Sato W. A study on the dissolution and disintegration of Ca Bilirubinate stones with special reference to effects of litholytic agents in human bile and to irrigation of bile duct in dogs. Tohoku Exp Med 138: 383-395, 1982. 25. Hwang MH, Yang JC, Lin J. The treatment of retained intrahepatic stones with electrohydraulic and ultrasonic shock waves. Dig Dis Sci 31 (Suppl): 10, 1986. 26. Adamek HE, Maier M, Jakobs R at al. Management of retained bile duct stones: a prospective open trial comparing extracorporeal and intracorporeal lithotripsy. Gastrointest Endosc 44: 40-47, 1996. 27. Adamek HE, Buttmann A, Wessbecher R, Kohler B, Riemann JF. Clinical Comparison of Extracorporeal Piezoelectric Lithotripsy (EHL) in Diffikult Bile Duct Stones. A Prospective Randomized Trial. Dig Dis, Scienc 40: 1185-1192, 1995. 28. Classen M, Hagenmueller F, Knyriem F, Frimberger E. Giant bile duct stones: non surgical treatment. Endoscopy 20: 21, 1988. 29. Jakobs R, Maier M, Kohler B, Riemann JF. Peroral Laser Lithotripsy of Diffikult Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones: Laser Effectiveness Using an Automatic Stone-Tissue Discrimination System. Am J Gastroenterol 91: 468-473, 1996. 30. Lux G, Ell J, Hochberber D at al. The first successful endoscopic retrograde laser lithotripsy of common-bile duct stones in man using a pulsed neodymium-YAG laser. Endoscopy 18: 144, 1986. 31. Venu RP, Geenen JF. Overview of endoscopic spincterotomy for common bile duct stone. In: Kozarek RA, ed. Endoscopic approach to biliary stones. Gastrointest Endosc Clin North Am, 1: 1, 1991.

ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ÷ïëïëßèùí

115

32. Hintze RE, Adler A, Veltzke W. Outcome of Mechanical Litrotripsy of Bile Duct Stones in an Unselected Series of 704 Patients. Hepato Gastroenterol 43: 473-6, 1996. 33. Yasuda I, Tomita E. Extracorporeal Shockwave Lithotripsy of Common Bile Duct Stones without Preliminary Endoscopic Sphincterotomy. Scand J Gastroenterol 31: 934-9, 1996. 34. Jakobeit C, Greiner L, Schumacher R, Johanns W, Jansen J, Sulliga M, Schnabel R, Welp LB, Pumpluen B. Extrakoprorale Stoâwellenlithitripsie (ESWL) von Gallengangsteinen ohne vorherige endoskopische Papillotomie. Leber Magen Darm 4: 201-3, 1996. 35. Jakobs R, Maier M, Kohler B, Riemann JF. Peroral Laser Lithotripsy of Difficult Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones: Laser Effectiveness Using an Automatic Stone-Tissue Discrimination System. Am J Gastroenterol 91: 468-73, 1996. 36. Hochberger J, Tschepe J, Stein R, Helfmann J, Bayer J, Schaedel D, Tex S, Ell C, Martus P, Mueller G, Hahn EG. Frequenzverdoppelter Doppelpuls-Neodym-YAG-Laser (FREDDY) fuer die Litrotripsie von Gallengangsteinen-Ein effektiver und kostenguenstiger neuer Festkoerperlaser mit piezoakustischem Stein-Gewebe-Detektion-System (paSTDS). Lasermed 12: 51-7, 1996. 37. Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn EG, Ell C. Complications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24: 276283, 1992. 38. Chopra KB, Peters RA, O` Toole PA, Williams SGJ, Gimson AES, Lombard MG, Westaby D. Randomised Study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bile duct stones in high risk patients. Lancet 348: 791-3, 1996. 39. Jakobs R, Maier M, Benz C, Martin WR, Adamek HE, Riemann JE. Perkutane und transpapillaere Laser lithotripsie. DMW 27: 317322, 1997. 40. Jakobs R, Adamek HE, Maier M, Kroemer M, Benz C, Martin WR, Riemann JF. Fluroscopically guided laser lithotripsy versus

Åé óá ãù ãÞ Ìå ôçí êáôáéãéóôéêÞ åîÜðëùóç êáé êáèéÝñùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò ùò ìåèüäïõ åêëïãÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò óõìðôùìáôéêÞò ÷ïëïëéèßáóçò, ðïëëÝò áðü ôéò êáèéåñùìÝíåò åã÷åéñçôéêÝò ôáêôéêÝò áðü ôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò åðáíåîåôÜæïíôáé êÜôù áðü ôï öùò ôùí íåüôåñùí äåäïìÝíùí. Ï ðñïâëçìáôéóìüò áõôüò õðÞñîå áñêåôÜ ãüíéìïò êáé Ýíá áðü ôá âáóéêÜ èÝìáôá óôá ïðïßá åóôéÜóôçêå ç êñéôéêÞ èåþñçóç ôùí åñåõíçôþí Þôáí ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ áíß÷íåõóç êáé áíôéìåôþðéóç ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ïé áñ÷Ýò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí ðáñáìÝíïõí áíáëëïßùôåò, áêüìá êáé óôçí ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Ï ôåëéêüò óêïðüò, äçëáäÞ ç áðïèåñáðåßá ôïõ áóèåíïýò, ðïõ ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôçí áöáßñåóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðáñáìÝíåé ßäéïò êáé áðáñÜëëáêôïò. Áðëþò, áëëÜæåé ï ôñüðïò, ç åéäïðïéüò äéáöïñÜ ôïõ ïðïßïõ åßíáé ç åëá÷éóôïðïßçóç ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò. Óôçí ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ç åí äõíÜìåé ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óõíå÷ßæåé íá áðáó÷ïëåß ôï ÷åéñïõñãü êáé ìÜëéóôá óå ìåãáëýôåñï áêüìá âáèìü. Ïé ðñïâëçìáôéóìïß áíáöïñéêÜ ìå ôçí õëïðïßçóç ôçò Üìåóçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò, ðïõ õðÞñ÷áí óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, óõíå÷ßæïõí íá õößóôáíôáé ìå åíôåéíüìåíç ôÜóç. Ôá èåáìáôéêÜ ôå÷íïëïãéêÜ åðéôåýãìáôá, ç óõóóùñåõìÝíç åìðåéñßá êáèþò êáé ç åõñåßá åöáñìïãÞ ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, óå óõíäõáóìü ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá êáé ôç äõíáôüôçôá ëáðáñïóêïðéêÞò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, Ýöåñáí óôï ðñïóêÞíéï åðéðñüóèåôá äéëÞììáôá ùò ðñïò ôï ñüëï ôçò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí.

Ç ó÷Ýóç ôçò E.R.C.P. êáé ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò ðñÝðåé íá åßíáé óõìðëçñùìáôéêÞ êáé ü÷é áíôáãùíéóôéêÞ. ¼ôáí ç êáèåìéÜ áðü áõôÝò åöáñìüæåôáé óõíåðéêïõñéêÜ ìå âÜóç ôéò êáôáîéùìÝíåò åðéóôçìïíéêÝò åíäåßîåéò, ôüôå èá óõìâÜëëåé èåôéêÜ óôç âåëôéóôïðïßçóç ôùí ðëåïíåêôçìÜôùí ôçò åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò.

Óõ ÷íü ôç ôá êáé å ðé ðëï êÝò ôçò ÷ï ëç äï ÷ï ëé èß á óçò Ç ðñáãìáôéêÞ óõ÷íüôçôá ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé äýóêïëï íá åêôéìçèåß, åßôå äéüôé ìðïñåß íá õðÜñ÷åé êáé íá ìçí ðñïêáëåß óõìðôþìáôá êáé êáôÜ óõíÝðåéá íá ìç äéáãéãíþóêåôáé, åßôå äéüôé ðñüêåéôáé ðåñß áíïìïéïãåíïýò õëéêïý áðü ðëåõñÜò çëéêßáò, öýëïõ, ãåùãñáöéêÞò ðñïÝëåõóçò êáé Üëëùí ðáñáãüíôùí. Ç ÷ïëïëéèßáóç áðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 10-20% åðß ôïõ óõíïëéêïý ðëçèõóìïý.[1] Óå ðïóïóôü 10-15% ôùí áôüìùí ìå ÷ïëïëéèßáóç óõíõðÜñ÷åé êáé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.[2,3] Ç ðéèáíüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò áõîÜíåôáé ìå ôçí ðÜñïäï ôçò çëéêßáò. Óôçí çëéêßá ôùí 30 åôþí áíåõñßóêåôáé ìå óõ÷íüôçôá 5%, åíþ óôçí çëéêßá ôùí 60 åôþí ìå óõ÷íüôçôá 15%. ÐÝñá áðü ôï üñéï áõôü, ç áýîçóç ôçò åðßðôùóçò åßíáé äñáìáôéêÞ, Ýôóé þóôå ìåôáîý 6070 åôþí íá åßíáé ðåñßðïõ 30% êáé ìåôáîý 70-90 åôþí ðåñßðïõ 50%.[4,5] Åßíáé åðïìÝíùò öáíåñü üôé ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ åêôßìçóç êáé ç áíôéìåôþðéóç ôçò åí äõíÜìåé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò áðïôåëïýí áíáãêáßï êáé áíáðüóðáóôï ìÝñïò ôçò óõíïëéêÞò èåñáðåõôéêÞò ðñïóðÜèåéáò ðïõ åðé÷åéñåßôáé óå áóèåíÞ ìå ÷ïëïëéèßáóç êáé ðñïãñáììáôßæåôáé ãéá ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç. Ùóôüóï, ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ýäåéîáí üôé ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé ìéêñüôåñç óôá Üôïìá ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôå117

118

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

êôïìÞ êáé áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí. Ôï ãåãïíüò áõôü áðïäßäåôáé êõñßùò: 1. óôçí åõñåßá ÷ñÞóç ôçò E.R.C.P. ðñïåã÷åéñçôéêÜ ãéá ôïí êáèáñéóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, 2. óôçí ôÜóç ôùí áóèåíþí íá ÷åéñïõñãïýíôáé ëáðáñïóêïðéêÜ óå ìéêñÞ çëéêßá êáé óå ðñþéìç öÜóç ôçò íüóïõ, ðñïôïý áêüìá åêäçëùèïýí ïé åðéðëïêÝò, êáé 3. óôçí ðåñéïñéóìÝíç åöáñìïãÞ ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò. Óôï Ýíá ôñßôï (1/3) ôùí áóèåíþí, ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç èåùñåßôáé ìç áíáìåíüìåíç, ìå âÜóç ôá åõñÞìáôá áðü ôïí ðñïåã÷åéñçôéêü Ýëåã÷ï (éóôïñéêü, âéï÷çìéêü, áðåéêïíéóôéêü Ýëåã÷ï). ÐñÜãìáôé, Ý÷åé äéáðéóôùèåß üôé üôáí äéåíåñãåßôáé óõóôçìáôéêÜ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, óå 5% ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëïëéèßáóç áíáêáëýðôïíôáé ìç áíáìåíüìåíïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ïé ðáñáôçñÞóåéò áõôÝò óõíÜäïõí ìå ôç ãåíéêüôåñç èåþñçóç üôé ïé ðåñéóóüôåñïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðáñáìÝíïõí áóõìðôùìáôéêïß ãéá áíõðïëüãéóôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Åêåßíïé ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìÝ÷ñé 5 mm, åíäÝ÷åôáé íá áðïâëçèïýí áõôüìáôá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ðñïêáëþíôáò Þðéá êáé ðáñïäéêÜ åíï÷ëÞìáôá, Þ áêüìç íá äéÝëèïõí óéùðçñÜ ÷ùñßò êáìßá áîéüëïãç óõìðôùìáôïëïãßá. Åßíáé âÝâáéï üôé ïé ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äåí ðåñíïýí üëïé óéùðçñÜ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ÅðéðëÝïí, åßíáé ãíùóôü üôé ïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí êáé Üëëåò åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé ï áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò, ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ç ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá, ç ßíùóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôá åóùôåñéêÜ ÷ïëçöüñá óõñßããéá (Ðßíáêáò 1). Ôï åßäïò êáé ç âáñýôçôá ôùí åêäçëïõìÝíùí åðéðëïêþí êáèïñßæïíôáé óå ìåãÜëï âáèìü áðü ôï ìÝãåèïò êáé ôïí áñéèìü ôùí ëßèùí. Ïé ìéêñïß ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïêáëïýí óõ÷íüôåñá ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ç ïðïßá áéôéïðáèïãåíåôéêÜ áðïäßäåôáé óôçí áðüöñáîç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé óôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ïé ëßèïé äéáðåñíïýí óôï äùäåêáäÜêôõëï ìÝóá óå 36 þñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôùí óõìðôùìÜôùí ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Ï áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò ðïõ óõíïäåýåôáé ìå êùëéêïåéäÞ Üëãç óõíÞèùò ðñïêáëåßôáé áðü ëßèïõò ìåóáßïõ êáé ìåãÜëïõ ìåãÝèïõò, ïé ïðïßïé åíóöçíþíïíôáé óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ç âáêôçñéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá áíáðôýóóåôáé óå

êáôáóôÜóåéò üðïõ õðÜñ÷åé ìåñéêÞ áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç ÷ïëÞ åßíáé ìïëõóìÝíç ìå âáêôçñßäéá.

Ðñù ôï ðá èÞò êáé Äåõ ôå ñï ðá èÞò ÷ïëçäï ÷ï ëé èß á óç

Ïé ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äéáêñßíïíôáé óå äåõôåñïðáèåßò, ïé ïðïßïé ó÷çìáôßæïíôáé óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìåôáíáóôåýïõí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, êáé óå áõôü÷èïíåò Þ ðñùôïðáèåßò, ïé ïðïßïé ó÷çìáôßæïíôáé åõèýò åîáñ÷Þò ìÝóá óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Ç ðñùôïðáèÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç áðïôåëåß áäéáìöéóâÞôçôá ìßá óáöÞ ðáèïëïãïáíáôïìéêÞ ïíôüôçôá. Ùóôüóï, ìåôáîý ôùí åñåõíçôþí åêäçëþíåôáé ìåãÜëç äéáöùíßá ãéá ôçí ðñáãìáôéêÞ óõ÷íüôçôÜ ôçò, óå ó÷Ýóç ìå ôç äåõôåñïðáèÞ ëéèßáóç. Ç áíáöåñüìåíç äéáöïñÜ ôçò óõ÷íüôçôáò ôçò ðñùôïðáèïýò ëéèßáóçò óôéò äéÜöïñåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, êõìáßíåôáé åõñÝùò áðü 4 Ýùò 40% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ôï ãåãïíüò áõôü äåí Ý÷åé ìüíï èåùñçôéêÞ óçìáóßá áëëÜ êáé ïõóéáóôéêÞ, ãéáôß áíÜëïãá ìå ôçí ðáñïõóßá Þ ìç ôçò ðñùôïðáèïýò ëéèßáóçò åðéâÜëëåôáé äéáöïñåôéêüò ôñüðïò èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò. Áðü ðñáêôéêÞ Üðïøç, óôç äåõôåñïðáèÞ ëéèßáóç áñêåß ç áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åíþ óôçí ðñùôïðáèÞ ç åã÷åßñçóç ðñÝðåé íá óõìðëçñùèåß ìå ìßá ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç, ðïõ èá äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Ç áíôßëçøç áõôÞ óôçñßæåôáé óôçí ðáñáäï÷Þ üôé ãéá ôïí ðñùôïãåíÞ ó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åõèýíåôáé óå êÜðïéï âáèìü êáé ç ÷ïëéêÞ óôÜóç. ÔÝëïò, áíáöÝñïíôáé êáé ðåñéðôþóåéò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáôÜ ôéò ïðïßåò ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç äåí ðåñéÝ÷åé ëéèéáóéêü ðåñéå÷üìåíï. Ùò ðéèáíÝò åîçãÞóåéò áíáöÝñïíôáé: (1) ï ëßèïò åõèýò åîáñ÷Þò ó÷çìáôßóèçêå óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ïðüôå ðñüêåéôáé ãéá áìéãÞ ðñùôïðáèÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé (2) ï ëßèïò ìåôáíÜóôåõóå óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áðü ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, üôáí åß÷å ìéêñü ìÝãåèïò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

119

êáé ìåôáãåíÝóôåñá áðïôÝëåóå ôïí ðõñÞíá ó÷çìáôéóìïý ìåãáëýôåñïõ ëßèïõ.

Èå ñá ðåõ ôé êÝò å ðé ëï ãÝò

Ç áíÜäåéîç ëßèùí óôçí êýñéá åîùçðáôéêÞ ÷ïëçöüñï ïäü åðéôÜóóåé ôçí Üìåóç èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç, ãéá ôçí Ýãêáéñç áðïìÜêñõíóÞ ôïõò. Ïé èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò åßíáé: ç áíïéêôÞ ÷åéñïõñãéêÞ, ç ëáðáñïóêïðéêÞ ìÝèïäïò, ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç, ç åðåìâáôéêÞ áêôéíïëïãßá, ç öáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç êáé ï óõíäõáóìüò áõôþí (Ðßíáêáò 2). Ùóôüóï, åßíáé áñêåôÜ äýóêïëï íá õðïäåé÷èåß ìå âåâáéüôçôá ç “éäåþäçò” èåñáðåõôéêÞ åðéëïãÞ, ãéáôß åëëåßðïõí áðü ôç äéåèíÞ âéâëéïãñáößá ôá óôïé÷åßá áðü ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ìå óõãêñßóéìåò ïìÜäåò áóèåíþí. Ç åðéëïãÞ ôçò ðéï åíäåäåéãìÝíçò èåñáðåßáò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò õðáãïñåýåôáé áðü Ýíá ìåãÜëï áñéèìü ðïéêßëùí ðáñáãüíôùí. Ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò åßíáé êáèïñéóôéêüò ðáñÜãïíôáò, êáèüóïí ç ðñï÷ùñçìÝíç çëéêßá óõíäõÜæåôáé ìå áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá óõìðáñïìáñôïýíôùí íïóçìÜôùí áðü ôï êáñäéáããåéáêü, ôï áíáðíåõóôéêü êáé ôá Üëëá óõóôÞìáôá, ðïõ áõîÜíïõí ôïí êßíäõíï ïðïéáóäÞðïôå ìïñöÞò èåñáðåßáò. Ï ßêôåñïò, ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç ðáãêñåáôßôéäá åðçñåÜæïõí áñíçôéêÜ ôçí ïìáëÞ ìåôåã÷åéñçôéêÞ Ýêâáóç ôùí áóèåíþí. Ç êßññùóç ôïõ Þðáôïò áíôéóôñáôåýåôáé óå ìßá åðéôõ÷çìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá êáé ç çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá óõíäõÜæåôáé ìå áõîçìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá. ÄéÜöïñïé Üëëïé ôïðéêïß ðáñÜãïíôåò, üðùò ç ðáñïõóßá Þ ìç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ï óùëÞíáò ðáñï÷Ýôåõóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ç óôÝíùóç óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, åßíáé èåìåëéþäïõò óçìáóßáò êáé åðçñåÜæïõí áðïöáóéóôéêÜ ôï åßäïò ôçò èåñáðåßáò. Ôï ìÝãåèïò êáé ï áñéèìüò ôùí ëßèùí êáèþò åðßóçò êáé ç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áðïôåëïýí ðáñáìÝôñïõò ìå âáñýíïõóá áîßá óôçí åðéëïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò ìåèüäïõ. ÐñïóÝôé, ïé ðñïçãçèåßóåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò äåí êáèéóôïýí ìüíï ôéò åðáíåðåìâÜóåéò äõó÷åñåßò, áëëÜ êÜíïõí ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ äýóêïëç êáé ìåñéêÝò öïñÝò áíÝöéêôç. Åêôüò áðü ôïõò ðáñáðÜíù ðáñÜãïíôåò ðïõ óõó÷åôßæïíôáé ìå ôïí ßäéï ôïí áóèåíÞ, óôçí ôåëéêÞ äéáìüñöùóç ôçò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò óõíåêôéìþíôáé êáé Üëëåò ãåíéêÝò ðáñÜìåôñïé. Ãéá ðáñÜäåéãìá, äåí äéáèÝôåé êÜèå íïóçëåõôéêÞ ìïíÜäá ôçí áðáñáßôçôç õëéêïôå÷íéêÞ õðïäïìÞ êáé ïýôå ôï áíáãêáßï åéäéêü ðñïóùðéêü, ôï ïðïßï èá åß-

íáé óå èÝóç íá õëïðïéÞóåé üëåò ôéò ãíùóôÝò èåñáðåõôéêÝò ìåèüäïõò ìå ìßá áðïäåêôÞ åðéôõ÷ßá. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ïé áóèåíåßò ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáôçãïñéïðïéïýíôáé óôéò ôñåéò áêüëïõèåò ïìÜäåò: ÏìÜäá É: Áóèåíåßò ìå óõíõðÜñ÷ïõóá ÷ïëïëéèßáóç. ÏìÜäá ÉÉ: Åêåßíïé ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé Ý÷ïõí óùëÞíá Kehr. ÏìÜäá ÉÉÉ: Áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé äåí öÝñïõí óùëÞíá Kehr. Ïé èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò áíÜëïãá ìå ôçí êáôçãïñßá ôïõ áóèåíïýò öáßíïíôáé óôïí Ðßíáêá 3.

Åí äåß îåéò ãéá ÷ï ëç äï ÷ï ëé èß áóç Ïé åíäåßîåéò ãéá ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ôáîéíïìïýíôáé óå áðüëõôåò êáé ó÷åôéêÝò. Áðü ðñüóöáôá âéâëéïãñáöéêÜ äåäïìÝíá, ãßíåôáé öáíåñü üôé ãéá ìåñéêÝò áðü áõôÝò ç áîéïðéóôßá åßíáé áäéáìöéóâÞôçôç, åíþ ãéá Üëëåò õðÜñ÷ïõí äéöïñïýìåíåò áðüøåéò. ¼ôáí ç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãßíåôáé ìå âÜóç ôéò åõñýôåñåò åíäåßîåéò, ôüôå åëá÷éóôïðïéåßôáé ç ðéèáíüôçôá íá ðáñïñáèåß ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ÐáñÜëëçëá, üìùò, áõîÜíåôáé êáé ï áñéèìüò ôùí áñíçôéêþí åã÷åéñçôéêþí åñåõíþí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Åßíáé ðáñáäåêôü üôé ç ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áíåîÜñôçôá áðü ôï ÷ñüíï êáé ôïí ôñüðï ìå ôïí ïðïßï ãßíåôáé, óõíïäåýåôáé áðü ìßá õðïëïãßóéìç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá êáé áõîÜíåé ôç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí êáé ôï ÷ñüíï íïóçëåßáò ôùí áóèåíþí. Ôï æçôïýìåíï ëïéðüí åßíáé íá èåóðéóôïýí áíôéêåéìåíéêÜ êñéôÞñéá ìå âÜóç ôá ïðïßá èá ðéèáíïëïãåßôáé ìå éó÷õñü âáèìü áîéïðéóôßáò ç ýðáñîç ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Åðüìåíï âÞìá èá áðïôåëåß ç äéåíÝñãåéá Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò, ðïõ áðïôåëåß ôï “Gold standard” êáé ôåêìçñéþíåé ìå ôïí ðéï áóöáëÞ êáé áîéüðéóôï

120

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ôñüðï ôçí ðáñïõóßá ëßèïõ óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Áðþôåñïò áíôéêåéìåíéêüò óêïðüò åßíáé ç åëá÷éóôïðïßçóç ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ðáñÜëëçëá ç áðïöõãÞ ôùí Üóêïðùí ÷ïëçäï÷ïôïìþí ãéá ðåñéôôÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ïé ðéï áîéüðéóôåò êáé ÷ñÞóéìåò ðëçñïöïñßåò ãéá ôçí åí äõíÜìåé ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áíôëïýíôáé áðü ôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíïýò, áðü ôï âéï÷çìéêü Ýëåã÷ï ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò êáé áðü ôéò íåüôåñåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò, üðùò åßíáé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá, ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá, ç åíäïöëÝâéá ÷ïëáããåéïãñáößá, ç ìáãíçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, ç áîïíéêÞ åëéêïåéäÞò ÷ïëáããåéïãñáößá, ç E.R.C.P. êáé ç P.T.C. (Ðßíáêáò 4). Ìå âÜóç ôéò ðëçñïöïñßåò áðü ôéò ðáñáðÜíù åñãáóôçñéáêÝò åîåôÜóåéò êáé áíÜëïãá ìå ôï âáèìü ðéèáíüôçôáò ãéá ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ïé áóèåíåßò ôáîéíïìïýíôáé óå ôñåéò ïìÜäåò[6,7]: á) Óôçí ðñþôç ïìÜäá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé ìåãÜëï. â) Óôç äåýôåñç êáé ìåãáëýôåñç ïìÜäá, äåí õðÜñ÷ïõí óáöåßò åíäåßîåéò ãéá ðáèïëïãßá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Óôïõò áóèåíåßò áõôïýò ç ðéèáíüôçôá áíåýñåóçò ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ìéêñüôåñç áðü 5%. ã) Óôçí ôñßôç ïìÜäá õðÜñ÷ïõí ìåñéêÝò áëëÜ ü÷é áñêåôÝò åíäåßîåéò ðïõ íá óôïé÷åéïèå-

ôïýí ìå óáöÞíåéá ôçí ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç ïìÜäá áõôÞ åßíáé ç ðëÝïí åíäéáöÝñïõóá, ãéáôß õéïèåôïýíôáé áíôéêñïõüìåíåò áðüøåéò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áêïëïõèçôÝá ôáêôéêÞ.

É óôï ñé êü Ôá ôõðéêÜ óõìðôþìáôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé ï êùëéêïåéäÞò ðüíïò óôï äåîéü õðï÷üíäñéï, ï ßêôåñïò êáé ï ðõñåôüò ìå ñßãïò. ¸íá Þ äýï áðü ôá óõìðôþìáôá áõôÜ åíäÝ÷åôáé íá ëåßðïõí êáé äåí åßíáé áóõíÞèåéò ïé ðåñéðôþóåéò êáôÜ ôéò ïðïßåò ïé áóèåíåßò åßíáé åíôåëþò áóõìðôùìáôéêïß ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ï ðüíïò åßíáé ôï

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ðéï óõ÷íü óýìðôùìá. Åßíáé ó÷åäüí óôáèåñü åýñçìá óôç äåõôåñïðáèÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óå áíôßèåóç ìå ôçí ðñùôïðáèÞ, üðïõ óõíçèÝóôáôá äåí åêäçëþíåôáé. Ïé áóõìðôùìáôéêïß ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá áðïâëçèïýí áõôüìáôá óôï äùäåêáäÜêôõëï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, üôáí Ý÷ïõí Ýíá ó÷åôéêÜ ìéêñü ìÝãåèïò (< 5 mm), Þ ôïõëÜ÷éóôïí íá ðáñáìåßíïõí óéùðçñïß ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá.[59] Óå 8-11% ôùí áóèåíþí ìå êùëéêü ôùí ÷ïëçöüñùí óçìåéþíåôáé áõôüìáôç áðïâïëÞ ôùí ìéêñþí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.[8,9] Ç ðáñïõóßá éêôÝñïõ õðïäçëþíåé áðüöñáîç. ÅíäÝ÷åôáé íá ïöåßëåôáé óå ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá ëüãù ðßåóçò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí áðü ôç öëåãìïíÞ êáé ôï ïßäçìá, åßôå óå ÷ïëáããåéßôéäá. Åßíáé ãíùóôü üôé ç ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá, áõôÞ êáèåáõôÞ, óå ìéêñÞ ìüíï áíáëïãßá ðñïêáëåß ßêôåñï. ¸÷åé õðïëïãéóôåß üôé óå 18% ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ÷ïëïêõóôßôéäá, óõíõðÜñ÷åé êáé ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ¼ôáí ç ôéìÞ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò åßíáé ìåãáëýôåñç áðü 3 mgr/100 ml, ç ðéèáíüôçôá íá õðÜñ÷åé êþëõìá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ìåãÜëç, éäßùò üôáí óõíïäåýåôáé áðü ðáñÜëëçëç áýîçóç ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò (Ðßíáêáò 5). Ï áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò ðïõ óõíïäåýåôáé ìå ÷ïëáããåéßôéäá óôïé÷åéïèåôåß éó÷õñÞ Ýíäåéîç ãéá ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, óå ðïóïóôü 94-97%. Áíôßèåôá, ç ðéèáíüôçôá áíåýñåóçò ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åðß éêôÝñïõ ìüíï ÷ùñßò ÷ïëáããåéßôéäá, êõìáßíåôáé áðü 35 Ýùò 70%. Ï ßêôåñïò ðïõ ïöåßëåôáé óôç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç åßíáé äéáëåßðùí, åßôå äéüôé ôï ïßäçìá õðï÷ùñåß, åßôå äéüôé ëüãù ôçò áðüöñáîçò áõîÜíåôáé ôï åýñïò ôïõ ðüñïõ, ìå áðïôÝëåóìá ôç ìåôáêßíçóç ôïõ ëßèïõ. Ï ëßèïò óõíÞèùò ìåôáêéíåßôáé áíÜäñïìá ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá êáé

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

121

óðáíéüôåñá äéÝñ÷åôáé äéáìÝóïõ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Åßíáé ðáñáäåêôü üôé ï ßêôåñïò ðïõ ðáñáôåßíåôáé ðÝñá áðü Ýíá ìÞíá åßíáé áóýíçèåò íá ïöåßëåôáé óå ëßèï· åÜí ìÜëéóôá ç ôéìÞ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò õðåñâáßíåé ôá 20 mgr/100 ml, ç ðéèáíüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé ðïëý ìéêñÞ. Ï ðõñåôüò ìå ñßãïò õðïäçëþíåé âáêôçñéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, ðïõ åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôçò áðüöñáîçò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðü ôï ëßèï. Ç ÷ïëáããåéßôéäá åíäÝ÷åôáé íá åðéóõìâåß êáé ó’ Ýíá åðåéóüäéï ïîåßáò ÷ïëïêõóôßôéäáò, ùò áðïôÝëåóìá ôçò åðéíÝìçóçò ôçò öëåãìïíÞò óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò üìùò ïöåßëåôáé óôç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ó÷åäüí óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ïé ëßèïé áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áðïâÜëëïíôáé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.[8,9] Óå ðïóïóôü üìùò 33% ôùí áóèåíþí èá õðÜñ÷åé áêüìá ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ãéá áñêåôü äéÜóôçìá ìåôÜ ôçí ðñïóâïëÞ.[5] Ðáñ’ üëá áõôÜ, èá ðñÝðåé íá äå÷èïýìå üôé ôï éóôïñéêü ôçò ðáãêñåáôßôéäáò áðïôåëåß ó÷åôéêÞ ìüíï Ýíäåéîç ãéá ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

Âéï ÷ç ìé êüò Ý ëåã ÷ïò ôïõ Þ ðá ôïò Ç áîéïëüãçóç ôïõ âéï÷çìéêïý åëÝã÷ïõ ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò åßíáé êåöáëáéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôç äéÜãíùóç êáé ôç äéáöïñïäéÜãíùóç ôïõ ÷ïëïóôáôéêïý óõíäñüìïõ. KëáóéêÜ áõîÜíïíôáé ôá ÷ïëïóôáôéêÜ Ýíæõìá, üðùò åßíáé ç áëêáëéêÞ öùóöáôÜóç, ç ãGT, ç ÷ïëåñõèñßíç êáé ïé ôñáíóáìéíÜóåò. Ç áëêáëéêÞ öùóöáôÜóç áõîÜíåôáé ðñéí áðü ôçí áíýøùóç ôçò ÷ïëåñõèñßíçò êáé áðïôåëåß ôï ðéï óõ÷íü ðñþéìï âéï÷çìéêü åýñçìá. Ç ðéèáíüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé 17-22%, áí ìüíï ìßá ÷ïëïóôáôéêÞ ðáñÜìåôñïò åßíáé áõîçìÝíç, 3240% áí äýï áðü ôéò ðáñáìÝôñïõò åßíáé áõîçìÝíåò, êáé

122

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

50-60%, áí ôñåéò, Þ êáé ðáñáðÜíù, ðáñÜìåôñïé åßíáé áõîçìÝíåò.[10,11] Åíþ ïé áõîçìÝíåò ôéìÝò ôùí çðáôïêõôôáñéêþí åíæýìùí (SGOT, SGPT) åßíáé ìüíï ìÝôñéá áîéüðéóôåò ãéá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò (åéäéêüôçôá 15-50%), ïé öõóéïëïãéêÝò ôéìÝò ôùí çðáôéêþí åíæýìùí åßíáé åîáéñåôéêÜ êáôÜëëçëïé äåßêôåò ãéá ôçí áðïõóßá ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (åéäéêüôçôá 100%).[12] Áðü ôéò ðñïáíáöåñüìåíåò ðáñáìÝôñïõò, ìüíï ç ðáñïõóßá éêôÝñïõ ìå ÷ïëáããåéßôéäá áðïôåëåß áðüëõôç Ýíäåéîç, ìå õøçëÞ áîéïðéóôßá, ãéá ôçí ýðáñîç ëßèïõ ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ï ßêôåñïò ÷ùñßò ÷ïëáããåéßôéäá, ç ðáãêñåáôßôéäá, ç ìéêñïëéèßáóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ç äéáôáñá÷Þ ôïõ âéï÷çìéêïý åëÝã÷ïõ ôïõ Þðáôïò áðïôåëïýí ìüíï ó÷åôéêÝò åíäåßîåéò. Åßíáé åõíüçôï üôé, åÜí óõíõðÜñ÷ïõí äýï Þ ðåñéóóüôåñåò ó÷åôéêÝò åíäåßîåéò, ç Ýíäåéîç óôï óýíïëï êáèßóôáôáé áðüëõôç êáé ç ðåñáéôÝñù ìåëÝôç ãéá ôç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáèßóôáôáé åðéâåâëçìÝíç.

Õ ðå ñç ÷ï ãñÜ öç ìá Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôùí õðåñÞ÷ùí óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò îåðåñíÜ ôï 95%, ìå øåõäþò èåôéêÜ 35% êáé øåõäþò áñíçôéêÜ 3%. Áíôßèåôá, ç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé áðü ôá ðëÝïí äýóêïëá óçìåßá ôçò äéáãíùóôéêÞò ôùí õðåñÞ÷ùí êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ìéêñü ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò. Ïé êõñéüôåñïé ëüãïé åßíáé: 1. Ôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáëýðôåôáé áðü ôá áÝñéá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðïõ ðñïêáëïýí áäéáðÝñáóôï åìðüäéï ãéá ôïõò õðåñÞ÷ïõò. ¸÷åé äåé÷èåß üôé 90% ôùí ëßèùí âñßóêåôáé óôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. 2. ÐñáêôéêÜ ç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé äõíáôÞ ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá, üôáí ï ðüñïò åßíáé äéåõñõìÝíïò. Óå ðïóïóôü 30% üìùò ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ï ðüñïò Ý÷åé åýñïò ìÝóá óå öõóéïëïãéêÜ üñéá. Ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá áðïôõã÷Üíåé óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò óå ìéóïýò áðü ôïõò áóèåíåßò ðïõ áðïäåäåéãìÝíá Ý÷ïõí ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, åíþ åßíáé øåõäþò èåôéêü ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç óôï 50% ôùí áóèåíþí ìå öõóéïëïãéêÞ E.R.C.P.[13,14] Ùóôüóï, ìáò ðáñÝ÷åé áîéüëïãåò Ýììåóåò ðëçñïöïñßåò ãéá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ç áõîçìÝíç äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç äéåýñõíóç ôùí åí-

äïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. Ãéá ôçí êëéíéêÞ áîéïëüãçóç ôïõ åýñïõò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üðùò áõôü ðñïóìåôñåßôáé ìå ôéò äéÜöïñåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò, õéïèåôïýíôáé áíôéêñïõüìåíåò áðüøåéò ôùí åñåõíçôþí. Áõôü áðïäßäåôáé êõñßùò óôïõò åîÞò ëüãïõò: 1. Äåí õðÜñ÷åé ïìïöùíßá ãíþìçò áíáöïñéêÜ ìå ôï üñéï ôïõ öõóéïëïãéêïý åýñïõò êáé ôçò ðáèïëïãéêÞò äéåýñõíóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. 2. Ôï öõóéïëïãéêü åýñïò ôïõ ðüñïõ êõìáßíåôáé ìÝóá óå åõñÝá üñéá. 3. ÕðÜñ÷ïõí óçìáíôéêÝò äéáöïñÝò, áí ç ìÝôñçóç ãßíåôáé íåêñïôïìéêÜ, áêôéíïãñáöéêÜ, êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åã÷åßñçóçò, ìå õðåñÞ÷ïõò Þ ìå E.R.C.P. êáé P.T.C. ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åñåõíçôÝò ç äéÜìåôñïò ôùí 6 mm èåùñåßôáé ùò ôï áíþôåñï õðåñç÷ïãñáöéêÜ öõóéïëïãéêü üñéï, ç äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åðçñåÜæåôáé áðü ôçí çëéêßá, ôï öýëï êáé ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ôï èÝìá ðåñéðëÝêåôáé ðåñéóóüôåñï áðü ôï ãåãïíüò üôé ôï áíþôåñï öõóéïëïãéêü üñéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìåôñïýìåíï ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïëáããåéïãñáößá, åßíáé 7-8 mm êáé ìå ôçí E.R.C.P. 10-11 mm. Ïé äéáöïñÝò áõôÝò áðïäßäïíôáé óôç ÷ïëáéñåôéêÞ äñÜóç êáé óôçí åíäïáõëéêÞ ðßåóç ðïõ áóêåßôáé áðü ôç óêéáãñáöéêÞ ïõóßá. Ìå ôá óýã÷ñïíá ìç÷áíÞìáôá õðåñç÷ïãñáößáò õøçëÞò äéáêñéôéêÞò éêáíüôçôáò êáé ôçí åöáñìïãÞ åéäéêþí ôå÷íéêþí, ç åõáéóèçóßá ôùí õðåñÞ÷ùí óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç ðñïóåããßæåé ôï 75%. Åðßóçò, ç äéåýñõíóç ôùí ÷ïëçöüñùí áðåéêïíßæåôáé ïñèÜ óå ðïóïóôü 80-90% ôùí áóèåíþí. Ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá áíáäåéêíýåé ìå áêñßâåéá ôïõò åíäïçðáôéêïýò ëßèïõò óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí. Ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò âáßíåé áíÜëïãá ìå ôçí áýîçóç ôçò äéáìÝôñïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.[15] Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, ç äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ èåùñåßôáé ùò éó÷õñÞ Ýíäåéîç õðïêåßìåíçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáé ãé’ áõôü åðéôÜóóåé ôï óõìðëçñùìáôéêü åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï ãéá ôåêìçñßùóç.[5] Åéäéêüôåñá, üôáí ç äéÜìåôñïò ôïõ ðüñïõ õðåñâáßíåé ôá 2 cm, ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ðñïóåããßæåé ó÷åäüí ôï 100%. Ôï ðñüâëçìá áñ÷ßæåé áðü ôç óôéãìÞ ðïõ ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åßíáé êÜðùò äéåõñõìÝíïò Þ âñßóêåôáé óôá áíþôåñá öõóéïëïãéêÜ üñéá, äçëáäÞ ç äéÜìåôñïò êõìáßíåôáé áðü 10 Ýùò 15 mm, öÜóìá óôï ïðïßï ðå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ñéÝ÷åôáé ç ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí. Åöüóïí ç äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ìåãáëýôåñç áðü 12 mm, áêüìá êáé åðß áðïõóßáò áõîçìÝíçò ôéìÞò ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò Þ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò, ç ðéèáíüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé 86%, åíþ áí ç äéÜìåôñïò åßíáé ðÜíù áðü 10 mm, ïé ëßèïé áíåõñßóêïíôáé óå ðïóïóôü 74% ôùí ðåñéðôþóåùí. Áò óçìåéùèåß åðßóçò üôé ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò äåí ìðïñåß íá áðïêëåéóèåß, áêüìá êé üôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé öõóéïëïãéêü åýñïò. ÁóÜöåéá åðéêñáôåß åðßóçò ùò ðñïò ôçí êëéíéêÞ áîéïëüãçóç ôïõ äéåõñõìÝíïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðïõ äéáðéóôþíåôáé ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Áí êáé õðÜñ÷ïõí áíôßèåôåò áðüøåéò, åßíáé ðáñáäåêôü üôé ôï åýñïò ôïõ ðüñïõ äåí áõîÜíåôáé ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Åðßóçò, åÜí äéáðéóôùèåß äéåýñõíóç ðñéí áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç äéÜìåôñïò ôïõ ðüñïõ äåí áðïêáèßóôáôáé óôï öõóéïëïãéêü óå ìåôáãåíÝóôåñï óôÜäéï. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç ðëåéïøçößá ôùí ÷åéñïõñãþí óõíôÜóóåôáé ìå ôçí Üðïøç óýìöùíá ìå ôçí ïðïßá, üôáí ôï åýñïò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí åßíáé ìåãáëýôåñï áðü 1 cm êáé ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ìåãáëýôåñï áðü 5 mm, ôüôå ðïëý ðéèáíüí õðÜñ÷åé åíäïáõëéêü êþëõìá óôç ÷ïëçöüñï ïäü. Áíôßèåôá, åÜí ôï åýñïò ôùí åîùçðáôéêþí êáé åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí åßíáé ìéêñüôåñï áðü 8 êáé 4 mm áíôßóôïé÷á, ôüôå ìå ìåãÜëï âáèìü áîéïðéóôßáò äåí ðéèáíïëïãåßôáé ç ðáñïõóßá êùëýìáôïò óôçí ïìáëÞ áðïññïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Áðü ôá ðáñáðÜíù ðñïêýðôåé üôé ç äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åßôå ðñéí áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßôå ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, äåí áðïôåëåß áóöáëÝò êáé éó÷õñü êñéôÞñéï ãéá ôçí ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áëëÜ ó÷åôéêÞ ìüíï Ýíäåéîç. Ìßá Üëëç óçìáíôéêÞ ðëçñïöïñßá ðïõ ðáñÝ÷åé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá åßíáé ç áíÜäåéîç ìéêñïëéèßáóçò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ç ïðïßá, ùò ãíùóôüí, óõ÷íÜ óõíäõÜæåôáé ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ïé ÷ïëüëéèïé ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 5 ÷éëéïóôÜ ìåôáíáóôåýïõí åõ÷åñþò äéáìÝóïõ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðñéí Þ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ìå ôïõò ÷åéñïõñãéêïýò ÷åéñéóìïýò. Óå áóèåíåßò ìå ìéêñïëéèßáóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, áíåõñßóêåôáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç óå ðïóïóôü 10% ôùí áóèåíþí.

Á îï íé êÞ ôï ìï ãñá öß á

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

123

Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá åðéâåâáéþíåé ôç äéÜãíùóç ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, ìå ôçí áðåéêüíéóç ôùí äéáôåôáìÝíùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëáããåßùí óå ðïóïóôü 90% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ïé åíäïçðáôéêÝò äéáôÜóåéò ôùí ÷ïëáããåßùí äéáêñßíïíôáé áðü ôéò ðõëáßåò öëÝâåò, ìå ôçí åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, ç ïðïßá ãåìßæåé ôï ðõëáééêü óýóôçìá êáé ü,ôé áðïìÝíåé åßíáé ôá ÷ïëáããåßá. Ç ðñïóï÷Þ åðéêåíôñþíåôáé óôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üðïõ ìå ðïëëáðëÝò ôïìÝò ïé ëßèïé áíáäåéêíýïíôáé óáí õðüðõêíá ìïñöþìáôá. ÌåéïíÝêôçìá ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò áðïôåëåß ç áäõíáìßá áíÜäåéîçò ôçò èÝóçò êáé ôçò áéôßáò ôçò áðüöñáîçò. Ç èÝóç ôçò áðüöñáîçò åíôïðßæåôáé óå ðïóïóôü 62% êáé ç áéôßá óå 30-40% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ç ìÝèïäïò äåí åßíáé ðåñéóóüôåñï áîéüðéóôç áðü ôï åõêïëüôåñï êáé öèçíüôåñï õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ç ìåãÜëç ôçò óõíåéóöïñÜ Ýãêåéôáé ü÷é ôüóï óôç äéÜãíùóç ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áëëÜ óôïí áðïêëåéóìü êÜðïéáò Üëëçò áéôßáò áðüöñáîçò, áðü ôá ðáñáêåßìåíá áíáôïìéêÜ óôïé÷åßá, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ï êáñêßíïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

Åí äï öëÝ âéá ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß á Ðñéí áðü ôçí åéóáãùãÞ óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ôùí íåüôåñùí áðåéêïíéóôéêþí ìåèüäùí, ç åíäïöëÝâéá ÷ïëáããåéïãñáößá áðïôåëïýóå ðïëýôéìç åîÝôáóç ãéá ôïí äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. ÈåùñÞèçêå åðéêßíäõíç, ëüãù ôùí óïâáñþí áëëåñãéêþí áíôéäñÜóåùí ðïõ ðáñáôçñÞèçêáí óôéò óêéáãüíåò ïõóßåò. Ç êëéíéêÞ ôçò áîßá óÞìåñá, óõãêñéôéêÜ ìå ôéò íåüôåñåò äéáãíùóôéêÝò ìåèüäïõò, åßíáé ðåñéïñéóìÝíç.[16] Õðü ôï öùò ôùí íåüôåñùí äåäïìÝíùí, ç ÷ñçóôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ åðáíåîåôÜæåôáé, ëáìâÜíïíôáò õð’ üøéí ôï óýã÷ñïíï áêôéíïëïãéêü åîïðëéóìü êáé ôçí ðáñáóêåõÞ áóöáëÝóôåñùí óêéáãüíùí ïõóéþí.[17] ÅíäÝ÷åôáé íá äéáäñáìáôßóåé áîéüëïãï ñüëï óôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ åêôßìçóç ôùí áóèåíþí åêåßíùí ãéá ôïõò ïðïßïõò õðÜñ÷ïõí éó÷õñÝò õðïøßåò ãéá õðïêåßìåíç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç.[18] Åßíáé ôå÷íéêÜ åðáñêÞò óå ðïóïóôü 70% ôùí áóèåíþí. Ó’ áõôïýò ðïõ ç áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãßíåôáé ìå åðéôõ÷ßá, ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò ìåèüäïõ äåí îåðåñíÜ ôï 60%.

Ìá ãíç ôé êÞ ÷ï ëáã ãåéï ðá ãêñå á ôï ãñá ößá

124

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

(Mag netic Resonance Cholangiopancrea to gra phy — M.R.C.P.) Ïé óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò ìÝèïäïé äéáäñáìáôßæïõí ïëïÝíá êáé óçìáíôéêüôåñï ñüëï óôç äéÜãíùóç ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá. Ìå ôçí áëìáôþäç åîÝëéîç ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò, óôïí êáôÜëïãï ôùí ìç åðåìâáôéêþí ìåèüäùí ðñïóôÝèçêå êáé ç M.R.C.P. Ç ôå÷íéêÞ ôçò âáóßæåôáé óôç ÷ñçóéìïðïßçóç áêïëïõèéþí ìå âáñý Ô2 ðñïóáíáôïëéóìü, ìå áðïôÝëåóìá, áöåíüò, ôçí åíßó÷õóç ôïõ ìáãíçôéêïý óÞìáôïò ôùí õãñþí ðïõ âñßóêïíôáé óôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé, áöåôÝñïõ, ôç óõìðßåóç ôïõ ìáãíçôéêïý óÞìáôïò ôùí ãåéôïíéêþí éóôþí. ¸ôóé, áðåéêïíßæïíôáé ìüíï ïé ðåñéï÷Ýò ðïõ ðåñéÝ÷ïõí õãñü, ÷ùñßò íá áðáéôåßôáé ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò. Ç M.R.C.P. åßíáé ìç åðåìâáôéêÞ ìÝèïäïò êáé åìöïñåßôáé áðü ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò 95%. Åßíáé óå èÝóç íá äþóåé ôïõëÜ÷éóôïí ôüóåò äéáãíùóôéêÝò ðëçñïöïñßåò üóåò ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. Õëïðïéåßôáé ÷ùñßò ôç ÷ñÞóç éïíßæïõóáò áêôéíïâïëßáò êáé äåí áðáéôåßôáé ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, ïýôå êáé çñåìéóôéêþí öáñìÜêùí. Äåí ðáñïõóéÜæåé åðéðëïêÝò êáé äåí áðáéôåßôáé ìåãÜëç åîåéäßêåõóç ôïõ åîåôáóôÞ. Áðåéêïíßæåé ôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ôüóï êåíôñéêÜ üóï êáé ðåñéöåñéêÜ ìßáò óôÝíùóçò êáé áíåîÜñôçôá áðü ôï âáèìü ôçò. Ôï ãåãïíüò áõôü Ý÷åé äåóðüæïõóá óçìáóßá ãéá ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ìå ðïëëáðëÝò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëáããåßùí êáé ãéá ôïõò ïðïßïõò áðáéôåßôáé Ýíá ðëÞñåò ÷ïëáããåéïãñÜöçìá ãéá ôï ó÷åäéáóìü ôïõ èåñáðåõôéêïý ðëÜíïõ. Ç M.R.C.P. ìåéïíåêôåß åðåéäÞ Ý÷åé ìåéùìÝíç äéáêñéôéêÞ éêáíüôçôá, ãåãïíüò ðïõ ðåñéïñßæåé óçìáíôéêÜ ôçí áíÜëõóç ìßáò óôåíùôéêÞò ðåñéï÷Þò. Åðßóçò, äåí ìðïñåß íá áðåéêïíßóåé ôïõò ìéêñïýò, ìç äéáôåôáìÝíïõò, êëÜäïõò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, êáèþò êáé ôéò áðïôéôáíþóåéò. Áíôåíäåßêíõôáé óå áóèåíåßò ìå âçìáôïäüôç, ìåôáëëéêÞ åíäïðñüèåóç êáé êëåéóôïöïâßá. Äåí õðüêåéôáé óå ôå÷íéêïýò ðåñéïñéóìïýò, áêüìá êé üôáí Ý÷ïõí ðñïêýøåé áíáôïìéêÝò áëëáãÝò óôçí Üíù êïéëßá, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óå ðõëùñéêÞ óôÝíùóç, óå ãáóôñåêôïìÞ ìå Billroth II ÃÅÁ êáé ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç. Ç êáôáéãéóôéêÞ åîÜðëùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò áíáæùðýñùóå ôï åíäéáöÝñïí ôùí ÷åéñïõñ-

ãþí ãéá ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Åßíáé óßãïõñï üôé ç M.R.C.P. èá áíôéêáôáóôÞóåé óôï åããýò ìÝëëïí óå ìåãÜëï âáèìü ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáé èá óõìâÜëëåé áîéüðéóôá óôçí ïñèÞ åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí åêåßíùí ðïõ èá ðñÝðåé íá õðïâëçèïýí ðñïåã÷åéñçôéêÜ óå E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç ÷ñÞóç ôçò M.R.C.P. óôï ìÝëëïí èá åîáñôçèåß ü÷é ìüíï áðü ôç äéáãíùóôéêÞ ôçò áêñßâåéá, áëëÜ êáé áðü ôç äéáèåóéìüôçôá ôçò ìåèüäïõ êáé ôï êüóôïò ìå ôï ïðïßï èá ðáñÝ÷ïíôáé ïé ðëçñïöïñßåò. Ç M.R.C.P. Ý÷åé ìåãáëýôåñç åõáéóèçóßá áðü ôïõò õðåñÞ÷ïõò êáé ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ç åõáéóèçóßá ôçò óôçí áíÜäåéîç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé 72-95%, ç åéäéêüôçôá 98% êáé ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá 94%. Ôá óêéáóôéêÜ åëëåßììáôá ìÝóá óôá ÷ïëçöüñá áããåßá äåí ïöåßëïíôáé ðÜíôïôå óå ëßèïõò, áëëÜ êáé óå èñüìâïõò, íåïðëáóìáôéêü éóôü Þ áÝñá, ï ïðïßïò ðÜíôá ðñÝðåé íá ëáìâÜíåôáé õð’ üøéí óå ðñïçãçèåßóá óöéãêôçñïôïìÞ êáé óå ÷ïëáããåéßôéäá. KáôÜ óõíÝðåéá, äéáãíùóôéêïß ðåñéïñéóìïß ôçò M.R.C.P. åßíáé ç áåñï÷ïëßá, ç áéìï÷ïëßá êáé ç ðáñïõóßá ìåôáëëéêþí áãêôÞñùí (clips) óôçí êïßôç ôçò áöáéñåèåßóçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ðïõ ðñïêáëïýí ôå÷íéêÜ ëÜèç (artifacts). Ç M.R.C.P. õóôåñåß óôç äéÜãíùóç ôùí ðïëý ìéêñþí ëßèùí êáé ôçò ëáóðþäïõò ÷ïëÞò, åéäéêÜ üôáí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç åßíáé óõíåóðáóìÝíç. Äåí áîéïëïãåß åðßóçò ôç âáôüôçôá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ êáé ôç ëåéôïõñãéêüôçôá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò.

Á îï íé êÞ å ëé êï åé äÞò ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß á Ç áîïíéêÞ åëéêïåéäÞò ÷ïëáããåéïãñáößá åßíáé ï óõíäõáóìüò ôçò åíäïöëÝâéáò ÷ïëáããåéïãñáößáò êáé ôçò áîïíéêÞò åëéêïåéäïýò ôïìïãñáößáò. Ïé áëëåñãéêÝò áíôéäñÜóåéò áðü ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ôùí óýã÷ñïíùí óêéáãüíùí ïõóéþí (ð.÷. Iodipamide Maglumine), åßíáé óðÜíéåò êáé áíÝñ÷ïíôáé óå ðïóïóôü 0,9%. Áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç, áñ÷éêÜ ðñïçãåßôáé ç áðëÞ áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ãéá íá áîéïëïãçèïýí ôõ÷üí áóâåóôïðïéçìÝíïé ëßèïé óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Áêïëïõèåß áñãÞ (äéÜñêåéáò 40´) åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç ÷ïëáããåéïãñáöéêïý óêéáãüíïõ õëéêïý. Åöüóïí ðáñÝëèïõí 15~ áðü ôï ôÝëïò ôçò Ýã÷õóçò, ãßíïíôáé ëÞøåéò ìå ðÜ÷ïò ôïìÞò 2,7 mm Þ êáé ìéêñüôåñï, ìå áîïíéêü åëéêïåéäÞ ôïìïãñÜöï, êáé á-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

êïëïõèåß áíáóýíèåóç ôçò åéêüíáò. Ïé ßäéåò ôïìÝò åðáíáëáìâÜíïíôáé ìåôÜ ôçí ðÜñïäï 1-3 ùñþí, üôáí áðáéôåßôáé ç áîéïëüãçóç ôçò öõóéïëïãéêÞò áðÝêêñéóçò ôçò ÷ïëÞò óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç áîïíéêÞ åëéêïåéäÞò ÷ïëáããåéïãñáößá åßíáé ìßá äõíáìéêÞ äéáãíùóôéêÞ ìÝèïäïò, åðåéäÞ áðåéêïíßæïíôáé ïé äéÜöïñåò ëåéôïõñãéêÝò öÜóåéò áðÝêêñéóçò ôçò ÷ïëÞò. ¼ðùò êáé óôç óðéíèçñïãñáöéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA), üôáí ç óêéáãüíïò ïõóßá äåí öèÜíåé óôï äùäåêáäÜêôõëï ìÝóá óå ìßá þñá áðü ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóÞ ôïõ, óõíÜãåôáé üôé õößóôáôáé ìåñéêÞ Þ ðëÞñçò óôÝíùóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý Þ áêüìá êáé åíäïçðáôéêÞ ÷ïëüóôáóç. Ç áîïíéêÞ åëéêïåéäÞò ÷ïëáããåéïãñáößá, óõãêñéíüìåíç ìå ôç M.R.C.P., ðëåïíåêôåß åðåéäÞ áðåéêïíßæåé óôéò áðëÝò ôïìÝò êáé ôéò ðáèïëïãéêÝò ìÜæåò ðïõ ðñïêáëïýí ôçí áðüöñáîç Þ ôç óôÝíùóç, åöüóïí ôï óêéáãñáöéêü õëéêü åíéó÷ýåé ìüíï ôï öõóéïëïãéêü çðáôéêü ðáñÝã÷õìá, áëëÜ ü÷é ôï ðáèïëïãéêü. Ç áðåéêüíéóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí ìå ôçí áîïíéêÞ åëéêïåéäÞ ÷ïëáããåéïãñáößá åîáñôÜôáé áðü ôï åðßðåäï ôçò ÷ïëåñõèñßíçò óôï áßìá, ôï ïðïßï ðñÝðåé íá åßíáé ìéêñüôåñï áðü 2 mgr/dl. Ç äéáêñéôéêÞ ôçò éêáíüôçôá åßíáé ìéêñüôåñç áðü åêåßíç ôçò E.R.C.P. Ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ åßíáé 86% êáé ç åéäéêüôçôá 100%. Áíôåíäåßêíõôáé óôç íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, óôçí çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá êáé óå Üôïìá ìå éóôïñéêü áëëåñãßáò óôá éùäéïý÷á óêéáãüíá õëéêÜ. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç áîïíéêÞ åëéêïåéäÞò ÷ïëáããåéïãñáößá Ý÷åé Ýíäåéîç óôéò áêüëïõèåò ðåñéðôþóåéò: 1. Óôïõò áóèåíåßò ìå áíôåíäåßîåéò ãéá M.R.C.P., üðùò ìå âçìáôïäüôç, êëåéóôïöïâßá ê.Ü. 2. Óå óõìðôùìáôïëïãßá áðü ôá ÷ïëçöüñá, üôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé öõóéïëïãéêü åýñïò. 3. Óôçí áîéïëüãçóç ôçò âáôüôçôáò ôùí äéåõñõìÝíùí ÷ïëçöüñùí ðüñùí. 4. Óå ìåôåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëüññïéá.

Ç á îßá ôçò Ü ìå óçò ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß áò Ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí Üìåóç Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõ-

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

125

óßáò ìÝóá ó’ áõôü, ïíïìÜæåôáé Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá. ÃíùóôÝò ìÝèïäïé Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò, ìå êëéíéêÞ åöáñìïãÞ, åßíáé: á) ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (P.T.C.), ðïõ åðéôåëåßôáé ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñáêÝíôçóç åíüò åíäïçðáôéêïý ÷ïëçöüñïõ, â) ç åíäïóêïðéêÞ áíÜóôñïöç ÷ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôïí åíäïóêïðéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater (E.R.C.P.) êáé ã) ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, ðïõ äéåíåñãåßôáé óôï ÷åéñïõñãåßï ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ ôçí ðáñáêÝíôçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå âåëüíç. Ç Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá áðïôåëåß ôçí êáëýôåñç åîÝôáóç ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ðáñÝ÷åé ôéò ðéï ÷ñÞóéìåò êáé áîéüðéóôåò ðëçñïöïñßåò ãéá åíäå÷üìåíç ðáèïëïãßá. Èåùñåßôáé ùò ç åîÝôáóç áíáöïñÜò (“Gold standard”), ìå ôçí ïðïßá óõãêñßíïíôáé ïé Üëëåò Ýììåóåò áðåéêïíéóôéêÝò ìÝèïäïé. Äéáðéóôþíåôáé ôáýôéóç ìåôáîý ôùí ÷ïëáããåéïãñáöéêþí åéêüíùí êáé ôùí åã÷åéñçôéêþí åõñçìÜôùí óå ðïóïóôü 97%. Ôï ðïóïóôü ôçò áóõìöùíßáò, ðïõ áíÝñ÷åôáé óå 3%, ïöåßëåôáé óå øåõäþò èåôéêÝò êáé øåõäþò áñíçôéêÝò åéêüíåò. Ç óõíåéóöïñÜ ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé áðåñéüñéóôçò áîßáò, ãåãïíüò ðïõ ôçí êáôÝóôçóå “åîÝôáóç ñïõôßíáò” óå ðïëëÜ êÝíôñá ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé ôõ÷üí áíôéôéèÝìåíåò áðüøåéò ó÷åôéêÜ ìå ôç óõìâïëÞ ôçò ðñÝðåé íá áðïäïèïýí óôéò ðëçììåëåßò óõíèÞêåò õëïðïßçóçò ôçò åîÝôáóçò. Ï áíåðáñêÞò ôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò, ç ëáíèáóìÝíç èÝóç ôïõ áóèåíïýò, ç ðáñïõóßá áêôéíïóêéåñþí áíôéêåéìÝíùí óôï áêôéíïëïãéêü ðåäßï, ç Üóôï÷ç åðéëïãÞ ôùí áêôéíïëïãéêþí óôïé÷åßùí éäßùò óå ðá÷ýóáñêïõò áóèåíåßò, ç áíåðáñêÞò åìðåéñßá ôïõ åîåôáóôÞ, ç åóöáëìÝíç åñìçíåßá ôùí ÷ïëáããåéïãñáöéêþí åéêüíùí, ç óðïõäÞ êáé ç ôá÷åßá Ýã÷õóç êáé õðåñðëÞñùóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, üëá áõôÜ áðïôåëïýí ôéò êýñéåò áéôßåò áìöéóâÞôçóçò ôçò ÷ñçóôéêÞò áîßáò ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò. Ïé óõíçèÝóôåñïé ëüãïé ðïõ åðéâÜëëïõí ôç äéåíÝñãåéá ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò óôéò åã÷åéñÞóåéò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé ïé áêüëïõèïé: ×ïëçäï÷ïëéèßáóç: Ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç åßíáé óõ÷íÞ ðÜ-

èçóç êáé áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü ìÝ÷ñé êáé 20% ôùí áóèå-

126

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

íþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ[4] êáé ðåñßðïõ óå 5% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[19] Ç óõ÷íüôçôá áõôÞ öèÜíåé óå ðïóïóôü 50% ãéá áóèåíåßò ìå çëéêßá 70-90 åôþí. Ìå ôçí åýóôï÷ç åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí êáé ôçí åêëåêôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò, áíáìÝíåôáé íá åëá÷éóôïðïéçèåß ç óõ÷íüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò (0,2-1,5%).[20] Áêüìá êáé ìå ôç óõóôçìáôéêÞ åêôÝëåóç ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò, äå åêìçäåíßæåôáé ç ðéèáíüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Óå ìåãÜëåò óåéñÝò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ìå óõóôçìáôéêÞ åêôÝëåóç ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò, ç óõ÷íüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êõìáßíåôáé áðü 0,1 Ýùò 3%.[21] ÅíäÝ÷åôáé íá áíåõñåèåß ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åêåß üðïõ äåí õößóôáôáé ç ðáñáìéêñÞ õðïøßá. Ïé áóõìðôùìáôéêïß ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïé ïðïßïé äåí åêäçëþíïõí êáíÝíá êëéíéêü Þ åñãáóôçñéáêü óôïé÷åßï, áíÝñ÷ïíôáé óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí.[22] ÅêôéìÜôáé åðßóçò üôé ðïóïóôü ìÝ÷ñé 30% ðåñßðïõ ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äåí ðñïêáëåß äéÜôáóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí Þ äéáôáñá÷Ýò óôï âéï÷çìéêü Ýëåã÷ï ôïõ Þðáôïò. Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò ëßèïõò áõôïýò èá ìåôáíáóôåýóïõí áõôüìáôá óôï äùäåêáäÜêôõëï, ÷ùñßò íá ðñïêáëÝóïõí êëéíéêÝò åêäçëþóåéò.[21] Ùóôüóï, ìåñéêïß áðü áõôïýò åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí óïâáñÝò åðéðëïêÝò, üðùò ßêôåñï, ÷ïëáããåéßôéäá Þ ðáãêñåáôßôéäá. Ìå ôçí Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá áðïêëåßåôáé Þ åðéâåâáéþíåôáé ç ðáñïõóßá ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åêåß üðïõ ðñïûðÜñ÷ïõí ïé ó÷åôéêÝò åíäåßîåéò, üðùò ï ßêôåñïò, ç äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ìéêñïëéèßáóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ç ÷ïëáããåéßôéäá, ç ÷ïëüóôáóç êáé ç ðáãêñåáôßôéäá. Ôåêìçñéþíåôáé ï áñéèìüò ôùí ëßèùí óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, åêåß üðïõ õößóôáíôáé ïé áðüëõôåò åíäåßîåéò. ÅðéðëÝïí, äéáãéãíþóêåôáé ç ôõ÷üí óõíýðáñîç ôçò åíäïçðáôéêÞò ëéèßáóçò êáé ó÷åäéÜæåôáé ç åíäåäåéãìÝíç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ. ¸íá Üëëï ðëåïíÝêôçìá ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò åßíáé ç áíÜäåéîç ôùí ëßèùí óôïí êõóôéêü ðüñï. ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé ç öõóéêÞ ðïñåßá êáé ç êëéíéêÞ óçìáóßá ôùí ëßèùí ðïõ ðáñáìÝíïõí óôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ äåí åßíáé áðïëýôùò ãíùóôÝò, óå ðïëëÝò áíÜëïãåò ðåñéðôþóåéò áðáéôÞèçêå ìåôåã÷åéñçôéêÜ E.R.C.P. êáé áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ ôïí êõóôéêü ðüñï, ëüãù ôçò óõíå÷éæüìåíçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò óõìðôùìáôïëïãßáò áðü ôá ÷ïëçöüñá.

Åéê. 1. ÁíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò ôçò ðïñåßáò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óå ó÷Ýóç ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

ÅðéðëÝïí, ìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò áðïöåýãïíôáé ïé ðïëëïß êáé óõ÷íÜ åñãþäåéò äéåã÷åéñçôéêïß ÷åéñéóìïß ãéá ôçí áíáæÞôçóç êáé ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï. ¸ôóé, åëá÷éóôïðïéåßôáé ï êßíäõíïò ôçò ïîåßáò ìåôåã÷åéñçôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, ç ïðïßá ðñïêáëåßôáé áðü ôïí ôñáõìáôéóìü ôçò åõáßóèçôçò ðåñéï÷Þò ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Áíáôïìßá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ: ÕðÜñ÷åé ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá áíùìáëéþí êáé ðáñáëëáãþí ôçò ðïñåßáò, ôçò èÝóçò êáé ôïõ áñéèìïý ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. ÁíáôïìéêÝò áíùìáëßåò ìå ÷åéñïõñãéêü åíäéáöÝñïí ðáñáôçñïýíôáé óå ðïóïóôü 6-8% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[23] Ìå ôçí áêñéâÞ ãíþóç ôùí áíùìáëéþí áõôþí áðïöåýãïíôáé ïé åã÷åéñçôéêÝò ðáñáëåßøåéò êáé ôá óöÜëìáôá. Äåí åßíáé áóýíçèåò íá õðÜñ÷åé ìáêñüò êõóôéêüò ðüñïò ìå ðïëõÝëéêôç ðïñåßá, ï ïðïßïò ðåñéÝ÷åé ëßèïõò êáé ïé ïðïßïé åíäÝ÷åôáé íá ðáñáìåßíïõí ìÝóá óôï êõóôéêü êïëüâùìá. ÅíäÝ÷åôáé, åðßóçò, ï êõóôéêüò ðüñïò ìå ìáêñÜ êáé ðáñÜëëçëç ðïñåßá íá åêëçöèåß ùò ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò, Þ íá õðÜñ÷åé äé÷áóìüò ôïõ êïéíïý çðáôéêïý êáé ÷áìçëÞ óõíÝíùóç ôùí äýï çðáôéêþí, ìå óõíÝðåéá ï Ýíáò áðü áõôïýò íá åêëçöèåß ùò ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò (Åéê. 1). Ç áíáãíþñéóç ôùí áíáôïìéêþí áíùìáëéþí åßíáé äõóêïëüôåñç êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ[24], åðåéäÞ áðïõóéÜæåé ç áßóèçóç ôïõ âÜèïõò êáé ç áðôéêÞ áßóèçóç ôïõ ÷åéñïõñãïý. Áõôü èá ìðïñïýóå íá ïäçãÞóåé óå áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÐñÜãìáôé, áðü ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò äéáðéóôþèçêå üôé ç óõ÷íüôçôá ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ åßíáé ìåãáëýôåñç êáôÜ ôçí ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò (0,2-0,6%), óå óýãêñéóç ì’ åêåßíç ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò (0,1-0,2%).[25] Ç Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá, ìå ôçí áðåéêüíéóç ôùí áíáôïìéêþí áíùìáëéþí êáé ôùí ðáñáëëáãþí, óõìâÜëëåé áðïöáóéóôéêÜ óôçí áðïôñïðÞ ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí.[26] Ç Üìåóç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá óõìâÜëëåé åðßóçò óôçí ðñþéìç áíáãíþñéóç ìßáò êÜêùóçò ôùí ÷ïëçöüñùí ìÝóá óôï ÷åéñïõñãåßï, ãåãïíüò ðïõ èá ïäçãÞóåé óôçí Ýãêáéñç êáé ïñèÞ áíôéìåôþðéóç ôçò åðéðëïêÞò. Ç áðïêáôÜóôáóç ôçò âëÜâçò ìðïñåß íá ãßíåé Üìåóá, ó’ Ýíá êáèáñü åã÷åéñçôéêü ðåäßï, ÷ùñßò öëåãìïíþäåéò áëëïéþóåéò, ìåôåã÷åéñçôéêÝò óõìöýóåéò êáé ßêôåñï.[20] ¸ôóé, ç íïóçñüôçôá êáé ç èíçôüôçôá åßíáé ìéêñüôåñåò êáé ïé ðéèáíüôçôåò åðéôõ÷ïýò áðïêáôÜóôáóçò ôçò âëÜâçò åðáõîÜíïíôáé.[27] ¢ëëåò óõìðëçñùìáôéêÝò ðëçñïöïñßåò ðïõ áðïêïìßæïíôáé áðü ôçí Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá ãéá ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, áöïñïýí êõñßùò: 1. Ôç âáôüôçôá ðñïò ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï, ôïõò çðáôéêïýò ðüñïõò, ôïí êõóôéêü ðüñï êáé ôï äùäåêáäÜêôõëï. 2. Ôï ðåñéå÷üìåíï, ðïõ ìðïñåß íá åßíáé ëßèïé Þ å÷éíïêïêêéêÝò êýóôåéò áðü ñÞîç óôá ÷ïëçöüñá Þ íåïðëáóìáôéêüò éóôüò. 3. Ôï ôïß÷ùìá, áí äçëáäÞ åßíáé ïìáëü, áíþìáëï, öëåãìïíþäåò, êáé åðßóçò áí õðÜñ÷ïõí êïéëüôçôåò, êýóôåéò Þ ðßåóç áðü Ýîù (óýíäñïìï Myrizzi ê.ëð.). 4. Ôç äéÜìåôñï, üðùò äéåõñõìÝíïò ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò, ëåðôüò, öõóéïëïãéêüò. 5. Ôçí áðåéêüíéóç ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç äéåõêñßíéóç ôçò öýóçò ôïõ ôõ÷üí õðÜñ÷ïíôïò êùëýìáôïò óôï åðßðåäï áõôü. Ôï êþëõìá óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater ìðïñåß íá åßíáé ëåéôïõñãéêüò óðáóìüò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ïñãáíéêÞ óôÝíùóç, åíóöçíùìÝíïò ëßèïò, ïõëþäçò óôÝíùóç áðü ðáãêñåáôßôéäá Þ áêüìá Ýíá íåüðëáóìá ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò. 6. Ôç óêéáãñÜöçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ôç äéÜãíùóç óõíõðáñ÷ïõóþí ðáèÞóåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. 7. Ôç óôÝíùóç ôïõ çðáôï÷ïëçäü-

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

127

÷ïõ ðüñïõ êáé ôïí åðáêñéâÞ êáèïñéóìü ôçò èÝóçò, ôçò öýóçò êáé ôçò ÝêôáóÞò ôçò.

Å ðé ëï ãÞ ìå èü äïõ ãéá ôçí Ü ìå óç ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß á Ç Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá áðïôåëåß ôçí ðéï áóöáëÞ êáé áîéüðéóôç åîÝôáóç ãéá ôçí áíÜäåéîç åíüò ëßèïõ óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Åíäåßêíõôáé êÜèå öïñÜ ðïõ õðÜñ÷ïõí áðüëõôåò Þ ðåñéóóüôåñåò áðü ìßá ó÷åôéêÝò åíäåßîåéò. ¼ðùò Þäç ðñïáíáöÝñèçêå, ç ðáñïõóßá ðëÝïí ìßáò áðü ôéò ó÷åôéêÝò åíäåßîåéò Ý÷åé éó÷ý áðüëõôçò Ýíäåéîçò ãéá åíäå÷üìåíç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ç åðéëïãÞ ôçò ìåèüäïõ ãéá ôçí õëïðïßçóç ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò åîáñôÜôáé áðü: 1. Ôçí åìðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ êáé éäéáßôåñá óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. 2. Ôç äéÜèåóç Ýìðåéñïõ åíäïóêüðïõ óôçí E.R.C.P. êáé óôéò óõíäåüìåíåò ìå áõôÞí ðñï÷ùñçìÝíåò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò. 3. Ôçí õëéêïôå÷íéêÞ õðïäïìÞ ôçò íïóçëåõôéêÞò ìïíÜäáò. 4. Ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ðñïçãçèåßóåò åðåìâÜóåéò óôçí Üíù êïéëßá, éóôïñéêü ãáóôñåêôïìÞò ê.ëð. 5. Ôéò ðñïçãçèåßóåò åðåìâÜóåéò óôá ÷ïëçöüñá, üðùò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, óöéãêôçñïðëáóôéêÞ ê.Ü. 6. Ôéò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò, üðùò ßêôåñïò, ðáãêñåáôßôéäá, ÷ïëáããåéßôéäá. 7. Ôçí çëéêßá êáé ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. Óå áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, åíäÝ÷åôáé íá áíáâëçèåß ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé íá áíôéìåôùðéóèåß ìüíï ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò. Ôïíßæåôáé åõèýò åîáñ÷Þò üôé ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá Ý÷åé õðåñóêåëéóèåß áðü ôçí E.R.C.P., åðåéäÞ åßíáé ðåñéóóüôåñï ôñáõìáôéêÞ êáé ðáñïõóéÜæåé ìåãáëýôåñï êßíäõíï åðéðëïêþí. ¸÷åé åöáñìïãÞ ìüíï óå ðåñéïñéóìÝíï áñéèìü áóèåíþí, éäéáßôåñá üôáí ó÷åäéÜæåôáé ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðñïóðÝëáóç ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí åíäïçðáôéêþí ëßèùí. ÐÝñá áðü êÜèå áìöéâïëßá åßíáé ðáñáäåêôü üôé ç êá-

128

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ëýôåñç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí E.R.C.P., åðåéäÞ ç åîÝôáóç ãßíåôáé ðñïãñáììáôéóìÝíá, õðü áðüëõôá åëåã÷üìåíåò óõíèÞêåò êáé ìå áêôéíïëïãéêÜ ìç÷áíÞìáôá õøçëÞò åõêñßíåéáò êáé äéáêñéôéêüôçôáò.

Ç èÝ óç ôçò Äéåã ÷åé ñç ôé êÞò ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß áò Ãéá áñêåôÜ ÷ñüíéá êáôÜ ôï ðáñåëèüí, ïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áíôéìåôùðßæïíôáí óõíôçñçôéêÜ. Ç ðñþôç ìåãÜëç ðñüïäïò óçìåéþèçêå ôï 1889, üôáí ðåñéãñÜöçêå ç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áðü ôïõò Thornton[1], Abbe[2] êáé Courvoisier.[28] Ï H. Kehr (1862-1916) åðéíüçóå ôï óùëÞíá Ô, ðïõ ÷ñçóßìåõå ãéá ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óôá ðñþôá ÷ñüíéá ç Ýíäåéîç ãéá ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôçñéæüôáí óôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíïýò êáé óôá åã÷åéñçôéêÜ åõñÞìáôá. Ç êáôÜóôáóç Üëëáîå Üñäçí ìåôÜ ôçí ðåñéãñáöÞ ôçò ôå÷íéêÞò ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò ôï 1934 áðü ôïí Myrizzi.[29] Ç áîßá ôçò öáßíåôáé áðü ôï ãåãïíüò üôé ìÝ÷ñé ôüôå ç óõ÷íüôçôá ôùí áñíçôéêþí åñåõíþí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Ýöèáíå ôï 50%[30], åíþ ìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò ôï ðïóïóôü áõôü ìåéþèçêå óå 6%. ÅðéðëÝïí, ç óõ÷íüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò óçìåßùóå ðôþóç áðü 25 óå 11%[31], ãåãïíüò ðïõ åëÜôôùóå ôç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, åöüóïí ç åðáíåðÝìâáóç óõíäõáæüôáí ìå íïóçñüôçôá ðïõ Ýöèáíå ìÝ÷ñé 30% êáé èíçôüôçôá ìÝ÷ñé 5%.[29] Ç Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ãéá ôçí áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ãßíåôáé ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ ìå ôçí ðáñáêÝíôçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üôáí ðñüêåéôáé ãéá åðáíåã÷åßñçóç Þ óðáíéüôåñá ìå ôçí ðáñáêÝíôçóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, óå õðïøßá óõããåíïýò áíùìáëßáò Þ åóùôåñéêïý ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ. Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò õðåñâáßíåé ôï 90%. Ùò ìåéïíåêôÞìáôá ôçò ìåèüäïõ èåùñïýíôáé ç Ýã÷õóç åñåèéóôéêÞò óêéáãüíïõ ïõóßáò ìÝóá óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, ç áðþëåéá ÷åéñïõñãéêïý ÷ñüíïõ, ðïõ õðïëïãßæåôáé óå 15-20 ëåðôÜ ðåñßðïõ, êáé ç äéÜôñçóç ôïõ êõóôéêïý êáé åíßïôå ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åêñïÞ ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò Ýîù áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá. ÁíáöÝñåôáé åðßóçò êáé ôï õøçëü ðïóïóôü ôùí øåõäþò èåôéêþí ÷ïëáããåéïãñáöéþí, ôï ïðïßï áíÝñ÷åôáé óå 20%

ôùí ðåñéðôþóåùí êáé ïé ïðïßåò åêëáìâÜíïíôáé åóöáëìÝíá ùò Ýíäåéîç ãéá ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.[32] Ãéá ôç âåëôéóôïðïßçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí, ðñïôéìÜôáé ç åêôÝëåóç ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï ìå ôç âïÞèåéá C-arm áêôéíïëïãéêïý ìç÷áíÞìáôïò. Ðáñ’ üëá áõôÜ, ãéá 30 ðåñßðïõ ÷ñüíéá áðü ôçí ðåñéãñáöÞ ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò, ïé ÷åéñïõñãïß äåí åß÷áí ðåéóôåß áðüëõôá ãéá ôç ÷ñçóôéêÞ ôçò áîßá. Áðü ôéò áñ÷Ýò ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1960 ìÝ÷ñé ôç äåêáåôßá ôïõ 1980, äçìïóéåýèçêáí ðïëëÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ïé ïðïßåò õðïãñÜììéæáí ôçí ðïëýðëåõñç óõìâïëÞ ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí. Ôïíéæüôáí åìöáôéêÜ ç äñáìáôéêÞ ìåßùóç ôùí áñíçôéêþí Üóêïðùí ÷ïëçäï÷ïôïìþí ìåôÜ ôçí åöáñìïãÞ ôçò óõóôçìáôéêÞò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò.[33] Ðñïò ôá ôÝëç ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1980, óõóóùñåýôçêáí áîéüëïãá êëéíéêÜ äåäïìÝíá, ìå âÜóç ôá ïðïßá õðïóôçñß÷èçêå ôåêìçñéùìÝíá ç Üðïøç üôé ï áñéèìüò ôùí äéåã÷åéñçôéêþí ÷ïëáããåéïãñáöéþí èá ìðïñïýóå íá ðåñéïñéóôåß ìå ôçí ïñèïëïãéêÞ áîéïëüãçóç äéáöüñùí êëéíéêþí óôïé÷åßùí êáé åñãáóôçñéáêþí ðáñáìÝôñùí.[32] Óôçí ðåñßïäï áõôÞ åðéêñáôïýóáí äéåèíþò äýï áðüøåéò: Óýìöùíá ìå ôçí ðñþôç Üðïøç, ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá ãéíüôáí óõóôçìáôéêÜ óå üëåò ôéò åã÷åéñÞóåéò ãéá ÷ïëïëéèßáóç, áíåîÜñôçôá áðü ôï áí õðÞñ÷áí Þ ü÷é ïé åíäåßîåéò ãéá ôç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé õëïðïéïýíôáí ðÜíôïôå ðñéí áðü ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ. Óýìöùíá ìå ôç äåýôåñç Üðïøç, ç åã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá åðé÷åéñïýíôáí åêëåêôéêÜ óå ìåñéêïýò ìüíï áóèåíåßò, ðïõ åêðëçñïýóáí ïñéóìÝíåò åíäåßîåéò (Ðßíáêáò 6). Ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí åñåõíçôþí õéïèåôïýóå ôçí åêëåêôéêÞ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá.[34] Óôéò ðåñéóóüôåñåò óåéñÝò áóèåíþí, ðïõ õðïâëÞèçêáí óå áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç óõ÷íüôçôá ìå ôçí ïðïßá åöáñìïæüôáí ç åêëåêôéêÞ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá êõìáéíüôáí áðü 20 Ýùò 35% ôùí áóèåíþí. [35] Ùóôüóï, ôï äßëçììá ôçò óõóôçìáôéêÞò Ýíáíôé ôçò åêëåêôéêÞò åöáñìïãÞò ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò ôáëÜíéæå ôïõò åñåõíçôÝò ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá, Þäç áðü ôçí åðï÷Þ ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò.[36] Ç äé÷ïãíùìßá óõíå÷ßæåôáé ùò ôéò ìÝñåò ìáò êáé áíáìößâïëá õðÜñ÷ïõí áñêåôÜ ôåêìçñéùìÝíåò áðüøåéò, ôüóï õðÝñ ôçò óõóôçìáôéêÞò, üóï êáé õðÝñ ôçò åêëåêôéêÞò äéåã÷åéñçôé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

êÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò.

Å.R.C.P. êáé Åí äï óêï ðé êÞ óöéã êôç ñï ôï ìÞ óôçí Á íïé êôÞ ÷ï ëï êõ óôå êôï ìÞ Ç åðéíüçóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò ôï 1974 áðïôÝëåóå ðñáãìáôéêÞ åðáíÜóôáóç óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáé Üëëáîå ñéæéêÜ ôï èåñáðåõôéêü ó÷åäéáóìü áëëÜ êáé ôç âáñýôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç åõñåßá äéÜäïóç ôçò ìåèüäïõ, ç áóöÜëåéá êáé ç áðïôåëåóìáôéêüôçôÜ ôçò, ïäÞãçóáí ðïëëïýò åñåõíçôÝò óå êëéíéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò ðñïïðôéêÝò ìåëÝôåò, ðïõ óõíÝêñéíáí ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, áêïëïõèïýìåíç áðü áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, êáé ôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ìå ôáõôü÷ñïíç Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.[37,38,39] Ïé ìåëÝôåò áõôÝò Ýäåéîáí ôåêìçñéùìÝíá üôé ç áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ìå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ðñïåã÷åéñçôéêÜ, ðñéí áðü ôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ìåßùóå óçìáíôéêÜ ôç äéÜñêåéá íïóçëåßáò áëëÜ êáé ôç íïóçñüôçôá ìáæß ìå ôç èíçôüôçôá, óå óýãêñéóç ìå ôçí áíïéêôÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.[40] Ïé åíäåßîåéò ãéá E.R.C.P. êáé ôùí óõíäåïìÝíùí ìå áõôÞí èåñáðåõôéêþí ôå÷íéêþí óôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ öáßíïíôáé óôïí Ðßíáêá 7. Óôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ öÜóç ç E.R.C.P. áíáäåéêíýåôáé óçìáíôéêÜ åðùöåëÞò óå äýï ïìÜäåò áóèåíþí: Ç ðñþôç åßíáé åêåßíç ìå äéáãíùóôéêü ðñüâëçìá áíáöïñéêÜ ìå ôçí áéôßá ôïõ éêôÝñïõ, åÜí äçëáäÞ ïöåßëåôáé óå ëßèï Þ óå êÜðïéá Üëëç áéôßá. Åöüóïí óôçí E.R.C.P. äéáðéóôùèåß ëßèïò óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, ï åíäïóêü-

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

129

ðïò ðñïâáßíåé Üìåóá óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé êáèáñéóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ ãéá ôéò áðëÝò ëéèéÜóåéò ðñïóåããßæåé ôï 100%, åíþ ãéá ôéò äýóêïëåò ðåñéðôþóåéò (äéÜìåôñïò ëßèïõ > 2 cm) êõìáßíåôáé ìåôáîý 95-98% ôùí áóèåíþí. Ç äåýôåñç ïìÜäá ðåñéëáìâÜíåé ôïõò áóèåíåßò ìå Ýíäåéîç ãéá ðñïåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, åðåéäÞ ï ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Ý÷åé ðñïêáëÝóåé åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé ï ßêôåñïò, ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç ðáãêñåáôßôéäá. Óôçí ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, üôáí óõãêñßíåôáé ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, Ý÷åé ëéãüôåñåò åðéðëïêÝò (28 Ýíáíôé 57%) êáé ìéêñüôåñç èíçôüôçôá (5 Ýíáíôé 21%). Ðáñïìïßùò, óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, üôáí ïé ðñïãíùóôéêïß ðáñÜãïíôåò êáôÜ Ranson åßíáé ðåñéóóüôåñïé áðü ôñåéò, ç ðïñåßá ôçò íüóïõ ìå ôçí ðñþéìç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ôçí áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ, óõãêñéíüìåíç ì’ åêåßíç ôçò êëáóéêÞò èåñáðåßáò, ðáñïõóéÜæåé ëéãüôåñåò åðéðëïêÝò (25 Ýíáíôé 42%) êáé ìéêñüôåñç èíçôüôçôá (0 Ýíáíôé 17%). Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìðïñåß íá áðïôåëÝóåé ôç ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå ìåãÜëï åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, ïé ïðïßïé ðÜó÷ïõí áðü ÷ïëïëéèßáóç êáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé óôïõò ïðïßïõò ç êýñéá óõìðôùìáôïëïãßá áðïäßäåôáé óôç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü óõíéóôïýí óõ÷íÜ åðáñêÞ èåñáðåßá. Ïé áóèåíåßò áõôïß, åðåéäÞ Ý÷ïõí ìéêñü ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò, äåí ðñïëáâáßíïõí íá åêäçëþóïõí óõìðôþìáôá áðü ôç ÷ïëïëéèßáóç. Ùóôüóï, óå ðïëëÜ ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá, åíèïõóéþäåéò åíäïóêüðïé, êõñßùò ÷åéñïõñãïß, ìå õøçëü ðïóïóôü åõóôï÷ßáò êáé åðéôõ÷ßáò êáé ìçäåíéêü ðïóïóôü åðéðëïêþí

130

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

óôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ðñïâáßíïõí åêëåêôéêÜ êáôÜ ôï ðñïåã÷åéñçôéêü óôÜäéï óå E.R.C.P. óå êÜèå áóèåíÞ ãéá ôïí ïðïßï õðÜñ÷åé ç Ýíäåéîç ãéá Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá, ìå óêïðü ôçí åðéâåâáßùóç Þ ôïí áðïêëåéóìü ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Åðß áíåýñåóçò ëßèïõ åðé÷åéñåßôáé Üìåóá óöéãêôçñïôïìÞ êáé êáèáñéóìüò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Ìå ôçí ôáêôéêÞ áõôÞ åëá÷éóôïðïéåßôáé ç áíÜãêç ãéá ðñïóöõãÞ óôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá êáé ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ ìå äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ìå ðëçèþñá êëéíéêþí ìåëåôþí Ý÷åé ãßíåé öáíåñü üôé äåí Ý÷åé ðëÝïí èÝóç ç óõóôçìáôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò ðñïåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. óå êÜèå áóèåíÞ ìå ÷ïëïëéèßáóç, ãéáôß óå Ýíá ðïóïóôü 30-40% åßíáé áñíçôéêÞ ãéá ëßèïõò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.[41,42,43] Áíôßèåôá, ï áóèåíÞò åðéöïñôßæåôáé áíþöåëá ìå ìßá åðéðëÝïí åîÝôáóç, ç ïðïßá óõíïäåýåôáé áðü ìéêñÞ ìåí íïóçñüôçôá, áëëÜ êáé ðñüóèåôï êüóôïò. Óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç E.R.C.P. Ý÷åé Ýíäåéîç êõñßùò óå ôñåéò êáôáóôÜóåéò: Ç õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç, ðïõ áðïêáëýðôåôáé ìå ôç ÷ïëáããåéïãñáößá åëÝã÷ïõ äéáìÝóïõ ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, áíôéìåôùðßæåôáé åíäïóêïðéêÜ, åöüóïí ï ëßèïò äåí áðïâÜëëåôáé áõôüìáôá ìå ôéò ðëýóåéò Þ äåí ìðïñåß íá áöáéñåèåß ìÝóá áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr. ¼ôáí äåí õðÜñ÷åé óùëÞíáò ôïõ Kehr êáé åêäçëþíåôáé êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá óõìâáôÞ ìå õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëïýí ôç ìÝèïäï åêëïãÞò. Óôéò ìåôåã÷åéñçôéêÝò åðéðëïêÝò (ßêôåñïò, ÷ïëçöüñï óõñßããéï, ÷ïëüññïéá), ç E.R.C.P. äåí Ý÷åé ìüíï äéáãíùóôéêÞ, áëëÜ êáé èåñáðåõôéêÞ áîßá. Ïé åðéðëïêÝò áõôÝò áíôéìåôùðßæïíôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ïñéóìÝíåò öïñÝò ìå ôçí ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò. Ç êõñßá üìùò Ýíäåéîç ãéá åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé ç õðïôñïðÞ ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ïðïßá óõíÞèùò åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìåôÜ ôçí ðÜñïäï ïñéóìÝíùí åôþí. Ç áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ áðü õðïôñïðÞ, ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ôïðïèÝôçóç óùëÞíá Kehr, áðïôåëåß áíåðáñêÞ åðÝìâáóç, ãéáôß óå ðïóïóôü 20-30% ôùí áóèåíþí ðñïêýðôåé êáé ðÜëé õðïôñïðÞ ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. KáôÜ ôçí áíôéìåôþðéóç, åðïìÝíùò, ôçò õðïôñïðéÜæïõóáò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ç ïñèïëïãéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ðñÝðåé íá ðåñéëáìâÜíåé êáé ìßá ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç, ç ïðïßá õëïðïéåßôáé åßôå ìå ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç åßôå ìå óöéãêôçñïðëáóôéêÞ. Ó’

áõôÞí ôçí ðåñßðôùóç, ôï ðïóïóôü ôçò õðïôñïðÞò ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ìåéþíåôáé óå 8%. Ùóôüóï, óôçí õðïôñïðéÜæïõóá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëåß äüêéìç åíáëëáêôéêÞ èåñáðåßá, ìå áðïôåëÝóìáôá éóïäýíáìá åêåßíùí ôùí ðáñáêáìðôçñßùí ÷ïëïðåðôéêþí åðåìâÜóåùí. Ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, äåí áöáéñïýíôáé ìüíï ïé ëßèïé áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áëëÜ äéáóöáëßæåôáé êáé ç áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ¸ôóé, ðáñáìåñßæåôáé ç ÷ïëéêÞ óôÜóç, ðïõ áðïôåëåß êáé ôïí êýñéï áéôéïðáèïãåíåôéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôïí åðáíáó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí. Ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò áðÝäåéîáí üôé ôï ðïóïóôü ôçò õðïôñïðÞò ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìåéþíåôáé óå ðïóïóôü ìüëéò 6% ôùí áóèåíþí. Áêüìá êáé óôéò ëßãåò áõôÝò ðåñéðôþóåéò åðáíáó÷çìáôéóìïý ôùí ëßèùí, ìßá íÝá ðñïóðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôç ÷ïëçöüñï ïäü åßíáé ìßá åýêïëç õðüèåóç, ãéáôß Þäç Ý÷åé ðñïçãçèåß ç óöéãêôçñïôïìÞ.

Å.R.C.P. êáé Åí äï óêï ðé êÞ óöéã êôç ñï ôï ìÞ óôç Ëá ðá ñï óêï ðé êÞ ÷ï ëï êõ óôå êôï ìÞ Ç êáèéÝñùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò ùò ìåèüäïõ åêëïãÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò óõìðôùìáôéêÞò ÷ïëïëéèßáóçò ôñïðïðïßçóå óå áöÜíôáóôï âáèìü ôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç.[42] ÐáñÜëëçëá, áíåöýçóáí áêáíèþäç åñùôÞìáôá áíáöïñéêÜ ìå ôï ñüëï ôçò E.R.C.P. êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ï áñéèìüò ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé ðñïåã÷åéñçôéêÜ óå E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áõîÞèçêå ìå ãåùìåôñéêÞ ðñüïäï óôçí ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Ï óõíäõáóìüò ôùí äýï ìåèüäùí (ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé E.R.C.P.) äéáôçñåß ôï ÷áñáêôÞñá êáé ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò (minimally invasive surgery). Óôçí áñ÷éêÞ ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ öÜóç, êáèéåñþèçêáí ãéá ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ìå õðïøßá ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöåýãåôáé ç ìåôáôñïðÞ ôçò åðÝìâáóçò óå áíïéêôÞ. Ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ÷ñçóéìïðïéÞèçêáí ãéá ôïõò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

áóèåíåßò ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, óôïõò ïðïßïõò ç äéÜãíùóç ãéíüôáí êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ åðÝìâáóç Þ óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï. Ç åðéíüçóç êáé ç åöáñìïãÞ ðñï÷ùñçìÝíùí ëáðáñïóêïðéêþí ôå÷íéêþí, üðùò ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, ç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ, äéåýñõíáí èåáìáôéêÜ ôéò èåñáðåõôéêÝò äõíáôüôçôåò ôïõ ÷åéñïõñãïý. ÐáñÜëëçëá, üìùò, ðñïÝêõøáí íÝá äéëÞììáôá áíáöïñéêÜ ìå ôçí åðéëïãÞ ôçò ðëÝïí åíäåäåéãìÝíçò èåñáðåõôéêÞò ðñïóÝããéóçò. Óå áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç, ìå ôçí áîéïëüãçóç ôïõ ðñïåã÷åéñçôéêïý åëÝã÷ïõ, åßíáé äõíáôüí íá ôåèåß ç éó÷õñÞ õðïøßá ìßáò åíäå÷üìåíçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Åí ðñïêåéìÝíù, ï ÷åéñïõñãüò èá ðñÝðåé íá áðïöáóßóåé áí èá åðé÷åéñÞóåé íá áíôéìåôùðßóåé ôç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ðñéí áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, Þ áí èá ðñï÷ùñÞóåé óå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç åðéëïãÞ ôçò ìåèüäïõ èá åîáñôçèåß áðü ôçí ðáñïõóßá Ýìðåéñïõ åíäïóêüðïõ óôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ E.R.C.P. êáé åéäéêïý ÷åéñïõñãïý óôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áðü ôïí éáôñïôå÷íïëïãéêü åîïðëéóìü êáé áðü ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò.[34] ÅÜí ï ÷åéñïõñãüò Ý÷åé åìðåéñßá óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò êáé éäéáßôåñá óôç ëáðáñïóêïðéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç óõóôçìáôéêÞ äéåíÝñãåéá äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò åëá÷éóôïðïéåß ôçí áíÜãêç ãéá ðñïóöõãÞ óôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. Åöüóïí Ýíáò ôÝôïéïò ÷åéñïõñãüò ëåßðåé, ç E.R.C.P. êáé åíäå÷ïìÝíùò ï åíäïóêïðéêüò êáèáñéóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðñéí áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, áðïôåëïýí ìßá äüêéìç åíáëëáêôéêÞ ëýóç. ÅíäÝ÷åôáé üìùò ç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò íá ôåèåß êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Ï ÷åéñïõñãüò óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ìðïñåß íá áêïëïõèÞóåé ìßá áðü ôéò ðáñáêÜôù èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò[44]: 1. ÌåôáôñïðÞ óå áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, (“Gold Standard”). 2. ÏëïêëÞñùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò êáé áíáìïíÞ ãéá ôçí áõôüìáôç áðïâïëÞ ôïõ ëßèïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ìå Þ ÷ùñßò ëéèïëõôéêÜ öÜñìáêá, éäéáßôåñá üôáí ïé ëßèïé åßíáé ìéêñïß (< 3 mm). 3. ËáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôï-

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

131

ìÞ êáé ëáðáñïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ. 4. Äéåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé áöáßñåóç ôùí ëßèùí. 5. ÏëïêëÞñùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí. Áí êáé ïé ðñïáíáöåñüìåíåò åíáëëáêôéêÝò èåñáðåõôéêÝò ëýóåéò óôï óýíïëü ôïõò åßíáé áðïäåêôÝò, èá ðñÝðåé êáôÜ ðñïôåñáéüôçôá íá åðé÷åéñåßôáé ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åöüóïí öõóéêÜ õðÜñ÷åé ç áíÜëïãç åìðåéñßá êáé ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò äåí åðéâÜëëåé ôçí ôá÷åßá ðåñÜôùóç ôçò åðÝìâáóçò. Ç Üðïøç áõôÞ äéÝðåôáé áðü ôéò áñ÷Ýò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí, üðùò áêñéâþò êáèéåñþèçêáí óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Óýìöùíá ìå áõôÝò, ç èåñáðåßá ôçò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí èá ðñÝðåé íá ïñéóôéêïðïéåßôáé óõíïëéêÜ óôïí ßäéï ÷åéñïõñãéêü ÷ñüíï, áíåîÜñôçôá áðü ôï åÜí ïé ëßèïé âñßóêïíôáé óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç Þ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ åÜí ç åã÷åßñçóç åßíáé åðåßãïõóá Þ åêëåêôéêÞ. Åöüóïí äåí åðé÷åéñçèåß ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Þ åðé÷åéñçèåß êáé áðïâåß áíåðéôõ÷Þò, ç áðüöáóç ãéá ìåôáôñïðÞ ôçò åðÝìâáóçò óå áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Þ ãéá ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, èá åîáñôçèåß áðü ôçí ðáñïõóßá ðåðåéñáìÝíïõ åíäïóêüðïõ, ïðüôå êáé ðñïóäïêþíôáé õøçëÜ ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò óôçí åíäïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ýäåéîáí, ðÝñá áðü êÜèå áìöéâïëßá, üôé äåí Ý÷åé èÝóç óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ç óõóôçìáôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò E.R.C.P. ðñéí áðü êÜèå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[42,45] Áíôßèåôá, ç åêëåêôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò ðñïåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. åêåß üðïõ õðÜñ÷ïõí ïé áðüëõôåò åíäåßîåéò ãéá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óõìâÜëëåé óôçí áðïôñïðÞ ôùí åðáíáëçðôéêþí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí, üðùò áõôü åðéâÜëëåôáé åðß èåñáðåõôéêÞò áðïôõ÷ßáò ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé áóôï÷ßáò ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. Áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ðñéí áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ (áíïéêôÞ Þ ëáðáñïóêïðéêÞ), áðïôåëïýí ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ï ßêôåñïò, ðïõ ïöåßëïíôáé óôç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ìåãÜëç äéÜôáóç ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (äéÜìåôñïò > 2 cm) áðïôåëåß åðßóçò Ýíäåéîç ãéá ðñïåã÷åéñçôéêÞ

132

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ãéáôß áöåíüò åëÝã÷åôáé ç ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ ãéá óõíõðÜñ÷ïõóá íüóï (ð.÷. íåüðëáóìá ôçò èçëÞò ôïõ Vater) êáé áöåôÝñïõ äéáóöáëßæåôáé ç áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ¼ðùò êáé óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ç êáôÜóôáóç áõôÞ áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ìßá ðáñáêáìðôÞñéá ÷ïëïðåðôéêÞ åðÝìâáóç, ðïõ ìðïñåß íá åßíáé ç ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç Þ ç óöéãêôçñïðëáóôéêÞ. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Ý÷åé áðïôåëÝóìáôá éóïäýíáìá ì’ åêåßíá ôçò óöéãêôçñïðëáóôéêÞò êáé ôùí ÷ïëïðåðôéêþí áíáóôïìþóåùí, ùò ðñïò ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò ïìáëÞò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï Ýíôåñï. Óå áóèåíåßò êõñßùò ìéêñÞò çëéêßáò åíäÝ÷åôáé íá âñåèïýí ìéêñüëéèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé óçìáíôéêÞ äéÜôáóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áõôþí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï õëïðïéåßôáé ìå ôç öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, Þ ìåôÜ ôçí ðíåõìáôéêÞ äéáóôïëÞ ôïõ óöéãêôÞñá. Áðïöåýãåôáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ãéá ôçí áðïôñïðÞ åíäå÷üìåíùí áðþôåñùí åðéðëïêþí (óôÝíùóç, ìéêñïâéï÷ïëßá, áíéïýóåò ÷ïëáããåéßôéäåò, åíôåñï÷ïëéêÞ ðáëéíäñüìçóç). Ïé åíäåßîåéò ãéá ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. ìåôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ äåí äéáöÝñïõí áðü åêåßíåò ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò (âë. Ðßíáêá 6). ÓõíÞèùò åíäåßêíõôáé åðß õðïøßáò õðïêåßìåíçò ðáèïëïãßáò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ åêäçëþíåôáé ìå êëéíéêÜ óõìðôþìáôá óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äåîéïý õðï÷ïíäñßïõ. Ç äéáãíùóôéêÞ ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. ìðïñåß íá áíáäåßîåé éáôñïãåíåßò êáêþóåéò ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ôç äéáöõãÞ ÷ïëÞò, ôçí õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé Üëëá óõíõðÜñ÷ïíôá íïóÞìáôá ðïõ áôõ÷þò ðáñïñÜèçêáí óôï ÷åéñïõñãåßï, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ï êáñêßíïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò.[46] Ç ðëåéïíüôçôá ôùí ìåôåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí áíôéìåôùðßæåôáé åíäïóêïðéêÜ ìå ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ôçí ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò.[7] KáôÜ ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. åíäÝ÷åôáé íá ìçí åßíáé ôå÷íéêÜ åöéêôÞ ç ðëÞñçò áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áðü óõãêåíôñùôéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðñïêýðôåé üôé áðïôõ÷ßá ôçò E.R.C.P. óõìâáßíåé óå ðïóïóôü ðåñßðïõ 5% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç.[47] Ïé áóèåíåßò áõôïß èá ðñÝðåé õðï÷ñåùôéêÜ íá õðïâëçèïýí óå áíïéêôÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå Üëëç áíáéóèçóßá.[44] KáôÜ óõíÝðåéá, åðß áðïôõ÷ßáò ôçò ðñïåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. èá ðñÝðåé íá êáôáâÜëëåôáé êÜèå äõíáôÞ ðñïóðÜèåéá ãéá ôçí ðëÞñç áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå ôçí áíáéóèçóßá

Åéê. 2. ¼ôáí êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ äéáðéóôùèåß ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ äåí áöáéñåßôáé ëáðáñïóêïðéêÜ, ç ôïðïèÝôçóç ëåðôïý êáèåôÞñá äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, äéáóöáëßæåé ôçí õëïðïßçóç ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò.

ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò.[48] ¼ëá ôá óôïé÷åßá áðü ôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíïýò (ðñïçãïýìåíç ãáóôñåêôïìÞ, óöéãêôçñßôéäá, ðåñéëçêõèéêü åêêüëðùìá, åõìåãÝèåéò ÷ïëüëéèïé) èá ðñÝðåé íá áîéïëïãçèïýí ìå ðñïóï÷Þ, ãéáôß åíäÝ÷åôáé íá ðåñéïñßóïõí ôçí ðéèáíüôçôá åðéôõ÷ßáò ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. ¼ôáí óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ äéáðéóôùèåß ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðïõ äåí ìðïñåß íá áöáéñåèåß ëáðáñïóêïðéêÜ, ôïðïèåôåßôáé ëåðôüò êáèåôÞñáò óôïí êõóôéêü ðüñï, ðñïêåéìÝíïõ íá áõîçèïýí ïé ðéèáíüôçôåò åðéôõ÷ßáò ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. Ç óôåñÝùóç ôïõ êáèåôÞñá óôïí êõóôéêü ðüñï ãßíåôáé ìå ñÜììá âñüã÷ïõ áðü Catgut (Åéê. 2).[45] ÄéáìÝóïõ ôïõ êáèåôÞñá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ãßíåôáé ìåôåã÷åéñçôéêÜ ÷ïëáããåéïãñáößá êáé ôåêìçñéþíåôáé ç ðáñïõóßá ôïõ ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ åíäÝ÷åôáé áêüìç êáé íá Ý÷åé ìåôáíáóôåýóåé áõôüìáôá óôï äùäåêáäÜêôõëï. ÌÝóá óôïí êáèåôÞñá åéóÜãåôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò, ï ïðïßïò äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïùèåßôáé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ï ïäçãüò áõôüò äéåõêïëýíåé óçìáíôéêÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò, éäéáßôåñá óå äýóêïëåò áíáôïìéêÝò ôïðéêÝò óõíèÞêåò (Rendezvous

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

133

Åéê. 3. ËáðáñïóêïðéêÞ êáôéïýóá óöéãêôçñïôïìÞ. 1. ÄéáêõóôéêÞ-äéáèçëçêéêÞ ôïðïèÝôçóç óõñìÜôéíïõ ïäçãïý óôï äùäåêáäÜêôõëï. 2. ÔïðïèÝôçóç óöéãêôçñïôüìïõ åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý 3. ÓöéãêôçñïôïìÞ õðü åíäïóêïðéêÞ üñáóç (Endoscopy Feretis et al).

procedure). Åðß áðïôõ÷ßáò ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ìðïñåß íá åðé÷åéñçèåß ç äéåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. ðáñÜëëçëá ìå ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[24] Ç óõíäõáóìÝíç áõôÞ ìÝèïäïò äåí Ýôõ÷å åõñåßáò åöáñìïãÞò ëüãù ôùí óçìáíôéêþí ôå÷íéêþí äõó÷åñåéþí, üðùò åßíáé ç äéÜôáóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ åíôÝñïõ ìå ôïí áÝñá, ç ïðïßá ðåñéïñßæåé ôï ÷åéñïõñãéêü ðåäßï êáôÜ ôçí áðïðåñÜôùóç ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Åðßóçò, óçìáíôéêü ìåéïíÝêôçìá áðïôåëåß ç ìç åîïéêåßùóç ôïõ åíäïóêüðïõ ìå ôç äéåêðåñáßùóç ôçò E.R.C.P. ìå ôïí áóèåíÞ óå ýðôéá èÝóç, üðùò áõôü åðéâÜëëåôáé êáôÜ ôçí õëïðïßçóç ôçò óõíäõáóìÝíçò ìåèüäïõ. ¼ôáí êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ôåèåß ç Ýíäåéîç ãéá óýã÷ñïíç ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç åðß ôùí ÷ïëçöüñùí, åßôå ëüãù ïñãáíéêïý êùëýìáôïò óôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, åßôå ëüãù ìåãÜëçò äéÜôáóçò ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ðïëëáðëÞò ëéèßáóçò, õðÜñ÷åé ç äõíáôüôçôá ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò êáôéïýóáò óöéãêôçñïôïìÞò (Åéê. 3).[37] ÁõôÞ áðïôåëåß ìßá Üëëç ìÝèïäï åêôÝëåóçò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé èåùñçôéêÜ ôïõëÜ÷éóôïí ðáñïõóéÜæåé ïñéóìÝíá ðëåïíåêôÞìáôá. Áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç, ï óöéãêôçñïôüìïò åéóÜãåôáé ìÝóá óôïí êõóôéêü ðüñï êáé äéáìÝóïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïùèåßôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Áêïëïýèùò ôïðïèåôåßôáé óôçí êáôÜëëçëç èÝóç, õðü Üìåóç

üñáóç, ìå ôç âïÞèåéá åíäïóêïðßïõ, ðïõ âñßóêåôáé óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé åëÝã÷åé ôï öýìá ôïõ Vater. Ç ìÝèïäïò èåùñåßôáé õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ðñüêëçóç óïâáñþí åðéðëïêþí, üðùò äéÜôñçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, åðåéäÞ ôï êüðôïí óýñìá ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ áíáðüöåõêôá âñßóêåôáé óå Üìåóç åðáöÞ ìå ôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÅêôéìÜôáé üôé ïé ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò åßíáé óçìáíôéêÝò êáé ç óöéãêôçñïôïìÞ äåí õëïðïéåßôáé ìå áðüëõôï Ýëåã÷ï êáé áóöáëÞ ôñüðï. Ùò åê ôïýôïõ, äåí áíáìÝíåôáé íá êáèéåñùèåß ç ìÝèïäïò áõôÞ óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç, ôïõëÜ÷éóôïí óå åõñåßá êëßìáêá.

Ðëå ï íå êôÞ ìá ôá êáé Ìåéï íå êôÞ ìá ôá ôçò E.R.C.P. êáé ôçò Åí äï óêïðé êÞò óöéã êôçñï ôï ìÞò ÐëåïíåêôÞìáôá ¸÷åé åöáñìïãÞ áíåîÜñôçôá áðü ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò êáé äåí áðáéôåßôáé ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, ïðüôå åðé÷åéñåßôáé êáé óå âáñéÜ ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò. • Åðéôõã÷Üíåôáé ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò ìå ôéò êáëýôåñåò óõíèÞêåò êáé ìå áêôéíïëïãéêÜ ìç÷áíÞìáôá õøçëÞò •

134

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

åõêñßíåéáò êáé äéáêñéôéêüôçôáò. • Äéáãéãíþóêïíôáé óõíõðÜñ÷ïõóåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá, áêüìá êáé óôéò ðéï ðñþéìåò öÜóåéò ôïõò, ðïõ äåí ìðïñïýí íá áðåéêïíéóèïýí ìå êáìßá Üëëç åîÝôáóç (ð.÷. óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá). • ÅëÝã÷åôáé õðü Üìåóç üñáóç ç ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ, ç èçëÞ ôïõ Vater êáé åêôéìÜôáé ç ëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìå áíôéêåéìåíéêü ôñüðï (ìáíïìåôñßá). • Óå áóáöÞ êáé äéöïñïýìåíá áêôéíïëïãéêÜ åõñÞìáôá, ï äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò óõìðëçñþíåôáé ìå êáôåõèõíüìåíç åíäïóêïðéêÞ âéïøßá, åêëåêôéêÞ áíáññüöçóç ÷ïëÞò Þ ðáãêñåáôéêïý õãñïý, êáé Üìåóç åðéóêüðçóç ôïõ ðáèïëïãéêïý åõñÞìáôïò (÷ïëáããåéïóêüðçóç, ðáãêñåáôéêïóêüðçóç). • Áðïêáëýðôïíôáé ïé ôõ÷üí áíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò êáé áíùìáëßåò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé Ýôóé ç ìÝèïäïò óõìâÜëëåé óôç ìåßùóç ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí, êõñßùò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. • Äéáãéãíþóêïíôáé ðñïåã÷åéñçôéêÜ åéäéêÝò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò ðïõ óõó÷åôßæïíôáé ìå ôç ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí (ð.÷. ÷ïëïðåðôéêÜ óõñßããéá) êáé ó÷åäéÜæåôáé åê ôùí ðñïôÝñùí ç ðëÝïí êáôÜëëçëç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. • Åßíáé ç ìÝèïäïò åêëïãÞò óôçí õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, óôçí õðïôñïðÞ ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôùí åðéðëïêþí ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, üðùò åßíáé ç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ï ßêôåñïò. • ¼ôáí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç âñßóêåôáé in situ, ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìðïñåß íá áðïôåëÝóåé ôç ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá óôïõò áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, êáèþò åðßóçò êáé ó’ åêåßíïõò ìå ðñùôïðáèÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ÷ùñßò üìùò ÷ïëïëéèßáóç. • Óôïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç êáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ìðïñåß áñ÷éêÜ íá ãßíåé åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé óôç óõíÝ÷åéá íá åðé÷åéñçèåß ìç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëïëéèßáóçò (ëéèïôñéøßá ìå ESWL, öáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç), åöüóïí öõóéêÜ äéáóöáëßæïíôáé ïé êáèéåñùìÝíåò ðñïûðïèÝóåéò (ëåéôïõñãéêÞ ÷ïëçäü÷ïò êýóôç, ìÝãåèïò ëßèùí < 1 cm ê.Ü.).

Áðïôåëåß ìßá äõíáìéêÞ åîÝôáóç êáôÜ ôçí ïðïßá ìðïñïýí íá åöáñìïóôïýí üëïé ïé ãíùóôïß ôñüðïé áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá: ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia, ìå ìðáëüíé ôýðïõ Fogarty êáé õðü Üìåóç üñáóç ìå ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç. Ïé ìåãÜëïé ëßèïé áöáéñïýíôáé åðéôõ÷þò ìåôÜ ôç ëéèïôñéøßá (ìç÷áíéêÞ, ESWL, çëåêôñïûäñáõëéêÞ, Laser). • Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü õëïðïéåßôáé åßôå ìåôÜ ìßá åõñåßá óöéãêôçñïôïìÞ Þ ìåôÜ ìßá ðåñéïñéóìÝíç èçëïôïìÞ. Óå íåáñïýò áóèåíåßò, ãéá ôç äéÜóùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi êáé ôçí áðïöõãÞ ôùí áðþôåñùí åðéðëïêþí, ç áöáßñåóç ôùí ìéêñþí êáé ìåóáßïõ ìåãÝèïõò ëßèùí åðé÷åéñåßôáé ÷ùñßò óöéãêôçñïôïìÞ, ìåôÜ ôç öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç Þ ôçí ðíåõìáôéêÞ äéáóôïëÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. • Óå åéäéêÝò ðåñéðôþóåéò, üðùò åðß õøçëïý éêôÝñïõ, óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò êáé õðïøßáò ðáñáìïíÞò ëßèïõ óôá ÷ïëçöüñá áããåßá, ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óõìðëçñþíåôáé ìå ôç äéáñéíéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôá Ýîù. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ôïðïèÝôçóç åíüò ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, ï ïðïßïò åíÝ÷åé ñüëï áóöáëéóôéêÞò äéêëåßäáò, üðùò áêñéâþò ï óùëÞíáò Kehr ìåôÜ ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ôç ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. • Ç ÷ïëáããåéïãñáößá åðáíåëÝã÷ïõ ìÝóù ôïõ ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá Þ ìå íÝá E.R.C.P. áðïôåëåß ìßá åýêïëç õðüèåóç. • Äéáãéãíþóêåôáé ôõ÷üí óõíõðÜñ÷ïõóá åíäïçðáôéêÞ ëéèßáóç, ç ïðïßá áíôéìåôùðßæåôáé ôáõôü÷ñïíá ìå åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò. Óå ðïëýðëïêåò êáé óýíèåôåò ðåñéðôþóåéò åíäïçðáôéêÞò ëéèßáóçò, åðé÷åéñåßôáé óõíäõáóìüò ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ìÝèïäï áöáßñåóçò ôùí ëßèùí (Rendezvous procedure). • ¼ôáí ç ëéèßáóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý óõíõðÜñ÷åé ìå êáëïÞèç óôÝíùóç, ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí åðé÷åéñåßôáé ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áåñïäéáóôïëÞ ôçò óôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò. • ÌåôÜ ôçí åðéôõ÷Þ óöéãêôçñïôïìÞ, ïé ôõ÷üí ðáñáìåßíáíôåò ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ç õðïôñïðÞ ôçò ëéèßáóçò óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü áíôéìåôùðßæïíôáé áðïôåëåóìáôéêÜ êáé ðÜëé ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ÷ùñßò éäéáßôåñï ðñüâëçìá. •

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

¼ôáí áðïôý÷åé ç E.R.C.P. êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ öÜóç, ôüôå ó÷åäéÜæåôáé ìßá ðéï áóöáëÞò ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåõôéêÞ óôñáôçãéêÞ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò “åí äõíÜìåé” ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, êáèüóïí ç ðéèáíüôçôá ìßáò åðéôõ÷ïýò E.R.C.P. ìåôåã÷åéñçôéêÜ åßíáé ìçäáìéíÞ. • Ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ äéáóöáëßæåôáé ç áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ïðüôå áðïöåýãåôáé ç ÷ïëéêÞ óôÜóç óôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé Ýôóé åëá÷éóôïðïéåßôáé ôï åíäå÷üìåíï ôïõ åðáíáó÷çìáôéóìïý ôùí ëßèùí. • ¼ôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ðåñéÝ÷åé ðïëëáðëïýò ëßèïõò êáé åßíáé óçìáíôéêÜ äéåõñõìÝíïò (> 2 cm) ìÝ÷ñé êáé ôçí ôåëéêÞ åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ôïõ ìïßñá, ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi âñá÷ýíåôáé óå ìåãÜëï âáèìü. Ôüôå åßíáé åöéêôÞ ç åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá óå üëï ôï ìÞêïò ìå áóöáëÞ êáé áðïôåëåóìáôéêü ôñüðï. Åðéôõã÷Üíåôáé êáôÜ êÜðïéï ôñüðï ìßá åóùôåñéêÞ “ôåëéêïðëÜãéá ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëïóôïìßá”, ðïõ Ý÷åé éóïäýíáìá ëåéôïõñãéêÜ áðïôåëÝóìáôá ìå åêåßíá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò êáé óöéãêôçñïðëáóôéêÞò. • Ç åíäïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åìðåñéÝ÷åé üëá ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò “åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò” (minimally invasive surgery). ¼ôáí óõíäõÜæåôáé ðñïåã÷åéñçôéêÜ ìå ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åëá÷éóôïðïéåßôáé ç ðéèáíüôçôá ãéá ðñïóöõãÞ óå áíïéêôÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç êáé Ýôóé äéáóöáëßæïíôáé ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò “åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò”. • Ç ìÝèïäïò åßíáé ðéï áóöáëÞò êáé ðéï åýêïëç áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Þ ôçí áíïéêôÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÐáñïõóéÜæåé ìéêñüôåñï ðïóïóôü íïóçñüôçôáò êáé åðéðëïêþí, óå óýãêñéóç ìå ôéò Üëëåò ìåèüäïõò. • ÁðïõóéÜæïõí ïé åðéðëïêÝò ðïõ áðïññÝïõí áðü ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr. • Ç ìÝèïäïò óõìâÜëëåé óôç âñÜ÷õíóç ôïõ ÷ñüíïõ íïóçëåßáò êáé ôçí ôá÷åßá åðÜíïäï ôùí áóèåíþí óôéò êïéíùíéêïåñãáóéáêÝò äñáóôçñéüôçôÝò ôïõò.

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

135

•

Ìåéï íå êôÞ ìá ôá

• Åßíáé ìßá åðéðñüóèåôç åîÝôáóç, ðïõ Ý÷åé ïñéóìÝíï êüóôïò. • Áðáéôåßôáé åéäéêüò ôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò êáé åíäïóêüðïò ìå åìðåéñßá óôçí åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç ôùí ÷ïëçöüñùí. • Ç åîÝôáóç ïëïêëçñþíåôáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï, ðïõ óõíåðÜãåôáé ôçí åðáíáëçðôéêÞ Ýêèåóç ôïõ éáôñéêïý êáé ôïõ íïóçëåõôéêïý ðñïóùðéêïý óôçí éïíßæïõóá áêôéíïâïëßá. • Ç ìÝèïäïò åßíáé äõó÷åñÞò êáé ìåñéêÝò öïñÝò áíÝöéêôç óå åéäéêÝò áíáôïìéêÝò êáôáóôÜóåéò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óå ðõëùñéêÞ óôÝíùóç, ìåôÜ ôç ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth II ÃÅÁ êáé üôáí ç èçëÞ ôïõ Vater âñßóêåôáé ìÝóá óå åêêüëðùìá. Ç óõíïëéêÞ åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ ðñïóåããßæåé ôï 95% ðåñßðïõ ôùí áóèåíþí. • Ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P., åêôåëïýìåíç áðü “Ýìðåéñá ÷Ýñéá”, äéáñêåß ëßãá ìüíï ëåðôÜ êáé óôåñåßôáé ïõóéùäþí åðéðëïêþí. Áíôßèåôá, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åìðåñéêëåßåé ìßá õðïëïãßóéìç íïóçñüôçôá (7%) êáé ìéêñÞ èíçôüôçôá (0,51%), ðïõ áóöáëþò åßíáé ìéêñüôåñåò áðü åêåßíåò ôçò áíïéêôÞò êáé ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. • ÅíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøïõí áðþôåñåò åðéðëïêÝò, ðïõ áðïññÝïõí êõñßùò áðü ôç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Ïé êõñéüôåñåò áðü áõôÝò åßíáé: ç ïõëþäçò óôÝíùóç óôç èÝóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ç ÷ñüíéá ìéêñïâéï÷ïëßá, ç áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç åíôåñï÷ïëéêÞ ðáëéíäñüìçóç. Ùóôüóï, ç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óå ìßá ðëåéÜäá ðáèïëïãéêþí êáôáóôÜóåùí (äéÜôáóç ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ > 2 cm, ðïëëáðëÞ Þ ðñùôïðáèÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç) áðïôåëåß ïõóéáóôéêü ìÝñïò ôçò èåñáðåõôéêÞò ðñïóÝããéóçò, åðåéäÞ äéáöïñåôéêÜ èá áðáéôïýíôáí ç äéåíÝñãåéá ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò Þ ÷åéñïõñãéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò. • Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ìßá åðåìâáôéêÞ ðñÜîç ðïõ áðü ôç öýóç ôçò Ý÷åé ÷åéñïõñãéêü ÷áñáêôÞñá. Káèéåñþèçêå åõñÝùò ãéá ôïí åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêü ôçò ÷áñáêôÞñá êáé õðïêáôÝóôçóå óå óçìáíôéêü âáèìü ôç ÷åéñïõñãéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ðåñéðôþóåùí åöáñìüæåôáé ãéá ðáèÞóåéò ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá, ïé ïðïßåò ðáñáäïóéáêÜ åìðßðôïõí óôï

136

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ãíùóôéêü áíôéêåßìåíï ôçò ãåíéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò. Ùóôüóï, óå ìåãÜëï áñéèìü áóèåíþí ç óöéãêôçñïôïìÞ åðé÷åéñåßôáé áðü ìç ÷åéñïõñãïýò, ïé ïðïßïé äåí åßíáé åêðáéäåõìÝíïé êáé ìõçìÝíïé óôéò áñ÷Ýò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí. Äåí èá Þôáí õðåñâïëÞ íá åéðùèåß üôé ïé ìç ÷åéñïõñãïß-åíäïóêüðïé äåí åßíáé ïé ðëÝïí áñìüäéïé êáé êáôÜëëçëïé ðïõ èá êñßíïõí ôéò åíäåßîåéò êáé ôéò áíôåíäåßîåéò ôçò ìåèüäïõ, áëëÜ ïýôå åßíáé êáé óå èÝóç íá áîéïëïãÞóïõí áíôéêåéìåíéêÜ ôç èåñáðåõôéêÞ ôçò áîßá óå ó÷Ýóç ìå ôéò õðüëïéðåò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò. Áêüìá, äåí åßíáé óå èÝóç íá áíôéóôáèìßóïõí ïñèÜ ôá ïöÝëç ôçò ìåèüäïõ áðü ôéò âëÜâåò ðïõ åíäÝ÷åôáé íá åðéöÝñåé. Åðßóçò, ïé ìç ÷åéñïõñãïß-åíäïóêüðïé äåí åßíáé åîïéêåéùìÝíïé ìå ôç ìåãÜëç ðïéêéëïìïñößá êáé ôç öýóç ôùí åðéðëïêþí ôçò ìåèüäïõ. Ìüíï óå åîáéñåôéêÜ ëßãåò ðåñéðôþóåéò ïé åðéðëïêÝò áíáãíùñßæïíôáé Ýãêáéñá êáé áíôéìåôùðßæïíôáé áðü ôïõò ßäéïõò ìå ôïí åíäåäåéãìÝíï ôñüðï êáé áðïôåëåóìáôéêÜ. Áíôßèåôá, üôáí ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ õëïðïéåßôáé áðü ÷åéñïõñãïýò ðïõ Ý÷ïõí åêðáéäåõèåß óôçí åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé äéáèÝôïõí åðáñêÞ åìðåéñßá óôéò ÷åéñïõñãéêÝò ðáèÞóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí, åßíáé óßãïõñï üôé áîéïðïéïýíôáé óôï ìÝãéóôï âáèìü ïé äõíáôüôçôåò êáé ôá ðëåïíåêôÞìáôÜ ôçò, ìå ôïí ðéï áóöáëÞ êáé áðïôåëåóìáôéêü ôñüðï.

Ç áíôßëçøç áõôÞ Ý÷åé åìðåäùèåß âáèéÜ óôç óõíåßäçóç ôùí ÷åéñïõñãþí. ÏëïÝíá êáé ðåñéóóüôåñïé ÷åéñïõñãïß åêðáéäåýïíôáé êáé åìðëÝêïíôáé åíåñãÜ óôçí åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Áíáìößâïëá, ó’ áõôü óõíÝâáëå êáé ç êáôáéãéóôéêÞ åîÜðëùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ç ïðïßá ìáæß ìå ôçí E.R.C.P. êáé ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëïýí ôç ìÝèïäï ðñþôçò åêëïãÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ôüóï óõ÷íÞò ðÜèçóçò ôçò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí.

Ëá ðá ñï óêï ðé êÞ á íôé ìå ôþ ðé óç ôçò ÷ï ëç äï ÷ï ëé èß áóçò Ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ìßá ìÝèïäïò ðïõ åöáñìüæåôáé ðëÝïí óå ðïëëÜ ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá. Áðïôåëåß Ýíá íÝï üðëï “óôç öáñÝôñá” ôïõ ÷åéñïõñãïý ãéá ôç èåñáðåßá ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëçäï÷ïôïìÞ, ç Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç óýãêëåéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, åßíáé åöéêôÝò êáé åöáñìüóéìåò ìÝèïäïé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, åöüóïí ãßíïíôáé áðü Ýìðåéñïõò êáé åéäéêÜ åêðáéäåõìÝíïõò ÷åéñïõñãïýò. [44] Ç ôå÷íéêÞ åßíáé ïõóéáóôéêÜ ßäéá ìå ôçí áíïéêôÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé äéÝðåôáé áðü ôéò ßäéåò áñ÷Ýò ðïõ Ý÷ïõí êáèéåñùèåß óôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[49]

Åéê. 4. Ç ôå÷íéêÞ ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

137

Ç åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò õðáãïñåýåôáé áðü ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò êáé ôç äõíáôüôçôá íá õðïâëçèåß óå ìßá ðáñáôåôáìÝíç åðÝìâáóç ìå óõíå÷Ýò ðíåõìïðåñéôüíáéï, áðü ôá åã÷åéñçôéêÜ åõñÞìáôá êáé ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò óôçí ðåñéï÷Þ ôùí ÷ïëçöüñùí, áðü ôçí åìðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý óôçí ðñï÷ùñçìÝíç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ êáé áðü ôçí êáôÜëëçëç õëéêïôå÷íéêÞ õðïäïìÞ ôçò íïóçëåõôéêÞò ìïíÜäáò.

Äéåã ÷åé ñç ôé êÞ ëá ðá ñï óêï ðé êÞ ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß á Ðñéí áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãßíåôáé ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá. Åßíáé ìßá áóöáëÞò êáé åýêïëá åöáñìüóéìç ìÝèïäïò, éêáíÞ íá äþóåé óçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðáèïëïãßá ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Ãßíåôáé åßôå ìå ôçí ðáñáêÝíôçóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò åßôå êáëýôåñá ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ (Åéê. 4). Ãéá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá åêôåëåßôáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï ìå C-arm áêôéíïëïãéêü ìç÷Üíçìá. Ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá áðåéêïíßæåôáé ç áíáôïìßá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé áðïêáëýðôïíôáé ïé åíäå÷üìåíåò áíáôïìéêÝò áíùìáëßåò ôùí ÷ïëçöüñùí ðïõ Ý÷ïõí ÷åéñïõñãéêü åíäéáöÝñïí. Ç ìÝèïäïò óõìâÜëëåé óôç ìåßùóç ôçò óõ÷íüôçôáò êáé ôçò âáñýôçôáò ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé óôçí Ýãêáéñç äéÜãíùóÞ ôïõò.[26] Ðéóôïðïéåßôáé åðßóçò ç ðáñïõóßá ëéèéáóéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, ïðüôå êáé ôßèåôáé ç Ýíäåéîç ãéá ôçí áðïìÜêñõíóÞ ôïõ ìå ëáðáñïóêïðéêü ôñüðï, ç ïðïßá ìðïñåß íá ãßíåé åßôå ìÝóá áðü ôïí áõëü ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ åßôå ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ. Ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá åëá÷éóôïðïéåßôáé ç ðéèáíüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáé áðïöåýãïíôáé ïé Üóêïðåò ÷ïëçäï÷ïôïìÝò. Ôá ðïóïóôÜ åðéôõ÷ïýò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò êõìáßíïíôáé, óôéò ìåí óåéñÝò üðïõ åêôåëåßôáé óõóôçìáôéêÜ ìåôáîý 90-95%,[50,51] åíþ óôéò óåéñÝò üðïõ åêôåëåßôáé åêëåêôéêÜ ìåôáîý 74-95%.[52,53] Ïé óõíÞèåéò ëüãïé áðïôõ÷ßáò åßíáé ïé óðåéñïåéäåßò âáëâßäåò ôïõ Heister óôïí êõóôéêü ðüñï, ç ïõëþäçò óôÝíùóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ áðü ôéò åðáíåéëçììÝíåò äéåëåýóåéò ôùí ëßèùí[24], ç ðáñïõóßá åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ

Åéê. 5. ËáðáñïóêïðéêÞ äéáêõóôéêÞ áöáßñåóç ëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå êáèåôÞñá êáëáèéïý.

óôïí êõóôéêü ðüñï êáé ç áðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý óå óõíäõáóìü ìå ôéò ôå÷íéêÝò áôÝëåéåò.[36] Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé êáôÜ ôçí åñìçíåßá ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí øåõäþí èåôéêþí åõñçìÜôùí, ðïõ ðáñáôçñïýíôáé óå ðïóïóôü 2 Ýùò 4% ôùí ðåñéðôþóåùí[54] êáé ôá ïðïßá ïäçãïýí óå ìç áíáãêáßåò åðåìâÜóåéò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ôá øåõäþò èåôéêÜ åõñÞìáôá áðïäßäïíôáé óôç äõóêïëßá äéÜêñéóçò ôùí ëßèùí áðü ôéò öõóáëßäåò áÝñá ðïõ åéóÝñ÷ïíôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìÝóá áðü ôï Üíïéãìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, åíüóù õðÜñ÷åé ðíåõìïðåñéôüíáéï ìå ôç óõíÞèç åíäïêïéëéáêÞ ðßåóç.

Äéá êõ óôé êÞ Ý ñåõ íá ôïõ ÷ï ëç äü ÷ïõ ðü ñïõ Ç ëáðáñïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äéáìÝóïõ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, åßíáé ìßá áðëÞ ìÝèïäïò, ðïõ óÝâåôáé ôçí áêåñáéüôçôá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Áðïôåëåß ôç ëéãüôåñï åðåìâáôéêÞ ìÝèïäï ðïõ éêáíïðïéåß óå ìåãÜëï âáèìü ôçí åðéèõìßá ôïõ áóèåíïýò

138

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 6. ËáðáñïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ.

ãéá ìßá áóöáëÞ, áðïôåëåóìáôéêÞ êáé åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôüò ôïõ. Ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ åßíáé äõíáôÞ ç åðéôõ÷Þò ïëïêëÞñùóç ôçò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óå ðïóïóôü 81%.[44] Ïé áóèåíåßò Ý÷ïõí ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðïñåßá üìïéá ì’åêåßíç ôçò áðëÞò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. ÅîÝñ÷ïíôáé áðü ôï íïóïêïìåßï óýíôïìá (2-4 çìÝñåò) êáé åðéóôñÝöïõí óôçí åñãáóßá ôïõò áñêåôÜ ãñÞãïñá (5ç-8ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ çìÝñá). Ùóôüóï, ç ìÝèïäïò ðáñïõóéÜæåé óçìáíôéêÝò ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò êáé ãéá ôçí åðéôõ÷Þ ôçò ïëïêëÞñùóç áðáéôåßôáé åìðåéñßá êáé ðáíÜêñéâïò ôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò. Äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óõíÞèùò áöáéñïýíôáé ïé ìéêñïß ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïé ïðïßïé Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 5 mm. Ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí õëïðïéåßôáé ìå ôç âïÞèåéá åéäéêïý êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé Þ êáëáèéïý ôýðïõ Dormia. Ïé äéåã÷åéñçôéêïß ÷åéñéóìïß ãßíïíôáé åßôå õðü Üìåóï ïðôéêü Ýëåã÷ï ìå ôç âïÞèåéá ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ åßôå ìå áêôéíïëïãéêÞ êáèïäÞãçóç (Åéê. 5 êáé 6). Ç ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç èåùñåßôáé óõìðëÞñùìá ãéá ôçí Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ôï ëåðôü åýêáìðôï ÷ïëçäï÷ïóêüðéï åéóÜãåôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ êáé ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ïëïêëçñþíåôáé åõ÷åñÝóôåñá, üôáí õðÜñ÷åé êÜðïéïõ âáèìïý äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (Åéê. 7). Ç ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç êñßíåôáé áðáñáßôçôç óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ áðáéôåßôáé ëéèïôñéøßá ôùí ìåóáßïõ êáé ìåãÜëïõ ìåãÝèïõò ëßèùí (Åéê. 8). KáôÜ ôç äéáêõóôéêÞ ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøïõí áðñïóäüêçôá êáé ìåñéêÝò öïñÝò áíõðÝñâëçôá ôå÷íéêÜ ðñïâëÞìáôá. Ç åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá êáé ôùí Üëëùí åñãáëåßùí ãßíåôáé ìå äõó÷Ýñåéá, üôáí ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé óôåíüò êáé ëåðôüò. Åöüóïí ï êõóôéêüò ðüñïò äåí åßíáé ôüóï åõñýò, þóôå íá åéóá÷èåß åíôüò áõôïý ìå åõ÷Ýñåéá ôï ÷ïëçäï÷ïóêüðéï, åðé÷åéñåßôáé äéÜôáóç åßôå ìå äéáóôïëåßò ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíçò äéáìÝôñïõ, ðïõ äéïëéóèáßíïõí åðß åíüò óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, åßôå ìå êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé ìðáëüíé (Åéê. 6).[55] ÅÜí áðïôý÷åé ç äéáóôïëÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, Þ õðÜñ÷åé åõìåãÝèçò ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ õðïøéáæüìáóôå Üëëç ðáèïëïãßá óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, ôüôå ðñïóöåýãïõìå óå Üëëåò ìåèüäïõò, üðùò åßíáé ç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ç E.R.C.P. ìå ôç óöéãêôçñïôïìÞ. KáôÜ ôç äéáêõóôéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ðñïóðÝëáóç óôá êåíôñéêÜ ÷ïëáããåßá åßíáé äýóêïëç Ýùò áäýíáôç, åðåéäÞ äåí ðñïùèïýíôáé ðñïò ôçí êáôåýèõíóç

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

áõôÞ ïýôå ôï ÷ïëçäï÷ïóêüðéï ïýôå ôá Üëëá åñãáëåßá ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí, åêôüò êé áí ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé áñêåôÜ âñá÷ýò êáé ìå ãùíßá óõìâïëÞò ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðåñßðïõ 90 ìïéñþí. Åðßóçò, äåí ðñÝðåé íá ðáñáâëÝðåôáé êáé ç ðéèáíüôçôá ï áñ÷éêÜ ðåñéöåñéêÜ åíôïðéæüìåíïò ëßèïò íá ìåôáêéíçèåß ðñïò ôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá êáé íá ðáñïñáèåß. ¢ëëïé ëüãïé ðïõ ïäçãïýí óå áðïôõ÷ßá ôçò äéáêõóôéêÞò ìåèüäïõ åßíáé ç ìéêñÞ äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ÷áìçëÞ èÝóç êáé ç áðñüóöïñç ãùíßá óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ìå ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, ðïõ äõó÷åñáßíïõí ôçí ðñïþèçóç ôùí åñãáëåßùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, êáèþò åðßóçò êáé ôï ìåãÜëï ìÝãåèïò êáé ï ìåãÜëïò áñéèìüò ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áíôåíäåßîåéò ôçò ìåèüäïõ åßíáé ç ÷ïëéêÞ éëý, ç ìéêñïëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç óöéãêôçñßôéäá, ç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá êáé ç ÷ïëáããåéßôéäá, ðïõ áðáéôïýí ôç ãñÞãïñç êáé áðïôåëåóìáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Áðü ôá ðáñáðÜíù ãßíåôáé öáíåñü üôé ï áñéèìüò ôùí áóèåíþí óôïõò ïðïßïõò ç ìÝèïäïò ìðïñåß íá åöáñìïóôåß ìå áóöÜëåéá êáé áðïôåëåóìáôéêüôçôá, ÷ùñßò ôïí êßíäõíï ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò, åßíáé óçìáíôéêÜ ðåñéïñéóìÝíïò. Óôéò åðéðëïêÝò ôçò ìåèüäïõ óõãêáôáëÝãïíôáé: ç ÷ïëüññïéá, ç ðáãêñåáôßôéäá êáé ç õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÓçìáíôéêÞ äõó÷Ýñåéá ðñïêýðôåé êáôÜ ôç óýãêëåéóç ôïõ êõóôéêïý êïëïâþìáôïò, ôï ïðïßï õößóôáôáé ôñáõìáôéóìü á-

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

139

Åéê. 7. Ôå÷íéêÞ ëáðáñïóêïðéêÞò äéáêõóôéêÞò áöáßñåóçò ôïõ ëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, õðü Üìåóç üñáóç ìå ôç âïÞèåéá ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ.

ðü ôïõò åðáíáëçðôéêïýò ÷åéñéóìïýò ìå ôá ëáðáñïóêïðéêÜ åñãáëåßá. KáôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôùí óõñìÜôéíùí ïäçãþí, ôùí äéáóôïëÝùí êáé ôïõ ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøåé êÜêùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ïé Üóôï÷ïé ÷åéñéóìïß óôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ðéèáíüí íá ðñïêáëÝóïõí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Ïé ÷åéñéóìïß áõôïß åíäÝ÷åôáé åðßóçò íá ðñïêáëÝóïõí ôñáõìáôéóìü óôç èçëÞ ôïõ Vater, êáé óðáóìü ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ìå áðïôÝëåóìá ôçí áýîçóç ôçò åíäïáõëéêÞò ðßåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ôç äéïëßóèçóç ôùí áãêôÞñùí óýãêëåéóçò êáé ôç äéáöõãÞ ÷ïëÞò áðü ôï êïëüâùìá ôïõ Åéê. 8. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ äéáêõóôéêÞ áöáßñåóç åõìåãÝèïõò ëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï, õëïðïéåßôáé ìåôÜ ôç ëéèïôñéøßá ôïõ ëßèïõ ìå Laser.

140

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 9. ËáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ.

êõóôéêïý ðüñïõ. Ç Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôçí ôåëéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, ìå ôçí ïðïßá åðéâåâáéþíåôáé ç áêåñáéüôçôá ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ç ðëÞñçò áöáßñåóç ôïõ ëéèéáóéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ. Åöüóïí ðáñáìÝíïõí åñùôÞìáôá áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðáñáìïíÞ ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ôïðïèåôåßôáé äéáìÝóïõ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ëåðôüò êáèåôÞñáò, ðïõ ðáßæåé ñüëï áóöáëéóôéêÞò äéêëåßäáò, ãéá ôçí áðïóõìðßåóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôç äéåíÝñãåéá ìåôåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò êáé åíäå÷ïìÝíùò Üëëùí åðåìâáôéêþí ÷åéñéóìþí (E.R.C.P/Å.ÓÖ) (âë. Åéê. 2).

Ëá ðá ñï óêï ðé êÞ ÷ï ëç äï ÷ï ôï ìÞ êáé Ëáðá ñï óêï ðé êÞ Ýñåõ íá ôïõ ÷ï ëç äü ÷ïõ ðü ñïõ Èåìåëéþäåéò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðïôåëïýí ç åìðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, ç äéÜèåóç óýã÷ñïíçò õëéêïôå÷íéêÞò õðïäïìÞò êáé ïé óùóôÝò åíäåßîåéò. Ï ÷åéñïõñãüò ðñÝðåé íá Ý÷åé åõ÷Ýñåéá óôïõò åíäïóùìáôéêïýò åíäïóêïðéêïýò êüìðïõò êáé íá åßíáé åîïéêåéùìÝíïò ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç êáé ôçí áêôéíïóêüðçóç. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ÷ï-

ëçäï÷ïôïìÞ äåí åßíáé éóïäýíáìç ìå ôç äéáêõóôéêÞ ðñïóðÝëáóç êáé åöáñìüæåôáé ìüíï óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ áðïôõã÷Üíåé Þ äåí åßíáé åöáñìüóéìç ç äéáêõóôéêÞ ìÝèïäïò. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ïé óçìáíôéêüôåñåò ðñïûðïèÝóåéò êáé åíäåßîåéò ãéá ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ, åßíáé ïé áêüëïõèåò: 1. ÌåãÜëç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (äéÜìåôñïò > 25 mm). 2. ÌåãÜëïé ëßèïé ðïõ ðñïêáëïýí áðüöñáîç. 3. Ëéèßáóç óôï êåíôñéêü ôìÞìá ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. 4. Áðïôõ÷ßá ôçò äéáäùäåêáäáêôõëéêÞò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí. Ùóôüóï, äåí ðñÝðåé íá ëçóìïíåßôáé ìßá èåìåëéþäçò áñ÷Þ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí, üðùò åìðåäþèçêå óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ç ïðïßá óêüðéìá ðáñáâëÝðåôáé êáé äåí áîéïëïãåßôáé ìå ôçí ïöåéëüìåíç ðñïóï÷Þ áðü ôïõò èéáóþôåò ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óýìöùíá ìå ôçí áñ÷Þ áõôÞ, óôïõò áóèåíåßò ìå óçìáíôéêïý âáèìïý äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (äéÜìåôñïò > 2 cm) êáé ðïëëáðëÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ç åã÷åßñçóç ðñÝðåé íá óõìðëçñþíåôáé ìå ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç (÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç Þ óöéãêôçñïôïìÞ), ðñïêåéìÝíïõ íá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ðáñáêáìöèåß ç áéôßá ðïõ ðñïêáëåß ôç ÷ïëéêÞ óôÜóç êáé ôç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ùò ãíùóôüí, ïé êáôáóôÜóåéò áõôÝò áðïôåëïýí êáé ðñïäéáèåóéêïýò ðáñÜãïíôåò ãéá ôïí åðáíáó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.[56,57] Óýìöùíá ìå ôá ðáñáðÜíù, ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï ðÜíù áðü 2 cm, áðïôåëåß ìßá áôåëÞ èåñáðåßá. ÁíáìÝíåôáé ìÜëéóôá õøçëü ðïóïóôü õðïôñïðÞò ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, éäéáßôåñá üôáí ðñüêåéôáé ãéá áóèåíåßò íåáñÞò çëéêßáò ìå ìåãÜëï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò. Ðïéåò Üñáãå èá åßíáé ïé ìåëëïíôéêÝò åðéðôþóåéò, üôáí ùò ðñïûðüèåóç ãéá ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ åßíáé ç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Üíù ôùí 25 mm; Áí êáé äåí áñìüæåé óôïí åðéóôçìïíéêü ÷þñï íá åßíáé êáíåßò äïãìáôéêüò óôçí åêôßìçóç ôùí äéáèÝóéìùí äåäïìÝíùí, áîéïëïãþíôáò áíôéêåéìåíéêÜ êáé óõíïëéêÜ ôá åðß ôïõ ðáñüíôïò åðéóôçìïíéêÜ åðéôåýãìáôá, áðïôåëåß ðåðïßèçóç ôïõ ãñÜöïíôïò üôé ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äåí ðëåïíåêôåß Ýíáíôé ôçò åíäï-

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

141

óêïðéêÞò åíäïáõëéêÞò ìåèüäïõ. ÂÝâáéï åßíáé üôé ïé áðüøåéò áõôÝò èá äéáöïñïðïéçèïýí ìå ôï ðÝñáóìá ôïõ ÷ñüíïõ, êáèþò íÝá åðéóôçìïíéêÜ óôïé÷åßá êáé ôå÷íïëïãéêÝò áíáêáëýøåéò èá óõóóùñåõôïýí ìåëëïíôéêÜ óôï ðñïóêÞíéï ôçò åðéóôçìïíéêÞò Ýñåõíáò. Ôïíßæïõìå ìå Ýìöáóç üôé ç Üìåóç Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (ëáðáñïóêïðéêÜ Þ áíïéêôÜ) óôïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 8 mm ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé, ãéáôß ç ðéèáíüôçôá ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò óôÝíùóçò åßíáé ìåãÜëç. ÓõíÞèùò, ïé áóèåíåßò áõôïß Ý÷ïõí Ýíá ìéêñü ìåôáêéíïýìåíï ëßèï, ðïõ áöáéñåßôáé åýêïëá ëáðáñïóêïðéêÜ ìå ôç äéáêõóôéêÞ ìÝèïäï. Åðß áðïôõ÷ßáò, áíôéìåôùðßæïíôáé êáëýôåñá ìåôåã÷åéñçôéêÜ ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò, äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 80% ôùí áóèåíþí, ìå ðïóïóôü ìåôáôñïðÞò óå áíïéêôÞ ìÝèïäï 20% êáé ìÝóï ÷ñüíï íïóçëåßáò 11 çìÝñåò.[58] ÌåôÜ ôçí ðáñáóêåõÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãßíåôáé ÷ïëçäï÷ïôïìÞ ìå íõóôÝñé, øáëßäé Þ êáé äéáèåñìßá (Åéê.

Åéê. 10. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ áöáßñåóç ëßèïõ áðü ôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá, õëïðïéåßôáé ìå ôçí åßóïäï ôïõ ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ, äéáìÝóïõ ôçò ÷ïëçäï÷ï-

142

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

9). Ç åðéëïãÞ ôçò ìåèüäïõ ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí ãßíåôáé ìå âÜóç ôï ìÝãåèïò, ôç èÝóç êáé ôïí áñéèìü ôùí ëßèùí. ÓõíçèÝóôåñá õëïðïéåßôáé ìå êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé ìðáëüíé (ôýðïõ Fogarty) Þ êáëÜèé ôýðïõ Dormia. Ôï êáëÜèé, ðïõ èá ðñÝðåé íá âñßóêåôáé ðÜíôá óôï ïðôéêü ðåäßï ôïõ ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ, ðñïùèåßôáé ðåñéöåñéêüôåñá ôïõ ëßèïõ, ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ. Ôüôå, äéáíïßãïíôáé ïé óõñìÜôéíïé âñá÷ßïíåò êáé ôï êáëÜèé áðïóýñåôáé óå ìßá ðñïóðÜèåéá ðáãßäåõóçò ôïõ ëßèïõ ìÝóá ó’ áõôü. Óôç óõíÝ÷åéá, óõãêëåßïíôáé ïé âñá÷ßïíåò áñãÜ ãýñù áðü ôï ëßèï, þóôå íá óõëëçöèåß ìå áóöÜëåéá (Åéê. 10). Ïé ìåãÜëïé ëßèïé ôçò ðåñéöåñéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ðñïôéìüôåñï íá èñõììáôßæïíôáé ðñéí áðü ôçí ðñïóðÜèåéá ôçò áöáßñåóÞò ôïõò, ìå êÜðïéá ìÝèïäï ëéèïôñéøßáò. Ï áêñïäÝêôçò ôïõ ëéèïôñßðôç ðñïùèåßôáé, ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ õðü Üìåóç üñáóç, óôçí êáôÜëëçëç èÝóç ãéá ôç ìåôÜäïóç ôçò åíÝñãåéáò óôï ëßèï. Ôá êïììÜôéá ôïõ êáôáêåñìáôéóìÝíïõ ëßèïõ óõëëáìâÜíïíôáé êáé áöáéñïýíôáé ìå êáëÜèé. Ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé þóôå ç åíÝñãåéá ôïõ ëéèïôñßðôç íá ìåôáöÝñåôáé óôï ëßèï êáé ü÷é óôï ôïß÷ùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãéáôß äéáöïñåôéêÜ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß êÜêùóç. Ç ðëÞñçò áöáßñåóç ôùí ëßèùí åëÝã÷åôáé ìå ôç ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç (Åéê. 11). Ç ôáêôéêÞ áõôÞ óõíÝâáëå óôç ìåßùóç ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáôÜ ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá áðü 10 óå 2% ðåñßðïõ. Óôç óõíÝ÷åéá, ôïðïèåôåßôáé óùëÞíáò Kehr 14 Fr óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé óõññÜðôåôáé ç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ. Áöïý ïëïêëçñùèåß ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åðáíáëáìâÜíåôáé ç ôåëéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá

åëÝã÷ïõ äéáìÝóïõ ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, ãéá íá åðéâåâáéùèåß ç áíáôïìéêÞ áêåñáéüôçôá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé ç ðëÞñçò áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí. Åöüóïí óôçí ôåëéêÞ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá äéáðéóôùèåß õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ï ÷åéñïõñãüò ìðïñåß íá åðéëÝîåé ìßá áðü ôéò áêüëïõèåò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò: 1. Íá åðáíáëÜâåé ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. 2. Íá áöÞóåé ôïõò ëßèïõò üðùò Ý÷ïõí, ìå óêïðü ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. 3. Íá ìåôáôñÝøåé ôçí åðÝìâáóç óå áíïéêôÞ.

Å ðß ëï ãïò (Ðßíáêáò 8) Ìå âÜóç ôá äåäïìÝíá ðñüóöáôùí êëéíéêþí ìåëåôþí, õðïëïãßæåôáé üôé óå 10% ðåñßðïõ ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åðé÷åéñåßôáé ðñï- Þ ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. ãéá äéáãíùóôéêïýò Þ èåñáðåõôéêïýò ëüãïõò. Ç E.R.C.P. ðáñáìÝíåé ç ìÝèïäïò åêëïãÞò ãéá ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé ßêôåñï, ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá Þ ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá. Áðïôåëåß ôçí ðéï êáôÜëëçëç ìÝèïäï ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé åêåßíùí ìå åðéðëïêÝò ìåôÜ ôç äéåíÝñãåéá åã÷åéñÞóåùí åðß ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé Üëëåò åíäåßîåéò êáé ôï ÷ñïíïäéÜãñáììá ôçò E.R.C.P. ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò óôçí ðåñßï-

Åéê. 11. Åýêáìðôï ÷ïëçäïóêüðéï, ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôç äéåã÷åéñçôéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

äï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò õðáãïñåýïíôáé áðü ôï âáèìü õðïøßáò ãéá ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ôçí éêáíüôçôá ôïõ åíäïóêüðïõ óôçí åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç óôá ÷ïëçöüñá êáèþò êáé ôïõ åéäé-

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

143

êïý ÷åéñïõñãïý óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò. Ï ðáñáôåôáìÝíïò ÷åéñïõñãéêüò ÷ñüíïò, ï êßíäõíïò ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôï õøçëü åðßðåäï åîåéäßêåõóçò ðïõ áðáéôåßôáé óôç ëáðá-

144

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðñÝðåé íá áíôéóôáèìéóôïýí ìå ôï âáèìü åðéôõ÷ßáò ôçò E.R.C.P. êáé ôùí óõíäåïìÝíùí ìå áõôÞí åðåìâáôéêþí ôå÷íéêþí. Ìå ôçí áîéïëüãçóç ôùí êëéíéêþí, âéï÷çìéêþí êáé áêôéíïëïãéêþí ðáñáìÝôñùí, ïé áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç êáôçãïñéïðïéïýíôáé óå ôñåéò ïìÜäåò (õøçëÞ, ìÝôñéá, ÷áìçëÞ) áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðéèáíüôçôá ðáñïõóßáò ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç ðñþôç ïìÜäá ðåñéëáìâÜíåé ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò ç ðéèáíüôçôá íá õðÜñ÷åé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ðïëý ìåãÜëç. Ïé áóèåíåßò áõôïß åßíáé ðñïôéìüôåñï íá áíôéìåôùðßæïíôáé ðñïåã÷åéñçôéêÜ ìå äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P./åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé áêïëïýèùò íá õðïâÜëëïíôáé óå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Óôïí áíôßðïäá ôçò ðñþôçò ïìÜäáò ôïðïèåôïýíôáé ïé áóèåíåßò åêåßíïé óôïõò ïðïßïõò ç ðéèáíüôçôá ðáñïõóßáò ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ðïëý ìéêñÞ (< 5%). Ç åêëåêôéêÞ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ðñïôÜóóåôáé ùò ç ðéï êáôÜëëçëç ôáêôéêÞ óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí. Åöüóïí äéåã÷åéñçôéêÜ äéáðéóôùèåß ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ï áóèåíÞò ðáñáðÝìðåôáé ìåôåã÷åéñçôéêÜ ãéá E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç ïìÜäá ôùí áóèåíþí ìå ìåóáßï êßíäõíï ãéá åíäå÷üìåíç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ öÝñåé óôçí åðéöÜíåéá Ýíá áêáíèþäåò äéáãíùóôéêü êáé èåñáðåõôéêü äßëçììá, ç ëýóç ôïõ ïðïßïõ õðáãïñåýåôáé ðñþôéóôá áðü ôçí éêáíüôçôá êáé ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáèþò êáé ôïõ åéäéêïý ÷åéñïõñãïý óôç óõãêåêñéìÝíç íïóçëåõôéêÞ ìïíÜäá. Ìßá ðñïïðôéêÞ ôõ÷áéïðïéçìÝíç êëéíéêÞ ìåëÝôç, ðïõ èá óõãêñßíåé ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ óõíäõáæüìåíç ìå E.R.C.P., êáé ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ìå ëáðáñïóêïðéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðéèáíüí íá áíáäåßîåé ìåëëïíôéêÜ ôçí ðéï êáôÜëëçëç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí. Ç åðéäåîéüôçôá, ç åõóôï÷ßá êáé ï âáèìüò åðéôõ÷ßáò ôïõ åíäïóêüðïõ óôç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç åðß ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé êáèïñéóôéêïß ðáñÜãïíôåò ãéá ôï ÷ñïíïäéÜãñáììá ôçò E.R.C.P. óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí. Ï ëáðáñïóêüðïò ÷åéñïõñãüò íéþèåé ðéï áóöáëÞò, üôáí ãíùñßæåé üôé ï áíåõñéóêüìåíïò ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, èá áöáéñåèåß ìåôåã÷åéñçôéêÜ ìå åðéôõ÷ßá êáé áóöÜëåéá áðü ôïí åíäïóêüðï. Ç ðáñïõóßá åéäéêïý ÷åéñïõñãïý ìå åìðåéñßá óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, ðïõ íá åßíáé óå èÝóç íá äéåêðåñáéþóåé ìå åðéôõ÷ßá êáé áóöÜëåéá ôç ëáðáñï-

óêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôçí ðëÞñç áöáßñåóç ôùí ëßèùí, åëáôôþíåé óçìáíôéêÜ ôçí áíÜãêç ãéá ðñïóöõãÞ óôçí ðñï- Þ ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. Ìå ôéò óõíå÷åßò âåëôéþóåéò ôùí ëáðáñïóêïðéêþí åñãáëåßùí êáé ôç óõóóþñåõóç åìðåéñßáò, ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Ý÷åé áðëïðïéçèåß óçìáíôéêÜ êáé åêôåëåßôáé ìå õøçëÜ ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò óå åîåéäéêåõìÝíá ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá.[54] Ðáñ’ üëá áõôÜ, ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ óùëÞíá Kehr êáé ôçí áóöáëÞ óõññáöÞ ôçò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò, åßíáé áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç õðåñâïëéêÜ äõó÷åñÞò, Ýôóé þóôå ãéá ôïõò ðåñéóóüôåñïõò ÷åéñïõñãïýò ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ íá èåùñåßôáé üôé õðåñâáßíåé ôá üñéá áóöÜëåéáò. Ç ìÝèïäïò äåí åßíáé áêüìç äéáäåäïìÝíç óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ùò ìÝèïäïò ñïõôßíáò, áëëÜ êáé ïýôå åßíáé äõíáôüí íá åêôåëåóôåß áðü üëïõò ôïõò ÷åéñïõñãïýò ðïõ ðñïâáßíïõí óå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ïé óçìáíôéêüôåñïé ëüãïé åßíáé: ïé åããåíåßò ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò ôçò ìåèüäïõ, ôï õøçëü åðßðåäï åêðáßäåõóçò êáé åìðåéñßáò ôïõ ÷åéñïõñãïý óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, ôï ìåãÜëï ôßìçìá êáé ç âáñýôçôá ôùí åíäå÷üìåíùí åðéðëïêþí, êáèþò êáé ç äéÜèåóç áðëïýóôåñùí åíáëëáêôéêþí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí, ìå éóïäýíáìá êáé êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá, ç áîßá ôùí ïðïßùí Ý÷åé åðéâåâáéùèåß ìå ôç äïêéìáóßá ôïõ ÷ñüíïõ. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ìÝ÷ñéò üôïõ áðïêôçèåß ç áíáãêáßá åìðåéñßá êáé ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáôáóôåß ìÝèïäïò ñïõôßíáò, ç E.R.C.P. óå óõíäõáóìü ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ èá åîáêïëïõèïýí íá áðïôåëïýí ôçí êáëýôåñç êáé áóöáëÝóôåñç èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäï ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç êáé óõíõðÜñ÷ïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, åöüóïí âÝâáéá åðéèõìïýìå íá äéáôçñÞóïõìå ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò “åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò”. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. 2.

Thornton JK. Observations on additional cases illustrating hepatic surgery. Lancet 2: 729-732, 1989. Abbe R. Cited by Maade RH. The development of surgery of the gallbladder and the bile ducts: In Meade RH. Introduction to the history of general surgery. Philadelphia, WB Saunders pp. 223237, 1968. Halsted WS. Contribution to surgery of the bile passages, especially the common bile duct. Boston Med Surg J 141: 645-654, 1899. Hermann RE. The spectrum of billiary stone disease. Am J Surg 158: 171-173, 1989.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

7. 8. 9. 10.

11.

12. 13. 14.

15.

16.

17. 18. 19.

20.

21. 22. 23.

24.

25.

26.

Perrissat J, Huibregtse K, Keane FBV, Russel RCH, Neoptolemos JP. Management of bile duct stones in the era of laparoscopic chole-cystectomy. Br J Surg 81: 799-810, 1994. Cotton PB, Baillie J, Pappas TN, Meyers WS. Laparoscopic cholecystetomy and the biliary endoscopist. Gastrointest Endosc 17; 94-97, 1991. Cotton PB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 165: 474-478, 1993. Acosta JM, Ledesma Cl. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 290: 484-487, 1974. Kelly TR. Gallstone pancratitis: pathophysiology. Surgery 80: 488-492, 1976. Del Santo P, Kazarian KK, Rogers JF. Prediction of operative cholangiography in patients undergoing elective cholecystectomy with routine liver function chemistries. Surgery 98: 7-11, 1985. Pernthaler H, Sandbichler P, Schmid Th, Margreiter R. Operative cholangiography in elective cholecystectomy. Br J Surg 77: 399400, 1990. Hunter JC. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration. Am J Surg 163: 53-58, 1992. Cronan JJ. Ultrasound diagnosis of choledocholithiasis: a reappraisal. Radiology 161: 133-134, 1986. Gross BH, Harter LP, Gore RM. Ultrasonic evaluation of common bile duct stones: prospective comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology 146: 471-474, 1983. Hunt DR, Reciter L, Scott AJ. Proeperative ultrasound measurement of bile duct diameter: a basis for selective cholangiography. Aust N Z J Surg 60: 189-192, 1990. Meyers WC, Scott Jones R. Radiologic and other diagnostic considerations. In: Meyers WC, Scott Jones R. Textbook of liver and billiary surgery, Lippincott JB Co., Philadelphia pp 63-85, 1990. Phillips EH. ERCP in conjunction with laparoscopic cholecystectomy. Invited commentary. Surg Endosc 7: 393-394, 1993. Philips EH. Conttroversies in the management of common duct calculi. Surg Clin North Am 74: 931-948, 1994. Barkun JS, Fried GM, Barkun AN. Cholecystectomy without operative cholangiography. Implications for common bile duct injury and retained common bile duct stones. Ann Surg 218: 371-379, 1993. Lillemoe KD, Yeo CJ, Talamini MA. Selective cholangiography: current role in laparscopic cholecystectomy. Ann Surg 215: 669676, 1992. Gregg GO. The case for selective cholangiography. Am J Surg 155: 540-544, 1988. Thompkins PK, Pitt HA, Surgical management of benign lesions of the bile ducts. Curr Probl Surg 19: 327-398, 1982. Hamlin JA. Biliary ductal anomalies. In: Berci G, Hamlin JA Eds, perative biliary Radiology. Baltimore: Williams and Wilkins pp. 109-137, 1981. Jucter KA, Bailey RW. Laparoscopic management of holedocholithiasis. In: Jucker KA, Bailey RW, Reddick EJ Eds: Surgical Laparoscopy. St Louis Quality Medical Publishing pp. 145-193, 1993. NIH Consensus Development Panel on Gallstones and Laparoscopic cholecystectomy. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. JAMA 269: 1018-1024, 1993. Soper NJ, Brunt LM. The case for routine operative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin North Am 74: 953-959, 1994.

E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðñïò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

145

27. Moossa AR., Mayer AD, Stabile B. latrogenic injury to the bile duct. Arch Surg 125: 1028-1030, 1990. 28. Courvoisier LG. Kasvistisch –statistische beitrage zur pathologie und chirurgie de gallenwege. Leipzig, Few Vogel 57-58, 1890. 29. Mirizzi PL. Operative cholangiography. Surg Gynecol Obstet 65: 702-710, 1937. 30. Madden J. Common duct stones: Their origin and surgical management. Surg Clin North Am 53: 1095-1113, 1973. 31. Hicken NF, McAllister AJ. Operative cholangiography as an aid in recucing the incidence of “overlooked” common bile duct stones: A study of 1293 choledochotomies. Surgery 52: 753-758, 1964. 32. Grogono JL, Woods WCA. Selective use of operative cholangiography. World J Surg 10: 1009-1013, 1986. 33. Hutchinson WB, Blake T. Operative cholangiography. Surgery 41: 605-612, 1957. 34. Gerber A, Apt MK. The case against routine operative cholangiography. Am J Surg 143: 734-736, 1982. 35. Corder AP, Scott SD, Johnson CD. Place of routine operative cholangiography cholecystectomy. Br J Surg 79: 945-947, 1992. 36. Hunter JG. Laparoscopic cholangiography. In: D. Brooks Current techniques in Laparoscopy, Philadelphia. Current Medicine 61, 1994. 37. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, Fossard PP. Prospective randomized study of preoperative endoscopic sphincterotomy versus surgery alone for common bile duct stones. BMJ 294: 470474, 1987. 38. Neoptolemos JP, Stiegman G, Golf J et al. Precholecystectomy endoscopic cholangiography and stone removal is not superior to cholecystectomy, cholangiography and common duct operation. Am J Surg 163: 227-230, 1992. 39. Ponchon T, Bory R, Chavaillon A. Biliary lithiasis: combined endoscopic and surgical treatment. Endoscopy 21: 15-18, 1989. 40. Heinerman PM, Boeckl O, Pimpl W. Selective ERCP and preoperative stone removal in bile duct surgery. Ann Surg 209: 267-272, 1989. 41. Arregui ME, Davis CJ, Erkush AM et al. Laparoscopic cholecystetomy combined with endoscopic sphincterotomy and stone extraction or laparoscopic choledochotomy and electrohydraulic lithotripsy for management of cholelithiasis with choledocholithiasis. Surg Endosc 6: 10-15, 1992. 42. Peters JH, Ellison EC, Jopnes JT et al. Safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 214: 2-12, 1991. 43. Spaw AT, Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic laser cholecystectomy: Analysis of 500 procedures. Surg Laparosc Endosc 1: 27, 1991. 44. Petelin J. Laparoscopinc approach to common duct pathology. Surg Laparosc Endosc 1: 33-41, 1991. 45. Voyles CR, Sauders DL, Hogan R. Common bile duct evaluation in the era of laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 219: 744752, 1994. 46. Boulay J, Schellenberg R, Brady PG. Role of ERCP and therapeutic biliary endoscopy in association with laparoscopic cholecystectomy. Am J Gastroenterol 87: 837-842, 1992. 47. Surick B, Washington M, Ghazi A. ERCP in conjunction with laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 7: 388-392, 1993. 48. Vitale GC, Larson GM, Wiemann TJ, Cheadle WG, Miller FB. The use of ERCP in the management of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 7: 9-11, 1993.

146

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

49. Hunter JG, Soper NJ. Laparoscopic management of bile duct stones. Surg Clin North Am 72: 1077-1080, 1992. 50. Berci G, Sackier JM, Paz-Partlow M. Routine or selected intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 161: 355-360, 1991. 51. Soper NJ, Dunnegan DL. Routine versus selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 16: 1133-1140, 1992. 52. Baird DR, Wilson JP, Masopn EM et al. An early review of 800 laparoscopic cholecystectomies at an university affiliated community teaching hospital. Am Surg 58: 206-210, 1992. 53. Soper NJ, Dunnegan DL. Laparoscopic cholecystectomy: Experience of a single surgeon. World J Surg 17: 16-21, 1993. 54. Flowers JL, Zucker KA, Graham SM et al. Laparoscopic cholangiography. Results and indications. Ann Surg 215: 209-216, 1992.

55. Petelin JB. Laparoscopic choledocholithotomy. In: D. Brooks Current techniques in Laparoscopy Philadelphia. Current Medicine, 1994. 56. Bagnato VJ. Laparscopic choledochoscopy and choledocholithotomy. Surg Laparosc Endosc 3: 164-166, 1993. 57. Johnson AC, Harding Rains AJ. Prevention and treatment of recurrent bile duct stones by choledochoduodenostomy. World J Surg 2: 48-451, 1978. 58. Franklin ME, Pharard D, Rosenthal D. Laparoscopic common bile duct exploration. Surg Laparosc Endosc 4: 119-124, 1994. 59. Bartlet MK, Quinby WC Jr. Surgery of biliary tract; mortality and complications of cholecystectomies and choledochostomy for chronic cholecystitis. N. Engl J Med 254: 154-156, 1956. 60. Arregui M, Navarrete J, Davis C, et al. The evolving role of ERCP and laparoscopic common bile duct exploration in the era of

Ï ñé óìüò Ç õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ç åéäéêÞ ìïñöÞ ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ç ïðïßá äéáðéóôþíåôáé ìåôÜ ìßá åã÷åßñçóç Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãéá ëéèßáóç. Äéáãéãíþóêåôáé 10-15 çìÝñåò ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç ìå ôï ìåôåã÷åéñçôéêü ÷ïëáããåéïãñÜöçìá åëÝã÷ïõ, Þ åêäçëþíåôáé áñãüôåñá, óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ìå ôç ãíùóôÞ ôñéÜäá ôùí óõìðôùìÜôùí: ðüíï, ßêôåñï êáé ðõñåôü ìå ñßãïò. Ï ëßèïò åíäÝ÷åôáé íá ðáñïñÜèçêå êáôÜ ôçí Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßôå íá Ý÷åé áöåèåß óå ãíþóç ôïõ ÷åéñïõñãïý, üðùò óõìâáßíåé õðü äýóêïëåò åã÷åéñçôéêÝò ôïðéêÝò óõíèÞêåò êáé óå áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ, üðïõ åðéâÜëëåôáé ç êáôÜ ôï äõíáôüí óõíôïìüôåñç ðåñÜôùóç ôçò åã÷åßñçóçò. Ï ïñéóìüò ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü õðïôñïðÞ åßíáé Ýíá áðü ôá ðëÝïí áìöéëåãüìåíá èÝìáôá óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí. Áðü ôïõò åñåõíçôÝò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé äéáöïñåôéêÜ êñéôÞñéá ãéá ôïí ïñéóìü. ¸ôóé åîçãåßôáé ãéáôß ôï ðïóïóôü ôçò õðïôñïðÞò óôéò äéÜöïñåò âéâëéïãñáöéêÝò áíáöïñÝò êõìáßíåôáé åõñÝùò ìåôáîý 4-40%, áíÜëïãá ìå ôá ÷ñçóéìïðïéïýìåíá êñéôÞñéá. ÐÜíôùò ç Ýííïéá ôùí ëßèùí áðü õðïôñïðÞ ôáõôßæåôáé ìå ôïõò üñïõò “áõôü÷èïíåò Þ ðñùôïðáèåßò ëßèïé”, ðïõ äçëþíïõí üôé ïé ëßèïé ó÷çìáôßæïíôáé åõèýò åîáñ÷Þò ìÝóá óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Ï áëçèÞò ëßèïò áðü õðïôñïðÞ ó÷çìáôßæåôáé ðñùôïðáèþò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé Ý÷åé ïñéóìÝíá ãíùñßóìáôá. Åßíáé ìáëáêüò, èñõììáôßæåôáé åýêïëá óôá äÜêôõëá êáé Ý÷åé ãáéþäç åìöÜíéóç. Ëüãù ôçò ìáëáêÞò óýóôáóÞò ôïõ, ðñïóáñìüæåôáé óôïí áõëü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ëáìâÜíåé ó÷Þìá ùïåéäÝò Þ ìïéÜæåé óáí ôï ðïýñï. Ç ðëåéïíüôçôá ôùí åñåõíçôþí õéïèåôåß ôçí Üðïøç üôé ïé ëßèïé ðïõ áíåõñßóêïíôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, Ý÷ïõí ìåôáíáóôåýóåé áðü ôç ÷ïëçäü-

÷ï êýóôç êáé Ý÷ïõí ðáñáìåßíåé åêåß, åßôå ãéáôß äåí äéáãíþóôçêáí Þ ãéáôß äåí áíåõñÝèçóáí êáôÜ ôçí ðñïçãçèåßóá åã÷åßñçóç. Ùóôüóï, õðÜñ÷åé äéáöùíßá ãéá ôïí êáèïñéóìü ôïõ ÷ñïíéêïý ïñßïõ ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ðÝñá áðü ôï ïðïßï Ýíáò ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äåí èåùñåßôáé õðïëåéììáôéêüò áëëÜ íåïó÷çìáôéóìÝíïò áðü õðïôñïðÞ. Ïé ðåñéóóüôåñïé åñåõíçôÝò äÝ÷ïíôáé ôï Ýíá Ýôïò Þ ôá äýï Ýôç ùò üñéï ìåôáîý ôçò õðïëåéììáôéêÞò êáé ôçò õðïôñïðéÜæïõóáò ëéèßáóçò. Áíáìößâïëá, ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ôïõ åíüò Þ ôùí äýï åôþí, ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò üñéï ãéá ôç äéÜêñéóç ìåôáîý ôïõ õðïëåéììáôéêïý ëßèïõ êáé ôïõ ëßèïõ áðü õðïôñïðÞ, åßíáé ó÷åôéêü, áõèáßñåôï êáé ðéèáíüí åóöáëìÝíï. ¢ëëïé üìùò åñåõíçôÝò äåí äÝ÷ïíôáé êáíÝíá ÷ñïíéêü üñéï êáé õðïóôçñßæïõí üôé ç õðïôñïðÞ åíäÝ÷åôáé íá åðéóõìâåß êáé óå äéÜóôçìá ìéêñüôåñï áðü Ýíá Ýôïò. Áíôßèåôá, Üëëïé èåùñïýí ôïõò ðåñéóóüôåñïõò áðü ôïõò ëßèïõò ðïõ áíáêáëýðôïíôáé ìåôåã÷åéñçôéêÜ ùò õðïëåéììáôéêïýò, áíåîÜñôçôá áðü ôï ìåôåã÷åéñçôéêü ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðïõ Ý÷åé ðáñÝëèåé. Áðü ôçí Üëëç üìùò ðëåõñÜ, äåí ìðïñåß íá áìöéóâçôçèåß ç ýðáñîç ôçò ðñùôïðáèïýò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç åßíáé êåíÞ áðü ëßèïõò êáé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ðåñéÝ÷åé ëßèï åýèñõðôï, óáèñü, åðéìÞêç óáí åêìáãåßï Þ åßíáé ðëÞñçò áðü ÷ïëéêÞ éëý. Óýìöùíá ìå ôá ðáñáðÜíù, ïé áëçèåßò õðïëåéììáôéêïß ëßèïé, ïé ïðïßïé ìåôáíÜóôåõóáí áðü ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, åíäÝ÷åôáé íá áíáêáëõöèïýí ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áêüìá êáé áñêåôÜ ÷ñüíéá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Åðßóçò, áëçèåßò ëßèïé áðü õðïôñïðÞ ìðïñïýí íá ó÷çìáôéóèïýí ìÝóá óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü óå äéÜóôçìá ìéêñüôåñï áðü Ýíá Ýôïò ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç ðëåéïøçößá ôùí ÷åéñïõñãþí, ãéá íá ÷áñáêôçñßóåé Ýíá ëßèï óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ùò õðï147

148

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ôñïðéÜæïíôá Þ ðñùôïðáèÞ, èåùñåß áðáñáßôçôç ôçí ýðáñîç ôùí áêüëïõèùí ôåóóÜñùí êñéôçñßùí: 1. Ðñïçãçèåßóá ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. 2. Íá Ý÷åé ðáñÝëèåé ìßá äéåôßá áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé íá áðïõóéÜæïõí ôá óõìðôþìáôá áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äåîéïý õðï÷ïíäñßïõ, ôïõëÜ÷éóôïí ãéá äýï Ýôç. 3. Ëßèïò ìáëáêüò, åýèñõðôïò, ãáéþäïõò-êáöåïåéäïýò ÷ñïéÜò Þ áíåýñåóç ÷ïëéêÞò éëýïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. 4. Áðïõóßá ìáêñïý êïëïâþìáôïò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ óôÝíùóçò ôçò êõñßáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðü ôçí ðñïçãçèåßóá åðÝìâáóç. Åêôüò áðü ôçí õöéóôÜìåíç äé÷ïãíùìßá áíáöïñéêÜ ìå ôá êñéôÞñéá êáé ôç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò áðü õðïôñïðÞ, áíôéôéèÝìåíåò áðüøåéò åêöñÜæïíôáé åðßóçò ìå ôçí ßäéá Ýíôáóç êáé ãéá ôçí áéôéïðáèïãÝíåéá êáèþò åðßóçò êáé ãéá ôïí ôñüðï ôçò áíôéìåôþðéóÞò ôçò. ÅðåéäÞ ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åëáôôþíåôáé ç ëéèïãåííçôéêüôçôá ôçò ÷ïëÞò, õðïóôçñßæåôáé ç Üðïøç üôé ãéá ôïí åðáíáó÷çìáôéóìü ôïõ ëßèïõ èá ðñÝðåé íá õößóôáôáé ëåéôïõñãéêü Þ ïñãáíéêü êþëõìá óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater Þ óôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðïõ ðñïêáëåß ôç ÷ïëéêÞ óôÜóç. Åðßóçò, ãéá ôïí åðáíáó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí åíï÷ïðïéåßôáé ç áôïíßá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, äçëáäÞ ìßá êáôÜóôáóç üìïéá ì’ åêåßíç ôçò á÷áëáóßáò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ç ïðïßá áõôÞ êáèåáõôÞ ðñïêáëåß ÷ïëéêÞ óôÜóç êáé ðñïäéáèÝôåé óôï ó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí.

Óõ ÷íü ôç ôá Ç áíáöåñüìåíç óõ÷íüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ìåôÜ ôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êõìáßíåôáé ìåôáîý 7-10%[1], áí êáé óå ïñéóìÝíá ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá ç óõ÷íüôçôá äåí õðåñâáßíåé ôï 2%. Áíáíôßññçôá, ç óõ÷íüôçôá áõôÞ åßíáé óõíÜñôçóç áöåíüò ìåí ôçò ïñèÞò áîéïëüãçóçò ôùí åíäåßîåùí ãéá ôç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé áöåôÝñïõ ôçò åíäåäåéãìÝíçò ÷åéñïõñãéêÞò ôáêôéêÞò (äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïóêüðçóç, ôåëéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá áóöáëåßáò áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr). Óå ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ç óõ÷íüôçôá ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáôÜ ôéò ëáðáñïóêïðéêÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò åßíáé ìéêñüôåñç ôïõ 5%[2], åíþ óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò áíåñ÷üôáí

ìÝ÷ñé êáé óå 20%.[1] Óõíåêäï÷éêÜ áíáìÝíåôáé êáé äñáóôéêÞ ìåßùóç ôçò óõ÷íüôçôáò ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìåôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ç ìåßùóç ôçò åðßðôùóçò ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðïäßäåôáé êõñßùò óå ôñåéò ëüãïõò: 1. Ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò áõîÜíåôáé üóï ðéï ìåãÜëç åßíáé ç çëéêßá êáé ç äéÜñêåéá ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ôïõ áóèåíïýò áðü ôç ÷ïëïëéèßáóç.[3] Óôéò ìÝñåò ìáò ïé áóèåíåßò ìå óõìðôùìáôéêÞ ÷ïëïëéèßáóç õðïâÜëëïíôáé óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ðñùéìüôåñá êáé óå ìéêñÝò çëéêßåò. 2. Ïé çëéêéùìÝíïé áóèåíåßò êáé åêåßíïé ìå åðéðëïêÝò, üðùò ßêôåñï, ðáãêñåáôßôéäá êáé ÷ïëáããåéßôéäá, áíôéìåôùðßæïíôáé ðñïåã÷åéñçôéêÜ ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï. 3. Áí êáé ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ôå÷íéêÜ åöéêôÞ, êõñßùò óå åéäéêÜ êÝíôñá, äåí åßíáé áêüìç äéáäåäïìÝíç ùò “ìÝèïäïò ñïõôßíáò” ëüãù êáé ôùí áõîçìÝíùí ôå÷íéêþí äõóêïëéþí êáé ôçò Ýëëåéøçò åðáñêïýò åìðåéñßáò. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, ç E.R.C.P. óå óõíäõáóìü ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åîáêïëïõèïýí íá áðïôåëïýí ôçí ðéï äéáäåäïìÝíç èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäï ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò.

Èå ñá ðåõ ôé êÝò å ðé ëï ãÝò Ðñéí áðü ìåñéêÜ Ýôç, ï ëßèïò ðïõ ðáñÝìåíå óôá ÷ïëçöüñá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ áðïôåëïýóå ôç óõíçèÝóôåñç áéôßá åðáíåã÷åéñÞóåùí óôá ÷ïëçöüñá. Ï ìåãÜëïò áñéèìüò ôùí ðåñéóôáôéêþí þèçóå ôïõò ÷åéñïõñãïýò óôçí áíáæÞôçóç Üëëùí, ìç ÷åéñïõñãéêþí, ìåèüäùí ãéá ôçí áöáßñåóÞ ôïõò. Ðáëáéüôåñá, ç ðñïóöõãÞ óôçí åðáíåã÷åßñçóç áðïôåëïýóå ôç ìïíáäéêÞ ëýóç. ÓÞìåñá üìùò, äéáôßèåôáé ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá ìÝóùí êáé ìåèüäùí ðïõ áíáðôý÷èçêáí êáé åöáñìüóôçêáí ôá ôåëåõôáßá Ýôç ìå áîéüëïãç åðéôõ÷ßá êáé èåáìáôéêÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá. Ç áêïëïõèçôÝá èåñáðåõôéêÞ ôáêôéêÞ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò õðáãïñåýåôáé êáôÜ êýñéï ëüãï áðü ôçí ðáñïõóßá ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr Þ äéáêõóôéêïý êáèåôÞñá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Óôçí åðéëïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò ìåèüäïõ óõíõðïëïãßæïíôáé êáé Üëëïé ðáñÜãïíôåò, üðùò ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò, ï åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò, ôï ìÝãåèïò ôïõ ëßèïõ, ç óôÝíùóç óôç ÷ïëçöüñï ïäü, ç ðáñïõóßá ðåðåéñáìÝíïõ åíäïóêüðïõ ê.ëð.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

ÕðïëåéììáôéêÞ êáé ÕðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç

Óýìöùíá ìå ôá ðáñáðÜíù êñéôÞñéá, ïé áóèåíåßò ìå õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ôáîéíïìïýíôáé óôéò åîÞò êáôçãïñßåò: 1. Áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò ïé ëßèïé áöÝèçêáí åí ãíþóåé ôïõ ÷åéñïõñãïý óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. 2. Áóèåíåßò ìå êáèåôÞñá óôïí êõóôéêü ðüñï. 3. Áóèåíåßò ìå óùëÞíá ôïõ Kehr, ìåôÜ ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. 4. Áóèåíåßò ìå éóôïñéêü ÷ïëïêõóôåêôïìÞò êáé óõìðôùìáôïëïãßá õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ÷ùñßò ôçí ðáñïõóßá ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr. Ç áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå õðïôñïðéÜæïõóá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ôáõôßæåôáé ìå åêåßíç ôçò ôÝôáñôçò ïìÜäáò, äçëáäÞ ôùí áóèåíþí åêåßíùí ìå éóôïñéêü ÷ïëïêõóôåêôïìÞò êáé õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ÷ùñßò ôçí ýðáñîç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr.

Ëß èïé ðïõ á öÝ èç êáí óôï ÷ï ëç äü ÷ï ðü ñï Ç êëéíéêÞ óçìáóßá ôùí ìéêñþí, óéùðçñþí êáé ìç áíáìåíüìåíùí ëßèùí, ðïõ äéáãéãíþóêïíôáé ìå ôç óõóôçìáôéêÞ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, êáèþò êáé ç áíôéìåôþðéóÞ ôïõò, Ý÷ïõí ðñïêáëÝóåé ôï æùçñü åíäéáöÝñïí ôùí åñåõíçôþí êáé áðïôåëïýí áíôéêåßìåíï êëéíéêþí ìåëåôþí. Ôï ðñïâáëëüìåíï áêáíèþäåò åñþôçìá åßíáé, åÜí ðñÝðåé íá ãßíåé äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãéá ôçí áöáßñåóç ëßèùí ìå ìéêñÞ äéÜìåôñï (< 5 mm), áöïý ç ðéèáíüôçôá íá ìåôáíáóôåýóïõí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ÷ùñßò íá ðñïêáëÝóïõí åðéðëïêÝò, åßíáé ìåãÜëç (37,5%).[4,5] Áò óçìåéùèåß üôé ç äéåñåýíçóç åíüò ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå öõóéïëïãéêÞ äéÜìåôñï, åíäÝ÷åôáé íá óçìáßíåé ãéá ôïí áóèåíÞ ôçí áðáñ÷Þ ðïëëþí êáé óïâáñþí, Üìåóùí êáé áðþôåñùí, ìåôåã÷åéñçôéêþí ðñïâëçìÜôùí. ÐáñÜëëçëá, ç ìåôáíÜóôåõóç ôùí ëßèùí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï áðïôåëåß óõ÷íÞ áéôßá ðñüêëçóçò áðþôåñùí ëåéôïõñãéêþí äéáôáñá÷þí óôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Áõôü óçìáßíåé üôé ç áõôüìáôç äéÝëåõóç åíüò ëßèïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï åðéëýåé ìåí Ýíá ðñüâëçìá, ìðïñåß üìùò íá ðñïêáëÝóåé Ýíá Üëëï, åîßóïõ óïâáñü êáé ìå áðñüâëåðôåò óõíÝðåéåò. ÖõóéêÜ, õðÜñ÷åé ðÜíôá ç åêäï÷Þ Ýíáò ìéêñüò ëßèïò íá åìâïëéóèåß óôï öýìá ôïõ Vater êáé íá ðñïêáëÝóåé áðïöñáêôéêü ßêôåñï Þ ðáãêñåáôßôéäá. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, üôáí áíåõñåèåß Ýíáò Þ, ôï ðïëý, äýï ëßèïé, ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 3 mm ìÝóá óå Ýíá ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðïõ Ý÷åé öõóéïëïãéêü åýñïò, åßíáé

149

áðïäåêôü íá áêïëïõèçèåß ç ôáêôéêÞ ôçò áíáìïíÞò (“wait and see”) Þ íá åðé÷åéñçèåß ç äéáêõóôéêÞ áöáßñåóç, åöüóïí áõôü åßíáé ôå÷íéêÜ åöéêôü. Ãéá ôïõò ìåãáëýôåñïõò ëßèïõò åíäåßêíõôáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ìåôåã÷åéñçôéêÜ, ìå Þ ÷ùñßò óöéãêôçñïôïìÞ, 10 Ýùò 14 ðåñßðïõ çìÝñåò ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò.

Ká èå ôÞ ñáò óôïí êõ óôé êü ðü ñï Óå áóèåíåßò ìå ëßèïõò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ Ý÷åé åýñïò ìéêñüôåñï áðü 10 mm, åßíáé ðñïôéìüôåñç ç äéåêâïëÞ åíüò ëåðôïý êáèåôÞñá ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéáìÝóïõ ôïõ êïëïâþìáôïò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Ç Üêñç ôïõ êáèåôÞñá ìðïñåß íá áöåèåß óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Káôáñ÷Þí, ï êáèåôÞñáò áõôüò óõìâÜëëåé óôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôá Ýîù êáé êáôÜ äåýôåñï êáé êýñéï ëüãï, ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß üðùò ï óùëÞíáò ôïõ Kehr ãéá ôçí áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ ìåôåã÷åéñçôéêÜ. ¼ðùò èá áíáöåñèåß áíáëõôéêüôåñá ðáñáêÜôù, ïé ôñüðïé áðïìÜêñõíóçò ôïõ ëßèïõ åßíáé: 1. Ïé ðëýóåéò ìå öõóéïëïãéêü ïñü ìå ðáñÜëëçëç öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìå ãëõêáãüíç. 2. Ç öáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç ìå ìïíïïêôáÀíç Þ ÌÔÂÅ (Methyl-tert-butyl-ether).[6] 3. Ç äéáêõóôéêÞ áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ ìÝóá áðü ôïí ðüñï ôïõ êáèåôÞñá ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia.[6] 4. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç. Áðü üëåò ôéò ðáñáðÜíù ìåèüäïõò ç ðñïôéìüôåñç êáé ðëÝïí áðïôåëåóìáôéêÞ åßíáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç, éäéáßôåñá üôáí ï õðïëåéììáôéêüò ëßèïò Ý÷åé ìÝãåèïò ìåãáëýôåñï áðü 6 mm. ÌÝóá áðü ôïí õðÜñ÷ïíôá êáèåôÞñá äéåêâÜëëåôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ï ïäçãüò áõôüò åããõÜôáé ôçí áóöáëÞ êáé åðéôõ÷Þ ïëïêëÞñùóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò, áêüìá êáé õðü ôéò ðéï áíôßîïåò óõíèÞêåò (Rendezvous procedure). Ç ðñïóðÜèåéá áíáëáìâÜíåôáé ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 2 Ýùò 3 åâäïìÜäùí áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åðåéäÞ óôï åí ëüãù ÷ñïíéêü äéÜóôçìá Ý÷åé ó÷çìáôéóèåß Ýíáò éó÷õñüò éóôéêüò ðüñïò óôç èÝóç ôïõ äéáêõóôéêïý êáèåôÞñá.

×ï ëç äï ÷ï ëé èß á óç ìå óù ëÞ íá ôïõ Kehr Óå áóèåíåßò ìå õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç

150

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

óôïõò ïðïßïõò ðñïçãÞèçêå ç ÷åéñïõñãéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïðïèåôÞèçêå óùëÞíáò ôïõ Kehr, ðñéí áðü ôçí áíÜëçøç ïðïéáóäÞðïôå èåñáðåõôéêÞò ìåèüäïõ, áðáéôåßôáé ç ðáñïõóßá åíüò óôåãáíïý êáé éó÷õñïý éóôéêïý ðüñïõ êáôÜ ìÞêïò ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr. Ãéá íá ó÷çìáôéóèåß ï ðüñïò áõôüò, ÷ñåéÜæïíôáé 2 Ýùò 3 åâäïìÜäåò êáé ðñïêåéìÝíïõ íá êáôáóôåß áíèåêôéêüò óôïõò åðåìâáôéêïýò ÷åéñéóìïýò, áðáéôåßôáé ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 6 Ýùò 8 åâäïìÜäùí. Åßíáé ãåãïíüò üôé åÜí ï óùëÞíáò ôïõ Kehr ðáñáìåßíåé êëåéóôüò ãéá äéÜóôçìá 6 Ýùò 8 åâäïìÜäùí, 20-25% ôùí õðïëåéììáôéêþí ëßèùí èá áðïâëçèïýí áõôüìáôá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, éäéáßôåñá üôáí áõôïß Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 5 mm. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ï óùëÞíáò ôïõ Kehr êëåßíåé ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 2 åâäïìÜäùí êáé ðáñáìÝíåé êëåéóôüò ãéá 1 ìÞíá ðåñßðïõ, åöüóïí ï áóèåíÞò äåí ðáñïõóéÜóåé óõìðôþìáôá. ÅÜí ðáñ’ åëðßäá åìöáíéóôåß ðüíïò êáé ÷ïëáããåéßôéäá (ðõñåôüò ìå ñßãïò, ßêôåñïò), äéáíïßãåôáé áìÝóùò ï óùëÞíáò ôïõ Kehr êáé ðñïóöåýãïõìå óå Üëëåò ìåèüäïõò. ÌåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç ôïõ åíüò ìÞíá, ãßíåôáé íÝá ÷ïëáããåéïãñáößá áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr êáé åÜí åîáêïëïõèåß íá õðÜñ÷åé ï õðïëåéììáôéêüò ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áíáëáìâÜíåôáé ðñïóðÜèåéá ãéá ôçí åíåñãçôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Ïé äéáèÝóéìåò ìÝèïäïé áíáöÝñïíôáé óôïí Ðßíáêá 1.

êßíäõíïò ôùí óçðôéêþí åðéðëïêþí Þôáí ìåãÜëïò — åîáéôßáò ôçò ÷ïñÞãçóçò ôùí õãñþí ìå ðßåóç — åßôå äéüôé ç åöáñìïãÞ ôçò äåí áðÝäùóå ôá ðñïóäïêþìåíá êëéíéêÜ áðïôåëÝóìáôá.

ÖáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç Ç åðéðñüóèåóç ëéèïëõôéêþí ðáñáãüíôùí óôï äéÜëõìá ôùí ðëýóåùí áíáìÝíåôáé èåùñçôéêÜ íá âåëôéþóåé ôá ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò ôçò ìåèüäïõ, êáèüóïí óôï ìç÷áíéêü åðéðñïóôßèåôáé êáé ôï ëéèïëõôéêü áðïôÝëåóìá (Åéê. 1). Áñ÷éêÜ ÷ñçóéìïðïéÞèçêáí ï áéèÝñáò, ôï ÷ëùñïöüñìéï êáé ç çðáñßíç, ôá ïðïßá üìùò åãêáôáëåßöèçêáí åîáéôßáò ôçò áíáðïôåëåóìáôéêüôçôÜò ôïõò. “Óôáèìü” áðïôÝëåóå ç ÷ñçóéìïðïßçóç ôùí ÷ïëéêþí

Ðëýóåéò ìÝóù ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr Ç ìÝèïäïò áõôÞ áðïóêïðåß óôç ìç÷áíéêÞ ðñïþèçóç ôùí õðïëåéììáôéêþí ëßèùí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ïé ðëýóåéò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãßíïíôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç 1 ëßôñïõ öõóéïëïãéêïý ïñïý ôçí çìÝñá áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr, óå ìßá þñá, ìå óõíå÷Þ “óôÜãäçí” Ýã÷õóç. Ç ðñïóðÜèåéá åðáíáëáìâÜíåôáé êáèçìåñéíÜ ãéá 3 Ýùò 5 çìÝñåò. Ðñéí áðü ôçí Ýíáñîç ôùí ðëýóåùí, ÷ïñçãåßôáé óôïí áóèåíÞ óðáóìïëõôéêü öÜñìáêï åíäïöëåâßùò. ¸÷åé ðñïôáèåß åðßóçò ç ðñïóèÞêç ôïðéêïý áíáéóèçôéêïý óôï õãñü ôùí ðëýóåùí, ìå óêïðü ôç ÷Üëáóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi.[7] Ç áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôçò ìåèüäïõ óôçñßæåôáé óôçí áýîçóç ôçò åíäïáõëéêÞò ðßåóçò ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ åíäå÷ïìÝíùò èá ðñïêáëÝóåé ôçí áðïðïìðÞ ôïõ ëßèïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Áí êáé óôçí áñ÷éêÞ öÜóç åöáñìïãÞò áíáöÝñèçêáí ïñéóìÝíá èåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá, ç ìÝèïäïò äåí Ýôõ÷å åõñåßáò áðïäï÷Þò êáé åãêáôáëåßöèçêå ðñþéìá, åßôå äéüôé ï

Åéê. 1. Ôå÷íéêÞ ôçò ÷çìéêÞò ëéèïôñéøßáò, óå õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ðáñïõóßá óùëÞíá ôïõ Êehr.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

ÕðïëåéììáôéêÞ êáé ÕðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç

151

ñÝò ðåñéóóüôåñï áðü ôï ÷ïëéêü íÜôñéï.[8] Áí êáé ç ïõóßá MTBE in vitro Ý÷åé äéðëÜóéï áðïôÝëåóìá áðü ôç ìïíïïêôáÀíç, ôá êëéíéêÜ áðïôåëÝóìáôá åßíáé áðïãïçôåõôéêÜ.[9] ÅðéöÝñåé óïâáñÝò ðáñåíÝñãåéåò, üðùò êáôáóôïëÞ, íáõôßá, Ýìåôïõò êáé âëåííïãïíéêÝò äéáâñþóåéò. ÅðéðëÝïí, äéáëýåé ôï ðëáóôéêü õëéêü ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç ìÝèïäïò ìå Ýã÷õóç ÷ïëéêïý íáôñßïõ Þ ìïíïïêôáÀíçò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôïõò õðïëåéììáôéêïýò ëßèïõò ðïõ áðïôåëïýíôáé áðü ÷ïëçóôåñßíç Þ Ý÷ïõí õøçëÞ ðåñéåêôéêüôçôá óå ÷ïëçóôåñßíç. Ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé óôïõò ìéêñïýò ÷ïëïëßèïõò, ïé ïðïßïé Ý÷ïõí ìåãÜëç åðéöÜíåéá óå ó÷Ýóç ìå ôï âÜñïò ôïõò. ÓõíïëéêÜ, ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ áíÝñ÷åôáé óå 58% ôùí ðåñéðôþóåùí, ìå ðïóïóôü åðéðëïêþí 9%.[8] Ç per os ÷ïñÞãçóç ÷ïëéêþí áëÜôùí, ôïõ ÷çíïäåóïîõ÷ïëéêïý ïîÝïò êáé ôïõ ïõñóïäåóïîõ÷ïëéêïý ïîÝïò, Ý÷åé ìéêñÞ äéáëõôéêÞ äñÜóç óôïõò ÷ïëïëßèïõò êáé êáôÜ óõíÝðåéá áìößâïëç áðïôåëåóìáôéêüôçôá. ÅðåéäÞ áðáéôåßôáé ðáñáôåôáìÝíç ÷ïñÞãçóç ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ôïõëÜ÷éóôïí äýï åôþí, äåí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôç äéÜëõóç ôùí õðïëåéììáôéêþí ëßèùí, ôùí ïðïßùí ç ìáêñÜ ðáñáìïíÞ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åãêõìïíåß óïâáñïýò êéíäýíïõò êáé åðéðëïêÝò.

Ìç ÷á íé êÞ á öáß ñå óç Åéê. 2. ÕðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ìåôÜ ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ôçí ôïðïèÝôçóç óùëÞíá kehr. 1. ÅðáíÜëçøç ÷ïëáããåéïãñáößáò ìåôÜ 4-5 åâäïìÜäåò. 2. Áöáßñåóç ôïõ óùëÞíá kehr. 3. ÅéóáãùãÞ êáèåôÞñá äéáìÝóïõ ôïõ éóôéêïý ðüñïõ. 4. ÅéóáãùãÞ ôïõ êáëáèéïý ìÝóá áðü ôïí êáèåôÞñá. 5. Ðáãßäåõóç ôïõ ëßèïõ ìÝóá óôï êáëÜèé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. 6. ÁðïìÜêñõíóç ôïõ ëßèïõ.

áëÜôùí ãéá ôç äéÜëõóç ôùí ëßèùí. Ïé ÷ïëüëéèïé óå ðïóïóôü 80% óýãêåéíôáé áðü ÷ïëçóôåñüëç, ëüãù ðáñáãùãÞò áðü ôï Þðáñ ÷ïëÞò õðåñêåêïñåóìÝíçò ìå ÷ïëçóôåñüëç. Ï õðåñêïñåóìüò ôçò ÷ïëÞò ìå ÷ïëçóôåñüëç ðñïÝñ÷åôáé åßôå áðü áõîçìÝíç áðÝêêñéóç ÷ïëçóôåñüëçò åßôå áðü åëÜôôùóç ôùí ÷ïëéêþí ïîÝùí, ôá ïðïßá äéáóöáëßæïõí ôç äéáëõôüôçôá ôçò ÷ïëçóôåñüëçò óôç ÷ïëÞ. Ìå ôç ÷ïñÞãçóç ôïõ ÷ïëéêïý íáôñßïõ áõîÜíåôáé ç óõãêÝíôñùóç ôùí ÷ïëéêþí áëÜôùí êáé, êáôÜ óõíÝðåéá, áõîÜíåôáé ç äéáëõôüôçôá ôçò ÷ïëçóôåñüëçò óôç ÷ïëÞ, ìå áðïôÝëåóìá ôç äéÜëõóç ôùí ëßèùí. Ç ìïíïïêôáÀíç åßíáé ìßá Üëëç ïõóßá, ðïõ Ý÷åé ôçí éêáíüôçôá íá äéáëýåé ôïõò ÷ïëçóôåñéíéêïýò ëßèïõò 2,5 öï-

Ôï åðüìåíï âÞìá ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò áðïôåëïýí ïé äéÜöïñïé åðåìâáôéêïß ÷åéñéóìïß, ïé ïðïßïé ìðïñïýí íá ãßíïõí äéáìÝóïõ ôïõ áõëïý ôùí éóôþí ðïõ Ý÷åé ó÷çìáôéóèåß ãýñù áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr. Ç ìÝèïäïò åðéíïÞèçêå êáé âåëôéþèçêå óå ìåãÜëï âáèìü áðü ôïõò Mazzariello êáé Burhene, ïé ïðïßïé êáôáóêåýáóáí ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá êáèåôÞñùí êáé åîáñôçìÜôùí.[10,11] ÏõóéáóôéêÝò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôçò ôå÷íéêÞò åßíáé: • Ç ðáñáìïíÞ ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr ãéá ôïõëÜ÷éóôïí 6-8 åâäïìÜäåò, þóôå íá ó÷çìáôéóèåß Ýíáò éó÷õñüò éóôéêüò áõëüò, ðïõ íá áíôÝ÷åé óôïõò áðáñáßôçôïõò ÷åéñéóìïýò. • Ç ÷ñçóéìïðïßçóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, ìåãÝèïõò ôïõëÜ÷éóôïí 14 Fr. • Ç ðïñåßá ôïõ ìáêñïý óêÝëïõò ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïò ôï óçìåßï åîüäïõ áðü ôï äÝñìá, ðñÝðåé íá åßíáé åõèåßá êáé ü÷é ðïëõÝëéêôç. Ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí åðéôõã÷Üíåôáé ìå êáèåôÞñåò

152

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ðïõ óôçí Üêñç ôïõò öÝñïõí êáëÜèé ôýðïõ Dormia Þ ìðáëüíé. Ïé êáèåôÞñåò áõôïß äéåêâÜëëïíôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéáìÝóïõ ôïõ áõëïý, ðïõ ðáñáìÝíåé ìåôÜ ôçí áöáßñåóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, õðü áêôéíïëïãéêü Ýëåã÷ï (Åéê. 2). Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ êõìáßíåôáé áðü 58 Ýùò 77% ôùí áóèåíþí, ìå ðïóïóôü åðéðëïêþí 10% ðåñßðïõ.[10,12] ÌÝóá áðü ôïí éóôéêü ðüñï ìðïñåß åðßóçò íá ÷ñçóéìïðïéçèåß êáé ôï åýêáìðôï ÷ïëçäï÷ïóêüðéï, ôï ïðïßï äéåõêïëýíåé óçìáíôéêÜ ôïõò ÷åéñéóìïýò ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (Åéê. 3). Ìå ôç ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç åßíáé äõíáôüí íá ãßíåé èñõììáôéóìüò ôùí ìåãÜëùí ëßèùí óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá ìå ôçí åöáñìïãÞ äéáöüñùí ìåèüäùí ëéèïôñéøßáò, üðùò åßíáé ç ìç÷áíéêÞ, ç çëåêôñïûäñáõëéêÞ êáé ç ëéèïôñéøßá ìå Laser. Ìå ôéò ìåèüäïõò áõôÝò ç åðéôõ÷ßá ôçò ÷ïëçäï÷ïóêüðçóçò áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 83-100% ôùí áóèåíþí.[13] Óçìáíôéêü ìåéïíÝêôçìá ôçò áöáßñåóçò ôïõ åíáðïìåßíáíôïò ëßèïõ, ìÝóá áðü ôïí ðüñï ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, åßíáé ç êáôáðüíçóç ôïõ áóèåíïýò, åðåéäÞ ðñÝðåé íá ðåñéìÝíåé 6 Ýùò 8 åâäïìÜäåò ìÝ÷ñé íá ó÷çìáôéóèåß Ýíáò þñéìïò êáé áíèåêôéêüò éóôéêüò ðüñïò. Ç ðåñßïäïò áõôÞ åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ìåãáëýôåñç, üôáí Ý÷åé ðñïçãçèåß ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åðåéäÞ ïé óõìöýóåéò äçìéïõñãïýíôáé óå ìéêñüôåñï âáèìü. Ìåôáîý ôùí Üëëùí, óôï äéÜóôçìá áõôü åíäÝ÷åôáé íá åíóöçíùèåß ï ëßèïò ðÜíù áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr Þ êáé íá äéïëéóèÞóåé ï óùëÞíáò ðñïò ôá Ýîù áðü êÜðïéï ëÜèïò, áõîÜíïíôáò Ýôóé óç-

ìáíôéêÜ ôç íïóçñüôçôá.

Åí äï óêï ðé êÞ á öáß ñå óç ÌåãÜëïò áñéèìüò áóèåíþí ìå õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç, óôïõò ïðïßïõò Þäç õðÜñ÷åé óùëÞíáò ôïõ Kehr Þ äéáêõóôéêüò êáèåôÞñáò, ðáñáðÝìðåôáé ãéá åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ. Áõôü áðïäßäåôáé óôçí åõñåßá äéÜäïóç ôçò ìåèüäïõ, ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü õøçëÞ áóöÜëåéá êáé áîéüëïãç áðïôåëåóìáôéêüôçôá. Óçìáíôéêü ðëåïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ áðïôåëåß ç äõíáôüôçôá èåñáðåßáò ôïõ áóèåíïýò ðñïôïý áêüìá åãêáôáëåßøåé ôï íïóïêïìåßï. Áðü ðáëáéüôåñåò âéâëéïãñáöéêÝò áíáöïñÝò, ðñïêýðôåé üôé ôï ðïóïóôü ôùí åðéðëïêþí ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êõìáßíåôáé ìåôáîý 7-10%, ìå óõíïëéêÞ èíçôüôçôá 0,5-1%.[14] Ùóôüóï, ç ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí óôéò ìåëÝôåò áõôÝò Þôáí õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ êáé äåí ãéíüôáí äéÜêñéóç ôùí åðéðëïêþí åêåßíùí ðïõ áðïäßäïíôáí áðïêëåéóôéêÜ êáé ìüíï óôá óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá. Óå ðñüóöáôç ìåëÝôç ðïõ óõìðåñéåëÜìâáíå 2.000 ðåñßðïõ áóèåíåßò, óôïõò ïðïßïõò Ýãéíå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ãéá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ôï óýíïëï ôùí åðéðëïêþí áíåñ÷üôáí óå 6%, áðü ôéò ïðïßåò ìüíï ôï 0,6% Þôáí óïâáñÝò.[15] Ç èíçôüôçôá Þôáí 0,2% êáé ïé èÜíáôïé óõíÝâçóáí óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå óïâáñÜ óõíõðÜñ÷ïíôá íïóÞìáôá, êõñßùò ôïõ

Åéê. 3. Õðïëåéììáôéêüò ëßèïò ìå ðáñïõóßá óùëÞíá kehr. Áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ ìå ÷ïëáããåéïóêüðéï. 1. Ðñïþèçóç óõñìÜôéíïõ ïäçãïý óôï äùäåêáäÜêôõëï, äéáìÝóïõ ôïõ óùëÞíá kehr. 2. Áöáßñåóç ôïõ óùëÞíá kehr êáé äéáóôïëÞ ôïõ éóôéêïý ðüñïõ 3. Åßóïäïò ëåðôïý ÷ïëáããåéïóêïðßïõ ðáñÜëëçëá ìå ôï óõñìÜôéíï ïäçãü. Óýëëçøç êáé áðïìÜêñõíóç ôïõ ëßèïõ ìå êáëÜèé õðü Üìåóç üñáóç.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

ÕðïëåéììáôéêÞ êáé ÕðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç

áíáðíåõóôéêïý êáé ôïõ êáñäéáããåéáêïý óõóôÞìáôïò. Ùóôüóï, äåí ðñÝðåé êáíåßò íá ëçóìïíåß üôé óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ôùí áóèåíþí ç õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé åðéðëïêÞ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò êáé ïé åðéðëïêÝò ôçò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí ðñÝðåé íá óõãêñßíïíôáé ì’ åêåßíåò ðïõ ðñïêýðôïõí áðü ôç äåýôåñç Þ êáé ôçí ôñßôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç åðß ôùí ÷ïëçöüñùí, ïé ïðïßåò, áíáíôßëåêôá, åßíáé ðïëý óõ÷íüôåñåò êáé óïâáñüôåñåò.[16] Óôç óõíÝ÷åéá áíáöÝñïíôáé ìåñéêÝò ÷ñÞóéìåò ëåðôïìÝñåéåò ôçò ìåèüäïõ: Ç ðñïóðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò áíáëáìâÜíåôáé ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 2-3 åâäïìÜäùí áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ïðüôå ç áöáßñåóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr ìðïñåß íá ãßíåé ÷ùñßò êéíäýíïõò. ¼ôáí ç ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Ý÷åé öõóéïëïãéêü åýñïò êáé éäéáßôåñá üôáí óõíõðÜñ÷åé ïõëþäçò óôÝíùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, áðáéôåßôáé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ êáôÜ ôçí õëïðïßçóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, åðåéäÞ ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò ôïõ äùäåêáäáêôõëéêïý ôïé÷þìáôïò åßíáé ìåãÜëïò.[17] Õðü äýóêïëåò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò, ç óöéãêôçñïôïìÞ åðé÷åéñåßôáé ìå ôç âïÞèåéá óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, ðïõ äéåêâÜëëåôáé äéáìÝóïõ ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï (Rendezvous procedure). ÌåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ, ç áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ ãßíåôáé åßôå ìå êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé ìðáëüíé åßôå êáëÜèé ôýðïõ Dormia. KáôÜ ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí ðïõ âñßóêïíôáé óôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá, ðÜíù áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr, åëëï÷åýåé ï êßíäõíïò íá ðáãéäåõôåß ôï âñá÷ý óêÝëïò ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr ìÝóá óôï êáëÜèé. Ùò ìüíç ëýóç ôüôå ðñïâÜëëåé ç ðñüùñç áöáßñåóç ôïõ óùëÞíá åê ôùí Ýóù, áöïý äéáôáìåß ôï ìáêñý óêÝëïò óôï óçìåßï åîüäïõ áðü ôï äÝñìá. Ãéá ôï ëüãï áõôü, åßíáé ðñïôéìüôåñï óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ íá áöáéñåßôáé ï ëßèïò ìåôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, áöïý Ý÷åé ó÷çìáôéóèåß Ýíáò þñéìïò éóôéêüò ðüñïò.

É óôï ñé êü ÷ï ëï êõ óôå êôï ìÞò ÷ù ñßò óùëÞ íá Kehr Ç ïìÜäá ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ïé ïðïßïé óôï ðáñåëèüí Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé äåí öÝñïõí ðáñï÷åôåõôéêü óùëÞíá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åßíáé ç óõ÷íüôåñç êáé ç ðïëõðëçèÝóôåñç. Ïé èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áõôþí, åßíáé ïé áêüëïõèåò: á) Íá ðáñáìåßíåé ï ëßèïò óôç èÝóç ôïõ. â) ÖáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç.

153

ã) ×åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. ä) ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá.

Ðá ñá ìï íÞ ôïõ ëß èïõ Óå ìéêñü áñéèìü áóèåíþí, ï ëßèïò ìðïñåß íá áöåèåß in situ, éäéáßôåñá óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò êáé ó’ åêåßíïõò ìå óïâáñÜ óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá, åöüóïí äåí ðñïêáëåß óõìðôþìáôá. ¼ôáí ï ëßèïò âñßóêåôáé óå èÝóç êåíôñéêüôåñç áðü ìßá êáëïÞèç óôÝíùóç ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ç åíäå÷üìåíç åíóöÞíùóÞ ôïõ êáé êáôÜ óõíÝðåéá ï ßêôåñïò êáé ç ÷ïëáããåéßôéäá ìðïñïýí íá áðïôñáðïýí ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ìßáò åíäïðñüèåóçò, åöüóïí äåí åßíáé åöéêôÞ ç ïñéóôéêÞ èåñáðåßá ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò.

Öáñ ìá êåõ ôé êÞ ëé èü ëõ óç Åðß ÷ïëïêõóôåêôïìçèÝíôùí áóèåíþí, ôá öáñìáêåõôéêÜ åðßðåäá ôïõ ÷çíïäåóïîõ÷ïëéêïý ïîÝïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äåí ðñïóåããßæïõí åêåßíá ðïõ åðéôõã÷Üíïíôáé óôç ëåéôïõñãéêÞ ÷ïëçäü÷ï êýóôç. ÅðéðëÝïí, ïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï âñßóêïíôáé óôç èÝóç áõôÞ ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá êáé ðåñéÝ÷ïõí êáô’ áíÜãêç Üëáôá áóâåóôßïõ, ðïõ êáèéóôïýí ôç ëéèüëõóç äõó÷åñÞ Ýùò áíÝöéêôç. Ïé ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá äéáëõèïýí ìå ôçí per-os èåñáðåßá ìå ÷çíïäåóïîõ÷ïëéêü ïîý, áëëÜ ç ðéèáíüôçôá áõôÞ áöåíüò åßíáé ðïëý ìéêñÞ, åíþ ç äéÜñêåéá ôçò èåñáðåßáò, áöåôÝñïõ, îåðåñíÜ ôá äýï Ýôç. Óôï åíäéÜìåóï äéÜóôçìá ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò áóèåíåßò èá åêäçëþóïõí åðéðëïêÝò, üðùò ßêôåñï Þ ÷ïëáããåéßôéäá, êáé ãé’ áõôü èá ÷ñåéáóôåß íá õðïâëçèïýí ðñüùñá óå ÷åéñïõñãéêÞ Þ åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá. Áðü ôá ðñïáíáöåñüìåíá óõíÜãåôáé üôé ãéá ôçí ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ôçò êáôçãïñßáò áõôÞò äýï åßíáé ïé êõñßùò áðïôåëåóìáôéêÝò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò: ç ÷åéñïõñãéêÞ êáé ç åíäïóêïðéêÞ ðáñÝìâáóç.

×åé ñïõñ ãé êÞ èå ñá ðåß á Ç ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé ÷ïëçäï÷ïôïìÞ ìðïñåß íá ïëïêëçñùèåß ìå åðéôõ÷ßá óå 90% ôùí áóèåíþí êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü èíçôüôçôá ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 2%. Ç ðñï÷ùñçìÝíç çëéêßá, ôá óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá, ç ÷ïëáããåéßôéäá, ï ßêôåñïò êáé ç ðáãêñåáôßôéäá åðáõîÜ-

154

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

íïõí äñáìáôéêÜ ôï ÷åéñïõñãéêü êßíäõíï, ôç íïóçñüôçôá êáé ôç èíçôüôçôá. Ôï åíäå÷üìåíï ôçò åê íÝïõ õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìåôÜ ìßá äåýôåñç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá áíÝñ÷åôáé óå 4%, áêüìá êáé ìå ôç ÷ñÞóç ôçò ÷ïëçäï÷ïóêüðçóçò êáé ôçò ôåëéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò áóöáëåßáò äéá ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr. Ç åðéëïãÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò Þ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò. Ùò ðáñÜäåéãìá áíáöÝñïíôáé ïé ôïðéêÝò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò, ïé ïðïßåò óõ÷íÜ õðáãïñåýïõí ôïí ôñüðï ôçò èåñáðåõôéêÞò åðéëïãÞò. Ïé áóèåíåßò ìå óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ìå ðõëùñéêÞ óôÝíùóç êáé ìå ðñïçãçèåßóá ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth II ÃÅÁ áíôéìåôùðßæïíôáé áóöáëÝóôåñá ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. ¼ôáí Ý÷åé ðñïçãçèåß êéíçôïðïßçóç ôçò äåýôåñçò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé äùäåêáäáêôõëïôïìÞ, åíäÝ÷åôáé ï êáèåôçñéáóìüò ôçò èçëÞò ôïõ Vater íá åßíáé äõó÷åñÞò, ùò óõíÝðåéá ôçò áíáôïìéêÞò ðáñáìüñöùóçò ôçò ðåñéï÷Þò. Ç óôÝíùóç óôç èçëÞ ôïõ Vater ìåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé óöéãêôçñïðëáóôéêÞ åðéâÜëëåé ôçí áðïêáôÜóôáóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ç ðáñïõóßá ëßèïõ óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, êåíôñéêüôåñá áðü ìßá êáëïÞèç óôÝíùóç, óðÜíéá áíôéìåôùðßæåôáé ïñéóôéêÜ êáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ãéáôß ç ðáñáìÝíïõóá óôÝíùóç ðñïäéáèÝôåé óôïí åðáíáó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí. ÁíáöïñéêÜ ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ õéïèåôïýíôáé äýï áðüøåéò: Ç ðñþôç Üðïøç ôÜóóåôáé õðÝñ ìßáò ðáñï÷åôåõôéêÞò åã÷åßñçóçò, ìå ôï óêåðôéêü üôé, åöüóïí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò áðïôåëåß ôçí Ýäñá ó÷çìáôéóìïý ôùí ëßèùí, ç ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç áðïôåëåß ôï ìïíáäéêü ÷åéñéóìü áóöáëåßáò ãéá ôçí áðïôñïðÞ åðáíáó÷çìáôéóìïý ôïõ ëßèïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ õößóôáôáé êþëõìá óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðïõ ðñïêáëåß ôç ÷ïëéêÞ óôÜóç, ìå ôçí ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç ôï åìðüäéï ðáñáêÜìðôåôáé Þ êáôáñãåßôáé ïëïó÷åñþò. Ãéá ôéò Üëëåò ðåñéðôþóåéò, üðïõ åíï÷ïðïéåßôáé ç áôïíßá ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïé ôõ÷üí íåïó÷çìáôéæüìåíïé ëßèïé ìðïñïýí íá áðïâëçèïýí áõôüìáôá ìÝóá áðü ôï óôüìéï ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò ðñïò ôïí åíôåñéêü áõëü. KáôáëÞãåé êáíåßò åýêïëá óôï ðáñáðÜíù óõìðÝñáóìá, åðåéäÞ óå ðïóïóôü 25-30% ôïõëÜ÷éóôïí ôùí áóèå-

íþí, ïé ïðïßïé õðïâëÞèçêáí óå äåýôåñç åã÷åßñçóç ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, õðïëåéììáôéêÞ Þ áðü õðïôñïðÞ, áíáðôý÷èçêå êáé ðÜëé ëéèßáóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, åöüóïí ôïðïèåôÞèçêå ìüíï óùëÞíáò ôïõ Kehr êáé äåí Ýãéíå ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç. Óýìöùíá ìå ôç äåýôåñç Üðïøç, ïñéóìÝíïò áñéèìüò ÷åéñïõñãþí õðïóôçñßæåé üôé ç áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ êáé ç áðëÞ äéáóùëÞíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå óùëÞíá Kehr, ÷ùñßò óõìðëçñùìáôéêÞ ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç, åßíáé áðüëõôá åðáñêÞò. Ïé ðáñï÷åôåõôéêÝò åã÷åéñÞóåéò ðïõ äéáóöáëßæïõí ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï åßíáé: ç áíáóôüìùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï äùäåêáäÜêôõëï, ç ÷åéñïõñãéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìå óöéãêôçñïðëáóôéêÞ êáé ç áíáóôüìùóç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý ìå Ýëéêá íÞóôéäáò. Ç åðéëïãÞ ôçò êáèåìéÜò áðü áõôÝò õðáãïñåýåôáé áðü ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò êáé éäéáéôåñüôçôåò, ôá ôïðéêÜ åõñÞìáôá, ôçí êñßóç êáé ôçí åìðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý. Ãéá ìåãÜëï áñéèìü ÷åéñïõñãþí ç ðïëëáðëÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç èåùñåßôáé áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç, åðåéäÞ ç ðéèáíüôçôá íá ðáñáìåßíåé õðïëåéììáôéêüò ëßèïò åßíáé ìåãÜëç. Ç ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç ðáñÝ÷åé áóöÜëåéá, ãéáôß ï ëßèïò ðïõ åíäå÷üìåíá ðáñïñÜèçêå, åýêïëá áðïâÜëëåôáé áõôüìáôá óôï äùäåêáäÜêôõëï, ìÝóá áðü ôï åõñý óôüìéï ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò. Ç õðïôñïðéÜæïõóá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðïôåëåß óå üëåò ôéò ðåñéðôþóåéò áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç, äéüôé êáôÜ êáíüíá õðÜñ÷åé êÜðïéá ãåíåóéïõñãüò áéôßá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ï ïðïßïò Üëëùóôå áðïôåëåß êáé ôçí Ýäñá åðáíáó÷çìáôéóìïý ôùí ëßèùí. ÅÜí áñêåóôïýìå óå áðëÞ ÷ïëçäï÷ïôïìÞ ìå ôïðïèÝôçóç óùëÞíá Kehr, ÷ùñßò íá ðñïóèÝóïõìå ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç, åßíáé óáí íá áöáéñïýíôáé ïé ëßèïé óôç ÷ïëïêõóôïóôïìßá êáé ç ðÜó÷ïõóá ÷ïëçäü÷ïò êýóôç íá ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôçò. Óôçí åíäïçðáôéêÞ ëéèßáóç åßíáé áðüëõôá åíäåäåéãìÝíç ç ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç, ãéáôß ç ìïñöÞ áõôÞ ôçò ëéèßáóçò èåùñåßôáé ùò “áõôü÷èùí-ðñùôïðáèÞò”. Ç ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç êáèßóôáôáé åðßóçò åðéâåâëçìÝíç, ãéáôß ï ÷åéñïõñãüò, áñêïýìåíïò óôéò ðëýóåéò ìÝóù ôçò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò, ïõäÝðïôå ìðïñåß íá åßíáé áðüëõôá âÝâáéïò ãéá ôçí ðëÞñç áöáßñåóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëïëßèùí. Ç ïñãáíéêÞ óôÝíùóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ðïõ ïöåßëåôáé óôéò óêëçñïäõóôñïöéêÝò áëëïéþóåéò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, áðïôåëåß ðñïäéáèåóéêü ðáñÜãïíôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ëüãù ôçò ÷ïëéêÞò óôÜóçò ðïõ óõíåðÜ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

ÕðïëåéììáôéêÞ êáé ÕðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç

ãåôáé. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ åðéâÜëëåôáé ç Üñóç ôïõ êùëýìáôïò ðïõ ðñïêáëåß ç óôÝíùóç åßôå ìå óöéãêôçñïðëáóôéêÞ åßôå ìå ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç. Áíáíôßññçôá, ç ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç åßíáé åðéâåâëçìÝíç, åöüóïí ðñüêåéôáé ãéá ôñßôç åðÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá — ãéá ïðïéïíäÞðïôå ôýðï ëéèßáóçò — Þ ãéá åíóöçíùìÝíï ëßèï óôï öýìá ôïõ Vater.

Åí äï óêï ðé êÞ èå ñá ðåß á Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðïôåëåß ôç èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäï åêëïãÞò ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. ×áñáêôçñßæåôáé áðü óõíïëéêÞ åðéôõ÷ßá ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 98% ôùí áóèåíþí. Ïé ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 8 mm åßíáé äõíáôüí íá áöáéñåèïýí äéáìÝóïõ ôçò áêÝñáéáò èçëÞò ôïõ Vater, ìåôÜ ôç öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç Þ ôçí ðíåõìáôéêÞ äéáóôïëÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Ç ìÝèïäïò áõôÞ åíäåßêíõôáé êõñßùò óå áóèåíåßò ìéêñÞò çëéêßáò, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí åí äõíÜìåé åðéðëïêþí ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ìåãÜëùí êáé äýóêïëùí ëßèùí áðü ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, õëïðïéåßôáé ìå ôçí åöáñìïãÞ äéáöüñùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí ëéèïôñéøßáò (ìç÷áíéêÞ, çëåêôñïûäñáõëéêÞ, ESWL, Laser).[18] Ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðñïóðÝëáóç ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ðñïâëçìáôéêþí ëßèùí áðü ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá.[19] Ðïëý óõ÷íÜ, óôïõò áóèåíåßò ìå õðïëåéììáôéêÞ Þ õðïôñïðéÜæïõóá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, áíáäåéêíýåôáé ìåãÜëç äéÜôáóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ðïõ öèÜíåé ìÝ÷ñé ôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç äéÜôáóç áõôÞ áíáãíùñßæåôáé åíäïóêïðéêÜ ìå ôçí õðïâëåííïãüíéá ðñïâïëÞ ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, ðáñáôçñåßôáé ìåãÜëç âñÜ÷õíóç ôïõ ìÞêïõò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Õðü ôéò óõíèÞêåò áõôÝò ç ðëÞñçò åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óå üëï ôï ìÞêïò ôïõ, õëïðïéåßôáé åýêïëá êáé áêßíäõíá. ¸ôóé, åãêáèßóôáôáé ìßá “÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëïóôïìßá”, ðïõ Ý÷åé üëá ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôùí ðáñï÷åôåõôéêþí åðåìâÜóåùí ðïõ ãßíïíôáé ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

Perissat J, Huibregtse K, Keane FBV, et al. Management of

155

bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 81: 799-810, 1994. 2. Macintyre IMC, Wilson RC. Laparoscopic choleccystectomy. Br J Surg 80: 552-559, 1993. 3. Hermann PE. The spectrum of biliary stone disease. Am J Surg 158: 171-173, 1989. 4. Hauer-Jensen M, Karessen R, Nygaard K, et al. Consequences of routine peri-operative cholangiography during cholecystectomy for gallstone disease-a prospective randomised study. World J Surg 10: 996-1002, 1986. 5. Murison MSC, Gartell PC, McGuinn FP. Does selective preoperative cholangiography result in missed common bile duct stones (abstract). Br J Surg 76: 1343, 1989. 6. Paul F. The role of glucagon in the treatment of biliary tract pathology. In: Picazo J, ed Glucagon in Gastroenterology. Lancaster, MTP Press pp 107-120, 1979. 7. Rhodes M, Nathanson L, O’Rourke N, Fielding G. Laparoscopic common bile duct exploration-lessons learned from 129 consecutive cases. Gut 36 (Suppl 1): A36, 1995. 8. Palmer KR, Hofman AF. Intraductal mono-octanoin for the direct dissolution of bile duct stones: Experience in 343 patients. Gut 27: 196-202, 1986. 9. Neoptolemos JP, Hall C, O’Connor HJ, et al. Methyl-tertbutyl-ether for treating bile duct stones: The British experience. Br J Surg 77: 32-35, 1990. 10. Mazzariello RM. A 14-year experience with nonoperative instrument extraction of retained bile duct stones. World J Surg 2: 447-455, 1978. 11. Burhenne HJ. Percutaneous extraction of retained biliary tract stone: 661 patients. AJR 134: 889-898, 1980. 12. Mason R. Percutaneous extraction of retained gallstones via the T-tube tract-British experience of 131 cases. Clin Radiol 31: 497-499, 1980. 13. Menzies D, Motson RW. Percutaneous flexible choledochoscopy: A simple method for retained common bile duct stone removal. Br J Surg 78: 959-960, 1991. 14. Caprini JA. Biliary stone extration. Am Surg 54: 343-347, 1988. 15. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy, complications and their management. An attempt at consensus. Gastrointest Endosc 37: 383-393, 1991. 16. Girard RM. Stones in the common bile duct-surgical approach. In Blumgart LH (ed). Surgery of the Liver and Biliary Tract. Vol 1. 2nd ed. London, Churchill Livingstone pp 753-763, 1994. 17. Sherman S, Ruffolo TA, Hawes RH, et al. Complications of endoscopic sphincterotomy. A prospective series with emphasis on the increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and non-dilated ducts. Gastroenterology 101: 1068-1075, 1991. 18. Graham SM, Flowers JL, Zucker KA. Endoscopic management of the difficult of the difficult common bile duct stone. Surg Laparosc Endosc 3: 54-59, 1993. 19. Lo CM, Fan ST. Percutaneous transhepatic choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy for common bile duct stones experience in four high-risk patients. Am J Gastroenterol 86: 840842, 1991. 20. Stain SC, Gohen H, Tsuishoysha M, Donovan AJ. Chole-

156

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

docholithiasis: Endoscopic sphincterotomy or common bile duct exploration. Ann Surg 213-627-634, 1991. 21. Curet MJ, Pitcher DE, Martin DT, Zucker KA. Laparoscopic antegrade sphincterotomy: A new technique for the management of complex choledocholithiasis. Ann Surg 221: 149-155, 1995. 22. Neoptolemos JP, Hall C, O’Connor HJ, et al. Methyl-tert-butyleither for treating bile duct stones: The British experience. Br J Surg 77: 32-35, 1990. 23. Caprini JA. Biliary stone extraction. Am Surg 54: 343-347, 1988. 24. Nussinson E, Cairns SR, Vaira D, et al. A 10-year single centre experience of percutaneous and endoscopic extraction of bile duct stones with T-tube in situ. Gut 32: 1040-1043, 1991. 25. Menzies D, Motson RW. Percutaneous flexible choledochoscopy: A simple method for retained common bile duct stone removal. Br J Surg 78: 959-960, 1991. 26. Cotton PB. Endoscopic management of bile duct stones (apples and oranges). Gut 25: 587-597, 1984. 27. Gotton PB, Gilnon J, Sherman S, et al. Sphincterotomy for stone is safer than advertised, even is young patients with small ducts. A multicenter prospective study (Abstract). Gastrointest Endosc 40: 104, 1994. 28. Wilson MS, Tweedle DEF, Martin DF, Common bile duct diameter and complications of endoscopic sphincterotomy. Br

J Surg 79: 1346-1347, 1992. 29. Lambert ME, Martin DF, Tweedle DEF. Endoscopic removal of retained stones after biliary surgery. Br J Surg 75: 896-898, 1988. 30. Simpson CJ, Gray GR, Gillespie G. Early endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones. JR Coll Surg Edin 30: 288-289, 1985. 31. O’Doherty DP, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL. Endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ in the early postoperative period. Br J Surg 73: 454-456, 1986. 32. Bickerstaff KI, Berry AR, Chapman RW, et al. Early postoperative endoscopic sphincterotomy for retained biliary stones. Ann R Coll Surg Engl 70: 350-351, 1988. 33. Askew A, Ward M, Cowen AE. Early post-operative ES for retained common bile duct stone. Ann R Coll Surg Engl 71: 359360, 1989. 34. Danilewitz MD. Early postoperative endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones. Gastrointest Endosc 35: 298-299, 1989. 35. Tandon RK, Nijhawans, Aurora A. Am J Gastroenterol 85: 1126-1131, 1990. 36. Abu-Khalaf H. Endoscopic removal of retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ. Surg Laparosc Endosc 5: 17-20, 1995.

Åé óá ãù ãÞ Ìå ôïí üñï “÷ïëüññïéá” ïñßæåôáé ç äéáöõãÞ ÷ïëÞò ìåôåã÷åéñçôéêÜ áðü ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, óõíÞèùò ðñïò ôá Ýîù êáé óðáíéüôåñá ðñïò ôá ìÝóá óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Äåí õðïëïãßæïíôáé öõóéêÜ ïé ðåñéðôþóåéò üðïõ ç ÷ïëÞ ðáñï÷åôåýåôáé ðñïò ôá Ýîù äéáìÝóïõ åíüò óùëÞíá ðïõ ôïðïèåôÞèçêå óêïðïýìåíá óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ç ÷ñïíéêÜ ðáñáôåôáìÝíç äéáöõãÞ ÷ïëÞò ðñïò ôá Ýîù Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôï ó÷çìáôéóìü åíüò åîùôåñéêïý ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ. Åî ïñéóìïý, ç äéáöõãÞ Üóçðôçò ÷ïëÞò óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá ïñßæåôáé ùò “÷ïëïðåñéôüíáéï” Þ “÷ïëéêüò áóêßôçò”. ÅÜí ç ÷ïëÞ ðïõ äéáöåýãåé åßíáé ìïëõóìÝíç, ôüôå åãêáèßóôáôáé ç êëéíéêÞ ïíôüôçôá ôçò “÷ïëéêÞò ðåñéôïíßôéäáò”. Áðü ðñáêôéêÞ Üðïøç, ç óõëëïãÞ ÷ïëÞò ìÝóá óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá ðñïûðïèÝôåé êáêÞ ëåéôïõñãßá Þ áðüöñáîç Þ áðïõóßá õöçðáôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò.

Åéê. 1. Ìç÷áíéóìïß êÜêùóçò ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. 1. Ç êýñéá ÷ïëçöüñïò ïäüò äéáéñåßôáé óå äýï äéáöïñåôéêÝò èÝóåéò x êáé y. 2, 3. ¢ëëåò ìïñöÝò êÜêùóçò. 4, 5, 6. Ôýðïé ôñáõìáôéóìïý ôïõ äåîéïý åðéêïõñéêïý çðáôéêïý êëÜäïõ.

Ç ÷ïëüññïéá åíäÝ÷åôáé íá åìöáíéóôåß áìÝóùò ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç áðü ôï óùëÞíá ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò, üðùò óõìâáßíåé åðß äéáôïìÞò ôùí åðéêïõñéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, åðß ðáñïñáèÝíôïò ôñáõìáôéóìïý ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáé åðß ìç áðïëßíùóçò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. ÅÜí õðÜñ÷åé óùëÞíáò Kehr, åêäçëþíåôáé ùò ðáñÜôáóç êáé áýîçóç ôçò çìåñÞóéáò áðïâïëÞò ôçò ÷ïëÞò êáé óõíçèÝóôåñá ïöåßëåôáé óå õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç Þ óå óôÝíùóç óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Óðáíéüôåñá, åÜí äåí õðÜñ÷åé óùëÞíáò ôïõ Kehr êáé õößóôáôáé êþëõìá óôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ðñïçãåßôáé ìßá âñá÷åßá ðåñßïäïò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ êáé ç ÷ïëüññïéá åêäçëþíåôáé ìåôÜ ôçí ðÜñïäï ìåñéêþí çìåñþí, ðñïåñ÷üìåíç åßôå áðü ôç ëýóç ìßáò áíáóöáëïýò áðïëßíùóçò ôïõ êõóôéêïý êïëïâþìáôïò Þ áðü ôç äéÜóðáóç ìßáò éäåþäïõò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò.

Óõ ÷íü ôç ôá Ç åðéðëïêÞ ôçò ÷ïëüññïéáò óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ Ý÷åé Üìåóç ó÷Ýóç ìå ôçí “êáìðýëç ìÜèçóçò” ôçò ôå÷íéêÞò (Åéê. 1). Ç óõ÷íüôçôÜ ôçò Ý÷åé åëáôôùèåß ìå ôç óõóóþñåõóç åìðåéñßáò êáé ôç âåëôßùóç ôùí ëáðáñïóêïðéêþí ôå÷íéêþí êáé åñãáëåßùí. Ïé óçìáíôéêüôåñïé ëüãïé ðïõ ïäçãïýí óå ÷ïëüññïéá åßíáé: ç ìåãÜëç óõ÷íüôçôá ôùí áíáôïìéêþí ðáñáëëáãþí êáé áíùìáëéþí óôá ÷ïëçöüñá áããåßá, ç ðáñïõóßá ôùí öëåãìïíùäþí áëëïéþóåùí êáé ßíùóçò óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ êáé óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, ç áôåëÞò áíáôïìéêÞ ðáñáóêåõÞ êáé ç áðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý (Åéê. 2 êáé 3).[1] Ðñüóöáôåò âéâëéïãñáöéêÝò áíáöïñÝò ó÷åôéêÜ ìå ôï èÝìá áõôü ôïíßæïõí üôé ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé ðéï ìåãÜëç óôçí ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò óõãêñéôéêÜ ìå ôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò.[2] Óýìöùíá ìå áõôÝò, ôï ðïóïóôü ôçò ÷ïëüññïéáò óôéò ëáðáñïóêïðéêÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò áíÝñ÷åôáé 157

158

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 2. Ïé óõíçèÝóôåñïé ôñüðïé ôñáõìáôéóìïý ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáôÜ ôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.

óå 1,67%.[2] Óå ìßá óõãêåíôñùôéêÞ üìùò ìåôáíÜëõóç, ðïõ ðåñéåëÜìâáíå 124.433 ëáðáñïóêïðéêÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò êáé 25.544 áíïéêôÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò, ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëüññïéáò Þôáí 0,33% êáé 0,41% áíôßóôïé÷á. Ôá áðïôåëÝ-

óìáôá áõôÜ áðïäåéêíýïõí üôé ç äéáöïñÜ äåí åßíáé óôáôéóôéêÜ óçìáíôéêÞ êáé, êáôÜ óõíÝðåéá, ðéóôåýåôáé üôé ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé ó÷åäüí ßäéá óôçí áíïéêôÞ êáé óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[10]

×ïëüññïéá – ×ïëçöüñá óõñßããéá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

159

ÌÝ ãå èïò ôçò ÷ï ëüñ ñïéáò Ç ÷ïëüññïéá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ìéêñÞ, ïðüôå åêäçëþíåôáé åßôå ìå ôçí áðïâïëÞ ìéêñÞò ðïóüôçôáò ÷ïëÞò áðü ôï óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò ðïõ Ý÷åé ôïðïèåôçèåß óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ, åßôå ùò ìéêñÞ óõëëïãÞ ÷ïëþäïõò õãñïý óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ Þ êÜðïõ áëëïý óôçí åíäïðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. ¼ôáí ç áðþëåéá ôçò ÷ïëÞò åßíáé ìéêñüôåñç áðü 100 ml/24ùñï êáé äéáñêåß ëéãüôåñï áðü ôñåéò çìÝñåò, ç ÷ïëüññïéá äåí èåùñåßôáé êáí åðéðëïêÞ, áñêåß âÝâáéá ç ÷ïëÞ ðïõ ÷Üíåôáé íá ðáñï÷åôåýåôáé åî ïëïêëÞñïõ ðñïò ôá Ýîù. Ç ìéêñÞ ÷ïëüññïéá åßíáé ìßá áõôïðåñéïñéæüìåíç êáôÜóôáóç êáé óôáìáôÜåé ìÝóá óå 24 Ýùò 72 þñåò. Ïé ìéêñÝò åíäïêïéëéáêÝò óõëëïãÝò ÷ïëÞò, ïé ïðïßåò óôç óõíôñéðôéêÞ ôïõò ðëåéïøçößá åßíáé õöçðáôéêÝò, áðïññïöïýíôáé áõôüìáôá. ¸÷åé áðïäåé÷èåß üôé óå ðïóïóôü 25% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ðáñáôçñåßôáé óõëëïãÞ õãñïý õöçðáôéêÜ, ðïõ óôï 92% ôùí ðåñéðôþóåùí äåí åêäçëþíåôáé ìå êëéíéêÜ óçìåßá êáé äåí Ý÷åé êáìßá óçìáóßá.[1] ÏñéóìÝíïé åñåõíçôÝò, ÷ñçóéìïðïéþíôáò óõóôçìáôéêÜ ôï óðéíèçñïãñÜöçìá ôïõ Þðáôïò, Ýäåéîáí üôé óôïõò ìéóïýò áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ óçìåéþíåôáé êÜðïéïõ âáèìïý ÷ïëüññïéá óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï.[12,13] Áðü ôá ðñïçãïýìåíá, ãßíåôáé åýêïëá áíôéëçðôü üôé ç ìéêñÞ áðþëåéá ÷ïëÞò óõìâáßíåé ðéï óõ÷íÜ áð’ü,ôé ðéóôåýåôáé ãåíéêÜ, áëëÜ ìüíï óå ëßãåò ðåñéðôþóåéò ðñïêýðôåé áîéüëïãï êëéíéêü ðñüâëçìá ðïõ íá áðáéôåß èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç. Ùóôüóï, ç ÷ïëüññïéá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ìåãÜëçò ðïóüôçôáò, ìå áðþëåéá ðÜíù áðü 200 ml ÷ïëÞò ôï 24ùñï. ÕðÜñ÷åé ôüôå ï êßíäõíïò íá õðïêñýðôåôáé Ýíáò óïâáñüò ôñáõìáôéóìüò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí Þ Ýíá êþëõìá óôçí áðïññïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç ìåãÜëç ÷ïëüññïéá åíäÝ÷åôáé íá åêäçëùèåß êëéíéêÜ ùò ÷üëùìá, ùò ÷ïëéêüò áóêßôçò, ùò ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá Þ ùò Ýíá ÷ïëçöüñï óõñßããéï ðïõ åðéìÝíåé (Ðßíáêáò 1).

Åéê. 3. Ï óõ÷íüôåñïò ìç÷áíéóìüò êÜêùóçò ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé ç õðÝñìåôñç Ýëîç ôïõ áõ÷Ýíá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé ç ôïðïèÝôçóç clip óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï.

×üëùìá Åßíáé ç åãêåêõóôùìÝíç óõëëïãÞ ÷ïëÞò, ç ïðïßá ðñïêýðôåé äåõôåñïðáèþò êáôÜ ôçí áðþëåéá ÷ïëÞò áðü ôï çðáôéêü ðáñÝã÷õìá Þ áðü êÜðïéïí åðéêïõñéêü ÷ïëçöüñï ðüñï Þ áðü Ýíá êýñéï ÷ïëçöüñï áããåßï. Ðåñéïñßæåôáé áðü ìßá øåõäïêÜøá êáé åíäÝ÷åôáé íá áõîçèåß óå ìÝãåèïò, åöüóïí óõíå÷ßæåé íá ôñïöïäïôåßôáé ìå ÷ïëÞ. Óôá áñ÷éêÜ óôÜäéÜ ôïõ, ôï ÷üëùìá åßíáé êëéíéêÜ óéùðçñü Þ åíäÝ÷åôáé íá åêäçëùèåß ðñüóêáéñá ìå áìâëç÷ñÜ óõìðôþìáôá, ôá ïðïßá üìùò åýêïëá ìðïñïýí íá ðáñïñáèïýí, åöüóïí ç ÷ïëüññïéá åßíáé ìéêñÞ êáé áõôïðåñéïñßæåôáé. ÅÜí üìùò ôï ÷üëùìá áðïêôÞóåé Ýíá õðïëïãßóéìï ìÝãåèïò, ï áóèåíÞò ðáñáðïíåßôáé ãéá êáêïõ÷ßá, êáôáâïëÞ êáé áíïñåîßá. Áðü ôá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá, åíäÝ÷åôáé íá óçìåéùèåß Þðéá ëåõêïêõôôÜñùóç, õðåñ÷ïëåñõèñéíáéìßá êáé ìéêñÞ ðõñåôéêÞ êßíçóç. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, óå êÜèå áðüêëéóç áðü ôçí áíáìåíüìåíç ïìáëÞ ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðïñåßá ôïõ áóèåíïýò ðïõ Ý÷åé õðïâëçèåß ðñüóöáôá óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åðéâÜëëåôáé ç ðáñÜôáóç ôçò íïóçëåßáò ôïõ óôï íïóïêïìåßï êáé ç óõìðëÞñùóç ðåñáéôÝñù åñãáóôçñéáêïý åëÝã÷ïõ.

160

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

×ï ëï ðå ñé ôü íáéï Þ ÷ï ëé êüò á óêß ôçò Áðïôåëåß ôç óõëëïãÞ ÷ïëþäïõò õãñïý äéÜ÷õôá ìÝóá óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ìßáò óõíå÷éæüìåíçò ÷ïëüññïéáò ðïõ äåí êáôÝóôç äõíáôüí íá ðåñé÷áñáêùèåß. Óôï ÷ïëéêü áóêßôç åëëåßðåé ç ìéêñïâéáêÞ åðéìüëõíóç Þ åßíáé ìéêñÞ, ìå óõíÝðåéá ç êëéíéêÞ åéêüíá íá åßíáé Üôõðç êáé ýðïõëç. Ç äéÜãíùóç ãßíåôáé åýêïëá ìå ôçí ðáñáêÝíôçóç Þ ôçí ðëýóç ôçò êïéëßáò, ïðüôå áíáññïöÜôáé ÷ïëþäåò õãñü.

×ï ëé êÞ ðå ñé ôï íß ôé äá Åßíáé ç ðéï óïâáñÞ êáé äõíçôéêÜ èáíáôçöüñïò åðéðëïêÞ ôçò ÷ïëüññïéáò. Ðñïêýðôåé üôáí ìßá åêóåóçìáóìÝíç ðïóüôçôá ìïëõóìÝíçò ÷ïëÞò äéáöåýãåé ìÝóá óôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Ùò ãíùóôüí, ç êáèáñÞ ÷ïëÞ äñá åñåèéóôéêÜ óôï ðåñéôüíáéï êáé ðñïêáëåß ÷çìéêÞ ðåñéôïíßôéäá. ÅÜí ç ÷ïëÞ åßíáé ìïëõóìÝíç, üðùò óõíÞèùò óõìâáßíåé óôéò ðáèÞóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí, äçìéïõñãïýíôáé ïé ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí áíÜðôõîç ìßáò êáèïëéêÞò óçðôéêÞò ðåñéôïíßôéäáò. Óå áíôßèåóç ìå ôï ÷üëùìá êáé ôï ÷ïëéêü áóêßôç, ç ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óïâáñÝò êáé óõóôçìáôéêÝò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò. Ìåôáîý áõôþí ïé ðéï óõ÷íÝò åßíáé: ï äéÜ÷õôïò êïéëéáêüò ðüíïò, ï ðõñåôüò, ï ßêôåñïò, ç õðüôáóç, ç êáêïõ÷ßá, ç äéÜôáóç ôçò êïéëßáò êáé ç áíáðçäþóá åõáéóèçóßá. ÓõíõðÜñ÷ïõí üëá ôá åñãáóôçñéáêÜ åêåßíá åõñÞìáôá ðïõ óõíáíôÜ êáíåßò óôç óçðôéêÞ ðåñéôïíßôéäá, ìå ðéï óõ÷íÜ áð’áõôÜ, ôç ëåõêïêõôôÜñùóç êáé ôçí õðåñ÷ïëåñõèñéíáéìßá.

×ï ëç öü ñï óõ ñßã ãéï Ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ áðþëåéá ÷ïëÞò óå ðïóüôçôá ìåãáëýôåñç áðü 100 ml/24ùñï, ç ïðïßá åðéìÝíåé ãéá ìåñéêÝò çìÝñåò, óçìáôïäïôåß ôçí åãêáôÜóôáóç åíüò åîùôåñéêïý ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ. Ç ÷ïëüññïéá ðïõ ðáñáôåßíåôáé ãéá ðåñéóóüôåñï áðü äýï åâäïìÜäåò åßíáé áðßèáíï íá óôáìáôÞóåé áõôüìáôá êáé óõíÞèùò õðïäçëþíåé áðþëåéá ÷ïëÞò áðü ìåãÜëï ÷ïëçöüñï áããåßï, üðùò åßíáé ï êïéíüò çðáôéêüò ðüñïò, ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò êáé ï êõóôéêüò ðüñïò. Ç áðþëåéá ÷ïëÞò óå ðïóüôçôá ìåãáëýôåñç áðü 500 ml/24ùñï öáíåñþíåé åßôå ðåñéöåñéêÞ áðüöñáîç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý åßôå ðëÞñç äéáôïìÞ åíüò ìåãÜ-

ëïõ ÷ïëçöüñïõ áããåßïõ. Ç áðüôïìç åëÜôôùóç ôçò áðþëåéáò ôçò ÷ïëÞò Þ êáé áêüìá ç ðëÞñçò åðßó÷åóç áõôÞò äåí óçìáßíïõí õðï÷ñåùôéêÜ êáé ôçí åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Áõôü ìðïñåß íá áðïäïèåß óôçí åíäïêïéëéáêÞ óõëëïãÞ ôçò ÷ïëÞò, ç ïðïßá áñãüôåñá åêäçëþíåôáé ùò ÷üëùìá Þ ùò ÷ïëéêüò áóêßôçò. Áîßæåé íá óçìåéùèåß üôé ëüãù ôçò åã÷åßñçóçò êáé áíÜëïãá ìå ôç âáñýôçôá ôçò ðÜèçóçò, ç åêêñéôéêÞ éêáíüôçôá ôïõ Þðáôïò ìåéþíåôáé ìåôåã÷åéñçôéêÜ, ìå áðïôÝëåóìá áíôß 1.000-1.200 ml íá ðáñÜãïíôáé çìåñçóßùò ìüíï 500700 ml. Óõíåðþò, áðïôåëåß ëáíèáóìÝíç åêôßìçóç üôé ôï äÞèåí ðáñáãüìåíï õðüëïéðï ðïóü ñÝåé ðñïò ôï Ýíôåñï Þ êáôáêñáôåßôáé ìÝóá óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áðþëåéáò ôçò ÷ïëÞò, åßíáé óçìáíôéêü íá óõëëÝãåôáé ó÷ïëáóôéêÜ üëç ç ðïóüôçôá ðïõ ÷Üíåôáé áðü ôï åîùôåñéêü óôüìéï ôïõ óõñéããßïõ, ðñïêåéìÝíïõ íá åêôéìçèïýí åðáêñéâþò ïé êáèçìåñéíÝò áðþëåéåò. Ç ðáñÜìåôñïò áõôÞ êáèïñßæåé óå óçìáíôéêü âáèìü ôï ÷ñüíï Ýíáñîçò êáé ôïí ôñüðï ôçò èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôïõ áóèåíïýò.

Áé ôéï ëï ãß á Ïé óõ÷íüôåñåò áéôßåò ðïõ ïäçãïýí óå ÷ïëüññïéá ìåôÜ ìßá ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé ïé áêüëïõèåò (Ðßíáêáò 2) [19,21]:

Äéá ôï ìÞ ôùí å ðé êïõ ñé êþí ÷ï ëçöü ñùí Ïé åðéêïõñéêïß ÷ïëçöüñïé ðüñïé åíäÝ÷åôáé íá åêâÜëïõí áðåõèåßáò óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç (ðüñïò ôïõ Luschka). Óõ÷íÜ, åßíáé ôüóï ìéêñïý äéáìåôñÞìáôïò ðïõ äåí ìðïñïýí íá áíáãíùñéóèïýí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò êáé ãé’áõôü äéáôÝìíïíôáé ÷ùñßò íá áðïëéíùèïýí. ÅÜí ôõ÷üí áíáãíùñéóèåß óôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ôï óôüìéï åíüò ôÝôïéïõ ðüñïõ êáôÜ ôçí þñá ôçò åã÷åßñçóçò, åíäåßêíõôáé ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò êáé ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, ðñïêåéìÝíïõ íá å-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

×ïëüññïéá – ×ïëçöüñá óõñßããéá

161

êôéìçèåß ìå áêñßâåéá ç áíáôïìéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ.

åßíáé ìéêñÞ êáé Ý÷åé êáëÞ ðñüãíùóç, ãéáôß óýíôïìá óôáìáôÜåé áõôüìáôá.

KÜ êù óç ôïõ Þ ðá ôïò

Ôñáõìáôéóìüò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí

KáôÜ êáíüíá, åßíáé ìéêñïý âáèìïý êáé ïäçãåß óå ôñþóç ôùí ìéêñþí áêñåìüíùí ÷ïëáããåßùí, ìå áðïôÝëåóìá ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëüññïéá. Ç êÜêùóç óõíÞèùò âñßóêåôáé óôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé óðáíéüôåñá óõìâáßíåé óôçí êÜôù åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò, áðü ôï Üãêéóôñï ôïõ âïçèïý.

Ç áðþëåéá ôçò ÷ïëÞò åíäÝ÷åôáé íá ãßíåôáé áðü ôç èÝóç ìßáò ôñáõìáôéêÞò êÜêùóçò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ç ïðïßá äéÝöõãå áðü ôçí ðñïóï÷Þ ôïõ ÷åéñïõñãïý êáôÜ ôç äéÜñêåéá ìßáò áðëÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Ïé éáôñïãåíåßò êáêþóåéò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ïäþí åßíáé Ýíá óõíå÷éæüìåíï êáé áñêåôÜ óïâáñü ðñüâëçìá ãéáôß åßíáé äõóôõ÷þò áêüìá óõ÷íÝò, åíþ èá ìðïñïýóáí íá áðïöåõ÷èïýí Þ íá ðåñéïñéóèïýí. Ïé êáêþóåéò ìðïñïýí íá ðñïêëçèïýí áðü êÜèå ÷åéñïõñãü ðïõ áóêåß ôç óõíÞèç êáé ìåãÜëç ÷åéñïõñãéêÞ, áíåîÜñôçôá áðü ôï âáèìü ôçò åîÝëéîÞò ôïõ, ôçí åìðåéñßá ôïõ êáé ôï åðáããåëìáôéêü ôïõ åðßðåäï. Ç óõ÷íüôçôÜ ôïõò öáßíåôáé áõîçôéêÞ, ÷ùñßò íá åßíáé ïñáôÞ ç áíÜêáìøÞ ôïõò. Ïé êýñéïé ðáñÜãïíôåò ðïõ ïäçãïýí óôç óïâáñÞ áõôÞ åðéðëïêÞ åßíáé ïé áíáôïìéêÝò áíùìáëßåò ìå ôéò ðáñáëëáãÝò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ (Åéê. 4), ïé ðáèïëïãïáíáôïìéêÝò áëëïéþóåéò óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ, ïé ïðïßåò ðñïÝêõøáí áðü ôéò ðñïçãçèåßóåò öëåãìïíÝò, êáèþò åðßóçò êáé ç áðåéñßá êáé ç áðñïóåîßá ôïõ ÷åéñïõñãïý óå ìßá ôüóï êïéíÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç èÝóç, ï âáèìüò êáé ç Ýêôáóç ôçò êÜêùóçò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðáñáëëÜóóïõí áíÜ ðåñßðôùóç. Áðïôåëïýí, üìùò, ôïõò êáèïñéóôéêïýò åêåßíïõò ðáñÜãïíôåò ðïõ ðñïóäéïñßæïõí óå ìåãÜëï âáèìü ôç âáñýôçôá êáé ôçí ðñüãíùóç ôçò åðéðëïêÞò. ÁêñéâÞ óôïé÷åßá ãéá ôç óõ÷íüôçôá ôùí êáêþóåùí äåí öáßíåôáé ðùò õðÜñ÷ïõí, êáé áõôü äéüôé ðïëëÝò áðü ôéò êáêþóåéò äåí áíáêïéíþíïíôáé, åßôå äéüôé áíôéìåôùðßæïíôáé Üìåóá åßôå äéüôé áðïöåýãåôáé ç êáôáãñáöÞ ôïõò êáé óõ÷íÜ ðáñïõóéÜæïíôáé áñãüôåñá ùò êáëïÞèåéò Þ êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Õðïëïãßæåôáé üôé ç óõ÷íüôçôá ôùí éáôñïãåíþí åã÷åéñçôéêþí êáêþóåùí ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí óôéò ìåí áíïéêôÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò áíÝñ÷åôáé óå 0,2% ðåñßðïõ, åíþ óôéò ëáðáñïóêïðéêÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò óå 0,5% ðåñßðïõ. Èåùñïýíôáé óïâáñÜ áíåðéèýìçôá óõìâÜìáôá êáé üôáí óõìâïýí, óçìáôïäïôïýí ôçí áðáñ÷Þ åðéêßíäõíùí êáé ìáêñï÷ñüíéùí ðåñéðåôåéþí ôüóï ãéá ôïí áóèåíÞ, üóï êáé ãéá ôï èåñÜðïíôá éáôñü. Ïé éáôñïãåíåßò êáêþóåéò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ôáîéíïìïýíôáé óå ðÝíôå ôýðïõò (Åéê. 5)[18]: Ôýðïò Á: ÄéáöõãÞ áðü ìéêñü ÷ïëçöüñï ðïõ âñßóêåôáé áêüìá óå óõíÝ÷åéá ìå ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. ÅÜí ç

Äéá öõ ãÞ á ðü ôï êï ëü âù ìá ôïõ êõ óôé êïý ðü ñïõ Óõìâáßíåé êÜèå öïñÜ ðïõ ëýåôáé Þ áðïóðÜôáé ëüãù ÷áëáñüôçôáò ç áðïëßíùóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ õðÜñ÷åé ðñï÷ùñçìÝíç öëåãìïíÞ, ïé éóôïß åßíáé åýèñõðôïé êáé åíäÝ÷åôáé íá äéáôáìåß ï êõóôéêüò ðüñïò ôéò ðñþôåò ìåôåã÷åéñçôéêÝò çìÝñåò óôï óçìåßï üðïõ ðåñéóößããåôáé ìå ôçí áðïëßíùóç. Åíßïôå, åíäÝ÷åôáé ïé Ýíôïíåò öëåãìïíþäåéò áëëïéþóåéò óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ íá ìçí åðéôñÝðïõí ôç óáöÞ ðáñáóêåõÞ êáé åêëåêôéêÞ áðïëßíùóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, ïðüôå ï ÷åéñïõñãüò áñêåßôáé óôçí åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ðåñéï÷Þò.

Äéá öõ ãÞ á ðü ôï óç ìåßï ôï ðï èÝ ôç óçò óùëÞ íá óôá ÷ï ëçöü ñá Ç äéáöõãÞ ÷ïëÞò åíäÝ÷åôáé íá ãßíåôáé áðü ôç èÝóç üðïõ åéóÝñ÷åôáé ï óùëÞíáò ôïõ Kehr óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ óôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Áõôü ðñïêýðôåé ó÷åäüí ðÜíôá üôáí õðÜñ÷åé êþëõìá óôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ìÝóá áðü ôï óùëÞíá, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé óå ëáíèáóìÝíç ôïðïèÝôçóç Þ óå äéïëßóèçóç ôïõ óùëÞíá áðü ôçí áñ÷éêÞ èÝóç, ìå ôéò äéÜöïñåò êéíÞóåéò ôïõ áóèåíïýò.

Äéá öõ ãÞ á ðü ôï óç ìåßï ðá ñáêÝíôç óçò ôïõ Þ ðá ôïò Þ ôùí å îù çðáôé êþí ÷ï ëç öü ñùí Ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëüññïéá åßíáé äõíáôüí íá ðñïêýøåé ìåôÜ êÜèå åßäïõò ðáñáêÝíôçóç ôïõ Þðáôïò Þ ôùí ìåãÜëùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, ç ïðïßá ãßíåôáé ãéá äéáãíùóôéêïýò ëüãïõò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç ÷ïëüññïéá

162

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 4. Ïé óõ÷íüôåñåò áíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò ôçò óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï.

áðþëåéá ôçò ÷ïëÞò åßíáé ìéêñÞ, åíäÝ÷åôáé ðïëý óýíôïìá íá óôáìáôÞóåé áõôüìáôá. Ç ìåãÜëç äéáöõãÞ ÷ïëÞò ïäçãåß óôï ó÷çìáôéóìü ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ Þ ÷ïëþìáôïò. Ôýðïò Â: Áðïëßíùóç åíüò ÷ïëçöüñïõ áããåßïõ, ÷ùñßò íá äéáôçñåßôáé ç óõíÝ÷åéá ìå ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. ÓõíÞèùò, áðïöñÜóóåôáé Ýíáò åðéêïõñéêüò äåîéüò çðáôéêüò ðüñïò. ÅîåëéêôéêÜ, ìåôÜ ôïí ôñáõìáôéóìü, áíáðôýóóåôáé áôñïößá ôïõ áíôßóôïé÷ïõ çðáôéêïý ôìÞìáôïò, ìå Þ ÷ùñßò ðüíï êáé ÷ïëáããåéßôéäá. Ç êÜêùóç áõôÞ óõíÞèùò äåí óõíïäåýåôáé áðü ÷ïëüññïéá. Ôýðïò Ã: ÄéáöõãÞ ÷ïëÞò áðü ÷ïëçöüñï áããåßï ðïõ äåí âñßóêåôáé óå åðéêïéíùíßá ìå ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Ç ðéï óõíÞèçò êÜêùóç ôïõ ôýðïõ áõôïý åßíáé ç ìåñéêÞ äéáôïìÞ åíüò äåîéïý åðéêïõñéêïý çðáôéêïý ðüñïõ. Ç áðþëåéá ÷ïëÞò ìðïñåß íá åßíáé ìÝôñéá Ýùò ìåãÜëç êáé óõ÷íÜ ïäçãåß óôï ó÷çìáôéóìü åíüò ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ Þ ÷ïëþìáôïò. Ôýðïò Ä: ÔñáõìáôéêÞ ñÞîç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. Ïé êáêþóåéò áõôÝò åêäçëþíïíôáé ìå ìåãÜ-

ëç áðþëåéá ÷ïëÞò áìÝóùò ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé ïäçãïýí áñãüôåñá óå óôÝíùóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðïñåßá áíáðôýóóåôáé ÷üëùìá, ÷ïëéêüò áóêßôçò, ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá Þ ÷ïëçöüñï óõñßããéï õøçëÞò ðáñï÷Þò, ðïõ åðéìÝíåé ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ôýðïò Å: ÐëÞñçò äéáôïìÞ åíüò ìåãÜëïõ ÷ïëçöüñïõ áããåßïõ (Åéê. 6). Áðïôåëåß ôçí ðéï óïâáñÞ åðéðëïêÞ, óõ÷íÜ ìå äñáìáôéêÝò åðéðôþóåéò. ÅÜí ç âëÜâç áíáãíùñéóèåß êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åã÷åßñçóçò áðü ôçí ðáñïõóßá ÷ïëÞò óôï åã÷åéñçôéêü ðåäßï Þ ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, åðé÷åéñåßôáé ç Üìåóç áðïêáôÜóôáóÞ ôçò óôïí ßäéï ÷åéñïõñãéêü ÷ñüíï. ÅÜí, üìùò, ï ôñáõìáôéóìüò äåí ãßíåé áíôéëçðôüò êáôÜ ôçí åã÷åßñçóç, ç åêäÞëùóç ôùí ðñþôùí êëéíéêþí óõìðôùìÜôùí åßíáé ýðïõëç êáé ãßíåôáé ïëüôåëá öáíåñÞ ìÝóá óôçí ðñþôç åâäïìÜäá ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç. Ï ðñïïäåõôéêÜ åðéäåéíïýìåíïò ßêôåñïò êáé ï âýèéïò ðüíïò óôï äåîéü õðï÷üíäñéï õðïäçëþíïõí ðëÞñç áðüöñáîç ôïõ ôñáõìáôéóìÝ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

Åéê. 5. Ôáîéíüìçóç ôùí êáêþóåùí ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ[8] (âë. ôï êåßìåíï). Ïé êáêþóåéò ôïõ Ôýðïõ Å õðïôáîéíïìïýíôáé óýìöùíá ìå ôçí ôáîéíüìçóç êáôÜ Bismuth.

íïõ ÷ïëçöüñïõ áããåßïõ. Åöüóïí ç áðïëßíùóç Þ ôï Clip, ðïõ ðñïêáëïýí ôçí áðüöñáîç, äéïëéóèÞóïõí, ôüôå åêñÝåé ìåãÜëç ðïóüôçôá ÷ïëÞò óôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá êáé áíáðôýóóåôáé ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá. Ç ïñèïëïãéêÞ êáé ðëÝïí áðïôåëåóìáôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí åßíáé ç ðñüëçøÞ ôïõò. Ç åöáñìïãÞ ôùí âáóéêþí êáíüíùí ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí ðñïëáìâÜíåé êáé åëá÷éóôïðïéåß ôçí ðéèáíüôçôá ôùí êáêþóåùí. Ìåôáîý áõôþí ïé óçìáíôéêüôåñïé åßíáé: ï êáëüò ó÷åäéáóìüò, ôï Üíåôï êáé áíáßìáêôï ÷åéñïõñãéêü ðåäßï, ïé Þðéïé êáé êáôÜ ôï äõíáôüí áôñáõìáôéêïß ÷åéñéóìïß, ç éêáíïðïéçôéêÞ êáé êáôÜ ôç óùóôÞ öïñÜ Ýëîç ôïõ çðáôïäùäåêáäáêôõëéêïý óõíäÝóìïõ, ç ó÷ïëáóôéêÞ ôÞñçóç ôùí åã÷åéñçôéêþí ÷ñüíùí êáé ç åðáñêÞò âïÞèåéá. Ç åìðåéñßá êáé ç ìåãÜëç åîïéêåßùóç ôïõ ÷åéñïõñãïý äåí äéêáéïëïãïýí ðáñÜâáóç ôùí óôïé÷åéùäþí áõôþí áñ÷þí, ãéáôß äéáöïñåôéêÜ ôï ôßìçìá åßíáé ðïëý ïäõíçñü.

×ïëüññïéá – ×ïëçöüñá óõñßããéá

163

Åéê. 6. ÐëÞñçò äéáôïìÞ ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.

Këé íé êÞ åé êü íá Ç êëéíéêÞ åéêüíá ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé ðïëõðïßêéëç êáé êáôÜ ðåñßåñãï ôñüðï åîáñôÜôáé áðü ôçí áéôßá ðïõ ôçí ðñïêÜëåóå, ôçí ðïóüôçôá ôçò áðþëåéáò ôçò ÷ïëÞò êáé áðü ôï áí ç ÷ïëÞ ðáñï÷åôåýåôáé ðñïò ôá Ýîù äéáìÝóïõ åíüò óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò Þ äéáññÝåé áäéáëåßðôùò óôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. KáôÜ êáíüíá, ç Üóçðôç ÷ïëÞ ðñïêáëåß óïâáñü ÷çìéêü åñåèéóìü ôïõ ðåñéôüíáéïõ, ìå ôéò áíÜëïãåò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò. Ùóôüóï, åßíáé äõíáôüí ìåãÜëåò ðïóüôçôåò ÷ïëÞò åíäïðåñéôïíáúêÜ íá åßíáé êáëÜ áíåêôÝò, ìå Þðéá êëéíéêÞ åéêüíá êáé äõóáíÜëïãç ðñïò ôçí áíáìåíüìåíç. Áíôßèåôá, ìåñéêÝò öïñÝò, ìéêñÝò ðïóüôçôåò ÷ïëÞò åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí èïñõâþäç êëéíéêÞ åéêüíá, ìå óïâáñÜ êáé Ýíôïíá óõìðôþìáôá, ôá ïðïßá ïäçãïýí åðåéãüíôùò ôïí áóèåíÞ óôï ÷åéñïõñãåßï. Óôçí ðñþôç ðåñßðôùóç üðïõ ç êëéíéêÞ åéêüíá åßíáé Þðéá, ç åíäïðåñéôïíáúêÞ óõëëïãÞ ôçò ÷ïëÞò åêäçëþíåôáé ìå ìïíáäéêü óýìðôùìá ôç äéÜôáóç ôçò êïéëßáò, ç ïðïßá åðé-

164

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ôåßíåôáé ðñïïäåõôéêÜ óôéò åðüìåíåò 3-4 çìÝñåò, ÷ùñßò ðüíï Þ Üëëç åêäÞëùóç. Áíáìößâïëá, ç ðñþéìç äéÜãíùóç åßíáé äýóêïëç, åðåéäÞ ðïëý åýêïëá ç Üôõðç áõôÞ êëéíéêÞ åéêüíá áðïäßäåôáé óå ìßá óõíÞèç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðÜñåóç. Óôç äåýôåñç ðåñßðôùóç üðïõ ç êëéíéêÞ åéêüíá åßíáé âáñéÜ, ðéèáíïëïãåßôáé üôé ç ýðáñîç ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ áðïôåëåß ôïí êýñéï áéôéïðáèïãåíåôéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôçí åêäÞëùóç ôçò ôïîéêÞò áõôÞò êëéíéêÞò åéêüíáò, ç ïðïßá ÷áñáêôçñßæåé ôç óçðôéêÞ ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá. Ç åêäï÷Þ áõôÞ åßíáé ç åðéêñáôÝóôåñç, ãéáôß óôç ÷ñüíéá ÷ïëïêõóôßôéäá ç ÷ïëÞ åßíáé ìïëõóìÝíç óå 30% ôùí ðåñéðôþóåùí êáé óôçí ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá óå 75% ôùí áóèåíþí. Ç ðåñéôïíßôéäá ðïõ ðñïêáëåßôáé ìðïñåß íá åßíáé ôïðéêÞ Þ ãåíéêåõìÝíç, áíÜëïãá ìå ôï áí ï ïñãáíéóìüò ìðüñåóå íá ðåñé÷áñáêþóåé ôçí åóôßá ôçò äéáöõãÞò ôçò ÷ïëÞò Þ ü÷é. Ùóôüóï, äåí ðñÝðåé íá ðáñáãíùñßæåôáé ç áëëçëïõ÷ßá ôùí ãåãïíüôùí, óå ðñþôï óôÜäéï ðñüêëçóçò ÷çìéêÞò ðåñéôïíßôéäáò áðü ôçí Üóçðôç ÷ïëÞ, êáé óôç óõíÝ÷åéá, åðéìüëõíóçò êáé äéáðýçóçò ôçò Üóçðôçò ÷ïëÞò êáé ìåôáôñïðÞò ôçò êáôÜóôáóçò óå ôõðéêÞ óçðôéêÞ ðåñéôïíßôéäá. Ï áóèåíÞò ðáñáðïíåßôáé ãéá ðüíï óôï äåîéü õðï÷üíäñéï, ìå áíôáíÜêëáóç óôï äåîéü þìï Þ äéÜ÷õôá óå üëç ôçí êïéëéáêÞ ÷þñá. Óõíïäåýåôáé áðü áíïñåîßá, áßóèçìá êáêïõ÷ßáò êáé êáôáâïëÞò, ðõñåôü, ôá÷õêáñäßá êáé óðÜíéá áðü âñáäõêáñäßá.[13] Ìðïñåß íá åìöáíéóèåß ßêôåñïò ëüãù áðïññüöçóçò ôçò ÷ïëåñõèñßíçò áðü ôï ðåñéôüíáéï Þ ìåñéêÞò áðüöñáîçò ôùí ÷ïëçöüñùí.

ÄéÜ ãíù óç Ç ðéï ðñþéìç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé áõôÞ

ðïõ ãßíåôáé óôï ÷åéñïõñãéêü ôñáðÝæé. ¸÷åé áðïäåé÷èåß üôé ï ðéï êáôÜëëçëïò êáé åõíïúêüò ÷ñüíïò ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëüññïéáò ïñéïèåôåßôáé óôçí áñ÷éêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç Üìåóç áíáãíþñéóç êáé ï áêñéâÞò åíôïðéóìüò ôçò åóôßáò ôçò ÷ïëüññïéáò ðñïóöÝñåé ôçí êáëýôåñç åõêáéñßá ãéá ôçí êáôÜ ôï äõíáôüí ôá÷ýôåñç áðïêáôÜóôáóç ôçò êÜêùóçò ôùí ÷ïëçöüñùí êáé åããõÜôáé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá. Åêåßíï ðïõ ãßíåôáé áíôéëçðôü ôçí þñá ôçò åã÷åßñçóçò, óôéò ôñáõìáôéêÝò êáêþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí, åßíáé Ýíá óôüìéï, áðü ôï ïðïßï åêñÝåé ìéêñÞ ðïóüôçôá ÷ïëÞò. Ãéá ôïí êáôáôïðéóìü ôïõ ÷åéñïõñãïý óôç öÜóç áõôÞ, áëëÜ êáé ãéá ôçí áêñéâÞ åêôßìçóç êáé ôåêìçñßùóç ôçò êáôÜóôáóçò, åíäåßêíõôáé ç äéåíÝñãåéá äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò ìÝóù åíüò ëåðôïý êáèåôÞñá Foley, ç Üêñç ôïõ ïðïßïõ ôïðïèåôåßôáé óôï óôüìéï áðü ôï ïðïßï åêñÝåé ç ÷ïëÞ. Ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá äåí åßíáé ìüíï êáèïñéóôéêÞ ãéá ôçí ðñüëçøç ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, áëëÜ áðïôåëåß êáé ôçí êáëýôåñç ìÝèïäï ãéá ôçí áíáãíþñéóç êáé ôïí áêñéâÞ åíôïðéóìü ôïõò. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ðïëëïß åñåõíçôÝò ôÜóóïíôáé áíáöáíäüí õðÝñ ôçò óõóôçìáôéêÞò ÷ñÞóçò ôçò óå üëåò ôéò ëáðáñïóêïðéêÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò. Óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ç êëéíéêÞ ðáñïõóßá ôçò ÷ïëüññïéáò ãßíåôáé Ýêäçëç ìå ôçí áðïâïëÞ ÷ïëÞò áðü ôï óùëÞíá ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò ðïõ Ý÷åé ôïðïèåôçèåß óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ. ÅÜí äåí ãßíåôáé êáëÞ ðáñï÷Ýôåõóç ðñïò ôá Ýîù ôçò ÷ïëÞò ðïõ äéáññÝåé, áõôÞ óõóóùñåýåôáé óôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá êáé ðñïêáëåßôáé ôïðéêÞ Þ ãåíéêåõìÝíç ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá. Áõ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

ôüò åßíáé êáé ï âáóéêüò ëüãïò ãéá ôïí ïðïßï ðñÝðåé íá ôïðïèåôåßôáé ðÜíôá óùëÞíáò ðáñï÷Ýôåõóçò óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ, óå üëåò ôéò åã÷åéñÞóåéò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé áóèåíåßò åêåßíïé ðïõ êáôÜ ôçí ðñþéìç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ìåôÜ ìßá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá, åêäçëþíïõí êïéëéáêü ðüíï, äéÜôáóç ôçò êïéëßáò, áðïõóßá ôïõ öõóéïëïãéêïý åíôåñéêïý ðåñéóôáëôéóìïý, áíïñåîßá, êáôáâïëÞ, ðõñåôü Þ ßêôåñï, ðñÝðåé íá âñßóêïíôáé õðü óõíå÷Þ åðéôÞñçóç êáé óôåíÞ êëéíéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ãéá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëüññïéáò. Ï ÷åéñïõñãüò, áíÜëïãá ìå ôá ÷åéñïõñãéêÜ åõñÞìáôá, ðñÝðåé íá äéáèÝôåé êÜèå öïñÜ éó÷õñü äåßêôç õðïøßáò ãéá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëüññïéáò. Ï åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò óõ÷íÜ áðïêáëýðôåé ëåõêïêõôôÜñùóç, áõîçìÝíç ôá÷ýôçôá êáèßæçóçò êáé áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí ðáñáìÝôñùí (Ðßíáêáò 3). Ç äéÜãíùóç ôçò åíäïðåñéôïíáúêÞò óõëëïãÞò ôçò ÷ïëÞò åðéâåâáéþíåôáé ìå ôçí áõôüìáôç åêñïÞ ÷ïëÞò áðü êÜðïéï óçìåßï åéóáãùãÞò ôùí Trocars Þ ôçí ïðÞ áðü ôçí ïðïßá åîåñ÷üôáí ï óùëÞíáò ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò. Åðß éó÷õñÞò êëéíéêÞò õðïøßáò ìßáò õðïêåßìåíçò ÷ïëüññïéáò, ç äéÜãíùóç ìðïñåß íá ôåêìçñéùèåß ìå ôç äéáãíùóôéêÞ ðáñáêÝíôçóç ôçò êïéëßáò, êáôÜ ôçí ïðïßá áíáññïöÜôáé ÷ïëÞ áðü ôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Ùóôüóï, äåí åêäçëþíåôáé êáé ìåãÜëïò åíèïõóéáóìüò áðü ôçí ðëåéïøçößá ôùí ÷åéñïõñãþí ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ áõôÞ ìÝèïäï, ðáñ’üëï ðïõ ãßíåôáé åýêïëá, áêßíäõíá êáé óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ïé ëüãïé åßíáé ïé áêüëïõèïé: 1. Ìüíï ôï èåôéêü áðïôÝëåóìá Ý÷åé áîßá, åíþ ôï áñíçôéêü äåí ìðïñåß íá áðïêëåßóåé ìå âåâáéüôçôá ôçí ðáñïõóßá ôïõ ÷ïëïðåñéôüíáéïõ. 2. ¸íá èåôéêü áðïôÝëåóìá äåí áðïêëåßåé ôçí ðáñáêÝíôçóç ôïõ åíôÝñïõ êáé ôçí áíáññüöçóç åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ. Ãéá íá áðïêëåéóèåß ôï åíäå÷üìåíï áõôü, ìåôÜ ôçí áíáññüöçóç ôçò ÷ïëÞò áðü ôçí êïéëßá, êñßíåôáé äüêéìï íá ãßíåôáé Ýã÷õóç 5-10 ml óôåßñáò óêéáãüíïõ ïõóßáò, ìÝóá áðü ôç âåëüíç ðáñáêÝíôçóçò, ðïõ ìÝíåé áìåôáêßíçôç. Óôç óõíÝ÷åéá, ëáìâÜíïíôáé áêôéíïãñáößåò åðß êëßíçò, ïðüôå åðéâåâáéþíåôáé ç óùóôÞ èÝóç ôçò âåëüíçò ìÝóá óôçí êïéëßá. Ðéèáíüí, ç äéáãíùóôéêÞ ðëýóç ôçò êïéëßáò íá åðéöÝñåé ðéï êáëÜ êáé áîéüðéóôá áðïôåëÝóìáôá. Ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá áðïêáëýðôïõí ôçí ðáñïõóßá åíäïêïéëéáêÞò óõëëïãÞò, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ÷üëùìá Þ ÷ïëéêüò áóêßôçò, ÷ùñßò ùóôüóï íá áðïêëåßïõí ìå âåâáéüôçôá ôçí ýðáñîç êÜðïéïõ

×ïëüññïéá – ×ïëçöüñá óõñßããéá

165

Üëëïõ âéïëïãéêïý õãñïý (ð.÷. áßìáôïò). Åðßóçò, äåí ìðïñïýí íá ðñïóäéïñßóïõí ôç èÝóç áðü ôçí ïðïßá ðñïêýðôåé ç áðþëåéá ôçò ÷ïëÞò.[23,24] Óôçí ðëÞñç áðïëßíùóç ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, åíäÝ÷åôáé íá áðåéêïíéóôåß ìåãÜëç äéÜôáóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáé ðéèáíüí ôï åðßðåäï ôçò áðüöñáîçò. Ùò áíáßìáêôåò êáé ìç åðåìâáôéêÝò äéáãíùóôéêÝò ìÝèïäïé, óõíçèßæåôáé íá ðñïçãïýíôáé ôùí Üëëùí äéáãíùóôéêþí åîåôÜóåùí. Ç åîÝôáóç ðïõ Ý÷åé ôç ìåãáëýôåñç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé ç ñáäéïúóïôïðéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA).[24] Åíäåßêíõôáé ãéá êÜèå áóèåíÞ óôïí ïðïßï ìåôÜ ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åêäçëþíåôáé ÷ïëüññïéá. Ìðïñåß íá êáôáäåßîåé ôüóï ôç ìéêñÞ äéáöõãÞ ôçò ÷ïëÞò áðü ôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, üóï êáé ôç ìåãÜëç äéáöõãÞ, ìå ôç óõãêÝíôñùóç ôçò ñáäéïúóïôïðéêÞò ïõóßáò óôïí ðåñéçðáôéêü ÷þñï. ×ñçóéìïðïéåßôáé ìå åðéôõ÷ßá ãéá ôç äéÜãíùóç ôùí ôñáõìáôéêþí êáêþóåùí ôùí ìåãÜëùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, êáôÜ ôéò ïðïßåò ç êýñéá ÷ïëçöüñïò ïäüò åßíáé ðëÞñùò áðïöñáãìÝíç Þ Ý÷åé äéáôáìåß. Ùóôüóï, äåí åßíáé óå èÝóç íá ðñïóäéïñßóåé ôï ìÝãåèïò ôïõ ÷ïëþìáôïò ïýôå íá êáèïñßóåé ôçí áíÜãêç ãéá äéáäåñìáôéêÞ Þ ÷åéñïõñãéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò åíäïðåñéôïíáúêÞò óõëëïãÞò. Åßíáé åðßóçò ðïëýôéìç ìÝèïäïò ãéá ôçí êáôÜäåéîç ôïõ óçìåßïõ áðü ôï ïðïßï áñ÷ßæåé Ýíáò óõñéããþäçò ðüñïò, éäéáßôåñá üôáí áõôüò åîéêíåßôáé áðü ôçí åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò. Åöüóïí ç ÷ïëÞ ðáñï÷åôåýåôáé ðñïò ôá Ýîù áðü êÜðïéï óùëÞíá Þ ìÝóá áðü óõñéããþäç ðüñï, åðé÷åéñåßôáé ç äéåíÝñãåéá ÷ïëáããåéïãñáößáò ìå Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò äéá ôïõ óùëÞíá ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò Þ áðü ôï åîùôåñéêü óôüìéï ôïõ ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ. Ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðïõ ðñÝðåé íá ðáñÝëèåé ãéá íá ãßíåé ç ÷ïëáããåéïãñáößá áõôÞ, êáèïñßæåôáé áðü ôçí êëéíéêÞ åêôßìçóç ôïõ èåñÜðïíôïò éáôñïý êáé áðü ôçí ðïñåßá ôïõ áóèåíïýò. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, êñßíåôáé ïñèü íá åðé÷åéñåßôáé ìåôÜ ôç 12ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ çìÝñá, ïðüôå Ý÷åé ó÷çìáôéóèåß Ýíáò óôåãáíüò éóôéêüò óõñéããþäçò ðüñïò. Ãéá ôçí õëïðïßçóç ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò äéá ôïõ óõñéããßïõ, ôïðïèåôåßôáé óôï åîùôåñéêü óôüìéï ôïõ óõñéããßïõ Ýíáò ëåðôüò êáèåôÞñáò ðïõ åöÜðôåôáé óôï óôüìéï, ÷ùñßò ùóôüóï íá åßíáé áðáñáßôçôç êáé ç óôåãáíÞ åöáñìïãÞ ôïõ. ÅÜí ôï óôüìéï åßíáé åõñý, ÷ñçóéìïðïéåßôáé ëåðôüò êáèåôÞñáò Foley, ï áåñïèÜëáìïò ôïõ ïðïßïõ ãåìßæåé ìå ôçí áíáãêáßá ðïóüôçôá áÝñá Þ õãñïý. Áêïëïõèåß ðñïóåêôéêÞ Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, ìå áñãü ñõèìü êáé õ-

166

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. Ôá åõñÞìáôá áðåéêïíßæïíôáé óå äéáäï÷éêÝò áêôéíïãñáößåò ðïõ ëáìâÜíïíôáé ôçí êáôÜëëçëç óôéãìÞ. Ç äéáãíùóôéêÞ áõôÞ ìÝèïäïò ìáò ðáñÝ÷åé ðïëýôéìåò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðïñåßá ôïõ óõñéããþäïõò ðüñïõ, ôçí ðéèáíÞ ðáñïõóßá êïéëüôçôáò ìåôáîý ôïõ åóùôåñéêïý êáé åîùôåñéêïý óôïìßïõ ôïõ óõñéããßïõ êáé êáôáäåéêíýåé åðßóçò ôï óçìåßï åêåßíï ðïõ åðéêïéíùíåß ìå ôá ÷ïëçöüñá. Ìå ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ åëÝã÷åôáé ç áêåñáéüôçôÜ ôïõ êáé ç åíäå÷üìåíç ýðáñîç êùëýìáôïò óôçí áðï÷åôåõôéêÞ ÷ïëçöüñï ïäü, ôï ïðïßï óõíÞèùò åßíáé ç áéôßá óõíôÞñçóçò ôïõ óõñéããßïõ. Ìå ôç óõñéããïãñáößá áðïêáëýðôåôáé åðßóçò ôõ÷üí äéáöõãÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Ç óýã÷ñïíç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëüññïéáò åìðåñéêëåßåé ôç äéåíÝñãåéá Üìåóçò êáé êáëÞò ðïéüôçôáò ÷ïëáããåéïãñáößáò. ¼ðùò áíáöÝñèçêå óôá ðñïçãïýìåíá, óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, áõôÞ ìðïñåß íá ðñáãìáôïðïéçèåß äéáìÝóïõ ôïõ óõñéããßïõ Þ ôïõ óùëÞíá ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò. Ç ðéï áðïêáëõðôéêÞ êáé êáëýôåñç óå ðïéüôçôá Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá õëïðïéåßôáé åíäïóêïðéêÜ ìå ôçí E.R.C.P. êáé åðß áðïôõ÷ßáò áõôÞò, ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñáêÝíôçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ìå ëåðôÞ âåëüíç CIBA. ÐáñÝ÷åé ôéò ðéï ðïëýôéìåò êáé áîéüðéóôåò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ôç èÝóç ôçò äéáöõãÞò, ôçí åíäå÷üìåíç ýðáñîç êùëýìáôïò óôçí áðï÷åôåõôéêÞ ÷ïëçöüñï ïäü, ôï âáèìü êáé ôçí Ýêôáóç ôçò ðéèáíÞò ôñáõìáôéêÞò êÜêùóçò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáé ôç äéáöõãÞ ôçò ÷ïëÞò óå ðåñéãåãñáììÝíç êïéëüôçôá Þ ðñïò ôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá.[13,26] ÅðéðëÝïí, óå ìåãÜëï áñéèìü ðåñéðôþóåùí, ìå ôéò ðñï÷ùñçìÝíåò åðåìâáôéêÝò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, åßíáé óå èÝóç íá äþóåé ìßá ïñéóôéêÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ëýóç, üðùò ðåñéãñÜöåôáé óôá åðüìåíá.[26] Ç E.R.C.P. åíäåßêíõôáé óå êÜèå áóèåíÞ ãéá ôïí ïðïßï êëéíéêÜ õðÜñ÷åé ç éó÷õñÞ õðïøßá ãéá åíäïêïéëéáêÞ óõëëïãÞ ÷ïëÞò, êáèþò åðßóçò êáé óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ áðïêáëýðôåôáé äéáöõãÞ ÷ïëÞò ìå ôç ñáäéïúóïôïðéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA). Ç äéáãíùóôéêÞ áõôÞ ðñïóÝããéóç óôçñßæåôáé óôçí áíôßëçøç üôé ìå ôçí ðñþéìç äéÜãíùóç ãßíåôáé êáé ðñþéìç èåñáðåßá, ç ïðïßá áäéáìöéóâÞôçôá Ý÷åé êáé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá. ÅÜí, ãéá ðáñÜäåéãìá, ìå ôçí E.R.C.P. áðïêáëõöèåß óïâáñÞ êÜêùóç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí (ð.÷. ðëÞñçò äéáôï-

ìÞ), áðïêôÜ áðüëõôç ðñïôåñáéüôçôá ç åðåßãïõóá êïéëéïôïìßá êáé ç Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôçò âëÜâçò, ðñïôïý áêüìá ðñïêëçèïýí ðñï÷ùñçìÝíåò öëåãìïíþäåéò áëëïéþóåéò Þ åíäïêïéëéáêÜ áðïóôÞìáôá. Åöüóïí ç äéáññïÞ ôçò ÷ïëÞò åîùôåñéêåýåôáé ïëïêëçñùôéêÜ ìå óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò, äéêáéïëïãåßôáé ç áíáìïíÞ ïëßãùí çìåñþí, ðñïêåéìÝíïõ íá åêôéìçèåß ï âáèìüò ôçò ÷ïëüññïéáò, åöüóïí öõóéêÜ åëÝã÷åôáé ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. ÐïëëÝò öïñÝò, ìå ôçí ðÜñïäï ôùí çìåñþí ç ÷ïëüññïéá ìåéþíåôáé ðñïïäåõôéêÜ Þ êáé áðüôïìá, ïðüôå óå ìßá åâäïìÜäá óôáìáôÜ ôåëåßùò. Óå üëï ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá êáôÜ ôï ïðïßï õðÜñ÷åé ÷ïëüññïéá, ï óùëÞíáò ôçò õöçðáôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ ÷ùñßò íá ìåôáêéíåßôáé. ÅÜí ç ÷ïëüññïéá äéáôçñåßôáé êáé ìåôÜ ôçí üãäïç ìåôåã÷åéñçôéêÞ çìÝñá, ìßá Üëëç ðñïóöéëÞò ôáêôéêÞ, ìå áîéüëïãá áðïôåëÝóìáôá, åßíáé ç êáèçìåñéíÞ Ýëîç ðñïò ôá Ýîù ôïõ óùëÞíá ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò êáôÜ Ýíá åêáôïóôüìåôñï. Ìå ôïí ôñüðï áõôü äßíåôáé ç äõíáôüôçôá ãéá åðïýëùóç ôïõ óõñéããþäïõò ðüñïõ áðü ìÝóá ðñïò ôá Ýîù, ðïõ ôåëéêÜ èá óçìÜíåé êáé ôç óýãêëåéóç ôïõ óçìåßïõ ôçò äéáöõãÞò ôçò ÷ïëÞò. ¼ôáí óôáìáôÞóåé ç ÷ïëüññïéá, áöáéñåßôáé êáé ï óùëÞíáò ôçò õöçðáôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò. ¼ôáí ï áñ÷éêüò ñõèìüò ôçò áðþëåéáò ôçò ÷ïëÞò åßíáé ìåãÜëïò (> 100 ml/24ùñï) Þ äåí óçìåéþíåôáé ðñïïäåõôéêÞ åëÜôôùóç ôçò ðïóüôçôáò ôçò ÷ïëÞò ðïõ ÷Üíåôáé ìå ôçí ðÜñïäï ôùí çìåñþí, êñßíåôáé óêüðéìç ç äéåíÝñãåéá ðñþéìçò E.R.C.P., ãéáôß ç ðéèáíüôçôá íá õðÜñ÷åé ìßá óïâáñÞ êÜêùóç óôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá Þ Ýíá óïâáñü êþëõìá óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü åßíáé ìåãÜëç, ïðüôå êáèßóôáôáé áíáãêáßá ìßá åíåñãçôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç.

Èå ñá ðåß á Ç èåñáðåßá ôçò ÷ïëüññïéáò ðïéêßëëåé êáé õðáãïñåýåôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò, ïé óðïõäáéüôåñïé áðü ôïõò ïðïßïõò åßíáé: ç èÝóç ôçò äéáöõãÞò, ç ðáñïõóßá êùëýìáôïò óôï ÷ïëçöüñï áãùãü, ôï ìÝãåèïò ôçò ÷ïëüññïéáò, ç êÜêùóç óôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, ç ðåñéãåãñáììÝíç Þ äéÜ÷õôç óõëëïãÞ ÷ïëÞò óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá êáé ç ôïðéêÞ Þ ãåíéêåõìÝíç ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá. Óôç ãåíéêåõìÝíç ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá õðÜñ÷åé áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá åã÷åßñçóç, êáôÜ ôï äõíáôüí óõíôïìüôåñá ìåôÜ ôçí åìðÝäùóç ôçò äéÜãíùóçò. ÂáóéêÜ óôïé÷åßá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò åßíáé ç åðéìåëÞò Ýêðëõóç ôçò êïéëßáò ìå öõóéïëïãéêü ïñü êáé ç åõñåßá ðáñï÷Ýôåõ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

óç ôçò õöçðáôéêÞò ðåñéï÷Þò êáé ôçò õðüëïéðçò êïéëßáò, åöüóïí áõôü êñéèåß áðáñáßôçôï. Áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá åðåßãïõóá êïéëéïôïìßá áðïôåëåß åðßóçò ç âáñéÜ êÜêùóç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ç ïðïßá åêäçëþíåôáé ìå ìåãÜëç áðþëåéá ÷ïëÞò. Óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò, ç éáôñïãåíÞò êÜêùóç ôùí ÷ïëçöüñùí óõìâáßíåé óôï ôìÞìá åêåßíï ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðïõ åêôåßíåôáé áðü ôç óõìâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï ìÝ÷ñé ôï ýøïò ôçò åîüäïõ ôùí êýñéùí çðáôéêþí ðüñùí áðü ôï Þðáñ. Áöïý áîéïëïãçèåß ôï åßäïò êáé ç Ýêôáóç ôïõ ôñáýìáôïò, ó÷åäéÜæåôáé êáé ç êáôÜëëçëç ÷åéñïõñãéêÞ ìÝèïäïò ãéá ôçí Üìåóç áðïêáôÜóôáóç ôçò âëÜâçò. Ïé ðéï óõ÷íïß ôñüðïé ÷åéñïõñãéêÞò áðïêáôÜóôáóçò åßíáé: (á) ç ôåëéêïôåëéêÞ áíáóôüìùóç ôùí êïëïâùìÜôùí ôïõ ðüñïõ, ç ïðïßá åßíáé êáé ç ìÝèïäïò ðñþôçò åêëïãÞò, åöüóïí áõôü åßíáé ôå÷íéêÜ åöéêôü êáé (â) ç ôåëéêïðëÜãéá ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç ôïõ êåíôñéêïý êïëïâþìáôïò ôïõ ÷ïëçöüñïõ áãùãïý ìå åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò (Roux-en-Y). Ç ïñèÞ ôáêôéêÞ óôçí ðñïóðÜèåéá åã÷åéñçôéêÞò áðïêáôÜóôáóçò ôùí êáêþóåùí ðñïûðïèÝôåé: 1. ôçí ðñïóåêôéêÞ ðáñáóêåõÞ ôïõ êåíôñéêïý êïëïâþìáôïò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý ðïõ ðñüêåéôáé íá ÷ñçóéìïðïéçèåß, 2. ôç äéáìüñöùóç êáôÜ ôï äõíáôüí åõñýôåñïõ óôïìßïõ óôï êåíôñéêü êïëüâùìá ãéá ôçí åîáóöÜëéóç åõñåßáò áíáóôüìùóçò (> 2 cm), 3. ôçí áðüëõôç êáé ôÝëåéá óõìðëçóßáóç âëåííïãüíïõ êáé åíäïèçëßïõ óå üëç ôç ãñáììÞ ôçò áíáóôüìùóçò, 4. ôç äéáôÞñçóç ôçò êáëÞò áéìÜôùóçò ôùí áíáóôïìùôéêþí ÷åéëÝùí, ÷ùñßò áõôü íá áðïâáßíåé åéò âÜñïò ôçò åðáñêïýò êéíçôïðïßçóçò êáé 5. ôçí áðïöõãÞ ôÜóçò óôç ãñáììÞ ôçò áíáóôïìþóåùò. Ïé ðáñÜãïíôåò ðïõ åðçñåÜæïõí ôï êáëü ôåëéêü áðïôÝëåóìá åßíáé: 1. ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé ïé ôõ÷üí óõìðáñïìáñôïýóåò ðáèÞóåéò, 2. ç åîåëé÷èåßóá êáé ìç áíáôÜîéìç çðáôéêÞ âëÜâç êáé ç ôõ÷üí óõíõðÜñ÷ïõóá ðõëáßá õðÝñôáóç, 3. ç åöáñìïãÞ ôùí ïñèþí åã÷åéñçôéêþí êáíüíùí, 4. ç áíÜëïãç åìðåéñßá ãéá ôçí åðéôõ÷Þ ðñþôç áíôéìåôþðéóç ôçò êÜêùóçò êáé 5. ç ðñïóðÜèåéá áðïöõãÞò Þ ðåñéïñéóìïý ôùí êáêþóåùí. Ç ðåñéãåãñáììÝíç óõëëïãÞ Üóçðôçò ÷ïëÞò (÷üëùìá) óôïí õöçðáôéêü Þ óôïí ðåñéçðáôéêü ÷þñï, êáèþò åðßóçò êáé ç ðåñé÷áñáêùìÝíç åíäïðåñéôïíáúêÞ óõëëïãÞ ìïëõ-

×ïëüññïéá – ×ïëçöüñá óõñßããéá

167

óìÝíçò ÷ïëÞò ðïõ ðñïêáëåß ôïðéêÞ ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá, áíôéìåôùðßæïíôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôçí åîùôåñéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò, åßôå äéáìÝóïõ óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò ðïõ Þäç õðÜñ÷åé, åßôå ìå ôçí ôïðïèÝôçóç íÝïõ óùëÞíá, äéá õðÜñ÷ïíôïò êáíáëéïý ðáñï÷Ýôåõóçò, ðïõ Þäç Ý÷åé áöáéñåèåß ðñüóöáôá. Ç êáôÜ êÜðïéïí ôñüðï “ôõöëÞ” åéóáãùãÞ ôïõ óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò åãêõìïíåß ôï óïâáñü êßíäõíï ôçò ðñüêëçóçò ôñáõìáôéêÞò êÜêùóçò åíüò êïßëïõ óðëÜã÷íïõ (ð.÷. åíôÝñïõ). Ãéá ôï ëüãï áõôü, ðñïôéìÜôáé óÞìåñá ç êáèïäçãïýìåíç êáé åëåã÷üìåíç åéóáãùãÞ ôïõ óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò õðü áîïíéêü ôïìïãñÜöï, óôçí ïñèÞ èÝóç êáé ìå áóöáëÞ ôñüðï. Ï óùëÞíáò áõôüò, åêôüò áðü ôçí åêêÝíùóç ôçò óõëëïãÞò, ÷ñçóéìåýåé êáé ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôõ÷üí ðáñÜôáóçò ôçò ÷ïëüññïéáò.[13,18] ¼ðùò ðñïáíáöÝñèçêå, ïé ðåñéóóüôåñïé áóèåíåßò ìå ÷ïëüññïéá õðïâÜëëïíôáé óå E.R.C.P., ðñïêåéìÝíïõ íá áðïêáëõöèåß ç èÝóç êáé ç áéôßá ôçò äéáöõãÞò êáé åíäå÷ïìÝíùò íá åðé÷åéñçèåß ìßá ìç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. Óôç ÷ïëüññïéá, ïõóéáóôéêü èåñáðåõôéêü ìÝëçìá áðïôåëåß ç áíôéìåôþðéóç ôçò áéôßáò ðïõ ôçí ðñïêÜëåóå êáé ôç óõíôçñåß. Åöüóïí äåí ðñüêåéôáé ãéá óïâáñü ôñáõìáôéóìü ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, ç ðéï óõ÷íÞ áéôßá ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé êÜðïéï ðåñéöåñéêü êþëõìá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ôï ïðïßï ìðïñåß íá åßíáé õðïëåéììáôéêüò ëßèïò Þ óôÝíùóç óôï åðßðåäï ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Ç áõîçìÝíç åíäïáõëéêÞ ðßåóç óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, êåíôñéêüôåñá ôïõ óçìåßïõ ôçò áðüöñáîçò, ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå äéïëßóèçóç ôçò áðïëßíùóçò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ êáé óå äéáöõãÞ ÷ïëÞò áðü ôç èÝóç ôçò ðñïçãçèåßóçò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò Þ áðü ôá ìéêñÜ ÷ïëáããåßá ðïõ õðÜñ÷ïõí óôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò Þ áêüìá áðü êÜðïéá èÝóç ôñáõìáôéóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáôÜ ôçí åã÷åßñçóç. Óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ç äéáöõãÞ ôçò ÷ïëÞò ãßíåôáé áðü ôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò Þ áðü êÜðïéá Üëëç ôñáõìáôéêÞ åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò Þ áðü ôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ áðü ìßá ìéêñÞ êÜêùóç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ïé åíäïóêïðéêÝò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò ðïõ ìðïñïýí íá öáíïýí ÷ñÞóéìåò ãéá ôç ãñÞãïñç óýãêëåéóç ôïõ óçìåßïõ ôçò äéáöõãÞò, åßíáé: ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ç áöáßñåóç ôõ÷üí õðïëåéììáôéêïý ëßèïõ, ç ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, ç ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá êáèþò êáé ï óõíäõáóìüò áõôþí.[8] Ç áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôùí åíäïóêïðéêþí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí âáóßæåôáé óôçí åîïìïßùóç ôçò äéáöïñÜò ðßåóçò

168

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ìåôáîý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé óôïí åîáíáãêáóìü ôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôçí êáôåýèõíóç åêåßíç üðïõ õðÜñ÷åé ìéêñüôåñç áíôßóôáóç, äçëáäÞ ðñïò ôï Ýíôåñï.[4] Ç ìç÷áíéêÞ áðüöñáîç ôïõ óçìåßïõ ôçò äéáöõãÞò ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ïðïßá õëïðïéåßôáé ìå ôçí åðéðùìáôéêÞ äñÜóç ôçò åíäïðñüèåóçò, ëåéôïõñãåß óõíåñãéêÜ ãéá ôçí åñìçôéêÞ óýãêëåéóç ôçò èÝóçò ôçò äéáöõãÞò. Åßíáé ãíùóôü üôé ï ëåéôïõñãéêÜ áêÝñáéïò óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi äçìéïõñãåß éêáíÞ áíôßóôáóç Ýôóé þóôå íá åêôñáðåß ç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò êÜðïéï ìç öõóéïëïãéêü Üíïéãìá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ.

Å ðß ëï ãïò Ç ðñïôåéíüìåíç åíäïóêïðéêÞ ôáêôéêÞ óôïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëüññïéá, ìåôÜ ìßá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá, ç ïðïßá õéïèåôåßôáé áíåðéöýëáêôá áðü ôçí ðëåéïøçößá ôùí åñåõíçôþí ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå ôï èÝìá, åßíáé ç áêüëïõèç (Ðßíáêáò 4): • Ïé áóèåíåßò õðïâÜëëïíôáé áñ÷éêÜ óå äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ãéá íá ðñïóäéïñéóèåß ç èÝóç ôçò äéáöõãÞò êáé íá äéáãíùóèåß ôõ÷üí õðÜñ÷ïõóá Üëëç ðáèïëïãéêÞ êáôÜóôáóç óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï.[6] • Åöüóïí äéáðéóôùèåß äéáöõãÞ ÷ïëÞò áðü ôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ áðü ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï, ÷ùñßò êáìßá Üëëç ðáèïëïãßá áðü ôá ÷ïëçöüñá, åðáñêåß èåñáðåõôéêÜ ìüíï ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ôï óçìåßï ôçò äéáöõãÞò óõãêëåßåôáé áõôüìáôá ìåôÜ ìßá åâäïìÜäá ðåñßðïõ. Óôïõò áóèåíåßò íåáñÜò çëéêßáò ìðïñïýìå íá õðïêáôáóôÞóïõìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ëåðôÞò åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, ìå åýñïò 7 Fr, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöåõ÷èïýí ïé ìáêñïðñüèåóìåò åðéðëïêÝò ðïõ áðïññÝïõí áðü ôç óöéãêôçñïôïìÞ.[13] • Óå ðåñßðôùóç äéáöõãÞò ÷ïëÞò áðü ôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå óõíõðÜñ÷ïõóá õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ç áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ áðïôåëïýí ôç ìüíç êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá.[12] ÅÜí äåí õðÜñ÷åé õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç êáé ôï êþëõìá åßíáé ìßá êáëïÞèçò óôÝíùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðü ìüíç ôçò áðïôåëåß êáé ðÜëé ôç èåñáðåßá åêëïãÞò. • Óôéò õðïïìÜäåò åêåßíåò ôùí áóèåíþí üðïõ: á) ç ÷ïëüññïéá ïöåßëåôáé óå ôñáõìáôéêÞ êÜêùóç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí,

â) ç èÝóç ôçò äéáöõãÞò ôçò ÷ïëÞò âñßóêåôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ã) õðÜñ÷åé êáëïÞèçò Þ êáêïÞèçò óôÝíùóç óôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ôïðïèÝôçóç ìßáò åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, äéáìÝôñïõ 10 Fr, ðáñïõóéÜæåé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá. Ç åíäïðñüèåóç ðáñáìÝíåé óôç èÝóç áõôÞ ãéá Ýíá ìÞíá ðåñßðïõ.[7,10] ÏñéóìÝíïé åíäïóêüðïé ðñïôéìïýí ôçí åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíüò ñéíï÷ïëéêïý óùëÞíá ãéá íá åëÝã÷ïõí ôçí ïìáëÞ ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôá Ýîù ìÝóù ôïõ óùëÞíá êáé íá åðáíáëáìâÜíïõí ôéò ÷ïëáããåéïãñáößåò áíÜ ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá, ìÝ÷ñéò üôïõ ïñéóôéêïðïéçèåß ç ðëÞñçò óýãêëåéóç ôïõ óçìåßïõ ôçò äéáöõãÞò.[9] • ÅÜí ç Ýêôáóç êáé ç öýóç ôçò âëÜâçò åßíáé ôÝôïéåò ðïõ ìå ìåãÜëç ðéèáíüôçôá ðñïäéêÜæïõí ìåôåã÷åéñçôéêÜ ôçí åãêáôÜóôáóç êáëïÞèïõò óôÝíùóçò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, êñßíåôáé óêüðéìç ç ðáñáìïíÞ ôçò åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ôïõëÜ÷éóôïí åíüò Ýôïõò. Ç åíäïðñüèåóç äñá ùò åóùôåñéêüò íÜñèçêáò êáé óõìâÜëëåé óôçí áðïôñïðÞ äçìéïõñãßáò ôçò óôÝíùóçò. KÜèå ôñåéò ìÞíåò ãßíåôáé ðñïöõëáêôéêÜ áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò, ãéá íá ðñïëçöèåß ç áðüöñáîç áðü ôç ÷ïëéêÞ ëÜóðç êáé ç êëéíéêÞ åìöÜíéóç ôïõ éêôÝñïõ Þ ôçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. • ÁìÝóùò ðñéí Þ ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëüññïéáò, ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå áîïíéêÞ

×ïëüññïéá – ×ïëçöüñá óõñßããéá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

ôïìïãñáößá ôçò êïéëßáò, ðñïêåéìÝíïõ íá äéåñåõíçèåß åíäå÷üìåíç ðáñïõóßá ÷ïëþìáôïò Þ ÷ïëéêïý áóêßôç. ÅÜí äéáãíùóèåß ìßá áðü ôéò êáôáóôÜóåéò áõôÝò, åðé÷åéñåßôáé ç ðñþéìç ðáñï÷Ýôåõóç ôçò óõëëïãÞò ðñïò ôá Ýîù, ãéá íá áðïôñáðåß ç åãêáôÜóôáóç ôçò ÷çìéêÞò Þ óçðôéêÞò ðåñéôïíßôéäáò êáé êáô’åðÝêôáóç, ç áíÜðôõîç åíüò åíäïêïéëéáêïý áðïóôÞìáôïò. Ï ðéï áóöáëÞò êáé áðïôåëåóìáôéêüò ôñüðïò ðáñï÷Ýôåõóçò ìßáò ÷ïëþäïõò óõëëïãÞò åßíáé ç åëåã÷üìåíç ôïðïèÝôçóç åíüò óùëÞíá, õðü ôçí êáèïäÞãçóç ôïõ áîïíéêïý ôïìïãñÜöïõ. • Åßíáé åõíüçôï üôé óå êÜèå óïâáñÞ ôñáõìáôéêÞ êÜêùóç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, üðùò åðßóçò êáé óå êÜèå ðåñßðôùóç åíäïêïéëéáêÞò öëåãìïíÞò ðïõ äåí åëÝã÷åôáé åðáñêþò ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ (áíôéâéïôéêÜ, I.V. ÷ïñÞãçóç õãñþí), êáèßóôáôáé áíáãêáßá ç Ýãêáéñç ðñïóöõãÞ óôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ãéá ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ Kozarek RA. Laparoscopic cholecystectomy: What to do with the common duct. Gastrointest Endosc 39-99, 1993. 2. Rieger R, Wayand W. Yield of prospective, noninvasive evaluation of the common bile duct combined with selective E.R.C.P./sphincterotomy in 1390 consecutive laparoscopic cholecystectomy patients. Gastrointest Endosc 42: 6, 1994. 3. Foutch PG, Harlan JR, Hoefer M. Endoscopic therapy for patients with a postoperative bile leak. Gastrointest Endosc 39: 416, 1993. 4. Bourke MJ, Elfant AB, Alhalel R, et al. Endoscopic management of post-operative bile leak in 85 patients [abstract]. Gastrointest Endosc 41: 390, 1995. 5. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ, et al. Endoscopic treatment of biliary injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc 40: 10, 1994. 6. Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, et al. Mechanisms of minor biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 215: 196, 1992. 7. Meyers WC, the Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med 344 1073, 1991. 8. Ryan M, Ceenen J, Sherman S, et al. Endoscopic intervention for laparoscopic cholecystectomy complications: Biliary strictures [abstract]. Gastrointest Endosc 41: 413, 1995. 9. McAllister JD, D’Altorio RA, Rao V. CT findings after uncomplicated and complicated laparoscopic cholecystectomy. Semin US, CT, MRI 14: 356, 1993. 10. Brugge WR, Alavi A. Cholescintigraphy in the diagnosis of the complications of laparoscopic cholecystectomy. Semin US, CT, MRI 14: 368, 1993. 11. Traverso LW, Kozarek RA, Ball TJ, et al. Endoscopic retrograde 1.

12. 13.

14.

15. 16. 17.

18.

19. 20.

21.

22.

23. 24. 25. 26. 27.

28. 29. 30.

31.

32. 33.

34.

169

cholangiopancreatography after laparoscopic cholecystectomy at a hepatobiliary referral center. Am J Surg 165: 581, 1993. Davids PHP, Rauws EAJ, Tutgat GNJ, et al. Postoperative bile leakage. Endoscopic management. Gut 33: 1118, 1992. Brandabur JJ, Kozarek RA. Endoscopic repair of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy. Semin US, CT, MRI 14: 375, 1993. Kozarek RA, Gannan R, Baerg R, et al. Endoscopic approach to bile leak following laparoscopic cholecystectomy. Arch Intern Med 152: 1040, 1992. Ponchon T, Gallez J-F, Valette PJ, et al. Endoscopic treatment of biliary tract fistulas. Gastrointest Endosc 35: 490, 1989. Liguory C, Vitale GC, Lefebre JF, et al. Endoscopic treatment of postoperative biliary fistulae. Surgery 110: 779, 1991. Morgenstern L, McGrath MF, Carroll BJ, et al. Continuing hazards of the learning curve in laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 61: 914-918, 1995. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, et al. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 82: 307-313, 1995. Peck JJ. Endoscopic cholecystectomy: An analysis of complications. Arch Surg 126: 1197, 1991. Walker AT, Shapiro AW, Brooks DC, et al. Bile duct disruption and biloma after laparoscopic cholecystectomy: Imaging evaluation. Am J Roentgenol 158: 785-789, 1992. Peters JH, Ollila D, Nichols KE, et al. Diagnosis and management of bile leaks following laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 4: 163-170, 1994. Cagir B, Rangraj M, Maffuci L, et al. A retrospective analysis of laparoscopic and open cholecystectomies. J Laparoendosc Surg 4: 89-100, 1994. Albasini JLA, Aledo VS, Dexter SPL, et al. Bile leakage following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 9: 1274-1278, 1995. Rayter Z, Tonge C, Bennett CE, et al. Bile leaks after simple cholecystectomy. Br J Surg 76: 1046-1048, 1989. Philips EH. Routine versus selective intraoperative cholangiography. Am J Surg 165: 505-507, 1993. Cantwell DV. Routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 127: 483-484, 1992. Berci G. Biliary ductal anatomy and anomalies: The role of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin North Am 72: 1069-1075, 1992. Carroll BJ. The laparoscopic cholangiogram of doom [letter to editor]. Surg Endosc 9: 1029-1031, 1995. Kozarek RA. Endoscopic techniques in management of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 74: 883-893, 1994. Erickson RA, Carlson B. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with laparoscopic cholecystectomies. Gastroenterology 109: 252, 1995. Ryan M, Geenen J, Lehman G, et al. Endoscopic intervention for laparoscopic cholecystectomy complications: Biliary leak [abstract ]. Gastrointest Endosc 41: 413, 1995. Davids PHP, Tanka AKF, Rauws EAJ, et al. Benign biliary strictures: Surgery or endoscopy? Ann Surg 217: 237, 1993. Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: A national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg 165: 9, 1993. Elboim CM, Goldman L, Hann L, et al. Significance of post-chole-

170

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

cystectomy subhepatic fluid collections. Ann Surg 198: 137, 1983. 35. Gilsdorf JR, Phillips M, McLeod MK, et al. Radionuclide evaluation of bile leakage and use of subhepatic drains after cholecystectomy. Am J Surg 151: 259, 1986. 36. Bergman JJGHM, van den Brink GR, Rauws EAJ, de Wit L, Obertrop H, Huibregtse K, Tytgat GNJ, Gouma DJ. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut 38: 141-147, 1996. 37. Oliva VL, Nicolet V, Soulez G, et al. Bilomas developing after laparoscopic biliary surgery: percutaneous management with

embolization of biliary leaks. J Vasc Interv Radiol 8: 469-73, 1997. 38. Stockberger SM, Jr., Johnson MS. Spiral CT cholangiography in complex bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. J Vasc Interv Radiol 8: 249-52, 1997. 39. Kroemer MU, Maier M, Benz CA, Martin WR, Adamek HE, Kohler B, Riemann JF. Gallengangsstenosen und-lecks nach Cholezystektomie: Endoskopische Diagnostik, Therapie und Behandlungserfolg. Z Gastroenterol 34: 167-72, 1996. 40. Ell C, Dertinger S. Endoscopic management of bile duct complications after cholecystectomy. Minimally Invasive Therapy 4: 13-

ÅéóáãùãÞ Ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ôï áðñïóäüêçôï áðïôÝëåóìá ðñïçãçèåéóþí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí Þ äéáöüñùí öëåãìïíùäþí äéåñãáóéþí, ïé ïðïßåò áöïñïýí åßôå áìéãþò ôá ÷ïëçöüñá (ð.÷. óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá) åßôå ôá ãåéôïíéêÜ üñãáíá (ð.÷. ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá). Ç áíôéìåôþðéóÞ ôïõò áðïôåëåß Ýíá óõ÷íü ðñüâëçìá óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç, ìå ìåãÜëï åñåõíçôéêü êáé ÷åéñïõñãéêü åíäéáöÝñïí. Ç áðëÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé ìéá áðü ôéò ðëÝïí óõ÷íÜ åêôåëïýìåíåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ðïëý õøçëü âáèìü áóöÜëåéáò. Ðáñ’üëá áõôÜ, èåùñåßôáé ùò ç ðéï óõ÷íÞ åã÷åßñçóç áðü ôçí ïðïßá îåêéíïýí ïé ðåñéóóüôåñåò ôñáõìáôéêÝò êáêþóåéò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáé, êáôÜ óõíÝðåéá, ôùí ìåôåã÷åéñçôéêþí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí. Èá ðñÝðåé íá ðáñáäå÷ôïýìå üôé óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò ãéá ôçí êÜêùóç ôùí ÷ïëçöüñùí ç åõèýíç âáñáßíåé ôï ÷åéñïõñãü, åßíáé äå ôï áðïôÝëåóìá ôçò ìç ó÷ïëáóôéêÞò ôÞñçóçò ôùí áñ÷þí ôçò ÷åéñïõñãéêÞò, ßóùò áðüôïêïò õðåñâïëéêÞò áõôïðåðïßèçóçò áðü ìÝñïõò ôïõ. Åßíáé ëßãåò ïé åðéðëïêÝò óôç ÷åéñïõñãéêÞ ðïõ åðéöÝñïõí ôüóç óõíáéóèçìáôéêÞ êáôáðüíçóç óôï ÷åéñïõñãü êáé åêèÝôïõí ôïí áóèåíÞ óå ôüóï óïâáñÝò ðåñéðÝôåéåò üóï ç êÜêùóç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ ôçí åêëåêôéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ïé óõíÝðåéåò óõíÞèùò åßíáé ôñáãéêÝò, åðåéäÞ ïé ðåñéóóüôåñïé áóèåíåßò åßíáé íÝïé êáé âñßóêïíôáé óôçí ðéï ðáñáãùãéêÞ öÜóç ôçò æùÞò ôïõò. Ï ÷åéñïõñãüò ðñÝðåé íá óõíåéäçôïðïéÞóåé üôé ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ äåí åßíáé ìéá “åýêïëç åã÷åßñçóç”, üðùò åóöáëìÝíá èåùñåßôáé áðü ïñéóìÝíïõò. KÜèå åã÷åßñçóç óôá ÷ïëçöüñá áðïôåëåß ìßá åîáôïìéêåõìÝíç ðåñßðôùóç, ëüãù ôïõ ðëÞèïõò ôùí áíùìáëéþí êáé ôùí ðáñáëëáãþí ôùí áããåßùí êáé ôùí ÷ïëçöüñùí. Õðåíèõìßæåôáé üôé ç ôõðéêÞ áíáôïìßá ôùí ÷ïëçöüñùí, üðùò áõôÞ ðåñéãñÜöåôáé

óôá êëáóéêÜ óõããñÜììáôá, áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü ìüíï 52% ôùí áóèåíþí. Óôü÷ïò êÜèå èåñáðåõôéêÞò ðñïóðÜèåéáò êáôÜ ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí, áíåîÜñôçôá áðü ôçí áéôßá ðïõ ôéò ðñïêÜëåóå, åßíáé ç êáôÜñãçóç ôùí áéôéáêþí ðáñáãüíôùí êáé ç áðïêáôÜóôáóç ôçò ïìáëÞò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò óôï äùäåêáäÜêôõëï, þóôå íá áðïöåõ÷èåß ç ÷ïëéêÞ óôÜóç, ç ïðïßá Ý÷åé ùò óõíÝðåéá ôç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ôç ÷ïëéêÞ êßññùóç. Ïé åðáíåã÷åéñÞóåéò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí, ïé ïðïßåò ãßíïíôáé ãéá ôçí áðïêáôÜóôáóç êÜðïéáò éáôñïãåíïýò âëÜâçò, óõíéóôïýí äõóåðßëõôï èåñáðåõôéêü ðñüâëçìá, êáé ï ÷åéñïõñãüò äåí ìðïñåß íá åßíáé ðÜíôïôå âÝâáéïò ãéá ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá, ðáñÜ ôçí ó÷ïëáóôéêÞ ôÞñçóç üëùí ôùí êáíüíùí ïñèÞò åã÷åéñçôéêÞò ôáêôéêÞò. ÅðéðëÝïí, óõíïäåýïíôáé áðü õøçëüôåñç èíçôüôçôá êáé ìåãáëýôåñï ðïóïóôü åðéðëïêþí óõãêñéôéêÜ ìå ôéò åðåìâÜóåéò ðïõ ãßíïíôáé óå ðñþôï ÷ñüíï. Õðïëïãßæåôáé üôé ôïõëÜ÷éóôïí óå ðïóïóôü 25% ïé áóèåíåßò êáôáëÞãïõí ðñüùñá åßôå áðü ôéò åðáíåã÷åéñÞóåéò ãéá áðïêáôÜóôáóç åßôå áðü ôéò óïâáñÝò åðéðôþóåéò åðß ôïõ Þðáôïò ðïõ åðéöÝñåé ç áðüöñáîç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç, ìå ôçí ôå÷íéêÞ ôùí äéáóôïëþí êáé ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí, äéáäñáìáôßæåé èåìåëéáêü ñüëï óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé åíäïóêïðéêÝò èåñáðåõôéêÝò èåñáðåßáò áðïôåëïýí ìßá åëêõóôéêÞ åíáëëáêôéêÞ ëýóç ãéá åðéëåãìÝíïõò áóèåíåßò ìå óôÝíùóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé ìÝèïäïé áõôÝò, óå óýãêñéóç ìå ôéò ÷åéñïõñãéêÝò, ðëåïíåêôïýí ùò ðñïò ôá åîÞò: åßíáé ðåñéóóüôåñï áóöáëåßò, ìðïñïýí íá åðáíáëçöèïýí ðïëëÝò öïñÝò ÷ùñßò éäéáßôåñç åðéâÜñõíóç ãéá ôïí áóèåíÞ, ðñïóöÝñïõí áêñéâÞ äéÜãíùóç ôçò âëÜâçò, êáé ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ìðïñïýí íá èåñáðåýóïõí ïñéóôéêÜ ôïí áóèåíÞ. Ç ìÝèïäïò åöáñìüæåôáé êáôÜ ôá ôåëåõôáßá 20 Ýôç êáé äéá÷ñïíéêÜ êáèéåñþèçêå ùò ìßá áðïôåëåóìáôéêÞ êáé 171

172

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

áóöáëÞò èåñáðåßá ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí. Ç áëìáôþäçò ôå÷íïëïãéêÞ åîÝëéîç ôùí åíäïóêïðßùí êáé ôùí óõíïäåõôéêþí åîáñôçìÜôùí ôïõò, ðÝñá áðü ôïí ïõóéáóôéêü ñüëï ãéá ðëçñÝóôåñç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç êáé áóöáëÝóôåñç åêôßìçóç ôùí ÷áñáêôçñéóôéêþí ôùí óôåíþóåùí, Ýäùóå ìåãÜëç þèçóç êáé âåëôßùóå èåáìáôéêÜ ôçí ôå÷íéêÞ ôùí åíäïóêïðéêþí äéáóôïëþí. Ôï ðñþôï êáé êáèïñéóôéêü âÞìá Þôáí ç äõíáôüôçôá åëåã÷üìåíçò åíäïóêïðéêÞò ôïðïèÝôçóçò ôùí äéáöüñùí óõóôçìÜôùí äéáóôïëÝùí óôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ. Ôåëåõôáßá êáôÜêôçóç áðïôåëåß ç äéáóôïëÞ ìå ôïõò õäñïóôáôéêïýò äéáóôïëåßò, ïé ïðïßïé ôïðïèåôïýíôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ, õðü Üìåóç üñáóç.

Áß ôéá Ïé áéôßåò ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé ðïëõðïßêéëåò, üðùò öáßíåôáé óôïí Ðßíáêá 1. Ç ðëåéïíüôçôá ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí, óå ðïóïóôü ðïõ áíÝñ÷åôáé óå 90-95% ôùí ðåñéðôþóåùí, ïöåßëåôáé óå ðñïçãçèÝíôá åã÷åéñçôéêü ôñáõìáôéóìü (Åéê. 1). Ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé õðåýèõíç óå ðïóïóôü 90%, ç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ óå 5%, ç ãáóôñåêôïìÞ óå 3% êáé ïé äéÜöïñåò åã÷åéñÞóåéò óôçí ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëéêÞ ðåñéï÷Þ óå ðïóïóôü 2% ôùí ðåñéðôþóåùí. ¸íáò ìéêñüò áñéèìüò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ïöåßëåôáé óå öëåãìïíþäç áßôéá, üðùò óå äéÜâñùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü åóùôåñéêü ÷ïëçöüñï óõñßããéï, õöçðáôéêÞ óõëëïãÞ, õðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëáããåéßôéäá êáé ðáãêñåáôßôéäá. ÕðÜñ÷ïõí êáé ðåñéðôþóåéò üðïõ áíáðôýóóåôáé óôÝíùóç ÷ùñßò íá Ý÷åé ðñïçãçèåß êÜêùóç êáé ìå Ýêðëçîç êáôÜ ôçí åðáíåã÷åßñçóç áíåõñßóêåôáé ïõëþäçò ðëÜêá óôçí ðåñéï÷Þ ôçò ðýëçò, åíþ ç ðñïçãçèåßóá ÷ïëïêõóôåêôïìÞ Ýãéíå lege artis êáé åõ÷åñþò. Åßíáé ðéèáíüí, ï ïõëþäçò áõôüò ó÷çìáôéóìüò íá ðñïêëÞèçêå áðü åãêëùâéóìü ôçò ÷ïëÞò êáé ôïðéêÞ ðåñéôïíßôéäá óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ. Ãéá ôï ëüãï áõôü, áíôåíäåßêíõôáé ç ðåñéôïíáúêÞ åðéêÜëõøç ôçò ðåñéï÷Þò êáé óõíéóôÜôáé èåñìÜ ç õöçðáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç. Áí êáé ôï Üìåóï ÷åéñïõñãéêü ôñáýìá åðß ôùí ÷ïëçöüñùí áðïôåëåß ôçí êýñéá áéôßá óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ìå óôÝíùóç ôùí ÷ïëçöüñùí, ðéóôåýåôáé üôé ìç áíáãíùñéóèåßóåò áããåéáêÝò âëÜâåò åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëïýí ôç ãåíåóéïõñãü áéôßá óå ðïëëÝò ðåñéðôþóåéò, ëüãù ôçò éó÷áéìßáò ðïõ åðéöÝñïõí. Ç óôÝíùóç óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò åêäçëþíåôáé ìåôÜ ôçí ðÜñïäï

ëßãùí ìçíþí ìÝ÷ñé êáé Ýôç ìåôÜ ôçí êÜêùóç êáé åêäçëþíåôáé ìå áíþäõíï ßêôåñï êáé ÷ïëáããåéßôéäá, ç ïðïßá óõ÷íüôåñá åðéóõìâáßíåé åðß ðáñïõóßáò ìåñéêÞò, ðáñÜ ðëÞñïõò, áðüöñáîçò. Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò áóèåíåßò áõôïýò åêäçëþíïõí ôá ðñþôá êëéíéêÜ óçìåßá ôçò ðÜèçóçò óôï ôÝëïò ôïõ ðñþôïõ Ýôïõò êáé ó÷åäüí üëïé ìÝ÷ñé ôï ôÝëïò ôïõ äåýôåñïõ Ýôïõò ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç. Óôéò ìéóÝò ðåñßðïõ ðåñéðôþóåéò, ç êÜêùóç åíôïðßæåôáé óôç óõìâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Kýñéïé ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí ðñüêëçóç ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí åðß ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé ç ìç áíáãíþñéóç ôùí áíáôïìéêþí óôïé÷åßùí, ïé áíáôïìéêÝò áíùìáëßåò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí

173

Åéê. 2. Ïé óõ÷íüôåñåò áíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ðïõ áðïôåëïýí áßôéá éáôñïãåíïýò êÜêùóçò êáé ìåôåã÷åéñçôéêÞò óôÝíùóçò ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý.

ÄéÜ ãíù óç

Åéê. 1. Ìç÷áíéóìïß ôñáõìáôéóìïý ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, óôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.

(Åéê. 2), ç êáêÞ ÷ñÞóç ôçò äéáèåñìßáò (Åéê. 3) êáé ç Ýëëåéøç åìðåéñßáò ôïõ ÷åéñïõñãïý. Óôï óýíäñïìï Mirizzi, ìåôáîý ôùí Üëëùí, áðáíôÜôáé êáé êáëïÞèçò óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ìå ôçí E.R.C. áðåéêïíßæåôáé åêóåóçìáóìÝíç, áóýììåôñç óôÝíùóç óôï ìÝóï ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå ïìáëÞ ðáñõöÞ. Ïé ìåôáôñáõìáôéêÝò óôåíþóåéò åßíáé ó÷åôéêÜ óðÜíéåò. Ðñïêýðôïõí ìåôÜ áðü ôñï÷áßá áôõ÷Þìáôá, üðïõ õðÜñ÷åé ñÞîç ôïõ Þðáôïò.

Ôá åñãáóôçñéáêÜ êáé ôá êëéíéêÜ åõñÞìáôá ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí ïìïéÜæïõí ì’åêåßíá ôçò ìåèçðáôéêÞò ÷ïëüóôáóçò. ¼÷é óðÜíéá, åêäçëþíïíôáé ìå õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, ðïõ ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ðõñåôü, ßêôåñï, ñßãïò, êíçóìü êáé åðéãáóôñéêü ðüíï. Äåõôåñïãåíþò, áíáðôýóóåôáé ëéèßáóç óôçí ðñïóôåíùôéêÞ ðåñéï÷Þ ëüãù ôçò ÷ïëéêÞò óôÜóçò. Åðß ìáêñï÷ñüíéáò äéÜñêåéáò ôçò íüóïõ, áíáðôýóóåôáé äåõôåñïðáèÞò ÷ïëéêÞ êßññùóç. Ç E.R.C.P. åßíáé ç ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ êáé áîéüðéóôç ìÝèïäïò ãéá ôç äéÜãíùóç êáé ôçí áíôéêåéìåíéêÞ áîéïëüãçóç ôïõ ìåãÝèïõò ôïõ ðñïâëÞìáôïò, ãéáôß áíáäåéêíýåé ìå åõêñéíÞ ôñüðï ôï ýøïò, ôï ìÞêïò, ôç ìïñöïëïãßá êáé ðéèáíüí ôçí áéôßá (ð.÷. Clips) ôçò óôÝíùóçò. ¼ôáí ãéá áíáôïìéêïýò ëüãïõò äåí åßíáé åöéêôÞ ç õëïðïßçóç ôçò E.R.C.P. ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (PTC) ðáñÝ÷åé ôéò

174

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 3. Ìßá áóõíÞèçò áéôßá ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí åßíáé ôï èåñìéêü Ýãêáõìá êáé ç ìåôÝðåéôá ßíùóç ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ðïõ ðñïêáëåßôáé ìå ôç ÷ñÞóç ôùí èåñìéêþí áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí (Äéáèåñìßá, Laser).

ðéï ÷ñÞóéìåò ðëçñïöïñßåò. ÓçìáíôéêÜ åßíáé ôá åõñÞìáôá ðïõ áðïêïìßæïíôáé áðü ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá, ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá êáé ôç M.R.C.P. Áí êáé ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ìáæß ìå ôï áôïìéêü áíáìíçóôéêü ìáò ðáñÝ÷ïõí óçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò ãéá ôç öýóç ôçò óôÝíùóçò, óå ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò åßíáé áðáñáßôçôï íá åðéâåâáéùèåß ç êáëïÞèåéá ìå åíäïóêïðéêÞ ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý êáé âéïðôéêïý õëéêïý ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç.

Ôá îé íü ìç óç Ïé óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí äéáêñßíïíôáé: (á) óå êåíôñéêÝò, ðïõ áöïñïýí ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï Þ ôç óõìâïëÞ ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí Þ Ýíáí áðü áõôïýò êáé (â) óå ðåñéöåñéêÝò, ðïõ áíôéóôïé÷ïýí óôïí ðåñéöåñéêü ÷ïëçäü÷ï ðüñï, êÜôùèåí ôçò óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. ÅíäÝ÷åôáé íá åßíáé ìïíÞñåéò Þ ðïëëáðëÝò. Ïé ìåí êåíôñéêÝò óõíÞèùò åðéóõìâáßíïõí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, åíþ ïé ðåñéöåñéêÝò êáôÜ ôçí áðïêÜëõøç Þ ôçí ðáñáóêåõÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïò äéåñåýíçóç Þ êáôÜ ôçí êéíçôïðïßçóç ôçò ïõëþäïõò 2çò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðü óõíýðáñîç äéáôéôñáßíïíôïò Ýëêïõò óôçí ðåñéï÷Þ. Åéäéêüôåñá, ïé óôåíþóåéò ðïõ åíôïðßæïíôáé êïíôÜ

óôçí ðýëç ôïõ Þðáôïò ôáîéíïìïýíôáé óå ðÝíôå ôýðïõò êáôÜ Bismuth (Åéê. 4). Ï ôýðïò 1 ðåñéëáìâÜíåé ôç óôÝíùóç óôïí çðáôï÷ïëçäü÷ï ðüñï ðïõ âñßóêåôáé óå áðüóôáóç ðÜíù áðü 2 cm áðü ôï ýøïò ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí, åíþ üôáí ç áðüóôáóç åßíáé ìéêñüôåñç áðü 2 cm, Ý÷ïõìå ôïí ôýðï 2. Óôïí ôýðï 3 ç óôÝíùóç âñßóêåôáé óôï ýøïò ôçò óõìâïëÞò êáé äéáôçñåßôáé ç åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôïõ äåîéïý êáé áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ. Ï ôýðïò 4 óõíéóôÜ ôçí ðéï âáñéÜ ìïñöÞ êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óôÝíùóç ðïõ åêôåßíåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí. Ï ôýðïò 5 ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óôÝíùóç åíüò åðéêïõñéêïý çðáôéêïý ðüñïõ.

Á íôé ìå ôþ ðé óç Ç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé êáôåîï÷Þí ÷åéñïõñãéêÞ êáé óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ðåñéðôþóåùí õëïðïéåßôáé ìå äéáöüñïõ ôýðïõ ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò. Óêïðüò ôçò åã÷åßñçóçò åßíáé íá åðéôåõ÷èåß ìßá áíáóôüìùóç ìå ôç ìéêñüôåñç ðéèáíüôçôá õðïôñïðÞò êáé ìå ôç ìåãáëýôåñç äõíáôüôçôá ãéá áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò, þóôå íá áðïöåõ÷èåß ç ÷ïëéêÞ óôÜóç, ç ïðïßá Ý÷åé ùò óõíÝðåéá ôç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ôç ÷ïëéêÞ êßññùóç. Ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá óõíïäåýåôáé áðü áñêåôÜ õ-

ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

øçëÞ óõ÷íüôçôá åðéðëïêþí êáé èáíÜôùí, éäéáßôåñá åÜí ðñüêåéôáé ãéá çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå óõíõðÜñ÷ïíôá êáñäéïáíáðíåõóôéêÜ íïóÞìáôá. Áêüìá êáé óå Ýìðåéñá ÷Ýñéá ç èíçôüôçôá ôùí åã÷åéñÞóåùí áõôþí êõìáßíåôáé óå ðïóïóôü áðü 4 Ýùò 13%, åíþ ç íïóçñüôçôá ðñïóåããßæåé ôï 25%. ÅðéðëÝïí, ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí äåí åßíáé ìüíéìá êáé ðáñïõóéÜæïõí ìåãÜëï ðïóïóôü õðïôñïðþí, ôï ïðïßï áõîÜíåôáé óõíå÷þò ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ. Ïé åðáíåã÷åéñÞóåéò åßíáé áíáãêáßåò óå ðïóïóôü 25-35% êáé èåùñïýíôáé áõîçìÝíïõ êéíäýíïõ. Ôá áðïôåëÝóìáôá åßíáé áìößâïëá êáé ìåñéêÝò öïñÝò åßíáé áäýíáôåò áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç. Ïé åðáíïñèùôéêÝò åã÷åéñÞóåéò ðñÝðåé íá ãßíïíôáé åõèýò åîáñ÷Þò óùóôÜ, åðåéäÞ üóï ï áñéèìüò ôùí ðñïçãçèåéóþí åã÷åéñÞóåùí áõîÜíåôáé, ôüóï ìåãáëþíåé êáé ç áíáëïãßá ôùí ìç éêáíïðïéçôéêþí áðïôåëåóìÜôùí. ÃåíéêÜ, ïé ðáñÜãïíôåò ðïõ åðçñåÜæïõí ôï áðïôÝëåóìá ìßáò åðáíïñèùôéêÞò åã÷åßñçóçò, åßíáé ïé áêüëïõèïé: • Áñéèìüò ðñïçãçèåéóþí åã÷åéñÞóåùí • ÁíáôïìéêÞ èÝóç ôçò óôÝíùóçò • Ôýðïò åðáíïñèùôéêÞò åã÷åßñçóçò • Åðßôåõîç óõìðëçóßáóçò âëåííïãüíïõ ðñïò âëåííïãüíï • Ðáñïõóßá ÷ïëáããåéßôéäáò • Éóôïñéêü óïâáñþí ëïéìþîåùí

175

Ðáñïõóßá çðáôéêÞò êßññùóçò êáé ðõëáßáò õðÝñôáóçò Ìßá äüêéìç èåñáðåõôéêÞ åíáëëáêôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áðïôåëïýí ïé åíäïóêïðéêÝò êáé ïé äéáäåñìéêÝò äéçðáôéêÝò ìÝèïäïé èåñáðåßáò. Ïé ìÝèïäïé áõôÝò, óå óýãêñéóç ìå ôéò ÷åéñïõñãéêÝò, åßíáé ðåñéóóüôåñï áóöáëåßò êáé ðáñïõóéÜæïõí åðáíáëçðôéêüôçôá, ÷ùñßò éäéáßôåñç åðéâÜñõíóç ãéá ôïõò áóèåíåßò. Áðåõèýíïíôáé êõñßùò óå åðéëåãìÝíåò ïìÜäåò áóèåíþí êáé ü÷é óôï óýíïëï ôùí áóèåíþí ìå óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí Þ ìå õðïôñïðÞ ôùí âëáâþí ìåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ áðïêáôÜóôáóç. ÅðéðëÝïí, ìå ôéò ìåèüäïõò áõôÝò áðåéêïíßæåôáé ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï êáé ðáñÝ÷ïíôáé áêñéâåßò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôç èÝóç êáé ôçí Ýêôáóç ôçò âëÜâçò. Ï ÷åéñïõñãüò åßíáé óå èÝóç íá ó÷çìáôßóåé ïëïêëçñùìÝíç åéêüíá ãéá ôçí êáôÜóôáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé íá ó÷åäéÜóåé ìå áóöáëÝóôåñá êñéôÞñéá ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé ðáñÝ÷ïõí ôç äõíáôüôçôá ðáñï÷Ýôåõóçò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá Þ åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò. Ç óõíåéóöïñÜ áõôÞ åßíáé ðïëýôéìç óå áóèåíåßò ìå ßêôåñï êáé ÷ïëáããåéßôéäá, åðåéäÞ äßäåôáé ï ÷ñüíïò ãéá íá âåëôéùèåß ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò êáé íá ïäçãçèåß óôï ÷åéñïõñãåßï õðü êáëýôåñåò óõíèÞêåò êáé ìå öõóéï•

Åéê. 4. Ôáîéíüìçóç êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ Bismuth. Týðïò 1. Ôï êïëüâùìá ôïõ êïéíïý çðáôéêïý åßíáé > 2 cm. Ôýðïò 2. ÌÞêïò êïëïâþìáôïò < 2 cm. Ôýðïò 3. Ç óôÝíùóç åêôåßíåôáé ìÝ÷ñé êáé ôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí. Äéáôçñåßôáé ç åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôïõ äåîéïý êáé ôïõ áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ. Ôýðïò 4. Äåí õðÜñ÷åé åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôùí äýï åíäïçðáôéêþí ðüñùí. Ôýðïò 5. ÓôÝíùóç åðéêïõñéêïý çðáôéêïý êëÜäïõ.

176

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ëïãéêÞ ôçí çðáôéêÞ ëåéôïõñãßá. Ïé ðáñÜìåôñïé áõôÝò Ý÷ïõí ùò áðïôÝëåóìá ôçí åëá÷éóôïðïßçóç ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí óõíéóôÜ ìßá äýóêïëç êáé åðßðïíç õðüèåóç êáé ôá áðïôåëÝóìáôá äåí åßíáé ðÜíôïôå éêáíïðïéçôéêÜ. Ãéá êÜèå óõãêåêñéìÝíï áóèåíÞ èá ðñÝðåé íá åðéëÝãåôáé ç êáôÜëëçëç ìÝèïäïò ìåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôïõ äéáãíùóôéêïý åëÝã÷ïõ êáé ôçí ðñïåôïéìáóßá ôïõ. Áí êáé ç èåñáðåßá åßíáé êáôÜ âÜóç ÷åéñïõñãéêÞ, óå åðéëåãìÝíåò ïìÜäåò áóèåíþí ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé ìðïñïýí íá ðñïóöÝñïõí áíåêôßìçôç âïÞèåéá óôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí ðñïâëçìÜôùí áõôþí. ÏðïéáäÞðïôå ìïñöÞ èåñáðåßáò èá ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé áðü Ýìðåéñïõò éáôñïýò, ãéáôß ôá ðåñéèþñéá áðïôõ÷ßáò óå ôÝôïéïõò áóèåíåßò åßíáé ðåñéïñéóìÝíá. Ç óõíïëéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò ìå êëéíéêïåñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá ðïõ óõíçãïñïýí ãéá êáëïÞèç óôÝíùóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, õðü ìïñöÞ ó÷çìáôéêïý áëãïñßèìïõ ðáñïõóéÜæåôáé óôïí Ðßíáêá 2.

Ìå ôåã ÷åé ñç ôé êÝò óôå íþ óåéò ÌÝ÷ñé ðñéí áðü ëßãá ÷ñüíéá, ïé ìåôåã÷åéñçôéêÝò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí áíôéìåôùðßæïíôáí áðïêëåéóôéêÜ êáé ìüíï ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ôï ßäéï áðïôåëåóìáôéêÞ åßíáé ç åðåìâáôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ìÝèïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ êëéíéêïý áõôïý ðñïâëÞìáôïò, üôáí ãßíåôáé ðáëßíäñïìá äéá ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé åðß áäõíáìßáò, äéáäåñìéêÜ äéçðáôéêÜ. Ïé ðåñéóóüôåñåò êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí äéåõñýíïíôáé óå éêáíïðïéçôéêü âáèìü ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò, ðïõ ãßíïíôáé ìå åéäéêü êáèåôÞñá ðïõ óôçí Üêñç ôïõ öÝñåé ìðáëüíé, éêáíü íá äå÷èåß õøçëÝò ðéÝóåéò. Ç äéÜñêåéá êáé ï áñéèìüò ôùí óõíåäñéþí ôùí äéáóôïëþí êáèïñßæïíôáé êõñßùò ìå åìðåéñéêü ôñüðï. ¸÷ïõí ó÷Ýóç ìå ôç öýóç ôçò óôÝíùóçò êáé ôï âáèìü ôçò ðåñéóôåíùôéêÞò ßíùóçò. Ïé ðåñéóóüôåñïé åñåõíçôÝò äéáóôÝëëïõí ìå ìðáëüíé, ôåëéêÞò äéáìÝôñïõ 1 cm. ÂáóéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí åðéôõ÷Þ äéåêðåñáßùóç ôùí åíäïóêïðéêþí äéáóôïëþí åßíáé ç äéåêâïëÞ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ðñïò ôá äéåõñõóìÝíá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá äéáìÝóïõ ôçò óôÝíùóçò. Åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéïëéóèáßíåé ï êáèåôÞñáò ìå ìðáëüíé, ï ïðïßïò ôïðïèåôåßôáé óôç óùóôÞ èÝóç õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. Ôï ìðáëüíé öïõóêþíåé ìå áÝñá Þ áñáéùìÝíï óêéáãñáöéêü

õëéêü ãéá êáëýôåñï Ýëåã÷ï, ìå ðßåóç 10-15 Atm ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 30 sec Ýùò 30 ëåðôþí. ¼óï ðåñéóóüôåñï äéáñêåß ç äéáóôïëÞ, ôüóï êáëýôåñá åßíáé ôá ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá, áí êáé ç Üðïøç áõôÞ äåí ôåêìçñéþíåôáé åðáñêþò ìå ôá êëéíéêïåñåõíçôéêÜ äåäïìÝíá. Ìåãáëýôåñç óçìáóßá êáé áðü ôç äéÜñêåéá ôçò äéáóôïëÞò Ý÷åé ç áêôéíïëïãéêÞ åéêüíá êáôÜ ôç äéáäéêáóßá ôçò äéáóôïëÞò. Âáóéêü óçìåßï åðéôõ÷ïýò äéáóôïëÞò áðïôåëåß ç åîÜëåéøç ôçò êëåøõäñïåéäïýò äéáìüñöùóçò ðïõ ðñïóëáìâÜíåé ôï ìðáëüíé óôç èÝóç ôçò óôÝíùóçò. Áõôü õðïäçëþíåé ðëÞñç äéáóôïëÞ êáé ðñÝðåé íá áðïôåëåß ôïí ôåëéêü óôü÷ï. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé ðïóïóôü 20-30% ôùí óôåíþóåùí ìåôÜ ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò õðïôñïðéÜæåé, óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ãéá ôç óôáèåñïðïßçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí ôùí äéáóôïëþí êáé ôçí ðñüëçøç ôçò õðïôñïðÞò, ôïðïèåôïýíôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óôÝíùóçò áìÝóùò ìåôÜ ôéò äéáóôïëÝò ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò. Áõôü êñßíåôáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìï üôáí ïé óôåíþóåéò åßíáé ÷ñüíéåò, ðåñéâÜëëïíôáé áðü ðëïýóéï êáé óêëçñü éíþäç éóôü, ðïõ äåí åíäßäåé åýêïëá ìå ôéò äéáóôïëÝò. Áðü ðåéñáìáôéêÝò êáé êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðñïÝêõøå üôé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõëÜ÷éóôïí äýï ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí, äéáìÝôñïõ 10 Fr ç êáèåìßá. Ï ðñïôåéíüìåíïò óõíïëéêüò ÷ñüíïò ðáñáìïíÞò åßíáé Ýíá Ýôïò. KÜèå ôñåéò ìÞíåò ðñïôåßíåôáé ç ðñïëçðôéêÞ áíôéêáôÜóôáóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí ÷ïëáããåéßôéäùí ëüãù áðüöñáîçò áðü ôç ÷ïëéêÞ ëÜóðç. Ìå ôçí ôáêôéêÞ áõôÞ, 70-80% ôùí áóèåíþí åðéäåéêíýåé êáëü èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá, ÷ùñßò íá óçìåéùèåß õðïôñïðÞ ôçò óôÝíùóçò, ìÝóá óå ÷ñüíï ðáñáêïëïýèçóçò äýï åôþí. Áíáíôßññçôá, ç åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé ìßá äýóêïëç êáé ÷ñïíïâüñá åîÝôáóç, éäéáßôåñá üôáí áõôÝò åíôïðßæïíôáé óôï ýøïò ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí. Ðéóôåýåôáé üôé ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ðñÝðåé íá áðïôåëåß ôçí áñ÷éêÞ èåñáðåßá êáé, åðß áðïôõ÷ßáò áõôÞò, íá åðé÷åéñåßôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí ðñïäéáèÝôïõí óôï ó÷çìáôéóìü ëßèùí óôï ðñïóôåíùôéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ëüãù ôçò ÷ïëéêÞò óôÜóçò. Ïé ëßèïé áõôïß áðïöñÜóóïõí óõ÷íÜ ôç ÷ïëçöüñï ïäü êáé áðïôåëïýí áéôßá ðñüêëçóçò åðåéóïäßùí ìéêñïâéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, êáé ãé’áõôü ðñÝðåé íá áðïìáêñýíïíôáé ðëÞñùò. Ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ áöáßñåóç ôïõ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí

177

178

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 5. Åìöýôåõóç ôïõ ôõöëïý Üêñïõ ôçò åëåýèåñçò Ýëéêáò ôçò íÞóôéäáò (access loop) óôï ðëÜãéï êïéëéáêü ôïß÷ùìá, ãéá ìåëëïíôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðñüóâáóç óôçí áíáóôïìùôéêÞ ðåñéï÷Þ.

ëßèïõ åßíáé ï ðáñáìåñéóìüò ôçò óôÝíùóçò. Ç äõíáôüôçôá åíäïóêïðéêÞò áðïìÜêñõíóçò ôïõ ëßèïõ ðñïóäéïñßæåôáé áðü ôï ìÝãåèüò ôïõ êáé ôç èÝóç ôçò óôÝíùóçò. Áñ÷éêÜ åðé÷åéñåßôáé èñõììáôéóìüò ôïõ ëßèïõ ìå åîùóùìáôéêÞ ëéèïôñéøßá (ESWL) êáé áêïëïýèùò ôá èñáýóìáôá áöáéñïýíôáé ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia. Óå äýóêïëåò ðåñéðôþóåéò ìðïñåß íá áðáéôçèåß ÷ïëáããåéïóêüðçóç (“Mother-baby” ôå÷íéêÞ) êáé ëéèïôñéøßá ìå Laser õðü Üìåóç üñáóç. Óå äýóêïëåò çðáôéêïíçóôéäéêÝò áíáóôïìþóåéò ìå õðïôñïðéÜæïõóåò óôåíþóåéò, üðïõ ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá ðñïïéùíßæåôáé áìößâïëï, óçìáíôéêÜ åðùöåëÞò Ý÷åé áíáäåé÷èåß ç ðñïöõëáêôéêÞ ôïðïèÝôçóç ôïõ ôõöëïý Üêñïõ ôçò åëåýèåñçò Ýëéêáò ôçò íÞóôéäáò ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí áíáóôüìùóç (Roux en Y) óôï ðëÜãéï êïéëéáêü ôïß÷ùìá, êÜôù áðü ôï äÝñìá. Ôï ôõöëü Üêñï ôçò íÞóôéäáò êáèçëþíåôáé ðñïóåêôéêÜ êáé ç èÝóç óçìáôïäïôåßôáé ìå ìåôáëëéêÜ clips Þ áêôéíïóêéåñü äáêôýëéï (Åéê. 5). Óå ìåëëïíôéêÜ ðñïâëÞìáôá áðü ôçí áíáóôüìùóç, ç åéóáãùãÞ ôùí ëåðôþí åíäïóêïðßùí êáé ôùí äéáöüñùí êáèåôÞñùí óôçí ôõöëÞ áõôÞ Ýëéêá ãßíåôáé ìå ìéêñÞ ÷åéñïõñãéêÞ ôïìÞ óôï äÝñìá õðü ôïðéêÞ áíáéóèçóßá. Áðü ôç èÝóç áõôÞ, åéóÜãåôáé ëåðôü åíäïóêüðéï, ç Üêñç ôïõ ïðïßïõ ðñïùèåßôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò çðáôéêïíçóôéäéêÞò áíáóôüìùóçò (Åéê. 6). Õðü áêôéíïëïãéêü Ýëåã÷ï êáé åíäïóêïðéêÞ üñáóç êáèåôçñéÜæåôáé ìå åýêáìðôïõò óõñìÜôé-

Åéê. 6. ÅíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò ôçò óôåíùìÝíçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò, äéáìÝóïõ ôçò ôõöëÞò Ýëéêáò ôçò íÞóôéäáò (access loop), ðïõ Ý÷åé åìöõôåõèåß óôï êïéëéáêü ôïß÷ùìá.

íïõò ïäçãïýò ç åóôåíùìÝíç ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç êáé åðáêïëïõèïýí äéáóôïëÝò ìå êáèåôÞñåò ìðáëïíéïý óôá åðéèõìçôÜ åðßðåäá. ÌåôÜ ôçí åðÝìâáóç áõôÞ, óõññÜðôåôáé ç åíôåñïóôïìßá êáé êáèçëþíåôáé ðÜëé óôï õðïäüñéï, ãéá åíäå÷üìåíç ìåëëïíôéêÞ ÷ñÞóç, åðß õðïôñïðÞò ôùí ðñïâëçìÜôùí. Åðß áðïôõ÷ßáò ôïõ ðáëßíäñïìïõ êáèåôçñéáóìïý ôçò óôÝíùóçò, ç åéóáãùãÞ ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ãßíåôáé åõ÷åñÝóôåñá äéá ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ïäïý (Rendezvous ôå÷íéêÞ). ÌåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôùí äéáóôïëþí, ãéá ôç äéáôÞñçóç ôïõ äéáôáôéêïý áðïôåëÝóìáôïò, ðñïôåßíåôáé ç ôïðïèÝôçóç äýï óùëÞíùí ðáñï÷Ýôåõóçò ùò íÜñèçêåò, ç Üêñç ôùí ïðïßùí åîÝñ÷åôáé áðü ôï ôõöëü Üêñï ôçò íÞóôéäáò. Ìå ôïí ôñüðï áõôü áðïóõìðéÝæåôáé ôï ÷ïëçöüñï äßêôõï, ðñïóôáôåýåôáé ç áíáóôüìùóç êáé ðáñåìðïäßæåôáé ç åðéãåíÞò óôÝíùóç áðü ôéò åðáêïëïõèïýóåò äéåñãáóßåò ïõëïðïßçóçò. Ï ÷ñüíïò ðáñáìïíÞò ðïéêßëëåé áðü 3 Ýùò 12 ìÞíåò. Ç ðáñáðÜíù ôå÷íéêÞ ðáñïõóéÜæåé óçìáíôéêÜ ðëåïíåêôÞìáôá Ýíáíôé ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ìåèüäïõ. Óôåñåßôáé óïâáñþí åðéðëïêþí êáé ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôç-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

ôá ðñüóâáóçò óå üëïõò ôïõò êëÜäïõò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áðü ìßá ìüíï åßóïäï óôï äÝñìá. Ïé ðñïóðÜèåéåò ìðïñïýí íá åðáíáëçöèïýí ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, ÷ùñßò ïõóéáóôéêü êßíäõíï ãéá ôïí áóèåíÞ êáé ÷ùñßò ôçí áíÜãêç ýðáñîçò äéáäåñìéêïý äéçðáôéêïý êáèåôÞñá. Áðü ôçí ðñïóéôÞ âéâëéïãñáöéêÞ áíáóêüðçóç äåí õðÜñ÷ïõí ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðïõ íá óõãêñßíïõí ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ. ÐáñÜëëçëá ìå ôçí åìðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý, ôïõ åíäïóêüðïõ êáé ôïõ åðåìâáôéóôÞ-áêôéíïëüãïõ, ìßá ðëåéÜäá Üëëùí ðáñáãüíôùí êáèïñßæïõí ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá. Ùò êáêïß ðñïãíùóôéêïß ðáñÜãïíôåò èåùñïýíôáé ïé áêüëïõèïé: 1. ÐïëëáðëÝò áðïôõ÷çìÝíåò ÷åéñïõñãéêÝò ðñïóðÜèåéåò 2. Óõììåôï÷Þ óôç óôÝíùóç ôïõ äåîéïý Þ ôïõ áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ ìáæß ìå ôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò (ôýðïò Bismuth III, IV) 3. Óõíýðáñîç åíäïçðáôéêþí óôåíþóåùí êáé ëéèßáóçò 4. Áôñïößá ôïõ åíüò ëïâïý êáé áíôéññïðéóôéêÞ õðåñôñïößá ôïõ Üëëïõ 5. ÓõíõðÜñ÷ïõóá ðõëáßá õðÝñôáóç 6. ÐáñåìâïëÞ ìåãÜëïõ ÷ñïíéêïý äéáóôÞìáôïò áðü ôïí éáôñïãåíÞ ôñáõìáôéóìü ìÝ÷ñé ôçí êëéíéêÞ åêäÞëùóç ôçò óôÝíùóçò, åðåéäÞ ç ðåñéï÷Þ ðåñéâÜëëåôáé áðü óêëçñü éíþäç éóôü, ðïõ äåí åíäßäåé åýêïëá ìå ôéò äéáóôïëÝò. Ç ýðáñîç åíüò Þ ðåñéóóïôÝñùí áðü ôïõò ðáñáðÜíù ðáñÜãïíôåò ïäçãåß óôçí áðüöáóç ãéá åðåìâáôéêÞ åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá, ðáñÜ óå ìßá ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò, åðåéäÞ ôá ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá åßíáé áðïãïçôåõôéêÜ.

Ëá ðá ñï óêï ðé êÞ ÷ï ëï êõ óôå êôï ìÞ Ç ñáãäáßá åîÜðëùóç êáé åðéêñÜôçóç, ìÝóá óå áðñïóäüêçôá ìéêñü ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, áðïôåëåß ìïíáäéêü öáéíüìåíï óôçí éóôïñßá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò. Äßêáéá ÷áñáêôçñßóôçêå ùò “åðáíÜóôáóç óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí”. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ áðïôåëåß ôç ìÝèïäï åêëïãÞò ãéá ôçí áöáßñåóç ôçò ðÜó÷ïõóáò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò. Óôéò ìÝñåò ìáò, õðïëïãßæåôáé üôé ðïóïóôü ðÜíù áðü ôï 90% ôùí ÷ïëïêõóôåêôïìþí äéåêðåñáéþíåôáé ìå ôéò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò. Ùóôüóï ðáñÜ ôá áíáìöéóâÞôçôá ðëåïíåêôÞìáôÜ ôçò, áíáöïñéêÜ ìå ôï ìåôåã÷åé-

ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí

179

ñçôéêü ðüíï, ôï ÷ñüíï íïóçëåßáò êáé ôï ÷ñüíï ðëÞñïõò åðáíáäñáóôçñéïðïßçóçò ôïõ áóèåíïýò, äåí óôåñåßôáé ìåéïíåêôçìÜôùí. Ôï ðïóïóôü ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ðáñïõóéÜæåôáé áõîçìÝíï óå óýãêñéóç ìå ôçí êëáóéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ôï öÜóìá ôùí êáêþóåùí ðïéêßëëåé óçìáíôéêÜ üóïí áöïñÜ ôç öýóç, ôçí Ýêôáóç, ôçí âáñýôçôá êáé ôçí ðñüãíùóç. Kõìáßíåôáé áðü ôéò ðïëý óõíçèéóìÝíåò êáé ÷ùñßò éäéáßôåñç êëéíéêÞ óçìáóßá ìåôåã÷åéñçôéêÝò ÷ïëüññïéåò, Ýùò ôéò âáñéÝò óôåíþóåéò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. Ïé êáêþóåéò áõôÝò ìå ôéò åðéãåíåßò óôåíþóåéò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, åíäÝ÷åôáé íá áðåéëÞóïõí áêüìá êáé ôç æùÞ ôïõ áóèåíïýò. Óõíïäåýïíôáé åðßóçò áðü óçìáíôéêÞ íïóçñüôçôá, ðáñáôåôáìÝíç íïóçëåßá êáé õøçëü êüóôïò. Óýìöùíá ìå ôá áðïôåëÝóìáôá ìåãÜëùí óõãêåíôñùôéêþí êëéíéêþí ìåëåôþí, ïé êáêþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí êáôÜ ôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ óõìâáßíïõí óå ðïóïóôü 0,25-0,5% ôùí áóèåíþí. Ìå âÜóç ôá óôïé÷åßá ðïëõêåíôñéêþí ìåëåôþí, ôï óýíïëï ôùí êáêþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êõìáßíåôáé óå ðïóïóôÜ 0,5-1%, ìå ìÝóï üñï 0,85%. ÂÝâáéá, èá ðñÝðåé íá ëçöèåß óïâáñÜ õðüøç üôé ïé óôáôéóôéêÝò ôùí áíïéêôþí åðåìâÜóåùí ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ãåíéêÝò óåéñÝò, åíþ ôùí ëáðáñïóêïðéêþí áðü äéáêåêñéìÝíïõò ÷åéñïõñãïýò, äéüôé ìüíï ðñùôïðüñïé ÷åéñïõñãïß áðü åîåéäéêåõìÝíá êÝíôñá Ý÷ïõí íá åðéäåßîïõí óçìáíôéêÝò óôáôéóôéêÝò. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ äåí ðñÝðåé íá èåùñåßôáé åýêïëç åðÝìâáóç êáé åßíáé áíáãêáßï íá äéåíåñãåßôáé áðü åéäéêÜ åêðáéäåõìÝíïõò ÷åéñïõñãïýò, ìå Üñôéá ôå÷íéêÞ êáôÜñôéóç êáé ðëÞñç éáôñïôå÷íïëïãéêü åîïðëéóìü. Åíþ åßíáé áëÞèåéá üôé ìåñéêÝò êáêþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí óõìâáßíïõí óå ÷ïëïêõóôåêôïìÝò ðïõ äéåíåñãïýíôáé áðü ÷åéñïõñãïýò ìå åëëéðÞ åêðáßäåõóç Þ ðåßñá, ðïëëÝò áðü áõôÝò óõìâáßíïõí êáé áðü ÷åéñïõñãïýò ìå åðáñêÞ åêðáßäåõóç êáé åìðåéñßá, êáé ìÜëéóôá óå “åýêïëåò” ÷ïëïêõóôåêôïìÝò. Ïé êýñéåò áéôßåò ôçò êÜêùóçò ôùí ÷ïëçöüñùí êáôÜ ôçí ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé: ç ìç áíáãíþñéóç ôùí áíáôïìéêþí óôïé÷åßùí (êõóôéêïý ðüñïõ êáé áñôçñßáò) êáé ç åóöáëìÝíç ôå÷íéêÞ (Ðßíáêáò 3). Ïé óõ÷íüôåñïé ðáñÜãïíôåò ðïõ ïäçãïýí óå ëáíèáóìÝíç áíáãíþñéóç ôùí áíáôïìéêþí óôïé÷åßùí êáé éäéáßôåñá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ åßíáé: 1. Ç ÷ñüíéá öëåãìïíÞ ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ìå ôçí áíÜ-

180

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ðôõîç éíþäïõò óõíäåôéêïý éóôïý óôï ôñßãùíï ôïõ Calot, ìåôáîý ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, 2. Ç äéåã÷åéñçôéêÞ áéìïññáãßá, 3. Ç ýðáñîç ëßðïõò óôçí ðåñéï÷Þ, 4. Ï âñá÷ýò êõóôéêüò ðüñïò, 5. Ï åíóöçíùìÝíïò ÷ïëüëéèïò óôï èýëáêá ôïõ Hartmann êáé ôï óýíäñïìï Mirizzi, 6. Ç ðïëý ìéêñÞ äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé 7. Ç ýðáñîç áíáôïìéêþí ðáñáëëáãþí ôùí ÷ïëçöüñùí. Ç êÜêùóç ôùí ÷ïëçöüñùí óå ðïóïóôü 85% äåí áíáãíùñßæåôáé áðü ôï ÷åéñïõñãü êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Óôá 2/3 ôùí ðåñéðôþóåùí, ï ÷åéñïõñãüò áíáöÝñåé üôé ðñüêåéôáé ãéá ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ÷ùñßò äõóêïëßá. ¸íá áðü ôá êýñéá ôå÷íéêÜ óöÜëìáôá ðïõ ïäçãïýí óå êáêþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé ç õðÝñìåôñç êåöáëéêÞ Ýëîç ôïõ èýëáêá ôïõ Hartmann ìå ôçí ëáâßäá ôïõ ðñþôïõ âïçèïý, ç ïðïßá ðñïêáëåß åõèåéáóìü ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ êáé ôïí èÝôåé óå ðáñáëëçëßá ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (Åéê. 7). Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åêëáìâÜíåôáé ùò ôï ðåñéöåñéêüôåñï Üêñï ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, áðïëéíþíåôáé ìå ôñßá clip (1 åããýò êáé 2 óå áðþôåñï óçìåßï) êáé äéáôÝìíåôáé. Óôç óõíÝ÷åéá, ãéá íá áöáéñåèåß ç ÷ïëçäü÷ïò, êýóôç ðñÝðåé íá äéáôáìåß ï êïéíüò çðáôéêüò ðüñïò, ìå ðñïûðÜñ÷ïõóá – ü÷é üìùò óå êÜèå ðå-

ñßðôùóç – ôçí áðïëßíùóÞ ôïõ. Óôçí ðñïêåéìÝíç ðåñßðôùóç, ç äéáôïìÞ ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ ãßíåôáé åê ôùí ðñáãìÜôùí êïíôÜ óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò. Ìå ôï ìç÷áíéóìü áõôü, åîçãåßôáé ç ìåãÜëç âáñýôçôá ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ ôçí ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ïé ïðïßåò ðáñïõóéÜæïõí äéóåðßëõôá ôå÷íéêÜ ðñïâëÞìáôá êáôÜ ôçí áðïêáôÜóôáóç ôïõò. Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò âáñéÜò áõôÞò åðéðëïêÞò, èá ðñÝðåé áöåíüò, ç Ýëîç ôïõ ðõèìÝíá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò íá ãßíåôáé ðñïò ôá ðÜíù (êåöáëéêÜ), áöåôÝñïõ, ç Ýëîç ôïõ èýëáêá ôïõ Hartmann ðñïò ôï äåîéü ðëÜãéï ôïõ áóèåíïýò, ãéá íá äéáôçñçèåß ç ãùíßá ìåôáîý ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ êáé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé íá äéáóöáëéóôåß êáëü ðåäßï óôï ôñßãùíï ôïõ Calot. Ç õðåñâïëéêÞ åðßóçò Ýëîç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå êÜêùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìåôÜ áðü ãùíßùóÞ ôïõ êáé ëáíèáóìÝíç ôïðïèÝôçóç ôùí clip. Ç ðáñáóêåõÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ êáé ôçò êõóôéêÞò áñôçñßáò ìÝóá óôï ôñßãùíï ôïõ Calot êáèþò êáé ç áðïøßëùóç ôïõ éíïëéðþäïõò éóôïý, ðïõ ôá ðåñéâÜëëåé, ðñÝðåé áðáñÝãêëéôá íá áñ÷ßæïõí áðü ôï ðéèáíü óçìåßï ìåôÜðôùóçò ôïõ èýëáêá ôïõ Hartmann óôïí êõóôéêü ðüñï êáé óôçí ðåñéï÷Þ üðïõ óõìöýåôáé ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ìå ôï çðáôéêü ðáñÝã÷õìá. Èá ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé êÜèå ðñïóðÜèåéá áðïøßëùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãéáôß åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß áðáããåßùóç êáé éó÷áéìéêÞ âëÜâç, ç ïðïßá èá ïäçãÞóåé óå åðéãåíÞ óôÝíùóç. Ìßá Üëëç áéôßá êÜêùóçò ôùí ÷ïëçöüñùí êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé ç èåñìéêÞ âëÜâç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ïðïßá åíï÷ïðïéåßôáé ãéá ôéò üøéìåò ìåôåã÷åéñçôéêÝò óôåíþóåéò (âë. Åéê. 3). Ç èåñìéêÞ âëÜâç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïêáëåßôáé êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá åëÝã÷ïõ ôçò áéìïññáãßáò êáèþò êáé óôçí ðåñßðôùóç üðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ç äéáèåñìßá ãéá ôç äéáôïìÞ ôïõ áðïëéíùìÝíïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Káìßá áéìïññáãßá äåí ðñÝðåé íá åëÝã÷åôáé ìå ôçí ôõ÷áßá ôïðïèÝôçóç clip Þ ìå ôçí ôõöëÞ ÷ñÞóç äéáèåñìßáò. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé êáôÜ ôç ÷ñÞóç ôçò äéáèåñìßáò, ç ïðïßá ðñÝðåé ðÜíôá íá ëåéôïõñãåß óå ÷áìçëÞ Ýíôáóç, éäéáßôåñá óôç öÜóç ðáñáóêåõÞò ôùí óôïé÷åßùí. Äåí èá ðñÝðåé íá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôç äéáôïìÞ êïßëùí óôïé÷åßùí (ð.÷. êõóôéêïý ðüñïõ êáé áñôçñßáò), åðåéäÞ õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò èåñìéêÞò âëÜâçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý. Ç êÜêùóç ôùí ÷ïëçöüñùí åíäÝ÷åôáé íá áíáãíùñéóôåß êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí

181

Åéê. 7. Ìç÷áíéóìïß êÜêùóçò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. (á) ÔïðïèÝôçóç clip êïíôÜ óôç óõìâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. (â, ã) ÕðåñâïëéêÞ Ýëîç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò áðü ôï èýëáêï ôïõ Hartmann, ãùíßùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïðïèÝôçóç clip óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. (ä) Âñá÷ýò êõóôéêüò ðüñïò, ï ÷ïëçäü÷ïò åêëáìâÜíåôáé åóöáëìÝíá ùò êõóôéêüò ðüñïò êáé ôïðïèåôåßôáé clip óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. (å) ¸êöõóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ áðü åðéêïõñéêü ÷ïëçöüñï ðüñï. Ìåôåã÷åéñçôéêÜ ðñïêýðôåé ÷ïëüññïéá. (óô) Åðéêïõñéêüò ÷ïëçöüñïò ðüñïò ðïõ åêâÜëëåé óôï óþìá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò Þ óôïí êõóôéêü ðüñï. Ìåôåã÷åéñçôéêÜ ðñïêýðôåé ÷ïëüññïéá. (æ) ÐáñÜëëçëç ðïñåßá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ðáñïõóßá óõìöýóåùí ìåôáîý ôùí. Kßíäõíïò ôñáõìáôéóìïý ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ ôï äéá÷ùñéóìü.

êôïìÞò Þ íá åêäçëùèåß, ìå äéÜöïñá óõìðôþìáôá, ìåñéêÝò çìÝñåò, åâäïìÜäåò Þ áêüìá êáé ÷ñüíéá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ï ôñüðïò áðïêáôÜóôáóçò êáé ç ðñüãíùóç å-

îáñôþíôáé áðü ôïí ôýðï, ôï åðßðåäï, ôçí Ýêôáóç ôçò âëÜâçò, êáèþò êáé áðü ôï äéÜóôçìá ðïõ ìåóïëÜâçóå áðü ôçí áñ÷éêÞ åðÝìâáóç. Káèïñéóôéêïß ðáñÜãïíôåò åðßóçò åß-

182

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 8. Roux-en-Y çðáôéêïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç ìå åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò, äéáìåóïêïëéêÜ áíáóðþìåíç, óýìöùíá ìå ôçí ôå÷íéêÞ ðïõ ðåñéãñÜöçêå áðü ôïõò Hepp-Couinaud).

íáé: ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò êáé ç ðáñïõóßá ÷åéñïõñãïý êáé åíäïóêüðïõ ìå åìðåéñßá óôéò ðáèÞóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí. Ï áíáãíþóôçò ðáñáðÝìðåôáé óôï KåöÜëáéï 7, ìå èÝìá: “×ïëüññïéá – ×ïëçöüñá óõñßããéá”, ãéá óõìðëçñùìáôéêÞ åíçìÝñùóç óôï èÝìá ôçò äéáãíùóôéêÞò êáé èåñáðåõôéêÞò ðñïóÝããéóçò ôùí êáêþ-

Åéê. 9. ÓôÝíùóç ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü åóöáëìÝíç ôïðïèÝôçóç clip. (á) ÄéåêâïëÞ êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé óôç óôÝíùóç. (â) ÄéÜôáóç ôçò óôÝíùóçò ìå ôï ìðáëüíé. (ã) ÔïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò ãéá ôç äéáôÞñçóç ôïõ äéáôáôéêïý áðïôåëÝóìáôïò.

óåùí ôùí ÷ïëçöüñùí. Ç E.R.C.P. áðü ìüíç ôçò Þ óå óõíäõáóìü ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, áðïôåëåß ðïëýôéìç åîÝôáóç, åðåéäÞ áðïêáëýðôåé ôï åßäïò ôçò âëÜâçò êáé ôéò åðåñ÷üìåíåò áíáôïìéêÝò ìåôáâïëÝò. Åöüóïí äéáðéóôùèåß ðëÞñçò äéáôïìÞ Þ ðëÞñçò áðüöñáîç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ï áóèåíÞò ðáñáðÝìðåôáé ãéá ÷åéñïõñãéêÞ áðïêáôÜóôáóç óå ÷åéñïõñãéêü êÝíôñï ìå ôçí áðáéôïýìåíç åìðåéñßá. Ï óõ÷íüôåñïò ôýðïò åðÝìâáóçò ðïõ ãßíåôáé óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò åßíáé ç Roux-en-Y õøçëÞ çðáôéêïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç, ìå åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò äéáìåóïêïëéêÜ áíáóðþìåíç, óýìöùíá ìå ôçí ôå÷íéêÞ ðïõ ðåñéãñÜöçêå áðü ôïõò Hepp êáé Couinaud (Åéê. 8). Ïé åðåìâÜóåéò áõôÝò ÷áñáêôçñßæïíôáé äõóôõ÷þò áðü áñêåôÜ õøçëü ðïóïóôü åðéðëïêþí êáé õðïôñïðÞò ôùí óôåíþóåùí. Ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ìåôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, èá ðñÝðåé ðñùôáñ÷éêÜ íá áíôéìåôùðßæïíôáé åíäïóêïðéêÜ êáé ìüíï åðß áðïôõ÷ßáò ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ íá ðáñáðÝìðïíôáé ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç åðéôõ÷ßá ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò èá åîáñôçèåß áðü ôï êáôÜ ðüóï ç óôÝíùóç åßíáé ïîåßá (ëáíèáóìÝíç ôïðïèÝôçóç clip), (Åéê. 9) Þ êáèõóôåñçìÝíç (éó÷áéìéêÞ, èåñìéêÞ, ìåôáôñáõìáôéêÞ). Óôç äåýôåñç ðåñßðôùóç, ç óôÝíùóç åßíáé óõíÞèùò åóôéáêÞ, âñßóêåôáé ðåñéöåñéêÜ êáé äåí ðáñïõóéÜæåé äéá÷ñïíéêÜ ðñïïäåõôéêÞ åðéäåßíùóç, ìå áðïôÝëåóìá íá õðÜñ÷åé êáëýôåñç áíôáðüêñéóç óôçí åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá. ÁíåîÜñôçôá áðü ôç èÝóç êáé ôçí ðáèïãÝíåóç ôçò óôÝíùóçò, åðé÷åéñåßôáé áñ÷éêÜ ç åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí

183

Åéê. 10. (á) Ïõëþäçò ìåôåã÷åéñçôéêÞ óôÝíùóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. (â) ÄéåêâïëÞ êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé. (ã, ä) ÄéáóôïëÞ ôçò óôÝíùóçò ìå ôï äéáôåôáìÝíï ìðáëüíé.

(Åéê. 10). Ç äéáóôïëÞ ãßíåôáé ìå ìðáëüíé ôåëéêÞò äéáìÝôñïõ 10 ÷éëéïóôþí, õðü ðßåóç 7-9 atm êáé äéáñêåß ìÝ÷ñé ôçí åîáöÜíéóç ôçò êëåøõäñïåéäïýò äéáìüñöùóçò ôïõ ìðáëïíéïý, ç ïðïßá ó÷çìáôßæåôáé óôç èÝóç ôçò óôÝíùóçò. Ãéá ôçí åðßôåõîç âéþóéìùí ìáêñïðñüèåóìùí áðïôåëåóìÜôùí ç äéáóôïëÞ åðáíáëáìâÜíåôáé 2-3 öïñÝò, óå ìåóïäéÜóôçìá Ýîé åâäïìÜäùí. Ç ðéèáíüôçôá åðáíáóôÝíùóçò åëá÷éóôïðïéåßôáé ìå ôçí ôïðïèÝôçóç äýï ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí 10 Fr ãéá äéÜóôçìá åíüò ÷ñüíïõ, ïé ïðïßåò áíôéêáèßóôáíôáé êÜèå ôñåéò (3) ìÞíåò ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò (Åéê. 11). Ìå ôçí ôáêôéêÞ áõôÞ, óå ðïóïóôü 83% ïé áóèåíåßò ðáñïõóéÜæïõí êáëÜ áðïôåëÝóìáôá êáé äåí ÷ñÞæïõí ÷åéñïõñãéêÞò åðáíåðÝìâáóçò. Áðü ôá ðñïáíáöåñèÝíôá ãßíåôáé öáíåñü üôé ç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ áðïôåëåß áíáíôßññçôá ôï óçìáíôéêüôåñï åðßôåõãìá ôùí ôåëåõôáßùí ÷ñüíùí óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé êáêþóåéò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ áíáäåéêíýïíôáé ùò ôï óçìáíôéêüôåñï ìåéïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ, ðïõ Ý÷åé âáñýôáôåò óõíÝðåéåò ãéá ôïí áóèåíÞ. Ç ëýóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò äåí Ýãêåéôáé óôçí åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá Þ óå ðïëýðëïêåò åðáíåã÷åéñÞóåéò ìå öôù÷Ü êáé áâÝâáéá áðïôåëÝóìáôá, áëëÜ óôçí ðñüëçøç êáé ôçí áðïöõãÞ ôùí åðéðëïêþí. Áðáéôïýíôáé âÝâáéá

Üñôéá ôå÷íéêÞ êáôÜñôéóç ôïõ ÷åéñïõñãïý, óýã÷ñïíïò ôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò êáé áõóôçñÞ ôÞñçóç ôùí áñ÷þí ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí, ìå áíáßìáêôç ðáñáóêåõÞ êáé åõêñéíÞ áíáãíþñéóç ôùí áíáôïìéêþí óôïé÷åßùí óôï ôñßãùíï ôïõ Calot. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ äåí åßíáé – êáé äåí ðñÝðåé íá ìåôáôñáðåß óå – ÷åéñïõñãéêÞ õøçëïý êéíäýíïõ. Ïé êáíüíåò áóöáëåßáò óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ðñÝðåé íá åßíáé ßäéïé ìå åêåßíïõò ðïõ éó÷ýïõí óôçí áíïéêôÞ ÷åéñïõñãéêÞ.

Óêëç ñõ íôé êÞ ÷ï ëáã ãåé ß ôé äá Óôçí ðñùôïðáèÞ óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, áðáíôþíôáé óôåíþóåéò ôüóï óôá åíäïçðáôéêÜ üóï êáé óôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá (Åéê. 12). Ïé åíäïçðáôéêÝò óôåíþóåéò óõíÞèùò åßíáé ðïëëáðëÝò êáé äåí ðñïóåããßæïíôáé ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï. Ïé ìåãÜëåò óôåíþóåéò óôçí åîùçðáôéêÞ ÷ïëçöüñï ïäü åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí ßêôåñï êáé ïîåßá ìéêñïâéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá. ¼÷é óðÜíéá, ïé åêäçëþóåéò áõôÝò ïöåßëïíôáé óå óõíõðÜñ÷ïõóá ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ìïñöÝò ôçò óêëçñõíôéêÞò ÷ïëáã-

184

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 11. (á) ×ïëüññïéá áðü ôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, óõíåðåßá ðåñéöåñéêÞò óôÝíùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. (â) ÄéáóôïëÞ ôçò óôÝíùóçò ìåôÜ áðü óöéãêôçñïôïìÞ êáé áöáßñåóç ôïõ ÷ïëïëßèïõ. (ã) ÔïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò ãéá åðéôÜ÷õíóç ôçò óýãêëåéóçò ôçò èÝóçò äéáöõãÞò ôçò ÷ïëÞò. (ä) ÌåôÜ ôçí åðïýëùóç ôïõ óõñéããßïõ êáé ôçí áðïìÜêñõíóç ôçò åíäïðñüèåóçò, áðïêáèßóôáôáé ç ïìáëÞ ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï 12äÜêôõëï.

ãåéßôéäáò, åéäéêÜ üôáí óõíõðÜñ÷åé êáé ìéêñïâéáêüò ðáñÜãïíôáò (ðüíïò, ñßãïò, ðõñåôüò), ôï ôïß÷ùìá ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôçí E.R.C. áðåéêïíßæåôáé ìå áíþìáëï ðåñßãñáììá, ëüãù ôïõ ïéäÞìáôïò êáé ôùí åîåëêþóåùí ôïõ åðéèçëßïõ. ÅíäïáõëéêÜ åðßóçò, áíáäåéêíýïíôáé óêéáóôéêÜ åëëåßììáôá ðïõ áðïäßäïíôáé óôç ÷ïëéêÞ éëý, êáé óôï íåêñùôéêü êáé öëåãìïíþäåò õëéêü. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá êáé ïé ðëýóåéò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ ìå öõóéïëïãéêü ïñü ðïõ ðåñéÝ÷åé êïñôéêïåéäÞ êáé áíôéâéïôéêÜ, ïäçãåß ãñÞãïñá óå èåáìáôéêÞ ýöåóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ôïõ áóèåíïýò. Ôï èåñáðåõôéêü áõôü áðïôÝëåóìá áðïäßäåôáé óôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ åíäïáõëéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ ìå ôéò ðëýóåéò êáé ôçí õðï÷þñçóç ôçò ôïðéêÞò öëåãìïíÞò ôïõ ôïé÷þìáôïò ìå ôç äñÜóç ôùí áíôéâéïôéêþí êáé ôùí êïñôéêïåéäþí. Ïé ìüíéìåò ïõëþäåéò óôåíþóåéò óôïõò çðáôéêïýò ðüñïõò êáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áíôéìåôùðßæïíôáé éêáíïðïéçôéêÜ ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò êáé ôçí ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, ðïõ ìðïñåß íá ðáñáôáèåß ìÝ÷ñé êáé ãéá Ýíá Ýôïò. Ç åðéôõ÷ßá ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ, ìå ðëÞñç ýöåóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò, êõìáßíåôáé ìåôáîý 80-100%. Ç ìç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ðñùôïðáèïýò óêëçñõíôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò áðïôåëåß ðñþôéóôç åðéäßùîç, ãéáôß êáèéóôÜ åýêïëç ôç ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò ó’Ýíá

ðéï üøéìï óôÜäéï, üôáí ç íüóïò åîåëé÷èåß óå ôåëéêïý óôáäßïõ çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá. Ìßá áóõíÞèçò ìïñöÞ ôçò óêëçñõíôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò (äåõôåñïðáèÞò) åßíáé åêåßíç ðïõ åêäçëþíåôáé ìåôÜ ôçí åíäïáñôçñéáêÞ ÷ïñÞãçóç ÷çìåéïèåñáðåõôéêþí öáñìÜêùí óôï Þðáñ. ÁõôÞ åêäçëþíåôáé ìå ßêôåñï êáé ðõñåôü ëßãåò åâäïìÜäåò ìåôÜ ôç ÷çìåéïèåñáðåßá. Óôçí E.R.C. áðåéêïíßæåôáé ÷áñáêôçñéóôéêÞ óôÝíùóç óôï ýøïò ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, ðïõ ðñïóëáìâÜíåé ìïñöÞ Õ. Ç áíôéìåôþðéóç ãßíåôáé ìå ôç äéáêïðÞ ôùí ÷çìåéïèåñáðåõôéêþí öáñìÜêùí, ôç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí êáé ôçí åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ ôçò åóôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò.

AIDS ÷ï ëáã ãåéï ðÜ èåéá Óå áóèåíåßò ðïõ ðÜó÷ïõí áðü ôï óýíäñïìï ôçò åðßêôçôçò áíïóïáíåðÜñêåéáò (AIDS), åßíáé óõ÷íÝò ïé åðéðëïêÝò áðü ôï óýíïëï ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá. ÅíäÝ÷åôáé åðßóçò íá ðñïóâëçèåß êáé ï ÷ïëïðáãêñåáôéêüò Üîïíáò, ãåãïíüò ðïõ åðçñåÜæåé áñíçôéêÜ ôçí ðïéüôçôá æùÞò ôùí áóèåíþí áõôþí êáé åðéâáñýíåé ðñþéìá ôç íïóçñüôçôá êáé ôç èíçôüôçôá ôçò íüóïõ. Ï üñïò AIDS ÷ïëáããåéïðÜèåéá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí ðåñéãñáöÞ åíüò åõñÝïò öÜóìáôïò ðáèÞóåùí áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá, ïé ïðïßåò åêäçëþíïíôáé óå áóèå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí

185

Åéê. 12. ÈÝóç åíôïðéóìïý ôùí óôåíþóåùí óôç óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá. Ï äé÷áóìüò êáé ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá ðñïóâÜëëïíôáé ó÷åäüí ðÜíôá, åíþ ôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá óå äéáöïñåôéêÞ èÝóç êáé Ýêôáóç êÜèå öïñÜ. Ðïëý óðÜíéá óõììåôÝ÷åé óôç íüóï êáé ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç.

íåßò ðïõ ðÜó÷ïõí áðü AIDS. Ïé êõñéüôåñåò áðü áõôÝò åßíáé: 1. Ç óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, 2. Ç óôÝíùóç ôïõ öýìáôïò Vater ìå äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, 3. Ï óõíäõáóìüò óêëçñõíôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò êáé óôÝíùóçò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, 4. Ïé óôåíþóåéò óôá ìåãÜëá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá êáé 5. Ç áëéèéáóéêÞ ÷ïëïêõóôßôéäá. Ç áêñéâÞò óõ÷íüôçôá ðñïóâïëÞò ôùí ÷ïëçöüñùí óå áóèåíåßò ìå AIDS åßíáé Üãíùóôç. Ðéóôåýåôáé üìùò üôé ï áñéèìüò ôùí áóõìðôùìáôéêþí áóèåíþí ìå AIDS ÷ïëáããåéïðÜèåéá åßíáé óçìáíôéêÜ õøçëüôåñïò áðü ôïí áñéèìü ôùí óõìðôùìáôéêþí áóèåíþí, ïé ïðïßïé óå ôåëéêÞ áíÜëõóç õðïâÜëëïíôáé óå êëéíéêïåñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï. Ïé áéôßåò ôçò ÷ïëáããåéïðÜèåéáò áõôÞò åßíáé: 1. Ïé åõêáéñéáêÝò ëïéìþîåéò áðü ôï ìåãáëïêõôôáñïúü (CMV), 2. Ôá êñõðôïóðïñßäéá, 3. Ôá ìéêñïóðïñßäéá, 4. Ôá ìõêïâáêôçñßäéá êáèþò êáé 5. Ôï ëÝìöùìá êáé ôï óÜñêùìá Kaposi. Ïé äýï ôåëåõôáßåò êáôáóôÜóåéò åõèýíïíôáé óõíÞèùò ãéá ôéò óôåíþóåéò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. ¸÷åé áíáöåñèåß åðßóçò üôé êáé ï ßäéïò ï éüò, ðïõ åõèýíåôáé ãéá

ôï AIDS (HIV), ìðïñåß íá áðïéêßóåé ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï êáé íá ðñïêáëÝóåé âëÜâåò óôï åðéèÞëéï. Óôï 85% ôùí áóèåíþí ìå AIDS ÷ïëáããåéïðÜèåéá, ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ðåñéëáìâÜíïõí ðüíï óôï äåîéü õðï÷üíäñéï Þ óôï åðéãÜóôñéï, ìå Þ ÷ùñßò ðõñåôü. Óõ÷íÝò åêäçëþóåéò áðïôåëïýí åðßóçò: ï êíçóìüò, ïé äéÜññïéåò êáé ç áðþëåéá âÜñïõò. ÅñãáóôçñéáêÜ, óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí áóèåíþí äéáðéóôþíåôáé áýîçóç ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò (> 500 IU/L) ìå öõóéïëïãéêÝò Þ åëÜ÷éóôá åðçñåáóìÝíåò ôéò ôéìÝò ôùí ôñáíóáìéíáóþí. ÓðÜíéá ðáñáôçñåßôáé áýîçóç óôçí ôéìÞ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò (15%). Ôï óôïé÷åßï áõôü ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôç äéáöïñïäéÜãíùóç ôçò AIDS ÷ïëáããåéßôéäáò áðü ôçí éäéïðáèÞ óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá ðïõ óõíäõÜæåôáé ìå ôéò éäéïðáèåßò öëåãìïíþäåéò åíôåñïðÜèåéåò. Äåí ðñÝðåé íá ëçóìïíåßôáé ôï ãåãïíüò üôé ïé áóèåíåßò ìå AIDS âñßóêïíôáé óõíÞèùò óå èåñáðåßá ìå ðïëëÜ öÜñìáêá, áðü ôá ïðïßá ôá ðåñéóóüôåñá åßíáé çðáôïôïîéêÜ êáé ðñïêáëïýí öáñìáêåõôéêÞ ÷ïëüóôáóç. Ãé’áõôü ðñéí áðü êÜèå ðïëýðëïêç äéáãíùóôéêÞ åíÝñãåéá, ðñÝðåé íá äéáêüðôåôáé ç ëÞøç öáñìÜêùí êáé íá åðáíåêôéìÜôáé ôï âéï÷çìéêü ðñïößë ôïõ áóèåíïýò. Ïé áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò, üðùò ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá, óôï 80% ôùí ðåñéðôþóåùí áíáäåéêíýïõí äéÜôáóç óôá åíäïçðáôéêÜ Þ óôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá Þ áêüìá êáé óôá äýï. ¢ëëá åõñÞìáôá

186

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

áðü ôéò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò åßíáé: ç ðÜ÷õíóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç óôÝíùóç ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáèþò êáé ç äéÜôáóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ìå ðÜ÷õíóç ôïõ ôïé÷þìáôüò ôçò. Ïé åíäåßîåéò ãéá E.R.C.P. óå áóèåíåßò ðïõ åßíáé ïñïèåôéêïß ãéá HIV Þ ðÜó÷ïõí áðü AIDS åßíáé ßäéåò ì’åêåßíåò ðïõ éó÷ýïõí ãéá ôïí õðüëïéðï ðëçèõóìü. Káíåßò åîÜëëïõ äåí ìðïñåß íá áðïêëåßóåé, óôçí åõáßóèçôç áõôÞ ïìÜäá ôùí áóèåíþí, ôç óõíýðáñîç êïéíþí êáëïÞèùí ðáèÞóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ï ðüíïò óôï äåîéü õðï÷üíäñéï, ç åõáéóèçóßá, ï ðõñåôüò êáé ç áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí, áðïôåëïýí åíäåßîåéò ãéá ðåñáéôÝñù åñãáóôçñéáêÞ äéåñåýíçóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Åöüóïí ìå ôéò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò äéáðéóôùèåß äéÜôáóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ç åðüìåíç åîÝôáóç èá ðñÝðåé íá åßíáé ç E.R.C.P. Óå üëïõò áõôïýò ôïõò áóèåíåßò èá ðñÝðåé íá ëáìâÜíåôáé óõóôçìáôéêÜ âéïðôéêü õëéêü, ü÷é ìüíï áðü ôéò ìáêñïóêïðéêÝò áëëïéþóåéò, áëëÜ êáé áðü ôï öõóéïëïãéêü ëåðôü Ýíôåñï êáé ôç èçëÞ ôïõ Vater, ìå óêïðü ôç äéÜãíùóç ôùí åõêáéñéáêþí ëïéìþîåùí êáé ôïí áðïêëåéóìü ìéáò êáêïÞèïõò íüóïõ. Áðü ôï åðéèÞëéï ôùí ÷ïëçöüñùí ëáìâÜíåôáé êõôôáñïëïãéêü õëéêü ìå øÞêôñá, ãéá ôçí ôåêìçñßùóç ôçò AIDS ÷ïëáããåéïðÜèåéáò. Óôï áíáññïöïýìåíï õãñü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôçò ÷ïëÞò áíáæçôïýíôáé ùÜñéá êáé ðáñÜóéôá, åíþ ìå ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ âéïðôéêïý õëéêïý êáé ôùí âéïëïãéêþí õãñþí áíé÷íåýïíôáé ïé éïß êáé ïé ìýêçôåò. Ç E.R.C.P. áíáäåéêíýåé ôõ÷üí õðÜñ÷ïõóá óôÝíùóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater (óöéãêôçñßôéäá) êáé ôçí áêôéíïìïñöïëïãßá ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Ç óöéãêôçñßôéäá åíï÷ïðïéåßôáé ãéá ôá óõìðôþìáôá ìåãÜëïõ áñéèìïý áóèåíþí êáé ãé’áõôü, ìüëéò ôåêìçñéùèåß, åðé÷åéñåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. ÁõôÞ áðïôåëåß ôç èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäï åêëïãÞò êáé áíáêïõößæåé Üìåóá ôïí áóèåíÞ áðü ôá óõìðôþìáôá. ÅÜí äéáãíùóôåß óçìáíôéêÞ óôÝíùóç óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, ôïðïèåôåßôáé Üìåóá åíäïðñüèåóç. Åöüóïí ôåêìçñéùèåß ç ýðáñîç åõêáéñéáêÞò ëïßìùîçò óôá ÷ïëçöüñá, ç èåñáðåßá óõìðëçñþíåôáé ìå ôá åéäéêÜ áíôé-ééêÜ öÜñìáêá, (ganciclovir, foscarnet, paromomycin), ÷ùñßò ùóôüóï íá õðÜñ÷åé óáöÞò áðüäåéîç ãéá ôç èåñáðåõôéêÞ ôïõò óõìâïëÞ. Ç ÷ïñÞãçóç ôïõ ïõñóïäåóïîõ÷ïëéêïý ïîÝïò åíäÝ÷åôáé íá áðïâåß ÷ñÞóéìç óôç âåëôßùóç ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò êáé ôïõ ÷ïëïóôáôéêïý óõíäñüìïõ.

Äåí õðÜñ÷ïõí åðß ôïõ ðáñüíôïò åðáñêÞ óôïé÷åßá ãéá ôç öõóéêÞ åîÝëéîç ôçò AIDS ÷ïëáããåéïðÜèåéáò. ÁíåîÜñôçôá áðü ôï åßäïò ôçò èåñáðåßáò ðïõ èá áêïëïõèçèåß, ç ðáñÜôáóç ôçò åðéâßùóçò ôïõ áóèåíïýò ðÜíù áðü Ýíá ÷ñüíï åßíáé óðÜíéá. ¸÷åé õðïëïãéóôåß üôé ï ìÝóïò üñïò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå E.R.C.P. åßíáé ìüëéò ðÝíôå ìÞíåò. Ï áóèåíÞò êáôáëÞãåé óõíÞèùò áðü ôéò ãåíéêåõìÝíåò åðéðôþóåéò ôïõ óõíäñüìïõ ôçò áíïóïáíåðÜñêåéáò, ðáñÜ áðü ôçí ðñïóâïëÞ ôùí ÷ïëçöüñùí. Áíáêåöáëáéþíïíôáò, áîßæåé íá ôïíßóïõìå üôé ç ðñïóâïëÞ ôùí ÷ïëçöüñùí óå áóèåíåßò ìå AIDS, áí êáé óðÜíéá ùò ðåñßðôùóç, åðéðñïóèÝôåé óïâáñÜ ðñïâëÞìáôá óå Ýíáí Þäç åîáóèåíçìÝíï ïñãáíéóìü. Ç åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç ðáñÝ÷åé ðïëýôéìç âïÞèåéá, ôüóï äéáãíùóôéêÞ üóï êáé èåñáðåõôéêÞ. Óå áóèåíåßò ìå óôÝíùóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ìßá áóöáëÞò êáé áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá ðïõ áðáëëÜóóåé ôïí áóèåíÞ áðü ôïí ðüíï. Óå óôåíþóåéò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ìå ëåéôïõñãéêÝò åðéðôþóåéò, ôïðïèåôåßôáé åíäïðñüèåóç ãéá ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò áêþëõôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç Ý÷åé ìüíï ðáñçãïñéêü ÷áñáêôÞñá êáé âåëôéþíåé ôçí ðïéüôçôá æùÞò ôïõ áóèåíïýò, äåí åßíáé óå èÝóç üìùò íá ðáñáôåßíåé ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò. KáôÜ ôçí åíäïóêüðçóç ðñÝðåé íá êáôáâÜëëåôáé êÜèå ðñïóðÜèåéá ãéá ôç äéÜãíùóç ôùí åõêáéñéáêþí ëïéìþîåùí ðïõ ìðïñïýí íá áíôéìåôùðéóôïýí èåñáðåõôéêÜ.

Ìå ôá ìü ó÷åõ óç Þ ðá ôïò Ç ïñèïôïðéêÞ ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò áðïôåëåß ìßá áðü ôéò ðéï óýíèåôåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò êáé óõíïäåýåôáé áðü Ýíá õðïëïãßóéìï ðïóïóôü åðéðëïêþí óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ôï óýíïëï ôùí åðéðëïêþí áðü ôá ÷ïëçöüñá óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 13% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå çðáôéêÞ ìåôáìüó÷åõóç. Óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí áóèåíþí, ç E.R.C.P. ðáñÝ÷åé ïñéóôéêÞ èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç åíþ óôïõò õðüëïéðïõò áóèåíåßò ðñïóöÝñåé ðïëýôéìá óôïé÷åßá ðïõ âïçèïýí óôéò ÷åéñïõñãéêÝò åðáíåðåìâÜóåéò Þ óôçí ôñïðïðïßçóç ôçò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß éó÷õñÞ óõó÷Ýôéóç ìåôáîý ôïõ ÷ñüíïõ ôçò øõ÷ñÞò éó÷áéìßáò ôïõ Þðáôïò ôïõ äüôç ìå ôç óõ÷íüôçôá êáé ôç âáñýôçôá ôùí âëáâþí ôùí åîùçðáôéêþí êáé ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. ÕðÜñ÷ïõí åíäåßîåéò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

ðïõ ìáò ðåßèïõí üôé ïé óôåíþóåéò óôá ìåãÜëá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá óõìâáßíïõí ðéï óõ÷íÜ üôáí ï ÷ñüíïò ôçò øõ÷ñÞò éó÷áéìßáò ôïõ Þðáôïò õðåñâáßíåé ôéò 13 þñåò. Óå Ýíá ïøéìüôåñï óôÜäéï, ïé óôåíùôéêÝò áõôÝò âëÜâåò ìðïñïýí íá åìöáíéóôïýí äéÜ÷õôá óå üëç ôçí Ýêôáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, êáèþò êáé óôçí áíáóôïìùôéêÞ ðåñéï÷Þ. Ïé áëëïéþóåéò áõôÝò Ý÷ïõí áðïäïèåß óôçí áããåéáêÞ éó÷áéìßá êáé óôç ëïßìùîç áðü ôï ìåãáëïêõôôáñïúü. Óôá 2/3 ôùí ìåôáìïó÷åýóåùí ôïõ Þðáôïò, ç áðïêáôÜóôáóç ôçò óõíÝ÷åéáò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý õëïðïéåßôáé ìå ôçí ôåëéêïôåëéêÞ ÷ïëçäï÷ï-÷ïëçäï÷ïóôïìßá. ÐáñáäïóéáêÜ ç áíáóôüìùóç áõôÞ ïëïêëçñùíüôáí ìå ôçí ôïðïèÝôçóç óùëÞíá ôïõ Kehr. Óå ðïëëÜ êÝíôñá áíáöïñÜò, ç ðñáêôéêÞ áõôÞ Ý÷åé ôñïðïðïéçèåß åîáéôßáò ôùí ìåôåã÷åéñçôéêþí ðñïâëçìÜôùí êáé ôùí åðéðëïêþí ðïõ ïöåßëïíôáé óôçí ðáñïõóßá ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr. Óôï 1/3 ôùí ðåñéðôþóåùí ìåôáìüó÷åõóçò Þðáôïò åðéôåëåßôáé ÷ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç ìå áðïìïíùìÝíç êáé äéáìåóïêïëéêÜ áíáóðþìåíç Ýëéêá íÞóôéäáò óýìöùíá ìå ôçí ôå÷íéêÞ Roux-en-Y. Ç áíáóôüìùóç áõôÞ åðéëÝãåôáé üôáí: 1. Ôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ôïõ äÝêôç ðÜó÷åé (ð.÷. óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá), 2. Õößóôáôáé äõóáíáëïãßá óôï åýñïò ôùí ðüñùí ôïõ äüôç êáé ôïõ äÝêôç, 3. Ôï ìÞêïò ôùí êïëïâùìÜôùí äåí åðáñêåß ãéá ôç äéåíÝñãåéá ìéáò ôåëéêïôåëéêÞò áíáóôüìùóçò ÷ùñßò ôÜóç. Ç áéìÜôùóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ ãßíåôáé áðü êëÜäïõò ôçò çðáôéêÞò áñôçñßáò. Ç ïîåßá èñüìâùóç ôçò çðáôéêÞò áñôçñßáò áðïôåëåß ìßá âáñéÜ åðéðëïêÞ óôç ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò êáé ïäçãåß óõ÷íÜ óå ïîåßá áðüññéøç ôïõ ìïó÷åýìáôïò. Áíôßèåôá, ç áñãïðïñçìÝíç èñüìâùóç ôçò çðáôéêÞò áñôçñßáò ðñïêáëåß âáñéÝò äéÜ÷õôåò óôåíþóåéò óå üëá ôá ÷ïëçöüñá ôïõ ìïó÷åýìáôïò. Ç áíôéìåôþðéóç ôùí óôåíþóåùí áõôþí åßíáé ðñïâëçìáôéêÞ êáé ãßíåôáé ìå ôï óõíäõáóìü ôùí åíäïóêïðéêþí êáé ôùí äéáäåñìéêþí äéçðáôéêþí ìåèüäùí äéáóôïëÞò. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò ìðïñåß íá áðáéôçèåß êáé åðáíáìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò. Ç ðéï óõ÷íÞ ìïñöÞ óôÝíùóçò åßíáé áõôÞ ðïõ áíáðôýóóåôáé óôçí áíáóôïìùôéêÞ ðåñéï÷Þ, åßôå áõôÞ åßíáé ÷ïëçäï÷ï-÷ïëçäï÷ïóôïìßá åßôå ÷ïëçäï÷ï-åíôåñïóôïìßá. Ï ÷ñüíïò åìöÜíéóçò åßíáé áðñïóäéüñéóôïò êáé óõíïäåýåôáé áðü ÷ïëüóôáóç, áíåîÞãçôç áýîçóç ôùí çðáôéêþí åíæýìùí êáé ìåñéêÝò öïñÝò áðü åéêüíá ìéêñïâéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. ÓõíÞèùò äåí ðáñáôçñåßôáé ðñïóôå-

ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí

187

íùôéêÞ äéÜôáóç ôùí êåíôñéêþí ÷ïëçöüñùí, ðéèáíüí ëüãù ôùí éíïóêëçñõíôéêþí ìåôáâïëþí ðïõ Ý÷ïõí áíáðôõ÷èåß óôï ìüó÷åõìá. ÔõðéêÜ ïé óôåíþóåéò áõôÝò Ý÷ïõí âñá÷ý ìÞêïò, óõíÞèùò ìéêñüôåñï áðü 1 åêáôïóôü, êáé áíôéìåôùðßæïíôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò (äéáóôïëÝò, ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò). ¼ðùò óõìâáßíåé êáé ìå üëåò ôéò Üëëåò ìåôåã÷åéñçôéêÝò óôåíþóåéò, ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá ôùí åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí åîáñôÜôáé áðü ôï ìÞêïò ôçò óôÝíùóçò êáé ôï åýñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åêáôÝñùèåí ôçò óôÝíùóçò. ÉêáíïðïéçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá ðáñáôçñïýíôáé óôéò âñá÷åßåò óôåíþóåéò, åíþ åêåßíåò ðïõ Ý÷ïõí ìåãÜëï ìÞêïò êáé åßíáé ðïëëáðëÝò åðéëýïíôáé ìüíï ìå ÷åéñïõñãéêÝò åðáíåðåìâÜóåéò Þ áêüìá ìå åðáíáìåôáìüó÷åõóç. ¼ôáí õðÜñ÷åé Roux-en-Y ÷ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç, ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò áíáóôïìùôéêÞò ðåñéï÷Þò åßíáé äõó÷åñÞò. Áêüìá üìùò êé üôáí áõôü åðéôåõ÷èåß, ïé åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß åßíáé äýóêïëïé êáé ìüíï ëßãåò öïñÝò óôÝöïíôáé ìå åðéôõ÷ßá. Ãéá ôïõò ëüãïõò áõôïýò, óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí ïé äéáäåñìéêÝò äéçðáôéêÝò ìÝèïäïé äéáóôïëÞò ôùí ÷ïëçöüñùí, óå óõíäõáóìü ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò, åßíáé áõôÝò ðïõ õéïèåôïýíôáé êáôÜ ðñïôßìçóç óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò. BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Davids PHP, Tanda AK, Rauws EAJ, et al. Benign biliary stictures: surgery or endoscopy? Ann Surg 217:237243, 1993. 2. Gilliland TM, Traverso LW. Modern standards for comparison of cholecystectomy with alternative treatments for symptomatic cholelithiasis with emphasis on long-term relief of symptoms. Surg Gynecol Obstet 170:39-44, 1990. 3. Macintyre MC, Wilson RG. Laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 80:552-559, 1993. 4. Bismuth H. Postoperative strictures of the bile duct. The biliary tract. In: Blumgart LH, ed. Clinincal surgery international, vol 5. Edinburgh: Churchill Livingstone, 209218, 1982. 5. Davids PHP, Rauws EAJ, Tytgat GNJ, et al. Postoperative bile leakage: endoscopic management. Gut 33:1118-1122, 1992. 6. Terblanche J, Allison HF, Northover JMA. An ischemic basis for biliary strictures. Surgery 94:52-57, 1983. 7. Tarnasky PR, Cunningham JT, Hawes RH, et al. Pancreatitis after biliary stenting is increased in patients with proximal biliary strictures and prevented

188

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

or treated by biliary sphincterotomy. Gastrointest Endosc 43:A434, 1996. 8. Theilman L, Kuppers B, Kadmon M, et al. Biliary tract strictures after orthotopic liver transplantation: diagnosis and management. Endoscopy 26:517-522, 1994. 9. Jan YY, Chen MF, Hung CF. Balloon dilatation of intrahepatic duct and biliary-enteric anastomosis strictures: long-term results. Int Surg 79:103-105, 1994. 10. Manoukian AV, Schmalz MJ, Geenen JE, et al. Endoscopic treatment of problems encountered after cholecystectomy. Gastrointest Endosc 39:9-14, 1993. 11. Citron SJ, Martin LG. Benign biliary strictures: treatment with percutaneous cholangioplasty. Radiology 178:339-341, 1991. 12. Lee Y, Lee BH, Rark JH, et al. Balloon dilatation of intrahepatic biliary strictures for percutaneous extraction of residual intrahepatic stones. Cardiovasc Intervent Radiol 14:102-105, 1991. 13. Lombard M, Farrant M, Karani J, et al. Improving biliary enteric drainage in primary schlerosing cholangitis: experience with endoscopic methods. Gut 32:13641368, 1991. 14. McDonald V, Matalson TA, Patel SK, et al. Biliary strictures in hepatic transplantation. J Vasc Intery Radiol 2:533-538, 1991. 15. Moore AV, Illescas FF, Mills SR, et al. Percutaneous dilatation of benign biliary strictures. Radiology 163:625628, 1987. 16. Trambert JJ, Bron KM, Zajko AB, et al. Percutaneous transhepatic balloon dilatation of benign biliary strictures. Am J Radiol 945-948, 1987. 17. Russell E, Yrizarry JM, Juber JS, et al. Percutaneous transjejunal biliary dilatation: alternate management for benign strictures. Radiology 159:209-214, 1986. 18. Mueller PR, van Sonnennberg E, Ferrucci JT, et al. Biliary stricture dilatation: multicenter review of clinical management in 73 patients. Radiology 160:17-22, 1986. 19. Gallacher DJ, Kadir S, Kaufman SL, et al. Nonoperative management of benign postopetative biliary strictures. Radiology 156:625-629, 1985. 20. Foutch PG, Sivak MV. Therapeutic balloon dilatation of the extrahepatic biliary ducts. Am J Gastroenterol 80:575-580, 1985. 21. Vogel SB, Howard RJ, Coridi J, et al. Evaluation percutaneous transhepatic balloon dilatation of benign biliary strictures in high risk patients. Am J Surg 149:73-79, 1985. 22. Guelrud M, Mendoza S, Gelrud A. A tapered balloon with hydrophilie coating to dilate difficult hilar biliary strictures. Gastrointest Endosc 44:246-249, 1995. 23. Bergman JJGHM, van den Brink GR, Rauws EAJ, et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut 38:144-147, 1996. 24. Berkelhammer C, Kortan P, Haber GB. Endoscopic biliary prostheses as treatment for benign postoperative bile duct strictures. Gastrointest Endosc 35:95-101, 1989. 25. Kent AL, Cox MR, Wilson TG, et al. Endoscopic retro-

grade cholangiopancreatography following laparoscopic cholecystectomy. Aust NZJ Surg 64:407-412, 1994. 26. Pencey D, Brady PG, Pinkas H, et al. The role of ERCP in patients after laparoscopic cholecystectomy. Am J Gastroenterol 89:1523-1527, 1994. 27. Siegel JH, Cohen SA. Endoscopic treatment of laparoscopic bile duct injuries. Gardiovase Surg 2:5-13, 1994. 28. Siegel JH, Guelrud M. Endoscopic cholangiopancreatography: hydrostatic balloon dilatation in the bile duct and pancreas. Gastrointest Endosc 29:99-103, 1983. 29. Traverso LW, Kozarek RA, Ball TJ, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography after laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 165:581-586, 1993. 30. Coons H. Metallic stents for the treatment of biliary obstruction: a report of 100 cases. Cardiovasc Intervent Radiol 15:367-374, 1992. 31. Foerster EC, Hoepffner N, Domschke W. Bridging of benign choledochal stenoses by endoscopic retrograde implantation of mesh stents. Endoscopy 23:133135, 1991. 32. Maccioni F, Bezzi M, Gandini R, et al. Metallic stents in benign biliary stenosis: a four year follow up. Radiol Med (Torino) 86:294-301, 1993. 33. Maccioni F, Rossi M, Salvatori FM, et al. Metallic stents in benign biliary strictures: three year follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol 15:360-366, 1992. 34. Olsson RG, Asztely MSL. Prognostic value of cholangiography in primary sclerosing cholangitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 7:251-254, 1995. 35. Dumonceau JM, Deviere J, Delhaye M, et al. Endoscopic treatment of benign biliary duct strictures (BBDS): long-term results. Gastrointest Endosc 43: A357, 1996. 36. Qaseem T, Howell DA, Bosco JJ. Endoscopic placement of GianturcoRosch Z stents for refractory benign strictures: long-term follow up. Gastrointest Endosc 43:A406, 1996. 37. Mergener K, Jowell PS, Branch MS, et al. The role of ERCP in the management of bile duct stones and strictures following laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc 43:A406, 1996. 38. Vandervoort J, Tham TCK, Wong RCK, et al. Is there a need for prophylactic antibiotics prior to ERCP for suspected bile duct obstruction? Gastrointest Endosc 43:A129, 1996. 39. Barton JR, Russell RC, Hatfield AR: Management of bile leaks after cholecystectomy. Br J Surg 82:980-984. 40. Himal HS. The role of ERCP in 1995 laparoscopic cholecystectomy-related cystic duct stump leaks. Surg Endosc 10:653-655, 1996. 41. Davids PHP, Ringers J, Rauws EAJ, et al. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gut 34:1250-1254, 1993. 42. Azurin DJ, Go LS, Maslack M, Kirkland ML. Bile leak following laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg 5:233-236, 1995.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

43. Saraswat VA, Choudhuri G, Sharma BC, et al. Endoscopic management of postoperative bile leak. J Gastroenterol Hepatol 11:148-151, 1996. 44. Bjorkman DJ, Carr-Locke DL, Lichtenstein DR, et al. Postsurgical bile leaks: endoscopic obliteration of the transpapillary pressure gradient is enough. Am J Gastroenterol 90:2128-2133, 1995. 45. O’Connor J, Vickers CR, Buckels JAC, et al. Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography after orthotopic liver transplantation. Gut 32:419-423, 1991. 46. Ward EM, Kiely MJ, Maus TP, et al. Hilar biliary strictures after liver transplantation: cholangiography and percutaneous treatment. Radiology 177:259-263, 1990. 47. Kasai T, Nakatani T, Hirosawa K, et al. Benign stricture of the extrahepatic bile following hepatectomy for traumatic hepatic rupture. Intensive Care Med 19:472474, 1993. 48. Stratta RJ, Wood RP, Langnas AN, et al. Diagnosis and treatment of biliary tract complications after orthotopic liver transplantation. Surgery 106:675-683, 1989. 49. Sossenheimer M, Slivka A, Carr-Locke D. Management of extrahepatic biliary disease after orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc 43:A425, 1996. 50. Howell DA, Qaseem T, Parsons WG. Diagnostic and therapeutic ERCP using a push enteroscope in long limp surgical gastroenterostomy patients. Gastrointest Endosc 43:A370, 1996. 51. Matthews JB, Gertsch P, Baer HU, et al. Biliary stricture following hepatic resection. HPB Surg 3:181-190, 1991. 52. Williams HJ, Bender CE, May GR. Benign postoperative biliary strictures: dilation with fluoroscopic guidance. Radiology 163:629-634, 1987. 53. Matthews JB, Baer HU, Schweizer WP, et al. Recurrent cholangitis with and without anastomotic stricture after biliary-enteric bypass. Arch Surg 128:269272, 1993. 54. Scott J, Summerfield JA, Elias E, et al. Chronic pancreatitis: a cause of cholestasis. Gut 18:196-201, 1977. 55. Yadegar J, Williams RA, Passaro E, et al. Common duct strictures from chronic pancreatitis. Arch Surg 115:582-586, 1980. 56. Stahl T, O’Connor J, Allen M, Ansel HJ, et al. Partial biliary obstruction caused by chronic pancreatitis. Ann Surg 207:26-32, 1988. 57. Gregg JA, CarrLocke DL, Gallagher MM. Importance of common bile duct stricture associeted with chronic pancreatitis. Ann J Surg 141:199-203, 1981. 58. Deviere J, Deviere S, Baize M, et al. Endoscopic biliary drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 36:96-100, 1990. 59. Barthet M, Bernard JP, Duval JL, et al. Biliary stenting in benign biliary stenosis complicating chronic calcifying pancreatitis. Endoscopy 26:569-572, 1994. 60. Littenberg G, Afroudakis A, Kaplowitz N. Common bile duct stenosis from chronic pancreatitis: a clinical and pathological spectrum. Medicine 58:385-412, 1979.

ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí

189

61. Deviere J, Cremer M, Baize BM, et al. Management of common bile duct stricture caused by chronic pancreatitis using metal mesh self expandable stent. Gut 35:122-126, 1994. 62. Craig DA, MacCarthy RL, Wiesner RH, et al. Primary sclerosing cholangitis: value of cholangiography in determining the progress. Am J Radiol 157:959-964, 1991. 63. Aadland E, Schrumpf E, Fausa O, et al. Primary sclerosing cholangitis: a logn-term follow up study. Scand J Gastroenterol 22:655-664, 1987. 64. Miros M, Kerlin P, Walker N, et al. Predicting cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis before transplantation. Gut 32:1369-1373, 1991. 65. Coffey RJ, Wiesner RH, Beaver SJ, et al. Bile duct carcinoma: a late complication of end stage primary sclerosing cholangitis. Hepatology 4:1056, 1984. 66. Marsh JW, Twatsuki S, Makowka L, et al. Orthotopic liver transplantation for primary sclerosing cholangitis. Ann Surg 207:21-25, 1988. 67. Gulliver DJ, Baker ME, Putman W, et al. Bile duct diverticula and webs: non specific cholangiographic features of primary sclerosing cholangitis. Am J Radiol 157:281-285, 1991. 68. Huibregtse K. Therapeutic investigations in primary sclerosing cholangitis. In: Endoscopic biliary and pancreatic drainage. Stuttgart: George Thieme Verlag 78-85, 1988. 69. Gaing AA, Geders JM, Cohen SA, et al. Endoscopic management of primary sclerosing cholangitis: review and report of an open series. Am J Gastroenterol 88:2000-2008, 1993. 70. Van Milligen de Wit AWM, van Bracht J, Rauws EAJ, et al. Shortterm endoscopic stent therapy for dominant extrahepatic bile duct strictures in primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 41A:494, 1995. 71. Johnson GK, Geenen JE, Venu RP, et al. Endoscopic treatment of biliary strictures in sclerosing cholangitis: follow-up assessment of a new therapeutic approach. Gastrointest Endosc 33:9-12, 1987. 72. Tham TCK, Vandervoort J, Wong RCK, et al. Longterm stenting for sclerosing cholangitis is safe and effective. Gastrointest Endosc 43:A437, 1996. 73. Forbes A, Blanshard C, Gazzard B. Natural history of AIDS related sclerosing cholangitis: a study in 20 cases. Gut 34:116-121, 1993. 74. Benhmou Y, Caumes E, Gerosa Y, et al. AIDS related cholangiopathy: critical analysis of a prospective series of 26 patients. Dig Dis Sci 38:1113-1118, 1993. 75. Leung JWC, Chang SCS. Endoscopic management of biliary ascariasis. Gastrointest Endosc 34:318-320, 1988. 76. Siegel JH, Ramsey WJ. Endoscopic biliary stent placement for bile stricture after hepatic artery infusion of 5-FURD. J Clin Gastroenterol 8:673-676, 1986. 77. Belghiti J, Benhamou JP, Houry S, et al. Caustic sclerosing cholangitis: a complication of the surgical treat-

190

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ment of hydatid disease of the liver. Arch Surg 121:11621165, 1986. 78. Sandouk F, Haffer S, Zada MM. Experience with 300 cases of pancreato-biliary ascariasis. Gastrointest Endosc 43:414 [Abrstact], 1996. 79. Blumgart LH, Kelley CJ, Benjamin LS. Benign bile duct stricture following cholecystectomy critical factors in management. Br J Surg 71:836-843, 1984. 80. Smith MT, Sherman S, Lehman CA. Endoscopic management of benign strictures of the biliary tree. Endoscopy 27:253-266, 1995. 81. Thorpe ME, Schener PJ, Sherlock S. Primary sclerosing cholangitis the biliary tree and ulcerative colitis. Gut 8:135-148, 1967. 82. Blumgart LH, Benjamin LS. Cancer of the bile ducts, p. 967. In Blumgart LH (ed): Surgery of the Liver and Biliary Tract. Vol. 2. 83. Pokorny CS, McCaughan CW, Callagher ND. Selby WS: Sclerosing cholangitis and biliary tract calculi primary or secondary. Gut 33:1376-1380, 1992. 84. Spivak W, Grand BJ, Eraklis A. A case of PSC in childhood. Gastroenterology 82:129-132, 1982. 85. Weisner RH, Larusso NF. Clinicopathological features of the syndrome of primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 79:200, 1980. 86. Chapman RW, Kelly PM, Heryet A, et al. Expression of HLA-DB. Ag on bile duct epithelium in PSC. Gut 29:422427, 1988. 87. Ludwig L, Brahm SS, LaRusso NF, et al. Morphological features of chronic hepatitis associated with primary sclerosing cholangitis and chronic ulcerative colitis. Hepatology 1:632-640, 1981. 88. Ludwig J, LaRusso NJ, Wiesner RH. Primary sclerosing cholangitis. pp. 193-214. In Peters RL, Craig JR (eds): Liver Pathology. Churchill Livingstone, Edinburgh 1986. 89. Macsween RNM, Burt AD, Haboubi NY. Unusual variant of primary sclerosing cholangitis. J Clin Pathol 40:541-545, 1987. 90. Harrison RF, Hubscher SG. The spectrum of bile duct lesions in end-stage primary sclerosing cholangitis. Histopathology 19:321-327, 1991. 91. Lee JG, Schutz SM, England RE, et al. Endoscopic therapy of sclerosing cholangitis. Hepatology 21:661-667, 1995. 92. Pitt HA, Thompson HH, Tompkins RK, Longmire WP. Primary sclerosing cholangitis: results of an aggressive surgical approach. Ann Surg 196:259-268, 1982. 93. Thompson JS, Wood RP, Burnett DA et al. The role of non-transplant procedures in sclerosing cholangitis. Am J Surg 156:506-508, 1988. 94. Langas AN, Grazi GL, Stratt RJ, et al. Primary sclerosing cholangitis: the emerging role for liver transplantation. Am J Gastroenterol 85:1136-1141, 1990. 95. Forbes A, Blaushard C, Gazzard B. Natural history of AIDS related sclerosing cholangitis. Gut 34:116-121, 1993. 96. Cello JP. Acquired immune deficiency syndrome

cholangiopathy: spectrum of disease. Am J Med 86:539546, 1989. 97. Bonacini M. Hepatobiliary complication in patients with human immune deficiency virus infection. Am J Med 92:404-411, 1992. 98. Bouche H, Housset C, Dumont JL, et al. AIDS related cholangitis diagnostic features and cource in 15 patients. J Hepatol 17:34-39, 1993. 99. Shea WJ, Demas BE, Goldberg H, et al. Sclerosing cholangitis associated with hepatitis associated with hepatic arterial infusion with FUDR chemotherapy: radiographic and histologic correlation. Am J Roentgerol 146:717-721, 1986. 100.Dorin ML, Shepard KV, Levin B. Riddell RH. Liver pathology following hepatic arterial infusion chemotherapy. Hepatic toxicity with FURD. Cancer 58:855-861, 1986. 101.Belghiti J, Behamon JP, Houry S, et al. Caustic sclerosing cholangitis. A complication of the surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch Surg 121:11621165, 1986. 102.Adson MA, Wychulis AR. Portal hypertension in secondary biliary cirrhosis. Archives of Surgery 96:604-612, 1968. 103.Andren-Sandberg A, Alinder G, Bengmark S. Accidental lesions of the common bile duct at cholecystectomy. Annals of Surgery 201:328-332, 1985. 104.Barker EM, Winkler M. Permanent-access hepaticojejunostomy. British Journal of Surgery 71:181-191, 1985. 105.Belzer FO, Watts J, McKay, Ross HB, Dunphy JE. Autoreconstruction of the common bile duct after venous patch graft. Annals of Surgery 162:346-355, 1965. 106.Benjamin IS, Blumagart LH. Biliary bypass and reconstruction. In: Wright R, Alberti KGMM, Karran S, Millward-Sadler GDT (eds) Liver and biliary disease: Pathophysiology, diagnosis, management. Ch. 54. Saunders, London, 1979. 107.Bismuth H. Postoperative strictures of the bile duct. In: Blumgart L H (ed) The biliary tract. Clinical Surgery International Vol. 5. Churchill Livingstone, Edinburgh, p 209-218, 1982. 108.Bismuth H, Franco D, Corlette MB. Long term results of Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Surgery, Gynecology and Obstetrics 146:161-167, 1978. 109.Blenkharn JI, Blumgart LH. Streptococcal bacteraemia in hepatobiliary operations. Surgery, Gynecology and Obstetrics 146:161-167, 1985. 110.Blumgart LH. Biliary tract obstruction – New approaches to old problems. American Journal of Surgery 135:19-31, 1978. 111.Blumgart LH. Hepatic recection. In: Taylor S (ed) Recent advances in surgery 10. Churchill Livingstone, Edinburgh, p 1-26, 1980. 112.Blumgart LH, Carachi R, Imrie CW, Benjamin JS, Duncan JG. Diagnosis and management of post-cholecystectomy symptoms: the place of endoscopy and retrograde choledochopancreatography. British Journal of Surgery 64:809-816, 1977.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

113.Blumgart LH, Drury JK, Wood CB. Hepatic resection for trauma, tumour and biliary obstruction. British Journal of Surgery 66:762-769, 1979. 114.Blumgart LH, Imrie CW, McKay AJ. Surgical management of chonic pancreatitis. Journal of Clinical Surgery 1:229-235, 1982. 115.Blumgart lH, Kelley CJ. Hepaticojejunostomy in benign and malignant biliary stricture: approaches to the left hepatic ducts. British Journal of Surgery 71:257261, 1984. 116.Blumgart LH, Kelley CJ, Benjamin IS. Benign bile duct stricture following cholecystectomy – critical factors in management. British Journal of Surgery 71:836-843, 1984. 117.Bodval B. The post – cholecystectomy syndrome. Clinical Gastroenterology 2:103-126, 1973. 118.Braasch JW, Bolten JS, Rossi RL. A technique of biliary tract reconstruction with complete follow-up in 44 consecutive cases. Annals of Surgery 194:635-638, 1981. 119.Cass MH, Robson B, Rundle FF. Electrolyte losses with biliary fistula: post-cholecystectomy acidotic syndrome. Medical Journal of Australia 1:165-169, 1955. 120.Cattell RB, Braasch JW. General considerations in the management of benign stricture of the bile duct. New England Journal of Medicine 261:929-933, 1959a. 121.Cattell RB, Braasch JW. Two-stage repairs of benign strictures of the bile duct. Surgery, Gynecology and Obstetrics 109:691-696, 1959b. 122.Cattell RB, Braasch JW. Repair of benign strictures of the bile duct involving both or single hepatic ducts. Surgery, Gynecology and Obstetrics 110:55-60, 1960. 123.Chadwick SJK, Dudley HAF. Stenosis at the choledochojejunostomy anastomosis following pancreaticoduodenectomy when the common bile duct is of normal calibre. Annals of the Royal College of Surgeons of England 66:319-320, 1984. 124.Chen HH, Zhang WH, Wang SS. Twenty-two year experience with the diagnosis and treatment of intrahepatic calculi. Surgery, Gynecology and Obstetrics 159:519-524, 1984. 125.Choi TK, Wong J, Ong GB. The surgical management of primary intrahepatic stones. British Journal of Surgery 69:86-90, 1982. 126.Colovic R. Cholangitis caused by chronic duodenal ulcer. Digestive Surgery (in press), 1986. 127.Couinaud C. Les hepato-cholangiostomies digestives. La Presse Medical 61:468-470, 1953. 128.Blumgart LH. Liver atrophy complicating benign bile duct strictures in surgical and interventional radiological approaches. American Journal of Surgery (in press), 1986. 129.Dawson JL. Cholecystectomy. In: Lord Smith of Marlow, Dame Sheila Sherlock (eds): Surgery of the gallbladder and bile ducts 2nd Edn. Butterworths, London, p. 329, 1981. 130.Deaver JB. Hepatic drainage. British Medical Journal 2:821-825, 1984. 131.Ekman CA, Sandblom P. Bilio-intestinal anastomosis as a cause of liver cirrhosis with portal hyperten-

ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí

191

sion. Acta Chirurgica Scandinavica 123:383-388, 1962. 132.Ellis H, Hoile RW. Vein patch repair of the common bile duct. Journal of the Royal Society of Medicine 73:635637, 1980. 133.Ellsworth E. Benign scicarticial strictures of the bile duct. Annals of Surgery 104:668-699, 1936. 134.Florence MG, Hart MJ, White TT. Ampullary disconnection during the course of biliary and duodenal surgery. American Journal of Surgery 142:100-105, 1981. 135.Goetz O. Die transhepatische Bile Drainage bei der hohen Gallengangstenose. Archiv fur Klinische Chirurgie 270:97-99, 1951. 136.Grev Turner RG. Injuries to the main bile duct. Lancet 1:624-622, 1944. 137.Grindlay JH, Eberle J, Walters W. Technique for external drainage of the biliary tract which leaves the duct intact – Experimental study. Archives of Surgery 67:289-296, 1953. 138.Gutgemann A, Schriefers KH, Phillipp R, Wulfing D. Zur rekonstruktiven Chirurgie des verletzten und strikturierten grossen Gallenganges. Beitraege zur klinischen Chirurgie 210:129-150, 1965. 139.Ham J. Partial and complete atrophy affecting hepatic segments and lobes. British Journal of Surgery 66:333-337, 1979. 140.Hepp J, Couinaud C. L’aboard et l’utilisation du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliaire principale. La Presse Medicale 64:947-948, 1956. 141.Hunt DR, Blumgart LH. Latrogenic choledochoduodenal fistula: an unsuspected cause of post-cholecystectomy symptoms. British Journal of Surgery 67:10-13, 1980. 142.Johnson AG, Murray-Lyon IM, Blumgart LH. Stricture of common hepatic duct after right hepatic lobectomy treated by Longmire’s operation. Journal of the Royal Society of Medicine 72:136-139, 1979. 143.Kelley CJ, Hemingway AP, McPherson GAD, Allison DJ, Blumgart LH. Non-surgical management of postcholecystectomy haemobilia. British Journal of Surgery 70:502-504, 1983. 144.Kelley CJ, Blumgart LH. Peroperative cholangiography and post-cholecystectomy biliary strictures. Annals of the Royal College of Surgeons of England 67:93-95, 1985. 145.Kracht M, Thompson JN, Bernhoft RA, Tsang V, Gibson RN, Blumgart LH. Cholangitis following endoscopic sphincterotomy in patients with high biliary stricture. Surgery, Gyngecology and Obstetrics (in press), 1986. 146.Kune GA. The influence of structure and function in the surgery of the biliary tract. Annals of the Royal College of Surgeons of England 47:78-91, 1970. 147. Kune GA. Bile duct injury during cholecystectomy. Causes, prevention and surgical repair in 1979. Australian and New Zealand Journal of Surgery 49:35-40, 1979. 148.Kune GA, Hardy JH, Brown G, McKenzie G. Operative injuries of the common bile duct. Medical Journal of Australia 2:233-236, 1969.

192

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

149.Kune GA, McKenzie GGC. The surgeon’s role in chronic pancreatitis. Preceedings. First Australian Pancreas Congress, University of Melbourne, 1978. 150.Kune GA, Sali A. Binign biliary strictures. In: The practice of biliary surgery 2nd Edn. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1981. 151.Longmire WP Jr, Sandford MC. Intrahepatic cholangiojejunostomy for biliary obstruction –further studies: Report of 4 cases. Annals of Surgery 130:455-460, 1949. 152.Lygidakis NJ. Choledochoduodenostomy in biliary calculous disease. British Journal of Surgery 68:762-765, 1981. 153.Madden JL. Common duct stones: Their origin and surgical management. Surgical Clinics of North America 53:1095-1113, 1973. 154.Maki T, Sato T, Matsushiro T. A reappraisal of surgical treatment for intrahepatic gallstones. Annals of Surgery 175:155-165, 1972. 155.McArthur MS, Longmire WP Jr . Peptic ulcer disease after choledochojejunostomy. American Journal of Surgery 122:155-158, 1971. 156.McPherson GAD, Benjamin IS, Habib N, Bowley NB, Blumgart LH. Percutaneous transhepatic biliary drainage. Advantages and problems. British Journal of Surgery 69:261-264, 1982. 157.McPherson GAD, et al. HIDA scanning and assessment of bile duct stricture, 1984. 158.Michin G, Gunn A. Bile duct injuries. A new suggestion for their repair. British Journal Surgery 51:96-100, 1964. 159. Mirizzi PL. Sindrome del conducto hepatico (Sindrome Hepaticiano). Journal International Chirurgie 8:731-734, 1948. 160.Molnar W, Stockum E. Transhepatic dilatation of choledochoenterostomy strictures. Diagnostic Radiology 129:59-64, 1978. 161.Morgenstern L, Berci G. Intraoperative diagnostic procedures. In: Blumgart LH (ed): The biliary tract. Clinical Surgery International Vol. 5. Churchill Livengstone, Edinburgh, p 99, 1982. 162. Myat Thu Ya, Robinson D, Gunn AA. Per-operative cholangiography. British Journal of Surgery 60:711-712, 1973. 163.Northover JMA, Terblanche I. A new look at the arterial blood supply of the bile duct in man and its surgical implications. British Journal of Surgery 66:379-384, 1979. 164.Northover JMA, Terblanche I. Applied surgical anatomy of the biliary tree. Blumgart LH (ed): The biliary tract. Clinical Surgery International Vol. 5. Churchill Livingstone, Edinburgh, p. 1-16, 1982. 165.Okamura T, Orii K, Ono A, Ozaki A, Iwasaki Y. Surgical technique for repair of benign stricture of the bile ducts, preserving the papilla of Vater. World Journal of Surgery 9:619-625, 1985. 166.Okuda K, Tanikawa K, Emura T, et al. Non-surgical percutaneous transhepatic cholangiography – diagnostic significanse in the medical problems of the liver. American Journal of Digestive Diseases 19:21-36, 1974. 167.Ong GB. A study of recurrent pyogenic cholangitis.

Archives of Surgery 84:199-225, 1962. 168.Pappalardo G, Correnti S, Mobarhan S, Frattoroli F, Castrini G. Long term results of hepaticojejunostomy and hepaticoduodenotomy. Annals of Surgery 196:149152, 1982. 169.Pellegrini CA, Thomas MJ, Way LW. Recurrent biliary stricture. Patterns of recurrence and outcome of surgical therapy. American Journal of Surgery 147:175-180, 1984. 170.Pitt HH, Miyamato T, Parapatis SK, Thompkins RK, Longmire WP. Factors influencing outcome in patients with post-operative biliary strictures. American Journal of Surgery 144:14-20, 1982. 171.Praderi RC. Twelve years experience with transhepatic intubation. Annals of Surgery 179:937-940, 1974. 172.Rosenquist H, Myrin SO. Operative injury to the bile ducts. Acta Chirurgica Scandinavica 119:92-107, 1960. 173.Sarles H, Payan N, Tasso F, Sahel J. Chronic pancreatitis, relapsing pancreatitis, calcifications of pancreas. In: Bochus HL (ed): Gastroenterology. Saunders, Philadelphia, p. 1040, 1976. 174.Sarles H, Sahel J. Cholestasis and lesion of the biliary tract in chronic pancreatitis. Gut 19:851-857, 1978. 175.Sato T, Imamura M, Sasaki I, Kameyama J. Biliary reconstruction and gastric acid secretion. American Journal of Surgery 144:599-553, 1982. 176.Sato T, Mikio I, Sasaki I, Kameyama J. Gastric acid secretion after biliary reconstruction. American Journal of Surgery 146:245-249, 1983. 177.Schaffner F, Bacchin PG, Hutterer F, et al. Mechanisms of cholestasis. 4. Structural and biochemical changes in the liver and serum in rats after bile duct ligation. Gastroenterology 60:888-897, 1971. 178.Schein CJ. Post cholecystectomy syndromes. Harper and Row, Hagerstown, Maryland, 1978. 179.Shein CJ, Gliedman ML. Choledochoduodenostomy as an adjunct to choledocholithotomy. Surgery, Gynecology and Obstetrics 152:797-804, 1981 180.Schwarz W, Roxen RJ, Fitts W Jr, et al. Percutaneous transhepatic drainage pre-operative for biliary strictures. Surgery, Gynecology and Obstetrics 152:466-468, 1981. 181.Smith R. Structures of the bile ducts. Preceedings of the Royal Society of Medicine 62:131-137, 1969. 182.Smith R. Obstructions of the bile duct. British Journal of Surgery 66:69-79, 1979. 183. Smith R. Injuries of the bile ducts. In: Lord Smith of Marlow, Dame Sheila Sherlock (ed): Surgery of the gallbladder and bile ducts 2nd Edn. Butterworths, London, p. 361, 1981 184.Smith EEJ, Bowley N, Allison DJ, Blumgart LH. The management of post-traumatic intrahepatic cutaneous biliary fistulae. British Journal of Surgery 69:317-318, 1982 185. Stubbs RS, McCloy RF, Blumgart LH. Cholelithiasis and cholecystitis: surgical treatment. In: Classen R, Schreiber H W (eds). Clinics in gastroenterology Vol. 12. Biliary Tract Disorders. WB Saunders , London, p. 179-201, 1983.

Åé óá ãù ãÞ Ç ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé ìéá åí äõíÜìåé åðéêßíäõíç ãéá ôçí áíèñþðéíç æùÞ ìéêñïâéáêÞ öëåãìïíÞ ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ðïõ êáôÜ êýñéï ëüãï ïöåßëåôáé óå óôÜóç êáé åðéìüëõíóç ôçò ÷ïëÞò. ÐáñïõóéÜæåôáé üôáí ãéá ïðïéïíäÞðïôå ëüãï ðáñåìðïäßæåôáé ç åëåýèåñç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Áðïôåëåß äå ôçí ðéï óïâáñÞ êáé ðéï áðåéëçôéêÞ åðéðëïêÞ ôçò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí. Ãéá ðñþôç öïñÜ áíáãíùñßóôçêå ôï 1877 áðü ôïí Charcot, ï ïðïßïò ðåñéÝãñáøå ôç ÷áñáêôçñéóôéêÞ ôñéÜäá ôïõ éêôÝñïõ, ôïõ ðõñåôïý êáé ôïõ ðüíïõ óôï äåîéü õðï÷üíäñéï. Ï Charcot õðïóôÞñéîå üôé áéôßá ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé ç “óôÜóéìç ÷ïëÞ” êáé üôé ïé ÷ïëüëéèïé, ïé êáëïÞèåéò êáé êáêïÞèåéò óôåíþóåéò, åßíáé ïé óõíçèÝóôåñåò áéôßåò ôçò ÷ïëéêÞò áðüöñáîçò. Ùóôüóï, ç ÷ïëéêÞ áðüöñáîç áðü ìüíç ôçò, ÷ùñßò åðéìüëõíóç, äåí åðáñêåß ãéá ôçí åãêáôÜóôáóç ôçò ïîåßáò ÷ïëáããåéßôéäáò, êáé ôï áíôßèåôï. ÖõóéïëïãéêÜ, ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï åßíáé óôåßñï áðü ìéêñüâéá, áëëÜ óå äéÜöïñåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò áðïéêßæåôáé äåõôåñïãåíþò ìå ìéêñïïñãáíéóìïýò. Ôï öÜóìá ôùí êëéíéêþí åêäçëþóåùí ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá ðïéêßëëåé åõñÝùò. Ìåñéêïß áóèåíåßò ðÜó÷ïõí åëáöñÜ, åíþ Üëëïé ðáñïõóéÜæïõí õðüôáóç êáé äéáíïçôéêÞ óýã÷õóç. Ïé áóèåíåßò ðïõ åêäçëþíïõí êëéíéêÞ åéêüíá óçðôéêÞò êáôáðëçîßáò åßíáé ðñïôéìüôåñï íá áíáöÝñåôáé üôé ðÜó÷ïõí áðü ôïîéêÞ ðáñÜ áðü ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá. Ç áíåýñåóç ðõþäïõò ÷ïëÞò óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï äåí óõíÜäåé ðÜíôá ìå ôï âáèìü ôçò êëéíéêÞò âáñýôçôáò ôçò íüóïõ. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé ïñéóìÝíïé áóèåíåßò ìå ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá, ÷ùñßò íá Ý÷ïõí äéáðõçìÝíç ÷ïëÞ, ðÜó÷ïõí âáñÝùò, åíþ Üëëïé ìå ìáêñïóêïðéêÜ ðõþäç ÷ïëÞ ðáñïõóéÜæïõí Þðéá êëéíéêÞ åéêüíá.

Ç èåñáðåßá ôçò ïîåßáò ÷ïëáããåéßôéäáò ðñùôáñ÷éêÜ åßíáé õðïóôçñéêôéêÞ. ÁõôÞ õëïðïéåßôáé ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç õãñþí êáé áíôéâéïôéêþí åõñÝïò öÜóìáôïò, ôá ïðïßá áðïôåëïýí ôïí áêñïãùíéáßï ëßèï ôçò èåñáðåßáò. Ìå åìðåñéóôáôùìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ý÷åé ðëÝïí åìðåäùèåß ç Üðïøç üôé ãéá ôçí ïìÜäá ôùí áóèåíþí õøçëïý êéíäýíïõ ìå âáñéÜ êëéíéêÞ åéêüíá åðéâÜëëåôáé ç ðñþéìç áðïóõìðßåóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Áðüëõôåò åíäåßîåéò ãéá ôç ÷ïëéêÞ áðïóõìðßåóç áðïôåëïýí: ç óçðôéêÞ êáôáðëçîßá, ç êëéíéêÞ áðïäéïñãÜíùóç ôïõ áóèåíïýò êáèþò êáé ç ìç éêáíïðïéçôéêÞ êáé ãñÞãïñç áíôáðüêñéóç óôç óõíôçñçôéêÞ èåñáðåßá.

Ôá îé íü ìç óç Ç ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá äéáêñßíåôáé óå ôÝóóåñéò ôýðïõò: (1) ôç ìç ðõþäç, (2) ôçí ðõþäç, (3) ôçí õðïôñïðéÜæïõóá ðõþäç Þ õðïôñïðéÜæïõóá áóéáôéêÞ êáé (4) ôçí êñõðôïãåíÞ. 1. Ç ìç ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá áöïñÜ ôç ìåãÜëç ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí (85-95%) êáé åßíáé áõôÞ ðïõ óõíÞèùò õðï÷ùñåß ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ. Åêäçëþíåôáé óå áóèåíåßò ìå ìåñéêÞ áðüöñáîç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, üðïõ äåí áíáðôýóóåôáé ìåãÜëç åíäïáõëéêÞ ðßåóç óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. 2. Áíôßèåôá, ç ðõþäçò ìïñöÞ ÷ïëáããåéßôéäáò ðáñáôçñåßôáé óå áóèåíåßò ìå ðëÞñç áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áöïñÜ ôï 5-15% ôùí ðåñéðôþóåùí êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü õøçëÞ èíçôüôçôá. Ãéá íá ÷áñáêôçñéóôåß ç ÷ïëáããåéßôéäá ùò ðõþäçò, åêôüò áðü ôç ÷áñáêôçñéóôéêÞ ôñéÜäá – ðüíïò, ßêôåñïò ðõñåôüò –, áðáéôåßôáé êáé ç ðáñïõóßá shock, óõìðôùìÜôùí äéáíïçôéêÞò óýã÷õóçò, èåñìïêñáóßáò õøçëüôåñçò áðü 39oC, êáèþò êáé ôéìÞò ÷ïëåñõèñßíçò ìåãáëýôåñçò áðü 4 mgr/100 ml. Ãßíåôáé öáíåñü üôé ôï êýñéï äéáöïñïäéáãíùóôéêü êñéôÞñéï ôùí äýï ðáñáðÜíù êáôáóôÜóåùí åß193

194

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ìðåñéëáìâáíïìÝíïõ êáé ôïõ óõíäñüìïõ ôçò ôïîéêÞò êáôáðëçîßáò. Ç ÷ïëáããåéßôéäá ìðïñåß íá óõìâåß êáé ÷ùñßò ôçí ðáñïõóßá ìéêñïâßùí êáé íá ïöåßëåôáé óå ðáñÜóéôá (Ascris lumbricoides, clonorchis sinensis) Þ óå éïýò Þ óå ÷çìéêïýò ðáñÜãïíôåò Þ íá åßíáé áêüìá áëëåñãéêÞò áéôéïëïãßáò, ç ìïñöÞ áõôÞ üìùò åßíáé åîáéñåôéêÜ óðÜíéá. Óôï êåöÜëáéï áõôü èá áó÷ïëçèïýìå ìå ôçí ïîåßá “ìéêñïâéáêÞ” ÷ïëáããåéßôéäá.

Áé ôéï ëï ãß á

íáé ç âáñýôçôá ôçò êëéíéêÞò åéêüíáò, ç ïðïßá óå ïñéóìÝíåò êáôáóôÜóåéò áðïêôÜ ïñéáêÞ äéÜóôáóç êáé ìðïñåß íá ðåñéðëÝîåé ôï êëéíéêü ðñüâëçìá ôïõ áóèåíïýò. Ãéá ôçí ïñèïëïãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò êáé ôçí ïìáëÞ Ýêâáóç ôïõ, åßíáé ÷ñÞóéìï íá ãßíåé ç äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò ìç ðõþäïõò áðü ôçí ïîåßá ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá. 3. Ç õðïôñïðéÜæïõóá ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü åðáíåéëçììÝíá åðåéóüäéá âáêôçñéáêÞò ëïßìùîçò ôùí åíäïçðáôéêþí êáé åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ðïõ áíáðôýóóåôáé óõíÞèùò åðß åäÜöïõò ðñùôïðáèïýò ëéèßáóçò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí ìå óõíõðÜñ÷ïõóá êáëïÞèç óôÝíùóç. Åêäçëþíåôáé êõñßùò óå íåáñÜ Üôïìá áðü ÷þñåò ôçò Í.Á. Áóßáò êáé ãé’áõôü åðïíïìÜæåôáé “áóéáôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá” (Oriental Cholangitis). Ìå ôçí åõñåßá ìåôáêßíçóç ôùí ðëçèõóìþí áðü ôéò áóéáôéêÝò ÷þñåò, ç êëéíéêÞ áõôÞ ïíôüôçôá ïëïÝíá êáé óõ÷íüôåñá äéáãéãíþóêåôáé óôéò äõôéêÝò ÷þñåò, éäéáßôåñá óôéò ðüëåéò üðïõ óõãêåíôñþíïíôáé ìåôáíÜóôåò áðü ôçí Áóßá. 4. Ç êñõðôïãåíÞò ÷ïëáããåéßôéäá áðïôåëåß ôç ìéêñïóêïðéêÞ ìïñöÞ ôçò íüóïõ ðïõ ðñïóâÜëëåé ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá. Ç áéôßá ôçò åßíáé Üãíùóôç êáé óõíäõÜæåôáé óõ÷íüôåñá ìå óõóôçìáôéêÝò ðáèÞóåéò, óõ-

Ç ðéï óõ÷íÞ áéôßá ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé ç áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðïõ ïöåßëåôáé óå ëßèï. Ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç áðïôåëåß áéôßá ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò óå ðïóïóôü 80% ôùí áóèåíþí, åíþ ôï õðüëïéðï 20% ïöåßëåôáé óå êáëïÞèåéò Þ êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, éäéáßôåñá ìåôÜ áðü åðåìâáôéêÝò éáôñéêÝò ðñÜîåéò. Ôá êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá ôïõ ðáãêñÝáôïò, ôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá, ôá ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá, ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò, ç óôÝíùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ôï óýíäñïìï Sump, ïé óõããåíåßò áíùìáëßåò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí: üëá áõôÜ ìðïñïýí íá áðïôåëÝóïõí áéôßá ÷ïëáããåéßôéäáò (Ðßíáêáò 1). Ôåëåõôáßá, ìéá áõîáíüìåíç óå óõ÷íüôçôá áéôßá Ý÷ïõí êáôáóôåß ïé åðåìâáôéêÝò äéáãíùóôéêÝò åîåôÜóåéò óôá ÷ïëçöüñá áããåßá, üðùò ç ÷ïëáããåéïãñáößá áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr, ç E.R.C.P. êáèþò êáé ç äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (P.T.C.). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç áýîçóç ôçò åíäïáõëéêÞò ðßåóçò áðü ôçí õøçëÞ ðßåóç Ýã÷õóçò, ç åðéìüëõíóç êáé ôá õðÝñôïíá óêéáãüíá äéáëýìáôá óõìâÜëëïõí óôçí åêäÞëùóç ôçò öëåãìïíÞò. Ïé áðïöñá÷èåßóåò åíäïðñïèÝóåéò ðïõ ôïðïèåôïýíôáé óôá ÷ïëçöüñá áããåßá ãéá íåïðëáóìáôéêÝò ðáèÞóåéò ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá áðïôåëïýí åðßóçò óõ÷íÞ áéôßá ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ïé ðñïçãçèåßóåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò óôá ÷ïëçöüñá áããåßá Ý÷ïõí áíáãíùñéóôåß åðßóçò ùò Ýíáò äõíçôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôçí åêäÞëùóç ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò, ÷ùñßò ùóôüóï íá åßíáé ãíùóôü åðáêñéâþò ôï ðïóïóôü ôçò óõìâïëÞò ôïõò. Óõ÷íüôåñá ç ÷ïëáããåéßôéäá óõìâáßíåé ìåôÜ áðü ÷ïëïåíôåñéêÝò áíáóôïìþóåéò, üðùò ç ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëïóôïìßá, ç ÷ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç, ç ÷ïëïêõóôïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç êáé ç óöéãêôçñïðëáóôéêÞ. Ç ÷ïëáããåéßôéäá ìðïñåß íá åðéóõìâåß óå áóèåíåßò ìå êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ïé ïðïßåò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 9

ðñïêýðôïõí ìåôÜ áðü êáêþóåéò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Kïéíüò ðáñÜãïíôáò óôéò ðáñáðÜíù êáôáóôÜóåéò åßíáé ç óôÜóç ôçò ÷ïëÞò, ùò áðïôÝëåóìá ìéáò äõóëåéôïõñãïýóáò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò, ëüãù ôçò óôÝíùóçò. ¼ôáí õðÜñ÷åé óôÝíùóç ôïõ óôïìßïõ ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò, ôï åíôåñéêü ðåñéå÷üìåíï ìáæß ìå ôá ìéêñüâéá, ðïõ ðáëéíäñïìïýí ìÝóá óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï ãéá ëüãïõò äéáöïñÜò ðéÝóåùí, åãêëùâßæïíôáé åêåß, åðéöÝñïíôáò ôá ãíùóôÜ ðáèïöõóéïëïãéêÜ åðáêüëïõèá. Ç äéáöïñÜ ôùí ðéÝóåùí ìåôáîý ôïõ åíôåñéêïý óùëÞíá êáé ôïõ áõëïý ôùí ÷ïëçöüñùí ðñïêáëåßôáé êõñßùò óôéò öÜóåéò ôùí åíåñãçôéêþí åíôåñéêþí êéíÞóåùí, ãéá ôçí ðñïþèçóç ôùí ðñïúüíôùí ôçò óßôéóçò. Áí üìùò äåí õðÜñ÷åé óôÝíùóç ôïõ óôïìßïõ ôçò ÷ïëïåíôåñéêÞò áíáóôüìùóçò, ôüôå ôï åíôåñéêü ðåñéå÷üìåíï ðïõ Ý÷åé ðáëéíäñïìÞóåé ðñïò ôá ÷ïëçöüñá åðáíáðñïùèåßôáé ÷ùñßò äõóêïëßá ðñïò ôïí åíôåñéêü áõëü, ÷ùñßò êëéíéêÜ åðáêüëïõèá. Ùóôüóï, ÷ïëáããåéßôéäá ðáñáôçñåßôáé êáé óå áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò ç ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç Ý÷åé éêáíïðïéçôéêü åýñïò. ÕðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ÷ïëáããåéßôéäáò åêäçëþíïíôáé óõ÷íüôåñá ìåôÜ áðü óöéãêôçñïðëáóôéêÞ êáé ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç, ðéèáíüí ëüãù ôçò ðáñïäéêÞò áðüöñáîçò ôïõ óôïìßïõ ôçò áíáóôüìùóçò áðü ôç äéåñ÷üìåíç ôñïöÞ äéáìÝóïõ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Óôçí ðëáãéïðëÜãéá ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç ôá óõ÷íÜ åðåéóüäéá ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò ïöåßëïíôáé óôç óõëëïãÞ êáé ðáñïõóßá ëáóðþäïõò õëéêïý êáé ëßèùí óôï ðåñéöåñéêü êïëüâùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (óýíäñïìï Sump). Óõ÷íüôåñá óõìâáßíåé ç ÷ïëáããåéßôéäá üôáí ôï óôüìéï ôçò áíáóôüìùóçò Ý÷åé äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 2 cm. Ç ÷ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç êáôÜ Roux en Y ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôï ÷áìçëüôåñï ðïóïóôü ÷ïëáããåéßôéäáò.

Ðá èï ãÝ íåéá Õðü öõóéïëïãéêÝò óõíèÞêåò, ç ÷ïëÞ óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï åßíáé óôåßñá áðü ìéêñüâéá. Ðñïóôáôåõôéêïß ìç÷áíéóìïß åßíáé ç áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò êáé ï óöéãêôçñéáêüò ìç÷áíéóìüò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. ÐáèïãåíåôéêÜ ç ÷ïëáããåéßôéäá áðïäßäåôáé óôïí õðåñðïëëáðëáóéáóìü ôùí ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ êáé óôçí åßóïäü ôïõò óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá. Ãéá ôçí åêäÞëùóç ôçò íüóïõ áðáéôïýíôáé äýï ðñïûðïèÝóåéò: (á) ç ðáñïõóßá ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ êáé (â) ç áõîçìÝíç ðßåóç

Ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá

195

óôç ÷ïëçöüñï ïäü. Ç óõíýðáñîç ôùí ðáñáðÜíù äýï ðñïûðïèÝóåùí åßíáé éêáíÞ êáé áíáãêáßá óõíèÞêç ãéá ôçí åêäÞëùóç ôçò íüóïõ, äéüôé õðÜñ÷ïõí ðïëëÝò ðåñéðôþóåéò ðáñïõóßáò ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ, ÷ùñßò íá åðéóõìâáßíåé ç óïâáñÞ áõôÞ ëïßìùîç, åðåéäÞ áêñéâþò äåí óõíõðÜñ÷åé áõîçìÝíç ðßåóç óôç ÷ïëçöüñï ïäü. Ãéá ðáñÜäåéãìá óôïí êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, äåí åêäçëþíåôáé ÷ïëáããåéßôéäá ðáñÜ ôçí áõîçìÝíç ðßåóç, åðåéäÞ ç ÷ïëÞ äåí ðåñéÝ÷åé ìéêñüâéá (Ðßíáêáò 2). Õðü öõóéïëïãéêÝò óõíèÞêåò, ç ðßåóç óôá ÷ïëáããåßá åßíáé ìéêñüôåñç áðü 10 cm H2O êáé öôÜíåé ôá 30 cm H2O êáôÜ ôç óýóðáóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò. Ç ìÝãéóôç åêêñéôéêÞ ðßåóç ôïõ Þðáôïò öôÜíåé ôá 37,5 cm H2O. Åðß áðïõóßáò åíäïáõëéêïý êùëýìáôïò, ç ðßåóç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óðÜíéá îåðåñíÜ ôá 16 cm H2O, ëüãù ôçò ëåéôïõñãßáò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Ç áêñéâÞò ïäüò ðñïÝëåõóçò ôùí âáêôçñéäßùí óôç ÷ïëÞ äåí åßíáé áðüëõôá ãíùóôÞ êáé ó÷åôéêÜ ì’áõôÞí Ý÷ïõí äéáôõðùèåß äéÜöïñåò õðïèÝóåéò. Ìßá áðü áõôÝò åßíáé ç áíéïýóá ëïßìùîç áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï, ôçí ðõëáßá öëÝâá êáé ôçí çðáôéêÞ áñôçñßá, åíþ ìßá Üëëç åßíáé ç êáôéïýóá ëïßìùîç áðü ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. ÅðåéäÞ ç ìéêñïâéïëïãßá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôçò ìïëõóìÝíçò ÷ïëÞò åßíáé ßäéá, ç èåùñßá ôçò áíéïýóáò ëïßìùîçò öáßíåôáé áñêåôÜ ðåéóôéêÞ. Ùò ãíùóôüí, ôï äùäåêáäÜêôõëï Ý÷åé åðß íçóôåßáò áñáéÞ ÷ëùñßäá, ðïõ ðáñïäéêÜ ìåôÜ ôï ãåýìá ãßíåôáé ðïëõðëçèÝóôåñç, üðùò åðßóçò êáé óå ïñéóìÝíá íïóÞìáôá ôïõ óôïìÜ÷ïõ (á÷ëùñõäñßá, áðüöñáîç) êáé ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ (ôõöëÞ Ýëéêá, áðüöñáîç). ¼ìùò, ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi åìðïäßæåé öõóéïëïãéêÜ ôçí áíéïýóá äéåßóäõóç ôùí ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ. ¸÷åé áðïäåé÷ôåß åðßóçò üôé ç ëåìöéêÞ ñïÞ ãßíåôáé ìå êáôåýèõíóç áðü ôï Þðáñ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé Ýôóé ï ìç÷áíéóìüò ôçò åðéìüëõíóçò ìå ôçí ïäü áõôÞ öáß-

196

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

íåôáé ëéãüôåñï ðéèáíüò. ÅðéðëÝïí, ç åðéìüëõíóç ôçò çðáôéêÞò áñôçñßáò êáé ï ó÷çìáôéóìüò ôïõ çðáôéêïý áðïóôÞìáôïò óõìâáßíïõí óå Ýíá ðïëý ìéêñü ðïóïóôü ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëáããåéßôéäá. Ôï 1964 ï Dineen êáôÝäåéîå óå ðåéñáìáôéêÜ ìïíôÝëá üôé ç ðáñïõóßá ìéêñïâßùí óôï ðõëáßï öëåâéêü óýóôçìá Ý÷åé ùò óõíÝðåéá ôçí áíÜðôõîç ìéêñïâéáêÞò ëïßìùîçò óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï êáé üôé ç óõãêÝíôñùóç ôùí ìéêñïâßùí åßíáé áíÜëïãç ìå ôï âáèìü ôçò ÷ïëéêÞò áðüöñáîçò. Ç ìéêñïâéáéìßá óôï ðõëáßï öëåâéêü óýóôçìá Ý÷åé áðïäåé÷ôåß óå áóèåíåßò ìå ÷ïëáããåéïçðáôßôéäá. Ùóôüóï, äåí åêäçëþíïõí êëéíéêÜ óõìðôþìáôá üëïé ïé áóèåíåßò ìå ìéêñüâéá óôçí ðõëáßá öëÝâá. Ìéá ðéèáíÞ åîÞãçóç ôïõ öáéíïìÝíïõ åßíáé ôï ãåãïíüò üôé ôá ìéêñüâéá êáé ôá ðáñÜãùãÜ ôïõò êáôáóôñÝöïíôáé óôï Þðáñ áðü ôï Äéêôõï-Åíäïèçëéáêü Óýóôçìá (ÄÅÓ) êáé óôç óõíÝ÷åéá áðåêêñßíïíôáé óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Åðß ðáñïõóßáò üìùò îÝíïõ óþìáôïò Þ ìåñéêÞò áðüöñáîçò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ôá ìéêñüâéá ìÝíïõí óôÜóéìá êáé ðïëëáðëáóéÜæïíôáé óôç èÝóç áõôÞ ìå ãåùìåôñéêÞ ðñüïäï. Åêåßíï ðïõ äåí ôáéñéÜæåé ìå ôç èåùñßá ôçò åðéìüëõíóçò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí äéáìÝóïõ ôïõ ðõëáßïõ öëåâéêïý óõóôÞìáôïò åßíáé ôï ãåãïíüò üôé áíåõñßóêåôáé ìéêñüò ìüíï áñéèìüò áíáåñüâéùí ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ. Óýìöùíá ìå ôç èåùñßá áõôÞ, èá ðåñßìåíå êáíåßò íá áíåýñåé óôçí ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá ôï ßäéï öÜóìá ìéêñïâßùí ðïõ õðÜñ÷åé óôï ðá÷ý Ýíôåñï. Ôá Gram-áñíçôéêÜ êáé Gram-èåôéêÜ áíáåñüâéá ìéêñüâéá áíåõñßóêïíôáé óå ìéêñü ìüíï ðïóïóôü óå óýãêñéóç ìå ôï ìéêñïâéáêü ðëçèõóìü ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá. Ôï ãåãïíüò áõôü èá ìðïñïýóå íá áðïäïèåß óôçí åñãáóôçñéáêÞ äõóêïëßá áíÜäåéîçò ôùí áíáåñüâéùí ìéêñïïñãáíéóìþí ìå ôéò êáëëéÝñãåéåò êáé ôçí áíáóôáëôéêÞ äñÜóç ôçò ÷ïëÞò óôïí ðïëëáðëáóéáóìü ôùí ðåñéóóüôåñùí áíáåñüâéùí ìéêñïâßùí. Ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ìðïñåß íá áðïññïöÞóåé óçìáíôéêÞ ðïóüôçôá íåñïý óå ðåñßðôùóç ðåñéöåñéêïý êùëýìáôïò ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáé íá ëåéôïõñãÞóåé Ýôóé ìå ñüëï áðïóõìðéåóôéêü. Åßíáé öáíåñü üôé ç ßäéá ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç åßíáé óå èÝóç íá áðïôåëÝóåé åóôßá åðéìüëõíóçò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, åöüóïí ðñïûðÜñ÷åé éóôïñéêü ÷ïëïêõóôßôéäáò. Ìéêñüâéá åíôüò ôçò ÷ïëÞò áðïìïíþíïíôáé óå ðïóïóôü 50-70% ôùí ðåñéðôþóåùí ïîåßáò ÷ïëïêõóôßôéäáò ìå ÷ïëïëéèßáóç. Ç áðüöñáîç ôïõ áõëïý ôùí ÷ïëáããåßùí êáé ï âáèìüò áõôÞò åßíáé ïé êõñéüôåñïé ðáèïãåíåôéêïß ðáñÜãï-

íôåò ãéá ôçí åãêáôÜóôáóç ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ç ìåñéêÞ êáé ç ðëÞñçò áðüöñáîç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ç ïðïßá ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óå ëßèï Þ óå äõóëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi Þ óå êáëïÞèç ïõëþäç óôÝíùóç Þ áêüìá óå üãêï, Ý÷ïõí ùò áðïôÝëåóìá ôçí ðñïïäåõôéêÞ áýîçóç ôçò ðßåóçò óôá ÷ïëáããåßá. Káèþò ç åíäïáõëéêÞ ðßåóç áõîÜíåôáé, áíáðôýóóåôáé ÷ïëéêÞ óôÜóç, ðïõ áðïôåëåß ðñïäéáèåóéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôïí õðåñðïëëáðëáóéáóìü ôùí ðñïûðáñ÷üíôùí ìéêñïâßùí. Óå áðÜíôçóç ôùí öëåãìïíùäþí äéåñãáóéþí ðáñáôçñåßôáé áèñüá ìåôáíÜóôåõóç ðïëõìïñöïðõñÞíùí óôá ÷ïëçöüñá áããåßá, ðáñáãùãÞ ìåãÜëùí ðïóïôÞôùí ðýïõ ìÝóá óå âñá÷ý ÷ñïíéêü äéÜóôçìá êáèþò êáé õðåñÝêêñéóç âëÝííçò. Ç áëëçëïõ÷ßá áõôÞ ôùí ãåãïíüôùí Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôçí ðåñáéôÝñù áýîçóç ôçò ðßåóçò óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï. Ç áýîçóç ôçò åíäïáõëéêÞò ðßåóçò óôá 20-25 cm H2O åðéöÝñåé ôç äéÜíïéîç ôùí ÷ïëáããåéïöëåâéêþí åðéêïéíùíéþí, ïé ïðïßåò óõìâáßíïõí ìåôáîý ôùí çðáôïêõôôÜñùí, êáé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôùí ìéêñïâßùí êáé ôùí åíäïôïîéíþí áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá ðñïò ôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá. Óå áêüìç ìåãáëýôåñåò ðéÝóåéò ðïõ õðåñâáßíïõí ôç ìÝãéóôç åêêñéôéêÞ éêáíüôçôá ôïõ Þðáôïò, ðáñáôçñåßôáé äéáöõãÞ ôùí ìéêñïâßùí êáé äéáìÝóïõ ôùí çðáôïêõôôÜñùí. Ôüôå åðéóõìâáßíåé ìéá ñáãäáßá êáôÜëçøç ôçò êõêëïöïñßáò áðü ìéêñüâéá, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åêäÞëùóç ôçò âáñýôáôçò êëéíéêÞò åéêüíáò ôçò óçðôéêÞò êáôáðëçîßáò (shock) (Åéê. 1). Ç ðáñïõóßá îÝíùí óùìÜôùí (ëßèïõ, ñÜììáôïò Þ åíäïðñüèåóçò) áõîÜíåé ôç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò ôçò öëåãìïíÞò ìå ôïí åðïéêéóìü ôùí óùìÜôùí áõôþí áðü ìéêñüâéá. Óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ãéá ëéèßáóç, óôçí êáëëéÝñãåéá ôçò ÷ïëÞò áíåõñßóêïíôáé ó÷åäüí ðÜíôá âáêôçñßäéá, áíåîÜñôçôá áð’ôï áí õðÜñ÷åé ÷ïëáããåéßôéäá Þ ü÷é. Ìå ðáñüìïéï ôñüðï, ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé õøçëÞ óå áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðüöñáîç, üôáí Ý÷ïõí ðñïçãçèåß åðåìâáôéêÝò ðñÜîåéò Þ Ý÷ïõí ôïðïèåôçèåß îÝíá óþìáôá (åíäïðñïèÝóåéò) óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï. Óôç ÷ïëáããåéßôéäá ç öëåãìïíÞ áñ÷ßæåé ìå ðÜ÷õíóç êáé ïßäçìá ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ðáñáãùãÞ âëÝííçò (êáôáññïúêÞ öÜóç). Ç ðáñáãùãÞ ôçò âëÝííçò Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôï ó÷çìáôéóìü âõóìÜôùí, ôá ïðïßá åðéôåßíïõí ôçí áðüöñáîç. Ï ðïëëáðëáóéáóìüò ôùí ìéêñïâßùí êáé ç ðëÞñçò áðüöñáîç ïäçãïýí óôçí áíÜðôõîç ôçò ðõþäïõò ÷ïëáããåéßôéäáò, åíþ ç åðÝêôáóç ôçò öëåãìïíÞò óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 9

Åéê. 1. Óå ðëÞñç áðüöñáîç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áõîÜíåé ç åíäïáõëéêÞ ðßåóç óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ðñïêýðôåé õðåñáíÜðôõîç ìéêñïâßùí ôá ïðïßá åéóÝñ÷ïíôáé óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá êáé óõìâÜëëïõí óôçí åêäÞëùóç óçðôéêþí åêäçëþóåùí.

áããåßá Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôéò ôïðéêÝò íåêñþóåéò ôùí çðáôéêþí êõôôÜñùí ìå ðïëõìïñöïðõñçíéêÞ äéÞèçóç êáé ôçí ðñüêëçóç ðïëëáðëþí çðáôéêþí áðïóôçìÜôùí. ¼ôáí ç óôÜóç ôçò ÷ïëÞò åßíáé ÷ñüíéá, áíáðôýóóåôáé ðñïïäåõôéêÜ ßíùóç óôá ðõëáßá äéáóôÞìáôá êáé óôá ÷ïëçöüñá, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åìöÜíéóç ÷ïëéêÞò êßññùóçò.

Ìé êñï âéï ëï ãß á Ç áíáöåñüìåíç óõ÷íüôçôá áíåýñåóçò ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ, óå äéÜöïñåò êëéíéêÝò óåéñÝò, ðïéêßëëåé åõñÝùò áðü 8-42% (Ðßíáêáò 3). Ïé ëüãïé ãéá ôç ìåãÜëç áõôÞ äéáêýìáíóç åßíáé ç åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí êáé ç ÷ñÞóç ôùí áíôéâéïôéêþí óôï ðñïåã÷åéñçôéêü óôÜäéï. ¸÷åé áðïäåé÷ôåß üôé ç ìåãáëýôåñç óõ÷íüôçôá áíåýñåóçò ìéêñïâßùí áðáíôÜôáé óå áóèåíåßò ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï,

Ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá

197

éäéáßôåñá üôáí ç áéôßá ôçò áðüöñáîçò åßíáé êÜðïéïò ÷ïëüëéèïò Þ ìéá êáëïÞèçò óôÝíùóç (Ðßíáêáò 4). Åíþ õðü öõóéïëïãéêÝò óõíèÞêåò ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç êáé üëï ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï åßíáé óôåßñá áðü ìéêñüâéá, óå ðáñïõóßá ëßèùí, èåôéêÝò êáëëéÝñãåéåò ôçò ÷ïëÞò äéáðéóôþíïíôáé óå ðïóïóôü 10-50% êáé 70-85% áíôßóôïé÷á. Åðßóçò, óå áóèåíåßò ìå ðëÞñç áðüöñáîç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá, ïé êáëëéÝñãåéåò ôçò ÷ïëÞò åßíáé èåôéêÝò óå ðïóïóôü 2540% ôùí áóèåíþí. ÅðïìÝíùò, ç áéôßá ðïõ ðñïêáëåß ôçí áðüöñáîç -÷ïëüëéèïò Þ êáêïÞèåéá- ðñïóäéïñßæåé êáé ôç óõ÷íüôçôá ôçò èåôéêÞò ãéá ìéêñüâéá êáëëéÝñãåéáò ôçò ÷ïëÞò. Ç ðñï÷ùñçìÝíç çëéêßá áõîÜíåé åðßóçò ôï åíäå÷üìåíï íá åßíáé èåôéêÞ ãéá âáêôçñßäéá ç êáëëéÝñãåéá

198

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ôçò ÷ïëÞò, éäéáßôåñá üôáí õðÜñ÷åé ðñüóöáôï éóôïñéêü ïîåßáò ÷ïëïêõóôßôéäáò. Ïé ìéêñïïñãáíéóìïß ðïõ åõèýíïíôáé ãéá ôç ÷ïëáããåéßôéäá áðïôåëïýí ìÝñïò ôçò öõóéïëïãéêÞò åíôåñéêÞò ÷ëùñßäáò. Ôá óõíçèÝóôåñá ìéêñüâéá ðïõ áðïìïíþíïíôáé åßíáé: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus êáé Proteus. Óå óõíäõáóìü ìå ôïõò áåñüâéïõò, áíåõñßóêïíôáé êáé áíáåñüâéïé ìéêñïïñãáíéóìïß, óôïõò ïðïßïõò óõìðåñéëáìâÜíïíôáé: ôï Bacteroides fragilis, ôï Bifidobacterium, ôï Fusobacterium êáé ôï Clostridium perfringens. Óðáíéüôåñá áðïìïíþíïíôáé êáé Üëëïé ìéêñïïñãáíéóìïß, üðùò: Candida, Staphylococcus aureus, Pseudomonas. Áðü ôá ðáñáðÜíù âáêôçñßäéá, ôï Åscherichia coli áðïìïíþíåôáé óõ÷íüôåñá (40%). Ôá áíáåñüâéá ìéêñüâéá áíåõñßóêïíôáé ðïëý óðÜíéá óå áóèåíåßò ìå áðëÞ ÷ïëïëéèßáóç. Ôï Bacteroides fragilis áíåõñßóêåôáé óõ÷íÜ ìåôÜ áðü ÷ïëïåíôåñéêÝò áíáóôïìþóåéò, éäéáßôåñá üôáí óõìâáßíåé õðïôñïðÞ ìéáò êáëïÞèïõò óôÝíùóçò. ÌåôÜ áðü ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ êáé êáôÜ Roux-en-Y çðáôéêïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç, áíåõñßóêïíôáé áíáåñüâéá ìéêñüâéá óå ðïóïóôü 30% ôùí êáëëéåñãåéþí ÷ïëÞò. Ôá áíáåñüâéá ìéêñüâéá âñßóêïíôáé ðïëý óõ÷íÜ óôçí áóéáôéêÞ (oriental) ÷ïëáããåéßôéäá êáé óôá çðáôéêÜ áðïóôÞìáôá ÷ïëéêÞò ðñïÝëåõóçò. Ïé áíáåñüâéïé êüêêïé, üðùò ï Peptococcus, ï Peptostreptococcus êáé ôá êëùóôçñßäéá (Clostridium perfringens), åßíáé óõ÷íÜ ðáèïãüíá ìéêñüâéá ðïõ áíåõñßóêïíôáé óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ êáé ôç ÷ñüíéá ÷ïëïêõóôßôéäá. Óå ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, äéáðéóôþèçêå ç ðáñïõóßá ôùí áíáåñüâéùí (Bacteroides fragilis) ìå áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá (40%), éäéáßôåñá óå âáñéÜ ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò ìå êëéíéêÞ åéêüíá óçðôéêÞò êáôáðëçîßáò. Óå ðïóïóôü 60% ïé êáëëéÝñãåéåò ôçò ÷ïëÞò åßíáé ðïëõäýíáìåò, ðåñéëáìâÜíïíôáò ðåñéóóüôåñïõò áðü Ýíáí ìéêñïïñãáíéóìïýò, åíþ óå ðïóïóôü 38% áðïìïíþíåôáé ìüíï Ýíáò ìéêñïïñãáíéóìüò. ÐåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò Ýäåéîáí üôé ç Pseudomonas aeruginosa Ý÷åé ôçí ðéï éó÷õñÞ ëïéìïãüíï äýíáìç óôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé áêïëïõèïýí ôá Escherichia coli êáé Klebsiella. Ôá áíáåñüâéá ìéêñüâéá, áíôßèåôá, êáôÝ÷ïõí ìéêñÞ ëïéìïãüíï äýíáìç. ¸÷åé áðïäåé÷ôåß ç óõíÝñãåéá ìåôáîý áåñüâéùí êáé áíáåñüâéùí ìéêñïâßùí óôéò ëïéìþîåéò ôùí ÷ïëçöüñùí. Ï ðïëõìéêñïâéáêüò ÷áñáêôÞñáò ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åðéôÜóóåé áðü ðñáêôéêÞ Üðïøç ôç ÷ïñÞãçóç óõíäõáóìïý áíôéâéïôéêþí öáñìÜêùí, ðïõ èá êáëýðôåé ôá Gram-áñíçôéêÜ, ôá áíáåñüâéá âáêôçñßäéá êáèþò êáé ôïí åíôåñüêïêêï.

Óõíïäüò âáêôçñéáéìßá ðáñáôçñåßôáé óå 50% ðåñßðïõ ôùí ðåñéðôþóåùí ÷ïëáããåéßôéäáò, åíþ ç áéìïêáëëéÝñãåéá åßíáé èåôéêÞ óå ðïóïóôü 20% ôùí áóèåíþí êáé áðïìïíþíåôáé óõíÞèùò Ýíáò ìéêñïïñãáíéóìüò. Óå 52% ôùí âáêôçñéáéìéþí áðïìïíþíåôáé Escherichia coli, óå 22% ôï Bacteroides fragilis êáé óå 16% ôï Clostridium perfringens.

Këé íé êÞ åé êü íá Ç ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé ìéá ðÜèçóç ìå åõñý öÜóìá êëéíéêþí åêäçëþóåùí. Áí êáé óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò Ý÷åé Þðéá ìïñöÞ, óå ðïóïóôü 15-20% ìðïñåß íá åßíáé ôüóï âáñéÜ ðïõ íá áðáéôåß ôçí Üìåóç ôå÷íéêÞ õðïóôÞñéîç ôùí æùôéêþí ëåéôïõñãéþí ôïõ áóèåíïýò. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå ëßãåò ìüíï þñåò ôïí áóèåíÞ óôï èÜíáôï. Ç ôõðéêÞ êëéíéêÞ åéêüíá ðåñéëáìâÜíåé ôçí êëáóéêÞ ôñéÜäá ôùí óõìðôùìÜôùí ôïõ ðüíïõ ðïõ óõíïäåýåôáé áðü ßêôåñï êáé ðõñåôü ìå ñßãïò (ôñéÜäá ôïõ Charcot). Ï ðüíïò åíôïðßæåôáé óõíÞèùò óôï äåîéü Üíù ôåôáñôçìüñéï ôçò êïéëéÜò. Ï ðõñåôüò åßíáé õøçëüò êáé êõìáßíåôáé ìåôáîý 39-40ï C. Óôçí ðõþäç ôïîéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá ç ôñéÜäá áõôÞ ôùí óõìðôùìÜôùí óõìðëçñþíåôáé ìå ôçí ðôþóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò êáé ôç äéáíïçôéêÞ óýã÷õóç (ðåíôÜäá ôùí Reynolds êáé Dargan). Áí êáé üëá ôá óõìðôþìáôá áõôÜ äåí åìöáíßæïíôáé óå üëåò ôéò ðåñéðôþóåéò, ï óõíäõáóìüò ôïõò åßíáé áêüìç ðéï óðÜíéïò. Ç ôñéÜäá ôïõ Charcot áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí ìå ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ìðïñåß íá óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 60-70% ôùí áóèåíþí ìå ìç ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá. Ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò åßíáé åíôïíüôåñåò óôçí ðõþäç ìïñöÞ, ÷ùñßò áõôü íá åßíáé áðüëõôï. Ðñïöáíþò, ï âáèìüò ôçò êëéíéêÞò ôïîéêüôçôáò åîáñôÜôáé áðü ôï áðïôÝëåóìá ôçò äéåëêõóôßíäáò ìåôáîý ôçò áíôßóôáóçò ôïõ áóèåíïýò (Üìõíá ïñãáíéóìïý, çëéêßá, óõíïäïß ðáèÞóåéò) êáé ôùí ðáèïëïãïáíáôïìéêþí ÷áñáêôçñéóôéêþí ôçò åéóâïëÞò ôçò íüóïõ (âáèìüò áðüöñáîçò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ôá÷ýôçôá ðïëëáðëáóéáóìïý ìéêñïâßùí, ëïéìïãüíïò äýíáìç ìéêñïâßùí). Ïé óõóôçìáôéêÝò åêäçëþóåéò ôçò ïîåßáò ÷ïëáããåéßôéäáò – üðùò ï ðõñåôüò, ôï ñßãïò, ç õðüôáóç êáé ïé äéáíïçôéêÝò äéáôáñá÷Ýò – ðñïêáëïýíôáé áðü ôá ßäéá ôá âáêôçñßäéá, ôéò ôïîßíåò ôïõò êáé ôïõò öëåãìïíþäåéò ìåóïëáâçôÝò (mediators), ïé ïðïßïé áðåëåõèåñþíïíôáé óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá äéáìÝóïõ ôùí ÷ïëáããåéï-ëåìöáããåéáêþí êáé ÷ïëáããåéïöëåâéêþí ïäþí. Ïé áóèåíåßò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 9

ìå óçðôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá óõíÞèùò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü óõóôçìáôéêÞ åíäïôïîéíáéìßá, êáèþò åðßóçò êáé áðü õøçëÜ åðßðåäá ôïõ ðáñÜãïíôá íÝêñùóçò ôïõ üãêïõ (Tumor Necrosis Factor, TNF) óôï áßìá, áêüìá êáé åðß áðïõóßáò ôçò ìéêñïâéáéìßáò. Áðü êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ý÷ïõí áíáãíùñéóôåß ïé ðáñÜãïíôåò åêåßíïé ðïõ åðçñåÜæïõí ôçí ðñüãíùóç ôçò ïîåßáò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ïé ðáñÜãïíôåò áõôïß, êáôÜ óåéñÜ âáñýôçôáò, åßíáé: ç íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, ç ýðáñîç çðáôéêþí áðïóôçìÜôùí, ïé õøçëÝò íåïðëáóìáôéêÝò áðïöñÜîåéò, ç óõíýðáñîç çðáôéêÞò êßññùóçò, ç ÷ïëáããåéßôéäá ìåôÜ áðü åðåìâáôéêÝò åîåôÜóåéò êáé ôçí ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí, ôï èÞëõ öýëï êáé ç çëéêßá ðïõ õðåñâáßíåé ôá 50 Ýôç. KáôÜ ôçí êëéíéêÞ åîÝôáóç äéáðéóôþíåôáé Ýíôïíç åõáéóèçóßá óôï äåîéü õðï÷üíäñéï, ìå óýóðáóç ôùí êïéëéáêþí ôïé÷ùìÜôùí. KáôÜ ôïí åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï, áðü ôç ãåíéêÞ ôïõ áßìáôïò ðáñáôçñïýìå óõíÞèùò áýîçóç ôùí ëåõêïêõôôÜñùí óôï åðßðåäï ôùí 15.000/ml. Ùóôüóï, óå ðïóïóôü 20% äåí äéáðéóôþíåôáé ëåõêïêõôôÜñùóç, êõñßùò óå çëéêéùìÝíïõò êáé åîáóèåíçìÝíïõò áóèåíåßò, ùò áðïôÝëåóìá ìåéùìÝíçò áíïóïëïãéêÞò áíôßäñáóçò. Óå óçðôéêÝò ðåñéðôþóåéò êáé óå âáñéÜò ìïñöÞò ÷ïëáããåéßôéäåò, óõ÷íÜ ðáñáôçñïýìå: ëåõêïðåíßá, èñïìâïêõôïðåíßá êáé äéáôáñá÷Ýò óôï ìç÷áíéóìü ðçêôéêüôçôáò. ÁõîçìÝíç åßíáé êáé ç Ô.K.Å. Ïé ôñáíóáìéíÜóåò êáé ç ÷ïëåñõèñßíç åßíáé áõîçìÝíåò éäéáßôåñá óå áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðüöñáîç, ðáñÜ ó’åêåßíïõò ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ç áëêáëéêÞ öùóöáôÜóç åßíáé áõîçìÝíç êáé ìÜëéóôá äõóáíÜëïãá, åÜí ç ðÜèçóç åßíáé ìáêñï÷ñüíéá, ðñïò ôçí ôéìÞ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò. Ç äéáöïñéêÞ äéáãíùóôéêÞ èá ðñÝðåé íá ãßíåé áðü ôçí ðõëáéïöëåâßôéäá ðïõ Ý÷åé âáñéÜ êëéíéêÞ åéêüíá, ôï áðüóôçìá ôïõ Þðáôïò, êáèþò êáé ôï çðÜôùìá, ôï ïðïßï, üôáí äéçèåß ôá ÷ïëçöüñá, äßíåé óõìðôùìáôïëïãßá üìïéá ì’åêåßíç ôçò ôñéÜäáò ôïõ Charcot (ðüíïò-ßêôåñïò-ðõñåôüò ìå ñßãïò). Óå ìç ÷ïëïêõóôåêôïìçèÝíôåò áóèåíåßò åñåõíÜôáé ôï åíäå÷üìåíï ôçò ïîåßáò ãáããñáéíþäïõò ÷ïëïêõóôßôéäáò.

Èå ñá ðåõ ôé êÝò áñ ÷Ýò Ç èåñáðåßá ôçò ïîåßáò ÷ïëáããåéßôéäáò èá ðñÝðåé íá åßíáé Üìåóç, åðéèåôéêÞ êáé óõíôïíéóìÝíç áìÝóùò ìåôÜ ôç äéÜãíùóç, åðåéäÞ óõíÞèùò ðñüêåéôáé ãéá Üôïìá çëéêéùìÝíá ðïõ âñßóêïíôáé óå âáñéÜ êëéíéêÞ êáôÜóôáóç. Èá ðñÝðåé íá ëçöèïýí Ýãêáéñá üëá ôá ìÝôñá áíÜíçøçò

Ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá

199

êáé åíôáôéêÞò ðáñáêïëïýèçóçò ôïõ áóèåíïýò (Ðßíáêáò 5), ôá ïðïßá ðåñéëáìâÜíïõí ôçí ôïðïèÝôçóç êåíôñéêÞò öëåâéêÞò ãñáììÞò êáé ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá, ôçí êáôáãñáöÞ ôùí æùôéêþí ëåéôïõñãéþí, ôç ñýèìéóç ôïõ éóïæõãßïõ íåñïý-çëåêôñïëõôþí êáé ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò, êáèþò êáé ôç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí, ç ïðïßá óôçí áñ÷éêÞ öÜóç åßíáé åìðåéñéêÞ êáé áöïñÜ ôá óõíÞèç ìéêñüâéá ðïõ óõììåôÝ÷ïõí óôç ÷ïëáããåéßôéäá (êåöáëïóðïñßíåò, áìéíïãëõêïóßäåò, ìåôñïíéäáæüëç). Óå êÜèå êñßóç ÷ïëáããåéßôéäáò, ôïíßæåôáé åìöáôéêÜ ç áíáãêáéüôçôá ëÞøçò áéìïêáëëéÝñãåéáò, ç ïðïßá óå ìåãÜëï ðïóïóôü åßíáé èåôéêÞ êáé óôçí ïðïßá, êáôÜ êáíüíá, áðïìïíþíåôáé ï ßäéïò ìéêñïïñãáíéóìüò ðïõ õðÜñ÷åé óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Áõôïíüçôï åßíáé üôé åðéâÜëëåôáé ç óôÝñçóç ëÞøçò ôñïöÞò êáé õãñþí áðü ôï óôüìá. Óå áóèåíåßò ìå êëéíéêÞ õðïøßá ÷ïëáããåéßôéäáò ìåôÜ ôï âéï÷çìéêü, ôïí áéìáôïëïãéêü Ýëåã÷ï êáé ôéò áéìïêáëëéÝñãåéåò, ãßíåôáé áìÝóùò õðåñç÷ïãñÜöçìá, ôï ïðïßï áðïôåëåß ôçí ðñþôç êáé ðéï ïõóéáóôéêÞ áðåéêïíéóôéêÞ åîÝôáóç. Áõôü ìðïñåß íá áíáäåßîåé ôçí ýðáñîç ëßèùí óôç ÷ïëçöüñï ïäü êáé ôç äéÜôáóç ôùí ÷ïëáããåßùí. Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá êáôÝ÷åé óçìáíôéêü ñüëï óôç äéÜãíùóç êáé ôçí áíÜäåéîç ôïõ áéôßïõ ôçò ÷ïëéêÞò áðüöñáîçò, áí êáé óõíáíôÜ ðåñéïñéóìïýò óôçí áðïêÜëõøç ôùí ÷ïëïëßèùí. ÁõôÞ ìðïñåß íá áíáäåßîåé ôçí ðáñïõóßá áåñéïãüíùí êïéëïôÞôùí ìÝóá óôï Þðáñ, ðïõ áíôéóôïé÷ïýí óå áðïóôÞìáôá, üôáí öõóéêÜ áõôÜ Ý÷ïõí ìÝãåèïò ðÜíù áðü 5 mm. Óôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá ôïõ äåîéïý õðï÷ïíäñßïõ, åêôüò áðü ôçí áðåéêüíéóç ôùí áêôéíïóêéåñþí ëßèùí, ìå Ýììåóá åõñÞìáôá áíáäåéêíýåôáé ç ýðáñîç áðïóôçìÜôùí óôï Þðáñ. Åöüóïí ï äåßêôçò êëéíéêÞò õðïøßáò ãéá ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé õøçëüò êáé ï áóèåíÞò ðÜó÷åé âáñéÜ, èá ðñÝðåé íá ðñïãñáììáôéóôåß êáôÜ ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí ç äéåíÝñãåéá E.R.C.P. ãéá äéáãíùóôéêïýò êáé èåñáðåõôéêïýò ëüãïõò. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ç áíáìïíÞ ãéá ôçí

200

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

õëïðïßçóç ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò êáèõóôåñåß ôç äéåíÝñãåéá ôçò E.R.C.P. êáé ìå ôïí ôñüðï áõôü ÷Üíåôáé ðïëýôéìïò ÷ñüíïò ãéá ôïí áóèåíÞ ðïõ Þäç âñßóêåôáé óå êñßóéìç êëéíéêÞ êáôÜóôáóç. Ç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ ðñÝðåé íá åßíáé åíôïíüôáôç áðü ôçí áñ÷Þ. ÅÜí ìÝóá óå âñá÷ý ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 2448 ùñþí äåí ðáñáôçñçèåß ç áíáìåíüìåíç âåëôßùóç óôïí ðõñåôü, óôç ëåõêïêõôôÜñùóç, óôçí åõáéóèçóßá ôïõ äåîéïý õðï÷ïíäñßïõ, óôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ ðÜó÷ïíôïò, ôüôå ÷ùñßò êáìßá êáèõóôÝñçóç èá ðñÝðåé íá åðé÷åéñçèåß ç Üìåóç áðïóõìöüñçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ óõóôÞìáôïò, ç ïðïßá ìðïñåß íá ãßíåé ìå ÷åéñïõñãéêü Þ ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï.

Á íôé âéï ôé êÜ Ôá áíôéâéïôéêÜ áðïôåëïýí èåìåëéáêü ðáñÜãïíôá ãéá ôç èåñáðåßá ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëáããåéßôéäá. Ôá åðéëåãüìåíá áíôéâéïôéêÜ ðñÝðåé íá êáëýðôïõí ôá óõíÞèç Gram-èåôéêÜ êáé áñíçôéêÜ áåñüâéá ìéêñüâéá, ôá ïðïßá åßíáé õðåýèõíá ãéá ôç ëïßìùîç. Ç åðéëïãÞ ôùí áíôéâéïôéêþí åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò, üðùò åßíáé: ôï áíôéìéêñïâéáêü öÜóìá, ç áðÝêêñéóç óôá ÷ïëçöüñá áããåßá, ç ôïîéêüôçôá, ôï êüóôïò, ç åìðåéñßá êáé ç íïóïêïìåéáêÞ ÷ëùñßäá ôçò íïóçëåõôéêÞò ìïíÜäáò. Áí êáé ìåãÜëïò áñéèìüò áíôéâéïôéêþí áðåêêñßíåôáé óôç ÷ïëÞ óå èåñáðåõôéêÝò óõãêåíôñþóåéò, ìüíï ëßãá áðü áõôÜ áíåõñßóêïíôáé óôç ÷ïëÞ óå éêáíïðïéçôéêÝò ðõêíüôçôåò üôáí óõìâáßíåé áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò. Óå áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ÷áìçëÞ óõãêÝíôñùóç ôïõ áíôéâéïôéêïý óôç ÷ïëÞ áðïäßäåôáé áöåíüò ìåí óôçí Üëëïôå Üëëïõ âáèìïý âëÜâç ôçò ëåéôïõñãßáò ôùí çðáôéêþí êõôôÜñùí êáé, áöåôÝñïõ, óôçí áõîçìÝíç åíäïáõëéêÞ ðßåóç ìÝóá óôá ÷ïëçöüñá áããåßá, ðïõ ùò áðïôÝëåóìá Ý÷åé êáé ôç ìåßùóç ôçò Ýêêñéóçò ôçò ÷ïëÞò. Ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôùí áíôéâéïôéêþí óôç ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé óçìáíôéêü íá ãíùñßæïõìå ôï óõó÷åôéóìü ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò ìå ôï âáèìü áðÝêêñéóçò ôïõ áíôéâéïôéêïý óôç ÷ïëÞ. Ãéá ðáñÜäåéãìá, ç áðÝêêñéóç ôùí áìéíïãëõêïóéäþí, ôùí êåöáëïóðïñéíþí êáé ôçò ìåôñïíéäáæüëçò óôç ÷ïëÞ, äåí åðçñåÜæåôáé áðü ôï âáèìü áêåñáéüôçôáò ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò. ÅðïìÝíùò, åßíáé óçìáíôéêü ç ðõêíüôçôá óõãêÝíôñùóçò ôïõ ÷ïñçãïýìåíïõ áíôéâéïôéêïý íá ìçí åðçñåÜæåôáé áðü ôçí çðáôéêÞ ëåéôïõñãßá êáé ôï åðßðåäï ôçò ÷ïëåñõèñßíçò óôï áßìá. Ôá åðßðåäá ôùí áíôéâéïôéêþí óôïí ïñü

Ý÷ïõí ìåãáëýôåñç óçìáóßá áðü ôá åðßðåäÜ ôïõò óôç ÷ïëÞ êáôÜ ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå óçðôéêÞ êáôáðëçîßá. KáôÜ ôçí åðéëïãÞ ôùí áíôéâéïôéêþí óå áóèåíåßò ìå ÷ïëáããåéßôéäá, éó÷ýåé ï ãåíéêüò êáíüíáò: äçëáäÞ, ôá íåüôåñá áíôéâéïôéêÜ ðñÝðåé íá äéáöõëÜóóïíôáé êáé íá ÷ïñçãïýíôáé ìüíï óå óïâáñÝò êáé áðåéëçôéêÝò ãéá ôç æùÞ ëïéìþîåéò êáé ìüíï åðß õðïøßáò âáóéæüìåíçò óå åðéäçìéïëïãéêÜ óôïé÷åßá Þ áðïìüíùóç óôéò êáëëéÝñãåéåò ðïëõáíèåêôéêþí ìéêñïïñãáíéóìþí. ÄéáöïñåôéêÜ, ðñÝðåé íá åðéëÝãïíôáé óôåíüôåñïõ öÜóìáôïò áíôéìéêñïâéáêÜ öÜñìáêá. Ç óôñáôçãéêÞ áõôÞ áðïóêïðåß óôç äéáöýëáîç ôçò éó÷ýïò åíüò ðïëýôéìïõ áíôéâéïôéêïý, ôïõ ïðïßïõ ç Üóôï÷ç ÷ñÞóç ïäçãåß óå õøçëÜ ðïóïóôÜ áíôï÷Þò. Åöüóïí ï áóèåíÞò äåí Ý÷åé ðáñáìåßíåé ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá óôï íïóïêïìåßï, ðñïôåßíåôáé ç ÷ïñÞãçóç ìéáò êåöáëïóðïñßíçò äåýôåñçò ãåíéÜò (ð.÷. êåöïîéôßíç óôç äüóç 2 gr áíÜ 6ùñï I.V. Þ êåöáìáíäüëç 2gr áíÜ 6ùñï Þ 8ùñï I.V. Þ êåöïõñïîßìç 1,5 gr I.V. áíÜ 6ùñï Þ 8ùñï, Þ êåöïñáíßäç 2 gr I.V. áíÜ 12ùñï) óå óõíäõáóìü ìå ìåôñïíéäáæüëç 500 mgr áíÜ 8ùñï I.V. Óå âáñýôåñåò ðåñéðôþóåéò ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ìéá áìéíïãëõêïóßäç (íåôéëìéêßíç, áìéêáóßíç) óå óõíäõáóìü ìå áìðéêéëëßíç êáé ìå êëéíäáìõêßíç óå äüóç 600 mgr áíÜ 8ùñï óå I.V. Þ ìå ìåôñïíéäáæüëç. Áîßæåé íá ôïíéóôåß üôé ïé áìéíïãëõêïóßäåò åßíáé ðïëý áðïôåëåóìáôéêÝò óôçí êáôáðïëÝìçóç ôùí Gram-áñíçôéêþí âáêôçñéäßùí êáé ç ÷ïñÞãçóÞ ôïõò ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìå ðñïóï÷Þ óôïõò áóèåíåßò ðïõ ðÜó÷ïõí áðü ßêôåñï êáé íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá. Åêôüò áðü ôéò áìéíïãëõêïóßäåò, ôá áåñüâéá GramáñíçôéêÜ âáêôçñßäéá êáëýðôïíôáé åðáñêþò áðü ôéò êåöáëïóðïñßíåò ôñßôçò ãåíéÜò, ôéò ìïíïìðáêôÜìåò, ôéò ïõñåúäïðåíéêéëëßíåò, ôéò êáñìðáðåíÝìåò êáé ôéò íåüôåñåò êéíïëüíåò. Ïé ôñßôçò ãåíéÜò êåöáëïóðïñßíåò (êåöôñéáîüíç, êåöïôáîßíç, êåöôáæéíôßìç) ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìüíï üôáí ï áóèåíÞò åìöáíßóåé óïâáñÞ óçðôéêÞ êñßóç ÷ïëáããåéßôéäáò, åíþ Þäç âñßóêåôáé ðïëëÝò çìÝñåò óôï íïóïêïìåßï êáé õðÜñ÷åé ðéèáíüôçôá áðïéêéóìïý ôïõ åíôÝñïõ ìå ôç ÷ëùñßäá ôïõ íïóïêïìåéáêïý ðåñéâÜëëïíôïò. Ç áæôñåïíÜìç åßíáé ï ãíùóôüôåñïò êáé éó÷õñüôåñïò åêðñüóùðïò ôùí ìïíïìðáêôáìþí êáé ìïéÜæåé ðïëý óå äñáóôéêüôçôá ìå ôéò áìéíïãëõêïóßäåò. Ç áíôéâáêôçñéáêÞ äñáóôéêüôçôÜ ôçò áöïñÜ ôá áåñüâéá Gram-áñíçôéêÜ ìéêñü-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 9

âéá, åíþ ôá Gram-èåôéêÜ, üðùò êáé ôá áíáåñüâéá, äåí åßíáé åõáßóèçôá. Ç áæôñåïíÜìç ÷ïñçãåßôáé ìå áóöÜëåéá óå áóèåíåßò ìå íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá. Ïé ïõñåúäïðåíéêéëëßíåò, üðùò ç ðéðåñáóéëëßíç êáé ç ìåæëïêéëëßíç, áíÞêïõí óôéò íåüôåñåò áíôéøåõäïìïíáäéêÝò çìéóõíèåôéêÝò ðåíéêéëëßíåò êáé êáëýðôïõí ôá GramáñíçôéêÜ, ôá Gram-èåôéêÜ – óõìðåñéëáìâáíïìÝíïõ ôïõ åíôåñüêïêêïõ – êáèþò êáé ôá áíáåñüâéá ìéêñüâéá. Óå ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ÷ñçóéìïðïéÞèçêáí ùò ìïíïèåñáðåßá óå óïâáñÝò ÷ïëáããåéßôéäåò êáé áðïäåß÷ôçêáí áðïôåëåóìáôéêüôåñåò áðü ôï óõíäõáóìü ÷ïñÞãçóçò áìðéêéëëßíçò ìå áìéíïãëõêïóßäç. Ðáñüìïéï áíôéìéêñïâéáêü öÜóìá ìå ôéò ïõñåúäïðåíéêéëëßíåò êáé ìå åîáéñåôéêÞ êëéíéêÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáôÝ÷åé ç éìéðåíÝìç, ðïõ áíÞêåé óôéò êáñìðáðåíÝìåò êáé ÷ïñçãåßôáé ùò ìïíïèåñáðåßá óå óïâáñÝò ÷ïëáããåéßôéäåò. Ç äïóïëïãßá êõìáßíåôáé ìåôáîý 2-4 gr çìåñçóßùò, áíÜëïãá ìå ôç âáñýôçôá ôçò ëïßìùîçò, äéáéñåìÝíç óå 3-4 äüóåéò. Óå óõãêñéôéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò éìéðåíÝìçò Þôáí éóÜîéá ì’åêåßíç ôïõ êëáóéêïý óõíäõáóìïý ìéáò áìéíïãëõêïóßäçò ìå ôçí êëéíäáìõêßíç. Áðü ôéò íåüôåñåò êéíïëüíåò, ç óéðñïöëïîáóßíç êáëýðôåé áðïôåëåóìáôéêÜ ôá Gram-èåôéêÜ êáé áñíçôéêÜ âáêôçñßäéá, ü÷é üìùò êáé ôá áíáåñüâéá. Åßíáé ôï ìüíï áíôéâéïôéêü ðïõ áðåêêñßíåôáé óå éêáíïðïéçôéêÝò èåñáðåõôéêÝò ðõêíüôçôåò óôç óôÜóéìç ÷ïëÞ óå áóèåíåßò ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï. ×áñáêôçñßæåôáé áðü ôç ìéêñüôåñç “åëÜ÷éóôç áíáóôáëôéêÞ ðõêíüôçôá (MIC)”, üôáí åîåôÜæåôáé ç äñÜóç ôçò êáôÜ ôùí ðáèïãüíùí ìéêñïâßùí ðïõ áíåõñßóêïíôáé óôéò ëïéìþîåéò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Áðü ðïëëïýò åñåõíçôÝò ç óéðñïöëïîáóßíç ðñïôåßíåôáé ùò ìïíïèåñáðåßá óôéò Þðéåò ÷ïëáããåéßôéäåò óôç äüóç ôùí 400 Þ 600 mgr áíÜ 12ùñï I.V. Óå âáñéÝò ìïñöÝò ôçò íüóïõ, åðéðñïóôßèåôáé áìðéêéëëßíç êáé ìåôñïíéäáæüëç, ãéáôß ïé ëïéìþîåéò áõôÝò åßíáé åî ïñéóìïý ìéêôÝò, áåñüâéåò êáé áíáåñüâéåò.

×åé ñïõñ ãé êÞ èå ñá ðåß á Ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá åöáñìüæåôáé ùò Üìåóç èåñáðåßá óå áóèåíåßò ðïõ âñßóêïíôáé óå óçðôéêÞ êáôáðëçîßá áðü ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá, ìüëéò óôáèåñïðïéçèåß ç áéìïäõíáìéêÞ ôïõò êáôÜóôáóç. Åõôõ÷þò, üìùò, ç ïîåßá ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé ìéá ó÷åôéêÜ óðÜíéá êáôÜóôáóç êáé áðïôåëåß ìüëéò ôï 15% üëùí ôùí ðåñéðôþóåùí ÷ïëáããåéßôéäáò. Ôá äåäïìÝíá áõôÜ åðéâÜë-

Ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá

201

Åéê. 2. Ðáñï÷Ýôåõóç ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý ìå óùëÞíá Kehr.

ëïõí óå ðñþôï óôÜäéï ôç óõíôçñçôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò êÜèå åßäïõò ÷ïëáããåéßôéäáò êáé ç åã÷åßñçóç åðéöõëÜóóåôáé ãéá ôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ ðáñïõóéÜæåôáé ñáãäáßá åðéäåßíùóç ôçò êëéíéêÞò åéêüíáò ôïõ áóèåíïýò ìÝóá óôá ðñþôá 24ùñá. Óôçí ðõþäç ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá ôßðïôá äåí ìðïñåß íá áíôéêáôáóôÞóåé ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôùí ÷ïëçöüñùí, ãéáôß êáô’áõôÞí õðÜñ÷åé ðëÞñçò áðüöñáîç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáé, óõíåðþò, ïëüêëçñï ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï áðïôåëåß ìßá êëåéóôÞ áðïóôçìáôéêÞ êïéëüôçôá óôçí ïðïßá äåí ìðïñïýí íá öôÜóïõí ôá áíôéâéïôéêÜ. Óå åëáöñüôåñåò êáôáóôÜóåéò, õðÜñ÷åé ï ÷ñüíïò íá áíáôá÷èåß ðëÞñùò ï áóèåíÞò êáé íá äéåñåõíçèåß åñãáóôçñéáêÜ ç áéôßá ôçò áðüöñáîçò. Ðåñéðôþóåéò ðïõ õðï÷ùñïýí ìå ôç óõíôçñçôéêÞ èåñáðåßá ÷åéñïõñãïýíôáé åêëåêôéêÜ, åöüóïí õðï÷ùñÞóåé ðëÞñùò ç öëåãìïíÞ êáé äéåñåõíçèåß äéåîïäéêÜ ï áóèåíÞò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá áðïóêïðåß óôçí Üìåóç áðïóõìöüñçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. KáôÜ ôçí åã÷åßñçóç ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò áíåõñßóêåôáé äéåõñõìÝíïò, ïéäçìáôþäçò êáé ðåðá÷õóìÝíïò. Ç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ç äéáóùëÞíùóç ìå åõñý óùëÞíá ôïõ Kehr, êåíôñéêüôåñá ôïõ óçìåßïõ ôçò áðüöñáîçò, áðïôåëïýí ôçí åã÷åßñçóç

202

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 3. Ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ ìå ðëÜãéï-ðëÜãéï ÷ïëçäï÷ï12äáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç.

åêëïãÞò, ãéáôß ìüíï Ýôóé äéáóöáëßæåôáé ç åðáñêÞò ðáñï÷Ýôåõóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý (Åéê. 2). KáôÜ ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ åîÝñ÷åôáé Üöèïíï ðá÷ýññåõóôï ðýï êáé ìÜëéóôá õðü ôÜóç. ÅÜí ç áðüöñáîç âñßóêåôáé óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, ôüôå ðñÝðåé íá áñèåß ôï áßôéï ôçò áðüöñáîçò, ãåãïíüò ðïõ áðáéôåß ðåñßðëïêïõò êáé

äýóêïëïõò åðåìâáôéêïýò ÷åéñéóìïýò. Ç ðñïóèÞêç óôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé Üëëùí åã÷åéñçôéêþí ðñÜîåùí, üðùò ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åÜí ðñüêåéôáé ãéá ðñþôç åã÷åßñçóç, åßôå óõìðëçñùìáôéêþí ðáñï÷åôåõôéêþí åã÷åéñÞóåùí, åÜí ôï áßôéï ôçò áðüöñáîçò åßíáé ëßèïò Þ éáôñïãåíÞò óôÝíùóç Þ íåüðëáóìá Þ óêëçñõ-

Åéê. 4. Åðß áäõíáìßáò ÷åéñïõñãéêÞò Þ åíäïóêïðéêÞò äéá12äáêôõëéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò ôùí ÷ïëçöüñùí, äüêéìç åíáëëáêôéêÞ ëýóç áðïôåëåß ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 9

íôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, åîáñôÜôáé áðü ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ ðÜó÷ïíôïò êáé áðü ôéò ôïðéêÝò åã÷åéñçôéêÝò óõíèÞêåò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ðñïÝ÷åé ç äéÜóùóç ôçò æùÞò ôïõ ðÜó÷ïíôïò êáé åðéâÜëëåôáé, ëüãù ôçò óïâáñÞò êáôÜóôáóçò, ôï åëÜ÷éóôï ôçò åã÷åéñçôéêÞò åíÝñãåéáò. Óáí ðáñÜäåéãìá, óå áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ ç áöáßñåóç åíüò äýóêïëïõ ÷ïëïëßèïõ, ðïõ âñßóêåôáé óôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé áðïôåëåß ôçí áéôßá ôçò áðüöñáîçò, ìðïñåß íá ìåôáôåèåß êáé íá åðé÷åéñçèåß óå äåýôåñï ÷ñüíï (åíäïóêïðéêÜ), ìåôÜ ôïí Ýëåã÷ï ôçò ëïßìùîçò êáé ôç âåëôßùóç ôçò ãåíéêÞò êáôÜóôáóçò ôïõ áóèåíïýò. Ðáëáéüôåñá, ãéá ôçí åðéâáëëüìåíç Üìåóç áðïóõìðßåóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, åß÷å ðñïôáèåß ç ÷ïëïêõóôïóôïìßá, ìå ôï óêåðôéêü üôé ëüãù ôçò âáñéÜò êáôÜóôáóçò ôïõ áóèåíïýò åðéâÜëëåôáé ôï åëÜ÷éóôï ôçò åã÷åéñçôéêÞò åíÝñãåéáò. Áðïäåß÷ôçêå, üìùò, üôé ç ÷ïëïêõóôïóôïìßá åßíáé áíåðáñêÞò ãéá ôçí áðïóõìöüñçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, åíþ óõíïäåýåôáé áðü ìåãÜëç èíçôüôçôá. ÅÜí áðü åóöáëìÝíç åêôßìçóç èåùñçèåß üôé ðñüêåéôáé ðåñß ïîåßáò ðõþäïõò ÷ïëïêõóôßôéäáò êáé ü÷é ðåñß ïîåßáò ðõþäïõò ÷ïëáããåéßôéäáò êáé äéåíåñãçèåß ìüíï ÷ïëïêõóôïóôïìßá, ôüôå ôá óõìðôþìáôá äåí õðï÷ùñïýí êáé ðñÝðåé óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ íá áðïöáóéóôåß êáôÜ ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí íÝá åã÷åßñçóç ãéá ôçí åðáñêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Óå ìåñéêÝò åîáéñåôéêÜ óïâáñÝò êáé åðéêßíäõíåò ðåñéðôþóåéò, üðïõ ç ôïðïèÝôçóç óùëÞíá ôïõ Kehr óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êñßíåôáé áðü ôï ÷åéñïõñãü üôé åãêõìïíåß óïâáñïýò êéíäýíïõò, åðé÷åéñåßôáé ç ðáñï÷ÝôåõóÞ ôïõ áðü ôïí êõóôéêü ðüñï ìå ôç äéåêâïëÞ åíüò óùëÞíá ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åöüóïí öõóéêÜ äåí Ý÷åé ðñïçãçèåß ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ç ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç áðïôåëåß ìéá åíáëëáêôéêÞ ëýóç óôçí ôïðïèÝôçóç óùëÞíá Kehr ãéá ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé Ý÷åé óçìáíôéêÜ ðëåïíåêôÞìáôá óå ìéá ïìÜäá áóèåíþí ìå ÷ïëáããåéßôéäá (Åéê. 3). Ç áíáóôüìùóç áõôÞ, ðáñÜ ôçí áñ÷Þ üôé äåí ðñÝðåé íá ãßíïíôáé åíôåñéêÝò áíáóôïìþóåéò óå ðáñïõóßá öëåãìïíÞò, èåùñåßôáé áðüëõôá áóöáëÞò. ÐñÝðåé íá ãßíåôáé ðëÜãéá-ðëÜãéá, ó’Ýíá óôñþìá, ìå äéáêåêïììÝíá áðïññïöÞóéìá ñÜììáôá, êáé ôï åýñïò ôçò ðñÝðåé íá åßíáé ôïõëÜ÷éóôïí 2 cm. Ç èíçôüôçôá ôùí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí óå áóèåíåßò ìå ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé õøçëÞ êáé êõìáßíåôáé ìåôáîý 14-50%. Ïé áóèåíåßò êáôáëÞãïõí áðü çðáôéêÞ á-

Ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá

203

íåðÜñêåéá, ëüãù ôçò âáñéÜò óçðôéêÞò êáôÜóôáóçò áðü ôá ðïëëáðëÜ áðïóôÞìáôá ôïõ Þðáôïò. Káèïñéóôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôçí Ýêâáóç ôçò êáôÜóôáóçò ôïõ áóèåíïýò åßíáé ï ÷ñüíïò ðïõ ðñïçãåßôáé ôçò åðÝìâáóçò. Åßíáé ÷áñáêôçñéóôéêü üôé, áí ç åã÷åßñçóç ãßíåé ìÝóá óôéò ðñþôåò 24 þñåò, ç èíçôüôçôá áíÝñ÷åôáé óå 17%, åíþ, áíôßèåôá, åÜí ç åã÷åßñçóç êáèõóôåñÞóåé ãéá ôéò åðüìåíåò 24-72 þñåò, ç èíçôüôçôá ó÷åäüí ôñéðëáóéÜæåôáé êáé áíÝñ÷åôáé óå 50%. Ç õøçëÞ ÷åéñïõñãéêÞ èíçôüôçôá åðÝâáëå ôçí áíåýñåóç Üëëùí ôñüðùí óõíôçñçôéêüôåñçò áðïóõìöüñçóçò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ç ïðïßá óôéò ìÝñåò ìáò õëïðïéåßôáé åßôå ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñáêÝíôçóç åßôå ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ.

Äéá äåñ ìé êÞ äé ç ðá ôé êÞ ðá ñï ÷Ý ôåõ óç ÷ï ëç öü ñùí Ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí åðéôåëåßôáé ìå ìåãÜëç åðéôõ÷ßá üôáí õðÜñ÷åé ðåñéöåñéêÞ áðüöñáîç êáé ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëáããåßá åßíáé äéáôåôáìÝíá (Åéê. 4). Ï âáèìüò åðéôõ÷ßáò ôçò ìåèüäïõ åßíáé ìéêñüò üôáí ïé ðüñïé äåí åßíáé äéåõñõìÝíïé. Ç èíçôüôçôá ôùí áóèåíþí ìå ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá, üôáí áíôéìåôùðßæïíôáé ìå äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç, êõìáßíåôáé ìåôáîý 5-30%, åíþ ç íïóçñüôçôá ìåôáîý 30-80%. Óôéò óçìáíôéêüôåñåò åðéðëïêÝò ôçò ìåèüäïõ áõôÞò ðåñéëáìâÜíïíôáé: ç âáêôçñéáéìßá, ôï shock, ç áéìïññáãßá, ç ÷ïëüññïéá, ç ðåñéï÷éêÞ ðåñéôïíßôéäá êáé ç áéìï÷ïëßá. Ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç äåí ðñÝðåé íá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ìÝèïäïò ðñþôçò åêëïãÞò óå áóèåíåßò ìå ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá, ðáñÜ ìüíï óå ðåñéðôþóåéò üðïõ äåí åßíáé äéáèÝóéìç Þ áðïôõã÷Üíåé ç E.R.C.P. êáé üôáí ç ðáñï÷Ýôåõóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí åßíáé ðëçììåëÞò.

Åí äï óêï ðé êÞ á íôé ìå ôþ ðé óç Ç E.R.C.P. ìå ôç óêéáãñÜöçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ áíáäåéêíýåé ôï åßäïò ôïõ êùëýìáôïò ðïõ åßíáé ç áéôßá ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò êáé áðïêáëýðôåé ðïëëÝò áðü ôéò åðéðëïêÝò ôçò öëåãìïíÞò. Ùóôüóï, ðïëëÝò öïñÝò äéáðéóôþíåôáé ìéêñÞ óõó÷Ýôéóç ìåôáîý ôùí áêôéíïëïãéêþí åõñçìÜôùí êáé ôçò âáñýôçôáò ôçò õðïêåßìåíçò ëïßìùîçò. KáôÜ ôçí åñìçíåßá ôùí áêôéíïëïãéêþí åõñçìÜôùí,

204

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

óêéáãüíïõ ïõóßáò óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï, ç ïðïßá ìðïñåß íá áõîÞóåé áêüìá ðåñéóóüôåñï ôçí ðßåóç óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü êáé íá åðéôåßíåé ôçí ðñïþèçóç ôùí âáêôçñéäßùí ìÝóù ôùí çðáôéêþí êïëðïåéäþí ðñïò ôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá. Ìüëéò êáôáäåé÷ôåß ç ðáñïõóßá êáé ôï åßäïò ôïõ êùëýìáôïò, óôáìáôÜåé ç ÷ïñÞãçóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá êáé ãßíåôáé áìÝóùò ðñïóðÜèåéá Üñóçò ôïõ êùëýìáôïò êáé áðïêáôÜóôáóçò ôçò ïìáëÞò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ïé óôü÷ïé ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé ç ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ìïëõóìÝíçò ÷ïëÞò êáé ç Üñóç ôïõ êùëýìáôïò. Ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò, ç E.R.C.P. ãßíåôáé åêëåêôéêÜ, åíþ ïñéóìÝíåò öïñÝò, üôáí ï áóèåíÞò ðÜó÷åé âáñéÜ, åðé÷åéñåßôáé ìå åðåßãïíôá êáé åðéôáêôéêü ôñüðï. Åéê. 5. Óå ÷ïëáããåéßôéäá ðïõ áíáðôýóóåôáé åðß åäÜöïõò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ç áöáßñåóç ôïõ ëéèéáóéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ ìáæß ìå ôï ðõïëáóðþäåò õëéêü, áðïôåëåß ôç èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäï åêëïãÞò.

óå ðñþéìç öÜóç ôçò íüóïõ ðáñáôçñåßôáé äéÜôáóç ôùí ÷ïëáããåßùí êåíôñéêüôåñá ôçò èÝóçò ôïõ êùëýìáôïò. Óôç öÜóç áõôÞ, ç ëïßìùîç ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôïí áõëü, üðïõ õðÜñ÷åé ìïëõóìÝíç ÷ïëÞ. ÌéêñÝò áíùìáëßåò êáôÜ ôç äéáãñáöÞ ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí áðïäßäïíôáé óôçí áíÜìåéîç ôçò ÷ïëÞò ìå ôï ðýï. Óå ïøéìüôåñç öÜóç, áíáäåéêíýåôáé ïäïíôùôÞ ðáñõöÞ êáé åéêüíá ìéêñïåêêïëðùìÜôùí óôï ôïß÷ùìá ôùí ÷ïëáããåßùí, ðïõ áíôéóôïé÷ïýí óå ôïé÷ùìáôéêÜ ìéêñïáðïóôÞìáôá. Ìå ôçí ðåñáéôÝñù åðéâÜñõíóç ôçò íüóïõ êáé ôï ó÷çìáôéóìü ðýïõ õðü ôÜóç, äéáìïñöþíïíôáé ðåñéï÷Ýò ìå ôïé÷ùìáôéêÞ íÝêñùóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ðïõ ïäçãïýí ìåôÝðåéôá óôçí åãêáôÜóôáóç åíäïçðáôéêþí áðïóôçìÜôùí. Ïé áðïóôçìáôéêÝò áõôÝò êïéëüôçôåò ðïõ ðáñáôçñïýíôáé óôçí ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá åðéêïéíùíïýí åõñÝùò ìå ôï ÷ïëçöüñï äßêôõï êáé óêéáãñáöïýíôáé ìå ôç ÷ïëáããåéïãñáößá. Áíôßèåôá, ôá ðõïãüíá áðïóôÞìáôá ôïõ Þðáôïò ðïõ ïöåßëïíôáé óå áéìáôïãåíÞ äéáóðïñÜ äåí åðéêïéíùíïýí ìå ôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé äåí áðåéêïíßæïíôáé ìå ôç ÷ïëáããåéïãñáößá. Ôá ÷ïëáããåéïãñáöéêÜ áõôÜ åõñÞìáôá áðïôåëïýí éó÷õñÜ äéáãíùóôéêÜ êñéôÞñéá ôçò ðõþäïõò ÷ïëáããåéßôéäáò. KáôÜ ôçí õëïðïßçóç ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò, áðáéôåßôáé ðñïóï÷Þ, ãéá íá ìç ÷ïñçãçèåß ìåãÜëç ðïóüôçôá

Å êëå êôé êÞ E.R.C.P. Ïé áóèåíåßò ðïõ áíôáðïêñßíïíôáé ãñÞãïñá óôç óõíôçñçôéêÞ èåñáðåßá õðïâÜëëïíôáé åêëåêôéêÜ óå E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞ, ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí êáé óðáíéüôåñá ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí Þ ôç äéáóôïëÞ ôùí õðïêåßìåíùí óôåíþóåùí. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ï ðëÞñçò êáèáñéóìüò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðïôåëïýí ðñùôáñ÷éêü óôü÷ï óå áóèåíåßò ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç (Åéê. 5). Åöüóïí áðïôý÷åé ç ðëÞñçò áöáßñåóç ôùí ëßèùí, ôïðïèåôåßôáé åíäïóêïðéêÜ ñéíï÷ïëéêüò êáèåôÞñáò Þ åóùôåñéêÞ åíäïðñüèåóç (stent). Óå ìåãÜëïõò ÷ïëïëßèïõò ðïõ äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ôïðïèåôåßôáé åóùôåñéêÞ åíäïðñüèåóç, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöåõ÷èåß ç åíóöÞíùóç ôùí ëßèùí êáé ç ðñþéìç áðüöñáîç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ïé åíäïðñïèÝóåéò ìðïñïýí íá áðïôåëÝóïõí åßôå ìéá ðñïóùñéíÞ ëýóç, ùóüôïõ äéåíåñãçèåß ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, åßôå áêüìá êáé ïñéóôéêÞ ëýóç, éäßùò óå áóèåíåßò ìå õøçëü ÷åéñïõñãéêü êßíäõíï. Åöüóïí õðÜñ÷ïõí ëßèïé óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, åðáêïëïõèåß óå äåýôåñï ÷ñüíï ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.

Å ðåß ãïõ óá E.R.C.P. Ç áíôéìåôþðéóç ôïõ âáñÝùò ðÜó÷ïíôïò áðü ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá áóèåíïýò áðïôåëåß ìåßæïí èåñáðåõôéêü ðñüâëçìá. Ç ìåãÜëç ÷åéñïõñãéêÞ èíçôüôçôá êáé íïóçñü-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 9

Ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá

205

Åéê. 6. Óõ÷íÞ áéôßá ìéêñïâéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò áðïôåëåß ç åíóöÞíùóç ÷ïëïëßèïõ óôï öýìá ôïõ Vater. Ç åíäïóêïðéêÞ ðáðéëïôïìÞ ìå Precut ðáðéëïôüìï Þ öéóôïõëïôüìï, ïäçãåß óå áðåãêëùâéóìü ôïõ ëßèïõ êáé èåáìáôéêÞ êëéíéêÞ âåëôßùóç ôïõ áóèåíïýò.

Åéê. 7. Áéôßá ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò áðïôåëåß ç ðåñéöåñéêÞ áðüöñáîç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðü ðåñéëçêõèéêü íåüðëáóìá. (Á) Ç åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôùí ÷ïëçöüñùí õëïðïéåßôáé ìå ÷ïëçäï÷ï12äáêôõëïóôïìßá ìå öéóôïõëïôüìï. (Â) ÅêñïÞ ÷ïëïðõþäïõò õëéêïý.

ôçôá êáèéóôïýí ôçí åðåßãïõóá E.R.C.P. êáé ôç óöéãêôçñïôïìÞ ùò èåñáðåßá ðñþôçò åêëïãÞò (Åéê. 6 êáé 7). Ðñïûðüèåóç ãéá ìéá ôÝôïéá èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç áðïôå-

ëåß ç ðáñïõóßá Ýìðåéñçò åíäïóêïðéêÞò ïìÜäáò, êáèþò êáé ç äéÜèåóç ðëÞñïõò éáôñïôå÷íïëïãéêïý åîïðëéóìïý êáé áêôéíïëïãéêïý ìç÷áíÞìáôïò ìå õøçëÞ åõêñßíåéá.

206

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

êÞ áãùãÞ. Óå ðåñßðôùóç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, åðé÷åéñåßôáé ç ðëÞñçò áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôç ÷ïëçöüñï ïäü, åíþ åðß ðáñïõóßáò óôÝíùóçò ôïðïèåôåßôáé åóùôåñéêÞ åíäïðñüèåóç ãéá ôç äéáóöÜëéóç ôçò áêþëõôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï (Åéê. 8). Óå áóèåíåßò ìå áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá êáé äéáôáñá÷Ýò ðçêôéêüôçôáò, ç áðïóõìðßåóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá ÷ùñßò íá ðñïçãçèåß ç óöéãêôçñïôïìÞ. Ìüëéò âåëôéùèåß ç êëéíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò êáé áðïêáôáóôáèïýí ïé åñãáóôçñéáêÝò ðáñÜìåôñïé, åðáíáëáìâÜíåôáé ç E.R.C.P. åðéôåëåßôáé óöéãêôçñïôïìÞ êáé áßñåôáé ôï êþëõìá ðïõ Þôáí êáé ç áéôßá ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò (ëßèïò, óôÝíùóç). Ç åíäïóêïðéêÞ ìÝèïäïò áðïäåéêíýåôáé åðéôõ÷Þò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ðõþäïõò ÷ïëáããåéßôéäáò óå ðïóïóôü ðïõ öôÜíåé ôï 97% ôùí áóèåíþí. ×áñáêôçñßæåôáé áðü óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñï ðïóïóôü íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò óõãêñéíüìåíç ìå ôéò åã÷åéñçôéêÝò ôå÷íéêÝò (èíçôüôçôá åíäïóêïðéêÞò ïìÜäáò: 10% Ýíáíôé 32% ôçò ÷åéñïõñãéêÞò, åðéðëïêÝò 34% Ýíáíôé 66%).

Ðå ñß ëç øç

Åéê. 8. Óå áóèåíÞ ìå íåïðëáóìáôéêÞ áðüöñáîç ôùí ÷ïëçöüñùí ðïõ Ý÷åé ôïðïèåôçèåß åíäïðñüèåóç êáé áíáðôýóóåôáé ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá, ãßíåôáé áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò êáé ôïðïèåôåßôáé ñéíï÷ïëéêüò êáèåôÞñáò ãéá ôçí ðëýóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí ìå öõóéïëïãéêü ïñü.

Óå âáñéÜ ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò ðïõ íïóçëåýïíôáé óôç ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò, äåí åßíáé ðÜíôá åöéêôÞ ç áêôéíïóêüðçóç. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ðåñéïñéæüìáóôå óôçí ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ç èÝóç ôïõ ïðïßïõ åðéâåâáéþíåôáé ìå ôçí áíáññüöçóç ÷ïëÞò Þ ìå õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ç ðñïôåéíüìåíç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç óå áóèåíåßò ìå ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá óõíßóôáôáé óôç äéåíÝñãåéá E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞò, åöüóïí ç êëéíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò åßíáé áðü ôçí áñ÷Þ âáñéÜ (shock, äéáíïçôéêÞ óýã÷õóç, óõíïäÜ íïóÞìáôá) êáé üôáí ï áóèåíÞò äåí âåëôéþíåôáé óýíôïìá ìå ôç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí êáé ôç óõìðëçñùìáôéêÞ óõíôçñçôé-

Ç ìéêñïâéáêÞ ëïßìùîç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ áðïôåëåß óõíÞèùò åðéðëïêÞ ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ðáñáôçñåßôáé åðßóçò ìåôÜ áðü åðåìâáôéêÝò éáôñéêÝò ðñÜîåéò óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá êáé ôçí ôïðïèÝôçóç îÝíïõ õëéêïý (åíäïðñïèÝóåùí) óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Káèïñéóôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôçí åãêáôÜóôáóç ôçò öëåãìïíÞò åßíáé ç ÷ïëéêÞ óôÜóç, ùò áðïôÝëåóìá ôçò ìåñéêÞò Þ ôçò ðëÞñïõò áðüöñáîçò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðü îÝíá óþìáôá (ëßèï, åíäïðñüèåóç) Þ áðü êÜðïéá óôÝíùóç (êáëïÞèç, êáêïÞèç). Ïé èåñáðåõôéêÝò áñ÷Ýò ôçò íüóïõ ðåñéëáìâÜíïõí ôç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí, ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò, êáèþò êáé ôçí Üñóç ôïõ êùëýìáôïò ðïõ ðñïêáëåß ôçí áðüöñáîç. Ç ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí áíôéìåôùðßæåôáé áñ÷éêÜ ìå óõíôçñçôéêÜ õðïóôçñéêôéêÜ ìÝôñá êáé óå äåýôåñï ÷ñüíï ãßíåôáé ç ïñéóôéêÞ áðïóõìöüñçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, åöüóïí ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ôçí E.R.C.P. áðïêáëõöèåß ôï áßôéï ôçò íüóïõ. Óå ðïóïóôü 60% ôùí áóèåíþí ç ëïßìùîç åßíáé ðïëõìéêñïâéáêÞ êáé ç áñ÷éêÞ åìðåéñéêÞ ÷ïñÞãçóç ôùí áíôéâéïôéêþí ðñÝðåé íá óôñÝöåôáé êáôÜ ôùí Gram-áñíçôéêþí, ôïõ åíôåñüêïêêïõ êáèþò êáé ôùí áíáåñüâéùí

Ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 9

ìéêñïâßùí. Óå áóèåíåßò ìå êëéíéêÝò åêäçëþóåéò óçðôéêÞò êáôáðëçîßáò êáé äéáíïçôéêÞò óýã÷õóçò êáèþò êáé ó’åêåßíïõò ðïõ äåí âåëôéþíïíôáé Üìåóá ìÝóá óå 24 þñåò ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé åðåéãüíôùò ç áðïóõìöüñçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ç ïðïßá åðéôõã÷Üíåôáé åßôå ìå ÷åéñïõñãéêü åßôå ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï. Ç åíäïóêïðéêÞ ìÝèïäïò ìå ôçí E.R.C.P. êáé ôç óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ðïëý áðïôåëåóìáôéêÞ óôçí åðßôåõîç ýöåóçò ôçò íüóïõ êáé õðåñÝ÷åé Ýíáíôé ôùí åã÷åéñçôéêþí ôå÷íéêþí ùò ðñïò ôç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí êáé ôç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá. ÕðïôñïðéÜæïõóá Þ åðéìÝíïõóá ÷ïëáããåéßôéäá õðïäçëþíåé áíåðáñêÞ èåñáðåßá êáé êáèéóôÜ áíáãêáßá ôç ëåðôïìåñÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò áðñüóêïðôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç èíçôüôçôá ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé óõíÞèùò ôï áðïôÝëåóìá åßôå ìéáò êáèõóôåñçìÝíçò åßôå ìéáò áíåðáñêïýò áðïóõìöüñçóçò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Ç ïîåßá ìç ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá óå ãåíéêÝò ãñáììÝò Ý÷åé êáëÞ ðñüãíùóç, ìå ðïóïóôü áíôáðüêñéóçò óôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ ìåãáëýôåñï áðü 90%. Áíôßèåôá, ç ïîåßá ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé ìéá åîáéñåôéêÜ åðéêßíäõíç íïóïëïãéêÞ ïíôüôçôá, ç ïðïßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü èíçôüôçôá 100%, áí äåí ãßíåé êáìßá èåñáðåßá. Ôï ìåãÜëï ðñüâëçìá óôçí ïîåßá ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá ðáñáìÝíåé ç ãåíéêåõìÝíç âáñéÜ óçðôéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò ðïõ áíôéìåôùðßæåôáé ðïëý äýóêïëá êáé Ý÷åé ìüíï äõóïßùíç ðñüãíùóç. BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2. 3. 4.

Marbet UA, Stalder GA, Faust H, Harder F, Gyr K. Endoscopic sphgincterotomy and surgical approaches in the sump syndrome. Gut 28:142-145, 1987. Barkin J, Silvis SE, Greenwald R. Endoscopic therapy of the sump syndrome. Dig Dis Sci 25:597-601, 1980. Lipset PA, Pitt HA. Acute cholangitis. Surg Clin North Am 70:1297-1312, 1990. Pitt HA, Course NF. Biliary sepsis and toxic cholangitis. In: Moody FG,. ed. Surgical treatment of digestive diseases. 2nd ed. Chicago: Year Book Med Publishers, 337350, 1990. Thompson JE Jr, Pitt HA, Doty JE, Coleman JA, Irving C. Broad spectrum penicillin as an adequate therapy for acute cholangitis. Surg Gynecol Obstet 171:275-282, 1990. Monto A, Rudin DE, Green PHR, et al. The pattern of cholangitis in the 1990s. Gastrointest Endosc 43:390,

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

207

1996. Leung JWC, Ling TKW, Chan RCY, et al. Antibiotics, biliary sepsis and bile duct stones. Gastrointest Endosc 40:716721, 1994. Gigot JF, Leese T, Dereme T, Coutinho J, Castaing G, Bismuth H. Acute cholangitis: multivariate analysis of risk factors. Ann Surg 209:435-448, 1989. Lai ECS, Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis: the high risk patients. Ann Surg 211:55-59, 1990. Radin DR, Johnson MB. Candida cholangitis in a diabetic woman. AJR 158:1029-1030, 1992. Lai ECS, Mok FPT, Tain ESY, et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 326:1582-1586, 1992. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet ii:979-983, 1988. Fain ST, Lai ECS, Mok FPT, Lo CM, Zheng SS, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 328:228-232, 1993. Esber E, Sherman A, Earle D, et al. Microbiology of bile cultures in a patients with cholangitis or cholestasis and plastic biliary endoprosthesis. Gastrointest Endosc 43:380, 1996. O’Connor MJ, Schwartz ML, McQuarrie DG. Summer HW. Acute bacterial cholangitis: an analysis of clinical manifestations. Arch Surg 117:437-441, 1982. Leese T, Neoptolemos JP, Baker AR, Carr-Locke DL. Management of acute cholangitis and the impact of endoscopic sphincterotomy. Br J Surg 73:988-992, 1986. Saik RP, Grennburg AG, Farris JM, Peskin GW. Spectrum of cholangitis. Am J Surg 130:143-150, 1975. Andrew DJ, Johnson SE. Acute suppurative cholangitis: a medical and surgical emergency. Am J Gastroenterol 54: 141-154, 1970. Grier JF, Cohen SW, Grafton WD, Gholson CF. Acute suppurative cholagitis associated with choledochal sludge. Am J Gastroenterol 89:617-619, 1994. O Connor MJ, Schawartz ML, McQuarrie DG, Summer HW. Cholangitis due to malignant obstruction of biliary outflow. Am J Surg 193:341-345, 1981. Maluenda F, Csendes A, Burdiles P, Diaz J. Bacteriological study of choledochal bile in patients with common bile duct stones, with or without acute suppurative cholangitis. Hepatogastroenterology 36:132-135, 1989. Flemma RJ, Flint LM, Osterhout S, Shingleton WW. Bacterologic studies of biliary tract infection. Ann Surg 166:563-572, 1967. Helm EB. Direct choledochography related diagnostic methods: Part III. ERCP and biliary infection. Clin Gastroenterol 112:115-123, 1983. Pessa ME, Hawkins IF, Vogel SB. The treatment of acute cholangitis: percutaneous transhepatic biliary drainage before definitive therapy. Ann Surg 205:389-392, 1987. Pitt HA, Zuidema GA. Factors affecting mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess. Surg Gynecol

208

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Obstet 140:228-234, 1975. 26. Keighley MRB, Flinn R, Alexanter-Williams J. Multivariant analysis of clinical and operative findings associated with biliary sepsis. Br J Surg 63:528-531, 1976. 27. Lygidakis NJ. Incidence of bile infection of patients with choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 77:12-17, 1982. 28. Scott AJ, Khan GA. Origin of bacteria in bile duct bile. Lancet ii:790-792, 1967. 29. Gregg JA, De Girolami P, Carr-Locke DL. Effects of sphincteroplasty and endoscopic sphincterotomy on the bacteriologic characteristics of the common bile duct. Am J Surg 149:668-671, 1985. 30. Charcot JM. Lecons sur les maladies du fore voices biliares et des veins. Faculte de Medicine de Paris 194-195, 1877. 31. Reymonds BM, Dargan EL. Acute obstructive cholangitis: a distinctive clinical syndrome. Ann Surg 150:352-359, 1959. 32. Pitt HA, Longmire WP. Suppurative cholangitis. In: Hardy JM, ed. Critical surgical illness. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 380-408, 1980. 33. Boey JH, Way LW. Acute cholangitis. Ann Surg 191:264270, 1980. 34. George GO, Spiegelman GA, Barkin JS. Normal serum alkaline phosphatase: an anusual finding in early suppurative biliary obstruction. Am J Gastroenterol 88:771773, 1993. 35. Balthazar EJ, Birnbaume BA, Naidich M. Acute cholangitis: CT evaluation. J Comput Assist Tomogr 17:283-289, 1993. 36. Keighley MRB, Drysdale RB, Quoraishi AH, Burdon DW, Alexander-Williams J. Antibiotics in biliary disease: the relative importance of antibiotic concentrations in the bile and serum. Gut 17:495-500, 1976. 37. Gerecht WB, Henry NK, Hoffman WW, et al. Prospective randomized comparison of mezlocillin therapy alone with combined ampicillin and gentamicin therapy for patients with cholangitis. Arch Intern Med 149:1279-1284, 1989. 38. Welch JP, Donaldson GA. The urgency of diagnosis and surgical theatment of acute suppurative cholangitis. Ann Surg 131:527-532, 1976. 39. Neoptolemos JP, Shaw DE, Carr-Locke DL. A multivariant analysis of preoperative risk factors in patients with common bile duct stones: implications for treatment. Ann Surg 209:157-161, 1989. 40. Gould RJ, Vogelazng RL, Neiman HL, Pearl EJ, Poticha SM. Percutaneous biliary drainage as an initial therapy in sepsis of the biliary tract. Surg Gynecol Obstet 160:523527, 1985. 41. Joseph PK, Bizer LS, Sprayregen SS, Gliedman ML. Percutaneous transhepatic biliary drainage: results and complications in 81 patients. JAMA 255:2763-2767, 1986. 42. Sung JY, Shaffer EA, Olson ME, Leung JWC, Lam K, Costerton JW. Bacterial invasion of the biliary system by way of the portal venous system. Hepatology 14:333-317, 1991. 43. Boyer JL. Tight junctions in normal and cholestatic liver: does the paracellular pathway have functional significance? Hepatology 3:614-617, 1983. 44. Yoshimoto H, Ikeda S, Tanaka M, Matsumoto S. Relationship of biliary pressure to cholangiovenous reflux during endoscopic retrograde ballon catheter

cholangiography. Dig Dis Sci 34:16-20, 1989. 45. Kinoshita H, Hirohashi K, Igawa S, Nagata E, Sakai K. Cholangitis. World J Surg 8:963-969, 1984. 46. Csendes A, Sepulveda A, Burbiles P, et al. Common bile duct pressure in patients with common bile duct stones with or without acute suppurative cholangitis. Arch Surg 123:697-699, 1988. 47. Sung JY, Shaffer EA, Olson ME, Leung JWC, Lam K, Costerton JW. Bacterial invasion of the biliary system by way of the portal venous system. Hepatology 14:333-317, 1991. 48. Boyer JL. Tight junctions in normal and cholestatic liver: does the paracellular pathway have functional significance? Hepatology 3:614-617, 1983. 49. Yoshimoto H, Ikeda S, Tanaka M, Matsumoto S. Relationship of biliary pressure to cholangiovenous reflux during endoscopic retrograde ballon catheter cholangiography. Dig Dis Sci 34:16-20, 1989. 50. Kinoshita H, Hirohashi K, Igawa S, Nagata E, Sakai K. Cholangitis. World J Surg 8:963-969, 1984. 51. Csendes A, Sepulveda A, Burbiles P, et al. Common bile duct pressure in patients with common bile duct stones with or without acute suppurative cholangitis. Arch Surg 123:697-699, 1988. 52. Szabo S, Mendelson MH, Mitty HA, Bruckner HW, Hirschman SZ. Infections associated with transhepatic biliary drainage deveces. Am J Med 82:921-926, 1987. 53. Kadir S, Baassiri A, Barth KH, Kaufman SL, Cameron JL, White RI. Percutaneous bilary drange in the management of bilary sepsis. AJR 138:25-29, 1982. 54. Siegel JH, Rodriguez R, Cohen SA, Kasmin FE, Cooperman AM. Endoscopic management of cholangitis: critical review of an alternative technique and report of a large series. Am J Gastroenterol 89:1142-1146, 1994. 55. Cairns SR, Dias L, Cotton PB, Salmon PR, Russell RCG. Additional endoscopic procedures instead of urgent surgery for retained common bile duct stones. Gut 30:535-540, 1989. 56. Ricci E, Conigliaro R, Bertoni G, Mortilla MG, Begogni G, Contini S. Nasobiliary dranage following endoscopic sphincterotomy: a usefull method of preventing and treating early complications. Surg Endosc 1:147-150, 1987. 57. Foutch PG, Harlan J, Sanowski RA. Endoscopic placement of biliary stents for treatment of high risk geriatric patients with common duct stones. Am J Gastroenterol 84:527-529, 1989. 58. Cotton PB, Vallon AG. Duodenoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones in patients with gallbladders. Surgery 91:628-630, 1982. 59. Davidson BR, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL. Endoscopic sphincterotomy for common bile duct calculi in patients with gall bladder in situ considered unfit for surgery. Gut 29:114-120, 1988. 60. Jacobson IM. Endoscopic sphincterotomy in patients with intact gallbladders. In: Jacobson IM, ed. ERCP: Diagnostic and Therapeutic Applications. Current Topics in Gastroenterology, 127-138, 1989. 61. Ikeda S, Tanaka M, Itoh H, Kishikawa H, Nakayama F.

Åé óá ãù ãÞ Ïé ðéï óõíÞèåéò íåïðëáóìáôéêÝò ðáèÞóåéò ðïõ ðñïêáëïýí êáêïÞèç áðïöñáêôéêü ßêôåñï åßíáé ôá íåïðëÜóìáôá ôïõ ðáãêñÝáôïò, ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé ç åîùôåñéêÞ ðßåóç åðß ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðü ìåôáóôáôéêïýò ëåìöáäÝíåò óôïí çðáôïäùäåêáäáêôõëéêü óýíäåóìï êáé óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò. Ç êýñéá êëéíéêÞ åêäÞëùóç ôùí íåïðëáóìÜôùí áõôþí åßíáé ï áíþäõíïò êáé âáèìéáßá åðéôåéíüìåíïò ßêôåñïò. Óå áíáëïãßá 90% ôùí áóèåíþí, ï ßêôåñïò åêäçëþíåôáé óå ðñï÷ùñçìÝíï óôÜäéï ôçò íüóïõ, üôáí Þäç Ý÷ïõí äéçèçèåß ôá ìåßæïíá áããåéáêÜ óôåëÝ÷ç êáé õðÜñ÷ïõí ìåôáóôÜóåéò óå æùôéêÜ ãåéôïíéêÜ Þ áðïìáêñõóìÝíá üñãáíá, ïðüôå êáé äåí åßíáé åöéêôÞ ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. Áò óçìåéùèåß üôé ïé êáôáóôÜóåéò áõôÝò áðáíôþíôáé óõ÷íüôåñá óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá, ðïõ áõîÜíïõí ôç íïóçñüôçôá êáé ôç èíçôüôçôá áêüìá êáé ôùí ðáñçãïñéêþí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí. Ï áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò ðñïêáëåß âáóáíéóôéêü êíçóìü, óýíäñïìï äõóáðïññüöçóçò, ÷ïëáããåéßôéäá êáé Ýêðôùóç ôçò çðáôïêõôôáñéêÞò ëåéôïõñãßáò. Ç èåñáðåßá åêëïãÞò ôïõ êáêïÞèïõò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá Þôáí ÷åéñïõñãéêÞ, ðïõ ðñáãìáôïðïéïýíôáí ìå ôçí õëïðïßçóç äéáöüñùí ôýðùí ÷ïëïðåðôéêþí áíáóôïìþóåùí, ìå Þ ÷ùñßò åîáßñåóç ôïõ ðñùôïðáèïýò üãêïõ. Áðïóêïðïýóå ðñþôéóôá óôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò áêþëõôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò áðü ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá ðñïò ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Ç ñéæéêÞ åîáéñåóéìüôçôá ôùí ðñùôïðáèþí üãêùí åßíáé åöéêôÞ ìüíï ó’Ýíá ìéêñü ðïóïóôü ôùí áóèåíþí (2030%) êáé êáôÜ óõíÝðåéá, ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá åíÝ÷åé óõíÞèùò ðáñçãïñéêü ÷áñáêôÞñá. Óå óçìáíôéêü ðïóïóôü ôùí áóèåíþí (20%), äåí åßíáé åöéêôÞ áêüìá ïýôå êáé ç õëïðïßçóç ìéáò ðáñçãïñéêÞò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò,

ëüãù ôïõ ðñï÷ùñçìÝíïõ óôáäßïõ ôçò íüóïõ. Åðßóçò, ïé ðáñçãïñéêÝò áõôÝò åðåìâÜóåéò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü óçìáíôéêÜ õøçëü ðïóïóôü íïóçñüôçôáò (15-30%) êáé èíçôüôçôáò (20-33%). Ç åíäïóêïðéêÞ êáé ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ éêôÝñïõ êáôÜ ôá ôåëåõôáßá 20 Ýôç åðÝöåñå åíôõðùóéáêÝò áëëáãÝò óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí áõôþí. Ïé ìÝèïäïé áõôÝò Ýôõ÷áí åõñåßáò áðïäï÷Þò åðåéäÞ åßíáé ëéãüôåñï åðåìâáôéêÝò óõãêñéôéêÜ ìå ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ôå÷íéêÝò, äåí áðáéôïýí ãåíéêÞ áíáéóèçóßá êáé åöáñìüæïíôáé áíåîÜñôçôá áðü ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. ×áñáêôçñßæïíôáé áðü ìéêñü ðïóïóôü åðéðëïêþí êáé èíçôüôçôáò, âñá÷ý ÷ñüíï íïóçëåßáò êáé ìéêñü êüóôïò íïóçëåßáò. Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôá ÷ïëçöüñá ðåñéãñÜöçêå ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1980 áðü ôïí Soehendra êáé Ýêôïôå ç ìÝèïäïò Ý÷åé ôý÷åé åõñåßáò åöáñìïãÞò óå ìéá ðëçèþñá ðáèïëïãéêþí êáôáóôÜóåùí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá.[1,2] Ç êáôáéãéóôéêÞ åîÝëéîç êáé êáèéÝñùóç ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç óõíÝâáëå óôçí åõñåßá äéÜäïóç ôçò ìåèüäïõ.

ÄéÜ ãíù óç Ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò, üðùò åßíáé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá (äéáêïéëéáêü êáé åíäïóêïðéêü), ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá, ç ìáãíçôéêÞ ôïìïãñáößá êáé ç E.R.C.P., óõ÷íÜ ôßèåôáé Ýììåóá ç äéÜãíùóç ôçò õðïêåßìåíçò êáêïÞèïõò íüóïõ. Ùóôüóï, ç äéÜãíùóç èá ðñÝðåé íá ôåêìçñéùèåß ìå ôçí éóôïëïãéêÞ Þ êõôôáñïëïãéêÞ åîÝôáóç, ðñïôïý íá áðïöáóéóèåß ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò. Âéïðôéêü êáé êõôôáñïëïãéêü õëéêü ëáìâÜíïíôáé åíäïóêïðéêÜ ìå åéäéêÝò ëáâßäåò âéïøßáò êáé êáèåôÞñåò ìå øÞêôñá, ðïõ åéóÜãïíôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. 209

210

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Ìå ôá åýêáìðôá ìéêñïåíäïóêüðéá, ðïõ ðåñíïýí ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ (Mother-Baby system), åêôéìÜôáé ç ìáêñïóêïðéêÞ åìöÜíéóç ôïõ åðéèçëßïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ëáìâÜíïíôáé åêëåêôéêÝò âéïøßåò õðü Üìåóç üñáóç. Ïé ÷ùñïêáôáêôçôéêÝò åîåñãáóßåò ðïõ áíáäåéêíýïíôáé ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ìðïñïýí íá ðáñáêåíôçèïýí ìå ëåðôÞ âåëüíá äéáäåñìéêÜ õðü Ýëåã÷ï.

Óêï ðüò Óå áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðïöñáêôéêü ßêôåñï, ïõóéáóôéêüò êáé áíôéêåéìåíéêüò óêïðüò ôçò ðáñçãïñéêÞò èåñáðåßáò åßíáé ç áíáêïýöéóÞ ôïõ áðü ôï óõìðôùìáôéêü ßêôåñï, äéáóöáëßæïíôáò ðáñÜëëçëá êáé ôç âåëôßùóç ôçò ðïéüôçôáò ôçò æùÞò ôïõ. Ç áðüöáóç íá ôïðïèåôçèåß åíäïðñüèåóç äéÝðåôáé áðü ðïéêßëïõò ðáñÜãïíôåò, üðùò åßíáé: ç âáñýôçôá ôùí óõìðôùìÜôùí ôïõ áóèåíïýò, ôá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá, ïé øõ÷ïêïéíùíéêïß ðáñÜãïíôåò êáé ç åðéèõìßá ôïõ áóèåíïýò. Ãéá ðáñÜäåéãìá, åßíáé óçìáíôéêü íá êáôáíïçèåß üôé ìüíï ç õðïóôçñéêôéêÞ áãùãÞ áðïôåëåß ôçí êáëýôåñç åðéëïãÞ ãéá Ýíáí áóèåíÞ ìå íüóï óå öÜóç ôåëéêïý óôáäßïõ êáé ìå ìéêñü ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò. Óå áóèåíåßò ìå çðáôéêÝò ìåôáóôÜóåéò, ï ßêôåñïò óõíÞèùò áðïäßäåôáé óôçí Ýêðôùóç ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò, ïðüôå äåí Ý÷åé èÝóç ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôá ÷ïëçöüñá. Åí ôïýôïéò, Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé óå ðïóïóôü 67% ôùí áóèåíþí ìå çðáôéêÝò ìåôáóôÜóåéò óõíõðÜñ÷åé êáé ìç÷áíéêÞ áðüöñáîç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. Ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. åßíáé ç ðéï áîéüðéóôç åîÝôáóç óå áóèåíåßò ìå ìåôáóôáôéêÞ íüóï ôïõ Þðáôïò, ìå ôçí ïðïßá ôåêìçñéþíåôáé ç ðáñïõóßá åîùçðáôéêïý êùëýìáôïò óôá ÷ïëçöüñá. Ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óå ðïëëïýò áðü ôïõò áóèåíåßò áõôïýò Ý÷åé åõåñãåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá, ãéáôß ïäçãåß ãñÞãïñá óå áíáêïýöéóç áðü ôá óõìðôþìáôá ôïõ éêôÝñïõ êáé ðáñÝ÷åé áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá, ðñïêáëþíôáò åëÜ÷éóôç äéáôáñá÷Þ óôçí êáèçìåñéíÞ æùÞ ôïõ áóèåíïýò.

ÈÝ óç á ðü öñá îçò Ôá êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí áðüöñáîç óå üëá ôá åðßðåäá ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater ìÝ÷ñé ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá. Ç ðéï óõ÷íÞ èÝóç ôçò áðüöñáîçò åßíáé ôï êÜôù ôñéôçìüñéï ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý ìå óõ÷íüôçôá 47% êáé

áêïëïõèåß ôï Üíù ôñéôçìüñéï ìå 23%, ôï ìÝóï ôñéôçìüñéï ìå 19% êáé ç ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ ìå óõ÷íüôçôá 11%. Ç äõíáôüôçôá ôçò åíäïóêïðéêÞò áíôéìåôþðéóçò, ï âáèìüò åðéôõ÷ßáò êáé ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ ðïéêßëëïõí áíÜëïãá ìå ôï åðßðåäï ôçò áðüöñáîçò.

Ðå ñé ëç êõ èé êÞ ðå ñéï ÷Þ Ïé üãêïé ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò ÷ñÞæïõí éäéáßôåñçò ìíåßáò. Óå áíôßèåóç ìå ôïõò Üëëïõò üãêïõò ôùí ÷ïëçöüñùí, ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü õøçëü ðïóïóôü åã÷åéñçóéìüôçôáò êáé ñéæéêÞò åîáéñåóéìüôçôáò. Ç ðåíôáåôÞò åðéâßùóç ìåôÜ ôç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 50%.[6,8] KáôÜ óõíÝðåéá, ç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ðñÝðåé íá áðïôåëåß ôç èåñáðåßá åêëïãÞò êáé ç åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá åíäåßêíõôáé ìüíï ãéá ôïõò áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ. Ïé åöáñìïæüìåíåò ðáñçãïñéêÝò åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé åßíáé: ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, ç èçëåêôïìÞ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò êáé ç èåñìéêÞ êáôáóôñïöÞ ôçò íåïðëáóìáôéêÞò ìÜæáò ìå Laser.[3,4]

Ðåñé öåñé êü ôñé ôç ìüñéï ôçò êýñéáò ÷ïëç öüñïõ ïäïý Ç óõ÷íüôåñç áéôßá ôçò êáêïÞèïõò áðüöñáîçò ôçò ðåñéöåñéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ç äéÞèçóç áðü áäåíïêáñêßíùìá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óôç äåýôåñç èÝóç âñßóêåôáé ôï ÷ïëáããåéïêáñêßíùìá. Ç äéáöïñïäéÜãíùóç ìåôáîý ôùí äýï áõôþí íåïðëáóìÜôùí åßíáé äõó÷åñÞò, üôáí óôçñéæüìáóôå ìüíï óôá åõñÞìáôá ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò. Ç ôáõôü÷ñïíç áðåéêüíéóç êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óõ÷íÜ áðïêáëýðôåé ôï óçìåßï “ôçò áðüöñáîçò ôùí äýï áõëþí” (double duct sign), ðïõ èåùñåßôáé ðáèïãíùìïíéêü óçìåßï ôïõ áäåíïêáñêéíþìáôïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò.[5] ÌåôÜ ôïí åðéôõ÷Þ åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò áðïôåëåß ìéá åýêïëç õðüèåóç, ìå óõíïëéêü ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò ðïõ îåðåñíÜ ôï 90%.[6,7]

ÌÝóï ôñéôçìüñéï ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý Ç áðüöñáîç óôï åðßðåäï áõôü ïöåßëåôáé óõ÷íüôåñá óå ðñùôïðáèÝò ÷ïëáããåéïêáñêßíùìá êáé óôç äéÞèçóç êá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

ôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý áðü áäåíïêáñêßíùìá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò. Óå êáñêßíùìá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé áðïöñáãìÝíïò, ìå óõíÝðåéá íá ìçí áðåéêïíßæåôáé óôçí E.R.C. KáôÜ ôç äéÞèçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðñïêáëåßôáé ÷áñáêôçñéóôéêÞ áðþèçóç áðü ôá ðëÜãéá ôïõ ðüñïõ êáé åêêåíôñéêÞ óôÝíùóç. Áíôßèåôá, ôï ÷ïëáããåéïêáñêßíùìá ðñïêáëåß óõãêåíôñéêÞ óôÝíùóç. Ùóôüóï, ç äéÜêñéóç ôùí äýï áõôþí íåïðëáóìáôéêþí êáôáóôÜóåùí Ý÷åé ìüíï èåùñçôéêü åíäéáöÝñïí, ãéáôß ç ðñüãíùóç åßíáé ôï ßäéï êáêÞ. Ïé üãêïé áõôïß óõ÷íÜ åðåêôåßíïíôáé êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý êáé äéçèïýí õðïôìçìáôéêïýò åíäïçðáôéêïýò êëÜäïõò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. Ãéá ôï ëüãï áõôü, åßíáé óçìáíôéêü ðñéí áðü ôï èåñáðåõôéêü ó÷åäéáóìü íá êáèïñéóôåß ôï åããýò óçìåßï åðÝêôáóçò ôçò íüóïõ. Åíþ ïñéóìÝíïé ÷åéñïõñãïß óõíéóôïýí ôçí ôïðïèÝôçóç äýï åíäïðñïèÝóåùí, ìéáò óôï äåîéü êáé ìéáò óôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï, Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé ç ôïðïèÝôçóç ìéáò êáé ìüíï åíäïðñüèåóçò åßíáé ôï ßäéï áðïôåëåóìáôéêÞ ãéá ôçí áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï.[8]

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

211

Åéê. 1. Ôáîéíüìçóç ôùí ÷ïëáããåéïêáñêéíùìÜôùí ôýðïõ “Klatzkin” êáôÜ Bismuth-Corlette. Ôýðïò É: ÄéÞèçóç ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ· ç ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý åßíáé åëåýèåñç íüóïõ. Ôýðïò ÉÉ: Äéçèåßôáé êáé ç ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý. Ôýðïò ÉÉÉ: Äéçèåßôáé êáé Ýíáò áðü ôïõò åíäïçðáôéêïýò ðüñïõò (ÉÉÉá: äåîéüò, ÉÉÉâ: áñéóôåñüò).

ÓôÝ íù óç óôç óõì âï ëÞ ôùí ç ðá ôé êþí ðü ñùí Ç êáêïÞèçò áðüöñáîç óôçí áíáôïìéêÞ ðåñéï÷Þ ôçò ðýëçò ôïõ Þðáôïò åíäÝ÷åôáé íá ïöåßëåôáé óå ðñùôïðáèÝò ÷ïëáããåéïêáñêßíùìá (Klatzkin Tumor) (Åéê. 1), óå êáñêßíùìá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé óå ìåôáóôÜóåéò. Ç èÝóç áõôÞ èåùñåßôáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëç, ôüóï áðü äéáãíùóôéêÞ üóï êáé áðü èåñáðåõôéêÞ Üðïøç. Ç õëïðïßçóç ìéáò éêáíïðïéçôéêÞò êáé áðïêáëõðôéêÞò áíÜóôñïöçò ÷ïëáããåéïãñáößáò ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò åßíáé äýóêïëç, ëüãù ôçò ðáëßíäñïìçò ñïÞò ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï (Åéê. 2). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò âïçèÜåé ç Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ìå ðßåóç, ìå êáèåôÞñá ðïõ óôçí Üêñç öÝñåé ìðáëüíé. Ìå ôï ÷åéñéóìü áõôü, åðéôõã÷Üíåôáé ìåñéêÞ äéÜíïéîç ôïõ ðëÞñùò áðïöñá÷èÝíôïò áõëïý. Ç áíôéìåôþðéóç ôçò êáêïÞèïõò óôÝíùóçò óôç ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí åîáñôÜôáé áðü ôï âáèìü êáé ôçí Ýêôáóç ôçò äéÞèçóçò ôùí ðüñùí. Åöüóïí ç óôÝíùóç ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (ôýðïò É), ç ôïðïèÝôçóç ìéáò åíäïðñüèåóçò óôïí áñéóôåñü Þ óôï äåîéü çðáôéêü ðüñï åßíáé åõ÷åñÞò. Áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí.[6,9] Óôéò óôåíþóåéò üðïõ äéçèïýíôáé êáé ïé äýï

Åéê. 2. Óå ðëÞñç áðüöñáîç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ç óêéáãñÜöçóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáé ç áðåéêüíéóç ôçò óôåíùôéêÞò ðåñéï÷Þò, åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò õðü ðßåóç, ìå ôç âïÞèåéá êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé.

çðáôéêïß ðüñïé Þ êáé ïé õðïôìçìáôéêïß åíäïçðáôéêïß ôïõò êëÜäïé, ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé åîáéñåôéêÜ äõó÷åñÞò. Ôï ðïóïóôü åðéôõ÷ïýò ôïðïèÝôçóçò äýï åíäïðñïèÝóåùí óôï äåîéü êáé ôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï

212

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 3. Èåñáðåõôéêü åíäïóêüðéï, åíäïðñüèåóç ùèïýìåíç ìå ôïí ùèçôÞ åðß ôïõ êáèåôÞñá ìå ôï óõñìÜôéíï ïäçãü.

öèÜíåé ìüëéò ôï 25%.[6] Ùóôüóï, õðÜñ÷ïõí áíôéêñïõüìåíåò áðüøåéò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áíáãêáéüôçôá ôïðïèÝôçóçò ìéáò Þ äýï åíäïðñïèÝóåùí óôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôýðïõ ÉÉ êáé ÉÉÉ. Åöüóïí ôå÷íéêÜ åßíáé åöéêôü, áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åíäïóêüðïõò óõíéóôÜôáé ç ôïðïèÝôçóç äýï åíäïðñïèÝóåùí. Áðåíáíôßáò, õðÜñ÷ïõí êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðïõ äåß÷íïõí üôé ïé äýï åíäïðñïèÝóåéò óõíäõÜæïíôáé ìå óõ÷íüôåñá åðåéóüäéá óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò áð’ü,ôé ç ôïðïèÝôçóç ìéáò åíäïðñüèåóçò. ÐáñÜ ôéò äééóôÜìåíåò áõôÝò áðüøåéò, õößóôáôáé êáèïëéêÞ ïìïöùíßá ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá ôçò ðëÞñïõò ðáñï÷Ýôåõóçò üëùí ôùí ÷ïëçöüñùí, åíôüò ôùí ïðïßùí Ýãéíå Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, ãéáôß äéáöïñåôéêÜ ï êßíäõíïò áíÜðôõîçò ôçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé åîáéñåôéêÜ ìåãÜëïò. Åöüóïí áðïôý÷åé ç åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç, åðé÷åéñåßôáé ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ìÝèïäïò.

Åí äï óêï ðé êÞ ôå ÷íé êÞ Ç ôå÷íéêÞ ôçò ôïðïèÝôçóçò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ìéá ðïëõóýíèåôç åîÝôáóç, ìå óçìáíôéêÝò äõó÷Ýñåéåò êáé óõ÷íÜ ìå áðñïóäüêçôåò äõóêïëßåò. Áðáéôåß åíäïóêüðï ìå ðñïçãïýìåíç åìðåéñßá êáé óçìáíôéêÞ åõ÷Ýñåéá óôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáé ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ôï ÷áñáêôçñéóôéêü ôçò åíäïóêïðéêÞò ôå÷íéêÞò åßíáé üôé ç åéóáãùãÞ êáé ï ÷åéñéóìüò ôùí åíäïáõëéêþí óõñìÜ-

ôùí, êáèåôÞñùí êáé ëïéðþí óõóêåõþí, ãßíåôáé áðü ìáêñéíÞ èÝóç ôïõ ïñãÜíïõ-óôü÷ïõ, õðü áêôéíïóêïðéêÞ êáèïäÞãçóç êáé ðáñáêïëïýèçóç åðß çëåêôñïíéêÞò ïèüíçò ôçò ðïñåßáò êáé ôçò èÝóçò ôùí åíäïáõëéêþí êáèåôÞñùí êáé óõóêåõþí. Åðßóçò, ç ðáñáêïëïýèçóç õðïâïçèåßôáé ìå Ýã÷õóç ìéêñÞò ðïóüôçôáò óêéáãüíïõ ïõóßáò. Óõíåðþò, áðáéôåßôáé ï óõíäõáóìüò ôùí åéäéêþí êéíÞóåùí ôùí ÷åñéþí-äáêôýëùí ôïõ åðåìâáôéêïý åíäïóêüðïõ ìå ôçí Ýììåóç ïðôéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôùí åíäïáõëéêþí ÷åéñéóìþí.

¼ñ ãá íá Ìå ôï äéáãíùóôéêü åíäïóêüðéï, ðïõ Ý÷åé êáíÜëé åñãáóßáò 3,2 mm, ìðïñïýí íá ôïðïèåôçèïýí åíäïðñïèÝóåéò ìå äéÜìåôñï ìÝ÷ñé 8 Fr (2,6 mm). Ôï èåñáðåõôéêü åíäïóêüðéï, ðïõ Ý÷åé êáíÜëé åñãáóßáò 4,2 mm, åßíáé áðáñáßôçôï ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç åõñýôåñùí åíäïðñïèÝóåùí, ìå äéÜìåôñï áðü 10 Ýùò 12 Fr (Åéê. 3). Ìåñéêïß åíäïóêüðïé ÷ñçóéìïðïéïýí áðü ôçí áñ÷Þ ôï èåñáðåõôéêü äùäåêáäáêôõëïóêüðéï ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P., ôç èçëïôïìÞ êáé ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ïé åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß, üìùò, ìå ôá åõñõêÜíáëá èåñáðåõôéêÜ åíäïóêüðéá åßíáé ðéï äýóêïëïé, üôáí óõãêñßíïíôáé ìå ôá äéáãíùóôéêÜ åíäïóêüðéá. Ãéá ôï ëüãï áõôü, áñ÷éêÜ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ôï äéáãíùóôéêü åíäïóêüðéï ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáé ôç èçëïôïìÞ. Óôç óõíÝ÷åéá áíôéêáèßóôáôáé ìå ôï èåñáðåõôéêü åíäïóêüðéï

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

213

Åéê. 4. ÅíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. (Á) ÌåôÜ ôçí Å.R.C., êáé ôç óöéãêôçñïôïìÞ, äéåêâÜëëåôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá. (Â) ÄéáóôïëÞ ôçò óôÝíùóçò êáé ðñïþèçóç óêëçñïý ðëáóôéêïý êáèåôÞñá åðß ôïõ ïäçãïý. (Ã) Ðñïþèçóç ôçò åíäïðñüèåóçò ìå ôïí ùèçôÞ. (Ä) Ç åíäïðñüèåóç óå ëåéôïõñãéêÞ èÝóç.

ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò.

Äéá ãíù óôé êÞ E.R.C.P. Ç åîÝôáóç áñ÷ßæåé ìå ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P., ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôçò áíáôïìßáò ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá êáé ôçí åêôßìçóç ôùí ÷áñáêôçñéóôéêþí ôçò óôÝíùóçò (èÝóç, ìÞêïò, äéáìüñöùóç, ìÝãåèïò). Ï êáèåôçñéáóìüò ôçò èçëÞò ôïõ Vater åíäÝ÷åôáé íá åßíáé äýóêïëïò Þ áêüìá êáé áäýíáôïò óôá ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá êáé óôïí êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ëüãù ôçò óôÝíùóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÅíäÝ÷åôáé íá áðáéôçèåß ç ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ (Precut papillotomy), ãéá íá åðéôåõ÷èåß ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.[4]

Óöéã êôç ñï ôï ìÞ ÌåôÜ ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. åðéôåëåßôáé ìåñéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óå ìÞêïò 6-8 mm, ðïõ äéåõêïëýíåé óçìáíôéêÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, ôïõ êáèåôÞñá êáé ôçò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ìå ôç óöéãêôçñïôïìÞ, áðïôñÝðåôáé ç áðüöñáîç ôïõ óôïìßïõ ôçò åêâïëÞò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ áðü ôçí ßäéá ôçí åíäïðñüèåóç êáé Ýôóé åëá÷éóôïðïéåßôáé ï êßíäõíïò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Óôç öÜóç áõôÞ, ëáìâÜíïíôáé éóôïôåìá÷ßäéá áðü ôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ ìå åéäéêÞ ëáâßäá âéïøßáò Þ êõôôáñïëïãéêü õëéêü ìå êáèåôÞñá ðïõ óôçí Üêñç öÝñåé øÞêôñá.

Äéåê âï ëÞ óõñ ìÜ ôé íïõ ï äç ãïý – ðëá óôé êïý êá èå ôÞ ñá ÌåôÜ ôçí êáôÜëëçëç ôïðïèÝôçóç ôïõ åõñõêÜíáëïõ èå-

ñáðåõôéêïý åíäïóêïðßïõ ðëÜãéáò üñáóçò óôç 2ç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, Ýíáò ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò áðü Teflon, äéáìÝôñïõ 7 Fr, ðïõ ðåñéÝ÷åé óõñìÜôéíï ïäçãü, ìå åýêáìðôç êáé áôñáõìáôéêÞ êïñõöÞ, ðñïùèåßôáé ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ìÝ÷ñé ôçí ðåñéï÷Þ ôçò óôÝíùóçò (Åéê. 4). Äåí åßíáé ðÜíôá åýêïëï íá äéÝëèåé ï êáèåôÞñáò ìÝóá áðü ôç óôåíùôéêÞ ðåñéï÷Þ ðñïò ôá äéáôåôáìÝíá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá. Áñ÷éêÜ, ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò äéåêâÜëëåôáé ìÝóá áðü ôïí åóôåíùìÝíï áõëü. Áêïëïýèùò, ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ïäçãüò ãéá ôçí ðñïþèçóç ôïõ êáèåôÞñá, ï ïðïßïò äéïëéóèáßíåé åðß áõôïý. Åðß áðïôõ÷ßáò åíüò ôÝôïéïõ åã÷åéñÞìáôïò, ãßíïíôáé åéäéêïß ëåðôåðßëåðôïé ÷åéñéóìïß õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. ÐïëëÝò öïñÝò, ç öÜóç áõôÞ åßíáé ÷ñïíïâüñá êáé åðßðïíç, ãéáôß ìðïñåß íá áðáéôçèïýí ðïëëÝò ðñïóðÜèåéåò ìÝ÷ñé íá äéáðåñÜóåé ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò êåíôñéêÜ ôïõ êùëýìáôïò (Åéê. 5). Óôï åìðüñéï äéáôßèåôáé ìéá ìåãÜëç ðïéêéëßá óõñìÜôéíùí ïäçãþí, ïé ïðïßïé ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôç äéÝëåõóç ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Åßíáé êáôáóêåõáóìÝíïé áðü äéÜöïñá õëéêÜ ìå Üêáìðôï, óõíÞèùò, ïðßóèéï ôìÞìá êáé åýêáìðôç, äéáöüñïõ ìÞêïõò, êïñõöÞ. Ç äéÜìåôñüò ôïõò êáèïñßæåôáé óå ßíôóåò êáé êõìáßíåôáé ìåôáîý 0,0140,038 in. Ïé óõíÞèùò ÷ñçóéìïðïéïýìåíïé åßíáé 0,0350,038 éíôóþí. Ôï ìÞêïò ôïõò êõìáßíåôáé áðü 260 cm Ýùò 480 cm. Ï êëáóéêüò óõñìÜôéíïò ïäçãüò áðü áíïîåßäùôï áôóÜëé, ìÞêïõò 480 mm êáé äéáìÝôñïõ 0,035 in (0,8 mm), ðïõ äéáèÝôåé Ýíá åýêáìðôï Üêñï óå ìÞêïò 3 cm, åßíáé áñêåôÜ äýó÷ñçóôïò ëüãù ôçò áêáìøßáò ôïõ. Ç âßáéç ðñïþèçóÞ ôïõ ìÝóá áðü ôéò äýóêïëåò óôåíþóåéò åíäÝ÷åôáé íá ðñï-

214

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Gidewire êáé Tracerwire, Wilson-Cook Inc). Ìéá åéäéêÞ åðéêÜëõøç ôùí ïäçãþí áõôþí ìå õäñüöéëç ðïëõìåñÞ ïõóßá (Teflon) åëáôôþíåé ôç äýíáìç ôñéâÞò ìå ôïõò éóôïýò êáé áõîÜíåé ôç äéåéóäõôéêüôçôá ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Ôá õäñüöéëá óýñìáôá åßíáé ðïëý ÷áëáñÜ ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí êáé ãé’áõôü áíôéêáèßóôáíôáé ìå ôï óõìâáôéêü óõñìÜôéíï ïäçãü, ìüëéò êáôáóôåß äõíáôÞ ç äéÝëåõóç ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Åîáßñåóç áðïôåëåß ôï óýñìá ôýðïõ “Tracer”, ôï ïðïßï óõíäõÜæåé ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôïõ õäñüöéëïõ êáé ôïõ óõìâáôéêïý óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, åðåéäÞ ìüíï ôá ôåëåõôáßá 60 cm áðïôåëïýí ôï õäñïöéëéêü ôìÞìá.

Å ðé ëï ãÞ åí äï ðñü èå óçò

Åéê. 5. Ðñïûðüèåóç ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áðïôåëåß ç äéåêâïëÞ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéáìÝóïõ ôçò óôÝíùóçò. Ç öÜóç áõôÞ åíäÝ÷åôáé íá åßíáé äõó÷åñÞò Ýùò êáé áäýíáôç óå ìåãÜëåò, ðïëõÝëéêôåò êáé óôÝñååò óôåíþóåéò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç, ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò ôïðïèåôåßôáé êïíôÜ óôç óôÝíùóç (5) ãéá ôçí êáôÜëëçëç êáôåýèõíóç ôïõ ïäçãïý.

Ìüëéò ôï Üêáìðôï ôìÞìá ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéÝëèåé êåíôñéêÜ ôçò óôÝíùóçò, ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé óå êåíôñéêüôåñç èÝóç, äéïëéóèáßíïíôáò åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. Óôï óçìåßï áõôü åã÷Ýåôáé óêéáãüíïò ïõóßá ãéá ôçí êáëýôåñç áðåéêüíéóç üëùí ôùí êåíôñéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí ðÜíù áðü ôç óôÝíùóç. Ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò ìáæß ìå ôï óõñìÜôéíï ïäçãü óõíéóôïýí ìéá åíéáßá ëåéôïõñãéêÞ ìïíÜäá êáé ÷ñçóéìåýïõí ùò ïäçãüò ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò (Åéê. 6). Óôç öÜóç áõôÞ õðïëïãßæåôáé êáôÜ ðñïóÝããéóç ôï ìÞêïò ôçò óôÝíùóçò êáé ôçò áðüóôáóÞò ôçò áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater, ç ïðïßá åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôçí åðéëïãÞ ôïõ êáôÜëëçëïõ ìÞêïõò ôçò åíäïðñüèåóçò. Ôï êåíôñéêü Üêñï ôçò åíäïðñüèåóçò ðñÝðåé íá ðñïâÜëëåé 2 cm ðåñßðïõ êåöáëéêÜ ôçò óôÝíùóçò êáé ôï ðåñéöåñéêü Üêñï íá ðñïâÜëëåé 1 Ýùò 2 cm óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ãéá ôéò ðåñéöåñéêÝò óôåíþóåéò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðñïôéìþíôáé ïé åõèåßåò åíäïðñïèÝóåéò, ìÞêïõò 9 cm êáé äéáìÝôñïõ 10 Fr, ãéá ôéò óôåíþóåéò ôïõ ìÝóïõ ôñéôçìïñßïõ åíäïðñïèÝóåéò ìÞêïõò 11 cm êáé äéáìÝôñïõ 10 Fr, ãéá ôéò óôåíþóåéò ôïõ êåíôñéêïý ôñéôçìïñßïõ ìÞêïõò 14 cm êáé äéáìÝôñïõ 10 Fr êáé ãéá ôéò åíäïçðáôéêÝò óôåíþóåéò ìÞêïõò 19 cm êáé äéáìÝôñïõ 10 Fr.

Ôï ðï èÝ ôç óç åí äï ðñü èå óçò Åéê. 6. Ç ðëáóôéêÞ åíäïðñüèåóç ùèåßôáé ìå ôïí ùèçôÞ åðß ôïõ ïäçãïý-êáèåôÞñá, åíôüò ôïõ ïðïßïõ õðÜñ÷åé êáé ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò.

êáëÝóåé äéÜôñçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óôéò äýóêïëåò óôåíþóåéò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìå åîáéñåôéêÞ åðéôõ÷ßá ïé õäñüöéëïé óõñìÜôéíïé ïäçãïß (Terumo

Ç åíäïðñüèåóç, ïëéóèáßíïíôáò åðß ôïõ ðëáóôéêïý êáèåôÞñá, ðñïùèåßôáé ïìïáîïíéêÜ ì’Ýíáí Üëëï óùëÞíá ðïõ ëÝãåôáé “ùèçôÞò” êáé Ý÷åé ôçí ßäéá äéÜìåôñï ì’åêåßíç ôçò åíäïðñüèåóçò (âë. Åéê. 3). Ç ðñïþèçóç ôçò åíäïðñüèåóçò ãßíåôáé õðü óõíå÷Þ áêôéíïóêüðçóç, ïðüôå åëÝã÷åôáé óå êÜèå óôéãìÞ ç ðñïïäåõôéêÞ åéóáãùãÞ óôïí ç-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

215

Åéê. 7. Ç åíäïðñüèåóç åßíáé ôïðïèåôçìÝíç óå ëåéôïõñãéêÞ èÝóç.

ðáôï÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ìüëéò ôï ðåñéöåñéêü ðôåñýãéï ôçò åíäïðñüèåóçò èåáèåß óôï ýøïò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ç åíäïðñüèåóç óõãêñáôåßôáé óôç èÝóç áõôÞ óôáèåñÜ ìå ôïí ùèçôÞ, åíþ ï ïäçãüò-êáèåôÞñáò, ðïõ ðåñéÝ÷åé êáé ôï óõñìÜôéíï ïäçãü, áöáéñåßôáé ðñïò ôá Ýîù (Åéê. 7). ÔåëéêÜ, ôï ðåñéöåñéêü Üêñï ôçò åíäïðñüèåóçò åëåõèåñþíåôáé áðü ôï åíäïóêüðéï êáé ðñïâÜëëåé óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Åöüóïí ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé åðéôõ÷Þò, ðáñáôçñåßôáé åêñïÞ ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêïôåéíü÷ñùìçò ÷ïëÞò “óôÜóçò”, ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé åðéôõ÷Þò óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí êáé äéáñêåß êáôÜ ìÝóï üñï 30-45 ëåðôÜ. Ôá ðåñéóóüôåñá ðñïâëÞìáôá áíáöýïíôáé óôéò óôåíþóåéò ðïõ âñßóêïíôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, åðåéäÞ óôç èÝóç áõôÞ ïé óôåíþóåéò óõíÞèùò åßíáé ðïëõÝëéêôåò, óôåñåÝò êáé Üêáìðôåò. Åðßóçò, âñßóêïíôáé óå ìáêñéíÞ áðüóôáóç áðü ôçí êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ, ïðüôå åîáóèåíßæåé óçìáíôéêÜ ç åîùôåñéêÞ äýíáìç þèçóçò, ðïõ áóêåßôáé ìå ôïí ðñïùèçôÞñá åðß ôçò åíäïðñüèåóçò. Óôéò óôåíþóåéò áõôÝò ðñïôéìþíôáé ïé åíäïðñïèÝóåéò pigtail, åðåéäÞ ç Üêñç ôïõò Ý÷åé êùíïåéäÞ áðüëçîç.

Ôï ðï èÝ ôç óç äýï åí äï ðñï èÝ óå ùí Óôéò óôåíþóåéò ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, ðïõ åíôï-

Åéê. 8. Ç ðñïóùñéíÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôïí êõóôéêü ðüñï äéåõêïëýíåé ôç äßïäï ôïõ ïäçãïý êáèåôÞñá ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï.

ðßæïíôáé áìÝóùò êåíôñéêüôåñá ôçò óõìâïëÞò ôïõ ìå ôïí êõóôéêü ðüñï, ç ðñïþèçóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ðñïò ôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá, åßíáé áñêåôÜ äõó÷åñÞò, åðåéäÞ ï ïäçãüò äéåéóäýåé åîáêïëïõèçôéêÜ äéáìÝóïõ ôïõ áíïéêôïý êõóôéêïý ðüñïõ ðñïò ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ôïðïèåôåßôáé áðü ôçí áñ÷Þ ìéá åíäïðñüèåóç Þ Ýíáò êáèåôÞñáò óôïí êõóôéêü ðüñï, ðïõ ðáñåìðïäßæåé ôç äéÝëåõóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìÝóá áðü áõôüí êáé ôïí åîáíáãêÜæåé ðñïò ôçí êáôåýèõíóç ôçò óôÝíùóçò (Åéê. 8). KÜèå öïñÜ ðïõ åðé÷åéñåßôáé ç ôïðïèÝôçóç äýï åíäïðñïèÝóåùí, ìéáò óôï äåîéü êáé ìéáò óôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï, ïé äõóêïëßåò ðñïêýðôïõí êáôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò äåýôåñçò åíäïðñüèåóçò. ÓõíéóôÜôáé áñ÷éêÜ ç ôïðïèÝôçóç ëåðôþí åíäïðñïèÝóåùí äéáìÝôñïõ 7 Fr, ïé ïðïßåò ìåôÜ ôçí ðÜñïäï äýï åâäïìÜäùí áíôéêáèßóôáíôáé ìå åõñýôåñåò åíäïðñïèÝóåéò, äéáìÝôñïõ 10 Fr (Åéê. 9). Óå ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò, ðñéí áðü ôçí ôïðïèÝôçóç

216

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 9. Óå ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá ôýðïõ Klatskin III ìå áðüöñáîç ôïõ äåîéïý êáé áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ ôïðïèåôïýíôáé äýï åíäïðñïèÝóåéò ãéá ôçí ðëÞñç ðáñï÷Ýôåõóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí.

ôùí åíäïðñïèÝóåùí, åßíáé áðáñáßôçôç ç äéáóôïëÞ ôçò åóôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò ìå ìðáëüíé Þ ìå åéäéêïýò êáèåôÞñåò, ðïõ Ý÷ïõí êùíïåéäÞ áðüëçîç ôçò êïñõöÞò êáé ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíç äéÜìåôñï ôïõ óôåëÝ÷ïõò (Åéê. 10).

Ñá íôåâïý ôå÷íé êÞ (“Rendezvous procedure”) Áðü ôçí ðáñáðÜíù ðåñéãñáöÞ Ýãéíå öáíåñü üôé ãéá ôçí åðéôõ÷Þ ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç áðïôåëåß ç äéåêâïëÞ ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéáìÝóïõ ôçò óôÝíùóçò ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, üðùò åðß áäõíáìßáò åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åðß ðáñïõóßáò ðåñéëçêõèéêïý íåïðëÜóìáôïò êáé åðß áðïôõ÷ßáò äéÝëåõóçò ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéáìÝóïõ ôçò óôÝíùóçò, äåí

Åéê. 10. ÄéáóôïëÞ ôçò óôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò ìå ìðáëüíé, ðñéí ôçí åßóïäï ôçò åíäïðñüèåóçò.

ìðïñåß íá åêðëçñùèåß ç ðñïûðüèåóç áõôÞ. Åðé÷åéñåßôáé ôüôå óõíäõáóìüò ôçò åíäïóêïðéêÞò êáé ôçò áêôéíïëïãéêÞò ìåèüäïõ, ðïõ áðïôåëåß ôçí åðïíïìáæüìåíç “ñáíôåâïý ôå÷íéêÞ” (“Rendezvous procedure”). Ï áêôéíïëüãïò ìåôÜ ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, äéáðåñíÜ Ýíá óõñìÜôéíï ïäçãü, äéáìÝóïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïò ôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ï ïäçãüò áõôüò áíáãíùñßæåôáé áðü ôïí åíäïóêüðï, óõëëáìâÜíåôáé ìå åéäéêÞ ëáâßäá êáé åîÜãåôáé ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï áðü ôï óôüìá. Ï óõñìÜôéíïò áõôüò ïäçãüò ÷ñçóéìïðïéåßôáé åê íÝïõ ãéá ôç äéÝëåõóç ôïõ èåñáðåõôéêïý äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ, ôïõ êáèåôÞñá êáé ôçò åíäïðñüèåóçò.

Á íôé êá ôÜ óôá óç ôçò åí äï ðñü èå óçò Ç óõ÷íüôåñç åðéðëïêÞ ôùí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ç á-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

217

Åéê. 11. Ç åíäïðñüèåóç áöáéñåßôáé áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá ìå åéäéêÞ ëáâßäá óýëëçøçò îÝíùí óùìÜôùí.

ðüöñáîç ðïõ ðñïêáëåßôáé êõñßùò áðü ôç ÷ïëéêÞ ëÜóðç êáé ôï íåïðëáóìáôéêü éóôü. Åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå åðáíåìöÜíéóç ôïõ éêôÝñïõ êáé ÷ïëáããåéßôéäá. ÅðéâÜëëåôáé ôüôå ç Üìåóç áíôéêáôÜóôáóÞ ôçò ìå ìéá Üëëç. ¼ôáí ðñüêåéôáé íá áíôéêáôáóôáèåß ç åíäïðñüèåóç, ôï ðåñéöåñéêü ôçò Üêñï, ðïõ ðñïâÜëëåé åëåýèåñá óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óõëëáìâÜíåôáé ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò Þ ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia Þ êáé ìå ìéá ëáâßäá óýëëçøçò ôùí îÝíùí óùìÜôùí, ïðüôå áöáéñåßôáé ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï (Åéê. 11). Ç áöáßñåóç ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëç üôáí Ý÷åé äéïëéóèÞóåé ïëïêëçñùôéêÜ ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, åéóÜãåôáé ìÝóá óôïí áõëü ôçò åíäïðñüèåóçò êáèåôÞñáò ìå ìðáëüíé, ðïõ äéáôåßíåôáé ìå áÝñá êáé óôç óõíÝ÷åéá Ýëêåôáé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, óõìðáñáóýñïíôáò ìáæß êáé ôçí åíäïðñüèåóç. ¼ôáí ç åíäïðñüèåóç Ý÷åé äéïëéóèÞóåé óôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá ðÜíù áðü ôç óôÝíùóç, ç áöáßñåóç åðéôõã÷Üíåôáé ìüíï ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia. ¼ôáí ôï ðåñéöåñéêü Üêñï ôçò åíäïðñüèåóçò Ý÷åé åíóöçíùèåß óôï áðÝíáíôé ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, áöáéñåßôáé åõ÷åñÝóôåñá ìå ôéò ëáâßäåò óýëëçøçò ôùí îÝíùí óùìÜôùí. Áðü ôïí Soehendra Ý÷åé åðéíïçèåß Ýíáò åéäéêüò åîùëêÝáò ôùí åíäïðñïèÝóåùí, ðïõ ëåéôïõñãåß ìå ôç âïÞèåéá óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, ï ïðïßïò ôáõôü÷ñïíá ÷ñçóéìïðïéåßôáé êáé ãéá ôçí áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò (Åéê. 12). Ùò ðëåïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ, áíáöÝñåôáé ç äõíáôüôçôá áíôéêáôÜóôáóçò ôçò åíäïðñüèåóçò ÷ùñßò íá ÷áèåß ç ðñüóâáóç ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Áõôü åßíáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìï ãéá ôçí áíôéêáôÜóôáóç ôùí ðáñÜëëçëùí åíäïðñïèÝóåùí, ðïõ Ý÷ïõí ôïðïèåôçèåß óôï äåîéü êáé óôïí áñéóôå-

Åéê. 12. ÅîùëêÝáò ôùí åíäïðñïèÝóåùí åðéíïçèåßò áðü ôïí Soehendra.

ñü çðáôéêü ðüñï. Óå ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò, ç áðïìÜêñõíóç êáé ç áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò åíäÝ÷åôáé íá åßíáé äýóêïëç Ýùò êáé ôåëåßùò áäýíáôç, ëüãù ôçò åêôåôáìÝíçò äéÞèçóçò ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò áðü ôç íåïðëáóìáôéêÞ íüóï êáé ôç óôÝíùóç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ.

Ðëá óôé êÝò åí äï ðñï èÝ óåéò Ïé óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíåò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü ðëáóôéêü óõíèåôéêü õëéêü. Kõêëïöïñïýí óå äýï ó÷Þìáôá: ïé åõèåßåò åíäïðñïèÝóåéò êáé åêåßíåò ðïõ Ý÷ïõí óôï Ýíá Þ êáé óôá äýï Üêñá ôïõò óðåéñïåéäÞ áðüëçîç (pigtail). Ïé åíäïðñïèÝóåéò pigtail, ðïõ Ý÷ïõí óðåéñïåéäÞ äéáìüñöùóç, åõèåéÜæïíôáé ðñéí áðü ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôïõò ðÜíù óå óõñìÜôéíï ïäçãü êáé åðáíáêôïýí áõôüìáôá ôï ó÷Þìá áìÝóùò ìåôÜ ôçí áöáßñåóÞ ôïõ (Åéê. 13). Ôï ó÷Þìá áõôü óõìâÜëëåé óôç óôáèåñïðïßçóç ôçò åíäïðñüèå-

218

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 14. Åõèåßåò ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò ìå ðëáúíÝò ïðÝò, ôýðïõ “Amsterdam”.

Åéê. 13. ÐëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò ìå óðåéñïåéäÞ áðüëçîç “pig tail” êáé ðëáúíÝò ïðÝò.

óçò óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï êáé ðñïöõëÜóóåé áðü ôç äéïëßóèçóç. Ç êïñõöÞ ôçò åßíáé ëåðôõóìÝíç ãéá åõ÷åñÝóôåñç ðñïþèçóç ìÝóá áðü ôéò óôåíþóåéò. Óôï ðëáúíü ôïß÷ùìá õðÜñ÷ïõí ðïëëÝò ìéêñÝò ïðÝò ãéá ôçí êáëÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò. Ïé åõèåßåò åíäïðñïèÝóåéò öÝñïõí óôáèåñïðïéçôéêÜ ðôåñýãéá êáé ðïëëÝò ïðÝò óôï ðëáúíü ôïß÷ùìá. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé ïé åõèåßåò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé ðéï áðïôåëåóìáôéêÝò êáé ëåéôïõñãéêÝò, åðåéäÞ ðáñïõóéÜæïõí êáëýôåñç áðïññïÞ ôçò ÷ïëÞò óõãêñéíüìåíåò ì’åêåßíåò ðïõ óôá Üêñá Ý÷ïõí óðåéñïåéäÞ áðüëçîç (Åéê. 14).[10,11] Ç óõíçèÝóôåñç êáé óïâáñüôåñç åðéðëïêÞ ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ç áðüöñáîç ôïõ áõëïý. Áõôü áíáðüäñáóôá ïäçãåß óå õðïôñïðÞ ôïõ éêôÝñïõ êáé ìéêñïâéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá. ¸÷åé õðïëïãéóèåß üôé ç áðüöñáîç óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 30% ìÝóá óôïõò 3 ìÞíåò êáé 70% óôïõò 6 ìÞíåò. Ç ìÝóç äéÜñêåéá ôçò ëåéôïõñãéêÞò âáôüôçôáò áíÝñ÷åôáé óå 5 ìÞíåò.[6,12] Ôï öáéíüìåíï áõôü áðïôåëåß áíôéêåßìåíï åíôáôéêÞò åðéóôçìïíéêÞò Ýñåõíáò êáé ðáñáìÝíåé áêüìç Üëõôï, ðáñÜ ôéò óçìáíôéêÝò ôå÷íïëïãéêÝò âåëôéþóåéò. Ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò áðïäßäåôáé êáô’ïõóßáí óôçí õðåñáíÜðôõîç êáé óõóóþñåõóç ìéêñïâßùí óôïí åóùôåñéêü áõëü ôçò åíäïðñüèåóçò êáé óôçí áíÜññïéá ôïõ åíôåñéêïý ÷õìïý áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç ôçò áðïöñáãìÝíçò åíäïðñüèåóçò ìå ôï çëåêôñïíéêü ìéêñïóêüðéï áíáäåéêíýåé ôç âáêôçñéáêÞ åðéìüëõíóç êõñßùò ìå E. coli, ôçí åðßóôñùóç ìå öõôéêÝò ßíåò êáé ôçí å-

íáðüèåóç Üìïñöïõ õëéêïý óôï åóùôåñéêü ôïõ áõëïý.[13,14] Óôçí åóùôåñéêÞ åðéöÜíåéá ôçò åíäïðñüèåóçò áðïêáëýðôåôáé Ýíá ëåðôü óôñþìá âéïëïãéêÞò ìåìâñÜíçò, ðïõ áðïôåëåßôáé áðü âáêôçñéáêÜ êýôôáñá êáé åîùêõôôÜñéá ðñïúüíôá. Ôá âáêôçñßäéá ó÷çìáôßæïõí ìéá ìåìâñÜíç áðü ðïëõóáê÷áñßôåò, ðÜíù óôçí ïðïßá åðéêïëëþíôáé êáé åãêëùâßæïíôáé ðïëëÜ Üëëá ìéêñüâéá. Ç âáêôçñéáêÞ åíæõìáôéêÞ äñáóôçñéüôçôá ïäçãåß óôçí åíáðüèåóç êñõóôÜëëùí ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ, ðáëìéôéêïý áóâåóôßïõ êáé ÷ïëçóôåñüëçò, ïé ïðïßïé óõëëÞâäçí ïäçãïýí óôï ó÷çìáôéóìü ÷ïëéêÞò éëýïò.[15] Ìå âÜóç ôá ðáñáðÜíù åñåõíçôéêÜ äåäïìÝíá, Ýãéíå ðñïóðÜèåéá êáôáóêåõÞò åíäïðñïèÝóåùí ðïõ öÝñïõí åðéêÜëõøç ìå áíôéìéêñïâéáêü ðáñÜãïíôá. Ìå ðåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò áðïäåß÷èçêå üôé ï äéáðïôéóìüò ôçò åíäïðñüèåóçò ìå Üñãõñï êáé ÷ëùñåîéäßíç åëÜôôùóå óçìáíôéêÜ ôçí áíÜðôõîç ôïõ E. coli. Ùóôüóï, ôá èåôéêÜ áõôÜ áðïôåëÝóìáôá äåí åðéâåâáéþèçêáí óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç. Ç âáôüôçôá ôùí åíäïðñïèÝóåùí ðïõ öÝñïõí åðßóôñùóç ìå Üñãõñï êáé áíôéâéïôéêü äåí áðïäåß÷èçêå ìáêñïâéüôåñç áðü åêåßíç ôùí êëáóéêþí åíäïðñïèÝóåùí. Ïé ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü äéÜöïñá óõíèåôéêÜ ðïëõìåñÞ, üðùò Teflon, ðïëõïõñåèÜíç, ðïëõáéèõëÝíéï, ÷ëùñéïý÷ï ðïëõâéíýëéï êáé óéëéêüíç. Åßíáé äéáðéóôùìÝíï üôé ï ÷ñüíïò êáé ç óõ÷íüôçôá ôçò áðüöñáîçò ôùí åíäïðñïèÝóåùí åîáñôÜôáé Üìåóá áðü ôï õëéêü ôçò êáôáóêåõÞò ôïõò. Áðü êëéíéêÝò ðáñáôçñÞóåéò äéáöáßíåôáé üôé ïé åíäïðñïèÝóåéò áðü Teflon ðáñïõóéÜæïõí ôç ìéêñüôåñç óõ÷íüôçôá áðüöñáîçò. Ç äéÜñêåéá ôçò ëåéôïõñãéêÞò âáôüôçôáò ìéáò åíäïðñüèåóçò åßíáé åõèÝùò áíÜëïãç ðñïò ôçí åóùôåñéêÞ äéÜìåôñï. ¼óï ðéï åõñåßá åßíáé ç åíäïðñüèåóç, ôüóï ìåãá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

ëýôåñç áíáìÝíåôáé êáé ç ðåñßïäïò ôçò âáôüôçôÜò ôçò.[17] Ç ìÝãéóôç åîùôåñéêÞ äéÜìåôñïò ôçò åíäïðñüèåóçò êáèïñßæåôáé áðü ôï åýñïò ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ãéá ôá åõñõêÜíáëá äùäåêáäáêôõëïóêüðéá åßíáé 11,5 Fr (3,8 mm). Ãéá ôç ìåñéêÞ åðßëõóç ôïõ öáéíïìÝíïõ ôçò áðüöñáîçò ôùí åíäïðñïèÝóåùí, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ïé “áõôïåêðôõóóüìåíåò ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò”, ïé ïðïßåò Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìÝ÷ñé êáé 10 mm. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò óõìâáßíåé óõ÷íüôåñá óôéò èÝóåéò üðïõ õðÜñ÷ïõí ïé ðëáúíÝò ïðÝò êáé ôá ðôåñýãéá, åðåéäÞ åêåß ðñïÜãåôáé ç óõóóþñåõóç ôùí ìéêñïâßùí êáé ï ó÷çìáôéóìüò ôçò ÷ïëéêÞò éëýïò. Ùóôüóï, äåí åßíáé áêüìá ôåêìçñéùìÝíï åÜí ðñáãìáôéêÜ ïé ðëáúíÝò ïðÝò äéåõêïëýíïõí ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò. ÐÜíôùò, ç ðïóüôçôá ôçò ÷ïëéêÞò éëýïò åßíáé ìåãáëýôåñç óôéò åíäïðñïèÝóåéò ðïõ öÝñïõí ïðÝò. Ãéá ôï ëüãï áõôü, êáôáóêåõÜóèçêáí åíäïðñïèÝóåéò ðïõ öÝñïõí ìüíï óôçñéêôéêÜ ðôåñýãéá, ôï âÜèïò äéáôïìÞò ôùí ïðïßùí äåí öèÜíåé ìÝ÷ñé ôï åóùôåñéêü ôïõ áõëïý (Åéê. 15). Áðü êëéíéêÝò ìåëÝôåò äéáðéóôþèçêå üôé ï ÷ñüíïò âáôüôçôáò ôùí åíäïðñïèÝóåùí áõôþí åßíáé ìåãáëýôåñïò êáé åßíáé ðéï áðïôåëåóìáôéêÝò óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ éêôÝñïõ.[6] Ïé êëáóéêÝò åíäïðñïèÝóåéò ôïðïèåôïýíôáé ìå ôÝôïéï ôñüðï, Ýôóé þóôå ôï Ýíá Üêñï ôïõò íá ðñïâÜëëåé óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðïõ êáèéóôÜ åõ÷åñÞ ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç åðß áðüöñáîçò. Ôï õäáñÝò äùäåêáäáêôõëéêü ðåñéå÷üìåíï ðáëéíäñïìåß ìÝóá óôïí áõëü ôçò åíäïðñüèåóçò êáé Ýôóé ðñïÜãåôáé ôï öáéíüìåíï ôçò áðüöñáîçò. Ãéá ôçí ðáñåìðüäéóç ôçò åíôåñï÷ïëéêÞò ðáëéíäñüìçóçò, êáôáóêåõÜóèçêáí ôñïðïðïéçìÝíåò ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò ðïõ ôïðïèåôïýíôáé ïëïêëçñùôéêÜ ìÝóá óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Ç áöáßñåóÞ ôïõò äéåõêïëýíåôáé ìå ôç âïÞèåéá óõìðëçñùìáôéêÞò åðÝêôáóçò ìå éó÷õñü íÞìá, ðïõ óôåñåþíåôáé óôï ðåñéöåñéêü Üêñï ôçò åíäïðñüèåóçò êáé ðñïâÜëëåé åëåýèåñá óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ.[16]

Áõ ôï åê ðôõó óü ìå íåò ìå ôáë ëé êÝò åí äï ðñï èÝ óåéò Ïé áõôïåêðôõóóüìåíåò ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò Þ, üðùò áëëéþò ëÝãïíôáé, ïé “åíäïáõëéêïß íÜñèçêåò” (stent) åßíáé óõóêåõÝò ðïõ åéóáãüìåíåò óõíÞèùò äéá ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá åíôüò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, åßíáé óå èÝóç íá äéáôáèïýí ãéá íá åíéó÷ýóïõí ôï ôïß÷ùìá ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí Ýíáíôé ôïé÷ùìáôéêþí Þ åîùôåñéêþí äõ-

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

219

Åéê. 15. ÐëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò äéáöïñåôéêïý ó÷Þìáôïò êáé ìåãÝèïõò, ÷ùñßò ðëáúíÝò ïðÝò.

íÜìåùí ðïõ ðñïêáëïýí óýìðôùóç áõôïý. Ïé åíäïðñïèÝóåéò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ôï ìç÷áíéóìü ôçò äéÜôáóÞò ôïõò êáé äéáêñßíïíôáé óå áõôïåêðôõóóüìåíåò, èåñìïåêðôõóóüìåíåò Þ äéáôåéíüìåíåò ìå ìðáëüíé. ÐáñïõóéÜæïõí êáé Üëëá ÷áñáêôçñéóôéêÜ, âÜóåé ôùí ïðïßùí êáëïýíôáé áðïññïöÞóéìåò, áöáéñïýìåíåò, åðåíäåäõìÝíåò. Káô’ïõóßáí, ç åöáñìïãÞ ôïõò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç áðïóêïðåß óôç äéáôÞñçóç áíïéêôïý ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, äéáóöáëßæïíôáò ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò áðü ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ïé áõôïåêðôõóóüìåíåò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü áíïîåßäùôï ÷Üëõâá (stainless steel). ÓõìðéÝæïíôáé ìÝóá ó’Ýíáí êáèåôÞñá ãéá ôçí åéóáãùãÞ óôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé áðåëåõèåñïýìåíåò ìå ôçí Ýëîç ôïõ êáèåôÞñá, åêðôýóóïíôáé óôï ðñïêáèïñéóìÝíï ó÷Þìá, åíþ ôáõôü÷ñïíá äéáôçñïýíôáé óôçí áñ÷éêÞ èÝóç ôïðïèÝôçóçò. ×áñáêôçñßæïíôáé áðü ìåãÜëç åõêáìøßá, ôïðïèåôïýíôáé åýêïëá, áëëÜ Ý÷ïõí ìåéùìÝíç áíôßóôáóç óôç óõãêåí-

220

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ôÝóóåñéò äéáöïñåôéêïß ôýðïé ìåôáëëéêþí åíäïðñïèÝóåùí: Gianturco (Wilson-Cook) (Åéê. 16), Wallstent (Medivent SA), Strecker (Boston Scientific) êáé Palmaz. Ïé ôýðïé Gianturco êáé Wallstent åßíáé áõôïåêðôõóóüìåíïé, åíþ ãéá ôïõò ôýðïõò Strecker êáé Palmaz áðáéôåßôáé ç åíåñãçôéêÞ Ýêðôõîç ìå ìðáëüíé.

Åí äï ðñü èå óç Wallstent (Åéê. 17)

Åéê. 16. ÌåôáëëéêÞ áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ “Zianturco” (Wilson-Cook).

ôñéêÞ óõìðßåóç, ôçí êáëïýìåíç “hoop strenght”. Ôá óõóôÞìáôá åéóáãùãÞò ôùí áõôïåêðôõóóüìåíùí åíäïðñïèÝóåùí Ý÷ïõí ìéêñüôåñç äéÜìåôñï óå ó÷Ýóç ì’åêåßíç ôùí äéáôåéíüìåíùí ìå ìðáëüíé, ðåñéïñßæïíôáò Ýôóé ôéò åðéðëïêÝò. ¼ëåò ïé ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé áêôéíïóêéåñÝò óå äéáöïñåôéêü âáèìü, þóôå íá ðáñáêïëïõèåßôáé ç ðïñåßá, ç ìåôáêßíçóç êáé ï âáèìüò Ýêðôõîçò ìÝóá óôá ÷ïëçöüñá. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôá ÷ïëçöüñá

Ç åíäïðñüèåóç Wallstent åßíáé Ýíáò óùëçíùôüò ó÷çìáôéóìüò, ï ïðïßïò áðïôåëåßôáé áðü 12-20 äéáðëåêüìåíåò, ìïíüêëùíåò ëåðôÝò ÷ïñäÝò áðü áíïîåßäùôï ÷Üëõâá. ÁõôÝò ôïõ ðñïóäßäïõí åëáóôéêÞ éäéüôçôá, Ýôóé þóôå ôá äéáðëåêüìåíá ôìÞìáôá íá óõìðëçóéÜæïõí üôáí óõìðéÝæåôáé ç åíäïðñüèåóç. Óôç èÝóç óýìðôõîçò ç åíäïðñüèåóç óìéêñýíåôáé óå äéÜìåôñï, áëëÜ êáé åðéìçêýíåôáé. ÌåôÜ ôçí Üñóç ôçò óõìðßåóÞò ôçò, ç åíäïðñüèåóç åðáíáêôÜ ôï âñá÷ýôåñï ìÞêïò êáé ôçí êáíïíéêÞ ôçò äéÜìåôñï. KÜèå åíäïðñüèåóç Wallstent ÷áñáêôçñßæåôáé áðü äýï äéáìÝôñïõò: ìéá åßíáé áõôÞ ðïõ Ý÷åé óôç èÝóç óýìðôõîçò êáé ç Üëëç åßíáé åêåßíç ðïõ èá áðïêôÞóåé ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôçò óôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé áðü ôçí ïðïßá èá åîáñôçèåß ôï ôåëéêü ôçò ìÞêïò. ÃåíéêÜ, ôï ìÞêïò ðïõ Ý÷åé ç åíäïðñüèåóç üôáí âñßóêåôáé ìÝóá óôï óýóôçìá åéóáãùãÞò ôçò, èá óìéêñõíèåß êáôÜ ôï 1/3 ìåôÜ ôçí áðåëåõèÝñùóÞ ôçò. Ç åíäïðñüèåóç Wallstent åßíáé ôïðïèåôçìÝíç åðß åýêáìðôïõ êáèåôÞñá ðïõ ìðïñåß íá ðñïùèçèåß äéáìÝóïõ ðïëõÝëéêôùí óôåíþóåùí, äéïëéóèáßíïíôáò åðß óõñìÜôé-

Åéê. 17. ÌåôáëëéêÞ áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ “Wallstent” óå èÝóç óýìðôõîçò êáé Ýêðôõîçò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

221

óå ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ìÝ÷ñé êáé 24 ùñþí. Ëüãù ôçò åõêáìøßáò ôçò, ç åíäïðñüèåóç ìðïñåß íá ðáñáêïëïõèåß ôéò êéíÞóåéò ôïõ óþìáôïò êáôÜ ôéò óôñïöÝò êáé ôéò êÜìøåéò (Åéê. 18). KáôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ Þ áêüìá åíäïçðáôéêÜ, äåí áðïöñÜóóåôáé ôï óôüìéï ôùí Üëëùí ðáñáêåßìåíùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ëüãù ôùí ìåãÜëùí åëåýèåñùí äéáóôçìÜôùí ìåôáîý ôùí äéáðëåêüìåíùí äïêßäùí ôçò åíäïðñüèåóçò. Ïé åíäïðñïèÝóåéò ôýðïõ Wallstent ôïðïèåôïýíôáé óôá ÷ïëçöüñá áããåßá åõ÷åñþò êáé äéá ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ïäïý, ìå ìéêñü ðïóïóôü åðéðëïêþí.

Äéá ôåé íü ìå íåò ìå ìðá ëü íé åí äï ðñï èÝ óåéò (Strecker, Palmaz) (Åéê. 19 êáé 20) Åéê. 18. ×áñáêôçñéóôéêü ôçò åíäïðñüèåóçò Wallstent åßíáé ç åõêáìøßá.

íïõ ïäçãïý. Ç ìÝãéóôç åîùôåñéêÞ äéÜìåôñïò ôïõ óõóôÞìáôïò åéóáãùãÞò ôïõ Wallstent åßíáé 7 Fr ãéá ôéò åíäïðñïèÝóåéò ìå äéÜìåôñï 6-100 mm êáé 9 Fr ãéá åêåßíåò ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï 12-16 mm. Áñ÷éêÜ, ôï óýóôçìá åéóáãùãÞò ðïõ åìðåñéêëåßåé ôçí åíäïðñüèåóç Wallstent, ðñïùèåßôáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï ìÝ÷ñé ôç èÝóç ðïõ áíôéóôïé÷åß óôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ. Áêïëïýèùò, áñ÷ßæåé ç âñáäåßá Ýëîç ôïõ êáèåôÞñá, ïðüôå ç åíäïðñüèåóç áðåëåõèåñþíåôáé. Ç åíäïðñüèåóç áõôïåêðôýóóåôáé ðñïïäåõôéêÜ êáé êáèçëþíåôáé óôÝñåá óôï ôïß÷ùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôéò ðñïâÜëëïõóåò ìåôáëëéêÝò áêßäåò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôá äýï ôçò Üêñá. Ç ðëÞñçò Ýêðôõîç ôçò åíäïðñüèåóçò óçìåéþíåôáé

Ïé äéáôåéíüìåíåò ìå ìðáëüíé åíäïðñïèÝóåéò (Strecker, Palmaz) åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü ÷Üëõâá êáé “ôïðïèåôïýíôáé-åðåíäýïíôáé” åðß åíüò åéäéêïý áðïóõìðéåóìÝíïõ ìðáëïíéïý, ðñéí áðü ôçí åéóáãùãÞ óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ôï åðåíäåäõìÝíï ìå ôçí åíäïðñüèåóç ìðáëüíé ôïðïèåôåßôáé åíäïóêïðéêÜ óôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ. Káèþò ôï ìðáëüíé äéáôåßíåôáé, ç åíäïðñüèåóç åêðôýóóåôáé êáé åöÜðôåôáé óôçí Ýóù åðéöÜíåéá ôçò óôÝíùóçò, äéáôçñþíôáò ôç èÝóç ôçò ìåôÜ ôçí áðïóõìðßåóç ôïõ ìðáëïíéïý. Ïé åíäïðñïèÝóåéò áõôÝò Ý÷ïõí áíôï÷Þ óå óõãêåíôñéêÞ óýãêëåéóç êáé âñÜ÷õíóç ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôïõò, ü÷é üìùò êáé åðéìÞêç åõêáìðôüôçôá. Ç óêëçñüôçôá êáé ç áêáìøßá áõôÞ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé äõóêïëßåò êáôÜ ôç äéÝëåõóç ìÝóá áðü ôéò åëéêïåéäåßò êáé áíþìáëåò óôåíþóåéò. Ïé äéáôåéíüìåíåò ìå ìðáëüíé åíäïðñïèÝóåéò ìðïñïýí íá åðáíáäéáôåßíïíôáé, åöüóïí ÷ñåéáóèåß, ìå ìåãáëýôåñï ìðá-

Åéê. 19. Áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ Strecker. Ç Ýêðôõîç åðéôåëåßôáé ìå ìðáëüíé.

222

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 20. Áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ Palmaz. Ç Ýêðôõîç õëïðïéåßôáé ìå ìðáëüíé.

ëüíé, óå áíôßèåóç ðñïò ôéò Üëëåò åíäïðñïèÝóåéò, ïé ïðïßåò áõôïåêðôýóóïíôáé ìüíï óôï ðñïêáèïñéóìÝíï ó÷Þìá. Ôïðïèåôïýíôáé ìå áêñßâåéá óôçí åðéäéùêüìåíç åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ êáé ðáñÝ÷ïõí ôïí õøçëüôåñï âáèìü áñ÷éêÞò åðéôõ÷ßáò óõãêñéôéêÜ ìå ôéò Üëëåò åíäïðñïèÝóåéò.

Åéê. 21. ÅðåíäåäõìÝíç áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ Wallstent “covered stent”.

Èåñ ìé êÝò äéá ôåé íü ìå íåò åí äï ðñï èÝ óåéò Ïé èåñìéêÝò äéáôåéíüìåíåò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü ìç ìáãíçôéêÞ áëüç íéêåëßïõ-ôéôáíßïõ ðïõ êáëåßôáé “íéôéíüë” (nitinol). ÐáñïõóéÜæïõí ôçí áóõíÞèç éäéüôçôá ôçò èåñìéêÞò åðáíÜêôçóçò ðñïêáèïñéóìÝíïõ ó÷Þìáôïò (èåñìéêÞ ìíÞìç). ÅÜí óôçí åíäïðñüèåóç áõôÞ äïèåß ôï ó÷Þìá óðåéñïåéäïýò åëÜóìáôïò óå ìéá ïñéóìÝíç èåñìïêñáóßá, ìüëéò óôáìáôÞóåé ç èÝñìáíóÞ ôïõ ìðïñåß íá åõèåéáóèåß óå óýñìá äéáôçñþíôáò áõôü ôï ó÷Þìá üóï âñßóêåôáé óå ÷áìçëÞ èåñìïêñáóßá. Ìüëéò åðáíáèåñìáíèåß ôï óýñìá, “èõìÜôáé” ôï áñ÷éêü ôïõ ó÷Þìá, ôï óðåéñïåéäÝò, ôï ïðïßï êáé åðáíáêôÜ ãñÞãïñá. Ïé åíäïðñïèÝóåéò áõôÝò åéóÜãïíôáé äéá åéäéêïý óùëçíùôïý óõóôÞìáôïò, ç êåíôñéêÞ èáëÜìç ôïõ ïðïßïõ ðåñéêëåßåé ôç óõóðåéñùìÝíç åíäïðñüèåóç, ç ïðïßá äéá åéäéêïý óùëçíùôïý óõóôÞìáôïò øý÷åôáé ìå ðáãùìÝíï öõóéïëïãéêü ïñü, ãéá ôç äéáôÞñçóç ôïõ ó÷Þìáôüò ôçò. KáôÜ ôçí áðåëåõèÝñùóÞ ôçò óôçí áêñéâÞ èÝóç ôçò óôÝíùóçò áõôïäéáóôÝëëåôáé ìå êáôáéïíéóìü æåóôïý íåñïý. Ãéá êáëýôåñç åìðÝäùóç êáé êáèÞëùóç ôçò åíäïðñüèåóçò, ðïëëïß åíäïóêüðïé ôç äéáóôÝëëïõí ìå ìðáëüíé. Ïé èåñìéêÜ äéáôåéíüìåíåò åíäïðñïèÝóåéò ìåëåôþíôáé å-

íôáôéêÜ óå åñåõíçôéêü åðßðåäï, ãéáôß óå áíôßèåóç ìå ôéò Üëëåò åßíáé ïé ìüíåò ðïõ ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôïõò, ìå ôçí ìåôáâïëÞ ôçò èåñìïêñáóßáò ôïðéêÜ. Ç óõ÷íüôçôá åðáíåìöÜíéóçò ôïõ éêôÝñïõ óå áóèåíåßò ìå áõôïåêðôõóóüìåíåò ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò êõìáßíåôáé áðü 13 Ýùò 42%, ìÝóá óå 6 ìÞíåò áðü ôçí ôïðïèÝôçóç. Ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß áðü ôç äéåßóäõóç ôïõ üãêïõ ìÝóá áðü ôéò ïðÝò ôïõ ðëÝãìáôïò êáé ôçí õðåñáíÜðôõîç ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý óôï êåíôñéêü Þ óôï ðåñéöåñéêü óôüìéï ôçò åíäïðñüèåóçò. Ç áðüöñáîç Ý÷åé áðïäïèåß åðßóçò óôçí õðåñðëáóßá ôïõ öõóéïëïãéêïý âëåííïãüíïõ ôùí ÷ïëçöüñùí êáé, óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò, óôç ÷ïëéêÞ éëý.[12,18,19] Ï èåôéêüò ñüëïò êáé ç ðñïóäïêþìåíç êëéíéêÞ õðåñï÷Þ ôùí áõôïåêðôõóóüìåíùí åíäïðñïèÝóåùí óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá áðïôåëïýí áíôéêåßìåíï åíôáôéêÞò êëéíéêÞò Ýñåõíáò. Ùóôüóï, ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò åðéâåâáéþíïõí ôåêìçñéùìÝíá üôé ï ÷ñüíïò âáôüôçôáò ôïõ Wallstent åßíáé óôáôéêÜ ìåãáëýôåñïò áðü åêåßíïí ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí, ìåôÜ ôç ðáñáêïëïýèçóç äéÜñêåéáò 150 çìåñþí.[20] Ç åñåõíçôéêÞ ðñïóðÜèåéá ôùí ôåëåõôáßùí åôþí êáé ïé

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

åíôõðùóéáêÝò êáôáêôÞóåéò ôçò éáôñïôå÷íïëïãßáò åß÷áí ùò áðïôÝëåóìá ôçí êáôáóêåõÞ áõôïåêðôõóóüìåíùí åíäïðñïèÝóåùí åðåíäåäõìÝíùí ìå äéÜöïñá õëéêÜ, âéïëïãéêþò áíåíåñãÜ (covered stents) (Åéê. 21). Ç åðÝíäõóç áõôÞ áðïôñÝðåé ôçí áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò áðü ôç äéåßóäõóç ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý äéáìÝóïõ ôùí äéÜêåíùí êáé Ýôóé ðáñáôåßíåé ôç ëåéôïõñãéêÞ ôçò âáôüôçôá. Ðáñ’üëá áõôÜ, ç âëåííïãïíéêÞ õðåñðëáóßá êáé ç õðåñáíÜðôõîç ôïõ üãêïõ óôç èÝóç ôùí óôïìßùí ôçò åíäïðñüèåóçò ðáñáìÝíïõí åðß ôïõ ðáñüíôïò Üëõôá ðñïâëÞìáôá. ÐÝñá áðü áõôü, ôï õðåñâïëéêÜ ìåãÜëï êüóôïò áãïñÜò äñá áðïôñåðôéêÜ óôçí åõñåßá ÷ñÞóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí áõôþí. Åðßóçò, ôá åí äõíÜìåé ðëåïíåêôÞìáôá ðñÝðåé íá áíôéóôáèìéóôïýí ìå ôï ìéêñü ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò, ðïõ óõ÷íÜ ÷áñáêôçñßæåé ôïõò áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðüöñáîç ôùí ÷ïëçöüñùí.

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

223

óôÝíùóçò ðñïò ôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá.

Å ðé ðëï êÝò

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôá ÷ïëçöüñá áðïôåëåß ìéá åäñáéùìÝíç åöáñìïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò. Åßíáé äéåèíþò áíáãíùñéóìÝíç ùò ìéá áðïöáóéóôéêÞ ðñüïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá. Ç ìÝèïäïò Ý÷åé åðéäåßîåé åîáéñåôéêÞ êëéíéêÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá, ôåêìçñéùìÝíç áðü ôç äéåèíÞ âéâëéïãñáößá êáé åðéâåâáéùìÝíç áðü ôçí åõñýôáôç ÷ñÞóç ôçò óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ õðåñâáßíåé ôï 90% ãéá ôéò ðåñéöåñéêÝò áðïöñÜîåéò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Ïé áðïôõ÷ßåò áðïäßäïíôáé ðñùôßóôùò óôçí áäõíáìßá åíäïóêïðéêÞò ðñïóÝããéóçò ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ïé óõ÷íüôåñåò áéôßåò åßíáé ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ïé ðñïçãçèåßóåò ãáóôñéêÝò åðåìâÜóåéò. ¢ëëç áéôßá áðïôõ÷ßáò åßíáé ç äéÞèçóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater áðü ôïí üãêï êáé ç áäõíáìßá åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ôïðïèÝôçóç ìéáò åíäïðñüèåóçò óôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï êïéíþí çðáôéêþí ðüñùí, ãßíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü ðïõ öèÜíåé ôï 80% ôùí áóèåíþí, åíþ ç ôïðïèÝôçóç äýï Þ ðåñéóóïôÝñùí åíäïðñïèÝóåùí ãéá ôçí ðáñï÷Ýôåõóç üëùí ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí åßíáé åöéêôÞ ìüíï óå ðïóïóôü 20% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ïé áðïôõ÷ßåò áðïäßäïíôáé êõñßùò óôçí áäõíáìßá äéÝëåõóçò ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìÝóá áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôçò

Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôá ÷ïëçöüñá, óå áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðïöñáêôéêü ßêôåñï, åßíáé ìéá áóöáëÞò ìÝèïäïò, ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êáëÞ áíåêôéêüôçôá êáé áóöÜëåéá. Óôåñåßôáé óå — åíôõðùóéáêÜ óçìáíôéêü âáèìü — áíåðéèýìçôùí åíåñãåéþí. Áíáìößâïëá, ôï ðïóïóôü ôùí åðéðëïêþí åßíáé óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñï áðü åêåßíï ôùí ðáñçãïñéêþí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí êáé óõíáñôÜôáé ìå ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò. Ïé åðéðëïêÝò êáôçãïñéïðïéïýíôáé óå äýï ïìÜäåò: ôéò ðñþéìåò êáé ôéò áðþôåñåò (Ðßíáêáò 1).

Ðñþ é ìåò å ðé ðëï êÝò Ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé åöéêôÞ, áöïý ðñïçãçèåß ç ìåñéêÞ åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Óõ÷íÜ åðáñêåß ç èçëïôïìÞ, ïé åðéðëïêÝò ôçò ïðïßáò åßíáé óðÜíéåò. Ïé áíáìåíüìåíåò åðéðëïêÝò åßíáé óõ÷íüôåñåò üôáí ç óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ôå÷íéêÜ äõó÷åñÞò êáé ãéá ôçí ïëïêëÞñùóÞ ôçò ðñïçãåßôáé ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ (Precut papillotomy). Ç äéÜôñçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ç åîáããåßùóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ðñïêýðôïõí óðÜíéá. Ðéóôåýåôáé üôé ç äéÜôñçóç óõìâáßíåé óõ÷íüôåñá áð’ü,ôé äéáãéãíþóêåôáé êëéíéêÜ, åðåéäÞ ãßíåôáé ðåñéöåñéêüôåñá áðü ôç óôÝíùóç êáé äåí óçìåéþíåôáé äéáöõãÞ ôçò ÷ïëÞò Ýîù áðü ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ðáñáôçñåßôáé óå ðïóïóôü 5%

224

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, åíþ õðåñáìõëáóáéìßá áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 70% ôùí áóèåíþí, ç ïðïßá üìùò äåí Ý÷åé êáìßá ïõóéáóôéêÞ êëéíéêÞ óçìáóßá. Ç ðéï óõ÷íÞ êáé óïâáñÞ ðñþéìç åðéðëïêÞ åßíáé ç âáêôçñéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá. Ï êßíäõíïò ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé óçìáíôéêÜ ìåãÜëïò üôáí åíßåôáé óêéáãüíïò ïõóßá êåíôñéêÜ ôçò óôÝíùóçò, ÷ùñßò íá ãßíåé ðáñï÷Ýôåõóç, êáé êõìáßíåôáé óå ðïóïóôü áðü 5 Ýùò 25%. Ï áóöáëÝóôåñïò ôñüðïò ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé ç ðëÞñçò ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ìåôÜ ôçí êÜèå åßäïõò äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ÁðïôåëåóìáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç åðéôõã÷Üíåôáé ðéï åýêïëá óôéò ðåñéöåñéêÝò óôåíþóåéò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óõãêñéôéêÜ ìå ôéò óôåíþóåéò ôïõ ìÝóïõ êáé ôïõ Üíù ôñéôçìïñßïõ ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Óôéò óôåíþóåéò ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí, óõíÞèùò ìüíï Ýíá ìÝñïò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðáñï÷åôåýåôáé, åíþ ôï õðüëïéðï ðáñáìÝíåé áðïöñáãìÝíï. Ç ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá åìöáíßæåôáé óå ðïóïóôü 3% ôùí áóèåíþí ìå ðåñéöåñéêÞ áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óôçí ïðïßá ãßíåôáé Üìåóá åðéôõ÷Þò åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç, åíþ åðß áðïôõ÷ßáò ôï ðïóïóôü õðåñâáßíåé ôï 20% ôùí áóèåíþí. ÄéáêåêñéìÝíïé åñåõíçôÝò ðñïôåßíïõí ôç óõóôçìáôéêÞ ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá, ãéá íá áðïôñáðåß ç åãêáôÜóôáóç ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí èåùñåßôáé áðüëõôá åðéâåâëçìÝíç óôïõò áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò áðïôõã÷Üíåé ç ðëÞñçò ðáñï÷Ýôåõóç, êáé óõíå÷ßæåôáé ãéá ôïõëÜ÷éóôïí ôñåéò çìÝñåò Þ ìÝ÷ñé íá ïñéóôéêïðïéçèåß ç ðëÞñçò ðáñï÷Ýôåõóç ìåôÜ ìéá äåýôåñç Þ êáé ôñßôç åíäïóêïðéêÞ ðñïóðÜèåéá. Åöüóïí åêäçëùèåß êëéíéêÜ ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá, ôá áíôéâéïôéêÜ ÷ïñçãïýíôáé ãéá ôïõëÜ÷éóôïí 7-10 çìÝñåò. ÐñïöõëáêôéêÞ áíôéâßùóç ÷ïñçãåßôáé åðßóçò õðï÷ñåùôéêÜ óôïõò áóèåíåßò ìå üãêïõò óôï ýøïò ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, åðåéäÞ ðïëý óðÜíéá åðéôõã÷Üíåôáé ðëÞñçò ðáñï÷Ýôåõóç üëùí ôùí áðïöñáãìÝíùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. Éäéáßôåñç óçìáóßá ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åðéäßäåôáé óôïí åðéìåëÞ ìç÷áíéêü êáèáñéóìü êáé ôç óùóôÞ áðïëýìáíóç ôùí åíäïóêïðßùí êáé ôùí Üëëùí âïçèçôéêþí åîáñôçìÜôùí, ôá ïðïßá ðñÝðåé íá åßíáé ìéáò ÷ñÞóçò. ÓðÜíéá åðéðëïêÞ åßíáé ç äéÜôñçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ

ðüñïõ ðåñéöåñéêüôåñá ôçò óôÝíùóçò, ðïõ ðñïêáëåßôáé êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá äéåêâïëÞò åíüò Üêáìðôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. ÅíäÝ÷åôáé, åðßóçò, íá åêäçëùèåß ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá, üôáí ÷ïñçãçèåß óêéáãüíïò ïõóßá óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç ìÝóù ôïõ åóôåíùìÝíïõ Þ áðïöñáãìÝíïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Ç åíäïðñüèåóç åßíáé ðéèáíü í’áðïöñá÷èåß ôéò ðñþôåò çìÝñåò Þ áêüìá êáé þñåò ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôçò, áðü èñüìâïõò áßìáôïò êáé ôåìÜ÷éá íåïðëáóìáôéêïý éóôïý, ðïõ ðñïÝñ÷ïíôáé áðü åýèñõðôïõò üãêïõò ôïõ Þðáôïò.

Á ðþ ôå ñåò å ðé ðëï êÝò Ç óõ÷íüôåñç êáé óïâáñüôåñç áðþôåñç åðéðëïêÞ ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôá ÷ïëçöüñá åßíáé ç áðüöñáîç, ç ïðïßá åêäçëþíåôáé ìå ôçí êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá ôçò ïîåßáò ÷ïëáããåéßôéäáò êáé ôçí õðïôñïðÞ ôïõ éêôÝñïõ. Ùóôüóï, åßíáé óçìáíôéêÜ äýóêïëï íá õðïëïãéóèåß ìå áêñßâåéá ç óõ÷íüôçôá ôçò áðüöñáîçò, ãéáôß ïé ðåñéóóüôåñïé áóèåíåßò ëßãï ðñéí áðü ôï èÜíáôü ôïõò åêäçëþíïõí ðõñåôü êáé ßêôåñï. Ç âåâáñçìÝíç êáôÜóôáóÞ ôïõò, üìùò, äåí åðéôñÝðåé ôçí áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ìåñéêïß áóèåíåßò åêäçëþíïõí ßêôåñï ëüãù ôçò çðáôéêÞò áíåðÜñêåéáò áðü ôéò ìåôáóôÜóåéò êáé ôçí õðåñáíÜðôõîç ôïõ üãêïõ ðÜíù áðü ôçí åíäïðñüèåóç. Ç åìöÜíéóç êëéíéêþí åêäçëþóåùí ðïõ õðïäçëþíïõí ôçí áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò åðéâÜëëåé ôçí Üìåóç áíôéêáôÜóôáóÞ ôçò. ÏñéóìÝíåò öïñÝò, ç áöáßñåóç ôçò Þäç õðÜñ÷ïõóáò åíäïðñüèåóçò åßíáé áäýíáôç, ëüãù ôçò äéïëßóèçóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ áêüìá êáé óôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá, ðÜíù áðü ôç èÝóç ôçò óôÝíùóçò. Káé óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ôïðïèåôåßôáé ðáñÜëëçëá ìå ôçí áðïöñáãìÝíç åíäïðñüèåóç, ìéá Üëëç, ç ïðïßá ðáñï÷åôåýåé åðáñêþò ôç ÷ïëÞ. Ç äéÜñêåéá ôçò ëåéôïõñãéêÞò âáôüôçôáò ìéáò åíäïðñüèåóçò åîáñôÜôáé óå óçìáíôéêü âáèìü áðü ôç èÝóç ôçò áðüöñáîçò êáé ôçí õðïêåßìåíç íåïðëáóìáôéêÞ íüóï. Ôï ìåóïäéÜóôçìá êáëÞò ëåéôïõñãßáò åßíáé ìåãáëýôåñï óôïõò üãêïõò ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ëéãüôåñï óôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé áêüìá ìéêñüôåñï óôïí êáñêßíï ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé óôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá ôýðïõ Klatzkin. Ç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ãýñù áðü ôçí áðïöñá÷èåßóá åíäïðñüèåóç, ðïõ Ý÷åé ôïðïèåôçèåß ãéá óôÝíùóç áðü åýèñõðôï üãêï, åíäÝ÷åôáé íá åßíáé åðáñêÞò, êáé Ýôóé åîçãåßôáé ç êáèõóôåñçìÝíç åìöÜíéóç ôùí êëéíéêþí åêäçëþóåùí

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

ôçò áðüöñáîçò. Ìéá Üëëç áðþôåñç åðéðëïêÞ ôùí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ç äéïëßóèçóç ðñïò ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Óõìâáßíåé óðÜíéá óôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò, åíþ åßíáé ðéï óõ÷íÞ óôéò êáëïÞèåéò óôåíþóåéò êáé óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ôïðïèåôåßôáé ãéá ìáæéêÞ ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé åíäïðñïèÝóåéò ðïõ Ý÷ïõí äéïëéóèÞóåé, óõíÞèùò áðïâÜëëïíôáé per-vias, ÷ùñßò éäéáßôåñá ðñïâëÞìáôá. Ìéá áóõíÞèéóôç êáèõóôåñçìÝíç åðéðëïêÞ åßíáé ç åìöÜíéóç ïîåßáò ÷ïëïêõóôßôéäáò, ðïõ ïöåßëåôáé óôçí áðüöñáîç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ áðü ôïí üãêï. Ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôçò ôïðéêÞò åðÝêôáóçò ôïõ íåïðëáóìáôéêïý üãêïõ. Äåí ðñÝðåé íá óõíõðïëïãéóèåß óôéò åðéðëïêÝò ôùí åíäïðñïèÝóåùí, áëëÜ íá åêëçöèåß ùò Ýíá áíáðüöåõêôï åîåëéêôéêü óôÜäéï ôçò íüóïõ. ÁðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 7,5% ôùí áóèåíþí ìå áäåíïêáñêßíùìá ðáãêñÝáôïò êáé óå ðïóïóôü 23% ôùí áóèåíþí ìå ðåñéëçêõèéêü íåüðëáóìá. Ç èåñáðåßá åêëïãÞò åßíáé ç ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç. Óå åîáéñåôéêÝò ðåñéðôþóåéò, ç åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ ìå ìðáëüíé êáé ç ôïðïèÝôçóç áõôïåêðôõóóüìåíçò ìåôáëëéêÞò åíäïðñüèåóçò óôï äùäåêáäÜêôõëï åíäÝ÷åôáé íá ðñïóöÝñïõí ôá÷åßá ðñïóùñéíÞ áíáêïýöéóç áðü ôá óõìðôþìáôá ôïõ õøçëïý åéëåïý.

Ðñï åã ÷åé ñç ôé êÞ ðá ñï ÷Ý ôåõ óç ÌåôÜ ôçí ðëÞñç áðüöñáîç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôçí áýîçóç ôçò ðßåóçò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëáããåßùí ðÜíù áðü 200-220 mm H2O, áñ÷ßæåé ç âáèìéáßá áíáóôïëÞ Ýêêñéóçò äéáöüñùí óõóôáôéêþí ôçò ÷ïëÞò. Ç ÷ñüíéá áðüöñáîç Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç äéÜôáóç ôùí ÷ïëáããåßùí ðïõ åßíáé áíÜëïãç ìå ôï âáèìü êáé ôç äéÜñêåéá ôçò áðüöñáîçò. Óôç ÷ñüíéá ÷ïëüóôáóç, ç äéÜôáóç ôùí ÷ïëáããåßùí öèÜíåé ìÝ÷ñé êáé ôá ÷ïëáããåéüëéá, ôá ïðïßá óõ÷íÜ áðïöñÜóóïíôáé áðü ìéêñïèñüìâïõò ÷ïëÞò. Ôá óôïé÷åßá ôçò ÷ïëÞò áñ÷ßæïõí ðñïïäåõôéêÜ íá áðïññïöþíôáé êáé äçìéïõñãåßôáé ÷çìéêÞ öëåãìïíþäçò áíôßäñáóç ìå ðåñéðõëáßá äéÞèçóç áðü ðïëõìïñöïðýñçíá. Ç ðáñÜôáóç ôçò ÷ïëüóôáóçò ìðïñåß óôç óõíÝ÷åéá íá ïäçãÞóåé óå ðåñé÷ïëáããåéáêÞ ßíùóç, êßññùóç ôïõ Þðáôïò êáé ðõëáßá õðÝñôáóç. Ï âëåííïãüíïò ôùí ìåãÜëùí ÷ïëáããåßùí åðßóçò åìöáíßæåé áôñïößá, öëåãìïíþäç äéÞèçóç êáé åîåëêþóåéò. Ç åðéìüëõíóç ôçò ÷ïëÞò, óõíÞèùò áíéïýóá, åðéâáñýíåé ôçí êáôÜóôáóç ðñïêáëþíôáò ôç âáñéÜ êáôÜóôáóç ôçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, ìå ó÷çìáôéóìü ðïëëÝò öïñÝò

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

225

ìéêñïáðïóôçìÜôùí. Ç Ýã÷õóç óêéáãüíïõ õëéêïý óôá ÷ïëçöüñá ìå PTC Þ E.R.C.P. áõîÜíåé äñáóôéêÜ ôï ðïóïóôü ôçò åðéìüëõíóçò. Ëüãù ôçò áõîçìÝíçò ðßåóçò ìÝóá óôá ÷ïëáããåéüëéá Ý÷åé ðáñáôçñçèåß ðáëéíäñüìçóç ÷ïëÞò ðñïò ôá ëåìöáããåßá Þ öëåâßäéá, ìå áðïôÝëåóìá, üôáí ç ÷ïëÞ åßíáé ìéêñïâéïöüñïò, íá ðñïêáëåß óçðôéêÞ êáôáðëçîßá. ¸íáò óçìáíôéêüò ðáñÜãïíôáò ðñüêëçóçò óçðôéêÞò êáôáðëçîßáò óôïõò áóèåíåßò ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï, åßíáé ç áõîçìÝíç áðïññüöçóç åíäïôïîéíþí áðü ôïí åíôåñéêü óùëÞíá ëüãù áðïõóßáò ôùí ÷ïëéêþí áëÜôùí êáé ôçò ìåéùìÝíçò äñáóôéêüôçôáò ôùí êõôôÜñùí ôïõ äéêôõïåíäïèçëéáêïý óõóôÞìáôïò óôï Þðáñ (êýôôáñá ôïõ Kupffer), ëüãù ôçò ÷ïëüóôáóçò, ðïõ áäõíáôïýí íá óõãêñáôÞóïõí ôéò åíäïôïîßíåò ðïõ öèÜíïõí óôï Þðáñ ìå ôï óýóôçìá ôçò ðõëáßáò. Ç ÷ïñÞãçóç ÷ïëéêþí áëÜôùí ðñïåã÷åéñçôéêÜ áðü ôï óôüìá âñÝèçêå íá ìåéþíåé, áöåíüò, ôç ìéêñïâéáêÞ ÷ëùñßäá êáé, áöåôÝñïõ, íá äåóìåýåé ôéò åíäïôïîßíåò êáé íá ôéò áðïìáêñýíåé áðü ôïí åíôåñéêü óùëÞíá. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí áðü ìüíç ôçò äåí âñÝèçêå íá ðñïöõëÜóóåé áðü ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ìéêñïâéáéìßá êáé åíäïôïîéíáéìßá. KáôÜ ôïí ßäéï ôñüðï äåí ðñïöõëÜóóåé ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ åîùôåñéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò ìå äéáäåñìéêÞ ôïðïèÝôçóç ëåðôïý êáèåôÞñá, ç ïðïßá ìðïñåß íá óõìâÜëëåé óôçí áðïóõìöüñçóç ôïõ Þðáôïò, áëëÜ ü÷é óôçí áðïìÜêñõíóç ôùí åíäïôïîéíþí áðü ôïí åíôåñéêü óùëÞíá. Ãé’áõôüí áêñéâþò ôï ëüãï, ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðñïóùñéíÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí åíôåñéêü óùëÞíá, ìå åíäïðñüèåóç ðïõ ôïðïèåôåßôáé åíäïóêïðéêÜ, åöüóïí áõôü åßíáé åöéêôü, áðïôåëåß ôçí êáëýôåñç ëýóç. Ç êáêÞ èñÝøç ôùí áóèåíþí ìå íåïðëáóìáôéêÞ áðüöñáîç ôùí ÷ïëçöüñùí, åßíáé Ýíáò ðáñÜãïíôáò ðïõ åðéäñÜ áñíçôéêÜ óôçí ïìáëÞ ìåôåã÷åéñçôéêÞ Ýêâáóç. Ï ßêôåñïò ðñïêáëåß áíïñåîßá êáé ïäçãåß óå êáôáâïëÞ êáé áðßó÷íáíóç ôïõ áóèåíïýò. Ãé’áõôü, ìåñéêÝò åâäïìÜäåò ðñéí áðü ôçí åðÝìâáóç, èá ðñÝðåé íá ãßíåôáé êÜèå ðñïóðÜèåéá ãéá ôç âåëôßùóç ôçò èñÝøçò ôùí áóèåíþí ìå åíôåñéêÞ óôïé÷åéáêÞ äßáéôá Þ ïëéêÞ ðáñåíôåñéêÞ äéáôñïöÞ, ôñïðïðïéçìÝíç áíÜëïãá ìå ôçí çðáôéêÞ êáé íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá. ¸íá Üëëï, åðßóçò óïâáñü, ðñüâëçìá ðïõ áðáíôÜôáé óå áóèåíåßò ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï, åßíáé ç ïîåßá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, ç ïðïßá áðïäßäåôáé óôçí õðïâïëáéìßá ôïõ áóèåíïýò êáé êáôÜ Ýíá ìåãÜëï âáèìü óôçí áõîçìÝíç áðïññüöçóç åíäïôïîéíþí áðü ôïí åíôåñéêü óùëÞíá. Ç êáëÞ åíõäÜôùóç ôïõ áóèåíïýò êáé ç äéüñèùóç ôùí çëåê-

226

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ôñïëõôéêþí äéáôáñá÷þí êáé êõñßùò ôçò Ýëëåéøçò ôïõ êáëßïõ åßíáé ìÝôñá êåöáëáéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôçí ðñüëçøç åãêáôÜóôáóçò ôçò ïîåßáò íåöñéêÞò áíåðÜñêåéáò. Óôïí éêôåñéêü áóèåíÞ åìöáíßæïíôáé êáé äéáôáñá÷Ýò ðÞîçò ôïõ áßìáôïò ðïõ ïöåßëïíôáé óõíÞèùò óôç ìåéùìÝíç áðïññüöçóç ôçò âéôáìßíçò K Þ óôçí êáôáíÜëùóç ôùí ðáñáãüíôùí ðÞîçò óôéò ðåñéðôþóåéò äéÜ÷õôçò åíäïáããåéáêÞò ðÞîçò, ðïõ åßíáé åðáêüëïõèï ôçò åíäïôïîéíáéìßáò. Ç åíäïìõúêÞ ÷ïñÞãçóç âéôáìßíçò K, åöüóïí äåí õðÜñ÷åé çðáôéêÞ âëÜâç, åðáíáöÝñåé óõíÞèùò ôï ÷ñüíï ðñïèñïìâßíçò óôá öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá ìÝóá óå ôñßá 24ùñá. Ìå âÜóç üóá ðñïáíáöÝñèçêáí, ðñïêýðôåé üôé ï áóèåíÞò ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï, ï ïðïßïò ðñüêåéôáé íá ÷åéñïõñãçèåß, åßíáé Ýíáò áóèåíÞò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ ìå áõîçìÝíç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá. Ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðñüãíùóç ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëïóôáôéêü ßêôåñï åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò, áëëÜ êõñßùò áðü ôç ìåãÜëç çëéêßá, ôç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëüóôáóçò, ôç óõíýðáñîç ÷ïëáããåéßôéäáò, ôçí õðïëåõêùìáôéíáéìßá, ôçí áðþëåéá âÜñïõò, ôïí åðçñåáóìü ôçò íåöñéêÞò áíåðÜñêåéáò êáé ôçí åðåßãïõóá åã÷åßñçóç, ÷ùñßò ôçí åðáñêÞ ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò. ÌåôÜ ôçí Üñóç ôçò áðüöñáîçò ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôçò áðïêáôÜóôáóçò ôçò áêþëõôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí åíôåñéêü óùëÞíá, ïé ëåéôïõñãéêÝò êáé ìïñöïëïãéêÝò äéáôáñá÷Ýò åðáíÝñ÷ïíôáé ðñïïäåõôéêÜ óôï öõóéïëïãéêü. Ìå ôçí åëÜôôùóç ôçò õðåñ÷ïëåñõèñéíáéìßáò, ðñïóäïêÜôáé êáé ìåßùóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò,[20,22] éäéáßôåñá óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò êáé ó’åêåßíïõò ìå åðçñåáóìÝíç ôç íåöñéêÞ ôïõò ëåéôïõñãßá. ÐñÜãìáôé, ðáëáéüôåñåò áíáäñïìéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ý÷ïõí åðéâåâáéþóåé ôåêìçñéùìÝíá üôé ìå ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéáäåñìéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç åëáôôþíåôáé äñáóôéêÜ ï êßíäõíïò ôùí äéåã÷åéñçôéêþí êáé ìåôåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí.[23,24] Ðïëëïß åñåõíçôÝò ðñïôåßíïõí ôçí åöáñìïãÞ ôçò ðñïåã÷åéñçôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò ôùí ÷ïëçöüñùí óå åðéëåãìÝíç ïìÜäá áóèåíþí, ìå âÜóç ïñéóìÝíá êñéôÞñéá, üðùò: 1. ôçí õøçëÞ ôéìÞ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò (> 10 mgr %), 2. ôç ìåãÜëç çëéêßá ( > 65 Ýôç), 3. ôçí åðçñåáóìÝíç çðáôéêÞ êáé íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá, 4. ôá óïâáñÜ åëëåßììáôá èñÝøçò êáé 5. ôçí êáêÞ ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. Ç åíäïóêïðéêÞ äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôùí ÷ïëçöüñùí, ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôçí ôï-

ðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, õðåñÝ÷åé óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ éêôÝñïõ, óõãêñéíüìåíç ìå ôéò Üëëåò ìåèüäïõò. Ç ìÝèïäïò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êáëÞ áíï÷Þ êáé ÷áìçëÞ åðßðôùóç áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ðïëõêåíôñéêþí ôõ÷áéïðïéçìÝíùí êëéíéêþí ìåëåôþí åðéâåâáéþíïõí ôïí åõåñãåôéêü ôçò ñüëï, éäéáßôåñá óå åðéëåãìÝíåò ïìÜäåò áóèåíþí, áíáöïñéêÜ ìå ôçí ôåëéêÞ Ýêâáóç ôçò êáôÜóôáóçò ôùí áóèåíþí.[25]

Óý ãêñé óç Åí äï óêï ðé êÞò êáé Äéá äåñ ìé êÞò ìå èü äïõ Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç åíäïóêïðéêÞ áíÜóôñïöç äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò åí óôÜóåé ÷ïëÞò åßíáé ðñïôéìüôåñç áðü ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ìÝèïäï, åðåéäÞ áðïöåýãåôáé ç ðáñáêÝíôçóç ôïõ Þðáôïò. Ç åíäïóêïðéêÞ ìÝèïäïò åßíáé ðåñéóóüôåñï áðïôåëåóìáôéêÞ óôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò êáé ôçí áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï (80% Ýíáíôé 61%) êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñç íïóçñüôçôá ôéò ðñþôåò 30 çìÝñåò (15% Ýíáíôé 33%).[26] Ôá óõíïëéêÜ ðïóïóôÜ åðéðëïêþí ôùí äýï ìåèüäùí åßíáé 19% êáé 67% áíôßóôïé÷á. Ç ðëåéïíüôçôá ôùí åðéðëïêþí ôçò äéáäåñìéêÞò ìåèüäïõ (ð.÷. áéìïññáãßá, ÷ïëüññïéá) áðïññÝåé áðü ôçí ðáñáêÝíôçóç ôïõ Þðáôïò. Ç ÷ñÞóç ôùí áõôïåêðôõóóüìåíùí ìåôáëëéêþí åíäïðñïèÝóåùí Ý÷åé åëáôôþóåé ôïõò êéíäýíïõò ðïõ óõíåðÜãïíôáé áðü ôï ôñáõìáôéóìü ôïõ Þðáôïò, ï ïðïßïò áíáðüäñáóôá óõìâáßíåé êáôÜ ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí (Åéê. 22).[27,28] ¼ôáí äåí åßíáé ôå÷íéêÜ åöéêôÞ ç äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ áíÜóôñïöç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò, åðé÷åéñåßôáé ï óõíäõáóìüò ôçò åíäïóêïðéêÞò êáé ôçò äéáäåñìéêÞò ìåèüäïõ (“ñáíôåâïý ôå÷íéêÞ”) (“Rendezvous procedure”).[29,30] Áñ÷éêÜ, äéåêâÜëëåôáé äéáäåñìéêÜ äéçðáôéêÜ óõñìÜôéíïò ïäçãüò óôï äùäåêáäÜêôõëï, ï ïðïßïò äéåõêïëýíåé ôïí áíÜóôñïöï åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé êáèéóôÜ åöéêôÞ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. ÐëåïíÝêôçìá ôçò óõíäõáóìÝíçò áõôÞò ìåèüäïõ åßíáé ç äõíáôüôçôá ôïðïèÝôçóçò åíäïðñïèÝóåùí åõñåßáò äéáìÝôñïõ, ìå ÷áìçëü êßíäõíï åðéðëïêþí.

Óý ãêñé óç Ðá ñç ãï ñé êþí ÷åé ñïõñ ãé êþí êáé Åí äï óêï ðé êþí ìå èü äùí ¼ðùò ðñïáíáöÝñèçêå, ç êáêïÞèçò áðüöñáîç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, áíÜëïãá ìå ôçí áíáôïìéêÞ èÝ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

Åéê. 22. ÄéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. (Á) ÐáñáêÝíôçóç ðåñéöåñéêïý ÷ïëáããåßïõ ìå âåëüíç ciba. (B) Ðñïþèçóç êáèåôÞñá 5Fr ìÝ÷ñé ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (Ã) ÄéáóôïëÞ ôïõ ðüñïõ ìÝ÷ñé 8Fr êáé äéåêâïëÞ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéáìÝóïõ ôïõ üãêïõ. (Ä) Ðñïþèçóç ðëáóôéêïý êáèåôÞñá ìå ðëáúíÝò ïðÝò ìÝ÷ñé ôï äùäåêáäÜêôõëï. (Å) Åßóïäïò åíäïðñüèåóçò, ç ïðïßá ðñïùèåßôáé ìå ôïí ùèçôÞ åðß ôïõ êáèåôÞñá-ïäçãïý.

227

228

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

óç, ôáîéíïìåßôáé ó’åêåßíç ôïõ êåíôñéêïý, ôïõ ìÝóïõ êáé ôïõ ðåñéöåñéêïý ôñéôçìïñßïõ. Ç èåñáðåßá åêëïãÞò ôùí íåïðëáóìÜôùí ôïõ ìÝóïõ ôñéôçìïñßïõ åßíáé ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ. ÈåñáðåõôéêÜ äéëÞììáôá áíáöýïíôáé óôïõò üãêïõò ôïõ êåíôñéêïý êáé ôïõ ðåñéöåñéêïý ôñéôçìïñßïõ.

Á ðü öñá îç óôï êåí ôñé êü ôñé ôç ìü ñéï Ïé êáêïÞèåéò üãêïé ôïõ êåíôñéêïý ôñéôçìïñßïõ ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, óõìðåñéëáìâáíïìÝíùí êáé åêåßíùí ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, åßíáé ãíùóôïß ùò üãêïé “Klatzkin”.[31] Óýìöùíá ìå ôçí ôáîéíüìçóç ôùí Bismuth êáé Corlette[32], ïé óôåíþóåéò êáôçãïñéïðïéïýíôáé óå ôñåéò ôýðïõò (Åéê. 1). Ïé èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò ãéá ôç ñéæéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí üãêùí áõôþí åßíáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ (R0) êáé ç ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò.[33] Óôïõò ôýðïõò É êáé ÉÉ, ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ åßíáé åöéêôÞ óå ðïóïóôü ìüíï 20% ôùí ðåñéðôþóåùí, åíþ óôïí ôýðï ÉÉÉ ó÷åäüí ðïôÝ. ÐáñçãïñéêÝò èåñáðåõôéêÝò ëýóåéò åßíáé ç åêôïìÞ ìå ìéêñïóêïðéêÜ õðïëåéììáôéêÞ íüóï (R1), ïé ÷åéñïõñãéêÝò ðáñáêáìðôÞñéåò åðåìâÜóåéò óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá êáé ïé äéÜöïñåò ðáñï÷åôåýóåéò, óå óõíäõáóìü ìå ôçí áêôéíïâïëßá. Áíôéêåéìåíéêüò óêïðüò êÜèå ðáñçãïñéêÞò èåñáðåßáò åßíáé ç ôá÷åßá áíáêïýöéóç áðü ôá õöéóôÜìåíá óõìðôþìáôá, ç ðáñÜôáóç ôïõ ðñïóäüêéìïõ åðéâßùóçò, ç âåëôßùóç ôçò ðïéüôçôáò æùÞò ôïõ áóèåíïýò êáé ç áðïöõãÞ åðéðñüóèåôçò íïóçñüôçôáò êáé åðéðëïêþí áðü ôéò èåñáðåõôéêÝò ìåèüäïõò. Áðü ôçí áíáóêüðçóç ôçò ðñüóöáôçò âéâëéïãñáöß[33,34,35,36] ðñïêýðôåé üôé ìåôÜ ôçí åêôÝëåóç ñéæéêþí ÷åéáò, ñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí, óõìðåñéëáìâáíïìÝíùí êáé ôùí ìåôáìïó÷åýóåùí, ï ìÝóïò ÷ñüíïò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí êõìáßíåôáé áðü 10 Ýùò 30 ìÞíåò. Ç èíçôüôçôá óôéò 30 ðñþôåò çìÝñåò êõìáßíåôáé áðü 0 Ýùò 17%. Ùóôüóï, ìåñéêïß åñåõíçôÝò áíáöÝñïõí ðïóïóôÜ ðåíôáåôïýò åðéâßùóçò ðïõ êõìáßíïíôáé áðü 13 Ýùò 27%.[37,38,39] ÌåôÜ áðü ôéò ðáñçãïñéêÝò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò ï áíáìåíüìåíïò ìÝóïò ÷ñüíïò åðéâßùóçò õðïëïãßæåôáé ðåñßðïõ óå 13,5 ìÞíåò óå åðéëåãìÝíåò ïìÜäåò áóèåíþí[38], åíþ óå ìåñéêÝò Üëëåò êëéíéêÝò óåéñÝò ï áíáöåñüìåíïò ÷ñüíïò ìÝãéóôçò åðéâßùóçò åßíáé 6 ìÞíåò.[40] KáôÜ ðåñßåñãï ôñüðï, åðéóçìÜíèçêå üôé ôüóï ìåôÜ ôç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ (R0) üóï êáé ìåôÜ ôçí ðáñçãï-

ñéêÞ åêôïìÞ ìå ìéêñïóêïðéêÜ õðïëåéììáôéêü üãêï (R1), ï ÷ñüíïò åðéâßùóçò åßíáé ðáñüìïéïò êáé óôéò äýï ïìÜäåò ôùí áóèåíþí. Kõìáßíåôáé áðü 26 Ýùò 38 ìÞíåò.[38,39] Ôï ãåãïíüò áõôü õðïäçëþíåé üôé óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ ï üãêïò ìáêñïóêïðéêÜ öáßíåôáé åîáéñÝóéìïò, ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ áöáßñåóç. Ç óõìðëçñùìáôéêÞ åîùôåñéêÞ Þ åóùôåñéêÞ áêôéíïèåñáðåßá ìÝóá áðü ôïõò ðáñï÷åôåõôéêïýò óùëÞíåò, éäéáßôåñá óå R1 åêôïìÝò, âåëôéþíåé áêüìç ðåñéóóüôåñï ôá áðïôåëÝóìáôá.[41,42] Ç ðáñçãïñéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí üãêùí ôïõ êåíôñéêïý ôñéôçìïñßïõ, ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôç äéåíÝñãåéá åíäïçðáôéêþí çðáôéêïíçóôéäéêþí áíáóôïìþóåùí, áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç åßíáé áñêåôÜ äýóêïëç êáé áðáéôåß ÷åéñïõñãïýò ìå ìåãÜëç åìðåéñßá óôïí ôýðï áõôü ôùí åðåìâÜóåùí (Åéê. 23). Ôá áðïôåëÝóìáôá äåí äéáöÝñïõí áðü åêåßíá ôçò ôïðïèÝôçóçò ôùí äéçðáôéêþí óùëÞíùí ðáñï÷Ýôåõóçò ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï.[43] Káé óôéò äýï êáôçãïñßåò, ôï ðïóïóôü ôùí ÷ïëáããåéßôéäùí åßíáé õøçëü (20%). Ç åíäïóêïðéêÞ ðáëßíäñïìç äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí ðáñïõóéÜæåé óçìáíôéêÝò ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò, ëüãù ôçò éäéÜæïõóáò áíáôïìéêÞò èÝóçò êáé ôçò öýóçò ôïõ üãêïõ. Ïé ðåñéóóüôåñåò óôåíþóåéò åßíáé Üêáìðôåò, áóýììåôñåò, ðïëõÝëéêôåò, ðïõ êáèéóôïýí äõó÷åñÞ êáé óõ÷íÜ áíÝöéêôç ôç äéÝëåõóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý Þ ôïõ êáèåôÞñá ôùí äéáóôïëþí. Ç åðéôõ÷Þò ôïðïèÝôçóç ïëïêëçñþíåôáé óå ðïóïóôü 80% ôùí áóèåíþí. Ç ðéï óõ÷íÞ êáé óïâáñÞ åðéðëïêÞ åßíáé ç óçðôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá (19%), ðïõ áðïäßäåôáé óôçí áôåëÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ. Ï ìÝóïò ÷ñüíïò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí êõìáßíåôáé áðü 4 Ýùò 6 ìÞíåò. ¸÷åé áíáêïéíùèåß âåëôßùóç ôùí óõíïëéêþí áðïôåëåóìÜôùí ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ñáäéåíåñãïý éñéäßïõ192, ìÝóá áðü ôéò åíäïðñïèÝóåéò.[44] ÐëåïíåêôÞìáôá ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ åßíáé ç ìéêñÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá, ï âñá÷ýò ÷ñüíïò íïóçëåßáò, ôï åëáôôùìÝíï êüóôïò êáé ç äõíáôüôçôá åöáñìïãÞò áêüìá êáé óå âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò ìå óïâáñÜ óõíïäÜ íïóÞìáôá. ÌåéïíÝêôçìá ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ èåùñåßôáé ç áäõíáìßá ôïõ áðüëõôïõ åëÝã÷ïõ ôçò åíäå÷üìåíçò ñéæéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò åêôïìÞò ôïõ üãêïõ (R0 Þ R1). Ç äõíáôüôçôá áõôÞ äåí ìðïñåß íá ïñéóôéêïðïéçèåß ìå âåâáéüôçôá ðñïåã÷åéñçôéêÜ, ìå ôçí åíäïóêüðçóç êáé ôéò Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò (U/S, CT, MRI). Áðü ôá ðáñáðÜíù óõìðåñáßíåôáé üôé ãéá ôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá ôïõ Üíù ôñéôçìïñßïõ ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý ôá êáëýôåñá ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

ôá ðáñïõóéÜæåé ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ (R0) êáé ðéèáíüí ç ðáñçãïñéêÞ åêôïìÞ, üôáí ðñüêåéôáé ãéá ìéêñïóêïðéêÜ õðïëåéììáôéêÞ íüóï (R1). Óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå áõîçìÝíï åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, êáèþò åðßóçò êé üôáí ï üãêïò äåí åßíáé åîáéñÝóéìïò (R2), åßíáé ðñïôéìüôåñï íá ôïðïèåôïýíôáé åóùôåñéêÝò åíäïðñïèÝóåéò, êáôÜ ðñþôï ëüãï åíäïóêïðéêÜ êáé êáôÜ äåýôåñï ëüãï äéáäåñìéêÜ äéçðáôéêÜ. Ç óõìðëçñùìáôéêÞ åîùôåñéêÞ Þ åíäïáõëéêÞ áêôéíïèåñáðåßá öáßíåôáé íá ðáñáôåßíåé ìåñéêþò ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò.[41,42,44] Ïé åíäïçðáôéêÝò ðáñçãïñéêÝò ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò ðïõ õëïðïéïýíôáé ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï äåí ðëåïíåêôïýí Ýíáíôé ôùí Üëëùí ðáñçãïñéêþí ìç ÷åéñïõñãéêþí ìåèüäùí êáé äåí Ý÷ïõí ðëÝïí èÝóç óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç.

Á ðü öñá îç óôï ðå ñé öå ñé êü ôñé ôç ìü ñéï Ïé üãêïé ðïõ ðñïêáëïýí áðüöñáîç óôï êÜôù ôñéôçìüñéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ôç èçëÞ ôïõ Vater, ôï ðÜãêñåáò êáé ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ¼ôáí ç èåñáðåßá Ý÷åé ðáñçãïñéêü ÷áñáêôÞñá, áíôéìåôùðßæïíôáé ìå ôïí ßäéï ôñüðï, áíåîÜñôçôá áðü ôçí ðñïÝëåõóÞ ôïõò. Óôçí êáêïÞèç áðüöñáîç ôïõ êÜôù ôñéôçìïñßïõ, êá-

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

229

ëïýìáóôå íá áíôéìåôùðßóïõìå ôïí ßêôåñï, ôïí ðüíï êáé ôçí áðüöñáîç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ï ßêôåñïò åêäçëþíåôáé óå ðïóïóôü 70% ôùí áóèåíþí êáé, ðáñÜ ôçí åðéêñáôïýóá áíôßëçøç, ìüíï óðÜíéá Þ ðáñïäéêÜ åßíáé áíþäõíïò. Ìüíï óå ðïóïóôü 20-30% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí éêôåñéêþí áóèåíþí åßíáé åöéêôÞ ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ. Ïé õðüëïéðïé áóèåíåßò áíôéìåôùðßæïíôáé ìå ðáñçãïñéêÝò åíäïóêïðéêÝò Þ ÷åéñïõñãéêÝò ìåèüäïõò. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá, ìå ôçí óõóóùñåõèåßóá åìðåéñßá, Ý÷ïõí âåëôéùèåß óçìáíôéêÜ ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëåêôïìÞò êáé ôï ðïóïóôü ôùí ðåñéåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí Ý÷åé åëá÷éóôïðïéçèåß. ¼ðùò áíáöÝñèçêå êáé ãéá ôïõò üãêïõò ôýðïõ “Klatzkin”, áêüìá êáé ç ðáñçãïñéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôùí ðåñéëçêõèéêþí íåïðëáóìÜôùí (R1), ðáñïõóéÜæåé êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá óõãêñéôéêÜ ìå ôéò ðáñáêáìðôÞñéåò ìüíï åðåìâÜóåéò áíáöïñéêÜ ìå ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò êáé ôçí ðïéüôçôá ôçò æùÞò ôùí áóèåíþí. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, ïé åíäåßîåéò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åêôïìÞò ôùí íåïðëáóìÜôùí áõôþí Ý÷ïõí äéåõñõíèåß åíôõðùóéáêÜ.[45] Óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí áóèåíþí åßíáé åöéêôÞ ç õëïðïßçóç ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò, üðùò ÷ïëïêõóôïäùäåêáäáêôõëïóôïìßáò, ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëïóôïìßáò, ÷ïëïêõóôïíçóôéäïóôïìßáò êáé ÷ïëçäï÷ïíçóôéäïóôïìßáò. Ïé áíáóôïìþóåéò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò Þ

Åéê. 23. ÐáñçãïñéêÝò ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò óå áíåã÷åßñçôá íåïðëÜóìáôá ôýðïõ Klatzkin. Ìßá Ýëéêá íÞóôéäáò áíáóôïìþíåôáé ìå åíäïçðáôéêü êëÜäï ôïõ äåîéïý ëïâïý (á) Þ ôïõ áñéóôåñïý ëïâïý ôïõ Þðáôïò (ã) Þ êáé ôùí äýï ëïâþí (â), ìåôÜ ôç ìåñéêÞ çðáôåêôïìÞ.

230

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï äùäåêáäÜêôõëï åßíáé ôå÷íéêÜ ðéï åýêïëåò. Ìåéïíåêôïýí, üìùò, åðåéäÞ âñßóêïíôáé óå êïíôéíÞ áðüóôáóç áðü ôïí üãêï êáé ìáêñïðñüèåóìá áðïöñÜóóïíôáé áðü ôç íåïðëáóìáôéêÞ ìÜæá êáèþò áõôÞ åðåêôåßíåôáé ðåñéï÷éêÜ. Åõñýôåñç êëéíéêÞ åöáñìïãÞ Ý÷åé ç ÷ïëçäï÷ïíçóôéäïóôïìßá, åðåéäÞ Ý÷åé ôç ìéêñüôåñç íïóçñüôçôá (åëÜ÷éóôïò áñéèìüò ÷ïëáããåéßôéäùí) êáé ðáñïõóéÜæåé ôá êáëýôåñá ìáêñïðñüèåóìá ëåéôïõñãéêÜ áðïôåëÝóìáôá.[46] Óýìöùíá ìå ðáëáéüôåñá âéâëéïãñáöéêÜ äåäïìÝíá, ç èíçôüôçôá ôùí ÷ïëïðåðôéêþí áíáóôïìþóåùí êõìáéíüôáí áðü 15 Ýùò 25%, åíþ íåüôåñá äåäïìÝíá õðïâéâÜæïõí ôï ðïóïóôü áõôü óå 2%.[46,47,48] Ôá áðïôåëÝóìáôá áõôÜ áðïäßäïíôáé óôçí êáëýôåñç åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí, ðïõ Ý÷ïõí ìéêñü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï. Ç èíçôüôçôá, üìùò, õðåñâáßíåé ôï 30% óå áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï. Ï ìÝóïò ÷ñüíïò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí êõìáßíåôáé áðü 6,2 Ýùò 7,4 ìÞíåò. KáôÜ ôçí áñ÷éêÞ äéÜãíùóç ôçò íüóïõ, óå ðïóïóôü 510% ôùí áóèåíþí áíáäåéêíýåôáé óôÝíùóç Þ áðüöñáîç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðü äéÞèçóç ôïõ üãêïõ êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý. Óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí, ç Ýíäåéîç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ ãáóôñïåíôåñïóôïìßá (ÃÅÁ) åßíáé áäéáìöéóâÞôçôç. Áðü ôïõò õðüëïéðïõò áóèåíåßò, ôï 15% èá áíáðôýîåé óôïõò áìÝóùò åðüìåíïõò ìÞíåò óýíäñïìï áðüöñáîçò ôçò ãáóôñéêÞò åîüäïõ, ëüãù ôçò ðåñéï÷éêÞò åðÝêôáóçò ôïõ üãêïõ.[47,49,50,51] Ôï ãåãïíüò áõôü áðïôåëåß ôï êýñéï åðé÷åßñçìá óôï ïðïßï âáóßæåôáé óçìáíôéêüò áñéèìüò ÷åéñïõñãþí êáé ðñïâáßíåé áðü ôçí áñ÷Þ, ðáñÜëëçëá ìå ôç ÷ïëïðåðôéêÞ, óôçí õëïðïßçóç ðñïöõëáêôéêÞò ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóçò, ìå åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò, êáôÜ Roux-en-Y.[50] Ï êáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò, ðïõ ïöåßëåôáé óå áðüöñáîç ôïõ êÜôù ôñéôçìïñßïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò óå ðïóïóôü 90% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí.[52] Ó÷åôéêÝò áíôåíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ åßíáé: 1. ï ìåãÜëïò üãêïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï ðÜíù áðü 5 cm, 2. ç äéÞèçóç ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò áðü ôïí üãêï êáé 3. ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôç íåïðëáóìáôéêÞ ìÜæá. Áðü ôá ðáñáðÜíù óõìðåñáßíåôáé üôé óôçí êáêïÞèç áðüöñáîç ôçò ðåñéöåñéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ èåñáðåõôéêÞ ðñïôåñáéüôçôá Ý÷åé ç õëïðïßçóç ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò êáé ôáõôü÷ñïíá ãáóôñïåíôåñïáíáóôü-

ìùóçò ìå ôïí êëáóéêü ÷åéñïõñãéêü ôñüðï, åöüóïí öõóéêÜ áðïêëåéóèåß ìå âåâáéüôçôá êáé ôåêìçñéùìÝíá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ñéæéêÞò åêôïìÞò ôïõ üãêïõ. Ç ôáêôéêÞ áõôÞ èåùñåßôáé åðéâåâëçìÝíç, üôáí: 1. ï áóèåíÞò âñßóêåôáé óå êáëÞ ãåíéêÞ êáôÜóôáóç êáé ðáñïõóéÜæåé ìéêñü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, 2. áíáäåéêíýåôáé óôÝíùóç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé 3. ç êïéëéïôïìßá êñßíåôáé áðáñáßôçôç, ãéá íá åêôéìçèåß ìå âåâáéüôçôá ç åîáéñåóéìüôçôá Þ ìç ôïõ üãêïõ. Ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé áðïôåëïýí äüêéìç åíáëëáêôéêÞ ëýóç óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå óïâáñÜ óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá, óõíåðåßá ôùí ïðïßùí êáôáôÜóóïíôáé óôçí ïìÜäá õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ. Åíäåßêíõôáé, åðßóçò, óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò, ìå âÜóç ôçí ôïðéêÜ ðñï÷ùñçìÝíç íüóï, ôç ìåôáóôáôéêÞ äéáóðïñÜ ôïõ üãêïõ êáé ôçí ðáñïõóßá ôïõ íåïðëáóìáôéêïý áóêßôç, õðïëïãßæåôáé ãéá äéÜóôçìá ìéêñüôåñï áðü 6 ìÞíåò. Ç éóïññïðßá ìåôáîý ôùí ÷åéñïõñãéêþí êáé ôùí åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí åíäÝ÷åôáé íá ôñïðïðïéçèåß ìåëëïíôéêÜ ìå ôéò áíáäõüìåíåò áíáêáëýøåéò, ôéò åíôõðùóéáêÝò âåëôéþóåéò ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò êáé ôçí êáëýôåñç êáôáíüçóç ôçò âéïëïãéêÞò óõìðåñéöïñÜò ôùí üãêùí. Káé ïé äýï ìÝèïäïé Ý÷ïõí ôá ßäéá ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò óôçí áíáêïýöéóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôïí ßêôåñï, ÷ùñßò íá äéáöÝñåé óçìáíôéêÜ ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò ôïõ áóèåíïýò. Ç ÷áìçëüôåñç åðßðôùóç ôçò íïóçñüôçôáò êáé ôçò èíçôüôçôáò ôùí åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí ðñÝðåé íá áíôéóôáèìéóôåß ìå ôçí áíÜãêç ãéá ôçí ðáñáôåôáìÝíç êáé åðáíåéëçììÝíç íïóçëåßá ôùí áóèåíþí, êáèþò åðßóçò êáé ìå ôï åíäå÷üìåíï ôçò ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóçò óå ïøéìüôåñç öÜóç.

Å ðß ëï ãïò Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôá ÷ïëçöüñá áðïôåëåß ìéá åäñáéùìÝíç åöáñìïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò, ìå ðïëý÷ñïíç áðïäåäåéãìÝíç áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé áóöÜëåéá óôçí êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ. ÓÞìåñá, ìå ôç óõóóùñåõèåßóá åìðåéñßá åßìáóôå óå èÝóç íá ãíùñßæïõìå óå ìåãÜëï âáèìü ôéò èåñáðåõôéêÝò äõíáôüôçôåò, ôéò åíäå÷üìåíåò åðéðëïêÝò êáé ôïí ôñüðï ìå ôïí ïðïßï ìðïñïýìå íá ôéò áðïöýãïõìå êáé íá ôéò áíôéìåôùðßóïõìå áðïôåëåóìáôéêÜ. Ç õëïðïßçóç ôùí èåñáðåõôéêþí óôü÷ùí, ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óå áóèåíåßò ìå êáêïÞèç á-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

ðïöñáêôéêü ßêôåñï, åîáñôÜôáé áðü ðïéêßëïõò ðáñÜãïíôåò, ïé óðïõäáéüôåñïé áðü ôïõò ïðïßïõò åßíáé: 1. Ç ÷ñÞóç ôïõ êáôÜëëçëïõ ôå÷íïëïãéêïý åîïðëéóìïý. 2. Ç ó÷ïëáóôéêÞ áðïëýìáíóç ôùí åñãáëåßùí êáé ç ôÞñçóç êáíüíùí áíôéóçøßáò ôçò ôå÷íéêÞò. 3. Ç åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ óôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáé ôç óöéãêôçñïôïìÞ, êáèþò êáé ç åîïéêåßùóÞ ôïõ ìå ôçí áêôéíïóêüðçóç óôçí ïèüíç êáôÜ ôïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï. 4. Ç åðéäåîéüôçôá êáé ç åõ÷Ýñåéá ôïõ åíäïóêüðïõ óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò ãéá ôçí åðßôåõîç õøçëïý ðïóïóôïý ôå÷íéêÞò åðéôõ÷ßáò êáé ìéêñïý áñéèìïý åðéðëïêþí. Ïé åíäåßîåéò ãéá ôç èåñáðåõôéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá ìå óêïðü ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò óå áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðüöñáîç ôùí ÷ïëçöüñùí, áðïôåëïýí áíôéêåßìåíï áíôéôéèÝìåíùí áðüøåùí. Ôá ðåñéóóüôåñá èåñáðåõôéêÜ äéëÞììáôá åíäÝ÷åôáé íá åðéëõèïýí, ìüëéò äïèåß ðåéóôéêÞ áðÜíôçóç óôá ðáñáêÜôù êåöáëáéþäç åñùôÞìáôá: 1. Ðïéïò áóèåíÞò åßíáé êáôÜëëçëïò ãéá åíäïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç êáé ðïéïò ãéá ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá; 2. Ðþò óõãêñßíïíôáé ïé åíäïðñïèÝóåéò ìå ôéò ÷åéñïõñãéêÝò êáé ôéò äéáäåñìéêÝò ìåèüäïõò; 3. Åßíáé ðñáãìáôéêÜ åðùöåëÞò ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò; Äåí õðÜñ÷ïõí åðß ôïõ ðáñüíôïò ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðïõ íá óõãêñßíïõí áíôéêåéìåíéêÜ ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá, ôç íïóçñüôçôá êáé ôç èíçôüôçôá ôùí äéáöüñùí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí (÷åéñïõñãéêÞ, åíäïóêïðéêÞ, äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ), ãéá ôçí ðáñçãïñéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, ðïõ ïöåßëåôáé óå êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá ôïõ êÜôù ôñéôçìïñßïõ ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Áõôü óõìâáßíåé ëüãù ôçò áäõíáìßáò åðéëïãÞò óõãêñßóéìùí ïìÜäùí áóèåíþí. Ç äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç õðåñÝ÷åé êëéíéêÜ êáé ðëåïíåêôåß óçìáíôéêÜ Ýíáíôé ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò ôçò ÷ïëÞò, åðåéäÞ åßíáé ëéãüôåñï ôñáõìáôéêÞ êáé óõíïäåýåôáé áðü ìéêñüôåñï ðïóïóôü åðéðëïêþí, ÷ùñßò üìùò íá õðïëåßðåôáé êáé óå áðïôåëåóìáôéêüôçôá. Ç ôå÷íéêÞ åðéôõ÷ßá ôçò ôïðïèÝôçóçò ôùí åíäïðñïèÝóåùí ãéá ôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò óôï ðåñéöåñéêü êáé ìÝóï ôñéôçìüñéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïóåããßæåé ôï 90%. Ïé êýñéïé ëüãïé ôçò ðéèáíÞò áðïôõ÷ßáò åßíáé: ç áäõíáìßá ôïõ åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ,

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

231

ôçò õëïðïßçóçò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ç áðïôõ÷ßá äéåêâïëÞò óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Ïé åíäåßîåéò ãéá åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí óôá ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá åßíáé ðåñéïñéóìÝíåò. ÅðåéäÞ ç ðñüãíùóç åßíáé êáëÞ, åðé÷åéñåßôáé ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ, åöüóïí áõôÞ åßíáé åöéêôÞ. ÅðéðëÝïí, ç ðáñáôåôáìÝíç åðéâßùóç ôùí áóèåíþí ïäçãåß óõ÷íÜ óå áðüöñáîç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ç ïðïßá êáèéóôÜ áíáãêáßá ôç äéåíÝñãåéá ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóçò óå äåýôåñï ÷ñüíï. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò áíáäåéêíýåôáé óçìáíôéêÜ åðùöåëÞò óôïõò áóèåíåßò ìå õøçëÝò ôéìÝò ÷ïëåñõèñßíçò ( > 10 gr %) êáé éäéáßôåñá ó’åêåßíïõò ìå ìåéùìÝíç íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá êáé ïñéáêÞ êáôÜóôáóç èñÝøçò. ÓõìâÜëëåé åðßóçò óôçí áðïôñïðÞ ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò ìåôÜ ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. Áíáìößâïëá, ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá ìåéþíïíôáé óçìáíôéêÜ. Ïé êáêïÞèåéò üãêïé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí áðïôåëïýí ôéò ðéï äýóêïëåò êáôáóôÜóåéò ãéá ïðïéáíäÞðïôå ìïñöÞ èåñáðåßáò, åßôå áõôÞ åßíáé ÷åéñïõñãéêÞ åßôå åíäïóêïðéêÞ Þ äéáäåñìéêÞ. Ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ ìå çðáôéêïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç áðïôåëåß ôçí éäåþäç êáé åõêôáßá èåñáðåßá. Åßíáé, üìùò, åöéêôÞ óå ðïóïóôü ìüíï 15-20% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ç ðáñçãïñéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç óõíïäåýåôáé áðü ìåãÜëï ðïóïóôü åðéðëïêþí. ÅðéðëÝïí, ðïëý óýíôïìá áðïöñÜóóåôáé ôï óôüìéï ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò ëüãù ôçò ðñïïäåõôéêÞò åðÝêôáóçò ôïõ üãêïõ. Óôïõò ìç ñéæéêÜ åîáéñÝóéìïõò üãêïõò “ôýðïõ Klatzkin”, ç êáëýôåñç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç åßíáé ç ôïðïèÝôçóç äýï åíäïðñïèÝóåùí. Åöüóïí åêäçëùèåß ÷ïëáããåéßôéäá, êáôáâÜëëåôáé ðñïóðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò ïëüêëçñïõ ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ. Åðß èåñáðåõôéêÞò áóôï÷ßáò, åðé÷åéñåßôáé ï óõíäõáóìüò ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ìÝèïäï. Åðéôõ÷Þò ðáñï÷Ýôåõóç ôùí ÷ïëçöüñùí óå áóèåíåßò ìå ßêôåñï áðü êáêüçèåò íåüðëáóìá óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí, ðñïêýðôåé óå ðïóïóôü 80%. Ç ôïðïèÝôçóç äýï åíäïðñïèÝóåùí ãéá ôçí ðëÞñç ðáñï÷Ýôåõóç üëïõ ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ åßíáé åðéèõìçôÞ, áëëÜ áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìüíï óå ðïóïóôü 20% ôùí áóèåíþí. Åíäå÷ïìÝíùò ìåëëïíôéêÜ, ôá áðïôåëÝóìáôá íá âåëôéùèïýí ìå ôç ÷ñÞóç ëåðôþí ÷ïëáããåéïóêïðßùí (Mother-baby system) êáé åéäéêþí óõñìÜôéíùí ïäçãþí, ìå äõíáôüôçôá åîùôåñéêÞò ðëïÞãçóçò ôçò ðïñåßáò ôïõò.

232

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ÕðÜñ÷åé Þäç óõóóùñåõìÝíç åìðåéñßá áðü ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ôï êýñéï ìåéïíÝêôçìá ôùí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ç áðüöñáîç, ðïõ ïöåßëåôáé óôç ÷ïëéêÞ ëÜóðç êáé óôçí õðåñáíÜðôõîç ôïõ üãêïõ. Ïé ëüãïé ðïõ ïäçãïýí óôçí áðüöñáîç áðü ÷ïëéêÞ ëÜóðç åßíáé ðïëõðáñáãïíôéêïß. ÌåãÜëï ìåñßäéï åõèýíçò óôï öáéíüìåíï áõôü öÝñåé ï áðïéêéóìüò ôçò åíäïðñüèåóçò ìå âáêôçñßäéá, ôá ïðïßá ðáñÜ-

ãïõí êïëëþäåò óôñþìá âëÝííçò, ðÜíù óôï ïðïßï óõóóùñåýïíôáé äéÜöïñåò Üëëåò ïõóßåò. Ç êáôáóêåõÞ ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí áðü åéäéêü óõíèåôéêü õëéêü, åìðïôéóìÝíï ìå áíôéâéïôéêÜ, ç óõíå÷Þò ÷ïñÞãçóç ÷ïëáéñåôéêþí öáñìÜêùí êáé ìéêñþí äüóåùí áíôéâéïôéêþí, êáèþò êáé ç åðéíüçóç ôùí áõôïåêðôõóóüìåíùí ìåôáëëéêþí åíäïðñïèÝóåùí ðïõ öÝñïõí åðéêÜëõøç, åíäÝ÷åôáé íá ðáñáôåßíïõí óçìáíôéêÜ ôç ëåé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

ôïõñãéêÞ âáôüôçôá ôùí åíäïðñïèÝóåùí, ìå áðïôÝëåóìá ôçí áíáêïýöéóç ôùí áóèåíþí áðü ôá óõìðôþìáôá êáé ôç âåëôßùóç ôçò ðïéüôçôáò ôçò æùÞò ôïõò. Ç õëïðïßçóç ôùí óôü÷ùí áõôþí èá äéåõñýíåé áêüìá ðåñéóóüôåñï ôéò åíäåßîåéò ôùí èåñáðåõôéêþí åöáñìïãþí ôùí åíäïðñïèÝóåùí. Ç áíôéìåôþðéóç ôïõ êáêïÞèïõò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ õðü ìïñöÞ áëãïñßèìïõ ðáñïõóéÜæåôáé ó÷çìáôéêÜ óôïí Ðßíáêá 2.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

3. 4. 5.

10. 11.

12. 13.

14.

Foutch PG, Kerr DM, Harlan JR, Manne RK, Kummet TD, Sanowski RA. Endoscopic retrograde wire-guided cytology for diagnosis of patients with malignant obstruction of the bile duct. Am J Gastroenterol 85: 891, 1990. Venu RP, Geenen JE, Kini M, Hogan WJ, Payne M, Johnson GK, Schmalz MJ. Endoscopic retrograde brush cytology. A new technique. Gastroenterology 99: 1475, 1990. Lambert R, Ponchon T, Chavaillon A, Berger F. Laser treatment of tumors of the papilla of Vater. Endoscopy 20: 227, 1988. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Carcinoma of the ampulla of Vater: the endoscopic approach. Endoscopy 20: 223, 1988. Freeny PC, Bilbvao MK, Katon RM. “Blind” evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the diagnosis of pancreatic carcinoma: the “double duct” and other signs. Radiology 119: 271, 1976. Huibregtse K, Katon RM, Coeme PPL, Tytgat GNJ. Endoscopic palliative treatment in pancreatic cancer. Gastrointest Endosc 32: 334, 1986. Soehendra N, Grimm H, Berger B, Nam VC. Malignant jaundice: results of diagnostic and therapeutic endoscopy. World J Surg 13: 171, 1989. Huibregtse K, Tytgat GN. Endoscopic biliary drainage. In: Lygidakis NJ, Tytgat GNJ, eds. Hepatobiliary and pancreatic malignancies: diagnosis, medical, and surgical treatment. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1989: 426-438. Speer AG, Cotton PB. Endoscopic stents for biliary obstruction due to malignancy. In: Jacobson IM, ed. ERCP: diagnostic and therapeutic applications. New York, Elsevier, 1989, 203-224. Rey JF, Maupetit P, Greff M. Experimental study of biliary endoprosthesis efficiency. Endoscopy 17: 145, 1985. Leung JWC, Del Favero G, Cotton PB. Endoscopic biliary prosthesis: a comparison of materials. Gastrointest Endosc 31: 93, 1985. Lammer J. Biliary endoprostheses. Plastic versus metal stents. Radiol Clin North Am 28: 1211, 1990. Leung JWC, Ling TKW, Kung JLS, Vallance-Owen J. The role of bacteria in the blockage of biliary stents. Gastrointest Endosc 34: 19-22, 1988. Speer AG, Cotton PB, Rode J, Seddon AM, Neal CR, Holton J, Costerton JW. Biliary stent blockage with bacterial biofilm. Ann Intern Med 108: 546, 1988.

KáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò

233

15. Leung JWC, Banez VP. Clogging of biliary stents: mechanisms and possible solution. Dig Endosc 2: 97, 1990 16. Brueckner M, Seitz U, Mack D, Grimm H, Eckman B, Soehendra N. Vergleichende Untersuchung ueber Rinnen und Silberprothesen bei der Drainage maligner Gallengangsstenosen. In: Henning N, Soehendra N, eds. Fortschritte der gastroenterologischen Endoscopie. Graefelfing, Demeter Verlag, 1990: 17-21. 17. Speer AG, Cotton PB, MacRae KD. Endoscopic management of malignant biliary obstruction: stents of 10 French gauge are preferable to stents of 8 French gauge. Gastrointest Endosc 35: 412, 1988. 18. Yoshika T, Sakaguchi H, Yoshimura H, Tamada T, Ohishi H, Uchica H, Wallase S. Expandable metallic biliary endoprostheses: preliminary clinical evaluation. Radiology 177: 253, 1990. 19. Alvarado R, Palmaz JC, Garcia OJ, Tio FO, Rees CR. Evaluation of polymer-coated balloon-expandable stents in bile ducts. Radiology 170: 975, 1988. 20. Davids PHP, Fockens P, Groen AK, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Prospective randomized trial of self expanding metal stents vs polyethylene stents for malignant biliary obstruction: preliminary results [Abstract]. Gastrointest Endosc 38: 249, 1992. 21. O’Connor, MJ. Mechanical biliary obstruction. A review of the multisystemic consequences of obstructive jaundice and their impact on perioperative morbidity and mortality. Am Surg 5: 245, 1985. 22. Braasch JW, Gray BN. Considerations that lower pancreaticoduodenectomy mortality. Am J Surg 133: 480, 1977. 23. Denning DA, Ellison EC, Carey L. Preoperative percutaneous transhepatic biliary decompression lowres operative morbidity in patients with obstructive jaundice. Am J Surg 141: 61, 1981. 24. Nakayama T, Ikeda A, Okuda K. Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract. Technique and results in 104 cases. Gastroenterology 74: 554, 1978. 25. Lygidakis NJ, van der Heyde MN, Lubbers MJ. Evaluation of preoperative biliary drainage in the surgical management of pancreatic head carcinoma. Acta Chir Scand 153: 665, 1987. 26. Speer AG, Cotton PB, Russel RCG, et al. Randomised trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 2: 57, 1987. 27. Lammer J, Klein GE, Kleinert R, Hausegger K, Einspieler R. Obstructive jaundice: use of expandable metal endoprosthesis for biliary drainage. Work in progress. Radiology 177: 789, 1990. 28. Adam A, Chetty N, Roddie M, Yeung E, Benjamin IS. Self-expandable stainless steel endoprosthesses for treatment of malignant bile duct obstruction. Am J Roentgenol 156: 321, 1991. 29. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield ARW, et al. Endoscopic biliary therapy using the combined percutaneous and endoscopic technique. Gastroenterology 96: 1180, 1989. 30. Robertson DAF, Hacking CN, Birch S, Ayres R, Shepherd H, Writht R. Experience with a combined percutaneous and endoscopic approach to stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 2: 1449, 1987. 31. Klatzkin C. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis: an unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med 38, 241, 1965. 32. Bismuth H, MB. Corlette: Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Cynecol Obstet 140, 170, 1975.

234

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

33. Pichlmayr R, Rivigo B, Lanchart W, Bechstein WO, Cubernatis C, Wagner E. Radical resection and liver grafting as the two main components of surgical strategy in the treatment of proximal bile duct cancer. World J Surg 12, 68, 1988. 34. Bismuth H, Castaing D, Traynov O. Resection or palliation: Priority of surgery in the treatment of hilar cancer. World J Surg 12, 39, 1988. 35. Blumgart LH, Hadjis RS, Benjamin IS, Beazley RM. Surgical approaches to cholangiocarcinoma at confluence of hepatic ducts. Lancet I 66, 1984. 36. Ouchi K, Matsumo S, Matsumo T, Sato T. Long-term survival in carcinoma of the biliary tract. Arch Surg 124, 248, 1989. 37. Boerma EJ. Research into the results of resection of hilar bile duct cancer. Surgery 108, 572, 1990. 38. Fortner JG, Vitelli CE, Maclean BJ. Proximal extrahepatic bile duct tumors. Arch Surg 124, 1275, 1989. 39. Tsuzuki T, Ueda M, Kuramochi S, Iida S, Takahashi S, Iri H. Carcinoma of the main hepatic duct junction: Indications, operative morbidity and mortality, and long-term survival. Surgery 108, 495, 1990. 40. Wolff H, Ridwelski K, Lorf TH. Die chirurgische Behandlurg maligner Tumoren der Hepatikusgabel. Zent bl. Chir 115, 1, 1985. 41. Cameron JL, Pitt HA, Zinner MJ, Kaufman SL, Coleman JA. Management of proximal cholangiocarcinomas by surgical resection and radiotherapy. Ann J Surg 159, 91, 1990. 42. Wilker DK, Schwiberer L, Isbicki JR, Waldner H, Rohloff R. Ein Kombiniert chirurgisch-radiologisches Konzept zur Behandlung des Hepaticusgabelcarcinoms mit Befall beider Hepaticusstaemme. Chirurg 61, 444, 1990. 43. Ottow TR, August DA, Sugarbaker PH. Treatment of proximal biliary tract carcinoma: An overview of techniques and results. Surgery 97, 251, 1985. 44. Busse PM, Stone MD, Sheldon TA, Chaffey DT, Cady B, McDermott WV, Bothe AJR, Jenkins R, Steele GJR. Intraoperative radiation therapy for biliary tract carcinoma: Results of a 5-year experience. Surgery 105, 724, 1989. 45. Forther J. Surgical principles for pancreatic cancer: regional, total and subtotal pancreatectomy. Cancer 47, 1712, 1981.

46. Potts JR, Brongham TA, Herman RE. Palliative operations for pancreatic carcinoma. Am J Surg 159, 72, 1990. 47. Singh SM, Reber HA. Surgical palliation for pancreatic cancer. Surgical Clinics of Noth America 69, 599, 1989. 48. Proctor HJ, Mauro M. Biliary diversion for pancreatic carcinoma: Matching the method and the patients. Am J Surg 159, 67, 1990. 49. Berchthold D, Akovbiantz A. Der nicht resezierte Pankreaskopftumor, ein interdisziplinaeres Problem. Schweiz med Wschr 118, 773, 1988. 50. Roost HM, Ackermann CH, Harder E. Palliative biliodigestive Anastomose bei nicht resektablem Pankreaskopfkarzinommit oder ohne prophylaktische Gastroenterostomie? Helv Chir Acta 55, 619, 1988. 51. Starr MG, Cameron JL. Surgical palliation of unresectable carcinoma of the pancreas. Wold J Surg 8, 906, 1984. 52. Cotton PB. Endoscopic methods for relief of malignant obstructive jaundice. World J. Surg 8, 854, 1984. 53. Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn EG, Ell C. Complications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24: 276-283, 1992. 54. Born P, Neuhaus H, Roesch T, Ott R, Allescher H, Frimberger E, Classen M. Initial Experience with a New, Partially Covered Wallstent for Malignant Biliary Obstruction. Endoscopy 28: 699702, 1996. 55. Van Berkel AM, Bergmann JJGHM, Waxman I, Andres P, Huibregtse K. Wallstents for Metastatic Biliary Obstruction. Endoscopy 28: 418-21, 1996. 56. Bonnel D, Liguory CL, Lefebvre JF, Cornud FE. Placement of metallic stents for treatment of postoperative biliary strictures: Long-term outcome in 25 patients. Am J Roentgenol 169: 1517-22, 1997. 57. Lee BH, Choe DH, Lee JH, Kim KH, Clin SY. Metallic stents in malignant biliary obstruction: prospective long-term clinical results. Am J Roentgenol 168: 741-5, 1997. 58. Low VH. Retrograde cholangiography of malignant biliary strictures: spectrum of appearances and pitfalls. Abdom Imaging 22: 421-5, 1997.

Åé óá ãù ãÞ Ç ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, üðùò Üëëùóôå êÜèå åßäïõò ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, áðïôåëåß ìéá ðáèïëïãéêÞ êáôÜóôáóç ðïõ áðáó÷ïëåß óõ÷íÜ ôï èåñÜðïíôá éáôñü, ôáëáéðùñåß áñêåôÜ ôïí ðÜó÷ïíôá áóèåíÞ êáé âñßóêåôáé äéáñêþò óôï åðéóôçìïíéêü ðñïóêÞíéï, ãéáôß áðïôåëåß áíôéêåßìåíï åíôáôéêÞò Ýñåõíáò êáé áíôéôéèÝìåíùí áðüøåùí. ÐáñÜ ôç óçìáíôéêÞ ðñüïäï ðïõ óçìåéþèçêå ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá óôç äéåñåýíçóÞ ôçò, éäéáßôåñá óôçí ðáñáêïëïýèçóç ôçò åîÝëéîÞò ôçò, åí ôïýôïéò üóïí áöïñÜ ôçí ðñüëçøç êáé ôçí ïõóéáóôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç óôçí åîÝëéîç ôçò Þäç åãêáôáóôáèåßóçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò õðÜñ÷ïõí ðïëëÜ óçìåßá áäéåõêñßíéóôá êáé äéöïñïýìåíá. Áí êáé ðïëëÝò íÝåò ãíþóåéò Ý÷ïõí ãßíåé áðïäåêôÝò óôçí êáèçìåñéíÞ ðñÜîç êáé ãíùñßæïõìå áñêåôÜ ãéá ôçí áíåðÜñêåéá ðïëëþí æùôéêþí ïñãÜíùí, ëüãù ôçò ïðïßáò êáôáëÞãåé ï ðÜó÷ùí áðü ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ç íïóçñüôçôá êáé ç èíçôüôçôá ôçò íüóïõ ðáñáìÝíïõí óå áðáñÜäåêôá õøçëÜ åðßðåäá. Ç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò êõìáßíåôáé áðü 8 Ýùò 13%. ÖèÜíåé ìÜëéóôá ìÝ÷ñé êáé 71% óôïõò áóèåíåßò ìå åíóöçíùìÝíï ëßèï óôç ëÞêõèï ôïõ Vater, åíþ ó’åêåßíïõò ìå êéíçôü ëßèï óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé 11%. Ç íïóçñüôçôá êáé ç èíçôüôçôá ôùí åðåéóïäßùí õðïôñïðÞò åßíáé ßäéá ì’åêåßíç ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ.[6,7] Ç óõ÷íüôçôá ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò óå ìéá äåäïìÝíç ïìÜäá ðëçèõóìïý Ý÷åé Üìåóç ó÷Ýóç ìå ôïí åðéðïëáóìü ôçò ÷ïëïëéèßáóçò. ÅðçñåÜæåôáé åðßóçò êáé áðü Üëëïõò ðáñÜãïíôåò, üðùò åèíéêïýò, êïéíùíéêïïéêïíïìéêïýò, äéáôñïöéêïýò ê.Ü. ÃåíéêÜ, õðÜñ÷åé áíôßóôñïöç óõó÷Ýôéóç ìåôáîý ôçò êáôáíÜëùóçò áëêïüë êáé ôçò ÷ïëïëéèßáóçò, ùò áéôéïëïãéêþí ðáñáãüíôùí. Óå áíôßèåóç ìå ôéò âïñåéïäõôéêÝò ÷þñåò, óôç ÷þñá ìáò, õðåñôåñåß êáôÜ ðïëý ç ðáãêñåáôßôéäá áðü ôç ÷ïëïëéèßáóç, ëüãù ôçò ýöåóçò ôïõ áëêïïëéóìïý.

KáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç, äýï åíôõðùóéáêÝò êáôáêôÞóåéò ôñïðïðïßçóáí óå óçìáíôéêü âáèìü ôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. ÁõôÝò åßíáé ç åõñåßá åöáñìïãÞ ôçò E.R.C.P. êáé ôùí óõíäåïìÝíùí ìå áõôÞí åðåìâáôéêþí ôå÷íéêþí óôç äéÜãíùóç êáé èåñáðåßá ôùí íüóùí ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá, êáèþò åðßóçò êáé ç êáôáéãéóôéêÞ åîÜðëùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò óôá ÷ïëçöüñá.

Ðá èï ãÝ íåéá Ç èåùñßá ôçò ðáèïãÝíåóçò ôçò ïîåßáò ÷ïëïëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, üðùò Þäç äéáôõðþèçêå ðñéí áðü Ýíáí áéþíá, Ý÷åé äå÷èåß åäþ êáé ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðïëëÝò áìöéóâçôÞóåéò êáé áðïôåëåß óõíå÷Þ ðñüêëçóç, áöïý óå ðïëëÜ óçìåßá Ýñ÷åôáé óå áíôßèåóç ìå ðñüóöáôåò ðáñáôçñÞóåéò êáé äåäïìÝíá. Ôï 1901 ï Opie äéáôýðùóå äýï èåùñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôïõò áéôéïðáèïãåíåôéêïýò ìç÷áíéóìïýò ðñüêëçóçò ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç êëéíéêÞ óçìáóßá ôùí äýï áõôþí èåùñéþí åðéâåâáéþèçêå ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ìå ôçí êáôáíüçóç ôçò áíáôïìßáò êáé ôçò öõóéïëïãßáò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáèþò êáé ôçí áíáãíþñéóç ôïõ öáéíïìÝíïõ ôçò ìåôáíÜóôåõóçò ôùí ÷ïëïëßèùí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ç ðñþôç èåùñßá áíáöÝñåôáé óôçí åíóöÞíùóç ôùí ÷ïëïëßèùí óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, åíþ ç äåýôåñç åîáßñåé ôçí êëéíéêÞ óðïõäáéüôçôá ôçò ôåëéêÞò êïéíÞò ëçêýèïõ, ç ïðïßá ó÷çìáôßæåôáé ìåôÜ ôç óõìâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Óýìöùíá ìå ôéò áðüøåéò ôïõ Opie, ç áëëçëïõ÷ßá ôùí ãåãïíüôùí óôçí ðñüêëçóç ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé (Åéê. 1): (á) Ýíáò ÷ïëüëéèïò ìåôáêéíåßôáé ðñïò ôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åíóöçíþíåôáé êáé ðñïêáëåß áðüöñáîç ôçò êïéíÞò åêâïëÞò, 235

236

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 1. Ëßèïò åíóöçíùìÝíïò óôï öýìá ôïõ Vater êáé ÷ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá. (Á) Ç áðüöñáîç ôçò ìáêñÜò êïéíÞò ëçêýèïõ åðéôñÝðåé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. (Â) Óå âñá÷åßá êïéíÞ ëÞêõèï äåí ðñïêýðôåé áíÜìåéîç ôçò ÷ïëÞò ìå ôï ðáãêñåáôéêü õãñü. (Ã) Äåí õðÜñ÷åé êïéíÞ ëÞêõèïò. Ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò áðïöñÜóóåôáé áðü ôïí åíóöçíùìÝíï ëßèï. Óôéò ðåñéðôþóåéò Â êáé Ã ðñïêýðôåé áýîçóç ôçò ðßåóçò óôï åêöïñçôéêü óýóôçìá ôïõ ðáãêñÝáôïò.

(â) ç ÷ïëÞ ðáëéíäñïìåß ðñïò ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé ðõñïäïôåß ôçí åíäïðáãêñåáôéêÞ åíåñãïðïßçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí êáé ôçí áõôïðåøßá ôïõ ïñãÜíïõ, (ã) ç Þðéá ðáãêñåáôßôéäá ìðïñåß íá åîåëé÷èåß óå íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ êáé (ä) ôá ìéêñüâéá ðïõ åìðåñéÝ÷ïíôáé óôç ìïëõóìÝíç ÷ïëÞ åíäÝ÷åôáé íá äéáäñáìáôßóïõí óðïõäáßï ñüëï ó’üëç áõôÞ ôç äéáäéêáóßá. Ï áéôéïðáèïãåíåôéêüò ñüëïò ôïõ êáèåíüò áð’ôïõò ðáñÜãïíôåò ðïõ åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá ôçí ðñüêëçóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, áíáëýåôáé äéåîïäéêüôåñá ðáñáêÜôù (Åéê. 2) (Ðßíáêáò 1).

Ï ñü ëïò ôçò ôå ëé êÞò êïé íÞò ëç êý èïõ Åßíáé ôåêìçñéùìÝíï üôé óôçí ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá õðÜñ÷åé ìéá ôåëéêÞ êïéíÞ ëÞêõèïò ìå ìåãÜëï ìÞêïò, ç ïðïßá ðñïÜãåé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò ìÝóá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, üôáí åíóöçíùèåß êÜðïéïò ÷ïëüëéèïò óôï öýìá ôïõ Vater. KïéíÞ ëÞêõèïò ìå ìÞêïò ðÜíù áðü 5 mm áíåõñßóêåôáé óå ðïóïóôü 73% ôùí áóèåíþí ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, óå áíôßèåóç ìå ôçí ïìÜäá åëÝã÷ïõ, üðïõ áíåõñßóêåôáé óå ðïóïóôü 20%.[16]

Óýìöùíá ìå ôç èåùñßá ôçò ðñïóùñéíÞò áðüöñáîçò ôçò êïéíÞò åêâïëÞò, äå÷üìáóôå üôé åðÝñ÷åôáé áýîçóç ôçò ðßåóçò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìéêñïñÞîåéò óôïõò ìéêñïýò êëÜäïõò ôïõ êáé Ýîïäïò ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí ðñïò ôï ðáñÝã÷õìá. Ôá Ýíæõìá üìùò óôç öÜóç áõôÞ åßíáé áíåíåñãÜ êáé åßíáé áâÝâáéï åÜí áõôÜ åßíáé õðåýèõíá ãéá ôéò âëÜâåò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óýìöùíá ìå ôåëåõôáßåò ðåéñáìáôéêÝò ðáñáôçñÞóåéò åßíáé ðáñáäåêôü üôé óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ç åíåñãïðïßçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí åðéóõìâáßíåé ìÝóá óôá ðáãêñåáôéêÜ êýôôáñá êáé ü÷é óôïõò ðáãêñåáôéêïýò ðüñïõò Þ óôï ìåóïêõôôÜñéï ÷þñï.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

Óôï ðÜãêñåáò ïé ëõóïóùìáôéêÝò õäñïëÜóåò ðïõ ðñïïñßæïíôáé ãéá åíäïêõôôÜñéá ðñùôåüëõóç áðïèçêåýïíôáé óôá ëõóïóùìÜôéá, åíþ ôá õðüëïéðá ðáãêñåáôéêÜ Ýíæõìá ðïõ ðñïïñßæïíôáé ãéá åîùêýôôùóç ðñïò ôïõò ðáãêñåáôéêïýò ðüñïõò, êáôåõèýíïíôáé ðñïò ôá æõìïãüíá êïêêßá. Ôá ëõóïóùìÜôéá êáé ôá æõìïãüíá êïêêßá ðåñéâÜëëïíôáé áðü êõôôáñéêÝò ìåìâñÜíåò, Ýôóé þóôå õðü öõóéïëïãéêÝò óõíèÞêåò íá ìçí Ýñ÷ïíôáé óå åðáöÞ ìåôáîý ôïõò. Ç áýîçóç üìùò ôçò åíäïáõëéêÞò õäñïóôáôéêÞò ðßåóçò ìÝóá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, üðùò óõìâáßíåé óå áðüöñáîç áðü ÷ïëüëéèï, ðéóôåýåôáé üôé åìðïäßæåé ôçí åîùêýôôùóç ôùí æõìïãüíùí êïêêßùí êáé óõìâÜëëåé óôç óõìðëçóßáóç ìå ôá ëõóïóùìÜôéá, ìå áðïôÝëåóìá ïé ëõóïóùìáôéêÝò õäñïëÜóåò íá åíåñãïðïéïýí ôï èñõøéíïãüíï ôùí æõìïãüíùí êïêêßùí êáé áõôü ìå ôç óåéñÜ ôïõ ôá õðüëïéðá ðáãêñåáôéêÜ Ýíæõìá. Ìå ôçí áëëçëïõ÷ßá áõôÞ ç áõôïðåøßá ôïõ ïñãÜíïõ áñ÷ßæåé ìÝóá áðü ôï ðáãêñåáôéêü êýôôáñï êáé ü÷é áðü ôïí åíäéÜìåóï ÷þñï. Óôçí åîÝëéîç ôùí âëáâþí óõìâÜëëïõí êáé Üëëïé ðáñÜãïíôåò, üðùò ïé åëåýèåñåò ñßæåò ôïõ ïîõãüíïõ, ïé ïðïßåò åõèýíïíôáé ãéá ôéò âëÜâåò ôïõ åíäïèçëßïõ, ãéá ôçí áýîçóç ôçò äéáðåñáôüôçôáò ôùí ôñé÷ïåéäþí êáé ôï ïßäçìá. ÅðéðëÝïí, ïé åëåýèåñåò ñßæåò ðñïêáëïýí áðïäüìçóç ôïõ õáëïõñïíéêïý ïîÝïò êáé ôùí êïëëáãüíùí éíþí óôç ìåóïêõôôÜñéï ïõóßá, ôùí ìéôï÷ïíäñßùí êáé ôùí ëõóïóùìáôßùí ìÝóá óôá êýôôáñá.

Åí óöÞ íù óç ÷ï ëï ëß èïõ ¸÷åé õðïëïãéóèåß üôé óå ðïóïóôü 6-8% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ìå óõìðôùìáôéêÞ ÷ïëïëéèßáóç èá åêäçëùèåß Ýíá ôïõëÜ÷éóôïí åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ôï ðïóïóôü áõôü áíÝñ÷åôáé óå 22% üôáí õðÜñ÷åé ìéêñïëéèßáóç (ëßèïé äéáìÝôñïõ < 3 mm) êáé óå 29% åðß ÷ïëçóôåñßíùóçò.[1,2] Ùóôüóï, óôïõò áóèåíåßò ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá áíåõñßóêåôáé ÷ïëïëéèßáóç óå ðïóïóôü ðïõ êõìáßíåôáé áðü 27 Ýùò 65%. Óå ó÷Ýóç ìå ôïí õãéÞ ðëçèõóìü, ï ó÷åôéêüò êßíäõíïò åìöÜíéóçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò óå áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç, ãéá ôïõò Üíäñåò åßíáé 14-35 öïñÝò ìåãáëýôåñïò, åíþ ãéá ôéò ãõíáßêåò 12-50 öïñÝò. Åßíáé óçìáíôéêü íá ôïíéóèåß üôé 51% ôùí åðåéóïäßùí õðïôñïðéÜæïõóáò ðáãêñåáôßôéäáò ïöåßëåôáé óå ãíùóôÞ Þ ðáñïñáèåßóá ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Óôïõò ðåñéóóüôåñïõò áóèåíåßò ìå éäéïðáèÞ ðáãêñåáôßôéäá, ôåëéêþò áðïäåéêíýåôáé üôé ôç óõ÷íüôåñç áéôßá áðïôåëïýí ïé ìéêñüëéèïé ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ïé ïðïßïé ìåôáíáóôåýïõí

Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá (ËéèéóéáêÞò áéôéïëïãßáò)

237

Åéê. 2. ÐáñÜãïíôåò ðïõ ðñïäéáèÝôïõí óå ÷ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá: ÌåãÜëç ãùíßá óõìâïëÞò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ìéêñïëéèßáóç, åõñýò êõóôéêüò ðüñïò, ìáêñÜ êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò.

áõôüìáôá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé äåí áðïêáëýðôïíôáé ìå ôï óõíÞèç äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï.[5] Óýìöùíá ìå ôçí êëáóéêÞ Üðïøç, ç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá ïöåßëåôáé óôçí áðüöñáîç ôçò èçëÞò ôïõ Vater áðü ëßèï, üôáí õðÜñ÷åé êïéíÞ åêâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ìå áðïôÝëåóìá ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé ôçí ðñüùñç åíåñãïðïßçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí (âë. Åéê. 1). Áðïäåß÷èçêå, åðßóçò, üôé ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ìðïñåß íá ðñïêëçèåß êáé åðß áðüöñáîçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò. Ç áðüöñáîç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß áðü ëßèï åíóöçíùìÝíï óôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åßôå õößóôáôáé êïéíÞ åêâïëÞ åßôå ü÷é. Óýìöùíá ìå ôá åã÷åéñçôéêÜ êáé ôá íåêñïôïìéêÜ åõñÞìáôá óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, äéáðéóôþíåôáé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìüíï óå 20-30% ôùí áóèåíþí êáé ìÜëéóôá ìüíï óôï 1/3 áðü áõôïýò ï ëßèïò åßíáé åíóöçíùìÝíïò. Ôá åõñÞìáôá áõôÜ áðïäõíÜìùóáí ôçí áéôéïëïãéêÞ óõó÷Ýôéóç ôùí ÷ïëïëßèùí ìå ôçí ðáèïãÝíåéá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç áâåâáéüôçôá üìùò áõôÞ ùò ðñïò ôïí áéôéïðáèïãåíåôéêü ñüëï ôùí ÷ïëïëßèùí áíáôñÜðçêå áðü ôá åõñÞìáôá ôùí Acosta êáé óõí[12,13] êáé Kelly[14], ïé ïðïßïé, áíåîÜñôçôá ï Ýíáò áð’ôïí Üëëï, áíáêïßíùóáí üôé óå 85-94% ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá áíåõñßóêïíôáé ÷ïëüëéèïé óôá êüðñáíá. Áõôü áðïäåéêíýåé ôçí ðñüóöáôç ìåôáíÜóôåõóç ôùí ëßèùí äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.

238

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åßíáé ðïëý ðéèáíü üôé, ðñéí áðü ôç äéÝëåõóç ôùí ÷ïëïëßèùí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ðñïêáëåßôáé ðáñïäéêÞ ìç÷áíéêÞ áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðïõ äçìéïõñãåß ôéò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí åíåñãïðïßçóç ôùí ìç÷áíéóìþí ðñüêëçóçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. ÅðéðëÝïí, êáôÜ ôç äéÝëåõóç ôùí ÷ïëïëßèùí êáé ôùí ëéèéáóéêþí óõãêñéìÜôùí ðñïêáëåßôáé ôñáõìáôéóìüò óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ìå åðáêüëïõèï ôçí ðñüêëçóç ïéäÞìáôïò, öëåãìïíÞò êáé óõíèçêþí áðüöñáîçò. Ç áíåýñåóç ôùí ÷ïëïëßèùí óôá êüðñáíá óõíäõÜæåôáé ìå ôçí ýöåóç ôùí óõìðôùìÜôùí ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé ôçí ïìáëïðïßçóç ôùí ôéìþí ôçò áìõëÜóçò óôï áßìá. Ç äéÜìåôñïò ôùí ëßèùí êõìáßíåôáé áðü 1-12 mm êáé ç ÷çìéêÞ ôïõò óýóôáóç åßíáé üìïéá ìå ôç óýóôáóç ôùí ëßèùí åêåßíùí ðïõ áíåõñßóêïíôáé óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ç èÝóç êáé ç óõ÷íüôçôá ìå ôçí ïðïßá áíåõñßóêïíôáé ïé ÷ïëüëéèïé Ý÷ïõí ó÷Ýóç ìå ôï ÷ñüíï êáôÜ ôïí ïðïßï ãßíåôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, áðü ôç óôéãìÞ ôçò Ýíáñîçò ôùí óõìðôùìÜôùí. Ç èÝóç ôùí ÷ïëïëßèùí óå áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ðñþéìç êáé êáèõóôåñçìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, åßíáé áíôßóôïé÷á: 97% êáé 100% óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, 75% êáé 28% óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, 31% êáé 0% óôï äùäåêáäÜêôõëï.[15] Ç áíåýñåóç ôùí ëßèùí óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü óõíäõÜæåôáé ìå ôéò âáñéÝò ìïñöÝò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé êõñßùò ôçò íåêñùôéêÞò ìïñöÞò. Óå 60% ôùí áóèåíþí ðïõ ðåèáßíïõí áðü âáñéÜ ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá áíåõñßóêåôáé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

Ìé êñï ëé èß á óç êáé ÷ï ëé êÞ ëÜ óðç Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá áíôéêåßìåíï åíôáôéêÞò Ýñåõíáò áðïôÝëåóå ç ìåëÝôç ôïõ ñüëïõ ôçò ÷ïëéêÞò ëÜóðçò, ôùí ìéêñïêñõóôÜëëùí, ôùí ìéêñïëßèùí êáé ôçò ÷ïëçóôåñßíùóçò, ùò áéôéïðáèïãåíåôéêþí ðáñáãüíôùí óôçí ðñüêëçóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç ôçò ÷ïëÞò ãéá ôçí áíåýñåóç êñõóôÜëëùí ÷ïëçóôåñüëçò êáé ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ óõìâÜëëåé óôçí áíáãíþñéóç ôùí áóèåíþí åêåßíùí óôïõò ïðïßïõò ìéêñüëéèïé áðïâëÞèçêáí áõôüìáôá ìÝóá áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater êáôÜ ôï ðñþôï åðåéóüäéï ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé äåí äéáãíþóèçêáí ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ôçí E.R.C.P. Ç óõëëïãÞ ôçò ÷ïëÞò ãßíåôáé åßôå êáôÜ ôçí E.R.C.P. ìå ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßôå êáôÜ ôç äùäåêáäáêôõëïóêüðçóç, ìåôÜ ôçí åíäïöëÝ-

âéá ÷ïñÞãçóç ÷ïëïêõóôïêéíßíçò ãéá ôç óýóðáóç êáé ôçí êÝíùóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò. Kñýóôáëëïé ÷ïëçóôåñüëçò, ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ, äéôôáíèñáêéêïý áóâåóôßïõ êáé ÷ïëéêÞ ëÜóðç áíåõñßóêïíôáé óå ðïóïóôü 67 Ýùò 74% ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, óôïõò ïðïßïõò ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá áíáäåéêíýåé öõóéïëïãéêÜ åõñÞìáôá. Ç ÷ïëéêÞ ëÜóðç áðïôåëåßôáé êõñßùò áðü êñõóôÜëëïõò ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ. Ôá äåäïìÝíá áõôÜ åíäÝ÷åôáé íá ôñïðïðïéÞóïõí ôçí ôáîéíüìçóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Åßíáé ãíùóôü üôé ôï 65% áðü ôéò ïîåßåò ðáãêñåáôßôéäåò ÷áñáêôçñßæåôáé ùò “éäéïðáèÝò”, äçëáäÞ ðñüêåéôáé ãéá ðáãêñåáôßôéäåò Üãíùóôçò áéôéïëïãßáò. Ç êëéíéêÞ óçìáóßá ôùí êñõóôÜëëùí áõôþí åßíáé üôé áðïôåëïýí áîéüðéóôïõò äåßêôåò ðáñïõóßáò Þ ó÷çìáôéóìïý ÷ïëïëßèùí, ïé ïðïßïé åßôå õðÜñ÷ïõí óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï êáé äåí áíáäåéêíýïíôáé ìå ôéò óõíÞèåéò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò åßôå Ý÷ïõí ìåôáíáóôåýóåé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÅðéðëÝïí, õðÜñ÷ïõí éó÷õñÝò êëéíéêÝò åíäåßîåéò üôé êáé ïé ßäéïé ïé ìéêñïêñýóôáëëïé åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáôÜ ôçí áõôüìáôç áðïâïëÞ ôïõò äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ìå âÜóç áõôÜ ôá êëéíéêÜ äåäïìÝíá, Ý÷åé ôåêìçñéùèåß üôé ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé ç ÷ïñÞãçóç ïõñóïäåóïîõ÷ïëéêïý ïîÝïò óå äüóç 10 mgr/kgr/çìÝñá ìå ôç äéÜëõóç ôùí ìéêñïêñõóôÜëëùí ÷ïëçóôåñüëçò, óõìâÜëëïõí èåôéêÜ óôçí ðñüëçøç íÝùí åðåéóïäßùí ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç ÷ïëçóôåñßíùóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò åíï÷ïðïéåßôáé ùò áéôßá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ïöåßëåôáé óôçí áðïâïëÞ ìéêñþí “ðïëõðüäùí” ÷ïëçóôåñüëçò Þ óôï ó÷çìáôéóìü ÷ïëïëßèùí. Ç äéáãíùóôéêÞ ôåêìçñßùóç ôçò ÷ïëçóôåñßíùóçò åßíáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëç ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò. Äéáãéãíþóêåôáé ìå ôç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç ôçò ÷ïëÞò êáé ôéò ëåéôïõñãéêÝò äïêéìáóßåò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò.

Ðá ëéí äñü ìç óç ÷ï ëÞò Ç ðáëéíäñüìçóç ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï äéáðéóôþíåôáé óå ðïóïóôü 67% ôùí áóèåíþí ìå éóôïñéêü ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, üôáí õðïâÜëëïíôáé óå äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, óõãêñéôéêÜ ìå ðïóïóôü 15% ôçò ïìÜäáò åëÝã÷ïõ.[14,16,19] ¼ôáí ç áìéãÞò ÷ïëÞ âñåèåß óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, Ý÷åé ìéêñÞ ìüíï äõíáôüôçôá åíåñãïðïßçóçò ôùí æõìïãüíùí

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ðñüêëçóçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. ÅðéðëÝïí, ç åíäïáõëéêÞ ðßåóç óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï õðåñôåñåß åêåßíçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé Ýôóé ðáñåìðïäßæåôáé ç ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò. Ðáñ’üëá áõôÜ, ðéóôåýåôáé üôé ç ðáñïõóßá ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé ìÜëéóôá õðü áõîçìÝíç ðßåóç ðõñïäïôåß áõôüìáôá ôéò áëõóéäùôÝò áíôéäñÜóåéò ðïõ ÷áñáêôçñßæïõí ôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Ç áéöíßäéá åêäÞëùóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò ìåôÜ ôçí áíÜìåéîç ôçò ÷ïëÞò ìå ôï ðáãêñåáôéêü õãñü óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, áðïäßäåôáé êáé óôçí ðáñïõóßá ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ. Õðïëïãßæåôáé üôé ç ÷ïëÞ åßíáé ìïëõóìÝíç óå áíáëïãßá 25-50% ôùí áóèåíþí ìå ÷ñüíéá ÷ïëïêõóôßôéäá êáé óå áíáëïãßá 75-100% ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá. Ç ðáñïõóßá ìéêñïâßùí êáé êõñßùò ôïõ êïëïâáêôçñéäßïõ (E. Coli), ìå ôç âëåííïãïíéêÞ êõôôáñïôïîéêÞ äñÜóç, ïäçãåß óå áýîçóç ôçò äéáðåñáôüôçôáò ôïõ åíäïèçëßïõ ôùí ðáãêñåáôéêþí ðüñùí êáé óôçí êáôáéãéóôéêÞ áëõóéäùôÞ åíåñãïðïßçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí, ìå áðïôÝëåóìá ôçí áõôïðåøßá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé êéíçôéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôùí ÷ïëçöüñùí åíäÝ÷åôáé íá óõìâÜëëïõí óôçí ðñüêëçóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, åðåéäÞ ðñïÜãïõí ôç ÷ïëïðáãêñåáôéêÞ ðáëéíäñüìçóç. ÌáíïìåôñéêÜ, Ý÷åé äéáðéóôùèåß áõîçìÝíç ðßåóç çñåìßáò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óôïõò áóèåíåßò ìå åðáíåéëçììÝíá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò (Åéê. 3). ÅðéðëÝïí, óçìáíôéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí åêäÞëùóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé êáé ï éó÷õñüò åñåèéóìüò ôçò ðáãêñåáôéêÞò Ýêêñéóçò, üðùò áõôüò óõìâáßíåé ìåôÜ áðü Ýíá ðëïýóéï ãåýìá.

Åéê. 3. Ç óôÝíùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé: (á) óôÜóç óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé (â) ðáëéíäñüìçóç ÷ïëÞò ðñïò ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé áíôßóôñïöá.

Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá (ËéèéóéáêÞò áéôéïëïãßáò)

239

Ç äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óõ÷íÜ åßíáé áõîçìÝíç óôïõò áóèåíåßò ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, áíåîÜñôçôá áðü ôï áí õðÜñ÷ïõí ëßèïé Þ ü÷é óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáôÜ ôï ÷ñüíï ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Ïé áóèåíåßò áõôïß óõíÞèùò Ý÷ïõí ìåãÜëï áñéèìü êáé ìéêñïý ìåãÝèïõò ëßèïõò óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé åõñýò.[16,17] ¸íáò Üëëïò óçìáíôéêüò ðáñÜãïíôáò öáßíåôáé ðùò åßíáé ôï öýëï. Áí êáé ïé åðéðôþóåéò ôçò ÷ïëïëéèßáóçò åßíáé óõ÷íüôåñåò êáé óïâáñüôåñåò óôéò ãõíáßêåò, ïé Üíäñåò ðñïóâÜëëïíôáé óõ÷íüôåñá áðü ôç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá (19,7% Ýíáíôé 5,5%).[18] ¸÷åé äéáðéóôùèåß üôé ïé Üíäñåò Ý÷ïõí ìéêñüôåñï áñéèìü ÷ïëïëßèùí áð’ü,ôé ïé ãõíáßêåò êáé üôé ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé åõñýôåñïò ó’áõôïýò.

ÄéÜ ãíù óç Óå áóèåíÞ ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé óõ÷íÜ äýóêïëï íá ôåêìçñéùèåß ìå âåâáéüôçôá ï ñüëïò ôçò ÷ïëïëéèßáóçò ùò áéôéïðáèïãåíåôéêïý ðáñÜãïíôá. Åíôïýôïéò, óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, üôáí åßíáé ãíùóôÞ ç ÷ïëïëéèßáóç, êÜèå åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò åêëáìâÜíåôáé ùò ëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò, ìÝ÷ñé íá áðïäåé÷èåß ôï áíôßèåôï. Óå ðïëëïýò áóèåíåßò ç ðáãêñåáôßôéäá áðïôåëåß ôçí ðñþôç åêäÞëùóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò, ÷ùñßò ùóôüóï íá áíáöÝñïíôáé áðü ôï áôïìéêü áíáìíçóôéêü åðåéóüäéá êùëéêþí áðü ôá ÷ïëçöüñá, ïîåßáò ÷ïëïêõóôßôéäáò êáé áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ. Õðåíèõìßæåôáé üôé ç ÷ïëïëéèßáóç óõíõðÜñ÷åé óõ÷íÜ óå áóèåíåßò ìå éóôïñéêü ÷ñÞóçò áëêïüë, ïðüôå åßíáé óçìáíôéêÜ äýóêïëï íá áðïäþóïõìå ôçí áéôéïëïãßá ôçò ðáãêñåáôßôéäáò óôïí Ýíá Þ óôïí Üëëï ðáñÜãïíôá. Ç äéÜãíùóç ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò óôçñßæåôáé óôéò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò êáé ôçò ÷ïëïëéèßáóçò, óôéò âéï÷çìéêÝò åîåôÜóåéò ôïõ áßìáôïò êáé óôéò áêôéíïëïãéêÝò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò (Ðßíáêáò 2).

240

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Ç ðáãêñåáôßôéäá, ôõðéêÜ, åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå ïîý åðéãáóôñéêü ðüíï, ðïõ åðåêôåßíåôáé æùóôçñïåéäþò óôçí ïóöý êáé áíôáíáêëÜ óôç ìåóïðëÜôéá ÷þñá, ëüãù ôçò áíáôïìéêÞò èÝóçò ôïõ ðáãêñÝáôïò óôïí ïðéóèïðåñéôïíáúêü ÷þñï. Ï áóèåíÞò áíáêïõößæåôáé óôç ãïíáôïáãêùíéáßá èÝóç êáé óôçí ðëÜãéá êáôáêåêëéìÝíç ìå óýãêáìøç ôùí ãïíÜôùí. Ç Ýíôáóç ôùí óõìðôùìÜôùí äéáêõìáßíåôáé åõñÝùò áðü ôá Þðéá óõìðôþìáôá ìÝ÷ñé åêåßíá ôçò ïîåßáò êïéëßáò ìå êáôáðëçîßá (shock). Ç õðüëïéðç êëéíéêÞ åéêüíá ðïéêßëëåé êáé åîáñôÜôáé áðü ôç óõììåôï÷Þ ôùí ÷ïëçöüñùí. ÅíäÝ÷åôáé íá óõíõðÜñ÷ïõí ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò ïîåßáò ÷ïëïêõóôßôéäáò êáé ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò (ðüíïò, Ýìåôïé, ðõñåôüò, ñßãç, ßêôåñïò). Ç êëéíéêÞ åéêüíá, üìùò, üóï óáöÞò êé áí åßíáé, èÝôåé, áëëÜ äåí ìðïñåß áðü ìüíç ôçò íá ôåêìçñéþóåé ôç äéÜãíùóç, ÷ùñßò ôçí åðéâåâáßùóç ôçò ðáñáêëéíéêÞò äéåñåýíçóçò.

Âéï ÷ç ìé êÝò å îå ôÜ óåéò Ç áìõëÜóç ôïõ áßìáôïò áðïôåëåß èåìåëéáêÞ ðáñÜìåôñï ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé èåùñåßôáé áðü ðïëëïýò ùò ç “óöñáãßäá ôçò äéÜãíùóçò”.[32,33] Óôç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ç áìõëÜóç ôïõ ïñïý áíåâáßíåé ãñÞãïñá êáé áðïêôÜ ôç ìÝãéóôç ôéìÞ êáôÜ ôéò ðñþôåò 24-48 þñåò.[34,35] Óôç óõíÝ÷åéá, ç ôéìÞ ôçò êáôÝñ÷åôáé êáé ìåôÜ áðü ëßãåò çìÝñåò ïìáëïðïéåßôáé. Ïé õøçëÝò ôéìÝò áìõëÜóçò, óå åðßðåäá ðÜíù áðü 4.000 IU/l, óõíäõÜæïíôáé óõ÷íüôåñá ìå ôç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá ðáñÜ ìå ôéò Üëëåò ìïñöÝò. Åßíáé åîáêñéâùìÝíï üôé ïýôå ç áõîçìÝíç ôéìÞ ôçò áìõëÜóçò äéáóöáëßæåé ìå âåâáéüôçôá ôç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ, áëëÜ ïýôå êáé ç öõóéïëïãéêÞ ôéìÞ ôçò ìðïñåß íá ôçí áðïêëåßóåé. Óå áíáëïãßá 39-79% ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëïëéèßáóç êáé áõîçìÝíç áìõëÜóç ïñïý, äåí áíåõñßóêåôáé ðáãêñåáôßôéäá åã÷åéñçôéêÜ. Óýã÷õóç ðñïêáëåß áêüìç ôï ãåãïíüò üôé áñêåôÝò ðáèÞóåéò ôçò êïéëßáò óõíïäåýïíôáé áðü áýîçóç ôçò ôéìÞò ôçò áìõëÜóçò ôïõ ïñïý. ÔÝôïéåò ðáèÞóåéò åßíáé: ç äéÜôñçóç ôïõ ðåðôéêïý Ýëêïõò, ïé ðáèÞóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí, ç åíôåñéêÞ áðüöñáîç, ç áðüöñáîç ôùí ìåóåíôåñßùí áããåßùí, ç ðåñéôïíßôéäá ê.Ü. ÃåíéêÜ, ðéóôåýåôáé üôé ç áýîçóç ôçò ôéìÞò ôçò áìõëÜóçò ðÜíù áðü ôï ðåíôáðëÜóéï ôïõ öõóéïëïãéêïý óðÜíéá ìðïñåß íá âñåèåß óå Üëëåò åîùðáãêñåáôéêÝò ðáèÞóåéò. ÖõóéïëïãéêÝò ôéìÝò ðáñáôçñïýíôáé åðßóçò óå åðéâåâáéùìÝíåò ðåñéðôþóåéò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. ÓõíÞèùò

áõôü ðáñáôçñåßôáé óå âáñéÝò ìïñöÝò íåêñùôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, åðåéäÞ Ý÷ïõí êáôáóôñáöåß ïëïêëçñùôéêÜ üëá ôá êõøåëéäéêÜ êýôôáñá. ÃåíéêÜ, ðÜíôùò, ðéóôåýåôáé üôé ôï ìÝãåèïò ôçò áýîçóçò ôçò ôéìÞò ôçò áìõëÜóçò äåí óõíÜäåé ìå ôç âáñýôçôá ôçò íüóïõ êáé äåí ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò áîéüðéóôï ðñïãíùóôéêü êñéôÞñéï. Óôçí ðñïóðÜèåéá íá áõîçèåß ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò áìõëÜóçò êáé íá äéáöïñïðïéçèåß ç ðáãêñåáôéêÞ áìõëÜóç (ôýðïò - p) áðü åêåßíç ôùí óéåëïãüíùí áäÝíùí (ôýðïò - s), ðñïôÜèçêå ï Üìåóïò ðñïóäéïñéóìüò ôçò éóïáìõëÜóçò êáé ôçò áìõëÜóçò ôýðïõ - p.[36] Ç éóïáìõëÜóç åðéôñÝðåé ôï äéá÷ùñéóìü ôçò ðáãêñåáôéêÞò áìõëÜóçò êáé ôçò áìõëÜóçò åîùðáãêñåáôéêÞò ðñïÝëåõóçò. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, ìå ôïí ðñïóäéïñéóìü ôçò éóïáìõëÜóçò áðïäåß÷èçêå üôé óôï 1/3 ôùí áóèåíþí ìå êïéëéáêü ðüíï êáé õðåñáìõëáóáéìßá äåí õðÜñ÷åé ðáãêñåáôßôéäá êáé üôé ç áìõëÜóç ðñïÝñ÷åôáé áðü åîùðáãêñåáôéêïýò éóôïýò.[36,38] Äõóêïëßåò, ùóôüóï, áíáöýïíôáé óå êëéíéêÝò êáôáóôÜóåéò ðïõ ìéìïýíôáé ôçí ðáãêñåáôßôéäá êáé óôéò ïðïßåò óõíõðÜñ÷åé áýîçóç ôçò éóïáìõëÜóçò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé óôç äéÜôñçóç ôïõ ðåðôéêïý Ýëêïõò êáé óôçí éó÷áéìéêÞ íüóï ôùí åíôÝñùí. Ç áìõëÜóç ôùí ïýñùí åßíáé Ýíáò áîéüðéóôïò âéï÷çìéêüò äåßêôçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ðëåïíåêôåß åðåéäÞ äéáôçñåßôáé õøçëÞ åðß ìáêñüôåñï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, êáé ãé’áõôü èåùñåßôáé ùò ðåñéóóüôåñï åõáßóèçôïò äåßêôçò. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, ç áìõëÜóç åíäÝ÷åôáé íá óõíäåèåß ìå ðñùôåÀíåò, ìå óõíÝðåéá íá ìçí áðåêêñßíåôáé óôá ïýñá. Ôüôå ðáñáôçñåßôáé õðåñáìõëáóáéìßá, ìå öõóéïëïãéêÝò ôéìÝò óôá ïýñá. ¼ôáí ç ôéìÞ ôïõ áóâåóôßïõ ôïõ ïñïý ìåéþíåôáé êÜôù áðü 8 mgr/ml, åíéó÷ýåôáé ç äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç ìåßùóç ôçò ôéìÞò ôïõ áóâåóôßïõ áßìáôïò êÜôù áðü 7 mgr/ml, èåùñåßôáé äõóìåíÝò ðñïãíùóôéêü êñéôÞñéï óôçí Ýêâáóç ôçò íüóïõ. Ç áýîçóç ôùí çðáôéêþí åíæýìùí óôïí ïñü ôïõ áßìáôïò, üðùò åßíáé ïé ôñáíóáìéíÜóåò (SGOT, SGPT), ç ÷ïëåñõèñßíç, ç áëêáëéêÞ öùóöáôÜóç (ALP) êáé ç ã-ãëïõôáìéíéêÞ ôñáíóðåðôéäÜóç (ã-GT), ìÝóá óôéò äýï ðñþôåò çìÝñåò ôçò íüóïõ, óõíçãïñåß õðÝñ ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Åéäéêüôåñá, ç áýîçóç ôçò SGOT óôïí ïñü óå ôéìÝò ðÜíù áðü 60 IU/l, óõó÷åôßæåôáé ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá óå ðïóïóôü 88% ôùí áóèåíþí.[39] Ç áýîçóç ôçò SGOT áðïäßäåôáé óôçí êõôôáñüëõóç ôùí çðáôéêþí êõôôÜñùí, ùò óõíÝðåéá ôçò áðüöñáîçò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

Ïé ðñùôåÀíåò ïîåßáò öÜóçò åßíáé ìç åéäéêïß äåßêôåò ôçò öëåãìïíÞò êáé ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ùò ðñïãíùóôéêïß ðáñÜãïíôåò áîéïëüãçóçò ôçò âáñýôçôáò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Äñïõí ùò ìç åéäéêÝò ïøùíßíåò êáé ùò áíôéðñùôåÜóåò. ÓõìâÜëëïõí áðïöáóéóôéêÜ óôïí ðåñéïñéóìü ôùí éóôéêþí âëáâþí óôïí ïñãáíéóìü, ðñïÜãïíôáò ôç öáãïêõôôÜñùóç ôùí âáêôçñéäßùí êáé Üëëùí îÝíùí óùìáôéäßùí áðü ôá ìáêñïöÜãá êáé ôá ðïëõìïñöïðýñçíá. Ç C-áíôéäñþóá ðñùôåÀíç (CRP) áðïôåëåß ôçí ðéï áîéüëïãç ðñùôåÀíç ïîåßáò öÜóçò óôïí Üíèñùðï.[45] Ç ìÝôñçóÞ ôçò åßíáé ìéá áðëÞ êáé öèçíÞ åîÝôáóç. Áðïôåëåß Ýíáí áîéüðéóôï äåßêôç åêôßìçóçò ôçò âáñýôçôáò êáé ôçò ðñüãíùóçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ìå ìåãÜëï âáèìü åõáéóèçóßáò êáé åéäéêüôçôáò.[46] Ìå ôçí ðïóïôéêÞ ìÝôñçóç ãßíåôáé äéÜêñéóç ôçò Þðéáò áðü ôçí åðéðëåãìÝíç íåêñùôéêÞ ìïñöÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. ¸÷åé âáèìü áîéïðéóôßáò éóïäýíáìï ìå åêåßíïí ðïõ áðïññÝåé áðü ôá ðñïãíùóôéêÜ óõóôÞìáôá ôïõ Ranson êáé ôçò Ãëáóêþâçò. ¼óï ðéï ìåãÜëç åßíáé ç ôéìÞ ôçò, ôüóï âáñýôåñç èåùñåßôáé ç ðáãêñåáôßôéäá, ìå ÷åéñüôåñç ðñüãíùóç. Ç á2-ìáêñïóöáéñßíç åßíáé ç ðéï óçìáíôéêÞ áíôéðñùôåÜóç óôïí Üíèñùðï.[47] Ìáæß ìå ôéò Üëëåò áíôéðñùôåÜóåò (á1-áíôéðñùôåÜóç, á2-áíôé÷õìïèñõøßíç), óõíäÝåôáé êáé áðåíåñãïðïéåß äéÜöïñá ðñùôåïëõôéêÜ Ýíæõìá, üðùò åßíáé ç èñõøßíç, ç ÷õìïèñõøßíç êáé ç åëáóôÜóç.[48] ×áìçëÝò ôéìÝò ôçò á2-ìáêñïóöáéñßíçò áíåõñßóêïíôáé óôéò íåêñùôéêïáéìïññáãéêÝò ìïñöÝò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò.

Á êôé íï ëï ãé êÞ äéÜ ãíù óç Ç óõìâáôéêÞ áêôéíïëïãßá ìüíï ìéêñÞ âïÞèåéá ìðïñåß íá ðñïóöÝñåé óôç äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Ùóôüóï, ç áîßá ôçò Ýãêåéôáé óôïí áðïêëåéóìü Üëëùí ïîåéþí ÷åéñïõñãéêþí êáôáóôÜóåùí ôçò êïéëßáò, üðùò åßíáé ç äéÜôñçóç êïßëïõ óðëÜã÷íïõ êáé ç åíôåñéêÞ áðüöñáîç. Óôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá êïéëßáò, áðåéêïíßæåôáé äéÜôáóç ìéáò Ýëéêáò ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ óôï ìåóïãÜóôñéï (“Sentinel loop”), äéÜôáóç ôïõ åãêÜñóéïõ êüëïõ êáé åîÜëåéøç ôçò óêéÜò ôïõ êáôéüíôïò, äéåýñõíóç ôçò áãêýëçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, äéÜôáóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ó÷çìáôéóìüò õäñáåñéêïý åðéðÝäïõ. Ôá åõñÞìáôá üìùò áõôÜ óðÜíéá áíåõñßóêïíôáé. Ìéá ðëåéÜäá óýã÷ñïíùí áðåéêïíéóôéêþí åîåôÜóåùí ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç äéáóôïìáôéêÞ ÷ïëïêõóôïãñáößá

Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá (ËéèéóéáêÞò áéôéïëïãßáò)

241

êáé ç åíäïöëÝâéá ÷ïëáããåéïãñáößá äåí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ðëÝïí, åðåéäÞ Ý÷ïõí ìéêñÞ äéáãíùóôéêÞ åõáéóèçóßá êáé åéäéêüôçôá óôçí ðñþéìç öÜóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò.[50,51] Ç áäõíáìßá áðåéêüíéóçò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ìå ôç ñáäéïúóïôïðéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá ìå 99MTc HIDA áðïôåëåß Ýíäåéîç ëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò, óå ðïóïóôü 50%.[52,53] Ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá åßíáé ìéá ÷ñÞóéìç åîÝôáóç ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò áðü ÷ïëïëßèïõò. Åßíáé ìéá ìç åðåìâáôéêÞ åîÝôáóç, ìå åõ÷åñÞ åðáíáëçðôéêüôçôá, ðïõ äåí åîáñôÜôáé áðü ôç ëåéôïõñãéêÞ éêáíüôçôá ôïõ Þðáôïò íá áðåêêñßíåé óêéáãüíï Þ ñáäéïúóïôïðéêÞ ïõóßá. ÓõìâÜëëåé óôçí áíÜäåéîç ôùí ëßèùí óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðñïóìåôñåßôáé ç ôõ÷üí äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ðáñÝ÷ïíôáé ðïëýôéìåò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí ýðáñîç óôïé÷åßùí öëåãìïíÞò óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Äõóôõ÷þò, ç äéáãíùóôéêÞ éêáíüôçôá ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò óôçí ðñþéìç öÜóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé ìéêñüôåñç áðü ôçí ðñïóäïêþìåíç. Ç óõíõðÜñ÷ïõóá áåñïðëÞèåéá ôïõ åíôÝñïõ, ëüãù ôïõ ðáñáëõôéêïý åéëåïý, ðáñåìðïäßæåé ôçí áðåéêüíéóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé ÷ïëüëéèïé ðïõ åßíáé õðåýèõíïé ãéá ôï åðåéóüäéï ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò äéáöåýãïõí åýêïëá, åðåéäÞ åßíáé ìéêñïß êáé õðïêñýðôïíôáé óôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìßá ðåñéï÷Þ ðïõ åßíáé “áüñáôç” ìå ôïõò õðåñÞ÷ïõò. Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò óôçí ðñþéìç öÜóç áíÝñ÷åôáé óå 67% ôùí áóèåíþí.[53] ÌåôÜ ôçí êëéíéêÞ âåëôßùóç ôïõ áóèåíïýò, åðé÷åéñåßôáé åðáíÜëçøç ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò, ïðüôå êáé äéáðéóôþíåôáé âåëôßùóç ôçò äéáãíùóôéêÞò áîßáò ôïõ, ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 80%.[55] Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá áðïôåëåß ôç ìÝèïäï åêëïãÞò ãéá ôçí åîÝôáóç ôïõ ðáãêñÝáôïò, ãéáôß õðåñÝ÷åé óôçí áðüäïóç ôùí ôïðéêþí äïìþí ôïõ ïñãÜíïõ êáé ôùí ãýñù áð’áõôü éóôþí.[56] Ùóôüóï, äåí äßíåé ðåñéóóüôåñåò ðëçñïöïñßåò áðü ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá áíáöïñéêÜ ìå ôç ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí.[57] Ç äõíáìéêÞ áîïíéêÞ ôïìïãñáößá, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ôáõôü÷ñïíç åíäïáããåéáêÞ Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, åßíáé ç ìüíç áðåéêïíéóôéêÞ åîÝôáóç ìå ôçí ïðïßá åêôéìÜôáé áîéüðéóôá ç âáñýôçôá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìå áõôÞí áðåéêïíßæïíôáé ïé åíäå÷üìåíåò åðéðëïêÝò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, üðùò ïé íåêñþóåéò, ôï áðüóôçìá, ç øåõäïêýóôç, êáé ëáìâÜíåôáé ç áðüöáóç ãéá ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç äéáãíùóôéêÞ åõáéóèçóßá ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò óôçí ï-

242

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

îåßá ðáãêñåáôßôéäá öèÜíåé ôï 92%, åíþ ç åéäéêüôçôá ðñïóåããßæåé ôï 100% ôùí áóèåíþí.

Å êôß ìç óç ôçò âá ñý ôç ôáò Ôï öÜóìá ôçò âáñýôçôáò ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò ðïéêßëëåé åõñÝùò áðü ôçí Þðéá áõôïúþìåíç ïéäçìáôþäç ìïñöÞ ìÝ÷ñé ôç âáñéÜ íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ, ìå ôï óýíäñïìï ôçò Ýêðôùóçò ðïëëþí æùôéêþí ïñãÜíùí. Ç äõóêïëßá ôçò áíôéêåéìåíïðïßçóçò ôçò âáñýôçôáò êáé ôçò óôáäéïðïßçóçò ôçò íüóïõ åßíáé óïâáñü ðñüâëçìá óôçí ïñèïëïãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Åßíáé âÝâáéï, ðÜíôùò, üôé ç âáñýôçôÜ ôçò ó÷åôßæåôáé Üìåóá ìå ôç óïâáñüôçôá ôùí ìïñöïëïãéêþí áëëïéþóåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ãé’áõôü ôåëåõôáßá, ç ðñïóðÜèåéá óôñÝöåôáé åêôüò áðü ôçí êëéíéêïåñãáóôçñéáêÞ áîéïëüãçóç ôïõ áóèåíïýò, ðñïò ôç óôáäéïðïßçóç ôùí ðáèïëïãïáíáôïìéêþí âëáâþí ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôùí ãýñù éóôþí ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò ìåèüäïõò. Áñ÷éêÜ ç ðñïóðÜèåéá åß÷å åóôéáóôåß óôçí åêôßìçóç ôçò âáñýôçôáò ôçò íüóïõ ìå âÜóç ôçí êëéíéêÞ åéêüíá. Ç ýöåóç ôùí êëéíéêþí åêäçëþóåùí êáôÜ ôéò ðñþôåò þñåò ìåôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò óõíôçñçôéêÞò áãùãÞò, óõíçãïñåß õðÝñ ôçò ïéäçìáôþäïõò ðáãêñåáôßôéäáò. Áíôßèåôá, ç åðéìïíÞ ôùí óõìðôùìÜôùí ìåôÜ ôçí ðÜñïäï 2-3 çìåñþí, ðáñÜ ôçí Ýíôïíç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, õðïäçëþíåé íåêñùôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá. Ç ðáãêñåáôßôéäá ðñÝðåé íá ÷áñáêôçñéóèåß ùò íåêñùôéêÞ, üôáí ìåôÜ ôçí ôñßôç çìÝñá áðü ôçí åéóâïëÞ ôçò õðÜñ÷ïõí: Ýíôïíïò ðüíïò, óõíå÷Þò ìç áíá-

ôáóóïìÝíç êáôáðëçîßá, õøçëüò ðõñåôüò, ßêôåñïò, ðáñáôåéíüìåíïò åéëåüò, õøçëÞ êáé óôáèåñÞ õðåñáìõëáóáéìßá, õðåñãëõêáéìßá (óÜê÷áñï > 2 gr) êáé õðáóâåóôéáéìßá. Ç ôéìÞ ôçò áìõëÜóçò äåí óõó÷åôßæåôáé áîéüðéóôá ìå ôç âáñýôçôá ôçò íüóïõ. Ðáñïìïßùò, ç áñ÷éêÞ êëéíéêÞ åîÝôáóç åßíáé áíáîéüðéóôç, åêôüò êáé áí ï áóèåíÞò âñßóêåôáé óå êáôÜóôáóç êáôáðëçîßáò (shock). Ï êáèïñéóìüò ôùí áíôéðñùôåáóþí ôïõ ïñïý åßíáé áñêåôÜ ÷ñÞóéìïò óôçí åêôßìçóç ôçò óïâáñüôçôáò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Åßíáé ãíùóôü, Üëëùóôå, üôé óôçí ðáèïãÝíåéá ôçò íüóïõ óðïõäáßï ñüëï ðáßæåé ç äéáôáñá÷Þ ôçò éóïññïðßáò ìåôáîý ðñùôåáóþí êáé áíôéðñùôåáóþí. ÌåãÜëç ìåßùóç, áðü õðåñêáôáíÜëùóç ôçò ðëÝïí óçìáíôéêÞò áíôéðñùôåÜóçò á2-ìáêñïóöáéñßíçò, ó÷åôßæåôáé Üìåóá ìå äõóìåíÞ åîÝëéîç ôçò íüóïõ. Ìåßùóç êÜôù áðü 1,3 g/l ôçò á2-ìáêñïóöáéñßíçò õðïäçëþíåé ðáãêñåáôéêÞ íÝêñùóç êáôÜ 80%. Ç áýîçóç ôçò êáôáëõôéêÞò äñáóôçñéüôçôáò ôçò öùóöïëéðÜóçò Á2 öáßíåôáé üôé ó÷åôßæåôáé ìå ôç íÝêñùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò. Ç ìÝôñçóç ôçò C-áíôéäñþóçò ðñùôåÀíçò åßíáé óôéò ìÝñåò ìáò ç ðëÝïí áîéüðéóôç âéï÷çìéêÞ ìÝèïäïò ãéá ôçí áíß÷íåõóç ôçò ðáãêñåáôéêÞò íÝêñùóçò (ìÝ÷ñé 93%) êáé êáôÜ óõíÝðåéá ãéá ôçí åêôßìçóç ôçò âáñýôçôáò êáé ôçò ðñüãíùóçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìå âÜóç ðïéêßëá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá, èåóðßóèçêáí äéÜöïñá óõóôÞìáôá áîéïëüãçóçò ôçò âáñýôçôáò êáé ôçò ðñüãíùóçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ôá ðéï ãíùóôÜ åßíáé: ôïõ Ranson, ôçò Ãëáóêþâçò êáé ôï APACHE II. Ç êëéíéêÞ åìðåéñßá Ý÷åé äåßîåé üôé ôá óõóôÞìáôá áõôÜ åßíáé áñêåôÜ ÷ñÞóéìá êáé áîéüðéóôá óôç äéÜêñéóç ôçò Þðéáò ïéäçìáôþäïõò ìïñöÞò áðü ôç âáñéÜ íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. ÌåéïíÝêôçìÜ ôïõò áðïôåëåß ôï ãåãïíüò üôé áðáéôåßôáé ÷ñüíïò ìÝ÷ñé êáé 48 þñåò ãéá ôç óõëëïãÞ ôùí åñãáóôçñéáêþí åõñçìÜôùí. Ç ðñþôç ðñïóðÜèåéá ôçò åêôßìçóçò ôçò âáñýôçôáò êáé ôçò óôáäéïðïßçóçò ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ìå ôï óõíäõáóìü êëéíéêþí êáé åñãáóôçñéáêþí êñéôçñßùí, Ýãéíå áðü ôïí Ranson ôï 1974. ¼ðùò öáßíåôáé óôïí Ðßíáêá 3, õðÜñ÷ïõí ðáñÜìåôñïé ðïõ åêôéìþíôáé êáôÜ ôçí þñá ôçò åéóáãùãÞò êáé Üëëåò óôéò ðñþôåò 48 þñåò ôçò íïóçëåßáò ôïõ áóèåíïýò. ¼ôáí õðÜñ÷ïõí ëéãüôåñá áðü ôñßá êñéôÞñéá, ç èíçôüôçôá ðñïâëÝðåôáé ìéêñüôåñç áðü 1%, åíþ ìå ðåñéóóüôåñá áðü ôñßá êñéôÞñéá ç èíçôüôçôá áíÝñ÷åôáé óôï 16%. ¼ôáí õðÜñ÷ïõí 5 Þ 6 êñéôÞñéá, ç èíçôüôçôá öèÜíåé óôï 40% êáé ìå ðåñéóóüôåñá áðü 7 êñéôÞñéá ðñïóåããßæåé ôï 100%.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

Ôï ðñüâëçìá ìå ôï óýóôçìá ôïõ Ranson, ãéá ôçí åêôßìçóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, åßíáé ç êáèõóôÝñçóç óôçí ðñïóÝëåõóç ôùí áóèåíþí óôï íïóïêïìåßï, þóôå íá äéáöåýãåé ç áñ÷éêÞ åêôßìçóç, ìå äõóêïëßá óõëëïãÞò üëùí ôùí åñãáóôçñéáêþí ðáñáìÝôñùí ôéò ðñþôåò 48 þñåò. Åðßóçò, ìå ôá óôïé÷åßá áõôÜ ìüíï, äåí åßíáé äõíáôüí íá ãßíåé äéÜêñéóç ìåôáîý ôçò ïéäçìáôþäïõò êáé ôçò íåêñùôéêÞò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ðïõ åßíáé êáèïñéóôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôçí åîÝëéîç ôçò íüóïõ. ¸ôóé, ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ óôçí ðñüâëåøç ôçò åîÝëéîçò ôçò íüóïõ äåí õðåñâáßíåé ôï 80%. Ðáñüìïéï óýóôçìá áîéïëüãçóçò áíáðôý÷èçêå áðü ôïí Imrie êáé óõí. óôç Ãëáóêþâç (Ðßíáêáò 4). Óýìöùíá ìå ôï óýóôçìá áõôü, ç ðáñïõóßá ôñéþí Þ êáé ðåñéóóïôÝñùí áðü ôá ïêôþ óõíïëéêÜ êñéôÞñéá óôéò 48 ðñþôåò þñåò, õðïäçëþíåé ðáãêñåáôßôéäá âáñéÜò ìïñöÞò.[6] Ôï óýóôçìá áîéïëüãçóçò APACHE II âáóßæåôáé óå 12 öõóéïëïãéêÝò êáé åñãáóôçñéáêÝò ðáñáìÝôñïõò (Ðßíáêáò 5). Áñ÷éêÜ ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ãéá ôïõò ðïëõôñáõìáôßåò. Åßíáé áðëü óôç ÷ñÞóç ôïõ êáé ðñïâëÝðåé ìå ìåãÜëç áîéïðéóôßá ôïí êßíäõíï èáíÜôïõ ìÝóá óôï íïóïêïìåßï. ÏñéóìÝíïé åñåõíçôÝò äéåñåýíçóáí ôç ÷ñçóéìüôçôá ôïõ óõóôÞìáôïò ARACHE II óôçí ðñüãíùóç ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìå ôï óýóôçìá áõôü, ìÝóá óå ëßãåò þñåò áðü ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò, åßìáóôå óå èÝóç íá äéáêñßíïõìå ôçí áðëÞ áðü ôçí åðéðëåãìÝíç êáé ôç èáíáôçöüñï ìïñöÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç ðñïãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôïõ óõóôÞìáôïò APACHE II êáôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò åßíáé 67%, åíþ ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 48 ùñþí áíÝñ÷åôáé óå 88%, óõãêñéôéêÜ ìå ðïóïóôü 69% ôïõ óõóôÞìáôïò Ranson êáé 80% ôïõ óõóôÞìáôïò ôçò Ãëáóêþâçò. Ç ðåñéôïíáúêÞ Ýêðëõóç åßíáé ìéá Üëëç ìÝèïäïò äéÜãíùóçò, óôáäéïðïßçóçò êáé óõã÷ñüíùò êáé èåñáðåõôéêÞò

Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá (ËéèéóéáêÞò áéôéïëïãßáò)

243

áíôéìåôþðéóçò ôçò íüóïõ, ðïõ åöáñìüóèçêå êëéíéêÜ ìå ðïëý åíèáññõíôéêÜ áðïôåëÝóìáôá. Ôï ðëåïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ ãéá ôçí ðñüãíùóç åßíáé üôé åììÝóùò äßäåé ðëçñïöïñßåò ãéá ôç âáñýôçôá ôùí ðáèïëïãïáíáôïìéêþí âëáâþí, ðïõ åßíáé ôï êõñéüôåñï ìÝëçìá. Ïé ðëçñïöïñßåò áõôÝò ðáñÝ÷ïíôáé áðü ôç ìáêñïóêïðéêÞ åêôßìçóç ôïõ õãñïý ôçò ðåñéôïíáúêÞò Ýêðëõóçò, áëëÜ êáé áðü ôïõò ìéêñïóêïðéêïýò êáé âéï÷çìéêïýò ÷áñáêôÞñåò. Ôï ðåñéôïíáúêü õãñü ìðïñåß íá åßíáé á÷õñü÷ñïõí, áéìïññáãéêü, óêïõñü÷ñïï Þ áêüìá êáé ðõþäåò, áíÜëïãá ìå ôçí åîÝëéîç êáé ôç âáñýôçôá ôùí ðáèïëïãïáíáôïìéêþí âëáâþí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Õãñü Ýêðëõóçò Ýíôïíá ÷ñùìáôéóìÝíï Þ èïëåñü óõíÞèùò õðïäçëþíåé âáñéÜ áéìïññáãéêÞ Þ íåêñùôéêÞ ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Åßíáé åìöáíÝò üôé ï êáëýôåñïò êáé áêñéâÝóôåñïò ôñüðïò åêôßìçóçò ôçò âáñýôçôáò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé ç áîéïëüãçóç ôçò ðáèïëïãïáíáôïìéêÞò êáôÜóôáóçò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôùí ãýñù éóôþí. Áõôü ðïõ ðñéí áðü ëßãá ÷ñüíéá Þôáí åöéêôü ìüíï äéåã÷åéñçôéêÜ Þ/êáé íåêñïôïìéêÜ, óÞìåñá ìå ôéò íÝåò áðåéêïíéóôéêÝò ìåèüäïõò åßíáé äõíáôü íá ãßíåé åýêïëá, áíáßìáêôá êáé ìå ìåãÜëç áêñßâåéá, áëëÜ êáé óå ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá, þóôå íá Ý÷ïõìå ðëÞñç åðïðôéêÞ åéêüíá ü÷é ìüíï ôçò äõíáìéêÞò åîÝëéîçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò áëëÜ êáé ôùí áíáôïìéêþí åðéðëïêþí ôçò, üðùò åßíáé: ç ðáãêñåáôéêÞ íÝêñùóç, ç áðïóôçìáôïðïßçóç, ï ó÷çìáôéóìüò øåõäïêýóôåùí Þ/êáé áéìïññáãßáò. Ôçí áêñéâÝóôåñç åéêüíá ôçò êáôÜóôáóçò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôïõ ðåñéðáãêñåáôéêïý ëßðïõò ðáñÝ÷åé ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá, éäßùò üôáí óõíäõÜæåôáé ìå åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç óêéáóôéêïý êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò (äõíá-

244

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ìéêÞ ðáãêñåáôïãñáößá), ïðüôå åßíáé äõíáôüí íá äéáêñéèïýí ïé ðåñéï÷Ýò ðïõ Ý÷ïõí íåêñùèåß. Ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ, åêôüò áðü ôç óôáäéïðïßçóç ôçò âáñýôçôáò, áíáäåéêíýïíôáé êáé ôõ÷üí áíáôïìéêÝò åðéðëïêÝò ôçò íüóïõ, üðùò ïé ðáãêñåáôéêÝò êáé ðåñéðáãêñåáôéêÝò óõëëïãÝò, ç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ôáîéíüìçóç ôçò âáñýôçôáò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò óýìöùíá ìå ôá åõñÞìáôá ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò Ý÷åé 5 äéáâáèìßóåéò (Ðßíáêáò 6). Ïé äýï ðñþôåò äéáâáèìßóåéò (Á êáé Â) áöïñïýí ôçí ïéäçìáôþäç ìïñöÞ ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, åíþ ïé ôñåéò åðüìåíåò (Ã, Ä êáé Å) áöïñïýí ôç íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ. Óýìöùíá ìå ìéá ôåëåõôáßá äéáßñåóç ðïõ âáóßæåôáé óå ðáèïöõóéïëïãéêÜ, áêôéíïëïãéêÜ êáé ìéêñïâéïëïãéêÜ êñéôÞñéá, ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ôáîéíïìåßôáé óå ôÝóóåñéò ìïñöÝò (Ðßíáêáò 7). Ç ïéäçìáôþäçò ìïñöÞ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü äéÜìåóï ïßäçìá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò êáé äéÞèçóç áðü öëåãìïíþäç êýôôáñá ìå ìéêñÝò åóôßåò ëéðïíÝêñùóçò (óôåáôïíåêñþóåéò). Óôç íåêñùôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, åêôüò ôùí Üëëùí, ðñïóôßèåôáé êáé íÝêñùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò. Ç íÝêñùóç ðñïäéáèÝôåé óå ëïßìùîç, ôï ðïóïóôü ôçò ïðïßáò áíÝñ÷åôáé óå 25% ôùí ðåñéðôþóåùí ôçí ðñþôç âäïìÜäá êáé öôÜíåé óôï 60% ôçí ôñßôç âäïìÜäá. Ôï ðáãêñåáôéêü áðüóôçìá áíáðôýóóåôáé åíôüò Þ, êáé åêôüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò ìåôáîý 3çò êáé 5çò åâäïìÜäáò, åíþ ç ðáãêñåáôéêÞ øåõäïêýóôç ó÷çìáôßæåôáé ìå êáèõóôÝñçóç óôçí åîÝëéîç ôçò íüóïõ, óõíÞèùò ìåôÜ ôçí 4ç åâäïìÜäá.

Ç Ýãêáéñç äéÜãíùóç ôçò íåêñùôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, éäßùò üôáí óõíäõÜæåôáé ìå ëïßìùîç, Ý÷åé ðïëý ìåãÜëç óçìáóßá, ãéáôß ç êáèõóôÝñçóç ôçò åíäåäåéãìÝíçò ÷åéñïõñãéêÞò áíôéìåôþðéóçò Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç ìåãÜëç áýîçóç ôçò èíçôüôçôáò áðü ôçí åìöÜíéóç óõóôçìáôéêþí åðéðëïêþí, üðùò åßíáé ç áíáðíåõóôéêÞ êáé íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá. Åßíáé äõíáôüí êáé åðß Üóçðôçò íåêñùôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò ï áóèåíÞò íá åìöáíßæåé åéêüíá óõóôçìáôéêÞò öëåãìïíþäïõò áíôßäñáóçò (SIRS), ðïõ ïöåßëåôáé óôçí åßóïäï óôçí êõêëïöïñßá ïõóéþí üðùò ïé ðñùôåÜóåò, ç öùóöïëéðÜóç Á2, ïé ðñïóôáãëáíäßíåò, ïé åëåýèåñåò ñßæåò ïîõãüíïõ êáé ïé åíäïôïîßíåò. Ç äéÜêñéóç ìåôáîý óçðôéêÞò êáé ìç óçðôéêÞò ðáãêñåáôéêÞò íÝêñùóçò ãßíåôáé ìå ôç äéáäåñìáôéêÞ ðáñáêÝíôçóç ôçò ðåñéï÷Þò ìå ôç âïÞèåéá ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò êáé ôç ëÞøç õëéêïý ðñïò êáëëéÝñãåéá.

×åé ñïõñ ãé êÞ èå ñá ðåß á Ç èåñáðåßá ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò áðïôåëåß èÝìá æùçñþí óõæçôÞóåùí êáé áíôéôéèåìÝíùí áðüøåùí. KáôÜ êáéñïýò, ïé äéÜöïñåò áðüøåéò Üëëïôå ôÜóóïíôáí õðÝñ ôçò óõíôçñçôéêÞò êáé Üëëïôå õðÝñ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò. Ç áðüöáóç ãéá åã÷åßñçóç åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò êáé áðáéôåßôáé åêôüò ôçò åôïéìüôçôáò êáé óýíåóç. Åöüóïí åäñáéùèåß ìå âåâáéüôçôá ç äéÜãíùóç, êáèßóôáôáé åðéâåâëçìÝíç ç åã÷åßñçóç Þ êÜðïéïò Üëëïò èåñáðåõôéêüò ÷åéñéóìüò óôá ÷ïëçöüñá ãéá ôçí êáôÜñãçóç ôïõ åêëõôéêïý áéôßïõ, åðåéäÞ õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò ôçò ðáñáìïíÞò åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ êáé ôçò óõíÝ÷éóçò ôçò êñßóçò Þ ôçò åðáíÜëçøçò óå áíýðïðôï ÷ñüíï åíüò íÝïõ ðáñïîõóìïý ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ãßíåôáé ãéá äýï ëüãïõò: 1. óå ðñþéìá óôÜäéá, ãéá íá äéáêüøïõìå ôçí åîÝëéîç ôçò íüóïõ êáé íá ðñïëÜâïõìå ôéò åðéðëïêÝò êáé 2. ãéá ôç èåñáðåßá ôùí åðéðëïêþí.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

Äéáöùíßåò õðÜñ÷ïõí áíáöïñéêÜ ìå ôïí êáôÜëëçëï ÷ñüíï êáôÜ ôïí ïðïßï ðñÝðåé íá ãßíåé ç åðÝìâáóç åðß ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ãéá ôï åßäïò êáé ôçí Ýêôáóç ôçò åã÷åßñçóçò. Åíþ ïñéóìÝíïé óõíéóôïýí Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ìÝóá óå 48 þñåò áðü ôçí åéóâïëÞ ôçò íüóïõ, áíôßèåôá, Üëëïé áðÝ÷ïõí áõóôçñÜ áðü êÜèå åã÷åéñçôéêÞ åíÝñãåéá óôçí áñ÷éêÞ öÜóç ôçò íüóïõ êáé óõíéóôïýí ôçí åã÷åßñçóç óôá ÷ïëçöüñá 1-2 ìÞíåò ìåôÜ ôçí åéóâïëÞ ôçò. ÁíáöïñéêÜ ìå ôï åßäïò êáé ôçí Ýêôáóç ôçò åã÷åßñçóçò, áðü ïñéóìÝíïõò óõíéóôÜôáé ôï åëÜ÷éóôï ôçò åã÷åéñçôéêÞò åíÝñãåéáò, åíþ Üëëïé ôÜóóïíôáé õðÝñ ñéæéêþí êáé åêôåôáìÝíùí åã÷åéñÞóåùí åðß ôïõ ðáãêñÝáôïò. Åßíáé ãíùóôÞ ç êëáóéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò ìå óõíôçñçôéêÜ ìÝóá êáé ç Üðïøç áõôÞ áðïôåëåß êáôÜ êÜðïéïí ôñüðï áîßùìá óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç. Óýìöùíá ìå ôéò êëáóéêÝò áðüøåéò, ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá äåí ðñÝðåé íá ÷åéñïõñãåßôáé, åðåéäÞ ç åã÷åßñçóç èåùñåßôáé åðéæÞìéá óôçí Ýêâáóç ôçò íüóïõ. Õðü ìïñöÞ áöïñéóìïý, ôïíßæåôáé üôé ç åã÷åßñçóç óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé. ÐïëëÝò öïñÝò õðÜñ÷åé ðñüâëçìá äéáöïñéêÞò äéÜãíùóçò ìåôáîý ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò áöåíüò êáé áðüöñáîçò ôçò ìåóåíôåñßïõ áñôçñßáò, äéÜôñçóçò ôïõ óôïìÜ÷ïõ Þ íåêñùôéêÞò ÷ïëïêõóôßôéäáò áöåôÝñïõ, ïé ïðïßåò åêôüò ôùí Üëëùí åêäçëþíïíôáé ìå õðåñáìõëáóáéìßá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò åßíáé áðüëõôá äéêáéïëïãçìÝíç ç êïéëéïôïìßá êáé ç ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç, ç ïðïßá åßíáé åðåßãïõóá êáé óùóôéêÞ. Áêüìá êáé ôüôå, åðéâÜëëåôáé ôï åëÜ÷éóôï ôçò åã÷åéñçôéêÞò ðñÜîçò, äçëáäÞ ôá÷åßá óýãêëåéóç ôçò êïéëßáò êáé åíäå÷ïìÝíùò áðïóõìöüñçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. Ç ëéèéáóéêÞ ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá óå áíáëïãßá 90% åéóâÜëëåé ìå ôçí çðéüôåñç ïéäçìáôþäç ìïñöÞ êáé óôï õðüëïéðï 10% ìå ôç âáñéÜ íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ. Ç ïéäçìáôþäçò ìïñöÞ óõíÞèùò õößåôáé ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, åíþ ç íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ óõíäõÜæåôáé ìå âáñýôáôç êëéíéêÞ åéêüíá, ç ïðïßá, ðáñÜ ôç óõíôçñçôéêÞ õðïóôÞñéîç, äõó÷åñÝóôáôá õößåôáé êáé óõíÞèùò ïäçãåß óôï èÜíáôï. Áíáìößâïëá, ç èåñáðåõôéêÞ óôñáôçãéêÞ äéáöÝñåé óôéò äýï áõôÝò ìïñöÝò ðáãêñåáôßôéäáò.

Ïé äç ìá ôþ äçò ìïñ öÞ Ôá èåñáðåõôéêÜ äéëÞììáôá ðïõ áðáó÷ïëïýí ôï ÷åéñïõñãü óôçí ïéäçìáôþäç ðáãêñåáôßôéäá, åßíáé:

Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá (ËéèéóéáêÞò áéôéïëïãßáò)

245

1. ÅðéâÜëëåôáé Þ ü÷é ç åã÷åßñçóç; 2. Ðïéïò åßíáé ï êáôÜëëçëïò ÷ñüíïò ãéá ôçí åã÷åßñçóç; 3. Ðïéï åßíáé ôï åßäïò ôçò åã÷åßñçóçò; Óå áóèåíåßò ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, åöüóïí äåí áíôéìåôùðéóèåß ç ÷ïëïëéèßáóç, óå áíáëïãßá 7090% ôùí áóèåíþí, ìÝóá óôïõò åðüìåíïõò 6 ìÞíåò èá åêäçëùèåß íÝá õðïôñïðÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Áíôßèåôá, åÜí áðïìáêñõíèåß ôï åêëõôéêü áßôéï, ôï ðïóïóôü õðïôñïðÞò ìåëëïíôéêÜ ãßíåôáé ìéêñüôåñï áðü 5%. ÄåäïìÝíïõ üôé ç ïéäçìáôþäçò ìïñöÞ Ý÷åé Þðéá ðïñåßá êáé ôá óõìðôþìáôá õðï÷ùñïýí óýíôïìá ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, ç åã÷åéñçôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò, ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, áðïôåëåß óçìáíôéêÞ ðáñÜìåôñï ôçò óõíïëéêÞò èåñáðåßáò, ãéáôß Ýôóé êáôáñãåßôáé ôï ëéèéáóéêü åêëõôéêü áßôéï. ¼ôáí ç êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò ðáñáìÝíåé óôáèåñÞ ôá ðñþôá 24ùñá, äåí õðÜñ÷åé ïìïöùíßá ìåôáîý ôùí åñåõíçôþí ãéá ôïí êáôÜëëçëï ÷ñüíï êáôÜ ôïí ïðïßï ðñÝðåé êáíåßò íá åðÝìâåé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò, áí êáé åßíáé ãíùóôü üôé áõôÞ óõíäÝåôáé Üìåóá ìå ôçí ðéèáíüôçôá åìöÜíéóçò õðïôñïðþí ôïõò åðüìåíïõò ìÞíåò ìåôÜ ôï ðñþôï åðåéóüäéï. Ç ðëåéïíüôçôá ôùí åñåõíçôþí óõìöùíåß üôé ç åã÷åéñçôéêÞ áíôéìåôþðéóç ðñÝðåé íá ðñïãñáììáôéóèåß êáôÜ ôçí ðñþôç íïóçëåßá ôïõ áóèåíïýò, ü÷é åðåéãüíôùò, áëëÜ ëßãï ðñéí áðü ôçí Ýîïäü ôïõ áðü ôï íïóïêïìåßï, ïðüôå Ý÷ïõí õðï÷ùñÞóåé ôá óõìðôþìáôá êáé ï áóèåíÞò åßíáé áéìïäõíáìéêÜ óôáèåñüò. Óôçñßæïíôáé óôï ãåãïíüò üôé óå ðïóïóôü 50% ôùí áóèåíþí åêäçëþíåôáé êáéíïýñãéï åðåéóüäéï ðáãêñåáôßôéäáò, ìÝ÷ñé ôçí åðüìåíç åéóáãùãÞ ôïõò óôï íïóïêïìåßï ãéá ôçí ïñéóôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò. Ùóôüóï, ïñéóìÝíïé óõããñáöåßò õéïèåôïýí ôçí Üðïøç üôé ç åã÷åßñçóç ðñÝðåé íá ãßíåé ìÝóá óôéò 24-48 ðñþôåò þñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôçò íüóïõ.[12] Áõôïß õðïóôçñßæïõí üôé ôõ÷üí ìüíéìç áðüöñáîç, åßôå ôçò èçëÞò ôïõ Vater åßôå ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óôç ìåôáôñïðÞ ôçò Þðéáò ïéäçìáôþäïõò ìïñöÞò ðñïò ôç âáñéÜ íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ. Ìå ôçí ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç åðéëýåôáé áìÝóùò êáé ïñéóôéêÜ ôï ðñüâëçìá, äåí åðéâáñýíåôáé ï ðÜó÷ùí êáé ôï óðïõäáéüôåñï, ìå ôçí áöáßñåóç ôõ÷üí åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ áßñåôáé ç ìåôáâïëÞ ðñïò ôç íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. ÃåíéêÜ, õðÜñ÷åé áðüëõôç ïìïöùíßá üôé áí ç åã÷åßñçóç äåí ãßíåé áìÝóùò Þ ëßãï ðñéí áðü ôçí Ýîïäï ôïõ áóèåíïýò áðü ôï íïóïêïìåßï, ïðùóäÞðïôå ðñÝðåé íá ðñïãñáì-

246

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ìáôéóèåß óå 6-8 åâäïìÜäåò ìåôÜ ôçí ðñïóâïëÞ.[15] Ðéóôåýåôáé üôé óå ìåãÜëï âáèìü ç áíôéìåôþðéóç ôçò êáôÜóôáóçò åßíáé èÝìá åîáôïìßêåõóçò êáé åðéëïãÞò ôçò üðïéáò ôáêôéêÞò óôïí êáôÜëëçëï áóèåíÞ. Ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ üôáí ãßíåôáé óôá ðñþéìá óôÜäéá ôçò íüóïõ, óõíïäåýåôáé áðü õøçëÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá (83% êáé 18% áíôßóôïé÷á), åíþ üôáí õëïðïéåßôáé ìåôÜ ôçí õðï÷þñçóç ôùí óõìðôùìÜôùí, Ý÷åé íïóçñüôçôá 48% êáé èíçôüôçôá 11%. Ùò ðñïò ôï åßäïò ôçò åã÷åßñçóçò, ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, êáé áíÜëïãá ìå ôá åõñÞìáôá ç ðñïóèÞêç ôçò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò, áðïôåëåß ôçí åã÷åßñçóç åêëïãÞò. ×ïëïêõóôåêôïìÞ ãßíåôáé åðßóçò üôáí äåí âñåèåß ÷ïëïëéèßáóç, áëëÜ õðÜñ÷åé ïßäçìá êáé öëåãìïíÞ ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, åðåéäÞ óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò õðÜñ÷åé ßæçìá ÷ïëéêÞò éëýïò. Ç ÷ïëïêõóôïóôïìßá äåí åðéëýåé åðáñêþò ôï ðñüâëçìá, ãéáôß åðéöÝñåé ìåí áðïóõìöüñçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, áëëÜ èá áðáéôçèåß óå äåýôåñï ÷ñüíï êáé ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. ÅðéðëÝïí, ìå ôçí ôáêôéêÞ áõôÞ õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò íá ðáñïñáèåß åíäå÷üìåíç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÅÜí óå åñåõíçôéêÞ êïéëéïôïìßá âñåèåß ÷ïëïëéèßáóç, ôüôå, åöüóïí ìåí ðñüêåéôáé ðåñß åëáöñÜò ìïñöÞò, åßíáé åðéôñåðôü íá åðé÷åéñçèåß êáé ç ïñéóôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá. Åöüóïí üìùò ðñüêåéôáé ãéá âáñéÜ ðáãêñåáôßôéäá, ôüôå ßóùò èá ðñÝðåé íá ðåñéïñéóôïýìå óå ÷ïëïêõóôïóôïìßá.

Íå êñù ôé êï áé ìïñ ñá ãé êÞ ìïñ öÞ Ùò ãíùóôüí, ç íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò Ý÷åé èíçôüôçôá ðïõ õðåñâáßíåé ôï 90%. Áðü ðáèïëïãïáíáôïìéêÞ Üðïøç, ç íÝêñùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò åßíáé ìç áíáóôñÝøéìç êáé äåí ìðïñåß íá áðïññïöçèåß ìå ôïõò óõíÞèåéò ìç÷áíéóìïýò Üìõíáò ôïõ ïñãáíéóìïý. Ç íÝêñùóç ðñïêáëåß ôïðéêÜ ìéá óåéñÜ áëõóéäùôþí áíôéäñÜóåùí, ìå ôç äéáäï÷éêÞ åíåñãïðïßçóç åíæýìùí. Åðåêôåßíåôáé êáé äéá÷Ýåôáé ðñïò ôï óôïìÜ÷é, äùäåêáäÜêôõëï, óðëÞíá, êüëï, ïðéóèïðåñéôïíáúêÜ êáé ðñïêáëåß åßôå ñÞîåéò êïßëùí óðëÜã÷íùí åßôå áéìïññáãßá áðü ñÞîç ìåãÜëùí áããåßùí, ðïõ ïäçãïýí óôï èÜíáôï ôïõ áóèåíïýò. Óôï õðüóôñùìá áõôü åßíáé ðïëý óõ÷íÞ ç ëïßìùîç, ìå áðïôÝëåóìá ôçí ðñüêëçóç ðáãêñåáôéêþí êáé ðåñéðáãêñåáôéêþí áðïóôçìÜôùí, õðïäéáöñáãìáôéêþí óõëëïãþí êáé åíäå÷ïìÝíùò ãåíéêåõìÝíçò ðåñéôïíßôéäáò. Óêïðüò ôïõ ÷åéñïõñãïý åßíáé íá áöáéñÝóåé ôç íÝêñùóç êáé íá áðïôñÝøåé ôçí åîÝëéîç ðñïò ôéò ðáñáðÜíù èáíáôçöüñåò åðéðëïêÝò.

Ç óçðôéêÞ ðáãêñåáôéêÞ íÝêñùóç áíáìÝíåôáé óôïõò áóèåíåßò üðïõ åðéìÝíåé ï êïéëéáêüò ðüíïò ï ðõñåôüò êáé õðÜñ÷åé øçëáöçôéêü åýñçìá. Ç åðéâåâáßùóç ôçò ðáãêñåáôéêÞò íÝêñùóçò åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá óå óõíäõáóìü ìå åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò. Ç ðéèáíüôçôá óå áíáäåé÷èåßóá ìå áðåéêïíéóôéêÜ ìÝóá íá õðÜñ÷åé êáé åðéìüëõíóç ôçò íåêñùôéêÞò ðåñéï÷Þò êõìáßíåôáé áðü 33 Ýùò 55% êáé áõôü åßíáé åõèÝùò áíÜëïãï ìå ôç íÝêñùóç ôïõ ðáãêñÝáôïò, äçëáäÞ üóï ìåãáëýôåñç åßíáé ç íåêñùôéêÞ ðåñéï÷Þ, ôüóï ìåãáëýôåñç åßíáé êáé ç ðéèáíüôçôá åðéìüëõíóçò ôçò ðåñéï÷Þò. Ç äéÜêñéóç ìåôáîý Üóçðôçò êáé óçðôéêÞò ðáãêñåáôéêÞò íÝêñùóçò Ý÷åé ìåãÜëç óçìáóßá ìå ôçí Ýííïéá üôé: óôç ìåí ðñþôç ðåñßðôùóç ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ìðïñåß íá êáèõóôåñÞóåé ìÝ÷ñé íá ðåñé÷áñáêùèåß ï íåêñùôéêüò éóôüò (ðáãêñåáôéêü áðüëõìá) êáé íá áöáéñåèåß åõêïëüôåñá, åíþ óôç äåýôåñç ðåñßðôùóç — ôçò óçðôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò — ç Ýíäåéîç ãéá åðÝìâáóç èåùñåßôáé áðüëõôç êáé åðåßãïõóá, ãéáôß ç èíçôüôçôá áããßæåé ôï 100%. Ï áóöáëÝóôåñïò ôñüðïò ãéá ôç äéÜêñéóç áõôÞ åßíáé ç äéáäåñìéêÞ ðáñáêÝíôçóç ôçò ðåñéï÷Þò ìå ôç âïÞèåéá áîïíéêïý ôïìïãñÜöïõ êáé ç ëÞøç õëéêïý ãéá ìéêñïâéïëïãéêÞ åîÝôáóç. ÐáñÜ ôéò åðéôåëåóèåßóåò ðñïüäïõò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, åîáêïëïõèåß áêüìá óôéò ìÝñåò ìáò íá õðÜñ÷åé ìåãÜëç áóÜöåéá êáé äéáöùíßá áíáöïñéêÜ ìå ôç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò íåêñùôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Èåìåëéþäç æçôÞìáôá ðïõ áðáó÷ïëïýí ôï ÷åéñïõñãü åßíáé: 1. ï ôñüðïò ôçò èåñáðåßáò, óõíôçñçôéêÞ Þ ÷åéñïõñãéêÞ, 2. ï ðëÝïí êáôÜëëçëïò ÷ñüíïò ãéá ôçí åã÷åßñçóç êáé 3. ç åíäåäåéãìÝíç åã÷åéñçôéêÞ ôáêôéêÞ. Ï êáôÜëëçëïò ÷ñüíïò ãéá ôçí åã÷åßñçóç èá åîáñôçèåß áðü ôçí êëéíéêÞ êñßóç ôïõ ÷åéñïõñãïý êáé ôçí êëéíéêÞ ðïñåßá ôïõ áóèåíïýò. ¼ôáí ç åðÝìâáóç ãßíåôáé ðïëý ðñþéìá, õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò íá ìç äéáêñßíåé ï ÷åéñïõñãüò ôï ïßäçìá áðü ôçí áñ÷üìåíç íÝêñùóç, íá ìçí ìðïñåß íá êáèïñßóåé ôï æoí ðáñÝã÷õìá áðü ôï íåêñùìÝíï êáé íá ðñïâåß óå åã÷åßñçóç åßôå ìéêñüôåñç ôïõ äÝïíôïò åßôå, áíôßèåôá, óå ðéï åêôåôáìÝíç áðü ôçí áðáéôïýìåíç. Óýìöùíá ìå ôéò ìÝ÷ñé ôþñá åðéêñáôïýóåò áðüøåéò, ôéò ðñþôåò 7-10 çìÝñåò åðéâÜëëåôáé ç Ýíôïíç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, åðåéäÞ ç íÝêñùóç åßíáé Üóçðôç. ÁõôÞ óõíßóôáôáé óå åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç õãñþí, ñéíïãáóôñéêÞ áíáññüöçóç, ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí, ðáñáêïëïýèçóç êáé õðïóôÞñéîç ôùí æùôéêþí ïñãÜíùí êáé ãåíéêüôåñá óå å-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

öáñìïãÞ ìÝôñùí ãéá ôçí ðñüëçøç åãêáôÜóôáóçò Þ ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò êáôáðëçîßáò (shock). Åã÷åßñçóç ãßíåôáé ôçí 3ç-5ç çìÝñá, ìüíï åÜí ç åíôáôéêÞ óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ áðïôý÷åé êáé ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò åðéäåéíþíåôáé Þ åìöáíéóèåß ßêôåñïò êáé ÷ïëáããåéßôéäá, ðïõ õðïäçëþíåé áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü ëßèï. Ç ðñþéìç åðÝìâáóç Ý÷åé ðåñéóóüôåñï äéåñåõíçôéêü ÷áñáêôÞñá êáé êáôÜ Ýíá ìÝñïò ðáñï÷åôåõôéêü. Åöüóïí ç áñ÷éêÞ óõíôçñçôéêÞ èåñáðåßá åßíáé åðéôõ÷Þò, ìåôÜ ôçí ïîåßá öÜóç, ç åã÷åßñçóç ãßíåôáé ôçí 10ç-14ç çìÝñá, äéüôé óõíÞèùò ôüôå ç íÝêñùóç ãßíåôáé óçðôéêÞ. KáôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ðïõ ãßíåôáé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí åðéðëïêþí ôçò íåêñùôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, óå ðåñßðôùóç ÷ïëïëéèßáóçò ãßíåôáé ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ìüíï åöüóïí áõôÞ åêôéìçèåß áóöáëÞò áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç. Óôïí ßäéï ÷ñüíï, ïé ÷åéñïõñãéêïß ÷åéñéóìïß ãéá ôç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ èåùñïýíôáé éäéáßôåñá åðéêßíäõíïé ãéá ôçí ðñüêëçóç óïâáñþí åðéðëïêþí. Õðü ôÝôïéåò óõíèÞêåò, ðñÝðåé íá ðåñéïñéæüìáóôå ìüíï óôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ Þ óôç ÷ïëïêõóôïóôïìßá. Ïé ÷åéñïõñãéêÝò ìÝèïäïé ðïõ åöáñìüæïíôáé óôç íåêñùôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá åßíáé ç êëåéóôÞ (áðïëõìáôåêôïìÞ) êáé ôïðïèÝôçóç êëåéóôþí ðáñï÷åôåýóåùí, ç çìßêëåéóôç (ìÝèïäïò Beger) (áðïëõìáôåêôïìÞ êáé ôïðïèÝôçóç åéäéêþí óùëÞíùí ãéá óõíå÷Þ Ýêðëõóç) êáé ç áíïéêôÞ (ìÝèïäïò Brandlery) (áðïëõìáôåêôïìÞ êáé åðéðùìáôéóìüò ôçò ðåñéï÷Þò ìå êïìðñÝóåò ãéá óõíå÷åßò êáé åðáíáëáìâáíüìåíïõò ÷åéñïõñãéêïýò êáèáñéóìïýò). Ç ðñþôç ìÝèïäïò óõíïäåýåôáé áðü õøçëÞ èíçôüôçôá (30-60%), ç äåýôåñç áðü ÷áìçëüôåñç (12%), åíþ ç ôñßôç Ý÷åé ÷áìçëÞ ðåñéåã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá (16%) áëëÜ õøçëÞ íïóçñüôçôá êáé óõíïäåýåôáé áðü ðïëëÝò áíáôïìéêÝò ìåôåã÷åéñçôéêÝò åðéðëïêÝò. Ïé ÷åéñïõñãéêïß ÷åéñéóìïß ðåñéëáìâÜíïõí: 1. Ôçí åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ðáãêñåáôéêÞò ðåñéï÷Þò êáé ôùí ãýñù éóôþí, ìåôÜ ôç äéÜíïéîç ôçò ðáãêñåáôéêÞò êÜøáò, ç ïðïßá áðïâëÝðåé óôçí êÝíùóç ôùí íåêñùèÝíôùí éóôþí êáé ôùí åîáããåéïõìÝíùí õãñþí ìÝóù ôùí óùëÞíùí ôùí ðáñï÷åôåýóåùí. Ç ðáñï÷Ýôåõóç ôùí åðéðëïúêþí èõëÜêùí, ôùí õðïäéáöñáãìáôéêþí êáé ôùí ðáñáêïëéêþí ÷þñùí åßíáé áðáñáßôçôç. 2. Ôçí Üôõðç ÷åéñïõñãéêÞ áöáßñåóç ôùí íåêñùèÝíôùí ôìçìÜôùí åêëåêôéêÜ (áðïëõìáôåêôïìÞ). Ç åêëåêôéêÞ áöáßñåóç ôùí íåêñùìÜôùí åßíáé ôå÷íéêÜ åõ÷åñÞò êáé Ý÷åé ìéêñÞ èíçôüôçôá, üôáí óõãêñßíåôáé ìå ôçí ôõðéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ. Åðéâáñýíåé, üìùò, ðåñéóóüôåñï ôïí

Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá (ËéèéóéáêÞò áéôéïëïãßáò)

247

áóèåíÞ, åðåéäÞ ìåôåã÷åéñçôéêÜ åðéðëÝêåôáé ìå ðáãêñåáôéêÜ óõñßããéá. 3. Ôçí ôõðéêÞ ìåñéêÞ Þ ïëéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ, áíÜëïãá ìå ôçí åóôßá êáé ôçí Ýêôáóç ôçò íÝêñùóçò. Ç ôõðéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ åßíáé ôå÷íéêÜ äõó÷åñÞò, óõíïäåýåôáé áðü ìåãÜëç èíçôüôçôá, áëëÜ åßíáé ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ, åðåéäÞ ìå ôç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç áíáêüðôåôáé ç åîÝëéîç êáé ç åðÝêôáóç ôçò íÝêñùóçò, ç ïðïßá åðéöÝñåé ôéò èáíáôçöüñïõò åðéðëïêÝò. Ôá áðïôåëÝóìáôá åßíáé êáëýôåñá üôáí ïé íåêñùôéêÝò áëëïéþóåéò åßíáé åóôéáêÝò êáé åíôïðßæïíôáé óôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò, ïðüôå åßíáé åõêïëüôåñï íá ãßíåé ðåñéöåñéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ.

E.R.C.P. êáé åí äï óêï ðé êÞ óöéã êôç ñï ôï ìÞ Ç íïóçëåßá êáé ç ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá ðñÝðåé íá ãßíïíôáé óå êáëÜ ïñãáíùìÝíç êáé åîïéêåéùìÝíç ìå ôçí ðÜèçóç ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò, ãéá Ýãêáéñç áíáãíþñéóç êáé ïñèÞ áíôéìåôþðéóç ôùí óõóôçìáôéêþí êáé ôùí áíáôïìéêþí åðéðëïêþí ôçò íüóïõ. Ôá õðïóôçñéêôéêÜ ìÝôñá áðïôåëïýí èåìåëéáêü ìÝñïò ôçò óõíïëéêÞò ãåíéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, áíåîÜñôçôá áðü ôçí áéôßá ðïõ ôçí ðñïêÜëåóå. Ç âáñýôçôá êáé ç ðñüãíùóç ôçò íüóïõ åêôéìþíôáé êáôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò ìå ôá äéÜöïñá ðñïãíùóôéêÜ óõóôÞìáôá áîéïëüãçóçò (Ranson, Ãëáóêþâçò, APACHE II). Óôïõò áóèåíåßò ìå Þðéá ðáãêñåáôßôéäá êáé ó’åêåßíïõò ìå ìÝôñéá ìïñöÞ ðïõ õößåôáé èåáìáôéêÜ ìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò óõíôçñçôéêÞò áãùãÞò, ï Ýëåã÷ïò ðïõ óêïðåýåé óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò ãßíåôáé ÷ùñßò éäéáßôåñç âéáóýíç. Åöüóïí üìùò ç ðáãêñåáôßôéäá åêôéìçèåß ùò âáñéÜò ìïñöÞò, ãßíåôáé åðåéãüíôùò õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ðéèáíüí óõìðëçñùìáôéêÝò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò ãéá ôçí áíÜäåéîç ôùí ÷ïëïëßèùí, ïé ïðïßïé åíäå÷ïìÝíùò áðïôåëïýí ôçí áéôßá ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç E.R.C.P. êáé ïé óõíäåüìåíåò ìå áõôÞí èåñáðåõôéêÝò ôå÷íéêÝò áðïôåëïýí êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç óçìáíôéêü âÞìá ðñïüäïõ óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ôüóï áðü äéáãíùóôéêÞ üóï êáé áðü èåñáðåõôéêÞ Üðïøç. Ùò ãíùóôüí, ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá áðïôåëåß ìéá áðü ôéò åí äõíÜìåé åðéðëïêÝò ôçò E.R.C.P. Ãéá ôï ëüãï áõôü, óôá ðñþôá ÷ñüíéá åöáñìïãÞò ôçò, ç E.R.C.P. èåùñïýíôáí ùò áíôÝíäåéîç óôïõò áóèåíåßò ìå Þäç åãêáôåóôçìÝ-

248

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

íç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ãéá ôïí êßíäõíï ôçò ðåñáéôÝñù åðéäåßíùóçò ôçò íüóïõ. Ùóôüóï, óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá êëéíéêü åíäéáöÝñïí Ý÷åé ìüíï ç áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ (E.R.C.) êáé ü÷é ôïõ åêöïñçôéêïý äéêôýïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óýìöùíá ìå ôá áðïôåëÝóìáôá óýã÷ñïíùí êëéíéêþí åñåõíþí, ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí ôçò E.R.C. êáé ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ðïõ åðé÷åéñÞèçêáí óå áóèåíåßò ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, äåí åßíáé õøçëüôåñç áðü åêåßíç ðïõ ðáñáôçñåßôáé óå Üëëåò ïìÜäåò áóèåíþí êáé áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 5%. Ç E.R.C.P. ðïõ åöáñìüæåôáé óå áóèåíåßò ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, Ý÷åé ùò óêïðü ôçí åêðëÞñùóç ôùí ðáñáêÜôù óôü÷ùí: 1. Åðåßãïõóá E.R.C. êáé óöéãêôçñïôïìÞ, ãéá ôçí áðïóõìðßåóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ. 2. E.R.C. êáé óöéãêôçñïôïìÞ, ùò åíáëëáêôéêÞ ëýóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò êáé ôñïðïðïßçóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôáêôéêÞò. 3. E.R.C.P. óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò åðéðëåãìÝíçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. 4. E.R.C.P. óôçí õðïôñïðéÜæïõóá ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. 1. Åðåßãïõóá E.R.C. êáé óöéãêôçñïôïìÞ ãéá ôçí áðïóõìðßåóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ Áêüìá êáé óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, õðÞñ÷áí äéáöùíßåò ìåôáîý ôùí åñåõíçôþí ãéá ôçí áîßá ôçò åðåßãïõóáò Þ ðñþéìçò ÷åéñïõñãéêÞò áðïóõìðßåóçò ôùí ÷ïëçöüñùí, óôïõò áóèåíåßò ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá. Ôá áðïôåëÝóìáôá ìáêñï÷ñüíéùí ôõ÷áéïðïéçìÝíùí ðñïïðôéêþí êëéíéêþí ìåëåôþí Ýäåéîáí ÷åéñüôåñç Ýêâáóç óôïõò áóèåíåßò ìå âáñéÜò ìïñöÞò ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá (êñéôÞñéá Ranson > 4), üôáí õðïâÜëëïíôáí óå ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.[48] Ç ðñþéìç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé ç ôïðïèÝôçóç óùëÞíá Kehr óôïõò áóèåíåßò áõôïýò, ìÝóá óå 48 þñåò áðü ôçí åéóáãùãÞ ôïõò óôï íïóïêïìåßï, åß÷áí ìåãáëýôåñç íïóçñüôçôá (83% Ýíáíôé 18%) êáé õøçëüôåñç èíçôüôçôá (48% Ýíáíôé 11%), óõãêñéôéêÜ ìå åêåßíïõò ðïõ õðïâÜëëïíôáí óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óå êáèõóôåñçìÝíç öÜóç. Ç E.R.C. êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Ý÷ïõí åðéäåßîåé õøçëÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé êëéíéêÞ õðåñï÷Þ óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ðïõ ôåêìçñéþíïíôáé áðü ôá äåäïìÝíá ôçò äéåèíïýò âéâëéïãñáößáò êáé ôçí åõñýôáôç êëéíéêÞ ÷ñÞóç ôïõò óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Áíáëõôéêüôåñá, ç ðñþéìç E.R.C. êáé ç óöéãêôçñïôïìÞ, ðïõ ãßíïíôáé ìÝóá óå 24-72 þñåò áðü ôçí åéóáãùãÞ ôùí áóèåíþí,

ìå ðñïâëåðüìåíç âáñéÜ ìïñöÞ ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, óõíäõÜæïíôáé ìå ìéêñüôåñç íïóçñüôçôá (24% Ýíáíôé 61%) êáé èíçôüôçôá (1,7% Ýíáíôé 18%), óõãêñéôéêÜ ìå ôçí ïìÜäá åëÝã÷ïõ óôçí ïðïßá åöáñìüæåôáé ìüíï óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ. Ç ìÝèïäïò ðáñïõóéÜæåé áêüìá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá óôïõò áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí êáé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ïîåßáò ÷ïëáããåéßôéäáò. Áíôßèåôá, ôï áíáìåíüìåíï èåñáðåõôéêü üöåëïò åßíáé ìéêñü, üôáí ç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá åßíáé Þðéáò ìïñöÞò (íïóçñüôçôá 12% êáé èíçôüôçôá 2%). Áíáìößâïëá, ç E.R.C. êáé ïé óõíäåüìåíåò ìå áõôÞí èåñáðåõôéêÝò ìÝèïäïé åßíáé ôå÷íéêÜ ðéï äõó÷åñåßò óå áóèåíåßò ìå âáñéÜ ðáãêñåáôßôéäá, ëüãù ôçò ðáñáìüñöùóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ôïõ ïéäÞìáôïò ôïõ âëåííïãüíïõ ãýñù áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater, ôçò âåâáñçìÝíçò êáôÜóôáóçò ôïõ áóèåíïýò êáé ôïõ óõ÷íÜ åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ óôç èçëÞ ôïõ Vater. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, áêüìá êáé áðü ôïõò ðéï Ýìðåéñïõò ÷åéñïõñãïýò-åíäïóêüðïõò, ç ìÝèïäïò Ý÷åé ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò 80%. Ç åîÝôáóç åßíáé áóöáëÞò êáé äåí ðáñïõóéÜæåé ìåãáëýôåñï ðïóïóôü åðéðëïêþí óõãêñéôéêÜ ìå ôïí Üëëï ðëçèõóìü, ìå ôçí ðñïûðüèåóç üôé ãßíåôáé áðü Ýìðåéñï åíäïóêüðï êáé üôé ôçñïýíôáé üëïé ïé êáíüíåò áóöáëåßáò ôçò ìåèüäïõ. Ç óõíïëéêÞ íïóçñüôçôá ðïõ áðïäßäåôáé óôçí ßäéá ôç ìÝèïäï áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 6% êáé ç èíçôüôçôá óå 1%. Ìå âÜóç ôá áðïôåëÝóìáôá ìáêñï÷ñüíéùí ðïëõêåíôñéêþí ìåëåôþí, óõìðåñáßíåôáé üôé ç E.R.C. êáé ç óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëïýí åäñáéùìÝíç åöáñìïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò, ìå ðëÞñùò åðéâåâáéùìÝíç áðïôåëåóìáôéêüôçôá, óå áóèåíåßò ìå âáñéÜò ìïñöÞò ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ãéá ôïõò ðáñáêÜôù ëüãïõò: • Ç E.R.C. êáé ç óöéãêôçñïôïìÞ äåí åðéâáñýíïõí ôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá êáé äåí óõíäõÜæïíôáé ìå ðåñéóóüôåñåò åðéðëïêÝò. • Ìéêñïß ÷ïëüëéèïé åíäÝ÷åôáé íá ðáñïñáèïýí êáôÜ ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C. êáé áðïêáëýðôïíôáé ìüíï ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. • Ôéò ðñïóå÷åßò çìÝñåò íïóçëåßáò õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò ìåôáíÜóôåõóçò Üëëïõ ëßèïõ áðü ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé åíóöÞíùóçò óôç èçëÞ ôïõ Vater. 2. E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞ, ùò åíáëëáêôéêÞ ëýóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò êáé ôñïðïðïßçóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôáêôéêÞò Óå áíáëïãßá 70-90% ôùí áóèåíþí ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, åêäçëþíåôáé õðïôñïðÞ åíüò íÝïõ åðåéóïäß-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

ïõ ìÝóá óôïõò åðüìåíïõò Ýîé ìÞíåò, üôáí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ðáñáìÝíåé in situ. KáôÜ óõíÝðåéá, ç ïñéóôéêÞ èåñáðåßá ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò ïëïêëçñþíåôáé ìå ôçí ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Óôéò ìÝñåò ìáò, ç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ áðïôåëåß ôç ìÝèïäï åêëïãÞò. Ç èåñáðåõôéêÞ áõôÞ ðñïóÝããéóç ðñïáðáéôåß ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ãéá ôïí áðïêëåéóìü ôçò åíäå÷üìåíçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé ç åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi åðß áíåýñåóçò ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðñïóöÝñïõí ôá ðåñéóóüôåñá ðëåïíåêôÞìáôá, ãéáôß Ý÷ïõí õøçëÞ êëéíéêÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá, åßíáé áóöáëåßò êáé õðåñÝ÷ïõí óáöþò áðü ôéò Üëëåò ìåèüäïõò (áíïéêôÞ Þ ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ) óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ç ôáêôéêÞ áõôÞ åßíáé äéåèíþò áíáãíùñéóìÝíç ùò ìéá áðïöáóéóôéêÞ ðñüïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò êáé äéáóöáëßæåé üëá ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò “åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò”. Óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, ç E.R.C.P. êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëÝóïõí ôç ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìå ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ìüíï, ï êßíäõíïò õðïôñïðÞò åíüò íÝïõ åðåéóïäßïõ êáôÝñ÷åôáé óå 2%. ¼ôáí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ðáñáìÝíåé in situ, óå ðïóïóôü ìéêñüôåñï áðü 10% ôùí áóèåíþí åêäçëþíïíôáé óõìðôþìáôá áðü ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, óå ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðáñáêïëïýèçóçò ôñéþí åôþí, ðïõ êáèéóôïýí áíáãêáßá ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. 3. E.R.C.P. óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò åðéðëåãìÝíçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò Óå óýã÷ñïíåò êëéíéêÝò Ýñåõíåò êáôáäåß÷èçêå üôé óå áóèåíåßò ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ðñïêýðôïõí ðñþéìá áëëáãÝò óôï åêöïñçôéêü óýóôçìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óôéò Þðéåò êëéíéêÝò ìïñöÝò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò, ðáñáôçñïýíôáé áíùìáëßåò óôç äéáãñáöÞ ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ìéêñïóêïðéêÝò ñÞîåéò ôùí ðåñéöåñéêþí êëÜäùí ôïõ áäÝíá. Óôéò âáñéÝò ìïñöÝò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß ñÞîç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ó’Ýíá Þ ðåñéóóüôåñá óçìåßá. Ç ñÞîç óôçí áíáôïìéêÞ ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò óõíïäåýåôáé áðü ó÷åäüí ïëïó÷åñÞ íÝêñùóç ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò, åíþ ç ñÞîç óôçí ïõñÜ åêäçëþíåôáé ìå áñéóôåñÞ ðåñéöåñéêÞ íÝêñùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò. Ïé ðáñáðÜíù áëëáãÝò á-

Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá (ËéèéóéáêÞò áéôéïëïãßáò)

249

íåõñßóêïíôáé óå êÜèå åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, áíåîÜñôçôá áðü ôçí áéôéïëïãßá ôçò íüóïõ. Ôá åõñÞìáôá áõôÜ ïäÞãçóáí óôç óõíáãùãÞ ôùí ðáñáêÜôù óõìðåñáóìÜôùí: 1. Ç åðéêïéíùíßá ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò ðñïêýðôåé óôçí ðåñéöÝñåéá ôïõ áäÝíá, óå ðïëý ðñþéìç öÜóç ôçò íüóïõ. 2. Ç ñÞîç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ áðïôåëåß ðéèáíüí ôï åðüìåíï öáéíüìåíï, ìå ìéêñÞ ÷ñïíéêÞ êáèõóôÝñçóç. 3. ¼óï ðéï êïíôÜ óôç èçëÞ ôïõ Vater ãßíåôáé ç ñÞîç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ôüóï ìåãáëýôåñç óå ðïóüôçôá åßíáé ç åîáããåßùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ìå åíåñãïðïéçìÝíá ðáãêñåáôéêÜ Ýíæõìá êáé êáôÜ óõíÝðåéá, ôüóï ðéï ìåãÜëç åßíáé ç íÝêñùóç ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò. Ôá äåäïìÝíá áõôÜ óõíçãïñïýí õðÝñ ôçò Üðïøçò üôé ç áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå ôçí E.R.C.P. åíäÝ÷åôáé íá äéáäñáìáôßóåé ïõóéáóôéêü ñüëï óôç ëÞøç áðïöÜóåùí êáé óôï ó÷åäéáóìü ôçò èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá êáé ðáãêñåáôéêÞ íÝêñùóç. Åöüóïí ôåèåß ç Ýíäåéîç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ðñéí áðü ôï ó÷åäéáóìü ãéá ôï åßäïò ôçò åã÷åßñçóçò, åðé÷åéñåßôáé åíäïóêïðéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ (E.R.P.). ÅÜí ï ðüñïò ôïõ Wirsung åßíáé áêÝñáéïò êáé áíÝðáöïò, ðñïôåßíåôáé ç åêëåêôéêÞ Üôõðç áöáßñåóç ôùí íåêñùìÜôùí (áðïëõìáôåêôïìÞ). Áíôßèåôá, åÜí ï ðüñïò ôïõ Wirsung åßíáé áíþìáëïò êáé äéÜôñçôïò, ç åã÷åéñçôéêÞ ôáêôéêÞ õðáãïñåýåôáé áðü ôç èÝóç ôçò ñÞîçò êáé ôçò íÝêñùóçò. Åöüóïí ç íÝêñùóç åíôïðßæåôáé áñéóôåñÜ áðü ôá ìåóåíôÝñéá áããåßá, åíäåßêíõôáé ç ðåñéöåñéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ, åíþ, áí ç íÝêñùóç ðåñéïñßæåôáé óôçí êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò, óõíéóôþíôáé ïé ðåñéôïíáúêÝò ðëýóåéò óå óõíäõáóìü ìå ôçí åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ðåñéðáãêñåáôéêÞò ðåñéï÷Þò. 4. E.R.C.P. óôçí õðïôñïðéÜæïõóá ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá Ç óõìâïëÞ ôçò E.R.C.P. åßíáé ïõóéáóôéêÞ óôïõò áóèåíåßò ìå õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ç áéôßá ôùí ïðïßùí ðáñáìÝíåé áäéåõêñßíéóôç. ¼ôáí ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ðáñïõóéÜæåé ïìáëÞ Ýêâáóç ìå ôç óõíÞèç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, áðü ðïëëïýò åñåõíçôÝò ðñïôåßíåôáé óõóôçìáôéêÜ ç äéåíÝñãåéá äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P.

250

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ìÝóá óå äýï åâäïìÜäåò áðü ôçí ýöåóç ôçò íüóïõ, ìå óêïðü ôç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá êáé åíäå÷ïìÝíùò ôçí áðïêÜëõøç ôïõ áéôéïðáèïãåíåôéêïý ðáñÜãïíôá. Ç E.R.C.P. åßíáé åðßóçò êáèïñéóôéêÞ åîÝôáóç ãéá ôç äéÜêñéóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá õðïôñïðéÜæïõóá ðáãêñåáôßôéäá áðü åêåßíïõò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. Ïé ðéï óõ÷íÝò áéôßåò ðïõ åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá ôçí ðñüêëçóç ôçò ïîåßáò õðïôñïðéÜæïõóáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé äéáãéãíþóêïíôáé ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, åßíáé: 1. ïé óõããåíåßò áíùìáëßåò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò, 2. ïé ðáèÞóåéò ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò êáé ç 3. ç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ðïëý óõ÷íÜ, ïé ìéêñïß ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéáöåýãïõí áð’ôï äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï ðïõ ãßíåôáé ìå ôçí E.R.C.P. êáé áíáäåéêíýïíôáé ìüíï ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç ôçò ÷ïëÞò åíäÝ÷åôáé íá áðïêáëýøåé ôçí ðáñïõóßá ÷ïëçóôåñéíéêþí êñõóôÜëëùí êáé êïêêßùí ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ, ðïõ åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá ôçí ðñüêëçóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ôá ðåñéëçêõèéêÜ åêêïëðþìáôá, ôá áäåíþìáôá êáé ïé êáêïÞèåéò üãêïé ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïäéáèÝôïõí ãéá ïîåßá õðïôñïðéÜæïõóá ðáãêñåáôßôéäá. Ïé ëåéôïõñãéêÝò ðáèÞóåéò ôïõ óöéãêôçñéáêïý ìç÷áíéóìïý ôïõ Oddi, ðïõ ôåêìçñéþíïíôáé ìüíï ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ ìáíïìåôñßá, åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá áíåîÞãçôá åðåéóüäéá õðïôñïðéÜæïõóáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëåß áðïôåëåóìáôéêÞ åíáëëáêôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ëýóç óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò. Ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas divisum) áðïôåëåß ìéá óõããåíÞ áíùìáëßá, ç ïðïßá óõ÷íÜ óõíäõÜæåôáé ìå õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ï ðüñïò ôïõ Santorini Ý÷åé ôï ìåãáëýôåñï âÜñïò ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý. ÅðåéäÞ üìùò ç ìéêñÞ èçëÞ óõíÞèùò åßíáé óôåíÞ, ðñïêáëïýíôáé ðñïâëÞìáôá ðáñï÷Ýôåõóçò ìå áðïôÝëåóìá íá åêäçëþíïíôáé åðáíåéëçììÝíá åðåéóüäéá ðáãêñåáôßôéäáò. Ç äéÜãíùóç ôåêìçñéþíåôáé ìå ôçí E.R.C.P. êáé ôç óêéáãñÜöçóç ôçò ñá÷éáßáò ìïßñáò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ôçò ìéêñÞò èçëÞò åßíáé åöéêôÞ óå ðïóïóôü 87% ôùí áóèåíþí. Ùóôüóï, ç óöéãêôçñïôïìÞ áðü ìüíç ôçò, Þ óå óõíäõáóìü ìå ôçí ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, äåí äéêáßùóå ôéò áíáìåíüìåíåò êëéíéêÝò ðñïóäïêßåò ãéá ôçí áðïôñïðÞ íÝùí åðåéóïäßùí ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ãéá ôïí åðéðñüóèåôï

ëüãï ôùí ôå÷íéêþí äõóêïëéþí êáé ôïõ õøçëïý ðïóïóôïý åðéðëïêþí, äåí Ý÷åé êáèéåñùèåß åõñÝùò ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç óôïõò áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò êáé åðáíåéëçììÝíá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò.

Å ðß ëï ãïò Ç ÷ïëïëéèßáóç ðñÝðåé íá èåùñåßôáé ùò åí äõíÜìåé áéôßá êÜèå ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, áêüìá êáé üôáí Üëëïé áéôéïðáèïãåíåôéêïß ðáñÜãïíôåò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ôï áëêïüë, öáßíåôáé íá áðïôåëïýí ðéèáíÞ áéôßá ôçò íüóïõ. Ç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá ðáñáìÝíåé ìéá äõíçôéêÜ èáíáôçöüñá êáôÜóôáóç, ç ïðïßá áðü ôçí áñ÷Þ ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæåôáé åíôáôéêÜ, ìå üëåò ôéò óýã÷ñïíåò ìåèüäïõò íïóçëåßáò. Ïé ðáñÜãïíôåò åêåßíïé ðïõ óõíçãïñïýí ãéá ðáãêñåáôßôéäá ëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò, åßíáé: ç áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí (÷ïëåñõèñßíç, SGOT, SGPT, áëêáëéêÞ öùóöáôÜóç, ãGT), ç ÷ïëïëéèßáóç, ç äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, ôï éóôïñéêü ôùí çðáôéêþí êùëéêþí, ï åõñýò êõóôéêüò ðüñïò, ç áíÜäåéîç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ç ìåãÜëç çëéêßá êáé ç åêóåóçìáóìÝíç õðåñáìõëáóáéìßá (> 4.000 IU/l) (âë. Ðßíáêá 2). Óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, åðéôåëïýíôáé êáôÜ ôï äõíáôüí ãñçãïñüôåñá ïé áíáãêáßåò ìç åðåìâáôéêÝò åîåôÜóåéò ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò åíäå÷üìåíçò ÷ïëïëéèßáóçò. Ç ðéï ÷ñÞóéìç åîÝôáóç ãéá ôçí áíÜäåéîç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò åßíáé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ç áíÜäåéîç ÷ïëïëßèùí — åßôå ìÝóá óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç åßôå óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï — ðñÝðåé íá èåùñåßôáé ùò ï êõñßùò õðåýèõíïò áéôéïðáèïãåíåôéêüò ðáñÜãïíôáò ôçò íüóïõ. Ç äéáãíùóôéêÞ áðïôõ÷ßá ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò óôçí áñ÷éêÞ öÜóç ôçò íüóïõ áðïäßäåôáé óå ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò êáé êõñßùò óôçí áåñïðëÞèåéá ôïõ åíôÝñïõ. Áêüìç êáé üôáí ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá ãßíåôáé áðü Ýìðåéñï áêôéíïëüãï êáé åßíáé áñíçôéêü ãéá ÷ïëïëéèßáóç, äåí ìðïñåß íá áðïêëåéóèåß ìå âåâáéüôçôá ç ëéèéáóéêÞò öýóçò ðáãêñåáôßôéäá. Ï õðåýèõíïò ÷ïëüëéèïò åíäÝ÷åôáé íá áðïêñýðôåôáé óôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Þ íá Ý÷åé Þäç ìåôáíáóôåýóåé ðñïò ôï Ýíôåñï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Åðßóçò, åßíáé ãíùóôü üôé ìéêñüëéèïé Þ áêüìá êáé ìéêñïêñýóôáëëïé ðïõ åìðåñéÝ÷ïíôáé óôç ÷ïëÞ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ÷ùñßò íá äéáêñßíïíôáé óôï õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá äåí Ý÷åé ìåãáëýôåñç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá áðü ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá óôçí áíÜäåéîç

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

ôùí ÷ïëïëßèùí. Áðïôåëåß, üìùò, ôç ìÝèïäï åêëïãÞò óôçí áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôùí åðéðëïêþí ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, üðùò åßíáé ïé íåêñþóåéò, ôï áðüóôçìá êáé ïé øåõäïêýóôåéò. Ç âáñýôçôá êáé ç ðñüãíùóç ôçò ðáãêñåáôßôéäáò åêôéìþíôáé ìå ôá êëéíéêïåñãáóôçñéáêÜ óõóôÞìáôá áîéïëüãçóçò, áìÝóùò ìåôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò (Ranson, Ãëáóêþâçò, APACHE II). ÁíÜëïãá ìå ôá åõñÞìáôá êáé ôïí ðñïãíùóôéêü äåßêôç, áðïöáóßæåôáé ç åíôáôéêïðïßçóç ôçò èåñáðåßáò êáé ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò. Óôçí Þðéá ìïñöÞ ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò êáé óôéò âáñéÝò ìïñöÝò, üðïõ ôá óõìðôþìáôá õößåíôáé ãñÞãïñá óå éêáíïðïéçôéêü âáèìü ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, äåí êñßíåôáé áðáñáßôçôç ç åðåßãïõóá äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ìå E.R.C.P. Áíôßèåôá, üôáí ç ðáãêñåáôßôéäá åßíáé âáñéÜò ìïñöÞò êáé ç íüóïò åðéäåéíþíåôáé ðáñÜ ôçí õðïóôçñéêôéêÞ áãùãÞ, åíäåßêíõôáé ç E.R.C.P. ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò åíäå÷üìåíçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáé ðéèáíüí ãéá ôçí áðïóõìðßåóç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðü êÜðïéï åíóöçíùìÝíï ëßèï óôç ëÞêõèï ôïõ Vater. Åöüóïí áðïöáóéóèåß ç Å.R.C.P. õëïðïéåßôáé ôéò ðñþôåò 48 þñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôçò íüóïõ êáé áðïöåýãåôáé ç ðáãêñåáôïãñáößá. Åðß ÷ïëïëéèßáóçò, ìåôÜ ôçí ðëÞñç ýöåóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå ìç åðåßãïõóá, êáôÜ ðñïôßìçóç, ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáôÜ ôçí ðåñßïäï ôçò ðñþôçò íïóçëåßáò ôïõ. Ç äéåñåýíçóç ôçò åíäå÷üìåíçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ãßíåôáé ìå ðñïåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. Åöüóïí áíáäåé÷èïýí ëßèïé óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, åðé÷åéñåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç, ìåôÜ áðü äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Åðß áäõíáìßáò õëïðïßçóçò ôçò E.R.C.P., åðéôåëåßôáé äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, åíþ ðáñÜëëçëá ëáìâÜíåôáé õðüøç üôé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åíäÝ÷åôáé íá ðáñáìåßíåé äéåõñõìÝíïò êáé ìåôÜ ôçí áõôüìáôç ìåôáíÜóôåõóç ôùí ÷ïëïëßèùí ðñïò ôï Ýíôåñï. Ùò áîßùìá éó÷ýåé ôï åîÞò: “êáíåßò áóèåíÞò ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá äåí ðñÝðåé íá åãêáôáëåßðåé ôï íïóïêïìåßï ìå ôïõò ÷ïëïëßèïõò óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï”. KáôÜ óõíÝðåéá, ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ðñÝðåé íá õðïâÜëëåôáé óå åã÷åßñçóç åðß ôùí ÷ïëçöüñùí. Åîáßñåóç áðïôåëïýí ïé áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ ãéá ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ðåñéïñéæüìáóôå óôçí E.R.C.P. êáé óôïí åíäïóêïðéêü êáèáñéóìü ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ ðñïöõëÜóóåôáé ìåëëïíôéêÜ ï áóèåíÞò áðü íÝá åíóöÞíù-

Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá (ËéèéóéáêÞò áéôéïëïãßáò)

251

óç ëßèïõ óôç ëÞêõèï ôïõ Vater. Óå ïñéóìÝíïõò áóèåíåßò ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ðáñÜ ôçí Ýíôïíç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ êáé ôçí E.R.C.P. áíáðôýóóïíôáé íåêñþóåéò êáé Üëëåò åðéðëïêÝò åðéêßíäõíåò ãéá ôç æùÞ ôïõò. Åöüóïí ç ðñïóöõãÞ óôï ÷åéñïõñãåßï ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí åðéðëïêþí êñéèåß áíáãêáßá, ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ìüíï åöüóïí åßíáé áóöáëÞò. Óå áíôßèåôç ðåñßðôùóç, ïöåßëïõìå íá ðåñéïñéóôïýìå óôç ÷ïëïêõóôïóôïìßá.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2. 3.

5. 6. 7.

8. 9. 10.

11. 12.

13. 14.

15. 16.

17.

Imrie C, Beniamin I, Ferguson J et al. A single-centre double blind trial of Trasylol therapy in primary acute pancratitis. Br J Surg 65: 337, 1978. De Bolla A, Obeid M. Mortality in actue pancreatitis. Ann Roy Coll Surg End 1984; 66: 184. Armstrong C, Taylor T, Jeacock J, Lucas S. The biliary tract in patients with acute gallstone pancreatitis. Br J Surg 72: 551-6, 1985. Blamey S, Osborne D, Gilmore W, O’Neill J, Carter D, Imrie C. The early identification of patients with gallstone associated pancreatitis using clinical and biochemical factors only. Am Surg 198: 574, 1983. Ranson J. Acute pancreatitis, In: Surgery of the Pancreas. Philadelphia: Saunders 146-81, 1983. Cornfiled A, Cooper M, Williamson R. Acute pancreatitis: a lethal disease of increasing incidence. Gut 26: 724-9, 1985. Acosta J, Rossi R, Galli O, Pellegrini C, Skinner D. Early surgery for acute gallstone pancreatitis. Evaluation of a systematic approach. Surgery 83-367-70, 1978. Acosta J, Ledesma C. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 290: 484-7, 1974. Kelly T. Gallstone pancreatitis: pathophysiology. Surgery 80: 44892, 1976. Stone H, Fabian T, Dunlop W. Gallstone panreatitis: Biliary tract pathology in relation to time of operation. Ann Surg 194: 30512, 1981. Cuschieri A, Hughes J. Pancreatic reflux during operative choledochography. Br J Surg 60: 933, 1973. Mc Mahon M, Shefra J. Physical characteristics of gallstones and the calibre of the cystic duct in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 67: 6-9, 1980. Taylor T, Rimmer S, Holt S, Jeacock J, Lucas S. Sex differences in gallstone pancreatitis. Ann Surg 214: 667-79, 1991. Elman R, Arneson N, Graham E. Value of blood amylase estimation in the diagnosis of pancreatic disease: A clinical study. Arch Surg 19: 943-6, 1929. Clavian P, Burgan S, Moosa A. Serum enzymes and other laboratory tests in acute pancreatitis. Br J Surg 76: 1234-43, 1989. Lott J, Speicher C, Nemesansky E. Is serum amylase an absolute test in the diagnosis of acute pancreatitis. Arch Pathol Lab Med 109: 314-15, 1985. Brooks F. Testing pancreatic function. N Engl J Med 286: 300-3,

252

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

1972. 18. McMahon M, Pickford I. Biochemical prediction of gallstones early in an attack of acute pancreatitis. Lancet ii: 541-3, 1979. 19. Kushner I. The phenomenon of the acute phase response. Ann NY Acad Sci 559: 39-46, 1989. 20. Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie C. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markets of severity in acute pancreatitis. Br J Surg 76: 177-81, 1989. 21. Van Leuyen F, Cassiman J, Van den Bergue H. Demonstration of an alpha 2-macroglobulin receptor in human fibroblasts absent in tumor cell lines. J Bio Chem 254: 5155-60, 1979. 22. Barret A, Starkey P. The interaction of alpha 2-macroglobulin with proteinases. Characteristics and specificity of the reaction and a hypothesis concerning its molecular mechanism. Biochem J 133: 709-24, 1973. 23. Kaden V, Howard J, Doubleday L., Cholecystographic studies during and immediately following acute pancreatitis. Surgery 38: 1082, 1955. 24. Freund H, Pfefferman R, Durst A, Rabinovici N. Gall-stone pancratitis. Arch Surg 111: 1106, 1976. 25. Fonseca C, Greenberg D, Rosenthall L et al. 99mTc-IDA imagine in the differential diagnosis of acute cholecystitis and acute pancreatitis. Radiology 130: 525-7, 1979. 26. Neoptolemos J, Hall A, Finlay D, Berry J, Carr-Locke D, Fossard D. The urgent diagnosis of gallstones in acute pancreatitis: a prospective study of three methods. Br J Surg 71: 230-3, 1984. 27. Goodman A, Neoptolemos J, Carr-Locke D, Finlay D, Fossard D. Detection of gallstones after acute pancratitis. Gut 26: 125, 1985. 28. Silverstein W, Isikoff M, Hill M, Barkin J. Diagnostic imaging of acute pancreatitis: a prospective study using CT and sonography. Am J Roentgenol 137: 497-502, 1981. 29. Wang S, Lin X, Tsai Y et al. Clinical significance of ultrasonography, computed tomography, and biochemical tests in the rapid diagnosis of gallstonerelated pancreatitis: a prospective study. Pancreas 3: 153-8, 1988. 30. Clavian P, Hauser H, Meyer P, Rohner A. Value of contrastenhanced computerized tomography in the early diagnosis and prognosis of acute panreatitis. Am J Surg 155: 457-66, 1988. 31. Williamson R. Early assessment of severity in acute pancreatitis. Gut 25: 1331-9, 1984. 32. Osborne D, Imrie C, Carter D. Biliary surgery in the same admission for gallstone-associated acute pancreatitis. Br J Surg 68: 758-61, 1981. 33. Larvin M, McMahon M. APACHE II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis. Lancet ii: 201-4, 1989. 34. Wilson C, Heath D, Imrie C. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE II, clinical assessement and multiple factor scoring systems. Br J Surg 77: 12604, 1990. 35. Wilson C, Imrie C, Carter D. Fatal acute pancreatitis. Gut 29: 782, 1988. 36. Kelly T. Gallstone pancreatitis: the timing of surgery. Surgery 88: 345, 1980. 37. Paloyan D, Simonowitz D, Skinner D. The timing of biliary tract operations in patients with pancreatitis associated with gallstones. Surg Gynaec Obstet 141: 737, 1975. 38. Neoptolemos J, Carr-Locke D, London N, Bailey I, James D, Fossard D. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde

39.

40. 41.

42. 43. 44.

45.

46.

47.

48.

49. 50.

51.

52.

53.

54.

55. 56.

57.

cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet ii: 979-83, 1988. Tondelli P, Stutz K, Harder F, schuppisser J, Allgower M. Acute gallstone pancreatitis: best timing for surgery. Br J Surg 69: 709-10, 1982. Kelly T, Wagner D. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 104: 600, 1988. Fan S, Lai E, Mok F, Lo C, Zheng S, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 328: 228-32, 1993. Winslet M, Imray C, Neoptolemos J. Biliary acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 38: 120-3, 1991. Martin I, Curley P, McMahon M. Minimally invasive treatment for common bile duct stones. Br J Surg 80: 103-6, 1993. Rhodes M, Armstrong C, Longstaff A, Cawthorn S. Laparoscopic cholecystectomy with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for acute gallstone pancreatitis. Br J Surg 80(247), 1993. Van der Spuy S. Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography and endoscopic sphincterotomy in the management of suspected gallstone pancreatitis. S Afr Med J 79: 16-18, 1991. Ingoldby C, el Saadi J, Hall R, Denyer M. Late results of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in elderly patients with gall bladders in situ. Gut 30: 1129-31, 1989. Weaver D, Bouwmann D, Walt A, Clink D, Resto A, Stephany J. A Correlation between clinical pancreatitis and isoenzyme patterns of amylase. Surgery 9: 576-80, 1982. Koehler D, Eckfeldt JH, Levitt M. Diagnostic value of routine isoamylass assay of hyperamylasemic serum. Gastroenterology 82: 887-90, 1982. Banks PA. Practice guideline in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 92: 377-386, 1997. Uomo G, Rabitti PG. Endoskopische Sphinkterotomie und Rezidiv der akuten Pankreatitis bei Gallensteinpatienten, bei denen die chirurgische Behandlung kontraindiziert ist. Pancreas 14: 28-31, 1997. Uhl W, Isenmann R, Curti G, Vogel R, Beger HG, Buechler MW. Influence of etiology on the course and outcome of acute pancreatitis. Pancreas 13: 335-343, 1996. Kemppainen E, Sainio V, Haapianen R, Kivisaari L, Kivillakso E, Puolakkainen P. Early localization of necrosis by contrastenhanced computed tomography can predict outcome in severe acute pancreatitis. Brit J Surg 83: 924-929, 1996. Foelsch UR, Nitsche R, Luedtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W, and the German Study Group On Acute Biliary Pancreatitis. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 336: 237-242, 1997. Baron TA, Thaggard WG, Morgan DE, Stanley RJ. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. Gastroenterology 111: 755-764, 1996. Kozarec RA. Endotherapy for organized pancreatic necrosis: Perspective on Skunk-Poking. Gastroenterology 111: 820-823, 1996. Ballinger AB, Barnes E, Alstead EM, Fairclough PD. Is intervention necessary after a first episode of acute idiopathic pancreatitis? Gut 38: 293-295, 1996. De Beaux AC, Carter DC, Palmer KR. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and acute pancreatitis. Gut 38:

Åé óá ãù ãÞ Õðü ôïí üñï ðáãêñåáôßôéäá ðåñéêëåßåôáé Ýíá åõñý öÜóìá êëéíéêþí åêäçëþóåùí, ðïõ ïöåßëïíôáé óå ðïéêßëïõ âáèìïý ðáèïëïãïáíáôïìéêÝò âëÜâåò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ùò áðïôÝëåóìá ôçò äñÜóçò äéáöüñùí áéôéïëïãéêþí ðáñáãüíôùí êáé ðïéêéëßáò ðáèïëïãïöõóéïëïãéêþí ìç÷áíéóìþí. Åéäéêüôåñá, ùò ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ïñßæåôáé ç åììÝíïõóá öëåãìïíþäçò íüóïò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ç ïðïßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí ðñïïäåõôéêÜ åîåëéóóüìåíç êáé ìç áíáóôñÝøéìç áíáôïìïñöïëïãéêÞ áëëïßùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò êáé áðü ôçí ðñïúïýóá Ýêðôùóç ôçò ëåéôïõñãßáò ôïõ ïñãÜíïõ. Ç öõóéêÞ åîÝëéîç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü éäéüôõðç ðïñåßá ðïõ äéáäñÜìåé ðïéêéëïôñüðùò, ãéá ðïëëÝò äåêáåôßåò (Åéê. 1). Ç íüóïò óõíïäåýåôáé áðü Ýíôïíç éíïðëáóßá ìÝóá êáé ãýñù áðü ôï ðÜãêñåáò, ç ïðïßá êáôáíÝìåôáé áíïìïéïãåíþò óå üëç ôçí Ýêôáóç ôïõ ïñãÜíïõ. Óôá ðñþéìá óôÜäéá ôï ðÜãêñåáò ðñïóâÜëëåôáé áêáíüíéóôá êáé åìöáíßæåôáé äéïãêùìÝíï ëüãù ôïõ ïéäÞìáôïò ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôéò õðïôñïðéÜæïõóåò öëåãìïíÝò. Óå ðéï ðñï÷ùñçìÝíç öÜóç, ôï ðÜãêñåáò ãßíåôáé áôñïöéêü, ñéêíü êáé áðïêôÜ óêëçñÞ óýóôáóç. Ç êáôÜóôáóç áõôÞ ðåñéãñÜöåôáé ùò “ðáãêñåáôéêÞ êßññùóç”. Óôçí üøéìç öÜóç ôçò íüóïõ, ðáñáôçñåßôáé ðñïïäåõôéêÞ Ýêðôùóç ôçò ëåéôïõñãéêÞò éêáíüôçôáò, ëüãù ôçò ïëïêëçñùôéêÞò ïõëïðïßçóçò êáé åðáóâÝóôùóçò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç äõóáðïññüöçóç åìöáíßæåôáé ìå ó÷åôéêÞ êáèõóôÝñçóç óôçí åîÝëéîç ôçò íüóïõ êáé óõìâáßíåé ìüíï üôáí êáôáóôñáöåß ìåãÜëï ìÝñïò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò (> 90%). Ç äõóáðïññüöçóç åêäçëþíåôáé ìå óôåáôüññïéá, áðþëåéá âÜñïõò êáé áâéôáìßíùóç. Ç ßíùóç ðïõ áíáðôýóóåôáé ãýñù áðü ôïõò ðáãêñåáôéêïýò ðüñïõò ðñïêáëåß êáôÜ ôüðïõò óôåíþóåéò, ìåôá-

îý ôùí ïðïßùí õðÜñ÷ïõí äéáôÜóåéò ìå ëßìíáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáé ðáñïõóßá ðñùôåúíéêþí óõãêñéìÜôùí êáé ëßèùí. Ôï üëï åêöïñçôéêü ðáãêñåáôéêü óýóôçìá áðïêôÜ ìéá êïìâïëïãéïåéäÞ åéêüíá, ðïõ ìïéÜæåé óáí ìéá “áëõóßäá áðü ëßìíåò”(chain of lakes) (Åéê. 2). Ç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá äéáêñßíåôáé óå äýï ôýðïõò: Ï ðñþôïò åßíáé ç áðïôéôáíùèåßóá ðáãêñåáôßôéäá, êáôÜ ôçí ïðïßá ç íüóïò áñ÷ßæåé áðü ôïõò ìéêñïýò ðü-

Åéê. 1. Ç ðïñåßá ôçò ðáãêñåáôßôéäáò êáôÜ Ammann.

253

254

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ñïõò, ìå áíïìïéïãåíÞ ëïâéäéáêÞ êáôáíïìÞ ôùí âëáâþí, ïé ïðïßåò áñãüôåñá åðáóâåóôþíïíôáé. Ïé åðáíåéëçììÝíåò öëåãìïíþäåéò áëëïéþóåéò ðñïóâÜëëïõí âáèìéáßá êáé ôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé êáôáëçêôéêÜ ïëüêëçñï ôï üñãáíï ãßíåôáé éíïóêëçñõíôéêü. Ï Üëëïò ôýðïò åßíáé ç áðïöñáêôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ç ïðïßá ïöåßëåôáé óå ìéá åêóåóçìáóìÝíç óôÝíùóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ç ðáãêñåáôéêÞ áõôÞ óôÝíùóç ïäçãåß óå óôÜóç, ðáãêñåáôéêÞ õðÝñôáóç êáèþò êáé ó÷çìáôéóìü ëßèùí. Ç èåáìáôéêÞ áíÜðôõîç ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò êáé ç êáëðÜæïõóá åðÝêôáóç ôùí ôå÷íéêþí ôçò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôïí åõñýôåñï ÷þñï ôùí ðáãêñåáôéêþí ðáèÞóåùí Ý÷ïõí ðñïêáëÝóåé êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç óçìáíôéêÞ áíáèåþñçóç ôùí êëáóéêþí ìåèüäùí äéáãíùóôéêÞò ðñïóðÝëáóçò êáé èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç ðñüïäïò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáôÜ ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá åßíáé óõíõöáóìÝíç óå õøçëü âáèìü ìå ôçí áíÜðôõîç êáé ôçí åîÝëéîç ôùí äéáãíùóôéêþí êáé åðåìâáôéêþí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá.

Áé ôéï ðá èï ãÝ íåéá Ç áéôéïðáèïãÝíåéá ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò äåí Ý÷åé äéáëåõêáíèåß óå éêáíïðïéçôéêü âáèìü, áí êáé âñßóêïíôáé óôç ó÷åôéêÞ âéâëéïãñáößá äéÜöïñåò èåùñçôéêÝò ðñïóðÜèåéåò åñìçíåßáò. Áðïôåëåß êïéíÞ äéáðßóôùóç üôé áõôÞ áðïôåëåß ðåäßï ôùí ðëÝïí áëëçëïóõãêñïõüìåíùí áðüøåùí êáé ôùí ëéãüôåñï ôåêìçñéùìÝíùí èåùñéþí. Ç ó÷åôéêÞ äõóêïëßá íá ðñïêëçèïýí ðáñüìïéåò âëÜâåò óå ðåéñáìáôüæùá åßíáé Ýíáò áðü ôïõò êõñéüôåñïõò ëüãïõò ðïõ óõìâÜëëïõí óôçí áäõíáìßá êáôáíüçóçò ôïõ ðáèïãåíåôéêïý ìç÷áíéóìïý ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ðéóôåýåôáé üôé ç íüóïò åßíáé áðïôÝëåóìá ðåñßðëïêùí áëëçëåðéäñÜóåùí ìåôáîý ìéáò óõãêåêñéìÝíçò åíäïãåíïýò ðñïäéÜèåóçò êáé åîùãåíþí ìç÷áíéóìþí. Ïé ðáèïëïãïáíáôïìéêÝò áëëïéþóåéò óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá öáßíåôáé üôé áñ÷ßæïõí íá áíáðôýóóïíôáé ðïÅéê. 2. ÌåôáâïëÝò ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. (Á) Öõóéïëïãéêüò ðüñïò. (Â) ¹ðéåò áëëáãÝò ìå ìéêñÞ áíùìáëßá ôïõ ðåñéãñÜììáôïò êáé äéÜôáóç. (Ã) Ìåãáëýôåñç äéÜôáóç êáé áíùìáëßá ôïõ ðüñïõ. (Ä) ÁíÜðôõîç óôåíþóåùí êáé äéáôÜóåùí, ðïõ ðñïóäßäïõí ôçí åéêüíá “áëõóßäá áðü ëßìíåò”. (Å) ÐëÞñçò áðüöñáîç ôïõ ðüñïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ óþìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

ëý íùñßôåñá áðü ôçí åìöÜíéóç êëéíéêþí åêäçëþóåùí. Óõ÷íÜ ðáñáôçñåßôáé áíáíôéóôïé÷ßá ìåôáîý ôçò âáñýôçôáò ôùí áëëïéþóåùí êáé ôùí ëåéôïõñãéêþí äéáôáñá÷þí. ÐáñáìÝíåé áêüìá áíáðÜíôçôï ôï åñþôçìá “áí ç áñ÷éêÞ äéáôáñá÷Þ áöïñÜ ôç óýíèåóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý Þ ïé âëÜâåò áñ÷ßæïõí áðü ôá åðéèçëéáêÜ êýôôáñá ôïõ ðáãêñÝáôïò”. ÏðùóäÞðïôå Ý÷ïõí äéáðéóôùèåß äéáôáñá÷Ýò óôç óýóôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý, üðùò óôçí áýîçóç ôçò ãëïéüôçôáò, óå åíæõìáôéêÝò ðñùôåÀíåò êáé óå áóâÝóôéï. Áðü ôá ìÝ÷ñé ôþñá åñåõíçôéêÜ äåäïìÝíá ðñïêýðôåé üôé ç ðïñåßá ôùí ðáèïöõóéïëïãéêþí äéåñãáóéþí ðïõ ìðïñåß íá óõìâáßíïõí óôçí åîÝëéîç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé óõíïðôéêÜ ç áêüëïõèç: Ýêêñéóç ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðëïýóéïõ óå ðñùôåÀíåò êáé áóâÝóôéï, êáèßæçóç áóâåóôßïõ êáé ðñùôåúíþí ðïõ ó÷çìáôßæïõí ôá ðñùôåúíéêÜ óõãêñßìáôá êáé ôïõò ðáãêñåáôéêïýò ëßèïõò. Ïé ðáãêñåáôüëéèïé áðïöñÜóóïõí ôïõò ìéêñïýò êáé ôïõò ìåãÜëïõò ðáãêñåáôéêïýò ðüñïõò êáé åñåèßæïõí ôï åðéèÞëéï, ìå áðïôÝëåóìá íá ðñïêáëïýí õðïôñïðéÜæïõóåò öëåãìïíÝò ðïõ ðñïïäåõôéêÜ ïäçãïýí óå ßíùóç êáé åêöýëéóç ôùí áäåíïêõøåëþí ôïõ ðáãêñÝáôïò, ìå ôåëéêÞ êáôÜëçîç ôçí áíåðÜñêåéá ôüóï ôçò åîùêñéíïýò üóï êáé ôçò åíäïêñéíïýò ëåéôïõñãßáò ôïõ ïñãÜíïõ. ÅéêÜæåôáé üôé ðñéí áðü ôç äéáôáñá÷Þ ôçò öõóéïëïãéêÞò Ýêêñéóçò ôïõ ðáãêñÝáôïò ëáìâÜíåé ÷þñá åíäïêõôôÜñéá ìéá Üëëç ðñùôåýïõóá âëÜâç. Óýìöùíá ìå ôçí êñáôïýóá äéåèíþò Üðïøç, áñ÷éêÜ ðñïêýðôåé åíäïêõôôÜñéá åíåñãïðïßçóç ôùí ðñùôåïëõôéêþí åíæýìùí, ìåôÜ ôçí áíÜìåéîç ôùí ëõóïóùìáôßùí ìå ôá æõìïãüíá êïêêßá. Ôï öáéíüìåíï áõôü óå óõíÜñôçóç ìå Üëëïõò ðáñÜãïíôåò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ôéò åëåýèåñåò ñßæåò ôïõ ïîõãüíïõ, ðõñïäïôåß ôïõò ìç÷áíéóìïýò ôçò öëåãìïíÞò. Ùò áðïôÝëåóìá áõôÞò ðñïêýðôïõí íåêñÜ åðéèçëéáêÜ êýôôáñá, ðïõ áðïôåëïýí ôïí áñ÷éêü ðõñÞíá ôùí ëßèùí.

Áë êï üë êáé ÷ñü íéá ðá ãêñå á ôß ôé äá Óôéò äõôéêÝò ÷þñåò, ç ÷ñüíéá êáôáíÜëùóç ïéíïðíåýìáôïò åßíáé ï ðéï óõíÞèçò áéôéïëïãéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôçí ðñüêëçóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ôï 70% ôùí áóèåíþí åßíáé ìéêñÞò ðñïò ìÝóçò çëéêßáò Üíôñåò (25-50 åôþí), ïé ïðïßïé Ý÷ïõí êáôáíáëþóåé ìåãÜëåò ðïóüôçôåò áëêïüëçò óå êáèçìåñéíÞ âÜóç, ãéá ìßá Þ äýï äåêáåôßåò, ðñéí áðü ôçí ðñþôç êëéíéêÞ åêäÞëùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. ¸÷åé õðïëïãéóôåß üôé ç áíáãêáßá ðïóüôç-

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

255

ôá áëêïüë ãéá ôçí ðñüêëçóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé 80 ãñáììÜñéá çìåñçóßùò. Ç ðïóüôçôá áõôÞ áíôéóôïé÷åß óå ëÞøç åíüò ëßôñïõ êñáóéïý Þ 2½ ëßôñùí ìðßñáò. Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò õðüëïéðïõò áóèåíåßò (25%) äåí ðáñïõóéÜæïõí åìöáíÞ áßôéá êáé åðïìÝíùò óõãêáôáëÝãïíôáé ó’áõôïýò ìå ôçí “éäéïðáèÞ ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá”. ¸÷ïõí áíáãíùñéóôåß ïñéóìÝíïé ðñïäéáèåóéêïß ðáñÜãïíôåò ðïõ áíáíôßëåêôá óõíäÝïíôáé ìå ôçí áíÜðôõîç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ïé óçìáíôéêüôåñïé áðü áõôïýò åßíáé: ç õðåñëéðéäáéìßá, ï õðåñðáñáèõñåïåéäéóìüò, ç õðåñáóâåóôéáéìßá, ïé éïãåíåßò ëïéìþîåéò, ç äõóèñåøßá, ç áíåðÜñêåéá ôïõ áíôéïîåéäùôéêïý óõóôÞìáôïò, äéÜöïñá öÜñìáêá üðùò ç êïñôéæüíç êáé ôá áíáëãçôéêÜ, ÷çìéêÝò ïõóßåò Þ ïñãáíéêïß äéáëýôåò êáèþò êáé äéÜöïñåò óõããåíåßò áíùìáëßåò üðùò ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Ðßíáêáò 1). Ïé åðéêñáôïýóåò èåùñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôïõò ìç÷áíéóìïýò ìå ôïõò ïðïßïõò ç áëêïüëç ðñïêáëåß ôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé ïé åîÞò: 1. Ç ìáêñï÷ñüíéá êáôáíÜëùóç áëêïüëçò åðéöÝñåé ôïîéêÝò êáé ìåôáâïëéêÝò åðéðëïêÝò óôá êõøåëéäéêÜ êýôôáñá, ïé ïðïßåò Ý÷ïõí ùò ôåëéêü áðïôÝëåóìá ôçí åíáðüèåóç ëßðïõò ó’áõôÜ êáé ôçí ðñïïäåõôéêÞ áôñïößá êáé åíäïðáãêñåáôéêÞ ßíùóç. 2. Ïé åëåýèåñåò ñßæåò ïîõãüíïõ ðñïêáëïýí ïîåéäùôéêü stress, ôï ïðïßï êáôáëÞãåé óôçí õðåñïîåßäùóç ôùí ëéðéäéêþí óõóôáôéêþí ôçò ìåìâñÜíçò ìÝóá

256

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 3. Áëëçëïõ÷ßá íÝêñùóçò-ßíùóçò. ÁñéóôåñÜ: ôï ðáãêñåáôéêü ëïâßï êáé ï ðüñïò ðåñéâÜëëïíôáé áðü íåêñùìÝíï ëßðïò. KÝíôñï: ôï ðáãêñåáôéêü ëïâßï êáé ï ðüñïò ðåñéêëåßïíôáé óå Ýíá óôñþìá éíþäïõò éóôïý. ÄåîéÜ: ôï ðáãêñåáôéêü ëïâßï óôñáããáëßæåôáé áðü éíþäç éóôü. Ï áðï÷åôåõôéêüò ðüñïò áðïöñÜóóåôáé áðü ëßèï.

óôá ðáãêñåáôéêÜ êõøåëéäéêÜ êýôôáñá, ìå áðïôÝëåóìá ôç óõóóþñåõóç ìáóôïêõôôÜñùí, ôçí åíåñãïðïßçóç ôùí áéìïðåôáëßùí êáèþò êáé ôçí ðõñïäüôçóç öëåãìïíùäþí áíôéäñÜóåùí. 3. Ç áëêïüëç áõîÜíåé ôçí ðñùôåúíéêÞ óõãêÝíôñùóç ìÝóá óôéò ðáãêñåáôéêÝò åêêñßóåéò, ðñïêáëþíôáò ðñùôåúíéêÜ óõãêñßìáôá ìÝóá óôïõò ðüñïõò, ôá ïðïßá áñãüôåñá áðïôéôáíþíïíôáé êáé ó÷çìáôßæïíôáé ëßèïé. Ï ó÷çìáôéóìüò ôùí ëßèùí ìÝóá óôïõò ðüñïõò ïäçãåß óå áðüöñáîç êáé åîÝëêùóç ôïõ åðéèçëßïõ êáé áñãüôåñá óå áôñïößá, ßíùóç êáé öëåãìïíÞ ãýñù áðü ôïí ðüñï. 4. Ç áëêïïëéêÞ ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé ôï áðïôÝëåóìá åðáíåéëçììÝíùí åðåéóïäßùí âáñéÜò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ôá ïðïßá Ý÷ïõí ùò ôåëéêü áðïôÝëåóìá ôçí áëëçëïõ÷ßá íÝêñùóçò-ßíùóçò. Ç áðïññüöçóç äçëáäÞ ìåãÜëùí ðåñéï÷þí ìå ëéðþäç êáé áéìïññáãéêÞ íÝêñùóç ðñïêáëåß ßíùóç óôïí ðå-

ñéëïâéáêü ÷þñï (Åéê. 3).

Ó÷Ý óç ï îåß áò êáé ÷ñü íéáò ðá ãêñå á ôß ôé äáò Ç áéôéïëïãéêÞ ó÷Ýóç áíÜìåóá óôçí ïîåßá êáé ôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé áìöéëåãüìåíç êáé áðïôåëåß ðåäßï áíôéêñïõüìåíùí áðüøåùí. Ôï êáôÜ ðüóï ïé äýï áõôÝò áóèÝíåéåò óõíéóôïýí äéáöïñåôéêÝò íïóïëïãéêÝò ïíôüôçôåò, Þ åÜí, áíôßèåôá, ç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ðáñéóôÜíåé ôç öõóéêÞ åîÝëéîç åðáíåéëçììÝíùí åðåéóïäßùí ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, Þ, áêüìá, åÜí ôï ðñþôï åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò óõìâáßíåé óå ðÜãêñåáò ðïõ íïóåß åðß ÷ñüíéá, åßíáé æçôÞìáôá ðïõ åðß ôïõ ðáñüíôïò ðáñáìÝíïõí áíáðÜíôçôá êáé äõóáðüäåéêôá. Ïé ðåñéóóüôåñïé åñåõíçôÝò ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå ôï èÝìá õðïóôçñßæïõí üôé ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ìåôáðßðôåé óå óõìðôùìáôéêÞ ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá óå ðïóïóôü ðåñßðïõ 10% ôùí ðåñéðôþóåùí, ìÝóá óå 4-6 ÷ñüíéá (Åéê. 4). Ïé ðáñÜãïíôåò ðïõ åõèýíïíôáé ãéá ôçí ìåôÜ-

Åéê. 4. ÖõóéêÞ åîÝëéîç ôçò oîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò (ç Þðéá ìïñöÞ ðáãêñåáôßôéäáò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü åóôéáêÞ íÝêñùóç ôïõ ëßðïõò). 1. ÐëÞñçò áðïêáôÜóôáóç 2. Ç ðáãêñåáôßôéäá åîåëßóóåôáé óå âáñéÜò ìïñöÞò 3. Ó÷çìáôéóìüò øåõäïêýóôçò 4. ÕðïôñïðÞ ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò ìå åíäïðáãêñåáôéêÞ íÝêñùóç 5. ÂáñéÜ ìïñöÞ ðáãêñåáôßôéäáò ìå åíäïêáé åîùðáãêñåáôéêÞ íÝêñùóç ðïõ ïäçãåß óå ìç áíáóôñÝøéìåò âëÜâåò óõìðåñéëáìâáíïìÝíçò ôçò ðåñéëïâéáêÞò ßíùóçò êáé áíùìáëßá ôùí ðüñùí. ÐéèáíÞ ç ðáñïõóßá åîùðáãêñåáôéêÞò øåõäïêýóôçò 6. ×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ìå óïâáñÝò âëÜâåò óôïõò ðüñïõò, äéÜ÷õôç ßíùóç êáé áðïôéôá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

257

íÝïõ åðåéóïäßïõ ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ôï ïðïßï ìå ôç óåéñÜ ôïõ èá åðéäåéíþóåé ôéò éíïöëåãìïíþäåéò áëëïéþóåéò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óáí êáôáêëåßäá èá ðñÝðåé íá áíáöÝñïõìå üôé áñ÷éêÜ åãêáèßóôáôáé Ýíáò öáýëïò êýêëïò, ï ïðïßïò óå ôåëéêÞ áíÜëõóç ïäçãåß óôçí áíÜðôõîç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, ìå êáôáóôñïöÞ ôùí ðüñùí êáé ïëïó÷åñÞ ßíùóç êáé áôñïößá ôïõ áäÝíá. Ç äéáêïðÞ ôïõ öáýëïõ áõôïý êýêëïõ, ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôçí Üñóç ôçò óôÝíùóçò, äåí åðéöÝñåé ìüíï áíáêïýöéóç áðü ôá êëéíéêÜ óõìðôþìáôá, áëëÜ ìðïñåß íá áíáêüøåé êáé ôçí åðß ôá ÷åßñù åîåëéêôéêÞ ðïñåßá ôçò íüóïõ. Ïé èÝóåéò áõôÝò âñßóêïõí ôåêìçñßùóç óå óåéñÜ ðñüóöáôùí äçìïóéåýóåùí óôç äéåèíÞ âéâëéïãñáößá. Åñ ãá óôç ñéá êÞ äéÜ ãíù óç

ðôùóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò óå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé Üãíùóôïé êáé åßíáé âÝâáéï üôé ç åîÝëéîç áõôÞ åßíáé áíåîÜñôçôç áðü ôç âáñýôçôá ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Åíþ ç ÷ïëïëéèßáóç åßíáé ï êõñéüôåñïò áéôéïëïãéêüò ðáñÜãïíôáò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ó÷åäüí ðïôÝ áõôÞ äåí åíï÷ïðïéåßôáé ãéá ôçí áíÜðôõîç ÷ñüíéáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç áíÜëõóç ôùí êëéíéêïåñåõíçôéêþí äåäïìÝíùí ïäçãåß óôï óõìðÝñáóìá üôé óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ìå íåêñùôéêÝò áëëïéþóåéò ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò, ðñïêýðôåé áñ÷éêÜ ìéá óôÝíùóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ç ïðïßá åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôçò ðåñéëïâéáêÞò ßíùóçò. Ç óôÝíùóç áõôÞ ïäçãåß óå åëáôôùìÝíç ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý, áõîçìÝíï éîþäåò êáèþò êáé ó÷çìáôéóìü ðñùôåúíéêþí óõãêñéìÜôùí, ðïõ áñãüôåñá óõóóùñåýïíôáé, áðïôéôáíþíïíôáé êáé ðñïêáëïýí ôï ó÷çìáôéóìü ëßèùí. Ç ðáãêñåáôéêÞ áõôÞ óôÝíùóç èåùñåßôáé åðßóçò ùò ç êýñéá áéôßá õðïôñïðÞò åíüò

Ãéá ôçí åäñáßùóç ôçò äéÜãíùóçò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò êñßíåôáé áðáñáßôçôç ç èÝóðéóç äéáãíùóôéêþí êñéôçñßùí, ôá ïðïßá ðñÝðåé íá åßíáé êáèïëéêþò áðïäåêôÜ. Ãéá ôï óêïðü áõôü, ëáìâÜíïíôáé õðüøç ôá áßôéá, ç ðáèïãÝíåéá, ç êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá, ïé ëåéôïõñãéêÝò äïêéìáóßåò êáèþò êáé ïé áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò. Áðü ôç ìÝ÷ñé ôþñá êëéíéêÞ åìðåéñßá äåí öáßíåôáé íá õðÜñ÷åé ìéá åîÝôáóç ðïõ èá Þôáí áñêåôÞ ãéá íá åîáóöáëßóåé Ýíá áðüëõôï äéáãíùóôéêü êñéôÞñéï. Ç éóôïëïãéêÞ äéÜãíùóç äåí åßíáé ìéá ñåáëéóôéêÞ ðñáêôéêÞ, ãéáôß óõíÞèùò äåí õðÜñ÷åé äéáèÝóéìï ðñïò åîÝôáóç âéïðôéêü õëéêü áðü ôï ðÜãêñåáò. Áêüìá êé áí ìéá áóöáëÞò ôå÷íéêÞ âéïøßáò Þôáí åöéêôÞ, äåí èá åðáñêïýóå ãéá íá ÷áñáêôçñéóôåß ùò “áðüëõôï äéáãíùóôéêü êñéôÞñéï”, äåäïìÝíçò ôçò åóôéáêÞò öýóçò ôùí ðñþôùí óôáäßùí ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ùò åê ôïýôïõ, ðñïâÜëëåé åðéôáêôéêÞ ç áíÜãêç ãéá ìéá íÝá ðñïóÝããéóç óôç èÝóðéóç åíüò áðüëõôïõ äéáãíùóôéêïý êñéôçñßïõ ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ, ç äéÜãíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò åìðåäþíåôáé ìå ôéò âéï÷çìéêÝò åîåôÜóåéò, ìå ôéò ëåéôïõñãéêÝò äïêéìáóßåò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáèþò êáé ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò ìåèüäïõò, ðïõ áíáäåéêíýïõí êõñßùò ôéò ìïñöïëïãéêÝò áëëïéþóåéò ôïõ ïñãÜíïõ (Ðßíáêáò 2).

Ðá ãêñå á ôé êÜ Ýí æõ ìá ÐáñÜ ôçí åõñåßá ÷ñÞóç ôùí áðåéêïíéóôéêþí ìåèüäùí ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, ï ðñïóäéï-

258

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ñéóìüò ôùí äéáöüñùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí óôïí ïñü Þ óôá ïýñá êáé ïé äïêéìáóßåò åëÝã÷ïõ ôçò åêêñéôéêÞò éêáíüôçôáò ôçò åîùêñéíïýò ìïßñáò ôïõ ðáãêñÝáôïò åîáêïëïõèïýí íá êáôÝ÷ïõí äåóðüæïõóá èÝóç óôç äéåñåýíçóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ôï åîùêñéíÝò ðÜãêñåáò åßíáé üñãáíï ðëïýóéï ùò ðñïò ôçí ðáñáãùãÞ äéáöüñùí åíæýìùí êáé, åðïìÝíùò, ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõò óôïí ïñü Ý÷åé åîÝ÷ïõóá äéáãíùóôéêÞ óçìáóßá. Ôñßá êõñßùò Ýíæõìá Ý÷ïõí êëéíéêÞ áîßá: ç áìõëÜóç, ç ëéðÜóç êáé ç èñõøßíç. Ç áìõëÜóç ôïõ ïñïý áðïôåëåßôáé êõñßùò áðü äýï êëÜóìáôá, ôï ðáãêñåáôéêü (P-éóïáìõëÜóç) êáé ôï óéåëéêü (S-éóïáìõëÜóç). Kýñéåò ðçãÝò ðáñáãùãÞò ôçò åßíáé ôï åîùêñéíÝò ðÜãêñåáò êáé ïé óéåëïãüíïé áäÝíåò, ùóôüóï ìéêñÜ ðïóÜ ðáñÜãïíôáé åðßóçò óôï äùäåêáäÜêôõëï, óôç ìÞôñá êáé óôï öáëëïðéáíü ðüñï. Áýîçóç ôçò áìõëÜóçò ìåãáëýôåñç áðü Ýîé öïñÝò áðü ôç öõóéïëïãéêÞ ôéìÞ åßíáé óõ÷íÞ óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá áõîçìÝíá ðïóÜ áìõëÜóçò ðáñáôçñïýíôáé ìüíï óôéò åîÜñóåéò Þ êáôÜ ôï ó÷çìáôéóìü øåõäïêýóôåùí, åíþ ç åëÜôôùóç ôçò áìõëÜóçò ôïõ ïñïý, áêüìá êáé óå âáñéÜ ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá, åßíáé óðÜíéï öáéíüìåíï. Áíôßèåôá, ç P-éóïáìõëÜóç ôïõ ïñïý åëáôôþíåôáé óå ðñï÷ùñçìÝíç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá êáé éíïêõóôéêÞ íüóï, áðïôåëþíôáò Ýôóé Ýíáí åéäéêü, áëëÜ ü÷é åõáßóèçôï, äåßêôç. Ç ëéðÜóç åßíáé ôï õðåýèõíï Ýíæõìï ãéá ôç äéÜóðáóç ôùí ôñéãëõêåñéäßùí. Ï ðñïóäéïñéóìüò ôçò óôïí ïñü åßíáé áñêåôÜ äýóêïëïò êáé áðáéôåß åîåéäéêåõìÝíá åñãáóôÞñéá. Óå áìößâïëåò ðåñéðôþóåéò ïîåßáò Þ ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò ìðïñåß íá óõìâÜëëåé óôç äéÜãíùóç, åðåéäÞ Ý÷åé ìåãáëýôåñç åéäéêüôçôá áðü ôçí áìõëÜóç. Ç èñõøßíç åßíáé ìéá ðñùôåÜóç ðïõ ðáñÜãåôáé áðïêëåéóôéêÜ óôï ðÜãêñåáò êáé åðïìÝíùò èåùñåßôáé áðüëõôá åéäéêüò äåßêôçò ôçò ëåéôïõñãßáò ôïõ. Ï ðñïóäéïñéóìüò ôçò óôï áßìá åßíáé áñêåôÜ äýóêïëïò êáé ôåëåõôáßá åßíáé åöéêôüò ìå ñáäéïáíïóïëïãéêÞ ìÝèïäï. ÁõîçìÝíç èñõøßíç óôï áßìá ðáñáôçñåßôáé óõ÷íÜ óå åîÜñóåéò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Óå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ìå ìÝôñéá Þ ðñï÷ùñçìÝíç áíåðÜñêåéá, ç èñõøßíç ôïõ áßìáôïò åßíáé åëáôôùìÝíç.

Äï êé ìá óßåò å ëÝã ÷ïõ åê êñé ôé êÞò é êá íü ôç ôáò ôïõ ðá ãêñÝ á ôïò Ïé äïêéìáóßåò åëÝã÷ïõ ôçò åêêñéôéêÞò éêáíüôçôáò ôçò åîùêñéíïýò ìïßñáò ôïõ ðáãêñÝáôïò ÷ùñßæïíôáé óå

äýï êáôçãïñßåò: 1. Äïêéìáóßåò Üìåóïõ ðñïóäéïñéóìïý ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí ìå êáèåôçñéáóìü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé 2. ¸ììåóåò äïêéìáóßåò, óôéò ïðïßåò äåí áðáéôåßôáé äùäåêáäáêôõëéêüò êáèåôçñéáóìüò. Ïé äïêéìáóßåò äéÝãåñóçò ôçò åîùêñéíïýò ìïßñáò ôïõ ðáãêñÝáôïò ìÝóù äéáöüñùí ïñìïíþí êáé ï ôáõôü÷ñïíïò êáèåôçñéáóìüò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìå åéäéêïýò óùëÞíåò óõëëïãÞò áðïôåëïýí ôéò ðëÝïí åõáßóèçôåò êáé åéäéêÝò ìåèüäïõò äéåñåýíçóçò ôçò åíáðïìÝíïõóáò ðáãêñåáôéêÞò ëåéôïõñãßáò. Ïé äïêéìáóßåò áõôÝò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé êáé ãéá ôç óýãêñéóç ôçò åõáéóèçóßáò êáé ôçò åéäéêüôçôáò Üëëùí íåüôåñùí êáé ðëÝïí áðëþí ìåèüäùí. Ïé äïêéìáóßåò ôçò óåêñåôßíçò, ÷ïëïêõóôïêéíßíçò (CCK), óåêñåôßíçò êáé ÷ïëïêõóôïêéíßíçò êáé ôï åéäéêü ãåýìá Lund åîáêïëïõèïýí íá åßíáé ïé Üñéóôåò ìÝ÷ñé óôéãìÞò ìÝèïäïé äéåñåýíçóçò ôçò ðáãêñåáôéêÞò ëåéôïõñãßáò êáé èåùñïýíôáé ùò “gold standard”. Ïé äïêéìáóßåò áõôÝò Ý÷ïõí ðïóïóôü 90% óå åéäéêüôçôá êáé åõáéóèçóßá. Åíßïôå üìùò äßíïõí øåõäþò áñíçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. Ôï óïâáñüôåñï üìùò ìåéïíÝêôçìá ôùí äïêéìáóéþí áõôþí Ýãêåéôáé óôï üôé áðïôåëïýí åðåìâáôéêÝò ìåèüäïõò, äáðáíçñÝò, ÷ñïíïâüñåò, êáèþò êáé üôé áðáéôïýí ôçí ýðáñîç åîåéäéêåõìÝíùí åñãáóôçñßùí. Ç ìÝãéóôç ðïóüôçôá Ýêêñéóçò ôùí äéôôáíèñáêéêþí óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé ìéêñüôåñç áðü 90 mEq/L, ìå üãêï ðáãêñåáôéêïý õãñïý ìéêñüôåñï áðü 2ml/KgÂÓ/þñá, êáé ç ðáñáãùãÞ ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí åßíáé ìéêñüôåñç áðü 10% ôïõ öõóéïëïãéêïý. Ïé Ýììåóåò ìç åðåìâáôéêÝò äïêéìáóßåò, ðáñÜ ôá äéáãíùóôéêÜ ôïõò ìåéïíåêôÞìáôá, åßíáé åýêïëåò óôçí åöáñìïãÞ, êáëÜ áíåêôÝò áðü ôïí áóèåíÞ êáé ìå ðïëý ÷áìçëüôåñï êüóôïò. Ôï èåùñçôéêü õðüâáèñï ôùí äïêéìáóéþí áõôþí óõíßóôáôáé óôç ÷ïñÞãçóç ãåýìáôïò ãéá äéÝãåñóç ôçò åîùêñéíïýò ìïßñáò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ìáæß ìå åéäéêÞ ïõóßá ðïõ äéáóðÜôáé áðü ôá ðáãêñåáôéêÜ Ýíæõìá óôï äùäåêáäÜêôõëï, áðïññïöÜôáé áðü ôï ëåðôü Ýíôåñï, ìåôáâïëßæåôáé óôï Þðáñ êáé áêïëïýèùò áðåêêñßíåôáé áðü ôá ïýñá. Ç ýðáñîç öõóéïëïãéêÞò åíôåñéêÞò, çðáôéêÞò êáé íåöñéêÞò ëåéôïõñãßáò èåùñåßôáé áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç ãéá ôçí ïñèÞ åñìçíåßá ôùí äïêéìáóéþí áõôþí. Áðü ôçí ðëçèþñá ôùí ïõóéþí ðïõ Ý÷ïõí äïêéìáóôåß,

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

ïé ðëÝïí åý÷ñçóôåò åßíáé ôï N.B.T.-PABA (N-BenzoylL-Tyrosyl-P-Aminobenzoic Acid) êáé ôï Pancreolauryl (PLT). Ç åõáéóèçóßá ôïõ N.B.T.-PABA öôÜíåé ôï 90% óå ìÝôñéá êáé âáñéÜ ðáãêñåáôéêÞ áíåðÜñêåéá. Åêôüò üìùò áðü ôéò ðáñáðÜíù ìåèüäïõò, ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõ ëßðïõò êáé ôçò ÷õìïèñõøßíçò ôùí êïðñÜíùí, ðáñÜ ôç ÷áìçëÞ åéäéêüôçôá êáé åõáéóèçóßá ðïõ Ý÷ïõí, èá ìðïñïýóå íá âïçèÞóåé óôçí åêôßìçóç ìéáò ðñï÷ùñçìÝíçò ðáãêñåáôéêÞò áíåðÜñêåéáò. Ç ìÝôñçóç ôïõ ëßðïõò ôùí êïðñÜíùí ãßíåôáé ãéá ôñßá óõíå÷Þ 24ùñá, ìåôÜ áðü äßáéôá ìå ðåñéåêôéêüôçôá 100 gr ëßðïõò ôçí çìÝñá. Ç çìåñÞóéá áðïâïëÞ ëßðïõò óå öõóéïëïãéêÞ êáôÜóôáóç èá ðñÝðåé íá åßíáé ìéêñüôåñç áðü 5-7 gr. Ç çìåñÞóéá åðßóçò áðïâïëÞ áæþôïõ óôá êüðñáíá èá ðñÝðåé íá åßíáé ìéêñüôåñç áðü 2 gr ôçí çìÝñá ìåôÜ áðü ëÞøç 70 gr ðñùôåúíþí ôï 24ùñï. ÑáäéïúóïôïðéêÝò äïêéìáóßåò, üðùò triolein Breath test, Breath H2 test, CO2 Breath test êáé dual label Schilling test, Ý÷ïõí ÷ñçóéìïðïéçèåß óôç äéÜãíùóç ôçò ðáãêñåáôéêÞò íüóïõ, ÷ùñßò üìùò íá õðåñÝ÷ïõí ôùí ðñïçãïõìÝíùí. Ç ó÷åôéêÜ ðñüóöáôç áíáêÜëõøç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðïëõðåðôéäßïõ (PP) óôï áßìá êáé ç äéáðßóôùóç üôé áõôü åëáôôþíåôáé óå ðáãêñåáôéêÞ áíåðÜñêåéá åßíáé äåäïìÝíá åîÝ÷ïõóáò óçìáóßáò, ãéáôß óõìâÜëëïõí óôç äéáãíùóôéêÞ äéåñåýíçóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ùóôüóï, ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõ PP ìåôÜ áðü äéÝãåñóç ìå ÷ïëïêõóôïêéíßíçò åßíáé áîéüðéóôïò ìüíï óå âáñéÜ ðáãêñåáôéêÞ áíåðÜñêåéá.

Á ðåé êï íé óôé êÝò å îå ôÜ óåéò Áðü ôéò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò, åêôüò áðü ôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá, ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ôçí çëåêôñïíéêÞ áîïíéêÞ ôïìïãñáößá, ç åîÝôáóç ðïõ ðáñÝ÷åé ôçí ðëçñÝóôåñç åéêüíá ãéá ôç äéáìïñöïýìåíç êáôÜóôáóç ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé ç åíäïóêïðéêÞ áíÜóôñïöç ÷ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (E.R.C.P.). Ç áðëÞ áêôéíïãñáößá êïéëßáò åßíáé ÷ñÞóéìç ãéá ôçí áíÜäåéîç ôùí åðáóâåóôþóåùí óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ðáãêñÝáôïò, ðïõ áíôéóôïé÷ïýí óôïõò ðáãêñåáôéêïýò ëßèïõò. Ôï åýñçìá áõôü ó÷åôßæåôáé Üìåóá ìå ôç äéÜñêåéá ôçò íüóïõ êáèþò êáé ìå ôç âáñýôçôÜ ôçò, ðïõ åêäçëþíåôáé óõíÞèùò ìå ôç ëåéôïõñãéêÞ áíåðÜñêåéá ôçò åîùêñéíïýò ìïßñáò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Áíåõñßóêåôáé óõ÷íüôåñá óôçí áëêïïëéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, óå ðïóïóôü 30-50% ôùí

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

259

áóèåíþí. Ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá ðáñÝ÷åé óçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò ãéá ôçí áäñÞ áíáôïìéêÞ êáôÜóôáóç êáé óýóôáóç ôïõ ðáãêñÝáôïò, ôçí ôõ÷üí äéÜôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý Þ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáèþò êáé ôçí ýðáñîç øåõäïêýóôåùí. Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá áðïôõðþíåé ëåðôïìåñþò ôçí åéêüíá ôïõ áôñïöéêïý ðáãêñÝáôïò ìå ôïí áíþìáëá äéáôåôáìÝíï ðáãêñåáôéêü ðüñï, åíþ ïé åðáóâåóôùìÝíïé ðáãêñåáôüëéèïé ìðïñåß íá áíáäåé÷ôïýí êáëýôåñá áð’ü,ôé óôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá êïéëßáò. Ç äéáãíùóôéêÞ åõáéóèçóßá ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò ãéá ôçí áíÜäåéîç ôùí ëßèùí êõìáßíåôáé áðü 70 Ýùò 90%. Åðßóçò, ðáñÝ÷åé ðïëýôéìá óôïé÷åßá ãéá ôç äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç áðü ôï áäåíïêáñêßíùìá ôïõ ðáãêñÝáôïò, êáèþò ôï ôåëåõôáßï äéçèåß óõíÞèùò ôï ëßðïò ãýñù áðü ôá Üíù ìåóåíôÝñéá áããåßá, åíþ ï óõíäåôéêüò éóôüò ðïõ áíáðôýóóåôáé ãýñù áðü ôï ðÜãêñåáò óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ôï áöÞíåé åëåýèåñï. Ç ìáãíçôéêÞ ôïìïãñáößá êáé ç P.E.T. äåí ðëåïíåêôïýí Ýíáíôé ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò, áêüìá êáé óôç äéáöïñïäéÜãíùóç åíüò óõíõðÜñ÷ïíôïò áäåíïêáñêéíþìáôïò.

Äéá ãíù óôé êÞ E.R.C.P. Ç E.R.C.P. Ý÷åé êáèéåñùèåß ùò ç ìÝèïäïò åêëïãÞò ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. KáôÝ÷åé ðñùôåýïíôá ñüëï óôçí êëéìáêïýìåíç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé óôï ó÷åäéáóìü ôçò èåñáðåõôéêÞò óôñáôçãéêÞò. Ç E.R.C.P. ðáñÝ÷åé áðïêáëõðôéêÝò ðëçñïöïñßåò ãéá ôç ìïñöïëïãßá ôùí ðáãêñåáôéêþí ðüñùí, áíáäåéêíýåé ôïõò ðáãêñåáôéêïýò ëßèïõò êáé ôá óõãêñßìáôá, ðïõ öáßíïíôáé ùò åëëåßììáôá ðëÞñùóçò ìÝóá óôï óêéáóôéêü ðïõ ãåìßæåé ôïõò áêáíüíéóôá äéáôåôáìÝíïõò êáé óôåíùìÝíïõò êáôÜ ôüðïõò ðüñïõò. Åðßóçò, óêéáãñáöïýíôáé ïé ìéêñÝò øåõäïêýóôåéò ðïõ åðéêïéíùíïýí ìå ôïõò ðüñïõò. Ïé áêôéíïìïñöïëïãéêÝò áõôÝò áíùìáëßåò ðïéêßëëïõí ùò ðñïò ôï âáèìü êáé ôçí Ýêôáóç êáé êáôáíÝìïíôáé áêáíüíéóôá êáôÜ ìÞêïò ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò, äçëþíïíôáò Ýôóé ôïí ðïëõåóôéáêü êáé áíïìïéïãåíÞ ÷áñáêôÞñá ôçò íüóïõ. Ïé ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé åßíáé áñ÷éêÜ áíïìïéïãåíþò Þ áêáíüíéóôá äéáôåôáìÝíïé (Åéê. 5). Óå ðñï÷ùñçìÝíç öÜóç ôçò íüóïõ, ï êýñéïò ðáãêñåá-

260

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 5. ÌåôáâïëÝò óôïõò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. (Á) Öõóéïëïãéêüò ðáñÜðëåõñïò êëÜäïò. (Â) Ðñþéìåò áëëïéþóåéò ôùí ðáñÜðëåõñùí êëÜäùí åßíáé ç óôÝíùóç óôç âÜóç, ç åêôáóßá êáé ç ðåñéöåñéêÞ áðïêïðÞ. (Ã) ÌåãÜëç äéÜôáóç ôïõ ðüñïõ ðïõ ðñïóëáìâÜíåé êõóôéêÞ äéáìüñöùóç. (Ä) Ó÷çìáôéóìüò ìéêñÞò ãåéôïíéêÞò êýóôçò ðïõ åðéêïéíùíåß ìå ôïí ðáñÜðëåõñï ðüñï. (Å) ÓôÝíùóç ôïõ ðüñïõ áðü ßíùóç êáé ðáñïõóßá ëéèéáóéêïý õëéêïý. (ÓÔ) ÐëÞñçò áðüöñáîç ôïõ ðüñïõ óôç âÜóç.

ôéêüò ðüñïò äéáôåßíåôáé óçìáíôéêÜ êáé áðïêôÜ áíþìáëï ðåñßãñáììá, éäéáßôåñá óôçí ðåñéï÷Þ ôçò ïõñÜò êáé ôïõ óþìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óå ïñéóìÝíåò ìÜëéóôá ðåñéðôþóåéò, åßíáé ðëÞñùò áðïöñáãìÝíïò áðü ëßèï, ïõëþ-

äç óôÝíùóç Þ øåõäïêýóôç (Åéê. 6). Ùóôüóï, ìéá öõóéïëïãéêÞ ðáãêñåáôïãñáößá äåí áðïêëåßåé ìå âåâáéüôçôá ôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. ¸÷åé áðïäåé÷èåß üôé óå ðïóïóôü 10% ôùí áóèåíþí ìå ôåêìçñéùìÝíç ÷ñüíéá ðáãêñå-

Åéê. 6. ÅîåëéêôéêÝò ìïñöÝò ðáãêñåáôïãñáößáò êáôÜ ôçí E.R.P. óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá.

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

áôßôéäá áíáäåéêíýïíôáé öõóéïëïãéêÜ åõñÞìáôá óôçí E.R.P. KáôÜ ôçí ôáõôü÷ñïíç óêéáãñÜöçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ (E.R.C.), åíäÝ÷åôáé íá áðïêáëõöèïýí ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá óôïí ôåëéêü ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ôá ïðïßá ìðïñåß íá åõèýíïíôáé ìåñéêþò ãéá ôá óõìðôþìáôá ôïõ áóèåíïýò (Åéê. 7). Ôï ðéï óõ÷íü åýñçìá åßíáé ç ïìáëÞ Ýêêåíôñïò êùíïåéäÞò áðåéêüíéóç ôïõ ðÝñáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (ôýðïò É). Ç óôÝíùóç áõôÞ ïöåßëåôáé óôïí ðåñéâñïã÷éóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßôå áðü éíþäç óõíäåôéêü éóôü åßôå ëüãù ðßåóçò áðü øåõäïêýóôç ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ áðåéêïíßæåôáé ìå ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç. Ëéãüôåñï óõ÷íÜ áðåéêïíßæåôáé åíôïðéóìÝíç óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôï ýøïò ôïõ Üíù ÷åßëïõò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ç ïðïßá ðñïóäßäåé “êëåøõäñïåéäÞ” äéáìüñöùóç (ôýðïò ÉÉâ). ÅíäÝ÷åôáé åðßóçò íá õðÜñ÷åé åê ôùí Ýîù ðßåóç óôçí ôåëéêÞ åíäïðáãêñåáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óôï Ýíá ìüíï ðëÜãéï ôìÞìá, áðü êÜðïéá øåõäïêýóôç (ôýðïò ÉÉá). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò (ÉÉá,â), ç äéáöïñïäéÜãíùóç áðü ôïí êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé äýóêïëç Ýùò áíÝöéêôç. Óôïí ôýðï ÉÉÉ ôçò óôÝíùóçò áíáäåéêíýåôáé ìåãÜëç äéÜôáóç ôùí åíäïçðáôéêþí êáé åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ëüãù êùëýìáôïò ðïõ åíôïðßæåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. Ç E.R.C.P. ðñïóöÝñåé ðáñÜëëçëá ôç äõíáôüôçôá ôçò åðéóêüðçóçò ôçò ðåñéï÷Þò ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ôçò ëÞøçò ðáãêñåáôéêïý õãñïý ãéá âéï÷çìéêÞ êáé êõôôáñïëïãé-

261

êÞ åîÝôáóç. Ç èçëÞ ôïõ Vater åìöáíßæåôáé ìå éíïóêëçñõíôéêÝò áëëïéþóåéò åîáéôßáò ôçò ðáãêñåáôéêÞò ßíùóçò. Ç äéÜãíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò åäñáéþíåôáé ìå ôçí E.R.C.P. óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí, åíþ ç åéäéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ ðñïóåããßæåé ôï 93%. Ùóôüóï, ôá áêôéíïìïñöïëïãéêÜ åõñÞìáôá ôçò E.R.P. äåí óõó÷åôßæïíôáé áîéüðéóôá ïýôå ìå ôá éóôïëïãéêÜ åõñÞìáôá ôïõ ðáãêñÝáôïò ïýôå, ìå ôï âáèìü Ýêðôùóçò ôçò åíäïêñéíïýò êáé åîùêñéíïýò ëåéôïõñãßáò ôïõ ïñãÜíïõ. Ðïëýôéìç åßíáé ç óõíåéóöïñÜ ôçò E.R.C.P. óå áóèåíåßò ìå Þäç äéáãíùóìÝíç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá êáé åðßìïíï êïéëéáêü ðüíï. Ìå áõôÞí áðïêáëýðôïíôáé äéÜöïñåò Üëëåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò (øåõäïêýóôç, ëßèïò, óôÝíùóç), ïé ïðïßåò åßíáé áíôéìåôùðßóéìåò êáé ìðïñïýí ìå ôïõò êáôÜëëçëïõò èåñáðåõôéêïýò ÷åéñéóìïýò íá áðáëëÜîïõí ôïí áóèåíÞ áðü ôá óõìðôþìáôá.

Ôá îé íü ìç óç Ç ôáîéíüìçóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò óå äéÜöïñá óôÜäéá âáñýôçôáò, óýìöùíá ìå ôá êëéíéêïåñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá, áðïôÝëåóå ïñüóçìï ãéá ôïí ïñèïëïãéêü èåñáðåõôéêü ó÷åäéáóìü ôçò íüóïõ. ÁíÜëïãá ìå ôï åîåëéêôéêü óôÜäéï ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, åðéëÝãåôáé ç åíäåéêíõüìåíç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ, ç ïðïßá ìðïñåß íá åßíáé óõíôçñçôéêÞ-öáñìáêåõôéêÞ, åíäïóêïðéêÞ Þ ÷åéñïõñãéêÞ. Ïé óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíåò ôáîéíïìÞóåéò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, åßíáé åêåßíåò ðïõ ðñïôÜèçêáí áðü ôéò åñåõíçôéêÝò ïìÜäåò ôùí: (Á) Kasugai, (Â) Cambridge êáé (Ã) Cremer. Á) Óýìöùíá ìå ôçí ôáîéíüìçóç ôïõ Kasugai at al., ç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá äéáêñßíåôáé óå ôñåéò ìïñöÝò: á) ôçí åëÜ÷éóôç, óôçí ïðïßá ðñïóâÜëëïíôáé ìüíï ïé ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé, â) ôç ìÝôñéá, êáôÜ ôçí ïðïßá ôüóï ïé ðáñÜðëåõñïé üóï êáé ï êýñéïò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åßíáé áíþìáëá äéáôåôáìÝíïé êáé ã) ôçí ðñï÷ùñçìÝíç, êáôÜ ôçí ïðïßá óõìâáßíåé

Åéê. 7. ÅõñÞìáôá ôçò ERCP áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. (Á) ÖõóéïëïãéêÞ áðåéêüíéóç. (É) ¸êêåíôñïò êùíïåéäÞò óôÝíùóç ôïõ ðÝñáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. (ÉÉá) ÓôÝíùóç áðü ðßåóç åê ôùí Ýîù. (ÉÉâ) ÓôÝíùóç óôï Üíù ÷åßëïò ôïõ ðáãêñÝáôïò ìå êëåøõäñïåéäÞ äéáìüñöùóç. (ÉÉÉ) ÓôÝíùóç óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ öýìáôïò Vater ìå äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ.

262

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

óôÝíùóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ Þ ðáãêñåáôéêïëéèßáóç Þ øåõäïêýóôç. Â) Ç ôáîéíüìçóç ôïõ Cambridge (1993) ÷ñçóéìïðïéåß êëéíéêÜ, ìïñöïëïãéêÜ êáé áðåéêïíéóôéêÜ êñéôÞñéá (E.R.C.P., US, CT), êáé áíÜëïãá ìå ôá åõñÞìáôá äéáêñßíåôáé óå: á) áìößâïëç, üôáí ëéãüôåñïé áðü ôñåéò ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé äéáãñÜöïíôáé áíþìáëá, â) Þðéá, üôáí ðåñéóóüôåñïé áðü ôñåéò ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé áðåéêïíßæïíôáé áíþìáëá, ã) ìÝôñéá, åöüóïí ðñïóâÜëëïíôáé ôáõôü÷ñïíá ïé

ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé êáé ï êýñéïò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò êáé ä) åêóåóçìáóìÝíç, üôáí õðÜñ÷åé ëéèßáóç Þ óôÝíùóç, Þ ðñùôåúíéêÜ óõãêñßìáôá Þ øåõäïêýóôåéò (Ðßíáêáò 3). Ã) Ç ôáîéíüìçóç êáôÜ Cremer et al., åßíáé ç ðéï ðñüóöáôç êáé èåùñåßôáé áöåíüò ìåí ùò ç ðéï áíáëõôéêÞ, áöåôÝñïõ äå ùò ç ðéï ðåñßðëïêç. Ùò êñéôÞñéá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ï áíáôïìéêüò åíôïðéóìüò ôçò âëÜâçò êáé ç ðáñïõóßá áðïöñáêôéêþí åõñçìÜôùí. Âáóéêü ðëåïíÝ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

263

óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò, ìå óôÝíùóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ïìáëÞ ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç. Ôýðïò V (ÁðïöñáêôéêÞ). ÐëÞñçò áðüöñáîç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò, áðü ëßèï Þ ïõëþäç óôÝíùóç.

Ðá ãêñå á ôé êüò ðü íïò

Åéê. 8. Ôáîéíüìçóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò êáôÜ Cremer et al., óýìöùíá ìå ôá åõñÞìáôá ôçò ERCP.

êôçìá ôçò ôáîéíüìçóçò áõôÞò åßíáé ç äõíáôüôçôá ïñèÞò åðéëïãÞò ôùí áóèåíþí, ðïõ êñßíïíôáé êáôÜëëçëïé åßôå ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åßôå ãéá åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá. Óýìöùíá ìå ôçí ôáîéíüìçóç áõôÞ, äéáêñßíïíôáé ðÝíôå ôýðïé ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò (Åéê. 8): Ôýðïò É (ÅëÜ÷éóôç). ÅíôïðéóìÝíç Þ äéÜ÷õôç áíùìáëßá ó’Ýíáí ðáñÜðëåõñï êëÜäï. Ôýðïò ÉÉ (ÅóôéáêÞ). ÌåãáëïêõóôéêÞ äéÜôáóç ó’Ýíáí Þ ðåñéóóüôåñïõò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò. Ôýðïò ÉÉÉ (ÄéÜ÷õôç). Ìßá Þ ðåñéóóüôåñåò óôåíþóåéò óôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï ÷ùñßò óçìáíôéêÞ äéÜôáóç. ÐáñÜëëçëá, óçìåéþíåôáé áíþìáëç äéáãñáöÞ ôùí ðáñÜðëåõñùí êëÜäùí. Ôýðïò IV (ÔìçìáôéêÞ). Ðáãêñåáôßôéäá

Ôï êõñßáñ÷ï óýìðôùìá óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé ï ðüíïò ðïõ åíôïðßæåôáé óôï åðéãÜóôñéï, åðåêôåßíåôáé æùóôçñïåéäþò óôï äåîéü Þ áñéóôåñü õðï÷üíäñéï êáé áíôáíáêëÜ óôç ñÜ÷ç. Ï ðüíïò áõôüò Ý÷åé óðëá÷íéêü ÷áñáêôÞñá êáé åßíáé éó÷õñüò, åðßìïíïò êáé, áðü Ýíá óôÜäéï êáé ìåôÜ, áíáãêÜæåé ôïí áóèåíÞ íá êáôáöåýãåé óôá íáñêùôéêÜ áíáëãçôéêÜ, ìå êáôÜëçîç ôïí åèéóìü. Ëüãù ôçò Ýíôáóçò êáé ôçò ÷ñïíéüôçôÜò ôïõ, ðñïêáëåß äéáôáñá÷Ýò óôçí øõ÷éêÞ óöáßñá, ïé ïðïßåò åíßïôå ìðïñïýí íá ïäçãÞóïõí ôïí áóèåíÞ áêüìá êáé óôçí áõôïêôïíßá. Ùóôüóï, óå ðïóïóôü 10% ïé áóèåíåßò äåí åêäçëþíïõí ðüíï óå üëç ôçí ðïñåßá ôçò íüóïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç äéÜãíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò ãßíåôáé óôçí ôåëéêÞ öÜóç, üôáí Þäç Ý÷åé ðñïêýøåé óçìáíôéêÞ áíåðÜñêåéá ôçò åíäïêñéíïýò êáé ôçò åîùêñéíïýò ëåéôïõñãßáò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ï áóèåíÞò åêäçëþíåé óïâáñÜ êëéíéêÜ óõìðôþìáôá (óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò, äéÜññïéåò, áðþëåéá âÜñïõò ê.ëð.). Ôá åðåéóüäéá ôïõ ðüíïõ åßíáé óõ÷íüôåñá óôá áñ÷éêÜ óôÜäéá ôçò íüóïõ, åíþ óôá ôåëéêÜ óôÜäéá, üôáí ç ðáãêñåáôéêÞ Ýêêñéóç Ý÷åé óçìáíôéêÜ ìåéùèåß áðü ôçí êáôáóôñïöÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò, ðáñáôçñåßôáé áõôüìáôç õðï÷þñçóç. Ï ðüíïò åðéôåßíåôáé ìå ôç ëÞøç ôñïöÞò êáé ïéíïðíåýìáôïò. Ç Üñíçóç ëÞøçò ôñïöÞò áðü ôï öüâï ðñüêëçóçò ðüíïõ, óå óõíäõáóìü ìå ôç äõóáðïññüöçóç ðïõ óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 80% ôùí áóèåíþí, Ý÷ïõí ùò áðïôÝëåóìá ôçí ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíç áðßó÷íáíóç ôïõ áóèåíïýò. Áð’üóá ìÝ÷ñé óÞìåñá åßìáóôå óå èÝóç íá ãíùñßæïõìå, ïé áéôßåò êáé ïé ìç÷áíéóìïß ðñüêëçóçò ôïõ ðüíïõ äåí Ý÷ïõí ãßíåé áêüìç áðüëõôá êáôáíïçôÜ. Ðéèáíïëïãåßôáé üôé áõôüò ïöåßëåôáé óå ðïëýðëïêïõò ìç÷áíéóìïýò êáé ãéá ôçí åñìçíåßá ôïõ Ý÷ïõí ðñïôáèåß äéÜöïñåò èåùñßåò. Ùò ãíùóôüí, ôï ðÜãêñåáò åßíáé Ýíá óðëá÷íéêü üñãáíï õøçëÞò íåýñùóçò êáé ôá ðáãêñåáôéêÜ íåýñá åßíáé ðïëý åõáßóèçôá óå ÷çìéêÜ êáé ìç÷áíéêÜ åñåèßóìáôá (Åéê. 9). Ç ôïðéêÞ áðåëåõèÝñùóç ôùí åíæýìùí ðïõ ëáì-

264

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 9. ÄéáãñáììáôéêÞ ðáñÜóôáóç ôçò íåýñùóçò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

âÜíåé ÷þñá óôçí ðáãêñåáôßôéäá ðñïêáëåß ðåñéíåõñéêÞ öëåãìïíÞ êáé áðþëåéá ôïõ ðåñéíåõñéêïý ðåñéâëÞìáôïò. Ùò áðïôÝëåóìá áõôþí, ôá ðáãêñåáôéêÜ íåýñá óõìâÜëëïõí óôçí áõîçìÝíç êáé ôá÷åßá ìåôáöïñÜ “áëãåéíþí ðëçñïöïñéþí” áðü ôçí ðåñéöÝñåéá êåíôñïìüëá ðñïò ôï íùôéáßï ìõåëü. Ç ìåôáâïëÞ áõôÞ óõìâÜëëåé óôç äéåõêüëõíóç ôçò áíôßëçøçò êáé ôçò ìåãéóôïðïßçóçò ôïõ ðüíïõ áðü ðåñéöåñéêÜ åñåèßóìáôá, ôá ïðïßá õðü öõóéïëïãéêÝò óõíèÞêåò äåí èá ãßíïíôáí áíôéëçðôÜ ùò ðüíïò. Ìéá Üëëç ðéèáíïëïãïýìåíç áéôßá ôïõ ðüíïõ óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé ç áýîçóç ôùí ôéìþí ôùí ðéÝóåùí óôï óýóôçìá ôùí åêöïñçôéêþí ðüñùí. Ùò ãíùóôüí, ç öõóéïëïãéêÞ ðßåóç ìÝóá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êõìáßíåôáé áðü 7 Ýùò 32 cm H2O. Óôïí Üíèñùðï, ôõ÷üí áýîçóç ôçò ðßåóçò ìÝóá óôïí ðüñï ðÜíù áðü 25 cm H2O ãßíåôáé áíôéëçðôÞ ùò ðüíïò. Ìå ðåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò áðïäåß÷ôçêå üôé ç áðüöñáîç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðñïêáëåß óçìá-

íôéêÞ áýîçóç ôçò ðßåóçò óôï åêöïñçôéêü óýóôçìá êáé ðáñÜëëçëç åëÜôôùóç ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò óôï ðáãêñåáôéêü ðáñÝã÷õìá. Ïé äýï áõôïß ðáñÜãïíôåò åíï÷ïðïéïýíôáé åðßóçò êáé ãéá ôç äéáéþíéóç ôçò ÷ñüíéáò öëåãìïíÞò. Äéåã÷åéñçôéêÝò ìåôñÞóåéò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá áðïêÜëõøáí ôç èåôéêÞ óõó÷Ýôéóç ôçò Ýíôáóçò ôïõ ðüíïõ ìå ôï ýøïò ôçò åíäïáõëéêÞò ðßåóçò. Ôá åõñÞìáôá áõôÜ åíéó÷ýïõí ôçí Üðïøç üôé ç áõîçìÝíç ðßåóç óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï áðïôåëåß âáóéêü áéôéïðáèïãåíåôéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôçí áßóèçóç ôïõ ðüíïõ óå áóèåíåßò ìå ðáãêñåáôéêÞ óôÝíùóç Þ ëéèßáóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ï ðüíïò óôçí ðáãêñåáôßôéäá áðïäßäåôáé åðßóçò óôçí ðáñáôçñïýìåíç ìåßùóç ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò óôï ðÜãêñåáò. Ç áýîçóç ôùí åíäéÜìåóùí ðáãêñåáôéêþí ðéÝóåùí ïäçãåß óå åðáêüëïõèç áýîçóç ôçò áããåéáêÞò áíôßóôáóçò, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åëÜôôùóç ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò óôï ðáñÝã÷õìá. Ç áíáêïýöéóç áðü ôïí ðüíï ðïõ ðáñáôçñåßôáé ìåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ áðïóõìðßåóç ôùí ðüñùí ïöåßëåôáé ìåñéêþò êáé óôç âåëôßùóç ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò óôï ðÜãêñåáò. Ïé êáôáéãéóôéêÝò ôå÷íïëïãéêÝò åîåëßîåéò êáé ç áðåñáíôïóýíç óôçí éáôñéêÞ ãíþóç åìðÝäùóáí ôçí éäÝá üôé ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ óôñáôçãéêÞ êáôÜ ôïõ ðüíïõ ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé áðáñáßôçôç ìéá ðïëýðëåõñç ðñïóÝããéóç, ðïõ ðñÝðåé íá åíþíåé éáôñïýò ðïëëþí åéäéêïôÞôùí (÷åéñïõñãïß, áíáéóèçóéïëüãïé, øõ÷ïëüãïé). ¢ëëåò åíäå÷üìåíåò áéôßåò ôïõ ðüíïõ ðñÝðåé íá åîåôÜæïíôáé ó÷ïëáóôéêÜ üôáí åðéëÝãåôáé ç áíáëãçôéêÞ èåñáðåßá. Ïé åðéðëïêÝò, üðùò ïé ðáãêñåáôéêÝò øåõäïêýóôåéò, ç óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Þ Üëëåò áéôßåò ðïõ áðáéôïýí ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ðñÝðåé íá áðïêëåßïíôáé. Âéþóéìåò èåñáðåõôéêÝò ðñïóåããßóåéò ãéá ôïí ðáãêñåáôéêü ðüíï ðåñéëáìâÜíïõí ôçí åîùãåíÞ ÷ïñÞãçóç ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí, ôá ïðéïý÷á Þ ìç ïðéïý÷á öáñìáêåõôéêÜ áíáëãçôéêÜ áðü êïéíïý ìå åêëåêôéêÜ øõ÷ïôñüðá öÜñìáêá. Ï Ýëåã÷ïò ôïõ ðüíïõ óôïõò áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò ç ßíùóç ôïõ ðáãêñÝáôïò Ý÷åé åðåêôáèåß óôïí ïðéóèïðåñéôïíáúêü ÷þñï êáé óôïõò ïðïßïõò õðÜñ÷ïõí óïâáñÝò âëÜâåò óôá óðëá÷íéêÜ íåýñá óõíéóôÜ ðïëý äýóêïëï èåñáðåõôéêü ðñüâëçìá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç åêôïìÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò êáé ç ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ äåí åðáñêïýí ãéá ôçí áíáêïýöéóç ôïõ áóèåíïýò. Èá ìðïñïýóå ôüôå íá áðïðåéñáèåß

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

Åéê. 10. Åã÷åéñçôéêÞ ôå÷íéêÞ ôçò óðëá÷íéêåêôïìÞò.

ï íåõñéêüò áðïêëåéóìüò ôïõ êïéëéáêïý ðëÝãìáôïò, ï ïðïßïò õëïðïéåßôáé åßôå ìå ôç äéïóöõúêÞ äéÞèçóç ìå íåõñïëõôéêïýò ðáñÜãïíôåò åßôå ìå ôç óðëá÷íéêåêôïìÞ. Ç ÷åéñïõñãéêÞ äéáôïìÞ ôùí óðëá÷íéêþí íåýñùí ãßíåôáé äéáèùñáêéêÜ Þ äéáêïéëéáêÜ. KáôÜ ôç äéáêïéëéáêÞ óðëá÷íéêåêôïìÞ, äéáôÝìíåôáé ï çðáôïãáóôñéêüò óýíäåóìïò ãéá íá áðïêáëõöèåß ç Ýêöõóç ôçò êïéëéáêÞò áñôçñßáò, êÜôù áðü ôçí ïðïßá âñßóêïíôáé ôá äýï çìéóåëçíïåéäÞ ãÜããëéá êáé ôá óðëá÷íéêÜ íåýñá ìåôáîý ôùí óêåëþí ôïõ äéáöñÜãìáôïò (Åéê. 10). Ç ðñïóðÝëáóç áõôÞ åðéôñÝðåé ôçí áöáßñåóç ôìÞìáôïò ôùí óðëá÷íéêþí íåýñùí êáé ôçí åêôïìÞ ôùí ãáããëßùí (ãáããëéåêôïìÞ). Ïé åðåìâÜóåéò áõôÝò ðñïôéìþíôáé áðü ðïëëïýò ÷åéñïõñãïýò ðáñÜ ôá “öôù÷Ü” áðïôåëÝóìáôÜ ôïõò, ãéáôß äåí äéáôáñÜóóïõí êáé äåí åðéäåéíþíïõí ôç ëåéôïõñãßá ôïõ ðáãêñÝáôïò.

Èå ñá ðåõ ôé êÞ ðñï óÝã ãé óç Ç ìáêñï÷ñüíéá ðåßñá óå äéåèíÝò åðßðåäï, ç Ýñåõíá óå ôïìåßò âáóéêþí åðéóôçìþí, ç êáëðÜæïõóá ðñüïäïò ôçò ôå÷íïëïãßáò êáé ïé ñáãäáßá äéáìïñöïýìåíåò åîåëßîåéò óôï ÷þñï ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò óõíôÝëåóáí óôçí ðñáãìÜôùóç åíôõðùóéáêþí åðéôåõãìÜôùí óôçí áíôéìåôþðéóç áêüìá êáé ôùí ðéï óýíèåôùí êáé ðïëýðëïêùí ðñïâëçìÜôùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ùóôüóï, ç áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá åîáêïëïõèåß íá ðáñáìÝíåé ðñüêëçóç ãéá

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

265

ôï óýã÷ñïíï éáôñü, åðåéäÞ äåí äéáôßèåôáé áêüìá áéôéïëïãéêÞ èåñáðåßá ôçò íüóïõ. Áõôü ðïõ Üëëùóôå áðïäåéêíýåôáé ïëüôåëá áëçèéíü åßíáé ôï ãåãïíüò üôé ç èåñáðåßá ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò åìöáíßæåé óçìáíôéêÝò éäéáéôåñüôçôåò, åðåéäÞ: 1. Ç öõóéêÞ åîÝëéîç ôçò íüóïõ åßíáé áðñïóäéüñéóôç êáé äåí áêïëïõèåß êáíüíåò, 2. Ç íüóïò åêäçëþíåôáé êáé åîåëßóóåôáé êáôÜ äéáöïñåôéêü ôñüðï áðü áóèåíÞ óå áóèåíÞ, 3. KÜèå åßäïõò åöáñìïæüìåíç èåñáðåßá Ý÷åé ðáñçãïñéêü ÷áñáêôÞñá êáé 4. Ôï èåôéêü èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá õðïíïìåýåôáé áðü ôç óõíå÷éæüìåíç ÷ñÞóç ôïõ áëêïüë. Óôï ó÷åäéáóìü ôçò èåñáðåßáò ðñÝðåé íá ëáìâÜíïíôáé õðüøç ç öõóéêÞ ðïñåßá ôçò íüóïõ êáé ôï ðñïóäïêþìåíï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá. Åßíáé áðáñáßôçôï íá äéåñåõíçèåß äéåîïäéêÜ ç áéôéïëïãßá ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé íá åêôéìçèåß áí êáé êáôÜ ðüóï áõôÞ åßíáé èåñáðåýóéìç, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óôçí ðåñßðôùóç ôïõ õðåñðáñáèõñåïåéäéóìïý. Ç ãíþóç ôçò êáôÜóôáóçò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ôüóï áðü ëåéôïõñãéêÞ üóï êáé áðü ðáèïëïãïáíáôïìéêÞ Üðïøç, åßíáé åðßóçò ðñïûðüèåóç åîáéñåôéêÞò óçìáóßáò ãéá ôï ó÷åäéáóìü ôçò èåñáðåõôéêÞò óôñáôçãéêÞò. Óôçí êáôåýèõíóç áõôÞ èá âïçèÞóïõí ïé ëåéôïõñãéêÝò äïêéìáóßåò ôïõ ðáãêñÝáôïò áëëÜ êõñßùò êáé ç E.R.C.P. ìå ôçí ïðïßá áíáäåéêíýåôáé ç áêñéâÞò ìïñöïëïãßá ôùí ðüñùí (Åéê. 11). Óýìöùíá ìå ôçí åêðåöñáóìÝíç Üðïøç ôçò ðëåéïíüôçôáò ôùí óõããñáöÝùí, ïé äéÜöïñåò èåñáðåõôéêÝò ìÝèïäïé ðïõ åöáñìüæïíôáé óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá áðïóêïðïýí, êáôÜ êýñéï ëüãï, óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí åðéðëïêþí ôçò íüóïõ, óôçí êáôáðñÜõíóç ôïõ ðüíïõ, óôç äéáôÞñçóç ôçò åîùêñéíïýò êáé åíäïêñéíïýò ëåéôïõñãßáò ôïõ ðáãêñÝáôïò, óôçí êïéíùíéêÞ êáé åñãáóéáêÞ åðáíÝíôáîç êáèþò êáé óôç âåëôßùóç ôçò ðïéüôçôáò æùÞò ôïõ áóèåíïýò. Åßíáé áõôïíüçôï üôé áðü ôçí áñ÷Þ ðñÝðåé íá ãßíåôáé ïñèÞ áîéïëüãçóç ôïõ áóèåíïýò, þóôå ìå ôçí åêëïãÞ ôçò êáôÜëëçëçò èåñáðåßáò íá ðñïêýðôåé ôï êáëýôåñï êáôÜ ôï äõíáôüí áðïôÝëåóìá.

×åé ñïõñ ãé êÞ èå ñá ðåß á Óôïí ôá÷ýôáôá êáé èåáìáôéêÜ åîåëéóóüìåíï ôïìÝá ôçò ÃåíéêÞò ×åéñïõñãéêÞò óõíôåëÝóôçêáí êïóìïãïíéêÝò áëëáãÝò áíáöïñéêÜ ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç

266

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

áôßôéäá åßíáé ïé áêüëïõèåò: 1. Ç áíôéìåôþðéóç ôïõ ðüíïõ ðïõ äåí áíôáðïêñßíåôáé óôç óõíÞèç öáñìáêåõôéêÞ áãùãÞ, 2. Ç óôÝíùóç ôïõ ôåëéêïý ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, 3. Ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, 4. Ïé ðáãêñåáôéêÝò øåõäïêýóôåéò óå óõíäõáóìü ìå ôçí ðáèïëïãßá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé 5. Ôá ðáãêñåáôéêÜ óõñßããéá ðïõ äåí èåñáðåýïíôáé ìå óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ. Ïé ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò ðïõ åðé÷åéñïýíôáé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüíïõ êáôáôÜóóïíôáé óå äýï êáôçãïñßåò: á) óôéò ðáñï÷åôåõôéêÝò ôùí ðáãêñåáôéêþí ðüñùí êáé â) óôéò åêôïìÝò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò (Åéê. 12).

Ðá ñï ÷å ôåõ ôé êÝò åã ÷åé ñÞ óåéò

Åéê. 11. Áñ÷Ýò èåñáðåßáò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò ìå âÜóç ôç äéáìüñöùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. (Á) Óå óôÝíùóç ôïõ öýìáôïò Vater, ìÝèïäïò åêëïãÞò åßíáé ç ðáãêñåáôéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Þ óöéãêôçñïðëáóôéêÞ. (Â) Óå ìåãÜëç äéÜôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé óõíõðÜñ÷ïõóá óôÝíùóç óôçí êåöáëÞ ãßíåôáé ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç ìå áíáóðáóèåßóá åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò. (Ã) Åðß ðïëëáðëþí óôåíþóåùí ôïõ ðüñïõ óõíéóôÜôáé ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç ìå ôçí ôå÷íéêÞ Puestow Þ Partington-Rochelle. (Ä) ¼ôáí ï ðüñïò äåí åßíáé äéáôåôáìÝíïò ç ìüíç èåñáðåõôéêÞ ëýóç åßíáé ç õöïëéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ.

ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé ìåôáâïëÝò áõôÝò Ý÷ïõí ïäçãÞóåé êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç óå ñéæéêÞ áíáèåþñçóç ôùí êëáóéêþí ìåèüäùí èåñáðåßáò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Óýìöùíá ìå ôéò ôåëåõôáßåò åðéêñáôïýóåò áðüøåéò, ïé åíäåßîåéò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò óôç ÷ñüíéá ðáãêñå-

ÅðåéäÞ óå ðïóïóôü 40-60% ïé áóèåíåßò ìå åðþäõíç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ðáñïõóéÜæïõí åêôáóßá ôïõ ðüñïõ, ç áðïóõìðßåóÞ ôïõ èåùñåßôáé ùò ôï ðñþôï èåñáðåõôéêü âÞìá ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ ðüíïõ. Ç èåñáðåõôéêÞ áõôÞ ðñïóÝããéóç óôçñßæåôáé óôçí áíôßëçøç üôé ç äéÜôáóç ôïõ ðüñïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôçí åíäïðïñéêÞ êáé ôçí åíäïðáñåã÷õìáôéêÞ õðÝñôáóç. Ç äéÜôáóç áõôÞ ôïõ ðüñïõ áðïäßäåôáé óå áðüöñáîç, ç ïðïßá ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óå ìïíÞñç Þ óå ðïëëáðëÝò óôåíþóåéò, óå ëßèïõò áíèñáêéêïý áóâåóôßïõ, Þ êáé óôá äýï. Ç áðïóõìðßåóç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ õëïðïéåßôáé ÷åéñïõñãéêÜ ìå åðéìÞêç ðëáãéï-ðëÜãéá ðáãêñåáôéêïíçóôéäïóôïìßá ìåôÜ áðü åêôïìÞ ôçò ïõñÜò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôïõ óðëÞíá ìå áðïìïíùìÝíç Ýëéêá íÞóôéäáò, äéáìåóïêïëéêÜ áíáóðþìåíç, ìå ôçí ôå÷íéêÞ êáôÜ Roux-en-Y (åã÷åßñçóç Puestow-Gillesby) (Åéê. 13). ÐáñáëëáãÞ ôçò ìåèüäïõ áõôÞò åßíáé ç åã÷åßñçóç Partington-Rochelle, êáôÜ ôçí ïðïßá ç åðéìÞêçò ðáãêñåáôéêïíçóôéäïóôïìßá äåí óõíïäåýåôáé áðü óðëçíåêôïìÞ êáé ðáãêñåáôåêôïìÞ (Åéê. 14). Áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç ãéá ôéò ðáñï÷åôåõôéêÝò áõôÝò åðåìâÜóåéò áðïôåëåß: ôï åýñïò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ íá åßíáé ìåãáëýôåñï áðü 8 ÷éëéïóôÜ. Ìå ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ðáñï÷åôåõôéêÝò ìåèüäïõò åðéôõã÷Üíåôáé êëéíéêÞ ýöåóç ôïõ ðüíïõ óå ðïóïóôü 7080% ôùí ðåñéðôþóåùí. ÐëåïíåêôÞìáôá ôçò åðÝìâáóçò áõôÞò åßíáé ç ÷áìçëÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá êáèþò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

267

Åéê. 13. Ðáãêñåáôéêïíçóôéäïóôïìßá üðùò ðåñéãñÜöçêå áðü ôïõò Puestow-Gillesby (1958). Áñ÷éêÜ ãßíåôáé óðëçíåêôïìÞ êáé áöáéñåßôáé ç ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò äéáíïßãåôáé ìÝ÷ñé ôçí ðåñéï÷Þ ôïõ éóèìïý. Áêïëïõèåß áíáóôüìùóç ôïõ äéáíïéãÝíôïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò êáôÜ Roux-en-Y.

êáé ç äéáôÞñçóç ôçò ðáãêñåáôéêÞò ëåéôïõñãßáò. ÕðÜñ÷ïõí åðßóçò êëéíéêÝò åíäåßîåéò óýìöùíá ìå ôéò ïðïßåò ç ðñþéìç ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ õðåñôáóéêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáèõóôåñåß ôçí ðñïúïýóá Ýêðôùóç ôçò åíäïêñéíïýò êáé ôçò åîùêñéíïýò ðáãêñåáôéêÞò ëåéôïõñãßáò. Ç åðáíåìöÜíéóç ôïõ ðüíïõ ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ âåëôßùóç õðïäçëþíåé óõíÞèùò óôÝíùóç êáé äõóëåéôïõñãßá ôçò áíáóôüìùóçò, ïðüôå áðáéôåßôáé åðáíåêôßìçóç ìå E.R.C.P. ãéá íá áðïöáóéóôåß ôï åíäå÷üìåíï ôçò âåëôßùóçò ôïõ áóèåíïýò ìå åðáíåðÝìâáóç.

Åã ÷åé ñÞ óåéò å êôï ìÞò

Åéê. 12. ÅðéëïãÞ åã÷åéñçôéêÞò ìåèüäïõ áíÜëïãá ìå ôçí êáôÜóôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ôç èÝóç ôùí öëåãìïíùäþí áëëïéþóåùí óôï ðÜãêñåáò.

Óå ðïóïóôü 30-50% ôùí áóèåíþí ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá, áíáðôýóóåôáé Ýíáò öëåãìïíþäçò üãêïò óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ï ïðïßïò ðñïêáëåß åðéðëïêÝò óôá ãåéôïíéêÜ üñãáíá. Ïé êõñéüôåñåò áðü ôéò åðéðëïêÝò áõôÝò åßíáé: ç óôÝíùóç ôïõ ôåëéêïý ÷ïëç-

268

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 14. Ðáãêñåáôéêïíçóôéäïóôïìßá óýìöùíá ìå ôçí ôå÷íéêÞ Partington-Rochelle (1960). Ç ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ï óðëÞíáò äåí áöáéñïýíôáé. Ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò äéáíïßãåôáé óå üëï ôï ìÞêïò. Ãßíåôáé ðëÜãéï-ðëÜãéá ðáãêñåáôéêïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç ìå åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò êáôÜ Roux-en-Y. Ôï ôõöëü Üêñï ôçò íÞóôéäáò êáôåõèýíåôáé ðñïò ôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò.

äü÷ïõ ðüñïõ, ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ç ðåñéï÷éêÞ ðõëáßá õðÝñôáóç, êáèþò êáé ç áðüöñáîç ôïõ åããýò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ (Ðßíáêáò 4). Ïé êáôáóôÜóåéò áõôÝò áðïôåëïýí áíôÝíäåéîç ãéá áðëÝò ðáñï÷åôåõôéêÝò åðåìâÜóåéò, åðåéäÞ ïé åðéðëïêÝò áðü ôá ãåéôïíéêÜ üñãáíá áðáéôïýí åðéðëÝïí ðáñáêáìðôÞñéåò åðåìâÜóåéò (Åéê. 15). Åðéðñüóèåôá, äåí ìðïñåß íá áðïêëåéóôåß ìå âåâáéüôçôá ôï åíäå÷üìåíï õðïêåßìåíçò êáêïÞèåéáò. Ïé åðåìâÜóåéò åêôïìÞò, üðùò ç ìåñéêÞ ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëåêôïìÞ (êëáóéêÞ Whipple) (Åéê. 16), ç ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëåêôïìÞ ìå äéáôÞñçóç ôïõ ðõëùñïý (åðÝìâáóç Longmire-Traverso), êáèþò êáé ç åêôïìÞ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò ìå äéáôÞñçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (åã÷åßñçóç Beger), áðïôåëïýí ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ìåèüäïõò åêëïãÞò óôïõò áóèåíåßò ìå öëåãìïíþäç üãêï óôçí êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé áíÜðôõîç åðéðëïêþí áðü ôá ãåéôïíéêÜ üñãáíá (Ðßíáêáò 5).

Ðáñ’üëï ðïõ ïé åã÷åéñÞóåéò åêôïìÞò ãßíïíôáé ìå áðïäåêôü ðïóïóôü èíçôüôçôáò (4%), óõíïäåýïíôáé ìå õøçëü ðïóïóôü íïóçñüôçôáò (20-40%) êáé óçìáíôéêÞ áðþëåéá ôçò åîùêñéíïýò êáé åíäïêñéíïýò ðáãêñåáôéêÞò ëåéôïõñãßáò. ÁìÝóùò ìåôÜ ôçí åðÝìâáóç ðáñáôçñåßôáé óçìáíôéêÞ ýöåóç ôïõ ðüíïõ óå ðïóïóôü 80-90% ôùí áóèåíþí, åíþ ìáêñïðñüèåóìá ï ðüíïò åðáíåìöáíßæåôáé óå ðïóïóôü 20-30% ôùí áóèåíþí. Ç ðåñéöåñéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ ìÝñïõò 80% ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò åöáñìüæåôáé óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ïé áëëïéþóåéò ðåñéïñßæïíôáé óôï óþìá êáé óôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò, Þ óõíõðÜñ÷ïõí øåõäïêýóôåéò, øåõäïáíåõñýóìáôá, Þ áñéóôåñÞ ðõëáßá õðÝñôáóç áðü èñüìâùóç ôçò óðëçíéêÞò öëÝâáò (Åéê. 17). Ç õðï÷þñçóç ôïõ ðüíïõ ìåôÜ áðü ðåñéöåñéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ óå ìÝñïò 80% ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 80% ôùí áóèåíþí, åíþ óôï 10% ôùí áóèåíþí ðáñáôçñåßôáé áðëþò ìåßùóç ôïõ ðüíïõ. Ç åã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá ôçò ðåñéöåñéêÞò ðáãêñåáôåêôïìÞò õðïëïãßæåôáé ãýñù óôï 2%. Ç ðåñéöåñéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ ìÝñïõò 95% ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò êáé ç ïëéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ óðÜíéá åíäåßêíõíôáé. ÕðÜñ÷åé ç ôÜóç, êáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá, ãéá åêôÝëåóç üëï êáé ðéï ðåñéïñéóìÝíùí åêôïìþí ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ ðüíïõ, ãéáôß, åíþ åðéôõã÷Üíïõí êáôÜ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

Åéê. 15. Öëåãìïíþäçò ìÜæá óå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ðïõ ðåñéïñßæåôáé óôçí êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ðñïêáëåß óôÝíùóç ôçò äåýôåñçò ìïßñáò ôïõ 12äáêôýëïõ êáé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óå áäõíáìßá õëïðïßçóçò ôçò ðáãêñåáôåêôïìÞò, åðéôåëïýíôáé ðáñï÷åôåõôéêÝò áíáóôïìþóåéò: ÉóïðåñéóôáëôéêÞ ðëÜãéï-ðëÜãéá ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç (1), ôåëéêïðëÜãéá ÷ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç (2), ðëáãéïðëÜãéá ðáãêñåáôéêïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç ìå åëåýèåñç Ýëéêá êáôÜ Roux-en-Y. Ç åã÷åßñçóç óõìðëçñþíåôáé ìå óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ ãéá ðñïöýëáîç áðü ôï ðåðôéêü Ýëêïò (3).

ôï ßäéï ðïóïóôü ôïí Ýëåã÷ï ôïõ ðüíïõ, Ý÷ïõí ìéêñüôåñç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá êáé äåí åðéäåéíþíïõí éäéáßôåñá ôçí áíåðÜñêåéá ôçò ðáãêñåáôéêÞò ëåéôïõñãßáò.

Åí äï óêï ðé êÞ èå ñá ðåß á Ç êëéíéêÞ Ýñåõíá ãýñù áðü ôçí ðáèïãÝíåéá ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò ãíþñéóå êáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ìïíáäéêÞ áíÜðôõîç, ç ïðïßá ìáò áðïêÜëõøå íÝåò åíôõðùóéáêÝò ðôõ÷Ýò ôïõ ðñïâëÞìáôïò ðïõ ìåôÝâáëáí ñéæéêÜ ôéò áðüøåéò ìáò ãéá ôç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò íüóïõ. Ç åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí áðïôåëåß êáéíïôïìßá óôç èåñáðåßá ôùí ðáãêñåáôéêþí ðáèÞ-

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

269

óåùí êáé ðñïâÜëëåé óôéò ìÝñåò ìáò ùò ìéá ðïëëÜ õðïó÷üìåíç èåñáðåõôéêÞ ëýóç óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå ÷åéñïõñãéêÜ ðñïâëÞìáôá ôïõ ðáãêñÝáôïò, éäéáßôåñá ó’åêåßíïõò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï. Ç èåôéêÞ ó÷Ýóç êüóôïõò-áðïôåëÝóìáôïò êáé ç åëÜ÷éóôç åðåìâáôéêÞ öýóç ôùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí óå ó÷Ýóç ìå ôçí êëáóéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ äéáóöáëßæïõí ôç óõíÝ÷åéá êáé êáô’åðÝêôáóç ôçí ðñïïðôéêÞ ãéá óõíå÷þò áõîáíüìåíåò êëéíéêÝò åöáñìïãÝò. Óå ðïëëïýò áóèåíåßò, ïé åíáëëáêôéêÝò ëýóåéò èåñáðåßáò ôçò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò ìáò åðéôñÝðïõí íá áðïöýãïõìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, éäßùò óå ÷ñïíßùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò, ìå ðïëëáðëÜ êáé óýíèåôá ðñïâëÞìáôá áðü ôï ðÜãêñåáò êáé ôá ãåéôíéÜæïíôá üñãáíá. Åíäåßîåéò åíäïóêïðéêÞò ðáñÝìâáóçò óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá, ïé ïðïßåò Ý÷ïõí êáèéåñùèåß óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ, áðïôåëïýí: ïé óôåíþóåéò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ç ðáãêñåáôéêïëéèßáóç, ïé øåõäïêýóôåéò, ç óôÝíùóç ôïõ ôåëéêïý ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ,

270

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 16. ÔõðéêÞ ðáãêñåáôï12äáêôõëåêôïìÞ êáôÜ Whipple. (Á) Ôá üñéá åêôüò, (Â) áðïêáôÜóôáóç ôçò ðåðôéêÞò ïäïý ìå çðáôéêïíçóôéäéêÞ (1), ðáãêñåáôïíçóôéäéêÞ (2), ãáóôñïíçóôéäéêÞ (3), áíáóôüìùóç.

êáèþò êáé ïé ðáèÞóåéò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáé ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Óôü÷ïò ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò óå üëåò ôéò ðñïáíáöåñüìåíåò êáôáóôÜóåéò åßíáé ç Üñóç ôïõ êùëýìáôïò ðïõ ðñïêáëåß ôçí áðüöñáîç êáé ç áðïêáôÜóôáóç ôçò ïìáëÞò ñïÞò ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáé ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Áí êáé äåí õðÜñ÷ïõí åðß ôïõ ðáñüíôïò ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò ìåëÝôåò ðïõ íá óõãêñßíïõí ôéò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò ìå ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ìåèüäïõò, ç åíäïóêüðçóç öáßíåôáé ðåñéóóüôåñï åëêõóôéêÞ êáé êåñ-

Åéê. 17. Ôï åýñïò ôçò áñéóôåñÞò ðáãêñåáôåêôïìÞò ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôçí Ýêôáóç ôçò âëÜâçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

271

Åéê. 18. (Á) Ïõëþäçò óôÝíùóç ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, (Â) ÓôÝíùóç ëüãù ðßåóçò áðü ðáñáêåßìåíç øåõäïêýóôç, (Ã) ÓôÝíùóç ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå óõíõðÜñ÷ïõóá ëéèßáóç. Ïé ìåôáâïëÝò áõôÝò åõèýíïíôáé ãéá ôçí ðñïïäåõôéêÞ åðéäåßíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôé-

äßæåé ïëïÝíá Ýäáöïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, äéüôé ðñïóöÝñåé åíáëëáêôéêÝò èåñáðåõôéêÝò ëýóåéò ðïõ ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá. Ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé äåí áðïêëåßïõí ìåëëïíôéêÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, åöüóïí áõôÞ êñéèåß áíáãêáßá. Ïé äõíáôüôçôåò ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôá ðáãêñåáôéêÜ íïóÞìáôá ü÷é ìüíï äåí Ý÷ïõí åîáíôëçèåß, áëëÜ, áíôßèåôá, äéåõñýíïíôáé âáèìçäüí êáé ãßíïíôáé ðéï áðïôåëåóìáôéêÝò ìå ôç âïÞèåéá ôçò êáëýôåñçò ãíþóçò ôùí áéôéïðáèïãåíåôéêþí ìç÷áíéóìþí êáé ôçò èåáìáôéêÞò ôå÷íïëïãéêÞò ðñïüäïõ. ÔåñÜóôéïò üãêïò âéâëéïãñáöéêþí áíáöïñþí, äçìïóéåýóåùí êáé áíáêïéíþóåùí áíÜ ôïí êüóìï, áíáöïñéêÜ ìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá óõóóùñåýïíôáé ìå ôá÷ý ñõèìü. Ùóôüóï, ç åñìçíåßá ôùí ðáñáðÜíù óôïé÷åßùí áðïôåëåß äýóêïëç õðüèåóç, ëüãù ôçò åôåñïãÝíåéáò ôïõ ðëçèõóìïý, ôçò ðïéêéëïìïñößáò ôùí õðïêåßìåíùí ðáèïëïãéêþí êáôáóôÜóåùí, êáèþò êáé ôçò åöáñìïãÞò äéáöïñåôéêþí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí óôïí ßäéï áóèåíÞ. Áðáéôïýíôáé åðïìÝíùò åëåã÷üìåíåò ðñïïðôéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò ãéá íá áîéïëïãçèïýí ïñèÜ ïé êáéíïýñéåò óôñáôçãéêÝò áíôéìåôþðéóçò êáé íá áðïäïèïýí ìå áíôéêåéìåíéêüôçôá êáé áêñßâåéá ôá áðïôåëÝóìáôá óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç. Ôï ìÝëëïí ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôéò ðáèÞóåéò ôïõ ðáãêñÝáôïò èá åîáñôçèåß áðü ôçí ðñüïäï ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò êáé áðü ôá áðïôåëÝóìáôá ðñïóåêôéêÜ ó÷åäéáóìÝíùí ôõ÷áéïðïéçìÝíùí ðñïïðôéêþí ìåëåôþí. Óôá åðüìåíá êåöÜëáéá äéáëáìâÜíïíôáé åíüôçôåò óôéò ïðïßåò áíáëýïíôáé ìå äéåîïäéêü ôñüðï ïé åöáñìïãÝò ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôéò ðéï óõíçèéóìÝíåò êáé óïâáñÝò åðéðëïêÝò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, ðïõ åßíáé: Á) Ç óôÝíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ,

Â) Ç ðáãêñåáôéêïëéèßáóç, Ã) Ç óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé Ä) Ïé ðáãêñåáôéêÝò øåõäïêýóôåéò.

Á. ÓôÝ íù óç ôïõ ðá ãêñå á ôé êïý ðü ñïõ Ïé óôåíþóåéò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ áðïôåëïýí óõ÷íü åýñçìá ìå âáñýíïõóá óçìáóßá ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. Ìðïñåß íá åßíáé ìïíÞñåéò Þ ðïëëáðëÝò êáé íá ïöåßëïíôáé óôçí åóôéáêÞ Þ ãåíéêåõìÝíç ßíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò ãýñù áðü ôïí ðüñï (Åéê. 18). Ðñïêáëïýí äéáöïñåôéêïý âáèìïý áðüöñáîç ôïõ áõëïý, ìå óõíÝðåéá ôç óôÜóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý, ôç äéÜôáóç ôùí åêöïñçôéêþí ðüñùí ðåñéöåñéêüôåñá ôçò óôÝíùóçò, êáé ôçí åíäïðáãêñåáôéêÞ õðÝñôáóç. Ïé óôåíþóåéò áõôÝò åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá ôç äõóìåíÞ Ýêâáóç ôçò íüóïõ, ôçí ðñïïäåõôéêÞ Ýêðôùóç ôçò åíäïêñéíïýò êáé åîùêñéíïýò ëåéôïõñãßáò ôïõ ïñãÜíïõ, êáèþò êáé ôá õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Áí êáé ï ðüíïò óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé ðïëõðáñáãïíôéêÞò öýóçò, ðéóôåýåôáé üôé ôï êþëõìá óôç ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý áðïôåëåß ôçí êýñéá ãåíåóéïõñãü áéôßá ôïõ. Ìå ôá ðñüóöáôá äåäïìÝíá ôçò Ýñåõíáò äéêáéïýìáóôå íá äå÷ôïýìå üôé ï ìç÷áíéóìüò ðñüêëçóçò ôïõ ðüíïõ óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò åßíáé ç áõîçìÝíç åíäïðáñåã÷õìáôéêÞ åíäéÜìåóç ðßåóç êáé ç åðáêüëïõèç éó÷áéìßá. Ç õðüèåóç áõôÞ åíéó÷ýåôáé áðü ôá åõåñãåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò áðïóõìðßåóçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ç ïðïßá åðéôõã÷Üíåé óçìáíôéêÞ áíáêïýöéóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôïí ðüíï. Ôï ãåãïíüò áõôü áíáäåéêíýåé ôç ó÷Ýóç áéôßïõ-áéôéáôïý ìåôáîý ôçò áýîçóçò ôçò ðáãêñåáôéêÞò ðßåóçò êáé ôïõ ðüíïõ óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá.

272

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéêüíá 19á. Ôå÷íéêÞ ôçò ðáãêñåáôéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò. (Á) ÔïðïèÝôçóç ðëáóôéêÞò åíäïðñüèåóçò óôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï. (Â) ÄéáôïìÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý óöéãêôÞñá ìå öéóôïõëïôüìï åðß ôçò åíäïðñüèåóçò. (Ã) Áöáßñåóç ôçò åíäïðñüèåóçò.

Åéê. 19â. ÅíäïóêïðéêÞ ðáãêñåáôéêÞ êáé ÷ïëéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ.

Ðñùôáñ÷éêüò óêïðüò óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ðáãêñåáôéêþí óôåíþóåùí åßíáé ç óõìðôùìáôéêÞ áíáêïýöéóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôïí ðüíï. Áðü ðïëëïýò åñåõíçôÝò õéïèåôåßôáé åðßóçò ç Üðïøç óýìöùíá ìå ôçí ïðïßá ç áðïóõìðßåóç ôïõ ðüñïõ Ý÷åé åõåñãåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá óôç äéáôÞñçóç ôçò ðáãêñåáôéêÞò ëåéôïõñãßáò êáé åßíáé éêáíÞ íá åðéâñáäýíåé ôç ëåéôïõñãéêÞ Ýêðôùóç ôïõ ïñãÜíïõ. KáôÜ ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá ïé åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò åöáñìüóôçêáí ìå åíôáôéêïýò ñõèìïýò êáé åîáéñåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ðáãêñåáôéêþí óôåíþóåùí, ùò åíáëëáêôéêÞ ëýóç ôùí ÷åéñïõñ-

ãéêþí åðåìâÜóåùí. Ðñïôïý åðé÷åéñçèåß ç åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá, êñßíåôáé áðáñáßôçôç ç ðñïåôïéìáóßá êáé ç ïñèÞ åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí ãéá ôç âåëôéóôïðïßçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí. Ç ðáãêñåáôïãñáößá (E.R.P.) åßíáé ç êáëýôåñç åîÝôáóç ðïõ áíáäåéêíýåé ôç èÝóç êáé ôï âáèìü ôçò óôÝíùóçò êáé ðáñÝ÷åé ðïëýôéìåò ðëçñïöïñßåò ãéá ôçí áíáôïìßá ôïõ åêöïñçôéêïý ðáãêñåáôéêïý óõóôÞìáôïò. Ïé ðåñéóóüôåñïé áóèåíåßò åìöáíßæïõí óçìáíôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ðüñïõ ðåñéöåñéêüôåñá ôçò óôÝíùóçò. Ùóôüóï, ç áðïõóßá ìåôáóôåíùôéêÞò äéÜôáóçò ôïõ ðüñïõ äåí áðïêëåßåé ôïõò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

èåñáðåõôéêïýò ÷åéñéóìïýò, ãéáôß ðáãêñåáôéêÞ õðÝñôáóç ðáñáôçñåßôáé áêüìá êáé óå áðïõóßá äéÜôáóçò ôùí ðüñùí, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé óôç óêëçñõíôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá (“íüóïò ôïõ ìéêñïý ðüñïõ”). Ìå óõìðëçñùìáôéêÝò áðåéêïíéóôéêÝò (US, CT, MRI) êáé åíäïóêïðéêÝò åîåôÜóåéò (EUS, âéïøßá, êõôôáñïëïãéêÞ, íåïðëáóìáôéêïß äåßêôåò), èá ðñÝðåé íá áðïêëåéóôåß ôï áäåíïêáñêßíùìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. ¢ëëåò áéôßåò ðñüêëçóçò ôïõ ðüíïõ, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ôï ðåðôéêü Ýëêïò, ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ç óôÝíùóç ôùí ÷ïëçöüñùí ðüñùí, èá ðñÝðåé åðßóçò íá áðïêëåéóôïýí åê ôùí ðñïôÝñùí.

Ôï ðï èÝ ôç óç åí äï ðñü èå óçò Ç ôå÷íéêÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôùí ðáãêñåáôéêþí óôåíþóåùí ðñïóïìïéÜæåé ó’åêåßíç ðïõ áêïëïõèåßôáé óôéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí. Ç åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý óöéãêôÞñá Ý÷åé ðñïôåñáéüôçôá áðü êÜèå Üëëç åíÝñãåéá, åðåéäÞ äéåõêïëýíåé ôçí åéóáãùãÞ ôçò åíäïðñüèåóçò êáé ôïõò Üëëïõò åðåìâáôéêïýò ÷åéñéóìïýò. Åöüóïí ôï åðßðåäï ôçò óôÝíùóçò ðåñéïñßæåôáé óôï öýìá ôïõ Vater, ç óöéãêôçñïôïìÞ áðï-

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

273

ôåëåß ôç ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ëýóç. Åðéôåëåßôáé üðùò êáé ç ÷ïëéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ìå ôñïðïðïßçóç ìüíï ôçò êáôåýèõíóçò ôçò äéáôïìÞò, ç ïðïßá ïñéïèåôåßôáé ìåôáîý ôçò 1çò êáé 2çò ùñïëïãéáêÞò þñáò. Ôï ìÞêïò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êõìáßíåôáé áðü 5 Ýùò 10 ÷éëéïóôÜ êáé åîáñôÜôáé áðü ôï åýñïò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Áðü ìåñéêïýò åñåõíçôÝò ðñïôåßíåôáé óõìðëçñùìáôéêÜ ç äéåíÝñãåéá ôçò ÷ïëéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò (Åéê. 19á,â). Ïé ðáãêñåáôéêÝò óôåíþóåéò áðïôåëïýí èåñáðåõôéêÞ ðñüêëçóç ãéá ôïõò åíäïóêüðïõò, åîáéôßáò ôùí ôå÷íéêþí äõóêïëéþí ðïõ áðïññÝïõí áðü ôçí ðïëõÝëéêôç ðïñåßá, ôïí ðïëëáðëü åíôïðéóìü êáé ôïí éíïóêëçñõíôéêü ôïõò ÷áñáêôÞñá. Áñ÷éêÜ ãßíåôáé äéáóôïëÞ ôçò óôåíùôéêÞò ðåñéï÷Þò, ç ïðïßá äåí åðáñêåß áðü ìüíç ôçò. Ãéá ôç óôáèåñïðïßçóç ôïõ äéáôáôéêïý áðïôåëÝóìáôïò Ýðåôáé ç ôïðïèÝôçóç ìéáò ðëáóôéêÞò åíäïðñüèåóçò. Ç äéáóôïëÞ õëïðïéåßôáé åßôå ìå äéáóôïëåßò-êçñßá, ðïõ Ý÷ïõí ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíç äéÜìåôñï (6-10 Fr) åßôå ìå ìðáëüíé (4-6 ÷éëéïóôÜ) (Åéê. 20). Ïé äéáóôïëåßò êáé ôï ìðáëüíé ðñïùèïýíôáé óôç óôåíùôéêÞ ðåñéï÷Þ, ùèïýìåíïé åðß åíüò õäñüöéëïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ðïõ Ý÷åé ôïðïèåôçèåß ðñùèýóôåñá ìÝ÷ñé ôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç äéÜñ-

Åéê. 20. ÅíäïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ðáãêñåáôéêþí óôåíþóåùí ìå (á) äéáóôïëåßò-êçñßá (â) êáèåôÞñåò-ìðáëüíéá (ã) åíäïðñïèÝóåéò.

274

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 21. ÔïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óå äéáôåôáìÝíï ðáãêñåáôéêü ðüñï ìå óôÝíùóç óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò. (á) ÄéåêâïëÞ õäñüöéëïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéá ôçò óôÝíùóçò ìÝ÷ñé ôçí ïõñÜ. (â+ã) ÄéáóôïëÞ ôçò óôÝíùóçò ìå ðëáóôéêü êáèåôÞñá êáé áíôéêáôÜóôáóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. (ä) ÔïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò.

êåéá ôçò äéáóôïëÞò êõìáßíåôáé áðü 3 äåõôåñüëåðôá ìÝ÷ñé 3 ëåðôÜ. Ïé ðáãêñåáôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé ðëáóôéêïß óùëÞíåò êáôáóêåõáóìÝíïé áðü ðïëõáéèõëÝíéï (Teflon), ðïõ öÝñïõí ðïëëÝò ïðÝò óôá ðëÜãéá ôïé÷þìáôá ãéá ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôùí ðáñÜðëåõñùí êëÜäùí. Ç êáèÞëùóç

óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôá ðëáúíÜ ðôåñýãéá êáé ôç óðåéñïåéäÞ äéáìüñöùóç ôïõ Üêñïõ (pig-tail). Ç åðéëïãÞ ôïõ ìÞêïõò êáé ôçò äéáìÝôñïõ ôçò åíäïðñüèåóçò ðïéêßëëåé (5-7-10 Fr) áíÜëïãá ìå ôç èÝóç, ôçí Ýêôáóç êáé ôï âáèìü ôçò óôÝíùóçò. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç äéÜìåôñïò ôçò åíäïðñüèåóçò äåí ðñÝðåé íá

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

îåðåñíÜ ôï åýñïò ôïõ äéáôåôáìÝíïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ïé ðåñéóóüôåñåò óôåíþóåéò, ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ äéáóôïëÞ, áíôéìåôùðßæïíôáé ìå åíäïðñüèåóç äéáìÝôñïõ 7 Fr, åíþ óå ðåñéðôþóåéò ìåãÜëçò ðñïóôåíùôéêÞò äéÜôáóçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìðïñåß íá ôïðïèåôçèåß åíäïðñüèåóç ìå åýñïò 10 Fr. ÌåôÜ ôç äéáóôïëÞ ôçò ðáãêñåáôéêÞò óôÝíùóçò, ç ôå÷íéêÞ ôçò ôïðïèÝôçóçò ôçò åíäïðñüèåóçò ðåñéëáìâÜíåé áñ÷éêÜ ôçí áíôéêáôÜóôáóç ôïõ åýêáìðôïõ õäñüöéëïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìå Ýíáí Üëëï, ðéï óôáèåñü êáé óêëçñü, óõñìÜôéíï ïäçãü, êáôáóêåõáóìÝíï áðü áôóÜëé êáé åðåíäåäõìÝíï ìå Teflon. Óôç óõíÝ÷åéá, ç åíäïðñüèåóç äéïëéóèáßíåé åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï, ùèïýìåíç ìÝóù ôïõ ùèçôÞ ìÝ÷ñé ôç èÝóç ôçò óôÝíùóçò (Åéê. 21). Óå åîåéäéêåõìÝíá åíäïóêïðéêÜ êÝíôñá, ç áíáöåñüìåíç óõ÷íüôçôá åðéôõ÷ïýò ôïðïèÝôçóçò ôçò åíäïðñüèåóçò êõìáßíåôáé ìåôáîý 72-100%. Ç ðáãêñåáôéêïëéèßáóç áðïôåëåß óõ÷íü óõíõðÜñ÷ïí åýñçìá óå áóèåíåßò ìå ðáãêñåáôéêÞ óôÝíùóç. Åßíáé áíáãêáßï óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò íá ðñïçãåßôáé ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí, ãéáôß áõôïß åíäÝ÷åôáé íá áðïöñÜîïõí ôçí åíäïðñüèåóç. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí åðéôõã÷Üíåôáé ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia, åöüóïí ðñïçãçèåß åîùóùìáôéêÞ ëéèïôñéøßá ìå õðåñÞ÷ïõò (ESWL). Ï äüêéìïò ÷ñüíïò ðáñáìïíÞò ôùí åíäïðñïèÝóåùí äåí Ý÷åé áðüëõôá áðïóáöçíéóôåß. Áðü ôïõò åîåéäéêåõìÝíïõò åñåõíçôÝò ðñïôåßíïíôáé äýï äéáöïñåôéêÝò ôáêôéêÝò: Óýìöùíá ìå ôçí ðñþôç ôáêôéêÞ, ç åíäïðñüèåóç ìðïñåß íá ðáñáìåßíåé óôç èÝóç ôçò ùóüôïõ åðáíåìöáíéóôïýí ôá óõìðôþìáôá Þ ïé åðéðëïêÝò. Óýìöùíá ìå ôç äåýôåñç ôáêôéêÞ, ç åíäïðñüèåóç ðáñáìÝíåé ãéá Ýíá ðñïêáèïñéóìÝíï äéÜóôçìá, óõíÞèùò åðß ôñåéò ìÞíåò, êáé ç ðåñáéôÝñù ðïñåßá áíôéìåôþðéóçò

275

ðñïóäéïñßæåôáé áðü ôá áíáöõüìåíá áðïôåëÝóìáôá. Åöüóïí äåí ðáñáôçñçèåß ýöåóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ôïõ áóèåíïýò, ç åíäïðñüèåóç áöáéñåßôáé, åðåéäÞ ç åíäïðáãêñåáôéêÞ õðÝñôáóç äåí öáßíåôáé íá åßíáé ç áéôßá ôïõ ðüíïõ. ÅÜí, áíôßèåôá, ï áóèåíÞò âåëôéùèåß óçìáíôéêÜ ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò, ôüôå ðáñáìÝíåé ç åíäïðñüèåóç ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá (6 Ýùò 38 ìÞíåò), Þ ï áóèåíÞò ðñïãñáììáôßæåôáé ãéá ÷åéñïõñãéêÞ áðïóõìðßåóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Óýìöùíá ìå ôçí áíôßëçøç áõôÞ, ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ðñïãíùóôéêüò äåßêôçò ãéá ôï ðñïóäïêþìåíï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò.

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ç áñ÷éêÞ êëéíéêÞ âåëôßùóç ôùí áóèåíþí áìÝóùò ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü 75-95%. Ôá ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá üìùò åßíáé ëéãüôåñï åíèáññõíôéêÜ. Õðïëïãßæåôáé üôé ìåôÜ ôçí áöáßñåóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí ôïõëÜ÷éóôïí óå ðïóïóôü 50% ôùí áóèåíþí áíáìÝíåôáé íá õðÜñîåé ìáêñïðñüèåóìá âåëôßùóç áðü ôï âáóáíéóôéêü ðüíï ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, áíáâéâÜæïíôáò ìå ôïí ôñüðï áõôü ôï åðßðåäï ôçò ðïéüôçôáò æùÞò. Åßíáé åíäéáöÝñïí íá áíáöåñèåß üôé ç âåëôßùóç áõôÞ åîáêïëïõèåß íá õößóôáôáé êáé ìåôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôçò åíäïðñüèåóçò, áêüìá êé üôáí ç óôÝíùóç õðïôñïðéÜæåé. Áðü ðëÞèïò êëéíéêþí óåéñþí áíáöÝñåôáé üôé ç êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá õöÝèçêå ìáêñïðñüèåóìá óå áíáëïãßá 65% ôùí áóèåíþí, ðáñ’üëï ðïõ óôïí åðáíÝëåã÷ï ìåôÜ ôçí áöáßñåóç ôçò åíäïðñüèåóçò ç óôÝíùóç áðïóïâÞèçêå óå ðïóïóôü ìüëéò 33%. Ç åñìçíåßá ôùí áðïôåëåóìÜôùí áõôþí åßíáé ðåñßðëïêç êáé öáßíåôáé üôé åêôüò áðü ôç óôÝíùóç åìðëÝêïíôáé êáé Üëëïé ðáñÜãïíôåò ðïõ óõìâÜëëïõí óôçí ôåëéêÞ äéáìüñöùóç ôïõ áðïôåëÝóìáôïò. Èá ðñÝðåé íá óõíáðïäå÷ôïýìå üôé ï áóèåíÞò âåëôéþíåôáé êáé áðü ôïõò óõìðëçñùìáôéêïýò åíäïóêïðéêïýò åðåìâáôéêïýò ÷åéñéóìïýò, üðùò åßíáé ãéá ðáñÜäåéãìá ç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí. Åðßóçò, ç åíáðïìÝíïõóá ôåëéêÞ äéÜìåôñïò ôïõ ðüñïõ ìåôÜ ôçí åðáíáóôÝíùóç åßíáé áíáìößâïëá ìåãáëýôåñç áðü ôçí áñ÷éêÞ. Óôç äéáìüñöùóç ôïõ ôåëéêïý áðïôåëÝóìáôïò ðñÝðåé íá óõíõðïëïãéóôåß êáé ç öõóéêÞ ðïñåßá ôçò íüóïõ, óýìöùíá ìå ôçí ïðïßá ðáñáôçñåßôáé ìáêñïðñüèåóìá âåë-

276

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ôßùóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ôïõ áóèåíïýò, åîáéôßáò ôçò âáèìéáßáò ëåéôïõñãéêÞò Ýêðôùóçò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ìå ôåëéêÞ êáôÜëçîç ôçí ðëÞñç åîÜíôëçóÞ ôïõ.

Å ðé ðëï êÝò Ç ôïðïèÝôçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíäïðñïèÝóåùí åìöïñåßôáé áðü ôïí êßíäõíï ôùí åðéðëïêþí, ïé ïðïßåò ôáîéíïìïýíôáé óå Üìåóåò êáé áðþôåñåò (Ðßíáêáò 6). Áðü ôéò Üìåóåò, ïé ðéï óõíÞèåéò åßíáé áõôÝò ðïõ ïöåßëïíôáé óôç óöéãêôçñïôïìÞ, ìå ðéï áíôéðñïóùðåõôéêÝò ôçí áéìïññáãßá êáé ôç äéÜôñçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Áðü ôéò áðþôåñåò, ïé ðéï óçìáíôéêÝò åßíáé ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò, ç äéïëßóèçóç êáé ïé éóôïìïñöïëïãéêÝò ìåôáâïëÝò ðïõ ðñïêáëïýíôáé óôï ðáãêñåáôéêü ðáñÝã÷õìá êáé óôïõò ðüñïõò. Ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ, ïé ðáãêñåáôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò áðïöñÜóóïíôáé ìå ôçí ßäéá óõ÷íüôçôá ðïõ ðáñáôçñåßôáé êáé óôéò åíäïðñïèÝóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. ¸÷åé õðïëïãéóôåß üôé óå ðïóïóôü 50% ïé åíäïðñïèÝóåéò áðïöñÜóóïíôáé óå äéÜóôçìá ïêôþ åâäïìÜäùí ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôïõò, åíþ ó÷åäüí üëåò âñßóêïíôáé áðïöñáãìÝíåò ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 4-6 ìçíþí. Ç áðüöñáîç ïöåßëåôáé óôç óõóóþñåõóç ëáóðþäïõò õëéêïý, ðïõ áðïôåëåßôáé áðü Üëáôá áóâåóôßïõ, íåêñùìÝíá êýôôáñá, ìéêñüâéá, ðñùôåúíéêÜ óõãêñßìáôá êáé åíôåñéêü ÷õìü ðïõ ðáëéíäñïìåß áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï. ÐáñÜ ôçí áðüöñáîç, óå ðïóïóôü 80% ïé áóèåíåßò äåí åêäçëþíïõí óõìðôþìáôá, åðåéäÞ ç ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ãßíåôáé áðü ôá ðëÜãéá ôçò åíäïðñüèåóçò. Ç áíôéêáôÜóôáóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí õðïäåéêíýåôáé ùò áíáãêáßá ìüíï ìåôÜ ôçí åìöÜíéóç óõìðôùìÜôùí (ðüíïò, ðõñåôüò, õðïôñïðÞ ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò) êáé äåí ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìå ðñïëçðôéêü óêïðü óå ðñïåðéëåãìÝíï ÷ñüíï. ¸÷åé õðïëïãéóôåß üôé ï ìÝóïò ÷ñüíïò ðáñáìïíÞò ôùí ðáãêñåáôéêþí åíäïðñïèÝóåùí ìÝ÷ñé ôçí åðáíåìöÜíéóç ôùí óõìðôùìÜôùí áíÝñ÷åôáé óå Ýîé ìÞíåò. Ôï öáéíüìåíï ôçò ðñüùñçò áðüöñáîçò ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí þèçóå ìåñéêïýò åñåõíçôÝò óôçí ôïðïèÝôçóç áõôïäéáôåéíüìåíùí ìåôáëëéêþí åíäïðñïèÝóåùí (äéÜìåôñïò 18 Fr, ìÞêïò 23 mm) óå áóèåíåßò ìå ðáãêñåáôéêÞ óôÝíùóç. Ç êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ôùí åíäïðñïèÝóåùí áõôþí óå êáëïÞèåéò ðáãêñåáôéêÝò ðáèÞóåéò ðáñáìÝíåé ðñïâëçìáôéêÞ, ëüãù ôçò áäõíáìßáò áöáßñåóÞò ôïõò. Áí êáé ôá äçìïóéåõìÝíá êëéíéêÜ áðïôåëÝóìáôá áíáöïñéêÜ ìå ôï ÷ñüíï âáôüôçôáò åßíáé êáëýôåñá, å-

ðß ôïõ ðáñüíôïò ç ÷ñÞóç ôïõò ðñÝðåé íá ðåñéïñßæåôáé áõóôçñÜ óå áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï. Ç êëéíéêÞ áîéïëüãçóç ôùí åðåíäåäõìÝíùí ìåôáëëéêþí åíäïðñïèÝóåùí âñßóêåôáé óå åîÝëéîç. Ç ìåôáíÜóôåõóç ôçò ðáãêñåáôéêÞò åíäïðñüèåóçò åíäÝ÷åôáé íá óõìâåß êáé ðñïò ôéò äýï êáôåõèýíóåéò, åßôå ðåñéöåñéêüôåñá ôçò óôÝíùóçò ðñïò ôï óþìá êáé ôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò åßôå êåíôñéêüôåñá ðñïò ôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. KëéíéêÜ åêäçëþíåôáé ìå õðïôñïðÞ ôùí óõìðôùìÜôùí êáé êõñßùò ìå åðáíåìöÜíéóç ôïõ ðüíïõ. Ðñáãìáôéêü èåñáðåõôéêü ðñüâëçìá åíóêÞðôåé óôçí ðñþôç ðåñßðôùóç, ãéáôß ç óôÝíùóç äñá ùò öñáãìüò ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ åîÝëêõóç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò, ç áöáßñåóç êáèßóôáôáé åöéêôÞ ìå óýíèåôåò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò (êáëÜèé, âñüã÷ïò ðïëõðåêôïìÞò, åîïëêÝáò, ëáâßäåò îÝíùí óùìÜôùí), ÷ùñßò ùóôüóï íá áðïêëåßåôáé êáé ç áíïéêôÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç ÷ñïíéêÜ ðáñáôåôáìÝíç ðáñáìïíÞ ôçò åíäïðñüèåóçò óôï ðÜãêñåáò ðñïêáëåß éóôïìïñöïëïãéêÝò áëëïéþóåéò, ïé ïðïßåò ðñïóïìïéÜæïõí ó’åêåßíåò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ôá ðåéñáìáôéêÜ äåäïìÝíá êáé ôá óôïé÷åßá áðü êëéíéêÝò ìåëÝôåò óå áóèåíåßò ðéóôïðïéïýí ôçí ðáñïõóßá öëåãìïíùäþí áëëïéþóåùí, ßíùóçò, ðáãêñåáôéêÞò áôñïößáò, äéÜôáóçò ôùí ðáñÜðëåõñùí êëÜäùí, êáèþò êáé óôÝíùóçò ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ï âáèìüò ôùí áëëïéþóåùí áõôþí åßíáé áíÜëïãïò ìå ôï ÷ñüíï ðáñáìïíÞò ôçò åíäïðñüèåóçò êáé öáßíåôáé üôé áõôÝò äåí åßíáé áíáóôñÝøéìåò. Áí êáé ç áéôéïëïãßá ðáñáìÝíåé åí ðïëëïßò áäéåõêñßíéóôç, ùò ðéèáíÜ áßôéá áíáöÝñïíôáé: ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò, ç áðüöñáîç ôïõ óôïìßïõ ôùí ðáñÜðëåõñùí êëÜäùí, ï ìç÷áíéêüò ôñáõìáôéóìüò, êáèþò êáé ç áíôßäñáóç ôïõ ðáãêñÝáôïò ðñïò ôï îÝíï óþìá. Óýìöùíá ìå ôéò ðáñáðÜíù ðáñáôçñÞóåéò, åðß ôïõ ðáñüíôïò, öáßíåôáé ðéï óõíåôü íá áðïöåýãåôáé ç ôïðïèÝôçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíäïðñïèÝóåùí üðïõ åßíáé äõíáôüí, Þ íá åëá÷éóôïðïéåßôáé ï ÷ñüíïò ðáñáìïíÞò ôïõò óå áóèåíåßò ìå õãéÝò ðáãêñåáôéêü ðáñÝã÷õìá. ÓõíéóôÜôáé óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ï ÷ñüíïò ðáñáìïíÞò ôùí åíäïðñïèÝóåùí íá ìçí õðåñâáßíåé ôéò 3-4 åâäïìÜäåò.

Â. Ðá ãêñå á ôé êï ëé èß á óç Ç ëéèßáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ (ðáãêñåáôéêïëéèßáóç) êáé ç åðáóâÝóôùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò (ðáãêñåáôïëéèßáóç) áðïôåëïýí óõ÷íÜ åõñÞìáôá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

óå áóèåíåßò ìå ðñï÷ùñçìÝíç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. Ôá äýï áõôÜ åõñÞìáôá ÷áñáêôçñßæïõí ôçí áðïôéôáíùìÝíç Þ áóâåóôïðïéü ìïñöÞ ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Óå ðïóïóôü 95% ïé ðáãêñåáôüëéèïé áðïôåëïýíôáé áðü áíèñáêéêü áóâÝóôéï, åíþ óôï õðüëïéðï ìÝñïò ôïõò (5%) óõíßóôáíôáé áðü ðñùôåúíéêÜ óõãêñßìáôá êáé ðïëõóáê÷áñßôåò. ÐïëëÝò öïñÝò ïé ëßèïé áõôïß åßíáé ðñïóêïëëçìÝíïé óôï ôïß÷ùìá ôùí ðáãêñåáôéêþí ðüñùí êáé Ý÷ïõí ìÝãåèïò ðïõ ðïéêßëëåé áðü 1 Ýùò 10 ÷éëéïóôÜ. Óå öõóéïëïãéêÝò óõíèÞêåò, ôï ðáãêñåáôéêü õãñü åßíáé ó÷åäüí ðÜíôá õðåñêïñåóìÝíï ìå áíèñáêéêü áóâÝóôéï. Ìéá ðáãêñåáôéêÞ ðñùôåÀíç ðïõ ðáñÜãåôáé áðü ôá ëïâéþäç êýôôáñá êáé ïíïìÜæåôáé ëéèïóôáôßíç äéáôçñåß ôï áíèñáêéêü áóâÝóôéï óå óôáèåñÜ äéáëõìÝíç ìïñöÞ êáé áðïôñÝðåé ôçí êáèßæçóÞ ôïõ. Ôï áëêïüë äñá Üìåóá ôïîéêÜ óôï ðÜãêñåáò êáé ðñïêáëåß äéáôáñá÷Ýò óôçí Ýêêñéóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí (èñõøßíç, èñõøéíïãüíï, æõìïãüíá), ôùí êéôñéêþí áëÜôùí, ôïõ áóâåóôßïõ, êáèþò êáé ôçò ëéèïóôáôßíçò, ç ïðïßá âñßóêåôáé ðÜíôá óå ÷áìçëüôåñá áðü ôï öõóéïëïãéêü åðßðåäá óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. Ç áíÜäåéîç ëßèùí óôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï, óå óõìðôùìáôéêü áóèåíÞ ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá, èÝôåé áìÝóùò ôçí Ýíäåéîç ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ ôïõò áðïìÜêñõíóç. Ç ðñïóÝããéóç áõôÞ âáóßæåôáé óôçí áíôßëçøç üôé ïé ëßèïé, üðùò êáé ïé óôåíþóåéò, ðñïêáëïýí áðüöñáîç ôïõ ðüñïõ, ç ïðïßá åðéöÝñåé åíäïáõëéêÞ êáé åíäïðáñåã÷õìáôéêÞ õðÝñôáóç, éó÷áéìßá êáé ðüíï. ÅðéðëÝïí, ïé åíóöçíùìÝíïé ëßèïé ðñïêáëïýí ìç÷áíéêü ôñáýìá óôïí ðüñï, ìå êáôáóôñïöÞ ôïõ åðéèçëßïõ êáé ó÷çìáôéóìü ðåñéðïñéêÞò öëåãìïíÞò, ßíùóçò êáé óôÝíùóçò.

Åí äï óêï ðé êÞ ôå ÷íé êÞ Óêïðüò ôçò ðáãêñåáôéêÞò åíäïèåñáðåßáò óå óõìðôùìáôéêïýò áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá êáé ðáãêñåáôéêïëéèßáóç åßíáé ç áðïóõìðßåóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ç ïðïßá õëïðïéåßôáé ìå ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí êáé ôçí Üñóç ôõ÷üí óõíõðÜñ÷ïõóáò ðáãêñåáôéêÞò óôÝíùóçò. Åíþ ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç óôá ÷ïëçöüñá óçìåßùóå åíôõðùóéáêÞ ðñüïäï êáôÜ ôá ôåëåõôáßá 25 Ýôç, ç ðáãêñåáôéêÞ åíäïèåñáðåßá åöáñìüæåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå åîåéäéêåõìÝíá åíäïóêïðéêÜ êÝíôñá ìüíï êáôÜ ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá, áí êáé ç ðñþôç ðáãêñåáôéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ õëïðïéÞèçêå ðñéí áðü 20 Ýôç. ÂáóéêÞ áéôßá ôçò êáèõóôÝñçóçò áõôÞò áðïôåëïýóáí ïé ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

277

Åéê. 22. Ëéèïôñéøßá ôùí ðáãêñåáôéêþí ëßèùí ìå ESWL. Ïé õðÝñç÷ïé äéï÷åôåýïíôáé äéáêïéëéáêÜ ìå õðåñç÷ïãñáöéêü Ýëåã÷ï, åíþ ï áóèåíÞò âñßóêåôáé óå ýðôéá èÝóç.

ãéá ôç ìåôáêßíçóç êáé ôç óýëëçøç ôùí óôåñåÜ ðñïóêïëëçìÝíùí ëßèùí ìÝóá óôïõò ðáãêñåáôéêïýò ðüñïõò. ÔåñÜóôéá þèçóç óôçí ðáãêñåáôéêÞ åíäïèåñáðåßá Ýäùóå ç êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ôçò åîùóùìáôéêÞò ëéèïôñéøßáò (ESWL) (Åéê. 22). Ç ESWL åßíáé óå èÝóç íá èñõììáôßóåé ó÷åäüí óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò ôïýò áêôéíïóêéåñïýò ðáãêñåáôüëéèïõò óå ìéêñÜ ôåìá÷ßäéá ôïõ 1 ÷éëéïóôïý. Ìå ôç äéáäéêáóßá áõôÞ, äéåõêïëýíåôáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ìåãÜëùí Þ åíóöçíùìÝíùí ëßèùí, éäéáßôåñá åêåßíùí ðïõ åíôïðßæïíôáé ðåñéöåñéêüôåñá ìéáò óôÝíùóçò. Ç ðáãêñåáôéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëåß ôïí áêñïãùíéáßï ëßèï ôçò ðáãêñåáôéêÞò åíäïèåñáðåßáò ãéá ôçí åðéôõ÷Þ áöáßñåóç ôùí ëßèùí. ÁõôÞ åðéôñÝðåé ôçí åõ÷åñÞ ðñüóâáóç êáé åéóáãùãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí åîáñôçìÜôùí óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé äéåõêïëýíåé ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí. Ðñïçãåßôáé âÝâáéá ìéá êáëÞò ðïéüôçôáò ðáãêñåáôïãñáößá (E.R.P.), ç ïðïßá áíáäåéêíýåé ôçí áíáôïìéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò, ôïí áñéèìü, ôç èÝóç êáé ôï ìÝãåèïò ôùí ëßèùí, êáèþò êáé ôçí ôõ÷üí óõíõðÜñ÷ïõóá óôÝíùóç ôïõ ðüñïõ. KÜèå ðáãêñåáôéêÞ óôÝíùóç ðïõ âñßóêåôáé êåíôñéêüôåñá ôçò èÝóçò ôùí ëßèùí äéáóôÝëëåôáé åíäïóêïðéêÜ ìå äéáóôïëåßò Þ ìå ìðáëüíé.

278

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ãéêü ïñü êáé äéáóöáëßæåôáé ç ïìáëÞ ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá

Åéê. 23. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. (Á) ìå êáëÜèé Dormia, (Â) ìå êáèåôÞñá-ìðáëüíé.

¼ôáí ïé ëßèïé åßíáé áêôéíïóêéåñïß, åõìåãÝèåéò, åíóöçíùìÝíïé Þ âñßóêïíôáé ðåñéöåñéêüôåñá ìéáò óôÝíùóçò, ðñïçãåßôáé ï èñõììáôéóìüò ôïõò óå ìéêñÜ ôåìá÷ßäéá ìå ôç ëéèïôñéøßá. ÌÝèïäïò åêëïãÞò ôçò ëéèïôñéøßáò åßíáé ç ESWL, åðåéäÞ åßíáé åýêïëç, áêßíäõíç êáé Ý÷åé åðéôõ÷ßá 100%. ÅíáëëáêôéêÜ ìðïñåß íá ãßíåé åíäïáõëéêÞ ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá ìå ìç÷áíéêü ëéèïôñßðôç Þ ìå åéäéêü Laser (pulsed-dye laser), õðü Üìåóç üñáóç, óôá ðëáßóéá ôçò ðáãêñåáôéêïóêüðçóçò. Ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ðñáãìáôïðïéåßôáé ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia Þ ìå ìðáëüíé, ìå ôçí ßäéá ôå÷íéêÞ ðïõ åöáñìüæåôáé ãéá ôç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç (Åéê. 23). ÅÜí áðáéôçèïýí ðåñéóóüôåñåò áðü ìßá óõíåäñßåò ãéá ôçí ðëÞñç áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí, ðñïôåßíåôáé ç ôïðïèÝôçóç ñéíïðáãêñåáôéêïý óùëÞíá, äéá ôïõ ïðïßïõ åíäéÜìåóá ãßíïíôáé ðëýóåéò ìå öõóéïëï-

Ç åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá êáé ëéèßáóç äéáäüèçêå åõñÝùò êáôÜ ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá ìå ôçí êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ôçò åîùóùìáôéêÞò ëéèïôñéøßáò (ESWL) êáé åöáñìüæåôáé ðëÝïí óå ðïëëÜ êÝíôñá ôïõ êüóìïõ ìå èåáìáôéêÜ áðïôåëÝóìáôá. Åíþ ç ëéèïôñéøßá ìå ESWL ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá ó÷åäüí 100%, ç ðëÞñçò êáé ìåñéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí õëïðïéïýíôáé óå ðïóïóôü 50% êáé 29% ôùí áóèåíþí áíôßóôïé÷á. Ðáñ’üëá áõôÜ, Üìåóç áíáêïýöéóç áðü ôïí ðüíï åðÝñ÷åôáé óå áíáëïãßá 95% ôùí áóèåíþí. Óå ðïóïóôü 63% ïé áóèåíåßò ðáñáìÝíïõí åëåýèåñïé áðü óõìðôþìáôá ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðáñáêïëïýèçóçò ôñéþí åôþí ìåôÜ ôçí ðëÞñç áöáßñåóç ôùí ëßèùí. Ç õðïôñïðÞ ôùí óõìðôùìÜôùí áðïäßäåôáé óõíÞèùò óôç ìåôáíÜóôåõóç ëßèùí áðü ôïõò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò ðñïò ôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé óôçí áíÜðôõîç ðáãêñåáôéêÞò óôÝíùóçò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, åðáíáëáìâÜíåôáé ìå ôïí ßäéï ôñüðï ç åíäïóêïðéêÞ èåñáðåõôéêÞ äéáäéêáóßá. Ç èåôéêÞ Ýêâáóç ôçò èåñáðåõôéêÞò ðñïóðÜèåéáò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ðáãêñåáôïëéèßáóçò ðñïóäéïñßæåôáé áðü ïñéóìÝíïõò ðáñÜãïíôåò, ïé êõñéüôåñïé áðü ôïõò ïðïßïõò åßíáé: 1. Ç ðáñïõóßá ëéãüôåñùí áðü 3 ëßèùí, 2. Ï åíôïðéóìüò ôùí ëßèùí óôçí êåöáëÞ Þ óôï óþìá ôïõ ðáãêñÝáôïò, 3. Ç áðïõóßá óôÝíùóçò êåíôñéêüôåñá ôçò èÝóçò ôùí ëßèùí, 4. Ç äéÜìåôñïò ôùí ëßèùí åßíáé ìéêñüôåñç áðü 10 ÷éëéïóôÜ êáé 5. Ç ìç åíóöÞíùóç ôùí ëßèùí.

Ã. ÓôÝ íù óç ôïõ ÷ï ëç äü ÷ïõ ðü ñïõ Óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá áðáíôþíôáé ÷ïëüóôáóç êáé ßêôåñïò, ðïõ áðïäßäïíôáé óå óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óå ðïóïóôü 2,7 Ýùò 9% ôùí áóèåíþí. Åðéóçìáßíåôáé üôé ïé ðåñéóóüôåñåò óôåíþóåéò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äåí åêäçëþíïíôáé ìå êëéíéêÜ óõìðôþìáôá êáé ôï ìüíï ðáèïëïãéêü åñãáóôçñéáêü åýñçìá ðïõ áíá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

279

Åéê. 24. ÐáñáëëáãÝò åíäïðáãêñåáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. (Á) Ï ðüñïò ðåñéâÜëëåôáé ìåñéêÜ áðü ðáãêñåáôéêü éóôü. (Â) Ï ðüñïò åíèõëáêþíåôáé ðëÞñùò áðü ðáãêñåáôéêü éóôü. (Ã) Ï ðüñïò âñßóêåôáé åêôüò ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò.

äåéêíýåôáé åßíáé ç áõîçìÝíç ôéìÞ ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò. Ïé óôåíþóåéò üìùò äéáðéóôþíïíôáé óå ðïóïóôü ìÝ÷ñé êáé 30% üôáí ãéá ôç äéÜãíùóç ÷ñçóéìïðïéåßôáé ç Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá. Ðéï óõ÷íÜ áíåõñßóêïíôáé óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá áëêïïëéêÞò áéôéïëïãßáò. Ùò ãíùóôüí, ç ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíèõëáêþíåôáé óôï ïðßóèéï ìÝñïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò óå ðïóïóôü 60-80% ôùí áôüìùí, åíþ óôá õðüëïéðá Üôïìá êåßôáé åíôüò ìéáò áýëáêáò åðß ôçò ïðßóèéáò åðéöÜíåéáò ôïõ ïñãÜíïõ (Åéê. 24). Ïé áíáôïìéêÝò áõôÝò óõíèÞêåò áðïôåëïýí ôéò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôç ìåñéêÞ Þ ðëÞñç óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôéò íüóïõò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ìðïñåß íá ïöåßëåôáé: á) óå ðßåóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü ìéá øåõäïêýóôç Þ áðü ôï öëåãìïíþäåò ïßäçìá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé â) óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôéêÞ ÷ïëáããåéïðÜèåéá, åîáéôßáò ôçò éíïöëåãìïíþäïõò äéåñãáóßáò ôçò åíäïðáãêñåáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ ðåñéâÜëëïíôïò ðáãêñåáôéêïý êáé ðåñéðáãêñåáôéêïý éóôïý. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß, üôé õößóôáôáé ìéêñÞ óõó÷Ýôéóç ìåôáîý ôùí åõñçìÜôùí ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò êáé ôùí åñãáóôçñéáêþí åîåôÜóåùí åëÝã÷ïõ ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò. Ç óôáèåñþò ðáñáìÝíïõóá áõîçìÝíç ôéìÞ ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò èåùñåßôáé ùò ï ðéï áîéüðéóôïò äåßêôçò ìéáò õðïêåßìåíçò óçìáíôéêÞò óôÝíùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ôéìÞ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò äåí åßíáé ôüóï áîéüðéóôïò äåßêôçò, åðåéäÞ åðáíÝñ÷åôáé óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá áìÝóùò ìåôÜ ôçí õðï÷þñçóç ôçò ïîåßáò öëåãìïíÞò. Ùóôüóï,

ï ôñüðïò áíôéìåôþðéóçò ôùí áóõìðôùìáôéêþí áóèåíþí ìå áõîçìÝíç ìüíï ôçí ôéìÞ ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò áðïôåëåß Ýíá áêáíèþäåò èÝìá, ìå áíôéôéèÝìåíåò áðüøåéò. Óýìöùíá ìå ôçí êñáôïýóá Üðïøç ôùí ðåñéóóüôåñùí åñåõíçôþí ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå ôï èÝìá, ç èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ìüíï óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò ç ôéìÞ ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò õðåñâáßíåé ôï äéðëÜóéï ôïõ öõóéïëïãéêïý. Õðïëïãßóéìåò åðéðëïêÝò ôçò óôÝíùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ç äåõôåñïðáèÞò ÷ïëéêÞ êßññùóç êáé ôá õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ìéêñïâéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ç ÷ïëáããåéßôéäá åìöáíßæåôáé óå ðïóïóôü 2,6 Ýùò 25% ôùí áóèåíþí, åíþ ç ÷ïëéêÞ êßññùóç óå ðïóïóôü ðïõ öôÜíåé ìÝ÷ñé êáé ôï 29,2% ôùí áóèåíþí. Ï áðáéôïýìåíïò ÷ñüíïò áðü ôçí åìöÜíéóç ôçò ÷ïëéêÞò áðüöñáîçò ìÝ÷ñé ôçí éóôïëïãéêÞ êáôÜäåéîç ôçò äåõôåñïðáèïýò ÷ïëéêÞò êßññùóçò ìðïñåß íá åßíáé ëéãüôåñïò áðü Ýíá ÷ñüíï. Óáí êáôáêëåßäá õéïèåôåßôáé ç Üðïøç üôé óôéò ðåñéðôþóåéò ìå åðéìÝíïõóá ÷ïëüóôáóç êáé óå êÜèå óõìðôùìáôéêü áóèåíÞ ìå ßêôåñï, ÷ïëáããåéßôéäá êáé ðüíï, èá ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç ãéá ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò ïìáëÞò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí åíôåñéêü óùëÞíá. ÌÝèïäïò åêëïãÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò óõìðôùìáôéêÞò óôÝíùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðïôåëåß ç ÷ïëïåíôåñéêÞ ðáñÜêáìøç ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ùóôüóï, óå ïñéóìÝíï áñéèìü áóèåíþí ç åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç ìðïñåß íá ðñïóöÝñåé ðñïóùñéíÞ Þ ïñéóôéêÞ ëýóç óôï èåñáðåõôéêü áõôü ðñüâëçìá. Ï èåôéêüò ñüëïò ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôá ÷ïëçöüñá áããåßá åßíáé Þäç ãíùóôüò áðü 25åôßáò, êõñßùò áðü ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôïõò ãéá ôçí áíáêïýöéóç ôïõ êáêïÞèïõò

280

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ. ×áñáêôçñßæåôáé áðü õøçëÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé áðü ÷áìçëÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá. Óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ïé ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò åéóÜãïíôáé óôá ÷ïëçöüñá óå ðåñéðôþóåéò ÷ïëáããåéßôéäáò, éêôÝñïõ êáé ðáñáôåôáìÝíçò ÷ïëüóôáóçò, ðïõ ïöåßëïíôáé óå óôÝíùóç ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ôïðïèÝôçóç áõôÞ åßíáé óõíÞèùò ðñïóùñéíÞ êáé áðïóêïðåß óôç óõìðôùìáôéêÞ áíáêïýöéóç ôùí áóèåíþí. ÐáñÝ÷åôáé Ýôóé ç äõíáôüôçôá ôçò äéåîïäéêÞò äéáãíùóôéêÞò äéåñåýíçóçò ôïõ áóèåíïýò êáé ôïõ ó÷åäéáóìïý ôïõ êáôÜëëçëïõ èåñáðåõôéêïý ðëÜíïõ, ÷ùñßò ðßåóç ÷ñüíïõ. Ïé åíäïðñïèÝóåéò äåí ìðïñïýí íá áðïôåëÝóïõí ìáêñï÷ñüíéá èåñáðåõôéêÞ ëýóç, åðåéäÞ áìÝóùò ìåôÜ ôçí áöáßñåóÞ ôïõò ç óôÝíùóç õðïôñïðéÜæåé, åíþ ç ðáñáôåôáìÝíç ðáñáìïíÞ ôïõò óõíïäåýåôáé áðü óõ÷íÝò åðéðëïêÝò (ìåôáíÜóôåõóç, áðüöñáîç, õðïôñïðÞ ÷ïëáããåéßôéäáò, ßêôåñï) ðïõ åðéâÜëëïõí ôç óõ÷íÞ áíôéêáôÜóôáóÞ ôïõò. Áí êáé ç âáôüôçôá ôùí ìåôáëëéêþí áõôïäéáôåéíüìåíùí åíäïðñïèÝóåùí ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ìåãáëýôåñç äéÜñêåéá, áðïöåýãåôáé êáôÜ êáíüíá ç ôïðïèÝôçóÞ ôïõò óå êáëïÞèåéò ðáèÞóåéò, åðåéäÞ ìåëëïíôéêÜ äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí. Óå ìåñéêïýò áóèåíåßò ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß åíáëëáêôéêÜ ùò ïñéóôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ëýóç. Ç ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí ðåñéëáìâÜíåé åêåßíïõò ðïõ áñíïýíôáé íá ÷åéñïõñãçèïýí êáé åêåßíïõò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ïé áëêïïëéêïß ìå Ýêðôùóç ôçò ëåéôïõñãßáò æùôéêþí ïñãÜíùí êáé ðõëáßá õðÝñôáóç. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ãßíåôáé ðñïëçðôéêÞ áíôéêáôÜóôáóç ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí êÜèå 3-6 ìÞíåò ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò ìéêñïâéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ïé ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò áðïôåëïýí åíäå÷ïìÝíùò ôçí êáëýôåñç èåñáðåõôéêÞ ëýóç ëüãù ôïõ óçìáíôéêÜ ìåãáëýôåñïõ ÷ñüíïõ âáôüôçôáò. Ôá äéáöáéíüìåíá ðëåïíåêôÞìáôá ôùí åíäïðñïèÝóåùí áõôþí âñßóêïíôáé åðß ôïõ ðáñüíôïò óôç öÜóç ôçò êëéíéêÞò áîéïëüãçóçò, ìå ôç óõíåêôßìçóç ôçò ó÷Ýóçò êüóôïõò-áðïôåëÝóìáôïò. Ïé áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá êáé óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá åêäçëþóïõí ðüíï, ðïõ ìðïñåß íá åßíáé ðáãêñåáôéêÞò Þ ÷ïëéêÞò ðñïÝëåõóçò. Ç áíáêïýöéóç áðü ôïí ðüíï áìÝóùò ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï õðïäçëþíåé üôé ï ðüíïò åßíáé ÷ïëéêÞò áéôéïëïãßáò. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, ãßíåôáé ìéá óùóôÞ åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí ðïõ

Åéê. 25. Åíôüðéóç ôùí ðáãêñåáôéêþí øåõäïêýóôåùí.

ðñüêåéôáé íá âåëôéùèïýí áðü ôç ÷åéñïõñãéêÞ ÷ïëïåíôåñéêÞ ðáñÜêáìøç.

Ä. Ðá ãêñå á ôé êÝò øåõ äï êý óôåéò Ïé ðáãêñåáôéêÝò øåõäïêýóôåéò åßíáé åíôïðéóìÝíåò, Üóçðôåò óõëëïãÝò õãñïý, ðëïýóéïõ óå ðáãêñåáôéêÜ Ýíæõìá, óôïí ðåñéðáãêñåáôéêü ÷þñï (ïðéóèïðåñéôüíáéï Þ ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá). ÐåñéÝ÷ïõí áìõëÜóç, ëéðÜóç, èñõøßíç óå ðïóüôçôåò ìåãáëýôåñåò áð’ü,ôé ï ïñüò, åíþ ôá ðïóÜ ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò, ôçò ëåõêùìáôßíçò êáé ôïõ áóâåóôßïõ åßíáé ÷áìçëüôåñá. Ïé óõëëïãÝò áõôÝò ðåñé÷áñáêþíïíôáé áðü ìéá éó÷õñÞ êÜøá ðïõ áðïôåëåßôáé áðü éíïêïêêéùìáôþäç éóôü êáé ç ïðïßá äåí åðåíäýåôáé åóùôåñéêÜ ìå áëçèéíü åðéèÞëéï. Ïé ïîåßåò óõëëïãÝò ðïõ ðáñáôçñïýíôáé óõíÞèùò ìåôÜ ôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá êáé õðïóôñÝöïíôáé áõôüìáôá ìÝóá óå Ýîé åâäïìÜäåò åßíáé ðñïôéìüôåñï íá ïíïìÜæïíôáé “ïîåßåò óõëëïãÝò õãñïý”, ãéá íá áðïöåõ÷èåß ç óýã÷õóç ìå ôéò øåõäïêýóôåéò. ÁíáöÝñåôáé üôé óå 2-10% ôùí áóèåíþí ðïõ åéóÜãïíôáé óå íïóïêïìåßï ãéá ðáãêñåáôéêÞ íüóï åíôïðßæïíôáé øåõäïêýóôåéò. Õðïëïãßæåôáé üôé óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ôï ðïóïóôü áíÜðôõîçò øåõäïêýóôåùí åßíáé 10%, åíþ óôçí íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ öôÜíåé ôï 50%. Óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá, øåõäïêýóôç åìöáíßæåôáé óå ðïóïóôü 10-30%. Ôï óõ÷íüôåñï óçìåßï åíôïðéóìïý ôïõò åßíáé ç êåöáëÞ (45%) êáé áêïëïõèïýí ôï óþìá (28%) êáé ç ïõñÜ (27%) (Åéê. 25). Ïé øåõäïêýóôåéò åßíáé ìïíÞñåéò óå ðïóïóôü 90% êáé ðïëëáðëÝò óôï õðüëïéðï 10% ôùí ðåñéðôþóåùí. ÂáóéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áíÜðôõîç ìéáò øåõäïêýóôçò åßíáé ç âëÜâç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ç ïðïßá,

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

ùò åðß ôï ðëåßóôïí áöïñÜ ôçí áðþëåéá ôçò áêåñáéüôçôÜò ôïõ. Ç åììïíÞ ôçò ðáãêñåáôéêÞò óõëëïãÞò õðïäçëïß ôçí äéáéþíéóç ôçò âëÜâçò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ç ïðïßá åîåëßóóåôáé âáèìéáßá óå åóùôåñéêü ðáãêñåáôéêü óõñßããéï. ÌÝóá áðü ôï óõñßããéï áõôü, ãßíåôáé áíþìáëç Ýîïäïò ðáãêñåáôéêïý õãñïý åêôüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò ðñïò ôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá Þ ðñïò ôï ïðéóèïðåñéôüíáéï. ÅÜí äåí õðÜñ÷åé êþëõìá óôç ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáôÜ ìÞêïò ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò ôá óõñßããéá áõôÜ åðïõëþíïíôáé áõôüìáôá. ¸ôóé áíáêüðôåôáé ç ôñïöïäïóßá ìå ðáãêñåáôéêü õãñü ôçò ðåñéðáãêñåáôéêÞò óõëëïãÞò, ç ïðïßá ìÝóá óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá áðïññïöÜôáé êáé õðïóôñÝöåôáé ðëÞñùò. KÜèå åßäïõò êþëõìá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, êåíôñéêüôåñá áðü ôï óçìåßï ôçò âëÜâçò, ïäçãåß óå ðáñáôåôáìÝíç Ýîïäï ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôïí ðåñéðáãêñåáôéêü ÷þñï. Ç óõíå÷Þò áõôÞ áðþëåéá áðïôåëåß ôçí ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áíÜðôõîç, ôç äéáéþíéóç êáé ôç ìåãÝèõíóç ôçò øåõäïêýóôçò. Óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ïé øåõäïêýóôåéò ó÷çìáôßæïíôáé áðü ôç íÝêñùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò, ôùí ðåñéðáãêñåáôéêþí éóôþí, êáèþò êáé áðü ôç äéáöõãÞ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôïí ðåñéðáãêñåáôéêü ÷þñï (Åéê. 26). Óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ïé ðáãêñåáôéêüëéèïé, ôá ðñùôåúíéêÜ âýóìáôá êáé ïé éíþäåéò óôåíþóåéò ôïõ ðüñïõ ðñïêáëïýí åíäïáõëéêÞ õðÝñôáóç. ÅÜí ó’Ýíá ôÝôïéï õðüóôñùìá óõìâåß åðåéóüäéï ïîåßáò õðïôñïðéÜæïõóáò ðáãêñåáôßôéäáò ìå åóôéáêÞ íÝêñùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò êáé âëÜâç óôçí áêåñáéüôçôá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðïëý åýêïëá èá åãêáôáóôáèåß ÷ñüíéï ðáãêñåáôéêü óõñßããéï, ôï ïðïßï èá óõíôçñåß ìéá øåõäïêýóôç.

ÅðéðëïêÝò ôùí øåõäïêýóôåùí Ïé øåõäïêýóôåéò èåùñïýíôáé äõíáìéêÝò óõëëïãÝò, ïé ïðïßåò ìðïñåß áðü ìÝñá óå ìÝñá íá áëëÜîïõí óõìðåñéöïñÜ, åóôßá êáé ìÝãåèïò. Ç íÝá áõôÞ èåþñçóç ôùí øåõäïêýóôåùí ðñïÝêõøå êáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ìå ôç ÷ñÞóç ôùí óýã÷ñïíùí áðåéêïíéóôéêþí äéáãíùóôéêþí ìåèüäùí ðïõ âïçèïýí óôçí ðáñáêïëïýèçóç ôçò öõóéêÞò åîÝëéîçò ôùí ðáãêñåáôéêþí óõëëïãþí âÞìá ðñïò âÞìá. Åßíáé ãíùóôü üôé ïé øåõäïêýóôåéò äýíáíôáé áöåíüò íá õðïóôñáöïýí ðëÞñùò óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá êáé áöåôÝñïõ íá öôÜóïõí óå áðïìáêñõóìÝíåò

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

281

Åéê. 26. Ìç÷áíéóìüò áíÜðôõîçò øåõäïêýóôçò óå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ðïõ åðéêïéíùíåß ìå ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï.

ïðéóèïðåñéôïíáúêÝò, åíäïðåñéôïíáúêÝò Þ åíäïèùñáêéêÝò ðåñéï÷Ýò, áêïëïõèþíôáò ðïéêßëá áíáôïìéêÜ ðëÜíá ìå ôç ìéêñüôåñç áíôßóôáóç. Ïé åììÝíïõóåò ðáãêñåáôéêÝò øåõäïêýóôåéò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü õøçëü ðïóïóôü íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò êáé ïäçãïýí óå ðëÞèïò áðü Üëëåò åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé: ç åðéìüëõíóç ôçò øåõäïêýóôçò, ç áðüöñáîç êïßëùí óðëÜ÷íùí, ç ñÞîç ôçò êýóôçò, êáèþò êáé ç áéìïññáãßá. Ç åðéìüëõíóç ôùí Üóçðôùí øåõäïêýóôåùí ãßíåôáé óõíÞèùò ìå ìéêñüâéá ðïõ ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôç ÷ïëçöüñï ïäü, ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ôïí åíôåñéêü áõëü Þ áêüìá êáé áéìáôïãåíþò. Ç åðéìïëõóìÝíç øåõäïêýóôç ðñÝðåé íá äéáêñßíåôáé áðü ôï ðáãêñåáôéêü áðüóôçìá, ôï ïðïßï åßíáé ìéá äéÜ÷õôç ìÜæá íåêñùìÝíïõ ðáãêñåáôéêïý éóôïý ìå ìéêñÞ ðïóüôçôá õãñïý. Ïé åðéìïëõóìÝíåò øåõäïêýóôåéò áíôáðïêñßíïíôáé êáëýôåñá óôçí åîùôåñéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç, ìå ôïí êßíäõíï âÝâáéá åãêáôÜóôáóçò

282

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

åîùôåñéêïý ðáãêñåáôéêïý óõñéããßïõ. Áðïöåýãåôáé ç åóùôåñéêÞ áíáóôüìùóç ìå ôïí åíôåñéêü óùëÞíá, ãéáôß ç öëåãìïíÞ ôïõ ôïé÷þìáôïò ðñïäéáèÝôåé óõ÷íÜ óå ñÞîç ôçò áíáóôüìùóçò êáé ó÷çìáôéóìü óõñéããßùí. Ç áðüöñáîç ãåéôïíéêþí áõëïöüñùí ïñãÜíùí ðñïêáëåßôáé áðü ðßåóç Þ áðü öëåãìïíþäç äéÞèçóç êáé áöïñÜ êõñßùò ôï óôïìÜ÷é, ôï äùäåêáäÜêôõëï, ôç íÞóôéäá êáé ôï åãêÜñóéï êüëï. Åéäéêüôåñá, ïé øåõäïêýóôåéò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò ðñïêáëïýí óõíÞèùò áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç áõôüìáôç ñÞîç ôçò øåõäïêýóôçò ìðïñåß íá ãßíåé ðñïò ãåéôïíéêü êïßëï óðëÜ÷íï, ôçí ðåñéôïíáúêÞ Þ ôç èùñáêéêÞ êïéëüôçôá. ÁõôÞ áðïôåëåß âáñéÜ åðéðëïêÞ, ìå èíçôüôçôá ðïõ áíÝñ÷åôáé óå 40%. Ç ñÞîç áõôÞ ðñïêáëåßôáé áðü ôç ìåãÜëç áýîçóç ôçò åíäïêõóôéêÞò ðßåóçò êáé ôç äñÜóç ôùí ðñùôåïëõôéêþí åíæýìùí. Áðü ôéò ðéï èáíáôçöüñåò åðéðëïêÝò ôùí ðáãêñåáôéêþí øåõäïêýóôåùí åßíáé ç åíäïêõóôéêÞ áéìïññáãßá, ç ïðïßá Ý÷åé èíçôüôçôá ðïõ öôÜíåé ôï 80%. Ç áéìïññáãßá áõôÞ ïöåßëåôáé óôçí åíæõìáôéêÞ äéÜâñùóç ìåãÜëùí áããåßùí ðïõ åöÜðôïíôáé ìå ôï ôïß÷ùìá ôçò øåõäïêýóôçò êáé óôï ó÷çìáôéóìü øåõäïáíåõñýóìáôïò. Õðïëïãßæåôáé üôé óôï 10% ôùí áóèåíþí ìå øåõäïêýóôç áíáðôýóóåôáé øåõäïáíåýñõóìá. Åðß êëéíéêÞò õðïøßáò åíüò øåõäïáíåõñýóìáôïò ãßíåôáé äõíáìéêÞ áîïíéêÞ ôïìïãñáößá õøçëÞò åõêñßíåéáò ìå i.v. bolus Ýã÷õóç óêéáãñáöéêïý õëéêïý. Ç ôåëéêÞ äéÜãíùóç åðéâåâáéþíåôáé ìå ôçí åêëåêôéêÞ áããåéïãñáößá, äéáìÝóïõ ôçò ïðïßáò åðé÷åéñåßôáé êáé ç ïñéóôéêÞ èåñáðåßá ìå åìâïëéóìü. Èá ðñÝðåé íá äéáôçñåßôáé õøçëüò äåßêôçò êëéíéêÞò õðïøßáò ãéá ôï åíäå÷üìåíï ñÞîçò ôïõ øåõäïáíåõñýóìáôïò, óå êÜèå áóèåíÞ ìå øåõäïêýóôç, üôáí ðñïêýðôåé áíåîÞãçôç êáôáêëõóìéáßá áéìïññáãßá ôïõ ðåðôéêïý, ìåãÜëç ðôþóç ôïõ áéìáôïêñßôç, áéöíßäéïò ðüíïò óôï åðéãÜóôñéï, êáèþò êáé îáöíéêÞ áðüôïìç áýîçóç ôïõ ìåãÝèïõò ôçò. Ç ðáñïõóßá øåõäïáíåõñýóìáôïò Þ åíäïêõóôéêÞò áéìïññáãßáò áðïôåëåß áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, åöüóïí âÝâáéá áðïôý÷ïõí ïé åðåìâáôéêÝò áêôéíïëïãéêÝò ìÝèïäïé åìâïëéóìïý.

Åí äåß îåéò ðá ñï ÷Ý ôåõ óçò ôùí øåõ äï êý óôå ùí Ïé åíäåßîåéò ðáñï÷Ýôåõóçò ôùí ðáãêñåáôéêþí øåõäïêýóôåùí êáèïñßæïíôáé áðü ôçí åîÝëéîç ôçò öõóéêÞò ôïõò ðïñåßáò êáé áðü ôçí ðáñïõóßá óõìðôùìÜôùí. Ï ìåãÜëïò áñéèìüò óïâáñþí åðéðëïêþí ðïõ åãêõìïíåß ç

ðáñïõóßá ôùí øåõäïêýóôåùí èÝôåé ôï áêáíèþäåò åñþôçìá “êáôÜ ðüóï ïé øåõäïêýóôåéò èá ðñÝðåé íá ðáñï÷åôåýïíôáé áìÝóùò ìåôÜ ôç äéÜãíùóç Þ íá áíôéìåôùðßæïíôáé ìå óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ”. ÁìÝóùò ìåôÜ ôçí áíÜäåéîç ìéáò ðåñéðáãêñåáôéêÞò óõëëïãÞò, ðñÝðåé íá äéåñåõíþíôáé ìå ó÷ïëáóôéêüôçôá ôá óôïé÷åßá ðïõ ðáñáôßèåíôáé óõíïðôéêÜ óôïí Ðßíáêá 7. Áðü ôçí ðëåéïíüôçôá ôùí åñåõíçôþí õéïèåôåßôáé ç Üðïøç üôé ç ðáñï÷Ýôåõóç èá ðñÝðåé íá áíáâÜëëåôáé ùóüôïõ ôï ôïß÷ùìá ôçò øåõäïêýóôçò “ùñéìÜóåé”, þóôå ìå áóöÜëåéá íá ìðïñåß íá ãßíåé êÜðïéá áíáóôüìùóç ãéá åóùôåñéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç. Ôï äéÜóôçìá áõôü õðïëïãßæåôáé ãýñù óôéò Ýîé åâäïìÜäåò. Ç áíáìïíÞ äéêáéïëïãåßôáé êáé áðü ôï ãåãïíüò üôé ðïóïóôü 20% ôùí øåõäïêýóôåùí õðï÷ùñåß áõôüìáôá óôï äéÜóôçìá áõôü. Ç åììïíÞ ôçò øåõäïêýóôçò ðÝñá áðü Ýîé åâäïìÜäåò áðïôåëåß éó÷õñÞ Ýíäåéîç ãéá åðßóðåõóç ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò, áöïý ìåôÜ ôï ÷ñüíï áõôü ôï åíäå÷üìåíï ôçò áõôüìáôçò õðïóôñïöÞò åßíáé ðïëý ìéêñü, åíþ ï êßíäõíïò ôùí åðéðëïêþí áõîÜíåôáé åíôõðùóéáêÜ (50%). Áðåíáíôßáò, êáé ïé ðñþéìåò åðåìâÜóåéò áõîÜíïõí óçìáíôéêÜ ôç íïóçñüôçôá êáé ôç èíçôüôçôá. Åîáßñåóç áðïôåëïýí ïé åðéðëïêÝò ôùí øåõäïêýóôåùí, ïé ïðïßåò èá ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæïíôáé åðåéãüíôùò. Óýìöùíá ìå íåüôåñá åñåõíçôéêÜ êáé êëéíéêÜ äåäïìÝíá, ôï ìÝãåèïò ôçò øåõäïêýóôçò äåí èåùñåßôáé áðüëõôï êñéôÞñéï ãéá ôçí åðßóðåõóç ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò. Åíþ ðáëáéüôåñá ðéóôåõüôáí üôé êÜèå êýóôç ìå äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü ðÝíôå åêáôïóôÜ, ðïõ åðéìÝíåé ãéá äéÜóôçìá ðåñéóóüôåñï áðü Ýîé åâäïìÜäåò, èá ðñÝðåé íá ðáñï÷åôåýåôáé Üìåóá, óôéò ìÝñåò ìáò ç ôñÝ÷ïõóá ðñáêôéêÞ åßíáé ïé áóõìðôùìáôéêÝò øåõäïêýóôåéò íá ðáñáêïëïõèïýíôáé ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá áíåîÜñôçôá áðü ôï áñ÷éêü ôïõò ìÝãåèïò. Áõôü áöïñÜ ðåñéóóüôåñï ôéò øåõäïêýóôåéò ðïõ ïöåßëïíôáé óå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, åðåéäÞ óõ÷íÜ õðïóôñÝöïíôáé áõôüìáôá ÷ùñßò êáìßá èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç. Áðåíáíôßáò, ïé øåõäïêýóôåéò ðïõ åìöáíßæïíôáé óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá õðïóôñÝöïíôáé óðÜíéá êáé Ý÷ïõí ôçí ôÜóç íá áíáðôýóóïõí óõ÷íüôåñá åðéðëïêÝò, éäéáßôåñá üôáí êáèõóôåñåß ç èåñáðåßá.

Ç èÝ óç ôçò E.R.C.P. Ç êáôÜäåéîç ôçò áíáôïìßáò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ áðïôåëåß êïìâéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôçí êáôáíüçóç

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

ôçò ðáèïöõóéïëïãßáò ôùí ðáãêñåáôéêþí øåõäïêýóôåùí êáé ôïí ïñèïëïãéêü ó÷åäéáóìü ôçò èåñáðåõôéêÞò óôñáôçãéêÞò óôïí ðñïóÞêïíôá ÷ñüíï. KÜèå áóèåíÞò äéáêñßíåôáé ãéá ôçí îå÷ùñéóôÞ áíáôïìéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò êáé ôïõ ðüñïõ. Ç Üìåóç ðáãêñåáôïãñáößá ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôçí E.R.C.P. áðïôåëåß ôçí êáëýôåñç åîÝôáóç ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôùí åêöïñçôéêþí ðüñùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óýìöùíá ìå ðñüóöáôá âéâëéïãñáöéêÜ äåäïìÝíá, ç óõóôçìáôéêÞ äéåíÝñãåéá ôçò E.R.C.P. ðñéí áðü êÜèå èåñáðåõôéêÞ ðñïóðÜèåéá ãéá ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôçò øåõäïêýóôçò, áðïôåëåß ôïí áêñïãùíéáßï ëßèï ãéá ôçí åðéôõ÷Þ Ýêâáóç ôçò ìåèüäïõ. Áñ÷éêÜ, ìå ôçí åíäïóêüðçóç ãßíåôáé Ýëåã÷ïò ãéá ðéèáíÜ óçìåßá ðõëáßáò õðÝñôáóçò êáé ãéá åíôïðéóìü ôçò èÝóçò ðñïâïëÞò ôçò øåõäïêýóôçò óôï ôïß÷ùìá ôïõ óôïìÜ÷ïõ Þ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Óôç óõíÝ÷åéá, åðé÷åéñåßôáé ç óêéáãñÜöçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé äéåñåõíÜôáé ó÷ïëáóôéêÜ ç ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãéá ôï åíäå÷üìåíï óôÝíùóçò. Åöüóïí áíáäåé÷ôåß óôÝíùóç, ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá íá ðñïóäéïñéóôåß ç áéôßá ôçò, ðïõ ìðïñåß íá åßíáé Þ ðßåóç áðü êÜðïéá øåõäïêýóôç Þ ïõëþäçò ñéêíùôéêÞ äéåñãáóßá ùò áðüôïêïò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç äéÜêñéóç áõôÞ åßíáé èåìåëéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôçí åðéëïãÞ ôçò ïñèÞò èåñáðåõôéêÞò ìåèüäïõ, êáèüóïí óôç ìåí ðñþôç ðåñßðôùóç ç ðáñï÷Ýôåõóç ôçò øåõäïêýóôçò áðïôåëåß ôçí åíäåéêíõüìåíç èåñáðåõôéêÞ ëýóç, åíþ óôç äåýôåñç ðåñßðôùóç áðáéôåßôáé ÷ïëïåíôåñéêÞ ðáñÜêáìøç. Ç åîÝôáóç ïëïêëçñþíåôáé ìå ôçí ðáãêñåáôïãñáößá ãéá ôçí áíÜäåéîç ôçò áíáôïìßáò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ôçí áðïêÜëõøç ðéèáíÞò ðáãêñåáôéêÞò óôÝíùóçò, ðáãêñåáôéêïëéèßáóçò Þ åðéêïéíùíßáò ôïõ ðüñïõ ìå

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

283

ôçí øåõäïêýóôç (Åéê. 27). Åöüóïí áíáäåé÷ôåß åðéêïéíùíßá ôïõ ðüñïõ ìå ôçí øåõäïêýóôç, êáôáâÜëëåôáé ðñïóðÜèåéá åëá÷éóôïðïßçóçò ôçò åéóüäïõ ôïõ óêéáãñáöé-

Åéê. 27. Ó÷Ýóç øåõäïêýóôçò ìå ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, üðùò áíáäåéêíýåôáé óôçí ERCP. (Á) Ç øåõäïêýóôç âñßóêåôáé óôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé äåí åðéêïéíùíåß ìå ôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ìðïñåß íá ðáñáôáèåß ç óõíôçñçôéêÞ èåñáðåßá Þ íá ãßíåé äéáäåñìéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ìå áêôéíïëïãéêü ôñüðï. (Â) Åðéêïéíùíßá ôçò øåõäïêýóôçò ìå ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. (Ã) Äýï ðáãêñåáôéêÝò øåõäïêýóôåéò ðïõ åðéêïéíùíïýí ìå ôïí ðüñï. Óôéò äýï ôåëåõôáßåò ðåñéðôþóåéò åíäåßêíõôáé ç äéáèçëçêéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò øåõäïêýóôçò.

284

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

êïý õëéêïý ìÝóá óôçí øåõäïêýóôç, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöåõ÷èåß ç åðéìüëõíóç êáé ïé óçðôéêÝò åðéðëïêÝò. Âáóéêü ìåéïíÝêôçìá ôçò E.R.C.P. áðïôåëåß ç åðéìüëõíóç ôùí ðáãêñåáôéêþí óõëëïãþí, åöüóïí áõôÝò åðéêïéíùíïýí ìå ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ôï ãåãïíüò áõôü åðéâÜëëåé ôçí Üìåóç ðáñï÷Ýôåõóç ôùí óõëëïãþí, áìÝóùò ìåôÜ ôç óêéáãñÜöçóç, åðåéäÞ ðïëý óýíôïìá èá åãêáôáóôáèåß ëïßìùîç êáé óÞøç. Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí óçðôéêþí åðéðëïêþí, ç E.R.C.P. ðñÝðåé íá õëïðïéåßôáé êáôÜ ôéò ôåëåõôáßåò 24 þñåò ðñéí áðü ôï ðñïãñáììáôéóìÝíï ÷åéñïõñãåßï. ÐñïëçðôéêÜ ÷ïñçãåßôáé áíôéâéïôéêü åõñÝïò öÜóìáôïò, óå ÷ñüíï 30-60 ëåðôþí ðñéí áðü ôç äéåíÝñãåéá ôçò E.R.C.P.

Èå ñá ðåõ ôé êÝò å ðé ëï ãÝò Ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá ç åðéêñáôïýóá èåñáðåßá ãéá ôéò þñéìåò, óõìðôùìáôéêÝò øåõäïêýóôåéò, ðïõ åß÷áí ìÝãåèïò ìåãáëýôåñï áðü 5 åêáôïóôÜ êáé ðáñÝìåíáí ãéá äéÜóôçìá ðåñéóóüôåñï áðü Ýîé åâäïìÜäåò, Þôáí ç ÷åéñïõñãéêÞ åóùôåñéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç óôï åããýôåñï óçìåßï ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá. ÁíÜëïãá ìå ôïí áíáôïìéêü åíôïðéóìü, ãßíåôáé êõóôåïãáóôñéêÞ, êõóôåïäùäåêáäáêôõëéêÞ Þ êõóôåïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç (Åéê. 28). Óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ç øåõäïêýóôç åßíáé ìéêñÞ êáé åíôïðßæåôáé

óôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò, ðñïôéìÜôáé ç ðåñéöåñéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ ìå óðëçíåêôïìÞ. Ç êñéôéêÞ áíÜëõóç ôùí äçìïóéåõìÝíùí ÷åéñïõñãéêþí óåéñþí áðïêáëýðôåé üôé ïé ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò ðáñïõóéÜæïõí íïóçñüôçôá 15%, èíçôüôçôá 5% êáé ðïóïóôü õðïôñïðÞò ôùí øåõäïêýóôåùí 10%. Óå áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ åðé÷åéñåßôáé ç äéáäåñìéêÞ ðáñáêÝíôçóç êáé ç ðáñï÷Ýôåõóç ôçò øåõäïêýóôçò ìå ôçí êáôåõèõíüìåíç ôïðïèÝôçóç óùëÞíá, ìå ôç âïÞèåéá ôïõ áîïíéêïý ôïìïãñÜöïõ. Ç áêôéíïëïãéêÞ áõôÞ ìÝèïäïò åßíáé áðëÞ, áôñáõìáôéêÞ êáé åöáñìüæåôáé ìå ôïðéêÞ áíáéóèçóßá, áíåîÜñôçôá áðü ôçí ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. ÌåéïíåêôÞìáôá ôçò ìåèüäïõ áõôÞò åßíáé: ç ðáñáôåôáìÝíç ðáñáìïíÞ ôïõ óùëÞíá – ãéá çìÝñåò Þ åâäïìÜäåò –, ç äåõôåñïðáèÞò åðéìüëõíóç, ôï ó÷åôéêÜ õøçëü ðïóïóôü õðïôñïðÞò ôùí øåõäïêýóôåùí (20%), êáèþò êáé ç åíäå÷üìåíç åãêáôÜóôáóç åììÝíïíôïò åîùôåñéêïý ðáãêñåáôéêïý óõñéããßïõ. Ùò ðáãêñåáôéêü óõñßããéï ïñßæåôáé ç áðþëåéá ðÜíù áðü 50 ml ôçí çìÝñá õãñïý ðëïýóéïõ óå áìõëÜóç, áðü ôï óùëÞíá ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò. Ôá óõñßããéá áõôÜ åðïõëþíïíôáé áõôüìáôá, üôáí äåí õðÜñ÷åé êþëõìá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ðïõ íá åìðïäßæåé ôçí ïìáëÞ ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ï ðáñï÷åôåõôéêüò óùëÞíáò áöáéñåßôáé üôáí óôáìáôÞóåé ðëÞñùò

Åéê. 28. ÅóùôåñéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ðáãêñåáôéêþí øåõäïêýóôåùí. (Á) KõóôåïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç (Â) ÄéáãáóôñéêÞ êõóôåïãáóôñïóôïìßá (Ã) êõóôåï12äáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

285

5. Ç äéáèÝóéìç åìðåéñßá. Óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ, óå êÜèå éáôñéêü êÝíôñï åöáñìüæåôáé ðáñáäïóéáêÜ ç ôå÷íéêÞ åêåßíç óôçí ïðïßá õðÜñ÷åé ç ìåãáëýôåñç êëéíéêÞ åìðåéñßá êáé åîïéêåßùóç.

Åí äï óêï ðé êÞ ôå ÷íé êÞ

Åéê. 29. ÅíäïóêïðéêÞ äéáèçëçêéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ðáãêñåáôéêÞò øåõäïêýóôçò, ìå ôïðïèÝôçóç ðëáóôéêÞò åíäïðñüèåóçò.

ç ðáñï÷Þ ãéá ôïõëÜ÷éóôïí äýï åâäïìÜäåò êáé üôáí óôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá åðáíåëÝã÷ïõ äåí áíáäåéêíýåôáé õðïëåéììáôéêÞ êïéëüôçôá. Áíôåíäåßîåéò ãéá ôç äéáäåñìéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôùí øåõäïêýóôåùí áðïôåëïýí ç ðáãêñåáôéêÞ óôÝíùóç, ïé ðïëõåóôéáêÝò øåõäïêýóôåéò, êáèþò êáé ç ðáñïõóßá íåêñùôéêïý õëéêïý, åðåéäÞ äåí ìðïñåß íá ðáñï÷åôåõôåß äéá ôïõ óùëÞíá. KáôÜ ôá ôåëåõôáßá äÝêá ÷ñüíéá, ç åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôùí øåõäïêýóôåùí êÝñäéóå ôçí åõñåßá áðïäï÷Þ óå äéåèíÝò åðßðåäï ùò ìéá áðïôåëåóìáôéêÞ êáé óå ìéêñüôåñï âáèìü ôñáõìáôéêÞ ìÝèïäïò. Åöáñìüæåôáé ïëïÝíá êáé ðåñéóóüôåñï ìå åðéôõ÷ßá óå ðïëëÜ åíäïóêïðéêÜ êÝíôñá êáé ôá ìÝ÷ñé ôþñá äçìïóéåõìÝíá áðïôåëÝóìáôá åßíáé åíôõðùóéáêÜ. Ïé ôñÝ÷ïõóåò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò åëÜ÷éóôçò åðÝìâáóçò ðïõ åöáñìüæïíôáé ãéá ôéò ðåñéðáãêñåáôéêÝò óõëëïãÝò áìâëýíïõí ôçí áíÜãêç ãéá ðñïóöõãÞ óå ÷åéñïõñãéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôùí øåõäïêýóôåùí. Ç åðéëïãÞ ôçò åíäåéêíõüìåíçò ìåèüäïõ (÷åéñïõñãéêÞ, åíäïóêïðéêÞ, áêôéíïëïãéêÞ) áíÜ ðåñßðôùóç áóèåíïýò ìå ðáãêñåáôéêÞ øåõäïêýóôç áðïôåëåß äýóêïëç õðüèåóç. Ç äõóêïëßá áõôÞ åíéó÷ýåôáé áðü ôçí áðïõóßá ôõ÷áéïðïéçìÝíùí ðñïïðôéêþí êëéíéêþí ìåëåôþí, ìå ôéò ïðïßåò èá óõãêñßíïíôáí ôá ðëåïíåêôÞìáôá êáé ôá ìåéïíåêôÞìáôá ôçò êáèåìéÜò ìåèüäïõ ÷ùñéóôÜ. Ïé óðïõäáéüôåñïé ðáñÜãïíôåò ðïõ êáèïñßæïõí ôçí åðéëïãÞ ìéáò ìåèüäïõ åßíáé ïé áêüëïõèïé: 1. Ï åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò, 2. Ç áíáôïìßá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, 3. Ç ðáñïõóßá ðáãêñåáôéêÞò íÝêñùóçò, 4. Ç èÝóç ôçò øåõäïêýóôçò êáé

Ç åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôùí øåõäïêýóôåùí åßíáé ìéá ðïëõóýíèåôç åðåìâáôéêÞ åîÝôáóç, ç ïðïßá ðñÝðåé íá áíáëáìâÜíåôáé áðü Ýìðåéñïõò åíäïóêüðïõò, óå åîåéäéêåõìÝíá åíäïóêïðéêÜ êÝíôñá, ðïõ íá äéáèÝôïõí Üñôéï éáôñïôå÷íïëïãéêü åîïðëéóìü êáé åðáñêÞ íïóçëåõôéêÞ õðïóôÞñéîç. ÅðåéäÞ ç ðñïóðÜèåéá ìðïñåß íá áðïôý÷åé êáé ï êßíäõíïò ôùí åíäå÷üìåíùí åðéðëïêþí åßíáé õðïëïãßóéìïò, ç åîÝôáóç ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé õðü ôçí Üìåóç êÜëõøç åðåìâáôéêïý áêôéíïëüãïõ êáé ÷åéñïõñãïý, ìå åìðåéñßá óôéò ðáèÞóåéò ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá. Ï áóèåíÞò ðñïåôïéìÜæåôáé êáé ëáìâÜíïíôáé ôá áðáñáßôçôá ìÝôñá ãéá ôï åíäå÷üìåíï åíüò åðåßãïíôïò ÷åéñïõñãåßïõ. Ç åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôùí øåõäïêýóôåùí ðñáãìáôïðïéåßôáé åßôå äéáôïé÷ùìáôéêÜ (êõóôåïãáóôñïóôïìßá, êõóôåïäùäåêáäáêôõëïóôïìßá) åßôå ôçò èçëÞò ôïõ Vater.

ÄéáèçëçêéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò øåõäïêýóôçò Åöüóïí ìå ôçí E.R.C.P. äéáðéóôùèåß åðéêïéíùíßá ôçò øåõäïêýóôçò ìå ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, åðéëÝãåôáé ç ðáñï÷Ýôåõóç äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ìå ôçí ðñïûðüèåóç üôé ôï ìÝãåèüò ôçò åßíáé ìéêñüôåñï áðü 8 åêáôïóôÜ êáé äåí ðåñéÝ÷åé íåêñùôéêü ðáãêñåáôéêü õëéêü. Ãéá ôçí õëïðïßçóç ôçò äéáèçëçêéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò ôçò øåõäïêýóôçò ðñïçãåßôáé ç ÷ïëéêÞ êáé ç ðáãêñåáôéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ãéá åõ÷åñÞ åíäïóêïðéêÞ ðñüóâáóç óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. ÅÜí áíåõñåèåß óôÝíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, êåíôñéêüôåñá ôçò èÝóçò ôçò åðéêïéíùíßáò ìå ôçí øåõäïêýóôç, ãßíåôáé áåñïäéáóôïëÞ ìå ìðáëüíé, åíþ ôõ÷üí óõíõðÜñ÷ïíôåò ðáãêñåáôéêüëéèïé áöáéñïýíôáé ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia. Óôç óõíÝ÷åéá Ýíáò õäñüöéëïò óõñìÜôéíïò ïäçãüò ðñïùèåßôáé äéá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôçí êïéëüôçôá ôçò øåõäïêýóôçò Þ óå êïíôéíÞ áðüóôáóç áðü áõôÞ. ÐÜíù óôïí ïäçãü áõôü ðñïùèåßôáé ðëáóôéêÞ åíäïðñü-

286

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

èåóç, ç ïðïßá ãåöõñþíåé ôçí øåõäïêýóôç ìå ôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ðáñï÷åôåýåé ôï ðåñéå÷üìåíü ôçò. Ç åðéëïãÞ ôïõ ìÞêïõò êáé ôçò äéáìÝôñïõ ôçò åíäïðñüèåóçò ãßíåôáé ìå âÜóç ôï åýñïò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáèþò êáé ôç èÝóç ôçò óôÝíùóçò êáé ôïõ óçìåßïõ åðéêïéíùíßáò ìå ôçí øåõäïêýóôç. ÓõíÞèùò ôïðïèåôåßôáé åíäïðñüèåóç ìå äéÜìåôñï 7 Fr, ç ïðïßá ôõðéêÜ áöáéñåßôáé ìåôÜ áðü ôÝóóåñéò åâäïìÜäåò, åöüóïí ìå ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ðéóôïðïéçèåß ç ðëÞñçò õðïóôñïöÞ ôçò êýóôçò (Åéê. 29).

Äéá ôïé ÷ù ìá ôé êÞ ðá ñï ÷Ý ôåõ óç ôçò øåõ äï êý óôçò Ç äéáôïé÷ùìáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç åðéëÝãåôáé üôáí ìå ôçí E.R.C.P. äåí êáèßóôáôáé åìöáíÞò åðéêïéíùíßá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå ôçí øåõäïêýóôç, üôáí ôï ìÝãåèïò ôçò êýóôçò õðåñâáßíåé ôá 8 åêáôïóôÜ êáé ôï ðåñéå÷üìåíü ôçò åßíáé ðá÷ýññåõóôï. Ðñïûðüèåóç ãéá ôçí õëïðïßçóç ôçò äéáôïé÷ùìáôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò áðïôåëåß ç ðñïâïëÞ ôçò øåõäïêýóôçò óôï ôïß÷ùìá ôïõ óôïìÜ÷ïõ Þ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç áðüóôáóç ôùí ôïé÷ùìÜôùí,

Åéê. 30. ÁêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôçò øåõäïêýóôçò. Ìå ôï 12äáêôõëïóêüðéï óôç 2ç ìïßñá ôïõ 12äáêôýëïõ, Ýíáò êáèåôÞñáò ìå âåëüíç åéóÜãåôáé óôçí ðñïâÜëëïõóá øåõäïêýóôç. Áêïëïýèùò åã÷Ýåôáé óêéáãüíïò ïõóßá óôçí êïéëüôçôá ôçò øåõäïêýóôçò êáé ç åéêüíá ôåêìçñéþíåôáé áêôéíïëïãéêÜ.

üðùò áõôÞ õðïëïãßæåôáé ìå ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá Þ ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá, ðñÝðåé íá åßíáé ìéêñüôåñç áðü 10 ÷éëéïóôÜ. Áíôåíäåßîåéò ãéá ôç äéáôïé÷ùìáôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç åßíáé: ïé äéáôáñá÷Ýò ðçêôéêüôçôáò, ç èñïìâïêõôôïðåíßá (< 60.000), ç ðõëáßá õðÝñôáóç, ç õðïøßá ãéá øåõäïáíåýñõóìá, ç áíåðáñêÞò óõíåñãáóßá êáé ç åëëéðÞò ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò. Åöüóïí åêðëçñþíïíôáé ïé ôå÷íéêÝò ðñïûðïèÝóåéò, ç êõóôåïäùäåêáäáêôõëïóôïìßá åßíáé ðñïôéìüôåñç áðü ôçí êõóôåïãáóôñïóôïìßáò, åðåéäÞ ôï åíäïóêüðéï áðïêôÜ ìåãáëýôåñç óôáèåñüôçôá óôï äùäåêáäÜêôõëï, õðÜñ÷åé êáëýôåñç äõíáôüôçôá ãéá êÜèåôç ðñïóÝããéóç ôçò øåõäïêýóôçò êáé ç åîÝôáóç õëïðïéåßôáé ìå ìåãáëýôåñç áóöÜëåéá. Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ðáñÝ÷åé ðïëýôéìåò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôï ìÝãåèïò, ôç èÝóç ôçò øåõäïêýóôçò êáèþò êáé ôç ó÷Ýóç ôçò ìå ôá ãåéôïíéêÜ üñãáíá. Ùóôüóï, ãéá ìåãáëýôåñç áóöÜëåéá, êñßíåôáé óêüðéìï íá ðñïçãçèåß åðáêñéâÞò ïñéïèÝôçóç ôçò øåõäïêýóôçò êáé Ýëåã÷ïò ôçò ðñïåðéëåãåßóáò èÝóçò åéóüäïõ ôùí óùëÞíùí ðáñï÷Ýôåõóçò. Ãéá ôï óêïðü áõôü, äéá ôïõ åíäïóêïðßïõ ðñïùèåßôáé åéäéêüò êáèåôÞñáò áíáññüöçóçò, ï ïðïßïò óôçí Üêñç öÝñåé âåëüíç, üìïéá ìå åêåßíç ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôç óêëçñïèåñáðåßá ôùí êéñóþí. ÁìÝóùò ìåôÜ ôçí åßóïäï óôçí øåõäïêýóôç, áíáññïöþíôáé 10 ml õãñïý, ôï ïðïßï áðïóôÝëëåôáé ãéá Gram ÷ñþóç, ìÝôñçóç ôçò áìõëÜóçò, êõôôáñïëïãéêÞ åîÝôáóç êáé ðñïóäéïñéóìü ôùí íåïðëáóìáôéêþí äåéêôþí. Óôç óõíÝ÷åéá, åã÷Ýïíôáé 5 ml óêéáãüíïõ ïõóßáò åíäïêõóôéêÜ, õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï êáé ç åéêüíá ôåêìçñéþíåôáé ìå áêôéíïãñáößá (Åéê. 30). Ï ðáñáðÜíù Ýëåã÷ïò ìðïñåß íá äéåêðåñáéùèåß êáé ìå ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá, ôï ïðïßï óå ôåëéêÞ áíÜëõóç äåí ðáñÝ÷åé ðåñéóóüôåñåò ðëçñïöïñßåò ïýôå ìåãáëýôåñç áóöÜëåéá. Åíþ ï êáèåôÞñáò áíáññüöçóçò ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ, ðñïùèåßôáé ðáñÜëëçëá ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ èåñáðåõôéêïý åíäïóêïðßïõ åéäéêüò öéóôïõëïôüìïò (needle-knife papillotome). Áóêþíôáò ìéêñÞ ðßåóç ìå ôï öéóôïõëïôüìï åðß ôïõ ôïé÷þìáôïò êáé ÷ïñçãþíôáò ñåýìá äéáôïìÞò ìéêñÞò éó÷ýïò, ðñáãìáôïðïéåßôáé ìéêñÞ äéáôïé÷ùìáôéêÞ ïðÞ, êïíôÜ óôç èÝóç åéóüäïõ ôïõ êáèåôÞñá áíáññüöçóçò, ïðüôå ï öéóôïõëïôüìïò åéóÝñ÷åôáé óôçí øåõäïêýóôç. ÌÝóá áðü ôïí êáèåôÞñá ôïõ öéóôïõëïôüìïõ ðñïùèåßôáé óôçí êýóôç óõñìÜôéíïò ïäç-

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

287

Åéê. 31. ÅíäïóêïðéêÞ äéá12äáêôõëéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç øåõäïêýóôçò ðáãêñÝáôïò. (Á) Óôç èÝóç ðñïâïëÞò ôçò øåõäïêýóôçò óôï 12äÜêôõëï åéóÜãåôáé êáèåôÞñáò ìå âåëüíç ãéá áíáññüöçóç õãñïý êáé Ýã÷õóç óêéáóôéêïý õëéêïý. (Â) ÄéÜíïéîç ïðÞò ìå öéóôïõëïôüìï. (Ã) Äéåñåýíçóç ôçò ïðÞò ìå êëáóéêü óöéãêôçñïôüìï. (Ä) ÔïðïèÝôçóç ðëáóôéêÞò åíäïðñüèåóçò.

ãüò, ï ïðïßïò èá ÷ñçóéìïðïéçèåß ãéá ôç äéåýñõíóç ôçò ïðÞò. Ç äéåýñõíóç áõôÞ åðéôåëåßôáé åßôå ìå ôïí êëáóéêü óöéãêôçñïôüìï åßôå ìå ìðáëüíé äéáóôïëÞò, óå ìÝãåèïò ðåñßðïõ 10 ÷éëéïóôÜ. ¸ðåéôá, ìå ôç ãíùóôÞ ôå÷íéêÞ ðïõ åöáñìüæåôáé óôá ÷ïëçöüñá, ôïðïèåôïýíôáé óôçí êïéëüôçôá ôçò êýóôçò 2-4 ðëáóôéêïß óùëÞíåò åóùôåñéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò 10 Fr, ïé ïðïßïé óôá äýï Üêñá ôïõò öÝñïõí óðåéñïåéäÞ áðüëçîç (double-pigtail stents) (Åéê. 31). ÅÜí ôï ðåñéå-

÷üìåíï ôçò øåõäïêýóôçò åßíáé ðá÷ýññåõóôï Þ ðõþäåò, ðáñÜëëçëá ìå ôéò åíäïðñïèÝóåéò ôïðïèåôåßôáé êáé Ýíáò ñéíïêõóôéêüò êáèåôÞñáò, äéáìÝóïõ ôïõ ïðïßïõ ãßíïíôáé ðëýóåéò ôçò êïéëüôçôáò ìå öõóéïëïãéêü ïñü ãéá 2-3 çìÝñåò (Åéê. 32).

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò ãßíåôáé ìå áîïíéêÞ

288

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

êïëïýèçóçò ôùí áóèåíþí ôñéþí åôþí õðïëïãßæåôáé óå 8,6%. Óõíåêôéìþíôáò ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá, ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé ðñïóäßäïõí ôçí ïñéóôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ëýóç óå áóèåíåßò ìå øåõäïêýóôåéò óå ðïóïóôü ðïõ öôÜíåé ôï 79%. Áðü ôéò ðéï óõ÷íÝò åðéðëïêÝò ôçò åíäïóêïðéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò ôùí ðáãêñåáôéêþí øåõäïêýóôåùí áíáöÝñïíôáé: 1. Ç áéìïññáãßá, ç ïðïßá óõíÞèùò óõìâáßíåé êáôÜ ôç äéåýñõíóç ôçò äéáôïé÷ùìáôéêÞò åðéêïéíùíßáò ìå ôï óöéãêôçñïôüìï, 2. Ç åðéìüëõíóç êáé äéáðýçóç ôçò êïéëüôçôáò ôçò øåõäïêýóôçò, ðïõ óõíÞèùò áðïäßäåôáé óôçí áðüöñáîç ôùí åíäïðñïèÝóåùí, 3. Ïé äõíçôéêÝò âëÜâåò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðïõ áðïññÝïõí áðü ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí ìÝóá óå áõôüí êáé 4. Ç äéÜôñçóç ðñïò ôïí ïðéóèïðåñéôïíáúêü ÷þñï. BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ

Åéê. 32. ÄéáãáóôñéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç øåõäïêýóôçò ìå åóùôåñéêÞ åíäïðñüèåóç pig-tail. ÐáñÜëëçëá ôïðïèåôåßôáé êáé ñéíïêõóôéêüò êáèåôÞñáò ãéá ðëýóåéò ôçò êõóôéêÞò êïéëüôçôáò.

ôïìïãñáößá ìåôÜ áðü 4-6 åâäïìÜäåò. ÅÜí ôá ôïé÷þìáôá ôçò êýóôçò Ý÷ïõí óõìðÝóåé êáé äåí áðåéêïíßæåôáé õðïëåéììáôéêÞ êïéëüôçôá, áöáéñïýíôáé ïé åíäïðñïèÝóåéò. Åöüóïí ç øåõäïêýóôç äåí Ý÷åé õðï÷ùñÞóåé ðëÞñùò, åëÝã÷åôáé ôï åíäå÷üìåíï ôçò áðüöñáîçò Þ ôçò ìåôáíÜóôåõóçò ôùí åíäïðñïèÝóåùí. Ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóðÜèåéá ìðïñåß íá åðáíáëçöèåß ìå áíôéêáôÜóôáóç ôùí Þäç ôïðïèåôçìÝíùí åíäïðñïèÝóåùí. Áðü ðñáêôéêÞ Üðïøç, åÜí ç øåõäïêýóôç äåí õðï÷ùñÞóåé ðëÞñùò ìåôÜ áðü ôñåéò åíäïóêïðéêÝò óõíåäñßåò, ï áóèåíÞò ðáñáðÝìðåôáé õðï÷ñåùôéêÜ ãéá ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç. Áðü ôçí áíáóêüðçóç ôçò ðñïóéôÞò âéâëéïãñáößáò ðñïêýðôåé üôé ç åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôùí øåõäïêýóôåùí ãßíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 87% ôùí áóèåíþí. Ç óõíïëéêÜ áíáöåñüìåíç èíçôüôçôá åßíáé 0,8%, åíþ ç íïóçñüôçôá áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 19%. Ôï ðïóïóôü õðïôñïðÞò ôùí øåõäïêýóôåùí óå äéÜóôçìá ðáñá-

1. Cremer M, Deviere J, Delhaye M, Baize M, Vandermeeren A. Stenting in severe chronic panctreatitis: results of medium-term follow-up in 76 patients. Endoscopy 23:171-176, 1991. 2. Grimm H, Meyer WH, Nam VC, Soehendra N. New modalities for treating chronic pancreatitis. Endoscopy 21:70-74, 1989. 3. Cremer M, Deviere J, Delhaye M, Vandermeeren A, Baize M. Nonsurgical management of severe chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol (suppl 175)25:77-84, 1990. 4. Kozarek RA, Patterson DJ, Ball TJ, Traverso LW. Endoscopic placement of pancreatic stents and drains in the management of pancreatitis. Ann Surg 209:261266, 1989. 5. McCarthy J, Geenen JE, Hogan WJ. Preliminary experience with stent placement in benign pancreatic diseases. Gastrointest Endosc 34: 16-18, 1988. 6. Geenen JE, Rolny P. Endoscopic therapy of acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 37:377-382, 1991. 7. Binmoeller KF, Jue P, Seifert H, Nam WC, Soehendra N. Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and a dominant stricture: long-term results. Endoscopy 27:638-644, 1995. 8. Smits ME, Badiga SM, Rauws EAJ, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Long-term results of pancreatic stents in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 42:461-467, 1995. 9. Ponchon T, Bory R, Hedelius F, et al. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis: results of a standardized protocol. Gastrointest Endosc 42:452-456,

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

1995. 10. Pasricha PJ, Kalloo AN. Successful endoscopic management of complete obstruction of the main pancreatic duct (MPD) in patients with chronic pancteatitis. Gastrointest Endosc 39:320A, 1993. 11. Ikenberry SO, Sherman S, Hawes RH, Smith M, Lehman GA. The occlusion rate of pancreatic stents. Gastrointest Endosc 40:611-613, 1994. 12. Cremer M, Deviere J, Delhaye M, Vandermeeren A, Baize M. Endoscopic management of chronic pancreatitis. Acta Gastroenterol Belg 56:192-200, 1993. 13. Burdick JS, Geenen JE, Hogan W, Schmalz M, Bohorfoush A, Venu R. Pancreatic stent therapy in chronic panctreatitis: which patients benefit. Gastrointest Endosc 39:309A, 1993. 14. McHenry L, Gore DC, DeMaria EJ, Zfass AM. Endoscopic treatment of dilated-duct chronic pancreatitis with pancreatic stents: preliminary results of a shamcontrolled, blinded crossover trial to predict surgical outcome. Am J Gastroenterol 88:1536A, 1993. 15. Ammann RW, Akovbiantz A, Larglader F, Schueler G. Course and outcome of chronic pancreatitis: longitudinal study of a mixed medical – surgical series of 245 patients. Gastroenterology 86:820-828, 1984. 16. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 37:383-393, 1991. 17. Siegel J, Veerappan A. Endoscopic management of pancreatic disorders: potential risks of pancreatic prostheses. Endoscopy 23:177-180, 1991. 18. Sherman S, Alvarez C, Robert M, Ashley SW, Reber HA, Lehman GA. Polyethylene pancreatic stent-induced changes in the normal dog pancreas. Gastrointest Endosc 39:658-664, 1993. 19. Johanson JF, Schmalz MJ, Geenen JE. Incidence and risk factors for biliary and pancreatic stent migration. Gastrointest Endosc 38:341-346, 1992. 20. Tarnasky PR, Cotton PB, Baille J, et al. Proximal migration of biliary stents: attempted endoscopic retrieval in forty-one patients. Gastrointest Endosc 42:513-519, 1995. 21. Sherman S, Hawes RH, Uzer MF, Smith MT, Lehman GA. Endoscopic stent exchange using a guidewire and mini snare. Gastrointest Endosc 39:794-799, 1993. 22. Dean RS, Geenen JE, Hogan WJ, Johnson GK, Schmalz MJ, Catalano MF. Pancreatic stent modification to prevent stent migration in patients with benign pancreatic disease. Gastrointest Endosc 40:19A, 1994. 23. Kozarek RA. Pancreatic stents can induce ductal changes consistent with chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 36:93-95, 1990. 24. Derfus GA, Geenen JE, Hogan WJ. Effect of endoscopic pancreatic duct stent placement on pancreatic ductal morphology. Gastrointest Endosc 36:206A, 1990. 25. Rossos PG, Kortan P, Haber GB. Complications associated with pancreatic duct stenting. Gastrointest Endosc 38:252A, 1992.

×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá

289

26. Burdick JS, Geenen JE, Venu RP, et al. Ductal morphological changes due to pancreatic stent therapy: a randomized controlled study. Am J Gastroenterol 87:155A, 1992. 27. Lehman GA, Sherman S, Nisi R, Hawes RH. Pancreas divisum: results of minor papilla sphincterotomy. Gastrointest Endosc 39:1-8, 1993. 28. Smith MT, Sherman S, Ikenberry SO, Hawes RH, Lehman GA. Alterations in pancreatic ductal morphology following polyethylene pancreatic duct stenting. Gastrointest Endosc 44:268-275, 1996. 29. Elisen G, Coleman S, Troughton A, Cotton PB. Morphological changes in the pancreatic duct after stent placement for benign pancreatic disease. Gastrointest Endosc 40:107A, 1994. 30. Sherman S, Hawes R, Savides T, et al. Stent-induced ductal and parenchymal changes: correlation of endoscopic ultrasound (EUS) with ERCP. Gastrointest Endosc 44:276-282, 1996. 31. Alhalel R, Haber GB. Endoscopic therapy of pancreatic stones. Gastrointest Endosc Clin N Am 5:195-215, 1995. 32. Sarles A, Bernard JP. Lithostathine and pancreatic lithogenesis. Viewpoint Dig Dis 23:7-12, 1991. 33. Suda K, Mogaki M, Oyama T, Matsumoto Y. Histopathologic and immunohistochemical studies on alcoholic pancreatitis and chronic obstructive pancreatitis: special emphasis on ductal obstruction and genesis of pancreatitis. Am J Gastroenterol 85:271-276, 1990. 34. Kozarek R, Ball TJ, Patterson DJ, Brandabur JJ, Traverso LW, Raltz S. Endoscopic pancreatic duct sphincterotomy: indications, technique and analysis of results. Gastrointest Endosc 40:592-598, 1994. 35. Esber E, Sherman S, Earle D, Pezzi J, Gottlieb K, Lehman G. Complications of major papilla pancreatic sphincterotomy: a review of 106 patients. Gastrointest Endosc 41:422A, 1995. 36. Delhaye M, Vandermeeren A, Baize M, Cremer M. Extracorporeal shock-wave lithotripsy of pancreatic calculi. Gastroenterology 102:610-620, 1992. 37. Sherman S, Lehman GA, Hawes RH, et al. Pancreatic ductal stones: frequency of successful endoscopic removal and improvement in symptoms. Gastrointest Endosc 37:511-517, 1991. 38. Schneider MU, Lux G. Floating pancreatic duct concrements in chronic pancreatitis. Endoscopy 17:8-10, 1985. 39. Fuji T, Amano H, Ohmura R, AkiyamaT, Takemoto T. Endoscopic pancreatic sphicterotomy: tecnique and evaluation. Endoscopy 21:27-30, 1989. 40. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ. Endoscopic approach to pancreatic duct calculi and obstructive pancreatitis. Am J Gastroenterol 87:600-603, 1992. 41. Sauerbruch T, Holl J, Sackman M, Werner R, Wotzka R, Paumgartner G. Disintegration of a pancreatic duct stone with extracorporeal shockwaves in a patient with chronic pancreatitis. Endoscopy 19:207-208, 1987. 42. Soehendra N, Grimm H, Meyer HW, et al.

290

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Extrakorporale stosswellen lithotripsie bei chronischer pankreatitis. Dtcsh Med Wochenschr 114:1402-1406, 1989. 43. Neuhaus H. Fragmentation of pacnreatic stones by extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy 23:161-165, 1989. 44. Den Toom R, Nijs HG, van Blankenstein M, Schroder FH, Jeckel J, Terpstra OT. Extracorporeal shock wave hithotripsy of pancreatic duct stones. Am J Gastroenterol 86:1033-1036, 1991. 45. Saurbruch T, Holl J, Sackmann M, Paumgartner G. Extracorporeal lithotripsy of pancreatic stones in patients with chronic pancreatitis and pain: a prospective follow-up study. Gut 33:969-972, 1992. 46. Schneider HT, May A, Benninger J, et al. Piezoelectric shock wave lithotripsy of pancreatic duct stones. Am J Gastroenterol 89:2042-2048, 1994. 47. Van der Hul R, Plaiser P, Jeekel J, Terpstra O, den Toom R, Bruining H. Extracorporeal shock-wave lithotripsy of pancreatic duct stones: immediate and long-term results. Endoscopy 26:573-578, 1994. 48. Sherman S, Rahaman S, Gottlieb K, et al. Lithotripsy in the management of pancreatic duct (PD) stones. Gastrointest Endosc 41:429A, 1995. 49. Renner IG. Laser fragmentation of pancreatic stones. Endoscopy 23:166-170, 1991. 50. Neuhaus H, Hoffman W, Classen M. Laser lithotripsy of pancreatic and biliary stones via 3,4 mm and 3,7 mm miniscopes: first clinical results. Endoscopy 24:208-214, 1992. 51. Delhaye M, Gulbis B, Vandermeeren A, Gremer M. Dissolution of pancreatic calculi through citrate local perfusion for chronic pancreatitis. Gastroenterologoy 98:A215, 1990. 52. Grace PA, Williamson RCN. Modern management of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 80:573-581, 1993. 53. Smits ME, Rauws EAJ, Tytgat GNJ, Huibregtse K. The efficacy of endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 42:202-207, 1995. 54. Barthet M, Sahel J, Bodiou-Bertel C, Bernard JP. Endoscopic transpapillary drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 42:208-213, 1995. 55. Catalano MF, Geenen JE, Schmalz MJ, Johnson GK, Dean RS, Hogan WJ. Treatment of pancreatic pseudocysts with ductal communication by transpapillary pancreatic duct endoprosthesis. Gastrointest Endosc 42:214218, 1995. 56. Binmoeller KF, Seifert H, Walter A, Soehendra N. Transpapillary and transmural drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 42:219-224, 1995. 57. Lehman GA. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts continues to evolve. Gastrointest Endosc 42:273-275, 1995. 58. Howell DA, Lehman GA, Baron TH, et al. Endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts: a retrospective multicenter analysis. Gastrointest Endosc 41:424A, 1995. 59. Frey CF, Suzuki M, Isaji S. Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of the common bile

duct or duodenum. World J Surg 14:59-69, 1990. 60. Deviere J, Devaere S, Baize M, Cremer M. Endoscopic biliary drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 36:96-100, 1990. 61. Davids PHP, Rauws EAJ, Coene PPLO, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Endoscopic stenting for postoperative biliary strictures. Gastrointest Endosc 38:12-18, 1992. 62. Barthet M, Bernard JP, Duval JL, Affriat C, Sahel J. Biliary stenting in benign biliary stenosis complicating chronic calcifying pancreatitis. Endoscopy 26:569-572, 1994. 63. Deviere J, Cremer M, Love J, Sugai B, Vandermeeren A. Management of common bile duct strictures caused by chronic pancreatitis with metal mesh self expandable stents. Gut 35:122-126, 1994. 64. Meier PB, Silvis SE, Bjerke –Diagle A, et al. Non-operative biliary drainage differentiates chronic pancreatitis (CP) from biliary pain in chronic pancreatitis patients with benign bile duct strictures. Gastrointest Endosc 37:250A, 1991. 65. Vestergraard H, Krause A, Rokkjaer M, Frombert O, Thommesen P, Funch-Jensen P. Endoscopic manometry of the sphincter of Oddi and the pancreatic and biliary ducts in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 29:188-192, 1994. 66. Morita M, Okazaki K, et al. Effects of long-term administration of ethanol on the papillary sphincter and exocrine pancreas in the monkey. Gastroenterology 106:309A, 1994. 67. Guelrud M. How good is sphincter of Oddi manometry for chronic pancreatitis. Endoscopy 26:265-267, 1994. 68. Ammann RW, Hammer B, Fumagalli J. Chronic pancreatitis in Zurich, 1963-1972 Clinical findings and followup studies of 102 cases. Digestion 9:404-415, 1973. 69. Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G. Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal strudy of a mixed medical-surgical series of 245 patients. Gastroenterology 86:820-828, 1984. 70. Becker WF, Pratt HS, Ganji H. Pseudocysts of the pancreas. Surgery Gynecology and Obstretrics 127:744747, 1968. 71. Braasch JW, Vito L, Nugent FW. Total pancreatectomy for end stage chronic pancreatitis. Annals of Surgery 188:317-322, 1978. 72. Bradley EL III Pancreatic duct pressure in chronic pancreatitis. American Journal of Surgery 144:313-316, 1983. 73. Bradley EL III, Clements JL Jr, Gonzalez AC. The natural history of pancreatic pseudocysts. A unified concept of management. American Journal of Surgery 137:135-141, 1979. 74. Brueckner M, Grimm H, Nam VCh, Soehendra N. Endoscopic treatment of pancreatic abscess originating from biliary pancreatitis. Surgical Endoscopy 4:227229, 1990. 75. Cremer M, Vandermeeren A, Delhaye M. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for pan-

Ç áíáôïìéêÞ êáôáóêåõÞ ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ôï ïðïßï ìåôáöÝñåé ôï ðáãêñåáôéêü Ýêêñéìá óôï äùäåêáäÜêôõëï, Ý÷åé áðïôåëÝóåé áíôéêåßìåíï åíôáôéêÞò ìåëÝôçò áðü ðïëëïýò åñåõíçôÝò. Ó÷åäüí ôï 10% ôïõ ãåíéêïý ðëçèõóìïý ðáñïõóéÜæåé óõããåíåßò áíáôïìéêÝò áíùìáëßåò êáé ðáñáëëáãÝò óôï ðÜãêñåáò (Ðßíáêáò 1). Ï üñïò óõããåíÞò áíáôïìéêÞ áíùìáëßá õðïäçëþíåé üôé êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åìâñõúêÞò æùÞò óõìâáßíåé ìéá Üôõðç áíÜðôõîç, ç ïðïßá ìðïñåß íá áðïôåëÝóåé áéôßá íüóïõ Þ ïñãáíéêÞò ìåéïíåêôéêüôçôáò. Ïé áëëáãÝò åêåßíåò ðïõ ðáñáôçñïýíôáé êáôÜ ôçí åìâñõúêÞ áíÜðôõîç êáé äåí Ý÷ïõí êáìßá ïõóéáóôéêÞ êëéíéêÞ åðßðôùóç áðïêáëïýíôáé ïñèüôåñá ùò óõããåíåßò ðáñáëëáãÝò. Áí êáé ðïëëÝò áðü ôéò óõããåíåßò áíùìáëßåò êáé ðáñáëëáãÝò áíáêáëýðôïíôáé ôõ÷áßá, Ýíá ìÝñïò áðü áõôÝò ðñïêáëåß óõìðôþìáôá, êõñßùò óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá, êáé áðïêôÜ îå÷ùñéóôÞ êëéíéêÞ óçìáóßá. Ç ðéï óõ÷íÞ áíáôïìéêÞ ðáñáëëáãÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum), ç ïðïßá áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 7% óå íåêñïôïìéêü õëéêü. Ç êáôÜóôáóç áõôÞ áðáíôÜôáé ëéãüôåñï óõ÷íÜ óôïí áóéáôéêü ðëçèõóìü (1-2%), åíþ óôïõò ìáýñïõò ôçò ÁöñéêÞò ç óõ÷íüôçôá åßíáé 2% åðß ôïõ ðëçèõóìïý. Ç óõ÷íüôçôá áíåýñåóçò ôçò áíáôïìéêÞò áõôÞò ðáñáëëáãÞò óå áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå E.R.C.P. ðïéêßëëåé (8-14%), êáé åîáñôÜôáé áðü ôï åßäïò ôïõ ðëçèõóìïý ðïõ åîåôÜæåôáé (ð.÷. áóèåíåßò ìå ðáãêñåáôßôéäá) êáé áðü ôçí ðñïóðÜèåéá ðïõ êáôáâÜëëåôáé áðü ôïí åíäïóêüðï ãéá ôçí åðßôåõîç åíüò ïëïêëçñùìÝíïõ ðáãêñåáôïãñÜììáôïò.

ìáíôéêü íá áíáöåñèåß üôé ôï üñãáíï áõôü ðñïÝñ÷åôáé áðü äýï îå÷ùñéóôÝò åìâñõúêÝò êáôáâïëÝò: ôï êïéëéáêü êáé ôï ñá÷éáêü áñ÷Ýãïíï ðÜãêñåáò (Åéê. 1). KáôÜ ôçí 24ç çìÝñá ôçò êýçóçò ó÷çìáôßæåôáé ôï çðáôéêü åêêüëðùìá óôçí ðñüóèéá åðéöÜíåéá ôïõ ïõñáßïõ ôìÞìáôïò ôïõ ðñüóèéïõ åíôÝñïõ. Áõôü ôï çðáôéêü åêêüëðùìá áðëþíåôáé óôï ïñéæüíôéï äéÜöñáãìá, üðïõ ðïëý ãñÞãïñá ìåãáëþíåé êáé äéáéñåßôáé óå äýï ìÝñç: (á) ôï ìåãÜëï êåöáëéêü ôìÞìá, ðïõ åßíáé ç êáôáâïëÞ ôïõ Þðáôïò êáé (â) Ýíá ìéêñü ïõñáßï ôìÞìá, áðü ôï ïðïßï ó÷çìáôßæåôáé ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç. Äýï çìÝñåò áñãüôåñá (26ç çìÝñá ôçò êýçóçò), ó÷çìáôßæåôáé ç ñá÷éáêÞ ðáãêñåáôéêÞ êáôáâïëÞ, ðïõ îåêéíÜåé áðü ôï çðáôéêü åêêüëðùìá. Ôï ðÜãêñåáò ó÷çìáôßæåôáé áðü ôá åíäïäåñìéêÜ êýôôáñá ðïõ îåêéíïýí áðü ôï ïõñáßï ôìÞìá ôïõ ðñüóèéïõ åíôÝñïõ. Ç ñá÷éáêÞ ðáãêñåáôéêÞ êáôáâïëÞ åìöáíßæåôáé íùñßôåñá, ìåãáëþíåé ãñçãïñüôåñá êáé ðáßñíåé äéáóôÜóåéò ìåãáëýôåñåò áðü åêåßíåò ôçò êïéëéáêÞò êáôáâïëÞò.

Åì âñõï ëï ãß á Ãéá ôçí êáôáíüçóç ôùí áíáôïìéêþí ðáñáëëáãþí êáé ôùí óõããåíþí áíùìáëéþí ôïõ ðáãêñÝáôïò, ðïëëÝò áðü ôéò ïðïßåò Ý÷ïõí ÷åéñïõñãéêü åíäéáöÝñïí, åßíáé óç291

292

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Eéê. 1. ÅìâñõïëïãéêÞ áíÜðôõîç ôïõ ðáãêñÝáôïò. (Á) KïéëéáêÞ êáé ñá÷éáêÞ êáôáâïëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò áðü ôï áñ÷Ýãïíï Ýíôåñï. (Â) ÙñïëïãéáêÞ óõóôñïöÞ ôïõ êïéëéáêïý ðáãêñÝáôïò, ðüôå öÝñåôáé óå åðáöÞ ìå ôï ñá÷éáêü ðÜãêñåáò. (Ã) ÓõíÝíùóç ôïõ êïéëéáêïý êáé ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ó÷çìáôéóìüò åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

Óôçí Ýêôç åâäïìÜäá ôçò åìâñõúêÞò æùÞò, óôï ñá÷éáêü ðÜãêñåáò åìöáíßæïíôáé êáé ïé ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé. Ôï êïéëéáêü ðÜãêñåáò áðïôåëåßôáé áñ÷éêÜ áðü äýï ëïâïýò, ôïí áñéóôåñü êáé ôï äåîéü. Ï áñéóôåñüò ëïâüò óýíôïìá õðïóôñÝöåôáé ðëÞñùò. Óôï ìÝóï ôïõ êïéëéáêïý ðáãêñÝáôïò ó÷çìáôßæåôáé Ýíáò ðüñïò, ï ïðïßïò åêâÜëëåé óôï çðáôéêü åêêüëðùìá, êïíôÜ óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Ôï êïéëéáêü ðÜãêñåáò, áêïëïõèþíôáò ôçí ùñïëïãéáêÞ óôñïöÞ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ðñïò ôá äåîéÜ êáé ôçí åðéìÞêõíóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìåôáíáóôåýåé ðñïò ôá ðßóù êáé Ýñ÷åôáé áêñéâþò ðßóù êáé êÜôù áðü ôï ñá÷éáêü ðÜãêñåáò êáé êáôÜ Ýíá ìÝñïò ðßóù áðü ôçí ðõëáßá öëÝâá êáé ôá Üíù ìåóåíôÝñéá áããåßá, ðåñéâÜëëïíôáò ðëÞñùò Þ ìåñéêþò ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (áãêéóôñïåéäÞò áðüöõóç). Ç êïéëéáêÞ êáé ç ñá÷éáêÞ êáôáâïëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò Ýñ÷ïíôáé óå óôåíÞ åðáöÞ êáôÜ ôçí 37ç åìâñõúêÞ çìÝñá. ¼ôáí óõíåíþíïíôáé ïé äýï ðáãêñåáôéêÝò êáôáâïëÝò, ïé ðüñïé ôïõò áíáóôïìþíïíôáé ìåôáîý ôïõò, ãåãïíüò ðïõ ïëïêëçñþíåôáé ðñïò ôï ôÝëïò ôçò Ýêôçò åâäïìÜäáò. ÐáñÜëëçëá, ôï äùäåêáäÜêôõëï ìáæß ìå ôï ðÜãêñåáò Ýñ÷ïíôáé óå åðáöÞ ìå ôï ïðßóèéï êïéëéáêü ôïß÷ùìá, áöÞíïíôáò ìåôáîý ôïõò ôïí áíÜããåéï ÷þñï ôïõ Treitz. Ï ÷þñïò áõôüò åðéôñÝðåé ôçí êéíçôïðïßçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ìå ôï ÷åéñéóìü ðïõ ãéá ðñþôç öïñÜ ðåñéãñÜöçêå áðü ôïí Kocher. KáôÜ ôï ôÝëïò ôçò Ýâäïìçò åìâñõúêÞò åâäïìÜäáò, åíþ ôï Ýìâñõï Ý÷åé ìÞêïò ìüëéò 13 mm, Ý÷åé ïëïêëçñùèåß ðëÞñùò ç ìïñöïðïßçóç ôïõ ðáãêñÝáôïò. Áðü ôï êïéëéáêü ðÜãêñåáò ó÷çìáôßæåôáé ç áãêéóôñïåéäÞò áðüöõ-

óç êáé ôï ïðßóèéï êáé êÜôù ìÝñïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, åíþ áðü ôï ñá÷éáêü ðÜãêñåáò ó÷çìáôßæåôáé ôï ðñüóèéï êáé Üíù ìÝñïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ï áõ÷Ýíáò, ôï óþìá êáé ç ïõñÜ. Ôï êïéëéáêü ðÜãêñåáò áíôéðñïóùðåýåé ôï 2-20% ôïõ óõíïëéêïý ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò. Ï ðüñïò ôçò êïéëéáêÞò ðáãêñåáôéêÞò êáôáâïëÞò åíþíåôáé ìå ôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ðüñïõ ôçò ñá÷éáêÞò êáôáâïëÞò, óôçí áíáôïìéêÞ ðåñéï÷Þ ôïõ áõ÷Ýíá ôïõ ïñãÜíïõ êáé ó÷çìáôßæåé ôï ìåßæïíá ðáãêñåáôéêü ðüñï (ðüñïò ôïõ Wirsung) (Åéê. 2). Ï ðüñïò áõôüò åêâÜëëåé ìáæß ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óôï äùäåêáäÜêôõëï, óôç èÝóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. Ôï êåíôñéêü ôìÞìá ôïõ ðüñïõ ôçò ñá÷éáêÞò êáôáâïëÞò ìðïñåß íá ðáñáìåßíåé êáé íá ó÷çìáôéóôåß ï åëÜóóùí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò (ðüñïò ôïõ Santorini), ï ïðïßïò åêâÜëëåé åßôå îå÷ùñéóôÜ óôç ìéêñÞ èçëÞ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ åßôå áíÜóôñïöá óôïí ðüñï ôïõ Wirsung. Óå ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò ï ðüñïò ôïõ Santorini õðïóôñÝöåôáé ðëÞñùò êáé äåí áíåõñßóêåôáé. Ç ëåéôïõñãéêÞ áíÜðôõîç ôïõ ðáãêñÝáôïò óå åíäïêñéíÞ êáé åîùêñéíÞ ìïßñá óõìâáßíåé ðïëý áñãüôåñá. Ôá åêêñéôéêÜ ëïâßá áñ÷ßæïõí íá åìöáíßæïíôáé êáôÜ ôïí ôñßôï ìÞíá ôçò åíäïìÞôñéáò æùÞò êáé êáôÜ ôçí 22ç åâäïìÜäá áñ÷ßæåé ç õðïôõðþäçò åêêñéôéêÞ ëåéôïõñãßá, ìå åìöÜíéóç óå áñ÷éêü óôÜäéï ôçò èñõøßíçò. Ç ðëÞñçò üìùò åîùêñéíÞò ëåéôïõñãßá ôïõ ðáãêñÝáôïò åìöáíßæåôáé áðü ôï ôÝëïò ôïõ äåýôåñïõ ìÞíá. KáôÜ ôïí ôñßôï ìÞíá åìöáíßæïíôáé ôá äåõôåñïãåíÞ íçóßäéá, ôá êýôôáñá ôùí ïðïßùí ðéóôåýåôáé üôé ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôç íåõñéêÞ áêñï-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

Åéê. 2. Ó÷çìáôéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ öõóéïëïãéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò óå åíÞëéêá. (1, 2) Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åêâÜëëåé ìáæß ìå ôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï ôïõ Wirsung óôç ìåãÜëç èçëÞ ôïõ Vater. (3, 4) Ï åëÜóóùí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò ôïõ Santorini áðïôåëåß ôìÞìá ôïõ ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé åêâÜëëåé óôç ìéêñÞ èçëÞ. (5) Ôï “ãüíáôï” ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ áðïôåëåß ôç èÝóç óõíÝíùóçò ôùí äýï ðáãêñåáôéêþí ðüñùí. (6) Ï êëÜäïò ðïõ áíôéóôïé÷åß óôçí áãêéóôñïåéäÞ áðüöõóç åßíáé ìÝñïò ôïõ êïéëéáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

ëïößá (neural crest) êáé áíÞêïõí óôï óýóôçìá ôùí êõôôÜñùí APUD. ÔÝëïò, ôá íçóßäéá ôïõ Langerhans áñ÷ßæïõí íá åìöáíßæïíôáé êáôÜ ôïí ôñßôï ìÞíá ôçò åìâñõúêÞò æùÞò êáé ç éíóïõëßíç áñ÷ßæåé íá ó÷çìáôßæåôáé áðü ôïí ðÝìðôï ìÞíá. ÐÜíôùò, ç ðëÞñçò åíäïêñéíéêÞ ëåéôïõñãßá äåí ðñáãìáôïðïéåßôáé ðñéí áðü ôç ãÝííçóç. Óôï öõóéïëïãéêü ðÜãêñåáò ôïõ åíÞëéêá ìðïñïýìå íá äéáêñßíïõìå ôçí åìâñõïëïãéêÞ ðñïÝëåõóç êÜèå ðåñéï÷Þò, ÷ñçóéìïðïéþíôáò ïñéóìÝíá ìïñöïëåéôïõñãéêÜ êñéôÞñéá. ×áñáêôçñéóôéêÞ äéáöïñÜ åßíáé ç êáôáíïìÞ ôùí ðïëõðåðôéäßùí óôá êýôôáñá ôùí ðáãêñåáôéêþí íçóéäßùí. Ìå áíïóïúóôï÷çìéêÝò åîåôÜóåéò äéáðéóôþíåôáé üôé ôï êïéëéáêü ðÜãêñåáò Ý÷åé õøçëüôåñç ðåñéåêôéêüôçôá óå ðáãêñåáôéêÜ ðïëõðåðôßäéá. ÄéáöïñÝò ðáñáôçñïýíôáé åðßóçò êáé óôï ó÷Þìá ôùí ðáãêñåáôéêþí íçóéäßùí óôéò äýï êáôáâïëÝò. Óôï ìåí êïéëéáêü ðÜãêñåáò ôá íçóßäéá Ý÷ïõí áêáíüíéóôï ó÷Þìá, óôï äå ñá÷éáêü ôìÞìá ôïõ ðáãêñÝáôïò ôá íçóßäéá åßíáé óöáéñéêÜ Þ ùïåéäÞ. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß åðßóçò ìåãáëýôåñç ðåñéåêôéêüôçôá óå ëßðïò óôï ñá÷éáêü áð’ü,ôé óôï êïéëéáêü ðÜãêñåáò. Äåí öáßíåôáé íá õðÜñ÷ïõí ìáêñïóêïðéêÝò äïìÝò ðïõ íá ïñéïèåôïýí ôç èÝóç ôçò óõíÝíùóçò ôùí äýï êáôáâïëþí ôïõ ðáãêñÝáôïò óôïí åíÞëéêá, áí êáé Ý÷åé ðåñéãñáöåß Ýíáò ôÝôïéïò äéá÷ùñéóìüò õðåñç÷ïãñáöéêÜ êáé ÷åéñïõñãéêÜ ìå âÜóç ôç äéáöïñåôéêÞ ôïõò óýóôáóç êáé ðåñéåêôéêüôçôá óå ëßðïò. Ôï üñéï ôçò óõíÝíùóçò åíôïðßæåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò,

Äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum)

293

Åéê. 3. Äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò. ¼ôáí äåí ãßíåôáé óõíÝíùóç ôïõ êïéëéáêïý êáé ôïõ ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, õðÜñ÷ïõí äýï îå÷ùñéóôïß ðáãêñåáôéêïß ðüñïé. (1, 2) Ôï ñá÷éáêü ðÜãêñåáò åêâÜëëåé óôç ìéêñÞ èçëÞ êáé ï ñá÷éáêüò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åßíáé åõñýò êáé áðïôåëåß ôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï. (3, 4) Ôï êïéëéáêü ðÜãêñåáò åêâÜëëåé óôç ìåãÜëç èçëÞ ôïõ Vater êáé ï êïéëéáêüò ðüñïò åßíáé óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñïò. (5) Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åêâÜëëåé ìáæß ìå ôïí êïéëéáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï.

üðïõ õðÜñ÷åé Ýíá óçìåßï ìå ôçí åëÜ÷éóôç áíôßóôáóç (locus minoris resistantiae). Óôç èÝóç áõôÞ, ðïëëÝò öïñÝò ðñïâÜëëåé åíäïðáãêñåáôéêÜ Ýíá ðåñéëçêõèéêü åêêüëðùìá.

Ï ñé óìüò Ï üñïò äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (“Pancreas Divisum”) ÷ñçóéìïðïéÞèçêå áñ÷éêÜ ãéá íá äçëþóåé ôç óõããåíÞ áíùìáëßá êáôÜ ôçí ïðïßá ç êïéëéáêÞ êáé ç ñá÷éáêÞ ðáãêñåáôéêÞ êáôáâïëÞ äåí óõíåíþíïôáí êáé áðïôåëïýóáí äýï îå÷ùñéóôÝò áíáôïìéêÝò ìïíÜäåò ìå áðïôÝëåóìá ôï ðÜãêñåáò íá ðáñïõóéÜæåôáé ùò äéöõÝò üñãáíï. Ç ðåñéãñáöÞ áõôÞ áðïäßäåé åííïéïëïãéêÜ ôïí ïñèü üñï “äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò”. Ìéá ôÝôïéá óõããåíÞò áíùìáëßá åßíáé åîáéñåôéêÜ óðÜíéá êáé óôç ó÷åôéêÞ âéâëéïãñáößá áíáöÝñïíôáé ðïëý ëßãåò ðåñéðôþóåéò. Óôéò ìÝñåò ìáò, óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ï üñïò “äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò” ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìüíï ãéá ôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ ïé åêöïñçôéêïß ðüñïé ôçò êïéëéáêÞò êáé ñá÷éáêÞò ìïßñáò ôïõ ðáãêñÝáôïò äåí Ý÷ïõí áíáóôïìùèåß êáé ï êáèÝíáò åêâÜëëåé ÷ùñéóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï, óôç ìåãÜëç êáé óôç ìéêñÞ èçëÞ áíôßóôïé÷á (Åéê. 3). Óôçí åéêüíá 4 öáßíïíôáé ó÷çìáôéêÜ ïé ðéï óõíÞèåéò ìïñöÝò ôïõ äéá÷ùñéóìÝíïõ ðáãêñÝáôïò. Ôá ó÷Þìáôá Ã êáé Ä äåß÷íïõí ôéò ôõðéêÝò ìïñöÝò ôçò óõããåíïýò áõôÞò áíùìáëßáò êáôÜ ôçí ïðïßá ï ìéêñüò êïéëéáêüò ðüñïò

294

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

åêâÜëëåé ìáæß ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óôç ìåãÜëç èçëÞ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ åíþ ï åõñýò ñá÷éáêüò ðüñïò åêâÜëëåé êåíôñéêüôåñá óôï äùäåêáäÜêôõëï, óôç ìéêñÞ èçëÞ. Ôá ó÷Þìáôá ÓÔ êáé Æ äåß÷íïõí Ýíá ðÜãêñåáò óôï ïðïßï ôï åêöïñçôéêü óýóôçìá áðïôåëåßôáé ïëïêëçñùôéêÜ áðü ôï ñá÷éáêü ðüñï êáé åêâÜëëåé óôç ìéêñÞ èçëÞ. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ï êëÜäïò ðïõ áíôéóôïé÷åß óôçí áãêéóôñïåéäÞ áðüöõóç áðïôåëåß ôï êïéëéáêü ðÜãêñåáò. Ôï ó÷Þìá Å äåß÷íåé ôï ëåãüìåíï áôåëþò äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò, óôï ïðïßï ï êïéëéáêüò êáé ï ñá÷éáêüò ðüñïò åðéêïéíùíïýí ìåôáîý ôïõò ì’Ýíá ìéêñü êëÜäï. Óôï ó÷Þìá È ðåñéãñÜöåôáé ìéá Üëëç ìïñöÞ, ôï ëåãüìåíï áíåóôñáììÝíï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò. Ó’áõôü, áðåéêïíßæåôáé áðïìïíùìÝíï ôìÞìá ôïõ ñá÷éáêïý ðüñïõ ðïõ åêâÜëëåé ÷ùñéóôÜ óôç ìéêñÞ èçëÞ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (âëÝðå êáé Åéê. 5).

Këé íé êÞ á îéï ëü ãç óç Ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò áðïôåëåß ìéá ó÷åôéêÜ óõ÷íÞ áíáôïìéêÞ ðáñáëëáãÞ ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. ÐáñÜ ôçí ðëçèþñá ôùí äçìïóéåõ-

ìÝíùí êëéíéêþí ìåëåôþí, ï ñüëïò ôçò ðáñáëëáãÞò áõôÞò ùò áéôéïðáèïãåíåôéêïý ðáñÜãïíôá óôçí ðñüêëçóç äéáöüñùí ðáèÞóåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò ðáñáìÝíåé äéöïñïýìåíïò. Ìå ôçí åõñåßá ÷ñÞóç ôùí åðåìâáôéêþí åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ìåßæïíïò êáé ôïõ åëÜóóïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, åßìáóôå óÞìåñá óå èÝóç, ðåñéóóüôåñï áðü êÜèå Üëëç öïñÜ, íá áðáíôÞóïõìå ðéï áíôéêåéìåíéêÜ óôï åñþôçìá: “êáôÜ ðüóï ç ïíôüôçôá áõôÞ áðáíôÜôáé ìå ìåãáëýôåñç óõ÷íüôçôá óå áóèåíåßò ìå ðáãêñåáôéêÜ íïóÞìáôá”;. KáôÜ ôçí åñìçíåßá ôùí åõñçìÜôùí ôçò E.R.C.P. ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò áîéïëïãåßôáé êëéíéêÜ óôéò ôñåéò ðáñáêÜôù ðåñéðôþóåéò: Ðñþôïí, ç áðåéêüíéóç ôïõ ìéêñïý êïéëéáêïý ðüñïõ ðñÝðåé íá äéáöïñïäéáãíùóôåß áêôéíïëïãéêÜ áðü ôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò êáôÜ ôéò ïðïßåò ðáñáôçñåßôáé áðïêïðÞ ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé óôïí êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Äåýôåñïí, ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò ìåãÜëçò èçëÞò áðåéêïíßæåôáé ìüíï ç êïéëéáêÞ ìïßñá êáé ç ðáãêñåáôïãñáößá åßíáé ðëçììåëÞò, åêôüò åÜí êáèåôçñéáóôåß åðéôõ÷þò ç ìéêñÞ èçëÞ êáé óêéáãñáöçèåß êáé ç ñá÷éáêÞ ìïßñá.

Åéê. 4. ÄéáãñáììáôéêÞ áðåéêüíéóç ôùí ðïéêéëéþí ôçò áíáôïìßáò ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. (Á) Ï êýñéïò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åêâÜëëåé óôç ìåãÜëç èçëÞ. Ï åðéêïõñéêüò ðüñïò ôïõ Santorini åßíáé âáôüò êáé åêâÜëëåé óôç ìéêñÞ èçëÞ. (Â) Ç ìéêñÞ èçëÞ åßíáé êëåéóôÞ êáé ï ðüñïò ôïõ Santorini ôåëåéþíåé êïíôÜ óôï 12äÜêôõëï. (Ã) ÔõðéêÞ åéêüíá äéá÷ùñéóìÝíïõ ðáãêñÝáôïò. (Ä) ¼ôáí ï êïéëéáêüò ðüñïò åßíáé ìéêñüò, ìðïñåß íá ìçí åßíáé åìöáíÞò óôçí ERCP. (Å) ÁôåëÝò äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò. ÕðÜñ÷åé åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôïõ êïéëéáêïý êáé ôïõ ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. (ÓÔ) Áðïõóßá ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðïõ íá åêâÜëëåé óôç ìåãÜëç èçëÞ ôïõ Vater. ¼ëï ôï ðáãêñåáôéêü õãñü áðï÷åôåýåôáé áðü ôç ìéêñÞ èçëÞ ôïõ Santorini. (Æ) Ãùíßùóç ôïõ ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. (Ç) Äéåýñõíóç ôçò áñ÷éêÞò ìïßñáò ôïõ ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ (ÓáíôïñéíïêÞëç). (È) ÁíåóôñáììÝíï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

Äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum)

295

Åéê. 5. ÁíåóôñáììÝíï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò. Ï ðüñïò ôïõ Santorini åßíáé ìéêñüò êáé ðáñï÷åôåýåé ìÝñïò ôçò êåöáëÞò êáé ôïõ óþìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ï ðüñïò ôïõ Wirsung åßíáé ï êýñéïò åêöïñçôéêüò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò.

Åéê. 6. ÕðïóôñïöÞ ôïõ ðüñïõ ôïõ Wirsung. O ðüñïò ôïõ Wirsung Ý÷åé õðïóôñáöåß ðëÞñùò êáé ç áðï÷Ýôåõóç ôïõ ðáãêñÝáôïò ãßíåôáé ìüíï ìå ôïí ðüñï ôïõ Santorini äéá ôçò ìéêñÞò èçëÞò.

Ôñßôïí, óå ìåãÜëï ðïóïóôü áôüìùí ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò, ôï óôüìéï ôçò ìéêñÞò èçëÞò åßíáé ôüóï óôåíü, ðïõ ãñÞãïñá ïäçãåß óå õðÝñìåôñç áýîçóç ôçò åíäïáõëéêÞò ðßåóçò êáôÜ ôçí åíåñãçôéêÞ Ýêêñéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý. Ôï öáéíüìåíï áõôü áðïôåëåß áíáôïìéêü êáé ëåéôïõñãéêü åìðüäéï óôç ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáé Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç äéÜôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ôçí ðñüêëçóç ðüíïõ êáé åíäå÷ïìÝíùò ôçí ðõñïäüôçóç åíüò åðåéóïäßïõ ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Õðïóôçñßæåôáé üôé ç áõîçìÝíç åíäïðáãêñåáôéêÞ ðßåóç êáèéóôÜ ôï ðÜãêñåáò óå ìåãáëýôåñï âáèìü åðéññåðÝò óôçí ðñüêëçóç âëáâþí áðü ôç ÷ñÞóç áëêïüë, ôï ôñáýìá êáé ôá äéÜöïñá öÜñìáêá. Åßíáé öáíåñü üôé ãéá ôçí ðñüêëçóç ôçò áõîçìÝíçò åíäïðáãêñåáôéêÞò ðßåóçò äåí åßíáé õðåýèõíï áõôü êáèåáõôü ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò, áëëÜ ôï ó÷åôéêÜ óôåíü óôüìéï ôçò ìéêñÞò èçëÞò, äéáìÝóïõ ôïõ ïðïßïõ äåí ìðïñåß íá ðáñï÷åôåõôåß áêþëõôá üëç ç åêêñéíüìåíç ðïóüôçôá ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý. Ôá ðåñéóóüôåñá Üôïìá ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò äåí Ý÷ïõí åíï÷ëÞìáôá óå üëç ôç äéÜñêåéá ôçò æùÞò ôïõò. Õðïëïãßæåôáé üôé ìüíï ôï 5% áðü áõôÜ åêäçëþíåé óõìðôþìáôá ðáãêñåáôéêÞò öýóçò. Ðéóôåýåôáé, ðÜíôùò, üôé ç áíáôïìéêÞ áõôÞ ðáñáëëáãÞ áðïôåëåß ìüíï ðñïäéáèåóéêü ðáñÜãïíôá, ç ïðïßá óå óõíäõáóìü ìå Üëëïõò åíäïãåíåßò Þ åîùãåíåßò ðáñÜãïíôåò ïäçãåß óôçí åêäÞëùóç äéáöüñùí ðáèïëïãéêþí êáôáóôÜóåùí.

Kïé ëéá êü ðÜ ãêñå áò Ï êýñéïò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò ôçò êïéëéáêÞò ìïßñáò Ý÷åé óõíÞèùò ìÞêïò 1-4 cm êáé êáôáëÞãåé, ëåðôõíüìåíïò êáé áðïó÷éæüìåíïò, óå ðïëëïýò ìéêñïýò áêñÝìïíåò êëÜäïõò. Ï ðüñïò áõôüò äåí äéáóôáõñþíåôáé ìå ôç óðïíäõëéêÞ óôÞëç óôç ìÝóç ãñáììÞ êáé ðïëý óýíôïìá ó÷çìáôßæåôáé ðáñåã÷õìïãñáößá, åöüóïí óõíå÷ßæåôáé ç ÷ïñÞãçóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò. Óôç öÜóç ôçò ðáñåã÷õìïãñáößáò, ï áóèåíÞò ðáñáðïíåßôáé ãéá ðüíï, åíþ áêôéíïóêïðéêÜ äéáêñßíåôáé ìéá íåöåëþäçò ðåñéï÷Þ ìå êáëÜ ðåñéãåãñáììÝíá ðåñéöåñéêÜ üñéá. Ç áêôéíïëïãéêÞ åéêüíá ôçò E.R.P. ðñÝðåé íá äéáöïñïäéáãíùóôåß áðü ôçí õðïâëåííïãüíéá Ýã÷õóç ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý, ôçí ðáñåã÷õìïãñáößá ìåôÜ áðü âáèý åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü åíüò ðåñéöåñéêïý êëÜäïõ óå öõóéïëïãéêü ðÜãêñåáò êáèþò êáé ôçí ðëÞñùóç êÜðïéáò Üëëçò êïéëüôçôáò, üðùò ç øåõäïêýóôç, ôï åêêüëðùìá, ç íÝêñùóç üãêïõ. ÌåôÜ ôçí ðáñåã÷õìïãñáößá ôïõ êïéëéáêïý ðáãêñÝáôïò, ç óêéáãüíïò ïõóßá áðïâÜëëåôáé ðëÞñùò óôï äùäåêáäÜêôõëï ìÝóá óå 1-2 ëåðôÜ êáé ãé’áõôüí ôï ëüãï ïé áêôéíïãñáößåò ðñÝðåé íá ãßíïíôáé óôï ÷ñïíéêü áõôü äéÜóôçìá. Óôï 1/3 ôùí áóèåíþí ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò, äåí õðÜñ÷åé ðáãêñåáôéêüò ðüñïò ðïõ íá óõíäÝåôáé ìå ôç ìåãÜëç èçëÞ (Åéê. 6). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ôï êïéëéáêü ðÜãêñåáò áðï÷åôåýåôáé êåöáëéêÜ ðñïò ôç ìéêñÞ èçëÞ ì’Ýíá ìéêñü êëÜäï ðïõ óõíäÝåôáé ìå ôïí ðüñï ôçò

296

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ñá÷éáêÞò ìïßñáò. Áîßæåé íá óçìåéùèåß üôé ïé üñïé “ðüñïò ôïõ Wirsung” êáé “ðüñïò ôïõ Santorini” áíáöÝñïíôáé óå åêöïñçôéêïýò ðüñïõò ðïõ áíôéóôïé÷ïýí óôï öõóéïëïãéêü ðÜãêñåáò êáé ü÷é óå ðåñéðôþóåéò ìå óõããåíåßò ðáñáëëáãÝò ôïõ ðáãêñÝáôïò. KáôÜ óõíÝðåéá, ïé üñïé áõôïß äåí ìðïñïýí íá ÷ñçóéìïðïéçèïýí óå Üôïìá ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò. KáôÜ ôç äéåíÝñãåéá ôçò E.R.P. ç äéáöïñïäéÜãíùóç ôçò áêôéíïëïãéêÞò åéêüíáò ðïõ ÷áñáêôçñßæåé ôï êïéëéáêü ðÜãêñåáò áðü åêåßíç ðïõ áíôéóôïé÷åß óå êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò Þ óå êáëïÞèç óôÝíùóç, åíäÝ÷åôáé íá åßíáé äýóêïëç êáé åðéóöáëÞò, ùóüôïõ áðåéêïíéóôåß ðëÞñùò êáé ï ðüñïò ôçò ñá÷éáêÞò ìïßñáò. Ãéá ôçí áóöáëÞ åñìçíåßá ôùí åõñçìÜôùí ìðïñåß íá áðáéôçèïýí åðéðñüóèåôåò ðëçñïöïñßåò áðü ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá, ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá êáèþò êáé ôéò éóôïëïãéêÝò åîåôÜóåéò.

Ñá ÷éá êü ðÜ ãêñå áò Ç ðëÞñçò åêôßìçóç ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ äéá÷ùñéóìÝíïõ ðáãêñÝáôïò ïëïêëçñþíåôáé ìüíï åöüóïí êáèåôçñéáóôåß ç ìéêñÞ èçëÞ êáé áðåéêïíéóôåß ï ðüñïò ôçò ñá÷éáêÞò ìïßñáò. Ï êáèåôçñéáóìüò ôçò ìéêñÞò èçëÞò ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé üôáí ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò ìåãÜëçò èçëÞò äåí áðåéêïíßæåôáé ðáãêñåáôéêüò ðüñïò Þ óêéáãñáöåßôáé ìüíï ç êïéëéáêÞ ìïßñá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ìéêñÞ èçëÞ âñßóêåôáé óõíÞèùò óôï Üíù êáé äåîéü ìÝñïò ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ, êáèþò âëÝðïõìå ôç ìåãÜëç

Åéê. 7. ÕðïóôñïöÞ ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini. Ï ðüñïò ôïõ Santorini Ý÷åé õðïóôåß ðëÞñç õðïóôñïöÞ êáé õðÜñ÷åé ìüíï ï êýñéïò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò ôïõ Wirsung.

èçëÞ ìå ôï äùäåêáäáêôõëïóêüðéï. Âñßóêåôáé óå áðüóôáóç 1-2 cm êåíôñéêüôåñá áðü ôç ìåãÜëç èçëÞ êáé óôï êåöáëéêü Üêñï ôçò åðéìÞêïõò âëåííïãïíéêÞò ðôõ÷Þò. Ï êáèåôçñéáóìüò åðé÷åéñåßôáé ìå ëåðôü äéáãíùóôéêü åíäïóêüðéï ðëÜãéáò üñáóçò, åðåéäÞ ïé ÷åéñéóìïß ì’áõôü åßíáé åõ÷åñÝóôåñïé. Ôï åíäïóêüðéï áêïëïõèåß ôç ìáêñéíÞ ðïñåßá, êáôÜ ìÞêïò ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ç ðñïóðÜèåéá áñ÷ßæåé ìåôÜ ôçí ðëÞñç êáôáóôïëÞ ôçò êéíçôéêüôçôáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ãëõêáãüíçò Þ óêïðïëáìßíçò. ÓõíÞèùò, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ëåðôïß êáèåôÞñåò, åýñïõò 5 Fr, ðïõ Ý÷ïõí åêëåðôõóìÝíç Üêñç êáé åðéôñÝðïõí ôïí åõ÷åñÞ êáèåôçñéáóìü ôïõ óôåíïý óôïìßïõ ôçò ìéêñÞò èçëÞò. Ç êïñõöÞ ôïõ êáèåôÞñá åéóÜãåôáé Þðéá ìÝóá óôç ìéêñÞ èçëÞ, ÷ùñßò íá áóêçèåß ìåãÜëç ðßåóç, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöýãïõìå ôïí ôñáõìáôéóìü ôçò êáé ôçí õðïâëåííïãüíéá Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò. Ôï åßäïò ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý, ç èÝóç ôïõ áóèåíïýò êáèþò êáé ç áêôéíïëïãéêÞ ôå÷íéêÞ åßíáé üìïéá ìå ôá äåäïìÝíá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôçí êëáóéêÞ E.R.C.P. Ï âáèýò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ åðé÷åéñåßôáé óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ Ý÷ïõí ðñïãñáììáôéóôåß èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò ðñÜîåéò óôï ðÜãêñåáò. Ï ÷åéñéóìüò áõôüò õðïâïçèåßôáé óçìáíôéêÜ ìå ôç ÷ñÞóç åíüò õäñüöéëïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, ìå äéÜìåôñï 0,018 inch. Åöüóïí åðéôåõ÷èåß ï âáèýò åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, åßíáé ðñïôéìüôåñï íá åëêýóïõìå ôï åíäïóêüðéï êáé íá ôï ôïðïèåôÞóïõìå êáôÜ ìÞêïò ôïõ åëÜóóïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ãéáôß Ýôóé áðïêôÜ ìåãáëýôåñç óôáèåñüôçôá êáé äéåõêïëýíïíôáé ïé èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß. Ùóôüóï, óôï 1/3 ôùí áóèåíþí äåí åßíáé äõíáôÞ ç áíáãíþñéóç ôïõ óôïìßïõ ôçò ìéêñÞò èçëÞò (Åéê. 7). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç áíåýñåóç ôïõ óôïìßïõ äéåõêïëýíåôáé ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç óåêñåôßíçò óå äüóç 0,25-1 U/kgr. Ìå ôï ÷åéñéóìü áõôü äéåãåßñåôáé ç Ýêêñéóç ôçò åîùêñéíïýò ìïßñáò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ðïõ ïäçãåß óôç äéÜôáóç ôïõ óôïìßïõ ôçò ìéêñÞò èçëÞò. Óôç öÜóç ôçò äéÝãåñóçò ôçò Ýêêñéóçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý, åßíáé óõíÞèùò äýóêïëç ç Ýã÷õóç óêéáãñáöéêïý õëéêïý áíÜóôñïöá ìÝ÷ñé ôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Åêôüò áõôïý, ï êßíäõíïò ðñüêëçóçò ôçò, ìåôÜ ôçí E.R.C.P. ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé áõîçìÝíïò. KáôÜ óõíÝðåéá, ç ÷ïñÞãçóç ôçò óåêñåôßíçò ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìå ðñïóï÷Þ êáé ìüíï óôïõò åîáéñåôéêÜ äýóêïëïõò êáèåôçñéáóìïýò. Ï êá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

ôáéùíéóìüò ôçò ìéêñÞò èçëÞò ìå áñáéü äéÜëõìá êõáíïý ôïõ ìåèõëåíßïõ (1:10) ìðïñåß íá âïçèÞóåé óôçí áíáãíþñéóç ôïõ óôïìßïõ, êáèþò óôï óçìåßï áõôü ç ÷ñùóôéêÞ áðïìáêñýíåôáé áðü ôï áðåêêñéíüìåíï ðáãêñåáôéêü õãñü. Ìå ôç óõóóùñåõìÝíç åìðåéñßá ôùí åíäïóêüðùí êáé ôçí êáôáóêåõÞ åéäéêþí ëåðôþí êáèåôÞñùí, ï êáèåôçñéáóìüò ôçò ìéêñÞò èçëÞò åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò. Ç ðñïóðÜèåéá áðïôõã÷Üíåé óõíÞèùò óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ ç ìéêñÞ èçëÞ åßíáé ðáñåêôïðéóìÝíç áðü öëåãìïíþäåéò äéåñãáóßåò (ð.÷. ðáãêñåáôßôéäá, ðåðôéêü Ýëêïò), áðü åêêüëðùìá, áðü íåïðëÜóìáôá êáèþò êáé óå ìåôåã÷åéñçôéêÝò áíáôïìéêÝò ìåôáâïëÝò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý.

Këé íé êÝò åê äç ëþ óåéò Ôõ ÷áß ï åý ñç ìá Ç áéôéïðáèïãåíåôéêÞ óõó÷Ýôéóç ôïõ äéá÷ùñéóìÝíïõ ðáãêñÝáôïò ìå ôá íïóÞìáôá ôïõ ðáãêñÝáôïò áðïôåëåß Ýíá áìöéëåãüìåíï èÝìá, ìå ìåãÜëï åñåõíçôéêü êáé êëéíéêü åíäéáöÝñïí. Ãíùñßæïíôáò ôç ó÷åôéêÜ óõ÷íÞ ðáñïõóßá ôçò óõããåíïýò áõôÞò áíùìáëßáò óôï ãåíéêü ðëçèõóìü (814%), äå÷üìáóôå åìðåéñéêÜ üôé óôç ìåãÜëç ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí áõôÞ ðáñáìÝíåé áóõìðôùìáôéêÞ. ÅÜí ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò äéáðéóôùèåß óå áóèåíåßò ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá Þ Üëëåò ðáñåã÷õìáôéêÝò ðáèÞóåéò ôïõ Þðáôïò, ðñÝðåé íá èåùñçèåß ùò ôõ÷áßï åýñçìá, ÷ùñßò êáìßá ïõóéáóôéêÞ êëéíéêÞ óçìáóßá, ìå ôçí ðñïûðüèåóç âÝâáéá üôé ôï ðÜãêñåáò óôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá öáßíåôáé öõóéïëïãéêü. Óå áóèåíåßò ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò, ç ðéèáíüôçôá ôçò âáñéÜò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé áóÞìáíôç, êáèüóïí ï åíóöçíùìÝíïò ÷ïëüëéèïò óôï öýìá ôïõ Vater åðçñåÜæåé Ýíá ðïëý ìéêñü ôìÞìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ãéá ôïí ßäéï ëüãï, ï åíäïóêüðïò ìðïñåß íá ðñïâåß ìå áóöÜëåéá óå ìéá åõñåßá óöéãêôçñïôïìÞ, ÷ùñßò ôïí êßíäõíï ôçò, ìåôÜ E.R.C.P. ðáãêñåáôßôéäáò.

×ñü íéïò êïé ëéá êüò ðü íïò KáôÜ ôç äéáäéêáóßá ôçò äéáãíùóôéêÞò Ýñåõíáò ôïõ ÷ñüíéïõ êïéëéáêïý ðüíïõ, ïé áóèåíåßò õðïâÜëëï-

Äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum)

297

íôáé óõíÞèùò óå ôåëåõôáßï óôÜäéï êáé óå E.R.C.P. Óå ðïëëïýò áðü áõôïýò, ôï ìüíï åýñçìá áðïôåëåß ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò, ïðüôå áíáöýåôáé ôï êñßóéìï æÞôçìá ôçò åíäå÷üìåíçò óõó÷Ýôéóçò ôçò óõããåíïýò áõôÞò áíùìáëßáò ìå ôï êëéíéêü ðñüâëçìá ôïõ áóèåíïýò. Óå ìåñéêïýò áðü ôïõò áóèåíåßò áõôïýò, ï ðüíïò ðñïóïìïéÜæåé ó’åêåßíïí ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Åöüóïí äåí õößóôáíôáé ôá áíôéêåéìåíéêÜ åõñÞìáôá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé éäéáßôåñá ç õðåñáìõëáóáéìßá, èåùñïýìå üôé ç ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí ðÜó÷åé áðü ôï óýíäñïìï ôïõ ÷ñüíéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüíïõ. Ç áíôéìåôþðéóÞ åßíáé óõíôçñçôéêÞ êáé ðåñéëáìâÜíåé áíáëãçôéêÜ, áíôé÷ïëçíåñãéêÜ, äßáéôá ðôù÷Þ óå ëßðïò êáé öáñìáêåõôéêÞ õðïêáôÜóôáóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí. Äåí åßíáé ãíùóôü åÜí ìéá ôÝôïéá áõóôçñÞ êáé åíôáôéêÞ óõìðôùìáôéêÞ áãùãÞ ðñïöõëÜóóåé ìåëëïíôéêÜ ôïõò áóèåíåßò áðü ôçí ðñïïäåõôéêÞ åðéäåßíùóç ôçò íüóïõ. ÅÜí ï ÷ñüíéïò êïéëéáêüò ðüíïò äåí ôáéñéÜæåé óå ðáãêñåáôéêÞ íüóï êáé åóôéÜæåôáé ðåñéóóüôåñï óôï Þðáñ, óôá ÷ïëçöüñá Þ óôá Üëëá êïßëá óðëÜ÷íá, ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò äåí óõó÷åôßæåôáé ìå ôïí ðüíï êáé äåí áðáéôåßôáé Üëëç ìåëÝôç ãéá ôï ðÜãêñåáò. Óå áóèåíåßò ìå óýíäñïìï ÷ñüíéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüíïõ, óôïõò ïðïßïõò óõíõðÜñ÷åé äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò êáé áõîçìÝíç êáôáíÜëùóç áëêïüë, ðñÝðåé íá èåùñçèåß âÝâáéï üôé ôá óõìðôþìáôá ïöåßëïíôáé óôç ÷ñüíéá áëêïïëéêÞ ðáãêñåáôßôéäá. Åßíáé ãíùóôü åîÜëëïõ üôé óôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò ïé ôïîéêÝò âëÜâåò ôïõ áëêïüë åêäçëþíïíôáé ðñùéìüôåñá êáé ìå ìåãáëýôåñç Ýíôáóç.

Ï îåßá õ ðï ôñï ðéÜ æïõ óá ðá ãêñå á ôß ôé äá Óå áíôßèåóç ìå ü,ôé èá áíáìåíüôáí, ôá åðåéóüäéá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò óå Üôïìá ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò åêäçëþíïíôáé óõ÷íüôåñá óôïõò åíÞëéêåò ðáñÜ óôá ðáéäéÜ. Ç äéÜãíùóç óôçñßæåôáé óôçí ôõðéêÞ êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá, ìå ôï äéÜ÷õôï êïéëéáêü ðüíï êáé ôçí åêóåóçìáóìÝíç õðåñáìõëáóáéìßá. Ôá åðåéóüäéá áõôÜ óõíÞèùò åßíáé áõôïúþìåíá êáé óðÜíéá óõíïäåýïíôáé áðü ôéò ãíùóôÝò åðéðëïêÝò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìå ôï ðÝñáóìá üìùò ôïõ ÷ñüíïõ, áõîÜíåôáé ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò ôùí åðåéóïäßùí, ÷ùñßò ùóôüóï ôá íÝá åðåéóüäéá íá åßíáé âáñýôåñçò ìïñöÞò áðü ôá ðñïçãïýìåíá. KáôÜ ôç äéáãíùóôéêÞ äéåñåýíçóç ôùí áóèåíþí, êáôáöåýãåé êáíåßò õðï÷ñåùôéêÜ óôçí E.R.C.P. åöüóïí ìå ôéò Üëëåò åñãáóôçñéáêÝò åîåôÜóåéò áðïêëåéóôåß ç ÷ïëç-

298

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

äï÷ïëéèßáóç, ç õðåñôñéãëõêåñéäáéìßá êáé ç êáôÜ÷ñçóç áëêïüë. KáôÜ ôçí E.R.C.P. áìÝóùò ìåôÜ ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, áðåéêïíßæåôáé ç êïéëéáêÞ ìïßñá ôïõ ðáãêñÝáôïò ðïõ äåí åðéêïéíùíåß ìå ôï ñá÷éáêü ðÜãêñåáò. Ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôçò ìéêñÞò èçëÞò óå áóèåíåßò ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé óðáíéüôåñá åöéêôüò óõãêñéôéêÜ ìå ôïí õãéÞ ðëçèõóìü. Åöüóïí üìùò åðéôåõ÷èåß ç ðáãêñåáôïãñáößá, áðïêáëýðôåé óõíÞèùò Ýíá öõóéïëïãéêü óå åìöÜíéóç ñá÷éáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï, ÷ùñßò äéÜôáóç êáé ÷ùñßò áðïôéôáíþóåéò.

ôçí áêþëõôç ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáé áíáðüäñáóôá ïäçãåß óå áõîçìÝíç åíäïáõëéêÞ ðßåóç. Ìå âÜóç üóá ðñïáíáöÝñèçêáí, ìðïñïýìå íá óõìðåñÜíïõìå üôé ï êýñéïò áéôéïðáèïãåíåôéêüò ðáñÜãïíôáò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò óå áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò åßíáé ç ëåéôïõñãéêÞ óôÝíùóç ôïõ óôïìßïõ ôçò ìéêñÞò èçëÞò. ÌÝóá áðü ôï ìéêñü áõôü óôüìéï åßíáé áíáãêáóìÝíç íá äéÝëèåé ç ìåãáëýôåñç ðïóüôçôá ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðïõ ñÝåé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ôá åðåéóüäéá áõôÜ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò ÷áñáêôçñßæïíôáé ùò “áðïöñáêôéêïý ôýðïõ”.

×ñü íéá ðá ãêñå á ôß ôé äá

Äéå ñåý íç óç êáé å ðé ëï ãÞ á óèå íþí ãéá èå ñá ðåß á

Áîéüðéóôåò óôáôéóôéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò êáôáäåéêíýïõí ôçí áõîçìÝíç åðßðôùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò óå Üôïìá ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò. Óôïõò áóèåíåßò áõôïýò, áíåõñßóêåôáé áíþìáëç äéåýñõíóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, áôñïößá ôùí ðáãêñåáôéêþí íçóßäùí êáé ßíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò ìüíï óôç ñá÷éáêÞ ìïßñá. ÌåãÜëï ìÝñïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò äåí ðñïóâÜëëåôáé áðü ôç íüóï êáé äåí ðáñïõóéÜæåé ìïñöïëïãéêÝò áëëïéþóåéò. Ôï éäéüôõðï áõôü åýñçìá äåí ìðïñåß íá ôåêìçñéùèåß ðñïåã÷åéñçôéêÜ ìå ôéò óõíÞèåéò äéáãíùóôéêÝò ìåèüäïõò, ðáñÜ ìüíï äéåã÷åéñçôéêÜ. ÖõóéïëïãéêÜ, ôï óôüìéï ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater Ý÷åé äéÜìåôñï 3 mm, åíþ ôï óôüìéï ôçò ìéêñÞò èçëÞò óå áóõìðôùìáôéêïýò áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò Ý÷åé äéÜìåôñï 1 mm. ¸÷åé áðïäåé÷ôåß üôé óå áóèåíåßò ìå åðåéóüäéá ðáãêñåáôßôéäáò åðß åäÜöïõò äéá÷ùñéóìÝíïõ ðáãêñÝáôïò, ôï óôüìéï ôçò ìéêñÞò èçëÞò Ý÷åé äéÜìåôñï ìüëéò 0,6 mm. Ç áðüöñáîç ôïõ óôïìßïõ ôçò ìéêñÞò èçëÞò ó÷åäüí ðïôÝ äåí åßíáé ìüíéìç êáé ðëÞñçò, ðáñÜ ìüíï ìåñéêÞ êáé äéáëåßðïõóá. Áðïäßäåôáé ðåñéóóüôåñï óôç äéÝëåõóç ðñùôåúíéêþí óõãêñéìÜôùí, ðïõ ðåñéÝ÷ïíôáé Üöèïíá óôï ðáãêñåáôéêü õãñü ôùí áôüìùí ðïõ êÜíïõí ÷ñÞóç áëêïüë. Ôï öáéíüìåíï áõôü ðáñáëëçëßæåôáé ìå ôï ìç÷áíéóìü ðñüêëçóçò ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, êáôÜ ôç äéÝëåõóç ôùí ÷ïëïëßèùí ìÝóá áðü ôï öýìá ôïõ Vater. Ç áõîçìÝíç ðáãêñåáôéêÞ Ýêêñéóç, ðïõ ðáñáôçñåßôáé ìåôÜ ôç ëÞøç ðëïýóéùí óå èåñìßäåò ëéðáñþí ãåõìÜôùí Þ ìåôÜ ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç óåêñåôßíçò, ìðïñåß íá áðïôåëÝóåé áéôßá ðñüêëçóçò ðáãêñåáôßôéäáò, åðåéäÞ ôï óôåíü óôüìéï ôçò ìéêñÞò èçëÞò äåí åðáñêåß ãéá

Ìç å ðåì âá ôé êÝò ìÝ èï äïé Ïé óõíÞèåéò ìç åðåìâáôéêÝò äéáãíùóôéêÝò ìÝèïäïé áðïôåëïýí ôï ðñþôï âÞìá ãéá ôçí åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí ìå ðáèïëïãéêÞ ìéêñÞ èçëÞ, ïé ïðïßïé èá åßíáé õðïøÞöéïé ãéá ðåñáéôÝñù åðåìâáôéêÝò êáé èåñáðåõôéêÝò åîåôÜóåéò. Ìå ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá äéáðéóôþíåôáé ç äéÜôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé áíáäåéêíýïíôáé ïé áëëïéþóåéò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ðïëý óõ÷íÜ ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá áðïêáëýðôåé ìéá äéüãêùóç ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ç ïðïßá üìùò ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò äåí áîéïëïãåßôáé ùò ðáèïëïãéêü åýñçìá. ÌåñéêÝò öïñÝò åßíáé åöéêôÞ ç áíáãíþñéóç, áðü ôï õðÜñ÷ïí óôñþìá ëßðïõò, ôïõ áíáôïìéêïý ïñßïõ äéá÷ùñéóìïý ôçò êïéëéáêÞò áðü ôç ñá÷éáêÞ ìïßñá. Ç ìÝôñçóç ôçò áìõëÜóçò ôïõ áßìáôïò êáé ôùí ïýñùí åßíáé ç ðéï áðëÞ êáé ïëéãïäÜðáíç åîÝôáóç ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé óå êÜèå åðåéóüäéï êïéëéáêïý ðüíïõ ãéá íá äéåõêñéíéóôåß ç ó÷Ýóç ôïõ äéá÷ùñéóìÝíïõ ðáãêñÝáôïò ìå ôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Ìå ôçí åîÝôáóç áõôÞ, ãßíåôáé ç äéÜêñéóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá Þ ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá áðü åêåßíïõò ìå óýíäñïìï ÷ñüíéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüíïõ. Ç åîÝôáóç èåùñåßôáé áîéüðéóôç ìüíï üôáí ç ìÝôñçóç ôçò áìõëÜóçò ãßíåôáé óôçí ïîåßá öÜóç ôïõ ðüíïõ êáé ç ôéìÞ ôçò õðåñâáßíåé ôï ðåíôáðëÜóéï ôçò öõóéïëïãéêÞò ôéìÞò.

Äï êé ìá óßá óå êñå ôß íçò Ï êýñéïò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ óþìáôïò Ý÷åé åýñïò 2-4 mm, ôï ïðïßï äéåõñýíåôáé ðñïï-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

äåõôéêÜ ìå ôçí ðÜñïäï ôçò çëéêßáò. KÜèå åßäïõò áðüöñáîç óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ïäçãåß óå ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç. ÌåôÜ ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç óåêñåôßíçò (IU/Kgr), ðáñáôçñåßôáé äéÜôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ç ïðïßá öõóéïëïãéêÜ äéáñêåß áðü 5 Ýùò 10 ëåðôÜ. Ôï åýñïò ôïõ ðáãêñåôéêïý ðüñïõ ðñïóäéïñßæåôáé ìå ôï äéáêïéëéáêü õðåñç÷ïãñÜöçìá, åíþ óå ïñéóìÝíåò äýóêïëåò ðåñéðôþóåéò, üðïõ ôï ðÜãêñåáò êáëýðôåôáé áðü áÝñéá, ìå ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá Þ ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá. ¼ôáí ç äéÜôáóç ôïõ ðüñïõ äéáñêåß áðü 15 Ýùò 30 ëåðôÜ Þ êáé ðåñéóóüôåñï, ç äïêéìáóßá ôçò óåêñåôßíçò èåùñåßôáé èåôéêÞ. Ç ðáñáôåôáìÝíç áõôÞ äéÜôáóç áðïäßäåôáé óôï óôåíü óôüìéï ôçò ìéêñÞò èçëÞò, ðïõ äñá ùò ëåéôïõñãéêü êþëõìá êáé äåí ìðïñåß íá áíôáðïêñéèåß åðáñêþò óôçí áíÜãêç ïìáëÞò ñïÞò ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý, üôáí áõôü ðáñÜãåôáé óå ìåãÜëç ðïóüôçôá. Ôï åýñçìá áõôü óõíïäåýåôáé óõ÷íÜ ìå ðüíï ðáãêñåáôéêÞò öýóçò. ¸ãéíå ðñïóðÜèåéá óõó÷Ýôéóçò ôùí åõñçìÜôùí ôçò äïêéìáóßáò ôçò óåêñåôßíçò ìå ôç óõìðôùìáôïëïãßá ôïõ áóèåíïýò, ôç ìïñöïëïãßá ôïõ ðáãêñåáôïãñáöÞìáôïò êáèþò êáé ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí èåñáðåõôéêþí ÷åéñéóìþí óôç ìéêñÞ èçëÞ. ¼ôáí ç äïêéìáóßá ôçò óåêñåôßíçò åßíáé èåôéêÞ, ç ðéèáíüôçôá áðáëëáãÞò ôïõ áóèåíïýò áðü ôá óõìðôþìáôá áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 90% ìåôÜ ôçí ðáãêñåáôéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, åíþ, üôáí åßíáé öõóéïëïãéêÞ, ç ðéèáíüôçôá áõôÞ åßíáé ðïëý ìéêñÞ. Ç äïêéìáóßá ôçò óåêñåôßíçò äåí Ý÷åé áîéüðéóôá áðïôåëÝóìáôá óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. Ï ìåí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò äåí äéáôåßíåôáé åîáéôßáò ôçò ßíùóçò, ðáñÜ ôçí åóôåíùìÝíç ìéêñÞ èçëÞ, ç äå åîùêñéíÞò ìïßñá åßíáé áíåðáñêÞò êáé äåí ðáñÜãåôáé ìåãÜëç ðïóüôçôá ðáãêñåáôéêïý õãñïý.

E.R.C.P. Áí êáé ç åðéôõ÷ßá ôçò E.R.C.P. åîáñôÜôáé óå ìåãÜëï âáèìü áðü ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ, ç áðïôõ÷ßá åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå ëåðôü êáèåôÞñá áðïôåëåß éó÷õñÞ Ýíäåéîç ãéá èåñáðåõôéêïýò ÷åéñéóìïýò óôç ìéêñÞ èçëÞ, åðåéäÞ ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò óõìâáßíåé óçìáíôéêÞ óôÝíùóç ôïõ óôïìßïõ. ÕðÜñ÷ïõí ìåãÜëá ðåñéèþñéá âåëôßùóçò ôçò êëéíéêÞò êáôÜóôáóçò ôùí áóèåíþí ìå óõ÷íÜ åðåéóüäéá

Äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum)

299

ïîåßáò õðïôñïðéÜæïõóáò ðáãêñåáôßôéäáò, ôá ïðïßá åêäçëþíïíôáé óå Ýäáöïò äéá÷ùñéóìÝíïõ ðáãêñÝáôïò. Ùóôüóï, ï åðéôõ÷Þò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óå áóèåíåßò ìå ïîåßá õðïôñïðéÜæïõóá ðáãêñåáôßôéäá äåí áðïêëåßåé ìå êáíÝíá ôñüðï ôéò èåñáðåõôéêÝò ðñÜîåéò óôç ìéêñÞ èçëÞ. Ç ôáõôü÷ñïíç óêéáãñÜöçóç ôïõ êïéëéáêïý êáé ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðáñÝ÷åé ðïëýôéìåò ðëçñïöïñßåò, ãéá ôçí êëéíéêÞ áîéïëüãçóç ôïõ äéá÷ùñéóìÝíïõ ðáãêñÝáôïò. Ç áíþìáëç áðåéêüíéóç ôïõ ñá÷éáêïý ðüñïõ (äéÜôáóç, óôÝíùóç, ëéèßáóç) óå óõíäõáóìü ìå öõóéïëïãéêü êïéëéáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï õðïäçëþíïõí ðáèïëïãéêÞ óôÝíùóç ôçò ìéêñÞò èçëÞò ìå ëåéôïõñãéêÝò óõíÝðåéåò. Óå öõóéïëïãéêü ðáãêñåáôüãñáììá, ç äéÜãíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò åìðåäþíåôáé ìå ôç âéï÷çìéêÞ áíÜëõóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý, ôï ïðïßï óõëëÝãåôáé ìå ôïí êáèåôÞñá E.R.C.P. áðü ôï ñá÷éáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï. ¼ôáí ç óõãêÝíôñùóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí óôï ðáãêñåáôéêü õãñü åßíáé ìéêñüôåñç áðü 105 mEq/L êáé ç Ýêêñéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ìéêñüôåñç áðü 3 ml áíÜ ëåðôü, ç äéÜãíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò èåùñåßôáé ðïëý ðéèáíÞ. Ç ëåéôïõñãéêÞ åðÜñêåéá ôçò ìéêñÞò èçëÞò åêôéìÜôáé áíôéêåéìåíéêÜ ìå ôç ìáíïìåôñéêÞ ìÝôñçóç ôçò ðßåóçò çñåìßáò êáôÜ ôçí E.R.C.P. Ëüãù ôïõ óôåíïý óôïìßïõ ç åîÝôáóç áõôÞ ðáñïõóéÜæåé ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò. Åßíáé åöéêôÞ ìüíï óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ ç ìéêñÞ èçëÞ êáèåôçñéÜæåôáé ìå ìáíïìåôñéêü êáèåôÞñá äéáìÝôñïõ 5 Fr. ¼ðùò êáé óôç ìáíïìåôñßá ôçò ìåãÜëçò èçëÞò, ðßåóç çñåìßáò ôçò ìéêñÞò èçëÞò áíþôåñç áðü 40 mm Hg èåùñåßôáé ðáèïëïãéêÞ. Áðü ìåñéêïýò åñåõíçôÝò, åðé÷åéñåßôáé äïêéìáóôéêÜ ç åíäïóêïðéêÞ äéÜôáóç ôïõ óôïìßïõ ôçò ìéêñÞò èçëÞò óå Üôïìá ìå óõ÷íÜ åðåéóüäéá ðáãêñåáôéêïý ðüíïõ Þ ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ïé áóèåíåßò ðáñáêïëïõèïýíôáé ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ ôçò èçëÞò, ôçí ðñïóùñéíÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò Þ áêüìá ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ìéá éêáíïðïéçôéêÞ èåñáðåõôéêÞ áíôáðüêñéóç ôïõ áóèåíïýò õðïäçëþíåé üôé ôï óôüìéï ôçò ìéêñÞò èçëÞò Þôáí óôåíü. Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôïõ åéêïíéêïý áðïôåëÝóìáôïò (placebo), áðáéôåßôáé ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá (ôïõëÜ÷éóôïí ãéá ôñåéò ìÞíåò). Åöüóïí óôï äéÜóôçìá áõôü äåí ðáñáôçñçèïýí Üëëá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò ìå õðåñáìõëáóáéìßá, ðáñÝ÷åôáé ç äõíáôüôçôá íá äïêéìáóôïýí ðéï ñé-

300

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 8. ÄéáóôïëÞ ôçò ìéêñÞò èçëÞò ìå ìðáëüíé.

æéêÝò èåñáðåõôéêÝò ëýóåéò (÷åéñïõñãéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ), ìå ìåãÜëç ðéèáíüôçôá ðëÞñïõò ýöåóçò ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ôïõ áóèåíïýò ìáêñïðñüèåóìá.

Åí äï óêï ðé êÞ èå ñá ðåß á

Åéê. 9. ÔïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ñá÷éáêü êáé êïéëéáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï, óå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò.

Ôï óôüìéï ôçò ìéêñÞò èçëÞò ìðïñåß íá äéåõñõíèåß ìå åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò, üðùò åßíáé: 1. Ç äéáóôïëÞ, 2. Ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò êáé 3. Ç óöéãêôçñïôïìÞ. Ç äéáóôïëÞ ôïõ óôïìßïõ õëïðïéåßôáé åßôå ìå ìðáëüíé ìéêñÞò äéáìÝôñïõ (4-5 mm) (Åéê. 8) åßôå ìå ôç äéåêâïëÞ êáèåôÞñùí-êçñßùí ìå ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíç äéÜìåôñï, ðÜíù ó’Ýíá óõñìÜôéíï ïäçãü. Káé ïé äýï ôñüðïé äéáóôïëÞò äåí Ý÷ïõí åõñåßá åöáñìïãÞ, åðåéäÞ ðñïêáëïýí óõ÷íÜ áíåîÝëåãêôç ñÞîç ôïõ óöéãêôÞñá êáé âáñéÜ ðáãêñåáôßôéäá. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ïé äéáóôïëÝò ôçò ìéêñÞò èçëÞò äåí óõíéóôþíôáé ùò ç êáôáëëçëüôåñç ìÝèïäïò èåñáðåßáò. Ïé åíäïðñïèÝóåéò ôïðïèåôïýíôáé óôç ìéêñÞ èçëÞ ãéá óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ùò èåñáðåõôéêÞ äïêéìáóßá Þ ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñüíï ãéá ïñéóôéêÞ èåñáðåßá (Åéê. 9). Óå áóèåíåßò ìå êáèçìåñéíü êïéëéáêü ðüíï ðáãêñåáôéêïý ôýðïõ, ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôç ìéêñÞ èçëÞ áðïóõìðéÝæåé ôçí ðéèáíÜ áõîçìÝíç ðßåóç óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Åöüóïí ï ðüíïò õöåèåß áìÝóùò ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò, èá ðñÝðåé íá ãßíåé

áðïäåêôü üôé áõôüò åßíáé ðáãêñåáôéêÞò ðñïÝëåõóçò êáé ãéá ôçí ïñéóôéêÞ ôïõ èåñáðåßá èá áðáéôçèïýí ìïíéìüôåñåò áðïóõìðéåóôéêÝò ìÝèïäïé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ç óöéãêôçñïôïìÞ. Óå ìéá ðñüóöáôá äçìïóéåõìÝíç ôõ÷áéïðïéçìÝíç ðñïïðôéêÞ êëéíéêÞ ìåëÝôç, ïé áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò êáé ïîåßá õðïôñïðéÜæïõóá ðáãêñåáôßôéäá ÷ùñßóôçêáí óå äýï ïìÜäåò. Óôç ìåí ìßá ïìÜäá Ýãéíå åéêïíéêÞ èåñáðåßá (placebo) óôç äå Üëëç ôïðïèåôÞèçêå, óôï ñá÷éáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï äéá ôçò ìéêñÞò èçëÞò, ìéá ðëáóôéêÞ åíäïðñüèåóç ìÞêïõò 3-7 cm, ìå ðïëëÝò ôñýðåò óôï ðëÜé. ÁëëáãÝò åíäïðñïèÝóåùí ãßíïíôáí ãéá ðñïëçðôéêïýò ëüãïõò êÜèå 3-4 ìÞíåò êáé ðáñÝìåéíáí óõíïëéêÜ ãéá Ýíá Ýôïò. Áðü ôç ìåëÝôç áõôÞ, äéáðéóôþèçêå üôé ïé áóèåíåßò ðïõ áíÞêáí óôçí ïìÜäá åëÝã÷ïõ ðáñïõóßáæáí óôáôéóôéêþò ðåñéóóüôåñá åðåéóüäéá ðáãêñåáôßôéäáò êáé íïóçëåýôçêáí ðïëëÝò öïñÝò ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. ÓõíïëéêÜ, óå 90% ôùí áóèåíþí óôïõò ïðïßïõò ôïðïèåôÞèçêå åíäïðñüèåóç åðÞëèå óçìáíôéêÞ âåëôßùóç, óõãêñéôéêÜ ìå ôï 11% ôùí áóèåíþí ôçò ïìÜäáò åëÝã÷ïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

Äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum)

301

Åéê. 10. Ôå÷íéêÞ ôçò ðáãêñåáôéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò ôçò ìéêñÞò èçëÞò. (Á) ÔïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò. (Â) ÄéáôïìÞ ôçò ïñïöÞò ôçò ìéêñÞò èçëÞò ìå öéóôïõëïôüìï, åðß ôçò åíäïðñüèåóçò. (Ã) Áöáßñåóç ôçò åíäïðñüèåóçò ìå êáëÜèé Dormia.

Ôá óõìðåñÜóìáôá ôçò ìåëÝôçò áõôÞò óôçñß÷ôçêáí óôçí ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí, ðïõ äéÜñêåóå 24 ìÞíåò ìåôÜ ôçí áöáßñåóç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ïé åíäå÷üìåíåò åðéðëïêÝò ôùí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ïé áêüëïõèåò: 1. Ç áðüöñáîç, 2. Ç ìåôáíÜóôåõóç, 3. Ç ðáãêñåáôßôéäá, 4. Ç ñÞîç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé 5. Ï ó÷çìáôéóìüò øåõäïêýóôåùí. ÅðéðëÝïí, ç ìáêñÜ ðáñáìïíÞ óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ôùí åíäïðñïèÝóåùí, ðïõ ôïðïèåôïýíôáé ãéá ôç èåñáðåßá ôçò óôÝíùóçò ôçò ìéêñÞò èçëÞò, ðñïêáëåß áëëïéþóåéò óôï ðÜãêñåáò, üìïéåò ì’åêåßíåò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ïé ìåôáâïëÝò áõôÝò öáßíåôáé íá ìçí åßíáé õðïóôñÝøéìåò. Ç ðåéñáìáôéêÞ ôïðïèÝôçóç ðëáóôéêÞò åíäïðñüèåóçò óôï öõóéïëïãéêü ðÜãêñåáò ôïõ óêýëïõ ãéá 2-4 ìÞíåò êáôÝäåéîå éóôïëïãéêÜ áôñïößá, öëåãìïíÞ êáé ßíùóç ôùí ðüñùí ôïõ ïñãÜíïõ. Åîáéôßáò áõôþí ôùí åõñçìÜôùí, ç ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ãßíåôáé åðß ôïõ ðáñüíôïò óå åñåõíçôéêü åðßðåäï. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ôçò ìéêñÞò èçëÞò ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ãéá ôç äéåýñõíóç ôïõ óôïìßïõ. Óôçí ðñïêåéìÝíç ðåñßðôùóç, åßíáé ïñèüôåñï íá êÜíïõìå ëüãï ãéá ðáðéëëïôïìÞ ðáñÜ ãéá óöéãêôçñïôïìÞ, åöüóïí óôç ìéêñÞ èçëÞ äåí öáßíåôáé íá õðÜñ÷åé óá-

öÞò áíáôïìéêüò óöéãêôçñéáêüò ó÷çìáôéóìüò, üìïéïò ì’åêåßíïí ðïõ áðáíôÜôáé óôç ìåãÜëç èçëÞ. Ç áñ÷éêÞ éäÝá ôçò ðáðéëëåêôïìÞò ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò Ý÷åé åãêáôáëåéöèåß ëüãù ôïõ õøçëïý ðïóïóôïý åðéðëïêþí êáé ôçò êëéíéêÞò áíáðïôåëåóìáôéêüôçôáò. Ç ðáðéëëïôïìÞ õëïðïéåßôáé ìå äýï ôå÷íéêÝò. Óýìöùíá ìå ôçí ðñþôç ôå÷íéêÞ, ìå ìéêñïðáðéëëïôüìï ðïõ äÝ÷åôáé óõñìÜôéíï ïäçãü, äéáôÝìíåôáé ç ïñïöÞ ôçò ìéêñÞò èçëÞò óôçí 10ç-12ç ùñïëïãéáêÞ èÝóç, óå ìÞêïò 4-6 mm, ìåôÜ áðü ìéêñÞ äéáóôïëÞ ôïõ óôïìßïõ ìå ìðáëüíé 6-7 Fr. Óýìöùíá ìå ôç äåýôåñç ôå÷íéêÞ, áñ÷éêÜ ôïðïèåôåßôáé óôïí ðüñï ôçò ìéêñÞò èçëÞò ðëáóôéêÞ åíäïðñüèåóç 5-7 Fr óå âÜèïò 2-3 cm. Óôç óõíÝ÷åéá ìå çëåêôñéêü ìá÷áéñßäéï-âåëüíç (needle-knife) äéáôÝìíåôáé ç ïñïöÞ óôçí 10ç ùñïëïãéáêÞ èÝóç, óå âÜèïò 3-4 mm, ÷ñçóéìïðïéþíôáò ôçí åíäïðñüèåóç ùò ïäçãü. Ç åíäïðñüèåóç áöáéñåßôáé ìåôÜ áðü 10-14 çìÝñåò (Åéê. 10). Äõóôõ÷þò, ç áíáôïìéêÞ êáôáóêåõÞ ôçò ìéêñÞò èçëÞò äåí åðéôñÝðåé ìå áóöÜëåéá êáé áêñßâåéá ôçí ïñéïèÝôçóç ôïõ âÜèïõò êáé ôïõ ìÞêïõò ôçò ðáðéëëïôïìÞò. Ç ðáðéëëïôïìÞ ôçò ìéêñÞò èçëÞò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò êáé ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ìüíï óå åîåéäéêåõìÝíá êÝíôñá åðåìâáôéêÞò E.R.C.P. êáé áðü Ýìðåéñïõò åíäïóêüðïõò, ãéá ôç âåëôéóôïðïßçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí êáé ôçí åëá÷éóôïðïßçóç ôïõ ðïóïóôïý ôùí åðéðëïêþí.

302

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Öáßíåôáé üôé ç ôå÷íéêÞ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ, ðéï áóöáëÞò êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ìéêñüôåñï ðïóïóôü åðéðëïêþí. Óå áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò êáé óõ÷íÜ åðåéóüäéá “éäéïðáèïýò”, ïîåßáò õðïôñïðéÜæïõóáò ðáãêñåáôßôéäáò, ðáñáôçñåßôáé âåëôßùóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò óå ðïóïóôü 75% ìåôÜ ôçí ðáðéëëïôïìÞ. Ïé áóèåíåßò åêåßíïé ðïõ ãíùñßæïõí ðñáãìáôéêÞ âåëôßùóç áíáöÝñïõí ëéãüôåñá åðåéóüäéá ðáãêñåáôßôéäáò êáé Ý÷ïõí ìéêñüôåñï ÷ñüíï íïóçëåßáò. Óå Üôïìá ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ðáðéëëïôïìÞ, ðáñáôçñåßôáé ìåñéêÞ åëÜôôùóç ôïõ ðüíïõ óå ðïóïóôü 50%, åíþ ìüíï óôï 25% áðü áõôÜ ðáñáôçñåßôáé óçìáíôéêÞ åëÜôôùóç ôïõ ðüíïõ. Óå áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò êáé áëëïéþóåéò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, ç ïðïßá Ý÷åé ðñïêáëÝóåé óôÝíùóç ôïõ êýñéïõ åêöïñçôéêïý ðüñïõ, ùò èåñáðåßá åêëïãÞò ðñïôåßíåôáé ç åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ ôçò ðáãêñåáôéêÞò óôÝíùóçò êáé ç ôïðïèÝôçóç ìéáò ðëáóôéêÞò åíäïðñüèåóçò ãéá ðåñéïñéóìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá (Åéê. 11).

Ìå ôõ÷áéïðïéçìÝíåò ðñïïðôéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, óå áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò êáé ÷ñüíéï ðáãêñåáôéêü ðüíï ÷ùñßò åíäåßîåéò ðáãêñåáôßôéäáò, áðïäåß÷ôçêå üôé ï ðüíïò åëáôôþèçêå êáôÜ 50% óå ðïóïóôü 44% ôùí áóèåíþí, åíþ óôçí ïìÜäá åëÝã÷ïõ óå ðïóïóôü ìüíï 24%. ÅðåéäÞ ï áñéèìüò ôùí áóèåíþí óôéò ìåëÝôåò áõôÝò Þôáí ìéêñüò, áðáéôïýíôáé ìåãáëýôåñåò óåéñÝò áóèåíþí ãéá ôçí ôåêìçñßùóç ôçò ÷ñçóéìüôçôáò ôçò åíäïóêïðéêÞò ðáðéëëïôïìÞò óå áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò êáé ìå ìüíç êëéíéêÞ åêäÞëùóç ôï ÷ñüíéï ðáãêñåáôéêü ðüíï. Ç óõíïëéêÜ áíáöåñüìåíç áíôáðüêñéóç ôùí åðåìâáôéêþí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí óå óõìðôùìáôéêïýò áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò ðñïóåããßæåé åêåßíç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò, üôáí áõôÝò óõãêñßíïíôáé óå üìïéåò êáôçãïñßåò áóèåíþí. Ïé åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, üìùò, ðñïôéìþíôáé Ýíáíôé ôùí ÷åéñïõñãéêþí, åðåéäÞ áðïöåýãåôáé, ç êïéëéïôïìßá. Ïé åðéðëïêÝò ôçò åíäïóêïðéêÞò ðáðéëëïôïìÞò ôçò ìéêñÞò èçëÞò åßíáé ü-

Åéê. 11. ×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá óå áóèåíÞ ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò. (Á) ÐáãêñåáôéêÞ óôÝíùóç óôï ñá÷éáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï. (Â) ÄéåêâïëÞ êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé äéáìÝóïõ ôçò óôÝíùóçò. (Ã) ÄéÜôáóç ôçò óôÝíùóçò ìå ôï ìðáëüíé. (Ä) ÔïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

Åéê. 12. Ðáñï÷Ýôåõóç ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. ÐëÜãéï-ðëÜãéá ðáãêñåáôéêïíçóôéäïóôïìßá ìå åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò êáôÜ Roux-en-Y.

ìïéåò ì’åêåßíåò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ôçò ìåãÜëçò èçëÞò. Ôï ðïóïóôü åðáíáóôÝíùóçò ìåôÜ áðü ðáðéëëïôïìÞ êõìáßíåôáé ìåôáîý 10-20%. Áõôü åëá÷éóôïðïéåßôáé, åÜí áìÝóùò ìåôÜ ôçí ðáðéëëïôïìÞ åíåèåß ìå âåëüíç óêëçñïèåñáðåßáò, ãýñù áðü ôç èÝóç äéáôïìÞò, êïñôéæüíç ìå äñÜóç ìåãÜëçò äéÜñêåéáò. ÌåãÜëïõ âáèìïý óôÝíùóç ôïõ ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óå ìÞêïò ìåãáëýôåñï áðü 10 mm ðáñáôçñåßôáé óå ðïóïóôü 2-3% ôùí áóèåíþí, ç ïðïßá üìùò äéïñèþíåôáé ìüíï ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï.

×åé ñïõñ ãé êÞ èå ñá ðåß á KáôÜ ôçí åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí ìå ðáãêñåáôßôéäá êáé äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò, ðïõ ðñïãñáììáôßæïíôáé ãéá ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, ðñÝðåé íá áðïêëåéóôïýí üëåò ïé Üëëåò áéôßåò ðïõ ìðïñåß íá ïäçãÞóïõí óå öëåãìïíÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ôåêìçñßùóç ôïõ äéá÷ùñéóìÝíïõ ðáãêñÝáôïò õëïðïéåßôáé ìå ôçí E.R.C.P. Åöüóïí ðñïåã÷åéñçôéêÜ äåí Ý÷åé åðéôåõ÷èåß ç ðáãêñåáôïãñá-

Äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum)

303

ößá ôïõ ñá÷éáêïý ðüñïõ, ðñéí áðü ôï ó÷åäéáóìü ôçò åã÷åéñçôéêÞò ôå÷íéêÞò, åßíáé åðéâåâëçìÝíï íá ãßíåé äéåã÷åéñçôéêÜ ìéá ðáãêñåáôïãñáößá êáëÞò ðïéüôçôáò, ãéá ôçí áíÜäåéîç ôùí áíáôïìéêþí óõíèçêþí ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé óõìðôùìáôéêïß áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò, ðïõ åßíáé êáôÜëëçëïé ãéá ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, åßíáé åêåßíïé ðïõ åêäçëþíïõí õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò ìå áðïäåäåéãìÝíç õðåñáìõëáóáéìßá. Åðßóçò, ïé áóèåíåßò ðïõ ðÜó÷ïõí áðü éó÷õñü ðáãêñåáôéêü ðüíï êáé öÝñïõí äéáôåôáìÝíï ñá÷éáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï óôá ðëáßóéá åêäÞëùóçò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé óõíÜìá äåí êÜíïõí ÷ñÞóç áëêïüë, áðïôåëïýí ìéá Üëëç ïìÜäá áóèåíþí ðñüóöïñç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. Óôïõò áóèåíåßò ìå óýíäñïìï ÷ñüíéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüíïõ, ÷ùñßò õðåñáìõëáóáéìßá êáé ÷ùñßò óçìáíôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ùò ðñþôï èåñáðåõôéêü âÞìá åíäåßêíõôáé ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ñá÷éáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï, ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ôïõëÜ÷éóôïí ôñéþí ìçíþí. ÅÜí ðáñáôçñçèåß óçìáíôéêÞ áíáêïýöéóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôïí ðüíï, ôüôå ùò äåýôåñï âÞìá ìðïñåß íá åðé÷åéñçèåß ç ÷åéñïõñãéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ôçò ìéêñÞò èçëÞò (âë. Åéê. 11). Åöüóïí áðïöáóéóôåß ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, ç åðéëïãÞ ôçò åã÷åéñçôéêÞò ôå÷íéêÞò áðïôåëåß óïâáñÞ õðüèåóç ðïõ áðáéôåß åìðåéñßá êáé ðåñßóêåøç. Óå áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò êáé óõ÷íÜ åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ç ÷åéñïõñãéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ôçò ìéêñÞò èçëÞò áðïôåëåß åðáñêÞ èåñáðåßá. Åöüóïí äåí õðÜñ÷åé ÷ïëïêõóôïðÜèåéá, äåí Ý÷åé èÝóç ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åíþ ç óöéãêôçñïôïìÞ ôçò ìåãÜëçò èçëÞò äåí êñßíåôáé áðáñáßôçôç, åÜí áðïäåäåéãìÝíá äåí õðÜñ÷åé óôÝíùóç. Óôç ìéêñÞ ïìÜäá áóèåíþí ìå äéÜôáóç ôïõ ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ÷ñüíéï ðáãêñåáôéêü ðüíï, ç åíäåäåéãìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ ôå÷íéêÞ åßíáé ç ðñüóèéá åðéìÞêçò ðáãêñåáôéêïíçóôéäïóôïìßá, ìå ÷ñÞóç åëåýèåñçò Ýëéêáò íÞóôéäáò, óýìöùíá ìå ôçí ôå÷íéêÞ Roux-en-Y (Åéê. 12). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, äåí åíäåßêíõôáé ç ðáãêñåáôï12äáêôõëåêôïìÞ êáôÜ Whipple, åðåéäÞ ç êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé ó÷åôéêÜ õãéÞò êáé ï áóèåíÞò äåí åßíáé óáê÷áñïäéáâçôéêüò. Åöüóïí êáôÜ ôç äéåã÷åéñçôéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ðáãêñÝáôïò, áõôü áíåõñßóêåôáé óêëçñü ìå åêóåóçìáóìÝíç ßíùóç óôï óþìá êáé óôçí ïõñÜ, ãéá ôçí áíáêïýöéóç

304

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

áðü ôïí ðüíï óõíéóôÜôáé ç õöïëéêÞ ðåñéöåñéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ (Åéê. 13). Ç êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò óõíÞèùò äåí ðáñïõóéÜæåé óçìáíôéêÝò áëëïéþóåéò êáé åßíáé éêáíÞ íá äéáôçñÞóåé ìéá åðáñêÞ åíäïêñéíÞ êáé åîùêñéíÞ ëåéôïõñãßá ôïõ ïñãÜíïõ Óêïðüò ëïéðüí ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò ôçò ìéêñÞò èçëÞò åßíáé ç äçìéïõñãßá áíïßãìáôïò ìå éêáíïðïéçôéêü åýñïò, ðïõ èá äéáóöáëßæåé äéáñêþò ôçí áíåìðüäéóôç ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôç äåýôåñç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé èá áðïôñÝðåé ìåëëïíôéêÜ ðéèáíÜ åðåéóüäéá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Áðïôåëåß üìùò ìéá ëåðôåðßëåðôç åðÝìâáóç ðïõ ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ìüíï áðü Ýìðåéñïõò åéäéêïýò ÷åéñïõñãïýò, ëüãù ôùí ôå÷íéêþí äõóêïëéþí ðïõ åðéöÝñåé (Åéê. 14). Åõ÷åñÞò ðñüóâáóç óôï ðÜãêñåáò ðáñÝ÷åé ç äåîéÜ õðï÷üíäñéïò ôïìÞ, ìå åðÝêôáóç ðñïò ôá áñéóôåñÜ, Þ áêüìá êáé ç ìÝóç ïìöáëïîéöïåéäéêÞ êïéëéïôïìßá. Ç åðéìåëÞò åîÝôáóç ôïõ ðáãêñÝáôïò ðñïûðïèÝôåé ôç äéáßñåóç ôïõ ãáóôñïêïëéêïý óõíäÝóìïõ êáé ôçí êéíçôïðïßçóç ôçò êåöáëÞò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìå ÷åéñéóìü Kocher. ØçëáöçôéêÜ åëÝã÷åôáé ôï ìÝãåèïò êáé ç óýóôáóç ôïõ ïñãÜíïõ. Óôç öÜóç áõôÞ, åëÝã÷ïíôáé åðßóçò ôï Þðáñ, ôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, ï ìéêñüò åðéðëïúêüò èýëáêáò, êáèþò êáé üëç ç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá ãéá åíäå÷üìåíá ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá. Áêïëïõèåß ðñüóèéá åðéìÞêçò äùäåêáäáêôõëïôïìÞ óå ìÞêïò 2 cm, óôï ýøïò áêñéâþò ðïõ øçëáöÜôáé ôï öýìá ôïõ Vater. Ìüíï óå äýóêïëåò

ðåñéðôþóåéò üðïõ äåí ìðïñåß íá åíôïðéóôåß ç ìåãÜëç èçëÞ, ãßíåôáé ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé äéåêâÜëëåôáé äéá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáèåôÞñáò, ï ïðïßïò ÷ñçóéìåýåé ùò ïäçãüò ãéá ôçí áíåýñåóç ôçò ìåãÜëçò èçëÞò. Ç ìéêñÞ èçëÞ åíôïðßæåôáé 1-2 cm êåíôñéêüôåñá ôçò ìåãÜëçò èçëÞò êáé ëßãï ðñïò ôç ìÝóç ãñáììÞ. ÌåñéêÝò öïñÝò äåí öáßíåôáé ìå ôçí áðëÞ üñáóç êáé åíôïðßæåôáé øçëáöçôéêÜ ùò Ýíá ìéêñü Ýðáñìá êåöáëéêÜ ôçò ìåãÜëçò èçëÞò. ÌåôÜ ôçí áðïêÜëõøç ôçò ìéêñÞò èçëÞò, åðé÷åéñåßôáé ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå ôïõò åéäéêïýò êáèåôÞñåò ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôç äéÜíïéîç ôïõ äáêñõúêïý ðüñïõ. ÅéóÜãïíôáé äéáäï÷éêÜ êáèåôÞñåòêçñßá áõîáíüìåíçò äéáìÝôñïõ, ùóüôïõ ãßíåé áíôéëçðôÞ ç áíôßóôáóç ôïõ ìõúêïý ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Åöüóïí äåí õðÜñ÷åé ðñïåã÷åéñçôéêÞ áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ñá÷éáêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ãßíåôáé ðáãêñåáôïãñáößá ìå ôçí Ýã÷õóç 2-3 ml õäáôïäéáëõôÞò óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò ìå ôç âïÞèåéá ëåðôïý êáèåôÞñá. ¸ðåéôá åéóÜãåôáé ðñïóåêôéêÜ óôï ñá÷éáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï êáèåôÞñáò êáôÜëëçëïõ äéáìåôñÞìáôïò, ôï ïðïßï íá öÝñåé çëåêôñéêÞ ìüíùóç. ×ñçóéìïðïéþíôáò ôïí êáèåôÞñá áõôüí ùò ïäçãü, äéáôÝìíåôáé ìå çëåêôñïäéáèåñìßá ï âëåííïãüíïò, ï õðïâëåííïãüíéïò êáèþò êáé ï ìõúêüò ÷éôþíáò, ìÝ÷ñé ôï óçìåßï üðïõ åíþíåôáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò ìå ôéò êõêëïôåñåßò ßíåò ôïõ ìõúêïý ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Åöüóïí ï ñá÷éáêüò

Åéê. 13. YöïëéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ (åêôïìÞ 90%). Ç óõññáöÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý êïëïâþìáôïò ãßíåôáé ìå ìåìïíùìÝíåò ñáöÝò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

Äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum)

305

Åéê. 14. Åã÷åéñçôéêÞ ôå÷íéêÞ ôçò óöéãêôçñïðëáóôéêÞò óå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò. (Á) ÅðéìÞêçò äùäåêáäáêôõëåêôïìÞ êáé åéóáãùãÞ êáèåôÞñá óôï ñá÷éáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï. (Â) ÓöéãêôçñïðëáóôéêÞ ìå äéáêåêïììÝíá ñÜììáôá. (Ã) Åîùôåñßêåõóç êáèåôÞñá ðïõ åéóÜãåôáé óôï ñá÷éáêü ðáãêñåáôéêü ðüñï ìå ôå÷íéêÞ Witzel.

ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åßíáé äéáôåôáìÝíïò, ãßíåôáé óõìðëçóßáóç ôïõ âëåííïãüíïõ ôïõ ðüñïõ ìå ôï âëåííïãüíï ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìå äéáêåêïììÝíåò ñáöÝò Vicryl 7/0, ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôçò ïõëþäïõò óôÝíùóçò ôïõ áíïßãìáôïò. Ïé ëåðôïß áõôïß ÷åéñïõñãéêïß ÷åéñéóìïß äéåõêïëýíïíôáé ìå ôç ÷ñÞóç ìåãåèõíôéêþí ãõáëéþí êáé ðñïìåôùðéáßïõ öùôüò. Ôåëåõôáßá, åéóÜãåôáé óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ëåðôüò êáèåôÞñáò ìå åýñïò 3-5 Fr ãéá íá åðéâåâáéùèåß ç Üñóç êÜèå óôåíùôéêïý êùëýìáôïò êáé ç åëåýèåñç ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Äåí êñßíåôáé áðáñáßôçôç ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò ðïõ èá ðáñáìåßíåé ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç, åðåéäÞ ìå ôïí ôñüðï áõôü äåí áðïôñÝðåôáé ç åìöÜíéóç ìéáò åíäå÷üìåíçò ïõëþäïõò óôÝíùóçò. Ç åã÷åßñçóç ðåñáôþíåôáé ìå ôç óýãêëåéóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ óå äýï óôñþìáôá, ôçí åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôçò äåîéÜò êïéëßáò êáé ôç óõññáöÞ ôïõ êïéëéáêïý ôñáýìáôïò êáôÜ óôñþìáôá. ÓðÜíéåò åðéðëïêÝò ôçò ðáñáðÜíù ÷åéñïõñãéêÞò ôå÷íéêÞò åßíáé ç äéáöõãÞ åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ áðü ôç èÝóç ôçò äùäåêáäáêôõëïôïìÞò êáé ç Þðéá ðáãêñåáôßôéäá, ç ïðïßá áðïäßäåôáé óôïí ôñáõìáôéóìü ôïõ ðáãêñÝáôïò. ÂáñéÜ ðáãêñåáôßôéäá ðñïêýðôåé ìüíï ìåôÜ áðü ñÞîç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé åðáêüëïõèç íÝêñùóç ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôùí ðåñéðáãêñåáôéêþí éóôþí. Ç áíôéìåôþðéóç ôùí åðéðëïêþí áõôþí åßíáé óõíôçñçôéêÞ êáé ç Ýêâáóç ôïõò åßíáé óõíÞèùò ïìáëÞ.

Ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò óå óõìðôùìáôéêïýò áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò åîáñôþíôáé áðü ôç óùóôÞ åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí êáé áðü ôç ÷åéñïõñãéêÞ ôáêôéêÞ. Ìåãáëýôåñç åðéôõ÷ßá ðáñáôçñåßôáé óôçí ïìÜäá ôùí áóèåíþí ìå õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ðïõ óõíïäåýïíôáé ìå õðåñáìõëáóáéìßá. Ðáñüìïéá áðïôåëÝóìáôá êáôáãñÜöïíôáé êáé óôïõò áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ðïõ ïöåßëåôáé óôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò, üôáí ãßíåôáé ðåñéöåñéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ Þ ðáãêñåáôéêïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç. Ôá áðïôåëÝóìáôá åßíáé ëéãüôåñï éêáíïðïéçôéêÜ óôçí ïìÜäá ôùí áóèåíþí ìå õðïôéèÝìåíï ÷ñüíéï ðáãêñåáôéêü ðüíï, ðïõ äåí óõíïäåýåôáé áðü õðåñáìõëáóáéìßá. Óå ìåãÜëï ðïóïóôü ôùí áóèåíþí áõôþí, ï ðüíïò åßíáé ìç ðáãêñåáôéêÞò áéôéïëïãßáò êáé ïöåßëåôáé óõíÞèùò óå äõóëåéôïõñãéêÜ óýíäñïìá ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Ôï ãåãïíüò áõôü åðéâÜëëåé ôçí áõóôçñÞ åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí ãéá ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, ìå ðñïêáèïñéóìÝíá êñéôÞñéá, ôá ïðïßá üìùò äåí åßíáé áðüëõôá îåêÜèáñá êáé ïìüöùíá áðïäåêôÜ.

Å ðß ëï ãïò Ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò áðïôåëåß ìéá ó÷åôéêÜ óõ÷íÞ óõããåíÞ áíùìáëßá ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ðïõ áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 8-14% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå E.R.C.P. Ç êáôáóêåõÞ

306

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ëåðôþí êáèåôÞñùí êáé ç âåëôßùóç ôùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí âïÞèçóáí óôç óõ÷íüôåñç áðïêÜëõøç ôçò áíùìáëßáò áõôÞò êáé óôç äéáêñßâùóç ôïõ ñüëïõ ôçò ùò áéôéïðáèïãåíåôéêïý ðáñÜãïíôá óôéò ðáèÞóåéò ôïõ ðáãêñÝáôïò. ¸÷åé ðëÝïí ôåêìçñéùèåß ç áéôéïëïãéêÞ óõó÷Ýôéóç ôçò ïîåßáò õðïôñïðéÜæïõóáò ðáãêñåáôßôéäáò ìå ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò. ÁõôÞ áðïäßäåôáé óôç ëåéôïõñãéêÞ óôÝíùóç ôïõ óôïìßïõ ôçò ìéêñÞò èçëÞò, äéáìÝóïõ ôçò ïðïßáò ðáñï÷åôåýåôáé ìå äõóêïëßá ç ìåãáëýôåñç ðïóüôçôá ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý. Óå áóèåíåßò ìå ðáãêñåáôéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá êáé äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò, åðé÷åéñåßôáé ç äéåýñõíóç ôïõ óôïìßïõ ôçò ìéêñÞò èçëÞò ìå åíäïóêïðéêÝò Þ ÷åéñïõñãéêÝò ìåèüäïõò, ìå óêïðü ôçí áíåìðüäéóôç ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé ôçí áðïóõìðßåóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ãéá ôçí åðßôåõîç èåôéêþí ìáêñï÷ñüíéùí áðïôåëåóìÜôùí, áðáéôåßôáé ç êáôÜëëçëç åðéëïãÞ ôùí ôéèÝìåíùí ðñïò èåñáðåßá áóèåíþí óýìöùíá ìå áõóôçñÜ êñéôÞñéá. Åðß ôïõ ðáñüíôïò, ôá êáëýôåñá èåñáðåõôéêÜ áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé óôïõò áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò êáé õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ðïõ óõíïäåýïíôáé áðü õðåñáìõëáóáéìßá. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ðñïôéìÜôáé ç åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá Ýíáíôé ôçò ÷åéñïõñãéêÞò, ëüãù ôïõ áôñáõìáôéêïý ôçò ÷áñáêôÞñá, ôùí óçìáíôéêÜ ëéãüôåñùí åðéðëïêþí êáèþò êáé ôùí åîáéñåôéêÜ éêáíïðïéçôéêþí áðïôåëåóìÜôùí ðïõ åðéôõã÷Üíåé.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 19. 1. 2.

Zeman RK, McVay LV, Silverman PM, et al. Pancreas divisum: thinsection CT. Radiology 169:395-398, 1988. Dowsett J F, Rode J, Russell RCG. Annular Pancreas: a clinical, endoscopic and immunohistochemical study. Gut 30:130-135, 1989. Sessa F, Fiocca R, Tenti P, Solcia E, Tavani E, Pliteri S. Pancreatic polypeptide rich tissue in the annular pancreas: distinctive feature of ventral primordium derivatives. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 399:227-232, 1983. Benage D, McHenry R, Hawes RH, O’Connor KW, Lehman GA. Minor papilla cannulation and dorsal ductography in pancreas divisum. Gastrointest Endosc 36: 553-557, 1990. Moreira VF, Merono E, Ledo L, San Roman AL, Erdozain JC, Ruano JJS. Incomplete pancreas divisum. Gastrointest Endosc 37:104-105, 1991. Ng JWD, Wong MK, Huang J, Chan YT. Incomplete pan-

20.

21.

22.

23.

24.

creas divisum associated with abnormal junction of the pancreatobiliary duct system. Gastrointest Endosc 38:105-106, 1992. Bernard JP, Sahel J Giovannini M, Sarles H. Pancreas divisum is a probable cause of acute pancreatitis: a report of 137 cases. Pancreas 5:248-254, 1990. Cotton PB. Congenital anomaly of pancreas divisum as cause of obstructive pain and pancreatitis. Gut 21:105114, 1980. Gregg JA. Pancreas divisum: its association with pancreatitis. Am J Surg 134:539-543, 1977. Krueger KJ, Wootton FT, Cunningham JT, Hoffman BJ. Unexpected anomalies of the common bile ducts. Am J Gastroenterol 87:1492-1495, 1992. Sahel J, Gros RC, Bourry J, Sarles H. Clinico-pathological conditions associated with pancreas divisum. Digestion 23:1-8, 1982. Foley TR, McGarrity TJ. Transient changes of dorsal pancreatic duct in acute pancreatitis associated with pancreas divisum. Dig Dis Sci 35:793-797, 1990. Browder W, Gravois E, Vega P, Ertan A. Obstructing pseudocyst of the duct of Santorini in pancreas divisum. Am J Gastroenterol 82:258-261, 1987. Cobb BW, Meyer KK, Cotton PB. Recurrent pseudocysts and pancreatitis after trauma: a complication of pancreas divisum. Surgery 97:626-629, 1985. Robert JY, Bretagne JF, Raoul JL, Siproudhis L, Heresbach D, Gosselin M. Recurrent cholangitis caused by the migration of pancreatic caliculi associated with pancreas divisum. Gastrointest Endosc 39:452-454, 1993. Simmons TC, Henderson DR, Gletten F. Pancreatic abscess associated with pancreas divisum. J Natl Med Assoc 80:453-455, 1988. Vazquez-Iglesias JL, Durana JA, Yanez J, Rodriguez H, Garcia-Vallejo L, Arnal F. Santorinirrhage: hemosuccus pancreatitis in pancreas divisum. Am J Gastroenterol 83:876-878, 1988. Cotton PB. Duodenoscopic papillotomy at the minor papilla for recurrent dorsal pancreatitis. Endosc Digest 3:27-28, 1978. Barawi M, Olssen M, Sherman S, Gottlieb K, Lehman G. Spontaneous dislodgement of unflanged pancreatic duct stents. Am J Gastroenterol 91:192A, 1996. Sherman S, Hawes R, Nisi R, Bucksot L, Earle D, Lehman GA. Randomized controlled trial of minor papilla sphincterotomy (MiES) in pancreas divisum (Pdiv) patients with pain only. Gastrointest Endosc 40:P125, 1994. Lowes JR, Rode J, Lees WR, Russell RCG, Cotton PB. Obstructive pancreatitis: unusual causes of chronic pancreatitis. Br J Surg 75:1129-1133, 1988. Madura JA. Pancreas divisum: stenosis of the dorsally dominant pancreatic duct –a surgically correctable lesion. Am J Surg 151:742-745, 1986. Warshaw AL, Simeone JF, Schapiro RH, Flavin-Warshaw B. Evaluation and treatment of the dominant dorsal duct syndrome: pancreas divisum redefined. Am J Surg 159:59-66, 1990. Burton P, Person B, Charneau J, Boyer J. Pancreas divi-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

25. 26. 27. 28.

29.

30.

31.

32. 33.

34.

35.

36.

37. 38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

sum and pancreatitis: a coincidental association? Endoscopy 23: 55-58, 1991. Carr-Locke DL. Pancreas divisum: the controversy goes on? Endoscopy 23:88-90, 1991. Cotton PB. Pancreas divisum: curiosity or culprit? Gastroenterology 89:1431-1435, 1985. Delhaye M, Cremer M. Clinical significance of pancreas divisum. Acta Gastroenterol Belg 55:306-313, 1992. Delhaye M, Engelholm L, Cremer M. Pancreas divisum: congenital anatomic variant or anomaly? Contribution of endoscopic retrograde dorsal pancreatography. Gastroenterology 89:951-958, 1985. Grech P, Jowell P, Cotton PB. Isolated ventral chronic calcific pancreatitis in pancreas divisum. Gastrointest Endosc 38:715-718, 1992. Saltzberg DM, Schreiber JB, Smith K, Cameron JL. Isolated ventral pancreatitis in a patient with pancreas divisum. Am J Gastroenterol 85:1407-1410, 1990. Stern CD. A historical perspective on the discovery of the accessory duct of the pancreas, the ampulla “of Vater” and pancreas divisum. Gut 27:203-212, 1986. Sharma SS. False pancreas divisum: not a difficult diagnosis. Indian J Gastroenterol 12:41-44, 1993. Baldwin WM. The pancreatic ducts in man, together with a study of the microscopical structure of the minor duodenal papilla. Ant Rec 5:197-228, 1911. McCarthy J, Fumo D, Geenen JE. Pancreas divisum: a new method for cannulating the accessory papilla. Gastrointest Endosc 33:440-442, 1987. O’ Connor KW, Lehman GA. An improved technique for accessory papilla cannulation in pancreas divisum. Gastrointest Endosc 31:13-17, 1985. Scheleinitz PF, Katon RM. Blunt tipped needle catheter for cannulation of the minor papilla. Gastrointest Endosc 30:263-266, 1984. Dunham F, Deltenre M, Jeanmart J, Toussaint J, Cremer M. Special catheters for ERCP. Endoscopy 13:81-85, 1981. Venu RP, Deutsch SF, Laurent L, Rosenthal GM, LoGiudice JA. Absent minor papilla and an anusual drainage system in a patient with pancreas divisum. Gastrointest Endosc 43:173-175, 1995. Tulassay Z, Jakab Z, Vad SZA, Kelemen E, Gupta R. Secretin provocation ultrasonography in the diagnosis of papillary obstruction in pancreas divisum. Gastroenterologisches J 51:47-50, 1991. Lindstroem E, Ihse I. Dynamic CT scanning of pancreatic duct after secretin provocation and pancreas divisum. Dig Dis Sci 35:1371-1376, 1990. Lowes JR, Lees WR, Cotton PB. Pancreatic duct dilatation after secretin stimulation in patients with pancreas divisum. Pancreas 4:371-374, 1989. Eisen G, Schutz S, Metzler D, Baillie J, Cotton PB. Santorinicele: new evidence for obstruction in pancreas divisum. Gastrointest Endosc 40:73-76, 1994. Staritz M, Meyer zum Bueschenfelde KH. Elevated pressure in the dorsal part of pancreas divisum: the cause of chronic pancreatitis? Pancreas 3:108-110, 1988. Walsh TN, Rode J, Theis BA, Russell RCG. Minimal change

Äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum)

307

chronic pancreatitis. Gut 33:1566-1571, 1992. 45. Wagner CW, Golladay ES. Pancreas divisum and pancreatitis in children. Am Surg 54:22-26, 1988. 46. Madura JA, Fiore AC, O’Connor KW, Lehman GA, McCammon RL. Pancreas divisum: detection and management. Am Surg 51:353-357, 1985. 47. Coleman SD, Cotton PB. Endoscopic accessory sphincterotomy and stenting in pancreas divisum. Gastrointest Endosc 39:312, 1993. 48. McCarthy J, Geenen JE, Hogan WJ. Preliminary experience with endoscopic stent placement in benign pancreatic diseases. Gastrointest Endosc 34:16-18, 1988. 49. Siegel JH, Cooperman AM, Pullano W, Hammerman H. Pancreas divisum: observation, endoscopic drainage, and surgical treatment results in 65 patients. Surg Laparosc Endosc 3:281-285, 1993. 50. Siegel JH, Ben-Zvi JS, Pullano W, Cooperman A. Effectiveness of endoscopic drainage for pancreas divisum: endoscopic and surgical results in 31 patients. Endoscopy 22:129-133, 1990. 51. Chevillotte G, Sahel J, Pietri H, Sarles H. Recurrent acute pancreatitis, associated with pancreas divisum: clinical study of 12 cases. Gastroenterol Clin Biot 8:352-358, 1984. 52. Lehman GA, Sherman S, Nisi R, Hawes RH. Pancreas divisum: results of minor papilla sphincterotomy. Gastrointest Endosc 39:1-8, 1993. 53. Suga T, Nagakawa T, Miyakawa H, et al. Clinical features of patients with pancreas divisum. Dig Endosc 6:80-86, 1994. 54. Saowaros V. Pancreas divisum: incidence and clinical evaluation in Thai patients. J med Assoc Thai 75: 692-696, 1992. 55. Smanio T. Proposed nomenclature and classification of the humman pancreatic ducts and duodenal papillae: study based on 200 postmortems. Int Surg 52: 125-134, 1969. 56. Savides TJ, Gress FG, Zaidi SA, Ikenberry SO, Hawes RH. Detection of embryologic ventral pancreatic parenchyma with endoscopic ultrasound. Gastrointest Endosc 43:14-19, 1996. 57. Liquory C, Lefebvre JF, Canard JM, Bonnel D, Fritsch J, Etienne JP. Pancreas divisum: clinical and therapeutic study in man. Apropos of 87 cases. Gastroenterol Clin Biol 10:820-825, 1986. 58. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ, Brandabur JJ, Raltz SL. Endoscopic approach to pancreas. Dig Dis Sci 40:19741981, 1995. 59. Guelrud M, Mendoza s, Viera L, Gelrud D. Somatostatin prevents acute pancreatitis after pancreatic duct sphincter hydrostatic balloon dilatation in patients with idiopathic recurrent pancreatitis. Gastrointest Endosc 37:4447, 1991. 60. Lans JI, Geenen JE, Johanson JF, Hogan WJ. Endoscopic therapy in patients with pancreas divisum and acute pancreatitis: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Gastrointest Endosc 38:430-434, 1992. 61. Ikenberry SO, Sherman S, Hawes RH, Lehman GA. The occlusion rate of pancreatic stents. Gastrointest Endosc 40:611-613, 1994.

308

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

62. Johanson JF, Schmalz MJ, Geenen JE. Incidence and risk factors for biliary and pancreatic stent migration. Gastrointest Endosc 38:341-346, 1992. 63. Johanson JF, Schmalz MJ, Geenen JE. Simple modification of a pancreatic duct stent to prevent proximal migration. Gastrointest Endosc 39:62-64, 1993. 64. Kozarek RA. Pancreatic stents can induce ductal changes consistent with chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 36:93-95, 1990. 65. Smith M, Sherman S, Ikenberry SO. et al. Alterations in pancreatic ductal morphology following pancreatic stent therapy. Gastrointest Endosc 44:268-275, 1996. 66. Sherman S, Alvarez C, Robert M, Ashley SW, Reber HA, Lehman GA. Polyethylene pancreatic duct stent-induced changes in the normal dog pancreas. Gastrointest Endosc 39:658-664, 1993. 67. Lemmel T, Hawes R, Sherman S, Earle D, Lehman GA. Endoscopic evaluation and therapy of recurrent pancreatitis (RP) and pancreaticobiliary pain (PBP) in the pediatric population. Gastrointest Endosc 39:317, 1993. 68. Lehman GA, O’Connor KW. Coexistence of annular pancreas and pancreas divisum: ERCP diagnosis. Gastrointest Endosc 31:25-28, 1985. 69. Gregg JA. Function and dysfunction of the sphincter of Oddi. In: Jacobson IM, ed. ERCP: diagnostic and therapeutic applications. New York: Elsevier, 139-170, 1989. 70. Lehman GA, Kopecky KK, Rogge JD. Partial pancreatic agenesis combined with pancreas divisum and duodenum reflexum. Gastrointest Endosc 33:445-448, 1987. 71. Wildling R, Schnedl WJ, Reisinger EC, et al. Agenesis of the dorsal pancreas in a woman with diabetes mellitus and in both of her sons. Gastroenterology 104:1182-1186, 1993. 72. Nugent C, Ruffolo T, Hawes R, Sherman S, Lehman GA. Is pancreas divisum associated with biliary tract carcinoma? Gastrointest Endosc 39:327, 1993.

73. Haber RM, Assaad DM. Panniculitis associated with a pancreas divisum. J Am Acad Dermatol 14:331-334, 1986. 74. Warshaw AL, Simeone JE, Schapiro RH, Flavin-Warshaw B. Evaluation and treatment of the dominant dorsal duct syntrome (pancreas divisum redefined). Am J Surg 159:59-66, 1990. 75. Siegel JH, Ben-Zvi JS, Pullano W, Cooperman A. Effect of endoscopic drainage for pancreas divisum: endoscopic and surgical results in 31 patients. Endoscopy 22:129133, 1990. 76. Linehan IP, Lambert MA, Brown DC et al. Total pancreatectomy for chronic pancreatitis. Gut 29:358-365, 1988. 77. Machado N, Rajan N, Rao BH. Annular pancreas in adults (2 case reports). Postgrad Med 37:53-55, 1990. 78. Hays DM, Greaney EM Jr, Hill JT. Annular pancreas as a cause of acute neonatal duodenal obstruction. J Am Surg 153:103-112, 1961. 79. McGuiness CL, Cloy A, Gajraj H, Chilvers AS. Stapling technique for annular pancreas. Br J Surg 80:758, 1993. 80. Mairose UB, Wurbs D, Classen M. Santorinis duct – an insignificant variant or an important overflow valve? Endoscopy 10:24, 1978. 81. Cotton PB. Congenital anomaly of pancreas divisum as cause of obstructive pain and pancreatitis. Gut 21:105114, 1980. 82. England RE, Newcomer MU, Leung JWC, Cotton PB. Annular pancreas divisum – a report of two cases and review of the litrature. Br J Radiol 68:324-328, 1995. 83. Martin DF, Habonbi NY, Tweedle DEF. Enteric cyst of the pancreas. Gastrointest Radiol 12:35, 1987. 84. Wiersema MJ, Hawes RH, Lehman CA et al. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with chronic abdominal pain of suspected pancreatic origin. Endoscopy 25:555-564, 1993.

Åé óá ãù ãÞ Ôá ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá äéáêñßíïíôáé óå åêåßíá ðïõ åîïñìþíôáé, (1) áðü ôï öýìá ôïõ Vater, (2) áðü ôï ðÜãêñåáò, (3) ôï âëåííïãüíï ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé (4) áðü ôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ï äéá÷ùñéóìüò ôùí äéáöïñåôéêþí áõôþí ôýðùí íåïðëáóìÜôùí êáôÝ÷åé óçìáßíïíôá ñüëï óôïí êáèïñéóìü ôïõ ôñüðïõ áíôéìåôþðéóçò êáé óôçí ðñüãíùóç ôïõ áóèåíïýò. Äõóôõ÷þò üìùò, ìéá ôÝôïéá äéÜêñéóç åßíáé óõíÞèùò äýóêïëç Ýùò êáé áäýíáôç óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ðåñéðôþóåéò. Îå÷ùñéóôü åíäéáöÝñïí ðáñïõóéÜæïõí ôá ðñùôïðáèÞ íåïðëÜóìáôá ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater ëüãù ôçò êáëÞò ðñüãíùóçò, åöüóïí âÝâáéá ãßíåé Ýãêáéñç äéÜãíùóç êáé ç åíäåäåéãìÝíç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç. ÅðåéäÞ åîÜëëïõ áðïôåëïýí, ôçí óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ðåñéëçêõèéêþí íåïðëáóìÜôùí, óôï ðáñüí êåöÜëáéï, ãßíåôáé åêôåíÝóôåñç áíáöïñÜ ó’áõôÜ. Ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé, åêôüò áðü ôçí ôåñÜóôéá óõìâïëÞ ôïõò óôç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç, Ý÷ïõí áíáãíùñéóôåß êáé ùò ìéá áðïôåëåóìáôéêÞ åíáëëáêôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ëýóç óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí íåïðëáóìÜôùí ôïõ öýìáôïò Vater. Ùóôüóï, ç åðßðåäç ìïñöïëïãßá ôùí íåïðëáóìÜôùí áõôþí êáèéóôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ åêôïìÞ äýóêïëç, åíþ ç ðïëõóýíèåôç áíáôïìéêÞ êáôáóêåõÞ ôïõ öýìáôïò Vater, ìå ôçí ðïëõó÷éäÞ ëåéôïõñãéêÞ áðïóôïëÞ, ðñïäéáèÝôåé óôçí åìöÜíéóç õøçëïý ðïóïóôïý åðéðëïêþí. Áí êáé ç ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëåêôïìÞ êáôÜ Whipple áðïôåëåß ôç ìÝèïäï åêëïãÞò óôçí ñéæéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå äéçèçôéêü êáñêßíùìá ôïõ öýìáôïò Vater, ï ôñüðïò èåñáðåßáò ôùí êáëïÞèùí íåïðëáóìÜôùí êáèþò êáé åêåßíùí ðïõ ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü âáñéÜ äõóðëáóßá ðáñáìÝíåé áíôéêñïõüìåíïò. Ôï êáñêßíùìá ôïõ öýìáôïò Vater åßíáé Ýíáò óðÜíéïò ó÷åôéêÜ üãêïò êáé áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 3% ôùí

áóèåíþí ìå ìåèçðáôéêü áðïöñáêôéêü ßêôåñï. Ëá÷íùôïß üãêïé óôï äùäåêáäÜêôõëï áðáíôþíôáé óå ðïóïóôü 0,040,12% ôõ÷áßá óå íåêñïôïìéêü õëéêü. Ôá íåïðëÜóìáôá áõôÜ äéáãéãíþóêïíôáé óôéò ìÝñåò ìáò ðéï óõ÷íÜ, ëüãù ôçò åõñåßáò ÷ñÞóçò ôùí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí êáé ôïõ ðñïëçðôéêïý åëÝã÷ïõ ðïõ ãßíåôáé óå áóèåíåßò ìå óýíäñïìï ïéêïãåíïýò ðïëõðïäßáóçò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Ôá íåïðëÜóìáôá ôïõ öýìáôïò Vater åêäçëþíïíôáé êëéíéêÜ ìå ðñïïäåõôéêÜ åðéäåéíïýìåíï áíþäõíï áðïöñáêôéêü ßêôåñï, óå ðïóïóôü ðïõ öôÜíåé ôï 75% ôùí áóèåíþí. Ìüíï óå ìéêñü ðïóïóôü ï ßêôåñïò Ý÷åé äéáëåßðïíôá ÷áñáêôÞñá. Ï ßêôåñïò ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò óõíïäåýåôáé áðü óéäçñïðåíéêÞ áíáéìßá (20%), ëüãù ôçò ÷ñüíéáò áðþëåéáò áßìáôïò áðü ôçí åýèñõðôç åðéöÜíåéá ôïõ üãêïõ. ×áñáêôçñéóôéêü ôçò íüóïõ áðïôåëåß ç áóçìÝíéá ÷ñïéÜ ôùí êïðñÜíùí, ðïõ ïöåßëåôáé óôçí áðþëåéá ôïõ áßìáôïò êáé óôçí óôåáôüññïéá, óõíåðåßá ôçò áðüöñáîçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Åðéðñüóèåôá, ï áóèåíÞò ðáñïõóéÜæåé áðþëåéá âÜñïõò, áíïñåîßá êáé Üôõðá êïéëéáêÜ Üëãç óå ðïóïóôü 40%. ÁóõíÞèåéò åêäçëþóåéò åßíáé ç ïîåßá õðïôñïðéÜæïõóá ðáãêñåáôßôéäá êáé ç ðëÞñçò áðüöñáîç ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá óôï ýøïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç ìÝóç ÷ñïíéêÞ äéÜñêåéá ôùí óõìðôùìÜôùí ðñéí áðü ôç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ õðïëïãßæåôáé ðåñßðïõ óå 11 ìÞíåò, åíþ ìåãÜëïò áñéèìüò áóèåíþí áíáöÝñåé ìáêñü÷ñïíï éóôïñéêü Üôõðùí óõìðôùìÜôùí, ðñïôïý åêäçëùèïýí ôá ôõðéêÜ óõìðôþìáôá.

Ðá èï ëï ãï á íá ôï ìßá - Áé ôéï ëï ãß á Áðü ìáêñïóêïðéêÞ Üðïøç, ôï êáñêßíùìá ôïõ öýìáôïò Vater ìðïñåß íá åßíáé åîùöõôéêïý ôýðïõ Þ íá áíáðôýóóåôáé ìÝóá óôïí ðüñï ôçò èçëÞò (åíäïðïñéêü), ïðüôå êáé ç âëåííïãïíéêÞ åðéöÜíåéá Ý÷åé ïìáëÞ åìöÜíéóç (Åéê. 1). ÌåñéêÝò öïñÝò áðáíôÜôáé ìéêôüò ôýðïò íå309

310

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 1. ÄéáöïñåôéêÝò ìïñöÝò êáñêéíþìáôïò ôçò èçëÞò ôïõ Vater.

ïðëÜóìáôïò: ï ðåñéëçêõèéêüò êáé ï åíäïðïñéêüò. Ïé üãêïé åêåßíïé ðïõ áíáðôýóóïíôáé åðß åäÜöïõò ðñïûðÜñ÷ïíôïò ëá÷íùôïý áäåíþìáôïò óõíÞèùò åßíáé åðßðåäïé, ìáëáêïß êáé åýèñõðôïé. Ëüãù ôçò ìáëèáêüôçôÜò ôïõò åßíáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëï íá øçëáöçèïýí êáôÜ ôçí åã÷åßñçóç, åöüóïí äåí Ý÷åé äéáíïé÷ôåß ï áõëüò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Káèþò ôï íåüðëáóìá ìåãáëþíåé êáé åðåêôåßíåôáé óôïõò ãýñù éóôïýò, ç óýóôáóÞ ôïõ ãßíåôáé óêëçñÞ, ëüãù ôçò åðáêüëïõèçò ßíùóçò. Ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí üãêùí ôïõ öýìáôïò Vater åßíáé áäåíïêáñêéíþìáôá åíôåñéêïý ôýðïõ êáé ìïéÜæïõí ìå åêåßíá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Ôï êáñêßíùìá ôïõ öýìáôïò Vater åßíáé êáêïÞèçò åðéèçëéáêüò üãêïò, ðïõ áíáðôýóóåôáé óôï âëåííïãüíï ôïõ öýìáôïò Þ óôï áìÝóùò åããýò âëåííïãüíï ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ôï íåüðëáóìá áõôü óõíÞèùò áíáðôýóóåôáé åðß åäÜöïõò åíüò ðñïûðÜñ÷ïíôïò ëá÷íùôïý áäåíþìáôïò, ôï ïðïßï ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ìåãÜëï ðïóïóôü êáêïÞèïõò åîáëëáãÞò. Ôá ðåñéóóüôåñá áðü ôá êáñêéíþìáôá áõôÜ öÝñïõí óôçí åðéöÜíåéÜ ôïõò óôïé÷åßá ðïõ éóôïëïãéêÜ Ý÷ïõí ôçí åéêüíá ôïõ óùëçíþäïõò êáé ôïõ ëá÷íùôïý áäåíþìáôïò. Óå

ðïóïóôü 35% ôùí áóèåíþí ìå êáñêßíùìá ôïõ öýìáôïò Vater, óõíõðÜñ÷åé óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé Ýíá áäÝíùìá, åíþ óå ðïóïóôü 82% áíåõñßóêåôáé óôç íåïðëáóìáôéêÞ ìÜæá êáé õðïëåéììáôéêüò áäåíùìáôþäçò éóôüò. Åöüóïí áêïëïõèçèåß ç åíäåäåéãìÝíç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç, ç ðñüãíùóç ôïõ êáñêßíïõ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater åîáñôÜôáé áðü ôï óôÜäéï ôçò íüóïõ. Äéáêñßíïõìå ôÝóóåñá óôÜäéá: ÓôÜäéï É. Ï üãêïò ðåñéïñßæåôáé óôïõò ìýåò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. ÓõíÞèùò äåí õðÜñ÷ïõí ëåìöáäåíéêÝò ìåôáóôÜóåéò êáé ç 5åôÞò åðéâßùóç öôÜíåé ôï 85% ôùí áóèåíþí. ÓôÜäéï ÉÉ. Ï üãêïò äéçèåß ôçí õðïâëåííïãüíéá óôïéâÜäá ôïõ Üìåóá ãåéôíéÜæïíôïò ðåñéëçêõèéêïý äùäåêáäáêôýëïõ. ÓôÜäéï ÉÉÉ. Óõìâáßíåé äéÞèçóç ôïõ ìõúêïý ÷éôþíá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÓôÜäéï ÉV. Ï üãêïò åðåêôåßíåôáé óôï ðÜãêñåáò êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý. Ç 5åôÞò åðéâßùóç ôùí áóèåíþí ìå óôÜäéï ÉÉÉ êáé IV áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 25%. Ïé áóèåíåßò ìå óýíäñïìï Gardner êáé ïéêïãåíÞ ðïëõðïäßáóç ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ Ý÷ïõí áõîçìÝíï êßíäõíï íá áíáðôýîïõí êáñêßíùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôïõ öýìáôïò Vater· ãé’áõôü, áðáéôåßôáé óôåíÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñáêïëïýèçóç. Óôéò äýï áõôÝò ïìÜäåò áóèåíþí ðáñáôçñåßôáé óýã÷ñïíïò áäåíùìáôþäçò ðïëýðïäáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ óå ðïóïóôü 41-100% ôùí áóèåíþí. Áäåíïêáñêßíùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 26% ôùí áóèåíþí ìå ïéêïãåíÞ ðïëõðïäßáóç ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, áðïôåëþíôáò Ýôóé ôçí ðéï óõ÷íÞ åîùêïëéêÞ èÝóç áíÜðôõîçò êáñêéíþìáôïò óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí. Ôá ðåñéóóüôåñá áðü ôá êáñêéíþìáôá áõôÜ åíôïðßæïíôáé óôçí ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ, ôïíßæïíôáò Ýôóé ôçí áíÜãêç ðáñáêïëïýèçóçò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý óå áóõìðôùìáôéêïýò áóèåíåßò ìå ïéêïãåíÞ ðïëõðïäßáóç. Ç ðñïöõëáêôéêÞ êïëåêôïìÞ ðïõ ãßíåôáé óôïõò áóèåíåßò áõôïýò Ý÷åé ïäçãÞóåé óôçí ðáñÜôáóç ôïõ ðñïóäüêéìïõ åðéâßùóçò êáé óõíáêüëïõèá óôçí áõîçìÝíç ðéèáíüôçôá åìöÜíéóçò áäåíïêáñêéíþìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôïõ öýìáôïò Vater. Ç ìÝóç çëéêßá ôùí áóèåíþí óôïõò ïðïßïõò äéáãéãíþóêåôáé áäÝíùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ åßíáé ôá 34 Ýôç, åíþ ç çëéêßá óôçí ïðïßá åìöáíßæåôáé ôï ðåñéëçêõèéêü êáñêßíùìá åßíáé ôá 45 Ýôç. Ðéóôåýåôáé ëïéðüí üôé ïé áóèåíåßò ìå óýíäñïìá åíôå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

ñéêÞò ðïëõðïäßáóçò ðñÝðåé íá åëÝã÷ïíôáé ìå ïéóïöáãïãáóôñï-äùäåêáäáêôõëïóêüðçóç áíÜ ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá. Ç ôáêôéêÞ ðïõ ðñÝðåé íá áêïëïõèçèåß êáèïñßæåôáé áðü ôá áñ÷éêÜ åíäïóêïðéêÜ åõñÞìáôá. Ï Ýëåã÷ïò ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìå äùäåêáäáêôõëïóêüðéï ðëÜãéáò üñáóçò, ü÷é ìüíï ãéá íá åëåã÷èåß ç èçëÞ ôïõ Vater, áëëÜ êáé üëï ôï äùäåêáäÜêôõëï ìÝ÷ñé ôï óýíäåóìï ôïõ Treitz. Óå áóèåíåßò ìå ïéêïãåíÞ ðïëõðïäßáóç êáé ðïëëáðëÜ áäåíþìáôá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ëáìâÜíåôáé âéïðôéêü õëéêü áðü üëïõò ôïõò ðïëýðïäåò êáé áöáéñåßôáé åíäïóêïðéêÜ êÜèå âëÜâç ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 1 cm. Åöüóïí äéáãíùóôåß áäåíùìáôþäçò ðïëýðïäáò óôï öýìá ôïõ Vater, åðéâÜëëåôáé ç ðëÞñçò åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóÞ ôïõ, åðåéäÞ óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ï êßíäõíïò ôçò êáêïÞèïõò åîáëëáãÞò åßíáé óçìáíôéêÜ ìåãÜëïò. Óôïõò áóèåíåßò áõôïýò ãßíåôáé ôáêôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñáêïëïýèçóç äéá âßïõ. Ôá ëá÷íùôÜ áäåíþìáôá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ Ý÷ïõí ôçí ôÜóç íá áíáðôýóóïíôáé åêëåêôéêÜ óôï öýìá ôïõ Vater Þ óå ìéêñÞ áðüóôáóç áðü áõôü, áí êáé ç áéôßá ôïõ öáéíïìÝíïõ áõôïý åßíáé Üãíùóôç. ÅðåéäÞ ïé åðéèçëéáêïß üãêïé åìöáíßæïíôáé ðéï óõ÷íÜ óôçí êåíôñéêÞ áð’ü,ôé óôçí ðåñéöåñéêÞ ìïßñá ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ, Ý÷åé äéáôõðùèåß ç õðüèåóç üôé óôç ÷ïëÞ êáé óôï ðáãêñåáôéêü õãñü õðÜñ÷ïõí äéÜöïñïé êáñêéíïãüíïé ðáñÜãïíôåò. Óå áóèåíåßò ìå íüóï ôïõ Recklinghausen ðáñáôçñåßôáé áõîçìÝíïò êßíäõíïò åìöÜíéóçò êáêïÞèùí üãêùí ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ôüóï áäåíéêïý üóï êáé íåõñïãåíïýò ôýðïõ. ×áñáêôçñéóôéêÞ åßíáé ç óõ÷íÞ åìöÜíéóç ôùí êáñêéíïåéäþí üãêùí óôï öýìá ôïõ Vater óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí.

Á ðåé êü íé óç ÅðåéäÞ ôï êáñêßíùìá ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater åêäçëþíåôáé ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï, ç áñ÷éêÞ åîÝôáóç ðïõ óõíÞèùò ãßíåôáé åßíáé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ìå áõôü áíáäåéêíýåôáé óçìáíôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ ìÝ÷ñé ôï åðßðåäï ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. Ôï ðÜãêñåáò óõíÞèùò åìöáíßæåôáé öõóéïëïãéêü óå ìÝãåèïò êáé äïìÞ. Äåí áíáäåéêíýåôáé åðéðñüóèåôç íåïðëáóìáôéêÞ ìÜæá åêôüò áðü ôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ ï üãêïò åðåêôåßíåôáé Ýîù áðü ôï öýìá ôïõ Vater êáé äéçèåß ôï ðÜãêñåáò. ¼ôáí ï üãêïò ðñïâÜëëåé óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ç äéÜãíùóç ìðïñåß íá ãßíåé ìå ôï õðåñç÷ï-

ÐåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá

311

ãñÜöçìá êáé õðïâïçèåßôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç íåñïý peros êáé ôç ÷áëÜñùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìå åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç óðáóìïëõôéêïý (Buscopan). Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá áðåéêïíßæåé åðßóçò ôç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìÝ÷ñé ôï öýìá ôïõ Vater êáé Ýôóé ïñéïèåôåß åðáêñéâþò ôï åðßðåäï ôçò áðüöñáîçò. ¼ôáí ï üãêïò Ý÷åé ìåãÜëåò äéáóôÜóåéò, áðåéêïíßæåôáé ìÜæá ìáëáêþí ìïñßùí, éäéáßôåñá üôáí ãßíåôáé åíäïáããåéáêÞ Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò. ¼ðùò êáé óôï õðåñç÷ïãñÜöçìá, ìå ôç ÷áëÜñùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìÝóù ôçò ÷ïñÞãçóçò óðáóìïëõôéêïý (Buscopan) êáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò peros, áðåéêïíßæïíôáé ìå ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ïé üãêïé ôïõ öýìáôïò ôïõVater ðïõ ðñïâÜëëïõí óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç ìáãíçôéêÞ ôïìïãñáößá åíäÝ÷åôáé íá ðñïóöÝñåé åðéðñüóèåôåò ðëçñïöïñßåò, åíþ ç ìáãíçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá åíôïðßæåé åðáêñéâþò ôç èÝóç ôçò áðüöñáîçò. Ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá áðïôåëåß ôçí åîÝôáóç ìå ôç ìåãáëýôåñç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá êáé ðáñÝ÷åé ôçí êáëýôåñç äõíáôüôçôá óôáäéïðïßçóçò ôïõ íåïðëÜóìáôïò. ÌéêñÜ íåïðëÜóìáôá ðïõ äåí åßíáé ïñáôÜ ìå êáìßá Üëëç áðåéêïíéóôéêÞ ìÝèïäï ìðïñïýí íá áðïêáëõöèïýí ìå ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá. Åðßóçò, ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá åßíáé óå èÝóç íá äåßîåé ôçí åðÝêôáóç ôïõ üãêïõ óôï ðÜãêñåáò, ôçí ðáñïõóßá ìåôáóôáôéêþí ëåìöáäÝíùí, êáèþò êáé ôç ó÷Ýóç ôïõ üãêïõ ìå ôá ãåéôïíéêÜ áããåßá. Áí êáé ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá äåí ìðïñåß íá ðáñÜó÷åé éóôïëïãéêÝò ðëçñïöïñßåò, ìå ôá óýã÷ñïíá åíäïóêüðéá åßìáóôå óå èÝóç íá áðïêôÞóïõìå âéïðôéêü õëéêü êáôåõèõíüìåíá õðü õðåñç÷ïãñáöéêÞ êáèïäÞãçóç. Ç Üìåóç åíäïóêüðçóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater ìå åíäïóêüðéï ðëÜãéáò üñáóçò áðïôåëåß ôçí ðéï óçìáíôéêÞ åîÝôáóç ãéá ôç äéÜãíùóç ôùí ðåñéëçêõèéêþí íåïðëáóìÜôùí. Ùóôüóï, ìéá öõóéïëïãéêÞ óå åìöÜíéóç èçëÞ ôïõ Vater äåí áðïêëåßåé ôçí ðáñïõóßá åíüò ìéêñïý åíäïðïñéêïý íåïðëÜóìáôïò. Áðü ôçí Üëëç ðëåõñÜ, ìéá åõìåãÝèçò, ðïëõðïåéäþò ðñïâÜëëïõóá èçëÞ, ç ïðïßá åðéêáëýðôåôáé ìå öõóéïëïãéêü âëåííïãüíï, ìðïñåß íá õðïêñýðôåé ôçí ðáñïõóßá åíüò åíóöçíùìÝíïõ ÷ïëüëéèïõ Þ íá ïöåßëåôáé óå ðñüóöáôç äéÝëåõóç ëßèïõ, óå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá Þ óå ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç âéïøßá áðü ôçí åðéöÜíåéá ôïõ öýìáôïò ìðïñåß íá äåßîåé öõóéïëïãéêü Þ öëåãìïíþäç âëåííïãüíï. ÌåñéêÝò öïñÝò åßíáé áðáñáßôçôç ç óöéãêôçñïôïìÞ

312

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ãéá ôç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí áðü âáèýôåñá éóôéêÜ óôñþìáôá. Ðïëý óõ÷íÜ ç éóôïëïãéêÞ äéÜãíùóç åßíáé äõó÷åñÞò ëüãù ôùí ôå÷íéêþí ðñïâëçìÜôùí ðïõ áíáöýïíôáé áðü ôç ÷ñÞóç ôçò çëåêôñïäéáèåñìßáò. Åðß áñíçôéêþí åõñçìÜôùí êáé éó÷õñÞò êëéíéêÞò õðïøßáò, åðéâÜëëåôáé ç åðáíÜëçøç ôçò åíäïóêüðçóçò êáé ôùí âéïøéþí óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ç E.R.C.P. ìå ôçí áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðáñÝ÷åé ðïëýôéìåò äéáãíùóôéêÝò ðëçñïöïñßåò. Åýêïëá ãßíåôáé ç áóöáëÞò äéáöïñïäéÜãíùóç áðü åíóöçíùìÝíï ëßèï, ìüëéò õëïðïéçèåß ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ç E.R.C.P. üìùò, äåí âïçèÜåé óôç óôáäéïðïßçóç ôïõ íåïðëÜóìáôïò, åðåéäÞ äåí ðñïóöÝñåé ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôï âÜèïò ôçò äéÞèçóçò êáé ôçí ðáñïõóßá ëåìöáäåíéêþí Þ áðïìáêñõóìÝíùí ìåôáóôÜóåùí.

Á äÝ íù ìá Þ Káñ êß íù ìá Ç ïñèÞ éóôïëïãéêÞ äéÜãíùóç ôùí ðåñéëçêõèéêþí íåïðëáóìÜôùí åíäÝ÷åôáé íá áíáäåé÷ôåß óå ìéá äýóêïëç õðüèåóç. Áðïôåëåß óõ÷íÜ ðñáãìáôéêÞ ðñüêëçóç ãéá ôïí ðáèïëïãïáíáôüìï íá äéáöïñïäéáãíþóåé êáëïÞèåéò áðü êáêïÞèåéò âëÜâåò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáôÜ ôçí åîÝôáóç ôïõ âéïðôéêïý õëéêïý, ôï ïðïßï ëáìâÜíåôáé ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò âéïøßåò. Óå ðáëáéüôåñåò êëéíéêÝò óåéñÝò ç áíáöåñüìåíç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôùí åíäïóêïðéêþí âéïøéþí ðïõ ëáìâÜíïíôáí áðü êáñêéíþìáôá ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êõìáéíüôáí ìåôáîý 45-85%, ìå ìÝóç ôéìÞ 70%. Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá åîáñôÜôáé áðü ôïí ôýðï ôïõ íåïðëÜóìáôïò. Ãéá åêåßíá ìåí ðïõ áíáðôýóóïíôáé ìÝóá óôïí ðüñï (åíäïðïñéêÜ), ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá öôÜíåé ôï 50%, åíþ ãéá åêåßíá ðïõ åßíáé åëêùôéêïý ôýðïõ öôÜíåé ôï 90%. Ôá åíäïðïñéêÜ íåïðëÜóìáôá åßíáé åêåßíá ðïõ áíé÷íåýïíôáé óå ðñþéìï óôÜäéï, åðåéäÞ ðñïêáëïýí ãñÞãïñá áðïöñáêôéêü ßêôåñï, åíþ ôá åëêùôéêÜ äéáãéãíþóêïíôáé óå ðéï ðñï÷ùñçìÝíï óôÜäéï êáé ãé’áõôü ç ðñüãíùóÞ ôïõò åßíáé ÷åéñüôåñç. Óôá åëêùôéêÜ íåïðëÜóìáôá ðñÝðåé íá ëáìâÜíïíôáé åíäïóêïðéêÜ ôïõëÜ÷éóôïí Ýîé äåßãìáôá áðü ôï ÷åßëïò ôçò âëÜâçò êáé ü÷é áðü ôïí åëêùôéêü êñáôÞñá, ãéáôß áðü ôç èÝóç áõôÞ ôï ëáìâáíüìåíï õëéêü åßíáé íåêñùôéêÞò öýóçò êáé äåí âïçèÜåé óôç äéáãíùóôéêÞ äéáäéêáóßá. Ôï ìüíï áîéüðéóôï åýñçìá ðïõ äéá÷ùñßæåé åíäïóêïðéêÜ ôï áäÝíùìá áðü ôï êáñêßíùìá åßíáé ç ðáñïõóßá ôçò åîÝëêùóçò. Áêüìá êé üôáí ïé åíäïóêïðéêÝò âéïøßåò

ðïõ ëáìâÜíïíôáé áðü ôçí åðéöÜíåéá ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êÜíïõí ëüãï ãéá êáëüçèåò áäÝíùìá, äåí ìðïñåß íá áðïêëåéóôåß ìå âåâáéüôçôá ç ðáñïõóßá êáêïÞèïõò íåïðëáóìáôéêïý éóôïý óôá âáèýôåñá éóôéêÜ óôñþìáôá. Ìéá åðéðñüóèåôç ìÝèïäïò ðïõ áõîÜíåé ôç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôùí åíäïóêïðéêþí âéïøéþí åßíáé ç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí ìåôÜ áðü óöéãêôçñïôïìÞ, êáèüóïí, ùò ãíùóôüí, ôá íåïðëÜóìáôá ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater ìðïñïýí íá åðåêôåßíïíôáé ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï êáé ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé ç åðéöÜíåéá ôïõ öýìáôïò íá êáëýðôåôáé áðü ìáêñïóêïðéêÜ öõóéïëïãéêü âëåííïãüíï. Ìå ôïí ôñüðï áõôü ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôùí åíäïóêïðéêþí âéïøéþí óôá ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá ðñïóåããßæåé ôï 100%. Ï ÷ñüíïò ëÞøçò ôùí åíäïóêïðéêþí âéïøéþí ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Ý÷åé ìåãÜëç óçìáóßá êáé äéáìïñöþíåé ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá. Ç áîéïëüãçóç ôïõ âéïðôéêïý õëéêïý åßíáé äõó÷åñÞò, üôáí áõôü ëáìâÜíåôáé áìÝóùò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ Þ êáôÜ ôéò åðüìåíåò ðñþôåò 48 þñåò, ðéèáíüí ëüãù ôïõ ïéäÞìáôïò êáé ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò. Ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá ðñïêýðôïõí üôáí ôï âéïðôéêü õëéêü ëáìâÜíåôáé 10 çìÝñåò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Åêôüò áðü ôéò åíäïóêïðéêÝò âéïøßåò, óå ÷ñÞóç âñßóêïíôáé êáé Üëëåò ìÝèïäïé ãéá ôç äéÜãíùóç ôùí ðåñéëçêõèéêþí íåïðëáóìÜôùí: Ç åíäïóêïðéêÞ ðáðéëëåêôïìÞ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò ðñïóöÝñåé ìéá ìåãÜëç ðïóüôçôá éóôïý, éêáíÞ íá âïçèÞóåé óôç äéÜãíùóç ôïõ êáñêéíþìáôïò. Ç åíäïóêïðéêÞ ÷ñÞóç êáèåôÞñá ìå øÞêôñá äßíåé ôç äõíáôüôçôá ëÞøçò êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý áðü ôçí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï, áðü ôï ÷ïëçäü÷ï êáé ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï.

Èå ñá ðåß á ×åé ñïõñ ãé êÞ èå ñá ðåß á Ï ôñüðïò áíôéìåôþðéóçò ôùí ðåñéëçêõèéêþí íåïðëáóìÜôùí ðïéêßëëåé êáé åîáñôÜôáé áðü ôá éóôïëïãéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ, ôçí Ýêôáóç ôçò íüóïõ, êáèþò êáé ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. Ðñéí áðü ìåñéêÜ ÷ñüíéá, ç ðáãêñåáôïäùäåêá-äáêôõëåêôïìÞ êáôÜ Whipple ðñïêáëïýóå óêåðôéêéóìü, ëüãù ôçò õøçëÞò èíçôüôçôáò êáé íïóçñüôçôáò ôçò ßäéáò ôçò åã÷åßñçóçò. KáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá, ìå ôçí áðüêôçóç åìðåéñßáò, ôçí ôå÷íïëïãéêÞ åîÝëéîç, ôç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ óå ðéï ðñþéìá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

ÐåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá

313

Åéê. 2. Ôå÷íéêÞ ôçò ôïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò åêôïìÞò íåïðëÜóìáôïò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. (Á) ÅðéìÞêçò äùäåêáäáêôõëïôïìÞ. (Â) Åíôïðéóìüò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater ìå ìðáëüíé Fogarti ðïõ åéóÜãåôáé áðü ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ. (Ã) Õðïâëåííïãüíéá Ýã÷õóç áñáéùìÝíïõ äéáëýìáôïò áäñåíáëßíçò. (Ä) Ó÷çìáôéêÞ áðåéêüíéóç ôùí ïñßùí åêôïìÞò. (Å) ÓôáäéáêÞ äéáôïìÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åöüóïí ôïðïèåôçèïýí ñáöÝò êáèÞëùóçò óôï âëåííïãüíï. (ÓÔ) ÐëáóôéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé åðáíåìöýôåõóç óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ.

óôÜäéá, êáèþò êáé ôçí õðïóôÞñéîç ôùí áóèåíþí ìåôåã÷åéñçôéêÜ óôéò ìïíÜäåò åíôáôéêÞò èåñáðåßáò ðïõ âñßóêïíôáé óå åîåéäéêåõìÝíá êÝíôñá ÷åéñïõñãéêÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ç èíçôüôçôá ôçò åã÷åßñçóçò ðåñéïñßóôçêå óå 2-5% êáé ç íïóçñüôçôÜ ôçò óå 30%. Áðü ôçí Üëëç ìåñéÜ, ç åõñåßá ôïðéêÞ åêôïìÞ ôïõ íåïðëÜóìáôïò áðïôåëåß ìéá åã÷åßñçóç ìå ìéêñÞ èíçôüôçôá êáé íïóçñüôçôá. Ç åíäïóêïðéêÞ åêôïìÞ áðïôåëåß ìéá åíáëëáêôéêÞ ëýóç ðïõ ðñïóïìïéÜæåé ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ, ÷áñáêôç-

ñßæåôáé áðü ìéêñÞ íïóçñüôçôá êáé åßíáé óå èÝóç íá ðñïóöÝñåé ñéæéêÞ ëýóç, åöüóïí óôï ðáñáóêåýáóìá åíôïðéóôåß ðñþéìï êáñêßíùìá. Ç ôïðéêÞ åêôïìÞ ôùí íåïðëáóìÜôùí ôïõ öýìáôïò Vater ðåñéãñÜöçêå ãéá ðñþôç öïñÜ áðü ôïí Halsted ôï 1989 êáé áðü ôüôå áíáêïéíþèçêáí ðïëëÝò ðáñáëëáãÝò ôçò ôå÷íéêÞò (Åéê. 2). ÌåôÜ ôçí êéíçôïðïßçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôçí åðéìÞêç äùäåêáäáêôõëïôïìÞ, åðé÷åéñåßôáé åßôå ç áðëÞ åêôïìÞ ôïõ öýìáôïò Vater Þ áêü-

314

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ìá ç åõñåßá åêôïìÞ ðïõ ðåñéëáìâÜíåé ôï öýìá, ôï ãåéôïíéêü ôìÞìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ìÝñïò ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôùí ðüñùí. Ç äåýôåñç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç åðéâÜëëåé óõ÷íÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ÷ñçóéìïðïéþíôáò ôçí ôå÷íéêÞ ôçò óöéãêôçñïðëáóôéêÞò. Ïé êáêïÞèåéò üãêïé ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater ðïõ äåí áíôéìåôùðßæïíôáé ìå ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ìåãáëþíïõí êáé åðåêôåßíïíôáé ðñïïäåõôéêÜ ôïðéêÜ êáé ðñïêáëïýí áíáéìßá – ëüãù ôçò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò – êáé áðüöñáîç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ãéá ôïõò ëüãïõò áõôïýò, ïé ðåñéóóüôåñïé åñåõíçôÝò ðñïôåßíïõí ôçí Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç, ìüëéò ôåèåß ç äéÜãíùóç, ðáñÜ ôçí áíáìïíÞ ôïõ ÷ñüíïõ åêåßíïõ êáôÜ ôïí ïðïßï èá ðñïêýøïõí ïé åðéðëïêÝò áðü ôï íåüðëáóìá (áðüöñáîç, áéìïññáãßá).

Åí äï óêï ðé êÞ èå ñá ðåß á Óêïðüò ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò åßíáé ç ðëÞñçò åêôïìÞ ôïõ áäåíùìáôþäïõò íåïðëáóìáôéêïý éóôïý, ìå ôï âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò êáé ôéò èåñìéêÝò ìåèüäïõò. Ïé ÷ñçóéìïðïéïýìåíåò åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé ãéá ôç èåñáðåßá ôùí ðåñéëçêõèéêþí íåïðëáóìÜôùí öáßíïíôáé óôïí Ðßíáêá 1. Ïé óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíåò èåñìéêÝò ìÝèïäïé åßíáé: ôï Nd-Yag Laser, ôï áÝñéï ôïõ áñãïý, ç ðïëõðïëéêÞ çëåêôñïðçîßá (BICAP), êáé ç èåñìïðçîßá ìå èåñìéêü áêñïäÝêôç (Heater probe). Áðü ðëçèþñá êëéíéêþí

ìåëåôþí öáßíåôáé üôé ç èåñìïðçîßá ìå ôï éïíéóìÝíï áÝñéï ôïõ áñãïý (Argon Plasma Coagulation, APC) åßíáé ç ðéï êáëÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ ìÝèïäïò ãéá ôçí êáôáóôñïöÞ ôïõ õðïëåéììáôéêïý éóôïý åíüò áäåíþìáôïò. Ç åíäïóêïðéêÞ åêôïìÞ õëïðïéåßôáé ìå ôï óõíÞèç ôñüðï ìå ôïí ïðïßï ãßíåôáé ç ðïëõðåêôïìÞ óôï ðá÷ý Ýíôåñï. Ç åðéëïãÞ ìéáò áðü ôéò ðñïáíáöåñüìåíåò ìåèüäïõò åîáñôÜôáé áðü ôï äéáèÝóéìï ôå÷íïëïãéêü åîïðëéóìü êáé áðü ôçí åìðåéñßá ôïõ èåñÜðïíôïò éáôñïý. ÅðåéäÞ ïé íåïðëáóìáôéêÝò âëÜâåò ôïõ öýìáôïò Vater Ý÷ïõí åðßðåäç ìïñöïëïãßá êáé Üìåóç áíáôïìéêÞ óõó÷Ýôéóç ìå ôçí åêâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç åßíáé ðïëëÝò öïñÝò äõó÷åñÞò êáé åðßðïíç. ÅðéðëÝïí, ïé åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß êáé ç äéÝëåõóç ôùí äéáöüñùí êáèåôÞñùí ãßíïíôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ ðëáãßáò üñáóçò, ôï ïðïßï, ùò ãíùóôüí, èÝôåé ïñéóìÝíïõò ðåñéïñéóìïýò áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç. ÓõíÞèùò, ãéá ôçí ðëÞñç áöáßñåóç ôïõ íåïðëÜóìáôïò áðáéôåßôáé ï óõíäõáóìüò äéáöüñùí ôå÷íéêþí. KáôÜ ôçí áñ÷éêÞ åêôßìçóç, åßíáé óçìáíôéêü íá åîåôáóôåß ðñïóåêôéêÜ ôï öýìá ôïõ Vater ãéá óçìåßá åíäå÷üìåíçò êáêïÞèåéáò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ç óêëÞñõíóç, ðïõ õðïäçëþíåé äéÞèçóç ôùí õðïêåßìåíùí éóôþí, êáé ç åîÝëêùóç, ðïõ óõ÷íÜ óõíäõÜæåôáé ìå êáêïÞèç åîáëëáãÞ. Åßíáé áðáñáßôçôï íá ëçöèïýí ðïëëáðëÝò âéïøßåò, ôïõëÜ÷éóôïí Ýîé, ãéá íá ãßíåé ç äéáöïñïäéÜãíùóç ìåôáîý ôïõ öõóéïëïãéêïý ëá÷íùôïý âëåííïãüíïõ ôïõ öýìáôïò Vater êáé ôïõ áëçèïýò áäåíþìáôïò, êáèþò êáé ãéá íá åêôéìçèåß ç ðáñïõóßá äõóðëáóßáò Þ êáñêéíþìáôïò. Äéåíåñãåßôáé áðáñáßôçôá ç åíäïóêïðéêÞ ðáëßíäñïìç ÷ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (E.R.C.P.), ðñïêåéìÝíïõ íá åêôéìçèåß ç åðÝêôáóç ôïõ íåïðëÜóìáôïò óôïí ðáãêñåáôéêü Þ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (Åéê. 3). Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç åðÝêôáóç ôïõ üãêïõ ðñïò ôïõò ðüñïõò áðáéôåß ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, áöåíüò åðåéäÞ ï êßíäõíïò ôïõ êáñêéíþìáôïò åßíáé ìåãÜëïò êáé áöåôÝñïõ åðåéäÞ õðÜñ÷åé äõóêïëßá ðëÞñïõò åêôïìÞò ôïõ íåïðëÜóìáôïò ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò. Ç åíäïóêïðéêÞ åêôïìÞ ôïõ áäåíþìáôïò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò áðïôåëåß ôç ìÝèïäï åêëïãÞò (Åéê. 4). ×ñçóéìïðïéåßôáé ìïíïðïëéêÞ çëåêôñïäéáèåñìßá êáé ìå éó÷ý çëåêôñéêïý ñåýìáôïò, üìïéá ìå åêåßíç ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé êáôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ ðïëõðåêôïìÞ óôï ðá÷ý Ýíôåñï. Áðáñáßôçôç åßíáé ùóôüóï

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

ÐåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá

315

Åéê. 3. Óôá íåïðëÜóìáôá ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater åßíáé äõó÷åñÞò ç áíåýñåóç êáé ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ öõóéïëïãéêïý óôïìßïõ. Ç äéáãíùóôéêÞ ERCP êáé ç ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ õëïðïéåßôáé ìåôÜ áðü öéóôïõëïôïìÞ, óôç äéáôåôáìÝíç åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (Á, Â). Ãéá ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ äÝíäñïõ åðé÷åéñåßôáé äéåýñõíóç ôçò öéóôïõëïôïìÞò ìå ôïí êëáóôéêü óöéãêôçñïôüìï (Ã).

ç ÷ñÞóç èåñáðåõôéêïý äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ, ðïõ Ý÷åé åõñý êáíÜëé åñãáóßáò êáé åðéôñÝðåé ôçí åõ÷åñÞ äßïäï ôùí äéáöüñùí êáèåôÞñùí, áêüìá êáé üôáí ç Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ åßíáé ãùíéùìÝíç êáôÜ 90ï. Åöüóïí áðïöáóéóôåß ç åíäïóêïðéêÞ ðáðéëëåêôïìÞ, åßíáé áðáñáßôçôï íá ðñïçãçèåß ç åõñåßá åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ãéá íá äéáóöáëéóôåß ç áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò êáé íá áðïêáëõöèåß ôï óôüìéï ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ç åêôïìÞ ôùí ìéêñþí áäåíùìÜôùí åðé÷åéñåßôáé óå Ýíá ÷ñüíï, ìå ôçí åöÜðáî óýëëçøÞ ôïõò ìÝóá óôï âñüã÷ï êáé ôçí en block åîáßñåóÞ ôïõò. ¼ôáí ôï áäÝíùìá Ý÷åé ìåãÜëï ìÝãåèïò, ç áöáßñåóç ãßíåôáé óôáäéáêÜ óå ìéêñüôåñá ôåìá÷ßäéá (piecemeal ôå÷íéêÞ), ÷ñçóéìïðïéþíôáò åéäéêïýò âñüã÷ïõò (Åéê. 5). Ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá íá óõãêåíôñùèïýí üëá ôá åîáéñåèÝíôá ôåìá÷ßäéá êáé íá áðïóôáëïýí ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç. Ôá ìéêñüôåñá áðü áõôÜ áíáññïöþíôáé ìÝóá áðü ôï åõñý êáíÜëé åñãáóßáò êáé ðáãéäåýïíôáé óå åéäéêü öéáëßäéï ðïõ ðáñåìâÜëëåôáé óôï óýóôçìá ôçò áíáññüöçóçò, åíþ ôá ìåãáëýôåñá ôåìá÷ßäéá áöáéñïýíôáé ìå ëáâßäá óýëëçøçò. Ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò áíáöýïíôáé óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ôï öýìá ôïõ Vater âñßóêåôáé ìÝóá óå åêêüëðùìá, ëüãù ôïõ êéíäýíïõ äéÜôñçóçò ôïõ ëåðôïý ôïé÷þìáôüò ôïõ áðü ôç ÷ñÞóç ôçò çëåêôñïäéáèåñìßáò. Óôïõò áóèåíåßò áõôïýò åðé÷åéñåßôáé ç ôå÷íéêÞ ôçò âëåííïãïíåêôïìÞò ìå Ýã÷õóç öõóéïëïãéêïý ïñïý. Ìå âåëüíç óêëçñï-

èåñáðåßáò åíßåôáé öõóéïëïãéêüò ïñüò õðïâëåííïãüíéá, ïðüôå ôï áäÝíùìá áíáóçêþíåôáé ìáêñéÜ áðü ôï ôïß÷ùìá ôïõ åêêïëðþìáôïò êáé öÝñåôáé óôï åíäïóêïðéêü ðåäßï üñáóçò, ïðüôå ç ðáðéëëåêôïìÞ ãßíåôáé õðü áóöáëÝóôåñåò óõíèÞêåò. Åöüóïí ðáñáìåßíåé õðïëåéììáôéêüò íåïðëáóìáôéêüò éóôüò, åðé÷åéñåßôáé ç êáôáóôñïöÞ ôïõ ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò êáé êáôÜ ðñïôßìçóç ìÝóù èåñìïðçîßáò ìå éïíéóìÝíï áÝñéï ôïõ áñãïý (Argon Plasma Coagulation). Ãéá ôç äéáóöÜëéóç ôçò áêþëõôçò ñïÞò ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáé ôçí ðñïöýëáîç áðü ôçí ðáãêñåáôßôéäá, ôïðïèåôåßôáé ðñüóêáéñá ìÝóá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ìéá ìéêñÞ åíäïðñüèåóç ìå äéÜìåôñï 5 French. Ùóôüóï, äåí êñßíåôáé ðÜíôá áðáñáßôçôç ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åöüóïí Ý÷åé ðñïçãçèåß éêáíïðïéçôéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò åðáíáëáìâÜíåôáé 2-3 åâäïìÜäåò ìåôÜ ôçí ðñþôç åîÝôáóç, ðñïêåéìÝíïõ íá åêôéìçèåß ç ñéæéêüôçôá ôçò åêôïìÞò êáé íá áöáéñåèåß ç õðÜñ÷ïõóá åíäïðñüèåóç. Åðß õðïøßáò õðïëåéììáôéêïý éóôïý, ëáìâÜíïíôáé âéïøßåò ðñïò åðéâåâáßùóç. Åöüóïí åðéôåõ÷èåß ç ðëÞñçò åêôïìÞ ôïõ áäåíþìáôïò, ç åíäïóêüðçóç åðáíáëáìâÜíåôáé ìåôÜ áðü 3 êáé 6 ìÞíåò êáé áêïëïýèùò êÜèå ÷ñüíï. ÅÜí éóôïëïãéêÜ åðéâåâáéùèåß ç ðáñïõóßá õðïëåéììáôéêïý áäåíùìáôþäïõò éóôïý, åðé÷åéñåßôáé åßôå ç óõìðëçñùìáôéêÞ åêôïìÞ ôïõ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò åßôå ç êáôáóôñïöÞ ôïõ ìå èåñìéêÝò ìåèü-

316

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 4. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç áäåíþìáôïò áðü ôï öýìá ôïõ Vater (< 2 cm). (Á) Áñ÷éêÜ ôï íåüðëáóìá ðåñéâñïã÷ßæåôáé óôç âÜóç ôïõ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò. (Â) Ï âñüã÷ïò óõãêëåßåôáé êáé äéáâéâÜæåôáé ñåýìá äéáôïìÞò. (Ã) ÌåôÜ ôçí ðëÞñç áöáßñåóç ôïõ áäåíþìáôïò, ôïðïèåôåßôáé åíäïðñüèåóç óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ãéá 3-4 çìÝñåò, ãéá ðñïöýëáîç áðü ôçí ðáãêñåáôßôéäá.

äïõò (Laser, áñãü, çëåêôñïäéáèåñìßá). Ïé èåñìéêÝò ìÝèïäïé êáé êõñßùò ôï Laser Ý÷ïõí åõñÝùò ÷ñçóéìïðïéçèåß åíäïóêïðéêÜ êáé ìå éêáíïðïéçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá ãéá ôçí ðáñçãïñéêÞ êáôáóôñïöÞ ôùí ðñï÷ùñçìÝíùí íåïðëáóìÜôùí êáé ôç ñéæéêÞ åêôïìÞ êáëïÞèùí üãêùí áðü ôïí ïéóïöÜãï, ôï óôïìÜ÷é êáé ôï ðá÷ý Ýíôåñï. Ìå ôïí ßäéï ôñüðï ÷ñçóéìïðïéïýíôáé êáé ãéá ôç ñéæéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí áäåíùìÜôùí ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. Ìåãáëýôåñç êëéíéêÞ åìðåéñßá õðÜñ÷åé ìå ôç ÷ñÞóç ôïõ Nd-Yag Laser. ×ñçóéìïðïéåßôáé éó÷ýò

30-60W ìå óõíïëéêÞ ÷ïñÞãçóç åíÝñãåéáò 1.000-5.000 Joules áíÜ óõíåäñßá. Ðñïçãåßôáé ðÜíôá åõñåßá åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ãéá ôçí êáôÜ ôï äõíáôüí áðïôåëåóìáôéêüôåñç êáôáóôñïöÞ ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý óôá âáèýôåñá éóôéêÜ óôñþìáôá. Ïé åðéðëïêÝò ôçò åíäïóêïðéêÞò ðáðéëëåêôïìÞò ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò ðåñéëáìâÜíïõí åêåßíåò ôçò E.R.C.P. êáèþò êáé åêåßíåò ðïõ ïöåßëïíôáé óôç ÷ñÞóç ôçò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò ðïõ ìåôáäßäåôáé óôïõò ãåéôïíéêïýò éóôïýò. Ç ðéï óõ÷íÞ êáé óïâáñÞ áðü áõôÝò åßíáé

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

ÐåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá

317

Åéê. 5. Óå ìåãÜëá åðßðåäá êáëïÞèç áäåíþìáôá ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò, ç áöáßñåóç ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý ãßíåôáé óôáäéáêÜ óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá (piecemeal ôå÷íéêÞ).

ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Ç ðñïëçðôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ìéáò ëåðôÞò åíäïðñüèåóçò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï äñá áðïôñåðôéêÜ óôçí åêäÞëùóç ôçò ðáãêñå-

áôßôéäáò êáé áðïôåëåß ôáêôéêÞ ðïõ áêïëïõèåßôáé óõóôçìáôéêÜ áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åíäïóêüðïõò. Ìéá Üëëç óðÜíéá åðéðëïêÞ åßíáé ç áéìïññáãßá ìåôÜ ôçí ðá-

318

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 6. Óôá ðñï÷ùñçìÝíá äéçèçôéêÜ ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá áðáéôåßôáé ìåñéêÞ ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëåêôïìÞ êáôÜ Whipple, ãéá ôç ñéæéêÞ áöáßñåóç ôïõ íåïðëÜóìáôïò.

ðéëëåêôïìÞ, ç ïðïßá ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò áíôéìåôùðßæåôáé åðéôõ÷þò ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò áéìüóôáóçò.

Káñ êß íù ìá ôïõ öý ìá ôïò ôïõ Vater Ç èåñáðåßá ôùí êáñêéíùìÜôùí ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater äéáöÝñåé áðü åêåßíç ôùí êáëïÞèùí áäåíùìÜôùí. Ïé áóèåíåßò ìå äéçèçôéêü êáñêßíùìá Þ õøçëïý âáèìïý äõóðëáóßá, ïé ïðïßïé âñßóêïíôáé óå êáëÞ ãåíéêÞ êáôÜóôáóç, õðïâÜëëïíôáé êáôÜ êáíüíá óå ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëåêôïìÞ êáôÜ Whipple, ìå áðþôåñï óêïðü ôçí ðëÞñç áðïèåñáðåßá êáé ßáóç (Åéê. 6). Åíþ óôï ðáñåëèüí ç åã÷åßñçóç áõôÞ Þôáí ó÷åäüí áðáãïñåõôéêÞ ëüãù ôïõ õøçëïý ðïóïóôïý èíçôüôçôáò (> 30%) êáé íïóçñüôçôáò, óôéò ìÝñåò ìáò, ìå ôçí ðñüïäï ðïõ óçìåéþèçêå óôéò åã÷åéñçôéêÝò ôå÷íéêÝò êáé óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ öñïíôßäá, åðéôåëåßôáé ìå áóöÜëåéá êáé ÷áìçëü ðïóïóôü èíçôüôçôáò (2-5%). ÁíáöïñéêÜ ìå ôï æÞôçìá “åÜí ðñÝðåé íá ãßíåôáé ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëåêôïìÞ Þ ôïðéêÞ åêôïìÞ ôïõ íåï-

ðëÜóìáôïò”, ïé áðüøåéò äéåèíþò åßíáé áíôéêñïõüìåíåò êáé äåí õðÜñ÷ïõí áîéüðéóôåò ðëçñïöïñßåò ðïõ íá óôçñßæïõí áäéÜóåéóôá ôç ìéá Þ ôçí Üëëç Üðïøç. Áõôü êõñßùò ïöåßëåôáé óôï ìéêñü áñéèìü ôùí áóèåíþí êáé óôçí áíïìïéïãÝíåéá ôùí ïìÜäùí óôéò äéÜöïñåò äçìïóéåõìÝíåò êëéíéêÝò óåéñÝò. Ç Üðïøç ôùí ðåñéóóüôåñùí åéäéêþí ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå ôï èÝìá áõôü åßíáé ç åîÞò: óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ õðÜñ÷åé ôïðéêÜ åêôåôáìÝíï êáêüçèåò íåüðëáóìá êáé ï áóèåíÞò âñßóêåôáé óå êáëÞ ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ìå ÷áìçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, èá ðñÝðåé íá ãßíåôáé ñéæéêÞ åã÷åßñçóç, ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôçí ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëåêôïìÞ êáé ôï ëåìöáäåíéêü êáèáñéóìü ôçò ðåñéï÷Þò. Óôïõò áóèåíåßò ðñï÷ùñçìÝíçò çëéêßáò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï êáé óõíïäÜ óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá, åßíáé ðñïôéìüôåñï íá ãßíåôáé ôïðéêÞ åêôïìÞ, åöüóïí áõôÞ ãßíåôáé êáëýôåñá áíåêôÞ, åßíáé ôå÷íéêÜ ðéï åýêïëç êáé Ý÷åé ìéêñüôåñï ðïóïóôü èíçôüôçôáò êáé íïóçñüôçôáò. Áíáìåíüìåíï åßíáé üôé ôï ðïóïóôü ôïðéêÞò õðïôñïðÞò ôçò íüóïõ åßíáé óçìáíôéêÜ áíþôåñï óôïõò áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò ãßíåôáé ôïðéêÞ åêôïìÞ áðü åêåßíïõò ðïõ

ÐåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

õðïâÜëëïíôáé óå ñéæéêÞ ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëåêôïìÞ. Ç 5åôÞò åðéâßùóç ôùí áóèåíþí ìå êáñêßíùìá ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater ìåôÜ ñéæéêÞ ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëåêôïìÞ êõìáßíåôáé ìåôáîý 50-60%. Óôá êáñêéíþìáôá ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé Ý÷ïõí ðáñçãïñéêü ÷áñáêôÞñá êáé ðåñéïñßæïíôáé êáôÜ êáíüíá ìüíï óôçí ïìÜäá åêåßíç ôùí áóèåíþí óôïõò ïðïßïõò ï õøçëüò åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò êáèéóôÜ áðáãïñåõôéêÞ ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç åõñåßá åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ äéá ôïõ üãêïõ áðïôåëåß ìéá éêáíïðïéçôéêÞ ìÝèïäï åðáñêïýò ðáñï÷Ýôåõóçò ôçò ÷ïëÞò, ìå ôçí ðñïûðüèåóç üôé áõôÞ ãßíåôáé êåíôñéêüôåñá ôïõ üãêïõ êáé ðñïò ôï õãéÝò ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Åöüóïí ï üãêïò ðåñéïñßæåôáé óôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ôï ïðïßï áíôéóôïé÷åß óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ç óöéãêôçñïôïìÞ åããõÜôáé êáëÜ áðïôåëÝóìáôá êáé ìðïñåß íá åîáóöáëßóåé ôçí ïìáëÞ ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá Ýùò êáé 12 ìÞíåò, ÷ùñßò íá åßíáé áðáñáßôçôç ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò. Óå Üëëåò ðåñéðôþóåéò, üðïõ ï üãêïò åßíáé åêôåôáìÝíïò ôïðéêÜ, áðáéôåßôáé ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò áìÝóùò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ, ðñïêåéìÝíïõ íá äéáóöáëéóôåß ç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Áí êáé ïé êáêïÞèåéò üãêïé ôïõ öýìáôïò Vater èåùñïýíôáé âñáäåßáò åîÝëéîçò, ðïëý ãñÞãïñá ïäçãïýí óå áðüöñáîç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ðñïêáëïýí áíáéìßá, ç ïðïßá áðáéôåß óõ÷íÝò ìåôáããßóåéò. Õðü ôéò óõíèÞêåò áõôÝò, åßíáé äýóêïëç êáé ìåñéêÝò öïñÝò áíÝöéêôç ç áíôéêáôÜóôáóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí, üôáí áðïöñá÷èïýí áðü ôïí ßäéï ôïí üãêï. Óáí êáôáêëåßäá èá ðñÝðåé íá áðïôõðùèåß ç èÝóç ôïõ ãñÜöïíôïò, óýìöùíá ìå ôçí ïðïßá áìÝóùò ìåôÜ ôç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ èá ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, áêüìá êáé ãéá ðáñçãïñéêïýò ëüãïõò, êáôÜ ôçí ïðïßá èá ãßíåôáé ôïõëÜ÷éóôïí ìéá ÷ïëïåíôåñéêÞ áíáóôüìùóç (Roux-en-Y ÷ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç) êáé ðáñÜêáìøç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç). Óå áíôßèåôç ðåñßðôùóç, áðü ìåñéêïýò åíäïóêüðïõò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé äéÜöïñåò èåñìéêÝò åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé (çëåêôñïäéáèåñìßá, Nd-Yag Laser) ãéá ôçí ôïðéêÞ êáôáóôñïöÞ ôçò íåïðëáóìáôéêÞò ìÜæáò êáé ôçí áðïôñïðÞ ôçò áðüöñáîçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÅíèáññõíôéêÜ åßíáé ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò öùôïäõíáìéêÞò èåñáðåßáò, ç ïðïßá åðéôåëåßôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç öùôïåõáßóèçôùí ÷ñùóôéêþí ïõóéþí êáé ôç ÷ñÞóç åéäéêÞò ìïñöÞò Laser, ãéá ôçí åðéöáíåéáêÞ êáôáóôñïöÞ

319

ôùí êáñêéíùìÜôùí. Ùóôüóï, ïé ìÝèïäïé áõôÝò åßíáé äõó÷åñåßò, äáðáíçñÝò, áðáéôïýí åíäïóêüðï ìå ìåãÜëç åìðåéñßá êáé õðüêåéíôáé óå ôå÷íéêïýò ðåñéïñéóìïýò. BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Ryan DP, Schapiro RH, Warshaw AL. Villous tumors of the duodenum. Ann Surg 203:301-306, 1986. 2. Galandiuk S, Herman RE, Jagelman DS, Fazio VW, Sivak MV. Villous tumors of the duodenum. Ann Surg 207:234-239, 1988. 3. Ring EJ, Ferrucci JT, Eaton SB, Clements JL. Villous adenomatous of the duodenum. Radiology 104:45-48, 1972. 4. Bluth EI, Merritt CRB, Sullivan MA. Ultrasonic evaluation of the stomach, small bowel, and colon. Radiology 133:677-680, 1979. 5. Sawada T, Muto T. Familial adenomatous polyposis: should patients undergo surveillance of the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 27:6-11, 1996. 6. Williamson R, Welch C, Malt R. Adenocarcinoma and lumphoma of the small intestine. Ann Surg 197:172-177, 1983. 7. Sivak MV Jr. Clinical and endoscopic aspects of tumors of the ampulla of Vater. Endoscopy 20:211-207, 1988. 8. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Carcinoma of the ampulla of Vater: the endoscopic approach. Endoscopy 20:223226, 1988. 9. Leese T, Neoptolemos J, West KP, Talbet IC, CarrLocke DL. Tumors and pseudotumors of the region of the ampulla of Vater: an endoscopic, clinical and pathological study. Gut 27:1186-1192, 1986. 10. Yamaguchi K, Enjoji M, Kitamura K. Endoscopic biopsy has limited accuracy in diagnosis of ampullary tumors. Gastrointest Endosc 36:588-592, 1990. 11. Sherman S, Hawes R, Earle D, Baute P, Bucksat L, Lehman G. Does leaving a main pancreatic stent in place reduce the incidence of precut biliary sphincterotomy (ES)-induced pancreatitis: randomized prospective study [abstr.]. Gastrointest Endosc 40:440, 1994. 12. Gondberg M, Zamir O, Hadary A, Nissan S. Wide local excision as an alternative treatment for periampullary carcinoma. Am J Gastroenterol 82:1169-1171, 1987. 13. Knox RA, kingston RD. Carcinoma of the ampulla of Vater. Br J Surg 73:72-73, 1986. 14. Robertson JFR, Imrie CW, Hole DJ, Carter DC, Blumgart LH. Management of periampullary carcinoma. Br J Surg 74:816-819, 1987. 15. Abulafi AM, Allardice JT, Williams NS, et al. Photodynamic therapy for malignant tumours of the ampulla of Vater. Gut 36:853-856, 1995. 16. Shemesh E, Nass S, Czerniak A. Endoscopic sphincterotomy and endoscopic fulguration in the management of adenoma of the papilla of Vater. Surg Gynecol

320

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Obstet 169:445-448, 1989. 17. Grace PA, Pitt HA, Tompkins RK, Den Besten L, Longmire WP. Decreased morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 151:141-147, 1986. 18. Halsted WS. Contibutions to the surgery of the bile passage, especially the common bile duct. Boston Med Surg J 141:645-654, 1989. 19. Gertsch P, Matthews JB, Lerut J, Baer H, Blumgart LH. The technique of papilloduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 170:254-256, 1990. 20. Gray G, Browder W. Villous tumors of the ampulla of Vater: local resection vs. pancreaticoduodenectomy. South Med J 82:917-920, 1989. 21. Asbun HJ, Rossi RL, Munson JL. Local resection for ampullary tumors. Arch Surg 128:515-520, 1993. 22. Rosenberg J, Welch JP, Pyrtek J, Walker M, Trowbridge P. Benign villous adenomas of the ampulla of Vater. Cancer 58:1563-1568, 1986. 23. Shapiro PF, Lifvendahl RA. Tumors of the extrahepatic bile duct. Ann Surg 94:61-79, 1931. 24. Baker HL, Caldwell DW. Lesions of the ampulla of Vater. Surgery 21:523-531, 1947. 25. Van Stolk R, Sivak MV, Petrini JL, Petras R, Ferguson DR, Jagelman D. Endoscopic management of upper gastrointestinal polyps and periampullary lesions in familial adenomatous polyposis and Gardner’s syndrome. Endoscopy 19:19-22, 1987. 26. Chappuis CW, Divincenti FC, Cohn I. Villous tumors of duodenum. Ann Surg 209:593-598, 1989. 27. Bourgeois N, Dunham F, Verhest A, Cremer M. Endoscopic biopsies of the papilla of Vater at the time of endoscopic sphincterotomy:difficulties in interpretation. Gastrointest Endosc 30:163-166, 1984. 28. Ponchon T, Berger F, Chavaillon A, Bory R, Lambert R. Contribution of endoscopy to diagnosis and treat-

ment of tumors of the ampulla of Vater. Cancer 64:161167, 1989. 29. Blackman E, Wash SV. Diagnosis of duodenal ampullary epithelial neoplasms by endoscopic biopsy: a clinicopathologic and immunohistochemical study. Hum Pathol 16:901-910, 1985. 30. Farouk M, Niotis M, Branum GD, Cotton PB, Meyers WC. Indications for and the technique of local resection of tumors of the papilla of Vater. Arch Surg 126:650-652, 1991. 31. Binmoeller KF, Boaventura S, Ramsperger K, Soechendra N. Endoscopic snare excision of benign adenomas of the papilla of Vater. Gastrointest Endosc 39:127-131, 1993. 32. Jones BA, Lanber BL, Taylor BR, Girotti M. Periampullary tumors: which ones should be resected? Am J Surg 149:46-51, 1985. 33. Tarazi RY, Hermann RE, Vogt DP, et al. Results of surgical treatment of periampullary tumors: a 35-year experience. Surgery 100:716-721, 1986. 34. Perzin K, Bridge M. Adenomas of the small intestine: a clinicopathological review of 51 cases and a study of their relationship to carcinoma. Cancer 48:799-819, 1981. 35. Komorowski RA, Cohen EB. Villous of the duodenum: a clinicopathologic study. Cancer 47:1377-1386, 1981. 36. Cattell R, Braasch J, Kahn F. Polypoid epithelial tumors of the bile ducts. N Engl J Med 266:57-61, 1962. 37. Lambert R, Ponchon T, Chavaillon A, Berger F. Laser treatment of tumors of the papilla of Vater. Endoscopy 20:227-231, 1988. 38. Maunoury V, Brunetaud JM, Ghisbain H, et al. Severe acute pancreatitis following laser treatment of periampullary villous adenoma. Dig Dis Sci 38:382-383, 1993. 39. Raijman I, Kortan P, Pinches L, Haber GB. Snare frac-

Åé óá ãù ãÞ Ôï ðÜãêñåáò åßíáé Ýíá áðü ôá ðëÝïí äõóðñüóéôá üñãáíá ôçò êïéëßáò, ãéáôß åßíáé ôïðïèåôçìÝíï ïðéóèïðåñéôïíáúêÜ êáé Ýñ÷åôáé óå óôåíÞ ó÷Ýóç ì’Ýíá ðëÞèïò áðü Üëëá æùôéêÜ üñãáíá. ¸÷åé åãêÜñóéá èÝóç áíÜìåóá óôçí áãêýëç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôéò ðýëåò ôïõ óðëÞíá, ìå êëßóç 30ï-40ï ðñïò ôá áñéóôåñÜ êáé ðÜíù. Åßíáé áðïðëáôõóìÝíï áðü ìðñïóôÜ ðñïò ôá ðßóù êáé Ý÷åé ìÞêïò 15-20 cm, ðëÜôïò ðåñßðïõ 3-5 cm êáé ðÜ÷ïò 2-3 cm. Ôï âÜñïò ôïõ öõóéïëïãéêïý ðáãêñÝáôïò õðïëïãßæåôáé ãýñù óôá 100 gr. Ï êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé íüóïò ôçò ìåãÜëçò çëéêßáò. Õðïëïãßæåôáé üôé óå ðïóïóôü ðÜíù áðü 50% ïé áóèåíåßò Ý÷ïõí çëéêßá ìåãáëýôåñç áðü 70 Ýôç êáôÜ ôï ÷ñüíï ôçò áñ÷éêÞò äéÜãíùóçò. Áðïôåëåß Ýíá áðü ôá óõ÷íüôåñá êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò êáé âñßóêåôáé óôç äåýôåñç èÝóç ìåôÜ ôïí êáñêßíï ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. KáôÝ÷åé ôçí ðÝìðôç èÝóç óå óõ÷íüôçôá, ìåôáîý üëùí ôùí íåïðëáóìáôéêþí íüóùí ôïõ áíèñþðïõ. ¸÷åé ôç ìéêñüôåñç – 5åôÞ – åðéâßùóç êáé áõôü, ìåôáîý ôùí Üëëùí, áðïäßäåôáé óôç äõóðñüóéôç áíáôïìéêÞ èÝóç ôïõ ïñãÜíïõ óôïí ïðéóèïðåñéôïíáúêü ÷þñï, ðïõ êáèéóôÜ äýóêïëç ôçí Ýãêáéñç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ, óå ðñþéìç öÜóç. Åêôéìþíôáò ôá óõãêåíôñùôéêÜ áðïôåëÝóìáôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò ôùí ôåëåõôáßùí 50 åôþí óå 37.000 áóèåíåßò, êáôáëÞãåé êáíåßò óôï áðïãïçôåõôéêü óõìðÝñáóìá: óõíïëéêÞ 5åôÞò åðéâßùóç 1% êáé ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå åîáéñÝóéìï íåüðëáóìá 3,5%.[1] Ç èåáìáôéêÞ ðñüïäïò óôéò äéáãíùóôéêÝò êáé åã÷åéñçôéêÝò ìåèüäïõò ïäÞãçóáí êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç óå ðéï åíèáññõíôéêÜ áðïôåëÝóìáôá. Óýìöùíá ìå íåüôåñåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ç 5åôÞò åðéâßùóç ìåôÜ ôç ñéæéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ áíÞëèå óå ðïóïóôü êõìáéíüìåíï ìåôáîý 1737%.[2,3] Ãéá áóèåíåßò ìå üãêï < 2 cm êáé ÷ùñßò ìåôáóôáôéêïýò ðåñéï÷éêïýò ëåìöáäÝíåò, ç 5åôÞò åðéâßùóç êõìáß-

íåôáé ìåôáîý 30 êáé 57%.[4,5,3] Óýìöùíá ìå ôç óõãêåíôñùôéêÞ ìåëÝôç ôïõ GudJonsson ôïõ 1987[1], ç óõíïëéêÞ åîáéñåóéìüôçôá ôïõ üãêïõ êõìáéíüôáí ôá ôåëåõôáßá 50 Ýôç óå áíáëïãßá 11% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Íåüôåñá êëéíéêÜ äåäïìÝíá áíáâéâÜæïõí ôï ðïóïóôü áõôü óå 20-40%. Ôï ãåãïíüò áõôü áðïäßäåôáé óôç äñáóôéêÞ ìåßùóç ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò êáé óôçí åíôõðùóéáêÞ åîÝëéîç ôùí íåüôåñùí áðåéêïíéóôéêþí åîåôÜóåùí, üðùò ôùí U/S, CT, MRI, áããåéïãñáößáò êáé åíäïóêüðçóçò, ðïõ óõíÝâáëáí óôçí ðñþéìç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ óå èåñáðåýóéìï óôÜäéï. KáôÜ ôá ôåëåõôáßá ðÝíôå Ýôç, áðü åéäéêÜ ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá áíáöÝñåôáé ÷åéñïõñãéêÞ èíçôüôçôá ìåôÜ ôç ñéæéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ ìéêñüôåñç áðü 5%.[5]

Áñ ÷Ýò èå ñá ðåß áò Ç ñéæéêÞ åîáßñåóç ôïõ üãêïõ åîáñôÜôáé áðü ôçí áíáôïìéêÞ ôïõ èÝóç óôï ðÜãêñåáò êáé áðü ôï óôÜäéï ôçò íüóïõ. ¼óï ðéï êïíôÜ âñßóêåôáé ï üãêïò óôç èçëÞ ôïõ Vater, ôüóï ìåãáëýôåñç åßíáé ç ðéèáíüôçôá ôçò ðñþéìçò äéÜãíùóçò êáé ôçò ñéæéêÞò åîáßñåóçò ôïõ üãêïõ, óõíåðåßá ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ ðïõ ðñïêáëåß. Áíôßèåôá, ïé üãêïé óôï óþìá êáé óôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò óðÜíéá åßíáé åîáéñÝóéìïé, åðåéäÞ äåí äßíïõí ðñþéìç óõìðôùìáôïëïãßá êáé êáôÜ óõíÝðåéá ç äéÜãíùóç ãßíåôáé êáèõóôåñçìÝíá. Ç èåñáðåßá ðïõ Ý÷åé ôéò êáëýôåñåò ðñïïðôéêÝò ãéá ôïí áóèåíÞ ìå êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åîáßñåóç ôïõ üãêïõ. ÂáóéêÞ ðñïûðüèåóç áðïôåëåß: ç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ íá ãßíåé ó’Ýíá ôÝôïéï óôÜäéï ðïõ ï üãêïò äåí Ý÷åé åðåêôáèåß óå ãåéôïíéêÜ üñãáíá êáé äåí Ý÷åé äþóåé ìåôáóôÜóåéò óå ðåñéï÷éêïýò ëåìöáäÝíåò Þ óå áðïìáêñõóìÝíá üñãáíá. Ï ðñïåã÷åéñçôéêüò äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò óôï÷åýåé 321

322

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

óôçí ôåêìçñßùóç ôçò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ óôï ðÜãêñåáò êáé óôç óôáäéïðïßçóç, Ýôóé þóôå íá åêôéìçèåß ç åã÷åéñçóéìüôçôá (operability) êáé ç åîáéñåóéìüôçôÜ (resectability) ôïõ. ÌåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôïõ ðñïåã÷åéñçôéêïý äéáãíùóôéêïý åëÝã÷ïõ, ï ÷åéñïõñãüò åíäÝ÷åôáé íá áíôéìåôùðßóåé ìßá áðü ôéò ðáñáêÜôù ðåñéðôþóåéò: á) ¼ãêïò óßãïõñá åã÷åéñÞóéìïò, ìå äõíáôüôçôá ñéæéêÞò åêôïìÞò. â) ¼ãêïò áìößâïëá åã÷åéñÞóéìïò, ìå ðéèáíüôçôá ñéæéêÞò åêôïìÞò Þ ðáñáêáìðôÞñéáò åðÝìâáóçò Þ åñåõíçôéêÞò ëáðáñïôïìßáò Þ åíäïóêïðéêÞò áíôéìåôþðéóçò. ã) ¼ãêïò ìç ñéæéêÜ åîáéñÝóéìïò, ìå äõíáôüôçôá åñåõíçôéêÞò ëáðáñïôïìßáò êáé åíäïóêïðéêÞò áíôéìåôþðéóçò. Ïé áíáôïìéêÝò éäéáéôåñüôçôåò ôïõ ðáãêñÝáôïò êÜíïõí ôï üñãáíï áõôü äõóðñüóéôï óôç äéáãíùóôéêÞ ðñïóðÝëáóç ôùí ðáèÞóåþí ôïõ. Ç åéóáãùãÞ íÝùí äéáãíùóôéêþí ìåèüäùí, üðùò ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò, ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò, ôçò áããåéïãñáößáò, ôçò E.R.C.P. êáé ðñüóöáôá ôçò ìáãíçôéêÞò ôïìïãñáößáò, âåëôßùóå êáôÜ ðïëý ôç äéáãíùóôéêÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé Ýäùóå íÝá þèçóç óôç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí ðáèÞóåþí ôïõ. Ïé ìÝèïäïé áõôÝò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ìåãÜëç äéáãíùóôéêÞ åõáéóèçóßá êáé åéäéêüôçôá ðïõ öèÜíåé ôï 90%. Ìå ôéò áðåéêïíéóôéêÝò üìùò áõôÝò åîåôÜóåéò ç äéÜãíùóç óõíÞèùò ôßèåôáé üôáí ï üãêïò Ý÷åé îåðåñÜóåé Ýíá ïñéóìÝíï ìÝãåèïò (> 2 cm), üôáí äçëáäÞ ç íüóïò Ý÷åé îåöýãåé áðü ôá áíáôïìéêÜ üñéá ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé Ý÷åé ðñïóâÜëåé ãåéôïíéêÜ üñãáíá Þ Ý÷åé äþóåé ìåôáóôÜóåéò. Äõóôõ÷þò ôüôå, óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí, ï üãêïò êñßíåôáé ùò ìç ñéæéêÜ åîáéñÝóéìïò êáé ï áóèåíÞò óðÜíéá ùöåëåßôáé ïõóéáóôéêÜ áðü ôïõò èåñáðåõôéêïýò ÷åéñéóìïýò. ÅðåéäÞ ëåßðïõí ïé êáôÜëëçëåò ðñïëçðôéêÝò åîåôÜóåéò, ç ðñþéìç äéÜãíùóç, äçëáäÞ ç áíáêÜëõøç ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò óå èåñáðåýóéìï óôÜäéï, óôçñßæåôáé óôçí ðñïëçðôéêÞ åîÝôáóç áóèåíþí ìå ðñþéìá êëéíéêÜ óõìðôþìáôá êáé åêåßíùí ðïõ ÷áñáêôçñßæïíôáé ùò õøçëïý êéíäýíïõ. ÄåäïìÝíïõ üôé óå ðïóïóôü 90% ôùí íåïðëáóìÜôùí ôïõ ðáãêñÝáôïò, áõôÜ åêðïñåýïíôáé áðü ôï åðéèÞëéï ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò, ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå ôç ìÝèïäï ôçò ÅíäïóêïðéêÞò ÁíÜóôñïöçò ×ïëáããåéï-Ðáãêñåáôïãñáößáò (E.R.C.P.), èåùñåßôáé êåöáëáéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôçí ðñþéìç äéÜãíùóç, ôïí ðñïåã÷åéñçôéêü ó÷åäéáóìü êáé ôç èåñáðåõôé-

êÞ áíôéìåôþðéóç ôçò íüóïõ. ÐáñÜëëçëá ìå ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ìðïñåß íá åðéôåëåóèåß Ýíáò óçìáíôéêüò áñéèìüò äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí åíäïóêïðéêþí åîåôÜóåùí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá, ïé ïðïßåò óõíïøßæïíôáé óôïí Ðßíáêá 1. Ï óõíå÷þò áõîáíüìåíïò ìÝóïò üñïò æùÞò åß÷å ùò åðáêüëïõèï íá öÝñåé ôï ÷åéñïõñãü áíôéìÝôùðï ìå ðåñéóóüôåñïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç áíÜãêç åöáñìïãÞò óõìâáôéêþí äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí, ðïõ ðåñéïñßæïõí ôçí Ýêôáóç êáé ôçí åðéâÜñõíóç áðü ôï åã÷åéñçôéêü ôñáýìá, åßíáé åðéôáêôéêÞ óôçí áíôéìåôþðéóç áóèåíþí õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ, ìå ðïëëáðëÜ êáé óýíèåôá ðñïâëÞìáôá õãåßáò. Ç åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí ðñïâÜëëåé óÞìåñá ðáãêïóìßùò ùò ìéá ðïëëÜ õðïó÷üìåíç èåñáðåõôéêÞ ëýóç óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí.

Ïéóïöáãï-ãáóôñï-äùäåêáäáêôõëïóêüðçóç ÐáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü, ðïõ áíáäåéêíýïíôáé ìå ôçí ïéóïöáãï-ãáóôñï-äùäåêáäáêôõëïóêüðçóç êáé óõó÷åôßæïíôáé ìå ôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò, åßíáé äçëùôéêÜ óõíÞèùò ìéáò Þäç ðñï÷ùñçìÝíçò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ ðïõ äåí åðéäÝ÷åôáé ðëÝïí ñéæéêÞ èåñáðåßá. KáôÜ êáíüíá, ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý ðñïçãåßôáé ôçò E.R.C.P. Óõ÷íÜ áíáêáëýðôïíôáé åõñÞìáôá ðïõ ðñïóäéïñßæïõí ôï åßäïò êáé ôïí ôñüðï ôçò èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé êéñóïß óôï èüëï ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ÷ùñßò ôçí ðáñïõóßá êéñóþí óôïí ïéóïöÜãï, áðïäßäïíôáé óôç èñüìâùóç Þ ôçí ðßåóç ôçò óðëçíéêÞò öëÝâáò áðü ôïí üãêï êáé ôï ó÷çìáôéóìü ðåñéï÷éêÞò ðõëáßáò õðÝñôáóçò. ÅíäÝ÷åôáé íá õ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

Åéê. 1. ÄéáöïñåôéêÝò ìïñöÝò êáñêéíþìáôïò ôçò èçëÞò ôïõ Vater.

ðÜñ÷åé äéÞèçóç ôïõ âëåííïãüíïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðü ôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç õðåñðëáóßá ôùí áäÝíùí ôïõ Brunner óôï âïëâü êáé óôçí êáôéïýóá ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ðáñáôçñåßôáé óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá êáé ü÷é óôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ïéäçìáôþäçò ðÜ÷õíóç ôùí âëåííïãïíéêþí ðôõ÷þí ôçò 2çò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óõ÷íÜ áðïäßäåôáé óôç ëåìöáããåéáêÞ äéáóðïñÜ ôçò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ. Ç Üêáìðôç êáé áíÝíäïôç óôÝíùóç ôçò 2çò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ç ðßåóç åê ôùí Ýîù ìå ôáõôü÷ñïíç ðñïâïëÞ åðß ôïõ ïðéóèßïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ, äçëþíïõí ìßá ðñï÷ùñçìÝíç íüóï ðïõ Þäç Ý÷åé îåöýãåé áðü ôá áíáôïìéêÜ üñéá ôïõ ðáãêñÝáôïò.

Äéá ãíù óôé êÞ E.R.C.P. Ç åíäïóêïðéêÞ áíÜóôñïöç ÷ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (E.R.C.P.) áðïôåëåß Ýíá óõíäõáóìü åíäïóêïðéêÞò êáé áêôéíïëïãéêÞò ìåèüäïõ, ãéá ôç äéÜãíùóç êáé èåñáðåßá ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Áñ÷éêÜ ìå ôï åíäïóêüðéï ðëáãßáò üñáóçò åðéóêïðåßôáé ç èçëÞ ôïõ Vater, ç ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ êáé ç 2ç

ÍåïðëÜóìáôá ðáãêñÝáôïò

323

ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ãéá åíäå÷üìåíç äéÞèçóç ôïõ âëåííïãüíïõ áðü ôï õðïêåßìåíï íåüðëáóìá ôïõ ðáãêñÝáôïò Þ ôçí ðáñïõóßá ðñùôïðáèïýò íåïðëÜóìáôïò óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ. Óå ìßá ôÝôïéá ðáñïõóßá ëáìâÜíåôáé âéïðôéêü õëéêü ãéá éóôïëïãéêÞ ôåêìçñßùóç. ¼ôáí ç èçëÞ ôïõ Vater ðñïâÜëëåé ðïëõðïåéäþò êáé Ý÷åé åðéöáíåéáêÞ åîÝëêùóç ôïõ âëåííïãüíïõ, ôßèåôáé ç äéÜãíùóç ôïõ ðñùôïðáèïýò êáñêéíþìáôïò, ç éóôïëïãéêÞ ôåêìçñßùóç ôçò ïðïßáò ãßíåôáé åõ÷åñþò ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý ìå åéäéêÞ ëáâßäá ìÝóù ôïõ åíäïóêïðßïõ. ¼÷é óðÜíéá, ôï ðñùôïðáèÝò íåüðëáóìá ôçò èçëÞò ôïõ Vater áíáðôýóóåôáé åíäïðïñéêÜ, ïðüôå ç ìáêñïóêïðéêÞ ôçò åìöÜíéóç åßíáé öõóéïëïãéêÞ (Åéê. 1). Óå ìéá ôÝôïéá ðåñßðôùóç, ç äéÜãíùóç åðéâåâáéþíåôáé ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Þ åíäïóêïðéêÞ èçëåêôïìÞ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò. Åëêùôéêïý ôýðïõ íåüðëáóìá óôçí ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ åíäå÷ïìÝíùò íá áðïôåëåß ðñùôïðáèÝò íåüðëáóìá ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ôïõ ðáñáêåßìåíïõ âëåííïãüíïõ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ Þ êáé áêüìç äéÞèçóç êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý áðü êáêüçèåò íåüðëáóìá ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Þ ôçò áñ÷éêÞò ìïßñáò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ðïëý óõ÷íÜ åßíáé äýóêïëï íá ðñïóäéïñéóôåß áêüìá êáé éóôïëïãéêÜ ç áñ÷éêÞ ðñïÝëåõóç ôùí íåïðëáóìÜôùí áõôþí, ãåãïíüò êáèïñéóôéêü ãéá ôï åßäïò ôçò èåñáðåßáò êáé ôçí ðñüãíùóç ôçò íüóïõ. Õðïëïãßæåôáé üôé 70% ôùí áäåíïêáñêéíùìÜôùí ôïõ ðáãêñÝáôïò áíáðôýóóåôáé áðü ôï åðéèÞëéï ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, åíþ 30% áðü ôï åðéèÞëéï ôùí ðáñáðëåýñùí êëÜäùí ôïõ åêöïñçôéêïý äéêôýïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò (Åéê. 2). Ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ áíÜóôñïöç ÷ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (E.R.C.P.) áðåéêïíßæïíôáé áêôéíïëïãéêÜ ìåôáâïëÝò óôç äéÜìåôñï êáé ôçí ðïñåßá ôïõ ðáãêñåáôéêïý êáé ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé Ýôóé óõìðåñáßíåôáé Ýììåóá ç ðáñïõóßá êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óôá 2/3 ôùí ðåñéðôþóåùí, áíáäåéêíýïíôáé ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá áðü ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óõíÞèùò óôåíùôéêïý ôýðïõ, åðåéäÞ ðåñéâÜëëåôáé Þ äéçèåßôáé áðü ôï ðáñáêåßìåíï íåüðëáóìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ôï áäåíïêáñêßíùìá ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò ðïõ áíáðôýóóåôáé óôçí áãêéóôñïåéäÞ áðüöõóç, óôïí åëÜóóïíá ðüñï ôïõ Santorini êáé óôïõò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò, äéáãéãíþóêåôáé äýóêïëá óå ðñþéìç öÜóç. Ìå ôçí ðñïúïýóá áýîçóç ôïõ üãêïõ, áóêåßôáé ðßåóç åðß ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðïõ ïäçãåß áñ÷éêÜ óå óôÝíùóç êáé áñãüôåñá óå ðëÞñç áðüöñáîç. ÐáñÜëëçëá,

324

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 2. Káñêßíùìá ðáãêñÝáôïò åêðïñåõüìåíï áðü Ýíá ðáñÜðëåõñï êëÜäï. (á) Öõóéïëïãéêü ðáãêñåáôïãñÜöçìá (â) ÁðïêïðÞ åíüò ðáñÜðëåõñïõ êëÜäïõ (ã) ÄéÞèçóç êáé óôÝíùóç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ôïõ Wirsung (ä) ÁðïêïðÞ ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

ðñïóâÜëëåôáé ç åíäïðáãêñåáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå óõíÝðåéá íá ðñïêýøåé áñ÷éêÜ óôÝíùóç êáé áñãüôåñá ðëÞñçò áðüöñáîç (“Double duct sign”) (Åéê. 3). Ç ðáëßíäñïìç óêéáãñÜöçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ (E.R.P.) åßíáé äõíáôÞ óôï 94%, ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (E.R.C.) óôï 97 % êáé ç ôáõôü÷ñïíç áðåéêüíéóç êáé ôùí äýï ðüñùí (E.R.C.P.) óôï 90%. Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò E.R.C.P. óôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé óçìáíôéêÜ ìåãÜëç êáé õðåñâáßíåé åêåßíç ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò, ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò êáé ôçò áããåéïãñáößáò. Ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ õðåñâáßíåé ôï 90% êáé óõãêñéôéêÜ åßíáé õøçëüôåñç ôùí Üëëùí áðåéêïíéóôéêþí ìåèüäùí, åíþ ç åéäéêüôçôá êõìáß-

íåôáé ìåôáîý 80 êáé 90%. KáôÜ ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óå áóèåíåßò ìå êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò, áíáãíùñßæïíôáé äéÜöïñïé ôýðïé ÷áñáêôçñéóôéêþí ìåôáâïëþí (Åéê. 4), ïé óõíçèÝóôåñïé áðü ôïõò ïðïßïõò åßíáé: 1. ÐëÞñçò áðïêïðÞ ôïõ ðüñïõ. 2. ÓôÝíùóç, ìå Þ ÷ùñßò ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ðüñïõ. 3. Íåêñùôéêüò ôýðïò. 4. ÐñïïäåõôéêÞ ëÝðôõíóç ôïõ ðüñïõ ìå êùíïåéäÞ áðüëçîç. Ï ôýðïò ôùí áêôéíïìïñöïëïãéêþí åõñçìÜôùí åîáñôÜôáé áðü ôçí áíáôïìéêÞ èÝóç ôïõ üãêïõ óôï ðÜãêñåáò. KÜèå öïñÜ ðïõ ôï íåüðëáóìá åíôïðßæåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò, ôï óõ÷íüôåñï åýñçìá åßíáé ç óôÝíùóç ôïõ ðüñïõ, åíþ óå åíôïðéóìü ôïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ óþìáôïò êáé ôçò ïõñÜò, áíáäåéêíýåôáé ðëÞñçò áðïêïðÞ óå 80% ôùí ðåñéðôþóåùí. KõóôéêÞ äéÜôáóç ôùí ðáñáðëåýñùí êëÜäùí áðáíôÜôáé ùò óõíïäü åýñçìá, êõñßùò óå ìåãÜëç óôÝíùóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ìå ðñïôßìçóç óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç äéáãíùóôéêÞ áîßá ôçò E.R.C.P. óõìðëçñþíåôáé ìå ôçí áíáññüöçóç ðáãêñåáôéêïý õãñïý ãéá âéï÷çìéêÞ êáé êõôôáñïëïãéêÞ åîÝôáóç. Ôá áðïôåëÝóìáôá Ý÷ïõí ó÷Ýóç ìå ôçí åìðåéñßá ôïõ åîåôáóôÞ. Óå êáñêßíï ðáãêñÝáôïò ôá áëçèþò èåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá áðü ôçí êõôôáñïëïãéêÞ åîÝôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý êõìáßíïíôáé ìåôáîý 5060%. ÓõìðëçñùìáôéêÝò åîåôÜóåéò ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ï ðñïóäéïñéóìüò äéáöüñùí íåïðëáóìáôéêþí äåéêôþí êáé ïãêïãïíéäßùí, Ý÷ïõí ìÝ÷ñé ôþñá ìüíï åðéóôçìïíéêü åíäéáöÝñïí. Ïé äéáãíùóôéêÝò äõíáôüôçôåò ôçò E.R.C.P. äéåõñýíïíôáé êáé éó÷õñïðïéïýíôáé ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý, áðü ôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìå êáèåôÞñá ðïõ óôçí Üêñç ôïõ öÝñåé âïýñôóá Þ ìå åéäéêÞ ëáâßäá âéïøßáò (Åéê. 5 êáé 6). ¸÷ïõí üìùò ôï äõíçôéêü êßíäõíï ðñüêëçóçò áéìïññáãßáò áðü ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï Þ ðáãêñåáôßôéäáò. Áðü ôá ðáñáðÜíù óõìðåñáßíåôáé üôé ç E.R.C.P. åíäåßêíõôáé óå êÜèå áóèåíÞ, ãéá ôïí ïðïßï ôá êëéíéêÜ åõñÞìáôá êáé ïé Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò ìÝèïäïé (US, CT) åìâÜëëïõí óôçí õðïøßá êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. ÁäéáìöéóâÞôçôá åßíáé ç åîÝôáóç ðïõ Ý÷åé ôç ìåãáëýôåñç åõáéóèçóßá êáé åéäéêüôçôá ãéá ôçí ôåêìçñßùóç ôçò äéÜãíùóçò. Åßíáé ç ìüíç åîÝôáóç ðïõ ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá äéÜãíùóçò ôïõ ðñþéìïõ êáñêßíïõ ðáãêñÝáôïò óå ÷ñüíï üðïõ ìðïñåß íá åöáñìïóôåß åðéôõ÷þò ìßá ñéæéêÞ èåñáðåõôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ìå êáëÜ ìáêñïðñüèåóìá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÍåïðëÜóìáôá ðáãêñÝáôïò

325

Åéê. 3. Káñêßíïò êåöáëÞò ðáãêñÝáôïò. (á) ÓôÝíùóç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, äéÜôáóç ôùí ðáñÜðëåõñùí êëÜäùí (â) ÓôÝíùóç êáé áðïêïðÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, áñ÷üìåíç óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (ã) “Double duct sign”: ôáõôü÷ñïíç óôÝíùóç Þ áðïêïðÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

áðïôåëÝóìáôá. ÌåéïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ áðïôåëåß ï åðåìâáôéêüò ôçò ÷áñáêôÞñáò êáé ïé åí äõíÜìåé åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé ç ðáãêñåáôßôéäá êáé ç ÷ïëáããåéßôéäá. Óå ðïóïóôü < 5% ôùí áóèåíþí, äåí åßíáé äõíáôÞ ç õëïðïßçóç ôçò E.R.C.P. óõíÞèùò ëüãù áäõíáìßáò åíäïóêïðéêÞò ðñïóÝããéóçò ôçò èçëÞò ôïõ Vater, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé ìåôÜ äéÜöïñåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ç ìåôÜ E.R.C.P. ðáãêñåáôßôéäá áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 1-3% ôùí áóèåíþí êáé êáôÜ êáíüíá åêäçëþíåôáé ìüíï ìå õðåñáìõëáóáéìßá, ç ïðïßá äåí Ý÷åé êáìßá êëéíéêÞ óçìáóßá. Ôá óõìâÜìáôá ôçò ðáãêñåáôßôéäáò åëá÷éóôïðïéïýíôáé ìå ôç ÷ñÞóç ìç éïíéêþí óêéáãüíùí ïõóéþí, ôç âåëôßùóç ôçò ôå÷íéêÞò êáé ôçí ôÞñçóç áõóôçñþí ðñïäéáãñáöþí êáé êáíüíùí áóöáëåßáò ôçò ìåèüäïõ. Ç ÷ïëáããåéßôéäá áíáðôýóóåôáé üôáí åíßåôáé óêéáãüíïò ïõóßá óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, êåíôñéêüôåñá ôçò óôÝíùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Åêäçëþíåôáé óå ðïóïóôü ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 10-20% ôùí áóèåíþí, ìå ðüíï, ðõñåôü êáé ñßãïò. KÜèå öïñÜ ðïõ óôá ðëáßóéá ôçò äéáãíùóôéêÞò äéåñåýíçóçò åíüò éêôåñéêïý óõíäñüìïõ ìå E.R.C.P. áíáäåéêíýåôáé óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü êáñêßíï ðáãêñÝáôïò êáé ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, åíôüò ôïõ ïðïßïõ Ý÷åé åíåèåß óêéáãüíïò ïõóßá, ôïðïèåôåßôáé åóùôåñéêÞ åíäïðñüèåóç Þ ñéíï÷ïëéêüò êáèåôÞñáò, ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôçò éáôñïãåíïýò ìéêñïâéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ìå ôïí ôñüðï áõôü á-

Åéê. 4. Káñêßíùìá ðáãêñÝáôïò åêðïñåõüìåíï áðü ôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï ôïõ Wirsung. (á) ÁðïêïðÞ (â) ÓôÝíùóç êáé ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç (ã) Ó÷çìáôéóìüò íåêñùôéêÞò êïéëüôçôáò (ä) ËÝðôõíóç ôïõ ðüñïõ êáé êùíïåéäÞò áðüëçîç.

326

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 5. ÅíäïóêïðéêÞ ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý áðü ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìå êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé øÞêôñá.

ðïêáèßóôáôáé ç áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, õðï÷ùñåß óýíôïìá ï ßêôåñïò êáé ï áóèåíÞò áðáëëÜóóåôáé áðü ôï âáóáíéóôéêü êíçóìü. Ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò äåí åßíáé áðáñáßôçôç üôáí ìÝóá óôéò åðüìåíåò 24 þñåò áðü ôçí õëïðïßçóç ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. ðñïãñáììáôßæåôáé ç ïñéóôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ìå Üëëï ôñüðï (÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç, ñéæéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ). Óôçí ðñÜîç, üìùò, ç E.R.C.P. êáé ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò ãßíïíôáé óôç öÜóç ôçò äéáãíùóôéêÞò äéåñåýíçóçò ôçò íüóïõ, ðïëëÝò çìÝñåò Þ áêüìç êáé åâäïìÜäåò ðñïôïý ïñéóôéêïðïéçèåß ç áðüöáóç ãéá ôï åßäïò ôçò ôåëéêÞò èåñáðåßáò.

Åéê. 6. ÅíäïóêïðéêÞ ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý áðü ýðïðôç âëÜâç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

äõíáôü íá ðñïóäéïñéóèåß ìå áðüëõôç áêñßâåéá ðñïåã÷åéñçôéêÜ ç ñéæéêÞ åîáéñåóéìüôçôá ôïõ üãêïõ[6], åéäéêüôåñá üôáí õðÜñ÷åé áñ÷üìåíç äéÞèçóç ôùí ìåóåíôåñßùí áããåßùí êáé ôçò ðõëáßáò öëÝâáò. ÌåéïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ áðïôåëåß ôï Üêáìðôï ôåëé-

Åí äï óêï ðé êü õ ðå ñç ÷ï ãñÜ öç ìá Ìå ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá ãßíåôáé ëåðôïìåñÞò áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñÝáôïò, ôùí ðüñùí ôïõ êáé ôùí ãåéôïíéêþí ïñãÜíùí äéáìÝóïõ ôïõ áõëïý ôïõ óôïìÜ÷ïõ Þ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ÷ùñßò íá åìðïäßæïíôáé ïé õðÝñç÷ïé áðü ôïí õðåñêåßìåíï áÝñá Þ ôï ëßðïò. ÅíäïðáãêñåáôéêÝò íåïåîåñãáóßåò ìå óáöþò ðåñéãåãñáììÝíá óôñïããõëÜ Þ áêáíüíéóôá üñéá êáé ìå áíþìáëç õðüç÷ï äïìÞ, åßíáé õøçëÞò õðïøßáò ãéá ôçí ðáñïõóßá åíüò êáêïÞèïõò íåïðëÜóìáôïò. Åðéðñüóèåôá õðåñç÷ïãñáöéêÜ åõñÞìáôá, üðùò åßíáé ç ðßåóç åðß ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ç ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôùí ðüñùí, åíéó÷ýïõí ôçí õðïøßá ìéáò õðïêåßìåíçò êáêïÞèåéáò. Ìå ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá ãßíåôáé áîéüðéóôá ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ óôáäéïðïßçóç ôïõ üãêïõ, åðåéäÞ áðåéêïíßæåôáé ìå áîéüëïãç ëåðôïìÝñåéá ç ôõ÷üí åðÝêôáóç ôïõ üãêïõ óôá ãåéôïíéêÜ æùôéêÜ üñãáíá êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý. Ðáñ’üëá áõôÜ, ìå ôéò õðÜñ÷ïõóåò óçìåñéíÝò äõíáôüôçôåò ôïõ åíäïóêïðéêïý õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò äåí åßíáé

Åéê. 7. Åíäïóêüðéï ðïõ óôçí Üêñç ôïõ öÝñåé ç÷ïâïëÝá ìå ôïí ïðïßï õëïðïéåßôáé ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá (á). ÄéáèÝôåé êáíÜëé åñãáóßáò äéáìÝóïõ ôïõ ïðïßïõ ãßíåôáé ðáñáêÝíôçóç ìßáò ýðïðôçò âëÜâçò, õðü õðåñç÷ïãñáöéêü Ýëåã÷ï (â, ã).

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÍåïðëÜóìáôá ðáãêñÝáôïò

327

Åéê. 8. KáèåôÞñáò ðïõ óôçí Üêñç öÝñåé ç÷ïâïëÝá. Ï êáèåôÞñáò åéóÜãåôáé óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìÝóá áðü ôïí ïðïßï ãßíåôáé Üìåóï õðåñç÷ïãñÜöçìá.

êü ìÝñïò ôïõ åíäïóêïðéêïý ïñãÜíïõ, óå ìÞêïò 45 mm, ðïõ óõ÷íÜ êáèéóôÜ äõó÷åñÞ ôç äéÝëåõóÞ ôïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ìÝóù ôïõ ðõëùñïý. Áðáéôåßôáé ìåãÜëç åðéäåîéüôçôá ôïõ åîåôáóôÞ óôï ÷åéñéóìü ôïõ ïñãÜíïõ êáé ìåãÜëç åìðåéñßá óôçí åñìçíåßá ôùí åõñçìÜôùí. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ÷ñçóéìïðïéïýíôáé Þäç ìå áîéüëïãç åðéôõ÷ßá åíäïóêïðéêÜ üñãáíá ðïõ äéáèÝôïõí êáíÜëé åñãáóßáò, ìÝóù ôïõ ïðïßïõ ãßíåôáé õðü õðåñç÷ïãñáöéêü Ýëåã÷ï êáôåõèõíüìåíç âéïøßá áðü ýðïðôç íåïåîåñãáóßá óôï ðÜãêñåáò (Åéê. 7). Åíôõðùóéáêü åðßôåõãìá ôçò óýã÷ñïíçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò áðïôåëåß ç êáôáóêåõÞ ìéêñïóêïðéêþí ç÷ïâïëÝùí, ïé ïðïßïé ðñïùèïýíôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé åéóÝñ÷ïíôáé ìÝóá óôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï (Åéê. 8). Áðü ôç èÝóç áõôÞ ãßíåôáé Üìåóï õðåñç÷ïãñÜöçìá ôïõ ðáãêñÝáôïò, éêáíü íá áðïêáëýøåé ðïëý ðñþéìåò âëÜâåò ôïõ ïñãÜíïõ. Ïé ôå÷íïëïãéêÝò áõôÝò åîåëßîåéò áíïßãïõí êáéíïýñãéïõò ïñßæïíôåò óôç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò.

Åí äï óêï ðé êÞ óöéã êôç ñï ôï ìÞ êáé ðá ñï ÷Ý ôåõ óç ðá ãêñå á ôé êïý ðü ñïõ Ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater ÷ñçóéìïðïéÞèçêå áñ÷éêÜ ãéá ôç èåñáðåßá ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, åöüóïí óõ-

íõðÞñ÷å óôÝíùóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ìå ôï èåñáðåõôéêü áõôü ÷åéñéóìü, ïé áóèåíåßò áíáêïõößæïíôáé óçìáíôéêÜ áðü ôïí ðüíï êáé âåëôéþíïõí ôïõò ðáñÜãïíôåò èñÝøçò, óçìåéþíïíôáò ìÜëéóôá êáé áíÜêôçóç ôïõ óùìáôéêïý âÜñïõò.[21] Káô’åðÝêôáóç, ç èåñáðåõôéêÞ áõôÞ ìÝèïäïò ÷ñçóéìïðïéÞèçêå áíáêïõöéóôéêÜ êáé óå áóèåíåßò ìå êáñêßíï ðáãêñÝáôïò, ãéá ôç ãåöýñùóç ôçò óôÝíùóçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôï íåüðëáóìá. Óå êÜèå ðåñßðôùóç ðïõ ç åíäïðñüèåóç âñßóêåôáé óå ëåéôïõñãéêÞ èÝóç, ðáñáêÜìðôåôáé ç åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé Ýôóé äéáôçñåßôáé ç åîùêñéíÞò ëåéôïõñãßá ôïõ ïñãÜíïõ. Åðéðñüóèåôá, ìå ôçí áðïóõìðßåóç ôïõ äéáôåôáìÝíïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, åðéôõã÷Üíåôáé óçìáíôéêÞ áíáêïýöéóç áðü ôïí ðüíï. Åðßóçò, ìå ôïí ÷åéñéóìü áõôü ìåéþíïíôáé óôï åëÜ÷éóôï ôá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò áðïöñáêôéêïý ôýðïõ, ðïõ óõìâáßíïõí ëüãù ôçò ðáñïõóßáò ôïõ üãêïõ. ÐåñáéôÝñù ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò èá óôáèìßóïõí ôá ïöÝëç áðü ôïõò êéíäýíïõò ôçò ìåèüäïõ êáé èá áðïöáíèïýí ìåëëïíôéêÜ ãéá ôç ÷ñçóôéêüôçôÜ ôçò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç.

Ðá ãêñå á ôé êï óêü ðç óç Ç ìéêñïåíäïóêüðçóç ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý óõóôÞ-

328

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 9. Åýêáìðôï ëåðôü åíäïóêüðéï “baby” ôïõ óõóôÞìáôïò “Mother-baby”. ÄéáèÝôåé êáíÜëé åñãáóßáò êáé åéóÜãåôáé åõ÷åñþò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ãéá äéáãíùóôéêïýò êáé èåñáðåõôéêïýò óêïðïýò.

ìáôïò áðÝêôçóå ôá ôåëåõôáßá Ýôç ðåñßïðôç èÝóç óôç äéÜãíùóç êáé ôç èåñáðåßá ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. ÔåñÜóôéá þèçóç óôïí ôïìÝá áõôü Ýäùóáí ïé èåáìáôéêÝò ôå÷íïëïãéêÝò âåëôéþóåéò ôùí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí. Åíþ ç ÷ïëáããåéïóêüðçóç áðïôåëåß êáèéåñùìÝíç ìÝèïäï óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç, ç ðáãêñåáôéêïóêüðçóç, áíôßèåôá, âñßóêåôáé óå ìéá öÜóç êñéôéêÞò áîéïëüãçóçò.

Åí äåß îåéò (Ðßíáêáò 2) Ç Üìåóç åíäïóêüðçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, óå üëï ôï ìÞêïò, ìå åýêáìðôá åíäïóêüðéá ìéêñÞò äéáìÝôñïõ, êáé ç äõíáôüôçôá ëÞøçò âéïðôéêïý õëéêïý, ðéèáíüí íá êáôáóôÞóïõí ðñáãìáôéêüôçôá óôï åããýò ìÝëëïí ôç äõíáôüôçôá Üìåóçò äéÜãíùóçò ôùí äõóðëáóôéêþí áëëïéþóåùí êáé ôùí íåïðëáóìáôéêþí ðáèÞóåùí óå ìéá ðñþéìç öÜóç, êáôÜ ôçí ïðïßá åßíáé åöéêôÞ ç åöáñìïãÞ ìéáò ñéæéêÞò èåñáðåßáò. Ïé ðåñéãåãñáììÝíåò åíäïáõëéêÝò åîåñãáóßåò, üðùò

Åéê. 10. Ëåðôü åýêáìðôï åíäïóêüðéï äéáìÝôñïõ åíüò ÷éëéïóôïý. ÅéóÜãåôáé óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï äéáìÝóïõ ëåðôïý êáèåôÞñá êáé åðéóêïðïýíôáé ïé ëåðôïß ðüñïé ôïõ ðáãêñÝáôïò.

áíáäåéêíýïíôáé óôçí ðáãêñåáôïãñáößá (E.R.P.), áðïôåëïýí Ýíäåéîç ãéá ðáãêñåáôéêïóêüðçóç êáé éóôïëïãéêÞ ôáõôïðïßçóç ìå ôç ëÞøç õëéêïý âéïøßáò. ¢ëëç Ýíäåéîç åßíáé ç ìïíÞñçò óôÝíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ç öýóç ôçò ïðïßáò äåí ìðïñåß íá ôáõôïðïéçèåß ìå Üëëïí ôñüðï. Ç êáôåõèõíüìåíç ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý ìå øÞêôñá õðü Üìåóç üñáóç êáé ç áíïóïúóôï÷çìéêÞ ìåëÝôç óå óõíäõáóìü ìå äïêéìáóßá PCR, ìðïñïýí íá äþóïõí áîéüðéóôåò ðëçñïöïñßåò ãéá ôç âéïëïãéêÞ óõìðåñéöïñÜ ôùí êõôôÜñùí êáé ôçí ðñþéìç äéÜãíùóç äõóðëáóôéêþí áëëïéþóåùí.

¼ñ ãá íá Ç ðáãêñåáôéêïóêüðçóç õëïðïéåßôáé ìå åíäïóêüðéï ôïõ óõóôÞìáôïò “Mother-Baby” (Åéê. 9). ÕðÜñ÷ïõí åðßóçò ìéêñïåíäïóêüðéá ìå åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 3,2-3,4 mm, ôá ïðïßá äéÝñ÷ïíôáé åõ÷åñþò áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò åíüò êïéíïý èåñáðåõôéêïý äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ (êáíÜëé åñãáóßáò 4,8 mm). Ôá ôåëåõôáßáò ãåíéÜò ìéêñïåíäïóêüðéá äéáêñßíïíôáé ãéá ôç ìåãÜëç åõêáìøßá êáé ôçí áêñéâÞ ðëïÞãçóç ôïõ Üêñïõ ìå åîùôåñéêïýò ÷åéñéóìïýò. Ôï ðáãêñåáôéêïóêüðéï Ý÷åé êáíÜëé åñãáóßáò 1,2 mm, ìÝóá áðü ôï ïðïßï äéÝñ÷åôáé åéäéêÞ ëáâßäá âéïøßáò êáé êáèåôÞñáò ìå øÞêôñá ãéá ôç ëÞøç éóôïëïãéêïý õëéêïý. Óå êëéíéêï-åñåõíçôéêü åðßðåäï äéáôßèåíôáé ðïëý ëåðôÜ åíäïóêüðéá ìå åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 0,5-0,8 mm, ðïõ äéÝñ÷ïíôáé åõ÷åñþò ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò êÜèå

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

åíäïóêïðßïõ (Åéê. 10). Äåí Ý÷ïõí üìùò êáíÜëé åñãáóßáò ïýôå êáé ÷åéñéóôÞñéï ãéá ôçí ðëïÞãçóç ôïõ Üêñïõ. Åßíáé åõÜëùôá óå âëÜâåò êáé áðáéôïýí ëåðôïýò êáé ðñïóåêôéêïýò ÷åéñéóìïýò. Ìå ôá åíäïóêüðéá áõôÜ, ç ðáãêñåáôéêïóêüðçóç ìðïñåß íá ðñáãìáôïðïéçèåß áìÝóùò ìåôÜ ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ÷ùñßò íá Ý÷åé ðñïçãçèåß óöéãêôçñïôïìÞ.

Ôå ÷íé êÞ Ðñéí áðü ôçí åéóáãùãÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïóêïðßïõ ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï 3,2 mm, ðñïçãåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý óöéãêôÞñá. ÁõôÞ ãßíåôáé óôç 2ç þñá ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé óå ìÞêïò 5 mm. Ç óöéãêôçñïôïìÞ äåí åßíáé áðáñáßôçôç óôá âëåííþäç êõóôáäåíþìáôá, üðïõ ôï óôüìéï ôçò èçëÞò åßíáé äéåõñõìÝíï, ùò óõíÝðåéá ôçò óõíå÷ïýò åêñïÞò ìåãÜëçò ðïóüôçôáò âëÝííçò. ¼ôáí ó÷åäéÜæïíôáé èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ãßíåôáé êáé äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò ÷ïëéêÞò óôÜóçò êáé ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ç åéóáãùãÞ ôïõ ìéêñïåíäïóêïðßïõ ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï 0,8 mm óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ãßíåôáé ÷ùñßò íá ðñïçãçèåß óöéãêôçñïôïìÞ, ìå ôçí ôå÷íéêÞ Seldinger. Áñ÷éêÜ, Ýíáò åýêáìðôïò õäñüöéëïò ïäçãüò ôýðïõ Terumo, ðñïùèåßôáé ìÝ÷ñé ôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Åðß áõôïý äéïëéóèáßíåé Ýíáò ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò ìå äéÜìåôñï 1,5 mm. ÌåôÜ ôçí áöáßñåóç ôïõ ïäçãïý, åéóÜãåôáé óôïí ðëáóôéêü êáèåôÞñá ôï ëåðôü åíäïóêüðéï. Ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ãßíåôáé óôç öÜóç åîáãùãÞò ôïõ êáèåôÞñá ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï. ¼ôáí åíôïðéóèåß âëÜâç, ï êáèåôÞñáò ìÝíåé óôáèåñüò óôçí ðÜó÷ïõóá ðåñéï÷Þ êáé áöïý áöáéñåèåß ôï ëåðôü åíäïóêüðéï, åéóÜãåôáé åéäéêÞ ëáâßäá âéïøßáò ãéá ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí.

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ìå ôçí ðáãêñåáôéêïóêüðçóç, ç äéÜãíùóç ôßèåôáé óõíÞèùò ìå âÜóç ôá ìáêñïóêïðéêÜ åõñÞìáôá êáé åðéâåâáéþíåôáé éóôïëïãéêÜ. Ôï êõóôáäÝíùìá ôïõ ðáãêñÝáôïò Ý÷åé ôõðéêÞ åíäïóêïðéêÞ åéêüíá ìå ëá÷íùôÞ áñ÷éôåêôïíéêÞ. Ôá áäåíïêáñêéíþìáôá ðñïêáëïýí óôÝíùóç ôïõ áõëïý êáé ðñïóäßäïõí ÷áñáêôçñéóôéêÞ åéêüíá, ìå áíþìáëç, åýèñõðôç åðéöÜíåéá êáé íåïáããåßùóç. Ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò äéáöïñïðïéïýíôáé áðü ôéò êáêïÞèåéò áðü ôç ëåõêùðÞ

ÍåïðëÜóìáôá ðáãêñÝáôïò

329

åìöÜíéóç. Ç äéÜãíùóç üìùò ôåêìçñéþíåôáé ìüíï éóôïëïãéêÜ. Ôá áóáöÞ óêéáóôéêÜ åëëåßììáôá ðïõ áíáäåéêíýïíôáé óôçí E.R.P. äéáöïñïäéáãíùóôéêÜ ìðïñåß íá åßíáé: ëßèïò, ðåñéãåãñáììÝíï íåüðëáóìá Þ ðñùôåúíéêü âýóìá. Ç ïðôéêÞ åõêñßíåéá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï âåëôéþíåôáé óçìáíôéêÜ ìåôÜ ôç ÷ïñÞãçóç óåêñåôßíçò 1 U/Kgr, ðïõ äéåãåßñåé ôçí Ýêêñéóç ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáé Ýôóé óõìâÜëëåé óôç äéåýñõíóç ôïõ ðüñïõ. Åßíáé óßãïõñï üôé óôï åããýò ìÝëëïí ìéêñÞò äéáìÝôñïõ åíäïóêüðéá ðïõ èá äéáèÝôïõí êáé êáíÜëé åñãáóßáò, èá åðçñåÜóïõí áðïöáóéóôéêÜ ôï ñüëï ôçò äéáãíùóôéêÞò êáé ôçò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôï ðÜãêñåáò êáé óôá ÷ïëçöüñá. Ãéá ôï ðáñüí, äåí åßíáé äõíáôü íá ðñïâëåöèåß åÜí èåñáðåõôéêÝò ìÝèïäïé ìå ôç ÷ñÞóç Laser Þ åíäïáõëéêÞò ñáäéïèåñáðåßáò ê.ëð., èá áðïêôÞóïõí êëéíéêÞ åöáñìïãÞ óôïí ôïìÝá áõôü.

Åí äï óêï ðé êÞ óöéã êôç ñï ôï ìÞ êáé ðá ñï ÷Ý ôåõ óç ôïõ ÷ï ëç öü ñïõ äé êôý ïõ Ï êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò áðïôåëåß ôçí ðéï óõ÷íÞ áéôßá áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, ìå ðïóïóôü óõììåôï÷Þò 50% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï. Ï êáñêßíïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò äéçèåß ðéï óõ÷íÜ ôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ðñïêáëåß ßêôåñï óå 80-90% ôùí áóèåíþí.[7] Ïé áóèåíåßò ìå ìç åîáéñÝóéìï íåüðëáóìá ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ÷áìçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï õðïâÜëëïíôáé óå êïéëéïôïìßá, ìå óêïðü ôçí õëïðïßçóç ðáñçãïñéêþí ðáñáêáìðôçñßùí åðåìâÜóåùí, üðùò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò êáé ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóçò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ðñïóöÝñåé åðßóçò ôñßá óçìáíôéêÜ ðëåïíåêôÞìáôá: 1. ëáìâÜíåôáé âéïøßá áðü ôïí üãêï, 2. ãßíåôáé áóöáëÞò åêôßìçóç ôçò ìç åîáéñåóéìüôçôáò ôïõ üãêïõ êáé 3. äéåíåñãåßôáé ðñïöõëáêôéêÜ ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç. Ç èåáìáôéêÞ áíÜðôõîç ôçò óýã÷ñïíçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò êáé ç êáëðÜæïõóá åðÝêôáóç ôùí åíäïóêïðéêþí êáé Üëëùí åðåìâáôéêþí ôå÷íéêþí óôïí åõñýôåñï ÷þñï ôçò ÷åéñïõñãéêÞò Ý÷ïõí åðéöÝñåé êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç óçìáíôéêÞ áíáèåþñçóç ôùí êëáóéêþí ìåèüäùí äéáãíùóôéêÞò ðñïóÝããéóçò êáé èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç óôáäéïðïßçóç ôçò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ êáé ç åêôßìçóç ôçò åã÷åéñçóéìüôçôáò åðéôåëåßôáé óÞìåñá áóöáëÝóôåñá êáé áêñéâÝóôåñá ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôé-

330

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 11. ÐáñçãïñéêÞ ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç óå ìç åîáéñÝóéìï êáñêßíùìá ðáãêñÝáôïò. (á, â) ×ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç (ã) ×ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç ìå åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò “Roux en Y”.

êÝò ìåèüäïõò (U/S, C/T, MRI, E.R.C.P. áããåéïãñáößá, åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá), ÷ùñßò íá áðáéôåßôáé áðáñáßôçôá ç äéåñåõíçôéêÞ êïéëéïôïìßá. Ç éóôïëïãéêÞ åðéâåâáßùóç ôçò íüóïõ õëïðïéåßôáé ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý äéáäåñìéêÜ ìå âåëüíá âéïøßáò, êáèïäçãïýìåíç ìå ôïí áîïíéêü ôïìïãñÜöï Þ ôïõò õðåñÞ÷ïõò. Åðéðñüóèåôá, ëáìâÜíåôáé êõôôáñïëïãéêü õëéêü åíäïóêïðéêÜ ìå øÞêôñá áðü ôï ÷ïëçäü÷ï Þ ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ìüíï óå åîáéñåôéêÜ óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò, üôáí ôá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá åßíáé áíôéêñïõüìåíá, êñßíåôáé áíáãêáßá ç ðñïóöõãÞ óôçí êïéëéïôïìßá ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ ôåêìçñßùóç ôçò íüóïõ. Ïé ðáñáêáìðôÞñéåò ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò ðåñéëáìâÜíïõí êõñßùò ôç ÷ïëïêõóôïåíôåñïáíáóôüìùóç êáé ôç ÷ïëçäï÷ïåíôåñïáíáóôüìùóç (Åéê. 11). Áí êáé ç ÷ïëïêõóôïåíôåñïáíáóôüìùóç åßíáé ôå÷íéêÜ åõêïëüôåñç, ç óõ÷íÞ äéÞèçóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ áðü ôç íåïðëáóìáôéêÞ íüóï áðïôåëåß áéôßá öôù÷þí ìåôåã÷åéñçôéêþí áðïôåëåóìÜôùí. KáôÜ óõíÝðåéá, ç ÷ïëçäï÷ïåíôåñïáíáóôüìùóç êáé åéäéêüôåñá ç ÷ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç ìå åëåýèåñç Ýëéêá êáôÜ Roux-en-Y, áðïôåëïýí ôç ÷åéñïõñãéêÞ ìÝèïäï åêëïãÞò. Ãéá ðñïëçðôéêïýò ëüãïõò, ç ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç óõìðëçñþíåôáé ìå ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç. Ïé ðáñçãïñéêÝò ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò Ý÷ïõí óõíïëéêÞ èíçôüôçôá 18%[10], ç ïðïßá öèÜíåé ìÝ÷ñé êáé 43-

60% üôáí õðÜñ÷ïõí çðáôéêÝò ìåôáóôÜóåéò.[11] Óå ìåãÜëåò ÷åéñïõñãéêÝò óåéñÝò, 20% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâëÞèçêáí óå êïéëéïôïìßá ðáñïõóßáæå ôüóï åêôåôáìÝíç íüóï, þóôå äåí Þôáí äõíáôÞ ç õëïðïßçóç ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò.[12] ÌåôÜ ôéò ðáñçãïñéêÝò ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò ðáñïõóéÜæïíôáé óõìâÜìáôá óïâáñþí ìåôåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí (÷ïëáããåéßôéäá, áéìïññáãßá, äéáðýçóç ôñáýìáôïò, ãáóôñéêÞ óôÜóç, äéáöõãÞ áðü ôçí áíáóôüìùóç) óå ðïóïóôü 20-50% ôùí áóèåíþí êáé ç ìÝóç äéÜñêåéá íïóïêïìåéáêÞò íïóçëåßáò áíÝñ÷åôáé óå Ýîé åâäïìÜäåò.[13] Ç ÷ïëåñõèñßíç åðáíÝñ÷åôáé óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá óå ðïóïóôü 50%, åíþ ç åðáíåìöÜíéóç ôïõ éêôÝñïõ óõìâáßíåé óå 15% ôùí áóèåíþí. ÄåäïìÝíïõ üôé ç ìÝóç åðéâßùóç ìåôÜ ôéò ðáñçãïñéêÝò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò åßíáé ìüëéò 5-6 ìÞíåò, êáôáâëÞèçêå ðñïóðÜèåéá áðïêáôÜóôáóçò ôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ìßáò Þ ðåñéóóïôÝñùí åíäïðñïèÝóåùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áõôü åðéôåý÷èçêå ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1980 áðü ôïí Soehendra (Åéê. 12).[14] ¸êôïôå óçìåéþèçêáí ïõóéáóôéêÝò ðñüïäïé ôçò ìåèüäïõ êáé óçìáíôéêÝò âåëôéþóåéò ôïõ õëéêïý ôùí åíäïðñïèÝóåùí. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, ïé åöáñìïãÝò ôïðïèÝôçóçò ôùí åíäïðñïèÝóåùí Ý÷ïõí äéåõñõíèåß åíôõðùóéáêÜ óôéò ðáèÞóåéò

ÍåïðëÜóìáôá ðáãêñÝáôïò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

331

Åéê. 12. ÔïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åðß êáñêéíþìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé äéáèÝóéìåò åíäïðñïèÝóåéò äéáöÝñïõí ùò ðñïò ôï ìÞêïò, ôï åýñïò, ôï õëéêü êáôáóêåõÞò êáé ôï ó÷Þìá ôïõò. Ï óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíïò ôýðïò ôïõ “Amsterdam” åßíáé êáôáóêåõáóìÝíïò áðü ðïëõáéèõëÝíéï, Ý÷åé ìÞêïò 10 Þ 12 Þ 14 cm, äéÜìåôñï 10 French êáé öÝñåé ðôåñýãéá êáé ïðÝò óôá Üêñá (Åéê. 13). Ç êáôáóêåõÞ ôùí áõôïåêðôõóóüìåíùí ìåôáëëéêþí åíäïðñïèÝóåùí áðïôÝëåóå ìßá ðåñáéôÝñù åíôõðùóéáêÞ ðñüïäï (Åéê. 14). ¸÷ïõí åóùôåñéêÞ äéÜìåôñï 1 cm, ôïðïèåôïýíôáé åýêïëá êáé ðáñïõóéÜæïõí ìåãáëýôåñï ÷ñüíï ëåéôïõñãßáò. ÌåéïíÝêôçìÜ ôïõò áðïôåëåß ôï õøçëü êüóôïò, ðïõ áíôéóôáèìßæåôáé üìùò áðü ôá êáëýôåñá êáé ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá êáé ç áäõíáìßá åíäïóêïðé-

êÞò áöáßñåóçò, åÜí áõôü áðáéôçèåß ìåëëïíôéêÜ. Ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óå éêôåñéêïýò áóèåíåßò ìå êáñêßíï ðáãêñÝáôïò åíäåßêíõôáé ãéá äýï ëüãïõò: 1. ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò óå åîáéñÝóéìïõò üãêïõò êáé 2. ôçí ïñéóôéêÞ ðáñçãïñéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ êáêïÞèïõò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ óå ìç ñéæéêÜ åîáéñÝóéìïõò üãêïõò. Ï ßêôåñïò ðïõ ïöåßëåôáé óå áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ðñïêáëåß Ýêðôùóç ôçò ëåéôïõñãßáò ðïëëþí æùôéêþí ïñãÜíùí. Ï åíåñãåéáêüò ìåôáâïëéóìüò êáé ç óýíèåóç ðñùôåúíþí åðçñåÜæïíôáé áñíçôéêÜ ëüãù ôçò äõóëåéôïõñãßáò ôùí çðáôïêõôôÜñùí, ôçò áíïñåîßáò, ôçò å-

332

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Åéê. 14. ÌåôáëëéêÞ áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôïðïèåôçìÝíç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ Ý÷åé äéçèçèåß áðü áäåíïêáñêßíùìá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

Åéê. 13. ÐëáóôéêÞ åíäïðñüèåóç ôýðïõ “Amsterdam”. Óôá ðëáúíÜ ôïé÷þìáôá öÝñåé ðôåñýãéá ãéá óôáèåñïðïßçóç êáé ïðÝò ãéá êáëýôåñç ðáñï÷Ýôåõóç.

ëáôôùìÝíçò ðñüóëçøçò èåñìßäùí êáé ôïõ äéáôáñáãìÝíïõ ìåôáâïëéóìïý ôùí ðñùôåúíþí, ôùí ëéðþí êáé ôùí õäáôáíèñÜêùí. KÜèå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óõíïäåýåôáé áðü áõîçìÝíç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá, ìåñéêþò ëüãù ôùí ïñãáíéêþí áõôþí äõóëåéôïõñãéþí. Ìå ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò âåëôéþíïíôáé óçìáíôéêÜ ôá ðáñáðÜíù áíáöåñüìåíá ðñïâëÞìáôá êáé Ýôóé åëá÷éóôïðïéåßôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ èíçôüôçôá êáé íïóçñüôçôá.[15] Ç åíäïóêïðéêÞ äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò áðïôåëåß ôçí ðéï åíäåäåéãìÝíç ëýóç êáé ðëåïíåêôåß Ýíáíôé ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò, åðåéäÞ óôåñåßôáé ôùí åðéðëïêþí ðïõ áðïññÝïõí áðü ôçí áðþëåéá ôçò ÷ïëÞò êáé ôçí éáôñïãåíÞ êÜêùóç ôïõ Þðáôïò. Ï áóèåíÞò ðïõ öÝñåé åóùôåñéêÞ åíäïóêïðéêÞ åíäïðñüèåóç, ìðïñåß íá ìåôáâåß óôï óðßôé ôïõ ãéá ìåñéêÝò åâäïìÜäåò. Óôï äéÜóôçìá áõôü á-

ðïêáèßóôáôáé ðëÞñùò ç çðáôéêÞ ëåéôïõñãßá êáé áñãüôåñá, õðü áóöáëÝóôåñåò êáé êáëýôåñåò óõíèÞêåò, õðïâÜëëåôáé óôçí ïñéóôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, üôáí ç ôéìÞ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò åßíáé õøçëÞ (> 15 mgr %) êáé ç äéÜñêåéá ôïõ éêôÝñïõ ðáñáôåôáìÝíç, ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò ðñïåã÷åéñçôéêÜ áíáäåéêíýåôáé óçìáíôéêÜ åðùöåëÞò áíáöïñéêÜ ìå ôç ìåßùóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò. Áõôü éó÷ýåé ðåñéóóüôåñï ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå åðçñåáóìÝíç ôç íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá êáé åêåßíïõò ðïõ áíôéìåôùðßæïõí ðñïâëÞìáôá äõóèñåøßáò. ÅðéðëÝïí, ç åíäïðñüèåóç óôá ÷ïëçöüñá óõìâÜëëåé óôçí ðñüëçøç åãêáôÜóôáóçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò ìåôÜ ôçí E.R.C.P. êáé ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá áíáìïíÞò ìÝ÷ñé ôç óõìðëÞñùóç ôïõ áðáñáßôçôïõ êëéíéêï-åñãáóôçñéáêïý åëÝã÷ïõ êáé ôçí áðüöáóç ãéá ôçí ïñéóôéêÞ èåñáðåßá. Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater õëïðïéåßôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí êáé äéáñêåß 30-45 ëåðôÜ. Ç Üìåóç áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü 80-95% ôùí áóèåíþí. Ç ìÝèïäïò äåí ìðïñåß íá ïëïêëçñùèåß, üôáí: 1. õðÜñ÷åé óôÝíùóç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ëü-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ãù ðßåóçò Þ äéÞèçóçò áðü ôïí üãêï, 2. äåí åßíáé åöéêôÞ ç óöéãêôçñïôïìÞ, 3. áðïôõã÷Üíåé ç äéåêâïëÞ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý óôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá äéáìÝóïõ ôçò óôÝíùóçò êáé 4. äåí åßíáé äõíáôÞ ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ëüãù áíáôïìéêþí ìåôáâïëþí áðü ðñïçãçèåßóåò åðåìâÜóåéò óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ç íïóçñüôçôá (10%) êáé ç èíçôüôçôá (2%), ðïõ óõó÷åôßæïíôáé Üìåóá ìå ôçí ßäéá ôç ìÝèïäï åßíáé óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñåò áðü åêåßíåò ðïõ áíáöÝñïíôáé êáôÜ ôçí õëïðïßçóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ÷ïëïðåðôéêþí áíáóôïìþóåùí (Ðßíáêáò 3)[16]. ÅðéðëÝïí, ï ÷ñüíïò êáé ôï êüóôïò íïóçëåßáò åßíáé óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñá[13], åíþ ç êáôáðüíçóç ôïõ áóèåíïýò åßíáé áíýðáñêôç ëüãù áðïõóßáò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò. Äåí áðáéôåßôáé ãåíéêÞ áíáéóèçóßá êáé ìðïñåß íá åöáñìïóôåß óôïõò âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò, üðïõ ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç åßíáé áðáãïñåõôéêÞ, ùò óõíÝðåéá ôïõ õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ. Ï ìÝóïò ÷ñüíïò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí åßíáé 6 ìÞíåò, üðùò áêñéâþò ìåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò.[9] Ç óõ÷íüôåñç êáé óïâáñüôåñç åðéðëïêÞ ôùí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ç áðüöñáîç, ç ïðïßá ïöåßëåôáé óôçí åíáðüèåóç ìéêñïâéáêþí ðñùôåúíþí, ÷ïëéêÞò ëÜóðçò, âëÝííçò ðïõ ðáñÜãåôáé áðü âëåííþäç êáñêéíþìáôá, ôñïöþí ðïõ ðáëéíäñïìïýí áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé êïêêéþäïõò Þ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý. Ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò åêäçëþíåôáé ìå ðõñåôü, êíçóìü êáé åðáíåìöÜíéóç ôïõ éêôÝñïõ. Åí ðñïêåéìÝíù, åðéâÜëëåôáé ç Üìåóç åíäïóêïðéêÞ áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ï ÷ñüíïò ëåéôïõñãßáò ìéáò åíäïðñüèåóçò åîáñôÜôáé åí ðïëëïßò áðü ôï õëéêü ôçò êáôáóêåõÞò êáé ôç äéÜìåôñü ôçò. ¼óï åõñýôåñç åßíáé ç äéÜìåôñïò, ôüóï ìåãáëýôåñïò åßíáé êáé ï ÷ñüíïò ëåéôïõñãßáò ôçò. Ãéá ôéò ðëáóôéêÝò åí-

ÍåïðëÜóìáôá ðáãêñÝáôïò

333

äïðñïèÝóåéò ìå äéÜìåôñï 10 French, ï ìÝóïò ÷ñüíïò ëåéôïõñãßáò áíÝñ÷åôáé óôïõò ôÝóóåñéò ìÞíåò, åíþ ãéá ôéò ìåôáëëéêÝò áõôïäéáôåéíüìåíåò åíäïðñïèÝóåéò ï ìÝóïò ÷ñüíïò ëåéôïõñãßáò áíÝñ÷åôáé óå 10-20 ìÞíåò. Ç êáëÞ åíõäÜôùóç ôïõ áóèåíïýò, ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêïý (Íorfloxacin 400 mgr/24ùñï) êáé ïõñóïäåóïîõ÷ïëéêïý ïîÝïò (13-15 mgr/kgr) åíäå÷ïìÝíùò ðáñáôåßíïõí ôï ÷ñüíï ôçò ëåéôïõñãéêÞò âáôüôçôáò ìéáò åíäïðñüèåóçò. [19] Óå áóèåíåßò ìå ìç ñéæéêÜ åîáéñÝóéìï êáñêßíï ðáãêñÝáôïò, ïé èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß Ý÷ïõí áíáêïõöéóôéêü ÷áñáêôÞñá êáé ðñùôåõüíôùò óôï÷åýïõí óôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Óõ÷íÜ ôüôå

Åéê. 15. ÔïðïèÝôçóç áõôïåêðôõóóüìåíçò ìåôáëëéêÞò åíäïðñüèåóçò óå óôÝíùóç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ëüãù äéÞèçóçò áðü êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

334

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

ÍåïðëÜóìáôá ðáãêñÝáôïò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ôßèåôáé ôï äßëçììá: åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò Þ ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï; Áíáìößâïëá, ç áðÜíôçóç óôï åñþôçìá áõôü åßíáé äýóêïëç êáé óõíáñôÜôáé ìå ðïëõðïßêéëïõò ðáñÜãïíôåò. Óáí êáôáêëåßäá, èá ðñÝðåé íá áðïôõðùèåß ç èÝóç ôùí åñåõíçôþí ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå ôï åéäéêü áõôü áíôéêåßìåíï, ç ïðïßá óõíïøßæåôáé óôá åîÞò: Ãéá ìåí ôïõò áóèåíåßò ìå ìéêñü ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò (ìéêñüôåñï áðü 6 ìÞíåò) êáé åêåßíïõò ìå ìåãÜëï åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, åíäåßêíõôáé ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò, åíþ ïé áóèåíåßò ìå ìåãáëýôåñï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò (> 6 ìÞíåò) ðïõ âñßóêïíôáé óå êáëÞ ãåíéêÞ êáôÜóôáóç åðùöåëïýíôáé ðåñéóóüôåñï áðü ôç äéåíÝñãåéá ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò. Ãéá ôç äéáöïñïðïßçóç ôùí äýï áõôþí ïìÜäùí ëáìâÜíïíôáé õð’üøéí ç çëéêßá, ç ðáñïõóßá çðáôéêþí Þ Üëëùí áðïìáêñõóìÝíùí ìåôáóôÜóåùí, ç ðáñïõóßá áóêßôç, ïé óõíõðÜñ÷ïõóåò ðáèÞóåéò, êõñßùò ôïõ êáñäéïáíáðíåõóôéêïý, êáé ôï ìÝãåèïò ôïõ ðñùôïðáèïýò üãêïõ.[20] Ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðïôåëåß åêäÞëùóç ôçò öõóéêÞò ðïñåßáò ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Åìöáíßæåôáé óå ðïóïóôü 7% ôùí áóèåíþí óôïõò ïðïßïõò Ý÷åé ôïðïèåôçèåß åíäïðñüèåóç, ìåôÜ ôï äéÜóôçìá ôùí 10 ìçíþí. ¼ôáí êáôÜ ôçí áñ÷éêÞ E.R.C.P. áíáãíùñßæåôáé ðßåóç Þ äéÞèçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åíäåßêíõôáé áðü ôçí áñ÷Þ ç äéåíÝñãåéá ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò êáé ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóçò ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ùóôüóï, óå áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ ç ôïðïèÝôçóç áõôïåêðôõóóüìåíçò ìåôáëëéêÞò åíäïðñüèåóçò óôïí åóôåíùìÝíï áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðïôåëåß ìßá éêáíïðïéçôéêÞ ðáñçãïñéêÞ ëýóç (Åéê. 15) Ç óõíïëéêÞ äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò ìå õðïøßá ãéá êáñêßíï ðáãêñÝáôïò, õðü ìïñöÞ áëãïñßèìïõ ðáñïõóéÜæåôáé óôïí Ðßíáêá 4.

5. 6. 7. 8.

9. 10. 11.

12. 13.

14.

15. 16. 17.

18.

19.

20.

21.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. 2.

3. 4.

Gudjonsson, B. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer 60: 2284, 1987. Hiraoka T, Uchino R, Kanemitsu K et al. Compination of intraoperative radiation with resection of cancer of the pancreas. Int. J. Pancreatol 7: 201, 1990. Tsuchiya R, Noda T, Harada N et al. Collective review of small carcinomas of the pancreas. Ann. Surg. 203: 77, 1986. Cameron JL, Christ DW, Sitzmann JV et al. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer.

22. 23. 24.

25.

26.

335

Amer. J. Surg. 161: 120, 1991. Trede M,. Schwall G, Saeger HD. Survinal after pancreatoduodenectomy. Ann. Surg. 211: 447, 1990. Tio TL. Endosonography in gastroenterology. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1988. Morgan RGH, Wormsley KG. Progress report. Cancer of the pancreas. Gut 18: 580-596, 1977. Moossa AR. Pancreatic cancer. Approach to diagnosis, selection for surgery and choice of operation. Cancer 50: 2689-2698, 1982. Hermann RE, Vogt DP. Cancer of the pancreas. Comprehensive Therapy 9: 66-74, 1983. Sarr MG, Cameron JL. Surgical palliation of unresectable carcinoma of the pancreas. World J Surg 8: 906-918, 1984. Blievernicht SE, Neifeld JP, Terz JJ, Lawrence J JR. The role of prophylactic gastroenterostomy for the unresectable periampullary carcinoma. Surg Gynecol Obstet 151: 794-796, 1980 Trede M. The surgical treatment of pancreatic carcinoma. Surgery 97: 28-35, 1985. Soehendra N, Reijnders-Frederix V. Palliative bile duct drainage. A new endoscopic method of introducing a transpapillary drain. Endoscopy 12: 8-11, 1980. Gouma DJ, Coelho JC, Schlegel JF, Li YF, Moody FG. The effect of preoperative internal and external biliary drainage on mortality of jaundiced rats. Arch Surg 122: 731-734, 1987. Sarr MG, Cameron JL. Surgical management of unresectable carcinoma of the pancreas. Surgery 91: 123-133, 1982. Huibregtse, Kornelis. Endoscopic Biliary and Pancreatic Drainage. Stuttgart, New York: Thieme, 1988. Stuth, AC, Dowsett JF, Russel GRC, Hatfield ARW, Cotton PB. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 344: 1655-1660, 1994. Barrioz T, Ingrand P, Besson J, de Ledinghen V, Silvain C, Beauchant M. Randomised trial of prevention of biliary stent occlusion by ursodeoxycholic acid plus norfloxacin. Lancet 344: 581-582, 1994. Van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JHG, Mulder PHG, van Blankenstein M, Jeekel J. Guidelines for the application of surgery and endoprosthesis in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann. Surg. 219: 18-24, 1994. Soehendra N, Grimm H, Schreiber HW. Endoskopisch-transpapillare Drainage des Ductus Wirsungianus bei der chronischen Pankreatitis. Dtsch Med Wochenschr 111: 727-731, 1986. Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowsk K et al. Cystic tumors of the pancreas. Annals of Surgery 212(4): 432-445, 1990 a. Nickl NJ, Lawson JM, Cotton PB. Mucinous pancreatic tumors. ERCP findings. Gastrointestinal Endoscopy 37: 133-138, 1991 Barton RM, Copeland EM. Carcinoma of the ampulla of Vater. Surg Gynecol Obstet 156: 297-301, 1983 Makipur H, Cooperman A, Donzi JT, Farmer RG. Carcinoma of the ampulla: review of 38 cases with emphasis on treatment and prognostic factors. Ann Surg 183: 341-344, 1976. Warren KW, Choe DS, Plaza J, Relihan M. Results of radical recection for periampullary carcinoma. Ann Surg 181: 534-540, 1975. Knox RA, Kingston RD. Carcinoma of the ampulla of Vater. Br J

336

E.R.C.P. óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç

Surg 68, 161-165, 1986. 27. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Carcinoma of the ampulla of Vater: the endoscopic approach. Endoscopy 20: 223-226, 1988. 28. Van Laethem JL, Vertongen P, Deviere J, Van Rampelbergh J, Rickaert F, Cremer M, Robberecht P. ERCP meets C-K-ras: Towards improved diagnosis of pancreatic cancer. Gastroenterology 110: 311-317, 1996. 29. Brugge WR, Lee MJ, Kelsey PB, Schapiro RH, Warshaw AL. The use of EUS to diagnose malignant portal venous system invasion by pancreatic cancer. Gastroint Endos 43: 561-567, 1996. 30. Brugge WR. The role of endoscopic ultrasound in pancreatic disorders. Int J Pancreat 20: 1-10, 1996. 31. Gudjonsson B. Carcinoma of the pancreas: critical analysis of costs, results of resections, and the need for standardized reporting. J Amer Coll Surg 181: 483-503, 1995. 32. Gudjonsson B. Critical look at resection for pancreatic cancer. Lancet 348: 1676, 1996. 33. Pereira-Lima JC, Jakobs R, Maier M, Benz C, Kohler B, Riemann JF. Endoscopic Biliary Stenting for the Palliation of Pancreatic Cancer: Results, Survival Predictive Factors, and Comparison of 10-French with 11.5-French Gauge Stents. Am J Gastroenterol 91: 2179, 1996.

34. McGuire DE, Venu RP, Brown RD, Etzkorn KP, Glaws WR, AbuHmmour A. Brush cytology for pancreatic carcinoma: an analysis of factors influencing results. Gastrointest Endosc 44: 300-4, 1996. 35. Shah SA, Movson JM, Ransil BJ, Waxman I. Pancreatic duct stricture length at ERCP predicts tumor size and pathological stage of pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 92: 964-967, 1997. 36. Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ, Sohn TA, Nakeeb A, Sauter PK, Hruban RH, Abrams RA, Pitt HA. Pancreaticoduodenectomy and palliation in pancreatic carcinoma. Ann Surg 223: 718-725, 1996. 37. Menzel J, Domschke W, Konturek JW, Gillessen A, Foerster E. Intraduktaler Ultraschall im pankreatobiliaeren Gangsystem. DMW 41-50, 1997. 38. Shah Samir A, Movson J, Ransil BJ, Waxman I. Pancreatic duct stricture length at ERCP predicts tumor size and pathological stage of pacreatic cancer. Am J Gastroenterol 92: 964-967, 1997. 39. Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn G, Ell C. Complications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24: 276-283, 1992. 40. Smedby O, Riesenfeld V, Karson B, et al. Magnetic resonance angiography in the recectability assessment of suspected pancreatic tumours. Eur Radiol 7: 649-53, 1997.