ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

ÃÅÙÑÃÉÏÕ Ð. KÅKÏY

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉKÇ ÅÍÄÏÓKÏÐÇÓÇ ÅÍÄÏÁÕËÉKÇ ÅÍÄÏÓKÏÐÉKÇ ×ÅÉÑÏÕÑÃÉKÇ

ÁèÞíá 2000

ÃÅÙÑÃÉÏÓ Ð. KÅKÏÓ ×åéñïõñãüò – Åíäïóêüðïò ÄéäÜêôïñáò Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí ô. Éáôñüò Åíäïóêïðéêïý ôìÞìáôïò ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ “FRIEDRICH-ALEXANDER”, ERLANGEN-NURNBERG, Ãåñìáíßá ÌÝëïò ôçò European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.) êáé ôçò Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (S.A.G.E.S.) Åðéóôçìïíéêüò Óýìâïõëïò Ä´ ×åéñïõñãéêÞò KëéíéêÞò Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí Õðåýèõíïò ôçò ÌïíÜäáò ÅíäïóêïðéêÞò ×åéñïõñãéêÞò, Ð.Ã.Í. Íßêáéáò - ÐåéñáéÜ

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉKÇ ÅÍÄÏÓKÏÐÇÓÇ ÅÍÄÏÁÕËÉKÇ ÅÍÄÏÓKÏÐÉKÇ ×ÅÉÑÏÕÑÃÉKÇ ÐÑÏËÏÃÏÓ Ãåùñãßïõ ÁíäñïõëÜêç KáèçãçôÞ ×åéñïõñãéêÞò Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí

ÁèÞíá 2000

KÜèå ãíÞóéï áíôßôõðï öÝñåé ôçí éäéü÷åéñç õðïãñáöÞ ôïõ óõããñáöÝá

˙º Œ æ ØŒ ¯ æªÆ Æ º./Fax (01) 69 90 147

Æ æØŒ ıªªæÆ ø & ˆ`´`¸` ´Ø º ø ¯. `¨`˝` E-mail: gavalas@ath.forthnet.gr

ˇ

ISBN 960-86520-0-6 Ó Copyright ¸êäïóçò 2000 Åêäüóåéò “ÓôõëéáíÞ ÖïõíôÜ-ÊÝêïõ” Kåñáóïýíôïò 4 Ô.K. 11518 ÁèÞíá Ôçë. (01) 74 86 937, Fax (01) 74 87 339

Æ ØŒÆØ Æ Æ ¯ºº ØŒ Œ ı Ææ Ø º ı Æ ` ƪ æ ÆØ ı ø ªæÆ Ø , ø , Ø Œø ìéêñïáíôßãñáöá, ÷ùñßò ôçí Ýããñáöç Üäåéá ôïõ óõããñáöÝá êáé ôïõ åêäüôç.

Œ ı

Æ Æ

Œº Ø ØŒ ¯Œ Œ Ø ı, ŒÆŁ

ØŒ ˇ Œ Æ ØªæÆ

ıºØÆ ø Æ

Aöéåñþíåôáé óôï óåâáóôü ÄÜóêáëü ìïõ KáèçãçôÞ Ãå þ ñ ã é ï Áí ä ñ ï õë Ü êç ùò åëÜ÷éóôç Ýíäåéîç ôçò áðÝñáíôçò åõãíùìïóýíçò ìïõ ãéá ôçí åðéóôçìïíéêÞ ôïõ êáèïäÞãçóç êáé éäéáßôåñá ãéá ôçí áìÝñéóôç óõìðáñÜóôáóÞ ôïõ óôçí ðñïóùðéêÞ ìïõ ðñïóðÜèåéá íá êáôáóôþ éêáíüò óôïí ôïìÝá ðïõ áêïëïýèçóá.

Óôïõò êüðïõò êáé óôéò èõóßåò ôùí ãïíéþí ìïõ Ð Ýôñ ï õ êáé  áóé ë é ê Þò KÝ êï õ íá ìå ìåãáëþóïõí êáé íá ìå óðïõäÜóïõí

Óôç Ó ôÝ ë ëá óôï Ë åõ ôÝ ñ ç êáé óôïí ÐÝ ôñ ï

ÐÑÏËÏÃÏÓ KáèçãçôÞ ×åéñïõñãéêÞò ê. ÃÅÙÑÃÉÏÕ ÁÍÄÑÏÕËÁKÇ

Ìå îå÷ùñéóôÞ ÷áñÜ äÝ÷ôçêá íá ðñïëïãßóù ôï óýããñáììá ôïõ ×åéñïõñãïý ê. Ã. KÝêïõ ìå ôßôëï “ÈåñáðåõôéêÞ Åíäïóêüðçóç – ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ”. Ï ê. KÝêïò ôá ôåëåõôáßá 8 ÷ñüíéá áðåôÝëåóå óôåíü ìïõ óõíåñãÜôç ðïõ óõíÝâáëå óçìáíôéêÜ óôçí ðñïâïëÞ ôçò Ä´ ×åéñïõñãéêÞò KëéíéêÞò ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, óôï Ð.Ã.Í Íéêáßáò-ÐåéñáéÜ, ìå ôï Åíäïóêïðéêü ÔìÞìá ôï ïðïßï ïñãÜíùóå. Ôï ðñüôõðï áõôü Åíäïóêïðéêü ÅñãáóôÞñéï ôïõ Ýäùóå ôçí åõêáéñßá íá áðïêôÞóåé ôåñÜóôéá ðåßñá óå üëåò ôéò ìåèüäïõò ôçò äéÜãíùóçò êáé ðáñÝìâáóçò, ðïõ Ý÷ïõí ó÷Ýóç ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ ôå÷íéêÞ. Ôçí ðåßñá ôïõ áõôÞ ôçí åêèÝôåé óå áõôÞ ôçí åðéóôçìïíéêÞ óõããñáöéêÞ ôïõ ðñïóðÜèåéá. Ç ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ, áóöáëþò, áðïôåëåß Ýíá áðü ôá óçìáíôéêüôåñá åðéóôçìïíéêÜ ãåãïíüôá ðïõ óçìáôïäüôçóáí ôç ÷åéñïõñãéêÞ ôçò ôåëåõôáßáò äåêáåôßáò, ôçò äåêáåôßáò ìå ôçí ïðïßá åêðíÝåé ï 20üò áéþíáò. Åêôéìþ üôé ïé ðáñåìâÜóåéò ðïõ ðñáãìáôïðïéïýíôáé óÞìåñá ìå ôç âïÞèåéá ôçò ôå÷íïëïãßáò Üíïéîáí íÝïõò äñüìïõò óôç ÷åéñïõñãéêÞ äéÜãíùóç, áëëÜ êáé ðÜíù áð’üëá óôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. Åßíáé áíáìöéóâÞôçôï ãåãïíüò üôé óõã÷ñüíùò Üëëáîáí ôï ìïíôÝëï ôïõ ÷åéñïõñãïý, ôï ïðïßï ôïí 21ï áéþíá èá åßíáé äéáöïñåôéêü áð’ü,ôé óÞìåñá åìåßò Ý÷ïõìå óõíçèßóåé íá ãíùñßæïõìå. ÌÝñá ìå ôç ìÝñá ïé íÝïé ÷åéñïõñãïß åîïéêåéþíïíôáé óôç íÝá ôå÷íïëïãßá êáé ðñáãìáôïðïéïýí áíáíôßëåêôá èåáìáôéêÝò ðáñåìâÜóåéò ìå ôï åëÜ÷éóôï êüóôïò, êáé óôçí õãåßá ôïõ áóèåíïýò, áëëÜ óõã÷ñüíùò êáé óôçí éáôñéêÞ ïéêïíïìßá. Ðéóôåýù åðïìÝíùò üôé ôï åðéóôçìïíéêü áõôü óýããñáììá ü÷é ìüíï èá äþóåé ãíþóåéò óôï íÝï ÷åéñïõñãü, áëëÜ óõã÷ñüíùò èá êåíôñßóåé ôï åíäéáöÝñïí ôùí íÝùí, þóôå íá ðñïóáíáôïëéóôïýí óôá íÝá äåäïìÝíá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðéóôÞìçò. ÅðïìÝíùò, áîßæïõí óõã÷áñçôÞñéá óôï ×åéñïõñãü ê. Ã. KÝêï ãéá ôï åðéóôçìïíéêü áõôü ðüíçìá ðïõ áðïôåëåß ðñïúüí êüðùí åôþí êáé ðéóôåýù üôé èá áðïôåëÝóåé Ýíá ìåãÜëï âïÞèçìá ãéá ôïõò ÷åéñïõñãïýò êáé èá áðïêôÞóåé óõã÷ñüíùò ìßá ðåñßïðôç èÝóç óôçí åëëçíéêÞ âéâëéïãñáößá.

ÁèÞíá, ÓåðôÝìâñéïò 1999

ÐÑÏËÏÃÏÓ ÓõããñáöÝá Áí áîßæåé ôßðïôå áõôü ðïõ èÝëåéò íá êÜíåéò, öïâïýìáé èá ðåñÜóåéò êüëáóç ÓÅÖÅÑÇÓ “6 íý÷ôåò óôçí Áêñüðïëç”

Ç ÅíäïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åìöáíßóôçêå ùò íÝá åëðéäïöüñá ìÝèïäïò åðÝìâáóçò êáé áíáìöéóâÞôçôá ï ëåéôïõñãéêüò ñüëïò ôçò óõíåôÝëåóå, þóôå íá áíáðôåñþóåé ôéò ðñïóäïêßåò üëùí ìáò ãéá ôï êáéíïýñéï ðïõ ðñïáíÞããåéëå ç åßóïäüò ôçò óôï ìÝ÷ñé ðñüôéíïò ãíùóôü ÷þñï ôçò ÉáôñéêÞò. Ç “åðáíÜóôáóç” ðïõ ðñïêÜëåóå ìå ôçí åìöÜíéóÞ ôçò ïñéïèÝôçóå ìéáí Üëëç, ïëüôåëá äéáöïñåôéêÞ, áíôéìåôþðéóç óôéò ìÝ÷ñé ðñüóöáôá ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò. Äßêáéá áðáßôçóå êáé ôåëéêÜ êáôÝêôçóå ôç äéêÞ ôçò éóüôéìç èÝóç óôéò Þäç êáèïñéóìÝíåò áðü ôéò áóèÝíåéåò êáé ôéò êáèéåñùìÝíåò áðü ôï ÷ñüíï ÷åéñïõñãéêÝò åéäéêüôçôåò. Ôïëìþ íá êáôáèÝóù, ýóôåñá áðü ôçí ðïëõåôÞ êáé õðåýèõíç åíáó÷üëçóÞ ìïõ ìå ôï óõãêåêñéìÝíï ôïìÝá, üôé ç ÈåñáðåõôéêÞ Åíäïóêüðçóç óõíÝâáëå áðïöáóéóôéêÜ óôç äéáöïñïðïßçóç ôïõ ôñüðïõ áíôéìåôþðéóçò ôùí ðáèÞóåùí, óå ôÝôïéï ìÜëéóôá âáèìü, þóôå íá ìåôáâëçèåß ñéæéêÜ ôï üëï “ôïðßï” óôçí Üóêçóç ôçò ×åéñïõñãéêÞò éáôñéêÞò, ìåôáâÜëëïíôáò Þ áêüìç êáé áíáôñÝðïíôáò ðáãéùìÝíåò êáôáóôÜóåéò êáé óõíÞèåéåò ðïëëþí äåêáåôéþí. ÅîÜëëïõ, ç åîÝëéîç ôçò éáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò, ðïõ áíáìöéóâÞôçôá “êáëðÜæåé”, êáé ï èåáìáôéêüò ðïëëáðëáóéáóìüò íÝùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí, ïäÞãçóáí óôçí áíÜëïãç ñáãäáßá åðÝêôáóç ôùí åíäåßîåùí ãéá åíäïóêïðéêÞ ðñïóðÝëáóç, ü÷é ìüíï ìåãÜëïõ áñéèìïý, áëëÜ êáé óõ÷íþí ðáèÞóåùí. Óôéò ìÝñåò ìáò, ïé åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò âñßóêïíôáé óôï åðßêåíôñï ôïõ åíäéáöÝñïíôïò ôçò éáôñéêÞò êïéíüôçôáò, ôùí åéäéêþí, ôçò âéïìç÷áíßáò ôïõ êëÜäïõ, áëëÜ êáé ôïõ áðëïý ðïëßôç. Éäéáßôåñá ï ôåëåõôáßïò, öõóéêÜ ùò áóèåíÞò, èá åßíáé êáé ï ðëÝïí áõóôçñüò êñéôÞò ôçò ðñïóðÜèåéáò üëùí åêåßíùí ðïõ ìå áöïóßùóç åíóêÞðôïõí óå êÜèå ðñùôïðïñéáêÞ éäÝá, ìå áðþôåñï óêïðü ðÜíôïôå íá ôïí áíáêïõößóïõí. ¾óôåñá áðü üëá áõôÜ, åðéôáêôéêÞ ðñïâÜëëåé ç áíÜãêç ãéá ôç ãíþóç óå âÜèïò ôùí íÝùí ôå÷íïëïãéþí êáé ôçí êáôáíüçóç ôçò åýóôï÷çò êáé áðïôåëåóìáôéêÞò ÷ñÞóçò ôïõò. ÅðéðëÝïí, ç åîïéêåßùóç ìå áõôÝò åðéâÜëëåé ðñïóðÜèåéá åðßðïíç êáé êáèüëïõ åõêáôáöñüíçôç óå èÝìáôá ðëçñïöüñçóçò, áëëÜ êõñßùò áðáéôåß åíäåëå÷Þ åêðáßäåõóç. ÁõôÞ öõóéêÜ ðñÝðåé íá óõìðåñéëÜâåé óôïõò êüëðïõò ôçò üëïõò ôïõò éáôñïýò ôùí ÷åéñïõñãéêþí åéäéêïôÞôùí, áöïý ïðïéïäÞðïôå áðïöáóéóôéêü âÞìá óõíôåëåßôáé óôï óõãêåêñéìÝíï ÷þñï ðñÝðåé íá áðïôåëåß ôï åöáëôÞñéï ãéá ôéò áìÝóùò åðüìåíåò êáôáêôÞóåéò. Ç åðéóôÞìç äåí Ý÷åé ôÝëïò. Ç óêÝøç ôïõ áëçèéíïý, ôïõ áíÞóõ÷ïõ åðéóôÞìïíá äåí ðñÝðåé íá ãíùñßæåé öñáãìïýò ïýôå íá äéáêáôÝ÷åôáé áðü åóùóôñÝöåéá, ðïëý ðåñéóóüôåñï íá ðåñéöñÜóóåôáé áðü áõóôçñÜ, ôõðïðïéçìÝíá ðëáßóéá. KáôÜ óõíÝðåéá, ôá üðïéá óõìðåñÜóìáôá ðñïêýðôïõí áðü ôç ìÝ÷ñé ôþñá ðïñåßá ôçò ×åéñïõñãéêÞò åíäïóêüðçóçò ðñÝðåé ìå óïâáñüôçôá êáé óåâáóìü ðñïò ôçí ßäéá ôçí ÅðéóôÞìç êáé êõñßùò ðñïò ôïí ¢íèñùðï íá áããßæïõí óôïí ßäéï âáèìü üëïõò üóïé óôáäéïäñïìïýí Þ åðéèõìïýí íá óôáäéïäñïìÞóïõí óôï äýóêïëï êëÜäï ôçò ×åéñïõñãéêÞò. Áíáìößâïëá, áðïôåëåß ÷ñÝïò ôùí åéäéêþí íá óõíôåëïýí, þóôå íá äéåõñýíïíôáé ïé äõíáôüôçôåò ãéá åêìÜèçóç êáé åöáñìïãÞ ôùí íÝùí ìåèüäùí êáé éáôñéêþí ôå÷íéêþí, Ýôóé þóôå íá äéáìïñöùèåß Ýíá åíéáßï curiculum åêðáßäåõóçò, üðïõ ç ãíþóç êáé ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá íá åßíáé ôï Ýíáõóìá ãéá ðïéïôéêÞ áíáâÜèìéóç ôïõ ôïìÝá ôçò ×åéñïõñãéêÞò åðéóôÞìçò óôç ÷þñá ìáò. ¸÷ïíôáò êáôÜ íïõí ôéò ðñïáíáöåñüìåíåò áíáãêáéüôçôåò, áëëÜ êáé ôéò ðñïóùðéêÝò äéáðéóôþóåéò ìïõ, áðïöÜóéóá íá ðñï÷ùñÞóù óôçí êïéíïëüãçóÞ ôïõò. KáôÜ óõíÝðåéá, âáóéêü êß-

xii

íçôñï ãéá ôç óõããñáöÞ ôïõ íÝïõ “áíÜ ÷åßñáò” âéâëßïõ ìïõ, Þôáí ç êáèïëéêÞ óå ðëÜôïò êáé ç ïëïêëçñùìÝíç óå âÜèïò åíçìÝñùóç ôùí ÅëëÞíùí éáôñþí ãéá ôéò óýã÷ñïíåò åíäïáõëéêÝò åíäïóêïðéêÝò åðåìâÜóåéò ðïõ ó÷åôßæïíôáé ìå ôéò ðáèÞóåéò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò êáé ðñáãìáôïðïéïýíôáé ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá, áëëÜ êáé ôéò èåñáðåõôéêÝò ôïõò äõíáôüôçôåò, ôéò åíäåßîåéò åêôåëÝóåþò ôïõò êáé öõóéêÜ ôá áðïôåëÝóìáôÜ ôïõò. ¸ôóé, èåþñçóá êáèÞêïí ìïõ íá êáôáóôÞóù êïéíùíïýò óôá óõìðåñÜóìáôÜ ìïõ êáé óôá ðïñßóìáôÜ ìïõ, ðïõ ðñïÝêõøáí áðü ôçí åíôáôéêÞ åíáó÷üëçóÞ ìïõ ìå ôçí åíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò, üëïõò åêåßíïõò ðïõ åíäéáöÝñïíôáé, åßôå Üìåóá åßôå Ýììåóá, ìå ôï óõãêåêñéìÝíï áíôéêåßìåíï. Ï ðñïâëçìáôéóìüò ìïõ, ðïõ ðÜíôïôå óõíïäåõüôáí êáé áðü ôçí áíÜëïãç áõôïêñéôéêÞ ãéá ôá áðïôåëÝóìáôá ðïõ ðñïÝêõðôáí áðü êÜèå ðåñßðôùóç, ïé ðïëëÝò áíôéôéèÝìåíåò áðüøåéò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôç âéâëéïãñáößá, êáèþò åðßóçò êáé ç óõíå÷Þò åðïéêïäïìçôéêÞ åðéêïéíùíßá ìïõ ìå ôïõò öïéôçôÝò êáé ôïõò íÝïõò ãéáôñïýò, áöýðíéóáí ôá åíäéáöÝñïíôÜ ìïõ êáé ôüíùóáí ôïí åíèïõóéáóìü ìïõ, êáèþò ìéá Üëëç ðñïïðôéêÞ Üñ÷éæå íá áðïêôÜ õðüóôáóç. ¼ëá áõôÜ åîåëß÷èçêáí óå äçìéïõñãéêü “óðéíèÞñá” ðïõ åõáéóèçôïðïßçóå êáôÜëëçëá ôç óêÝøç ìïõ êáé åíåñãïðïßçóå ôéò üðïéåò óõããñáöéêÝò äõíáôüôçôÝò ìïõ. Kõñßùò üìùò, ç áðüëõôç ðñïóÞëùóÞ ìïõ óôï áíôéêåßìåíï Ýñåõíáò êáé ìåëÝôçò ìïõ ìïý åíÝðíåõóå ôïí åíèïõóéáóìü íá ìïéñáóôþ ôïí êñõöü ðüèï ðïõ äéáêáôÝ÷åé ôïí êÜèå åðéóôÞìïíá, üôáí äéáðéóôþíåé ôçí åðéôõ÷Þ Ýêâáóç ìéáò ðïñåßáò, äýóêïëçò, üðùò óõìâáßíåé ðÜíôïôå óå üëïõò åêåßíïõò ðïõ ôáõôßæïíôáé ðëÞñùò ìå ôï áíôéêåßìåíü ôïõò. ¸ôóé áðëÜ èá ìðïñïýóá íá åîçãÞóù ôçí áíÜãêç ìïõ íá îåêéíÞóù ôç óõããñáöÞ åíüò äýóêïëïõ êáôÜ ôç ãíþìç ìïõ Ýñãïõ. Ðñüóèåôïò ëüãïò ðïõ öüñôéóå èåôéêÜ ôçí áñ÷éêÞ ìïõ óêÝøç áðïôÝëåóå ç åðéðüëáéç áíôéìåôþðéóç, ïõóéáóôéêÜ ÷ùñßò åðéóôçìïíéêÜ åã÷åéñßäéá, åíüò êëÜäïõ ðïõ öéëïäïîåß íá äþóåé ìéá íÝá þèçóç óôá éáôñéêÜ ðåðñáãìÝíá. Ôï áíôéêåßìåíï ôïõ ðáñüíôïò óõããñÜììáôïò åßíáé Ýíá èÝìá ôï ïðïßï óôçí ÅëëçíéêÞ âéâëéïãñáößá äåí õðÜñ÷åé, ôïõëÜ÷éóôïí ìå ôçí õðüóôáóç âéâëßïõ, Þôïé ùò áõôïôåëïýò êáé ïëïêëçñùìÝíçò åíüôçôáò. Ôïéïõôïôñüðùò, ï ¸ëëçíáò éáôñüò åßíáé õðï÷ñåùìÝíïò íá áíáôñÝ÷åé óå îåíüãëùóóá óõããñÜììáôá ãéá íá éêáíïðïéÞóåé ôéò åðéóôçìïíéêÝò ôïõ áíçóõ÷ßåò, åíäå÷ïìÝíùò êáé ãéá íá óõìðëçñþóåé ôéò ãíþóåéò ôïõ. ¸÷ù, ëïéðüí, ôçí áßóèçóç üôé ôï âéâëßï áõôü Ýñ÷åôáé íá êáëýøåé Ýíá óïâáñü êåíü óôçí ÅëëçíéêÞ âéâëéïãñáößá. Ôï ðéï óçìáíôéêü üìùò ãéá ìÝíá åßíáé üôé áðåõèýíåôáé óôéò åðüìåíåò ãåíéÝò ôùí ÷åéñïõñãþí éáôñþí, ïé ïðïßïé, ùò åê ôïõ ëåéôïõñãÞìáôüò ôïõò, ïöåßëïõí íá åßíáé áðüëõôá åíÞìåñïé óôïí åíäéáöÝñïíôá áõôüí ôïìÝá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò, þóôå íá áóêÞóïõí õðåýèõíá ôçí åéäéêüôçôÜ ôïõò óå åðéóôçìïíéêü ðåñéâÜëëïí ìå äéáñêþò áõîçìÝíåò áðáéôÞóåéò. ÅðéðñïóèÝôùò, Ý÷åé ùò óêïðü íá áðïôåëÝóåé ôçí ðñþôç ðçãÞ ãíþóåùí óôç ìçôñéêÞ ôïõò ãëþóóá êáé íá ðáñÝ÷åé ðëçñïöïñßåò, åìðåéñßåò, áðüøåéò, èÝóåéò, áêüìç êáé éäÝåò êáé ðñïâëçìáôéóìïýò ôïõ óõããñáöÝá óôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèïäåýóåéò êáé ôå÷íéêÝò. Éäéáßôåñá áõôü åõåëðéóôþ íá äéåãåßñåé äçìéïõñãéêÜ ôï åíäéáöÝñïí ôïõ íÝïõ åðéóôÞìïíá ãéá ôçí ÈåñáðåõôéêÞ Åíäïóêüðçóç êáé íá åðéäéþîåé ðëÝïí ìüíïò ôïõ íá åíôñõöÞóåé ðåñéóóüôåñï. Óôïõò óôü÷ïõò ôïõ ðáñüíôïò âéâëßïõ åßíáé íá áðïôåëÝóåé óôÝñåï åöáëôÞñéï êáé ÷ñÞóéìï, êáèçìåñéíü åñãáëåßï ãéá ôç èåùñçôéêÞ ðñïáãùãÞ, ãéá ôçí ðïéïôéêÞ áíáâÜèìéóç êáé, ìÝóù ôçò êïéíùíéêÞò ðñïóöïñÜò ôïõ, ôçí åí ãÝíåé åðéóôçìïíéêÞ êáôáîßùóç ôçò ÅíäïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò óôç ÷þñá ìáò. Ìå ôç óöáéñéêÞ êáé ïëïêëçñùìÝíç èåþñçóç ðïõ åíõðÜñ÷åé ó’áõôü, óêïðåýåé íá óõíïøßóåé êáé íá ðáñïõóéÜóåé äïìéêÜ ïñãáíùìÝíç ôçí ôåêìçñéùìÝíç óçìåñéíÞ èÝóç, áëëÜ êáé ôïõò áõñéáíïýò åëðéäïöüñïõò ïñßæïíôåò ôçò ÅíäïáõëéêÞò ÅíäïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò. Åðéèõìþ íá ôïíßóù üôé ç óõããñáöÞ ôïõ ðáñüíôïò âéâëßïõ Ý÷åé ùò âÜóç ôá äéåèíÞ ðñüôõðá êáé äåäïìÝíá, áëëÜ êáé ôçí ðñïóùðéêÞ åìðåéñßá ìïõ êáôÜ ôçí åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðé-

xiii

êþí ôå÷íéêþí êáé ìåèüäùí. Éäéáßôåñá ìåëåôÞèçêå ç Ýãêõñç âéâëéïãñáößá ôùí ôåëåõôáßùí åôþí êáé Ýãéíå êÜèå ðñïóðÜèåéá íá åêôåèïýí ìå ôñüðï óáöÞ êáé êáôáíïçôü, óå ãëþóóá åýëçðôç, ïé óýã÷ñïíåò áðüøåéò äéáêåêñéìÝíùí åíäïóêüðùí êáé ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ðñïóðáèåéþí ôïõò. Ãéá ôï óêïðü áõôü, óôï ôÝëïò êÜèå Kåöáëáßïõ ðáñáôßèåíôáé åðéëåãìÝíåò âéâëéïãñáöéêÝò ðáñáðïìðÝò ãéá ìéá ëåðôïìåñÝóôåñç áíáæÞôçóç êáé åíçìÝñùóç. Ãéá ìÝíá áðïôåëåß åõ÷Üñéóôç çèéêÞ õðï÷ñÝùóç íá åêöñÜóù êáé ðÜëé, áõôÞí ôç öïñÜ áðü ôç èÝóç ôïõ óõããñáöÝá, ôéò ðëÝïí èåñìÝò åõ÷áñéóôßåò ìïõ ðñïò ôïí êáèçãçôÞ ôçò ×åéñïõñãéêÞò ê. Ã. ÁíäñïõëÜêç, ðïõ åðß ÷ñüíéá ìå Ý÷åé ôéìÞóåé ìå ôçí åìðéóôïóýíç êáé ôç óõíåñãáóßá ôïõ êáé ðñïèõìïðïéÞèçêå íá ðñïëïãßóåé ôï âéâëßï ìïõ, ìå ôñüðï ðïõ ìå ôéìÜ. Èá Þèåëá íá åõ÷áñéóôÞóù êáé üëï ôï êáè’üëá áîéüëïãï åðéóôçìïíéêü ðñïóùðéêü ôçò Ä´ ×åéñïõñãéêÞò êëéíéêÞò ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí ãéá ôçí ðïëýôéìç êáé ïìüèõìç óõíåñãáóßá, ãéá ôçí ðïëýðëåõñç âïÞèåéá êáé ãéá ôçí Ýíèåñìç óõìðáñÜóôáóÞ ôïõò óôçí ðñïóðÜèåéÜ ìïõ íá åöáñìüóù êáé íá áíáðôýîù ôçí ÅíäïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ óôçí “ÅíäïóêïðéêÞ ìïíÜäá” ôçò êëéíéêÞò. Ìå ôçí êáñäéÜ ìïõ, íéþèù ôçí áíÜãêç íá åõ÷áñéóôÞóù üëïõò åêåßíïõò ðïõ ìå êÜðïéïí ôñüðï óõíåôÝëåóáí óôç óõããñáöÞ êáé Ýêäïóç áõôïý ôïõ âéâëßïõ êáé óõíÝâáëáí óôç ìåôïõóßùóÞ ôïõ óå ðñáãìáôéêüôçôá. Éäéáßôåñá èá Þèåëá íá åõ÷áñéóôÞóù ôç ãñáììáôÝá ìïõ ê. ÉùÜííá KÝêïõ ãéá ôçí õðåõèõíüôçôá ðïõ Ýäåéîå êáé âÝâáéá ãéá ôçí ðïëýôéìç áñùãÞ ôçò ùò ðñïò ôç öñïíôéóìÝíç êáé êáëáßóèçôç äáêôõëïãñÜöçóç ôùí êåéìÝíùí. Äåí ðáñáëåßðù íá åêöñÜóù ôá ßäéá êáé óôïí ê. ÁèáíÜóéï ÃáâáëÜ ãéá ôçí çëåêôñïíéêÞ åðåîåñãáóßá ôïõ âéâëßïõ (åéêüíåò, ãñáöéêÜ, óåëéäïðïßçóç), üðùò êáé óôï öéëüëïãï ê. ÐÝôñï ×ñéóôïöéëßäç ãéá ôç ãëùóóéêÞ åðéìÝëåéá ôùí êåéìÝíùí. ÅõãåíÞò öéëïäïîßá ìïõ êáé ìý÷éá åðéäßùîÞ ìïõ åßíáé ôï âéâëßï áõôü, ü÷é ìüíï í’áðïôåëÝóåé Ýíá óçìáíôéêü “ëßèï” óôï óõããñáöéêü éáôñéêü ïéêïäüìçìá, áëëÜ êáé íá êáôáóôåß âáóéêü óõìðëÞñùìá ôçò âéâëéïèÞêçò ôùí íåüôåñùí ÷åéñïõñãþí êáé éáôñþí Üëëùí óõíáöþí åéäéêïôÞôùí, üðùò ðáèïëüãùí, áêôéíïëüãùí, ðáéäéÜôñùí, ãáóôñåíôåñïëüãùí ê.Ü., ãéá ìßá õðåýèõíç, óõíå÷Þ åíçìÝñùóç êáé áíáíÝùóç ôùí ãíþóåþí ôïõò. Áí áõôü ôï âéâëßï êñéèåß êáé áíáãíùñéóèåß ùò áðáñáßôçôï âïÞèçìá áðü ôïõò ¸ëëçíåò éáôñïýò, ôüôå èá Ý÷åé åðéôåëÝóåé ôï óêïðü ãéá ôïí ïðïßï ãñÜöôçêå êáé èá åßíáé ç ðñïóùðéêÞ äéêáßùóç ôçò åðßðïíçò êáé åðßìïíçò ðñïóðÜèåéáò ôïõ óõããñáöÝá ôïõ.

ÁèÞíá, 2000

Ãåþñãéïò Ð. KÝêïò

xv

xvi

xvii

xviii

xix

xx

xxi

xxii

xxiii

xxiv

xxv

ÅéóáãùãÞ “Diseases that harm call for treatments that harm less” William Osler

Ç åöáñìïãÞ ôçò åíäïóêüðçóçò ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óõóôÞìáôïò ìå ôç óçìåñéíÞ ôçò ìïñöÞ áðïôåëåß Ýíá áðü ôá ðëÝïí åíôõðùóéáêÜ åðéôåýãìáôá ôçò ÉáôñéêÞò åðéóôÞìçò êáé ôçò ÂéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò, ðïõ óõíôåëÝóèçêáí êáôÜ ôéò ôåëåõôáßåò äåêáåôßåò. Ç “èõåëëþäçò åéóâïëÞ” ôïõò óôçí êáèçìåñéíÞ êëéíéêÞ ðñÜîç áíáìöéóâÞôçôá åðÝöåñå åðáíáóôáôéêÝò áëëáãÝò êáé áíáêáôáôÜîåéò óôçí áðïôåëåóìáôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí íïóçìÜôùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Ç áðïèçóáýñéóç éáôñéêþí ãíþóåùí ðïõ êáèçìåñéíÜ áõîÜíåôáé ìå ãåùìåôñéêÞ ðñüïäï êáé ç åöáñìïãÞ ôçò óýã÷ñïíçò õøçëÞò ôå÷íïãíùóßáò êáé ôå÷íïëïãßáò óôï ÷þñï ôçò ÷åéñïõñãéêÞò, ìåôÝâáëáí óå ðñùôüãíùñï âáèìü, ü÷é ìüíï ôç öéëïóïößá ôçò èåñáðåõôéêÞò ðñïóÝããéóçò êáé óôç óõíÝ÷åéá ôçò áãùãÞò ðïëëþí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí, áëëÜ êáé ôïí ôñüðï ãéá ôçí áíôéìåôþðéóÞ ôïõò, áöïý åéóÞ÷èçóáí åíôåëþò êáéíïýñãéåò äéáãíùóôéêÝò ìÝèïäïé êáé åðéíïÞèçêáí íÝåò ÷åéñïõñãéêÝò ôå÷íéêÝò, ðïõ ÷ùñßò áìöéâïëßá åîáóöáëßæïõí áóöáëÝóôåñç ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéÜãíùóç, êáèþò êáé áðïôåëåóìáôéêüôåñç êáé ïéêïíïìéêüôåñç èåñáðåßá. Äåí åßíáé ìáêñéÜ áðü ôçí ðñáãìáôéêüôçôá, üôáí õðïóôçñßîåé êÜðïéïò, åéäéêüò ãýñù áðü ôï áíôéêåßìåíï, üôé ôá áëìáôþäç åðéôåýãìáôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åßíáé åðáíáóôáôéêÜ. Ï åíôõðùóéáêüò, åîÜëëïõ, üãêïò ôùí ãíþóåùí ïäÞãçóå ìïéñáßá óôçí êáôÜôìçóç ôïõ áíôéêåéìÝíïõ ôçò ÃåíéêÞò ×åéñïõñãéêÞò êáé åðÝâáëå ôçí åãñÞãïñóç óå üëç ôçí åðéóôçìïíéêÞ éáôñéêÞ êïéíüôçôá. ÖõóéêÜ áõôü óôçí ðñáêôéêÞ ìïñöÞ ôïõ ïäÞãçóå óôçí ïëïÝíá êáé óå ðéï ðõêíÜ äéáóôÞìáôá åíçìÝñùóç ôùí åðéóôçìüíùí êáé ôùí åñåõíçôþí, ðïëý ðåñéóóüôåñï, üìùò, óôç óõíå÷Þ åîåéäßêåõóç ôùí éáôñþí. Áíáðüäñáóôá, ôá èåáìáôéêÜ åðéôåýãìáôá ôçò åíäïóêüðçóçò äçìéïýñãçóáí Ýíá íÝï, ìå áëìáôþäç åîÝëéîç êëÜäï ðïõ áðïäßäåôáé ìå ôïí üñï “ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ”. ÐñÜãìáôé, áðïôåëåß Ýíáí ôïìÝá, óôïí ïðïßï ïé åîåëßîåéò êáé ïé ìåôáâïëÝò ðñáãìáôïðïéïýíôáé ìå áóýëëçðôá ôá÷åßò ñõèìïýò. Äåí õðÜñ÷åé áëçèéíÜ áíÜëïãç ðåñßðôùóç óôçí éóôïñßá ôçò ÉáôñéêÞò, üðïõ ìßá íÝá åðáíáóôáôéêÞ ìÝèïäïò Ýãéíå ôüóï ãñÞãïñá åõñýôáôá áðïäåêôÞ áðü ôç ÷åéñïõñãéêÞ êïéíüôçôá, üóï ç ÅíäïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ. Ï íÝïò áõôüò èåñáðåõôéêüò êëÜäïò êáôÝ÷åé åðÜîéá èÝóç óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Ó’áõôü ðñùôáñ÷éêü ñüëï äéáäñáìÜôéóå ôï ãåãïíüò üôé Ý÷åé õéïèåôÞóåé ôç óýã÷ñïíç áíôßëçøç ôçò åëÜ÷éóôá åðåìâáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò áíôéìåôþðéóçò, üðùò áõôÞ áíáäåéêíýåôáé óÞìåñá óå ðïëëïýò ôïìåßò ôçò ×åéñïõñãéêÞò. Ðéï óõãêåêñéìÝíá, âáóßæåôáé óôçí “áôñáõìáôéêÞ” äõíáôüôçôá, ðñïò ôçí ïðïßá üëïé ðñïóâëÝðïõí óå üëåò ôéò èåñáðåõôéêÝò ðáñåìâÜóåéò êáé ôçí åíáðïèÝôïõí, ùò Ýíá óçìåßï ôïõëÜ÷éóôï, óôçí ôå÷íïëïãéêÞ ðñüïäï, ç ïðïßá óõíÝ÷åéá áðëïðïéåß ôïõò ÷åéñïõñãéêïýò ÷åéñéóìïýò. Ôï åêðëçêôéêü óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ åßíáé ôï ãåãïíüò üôé, áí êáé ç ðñüïäïò ðïõ Þäç Ý÷åé åðéôåëåóèåß åßíáé óçìáíôéêÞ, ï êëÜäïò áõôüò ôçò ÉáôñéêÞò óõíå÷ßæåé íá óçìåéþíåé áëìáôþäç åîÝëéîç, áêïëïõèþíôáò “êáôÜ ðüäáò” ôçí ðáñÜëëçëç åîÝëéîç êáé åöáñìïãÞ ôçò ôå÷íïëïãßáò. Ôá ôåëåõôáßá áõôÜ åðéôåýãìáôá õðïäçëþíïõí ôçí áíÜäåéîç ìéáò íÝáò ôÜóçò óôç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ, áõôÞí ðïõ åýóôï÷á ïíïìÜóèçêå “èåñáðåßá åëÜ÷éóôçò åðÝìâáóçò” (Minimally Invasive Therapy). Åßíáé öáíåñü üôé Ý÷åé ðëÝïí áíáôåßëåé ìßá íÝá åðï÷Þ ôçò ×åéñïõñãéêÞò êáé üôé ï ÷åéñïõñãüò ôïõ ìÝëëïíôïò èá åßíáé ï ãéáôñüò ðïõ èá åíóôåñíéóèåß ìå óýíåóç êáé èá åöáñìüæåé ìå õðåõèõíüôçôá êáé áðïöáóéóôéêüôçôá ìåèüäïõò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò, ìå óêïðü ôç èåñáðåßá

xxvi

ôùí áíèñþðéíùí íïóçìÜôùí ìå ôï åëÜ÷éóôï äõíáôü ôñáýìá. Ôá üñéá óôïí åëêõóôéêü áõôüí ôïìÝá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åßíáé äõóäéÜêñéôá êáé äåí ìðïñïýí íá ðñïóäéïñéóôïýí ìå óáöÞíåéá. Áõôü, Üëëùóôå, ÷áñáêôçñßæåé êÜèå ôïëìçñü åðéóôçìïíéêü åðßôåõãìá. Ðñïò ôï ðáñüí, ïé åîåëßîåéò óõíôåëïýíôáé ìå áóýëëçðôá ôá÷ý ñõèìü êáé ïé ìåôáâïëÝò ðñáãìáôþíïíôáé ó÷åäüí áéöíéäéáóôéêÜ. Ï åöçóõ÷áóìüò óôïí ôïìÝá áõôü äåí åßíáé ï êáëýôåñïò óýìâïõëïò ôïõ éáôñïý, ðïõ åðéèõìåß íá êáôáêôÞóåé ôá ãíùóôÜ êáé íá êáôáîéùèåß óôïí êëÜäï áõôü. Ç ôá÷ýôáôç äéÜäïóç ôçò ÅíäïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò êáé ôá èåáìáôéêÜ åðéôåýãìáôá ôçò ÂéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò ðñïìçíýïõí Þäç üôé óôï Üìåóï ìÝëëïí ï ìüíïò óõíôåëåóôÞò ãéá ôçí ðåñáéôÝñù åîÝëéîç ôçò óýã÷ñïíçò ×åéñïõñãéêÞò èá åßíáé ç ðëïýóéá Þ êáëýôåñá ç ôïëìçñÞ êáé óõíèåôéêÞ öáíôáóßá ôùí ÷åéñïõñãþí. Ìå âÜóç ôá ôåëåõôáßá ðïñßóìáôá ôçò Ýñåõíáò, áâßáóôá ðñïêýðôåé ç äéáðßóôùóç üôé ìßá íÝá áëõóßäá ãåãïíüôùí áñ÷ßæåé íá åðéâÜëëåé íÝåò áðüøåéò êáé íá ðñïâÜëëïíôáé êáéíïýñéåò ðñïïðôéêÝò ãýñù áðü ôç ×åéñïõñãéêÞ. ÅðéðëÝïí ïé åîåëßîåéò ðïõ óçìåéþíïíôáé óôï ðåäßï êõñßùò ôùí íüóùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò, åîáéôßáò ôçò ðñïüäïõ ôçò ÉáôñéêÞò âéïôå÷íïëïãßáò, êáèþò êáé ï ðñïóáíáôïëéóìüò ôçò ×åéñïõñãéêÞò óôéò åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÝò åðåìâÜóåéò, äçìéïõñãïýí ôçí áíáãêáéüôçôá ôçò óõíå÷ïýò åêðáßäåõóçò, ìåôåêðáßäåõóçò êáé åðéìüñöùóçò ôùí ÷åéñïõñãþí. Ðåñéóóüôåñï áðü êÜèå Üëëç öïñÜ êñßíåôáé áíáãêáßá ç áðïöáóéóôéêÞ áíÜëçøç ðñùôïâïõëéþí ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ ñýèìéóç êáé éêáíïðïéçôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò áðü ìáêñïý äéáðéóôùìÝíçò ñáãäáßáò áýîçóçò ôùí åêðáéäåõôéêþí åëëåßøåùí. ÖõóéêÜ ðñùôáñ÷éêü âÞìá åßíáé ç óïâáñÞ êáé õðåýèõíç åðáíåîÝôáóç ôïõ áéôÞìáôïò ãéá ìåôáâïëÞ óå âÜèïò ôçò âáóéêÞò åêðáßäåõóçò óôç ÃåíéêÞ ×åéñïõñãéêÞ. ÂÝâáéá, ôïýôï ðñïûðïèÝôåé ôç ñéæéêÞ êáé ãåííáßá áíáèåþñçóç áðüøåùí êáé èÝóåùí îåðåñáóìÝíùí êáé êõñßùò ôïí åðáíáðñïóäéïñéóìü ôïõ ðåñéå÷ïìÝíïõ ôçò óå ó÷Ýóç ìå ôéò Üëëåò éáôñéêÝò åéäéêüôçôåò. Èá ðñïóèÝóù áêüìç, ãéá íá äéáöùôßóù ðëçñÝóôåñá üóïõò èá áðïêôÞóïõí ôï “áíÜ ÷åßñáò” ðüíçìá, üôé ó’áõôü äéáëáìâÜíïíôáé äéáãíùóôéêÝò êáé èåñáðåõôéêÝò åîåôÜóåéò ôçò åíäïáõëéêÞò åíäïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò, ðïõ åðéôåëïýíôáé ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá óôï ðåðôéêü óýóôçìá.

Ψηφιακή απεικόνιση βιβλίου Αιμίλιος Τάκας

Êåöáëáéï 1 Åíäïóêüðçóç êáé ×åéñïõñãüò • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ Äéá÷ñïíéêÞ åîÝëéîç ÓõìâïëÞ ôçò Åíäïóêüðçóçò óôç ×åéñïõñãéêÞ ÐëåïíåêôÞìáôá åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí Ï ×åéñïõñãüò ùò Åíäïóêüðïò Åêðáßäåõóç ôïõ ×åéñïõñãïý óôçí Åíäïóêüðçóç Åðßëïãïò

Åíäïóêüðçóç êáé ×åéñïõñãüò ÌÝãá äå ìÝñïò çãåýìáé ôçò ôÝ÷íçò åßíáé ôï äýíáóèáé óêïðåßí ÉÐÐÏKÑÁÔÇÓ

Åé óá ãù ãÞ Eíäïóêüðçóç åßíáé ç ðñÜîç êáôÜ ôçí ïðïßá ìå ôç âïÞèåéá åéäéêþí ïðôéêþí ïñãÜíùí, Þôïé ôùí åíäïóêïðßùí, åðéóêïðåßôáé Üìåóá ôï åóùôåñéêü ôìÞìá ôùí êïéëïôÞôùí ôïõ áíèñþðéíïõ óþìáôïò Þ ôùí áõëþí ôùí êïßëùí óðëÜã÷íùí êáé ôùí óõìðáãþí ïñãÜíùí. Åéäéêüôåñá, ùò åíäïóêüðçóç ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò ïñßæåôáé ç ïðôéêÞ åîÝôáóç ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá ìå ôç âïÞèåéá ôùí åíäïóêïðßùí. Ç åíäïóêüðçóç åßíáé ìßá Üìåóç åðéóêüðçóç åê ôùí Ýóù êáé èåùñåßôáé ùò ç åðÝêôáóç ôçò öõóéêÞò åîÝôáóçò. ÅðïìÝíùò, ìðïñåß íá åíôá÷èåß óôéò êëáóéêÝò éððïêñáôéêÝò åîåôáóôéêÝò ìåèüäïõò (áíáìíçóôéêü, åðéóêüðçóç, áêñüáóç, øçëÜöçóç). ×ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôïí åíôïðéóìü, ôçí áíáãíþñéóç, ôç öùôïãñÜöçóç ðáèïëïãéêþí áëëïéþóåùí, ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý êáé ôç äéåíÝñãåéá åíäïáõëéêþí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí.[1] Åßíáé ãåãïíüò üôé, áðü ðëåõñÜò áíáôïìéêÞò, ôï åóùôåñéêü ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá ðñïóöÝñåôáé ãéá åíäïóêïðéêÞ ðáñáôÞñçóç ðåñéóóüôåñï áðü êÜèå Üëëï ïñãáíéêü óýóôçìá êáé ãé’áõôü ç åíäïóêüðçóç ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò ãíþñéóå ìßá ÷ùñßò ðñïçãïýìåíï åîÝëéîç êáé ðñüïäï.[2] Ï áíèñþðéíïò ïñãáíéóìüò áðïôåëåßôáé áðü ìßá åîùôåñéêÞ åðéöÜíåéá 2 ôåôñáãùíéêþí ìÝôñùí êáé ìßá åóùôåñéêÞ ðïõ êáôáëáìâÜíåé Ýêôáóç ôïõëÜ÷éóôïí 200 ôåôñáãùíéêþí ìÝôñùí, áöïý ùò ãíùóôüí ï Homo Sapiens áðïôåëåßôáé áðü êïßëá üñãáíá ðïõ äéáó÷ßæïíôáé áðü Ýíá óýóôçìá êáíáëéþí, ìå åýêïëç ðñüóâáóç ãéá åíäïáõëéêÞ åíäïóêüðçóç.[3] Áñ÷éêÜ ç åíäïóêüðçóç åß÷å äéáãíùóôéêü ñüëï, åíþ áñãüôåñá ìå ôçí êáôáóêåõÞ óýã÷ñïíùí åíäïóêïðßùí êáé ôçí åðéíüçóç åõöõþí ôå÷íéêþí áðÝêôçóå êáé èåñáðåõôéêÝò äõíáôüôçôåò. Ùò åðåìâáôéêÞ Þ èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç ïñßæåôáé ìßá óåéñÜ áðü ôå÷íéêÝò êáé ìåèüäïõò, ïé ïðïßåò Ý÷ï-

íôáò ùò âÜóç ôçí åíäïóêüðçóç åöáñìüæïíôáé ãéá ôç èåñáðåßá äéáöüñùí ðáèÞóåùí. ÓõìðåñéëáìâÜíïíôáé åðßóçò êáé ïñéóìÝíåò åíäïóêïðéêÝò äéáãíùóôéêÝò ìÝèïäïé, ç õëïðïßçóç ôùí ïðïßùí ðáñïõóéÜæåé ðïëõðëïêüôçôá êáé áðáéôåß éäéáßôåñç åîåéäßêåõóç êáé åðéäåîéüôçôá.[4] Ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç ðñïóöÝñåé ëýóåéò ðñþôçò åðéëïãÞò óå ðïëëÝò ïîåßåò êáé ÷ñüíéåò ðáèÞóåéò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò, áíôéêáèéóôþíôáò Þ áêüìç êáé ôñïðïðïéþíôáò ôéò åíäåßîåéò ôùí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí.[5] Ï ñüëïò ôçò åíäïóêüðçóçò óôç äéÜãíùóç êáé èåñáðåßá ôùí íüóùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò Ý÷åé äéåõñõíèåß åíôõðùóéáêÜ êáôÜ ôéò ôåëåõôáßåò äåêáåôßåò.[1] Åéäéêüôåñá, êáôáëõôéêÞ õðÞñîå ç óõìâïëÞ ôçò óôçí Üóêçóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óõóôÞìáôïò.[4] ×åéñïõñãéêÞ åíäïóêüðçóç êáëåßôáé ç ÷ñÞóç ôùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí óôç äéÜãíùóç êáé ôç èåñáðåßá ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí.[6] Äåí ðåñéëáìâÜíåé ìüíï ôéò èåñáðåõôéêÝò ôå÷íéêÝò ðïõ ðñáãìáôïðïéïýíôáé ìÝóù ôïõ åíäïóêïðßïõ, áëëÜ êáé ôçí åíäïóêïðéêÞ åêôßìçóç ôùí ðáèïëïãéêþí êáôáóôÜóåùí ðïõ ðñùôßóôùò áíôéìåôùðßæïíôáé áðü ôïõò ÷åéñïõñãïýò, ôç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç êáé ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí.[7] Ç åíäïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ (endoscopic surgery) ðåñéëáìâÜíåé ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ðñÜîåéò ðïõ õëïðïéïýíôáé ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò êáé ìåèüäïõò. Ôüóï óôçí åëëçíéêÞ üóï êáé óôç äéåèíÞ âéâëéïãñáößá ï üñïò “åíäïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ” áðïäßäåôáé ìå ôïõò óõíþíõìïõò üñïõò: (1) åíäï÷åéñïõñãéêÞ (endosurgery), (2) åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ (minimally invasiv surgery) êáé (3) ÷åéñïõñãéêÞ åëÜ÷éóôçò ðñïóðÝëáóçò (minimal access surgery) (Ðßíáêáò 1). ÁíÜëïãá ìå ôïí ôñüðï êáé ôçí áíáôïìéêÞ ðåñéï÷Þ óôçí ïðïßá åöáñìüæåôáé ç åíäïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ õðïäéáéñåßôáé óå: (1) ëáðáñïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ, ãéá ôéò åðåìâÜóåéò ðïõ ãßíïíôáé óôá üñãáíá ôçò êïéëßáò, (2) èùñáêïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ, ãéá ôéò åíäïóêïðéêÝò åðåìâÜ3

4

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óåéò ðïõ ãßíïíôáé óôï èùñáêéêü êëùâü, (3) ðåñéóðëáã÷íéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ãéá ôéò åðåìâÜóåéò ðïõ ëáìâÜíïõí ÷þñá óôéò ðåñéóðëáã÷íéêÝò êïéëüôçôåò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ôï ìåóáýëéï êáé ï ïðéóèïðåñéôïíáúêüò ÷þñïò êáé (4) ôçí åíäïáõëéêÞ åíäïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ, ðïõ ðñùôßóôùò ãßíåôáé óôïí ðåðôéêü óùëÞíá ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá (Ðßíáêáò 2).

Äéá ÷ñï íé êÞ å îÝ ëé îç KáôÜ ôçí åðï÷Þ ðïõ ç åíäïóêüðçóç ãéíüôáí ìå ôá Üêáìðôá åíäïóêüðéá, ïé åíäïóêïðéêÝò ðñÜîåéò (âñïã÷ïóêüðçóç, ïéóïöáãïóêüðçóç, èùñáêïóêüðçóç, ëáðáñïóêüðçóç, ãáóôñïóêüðçóç) äéåíåñãïýíôáí ìüíï áðü ôïõò ÷åéñïõñãïýò, ëüãù ôùí äõóêïëéþí ðïõ ðáñïõóßáæáí

Åéê. 1. Ôï ðñþôï åíäïóêüðéï ðïõ ó÷åäéÜóèçêå áðü ôïí Elsner ôï 1911 (Á) êáé ôñïðïðïéÞèçêå áðü ôïí Schindler ôï 1922 (Â). Ôï çìéåýêáìðôï åíäïóêüðéï ðïõ êáôáóêåõÜóèçêå ôï 1932 áðü ôïí Schindler (Ã)..

êáé ôùí åðéäåîéïôÞôùí ðïõ áðáéôïýóáí ïé ðïëõóýíèåôåò ôå÷íéêÝò (Åéê. 1 êáé 2).[8,9] Ç áíáêÜëõøç ôùí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí, ãýñù óôá 1960, åðÝöåñå åðáíáóôáôéêÝò áëëáãÝò óôçí ðñüïäï ôçò åíäïóêüðçóçò êáé ðáñåß÷å ôç äõíáôüôçôá ôçò äéÜãíùóçò êáé èåñáðåßáò ôùí íïóçìÜôùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò ìå áêñéâÞ êáé åõ÷åñÞ ôñüðï (Åéê. 3).[10] Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, éáôñïß êáé Üëëùí åéäéêïôÞôùí, êõñßùò ðáèïëüãïé êáé ãáóôñåíôåñïëüãïé, áó÷ïëÞèçêáí ìå ôéò åíäïóêïðÞóåéò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò.[9,11] ÐáñÜ ôá åíôõðùóéáêÜ åðéôåýãìáôá ôçò äéáãíùóôéêÞò êáé èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôï ðåðôéêü óýóôçìá, åëÜ÷éóôïé ÷åéñïõñãïß Ýäåéîáí åíäéáöÝñïí ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí óôç ãåíéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ. Ïé ÷åéñïõñãïß áíôéëÞöèçêáí, áôõ÷þò, ìå êáèõóôÝñçóç ôçí áíôéêáôÜóôáóç ôùí Üêáìðôùí åíäïóêïðßùí áðü ôá åýêáìðôá, ìå áðïôÝëåóìá ç åíäïóêüðçóç ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá íá ãßíåôáé áñ÷éêÜ ùò åðß ôï ðëåßóôïí áðü ôïõò ãáóôñåíôåñïëüãïõò, êõñßùò ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ äéåñåýíçóç ôùí ãáóôñåíôåñéêþí ðáèÞóåùí. Ïé èåáìáôéêÝò êáôáêôÞóåéò êáé ðñüïäïé ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò êáé éäéáßôåñá ç áíáêÜëõøç ôùí óýã÷ñïíùí âéíôåïåíäïóêïðßùí êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò êÜìåñáò, óôá ìÝóá ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1980, áðïôÝëåóáí ôçí êýñéá áéôßá ãéá ôçí áëìáôþäç áíÜðôõîç ôçò åíäïóêüðçóçò (Åéê. 4). Ç äõíáôüôçôá åðßëõóçò äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí ÷åéñïõñãéêþí ðñïâëçìÜôùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò ïäÞãçóå Ýíáí ìå-

Åéê. 2. Ï Schindler óå åíäïóêüðçóç ôï 1940, óôï ÐáíåðéóôÞìéï ôïõ ÓéêÜãïõ, ìå çìéåýêáìðôï åíäïóêüðéï.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

Åíäïóêüðçóç êáé ×åéñïõñãüò

5

Åéê. 3. Ôá ðñþôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá: (Á) ìå óýóôçìá åðÜëëçëùí öáêþí, (Â) ìå ïðôéêÝò ßíåò. Åßíáé åìöáíÞò ç äéáöïñÜ óôçí ðïéüôçôá ôçò åéêüíáò.

ãÜëï áñéèìü, êõñßùò íÝùí, ÷åéñïõñãþí óôçí åíáó÷üëçóÞ ôïõò ìå ôçí åíäïóêüðçóç êáé áðïôÝëåóå óçìáíôéêü êßíçôñï áíáæùðýñùóçò ôïõ åíäéáöÝñïíôïò, åðáíáäñáóôçñéïðïßçóçò êáé ðñïóáíáôïëéóìïý ôçò ÷åéñïõñãéêÞò êïéíüôçôáò ðñïò ôïí ôá÷ýôáôá åîåëéóóüìåíï ôïìÝá ôçò åíäïóêüðçóçò. Ðáëáéüôåñá, ïé åéäéêüôçôåò ôçò éáôñéêÞò Þôáí äéáêñéôÝò. Ç åêñçêôéêÞ åîÝëéîç, üìùò, ôçò õøçëÞò ôå÷íïëïãßáò êáôÜ ôéò ôåëåõôáßåò äåêáåôßåò Ýäùóå ôåñÜóôéåò äéáóôÜóåéò óôçí éáôñéêÞ ãíþóç, ìå áðïôÝëåóìá ôá üñéá ìåôáîý ôùí äéáöüñùí åéäéêïôÞôùí íá ãßíïõí äõóäéÜêñéôá. Ï üãêïò ôùí ãíþóåùí ïäÞãçóå ìïéñáßá óôïí êáôáêåñìáôéóìü ôïõ ãíùóôéêïý áíôéêåéìÝíïõ êáé åðÝâáëå ôç óõíå÷þò áõîáíüìåíç åîåéäßêåõóç ôùí åñåõíçôþí-åðéóôçìüíùí êáé éáôñþí êáèþò êáé ôçí åðáêüëïõèç êáôÜôìçóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óå åðéìÝñïõò åéäéêüôçôåò.

Åéê. 4. ÏëïêëçñùìÝíç ìïíÜäá óýã÷ñïíùí âéíôåïåíäïóêïðßùí.

ÃåíéêÞ åßíáé ç äéáðßóôùóç üôé ç éëéããéþäçò åðÝêôáóç ôçò éáôñéêÞò ãíþóçò êáé ç ìáæéêÞ åéóâïëÞ ôçò ôå÷íïëïãßáò óôïí éáôñéêü ÷þñï Ý÷ïõí åðéöÝñåé óýã÷õóç óå ü,ôé áöïñÜ ôï ðåäßï äñÜóçò ôùí äéáöüñùí åéäéêïôÞôùí, ìå áðïôÝëåóìá ðïëý óõ÷íÜ íá áíáöýïíôáé áêáíèþäç ðñïâëÞìáôá êáôÜ ôçí åðéôÝëåóç ôùí éáôñéêþí åðéóôçìïíéêþí êáé åðáããåëìáôéêþí äñáóôçñéïôÞôùí. Ï ãåíéêüò ÷åéñïõñãüò ìå äéêáéïëïãçìÝíç áìç÷áíßá – ðñïò ôï ðáñüí – ðáñáêïëïõèåß ôçí åìðëïêÞ óôï Ýñãï ôïõ,

6

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óôç ÷åéñïõñãéêÞ ðñÜîç, éáôñþí Üëëùí åéäéêïôÞôùí (áêôéíïëüãùí, ãáóôñåíôåñïëüãùí). Éáôñïß ìç ÷åéñïõñãïß, ÷ùñßò ÷åéñïõñãéêÞ ðáéäåßá, ðñïâáßíïõí óå åã÷åéñçôéêÝò ðáñåìâÜóåéò Þ êáé åã÷åéñÞóåéò (ð.÷. ãéá åðßó÷åóç áéìïññáãéþí, äéáôïìÞ óöéãêôÞñùí, áíôéìåôþðéóç éêôÝñïõ, ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ðåðôéêþí óôåíþóåùí ê.ëð.), ïé ïðïßåò ÷áñáêôçñßæïíôáé ùò “áíáßìáêôåò” Þ “ìéêñÝò åðåìâÜóåéò”. Åßíáé ðñüäçëï üôé áõôü óçìáßíåé ôçí õðïêáôÜóôáóÞ ôïõ, üôé áëëïéþíåé ôç öõóéïãíùìßá ôïõ êáé ðñïêáëåß ìßá óýã÷ñïíç êñßóç óôïí ôïìÝá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò, ìå óïâáñïýò ðñïâëçìáôéóìïýò ãéá ôï ìÝëëïí ôçò.[12] Áíáíôßññçôá, ïé åíäïóêïðéêÝò åðåìâÜóåéò åíôÜóóïíôáé óôéò ÷åéñïõñãéêÝò ðñÜîåéò, åðåéäÞ ôÝìíïõí, äéáðåñíïýí, äéá÷ùñßæïõí, äéáóôÝëëïõí ôïõò éóôïýò êáé ôá üñãáíá ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. ÅðéðëÝïí, ïé åðéðëïêÝò ôïõò, üðùò åßíáé ç áéìïññáãßá êáé ç ñÞîç êïßëùí óðëÜã÷íùí, áíôéìåôùðßæïíôáé êáôåîï÷Þí ÷åéñïõñãéêÜ. Ãéá ôïõò ëüãïõò áõôïýò, ç åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç åíôÜóóåôáé óôïí åõñýôåñï ÷þñï ôçò ãåíéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò.[13,14] Åßíáé óçìáíôéêü íá êáôáíïçèåß üôé ç åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç, óå óýãêñéóç ìå ôçí áíïéêôÞ êëáóéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ, äåí ðñÝðåé íá èåùñåßôáé áíôáãùíéóôéêÞ ùò ðñïò áõôÞí, áëëÜ óõìðëçñùìáôéêÞ, ãéáôß äåí áðïôåëåß ôßðïôå Üëëï, ðáñÜ ìüíï ìßá åíáëëáêôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ìÝèïäï ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç óõãêåêñéìÝíùí ðáèÞóåùí.[1,8] Áíáìößâïëá, ï ôá÷ýôáôá åîåëéóóüìåíïò ôïìÝáò ôçò åíäïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò áðïôåëåß åîåëéêôéêü êëÜäï ôçò ãåíéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò, êáôÜ êÜðïéïí ôñüðï Ýíáí åìâñõúêü ôçò êëÜäï. Ç ãáóôñåíôåñïëïãßá êáé ç ÷åéñïõñãéêÞ ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò áðïôåëïýí äýï îå÷ùñéóôÝò, üìïñåò åéäéêüôçôåò, ôï ãíùóôéêü áíôéêåßìåíï ôùí ïðïßùí ôáõôßæåôáé óå ðïëëÜ óçìåßá, óå ü,ôé áöïñÜ ôç ìåëÝôç êáé ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Ç èåþñçóç üìùò ôùí êïéíþí áõôþí óçìåßùí ãßíåôáé áðü äéáöïñåôéêÞ óêïðéÜ áðü ôï ãáóôñåíôåñïëüãï êáé ôï ÷åéñïõñãü. Ï ìåí ãáóôñåíôåñïëüãïò êáëýðôåé ôï ðáèïëïãéêü ôìÞìá (ðáèïëïãéêÞ ãáóôñåíôåñïëïãßá, Medical Gastrenterology), åíþ ï ÷åéñïõñãüò ôï ÷åéñïõñãéêü ôìÞìá (÷åéñïõñãéêÞ ãáóôñåíôåñïëïãßá, Surgical Gastrenterology).[4] Káé ãéá ôïõò äýï ç åíäïóêüðçóç áðïôåëåß Ýíá ðïëýôéìï ìÝóï ãéá ôç äéÜãíùóç êáé èåñáðåßá ôùí ðáèïëïãéêþí êáé ÷åéñïõñãéêþí íïóçìÜôùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò.[6] Áñ÷éêÜ, ðñùôïðüñïé ÷åéñïõñãïß êáé ãáóôñåíôåñïëüãïé óõíåñãÜóôçêáí áðïôåëåóìáôéêÜ êáé ãüíéìá ãéá ôç ìåëÝôç ôçò öõóéêÞò éóôïñßáò ôùí ãáóôñåíôåñéêþí ðáèÞ-

óåùí êáé èåìåëßùóáí ôéò âáóéêÝò áñ÷Ýò ãéá ôçí êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ôçò åíäïóêüðçóçò ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá.[2,7] Ôçí åðï÷Þ åêåßíç êáôÜ ôçí ïðïßá ÷åéñïõñãïß êáé ãáóôñåíôåñïëüãïé ÷ñçóéìïðïéïýóáí ôá ßäéá åñãáëåßá êáé ôçí ßäéá ôå÷íïëïãßá ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí êïéíþí ðáèÞóåùí, åðéêñáôïýóå õðïäåéãìáôéêü ðíåýìá óõíåñãáóßáò êáé áãáóôÞò óýìðíïéáò. Óýíôïìá, ï áñéèìüò ôùí ãáóôñåíôåñïëüãùí áõîÞèçêå åíôõðùóéáêÜ, ðéèáíþò ëüãù ôçò áðáñÜìéëëçò ãïçôåßáò êáé ôçò ïéêïíïìéêÞò ðñïïðôéêÞò ðïõ õðïó÷üôáí ç åíäïóêüðçóç. Ïéêïíïìéêïß ëüãïé áëëÜ êáé êõñßùò ï åðáããåëìáôéêüò áíôáãùíéóìüò ïäÞãçóáí ðïëëïýò ãáóôñåíôåñïëüãïõò óå áðáñÜäåêôåò óõìðåñéöïñÝò êáé äéáìüñöùóáí êëßìá ðñùôïöáíïýò ïîýôçôáò, óôçí ðñïóðÜèåéá ðåñéïñéóìïý ôùí åõêáéñéþí Þ êáé ðáíôåëïýò áðïêëåéóìïý ôùí ÷åéñïõñãþí áðü ôï ÷þñï ôçò åíäïóêüðçóçò.[11] Äñéìýôáôá Üñèñá ìå áêñáßåò áðüøåéò, ðïõ Ýöèáíáí ôá üñéá ôçò õðåñâïëÞò, äçìïóéåýèçêáí óå Ýãêõñá ðåñéïäéêÜ, ðñïâÜëëïíôáò áóôÞñéêôïõò éó÷õñéóìïýò, âÜóåé ôùí ïðïßùí ï ÷åéñïõñãüò äåí ðñÝðåé íá åíäïóêïðåß![13,15] KáôÜ óõíÝðåéá, áíáöýåôáé ôï åñþôçìá: ðïéïò åéäéêüò èá ðñÝðåé íá åêôåëåß ôéò åíäïóêïðéêÝò åðåìâÜóåéò; Áõôü áðïôåëåß Ýíá áêáíèþäåò åñþôçìá, ôï ïðïßï äé÷Üæåé êõñßùò ôïõò ÷åéñïõñãïýò êáé ôïõò ãáóôñåíôåñïëüãïõò óå ðáãêüóìéá êëßìáêá. Ðñïò ôï ðáñüí, äåí ìðïñåß íá äïèåß óáöÞò êáé ïñéóôéêÞ áðÜíôçóç. Áíáíôßññçôá, ïé åíäïóêïðÞóåéò ðïõ ãßíïíôáé ãéá ÷åéñïõñãéêÝò ðáèÞóåéò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò ðñÝðåé íá åðéôåëïýíôáé áðü ôçí áñ÷Þ áðü ÷åéñïõñãü-åíäïóêüðï. Ïé ãáóôñåíôåñïëüãïé-åíäïóêüðïé äåí ìðïñïýí íá áíôéìåôùðßóïõí ðéèáíÝò åðéðëïêÝò ôçò åíäïóêüðçóçò (äéÜôñçóç, áéìïññáãßá) êáé ðïëý ðåñéóóüôåñï, åðß áðïôõ÷ßáò, íá ðñï÷ùñÞóïõí óå áíïéêôÞ åðÝìâáóç ãéá ôçí ïñéóôéêÞ èåñáðåõôéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Óõíåðþò, áíåîáñôÞôùò ôçò åìðåéñßáò êáé ôùí äõíáôïôÞôùí, ïé åíäïóêïðéêÝò åðåìâÜóåéò èá ðñÝðåé íá åêôåëïýíôáé “õðü ôç óêéÜ” ôïõ ÷åéñïõñãïý, ï ïðïßïò, óôçí ðåñßðôùóç áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí êáé åðéðëïêþí, áðïôåëåß ôï “öýëáêá-Üããåëü” ôïõò. Åðéóçìáßíåôáé éäéáéôÝñùò üôé ÷áñéóìáôéêïß êáé åõñçìáôéêïß ÷åéñïõñãïß é÷íçëÜôçóáí ôéò ðñùôïðïñéáêÝò åîåëßîåéò êáé äéáäñáìÜôéóáí èåìåëéþäç ñüëï óôçí áíïäéêÜ êáëðÜæïõóá ðïñåßá ôçò åíäïóêüðçóçò. Ïé èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò ðñÜîåéò áðü ôç öýóç ôïõò åßíáé åðåìâáôéêÝò éáôñéêÝò ðñÜîåéò êáé êáôáôÜóóïíôáé óôï ÷åéñïõñãéêü ñåðåñôüñéï.[5]

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

Áðïôåëåß êïéíÞ ðåðïßèçóç üôé êÜèå ìåëëïíôéêÞ ðñüïäïò óôïí ôïìÝá ôçò åíäïóêüðçóçò èá Ý÷åé ÷åéñïõñãéêüèåñáðåõôéêü ðñïóáíáôïëéóìü, êáèüóïí ìå ôéò ìÝ÷ñé ôþñá åíäïóêïðéêÝò êáé Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò êáôáêôÞóåéò Ý÷åé åðéëõèåß åðáñêþò óå ìáêñïóêïðéêü åðßðåäï êÜèå äéáãíùóôéêü ðñüâëçìá ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá. Ìå üìïéï ôñüðï, ç óýã÷ñïíç ÷åéñïõñãéêÞ ðñáêôéêÞ ôåßíåé íá áêïëïõèÞóåé åíäïóêïðéêü ðñïóáíáôïëéóìü, ëüãù ôùí áäéáìöéóâÞôçôùí ðëåïíåêôçìÜôùí êáé ôùí ðïëõðïßêéëùí åöáñìïãþí ôçò åíäïóêüðçóçò óôçí áíôéìåôþðéóç ÷åéñïõñãéêþí íïóçìÜôùí. Ãéá ôïõò ëüãïõò áõôïýò, ðáñáôçñåßôáé äéåèíþò ìéá ïëïÝíá êëéìáêïýìåíç ôÜóç åðáíáêõñéáñ÷ßáò êáé åëÝã÷ïõ ôçò åíäïóêüðçóçò áðü ôïõò ÷åéñïõñãïýò.[10] Ðåðïßèçóç ôçò éáôñéêÞò êïéíüôçôáò åßíáé üôé ç áðïôåëåóìáôéêÞ Üóêçóç ôçò éáôñéêÞò åðéóôÞìçò ðñïûðïèÝôåé ôç óôåíÞ óõíåñãáóßá üëùí ôùí åéäéêïôÞôùí. Óôïí ôá÷ýôáôá êáé èåáìáôéêÜ åîåëéóóüìåíï ôïìÝá ôçò åíäïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò, Ý÷åé åìðåäùèåß ç éäÝá ôçò óõíåñãáóßáò ìåôáîý ôùí éáôñþí óõíáöþí åéäéêïôÞôùí, þóôå íá óõìâÜëïõí áðü êïéíïý óôçí áíÜðôõîç ôïõ ôïìÝá êáé íá åîáóöáëßæïõí ôçí êáëýôåñç äõíáôÞ öñïíôßäá óôïí ðÜó÷ïíôá áóèåíÞ, êáèïñßæïíôáò ôéò ïñèÝò åíäåßîåéò ôùí åíäïóêïðéêþí åðåìâÜóåùí, åêôåëïõìÝíùí lege artis áðü åîåéäéêåõìÝíï éáôñü, ìåìïíùìÝíá Þ óå óõíåñãáóßá.

Óõì âï ëÞ ôçò Åí äï óêü ðç óçò óôç ×åéñïõñ ãé êÞ Ç åðéóôçìïíéêÞ êïóìïãïíßá ðïõ óõíôåëåßôáé óôçí åðï÷Þ ìáò äåí Üöçóå áíåðçñÝáóôç ôçí éáôñéêÞ êáé éäéáßôåñá ôç ÷åéñïõñãéêÞ. Ç ÷åéñïõñãéêÞ ôùí ôåëåõôáßùí åôþí ÷áñáêôçñßæåôáé áðü åðáíáóôáôéêÝò áëëáãÝò ðïõ ôñïðïðïßçóáí óå áðßóôåõôï âáèìü ôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí. Ôá áëìáôþäç åðéôåýãìáôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ÷áñáêôçñßæïíôáé äéêáßùò ùò åðáíáóôáôéêÜ. Åéäéêüôåñá, ç ðñüïäïò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò, óå äéåèíÞ êëßìáêá, êáôÜ ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá, åßíáé Üññçêôá óõíäåäåìÝíç ìå ôçí áíÜðôõîç êáé åîÝëéîç ôùí äéáãíùóôéêþí êáé åðåìâáôéêþí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí óôï ðåðôéêü óýóôçìá. Ç èåáìáôéêÞ áíÜðôõîç ôçò óýã÷ñïíçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò êáé ç êáëðÜæïõóá åðÝêôáóç ôùí ôå÷íéêþí ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åíäïóêüðçóçò óôïí åõñýôåñï ÷þñï ôçò ÷åéñïõñãéêÞò Ý÷ïõí ïäçãÞóåé êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç

Åíäïóêüðçóç êáé ×åéñïõñãüò

7

óå óçìáíôéêÞ áíáèåþñçóç ôùí êëáóéêþí ìåèüäùí äéáãíùóôéêÞò ðñïóðÝëáóçò êáé èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò óõ÷íþí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí. Ç åíäïóêüðçóç áðïôåëåß áäÞñéôç áíáãêáéüôçôá óôçí Üóêçóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò êáé áíÞêåé óôç èåñáðåõôéêÞ êáé äéáãíùóôéêÞ “öáñÝôñá” êÜèå ÷åéñïõñãïý.[16] Äåí åííïåßôáé óÞìåñá áíïéêôÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôï ðåðôéêü óýóôçìá ÷ùñßò ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ìåëÝôç.[7] ºóùò äåí åßíáé ðëÝïí åðéôñåðôü íá ÷åéñïõñãåß êáíåßò ìéá íåïðëáóìáôéêÞ íüóï ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò, ÷ùñßò ï ßäéïò íá Ý÷åé äåé ôç íåïðëáóìáôéêÞ ìÜæá êáé ÷ùñßò íá Ý÷åé åêôéìÞóåé ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò ôçò ðåñéï÷Þò. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç êáèïñßæåé ôï èåñáðåõôéêü ðëÜíï êáé ðñÝðåé íá õëïðïéåßôáé áðü ôï èåñÜðïíôá ÷åéñïõñãü, ï ïðïßïò åðùìßæåôáé ôçí éåñÞ åõèýíç ãéá ôçí áóöáëÞ êáé åðéôõ÷Þ Ýêâáóç ôçò èåñáðåßáò ôïõ áóèåíïýò.[8,15] Ç áîßá ôçò åíäïóêüðçóçò óôç ÷åéñïõñãéêÞ åßíáé ôüóï èåìåëéþäçò, ðïõ äåí èá Þôáí õðåñâïëÞ íá åéðùèåß üôé ç ðïéüôçôÜ ôçò ðñïóäéïñßæåé êáé ôçí ðïéüôçôá ôçò öñïíôßäáò ðïõ ðñïóöÝñåé ï ÷åéñïõñãüò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò óôïí ðÜó÷ïíôá áóèåíÞ. Ìßá áíáóêüðçóç ôùí åíäïóêïðéêþí ðñÜîåùí ðïõ âñßóêïõí åöáñìïãÞ óôç ÷åéñïõñãéêÞ äåß÷íåé ðåéóôéêÜ ôçí ïõóéáóôéêÞ óõìâïëÞ ôçò åíäïóêüðçóçò êáé õðïãñáììßæåé ôï óçìáíôéêü ñüëï ôçò ãéá ôï ÷åéñïõñãü.[5,8] Èá ÷ñåéáóôåß Ýíáò åîáéñåôéêÜ ìåãÜëïò êáôÜëïãïò ãéá íá ðåñéãñáöïýí ïé ôñÝ÷ïõóåò êëéíéêÝò, äéáãíùóôéêÝò êáé èåñáðåõôéêÝò åöáñìïãÝò ôçò (Ðßíáêåò 3 êáé 4). Ïé åíäïóêïðéêÝò åðåìâÜóåéò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü áóöÜëåéá, áðïôåëåóìáôéêüôçôá, ìéêñüôåñï ôñáýìá êáé ëéãüôåñç êáôáðüíçóç, ÷áìçëüôåñï êüóôïò, ìéêñüôåñç íïóçñüôçôá êáé

8

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

èíçôüôçôá, êáèþò êáé åõìåíÝóôåñç áðïäï÷Þ áðü ôïí áóèåíÞ. [7,12] Åéäéêüôåñá, ç åíäïóêüðçóç äéáäñáìáôßæåé óçìáßíïíôá ñüëï óôçí[17]: 1. åíäïóêïðéêÞ äéÜãíùóç ôùí ïîåéþí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí (áéìïññáãßá, ßêôåñïò, åéëåüò, ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ôñáýìá), 2. åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí (áéìüóôáóç, ëéèßáóç ÷ïëçöüñùí, ðïëõðåêôïìÞ ê.ëð.), 3. ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéÜãíùóç êáé åêôßìçóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí (éóôïëïãéêÞ ôáõôïðïßçóç íåïðëáóìÜôùí, êáèïñéóìüò åã÷åéñçôéêþí ïñßùí ê.ëð.), 4. ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí ìåôÜ áðü ìßá ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá (íåïðëÜóìáôá ðåðôéêïý, èïëïðëáóôéêÝò, ðïëõðåêôïìÝò ê.ëð.), 5. äéåã÷åéñçôéêÞ äéÜãíùóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí (áíåýñåóç åóôßáò áéìïññáãßáò, íåïðëáóìÜôùí ê.ëð.), 6. Ýñåõíá êáé áðÜíôçóç óå äéÜöïñá åðéóôçìïíéêÜ åñùôÞìáôá (êéíçôéêüôçôá ðåðôéêïý, áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáéíïýñãéùí öáñìÜêùí êáé èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí). Ïé ðñïêáñêéíéêÝò êáé ïé ðñþéìåò êáêïÞèåéò êáôáóôÜóåéò äéáãéãíþóêïíôáé åõ÷åñþò åíäïóêïðéêÜ. Ç óôáäéïðïßçóç ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ ãßíåôáé õðü Üìåóç üñáóç Þ ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ õðåñç÷ïãñáößá. Ïé ðáñáêáìðôÞñéåò ðáñçãïñéêÝò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò êáé ç ãáóôñïóôïìßá ãéá áíåã÷åßñçôï êáñêßíùìá ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôçò êáñäéáêÞò ìïßñáò Ý÷ïõí ðáñá÷ùñÞóåé ôç èÝ-

óç ôïõò óôçí ðáñçãïñéêÞ åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïáõëéêþí åíäïðñïèÝóåùí.[7] ÅíáëëáêôéêÝò ëýóåéò áðïôåëïýí ïé äéáóôïëÝò êáé ç áõëïðïßçóç ìå ôç ÷ñÞóç LASER. Ïé åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò ôùí êáëïçèþí óôåíþóåùí êáé ç ðíåõìáôéêÞ äéáóôïëÞ ãéá ôçí á÷áëáóßá Ý÷ïõí åëá÷éóôïðïéÞóåé ôéò åíäåßîåéò ãéá ôçí åêôïìÞ ìéáò óôåíùôéêÞò ðåñéï÷Þò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôçò êáñäéïìõïôïìÞò. Ç åíäïóêïðéêÞ åêôßìçóç ôçò ðåðôéêÞò ïéóïöáãßôéäáò ðñïóäéïñßæåé ôï ÷ñüíï ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñüìçóçò.[18] Ç åðåßãïõóá äéáãíùóôéêÞ óå ïîåßåò áéìïññáãßåò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò áíÞêåé êõñßùò óôïí ôïìÝá åõèýíçò ôùí ÷åéñïõñãþí. Ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò åíôïðßæåôáé ðïëý óýíôïìá êáé ìå ìåãÜëç áêñßâåéá. Ìå ôçí åíäïóêüðçóç åðáíåëÝã÷ïõ åêôéìÜôáé ç ðïñåßá êáé ç áðüöáóç ãéá ôçí åêôÝëåóç Þ ìç ìéáò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò ëáìâÜíåôáé óôïí êáôÜëëçëï ÷ñüíï.[19] Ç óêëçñïèåñáðåßá óå áéìïññáãïýíôåò êéñóïýò ôïõ ïéóïöÜãïõ ðáñïõóéÜæåé ìåãÜëç åðéôõ÷ßá ùò ðñïò ôçí åðßó÷åóç ôçò åíåñãïý áéìïññáãßáò êáé ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ åêñßæùóç áõôþí. Ç åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç åíüò áéìïññáãïýíôïò ðåðôéêïý Ýëêïõò ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ Ý÷åé óõìâÜëåé óôç äñáóôéêÞ åëÜôôùóç ôùí åðåéãïõóþí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí.[20] KáëïÞèåéò êáé êáêïÞèåéò ðáèÞóåéò ôïõ óôïìÜ÷ïõ ïñéïèåôïýíôáé åíäïóêïðéêÜ êáé ðñïóäéïñßæåôáé ç èÝóç ôïõò óå ó÷Ýóç ìå ôçí êáñäéáêÞ ìïßñá, ãåãïíüò óçìáíôéêü ãéá ôï ó÷åäéáóìü ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò.[21] Ìå ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá ðñïóäéïñßæåôáé ìå ìåãÜëç áêñßâåéá ôï âÜèïò äéÞèçóçò ìéáò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ êáé ãßíåôáé ç åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí ãéá ôïðéêÞ èåñáðåßá óå ðåñéðôþóåéò ðñþéìïõ êáñêéíþìáôïò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ìå ÷ñÞóç LASER Þ ìå åíäïóêïðéêÞ âëåííïãïíåêôïìÞ.[3] Ç äéÜêñéóç ôïõ äéÜ÷õôïõ áðü ôï åíôåñéêïý ôýðïõ ãáóôñéêü êáñêßíùìá ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ âéïøßá åßíáé áðïöáóéóôéêüò ðáñÜãïíôáò ðïõ êáèïñßæåé ôïí ôýðï ôçò åðÝìâáóçò (ìåñéêÞ Þ ïëéêÞ ãáóôñåêôïìÞ). ÈåáìáôéêÞ ðñüïäïò Ý÷åé åðéôåõ÷èåß óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí.[8] Ç äéáãíùóôéêÞ êáé ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç Ý÷åé õðïóôåß âáèéÝò ôïìÝò êáé ìåôáâïëÝò, ôùí ïðïßùí åßìáóôå ìÜñôõñåò ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá.[22] Ç åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç Ý÷åé ãíùñßóåé ìéáí Üíåõ ðñïçãïõìÝíïõ åõñåßá åöáñìïãÞ ìå õøçëÜ ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò êáé áõôü óõìâáßíåé ãéá Ýíáí ðñüóèåôï ëüãï: óõíäõÜæåé ôçí áêñé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

âÞ äéÜãíùóç ìå ôç óýã÷ñïíç êáé Üìåóç èåñáðåõôéêÞ ëýóç. Óôïí áóèåíÞ ìå ÷ïëïëéèßáóç êáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ç ðéï áðïäåêôÞ óÞìåñá èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç åßíáé ï êáèáñéóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áñ÷éêÜ ìå E.R.C.P. êáé óå äåýôåñï ÷ñüíï ç äéåíÝñãåéá ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò.[21] Óôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå ôçí ðáñçãïñéêÞ åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêþí åíäïðñïèÝóåùí ï áóèåíÞò áíáêïõößæåôáé áðü ôïí ßêôåñï. Ôá áðïôåëÝóìáôá åßíáé ðáñüìïéá ìå åêåßíá ôùí ÷ïëïðåðôéêþí áíáóôïìþóåùí ðïõ õëïðïéïýíôáé ìå ôïí êëáóéêü ÷åéñïõñãéêü ôñüðï.[23] Ïé åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò âñßóêïõí åöáñìïãÞ óôç èåñáðåßá ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ ðüíïõ, ôùí øåõäïêýóôåùí êáé ôùí óôåíþóåùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáèþò êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ç åðåßãïõóá óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé êáèïñéóôéêÞ ãéá ôçí ïìáëÞ Ýêâáóç ôçò íüóïõ. Ç êáôáóêåõÞ ëåðôþí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá ôçò äéáóôïìáôéêÞò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò êáé ðáãêñåáôéêïóêüðçóçò êáé ôáõôü÷ñïíá ôç äõíáôüôçôá èåñáðåõôéêÞò ðáñÝìâáóçò óôïõò ðüñïõò áõôïýò õðü Üìåóç üñáóç.[19] Ç äõíáôüôçôá åíäïóêïðéêÞò ëéèïôñéøßáò, ìå õðåñÞ÷ïõò Þ LASER, ëßèùí ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ Þ ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, ïé ïðïßïé äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí ìå Üëëïí ôñüðï, õðïäçëþíåé ôï õøçëü åðßðåäï óôï ïðïßï Ý÷åé öèÜóåé ç åíäïóêüðçóç.[18] ÓçìáíôéêÞ åßíáé ç óõìâïëÞ ôçò åíäïóêüðçóçò óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå åëëåßììáôá èñÝøçò, ìå óêïðü ôçí áðïêáôÜóôáóç ôïõ èñåðôéêïý éóïæõãßïõ. Ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ñéíïíçóôéäéêþí êáèåôÞñùí õðü åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï äéáóöáëßæåôáé ç èñÝøç ôïõ áóèåíïýò ãéá ðåñéïñéóìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, åíþ ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ ãáóôñïóôïìßá ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá.[19] Ç êïëïóêüðçóç Ý÷åé åðéöÝñåé áëìáôþäç ðñüïäï óôç äéÜãíùóç êáé ôç èåñáðåßá ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ âéïøßá åßìáóôå óå èÝóç íá ãíùñßæïõìå ðñïåã÷åéñçôéêÜ ôïí éóôïëïãéêü ôýðï ôïõ êáñêéíþìáôïò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ êáé Ýôóé áðïöåýãåôáé ç óýã÷õóç ìå öëåãìïíþäåéò, ðáñáóéôéêÝò Þ éó÷áéìéêÝò âëåííïãïíéêÝò áëëïéþóåéò. Ç åíäïóêüðçóç åßíáé ç óçìáíôéêüôåñç åîÝôáóç ãéá ôçí ðáñáêïëïýèçóç áóèåíþí ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ãéá íåïðëáóìáôéêÞ íüóï ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá. Ç áíáêÜëõøç ðïëõðüäùí êáé ðñþéìùí êáñêßíùí, ïé ïðïßïé óõíÞèùò

Åíäïóêüðçóç êáé ×åéñïõñãüò

9

äéáöåýãïõí áðü ôïí áêôéíïëïãéêü Ýëåã÷ï, áðïôåëåß Ýíá áíáãíùñéóìÝíï ðëåïíÝêôçìá ôçò åíäïóêüðçóçò. Ç áíôéìåôþðéóç ôùí ðïëõðüäùí Ý÷åé ðåñÜóåé áðü ôï ÷þñï ôçò áíïéêôÞò ÷åéñïõñãéêÞò óôï ÷þñï ôçò åíäïóêüðçóçò.[18] Ç ïîåßá áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá áðáéôåß ðñïåã÷åéñçôéêü åíôïðéóìü ôçò åóôßáò ôçò áéìïññáãßáò êáé ðéèáíþò åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá óôïí ßäéï ÷ñüíï. Ç äéáäåñìéêÞ ôõöëïóôïìßá êáé ç ôïðïèÝôçóç åéäéêþí óùëÞíùí áðïóõìðßåóçò åßíáé äýï ôñüðïé áíôéìåôþðéóçò ôçò øåõäïáðüöñáîçò. ÓçìáíôéêÜ åðùöåëÞò Ý÷åé áíáäåé÷èåß ç óõíåéóöïñÜ ôçò åíäïóêüðçóçò óôçí Ýãêáéñç áíáãíþñéóç ôùí ìåôåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí êáé äõóëåéôïõñãéêþí ðñïâëçìÜôùí ðïõ ðñïêýðôïõí ìåôÜ áðü ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò óôï ðåðôéêü óýóôçìá. Õøßóôçò óçìáóßáò åßíáé óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñÝìâáóç, ç ïðïßá óõ÷íÜ áðïâáßíåé óùôÞñéá ãéá ôïõò áóèåíåßò êáé ïäçãåß óôçí áßóéá Ýêâáóç ôçò õãåßáò ôïõò. Ùò ðåñéðôþóåéò åðéôõ÷ïýò óõíåéóöïñÜò ôçò åíäïóêüðçóçò óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï áíáöÝñïíôáé: ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ áéìïññáãßá, ç äéáöõãÞ âéïëïãéêþí õãñþí ìÝóù ðáñï÷åôåýóåùí üðùò ç ÷ïëÞ, ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ óôÝíùóç áíáóôïìþóåùí, ç áöáßñåóç õðïëåéðüìåíùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï ê.Ü. Ç åñåõíçôéêÞ ëáðáñïôïìßá Ý÷åé ðëÝïí áíôéêáôáóôáèåß áðü ôç äéáãíùóôéêÞ ëáðáñïóêüðçóç. ÅðéðëÝïí, Üëëåò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, üðùò ç åíäïóêïðéêÞ õðåñç÷ïãñáößá, ç ìáíïìåôñßá, ç pH-ìåôñßá êáé ïé åöáñìïãÝò LASER, áðïôåëïýí åðéðñüóèåôá ðïëýôéìá åñãáëåßá óôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ “öáñÝôñá” ôïõ ÷åéñïõñãïý.[19] Óå óçìáíôéêü áñéèìü ðåñéðôþóåùí, ç äéåêðåñáßùóç ôùí åíäïóêïðéêþí ðñÜîåùí åßíáé åðéâåâëçìÝíï íá ãßíåôáé ìÝóá óôï ÷þñï ôùí ÷åéñïõñãåßùí.[5] Ðáñáäåßãìáôá ôÝôïéùí êáôáóôÜóåùí áðïôåëïýí: ç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ ãéá ôçí áíåýñåóç ôçò åóôßáò ìéáò áéìïññáãßáò êáé ç äéåã÷åéñçôéêÞ êïëïóêüðçóç ãéá ôïí åíôïðéóìü ôçò èÝóçò åíüò íåïðëÜóìáôïò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, ôï ïðïßï äåí ìðïñåß íá áíåõñåèåß ìå ôçí øçëÜöçóç.

Ðëå ï íå êôÞ ìá ôá åí äï óêï ðé êþí ìå èü äùí Ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá áðïôåëåß óõíÞèùò ìéá áíôéöõóéïëïãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí ðáèÞóåùí ðïõ Üëëïôå Ý÷ïõí ãíùóôÞ êáé Üëëïôå Üãíùóôç, áéôéïëïãßá êáé ç ïðïéá-

10

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

äÞðïôå áíôéìåôþðéóç åßíáé óõ÷íÜ óõìðôùìáôéêÞ, áí êáé ðñïóöÝñåé ðïéüôçôá æùÞò. Èá ìðïñïýóå äçëáäÞ íá åéðùèåß üôé åßíáé ìéá êáêïðïßçóç Üëëïôå Üëëïõ âáèìïý ôçò ôïðéêÞò öõóéïëïãßáò êáé ôïõ ðåñéïñéóìÝíïõ ðåñéï÷éêïý ïéêïóõóôÞìáôïò ôïõ áíèñþðéíïõ ïñãáíéóìïý. Ç áíÜêôçóç ôçò õãåßáò ìåôÜ áðü ìßá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óõ÷íÜ óõíïäåýåôáé áðü ìåéïíåêôéêüôçôá, ìéêñüôåñç Þ ìåãáëýôåñç, ç ïðïßá êÜðïôå öôÜíåé íá ÷áñáêôçñéóôåß ùò áíáðçñßá. Ï ÷åéñïõñãçìÝíïò Üíèñùðïò, êé üôáí áêüìá èåñáðåõèåß, èåùñåß üôé õðïëåßðåôáé óå óýãêñéóç ìå ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ êáôÜóôáóÞ ôïõ, äéüôé ç åã÷åßñçóç åßíáé êáêïðïßçóç, åßíáé èõóßá, åßíáé êáôáóôñïöÞ. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ãéíüìáóôå ìÜñôõñåò áðßóôåõôùí áëëáãþí óôïí ôñüðï ðñïóðÝëáóçò ãéá ôç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí ðáèÞóåùí êõñßùò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Ç áðü ðáëéÜ åðéêñáôïýóá áíôßëçøç “ìåãÜëç ôïìÞ, ìåãÜëïò ÷åéñïõñãüò”, ìå ôçí Ýííïéá üôé ï ÷åéñïõñãüò ðñÝðåé íá åêôåëåß ìåãÜëç ôïìÞ óôá ôïé÷þìáôá ôçò êïéëßáò, Üñ÷éóå íá êëïíßæåôáé óõèÝìåëá. Ç åõñýôáôç åöáñìïãÞ ôùí óýã÷ñïíùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí áðÝäåéîå ðåñßôñáíá üôé åßíáé áðüëõôá áóöáëÞò ç åðßëõóç ðïéêßëùí ÷åéñïõñãéêþí ðñïâëçìÜôùí, ÷ùñßò ôç äéÜíïéîç ôçò êïéëßáò ìå ôçí êëáóéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ôïìÞ. Ç áðáßôçóç åíçìåñùìÝíùí áóèåíþí ãéá ôçí åðéëïãÞ ëéãüôåñï åðåìâáôéêþí áëëÜ óõã÷ñüíùò åîßóïõ áóöáëþí ìåèüäùí èåñáðåßáò áðïôÝëåóå ôï óçìáíôéêüôåñï ëüãï ãéá ôç ñáãäáßá äéÜäïóç ôùí åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí. Ï óõíå÷þò áõîáíüìåíïò ìÝóïò üñïò æùÞò åß÷å ùò åðáêüëïõèï íá öÝñåé ôï ÷åéñïõñãü áíôéìÝôùðï ìå ðïëëáðëÜ êáé óýíèåôá ðñïâëÞìáôá õãåßáò. Ïé áóèåíåßò ìåãÜëçò çëéêßáò, ìç äéáèÝôïíôáò éêáíÝò åöåäñåßåò, áðïñõèìßæïíôáé õðïâáëëüìåíïé óå ìéá ìåãÜëç åã÷åßñçóç êáé êáôáôÜóóïíôáé óôïõò áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ. Ðñüóöáôá, óôç ÷åéñïõñãéêÞ êáôáâëÞèçêå ìéá ðñïóðÜèåéá ðåñéïñéóìïý ôçò Ýêôáóçò êáé åðéâÜñõíóçò ôïõ åã÷åéñçôéêïý ôñáýìáôïò, ìå óêïðü ôçí åëÜôôùóç ôùí ìåôåã÷åéñçôéêþí äéáôáñá÷þí, ïé ïðïßåò áðïñõèìßæïõí ôç ëåéôïõñãéêÞ éóïññïðßá ôùí áóèåíþí ìåãÜëçò çëéêßáò. Ç åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí ðïõ ðåñéïñßæïõí ôçí Ýêôáóç êáé ôçí åðéâÜñõíóç áðü ôï åã÷åéñçôéêü ôñáýìá ðñïâÜëëåé óÞìåñá ðáãêïóìßùò ùò ìéá ðïëëÜ õðïó÷üìåíç èåñáðåõôéêÞ ëýóç óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ, ïé ïðïßïé áíôéìåôùðßæïõí óýíèåôá ÷åéñïõñãéêÜ ðñïâëÞìáôá ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò.

ÁíÜìåóá óôá ðëåïíåêôÞìáôá ôùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí Ýíáíôé åêåßíùí ôùí êëáóéêþí ÷åéñïõñãéêþí ìåèüäùí, ðåñéëáìâÜíïíôáé: 1. Ç áðïõóßá ôñáýìáôïò Þ ôï åëÜ÷éóôï ÷åéñïõñãéêü ôñáýìá, ìå óõíÝðåéá ôï ìéêñüôåñï ÷åéñïõñãéêü ôñáõìáôéóìü åðß ôùí éóôþí.

2. Ï óçìáíôéêüò ðåñéïñéóìüò ôïõ ÷ñüíïõ ìåôåã÷åéñçôéêÞò íïóçëåßáò, ìå áðïôÝëåóìá ôçí ôá÷ýôåñç Ýîïäï áðü ôï íïóïêïìåßï êáé ôï ìéêñüôåñï êüóôïò íïóçëåßáò.

3. Ç ôá÷ýôåñç áíÜññùóç ôùí áóèåíþí êáé, óõíåðþò, ç ôá÷ýôåñç åðÜíïäüò ôïõò óôçí åñãáóßá êáé óôéò óõíÞèåéò äñáóôçñéüôçôÝò ôïõò. Ôï ðëåïíÝêôçìá áõôü Ý÷åé åîáéñåôéêÜ èåôéêü áíôßêôõðï êáé óôá áóöáëéóôéêÜ ôáìåßá, óõíåðåßá ôïõ óçìáíôéêïý ðåñéïñéóìïý ôïõ ÷ñüíïõ áðïõóßáò ôïõ áóèåíïýò áðü ôçí åñãáóßá.

4. Ï ðåñéïñéóìüò óôï åëÜ÷éóôï ôçò âáñýôçôáò ôùí ìåôåã÷åéñçôéêþí åíï÷ëçìÜôùí êáé éäéáßôåñá ôïõ ìåôåã÷åéñçôéêïý ðüíïõ, ìå áðïôÝëåóìá ôéò ëéãüôåñåò áíáðíåõóôéêÝò êáé êáñäéáããåéáêÝò åðéðëïêÝò.

5. Ç áðïõóßá åã÷åéñçôéêÞò ôïìÞò, ðïõ ðÝñá áðü ôï áéóèçôéêü ðëåïíÝêôçìá Ý÷åé ùò óõíÝðåéá ôçí ðëÞñç ó÷åäüí åîáöÜíéóç êëáóéêþí åðéðëïêþí ðïõ ó÷åôßæïíôáé ìå ôç äéåíÝñãåéá ôïìÞò, üðùò åßíáé ç äéáðýçóç ôïõ ôñáýìáôïò, ç äéÜóðáóç, ôï ÷ñüíéï Üëãïò êáé ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ êÞëç. Åëëåßðïõí ïé åðéðôþóåéò áðü ôçí ðñüêëçóç ìåôåã÷åéñçôéêþí óõìöýóåùí.

6. Ç ìç áðþëåéá áßìáôïò, ðïõ áðïôñÝðåé ôçí åðáöÞ ìå ôï áßìá ôïõ áóèåíïýò, ðñïöõëÜóóïíôáò ôç ÷åéñïõñãéêÞ ïìÜäá áðü ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò, üðùò ôçí çðáôßôéäá, ôï AIDS ê.Ü.

7. Ç åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí äåí áðáéôåß ôçí ðñïçãïýìåíç ÷ïñÞãçóç ãåíéêÞò áíáéóèçóßáò êáé ùò åê ôïýôïõ ìðïñåß íá åöáñìïóèåß óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò, áíåîÜñôçôá áðü ôç ãåíéêÞ ôïõò êáôÜóôáóç êáé ôïí åã÷åéñçôéêü êßíäõíï.

Ï ×åé ñïõñ ãüò ùò Åí äï óêü ðïò Ãéá ôçí ðëåéïøçößá ôùí ÷åéñïõñãþí ç åíäïóêüðçóç áðïôåëåß ðïëýôéìï äéáãíùóôéêü êáé èåñáðåõôéêü ìÝóï ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå åíï÷ëÞìáôá áðü ôï ðåðôéêü óýóôçìá. Óå üëç ôç óôáäéïäñïìßá ï ÷åéñïõñãüò óõãêñßíåé ôá ïðôéêÜ ðáèïëïãéêÜ ãáóôñåíôåñéêÜ åõñÞìáôá ìå ôï êëéíéêü ðñüâëçìá ôïõ áóèåíïýò, ìå óêïðü íá ðåôý÷åé ôçí êáëýôåñç èåñáðåßá.[16] Ç åíäïóêüðçóç åßíáé ãéá ôï ÷åéñïõñãü

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

ìéá “åðÝêôáóç ôïõ ìáôéïý” êáé ç éêáíüôçôá íá äéáãéãíþóêåé êáé íá åêôéìÜ åíäïóêïðéêÜ ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ðáèÞóåéò åìðßðôåé óôï ðåäßï ôçò ÷åéñïõñãéêÞò.[15] Ïé ÷åéñïõñãïß êáôÝ÷ïõí ðñùôáñ÷éêü êáé èåìåëéáêü ñüëï óôçí ðåñßèáëøç ôùí áóèåíþí ðïõ ðñüêåéôáé íá õðïâëçèïýí óå åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá, êáèüóïí áðü ôç öýóç ôïõò ïé åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò ôáîéíïìïýíôáé óôéò ÷åéñïõñãéêÝò ðñÜîåéò.[5] Ï ÷åéñïõñãüò, ðïõ Ý÷åé äåé ôï åóùôåñéêü ðïëëþí ïñãÜíùí êáé ðñïâáßíåé óå äéÜöïñåò èåñáðåõôéêÝò ðñÜîåéò, áéóèÜíåôáé éêáíüò íá áíáãíùñßóåé êáé íá èåñáðåýóåé ôéò ßäéåò ðáèÞóåéò ìÝóù ôïõ åíäïóêïðßïõ.[11] Ï Üñôéá åêðáéäåõìÝíïò ÷åéñïõñãüò ðñÝðåé íá åßíáé óå èÝóç íá áíôáðïêñßíåôáé óå üëåò ôéò õðÜñ÷ïõóåò äõíáôüôçôåò ðñïò åðßëõóç êÜèå ðñïâëÞìáôïò, áðü ôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç ìÝ÷ñé ôçí áíïéêôÞ ÷åéñïõñãéêÞ. ¼ôáí ãéá êÜðïéï ðñüâëçìá õðÜñ÷ïõí ðåñéóóüôåñåò áðü ìßá åíáëëáêôéêÝò èåñáðåõôéêÝò ëýóåéò, ð.÷. öáñìáêåõôéêÞ, åíäïóêïðéêÞ, ÷åéñïõñãéêÞ, åßíáé ðñïöáíÝò üôé ìðïñåß íá áðïöáóßæåé ïñèüôåñá ãéá ôçí ðéï åíäåäåéãìÝíç ìÝèïäï åêåßíïò ðïõ ôéò êáôÝ÷åé êáëýôåñá, ôüóï èåùñçôéêÜ üóï êáé ðñáêôéêÜ, ðïõ äåí ìðïñåß íá åßíáé Üëëïò áðü ôï ÷åéñïõñãü.[10] ÅðåéäÞ ðïëëÝò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò áðïôåëïýí óÞìåñá ôç “ìÝèïäï åêëïãÞò” óôç èåñáðåßá ðïëëþí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí, åßíáé áðáñáßôçôï ï ÷åéñïõñãüò íá ôéò êáôÝ÷åé ðëÞñùò, ãéáôß ìå ôç ãíþóç ôïõò èá ìðïñåß íá åêôéìÞóåé ôïõò êéíäýíïõò êáé ôá ïöÝëç ðïõ åìðåñéÝ÷ïíôáé óå üëåò ôéò ìïñöÝò ôùí åðåìâáôéêþí áõôþí èåñáðåéþí. Åðéðñüóèåôá, åßíáé ï ìüíïò ðïõ ìðïñåß íá áíáãíùñßóåé ðñþéìá êáé íá èåñáðåýóåé áðïôåëåóìáôéêÜ ôéò äéÜöïñåò åðéðëïêÝò ôùí åíäïóêïðéêþí ðñÜîåùí, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ôçí éáôñïãåíÞ ñÞîç êïßëïõ óðëÜã÷íïõ êáé ôçí åêäÞëùóç áéìïññáãßáò ìåôÜ áðü ðïëõðåêôïìÞ Þ óöéãêôçñïôïìÞ.[5,15] KáôÝ÷åé åðïìÝíùò ïõóéþäç ñüëï óôçí ôåëéêÞ áðüöáóç ãéá ôçí åðéëïãÞ ìéáò åðåìâáôéêÞò èåñáðåßáò óå ó÷Ýóç ìå ìßá Üëëç. Åßíáé ãåíéêÜ ðáñáäåêôü üôé, üôáí ç åíäïóêüðçóç åöáñìüæåôáé ãéá êáôáóôÜóåéò êáé íüóïõò ðïõ åìðßðôïõí óôï ðåäßï ôçò ÷åéñïõñãéêÞò, áõôÞ èá ðñÝðåé íá äéåíåñãåßôáé áðü ÷åéñïõñãü.[7] Ïé áðïöÜóåéò áíáöïñéêÜ ìå ôç äéÜãíùóç êáé ôï ó÷åäéáóìü ôçò èåñáðåßáò ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí ðáñÝ÷ïõí ìåãáëýôåñç áóöÜëåéá üôáí ëáìâÜíïíôáé áðü ôïí ßäéï ôïí õðåýèõíï èåñÜðïíôá ÷åéñïõñãü, êé ü÷é üôáí áõôüò óôçñßæåôáé óôçí ðåñéãñáöéêÞ Ýêèåóç åíüò Üëëïõ åíäïóêüðïõ.[24]

Åíäïóêüðçóç êáé ×åéñïõñãüò

11

Ïé áíáôïìéêÝò ëåðôïìÝñåéåò êáé ç ïñéïèÝôçóç ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò åêôéìþíôáé êáëýôåñá ìå ôçí Üìåóç åðéóêüðçóç ôçò õðïêåßìåíçò íüóïõ. Ï õðåýèõíïò ÷åéñïõñãüò, ãéá ðáñÜäåéãìá, áðáéôåß ôçí áêñéâÞ ãíþóç ôçò áðüóôáóçò ìéáò íåïåîåñãáóßáò ôïõ ïñèïý áðü ôçí ïñèïðñùêôéêÞ óõìâïëÞ Þ ôçí áêñéâÞ èÝóç ìéáò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ Þ ôïõ óôïìÜ÷ïõ áðü ôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ. Ïñèüôåñï ëïéðüí åßíáé íá ðñïâáßíåé ï ßäéïò ï ÷åéñïõñãüò óôçí áñ÷éêÞ åíäïóêüðçóç ôùí áóèåíþí åêåßíùí, ðïõ ðñüêåéôáé íá õðïâëçèïýí óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.[15] Áí ïé ÷åéñïõñãïß áãíïÞóïõí ôéò áñ÷Ýò áõôÝò, ôüôå ïé ìåëëïíôéêÝò ãåíåÝò ÷åéñïõñãþí èá åßíáé “ôå÷íßôåò ÷åéñïõñãïß”, ïé ïðïßïé èá ðñïâáßíïõí óå åðåìâÜóåéò “êáè’õðüäåéîéí”, ìå ïëÝèñéåò óõíÝðåéåò ãéá ôçí ßäéá ôç ÷åéñïõñãéêÞ.[20] Óôéò ìÝñåò ìáò, ç åíäïóêüðçóç åöáñìüæåôáé ðëÝïí óôçí êáèçìåñéíÞ ÷åéñïõñãéêÞ ðñáêôéêÞ áðü ìåãÜëï áñéèìü ÷åéñïõñãþí-åíäïóêüðùí óå ðáãêüóìéá êëßìáêá. Ïé äõíáôüôçôÝò ôçò óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò ü÷é ìüíï äåí Ý÷ïõí åîáíôëçèåß, áëëÜ áíôßèåôá äéåõñýíïíôáé êáé áõîÜíïíôáé ìå ôá÷ýôáôï ñõèìü,[1,25] ìå ôç âïÞèåéá ôçò êáëýôåñçò ãíþóçò ôùí áéôéïðáèïãåíåôéêþí ìç÷áíéóìþí êáé ôçò èåáìáôéêÞò ôå÷íïëïãéêÞò ðñïüäïõ. Ç åíäïóêüðçóç ðáñÝ÷åé óôïí åéäéêåõüìåíï ÷åéñïõñãü Ýíá èáõìÜóéï ôñüðï ìÜèçóçò ôçò ðáèïëïãßáò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò, áêüìá êé üôáí äåí áðïóêïðåß óôç ìåëëïíôéêÞ åíåñãü åíáó÷üëçóÞ ôïõ ìå ôïí ôïìÝá áõôüí. ¸÷åé åðßóçò ôç äõíáôüôçôá íá åêôéìÞóåé êáé íá óõãêñßíåé üëá ôá äéáãíùóôéêÜ êáé åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá êáé íá êáôáëÞîåé óå ìßá áóöáëÞ êáé ôåêìçñéùìÝíç ôåëéêÞ äéÜãíùóç. Ï ÷åéñïõñãüò ðïõ äå ÷ñçóéìïðïéåß ôéò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò Ý÷åé ðåñéïñßóåé äñáóôéêÜ ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ôïõ äõíáôüôçôåò êáé ðñïïðôéêÝò. ÅíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, üðùò ç ðïëõðåêôïìÞ, ç åíäïóêïðéêÞ ãáóôñïóôïìßá, ç óêëçñïèåñáðåßá ôùí êéñóþí, ç óöéãêôçñïôïìÞ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ç áðïóõìðßåóç êüëïõ, ç ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ éêôÝñïõ, ç äéáóôïëÞ ôùí óôåíþóåùí êáé ç áõëïðïßçóç ôïõ öñáãìÝíïõ ðåðôéêïý óùëÞíá áðü íåïðëáóìáôéêÝò åîåñãáóßåò, åßíáé áðïôåëåóìáôéêÝò, ôá÷ýôåñåò óôçí åêôÝëåóç, áóöáëÝóôåñåò áðü ôéò ðáñáäïóéáêÝò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò, åíþ ðáñÜëëçëá åîáóöáëßæïõí óçìáíôéêÜ ïöÝëç ãéá ôïí áóèåíÞ. Ï åíäïóêüðïò-÷åéñïõñãüò ìðïñåß íá ðñïóöÝñåé ôéò åíáëëáêôéêÝò áõôÝò èåñáðåßåò óôïõò áóèåíåßò.[19]

12

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åê ðáß äåõ óç ôïõ ×åé ñïõñ ãïý óôçí Åí äïóêü ðç óç Ï åéäéêåõüìåíïò ÷åéñïõñãüò óôï äéÜóôçìá ôçò åêðáßäåõóÞò ôïõ åßíáé åðéöïñôéóìÝíïò ìå ðïëõðïßêéëá êáèÞêïíôá êáé ôï öÜóìá ôïõ ãíùóôéêïý áíôéêåéìÝíïõ åßíáé óçìáíôéêÜ åõñý. Ç ðëçèþñá ôùí èåùñçôéêþí ãíþóåùí, ôùí êáéíïýñãéùí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí, ç öñåíÞñçò ðñüïäïò ôçò ôå÷íïëïãßáò, ç õðåñåîåéäßêåõóç ôùí äéáöüñùí ôïìÝùí ôçò ÷åéñïõñãéêÞò, åðéâÜëëïõí ôïí ïñèü åêðáéäåõôéêü ðñïãñáììáôéóìü êáé ôçí åðéëïãÞ áðü ôá ðáñå÷üìåíá ãíùóôéêÜ áíôéêåßìåíá, áíÜëïãá ìå ôá åíäéáöÝñïíôÜ ôïõ. Ç åêìÜèçóç ôçò åíäïóêüðçóçò, ìå ôéò åõñåßåò äéáãíùóôéêÝò êáé èåñáðåõôéêÝò åöáñìïãÝò ôçò, áðïôåëåß äýóêïëç õðüèåóç ãéá ôïí åêðáéäåõüìåíï ÷åéñïõñãü, áðáéôåß êïðéþäç êáé ÷ñïíïâüñá ðñïóðÜèåéá êáé áðïôåëåß óôïé÷åßï ðëçñüôçôáò ìéáò Üñôéáò åêðáßäåõóçò ôïõ óýã÷ñïíïõ ÷åéñïõñãïý.[26] Ç õëïðïßçóç ôïõ óôü÷ïõ áõôïý ðñïûðïèÝôåé óôåíÞ åêðáéäåõôéêÞ åðïðôåßá êáé ðëïýóéá ðñáêôéêÞ åìðåéñßá.[27] Ké áõôü ãéáôß ç åíäïóêüðçóç åßíáé ìßá éêáíüôçôá êáé ôÝ÷íç, üðùò ç ÷åéñïõñãéêÞ, ðïõ äåí ìðïñåß íá áðïêôçèåß ìüíï áðü ôá âéâëßá êáé öõóéêÜ äåí èá ðñÝðåé íá ìáèáßíåôáé ìÝóù áõôïäéäáóêáëßáò.[15] Ãéá íá ôïíéóèåß ç óçìáóßá êáé ç áíáãêáéüôçôá ôçò åêðáßäåõóçò ôïõ ÷åéñïõñãïý óôçí åíäïóêüðçóç, ðáñáôßèåôáé ç Üðïøç ôïõ Áìåñéêáíéêïý Kïëåãßïõ ×åéñïõñãþí, ïé ïðïßïé êáôÜ ãåíéêÞ ðáñáäï÷Þ Ý÷ïõí ïñãáíþóåé Ýíá áðü ôá êáëýôåñá åêðáéäåõôéêÜ óõóôÞìáôá ôïõ êüóìïõ óôï ÷þñï ôçò ÷åéñïõñãéêÞò. Ç áñìüäéá åðéôñïðÞ ãéá ôçí åêðáßäåõóç ôùí Áìåñéêáíþí ÷åéñïõñãþí (American Board of Surgery êáé Surgery Residency Review Commitee of Surgery) Ý÷åé õéïèåôÞóåé êáé åöáñìüóåé ôçí åîÞò Üðïøç: “Ç åíäïóêüðçóç ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óõóôÞìáôïò ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá áðïôåëåß áíáðüóðáóôï ôìÞìá ôçò åêðáßäåõóçò êáé ôçò Üóêçóçò ôùí ãåíéêþí ÷åéñïõñãþí, êáé ôá åêðáéäåõôéêÜ ðñïãñÜììáôá ðñÝðåé íá ðñïóöÝñïõí ôç äõíáôüôçôá åêðáßäåõóçò ôùí íÝùí ÷åéñïõñãþí óôéò åíäïóêïðéêÝò áñ÷Ýò êáé ôå÷íéêÝò, ìå óêïðü üëïé ïé åéäéêåõüìåíïé ÷åéñïõñãïß íá åßíáé óå èÝóç íá åðéôåëïýí ìüíïé ôïõò êáé áõôïôåëþò ôïõëÜ÷éóôïí ïñèïóêüðçóç ìå Üêáìðôá üñãáíá, ïñèïóéãìïåéäïóêüðçóç ìå åýêáìðôá åíäïóêüðéá, äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç, äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ êïéëéïóêüðçóç, ïéóïöáãïóêüðçóç, äùäåêáäá-

êôõëïóêüðçóç êáé êïëïóêüðçóç”.[26,28] Óõíåðþò, ïé åðáñêåßò ãíþóåéò ôçò ôå÷íéêÞò ôùí åíäïóêïðÞóåùí åßíáé õðï÷ñåùôéêÝò êáé áðïôåëïýí óçìáíôéêÝò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí áðüêôçóç ôçò åéäéêüôçôáò ôçò ÃåíéêÞò ×åéñïõñãéêÞò. Ôï èÝìá ôçò åðáñêïýò åêðáßäåõóçò óôçí åíäïóêüðçóç áðïôåëåß áíôéêåßìåíï äéáìÜ÷çò ìåôáîý ÷åéñïõñãþí êáé ãáóôñåíôåñïëüãùí.[11] Ç äéáöùíßá áöïñÜ ôïí áñéèìü ôùí åíäïóêïðÞóåùí ðïõ ðñÝðåé íá ãßíïíôáé êáôÜ ôçí ðåñßïäï ôçò åêðáßäåõóçò êáèþò êáé ôç äéÜñêåéá áõôÞò. Áíáíôßññçôá, ç äéÜñêåéá ôçò åêðáßäåõóçò êáé ï áðáéôïýìåíïò áñéèìüò ôùí åîåôÜóåùí ãéá ôïõò ÷åéñïõñãïýò äåí ìðïñåß íá ôáõôßæïíôáé ìå üóá éó÷ýïõí ãéá ôïõò ðáèïëüãïõò êáé ôïõò ãáóôñåíôåñïëüãïõò. Óôá 6 Ýôç ôçò åéäßêåõóÞò ôïõ, ï ÷åéñïõñãüò åêèÝôåé, ìåôáêéíåß, ôÝìíåé, åðéóêïðåß åê ôùí Ýóù, áöáéñåß êáé áíôéêáèéóôÜ ôá êïßëá óðëÜã÷íá ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò, ìå áðïôÝëåóìá íá áðïêôÜ éäéáßôåñç ïéêåéüôçôá ìå ôç óýóôáóç, åëáóôéêüôçôá, åíäïôéêüôçôá, ôÜóç êáé ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò ôùí äéáöüñùí éóôþí êáé êáôÜ óõíÝðåéá íá âñßóêåôáé óå ðëåïíåêôéêÞ èÝóç Ýíáíôé ôùí éáôñþí Üëëùí åéäéêïôÞôùí. Ï ÷åéñïõñãüò áðïêôÜ óçìáíôéêÝò ãíþóåéò ôçò áíáôïìßáò, öõóéïëïãßáò êáé ðáèïëïãßáò, åíþ ðáñÜëëçëá áíáðôýóóåé ðñïïäåõôéêÜ ôéò ïðôéêÝò êáé øõ÷ïêéíçôéêÝò äõíáôüôçôåò êáé åìðåéñßåò ôïõ, ïé ïðïßåò åßíáé áðáñáßôçôåò ãéá ôçí åðéôÝëåóç ôùí äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí åíäïóêïðÞóåùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Áíáðüäñáóôá, ç äõíáôüôçôá ìÜèçóçò ôçò åíäïóêüðçóçò áðü ôï ÷åéñïõñãü åßíáé öáíåñÜ áíþôåñç êáé ï áñéèìüò ôùí áðáéôïýìåíùí åîåôÜóåùí ÷áñáêôçñßæåôáé áðü äéáöïñåôéêïý âáèìïý óçìáíôéêüôçôá óå óýãêñéóç ìå ôïõò éáôñïýò Üëëùí åéäéêïôÞôùí.[11,14] Óêüðéìï åßíáé óôï óçìåßï áõôü íá áíáöÝñïõìå ôçí êïéíÞ Üðïøç ôùí Áìåñéêáíéêþí Åíäïóêïðéêþí Åôáéñåéþí ôùí Ãáóôñåíôåñïëüãùí êáé ôùí ×åéñïõñãþí (A.S.G.E. = American Society of Gastrointestinal Endoscopy, S.A.G.E.S. = Sosiety of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons)[26,29] (Ðßíáêáò 5). ¸÷ïõí êáôáëÞîåé óôï êïéíü óõìðÝñáóìá ãéá üëïõò ôïõò åêðáéäåõüìåíïõò åíäïóêüðïõò üôé ï åëÜ÷éóôá áðáéôïýìåíïò áñéèìüò ôùí õðü åðéôÞñçóç ðñáãìáôïðïéïýìåíùí ãáóôñïóêïðÞóåùí ðñÝðåé íá åßíáé 50-75, ôùí êïëïóêïðÞóåùí 50, ôùí óéãìïåéäïóêïðÞóåùí 15, ôùí ðïëõðåêôïìþí 15, ôùí E.R.C.P. 35-50.[11] Ôåëåõôáßá, ç ASGE Ý÷åé áõîÞóåé ôïí áñéèìü ôùí á-

Åíäïóêüðçóç êáé ×åéñïõñãüò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

ðáéôïýìåíùí áõôþí åîåôÜóåùí, ðñïöáíþò ãéá íá êáôáóôÞóåé ðéï äýóêïëç ãéá ôïõò ìç ãáóôñåíôåñïëüãïõò ôç äõíáôüôçôá åðéôÝëåóçò åíäïóêïðÞóåùí.[9,30] Èåìåëéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôçí åêðáßäåõóç ôïõ ÷åéñïõñãïý óôçí åíäïóêüðçóç áðïôåëåß ç ðáñïõóßá êáôÜëëçëçò åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò, åîïðëéóìÝíçò ìå óýã÷ñïíï êáé Üñôéï ôå÷íïëïãéêü åîïðëéóìü êáé åðáíäñùìÝíçò ìå åéäéêÜ åêðáéäåõìÝíï éáôñéêü, ðáñáúáôñéêü êáé íïóçëåõôéêü ðñïóùðéêü.[31,32] Áñ÷éêÜ, ç åêðáßäåõóç ôùí ÷åéñïõñãþí ãéíüôáí óå ãáóôñåíôåñïëïãéêÜ åíäïóêïðéêÜ ôìÞìáôá, ìå äéÜñêåéá 1-2 ìçíþí. Ï åêðáéäåõüìåíïò ÷åéñïõñãüò èåùñïýíôáí ùò “äåýôåñçò êáôçãïñßáò” êïíôÜ óôïõò ãáóôñåíôåñïëüãïõò, ìéáò êáé äåí ôïõ ðñïóöåñüôáí êáìßá ïõóéáóôéêÞ åêðáßäåõóç, ôÝôïéá ðïõ íá áíôáðïêñßíåôáé óôïé÷åéùäþò óôéò ðñáãìáôéêÝò ôïõ áíÜãêåò.[6] ËáìâÜíïíôáò õð` üøéí ôéò ñáãäáßåò åîåëßîåéò ðïõ åðéôåëïýíôáé óôï ÷þñï ôçò åíäïóêüðçóçò óå äéåèíÝò åðßðåäï, ðéóôåýïõìå üôé, ãéá ôçí êÜëõøç ôùí åêðáéäåõôéêþí, äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí åíäïóêïðéêþí áíáãêþí óå ìßá óýã÷ñïíç ÷åéñïõñãéêÞ êëéíéêÞ, áðáñáßôçôç åßíáé ç äéÜèåóç áõôïôåëïýò êáé ðëÞñùò åîïðëéóìÝíçò åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò.[7,33,34] Ç ýðáñîç üìùò äýï åíäïóêïðéêþí ìïíÜäùí óôï ßäéï íïóïêïìåßï åðéâáñýíåé õðåñâïëéêÜ ôï êüóôïò äçìéïõñãßáò, åîïðëéóìïý êáé ëåéôïõñãßáò ôïõò. Ãé’áõôü, áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò, ùò ìßá åíäéÜìåóç ëýóç, ðñïôåßíåôáé ç ÷ñÞóç ôçò ßäéáò åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò áðü üëåò ôéò óõíáöåßò åéäéêüôçôåò ôùí éáôñþí, ìå ôïí ßäéï ôñüðï ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ïé áßèïõóåò ÷åéñïõñãåßïõ êáé ï ôå÷íïëïãéêüò ôïõò åîïðëéóìüò áðü ôïõò éáôñïýò äéáöüñùí åéäéêïôÞôùí. ¸ôóé, áðïöåýãåôáé ç äéðëÞ áãïñÜ ôïõ ôå÷íïëïãéêïý åîïðëéóìïý êáé ìåéþíåôáé ôï êüóôïò ëåéôïõñãßáò ôïõò. Ï åêðáéäåõôÞò ó’Ýíá ôÝôïéï åíäïóêïðéêü ôìÞìá ðñÝ-

13

ðåé íá åßíáé ÷åéñïõñãüò-åíäïóêüðïò, ìå åéäéêÞ åêðáßäåõóç, ðëïýóéá åìðåéñßá êáé åðáñêÞ éêáíüôçôá óôç ìåôÜäïóç ôùí ãíþóåùí êáé ôå÷íéêþí. Áõôüò èá åßíáé õðåýèõíïò ãéá ôçí åêðüíçóç êáé åöáñìïãÞ ôïõ åéäéêïý åêðáéäåõôéêïý ðñïãñÜììáôïò, ðñïóáñìïóìÝíïõ óôéò áíÜãêåò ôçò óýã÷ñïíçò ÷åéñïõñãéêÞò êáé áóöáëþò äéáöïñåôéêïý áðü åêåßíï ðïõ áðáéôåßôáé ãéá ôïõò ãáóôñåíôåñïëüãïõò êáé ôïõò éáôñïýò ôùí Üëëùí åéäéêïôÞôùí. Åéäéêüôåñá, ãéá ìßá óöáéñéêÞ êáé ðñáãìáôéêÜ ïõóéáóôéêÞ åêðáßäåõóç óôçí åíäïóêüðçóç, áðáéôåßôáé ôïõëÜ÷éóôïí ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 6 Ýùò 9 ìçíþí.[9,30] Ï ðéï êáôÜëëçëïò ÷ñüíïò èåùñåßôáé ï äåýôåñïò ÷ñüíïò ôçò åéäéêüôçôáò. Óôï äéÜóôçìá áõôü ï åéäéêåõüìåíïò ÷åéñïõñãüò ðáñáìÝíåé üëç ôçí çìÝñá êáé áðïêëåéóôéêÜ óôï åíäïóêïðéêü ôìÞìá. ÓõììåôÝ÷åé óôéò åðéóêÝøåéò, ôéò êëéíéêÝò óõæçôÞóåéò êáé ôéò Üëëåò åêðáéäåõôéêÝò óõãêåíôñþóåéò. Åêðáéäåýåôáé óôçí ôå÷íéêÞ ôçò ãáóôñïóêüðçóçò, êïëïóêüðçóçò, ðïëõðåêôïìÞò, ìõåßôáé óôïí ôñüðï åêôÝëåóçò áéìïóôáôéêþí ôå÷íéêþí êáé äéáãíùóôéêÞò ëáðáñïóêüðçóçò. ÌåôÜ ôï ÷ñïíéêü áõôü äéÜóôçìá, èá åßíáé óå èÝóç ï åéäéêåõüìåíïò ÷åéñïõñãüò íá åíäïóêïðåß áõôïôåëþò, êáé ìÝ÷ñé ôï ôÝëïò ôçò óõíïëéêÞò ôïõ åêðáßäåõóçò èá Ý÷åé áðïêôÞóåé ðëïýóéá åìðåéñßá.[15] Ï õðåýèõíïò ÷åéñïõñãüòåêðáéäåõôÞò èá êñßíåé ôçí åðÜñêåéá êáé ôçí éêáíüôçôá óôéò åíäïóêïðÞóåéò ôïõ åêðáéäåõüìåíïõ ÷åéñïõñãïý. Ç åêìÜèçóç ðñï÷ùñçìÝíùí êáé åéäéêþí èåñáðåõôéêþí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí, üðùò óêëçñïèåñáðåßá, áöáßñåóç îÝíùí óùìÜôùí, äéáóôïëÝò, óöéãêôçñïôïìÞ, áöáßñåóç ëßèùí, ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí, åöáñìïãÞ LASER, äéáóôïìáôéêÞ ÷ïëáããåéïóêüðçóç êáé ðáãêñåáôéêïóêüðçóç, åíäïóêïðéêïß õðÝñç÷ïé ê.á., áðáéôåß ðåñéóóüôåñï ÷ñüíï.[8,30] Ç äéÜñêåéá ôçò åêðáßäåõóçò äåí ìðïñåß íá ïñéïèåôçèåß óå áõóôçñÜ ÷ñïíéêÜ ðëáßóéá êáé åí ðïëëïßò åîáñôÜôáé áðü ôï åðßðåäï åêðáßäåõóçò óôï ïðïßï åðéèõìåß íá öèÜóåé ï åêðáéäåõüìåíïò êáé áðü ôïí áñéèìü êáé ôçí ðïéêéëßá ôùí ðåñéóôáôéêþí ðïõ äéåêðåñáéþíïíôáé çìåñçóßùò óôï óõãêåêñéìÝíï åíäïóêïðéêü ôìÞìá, üðïõ áõôüò áóêåßôáé. Áíáìößâïëá, ç åêìÜèçóç áõôþí ôùí ôå÷íéêþí åßíáé äýóêïëç õðüèåóç, åãåßñåé ðïëëÝò áðáéôÞóåéò êáé ãé’áõôü ðñÝðåé íá åðéôñÝðåôáé ó’åêåßíïõò ðïõ åðéäåéêíýïõí éäéáßôåñï åíäéáöÝñïí óôïí ôïìÝá áõôüí.[11]

Å ðß ëï ãïò Ç åêñçêôéêÞ åîÝëéîç ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò ôéò

14

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôåëåõôáßåò äåêáåôßåò Ýäùóå ôåñÜóôéá þèçóç óôçí éáôñéêÞ ãíþóç êáé áðïôÝëåóå ôï êõñßáñ÷ï óôïé÷åßï óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôïõ 20ïý áéþíá. Ç åíäïóêüðçóç åßíáé ï ôïìÝáò ôçò ÉáôñéêÞò ðïõ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ãíþñéóå ôéò ðéï åíôõðùóéáêÝò åîåëßîåéò. Ïé ìåôáâïëÝò óôïí ôïìÝá áõôüí ðñáãìáôïðïéïýíôáé ìå ôá÷ýôáôï ñõèìü. Ðïëëïß ðéóôåýïõí üôé Ý÷åé áíáôåßëåé ìéá íÝá åðï÷Þ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò. Ï ÷åéñïõñãüò, Ý÷ïíôáò ôçí Üìåóç åõèýíç ãéá ôç æùÞ åíüò áíèñþðïõ, Ý÷åé éåñü êáèÞêïí íá åßíáé äéåîïäéêÜ åíçìåñùìÝíïò ìÝóá óôï óçìåñéíü “÷åßìáññï” ôùí ðñïóöåñüìåíùí ãíþóåùí êáé ðñÝðåé íá áíáäåéêíýåôáé ðñùôïðüñïò óôéò íÝåò åîåëßîåéò ôçò åðéóôÞìçò. Åßíáé åðéâåâëçìÝíï ï ÷åéñïõñãüò íá åßíáé äåéíüò åíäïóêüðïò, ìå âáèéÜ ãíþóç ôïõ áíôéêåéìÝíïõ, ãéá íá ìðïñåß íá áíôáðïêñéèåß óôéò áíÜãêåò ôçò óýã÷ñïíçò ÷åéñïõñãéêÞò.[24] Ç åíäïóêüðçóç áðïôåëåß áíáðüóðáóôï ìÝñïò ôçò ôñÝ÷ïõóáò ÷åéñïõñãéêÞò.[29] Ïé õðåýèõíïé ôùí åêðáéäåõôéêþí ðñïãñáììÜôùí êáé ïé áñìüäéïé ôùí ÷åéñïõñãéêþí åôáéñåéþí ðñÝðåé íá âñßóêïíôáé óå óõíå÷Þ åãñÞãïñóç êáé äéáñêÞ åðáãñýðíçóç ãéá ìßá åíåñãü ðáñïõóßá êáé ïõóéáóôéêÞ óõììåôï÷Þ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óôï ÷þñï ôçò åíäïóêüðçóçò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Áõôü ìðïñåß íá åðéôåõ÷èåß ìå ôçí åíóùìÜôùóç êáé åäñáßùóç ôçò åíäïóêüðçóçò óôá åêðáéäåõôéêÜ ðñïãñÜììáôá ôùí åéäéêåõüìåíùí ÷åéñïõñãþí.[8] Óôéò ìÝñåò ìáò áëëÜ êáé óôï Üìåóï ìÝëëïí, ôüóï äéåèíþò üóï êáé óôç ÷þñá ìáò, ôá èåñáðåõôéêÜ ðñïâëÞìáôá ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò ìðïñïýí íá åðéëõèïýí êáôÜ ôïí êáëýôåñï äõíáôü ôñüðï ìüíï ìå ôç ãüíéìç óõíåñãáóßá üëùí ôùí éáôñþí ôùí óõíáöþí åéäéêïôÞôùí. Ç ìåãÜëç ðñüïäïò óôçí éáôñéêÞ ãíþóç êáé ôçí ôå÷íïëïãßá åìðÝäùóå ôçí éäÝá üôé ãéá ôçí êáëýôåñç ðáñï÷Þ õðçñåóéþí óôïí ðÜó÷ïíôá áóèåíÞ ðñÝðåé íá áðïêáôáóôáèïýí áñìïíéêÝò ó÷Ýóåéò êáé íá êáëëéåñãçèåß Ýíá åðïéêïäïìçôéêü ðíåýìá áãáóôÞò óõíåñãáóßáò éäéáßôåñá ìåôáîý ÷åéñïõñãþí êáé ãáóôñåíôåñïëüãùí.[6] Ï ðïëõäÜðáíïò ôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò óôï ßäéï íïóïêïìåßï ðñÝðåé íá âñßóêåôáé óôç äéÜèåóç êáé ôùí äýï ïìÜäùí éáôñþí. ×åéñïõñãïß êáé ìç ÷åéñïõñãïß äåí ðñÝðåé íá éäéïðïéïýíôáé êáé íá ìïíïðùëïýí ôçí åíäïóêüðçóç áðïêëåéóôéêÜ ãéá äéêü ôïõò üöåëïò.[14] ÐñÝðåé íá ðáñáìåñßæïõí êÜèå åßäïõò óõíôå÷íéáêÞ áíôßëçøç êáé áíôáãùíéóôéêÞ äéáöïñÜ êáé íá åóôéÜæïõí ôéò ðñïóðÜèåéÝò ôïõò óôç äéåýñõíóç ôùí åöáñìïãþí ôçò åíäïóêüðçóçò.[5,34] Ïé íÝåò ôå÷íïëïãßåò, ïé íÝïé ðñïóáíáôïëéóìïß, ï óõãêåñáóìüò ôùí

óõíáöþí åéäéêïôÞôùí êáé ç ïõóéáóôéêÞ óõíåñãáóßá, óõìâÜëëïõí áöåíüò óôçí êáëýôåñç êáôáíüçóç ôùí éáôñéêþí ðñïâëçìÜôùí êáé óôçí êáëýôåñç áíôéìåôþðéóç ôùí âáñÝùí ðåñéóôáôéêþí êáé áöåôÝñïõ óôçí ïéêïíïìéêüôåñç áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí. Ç áíôßëçøç ðïõ äåóðüæåé åßíáé üôé ìðïñåß íá åíäïóêïðåß êÜèå éáôñüò, ãéá ôïí ïðïßï ôï ðåðôéêü óýóôçìá åìðßðôåé óôï ðåäßï ôçò åéäéêüôçôÜò ôïõ êáé óôá åðéóôçìïíéêÜ ôïõ åíäéáöÝñïíôá. ¸íá ðéóôïðïéçôéêü éêáíüôçôáò óôçí åíäïóêüðçóç åßíáé ìßá áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç, üðùò áíôßóôïé÷á åßíáé ïé ÷åéñïõñãéêÝò ðñÜîåéò ãéá ôï ÷åéñïõñãü.[24] Ç óýã÷ñïíç âéïúáôñéêÞ ôå÷íïëïãßá Ý÷åé äéáíïßîåé áôåëåýôçôïõò ïñßæïíôåò óôïí ôïìÝá ôçò åíäïóêüðçóçò. Ôå÷íéêÝò êáé ìÝèïäïé ðïõ ìÝ÷ñé ðñéí áðü ëßãï áíÞêáí óôï ÷þñï ôçò öáíôáóßáò, ôþñá Ý÷ïõí ãßíåé ðñáãìáôéêüôçôá. Ôá üñéá ôçò åíäïóêüðçóçò ôïõ ìÝëëïíôïò åßíáé äõóäéÜêñéôá êáé ÷ùñßò áìöéâïëßá ç åíäïóêüðçóç ôùí åðüìåíùí äåêáåôéþí èá åßíáé ôåëåßùò äéáöïñåôéêÞ áðü ôç óçìåñéíÞ, êáèþò áõôÞ åîåëßóóåôáé áäéÜêïðá, êáé ìüíï ï åëåýèåñïò åðéóôçìïíéêüò óôï÷áóìüò êáé ç äçìéïõñãéêÞ öáíôáóßá åßíáé ðëÝïí óå èÝóç íá ðñïäéáãñÜøïõí ôá ìåëëïíôéêÜ ôçò åðéôåýãìáôá. Áíáìößâïëá, óå üëç áõôÞ ôç äéåñãáóßá ï ÷åéñïõñãüò èá äéáäñáìáôßóåé ðñùôáãùíéóôéêü êáé èåìåëéáêü ñüëï.[3] Ç åîÝëéîç åßíáé Íüìïò ôçò æùÞò êáé åêåßíïé ðïõ âëÝðïõí ìüíï óôï ðáñåëèüí Þ óôï ðáñüí åßíáé âÝâáéï üôé èá ÷Üóïõí ôï ìÝëëïí.[12] Ôï ìÝëëïí ôçò ÷åéñïõñãéêÞò êáé ç åðéìåëçìÝíç öñïíôßäá ôùí áóèåíþí åðéâÜëëïõí ôçí õëïðïßçóç ôùí ðáñáêÜôù óôü÷ùí: • Ôçí åìðÝäùóç êáé áðïäï÷Þ ôïõ ñüëïõ ôïõ ÷åéñïõñãïý ùò åíäïóêüðïõ.[23] • Ôçí åêðáßäåõóç êáé ðñïåôïéìáóßá êÜèå íÝïõ ÷åéñïõñãïý óôçí áõôïôåëÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ åöáñìïãÞ üëùí ôùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí.[33] • Ôç äéÜèåóç åíäïóêïðéêïý ôìÞìáôïò êáé ÷åéñïõñãïýåêðáéäåõôÞ, óå êÜèå ðñüãñáììá åêðáßäåõóçò åéäéêåõüìåíùí ÷åéñïõñãþí.[9]

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2.

Dent LT, Arbor A. The surgeon and fiberoptic endoscopy. Surg Gynecol Obstet, 137:278, 1973.

Hirschowitz B. Development and application of endoscopy.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 1

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Gastroenterology, 104:337-342, 1993.

Manegold BC. Editorial. Surg Endosc, 1:1, 1987.

Moody GF. Surgical Gastroenterology; Problems and solutions.

Am J Surg, 145:2-5, 1983.

Donahue P, Sugitani A. Gastrointestinal endoscopy and general surgical practice. Gastrointest Endosc, 5:330-333, 1991. ÅëåõèåñéÜäçò Å. Ï ÷åéñïõñãüò ðñÝðåé íá åíäïóêïðåß. Åëëçí. ×åéñïõñã. 60, 1988.

Manegold BC. Progress in Gastrointestinal Endoscopy. World J Surg, 13:41, 1989.

Danzi JT, Sayre PA. Endoscopy and the surgeon. Am Coll Surg Bull, 69:30-32, 1984.

Dent LT, Kukora I, Leibrandt T. Teaching surgical endoscopy of the gastrointestinal tract. World J Surg, 13:202-205, 1989.

Berci G. Is surgical endoscopy necessary? Surg Endosc, 1:2-3, 1987.

Achord LJ. Who said surgeons had to be trained in Gastrointestinal Endoscopy? Am J Gastroenterol, 79:322-323, 1984. Óìðáñïýíçò Í×. Ç ÷åéñïõñãéêÞ åîÝëéîç êáé êñßóç. Ï ÷åéñïõñãüò ÷ùñßò ìÝëëïí Þ ôï ìÝëëïí ÷ùñßò ÷åéñïõñãü. ÅíáñêôÞñéá Ïìéëßá, ×É× ÐáíåëëÞíéï ÓõíÝäñéï ×åéñïõñãéêÞò, 1994.

Schapiro M. Who should be doing gastrointestinal endoscopy?

JAMA, 254, 1981.

Dent LT. Surgeons, gastroenterologists, endoscopists. Surg Gynecol Obstet, 153:733, 1981.

Kukora J, Clericuzio C, Dent T. The case for surgical training in gatrointestinal endoscopy. Am J Gastroenterol, 79:907-909, 1984.

Dent LT. Credentialing and priviliging for Endoscopic and Laparoscopic Surgery. In Endoscopic Surgery, edited by Greene and Ponsky, Saunders, 1994.

Cuschieri A, Buess G, Perissat J (eds). Operative Manual of Endoscopic Surgery. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1992.

Barkin J, Cesar A, Rhelan D. Advanced Therapeutic Endoscopy.

Åíäïóêüðçóç êáé ×åéñïõñãüò

15

Raven Press, 1990.

19. Chung R. Therapeutic endoscopy in Gastrointestinal Surgery.

Churchill Livingstone, 1987.

20. Demling L, Koch H. Operative Endoscopy. Past and Future.

Schattauer FK, Verlag, 1977.

21. Greene, Ponsky. Endoscopic Surgery. WB Saunders Company, 1994.

22. Classen M, Geenen J, Kawai K. Nonsurgical Biliary Drainage.

Springer-Verlag, 1984.

23. Demling L. Operative Endoscopie. Schattauer FK, Verlag, Stuttgart, New York, 1976.

24. Silen W. Surgeons and Gastrointestinal Endoscopy. Am J Gastroenterol, 80:232, 1986.

25. Mansberger A, Bowden T, Hooks VH. Gastrointestinal endoscopy and the surgeon. Surgical Rounds, 4:24-28, 1981.

26. American Board of Surgery. Inc: Booklet of Information.

Philadelphia, 1985.

27. Rodning C, Zingarelli W, Webb W, Curreri PW. Surgical endoscopy training in a university program. Ann Surg, 203:272274, 1986.

28. Guide for Residency Programs in Surgery and Pediatric Surgery 1980. Chicago: American Board of Surgery and American College of Surgeons, 1980.

29. SAGES Guidelines. Surg Endosc, 7:144-145, 1993.

30. Riemann JF. Ausbildung in der Endoscopie-aus internistischer sicht. Endoskopie heute 4:209-211, 1990.

31. Schwesinger W, Levine B. Endoscopy training in a general surgery program. Arch Surg, 119:384-386, 1984.

32. Myers OJ, Ragland JJ. Fiberoptic endoscopy of the gastrointestinal tract in surgical training. Surg Gynecol Obstet, 170:283-286, 1990.

33. Dasmahapatra K, Najem A, Cheung N. Surgical endoscopy training in a university program. Am Surg, 6:287-290, 1986.

Êåöáëáéï 2 Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç • • • • • • • • • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ Åðéäçìéïëïãßá Ïñéóìïß Ðñïåôïéìáóßá áóèåíïýò Ï ñüëïò ôçò Åíäïóêüðçóçò ×ñüíïò åîÝôáóçò ¼ñãáíá Áíôåíäåßîåéò ÐñïãíùóôéêÜ åõñÞìáôá áðü ôçí Åíäïóêüðçóç Êëéíéêïß ðñïãíùóôéêïß ðáñÜãïíôåò ÅíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé áéìüóôáóçò ÅðéðëïêÝò áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí Ç èÝóç ôçò ×åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò ×åéñïõñãéêÞ ôáêôéêÞ Ï ñüëïò ôïõ Åëéêïâáêôçñéäßïõ ôïõ ðõëùñïý

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

Åé óá ãù ãÞ Ç áéìïññáãßá áðïôåëåß åêäÞëùóç äéáöüñùí ðáèÞóåùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò, áðü ôç óôïìáôéêÞ êïéëüôçôá ìÝ÷ñé ôïí ðñùêôü. ¼ôáí, üìùò, áíáöåñüìáóôå óå “áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü”, åííïïýìå ôï ôìÞìá åêåßíï ðïõ åêôåßíåôáé áðü ôç óôïìáôéêÞ êïéëüôçôá ìÝ÷ñé ôçí áñ÷Þ ôçò íÞóôéäáò (óýíäåóìïò ôïõ Treitz). ÐåðôéêÜ èåùñïýíôáé ôá Ýëêç åêåßíá ðïõ ùò áéôéïðáèïãåíåôéêÞ âÜóç Ý÷ïõí ôç äñÜóç ôçò ðåøßíçò êáé ôïõ õäñï÷ëùñéêïý ïîÝïò åðß ôïõ âëåííïãüíïõ ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá. Äéáöïñïðïéïýíôáé Ýôóé áðü Üëëá Ýëêç, üðùò ôï óõöéëéäéêü, ôï êïêêéùìáôþäåò, ôï öõìáôéþäåò ê.Ü. Ç ïîåßá áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü ðïõ ïöåßëåôáé óôá ðåðôéêÜ Ýëêç ðáñáìÝíåé êáé óÞìåñá Ýíá áðü ôá ïîýôåñá ðñïâëÞìáôá ôçò êáèçìåñéíÞò éáôñéêÞò ðñáêôéêÞò. Åîáêïëïõèåß íá áðïôåëåß ðñüêëçóç ãéá ôïí éáôñü, êõñßùò ãéá ôç äñáìáôéêüôçôá ìå ôçí ïðïßá óõ÷íÜ åêäçëþíåôáé êáèþò êáé ãéá ôç óçìáíôéêÞ èíçôüôçôá áðü ôçí ïðïßá óõíïäåýåôáé. Ç êáôáíüçóç ôùí ðáèïãåíåôéêþí ìç÷áíéóìþí ôçò ãáóôñåíôåñéêÞò áéìïññáãßáò êáé ç åðéóôçìïíéêÞ ôçò áíôéìåôþðéóç åäñáéþèçêáí ôéò ôåëåõôáßåò ìüíï äåêáåôßåò, ìåôÜ ôçí áíÜðôõîç ðïëëþí êëÜäùí ôçò éáôñéêÞò, üðùò ôçò ðáèïöõóéïëïãßáò êáé ÷åéñïõñãéêÞò öõóéïëïãßáò, ôçò äéáãíùóôéêÞò êáé åðåìâáôéêÞò áêôéíïëïãßáò, ôçò åíäïóêüðçóçò, ôçò ðõñçíéêÞò öõóéêÞò ê.Ü. Ç áíáãíþñéóç üìùò ôùí ïìÜäùí ôïõ áßìáôïò êáé ç áóöáëÞò ìåôÜããéóç áðïôÝëåóáí ôï óçìáíôéêüôåñï óôáèìü óôçí ïñèïëïãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ìáæéêÞò áðþëåéáò áßìáôïò. Ç áðïôåëåóìáôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå áéìïññáãßá áðü ôï ðåðôéêü óýóôçìá åîáñôÜôáé êáôÜ êýñéï ëüãï áðü ôçí åðÜñêåéá ôïõ êëéíéêïý éáôñïý êáé ôçí éêáíüôçôÜ ôïõ ãéá ëÞøç Ýãêáéñçò êáé ïñèÞò áðüöáóçò. ÐñïûðïèÝóåéò, üìùò, ãé’áõôü åßíáé ç êáëÞ ãíþóç ôçò áéôéïëï-

ãßáò ôçò áéìïññáãßáò, ç êáôáíüçóç ôçò ðáèïöõóéïëïãßáò ôùí êõêëïöïñéáêþí äéáôáñá÷þí, ç äõíáôüôçôá ÷ñçóéìïðïßçóçò ôùí óýã÷ñïíùí äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí ìÝóùí êáé ç åýóôï÷ç êáé Ýãêáéñç êñéôéêÞ áðüöáóç ãéá ôçí ðéï êáôÜëëçëç óôçí êÜèå ðåñßðôùóç, óõíôçñçôéêÞ, åðåìâáôéêÞ, åíäïóêïðéêÞ Þ ÷åéñïõñãéêÞ, áíôéìåôþðéóç. ÏõóéáóôéêÞ óõìâïëÞ óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áéìïññáãéþí ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ôá ðåðôéêÜ Ýëêç áðïäßäåôáé óôçí åðéèåôéêÞ äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ôáêôéêÞ, ç ïðïßá åöáñìüæåôáé ïëïÝíá êáé åõñýôåñá óôéò åîåéäéêåõìÝíåò ìïíÜäåò ìåãÜëùí íïóïêïìåßùí.

Å ðé äç ìéï ëï ãß á Ç óõ÷íüôåñç áéôßá ôçò áéìïññáãßáò áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü åßíáé ôï Ýëêïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ¸÷åé õðïëïãéóèåß üôé óå áóèåíåßò ìå Ýëêïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ç ðéèáíüôçôá åêäÞëùóçò áéìïññáãßáò óå äéÜóôçìá 10 åôþí ìåôÜ ôç äéÜãíùóç ôçò ðáèÞóåùò öèÜíåé ôï 25%, åíþ óå ðïóïóôü 10% ç áéìïññáãßá áðïôåëåß ôçí ðñþôç åêäÞëùóç ôçò íüóïõ. Ç ðéèáíüôçôá áéìïññáãßáò áðü ôï Ýëêïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ åßíáé ìéêñüôåñç, áëëÜ óõíÞèùò ç êáôÜóôáóç åßíáé ðéï óïâáñÞ. Ïé êõñéüôåñïé ëüãïé åßíáé: (1) ç ðëïõóéüôåñç êáé ôåëéêÞ áéìÜôùóç ôïõ åëÜóóïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé (2) ç óõ÷íüôåñç åêäÞëùóÞ ôçò óå çëéêéùìÝíá Üôïìá, ðïõ åßíáé åðéâáñõìÝíá ìå óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá. Ç èíçôüôçôá áðü áéìïññáãßá Ýëêïõò ôïõ óôïìÜ÷ïõ åßíáé äéðëÜóéá áðü ôçí áíôßóôïé÷ç ôïõ äùäåêáäáêôõëéêïý Ýëêïõò. ÐáñÜ ôçí åíôõðùóéáêÞ ðñüïäï óôç öáñìáêåõôéêÞ áãùãÞ, óôçí åíôáôéêÞ èåñáðåßá êáé óôçí åíäïóêüðçóç, ç èíçôüôçôá áðü ôá áéìïññáãïýíôá Ýëêç äåí Ý÷åé ìåéùèåß êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç. ÐñïóÝôé, äåí äéáöáßíïíôáé ôÜóåéò åíôõðùóéáêÞò ìåßùóçò, üðùò áíáìåíüôáí, ìå ôçí åöáñìïãÞ ôùí óýã÷ñïíùí åðéôåõãìÜôùí ôçò éáôñéêÞò åðéóôÞìçò.

19

20

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá ôçò áéìïññáãßáò áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü óå äýï ðïëõêåíôñéêÝò ìåëÝôåò óôç äåêáåôßá ôïõ 1970 Þôáí 10,8%[1] êáé 8,9% [2] áíôßóôïé÷á. ¢îéá ëüãïõ åßíáé ç ìåôáâïëÞ ôùí åðéäçìéïëïãéêþí äåäïìÝíùí óôç íüóï ôïõ ðåðôéêïý Ýëêïõò. ÐáñÜ ôç äñáóôéêÞ åëÜôôùóç ôçò åðßðôùóçò ôçò íüóïõ, êõñßùò ìå ôç ÷ñÞóç ôùí áíôéåëêùôéêþí öáñìÜêùí êáé ôçí åêñßæùóç ôïõ åëéêïâáêôçñéäßïõ ôïõ ðõëùñïý, ç óõ÷íüôçôá ôùí áéìïññáãéþí ðáñïõóéÜæåé áõîçôéêÞ ôÜóç êáé åðéöÝñåé åðéâÜñõíóç óôç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá. Áðü ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ðñïêýðôåé üôé ç áéìïññáãßá áðü ôá ðåðôéêÜ Ýëêç Ý÷åé êáôáóôåß íüóïò êõñßùò ôçò ðñï÷ùñçìÝíçò çëéêßáò. ÐñÜãìáôé, ôï ðïóïóôü ôùí çëéêéùìÝíùí áóèåíþí (> 60 Ýôç) ìå áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò áõîÞèçêå åíôõðùóéáêÜ áðü 30%, ðïõ áíáëïãïýóå óôéò ìåëÝôåò ðñéí áðü 40 Ýôç, óå 60% óôéò êëéíéêÝò ìåëÝôåò ôçò ôåëåõôáßáò äåêáåôßáò. ÁíáìÝíåôáé íá óçìåéùèåß áêüìç ìåãáëýôåñç áýîçóç óôïí åðéðïëáóìü ôçò íüóïõ, êáèüóïí, ìå ôç âåëôßùóç ôïõ êïéíùíéêïâéïôéêïý åðéðÝäïõ, ðáñáôåßíåôáé ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò ôïõ áíèñþðïõ êáé ç ÷ñÞóç ôùí ìç óôåñéíïåéäþí áíôéöëåãìïíùäþí öáñìÜêùí ãßíåôáé åõñýôåñç. Ëüãù ôùí äåäïìÝíùí áõôþí, äåí ðñïóäïêÜôáé èåáìáôéêÞ åëÜôôùóç óôç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá, ðáñÜ ôç âåëôßùóç ôùí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí êáé ôçò óõíïëéêÞò áíôéìåôþðéóçò. Ôï 1993, ìéá óõãêåíôñùôéêÞ ìåëÝôç ðïõ Ýãéíå óå 74 íïóïêïìåßá ôçò ÌåãÜëçò Âñåôáíßáò óå ðëçèõóìü 15 åêáôïììõñßùí áôüìùí, Ýäåéîå üôé ç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü Þôáí 14,7%. Ôçí ðéï óõ÷íÞ áéôßá ôùí áéìïññáãéþí áðïôåëïýóáí ôá ðåðôéêÜ Ýëêç êáé ç èíçôüôçôá óôçí ïìÜäá áõôÞ áíåñ÷üôáí óå 12%.[3] Ç èíçôüôçôá Ý÷åé Üìåóç ó÷Ýóç ìå ôçí çëéêßá ôùí áóèåíþí êáé êõìáßíåôáé áðü 3%, ãéá åêåßíïõò ðïõ åßíáé êÜôù áðü 60 Ýôç, Ýùò êáé 20% óôïõò ìåãáëýôåñïõò áðü 80 Ýôç. ÅðçñåÜæåôáé åðßóçò áñíçôéêÜ êáé áðü ôá Üëëá óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá. ¼ôáí ï áóèåíÞò äåí Ý÷åé Üëëç ðÜèçóç, ç èíçôüôçôá åßíáé 4%, êáé óå áóèåíåßò ìå çëéêßá ìéêñüôåñç ôùí 60 åôþí ç èíçôüôçôá êáôÝñ÷åôáé óôï 0,1%. Ç áéìïññáãßá ðïõ åêäçëþíåôáé óôï äéÜóôçìá ôçò íïóçëåßáò ôïõ áóèåíïýò óõíïäåýåôáé áðü èíçôüôçôá ðïõ öèÜíåé ôï 33%.

Ï ñé óìïß Ç âáñýôçôá ôçò áéìïññáãßáò åêôéìÜôáé áðü ôçí ðïóüôçôá ôïõ áðïëåóèÝíôïò áßìáôïò. Ç áéìïññáãßá ìåôÜ áðü áðþëåéá 10-15% ôïõ áßìáôïò êñßíåôáé ùò åëáöñÜ, ìåôÜ

áðü áðþëåéá 15-35% ôïõ áßìáôïò ùò ìÝôñéá êáé ìåôÜ áðü áðþëåéá ðåñéóóüôåñïõ áðü 40% ôïõ áßìáôïò ùò âáñéÜ. Óôïí êáèïñéóìü ôçò âáñýôçôáò ôçò áéìïññáãßáò ëáìâÜíåôáé õð’üøéí êáé ï ñõèìüò ôçò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò, üðùò åðßóçò êáé ôá ðñïûðÜñ÷ïíôá íïóÞìáôá Þ ç ÷ñüíéá ëÞøç öáñìÜêùí (ð.÷. áíôéõðåñôáóéêÜ), ôá ïðïßá åßíáé äõíáôüí íá ôñïðïðïéÞóïõí ôçí áíôßäñáóç ôïõ ïñãáíéóìïý. Ç ÷ñïéÜ ôçò êåíþóåùò äåí åßíáé áóöáëÝò êñéôÞñéï ôïõ ýøïõò ôïõ óçìåßïõ ôçò ãáóôñåíôåñéêÞò áéìïññáãßáò, ãéáôß áõôü Ý÷åé ó÷Ýóç ðåñéóóüôåñï ìå ôçí ôá÷ýôçôá äéåëåýóåùò ôïõ áßìáôïò áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá ðáñÜ ìå ôçí áíáôïìéêÞ èÝóç ôçò áéìïññáãßáò. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé ìåñéêÝò öïñÝò ç áéìïññáãßá áðü ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêü Ýëêïò åêäçëþíåôáé ìå åíôåñïññáãßá, ëüãù ôçò ôá÷åßáò äéåëåýóåùò ôïõ áßìáôïò óôïí åíôåñéêü áõëü. Åßíáé ãíùóôü üôé ìåãÜëåò ðïóüôçôåò áßìáôïò óôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá áõîÜíïõí ôïí åíôåñéêü ðåñéóôáëôéóìü. Ç ðáñáìïíÞ ôïõ áßìáôïò ãéá áñêåôÝò þñåò óôï Ýíôåñï Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá, ìå ôçí åðßäñáóç ôïõ ãáóôñéêïý õãñïý Þ ôçò ìéêñïâéáêÞò ÷ëùñßäáò êáé ôùí äéáöüñùí ðåðôéêþí åíæýìùí, íá áðïêôÞóåé ôï ìáýñï óêïýñï ÷ñþìá (ìåôáôñïðÞ ôçò áéìïóöáéñßíçò óå áéìáôßíç). ÁéìáôÝìåóç åßíáé ï åìåôüò áßìáôïò ìå åìöÜíéóç áðü áíïéêôü åñõèñü áßìá Ýùò êáöåïåéäÝò, ðïõ ïöåßëåôáé óå áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ôï ÷ñþìá êáé ç åìöÜíéóç ôïõ áßìáôïò Ý÷ïõí ó÷Ýóç ìå ôïí åíôïðéóìü êáé ôï ñõèìü ôçò áéìïññáãßáò, üðùò åðßóçò êáé ìå ôï ñõèìü ôçò åêêÝíùóçò ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ç êáöåïåéäÞò áéìáôÝìåóç õðïäçëþíåé üôé ôï áßìá Ý÷åé Ýñèåé óå åðáöÞ ìå ôï ãáóôñéêü õãñü ãéá áñêåôü ÷ñüíï, þóôå ç áéìïóöáéñßíç íá ìåôáôñáðåß óå ìåèáéìïóöáéñßíç, åíþ ç ðáñïõóßá ðçãìÜôùí åßíáé äçëùôéêÞ ôçò ìáæéêÞò áéìïññáãßáò. ÌÝëáéíá ÷áñáêôçñßæåôáé ç ðáñïõóßá óêïõñü÷ñïùí êïðñÜíùí, ìáýñùí ìå åìöÜíéóç ðßóóáò êáé Ýíôïíç äõóïóìßá, ðïõ åßíáé áðïôÝëåóìá äéÜóðáóçò ôçò áéìïóöáéñßíçò óôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá. Áðþëåéá ìüíï 60 ml áßìáôïò åßíáé áñêåôÞ ãéá íá åêäçëùèåß ç ìÝëáéíá. Åßíáé áíáãêáßï íá äéá÷ùñéóèåß áðü ôá óêïõñü÷ñùá êüðñáíá ðïõ ïöåßëïíôáé óå äéÜöïñåò ôñïöÝò Þ öÜñìáêá (ð.÷. óßäçñï, âéóìïýèéï). Áéìáôï÷åóßá (áéìïññáãéêÞ êÝíùóç Þ åíôåñïññáãßá) åßíáé ç áðïâïëÞ æùçñïý åñõèñïý áßìáôïò áðü ôï ïñèü, ðïõ ïöåßëåôáé óõíÞèùò óå áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü. ÌåñéêÝò öïñÝò üìùò ðáñáôçñåßôáé êáé óå ìáæéêÞ áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ËáíèÜíïõóá áéìïññáãßá åßíáé ç ìç åìöáíÞò áðþëåéá áßìáôïò, ç ïðïßá áðïêáëýðôåôáé ìüíï êáôüðéí åîåôÜóåùò ôùí êïðñÜíùí ìå ÷çìéêü áíôéäñáóôÞñéï. Ç óõíçèÝóôåñç êëéíéêÞ åêäÞëùóç åßíáé ç óéäçñïðåíéêÞ áíáéìßá. ÌáæéêÞ ÷áñáêôçñßæåôáé ç áéìïññáãßá åêåßíç, êáôÜ ôçí ïðïßá ï áóèåíÞò äéáêïìßæåôáé óôï íïóïêïìåßï óå êáôÜóôáóç ïëéãáéìéêÞò êáôáðëçîßáò (shock), Þ áðáéôïýíôáé ìåôáããßóåéò áßìáôïò ðÜíù áðü 1 ìïíÜäá áíÜ 6-8 þñåò, ðñïêåéìÝíïõ ï áóèåíÞò íá äéáôçñçèåß óå êáôÜóôáóç áéìïäõíáìéêÞò éóïññïðßáò. Õðïëïãßæåôáé ôüôå üôé ï áóèåíÞò Ý÷åé áðïëÝóåé ðÜíù áðü 1.500 ml áßìáôïò Þ ðÜíù áðü ôï 30% ôïõ êõêëïöïñïýíôïò üãêïõ ôïõ áßìáôïò. ÕãéÞò ïñãáíéóìüò, ìåôÜ áðü áðþëåéá ôïõ 20% ôïõ üãêïõ ôïõ áßìáôïò óå ìéêñü ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, áíôáðïêñßíåôáé ìå áããåéïóýóðáóç óå ìç æùôéêÜ üñãáíá, üðùò åßíáé ïé ìýåò êáé ôï äÝñìá, êáé ôá ìüíá åíï÷ëÞìáôá ðïõ áíáöÝñïíôáé åßíáé ôï Ýíôïíï áßóèçìá äßøáò êáé ç åîÜíôëçóç. ÌåôÜ áðü áðþëåéá ìÝ÷ñé êáé 40% ôïõ åíäïáããåéáêïý üãêïõ, ï áóèåíÞò åêäçëþíåé ôçí ðëÞñç åéêüíá ôçò õðïïãêáéìéêÞò êáôáðëçîßáò, ìå ù÷ñüôçôá, øõ÷ñïýò éäñþôåò, ôá÷õêáñäßá êáé ïëéãïõñßá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áðþëåéáò ìåãáëýôåñçò áðü 40% ôïõ áßìáôïò, ðñïêýðôåé âáñéÜ õðïïãêáéìéêÞ êáôáðëçîßá, ìå íçìáôïåéäÞ óöõãìü, áíçóõ÷ßá, óýã÷õóç, äéåãåñôéêÞ êáôÜóôáóç, éó÷áéìßá ôïõ ìõïêáñäßïõ êáé áíïõñßá, ðïõ áí äåí áíôéìåôùðéóèåß Ýãêáéñá, êáèßóôáôáé ìç áíáóôñÝøéìç.

Ðñï å ôïé ìá óß á á óèå íïýò Áñ ÷é êÞ å êôß ìç óç Óå êÜèå áóèåíÞ ìå áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò, âáóéêÞ ðñïôåñáéüôçôá áðïôåëåß ç ðñïóåêôéêÞ åêôßìçóç ùò ðñïò ôç âáñýôçôá ôçò áéìïññáãßáò êáé ç Üìåóç áíôéìåôþðéóç ôçò êáôáðëçîßáò. Áðüðåéñåò ðñþéìçò äéÜãíùóçò êáé èåñáðåßáò åéäéêþí ðáèÞóåùí ðñÝðåé íá ìåôáôåèïýí óå ïøéìüôåñï äéÜóôçìá. Ç Ýêâáóç ôïõ áóèåíïýò ìå áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü åîáñôÜôáé óå óçìáíôéêü âáèìü áðü ôç óõíïëéêÞ áíôéìåôþðéóÞ ôïõ ðñéí áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ Þ ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. Ç ïñèÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò ìå áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü ðåñéëáìâÜíåé ôçí áõóôçñÞ ôÞñçóç ðñùôïêüëëïõ èåñáðåõôéêÞò ôáêôéêÞò, ôç óýóôáóç åéäéêÞò ïìÜäáò êáé ôçí áñìïíéêÞ óõíåñãáóßá ðáèïëüãùí êáé ÷åéñïõñãþí, ìå ðñþôéóôç ðñïôåñáéüôçôá ìüíï ôïí áóèåíÞ ðïõ áéìïññáãåß.

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

21

ÁìÝóùò ìåôÜ ôçí ðáñáëáâÞ ôïõ áóèåíïýò, åßíáé ïõóéáóôéêü íá áðáíôçèïýí ôá áêüëïõèá åñùôÞìáôá: 1. Åßíáé áíïéêôÞ ç áåñïöüñïò ïäüò; 2. ÕðÜñ÷åé åíåñãüò áéìïññáãßá; 3. Åßíáé ï áóèåíÞò õðïïãêáéìéêüò; Ôï ðñùéìüôåñï óçìåßï óçìáíôéêÞò áðþëåéáò áßìáôïò åßíáé ç ôá÷õêáñäßá. Ç êáôáðëçîßá êáôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò óôï íïóïêïìåßï åßíáé óõíõöáóìÝíç ìå áõîçìÝíåò áðáéôÞóåéò ìåôáããßóåùí, ìåãÜëç ðéèáíüôçôá ÷åéñïõñãéêÞò áíôéìåôþðéóçò êáé õøçëÞ èíçôüôçôá. Ï áéìáôïêñßôçò äåí ìåôáâÜëëåôáé ôéò ðñþôåò þñåò ìåôÜ ôçí áéìïññáãßá êáé äåí áðïôåëåß áîéüðéóôï äåßêôç ôçò âáñýôçôÜò ôçò, êáèþò õðÜñ÷åé áíÜëïãç åëÜôôùóç óôï ðëÜóìá êáé ôá åñõèñÜ áéìïóöáßñéá. Ï áéìáôïêñßôçò èá óçìåéþóåé ðôþóç ìüíïí üôáí áðïêáôáóôáèåß ï üãêïò óôïí åíäïáããåéáêü ÷þñï êáé áõôü ìðïñåß íá áðáéôÞóåé 24-72 þñåò. Ç áíáæùïãüíçóç ôùí æùôéêþí ëåéôïõñãéþí ôïõ áóèåíïýò ðñïóëáìâÜíåé Üìåóç ðñïôåñáéüôçôá. Áêüìá êé üôáí ï áóèåíÞò åßíáé áéìïäõíáìéêÜ óôáèåñüò, ôïðïèåôåßôáé ôïõëÜ÷éóôïí Ýíáò öëåâïêáèåôÞñáò åõñåßáò äéáìÝôñïõ (14 Gauge) óå êåíôñéêÞ öëÝâá, ãéá ôç ÷ïñÞãçóç õãñþí, áßìáôïò Þ ôùí ðáñáãþãùí ôïõ, õðü ôïí Ýëåã÷ï ôçò êåíôñéêÞò öëåâéêÞò ðßåóçò. Ç áñôçñéáêÞ ðßåóç êáé ïé óöýîåéò ìåôñïýíôáé áíÜ ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá ìå áõôüìáôåò óõóêåõÝò, ï êïñåóìüò ôçò áéìïóöáéñßíçò ðñïóäéïñßæåôáé ìå ïîýìåôñï, åíþ ç êáñäéáêÞ ëåéôïõñãßá ðáñáêïëïõèåßôáé ìå óõíå÷Þ êáôáãñáöÞ ôïõ çëåêôñïêáñäéïãñáöÞìáôïò óå monitor. Ìå ñéíéêü êáèåôÞñá ÷ïñçãåßôáé áäéÜëåéðôá ìßãìá ïîõãüíïõ ìå ðõêíüôçôá 40-60%.

KáèåôÞñáò Swan-Ganz ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìüíï óå õøçëïý êéíäýíïõ áóèåíåßò, ôùí ïðïßùí ïé ðñïûðÜñ÷ïõóåò êáé óõíå÷éæüìåíåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò, áðïêëåßïõí åêôßìçóç ôùí ðñïóðáèåéþí áíáíÞøåùò ìå Üëëïõò ôñüðïõò. Ç äáêôõëéêÞ åîÝôáóç åëÝã÷åé ôçí ðáñïõóßá ìÝëáéíáò Þ åíôåñïññáãßáò. Ç ôåëåõôáßá õðïäçëþíåé ôá÷åßá äéÝëåõóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò áßìáôïò êáé, óõíåðþò, âáñéÜ áéìïññáãßá. Ç ôïðïèÝôçóç, åðßóçò, êáèåôÞñá óôçí ïõñïäü÷ï êýóôç ãéá ôçí ùñéáßá ìÝôñçóç ôùí ïýñùí åßíáé âáóéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôç äõíáôüôçôá ðáñáêïëïýèçóçò ôçò åðáñêïýò êáé âáèìéáßáò áíáðëÞñùóçò ôïõ åíäoáããåéáêïý üãêïõ. Ç ôïðïèÝôçóç ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá åßíáé ìßá áðü ôéò ðñþôåò åíÝñãåéåò ôïõ éáôñïý, êáèþò áõôüò åðéôñÝðåé ôçí ðáñáêïëïýèçóç ôçò åîÝëéîçò ôçò áéìïññáãßáò, ôéò ðëýóåéò ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôç ÷ïñÞãçóç öáñìáêåõôéêþí

22

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ïõóéþí. Ç áíáññüöçóç áéìïññáãéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ áðü ôï óôïìÜ÷é, ìÝóù ôïõ ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá, åðéâåâáéþíåé ôçí áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ç ðïóüôçôá êáé ç ðïéüôçôá ôïõ áßìáôïò ðïõ áíáññïöÜôáé áðïôåëïýí Ýíáí áîéüðéóôï äåßêôç ôïõ ñõèìïý áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò. ÅÜí ôï áíáññïöþìåíï ãáóôñéêü õãñü äåí ðåñéÝ÷åé áßìá, ôüôå áõôü ìðïñåß íá óçìáßíåé üôé: 1. Ä åí õðÜñ÷åé áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü.

2. Äåí åßíáé óùóôÞ ç èÝóç ôïõ ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá.

3.Óå ðåñßðôùóç áéìïññáãßáò óôï äùäåêáäÜêôõëï, äåí óõìâáßíåé åíôåñïãáóôñéêÞ ðáëéíäñüìçóç, ëüãù óðáóìïý ôïõ ðõëùñéêïý óöéãêôÞñá (Ýùò êáé ðïóïóôü 20% ôùí ðåñéðôþóåùí). Ç ýðáñîç ÷ïëÞò ÷ùñßò áßìá óôï áíáññïöþìåíï ãáóôñéêü õãñü åëá÷éóôïðïéåß ôçí ðéèáíüôçôá áéìïññáãßáò óôï äùäåêáäÜêôõëï. Óçìåßá ðåñéôïíáúêïý åñåèéóìïý êáôÜ ôçí êëéíéêÞ åîÝôáóç ôçò êïéëßáò ðñÝðåé íá åìâÜëëïõí ôïí éáôñü óå óêÝøåéò ðéèáíÞò óõíýðáñîçò äéáôñÞóåùò, ðïõ ðáñáôçñåßôáé óå 6% ôùí áóèåíþí.

É óôï ñé êü Áöïý ðáñáó÷åèïýí ïé åðåßãïõóåò ðñþôåò âïÞèåéåò óôïí áóèåíÞ, ìðïñåß íá ëçöèåß Ýíá óýíôïìï éóôïñéêü, áëëÜ êáôÜ ôï äõíáôüí ðëÞñåò, áðü ôïí ßäéï ôïí áóèåíÞ Þ áðü ôïõò ïéêåßïõò ôïõ. Ç ëÞøç ôïõ éóôïñéêïý ìå ìåèïäéêÞ ó÷ïëáóôéêüôçôá åßíáé ðñùôáñ÷éêÞò óçìáóßáò ãéá ôç äéÜãíùóç êáé ôïí åíôïðéóìü ôçò åóôßáò ôçò áéìïññáãßáò êáé ôçí åêôßìçóç ôçò ãåíéêÞò êáôÜóôáóçò ôïõ ïñãáíéóìïý. Ï ôñüðïò åìöÜíéóçò ôçò áéìïññáãßáò åßíáé áðü ôá ðñþôá æçôÞìáôá ðïõ ðñÝðåé íá äéåñåõíçèïýí. Ç åêäÞëùóç ôçò áéìïññáãßáò ìå áéìáôÝìåóç õðïäçëþíåé üôé ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò âñßóêåôáé óôï áíþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá. Áí ôá åìÝóìáôá åßíáé êáöåïåéäÞ êáé äåí Ý÷åé åðçñåáóèåß ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò, ç áðþëåéá ôïõ áßìáôïò åßíáé ìéêñÞ, åíþ ç áðïâïëÞ åñõèñïý áßìáôïò óçìáßíåé ðñüóöáôç, ìåãÜëç êáé óõíå÷éæüìåíç áéìïññáãßá. ÕðÜñ÷ïõí üìùò êáé ðåñéðôþóåéò üðïõ ç áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá åêäçëþíåôáé ìüíï ìå ìÝëáéíåò êåíþóåéò Þ, üôáí åßíáé ìáæéêÞ, áêüìá êáé ìå åíôåñïññáãßá. Óôçí ôåëåõôáßá ðåñßðôùóç óõíõðÜñ÷åé êáé êáôáðëçîßá. Áíôßèåôá, ç åíôåñïññáãßá ÷ùñßò äéáôÜñáîç

ôçò êõêëïöïñéáêÞò éóïññïðßáò õðïäçëþíåé áéìïññáãßá áðü ôï ðá÷ý Ýíôåñï. Ï ÷ñüíïò ôçò åêäÞëùóçò ôçò áéìïññáãßáò óå ó÷Ýóç ìå ôï ÷ñüíï ðñïóÝëåõóçò ôïõ áóèåíïýò óôïí éáôñü ãéá åîÝôáóç êáèþò êáé ç ãåíéêÞ åìöÜíéóç ôïõ áóèåíïýò åßíáé óôïé÷åßá äçëùôéêÜ ôçò âáñýôçôáò ôçò áéìïññáãßáò. ¼ôáí ï áóèåíÞò áíáöÝñåé 1-2 ìÝëáéíåò êåíþóåéò ãéá áñêåôÝò çìÝñåò, ÷ùñßò áíÜëïãç åðéâÜñõíóç ôçò ãåíéêÞò ôïõ êáôÜóôáóçò, âñéóêüìáóôå ìðñïóôÜ óå ìßá îå÷ùñéóôÞ ðåñßðôùóç, äéáöïñåôéêÞ áðü åêåßíç êáôÜ ôçí ïðïßá áíáöÝñåé áéöíßäéá åìöÜíéóç 4-5 ìåãÜëùí ìåëáßíùí êåíþóåùí óå äéÜóôçìá åíüò 24þñïõ, ðïõ óõíïäåýïíôáé Þ äåí óõíïäåýïíôáé áðü áéìïññáãéêü åìåôü. Ï áóèåíÞò Þ ôï ðåñéâÜëëïí ôïõ ðñÝðåé íá åñùôÜôáé áí óõíÝâçóáí óôï ðáñåëèüí Üëëá ðáñüìïéá åðåéóüäéá áðþëåéáò áßìáôïò ìå åìåôïýò Þ êåíþóåéò, áí ãé’áõôÜ ÷ñåéÜóèçêå íá íïóçëåõèåß êáé, ôÝëïò, ðïéá Þôáí ç áíôéìåôþðéóç êáé ðüóï áðïäïôéêÞ õðÞñîå. ÕðÜñ÷åé ìÞðùò óôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíïýò óõìðôùìáôïëïãßá Þ äéáãíùóìÝíç ðÜèçóç, ìå ôçí ïðïßá èá ìðïñïýóå íá óõíäåèåß ç ðñüóöáôç áéìïññáãßá, Þ áõôÞ åìöáíßóèçêå “åí áéèñßá”; ÁíáöÝñåôáé ïðéóèïóôåñíéêüò êáýóïò Þ äõóöáãßá, Þ ìÞðùò õðÞñ÷å óõìðôùìáôïëïãßá ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêïý Ýëêïõò; ÌÞðùò ï áóèåíÞò åßíáé áëêïïëéêüò; ÕðÜñ÷åé áðþëåéá óùìáôéêïý âÜñïõò ðïõ íá õðïäçëþíåé üôé õðïêñýðôåôáé êÜðïéá íåïðëáóßá; ÁíáöÝñåôáé ðñüóöáôç êÜêùóç Þ ðáñáêÝíôçóç ôïõ Þðáôïò; ¼ôáí ç ìáæéêÞ áéìïññáãßá áêïëïõèåß ðñüóöáôç åã÷åßñçóç ãéá áíåýñõóìá ôçò êïéëéáêÞò áïñôÞò, ßóùò ïöåßëåôáé óå áïñôïåíôåñéêÞ åðéêïéíùíßá. Åðßóçò, éóôïñéêü åã÷åßñçóçò ðïõ ðñïçãÞèçêå ãéá ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêü Ýëêïò åíÝ÷åé ôçí ðéèáíüôçôá õðïôñïðÞò ôçò íüóïõ ôïõ Ýëêïõò Þ ôçò áíÜðôõîçò áíáóôïìùôéêïý Ýëêïõò. Ðëçñïöïñßåò ãéá åðéóôÜîåéò êáé óõ÷íÝò ñéíïññáãßåò Þ åýêïëåò åê÷õìþóåéò õðïäçëþíïõí áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç, ç ïðïßá, áðü ìüíç ôçò Þ óå óõíäõáóìü ìå Üëëç ðÜèçóç ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá, ìðïñåß íá åõèýíåôáé ãéá ôçí áéìïññáãßá. Åßíáé áíÜãêç íá óçìåéùèåß üôé ç êáôÜðïóç ôïõ áßìáôïò áðü ñéíïññáãßá ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå åóöáëìÝíç äéÜãíùóç áéìïññáãßáò áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá. Ç ÷ñÞóç öáñìÜêùí, üðùò áóðéñßíçò, êïñôéæüíçò Þ Ìç Óôåñéíïåéäþí Áíôéöëåãìïíùäþí ÖáñìÜêùí (ÌÓÁÖ), ðïõ åßíáé äõíáôüí íá ðñïêáëÝóïõí ïîÝá Ýëêç Þ äéáâñùôéêÞ áéìïññáãéêÞ ãáóôñßôéäá, ìðïñåß íá åõèýíåôáé ãéá ôçí åêäÞëùóç ôçò áéìïññáãßáò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

Ç åìöÜíéóç, åðßóçò, áéìïññáãßáò óå áóèåíÞ ðïõ íïóçëåýåôáé óå ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò ãéá êÜðïéá óçðôéêÞ êáôÜóôáóç, åêôåôáìÝíá åãêáýìáôá Þ âáñéÜ êñáíéïåãêåöáëéêÞ êÜêùóç, èá ðñÝðåé íá áðïäïèåß óå ïîåßá Ýëêùóç ôïõ ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêïý âëåííïãüíïõ. Áðü ôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíïýò ÷ñÞóéìåò åßíáé ïé ðëçñïöïñßåò ãéá êÜðïéá óõóôçìáôéêÞ íüóï, ðïõ ìðïñåß íá åßíáé êáèïñéóôéêÞ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ðáñïýóáò êáôÜóôáóçò áëëÜ êáé ãéá ôçí ÝêâáóÞ ôçò. Ç óõíýðáñîç ÷ñüíéáò áíáðíåõóôéêÞò, íåöñéêÞò, çðáôéêÞò Þ êáñäéáêÞò áíåðÜñêåéáò åßíáé åðéâáñõíôéêüò ðáñÜãïíôáò áêüìá êáé ãéá êáôáóôÜóåéò ìå ìéêñÞ áðþëåéá áßìáôïò. Åðßóçò, ç ïñèÞ áíôéìåôþðéóç ôùí êáôáóôÜóåùí áõôþí ìåôáâÜëëåé ôçí åîÝëéîç êáé ôçí ðñüãíùóç óå áóèåíåßò ìå ìåãÜëç áðþëåéá áßìáôïò. ÅÜí óôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíïýò áíáöÝñïíôáé åìåôïß, åßíáé óçìáíôéêü íá äéåõêñéíéóèåß ï ÷ñüíïò Ýíáñîçò áõôþí. Åöüóïí ðñïçãïýíôáé åñãþäåéò åìåôïß, åßíáé åíäå÷üìåíç ç ðáñïõóßá ôïõ óõíäñüìïõ Mallory-Weiss. Ï ÷ñüíéïò åðéãáóôñéêüò ðüíïò óõíçãïñåß ãéá ôï ðåðôéêü Ýëêïò, ï ïîýò ðüíïò óôï åðéãÜóôñéï êáé ôï èþñáêá, ðïõ áêïëïõèåß ôïõò ðáñáôåôáìÝíïõò êáé ôïõò åñãþäåéò åìåôïýò, åãåßñåé ôç óïâáñÞ õðïøßá ãéá ñÞîç ôïõ ïéóïöÜãïõ (óýíäñïìï Boerhaeve). Ôï éóôïñéêü ôùí áíáãùãþí, ôïõ ïðéóèïóôåñíéêïý ðüíïõ êáé ôïõ êáýóïõò, õðïäçëþíåé ôç íüóï ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñüìçóçò, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå áéìïññáãßá áðü âáñéÜ ðåðôéêÞ ïéóïöáãßôéäá.

Këé íé êÞ å îÝ ôá óç ¼óï åðåßãïõóá êé áí ðáñïõóéÜæåôáé ç êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò ðïõ áéìïññáãåß áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá, äåí äéêáéïëïãåßôáé ç ðáñÜëåéøç ìéá óýíôïìçò êëéíéêÞò åîÝôáóçò, ç ïðïßá âïçèÜåé ðåñéóóüôåñï óôçí åêôßìçóç ôçò óïâáñüôçôáò ôçò áéìïññáãßáò, áëëÜ ìåñéêÝò öïñÝò êáé óôçí ðéèáíïëüãçóç ôçò áéôßáò. Ç åêôßìçóç ôçò óïâáñüôçôáò ôçò áéìïññáãßáò ãßíåôáé ìå ôçí áíáæÞôçóç êëéíéêþí óçìåßùí õðïïãêáéìéêÞò êáôáðëçîßáò. Óå ìåãÜëç êáé óõíå÷éæüìåíç áðþëåéá áßìáôïò, áíåõñßóêåôáé Ýíôïíç ù÷ñüôçôá ôïõ äÝñìáôïò êáé ôùí åðéðåöõêüôùí, øõ÷ñÝò åöéäñþóåéò, Ýíôïíï áßóèçìá äßøáò, ôá÷ýðíïéá, ôá÷õóöõãìßá, ðôþóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò êáé Ýíôïíç áíçóõ÷ßá, óýã÷õóç Þ äéÝãåñóç áðü éó÷áéìßá ôïõ åãêåöÜëïõ. Åßíáé äõíáôüí, üìùò, óå íåáñÜ Üôïìá, áêüìá êáé óå óïâáñÝò áéìïññáãßåò, ç áñôçñéáêÞ ðßåóç íá

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

23

äéáôçñåßôáé óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá, óôïé÷åßï ðïõ ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå åóöáëìÝíç åêôßìçóç ôçò âáñýôçôáò ôçò áéìïññáãßáò. Ç åîÝôáóç, üìùò, ôïõ áóèåíïýò ìåôÜ áðü áíýøùóç ôïõ Üíù ìÝñïõò ôçò êëßíçò Þ êáé óå üñèéá èÝóç (êÜôé ðïõ èá ðñÝðåé ïðùóäÞðïôå íá áðïöåýãåôáé óå çëéêéùìÝíá Üôïìá) èá äåßîåé ôá÷åßá ðôþóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò ðïõ èá áíôáíáêëÜ ôçí ðñáãìáôéêüôçôá ôçò êáôÜóôáóçò. Ç áîéïëüãçóç äéáöüñùí åõñçìÜôùí êáôÜ ôçí êëéíéêÞ åîÝôáóç õðïâïçèÜåé óôçí áéôéïëüãçóç ôçò áéìïññáãßáò. Ç ýðáñîç óçìåßùí çðáôéêÞò áíåðÜñêåéáò, üðùò ôçëáããåéåêôáóßåò, åðßöëåâï, çðáôéêÝò ðáëÜìåò, ãõíáéêïìáóôßá êáé áóêßôçò Þ ßêôåñïò, ðéèáíïëïãåß ùò áéôßá ôçò áéìïññáãßáò ôçí êéñóïññáãßá. Óå áóèåíåßò ìå åéêüíá ÷ñüíéáò íåöñéêÞò áíåðÜñêåéáò, ç ðéèáíüôåñç áéôßá åßíáé ôï äùäåêáäáêôõëéêü Ýëêïò. ÄéÜöïñá óôßãìáôá ôïõ äÝñìáôïò Þ êáé ôùí âëåííïãüíùí õðïäçëþíïõí åðßóçò ôçí ýðáñîç ðáèÞóåùí ðïõ ìðïñåß íá ðñïêáëÝóïõí ãáóôñåíôåñéêÞ áéìïññáãßá, üðùò ïé êáöåïåéäåßò êçëßäåò ãýñù áðü ôï óôüìá (óýíäñïìï Peutz-Jeghers), ôá áéìáããåéþìáôá ôïõ äÝñìáôïò óôá ðáéäéÜ (áéìáããåéþìáôá ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá) êáé ïé õðïâëåííïãüíéåò ôçëáããåéåêôáóßåò óå çëéêéùìÝíïõò (óýíäñïìï Rendu-Osler-Weber).

Åñ ãá óôç ñéá êÝò å îå ôÜ óåéò ÁóèåíÞò ðïõ ðñïóÝñ÷åôáé ìå áéìïññáãßá áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óýóôçìá õðïâÜëëåôáé áìÝóùò óå áéìïëçøßá ãéá ôïí êáèïñéóìü ôçò ïìÜäáò áßìáôïò, ôç äéáóôáýñùóç ðïóüôçôáò áßìáôïò ãéá åíäå÷üìåíç ìåôÜããéóç, êáèþò êáé ãéá ôçí åêôÝëåóç ìåñéêþí áðáñáßôçôùí áéìáôïëïãéêþí êáé âéï÷çìéêþí åîåôÜóåùí. Ï áéìáôïêñßôçò åßíáé ç ðñþôç ÷ñÞóéìç åîÝôáóç, ü÷é ôüóï ãéá ôçí åêôßìçóç ôçò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò, üóï ãéá ôç óýãêñéóç êáé åðáíåêôßìçóç ôçò åîÝëéîçò ôçò áéìïññáãßáò ìå åðáíåéëçììÝíåò ìåôñÞóåéò. Ç ìåëÝôç ôïõ ðçêôéêïý ìç÷áíéóìïý åßíáé ðïëý ÷ñÞóéìç ãéá ôçí åêôßìçóç ôçò åðÜñêåéáò ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîåùò êáé ôçí ðéèáíÞ áíáðëÞñùóÞ ôïõò, åöüóïí õðÜñ÷åé äéáôáñá÷Þ ôçò ðçêôéêüôçôáò (÷ïñÞãçóç âéôáìßíçò K, éíùäïãüíïõ ê.ëð.). Ç áýîçóç ôçò ïõñßáò ôïõ áßìáôïò ìðïñåß íá ïöåßëåôáé ôüóï óôçí õðïïãêáéìßá üóï êáé óôçí áõîçìÝíç áðïññüöçóç ìåôáâïëéêþí ðáñáãüíôùí áðü ôç äéÜóðáóç ôïõ áßìáôïò óôïí áíþôåñï ðåðôéêü óùëÞíá. Ç ðáñïõóßá áßìáôïò, áíôßèåôá, óôï ðá÷ý Ýíôåñï äåí ðñïêáëåß áýîçóç ôçò ïõñßáò.

24

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ïé âéï÷çìéêÝò åîåôÜóåéò ãéá ôçí áîéïëüãçóç ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò åßíáé ÷ñÞóéìåò ãéá ôç äéÜãíùóç ðéèáíÞò çðáôéêÞò íüóïõ ðïõ ìðïñåß íá åõèýíåôáé ãéá ôçí áéìïññáãßá (êéñóïññáãßá, ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêü Ýëêïò), áëëÜ êáé ãéá ôçí åêôßìçóç ôùí åöåäñåéþí ôïõ ïñãáíéóìïý ãéá áíôáðüêñéóç óôï stress ôçò áéìïññáãßáò Þ êáé ôçò åðåßãïõóáò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò, üôáí áõôÞ èåùñçèåß áíáðüöåõêôç. Ç áðëÞ áêôéíïãñáößá ôïõ èþñáêá êáé ôï çëåêôñïêáñäéïãñÜöçìá, ôÝëïò, åßíáé áðáñáßôçôåò åîåôÜóåéò ãéá ôçí ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò ãéá åíäå÷üìåíç åã÷åßñçóç.

Ï ñü ëïò ôçò Åí äï óêü ðç óçò Ç åíäïóêüðçóç áðïôåëåß Ýíá Üñéóôï äéáãíùóôéêü åñãáëåßï, ôï ïðïßï ìå áêñßâåéá êáé åëÜ÷éóôç åðéâÜñõíóç ãéá ôïí áóèåíÞ óõíäñÜìåé êáèïñéóôéêÜ óôç ëÞøç áðïöÜóåùí áíáöïñéêÜ ìå ôç óõíôçñçôéêÞ Þ ôç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò ìå áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ç åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç ðñïóöÝñåé ìßá íÝá èåñáðåõôéêÞ äéÜóôáóç, ç ïðïßá áäéáìöéóâÞôçôá Ý÷åé áðïäåé÷èåß áíþôåñç áðü êÜèå Üëëç óõíôçñçôéêÞ ìÝèïäï, ìå óáöþò ìéêñüôåñç èíçôüôçôá óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò, óõãêñéíüìåíç ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. Ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç óõìâÜëëåé óôç äñáóôéêÞ ìåßùóç ôïõ áñéèìïý ôùí õðïôñïðþí, ôùí áðáéôïýìåíùí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí êáé ôçò óõíïëéêÞò èíçôüôçôáò.[6] Ç åíäïóêüðçóç êáôÝóôçóå ôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò ìå áéìïññáãßá ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óõóôÞìáôïò ðéï ïñèïëïãéêÞ êáé ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ. Ç åðåßãïõóá åíäïóêüðçóç óôéò áéìïññáãßåò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò áðïôåëåß ìßá ôñÝ÷ïõóá ðñáêôéêÞ óå ðáãêüóìéá êëßìáêá. Ïé áóèåíåßò ìå åíäåßîåéò áéìïññáãßáò áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü ðñÝðåé íá õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêüðçóç ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí. ¼óï ðéï ãñÞãïñá ïëïêëçñþíåôáé ç åíäïóêüðçóç áðü ôç óôéãìÞ ðïõ åêäçëþíïíôáé ôá ðñþôá êëéíéêÜ óçìåßá ôçò áéìïññáãßáò, ôüóï ìåãáëýôåñç åßíáé ç ðéèáíüôçôá íá åíôïðéóèåß ç áéôßá êáé ç èÝóç ôçò. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, üóïé ðñïóÝñ÷ïíôáé óôï íïóïêïìåßï ìå áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá, ìå áéìáôÝìåóç êáé ìå õðïøßá êéñóïññáãßáò, õðïâÜëëïíôáé óå åðåßãïõóá åíäïóêüðçóç, áìÝóùò ìåôÜ ôçí áíÜôáîç ôïõ shock êáé ôçí áíáæùïãüíçóç ôùí æùôéêþí ëåéôïõñãéþí ôïõò. Åêåßíïé ðïõ ðáñïõóéÜæïõí áéìïäõíáìéêÞ óôáèåñüôçôá, õðïâÜëëï-

íôáé óå ðñþéìç åíäïóêüðçóç, äçëáäÞ ôï ðñùß ôçò åðüìåíçò çìÝñáò, õðü êáëýôåñåò óõíèÞêåò. Ïé áóèåíåßò ìå ìáæéêÞ åíåñãü áéìïññáãßá äåí óôáèåñïðïéïýíôáé éêáíïðïéçôéêÜ, åÜí äåí åðéó÷åèåß ðëÞñùò ç áéìïññáãßá. Ïé áóèåíåßò áõôïß åßíáé ðñïôéìüôåñï íá åíäïóêïðïýíôáé óôï ÷þñï ôïõ ÷åéñïõñãåßïõ, äéáóùëçíùìÝíïé ãéá ôçí ðñïöýëáîç ôçò áåñïöüñïõ ïäïý áðü ôéò åéóñïöÞóåéò ôïõ áéìïññáãéêïý ãáóôñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ. Åöüóïí äåí áíáäåéêíýåôáé ç åóôßá êáé ç áéôßá ôçò áéìïññáãßáò, ëüãù ôçò ðáñïõóßáò ìåãÜëçò ðïóüôçôáò èñüìâùí Þ ëßìíçò áßìáôïò, ôüôå ç Üìåóç ðñïóöõãÞ óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç èåùñåßôáé åðéâåâëçìÝíç. Ç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç åíäÝ÷åôáé íá âïçèÞóåé óçìáíôéêÜ ôï ÷åéñïõñãü óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ. Ç åðåßãïõóá åíäïóêüðçóç áðïóêïðåß óôçí õëïðïßçóç ôùí ôåóóÜñùí ðáñáêÜôù óôü÷ùí: 1. Åðéâåâáßùóç ôçò äéÜãíùóçò.

2. Åíôïðéóìüò ôçò èÝóçò êáé ôçò áéôßáò ôçò áéìïññáãßáò.

3. Ðñïóäéïñéóìüò ôïõ êéíäýíïõ ôçò õðïôñïðÞò.

4. ÅíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç. ÅÜí ç åíäïóêüðçóç ïëïêëçñùèåß ìå åðéìÝëåéá áðü Ýìðåéñï åíäïóêüðï, ç ðñáãìáôéêÞ åóôßá ôçò áéìïññáãßáò áíáìÝíåôáé íá åíôïðéóôåß óå ðïóïóôü 95-98% ôùí áóèåíþí. Äýï óõíõðÜñ÷ïõóåò äéáöïñåôéêÝò åóôßåò áíáäåéêíýïíôáé óå ðïóïóôü 30% ôùí áóèåíþí, åíþ åíåñãüò áéìïññáãßá óå ðåñéóóüôåñåò áðü ìßá åóôßåò áíåõñßóêåôáé óå ðïóïóôü 3% ôùí áóèåíþí. Ðñþôéóôï ìÝëçìá ôïõ èåñÜðïíôïò éáôñïý åßíáé ç á-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

êñéâÞò äéÜãíùóç, ãéáôß ïé áéôßåò ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü åßíáé ðïëõðïßêéëåò, åíþ ç èåñáðåßá ôïõò äéáöïñïðïéåßôáé áíÜëïãá ìå ôçí ðåñßðôùóç (Ðßíáêáò 1). Ãéá ðáñÜäåéãìá, ç áíôéìåôþðéóç ôçò êéñóïññáãßáò åßíáé ñéæéêÜ äéáöïñåôéêÞ áðü åêåßíç ôïõ áéìïññáãïýíôïò ðåðôéêïý Ýëêïõò. Ï åðáêñéâÞò åíôïðéóìüò ôïõ óçìåßïõ ôçò áéìïññáãßáò ðñïóäßäåé óôï ÷åéñïõñãü ôï ðëåïíÝêôçìá íá áðïöáóßóåé ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá Þ ìç ôçò êïéëéïôïìßáò. Åöüóïí ç èÝóç ôçò áéìïññáãßáò Ý÷åé ðñïóäéïñéóèåß ðñïåã÷åéñçôéêÜ, ï ÷åéñïõñãüò åðé÷åéñåß ìßá ðåñéïñéóìÝíç ãáóôñïôïìÞ Þ äùäåêáäáêôõëïôïìÞ, áêñéâþò ðÜíù áðü ôç èÝóç ôçò ðçãÞò ôçò áéìïññáãßáò êáé åðéôõã÷Üíåé áðïôåëåóìáôéêÞ áéìüóôáóç ìå ôç óõññáöÞ ôïõ áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ. Åßíáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëï êáé åðßðïíï íá åðé÷åéñåßôáé ç áíåýñåóç ôçò èÝóçò ôçò áéìïññáãßáò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åã÷åßñçóçò, éäéáßôåñá üôáí ðñüêåéôáé ãéá ìéêñÝò âëÜâåò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ôï Ýëêïò ôïõ Dieulafoy. Óôç ìáæéêÞ áéìïññáãßá, ç åðåßãïõóá åíäïóêüðçóç ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò äåí åßíáé óå èÝóç íá äþóåé óáöåßò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áéôßá êáé ôç èÝóç ôçò áéìïññáãßáò, óõíåðåßá ôçò ìåãÜëçò åíäïãáóôñéêÞò ðïóüôçôáò áßìáôïò ðïõ ôá÷Ýùò áíáðáñÜãåôáé ìåôÜ ôçí áíáññüöçóç. Åßíáé äõíáôüí üìùò íá áðïêëåßóåé ìå âåâáéüôçôá ôçí ýðáñîç ãáóôñïïéóïöáãéêþí êéñóþí êáé, ìåôÜ áðü óõíå÷åßò ðëýóåéò êáé áíáññüöçóç ôïõ áéìïññáãéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ, íá ðñïóäéïñßóåé êáôÜ ðñïóÝããéóç ôç èÝóç ôçò áéìïññáãßáò. Ìå ôçí ðïëýôéìç áõôÞ ðëçñïöïñßá, ï ÷åéñïõñãüò ðñï÷ùñåß óå äùäåêáäáêôõëïôïìÞ Þ ãáóôñïôïìÞ áíÜëïãá. Óôïí áóèåíÞ ðïõ åíäÝ÷åôáé íá õðïâëçèåß óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, åõêôáßï åßíáé ç åðåßãïõóá åíäïóêüðçóç íá ïëïêëçñþíåôáé áðü ôïí ßäéï ôï ÷åéñïõñãü Þ ôïõëÜ÷éóôïí íá ðáñßóôáôáé ï ßäéïò êáôÜ ôçí åîÝôáóç, ãéá ôçí Üìåóç áîéïëüãçóç ôùí åíäïóêïðéêþí åõñçìÜôùí.

×ñü íïò å îÝ ôá óçò Ç ïõóéáóôéêÞ ðñüïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ãáóôñåíôåñéêÞò áéìïññáãßáò áðïäßäåôáé óôçí åðéèåôéêÞ äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ôáêôéêÞ, ç ïðïßá åöáñìüæåôáé ïëïÝíá êáé ðåñéóóüôåñï óôéò åîåéäéêåõìÝíåò ìïíÜäåò ìåãÜëùí íïóïêïìåßùí. Ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé üôáí áêïëïõèåßôáé ðéóôÜ ìßá åíéáßá êáé óôáèåñÞ “ðïëéôéêÞ” âÜóåé ðñùôïêüëëïõ ãéá ôç èåñáðåßá, ôçí ðáñáêïëïýèçóç êáé ôç ëÞøç áðïöÜóåùí ãéá ìßá åí-

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

25

äå÷üìåíç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. ¸÷åé åäñáéùèåß ç áíôßëçøç üôé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá óõíïäåýïõí ôçí ðñþéìç äéÜãíùóç êáé ôçí Ýãêáéñç åöáñìïãÞ ôçò êáôÜëëçëçò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò, åßôå áõôÞ åßíáé öáñìáêåõôéêÞ åßôå åíäïóêïðéêÞ åßôå ÷åéñïõñãéêÞ. ÌåôÜ ôçí áñ÷éêÞ åêäÞëùóç ôçò áéìïññáãßáò áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü, äéÜöïñïé ðáñÜãïíôåò åðçñåÜæïõí ôï åßäïò êáé ôï ÷ñüíï õëïðïßçóçò ôùí äéáãíùóôéêþí åîåôÜóåùí. ÁíáìöéóâÞôçôá, ç ðéèáíüôçôá áíåýñåóçò ôçò åóôßáò ôçò áéìïññáãßáò åßíáé ìåãáëýôåñç, üôáí ç äéáãíùóôéêÞ ðñïóðÜèåéá åðé÷åéñåßôáé óôï ðñþôï 24ùñï áðü ôçí åêäÞëùóÞ ôçò. Ç åíäïóêüðçóç èåùñåßôáé ùò åðåßãïõóá üôáí åðé÷åéñåßôáé óôç öÜóç ôçò åíåñãïý áéìïññáãßáò Þ ôéò ðñþôåò 12 þñåò áðü ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò óôï íïóïêïìåßï. Ç åíäïóêüðçóç ðñÝðåé íá åðéóðåýäåôáé ÷ñïíéêÜ, üôáí: 1. ùò áéôßá ôçò áéìïññáãßáò ðéèáíïëïãïýíôáé ïé êéñóïß ôïõ ïéóïöÜãïõ 2.óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò, ðïõ äåí ìðïñïýí íá áíå÷èïýí áêüìá êáé ìéêñÝò áðþëåéåò áßìáôïò 3.üôáí äåí õðÜñ÷åé åðáñêÞò ðïóüôçôá áßìáôïò Þ ï áóèåíÞò Ý÷åé äýóêïëç ïìÜäá áßìáôïò Þ áñíåßôáé ãéá èñçóêåõôéêïýò ëüãïõò ôéò ìåôáããßóåéò áßìáôïò êáé 4.üôáí õðÜñ÷åé ðñïçãïýìåíï éóôïñéêü áéìïññáãßáò áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü, êáôÜ ôï ïðïßï äåí âñÝèçêå ç áéôßá. ¼ôáí áðü ôï ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá áíáññïöÜôáé ðñüóöáôï áßìá ðïõ áíáðáñÜãåôáé óõíå÷þò êáé äåí áñáéþíåé ìå ôéò ðëýóåéò Þ üôáí ç áéìïññáãßá åêäçëþíåôáé ìå áéìáôÝìåóç, ôüôå ðïëý ðéèáíüí õðÜñ÷åé åíåñãüò áéìïññáãßá. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ åíäåßêíõôáé ç åðåßãïõóá åíäïóêüðçóç, åöüóïí öõóéêÜ ï áóèåíÞò åßíáé áéìïäõíáìéêÜ óôáèåñüò. Óôïí áóèåíÞ ðïõ âñßóêåôáé óå êáôÜóôáóç ïëéãáéìéêÞò êáôáðëçîßáò, åöáñìüæïíôáé ìå ðñïôåñáéüôçôá ôá ìÝôñá áíáæùïãüíçóçò ôùí æùôéêþí ëåéôïõñãéþí ìå åíôáôéêü ñõèìü. Åðß ìç áíáôÜîåùò ôçò êáôáðëçîßáò, ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå åðåßãïõóá åíäïóêüðçóç, ìÝóá óôç ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò Þ óôï ÷þñï ôïõ ÷åéñïõñãåßïõ, õðü ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, éäéáßôåñá üôáí áðïâÜëëåé ìå ôïõò åìåôïýò ìåãÜëç ðïóüôçôá áßìáôïò. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, åëá÷éóôïðïéåßôáé ï êßíäõíïò ôçò ðíåõìïíéêÞò åéóñüöçóçò êáé õðïâÜëëåôáé Üìåóá óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, åöüóïí ç áéìïññáãßá äåí åðéó÷åèåß áðïôåëåóìáôéêÜ ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï.

26

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åöüóïí áðü ôï ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá áíáññïöÜôáé êáöåïåéäÝò áëëïéùìÝíï áßìá Þ ôï áéìïññáãéêü áðüðëõìá áñáéþíåé ìå ôéò ðëýóåéò êáé äåí áíáíåþíåôáé, ôüôå ç áéìïññáãßá êáôÜ ìåãÜëç ðéèáíüôçôá Ý÷åé óôáìáôÞóåé. Ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå ðñþéìç åíäïóêüðçóç, ìÝóá óôï åðüìåíï 24ùñï, áöïý äéáóöáëéóèïýí ïé éäåþäåéò óõíèÞêåò ãéá ôçí õëïðïßçóç ôçò åîÝôáóçò. Áðïöåýãåôáé êáôÜ êáíüíá ç åíäïóêüðçóç êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò íý÷ôáò, ëüãù ôçò áðïõóßáò ôïõ åîåéäéêåõìÝíïõ ðáñáúáôñéêïý êáé íïóçëåõôéêïý ðñïóùðéêïý. Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ôùí áóèåíþí åðéôåëåßôáé åðåßãïõóá åíäïóêüðçóç, üôáí: 1. ï áóèåíÞò åßíáé çðáôïðáèÞò 2. õðÜñ÷åé õðüíïéá êéñóïññáãßáò åðß åäÜöïõò ãíùóôÞò ðõëáßáò õðÝñôáóçò 3. õðÜñ÷åé õðïøßá áïñôïåíôåñéêïý óõñéããßïõ êáé 4. üôáí ðñïêýðôåé õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ óôáèåñïðïßçóç. Ç åíäïóêüðçóç ðïõ ãßíåôáé ãéá ôç äéåñåýíçóç ìéáò áéìïññáãßáò áðü ôï ðåðôéêü óýóôçìá ðñÝðåé íá ïëïêëçñþíåôáé óôç ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò Þ óôçí åíäïóêïðéêÞ ìïíÜäá, üðïõ äéáóöáëßæïíôáé ïé êáëýôåñåò óõíèÞêåò êáé ðñïûðïèÝóåéò ãéá ìßá áóöáëÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ éáôñéêÞ ðñÜîç. Ç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìå éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ êáé ðåñßóêåøç, åðåéäÞ ïé áóèåíåßò åßíáé õðïôáóéêïß êáé ç ÷ïñÞãçóç çñåìéóôéêþí (ìéäáæïëÜìç) Þ áíáëãçôéêþí (ðåèéäßíç), áêüìá êáé óå ìéêñÝò äüóåéò, åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå åðéäåßíùóç ôùí áéìïäõíáìéêþí ðáñáìÝôñùí êáé áðïäéïñãÜíùóç ôçò óõíïëéêÞò êáôÜóôáóçò ôïõ ïñãáíéóìïý. ÅðéðëÝïí, ï êßíäõíïò ôçò åéóñüöçóçò áéìïññáãéêþí åìåóìÜôùí åßíáé ìåãáëýôåñïò, ëüãù ôçò êáôáóôïëÞò ôïõ áóèåíïýò.

¼ñ ãá íá Äåí åßíáé ðÜíôá åýêïëï íá åêôéìçèåß áðü ôçí áñ÷Þ ç åðéëïãÞ ôïõ ðéï êáôÜëëçëïõ åíäïóêïðßïõ, óå ìßá äåäïìÝíç ðåñßðôùóç. Óôïí áóèåíÞ ìå áéìïññáãßá, ï åíäïóêüðïò ðñïåôïéìÜæåôáé êáé ëáìâÜíåé ôá áðáñáßôçôá ìÝôñá, óáí íá åðñüêåéôï ãéá ôç ÷åéñüôåñç ðåñßðôùóç, äçëáäÞ ôç ìáæéêÞ áéìïññáãßá. ÃåíéêÜ, ðñïôéìþíôáé ôá åõñõêÜíáëá åíäïóêüðéá (êáíÜëé åñãáóßáò > 3,5 mm) Þ ôá üñãáíá åêåßíá ðïõ Ý÷ïõí äýï êáíÜëéá åñãáóßáò, ôï êáèÝíá ìå äéÜìåôñï 2,8 mm. Ôï äéðëïêÜíáëï åíäïóêüðéï ðáñÝ÷åé

ôï ðëåïíÝêôçìá, ìå ôï Ýíá êáíÜëé íá ãßíåôáé ç áíáññüöçóç êáé ìå ôï Üëëï ç èåñáðåßá. Ôá óýã÷ñïíá âéíôåïåíäïóêüðéá äåí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ôüóï åõñÝùò óôéò áéìïññáãßåò üóï ôá êëáóéêÜ éíïåíäïóêüðéá, åðåéäÞ ç ìåôáöïñÜ ôïõò Ýîù áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ ìïíÜäá, óôç ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò êáé óôï ÷þñï ôïõ ÷åéñïõñãåßïõ, åßíáé éäéáßôåñá äýóêïëç. Óå åéäéêÝò êáôáóôÜóåéò, üðùò óôç óôÝíùóç ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá, ðñïôéìþíôáé ôá ëåðôÜ åíäïóêüðéá ðïõ Ý÷ïõí ìéêñüôåñç äéÜìåôñï. Ãéá ôéò óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò ôçò áéìï÷ïëßáò, ï Ýëåã÷ïò ãßíåôáé ìå äùäåêáäáêôõëïóêüðéï ðëáãßáò üñáóçò. Ç äéÜèåóç ãéá Üìåóç ÷ñÞóç óõìðëçñùìáôéêþí åîáñôçìÜôùí êáé âïçèçôéêþí ïñãÜíùí åßíáé ïõóéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôç äéÜãíùóç êáé ôç èåñáðåßá ôùí áéìïññáãéþí áðü ðåðôéêÜ Ýëêç. Ï åíäïóêüðïò ðñÝðåé íá åßíáé ðñïåôïéìáóìÝíïò, ðáñÜëëçëá ìå ôç äéáãíùóôéêÞ ðñÜîç, íá åöáñìüóåé êáé ôç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ. Åßíáé ïñèü íá ðñïâáßíåé óå Üìåóç åðßó÷åóç ìéáò åíåñãïý áéìïññáãßáò, åßôå áõôÞ ïöåßëåôáé óå Ýëêïò åßôå óå êÜðïéá Üëëç áéôßá. Ïé ëáâßäåò âéïøßáò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý ðñéí áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá, áí êáé ç ôáêôéêÞ áõôÞ áðïöåýãåôáé óôçí ïîåßá öÜóç, êáé ãéá ôçí áöáßñåóç êÜðïéïõ èñüìâïõ áðü ôçí åëêùôéêÞ âëÜâç, ðñïêåéìÝíïõ íá ãßíåé åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç. Ìå ôï êáëÜèé áöáßñåóçò ëßèùí áðü ôá ÷ïëçöüñá (Dormia Basket), áöáéñïýíôáé ïé èñüìâïé áðü ôï óôïìÜ÷é. Ìå åéäéêÝò óõóêåõÝò, ðïõ óõíäÝïíôáé ìå ôï êáíÜëé åñãáóßáò, ÷ïñçãåßôáé õðü Ýëåã÷ï íåñü ìå ðßåóç óôï óôïìÜ÷é, ãéá ôçí áðüðëõóç ôïõ âëåííïãüíïõ êáé ôçí åõêñéíÞ üñáóç óå üëç ôçí åðéöÜíåéá ôïõ óôïìÜ÷ïõ.

Á íôåí äåß îåéò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

Óôïí áóèåíÞ ìå áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü, ï ïðïßïò âñßóêåôáé óå êáôÜóôáóç ïëéãáéìéêÞò êáôáðëçîßáò, áðüëõôç ðñïôåñáéüôçôá áðïôåëåß ç åöáñìïãÞ ìÝôñùí åíôáôéêÞò áíáæùïãüíçóçò ôùí æùôéêþí ëåéôïõñãéþí ôïõ, óôç ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò (Ðßíáêáò 2). Ìüëéò ï áóèåíÞò êáôáóôåß áéìïäõíáìéêÜ óôáèåñüò, õðïâÜëëåôáé óå åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï. ÂáóéêÞ áíôÝíäåéîç ãéá åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç åßíáé ç áäõíáìßá ðñïóÝããéóçò ôçò áéìïññáãïýóáò âëÜâçò ìå ôï åýêáìðôï åíäïóêüðéï. Ãéá ðáñÜäåéãìá, óå Ýíá áéìïññáãïýí ÷ñüíéï Ýëêïò ôïõ âïëâïý, ðïõ Ý÷åé ðñïêáëÝóåé ðáñáìüñöùóç êáé óçìáíôéêÞ óôÝíùóç ôïõ áõëïý, óõ÷íÜ ðñïêýðôåé äõóêïëßá Üìåóçò åíäïóêïðéêÞò ðñïóÝããéóçò ôïõ áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ. Áðïôåëåß ðñÜãìáôé åðéæÞìéá áðþëåéá ðïëýôéìïõ ÷ñüíïõ, ç åðßìïíç ðñïóðÜèåéá õðåñêåñáóìïý áíõðÝñâëçôùí åìðïäßùí, åöüóïí ï áóèåíÞò ìðïñåß íá áíôéìåôùðéóèåß ìå áóöÜëåéá êáé áðïôåëåóìáôéêüôçôá ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç äåí ðñÝðåé íá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ç ìüíç ìÝèïäïò óå áóèåíåßò ìéêñïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ, óôïõò ïðïßïõò ç áéìïññáãßá áðïôåëåß ôçí åêäÞëùóç ìéáò õðïêåßìåíçò íüóïõ, ç ïðïßá äéïñèþíåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ êáé ïñéóôéêÜ ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ãéá ðáñÜäåéãìá, Ýíáò õãéÞò êáôÜ ôá Üëëá áóèåíÞò, ï ïðïßïò ðÜó÷åé áðü ÷ñüíéï ðåðôéêü Ýëêïò, áíèéóôÜìåíï óôç óõíôçñçôéêÞ öáñìáêåõôéêÞ áãùãÞ, êáé ï ïðïßïò ðñïóÝñ÷åôáé ìå åíåñãü áéìïññáãßá, åßíáé ðñïôéìüôåñï íá áíôéìåôùðßæåôáé ÷åéñïõñãéêÜ. Óôçí ðñïêåéìÝíç ðåñßðôùóç, ç åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç Ý÷åé èÝóç ìüíï ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò åðåßãïõóáò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò êáé ôç ìåôÜèåóÞ ôçò óå ìåôáãåíÝóôåñï ÷ñüíï, õðü êáëýôåñåò óõíèÞêåò. Ðáñïìïßùò, óå áóèåíÞ ìå ãíùóôü åê ðñïïéìßïõ óýíäñïìï Zollinger-Ellison êáé áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò, áðïöåýãåôáé ç åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç, ãéáôß ðïëý óýíôïìá ç õðïêåßìåíç íüóïò èá ðñïêáëÝóåé åðáíåìöÜíéóç ôçò áéìïññáãßáò. Óå ìåãÜëç óöýæïõóá áñôçñéáêÞ áéìïññáãßá, ôï áßìá áíáðáñÜãåôáé ìå ôá÷ý ñõèìü ðáñÜ ôç ÷ñÞóç éó÷õñÞò áíáññüöçóçò. Ó÷çìáôßæåôáé ëßìíç áßìáôïò, ç ïðïßá ðáñåìðïäßæåé ôçí åõêñéíÞ üñáóç óôçí ðåñéï÷Þ ôçò âëÜâçò (Åéê. 1). Ç õðÝñìåôñç åðéìïíÞ ãéá åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç ïäçãåß óå áðþëåéá ðïëýôéìïõ ÷ñüíïõ êáé åêèÝôåé ôïí áóèåíÞ óôï óïâáñü êßíäõíï ôçò åîáéìÜôùóçò êáé ôçò åéóñüöçóçò. Ç ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç áðïôåëåß ôçí êáëýôåñç ëýóç ãéá ôï óõãêåêñéìÝíï áóèåíÞ. Óôïõò áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ, ç èå-

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

27

Åéê. 1. Óå åíåñãü áéìïññáãßá ï Ýëåã÷ïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ, óå üëç ôçí Ýêôáóç, õëïðïéåßôáé ìå ôçí áëëáãÞ ôçò èÝóçò ôïõ áóèåíïýò.

ñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç áðïôåëåß ìßá äüêéìç åíáëëáêôéêÞ ëýóç ãéá ôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò ðïõ ðñïÝñ÷åôáé áðü Ýëêïò. Ãéá ìéá ôÝôïéá ðñïóðÜèåéá, ï åíäïóêüðïò ðñÝðåé íá äéáèÝôåé åðáñêÞ åìðåéñßá, ðñïêåéìÝíïõ íá åêôéìÜ óùóôÜ ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ êáé, åðß áðïôõ÷ßáò, íá ôåñìáôßæåé ôçí åîÝôáóç óôçí êáôÜëëçëç óôéãìÞ. Ïé åðßìïíåò, áíåðéôõ÷åßò êáé Üóôï÷åò ðñïóðÜèåéåò äåí ïäçãïýí ìüíï óå áðþëåéá ðïëýôéìïõ ÷ñüíïõ, áëëÜ óõ÷íÜ áðïôåëïýí êáé áéôßá ðñüêëçóçò óïâáñþí åðéðëïêþí, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ôçò äéÜôñçóçò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ èíçôüôçôá åíäå÷ïìÝíùò íá åßíáé õøçëÞ, áëëÜ ãßíåôáé óçìáíôéêÜ õøçëüôåñç ãéá åðéðëïêÞ ðïõ ðñïêëÞèçêå áðü ôçí åíäïóêüðçóç.

28

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ðñï ãíù óôé êÜ åõ ñÞ ìá ôá á ðü ôçí Åí äïóêü ðç óç Ç áéìïññáãßá ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü Ýëêç åðéìÝíåé Þ õðïôñïðéÜæåé óå ðïóïóôü 20% ôùí áóèåíþí, óõíÞèùò ìÝóá óôéò 3 ðñþôåò çìÝñåò ôçò íïóçëåßáò.[7] Ç õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò áðü Ýëêïò õðïóçìáßíåôáé ìå ôçí åêäÞëùóç áéìáôÝìåóçò, ôçí ðôþóç ôçò óõóôïëéêÞò Þ äéáóôïëéêÞò ðßåóçò > 20 mm Hg, ôçí áýîçóç ôçò êáñäéáêÞò óõ÷íüôçôáò > 20 óöýîåéò/ëåðôü ãéá ôïõëÜ÷éóôïí 10 ëåðôÜ, ôçí ðôþóç ôçò ôéìÞò ôçò áéìïóöáéñßíçò > 2 gr/ml óôï 24ùñï, Þ ìå ôçí áíÜãêç ãéá ÷ïñÞãçóç > 2 U áßìáôïò óôï 24ùñï. Ç èíçôüôçôá óôçí ïìÜäá ôùí áóèåíþí ðïõ åðéìÝíïõí íá áéìïññáãïýí åßíáé óçìáíôéêÜ ìåãáëýôåñç êáé ìðïñåß íá öèÜóåé ìÝ÷ñé ôï 37% ôùí áóèåíþí.[8,9] Áðü ôçí áñ÷Þ êáôáâÜëëåôáé ðñïóðÜèåéá íá áíáãíùñéóèïýí ïé áóèåíåßò õøçëïý êéíäýíïõ åîáêïëïýèçóçò ôçò áéìïññáãßáò, ìå óêïðü íá åöáñìïóôåß Ýãêáéñá ìßá áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé åíäïóêïðéêÞ Þ ÷åéñïõñãéêÞ. Áíáíôßññçôá, ç åíäïóêüðçóç ðáñÝ÷åé ôéò ðéï ÷ñÞóéìåò êáé áîéüðéóôåò ðñïãíùóôéêÝò ðëçñïöïñßåò. Ôá åíäïóêïðéêÜ åõñÞìáôá êáèïñßæïõí ìå áóöÜëåéá óå ðïéïõò áóèåíåßò åíäåßêíõôáé ç åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç êáé óå ðïéïõò åðéâÜëëåôáé ç ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ôá ìåßæïíá ðñïãíùóôéêÜ êñéôÞñéá êáèïñßæïíôáé áðü ôá åíäïóêïðéêÜ óôßãìáôá[8], ôï ìÝãåèïò ôïõ Ýëêïõò[10] êáé ôç èÝóç ôïõ (Ðßíáêáò 3). [11] Ïé áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí Ýëêïò ìå äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 1 Ýùò 2 cm, ðáñïõóéÜæïõí ìåãÜëï êßíäõíï õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò, áíåîÜñôçôá áðü ôï áí åðé÷åé-

ñåßôáé åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç Þ ü÷é.[10] Ôï åíäå÷üìåíï ôçò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò åßíáé õøçëü óå ïñéóìÝíåò èÝóåéò ôïõ Ýëêïõò, ðñïöáíþò ëüãù äéÜâñùóçò ìåãÜëïõ äéáìåôñÞìáôïò áããåßïõ. [21] ÓõãêåêñéìÝíá, ôï Ýëêïò óôï ïðßóèéï ôïß÷ùìá ôïõ âïëâïý åíäÝ÷åôáé íá äéáâñþóåé ôï óôÝëå÷ïò ôçò ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêÞò áñôçñßáò, åíþ ôï ãáóôñéêü Ýëêïò, øçëÜ óôçí êÜèåôç ìïßñá ôïõ åëÜóóïíïò ôüîïõ, ìðïñåß íá äéáâñþóåé ôçí áñéóôåñÞ ãáóôñéêÞ áñôçñßá. Ï êßíäõíïò ôçò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò ó’Ýíá Ýëêïò ìå ïñáôü áããåßï óôï ïðßóèéï ôïß÷ùìá ôïõ âïëâïý Þ óôï Ýëáóóïí ôüîï, áíÝñ÷åôáé óå 78%.[11] Ç ðéï áðïäåêôÞ ôáîéíüìçóç ôùí åíäïóêïðéêþí óôéãìÜôùí ìå ôçí åõñýôåñç ÷ñÞóç óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç, åßíáé åêåßíç ðïõ ðñïôÜèçêå áðü ôïí Forrest êáé Üëëïõò (Ðßíáêáò 4).[13] Áðü ìåãÜëåò óåéñÝò êëéíéêþí ìåëåôþí Ý÷åé êáôáäåé÷èåß üôé ï åðéêïëëçìÝíïò èñüìâïò, ôï ïñáôü áããåßï óôïí ðõèìÝíá ôïõ Ýëêïõò êáé ç Þäç åíåñãüò áéìïññáãßá, áðïôåëïýí ôïõò ðéï óçìáíôéêïýò êáé áîéüðéóôïõò ðáñÜãïíôåò ðïõ ðñïäéêÜæïõí áõîçìÝíç ðéèáíüôçôá ãéá õðïôñïðÞ Þ ðåñáéôÝñù åðéìïíÞ ôçò áéìïññáãßáò, ç ïðïßá ïäçãåß óå áõîçìÝíç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá.[14] Ãé’áõôü ôï ëüãï, óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò åíäåßêíõôáé, ôïõëÜ÷éóôïí óå ðñþôç öÜóç, ç åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí. [15,16] Óôéò áéìïññáãßåò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý, ôï ðéï óõ÷íü åíäïóêïðéêü åýñçìá åßíáé ôï Ýëêïò ìå êáèáñü ðõèìÝíá (Forrest III) êáé ÷ùñßò åíäïóêïðéêÜ óôßãìáôá (50% ôùí áóèåíþí). Ï êßíäõíïò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò óôïõò áóèåíåßò áõôïýò åßíáé ìéêñüò, ðåñßðïõ 5%[8] êáé ãé’áõôü äåí áðáéôåßôáé åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç. ÅÜí ïé áóèåíåßò åßíáé íÝïé êáé áéìïäõíáìéêÜ óôáèåñïß, äýíáíôáé

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

íá åãêáôáëåßøïõí ôï íïóïêïìåßï ìå áóöÜëåéá, ôçí ßäéá çìÝñá. ¸ëêç óôá ïðïßá õðÜñ÷åé êüêêéíç Þ ìáýñç äéÜóôéîç ôïõ ðõèìÝíá áðü áéìáôßíç (Forrest ÉÉã), áíåõñßóêïíôáé óå 20% ôùí áóèåíþí ìå áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ï êßíäõíïò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí åßíáé ìéêñüò êáé áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü êÜôù áðü 10%.[8] ÅðéêïëëçìÝíïò èñüìâïò óôïí ðõèìÝíá (Forrest IÉâ) áíåõñßóêåôáé óå áíáëïãßá 15% Ýùò 20% ôùí áéìïññáãïýíôùí åëêþí. Ï êßíäõíïò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò áíÝñ÷åôáé ðåñßðïõ óå 30%, åÜí äåí ãßíåé êáìßá èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç.[17,18] Ï êßíäõíïò áõôüò åëá÷éóôïðïéåßôáé, åöüóïí ãßíåé åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá, ç ïðïßá õðï÷ñåùôéêÜ óõíåðÜãåôáé êáé ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ èñüìâïõ.[18] Ç áðïìÜêñõíóç üìùò ôïõ èñüìâïõ åíÝ÷åé ôïí êßíäõíï åðáíåìöÜíéóçò ôçò áéìïññáãßáò êáé ãé’áõôü ôï ëüãï, åðé÷åéñåßôáé ìüíï üôáí åßíáé åöéêôÞ ç åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí. Áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åñåõíçôÝò ðñïôåßíåôáé áñ÷éêÜ ç åíäïúóôéêÞ Ýã÷õóç ìå âåëüíç áñáéïý äéáëýìáôïò áäñåíáëßíçò (1:100.000) óôï êÝíôñï êáé óôçí ðåñéöÝñåéá ôïõ Ýëêïõò. Óôç óõíÝ÷åéá, áöáéñåßôáé ï èñüìâïò.[19] Ç åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç óõìðëçñþíåôáé ìå èåñìéêÞ êáõôçñßáóç ôïõ ðõèìÝíá ôïõ Ýëêïõò. Ïñáôü áããåßï (Forrest ÉÉá) áíåõñßóêåôáé óå ðïóïóôü 20% ôùí ðåðôéêþí åëêþí ðïõ Ý÷ïõí áéìïññáãÞóåé. Óå áíáëïãßá 40-50% ôùí åëêþí áõôþí, ðáñáôçñåßôáé õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò, åöüóïí äåí ãßíåé åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç.[8] Ç áíáãíþñéóç ïñáôïý áããåßïõ óôïí ðõèìÝíá ôïõ Ýëêïõò áðïôåëåß áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá åöáñìïãÞ åíäïóêïðéêÞò áéìïóôáôéêÞò èåñáðåßáò, ìå óêïðü ôçí ðñüëçøç ôçò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò. Óå áóèåíåßò ìå áéìïññáãßá ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü Ýëêç, ìå ôçí åíäïóêüðçóç áíåõñßóêåôáé åíåñãüò áéìïññáãßá (Forrest I) óå ðïóïóôü 15%. Ôï åíäå÷üìåíï åðéìïíÞò ôçò áéìïññáãßáò áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 50% ôùí áóèåíþí.[8] ¼ôáí õðÜñ÷åé åíåñãüò öëåâéêÞ áéìïññáãßá (Forrest Iâ), õðïëïãßæåôáé üôé èá áðáéôçèåß åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óå ðïóïóôü 29% ôùí áóèåíþí, åíþ üôáí ç áéìïññáãßá åßíáé óöýæïõóá-áñôçñéáêÞ (Forrest Iá), ôï ðïóïóôü áõôü áíÝñ÷åôáé óå 70%. Ìå âÜóç ôá äåäïìÝíá áõôÜ, ç åíåñãüò áéìïññáãßá áðü ôïí êñáôÞñá åíüò Ýëêïõò áðïôåëåß áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá åðåßãïõóá åíäïóêïðéêÞ áéìïóôáôéêÞ èåñáðåßá. Åðß áóôï÷ßáò ôçò åíäïóêïðéêÞò áéìüóôáóçò, ï áóèåíÞò ïäçãåßôáé Ýãêáéñá óôï ÷åéñïõñãåßï.

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

29

Ôá åíäïóêïðéêÜ óôßãìáôá áíôéðñïóùðåýïõí äéáöïñåôéêÝò öÜóåéò óôç öõóéêÞ åîÝëéîç ôïõ áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ. Ç áéìïññáãßá áðü Ýëêïò ðñïêýðôåé üôáí äéáâñùèåß ôï ôïß÷ùìá ôïõ áããåßïõ ðïõ âñßóêåôáé óôïí ðõèìÝíá ôïõ Ýëêïõò. Óôçí ðëåéïøçößá ôùí ðåñéðôþóåùí, ôï äéáâñùìÝíï áããåßï åßíáé ìåóáßïõ ìåãÝèïõò êáé âñßóêåôáé óôïí õðïâëåííïãüíéï ÷éôþíá. Ç âáñýôçôá ôçò áéìïññáãßáò, ç åîÝëéîç êáé ôï åíäå÷üìåíï ôçò õðïôñïðÞò ôçò, óõíáñôþíôáé ìå ôç äéÜìåôñï êáé ôï ìÝãåèïò ôïõ äéáâñùèÝíôïò áããåßïõ. Ìå ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá ðáñÝ÷åôáé óÞìåñá ç äõíáôüôçôá íá åêôéìçèåß ôï ìÝãåèïò ôïõ áããåßïõ ðïõ âñßóêåôáé óôïí ðõèìÝíá ôïõ Ýëêïõò. Ìå Doppler õðåñç÷ïãñÜöçìá ðñïóìåôñåßôáé ìå áêñßâåéá ç áéìáôéêÞ ñïÞ ìÝóá óôï áããåßï áõôü. ¸ôóé, ç óýã÷ñïíç ôå÷íïëïãßá ìÜò åðéôñÝðåé, ðåñéóóüôåñï áðü êÜèå Üëëç öïñÜ, íá õðïëïãßóïõìå ìå áíôéêåéìåíéêü ôñüðï ôïí êßíäõíï ôçò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò êáé íá ðñïâïýìå Ýãêáéñá óôçí åðéëïãÞ ôçò ðéï êáôÜëëçëçò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò. Áõôüìáôç áéìüóôáóç ðñïêýðôåé üôáí ç ïðÞ óôï áããåßï åðéðùìáôßæåôáé ðñüóêáéñá áðü èñüìâï áßìáôïò. Ï èñüìâïò áõôüò åíäÝ÷åôáé íá ìåßíåé åðéêïëëçìÝíïò êáé ìå ôï ðÝñáóìá ôïõ ÷ñüíïõ íá ïñãáíùèåß. Óôï ìåôáîý, ç âÜóç ôïõ Ýëêïõò êáé ôï õðïêåßìåíï áããåßï åðéêáëýðôïíôáé ìå éíéêÞ êáé Ýôóé áðïôñÝðåôáé ïñéóôéêÜ ï êßíäõíïò ôçò åðáíåìöÜíéóçò ôçò áéìïññáãßáò. Ïé ìç÷áíéóìïß áõôïß áðáéôïýí ðåñßðïõ 72 þñåò.[14,20] Ç õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò óõìâáßíåé, üôáí ï èñüìâïò áðïðßðôåé Þ ëýåôáé ðñüùñá.

Këé íé êïß ðñï ãíù óôé êïß ðá ñÜ ãï íôåò Ôï åíäå÷üìåíï ôçò õðïôñïðÞò Þ ôçò åðéìïíÞò ìéáò áéìïññáãßáò áðü ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêü Ýëêïò ðñïóäéï-

30

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ñßæåôáé, åêôüò ôùí Üëëùí, êáé áðü ïñéóìÝíåò êëéíéêÝò ðáñáìÝôñïõò (Ðßíáêáò 5). ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé ïé áóèåíåßò çëéêßáò Üíù ôùí 60 åôþí ðáñïõóéÜæïõí ìåãáëýôåñç èíçôüôçôá óå ó÷Ýóç ìå ôïõò áóèåíåßò ìéêñüôåñçò çëéêßáò, áêüìá êáé üôáí ôý÷ïõí ôçò ßäéáò áíôéìåôþðéóçò. Ç èíçôüôçôá óôéò äéÜöïñåò êëéíéêÝò óåéñÝò êõìáßíåôáé áðü 0,4-1% ãéá áóèåíåßò êÜôù ôùí 60 åôþí êáé áðü 7-25% ãéá áóèåíåßò Üíù ôùí 60 åôþí. Ïé êõñéüôåñïé ëüãïé åßíáé ç áñôçñéïóêëÞñõíóç êáé ôá óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá áðü ôá Üëëá óõóôÞìáôá. ÌåãÜëåò êëéíéêÝò óåéñÝò êáôáäåéêíýïõí üôé ïé áéìïññáãßåò ðïõ åêäçëþíïíôáé ìå áéìáôÝìåóç Ý÷ïõí ÷åéñüôåñç ðñüãíùóç. Äõóïßùíï ðñïãíùóôéêü ðáñÜãïíôá áðïôåëåß åðßóçò ç áðïâïëÞ æùçñïý êüêêéíïõ áßìáôïò áðü ôï ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá. Ç êáôáðëçîßá óå áóèåíÞ ìå áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü õðïäçëþíåé óõíÞèùò ìáæéêÞ áéìïññáãßá, ç ïðïßá êáôÜ ðÜóá ðéèáíüôçôá åßíáé åíåñãüò. Ç èíçôüôçôá óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò öèÜíåé ìÝ÷ñé êáé óå ðïóïóôü 48%. Ç ðñüãíùóç ôïõ áóèåíïýò êáèïñßæåôáé åðßóçò áðü ôïí üãêï ôïõ áðïëåóèÝíôïò áßìáôïò, ï ïðïßïò ðñïóìåôñåßôáé áðü ôçí ôéìÞ ôïõ áéìáôïêñßôç, ôçò áéìïóöáéñßíçò êáé ôï ðïóü ôïõ ìåôáããéóèÝíôïò áßìáôïò ðïõ áðáéôåßôáé ãéá íá äéáôçñçèåß ï áóèåíÞò óå êáôÜóôáóç áéìïäõíáìéêÞò éóïññïðßáò. ÔéìÞ ôïõ Ht £ 20% Þ ôçò Hb £ 8 gr êáé ìåôÜããéóç áßìáôïò ìå ðåñéóóüôåñåò áðü 5 ìïíÜäåò óôï 24ùñï, áðïôåëïýí éäéáßôåñá êáêïýò ðñïãíùóôéêïýò äåßêôåò êáé óõíïäåýïíôáé ìå èíçôüôçôá ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 40%. Ç èíçôüôçôá áõîÜíåôáé óçìáíôéêÜ, üôáí óõíõðÜñ÷ïõí êáé Üëëåò ðáèÞóåéò, üðùò êáñäéïáíáðíåõóôéêÜ íïóÞìáôá, óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò, äéáôáñá÷Ýò ðçêôéêüôçôáò ê.Ü. Óå áóèåíåßò ìå 4 Þ ðåñéóóüôåñåò óõíõðÜñ÷ïõóåò ðáèÞóåéò, ç èíçôüôçôá öèÜíåé ôï 71%.

ðïäïìÞ, åéäéêÞ ïìÜäá éáôñþí êáé íïóçëåõôéêïý ðñïóùðéêïý, ìå åîåéäßêåõóç êáé ðñïðáíôüò ìå áìÝñéóôç óõíåñãáóßá. Åßíáé êïéíÞ ðåðïßèçóç üôé ôüôå ìüíï ìðïñåß íá õëïðïéçèåß Ýãêáéñá ç óùóôÞ áíôéìåôþðéóç êáé ôá áðïôåëÝóìáôá óõíå÷þò èá âåëôéþíïíôáé. Ìéá ìåãÜëç ðïéêéëßá åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí êáé ìåèüäùí ÷ñçóéìïðïéåßôáé åõñÝùò, åßôå ãéá íá óôáìáôÞóåé ìßá åíåñãüò áéìïññáãßá åßôå ãéá íá áðïôñáðåß Þ êáé íá åëáôôùèåß ï êßíäõíïò ôçò õðïôñïðÞò ìéáò ðñüóöáôçò áéìïññáãßáò. Óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç, ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé áéìüóôáóçò åöáñìüæïíôáé óôïõò áóèåíåßò ìå åíåñãü áéìïññáãßá êáèþò êáé ó’åêåßíïõò ðïõ èåùñïýíôáé ùò áóèåíåßò õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ôçí åðáíåìöÜíéóÞ ôçò, ìåôÜ ôçí ðñïóùñéíÞ åðßó÷åóç. Ç åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëåß ôç ìüíç êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá Þ íá åßíáé õðïâïçèçôéêÞ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò, õðü ôçí Ýííïéá üôé ç áéìïññáãßá ðáýåé ðñïóùñéíÜ êáé ï áóèåíÞò ïäçãåßôáé óôï ÷åéñïõñãåßï, ðñïåôïéìáóìÝíïò êáé õðü áóöáëÝóôåñåò óõíèÞêåò, ãéá ìéá ðéï ñéæéêÞ ëýóç. Ãéá íá åßíáé áðïäåêôÞ êáé íá Ý÷åé êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ìéá åíäïóêïðéêÞ áéìïóôáôéêÞ ìÝèïäïò, ðñÝðåé íá åêðëçñþíåé ïñéóìÝíåò ðñïûðïèÝóåéò, üðùò: íá åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ, áóöáëÞò, öïñçôÞ, ôå÷íéêÜ åýêïëç êáé öèçíÞ. Ç åðéëïãÞ ôçò ìßáò ìåèüäïõ Ýíáíôé ôùí Üëëùí åîáñôÜôáé ðñïðÜíôùí áðü ôçí åêðáßäåõóç êáé ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ óôç óõãêåêñéìÝíç ìÝèïäï ðïõ åðéëÝãåôáé êáé áðü ôéò äõíáôüôçôåò ðïõ ðáñÝ÷ïíôáé óå ôå÷íïëïãéêü åîï-

Åí äï óêï ðé êÝò ìÝ èï äïé áé ìü óôá óçò Ç Ýíôïíç êáé åõñåßá ðáñïõóßá ôïõ åíäïóêüðïõ óôçí áéìïññáãßá áðü ôá ðåðôéêÜ Ýëêç, ìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò åíäïóêüðçóçò ü÷é ìüíï äéáãíùóôéêÜ áëëÜ êáé èåñáðåõôéêÜ, Ýäùóå ìßá íÝá äéÜóôáóç óôï êëéíéêü áõôü ðñüâëçìá. Ç áëìáôþäçò ðñüïäïò óôçí éáôñéêÞ ãíþóç êáé óôçí ôå÷íïëïãßá, ç óõìðëÞñùóç ôùí ãíþóåùí ôïõ éáôñïý óôçí êáôáðëçîßá êáé ôçí áíôéìåôþðéóÞ ôçò, áëëÜ êáé óôïõò ðáèïöõóéïëïãéêïýò ìç÷áíéóìïýò ôçò áéìïññáãßáò, åìðÝäùóáí ôçí éäÝá üôé ï áóèåíÞò ðïõ áéìïññáãåß Ý÷åé áíÜãêç áðü åéäéêÞ íïóçëåõôéêÞ ìïíÜäá ìå êáôÜëëçëç õ-

Åéê. 2. Ç åíäïúóôéêÞ Ýã÷õóç äéáëõìÜôùí ãéá áéìüóôáóç ôùí áéìïññáãïýíôùí ðåðôéêþí åëêþí ãßíåôáé ìå âåëüíç óêëçñïèåñáðåßáò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

31

ðëéóìü. Ç ôáîéíüìçóç ôùí åíäïóêïðéêþí áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí öáßíåôáé óôïí Ðßíáêá 6.

Å íÝ óåéò äéá ëõ ìÜ ôùí Ç åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôçí åíäïúóôéêÞ Ýã÷õóç äéáöüñùí ïõóéþí ìå êáèåôÞñá ðïõ óôçí Üêñç öÝñåé âåëüíç, ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1970 óôçí Éáðùíßá êáé Ýêôïôå äéáäüèçêå ôá÷ýôáôá óå üëï ôïí êüóìï (Åéê. 2). Ó’áõôü óõíåôÝëåóáí ç åðéôõ÷Þò åöáñìïãÞ ôçò óêëçñïèåñáðåßáò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò êéñóïññáãßáò êáé ôï ãåãïíüò üôé ç ìÝèïäïò åßíáé áðëÞ óôçí åöáñìïãÞ ôçò êáé öèçíÞ. Ïé ìÝèïäïé ðïõ Ý÷ïõí ðåñéãñáöåß êáôÜ êáéñïýò äéáöÝñïõí ìüíï ùò ðñïò ôï åßäïò ôçò åã÷åïìÝíçò ïõóßáò, åíþ ç ôå÷íéêÞ ôçò Ýã÷õóçò åßíáé ßäéá. Áöïý áíáãíùñéóèåß ç åëêùôéêÞ âëÜâç, åðé÷åéñåßôáé Ýã÷õóç ôïõ óêëçñõíôéêïý äéáëýìáôïò óå 4 Ýùò 6 äéáöïñåôéêÜ óçìåßá óôçí ðåñéöÝñåéá ôïõ Ýëêïõò. ¼ôáí õðÜñ÷åé åíåñãüò áéìïññáãßá, ãß-

Åéê. 3. Óå åíåñãü áéìïññáãßá, ç áéìüóôáóç ìå ôçí åíäïúóôéêÞ Ýíåóç äéáëýìáôïò áäñåíáëßíçò Þ Üëëçò ïõóßáò, ìå âåëüíç óêëçñïèåñáðåßáò, õëïðïéåßôáé êõñßùò ìå ìç÷áíéêü ôñüðï.

32

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

íåôáé óõìðëçñùìáôéêÞ Ýã÷õóç óå Ýíá Þ äýï óçìåßá óôïí ðõèìÝíá ôïõ áéìïññáãïýíôïò Ýëêïõò (Åéê. 3). Ç ÷ïñÞãçóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò ãßíåôáé áñãÜ êáé áðïöåýãåôáé ç Ýã÷õóç âáèéÜ óôï ôïß÷ùìá, ãéáôß Ýôóé ìåãáëþíåé ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò. Ç ðïóüôçôá ôçò ÷ïñçãïýìåíçò ïõóßáò, ôüóï áíÜ Ýã÷õóç üóï êáé ç óõíïëéêÞ, åîáñôÜôáé áðü ôï åßäïò ôçò. ÅÜí ç åëêùôéêÞ âëÜâç êáëýðôåôáé áðü èñüìâï áßìáôïò, áõôüò áðïìáêñýíåôáé ìå êáôáéùíéóìü íåñïý Þ ìå ëáâßäá âéïøßáò, áöïý ðñïçãïõìÝíùò Ý÷ïõí ãßíåé ìßá Þ äýï åã÷ýóåéò óôïí ðõèìÝíá ôïõ. Ôá åíÝóéìá äéáëýìáôá åßíáé ó÷åäüí ßäéá ì’åêåßíá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôç óêëçñïèåñáðåßá ôùí ãáóôñïïéóïöáãéêþí êéñóþí. Ôá óõ÷íüôåñá áðü áõôÜ åßíáé: ç áñáéùìÝíç áäñåíáëßíç, ç áðüëõôç áëêïüëç êáé ôï äéÜëõìá ôçò ðïëéäïêáíüëçò 1%. Ôï áñáéùìÝíï äéÜëõìá ôçò áäñåíáëßíçò (1: 10.000 Þ 1: 20.000) åßíáé ç ðéï äçìïöéëÞò óå ÷ñÞóç ïõóßá. Åíßåôáé óå äüóåéò 0,5-2 ml êáé óå óõíïëéêÞ ðïóüôçôá 10 ml. Ç áéìïóôáôéêÞ äñÜóç ôçò áäñåíáëßíçò áðïäßäåôáé: 1. óôçí ôïðéêÞ áããåéïóýóðáóç ôùí õðïâëåííïãüíéùí áããåßùí 2.óôçí ôïðéêÞ ìç÷áíéêÞ ðßåóç åðß ôïõ áããåßïõ áðü ôï ðñïêáëïýìåíï ïßäçìá ôïõ ðåñéâÜëëïíôïò âëåííïãüíïõ êáé 3. óôçí ôïðéêÞ óõóóþñåõóç ôùí áéìïðåôáëßùí ðïõ ðñïÜãïõí ôçí áéìüóôáóç. Öáßíåôáé üôé ç äñÜóç ôçò áäñåíáëßíçò åßíáé ôïðéêÞ êáé äåí ðñïêáëåß óýóðáóç ôùí Üëëùí áããåßùí ôïõ óþìáôïò, õðÝñôáóç Þ Üëëåò ðáñåíÝñãåéåò. Ðïëëïß åñåõíçôÝò, ìåôÜ ôçí áéìüóôáóç ìå áäñåíáëßíç, óõíéóôïýí ôç óõìðëçñùìáôéêÞ Ýã÷õóç ìéáò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, üðùò åßíáé ç áëêïüëç êáé ç ðïëéäïêáíüëç. Ôï äéÜëõìá ôçò áéèõëéêÞò áëêïüëçò 98% ðñïêáëåß áöõäÜôùóç, ìïíéìïðïßçóç ôùí éóôþí, êáèþò êáé èñüìâùóç ôùí ìéêñþí õðïâëåííïãüíéùí áããåßùí, ðïõ ïäçãåß óå éó÷áéìéêÞ íÝêñùóç ôïõ âëåííïãüíïõ.[21] Ç Ýã÷õóç ãßíåôáé óå 4 Ýùò 6 óçìåßá ãýñù áðü ôï Ýëêïò, óå äüóåéò 0,1-0,5 ml êáé óôç âÜóç ôïõ Ýëêïõò, åðß åíåñãïý áéìïññáãßáò. Ç óõíïëéêÞ ðïóüôçôá äåí ðñÝðåé íá õðåñâáßíåé ôá 1-2 ml, ãéáôß ðñïêáëïýíôáé åêôåôáìÝíåò íåêñþóåéò, ïé ïðïßåò åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóïõí óå äéÜôñçóç.[22,23] Ôï äéÜëõìá ôçò ðïëéäïêáíüëçò 1% ðñïêáëåß íÝêñùóç ôïõ âëåííïãüíïõ êáé ôïõ õðïâëåííïãüíéïõ ÷éôþíá êáèþò êáé Ýíôïíç öëåãìïíþäç áíôßäñáóç ôùí éóôþí. Óå óýãêñéóç ìå ôéò Üëëåò óêëçñõíôéêÝò ïõóßåò, ðñïêáëåß ìéêñüôåñç íÝêñùóç êáé ÷ïñçãåßôáé ìå áóöÜëåéá. ×ïñç-

ãåßôáé óå 3 Ýùò 5 äüóåéò ôùí 0,5-1 ml ãýñù áðü ôï Ýëêïò êáé óå óõíïëéêÞ ðïóüôçôá ðïõ äåí õðåñâáßíåé ôá 5 ml. Ìå ôçí Ýíåóç ôùí äéáöüñùí äéáëõìÜôùí, åðéôõã÷Üíåôáé ôåëéêÞ åðéôõ÷Þò áéìüóôáóç óå ðïóïóôü 88-96% ôùí áóèåíþí. Ç óõ÷íüôçôá ôçò åðáíáéìïññáãßáò êõìáßíåôáé áðü 4% Ýùò 16% ôùí áóèåíþí. Óå óýãêñéóç ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, ç åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí Ýíåóç äéáëõìÜôùí åëáôôþíåé ôï ðïóïóôü ôùí õðïôñïðþí ôùí áéìïññáãéþí, ôéò áíÜãêåò ãéá ìåôáããßóåéò áßìáôïò, ôï ÷ñüíï êáé ôï êüóôïò íïóçëåßáò êáèþò êáé ôïí áñéèìü ôùí åðåéãïõóþí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí. Äåí öáßíåôáé, üìùò, éêáíÞ íá åðçñåÜæåé óçìáíôéêÜ ôç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá ôùí áóèåíþí.

Ôï ðé êÝò ïõ óß åò Ëüãù ôçò åëêïãüíïõ äñÜóçò ôùí óêëçñõíôéêþí ïõóéþí, äïêéìÜóôçêå êáôÜ êáéñïýò ç ÷ïñÞãçóç ôïðéêþí áéìïóôáôéêþí ïõóéþí, ìÝóù ôïõ åíäïóêïðßïõ êáôåõèåßáí åðÜíù óôï áéìïññáãïýí Ýëêïò. Ïé ïõóßåò áõôÝò åßíáé ó÷åôéêÜ öèçíÝò, ÷ïñçãïýíôáé åýêïëá êáé äåí ðñïêáëïýí éóôéêÝò âëÜâåò. Ïé ðéï ãíùóôÝò áðü áõôÝò êáé ìå ôçí åõñýôåñç ÷ñÞóç, åßíáé: • ÓõãêïëëçôéêÜ ôùí éóôþí • ÐáñÜãïíôåò ðÞîçò • Kïëëáãüíï • Æåëáôßíç • Óéäçñïìáãíçôéêüò åðéðùìáôéóìüò Ôá óõãêïëëçôéêÜ ôùí éóôþí, ìå êýñéï åêðñüóùðï ôá ðïëõìåñÞ ôçò êõáíïáêñõëáìßäçò, åßíáé ðáñÜãïíôåò ðïõ üôáí áðëùèïýí ðÜíù áðü ôï Ýëêïò êáé Ýëèïõí óå åðáöÞ ìå ôï áßìá, ðïëõìåñßæïíôáé êáé äçìéïõñãïýí Ýíá óôÝñåï èñüìâï ðïõ åðéðùìáôßæåé ôï Ýëêïò. Åßíáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìüíï óå ôñé÷ïåéäéêÝò áéìïññáãßåò. Áðü ôïõò ðáñÜãïíôåò ðÞîçò, óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ï óõíäõáóìüò èñïìâßíçò êáé éíùäïãüíïõ (Tissucol, Beriplast), ðïõ üôáí áíáìåéãíýïíôáé, äçìéïõñãåßôáé éó÷õñüò èñüìâïò. ×ïñçãïýíôáé óå äüóç 1-2 ml êÜèå öïñÜ êáé áðáéôåßôáé êáèåôÞñáò äéðëïý áõëïý. Ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé ìå åðáíáëáìâáíüìåíåò çìåñÞóéåò ÷ïñçãÞóåéò ôïõò, ùóüôïõ êáèáñßóåé ç åðéöÜíåéá ôïõ Ýëêïõò êáé êáëõöèåß ôï áããåßï ìå óõíäåôéêü éóôü. Ôï ÷ñçóéìïðïéïýìåíï êïëëáãüíï áðïôåëåß ìßá ìéêñïêñõóôáëëéêÞ ìïñöÞ êïëëáãüíïõ, ç ïðïßá ðáñáóêåõÜæåôáé áðü ôï âïäéíü äÝñìá. Åßíáé áðïôåëåóìáôéêü óôçí åðß-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

33

ñáãïýíôùí áããåßùí. ×ñçóéìïðïéåßôáé åíäïóêïðéêÜ ãéá ôïí Ýëåã÷ï äéáöüñùí áéìïññáãéþí, ìå äéÜëõóç 5 gr/ml óêüíçò æåëáôßíçò óå 50% äéÜëõìá óïõêñüæçò. Äåí õðÜñ÷åé óçìáíôéêÞ êëéíéêÞ åìðåéñßá. ÌåéïíÝêôçìá ôùí ðáñáðÜíù ìåèüäùí åßíáé üôé äåí áóêåßôáé ìç÷áíéêÞ ðßåóç ðÜíù óôçí áéìïññáãïýóá åðéöÜíåéá. Ãéá ôï ëüãï áõôü ðáñáóêåõÜóèçêå Ýíá ìßãìá ðïõ ðåñéÝ÷åé ñéíßóìáôá óéäÞñïõ, èñïìâßíç, ãëõêåñßíç, íåñü êáé óåëïõëüæç, ôï ïðïßï åöáñìüæåôáé ôïðéêÜ óôçí áéìïññáãïýóá åðéöÜíåéá êáé óõãêñáôåßôáé óôç èÝóç áõôÞ ìå éó÷õñü åîùôåñéêü çëåêôñïìáãíÞôç. Ç ìÝèïäïò ïíïìÜóèçêå óéäçñïìáãíçôéêüò åðéðùìáôéóìüò. Åßíáé äýóêïëç óôçí åöáñìïãÞ ôçò êáé äåí Ý÷åé ôý÷åé åõñåßáò êëéíéêÞò åöáñìïãÞò.

Ìç ÷á íé êÝò ìÝ èï äïé Ïé ìç÷áíéêÝò ìÝèïäïé ðåñéëáìâÜíïõí ôïí áéìïóôáôéêü êüìâï (Endoloop), ôá ìåôáëëéêÜ clips (Hemoclip), ôïõò åëáóôéêïýò äáêôõëßïõò (rubber band), ôá ìðáëüíéá êáé ôï óõññáðôéêü ìç÷Üíçìá. ÌåôáëëéêÜ clips Åéê. 4. Ìç÷áíéêÞ ìÝèïäïò áéìüóôáóçò ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ìåôáëëéêþí áãêôÞñùí (clips).

ó÷åóç ôùí ôñé÷ïåéäéêþí áéìïññáãéþí ðïõ åêäçëþíïíôáé óå ìåãÜëåò åðéöÜíåéåò.

H æåëáôßíç (Gelfoam) ÷ñçóéìïðïéåßôáé áðü ôïõò åðåìâáôéêïýò áêôéíïëüãïõò ãéá ôïí åìâïëéóìü ôùí áéìïñ-

Ôá ìåôáëëéêÜ clips ÷ñçóéìïðïéÞèçêáí ãéá ðñþôç öïñÜ ãéá áéìüóôáóç ôï 1975 áðü ôïí Hoyashi. Ïé ôå÷íéêÝò âåëôéþóåéò ôçò ìåèüäïõ ôçí êáôÝóôçóáí åýêïëç óå ÷ñÞóç. Áðïôåëåß éäåþäç áéìïóôáôéêÞ ìÝèïäï ãéá ôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ öáßíåôáé ôï áéìïññáãïýí áããåßï, ãéáôß åðéôõã÷Üíåôáé ïñéóôéêÞ áéìüóôáóç ÷ùñßò íá ðñïêáëåßôáé âëÜâç ôùí ãåéôïíéêþí éóôþí (Åéê. 4). Åëáóôéêïß äáêôýëéïé Ç ôå÷íéêÞ ôçò ôïðïèÝôçóçò ôùí åëáóôéêþí äáêôõëßùí ðñïÝñ÷åôáé áðü ôç èåñáðåßá ôùí áéìïññïÀäùí. ¸÷åé åõñåßá êëéíéêÞ åöáñìïãÞ óôçí åíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç ôùí êéñóþí. ×ñçóéìïðïéåßôáé ìå åîáéñåôéêÞ åðéôõ÷ßá óôçí áéìüóôáóç ôùí ïîÝùí ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêþí åëêþí, ôïõ Ýëêïõò Dieulafoy êáé óôïí Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò ìåôÜ áðü ðïëõðåêôïìÞ. Áéìïóôáôéêüò êüìâïò (Åndoloop)

Åéê. 5. Eíäïóêïðéêüò áéìïóôáôéêüò âñüã÷ïò (Endoloop).

Ï åíäïóêïðéêüò áéìïóôáôéêüò êüìâïò (Endoloop) ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìå åðéôõ÷ßá ãéá ôçí ðñïöýëáîç áðü áéìïññáãßá ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ìåãÜëùí Ýììéó÷ùí ðïëõðüäùí. Ôïðïèåôåßôáé ðñéí áðü ôçí ðïëõ-

34

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 6. Óõññáðôéêüò áéìïóôáôéêüò ìç÷áíéóìüò, ðïõ ôïðïèåôåßôáé ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï (Escourrou, 1990).

Åéê. 7. H ðïñåßá ôïõ ñåýìáôïò óôïõò éóôïýò êáôÜ ôç èåñìïðçîßá ìå êáèåôÞñá ìïíïðïëéêÞò êáé äéðïëéêÞò äéáèåñìßáò.

ðåêôïìÞ êáé óõóößããåôáé óôç âÜóç ôïõ ìßó÷ïõ. ¸÷åé ÷ñçóéìïðïéçèåß ãéá áéìüóôáóç óå ïîÝá áéìïññáãïýíôá Ýëêç êáé óå Ýëêç Dieulafoy (Åéê. 5).

âëÜâçò, þóôå íá ðñïêëçèåß ïßäçìá ôùí éóôþí, ðÞîç êáé óõìðýêíùóç ôùí ðñùôåúíþí, óýóðáóç êáé óýìðôùóç, ìå óõãêüëëçóç ôùí ôïé÷ùìÜôùí ôùí áéìïññáãïýíôùí áããåßùí. Ç ôïðéêÞ áýîçóç ôçò èåñìïêñáóßáò ãßíåôáé ìå ìåèüäïõò ôïðéêÞò åðáöÞò ôïõ çëåêôñïäßïõ Þ ÷ùñßò åðáöÞ. Óôçí ðñþôç ïìÜäá õðÜãïíôáé ç çëåêôñïðçîßá, ç èåñìïðçîßá êáé ôá ìéêñïêýìáôá, åíþ óôç äåýôåñç õðÜãïíôáé ç áéìüóôáóç ìå LASER êáé ç èåñìïðçîßá ìå ôï áÝñéï ôïõ Áñãïý (Argon Plasma Coagulation). Çëåêôñïðçîßá

Óõññáðôéêüò ìç÷áíéóìüò Ï åíäïóêïðéêüò óõññáðôéêüò ìç÷áíéóìüò åðéíïÞèçêå áðü ôïí Escourrou êáé äåí õðÜñ÷åé åðß ôïõ ðáñüíôïò êëéíéêÞ åìðåéñßá (Åéê. 6). Åðéðùìáôéóìüò ìå áåñïèÜëáìï Ç èåôéêÞ åìðåéñßá ðïõ áðïêïìßóèçêå áðü ôçí åöáñìïãÞ ôïõ åðéðùìáôéóìïý ìå áåñïèÜëáìï óôçí êéñóïññáãßá ïäÞãçóå ìåñéêïýò óôç ÷ñçóéìïðïßçóç ôçò ìåèüäïõ óôá áéìïññáãïýíôá ðåðôéêÜ Ýëêç. Ç êëéíéêÞ åìðåéñßá, ðáñïìïßùò, åßíáé ðåñéïñéóìÝíç. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ïé ìç÷áíéêÝò ìÝèïäïé åíäïóêïðéêÞò áéìüóôáóçò âñßóêïíôáé áêüìá óå áñ÷éêü óôÜäéï. Åêôüò áðü ôá áéìïóôáôéêÜ clips, äåí õðÜñ÷ïõí åõñåßåò êëéíéêÝò åöáñìïãÝò êáé åìðåéñßá. Ãßíïíôáé üìùò óõóôçìáôéêÝò ðñïóðÜèåéåò âåëôßùóçò ôùí õöéóôÜìåíùí ìåèüäùí Þ ôçò áíÜðôõîçò íÝùí ìç÷áíéêþí ìåèüäùí, ãéáôß ìå ôç ìç÷áíéêÞ áðïëßíùóç ôïõ áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ ç èåñáðåßá åßíáé ïñéóôéêÞ, ÷ùñßò íá ðñïêáëåßôáé éóôéêÞ âëÜâç.

Ìå ôçí çëåêôñïðçîßá ðñïêáëåßôáé áöõäÜôùóç ôïõ éóôïý êáé ðÞîç ôùí ðñùôåúíþí, áðü ôçí õøçëÞ èåñìïêñáóßá ðïõ áíáðôýóóåôáé êáôÜ ôç äéÝëåõóç ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò ìÝóá áðü ôïõò éóôïýò. Äéáêñßíïõìå ôç ìïíïðï-

Èåñ ìé êÝò ìÝ èï äïé Ïé èåñìéêÝò áéìïóôáôéêÝò ìÝèïäïé Ý÷ïõí ùò óôü÷ï ôçí ôïðéêÞ áýîçóç ôçò èåñìïêñáóßáò óôçí ðåñéï÷Þ ôçò

Åéê. 8. Çëåêôñïûäñïèåñìéêüò ìïíïðïëéêüò êáèåôÞñáò çëåêôñïðçîßáò, ðïõ öÝñåé 5 ïðÝò ãéá ôçí ôáõôü÷ñïíç ÷ïñÞãçóç íåñïý.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

35

Åéê. 9. ÓõóêåõÞ çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞò äéáèåñìßáò, êáôÜëëçëç ãéá ÷ñÞóç êáèåôÞñá ìïíïðïëéêÞò äéáèåñìßáò.

ëéêÞ, ôç äéðïëéêÞ êáé ôçí ðïëõðïëéêÞ ìÝèïäï.

KáôÜ ôç ìïíïðïëéêÞ çëåêôñïðçîßá, ôï çëåêôñéêü ñåýìá áêïëïõèåß ôçí åîÞò ðïñåßá: åíåñãü çëåêôñüäéï ® óþìá áóèåíïýò ® ðëÜêá ãåßùóçò (Åéê. 7). ÕðÜñ÷ïõí äýï åéäþí ìïíïðïëéêÜ çëåêôñüäéá: ôï îçñü êáé ôï õãñü. Ôï õãñü çëåêôñüäéï, ðïõ áðïêáëåßôáé åðßóçò êáé çëåêôñïûäñïèåñìéêü (Electrohydrothermoprobe, EHT), öÝñåé óôçí Üêñç ôïõ 5 ïðÝò, ìÝóá áðü ôéò ïðïßåò äéï÷åôåýåôáé íåñü, þóôå íá ôï ðåñéâñÝ÷åé ìáæß ìå ôïí éóôü (Åéê. 8).[24] Ç ðåñéâñï÷Þ áõôÞ áðïôñÝðåé ôç óõãêüëëçóç ôïõ çëåêôñïäßïõ ìå ôïí áðïîçñáìÝíï éóôü, öáéíüìåíï ðïõ óõ÷íÜ ïäçãåß óå õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò êáôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ çëåêôñïäßïõ. Ç óõíÞèçò ôå÷íéêÞ åßíáé ç åöáñìïãÞ ôïõ çëåêôñïäßïõ ãýñù áðü ôç âëÜâç, óå áðüóôáóç 2-3 mm, ãéá 1 sec óå êÜèå óçìåßï, óå äõíáìéêü ðçãÞò ìåôáîý 5-7 Watt êáôÜ êõêëéêÞ öïñÜ, ìÝ÷ñé íá äéáêïðåß ç áéìïññáãßá.[25] Ôï îçñü çëåêôñüäéï åöáñìüæåôáé ìüíï ãýñù áðü ôï áéìïññáãïýí áããåßï êáé ðïôÝ ðÜíù ó’áõôü, åíþ ôï õãñü çëåêôñüäéï, ðïõ óõíïäåýåôáé ìå óõíå÷Þ ñïÞ íåñïý, ôßèåôáé êáé áðåõèåßáò óôï áããåßï áðü ôçí áñ÷Þ. [26,27] Ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò ìåèüäïõ åßíáé ôï ÷áìçëü êüóôïò áãïñÜò êáé ç åýêïëç ìåôáêßíçóç (Åéê. 9). Óçìáíôéêü ìåéïíÝêôçìá áðïôåëåß ç óõãêüëëçóç ôïõ çëåêôñïäßïõ ìå ôïí éóôü óôï óçìåßï åöáñìïãÞò, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá

ïäçãÞóåé óå õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò êáôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ çëåêôñïäßïõ. Ìßá Üëëç óðÜíéá åðéðëïêÞ åßíáé ç äéÜôñçóç, ç ïðïßá óõìâáßíåé ìüíï êáôÜ ôç ÷ïñÞãçóç çëåêôñéêÞò åíÝñãåéáò ìåãÜëçò éó÷ýïò. Ôï ìïíïðïëéêü çëåêôñüäéï Ý÷åé åöáñìïóôåß óôá áéìïññáãïýíôá ðåðôéêÜ Ýëêç, ìå ðïóïóôü åðéôõ÷ïýò áñ÷éêÞò áéìüóôáóçò ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 81-94%. Äåí ÷ñçóéìïðïéåßôáé óôéò ìáæéêÝò áéìïññáãßåò êáé óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ç âëÜâç äåí ìðïñåß íá ðñïóåããéóèåß “êáôÜ ðñüóùðï”. Ç áéìüóôáóç ìå ìïíïðïëéêü çëåêôñüäéï åßíáé ìßá êáëÞ ìÝèïäïò áéìüóôáóçò, ç ïðïßá üìùò ôåßíåé íá åãêáôáëåéöèåß ðñïò üöåëïò áóöáëåóôÝñùí ìåèüäùí.

KáôÜ ôç äéðïëéêÞ çëåêôñïðçîßá, ôï ñåýìá äéï÷åôåýåôáé áðü ôï Ýíá çëåêôñüäéï óôï Üëëï, åíþ ôá çëåêôñüäéá åßíáé åíóùìáôùìÝíá óôçí Üêñç åíüò êáèåôÞñá êáé óå áðüóôáóç 2 mm ôï Ýíá áðü ôï Üëëï, ÷ùñßò íá ÷ñåéÜæåôáé ãåßùóç. Óôç ìÝèïäï áõôÞ, ôá öáéíüìåíá áðïîÞñáíóçò ôùí éóôþí áöïñïýí ôç ìåôáîý ôùí äýï çëåêôñïäßùí ðåñéï÷Þ êáé Ýôóé äåí ðñïêýðôåé åéò âÜèïò êáôáóôñïöÞ ôùí éóôþí (Åéê. 7). Ôï ðïëõðïëéêü çëåêôñüäéï (BICAP) äåí åßíáé ôßðïôå Üëëï ðáñÜ ìüíï ôñßá äéðïëéêÜ çëåêôñüäéá, äéáôåôáãìÝíá õðü ãùíßá 120ï (Åéê. 10). ÅðåéäÞ êáé ôï ðïëõðïëéêü çëåêôñüäéï åíäÝ÷åôáé íá åðéêïëëçèåß óôïõò éóôïýò, óôï êåíôñéêü ôìÞìá ôïõ çëåêôñïäßïõ õðÜñ÷åé áõëüò, ìÝóá áðü

36

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 10. Ðïëõðïëéêüò êáèåôÞñáò (BICAP), ðïõ áðïôåëåßôáé áðü ôñßá äéðïëéêÜ çëåêôñüäéá, äéáôåôáãìÝíá õðü ãùíßá 120ï. Óôï êÝíôñï ôïõ êáèåôÞñá õðÜñ÷åé áõëüò ãéá Ýã÷õóç íåñïý.

ôïí ïðïßï äéï÷åôåýåôáé íåñü. KáôÜ ôçí áéìüóôáóç, ôï ðïëõðïëéêü çëåêôñüäéï åöáñìüæåôáé Üìåóá åðß ôïõ áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ. Áðü óõãêåíôñùôéêÜ áðïôåëÝóìáôá ðñüóöáôùí êëéíéêþí ìåëåôþí, óõíÜãåôáé üôé óå åíåñãü áéìïññáãßá ìå ôç äéðïëéêÞ çëåêôñïðçîßá åðéôõã÷Üíåôáé åðéôõ÷Þò áñ÷éêÞ áéìüóôáóç óå ðïóïóôü ðïõ áíÝñ÷åôáé óå 90%, åíþ ïé åðáíáéìïññáãßåò åðéóõìâáßíïõí óå ðïóïóôü 6-23% ôùí áóèåíþí. Èåñìïðçîßá ìå èåñìéêü áêñïäÝêôç (Heat probe) KáôÜ ôç èåñìïðçîßá ìå èåñìéêü áêñïäÝêôç, ìåôáäß-

äåôáé Ýôïéìç èåñìüôçôá óôïí éóôü ÷ùñßò íá äéï÷åôåýåôáé çëåêôñéêü ñåýìá ìÝóá áðü áõôüí. Ôï çëåêôñéêü êýêëùìá êëåßíåé ìÝóá óôï çëåêôñüäéï, óôçí Üêñç ôïõ ïðïßïõ èåñìáßíåôáé ìßá óðåéñïåéäÞò áíôßóôáóç. Ç åóùôåñéêÞ áíôßóôáóç èåñìáßíåôáé ìÝ÷ñé ôïõò 250ï C êáé ôï êýêëùìá äéáêüðôåôáé áõôüìáôá ìüëéò ç ðñïåðéëåãåßóá ðïóüôçôá åíÝñãåéáò äéï÷åôåõèåß óôïí éóôü. Ï áêñïäÝêôçò åðéêáëýðôåôáé åîùôåñéêÜ áðü åéäéêÞ óõíèåôéêÞ ïõóßá (Teflon), ãéá íá ìçí óõãêïëëÜôáé óôçí åðéöÜíåéá ôïõ áðáíèñáêùìÝíïõ éóôïý. Óôï Üêñï ôïõ öÝñåé ïðÝò åîüäïõ íåñïý, óôéò ïðïßåò êáôáëÞãïõí îå÷ùñéóôïß äßáõëïé. Ìå ôçí ôáõôü÷ñïíç Ýã÷õóç íåñïý, êáèáñßæåé ôï ïðôéêü ðåäßï. Ç åêñïÞ ôïõ íåñïý ñõèìßæåôáé ìå ôïí ßäéï ðïäïäéáêüðôç, ìå ôïí ïðïßï åíåñãïðïéåßôáé êáé ôï êýêëùìá. Äéáôßèåíôáé áêñïäÝêôåò åîùôåñéêÞò äéáìÝôñïõ 3,2 êáé 2,4 mm (Åéê. 11). Ï èåñìéêüò áêñïäÝêôçò åöáñìüæåôáé ìüëéò åíôïðéóèåß ôï áéìïññáãïýí áããåßï êáé ãé’áõôü áðáéôåßôáé êáëÞ ðëýóç ôçò ðåñéï÷Þò ìå íåñü. Óçìáíôéêü ðëåïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ èåùñåßôáé ç äõíáôüôçôá Üóêçóçò ôïðéêÞò ðßåóçò ìå ôïí áêñïäÝêôç áðåõèåßáò óôï áéìïññáãïýí áããåßï, ìÝ÷ñé íá óôáìáôÞóåé ðëÞñùò ç áéìïññáãßá. Ç äéáêïðÞ ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò åëáôôþíåé ôï ðïóü ôçò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò ðïõ áðáéôåßôáé ãéá ôçí áðüöñáîç ôïõ áããåßïõ, äåäïìÝíïõ üôé ðáýåé ôï öáéíüìåíï ôçò áðáãùãÞò ôçò èåñìüôçôáò áðü ôçí õðïêåßìåíç óõíå÷Þ ñïÞ øõ÷ñüôåñïõ áßìáôïò (Åéê. 12).

Åéê. 11. ÓõóêåõÞ èåñìïðçîßáò ìå èåñìéêü áêñïäÝêôç (Heat probe). ÖÝñåé åíóùìáôùìÝíï óýóôçìá Ýã÷õóçò íåñïý, åíåñãïðïéïýìåíï ìå ðïäïäéáêüðôç.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

Åéê. 12. ÈåñìéêÞ áéìïóôáôéêÞ ìÝèïäïò ìå ôïðéêÞ åðáöÞ ôïõ çëåêôñïäßïõ. Ìå ôïí èåñìéêü áêñïäÝêôç ðéÝæåôáé ôï áããåßï ãéá áñ÷éêÞ áéìüóôáóç. Áêïëïýèùò, ìå ôç èåñìéêÞ åíÝñãåéá áðïöñÜóóåôáé ôï áããåßï.

Ï èåñìéêüò áêñïäÝêôçò åöáñìüæåôáé ìå ðßåóç óôï áããåßï ðïõ áéìïññáãåß êáé óôç óõíÝ÷åéá åíåñãïðïéåßôáé ôï çëåêôñéêü êýêëùìá.[28,29] Áðáéôïýíôáé ôïõëÜ÷éóôïí ôÝóóåñéò þóåéò ôùí 30 Joules, ðñïôïý íá áðïóõñèåß ï áêñïäÝêôçò. Ìðïñåß íá åðáêïëïõèÞóåé êáé êõêëéêÞ åöáñìïãÞ ôïõ áêñïäÝêôç ãýñù áðü ôç âëÜâç óå 4 Ýùò 8 óçìåßá, ìå ìïíÞñåéò þóåéò ôùí 15-20 Joules. Ôï óõíïëéêü ðïóü ôçò èåñìéêÞò ÷ïñçãïýìåíçò åíÝñãåéáò óôï áéìïññáãïýí áããåßï åßíáé êáèïñéóôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôç äçìéïõñãßá éó÷õñïý äåóìïý óõìðôþóåùò ôùí áããåéáêþí ôïé÷ùìÜôùí, ðïóü ðïõ äåí ðñÝðåé íá åßíáé ìéêñüôåñï áðü 90 Joules. Ôï âÜèïò ôçò èåñìïðçîßáò åîáñôÜôáé åðßóçò áðü ôç äéÜñêåéá ôùí þóåùí êáé áðü ôï ìÝãåèïò ôçò áóêïýìåíçò ðßåóçò. Äåí ðáñÜãåôáé êáðíüò êáé äåí åßíáé áðáñáßôçôç ç áíáññüöçóç. Ç ìÝèïäïò åßíáé áóöáëÞò êáé áðïôåëåóìáôéêÞ ãéá ôçí áéìüóôáóç ôùí áéìïññáãéþí áðü ðåðôéêÜ Ýëêç. Åéäéêüôåñá, ôï ðïóïóôü åðéôõ÷ïýò áéìüóôáóçò êõìáßíåôáé ìåôáîý 80-100%, åíþ ôï ðïóïóôü õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò åßíáé ìéêñüôåñï áðü 30%. Ç ìÝèïäïò èåùñåßôáé éóïäýíáìç ìå ôçí áéìüóôáóç ìÝóù åíÝóåùí äéáëõìÜôùí êáé áíþôåñç áðü ôçí áéìüóôáóç ìå LASER, ôïõëÜ÷éóôïí áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðñïóÝããéóç ôçò âëÜâçò êáé ôïí êßíäõíï åîÜ÷íùóçò ôïõ éóôïý.[30] Èåñìïðçîßá ìå ìéêñïêýìáôá

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

37

Ïé ðñþôåò ðñïóðÜèåéåò åíäïóêïðéêÞò åöáñìïãÞò ôùí ìéêñïêõìÜôùí ìÝóù ôïõ ãáóôñïóêïðßïõ Ýãéíáí óôçí Éáðùíßá áðü ôïí Tabuse. Ôá ìéêñïêýìáôá åßíáé ìßá ìïñöÞ åíÝñãåéáò, ç ïðïßá áíÞêåé óôï öÜóìá ôçò çëåêôñïìáãíçôéêÞò áêôéíïâïëßáò, ìå óõ÷íüôçôá ðïõ êõìáßíåôáé áðü 300 MHz ìÝ÷ñé 3.000 GHz, äçëáäÞ óõ÷íüôçôá ðïõ âñßóêåôáé óôï öÜóìá ìåôáîý ôçò õðåñýèñïõ êáé ôùí õðåñâñá÷Ýùí. Ïé éäéüôçôåò ôçò áêôéíïâïëßáò áõôÞò åßíáé áñêåôÜ åíäéáöÝñïõóåò êáé ÷ñÞóéìåò, äéüôé ìÝóá ó’áõôü ôï öÜóìá ôùí óõ÷íïôÞôùí ìåôáâÜëëåôáé ôï âÜèïò äéåßóäõóçò. Óôá ìéêñïêýìáôá ôï âÜèïò äéåßóäõóçò ôçò åíÝñãåéáò ìåôáâÜëëåôáé ìå ôç óõ÷íüôçôá. ¸ôóé, ìðïñïýìå íá èåñìÜíïõìå ôïí éóôü óôï åðéèõìçôü âÜèïò, ÷ùñßò íá ðñïêáëÝóïõìå åðéöáíåéáêÜ Þ åí ôù âÜèåé åãêáýìáôá. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç êáôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìéêñïêýìáôá óõ÷íüôçôáò 2.500 MHz. Åöáñìüæïíôáé ìå êáèåôÞñá äéáìÝôñïõ 2,4 mm, óôçí Üêñç ôïõ ïðïßïõ õðÜñ÷åé ïîýáé÷ìï ñýã÷ïò çëåêôñïäßïõ. Ôï ñýã÷ïò åéóÜãåôáé óôïõò éóôïýò ãýñù áðü ôï áéìïññáãïýí áããåßï. Ç äéÜñêåéá ôçò èåñìïðçîßáò ðñïêáèïñßæåôáé ìå ÷ñïíïäéáêüðôç. ÌÝóá áðü ôïí êáèåôÞñá äéï÷åôåýåôáé íåñü ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò óõãêüëëçóçò ôïõ áðïîçñáìÝíïõ éóôïý óôï ñýã÷ïò ôïõ çëåêôñïäßïõ. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ôá ìéêñïêýìáôá áðïôåëïýí ìßá Üëëç ìïñöÞ èåñìéêÞò åíäïóêïðéêÞò áéìüóôáóçò êáé åßíáé ôï ßäéï áðïôåëåóìáôéêÜ êáé áóöáëÞ üóï êáé ïé Üëëåò èåñìéêÝò ìÝèïäïé. ×áñáêôçñßæïíôáé áðü öõóéêÝò éäéüôçôåò ðïõ ìåëëïíôéêÜ åíäÝ÷åôáé íá ôá áíáäåßîïõí ùò ôçí êáëýôåñç, áóöáëÝóôåñç êáé öèçíüôåñç ìÝèïäï áéìüóôáóçò. Ôá ìÝ÷ñé ôþñá áíáöåñüìåíá ðïóïóôÜ åðéôõ÷ïýò åíäïóêïðéêÞò áéìüóôáóçò ðñïóåããßæïõí ôï 94%, ÷ùñßò íá Ý÷ïõí áíáöåñèåß ìåßæïíåò åðéðëïêÝò. Èåñìïðçîßá ìå Laser Ôï Laser áðïôåëåß ìßá óõìðõêíùìÝíç ìïíï÷ñùìáôéêÞ äÝóìç öùôüò, ç ïðïßá ìåôáâéâÜæåôáé áðü ôçí ðçãÞ ðáñáãùãÞò óôï üñãáíï-óôü÷ï, ìÝóù åíüò åéäéêïý åýêáìðôïõ ãõÜëéíïõ êáèåôÞñá, ï ïðïßïò ïíïìÜæåôáé ïðôéêÞ ßíá, éêáíÞ íá äéÝëèåé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ. KáôÜëëçëá ãéá åíäïóêïðéêÝò åðÝìâáóåéò Laser, åßíáé åêåßíá ôïõ Áñãïý (Ar) êáé ôïõ ÍåïäõìßïõYag (Nd-Yag), ôá ïðïßá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ðåñéóóüôåñï

38

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 13. ÈåñìéêÞ áéìïóôáôéêÞ ìÝèïäïò ÷ùñßò åðáöÞ (NdYag Laser). Ç èåñìéêÞ åíÝñãåéá åöáñìüæåôáé áðü áðüóôáóç, óå óçìåßï ðáñáêåßìåíï ôïõ áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ.

áðü 20 Ýôç óå ðáèÞóåéò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Ïé èåñáðåõôéêÝò äõíáôüôçôåò ôïõ Laser óôçñßæïíôáé óôçí éäéüôçôá ôçò ìåôáôñïðÞò ôçò ìåôáöåñüìåíçò öùôåéíÞò åíÝñãåéáò óå èåñìéêÞ, üôáí Ýñ÷åôáé óå åðáöÞ ìå ôïõò éóôïýò. Ç èåñìéêÞ åíÝñãåéá ôçò áêôßíáò åîáñôÜôáé áðü ôçí åóôßá, ôï ìÞêïò êýìáôïò, ôçí éó÷ý ôçò äÝóìçò, ôçí áðüóôáóç áðü ôï óôü÷ï, ôç äéÜñêåéá åêðïìðÞò, êáèþò åðßóçò êáé áðü ôï ÷ñþìá êáé ôçí áéìÜôùóç ôïõ ïñãÜíïõóôü÷ïõ. ÁíÜëïãá ìå ôçí ðáñå÷üìåíç ðïóüôçôá èåñìéêÞò åíÝñãåéáò óôïí éóôü, ðñïêáëåßôáé ôïìÞ, áðïîÞñáíóç, áðáíèñÜêùóç êáé ôÝëïò åîÜ÷íùóç. Ôï Laser ÷ñçóéìïðïéÞèçêå åõñÝùò óå ðáãêüóìéá êëßìáêá ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò áðü ôá ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêÜ Ýëêç. Ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç ÷ñçóéìïðïéÞèçêáí êáé ïé äýï ôýðïé Laser. Ç ìåôáöïñÜ ôçò äÝóìçò ãßíåôáé ìÝóù ôïõ åíäïóêïðßïõ ìå ïðôéêÞ ßíá Silece-Silicone, ïìïáîïíéêÞò ñïÞò CO2 (Coaxial gas flow Fiber), ãéá íá øõ÷ñáßíåôáé êáé íá êáèáñßæåôáé ôï óçìåßï-óôü÷ïò áðü ôïõò èñüìâïõò. Ç êáôÜ äéáóôÞìáôá áíáññüöçóç ôïõ ÷ïñçãïýìåíïõ CO2 åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò õðåñâïëéêÞò äéÜôáóçò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá, ç ïðïßá ðñïäéáèÝôåé óå äéÜôñçóç, ðñïöáíþò ëüãù ôçò ëÝðôõíóçò ôïõ äéáôåôáìÝíïõ ôïé÷þìáôïò. Ôï Argon Laser (0,514 ìm, ïñáôü, ìðëå-ãêñé) Ý÷åé ùò âáóéêü ìåéïíÝêôçìá ôçí åêëåêôéêÞ áðïññüöçóç ôçò å-

íÝñãåéáò áðü ôçí áéìïóöáéñßíç, ìå áðïôÝëåóìá íá Ý÷åé ìéêñÞ äéåéóäõôéêüôçôá. Ôï ãåãïíüò áõôü ìåéþíåé ôçí éêáíüôçôá íá ðñïêáëåß áéìüóôáóç óå åí ôù âÜèåé áããåßá[31] êáé åñìçíåýåé ôï õøçëü ðïóïóôü õðïôñïðþí ôùí áéìïññáãéþí. Ôï Nd-Yag Laser (1,06 ìm) ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ìåãáëýôåñç äéåéóäõôéêüôçôá êáé ìðïñåß íá èñïìâþóåé áããåßá äéáìÝôñïõ ìÝ÷ñé êáé 2 mm. ÅðåéäÞ åßíáé áüñáôï, óõíïäåýåôáé ìå ïäçãü áêôßíá Çëßïõ-ÍÝïõ Laser. Áðü Üðïøç ôå÷íéêÞò, ðñïôéìÜôáé ç åöáñìïãÞ óôïõò éóôïýò ãýñù áðü ôï áéìïññáãïýí áããåßï, ðáñÜ áðåõèåßáò óôï ßäéï ôï áããåßï, ãéáôß ìå ôçí åîÜ÷íùóç åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøåé ïðÞ óôï áããåßï Þ áêüìá êáé èåñìéêÞ ñÞîç ôïõ êñáôÞñá ôïõ Ýëêïõò êáé êáôÜ óõíÝðåéá åëåýèåñç äéÜôñçóç. Ç èåñìïðçîßá ôùí ãýñù éóôþí ïäçãåß óå áéìüóôáóç ìå ôç ìç÷áíéêÞ ðßåóç ôïõ ïéäÞìáôïò ôùí éóôþí êáé ôç äéÜ÷õóç ôçò èåñìüôçôáò óôï ßäéï ôï ôñïöïöüñï áããåßï (Åéê. 13). Ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç ÷ñçóéìïðïéåßôáé äÝóìç éó÷ýïò 60-70 Watt, óå áðüóôáóç óêüðåõóçò 2 cm êáé ìå ÷ñüíï Ýêèåóçò 0,5 sec. Óôïí ïéóïöÜãï êáé ôï äùäåêáäÜêôõëï, üðïõ ãéá áíáôïìéêïýò ëüãïõò ìåéþíåôáé ç áðüóôáóç óêüðåõóçò, ÷ïñçãåßôáé ëéãüôåñç åíÝñãåéá êáé ìåéþíåôáé ï ÷ñüíïò Ýêèåóçò (0,1-0,2 sec). Ïé áéìïññáãßåò áðü åóôßåò õøçëÞò ðßåóçò, üðùò åßíáé ïé áñôçñéáêÝò, äýóêïëá óôáìáôïýí. Áðáéôåßôáé äÝóìç õøçëÞò éó÷ýïò (80-90 Watt), ìå ÷ñüíï Ýêèåóçò 1 Ýùò 2 sec êáé ìéêñüôåñï åíäéÜìåóï ÷ñüíï, ãéáôß ìÝñïò ôçò åíÝñãåéáò áðÜãåôáé áðü ôï ñÝïí áßìá. ¼ôáí ç áéìïññáãßá äåí åëÝã÷åôáé ìå ôçí åöáñìïãÞ 10 óõíïëéêþí þóåùí ôùí 0,5-1 sec êáé éó÷ýïò 80 Watt, äéáêüðôåôáé ç ÷ïñÞãçóç åíÝñãåéáò êáé áíáìÝíåôáé ç áéìïóôáôéêÞ äñÜóç áðü ôï ïßäçìá ôùí ãýñù éóôþí êáé ôïí áããåéïóðáóìü ôïõ ôñïöïöüñïõ áããåßïõ. ÅíäéÜìåóá, ãßíåôáé åðéìåëÞò êáèáñéóìüò ôçò Üêñçò ôçò ïðôéêÞò ßíáò áðü ôï ðçãìÝíï áßìá êáé ôïõò Üëëïõò éóôïýò. Ôç ìåãáëýôåñç ôå÷íéêÞ äõóêïëßá ðáñïõóéÜæïõí ôá Ýëêç ôïõ ïðéóèßïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ âïëâïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôïõ åëÜóóïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ëüãù ôçò äõóêïëßáò ôçò êáôÜ ìÝôùðïí üñáóçò êáé óêüðåõóçò ôçò áéìïññáãïýóçò åóôßáò êáèþò êáé ëüãù ôçò ðëïýóéáò áéìÜôùóçò. Ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôùí áêôßíùí Laser óôïí Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò Ý÷åé ôåêìçñéùèåß ìå ðïëëÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò ðñïïðôéêÝò åëåã÷üìåíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò. Åðéôõ÷Þò áéìüóôáóç åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü ðÜíù áðü ôï 90% ôùí áóèåíþí. Ùò ìåãÜëï ðëåïíÝêôçìá èåùñåßôáé

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

ç ðáñï÷Þ ìåãÜëçò êáé óõãêåíôñùìÝíçò ðïóüôçôáò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò, ÷ùñßò íá åßíáé áíáãêáßá ç ìç÷áíéêÞ åðáöÞ ìå ôïõò éóôïýò êáé Ýôóé áðïöåýãåôáé ç óõãêüëëçóç. ÌåéïíåêôÞìáôá áðïôåëïýí ôï õøçëü êüóôïò, ç äõóêïëßá óôç ìåôáöïñÜ êáé ç åðéêéíäõíüôçôá ãéá ôï ðñïóùðéêü êáé ôï ðåñéâÜëëïí (âëÜâç ìáôéþí). ÓïâáñÞ åðéðëïêÞ ôçò ìåèüäïõ áðïôåëåß ç äéÜôñçóç, ðïõ áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 1-2%. ¢ëëåò óðÜíéåò åðéðëïêÝò åßíáé: ç åíåñãïðïßçóç ìåãÜëçò áéìïññáãßáò áðü äéÜâñùóç áããåßïõ, ç åðÝêôáóç ôçò åëêùôéêÞò âëÜâçò, ç êáèõóôåñçìÝíç åðïýëùóç êáé ç õðåñäéÜôáóç ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá áðü ôçí õðåñâïëéêÞ ÷ïñÞãçóç áåñßïõ CO2. Èåñìïðçîßá ìå áÝñéï Áñãïý Ç èåñìïðçîßá ìå ôï áÝñéï ôïõ Áñãïý (Argon Plasma Coagulation, APC) åßíáé ìßá èåñìéêÞ ìÝèïäïò áéìüóôáóçò, ÷ùñßò åðáöÞ, ôçò ïðïßáò ç áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò óôçñßæåôáé óôç ìïíïðïëéêÞ çëåêôñïäéáèåñìßá. Ôï çëåêôñéêü ñåýìá ìåôáöÝñåôáé óôïí éóôü ìÝóù ôïõ éïíéóìÝíïõ áåñßïõ ôïõ Áñãïý, ôï ïðïßï åßíáé ïñáôü êáé ãé’áõôü ç åöáñìïãÞ ãßíåôáé õðü Üìåóç üñáóç. Ôï Áñãü åßíáé áäñáíÝò êáé ìç ôïîéêü áÝñéï. Ç óõóêåõÞ áðïôåëåßôáé áðü ìßá çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞ ìïíÜäá êáé ìßá ðçãÞ ÷ïñÞãçóçò áåñßïõ Áñãïý. Ï éïíéóìüò ôïõ áåñßïõ ôïõ Áñãïý ãßíåôáé ìå ìßá ãåííÞôñéá ìåãÜëçò éó÷ýïò (ðåñßðïõ 5.000 Volt). Ï áêñïäÝêôçò ãéá åíäïóêïðéêÞ ÷ñÞóç áðïôåëåßôáé áðü Ýíáí êáèåôÞñá äéáìÝôñïõ 2,3 mm, êáëõììÝíï ìå Teflon êáé Ýíá ìïíïðïëéêü çëåêôñüäéï ãéá ôç ìåôáöïñÜ ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò. Ç ñïÞ ôïõ áåñßïõ ãßíåôáé ìå ñõèìü 0,5 lit/min. Ç óõóêåõÞ åßíáé ó÷åôéêÜ öèçíÞ êáé ìåôáöÝñåôáé åýêïëá. Ãéá ôéò êëéíéêÝò åöáñìïãÝò óôïí ðåðôéêü óùëÞíá áðáéôåßôáé åíÝñãåéá éó÷ýïò 40-60 Watt. Ç ìÝèïäïò áõôÞ Ý÷åé ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò ìïíïðïëéêÞò äéáèåñìßáò êáé ôçò èåñìïðçîßáò ìå Laser. Ôï áÝñéï ñÝåé ìå ìïñöÞ øåêáóìïý óôçí åðéöÜíåéá-óôü÷ï êáé åðéôõã÷Üíåôáé ãñÞãïñç èåñáðåßá óå ìåãÜëåò åðéöÜíåéåò. Ôï ìÝãéóôï âÜèïò èåñìïðçîßáò åßíáé 3-4 mm êáé ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ìéêñüò. ¸ôóé ç èåñìïðçîßá ìå ôï áÝñéï ôïõ Áñãïý èåùñåßôáé ùò åíáëëáêôéêÞ êáé áóöáëÝóôåñç ëýóç áðü ôï Nd-Yag Laser. Óõíäõáóìüò áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí Ç éäÝá ôïõ óõíäõáóìïý ôùí ðëåïíåêôçìÜôùí ôçò á-

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

39

äñåíáëßíçò êáé ôùí óêëçñõíôéêþí ïõóéþí öáßíåôáé èåùñçôéêÜ ôïõëÜ÷éóôïí, åëêõóôéêÞ. Ç áäñåíáëßíç óôáìáôÜ ôçí áéìïññáãßá, ÷ùñßò íá ðñïêáëåß éóôéêÞ âëÜâç. Ç äñÜóç ôçò, üìùò, åßíáé ðáñïäéêÞ, ãéáôß äåí ðñïêáëåß èñüìâùóç ôïõ áããåßïõ. Ìåñéêïß åíäïóêüðïé ÷ïñçãïýí åðéðñüóèåôá ìéá óêëçñõíôéêÞ ïõóßá ãéá áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá, ç ïðïßá ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôç èñüìâùóç ôïõ áããåßïõ. Óå ìåãÜëåò óåéñÝò áóèåíþí äïêéìÜóôçêå ç ÷ïñÞãçóç ôçò áäñåíáëßíçò ìå óêëçñõíôéêÝò ïõóßåò, üðùò ç ðïëéäïêáíüëç, ç áðüëõôç áëêïüëç êáé ç Sodium Tetradecyl Sulfate. Ôá ðáñáðÜíù áíáöåñüìåíá èåùñçôéêÜ ðëåïíåêôÞìáôá, äåí åðéâåâáéþèçêáí óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç åðéðñüóèåóç åíüò óêëçñõíôéêïý äéáëýìáôïò äåí ðñïóèÝôåé ðëåïíåêôÞìáôá, üôáí óõãêñßíåôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç ìüíï ôçò áäñåíáëßíçò. Ôá ßäéá èåùñçôéêÜ ðëåïíåêôÞìáôá èá ìðïñïýóå íá Ý÷åé ï óõíäõáóìüò ôçò ÷ïñÞãçóçò áäñåíáëßíçò ìå ìßá èåñìéêÞ ìÝèïäï áéìüóôáóçò. Ç áñ÷éêÞ áéìüóôáóç ìå ôçí áäñåíáëßíç äçìéïõñãåß Ýíá êáèáñü ïðôéêü ðåäßï ðïõ êáèéóôÜ åìöáíÝò ôï áéìïññáãïýí áããåßï, ðÜíù óôï ïðïßï åöáñìüæåôáé ìå ðßåóç ôï èåñìéêü çëåêôñüäéï. Ôï ïßäçìá ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôçí áäñåíáëßíç ðñïöõëÜóóåé áðü ôç èåñìéêÞ åí ôù âÜèåé äéáôïé÷ùìáôéêÞ âëÜâç. Ç äéáêïðÞ ôçò ñïÞò ôïõ áßìáôïò ðáñåìðïäßæåé ôçí áðáãùãÞ ôçò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò êáé ôçí êáèéóôÜ ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ. Óå íåüôåñåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò áðïäåß÷èçêå üôé ï óõíäõáóìüò áñ÷éêÜ ìå ðïëéäïêáíüëç êáé ìåôÝðåéôá ìå NdYag Laser åîáóöáëßæåé ìåãáëýôåñçò äéÜñêåéáò êáé ðéï óßãïõñá áéìïóôáôéêÜ áðïôåëÝóìáôá, áí áõôÜ óõãêñéèïýí ìå åêåßíá ôçò êáèåìéÜò ìåèüäïõ ÷ùñéóôÜ.

Å ðé ðëï êÝò áé ìï óôá ôé êþí ìå èü äùí Ç åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç óôá áéìïññáãïýíôá ðåðôéêÜ Ýëêç áðïôåëåß åäñáéùìÝíç åöáñìïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ìáêñï÷ñüíéùí ðïëõêåíôñéêþí êëéíéêþí ìåëåôþí åðéâåâáéþíïõí ôïí åõåñãåôéêü ñüëï ôçò åíäïóêüðçóçò óôçí ôåëéêÞ áßóéá Ýêâáóç ôùí áóèåíþí ìå áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü. ÏõóéáóôéêÞ êáé ðïëýðëåõñç åßíáé åðßóçò ç óõìâïëÞ ôçò óôç âåëôßùóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí áðïôåëåóìÜôùí. Ôá áðïôåëÝóìáôá áðü ðñüóöáôåò óõãêñéôéêÝò ìåëÝôåò óå áóèåíåßò ìå áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò Ýäåéîáí üôé ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé ðáñïõóéÜæïõí ôåêìçñéùìÝíç êëéíéêÞ õðåñï÷Þ ôüóï óôï äéáãíùóôéêü, üóï êáé

40

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óôï èåñáðåõôéêü ôïìÝá. Óôåñïýíôáé — óå åíôõðùóéáêÜ óçìáíôéêü âáèìü — áíåðéèýìçôùí åíåñãåéþí, ãßíïíôáé êáëÜ áíåêôÝò êáé ðáñïõóéÜæïõí áîåðÝñáóôç áóöÜëåéá óôçí êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ. ×áñáêôçñßæïíôáé áðü ìéêñü ðïóïóôü åðéðëïêþí, ïé óðïõäáéüôåñåò áðü ôéò ïðïßåò åßíáé: ç äéÜôñçóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ç áðïôõ÷ßá ôçò áéìüóôáóçò, ç õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò, ç åðéäåßíùóç ôçò áéìïññáãßáò, ç åðÝêôáóç ôçò åëêùôéêÞò âëÜâçò êáé ç ðíåõìïíéêÞ åéóñüöçóç (Ðßíáêáò 7). Ç äéÜôñçóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ áðïôåëåß óïâáñÞ – áëëÜ åõôõ÷þò óðÜíéá – åðéðëïêÞ, êõñßùò ôùí èåñìéêþí ìåèüäùí êáé ëéãüôåñï ôçò óêëçñïèåñáðåßáò. ÁðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 1-2% ôùí áóèåíþí. Ç äéÜôñçóç ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôï Nd-Yag Laser óõíÞèùò åêäçëþíåôáé êáèõóôåñçìÝíá, ìåôÜ ôéò ðñþôåò 48 Ýùò 72 þñåò, ëüãù ôïõ öáéíïìÝíïõ ôçò äéÜ÷õóçò ôçò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò óôïõò âáèýôåñïõò éóôïýò. ÌåñéêÝò äéáôñÞóåéò åíäÝ÷åôáé íá äéáäñÜìïõí áóõìðôùìáôéêÜ, ãéáôß ç ðñïêëçèåßóá ïðÞ óôåãáíïðïéåßôáé ãñÞãïñá áðü ôá ãåéôïíéêÜ óðëÜã÷íá Þ ôï åðßðëïõí. Ìïëáôáýôá, üôáí ï áóèåíÞò ðáñïõóéÜæåé ïîý êïéëéáêü ðüíï, ìõúêÞ áíôßóôáóç, óýóðáóç, ðõñåôü ìå ëåõêïêõôôÜñùóç, ç

Åéê. 14. ÈÝóåéò ðåðôéêïý Ýëêïõò óôï âïëâü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðïõ ðñïóåããßæïíôáé äýóêïëá åíäïóêïðéêÜ.

äéáãíùóôéêÞ óêÝøç êáôåõèýíåôáé óôï åíäå÷üìåíï ôçò åëåýèåñçò äéÜôñçóçò. Ç áíÜäåéîç åëåýèåñïõ áÝñá óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá, ìå ôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá ôçò êïéëßáò óå üñèéá èÝóç, ôåêìçñéþíåé ôç äéÜãíùóç êáé èÝôåé ôçí áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç áðïôõ÷ßá ôçò áéìüóôáóçò ïöåßëåôáé óõíÞèùò óôç èÝóç ôïõ Ýëêïõò ðïõ äåí ðñïóåããßæåôáé åõ÷åñþò ìå ôï åíäïóêüðéï “êáôÜ ðñüóùðï” (enface). Äýóêïëåò èÝóåéò ãéá áéìüóôáóç áðïôåëïýí ï èüëïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ç êÜèåôç ìïßñá ôïõ åëÜóóïíïò ôüîïõ êáé ç ìåôÜ ôïí ðõëùñü ðåñéï÷Þ ôïõ âïëâïý, éäéáßôåñá üôáí õðÜñ÷åé óôÝíùóç êáé ðáñáìüñöùóç áðü ÷ñüíéï Ýëêïò (Åéê. 14). Åíäå÷ïìÝíùò, óôéò èÝóåéò áõôÝò íá âïçèÞóåé ç ÷ñÞóç åíäïóêïðßïõ ðëáãßáò üñáóçò. Áðïôõã÷Üíåé åðßóçò ç ðñïóðÜèåéá ãéá áéìüóôáóç, üôáí äåí åîáóöáëßæåôáé êáèáñü ïðôéêü ðåäßï ëüãù ìéáò åíåñãïý ìáæéêÞò áéìïññáãßáò. Óå êÜèå åíåñãü ìáæéêÞ áéìïññáãßá, êáôÜ ôçí ïðïßá ôï áßìá åîáããåéþíåôáé ìå ñõèìü ìåãáëýôåñï áð’ü,ôé áðïìáêñýíåôáé, äéáêüðôåôáé ç ðñïóðÜèåéá ãéá åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç. Ï áóèåíÞò ðáñáðÝìðåôáé ãéá åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.

KÜèå õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò ìÝóá óå 24 þñåò áðü ôçí áñ÷éêÞ åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç, åî ïñéóìïý èåùñåßôáé ùò áðïôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ. Ãéá ôçí Ýãêáéñç áíáãíþñéóç ìéáò åíäå÷üìåíçò åðáíáéìïññáãßáò, ãßíåôáé monitoring ôïõ áóèåíïýò ìå óõíå÷Þ ðáñáêïëïýèçóç ôùí æùôéêþí ôïõ óçìåßùí êáé óõ÷íÝò ìåôñÞóåéò ôïõ áéìáôïêñßôç êáé ôçò áéìïóöáéñßíçò. Áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åíäïóêüðïõò áðïöåýãåôáé ç ôïðïèÝôçóç ôïõ ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá, åðåéäÞ Ý÷åé ðåñéãñáöåß ç åðáíåíåñãïðïßçóç ôçò áéìïññáãßáò áðü ôïí ßäéï ôï óùëÞíá. Ç áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ðïõ åðáíáéìïññáãïýí ìåôÜ áðü ìßá áñ÷éêÜ åðéôõ÷Þ åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç, áðïôåëåß áíôéêåßìåíï áíôéôéèÝìåíùí áðüøåùí.[32,33,34,35] Åöüóïí ï áóèåíÞò åßíáé ÷áìçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ Þ çëéêßáò ðÜíù áðü 60 Ýôç êáé Ý÷ïõí ìåôáããéóèåß ðÜíù áðü 4 ìïíÜäåò áßìáôïò, ïé ðåñéóóüôåñïé åñåõíçôÝò êáé éäéáßôåñá ïé ÷åéñïõñãïß ðñïôåßíïõí ôçí åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç ÷åéñïõñãéêÞ èíçôüôçôá ìåôÜ áðü ìßá äåýôåñç áðïôõ÷çìÝíç åíäïóêïðéêÞ ðñïóðÜèåéá, åßíáé éäéáßôåñá áõîçìÝíç êáé õðåñâáßíåé ôï 50% ôùí áóèåíþí.

KÜèå áéìïóôáôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðñïóðÜèåéá åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå åðéäåßíùóç ôçò áéìïññáãßáò, üôáí äåí ôçñïýíôáé áõóôçñÜ ïé ôå÷íéêÝò ðñïäéáãñáöÝò êáé ïé êáíüíåò áóöáëåßáò. Ãéá ðáñÜäåéãìá, ôï ðïëý èåñìü çëå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

êôñüäéï óõãêïëëÜôáé óôåñåÜ ìå ôçí õðïêåßìåíç åó÷Üñá, ç ïðïßá åýêïëá áðïêïëëÜôáé êáôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ çëåêôñïäßïõ. Åðßóçò, ç ÷ïñÞãçóç õðÝñìåôñçò ðïóüôçôáò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò ìå Nd-Yag Laser áðåõèåßáò óôï áéìïññáãïýí áããåßï, ïäçãåß óôç äéÜíïéîç ìåãáëýôåñçò ïðÞò, ç ïðïßá åðéäåéíþíåé ôçí áéìïññáãßá. Ç ðëåéïøçößá ôùí áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí ðñïêáëåß éóôéêÞ âëÜâç, ç ïðïßá áðïôåëåß áéôßá åðÝêôáóçò ôçò åëêùôéêÞò âëÜâçò. Ç ðñáãìáôéêÞ Ýêôáóç ôçò âëÜâçò êáèßóôáôáé áíôéëçðôÞ êáôÜ ôïí åíäïóêïðéêü åðáíÝëåã÷ï ìåôÜ áðü 2 Ýùò 4 çìÝñåò. Ôá Ýëêç áõôÜ åðïõëþíïíôáé óýíôïìá ìå ôá áíôéåëêùôéêÜ öÜñìáêá. ¼ôáí ôï Ýëêïò åßíáé âáèý, åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå äéÜôñçóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ (1%). Ç ðíåõìïíéêÞ åéóñüöçóç áðïôåëåß ìßá Üëëç óïâáñÞ åðéðëïêÞ, ç ïðïßá óõíÞèùò óõìâáßíåé óôéò ìáæéêÝò áéìïññáãßåò êáé êõñßùò óôçí ðñïóðÜèåéá ôùí ãáóôñéêþí ðëýóåùí ìå ôïõò åõñõêÜíáëïõò óùëÞíåò. Ç åíäïôñá÷åéáêÞ äéáóùëÞíùóç áðïôåëåß ôïí áóöáëÝóôåñï ôñüðï ðñüëçøçò óôïõò áóèåíåßò õøçëïý êéíäýíïõ ãéá åéóñüöçóç.

Ç èÝ óç ôçò ×åé ñïõñ ãé êÞò èå ñá ðåß áò Ðñéí áðü 30 Ýôç, ç êýñéá èåñáðåßá ôùí áéìïññáãïýíôùí åëêþí ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ Þôáí ç ÷åéñïõñãéêÞ, ðïõ óõíÞèùò óõìðåñéåëÜìâáíå êáé ôç ãáóôñåêôïìÞ. Ïé äõóêïëßåò ðïõ ðáñïõóßáæå ç äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ôùí áéìïññáãéþí ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò ïäÞãçóáí óôçí õéïèÝôçóç ôçò ôáêôéêÞò: “áò ðåñéìÝíïõìå êáé âëÝðïõìå” (“wait and see”). Áõôü óÞìáéíå üôé ïé ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò ìåôáöÝñïíôáí óôï ÷åéñïõñãåßï óõíÞèùò Ýîáéìïé, ÷ùñßò áêñéâÞ äéÜãíùóç êáé ìå ìåãÜëç êáèõóôÝñçóç, ìåôÜ áðü óçìáíôéêÞ áðþëåéá áßìáôïò êáé ýóôåñá áðü ðïëëÝò ìåôáããßóåéò. Áíáðüäñáóôç óõíÝðåéá ôçò ôáêôéêÞò áõôÞò Þôáí ç ìåãÜëç èíçôüôçôá ôùí áéìïññáãïýíôùí áóèåíþí (20-30%), éäßùò ôùí ÷åéñïõñãçìÝíùí, áöïý ïé ÷åéñïõñãïß ðáñåëÜìâáíáí óõíÞèùò ôïõò áóèåíåßò óå ïñéáêÞ êáôÜóôáóç, ìå áðþëåéá ðïëëþí åöåäñåéþí áðü ôç ãåíéêÞ ôïõò êáôÜóôáóç êáé åöÜñìïæáí åã÷åéñçôéêÝò ìåèüäïõò ðïõ åß÷áí ìåãÜëç ðåñéåã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá. ¸ãéíå, åðïìÝíùò, ãñÞãïñá áíôéëçðôÞ ç êáèïñéóôéêÞ óçìáóßá ôçò åðéëïãÞò ôùí áóèåíþí åêåßíùí, óôïõò ïðïßïõò ìåôÜ áðü ðñþéìç äéÜãíùóç Ýðñåðå íá åöáñìïóôåß Ýãêáéñá ç êáôÜëëçëç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ, åíäïóêïðéêÞ

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

41

Þ ÷åéñïõñãéêÞ. Áíáëýïíôáò ôç öõóéêÞ éóôïñßá ôçò áéìïññáãßáò áðü ôá ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêÜ Ýëêç, äéáðéóôþíåôáé üôé óå ðïóïóôü 80% ïé áéìïññáãßåò óôáìáôÜíå áõôüìáôá ìÝóá óå 48 þñåò ìå ôç óõíÞèç õðïóôçñéêôéêÞ áãùãÞ. Ç èíçôüôçôá óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí ðåñéïñßæåôáé óå áíáëïãßá êÜôù ôïõ 3%. Óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí ç áéìïññáãßá åðéìÝíåé, åíþ óå 15% õðïôñïðéÜæåé óõíÞèùò óôéò 72 ðñþôåò þñåò ôçò íïóçëåßáò. Ç ïìÜäá ôùí áóèåíþí ìå åðéìÝíïõóá Þ õðïôñïðéÜæïõóá áéìïññáãßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ìåãÜëç èíçôüôçôá, ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 20-40%.

KáôÜ óõíÝðåéá, áðü ôï óýíïëï ôùí áóèåíþí ìå áéìïññáãßá áðü ðåðôéêÜ Ýëêç ìüíï ôï 20% áðáñôßæåé ôçí ïìÜäá õøçëïý êéíäýíïõ, ç ïðïßá åðéóýñåé êáé ôç ìåãÜëç èíçôüôçôá. Ðïëëïß åíäïóêüðïé, èåùñïýí ôçí åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ùò êýñéá èåñáðåßá ôùí áóèåíþí ìå áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò êáé ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ùò åðéêïõñéêÞ, ãéá ôéò ëßãåò åêåßíåò ðåñéðôþóåéò üðïõ áðïôõã÷Üíïõí ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé. Óýìöùíá ìå ôçí áíôßëçøç áõôÞ, ç åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç åðé÷åéñåßôáé óå üëåò ôéò åí åíåñãåßá áéìïññáãßåò (Forrest Iá, Iâ) êáé ó’åêåßíåò üðïõ ìå âÜóç ôá åíäïóêïðéêÜ óôßãìáôá ï êßíäõíïò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò õðïëïãßæåôáé ìåãÜëïò (Forrest IIá, IIâ).

KáôÜ óõíÝðåéá, ï ñüëïò ôçò êëáóéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò ðåñéïñßóèçêå óôéò ðáñáêÜôù ðåñéðôþóåéò: 1. ÅðéìÝíïõóá áéìïññáãßá, ç ïðïßá äåí åëÝã÷åôáé ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï.

2.Áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò, ôï ïðïßï äåí ìðïñåß íá áíáãíùñéóèåß Þ íá ðñïóåããéóèåß åíäïóêïðéêÜ.

3. ÌáæéêÞ áéìïññáãßá ìå êëéíéêÞ åéêüíá ïëéãáéìéêÞò êáôáðëçîßáò.

4. ÕðïôñïðéÜæïõóá áéìïññáãßá. Ôï óõíïëéêü ðïóïóôü ôçò åðéôõ÷ïýò åíäïóêïðéêÞò áéìüóôáóçò êõìáßíåôáé ìåôáîý 90-95%. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç óõíÝâáëå óôç ìåßùóç ôïõ áñéèìïý ôùí õðïôñïðþí, ôùí áíáãêáßùí åðåéãïõóþí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí êáé ôïõ óõíïëéêïý ðïóïý ìåôáããéæüìåíïõ áßìáôïò. Ôáõôü÷ñïíá, üìùò, ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç ôñïðïðïßçóå ðñïò ôï ÷åéñüôåñï ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò. Óôï ãåãïíüò áõôü Ý÷åé áðïäïèåß,

42

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

åí ìÝñåé, ç ìç óõíïëéêÞ âåëôßùóç ôçò èíçôüôçôáò óôéò ìÝñåò ìáò óå óýãêñéóç ìå Üëëåò äåêáåôßåò, ðáñÜ ôçí åöáñìïãÞ óýã÷ñïíùí ìåèüäùí ðñþéìçò äéÜãíùóçò êáé èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò. ¼ôáí ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç ÷ñçóéìïðïéåßôáé åíôáôéêÜ ùò “ìÝèïäïò ðñþôçò åêëïãÞò” óôá áéìïññáãïýíôá Ýëêç, ïé áóèåíåßò åêåßíïé, ðïõ èá Ý÷ïõí ôçí áíÜãêç ôçò åðåßãïõóáò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò, èá Ý÷ïõí áðïëÝóåé ü÷é ìüíï ìåãÜëç ðïóüôçôá áßìáôïò, áëëÜ êáé ðïëëÝò åöåäñåßåò áðü ôç ãåíéêÞ ôïõò êáôÜóôáóç êáé êáôÜ óõíÝðåéá ãßíïíôáé ïñéáêÜ åðéäåêôéêïß ãéá ôçí åã÷åßñçóç. Óå ðïóïóôü 10-15% ôùí áóèåíþí, óôïõò ïðïßïõò áñ÷éêÜ åðéôåý÷èçêå åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç, ðáñáôçñåßôáé õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò óôéò åðüìåíåò 72 þñåò. Ç åã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí ðñïóåããßæåé ôï 50%, åíþ ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôï 14,7%, üôáí ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá áðïôåëåß ôçí ðñùôáñ÷éêÞ áíôéìåôþðéóç.[36] ¸÷åé áðïäåé÷èåß üôé ïé åðáíåéëçììÝíåò ðñïóðÜèåéåò åíäïóêïðéêÞò áéìüóôáóçò ü÷é ìüíï äåí ùöåëïýí ôïí áóèåíÞ, áëëÜ áõîÜíïõí êáé ôç èíçôüôçôá, üðùò ðáëáéüôåñá ç ôáêôéêÞ ôïõ “wait and see”. Áõôü óõìâáßíåé åðåéäÞ ïé áóèåíåßò ðáñáðÝìðïíôáé ôåëéêÜ åðåéãüíôùò ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, Ýîáéìïé, áðñïåôïßìáóôïé êáé óå áêáôÜëëçëç þñá (íý÷ôá, ìå åëëéðÝò ðñïóùðéêü ê.ëð.). Ïé áóèåíåßò ìå áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü óõíÞèùò åßíáé ðñï÷ùñçìÝíçò çëéêßáò, ìå óïâáñÜ óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá êáé ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï. Áðü ôçí Üëëç ðëåõñÜ, áíÝ÷ïíôáé ðïëý äýóêïëá Ýóôù êáé ìéêñÝò áðþëåéåò áßìáôïò êáé ìéá äåýôåñç áðïôõ÷çìÝíç åíäïóêïðéêÞ ðñïóðÜèåéá åíäÝ÷åôáé íá áðïâåß ãé’áõôïýò ïëÝèñéá.

Ãéá ôïõò ðáñáðÜíù ëüãïõò, óçìáíôéêüò áñéèìüò ÷åéñïõñãþí õéïèåôåß ôçí Üðïøç üôé ãéá ôçí ïìÜäá ôùí áóèåíþí õøçëïý êéíäýíïõ ç êýñéá èåñáðåßá ðñÝðåé íá åßíáé ç ÷åéñïõñãéêÞ, åíþ ç åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç ðñÝðåé íá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìüíï ùò õðïâïçèçôéêÞ ìÝèïäïò. Óôéò ìÝñåò ìáò, ç ðåñéåã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá êáé íïóçñüôçôá óå áóèåíåßò ìå áéìïññáãïýíôá Ýëêç Ý÷åé ìåéùèåß áéóèçôÜ, äéüôé, ëüãù ôçò êáëýôåñçò êáôáíüçóçò ôçò ðáèïöõóéïëïãßáò ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôçò íüóïõ ôïõ Ýëêïõò, åöáñìüæïíôáé óõíôçñçôéêüôåñåò áðü ôç ãáóôñåêôïìÞ åðåìâÜóåéò, ðïõ åðéóýñïõí ìéêñüôåñç èíçôüôçôá. ÁðïìÝíåé ëïéðüí íá ðñïóäéïñéóôåß ìå áíôéêåéìåíéêÜ êñéôÞñéá ç ïìÜäá åêåßíç ôùí áóèåíþí, ç ïðïßá ÷áñáêôçñßæåôáé ùò “ïìÜäá õøçëïý êéíäýíïõ” ãéá óõíÝ÷éóç Þ õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò êáé åðéâÜëëåôáé ç ðáñáðïìðÞ ôïõò ãéá ìéá ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ç ïðïßá ôåêìçñéùìÝíá Ý÷åé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá (Ðßíáêáò 8). ¼ðùò ðñïáíáöÝñèçêå, ïé ðñïãíùóôéêïß ðáñÜãïíôåò ðïõ ðñïóäéïñßæïõí ôçí ïìÜäá áóèåíþí õøçëïý êéíäýíïõ ÷ùñßæïíôáé óå äýï êáôçãïñßåò: ôïõò åíäïóêïðéêïýò êáé ôïõò êëéíéêïýò (Ðßíáêåò 3 êáé 5). ¼ëïé áõôïß õðïäçëþíïõí áõîçìÝíç ðéèáíüôçôá åðáíåìöÜíéóçò ôçò áéìïññáãßáò êáé óõíÜìá áýîçóç ôçò èíçôüôçôáò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ðñïôåßíåôáé ðåñéóóüôåñï ãéá ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ïé ïðïßïé åìöáíßæïõí ðåñéóóüôåñïõò áðü 6 ðáñÜãïíôåò, áíåîÜñôçôá áðü ôï áðïôÝëåóìá ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò, êáé ãéá åêåßíïõò ðïõ Ý÷ïõí Ýíá ìåßæïí åíäïóêïðéêü óôßãìá. Óôçí ïìÜäá õøçëïý êéíäýíïõ åíôÜóóïíôáé åðßóçò ïé áóèåíåßò åêåßíïé óôïõò ïðïßïõò ç ëõóéôåëÞò åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç êñßíåôáé ùò áìößâïëçò áðïôåëåóìáôéêüôçôáò êáé ôï åíäå÷üìåíï ôçò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò åßíáé ìåãÜëï. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, óå êÜèå áéìïññáãßá ôïõ áíùôÝñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç, ìå ôçí åðåßãïõóá åíäïóêüðçóç, ðáñÜëëçëá ìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò áéìüóôáóçò, äõíÜìåèá íá ðñïóäéïñßóïõìå ìå ìåãÜëç áêñßâåéá ôçí ïìÜäá åêåßíç ôùí áóèåíþí ìå õøçëü êßíäõíï ãéá ðéèáíÞ õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò. Ãéá ôç âåëôßùóç ôùí èåñáðåõôéêþí áðïôåëåóìÜôùí, ðñÝðåé íá õðïâÜëëïõìå ôïõò áóèåíåßò áõôïýò Ýãêáéñá óå ìßá ðñþéìç åêëåêôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç ôáêôéêÞ áõôÞ Ý÷åé õéïèåôçèåß áðü ðëçèþñá åñåõíçôþí. Ìå ôéò ðñïûðïèÝóåéò áõôÝò ç áíáöåñüìåíç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá, óå ðñüóöáôåò êëéíéêÝò Ýñåõíåò, Ý÷åé êáôÝëèåé óôï 5%, áêüìá êáé ãéá ôéò ðëÝïí äõóïßùíåò áéìïññáãßåò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

43

44

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ç óõíïëéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò ìå ïîåßá áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò ó÷çìáôïðïéåßôáé óôïí áëãüñéèìï ôïõ Ðßíáêá 9.

×åé ñïõñ ãé êÞ ôá êôé êÞ Ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá áðïôåëåß èåìåëéþäç êñßêï óôçí áëõóßäá áíôéìåôþðéóçò ôùí áóèåíþí ìå áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò. Åßíáé ï ðéï áóöáëÞò ôñüðïò ãéá ôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò êáé áðïôåëåß ôçí ôåëåõôáßá “ãñáììÞ Üìõíáò”, ðñéí áðü ôçí åîáéìÜôùóç. Ç áéìïññáãßá áðü ôá ðåðôéêÜ Ýëêç èåùñåßôáé ùò ìßá õðïôñïðéÜæïõóá íüóïò. ¸íá ôñßôï (1/3) ôùí áóèåíþí ìåôÜ áðü åðéôõ÷Þ óõíôçñçôéêÞ áíôéìåôþðéóç èá õðïôñïðéÜóåé óôá åðüìåíá 1 Ýùò 3 Ýôç. [37] Óôï ãåãïíüò áõôü óôçñéæüôáí ðáëáéüôåñá ç Ýíäåéîç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ãéáôß Ýôóé åëÝã÷åôáé ìå óßãïõñï ôñüðï ç áéìïññáãßá êáé ï áóèåíÞò ðñïöõëÜóóåôáé áðü ìßá ðñþéìç Þ áðþôåñç õðïôñïðÞ. Ï ÷ñüíïò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò áðïôåëåß êáèïñéóôéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôçí Ýêâáóç ôçò êáôÜóôáóçò ôïõ áóèåíïýò. ÐáñÜ ôç óõíôåëåóèåßóá ðñüïäï, ðáñáìÝíåé Ýíôïíïò ï ðñïâëçìáôéóìüò ôïõ èåñÜðïíôïò éáôñïý, ãéá ôïí êáôÜëëçëï ÷ñüíï êáôÜ ôïí ïðïßï ðñÝðåé ï áóèåíÞò ìå ãáóôñåíôåñéêÞ áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò íá õðïâëçèåß óå åã÷åßñçóç. Äåí õðÜñ÷åé êáèïëéêÞ ïìïöùíßá áíáöïñéêÜ ìå ôá êñéôÞñéá êáé ôï ÷ñüíï êáôÜ ôïí ïðïßï èá ðñÝðåé íá ÷åéñïõñãåßôáé Ýíáò áóèåíÞò ìå áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò. Áí êáé äåí Ý÷ïõí èåóðéóôåß áõóôçñÜ êñéôÞñéá, õðÜñ÷ïõí ìåñéêÝò åíäåßîåéò ðïõ âïçèïýí óôçí êáèçìåñéíÞ ðñÜîç. Ç áðüöáóç ãéá ôï ÷ñüíï êáé ôï åßäïò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò óôçñßæåôáé åí ðïëëïßò óôçí ðñïóùðéêÞ åìðåéñßá êáé óôç äéáßóèçóç ôïõ ÷åéñïõñãïý. Ï ñõèìüò êáé ç ðïóüôçôá ôçò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò åßíáé áðü ôïõò âáóéêüôåñïõò ðáñÜãïíôåò. Áí ðáñÜ ôçí ôá÷åßá ìåôÜããéóç 1.500 ml áßìáôïò ç áéìïäõíáìéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò ðáñáìåßíåé áóôáèÞò, ôüôå èá ðñÝðåé íá óõíáðïöáóéóèåß ç åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ôï ßäéï éó÷ýåé êáé ãéá ôïõò áóèåíåßò ðïõ ðáñïõóéÜæïõí ìéêñÞ áëëÜ óõíå÷éæüìåíç áðþëåéá áßìáôïò, ðïõ áðáéôåß ìåôÜããéóç 1.000 ml áßìáôïò ôçí çìÝñá. ÅðåéóÝñ÷ïíôáé ðïëëïß ðáñÜãïíôåò, ìåôáîý ôùí ïðïßùí ïé óçìáíôéêüôåñïé åßíáé: ç âáñýôçôá ìå ôçí ïðïßá åêäçëþíåôáé ç áéìïññáãßá, ï áñéèìüò ôùí õðïôñïðþí, ôï áôïìéêü áíáìíçóôéêü ôïõ áóèåíïýò, ç çëéêßá êáé ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóÞ ôïõ, ç ïìÜäá áßìáôïò êáé ç åðÜñêåéá áßìáôïò

ãéá ìåôÜããéóç, ç äõíáôüôçôá õðïóôÞñéîçò ôïõ áóèåíïýò óå ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò, ç ðáñïõóßá åíäïóêüðïõ ìå åìðåéñßá óå åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç, ç ýðáñîç åíäïóêïðéêþí óôéãìÜôùí êáé ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôïõ ßäéïõ ôïõ Ýëêïõò (èÝóç, ìÝãåèïò, åìöÜíéóç), êáèþò êáé Üëëïé ëüãïé, üðùò êïéíùíéêïß, åðáããåëìáôéêïß ê.Ü. Óå ìáæéêÞ áéìïññáãßá, ï áóèåíÞò óõíÞèùò ðáñáëáìâÜíåôáé óå êáôÜóôáóç ïëéãáéìéêÞò êáôáðëçîßáò (shock). Åßíáé åðéâåâëçìÝíç ôüôå ç Üìåóç ðñïóöõãÞ óôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç áìÝóùò ìåôÜ ôçí áíÜíçøç êáé ôçí áíáæùïãüíçóç ôùí æùôéêþí ôïõ ëåéôïõñãéþí.[44] Ïé áóèåíåßò ìå åíåñãü áéìïññáãßá, ðïõ äåí åëÝã÷åôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ðñÝðåé íá ðáñáðÝìðïíôáé åðßóçò ãéá ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí. Óå êÝíôñá üðïõ õéïèåôåßôáé ç åíôáôéêÞ ÷ñÞóç ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò ãéá áéìüóôáóç, ìüíï ìéêñüò áñéèìüò áóèåíþí ðáñáðÝìðåôáé ãéá ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç. Ùóôüóï, ïé áóèåíåßò áõôïß, üôáí ðáñáðÝìðïíôáé ãéá ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, áðïôåëïýí ðñüêëçóç ãéá ôïõò ÷åéñïõñãïýò êáé ôïõò áíáéóèçóéïëüãïõò, ãéáôß óõíÞèùò åßíáé çëéêéùìÝíïé, ìå óïâáñÜ óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá êáé õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï. ÅðéðëÝïí, ôá Ýëêç åßíáé ÷ñüíéá, ðáñáìåëçìÝíá, åíþ ðáñïõóéÜæïõí åðßóçò óïâáñÝò ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò ðïõ áðáéôïýí óýíèåôïõò ÷åéñïõñãéêïýò ÷åéñéóìïýò. ÅðåéäÞ ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ðïëëÝò öïñÝò åßíáé êáé åñåõíçôéêÞ ãéá ôçí áíåýñåóç ôçò åóôßáò êáé ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò áéìïññáãßáò, èá ðñÝðåé íá ðñïôéìçèåß ìéá ôïìÞ ðïõ íá åêôåëåßôáé ãñÞãïñá, áíáßìáêôá êáé íá åðéôñÝðåé åýêïëç ðñïóðÝëáóç üëùí ôùí ïñãÜíùí ôçò êïéëßáò. Ç ôïìÞ, ç ïðïßá ðñïóöÝñåé üëá áõôÜ, åßíáé ç ìÝóç îéöïçâéêÞ. ÌåôÜ ôç äéÜíïéîç ôïõ ðåñéôïíáßïõ áêïëïõèåß ç óõóôçìáôéêÞ, ìå ôçí ßäéá ðÜíôïôå óåéñÜ, äéåñåýíçóç ôùí óðëÜã÷íùí ôçò êïéëßáò. Áíáæçôïýíôáé óçìåßá êáé åõñÞìáôá ðïõ íá ïäçãïýí óôïí åíôïðéóìü ôçò áéìïññáãéêÞò åóôßáò. ÁñêåôÝò öïñÝò åßíáé åýêïëï áðü ôçí ðñþôç óôéãìÞ íá ðñïóäéïñéóèåß ôï ôìÞìá ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá ðïõ ðåñéÝ÷åé áßìá êáé ç óýóôáóÞ ôïõ. Áõôü ìáò êáèïäçãåß ãéá ôéò ìåôÝðåéôá åíÝñãåéåò. ¼ôáí ç ðçãÞ ôçò áéìïññáãßáò åßíáé Üãíùóôç, ç äéåñåýíçóç ôùí óðëÜã÷íùí áñ÷ßæåé ðÜíôïôå áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ç ðáñïõóßá ðçãìÜôùí áßìáôïò óôï óôïìÜ÷é óõíçãïñåß üôé ç áéìïññáãßá ðñïÝñ÷åôáé ðéèáíüôáôá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá. Ç åðéóêüðçóç óõìðëçñþíåôáé ìå ðñïóåêôéêÞ øçëÜöçóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

Åéê. 15. ×åéñïõñãéêÞ óõññáöÞ áéìïññáãïýíôïò ãáóôñéêïý Ýëêïõò, ìåôÜ áðü ãáóôñïôïìÞ. Áðáñáßôçôç èåùñåßôáé ç éóôïëçøßá ãéá ôïí áðïêëåéóìü ôçò êáêïÞèåéáò.

êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ãéá áíåýñåóç óêëçñßáò Þ ïõëþí Þ êñýðôçò Ýëêïõò Þ êáé üãêïõ. Ç ýðáñîç åê÷õìþóåùò óôçí êáñäéïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ åíéó÷ýåé ôçí õðüíïéá ãéá óýíäñïìï Mallory-Weiss. Áêïëïõèåß ðñüóèéá åðéìÞêçò ãáóôñïäùäåêáäáêôõëïôïìÞ ìÞêïõò 10-12 cm êáé ðñïóåêôéêÞ åðéóêüðçóç ôïõ ãáóôñéêïý âëåííïãüíïõ. Ç äéáôïìÞ ôùí âñá÷Ýùí ãáóôñéêþí áããåßùí äéåõêïëýíåé ôçí êéíçôïðïßçóç ôïõ èüëïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ ãéá áóöáëÝóôåñï Ýëåã÷ï ôçò ðåñéï÷Þò. Ç êéíçôïðïßçóç åðßóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìå ÷åéñéóìü Kocher êáé ç äéÜíïéîç ôïõ åëÜóóïíïò åðéðëüïõ Þ êáé ôïõ ãáóôñïêïëéêïý óõíäÝóìïõ, åßíáé ÷ñÞóéìïé ÷åéñéóìïß ãéá ôïí ðëÞñç Ýëåã÷ï ôçò ðåñéï÷Þò êáé ãéá ôïí áðïêëåéóìü êÜèå Üëëçò áéôßáò áéìïññáãßáò (üãêïò äùäåêáäáêôýëïõ, åêêïëðþìáôá, áïñôïäùäåêáäáêôõëéêü óõñßããéï, øåõäïáíåõñýóìáôá ôçò óðëçíéêÞò áñôçñßáò, ðáãêñåáôßôéäá ê.Ü.). ÂáóéêÞ åðéäßùîç êÜèå ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò ãéá áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò áðïôåëåß ç éêáíïðïßçóç äýï óôü÷ùí: ðñþôïí, ç áðïôñïðÞ ôçò åðáíáéìïññáãßáò êáé äåýôåñïí, ç ðñïöýëáîç áðü ìßá ìåëëïíôéêÞ õðïôñïðÞ. Ïé óôü÷ïé áõôïß ðáñáìÝíïõí äéá÷ñïíéêÜ áíáëëïßùôïé êáé åßíáé êáèïëéêÜ áðïäåêôïß áðü ôï óýíïëï ôùí ÷åéñïõñãþí. Ãéá ôï ãáóôñéêü Ýëêïò, ç êëáóéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ìÝèï-

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

45

Åéê. 16. Óå áéìïññáãßá áðü ðåðôéêü Ýëêïò óôï ïðßóèéï ôïß÷ùìá ôïõ âïâëïý, ÷åéñïõñãéêÜ ãßíåôáé óõññáöÞ ôïõ ðõèìÝíá ôïõ Ýëêïõò êáé áðïëßíùóç ôçò ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêÞò áñôçñßáò.

äïò åßíáé ç ìåñéêÞ ãáóôñåêôïìÞ êáé ç áðïêáôÜóôáóç ôçò ðåðôéêÞò ïäïý ìå ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç êáôÜ Billroth I Þ ÉÉ.[45] Ôï ðëåïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ áõôÞò åßíáé üôé ìáæß ìå ôï óôïìÜ÷é óõíáöáéñåßôáé êáé ç åëêùôéêÞ âëÜâç, ðïõ áðïóôÝëëåôáé ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç êáé ìå âåâáéüôçôá äéáãéãíþóêåôáé ìéá åíäå÷üìåíç êáêïÞèåéá. Ç áðáñÜäåêôá õøçëÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá ôçò åðåßãïõóáò ãáóôñåêôïìÞò ïäÞãçóå ìåñéêïýò ÷åéñïõñãïýò óå ðéï óõíôçñçôéêÝò åðåìâÜóåéò, üðùò, ãéá ðáñÜäåéãìá, ôç óõññáöÞ ôïõ áéìïññáãïýíôïò Ýëêïõò ìå óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ êáé ôçí ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç, áöïý âåâáßùò ãßíïíôáé ðïëëÝò éóôïëçøßåò áðü ôá ÷åßëç ôïõ Ýëêïõò (Åéê. 15).[46] Ìßá åíäéÜìåóç ëýóç áðïôåëåß ç óöçíïåéäÞò åêôïìÞ ôïõ Ýëêïõò ìå ðñüóèéá ãáóôñïôïìÞ, óõíäõáæüìåíç ìå âáãïôïìÞ êáé ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç. Ìå ôïí ôñüðï áõôü óõíáöáéñåßôáé ôï áéìïññáãïýí áããåßï ìå ôçí åëêùôéêÞ âëÜâç, ç ïðïßá áðïóôÝëëåôáé ãéá ðëçñÝóôåñç ðáèïëïãïáíáôïìéêÞ åîÝôáóç. Ìüíï ç óõññáöÞ ôïõ Ýëêïõò áðïôåëåß áôåëÞ åðÝìâáóç, ãéáôß ðïëý ãñÞãïñá ïäçãåß óå õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò. Ìïëáôáýôá, ç åðéëïãÞ áõôÞ áðïôåëåß “ìïíüäñïìï” óå âáñéÜ ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò, ãéáôß õëïðïéåßôáé óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá êáé ðáñïõóéÜæåé ìéêñÞ èíçôüôçôá (10%), óå óýãêñéóç ìå ôéò Üëëåò åðåìâÜóåéò (2645%).[47] Ïé êýñéåò ÷åéñïõñãéêÝò åðéëïãÝò ó’Ýíá äùäåêáäáêôõ-

46

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ëéêü Ýëêïò ìå áéìïññáãßá åßíáé, áöåíüò, ç ãáóôñåêôïìÞ êáé, áöåôÝñïõ, ç óõññáöÞ ôïõ Ýëêïõò ìå óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ êáé ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç. KáôÜ âÜóç, ç ôáêôéêÞ êáèïñßæåôáé áðü ôç èÝóç êáé ôï ìÝãåèïò ôïõ Ýëêïõò.[48] ÌåãÜëá Ýëêç ìå äéÜìåôñï ðÜíù áðü 2 cm áðáéôïýí ôç äéåíÝñãåéá áíôñåêôïìÞò êáé óôåëå÷éáßáò âáãïôïìÞò. Óôá ìéêñüôåñá Ýëêç ç óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ ìå ðõëùñïðëáóôéêÞ, óõíäõáæüìåíç ìå óõññáöÞ ïêôùåéäÞ êáé áðïëßíùóç ôïõ áããåßïõ óôïí ðõèìÝíá ôïõ Ýëêïõò ìå ìç áðïññïöÞóéìï ñÜììá Þ åêôïìÞ åðß ðñïóèßïõ åíôïðéóìïý, áðïôåëïýí éêáíïðïéçôéêÞ ëýóç (Åéê. 16). Ç õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò ìåôÜ ôç óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ êáé ðõëùñïðëáóôéêÞ öèÜíåé óôï 10%, åíþ ìåôÜ ôç óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ êáé ôçí áíôñåêôïìÞ ìåéþíåôáé óôï 5%. Ç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá óå åðåßãïõóåò åðåìâÜóåéò ãéá áéìïññáãßá áðü Ýëêïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 5 êáé 10%. Áðü ÷åéñïõñãéêÞ Üðïøç, ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò áíáöýïíôáé óôá ìåãÜëá ÷ñüíéá Ýëêç ôïõ ïðßóèéïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðïõ Ý÷ïõí ðñïêáëÝóåé óõãêåêáëõìÝíç äéÜôñçóç óôï ðÜãêñåáò êáé ôáõôü÷ñïíá äéÜâñùóç ôçò ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêÞò áñôçñßáò. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ãßíåôáé ðñïóåêôéêÞ óõññáöÞ ôïõ áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ êáé ãáóôñåêôïìÞ ìå ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç êáôÜ Billroth II. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé êáôÜ ôç óýãêëåéóç ôïõ äùäåêáäáêôõëéêïý êïëïâþìáôïò, ç ïðïßá óõ÷íÜ åßíáé åðéóöáëÞò. ÌåôÜ áðü êáëÞ êéíçôïðïßçóç ôçò äåýôåñçò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (÷åéñéóìüò Kocher), ôïðïèåôïýíôáé ìåìïíùìÝíåò ñáöÝò ãéá ôçí êáëÞ óõìðëçóßáóç ôùí âëåííïãïíéêþí ÷åéëÝùí, ÷ùñßò ôÜóç. Óå áóèåíåßò ìå äýóêïëç êáé åðéóöáëÞ óýãêëåéóç ôïõ äùäåêáäáêôõëéêïý êïëïâþìáôïò åðé÷åéñåßôáé êáôåõèõíüìåíï äùäåêáäáêôõëéêü óõñßããéï, ìå ôç óõññáöÞ ôïõ êïëïâþìáôïò ðÜíù ó’Ýíá ÷ïíôñü êáèåôÞñá Folley Þ, ìåôÜ ôç óýãêëåéóç, ôïðïèåôåßôáé óùëÞíáò Kehr ðïõ äéáðåñíÜôáé áðü ôï õãéÝò ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ìå óêïðü ôçí áðïóõìðßåóç áðü ôá åíôåñéêÜ õãñÜ.[49] ¼ôáí ìå ôïõò ÷åéñéóìïýò äéáêõâåýåôáé ç áêåñáéüôçôá ôçò èçëÞò ôïõ Vater Þ ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, åðéôåëåßôáé ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé åéóÜãåôáé ëåðôüò êáèåôÞñáò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðïõ äéåêâÜëëåôáé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ÷ñçóéìåýåé ùò ïäçãüò. Óôï ôÝëïò, ç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ óõññÜðôåôáé ìå ôçí ôïðïèÝôçóç óùëÞíá Kehr (÷åéñéóìüò Lahey’s). Ç áéìïññáãßá áðü ìåôåã÷åéñçôéêü áíáóôïìùôéêü Þ

ðåðôéêü Ýëêïò áðáéôåß óðáíéüôåñá åðåßãïõóá åã÷åßñçóç. ÌåôÜ ôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò ìå óõññáöÞ-áðïëßíùóç ôïõ áããåßïõ, åÜí åß÷å ðñïçãçèåß ãáóôñåêôïìÞ, ôüôå åëÝã÷åôáé ôõ÷üí ðáñáìïíÞ âëåííïãüíïõ Üíôñïõ Þ áí ç ãáóôñåêôïìÞ Þôáí áôåëÞò ùò ðñïò ôï Ýëáóóïí ôüîï. Áí äåí õðÜñ÷åé åìöáíÞò áéôßá õðïôñïðÞò ôïõ Ýëêïõò, ôüôå åêôåëåßôáé óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ. Áí åß÷å ðñïçãçèåß óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ, ãßíåôáé Ýëåã÷ïò ãéá áôåëÞ âáãïôïìÞ, ïðüôå êáé óõìðëçñþíåôáé. Åßíáé äõíáôüí, óå åðéëåãìÝíåò ðåñéðôþóåéò, íá ÷ñåéáóèåß íá ãßíåé õøçëüôåñç ãáóôñåêôïìÞ, ìå óõíáöáßñåóç ôçò ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóçò êáé áðïêáôÜóôáóç ôçò óõíÝ÷åéáò åßôå ìå ìåôáôñïðÞ ôçò ÂÉÉ óå ÂÉ åßôå ìå áëëáãÞ ìåèüäïõ ìå Üëëïõò ôýðïõò åã÷åéñÞóåùí (êáôÜ Roux en Y). Åßíáé ãåíéêüôåñá áðïäåêôÞ êáé äéêáéïëïãçìÝíç ç ôÜóç, ç áíôéìåôþðéóç ôùí ïîÝùí åëêþí êáé ôçò äéáâñùôéêÞò áéìïññáãéêÞò ãáóôñßôéäáò íá åßíáé óõíôçñçôéêÞ. Óôéò åëÜ÷éóôåò ðåñéðôþóåéò (10%) üðïõ èá áðáéôçèåß åðåßãïõóá åã÷åßñçóç öáßíåôáé üôé ç åã÷åßñçóç åêëïãÞò åßíáé ç óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ ìå êÜðïéá ðáñï÷Ýôåõóç. Áí ðáñÜ ôçí Üñóç êáé ôïõ áéôßïõ, ç áéìïññáãßá õðïôñïðéÜóåé, ôüôå áðáéôåßôáé åðáíåã÷åßñçóç, êáôÜ ôçí ïðïßá åêôåëåßôáé åõñåßá Þ êáé ïëéêÞ ãáóôñåêôïìÞ. Ç èíçôüôçôá, üìùò, óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò åßíáé ðïëý õøçëÞ (30-50%).

Ï ñü ëïò ôïõ Å ëé êï âá êôç ñé äß ïõ ôïõ ðõëù ñïý Ìå ôçí åéóáãùãÞ ôùí óýã÷ñïíùí áíôéåëêùôéêþí öáñìÜêùí (áíáóôïëåßò ôùí Ç2-õðïäï÷Ýùí êáé ôçò áíôëßáò ôùí ðñùôïíßùí), ôçò äéáãíùóôéêÞò êáé êõñßùò ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò, êáèþò êáé ìå ôçí êáëýôåñç êáôáíüçóç ôçò ðáèïöõóéïëïãßáò êáé ôçò öõóéêÞò éóôïñßáò ôçò íüóïõ, ç áíôéìåôþðéóç ôçò áéìïññáãßáò áðü ôá ðåðôéêÜ Ýëêç ìåôáâëÞèçêå ñéæéêÜ êáé Ýãéíå ðéï ïñèïëïãéêÞ. Ìå ôá áíôéåëêùôéêÜ öÜñìáêá, äõíÜìåèá íá ôñïðïðïéÞóïõìå ôç öõóéêÞ ðïñåßá ôïõ ðåðôéêïý Ýëêïõò. Ìå ôçí ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç ôùí öáñìÜêùí áõôþí, ôï ðïóïóôü ôçò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò õðïâéâÜæåôáé áðü 36% óå 9%.[38] ÌåôÜ ôç äéáðßóôùóç üôé óå ðïóïóôü 90% ôùí äùäåêáäáêôõëéêþí êáé 70% ôùí ãáóôñéêþí åëêþí åíÝ÷åôáé áéôéïðáèïãåíåôéêÜ ç óõììåôï÷Þ ôïõ åëéêïâáêôçñéäßïõ ôïõ ðõëùñïý, Ý÷åé ôñïðïðïéçèåß ïëïêëçñùôéêÜ ôï ðíåýìá ôçò èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôùí ðåðôéêþí åëêþí êáé ôùí åðéðëïêþí ôïõò.[39] ÌåôÜ ôçí åêñßæùóç ôïõ åëé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

êïâáêôçñéäßïõ, ç õðïôñïðÞ ôïõ ðåðôéêïý Ýëêïõò åëá÷éóôïðïéåßôáé. Ìå ðëÞèïò ôõ÷áéïðïéçìÝíùí êëéíéêþí ìåëåôþí, áðïäåß÷èçêå üôé ó÷åäüí óå êáíÝíáí áóèåíÞ óôïí ïðïßï åêñéæþèçêå ôï åëéêïâáêôçñßäéï äåí óçìåéþèçêå õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò.[40,41,42,43] Áíáìößâïëá, ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç êáé ç áíáêÜëõøç ôïõ ñüëïõ ôïõ åëéêïâáêôçñéäßïõ ôïõ ðõëùñïý óôçí åëêïãÝíåóç, ìåôÝâáëáí óå áðßóôåõôï âáèìü ôç öéëïóïößá êáé ôïí ôñüðï áíôéìåôþðéóçò ôçò áéìïññáãßáò áðü ôï ðåðôéêü Ýëêïò. Ëßãåò åßíáé ïé ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôïí êáéíïýñãéï ñüëï ôçò ÷åéñïõñãéêÞò, õðü ôï öùò ôùí íÝùí áíáêáëýøåùí. Öáßíåôáé üôé ðïëëÜ êëéíéêÜ åñùôÞìáôá èá ìåßíïõí áíáðÜíôçôá, ëüãù ôçò äñáóôéêÞò ìåßùóçò ôùí ðåñéóôáôéêþí ðïõ áíôéìåôùðßæïíôáé ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ðïëëïß åñåõíçôÝò õéïèåôïýí ôçí Üðïøç üôé ïé åíäåßîåéò êáé ôï åßäïò ôùí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí ðïõ åöáñìüæïíôáé óôï áéìïññáãïýí Ýëêïò åðéâÜëëåôáé íá åðáíåêôéìçèïýí, ôïõëÜ÷éóôïí ãéá ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ðïõ åßíáé öïñåßò ôïõ åëéêïâáêôçñéäßïõ ôïõ ðõëùñïý. Óýìöùíá ìå ôá ðáñáðÜíù, åßíáé åýëïãï íá õðïóôçñé÷èåß ç Üðïøç üôé ï ÷åéñïõñãüò óå ìßá åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ïöåßëåé íá óôáìáôÞóåé ôçí áéìïññáãßá ìå ôçí áðëÞ óõññáöÞ ôïõ áããåßïõ êáé í’áíôéìåôùðßóåé ôç íüóï ôïõ Ýëêïõò óôï ìåôåã÷åéñçôéêü óôÜäéï ìå öÜñìáêá. Ç ôáêôéêÞ áõôÞ áðïôåëåß ñéæïóðáóôéêÞ êáéíïôïìßá óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôïõ áéìïññáãïýíôïò ðåðôéêïý Ýëêïõò êáé ãé’áõôü åßíáé åðéâåâëçìÝíï íá ôåêìçñéùèåß ç áðïôåëåóìáôéêüôçôÜ ôçò ìå ôõ÷áéïðïéçìÝíåò ðñïïðôéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò.

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 20.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Silverstein FE, Gibert DA, Tedesco FJ, et al. The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. II. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 27:80-93, 1981.

NIH Consensus Conference. Therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. JAMA 262:1369-1372, 1989.

Rockall TA, Logan RFA, Delvin HB, Northfield TC. Incidence and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ 311:222-226, 1995.

Branicki FJ, Coleman SY, Fok PJ, et al. Bleeding peptic ulcer: A prospective avaluation of risk factors for rebleeding and mortality. World J Surg 14:262-270, 1990.

Fleischer D. Etiology and prevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 84:538-543, 1983.

Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, et al. Endoscopic therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: A meta-analysis. Gastroenterology 102:39-48, 1992.

21.

22.

23.

24.

25.

47

Lin HJ, Perng CL, Lee FY, et al. Clinical courses and predictors for rebleeding in patients with peptic ulcers and non-bleeding visible vessels: A prospective study. Gut 35:1389, 1994.

Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 331:717, 1994.

Rockall TA, Logan RFA, Delvin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 38:316, 1996.

Brullet E, Campo R, Bedos G, et al. Site and size of bleeding peptic ulcer: Is there any relation to the efficacy of hemostatic sclerotherapy? Endoscopy 23:73, 1991.

Swain CP, Salmon PR, Northfield TC. Does ulcer position influence presentation or prognosis of acute gastrointestinal bleeding? (abstract). Gut 27:A 632, 1986.

Villanueva C, Balanzo J, Espinos JC, et al. Prediction of therapeutic failure in patients with bleeding peptic ulcer treated with endoscopic injection. Dig Dis Sci 38:2062, 1993.

Cales P, Zabotto B, Meskens C. Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis: Observer variability, interassociations and relationship to hepatic dysfunction. Gastroenterology 98:156, 1990.

Hsu PI, Lin XZ, Chan SH, et al. Bleeding peptic ulcer-risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings.

Gut 35:746, 1994.

Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL, et al. Endoscopic hemostasis: An effective therapy for bleeding peptic ulcers. JAMA 264:494, 1990.

Chung SCS, Leung JWC, Lo KK, et al. Natural evolution of the sentinel clot: A sequential endoscopic study (abstract).

Gastrointest Endosc 98:A 31, 1990.

Jensen DM, Kovacs TOG, Jutabha R, et al. Initial results of a multicenter, randomized controlled trial (RCT) of medical vs.

Combination (Combo) endoscopic therapy for prevention of recurrent severe ulcer haemorrhage from non-bleeding adherent clots (abstract). Gastrointest Endosc 43:352, 1996.

Freeman ML. The current endoscopic diagnosis and intensive care unit management of severe ulcer and non variceal upper GI haemorrhage. Gastrointest Endosc Clin N Am 1:209, 1991.

Lau JYW, Sung JJY, Chan ACW, et al. Stigmata of haemorrhage in bleeding peptic ulcers; an inter-observer agreement study among international experts (abstract). Gastrointest Endosc 41:368, 1995.

Asaki S, Nishimura T, Satoh A, et al. Endoscopic hemostasis of gastrointestinal haemorrhage by local application of absolute ethanol: A clinical study. Tohoku J Exp Med 141:373, 1983.

Sugawa C, Ikeda T, Fujita Y, et al. Endoscopic hemostasis of gastrointestinal haemorrhage by local injection of 98% ethanol: An experimental study. Gastrointest Endosc 30:155, 1984.

Sugawa C. Endoscopic control of upper gastrointestinal tract bleeding, p. 35. In Dent TL, Strodel WE, Turcotte JG (eds): Surgical Endoscopy. Year Book Medical Publishers, Chicago 1985.

Swain CP, Mills TN, Dark JM, et al. Comparative study of the safety and efficacy of liquid and dry monopolar electrocoagulation in experimental canine bleeding ulcers using computerrized energy monitoring. Gastroenterology 86:93, 1984.

Gaisford WD. Endoscopic electrohemostasis of active upper gastrointestinal bleeding. Am J Surg 137:47, 1979.

Papp JP. Endoscopic electrocoagulation of actively bleeding

48

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

arterial upper gastrointestinal lesions. Am J Gastroenterol 71:516, 1979.

Matec W, Fruhmorgen P, Kaduk B, et al. The healing process of experimentally produced bleeding lesions after hemostatic electrocoagulation with simultaneous instillation of water.

Endoscopy 12:231, 1980.

Keller RT, Logan GM. Comparison of emergent endoscopy and upper gastrointestinal series radiography in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 17:180, 1976.

Protell RL, Rubin CE, Auth DC, et al. The heater probe: A new endoscopic method for stopping massive gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 74:257, 1978.

Johnston JH, Sones JQ, Long BW, et al. Comparison of heat probe and Nd-YAG laser in endoscopic treatment of major bleeding from peptic ulcers. Gastrointest Endosc 31:175, 1985.

Johnston JH, Jensen DM, Mutner W, et al. Argon treatment of bleeding canine gastric ulcers: Limitations and guidelines for endoscopic use. Gastroenterology 80:708, 1981.

Ihre T, Johansson C, Seligsson U, et al. Endoscopic Nd-YAG laser treatment in massive UGI bleeding. Scand J Gastroenterol 16:633, 1981.

MacLeod I, Mills PR, Mackenzie JF, et al. Neodymium-Yttrium-aluminum-garnet laser photocoagulation for major haemorrhage from peptic ulcers and single vessels: A single blind controlled study. Br Med J 286:345, 1983.

Rutgeerts P, Vantrappen G, Broecbaert L, et al. Controlled trial of YAG laser treatment of upper digestive haemorrhage.

Gastroenterology 83:410, 1982.

Swain CP, Bown SG, Storey DW, et al. Controlled trial of argon laser photocoagulation in bleeding ulcers. Lancet 2:1313,1981.

Kiefhaber P, Nath G, Moritz K. Endoscopic control of massive gastrointestinal haemorrhage by irradiation with a high power neodymium YAG laser. Prog Surg 15:140, 1977.

Ng EKW, Chung SCS, Lau JTF, et al. Risk of further ulcer complications after an episode of peptic ulcer bleeding. Br J Surg 83:840-844, 1996.

Jensen DM, Cheng S, Kovacs TOG, et al. A controlled study of ranitidine for the prevention of recurrent haemorrhage from duodenal ulcer. N Engl J Med 330:382-386, 1994.

Laine L. The long-term management of patients with bleeding ulcers: Helicobacter pylori eradication instead of maintenance antisecretory therapy. Gastrointest Endosc 41:77-79, 1995.

Graham DY, Hepps KS, Ramirez FC, et al. Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease. Scand J Gastroenterol 28:939-942, 1993.

Labenz J, Borsch G. Role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer bleeding relapse. Digestion 55:19-23,1994.

Jaspersen D, Koerner T, Schorr T, et al. Helicobacter pylori eradication reduces the rate of rebleeding in ulcer haemorrhage.

Gastrointest Endosc 41:5-7, 1995.

Sung JY, Chung, SCS, Leung WK, et al. H. pylori eradication on maintenance H2-blockade in preventing recurrent ulcer bleeding (abstract). Gastrointest Endosc 43:359, 1996.

Tanner NC. The diagnosis and management of massive haematemesis. Br J Surg 51:754-756, 1964 Hunt PS. Surgical management of bleeding chronic peptic ulcer.

In Hunt PS (ed): Gastrointestinal Haemorrhage. London,

Churchill Livingstone 1986.

45. Duthie HL, Kwong MK. Vagotomy or gastrectomy for gastric ulcer. BMJ 4:79-81, 1973.

46. Rogers PN, Murray WR, Shaw R, Brar S. Surgical management of bleeding gastric ulceration. Br J Surg 75:16-17,1988.

47. Hunt PS, McIntyre RLE. Choice of emergency operative procedure for bleeding duodenal ulcer. Br J Surg 77:1004-1006, 1990.

48. Ng EKW, Chung SCS, Li AKC. Controlled duodenostomy for difficult duodenal stump. Aust NZ J Surg 65:345-346, 1995.

49. Saltzman JR, Zawacki J. Therapy for Bleeding Peptic Ulcers. N Engl J Med 336:1091-1093, 1997.

50. Sonnenberg A, Everhart JE. Health Impact of Peptic Ulcer in the United States. The Americal Journal of Gastroenterology 92:614620, 1997.

51. Blowel AL, Brooks A, Fenn GC, et al. Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use.

Aliment Pharmacol Ther 11:283-291, 1997.

52. MacDonald TM, Morant SV, Robinson GC, et al. Association of upper gastrointestinal toxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs with continued exposure: cohort study. BMJ 315:1333-1337, 1997.

53. Lanas A, Serrano P, Bajador E, et al. Evidence of Aspirin Use in Both Upper and Lower Gastrointestinal Perforation.

Gastroenterology 112:683-689, 1997.

54. Cullen DJE, Hawkey GM, Greenwood DC, et al. Peptic ulcer bleeding in the elderly: relative roles of Helicobacter pylori and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut 41:459-462, 1997.

55. Pilotto A, Franceschi M, Leandro G, et al. The effect of Helicobacter pylori infection on NSAID-related gastroduodenal damage in the elderly. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 9:951-956, 1997.

56. Dertinger SH, Vestner H, Mueller K, Merz M, Hahn EG, AltendorfHofmann A, Ell C. Endoscopic diagnosis, emergency therapy and outcome in 397 patients with acute gastrointestinal haemorrhage — a prospective study. Min Invas Ther & Allied Technol 6:142-147, 1997.

57. Quirk DM, Barry MJ, Aserkoff B, Podolsky DK. Physician speciality and varations in the cost of treating patients with acute upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 113:14431448, 1997.

58. Lau JYW, Sung JJY, Chan ACW, Lai GWY, Lau JTF, Enders KW, Chung SC, Li AKC. Stigmata of haemorrhage in bleeding peptic ulcers: an interobserver agreement study among international experts. Gastrointest Endosc 46:33-36, 1997.

59. Lai KC, Hui WM, Wong BCY, Ching CK, lam SK. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc 45:26-30, 1997.

60. Barthel JS. Bleeding ulcers and Helicobacter pylori. Gastrointest Endos SC Hr 46:371-373, 1997.

61. Caspary WF, Arnold R, Bayerdoerffer E, et al. Diagnostic und Therapie der Helicobacter-pylori-Infektion. Z Gastroenterol 34:392-401, 1996.

62. Penston JG. Review article: clinical aspects of Helicobacter pylori eradication therapy in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 10:469-486, 1996.

63. Rockall TA, Logan RFA, Delvin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 38:316-321,

ÊÅÖÁËÁÉÏ 2

1996.

64. Chung SCS, Leong HT, Chan ACW, Lau JYW, Yung MY, Leung JWC, Li AKC. Epinephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bleeding ulcers: a prospective randomized trial.

Gastrointest Endosc 43:591-595, 1996.

65. Kubba AK, Murphy W, Palmer KR. Endoscopic Injection for Bleeding Peptic Ulcer: A Comparison of Adrenaline Alone With Adrenaline Plus Human Thrombin. Gastroenterol 111:623-628, 1996.

66. Ell C, Hagenmueller F, Schmitt W, Hahn EG, Riemann JF, Hohenberger W. Endoskopische Therapie der Ulkusblutung in Deutschland. DMW 120:3-9, 1995.

67. Saeed ZA, Cole RA, Ramirez FC, Schneider FE, Hepps KS, Graham DY. Endoscopic Retreatment After Successful Initial Hemostasis Prevents Ulcer Rebleeding: A Prospective Randomized Trial.

Endoscopy 28:288-294, 1996.

68. Ohta S, Yukioka T, Ohta S, Miyagatani Y, Matsuda H, Shimazaki S. Hemostasis with Endoscopic Hemoclipping for Severe Gastrointestinal Bleeding in Critically ill Patients. AJG 91:701704, 1996.

69. Grund KE, Zindel C, Farin G. Praktische Hinweise fuer die Argonplasmakoagulation (APC) in der Flexiblen Endoskopie.

Endoskopie heute 4:338-342, 1996.

Áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý áðü ðåðôéêÜ Ýëêç

49

70. Sugawa C, Bradley SJ. Endoscopic sclerosis of non-variceal gastroduodenal haemorrhage. Probl Gen Surg 7:43-48, 1990.

71. Gostout CJ, Wang KK, Ahlquist DA, et al. Acute gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 14:260-267, 1992.

72. Kohler B, Riemann JF. The endoscopic Doppler: its value in evaluating gastroduodenal ulcers after haemorrhage and as an instrument of control of endoscopic injection therapy. Scand J Gastroenterol 26: 471-476, 1991.

73. Papp JP. Monopolar and electrohydrothermal treatment of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 36:S34-S37, 1990.

74. Laine L. Bipolar/multipolar electrocoagulation. Gastrointest Endosc 36:S38-S41, 1990.

75. Jensen DM. Endoscopic coagulation therapy: heat probe. In: Sugawa C, Schuman BM, Lucas CE, eds. Gastrointestinal bleeding. New York: Hgaku-Shoin 298-313, 1992.

76. Matthewson K, Swain CP, Bland M, et al. Randomized comparison of Nd-YAG laser, heat probe, and no endoscopic therapy for bleeding peptic ulcers. Gastroenterology 98:1239-1244, 1990.

77. Eckhouser ML, Malangoni MA. Endoscopic intervention: a useful alternative to operation in the treatment of upper gastrointestinal haemorrhage. Am Surg 58:120-125, 1992.

78. Sugawa C. Injection therapy for the control of bleeding ulcers.

Gastrointest Endosc 36:S50-S52, 1990.

Êåöáëáéï 3 Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß • ÅéóáãùãÞ • Ôáîéíüìçóç • Ðáèïöõóéïëïãßá • ÄéÜãíùóç • ÅíäïóêïðéêÜ óôßãìáôá • Óêëçñïèåñáðåßá • ÅíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç • Åðéðùìáôéóìüò ìå áåñïèáëÜìïõò • ÁããåéïäñáóôéêÜ öÜñìáêá • ÔÉPSS • Äéáäåñìéêüò Äéçðáôéêüò Åìâïëéóìüò • Ãáóôñéêïß êéñóïß • ÐñïöõëáêôéêÞ èåñáðåßá êéñóþí • Áîéïëüãçóç èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí • Åðßëïãïò

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

Åé óá ãù ãÞ Ç êéñóïññáãßá åßíáé ìßá áðü ôéò ðëÝïí åðåßãïõóåò êáôáóôÜóåéò ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Áðïôåëåß ôç âáñýôåñç êáé óõ÷íüôåñç èáíáôçöüñï åðéðëïêÞ ôçò ðõëáßáò õðÝñôáóçò, ðïõ áðáéôåß ôçí Ýãêáéñç êáé áðïôåëåóìáôéêÞ áíôéìåôþðéóç, äåäïìÝíïõ üôé ç ðáñïõóßá ôçò åðçñåÜæåé óçìáíôéêÜ — Ýììåóá Þ Üìåóá — ôçí ðñüãíùóç êáé ôç èíçôüôçôá ôùí áóèåíþí. Ç áíôéìåôþðéóç ôçò êéñóïññáãßáò åîáêïëïõèåß êáé óÞìåñá íá áðïôåëåß Ýíá éäéáßôåñá áìöéëåãüìåíï èÝìá ôçò éáôñéêÞò, üðïõ ÷åéñïõñãïß, ãáóôñåíôåñïëüãïé, åíäïóêüðïé, çðáôïëüãïé êáé åðåìâáôéóôÝò áêôéíïëüãïé ðñïóðáèïýí ìå äéáöïñåôéêïýò ôñüðïõò, ðïëëÝò öïñÝò áíôáãùíéóôéêÜ ìåôáîý ôïõò, íá åðéôý÷ïõí ôá êáëýôåñá èåñáðåõôéêÜ áðïôåëÝóìáôá. Áðü ôïí üãêï, üìùò, ôùí äçìïóéåõìÝíùí åñãáóéþí ôá óõíáãüìåíá óõìðåñÜóìáôá ðáñïõóéÜæïíôáé óå ðïëëÜ óçìåßá áíôéêñïõüìåíá, ìå áðïôÝëåóìá íá åðéêñáôåß óýã÷õóç êáé áóÜöåéá ãéá ôï ðïéá ôåëéêÜ èá ðñÝðåé íá åßíáé ç êáôÜëëçëç ôáêôéêÞ óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áéìïññáãïýíôùí êéñóþí ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôïõ óôïìÜ÷ïõ. ÈåùñçôéêÜ, ç éäáíéêüôåñç èåñáðåßá èá Þôáí åêåßíç ðïõ èá óõíäýáæå ôç ìéêñüôåñç íïóçñüôçôá åöáñìïãÞò ãéá ôïí áóèåíÞ, ìå ôï õøçëüôåñï ðïóïóôü åðéó÷Ýóåùò ôçò áéìïññáãßáò, ôçí ðëÞñç åîÜëåéøç, ßóùò êáé ãéá ðÜíôá, ôùí êéñóþí, ìå ìåßùóç ôçò ðéèáíüôçôáò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò, ôüóï âñá÷õðñüèåóìá üóï êáé ìáêñïðñüèåóìá, ôçí åõêïëüôåñç êáé áðïôåëåóìáôéêüôåñç áíôéìåôþðéóç ôõ÷üí íÝáò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò, ôçí ðáñÜôáóç êáé âåëôßùóç ôçò ðïéüôçôáò ôçò æùÞò, êáé ôåëéêÜ ôïõ ìéêñïý ïéêïíïìéêïý êüóôïõò. ÔÝôïéá üìùò áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá ðïõ íá åßíáé åöáñìüóéìç óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò ìå êéñóïýò ïéóïöÜãïõ-óôïìÜ÷ïõ äåí öáßíåôáé íá õðÜñ÷åé. Káé áõôü åßíáé áõôïíüçôï, äåäïìÝíïõ üôé äéáöÝñåé ç áéôéïëïãßá ôçò ðõëáßáò

õðÝñôáóçò, ç âáñýôçôá êáé ç åîÝëéîç ôçò õðïêåßìåíçò çðáôéêÞò âëÜâçò, ìáæß êáôÜ ðñïÝêôáóç êáé ç åðéâßùóç. Ãéá ôçí åõüäùóç ôùí èåñáðåõôéêþí ó÷åäéáóìþí, åðéâÜëëåôáé íá áíôéìåôùðßæåôáé ç êéñóïññáãßá ìå üëá ôá õðÜñ÷ïíôá ìÝóá óôçí ïîåßá öÜóç ôçò êáé åðéðëÝïí, ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ áéìüóôáóç, íá åöáñìüæåôáé ðñüãñáììá åêñßæùóçò ôùí êéñóþí ãéá ôçí ðñüëçøç ôùí õðïôñïðþí êáé ôç âåëôßùóç ôçò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí. Ãßíåôáé åðßóçò ðñïóðÜèåéá ãéá ôçí ðñïöýëáîç áðü ôçí åìöÜíéóç ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ ôçò êéñóïññáãßáò.

Ôá îé íü ìç óç Åíåñãüò ïíïìÜæåôáé ç êéñóïññáãßá åêåßíç êáôÜ ôçí ïðïßá óôçí åíäïóêüðçóç áíáäåéêíýåôáé ïñáôÞ åîáããåßùóç áßìáôïò áðü ôïí êéñóü. Óå áñêåôÝò ðåñéðôþóåéò äåí õðÜñ÷åé åíåñãüò áéìïññáãßá, áëëÜ äéáðéóôþíïíôáé óçìåßá ðñüóöáôçò áéìïññáãßáò, üðùò áßìá óôéò êñýðôåò ìåôáîý ôùí êéñóþí, èñüìâïé óôï ôïß÷ùìá ôùí áããåßùí Þ ðÞãìáôá áßìáôïò óôï óôïìÜ÷é. Ôüôå ïìéëïýìå ãéá ïîåßá ìç åíåñãü áéìïññáãßá. Ôï ðïóïóôü èíçôüôçôáò ôùí áóèåíþí Ý÷åé ó÷Ýóç ìå ôç ãåíéêÞ ôïõò êáôÜóôáóç· ãéá ôï ëüãï áõôü ìÜëéóôá åßíáé áðáñáßôçôç ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ åêôßìçóç êáé ç ôáîéíüìçóÞ ôïõò êáôÜ Child Þ êáôÜ Pugh (Ðßíáêåò 1 êáé 2). Öáßíåôáé üôé ç äåýôåñç ôáîéíüìçóç åßíáé ðéï áíôéêåéìåíéêÞ êáé ðñïóöÝñåé ìåãáëýôåñåò äõíáôüôçôåò óôçí åêôßìçóç ôïõ áóèåíïýò. ¸÷åé õðïëïãéóôåß üôé ôï 35% ôùí áóèåíþí ìå êßññùóç ôïõ Þðáôïò êáé ïéóïöáãïãáóôñéêïýò êéñóïýò èá ðáñïõóéÜóåé ôïõëÜ÷éóôïí Ýíá åðåéóüäéï êéñóïññáãßáò óôç æùÞ ôïõ. Ç Üìåóç èíçôüôçôá ôçò ïîåßáò êéñóïññáãßáò êáôÜ ôéò ðñþôåò åâäïìÜäåò åßíáé áñêåôÜ õøçëÞ, åÜí áêïëïõèçèåß ìüíï ç óõíôçñçôéêÞ èåñáðåßá. ÁõôÞ ðñïóåããßæåé ôï 30-50% êáé åîáñôÜôáé óå óçìáíôéêü âáèìü áðü ôçí áéôßá ðïõ ðñïêÜëåóå ôçí ðõëáßá õðÝñôáóç (åíäïçðáôéêÞ, åîùçðáôéêÞ), áðü ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò, ôï ìÝãå53

54

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

èïò ôçò áéìïññáãßáò, ôçí ôá÷ýôçôá åðßó÷åóçò ôçò áéìïññáãßáò, ôçí áíôéêáôÜóôáóç ôïõ áðïëåóèÝíôïò áßìáôïò êáé áêüìç áðü ôç âáñýôçôá ôçò õðïêåßìåíçò çðáôéêÞò íüóïõ. Ìåôáîý ôùí áóèåíþí ðïõ åðéâéþíïõí áðü ôçí ðñþôç êéñóïññáãßá, ï êßíäõíïò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò áíÝñ÷åôáé óå 30% óôéò ðñþôåò 6-8 åâäïìÜäåò êáé ðåñßðïõ óå 70% óôï ðñþôï Ýôïò êáé ìÜëéóôá óå âáèìü áðåéëçôéêü ãéá ôç æùÞ ôïõò. Ç áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá áéìïññáãßá ôïõ ðåðôéêïý êáé éóôïñéêü êéñóïññáãßáò áðü ãáóôñïïéóïöáãéêïýò êéñóïýò ãßíåôáé ìå ìåèüäïõò ïé ïðïßåò ôáîéíïìïýíôáé óå äýï âáóéêÝò êáôçãïñßåò êáé ïé ïðïßåò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìåìïíùìÝíá Þ óõíçèÝóôåñá óå óõíäõáóìü (Ðßíáêáò 3). Óôçí ðñþôç êáôçãïñßá õðÜãïíôáé ïé ìç áéìáôçñÝò ìÝèïäïé, ðïõ ðåñéëáìâÜíïõí: 1) Ôçí éáôñïöáñìáêåõôéêÞ õðïóôçñéêôéêÞ áãùãÞ óå óõíäõáóìü ìå ôçí áãùãÞ ãéá ôçí ðñüëçøç Þ ôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ çðáôéêïý êþìáôïò.

2) Ôç ÷ñÞóç óùëÞíùí ìå áåñïèáëÜìïõò ãéá åðéðùìáôéóìü.

3) Ïõóßåò ðïõ ìåéþíïõí ôç óðëáã÷íéêÞ ñïÞ ôïõ áßìáôïò êáé äé’áõôÞò ôçí ðõëáßá ðßåóç, üðùò ç âáæïðñåóßíç, ôï ïêôñåïôßäéï, ç óùìáôïóôáôßíç, óå óõíäõáóìü Þ ü÷é ìå ïõóßåò ðïõ áõîÜíïõí ôïí ôüíï ôïõ êÜôù ïéóïöáãéêïý óöéãêôÞñá. Óôç äåýôåñç êáôçãïñßá õðÜãïíôáé ïé áéìáôçñÝò ìÝèïäïé, óôéò ïðïßåò ðåñéëáìâÜíïíôáé, áöåíüò, ïé ìç åã÷åéñçôéêÝò, üðùò åßíáé ç åíäïóêïðéêÞ óêëçñïèåñáðåßá êáé ç áðïëßíùóç ôùí êéñóþí, ï äéáäåñìéêüò äéçðáôéêüò åìâïëéóìüò ôçò óôåöáíéáßáò öëÝâáò êáé ç äéáóöáãéôéäéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïçðáôéêÞò ðõëáéïóõóôçìáôéêÞò ðáñáêáìðôÞñéáò åíäïðñüèåóçò (TIPSS) êáé, áöåôÝñïõ, ïé äéÜöïñåò ÷åéñïõñãéêÝò ôå÷íéêÝò. Ôéò ôåëåõôáßåò ÷ùñßæïõìå óå äýï ïìÜäåò: ôéò ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò áíáóôïìþóåéò êáé ôéò Üìåóåò åã÷åéñÞóåéò åðß ôùí êéñóþí.

Ðá èï öõ óéï ëï ãß á Ç ïëéêÞ çðáôéêÞ ñïÞ áßìáôïò áíÝñ÷åôáé ðåñßðïõ óå 1.500 ml/ëåðôü Þ óå 25% ôçò ïëéêÞò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò áíÜ ëåðôü. Ôá 2/3 ôïõ ðñïóáãïìÝíïõ áßìáôïò öÝñïíôáé

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ìå ôçí ðõëáßá öëÝâá êáé ôï 1/3 ìå ôçí çðáôéêÞ áñôçñßá. Ç ïîõãüíùóç ôïõ Þðáôïò åðéôõã÷Üíåôáé êáôÜ 50% áðü ôçí ðõëáßá öëÝâá êáé êáôÜ 50% áðü ôçí çðáôéêÞ áñôçñßá.

Åéê. 1. ÐáñÜðëåõñç êõêëïöïñßá ôïõ áßìáôïò óå ðõëáßá õðÝñôáóç.

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

55

Ç ðßåóç óôçí ðõëáßá êõêëïöïñßá åîáñôÜôáé áðü ôç ó÷Ýóç P = F x R (üðïõ F = ñïÞ, R = áíôßóôáóç). Ç ðõëáßá õðÝñôáóç ìðïñåß íá åßíáé ôï áðïôÝëåóìá åßôå áýîçóçò ôïõ üãêïõ áßìáôïò ôçò ðõëáßáò êõêëïöïñßáò åßôå áýîçóçò ôùí áíôéóôÜóåùí ðáñï÷Þò. ÖõóéïëïãéêÜ, ç ðßåóç óôçí ðõëáßá öëÝâá êõìáßíåôáé áðü 7-11 mm Hg (10-15 cm óôÞëçò ýäáôïò). Óå ðõëáßá õðÝñôáóç, ç ðßåóç áõîÜíåôáé ðÜíù áðü 11 mm Hg, ìå ìÝóï üñï 20 mm Hg, åíþ ìðïñåß íá öèÜóåé ìÝ÷ñé 50-60 mm Hg. Ç ìÝóç ôéìÞ ôçò ðõëáßáò ñïÞò áßìáôïò óå êéññùôéêïýò áóèåíåßò, ìå åðéðëïêÝò ðõëáßáò õðÝñôáóçò, áíÝñ÷åôáé óå 30% ôùí öõóéïëïãéêþí ôéìþí, åíþ êõìáßíåôáé ìåôáîý 0700 ml/min. Ç çðáôéêÞ áñôçñéáêÞ ñïÞ åßíáé óõíÞèùò ðáñüìïéá áëëïéùìÝíç. Ôï áßìá óôçí ðõëáßá öëÝâá êéíåßôáé âñáäÝùò êáé óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò ç êáôåýèõíóç ôçò ñïÞò ìðïñåß íá áíôéóôñáöåß êáé ç ðõëáßá íá áðïôåëÝóåé üñãáíï áðï÷åôåýóåùò ôïõ áßìáôïò áðü ôï Þðáñ. Ç ðáñåìðüäéóç ôçò ñïÞò ôïõ áßìáôïò äéáìÝóïõ ôïõ Þðáôïò äéåãåßñåé ôçí åãêáôÜóôáóç ôçò ðáñÜðëåõñçò åðéêïéíùíßáò ìåôáîý ôçò ðõëáßáò öëÝâáò êáé ôçò óõóôçìáôéêÞò êõêëïöïñßáò. Ìå ôçí ðñïïäåõôéêÞ åðéäåßíùóç ôùí ðáèïëïãïáíáôïìéêþí áëëïéþóåùí, ç ðõëáßá ðßåóç áõîÜíåôáé ìÝ÷ñé ðåñßðïõ 30 mm Hg (40 cm H2O). Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, áõîÜíåôáé ç çðáôéêÞ áíôßóôáóç óå ôÝôïéï âáèìü þóôå ç ìåãáëýôåñç ðïóüôçôá ôçò ðõëáßáò ñïÞò åêôñÝðåôáé äéáìÝóïõ ôçò ðáñÜðëåõñçò êõêëïöïñßáò. Ïé ðáñÜðëåõñåò öëÝâåò ðïõ áðïêôïýí ëåéôïõñãéêüôçôá óå ðåñéðôþóåéò ðõëáßáò õðÝñôáóçò, ôáîéíïìïýíôáé óå äýï ïìÜäåò (Ðßíáêáò 4) (Åéê. 1).

1) Óôçí ðñþôç ïìÜäá áíÞêïõí ïé öëÝâåò ïé ïðïßåò Ý÷ïõí êåíôñïìüëï ñïÞ, ìå êáôåýèõíóç ðñïò ôï Þðáñ, áíá-

56

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 2. Ôï öëåâéêü äßêôõï óôçí êáñäéïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ áðáñôßæåôáé áðü ôï ðåñéïéóïöáãéêü öëåâéêü äßêôõï êáé ôï õðïâëåííïãüíéï öëåâéêü äßêôõï, ôá ïðïßá åðéêïéíùíïýí ìÝóù ôùí äéáôïé÷ùìáôéêþí äéáôéôñáéíüíôùí öëåâéêþí êëÜäùí.

ðôýóóïíôáé äå ìüíï üôáí ôá åíäïçðáôéêÜ áããåßá åßíáé öõóéïëïãéêÜ êáé ç áðüöñáîç ðåñéïñßæåôáé óôçí ðõëáßá öëÝâá. Ó’áõôÞ ôçí ðåñßðôùóç, ïé âïçèçôéêÝò öëÝâåò ôïõ Sappey, ïé åí ôù âÜèåé çðáôéêÝò öëÝâåò, ïé çðáôïêïëéêÝò êáé ïé çðáôïíåöñéêÝò, ïé äéáöñáãìáôéêÝò êáé ïé ôùí óõíäÝóìùí ôïõ Þðáôïò ìåôáöÝñïõí ìÝñïò ôïõ áßìáôïò ôçò ðõëáßáò ðñïò ôï Þðáñ.

2) Óôç äåýôåñç ïìÜäá áíÞêïõí ïé öëÝâåò ìå öõãüêåíôñï áðü ôï Þðáñ ñïÞ, ìå êáôåýèõíóç áðü ôçí ðõëáßá ðñïò ôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá. Ïé öëÝâåò áõôÝò åßíáé: á) ç óôåöáíéáßá öëÝâá ôïõ óôïìÜ÷ïõ (áñéóôåñÞ ãáóôñéêÞ), ç ïðïßá óõíäÝåôáé ìå ôéò ïéóïöáãéêÝò êáé áõôÝò ìå ôïõò êëÜäïõò ôçò áæýãïõ êáé çìéáæýãïõ öëÝâáò, ïé ïðïßåò ôåëéêÜ åêâÜëëïõí óôçí Üíù êïßëç öëÝâá, â) ïé Üíù áéìïññïúäéêÝò öëÝâåò, ïé ïðïßåò åðéêïéíùíïýí ìå ôç ìÝóç êáé êÜôù áéìïññïúäéêÞ öëÝâá êáé åêâÜëëïõí äéáìÝóïõ ôçò Ýóù ëáãïíßïõ óôçí êÜôù êïßëç öëÝâá, ã) ïé ïìöáëéêÝò êáé ðáñïìöáëéêÝò öëÝâåò, ïé ïðïßåò åðéêïéíùíïýí ìå ôéò åðéðïëÞò öëÝâåò ôïõ êïé-

ëéáêïý ôïé÷þìáôïò êáé áíáóôïìþíïíôáé ìå ôéò Üíù êáé êÜôù åðéãáóôñéêÝò öëÝâåò. ÄéÜôáóç ôùí öëåâþí áõôþí áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 22% ôùí áóèåíþí ìå êßññùóç ôïõ Þðáôïò êáé ç äéÜôáóÞ ôïõò ãýñù áðü ôïí ïìöáëü åßíáé ãíùóôÞ ùò “êåöáëÞ ôçò ÌÝäïõóáò”. Ôï êåöáëéêü ôìÞìá ôçò áðïöñá÷èåßóçò ïìöáëéêÞò öëÝâáò åíäÝ÷åôáé íá ðáñáìåßíåé áíïéêôü óôïõò åíÞëéêåò Þ íá åðáíáóçñáããïðïéçèåß, ðñïêáëþíôáò ôï óýíäñïìï Gruveilhier-Baumgarten. ä) ïé ïðéóèï-ðåñéôïíáúêÝò Þ öëÝâåò ôïõ Retzius, ïé ïðïßåò ó÷çìáôßæïíôáé áðü ôçí áíáóôüìùóç ôùí ìåóåíôåñéêþí êáé ðåñéôïíáúêþí öëåâþí êáé åêâÜëëïõí óôçí êÜôù êïßëç öëÝâá. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, óõíäÝåôáé ï ïðéóèïðåñéôïíáúêüò ÷þñïò ìå ôï ïðßóèéï êïéëéáêü ôïß÷ùìá. Ç èñüìâùóç ôçò óðëçíéêÞò öëÝâáò áðïôåëåß ôçí áéôßá ðåñéï÷éêÞò óðëçíéêÞò õðÝñôáóçò êáé ïäçãåß óôçí åìöÜíéóç ìåãÜëçò ðáñÜðëåõñçò êõêëïöïñßáò áðü ôï óðëÞíá óôï èüëï ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Áðü åêåß ôï áßìá åðéóôñÝöåé óôï êýñéï óôÝëå÷ïò ôçò ðõëáßáò öëÝâáò äéáìÝóïõ ôçò óôåöáíéáßáò öëÝâáò ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Óå áõôÞ ôçí ðåñßðôùóç õðÜñ÷ïõí ãáóôñéêïß êéñóïß, ÷ùñßò ôçí åìöÜíéóç ïéóïöáãéêþí êéñóþí. ¸êôïðïé êéñóïß áðáíôþíôáé åðßóçò êáôÜ ìÞêïò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá, üðùò óôï äùäåêáäÜêôõëï, ôç íÞóôéäá, ôïí åéëåü, ôï êüëï, ôï ïñèü, êáèþò åðßóçò ôï ðåñéôüíáéï, ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, ôïí êüëðï êáé ôçí ïõñïäü÷ï êýóôç. Ìå ôç äéüãêùóç ôùí öëåâþí ôïõ ïéóïöÜãïõ, ôï õðïâëåííïãüíéï ðëÝãìá áõîÜíåôáé óå ìÝãåèïò êáé äéåõñýíåôáé (Åéê. 2). Óå ìåôáãåíÝóôåñá óôÜäéá, ç õðïâëåííïãüíéá óôïéâÜäá ðïõ êáëýðôåé ôéò öëÝâåò åîáöáíßæåôáé êáé ôá ôïé÷þìáôá ôùí öëåâþí ðñïâÜëëïõí êáé êáëýðôïõí åóùôåñéêÜ ôïí ïéóïöÜãï. Ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðïõ ðáñÝñ÷åôáé áðü ôç äéÜãíùóç ôùí êéñóþí ìÝ÷ñé ôçí åìöÜíéóç ôçò áéìïññáãßáò êõìáßíåôáé áðü 1 ìÝ÷ñé 187 åâäïìÜäåò. Ï áéôéïëïãéêüò ðáñÜãïíôáò ôçò ðõëáßáò õðÝñôáóçò åßíáé êáèïñéóôéêüò óôï ðïóïóôü èíçôüôçôáò áðü áéìïññáãßá. Ôï ðïóïóôü åßíáé ðïëý õøçëü óå áóèåíåßò ìå ðõëáßá õðÝñôáóç ðïõ ïöåßëåôáé óå êßññùóç, ðáñÜ óå áõôïýò ìå åîùçðáôéêü áßôéï. Ðåñßðïõ 70% ôùí áóèåíþí ìå êßññùóç Þðáôïò ðåèáßíåé ìÝóá óå Ýíá ÷ñüíï áðü ôçí åìöÜíéóç ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ êéñóïññáãßáò. Áðáéôåßôáé Ýíáò åëÜ÷éóôïò âáèìüò ðõëáßáò õðÝñôáóçò, ðïõ èåùñåßôáé áíáãêáßïò ãéá ôçí áíÜðôõîç ìåãÜëùí ïéóïöáãéêþí êéñóþí, ìå êßíäõíï áéìïññáãßáò. Ï âáèìüò áõôüò áíôéóôïé÷åß óå äéáöïñéêÞ ðßåóç, ìåôáîý ðõëáßáò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

êáé êÜôù êïßëçò öëÝâáò, ýøïõò 12 mm Hg (Portal Hepatic Vein Gradient, PHVG > 12 mm Hg). Ç áéìïññáãßá åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ìßáò îáöíéêÞò ñÞîçò ôïõ êéñóïý, ç ïðïßá èá ðñïêýøåé üôáí ôï ôïß÷ùìá ôçò öëÝâáò ëåðôõíèåß óçìáíôéêÜ êáé ç åíäïêéñóéêÞ áéìáôéêÞ ðßåóç áõîçèåß áðüôïìá ðÜíù áðü Ýíá êñéôéêü üñéï. Óýìöùíá ìå ôï íüìï ôïõ Laplace, ç ôïé÷ùìáôéêÞ ðßåóç åßíáé áíÜëïãç ìå ôï ìÝãåèïò ôïõ êéñóïý êáé áíôéóôñüöùò áíÜëïãç ìå ôï ðÜ÷ïò ôïõ ôïé÷þìáôïò. Ôï ìåãÜëï ìÝãåèïò ôïõ êéñóïý êáé ç ðáñïõóßá ôùí åñõèñþí óôéãìÜôùí áðïôåëïýí ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ ãéá ôçí åêäÞëùóç ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ ìßáò êéñóïññáãßáò. Ùò áéôßá ôçò êéñóïññáãßáò åíï÷ïðïéïýíôáé åðßóçò ïé åîåëêþóåéò ôïõ ïéóïöáãéêïý âëåííïãüíïõ áðü áíÜññïéá êáé ïéóïöáãßôéäá.

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

57

ÄéÜ ãíù óç

Åéê. 3. Óôï êÜôù ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ, ïé êéñóïß Ý÷ïõí õðïâëåííïãüíéá ðïñåßá, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé äõíáôüôçôá ãéá äéáôïé÷ùìáôéêÞ áðïññïÞ ôïõ áßìáôïò. ¸ôóé åîçãåßôáé ç ðéï óõ÷íÞ ðáñïõóßá ôùí êéñóþí óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ.

Ç öõóéêÞ ðïñåßá êáé ç èåñáðåßá ôçò êéñóïññáãßáò äéáöÝñïõí óçìáíôéêÜ áðü åêåßíåò ôùí Üëëùí áéìïññáãéþí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Ç ðñþéìç áíáãíþñéóç êáé ç Ýãêáéñç Ýíáñîç ôçò èåñáðåßáò åßíáé ðáñÜãïíôåò èåìåëéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôçí ïìáëÞ Ýêâáóç êáé ôç âåëôßùóç ôçò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí ìå áðïäåäåéãìÝíç êéñóïññáãßá. Óå êÜèå áóèåíÞ ìå áéìïññáãßá áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá êáé ãíùóôÞ çðáôïðÜèåéá Þ Üëëç ðÜèçóç ðïõ ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå áíÜðôõîç ðõëáßáò õðÝñôáóçò, ùò ðéèáíüôåñç áéôßá ôçò áéìïññáãßáò ðñÝðåé íá èåùñïýíôáé ïé êéñóïß. Åðßóçò, ç óðëçíïìåãáëßá áðïôåëåß éó÷õñÞ Ýíäåéîç ãéá õðïêåßìåíç ðõëáßá õðÝñôáóç, ÷ùñßò ùóôüóï ç áðïõóßá ôçò íá ôçí áðïêëåßåé. Ç óõ÷íüôçôá ôçò êéñóïññáãßáò óôéò äõôéêÝò ÷þñåò, üðïõ ãßíåôáé ìåãÜëç êáôáíÜëùóç óå áëêïüë, áíÝñ÷åôáé óå 15% åðß ôïõ óõíïëéêïý áñéèìïý ôùí áóèåíþí ìå áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ç åðåßãïõóá åíäïóêüðçóç åßíáé ç óçìáíôéêüôåñç åîÝôáóç ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò êéñóïññáãßáò. Óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí áóèåíþí ìå êßññùóç ôïõ Þðáôïò êáé ðõëáßá õðÝñôáóç, ç áéìïññáãßá ðñïêáëåßôáé áðü ôç ñÞîç ôùí ãáóôñïïéóïöáãéêþí êéñóþí. Äåí åßíáé óðÜíéï, óå áóèåíåßò ìå ãíùóôÞ ðõëáßá õðÝñôáóç êáé êéñóïýò, ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü íá ìçí åßíáé ïé ßäéïé ïé êéñóïß, áëëÜ êÜðïéá Üëëç áéôßá. Áõôü äéáöÝñåé áíÜëïãá ìå ôçí áéôßá ðïõ ðñïêÜëåóå ôçí ðõëáßá õðÝñôáóç. ¼ôáí ç ðõëáßá õðÝñôáóç äåí ïöåßëåôáé óå êßññùóç ôïõ Þðáôïò áëëÜ óå Üëëïõò ðáñÜãïíôåò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ç ó÷éóôïóùìßáóç êáé ç èñüìâùóç ôçò ðõ-

ëáßáò öëÝâáò, ç áéôßá ôçò áéìïññáãßáò åßíáé ó÷åäüí ðÜíôá ïé êéñóïß. Óå áóèåíåßò ìå êßññùóç ôïõ Þðáôïò, ðõëáßá õðÝñôáóç êáé êéñóïýò ïéóïöÜãïõ, óå ðïóïóôü 50% ç áéôßá ôçò áéìïññáãßáò äåí åßíáé ïé êéñóïß, áëëÜ êÜðïéá Üëëç âëÜâç. Ìåôáîý áõôþí ïé óõíçèÝóôåñåò åßíáé: ôá ðåðôéêÜ Ýëêç, ïé äéáâñþóåéò ôïõ âëåííïãüíïõ êáé ç ðõëáßá õðåñôáóéêÞ ãáóôñïðÜèåéá. ÅðïìÝíùò, óôïõò áóèåíåßò ìå ðõëáßá õðÝñôáóç êáé êéñóïýò, ðñïÝ÷åé ï åíäåëå÷Þò åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý, ãéá íá áðïêëåéóèåß ìå âåâáéüôçôá ôï åíäå÷üìåíï ôçò óõíýðáñîçò êÜðïéáò Üëëçò âëÜâçò, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëåß ôçí áéôßá ôçò áéìïññáãßáò. Ç ÷ñïíéêÞ óôéãìÞ êáôÜ ôçí ïðïßá åðé÷åéñåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ åîÝôáóç áðïôåëåß êáèïñéóôéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôçí ïñèÞ äéÜãíùóç ôçò áéôßáò ôçò áéìïññáãßáò. Ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò áíáãíùñßæåôáé ðéï åýêïëá êáé áîéüðéóôá, üôáí ç åíäïóêüðçóç õëïðïéåßôáé ôéò ðñþôåò 12 þñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôçò áéìïññáãßáò. Ïé äéáãíùóôéêÝò äõóêïëßåò áíáöýïíôáé åîáéôßáò ôçò óõ÷íÞò åìöÜíéóçò ôùí âëåííïãïíéêþí äéáâñþóåùí, ðïõ åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôçò êéñóïññáãßáò. Ïé åðéãåíåßò áõôÝò âëåííïãïíéêÝò âëÜâåò óõ÷íÜ åêëáìâÜíïíôáé ëáíèáóìÝíá ùò áéôßá ìßáò áéìïññáãßáò áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü, óå áóèåíåßò ìå êéñóïýò. Ó÷åäüí óå 90% ôùí áóèåíþí, ç èÝóç ôçò êéñóïññáãßáò åóôéÜæåôáé óôá ôåëåõôáßá 5 cm ôïõ ïéóïöÜãïõ, åíþ óôï õðüëïéðï 10% ç åóôßá ôçò êéñóïññáãßáò åíôïðßæåôáé óôï

58

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

èüëï ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé óôçí êáñäéáêÞ ìïßñá (Åéê. 3). Ïé êéñóïß ôïõ èüëïõ åýêïëá ðáñáâëÝðïíôáé, åðåéäÞ óõ÷íÜ êáëýðôïíôáé áðü ìßá ëßìíç áßìáôïò. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé óå äåîéÜ ðëÜãéá èÝóç ãéá ôçí åðéóêüðçóç ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ èüëïõ.

Åí äï óêï ðé êÜ óôßã ìá ôá Óå áóèåíåßò ìå ðñüóöáôç áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü, åöüóïí ìå ôçí åíäïóêüðçóç äåí áðïêáëýðôåôáé êÜðïéá åìöáíÞò áéôßá ôçò áéìïññáãßáò åêôüò áðü ôïõò êéñóïýò, áíáæçôïýíôáé ôá åíäïóêïðéêÜ åêåßíá óçìåßá (óôßãìáôá), ìå âÜóç ôá ïðïßá ïé êéñóïß ðéèáíïëïãïýíôáé ùò ç åðéêñáôÝóôåñç åóôßá ôçò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò. Ôá ßäéá óçìåßá õðïäçëþíïõí êáé áõîçìÝíï êßíäõíï õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò. Ôá óçìáíôéêüôåñá áðü áõôÜ åßíáé (Ðßíáêáò 5): 1) ïé åñõèñÝò êçëßäåò ðïõ õðåãåßñïõí ôï åðéèÞëéï ôïõ âëåííïãüíïõ, ï ïðïßïò êáëýðôåé ôéò óôÞëåò ôùí ïéóïöáãéêþí êéñóþí (óçìåßï åñõèñïý êõìáôéóìïý – red wale sign) ðïõ èåùñïýíôáé ðñïãíùóôéêü êñéôÞñéï ãéá íÝá áéìïññáãßá, 2) ïé ôçëáããåéåêôáóéáêÝò öëÝâåò, ðïõ ðïëëïß ôéò èåùñïýí êéñóü ðÜíù óå êéñóü, 3) ôï áéìïêõóôéêü ìüñöùìá (hematocystic spot) ðïõ åìöáíßæåôáé ùò êüêêéíïò ëåêÝò êáé 4) ç äéÜ÷õôç åñõèñüôçôá (cherry red spots). ¢ëëïò åðéâáñõíôéêüò êáé óõíÜìá ðñïãíùóôéêüò ðáñÜãïíôáò åßíáé ôï ÷ñþìá ôïõ êéñóïý. Ôï ëåõêü ÷ñþìá õðïäçëþíåé êéñóü ðïõ Ý÷åé õðïóôåß óêëÞñõíóç êáé ðáñïõóéÜæåé åëÜ÷éóôåò ðéèáíüôçôåò íá áéìïññáãÞóåé. Áíôßèåôá, ïé ðéèáíüôçôåò ãéá áéìïññáãßá åßíáé ìåãÜëåò, üôáí ôï ÷ñþìá ôïõ êéñóïý åßíáé ìðëå. ÌåãÜëïé ïöéïåéäåßò êéñóïß ðïõ ðñïâÜëëïõí óôïí áõëü êáé åêôåßíïíôáé óå ìÞêïò ðÜíù áðü ôï 1/3 ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðáñïõóéÜæïõí ìåãÜëï êßíäõíï áéìïññáãßáò.

Åöüóïí êáôÜ ôïí åíäåëå÷Þ Ýëåã÷ï ôïõ áíùôÝñïõ ðåðôéêïý äåí áíåõñåèåß Üëëï ðáèïëïãéêü åýñçìá ðáñÜ ìüíï ðñüóöáôï áßìá, èñüìâïé óôï óôïìÜ÷é êáé êéñóïß óôïí ïéóïöÜãï, ôüôå ïé êéñóïß áõôïß ìå ìåãÜëç âåâáéüôçôá ðñÝðåé íá èåùñçèïýí ùò ç áéôßá ôçò áéìïññáãßáò êáé áíôéìåôùðßæïíôáé üðùò ïé áéìïññáãïýíôåò êéñóïß.

Óêëç ñï èå ñá ðåß á Ç åöáñìïãÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò óêëçñïèåñáðåßáò ôùí êéñóþí êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç áðïôÝëåóå Ýíá ðïéïôéêü èåñáðåõôéêü Üëìá, ôï ïðïßï âåëôßùóå óçìáíôéêÜ ôçí ðñüãíùóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá êéñóïññáãßá. Ç óêëçñïèåñáðåßá åßíáé äéåèíþò áíáãíùñéóìÝíç ùò ìßá áðïöáóéóôéêÞ ðñüïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò êéñóïññáãßáò. ¸÷åé áîåðÝñáóôç, ðïëý÷ñïíç, áðïäåäåéãìÝíç áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé ôåêìçñéùìÝíç áóöÜëåéá óôçí êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ, ðïõ óôåñåßôáé óå åíôõðùóéáêü âáèìü áíåðéèýìçôùí åíåñãåéþí. Ç åõñåßá ÷ñÞóç êáé ç óõíå÷Þò ôå÷íïëïãéêÞ åîÝëéîç ôùí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí, êáèþò êáé ï äéáñêþò áõîáíüìåíïò áñéèìüò ôùí Ýìðåéñùí åíäïóêüðùí, õðÞñîáí ïé êýñéïé ðáñÜãïíôåò åðéôõ÷ßáò êáé óõíå÷ïýò âåëôßùóçò ôçò ìåèüäïõ, Ýôóé þóôå óÞìåñá íá áðïôåëåß ôçí ðñþôç èåñáðåõôéêÞ åðéëïãÞ óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áéìïññáãïýíôùí êéñóþí ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç óêëçñïèåñáðåßá åßíáé ìßá ðáëáéÜ ìÝèïäïò êáé åöáñìüóôçêå ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1936 óôç Óïõçäßá áðü ôïõò Crafford êáé Frenckner, ìå Üêáìðôï ïéóïöáãïóêüðéï. Ç ìÝèïäïò õðïóôçñß÷èçêå áðü ôïõò Johnston êáé Rodgers, ðïõ áíáêïßíùóáí ôï 1955 ôá åîáéñåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá óå ìåãÜëç óåéñÜ áóèåíþí. Ðáñüëá áõôÜ, ç ìÝèïäïò äåí Ýôõ÷å åõñåßáò áðïäï÷Þò, áöåíüò ëüãù ôïõ ðåñéïñéóìÝíïõ áñéèìïý ôùí åíäïóêüðùí ðïõ ÷åéñßæïíôáí ôá Üêáìðôá åíäïóêüðéá, êáé, áöåôÝñïõ, óõíåðåßá ôçò åõñåßáò åöáñìïãÞò ôùí ÷åéñïõñãéêþí áíáóôïìùôéêþí åðåìâÜóåùí. Ç óêëçñïèåñáðåßá óõíßóôáôáé óôçí åíäïêéñóéêÞ Þ ðáñáêéñóéêÞ Ýã÷õóç óêëçñõíôéêþí ïõóéþí, ìå åéäéêÞ âåëüíç ìÝóù ôïõ åýêáìðôïõ Þ Üêáìðôïõ åíäïóêïðßïõ, ìå óêïðü ôçí åíäïêéñóéêÞ èñüìâùóç êáé ôçí ðåñéêéñóéêÞ ßíùóç ôùí êéñóþí. ÁíÜëïãá ìå ôï ÷ñüíï êáôÜ ôïí ïðïßï åðé÷åéñåßôáé, äéáêñßíåôáé óå åðåßãïõóá, ÷ñüíéá êáé ðñïöõëáêôéêÞ (Ðßíáêáò 6). Ç åðåßãïõóá óêëçñïèåñáðåßá Ý÷åé óôü÷ï ôçí Üìåóç áéìüóôáóç ôçò ïîåßáò åíåñãïý êéñóïññáãßáò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Ç ÷ñüíéá óêëçñïèåñáðåßá áðïóêïðåß óôçí ðëÞñç ðñïïäåõôéêÞ áðüöñáîç êáé ïñéóôéêÞ åêñßæùóç ôùí êéñóþí, ìå êýñéï ìÝëçìá ôçí áðïöõãÞ ôçò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò. Ç ÷ñüíéá óêëçñïèåñáðåßá èåùñåßôáé áðáñáßôçôïò ðáñÜãïíôáò êÜèå ïëïêëçñùìÝíçò áãùãÞò êáôÜ ôçò êéñóïññáãßáò. Ç ðñïöõëáêôéêÞ óêëçñïèåñáðåßá åöáñìüæåôáé óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ðïõ äåí Ý÷ïõí áéìïññáãÞóåé áðü ôïõò êéñóïýò, áëëÜ âÜóåé åíäïóêïðéêþí êñéôçñßùí ðáñïõóéÜæïõí õøçëü êßíäõíï íá åêäçëþóïõí óôï Üìåóï ìÝëëïí êéñóïññáãßá.

Åí äåß îåéò Ç óêëçñïèåñáðåßá áðïôÝëåóå áöåôçñßá íÝùí åíôõðùóéáêþí åîåëßîåùí óå áóèåíåßò ìå êéñóïññáãßá. ¸÷åé åðéäåßîåé ôåêìçñéùìÝíç õøçëÞ êëéíéêÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá, ðëÞñùò åðéâåâáéùìÝíç áðü ôç äéåèíÞ âéâëéïãñáößá êáé ôçí åõñýôáôç ÷ñÞóç ôçò óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Ãéá íá áðïöåõ÷èïýí ïé èåñáðåõôéêÝò áóôï÷ßåò, ðñÝðåé íá åîáóöáëéóèåß ç óùóôÞ êáé éåñáñ÷çìÝíç áãùãÞ áðü ôçí áñ÷Þ. Óçìåßï åêêßíçóçò èåùñåßôáé ç ïñèÞ äéÜãíùóç. Óå êÜèå åíåñãü êéñóïññáãßá åðé÷åéñåßôáé åðåßãïõóá óêëçñïèåñáðåßá, óôçí ïîåßá öÜóç, ç ïðïßá Ý÷åé ùò óêïðü ôçí Üìåóç åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò. Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ îåðåñíÜåé ôï 90% êáé óõãêñéôéêÜ ìå ôéò Üëëåò ìåèüäïõò Ý÷åé ôéò ëéãüôåñåò åðéðëïêÝò. Áí êáé åßíáé ãíùóôü üôé óå ðïóïóôü ðÜíù áðü 50% ôùí áóèåíþí ç áéìïññáãßá óôáìáôÜåé áõôüìáôá, êÜèå ïîåßá ìç åíåñãüò áéìïññáãßá áðïôåëåß áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá Üìåóç óêëçñïèåñáðåßá, ãéáôß óå ðïóïóôü 46% ôùí ðåñéðôþóåùí ç áéìïññáãßá õðïôñïðéÜæåé óôéò ðñþôåò 10 (åðüìåíåò) çìÝñåò. Ç óêëçñïèåñáðåßá åöáñìüæåôáé åðéôõ÷þò ãéá ôçí åêñßæùóç ôùí êéñóþí ðïõ Þäç áéìïññÜãçóáí êáé ãéá ôçí ðñüëçøç ôùí õðïôñïðþí. Áðü ôá õðÜñ÷ïíôá âéâëéïãñáöéêÜ äåäïìÝíá äåí åßíáé áðüëõôá óáöÝò åÜí ç ÷ñüíéá óêëçñïèåñáðåßá õðåñÝ÷åé Ýíáíôé ôùí ÷åéñïõñãéêþí áíá-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

59

óôïìùôéêþí åðåìâÜóåùí. Áíáíôßññçôá, ç óêëçñïèåñáðåßá ðëåïíåêôåß óôïõò áóèåíåßò ìå õøçëü ÷åéñïõñãéêü êßíäõíï êáé ó’åêåßíïõò ìå ðñï÷ùñçìÝíç åîåëéêôéêÞ çðáôïðÜèåéá. Ç åðéëïãÞ ôçò, üìùò, áðïôåëåß “ìïíüäñïìï”, åöüóïí äåí ìðïñåß íá ãßíåé áíáóôïìùôéêÞ åðÝìâáóç ãéá áíáôïìéêïýò ëüãïõò, êáèþò åðßóçò êáé üôáí óçìåéùèåß áðüöñáîç ìßáò ðñïçãçèåßóçò ðõëáéïóõóôçìáôéêÞò áíáóôüìùóçò. Óå ðáãêüóìéá êëßìáêá, ïé áðüøåéò äéßóôáíôáé áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðñïöõëáêôéêÞ ÷ñÞóç ôçò óêëçñïèåñáðåßáò, ðïõ Ý÷åé ùò óêïðü ôçí áðïôñïðÞ åìöÜíéóçò ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ ôçò êéñóïññáãßáò. Ùóôüóï, öáßíåôáé üôé åðß ðáñïõóßáò ïñéóìÝíùí áíôéêåéìåíéêþí êñéôçñßùí êáé åíäåßîåùí ç ðñïöõëáêôéêÞ óêëçñïèåñáðåßá åíäÝ÷åôáé íá áðïâåß óçìáíôéêÜ åðùöåëÞò óå áóèåíåßò ìå ïéóïöáãïãáóôñéêïýò êéñóïýò, ïé ïðïßïé äåí Ý÷ïõí áéìïññáãÞóåé áêüìá. ÏñéóìÝíïé Üëëïé ðáñÜãïíôåò åíäÝ÷åôáé íá ôñïðïðïéÞóïõí ôçí áðüöáóç ãéá ôï åßäïò ôçò èåñáðåßáò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ç ýðáñîç åíüò Ýìðåéñïõ åíäïóêüðïõ Þ ÷åéñïõñãïý êáé ç äõíáôüôçôá ôçò ìåôÝðåéôá ðáñáêïëïýèçóçò ôïõ áóèåíïýò. Ùò ãíùóôüí, ç åãêåöáëïðÜèåéá ìåôÜ áðü ìßá ðõëáéïóõóôçìáôéêÞ áíáóôüìùóç åðçñåÜæåé áñíçôéêÜ ôéò ðíåõìáôéêÝò ëåéôïõñãßåò ôïõ áóèåíïýò, êáé ãé’áõôü ôï ëüãï, óôç ëÞøç áðüöáóçò ãéá ôçí åðéëïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò ìåèüäïõ ðñÝðåé íá óõíåêôéìçèïýí ôï åðÜããåëìá êáé ïé äñáóôçñéüôçôåò ôïõ áóèåíïýò. Áíôßèåôá, ç óêëçñïèåñáðåßá äåí åðéöÝñåé êáìßá åðéâÜñõíóç ôçò åãêåöáëéêÞò ëåéôïõñãßáò.

Á íôåí äåß îåéò (Ðßíáêáò 7) Ç óêëçñïèåñáðåßá, üðùò Üëëùóôå êáé êÜèå Üëëç åíäïóêïðéêÞ åîÝôáóç, ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ìüíï åöüóïí ï áóèåíÞò åßíáé áéìïäõíáìéêÜ óôáèåñüò. Åöüóïí ï á-

60

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óèåíÞò âñßóêåôáé óå êáôÜóôáóç êáôáðëçîßáò (shock), ðñþôéóôç ðñïôåñáéüôçôá áðïêôÜ ç áíáæùïãüíçóç ôùí æùôéêþí ëåéôïõñãéþí ôïõ óôç ÌïíÜäá ÅíôáôéêÞò Èåñáðåßáò. Óå ìßá ìáæéêÞ åíåñãü êéñóïññáãßá, êáèßóôáôáé áäýíáôç ç åíäïóêïðéêÞ áíáãíþñéóç ôçò áéìïññáãïýóçò åóôßáò, ëüãù ôçò áèñüáò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò óôïí ïéóïöÜãï êáé ôçò ôá÷åßáò áíáðáñáãùãÞò ôïõ ìåôÜ ôçí áíáññüöçóç. ÅðéðëÝïí, ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò ï áóèåíÞò âñßóêåôáé êáé óå êáôÜóôáóç áéìïäõíáìéêÞò áóôÜèåéáò, ïðüôå äåí Ý÷åé èÝóç ç óêëçñïèåñáðåßá óôç öÜóç áõôÞ. Åßíáé ðñïôéìüôåñï óôéò êáôáóôÜóåéò áõôÝò íá ãßíåé åðéðùìáôéóìüò ìå áåñïèÜëáìï, ìå ðáñÜëëçëç öáñìáêåõôéêÞ õðïóôÞñéîç êáé åíôáôéêÞ åöáñìïãÞ ôùí ìÝôñùí áíÜôáîçò ôçò ïëéãáéìéêÞò êáôáðëçîßáò. Ç óõíýðáñîç êéñóþí óôïí ïéóïöÜãï êáé óôï óôïìÜ÷é äåí áðïôåëåß áíôÝíäåéîç ãéá óêëçñïèåñáðåßá. Óå åíåñãü, üìùò, áéìïññáãßá áðü ôïõò ãáóôñéêïýò êéñóïýò, áðïöåýãåôáé ç óêëçñïèåñáðåßá ôùí êéñóþí ôïõ ïéóïöÜãïõ. ÌåôÜ ôïí áðïêëåéóìü ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò äéáìÝóïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ, åðéäåéíþíåôáé ç áéìïññáãßá áðü ôïõò êéñóïýò ôïõ óôïìÜ÷ïõ, óõíåðåßá ôçò åêôñïðÞò ôïõ áßìáôïò ðñïò ôï èüëï ôïõ óôïìÜ÷ïõ, êáé Ýôóé áðïäõíáìþíåôáé ç äõíáôüôçôá ôçò åðéôõ÷ïýò åíäïóêïðéêÞò áéìüóôáóçò. Ç åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôùí ãáóôñéêþí êéñóþí äåí åßíáé ðÜíôá áðïôåëåóìáôéêÞ. Ðáñüëá áõôÜ, óå áéìïññáãïýíôåò ãáóôñéêïýò êéñóïýò ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ìßá Þ ôï ðïëý äýï ðñïóðÜèåéåò óêëçñïèåñáðåßáò. Åðß áðïôõ÷ßáò ôïõò, åîáíåìßæåôáé êÜèå åëðßäá ãéá åðéôõ÷Þ åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá, ïðüôå ï áóèåíÞò ðáñáðÝìðåôáé ðñþéìá ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.

KáôÜ ôç ÷ñüíéá óêëçñïèåñáðåßá êáé êõñßùò åðß êáêÞò ôå÷íéêÞò, åíäÝ÷åôáé íá åìöáíéóôïýí óôïí ïéóïöÜãï âáèéÜ Ýëêç ðïõ áéìïññáãïýí. Ç áéìïññáãßá áõôÞ ðñïÝñ÷åôáé áðü ôï ðáñÜðëåõñï öëåâéêü äßêôõï ôïõ ìõúêïý ÷éôþíá. Ç óêëçñïèåñáðåßá äåí Ý÷åé èÝóç óôçí áéìïññáãßá áðü ôá Ýëêç áõôÜ, åðåéäÞ óõ÷íÜ åðéôåßíåôáé ç íÝêñùóç êáé ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ åðáõîÜíåôáé. Ç óêëçñïèåñáðåßá äéáêüðôåôáé åöüóïí ï áóèåíÞò ðáñïõóéÜæåé áëëåñãéêÞ áíôßäñáóç óôç óêëçñõíôéêÞ ïõóßá êáé üôáí ï ïéóïöÜãïò áíôéäñÜ ìå äçìéïõñãßá åêôåôáìÝíùí åîåëêþóåùí êáé ïõëùäþí óôåíþóåùí. Ïé óïâáñÝò äéáôáñá÷Ýò ôçò ðçêôéêüôçôáò óõíéóôïýí ó÷åôéêÞ áíôÝíäåéîç ãéá ôç äéåíÝñãåéá ôçò óêëçñïèåñáðåßáò. Óôçí åêëåêôéêÞ öÜóç åðé÷åéñåßôáé ôïõëÜ÷éóôïí ìå-

ñéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôùí ðáñáãüíôùí ðÞîçò, ãåãïíüò óõíÞèùò áíÝöéêôï óôçí ïîåßá áéìïññáãßá. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ÷ñüíïò ðñïèñïìâßíçò 20-30% åßíáé áðïäåêôüò ãéá ôçí Ýíáñîç ôçò óêëçñïèåñáðåßáò. Ç óêëçñïèåñáðåßá äåí áðïôåëåß ôç èåñáðåßá åêëïãÞò óå êéñóïýò ôïõ ïéóïöÜãïõ ðïõ áéôéïðáèïãåíåôéêÜ ïöåßëïíôáé óå èñüìâùóç ôçò óðëçíéêÞò öëÝâáò (áñéóôåñÜ ðåñéï÷éêÞ ðõëáßá õðÝñôáóç). Ç óðëçíåêôïìÞ èåùñåßôáé èåñáðåßá åêëïãÞò êáé ï ñüëïò ôçò óêëçñïèåñáðåßáò ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôïí Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò óôçí ïîåßá öÜóç.

¼ñ ãá íá Ôï Üêáìðôï ìåôáëëéêü ïéóïöáãïóêüðéï ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ãéá ôç óêëçñïèåñáðåßá áðü ôïõò Rodgers, Johnston, Wodan êáé Paquet, áðü ôï 1960 ìÝ÷ñé ôï 1975. Áðïôåëåßôáé áðü ïðôéêÞ Hopkins, éó÷õñÞ áíáññüöçóç êáé äýï ðçãÝò öùôüò ãéá ôçí åõêñéíÞ üñáóç êáé ôïí êáëü ðñïóáíáôïëéóìü óôïí ïéóïöÜãï. Ìå ôïí åõñý åîùôåñéêü ìåôáëëéêü óùëÞíá ôïõ åíäïóêïðßïõ, áóêåßôáé éó÷õñÞ óõìðßåóç åðß ôùí êéñóþí, üôáí ç áéìïññáãßá åßíáé áèñüá êáé äåí åëÝã÷åôáé ìå Üëëïí ôñüðï. Ôï ìåôáëëéêü ïéóïöáãïóêüðéï ÷ñçóéìïðïéåßôáé óÞìåñá ìüíï áðü ëßãïõò åíäïóêüðïõò, êõñßùò èùñáêï÷åéñïõñãïýò, óå ìáæéêÝò ìç åëåã÷üìåíåò êéñóïññáãßåò, üôáí ï ðñïóáíáôïëéóìüò êáé ç áíåýñåóç ôïõ áéìïññáãïýíôïò êéñóïý ìå ôï åýêáìðôï åíäïóêüðéï åßíáé áíÝöéêôç. ÖõóéêÜ, áðáéôåßôáé ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, ç ïðïßá — ïýôùò Þ Üëëùò — åßíáé áðáñáßôçôç óå ìßá ïîåßá ìáæéêÞ áéìïññáãßá. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ôá Üêáìðôá ìåôáëëéêÜ åíäïóêüðéá, áöåíüò, Ý÷ïõí ôï ðëåïíÝêôçìá ôïõ ìåãÜëïõ ïðôéêïý ðåäßïõ êáé ôçò éó÷õñÞò áíáññüöçóçò êáé, áöåôÝñïõ, ïé ÷åéñéóìïß åßíáé ðéï äýóêïëïé êáé áðáéôïýí ôçí ðáñïõóßá Ýìðåéñïõ åíäïóêüðïõ ìå óçìáíôéêÞ åðéäåîéüôçôá êáé åõóôï÷ßá. Ç óõ÷íüôçôá ôùí áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí êáé åéäéêüôåñá ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ìåãáëýôåñç (1-3%). Ïé èåáìáôéêÝò ôå÷íïëïãéêÝò åîåëßîåéò óôçí êáôáóêåõÞ ôùí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí êáôÜ ôéò äåêáåôßåò ôïõ ’60 êáé ’70 áðïôÝëåóáí ïñüóçìï óôç èåñáðåßá ôùí ïéóïöáãïãáóôñéêþí êéñóþí êáé ôùí åðéðëïêþí ôïõò. Óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí, ç óêëçñïèåñáðåßá õëïðïéåßôáé ìå ôá åýêáìðôá åõñõêÜíáëá Þ äéðëïêÜíáëá åíäïóêüðéá. Ìå áõôÜ åëÝã÷åôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ï ïéóïöÜãïò, ôï óôïìÜ÷é êáé ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé äéáãéãíþóêå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Åéê. 4. Âåëüíåò óêëçñïèåñáðåßáò.

ôáé ìå áêñßâåéá ìßá óõíõðÜñ÷ïõóá âëÜâç, ðïõ äõíçôéêÜ èá ìðïñïýóå íá áðïôåëåß áéôßá ôçò áéìïññáãßáò. Ç Ýã÷õóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò ìÝóá óôïí êéñóü åðéôåëåßôáé ìå êáèåôÞñá êáôáóêåõáóìÝíï áðü teflon, ìÞêïõò 120-140 cm, óôçí Üêñç ôïõ ïðïßïõ õðÜñ÷åé ìåôáëëéêÞ âåëüíç, äéáìÝôñïõ 23 Þ 25 Gauge êáé ìÞêïõò 4 mm. Ç âåëüíç ðñÝðåé íá åéóÝñ÷åôáé êáé íá åîÝñ÷åôáé åõ÷åñþò óôïí ðëáóôéêü êáèåôÞñá, ìå áðëü åîùôåñéêü ÷åéñéóìü, ãéá íá ðñïóôáôåýåôáé ôï åíäïóêüðéï áðü åíäå÷üìåíåò ìç÷áíéêÝò âëÜâåò (Åéê. 4). Ðñïôéìþíôáé ïé êáèåôÞñåò óêëçñïèåñáðåßáò ìéêñÞò äéáìÝôñïõ, ðáñÜ ôï ãåãïíüò üôé ç ÷ïñÞãçóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò ìÝóá áðü áõôïýò ãßíåôáé ìå êÜðïéá äõóêïëßá. ¸ôóé ðáñÝ÷åôáé ç äõíáôüôçôá åíäïóêïðéêÞò áíáññüöçóçò ôïõ áßìáôïò, üóï áêüìá ï êáèåôÞñáò âñßóêåôáé ìÝóá óôï êáíÜëé åñãáóßáò åíüò êïéíïý åíäïóêïðßïõ. Ðñéí áðü ôçí Ýíáñîç ôçò óêëçñïèåñáðåßáò, ï áõëüò ôïõ êáèåôÞñá ðëçñïýôáé ìå óêëçñõíôéêÞ ïõóßá, ç ïðïßá ðñÝðåé íá óõíõðïëïãéóèåß óôç óõíïëéêÜ ÷ïñçãïýìåíç ðïóüôçôá. ¸íáò äåýôåñïò êáèåôÞñáò óêëçñïèåñáðåßáò ðñÝðåé íá åßíáé ðÜíôá äéáèÝóéìïò ãéá Üìåóç ÷ñÞóç.

Óêëç ñõ íôé êÝò ïõ óß åò Ç óêëçñïèåñáðåßá ôùí êéñóþí õëïðïéåßôáé ìå ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá óêëçñõíôéêþí ïõóéþí, ïé ïðïßåò Ý÷ïõí åðéäåßîåé ôåêìçñéùìÝíç êëéíéêÞ áóöÜëåéá êáé ÷áìçëü ðïóïóôü áíåðéèýìçôùí åíåñãåéþí. Ïé óõíçèÝóôåñåò áðü áõ-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

61

ôÝò åßíáé: ç ðïëéäïêáíüëç 1% êáé 3%, ç ïëåúêÞ áéèáíïëáìßíç 5%, ôï Sodium morhuate 5%, ôï Sodium Tetracedul Sulfate (STS) 1% êáé 3%, ï öõóéïëïãéêüò ïñüò, ç áëêïüëç êáé ôï N-Butyl-2-Cyanocrylate (Histoacryl blue) (Ðßíáêáò 8). Óôçí Åõñþðç ÷ñçóéìïðïéåßôáé óõ÷íüôåñá ç ðïëéäïêáíüëç óå ðõêíüôçôåò 0,5%, 1% êáé 3%, ç ïðïßá ùò ðñïò ôç ÷çìéêÞ óýóôáóç åßíáé Ýíá ëéðáñü ïîý. ÁíÜëïãá ìå ôç óõãêÝíôñùóç, ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ðáñáêéñóéêÞ Þ åíäïêéñóéêÞ Ýã÷õóç. Ôï Sodium morhuate åßíáé Ýíá ìßãìá áðü Üëáôá ôïõ íáôñßïõ êáé ëéðáñÜ ïîÝá, ôï ïðïßï ÷ïñçãïýìåíï åíäïöëåâßùò ðñïêáëåß èñüìâùóç. ×ñçóéìïðïéåßôáé åõñýôáôá óôéò Ç.Ð.Á. Ôï áëêõëéïý÷ï õäñïäéáëõôü Üëáò STS õðåñÝ÷åé Ýíáíôé ôùí Üëëùí óêëçñõíôéêþí ïõóéþí, ãéáôß åßíáé êáëýôåñá áíåêôü, Ý÷åé ìåãáëýôåñç áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé ëéãüôåñåò åðéðëïêÝò. Ç áëêïüëç Ý÷åé ôçí éó÷õñüôåñç óêëçñõíôéêÞ äñÜóç êáé ðñïêáëåß åêôåôáìÝíç éóôéêÞ íÝêñùóç, üôáí ÷ïñçãçèåß åîùáããåéáêÜ. ×ñçóéìïðïéåßôáé óôïõò áéìïññáãïýíôåò ãáóôñéêïýò êéñóïýò óå ìéêñÝò äüóåéò êáé ðñïôéìÜôáé óôéò ÷þñåò ôïõ Ôñßôïõ Küóìïõ ëüãù ôïõ ìéêñïý êüóôïõò. Ç áéèáíïëáìßíç Ý÷åé ôçí áóèåíÝóôåñç óêëçñõíôéêÞ äñÜóç áð’üëåò ôéò óêëçñõíôéêÝò ïõóßåò êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé åõñÝùò óôï ÇíùìÝíï Âáóßëåéï. Ï ìç÷áíéóìüò äñÜóçò ôùí óêëçñõíôéêþí ïõóéþí åñìçíåýåôáé ìå ôçí åíäïêéñóéêÞ èñüìâùóç, ôçí ðåñéêéñóéêÞ ßíùóç êáé ôçí ðÜ÷õíóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí öëåâþí. Ï èñüìâïò äçìéïõñãåßôáé ìÝóá óå 24 þñåò, óå áíôßèåóç ìå ôçí ßíùóç ðïõ ðñùôïåìöáíßæåôáé ìåôÜ áðü ðÜñïäï 15 Ýùò 30 çìåñþí áðü ôçí Ýã÷õóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò. Ç åìöÜíéóç åëêþí óôçí ðåñéï÷Þ ôùí åã÷ýóåùí åßíáé óõ÷íÞ êáé ç ÝêôáóÞ ôïõò åîáñôÜôáé áðü ôïí üãêï, ôçí ðõêíüôçôá êáé ôï åßäïò ôçò åã÷åüìåíçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò.

62

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ôï èñïìâùôéêü áðïôÝëåóìá êáé ç åëêïãüíïò äñÜóç âáßíïõí ðáñÜëëçëá. ¼óï ðéï åñåèéóôéêÞ åßíáé ãéá ôï åíäïèÞëéï ç óêëçñõíôéêÞ ïõóßá, ôüóï ìåãáëýôåñç åßíáé ç íÝêñùóç. Ôá Ýëêç áõôÜ åðïõëþíïíôáé ìåôÜ áðü 3 ðåñßðïõ åâäïìÜäåò. Ìå ôçí ðáñáêéñóéêÞ Ýã÷õóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò áðïâëÝðïõìå óôçí ßíùóç êáé óêëÞñõíóç ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò. Ç óêëçñõíôéêÞ ïõóßá ÷ïñçãåßôáé õðïâëåííïãüíéá óå áñáéÝò óõãêåíôñþóåéò êáé ìéêñÝò äüóåéò, óå ðïëëÝò èÝóåéò êáôÜ ìÞêïò ôùí êéñóþí, ðñïêåéìÝíïõ íá äçìéïõñãçèåß ßíùóç êáé ðÜ÷õíóç ôïõ âëåííïãüíïõ, ðïõ åðéêáëýðôåé ôéò êéñóéêÝò öëÝâåò. ¸íáò Üëëïò ìç÷áíéóìüò áéìüóôáóçò ôçò óêëçñïèåñáðåßáò åßíáé ï ïéóïöáãéêüò óðáóìüò, ðïõ ðñïêáëåßôáé áìÝóùò ìåôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò. ÁðïôÝëåóìá ôïõ ïéóïöáãéêïý óðáóìïý åßíáé ç äñáóôéêÞ ìåßùóç ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò ðñïò ôïõò êéñóïýò, åðåéäÞ ïé ðñïóáãùãÝò öëÝâåò óõìðéÝæïíôáé êáôÜ ôçí åíäïìõúêÞ ôïõò ðïñåßá. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ÷ñçóéìïðïéåßôáé åõñÝùò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ôï óõãêïëëçôéêü ôùí éóôþí Histoacryl, ãéá ôïõò áéìïññáãïýíôåò êéñóïýò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé éäéáßôåñá ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Åßíáé ìßá õäáñÞò ïõóßá, ç ïðïßá áðïôåëåßôáé áðü âïõôýëéï êáé êõáíïêñéëéêü. Ðïëõìåñßæåôáé ãñÞãïñá óôïõò éóôïýò êáé óôåñåïðïéåßôáé ìÝóá óå 20 äåõôåñüëåðôá óå õãñü ðåñéâÜëëïí êáé óôéãìéáßá óôï áßìá. ÓõíÞèùò áíáìéãíýåôáé ìå Lipiodol óå áíáëïãßá 1:1 ãéá íá êáôáóôåß áêôéíïóêéåñÞ êáé íá åðéâñáäõíèåß ç óôåñåïðïßçóÞ ôçò. Óå êÜèå êéñóü ÷ïñçãåßôáé ðïóüôçôá 0,5-1 ml. ÌåôÜ áðü ðÜñïäï ëßãùí åâäïìÜäùí, ï èñïìâùìÝíïò êéñóüò áðïîçñáßíåôáé, íåêñþíåôáé êáé áðïðßðôåé. Ç óêëçñïèåñáðåßá äåí åðçñåÜæåé ôéò ðéÝóåéò óôï ðõëáßï óýóôçìá ïýôå ôç ñïÞ ôïõ áßìáôïò óôçí Üæõãï öëÝâá, åðåéäÞ ç Ýã÷õóç êáé ç èñüìâùóç áöïñïýí ìüíï ôéò õðïâëåííïãüíéåò ïéóïöáãéêÝò öëÝâåò. Ùò åê ôïýôïõ, ç ðáñáïéóïöáãéêÞ ðáñÜðëåõñç êõêëïöïñßá ðáñáìÝíåé áíåðçñÝáóôç ìåôÜ ôçí áðüöñáîç ôùí ïéóïöáãéêþí êéñóþí. Ç ñïÞ ôïõ áßìáôïò óôï ãáóôñéêü âëåííïãüíï åëáôôþíåôáé ìåôÜ ôç óêëçñïèåñáðåßá. Ùóôüóï, äåí åßíáé áðüëõôá ãíùóôü åÜí ç óõìöïñçôéêÞ ðõëáßá õðåñôáóéêÞ ãáóôñïðÜèåéá êáé ç åî áõôÞò áéìïññáãßá åðéäåéíþíïíôáé ìåôÜ ôç óêëçñïèåñáðåßá.

Ðñï å ôïé ìá óß á á óèå íïýò ÏõóéáóôéêÞ ðñïôåñáéüôçôá ãéá ôïí áóèåíÞ ìå êéñóïññáãßá áðïêôÜ ç áíôéìåôþðéóç êáé ç ðñüëçøç åãêáôÜ-

óôáóçò ôçò ïëéãáéìéêÞò êáôáðëçîßáò (Ðßíáêáò 9). Ôïðïèåôïýíôáé Ýãêáéñá öëåâéêÝò ãñáììÝò ãéá ôç ÷ïñÞãçóç õäáôïçëåêôñïëõôéêþí äéáëõìÜôùí, áßìáôïò êáé ðáñáãþãùí áßìáôïò, êáé áñôçñéáêüò êáèåôÞñáò ãéá ôç óõíå÷Þ êáôáãñáöÞ ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò êáé ôçí åõ÷åñÞ áéìïëçøßá ãéá åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï. Ùóôüóï, ïé ÷ñïíïâüñåò ðñïóðÜèåéåò ãéá ôç óôáèåñïðïßçóç ôïõ áóèåíïýò åíäÝ÷åôáé íá áðïâïýí åéò âÜñïò ôïõ, åöüóïí õðÜñ÷åé åíåñãüò áéìïññáãßá, åðåéäÞ ÷Üíåôáé ðïëýôéìïò ÷ñüíïò ìÝóá óôïí

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ïðïßï êáôáíáëþíïíôáé ïé åíäïãåíåßò ðáñÜãïíôåò ðÞîçò, ðïõ äåí áíáðëçñþíïíôáé åýêïëá. Åöüóïí ç áéìïññáãßá Ý÷åé óôáìáôÞóåé, ç õðÝñìåôñç ÷ïñÞãçóç õãñþí êáé áßìáôïò áõîÜíåé ôïí åíäïáããåéáêü üãêï, ï ïðïßïò áíáðüäñáóôá ïäçãåß óå áýîçóç ôçò ðßåóçò óôï ðõëáßï öëåâéêü óýóôçìá êáé óõíáêüëïõèá óå áõîçìÝíï êßíäõíï ãéá ðñþéìç õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò. Ç åõüäùóç ôùí èåñáðåõôéêþí ó÷åäéáóìþí ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôçò êéñóïññáãßáò óõíáñôÜôáé ìå ôçí åðÜñêåéá ôùí ìç÷áíéóìþí ôçò ðÞîçò ôïõ áßìáôïò. Ï Ýëåã÷ïò ôçò ðçêôéêüôçôáò ãßíåôáé ìå ôç ìÝôñçóç ôïõ ÷ñüíïõ ôçò ðñïèñïìâßíçò, ôïõ APTT, ôïõ ÷ñüíïõ ñïÞò êáé ðÞîçò êáé ôùí áéìïðåôáëßùí. Óå óïâáñÝò äéáôáñá÷Ýò ôçò ðçêôéêüôçôáò, êáôáâÜëëåôáé ðñïóðÜèåéá äéüñèùóçò ìå ôçí åîùãåíÞ ÷ïñÞãçóç ôùí ðáñáãüíôùí ðÞîçò. ÁíáöïñéêÜ ìå ôçí áíáãêáéüôçôá ôçò öáñìáêåõôéêÞò ðñïåôïéìáóßáò ôùí áóèåíþí, åðéóçìáßíåôáé üôé äåí õðÜñ÷åé ïìïöùíßá ãíþìçò. Áíáìößâïëá áõôÞ êáèßóôáôáé áðáñáßôçôç óå ìç óõíåñãÜóéìïõò áóèåíåßò, üðùò åßíáé ôá ðáéäéÜ êáé ïé áëêïïëéêïß. Ïé ðåñéóóüôåñïé åñåõíçôÝò ÷ïñçãïýí ìéäáæïëÜìç (Dormicum 5-15 mgr) êáé ðåèéäßíç (50-100 mgr I.V.). Åöüóïí ç êéñóïññáãßá åßíáé ìáæéêÞ, ç óêëçñïèåñáðåßá åðé÷åéñåßôáé õðü ãåíéêÞ áíáéóèçóßá êáé óõíÞèùò ìå ôá Üêáìðôá ìåôáëëéêÜ åíäïóêüðéá. ¼ôáí áíáöÝñåôáé ðñüóöáôç ëÞøç ãåýìáôïò ðñéí áðü ôçí åêäÞëùóç ìßáò ïîåßáò åíåñãïý áéìïññáãßáò, ç åîÝôáóç ãßíåôáé ìå ìåãáëýôåñç áóöÜëåéá õðü åíäïôñá÷åéáêÞ ãåíéêÞ áíáéóèçóßá ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò ðíåõìïíéêÞò åéóñüöçóçò. Óôçí êéñóïññáãßá áðïöåýãïíôáé ïé ãáóôñéêÝò ðëýóåéò ìå ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá, åðåéäÞ áöåíüò äåí áðïìáêñýíåôáé åðáñêþò ôï áßìá áðü ôïí ïéóïöáãéêü áõëü êáé, áöåôÝñïõ, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß óïâáñÞ ñÞîç ôïõ êéñóïý áðü ôïí ßäéï ôï óùëÞíá ôùí ðëýóåùí. Ç ìåôïêëïðñáìßäç, ÷ïñçãïýìåíç åíäïöëåâßùò óå äüóç 20 mgr, áõîÜíåé ôïí ôüíï ôïõ êÜôù ïéóïöáãéêïý óöéãêôÞñá. Ìå ôç äñÜóç áõôÞ óõìâÜëëåé óôçí åëÜôôùóç ôçò êåíôñïìüëïõ ñïÞò ôïõ áßìáôïò ðñïò ôïõò ïéóïöáãéêïýò êéñóïýò êáé Ýôóé óõíåðéêïõñåß óôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò.

Ôá êôé êÞ Ï ÷ñüíïò Ýíáñîçò ôçò óêëçñïèåñáðåßáò áðïôåëåß áíôéêåßìåíï æùçñþí óõæçôÞóåùí ìåôáîý ôùí åéäéêþí åñåõíçôþí. Ïé ðåñéóóüôåñïé åíäïóêüðïé ðñïôåßíïõí ôçí êáôÜ ôï

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

63

äõíáôüí ôá÷ýôåñç åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ, áíåîÜñôçôá áðü ôï åÜí ï áóèåíÞò áéìïññáãåß åíåñãÜ Þ ü÷é. Áêüìá êáé üôáí ç áéìïññáãßá Ý÷åé óôáìáôÞóåé áõôüìáôá, ç óêëçñïèåñáðåßá åðé÷åéñåßôáé Üìåóá, ðñïôïý åêäçëùèåß õðïôñïðÞ. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ìáêñï÷ñüíéùí ðïëõêåíôñéêþí ìåëåôþí åðéâåâáéþíïõí ôïí åõåñãåôéêü ñüëï ôçò åðåßãïõóáò óêëçñïèåñáðåßáò ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ áñ÷éêÞ åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò, ìå ôï ìéêñüôåñï áñéèìü õðïôñïðþí. Ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé óôïí ïéóïöÜãï êáé åöüóïí äéáðéóôùèåß åíåñãüò êéñóïññáãßá Þ ðñüóöáôïò èñüìâïò åðÜíù óå êéñóü, åðé÷åéñåßôáé Üìåóá ç óêëçñïèåñáðåßá. Ìßá äåýôåñç åóôßá áéìïññáãßáò óôï óôïìÜ÷é èåùñåßôáé áðßèáíç êáé ãé’áõôü äåí ðñÝðåé íá êáèõóôåñåß ç Ýíáñîç ôçò óêëçñïèåñáðåßáò. Åöüóïí äåí áíåõñåèïýí áíôéêåéìåíéêÜ óçìåßá, ðïõ íá äçëþíïõí ðåéóôéêÜ ðñüóöáôç ðñïçãçèåßóá êéñóïññáãßá, åðéôåëåßôáé åíäåëå÷Þò Ýëåã÷ïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç åðéìåëÞò åðéóêüðçóç ôçò êáñäéáêÞò ìïßñáò êáé ôïõ èüëïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ åßíáé ïõóéþäçò ãéá ôïí áðïêëåéóìü ôùí ãáóôñéêþí êéñóþí. ÅÜí áíåõñåèåß áßìá óôï óôïìÜ÷é êáé äåí åíôïðéóèåß Üëëç áéôßá ôçò áéìïññáãßáò åêôüò áðü ôïõò êéñóïýò, ôüôå ðñï÷ùñïýìå óôç óêëçñïèåñáðåßá ôùí ïéóïöáãéêþí êéñóþí. Áêüìá êáé üôáí ï áéìïññáãþí êéñóüò âñßóêåôáé óå äéáöñáãìáôïêÞëç êáé ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò åíôïðßæåôáé óôï ýøïò ôùí óêåëþí ôïõ äéáöñÜãìáôïò, áêïëïõèåßôáé ç ßäéá ôáêôéêÞ. Ïé åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß áíáíôßëåêôá åßíáé ôå÷íéêÜ ðéï äõó÷åñåßò êáé áðáéôåßôáé ç ìåãÜëç åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ, ï ïðïßïò ðñÝðåé íá åßíáé ôá÷ýò êáé åýóôï÷ïò. Áò óçìåéùèåß üôé ïé áåñïèÜëáìïé åðéðùìáôéóìïý åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêïß óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò. Åöüóïí ç áéìïññáãßá äåí åëÝã÷åôáé éêáíïðïéçôéêÜ ìåôÜ áðü ðñïóðÜèåéá åýóôï÷çò óêëçñïèåñáðåßáò, ï åíäïóêüðïò ïöåßëåé íá áíáæçôÞóåé êÜðïéá Üëëç áéôßá, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ïé ãáóôñéêïß êéñóïß, ôá áéìïññáãïýíôá Ýëêç ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôï åíäå÷üìåíï ôçò êéñóïññáãßáò áðü ðåñéóóüôåñåò åóôßåò óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ç êáôÜóôáóç åëÝã÷åôáé ðñïóùñéíÜ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí áåñïèáëÜìùí åðéðùìáôéóìïý ôýðïõ SengstakenBlakemore Þ êáëýôåñá ôùí ôñïðïðïéçìÝíùí óùëÞíùí êáôÜ Linton-Nachlas, ãéá 6 Ýùò 12 þñåò. ¼ôáí ìåôÜ ôçí áðïóõìðßåóç ôùí áåñïèáëÜìùí åðáíåìöáíßæåôáé ç áéìïññáãßá, åðé÷åéñåßôáé íÝá ðñïóðÜèåéá óêëçñïèåñáðåßáò. ÅÜí êáé áõôÞ áðïäåé÷èåß áíáðïôåëåóìáôéêÞ, ôïðïèåôïýíôáé

64

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 5. Ôå÷íéêÞ óêëçñïèåñáðåßáò ìå âåëüíç.

åê íÝïõ áåñïèÜëáìïé åðéðùìáôéóìïý êáé ï áóèåíÞò ðñïåôïéìÜæåôáé ãéá åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. ÌåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò óêëçñïèåñáðåßáò, ï êáèåôÞñáò áöáéñåßôáé áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò êáé ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé óôï óôïìÜ÷é. ÁíáññïöÜôáé ï áÝñáò ðïõ Þäç Ý÷åé ÷ïñçãçèåß êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò óêëçñïèåñáðåßáò. Ôï åíäïóêüðéï ðáñáìÝíåé óôáèåñÜ óôï óôïìÜ÷é óõíïëéêÜ ãéá 5 ëåðôÜ, ðñïêåéìÝíïõ íá óõìðéÝóåé ìç÷áíéêÜ ôïõò êéñóïýò ôïõ ïéóïöÜãïõ. KáôÜ ôçí áðüóõñóÞ ôïõ, åðáíåëÝã÷åôáé ðñïóåêôéêÜ üëïò ï ïéóïöÜãïò êáé åðéâåâáéþíåôáé ç åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò.

Ôå ÷íé êÞ Ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé ìå ôï êåöÜëé óôçí Üêñç ôïõ êñåâáôéïý óå áñéóôåñÞ ðëÜãéá êáôáêåêëéìÝíç èÝóç. Åöüóïí äéáðéóôùèåß åíåñãüò áéìïññáãßá êáé ï ôåëéêüò ïéóïöÜãïò åðéêáëýðôåôáé ìå áßìá, ç Üêñç ôïõ êñåâáôéïý áíáóçêþíåôáé êáôÜ 45-60 ìïßñåò. ¸ôóé, êáèáñßæåé ìå ôç âáñýôçôá ï ïéóïöÜãïò áðü ôï áßìá êáé åëÜ÷éóôá åðçñåÜæåôáé ç áéìïäõíáìéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. Áðü ôéò õðÜñ÷ïõóåò ôå÷íéêÝò ôçò óêëçñïèåñáðåßáò, Ý÷åé êáèéåñùèåß ðåñéóóüôåñï ç ìÝèïäïò ðïõ ãßíåôáé ìå “åëåýèåñï ôï ÷Ýñé” (Free Hand Sclerotherapy), Ýíáíôé åêåßíùí ðïõ ðñáãìáôïðïéïýíôáé ìå ôç âïÞèåéá óùëÞíùí Þ áåñïèáëÜìùí åðéðùìáôéóìïý ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá êåñäßæåé Ýäáöïò ç åíäïêéñóéêÞ áðü ôçí ðáñáêéñóéêÞ ôå÷íéêÞ, åðåéäÞ áðïäåéêíýåôáé ðåñéóóüôåñï áðïôåëåóìáôéêÞ óôçí åðßôåõîç Üìåóçò áéìüóôáóçò.

ÅíäïêéñóéêÞ ôå÷íéêÞ: Ìå ôï åíäïóêüðéï åðéóêïðåßôáé üëïò ï ïéóïöÜãïò êáé ðñïóäéïñßæåôáé ï áñéèìüò, ôï ìÝãåèïò êáé ç Ýêôáóç ôùí êéñóþí. Ìüëéò åíôïðéóèåß ï áéìïññáãþí êéñóüò, åéóÜãåôáé ï êáèåôÞñáò ôçò óêëçñïèåñáðåßáò óôï êáíÜëé åñãáóßáò êáé ç Üêñç ôïõ ôïðïèåôåßôáé ðÜíù áðü ôç èÝóç ôçò åîáããåßùóçò. Äßíåôáé ç åíôïëÞ óôï âïçèü íá åîÝëèåé ç âåëüíç áðü ôïí ðëáóôéêü êáèåôÞñá. Ï åíäïóêüðïò, ìå ìßá åðéðëÝïí ðñïþèçóç ôïõ êáèåôÞñá, ïäçãåß ôç âåëüíç ìÝóá óôïí êéñóü, õðü Üìåóç üñáóç (Åéê. 5). Ïé åíäåßîåéò ãéá ôçí åíäïêéñóéêÞ èÝóç ôçò âåëüíçò åßíáé: 1. ç åìâÜèõíóç ôïõ êéñóïý óôç èÝóç åéóáãùãÞò ôçò âåëüíçò, 2. ç áðïõóßá ïéäÞìáôïò ôïõ âëåííïãüíïõ ìåôÜ ôçí Ýã÷õóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, 3. ç ìéêñÞ áíôßóôáóç óôç óýñéããá ÷ïñÞãçóçò êáé 4. ç áðþëåéá áßìáôïò êáôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôçò âåëüíçò. ¼ôáí ç âåëüíç äåí ïäçãåßôáé åýóôï÷á ìÝóá óôïí êéñóü áëëÜ óôïõò ãåéôïíéêïýò éóôïýò, åíßåôáé êáé ôüôå ìéêñÞ ðïóüôçôá óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò (0,5 ml). ÅÜí áðïôñáâç÷èåß ÷ùñßò íá ÷ïñçãçèåß óêëçñõíôéêÞ ïõóßá, ðñïêýðôåé óçìáíôéêÞ áéìïññáãßá áðü ôï ôïß÷ùìá, åðåéäÞ ï ôåëéêüò ïéóïöÜãïò Ý÷åé ðëïýóéá áéìÜôùóç. Ðñùôáñ÷éêÞ åðéäßùîç ôïõ åíäïóêüðïõ åßíáé: ç âåëüíç íá åéóÝëèåé ìÝóá óôïí êéñóü ðåñéöåñéêüôåñá ôçò èÝóçò ôçò áéìïññáãßáò, åðåéäÞ ç ñïÞ ôïõ áßìáôïò Ý÷åé êåöáëéêÞ êáôåýèõíóç. Áõôü üìùò äåí åßíáé ðÜíôïôå åöéêôü, åðåéäÞ ðáñåìðïäßæåôáé ç åõêñéíÞò üñáóç áðü ôï åîáããåéùìÝíï áßìá. Ùóôüóï, äåí ðñÝðåé íá äéóôÜæåé êáíåßò íá ÷ïñçãÞóåé ôç óêëçñõíôéêÞ ïõóßá ìÝóá óå êéñóü, êåíôñéêüôåñá ôçò èÝóçò ôçò áéìïññáãßáò, äåäïìÝíïõ üôé áõôÞ ïäçãåßôáé ðåñéöåñéêüôåñá, ðñïò ôï óçìåßï ôçò åîáããåßùóçò ìÝóá áðü ôïõò áíáóôïìùôéêïýò êëÜäïõò (Åéê. 6). Ìüëéò ç âåëüíç ôïðïèåôçèåß åíäïêéñóéêÜ, ÷ïñçãïýíôáé äïêéìáóôéêÜ 0,5 ml óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò êáé, åðß áìöéâïëßáò, Üëëá 0,5 ml. Áöïý åðéâåâáéùèåß ç ïñèÞ èÝóç, ÷ïñçãïýíôáé óõíïëéêÜ 2-3 ml, åðß åõìåãÝèùí êéñóþí. Ç âåëüíç áöÞíåôáé óôçí ßäéá èÝóç ãéá 15-20 áêüìç äåõôåñüëåðôá, ãéá íá åðéâñáäõíèåß ç ñïÞ ôïõ áßìáôïò êáé íá ðáñáìåßíåé ç óêëçñõíôéêÞ ïõóßá ãéá áñêåôü äéÜóôçìá ìÝóá óôïí êéñóü. Óôç óõíÝ÷åéá, ç âåëüíç áðïóýñåôáé ìÝóá óôïí êáèåôÞñá êáé åðéëÝãåôáé ç áìÝóùò åðüìåíç èÝóç ãéá óêëçñïèåñáðåßá.

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Åéê. 6. Óêëçñïèåñáðåßá óå åíåñãü áéìïññáãßá. (Á) Ç Ýã÷õóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò ðñÝðåé íá ãßíåôáé óå èÝóç ðåñéöåñéêüôåñç ôïõ óçìåßïõ ôçò áéìïññáãßáò. (Â) ÌåñéêÝò öïñÝò ç åßóïäïò ôçò âåëüíçò ãßíåôáé åõ÷åñÝóôåñá óå êåíôñéêüôåñï óçìåßï, åíþ ç Ýã÷õóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò åíäïêéñóéêÜ åðéôõã÷Üíåôáé ðåñéöåñéêüôåñá ôçò èÝóçò ôçò ñÞîçò ôïõ êéñóïý.

ÌåôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôçò âåëüíçò áðü ôïí êéñóü, ðáñáôçñåßôáé åîáããåßùóç ìéêñÞò ðïóüôçôáò áßìáôïò áðü ôï óçìåßï åéóüäïõ, ç ïðïßá üìùò óôáìáôÜåé áõôüìáôá ìÝóá óå 30 äåõôåñüëåðôá. Ç êáôÜóôáóç, üìùò, åßíáé ôåëåßùò äéáöïñåôéêÞ, åÜí ç âåëüíç ôçò óêëçñïèåñáðåßáò áðïôñáâç÷èåß, ðñïôïý áêüìá ãßíåé åíäïêéñóéêÞ Ýã÷õóç óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò. Áðü ôç èÝóç åéóüäïõ ôçò âåëüíçò óôïí êéñóü áíáâëýæåé áèñüá ðïóüôçôá áßìáôïò, ç ïðïßá óôéãìéáßá ðñïêáëåß ðáíéêü. Ç êáôÜóôáóç åëÝã÷åôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôç äéåíÝñãåéá óêëçñïèåñáðåßáò ðåñéöåñéêüôåñá ôçò áéìïññáãßáò. Ùóôüóï, áðïöåýãåôáé ç ÷ïñÞãçóç åðáíáëçðôéêþí ìåãÜëùí äüóåùí óêëçñõíôéêÞò ïõ-

65

óßáò óôï ßäéï óçìåßï ôçò áéìïññáãßáò, ãéáôß áõôü óõ÷íÜ ïäçãåß óå âáèý Ýëêïò êáé äéÜôñçóç.

KáôÜ ôçí Ýã÷õóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, éäéáßôåñç Ýìöáóç åðéäßäåôáé óôéò ðåñéóôáëôéêÝò êéíÞóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ï åíäïóêüðïò óôáèåñïðïéåß ôïí ðëáóôéêü êáèåôÞñá êáé ìå ëåðôåðßëåðôåò ðáëéíäñïìéêÝò êéíÞóåéò “ìÝóáÝîù”, ðñïóáñìüæåé áðü óôéãìÞ óå óôéãìÞ ôçí Üêñç ôïõ óôçí êáôÜëëçëç èÝóç, áíÜëïãá ìå ôéò ðåñéóôáëôéêÝò êéíÞóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ. ¸ôóé áðïöåýãåôáé ç Üóêçóç õðåñâïëéêÞò ðßåóçò ðÜíù óôïí êéñóü, ðïõ èá Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç äéÝëåõóç ôçò âåëüíçò, äéáìÝóïõ ôïõ êéñóïý, óôï ìõúêü ôïß÷ùìá ôïõ ïéóïöÜãïõ (Åéê. 7). Ãéá ôïí ßäéï áêñéâþò ëüãï, ç åéóáãùãÞ ôçò âåëüíçò ìÝóá óôïí êéñóü ãßíåôáé ìå êáô’åöáðôïìÝíç êáôåýèõíóç ðñïò ôï ïéóïöáãéêü ôïß÷ùìá. ¼ôáí ôåëéêÜ åëåã÷èåß áðïôåëåóìáôéêÜ ç åíåñãüò áéìïññáãßá, ôï åíäéáöÝñïí åóôéÜæåôáé óôç óêëçñïèåñáðåßá ôùí Üëëùí êéñóþí. Óå êÜèå êéñóéêÞ óôÞëç, åíßåôáé óêëçñõíôéêÞ ïõóßá óå äýï Ýùò ôñåéò èÝóåéò, ìå áñ÷Þ áðü ôï óçìåßï êïíôÜ óôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ. Ç áðüöñáîç óôï åðßðåäï áõôü ïäçãåß óõ÷íÜ óôç óìßêñõíóç ôùí êéñóþí ðïõ âñßóêïíôáé óå êåíôñéêüôåñç èÝóç (Åéê. 8). Ôï óõíïëéêü ðïóü ôçò åã÷åïìÝíçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò õðáãïñåýåôáé áðü ôïí áñéèìü êáé ôï ìÝãåèïò ôùí êéñóþí. ÓõíÞèùò åðáñêïýí 15-20 ml óå êÜèå óõíåäñßá. Ôï ðïóü áõôü ìåéþíåôáé ðñïïäåõôéêÜ óôéò åðáíáëçðôéêÝò óõíåäñßåò. ÐÜíôùò, èá ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé ðïóüôçôá ðÜíù áðü 25 ml áíÜ óõíåäñßá, åðåéäÞ áõîÜíåôáé óçìáíôéêÜ ï êßíäõíïò ôùí åðéðëïêþí, êõñßùò ôùí åîåëêþóåùí êáé ôçò äéÜôñçóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ.

Åéê. 7. Ôå÷íéêÞ êáé ëÜèç óôç óêëçñïèåñáðåßá.

66

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 8. Ïéóïöáãéêüò êéñóüò ðïõ åðéêïéíùíåß ìå ðåñéïéóïöáãéêÞ öëÝâá äéáìÝóïõ äéáôéôñáßíïõóáò öëÝâáò (A), ç åããýò óêëçñïèåñáðåßá ïäçãåß óå áýîçóç ôçò åíäïêéñóéêÞò ðßåóçò óôçí õðïêáñäéáêÞ ìïßñá (B). Ãéá ôï ëüãï áõôü ç óêëçñïèåñáðåßá áñ÷ßæåé áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôçò êáñäéáêÞò ðåñéï÷Þò (Ã), áêüìá êáé üôáí ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò âñßóêåôáé óå êåíôñéêüôåñç èÝóç.

Óôéò åðáíáëçðôéêÝò óõíåäñßåò óêëçñïèåñáðåßáò åßíáé áðáñáßôçôï íá äéáêñéèïýí ïé èñïìâùìÝíïé áðü ôïõò áíïéêôïýò êéñóïýò. Ïé èñïìâùìÝíïé êéñóïß Ý÷ïõí Üóðñï ðá÷ý ôïß÷ùìá, ôï ïðïßï äåí åíäßäåé óôçí ðßåóç ôïõ êáèåôÞñá. ÐñïóïìïéÜæïõí ìå éíþäç ÷ïñäÞ êáé ôï ó÷Þìá ôïõò äåí áëëÜæåé ìå ôéò áíáðíåõóôéêÝò êéíÞóåéò. Ç âåëüíç óêëçñïèåñáðåßáò åéóÝñ÷åôáé ìå äõóêïëßá ìÝóá ó’áõôïýò êáé êáôÜ ôçí áðüóõñóÞ ôçò äåí åîáããåéþíåôáé áßìá. Ãéá íá åíéó÷õèåß êáé íá óôáèåñïðïéçèåß ôï áéìïóôáôéêü áðïôÝëåóìá, ÷ïñçãåßôáé óôïí ßäéï êéñóü óêëçñõíôéêÞ ïõóßá ðåñéöåñéêüôåñá ôçò ðñþôçò èÝóçò. Ðïëëïß å-

ñåõíçôÝò ðñïâáßíïõí åðéðëÝïí óôçí ðáñáêéñóéêÞ Ýã÷õóç óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò ãýñù áðü ôïí êéñóü, ìå óêïðü ôç ìç÷áíéêÞ óõìðßåóÞ ôïõ áðü ôï ðñïêáëïýìåíï ïßäçìá ôïõ âëåííïãüíïõ. ÐáñáêéñóéêÞ ôå÷íéêÞ: Ìå ôçí ðáñáêéñóéêÞ Ýã÷õóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, ðñïóâëÝðïõìå åðßóçò óôçí ßíùóç êáé ôçí ðÜ÷õíóç ôïõ ïéóïöáãéêïý âëåííïãüíïõ, éêáíïý íá åðéêáëýøåé êáé íá ðñïóôáôåýóåé ìáêñïðñüèåóìá áðü ôç ñÞîç ôïõò õðïêåßìåíïõò åðéöáíåéáêïýò êéñóïýò. ×ïñçãïýíôáé ìéêñÝò äüóåéò, áðü 0,5 Ýùò 1 ml, óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, óå óðåéñïåéäÞ äéÜôáîç, áðü ôçí êáñäéáêÞ ìïßñá óå ìÞêïò 6-8 cm êåíôñéêüôåñá. Ç Ýã÷õóç ãßíåôáé õðïâëåííïãüíéá, ïðüôå äçìéïõñãåßôáé ïñáôüò “ðïìöüò”. Ç óõíïëéêÞ ðïóüôçôá ôçò ÷ïñçãïýìåíçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò äåí ðñÝðåé íá îåðåñíÜåé ôá 30-40 ml, åðåéäÞ ìåãéóôïðïéåßôáé ï êßíäõíïò ôùí åêôåôáìÝíùí åîåëêþóåùí, ôçò äéÜôñçóçò êáé ôùí óôåíþóåùí.

KáôÜ ôçí ðáñáêéñóéêÞ ôå÷íéêÞ åðéóõìâáßíïõí åðéöáíåéáêÝò íåêñþóåéò óôá 2/3 ôùí áóèåíþí, ïé ïðïßåò èåùñïýíôáé äåßêôåò åðéôõ÷ïýò èåñáðåßáò. Ôï óýíïëï ôùí åðéðëïêþí åëá÷éóôïðïéåßôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç ìéêñþí ðïóïôÞôùí áñáéùìÝíçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, óå ðïëëÝò äéáöïñåôéêÝò èÝóåéò (ð.÷. ðïëéäïêáíüëç 0,5-1%). Ç ìÝèïäïò åðáíáëáìâÜíåôáé áíÜ åâäïìáäéáßá ìåóïäéáóôÞìáôá, ìÝ÷ñé íá äçìéïõñãçèåß Ýíá ðåðá÷õóìÝíï, éó÷õñü êáé ëåõêÜæïí åðéèÞëéï êáé íá ìçí åßíáé ïñáôïß ðëÝïí ïé êéñóïß. ÓõíäõáóìÝíç ôå÷íéêÞ: Ìåñéêïß óêëçñïèåñáðåõôÝò, ðñïóðáèþíôáò íá åðùöåëçèïýí áðü ôá ðëåïíåêôÞìáôá êáé ôùí äýï ôå÷íéêþí, åíßïõí óêëçñõíôéêÞ ïõóßá ôáõôü÷ñïíá åíäïêéñóéêÜ êáé ðáñáêéñóéêÜ, ìå óêïðü ôçí åðßôåõîç ôçò ôá÷ýôåñçò êáé éó÷õñüôåñçò ßíùóçò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ìÝèïäïò áõôÞ áðïêáëåßôáé “óõíäõáóìÝíç ôå÷íéêÞ” (Åéê. 9). Ùóôüóï, ðáñáäå÷üìáóôå üôé áêüìá êáé óôéò åýóôï÷åò ðñïóðÜèåéåò, êáôÜ ôçí åíäïêéñóéêÞ ôå÷íéêÞ, ôï 40% ôïõ öáñìÜêïõ åíßåôáé ðáñáêéñóéêÜ, éäéáßôåñá üôáí ïé êéñóïß åßíáé ìéêñïß.

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ç áíôéêåéìåíéêÞ èåñáðåßá ôùí ïéóïöáãïãáóôñéêþí êéñóþí óôï÷åýåé óôçí ïñéóôéêÞ ôïõò åêñßæùóç. Ç óêëçñïèåñáðåßá áðïôåëåß Ýíá åíôõðùóéáêü, ðïéïôéêü Üëìá êáé Ý÷åé ìïñöïðïéçèåß ó’Ýíáí åðéôõ÷Þ èåñáðåõôéêü èåóìü, ìå ðïëýðëåõñç èåôéêÞ óõìâïëÞ. Ôá áðïôåëÝóìáôá ìáêñï÷ñüíéùí êëéíéêþí ìåëåôþí åðéâåâáéþíïõí ðëÞñùò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Åéê. 9. Ó÷çìáôéêÞ áðåéêüíéóç ôçò óõíäõáóìÝíçò ôå÷íéêÞò, ðáñá- êáé åíäïêéñóéêÞò Ýã÷õóçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, ãéá ôç óêëçñïèåñáðåßá ôùí êéñóþí ôïõ ïéóïöÜãïõ.

êáé ôåêìçñéùìÝíá ôçí êëéíéêÞ õðåñï÷Þ êáé ôïí åõåñãåôéêü ñüëï ôçò óôçí Ýêâáóç ôçò êáôÜóôáóçò ôùí áóèåíþí. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò óêëçñïèåñáðåßáò, ìåôÜ áðü 20 êáé ðëÝïí ÷ñüíéá êëéíéêÞò åöáñìïãÞò, åêôéìþíôáé áðü ôá áêüëïõèá (Ðßíáêáò 10): 1. ôçí åðßó÷åóç ôçò ïîåßáò åíåñãïý êéñóïññáãßáò, 2. ôçí áðïôñïðÞ åðáíåìöÜíéóçò ôçò áéìïññáãßáò êáé 3. ôçí ðñïöõëáêôéêÞ äñÜóç óôçí ðñüëçøç åìöÜíéóçò ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ êéñóïññáãßáò. Ùóôüóï, ïöåßëïõìå íá ðáñáäå÷èïýìå üôé ç áíôéêåéìåíéêÞ áðïôßìçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí ôçò óêëçñïèåñáðåßáò åßíáé óçìáíôéêÜ äýóêïëç, äåäïìÝíïõ üôé óôéò äçìïóéåõìÝíåò ìåëÝôåò Ý÷ïõìå ðïéêéëßá ôå÷íéêþí (åíäïêéñóéêÞ, ðáñáêéñóéêÞ, óõíäõáóìÝíç), ðïéêéëßá óêëçñõíôéêþí ïõóéþí, äéáöïñåôéêïýò üãêïõò Ýã÷õóçò, äéáöïñåôéêïýò ôýðïõò åíäïóêïðßùí, äéÜöïñåò ìåèüäïõò ðßåóçò ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò êáé äéáöïñåôéêïý óôáäßïõ á-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

67

óèåíåßò. Óå ðïëëÝò ÷þñåò ï áëêïïëéóìüò åßíáé ç êýñéá áéôßá ôçò çðáôéêÞò êéññþóåùò, óå Üëëåò åßíáé ïé ðáñáóéôþóåéò – üðùò ç ó÷éóôïóùìßáóç – ðïõ äåí ðñïêáëïýí çðáôéêÞ âëÜâç, åíþ óå Üëëåò üðùò êáé óôç ÷þñá ìáò, êýñéá áéôßá ðõëáßáò õðÝñôáóçò êáé áíÜðôõîçò êéñóþí åßíáé ç ìåèçðáôéôéäéêÞ êßññùóç. ÄéáöÝñåé üìùò áêüìç êáé ï ôñüðïò åêôßìçóçò ôçò âáñýôçôáò ôçò õðïêåßìåíçò çðáôéêÞò âëÜâçò, äåäïìÝíïõ üôé ïé åöáñìïæüìåíåò åñãáóôçñéáêÝò åîåôÜóåéò êáé ðáñáêëéíéêÝò ìÝèïäïé äåí áîéïëïãïýíôáé óå üëåò ôéò åñãáóßåò ìå ôïí ßäéï ôñüðï, åíþ ç ôáîéíüìçóç êáôÜ Child, ðïõ õößóôáôáé áðü ìáêñïý, óôçñßæåôáé óå ôñåéò õðïêåéìåíéêÝò ðáñáìÝôñïõò áðü ôéò óõíïëéêÜ ðÝíôå ðïõ ðåñéÝ÷åé, ãåãïíüò ðïõ åðéôåßíåé ôç óýã÷õóç. ÅðéðëÝïí, ôç óýã÷õóç Ý÷åé åðéôåßíåé êáé ç äéáöïñåôéêÞ ïíïìáôïëïãßá ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá íá ðñïóäéïñéóèåß ï ÷ñüíïò Ýíáñîçò ìßáò èåñáðåßáò êáôÜ ôç öÜóç ôçò áéìïññáãßáò. Ãéá ðáñÜäåéãìá “åðåßãïõóá” èåñáðåßá ãéá ìåñéêïýò äåí ðñïûðïèÝôåé êáíÝíáí ðñïçãïýìåíï èåñáðåõôéêü ÷åéñéóìü, åíþ ãéá Üëëïõò áêïëïõèåß ôçí åöáñìïãÞ êÜðïéáò öáñìáêåõôéêÞò áãùãÞò Þ ôçí ôïðïèÝôçóç ïéóïöáãéêïý óùëÞíá ôýðïõ Sengstaken-Blakemore. Áíáíôßññçôá, ç åðåßãïõóá óêëçñïèåñáðåßá áðïôåëåß ôç èåñáðåßá åêëïãÞò óôçí ïîåßá êéñóïññáãßá. Óõãêñéíüìåíç ìå ôéò Üëëåò óõíôçñçôéêÝò ìåèüäïõò êáé êõñßùò ìå ôç ÷ïñÞãçóç ôùí áããåéïäñáóôéêþí öáñìÜêùí êáé ôïí åðéðùìáôéóìü ìå áåñïèáëÜìïõò, õðåñÝ÷åé óáöþò ùò ðñïò ôï ôåëéêü áéìïóôáôéêü áðïôÝëåóìá. Ç óêëçñïèåñáðåßá åßíáé ìßá áðïôåëåóìáôéêÞ ìÝèïäïò ãéá ôçí åðßó÷åóç ôçò ïîåßáò êéñóïññáãßáò, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü 91% ôùí áóèåíþí. ×áñáêôçñßæåôáé êáé áðü Üëëá ðëåïíåêôÞìáôá, üðùò åßíáé ç áðëÞ ôå÷íéêÞ, ç ÷áìçëÞ íïóçñüôçôá, ôï ìéêñü êüóôïò êáé ï ìç åðçñåáóìüò ôçò çðáôéêÞò êáé ôçò åãêåöáëéêÞò ëåéôïõñãßáò. Ç óêëçñïèåñáðåßá èåùñåßôáé áíåðéôõ÷Þò üôáí åêäçëþíåôáé ìåßæùí õðïôñïðÞ ôçò êéñóïññáãßáò ìåôÜ ôç äåýôåñç óõíåäñßá ôçò. Ôï êýñéï ìåéïíÝêôçìá ôçò óêëçñïèåñáðåßáò åßíáé ç ó÷åôéêÜ óõ÷íÞ õðïôñïðÞ ôùí êéñóþí êáé óõíáêüëïõèá ôùí áéìïññáãéþí. Áðáéôåßôáé ç äéá âßïõ ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí, åðåéäÞ äåí åðéëýåôáé ôï êýñéï ðñüâëçìá ðïõ åßíáé ç ðõëáßá õðÝñôáóç. Áðü ôá ìÝ÷ñé ôþñá äåäïìÝíá öáßíåôáé üôé ç óêëçñïèåñáðåßá åëáôôþíåé ôïí êßíäõíï õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò, ÷ùñßò üìùò íá ôïí ìçäåíßæåé. Óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ðåñéðôþóåùí,

68

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ïé õðïôñïðÝò áõôÝò åßíáé ìéêñÝò, åëåã÷üìåíåò áéìïññáãßåò, ðïõ êáôÜ êáíüíá äåí ÷ñåéÜæïíôáé ìåôáããßóåéò êáé áíôéìåôùðßæïíôáé åðéôõ÷þò ìå íÝá óêëçñïèåñáðåßá.

Kåöáëáéþäïõò óçìáóßáò èåùñåßôáé ç óõìâïëÞ ôçò ÷ñüíéáò óêëçñïèåñáðåßáò óôçí Ýêâáóç ôçò êáôÜóôáóçò ôùí áóèåíþí ìå éóôïñéêü êéñóïññáãßáò, ç ïðïßá Ý÷åé ùò óêïðü ôçí åêñßæùóç ôùí êéñóþí. ÁõôÞ åëáôôþíåé óçìáíôéêÜ ôïí êßíäõíï íÝáò áéìïññáãßáò êáé ôç èíçôüôçôá ôùí áóèåíþí. ¸÷åé éó÷õñüôåñç Ýíäåéîç óôïõò áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, ó’åêåßíïõò ìå ðñï÷ùñçìÝíç çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá (Child C) êáé óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ äåí ìðïñåß íá åöáñìïóèåß Þ Ý÷åé áðïôý÷åé ìßá ðáñáêáìðôÞñéá ðõëáéïóõóôçìáôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ìå ôç ÷ñüíéá óêëçñïèåñáðåßá åðéôõã÷Üíåôáé åêñßæùóç ôùí êéñóþí óå ðïóïóôü ìüíï 17-56% ôùí áóèåíþí, êõñßùò ëüãù ôïõ ðñüùñïõ èáíÜôïõ. Ç åðáíåìöÜíéóç ôùí êéñóþí ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ åðéôõ÷Þ åêñßæùóÞ ôïõò ðáñáôçñåßôáé óôïõò ðñþôïõò 12 ìÞíåò êáé áðïôåëåß áéôßá åðáíáéìïññáãßáò óå 30% ôùí ðáó÷üíôùí. Ùò åê ôïýôïõ, ç ðåñéïäéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí áðïêôÜ äåóðüæïõóá óçìáóßá êáôÜ ôïí ðñþôï ÷ñüíï ìåôÜ ôçí åêñßæùóç. ÌåôÜ ôçí åîáöÜíéóç ôùí êéñóþí, ç åðéâßùóç åßíáé ðïëý éêáíïðïéçôéêÞ. ÂÝâáéá, ç õðïêåßìåíç çðáôéêÞ íüóïò äåí âåëôéþíåôáé êáé ôåëéêþò åßíáé áõôÞ ðïõ êáèïñßæåé ôç ìáêñï÷ñüíéá åðéâßùóç ôùí áóèåíþí. ÕðÜñ÷ïõí, ùóôüóï, åíäåßîåéò üôé ìå ôç óêëçñïèåñáðåßá âåëôéþíåôáé ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôùí áóèåíþí êáé ðáñáôåßíåôáé ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò, ðéèáíþò ëüãù Üñóçò ôïõ åðéâáñõíôéêïý ðáñÜãïíôá ðïõ áðïôåëïýí ãéá ôçí çðáôéêÞ ëåéôïõñãßá ïé õðïôñïðÝò ôçò êéñóïññáãßáò.

Ðá ñá êï ëïý èç óç á óèå íþí Ôï Üìåóï áéìïóôáôéêü áðïôÝëåóìá ôçò óêëçñïèåñáðåßáò óå ìßá ïîåßá áéìïññáãßá óõíåêôéìÜôáé áðü ôçí ðáñáêïëïýèçóç ôùí æùôéêþí óçìåßùí, ôçí ôéìÞ ôïõ áéìáôïêñßôç êáé ôïí åíôåñéêü ðåñéóôáëôéóìü. Áðïöåýãåôáé ç ôïðïèÝôçóç ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá Levin, åðåéäÞ åíäÝ÷åôáé íá åíåñãïðïéÞóåé åê íÝïõ ôçí áéìïññáãßá. 6 Ýùò 12 þñåò ìåôÜ ôç óêëçñïèåñáðåßá åðéôñÝðåôáé ç ëÞøç õãñþí, åíþ ðïëôþäçò ôñïöÞ ÷ïñçãåßôáé ôçí åðüìåíç ìÝñá. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí óôç óêëçñïèåñáðåßá áðïôåëåß Ýíá áìöéëåãüìåíï èÝìá. Ïé õðÝñìá÷ïé ôçò ÷ïñÞãçóÞò ôïõò âáóßæïíôáé óôá ðáñáêÜôù äåäïìÝíá: 1. ç óêëçñïèåñáðåßá åßíáé ìßá äõíçôéêÜ ìïëõóìÝ-

íç èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäïò, 2. óôïõò áóèåíåßò óõ÷íÜ áðïäåéêíýåôáé âáêôçñéáéìßá, 3. ï áóèåíÞò åßíáé åîáéñåôéêÜ åðéññåðÞò ãéá åãêáôÜóôáóç öëåãìïíÞò óõíåðåßá ôçò õðïïãêáéìßáò, ôçò õðïèñåøßáò êáé ôçò ÷ñüíéáò çðáôïðÜèåéáò êáé 4. èá åßíáé ðñáãìáôéêÜ êáôáóôñåðôéêü ãéá ôïí áóèåíÞ, ìßá ÷çìéêÞ èñïìâïöëåâßôéäá íá åîåëé÷èåß óå óçðôéêÞ. Ç áðïêáôÜóôáóç ôçò õðïïãêáéìßáò êáé ôùí äéáôáñá÷þí ôçò ðÞîçò õëïðïéåßôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç öñÝóêïõ êáôåøõãìÝíïõ ðëÜóìáôïò. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé êáôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ôùí õãñþí, åðåéäÞ ç áðüôïìç áýîçóç ôïõ åíäïáããåéáêïý üãêïõ åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå áõîçìÝíç åíäïêéñóéêÞ ðßåóç êáé ðñüùñç õðïôñïðÞ ôçò êéñóïññáãßáò. Óå ôåêìçñéùìÝíç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ áíÜññïéá êáé ðåðôéêÞ ïéóïöáãßôéäá, ÷ïñçãåßôáé Ýíá áíôéåêêñéôéêü öÜñìáêï ôïõ óôïìÜ÷ïõ óå óõíäõáóìü ì’Ýíá åõêéíçôéêü. Óå åìöÜíéóç åëêþí ìåôÜ áðü óêëçñïèåñáðåßá, ÷ïñçãåßôáé óïõêñáëöÜôç êáé Ýíáò áíáóôïëÝáò ôçò áíôëßáò Na+- K+. ÌåôÜ ôçí åðßó÷åóç ôçò åíåñãïý êéñóïññáãßáò, ôßèåôáé ôï æÞôçìá ôïõ ÷ñüíïõ êáé ôçò óõ÷íüôçôáò ôùí åðáíáëçðôéêþí óõíåäñéþí óêëçñïèåñáðåßáò. Ïé áðüøåéò ôùí åéäéêþí åñåõíçôþí ùò ðñïò ôï èÝìá áõôü åßíáé ðïëõðïßêéëåò êáé óõ÷íÜ áíôéôéèÝìåíåò. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé ç õðïôñïðÞ ôçò êéñóïññáãßáò óõìâáßíåé óõ÷íüôåñá ìåôÜ áðü 4 çìÝñåò. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ïé ðåñéóóüôåñïé åíäïóêüðïé åðáíáëáìâÜíïõí ôç äåýôåñç óõíåäñßá óêëçñïèåñáðåßáò óôéò ðñþôåò 4 Ýùò 7 çìÝñåò. Ïé åðüìåíåò óõíåäñßåò ãßíïíôáé áíÜ åâäïìáäéáßá Þ ôñéóåâäïìáäéáßá äéáóôÞìáôá. Ìéêñüôåñá ìåóïäéáóôÞìáôá, üðùò åêåßíá ôùí 3 çìåñþí, Ý÷ïõí ùò áðïôÝëåóìá ôç óõ÷íüôåñç åìöÜíéóç åðéðëïêþí. Ãéá ôçí ïñéóôéêÞ åêñßæùóç ôùí êéñóþí, áðáéôïýíôáé êáôÜ ìÝóï üñï 4 Ýùò 6 óõíåäñßåò óêëçñïèåñáðåßáò. Äåí õößóôáôáé äéåèíþò ïìïöùíßá áíáöïñéêÜ ìå ôïí ïñéóìü ôçò åêñßæùóçò ôùí êéñóþí êáé ôï äüêéìï ÷ñüíï êáôÜ ôïí ïðïßï ðñÝðåé íá ðåñáôùèåß ç óêëçñïèåñáðåßá. Ìåñéêïß ïñßæïõí ùò “åêñßæùóç” ôç ìç ïñáôÞ áíáãíþñéóç êéñóþí, ëßãá åêáôïóôÜ ðÜíù áðü ôçí êáñäéïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ êáé ôçí åðéêÜëõøç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ðåðá÷õóìÝíï êáé ïõëïðïéçìÝíï âëåííïãüíï. ¢ëëïé ÷áñáêôçñßæïõí ùò “åêñßæùóç” ôçí ýðáñîç ìéêñþí ëåõêáæüíôùí êéñóþí ÷ùñßò åñõèñÜ óôßãìáôá, åíþ Üëëïé êÜèå êéñóü ðïõ äåí áéìïññáãåß ìå ôï ôñýðçìá ôçò âåëüíçò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Áíáíôßëåêôá, ç óêëçñïèåñáðåßá áðïôåëåß Ýíá åßäïò óõìðôùìáôéêÞò èåñáðåßáò, ç ïðïßá äåí åðéëýåé ôï êýñéï ðñüâëçìá ôïõ áóèåíïýò, ðïõ åßíáé ç ðõëáßá õðÝñôáóç. Ç ðåñéïäéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò åßíáé ðáñÜãïíôáò æùôéêÞò óçìáóßáò ãéá ôçí ïìáëÞ Ýêâáóç ôçò ðïñåßáò ôïõ áóèåíïýò ìáêñïðñüèåóìá. Ï ðñþôïò åðáíÝëåã÷ïò åðéôåëåßôáé ìåôÜ áðü 3 Ýùò 4 ìÞíåò êáé áñãüôåñá óå ìåãáëýôåñá ìåóïäéáóôÞìáôá. Ìüëéò åðáíåìöáíéóôïýí ïé êéñóïß, åðáíáëáìâÜíåôáé ç óêëçñïèåñáðåßá ìå ôïí ßäéï ôñüðï, ìÝ÷ñé ôçí ôåëéêÞ ôïõò åêñßæùóç. ÁíÜëïãá ìå ôï âáèìü ôçò çðáôéêÞò áíåðÜñêåéáò, ðïõ åêôéìÜôáé áíôéêåéìåíéêÜ êáé áîéüðéóôá ìå ôçí ôáîéíüìçóç êáôÜ Child-Pugh, ó÷åäéÜæåôáé êáé ï ìåëëïíôéêüò åðáíÝëåã÷ïò ôïõ áóèåíïýò. Ôï ðñïôåéíüìåíï ó÷Þìá ôçò åíäïóêïðéêÞò ðáñáêïëïýèçóçò ó÷çìáôïðïéåßôáé ùò åîÞò: Åöüóïí äåí åìöáíéóèïýí íÝïé êéñóïß ìåôÜ ôïí ðñþôï ÷ñüíï áðü ôï ôÝëïò ôçò óêëçñïèåñáðåßáò, ç åíäïóêüðçóç ðñïãñáììáôßæåôáé êÜèå 6 ìÞíåò. ÅÜí äåí áíåõñåèïýí êéñóïß óôá äýï åðüìåíá ÷ñüíéá, ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò åêôåëåßôáé óå åôÞóéá âÜóç Þ áêüìá ìðïñåß êáé íá åãêáôáëåéöèåß. Áðü ôá ðñïáíáöåñüìåíá óõìðåñáßíïõìå ðùò, üóï êáëýôåñç åßíáé ç çðáôéêÞ ëåéôïõñãßá ôïõ áóèåíïýò, ôüóï ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ êáé ìáêñïðñüèåóìç áíáäåéêíýåôáé ç óõíåéóöïñÜ ôçò óêëçñïèåñáðåßáò. ¸ôóé, ðïëý êáëÜ áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé óå áóèåíåßò ìå èñüìâùóç ôçò ðõëáßáò öëÝâáò ÷ùñßò êßññùóç ôïõ Þðáôïò. Áíôßèåôá, ç óêëçñïèåñáðåßá åßíáé ó÷åäüí áíáðïôåëåóìáôéêÞ óå áóèåíåßò ìå ìåìâñáíþäç áðüöñáîç ôùí çðáôéêþí öëåâþí êáé ôçò êÜôù êïßëçò öëÝâáò.

Å ðé ðëï êÝò

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

69

Ç óêëçñïèåñáðåßá Ý÷åé åðéäåßîåé ðïëý÷ñïíç êáé áðïäåäåéãìÝíç áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé áóöÜëåéá óôçí êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ. ÐáñÝ÷åé áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá, ðñïêáëþíôáò åëÜ÷éóôç äéáôáñá÷Þ óôçí ïìïéïóôáóßá ôïõ áóèåíïýò. Ç ìÝèïäïò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êáëÞ áíï÷Þ êáé ó÷åôéêÜ ÷áìçëÞ åðßðôùóç áíåðéèýìçôùí åíåñãåéþí êáé óçìáíôéêÜ èåôéêü éóïæýãéï ðëåïíåêôçìÜôùí. Ç åîáíôëçôéêÞ ðñïóÞëùóç êáé ôÞñçóç áõóôçñþí ðñïäéáãñáöþí áóöáëåßáò êáé éáôñïôå÷íïëïãéêÞò õðïóôÞñéîçò åããõÜôáé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá êáé áðïôåëåß áóöáëéóôéêÞ äéêëåßäá ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôùí åðéðëïêþí. Ïé åðéðëïêÝò ôçò óêëçñïèåñáðåßáò áðáíôþíôáé ìå óõ÷íüôçôá ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 12-15% áíÜ áóèåíÞ êáé áíÝñ÷åôáé óå 9% ðåñßðïõ áíÜ óõíåäñßá. Ôï åßäïò êáé ôï óýíïëï ôùí åðéðëïêþí óõó÷åôßæåôáé Üìåóá ìå ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáé ôçí ôå÷íéêÞ. Kïéíüôïðç äéáðßóôùóç åßíáé ç áêüëïõèç: üóï ìéêñüôåñç ðïóüôçôá óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò åíßåôáé, ôüóï ëéãüôåñåò åßíáé ïé áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò êáé ïé åðéðëïêÝò. ÐáñÜëëçëá, üìùò, ìéêñüôåñï åßíáé êáé ôï áíáìåíüìåíï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá. Áò óçìåéùèåß üôé êÜèå áóèåíÞò ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæåôáé êáôÜ ðåñßðôùóç ÷ùñéóôÜ, ãéáôß óôçí ßäéá ðïóüôçôá êáé óõãêÝíôñùóç óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, ï êáèÝíáò áíôéäñÜ ìå äéáöïñåôéêü ôñüðï. Ïé ðéï åðéññåðåßò ãéá áíÜðôõîç åðéðëïêþí åßíáé ïé çëéêéùìÝíïé áóèåíåßò ìå ðñï÷ùñçìÝíç áñôçñéïóêëÞñõíóç, ïé äéáâçôéêïß êáé åêåßíïé ìå êßññùóç ôïõ Þðáôïò, óôáäßïõ Child C. Ïé êõñéüôåñïé ðáñÜãïíôåò ðïõ åðçñåÜæïõí ôï åßäïò êáé ôç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí öáßíïíôáé óôïí Ðßíáêá 11. Áðü ëüãïõò äéäáêôéêÞò ìåèïäïëïãßáò, ïé åðéðëïêÝò ôáîéíïìïýíôáé óå óõíÞèåéò, ðïõ êáôÜ êáíüíá åßíáé ðá-

70

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ñïäéêÝò (Ðßíáêáò 12) êáé óå óðÜíéåò, ðïõ ùò åðß ôï ðëåßóôïí åßíáé óïâáñÝò (Ðßíáêáò 13). Ï ðüíïò èåùñåßôáé ðåñéóóüôåñï óýìðôùìá ðáñÜ åðéðëïêÞ ôçò óêëçñïèåñáðåßáò. Áñ÷ßæåé áìÝóùò ìåôÜ ôç óêëçñïèåñáðåßá êáé äéáñêåß ãéá ëßãåò þñåò. Áêôéíïâïëåß óôç ìåóïðëÜôéá ÷þñá êáé ïñéóìÝíåò öïñÝò óôïí áõ÷Ýíá. Ï áóèåíÞò áíáêïõößæåôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç íéôñïãëõêåñßíçò. Ç åîáããåßùóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò óôï ïéóïöáãéêü ôïß÷ùìá óõíïäåýåôáé áðü Ýíôïíï ðüíï êáé ðáñáôåôáìÝíï óðáóìü. ÅÜí ï ðüíïò åðéäåéíþíåôáé ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ êáé åðéðëÝïí åêäçëùèåß äõóöáãßá êáé ïäõíïöáãßá, ç óêÝøç ïäçãåßôáé óôï åíäå÷üìåíï ôçò äéÜôñçóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç áéìïññáãßá ðïõ åìöáíßæåôáé óôç èÝóç åéóüäïõ ôçò âåëüíçò, óõíÞèùò óôáìáôÜåé áõôüìáôá, åöüóïí Ý÷åé åíåèåß éêáíÞ ðïóüôçôá óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò ìÝóá óôïí êéñóü. ÅíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß ñÞîç ôïõ êéñóïý, ðñïôïý áêüìç ÷ïñçãçèåß ç óêëçñõíôéêÞ ïõóßá. Ç áéìïññáãßá ôüôå åßíáé ìåãÜëç êáé åëÝã÷åôáé ìüíï ìå ôç ÷ïñÞãçóç óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò óôçí ßäéá êéñóéêÞ óôÞëç, ðåñéöåñéêüôåñá ôçò ñÞîçò. Ç åéóáãùãÞ ôïõ ðëáóôéêïý êáèåôÞñá, ìáæß ìå ôç âåëüíç ìÝóá óôïí êéñóü, áðïôåëåß ôå÷íéêü óöÜëìá êáé ðñïêáëåß óïâáñÞ áéìïññáãßá. Ìüëéò áõôü êáôáóôåß áíôéëçðôü, ÷ïñçãåßôáé ìåãÜëç ðïóüôçôá óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò êáé ï êáèåôÞñáò ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ ãéá 30 äåõôåñüëåðôá (âë. Åéê. 7). ×áìçëüò ðõñåôüò åìöáíßæåôáé óå 20% ôùí áóèåíþí êáé äéáñêåß ìßá Ýùò äýï çìÝñåò. Õößåôáé áðü ìüíïò ôïõ, ÷ùñßò èåñáðåßá. ¸÷åé áíáöåñèåß åðßóçò ìåôÜ áðü óêëçñïèåñáðåßá ðáñïäéêÞ ìéêñïâéáéìßá, ðïõ äåí öáßíåôáé üìùò íá åßíáé ç áéôßá ôïõ ðõñåôïý Þ íá ðñïêáëåß Üëëá ðñïâëÞìáôá. Ïé óõ÷íüôåñåò ðíåõìïíéêÝò åêäçëþóåéò åßíáé ç ðëåõñéôéêÞ óõëëïãÞ êáé ç áôåëåêôáóßá óôéò âÜóåéò ôùí ðíåõìüíùí. Ç áéôßá ôïõò ðáñáìÝíåé åí ðïëëïßò Üãíùóôç. Ðéèáíïëïãïýíôáé ùò áéôßåò ç öëåâßôéäá êáé ç ðíåõìïíéêÞ åìâïëÞ ðïõ ðñïêáëïýíôáé áðü ôç óêëçñõíôéêÞ ïõóßá. Ôï óýíäñïìï ôçò ïîåßáò áíáðíåõóôéêÞò äõó÷Ýñåéáò ôùí åíçëßêùí (ARDS) Ý÷åé áíáöåñèåß ìåôÜ áðü ÷ïñÞãçóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, óå âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò. Ç åðéìÝíïõóá ôá÷õêáñäßá, ï éó÷õñüò êáé âáèìéáßá åðéäåéíïýìåíïò èùñáêéêüò ðüíïò, åìâÜëëïõí ôçí éó÷õñÞ õðïøßá ôçò äéÜôñçóçò êáé ôçò ìåóïèùñáêßôéäáò. Ôï ßäéï êëéíéêü óýíäñïìï ìðïñåß íá åêäçëùèåß êáé óôç öëåâßôéäá ôùí öëåâþí ôïõ ìåóïèùñáêßïõ. Áðïöåýãåôáé ç Ýã÷õ-

óç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò óå êéñóü óôï ìÝóï êáé Üíù ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ, åðåéäÞ åíäÝ÷åôáé íá äéáöýãåé ôá÷Ýùò ðñïò ôçí Üæõãï öëÝâá êáé êáôüðéí íá åéóÝëèåé óôçí ðíåõìïíéêÞ êõêëïöïñßá, ðñïêáëþíôáò óïâáñÝò åðéðëïêÝò. Ïé åîåëêþóåéò óôïí ïéóïöáãéêü âëåííïãüíï áðïôåëïýí ìßá óõ÷íÞ åðéðëïêÞ (10-20%) ôçò óêëçñïèåñáðåßáò. Ç óõ÷íüôçôá Ý÷åé Üìåóç ó÷Ýóç ìå ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ, ôï ðïóü êáé ôçí ðõêíüôçôá ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò. ¼óï ðéï åýóôï÷ç åßíáé ç Ýã÷õóç ìÝóá óôïí êéñóü, ôüóï ìéêñüôåñç åßíáé ç áðáéôïýìåíç ðïóüôçôá ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò. ¸ôóé åëáôôþíåôáé êáé ï êßíäõíïò ôùí åîåëêþóåùí. Åìöáíßæïíôáé óå 5 Ýùò 7 çìÝñåò ìåôÜ áðü êÜèå óõíåäñßá êáé åðïõëþíïíôáé åõ÷åñþò ìå ôç ÷ïñÞãçóç õäáôéêïý äéáëýìáôïò óïõêñáëöÜôçò. Áíáãíùñßæïíôáé äýï åßäç åîåëêþóåùí: ôá åðéöáíåéáêÜ êáé ôá âáèÝá Ýëêç. Ôá åðéöáíåéáêÜ Ýëêç åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôçò íÝêñùóçò ôïõ õðïâëåííïãüíéïõ ÷éôþíá, åðïõëþíïíôáé ãñÞãïñá êáé äåí ðñïêáëïýí óïâáñÝò êëéíéêÝò åðéðôþóåéò. Áíôßèåôá, ôá âáèÝá Ýëêç ðñïêýðôïõí üôáí íåêñùèåß êáé ìÝñïò ôïõ ìõúêïý ÷éôþíá, ïðüôå ç êáôÜóôáóç åßíáé óïâáñüôåñç. Óõ÷íÜ ôá Ýëêç áõôÜ åêäçëþíïíôáé êëéíéêÜ ìå áéìïññáãßá ðïõ ðñïÝñ÷åôáé áðü ôï ðáñÜðëåõñï áããåéáêü äßêôõï ôïõ ìõúêïý ÷éôþíá. Áðïöåýãåôáé ôüôå ç óõíÝ÷éóç ôçò óêëçñïèåñáðåßáò, ãéáôß áíáðüöåõêôá ðñïêáëïýíôáé âáèýôåñåò íåêñþóåéò ðïõ åðéäåéíþíïõí ôçí áéìïññáãßá, ìå åðüìåíï êßíäõíï ôç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ. ¼ôáí ç áéìïññáãßá áðü ôá Ýëêç ôçò óêëçñïèåñáðåßáò åßíáé óïâáñÞ, ïé äéáèÝóéìåò èåñáðåõôéêÝò äõíáôüôçôåò åßíáé ðåñéïñéóìÝíçò áðïôåëåóìáôéêüôçôáò. Åðé÷åé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ñåßôáé áñ÷éêÜ óêëçñïèåñáðåßá ðÜíù êáé êÜôù áðü ôï Ýëêïò, åìâïëéóìüò ôçò áñéóôåñÜò ãáóôñéêÞò áñôçñßáò, êáé, óå ìåãÜëç ìç åëåã÷üìåíç áéìïññáãßá, åðé÷åéñåßôáé åêôïìÞ ôïõ êáôùôÝñïõ ôìÞìáôïò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôçò óïâáñÞò áõôÞò åðéðëïêÞò èá ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé ç åðáíáëáìâáíüìåíç ÷ïñÞãçóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò óôçí ßäéá èÝóç, üôáí ç áéìïññáãßá äåí óôáìáôÜåé. ÌåôÜ áðü óêëçñïèåñáðåßá, 25% ôùí áóèåíþí ðáñáðïíåßôáé ãéá äõóöáãßá. Ôï óýìðôùìá áõôü åêäçëþíåôáé óõíÞèùò 2 Ýùò 3 ìÞíåò ìåôÜ ôç èåñáðåßá. ¸íá ìéêñü ðïóïóôü áðü áõôïýò (1-5%) ðáñïõóéÜæåé óôÝíùóç, óå ëéãüôåñïõò áíåõñßóêåôáé Ýëêïò, åíþ óôïõò ðåñéóóüôåñïõò äåí äéáðéóôþíåôáé êÜðïéï ìáêñïóêïðéêü ðáèïëïãéêü åýñçìá ìå ôçí åíäïóêüðçóç. Ôï óýìðôùìá õðï÷ùñåß áðü ìüíï ôïõ ÷ùñßò èåñáðåßá, ìåôÜ áðü ëßãï êáéñü. Ìå ôç ìáíïìåôñßá Ý÷ïõí êáôáãñáöåß äéáöïñåôéêïý ôýðïõ äéáôáñá÷Ýò ôçò êéíçôéêüôçôáò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðïõ ðéèáíüí áðïôåëïýí ôçí áéôßá ôçò äõóöáãßáò, üôáí åíäïóêïðéêÜ Þ áêôéíïëïãéêÜ äåí áíåõñßóêåôáé ðáèïëïãéêü åýñçìá. Ìßá Üëëç åðéðëïêÞ ôçò óêëçñïèåñáðåßáò åßíáé ç óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðïõ áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 4-27% ôùí áóèåíþí. Ï âáèìüò ôçò óôÝíùóçò êáé ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóÞò ôçò óõó÷åôßæïíôáé Üìåóá ìå ôï ðïóü ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò ðïõ åíßåôáé. Ç óôÝíùóç áíáðôýóóåôáé óôç èÝóç üðïõ ãßíåôáé ç óêëçñïèåñáðåßá êáé åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôçò õðÝñìåôñçò ßíùóçò ôïõ âëåííïãüíïõ. Áíôéìåôùðßæåôáé ìå åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò ôýðïõ þèçóçò, ìÝ÷ñé ôåëéêÞò äéáìÝôñïõ 46-50 Fr, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò ôçò áéìïññáãßáò, åðåéäÞ äåí õðÜñ÷ïõí ðëÝïí ïé êéñóïß. Ç äéÜôñçóç áðïôåëåß ôç âáñýôåñç åðéðëïêÞ ôçò óêëçñïèåñáðåßáò, ç ïðïßá åêèÝôåé óå Üìåóï êßíäõíï ôç æùÞ ôïõ áóèåíïýò. Ç íÝêñùóç êáé ç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò åßíáé ýðïõëåò êáôáóôÜóåéò, åðåéäÞ åêäçëþíïíôáé óå 5 Ýùò 7 çìÝñåò ìåôÜ ôç óõíåäñßá. Ç äéÜôñçóç ðïõ ðñïêáëåßôáé ìå ôï åíäïóêüðéï – óõíÞèùò ôï Üêáìðôï ïéóïöáãïóêüðéï – óõìâáßíåé êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò óêëçñïèåñáðåßáò êáé óõíÞèùò áíáãíùñßæåôáé áìÝóùò. Ç ôõðéêÞ êëéíéêÞ åéêüíá ôçò ìåóïèùñáêßôéäáò åêäçëþíåôáé 2 Ýùò 3 çìÝñåò ìåôÜ ôç äéÜôñçóç. Ç ðñþôç Ýíäåéîç åßíáé ï éó÷õñüò èùñáêéêüò ðüíïò ðïõ åíôåßíåôáé ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ. Ç ïäõíïöáãßá, ç äõóöáãßá, ç óéåëüññïéá, ç ôá÷õêáñäßá, ï ðõñåôüò êáé ï åëåýèåñïò áÝñáò óôï ìåóïèùñÜêéï, áðïôåëïýí óõìðôþìáôá êáé åõñÞìáôá ðïõ ïñéóôéêïðïéïýí ôç äéÜãíùóç. Ç èÝóç ôçò äéá-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

71

öõãÞò áíáäåéêíýåôáé áêôéíïëïãéêÜ êáôÜ ôç äéÜâáóç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ãáóôñïãñáößíç êáé ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ôïõ ìåóïèùñáêßïõ. ¼ôáí ç äéÜôñçóç åßíáé ìéêñÞ, ç èåñáðåßá ìðïñåß íá åßíáé óõíôçñçôéêÞ: ìå áíôéâéïôéêÜ, ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá êáé ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç õãñþí. Ç èùñáêïôïìÞ åßíáé åðéâåâëçìÝíç, üôáí ç äéáöõãÞ åßíáé ìåãÜëç êáé ï áóèåíÞò Ý÷åé óïâáñÞ ìåóïèùñáêßôéäá. Ëßãåò çìÝñåò ìåôÜ ôçí ðñþôç óõíåäñßá óêëçñïèåñáðåßáò, åíäÝ÷åôáé íá åêäçëùèåß õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò, ç ïðïßá åìöáíßæåôáé óå ðïóïóôü ìÝ÷ñé êáé 40% ôùí áóèåíþí. ÓõíÞèùò ðñïÝñ÷åôáé áðü êéñóïýò, óôïõò ïðïßïõò äåí åß÷å ãßíåé óêëçñïèåñáðåßá êáôÜ ôçí ðñþôç óõíåäñßá. Áðïäßäåôáé óôçí åêôñïðÞ ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò êáé óôçí åíäïêéñóéêÞ áýîçóç ôçò ðßåóçò ìÝóá óôïõò êéñóïýò áõôïýò, ìåôÜ ôçí áðüöñáîç ôùí Üëëùí. Ôï ãåãïíüò áõôü éó÷õñïðïéåß ôçí Ýíäåéîç ãéá ôçí ðñþéìç åðáíáëçðôéêÞ óêëçñïèåñáðåßá, ìÝóá óôçí ðñþôç åâäïìÜäá áðü ôçí ðñþôç óõíåäñßá. ¼ðùò ðñïáíáöÝñèçêå, áéìïññáãßá åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß êáé áðü ôéò åðéöáíåéáêÝò Þ âáèéÝò åîåëêþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðïõ áðáéôïýí üìùò äéáöïñåôéêÞ áíôéìåôþðéóç.

Åí äï óêï ðé êÞ á ðï ëß íù óç Ç óêëçñïèåñáðåßá áðïôåëïýóå ôç ìïíáäéêÞ áðïôåëåóìáôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ôå÷íéêÞ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò êéñóïññáãßáò, ìÝ÷ñé ôá ôÝëç ôïõ 1986. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá, ôï åíäéáöÝñïí Ý÷åé åóôéáóèåß óôç íÝá ôå÷íéêÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò áðïëßíùóçò ôùí êéñóþí ìå ôç ÷ñÞóç åëáóôéêþí äáêôõëßùí. Ç åíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç ôùí êéñóþí ãßíåôáé, üðùò ðñïåßðáìå ìå ôçí ôïðïèÝôçóç åëáóôéêþí äáêôõëßùí êáé áðïôåëåß ìßá äüêéìç åíáëëáêôéêÞ ìÝèïäï èåñáðåßáò ôùí ãáóôñïïéóïöáãéêþí êéñóþí. Ç ôå÷íéêÞ åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí áðïëßíùóç ôùí áéìïññïÀäùí (Åéê. 10). Ìå ôï ìç÷áíéêü óôñáããáëéóìü ôùí êéñóþí ðñïóâëÝðïõìå óôçí áðüöñáîç êáé ôçí ìåôÝðåéôá ßíùóç. Ç ìÝèïäïò ÷ñçóéìïðïéåßôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ôüóï óôçí ïîåßá öÜóç ãéá ôçí åðßó÷åóç ìßáò åíåñãïý êéñóïññáãßáò üóï êáé óôç ÷ñüíéá öÜóç ãéá ôçí åêñßæùóç ôùí êéñóþí. ¼ôáí õðÜñ÷ïõí ïé áðáñáßôçôåò åíäåßîåéò, åöáñìüæåôáé êáé ãéá ôçí ðñïëçðôéêÞ åêñßæùóç ôùí êéñóþí, ðñïôïý äçëáäÞ åìöáíéóôåß ôï ðñþôï åðåéóüäéï ôçò êéñóïññáãßáò. Ç ôïðïèÝôçóç ôùí åëáóôéêþí äáêôõëßùí áñ÷ßæåé áðü ôïí êéñóü ðïõ áéìïññáãåß. Óôçí ßäéá óõíåäñßá ôïðïèåôïýíôáé 5 Ýùò 8 áêüìá äáêôýëéïé óôá ôåëåõôáßá 10 cm ôïõ ïéóïöÜãïõ.

72

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 10. ÅíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç ôùí ïéóïöáãéêþí êéñóþí ìå åëáóôéêïýò äáêôõëßïõò.

Ùóôüóï, ç ôå÷íéêÞ åßíáé åîáéñåôéêÜ äõó÷åñÞò óôçí åíåñãü öÜóç ôçò áéìïññáãßáò, åðåéäÞ ôï åîáããåéùìÝíï áßìá ðáñåìðïäßæåé ôçí åõêñéíÞ üñáóç êáé äõó÷åñáßíåé ôçí áíáãíþñéóç ôçò èÝóçò ãéá ôçí åýóôï÷ç ôïðïèÝôçóç ôïõ äáêôõëßïõ. Ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò áíáöýïíôáé åðßóçò óå ìéêñïý Þ ìåóáßïõ ìåãÝèïõò êéñóïýò, åðåéäÞ áêüìá êáé ìå ôçí éó÷õñÞ áñíçôéêÞ ðßåóç äåí åðáßñåôáé éêáíïðïéçôéêÜ

ï êéñóüò ãéá ôçí áóöáëÞ ôïðïèÝôçóç ôïõ äáêôõëßïõ óôç âÜóç ôïõ. Ëßãåò çìÝñåò ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ äáêôõëßïõ, åìöáíßæåôáé åëêùôéêÞ áëëïßùóç ôïõ âëåííïãüíïõ, ðïõ åðïõëþíåôáé ðëÞñùò ìåôÜ áðü 2 åâäïìÜäåò, óå áíôßèåóç ìå ôá Ýëêç ôçò óêëçñïèåñáðåßáò, ðïõ åßíáé âáèéÜ êáé åðïõëþíïíôáé ìåôÜ áðü 3 åâäïìÜäåò. Ï êéñóüò åîáöáíß-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

æåôáé êáé áíôéêáèßóôáôáé áðü ðá÷ý êáé þñéìï ïõëþäç éóôü, ðïõ åðéêáëýðôåôáé áðü ðëáêþäåò åðéèÞëéï. Äåí ðáñáôçñåßôáé óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ôçí åöáñìïãÞ ôùí äáêôõëßùí, ç ïðïßá, ùò ãíùóôüí, áðïôåëåß ìßá áðü ôéò óïâáñÝò åðéðëïêÝò ôçò óêëçñïèåñáðåßáò. Áîéïóçìåßùôç âåëôßùóç ôçò ìåèüäïõ åðÝöåñå ç éêáíüôçôá ïðëéóìïý ôïõ ìç÷áíéóìïý áðåëåõèÝñùóçò ôùí äáêôõëßùí, ìå ðåñéóóüôåñïõò áðü Ýíáí äáêôõëßïõò, ìå ôçí ïðïßá äåí êáèßóôáôáé ðëÝïí áíáãêáßá ç ÷ñÞóç ôïõ ðñïóôáôåõôéêïý óùëÞíá (overtube) (Åéê. 11). Áðü ðñüóöáôåò óõãêñéôéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ðñïêýðôåé üôé ç åíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç åßíáé ôïõëÜ÷éóôïí ôüóï áðïôåëåóìáôéêÞ üóï êáé ç åíäïóêïðéêÞ óêëçñïèåñáðåßá, ãéá ôïí åðéôõ÷Þ Ýëåã÷ï ôçò åíåñãïý êéñóïññáãßáò êáé ôçí ðñïöýëáîç áðü ìßá íÝá õðïôñïðÞ. ¸÷åé áðïäåé÷èåß üôé ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò áðïëéíþóåéò áðáéôïýíôáé ëéãüôåñåò óõíåäñßåò ãéá ôçí ïñéóôéêÞ åêñßæùóç ôùí êéñóþí êáé üôé ï áíáìåíüìåíïò áñéèìüò ôùí õðïôñïðþí ðïõ åìöáíßæïíôáé ðñéí áðü ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò èåñáðåßáò åßíáé ìéêñüôåñïò. Óôï óýíïëü ôïõò ïé åðéðëïêÝò åßíáé çðéüôåñåò êáé ëéãüôåñåò. Ðéèáíüí åðßóçò, ï ÷ñüíïò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí íá åßíáé ðéï ðáñáôåôáìÝíïò ìå ôç íÝá áõôÞ ìÝèïäï. ÏñéóìÝíïé åñåõíçôÝò åöáñìüæïõí ôçí åíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç ôáõôü÷ñïíá ìå ôç óêëçñïèåñáðåßá, ìå óêïðü ôç âåëôéóôïðïßçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí êáé êõñßùò ôçí åëÜôôùóç ôùí õðïôñïðþí ôçò áéìïññáãßáò. Ç óõíäõáóìÝíç áõôÞ ôáêôéêÞ óõíßóôáôáé óôçí ôïðïèÝôçóç åëáóôéêþí äáêôõëßùí óå üëåò ôéò êéñóéêÝò óôÞëåò êïíôÜ óôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ, ðïõ áêïëïõèåßôáé ìå Ýã÷õóç ìéêñÞò ðïóüôçôáò (1 ml) óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò óå êÜèå êéñóü, óå áðüóôáóç 1 Ýùò 3 cm êåöáëéêÜ áðü ôç èÝóç ôùí äáêôõëßùí (Åéê. 12). Ï óõíäõáóìüò áõôüò Ý÷åé åðéäåßîåé åíôõðùóéáêÜ èåñáðåõôéêÜ áðïôåëÝóìáôá, ãéáôß ìå ôç ìç÷áíéêÞ óôÜóç ôïõ áßìáôïò, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ðåñßäåóç, ðáñÝ÷åôáé ç äõíáôüôçôá ðáñáôåôáìÝíçò ôïðéêÞò äñÜóçò ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò êáé, óõíáêüëïõèá, ôçò ðéï áðïôåëåóìáôéêÞò åêñßæùóçò ôùí êéñóþí. ÅðåéäÞ ÷ïñçãåßôáé ìéêñÞ ðïóüôçôá óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, ïé ôïðéêÝò åðéðëïêÝò åßíáé åëÜ÷éóôåò. ÅðéðëÝïí, ç óêëçñõíôéêÞ ïõóßá äåí äéá÷Ýåôáé óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá óõíåðåßá ôçò åíäïêéñóéêÞò óôÜóçò ôïõ áßìáôïò, ìå áðïôÝëåóìá íá åêëåßðïõí ïëïó÷åñþò ïé áíåðéèýìçôåò óõóôçìáôéêÝò åêäçëþóåéò. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç åíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç ìå ôïõò

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

73

Åéê. 11. Ï ìç÷áíéóìüò åíäïóêïðéêÞò áðïëßíùóçò ôùí êéñóþí, ðïõ öÝñåé ðÝíôå åëáóôéêïýò äáêôõëßïõò.

Åéê. 12. Ï óõíäõáóìüò ôçò åíäïóêïðéêÞò áðïëßíùóçò ôùí êéñóþí ìå åëáóôéêïýò äáêôõëßïõò êáé ôçò óêëçñïèåñáðåßáò Ý÷åé ðáñïõóéÜóåé êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá óôçí åêñßæùóç ôùí êéñóþí.

74

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 13. ÓùëÞíáò Sengstaken-Blakemore.

åëáóôéêïýò äáêôõëßïõò åßíáé äéåèíþò áíáãíùñéóìÝíç ùò ìßá áðïöáóéóôéêÞ ðñüïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ãáóôñïïéóïöáãéêþí êéñóþí. Åêñéæþíåé ðéï ãñÞãïñá êáé áðïôåëåóìáôéêÜ ôïõò êéñóïýò, ðñïêáëåß ëéãüôåñåò êáé çðéüôåñåò åðéðëïêÝò êáé ðéèáíüí ðáñáôåßíåé ðåñéóóüôåñï ôçí åðéâßùóç ôùí áóèåíþí, óõãêñéôéêÜ ìå ôç óêëçñïèåñáðåßá. Áðáéôïýíôáé üìùò åðéðñüóèåôåò ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò ãéá íá åðéâåâáéùèåß ìå ôåêìçñéùìÝíï ôñüðï ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò íÝáò áõôÞò ìåèüäïõ êáé íá áðïóáöçíéóèåß ï èåñáðåõôéêüò ñüëïò ôïõ óõíäõáóìïý ôçò åíäïóêïðéêÞò ðåñßäåóçò ìå ôéò ìéêñÝò äüóåéò óêëçñïèåñáðåßáò.

Å ðé ðù ìá ôé óìüò ìå á å ñï èá ëÜ ìïõò Ï ðñþôïò ðïõ ðÝôõ÷å íá åëÝãîåé åðéôõ÷þò êéñóïññáãßá ìå åðéðùìáôéóìü Þôáí ï Weatphal (1930), ðïõ ÷ñçóéìïðïßçóå Ýíá äéáôåéíüìåíï áåñïèÜëáìï, óôçí Üêñç åíüò ìáêñïý ïóôïý öÜëáéíáò. Ï åðéðùìáôéóìüò áðïôåëåß ìßá éêáíïðïéçôéêÞ ìÝèïäï ãéá ôïí ðñïóùñéíü Ýëåã÷ï ôçò êéñóïññáãßáò. ÌåôÜ áðü ôéò åðéôõ÷çìÝíåò êëéíéêÝò åöáñìïãÝò ðïëëþí óùëÞíùí êáé ôéò èåáìáôéêÝò âåëôéþóåéò, êáèéåñþèçêáí óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ôñåéò ôýðïé óùëÞíùí: ï óùëÞíáò SengstakenBlakemore, ï Linton-Nachlas êáé ï Edlich, ãíùóôüò êáé ùò “óùëÞíáò ôçò Ìéíåóüôá” (Ðßíáêáò 14).

Åéê. 14. Ï óùëÞíáò Linton-Nachlas Ý÷åé ôñåéò áõëïýò êáé åßíáé ðåñéóóüôåñï êáôÜëëçëïò óå áéìïññáãßá áðü êéñóïýò ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò.

Ï óùëÞíáò Sengstaken-Blakemore åßíáé ôñéðëïý áõëïý (Åéê. 13). Ïé äýï áõëïß ðñïïñßæïíôáé ãéá ôï ãáóôñéêü êáé ôïí ïéóïöáãéêü áåñïèÜëáìï êáé ï ôñßôïò ãéá ôçí áíáññüöçóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ùò ìåéïíÝêôçìÜ ôïõ èåùñåßôáé ç áäõíáìßá áíáññüöçóçò ôùí åêêñßóåùí, ðïõ óõóóùñåýïíôáé ðÜíù áðü ôïí ïéóïöáãéêü áåñïèÜëáìï. Åßíáé áðáñáßôçôï íá ôïðïèåôåßôáé åðéðëÝïí êáé ñéíïïéóïöáãéêüò êáèåôÞñáò. Ï óùëÞíáò Linton-Nachlas äéáèÝôåé ìüíï Ýíáí ãáóôñéêü áåñïèÜëáìï êáé ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá áíáññüöçóçò áðü ðåñéöåñéêüôåñç èÝóç. Ï áåñïèÜëáìïò Ý÷åé ìåãáëýôåñç äéáôáôéêÞ éêáíüôçôá (ìÝ÷ñé 600 ml) êáé ì’áõôüí åëÝã÷åôáé áðïôåëåóìáôéêÜ êõñßùò ç áéìïññáãßá áðü ôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ (Åéê. 14). Ï óùëÞíáò Edlich åßíáé ãíùóôüò êáé ùò “óùëÞíáò ôçò Ìéíåóüôá”. ÄéáèÝôåé äýï áåñïèáëÜìïõò, ôï ãáóôñéêü êáé ôïí ïéóïöáãéêü, êáé ôÝóóåñéò áõëïýò, ðïõ åðéôñÝðïõí ôçí áíáññüöçóç õãñþí ðåñéöåñéêÜ êáé êåíôñéêÜ áðü ôïõò áåñïèáëÜìïõò (Åéê. 15). Ùò ãíùóôüí, ôï áßìá óôïõò ïéóïöáãéêïýò êéñóïýò ðñïóÜãåôáé ìå äýï ïäïýò: (1) ìå ôéò õðïâëåííïãüíéåò ãáóôñéêÝò öëÝâåò êáé (2) ìå ôéò ðåñéïéóïöáãéêÝò öëÝâåò, ïé

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Åéê. 15. ÓùëÞíáò åðéðùìáôéóìïý ôùí ïéóïöáãïãáóôñéêþí êéñóþí ìå ôÝóóåñéò áõëïýò (Edlich Þ “óùëÞíáò ôçò Ìéíåóüôá”). Ôï ïéóïöáãéêü êáé ãáóôñéêü ìðáëüíé äéáôåßíïíôáé ìå áÝñá, õðü ïñéóìÝíç ðßåóç, äéáìÝóïõ äýï îå÷ùñéóôþí áõëþí. Ïé äýï Üëëïé áõëïß ÷ñçóéìåýïõí ãéá ôçí áíáññüöçóç ôùí ïéóïöáãéêþí êáé ãáóôñéêþí åêêñßóåùí.

ïðïßåò áíáóôïìþíïíôáé ìå ôéò õðïâëåííïãüíéåò ïéóïöáãéêÝò öëÝâåò ìÝóù ôùí äéáôïé÷ùìáôéêþí äéáôéôñáéíüíôùí öëåâéêþí êëÜäùí (âë. Åéê. 2). Áðü ôéò äýï ïäïýò, ç ðñþôç åßíáé ç óçìáíôéêüôåñç. Ãéá ôïí áðïôåëåóìáôéêü üìùò åðéðùìáôéóìü, åßíáé åõíüçôï üôé áðáéôïýíôáé êáé ïé äýï áåñïèÜëáìïé, ãéá ôïí áðïêëåéóìü êáé ôùí äýï ïäþí. Ç êýñéá Ýíäåéîç ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôïõ ãáóôñïïéóïöáãéêïý åðéðùìáôéóìïý åßíáé ç áäõíáìßá áðïôåëåóìáôéêïý åëÝã÷ïõ ôçò áéìïññáãßáò ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï (óêëçñïèåñáðåßá, áðïëßíùóç). ÓõíçèÝóôåñá ÷ñçóéìïðïéåßôáé óå óõíäõáóìü ìå ôá áããåéïäñáóôéêÜ öÜñìáêá. Áðü ôïõò ôñåéò óùëÞíåò, ï ðéï ðñïóöéëÞò óå ÷ñÞóç åßíáé ï ôýðïõ Edlich (Ìéíåóüôá). Ç ôïðïèÝôçóç ãßíåôáé áóöáëÝóôåñá óôç ÌïíÜäá ÅíôáôéêÞò Èåñáðåßáò, åðåéäÞ åíäÝ÷åôáé íá áðáéôçèåß, áðü ðñéí Þ ìåôÜ, äéáóùëÞíùóç ôçò ôñá÷åßáò ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò ðíåõìïíéêÞò åéóñüöçóçò. Ðñïçãåßôáé Ýêðëõóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ ìå öõóéïëïãéêü ÷ëùñéïíáôñéïý÷ï ïñü êáé áíáññüöçóç ôïõ ãáóôñéêïý

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

75

ðåñéå÷ïìÝíïõ. Áñ÷éêÜ åëÝã÷åôáé ç óôåãáíüôçôá êáé ç ëåéôïõñãéêÞ áñôéüôçôá ôùí áåñïèáëÜìùí êáèþò êáé ç âáôüôçôá ôùí áõëþí. Ï óùëÞíáò åðáëåßöåôáé ìå ãÝëç îõëïêáÀíçò êáé åéóÜãåôáé áðü ôç ìýôç. Ç ïñèÞ èÝóç óôï óôïìÜ÷é åëÝã÷åôáé áêôéíïóêïðéêÜ êáé ìå ôçí åìöýóçóç áÝñá áðü ôï ãáóôñéêü óùëÞíá. Ï ãáóôñéêüò áåñïèÜëáìïò äéáôåßíåôáé ìå 300 ml áÝñá êáé åíóöçíþíåôáé óôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ, ìå Þðéá Ýëîç ðñïò ôá Ýîù. Óôç èÝóç áõôÞ óôáèåñïðïéåßôáé ìå óôáèåñÞ åëåã÷üìåíç Ýëîç ôïõ óùëÞíá, êñåìþíôáò âÜñïò åíüò êéëïý óôï ðÜíù ìÝñïò ôïõ ðëáéóßïõ ôïõ êñåâáôéïý. Ç èÝóç ôïõ óùëÞíá åëÝã÷åôáé åê íÝïõ áêôéíïóêïðéêÜ êáé ï Ýëåã÷ïò åðáíáëáìâÜíåôáé êÜèå 12-24 þñåò. Ôüóï áðü ôï ãáóôñéêü üóï êáé áðü ôïí ïéóïöáãéêü áõëü ãßíïíôáé óõ÷íÝò áíáññïöÞóåéò ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí åêêñßóåùí êáé ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôçò åðßó÷åóçò ôçò áéìïññáãßáò. Åöüóïí ç áéìïññáãßá óôáìáôÜåé ìüíï ìå ôç äéÜôáóç ôïõ ãáóôñéêïý áåñïèáëÜìïõ, óõíÜãåôáé Ýììåóá üôé ðñüêåéôáé ìÜëëïí ãéá áéìïññáãßá áðü ãáóôñéêïýò êéñóïýò (èüëïõ Þ êáñäéáêÞò ìïßñáò). Ï ïéóïöáãéêüò áåñïèÜëáìïò äéáôåßíåôáé ìå áÝñá õðü åëåã÷üìåíç ðßåóç 30-40 mm Hg, ðïõ ïñèü åßíáé íá ðáñáêïëïõèåßôáé óõ÷íÜ ìå ðéåóüìåôñï. ÁíÜ ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá åëÝã÷åôáé ç ëåéôïõñãßá ôùí áåñïèáëÜìùí, üóï äéáñêåß ï åðéðùìáôéóìüò. ÅðéìïíÞ ôçò áéìïññáãßáò åíäå÷ïìÝíùò íá óçìáßíåé ìç ïñèÞ ôïðïèÝôçóç ôïõ óùëÞíá Þ êáé êÜðïéá Üëëç åóôßá áéìïññáãßáò áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü. ÌåôÜ áðü 6 Ýùò 12 þñåò óõíå÷ïýò åðéðùìáôéóìïý, áðïóõìðéÝæåôáé áñ÷éêÜ ï ïéóïöáãéêüò áåñïèÜëáìïò. Áöáéñåßôáé ç Ýëîç êáé óôç óõíÝ÷åéá áðïóõìðéÝæåôáé ï ãáóôñéêüò áåñïèÜëáìïò. Åöüóïí ç áéìïññáãßá Ý÷åé óôáìáôÞóåé, åðé÷åéñåßôáé ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí åíäïóêïðéêÞ óêëçñïèåñáðåßá. ¼ôáí áõôÞ äåí ìðïñåß íá õëïðïéçèåß, ï óùëÞíáò ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ ãéá 24 áêüìá þñåò. ÅÜí óôï ìåóïëáâïýí äéÜóôçìá õðïôñïðéÜóåé ç áéìïññáãßá, äéáôåßíïíôáé åê íÝïõ ïé áåñïèÜëáìïé ìå ôïí ßäéï ôñüðï êáé ëáìâÜíïíôáé ìÝôñá ãéá ðåñáéôÝñù èåñáðåõôéêïýò ÷åéñéóìïýò (åíäïóêüðçóç, TIPSS, ÷åéñïõñãåßï). Ôá áðïôåëÝóìáôá ôïõ ãáóôñïïéóïöáãéêïý åðéðùìáôéóìïý èåùñïýíôáé éêáíïðïéçôéêÜ óå ü,ôé áöïñÜ ôçí áñ÷éêÞ åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò. Åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí. Ôï áðïôÝëåóìá üìùò áõôü åßíáé ðáñïäéêü, ãéáôß ìÝóá óôéò åðüìåíåò 3 çìÝñåò óçìåéþíåôáé õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò óå ðïóïóôü ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 35-50% ôùí áóèåíþí. Åßíáé åðéâåâëçìÝíï ìå-

76

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Áã ãåéï äñá óôé êÜ öÜñ ìá êá

ôÜ áðü êÜèå åðéôõ÷Þ áéìüóôáóç ìå åðéðùìáôéóìü, íá åðáêïëïõèåß ðñþéìá êáé ìßá óõìðëçñùìáôéêÞ èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ, ðïõ èá Ý÷åé ùò óêïðü ôçí ðñïöýëáîç áðü ôçí õðïôñïðÞ ôçò êéñóïññáãßáò (öáñìáêåõôéêÞ, åíäïóêïðéêÞ, åã÷åßñçóç, TIPSS). Ï ãáóôñïïéóïöáãéêüò åðéðùìáôéóìüò óõíïäåýåôáé áðü óõ÷íÝò åðéðëïêÝò, ðïõ áðáíôþíôáé óå ðïóïóôü 10% ôùí áóèåíþí. Áðü ôéò åðéðëïêÝò áõôÝò ïé ðéï óõ÷íÝò êáé óïâáñÝò åßíáé: ç áðüöñáîç ôçò áíáðíåõóôéêÞò ïäïý, ïé äéáâñþóåéò, ïé ó÷Üóåéò ôïõ âëåííïãüíïõ êáé ç ñÞîç ôïõ ïéóïöÜãïõ (Ðßíáêáò 15). Ç áðüöñáîç ôçò áåñïöüñïõ ïäïý ðñïêáëåßôáé áðü ôçí åéóñüöçóç ôùí åêêñßóåùí Þ ôç äéïëßóèçóç êáé åíóöÞíùóç ôïõ áåñïèáëÜìïõ óôï öÜñõããá. Ìüëéò åíóêÞøåé ïîý áíáðíåõóôéêü ðñüâëçìá, áðïêüðôïíôáé áìÝóùò ïé áóöáëéóôÞñåò ôùí áõëþí êáé áöáéñåßôáé ï óùëÞíáò. Ï áóèåíÞò ðñïóôáôåýåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ áðü ôçí åðéðëïêÞ áõôÞ, üôáí ðñïçãåßôáé åíäïôñá÷åéáêÞ äéáóùëÞíùóç. Ïé äéáâñþóåéò, ïé ó÷Üóåéò ôïõ âëåííïãüíïõ, êáèþò åðßóçò êáé ç ñÞîç ôïõ ïéóïöÜãïõ áðïäßäïíôáé óôçí õðåñâïëéêÞ Ýëîç ôïõ óùëÞíá ìå äéáôåôáìÝíï ôïí áåñïèÜëáìï, ôçí õðåñäéÜôáóç ôïõ ïéóïöáãéêïý áåñïèáëÜìïõ, ôç ëáíèáóìÝíç ôïðïèÝôçóç ôïõ óùëÞíá êáé ôçí ðáñáôåôáìÝíç ðáñáìïíÞ óôïí ïéóïöÜãï. ÏõóéáóôéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áóöáëÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò áõôÞò ìåèüäïõ åßíáé ç ýðáñîç åîåéäéêåõìÝíçò ïìÜäáò éáôñéêïý êáé íïóçëåõôéêïý ðñïóùðéêïý, ìå åéäéêÞ åêðáßäåõóç êáé åìðåéñßá, êáèþò åðßóçò êáé ç äéÜèåóç ôçò áíáãêáßáò õëéêïôå÷íéêÞò õðïäïìÞò. Ìå ôçí Üìåìðôç åöáñìïãÞ êáé åîáíôëçôéêÞ ôÞñçóç óõãêåêñéìÝíïõ èåñáðåõôéêïý ðñùôïêüëëïõ, ôá ìÝ÷ñé ôþñá êëéíéêÜ áðïôåëÝóìáôá êñßíïíôáé éêáíïðïéçôéêÜ ãéá ôçí áñ÷éêÞ ðñïóùñéíÞ åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò êáé ôçí ôåëéêÞ åõüäùóç ôùí óõíïëéêþí èåñáðåõôéêþí ó÷åäéáóìþí, êõñßùò óå áóèåíåßò õøçëïý êéíäýíïõ ìå åëáôôùìÝíåò åöåäñåßåò.

Ç üóï ôï äõíáôüí ðéï Ýãêáéñç Ýíáñîç ôçò èåñáðåßáò êáé ç ÷ñÞóç ðåñéóóüôåñï áðïôåëåóìáôéêþí öáñìÜêùí, áðïôåëïýí âáóéêïýò ôñüðïõò âåëôßùóçò ôùí áóèåíþí ìå áðïäåäåéãìÝíç êéñóïññáãßá. Ôá áããåéïäñáóôéêÜ öÜñìáêá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ôüóï óôçí ïîåßá öÜóç, ãéá ôçí åðßó÷åóç ôçò ïîåßáò êéñóïññáãßáò, üóï êáé óôç ÷ñüíéá öÜóç, ãéá ôçí ðñïöýëáîç áðü ôï ðñþôï Þ Ýíá íÝï åðåéóüäéï áéìïññáãßáò. Ç öáñìáêåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò êéñóïññáãßáò Ý÷åé ôï ðëåïíÝêôçìá üôé ìðïñåß íá åöáñìïóôåß áìÝóùò, áêüìç êáé êáôÜ ôç ìåôáöïñÜ ôïõ áóèåíïýò óôï íïóïêïìåßï, ÷ùñßò íá áðáéôåßôáé ç ðáñïõóßá åîåéäéêåõìÝíïõ ðñïóùðéêïý. Ç ÷ïñÞãçóç ôùí áããåéïäñáóôéêþí ïõóéþí ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôçò ïîåßáò êéñóïññáãßáò äéÝðåôáé áðü ôçí áíôßëçøç üôé ç åëÜôôùóç ôçò ðßåóçò óôï ðõëáßï óýóôçìá áíáìÝíåôáé íá ïäçãÞóåé óå áõôüìáôç åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò. Ç ìåßùóç ôçò ðõëáßáò õðÝñôáóçò õëïðïéåßôáé êõñßùò ìå öÜñìáêá ðïõ áóêïýí áããåéïóõóðáóôéêÞ äñÜóç óôç óðëáã÷íéêÞ êõêëïöïñßá. Ç áããåéïóýóðáóç ïäçãåß óå äñáóôéêÞ ìåßùóç ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò óôïí ðõëáßï Üîïíá, ç ïðïßá áðïäåäåéãìÝíá åßíáé õøçëÞ óôïõò áóèåíåßò ìå ðõëáßá õðÝñôáóç. Ìßá Üëëç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç áðïôåëåß ç åëÜôôùóç ôùí áíôéóôÜóåùí óôï óýóôçìá ôçò ðõëáßáò êõêëïöïñßáò ìå áããåéïäéáóôáëôéêÜ öÜñìáêá, ðïõ äñïõí êõñßùò óôï öëåâéêü äßêôõï, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ç íéôñïãëõêåñßíç.

Káôáëõôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôçí åêäÞëùóç ôçò êéñóïññáãßáò Þ ôçí õðïôñïðÞ ôçò ìåôÜ áðü åðßó÷åóç, åßíáé ôï ýøïò ôçò ðßåóçò ìÝóá óôïí ðõëáßï Üîïíá. ¸÷åé áðïäåé÷èåß üôé êáôÜ ôçí õðïôñïðÞ ôçò êéñóïññáãßáò, ç ðßåóç óôçí ðõëáßá öëÝâá åßíáé åìöáíþò ìåãáëýôåñç, óõãêñéíüìåíç ì’åêåßíç ðïõ ìåôñåßôáé óå áóèåíåßò ÷ùñßò êéñóïññáãßá (HVPG > 12 mm Hg). Ìßá Üëëç äéáðßóôùóç áðïôåëåß ôï ãåãïíüò üôé ïé áóèåíåßò ðïõ åìöÜíéóáí õðïôñïðÞ ôçò êéñóïññáãßáò åß÷áí èåôéêü éóïæýãéï õãñþí. ¼óï ðåñéóóüôåñï öïñôþíïíôáé ïé áóèåíåßò ìå õãñÜ, ôüóï áõîÜíåôáé êáé ï êßíäõíïò ôçò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò. Ãéá ôï ëüãï áõôü, óôïõò áóèåíåßò ìå êéñóïññáãßá áðïöåýãåôáé ç ÷ïñÞãçóç ìåãÜëïõ üãêïõ õãñþí, åßôå ðñüêåéôáé ãéá öõóéïëïãéêü ïñü, áßìá êáé ôá ðáñÜãùãÜ ôïõ. Ôá öÜñìáêá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí áíôéìåôþðé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

óç ôçò ïîåßáò êéñóïññáãßáò áíáöÝñïíôáé óôïí Ðßíáêá 16. Ç âáæïðñåóßíç åßíáé Ýíáò éó÷õñüò áããåéïóõóðáóôéêüò ðáñÜãïíôáò. ×ïñçãåßôáé óå óõíå÷Þ åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç óå äüóç 0,4 U/min êáôÜ ôçí ïîåßá êéñóïññáãßá êáé ðñïêáëåß ðñïóùñéíÞ áéìüóôáóç óå 50% ôùí áóèåíþí, åðåéäÞ åëáôôþíåôáé ç áéìáôéêÞ ñïÞ êáé ç ðßåóç óôï ðõëáßï óýóôçìá. Ç ÷ïñÞãçóç óõíå÷ßæåôáé ãéá 12 Ýùò 24 þñåò ìåôÜ ôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò êáé, åðß ìç áíôáðüêñéóçò, ç äüóç áõîÜíåôáé ìÝ÷ñé 0,6 Ýùò 0,8 U/min. ÕðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò ðáñáôçñåßôáé óå ðïóïóôü Ýùò êáé 50% ôùí áóèåíþí óôéò åðüìåíåò ôñåéò çìÝñåò. Ìå ôïí ðñïêáëïýìåíï áããåéüóðáóìï óôï óðëáã÷íéêü óýóôçìá, üðùò åðßóçò êáé óôçí ðåñéöÝñåéá, ðñïêáëïýíôáé åðéêßíäõíåò ðáñåíÝñãåéåò, üðùò åßíáé ç åíôåñéêÞ éó÷áéìßá, ç óôçèÜã÷ç êáé ôï Ýìöñáãìá ôïõ ìõïêáñäßïõ. ×ïñçãåßôáé ìáæß ìå íéôñïãëõêåñßíç (õðïãëþóóéá, åíäïöëåâßùò Þ äéáäåñìéêÜ), ç ïðïßá åëáôôþíåé ôç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí êáé âåëôéþíåé ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò âáæïðñåóßíçò. Ç ãëõðñåóßíç åßíáé ôï óõíèåôéêü áíÜëïãï ôçò âáæïðñåóßíçò êáé ÷ïñçãåßôáé óå äüóç 1-2 mgr áíÜ 4 Ýùò 6 þñåò åíäïöëåâßùò. Óôïõò éóôïýò ìåôáâïëßæåôáé óå âáæïðñåóßíç. Ç äñáóôéêüôçôÜ ôçò åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ôçò âáæïðñåóßíçò, ìå ôç äéáöïñÜ üôé äåí Ý÷åé êáèüëïõ Þ Ý÷åé ëßãåò ìüíï ðáñåíÝñãåéåò. Ùóôüóï, ç ÷ïñÞãçóç êáé ôçò ãëõðñåóßíçò ãßíåôáé óå óõíäõáóìü ìå ôá íéôñþäç. Ç óùìáôïóôáôßíç åßíáé Ýíá äåêáôåôñáðåðôßäéï, ôï ïðïßï ðñïêáëåß åêëåêôéêÞ óðëáã÷íéêÞ áããåéïóýóðáóç. Åëáôôþíåé ôçí ðßåóç óôçí ðõëáßá öëÝâá êáé ìåéþíåé ôçí áéìáôéêÞ ñïÞ ðñïò ôïõò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò ôçò ðõëáßáò êõêëïöïñßáò, ÷ùñßò íá åðéöÝñåé äõóìåíåßò óõóôçìáôéêÝò áéìïäõíáìéêÝò åðéðôþóåéò üðùò ç âáæïðñåóßíç. ×ñçóéìïðïéåßôáé óôçí ïîåßá êéñóïññáãßá êáé äéáöáßíåôáé üôé åßíáé ôï ßäéï áðïôåëåóìáôéêÞ üðùò ç óêëçñïèåñáðåßá êáé ç âáæïðñåóßíç óôïí Ýëåã÷ï ôçò ïîåßáò êéñóïññáãßáò, ÷ùñßò ùóôüóï íá ðáñïõóéÜæåé óçìáíôéêÝò á-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

77

íåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò. Ç äüóç åöüäïõ åßíáé 3,5 ìgr/Kgr óùìáôéêïý âÜñïõò, äçëáäÞ ìßá öýóéããá 250 ìgr ãéá áóèåíÞ 75 Kgr. Ôï ðåñéå÷üìåíï ôçò öýóéããáò ÷ïñçãåßôáé ìå âñáäåßá åíäïöëÝâéá Ýíåóç (ðÜíù áðü 1 ëåðôü). ÁìÝóùò ìåôÜ ôçí åíäïöëÝâéá Ýíåóç óõíå÷ßæåôáé ç ÷ïñÞãçóç ìå óõíå÷Þ åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç óôÜãäçí, þóôå íá åíßåôáé ðïóüôçôá 3,5 ìgr/Kgr/þñá (äçëáäÞ ìßá öýóéããá 3 mgr/12 þñåò), åðß áñêåôÝò çìÝñåò (ìéêñüôåñç äéÜñêåéá èåñáðåßáò 48 þñåò êáé ìåãáëýôåñç 120 þñåò). ÅðåéäÞ ç çìéðåñßïäïò æùÞò ôçò óùìáôïóôáôßíçò åßíáé âñá÷ýôáôç – 1 Ýùò 2 ëåðôÜ – ç óõíå÷Þò åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç åßíáé áðáñáßôçôç. ÅÜí äåí åìöáíéóèåß èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá åíôüò 48 ùñþí, ðñÝðåé íá äéáêüðôåôáé ç ÷ïñÞãçóÞ ôçò. Ôï ïêôñåïôßäéï (Sandostatin) åßíáé óõíèåôéêü ïêôáðåðôßäéï, áíÜëïãï ôçò öõóéïëïãéêÜ õðÜñ÷ïõóáò óùìáôïóôáôßíçò, ìå ðáñüìïéåò öáñìáêïëïãéêÝò äñÜóåéò, áëëÜ ìå óçìáíôéêÜ ðáñáôåôáìÝíç äéÜñêåéá äñÜóçò. Äéáêñßíåôáé ãéá ôçí éó÷õñÞ åêëåêôéêÞ áããåéïóõóðáóôéêÞ äñÜóç ôïõ óôç óðëáã÷íéêÞ êõêëïöïñßá. Ðñïêáëåß ìåßùóç ôçò åíäïêéñóéêÞò ðßåóçò êáôÜ 40%, üôáí ÷ïñçãåßôáé åíäïöëÝâéá óå bolus äüóç 50 ìgr. ×ïñçãåßôáé ìå åðéôõ÷ßá óå áóèåíåßò ìå åíåñãü êéñóïññáãßá. Ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá åßíáé õøçëÞ êáé åßíáé óõãêñßóéìç ì’åêåßíç ôïõ åðéðùìáôéóìïý ìå ôïõò áåñïèáëÜìïõò. Äåí åëáôôþíåé üìùò ôç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá ôùí áóèåíþí, ãéáôß ïé õðïôñïðÝò ôùí áéìïññáãéþí åßíáé óõ÷íÝò. ÄéÜöïñåò Üëëåò áããåéïäñáóôéêÝò ïõóßåò ÷ïñçãïýíôáé ðñïöõëáêôéêÜ ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò õðïôñïðÞò ôçò êéñóïññáãßáò. Ôá óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíá öÜñìáêá, ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôùí ïðïßùí Ý÷åé åðéâåâáéùèåß ìå êëéíéêÝò äïêéìáóßåò, åßíáé: ïé ìç åêëåêôéêïß áíáóôïëåßò ôùí â-áäñåíåñãéêþí õðïäï÷Ýùí, üðùò åßíáé ç ðñïðñáíïëüëç, ç áôåíïëüëç êáé ç íáäïëüëç. Ïé ïõóßåò áõôÝò ìåéþíïõí ôçí ðßåóç óôçí ðõëáßá öëÝâá, ìå ôçí åëÜôôùóç áöåíüò ôïõ üãêïõ ôïõ êáñäéáêïý ðáëìïý êáé, áöåôÝñïõ, ìå ôçí áããåéïóõóôïëÞ ôùí ðåñéöåñéêþí óðëáã÷íéêþí áñôçñéïëßùí. ÁéìïäõíáìéêÝò ìåëÝôåò Ýäåéîáí üôé ìüíï ôï 60% ôùí êéññùôéêþí áóèåíþí ðïõ Ýëáâáí ðñïðñáíïëüëç ðáñïõóßáóå êÜðïéïõ âáèìïý ðôþóç óôçí ðßåóç ôçò ðõëáßáò öëÝâáò, åíþ ìüíï óôï 12% ôùí áóèåíþí ç ðßåóç óôçí ðõëáßá öëÝâá êáôÝóôç ìéêñüôåñç áðü 12 mm Hg. Óå ðïóïóôü 20-30% ôùí áóèåíþí äåí óçìåéþèçêå êáìßá áîéüëïãç áéìïäõíáìéêÞ ìåôáâïëÞ. Âáóéêü ìåéïíÝêôçìá ôçò ðñïöõëáêôéêÞò èåñáðåßáò ìå ôïõò áíáóôïëåßò ôùí â-áäñåíåñãéêþí õðïäï÷Ýùí, åßíáé ï

78

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ó÷åôéêÜ ìåãÜëïò áñéèìüò åðéðëïêþí, ï ïðïßïò êáèéóôÜ ðñïâëçìáôéêÞ ôç ÷ïñÞãçóÞ ôïõò óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò. Óõ÷íÝò åðéðëïêÝò åßíáé: ôï áßóèçìá êüðùóçò, ç êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá, ç ðôþóç ôïõ libido, ç âñáäõêáñäßá êáé ï âñïã÷üóðáóìïò. Ç ðñïðñáíïëüëç ÷ïñçãåßôáé, áöïý ïñéóôéêïðïéçèåß ç åðßó÷åóç ôçò ïîåßáò áéìïññáãßáò, óå ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíåò äüóåéò, ùóüôïõ ç êáñäéáêÞ óõ÷íüôçôá óôçí çñåìßá áíÝëèåé ãýñù óôéò 55 óöýîåéò/ëåðôü.

TIPSS Ôï TIPSS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent-Shunt) áðïôåëåß ôç äéáóöáãéôéäéêÞ åíäïçðáôéêÞ ðõëáéïóõóôçìáôéêÞ ðáñÜêáìøç, ç ïðïßá õëïðïéåßôáé ìå

ôçí ôïðïèÝôçóç ìßáò åíäïðñüèåóçò ìåôáîý åíüò êýñéïõ åíäïçðáôéêïý êëÜäïõ, ôçò ðõëáßáò öëÝâáò êáé ìßáò çðáôéêÞò öëÝâáò. ÏõóéáóôéêÜ áðïôåëåß ìßá ðëáãéï-ðëÜãéá ðõëáéïóõóôçìáôéêÞ áíáóôüìùóç, ðïõ áíÜëïãá ìå ôï åýñïò ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé ìåñéêÞ Þ ïëéêÞ (Åéê. 16). Ôï TIPSS ÷ñçóéìïðïéåßôáé êõñßùò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí óïâáñþí ìç åëåã÷üìåíùí åðéðëïêþí ôçò ðõëáßáò õðÝñôáóçò. Åöáñìüæåôáé óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò áðïôõã÷Üíåé ç óêëçñïèåñáðåßá êáé ç åíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç ôùí êéñóþí ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôçò êéñóïññáãßáò. Áðïôåëåß ìßá äüêéìç åíáëëáêôéêÞ èåñáðåßá ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ áíèéóôÜìåíïõ óôç öáñìáêåõôéêÞ áãùãÞ áóêßôç. Åðßóçò, öáßíåôáé íá áðïôåëåß ôçí éäåþäç ðñïóùñéíÞ ëýóç óôïõò áóèåíåßò ìå ðñï÷ùñçìÝíç çðáôéêÞ

Åéê. 16. Ôå÷íéêÞ ôïðïèÝôçóçò ôïõ TIPSS.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

áíåðÜñêåéá, ïé ïðïßïé ðñïãñáììáôßæïíôáé ãéá ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò, êáèüóïí äåí áëëïéþíïíôáé ôá åíäïêïéëéáêÜ áíáôïìéêÜ óôïé÷åßá êáé ïé ìåôáîý ôïõò ó÷Ýóåéò. Äåí õðÜñ÷ïõí ðñïò ôï ðáñüí ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðïõ íá óõãêñßíïõí áîéüðéóôá ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôïõ TIPSS ì’åêåßíç ôùí Üëëùí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí åðéðëïêþí ôçò ðõëáßáò õðÝñôáóçò. Óå ü,ôé áöïñÜ ôçí õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò, ôï TIPSS ðáñïõóéÜæåé óáöþò êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá óôïõò ðñþôïõò äþäåêá ìÞíåò, üôáí óõãêñßíåôáé ìå ôç óêëçñïèåñáðåßá. Ç ðñþéìç èíçôüôçôá åßíáé ÷áìçëÞ, åíþ ç åðéâßùóç ôùí áóèåíþí óôï ðñþôï Ýôïò êõìáßíåôáé óå áðïäåêôÜ åðßðåäá. ¼ðùò ïé ÷åéñïõñãéêÝò ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò áíáóôïìþóåéò, Ýôóé êáé ôï TIPSS óõíïäåýåôáé áðü áõîçìÝíï êßíäõíï ãéá áíÜðôõîç çðáôéêÞò åãêåöáëïðÜèåéáò. Óå Þäç ðñïûðÜñ÷ïõóá åãêåöáëéêÞ äõóðñáãßá, ïäçãåß ðïëý ãñÞãïñá óå óçìáíôéêÞ åðéäåßíùóç ôçò êáôÜóôáóçò. Áíôåíäåßîåéò ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ TIPSS áðïôåëïýí: ç ðñï÷ùñçìÝíç çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá, ç åãêáôåóôçìÝíç çðáôéêÞ åãêåöáëïðÜèåéá, ç óïâáñÞ êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá êáé ôá ðñùôïðáèÞ Þ ôá ìåôáóôáôéêÜ íåïðëÜóìáôá ôïõ Þðáôïò. Óðáíéüôåñåò áíôåíäåßîåéò åßíáé: ç óôÝíùóç ôçò çðáôéêÞò áñôçñßáò, ç áðüöñáîç ôçò êÜôù êïßëçò öëÝâáò Þ ôçò ðõëáßáò öëÝâáò, êáé ôï ðïëõêõóôéêü Þðáñ. Ç ìÝèïäïò óõ÷íÜ ðáñïõóéÜæåé áíõðÝñâëçôåò ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò óôçí åöáñìïãÞ ôçò, ìå áðñïóäüêçôåò áíôéîïüôçôåò. Ïé åðéðëïêÝò åßíáé áóõíÞèéóôá ðïéêßëåò êáé ðïëýðëïêåò. Äéåèíþò äåí Ý÷åé ôý÷åé åõñåßáò áðïäï÷Þò, ðáñÜ ôïí áñ÷éêü åíèïõóéáóìü. Ðñþéìåò åðéðëïêÝò åßíáé: ç åíäïðåñéôïíáúêÞ áéìïññáãßá (3%), ç áéìï÷ïëßá (1%), ç êáñäéáêÞ áññõèìßá (1%), ï ðõñåôüò (12%) êáé ôï áéìÜôùìá ôïõ ôñá÷Þëïõ. ¼øéìåò åðéðëïêÝò åßíáé: ç çðáôéêÞ åãêåöáëïðÜèåéá, ç èñüìâùóç ôçò ðõëáßáò öëÝâáò êáé ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ç èíçôüôçôá ôçò ìåèüäïõ óå åîåéäéêåõìÝíá êÝíôñá êõìáßíåôáé ìåôáîý 1-2%.

Äéá äåñ ìé êüò äé ç ðá ôé êüò åì âï ëé óìüò Ç ìÝèïäïò áõôÞ áðáéôåß ôçí ðáñáêÝíôçóç ôçò ðõëáßáò öëÝâáò êáé áðü åêåß ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò óôåöáíéáßáò ôïõ óôïìÜ÷ïõ, üðïõ ãßíåôáé Ýã÷õóç óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò Þ Gelfoam (Åéê. 17). Ç ìÝèïäïò áðïöñÜóóåé åðéôõ-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

79

Åéê. 17. Äéáäåñìéêüò äéçðáôéêüò åìâïëéóìüò ôùí ðáñÜðëåõñùí öëåâþí ðïõ óõìâÜëëïõí óôï ó÷çìáôéóìü ôùí êéñóþí ôïõ ïéóïöÜãïõ.

÷þò ôïõò êéñóïýò êáé óôáìáôÜ ôçí áéìïññáãßá óå ðïóïóôü êõìáéíüìåíï ìåôáîý 80-85% ôùí áóèåíþí, áëëÜ äõóôõ÷þò ç åðáíáóçñáããïðïßçóç Þ ï ó÷çìáôéóìüò ðáñÜðëåõñùí åßíáé óýíçèåò öáéíüìåíï êáé ç áéìïññáãßá õðïôñïðéÜæåé óå ðïóïóôü 70%. ÅðéðëïêÝò óõìâáßíïõí óôï 20% ôùí áóèåíþí êáé ðåñéëáìâÜíïõí ôçí åíäïêïéëéáêÞ áéìïññáãßá, ôéò õðåæùêïôéêÝò óõëëïãÝò êáé ôç èñüìâùóç ôçò ðõëáßáò öëÝâáò. Ç ìÝèïäïò áðáéôåß ôçí ðáñïõóßá Ýìðåéñïõ åðåìâáôéêïý áêôéíïëüãïõ. Äåí ðëåïíåêôåß óå ôßðïôå óå óýãêñéóç ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óêëçñïèåñáðåßá êáé äåí Ýôõ÷å åõñýôåñçò áðïäï÷Þò óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç, êõñßùò ëüãù ôùí ôå÷íéêþí äõóêïëéþí ðïõ ðáñïõóéÜæåé.

×åé ñïõñ ãé êÞ èå ñá ðåß á Ãéá 30 ðåñßðïõ ÷ñüíéá, ùò ôá ìÝóá ôçò äåêáåôßáò ôïõ ’70, ôïí ðñùôåýïíôá ñüëï óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí êéñóþí áíåëÜìâáíå ï ÷åéñïõñãüò. ¼ìùò, ï áñéèìüò ôùí åã÷åéñçôéêþí ôå÷íéêþí ðïõ ðåñéãñÜöçêáí óôï äéÜóôçìá áõôü, äåí öáíåñþíåé ôßðïôå Üëëï, ðáñÜ ïýôå êáé ïé ßäéïé ïé ÷åéñïõñãïß äåí Þôáí éêáíïðïéçìÝíïé ìå ôá áðïôåëÝóìáôÜ ôïõò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ðõëáßáò õðÝñôáóçò ðáñïõóéÜæåé áñêåôÜ ðñïâëÞìáôá ëüãù ôçò éäéïìïñößáò ôùí áóèåíþí. Ç åðéíüçóç íÝùí åðåìâáôéêþí ìç åã÷åéñçôéêþí ìåèüäùí êáé ç ðáñáóêåõÞ áðïôåëåóìáôéêþí öáñìÜêùí áýîçóáí èåáìáôéêÜ ôéò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò óôçí áíôéìåôþ-

80

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ãïõ. ÅðïìÝíùò, ç áíôéìåôþðéóç áõôÞ åßíáé êáèáñÜ óõìðôùìáôéêÞ, ÷ùñßò íá åðçñåÜæåé ôçí åîÝëéîç ôçò êõñßáò íüóïõ. Ïé åã÷åéñçôéêÝò ìÝèïäïé ôáîéíïìïýíôáé óå äýï ïìÜäåò, ôéò Üìåóåò åã÷åéñÞóåéò åðß ôùí êéñóþí êáé ôéò ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò áíáóôïìþóåéò.

¢ ìå óåò åã ÷åé ñÞ óåéò å ðß ôùí êéñ óþí

ðéóç ôùí åðéðëïêþí ôçò ðõëáßáò õðÝñôáóçò êáé åéäéêüôåñá ôçò êéñóïññáãßáò. Ï ñüëïò ôçò óõìâáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò ðåñéïñßóôçêå äñáóôéêÜ êáé õðïëïãßæåôáé üôé ç ðñïóöõãÞ óå áõôÞí êáèßóôáôáé áíáãêáßá óå ðïóïóôü ìéêñüôåñï ôïõ 10% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí. Áóöáëåßò äåßêôåò åðéôõ÷ßáò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò èåùñïýíôáé ç Üìåóç åã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá, ï áñéèìüò êáé ôï åßäïò ôùí åðéðëïêþí êáé ç óõíïëéêÞ åðéâßùóç.

Káé ïé ôñåéò áõôÝò ðáñÜìåôñïé åðçñåÜæïíôáé óçìáíôéêÜ áðü ôçí áéôéïðáèïãÝíåéá ôçò ðõëáßáò õðÝñôáóçò, ôéò ëåéôïõñãéêÝò åöåäñåßåò ôïõ Þðáôïò êáé áðü ôï åÜí ç åã÷åßñçóç åêôåëåßôáé åðåéãüíôùò Þ ðñïãñáììáôéóìÝíá. Ç åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ðåñéïñßæåôáé ïõóéáóôéêÜ óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ ç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ áðïôõã÷Üíåé í’áíáó÷Ýóåé ôçí áéìïññáãßá. Ïé êýñéåò åíäåßîåéò ãéá åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò êéñóïññáãßáò (Ðßíáêáò 17), åßíáé: 1. Ç áäõíáìßá åëÝã÷ïõ ôçò áéìïññáãßáò ìå ôç óõíÞèç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, óå óõíäõáóìü ìå äýï ôïõëÜ÷éóôïí óõíåäñßåò åíäïóêïðéêÞò óêëçñïèåñáðåßáò.

2. Ç äåýôåñç õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ åðßó÷åóÞ ôçò.

3. Ç áéìïññáãßá áðü ôïõò ãáóôñéêïýò êéñóïýò êáé ôçí ðõëáßá õðåñôáóéêÞ ãáóôñïðÜèåéá, åöüóïí áðïôý÷åé ç óêëçñïèåñáðåßá, Þ ìåôÜ ôçí ðñþôç õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò. Ôïíßæåôáé ìå Ýìöáóç üôé äåí Ý÷åé ìåôáâëçèåß ïõóéùäþò ùò ôéò ìÝñåò ìáò ç ãåíéêÞ ôïðïèÝôçóç üôé ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ äåí Ý÷åé Ýíäåéîç óôïõò áóèåíåßò ìå êéñóïýò, ÷ùñßò éóôïñéêü áéìïññáãßáò. Ïé ÷åéñïõñãéêÝò ôå÷íéêÝò ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí åðßó÷åóç ôçò ïîåßáò åíåñãïý áéìïññáãßáò åßíáé ßäéåò ì’åêåßíåò ðïõ åöáñìüæïíôáé ãéá ôçí ðñüëçøç ìßáò åðáíáéìïññáãßáò. Ç ðñïöýëáîç ôùí áóèåíþí áðü íÝï åðåéóüäéï áéìïññáãßáò åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí åëÜôôùóç ôçò ðßåóçò Þ ôç äéáêïðÞ ôçò ñïÞò ôïõ áßìáôïò óôïõò êéñóïýò ôïõ ïéóïöÜ-

Ïé Üìåóåò åã÷åéñÞóåéò åðß ôùí êéñóþí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óõíÞèùò ãéá ôçí åðßó÷åóç ôçò åíåñãïý áéìïññáãßáò, üôáí ïé äéÜöïñåò ìç åã÷åéñçôéêÝò åðåìâáôéêÝò ìÝèïäïé Ý÷ïõí áðïôý÷åé, êáé óðáíéüôåñá ãéá ôçí ðñüëçøç ìßáò íÝáò áéìïññáãßáò. Ìå áõôÝò äéáêüðôåôáé ç ðáñÜðëåõñç êõêëïöïñßá ðñïò ôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ ðåñéï÷Þ, äçëáäÞ åêåßíç ðïõ âñßóêåôáé ìåôáîý ôïõ ðõëáßïõ óõóôÞìáôïò êáé ôïõ äéêôýïõ ôùí Üæõãùí öëåâþí, êáé Ýôóé åðéöÝñïõí ìßá ðõëáéïÜæõãï áðïóýíäåóç. Ç äéáêïðÞ ôçò ñïÞò ôïõ áßìáôïò äéáìÝóïõ ôùí êéñóþí óôçñßæåôáé êáôÜ âÜóç óå áíáôïìéêïýò ëüãïõò. Ç óôåöáíéáßá êáé ïé âñá÷åßåò ãáóôñéêÝò öëÝâåò åðéêïéíùíïýí ìå ôçí Üíù êïßëç öëÝâá äéáìÝóïõ ôùí ïéóïöáãéêþí öëåâþí. Ïé ïéóïöáãéêÝò öëÝâåò áðïôåëïýíôáé áðü: (á) ôéò õðïâëåííïãüíéåò (â) ôéò åíäïìõúêÝò êáé (ã) ôéò ðåñéïéóïöáãéêÝò (âë. Åéê. 2). Óôçí ðõëáßá õðÝñôáóç, ôï áßìá áêïëïõèþíôáò ôïõò ôñåéò áõôïýò äñüìïõò öèÜíåé óôçí Üíù êïßëç öëÝâá. Ï ìåãáëýôåñïò üãêïò áßìáôïò, êáôÜ êýñéï ëüãï, äéÝñ÷åôáé áðü ôéò õðïâëåííïãüíéåò öëÝâåò, äéüôé ç ýðáñîç ôïõ ïéóïöáãéêïý ôñÞìáôïò åìðïäßæåé ôç äéÜôáóç óôï óçìåßï áõôü ôùí ðåñéïéóïöáãéêþí öëåâþí. Áðü ôçí Üðïøç áõôÞ, åîçãåßôáé êáé ç Ýíôïíç ðáñïõóßá êéñóþí ïéóïöÜãïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ êïéëéáêïý ïéóïöÜãïõ. ÈåùñçôéêÜ, ç äéáßñåóç ôùí öëåâþí ôïõ ïéóïöÜãïõ óôï åðßðåäï ôçò ïéóïöáãïãáóôñéêÞò óõìâïëÞò èá ðñÝðåé íá ðñïöõëÜóóåé ôïí áóèåíÞ áðü ôçí áéìïññáãßá. Ìå ôïí ôýðï áõôü ôùí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí äåí ìåôáâÜëëïíôáé ïõóéùäþò ïé áéìïäõíáìéêÝò óõíèÞêåò óôï ðõëáßï óýóôçìá, åðåéäÞ ç ðõëáßá ðßåóç ðáñáìÝíåé õøçëÞ êáé ç ðõëáßá ñïÞ áßìáôïò ðñïò ôï Þðáñ óõíå÷ßæåôáé óôïí ßäéï âáèìü ðïõ õðÞñ÷å êáé ðñéí áðü ôçí åã÷åßñçóç. Óôï ãåãïíüò áõôü óôçñßæåôáé ôï óçìáíôéêü ðëåïíÝêôçìá ôçò áðïõóßáò ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò åãêåöáëïðÜèåéáò. Ç åðéëïãÞ ôïõ ôýðïõ áõôþí ôùí åðåìâÜóåùí ãßíåôáé óå ðåñéðôþóåéò üðïõ: 1. Äåí õðÜñ÷ïõí êáôÜëëçëá öëåâéêÜ óôåëÝ÷ç ãéá ðõëáéïóõóôçìáôéêÞ áíáóôüìùóç.

2. ÐñïûðÜñ÷åé, Ýóôù êáé ìéêñïý âáèìïý, åãêåöá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ëïðÜèåéá ðñïåã÷åéñçôéêÜ.

3. Ï áóèåíÞò åßíáé õðïøÞöéïò ãéá ìåôáìüó÷åõóç Þðáôïò.

4. Ï áóèåíÞò åßíáé óôáäßïõ Child-C. Ïé ðéï óõ÷íÜ ÷ñçóéìïðïéïýìåíïé ôýðïé åðåìâÜóåùí óôçí êáôçãïñßá áõôÞ åßíáé: ç äéáêïéëéáêÞ äéáãáóôñéêÞ, Þ ç äéáèùñáêéêÞ áðïëßíùóç ôùí êéñóþí (åã÷åßñçóç Boerema-Crile) êáé ç äéáôïìÞ ìå åðáíáóõññáöÞ ôïõ ïéóïöÜãïõ (åã÷åßñçóç Walker) Þ ôïõ óôïìÜ÷ïõ (åã÷åßñçóç Tunner) (Ðßíáêáò 18). ÌåéïíÝêôçìá ôùí ðáñáðÜíù åã÷åéñÞóåùí åßíáé ç õøçëÞ óõ÷íüôçôá õðïôñïðÞò ôùí áéìïññáãéþí, ç ïðïßá åêäçëþíåôáé ìÝóá óôïí ðñþôï ÷ñüíï êáé ç õøçëÞ Üìåóç åã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá ðïõ öèÜíåé óå ðïóïóôü êõìáéíüìåíï ìåôáîý 45-50%. Ôá áðïôåëÝóìáôá åßíáé éäéáßôåñá áðïãïçôåõôéêÜ, üôáí ç ðßåóç óôï ðõëáßï óýóôçìá åßíáé õøçëÞ êáé îåðåñíÜåé ôá 30 mm Hg. KáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç, äýï Üëëåò åðåìâÜóåéò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìå êáëÜ áðïôåëÝóìáôá. Ç åã÷åßñçóç Sugiura-Futagava êáé ç åã÷åßñçóç Vankemel ìå ôçí ôñïðïðïßçóç Johnston. Ïé äýï áõôÝò åã÷åéñÞóåéò åíäåßêíõíôáé êõñßùò óå áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò äåí ìðïñåß íá ãßíåé Þ Ý÷åé áíôÝíäåéîç ç åöáñìïãÞ åêëåêôéêÞò ðõëáéïóõóôçìáôéêÞò áíáóôüìùóçò.

KáôÜ ôçí åã÷åßñçóç Sugiura-Futagava ìå èùñáêïêïéëéáêÞ ôïìÞ ãßíïíôáé: óðëçíåêôïìÞ êáé áðáããåßùóç ôïõ Üíù çìßóåïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ, äéáôïìÞ êáé óõññáöÞ ôïõ ïéóïöÜãïõ óôï åðßðåäï ôïõ äéáöñÜãìáôïò, áðáããåßùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìÝ÷ñé ôï ýøïò ôçò êÜôù ðíåõìïíéêÞò öëÝâáò êáé óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ ìå ðõëùñïðëáóôéêÞ. Ç åðÝìâáóç äåí óõíïäåýåôáé áðü ðõëáéïóõóôçìáôéêÞ åãêåöáëïðÜèåéá, Ý÷åé åã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá 3-11%, õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò 2-7% êáé ðïóïóôü åðéâßùóçò 58-84%. Ç ÷ñÞóç ôïõ áõôüìáôïõ êõêëéêïý áíáóôïìùôÞñá ãéá ôç äéáôïìÞ êáé ôçí åðáíáóõññáöÞ ôïõ ïéóïöÜãïõ, óôéò

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

81

Åéê. 18. Ç ðõëáéïÜæõãïò áðïóýíäåóç êáôÜ Sugiura, áðëïõóôåýåôáé ìå ôç ÷ñÞóç ôïõ áõôüìáôïõ êõêëéêïý áíáóôïìùôÞñá, ìå ôïí ïðïßï ãßíåôáé ôáõôü÷ñïíá, äéáôïìÞ êáé óõññáöÞ ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò.

äéÜöïñåò ðáñáëëáãÝò ôçò ðõëáéïáæýãïõ áðïóýíäåóçò, äéåõêüëõíå åí ðïëëïßò ôïõò ÷åéñïõñãéêïýò ÷åéñéóìïýò êáé óõíôüìåõóå ôï ÷ñüíï ôçò åðÝìâáóçò (Åéê. 18). Ç åã÷åßñçóç Vankemel ìå ôçí ôñïðïðïßçóç Johnston óõíßóôáôáé óå äéá÷ùñéóìü êáé åðáíáóõññáöÞ ôïõ ïéóïöÜãïõ óôçí êáñäéïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ, ìå ôç ÷ñÞóç áõôüìáôïõ êõêëéêïý áíáóôïìùôÞñá êáé áðïëßíùóç ôçò áñéóôåñÞò ãáóôñéêÞò êáé ôùí ðåñéïéóïöáãéêþí öëåâþí. Ç åðÝìâáóç áõôÞ äåí óõíïäåýåôáé áðü åãêåöáëïðÜèåéá, Ý÷åé åã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá 8% êáé ôåëéêÞ åðéâßùóç ðåñßðïõ 69%.

Ðõ ëáéï óõ óôç ìá ôé êÝò á íá óôï ìþ óåéò Ç Üëëç êáôçãïñßá ôùí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí åßíáé ïé ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò áíáóôïìþóåéò, ïé ïðïßåò åðéôõã÷Üíïõí ôï óêïðü ôïõò ìå ôçí åêôñïðÞ ôçò ñïÞò ôïõ áßìáôïò ôïõ ðõëáßïõ óõóôÞìáôïò ðñïò ôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá, áðïóõìðéÝæïíôáò Ýôóé ôçí áõôüìáôç ðáñÜðëåõñç êõêëïöïñßá ðïõ Ý÷åé ó÷çìáôéóèåß ðñïò ôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ (Åéê. 19). ÓõìâÜëëïõí óå åðéôõ÷Þ áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò áéìïññáãßáò óå ðïóïóôü 95%, ìå ðïóïóôü åã÷åéñçôéêÞò èíçôüôçôáò ôï ïðïßï áíÝñ÷åôáé, áíÜëïãá ìå ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò, ìÝ÷ñé êáé óå 50%.

82

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 19. Ôýðïé ðõëáéïóõóôçìáôéêþí ðáñáêÜìøåùí: Á. Ôåëéêï-ðëÜãéá ðõëáéïêïéëéêÞ ðáñÜêáìøç. Â. Ôýðïé ðëáãéï-ðëáãßùí ðáñáêÜìøåùí: Â1 = ðõëáéïêïéëéêÞ, Â2 = óðëçíïíåöñéêÞ, Â3 = ìåóåíôåñéêïêïéëéêÞ ìå ðáñåìâïëÞ ìïó÷åýìáôïò, Â4 = ìåóåíôåñéêïêïéëéêÞ. Ã. ÅêëåêôéêÝò ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò ðáñáêÜìøåéò: Ã1 = ðåñéöåñéêÞ óðëçíïíåöñéêÞ, Ã2 = óðëçíïêïéëéêÞ, Ã3 = óôåöáíéáéï-êçëéêÞ.

ÁõôÝò äéáêñßíïíôáé óôéò ìç åêëåêôéêÝò Þ ïëéêïý ôýðïõ, ïé ïðïßåò åêôñÝðïõí ïëéêÜ ôï ðõëáßï áßìá áðü ôï Þðáñ, êáé ôéò åêëåêôéêÝò, ïé ïðïßåò åêôñÝðïõí ôï ðõëáßï áßìá ìüíï áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôùí êéñóþí, åðéôñÝðïíôáò Ýôóé ôç óõíÝ÷éóç ôçò ñïÞò ôïõ õðïëïßðïõ óðëáã÷íéêïý áß-

ìáôïò ðñïò ôï Þðáñ (Ðßíáêáò 19). Óôçí ïìÜäá ôùí ìç åêëåêôéêþí ðõëáéïóõóôçìáôéêþí áíáóôïìþóåùí õðÜãïíôáé ç ðõëáéïêïéëéêÞ (ôåëéêï-ðëÜãéá, ðëáãéï-ðëÜãéá), ç êåíôñéêÞ óðëçíïíåöñéêÞ ìå óðëçíåêôïìÞ êáé ç êïéëïìåóåíôåñéêÞ (Üìåóç Þ Ýììåóç ìå ðá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ñåìâïëÞ ìïó÷åýìáôïò). Ïé ïëéêïý ôýðïõ ìç åêëåêôéêÝò áíáóôïìþóåéò åðéöÝñïõí ðïëý êáëü áðïôÝëåóìá óå ü,ôé áöïñÜ ôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò êáé êõñßùò ôçí ðñïöýëáîç áðü ìßá åíäå÷üìåíç õðïôñïðÞ ôçò êéñóïññáãßáò. Ç ïëéêÞ åêôñïðÞ ôçò ñïÞò ôïõ ðõëáßïõ áßìáôïò áðü ôï Þðáñ Ý÷åé ùò óïâáñü ìåéïíÝêôçìá ôçí áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò ôçò ðõëáéïóõóôçìáôéêÞò åãêåöáëïðÜèåéáò. ÁõôÞ åßíáé âáñéÜò ìïñöÞò êáé ïäçãåß óå ôá÷åßá åðéâÜñõíóç ôçò çðáôéêÞò áíåðÜñêåéáò, áêüìá êáé óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ìå áíôéññïðïýìåíç áñ÷éêÜ êßññùóç ôïõ Þðáôïò, åðåéäÞ ðñïöáíþò ôï Þðáñ óôåñåßôáé ôùí ôñïöéêþí éäéïôÞôùí ôïõ áßìáôïò áðü ôï ðõëáßï óýóôçìá. Ïé ïëéêÝò ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò áíáóôïìþóåéò ðñïöõëÜóóïõí ôïõò áóèåíåßò áðü ôçí åðáíåìöÜíéóç ôçò áéìïññáãßáò óå ðïóïóôü 94%. Áóêïýí åõåñãåôéêÞ åðßäñáóç óôç èåñáðåßá ôïõ áóêßôç, éäéáßôåñá ç ðëÜãéï-ðëÜãéá ðõëáéïêïéëéêÞ. ÐáñïõóéÜæïõí ðïóïóôü èíçôüôçôáò 9,5%, åðéâßùóçò êáôÜ ìÝóï üñï 50% êáé ðïóïóôü åãêåöáëïðÜèåéáò êõìáéíüìåíï ìåôáîý 9-46%. Óõãêñßíïíôáò ôéò ôñåéò êýñéåò åã÷åéñçôéêÝò ìåèüäïõò ïëéêþí ðõëáéïóõóôçìáôéêþí áíáóôïìþóåùí ìåôáîý ôïõò, ç êåíôñéêÞ óðëçíïíåöñéêÞ åßíáé ôå÷íéêÜ äõóêïëüôåñç áðü ôçí ðõëáéïêïéëéêÞ êáé ôçí êïéëïìåóåíôåñéêÞ êáé åíäåßêíõôáé óå áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò äåí ìðïñïýí íá åöáñìïóôïýí ïé Üëëåò áíáóôïìþóåéò ãéá ôå÷íéêïýò ëüãïõò. ¼ôáí åðéëÝãåôáé ç ðõëáéïêïéëéêÞ áíáóôüìùóç, ðñÝðåé íá ðñïôéìÜôáé ç ðëÜãéï-ðëÜãéá, äéüôé: (á) ðñïöõëÜóóåé áðü ôïí áóêßôç êáé (â) óå ðåñßðôùóç åìöÜíéóçò ÷ñüíéáò åãêåöáëïðÜèåéáò, ìðïñåß íá êáôáñãçèåß åýêïëá, åíþ, üôáí åßíáé äýóêïëï íá åöáñìïóôåß, ìðïñåß íá ðáñåìâëçèåß óõíèåôéêü ìüó÷åõìá. Ç êïéëïìåóåíôåñéêÞ áíáóôüìùóç ìå ðáñåìâïëÞ ìïó÷åýìáôïò “äßêçí Ç” (åã÷åßñçóç Drapanas) åßíáé ôå÷íé-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

83

Åéê. 20. Ç ðåñéöåñéêÞ óðëçíïíåöñéêÞ áíáóôüìùóç êáôÜ Warren åßíáé ï ðéï äçìïöéëÞò ôýðïò åêëåêôéêÞò ðáñÜêáìøçò. Óõìðëçñþíåôáé ìå ôçí ðõëáéïóðëçíéêÞ áðïóýíäåóç. 1. äåîéÜ ãáóôñïåðéðëïúêÞ öëÝâá, 2. ðõëùñéêÝò öëÝâåò, 3. óôåöáíéáßá öëÝâá ôïõ óôïìÜ÷ïõ.

êÜ åõêïëüôåñç êáé åíäåßêíõôáé êõñßùò óôï óýíäñïìï “Budd-Chiari”, óå ìåãÜëï ëïâü ôïõ Spigel Þ üðïõ ç ðõëáéïêïéëéêÞ áíáóôüìùóç äåí ìðïñåß íá åöáñìïóôåß. Óôéò åêëåêôéêÝò áíáóôïìùôéêÝò åã÷åéñÞóåéò õðÜãïíôáé ç óôåöáíéïêïéëéêÞ (åã÷åßñçóç Inokuchi) êáé ç ðåñéöåñéêÞ óðëçíïíåöñéêÞ áíáóôüìùóç (åã÷åßñçóç D. Warren). Ç óôåöáíéïêïéëéêÞ áíáóôüìùóç õëïðïéåßôáé ìå áíáóôüìùóç ôçò óôåöáíéáßáò öëÝâáò ôïõ óôïìÜ÷ïõ ìå ôçí êÜôù êïßëç öëÝâá, ôåëéêï-ðëÜãéá Üìåóá Þ Ýììåóá ìå ôçí ðáñåìâïëÞ öëåâéêïý ìïó÷åýìáôïò. Ç ðåñéöåñéêÞ óðëçíïíåöñéêÞ áíáóôüìùóç (êáôÜ D. Warren) åðéôõã÷Üíåôáé ìå äéáôïìÞ ôçò óðëçíéêÞò öëÝâáò, ðñéí áðü ôçí åêâïëÞ ôçò óôçí ðõëáßá, êáé ôåëéêïðëÜãéá áíáóôüìùóç ìå ôçí áñéóôåñÞ íåöñéêÞ öëÝâá êáé óýã÷ñïíç áðïëßíùóç ôçò óôåöáíéáßáò êáé ôçò äåîéÜò ãáóôñïåðéðëïúêÞò öëÝâáò (Åéê. 20). Ç åã÷åßñçóç êáôÜ Warren Ý÷åé ôï èåùñçôéêü ðëåïíÝêôçìá ôçò åêëåêôéêÞò ðáñÜêáìøçò ôïõ öëåâéêïý áßìáôïò áðü ôï áñéóôåñü Üíù ôåôáñôçìüñéï ôçò êïéëßáò êáé äéï÷ÝôåõóÞò ôïõ ìÝóù ôïõ óðëçíüò êáé ôçò óðëçíéêÞò öëÝâáò óôç íåöñéêÞ öëÝâá, ìå áðïôÝëåóìá íá áðïóõìöïñåß ôïí êáôþôåñï ïéóïöÜãï êáé ôïí áíþôåñï óôüìá÷ï, äéáôçñþ-

84

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

íôáò ôáõôü÷ñïíá áíáëëïßùôç ôç ñïÞ ôïõ áßìáôïò ðñïò ôï Þðáñ, ðáñïõóéÜæïíôáò, ôá ðñþôá ôïõëÜ÷éóôïí ÷ñüíéá, ôï ìéêñüôåñï ðïóïóôü çðáôéêÞò åãêåöáëïðÜèåéáò. Ç ðåñéöåñéêÞ óðëçíïíåöñéêÞ áíáóôüìùóç (êáôÜ Warren) åöáñìüæåôáé ìå ðïëý êáëÜ áðïôåëÝóìáôá óå 65% ôùí áéìïññáãéþí áðü êéñóïýò, äéáôçñåßôáé áíïéêôÞ óå 94% ôùí áóèåíþí êáé Ý÷åé åã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá ìüëéò 7%. ÂáóéêÝò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôçò ðåñéöåñéêÞò óðëçíïíåöñéêÞò áíáóôüìùóçò, ç ïðïßá áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç äåí åßíáé åýêïëç åã÷åßñçóç, áðïôåëïýí: 1. Ç óðëçíéêÞ öëÝâá íá Ý÷åé äéÜìåôñï > 8 mm êáé íá âñßóêåôáé êïíôÜ óôç íåöñéêÞ öëÝâá, ðïõ ðñÝðåé íá åßíáé ìïíÞñçò.

2. Ç áðïõóßá ìç áíáôÜîéìïõ öáñìáêåõôéêÜ áóêßôç. Ïé åêëåêôéêÝò ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò áíáóôïìþóåéò ðëåïíåêôïýí Ýíáíôé ôùí ïëéêþí, äéüôé ìåéþíïõí åêëåêôéêÜ ôçí ðßåóç óôïõò êéñóïýò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ÷ùñßò íá ìåôáâÜëëïõí ôçí áéìáôéêÞ ñïÞ ôçò ðõëáßáò ðñïò ôï Þðáñ. Ìå áõôü ôïí ôñüðï, ôï ðïóïóôü ôçò ðõëáéïóõóôçìáôéêÞò åãêåöáëïðÜèåéáò ðåñéïñßæåôáé óôï 12% óôçí åã÷åßñçóç êáôÜ Warren êáé óôï 15,9% óôçí åã÷åßñçóç êáôÜ Inokuchi. Ôï ðïóïóôü èíçôüôçôáò áíÝñ÷åôáé óå 4,1% êáé 5,3% êáé ç õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò óå 4,75% êáé 11,4% áíôßóôïé÷á. Áõôü ðïõ áðïäåéêíýåôáé ôåëåõôáßá áëçèéíü åßíáé üôé êáé ïé åêëåêôéêïý ôýðïõ áíáóôïìþóåéò ðñïïäåõôéêÜ, êáé êõñßùò ìåôÜ ôïí ðñþôï ÷ñüíï, áñ÷ßæïõí íá óõìðåñéöÝñïíôáé óáí ïëéêïý ôýðïõ, ëüãù ôçò íåïó÷çìáôéæüìåíçò ðáñÜðëåõñçò êõêëïöïñßáò ìåôáîý ôïõ äéêôýïõ õøçëÞò êáé ÷áìçëÞò ðßåóçò óôï ðõëáßï óýóôçìá, ìå áðïôÝëåóìá íá áõîÜíåôáé Ýôóé ç óõ÷íüôçôá ôçò åãêåöáëïðÜèåéáò. Ôï ìåéïíÝêôçìá áõôü äåí áðáíôÜôáé óôéò Üìåóåò åã÷åéñÞóåéò åðß ôùí êéñóþí, ïé ïðïßåò åðéôõã÷Üíïõí ðõëáéïÜæõãï äéá÷ùñéóìü. Ïé ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò áíáóôïìþóåéò ìÝ÷ñé ðñéí áðü ëßãá ÷ñüíéá áðïôåëïýóáí ôç èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäï åêëïãÞò ãéá ôçí ðñüëçøç åíüò íÝïõ åðåéóïäßïõ áéìïññáãßáò. ÓÞìåñá ï ñüëïò ôïõò åßíáé óçìáíôéêÜ ðåñéïñéóìÝíïò, ëüãù ôùí éêáíïðïéçôéêþí áðïôåëåóìÜôùí ôùí åðåìâáôéêþí ìç ÷åéñïõñãéêþí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí. Ïé áóèåíåßò ðïõ õðïâëÞèçêáí óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ðáñïõóßáóáí ðïëý õøçëüôåñá ðïóïóôÜ çðáôéêÞò åãêåöáëïðÜèåéáò. Óçìáíôéêü åðßóçò ìåéïíÝêôçìá ôùí ðåñéóóïôÝñùí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí áðïôåëïýí ïé ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò óå ìßá ìåôáãåíÝóôåñç ìåôáìüó÷åõóç Þðáôïò. ÁíáìöéóâÞôçôá, ïé ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò åðåìâÜóåéò Ý÷ïõí èÝóç åðß áóôï÷ßáò Þ áäõíáìßáò åöáñìïãÞò

ôùí åíäïóêïðéêþí êáé ôùí Üëëùí ìç ÷åéñïõñãéêþí åðåìâáôéêþí ìåèüäùí.

Ìå ôá ìü ó÷åõ óç Þ ðá ôïò ÖõóéêÜ, üëåò ïé åã÷åéñçôéêÝò êáé ìç ìÝèïäïé, áíôéìåôùðßæïõí Ýíá óýìðôùìá ôçò ðõëáßáò õðÝñôáóçò ðïõ åßíáé ç áéìïññáãßá êáé ü÷é ôçí õðïêåßìåíç ðáèïëïãßá ôïõ Þðáôïò, ðïõ öõóéêÜ ìüíï ç ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò ôçí áíôéìåôùðßæåé ñéæéêÜ. Ùò ç ìüíç áóöáëÞò êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá ôùí áóèåíþí ìå ôåëéêïý óôáäßïõ êßññùóç êáé ðõëáßá õðÝñôáóç, èåùñåßôáé ç ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò. Ç ìåôáìüó÷åõóç áðïôåëåß åðßóçò ìßá áðïäåêôÞ ëýóç ãéá ôïõò êéññùôéêïýò áóèåíåßò ìå õðïôñïðéÜæïõóåò áéìïññáãßåò áðü ôïõò ïéóïöáãïãáóôñéêïýò êéñóïýò. ÈåùñçôéêÜ, êÜèå êéññùôéêüò áóèåíÞò óôáäßïõ  êáé C êáôÜ Child ìå éóôïñéêü êéñóïññáãßáò, èá ðñÝðåé íá èåùñåßôáé õðïøÞöéïò ãéá ìåôáìüó÷åõóç Þðáôïò, éäéáßôåñá ìÜëéóôá áí ðáñïõóéÜæåé åðáíåéëçììÝíåò õðïôñïðÝò ôçò áéìïññáãßáò, ðïõ äåí áíôéìåôùðßæïíôáé éêáíïðïéçôéêÜ ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò èåñáðåßáò. Áêüìç, ðñÝðåé íá åêôéìçèïýí óå ðñþéìç öÜóç ïé ëåéôïõñãéêÝò åöåäñåßåò ôïõ Þðáôïò êáé íá áðïöáóéóèåß Ýãêáéñá ôï åíäå÷üìåíï ôçò çðáôéêÞò ìåôáìüó÷åõóçò, áöïý ëçöèïýí õð’üøéí ïé ãíùóôÝò áíôåíäåßîåéò ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôçò. Ìå âÜóç ôá ðáñáðÜíù êáé ôçí ðñüïäï ðïõ Ý÷åé åðéôåõ÷èåß óôéò ìåôáìïó÷åýóåéò Þðáôïò, èá ðñÝðåé íá äéáöïñïðïéçèïýí ôüóï ïé åíäåßîåéò ãéá ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, üóï êáé ç åðéëïãÞ ôïõ ôýðïõ ôçò áíáóôïìþóåùò, åöüóïí áõôÞ êñéèåß áíáãêáßá. Õðü áõôü ôï ðñßóìá, ç ðõëáéïêïéëéêÞ áíáóôüìùóç, ç ïðïßá åßíáé êáé ç ðëÝïí áðïôåëåóìáôéêÞ ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò, èá ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìå ðåñßóêåøç, êáèüóïí ìåôÜ ôçí åöáñìïãÞ ôçò áðïêëåßåôáé áõôïìÜôùò ç ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò. Áíôßèåôá, ðéï åíäåäåéãìÝíåò åðåìâÜóåéò åßíáé áõôÝò ðïõ ðñïêáëïýí ðõëáéïÜæõãï áðïóýíäåóç, êáé áðü ôéò ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò åðåìâÜóåéò ç ðåñéöåñéêÞ óðëçíïíåöñéêÞ êáé ç êïéëïìåóåíôåñéêÞ áíáóôüìùóç ìå ðáñåìâïëÞ óõíèåôéêïý ìïó÷åýìáôïò, åðåéäÞ äåí ðñïêáëïýí ìåëëïíôéêÝò ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò óôçí ðåñéï÷Þ ôçò ðýëçò ôïõ Þðáôïò. Ïé áóèåíåßò ìå ðõëáßá õðÝñôáóç èá ðñÝðåé íá õðïâÜëëïíôáé Ýãêáéñá óå ìåôáìüó÷åõóç, ðñéí öèÜóïõí óôá ôåëéêÜ óôÜäéá ôçò íüóïõ, üðïõ óõíõðÜñ÷åé Ýêðôùóç ôçò ëåéôïõñãßáò êáé Üëëùí óõóôçìÜôùí ôïõ ïñãáíéóìïý, ðïõ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Åéê. 21. Ç óêëçñïèåñáðåßá ôùí ãáóôñéêþí êéñóþí åßíáé äõó÷åñÞò ìå ôï åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò. (Á) Óå èÝóç ðëÞñïõò áíáóôñïöÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ ç âåëüíç áêïëïõèåß êÜèåôç öïñÜ ðñïò ôï ãáóôñéêü ôïß÷ùìá, ìå áõîçìÝíï êßíäõíï íá äéáðåñÜóåé üëï ôï ìÞêïò ôïõ ôïé÷þìáôïò. (Â, Ã) Ôï åíäïóêüðéï ðëÜãéáò üñáóçò áðïôåëåß ìßá äõíáôÞ ëýóç, üðùò öáßíåôáé óôçí åéêüíá.

èá êáèéóôïýóå áìößâïëç ôç ÷ñçóéìüôçôá ôïõ üëïõ åã÷åéñÞìáôïò. Óôçí ðõëáßá õðÝñôáóç ç ìåôáìüó÷åõóç ðáñïõóéÜæåé éäéáßôåñåò ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò, åíþ åðéêñÝìáôáé ï êßíäõíïò êéñóïññáãßáò êáôÜ ôçí áöáßñåóç ôïõ ðáèïëïãéêïý Þðáôïò. ÐÝñá áðü ôéò âáóéêÝò åíäåßîåéò êáé áíôåíäåßîåéò ãéá ôç ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò, ïé ðåñéðôþóåéò áóèåíþí ìå ðáñáóéôþóåéò äåí åíäåßêíõíôáé ãéá ìåôáìüó÷åõóç, åíþ åßíáé óõæçôÞóéìç áðü ðïëëïýò ç óêïðéìüôçôÜ ôçò ëüãù ôçò õðïêåßìåíçò øõ÷ïðáèïëïãßáò óå áóèåíåßò ìå áëêïïëéêÞò áéôéïëïãßáò êßññùóç, åðåéäÞ ðñïåîïöëåßôáé ç óõíÝ÷éóç ôçò êáôÜ÷ñçóçò ôïõ ïéíïðíåýìáôïò.

Ãá óôñé êïß êéñ óïß Ïé áéìïññáãïýíôåò ãáóôñéêïß êéñóïß áðïôåëïýí äõóåðßëõôï êëéíéêü ðñüâëçìá, ìå éäéáßôåñá êáêÞ ðñüãíù-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

85

óç. Ðïëý óõ÷íÜ ïäçãïýí óå èåñáðåõôéêü áäéÝîïäï ìå áðñïóäüêçôåò äõóêïëßåò. Ç óõíôçñçôéêÞ èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ðåíé÷ñÜ áðïôåëÝóìáôá êáé ç èíçôüôçôá åßíáé éäéáßôåñá õøçëÞ, óå óçìåßï ðïõ íá õðáãïñåýåé ôçí áíáèåþñçóç ôùí ìÝ÷ñé ôþñá èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí êáé ôçí åðéôáêôéêÞ áíáæÞôçóç Üëëùí, ðéï áðïôåëåóìáôéêþí, ìåèüäùí. Ç ôáîéíüìçóç ôùí ãáóôñéêþí êéñóþí ãßíåôáé ìå âÜóç ôï ìÝãåèïò êáé ôçí áíáôïìéêÞ ôïõò èÝóç. Ïé áìéãåßò ãáóôñéêïß êéñóïß ôïõ èüëïõ åßíáé ïé êéñóïß ðïõ ðåñéïñßæïíôáé áíáôïìéêÜ óôï èüëï ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé åðéêïéíùíïýí ìüíï ìå åîùãáóôñéêÜ öëåâéêÜ óôåëÝ÷ç, ôá ïðïßá âñßóêïíôáé ìáêñéÜ áðü ôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ. Ïé êéñóïß ôïõ èüëïõ ðñÝðåé íá äéáêñßíïíôáé áðü åêåßíïõò ðïõ âñßóêïíôáé êïíôÜ óôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ êáé óå áðüóôáóç ìéêñüôåñç áðü 2 cm áðü ôç ãñáììÞ Æ. Ïé êéñóïß áõôïß äåí åêôåßíïíôáé ðñïò ôï èüëï ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé èåùñïýíôáé ùò åðÝêôáóç ôùí ïéóïöáãéêþí êéñóþí. Ìå åìðåñéóôáôùìÝíåò áéìïäõíáìéêÝò ìåëÝôåò áðïäåß÷èçêå üôé ïé êéñóïß ôïõ èüëïõ ôñïöïäïôïýíôáé ìå áßìá áðü ôéò ïðßóèéåò êáé âñá÷åßåò ãáóôñéêÝò öëÝâåò, óå áíôßèåóç ìå ôïõò ïéóïöáãéêïýò êéñóïýò, óôïõò ïðïßïõò ôï áßìá ðñïóÜãåôáé êõñßùò ìå ôçí áñéóôåñÞ ãáóôñéêÞ (óôåöáíéáßá) öëÝâá. Óå áóèåíåßò ìå óõíõðÜñ÷ïíôåò ãáóôñéêïýò êáé ïéóïöáãéêïýò êéñóïýò, ç óôåöáíéáßá öëÝâá, ïé ïðßóèéåò êáé ïé âñá÷åßåò ãáóôñéêÝò öëÝâåò óõìâÜëëïõí óôïí ßäéï âáèìü óôï ó÷çìáôéóìü ôùí êéñóþí. Ç åíäïóêïðéêÞ äéÜãíùóç ôùí ãáóôñéêþí êéñóþí åßíáé áñêåôÜ äõó÷åñÞò êáé áðáéôåß ìåãÜëç åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ, ãéáôß âñßóêïíôáé õðïâëåííïãüíéá êáé óõ÷íÜ óõã÷Ýïíôáé ìå ôéò âëåííïãïíéêÝò ãáóôñéêÝò ðôõ÷Ýò. ÅîÜëëïõ, ç óêëçñïèåñáðåßá ôùí ãáóôñéêþí êéñóþí åßíáé ôå÷íéêÜ ðéï äýóêïëç êáé ÷ñïíïâüñá, åðåéäÞ ôï åíäïóêüðéï âñßóêåôáé óå èÝóç áíáóôñïöÞò 180ï (Åéê. 21). Åðßóçò, ç öáñìáêåõôéêÞ áãùãÞ êáé ï åðéðùìáôéóìüò ìå áåñïèáëÜìïõò åßíáé ëéãüôåñï áðïôåëåóìáôéêÝò ìÝèïäïé, áð’ü,ôé óôïõò ïéóïöáãéêïýò êéñóïýò. Ïé ãáóôñéêïß êéñóïß åãêõìïíïýí ó÷åäüí ôïí ßäéï êßíäõíï áéìïññáãßáò ìå ôïõò ïéóïöáãéêïýò êéñóïýò. Ùóôüóï, ïé ìåìïíùìÝíïé ãáóôñéêïß êéñóïß áéìïññáãïýí óõ÷íüôåñá áðü ôïõò ãáóôñïïéóïöáãéêïýò êáé ç áéìïññáãßá óõíÞèùò åßíáé âáñýôåñç. Ôï ìåãÜëï ìÝãåèïò ôùí êéñóþí, ç ðáñïõóßá ôùí åñõèñþí óôéãìÜôùí êáé ç âáñéÜ çðáôéêÞ íüóïò áðïôåëïýí äõóïßùíïõò ðñïãíùóôéêïýò ðáñÜãïíôåò. Áéìïññáãßá áðü ôïõò ãáóôñéêïýò êéñóïýò äéáãéãíþóêåôáé óå ðïóïóôü ðåñßðïõ 10% ôùí áéìïññáãïýíôùí á-

86

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óèåíþí ìå ðõëáßá õðÝñôáóç. ÌåôÜ áðü åðéôõ÷Þ óêëçñïèåñáðåßá ôùí êéñóþí ôïõ ïéóïöÜãïõ, óå ðïóïóôü 3% ôùí áóèåíþí, åêäçëþíåôáé õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò, ç ïðïßá åóôéÜæåôáé óôïõò ãáóôñéêïýò êéñóïýò. Áðü ëüãïõò äéäáêôéêÞò ìåèïäïëïãßáò, ç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò áéìïññáãßáò áðü ôïõò ãáóôñéêïýò êéñóïýò ìïñöïðïéåßôáé ìå ôçí áêüëïõèç ôáêôéêÞ: 1. Óå áóèåíåßò ìå óõíýðáñîç êéñóþí ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôïõ óôïìÜ÷ïõ, åðé÷åéñåßôáé óêëçñïèåñáðåßá ìå Ýã÷õóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò (810 ml) óå êÜèå êéñóéêÞ óôÞëç, ðñïóâëÝðïíôáò ðáñÜëëçëá óôçí ðáëßíäñïìç ñïÞ ôïõ öáñìÜêïõ ðñïò ôïõò ãáóôñéêïýò êéñóïýò êáé ôç ìåôÝðåéôá èñüìâùóÞ ôïõò.

2. Óå áóèåíåßò ìå êéñóïýò óôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ, åðé÷åéñåßôáé ðñïóðÜèåéá åíäïêéñóéêÞò Ýã÷õóçò ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, óå èÝóç áìÝóùò ðåñéöåñéêüôåñá ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò.

3. Óôïõò áìéãåßò êéñóïýò ôïõ èüëïõ, ç åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò õëïðïéåßôáé ìå ôçí åíäïêéñóéêÞ Ýã÷õóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò.

4. Óå ìéêñïý êáé ìåóáßïõ âáèìïý ãáóôñéêïýò êéñóïýò, ç óêëçñïèåñáðåßá åðáíáëáìâÜíåôáé ìÝ÷ñé ôçí ïñéóôéêÞ åêñßæùóÞ ôïõò. Óå ìåãÜëïõò ãáóôñéêïýò êéñóïýò (3ïõ âáèìïý), ï áóèåíÞò ðñïãñáììáôßæåôáé ãéá ðñþéìç ðáñáêáìðôÞñéá ðõëáéïóõóôçìáôéêÞ áíáóôüìùóç, ìåôÜ ôïí Ýëåã÷ï ôçò áñ÷éêÞò áéìïññáãßáò, ôçí

áíÜôáîç êáé ôçí áéìïäõíáìéêÞ óôáèåñïðïßçóÞ ôïõ. Ìå ôçí ðáñáðÜíù ôáêôéêÞ ïñéóôéêïðïéåßôáé ç áñ÷éêÞ åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò áðü ôïõò ãáóôñéêïýò êéñóïýò óå ðïóïóôü ðåñßðïõ 80% ôùí áóèåíþí. Ðñþéìç õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò ðáñáôçñåßôáé ìå óõ÷íüôçôá ðïõ áíÝñ÷åôáé ìÝ÷ñé êáé óå ðïóïóôü 80% ôùí áóèåíþí. ÓõãêñéôéêÜ ìå ôï ðñþôï åðåéóüäéï êéñóïññáãßáò, ç õðïôñïðéÜæïõóá áéìïññáãßá áðü ôïõò ãáóôñéêïýò êéñóïýò åßíáé âáñýôåñç êáé áðáéôåßôáé ìåãÜëç ðïóüôçôá ìåôáããéæüìåíïõ áßìáôïò. Ç åðáíáëçðôéêÞ óêëçñïèåñáðåßá åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ ìüíï óå ðïóïóôü 44% ôùí áóèåíþí. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò óêëçñïèåñáðåßáò ãéá ôïõò áéìïññáãïýíôåò ãáóôñéêïýò êéñóïýò âåëôéþíïíôáé èåáìáôéêÜ, üôáí ùò óêëçñõíôéêÞ ïõóßá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ç éóôéêÞ óõãêïëëçôéêÞ ïõóßá Histoacryl. ×ïñçãåßôáé áíáìåìåéãìÝíç ìå ëéðéïäüëç åíäïêéñóéêÜ, õðü áêôéíïëïãéêü Ýëåã÷ï, óå ðïóüôçôá 2 ml ãéá êÜèå êéñóü. ÌéêñÞ ðïóüôçôá áõôÞò ôçò ïõóßáò, äéáöåýãåé óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá êáé ðñïêáëåß áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò áðü ôï êáñäéáããåéáêü óýóôçìá. Ç ïõóßá áõôÞ ðáñáìÝíåé óôåñåïðïéçìÝíç ìÝóá óôïí êéñóü êáé áðïðßðôåé ìåôÜ áðü äýï åâäïìÜäåò, åðéöÝñïíôáò ôáõôü÷ñïíá êáé ôçí åêñßæùóÞ ôïõ. Åðéôõ÷Þò áéìüóôáóç ìå ôï Histoacryl åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü êõìáéíüìåíï ìåôáîý 80-100% ôùí êéñóïññáãéþí áðü ôïõò ãáóôñéêïýò êéñóïýò. Åðßóçò, ôï öÜñìáêï áõôü ÷ñçóéìïðïéåßôáé åðéôõ÷þò óå ìåôáãåíÝóôåñç öÜóç, óå åðáíáëáìâáíüìåíåò óõíåäñßåò ãéá ôçí ïñéóôéêÞ åêñß-

Åéê. 22. Óå ìåãÜëïõò êéñóïýò ôïõ èüëïõ, áðïôåëåóìáôéêÞ åßíáé ç áðïëßíùóç ôùí êéñóþí ìå åíäïóêïðéêïýò âñüã÷ïõò (Endoloop), ç ïðïßá óõìðëçñþíåôáé ìå óêëçñïèåñáðåßá, ìåôáîý ôùí áðïëéíþóåùí.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

æùóç ôùí ãáóôñéêþí êéñóþí. Ôåëåõôáßá, ùò áöåôçñßá íÝùí åíôõðùóéáêþí åîåëßîåùí ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ åêñßæùóç ôùí ãáóôñéêþí êéñóþí ðñïâÜëëåé ç óõíäõáóìÝíç åöáñìïãÞ ôçò óêëçñïèåñáðåßáò ìå óõìâáôéêÞ óêëçñõíôéêÞ ïõóßá êáé ôùí åíäïóêïðéêþí áðïëéíþóåùí (Åéê. 22). Áñ÷éêÜ, åðé÷åéñåßôáé ç áðïëßíùóç ôùí ãáóôñéêþí êéñóþí ìå ôïõò åëáóôéêïýò äáêôõëßïõò, ïé ïðïßïé ôïðïèåôïýíôáé óå áðüóôáóç 2 cm ï Ýíáò áðü ôïí Üëëï. Óôç óõíÝ÷åéá, åðé÷åéñåßôáé ç åíäïêéñóéêÞ Ýã÷õóç óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, óôï åíäéÜìåóï ôçò áðüóôáóçò ìåôáîý äýï ãåéôïíéêþí äáêôõëßùí.

Ðñï öõ ëá êôé êÞ èå ñá ðåß á êéñ óþí Ç áíÜãêç ðñüëçøçò ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ ôçò êéñóïññáãßáò Þôáí êáé ðáñáìÝíåé Ýíá æùôéêü ðñüâëçìá, ëüãù ôïõ áõîçìÝíïõ ðïóïóôïý åðéðëïêþí êáé ôçò èíçôüôçôáò ðïõ óõíåðÜãåôáé. Ïé ðñþôåò ðñïóðÜèåéåò ðñüëçøçò äéåëÜìâáíáí ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò áíáóôïìþóåéò. Áí êáé áðïôåëåóìáôéêÝò, åãêáôáëåßöèçêáí ðñüùñá ëüãù ôïõ áðáñÜäåêôá õøçëïý ðïóïóôïý åðéðëïêþí êáé èíçôüôçôáò. Åßíáé ãíùóôü üôé ìüíï ôï 1/3 ôùí áóèåíþí ðïõ ðÜó÷ïõí áðü êßññùóç ôïõ Þðáôïò êáé êéñóïýò óôïí ïéóïöÜãï èá åêäçëþóåé êéñóïññáãßá óôç æùÞ ôïõ. ÄåäïìÝíïõ üôé óôï ðñþôï åðåéóüäéï ç èíçôüôçôá åßíáé õøçëÞ (30-50%), öáßíåôáé áðüëõôá äéêáéïëïãçìÝíç ç ðñïóðÜèåéá ôçò ðñïëçðôéêÞò èåñáðåßáò. ÅÜí üìùò üëïé ïé êéññùôéêïß áóèåíåßò ìå êéñóïýò ïéóïöÜãïõ õðïâëçèïýí óå ðñïöõëáêôéêÞ èåñáðåßá, ôüôå óå 2/3 áðü áõôïýò áíáäåéêíýåôáé ùò èåñáðåõôéêüò ðëåïíáóìüò, êáèüóïí äåí èá áéìïññáãÞóïõí, áêüìá êáé ÷ùñßò íá õðïâëçèïýí ó’áõôÞ. ÈåùñçôéêÜ, ëïéðüí, ç ðñïöõëáêôéêÞ èåñáðåßá Ý÷åé èÝóç ìüíï óå 1/3 ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí, ìå ôçí ðñïûðüèåóç üôé óõíïäåýåôáé áðü ëßãåò åðéðëïêÝò êáé Ý÷åé ìéêñü êüóôïò. Ç ðñïöõëáêôéêÞ èåñáðåßá óôïõò ãáóôñïïéóïöáãéêïýò êéñóïýò ãéá ôçí ðñüëçøç ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ êéñóïññáãßáò áðïôåëåß âáñýíïí èÝìá êáé ðåäßï ôùí ðëÝïí áëëçëïóõãêñïõüìåíùí áðüøåùí êáé ôùí ëéãüôåñï ôåêìçñéùìÝíùí èåùñéþí. Åðß ôïõ ðáñüíôïò, äåí õðÜñ÷ïõí äéáèÝóéìåò êëéíéêÝò äïêéìáóßåò ãéá ôçí åêôßìçóç ôçò ÷ñçóôéêÞò ôçò áîßáò. Ïé ìÝ÷ñé ôþñá êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðáñïõóéÜæïõí óçìáíôéêÝò äéáöïñÝò ùò ðñïò ôï ó÷åäéáóìü êáé ôç ìåèïäïëïãßá, Ýôóé þóôå íá åßíáé äýóêïëç ç óõíáãùãÞ áóöáëþí óõìðåñáóìÜôùí ìÝóá áðü ìßá ìåôá-á-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

87

íÜëõóç. Óå ðéï óýã÷ñïíåò êëéíéêÝò Ýñåõíåò, ìå áêëüíçôá åðé÷åéñÞìáôá åíéó÷ýåôáé ç Üðïøç üôé ç ðñïöõëáêôéêÞ èåñáðåßá áíáäåéêíýåôáé óçìáíôéêÜ åðùöåëÞò ìüíï óå åðéëåãìÝíåò ïìÜäåò áóèåíþí, ôüóï ùò ðñïò ôçí áðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò üóï êáé ùò ðñïò ôç óõíïëéêÞ åðéâßùóÞ ôïõò. ÁðïìÝíåé ëïéðüí íá èåóðéóôïýí ôá êñéôÞñéá åêåßíá, ìå âÜóç ôá ïðïßá èá åðéëÝãïíôáé ïé áóèåíåßò ìå õøçëü êßíäõíï íá áéìïññáãÞóïõí êáé ïé ïðïßïé èá ðñÝðåé íá õðïâÜëëïíôáé ðñþéìá óå ðñïëçðôéêÞ áãùãÞ. Ãéá ôçí ïñèïëïãéêÞ êáé ìç åìðåéñéêÞ áíôéìåôþðéóç, ïé êéññùôéêïß áóèåíåßò ôáîéíïìïýíôáé óå ïìÜäåò ìåãÜëïõ Þ ìéêñïý êéíäýíïõ áéìïññáãßáò. Ùò ðñïãíùóôéêïß äåßêôåò åðéêåßìåíçò êéñóïññáãßáò Ý÷ïõí ðñïôáèåß ïé ðáñáêÜôù (Ðßíáêáò 20): 1. Ïé ìåãÜëïé óå ìÝãåèïò êéñóïß ôïõ ïéóïöÜãïõ (âáèìïý III-IV), éäéáßôåñá üôáí óõíïäåýïíôáé áðü åñõèñÜ óôßãìáôá, åðåéäÞ Ý÷ïõí õøçëüôåñç ôïé÷ùìáôéêÞ ôÜóç êáé ëåðôüôåñï ôïß÷ùìá.

2. Ç ðßåóç óôïí ðõëáéïöëåâéêü Üîïíá Üíù ôùí 25 mm Hg. 3. Ç óõíýðáñîç ïéóïöáãéêþí ìå áëçèåßò ãáóôñéêïýò êéñóïýò.

4. Ç ðáñïõóßá ðõëáßáò óõìöïñçôéêÞò ãáóôñïðÜèåéáò.

5. Ç õøçëÞ åíäïêéñóéêÞ ðßåóç (PHVG > 16 mm Hg).

6. Ç ðñï÷ùñçìÝíç çðáôïêõôôáñéêÞ áíåðÜñêåéá (óôÜäéá B êáé C êáôÜ Child).

7. Ç áëêïïëéêÞò áéôéïëïãßáò êßññùóç. Ç Ýíäåéîç ãéá ðñïöõëáêôéêÞ èåñáðåßá ôßèåôáé ìüíï üôáí õðÜñ÷ïõí ôïõëÜ÷éóôïí äýï áðü ôá ðñïáíáöåñüìåíá êñéôÞñéá. Áóèåíåßò ìå PHVG < 12 mm Hg Þ ìå ìéêñïýò êéñóïýò ÷ùñßò åñõèñÜ óôßãìáôá, èåùñïýíôáé ìéêñïý êéí-

88

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

äýíïõ ãéá áéìïññáãßá êáé åðïìÝíùò äåí ÷ñÞæïõí ðñïöõëáêôéêÞò èåñáðåßáò. Áí êáé õðÜñ÷åé ìßá óõóôÜäá áðïôåëåóìáôéêþí öáñìÜêùí ãéá ôç äñáóôéêÞ ìåßùóç ôçò áéìáôéêÞò ðßåóçò óôï ðõëáßï óýóôçìá, ìüíï ïé â-áäñåíåñãéêïß áðïêëåéóôÝò (ðñïðñáíïëüëç, íáäïëüëç) êáé ôá íéôñþäç ìáêñÜò äñÜóçò (isosorbide-5-mononitrate) Ý÷ïõí ìåëåôçèåß åðáñêþò. Ôñåéò ìåôá-áíáëýóåéò 19 áíÜëïãùí êëéíéêþí ìåëåôþí Ý÷ïõí åðéâåâáéþóåé ôåêìçñéùìÝíá ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôùí â-áäñåíåñãéêþí áðïêëåéóôþí óôçí ðñüëçøç ôçò áéìïññáãßáò êáé óôç âåëôßùóç ôçò èíçôüôçôáò. Ç ðñïóäïêþìåíç ìåßùóç ôïõ êéíäýíïõ ôçò áéìïññáãßáò áíÝñ÷åôáé óå 40%. Åðß åìöáíßóåùò óïâáñþí ðáñåíåñãåéþí Þ áíôåíäåßîåùí óôç ÷ïñÞãçóç ôùí â-áäñåíåñãéêþí áðïêëåéóôþí, ôá íéôñþäç áðïôåëïýí ìßá éêáíïðïéçôéêÞ åíáëëáêôéêÞ ëýóç. Åðßóçò, ï óõíäõáóìüò ôùí äýï êáôçãïñéþí öáñìÜêùí Ý÷åé áðïäåé÷èåß ÷ñÞóéìïò óôïõò áóèåíåßò üðïõ ìüíï ïé âáäñåíåñãéêïß áðïêëåéóôÝò äåí åðéöÝñïõí ôï åðéèõìçôü áðïôÝëåóìá óôç ìåßùóç ôçò PHVG. Áðü ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò, ç óêëçñïèåñáðåßá Ý÷åé ìåëåôçèåß ðåñéóóüôåñï áðü êÜèå Üëëç ìÝèïäï óôçí ðñüëçøç ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ êéñóïññáãßáò. KáôÜ ôçí ðñþôç ðåñßïäï åöáñìïãÞò ôçò óêëçñïèåñáðåßáò, ðñïÝêõøå åíèïõóéáóìüò áðü ôá áðïôåëÝóìáôá ôñéþí êëéíéêþí ìåëåôþí, ìå âÜóç ôá ïðïßá åðÝöåñå óçìáíôéêÞ ìåßùóç ôïõ êéíäýíïõ áéìïññáãßáò êáé ðáñÜôáóç ôïõ ðñïóäüêéìïõ åðéâßùóçò. Áñãüôåñá üìùò, ìåôá-áíÜëõóç 19 áíÜëïãùí êëéíéêþí ìåëåôþí ìå ðïéêßëá áðïôåëÝóìáôá, ðáñ’üëï ðïõ åðéâåâáßùóå áäéÜóåéóôá ôá ðáñáðÜíù óõìðåñÜóìáôá, äéáðßóôùóå óçìáíôéêÞ åôåñïãÝíåéá ìåôáîý ôùí ìåëåôþí êáé áäõíáìßåò óôç ó÷åäßáóç êõñßùò åêåßíùí ðïõ åõíïïýóáí ôç óêëçñïèåñáðåßá. Ç åôåñïãÝíåéá áõôÞ, óå óõíäõáóìü ìå ôéò åðéðëïêÝò êáé ôç èíçôüôçôá ôçò ìåèüäïõ, ïäÞãçóå óôç óçìåñéíÞ åäñáéùìÝíç åðéóôçìïíéêÞ áíôßëçøç ðùò ç óêëçñïèåñáðåßá äåí åíäåßêíõôáé ãéá ôçí ðñüëçøç ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ ôçò êéñóïññáãßáò óå üëïõò ôïõò êéññùôéêïýò áóèåíåßò ìå ðõëáßá õðÝñôáóç êáé ãáóôñïïéóïöáãéêïýò êéñóïýò. Ç áíÜëõóç ôùí ôåëåõôáßùí åñåõíçôéêþí äåäïìÝíùí ïäçãåß óôï ðáñáêÜôù âáóéêü êáé óå ãåíéêÞ ìïñöÞ äéáôõðùìÝíï óõìðÝñáóìá: Ç ðñïöõëáêôéêÞ óêëçñïèåñáðåßá ìåéþíåé äñáóôéêÜ ôïí êßíäõíï åìöÜíéóçò ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ êéñóïññáãßáò êáé êáôÝ÷åé äåóðüæïõóá èÝóç ùò ðñïëçðôéêÞ èåñáðåßá óôçí ïìÜäá ôùí êéññùôéêþí áóèåíþí ìå õøçëü êßíäõíï áéìïññáãßáò, éäéáßôåñá üôáí âñßóêïíôáé óôï óôÜ-

äéï  êáé C êáôÜ Child-Pugh êáé ç PHVG õðåñâáßíåé ôá 16 mm Hg. Äåí åíäåßêíõôáé, üìùò, óå êéñóïýò ïéóïöÜãïõ I êáé II âáèìïý êáé óôïõò áóèåíåßò ìå ðõëáßá õðÝñôáóç, óôïõò ïðïßïõò ôï êþëõìá åßíáé ðñïçðáôéêü. Áñ÷éêÜ åêôéìÞèçêå üôé ç ðñïöõëáêôéêÞ óêëçñïèåñáðåßá óôïõò áóèåíåßò ìå êßññùóç ôïõ Þðáôïò áëêïïëéêÞò áéôéïëïãßáò äåí ðáñïõóßáæå ôá áíáìåíüìåíá áðïôåëÝóìáôá. Óå íåüôåñåò ìåëÝôåò áðïäåß÷èçêå üôé êáé ïé áóèåíåßò áõôïß åðùöåëïýíôáé áðü ôçí ðñïöõëáêôéêÞ óêëçñïèåñáðåßá, üôáí õðÜñ÷åé åðáñêÞò çðáôéêÞ ëåéôïõñãßá êáé åöüóïí õëïðïéåßôáé áðü Ýìðåéñï åíäïóêüðï. Ç ôá÷Ýùò åîåëéóóüìåíç åíäïóêïðéêÞ ôå÷íéêÞ ôçò ðåñßäåóçò ôùí êéñóþí ìå ôïõò åëáóôéêïýò äáêôõëßïõò, ëüãù ôùí óçìáíôéêÜ ëéãüôåñùí åðéðëïêþí, åíäå÷ïìÝíùò íá äéáäñáìáôßóåé óôï åããýò ìÝëëïí óçìáßíïíôá ñüëï êáé í’áðïêôÞóåé ðåñßïðôç èÝóç óôçí ðñïëçðôéêÞ èåñáðåßá. Áðü ôá ìÝ÷ñé ôþñá äåäïìÝíá ðñïêýðôåé üôé óå ÷ñüíéï ðñüãñáììá áíôéìåôþðéóçò ôùí áéìïññáãçóÜíôùí êéñóþí ç åíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç ôùí êéñóþí åßíáé ôïõëÜ÷éóôï ôï ßäéï áðïôåëåóìáôéêÞ ìå ôç óêëçñïèåñáðåßá êáé åðéôõã÷Üíåé åîáöÜíéóç ôùí êéñóþí ôá÷ýôåñá êáé ìå ëéãüôåñåò åðéðëïêÝò. Áðáéôïýíôáé, üìùò, ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðïõ èá ôç óõãêñßíïõí ìå ôç öáñìáêåõôéêÞ èåñáðåßá, ç ïðïßá ðñïò ôï ðáñüí áðïôåëåß éó÷õñüôáôç áóðßäá ãéá ôçí ðñïóôáóßá ôùí êéññùôéêþí áóèåíþí êáé ðáñáìÝíåé ç ìïíáäéêÞ áãùãÞ ðïõ óõíéóôÜôáé áíåðéöýëáêôá áðü ôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí åñåõíçôþí.

Á îéï ëü ãç óç èå ñá ðåõ ôé êþí ìå èü äùí ÁíåîÜñôçôá áðü ôçí ðáèïãÝíåóç, ç áíôéêåéìåíéêÞ êáé ïõóéáóôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí ãáóôñïïéóïöáãéêþí êéñóþí ðñÝðåé ðÜíôá íá óôï÷åýåé: 1. óôçí åðßó÷åóç ôçò ïîåßáò êéñóïññáãßáò, 2. óôçí ðñïöõëáêôéêÞ èåñáðåßá ãéá ôçí ðñüëçøç åðáíåìöÜíéóçò ìßáò íÝáò êéñóïññáãßáò êáé 3. óôçí ðñïëçðôéêÞ áãùãÞ ãéá ôçí áðïôñïðÞ åìöÜíéóçò ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ êéñóïññáãßáò óå áóèåíÞ ìå ðõëáßá õðÝñôáóç. Óôçí ïîåßá öÜóç ôçò êéñóïññáãßáò, ðñùôáñ÷éêüò óêïðüò åßíáé ç Üìåóç åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò, ç ïðïßá õëïðïéåßôáé óå éêáíïðïéçôéêü âáèìü ìå ðïéêßëåò ìåèüäïõò. Ç óêëçñïèåñáðåßá áðïôåëåß ôç ìÝèïäï ðñþôçò åêëïãÞò óôïõò áéìïññáãïýíôåò ïéóïöáãïãáóôñéêïýò êéñóïýò. Ìßá äüêéìç åíáëëáêôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ëýóç áðïôåëåß ç åíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç ôùí êéñóþí ìå ôïõò åëáóôéêïýò äáêôõëßïõò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

Ç åðåßãïõóá óêëçñïèåñáðåßá åðéôõã÷Üíåé, ìå ìßá óõíåäñßá, åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò óå ðïóïóôü 70%, õðåñâáßíåé ôï 90% üôáí áêïëïõèåß êáé äåýôåñç, ìå ôçí áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç üôé õðÜñ÷åé óçìáíôéêÞ åìðåéñßá ôçò ìåèüäïõ êáé åðéäåîéüôçôá óôçí åöáñìïãÞ ôçò. Åðß áóôï÷ßáò Þ áäõíáìßáò åöáñìïãÞò ôùí äýï ðñïáíáöåñüìåíùí ìåèüäùí, åðé÷åéñåßôáé åðéðùìáôéóìüò ôùí êéñóþí ìå óùëÞíåò ðïõ öÝñïõí áåñïèáëÜìïõò. ÐáñÜëëçëá, ÷ïñçãïýíôáé áããåéïäñáóôéêÜ öÜñìáêá, ðïõ äñïõí êõñßùò óôï ðõëáßï öëåâéêü óýóôçìá. Åðß èåñáðåõôéêÞò áðïôõ÷ßáò ôçò äåýôåñçò ðñïóðÜèåéáò óêëçñïèåñáðåßáò, ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá áéìüóôáóçò ìå TIPSS Þ ï áóèåíÞò ïäçãåßôáé Ýãêáéñá óôï ÷åéñïõñãåßï. Õðïëïãßæåôáé üôé ðïóïóôü 10% ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá êéñóïññáãßá, ðïõ äåí áíôáðïêñßíåôáé ôåëéêÜ óôçí åðåßãïõóá ìå äýï óõíåäñßåò óêëçñïèåñáðåßá, èá ðñÝðåé íá õðïâÜëëåôáé Ýãêáéñá óå êÜðïéïõ åßäïõò ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, áí ëçöèåß õð’üøéí üôé ç èíçôüôçôá óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ öèÜíåé ôï 90%, áí åîáéñåèïýí ïé áóèåíåßò óôáäßïõ A êáôÜ Child ìå ìéêñÞ çðáôéêÞ âëÜâç. Åöüóïí ï áóèåíÞò ìå ïîåßá êéñóïññáãßá ôåëéêÜ ïäçãçèåß óôï ÷åéñïõñãåßï, ï ÷åéñïõñãüò Ý÷åé íá åðéëÝîåé áíÜìåóá óå ìßá åðåßãïõóá ðáñáêáìðôÞñéá ðõëáéïóõóôçìáôéêÞ áíáóôüìùóç êáé óå ìßá Üìåóç åðÝìâáóç åðß ôùí êéñóþí. Káé ïé äýï ôýðïé åðåìâÜóåùí, ãéá ôç óõãêåêñéìÝíç êáôçãïñßá ôùí áóèåíþí, ðáñïõóéÜæïõí ðáñáðëÞóéï õøçëü ðïóïóôü åã÷åéñçôéêÞò èíçôüôçôáò, ðïõ öèÜíåé ìÝ÷ñé ôï 50% ôùí áóèåíþí. Áðü ôéò Üìåóåò åã÷åéñÞóåéò åðß ôùí êéñóþí, ç ôñïðïðïéçìÝíç åã÷åßñçóç Sugiura öáßíåôáé íá äßíåé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá, éäßùò óå ìç áëêïïëéêÞò áéôéïëïãßáò êßññùóç ôïõ Þðáôïò. Ãéá áóèåíåßò óôáäßïõ A êáé B êáôÜ Child, ðïõ äåí áíôáðïêñßíïíôáé óôéò ìç ÷åéñïõñãéêÝò ìåèüäïõò, ç åöáñìïãÞ ôçò åã÷åßñçóçò êáôÜ Warren ðñïâÜëëåôáé ùò åã÷åßñçóç åêëïãÞò, áêüìá êáé åêåß üðïõ ïé áóèåíåßò åßíáé êéññùôéêïß ìç áëêïïëéêÞò áéôéïëïãßáò. Ïé áóèåíåßò óôáäßïõ C êáôÜ Child óôç öÜóç áéìïññáãßáò áðïôåëïýí Ýíá éäéáßôåñá äýóêïëï èåñáðåõôéêü ðñüâëçìá. Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü áõôïýò ðåèáßíïõí óôç öÜóç ôçò áéìïññáãßáò Þ ëßãï ìåôÜ êáé ãé’áõôü ðáëáéüôåñá èåùñïýíôáí ÷áìÝíç õðüèåóç. Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ôùí áóèåíþí öáßíåôáé üôé õðåñéó÷ýïõí áðüøåéò ãéá óõíôïìüôåñåò ÷ñïíéêÜ, ëéãüôåñï áéìïññáãéêÝò êáé åõêïëüôåñåò ôå÷íéêÜ ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò, üðùò ðáñáêáìðôÞñéåò ðõëáéïêïéëéêÝò åðåìâÜóåéò, ìå ôç ÷ñçóéìïðïßçóç óõíèåôéêþí ìïó÷åõìÜôùí ìéêñïý áõëïý ãéá ìåñéêÞ áðïóõìöü-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

89

ñçóç ôïõ ðõëáßïõ óõóôÞìáôïò. Ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ ðñïöýëáîç áðü ôçí õðïôñïðÞ ôçò êéñóïññáãßáò, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ðïéêßëåò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò, üðùò: öÜñìáêá, åíäïóêïðéêÞ óêëçñïèåñáðåßá, áðïëßíùóç ôùí êéñóþí, TIPSS êáé ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò. Ç åêëåêôéêÞ åðáíáëáìâáíüìåíç óêëçñïèåñáðåßá êáé ç åíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç ôùí êéñóþí ìå äáêôõëßïõò, áðïôåëïýí ôç èåñáðåßá ðñþôçò åêëïãÞò ãéá ôç ìáêñï÷ñüíéá áíôéìåôþðéóç ôùí êéñóþí ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ÷ñüíéá óêëçñïèåñáðåßá áðáéôåß ï áóèåíÞò íá âñßóêåôáé óå äéáñêÞ åðéêïéíùíßá ìå ôï èåñáðåõôéêü êÝíôñï êáé óå ìéêñÞ áðüóôáóç áðü áõôü, ìå åýêïëç ðñüóâáóç êáè’üëç ôç äéÜñêåéá ôïõ Ýôïõò. ¸íáò áñéèìüò áóèåíþí åßôå äõóôñïðïýí ðñïò ôéò ïäçãßåò åßôå áäõíáôïýí íá ðñïóÝëèïõí óôéò ðñïêáèïñéóìÝíåò çìåñïìçíßåò. Ïé áóèåíåßò ìå ãáóôñéêïýò êéñóïýò, éäßùò üôáí åðåêôåßíïíôáé óôï èüëï ôïõ óôïìÜ÷ïõ, áíôéìåôùðßæïíôáé äýóêïëá êáé ðáñïõóéÜæïõí õøçëÞ èíçôüôçôá. Åðßóçò, ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò õðÜñ÷ïõí óôïõò áóèåíåßò óôáäßïõ C êáôÜ Child, åðåéäÞ ïé êéñóïß åßíáé ìåãÜëïé. ¸ôóé ó’Ýíá ðïóïóôü ðïõ ìðïñåß íá öèÜóåé ôï 30%, ç åêëåêôéêÞ óêëçñïèåñáðåßá áäõíáôåß íá åëÝãîåé áðïôåëåóìáôéêÜ êáé åðß ìáêñüí ôïõò êéñóïýò êáé ãé’áõôü ïé áóèåíåßò áõôïß èá ðñÝðåé íá õðïâÜëëïíôáé åêëåêôéêÜ óå êÜðïéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Óå áóèåíåßò ìå êßññùóç Þðáôïò, óôáäßïõ Á Þ Â êáôÜ Child, üôáí áðïôý÷åé ç ÷ñüíéá ðñïöõëáêôéêÞ óêëçñïèåñáðåßá êáé ïé Üëëåò åðåìâáôéêÝò ìç ÷åéñïõñãéêÝò ìÝèïäïé, ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá åðéöÝñïõí ïé åêëåêôéêÝò ðõëáéïóõóôçìáôéêÝò åðåìâÜóåéò, éäéáßôåñá üôáí ïé êéñóïß ðåñéïñßæïíôáé óôï èüëï ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ç ðéï óõ÷íÜ åöáñìïæüìåíç ðáñáêáìðôÞñéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç åßíáé ç ðåñéöåñéêÞ óðëçíïíåöñéêÞ áíáóôüìùóç (åã÷åßñçóç D. Warren). Åöüóïí áõôÞ åßíáé ôå÷íéêÜ áíÝöéêôç áðü ôç óõíïäü ßíùóç óôï ðÜãêñåáò óå áóèåíåßò ìå áëêïïëéêÞò áéôéïëïãßáò êßññùóç, óõíõðÜñ÷åé åêóåóçìáóìÝíïò áóêßôçò Þ áíôåíäåßêíõôáé ãéá áéìïäõíáìéêïýò ëüãïõò, åðé÷åéñåßôáé ðõëáéïêïéëéêÞ ðáñÜêáìøç ìå ðáñåìâïëÞ óõíèåôéêïý ìïó÷åýìáôïò ìéêñÞò äéáìÝôñïõ. Káé ïé äýï áõôÝò ÷åéñïõñãéêÝò ìÝèïäïé åìöïñïýíôáé áðü ìéêñü ðïóïóôü çðáôéêÞò åãêåöáëïðÜèåéáò, ðáñáôåßíïõí óçìáíôéêÜ ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí êáé äåí ðñïêáëïýí áîéüëïãåò ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò óå ìßá ìåôáãåíÝóôåñç ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò. Áíôßèåôá, óå áóèåíÞ ìå êßññùóç Þðáôïò óôáäßïõ C

90

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

êáôÜ Child, åöüóïí áðïôý÷ïõí ïé ìç ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâáôéêÝò ìÝèïäïé, ç ðñïôåéíüìåíç ÷åéñïõñãéêÞ ôå÷íéêÞ åßíáé åêåßíç ðïõ åðéôõã÷Üíåé ðõëáéïÜæõãï áðïóýíäåóç (åã÷åßñçóç Sugiura-Futagava). Ç ðñïëçðôéêÞ èåñáðåßá óå áóèåíåßò ìå ðõëáßá õðÝñ-

ôáóç êáé ïéóïöáãïãáóôñéêïýò êéñóïýò ðïõ äåí Ý÷ïõí áéìïññáãÞóåé, óôï÷åýåé óôçí ðñüëçøç ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ êéñóïññáãßáò. ¸÷åé èÝóç ìüíï óå ìßá åðéëåãìÝíç ïìÜäá áóèåíþí, ç ïðïßá âÜóåé áíôéêåéìåíéêþí êñéôçñßùí ðáñïõóéÜæåé õøçëü êßíäõíï ãéá áéìïññáãßá. Ïé ÷åéñïõñ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

ãéêÝò ìÝèïäïé äåí åíäåßêíõíôáé ãéá ôçí ðñüëçøç ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ ôçò êéñóïññáãßáò. Ïé èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò åßíáé ç öáñìáêåõôéêÞ ðñïöýëáîç ìå ôïõò áíáóôïëåßò ôùí â-áäñåíåñãéêþí õðïäï÷Ýùí, ç ðñïöõëáêôéêÞ åíäïóêïðéêÞ óêëçñïèåñáðåßá êáé ç åíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç ôùí êéñóþí ìå ôïõò åëáóôéêïýò äáêôõëßïõò.

Å ðß ëï ãïò

Ç áéìïññáãßá áðü ñÞîç ôùí ãáóôñïïéóïöáãéêþí êéñóþí áðïôåëåß ôç âáñýôåñç åðéðëïêÞ ôçò ðõëáßáò õðÝñôáóçò. Ç áíôéìåôþðéóç ôçò êéñóïññáãßáò åîáêïëïõèåß óôéò ìÝñåò ìáò íá áðïôåëåß Ýíá ìåßæïí éáôñéêü ðñüâëçìá, ðïõ áíáæçôÜ åðéôáêôéêÜ ü÷é ôüóï ôçí éäáíéêÞ, áëëÜ ìßá éêáíïðïéçôéêÞ ëýóç. Óôï ðñþôï åðåéóüäéï êéñóïññáãßáò, ç èíçôüôçôá öèÜíåé óå ðïóïóôü êõìáéíüìåíï ìåôáîý 30-50%, åíþ ðïóïóôü ìåôáîý 50-70% áðü ôï óýíïëï ôùí áóèåíþí ðïõ èá åðéæÞóïõí ìåôÜ ôï ðñþôï åðåéóüäéï åêäçëþíåé íÝá áéìïññáãßá, åöüóïí äåí åöáñìïóôïýí ðñïöõëáêôéêÜ èåñáðåõôéêÜ ìÝôñá. Äéáöáßíåôáé óáöþò ç áíÜãêç ãéá âåëôßùóç ôùí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí êéñóþí. Ùóôüóï, óçìáíôéêÝò åîåëßîåéò Ý÷ïõí åðéóõìâåß ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ôüóï óôéò åðåìâáôéêÝò üóï êáé ôéò óõíôçñçôéêÝò ìåèüäïõò áíôéìåôþðéóçò ôçò êéñóïññáãßáò. ÍÝá öÜñìáêá Ý÷ïõí ðñïóôåèåß ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò Þ ôçí ðñüëçøç ôçò õðïôñïðÞò ôçò êéñóïññáãßáò. ÅðéðëÝïí, éäéáßôåñï åñåõíçôéêü êáé êëéíéêü åíäéáöÝñïí Ý÷åé åóôéáóèåß óôéò åðåìâáôéêÝò, ìç ÷åéñïõñãéêÝò, ìåèüäïõò áíôé-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

91

ìåôþðéóçò ôçò êéñóïññáãßáò, ïé ïðïßåò ðåñéëáìâÜíïõí ôç óêëçñïèåñáðåßá, ôçí åíäïóêïðéêÞ áðïëßíùóç ôùí êéñóþí ìå ôïõò åëáóôéêïýò äáêôõëßïõò êáé ôç äéáóöáãéôéäéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïçðáôéêïý ðõëáéïóõóôçìáôéêïý ðáñáêáìðôÞñéïõ íÜñèçêá – TIPSS. Óôéò ìÝñåò ìáò, ç óêëçñïèåñáðåßá ôùí êéñóþí áðïôåëåß óôá ðåñéóóüôåñá êÝíôñá ôç èåñáðåßá åêëïãÞò ãéá ôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò áóèåíþí. ¼ìùò, áêüìá êáé ôþñá, ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óêëÞñõíóç-áðïëßíùóç, ôç íåüôåñç öáñìáêåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç êáé ôï TIPSS, Ýíáò áñéèìüò áóèåíþí èá ïäçãçèåß ôåëéêÜ óôï ÷åéñïõñãü, ï ñüëïò ôïõ ïðïßïõ äéáâëÝðåôáé íá áíáâáèìéóôåß îáíÜ óôï ìÝëëïí, ìå ôçí ðåñáéôÝñù åöáñìïãÞ ôùí ìåôáìïó÷åýóåùí ôïõ Þðáôïò, åêåß öõóéêÜ üðïõ åíäåßêíõôáé, ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ãáóôñïïéóïöáãéêþí êéñóþí, äåäïìÝíïõ üôé ç õðïêåßìåíç íüóïò óôï Þðáñ äåí áíôéìåôùðßæåôáé ñéæéêÜ ìå üëåò ôéò Üëëåò èåñáðåõôéêÝò ìåèüäïõò. Ìïëïíüôé áðïôåëåß êïéíïôïðßá íá åðáíáëáìâÜíåôáé ãéá êÜèå ó÷åäüí íüóï üôé åßíáé áíáãêáßá ç ýðáñîç åéäéêþí êÝíôñùí ãéá ôçí áíôéìåôþðéóÞ ôçò, óôçí ðñïêåéìÝíç ðåñßðôùóç áóèåíþí ìå ðõëáßá õðÝñôáóç êáé êéñóïýò ïéóïöÜãïõ-óôïìÜ÷ïõ ðïõ áéìïññáãïýí, ãéá ôç âåëôßùóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí êáé ôç äéÜóùóÞ ôïõò, ç êáôÜëëçëç åðéëïãÞ êáé ç óùóôÞ åöáñìïãÞ ìßáò Þ êáé óõíäõáóìïý ðåñéóóïôÝñùí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí ìðïñåß íá ãßíåé ìüíï ìÝóá óôá ðëáßóéá óõíåñãáóßáò ïìÜäáò éáôñþí, ðïõ èá ðåñéëáìâÜíåé: ðáèïëüãï, çðáôïëüãï, ãáóôñåíôåñïëüãï, ÷åéñïõñãü

92

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

êáé åðåìâáôéêü áêôéíïëüãï, Ýíáò åê ôùí ïðïßùí ðñÝðåé íá äéáèÝôåé åðáñêÞ åìðåéñßá óôçí åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç. Ç óõëëïãéêÞ áõôÞ áíôéìåôþðéóç èåùñåßôáé contition sine qua non êáé Ý÷åé ùò óêïðü, óå ìßá äåäïìÝíç óôéãìÞ, íá åðéëåãåß ç åöéêôÞ êáé ðëÝïí åíäåäåéãìÝíç èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäïò ãéá êÜðïéï óõãêåêñéìÝíï áóèåíÞ, ìå âÜóç ôï éóôïñéêü, ôá êëéíéêïåñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá êáé ôéò ôñÝ÷ïõóåò ãíþóåéò ðÜíù óôï èÝìá. Ó÷çìáôéêÜ ç èåñáðåõôéêÞ ôáêôéêÞ ôçò ïîåßáò åíåñãïý áéìïññáãßáò áðü ôïõò ãáóôñïïéóïöáãéêïýò êéñóïýò, õðü ìïñöÞ áëãüñéèìïõ öáßíåôáé óôïõò Ðßíáêåò 21 êáé 22.

BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Wodac E. Akute gastrointestinal blutung: Resultate der endoskopischen Sklerosierung von Osophagusvarizen.

Schweiz Med Wochenchr 109:591-596, 1979.

2. Paquet KJ, Oberhammer E. Sclerotherapy of bleeding oesophageal varices by means of endoscopy. Endoscopy 10:7-12,1978.

3. Terblanche J, Northover JM, Bornman P, et al. A prospective evaluation of injection sclerotherapy in the treatment of acute bleeding from esophageal varices. Surgery 85:239245,1979.

4. Barsoum M, Bolous F, El-Rooby A, et al. Tamponade and injection sclerotherapy in the management of bleeding oesophageal varices. Br J Surg 69:76-78, 1982.

5. Cello J, Grendell J, Crass R, et al. Endoscopic sclerotherapy versus portacaval shunt in patients with severe cirrhosis and acute varieeal hemorrhage: longterm follow-up. N Engl J Med 316: 11-15, 1987.

6. El-Zayadi A, el-Din SS, Kabil SM. Endoscopic sclerotherapy versus medical treatment for bleeding esophageal varices in patients with schistosomal liver disease.

Gastrointest Endosc 34:314-317, 1988.

7. Korula J, Balart L, Radvan G, et al. A prospective, randomized, controlled trial of chronic esophageal variceal sclerotherapy. Hepatology 5:584-589, 1985.

8. Paquet KJ, Feussner H. Endoscopic sclerosis and esophageal ballon tamponade in acute hemorrhage from esophagogastric varices: a prospective controlled randomized trial.

Hepatology 5:580-583, 1985.

9. Soderland C, Ihre T. Endoscopic sclerotherapy v. conservative management of bleeding oesophageal varices: a 5 year prospective controlled trial of emergency and long term treatment. Acta Chir Scand 151:449-456, 1985.

10. Teres J, Bordas JM, Bravo D, et al. Sclerotherapy vs. distal splenorenal shunt in the elective treatment of variceal hemorrhage: a randomized controlled trial. Hepatology 7:430-436, 1987.

11. The Copenhagen Esophageal Varices Project. Sclerotherapy after first variceal hemorrhage in cirrhosis: a randomized multicenter trial. N Engl J Med 311:1594-1600, 1984.

12. Terblanche J, Bornman P, Kahn D, et al. Failure of repeated injection sclerotherapy to improve long-term survival after oesophageal variceal bleeding: a five year prospective con-

trolled clinical trial. Lancet 2: 1328-1332, 1983.

13. Warren WD, Henderson JM, Millikan WJ, et al. Distal splenorenal shunt versus endoscopic sclerotherapy for longterm management of variceal bleeding: preliminary report of a prospective, randomized trial. Ann nary report of a prospective, randomized trial. Ann Surg 203: 454-462, 1986.

14. Jacobson B, Franz R, Hurly E, et al. Mechanism of thrombosis caused by sclerotherapy of esophageal varices using sodium tetradecyl sulphate. Surg Endosc 6:4-9, 1992.

15. Infante-Rivard C, Esnaola S, Villeneuve JP. Role of endoscopic variceal sclerotherapy in the long-term management of variceal bleeding: A meta-analysis. Gastroenterology 96:10871092, 1989.

16. Planas R, Boix J, Broggi M, et al. Portacaval shunt versus endoscopic sclerotherapy in the elective treatment of variceal hemorrhage. Gastroenterology 100:1078-1086, 1991.

17. Spina CP, Santambrogio R, Opocher E. Distal splenorenal shunt versus endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding. Ann Surg 211: 454-462, 1990.

18. Terblanche J, Burroughs AK, Hobbs KEF. Controversies in the management of bleeding esophageal varices. N Engl J Med 320:1469-1475, 1989.

19. The Veterans Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Study Group. Prophylactic sclerotherapy for esophageal varices in men with alcoholic liver disease: a randomized, single-blind, multicenter trial. N Engl J Med 324:1779-1784, 1991.

20. Ruiswyk JV, Byrd JC. Efficacy of prophylactic sclerotherapy for prevention of a first variceal bleed. Gastroenterology 102:587-597, 1992.

21. Stiegmann GV, Goff JS, Sun JH, et al. Technique and early clinical results of endoscopic variceal ligation (EVL). Surg Endosc 3:73-78, 1989.

22. Saeed ZA, Michaletz PA, Winchester CB. Endoscopic ligation in patients who have failed sclerotherapy. Gastrointest Endosc 36:572-574, 1990.

23. Westaby D. Prevention of recurrent variceal bleeding: endoscopic techniques. Gastrointest Endosc Clin North Am 2:121-136, 1992.

24. Stiegmann G, Goff J, Michaletz-Onody P, et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med 326:1527-1532, 1992.

25. El-Newihi H, Migicovsky B, Laine L. A prospective randomized comparison of sclerotherapy and ligation for the treatment of bleeding esophageal varices. [Abstract] Gastroenterology 100:A59, 1991.

26. Young M, Sanowski R, Raschke R. Comparison and characterization of ulcerations induced by endoscopic ligation of esophageal varices versus endoscopic sclerotherapy.

[Abstract] Gastrointest Endosc 38:285, 1992.

27. Koutsomanis D. Endoscopic variceal ligation combined with low volume sclerotherapy: a controlled study. [Abstract] Gastroenterology 102:A835,1992.

28. Reveille RM, Goff JS, Stiegmann GV, et al. Combination endoscopic variceal ligation (EVL) and low volume sclerotherapy (ES) for bleeding esophageal varices: a faster route to variceal eradication? [Abstract] Gastrointest Endosc 37:243, 1991.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 3

29. Laine L, Stein C, Sharma V. Randomized comparison of ligation versus ligation plus sclerotherapy in patients with bleeding esophageal varices. Gastroenterology 110:529-533, 1996.

30. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, Purdum PP, Shiffman ML, Tisnado J, Cole PE. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. Gastroenterology 111:138-146, 1996.

31. Cabrera J, Maynar M, Granados R, Gorriz E, Reyes R, Pulido-Duque JM, SanRoman JLR, Guera C, Kravetz D. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus sclerotherapy in the elective treatment of variceal hemorrhage.

Gastroenterology 110:832-839, 1996.

32. Rosemurgy AS, Goode SE, Zwiebel BR, Black TJ, Brady PG. A prospective trial of transjugular intrahepatic portosystemic stent shunts versus small-diameter proshtetic H-graft portacaval shunts in the treatment of bleeding varices. Ann Surg 224:378-386, 1996.

33. Villanueva C, Balanzo J, Novella MT, Soriano G, Sainz S, Torras X, Cusso X, Guarner C, Vlardell F. Nadolol plus isosorbide mononitrate compared with sclerotherapy for the prevention of variceal rebleeding. N Engl J Med 334:1624-1629, 1996.

34. Sarin SK, Guptan PKC, Jain AK, Sundaram KR. A randomized controlled trial of endoscopic variceal band ligation for primary prophylaxis of variceal bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol 8:337-342, 1996.

35. Sung JJY, Chung SCS, Yung MY, Lai CW, Lau JYW, Lee YT, Leung VKS, Li MKK, Li AKC. Prospective randomised study of effect of octreotide on rebleeding from oesophageal varices after endoscopic ligation. The Lancet 346:666-69, 1995.

36. Saeed ZA. The Saeed Six-Shooter: A Prospective Study of a New Endoscopic Multiple Rubber – Band Ligator for the Treatment of Varices. Endoscopy 28:559-64, 1996.

37. Sarin SK, Guptan RKC, Jain AK, Sundaram KR. A randomized controlled trial of endoscopic variceal band ligation for primary prophylaxis of variceal bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol 8:337-42, 1996.

38. Zanasi G, Rossi A, Grosso C, Bini M, Gambitta P, Pirone Z, Arcidiacono R. The Effect of Endoscopic Sclerotherapy of Esophageal Varices on the Development of Gastric Varices.

Endoscopy 28:234-8, 1996.

39. Baroncini D, Milandri GL, Borioni D, Piemontese A, Cennano V, Billi P, Dal Monte PP, Dimperio N. A Prospective randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the elective treatment of bleedingesophageal varices. Endoscopy 29:235-240, 1997.

40. Lo GH, Chiang HT. Emergency banding ligation versus sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal varices. J Hepatol 25:1101-1104, 1997.

41. Sauer P, Theilmann L, Stremmel W, Benz C, Richter GM, Stiehl A. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt versus sclerotherapy plus propanolol for variceal rebleeding.

Gastroenterology 113:1623-1631, 1997.

42. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, Purdum PP, Shiffman ML, Cole PE, Tisnado J, Simmons S. Der transjugulaere intraheptische portosystemische Shunt (TIPS) im Vergleich zur endoskopischen Sklerotherapie zur Praevention der rezidi-

Ãáóôñïïéóïöáãéêïß êéñóïß

93

vierenden Varizenblutung-eine randomisierte Kontrollierte Studie. Ann Intern Med 126:849-857, 1997.

43. Arakawa M, Kage M. The anatomy and pathomorphology of esophageal varices. In Okuda K, Benhamou J-P.: Portal Hyperthension. Springer, Berlin pp. 415-428, 1990.

44. Barsoum MS, Bolous FI, El-Rooby AA, et al. Sclerotherapy in the management of bleeding oesophageal varices. Brit J Surg 69:76-78, 1982.

45. Borch J, Mastai R, Kravetz D, et al. Measurement of azygos venous blood flow in the evaluation of portal hypertension in patients with cirrhosis. J Hepatol 1:125-139, 1985.

46. Fleig WE. Prophylactic therapy for variceal hemorrhage revisited. Surg Clin N Amer 70 463-474, 1990a.

47. Fleig WE, Stange EF. Esophageal varices: current therapy in 1989. Endoscopy 21:89-96, 1989.

48. Fleig WE, Stange EF, Hunecke R, et al. Prevention of recurrent bleeding in cirrhotics with recent variceal hemorrhage. Prospective, randomized comparison of propranolol and sclerotherapy. Hepatology 7:355-361, 1987.

49. Garta A, Merkel C, Sacerdoti D, et al. Nadolol for prevention of variceal rebleeding in cirrhosis: a controlled clinical trial. Digestion 37:22-28, 1987 50. Gimson AES, Westaby D, Hegarty J, et al. A randomized trial of Vasopressin and vasopressin plus nitroglycerin in the control of acute variceal hemorrhage. Hepatology 6:410-413, 1986.

51. Gimson AES, Ramage JK, Panos MZ et al. Randomized trial of variceal banding ligation versus injection sclerotherapy for bleeding oesophageal varices. Lancet 342:391-394, 1993.

52. Ideo G, Bellati G, Fesce E, Grimoldi D. Nadolol can prevent the first gastrointestinal bleeding in cirrhotics: a prospective, randomized study. Hepatology 8:6-9, 1988.

53. Koch H, Henning N, Grimm H, Soehendra N. Prophylactic sclerosing of esophageal varices: results of a prospective controlled study. Endoscopy 18:40-43, 1986.

54. Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn G, Ell C. Complications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24:276-283, 1992.

55. Korula J, Balart LA, Radvan G, et al. A prospective randomized controlled trial of chronic esophageal variceal sclerotherapy. Hepatology 5:584-589, 1985.

56. Laine L, El-Newihi H, Migikowsky B, Sloane R, Garcia F. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the management of bleeding esophageal varices. Ann Intern Med 119:17, 1993.

57. Mahl TC, Groszmann RJ. Pathophysiology of portal hypertension and variceal bleeding. Surg Clin N Amer 70:251-266, 1990.

58. Piai G, Cipoletta L, Claar M, et al. Prophylactic sclerotherapy of high-risk eosphageal varices: results of a multicentric prospective controlled trial. Hepatology 8:1495-1500, 1988.

59. Polio J, Groszmann RJ. Hemodynamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Semin.

Liver Dis 6:318-331, 1986.

60. Santagelo WC, Dueno M, Estes BI, Krejs GJ. Prophylactic sclerotherapy of large esophageal varices. New Engl. J Med 318:814-818, 1988.

94

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

61. Sauerbruch T, Wotzka R, Koepcke W, et al. Prophylactic sclerotherapy before the first episode of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. New Engl J Med 319:8-15, 1988.

62. Soehendra N, Kempeneers I, de Heer K. Fiberendoskopische Oesophagusvarizenveroedung. Akt Chir 16:93, 1981.

63. Soehendra N, Grimm H, Nam V, Berger B. N-butul-2-cyanoacrylate: a supplement to endoscopic sclerotherapy.

Endoscopy 19:221-224, 1987.

64. Stiegmann GV, Goff JS, Sun JH, Davis D, Silas D. Technique and early clinical results of endoscopic variceal ligation (EVL). Surg Endosc 3:73-78, 1989.

65. Sugiura M, Futagawa S. Esophageal transection with paraesophagogastric devascularisations (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices. Wld J Surg 8:673682, 1984 66. Westaby D, Mac Dougall BRD, Williams R. Improved survival following injection sclerotherapy for esophageal varices: final analysis of a controlled trial. Hepatology 5:827-830, 1985.

67. Westaby D, Hayes P, Gimson A, et al. Controlled trial of injection sclerotherapy for active variceal bleeding.

Hepatology 9: 274-277, 1989 68. Witzel L, Wolbergs E, Merki H. Prophylactic endoscopic sclerotherapy of oesophageal varices: a prospective controled study. Lancet I:775-776, 1985.

69. Yassin YM, Sherif SM. Randomized controlled trial of injection sclerotherapy for bleeding esophageal varices: an interim report. Brit J Surg 70:20-22, 1983.

70. Rikkers LF, Burnett DA, Volentine GD, et al. Shunt surgery versus endoscopic sclerotherapy for long-term treatment of variceal bleeding: early results of a randomized trial. Ann Surg 206:261-271, 1987.

71. Fleischer D. The Washington Symposium on Endoscopic Laser Therapy, April 18-19, 1985. Gastrointest Endosc 31:397400, 1985.

72. Ramond MJ, Valla D, Gotlib JP, et al. Obturation endoscopique des varices oeso-gastriques par le Bucrylate.

Gastroenterol Clin Biol 10:575-579, 1986.

73. Soehendra N, Nam VC, Grimm H, et al. Endoscopic obliteration of large esophagogastric varices with bucrylate.

Endoscopy 18:25-26, 1986.

74. Stiegmann GV, Cambre T, Sun J. A new endoscopic elastic band ligating device. Gastrointest Endosc 32:230-233, 1986.

75. Trudeau W, Prindiville T. Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices. Gastrointest Endosc 32:264-268, 1986.

76. Kitano S, Terblanche J, Kahn D, et al. Venous anatomy of the lower oesophagus in portal hypertension: practical implications. Br J Surg 73:525-531, 1986.

77. Hashizume M, Kitano S, Sugimachi K, et al. Threedimensional view of the vascular structure of the lower esophagus in clinical portal hypertension. Hepatology 8:1482-1487, 1988.

78. Vianna A, Hayes PC, Moscoso G, et al. Normal venous circulation of the gastroesophageal junction. Gastroenterology 93:876-889, 1987.

79. Kage M, Korula J, Harada A, et al. Effects of sodium tetradecyl sulfate endoscopic variceal sclerotherapy on the esophagus. A prospective clinical and histopathologic study.

J Clin Gastroenterol 9:635-643, 1987.

80. Sarin S, Nanda R, Sachdev G, et al. Intravariceal versus paravariceal sclerotherapy: a prospective, controlled, randomized trial. Gut 28:657-662, 1987.

81. Sanowski RA. Venography during sclerotherapy. In: Sivak MV, ed. Endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. New York: Praeger Special Studies 43-47, 1984.

82. Rose JDR, Crane MD, Smith PM. Factors affecting successful endoscopic sclerotherapy for esophageal varices. Gut 24:946-949, 1983.

83. Jensen DM, Machicado GA, Tapia JL. A reproducible canine model of esophageal varices. Gastroenterology 84:573-579, 1983.

84. Kitano S, Iso Y, Koyanagi N, et al. Ethanolamine oleate is superior to polidocanol (aethoxysklerol) for endoscopic injection sclerotherapy of esophageal varices: a prospective randomized trial. Hepatogastroenterology 34:19-23, 1987.

85. Kitano S, Iso Y, Yamaga H, et al. Trial of sclerosing agents in patients with oesophageal varices. Br J Surg 75:751-753, 1988.

86. Sarin SK, Nanda R, Sachdev G. Relative efficacy and safety of absolute alcohol as variceal sclerosants. Gastrointest Endosc 33:362-365, 1987.

87. Lyons SD, Sugawa C, Geller ER, et al. Comparison of 1% sodium tetradecyl sulfate to a thrombogenic sclerosant cocktail for endoscopic sclerotherapy. Am Surg 54:81-84, 1988.

88. Bornman P, Kahn D, Terblanche J, et al. Rigid versus fiberoptic endoscopic injection sclerotherapy: a prospective randomized controlled trial in patients with bleeding esophageal varices. Ann Surg 208:175-178, 1988.

89. Lilly JR. Endoscopic sclerosis of esophageal varices in children. Surg Gynecol Obstet 152:513-514, 1981.

90. Kitano S, Iso Y, Yamaga H, et al. Temporary deterioration of pulmonary functions after injection sclerotherapy for cirrhotic patients with esophageal varices. Eur Surg Res 20:298-303, 1988.

91. De Franchis R, Vitagliano P, Agape D, et al. Eradication of esophageal varices by endoscopic sclerotherapy: how much is enough? Gastrointest Endosc 34:395-399, 1988.

92. Sarin S, Sachdev G, Nanda R, et al. Comparison of two time schedules for endoscopic sclerotherapy: a prospective randomised controlled study. Gut 27:710-713, 1986.

93. Perino L, Gholson C, Goff J. Esophageal perforation following fiberoptic variceal sclerotherapy. J Clin Gastrenterol 9:286-288, 1987.

94. Tank L, Estay R, Ovalle L, et al. Bacterial peritonitis and sclerotherapy for variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 38:200, 1992.

95. Ashida H, Kotoura Y, Nishioka A, et al. Portal and mesenteric venous thrombosis as a complication of endoscopic sclerotherapy. Am J Gastroenterol 84:306-310, 1989.

96. Thatcher BS, Sivak MV, Ferguson DR, et al. Spinal cord paralysis following sclerotherapy for esophageal varices.

Hepatology 4:950-954, 1984.

97. Caletti GC, Brocchi E, Zani L, et al. Sonographic evaluation of the portal venous system after elective endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. Surg Endosc 1:165-167, 1987.

98. Hunter GC, Steinkirchner T, Burbige EJ, et al. Venous complications of sclerotherapy for esophageal varices. Am J Surg 156:497-501, 1988.

Êåöáëáéï 4 Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü • • • • • • • • • • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ Ïñéóìïß Áßôéá Áñ÷éêÞ åêôßìçóç ÄéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç Ôå÷íéêÞ êïëïóêüðçóçò óå åíåñãü áéìïññáãßá Åñìçíåßá åõñçìÜôùí ÈåñáðåõôéêÞ êïëïóêüðçóç ÅíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò áéìüóôáóçò ÅðéðëïêÝò ÓðéíèçñïãñÜöçìá Áããåéïãñáößá ÈåñáðåõôéêÞ áããåéïãñáößá ×åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá Áéìïññáãßá áðü ôï ëåðôü Ýíôåñï Äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

Åé óá ãù ãÞ Ùò “áéìïññáãßá ôïõ êáôþôåñïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò” ïñßæåôáé ç áðþëåéá, áðü åîáããåßùóç, áßìáôïò ìÝóá óôïí ðåðôéêü óùëÞíá, ëüãù âëÜâçò ðïõ åäñÜæåôáé óôï Ýíôåñï, áðü ôï óýíäåóìï ôïõ Treitz ìÝ÷ñé êáé ôïí ðñùêôéêü óùëÞíá. Ç áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá áðïôåëåß ìßá ðñüêëçóç ãéá ôïí êëéíéêü éáôñü. Ç ìåãÜëç ôå÷íïëïãéêÞ ðñüïäïò, ìå ôéò ôå÷íéêÝò âåëôéþóåéò ðïõ Ýãéíáí óôá åíäïóêüðéá, Ýäùóå ôç äõíáôüôçôá ôïõ åîïíõ÷éóôéêïý åëÝã÷ïõ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ êáé ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ åéëåïý, Ýôóé þóôå ï ãéáôñüò, ìå êÜðïéá åîïéêåßùóç êáé êõñßùò ìå áõîçìÝíç åõáéóèçóßá, íá ïäçãåßôáé ðéï åýêïëá óôç äéÜãíùóç ôçò áéìïññáãßáò êáé óôçí ïñèïëïãéêÞ ôçò áíôéìåôþðéóç. Ç áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá áðïôåëåß Ýíá óýíèåôï êëéíéêü ðñüâëçìá ðïõ áðáéôåß ìßá áõóôçñÞ éåñÜñ÷çóç ôùí äéáãíùóôéêþí åîåôÜóåùí. Ïé äéáãíùóôéêÝò ìÝèïäïé, óõìâáôéêÝò êáé íåüôåñåò, áðïâáßíïõí ÷ñÞóéìåò åÜí åðéëåãïýí ïñèïëïãéêÜ êáé åöáñìïóôïýí Ýãêáéñá, ðñïûðïèÝóåéò ðïõ åðéâÜëëïõí ôïí êáèïñéóìü åíüò äéáãíùóôéêïý êáé èåñáðåõôéêïý ó÷Þìáôïò, óôï ïðïßï íá åíóùìáôþíïíôáé êáôÜëëçëá ïé äéáãíùóôéêïß íåùôåñéóìïß.

Áí êáé ïé äéáãíùóôéêÝò ìÝèïäïé ãéá ôïí åíôïðéóìü ôçò áéìïññáãßáò Ý÷ïõí âåëôéùèåß åíôõðùóéáêÜ ôá ôåëåõôáßá 20 Ýôç, äõóôõ÷þò äåí óôÝöïíôáé ðÜíôá ìå åðéôõ÷ßá. ÐñÜãìáôé, 8-12% ôùí áóèåíþí ïäçãåßôáé óôï ÷åéñïõñãåßï ÷ùñßò íá Ý÷åé åíôïðéóèåß ç èÝóç êáé ç áéôßá ôçò áéìïññáãßáò, ðáñÜ ôïí åîáíôëçôéêü äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï.

Ï ñé óìïß Ïé ðáèïöõóéïëïãéêÝò äéáôáñá÷Ýò êáé ç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ðñïóðÜèåéá óôçí áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá åîáñôþíôáé ü÷é ôüóï áðü ôç öýóç ôçò ðçãÞò üóï áðü ôï ñõèìü (ml/min) êáé ôç äéÜñêåéá ôçò áéìïññáãßáò, ðáñÜãïíôåò ðïõ êáèïñßæïõí åðßóçò ôçí ôáîéíüìçóç áõôÞò óå ïîåßá êáé ÷ñüíéá (Ðßíáêáò 1). Ç ïîåßá áéìïññáãßá äéáêñßíåôáé óå âñáäåßá êáé ôá÷åßá. Ç âñáäåßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ïîåßá áðïâïëÞ ìéêñÞò ðïóüôçôáò áßìáôïò, ðïõ áíôéóôáèìßæåôáé åðáñêþò êáé ôá÷Ýùò ìå ìåôáêßíçóç åîùêõôôÜñéïõ õãñïý ðñïò ôïí åíäïáããåéáêü ÷þñï êáé åðïìÝíùò äåí óõíåðÜãåôáé áéìïäõíáìéêÞ äéáôáñá÷Þ. Ç ôá÷åßá áéìïññáãßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôá÷åßá åîáããåßùóç ìåãÜëïõ üãêïõ áßìáôïò ðïõ åðéöÝñåé áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá, ç ïðïßá áðáéôåß ìåôÜããéóç ôïõëÜ÷éóôïí 6 ìïíÜäùí áßìáôïò áíÜ 24ùñï ãéá ôç äéáôÞñçóç ôçò áéìïäõíáìéêÞò óôáèåñüôçôáò ôïõ áóèåíïýò êáé, åÜí äåí áíáó÷åèåß Ýãêáéñá, ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå ïëéãáéìéêÞ êáôáðëçîßá. Ç ÷ñüíéá áéìïññáãßá äéáêñßíåôáé óå áäñÞ (ìáêñïóêïðéêÞ) êáé ëáíèÜíïõóá (ìéêñïóêïðéêÞ). Ç áäñÞ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôç ìÝëáéíá êáé ôçí åíôåñïññáãßá (áðïâïëÞ æùçñÜ åñõèñïý áßìáôïò). Ç ìÝëáéíá ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óå áéìïññáãßá áðü ôïí áíþôåñï áëëÜ êáé áðü ôïí êáôþôåñï ðåðôéêü óùëÞíá, áöïý åßíáé äõíáôüí íá ðñïêëçèåß êáé áðü åîáããåßùóç ìüíï 300 ml áßìáôïò óôï ôõöëü. Ç áðïâïëÞ æùçñÜ åñõèñïý áßìáôïò ÷ùñßò óõíïäü 97

98

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

êáôáðëçîßá óõíÞèùò ïöåßëåôáé óå áéìïññáãßá ðñïåñ÷üìåíç áðü åóôßá ôïõ åéëåïý Þ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Ç ëáíèÜíïõóá áéìïññáãßá áðïêáëýðôåôáé áðü ôéò óõóôçìáôéêÝò åêäçëþóåéò ôçò ÷ñüíéáò áðþëåéáò áßìáôïò (óéäçñïðåíéêÞ áíáéìßá, ÷áìçëÞ ôéìÞ Hb, Ht) êáé ôåêìçñéþíåôáé óõíÞèùò ìå ÷çìéêÝò äïêéìáóßåò (Mayer, Hemocult). Ïé ðáñáðÜíù êáôçãïñßåò ôçò áéìïññáãßáò, êõñßùò ðåñéãñáöéêÝò, ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü áóôÜèåéá êáé óõìâáßíåé óõ÷íÜ íá ìåôáðßðôåé ç ìßá óôçí Üëëç. Áðü ëüãïõò äéäáêôéêÞò ìåèïäïëïãßáò êáé êáôåýèõíóçò ôçò äéáãíùóôéêÞò óêÝøçò, öáßíåôáé ðñáêôéêüôåñç ç äéÜêñéóç ôçò áéìïññáãßáò óå: 1. ÓïâáñÞ (ôá÷åßá êáé ìáæéêÞ) áéìïññáãßá (ïîåßá áðþëåéá áßìáôïò > 600 ml åöÜðáî, Þ > 100 ml/þñá, Þ > 15% ôïõ êõêëïöïñïýíôïò üãêïõ áßìáôïò).

2. ÌÝôñéá (âñáäåßá êáé áäñÞ) áéìïññáãßá.

3. ËáíèÜíïõóá áéìïññáãßá. Ç áèñüá áðïâïëÞ áßìáôïò áðü ôï ïñèü ïñßæåôáé ùò “áéìïññáãéêÞ êÝíùóç”, “åíôåñïññáãßá” Þ “áéìáôï÷åóßá”. Ìßá áéìïññáãßá ÷áñáêôçñßæåôáé ùò “ìáæéêÞ”, üôáí åêðëçñþíåôáé ìßá áðü ôéò áêüëïõèåò ðñïûðïèÝóåéò: 1. Áðþëåéá áßìáôïò ³ 40% ôïõ óõíïëéêïý üãêïõ áßìáôïò.

2. ×ïñÞãçóç áßìáôïò > 1.500 ml/24ùñï, ãéá íá äéáôçñçèåß ï áóèåíÞò óå êáôÜóôáóç áéìïäõíáìéêÞò éóïññïðßáò.

3. Ðôþóç ôïõ áéìáôïêñßôç > 30% ôçò öõóéïëïãéêÞò ôéìÞò ôïõ.

4. Ï áóèåíÞò âñßóêåôáé óå êáôÜóôáóç ïëéãáéìéêÞò êáôáðëçîßáò (shock) (Äåßêôçò shock: ÁñôçñéáêÞ Ðßåóç/óöýîåéò < 1).

Áß ôéá Áí êáé ôï ëåðôü ìáæß ìå ôï ðá÷ý Ýíôåñï áðïôåëïýí ôï 90% ôïõ óõíïëéêïý ìÞêïõò ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá, ìüíï ôï 10% ôùí áéìïññáãéþí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò ðñïÝñ÷åôáé áðü ôï ôìÞìá áõôü.[1] 10% ôùí áéìïññáãéþí áõôþí åóôéÜæåôáé óôï ëåðôü Ýíôåñï, åíþ ôï 90 % óôï ðá÷ý Ýíôåñï. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ôá óõíçèÝóôåñá áßôéá ôçò áéìïññáãßáò áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá ùò ðñïò ôï âáèìü óõ÷íüôçôáò åßíáé ôá åîÞò: ôá åêêïëðþìáôá, ïé áããåéïäõóðëáóßåò, ôá íåïðëÜóìáôá, ïé öëåãìïíþäåéò ðáèÞóåéò êáé ïé ðáèÞóåéò ôçò ïñèïðñùêôéêÞò ðåñéï÷Þò (Ðßíáêáò 2). Åéäéêüôåñá, áí ÷ñçóéìïðïéçèåß ùò êñéôÞñéï ç çëéêßá ôùí áóèåíþí, ïé óõíçèÝóôåñåò áéôßåò êáôçãïñéïðïéïýíôáé ùò åîÞò:

1. Ãéá ôá ðáéäéÜ êáé ôïõò åöÞâïõò: ç ìåêÝëåéïò áðüöõóç, ïé ðïëýðïäåò ôçò ðáéäéêÞò çëéêßáò êáé ïé öëåãìïíþäåéò ðáèÞóåéò ôïõ åíôÝñïõ.

2. Ãéá ôïõò åíÞëéêåò: ç åêêïëðùìáôéêÞ íüóïò, ïé öëåãìïíþäåéò ðáèÞóåéò ôïõ åíôÝñïõ, ïé ðïëýðïäåò, ôï êáñêßíùìá êáé ïé áããåéáêÝò áíùìáëßåò.

3. Ãéá ôïõò õðåñÞëéêåò: ïé áããåéáêÝò áíùìáëßåò, ç åêêïëðùìáôéêÞ íüóïò, ïé ðïëýðïäåò, ôï êáñêßíùìá êáé ç éó÷áéìéêÞ êïëßôéäá.

Åê êïë ðù ìÜ ôù óç Ç åêêïëðùìÜôùóç ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ åßíáé ìßá óõ÷íÞ êáôÜóôáóç óå Üôïìá ðñï÷ùñçìÝíçò çëéêßáò. Åìöáíßæåôáé óôï 10% ôïõ ãåíéêïý ðëçèõóìïý óôï Äõôéêü êüóìï, óå áóèåíåßò Üíù ôùí 40 åôþí, áðü ôïõò ïðïßïõò ôï 35% âñßóêåôáé óå çëéêßá ðÜíù áðü 60 Ýôç. Ï áíáìåíüìåíïò êßíäõíïò áéìïññáãßáò óôçí åêêïëðùìÜôùóç õðïëïãßæåôáé óå 17%.[3]

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

99

íþí áõôÞò ôçò êáôçãïñßáò èá åêäçëùèåß óïâáñÞ áéìïññáãßá áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá.[8] Ç ïîåßá ìáæéêÞ áéìïññáãßá áðü ôï ïñèü áðïôåëåß ðåñéóóüôåñï åðéðëïêÞ ôçò åêôåôáìÝíçò åëêþäïõò êïëßôéäáò, ðáñÜ ôçò íüóïõ ôïõ Crohn, åíþ ç ôåëåõôáßá ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé óïâáñÞ áéìïññáãßá óå Üôïìá ìéêñüôåñçò çëéêßáò. Óå ðïóïóôü 50% ôùí áóèåíþí áõôþí, ç áéìïññáãßá ðáýåé áõôüìáôá, åíþ óå 35% áðü áõôïýò èá õðïôñïðéÜóåé.[8] Óôéò ìáæéêÝò åðéìÝíïõóåò áéìïññáãßåò åðéâÜëëåôáé ç ïëéêÞ êïëåêôïìÞ ìå Þ ÷ùñßò ôåëéêÞ åéëåïóôïìßá.

Óýìöùíá ìå êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ôá åêêïëðþìáôá áíåõñßóêïíôáé óôï 40-70% ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá. Áõôü ßóùò ïöåßëåôáé êáé óôï ãåãïíüò üôé ç åêêïëðùìÜôùóç åßíáé ðïëý óõ÷íÞ ðÜèçóç óôéò ìåãÜëåò çëéêßåò êáé èåùñåßôáé õðåýèõíç ãéá êÜèå áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá, üôáí äåí áíåõñßóêåôáé Üëëç åìöáíÞò áéôßá. Ôá êñéôÞñéá ãéá íá áðïäïèåß ç áéìïññáãßá áðü ôï ïñèü óå åêêïëðþìáôá åßíáé: 1. Ôï áßìá ðñÝðåé íá åßíáé æùçñÜ åñõèñü êáé óå áñêåôÞ ðïóüôçôá.

2. Íá åßíáé ãíùóôÜ ôá åêêïëðþìáôá óôï ðá÷ý Ýíôåñï.

3. Íá ìçí õðÜñ÷åé Üëëç åìöáíÞò áéôßá, ðïõ íá äéêáéïëïãåß ôçí áéìïññáãßá.

4. Íá ìçí áíåõñßóêåôáé áßìá êáôÜ ôç ñéíïãáóôñéêÞ áíáññüöçóç êáé íá ìçí õðÜñ÷ïõí äéáôáñá÷Ýò ðÞîçò ôïõ áßìáôïò. Ç âáñýôçôá ôçò áéìïññáãßáò áðü ôá åêêïëðþìáôá ðïéêßëëåé áðü ôç ìéêñÞ äéáëåßðïõóá ìÝ÷ñé ôç âáñéÜ êáé åðéêßíäõíç, óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, ãéá ôç æùÞ. Ç ìáæéêÞ áéìïññáãßá óõíÞèùò ðñïÝñ÷åôáé áðü åêêïëðþìáôá ðïõ åíôïðßæïíôáé óôï äåîéü êüëï.

80% ôùí áéìïññáãéþí ðáýåé áõôüìáôá[4], ÷ùñßò íá åßíáé áðáñáßôçôç Üëëç èåñáðåßá ìåôÜ ôï ðñþôï åðåéóüäéï. Ï êßíäõíïò õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò õðïëïãßæåôáé óå 25%. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, óõíÞèùò åßíáé áíáãêáßá ç ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ ðÜó÷ïíôïò ôìÞìáôïò ôïõ êüëïõ, ãéáôß ï êßíäõíïò åðáíåìöÜíéóçò ôçò áéìïññáãßáò ìåôÜ ôï äåýôåñï åðåéóüäéï áíÝñ÷åôáé óå 50%.[5] Õðïëïãßæåôáé üôé ãéá ôï 35% ôùí áóèåíþí èá áðáéôçèåß ìåôÜããéóç áßìáôïò Þ åðåìâáôéêÞ äéáãíùóôéêÞ/èåñáðåõôéêÞ áêôéíïëïãéêÞ åêôßìçóç êáé ãéá ôï 5% åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.[6,7] Ç åíäïóêüðçóç ðñÝðåé íá ãßíåôáé ü÷é ôüóï ãéá ôç äéÜãíùóç ôïõ åêêïëðþìáôïò ðïõ áéìïññáãåß, áëëÜ ãéá ôïí áðïêëåéóìü ðéèáíÞò óõíýðáñîçò êáñêéíþìáôïò Þ ðïëýðïäá, óõìðôþìáôá ôá ïðïßá äåí áíáäåéêíýïíôáé ìå ôï âáñéïý÷ï õðïêëõóìü, éäéáßôåñá óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò.

Ç éó÷áéìéêÞ êïëßôéäá êáé åíôåñßôéäá åìöáíßæåôáé óå Üôïìá ìå çëéêßá ðÜíù áðü 50 Ýôç êáé äéáêñßíåôáé óå äýï ôýðïõò: ôç ãáããñáéíþäç êáé ôç ìç ãáããñáéíþäç. Ç êýñéá áéôßá ôçò åßíáé ç óôÝíùóç êáé ç ðëÞñçò áðüöñáîç ôçò êÜôù ìåóåíôåñßïõ áñôçñßáò. ÐñïäéáèåóéêÝò êáôáóôÜóåéò åßíáé ç ÷ñÞóç áíôéóõëëçðôéêþí, ï óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò, ç íüóïò Buerger, ïé êïëëáãïíþóåéò ê.Ü. Ç êëéíéêÞ åêäÞëùóç ôçò íüóïõ åßíáé áéöíßäéá, ÷ùñßò ðñïçãïýìåíï éóôïñéêü. ×áñáêôçñßæåôáé áðü äéáññïúêÝò êåíþóåéò ìå ðñüóìåéîç ðñüóöáôïõ áßìáôïò, êáèþò êáé áðü åíôåñéêïýò êùëéêïýò. ÓðÜíéá ðñïêáëåß ìåãÜëç áéìïññáãßá.[9] Ôá åíäïóêïðéêÜ åõñÞìáôá êáôÜ ôç öÜóç ôçò áéìïññáãßáò åßíáé åðéöáíåéáêÝò Ýñðïõóåò åëêþóåéò ìå ïßäçìá ôïõ âëåííïãüíïõ êáé íùèñüôçôá ôïõ åíôÝñïõ, ÷ùñßò ðåñéóôáëôéóìü. Óå åðüìåíï óôÜäéï, óôçí åíäïóêüðçóç áíáäåéêíýïíôáé éáèåßóåò éó÷áéìéêÝò óôåíþóåéò. Ï Ýëåã÷ïò ìå âáñéïý÷ï õðïêëõóìü äåß÷íåé ÷áñáêôçñéóôéêÝò éó÷áéìéêÝò áëëïéþóåéò óôçí áñéóôåñÞ êïëéêÞ êáìðÞ óå 80% ôùí áóèåíþí. Ôá åõñÞìáôá åßíáé: åêåßíá ðïõ ìïéÜæïõí ìå áðïôõðþìáôá áíôß÷åéñá, êáèþò êáé ïé øåõäïðïëýðïäåò êáé ïé âëåííïãïíéêÝò áíùìáëßåò ìå óùëçíïåéäÞ óôÝíùóç ôïõ åíôåñéêïý áõëïý. Ç åêëåêôéêÞ áããåéïãñáößá ôçò êÜôù ìåóåíôåñßïõ áñôçñßáò óõíåðéêïõñåß óôç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ, åöüóïí áíáäåé÷èåß óçìáíôéêÞ óôÝíùóç ôçò áñôçñßáò.

Öëåã ìï íþ äåéò ðá èÞ óåéò

Íå ï ðëÜ óìá ôá

Ïé öëåãìïíþäåéò ðáèÞóåéò, óõìðåñéëáìâáíïìÝíçò ôçò åëêþäïõò êïëßôéäáò êáé ôçò íüóïõ ôïõ Crohn, áðïôåëïýí óõ÷íÞ áéôßá áéìïññáãßáò áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá êáé óõíÞèùò åêäçëþíïíôáé ìå áéìïññáãéêÝò äéÜññïéåò. Õðïëïãßæåôáé üôé óå ðïóïóôü 6% ôùí áóèå-

Ç áéìïññáãßá áðü ôï ïñèü ìðïñåß íá ïöåßëåôáé ôüóï óå êáëïÞèåéò áäåíùìáôþäåéò ðïëýðïäåò üóï êáé óå áäåíïêáñêéíþìáôá ôïõ ïñèïý êáé ôïõ êüëïõ. ¢ëëïôå åßíáé åìöáíÞò êáé Üëëïôå åßíáé ÷ñüíéá, äéáëåßðïõóá êáé ìéêñïóêïðéêÞ. Ôá íåïðëÜóìáôá áðïôåëïýí ôçí áéôßá óå 7-

É ó÷áé ìé êÞ êï ëß ôé äá êáé å íôå ñß ôé äá

100

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

33% ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá êáé óðÜíéá ëáìâÜíïõí óïâáñÞ ìïñöÞ. Ç êïëïóêüðçóç óå áóèåíÞ ìå ïîåßá Þ ÷ñüíéá áðþëåéá áßìáôïò áðü ôï ðá÷ý Ýíôåñï åßíáé êáèïñéóôéêÞ, ãéáôß áíáäåéêíýåé êáé âëÜâåò ðïõ äåí åíôïðßæïíôáé ìå ôï âáñéïý÷ï õðïêëõóìü, ð.÷.

10% ôùí êáñêéíùìÜôùí êáé 15% ðåñßðïõ ôùí ðïëõðüäùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ.

Áã ãåéá êÝò á íù ìá ëß åò Ðñéí áðü ôçí åöáñìïãÞ ôçò êïëïóêüðçóçò êáé ôçò åêëåêôéêÞò áããåéïãñáößáò, ôï 1/3 ðåñßðïõ ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá ÷áñáêôçñéæüôáí ùò “áéìïññáãßåò Üãíùóôçò áéôéïëïãßáò”. Ïé áããåéáêÝò áíùìáëßåò áíáãíùñßæïíôáé üëï êáé ðéï óõ÷íÜ ùò áéôßá áéìïññáãßáò. Õðïëïãßæåôáé üôé 2-30% ôïõ ðëçèõóìïý ìå çëéêßá ðÜíù áðü 50 Ýôç öÝñåé áããåéáêÝò áíùìáëßåò óôï ðá÷ý Ýíôåñï. ÅêôéìÜôáé üôé óå Üôïìá çëéêßáò Üíù ôùí 60 åôþí ïé áããåéáêÝò áíùìáëßåò åßíáé ç óõ÷íüôåñç áéôßá áéìïññáãßáò áðü ôï ðá÷ý Ýíôåñï (ðåñßðïõ 50%). Åðéêñáôåß óýã÷õóç ùò ðñïò ôçí ïñïëïãßá ôùí áããåéáêþí áíùìáëéþí ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá. Ïé ðéï óõíÞèåéò áããåéáêÝò âëÜâåò ðïõ áíáãíùñßæïíôáé åíäïóêïðéêÜ êáôáãñÜöïíôáé óôïí Ðßíáêá 3. Ï åíäïóêïðéêüò äéá÷ùñéóìüò ìåôáîý ôùí ôçëáããåéåêôáóéþí, ôùí áñôçñéïöëåâéêþí áíùìáëéþí êáé ôùí áããåéïäõóðëáóéþí, óðÜíéá åßíáé åöéêôüò. Ïé ôçëáããåéåêôáóßåò óõíÞèùò åßíáé ðïëëáðëÝò êáé ìå ìÝãåèïò ìéêñüôåñï áðü 5 mm. Äéáêñßíïíôáé óå öëåâéêÝò, ôñé÷ïåéäéêÝò êáé áñôçñéïëéêÝò. Áðïôåëïýíôáé ìüíï áðü Ýíá óôñþìá åíäïèçëßïõ êáé áðïõóéÜæåé ï ìõúêüò êáé åëáóôéêüò ÷éôþíáò ôùí áããåßùí. ÕðÜñ÷åé êëçñïíïìéêÞ ðñïäéÜèåóç. Ïé áñôçñéïöëåâéêÝò áíùìáëßåò áðïôåëïýíôáé áðü

äéåõñõóìÝíá áñôçñßäéá ìå ðá÷ý ôïß÷ùìá, ðïõ åðéêïéíùíïýí ìå öëåâßäéá ÷ùñßò äéÜôáóç. ÓõíÞèùò âñßóêïíôáé óôçí êåíôñéêÞ ìïßñá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Åßíáé ïé ìüíåò áðü ôéò áããåéáêÝò âëÜâåò ðïõ áðåéêïíßæïíôáé áêôéíïëïãéêÜ. ×áñáêôçñéóôéêü åýñçìá áðïôåëåß ç ðñþéìç ðëÞñùóç ôùí öëåâþí ìå äéÜôáóç ôùí áñôçñéäßùí. Ïé áããåéïäõóðëáóßåò, ðïõ ïíïìÜæïíôáé êáé áããåéáêÝò åêôáóßåò, Ý÷ïõí ìÝãåèïò áðü ìåñéêÜ ÷éëéïóôÜ ìÝ÷ñé Ýíá åêáôïóôü Þ êáé ðåñéóóüôåñï. ÓõíÞèùò åíôïðßæïíôáé óôï äåîéü êüëï. ÉóôïëïãéêÜ ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü èõóÜíïõò äéåõñõìÝíùí õðïâëåííïãüíéùí öëåâþí, ðïõ åðéêïéíùíïýí ìå Üëëá åðéöáíåéáêÜ âëåííïãüíéá ôñé÷ïåéäÞ, ôá ïðïßá, üôáí äéáôåßíïíôáé, ðéÝæïõí ôï âáóéêü õìÝíá. Káèþò áõîÜíïíôáé ïé âëÜâåò, ðñïêáëïýí äéåõñýíóåéò ôùí âëåííïãüíéùí áããåßùí êáé ìåãáëýôåñç äéÜôáóç ôùí õðïâëåííïãüíéùí öëåâþí. Óå ðéï ðñï÷ùñçìÝíï óôÜäéï, äéáêñßíåôáé Ýíá ìüíï ëåðôüôáôï åðéèçëéáêü óôñþìá ðïõ ÷ùñßæåé ôá ôñé÷ïåéäÞ áðü ôïí áõëü ôïõ åíôÝñïõ êáé Ýôóé åîçãåßôáé ãéáôß ôá ôñé÷ïåéäÞ áããåßá åßíáé äõíáôüí íá ñáãïýí êáé íá ðñïêáëÝóïõí áéìïññáãßá. Ç áéôéïëïãßá ôùí áããåéïäõóðëáóéþí åßíáé áìöéëåãüìåíç. Ìåñéêïß äÝ÷ïíôáé üôé åßíáé åðßêôçôåò âëÜâåò ðïõ áêïëïõèïýí ìßá âëåííïãïíéêÞ éó÷áéìßá, ç ïðïßá ïöåßëåôáé óôéò áñôçñéïöëåâéêÝò åðéêïéíùíßåò. Õðïóôçñßæåôáé åðßóçò üôé ç ìåéùìÝíç ðáñï÷Þ ïîõãüíïõ ìå ôï áßìá ôçò êÜôù ìåóåíôåñßïõ áñôçñßáò ðñïêáëåß äéåýñõíóç ôùí ôñé÷ïåéäþí êáé Ýôóé ðñïêáëïýíôáé ïé áããåéáêÝò áõôÝò áíùìáëßåò. ¢ëëïé ðéóôåýïõí üôé ç åìöÜíéóÞ ôïõò ïöåßëåôáé óôç ÷ñüíéá äéáëåßðïõóá áðüöñáîç ôùí õðïâëåííïãüíéùí öëåâþí, óôç èÝóç áêñéâþò üðïõ äéÝñ÷ïíôáé áíÜìåóá óôçí åðéìÞêç êáé ôçí êõêëïôåñÞ ìõúêÞ óôéâÜäá ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ êáôÜ ôç ìõúêÞ óýóðáóç. Ìå ôï ÷ñüíï, ïé õðïâëåííïãüíéåò áõôÝò öëÝâåò äéåõñýíïíôáé êáé ãßíïíôáé åëéêïåéäåßò, ìå áðïôÝëåóìá ôçí áíåðÜñêåéá ôùí ðñïôñé÷ïåéäéêþí óöéãêôÞñùí, ðïõ ïäçãåß óå áñôçñéïöëåâéêÞ åðéêïéíùíßá.[10] Ï åíôïðéóìüò ôïõò óôï äåîéü êüëï åîçãåßôáé áðü ôï íüìï ôïõ Laplace, óýìöùíá ìå ôïí ïðïßï ç ôÜóç ôïõ ôïé÷þìáôïò åßíáé áíÜëïãç ôçò äéáìÝôñïõ ôïõ áõëïý.[11] Ç äéÜãíùóç ôùí áããåéïäõóðëáóéþí ãßíåôáé ìå ìåãÜëç áêñßâåéá ìå ôçí êïëïóêüðçóç ìåôÜ áðü êáôÜëëçëç ðñïåôïéìáóßá ôïõ åíôÝñïõ, áêüìá êé üôáí åßíáé ðïëý ìéêñÝò. Ç äéÜãíùóÞ ôïõò, éäßùò üôáí åßíáé ìåãÜëåò, åðéâåâáéþíåôáé ìå ôçí åêëåêôéêÞ áããåéïãñáößá ôçò êÜôù ìåóåíôåñßïõ áñôçñßáò. Ìéêñüôåñåò âëÜâåò åíäÝ÷åôáé íá äéá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ãíùóôïýí ìüíï üôáí ç áããåéïãñáößá ðñáãìáôïðïéçèåß êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò áéìïññáãßáò. Ôá áããåéïãñáöéêÜ êñéôÞñéá ôùí áããåéïäõóðëáóéþí åßíáé: 1. Èýóáíïé áñôçñéþí, óõíÞèùò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äåîéïý êüëïõ, ðïëõäáßäáëïé, áñá÷íïåéäåßò.

2. Ðñþéìç öÜóç öëåâéêÞò ðëÞñùóçò (äéáôåôáìÝíåò öëÝâåò óõìâÜëëïõóåò óå åõñåßá áðáãùãü öëÝâá).

3. KáèõóôåñçìÝíç öëåâéêÞ êÝíùóç.

4. Åîáããåßùóç óêéáãüíïõ ïõóßáò óôïí åíôåñéêü áõëü êáé åõñåßá áðáãùãüò öëÝâá. Ôá áéìáããåéþìáôá äéáêñßíïíôáé óå óçñáããþäç, ôñé÷ïåéäéêÜ êáé ìéêôÜ. Ðïéêßëëïõí óå ìÝãåèïò, êõìáéíüìåíá áðü ëßãá ÷éëéïóôÜ ìÝ÷ñé ìåñéêÜ åêáôïóôÜ. Ï åíôïðéóìüò ôïõò äéáôñÝ÷åé üëï ôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá êáé ìðïñåß íá åßíáé ðïëëáðëÜ Þ äéÜ÷õôá. Ôá óçñáããþäç áéìáããåéþìáôá Ý÷ïõí ðïëõðïåéäÞ åìöÜíéóç ìå ðïñöõñü ÷ñþìá. Åßíáé äéåõñõìÝíïé ÷þñïé ðïõ ðåñéÝ÷ïõí áßìá êáé åíôïðßæïíôáé óôïõò ìõúêïýò ÷éôþíåò ôïõ åíôÝñïõ. Ôá ôñé÷ïåéäéêÜ áéìáããåéþìáôá áðïôåëïýíôáé áðü íåïó÷çìáôéæüìåíá ôñé÷ïåéäÞ áããåßá, ðïõ âñßóêïíôáé ôï Ýíá êïíôÜ óôï Üëëï êáé äéá÷ùñßæïíôáé áðü Ýíá ëåðôü ïéäçìáôþäåò óôñþìá óõíäåôéêïý éóôïý. ¸÷ïõí åìöÜíéóç ðëÜêáò ðïñöõñïý ÷ñþìáôïò. Ïé áéìïññáãßåò ðïõ ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôéò áããåéáêÝò áíùìáëßåò óõíÞèùò åßíáé ÷ñüíéåò, ìéêñÝò, äéáëåßðïõóåò êáé õðïôñïðéÜæïõóåò. ÌáæéêÞ áéìïññáãßá ðñïêáëåßôáé óå ðïóïóôü 15% ôùí áóèåíþí. Åõôõ÷þò, óå ðïóïóôü 85-90% ôùí ðåñéðôþóåùí ðáýåé áõôüìáôá. Óå ðïóïóôü 25-85% ôùí áóèåíþí áõôþí, ç áéìïññáãßá õðïôñïðéÜæåé áñãüôåñá. Ãé’áõôü ôï ëüãï, óå êÜèå áóèåíÞ ìå áéìïññáãßá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ áðü áããåéáêÞ âëÜâç, åðé÷åéñåßôáé áñ÷éêÜ åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá êõñßùò ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò. Åðß õðïôñïðÞò, åðé÷åéñåßôáé åê íÝïõ åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá êáé åðß áðïôõ÷ßáò, ôçí ïñéóôéêÞ ëýóç äßíåé ç êïëåêôïìÞ.

Áé ìïñ ñá ãßá ìå ôÜ ôçí ðï ëõ ðå êôï ìÞ Ç ðéï óõ÷íÞ åðéðëïêÞ ôçò ðïëõðåêôïìÞò åßíáé ç áéìïññáãßá, ç ïðïßá óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 0,2-3%.[12] ÓõíÞèùò åêäçëþíåôáé Üìåóá, áëëÜ åíäÝ÷åôáé íá åìöáíéóôåß êáé êáèõóôåñçìÝíá, ìåôÜ áðü äýï çìÝñåò Ýùò Ýíá ìÞíá ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ. Ç êáèõóôåñçìÝíç áõôÞ áéìïññáãßá åßíáé ðéï óðÜíéá êáé åêäçëþíåôáé ìå óõ÷íüôçôá 0,3% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí ðïëõðåêôïìþí.[13] Ç áéìïññáãßá ðïõ ðñïêýðôåé áìÝóùò ìåôÜ ôç äéáôïìÞ ôïõ ðïëýðïäá áíôéìåôùðßæåôáé åíäïóêïðéêÜ ìå óýëëçøç êáé ðåñßóöéãîç ôïõ êïëïâþ-

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

101

ìáôïò ôïõ ìßó÷ïõ ìå âñüã÷ï Þ ìå èåñìïðçîßá.

Ïñ èï ðñù êôé êÝò ðá èÞ óåéò 11% ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá ïöåßëåôáé óå ðáèÞóåéò ôïõ ïñèïðñùêôéêïý óùëÞíá, üðùò áéìïññïÀäåò, ñáãÜäá êáé óõñßããéá.[14] Åßíáé, åðïìÝíùò, óçìáíôéêü, ðñéí áðü ôçí áíÜëçøç ðïëýðëïêùí, åðßðïíùí êáé äáðáíçñþí äéáãíùóôéêþí åîåôÜóåùí, íá åëÝã÷åôáé ï ïñèïðñùêôéêüò óùëÞíáò ìå äáêôõëéêÞ åîÝôáóç êáé ðñùêôï-ïñèïóêüðçóç. Ç áíåýñåóç üìùò ìéáò êáëïÞèïõò ðÜèçóçò óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ äåí áðïêëåßåé ôçí ýðáñîç ìéáò Üëëçò åóôßáò áéìïññáãßáò óå êåíôñéêüôåñï óçìåßï ôïõ åíôÝñïõ. Ãé’áõôü ôï ëüãï, óõíéóôÜôáé ï ðëÞñçò äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìå ïëéêÞ êïëïóêüðçóç. Ïé êéñóïß óôï êüëï, óôïí ïñèïðñùêôéêü óùëÞíá êáé óôéò óôïìßåò åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëÝóïõí áéôßá ìáæéêÞò áéìïññáãßáò.[15] Åìöáíßæïíôáé óõíÞèùò óå áóèåíåßò ìå ðõëáßá õðÝñôáóç, áëëÜ êáé ìå óõìöïñçôéêÞ êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá, ìå èñüìâùóç ôçò óðëçíéêÞò öëÝâáò êáé ìå óõããåíåßò áíùìáëßåò ôùí ìåóåíôåñßùí öëåâþí.[16] Ç äéÜãíùóç ãßíåôáé ìå ôçí åíäïóêüðçóç êáé ç èåñáðåßá åßíáé åßôå ÷åéñïõñãéêÞ åßôå åíäïóêïðéêÞ.

Áé ìïñ ñá ãßåò á ðü ôï á íþ ôå ñï ðå ðôé êü Ðåñßðïõ 10% ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï ïñèü Ý÷ïõí ôçí åóôßá áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò óôï áíþôåñï ðåðôéêü.[17] Ï áóèåíÞò óõ÷íÜ áíáöÝñåé óõìðôùìáôïëïãßá áðü ôï åðéãÜóôñéï êáé ôï ÷áñáêôçñéóôéêü áõôÞò ôçò áéìïññáãßáò åßíáé üôé óõíïäåýåôáé áðü áõîçìÝíï åíôåñéêü ðåñéóôáëôéóìü. Ï ðõëùñüóðáóìïò åíäÝ÷åôáé íá åìðïäßóåé ôçí åíôåñïãáóôñéêÞ ðáëéíäñüìçóç ôïõ áßìáôïò. KáôÜ ôçí áñ÷éêÞ åêôßìçóç ôïõ áóèåíïýò, ôïðïèåôåßôáé ñéíïãáóôñéêüò óùëÞíáò. Ç áíáññüöçóç ÷ïëïâáöïýò ãáóôñéêïý õãñïý, ÷ùñßò áßìá, áðïêëåßåé ìå ìåãÜëç âåâáéüôçôá ôçí áéìïññáãßá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ùóôüóï, ç ïéóïöáãïãáóôñïäùäåêáäáêôõëïóêüðçóç åðéâÜëëåôáé üôáí ï Ýëåã÷ïò áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü áðïâåß áñíçôéêüò ãéá ôçí áíåýñåóç ôçò åóôßáò ôçò áéìïññáãßáò.

Å óôßåò óôï ëå ðôü Ý íôå ñï Ç ðçãÞ ìéáò áéìïññáãßáò áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá åóôéÜæåôáé óôï ëåðôü Ýíôåñï óå ðïóïóôü 5-10% ôùí ðåñéðôþóåùí.[18] Ç äéáãíùóôéêÞ óêÝøç êáôåõèýíåôáé

102

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ðñïò ôï ëåðôü Ýíôåñï ùò åóôßá ôçò áéìïññáãßáò, üôáí ìå ôïí åîáíôëçôéêü äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï áðïêëåßåôáé ìå âåâáéüôçôá ôï áíþôåñï ðåðôéêü, ôï ðá÷ý Ýíôåñï êáé ï ïñèïðñùêôéêüò óùëÞíáò. Ï åíôïðéóìüò ôçò áéìïññáãßáò óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò åßíáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëïò êáé åðßðïíïò, åðåéäÞ ôï ëåðôü Ýíôåñï åíäïóêïðéêÜ äåí ðñïóåããßæåôáé åýêïëá, Ý÷åé ìåãÜëï ìÞêïò, åßíáé êéíçôü êáé ïé åðéðñïâáëëüìåíåò Ýëéêåò äõó÷åñáßíïõí ôçí áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç. Ïé ðéï óõ÷íÝò áéôßåò áéìïññáãßáò áðü ôï ëåðôü Ýíôåñï åßíáé ïé áããåéáêÝò áíùìáëßåò, ôá åêêïëðþìáôá, ç ìåêÝëåéïò áðüöõóç, ôá íåïðëÜóìáôá, ç íüóïò ôïõ Crohn êáé ôï áïñôïåíôåñéêü óõñßããéï. Ç ìåêÝëåéïò áðüöõóç áðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 1-4% óôï ãåíéêü ðëçèõóìü. Óõ÷íÜ öéëïîåíåß ãáóôñéêü âëåííïãüíï êáé Üëëïôå âëåííïãüíï äùäåêáäáêôýëïõ Þ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ Þ êáé Ýêôïðï ðáãêñåáôéêü éóôü. Ç ðáñáãùãÞ õäñï÷ëùñéêïý ïîÝïò êáé ðåøßíçò áðü Ýêôïðï ãáóôñéêü âëåííïãüíï ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé åîÝëêùóç óôçí ßäéá ôçí áðüöõóç Þ óôï ãåéôïíéêü âëåííïãüíï ôïõ åéëåïý, ìå áðïôÝëåóìá áéìïññáãßá Þ áêüìá êáé äéÜôñçóç. Óôá ðáéäéÜ, ç ïîåßá áéìïññáãßá áðü ôï ïñèü ïöåßëåôáé óôç ìåêÝëåéï áðüöõóç óå óõ÷íüôçôá ðÜíù áðü 50% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ôï áßìá åßíáé Üöèïíï, óêïôåéíïý ìáýñïõ ÷ñþìáôïò êáé óõ÷íÜ óõíïäåýåôáé áðü êùëéêïýò. Ç áêñéâÞò äéÜãíùóç ãßíåôáé ìå áããåéïãñáößá Þ óðéíèçñïãñÜöçìá ìå ñáäéåíåñãü ôå÷íÞôéï (99 Technetiumm). ÌåôÜ ôç äéÜãíùóç, ìÝèïäïò åêëïãÞò ãéá ôçí ïñèÞ, Ýãêáéñç êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá áðïôåëåß ç åã÷åßñçóç.

Äéáôáñá÷Ýò ðÞîçò Óå áóèåíåßò ìå óïâáñÝò äéáôáñá÷Ýò ðÞîçò åíäÝ÷åôáé íá åêäçëùèåß áõôüìáôç áéìïññáãßá áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá, áêüìá êáé üôáí áðïõóéÜæåé êÜèå åßäïõò âëåííïãïíéêÞ âëÜâç.[19] 50% ôùí áóèåíþí ìå ëåõ÷áéìßá, ôùí ïðïßùí ôá áéìïðåôÜëéá åßíáé ÷áìçëüôåñá áðü 20.000/mm3, åêäçëþíåé áéìïññáãßá áðü ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Ç áéìïññáãßá áõôÞ áðïäßäåôáé óôç èñïìâïêõôïðåíßá. Ç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç ôïõ áóèåíïýò ìå áéìïññáãßá áðü ôï ðåðôéêü êáé äéáôáñá÷Ýò ðÞîçò ãßíåôáé ìå ôçí ßäéá äéáäéêáóßá ðïõ áêïëïõèåßôáé êáé óôïõò õðüëïéðïõò áóèåíåßò. Åöüóïí áðïêëåéóèåß Üëëïõ åßäïõò âëÜâç, ç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò êáôÜóôáóçò õëïðïéåßôáé ìå ôçí áðïêáôÜóôáóç ôùí äéáôáñá÷þí ôçò

ðÞîçò.

Áñ ÷é êÞ å êôß ìç óç ÁíåîÜñôçôá áðü ôï ðïóü ôïõ áßìáôïò ðïõ åîáããåéþèçêå êáé áðü ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò, ôá êñéôÞñéá âáñýôçôáò ìéáò áéìïññáãßáò áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá åßíáé: ï ñõèìüò ôçò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò, ç ðåñéï÷Þ ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò ðïõ áéìïññáãåß, ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò, ç öýóç êáé ç Ýêôáóç ôçò õðïêåßìåíçò âëÜâçò, ïé óõíõðÜñ÷ïõóåò ðáèÞóåéò êáé ç äõíáôüôçôá äéáãíùóôéêÞò êáé èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò. Ç ìïñöÞ ôçò áéìïññáãßáò êáèïñßæåé ôçí ôá÷ýôçôá êáé ôï ÷þñï ôçò áíôéìåôþðéóÞò ôçò: ç ëáíèÜíïõóá ìðïñåß íá áíôéìåôùðéóèåß óôï åîùôåñéêü éáôñåßï, ç ìÝôñéá üìùò áéìïññáãßá ÷ñåéÜæåôáé åíäïíïóïêïìåéáêÞ ðáñáêïëïýèçóç êáé äéåñåýíçóç, åíþ ç óïâáñÞ áéìïññáãßá áðáéôåß åðåßãïõóá åéóáãùãÞ êáé ìÜëéóôá óôç ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò. Ç áñ÷éêÞ áîéïëüãçóç, áðáñáßôçôç êáé ïëïêëçñùìÝíç áðü ôçí ðñþôç åðáöÞ ìå ôïí áóèåíÞ, ðåñéëáìâÜíåé: á) Ôï éóôïñéêü (êïéëéáêÜ óõìðôþìáôá, ðñïçãïýìåíá áéìïññáãéêÜ åðåéóüäéá, ÷áñáêôÞñåò êåíþóåùí, äéáôáñá÷Ýò ðçêôéêüôçôáò), â) ôá êëéíéêÜ åõñÞìáôá (áîéïëüãçóç óöõãìïý, áñôçñéáêÞò ðßåóçò, âáèìïý åíõäÜôùóçò, ÷ñïéÜò åðéðåöõêüôùí), ã) ôçí áîéïëüãçóç ôïõ ãáóôñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ (ñéíïãáóôñéêüò óùëÞíáò: áðïõóßá áßìáôïò Þ ðáñïõóßá ÷ïëÞò áðïêëåßïõí áéìïññáãßá áðü ôïí áíþôåñï ðåðôéêü óùëÞíá), ä) ôá åõñÞìáôá ôçò åðéóêüðçóçò êáé äáêôõëéêÞò åîÝôáóçò ôïõ ðñùêôïý (ñÞîç Þ åîÝëêùóç ôùí áéìïññïÀäùí ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé áêüìç êáé ìáæéêÞ áéìïññáãßá) êáé å) ôïí Ýëåã÷ï ôçò ìÜæáò ôùí åñõèñþí áéìïóöáéñßùí (Hct, Hb, Fe ïñïý) êáé ôïõ ðçêôéêïý ìç÷áíéóìïý (÷ñüíïò ðñïèñïìâßíçò êáé ìåñéêÞò èñïìâïðëáóôßíçò, áéìïðåôÜëéá êáé ëåéôïõñãßá áõôþí), éäßùò óå áóèåíåßò ðïõ ëáìâÜíïõí öÜñìáêá åðåíåñãïýíôá åð’áõôïý, üðùò ôá óáëéêõëéêÜ êáé ôá ìç óôåñïåéäÞ áíôéöëåãìïíþäç. Ç ðáñïõóßá æùçñÜ åñõèñïý áßìáôïò óôéò êåíþóåéò õðïäçëþíåé üôé ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò ðéèáíüôáôá âñßóêåôáé óôï áñéóôåñü êüëï. Áõôü óôçñßæåôáé óôï ãåãïíüò üôé ôï áßìá ðïõ ðñïÝñ÷åôáé áðü ôï äåîéü êüëï êáé ðÜíù, áíáìåéãíýåôáé êáé ïìïãåíïðïéåßôáé ìå ôï åíôåñéêü ðåñéå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

÷üìåíï ðïõ åßíáé õäáñÝò êáé äåí åßíáé äõíáôüí íá áíáãíùñéóèåß áðü ôïí áóèåíÞ. Áíôßèåôá, ôï áßìá áðü ôï áñéóôåñü êüëï åðéêáëýðôåé áíïìïéïãåíþò ôï óôåñåü åíôåñéêü ðåñéå÷üìåíï, Ýôóé þóôå áßìá êáé êüðñáíá íá åßíáé åõäéÜêñéôá êáé íá áíáãíùñßæïíôáé åýêïëá áðü ôïí áóèåíÞ. Ç áðïâïëÞ åñõèñïý áßìáôïò áðü ôï ïñèü óå áóèåíÞ ìå áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá êáé áõîçìÝíï ðåñéóôáëôéóìü ôïõ åíôÝñïõ, óõíçãïñåß óôï üôé ç åóôßá âñßóêåôáé êåíôñéêüôåñá áðü ôï ðá÷ý Ýíôåñï êáé ðñÝðåé íá áíáæçôçèåß óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ç ìéêñÞ ðïóüôçôá åñõèñïý áßìáôïò, ðïõ êçëéäþíåé ôç ëåêÜíç ôïõáëÝôáò, ðñïÝñ÷åôáé ðéèáíüôáôá áðü ôïí ðñùêôéêü óùëÞíá. ÓôáãïíïåéäÞò Þ ìåãáëýôåñç áðþëåéá åñõèñïý áßìáôïò ìåôÜ áðü ìßá êÝíùóç ÷áñáêôçñßæåé ôçí áðþëåéá áßìáôïò áðü ôéò áéìïññïÀäåò, åíþ ïé ñáãÜäåò óõíïäåýïíôáé áðü éó÷õñü ðüíï. Ç áðþëåéá áßìáôïò áðü íåïðëÜóìáôá ôçò ßäéáò ðåñéï÷Þò ìðïñåß íá ìéìçèåß ôéò êïéíÝò áõôÝò êáôáóôÜóåéò. Óôç óïâáñÞ áéìïññáãßá åðéâÜëëåôáé ôáõôü÷ñïíç áîéïëüãçóç, áíÜíçøç êáé äéáãíùóôéêÞ-èåñáðåõôéêÞ ðñïóðÜèåéá. Ç áíáíçðôéêÞ ðñïóðÜèåéá ðñÝðåé íá áîéïëïãåßôáé ìå ôç óõíå÷Þ åêôßìçóç ôùí æùôéêþí ëåéôïõñãéþí ðïõ áíôéêáôïðôñßæïõí ôçí áéìïäõíáìéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. Ï õðïëïãéóìüò ôïõ åîáããåéùèÝíôïò áßìáôïò åßíáé áíÝöéêôïò ëüãù ôçò ìåãÜëçò ÷ùñçôéêüôçôáò ôïõ åíôÝñïõ, ç åðáíáðëÞñùóç üìùò ôïõ åíäïáããåéáêïý ÷þñïõ äýíáôáé íá åêôéìçèåß ìå ôçí KÖÐ, êáé, óå óïâáñÝò ðåñéðôþóåéò ìáæéêÞò áéìïññáãßáò, ìå ôçí ðßåóç åíóöÞíùóçò óôçí ðíåõìïíéêÞ áñôçñßá, ç ïðïßá êáé ðáñÝ÷åé áîéüðéóôç Ýíäåéîç ôçò ëåéôïõñãéêüôçôáò ôçò áñéóôåñÞò êïéëßáò. ÅðéâÜëëåôáé, åðßóçò, ï Ýëåã÷ïò ôçò ðçêôéêüôçôáò êáé ç ðñïóôáóßá ôïõ ðçêôéêïý ìç÷áíéóìïý áðü ôïõò êéíäýíïõò ôùí ìáæéêþí ìåôáããßóåùí: ç ìåôÜããéóç áßìáôïò ìå ñõèìü ìåãáëýôåñï ôùí 50 ml/min ìðïñåß íá åðéöÝñåé äéáôáñá÷Þ ôçò ïìïéüóôáóçò ôïõ áóâåóôßïõ êáé ôçò ðçêôéêüôçôáò, ðïõ ðñïëáìâÜíåôáé Þ âåëôéþíåôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç åîùãåíïýò áóâåóôßïõ. Óôç ìÝôñéá áéìïññáãßá, ç öñüíçóç åðéâÜëëåé åôïéìüôçôá ìåôÜããéóçò, åÜí õðÜñ÷åé Þ åÜí ðñïêýøåé áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá. Ç ëáíèÜíïõóá áéìïññáãßá äåí áðáéôåß áíÜíçøç, áëëÜ ðñïóäéïñéóìü ôçò óéäçñïðåíßáò, ôçò óéäçñïäåóìåõôéêÞò éêáíüôçôáò êáé ôçò öåññéôßíçò ôïõ ïñïý êáèþò êáé Ýíáñîç, áöåíüò, äéüñèùóçò ôçò óéäçñïðåíéêÞò áíáéìßáò ìå óêåõÜóìáôá èåééêïý óéäÞñïõ êáé, áöåôÝñïõ, åíôïðé-

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

103

óìïý êáé áíáãíþñéóçò ôçò ðçãÞò ôçò áéìïññáãßáò.

Äéá ãíù óôé êÞ ðñï óÝã ãé óç (Ðßíáêáò 4)

Óå áóèåíåßò ìå áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü, ç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç åîåëßóóåôáé ðáñÜëëçëá ìå ôçí ðñïåôïéìáóßá ãéá ôçí åðåßãïõóá èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç, ç ïðïßá åíäå÷ïìÝíùò íá åßíáé êáé ÷åéñïõñãéêÞ. Ðñùôáñ÷éêüò óêïðüò ôçò äéáãíùóôéêÞò ðñïóðÜèåéáò åßíáé ç äéåõêñßíéóç ôçò áéôßáò ôçò áéìïññáãßáò, ï áêñéâÞò åíôïðéóìüò ôçò åóôßáò ôçò, ï õðïëïãéóìüò ôïõ ñõèìïý áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò êáé ç åêôßìçóç ôçò áíôáðüêñéóçò ôïõ ïñãáíéóìïý óôçí áðþëåéá ôïõ áßìáôïò. Ïé óõíçèÝóôåñåò ìÝèïäïé ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò áéìïññáãßáò áðü ôï ðåðôéêü åßíáé ç åíäïóêüðçóç ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá êáé ï áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò ìå âÜñéï, ìå ôç ìÝèïäï ôçò äéðëÞò áíôßèåóçò (Ðßíáêáò 5). Káé ïé äýï ìÝèïäïé åßíáé áêßíäõíåò, åýêïëåò êáé ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ìåãÜëç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá. Áðü ôç óõãêñéôéêÞ áðïôßìçóç ôùí âéâëéïãñáöéêþí äåäïìÝíùí, ðñïêýðôåé üôé ç åíäïóêüðçóç õðåñÝ÷åé Ýíáíôé ôïõ åëÝã÷ïõ ìå âÜñéï üóïí áöïñÜ ôç äéÜãíùóç ôçò áéìïññáãßáò áðü ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Åéäéêüôåñá, óôçí åíåñãü áéìïññáãßá, áíôåíäåßêíõôáé ï áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò ìå âÜñéï, ãéáôß äõó÷åñáßíåé ôçí åíäïóêüðçóç êáé ôçí áããåéïãñáößá, ïé ïðïßåò áðïôåëïýí ôéò ìåèüäïõò ðñþôçò åðéëïãÞò. Ï âáñéïý÷ïò õðïêëõóìüò äåí ìðïñåß íá åêôåëåóôåß óùóôÜ, áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç, óå áóèåíåßò ìå êáôáðëçîßá. ÅðéðëÝïí, ç ðáñïõóßá ðçãìÜôùí êáé ç áíåðáñêÞò óõíåñãáóßá ôïõ áóèåíïýò ìåéþíïõí ôçí áîéïðéóôßá ôçò ìåèüäïõ. ¸ôóé, ôï ðïóïóôü ôçò åóöáëìÝíçò äéÜãíùóçò áíÝñ÷åôáé ðåñßðïõ óå 24%. Óôéò åí åíåñãåßá êáé óôéò ìáæéêÝò áéìïññáãßåò ôïõ êáôþôåñïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò, ðïëýôéìç åßíáé ç óõìâïëÞ ôçò áããåéïãñáößáò ôùí óðëáã÷íéêþí áããåßùí ìå ôéò èåñáðåõôéêÝò ôçò åöáñìïãÝò êáèþò êáé ôïõ óðéíèçñïãñáöÞìáôïò. Ïé äéáãíùóôéêÝò åíÝñãåéåò ãéá ôïí åíôïðéóìü ôçò åóôßáò ôçò áéìïññáãßáò åîáñôþíôáé áðü ôçí åìðåéñßá ôïõ éáôñïý, áëëÜ êáé áðü ôçí åîïéêåßùóÞ ôïõ ìå ïñéóìÝíåò áðü ôéò åîåôÜóåéò. Ç êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò åßíáé êáèïñéóôéêÞ ãéá ôï ó÷åäéáóìü ôçò äéáãíùóôéêÞò äéáäéêáóßáò, ãéáôß óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò èá Þôáí áêüìá êáé åðéêßíäõíï íá åðé÷åéñçèïýí ÷ñïíïâüñåò åîåôÜóåéò, ðïõ èá êáèõóôåñïýóáí ôçí åíäåäåéãìÝíç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ (åíäïóêïðéêÞ, áêôéíïëïãéêÞ, ÷åéñïõñãéêÞ). Ï äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò ïëïêëçñþíåôáé ìå ðïëõðïßêé-

104

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ëïõò ôñüðïõò êáé åîáñôÜôáé áðü ôï êáôÜ ðüóïí ï áóèåíÞò: 1. áéìïññáãåß åíåñãÜ êáé ìáæéêÜ, 2. Ý÷åé áéìïññáãÞóåé ìáæéêÜ, áëëÜ ç áéìïññáãßá Ý÷åé óôáìáôÞóåé êáé 3. Ý÷åé áéìïññáãÞóåé ÷ñïíßùò êáé ìå äéáëåßðïíôá ôñüðï ôïõò ôåëåõôáßïõò ìÞíåò. Õðáãïñåýåôáé ìÜëéóôá êáé áðü ôç óïâáñüôçôá êáé ôç âáñýôçôá ôçò áéìïññáãßáò. Ïé áóèåíåßò ðïõ áéìïññáãïýí åíåñãÜ êáèþò êáé åêåßíïé ðïõ Ý÷ïõí áéìïññáãÞóåé ìáæéêÜ, áëëÜ ç áéìïññáãßá Ý÷åé åðéó÷åèåß ðñïóùñéíÜ, åíôÜóóïíôáé óå äýï äéáöïñåôéêÝò êáôçãïñßåò ðïõ áíáëýïíôáé îå÷ùñéóôÜ, ãéáôß äåí äéáöÝñïõí ìüíï ùò ðñïò ôçí ðñïåôïéìáóßá, áëëÜ êáé

ùò ðñïò ôï ÷ñüíï êáé ôçí ôå÷íéêÞ.

Á óèå íåßò ìå å íåñ ãü áé ìïñ ñá ãßá (Ðßíáêáò 6) Ðñùôáñ÷éêü ìÝëçìá óôïõò áóèåíåßò ìå åíåñãü êáé óïâáñÞ áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá åßíáé ç åöáñìïãÞ ìÝôñùí áíáæùïãüíçóçò óå ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò, ìå óêïðü ôç äéáóöÜëéóç ôçò áéìïäõíáìéêÞò óôáèåñüôçôáò êáé ôçí õðïóôÞñéîç ôçò ëåéôïõñãßáò ôùí æùôéêþí ïñãÜíùí. Ïé áóèåíåßò ìå ìç åëåã÷üìåíç ìáæéêÞ áéìïññáãßá, ïé ïðïßïé âñßóêïíôáé óå êáôÜóôáóç ïëéãáéìéêÞò êáôáðëçîßáò ðïõ äåí áíáôÜóóåôáé ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç õãñþí, ôéò ìåôáããßóåéò êáé ôá Üëëá õðïóôçñéêôéêÜ ìÝôñá, ïäçãïýíôáé åðåéãüíôùò óôï ÷åéñïõñãåßï. Èåùñåßôáé ðáñáêéíäõíåõìÝíç ç áíáìïíÞ ôïõò åíüøåé äéáãíùóôéêþí åîåôÜóåùí, üðùò åíäïóêüðçóçò, áããåéïãñáößáò êáé óðéíèçñïãñáöÞìáôïò. ¼ôáí ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò äåí áðïêáëýðôåôáé ìå óáöÞíåéá óôï ÷åéñïõñãåßï, åðé÷åéñåßôáé äéåã÷åéñçôéêÞ ðáíåíäïóêüðçóç ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá. Åßíáé ãíùóôü üôé ìßá ìåãÜëç áéìïññáãßá áðü ôï áíþ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

105

106

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôåñï ðåðôéêü åíäÝ÷åôáé íá åêäçëùèåß ìüíï ìå åíôåñïññáãßá. Óå 10% ôùí áóèåíþí ìå ìáæéêÞ áéìïññáãßá ôïõ êáôþôåñïõ ðåðôéêïý, ç åóôßá áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò âñßóêåôáé óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ðñéí áðü êÜèå ðïëýðëïêç äéáãíùóôéêÞ ðñïóðÜèåéá, åßíáé äüêéìï íá ôïðïèåôåßôáé áðü ôçí áñ÷Þ ñéíïãáóôñéêüò óùëÞíáò. ÅÜí óôï ðåñéå÷üìåíï ôçò áíáññüöçóçò õðÜñ÷åé ÷ïëÞ ÷ùñßò áßìá, åëá÷éóôïðïéåßôáé ç ðéèáíüôçôá íá âñßóêåôáé ç ðçãÞ ôçò áéìïññáãßáò óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Áðü ðñáêôéêÞ Üðïøç, óå êÜèå áóèåíÞ ìå åíôåñïññáãßá, óôïí ïðïßï áíáöÝñåôáé éóôïñéêü ðåðôéêïý Ýëêïõò, ðñüóöáôïõ åðéãáóôñéêïý ðüíïõ, ðõëáßáò õðÝñôáóçò Þ åêäçëþíåôáé ïñèïóôáôéêÞ õðüôáóç êáé áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá, åíäåßêíõôáé ùò ðñþôï âÞìá ç ïéóïöáãïãáóôñïäùäåêáäáêôõëïóêüðçóç, ãéá íá áðïêëåéóèåß ìå âåâáéüôçôá ôï áíþôåñï ðåðôéêü ùò åóôßá ôçò ìáæéêÞò áéìïññáãßáò. Åðéóêïðåßôáé åðßóçò ç èçëÞ ôïõ Vater ãéá ðáñïõóßá áßìáôïò êáé áðïêëåßåôáé Ýôóé ç áéìï÷ïëßá êáé ç ðáãêñåáôïññáãßá. Ïé êéñóïß ïéóïöÜãïõ åßíáé äõíáôüí íá áðïôåëïýí áéôßá ìáæéêÞò áéìïññáãßáò, ç ïðïßá áíáêüðôåôáé îáöíéêÜ êáé åêäçëþíåôáé ìå åíôåñïññáãßá. ÅíäïóêïðéêÜ, áíáãíùñßæïíôáé óôßãìáôá êáé åßíáé äõíáôüí íá áðïõóéÜæåé êÜèå ß÷íïò áßìáôïò áðü ôï óôïìÜ÷é. Ôï åðüìåíï âÞìá åßíáé ç ðñùêôï-ïñèï-óéãìïåéäïóêüðçóç ìå ôá Üêáìðôá ìåôáëëéêÜ üñãáíá, ãéá íá åëåã÷èåß ï ïñèïðñùêôéêüò óùëÞíáò. Áîéïëïãåßôáé ç õöÞ ôïõ âëåííïãüíïõ êáé åîåôÜæåôáé ôï åíäå÷üìåíï ðáñïõóßáò öëåãìïíþäïõò ðÜèçóçò. Áðïìáêñýíïíôáé ïé èñüìâïé ôïõ áßìáôïò áðü ôç ëÞêõèï ôïõ ïñèïý, ãéá íá ðñï÷ùñÞóïõìå óôï åðüìåíï óôÜäéï. ÅðéðëÝïí, åëÝã÷åôáé åÜí ðñüóöáôï áßìá êáôÝñ÷åôáé áäéÜëåéðôá áðü êåíôñéêüôåñç èÝóç. Óå êÜèå åíåñãü óïâáñÞ áéìïññáãßá, ðáñÜëëçëá ìå ôçí åíôáôéêïðïßçóç ôùí ìÝôñùí ôçò õðïóôçñéêôéêÞò áãùãÞò, ðñáãìáôïðïéåßôáé åðåßãïõóá êïëïóêüðçóç Þ áããåéïãñáößá êáé ãßíåôáé ç êáôÜëëçëç ðñïåôïéìáóßá ãéá ðéèáíü ÷åéñïõñãåßï. Ç åðéëïãÞ ìåôáîý ôçò åðåßãïõóáò êïëïóêüðçóçò êáé ôçò áããåéïãñáößáò õðáãïñåýåôáé áðü ôçí êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò, ôï ñõèìü ôçò áéìïññáãßáò, ôçí ôå÷íïëïãéêÞ õðïäïìÞ ôïõ íïóïêïìåßïõ êáé ôçí åìðåéñßá ôçò éáôñéêÞò ïìÜäáò. Óôïí áóèåíÞ ìå ïîåßá ìáæéêÞ åíåñãü áéìïññáãßá, ðñþôç ðñïôåñáéüôçôá áðïêôÜ ç áããåéïãñáöéêÞ äéåñåýíçóç ôçò Üíù êáé êÜôù ìåóåíôåñßïõ áñôçñßáò êáèþò êáé ôçò êïéëéáêÞò áñôçñßáò. Åöüóïí åíôïðéóèåß ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò, åðé÷åéñåßôáé áéìüóôáóç ìå åìâïëéóìü Þ áã-

ãåéïóõóðáóôéêÜ öÜñìáêá, ôá ïðïßá ÷ïñçãïýíôáé äéáìÝóïõ ôïõ êáèåôÞñá ôçò áããåéïãñáößáò. ÅÜí äåí áíáäåé÷èåß ç èÝóç ôçò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò, ï êáèåôÞñáò ðáñáìÝíåé óôçí ßäéá èÝóç ãéá 48 áêüìá þñåò ãéá ôï åíäå÷üìåíï ôçò åðáíÜëçøçò, åðåéäÞ ç áéìïññáãßá ìðïñåß íá õðïôñïðéÜóåé ôéò åðüìåíåò þñåò. Ï áããåéáêüò êáèåôÞñáò ìðïñåß íá âïçèÞóåé åðßóçò ôï ÷åéñïõñãü óôçí áíåýñåóç ôçò åóôßáò ôçò áéìïññáãßáò, ìå ôçí åíäïáñôçñéáêÞ Ýã÷õóç ôïëïõéäßíçò êáôÜ ôçí åã÷åéñçôéêÞ öÜóç. ÁõôÞ åîáããåéþíåôáé óôç èÝóç ôçò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò êáé áíáãíùñßæåôáé åýêïëá áðü ôï ÷åéñïõñãü. Ìå ôçí áããåéïãñáößá äåí áðïêáëýðôïíôáé ïé ìéêñÝò êáé ìÝôñéåò áéìïññáãßåò, åðåéäÞ ï ñõèìüò ôçò áéìïññáãßáò åßíáé ìéêñüò êáé äåí áðïôõðþíåôáé óôç äéÜñêåéá ôçò áããåéïãñáößáò. ÅÜí ìå ôïí åîáíôëçôéêü äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï äåí åíôïðéóèåß ç èÝóç ôçò áéìïññáãßáò, ï áóèåíÞò ïäçãåßôáé åðåéãüíôùò óôï ÷åéñïõñãåßï Þ õðïâÜëëåôáé óå êïëïóêüðçóç, åöüóïí ôï åðéôñÝðåé, êáôÜ êýñéï ëüãï, ç áéìïäõíáìéêÞ ôïõ êáôÜóôáóç êáé äåõôåñåõüíôùò ôï åíôåñéêü ðåñéå÷üìåíï (áßìá, êüðñáíá). ÐáñÜ ôá áñ÷éêÜ åíèïõóéþäç áðïôåëÝóìáôá ãéá ôçí áíåýñåóç ôçò èÝóçò ôçò áéìïññáãßáò, ôï óðéíèçñïãñÜöçìá äåí ÷ñçóéìïðïéåßôáé óå áóèåíåßò ìå åíåñãü ìåãÜëç áéìïññáãßá, ãéá ðñáêôéêïýò êõñßùò ëüãïõò. Ï âáñÝùò ðÜó÷ùí áóèåíÞò ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá áðïìïíþíåôáé óå åéäéêü èÜëáìï, ÷ùñßò ôçí êáôÜëëçëç íïóçëåõôéêÞ êáé éáôñéêÞ ðáñáêïëïýèçóç. ×Üíåôáé ðïëýôéìïò ÷ñüíïò ãéá ôç äéåíÝñãåéá ôçò áããåéïãñáößáò êáé ôá åõñÞìáôá óðÜíéá âïçèïýí óôïí åðáêñéâÞ åíôïðéóìü ôçò èÝóçò ôçò áéìïññáãßáò. ÅðéðëÝïí, óôåñåßôáé èåñáðåõôéêþí äõíáôïôÞôùí. Ùóôüóï, ïé óðéíèçñïãñáöéêÝò ôå÷íéêÝò áðïôåëïýí åîåôÜóåéò ðñþôçò åðéëïãÞò óå áóèåíåßò ìå ìéêñÝò êáé ìÝôñéåò áéìïññáãßåò, ãéáôß áðïêáëýðôïõí ôç óõóóùñåõìÝíç Ýíáíôé ôçò óôéãìéáßáò (ôçò áããåéïãñáößáò) åîáããåßùóç ôïõ áßìáôïò. Åßíáé áíáßìáêôåò êáé äåí åðçñåÜæïõí ôçí ôáõôü÷ñïíç Þ ôçí åðáêüëïõèç äéáãíùóôéêÞ Þ èåñáðåõôéêÞ ðñïóðÜèåéá. Ôï óðéíèçñïãñÜöçìá ìå óåóçìáóìÝíá áõôüëïãá åñõèñÜ áéìïóöáßñéá åßíáé óå èÝóç íá áðïêáëýøåé ôçí åíäïáõëéêÞ åîáããåßùóç êáé íá äéáêñßíåé åÜí ç ðçãÞ åíôïðßæåôáé óôï ëåðôü Þ óôï ðá÷ý Ýíôåñï, áäõíáôåß üìùò íá êáôåõèýíåé óùóôÜ ôçí åã÷åßñçóç. ×ñçóéìåýåé êõñßùò ãéá ôçí áäñÞ ðéóôïðïßçóç ôçò åíäïåíôåñéêÞò åîáããåßùóçò êáé ãéá ôçí ðåñáéôÝñù äéáãíùóôéêÞ ðñïóðÜèåéá, ðïõ óõ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

íÞèùò ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôçí åíäïóêüðçóç. Áóèåíåßò ìå ìáæéêÞ åíôåñïññáãßá êáé éóôïñéêü ðåñéöåñéêÞò áñôçñéïðÜèåéáò Þ êïéëéáêïý áíåõñýóìáôïò ôçò áïñôÞò, ðïõ Ý÷ïõí – Þ äåí Ý÷ïõí – õðïâëçèåß óå åã÷åßñçóç, õðïâÜëëïíôáé Ýãêáéñá óå áîïíéêÞ ôïìïãñáößá Þ ÌRI êïéëßáò, ãéá ôï åíäå÷üìåíï ôïõ áïñôïåíôåñéêïý óõñéããßïõ, üôáí ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ áíþôåñïõ êáé êáôþôåñïõ ðåðôéêïý Ý÷åé áðïâåß áñíçôéêüò ãéá ôïí åíôïðéóìü ôçò áéôßáò ôçò áéìïññáãßáò.

Ðñü óöá ôç ìá æé êÞ áé ìïñ ñá ãßá ðïõ Ý ÷åé åðé ó÷å èåß Óêïðüò ôçò äéáãíùóôéêÞò ðñïóðÜèåéáò óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí åßíáé íá áíáäåé÷èåß ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí ç áéôßá ôçò ðñïçãçèåßóáò áéìïññáãßáò, ðñïôïý åêäçëùèåß Ýíá íÝï åðåéóüäéï. Ç åíäïóêüðçóç ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý êáé ç ïëéêÞ êïëïóêüðçóç áðïôåëïýí ôéò åîåôÜóåéò ðñþôçò åêëïãÞò. ÁêôéíïëïãéêÝò åîåôÜóåéò ìå âÜñéï áíôåíäåßêíõíôáé áðü ôçí áñ÷Þ, ãéáôß èá äõó÷åñÜíïõí ôïí ðåñáéôÝñù Ýëåã÷ï, üðùò ôçí åíäïóêüðçóç, áããåéïãñáößá êáé óðéíèçñïãñÜöçìá, óôçí ðåñßðôùóç üðïõ ç áéìïññáãßá õðïôñïðéÜóåé. Ïé áóèåíåßò ôçò êáôçãïñßáò áõôÞò ÷ñÞæïõí êáëÞò ðñïåôïéìáóßáò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ðñéí áðü ôçí êïëïóêüðçóç. Ï ðéï êáôÜëëçëïò ôñüðïò åßíáé ç ðëýóç ôïõ åíôÝñïõ ìå åéäéêü õäáôéêü äéÜëõìá (Klean Prep), ãéáôß åßíáé ãñÞãïñïò, áðïôåëåóìáôéêüò êáé êáëÜ áíåêôüò, åêôüò áí õðÜñ÷ïõí áíôåíäåßîåéò, üðùò íåöñéêÞ, êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá Þ áðïöñáêôéêüò åéëåüò. Óôü÷ïò ôçò êïëïóêüðçóçò åßíáé íá åîåôáóôåß üëï ôï ðá÷ý Ýíôåñï êáé ôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ôåëéêïý åéëåïý. ÌåñéêÝò öïñÝò, êáôÜ ôïí åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï áíåõñßóêïíôáé ðïëëáðëÝò âëÜâåò, äéáöïñåôéêÞò öýóåùò ç êáèåìéÜ. Áðáéôåßôáé ôüôå íá äéåñåõíçèåß ðñïóåêôéêÜ åÜí ç åõñåèåßóá âëÜâç áðïôåëåß ôçí åóôßá ìéáò ðñüóöáôçò ìáæéêÞò áéìïññáãßáò Þ áðëþò Ýíá ôõ÷áßï åýñçìá. Ãéá ðáñÜäåéãìá, ç áíåýñåóç áããåéïäõóðëáóéþí óôï äåîéü êüëï êáé ðïëëáðëþí åêêïëðùìÜôùí óôï áñéóôåñü êüëï ðñïêáëåß äéáãíùóôéêü ðñüâëçìá ðïõ ìáò äõóêïëåýåé íá åêôéìÞóïõìå ðïéï áðü ôá äýï Ý÷åé áéìïññáãÞóåé, åêôüò êé áí Ý÷ïõí âñåèåß áäéÜóåéóôá åíäïóêïðéêÜ óôßãìáôá, üðùò ï åðéêïëëçìÝíïò èñüìâïò. Ùóôüóï, üëá ôá ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá èá ðñÝðåé íá áîéïëïãçèïýí óôï ôåëéêü èåñáðåõôéêü ðëÜíï. Ôá áðïôåëÝóìáôá áðü ìåãÜëåò êëéíéêÝò óåéñÝò Ý÷ïõí

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

107

äåßîåé üôé óå 60% ôùí áóèåíþí ôçò êáôçãïñßáò áõôÞò áíáäåéêíýïíôáé åéäéêÝò âëÜâåò ìå ôçí êïëïóêüðçóç. Ïé ðéï óõ÷íÝò åßíáé: åêêïëðþìáôá (23%), ðïëýðïäåò (15%), êáñêéíþìáôá (10%), öëåãìïíþäåéò ðáèÞóåéò (7%) êáé áããåéïäõóðëáóßåò (5%).[20,21] Åöüóïí ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý êáé ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ äåí áðïêáëýøåé êÜðïéï ðáèïëïãéêü åýñçìá, åðé÷åéñåßôáé Ýëåã÷ïò ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ, ï ïðïßïò õëïðïéåßôáé ìå åéäéêÜ åíôåñïóêüðéá êáé ôçí åíôåñüêëõóç. Ï Ýëåã÷ïò óõìðëçñþíåôáé ìå åéäéêü óðéíèçñïãñÜöçìá ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ìåêåëåßïõ áðüöõóçò. ¼ôáí ï åîáíôëçôéêüò äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò äåí áíáäåßîåé ôçí åóôßá ôçò áéìïññáãßáò, ôåñìáôßæåôáé ç äéáãíùóôéêÞ ðñïóðÜèåéá, åöüóïí ðñüêåéôáé ãéá ôï ðñþôï åðåéóüäéï áéìïññáãßáò. Ï áóèåíÞò ðáñáêïëïõèåßôáé êëéíéêÜ êáé åðß õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò åðáíáëáìâÜíåôáé üëïò ï äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò áðü ôçí áñ÷Þ.

×ñü íéá áé ìïñ ñá ãß á Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ôùí áóèåíþí, ðñïçãåßôáé ç åíäïóêüðçóç ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý, ãéá í’áðïêëåéóèïýí ôõ÷üí ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá. Ç ðñùêôï-ïñèï-óéãìïåéäïóêüðçóç è’áðïêëåßóåé ìå âåâáéüôçôá üëåò ôéò ðéèáíÝò âëÜâåò áðü ôïí ðñùêôéêü óùëÞíá êáé ôï ïñèïóéãìïåéäÝò. Ç ïëéêÞ êïëïóêüðçóç ìåôÜ áðü åðéìåëÞ ðñïåôïéìáóßá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ áðïôåëåß ôï åðüìåíï âÞìá. Ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ìå âÜñéï äåí åíäåßêíõôáé áðü ôçí áñ÷Þ, ãéáôß åðß èåôéêïý åõñÞìáôïò äåí ðñïóäéïñßæåôáé åðáêñéâþò ç öýóç ôçò âëÜâçò, åíþ åðß áñíçôéêþí åõñçìÜôùí åðéâÜëëåôáé ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò. ¸÷åé áðïäåé÷èåß üôé óå áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü, ôçò ïðïßáò ç ïñèïóéãìïåéäïóêüðçóç êáé ï âáñéïý÷ïò õðïêëõóìüò äåí áíÝäåéîáí ôçí áéôßá, ìå ôçí ïëéêÞ êïëïóêüðçóç áíáìÝíåôáé íá âñåèåß ç âëÜâç óå ðïóïóôü 40% ôùí áóèåíþí, ç ïðïßá óôï 1/4 ôùí ðåñéðôþóåùí åßíáé êáñêßíùìá.[13] ÅðéðëÝïí, ç åíäïóêüðçóç Ý÷åé ôï ðëåïíÝêôçìá ôçò èåñáðåõôéêÞò ðáñÝìâáóçò.

Ôå ÷íé êÞ êï ëï óêü ðç óçò óå å íåñ ãü áé ìïñ ñá ãß á Ç åíäïóêüðçóç áðïôåëåß ôç ìÝèïäï ðñþôçò åðéëïãÞò ãéá ôç äéÜãíùóç êáé ôç èåñáðåßá ôçò ìåãÜëçò ðëåéïøçößáò ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï ðåðôéêü óýóôçìá. ÌÝ÷ñé

108

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ðñüóöáôá, ïé ìüíåò äõíáôüôçôåò Þôáí ç áããåéïãñáößá êáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, åíþ óôéò ìÝñåò ìáò ç åíäïóêüðçóç âñßóêåôáé óôçí ðñþôç ãñáììÞ áíôéìåôþðéóçò áéìïññáãéþí áõôïý ôïõ åßäïõò. Óå êÜèå áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá, ðñùôåýåé ï åíôïðéóìüò ôçò èÝóçò ôçò áéìïññáãßáò êáé Ýðåôáé ç áíáãíþñéóç ôïõ åßäïõò ôçò âëÜâçò. Ç ãíþóç ôçò èÝóçò êáé ôïõ åßäïõò ôçò âëÜâçò áðïôåëïýí èåìåëéþäåéò ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí åöáñìïãÞ ìéáò ïñèïëïãéêÞò èåñáðåßáò, ç ïðïßá ìðïñåß íá åßíáé ÷åéñïõñãéêÞ Þ ìç. Óå üëá áõôÜ, ïõóéáóôéêü êáé ðñùôáñ÷éêü ñüëï äéáäñáìáôßæåé ç åíäïóêüðçóç. Ï ÷ñüíïò êáôÜ ôïí ïðïßï ðñáãìáôïðïéåßôáé ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò Ý÷åé êáèïñéóôéêÞ óçìáóßá ãéá ôçí Ýêâáóç ôçò êáôÜóôáóçò ôïõ áóèåíïýò. Ç ðéèáíüôçôá áíåýñåóçò ôçò åóôßáò ôçò áéìïññáãßáò åßíáé ìåãáëýôåñç, üôáí ïé äéáãíùóôéêÝò ðñïóðÜèåéåò ãßíïíôáé óôï ðñþôï 24ùñï áðü ôçí åêäÞëùóÞ ôçò. ÅðéâÜëëåôáé ç åðßóðåõóç, êÜèå öïñÜ ðïõ Ý÷åé ðñïçãçèåß óôï ðáñåëèüí ðáñüìïéï åðåéóüäéï, ÷ùñßò íá Ý÷åé åíôïðéóèåß ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò. Óå áóèåíåßò ìå äýóêïëåò ïìÜäåò áßìáôïò êáé ó’åêåßíïõò ðïõ áñíïýíôáé ìåôáããßóåéò ãéá èñçóêåõôéêïýò ëüãïõò, ç åíäïóêüðçóç ðñÝðåé íá ãßíåôáé ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí. “Åðåßãïõóá” (emergency) èåùñåßôáé ç åíäïóêüðçóç åêåßíç ðïõ õëïðïéåßôáé ðïëý óýíôïìá ìåôÜ ôçí Üöéîç ôïõ áóèåíïýò óôï íïóïêïìåßï, óõíÞèùò ìÝóá óôéò 2-3 ðñþôåò þñåò. Åðé÷åéñåßôáé ó’åêåßíïõò ôïõò áóèåíåßò ðïõ ï ñõèìüò áðþëåéáò áßìáôïò åßíáé ìåãÜëïò êáé ç åîÝôáóç åßíáé êáèïñéóôéêÞ ãéá ôï áí ðñÝðåé ï áóèåíÞò íá ÷åéñïõñãçèåß åðåéãüíôùò Þ ü÷é. Ìåñéêïß, üìùò, åíäïóêüðïé, åöüóïí ôï åðéôñÝðåé ç êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò, ðñïôéìïýí íá ðñïâïýí óôçí åîÝôáóç êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôïõ ôáêôéêïý ùñáñßïõ ìå ôï åðéôåëåßï ôïõò, ôï ïðïßï åßíáé åîåéäéêåõìÝíï ó’áõôÞ ôç ìÝèïäï. Ôüôå ç åíäïóêüðçóç åêôåëåßôáé ìÝóá óôéò ðñþôåò 12 þñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôçò áéìïññáãßáò êáé ÷áñáêôçñßæåôáé ùò “ðñþéìç” (early). Óçìáíôéêü åßíáé ç åíäïóêüðçóç íá ãßíåôáé óå ïñãáíùìÝíá êÝíôñá, áðü åíäïóêüðïõò ìå åìðåéñßá óôçí ïñèÞ åñìçíåßá ôùí åõñçìÜôùí êáé óôçí åöáñìïãÞ ôùí èåñáðåõôéêþí áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí. ÐñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé õðü áóöáëåßò óõíèÞêåò óôçí åíäïóêïðéêÞ ìïíÜäá, ìå ðáñáêïëïýèçóç ôùí æùôéêþí óçìåßùí óå monitors, Þ óôç ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò, êÜèå öïñÜ ðïõ ðáñáôçñåßôáé áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá. Åöüóïí ï áóèåíÞò âñßóêåôáé óå êáôÜóôáóç shock, åðéâÜëëåôáé áñ÷éêÜ ç áíáæùïãüíçóç

êáé ç õðïóôÞñéîç ôçò ëåéôïõñãßáò ôùí æùôéêþí ïñãÜíùí. ¼ôáí áðü ôï ïñèü áðïâÜëëåôáé óõíå÷þò ðñüóöáôï áßìá, ç åðåßãïõóá êïëïóêüðçóç åßíáé åöéêôÞ, áêüìá êáé ÷ùñßò ôç óõíÞèç ðñïåôïéìáóßá. Åßíáé ãíùóôü üôé ôï áßìá, óå ìåãÜëç ðïóüôçôá ìÝóá óôïí åíôåñéêü áõëü, Ý÷åé éó÷õñÞ êáèáñôéêÞ äñÜóç, ãéáôß äéåãåßñåé ôïí ðåñéóôáëôéóìü ôïõ åíôÝñïõ. ¼ôáí ï ñõèìüò ôçò áéìïññáãßáò åðéâñáäýíåôáé êáé ï ðåñéóôáëôéóìüò ôïõ åíôÝñïõ åëáôôþíåôáé, ïé èñüìâïé ôïõ áßìáôïò ãßíïíôáé óôÜóéìïé êáé ìåôÜ ôçí áðïññüöçóç ôïõ ýäáôïò ãßíïíôáé êïëëþäåéò, ïðüôå êáé ðïëý äýóêïëá áðïìáêñýíïíôáé ìå ôéò ðëýóåéò äéáìÝóïõ ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ïëüêëçñï ôï ðá÷ý Ýíôåñï êáé ï ôåëéêüò åéëåüò åíäÝ÷åôáé íá ðëçñùèïýí ìå áëëïéùìÝíï áßìá êéíïýìåíï ðåñéöåñéêÜ êáé ðáëßíäñïìá ìå ôéò áíéóïðåñéóôáëôéêÝò êéíÞóåéò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, áêüìç êé üôáí ç ðñáãìáôéêÞ åóôßá ôçò áéìïññáãßáò âñßóêåôáé óôï óéãìïåéäÝò, ðáñÝ÷ïíôáò øåõäÞ åíôýðùóç ôïõ åðéðÝäïõ ôçò ðçãÞò ôçò áéìïññáãßáò. ¼ôáí ôï åíôåñéêü ðåñéå÷üìåíï – áßìá Þ êüðñáíá – ðáñåìðïäßæåé ôïí åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï, ÷ïñçãåßôáé áðü ôï ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá åéäéêü äéÜëõìá åíôåñéêþí ðëýóåùí (Klean prep) ìå ãñÞãïñï ñõèìü (2-4 lit óå 2 þñåò). ÅðéëÝãåôáé óõíÞèùò ôï èåñáðåõôéêü êïëïóêüðéï, ðïõ Ý÷åé åõñý êáíÜëé åñãáóßáò ãéá ôéò ðëýóåéò ôïõ åíôÝñïõ êáé ôçí åõ÷åñÞ áðïìÜêñõíóç ôùí èñüìâùí áðü ôïí åíôåñéêü áõëü. Ç åîÝôáóç äéåõêïëýíåôáé óçìáíôéêÜ ìå ôç ÷ñÞóç áêôéíïóêüðçóçò, áí êáé áõôÞ äåí åßíáé éäéáßôåñá åðùöåëÞò ãéá ôïí áíáôïìéêü åíôïðéóìü ôçò âëÜâçò óôï ðá÷ý Ýíôåñï. Áðïöåýãåôáé ç ÷ïñÞãçóç êáôáóôáëôéêþí öáñìÜêùí (ìéäáæïëÜìç), åêôüò ôùí ìéêñþí äüóåùí áíáëãçôéêþí (ðåèéäßíç), åöüóïí öõóéêÜ ôï åðéôñÝðåé ç áéìïäõíáìéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. Ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé ðáñáêÜìðôïíôáò ôïõò èñüìâïõò, åìöõóþíôáò ðáñÜëëçëá ôçí êáôÜ ôï äõíáôüí ìéêñüôåñç ðïóüôçôá áÝñá ãéá ôçí Ýêðôõîç ôïõ åíôåñéêïý áõëïý. ÌåñéêÝò öïñÝò, ìåãÜëç ðïóüôçôá èñüìâùí ôïõ áßìáôïò áðïöñÜóóåé ðëÞñùò ôïí åíôåñéêü áõëü, ãåãïíüò ðïõ êáèéóôÜ áíÝöéêôç ôçí ðåñáéôÝñù ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ìå ôïí êáôáéïíéóìü ýäáôïò áðïìáêñýíïíôáé ìåñéêþò ïé èñüìâïé, ãéá íá åðéóêïðçèåß ï âëåííïãüíïò êáé íá ðñïóäéïñéóèåß ç óõíÝ÷åéá ôïõ åíôåñéêïý áõëïý. Áðïöåýãåôáé ç áíáññüöçóç ôùí èñüìâùí, ãéáôß óýíôïìá áðïöñÜóóåôáé ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ êáôáâÜëëåôáé ãéá ôçí áðïöõãÞ éáôñïãåíþí âëåííïãïíéêþí âëáâþí ðïõ ðñïêáëïýíôáé ìå ôï ßäéï ôï åíäïóêüðéï, üôáí áóêåßôáé éó÷õñÞ ðßåóç ðÜíù

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

óôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá. Ïé éáôñïãåíåßò áõôÝò âëÜâåò äõó÷åñáßíïõí ôçí ïñèÞ åñìçíåßá ôùí åíäïóêïðéêþí åõñçìÜôùí. Ìüëéò öèÜóïõìå óå ðåñéï÷Þ üðïõ äåí õðÜñ÷åé áßìá, ôåñìáôßæåôáé ç ðåñáéôÝñù ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ, êáèüóïí êýñéï ìÝëçìÜ ìáò åßíáé íá åíôïðéóèåß ç ðåñéï÷Þ ôçò áéìïññáãßáò êáé äåõôåñåõüíôùò ôï åßäïò ôçò âëÜâçò. ÅÜí óôï ôõöëü äéáðéóôùèåß óõíå÷Þò ñïÞ ðñüóöáôïõ áßìáôïò áðü ôï ëåðôü Ýíôåñï, ðñïãñáììáôßæåôáé åðåßãïõóá áããåéïãñáößá, ìå ôç óýóôáóç íá åóôéáóèåß ç ðñïóï÷Þ ôïõ áêôéíïäéáãíþóôç óôçí Üíù ìåóåíôÝñéï áñôçñßá. Ç ðéï óõ÷íÞ áéôßá ôçò áôåëïýò åíäïóêïðéêÞò åîÝôáóçò åßíáé ç ðáñïõóßá åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ Þ áëëïéùìÝíïõ áßìáôïò óôïí åíôåñéêü áõëü. ÁõôÜ õðïäçëþíïõí üôé äåí õðÜñ÷åé åíåñãüò áéìïññáãßá Þ üôé ï ñõèìüò ôçò áéìïññáãßáò åßíáé ôüóï ìéêñüò, ðïõ äåí õößóôáôáé ç êáèáñôéêÞ äñÜóç ôïõ áßìáôïò. Ï áóèåíÞò óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ áíôéìåôùðßæåôáé ùóÜí íá Ý÷åé áéìïññáãÞóåé ðñüóöáôá êáé ç áéìïññáãßá Ý÷åé åðéó÷åèåß, äçëáäÞ ðñïãñáììáôßæåôáé ãéá ìßá ïëéêÞ êïëïóêüðçóç ìåôÜ áðü êáôÜëëçëç ðñïåôïéìáóßá.

Åñ ìç íåßá åõ ñç ìÜ ôùí ÓçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò áíôëïýíôáé êáôÜ ôç öÜóç ôçò åéóáãùãÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ç êáíïíéêÞ åîÝôáóç, üìùò, áñ÷ßæåé êáôÜ ôçí áðüóõñóç ôïõ åíäïóêïðßïõ, ïðüôå åðéóêïðåßôáé ðñïóåêôéêÜ üëç ç Ýêôáóç ôïõ âëåííïãüíïõ óå üëï ôïí åíôåñéêü áõëü. Ôá åõñÞìáôá áðü ôçí êïëïóêüðçóç ìðïñïýí íá ôáîéíïìçèïýí óôéò åîÞò êáôçãïñßåò : 1. Åíåñãüò áéìïññáãßá êáé áíáãíþñéóç ôçò âëÜâçò.

2. ÅðéêïëëçìÝíïò èñüìâïò áßìáôïò ó’Ýíá óçìåßï.

3. Ðñüóöáôï áßìá óå ìßá ðåñéï÷Þ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé Üëëï óå êåíôñéêüôåñï ôìÞìá.

4. Ðñüóöáôï áßìá óå Ýíá ôìÞìá, ìå áäõíáìßá ðåñáéôÝñù ðñïþèçóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ, Þ ïëüêëçñïò ï áõëüò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ íá ðåñéÝ÷åé ðñüóöáôï áßìá.

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

109

5. Áäõíáìßá åíôïðéóìïý ôçò èÝóçò ôçò áéìïññáãßáò. Ç áîéïðéóôßá ôùí åõñçìÜôùí áðü ôéò ôñåéò ðñþôåò êáôçãïñßåò åßíáé ðïëý õøçëÞ.[20] Ç ðéèáíüôçôá åðáêñéâïýò åíôïðéóìïý ôçò èÝóçò ôçò áéìïññáãßáò îåðåñíÜ ôï 75%. Åðéðñüóèåôá, êáé ç ðëçñïöïñßá ôçò 4çò ðåñßðôùóçò åßíáé óçìáíôéêÞ ãéá ôï ÷åéñïõñãü. Ãéá ðáñÜäåéãìá, ç õöïëéêÞ êïëåêôïìÞ äåí èá ëýóåé ôï ðñüâëçìá ôïõ áóèåíïýò, åÜí ôï áßìá êáôÝñ÷åôáé áðü ôï ëåðôü Ýíôåñï.

Èå ñá ðåõ ôé êÞ êï ëï óêü ðç óç Ç åðéôõ÷ßá óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò áéìïññáãßáò ðñïóìåôñåßôáé áðü ôç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí, áðü ôïí áñéèìü ôùí ìåôáããéæïìÝíùí ìïíÜäùí áßìáôïò, áðü ôï ÷ñüíï íïóçëåßáò, áëëÜ ôï óçìáíôéêüôåñï êñéôÞñéï åßíáé ç èíçôüôçôá ðïõ ôç óõíïäåýåé. Ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé ìå ôçí ðñþéìç äéÜãíùóç êáé ôçí Ýãêáéñç åöáñìïãÞ ôçò êáôÜëëçëçò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò, ç ïðïßá ìðïñåß íá åßíáé óõíôçñçôéêÞ, ÷åéñïõñãéêÞ, åíäïóêïðéêÞ Þ áêôéíïëïãéêÞ (Ðßíáêáò 7). ¸÷åé èåìåëéùèåß ç Üðïøç üôé ãéá ôçí ïñèÞ êáé åðéôõ÷çìÝíç áíôéìåôþðéóç ìéáò áéìïññáãßáò áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá áðáéôåßôáé óôåíÞ óõíåñãáóßá éáôñþí ðïëëþí åéäéêïôÞôùí: ðáèïëüãïõ, ãáóôñåíôåñïëüãïõ, åíäïóêüðïõ, ÷åéñïõñãïý, áíáéóèçóéïëüãïõ êáé áêôéíïëüãïõ ìå åîåéäßêåõóç óôçí åðåìâáôéêÞ áêôéíïëïãßá. Áðáéôåßôáé êáôÜëëçëïò ôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò êáé ïñãÜíùóç ôùí ìïíÜäùí, ìå ôÞñçóç óõãêåêñéìÝíïõ äéáãíùóôéêïý êáé èåñáðåõôéêïý ðñùôïêüëëïõ. Ç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá áíÝñ÷åôáé óå 10%[2,22,19,23] êáé áäéáìöéóâÞôçôá Ý÷åé âåëôéùèåß óõãêñéôéêÜ ìå ðñïçãïýìåíåò äåêáåôßåò. Ç åöáñìïãÞ ôçò “ðñþéìçò” Þ êáé ôçò “åðåßãïõóáò” åíäïóêüðçóçò óõíÝâáëå áðïöáóéóôéêÜ óôçí êÜìøç ôçò èíçôüôçôáò, ç ïðïßá óôç äåêáåôßá ôïõ 1930 õðåñÝâáéíå ôï 50%. Ìå ôõ÷áéïðïéçìÝíåò ðñïïðôéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ý÷åé êáôáäåé÷èåß üôé ç “åðéèåôéêÞ” (aggresive) ôáêôéêÞ, ðïõ õéïèåôåßôáé ðñïïäåõôéêÜ óôéò åîåéäéêåõìÝíåò ìïíÜäåò ìåãÜëùí íïóïêïìåßùí, õðåñÝ÷åé óçìáíôéêÜ Ýíáíôé ôçò “óõíôçñçôéêÞò” ôáêôéêÞò, ãéá ôç èåñáðåßá ôùí áóèåíþí ìå áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá.

Åí äåß îåéò ¼ôáí ìå ôïí åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï áíáäåé÷èåß ìå áêñß-

110

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

âåéá ç åóôßá êáé ôï åßäïò ôçò âëÜâçò ðïõ ðñïêáëåß ôçí áéìïññáãßá, ï åíäïóêüðïò êáëåßôáé íá áðïöáóßóåé ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí (Ðßíáêáò 8). Ç ðñþôç Ýíäåéîç ôßèåôáé üôáí áíôåíäåßêíõôáé ç êïéëéïôïìßá êáé äåí åßíáé äéáèÝóéìåò Þ äåí ìðïñïýí íá åöáñìïóôïýí Üëëåò, ìç ÷åéñïõñãéêÝò, èåñáðåõôéêÝò ìÝèïäïé, üðùò ç åðåìâáôéêÞ áêôéíïëïãßá. Ç áéìïññáãïýóá âëÜâç ðñÝðåé íá ðñïóåããßæåôáé åýêïëá ìå ôï åíäïóêüðéï êáé íá èåñáðåýåôáé ìå ôéò ôñÝ÷ïõóåò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò. Ôá åíäïóêïðéêÜ åõñÞìáôá ïöåßëïõí íá ðåßèïõí êáé íá êáôáäåéêíýïõí ìå óáöÞíåéá üôé ç äéáðéóôùèåßóá âëÜâç áðïôåëåß ôçí ðñáãìáôéêÞ áéôßá ôçò áéìïññáãßáò êáé ü÷é áðëþò Ýíá ôõ÷áßï åýñçìá. Ç åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò áéìïññáãßáò áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü äéáöÝñåé óå ïñéóìÝíá óçìåßá áðü åêåßíç ðïõ åöáñìüæåôáé ãéá ôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ôï ôïß÷ùìá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ åßíáé ëåðôü êáé ï êßíäõíïò ôçò éáôñïãåíïýò ñÞîçò åßíáé ìåãÜëïò. Ùò ãíùóôüí, ôï ðÜ÷ïò ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò óôï ôõöëü åßíáé ìüëéò 1 Ýùò 2 mm õ-

ðü öõóéïëïãéêÝò óõíèÞêåò, åêôüò áðü ôéò êïëéêÝò ôáéíßåò ðïõ Ý÷ïõí ðÜ÷ïò 3 mm. Ôï ðÜ÷ïò áõôü åëáôôþíåôáé óçìáíôéêÜ êáèþò ï åíôåñéêüò áõëüò äéáôåßíåôáé ìå ôïí áÝñá. Ç áéìÜôùóç ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý åßíáé ðéï ðëïýóéá óå ó÷Ýóç ìå ôï êáôþôåñï ðåðôéêü êáé ïé åíäïáããåéáêÝò ðéÝóåéò åßíáé õøçëüôåñåò. Ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí âëåííïãïíéêþí áëëïéþóåùí ôïõ êáôþôåñïõ ðåðôéêïý åßíáé äõó÷åñÞò, ôüóï ãéá áíáôïìéêïýò ëüãïõò üóï êáé ëüãù ôçò ðñïâëçìáôéêÞò ôïðïèÝôçóçò ôïõ êïëïóêïðßïõ. Ôï ðá÷ý Ýíôåñï ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò åßíáé ðëÞñåò áðü åíôåñéêü ðåñéå÷üìåíï êáé áðáéôåßôáé ó÷ïëáóôéêüò êáèáñéóìüò. ÐáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò ðïõ åóôéÜæïíôáé óôï êáôþôåñï ðåðôéêü êáé ðñïóöÝñïíôáé ãéá èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç, åßíáé: ïé áããåéïäõóðëáóßåò, ïé ðïëýðïäåò, ç áéìïññáãßá áðü ôï ìßó÷ï ðïëýðïäá ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ôá éäéïðáèÞ Ýëêç êáé ìåñéêÝò öïñÝò ïé áéìïññáãßåò áðü ôá íåïðëÜóìáôá. ÂëÜâåò, áíôßèåôá, ðïõ äåí åßíáé êáôÜëëçëåò ãéá èå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç åßíáé ç åêêïëðùìÜôùóç êáé ôá ðïëëáðëÜ áéìïññáãïýíôá Ýëêç, ðïõ áðáíôþíôáé óôçí åëêþäç êïëßôéäá êáé óôç íüóï ôïõ Crohn. Ãéá ôéò ðïëëáðëÝò âëÜâåò ðïõ ðåñéïñßæïíôáé óå Ýíá ìéêñü ôìÞìá ôïõ åíôÝñïõ, åßíáé ðñïôéìüôåñç ç åêëåêôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ ðÜó÷ïíôïò ôìÞìáôïò ðáñÜ ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé. Ç áéìïññáãßá áðü ôá åêêïëðþìáôá äåí áíôéìåôùðßæåôáé åíäïóêïðéêÜ ãéá ôïõò ðáñáêÜôù ëüãïõò: • Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ç áéìïññáãßá óôáìáôÜåé áðü ìüíç ôçò.

• Åßíáé ðïëý äýóêïëï íá åíôïðßóïõìå åíäïóêïðéêÜ ôï åêêüëðùìá ðïõ áéìïññáãåß. Ç ðáñïõóßá áßìáôïò ó’Ýíá åêêüëðùìá äåí óçìáßíåé õðï÷ñåùôéêÜ üôé ôï áßìá åîáããåéþíåôáé áðü ôï óõãêåêñéìÝíï áõôü åêêüëðùìá.

• Ôï óçìåßï áéìïññáãßáò ó’Ýíá åêêüëðùìá åßíáé áðü ðñáêôéêÞ Üðïøç åîùáõëéêü êáé õðÜñ÷åé ìåãÜëïò êßíäõíïò äéÜôñçóçò ìå ôïõò èåñáðåõôéêïýò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò. Áóèåíåßò ìå áéìïññáãßá áðü éó÷áéìéêÞ Þ áêôéíéêÞ êïëßôéäá Þ áðü Üëëåò öëåãìïíþäåéò ðáèÞóåéò, ìðïñïýí íá âïçèçèïýí, Ýóôù êáé ðáñïäéêÜ, áðü ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò, áí êáé ç Üðïøç áõôÞ äåí ôåêìçñéþíåôáé åðáñêþò áðü ôá âéâëéïãñáöéêÜ äåäïìÝíá.

Åí äï óêï ðé êÝò ôå ÷íé êÝò áé ìü óôá óçò Ïé åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí áéìüóôáóç ôùí áéìïññáãéþí óôï áíþôåñï ðåðôéêü, åöáñìüæïíôáé ìå ðáñüìïéï ôñüðï ôüóï óôï ëåðôü üóï êáé óôï ðá÷ý Ýíôåñï. Ïé óçìáíôéêüôåñåò áðü áõôÝò óõíïøßæïíôáé óôïí Ðßíáêá 9. Óôá áêüëïõèá áíáöÝñïíôáé ïé ôå-

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

111

÷íéêÝò áéìüóôáóçò óôéò ðéï óõíÞèåéò êëéíéêÝò ïíôüôçôåò: 1. Áéìïññáãßá áðü ôï ìßó÷ï ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ Ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé ìÝ÷ñé ôç èÝóç ôçò ðñïçãçèåßóáò ðïëõðåêôïìÞò. Ôï áéìïññáãïýí áããåßï óõíÞèùò åßíáé ïñáôü óôï êÝíôñï ôïõ äéáôáìÝíôïò ìßó÷ïõ. Ôï êïëüâùìá ôïõ ìßó÷ïõ ðåñéâñïã÷ßæåôáé ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò êáé äéï÷åôåýåôáé çëåêôñéêü ñåýìá ãéá èåñìïðçîßá, áí êáé åãêõìïíåß ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò. Ìßá Üëëç ëýóç åßíáé ï ðåñéâñïã÷éóìüò íá äéáñêÝóåé 15 ëåðôÜ, ÷ùñßò íá ÷ïñçãçèåß çëåêôñéêü ñåýìá. ÌåñéêÝò öïñÝò, ôï êïëüâùìá ôïõ ìßó÷ïõ åßíáé ðïëý ìéêñü êáé äåí ìðïñåß íá óõëëçöèåß ìå ôï âñüã÷ï, ïðüôå ðñÝðåé íá áíáæçôçèïýí Üëëåò ìÝèïäïé. Ç ìïíïðïëéêÞ çëåêôñïäéáèåñìßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü õøçëü êßíäõíï ãéá ðñüêëçóç èåñìéêÞò âëÜâçò êáé äéÜôñçóçò. Ùóôüóï, åöáñìüæåôáé ìå åðéôõ÷ßá áðü Ýìðåéñïõò åíäïóêüðïõò. Ôï áããåßï ðïõ áéìïññáãåß ìðïñåß íá óõëëçöèåß ìå åéäéêÞ èåñìéêÞ ëáâßäá, ìÝóù ôçò ïðïßáò äéï÷åôåýåôáé çëåêôñéêü ñåýìá ãéá áéìüóôáóç. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò, ç ðñïóðÜèåéá áõôÞ äåí åßíáé åöéêôÞ, ãéáôß ï ìßó÷ïò åßíáé ðïëý ìéêñüò êáé ôï áããåßï óõóðÜôáé êáé áðïôñáâéÝôáé óå âáèýôåñá óôñþìáôá ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò. Ç åíäïóêïðéêÞ åöáñìïãÞ áãêôÞñùí (clips) (Åéê. 1), åëáóôéêþí äáêôõëßùí Þ Argon Laser ãéá èåñìïðçîßá åßíáé óõ÷íÜ ëýóåéò áðïôåëåóìáôéêÝò óôéò áéìïññáãßåò áõôÝò.

2. Ðïëýðïäáò ðïõ áéìïññáãåß Ïé ðïëýðïäåò ðïõ áéìïññáãïýí áöáéñïýíôáé åíäïóêïðéêÜ, ìüíï åöüóïí äéáóöáëßæïíôáé ïé êáôÜëëçëåò ðñïûðïèÝóåéò. Ôï áßìá óôïí åíôåñéêü áõëü êáèéóôÜ óõ-

112

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1. Ôå÷íéêÞ ÷ñçóéìïðïßçóçò ôùí ìåôáëëéêþí áãêôÞñùí (clips) ãéá åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç.

÷íÜ ôçí áíåýñåóç êáé ôïí ðåñéâñïã÷éóìü ôïõ ðïëýðïäá äõó÷åñÞ. Ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé ðÝñá áðü ôç èÝóç ôçò áéìïññáãßáò êáé ï âñüã÷ïò áíïßãåôáé õðü Üìåóç üñáóç óå ìßá êáèáñÞ ðåñéï÷Þ. Áêïëïõèåß ðåñéâñïã÷éóìüò ôïõ ðïëýðïäá, êáèþò ôï åíäïóêüðéï áðïóýñåôáé áñãÜ ðñïò ôá Ýîù. Ï âñüã÷ïò ðåñéóößããåôáé, êáèþò ç Üêñç ôïõ êáèåôÞñá âñßóêåôáé óôç âÜóç ôïõ ìßó÷ïõ. Ç áéìïññáãßá óôáìáôÜåé êáé áìÝóùò âåëôéþíïíôáé ïé óõíèÞêåò üñáóçò, ìå ôçí ðáñÜëëçëç åìöýóçóç áÝñá. Ç ðïëõðåêôïìÞ ïëïêëçñþíåôáé ìå ôïí êëáóéêü ôñüðï.

3. ÁããåéáêÝò áíùìáëßåò Áíôéìåôùðßæïíôáé èåñáðåõôéêÜ ìå åéäéêÝò ëáâßäåò èåñìéêÞò âéïøßáò, ðïõ åßíáé çëåêôñéêÜ ìïíùìÝíåò (Hot biopsy). Ç ðÜó÷ïõóá ðåñéï÷Þ óõëëáìâÜíåôáé ìå ôç ëáâßäá êáé õðåãåßñåôáé ðÜíù áðü ôï åðßðåäï ôïõ öõóéïëïãé-

êïý âëåííïãüíïõ. Äéï÷åôåýåôáé ñåýìá, ùóüôïõ ï óõëëçöèåßò âëåííïãüíïò ãßíåé ïéäçìáôþäçò êáé ëåõêÜæùí. Ç ëáâßäá âéïøßáò áðïóýñåôáé êáé ï éóôüò ðáñáìÝíåé óôï åóùôåñéêü, ïðüôå êáé áðïóôÝëëåôáé ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç. Ç äéáäéêáóßá åðáíáëáìâÜíåôáé ìÝ÷ñé íá åîáéñåèåß üëç ç ðÜó÷ïõóá ðåñéï÷Þ ôïõ âëåííïãüíïõ (Åéê. 2). Ç áðëÞ ìïíïðïëéêÞ çëåêôñïäéáèåñìßá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôéò ìéêñÝò âëÜâåò, ðïõ Ý÷ïõí Ýêôáóç ìéêñüôåñç áðü 1 cm2. Åðßóçò, ç èåñìïðçîßá ìå èåñìéêü áêñïäÝêôç (Heater probe) åöáñìüæåôáé ìå óçìáíôéêÞ áóöÜëåéá, õðü ôçí ðñïûðüèåóç üôé ôï Ýíôåñï äåí äéáôåßíåôáé ðïëý ìå ôïí áÝñá. Ç öùôïèåñìïðçîßá ìå Argon Laser åßíáé ìßá Üëëç áðïôåëåóìáôéêÞ ìÝèïäïò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áããåéáêþí áíùìáëéþí. Ôï âÜèïò ôçò âëÜâçò åßíáé ðåñéïñéóìÝíï êáé åëåã÷üìåíï (1 mm), åíþ ç èåñìéêÞ åíÝñãåéá áðïññïöÜôáé åêëåêôéêÜ ìüíï áðü ôá áéìïöüñá áããåßá. Ç

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ìÝèïäïò åßíáé áðëÞ óôç ÷ñÞóç êáé áóöáëÞò. Äéï÷åôåýïíôáò åíÝñãåéá áðü 6 Ýùò 8 Watt áðü áðüóôáóç 2 cm, êáé ìå êýìáôá 1 Ýùò 5 sec, ç ðåñéöÝñåéá ôçò âëÜâçò èåñìáßíåôáé ìÝ÷ñé íá ëåõêáíèåß. Ï êáèåôÞñáò áêïëïýèùò ìåôáôïðßæåôáé óå ãåéôïíéêÜ óçìåßá, ìå êáôåýèõíóç áðü ôçí ðåñéöÝñåéá ðñïò ôï êÝíôñï, ïðüôå âáèìéáßá êáôáóôñÝöåôáé üëç ç ðÜó÷ïõóá ðåñéï÷Þ. Ç ïñéóôéêÞ èåñáðåßá ïëïêëçñþíåôáé óå åðáíáëáìâáíüìåíåò óõíåäñßåò êÜèå 2 Ýùò 3 çìÝñåò. Ôï Nd:YAG Laser äåí ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôç èåñáðåßá ôùí áããåéáêþí âëáâþí óôï ðá÷ý Ýíôåñï, ëüãù ôïõ ìåãáëýôåñïõ âÜèïõò ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò êáé ôïõ áõîçìÝíïõ êéíäýíïõ äéÜôñçóçò ôïõ åíôÝñïõ. ÐåñéïñéóìÝíçò Ýêôáóçò áããåéáêÝò áíùìáëßåò ìðïñïýí íá áíôéìåôùðéóèïýí åðéôõ÷þò ìå ôçí õðïâëåííïãüíéá Ýã÷õóç ìéêñÞò ðïóüôçôáò (0,2-0,8 ml) óêëçñõíôéêþí ïõóéþí (98% áëêïüëç), ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé ìåãÜëïò êßíäõíïò ãéá äéÜôñçóç. Åðß áðïôõ÷ßáò èåñáðåßáò ôùí áããåéáêþí áíùìáëéþí ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ôï ðÜó÷ïí ôìÞìá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ áöáéñåßôáé ÷åéñïõñãéêÜ, ìå ôçí ðñïûðüèåóç âÝâáéá üôé ïé âëÜâåò áõôÝò áðïôåëïýí óßãïõñá ôçí åóôßá áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò.

4. Áéìïññáãïýíôá Ýëêç Ôá ìïíÞñç Ýëêç ôïõ ôõöëïý êáé ôïõ ïñèïý åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü. ÁéôéïðáèïãåíåôéêÜ, áðïäßäïíôáé óôçí ôïðéêÞ éó÷áéìßá ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò. Óå áíôßèåóç ìå ôá ðåðôéêÜ Ýëêç ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý, óôá ïðïßá ç åîáããåßùóç ôïõ áßìáôïò ãßíåôáé áðü óõãêåêñéìÝíï áããåßï óôïí ðõèìÝíá ôïõ Ýëêïõò, óôá ìïíÞñç Ýëêç ôïõ ôõöëïý ç åîáããåßùóç ôïõ áßìáôïò åßíáé öëåâéêïý ôýðïõ (oozing) êáé ðñïÝñ÷åôáé áðü ôá ÷åßëç ôçò âëåííïãïíéêÞò âëÜâçò. Ç áéìïññáãßá áðü ôá Ýëêç áõôÜ áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå êáèåôÞñá çëåêôñïèåñìïðçîßáò. Áíáðüöåõêôá, óçìåéþíåôáé åðÝêôáóç ôçò åëêùôéêÞò âëÜâçò, ç ïðïßá üìùò åðïõëþíåôáé ãñÞãïñá, êáèþò áíôéìåôùðßæïíôáé åðéôõ÷þò ïé ðñïäéáèåóéêïß ðáñÜãïíôåò. Ìåôáîý áõôþí óõìðåñéëáìâÜíïíôáé: ç ïõñáéìßá, ç óÞøç, ôï shock, ç óõìöïñçôéêÞ êáñäéïðÜèåéá êáé ç áíïóïêáôáóôïëÞ. Ç äéÜ÷õôç áéìïññáãßá ðïõ ðáñáôçñåßôáé óôçí øåõäïìåìâñáíþäç êïëßôéäá áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêüôåñá ìå ôçí õðïóôçñéêôéêÞ áãùãÞ êáé âáíêïìõêßíç, ðáñÜ

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

113

Åéê. 2. (Á) Ôå÷íéêÞ áöáßñåóçò áããåéïäõóðëáóôéêþí âëáâþí ôïõ âëåííïãüíïõ ìå èåñìéêÞ ëáâßäá âéïøßáò. (Â) ÅÜí ç âëÜâç åêôåßíåôáé óå âáèýôåñá óôñþìáôá, äåí åßíáé åöéêôÞ ç ñéæéêÞ áöáßñåóç ôçò âëÜâçò. ÁõôÞ åßíáé ç óõ÷íüôåñç áéôßá õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò.

ìå ôïðéêÜ ìÝóá ðïõ ìðïñåß íá åðéäåéíþóïõí ôéò âëÜâåò.

5. Kéñóïß Ïé êéñóïß óôï ðá÷ý Ýíôåñï åíôïðßæïíôáé óõíÞèùò óôï óéãìïåéäÝò ôùí êéññùôéêþí áóèåíþí. Óå ëßãåò ðåñéðôþóåéò åßíáé ìåãÜëïé êáé áðïôåëïýí áéôßá åðéìÝíïõóáò ìåãÜëçò áéìïññáãßáò.[24] Ïé êéñóïß óå ìßá êïëïóôïìßá äåí åßíáé áóõíÞèåéò êáé åíôïðßæïíôáé ãýñù áðü ôç óôïìßá, ìåôÜ áðü ðáñÝëåõóç 1 Ýùò 2 åôþí áðü ôçí êïéëéïðåñéíåúêÞ åêôïìÞ ôïõ ïñèïý. Ðáñüìïéïé êéñóïß áíåõñßóêïíôáé êáé ãýñù áðü ìßá åéëåïóôïìßá.[25] Ïé êéñóïß áõôïß ìðïñåß í’áðïôåëïýí ôçí áéôßá õðïôñïðéÜæïõóáò ìåãÜëçò áéìïññáãßáò. Ç ðñþôç åêäÞëùóç åßíáé ç ðëÞñùóç ôïõ óÜêïõ ôçò êïëïóôïìßáò ìå êáèáñü áßìá, ÷ùñßò ôçí åìöÜíéóç Üëëïõ óõìðôþìáôïò. ÅÜí ôï áßìá åßíáé áíáìåìéãìÝíï ìå êüðñáíá, ãßíåôáé åíäïóêüðçóç äéáìÝóïõ ôçò óôïìßáò, åðåéäÞ ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò ðéèáíüí íá âñßóêåôáé óå êåíôñéêüôåñç èÝóç. Ç ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç ôçò êïëïóôïìßáò ïäçãåß óõíÞèùò óå õðïôñïðÞ ó÷çìáôéóìïý ôùí êéñóþí. Ç óêëçñïèåñáðåßá ôùí êéñóþí áõôþí åßíáé åöéêôÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ. Ï åðáíáó÷çìáôéóìüò íÝùí êéñóþí áíôé-

114

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ìåôùðßæåôáé êáé ðÜëé ìå óêëçñïèåñáðåßá.

6. Ëåéïìýùìá Ç áéìïññáãßá áðü êÜðïéï ëåéïìýùìá ôïõ åíôÝñïõ áíôéìåôùðßæåôáé ðñïóùñéíÜ ìå åíäïóêïðéêÞ èåñìïðçîßá ôçò âëÜâçò. Ç ðçãÞ ôçò áéìïññáãßáò óõíÞèùò âñßóêåôáé óôç âÜóç ôïõ êñáôÞñá, üðïõ õðÜñ÷åé ðÜ÷õíóç ôïõ ôïé÷þìáôïò êáé êáôÜ óõíÝðåéá ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ìéêñüò. Ï áóèåíÞò, ìåôÜ ôçí áíÜôáîç ôùí æùôéêþí óçìåßùí êáé ôçí êáôÜëëçëç ðñïåôïéìáóßá, õðïâÜëëåôáé óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ãéá ôç ñéæéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ, ï âáèìüò êáêïÞèåéáò ôïõ ïðïßïõ äåí ìðïñåß íá ðñïóäéïñéóèåß ðñéí áðü ôçí åã÷åßñçóç.

Å ðé ðëï êÝò ÐÝñá áðü ôéò ãíùóôÝò åðéðëïêÝò ôçò äéáãíùóôéêÞò êïëïóêüðçóçò, ïé åíäïóêïðéêïß èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß óôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá óõíïäåýïíôáé êáé áðü åéäéêïýò êéíäýíïõò, ïé óðïõäáéüôåñïé áðü ôïõò ïðïßïõò åßíáé: ç äéÜôñçóç, ç õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò, ç åíäïêïéëéáêÞ áéìïññáãßá êáé ï åéëåüò (Ðßíáêáò 10).

1. ÄéÜôñçóç Ç õðÝñìåôñç äéÜôáóç ôïõ åíôÝñïõ ìå áÝñá, óôçí ðñïóðÜèåéá íá ðåôý÷ïõìå êáëýôåñï ïðôéêü ðåäßï, ïäçãåß óå óçìáíôéêÞ ëÝðôõíóç ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò, ç ïðïßá ðñïäéáèÝôåé óå ðëÞñç ñÞîç êáôÜ ôïõò èåñáðåõôéêïýò ÷åéñéóìïýò. Åßíáé óçìáíôéêü, ëïéðüí, ðñéí áðü êÜèå èåñáðåõôéêÞ ðñïóðÜèåéá íá áíáññïöÜôáé ï áÝñáò. Ç äéÜôñçóç åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß êáé ìå Üëëïõò ìç÷áíéóìïýò, üðùò ìå ôçí áõîçìÝíç ðßåóç ðïõ áóêåßôáé áðü ôï åíäïóêüðéï óôï ôïß÷ùìá ôïõ åíôÝñïõ, êáé éäéáßôåñá óôéò áãêýëåò ôïõ óéãìïåéäïýò, Þ ôç ñÞîç åêêïëðþìáôïò ìå ôçí Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ç ôõðéêÞ êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá óõíßóôáôáé áðü ïîý êïéëéáêü ðüíï, ìå áéöíßäéá Ýíáñîç, ðïõ åíôïðßæåôáé óôç èÝóç ôçò ñÞîçò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò êïëïóêüðçóçò Þ ëßãï ìåôÜ. Óýíôïìá ï ðüíïò áíôáíáêëÜ óôïõò þìïõò êáé åêäçëþíïíôáé ôá êëéíéêÜ óçìåßá ôçò ðåñéôïíßôéäáò. Óôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá êïéëßáò, áíáäåéêíýåôáé åëåýèåñïò áÝñáò óôçí êïéëéÜ. Ç åðéðëïêÞ áõôÞ áíôéìåôùðßæåôáé êáôÜ âÜóç ìå åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Åðéôåëåßôáé óõññáöÞ ôçò ñÞîçò, ìüíï åöüóïí ôï ðá÷ý Ýíôåñï åßíáé êáëÜ ðñïåôïé-

ìáóìÝíï êáé äåí Ý÷åé êïðñáíþäåò ðåñéå÷üìåíï. ÅÜí, óôï ìåôáîý, Ý÷åé åãêáôáóôáèåß ìéêñïâéáêÞ ðåñéôïíßôéäá ëüãù ôçò êáèõóôåñçìÝíçò äéÜãíùóçò, ç áóöáëÝóôåñç ÷åéñïõñãéêÞ ôáêôéêÞ åßíáé ç äéáßñåóç ôïõ åíôÝñïõ ìå åêóôüìùóç ôçò êåíôñéêÞò ìïßñáò êáé óýãêëåéóç ôïõ ðåñéöåñéêïý ôìÞìáôïò êáôÜ Hartmann. Óõìðëçñþíåôáé åðéðëÝïí ìå åðéìåëÞ ðëýóç ôçò êïéëßáò êáé åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç. ¸÷åé ðåñéãñáöåß ç áíôéìåôþðéóç äéÜôñçóçò åíôÝñïõ ìåôÜ ôçí êïëïóêüðçóç ìå ôç ëéãüôåñï ôñáõìáôéêÞ, ëáðáñïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ìÝèïäï. Óå ðåñéðôþóåéò üðïõ ðáñáôçñåßôáé ìéêñÞ ðïóüôçôá åëåýèåñïõ áÝñá êáé ï áóèåíÞò åßíáé áóõìðôùìáôéêüò, ðéèáíüí ëüãù ðåñé÷áñÜêùóçò ôçò èÝóçò ôçò äéÜôñçóçò ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò áðü åíôåñéêÝò Ýëéêåò, ôï åðßðëïõí êáé ôï ìåóåíôÝñéï, ç áíôéìåôþðéóç ìðïñåß íá åßíáé óõíôçñçôéêÞ.

2. ÕðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò ÌåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôùí áããåéáêþí áíùìáëéþí, ç áéìïññáãßá åíäÝ÷åôáé íá õðïôñïðéÜóåé áðü áããåßá ðïõ âñßóêïíôáé âáèýôåñá óôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá êáé ìÜëéóôá ìå åíôïíüôåñï ñõèìü. Áðïöåýãåôáé ç åðáíÜëçøç ôçò çëåêôñïèåñìïðçîßáò, ãéáôß ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ìåãÜëïò. Åßíáé ðñïôéìüôåñï ôüôå ï áóèåíÞò íá ÷åéñïõñãåßôáé.

KáôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí áããåéïäõóðëáóéþí ðïõ ðñïâÜëëïõí ðïëõðïåéäþò óôïí åíôåñéêü áõëü, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß ìáæéêÞ áéìïññáãßá áðü ôç ñÞîç ìåãÜëùí õðïâëåííïãüíéùí áããåßùí. Óôïõò áóèåíåßò ìå ôÝôïéïõ åßäïõò áéìïññáãßá, ç ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôçò ðÜó÷ïõóáò ðåñéï÷Þò áðü ôçí áñ÷Þ áðïôåëåß ôçí áóöáëÝóôåñç èåñáðåßá.

3. ÅíäïêïéëéáêÞ áéìïññáãßá Ðñïêáëåßôáé êáôÜ ôçí êïëïóêüðçóç áðü ôïí ôñáõìá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ôéóìü ôïõ óðëÞíá, ôïõ Þðáôïò, ôïõ ìåóåíôåñßïõ êáé ôç ñÞîç ôùí åíäïêïéëéáêþí óõìöýóåùí. Åêäçëþíåôáé ìå îáöíéêü êáé óôáèåñü êïéëéáêü ðüíï êáé ìå ôá óçìåßá ôçò ïëéãáéìéêÞò êáôáðëçîßáò. Óôçí ðåñßðôùóç åíäåßêíõôáé ç Üìåóç êïéëéïôïìßá ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò.

4. Åéëåüò Ç õðåñâïëéêÞ äéÜôáóç ôïõ åíôÝñïõ, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá ðáñáôáèåß ãéá ïñéóìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, ðéèáíüí íá ðñïêáëÝóåé åéëåü. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò Ý÷ïõí ðáñáôçñçèåß ñÞîåéò ôïõ ïñïãüíïõ, ùò áðïôÝëåóìá ôçò äéÜôáóçò ôïõ åíôÝñïõ. Ç áíôéìåôþðéóç åßíáé óõíôçñçôéêÞ.

Óðéí èç ñï ãñÜ öç ìá Ôï ñáäéåíåñãü óðéíèçñïãñÜöçìá åßíáé ìßá åõáßóèçôç – ìç åðåìâáôéêÞ – äéáãíùóôéêÞ ìÝèïäïò, ðïõ áðïêáëýðôåé êáé ìéêñÝò áéìïññáãßåò ìå ñõèìü áðþëåéáò áßìáôïò ôçò ôÜîçò ôùí 0,1 ml/min. ×ñçóéìïðïéåßôáé åðßóçò ãéá ôïí åíôïðéóìü Ýêôïðïõ ãáóôñéêïý âëåííïãüíïõ óôç ìåêÝëåéï áðüöõóç. ÕðÜñ÷ïõí äýï ìÝèïäïé: (1) ç ìÝèïäïò ìå ôï êïëïåéäÝò ôå÷íÞôéï99m (99m Tc) êáé (2) åêåßíç ðïõ ÷ñçóéìïðïéåß áõôüëïãá óåóçìáóìÝíá åñõèñïêýôôáñá ìå ñáäéåíåñãü 99m Tc. Ôï óðéíèçñïãñÜöçìá ìå ôï êïëëïåéäÝò ôå÷íÞôéï äåí áðáéôåß êáìßá ðñïåôïéìáóßá êáé ç Ýã÷õóç ãßíåôáé áìÝóùò óôïí áóèåíÞ. Ç ñáäéåíåñãüò ïõóßá ðñïóëáìâÜíåôáé ãñÞãïñá áðü ôï Äéêôõï-Åíäïèçëéáêü Óýóôçìá (ÄÅÓ) êáé Ý÷åé ÷ñüíï êõêëïöïñßáò çìßóåéáò æùÞò ìüíï 2 ëåðôÜ. Óõãêåíôñþíåôáé óôï Þðáñ êáé ôï óðëÞíá, ïðüôå ìðïñåß íá åðéóêéÜóåé èÝóåéò ìå åíåñãü áéìïññáãßá. ÌåôÜ ôç ÷ïñÞãçóç 5 Ýùò 10 mCi, ëáìâÜíïíôáé åéêüíåò êÜèå 5 ëåðôÜ ãéá ìéóÞ þñá. ¼ôáí ôï áßìá ÷Üíåôáé óôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá, ç ñáäéåíåñãüò ïõóßá áíáäåéêíýåôáé óôïí åíôåñéêü áõëü ìáêñéÜ áðü ôï Þðáñ, ôï óðëÞíá êáé ôï ìõåëü ôùí ïóôþí. Ìå ôéò åðáíáëçðôéêÝò åéêüíåò ðñïóäéïñßæåôáé åðáêñéâþò ç èÝóçò ôçò åóôßáò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò óôï Ýíôåñï. Ç ìÝèïäïò åßíáé ãñÞãïñç, óôåñåßôáé åðéðëïêþí êáé ç åîáããåßùóç ôçò ñáäéåíåñãïý ïõóßáò áíáãíùñßæåôáé 15 ëåðôÜ ìåôÜ ôçí åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç. ¼ôáí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé áõôüëïãá óåóçìáóìÝíá åñõèñïêýôôáñá ìå 99mTc, ç ñáäéåíåñãüò äñáóôçñéüôçôá ðáñáìÝíåé óôçí êõêëïöïñßá ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ç óÞìáíóç ôùí åñõèñþí áéìïóöáéñßùí ãßíåôáé in

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

115

vitro êáé áðáéôåß êÜðïéï ÷ñüíï. ÐáñïõóéÜæåé ôï ðëåïíÝêôçìá üôé åëÝã÷åôáé ï ðåðôéêüò óùëÞíáò ãéá åîáããåßùóç ôïõ áßìáôïò ãéá ìåãáëýôåñï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá (24 þñåò). Ïé äéáëåßðïõóåò áéìïññáãßåò áíáäåéêíýïíôáé ìå åðáíáëáìâáíüìåíåò óðéíèçñïãñáöéêÝò åéêüíåò ìÝóá ó’Ýíá 24ùñï. ×ïñçãåßôáé äüóç 15 Ýùò 30 mCi. Óôéò ðñþôåò åéêüíåò áðåéêïíßæïíôáé ôá ìåãÜëá áããåßá, ïé íåöñïß, ôï Þðáñ êáé ï óðëÞíáò. Óå êáèõóôåñçìÝíåò öÜóåéò ç ñáäéåíåñãüò ïõóßá óõãêåíôñþíåôáé óôï óðëÞíá. KÜèå ñáäéåíåñãüò äñáóôçñéüôçôá ìáêñéÜ áðü ôéò èÝóåéò áõôÝò õðïäçëþíåé áéìïññáãßá. ÌéêñÝò áéìïññáãßåò ìå ñõèìü Ýùò êáé 20 ml/þñá áíáäåéêíýïíôáé ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ. Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò ìåèüäïõ áíÝñ÷åôáé óå 62%. Ôï óðéíèçñïãñÜöçìá åöáñìüæåôáé êõñßùò óå áóèåíåßò ìå äéáëåßðïõóåò áéìïññáãßåò ôïõ êáôþôåñïõ ðåðôéêïý, éäßùò üôáí ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôìÞìáôá ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá ðïõ åßíáé äõóðñüóéôá óôçí åíäïóêüðçóç. Ðñïçãåßôáé ôçò áããåéïãñáößáò, ãéá íá åðéâåâáéùèåß ç áéìïññáãßá êáé ìáò êáôåõèýíåé óôçí åðéëïãÞ ôïõ åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôùí ìåóåíôåñßùí áããåßùí. Äåí åíäåßêíõôáé óå âáñéÜ ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò êáé óå ìåãÜëåò áéìïññáãßåò, ãéáôß ÷Üíåôáé ðïëýôéìïò ÷ñüíïò êáé êáèõóôåñåß ç èåñáðåßá. Óôïõò åí ëüãù áóèåíåßò åßíáé ðñïôéìüôåñç ç áããåéïãñáößá, ãéáôß ðáñÜëëçëá ìå ôç äéÜãíùóç ôçò áéìïññáãßáò ãßíåôáé êáé áéìüóôáóç ìå åìâïëéóìü Þ áããåéïóõóðáóôéêÝò ïõóßåò.

Áã ãåéï ãñá öß á Ç áããåéïãñáößá ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ ìåëÝôç ôùí óðëáã÷íéêþí áããåßùí ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1960. ¸êôïôå, ìå ôéò óõíå÷åßò éáôñïôå÷íïëïãéêÝò ðñïüäïõò äéáäñáìáôßæåé óçìáßíïíôá ñüëï óôç äéÜãíùóç êáé ôç èåñáðåßá ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá. Ç åîáããåßùóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò óôïí åíôåñéêü áõëü áíáäåéêíýåôáé áããåéïãñáöéêÜ, üôáí ï ñõèìüò ôçò áñôçñéáêÞò áðþëåéáò áßìáôïò åßíáé ðÜíù áðü 0,5-1 ml/ëåðôü. Ãéá ôéò öëåâéêÝò áéìïññáãßåò, ï ñõèìüò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò ðñÝðåé íá åßíáé ìåãáëýôåñïò. Ç åêëåêôéêÞ áããåéïãñáößá áíáäåéêíýåé áìÝóùò ìåãÜëåò áéìïññáãßåò áðü ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêÜ Ýëêç, åíþ ç õðåñåêëåêôéêÞ Ýã÷õóç åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôçí áíÜäåéîç äéÜ÷õôùí ôñé÷ïåéäéêþí áéìïññáãéþí. Åöüóïí Ý÷åé åðéó÷åèåß ç áéìïññáãßá, ç áðåéêüíéóç áíþìáëïõ áããåéáêïý äéêôýïõ, üðùò óôéò ðåñéðôþóåéò ôùí áããåéïäõ-

116

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óðëáóéþí, ðáñÝ÷åé óçìáíôéêÝò Ýììåóåò ðëçñïöïñßåò ðïõ åßíáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìåò óôéò ÷ñüíéåò õðïôñïðéÜæïõóåò áéìïññáãßåò. Ç áããåéïãñáößá Þôáí ç ìüíç äéáãíùóôéêÞ åîÝôáóç ãéá ôïí åíôïðéóìü ôçò èÝóçò ìéáò áéìïññáãßáò óôïí ðåðôéêü óùëÞíá ðñéí áðü ôçí åõñåßá äéÜäïóç ôçò åíäïóêüðçóçò. Óôéò ìÝñåò ìáò, ï äéáãíùóôéêüò ôçò ñüëïò Ý÷åé åðéóêéáóôåß áðü ôçí åíäïóêüðçóç. ×ñçóéìïðïéåßôáé, üìùò, áêüìá ùò ìÝèïäïò åêëïãÞò ãéá ôçí áéìï÷ïëßá, ôçí ðáãêñåáôïññáãßá êáé ãéá ôéò áéìïññáãßåò ðïõ åóôéÜæïíôáé óôï ëåðôü Ýíôåñï. Ïé èåñáðåõôéêÝò ôçò éäéüôçôåò óõíÝâáëáí óôç äéåýñõíóç ôùí åíäåßîåùí ãéá áããåéïãñáöéêÞ ìåëÝôç óôéò ïîåßåò ìáæéêÝò áéìïññáãßåò ôïõ ðåðôéêïý. Ï áããåéïãñáöéêüò êáèåôÞñáò óõíÞèùò åéóÜãåôáé áðü ôç ìçñéáßá áñôçñßá ìå ôçí ôå÷íéêÞ Seldinger êáé ðñïùèåßôáé ìÝ÷ñé ôçí Ýêöõóç ôùí óðëáã÷íéêþí áããåßùí. Åðß áðïöñáêôéêÞò íüóïõ ôùí ëáãïíïìçñéáßùí áñôçñéþí, áíôß ôçò ìçñéáßáò, ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ç ìáó÷áëéáßá áñôçñßá. Áñ÷éêÜ áðåéêïíßæåôáé ç Üíù ìåóåíôÝñéïò áñôçñßá, åí óõíå÷åßá ç êÜôù ìåóåíôÝñéïò êáé üôáí äåí áíåõñßóêåôáé ç åóôßá, ðñï÷ùñïýìå óôçí áðåéêüíéóç ôçò êïéëéáêÞò áñôçñßáò. Ôï ôõðéêü åýñçìá ìéáò èåôéêÞò åîÝôáóçò åßíáé ç åîáããåßùóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò óôïí åíôåñéêü áõëü. ÓõíïëéêÜ, ç äéáãíùóôéêÞ åõáéóèçóßá ôçò áããåéïãñáößáò êõìáßíåôáé ìåôáîý 60-86%, ìå ðïóïóôü åðéðëïêþí ôçò ôÜîçò ðåñßðïõ ôïõ 2%. Ï åðáêñéâÞò áíáôïìéêüò åíôïðéóìüò ôïõ ôìÞìáôïò ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ, óôï ïðïßï åäñÜæåôáé ç âëÜâç ðïõ áéìïññáãåß, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ìßá áããåéïäõóðëáóßá, åßíáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëïò. KÜèå öïñÜ ðïõ ðñïãñáììáôßæåôáé ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ðñïçãåßôáé õðåñåêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ôñïöïöüñïõ áããåßïõ ôçò áéìïññáãßáò êáé åã÷Ýåôáé 1 ml ôïëïõéäßíçò ãéá ôï ÷ñùìáôéóìü ôïõ åíôÝñïõ ðñéí áðü ôçí êïéëéïôïìßá.

Èå ñá ðåõ ôé êÞ áã ãåéï ãñá öß á Ç âáæïðñåóßíç ðñïêáëåß óçìáíôéêÞ áããåéïóýóðáóç êáé óðáóìü ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò, üôáí ÷ïñçãåßôáé åêëåêôéêÜ óôçí áñôçñßá ðïõ áéìïññáãåß. Ìüëéò áíáãíùñéóèåß ç èÝóç ôçò áéìïññáãßáò, ï áããåéïãñáöéêüò êáèåôÞñáò åéóÜãåôáé óôïí êýñéï êïñìü ôçò áñôçñßáò. Ç Ýã÷õóç ôçò âáæïðñåóßíçò ãßíåôáé ìå ñõèìü 0,2 Ýùò 0,4 ìïíÜäåò/ëåðôü. ÌåôÜ ôçí Ýã÷õóç äéáñêåßáò 20 Ýùò 30 ëåðôþí, åðáíáëáìâÜíåôáé ç áããåéïãñáößá. ÅÜí

óçìåéùèåß åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò, ç Ýã÷õóç óõíå÷ßæåôáé ãéá 6 Ýùò 12 þñåò áêüìç. Åöüóïí ç áéìïññáãßá óôáìáôÞóåé, ï ñõèìüò Ýã÷õóçò åëáôôþíåôáé óôï ìéóü êáé äéáêüðôåôáé ìåôÜ 6 Ýùò 12 þñåò. Ï êáèåôÞñáò ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ ãéá 12 áêüìç þñåò êáé åöüóïí ç áéìïññáãßá äåí õðïôñïðéÜóåé, áöáéñåßôáé. Ç èåñáðåßá ãßíåôáé õðü óôåíÞ êëéíéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò óå ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò, ãéá ôï åíäå÷üìåíï ôçò êáñäéáêÞò Þ ðåñéöåñéêÞò éó÷áéìßáò, ôçò õðÝñôáóçò, ôùí áññõèìéþí êáé õðïíáôñéáéìßáò. ¢ëëåò åðéðëïêÝò ôçò âáæïðñåóßíçò åßíáé ç èñüìâùóç ôùí ìåóåíôåñßùí áããåßùí êáé ç åíôåñéêÞ éó÷áéìßá. Áíôåíäåßîåéò ãéá ôç èåñáðåßá ìå âáæïðñåóßíç áðïôåëïýí: ç óôåöáíéáßá áíåðÜñêåéá, ç ðåñéöåñéêÞ áñôçñéïðÜèåéá êáé ïé êáñäéáêÝò áññõèìßåò. Äåí ÷ïñçãåßôáé åðßóçò óå õðïïãêáéìßá, óå åëáôôùìÝíç áñôçñéáêÞ áéìÜôùóç êáé óå ãåíéêåõìÝíï áããåéüóðáóìï. ×ïñçãåßôáé ðñïöõëáêôéêÜ ìáæß ìå íéôñïãëõêåñßíç, ãéá ôï ìåôñéáóìü ôùí åðéðëïêþí ðïõ ïöåßëïíôáé óôïí áããåéüóðáóìï. Áéìïññáãßåò áðü åðéöáíåéáêÝò âëåííïãïíéêÝò âëÜâåò, üðùò åßíáé ç áéìïññáãéêÞ ãáóôñßôéäá, áíôáðïêñßíïíôáé éêáíïðïéçôéêÜ ìå Ýã÷õóç âáæïðñåóßíçò óôçí áñéóôåñÞ ãáóôñéêÞ áñôçñßá óå ðïóïóôü 80-90%. ÓðÜíéá åëÝã÷ïíôáé ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ áéìïññáãßåò áðü ìåãÜëá áããåßá.

90% ôùí áéìïññáãéþí ôïõ áñéóôåñïý êüëïõ áðü åêêïëðþìáôá Þ áããåéáêÝò áíùìáëßåò åëÝã÷åôáé ìå Ýã÷õóç âáæïðñåóßíçò óôçí êÜôù ìåóåíôÝñéï áñôçñßá. Ôï ßäéï áðïôåëåóìáôéêÜ åëÝã÷ïíôáé êáé ïé áéìïññáãßåò áðü ôï äåîéü êüëï ìåôÜ ôïí õðåñåêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôçò åéëåïêïëéêÞò, ôçò äåîéÜò êáé ìÝóçò êïëéêÞò áñôçñßáò êáé ôçí Ýã÷õóç âáæïðñåóßíçò.[26] Åöüóïí ç áéìïññáãßá äåí åëÝã÷åôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôçí Ýã÷õóç âáæïðñåóßíçò, ìßá åíáëëáêôéêÞ èåñáðåõôéêÞ åðéëïãÞ åßíáé ï åìâïëéóìüò ôïõ áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ. Ç åðéôõ÷ßá ôïõ åìâïëéóìïý åîáñôÜôáé áðü ôïí áêñéâÞ åíôïðéóìü ôïõ áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ êáé ôïí Üìåóï õðåñåêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü. Óôï áíþôåñï ðåðôéêü ôá áðïôåëÝóìáôá äåí åßíáé éêáíïðïéçôéêÜ, ëüãù ôïõ ðëïýóéïõ ðáñÜðëåõñïõ áããåéáêïý äéêôýïõ. Ôï õëéêü ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôïí åìâïëéóìü åßíáé: ôåìÜ÷éá æåëáôßíçò (gelfoam), èñüìâïé áðü áõôüëïãï áßìá, ìåôáëëéêÜ åëÜóìáôá (coil), áëêïüëç, Histoacryl êáé áðïóðþìåíá ìéêñÜ ìðáëüíéá. Ïé èñüìâïé ëýïíôáé ãñÞãïñá êáé äåí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åõñÝùò. Ïé ðåñéóóüôåñïé ðñïôéìïýí ôï gelfoam, ëüãù ôçò åýêïëçò ÷ñÞóçò ôïõ êáé

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ôïõ êáëïý áðïôåëÝóìáôïò. Ç åðáíáóçñáããïðïßçóç ôïõ áããåßïõ ðñïêýðôåé ìåôÜ 7 Ýùò 20 çìÝñåò. Ìüíéìç áðüöñáîç åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôá ìåôáëëéêÜ åëÜóìáôá, ôçí áëêïüëç êáé ôï Histoacryl. Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ óôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò êõìáßíåôáé ìåôáîý 90-100%, åíþ ï áñéèìüò ôùí õðïôñïðþí âñßóêåôáé óå ÷áìçëÜ åðßðåäá. ÐáñÜ ôï ìåãÜëï ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò, ï åêëåêôéêüò åìâïëéóìüò ôùí ìåóåíôåñßùí áããåßùí äåí Ý÷åé åõñåßá êëéíéêÞ åöáñìïãÞ, ãéáôß åßíáé ìéá äýóêïëç åîÝôáóç ðïõ áðáéôåß ðáñáôåôáìÝíç ðáñáìïíÞ óôçí áêôéíïëïãéêÞ áßèïõóá, êáèõóôåñþíôáò óçìáíôéêÜ ôçí ïñéóôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ï áñéèìüò ôùí åðéðëïêþí äåí åßíáé áìåëçôÝïò. Áêüìá êáé áðü ôá “Ýìðåéñá ÷Ýñéá” ôïõ åðé÷åéñïýíôïò ôïí åìâïëéóìü ìðïñåß íá ðñïêýøåé èñüìâùóç óôï óçìåßï ðáñáêÝíôçóçò ôçò áñôçñßáò óå ðïóïóôü 0,1%.[27] ¢ëëåò åðéðëïêÝò óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ åßíáé ôï ôïðéêü áéìÜôùìá, ï áããåéüóðáóìïò, ôï øåõäïáíåýñõóìá êáé ç áñôçñéïöëåâþäçò åðéêïéíùíßá. Óôïõò õðïïãêáéìéêïýò áóèåíåßò, óôïõò äéáâçôéêïýò êáé ó’åêåßíïõò ìå ìåéùìÝíç íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá, õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò ôçò íåöñïôïîéêüôçôáò áðü ôç ÷ïñÞãçóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêéáãüíïõ ïõóßáò.[28] ÓõìðåñáóìáôéêÜ, óôéò áéìïññáãßåò ôïõ êáôþôåñïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò äåí åöáñìüæåôáé åõñÝùò ï èåñáðåõôéêüò åìâïëéóìüò ôùí ìåóåíôåñßùí áããåßùí, åðåéäÞ ï êßíäõíïò ôçò íÝêñùóçò ôïõ åíôÝñïõ åßíáé ìåãÜëïò.[29] Áðïôåëåß, ùóôüóï, ôçí ôåëåõôáßá êáé ìïíáäéêÞ ëýóç ãéá ôïõò áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò ç áíáìåíüìåíç õøçëÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá êáèéóôÜ åê ôùí ðñïôÝñùí áðáãïñåõôéêÞ ôçí åã÷åßñçóç.

×åé ñïõñ ãé êÞ èå ñá ðåß á Ç ðëåéïíüôçôá ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá áíôáðïêñßíåôáé èåôéêÜ óôç óõíôçñçôéêÞ èåñáðåßá. Ùóôüóï, óå ðïóïóôü 10-25% áðü áõôÝò èá áðáéôçèåß åã÷åßñçóç, åßôå êáôÜ ôá áñ÷éêÜ óôÜäéá åêäÞëùóÞò ôïõò åßôå êáôÜ ôçí åîÝëéîÞ ôïõò.[19] Ôï êýñéï ðñüâëçìá åßíáé íá áðïöáóéóèåß ðïéåò áéìïññáãßåò êáé ðüôå ðñÝðåé íá ÷åéñïõñãçèïýí êáé ôï êõñéüôåñï, íá åíôïðéóèåß ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò ãéá íá åöáñìïóèåß Ýãêáéñá êáé áðïôåëåóìáôéêÜ ç êáôÜëëçëç èåñáðåßá. Ç áðÜíôçóç ó’áõôÜ ôá ôñßá êáßñéá åñùôÞìáôá åßíáé èåìåëéþäïõò óçìáóßáò, åðåéäÞ ç åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ óôï ðá÷ý Ýíôåñï Ý÷åé ðïëý ìåãáëýôåñç èíçôüôçôá (ìÝ÷ñé 50%) áð’ü,ôé ç åðåßãïõóá åã÷åßñçóç ãéá Üëëåò ðá-

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

117

èÞóåéò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Ïé åíäåßîåéò ãéá êïéëéïôïìßá åîáñôþíôáé áðü ôçí áéìïäõíáìéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò, ôï ðïóü áßìáôïò ðïõ ìåôáããßæåôáé, ôï ñõèìü, ôçí åðéìïíÞ êáé ôçí õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ï áóèåíÞò ïäçãåßôáé óôï ÷åéñïõñãåßï üôáí (Ðßíáêáò 11): 1. ç áéìïññáãßá åðéìÝíåé ãéá äéÜóôçìá ðÜíù áðü 72 þñåò, 2. õðïôñïðéÜæåé ìÝóá óå ìßá åâäïìÜäá áðü ôçí áñ÷éêÞ åðßó÷åóÞ ôçò, 3. áðáéôïýíôáé ðåñéóóüôåñåò áðü 6 ìïíÜäåò áßìáôïò/ 24ùñï ãéá íá äéáôçñçèåß ç áéìïäõíáìéêÞ óôáèåñüôçôá ôïõ áóèåíïýò êáé 4. üôáí åíôåßíåôáé öáíåñÜ ï ñõèìüò ôçò áéìïññáãßáò. Ç ðñïóöõãÞ óôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá õðáãïñåýåôáé åðßóçò êáé áðü ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôçò õãåßáò êáé áðü ôéò óõíèÞêåò äéáâßùóçò ôïõ áóèåíïýò. Ç äéáâßùóç óå ðåñéï÷Ýò ìå äýóêïëç ðñüóâáóç óå ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá, ç óõíýðáñîç óïâáñþí óõìðáñïìáñôïýíôùí íïóçìÜôùí (êáñäéáêÞ, áíáðíåõóôéêÞ áíåðÜñêåéá) êáé ç óðÜíéá ïìÜäá áßìáôïò óõíçãïñïýí ãéá åðéèåôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç, éäßùò ìåôÜ ôç äéÜãíùóç ôçò èÝóçò êáé ôçò öýóçò ôçò áéìïññáãßáò.

Åã ÷åé ñç ôé êÞ ôá êôé êÞ óå áé ìïñ ñá ãßá á ðü Üãíù óôç áéôß á ÐáñÜ ôï äéåîïäéêü êáé åîáíôëçôéêü äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï, ðïõ ïëïêëçñþíåôáé ìå ôçí åíäïóêüðçóç, ôï óðéíèçñïãñÜöçìá, ôçí áããåéïãñáößá êáé ôéò Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò ìåèüäïõò, óå ðïóïóôü 8-12% ïé áóèåíåßò ìå áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá ïäçãïýíôáé óôï ÷åéñïõñãåßï ÷ùñßò íá Ý÷åé åíôïðéóèåß ç áêñéâÞò èÝóç ôçò áéìïññáãßáò. ÐáñÜ ôçí åðåßãïõóá êáôÜóôáóç, áðïôåëåß ðñÜãìáôé öñüíéìç åíÝñãåéá ç áíÜëçøç áêüìá ìéáò äéáãíùóôéêÞò ðñïóðÜèåéáò åíôïðéóìïý ôçò ðçãÞò, ãéáôß åëÜ÷éóôá ðñïâëÞìáôá ÷åéñïõñãéêÞò ôáêôéêÞò áíôéìåôùðßæïõí ôéò ôåñÜóôéåò äõóêïëßåò ðïõ ðáñïõóéÜæåé ï äéåã÷åéñçôéêüò åíôïðé-

118

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óìüò ôçò ðçãÞò ôçò åíôåñïññáãßáò. Ç åã÷åßñçóç áñ÷ßæåé ìå ìßá õðåñ-õðïìöÜëéï êïéëéïôïìßá, ìå äõíáôüôçôá åðÝêôáóçò êáé ðñïò ôéò äýï êáôåõèýíóåéò, åöüóïí ÷ñåéáóèåß. Ôïðïèåôåßôáé åõñõêÜíáëïò ñéíïãáóôñéêüò óùëÞíáò. Ôï óôïìÜ÷é, ôï Þðáñ, ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé ôï ðÜãêñåáò åëÝã÷ïíôáé åðéìåëþò ãéá ðéèáíÜ ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá, üðùò åßíáé ôï áïñôïåíôåñéêü óõñßããéï, ïé øåõäïêýóôåéò ê.Ü.

KÜèå öïñÜ ðïõ ï ðñïåã÷åéñçôéêüò åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý äåí åßíáé åöéêôüò êáé áðü ôï ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá áíáññïöÜôáé áéìïññáãéêü ðåñéå÷üìåíï, åðéôåëåßôáé ðñüóèéá ãáóôñïôïìÞ óôï Üíôñï, åöüóïí öõóéêÜ äåí åßíáé åîùôåñéêÜ åìöáíÞò êÜðïéá ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêÞ ðÜèçóç. Áöáéñïýíôáé ïé èñüìâïé, åðéðùìáôßæåôáé ï ðõëùñüò êáé åðéóêïðåßôáé åóùôåñéêÜ ôï óôïìÜ÷é. ÅÜí ôï áßìá êáôÝñ÷åôáé áðü ôçí êáñäéáêÞ ìïßñá, ç ãáóôñïôïìÞ åðåêôåßíåôáé êåíôñéêÜ ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôïõ èüëïõ êáé ôïõ êáôþôåñïõ ïéóïöÜãïõ. ¼ôáí äåí áíåõñßóêåôáé åíåñãüò áéìïññáãßá óôï óôïìÜ÷é, ç ðçãÞ åíäå÷ïìÝíùò åóôéÜæåôáé óôï äùäåêáäÜêôõëï. Áöáéñåßôáé ï åðéðùìáôéóìüò ôïõ ðõëùñïý êáé øçëáöÜôáé ðñïóåêôéêÜ ç ðñþôç êáé ç äåýôåñç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò äùäåêáäáêôõëïôïìÞò, ãßíåôáé äùäåêáäáêôõëïóêüðçóç, êáôÜ ðñïôßìçóç ìå åýêáìðôï ëåðôü åíäïóêüðéï, üðùò ÷ïëçäï÷ïóêüðéï, âñïã÷ïóêüðéï Þ ðáéäéêü åíäïóêüðéï. Ôï åíäïóêüðéï åéóÜãåôáé áðü ôï ðõëùñéêü óôüìéï, áöïý ðñþôá ôïðïèåôçèåß åíôåñïëáâßäá óôçí áñ÷Þ ôçò íÞóôéäáò, ãéá íá áðïìïíùèåß ôï ðåñéöåñéêü Ýíôåñï êáé íá ìç äéáôáèåß áðü ôï ÷ïñçãïýìåíï áÝñá. ÅÜí áðü ôï ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá áíáññïöÜôáé ÷ïëïâáöÝò ãáóôñéêü õãñü, ðéèáíüí ç èÝóç ôçò áéìïññáãßáò íá åóôéÜæåôáé ðåñéöåñéêüôåñá ôïõ ðõëùñïý. Ç åðéóêüðçóç ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ áðïêáëýðôåé ôçí åíäïáõëéêÞ ðáñïõóßá óêïõñü÷ñïïõ åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ. Åöüóïí Ý÷åé ìðëå ÷ñþìá, åßíáé áßìá. Áêïëïõèþíôáò ôï Ýíôåñï êåíôñéêÜ, åíôïðßæïõìå ôï áíþôåñï óçìåßï ðïõ ðåñéÝ÷åé óêïýñï ðåñéå÷üìåíï, ïðüôå ãßíåôáé áíáññüöçóç ìå âåëüíá 19G. Ç áíáññüöçóç áéìïññáãéêïý õãñïý õðïäçëþíåé üôé åíäå÷ïìÝíùò ç áéìïññáãßá âñßóêåôáé óôç èÝóç áõôÞ Þ êåíôñéêüôåñá. Ôï ëåðôü Ýíôåñï øçëáöÜôáé óå üëï ôï ìÞêïò äéåîïäéêÜ ãéá ôïí ôõ÷üí åíôïðéóìü ìáëáêþí Þ óêëçñþí åíäïáõëéêþí ìïñöùìÜôùí, üðùò åßíáé ïé ðïëýðïäåò Þ Üëëïé üãêïé. Ôá ëåéïìõþìáôá, ôá êáñêéíïåéäÞ êáé ïé ìåôáóôÜóåéò áðü ôá ìåëáíþìáôá óõíÞèùò åóôéÜæïíôáé åðß ôïõ ï-

ñïãüíïõ. Åöüóïí âñåèåß ìåêÝëåéïò áðüöõóç, øçëáöÜôáé ãéá íá åêôéìçèåß ç ðáñïõóßá óêëçñßáò, éäéáßôåñá óôç âÜóç. ¸íá ìáëáêü åêêüëðùìá ÷ùñßò ðÜ÷õíóç åßíáé óõíÞèùò áèþï. Ìå ôïí ßäéï ôñüðï øçëáöÜôáé êáé ôï ðá÷ý Ýíôåñï, áí êáé ç äéáäéêáóßá åßíáé ðéï äýóêïëç êáé áôåëÝóöïñç, ëüãù ôïõ åõñÝïò áõëïý, ôçò ìåñéêÞò ïðéóèïðåñéôïíáúêÞò èÝóçò êáé ôïõ óôåñåïý åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ. Óôç óõíÝ÷åéá, åëÝã÷åôáé ôï ìåóåíôÝñéï ãéá ôçí ðáñïõóßá äéåõñõìÝíùí áããåßùí, éäéáßôåñá óôï äåîéü êüëï, ç ðáñïõóßá ôùí ïðïßùí óõ÷íÜ óõíäõÜæåôáé ìå áããåéáêÝò áíùìáëßåò. ¼ôáí ç áéìïññáãßá åßíáé óïâáñÞ, åíåñãüò êáé âñßóêåôáé óå åîÝëéîç, ôï Ýíôåñï äéáôåßíåôáé âáèìéáßá êáé ï áóèåíÞò ðáñïõóéÜæåé áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá. Ãéá ôçí áíåýñåóç ôçò èÝóçò ôçò áéìïññáãßáò ãßíïíôáé äéÜöïñïé ÷åéñéóìïß, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ôïðïèåôïýíôáé 5 Ýùò 6 áôñáõìáôéêÝò åíôåñïëáâßäåò óå ßóåò áðïóôÜóåéò. Ç èÝóç ôçò ðçãÞò ôçò áéìïññáãßáò åóôéÜæåôáé óôï ôìÞìá åêåßíï ðïõ äéáôåßíåôáé ðåñéóóüôåñï. Ìüëéò ðñïóäéïñéóôåß ôï ôìÞìá ôïõ åíôÝñïõ ðïõ öéëïîåíåß ôçí åóôßá ôçò áéìïññáãßáò, ãßíåôáé åíôåñïôïìÞ. Áöáéñïýíôáé ïé èñüìâïé, áðïðëÝíåôáé ï áõëüò êáé ç âëÜâç ðñïóäéïñßæåôáé åðáêñéâþò åíäïóêïðéêÜ ìå ëåðôü åýêáìðôï åíäïóêüðéï. Õðïãñáììßæåôáé üôé ïé ôõöëÝò äéáãíùóôéêÝò êïëïôïìÝò áíôåíäåßêíõíôáé, ãéáôß ü÷é ìüíï äåí äéáöùôßæïõí, áëëÜ åßíáé êáé åðéêßíäõíåò ãéá åðéìüëõíóç êáé åãêáôÜóôáóç ðåñéôïíßôéäáò. ¼ôáí, ðáñÜ ôïí áíáöåñüìåíï åíäåëå÷Þ Ýëåã÷ï, äåí áíåõñåèåß ç âëÜâç ðïõ ðñïêáëåß ôçí áéìïññáãßá, áðüëõôç Ýíäåéîç Ý÷åé ç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç. Ìéêñüò áñéèìüò ðáèÞóåùí áðïìÝíåé íá áðïêëåéóèåß ìå ôçí åîÝôáóç áõôÞ.

Å ðé ëï ãÞ ôçò ÷åé ñïõñ ãé êÞò ìå èü äïõ Ç åðéëïãÞ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ìåèüäïõ õðáãïñåýåôáé áðü ôá äéáãíùóôéêÜ åõñÞìáôá. ¼ôáí äåí áíåõñßóêåôáé ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò, äåí Ý÷åé èÝóç ç ôõöëÞ åíôåñåêôïìÞ, ãéáôß ç åðáíåìöÜíéóç ôçò áéìïññáãßáò óõìâáßíåé óå ðïóïóôü ìÝ÷ñé êáé 75% ôùí áóèåíþí êáé óõíïäåýåôáé áðü èíçôüôçôá ðïõ öèÜíåé Ýùò êáé 50%. Åßíáé ãíùóôü üôé ïé ìåãáëýôåñåò ÷åéñïõñãéêÝò áóôï÷ßåò ðñïêýðôïõí óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ï ÷åéñïõñãüò åßíáé åîáíáãêáóìÝíïò íá ÷åéñïõñãÞóåé ÷ùñßò íá Ý÷åé ôçí áêñéâÞ äéÜãíùóç. Ìåñéêïß åñåõíçôÝò ðñïôåßíïõí ôçí ðñïóùñéíÞ äéðëÞ åéëåïóôïìßá óôï ìÝóï Þ óôï ôÝëïò ôïõ åéëåïý, ìå óêïðü ôç

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

äéåíÝñãåéá åíôåñïóêüðçóçò åðß õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò (Åéê. 3). Ç õðïôñïðÞ, üìùò, åíäÝ÷åôáé íá åðáíåìöáíéóôåß ìåôÜ ôç óýãêëåéóç ôçò åéëåïóôïìßáò êáé ãé’áõôü ç ôáêôéêÞ áõôÞ äåí Ýôõ÷å åõñåßáò áðïäï÷Þò. Ùóôüóï, óçìáíôéêüò áñéèìüò ÷åéñïõñãþí, üôáí äåí áíåõñßóêåôáé ç åóôßá ìéáò åíåñãïý êáé óïâáñÞò áéìïññáãßáò, ðïõ ðåñéïñßæåôáé óôï ðá÷ý Ýíôåñï êáé äåí åëÝã÷åôáé óõíôçñçôéêÜ Þ õðïôñïðßáóå, ðñïâáßíåé óå ôõöëÞ ïëéêÞ êïëåêôïìÞ ðïõ ðåñáôþíåôáé ìå åéëåïïñèéêÞ áíáóôüìùóç Þ ìå åéëåïóôïìßá êáé ìå åîùôåñßêåõóç ôïõ ïñèéêïý êïëïâþìáôïò ùò âëåííïãïíéêü óõñßããéï Þ ìå óýãêëåéóç áõôïý êáôÜ Hartmann. Ç ÷åéñïõñãéêÞ áõôÞ ôáêôéêÞ åßíáé áðüëõôá äéêáéïëïãçìÝíç, åöüóïí Ý÷åé ðñïçãçèåß ï åîáíôëçôéêüò ðñïåã÷åéñçôéêüò êáé äéåã÷åéñçôéêüò Ýëåã÷ïò, óõìðåñéëáìâáíïìÝíçò êáé ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò åíäïóêüðçóçò.[30,31] Åßíáé ìßá ó÷åôéêÜ áóöáëÞò åðÝìâáóç, ìå êáëÜ ëåéôïõñãéêÜ áðïôåëÝóìáôá êáé èåùñåßôáé áñêåôÜ áðïôåëåóìáôéêÞ óôçí áðïôñïðÞ åðáíåìöÜíéóçò ôçò áéìïññáãßáò. ÌåôÜ áðü ìßá ìéêñÞ ðåñßïäï ðñïóáñìïãÞò, ïé áóèåíåßò Ý÷ïõí 2-3 ó÷çìáôéóìÝíåò êåíþóåéò ôçí çìÝñá. ÅÜí êáôÜ ôçí êïéëéïôïìßá Ý÷åé åðéó÷åèåß ç áéìïññáãßá Þ ï ñõèìüò ôçò Ý÷åé êáôáóôåß óçìáíôéêÜ ìéêñüò êáé áêßíäõíïò, óõíÞèùò áðïôõã÷Üíåé êáé ç ðñïóðÜèåéá äéåã÷åéñçôéêïý åíôïðéóìïý ôçò ðçãÞò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò åßíáé öñüíéìï íá ðåñáôùèåß ç êïéëéïôïìÞ ÷ùñßò åêôïìÞ êáé ï áóèåíÞò íá õðïâëçèåß åê íÝïõ óôç äéáãíùóôéêÞ äéáäéêáóßá åíôïðéóìïý ôçò ðçãÞò. Óå åðáíÜëçøç ôïõ áéìïññáãéêïý åðåéóïäßïõ êáé áíåîáñôÞôùò ôçò ìïñöÞò áõôïý, åÜí äåí Ý÷åé áðïêáëõöèåß ç èÝóç ôçò áéìïññáãßáò, åíäåßêíõôáé ç ôõöëÞ ïëéêÞ êïéëéáêÞ êïëåêôïìÞ ìå åéëåïïñèéêÞ áíáóôüìùóç. Åöüóïí åíôïðéóèåß åðáêñéâþò ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò, ó÷åäéÜæåôáé êáé åêôåëåßôáé ôìçìáôéêÞ åêôïìÞ, ç Ýêôáóç ôçò ïðïßáò õðáãïñåýåôáé áðü ôç öýóç ôçò ðçãÞò êáé ôçí ôõ÷üí óõíýðáñîç äõíçôéêþí ðçãþí áéìïññáãßáò. Ïé áããåéïäõóðëáóßåò ðïõ êõñßùò åíôïðßæïíôáé óôï êüëï êåíôñéêüôåñá ôçò óðëçíéêÞò êáìðÞò, ïé ïðïßåò äåí åßíáé ïñáôÝò ïýôå êáé øçëáöçôÝò, åÜí áðïôåëïýí ôç ìïíáäéêÞ ðçãÞ áéìïññáãßáò, ÷ùñßò óõíïäü äõíçôéêÞ ðçãÞ, áíôéìåôùðßæïíôáé ìå åõñåßá äåîéÜ êïëåêôïìÞ. ÅÜí üìùò ïé áããåéáêÝò áíùìáëßåò óõíõðÜñ÷ïõí ìå Üëëç äõíçôéêÞ ðçãÞ, ð.÷. åêêïëðùìÜôùóç ôïõ áñéóôåñïý êüëïõ, ãßíåôáé ïëéêÞ êïëåêôïìÞ êáé åéëåïïñèéêÞ áíáóôüìùóç. Ç áñéóôåñÞ ìüíï êïëåêôïìÞ ãéá õðïôéèÝìåíç áéìïññáãßá áðü åêêïëðþìáôá áðïôåëåß ìßá áôåëÞ åðÝìâá-

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

119

Åéê. 3. Óå áéìïññáãßåò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò Üãíùóôçò áéôéïëïãßáò, åöüóïí êáé äéåã÷åéñçôéêÜ äåí áðïêáëýðôåôáé ç åóôßá áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò, åßíáé äõíáôüí íá åãêáôáóôáèåß ôõöëïóôïìßá êáé íçóôéäïóôïìßá, äéáìÝóïõ ôùí ïðïßùí ìåôåã÷åéñçôéêÜ åðéôåëåßôáé åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò, åðß õðïôñïðÞò ôçò áéìïññáãßáò.

óç, ãéáôß ôï ðïóïóôü ôùí åðáíáéìïññáãéþí ðñïóåããßæåé ôï 80% ìÝóá óå äýï åâäïìÜäåò, ìå áíÜãêç ãéá ðñïóöõãÞ óå åðåßãïõóá åðáíåã÷åßñçóç óå ðïóïóôü ðåñéóóüôåñï áðü 60% ôùí áóèåíþí.[33] Ç õðïôñïðÞ ôçò áéìïññáãßáò áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü ìåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 10-30%, åêôüò åÜí Ý÷åé ðñïçãçèåß õöïëéêÞ êïëåêôïìÞ.[31,32] Ôï õøçëü áõôü ðïóïóôü áðïäßäåôáé óôï åíäå÷üìåíï óõíýðáñîçò ðïëëáðëþí âëáâþí. Ãéá ðáñÜäåéãìá, ôá åêêïëðþìáôá êáé ïé áããåéáêÝò áíùìáëßåò Ý÷ïõí ðïëõåóôéáêü ÷áñáêôÞñá êáé ç åðáíáäçìéïõñãßá íÝùí åóôéþí åßíáé ìåëëïíôéêÜ áíáìåíüìåíç, åðåéäÞ ç áéôßá ôïõò åßíáé åêöõëéóôéêïý ôýðïõ. Ç èíçôüôçôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò êõìáßíåôáé ìåôáîý 10-15%, åíþ óôç äéáìüñöùóç áõôÞò óõìâÜëëåé ç ìåãÜëç çëéêßá êáé ç óõ÷íÞ óõíýðáñîç êáé Üëëùí ðáèÞóåùí.

Áé ìïñ ñá ãßá á ðü ôï ëå ðôü Ý íôå ñï Ïé áéìïññáãßåò ðïõ åóôéÜæïíôáé óôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óôç íÞóôéäá êáé éäéáßôåñá óôïí åéëåü, ðñïêáëïýí óçìáíôéêÜ äéáãíùóôéêÜ ðñïâëÞìáôá, åðåéäÞ äåí ðñïóåããßæïíôáé åýêïëá ìå ôçí åíäïóêüðçóç ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý êáé ôçí êïëïóêüðçóç.[19] 10% ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü óýóôçìá áðïäßäåôáé óå áéôßåò ðïõ åäñÜæïíôáé óôï ëåðôü Ýíôåñï.[1] Ïé óõ÷íüôåñåò áéôßåò áéìïññáãéþí áðü ôï ëåðôü Ýíôå-

120

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ñï åßíáé: ïé üãêïé, ç ìåêÝëåéïò áðüöõóç, ïé öëåãìïíþäåéò ðáèÞóåéò (íüóïò ôïõ Crohn), ïé áããåéáêÝò âëÜâåò (áããåéïäõóðëáóßåò, áíåõñýóìáôá), ïé ìç÷áíéêÝò âëÜâåò, üðùò óôñáããáëéóìüò, åãêïëåáóìüò êáé îÝíá óþìáôá (Ðßíáêáò 12). Ïé üãêïé ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ áðïôåëïýí ôçí ðéï óõ÷íÞ áéôßá áéìïññáãßáò, ìå ðïóïóôü 50% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áéìïññáãéþí áðü ôï ëåðôü Ýíôåñï. Áðü ôïõò üãêïõò áõôïýò, óå ðïóïóôü 60-70% áõôïß åßíáé êáêïÞèåéò, ìå ðéï óõ÷íü ôï êáñêéíïåéäÝò êáé áêïëïõèïýí ôá áäåíïêáñêéíþìáôá êáé ôá ëåìöþìáôá. Ôá óáñêþìáôá êáé ôá áéìáããåéþìáôá ðáñïõóéÜæïõí ôç ìåãáëýôåñç ôÜóç ãéá áéìïññáãßá.[34] Ïé óõããåíåßò áíùìáëßåò áðïôåëïýí ôç äåýôåñç êáôÜ âáèìü óõ÷íüôçôáò áéôßá áéìïññáãßáò, ìå ðéï óõ÷íÞ ôç ìåêÝëåéï áðüöõóç, ôï äéðëáóéáóìü, ôç óôÝíùóç êáé ôçí áôñçóßá ôïõ åíôÝñïõ. Ïé öëåãìïíþäåéò ðáèÞóåéò ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ óðÜíéá ðñïêáëïýí áéìïññáãßåò ðïõ íá áðáéôïýí Üìåóç èåñáðåßá, åíþ ïé áããåéáêÝò êáé ïé ìç÷áíéêÝò âëÜâåò åßíáé óðáíéüôåñåò. Ïé ôõðéêÝò ôçëáããåéåêôáóßåò ôçò íüóïõ M. Osler, êáèþò êáé ïé åêöõëéóôéêïý ôýðïõ áããåéïäõóðëáóßåò åßíáé ìåí óðÜíéåò, ìðïñïýí üìùò íá ðñïêáëÝóïõí óïâáñÜ äéáãíùóôéêÜ ðñïâëÞìáôá, åðåéäÞ áðïêáëýðôïíôáé ìüíï óôç öÜóç ôçò åíåñãïý áéìïññáãßáò. Ãéá ôïí åíôïðéóìü ôçò èÝóçò ôçò åóôßáò ôçò áéìïññáãßáò óôï ëåðôü Ýíôåñï, äéáôßèåôáé ìßá ðëçèþñá äéáãíùóôéêþí åîåôÜóåùí. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç Ý÷åé áðïäåé÷èåß åðùöåëÞò ìßá âáèìéáßá êëéìáêïýìåíç äéáãíùóôéêÞ ôáêôéêÞ: áñ÷ßæïõìå ìå ôéò ëéãüôåñï åðåìâáôéêÝò ìåèüäïõò êáé, åðß áóôï÷ßáò áõôþí, ðñïóöåýãïõìå óôéò ðåñéóóüôåñï åðåìâáôéêÝò ìåèüäïõò. Ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç, ìå âÜñéï, ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý êáé ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ, êáèþò åðßóçò êáé ç äéåñåõíçôéêÞ êïéëéïôïìßá, Þôáí êáé åßíáé ëéãüôåñï áðïôåëåóìáôéêÝò. Ìå ôçí åêëåêôéêÞ áããåéïãñáößá[35,36] êáé ôï óðéíèçñïãñÜöçìá, åðéôåý÷èçêå ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá á-

îéüëïãç äéáãíùóôéêÞ ðñüïäïò.[37] Ç åðáêñéâÞò óôñáôçãéêÞ óå áéìïññáãßá ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ áðü Üãíùóôç áéôßá õðáãïñåýåôáé áðü ôçí êëéíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò êáé ôçí Ýíôáóç ôçò áéìïññáãßáò, ðïõ ðñïóìåôñåßôáé ìå ôéò êëéíéêÝò êáé ôéò åñãáóôçñéáêÝò ðáñáìÝôñïõò. Ðñþôç ðñïôåñáéüôçôá áðïêôÜ ç åíäïóêüðçóç ôïõ áíþôåñïõ êáé êáôþôåñïõ ðåðôéêïý. Åöüóïí ìå ôéò åîåôÜóåéò áõôÝò äåí åíôïðßæåôáé ç åóôßá ôçò áéìïññáãßáò êáé õðÜñ÷ïõí åíäåßîåéò áõôüìáôçò åðßó÷åóçò, åðáêïëïõèåß áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ ãéá ôçí åðéâåâáßùóç Þ ôïí áðïêëåéóìü åíüò üãêïõ, åêêïëðþìáôïò Þ Üëëùí áêôéíïìïñöïëïãéêþí áëëïéþóåùí. ¼ôáí ïé êëéíéêÝò êáé ïé åñãáóôçñéáêÝò ðáñÜìåôñïé óõíçãïñïýí ãéá åðéìÝíïõóá åíåñãü áéìïññáãßá, ç ðñïóöõãÞ óôçí áããåéïãñáößá åßíáé åðéôáêôéêÞ, ÷ùñßò íá ðñïçãçèåß áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò ìå âÜñéï. Ç åêëåêôéêÞ áããåéïãñáößá ôçò Üíù ìåóåíôåñßïõ áñôçñßáò, ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò, áíáäåéêíýåé ôçí åóôßá ôçò áéìïññáãßáò, üôáí ï ñõèìüò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò åßíáé ìåãáëýôåñïò áðü 0,5 ml/ëåðôü. Ôï óðéíèçñïãñÜöçìá ìå óåóçìáóìÝíá áõôüëïãá åñõèñïêýôôáñá ìå ôå÷íÞôéï, ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá óõíå÷ïýò ðáñáêïëïýèçóçò ôïõ áóèåíïýò ãéá 24 þñåò êáé åíôïðéóìïý ôçò åóôßáò ôçò áéìïññáãßáò óôï äéÜóôçìá áõôü. Ç ìÝèïäïò åíäåßêíõôáé ãéá ôéò ìéêñÝò êáé ìÝôñéåò áéìïññáãßåò. Åßíáé äéáãíùóôéêÞ, üôáí ï ñõèìüò áðþëåéáò ôïõ áßìáôïò õðåñâáßíåé ôï 0,1 ml/ëåðôü. Ôï ðïóïóôü åðéôõ÷ïýò åíôïðéóìïý ôçò åóôßáò ôçò áéìïññáãßáò ìå óðéíèçñïãñÜöçìá ðñïóåããßæåé ôï 60% ôùí ðåñéðôþóåùí. ¼ôáí ìå ôï äéåîïäéêü êáé åîáíôëçôéêü äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï äåí áðïêáëýðôåôáé ç åóôßá ìéáò åíåñãïý áéìïññáãßáò, ðñïóöåýãïõìå óôçí êïéëéïôïìßá êáé åöáñìüæåôáé ç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç. ¼ëï ôï Ýíôåñï, êåíôñéêÜ êáé ðåñéöåñéêÜ, åðéóêïðåßôáé ó÷ïëáóôéêÜ ìå ìéá ïñéóìÝíç ôå÷íéêÞ. Ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ, äéáãéãíþóêïíôáé áêüìç êáé ìéêñÝò áããåéïäõóðëáóéáêÝò âëÜâåò. Ç ÷ñÞóç åéäéêþí ëåðôþí åíäïóêïðßùí, äéáìÝôñïõ 5 mm, ðïõ åéóÜãïíôáé áðü ôç ìýôç êáé ðñïùèïýíôáé âáèéÜ óôï ëåðôü Ýíôåñï ìå ôïí åíôåñéêü ðåñéóôáëôéóìü, áðïôåëåß ìßá äüêéìç åíáëëáêôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ëýóç ìå áîéüëïãá áðïôåëÝóìáôá, åðé÷åéñïýìåíç óå åéäéêÜ êÝíôñá ìå áíÜëïãç åìðåéñßá.[38] Óå áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ, ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá áéìüóôáóçò ìå ôç óõíå÷Þ Ýã÷õóç áããåéïóõóðáóôéêþí ïõóéþí ìÝóá áðü ôïí êáèåôÞñá ôçò áããåéïãñáößáò.[39] ¸÷åé ðåñéãñáöåß, åðßóçò, åðéôõ÷Þò åìâïëéóìüò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ôùí âëáâþí áõôþí ìå éíéêÞ. Ïé ìÝèïäïé áõôÝò óõíïäåýïíôáé áðü óçìáíôéêÝò åðéðëïêÝò, üðùò ôï Ýìöñáêôï ôïõ åíôÝñïõ, êáé ãé’áõôü ïé åíäåßîåéò ðåñéïñßæïíôáé ãéá ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ðïõ äåí ìðïñïýí íá ÷åéñïõñãçèïýí.

Äéåã ÷åé ñç ôé êÞ åí äï óêü ðç óç Ç åíäåëå÷Þò ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéáãíùóôéêÞ ìåèïäïëïãßá êáé ï áêñéâÞò ó÷åäéáóìüò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôáêôéêÞò, ðïõ óôçñßæïíôáé óå ðáñáäåêôÜ êáé êáôáîéùìÝíá åðéóôçìïíéêÜ êñéôÞñéá, áðïôåëïýí èåìåëéþäåéò ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí åðéôõ÷Þ Ýêâáóç ìéáò åã÷åßñçóçò. Óå ïñéóìÝíåò êáôáóôÜóåéò, ìßá äéåîïäéêÞ êáé åðáñêÞò äéáãíùóôéêÞ ìåèïäïëïãßá, óôçñéæüìåíç óôá ôå÷íïëïãéêÜ åðéôåýãìáôá, äåí åßíáé äõíáôÞ Þ äåí ïëïêëçñþíåôáé ðëÞñùò êáôÜ ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ öÜóç. Ç äéåã÷åéñçôéêÞ äéáãíùóôéêÞ, óôçñéæüìåíç óôçí åðéóêüðçóç êáé ôçí øçëÜöçóç ôïõ ÷åéñïõñãïý, èÝôåé óçìáíôéêïýò ðåñéïñéóìïýò.[40,41] Ç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç åìðëïõôßæåé óçìáíôéêÜ ôéò äéáãíùóôéêÝò êáé èåñáðåõôéêÝò äõíáôüôçôåò ôïõ ÷åéñïõñãïý óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò.[42] Åéäéêüôåñá, åðùöåëÞò áíáäåéêíýåôáé ç ÷ñÞóç ôçò óôïí åíôïðéóìü ôçò åóôßáò ìéáò, áðü Üãíùóôç ðñïÝëåõóç, áéìïññáãßáò.[43,44] Óå êáìßá ðåñßðôùóç äåí áíôéêáèéóôÜ ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéáãíùóôéêÞ ìåèïäïëïãßá êáé áðïôåëåß ìßá óõ÷íÜ áíáðüöåõêôç óõìðëçñùìáôéêÞ äéáãíùóôéêÞ Þ èåñáðåõôéêÞ åîÝôáóç.[43,45,46] Ç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç âïçèÜåé óçìáíôéêÜ ôï ÷åéñïõñãü óôç ëÞøç áðïöÜóåùí ãéá ôï ó÷åäéáóìü, ôï åßäïò êáé ôçí Ýêôáóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò, ç ïðïßá Þäç âñßóêåôáé óå åîÝëéîç. Ç åöáñìïãÞ ôçò äåí óçìáßíåé áðþëåéá ÷ñüíïõ, ðáñÜ óõìâÜëëåé óçìáíôéêÜ óôç óõíôüìåõóç ìéáò áðïôåëåóìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò.[42,43] Ãéá ôçí õëïðïßçóÞ ôçò, áðáñáßôçôç èåùñåßôáé ç óõíåñãáóßá ìå ïìÜäá éáôñþí ôçò åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò Þ ç åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ áðü ôïí ßäéï ôï ÷åéñïõñãü. Ïé åíäåßîåéò ãéá ôç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç ðñïóäéïñßæïíôáé óå ìåãÜëï âáèìü áðü ôçí åêðáßäåõóç, ôçí åìðåéñßá êáé ôá êßíçôñá ôïõ ÷åéñïõñãïý. Áíôåíäåßîåéò, üôáí áõôÞ êñßíåôáé áðáñáßôçôç, äåí áíáöÝñïíôáé. Ïé åðéðëïêÝò áðü ôç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç äåí äéáöÝñïõí áðü åêåßíåò ôçò êëáóéêÞò åíäïóêüðçóçò. Ìå ôçí áõóôçñÞ ôÞñçóç ôùí êáèéåñùìÝíùí áñ÷þí óôçí áßèïõóá ôïõ ÷åéñïõñãåßïõ, ìðïñïýí íá áðïöåõ÷èïýí áíåðéèýìçôá óõìâÜìáôá, ðïõ ðéèáíüí íá óõó÷åôßæïíôáé ìå

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

121

ôçí åíäïóêïðéêÞ ðñÜîç.

Äéåã ÷åé ñç ôé êÞ åí äï óêü ðç óç ôïõ ëå ðôïý å íôÝñïõ Ç êëáóéêÞ åíäïóêüðçóç ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ èåùñåßôáé äýóêïëç åîÝôáóç áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç, ãéá áíáôïìéêïýò êõñßùò ëüãïõò. Ôï ëåðôü Ýíôåñï, áðü ôï óýíäåóìï ôïõ Treitz ìÝ÷ñé ôïí ôåëéêü åéëåü, Ý÷åé ìÞêïò 2 Ýùò 3 ìÝôñá. Ðñïóöýåôáé óôçí Üíù ìåóåíôÝñéï áñôçñßá, ìå ôï ìåóåíôÝñéï ðïõ Ý÷åé ìÞêïò ìüíï 15 cm. Ùò áðïôÝëåóìá, ó÷çìáôßæïíôáé ðïëëÝò áãêýëåò, ïé ïðïßåò óå óõíäõáóìü ìå ôçí åëåõèåñßá êéíÞóåùí ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ äõó÷åñáßíïõí ôçí ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝóá áðü áõôü. Ç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ äéåñåýíçóç êáé ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áéìïññáãéþí ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá áðü Üãíùóôç áéôßá. Õðïëïãßæåôáé üôé óå 95% ôùí áóèåíþí ìå áéìïññáãßá ôïõ ðåðôéêïý, ç èÝóç êáé ç áéôßá ôçò áðïêáëýðôïíôáé ìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò ãáóôñïóêüðçóçò, ôçò êïëïóêüðçóçò, ôçò áããåéïãñáößáò êáé ôïõ óðéíèçñïãñáöÞìáôïò. Ìüíï ó’Ýíá ìéêñü áñéèìü áóèåíþí, ç áéôßá ôçò áéìïññáãßáò åóôéÜæåôáé óôï ëåðôü Ýíôåñï (10%). Ç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç áðïôåëåß ôçí ðéï áîéüðéóôç ìÝèïäï ãéá ôïí åðáêñéâÞ åíôïðéóìü êáé ôç èåñáðåßá ôùí âëáâþí åêåßíùí ðïõ ðñïêáëïýí ôçí áéìïññáãßá óôï ëåðôü Ýíôåñï, åöüóïí äåí åßíáé åìöáíåßò ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ åðéóêüðçóç êáé ôçí øçëÜöçóç. Óôç óõíôñéðôéêÞ ôïõò ðëåéïøçößá ïé âëÜâåò áõôÝò áðïôåëïýí áããåéáêÝò áíùìáëßåò. Ç äéåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêüðçóç óõíÞèùò õëïðïéåßôáé ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá ðïõ åéóÝñ÷ïíôáé óôïí åíôåñéêü áõëü áðü ôï óôüìá, áðü ðñïûðÜñ÷ïõóåò óôïìßåò Þ áðü ìéá ìéêñÞ åíôåñïôïìÞ ðïõ ãßíåôáé ìÝóá óôï ÷åéñïõñãåßï. Ôï êïëïóêüðéï ôùí åíçëßêùí, ðïõ Ý÷åé áðïëõìáíèåß, åßíáé ôï üñãáíï åêëïãÞò, óõíåðåßá ôïõ ìåãÜëïõ ìÞêïõò ôïõ, åíþ óå ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò åðáñêåß ôï ðáéäéêü êïëïóêüðéï. Ãéá ôéò åíôåñïóêïðÞóåéò ðïõ ãßíïíôáé áðü óôïìßåò óôï åíäéÜìåóï ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ, ðñïôéìÜôáé ôï åõñõêÜíáëï ãáóôñïóêüðéï. Áðáéôåßôáé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ êáôÜ ôç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ áðü ôï óôïìáôïöÜñõããá êáé ôïí Üíù ïéóïöáãéêü óöéãêôÞñá, ãéáôß Ý÷åé êáôáñãçèåß ç ëåéôïõñãßá ôçò êáôÜðïóçò êáé åýêïëá ðñïêáëïýíôáé éáôñïãåíåßò ôñáõìáôéóìïß óôçí åí ëüãù ðåñéï÷Þ. Ç ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ãßíåôáé õðü Üìåóç üñáóç êáé äéåõêïëýíåôáé ìå ôç âïÞèåéá åíüò ëáñõããïóêïðßïõ êáé ôçí êÜìøç ôçò

122

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

êåöáëÞò. Ç ôïðïèÝôçóç ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá áðü ôçí áñ÷Þ, âïçèÜåé ùò ïäçãüò ãéá ôç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ äßðëá áðü ôïí åíäïôñá÷åéáêü óùëÞíá êáé ðñïöõëÜóóåé áðü ôçí õðåñäéÜôáóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé áêüìá êáé óå ñÞîç ôïõ ãáóôñéêïý ôïé÷þìáôïò Þ ôùí âñá÷åéþí ãáóôñéêþí öëåâþí. Ç ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝ÷ñé ôï äùäåêáäÜêôõëï åßíáé ðñïôéìüôåñï íá ãßíåôáé ðñéí áðü ôç äéÜíïéîç ôçò êïéëßáò, ãéáôß äéáöïñåôéêÜ ÷Üíåôáé ç åðéðùìáôéêÞ äñÜóç ôïõ êïéëéáêïý ôïé÷þìáôïò åðß ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ôï ëåðôü Ýíôåñï ìáæß ìå ôï ìåóåíôÝñéï ðñÝðåé íá åßíáé ôåëåßùò êéíçôÜ ãéá ôçí áêþëõôç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ãé’áõôü áðáéôåßôáé áðü ôçí áñ÷Þ ç ëýóç üëùí ôùí óõìöýóåùí. Ãéá íá áðïöåõ÷èåß ç äéÜôáóç ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ áðü ôï ÷ïñçãïýìåíï áÝñá, ôïðïèåôåßôáé áðü ôçí áñ÷Þ ôçò åîÝôáóçò óôïí ôåëéêü åéëåü ìáëáêÞ åíôåñïëáâßäá.

KáôÜ ôçí ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ðñïò ôïí ôåëéêü åéëåü, õðÜñ÷åé ôÜóç íá ó÷çìáôßæïíôáé äýï áãêýëåò ôïõ åíäïóêïðßïõ, ç ìéá êáôÜ ìÞêïò ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ç Üëëç êáôÜ ìÞêïò ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôïõò, Ýíáò âïçèüò ôïðïèåôåß ôï äåîß ôïõ ÷Ýñé óôï óôïìÜ÷é êáé ôï áñéóôåñü ôïõ ÷Ýñé óôï äùäåêáäÜêôõëï, ãéá íá óõãêñáôåß ôï åíäïóêüðéï åõèåéáóìÝíï (Åéê. 4). Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé êáôÜ ôç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ óôçí ïñéæüíôéá ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åðåéäÞ óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ ðïëý óõ÷íÜ ðñïêáëïýíôáé éáôñïãåíåßò âëÜâåò ôïõ âëåííïãüíïõ. Ìüëéò ôï åíäïóêüðéï äéÝëèåé ôç äùäåêáäáêôõëïíçóôéäéêÞ êáìðÞ, ï ÷åéñïõñãüò óõëëáìâÜíåé ôçí Üêñç ôïõ êáé óå óõíôïíéóìü ìå ôïõò ÷åéñéóìïýò þèçóçò ôïõ åíäïóêüðïõ ðñïùèåß óôáäéáêÜ ôï üñãáíï ðñïò ðåñéöåñéêüôåñá ôìÞìáôá. ÌåôÜ ôçí ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ óôï ëåðôü Ýíôåñï, óå ìÞêïò 80 ðåñßðïõ cm, ôï êåíôñéêü Ýíôåñï ðôõ÷þíåôáé ðÜíù óôï åíäïóêüðéï. Ç ðôý÷ùóç áõôÞ åðáíáëáìâÜíåôáé, êáèþò ôï üñãáíï ðåñíÜ óå ðåñéöåñéêüôåñåò ðåñéï÷Ýò ôïõ åíôÝñïõ. Ç ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ åßíáé áðáñáßôçôï íá ãßíåôáé õðü óõíå÷Þ Üìåóç üñáóç, ãéáôß åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøïõí ìéêñÝò ôñáõìáôéêÝò âëÜâåò óôï âëåííïãüíï, ïé ïðïßåò ìåôÝðåéôá äõó÷åñáßíïõí ôçí áîéïëüãçóç ôùí åíäïóêïðéêþí åõñçìÜôùí. ÐáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá ðïõ áíáêáëýðôïíôáé êáôÜ ôç öÜóç åéóáãùãÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ óçìáôïäïôïýíôáé ìå ëåðôü ñÜììá, ðïõ äéáðåñíÜ ìüíï ôïí ïñïãüíï ôïõ åíôÝ-

Åéê. 4. Ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìå ôç âïÞèåéá ôïõ ÷åéñïõñãïý (Á) äéáìÝóïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, (Â) óôï ëåðôü Ýíôåñï êáé (Ã) óôï óéãìïåéäÝò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

ñïõ êáé ü÷é üëï ôï ðÜ÷ïò ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò. Áðïöåýãåôáé ç õðåñâïëéêÞ Ýëîç ðÜíù óôï ìåóåíôÝñéï, ôï ïðïßï åëÝã÷åôáé ðåñéïäéêÜ. Áöïý ðñïóåããßóïõìå ôï ôõöëü, ãßíåôáé óõóêüôéóç ôïõ ÷þñïõ. Ìå ôç äéáöáíïóêüðçóç ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôï öùò ôïõ åíäïóêïðßïõ, åëÝã÷åôáé åê ôùí Ýîù äéåîïäéêÜ ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá óå üëç ôçí Ýêôáóç êáé ôï ìÞêïò ôïõ. Ìå ôçí ôå÷íéêÞ áõôÞ áíáäåéêíýïíôáé åõêñéíþò ôá áããåßá ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò êáé áðïêáëýðôïíôáé áêüìá êáé ìéêñÝò áããåéáêÝò âëÜâåò. Ôï ëåðôü Ýíôåñï åîåôÜæåôáé åíäïóêïðéêÜ ôìçìáôéêÜ, áíÜ 10 cm, ìå ôçí ðáñÜëëçëç åìöýóçóç áÝñá ãéá ôçí Ýêðôõîç ôïõ áõëïý. KáôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ åíäïóêïðßïõ áíáññïöÜôáé åðéìåëþò ï åíäïáõëéêüò áÝñáò. Ï âïçèüò áðïêëåßåé ôïí åíôåñéêü áõëü ìå ôï ìÝóï äÜêôõëï êáé ôï äåßêôç, ôá ïðïßá ôïðïèåôïýíôáé óå èÝóç “øáëéäéïý”. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, áðïôñÝðåôáé ç äéÜôáóç ôïõ ðåñéöåñéêïý ëåðôïý åíôÝñïõ.

KáôÜ ôçí áíáññüöçóç ôïõ áÝñá åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøåé éáôñïãåíÝò õðïâëåííïãüíéï áéìÜôùìá, ôï ïðïßï ðñïóïìïéÜæåé ìå ôéò áããåéáêÝò áíùìáëßåò. Ç äéáöïñïäéÜãíùóç áðü ôéò ðñáãìáôéêÝò áããåéáêÝò áíùìáëßåò óõ÷íÜ åßíáé äõó÷åñÞò êáé ôï äßëçììá åðéëýåôáé ìå ôç ÷ñÞóç ôçò ëåãüìåíçò “áíÜóôñïöçò äéáöáíïóêüðçóçò”. Óýìöùíá ìå ôçí ôå÷íéêÞ áõôÞ, äéáêüðôåôáé ôï öùò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé óôçí åîùôåñéêÞ åðéöÜíåéá ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò åóôéÜæåôáé éó÷õñÞ äÝóìç öùôüò. Ìå ôç ìåãåèõíôéêÞ éêáíüôçôá ôïõ åíäïóêïðßïõ, äéá÷ùñßæåôáé åõêñéíþò ôï áíþìáëï áããåéáêü äßêôõï áðü ôç ìåìïíùìÝíç õðïâëåííïãüíéá áéìïññáãßá. Ìüëéò ðåñáôùèåß ç åîÝôáóç, ôï åíäïóêüðéï áöáéñåßôáé êáé ç ðåñáéôÝñù ÷åéñïõñãéêÞ ôáêôéêÞ õðáãïñåýåôáé áðü ôá äéåã÷åéñçôéêÜ åõñÞìáôá. Åöüóïí ç áíåõñåèåßóá âëÜâç åßíáé ìéêñÞ êáé ìïíÞñçò, åðéôåëåßôáé åëëåéøïåéäÞò åêôïìÞ, åíþ åðß ðïëëáðëþí óõññåïõóþí âëáâþí ðñïôéìÜôáé ç ðåñéïñéóìÝíç ôïðéêÞ åêôïìÞ ôïõ åíôÝñïõ. ÅÜí ïé âëÜâåò åßíáé ðïëëáðëÝò êáé äéÜóðáñôåò óå ìåãÜëï ìÞêïò ôïõ åíôÝñïõ, åðéôåëåßôáé óõññáöÞ áðü Ýîù ìå åíäïóêïðéêÞ êáèïäÞãçóç Þ áêüìá ìðïñåß íá ãßíåé óõíäõáóìüò åíäïóêïðéêÞò èåñìïðçîßáò êáé åîùôåñéêÞò óõññáöÞò.

Äéåã ÷åé ñç ôé êÞ åí äï óêü ðç óç ðá ÷Ýïò å íôÝñïõ Ç êëáóéêÞ êïëïóêüðçóç ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá, óå “Ýìðåéñá ÷Ýñéá”, åßíáé ìßá ó÷åôéêÜ åýêïëç êáé ðñïóöéëÞò åîÝôáóç ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç áóèåíþí ìå äéáãíùóôé-

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

123

êÜ êáé èåñáðåõôéêÜ ðñïâëÞìáôá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Ùóôüóï, óå ëßãåò ðåñéðôþóåéò, ç êïëïóêüðçóç åßíáé áðüëõôá áíáãêáßï íá õëïðïéåßôáé êáôÜ ôç äéÜñêåéá ìéáò åã÷åßñçóçò, ðñïôïý áêüìá äéáíïé÷èåß Þ åêôáìåß ôï ðá÷ý Ýíôåñï. ÓõíçèÝóôåñåò êáôáóôÜóåéò áðïôåëïýí ïé ìáæéêÝò áéìïññáãßåò áðü ôïí êáôþôåñï ðåðôéêü óùëÞíá, êáôÜ ôéò ïðïßåò äåí Ý÷åé ïëïêëçñùèåß ï ðñïåã÷åéñçôéêüò äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò êáé äåí áíáãíùñßæåôáé ç èÝóç êáé ç áéôßá ôçò áéìïññáãßáò áêüìá êáé ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ åðéóêüðçóç êáé øçëÜöçóç ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Ãéá íá õëïðïéçèåß ç äéåã÷åéñçôéêÞ êïëïóêüðçóç, áðáéôåßôáé êáèáñéóìüò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ êáé ôïõ áßìáôïò. Ãéá ôï óêïðü áõôü, ï ÷åéñïõñãüò åéóÜãåé óôï ôõöëü ìÝóá áðü ôïí áõëü ôçò óêùëçêïåéäïýò áðüöõóçò, Þ áðü ìéêñÞ åíôåñïôïìÞ, ëåðôü êáèåôÞñá Folley. Åã÷Ýåôáé ìåãÜëç ðïóüôçôá éóüôïíùí õãñþí, ôá ïðïßá óõìðáñáóýñïõí ìç÷áíéêÜ ôï åíôåñéêü ðåñéå÷üìåíï ðñïò ôçí ðåñéöÝñåéá. ÁõôÜ óõëëÝãïíôáé ì’Ýíá óùëÞíá åõñåßáò äéáìÝôñïõ, ï ïðïßïò Ý÷åé Þäç ôïðïèåôçèåß óôï ïñèü. Ç äéáäéêáóßá ôçò ðëýóçò ðåñáôþíåôáé, üôáí áðïâÜëëïíôáé êáèáñÜ õãñÜ, ïðüôå ï åíäïóêüðïò åßíáé Ýôïéìïò íá áñ÷ßóåé ôçí åîÝôáóç. Ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé óå èÝóç ëéèïôïìÞò. ÌåôÜ ôç äéÜíïéîç ôçò êïéëßáò êáé ôïí åíäåëå÷Þ Ýëåã÷ï ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìå ôçí åðéóêüðçóç êáé ôçí øçëÜöçóç, ôïðïèåôåßôáé ìáëáêÞ åíôåñïëáâßäá óôïí ôåëéêü åéëåü. Ôï êïëïóêüðéï åéóÜãåôáé äéá ôïõ ðñùêôïý êáé ðñïùèåßôáé ðñïóåêôéêÜ ìÝ÷ñé ôï ôõöëü. ÓçìáíôéêÞ åßíáé ç âïÞèåéá ôïõ ÷åéñïõñãïý ìå ôçí êáèïäÞãçóç ôçò Üêñçò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ôçí åîùôåñéêÞ õðïóôÞñéîç ôïõ óéãìïåéäïýò, ãéá ôçí áðïôñïðÞ ó÷çìáôéóìïý ôüîïõ, åðåéäÞ áðïõóéÜæåé ç åðéðùìáôéêÞ äñÜóç ôïõ êïéëéáêïý ôïé÷þìáôïò (âë. Åéê.

4). Ìüëéò öèÜóïõìå óôï ôõöëü, ôï åíäïóêüðéï áðïóýñåôáé ðñïò ôá Ýîù, åíþ ðáñÜëëçëá åðéóêïðåßôáé ðñïóåêôéêÜ üëç ç åðéöÜíåéá ôïõ åíôÝñïõ. Åðß õðïøßáò áããåéáêÞò áíùìáëßáò, ãßíåôáé óõóêüôéóç ôïõ ÷þñïõ êáé ç åíäïóêüðçóç ïëïêëçñþíåôáé ìå ðáñÜëëçëç äéáöáíïóêüðçóç ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò åê ôùí Ýîù. Åöüóïí åíôïðéóèåß ç áéìïññáãïýóá âëÜâç, ç ðåñéï÷Þ åðéóçìáßíåôáé ìå ñÜììá, ôï ïðïßï äéåêâÜëëåôáé óôïí ïñïìõúêü ÷éôþíá. Ðñéí áðü ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ êïëïóêïðßïõ, ãßíåôáé áðïóõìðßåóç ôïõ åíôÝñïõ ìå áíáññüöçóç ôïõ áÝñá, ðñïôïý âÝâáéá áðïìáêñõíèåß ç åíôåñïëáâßäá áðü ôïí ôåëéêü åéëåü.

124

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ç äéåã÷åéñçôéêÞ êïëïóêüðçóç åöáñìüæåôáé åðßóçò êáé óå ðñïãñáììáôéóìÝíåò åðåìâÜóåéò, êõñßùò óå áóèåíåßò ìå ðñïâëÞìáôá äéáãíùóôéêÞò öýóåùò. Óçìáíôéêü ðëåïíÝêôçìá ôùí êáôáóôÜóåùí áõôþí áðïôåëåß ç äõíáôüôçôá ðñïåã÷åéñçôéêÞò ðñïåôïéìáóßáò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, ç ïðïßá õëïðïéåßôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôéò peros ðëýóåéò ôïõ åíôÝñïõ (Klean Prep). Ïé óõíÞèåéò åíäåßîåéò ôçò ìç åðåßãïõóáò äéåã÷åéñçôéêÞò êïëïóêüðçóçò åßíáé: 1. ç ìç äéáãíùóèåßóá äéáëåßðïõóá áéìïññáãßá ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá, 2. ï åíôïðéóìüò ôçò èÝóçò åíüò ðïëýðïäá ðïõ Ý÷åé åîáéñåèåß, üôáí åðéâÜëëåôáé ç åíôåñåêôïìÞ ëüãù ôçò êáêïÞèïõò åîáëëáãÞò êáé 3. êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ ïëéêÞ êïëïóêüðçóç åßíáé ôå÷íéêÜ áíÝöéêôç.

BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Schreiber HW, Ackeren HV. Die akute Blutung aus Magen und Arm. Med Welt 16:793-798, 1965.

Boley SJ, DiBiase A, Brandt LJ. Lower intestinal bleeding in the elderly. Am J Surg 137:57,1979 Rushford AJ. The significance of bleeding as a symptom in diverticulitis. JR Soc Med 49:577, 1956.

Bokhari M, Vernava AM, Ure T, Longo WE. Diverticular hemorrhage in the elderly: is it well tolerated? Dis Colon Rectym 39:191-5, 1996.

McGuire JJ Jr, Haynes BW Jr. Massive hemorrage from diverticulosis of the colon: guidelines for therapy based on bleeding patterns observed in fifty cases. Ann Surg 175:847-53,1972.

Gennaro AR, Rosemond GP. Colonic diverticula and hemmorrhage. Dis Colon Rectum 16:409-15, 1973.

Healy SJ, Pfeffer RT. Exsanguinating hemorrhage from diverticulosis of the ascending colon. N. Engl J Med 273:1480-1, 1965.

Robert JR, Sachar DB, Aufses AH, et al. Management of severe hemorrhage in ulcerative colitis.Am J Surg 159:550-5,1990 Ghandhi SK, Hanson MM, Vernava AM, Kaminski DL, Longo WE. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum 39: 88-100, 1996.

Boley SJ, Sammartano RJ, Adams A, et al. On the nature and etiology of vascular ectasias of the colon: degenerative lesions of aging. Gastroenterology 72:650-60, 1977.

Ellis DJ, Reinus JF. Lower intestinal hemorrhage. Crit Care Clin 11:369-88, 1995.

Fruhmorgen P, Demling L. Complications of diagnostic and therapeutic colonoscopy in the Federal Republic of Germany: results of an inquiry. Endoscopy 11:146, 1979.

Habr-Gama A, Waye JD. Complications and hazards of gastrointestinal endoscopy. World J Surg 13:193, 1989.

Vernava AM, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE. A nationwide study of the incidence and etiology of lower gastrointestinal

bleeding. Surg Res Common18:113-20, 1996.

15. Cappell MS, Price JB. Characterization of the syndrome of small and large intestinal variceal bleeding. Dig Dis Sci 32:422-7, 1987.

16. Strong SA. Colonic, anorectal and peristomal varices. Semin Colon Rectal Surg 5:50-8, 1994.

17. Levinson SL, Powell DW, Callahan WT, et al. A current approach to rectal bleeding. J Clin Gastroenterol 3(Suppl):9, 1981.

18. Gilmore PR. Angiodysplasia of the upper gastrointestinal tract. J Clin Gastroenterol 10:386-94, 1988.

19. Gaydos LA, Freirech EJ, Mantel N. The quantitative relationship between platelet count and hemorrhage in patients with acute leukemia.N Engl J Med 266:905-9, 1962.

20. Eaton AC. Emergency surgery for acute colonic hemorrhage — A retrospective study. Br J Surg 68:109,1981.

21. Forde KA, Treat MR. Colonoscopy for lower gastrointestinal tract bleeding. P. 26. In Dent TL, Strodel WE, Turcott JG (eds): Surgical Endoscopy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1985.

22. Jensen D, Bown S. Gastrointestinal angiomata. P. 151. In Fleischer D, Jensen D, Bright — Asare P (eds): Therapeutic Laser Endoscopy in Gastrointestinal Disease. Martinus Nijhoff, Boston, 1983.

23. Drapanas T, Pennington DG, Kappelman M, et al. Emergency subtotal colectomy: Preferred approach to management of massive diverticular disease. Ann Surg 177:519, 1973.

24. Welch CE, Athanasoulis CA, Gladabini JJ. Hemorrhage from the large bowel with special reference to angiodysplasia and diverticula disease. World J Surg 2:73, 1978.

25. Sauerbruch T, Weinzierl M, Deitrich HP, et al. Sclerotherapy of a bleeding duodenal varix. Endoscopy 14:187, 1984.

26. Adson MA, Fulton RR. The ileal stoma and portal hypertension.

An uncommon site of variceal bleeding. Arch Surg 112:501, 1977.

27. Athanasoulis CA, Waltman AC, Novelline RA, et al. Angiography: Its contribution to the emergency management of gastrointestinal hemorrhage. Radiol Clin North Am 14:265, 1976.

28. Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL. Complications of angiography. Radiology 138:273, 1981.

29. Pomeranc MM. Acute renal failure in association with the administration of radiographic contrast material. JAMA 239:125, 1978.

30. Bookstein JJ, Naderi JJ, Walter JR. Transcatheter embolization for lower gastrointestinal bleeding. Radiology 127:345, 1978.

31. Alexander-Williams J. Surgical management of acute intestinal bleeding. p. 357. In Dykes PW, Keighley MRB (eds): Gastrointestinal Hemorrhage. Wright PSG, Bristol 1981.

32. Boley SJ, DiBiase A, Brandt LJ. Lower intestinal bleeding in the elderly. Am J Surg 137:57, 1979.

33. Drapanas T, Pennington DG, Kappelman M, et al. Emergency subtotal colectomy: Preferred approach to management of massive diverticular diasease. Ann Surg 177:519, 1973.

34. Roesch W. Blutungen aus Duenn-und Dickdarm: Diagnostische Strategie. In: Haering R (Hrsg) Gastrointestinale Blutung.

Blackwell Ueberreuter, Berlin S 320-325, 1990.

35. Miles RM, Crawford D, Duras S. The small bowel tumor broblem.

Ann Surg 189:732-738, 1978.

36. Bar A, DeLaurentis DA, Parry C, Deohane RB. Angiography in the management of massive lower gastrointestinal tract hemorrhage. Surg Cynec Obstet 150:226-229, 1980.

37. Baum S, Rosch J, Dottler CT, Ring IJ, Athanasoulis CA, Waltman

ÊÅÖÁËÁÉÏ 4

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

AC, Courey WR. Selective mesenteric arterial infusions in the management of massive diverticular hemorrhage. New Engl J Med 288:1269-1271, 1973.

Neufang KFR, Gross-Fengels W. Radiologische Diagnostik bei Duenn-und Dickdarmblutungen. In: Haering R (Hrsg) Gastrointestinal Blutung. Blackwell Ueberreuter, Berlin S326-335, 1990.

Lewis BS, Waye JD. Chronic gastrointestinal bleeding of obscure origin: role of small bowel enteroscopy. Gastroenterology 94:1117-1120, 1988.

Soerensen R, Wenig S, Bauknecht K-J. Therapie der Blutungen bei vaskulaeren Malformationen aus radiologischer Sicht. In: Haering R (Hrsg) Gastrointestinal Blutung. Blackwell Ueberreuter, Berlin, S405-414, 1990.

Kuramoto S, Ikara O, Sakai S, Tsuchiya T. Intraoperative colonoscopy in the detection of nonpalpable colonic lesions – how to identify the affected bowel segment. Surg Endosc 2: 76-80, 1988.

Pimpl W, Wayand U. Entscheidungshilfe bei Operationen am Magen durch die intraoperative Gastroskopie. In: Richter H (Hrsg) Chirurgische Endoskopic. Komplikationen bei Diagnostik und Therapie. Urban & Schwarzenberg, Muenchen Wien Baltimore, S142-144, 1985.

Lepsien C. Bedeutung der intraoperativen Endoskopie.

Endoskopie Heute 2: 33-36, 1989.

Junginger T, Boettger T. Diagnostik und Therapie der intestinalen. Blutung. Chirurg 58: 571-576, 1987.

Manegold BC. Endoskopische Fremdkoerperextraktion und intraoperative Endoskopie. Langenbecks Arch Chir 345: 299302, 1977.

Whelan RL, Buls JC, Coldberg SM, Rothenberger DA. Intraoperative endoscopy. Am Surg 55: 281-286, 1989.

Grant DZ, Scherl EJ, Waitman AM, et al. Laser therapy of vascular abnormalities. In: Silvis SE, ed. Therapeutic gastrointestinal endoscopy. 2nd ed. New York, Tokyo: Igaku-Shoin, 1990.

Brandt LJ, Rogers BHG. A cecal angiodysplastic lesion is discovered during diagnostic colonoscopy performed for irondeficiency anemia associated with stool positive for occult blood. What therapy would you recommend? Am J Gastroenterol 83:710-711, 1988.

Danesh BJZ, Spiliadis C, Williams CB, et al. Angiodysplasia — an uncommon cause of colonic bleeding. Int J Colorectal Dis 2:218222, 1987.

Forde KA, Treat MR. Colonoscopy for lower gastrointestinal tract bleeding. In: Dent TL, Strodel WE, Turcotte JG, Harper ML, eds.

Surgical Endoscopy. Chicago: Year Book Medical Publishers 261-274, 1985 Tedesco FJ, Waye JD, Raskin JB, et al. Colonoscopic evaluation of rectal bleeding: a study of 304 patients. Ann Intern Med 89:907-990, 1978.

Teague RH, Thornton JR, Manning AP, et al. Colonoscopy for investigations of unexplained rectal bleeding. Lancet 1:13501351, 1978.

Orecchia PM, Hensley EK, Donald PT. Localization of lower gastrointestinal hemorrhage. Arch Surg 120:621-625, 1985.

Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn EG, Ell C. Complications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24:276283, 1992.

Áéìïññáãßá áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü

125

55. Carbatzas C, Spencer GM, Thorpe SM, Sargeant LR, Bown SG. Nd-YAG Laser Treatment of Bleeding from Radiation Proctitis.

Endoscopy 28:497-500, 1996.

56. Zuckerman B, Genitez J. A Prospective study of bidirectional endoscopy (colonoscopy and upper endoscopy) in the evaluation of patients with occult gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 87:62-6, 1992.

57. Reinus JF, Brandt LJ. Vascular ectasias and diverticulosis.

Gastroenterol Clin North Am 23:1-18, 1994.

58. Chawla Y, Dilawari JB. Anorectal varices-their frequency in cirrhotic and noncirrhotic portal hypertension. Gut 32:309-11, 1991.

59. Goenka MK, Kochhar R, Nagi B, et al. Rectosigmoid varices and other mucosal changes in patients with portal hypertension.

Am J Gastroenterol 86:1185-9, 1991.

60. Hosking SW, Smart HL, Johnson AG, et al. Anorectal varices, haemorrhoids and portal hypertension. Lancet 1:349-52, 1989.

61. Lichtiger S, Karnbluth A, Salomon P, et al. Lower gastrointestinal bleeding. In: Taylor MB, Gollan JL, Peppercorn MA, et al (eds).

Gastrointestinal emergencies 1st ed. Baltimore. Williams & Wilkins 358, 1992.

62. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Advanced trauma life support. 5th ed. Chicago: American College of Surgeons 84, 1993.

63. Naveau S, Aubert A, Poynard T, et al. Long-term results of treatment of vascular malformations of the gastrointestinal tract by neodymium YAG laser photocoagulation. Dig Dis Sci 35:821-6, 1990.

64. Savides TJ, Jensen DM. Colonoscopic hemostasis for recurrent diverticular hemorrhage associated with a visible vessel: a report of three cases. Gastrointest Endosc 40:70-3, 1994.

65. Gupta N, Longo WE, Vernana AM III. Angiodysplasia of the lower gastrointestinal tract: an entity readily diagnosed by colonoscopy and primarily managed nonoperatively. Dis Colon Rectum 38:979-82, 1995.

66. Bentley DE, Richardson JD. The role of tagged red blood cell imaging in the localization of gastrointestinal bleeding. Arch Surg 126:821-4, 1991.

67. Ure T, Vernana AM, Longo WE. Diverticular bleeding. Semin Colon Rectal Surg 5:32-42, 1994.

68. Encarnacion CE, Kadier S, Beam CA, et al. Gastrointestinal bleeding: treatment with gastrointestinal arterial embolization.

Radiology 183:505-8, 1992.

69. Guy GE, Shetty PC, Sarma RP, et al. Acute gastrointestinal hemorrhage: treatment by superselective embolization with polyvinyl alcohol particles. AJR Am J Roentgenol 159:521-6, 1992.

70. Chong J, Tagle M, Barkin JS, Reiner DK. Small bowel push-type fiberoptic enteroscopy for patients with occult gastrointestinal bleeding or suspected small bowel pathology. Am J Gastroenterol 89:2143-6, 1994.

71. Berner JS, Mauer K, Lewis BS. Push and Sonde enteroscopy for the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 89:2139-42, 1994.

72. Santos JM, Aprilli F, Guimaraes AS, Rosche JR. Angiodysplasia of the colon: endoscopic diagnosis and treatment. Br J Surg 75:256-8, 1988.

73. Trudel JL, Fazio VW, Sivak MV. Colonoscopic diagnosis and treatment of arteriovenous malformations in chronic lower gastrointestinal bleeding: clinical accuracy and efficacy. Dis

126

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Colon Rectum 31:107-110, 1988.

74. Heer M, Sulser H, Haney A. Angiodysplasia of the colon: an expression of acclusive vascular disease. Hepatogastroenterology 34: 127-31, 1987.

75. Nicholson ML, Neoptolemos JP, Sharp JF, et al. Localization of lower gastrointestinal bleeding using in-vivo technesium-99mlabeled red blood cell scintigraphy. Br J Surg 76:358-61, 1989.

76. Szasz IJ, Morrison RT, Lyster DM. Technesium 99m-labeled red blood cell scintigraphy to diagnose occult gastrointestinal bleeding. Can J Surg 28:512-4, 1985.

77. Uden P, Jiborn H, Jonsson K. Influence of selective mesenteric arteriography on the outcome of emergency surgery for massive, lower gastrointestinal hemorrhage: a 15-year experience.

Dis Colon Rectum 29:561-6, 1986.

Êåöáëáéï 5 ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñ åáôïãñáößá (E.R.C.P.) • • • • • • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ Eíäåßîåéò Áíôåíäåßîåéò Åîïðëéóìüò Ðñïåôïéìáóßá Ôå÷íéêÞ E.R.C.P. õðü äýóêïëåò óõíèÞêåò ÓõìðëçñùìáôéêÝò åîåôÜóåéò Ðáñáêïëïýèçóç ìåôÜ ôçí åîÝôáóç ÅõñÞìáôá ÅðéðëïêÝò Åðßêñéóç

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá

Åé óá ãù ãÞ ÄÝêá ÷ñüíéá ìåôÜ ôçí áíáêÜëõøç êáé ôçí êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ôùí éíïåíäïóêïðßùí áðü ôïí Hirschowitz (1958), áíáêïéíþèçêå ç áðåõèåßáò üñáóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater áðü ôïí Watson, åíþ ôï 1968 åðé÷åéñÞèçêå ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ áðü ôïí Mc Cune. Ó÷åäüí ôáõôü÷ñïíá, ôï 1970, ï Oi óôçí Éáðùíßá êáé ïé Classen êáé Demling óôç Ãåñìáíßá åðéôõã÷Üíïõí ôçí åíäïóêïðéêÞ ðáëßíäñïìç ÷ïëáããåéï-ðáãêñåáôïãñáößá ìåôÜ ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáé ôçí Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Äéåèíþò, êáèéåñþèçêå íá ïíïìÜæåôáé óõíôìçôéêÜ ùò “Å.R.C.P.”, ðïõ áðïôåëåß ôï áêñùíýìéï ôùí ëÝîåùí: Endoscopic Retrograte Cholangio Pancreatography. ¸êôïôå, óçìåéþèçêå èåáìáôéêÞ ðñüïäïò ôçò ìåèüäïõ üóïí áöïñÜ ôçí êáôáóêåõÞ ôùí åéäéêþí êáèåôÞñùí, ôùí õðïâïçèçôéêþí åîáñôçìÜôùí, ôùí óõñìÜôéíùí ïäçãþí, ôùí åíäïðñïèÝóåùí êáé ôçò ôå÷íéêÞò åêôåëÝóåùò ôçò ßäéáò ôçò ìåèüäïõ. Áíáðüäñáóôç óõíÝðåéá ôùí åíôõðùóéáêþí äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí åðéôåõãìÜôùí õðÞñîå ç êáôáéãéóôéêÞ ôçò åîÜðëùóç óå üëï ôïí êüóìï, ìÝóá óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ç E.R.C.P. áðïôÝëåóå ïñüóçìï êáé áöåôçñßá ñáãäáßùí åîåëßîåùí óôç äéÜãíùóç ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç åðéôõ÷Þò äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï ôï 1974 áðü ôïõò Classen êáé Demling óôï Erlangen ôçò Ãåñìáíßáò, Üíïéîå êáéíïýñãéïõò ïñßæïíôåò óôç èåñáðåßá ôùí ðáèÞóåùí ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí, ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç åêñçêôéêÞ åîÝëéîç ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò äéåõñýíåé áäéÜêïðá, ìå åíôõðùóéáêü ôñüðï, ôéò èåñáðåõôéêÝò åöáñìïãÝò ôçò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá, ç áíáññüöçóç ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáé ÷ï-

ëÞò ãéá âéï÷çìéêÞ áíÜëõóç, ç ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý êáé âéïðôéêïý õëéêïý áðü ôïõò ðüñïõò, ç ìáíïìåôñßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ç ÷ïëáããåéïóêüðçóç êáé ðáãêñåáôéêïóêüðçóç, ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí êáé ïé äéáóôïëÝò ôùí óôåíþóåùí, üëá áõôÜ áðïôåëïýí ìåñéêÝò áðü ôéò ôñÝ÷ïõóåò êëéíéêÝò åöáñìïãÝò ôçò èåñáðåõôéêÞò E.R.C.P. ÐáñÜ ôçí åíôõðùóéáêÞ åîÝëéîç ôùí Üëëùí áêôéíïëïãéêþí áðåéêïíéóôéêþí åîåôÜóåùí, üðùò ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò, ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò êáé ôçò ìáãíçôéêÞò ôïìïãñáößáò, ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáôÝ÷åé ôçí ðñùôïêáèåäñßá êáé èåùñåßôáé ùò ç åîÝôáóç áíáöïñÜò (“Gold standard”) ãéá ôéò ðáèÞóåéò ôïõ çðáôï÷ïëçöüñïõ óõóôÞìáôïò êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. ×ùñßò áìöéâïëßá, ç ìáãíçôéêÞ ÷ïëáããåéï-ðáãêñåáôïãñáößá (M.R.C.P.) èá ìåéþóåé äñáóôéêÜ óôï åããýò ìÝëëïí ôïí áñéèìü ôùí äéáãíùóôéêþí E.R.C.P. Áðåíáíôßáò, ìå ôçí êáèéÝñùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò êáé ãåíéêüôåñá ìå ôçí åõñåßá áðïäï÷Þ ôùí åöáñìïãþí ôçò åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, áíáìÝíåôáé íá áõîçèåß óçìáíôéêÜ ï áñéèìüò ôùí èåñáðåõôéêþí E.R.C.P.

Åí äåß îåéò Ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ðåñéëáìâÜíåé ôç ìïñöïëïãéêÞ, ôç ëåéôïõñãéêÞ êáé ôçí éóôïëïãéêÞ äéÜãíùóç (Ðßíáêáò 1). Ç ìïñöïëïãéêÞ äéÜãíùóç áñ÷ßæåé ìå ôçí Üìåóç åðéóêüðçóç ôçò 2çò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ôåñìáôßæåôáé ìå ôçí áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé ëåéôïõñãéêÝò äïêéìáóßåò ðïõ óõó÷åôßæïíôáé ìå ôçí E.R.C.P. åßíáé: ç ëÞøç êáèáñÞò ÷ïëÞò êáé ðáãêñåáôéêïý õãñïý ãéá âéï÷çìéêÞ áíÜëõóç êáé ç ìÝôñçóç ôùí ðéÝóåùí ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi.

129

130

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

• • •

•

•

•

Ç éóôïëïãéêÞ êáé ç êõôôáñïëïãéêÞ äéÜãíùóç ìå ôçí E.R.C.P. ïëïêëçñþíïíôáé ìå ôç ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý ìå øÞêôñá êáé éóôïôåìá÷éäßùí ìå ëáâßäá âéïøßáò.

Åí äåß îåéò ôçò åí äï óêï ðé êÞò ÷ï ëáã ãåéï ãñá ößáò (E.R.C.) Ïé åíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò (E.R.C.) åßíáé: • Ï áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò êáé ôá ÷ïëïóôáôéêÜ óýíäñïìá, éäéáßôåñá üôáí õðÜñ÷ïõí åíäåßîåéò ðáèÞóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí, ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ï äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ éêôåñéêïý áóèåíïýò ïëïêëçñþíåôáé åðéôõ÷þò, áíåîÜñôçôá áðü ôçí Ýíôáóç ôïõ éêôÝñïõ êáé ôçí êáôÜóôáóç ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò.

• Ï åðßìïíïò åðéãáóôñéêüò ðüíïò ìå ÷áñáêôÞñåò ÷ïëéêÞò áéôéïëïãßáò, åöüóïí ï åîáíôëçôéêüò äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ðåðôéêïý êáé ôùí Üëëùí óõóôçìÜôùí äåí áðïêáëýðôåé ìå óáöÞíåéá ôçí áéôßá.

• Ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ÷ïëïëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò.

• Ç ðñùôïðáèÞò óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá ãéá ôç äéÜãíùóç êáé ôçí åêôßìçóç ôçò êëéíéêÞò ðïñåßáò.

• Ç ïõëþäçò óôÝíùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi (óöéãêôçñßôéäá) êáé ïé ëåéôïõñãéêÝò ðáèÞóåéò (äõóêéíçóßá), éäéáßôåñá üôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åßíáé äéåõñõìÝíïò. Ç äéÜãíùóç ôåêìçñéþíåôáé ìå ôç ìáíïìåôñßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi.

• Óõìðôùìáôïëïãßá ìåôÜ áðü åã÷åéñÞóåéò óôá ÷ïëçöüñá (ð.÷. ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç, “ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ óýíäñïìï”) ãéá ôçí áðïêÜëõøç ôçò áéôßáò êáé ôç èåñáðåßá.

• Ôá áóáöÞ åõñÞìáôá óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá áðü ôéò áêôéíïëïãéêÝò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò.

•

Ç áíåîÞãçôç óçìáíôéêÞ áðþëåéá óùìáôéêïý âÜñïõò. Ç áéìï÷ïëßá êáé ç ÷ïëáéìßá, üðùò óõìâáßíïõí ìåôÜ áðü ôñáýìá. Ç áýîçóç ôùí íåïðëáóìáôéêþí äåéêôþí (ð.÷. CEA, CA: 19-9), åöüóïí äåí Ý÷åé åíôïðéóèåß ç ðñùôïðáèÞò åóôßá ôïõ íåïðëáóìáôéêïý üãêïõ. Ç áëëåñãéêÞ áíôßäñáóç óôéò óêéáãüíåò ïõóßåò êáé ç áäõíáìßá åöáñìïãÞò åíäïöëÝâéáò ÷ïëáããåéïãñáößáò. Ðñéí áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åöüóïí õðÜñ÷ïõí éó÷õñÝò åíäåßîåéò ãéá åíäå÷üìåíç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ðñéí áðü ôéò ðñïãñáììáôéóìÝíåò åã÷åéñÞóåéò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí, ãéá ôçí åðáêñéâÞ åêôßìçóç ôïõ èåñáðåõôéêïý ðñïâëÞìáôïò, ôç óáöÞ áíÜäåéîç ôùí áíáôïìéêþí óõíèçêþí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïí áóöáëÞ ó÷åäéáóìü ôçò åã÷åéñçôéêÞò ôáêôéêÞò êáé ìåèüäïõ. Ãåíéêüôåñá, ðñéí áðü êÜèå ó÷åäéáæüìåíç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá (ð.÷. óöéãêôçñïôïìÞ, äéáóôïëÝò, åíäïðñïèÝóåéò ê.Ü.).

Åíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò ðáãêñåáôïãñáößáò (E.R.P.) Ïé åíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò ðáãêñåáôïãñáößáò (E.R.P.) åßíáé: • Ç õðïøßá ãéá íåüðëáóìá ðáãêñÝáôïò. Åöüóïí ìå ôéò Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò Ý÷åé áíáäåé÷èåß ç ðáñïõóßá êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò, ç E.R.P. Ý÷åé Ýíäåéîç ìüíï üôáí õößóôáôáé ðñüâëçìá äéáöïñéêÞò äéÜãíùóçò ìåôáîý ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé ôïõ êáñêßíïõ.

• Ç ïîåßá õðïôñïðéÜæïõóá ðáãêñåáôßôéäá, ãéá ôçí åíäå÷üìåíç áðïêÜëõøç ôçò ãåíåóéïõñãïý áéôßáò.

• Ç õðïøßá ãéá ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá, üôáí ç äéÜãíùóç äåí ôåêìçñéþíåôáé ìå ôéò Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò.

• Ç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá, üôáí, ìå âÜóç ôç óõìðôùìáôïëïãßá êáé ôéò åðéðëïêÝò, Ý÷åé ôåèåß ç Ýíäåéîç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç.[1] • ÁóáöÞ åõñÞìáôá óôï ðÜãêñåáò ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò (U/S, CT, MRI).

• Ùò ðñïêáôáñêôéêÞ åîÝôáóç ðñéí áðü ôéò ó÷åäéáæüìåíåò èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò åðåìâÜóåéò óôï ðÜãêñåáò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

Ç ïîåßá íåêñùôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, áìÝóùò ðñéí áðü ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ãéá ôï ó÷åäéáóìü ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôáêôéêÞò (ðáñï÷Ýôåõóç, ðáãêñåáôåêôïìÞ Þ áðïëõìáôåêôïìÞ).

• Ç õðïøßá ãéá ðáãêñåáôïññáãßá.

• Ç õðïøßá ãéá ñÞîç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìåôÜ áðü êïéëéáêü ôñáýìá.

• Ç åìöÜíéóç óáê÷áñþäïõò äéáâÞôç óå íåáñïýò åíÞëéêåò, åöüóïí äåí õðÜñ÷ïõí ïé ðñïäéáèåóéêïß ðáñÜãïíôåò, åðåéäÞ åíäÝ÷åôáé íá õðïêñýðôåôáé êáñêßíùìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ôï ðïóïóôü ôçò åðéôõ÷ïýò óêéáãñÜöçóçò ôùí ðüñùí ìå ôçí E.R.C.P. åîáñôÜôáé óå ìåãÜëï âáèìü áðü ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáé ôçí õðïêåßìåíç ðáèïëïãßá óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Ç åêëåêôéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí, åíþ ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óå ðïóïóôü 85%. Ïé óõíçèÝóôåñïé ëüãïé áðïôõ÷ßáò ôçò ðáãêñåáôïãñáößáò åßíáé ïé äýóêïëåò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò ðïõ óõìâáßíïõí óôçí ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ, ùò óõíÝðåéá ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò.

131

•

Áíôåíäåßîåéò (Ðßíáêáò 2) Ç êýñéá áíôÝíäåéîç ãéá E.R.C.P. åßíáé ç Üñíçóç óõãêáôÜèåóçò ôïõ áóèåíïýò ìåôÜ ôçí åíçìÝñùóç áðü ôïí åíäïóêüðï êáé ç áäõíáìßá åðáñêïýò óõíåñãáóßáò. Ó÷åôéêÝò áíôåíäåßîåéò áðïôåëïýí: ïé óïâáñÝò äéáôáñá÷Ýò ôçò ðçêôéêüôçôáò, ïé åðéêßíäõíåò êáñäéáêÝò áññõèìßåò, ôï ðñüóöáôï Ýìöñáãìá ôïõ ìõïêáñäßïõ (üôáí Ý÷åé óõìâåß óå äéÜóôçìá ìéêñüôåñï áðü 3 ìÞíåò) êáé ôï ìåãÜëï áïñôéêü áíåýñõóìá ðïõ Ý÷åé ìåãÜëï êßíäõíï ãéá ñÞîç. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç E.R.C.P. åðé÷åéñåßôáé áðü Ýìðåéñï åíäïóêüðï, ìüíï üôáí õðÜñ÷ïõí óïâáñÝò êëéíéêÝò åíäåßîåéò. Ôï ßäéï éó÷ýåé êáé ãéá ôéò åãêõìïíïýóåò ãõíáßêåò, ëüãù ôùí êéíäýíùí ðïõ áðïññÝïõí áðü ôçí éïíßæïõóá áêôéíïâïëßá. Ðáëáéüôåñá, ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá èåùñïýíôáí áíôÝíäåéîç ãéá E.R.C.P. Åöüóïí ç áéôßá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé ç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ç E.R.C.P. äåí áðïôåëåß áíôÝíäåéîç. ÌåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ, ôçí áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé åíäå÷ïìÝíùò ôçí ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, åðéôõã÷Üíåôáé ãñÞãïñç ýöåóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ôïõ áóèåíïýò. Ç âáêôçñéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, ðïõ åêäçëþíåôáé óå Ýäáöïò óôÝíùóçò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, áðïôåëåß Ýíäåéîç ãéá

E.R.C.P. êáé ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò. Óýìöùíá ìå íåüôåñåò Ýñåõíåò, 3-4 åâäïìÜäåò ìåôÜ áðü êÜèå åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò Üãíùóôçò áéôéïëïãßáò, ðñïôåßíåôáé ç E.R.C.P. ãéá ôçí áíÜäåéîç ôïõ ðéèáíïý áéôéïðáèïãåíåôéêïý ðáñÜãïíôá. Ðñéí áðü ôçí E.R.C.P. ãßíåôáé õðåñç÷ïãñÜöçìá ãéá íá áðïêëåéóèåß ðéèáíÞ øåõäïêýóôç ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ëüãù ôùí åí äõíÜìåé óçðôéêþí åðéðëïêþí, ç óêéáãñÜöçóç ôùí øåõäïêýóôåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò, ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ìüíï Üìåóá ðñïåã÷åéñçôéêÜ Þ ëßãï ðñéí áðü êÜèå åðåìâáôéêÞ ðáñï÷åôåõôéêÞ ðñïóðÜèåéá. Ïé áëëåñãéêÝò áíôéäñÜóåéò óôéò óêéáãüíåò ïõóßåò óõìâáßíïõí óðÜíéá êáôÜ ôçí E.R.C.P., åðåéäÞ õðü ïìáëÝò óõíèÞêåò áõôÝò äåí åéóÝñ÷ïíôáé óôá áéìïöüñá áããåßá.[2] Ùóôüóï, óôç âéâëéïãñáößá Ý÷ïõí áíáöåñèåß ìåìïíùìÝíá ðåñéóôáôéêÜ áíáöõëáêôéêïý shock ìåôÜ ôçí E.R.C.P. ðïõ áðïäüèçêáí óôçí áðåõèåßáò äéáöõãÞ ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò óôá áéìïöüñá áããåßá.[3,4] ¼ôáí åßíáé Þäç ãíùóôÞ áíôßäñáóç óôá óêéáãñáöéêÜ, ç E.R.C.P. åðé÷åéñåßôáé ìüíï åöüóïí õðÜñ÷ïõí áðüëõôåò êëéíéêÝò åíäåßîåéò. ËáìâÜíïíôáé ìÝôñá ðñïöýëáîçò êáé áðü ôçí áñ÷Þ ôçò åîÝôáóçò ÷ïñçãïýíôáé åíäïöëÝâéá áðïêëåéóôÝò ôùí Ç1 êáé Ç2 éóôáìéíéêþí õðïäï÷Ýùí óå óõíäõáóìü ìå êïñôéêïåéäÞ. Óå áóèåíåßò ìå õðåñèõñåïåéäéóìü, áðïöåýãåôáé ç ÷ïñÞãçóç éùäéïý÷ùí óêéáãüíùí ïõóéþí, ãéá ôï åíäå÷üìåíï ðñüêëçóçò èõñåïôïîéêÞò êñßóçò. Åßíáé ðñïôéìüôåñï óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò íá ðñïçãåßôáé ç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ìå êáñâéìáæüëç óå óõíäõáóìü ìå ðñïðñáíïëüëç. Åöüóïí ç ÷ïñÞãçóç éùäéïý÷ïõ óêéáãüíïõ ïõóßáò êñéèåß áðïëýôùò áíáãêáßá óå áóèåíÞ ìå åêóåóçìáóìÝíç õðåñèõñåïåéäéêÞ ëåéôïõñãßá, ôç ìïíáäéêÞ ßóùò ëýóç áóöáëåßáò ðñïóöÝñåé ç åðåßãïõóá èõñåïåéäåêôïìÞ.

132

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1. ×þñïò Å.R.C.P., ìå óýã÷ñïíï áêôéíïëïãéêü ìç÷Üíçìá õøçëÞò åõêñßíåéáò.

Å îï ðëé óìüò ×þ ñïé Ç åõñåßá äéÜäïóç ôçò äéáãíùóôéêÞò êáé èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò åðÝâáëå óå êÜèå óýã÷ñïíï íïóçëåõôéêü êÝíôñï ôç äçìéïõñãßá áíåîÜñôçôùí åíäïóêïðéêþí ìïíÜäùí, óôåëå÷ùìÝíùí ìå ìüíéìï åîåéäéêåõìÝíï ðñïóùðéêü êáé åéäéêü åîïðëéóìü (Åéê. 1). Ç Ýêôáóç êáé ï åîïðëéóìüò êÜèå åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò ðïéêßëëïõí êáé ùò åðß ôï ðëåßóôïí åîáñôþíôáé áðü ôïí áñéèìü êáé ôï åßäïò ôùí åíäïóêïðéêþí åîåôÜóåùí ðïõ åðéôåëïýíôáé ó’áõôÞí. Ï åîåôáóôéêüò ÷þñïò ðñÝðåé íá åßíáé åöïäéáóìÝíïò ìå åðéôïß÷éï óýóôçìá áñíçôéêÞò ðßåóçò (áíáññüöçóç) êáé íá åßíáé óõíäåäåìÝíïò ìå äßêôõï ðåðéåóìÝíùí éáôñéêþí áåñßùí. Áðáñáßôçôç åßíáé åðßóçò ç ïñãáíùìÝíç ðáñï÷Þ õðçñåóéþí Üìåóçò åôïéìüôçôáò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç áíåðéèýìçôùí ïîÝùí óõìâáìÜôùí (ìÜóêá Ambu, set äéáóùëÞíùóçò, áíôßäïôá, öáñìáêåõôéêü õëéêü ê.Ü.). Ôá êáôáóôáëôéêÜ öÜñìáêá êáé ç ðñçíÞò èÝóç ôïõ áóèåíïýò êáôÜ ôçí E.R.C.P. ïäçãïýí óõ÷íÜ óôçí ðôþóç ôïõ êïñåóìïý ôçò áéìïóöáéñßíçò ôïõ áßìáôïò óå ïîõãüíï, óå üñéá êÜôù áðü 90%.[5] Ãéá ôï ëüãï áõôü, êáè’üëç

ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò ÷ïñçãåßôáé ïîõãüíï ìå ñéíéêü êáèåôÞñá êáé ðáñáêïëïõèåßôáé óõíå÷þò ï êïñåóìüò óå ïîõãüíï ôçò áéìïóöáéñßíçò ìå ðáëìéêü ïîýìåôñï.[6] Óôïõò áóèåíåßò ìå áõîçìÝíï êßíäõíï, ðáñáêïëïõèåßôáé ç êáñäéáêÞ ëåéôïõñãßá ìå óõíå÷Þ êáôáãñáöÞ ôïõ çëåêôñïêáñäéïãñáöÞìáôïò êáé ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò óå monitor.

Ðñï óù ðé êü Ãéá ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò E.R.C.P. åðáñêåß ï åíäïóêüðïò êáé Ýíáò åéäéêÜ åêðáéäåõìÝíïò âïçèüò. Ï ÷åéñéóìüò ôïõ áêôéíïëïãéêïý ìç÷áíÞìáôïò åðéôåëåßôáé ìå ðïäï÷åéñéóôÞñéï. Ìüíï óå ìç óõíåñãÜóéìïõò áóèåíåßò êáé óå ðïëýðëïêåò èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò åîåôÜóåéò, êáôÜ ôéò ïðïßåò áðáéôïýíôáé ðïëëÜ üñãáíá êáé âïçèçôéêÜ åîáñôÞìáôá, êñßíåôáé áðáñáßôçôç ç ðáñïõóßá êáé äåýôåñïõ âïçèïý. Óôçí ðáñáðÜíù ïìÜäá óõãêáôáëÝãåôáé êáé ï åêðáéäåõüìåíïò åíäïóêüðïò, ï ïðïßïò, åêôüò áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ åîÜóêçóç, åíçìåñþíåé ôïí áóèåíÞ ãéá ôç ìÝèïäï, ÷ïñçãåß ôá áðáñáßôçôá öÜñìáêá êáé ðáñáêïëïõèåß ôá æùôéêÜ ôïõ óçìåßá. Ç åðéôõ÷ßá, ç ðïéüôçôá êáé ç áóöÜëåéá ôçò E.R.C.P. êáé ôùí óõíäåïìÝíùí ì’áõôÞí èåñáðåõôéêþí ôå÷íéêþí å-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

îáñôþíôáé óå óçìáíôéêü âáèìü áðü ôçí åêðáßäåõóç êáé ôá êßíçôñá ôïõ ðñïóùðéêïý ôçò åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò.

Kýñéá êáèÞêïíôá ôïõ âïçèçôéêïý ðñïóùðéêïý åßíáé: ç öñïíôßäá ôïõ áóèåíïýò ðñéí êáé ìåôÜ ôçí åîÝôáóç, ï Ýëåã÷ïò êáé ç óùóôÞ ëåéôïõñãßá ôùí åíäïóêïðéêþí ïñãÜíùí, ç åðßâëåøç ôïõ áóèåíïýò êáôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ôùí çñåìéóôéêþí öáñìÜêùí, ç Ýãêáéñç áíáãíþñéóç êáé ç Üìåóç ðáñï÷Þ ðñþôùí âïçèåéþí óå ðåñßðôùóç åìöÜíéóçò áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí, ç ðáñáêïëïýèçóç êáé ç êáèïäÞãçóç ôïõ áóèåíïýò ìåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò åîÝôáóçò. Ìéá Üëëç åîßóïõ óçìáíôéêÞ áðïóôïëÞ ôïõ íïóçëåõôéêïý ðñïóùðéêïý åßíáé ç äéáóöÜëéóç ôùí óõíèçêþí õãéåéíÞò ãéá ôçí ðñïöýëáîç áðü ôç ìåôÜäïóç ìåôáäïôéêþí áóèåíåéþí (çðáôßôéäá B, C, AIDS, TBC ê.Ü.) êáé ôùí óçðôéêþí åðéðëïêþí (÷ïëáããåéßôéäá). Áõôü õëïðïéåßôáé ìå ôïí åðéìåëÞ ìç÷áíéêü êáèáñéóìü êáé ôçí áðïëýìáíóç ôùí åîáéñåôéêÜ åõáßóèçôùí êáé ðáíÜêñéâùí åíäïóêïðßùí. Ç êáôáóêåõÞ åéäéêþí áõôïìáôïðïéçìÝíùí óõóêåõþí (ðëõíôÞñéá) Ý÷åé äéåõêïëýíåé óçìáíôéêÜ ôï Ýñãï áõôü êáé Ý÷åé ìåéþóåé äñáóôéêÜ ôç óõ÷íüôçôá ôùí óçðôéêþí åðéðëïêþí.

Åí äï óêü ðéá Ç E.R.C.P. õëïðïéåßôáé ìå åíäïóêüðéï ðëÜãéáò üñáóçò, ðïõ Ý÷åé ìÞêïò 120-130 cm. ×áñáêôçñéóôéêü ôùí åíäïóêïðßùí áõôþí åßíáé üôé Ý÷ïõí ôïí áíôéêåéìåíïöüñï öáêü óôçí ßäéá ðëåõñÜ ìå ôéò âáëâßäåò áíáññüöçóçò êáé íåñïý-áÝñá. Óôçí êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ õðÜñ÷åé áíõ-

133

øùôéêÞ ãÝöõñá (áíáâïëÝáò), ðïõ åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôç ãùíßùóç ôçò êïñõöÞò ôïõ êáèåôÞñá êáôÜ ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ç äéÜìåôñïò ôïõ ôåëéêïý Üêñïõ, ôïõ óôåëÝ÷ïõò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ôïõ êáíáëéïý âéïøßáò ðïéêßëëïõí áíÜëïãá ìå ôç ÷ñÞóç. ÐáñÜëëçëá ìå ôï äéáãíùóôéêü åíäïóêüðéï (êáíÜëé åñãáóßáò 2,3 mm), ðñÝðåé íá äéáôßèåôáé êáé Ýíá èåñáðåõôéêü åíäïóêüðéï (êáíÜëé åñãáóßáò 3,7-4,2 mm), ôï ïðïßï åßíáé áðáñáßôçôï ãéá ôéò èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò ðñÜîåéò, üðùò ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí, ôç ëéèïôñéøßá ê.Ü. Ôá èåñáðåõôéêÜ åíäïóêüðéá Ý÷ïõí ìåãáëýôåñç åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï êáé ïé ëåðôïß ÷åéñéóìïß ðïõ áðáéôïýíôáé ãéá ôçí åðßôåõîç ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. êáé ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ãßíïíôáé ìå äõó÷Ýñåéá. Ôá åíäïóêüðéá ðñüóèéáò üñáóçò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò èçëÞò ôïõ Vater ìüíï óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ãáóôñéêÝò åðåìâÜóåéò. Ç èåáìáôéêÞ ôå÷íïëïãéêÞ ðñüïäïò óôá åíäïóêüðéá åß÷å ùò áðïôÝëåóìá ôçí åíôõðùóéáêÞ âåëôßùóç ôçò åíäïóêïðéêÞò åéêüíáò. Óôá óýã÷ñïíá åíäïóêüðéá ïé ÷åéñéóìïß ãùíßùóçò êáé åëÝã÷ïõ ôçò Üêñçò ãßíïíôáé åýêïëá êáé ìå ìåãÜëç áêñßâåéá. ¼ëá ôá åíäïóêüðéá åßíáé ðëÞñùò åìâáðôéæüìåíá óå áíôéóçðôéêÜ äéáëýìáôá, ãéá ôçí êáëýôåñç áðïëýìáíóÞ ôïõò. Ìå ôçí ðñïóáñìïãÞ âéíôåïêÜìåñáò åðÜíù óôá éíïåíäïóêüðéá êáé, ðñüóöáôá, ìå ôç ÷ñÞóç ôùí âéíôåïåíäïóêïðßùí, êáèßóôáôáé äõíáôÞ ç åíåñãçôéêÞ óõìðáñáêïëïýèçóç ôùí åíäïóêïðéêþí åîåôÜóåùí áðü ôï âïçèçôéêü ðñïóùðéêü, ãåãïíüò áðáñáßôçôï ãéá ôçí ïìáëÞ äéåêðåñáßùóç ôùí èåñáðåõôéêþí åîåôÜóåùí. Åðßóçò, ìå ôïí ôñüðï áõôü äéåõêïëýíåôáé ç åêðáßäåõóç ôùí íÝùí åíäïóêüðùí êáé ç åîÝôáóç ôåêìçñéþíåôáé ìå óýã÷ñïíåò çëåêôñïíéêÝò ìåèüäïõò áñ÷åéïèÝôçóçò. Áðáéôåßôáé, åðßóçò, ðçãÞ øõ÷ñïý öùôéóìïý ìåãÜëçò éó÷ýïò (300500 Watt).

Å îáñ ôÞ ìá ôá

Åéê. 2. Ãéá ôç äéåêðåñáßùóç ôçò Å.R.C.P., áðáéôïýíôáé: ÷åéñüêôéá, óêéáãüíïò ïõóßá, êáèåôÞñáò êáé óýñéããá ìå Luer Lock.

Ôá áðáéôïýìåíá âïçèçôéêÜ åîáñôÞìáôá åßíáé ôïðïèåôçìÝíá áðü ôçí áñ÷Þ ðÜíù óå åéäéêü ôñáðÝæé, ðïõ åßíáé êáëõììÝíï ìå áðïóôåéñùìÝíá ïèþíéá (Åéê. 2). Ï êáèåôçñéáóìüò ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ç Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ìÝóá óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá åðéôõã÷Üíïíôáé ìå åéäéêü êáèåôÞñá, ðïõ Ý÷åé äéÜ-

134

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 3. Äéáöïñåôéêïß ôýðïé êáèåôÞñùí óôïõò ïðïßïõò ðáñáëëÜóóåé ç äéáìüñöùóç ôçò êïñõöÞò.

ìåôñï 1,8 mm. Ç êïñõöÞ ôïõ åßíáé åêëåðôõóìÝíç êáé öÝñåé äéáâáèìßóåéò, õðïóçìåéïýìåíåò ìå ìáýñï ÷ñþìá áíÜ 2 mm ãéá ôçí åêôßìçóç ôïõ âÜèïõò äéåßóäõóçò ìÝóá óôïí ðüñï. Óôçí Üëëç Üêñç ôïõ êáèåôÞñá, õðÜñ÷åé óõñìÜôéíïò óôåéëåüò, ðïõ ðñïóäßäåé áêáìøßá êáé äéåõêïëýíåé ôçí ðñïþèçóÞ ôïõ (Åéê. 3). Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò êáèåôÞñåò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôï åìðüñéï áðïôåëïýíôáé áðü óõíèåôéêÜ õëéêÜ, üðùò ðïëõáéèõëÝíéï, ðïëõïõñåèÜíç, íÜõëïí Þ ôåöëüí, ðïõ ðñïóäßäïõí äéáöïñåôéêÝò éäéüôçôåò. Ïé êáèåôÞñåò áðü ôåöëüí åßíáé ïé óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíïé, åðåéäÞ åßíáé ëåßïé, óêëçñïß, ìå ÷áìçëü âáèìü ôñéâÞò êáé ìðïñïýí íá äéÝñ÷ïíôáé åõ÷åñþò ìÝóá áðü áíþìáëïõò Þ óôåíùìÝíïõò áõëïýò. ÏñéóìÝíïé åíäïóêüðïé ðñïôéìïýí êáèåôÞñåò ìå áðïóôñïããõëåìÝíï ìåôáëëéêü Üêñï. Óå äýóêïëåò óõíèÞêåò êáèåôçñéáóìïý ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá êáèåôçñéáóìïý ôçò ìéêñÞò èçëÞò ôïõ Santorini, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åéäéêïß êáèåôÞñåò ìå ëåðôÞ ìåôáëëéêÞ Üêñç, ðïõ äéåõêïëýíåé ôç äéåßóäõóç ìÝóá óôïí åóôåíùìÝíï ðüñï. Ïé êáèåôÞñåò ìå ìðáëüíé ðáñåìðïäßæïõí ôçí ðáëßíäñïìç ñïÞ ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óå åéäéêÝò ðåñéðôþóåéò, üðïõ áðáéôåßôáé êáëÞ óêéáãñÜöçóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí (Åéê. 4). Ç ÷ïñÞãçóç ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý ãßíåôáé êáôÜ ðñïôßìçóç ìå ìåôáëëéêÞ óýñéããá ôùí 10-20 ml, ìå LuerLock. ÁõôÞ ðñïóáñìüæåôáé óôïí ðëáóôéêü êáèåôÞñá ìå ôçí ðáñåìâïëÞ “Stop Cock”, ôï ïðïßï ðáñáìÝíåé êëåéóôü

êáé ðáñåìðïäßæåé ôçí åéóñïÞ áÝñá ìÝóá óôïí êáèåôÞñá. Ç ìåôáëëéêÞ óýñéããá, óå áíôßèåóç ìå ôçí ðëáóôéêÞ, äéáóöáëßæåé ôçí áðïëýôùò åëåã÷üìåíç ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò ìå ôçí Üóêçóç åëÜ÷éóôçò äýíáìçò. Ç ÷ñÞóç åéäéêþí ðéóôïëéþí Ýã÷õóçò äåí ðáñïõóéÜæåé ïõóéþäç ðëåïíåêôÞìáôá.[7,8]

Óêéá ãñá öé êü õ ëé êü Ùò óêéáãñáöéêü õëéêü ÷ñçóéìïðïéïýíôáé äéáëýìáôá ðõêíüôçôáò 60% (Jopamiro). Ìå ôç ÷ñÞóç áñáéùìÝíùí äéáëõìÜôùí ðõêíüôçôáò 30%, áðáéôïýíôáé ìåãáëýôåñïé

Åéê. 4. Ìå ôïí êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé ìðáëüíé, ãßíåôáé Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò õðü ðßåóç ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

üãêïé óêéáãñáöéêïý õëéêïý, ÷ùñßò ùóôüóï íá åëáôôþíåôáé ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí (áýîçóç åíæýìùí). Ìå ôá ðõêíÜ äéáëýìáôá (ðõêíüôçôáò 50-70%) åðéôõã÷Üíïíôáé êáëýôåñåò åéêüíåò ðáãêñåáôïãñáößáò, ìå ìåãÜëç åõêñßíåéá óôïõò ìéêñïýò êëÜäïõò. ÅíäÝ÷åôáé, üìùò, íá åðéêáëõöèïýí ìéêñïß ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ãé’áõôü, óå õðïøßá ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ãßíåôáé áñáßùóç ìå öõóéïëïãéêü ïñü, 1:3 Ýùò 1:4 (25-30%). ÐåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé üôé ç Ýã÷õóç ôùí óêéáãñáöéêþí ïõóéþí äåí ðñïêáëåß åñåèéóìü Þ Üëëïõ åßäïõò âëÜâç óôï åðéèÞëéï ôùí ðüñùí. Áðïöåýãåôáé ç Ýã÷õóç õðÝñìåôñçò ðïóüôçôáò óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò êáé ìÜëéóôá ìå ðßåóç óôï ðÜãêñåáò, ãéá ôçí áðïôñïðÞ óïâáñþí åðéðëïêþí êáé êõñßùò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìå ôçí Ýã÷õóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêéáãñáöéêïý õëéêïý óôï åêöïñçôéêü äßêôõï ôïõ ðáãêñÝáôïò, ðñïêýðôåé ðáñåã÷õìïãñáößá. Óôï áìÝóùò åðüìåíï óôÜäéï, óõìâáßíåé ñÞîç ôùí ôåëéêþí ìéêñþí ðüñùí, ðïõ ùò áðïôÝëåóìá Ý÷åé ôçí ðáëßíäñïìç äéáöõãÞ ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí êáé ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý óôïí åíäéÜìåóï ÷þñï ôïõ ïñãÜíïõ. ÁõôÜ, ìå ôç óåéñÜ ôïõò, ðõñïäïôïýí ìÝóá óôï ðÜãêñåáò ðëçèþñá Üëëùí áëõóéäùôþí áíôéäñÜóåùí ðïõ êáôáëçêôéêÜ ïäçãïýí óå ðáãêñåáôßôéäá. Ç áëëçëïõ÷ßá ôùí ðáñáðÜíù ãåãïíüôùí ëáìâÜíåé åðßóçò ìÝñïò, üôáí, áíôß ãéá óêéáãñáöéêü õëéêü, åã÷Ýåôáé óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï öõóéïëïãéêüò ïñüò ìå ðßåóç. Ìå âÜóç ôá äåäïìÝíá áõôÜ, óõìðåñáßíåôáé üôé ç ðáãêñåáôßôéäá ðïõ ðáñáôçñåßôáé ìåôÜ ôçí E.R.C.P. äåí ïöåßëåôáé óôï óêéáãñáöéêü õëéêü áõôü êáèåáõôü, áëëÜ óôç ìç÷áíéêÞ ñÞîç ôùí ôåëéêþí ðüñùí êáé óôçí áíÜóôñïöç ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ìÝóá óôï ðáñÝã÷õìá ôïõ ïñãÜíïõ. Áðü íåüôåñåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé ôá íÝáò ãåíéÜò ìç éïíéêÜ õäáôïäéáëõôÜ óêéáãñáöéêÜ õëéêÜ ìå ÷áìçëÞ ùóìùôéêüôçôá, óõíïäåýïíôáé ìå ìéêñüôåñï ðïóïóôü ðáãêñåáôßôéäùí êáé èåùñïýíôáé ðéï áóöáëÞ.[9]

Á êôé íï ëï ãé êü ìç ÷Ü íç ìá Éäéáßôåñç óçìáóßá åðéäßäåôáé óôç äéÜèåóç óýã÷ñïíïõ áêôéíïóêïðéêïý-áêôéíïëïãéêïý ìç÷áíÞìáôïò ðñïçãìÝíçò ôå÷íïëïãßáò (âë. Åéê. 1). Ç áêôéíïëïãéêÞ ëõ÷íßá ðñÝðåé áðáñáßôçôá íá åßíáé ìéêñÞò åóôßáò (0,3-0,6 mm) êáé íá Ý÷åé äõíáôüôçôá íá äå÷èåß õøçëÜ MAS êáé KV. Ï åíéó÷õôÞò åéêüíáò êáé ç ïèüíç ôçò áêôéíïóêüðçóçò åßíáé õøçëÞò åõêñßíåéáò êáé öùôåéíüôçôáò, þóôå íá ãßíåôáé äõíáôÞ ç éêáíïðïéçôéêÞ óå

135

ëåðôïìÝñåéåò ðáñáêïëïýèçóç ôçò åîÝôáóçò. Óôçí áêôéíïóêüðçóç ðñÝðåé íá öáßíåôáé åõêñéíþò ç áðåéêüíéóç ôùí ðáñÜðëåõñùí êëÜäùí ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé í’áíáãíùñßæåôáé ðñþéìá ç ðáñåã÷õìïãñáößá, ðñïò áðïöõãÞí ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç äõíáôüôçôá ìåãÝèõíóçò ôçò åéêüíáò åßíáé ÷ñÞóéìç, ãéáôß åëáôôþíåôáé ç äüóç ôçò áêôéíïâïëßáò êáé åßíáé ðåñéóóüôåñï åõäéÜêñéôåò ïé ëåðôïìÝñåéåò. Ç åãêáôÜóôáóç ðïäï÷åéñéóôçñßïõ äéåõêïëýíåé ôçí áêôéíïóêüðçóç áðü ôïí ßäéï ôïí åíäïóêüðï. Ç áêôéíïëïãéêÞ ôñÜðåæá ðñÝðåé íá êéíåßôáé ðñïò üëåò ôéò êáôåõèýíóåéò óôï ïñéæüíôéï åðßðåäï, ãéá íá ôïðïèåôåßôáé ç åîåôáæüìåíç áíáôïìéêÞ ðåñéï÷Þ óôï êÝíôñï ôçò áêôéíïóêïðéêÞò åéêüíáò. ¼ëá ôá óýã÷ñïíá áêôéíïëïãéêÜ ìç÷áíÞìáôá Ý÷ïõí ôç äõíáôüôçôá áíÜêëéóçò êáé êáôÜêëéóçò ôçò ôñÜðåæáò ãéá ôçí áêôéíïëïãéêÞ åîÝôáóç ôïõ áóèåíïýò óå èÝóç Trendeleburg Þ óå üñèéá èÝóç. Ç ôåêìçñßùóç ôùí åõñçìÜôùí ãßíåôáé óå áêôéíïãñáöéêÜ öéëì, äéáóôÜóåùí 24 x 30 cm. Ôá öéëì åßíáé õøçëÞò ôá÷ýôçôáò êáé óõíäõÜæïíôáé ìå åíéó÷õôéêÝò ðéíáêßäåò óðÜíéùí ãáéþí, ãéá ìåßùóç ôçò äüóçò ôçò áêôéíïâïëßáò óôïí áóèåíÞ êáé óôïõò åîåôÜæïíôåò. Åöüóïí õðÜñ÷åé êáôÜëëçëïò åîïðëéóìüò, ç üëç åîÝôáóç åããñÜöåôáé óå âßíôåï, þóôå íá åßíáé äõíáôÞ ç Üíåôç êáé ëåðôïìåñÞò áíÜëõóç ôùí áêôéíïãñáöéþí óå óõíäõáóìü ìå ôçí áêôéíïóêïðéêÞ åéêüíá. Åðéðñüóèåôá ìÝôñá áêôéíïðñïóôáóßáò, üðùò åßíáé ôï åéäéêü êÜëõììá ãéá ôïí èõñåïåéäÞ áäÝíá, ôá ðñïóôáôåõôéêÜ ãõáëéÜ êáé ôá áêôéíïðñïóôáôåõôéêÜ ðåôÜóìáôá, ðáñåìâáëëüìåíá ìåôáîý ëõ÷íßáò êáé åíäïóêüðïõ, åßíáé ïñèü íá ëáìâÜíïíôáé êáé íá åöáñìüæïíôáé ãéá ðåñéóóüôåñç ðñïóôáóßá üëïõ ôïõ ðñïóùðéêïý ðïõ ðáñáìÝíåé óôçí åîåôáóôéêÞ áßèïõóá.

Ðñï å ôïé ìá óß á Åñ ãá óôç ñéá êüò Ý ëåã ÷ïò ÐåñéëáìâÜíåé ôéò åîåôÜóåéò åêåßíåò ðïõ áðáéôïýíôáé ãéá ôï äéáãíùóôéêü åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý. ÅðåéäÞ ìåôÜ ôï ðïóïóôü 30-50% ôùí äéáãíùóôéêþí E.R.C.P. åðáêïëïõèïýí èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß (ð.÷. óöéãêôçñïôïìÞ), ï ÷ñüíïò ðñïèñïìâßíçò ðñÝðåé íá åßíáé ìåãáëýôåñïò áðü 50% êáé ôá áéìïðåôÜëéá ðåñéóóüôåñá áðü 100.000/mm3. Óå éêôåñéêïýò áóèåíåßò êáé ó’åêåßíïõò ìå áéìáôïëïãéêÝò ðáèÞóåéò, ï Ýëåã÷ïò ðçêôéêüôçôáò ðñÝðåé íá åßíáé ðñüóöáôïò êáé ü÷é ðáëáéüôåñïò áðü 24

136

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

þñåò. Ðñïóäéïñßæïíôáé, åðßóçò, ç ôéìÞ ôçò áéìïóöáéñßíçò, ôùí ëåõêïêõôôÜñùí, ôçò áìõëÜóçò, ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí êáé ç ïìÜäá áßìáôïò. Ç E.R.C.P. áðïôåëåß óõ÷íÜ ôçí ôåëåõôáßá åîÝôáóç óôï äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï ôïõ áóèåíïýò ìå ðÜèçóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ðñïçãïýíôáé ç ãáóôñïóêüðçóç êáé õðï÷ñåùôéêÜ ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá ôçò êïéëßáò, ãéá ôçí áíÜäåéîç åíäå÷üìåíçò øåõäïêýóôçò ôïõ ðáãêñÝáôïò, çðáôéêþí ìåôáóôÜóåùí, ÷ïëïëéèßáóçò êáé äéÜôáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí.

Óõ ãêá ôÜ èå óç á óèå íïýò Ç E.R.C.P. åßíáé ìéá åðåìâáôéêÞ åîÝôáóç ìå åí äõíÜìåé åðéðëïêÝò. Ìéá çìÝñá ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç, åîçãåßôáé óôïí áóèåíÞ ç öýóç, ï ôñüðïò êáé ç äéáäéêáóßá ôçò, ï óêïðüò ôçò, ïé åíáëëáêôéêÝò ëýóåéò êáé ïé åíäå÷üìåíåò åðéðëïêÝò ôçò. ¼ëåò ïé ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôï åßäïò ôçò åîÝôáóçò ðáñÝ÷ïíôáé ëåðôïìåñåéáêÜ êáé ìå áðëïõóôåõìÝíï ôñüðï óå åéäéêü Ýíôõðï. Áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç ãéá ôçí ðñáãìáôïðïßçóç ôçò E.R.C.P. åßíáé ç åíõðüãñáöç äÞëùóç áðïäï÷Þò áðü ôïí áóèåíÞ. Åðß áäõíáìßáò ôïõ áóèåíïýò, ç óõãêáôÜèåóç ðáñÝ÷åôáé áðü ôïõò óõããåíåßò ôïõ.

×ï ñÞ ãç óç öáñ ìÜ êùí Ï áóèåíÞò åéóÜãåôáé óôï íïóïêïìåßï ãéá ôçí åîÝôáóç, åÜí äåí åßíáé Þäç õðü íïóçëåßá. ÐáñáìÝíåé íçóôéêüò ãéá 6 ôïõëÜ÷éóôïí þñåò ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç. Ôïðïèåôåßôáé öëåâïêáèåôÞñáò óôï äåîß ÷Ýñé ôïõ, êáèþò êáé óõóêåõÞ óõíå÷ïýò Ýã÷õóçò öõóéïëïãéêïý ïñïý, ðñïêåéìÝíïõ íá õðÜñ÷åé óõíå÷þò Ýôïéìç ïäüò ãéá ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ôùí öáñìÜêùí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò. Äåí õðÜñ÷åé êÜðïéï óôáèåñü êáé ôõðïðïéçìÝíï ó÷Þìá ãéá ôç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò, ï ïðïßïò ðñÝðåé íá åßíáé áðüëõôá óõíåñãÜóéìïò êáé Þñåìïò êáè’üëç ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò. Ç åðéëïãÞ ôùí ÷ïñçãïýìåíùí öáñìÜêùí ãßíåôáé ìå âÜóç ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ, ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé ôçí êáôÜóôáóç ôïõ êáñäéïáíáðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò.[10] Ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç, ÷ïñçãïýíôáé 20 ml ðüóéìïõ äéáëýìáôïò óéëéêüíçò ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí öõóáëßäùí áðü ôï óôïìÜ÷é êáé ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ôï ßäéï äéÜëõìá ìðïñåß íá äéï÷åôåõèåß áðü ôï êáíÜëé âéïøßáò êáôÜ

ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò, åöüóïí ÷ñåéáóèåß. Áêïëïõèåß øåêáóìüò ôïõ öÜñõããá ìå áåñüëõìá îõëïêáÀíçò 1%, ãéá ôïðéêÞ áíáéóèçóßá. Óôçí áñ÷Þ ôçò åîÝôáóçò, ãéá ôçí çñåìßá êáé ôç ÷áëÜñùóç ôïõ áóèåíïýò, ÷ïñçãïýíôáé åíäïöëåâßùò 50-100 mgr ðåèéäßíçò êáé 0,05 mgr/Kgr ìéäáæïëÜìçò. Ùò åíáëëáêôéêÜ öÜñìáêá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ç öáéíôáíýëç êáé ç äéáæåðÜìç. Ç ÷ïñÞãçóç ôùí öáñìÜêùí ãßíåôáé ðñïóåêôéêÜ, ìå Ýã÷õóç ìéêñþí åðáíáëçðôéêþí äüóåùí (titration) êáé óõíå÷Þ ðáñáêïëïýèçóç ôùí æùôéêþí óçìåßùí ôïõ áóèåíïýò. KáôÜ ôç bolus åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç, ç äüóç ìåéþíåôáé óôï 1/3.[11] Ëüãù ôçò óõíåñãéêÞò äñÜóçò ôçò ìéäáæïëÜìçò ìå ôá ïðéïåéäÞ, ëáìâÜíïíôáé ìÝôñá ðñïöýëáîçò êáé áíôéìåôþðéóçò ôùí ðáñåíåñãåéþí êáé éäéáßôåñá ôçò êáôáóôïëÞò ôïõ áíáðíåõóôéêïý êÝíôñïõ. ÐñÝðåé íá äéáôßèåôáé ãéá Üìåóç ÷ñÞóç ç öëïõìáæåëßíç (Anexate), ðïõ åßíáé áíôáãùíßóôñéá ôçò ìéäáæïëÜìçò, êáé ç íáëïîüíç, ðïõ áíôáãùíßæåôáé ôá ïðéïåéäÞ.[12] Ïé ðåñéóôáëôéêÝò êéíÞóåéò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáôáóôÝëëïíôáé ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç 10-20 mgr óêïðïëáìßíçò (Buscopan) êáé åðß áíôåíäåßîåùí (ãëáýêùìá, ôá÷õêáñäßá) ÷ñçóéìïðïéåßôáé ôï ãëõêáãüíï, óå äüóç 0,5-1 mgr. Ôï ãëõêáãüíï, öõóéêÜ, êïóôßæåé áêñéâüôåñá êáé ç äéÜñêåéá äñÜóçò ôïõ ðåñéïñßæåôáé ìüíï óå ëßãá ëåðôÜ. Óå åéäéêÝò ðåñéðôþóåéò äýóêïëïõ êáèåôçñéáóìïý ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáé åðß áäõíáìßáò óêéáãñÜöçóçò ôùí ðüñùí, ãéá ôç ÷Üëáóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi êáé ôïí ðéï åõ÷åñÞ êáèåôçñéáóìü, ÷ïñçãåßôáé åíäïöëÝâéá éìå÷ñùìüíç Þ äéÜëõìá íéôñïãëõêåñßíçò õðü ìïñöÞ áåñïëýìáôïò, ìå õðïãëþóóéï øåêáóìü Þ ôïðéêÜ ðÜíù óôï öýìá ôïõ Vater. Ç áîßá ôçò ðñïëçðôéêÞò ÷ïñÞãçóçò ôùí áíôéâéïôéêþí óôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôùí óçðôéêþí åðéðëïêþí, åßíáé áìöéëåãüìåíç.[13,14,15] Èåùñåßôáé, üìùò, åðéâåâëçìÝíç óôïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëáããåéßôéäá, ìå øåõäïêýóôç ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ó’åêåßíïõò ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï, åöüóïí äåí åðéôåõ÷èåß åðáñêÞò ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ.[16,17,18] ×ïñçãåßôáé êåöáëïóðïñßíç â´ ãåíéÜò (Radacef 1 gr/i.v.) óå óõíäõáóìü ìå ìåôñïíéäáæüëç. ÐñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí ãßíåôáé êáé óôïõò áóèåíåßò ìå õøçëü êßíäõíï ãéá åìöÜíéóç åíäïêáñäßôéäáò (ôå÷íçôÞ âáëâßäá, âáëâéäéêÞ êáñäéïðÜèåéá). Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ÷ïñçãïýíôáé 3 gr áìïîéêéëëßíçò per-os, ìéá þñá ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç, êáé óôç óõíÝ÷åéá 1,5 gr, 8 êáé 16 þñåò ìåôÜ ôçí åîÝôáóç. Óå áóèåíåßò áëëåñãéêïýò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

137

óôéò ëáêôÜìåò, ÷ïñçãåßôáé 1 gr âáíêïìõêßíçò.

Ôå ÷íé êÞ (Ðßíáêáò 3)

Åé óá ãù ãÞ ôïõ åí äï óêï ðß ïõ óôïí ïé óï öÜ ãï Ç åîÝôáóç áñ÷ßæåé ìå ôïí áóèåíÞ óå áñéóôåñÞ êáôáêåêëéìÝíç èÝóç, ìå ôï áñéóôåñü ÷Ýñé ðßóù áðü ôçí ðëÜôç ôïõ, ãéá íá ìðïñåß åýêïëá áñãüôåñá íá ãõñßóåé óôçí ðñçíÞ èÝóç. Ç èÝóç áõôÞ åíäåßêíõôáé êõñßùò ãéá ôïõò áñ÷Üñéïõò åíäïóêüðïõò, åðåéäÞ ç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝóá áðü ôïí ðõëùñü åßíáé ðéï åýêïëç óôï áñéóôåñü ðëåõñü. Ï âïçèüò óôÝêåôáé óôçí Üêñç ôïõ åîåôáóôéêïý êñåâáôéïý áðÝíáíôé áðü ôïí åíäïóêüðï êáé óôáèåñïðïéåß ôï êåöÜëé ôïõ áóèåíïýò ðÜíù ó’Ýíá ìáîéëÜñé. Káè’üëç ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò, öñïíôßæåé íá äéáôçñåß áíïéêôÞ ôçí áåñïöüñï ïäü êáé íá óõãêñáôåß ôï åðéóôüìéï óôç óùóôÞ èÝóç. Ï åíäïóêüðïò áñ÷éêÜ åëÝã÷åé ôç ëåéôïõñãéêÞ áñôéüôçôá ôïõ åíäïóêïðßïõ, ôï ìç÷áíéóìü åìöýóçóçò áÝñá êáé íåñïý, ôï ìç÷áíéóìü áíáññüöçóçò, ôïõò ìï÷ëïýò áðüêëéóçò ôïõ ôåëéêïý Üêñïõ êáé éäéáßôåñá ôçí áíõøùôéêÞ ãÝöõñá (áíáâïëÝáò). Ôï åýêáìðôï Üêñï ôïõ åíäïóêïðßïõ åðáëåßöåôáé ìå áôïîéêü õäáôïäéáëõôü ëéðáíôéêü õëéêü, ãéá åõ÷åñÝóôåñç äéïëßóèçóç. Ôï äéáãíùóôéêü äùäåêáäáêôõëïóêüðéï åßíáé ó÷åôéêÜ ëåðôü üñãáíï ìå áðïóôñïããõëåìÝíç êïñõöÞ êáé ç åéóáãùãÞ ôïõ óôïí ïéóïöÜãï ãßíåôáé ÷ùñßò äõóêïëßá. Ç ðéï äüêéìç ìÝèïäïò äéÝëåõóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ áðü ôïí ïéóïöÜãï åßíáé ç “ôõöëÞ” ðñïþèçóç ôïõ ïñãÜíïõ ìÝóá áðü ôï öÜñõããá. Ç áêïëïõèçôÝá ôå÷íéêÞ ðåñéëáìâÜíåé ôá ðáñáêÜôù óôÜäéá: Ï åíäïóêüðïò åëåõèåñþíåé ôïõò ìï÷ëïýò äéåýèõíóçò ôçò êïñõöÞò êáé óõãêñáôåß ôçí êåöáëÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôï áñéóôåñü ÷Ýñé. Óôç óõíÝ÷åéá, åéóÜãåôáé äéá ôïõ åðéóôïìßïõ óôï óôüìá, óå ïõäÝôåñç èÝóç óôç ìÝóç ôçò ãëþóóáò. Ìå ôïí áñéóôåñü áíôß÷åéñá ç êïñõöÞ êÜìðôåôáé åëáöñÜ (óôñïöÞ êï÷ëßá ðñïò ôá åðÜíù), ãéá íá êáôÝëèåé óôïí õðïöÜñõããá. Áêïëïýèùò, ç êïñõöÞ åêôåßíåôáé (óôñïöÞ êï÷ëßá ðñïò ôá êÜôù), þóôå íá åöÜðôåôáé óôï ïðßóèéï öáñõããéêü ôïß÷ùìá ìå êáôåýèõíóç ôï Üíù ïéóïöáãéêü óôüìéï. Ìå Þðéá ðßåóç ôïõ åíäïóêïðßïõ, ôï üñãáíï ðåñíÜ óôïí áíþôåñï ïéóïöÜãï, ðïõ äéåõêïëýíåôáé ìå ôéò êáôáðïôéêÝò êéíÞóåéò ôïõ áóèåíïýò. Åöüóïí ìåôÜ áðü äýï Ýùò ôñåéò ðñïóðÜèåéåò áðïôý÷åé ç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ óôïí ïéóïöÜãï, áðïöåýãåôáé êÜèå âßáéç ðñïóðÜèåéá ôõöëÞò ðñïþèçóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ, åðåéäÞ

åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå ôñáõìáôéóìü ôïõ öÜñõããá. Åðß áóôï÷ßáò ìå ôçí “ôõöëÞ” ìÝèïäï, ðñïóöåýãïõìå óôçí êëáóéêÞ ôå÷íéêÞ ôçò åëåã÷üìåíçò êáôåýèõíóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ ìå ôï áñéóôåñü ÷Ýñé. Ï âïçèüò óõãêñáôåß ôçí êåöáëÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ, åíþ ôï åðéóôüìéï äéáðåñíÜôáé óôï óôÝëå÷ïò. Ç Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ êáôåõèýíåôáé óôç ìÝóç ãñáììÞ ôïõ óôüìáôïò ìå ôá äÜêôõëá ôïõ áñéóôåñïý ÷åñéïý, ðïõ ôáõôü÷ñïíá ðéÝæïõí ôç âÜóç ôçò ãëþóóáò. ÐáñÜëëçëá, ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé óôï öÜñõããá ìå ôï äåîß ÷Ýñé êáé åíüóù ï áóèåíÞò åêôåëåß êáôáðïôéêÝò êéíÞóåéò, äéïëéóèáßíåé óôïí ïéóïöÜãï ìå Þðéá ðßåóç. Ôåëåõôáßá, ôïðïèåôåßôáé ôï åðéóôüìéï ìåôáîý ôùí äïíôéþí. Ç ìÝèïäïò áõôÞ åöáñìüæåôáé êõñßùò óå áóèåíåßò ìå óçìáíôéêÝò ðáñáìïñöþóåéò ôçò áõ÷åíéêÞò ìïßñáò ôçò óðïíäõëéêÞò óôÞëçò êáé éäéáßôåñá üôáí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ÷ïíôñÜ èåñáðåõôéêÜ åíäïóêüðéá.

Ç ðñï þ èç óç ôïõ åí äï óêï ðß ïõ ìÝ ÷ñé ôï äù äå êá äÜ êôõ ëï (Åéê. 5) Ç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝóá áðü ôïí ïéóïöÜãï åßíáé ó÷åäüí “ôõöëÞ”. Ï ïéóïöÜãïò ìðïñåß íá åëåã÷èåß ìå ôçí åìöýóçóç áÝñá êáé ìå ìéêñïý âáèìïý Ýêôáóç ôçò êïñõöÞò ôïõ ïñãÜíïõ (óôñïöÞ êï÷ëßá ðñïò ôá êÜôù). Ç äéÝëåõóç áðü ôïí êáôþôåñï ïéóïöÜãï óôï óôïìÜ÷é ãßíåôáé áíôéëçðôÞ åßôå áðü ôçí áíáãíþñéóç ôùí ãáóôñéêþí ðôõ÷þí åßôå áðü ôï áßóèçìá ôçò õðï÷ùñïýóáò áíôßóôáóçò. Åðß áíáëüãùí êëéíéêþí åíäåßîåùí êáé åöüóïí äåí Ý÷åé ðñïçãçèåß ãáóôñïóêüðçóç, åëÝã÷åôáé ï èüëïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ ìå ïîåßá êÜìøç ôçò êïñõöÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ (óôñïöÞ êï÷ëßá ðñïò ôá ðÜíù). Óôç óõíÝ÷åéá, ìå êáôÜëëçëåò ðåñéóôñïöéêÝò êéíÞóåéò êáé ôçí êïñõöÞ óå ïõäÝôåñç èÝóç, åîåôÜæïíôáé ôá ôÝóóåñá ôïé÷þìáôá ôïõ óôïìÜ÷ïõ óå üëç ôçí Ýêôáóç. Ôéò ðåñéóóüôåñåò, üìùò, öïñÝò áðïöåýãåôáé ï Ýëåã÷ïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ðñïâáßíïõìå

138

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 5. Ç ðïñåßá ôïõ åíäïóêïðßïõ ðëáãßáò üñáóçò, ìÝ÷ñé ôç èçëÞ ôïõ Vater.

óôçí êáôÜ ôï äõíáôüí ôá÷ýôåñç ðñïóÝããéóç ôïõ ðõëùñéêïý óôïìßïõ. Ãéá ôï óêïðü áõôü, ôï üñãáíï ðñïùèåßôáé êáôÜ ìÞêïò ôïõ åëÜóóïíïò ôüîïõ, ìå ôç ÷ïñÞãçóç ðáñÜëëçëá ôçò êáôÜ ôï äõíáôüí ìéêñüôåñçò ðïóüôçôáò áÝñá. Áðïöåýãåôáé åðéìåëþò ç åìöýóçóç áÝñá óôï óôïìÜ÷é, åðåéäÞ áõôü åíäÝ÷åôáé íá ãßíåé Üôïíï êáé íá äõó÷åñÜíåé ôç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç õðåñâïëéêÞ ÷ïñÞãçóç áÝñá ðñïêáëåß éó÷õñïýò êùëéêïåéäåßò ðüíïõò êáé ðñïÜãåé ôïí ðåñéóôáëôéóìü óôï äùäåêáäÜêôõëï, ãåãïíüò ðïõ êáèéóôÜ ôçí áíåýñåóç êáé ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater äõó÷åñÞ. ÅðéðëÝïí, ï áÝñáò óôï óôïìÜ÷é êáé óôï Ýíôåñï äõó÷åñáßíåé ôçí åõêñéíÞ áêôéíïëïãéêÞ óêéáãñÜöçóç ôïõ õðïêåßìåíïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ôï ðõëùñéêü óôüìéï ðñïóåããßæåôáé ìå ôçí êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óå èÝóç Ýêôáóçò (óôñïöÞ ôïõ êï÷ëßá ðñïò ôá êÜôù). Ìüëéò ï ðõëùñüò âñåèåß êïíôÜ êáé óôï êÝíôñï ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ, ç êïñõöÞ ôïõ ïñãÜíïõ êÜìðôåôáé ðñïò ôá ðÜíù êáé êáôáëáìâÜíåé ïõäÝôåñç èÝóç. ¸ôóé, ï ðõëùñüò óéãÜ-óéãÜ Ýñ÷åôáé óôï êÜôù ôìÞìá ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ, “óáí Þëéïò ðïõ äýåé”. Ìå Þðéá þèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ, ìÜëëïí áéóèáíüìáóôå, ðáñÜ âëÝðïõìå, ôç äéÝëåõóç ôçò êïñõöÞò ôïõ ïñãÜíïõ äéáìÝóïõ ôïõ ðõëùñïý ðñïò ôï âïëâü. Ìå ôçí åéóáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôï âïëâü, ðáñáôçñåßôáé áðþëåéá ôçò ïðôéêÞò åéêüíáò, ðïõ ðñïóëáìâÜíåé êüêêéíï ÷ñþìá, ëüãù ôçò åðáöÞò ôïõ öáêïý ìå ôï

âëåííïãüíï, ðéèáíüí, ôçò ïñïöÞò ôçò Üíù ãùíßáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç ãùíßùóç ôïõ Üêñïõ ôïõ ïñãÜíïõ, ìå óôñïöÞ ôïõ êï÷ëßá ðñïò ôá êÜôù, åðéôñÝðåé ôïí åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï ôçò ïñïöÞò ôïõ âïëâïý. ÐåñéóôñÝöïíôáò åëáöñÜ ôï üñãáíï äåîéÜ êáé áñéóôåñÜ, óôï ïðôéêü ðåäßï åìöáíßæïíôáé ôï ðñüóèéï êáé ôï ïðßóèéï ôïß÷ùìá ôïõ âïëâïý, åíþ ôï êÜôù ôïß÷ùìá óõíÞèùò äéáöåýãåé áðü ôïí åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï, åðåéäÞ ôï åíäïóêüðéï ðáëéíäñïìåß åýêïëá óôï Üíôñï. Ìå ôçí ðáñáðÜíù ìÝèïäï, óðÜíéá áðïôõã÷Üíåé ç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ðñïò ôï âïëâü ìÝóá áðü ôïí ðõëùñü. Áõôü óõìâáßíåé óå ïõëþäåéò óôåíþóåéò ôïõ ðõëùñïý, ôïõ ðñïðõëùñéêïý Üíôñïõ, áðü ðåðôéêÜ Ýëêç Þ ìåôÜ áðü åã÷åéñÞóåéò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ðñïùèåßôáé õðü Üìåóç üñáóç ëáâßäá âéïøßáò óôï âïëâü, ìÝóá áðü ôï êáíÜëé âéïøßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ç ëáâßäá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ïäçãüò, ðÜíù áðü ôçí ïðïßá äéïëéóèáßíåé ôï åíäïóêüðéï óôï âïëâü. Åðß áóôï÷ßáò, ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá ðñïþèçóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï Þ ðñïçãïýíôáé åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò ôçò óôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò ìå ìðáëüíéá. Ç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ áðü ôï âïëâü ðñïò ôç 2ç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ãßíåôáé ó÷åäüí “ôõöëÜ” êáé ãé’áõôü áðáéôåßôáé ðñïóï÷Þ. Ðñþôá ðñþôá, ç êïñõöÞ ôïõ ïñãÜíïõ ðñïùèåßôáé ëßãï, ãéá íá âåâáéùèïýìå üôé âñßóêåôáé óôçí Üíù ãùíßá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Káôüðéí, ãßíåôáé óðåéñïåéäÞò êßíçóç ôçò êïñõöÞò ãéá íá áêïëïõèÞóïõìå ôïí Üîïíá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ãéá íá åðéôåõ÷èåß áõôü, ï Ýíáò êï÷ëßáò óôñÝöåôáé ðñïò ôá äåîéÜ êáé ï Üëëïò ðñïò ôá êÜôù. Ìå óýã÷ñïíç óôñïöÞ ôïõ óþìáôïò ðñïò ôá äåîéÜ êáôÜ 90ï êáé áëëáãÞ ôçò ãùíßùóçò ìå óôñïöÞ ôïõ êï÷ëßá áðü êÜôù ðñïò ôá ðÜíù, ç êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ ìåôáôïðßæåôáé óôç 2ç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç ðåñáéôÝñù ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ äåí ïäçãåß óå ðåñéöåñéêüôåñç ìåôáôüðéóç ôçò êïñõöÞò óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ãéáôß ó÷çìáôßæåôáé áãêýëç êáôÜ ìÞêïò ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Óôç öÜóç áõôÞ, ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé óå ðñçíÞ èÝóç êáé ãßíïíôáé ïé ðéï êÜôù áíáöåñüìåíïé ÷åéñéóìïß ãéá ôçí áíåýñåóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater.

Á íåý ñå óç ôïõ öý ìá ôïò ôïõ Vater ÂáóéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí åõ÷åñÞ áíåýñåóç êáé ôïí åðéôõ÷Þ êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater åßíáé ï åõèåéáóìüò ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, ôï üñãá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

íï äéáôñÝ÷åé ôç “óýíôïìç ïäü” êáôÜ ìÞêïò ôïõ åëÜóóïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ç óýíôïìç ïäüò äéåõêïëýíåé ôïõò ëåðôåðßëåðôïõò ÷åéñéóìïýò ôïõ åíäïóêïðßïõ, åðåéäÞ ìåôáäßäïíôáé ìå áêñßâåéá êáé ÷ùñßò áðþëåéá ïé åîùôåñéêïß ÷åéñéóìïß óôçí êïñõöÞ ôïõ. ÐáñÜëëçëá, ìåéþíåôáé ç åíü÷ëçóç ôïõ áóèåíïýò, åðåéäÞ åîáëåßöïíôáé ïé ðéÝóåéò ôéò ïðïßåò äå÷üôáí áðü ôçí êáìðýëç ðïõ Ýêáíå ôï åíäïóêüðéï êáôÜ ìÞêïò ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ. ÅðéðëÝïí, ôï åíäïóêüðéï åëÜ÷éóôá åìðïäßæåé ôçí áêôéíïóêüðçóç ôçò åîåôáæüìåíçò ðåñéï÷Þò êáé ìüíï ìéêñü ôìÞìá ôïõ åêôßèåôáé óôçí áêôéíïâïëßá, ïðüôå äåí õößóôáôáé ìç÷áíéêÝò âëÜâåò. Ãéá ôïí åõèåéáóìü ôïõ åíäïóêïðßïõ, ï åíäïóêüðïò óõëëáìâÜíåé óôáèåñÜ ôï óôÝëå÷ïò ôïõ ïñãÜíïõ ìå ôï äåîß ÷Ýñé, ëßãï ðñéí áðü ôï óôüìá ôïõ áóèåíïýò, êáé ôï óþìá ôïõ ìáæß ìå ôï üñãáíï óôñÝöïíôáé äåîéÜ êáôÜ 90ï. Ç êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ áíáóçêþíåôáé áðü êÜôù ðñïò ôá ðÜíù ìå ôïí áñéóôåñü áíôß÷åéñá. Káèþò ôï åíäïóêüðéï óýñåôáé ðñïò ôá Ýîù, ç êïñõöÞ ôïõ ðñïùèåßôáé “ðáñÜäïîá” ðåñéöåñéêüôåñá, ãéáôß ëýåôáé ç áãêýëç ðïõ åß÷å ó÷çìáôéóèåß óôï óôïìÜ÷é. ÁðïôÝëåóìá ôùí ÷åéñéóìþí áõôþí åßíáé ôï üñãáíï íá âñßóêåôáé óå âÜèïò ðåñßðïõ 6070 cm ìÝóá óôïí ðåðôéêü óùëÞíá êáé ç êïñõöÞ ôïõ ëßãï

139

ðéï êÜôù áðü ôï öýìá ôïõ Vater. Áêïëïýèùò, ï åíäïóêüðïò óôñÝöåôáé óôçí ðñïçãïýìåíç èÝóç, þóôå íá âëÝðåé ôïí áóèåíÞ êáôÜ ðñüóùðï. Ç áíåýñåóç ôïõ öýìáôïò ãßíåôáé êáôÜ ôçí áñãÞ áðïìÜêñõíóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìå ôáõôü÷ñïíç åðéóêüðçóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ åíôÝñïõ êáé ìå ðñïóåêôéêÞ Ýñåõíá ðñïò ôá áñéóôåñÜ êáé äåîéÜ. Áíáãíùñßæåôáé åýêïëá óå ðïóïóôü 60% ôùí áóèåíþí. ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé ç èçëÞ Ý÷åé ôï üíïìá ôïõ Abracham Vater (1720), áíáôïìéêÜ Ý÷åé ðåñéãñáöåß ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1685 áðü ôïí Gottfried Bidloo. Ôï öýìá ôïõ Vater ðïéêßëëåé óå ìÝãåèïò êáé ó÷Þìá. ÌåñéêÝò öïñÝò åßíáé ìéêñïóêïðéêü êáé ìüëéò äéáêñßíåôáé, åíþ Üëëïôå ðñïâÜëëåé Ýíôïíá. Ôï ìÝãåèüò ôïõ óðÜíéá îåðåñíÜ ôï 1 cm, áëëÜ åîáñôÜôáé áðü ôïí üãêï êáé ôïí ôüíï ôïõ õðïêåßìåíïõ óöéãêôÞñá. Áíáãíùñßæåôáé ùò çìéóöáéñéêÞ ðñïðÝôåéá, óôá üñéá ìåôáîý ôçò äåýôåñçò êáé ôçò ôñßôçò ìïßñáò ôçò Ýóù åðéöÜíåéáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óå áðüóôáóç 8-10 cm áðü ôïí ðõëùñü. Óôï ðÜíù ìÝñïò ó÷çìáôßæåôáé ìéá åãêÜñóéá âëåííïãïíéêÞ ðôõ÷Þ “ùò ãåßóùìá”, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ôüóï ìåãÜëç, ðïõ íá êáëýðôåé ðëÞñùò ôï öýìá êáé íá êáèéóôÜ äõó÷åñÞ ôçí áíåýñåóÞ ôïõ (Åéê. 6). Ôï ìåãáëýôåñï ðñïâÜëëïí ôìÞìá ôïõ

Åéê. 6. KáôÜ ìÝôùðï (on face) üñáóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater.

140

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

öýìáôïò Ý÷åé ôç ìïñöÞ èçëÞò ìå êïñõöÞ ëåõêÜæïõóá, üðïõ âñßóêåôáé ôï óôüìéï ôïõ öýìáôïò. Ôï óôüìéï óðÜíéá åßíáé åõäéÜêñéôï êáé áíáãíùñßæåôáé åýêïëá ìüíï êáôÜ ôç óôéãìÞ ôçò åêñïÞò ôçò ÷ïëÞò, ïðüôå Ý÷åé ôç ìïñöÞ ìáýñçò êïõêßäáò. Óçìåßá-ïäçãïß ãéá ôçí áíåýñåóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater åßíáé: (1) ï ÷áëéíüò (frenulum), ðïõ áðïôåëåß ìéá åðéìÞêç âëåííïãüíéï ðôõ÷Þ, êÜèåôç ðñïò ôéò åãêÜñóéåò ðôõ÷Ýò ôïõ Kercking, åõñéóêüìåíç ïõñáßá, êáé (2) ç åðéìÞêçò âëåííïãüíéïò ðôõ÷Þ (plica longitudinalis), ðïõ âñßóêåôáé êåöáëéêÜ êáé áíôéóôïé÷åß óôçí åíäïäùäåêáäáêôõëéêÞ ðïñåßá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óå ìéêñÞ áðüóôáóç áðü ôï öýìá ôïõ Vater, ðåñßðïõ 2 cm ðñïò êåöáëéêÞ êáôåýèõíóç êáé ëßãï ðñïò ôá äåîéÜ, âñßóêåôáé ôï åðéêïõñéêü öýìá ôïõ Santorini. ÓõíÞèùò êåßôáé ìåôáîý äýï óõãêëéíïõóþí åãêáñóßùí âëåííïãïíßùí ðôõ÷þí. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, éäéáßôåñá üôáí ôï öýìá âñßóêåôáé óå êåíôñéêüôåñç èÝóç, áìÝóùò êÜôù áðü ôï Üíù ãüíõ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ç ðñïóÝããéóç ôïõ öýìáôïò äåí åßíáé åöéêôÞ ìå ôç “óýíôïìç ïäü”. Ôüôå, ðáñÜ ôá ìåéïíåêôÞìáôá, áíôß íá óýñïõìå ôï åíäïóêüðéï ðñïò ôá Ýîù, ôï ðñïùèïýìå ìÝóá óôï óôïìÜ÷é, ó÷çìáôßæïíôáò ìéá ìåãÜëç êáìðýëç êáôÜ ìÞêïò ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ (“ìåãÜëç ïäüò”).

Ká èå ôç ñéá óìüò ôïõ öý ìá ôïò ôïõ Vater Ãéá ôïí åðéôõ÷Þ êáé åõ÷åñÞ êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ðñÝðåé íá äéáóöáëßæïíôáé ïé åîÞò ðñïûðïèÝóåéò: 1. Ôï äùäåêáäÜêôõëï íá âñßóêåôáé óå ðëÞñç ÷Üëáóç, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå åðáíáëçðôéêÞ äüóç óêïðïëáìßíçò Þ ãëõêáãüíïõ.

2. Ôï öýìá íá âñßóêåôáé áêñéâþò óôï êÝíôñï ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ, ìå êáôÜ ðñüóùðï (on face) åðáöÞ.

3. Íá ìçí õðÜñ÷ïõí öõóáëßäåò áÝñá óôïí åíôåñéêü áõëü, ïé ïðïßåò ðáñáìåñßæïíôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç äéáëýìáôïò óéëéêüíçò, ìÝóù ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ.

4. Ôï åíäïóêüðéï íá åßíáé åõèåéáóìÝíï êáé íá ìçí äçìéïõñãåßôáé áãêýëç óôï ìåßæïí ôüîï ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ôüôå, ïé êéíÞóåéò áðü ôï ÷åéñéóôÞñéï ôïõ ïñãÜíïõ ìåôáäßäïíôáé áìåôÜâëçôåò êáé ìå áêñßâåéá óôï êÜôù Üêñï ôïõ.

5. Ï êáèåôÞñáò íá åßíáé óõíäåäåìÝíïò ìå óýñéããá ðïõ íá ðåñéÝ÷åé óêéáãüíï ïõóßá êáé íá ìçí ðåñéÝ÷åé öõóáëßäåò áÝñá, ãéá íá ìç ó÷çìáôéóôïýí øåõäåßò åéêü-

íåò ëßèùí ìÝóá óôïõò ðüñïõò. Åöüóïí, ëïéðüí, ôï öýìá ôåèåß óôï êÝíôñï ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ êáé óå åããýôçôá ìå ôïí áíôéêåéìåíéêü öáêü ôïõ åíäïóêïðßïõ, óôáèåñïðïéåßôáé ï êï÷ëßáò ôçò ðëÜãéáò êáôåýèõíóçò ìå ôï ìç÷áíéóìü áêéíçôïðïßçóçò (öñÝíï), óõíÞèùò óå ðëÞñç äåîéÜ óôñïöÞ. Åðßóçò, ðñïóùñéíÜ êëåéäþíåôáé êáé ï ìåãÜëïò êï÷ëßáò ôçò êÜèåôçò êáôåýèõíóçò (êéíÞóåéò Üíù-êÜôù), óõíÞèùò óôçí ïõäÝôåñç èÝóç. Ôï áñéóôåñü ÷Ýñé óõãêñáôåß óôáèåñÜ ôçí êåöáëÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ï áñéóôåñüò áíôß÷åéñáò äéáôçñåß ôçí áíõøùôéêÞ ãÝöõñá (áíáâïëÝá), óå èÝóç ðïõ íá êëåßíåé ôï êÜôù óôüìéï ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò. Óôç óõíÝ÷åéá, ìå ôï äåîß ÷Ýñé ðñïùèåßôáé ï êáèåôÞñáò ìÝóá óôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝ÷ñé íá óçìåéùèåß áíôßóôáóç, ç ïðïßá õðïäçëþíåé ôçí ðñüóêñïõóç ôçò Üêñçò ôïõ óôçí êëåéóôÞ áíõøùôéêÞ ãÝöõñá. Áêïëïýèùò, õðïâéâÜæåôáé ï áíáâïëÝáò, ïðüôå áíïßãåé ç äßïäïò êáé ç Üêñç ôïõ êáèåôÞñá êáôåõèýíåôáé ðñïò ôï óôüìéï ôïõ öýìáôïò, åßôå ìå Þðéåò äéïñèùôéêÝò êéíÞóåéò ôçò êïñõöÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ åßôå ìå ôçí áíõøùôéêÞ ãÝöõñá. Åöüóïí ôï öýìá êñýâåôáé ðßóù áðü ôçí åãêÜñóéá âëåííïãüíéï ðôõ÷Þ, áõôÞ áíáóçêþíåôáé ìå ôçí Üêñç ôïõ êáèåôÞñá êáé áðïêáëýðôåôáé ôï óôüìéï ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÅðåéäÞ óôçí ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí (63%) ï ÷ïëçäü÷ïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åêâÜëëïõí ìáæß óôçí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï, ç åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá óå âÜèïò 3-5 mm ìÝóá óôïí ðüñï åßíáé åðáñêÞò ãéá ôç óêéáãñÜöçóç êáé ôùí äýï ðüñùí ôáõôü÷ñïíá. Ç åðéâåâáßùóç ôçò èÝóçò ôïõ êáèåôÞñá ìÝóá óôïí ðüñï, ãßíåôáé ìå ôçí Ýã÷õóç ìéêñÞò ðïóüôçôáò óêéáãñáöéêïý õëéêïý õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. Åöüóïí äåí áðåéêïíßæåôáé êáíÝíáò ðüñïò êáé ç óêéáãüíïò ïõóßá ðáëéíäñïìåß óôïí åíôåñéêü áõëü, ôüôå: åßôå ï êáèåôÞñáò äåí âñßóêåôáé ìÝóá óôïí ðüñï åßôå Ý÷åé åíóöçíùèåß óå ðôõ÷Ýò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôïí ðüñï ôçò êïéíÞò åêâïëÞò (Åéê. 7). Ï êáèåôÞñáò áðïìáêñýíåôáé êáé åðé÷åéñåßôáé íÝá ðñïóðÜèåéá, áöïý ìåôáâëçèåß åëáöñÜ ç êáôåýèõíóÞ ôïõ. Áðü ôá åìðåéñéêÜ äåäïìÝíá Ý÷åé öáíåß üôé ï åðéôõ÷Þò êáèåôçñéáóìüò åßíáé åõêïëüôåñïò üôáí åðéôõã÷Üíåôáé ðñùéìüôåñá. ¼óï ðåñéóóüôåñï äéáñêåß ç åîÝôáóç, ôüóï ìåãáëýôåñç åßíáé ç åðéâÜñõíóç ãéá ôïí áóèåíÞ êáé ôüóï ðåñéóóüôåñï áìâëýíåôáé ç ðñïóï÷Þ êáé ç óõãêÝíôñùóç ôïõ åíäïóêüðïõ. Ïé ðïëëÝò áíåðéôõ÷åßò ðñïóðÜèåéåò êáèåôçñéáóìïý ðñïêáëïýí, áöåíüò, óðáóìü ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi êáé, áöåôÝñïõ, ïßäçìá ôïõ âëåííïãüíïõ ãýñù á-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

141

ðü ôïí ðüñï. Ôï õðÝñôïíï óêéáãñáöéêü õëéêü ðïõ ðáëéíäñïìåß ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï äéåãåßñåé ôïí ðåñéóôáëôéóìü ôïõ åíôÝñïõ, ï áóèåíÞò êáôáðïíåßôáé êáé ãßíåôáé áíÞóõ÷ïò, åíþ ï åíäïóêüðïò åêíåõñßæåôáé. Åöüóïí ç åîÝôáóç áóôï÷Þóåé ìåôÜ áðü 30 ëåðôÜ, åßíáé ðñïôéìüôåñï íá ôåñìáôéóèåß êáé íá åðé÷åéñçèåß íÝá ðñïóðÜèåéá ôçí åðüìåíç çìÝñá. Ç ðåñáéôÝñù åðéìïíÞ êáé ÷ñïíéêÞ ðáñÜôáóç ôçò åîÝôáóçò äåí âåëôéþíïõí óçìáíôéêÜ ôï ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò.

Ôå ÷íé êÞ ôçò á êôé íï ëï ãé êÞò å îÝ ôá óçò Ç áêôéíïëïãéêÞ åîÝôáóç, ìå ôçí áêôéíïóêüðçóç, ôçí åýóôï÷ç ëÞøç áêôéíïãñáöéþí êáé ôç óùóôÞ åñìçíåßá ôïõò, áðïôåëåß ïõóéáóôéêü ìÝñïò ôçò E.R.C.P. ÂáóéêÝò ðñïûðïèÝóåéò áðïôåëïýí: ôá õøçëÞò ðïéüôçôáò êáé ðñïçãìÝíçò ôå÷íïëïãßáò áêôéíïëïãéêÜ ìç÷áíÞìáôá êáé ç óõíåñãáóßá ìå Ýìðåéñï áêôéíïëüãï. Óôçí áñ÷Þ ôçò åîÝôáóçò ãßíåôáé áðëÞ áêôéíïãñáößá ôçò êïéëßáò óå ðñçíÞ èÝóç, ôüóï ãéá íá êáèïñéóèïýí ôá óôïé÷åßá Ýêèåóçò ôïõ ðåäßïõ üóï êáé ãéá íá áðïêëåéóèåß ç ýðáñîç âáñßïõ óôçí åîåôáæüìåíç ðåñéï÷Þ áðü ðñïçãïýìåíç åîÝôáóç, ïé åðáóâåóôþóåéò êáé ç áåñï÷ïëßá. ÌåôÜ ôïí åðéôõ÷Þ êáèåôçñéáóìü ôïõ ðüñïõ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, åã÷Ýåôáé ìå Þðéá ðßåóç ìéêñÞ ðïóüôçôá óêéáãñáöéêïý õëéêïý õðü óõíå÷Þ áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. Ç Ýã÷õóç ãßíåôáé áðü ôï âïçèü, ðïõ óõãêñáôåß ìå ôá äýï ÷Ýñéá ôïõ ôç óýñéããá ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý, ãéá åëåã÷üìåíç äýíáìç ÷ïñÞãçóçò. Ç ðïóüôçôá ôïõ óêéáãñáöéêïý ðïõ ÷ïñçãåßôáé åîáñôÜôáé áðü ôç äéáìüñöùóç ôùí ðüñùí êáé ôï ðïóü ðïõ ðáëéíäñïìåß óôï äùäåêáäÜêôõëï. Áðáéôåßôáé ôüóï óêéáãñáöéêü õëéêü üóï ãéá íá áðåéêïíéóôïýí ðëÞñùò ïé ðüñïé, ÷ùñßò ùóôüóï íá õðåñäéáôáèïýí. Åöüóïí áñ÷éêÜ óêéáãñáöåßôáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò, óõíå÷ßæåôáé ç Ýã÷õóç õðü áêôéíïóêüðçóç ìå ìéêñü ðåäßï. ÓõíÞèùò åðáñêïýí 2 ml óêéáãñáöéêïý õëéêïý ãéá ôçí ðëÞñç óêéáãñÜöçóç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ìüëéò ðëçñùèåß ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò ìÝ÷ñé ôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò, óôáìáôÜ ç Ýã÷õóç, ãéáôß ôüôå óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò èá Ý÷ïõí ðëçñùèåß êáé ïé ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé, ïé ïðïßïé áðåéêïíßæïíôáé åõêñéíþò óôçí áêôéíïãñáößá. ÐñïóÝ÷ïõìå éäéáßôåñá íá ìç óêéáãñáöçèåß ôï ðáñÝã÷õìá, ãéáôß áõîÜíåôáé ï êßíäõíïò ôçò ìåôÜ E.R.C.P. ðáãêñåáôßôéäáò. Åéäéêüôåñá, óå Pancreas Divisum (äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò) êáé óå óôÝíùóç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðü-

Åéê. 7. Ï åãêëùâéóìüò ôïõ êáèåôÞñá óôéò âëåííïãïíéêÝò ðôõ÷Ýò ôïõ ðüñïõ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater åßíáé ç ðéï óõ÷íÞ áéôßá áðïôõ÷ßáò óêéáãñÜöçóçò ôùí ðüñùí.

ñïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò, óôçí ðñïóðÜèåéá íá áðåéêïíéóèåß ôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ðüñïõ, ÷ïñçãåßôáé ìåãÜëç ðïóüôçôá óêéáãñáöéêïý õëéêïý, ðïõ ùò óõíÝðåéá Ý÷åé ôçí ðáñåã÷õìïãñáößá. ÅÜí êáôÜ ôç öÜóç ôçò ðëÞñùóçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðáñáôçñçèåß óêéáãñÜöçóç êõóôéêïý ìïñöþìáôïò, äéáêüðôåôáé áìÝóùò ç Ýã÷õóç ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý. Ôï óêéáãñáöéêü õëéêü áäåéÜæåé áðü ôï öõóéïëïãéêü ðÜãêñåáò ãñÞãïñá, óõíÞèùò ìÝóá óå 5 ëåðôÜ, êáé ãé’áõôü ïé áêôéíïãñáößåò ðñÝðåé íá ãßíïíôáé Ýãêáéñá êáé óôï óùóôü ÷ñüíï. Ç ëÞøç áêôéíïãñáöéþí óôï ðÜãêñåáò ãßíåôáé êáôÜ ôç öÜóç ôçò ðëÞñùóçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ìå ôï åíäïóêüðéï åõèåéáóìÝíï, ãéá íá ìçí êáëýðôåé ôçí õðü åîÝôáóç ðåñéï÷Þ. KáôÜ ôç ÷ñïíéêÞ óôéãìÞ ðïõ ãßíåôáé ç áêôéíïãñáößá, äéáêüðôåôáé ç Ýã÷õóç, ãéáôß äåí õðÜñ÷åé ç äõíáôüôçôá ôçò áêôéíïóêüðçóçò óôï ÷ñüíï áõôü. ×ñçóéìïðïéïýíôáé áêôéíïëïãéêÜ öéëì äéáóôÜóåùí 24 x 30 cm êáé ðñïôéìÜôáé ç ôìçìáôéêÞ ëÞøç ôåóóÜñùí äéáäï÷éêþí åéêüíùí ó’Ýíá öéëì. Áñ÷éêÜ, áðåéêïíßæåôáé ç êåöáëÞ, ìåôÜ ôï óþìá, óôç óõíÝ÷åéá ç ïõñÜ êáé ôåëåõôáßá ãéá Üëëç ìéá öïñÜ ç ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò, åðåéäÞ óôï ìåôáîý èá Ý÷ïõí óêéáãñáöçèåß êáé ïé ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé ðñþôçò êáé äåýôåñçò ôÜîçò. Ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõ ÷ñüíïõ áðïññïÞò ôïõ óêéáãñá-

142

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

öéêïý õëéêïý áðü ôï ðÜãêñåáò äåí èåùñåßôáé ÷ñÞóéìï óôïé÷åßï ðñïò áîéïëüãçóç, áðü äéáãíùóôéêÞ Üðïøç. Óå ìéá öõóéïëïãéêÞ ðáãêñåáôïãñáößá, ç êáèõóôåñçìÝíç êÝíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ äåí ðñÝðåé íá åñìçíåýåôáé ùò ðáèïëïãéêü åýñçìá. Ðåñéóóüôåñï áðïäßäåôáé óå ðñïóùñéíÞ äõóëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ðïõ åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôïõ ôñáõìáôéóìïý ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáôÜ ôéò óõíå÷åßò ðñïóðÜèåéåò ôïõ êáèåôçñéáóìïý. Åöüóïí áðåéêïíéóèåß êõóôéêü ìüñöùìá óôï ðÜãêñåáò, ãßíïíôáé êáèõóôåñçìÝíåò ëÞøåéò áêôéíïãñáöéþí, åðåéäÞ ôï óêéáãñáöéêü õëéêü êáôáíÝìåôáé ïìïéïìåñþò óôçí êïéëüôçôá êáé áíáäåéêíýåôáé ôï óõíïëéêü ìÝãåèïò. Óôç óõíÝ÷åéá, êáèåôçñéÜæåôáé åêëåêôéêÜ ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò. Ç Ýã÷õóç ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý ãßíåôáé áñãÜ, üðùò êáé óôï ðÜãêñåáò, õðü óõíå÷Þ áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. ×ïñçãåßôáé ôüóï óêéáãñáöéêü õëéêü üóï áðáéôåßôáé ãéá íá óêéáãñáöçèïýí ôïõëÜ÷éóôïí ôá ìåãÜëá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá, ÷ùñßò íá õðåñäéáôáèïýí. Óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí Þäç õðïâëçèåß óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç õðåñðëÞñùóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ðñïêáëåß Ýíôïíï ðüíï. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé þóôå íá ìç äéáöýãïõí öõóáëßäåò áÝñá êáôÜ ôçí Ýã÷õóç, ïé ïðïßåò óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï ìéìïýíôáé ôïõò ëßèïõò. Ïé ðåñéóóüôåñåò áêôéíïãñáößåò ãßíïíôáé ÷ùñßò íá áðïìáêñõíèåß ôï åíäïóêüðéï áðü ôçí áñ÷éêÞ èÝóç, ðñïêåéìÝíïõ íá ãßíåé åðáíÜëçøç ôçò óêéáãñÜöçóçò óå ðåñßðôùóç äéöïñïýìåíùí åõñçìÜôùí. Áêôéíïãñáößåò ãßíïíôáé êáôÜ ôçí áñ÷éêÞ öÜóç ðëÞñùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãéáôß ïé ìéêñïß ÷ïëüëéèïé áðåéêïíßæïíôáé ìüíï óôç öÜóç áõôÞ, åíþ áñãüôåñá, üôáí ãåìßóïõí ðëÞñùò ôá ÷ïëçöüñá, óõãêáëýðôïíôáé ìÝóá óôï óêéáãñáöéêü õëéêü. Åöüóïí äéáðéóôùèåß ìåãÜëïõ âáèìïý áðüöñáîç óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü (åíóöçíùìÝíïò ëßèïò, êáëïÞèçò êáé êáêïÞèçò óôÝíùóç), åðé÷åéñåßôáé ç óêéáãñÜöçóç ôùí äéåõñõìÝíùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, ìüíï åöüóïí õðÜñ÷åé äõíáôüôçôá Üìåóçò ðáñï÷Ýôåõóçò ôçò ÷ïëÞò (åíäïóêïðéêÜ, äéáäåñìéêÜ, ÷åéñïõñãéêÜ). ÄéáöïñåôéêÜ, ï êßíäõíïò åìöÜíéóçò ôçò áðïöñáêôéêÞò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé ìåãÜëïò. ÐïëëÝò öïñÝò, ï âáèìüò ôçò óôÝíùóçò åßíáé ôüóï ìåãÜëïò, ðïõ äåí åðéôñÝðåé ôç äéÝëåõóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá êáé ðáëéíäñïìåß ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Áðáéôåßôáé ôüôå ç ÷ñÞóç åíüò êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé ôýðïõ Fogarty ãéá ôç ÷ïñÞãçóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ìå ðßåóç, ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá (âë. Åéê. 4).

ÌåôÜ ôçí åðáñêÞ ðëÞñùóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ ìå óêéáãñáöéêü õëéêü, áðïìáêñýíåôáé ôï åíäïóêüðéï êáé ãßíïíôáé áêôéíïãñáößåò ìå ôïí áóèåíÞ óå ðñçíÞ êáé üñèéá èÝóç. Ïé êáèõóôåñçìÝíåò ëÞøåéò óå çìéüñèéá èÝóç êñßíïíôáé áðáñáßôçôåò ãéá ôçí áðïóáöÞíéóç ôùí åõñçìÜôùí êáé ôçí åêôßìçóç ôïõ ÷ñüíïõ êÝíùóçò ôùí ÷ïëçöüñùí. ÁêôéíïóêïðéêÜ åëÝã÷åôáé åðßóçò ç ëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôçñéáêïý ìç÷áíéóìïý ôïõ Oddi, éäéáßôåñá üôáí õðÜñ÷åé äéåýñõíóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ÷ùñßò íá åßíáé åìöáíÞò êÜðïéá áéôßá. Ç ìç óêéáãñÜöçóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ êáé ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò áîéïëïãåßôáé ùò ðáèïëïãéêü åýñçìá, ìüíï åöüóïí Ý÷åé ðëçñùèåß üëï ôï åíäïçðáôéêü ÷ïëçöüñï äßêôõï. ¼ôáí äåí Ý÷åé ðñïçãçèåß ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé äåí áðåéêïíßæåôáé ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç, ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé óå äåîéÜ êáôáêåêëéìÝíç èÝóç ãéá 15 ëåðôÜ. Óôï äéÜóôçìá áõôü áíáìÝíåôáé íá åéóÝëèåé óêéáãñáöéêü õëéêü óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç áðü ôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá, ìüíï åÜí ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé áíïéêôüò. Äåí Ý÷åé íüçìá íá ðåñéìÝíïõìå ðåñéóóüôåñï áðü ôï äéÜóôçìá áõôü, ãéáôß óôï ìåôáîý ôï óêéáãñáöéêü õëéêü èá Ý÷åé áðïâëçèåß óôï äùäåêáäÜêôõëï, åêôüò åÜí õðÜñ÷åé óôÝíùóç óôï åðßðåäï ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. Åöüóïí óêéáãñáöçèåß ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç, ãßíïíôáé åíôïðéóìÝíåò áêôéíïãñáößåò óå üñèéá èÝóç. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, ç ÷ïëïëéèßáóç áðïêáëýðôåôáé óå êáèõóôåñçìÝíåò ëÞøåéò áêôéíïãñáöéþí (ìåôÜ áðü 1-2 þñåò), ïðüôå Ý÷åé ãßíåé êáëýôåñç áíÜìåéîç ôçò ÷ïëÞò ìå ôï óêéáãñáöéêü õëéêü.

Å êëå êôé êüò êá èå ôç ñéá óìüò ôïõ ÷ï ëç äü ÷ïõ êáé ôïõ ðá ãêñå áôé êïý ðü ñïõ Óå ðïóïóôü 67% ôùí áíèñþðùí, ï ìåßæùí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò ôïõ Wirsung êáé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò óõìâÜëëïõí êáé ó÷çìáôßæïõí ôçí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï ôïõ Vater. Óå áíáëïãßá 15%, ïé äýï ðüñïé åêâÜëëïõí ÷ùñéóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï óå äýï äéáöïñåôéêÜ óôüìéá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ôï êåöáëéêü óôüìéï ïäçãåß óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åíþ ôï ðåñéöåñéêü óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò áíáãíùñßæïíôáé ôñåéò äéáöïñåôéêÝò èçëÝò. Óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí, õðÜñ÷åé äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum). Ï êáèåôçñéáóìüò ôçò ìåãÜëçò èçëÞò ïäçãåß óôç óêéáãñÜöçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ ìéêñïý ðüñïõ ôçò êïéëéáêÞò ìïßñáò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ï êýñéïò ðüñïò ôïõ ðáãêñÝáôïò (ñá÷éáßá ìïßñá) áðåéêïíßæåôáé ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò ìéêñÞò èçëÞò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

Åéê. 8. Ç ðïñåßá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ áìÝóùò ìåôÜ ôç èçëÞ ôïõ Vater. (Á) Óôçí êÜèåôç ôïìÞ, ï ìåí ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé ðïñåßá ðáñÜëëçëç ðñïò ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åíþ ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åßíáé áìÝóùò ìðñïóôÜ. (Â) Óôï ïñéæüíôéï ðëÜíï, ï ìåí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò âñßóêåôáé ðñïò ôá äåîéÜ, åíþ ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ðñïò ôá áñéóôåñÜ.

¼ôáí ï ðáãêñåáôéêüò êáé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åêâÜëëïõí ÷ùñéóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï, ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò êáé ç áðåéêüíéóç ôùí äýï ðüñùí ãßíïíôáé ÷ùñßò äõóêïëßåò. Åöüóïí ïé äýï ðüñïé óõìâÜëëïõí óôçí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï, äåí ìðïñåß íá õðïëïãéóèåß ìå âåâáéüôçôá, ðïéïò áðü ôïõò äýï ðüñïõò èá óêéáãñáöçèåß ìåôÜ ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. ÅìðåéñéêÜ öáßíåôáé üôé óõ÷íüôåñá áðåéêïíßæåôáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò (90,7%) áð’ü,ôé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò (86,4%). Ï óêïðïýìåíïò åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ êÜèå

143

ðüñïõ ÷ùñéóôÜ áðïôåëåß äýóêïëç õðüèåóç. ¼ôáí åðéäéþêïõìå ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ï êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé ðñïò ôï öýìá åõèåßá åìðñüò, ó÷åäüí êÜèåôá ðñïò ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ìå åëáöñÜ áðüêëéóç ðñïò ôá åðÜíù (12ç þñá) (Åéê.

8). Ãéá ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ï êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé ó÷åäüí ðáñÜëëçëá ðñïò ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá, ìå êáôåýèõíóç áðü êÜôù ðñïò ôá ðÜíù êáé ìå åëáöñÜ óôñïöÞ ðñïò ôá áñéóôåñÜ (11ç þñá) (Åéê.

9). Ï ÷åéñéóìüò áõôüò õëïðïéåßôáé åõ÷åñÝóôåñá, üôáí ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé ðåñéöåñéêüôåñá áðü ôï öýìá ôïõ Vater êáé ç êïñõöÞ ôïõ êÜìðôåôáé ðñïò ôá åðÜíù. Åöüóïí ï êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé ðñïò ôç óùóôÞ êáôåýèõíóç êáé ïé ðüñïé åßíáé öõóéïëïãéêïß, ôüôå äéåéóäýåé âáèéÜ êáé áíåìðüäéóôá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (5-10 cm) êáé ëéãüôåñï óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï (2-3 cm) (Åéê. 10). Ï ìüíïò óßãïõñïò ôñüðïò ãéá íá äéáêñéâùèåß ìå âåâáéüôçôá ï ðüñïò ðïõ Ý÷åé êáèåôçñéáóèåß, åßíáé ç ÷ïñÞãçóç óêéáãñáöéêïý õëéêïý õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï.

E.R.C.P. õ ðü äý óêï ëåò óõí èÞ êåò (Ðßíáêáò 4) Ìç óõ íåñ ãÜ óé ìïò á óèå íÞò Ï áóèåíÞò ðïõ äåí óõíåñãÜæåôáé áðïôåëåß êáôÜ êáíüíá áíôÝíäåéîç ãéá ïðïéáíäÞðïôå åíäïóêïðéêÞ åîÝôáóç. Ïé áóèåíåßò ìå øõ÷éêÝò äéáôáñá÷Ýò êáé åãêåöáëéêÝò

Åéê. 9. (Á) Ç êáôåýèõíóç ôïõ êáèåôÞñá êáôÜ ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. (Â) ×åéñéóìïß ãéá ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

144

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

åîùçðáôéêÞ êõóôéêÞ äéÜôáóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ óôéò áéìïëõôéêÝò áíáéìßåò. Ôá íåïãíÜ ìðïñïýí íá åíäïóêïðçèïýí ìå âñïã÷ïóêüðéá. ÐáéäéÜ, ìåôÜ ôçí çëéêßá ôùí 3-4 åôþí, ìðïñïýí íá åíäïóêïðçèïýí ìå ôï êëáóéêü åíäïóêüðéï ôùí åíçëßêùí. Ãéá ôá ðáéäéÜ ìÝ÷ñé çëéêßáò 14 åôþí, áðáéôåßôáé ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, åðåéäÞ äåí óõíåñãÜæïíôáé åðáñêþò. Ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater ãßíåôáé ìå êáèåôÞñåò ðïõ öÝñïõí ëåðôÞ ìåôáëëéêÞ êïñõöÞ. ÅðåéäÞ ïé ìéêñïß ðüñïé åðéäÝ÷ïíôáé ìéêñÞ ìüíï ðïóüôçôá óêéáãñáöéêïý õëéêïý, áðáéôåßôáé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ êáôÜ ôç ÷ïñÞãçóÞ ôïõ, ãéá íá áðïöåõ÷èåß ç õðåñäéÜôáóÞ ôïõò. Åéê. 10. Åðéôõ÷Þò åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

äõóëåéôïõñãßåò ðñïâáßíïõí óå ìç åëåã÷üìåíåò êéíÞóåéò, ìå ôéò ïðïßåò, áöåíüò, äéáêõâåýåôáé ç áêåñáéüôçôá ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé, áöåôÝñïõ, êáôÜ ôç äéåíÝñãåéá èåñáðåõôéêþí ÷åéñéóìþí, åãêõìïíåß ï êßíäõíïò ðñüêëçóçò óïâáñþí åðéðëïêþí. ÏñéóìÝíåò öïñÝò êáôÜ ôç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ìå âåíæïäéáæåðßíåò êáé ðåèéäßíç, åíäÝ÷åôáé íá ðáñáôçñçèåß “ðáñÜäïîç áíôßäñáóç”, êáôÜ ôçí ïðïßá ï áóèåíÞò êáèßóôáôáé äéåãåñôéêüò. Ç áíôßäñáóç áõôÞ ðáñÝñ÷åôáé ìåôÜ áðü ìåñéêÜ ëåðôÜ êáé Ýôóé ç åîÝôáóç ìðïñåß íá óõíå÷éóèåß. Ìüíï óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò ç åîÝôáóç äéáêüðôåôáé êáé åðáíáëáìâÜíåôáé ôçí åðüìåíç çìÝñá, ìå êÜðïéá Üëëç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá.

E.R.C.P. óå ðáéäéÜ Ïé åíäåßîåéò ãéá E.R.C.P. óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá åßíáé óðÜíéåò. Ïé êõñéüôåñïé ëüãïé åßíáé ç õðïøßá ãéá óõããåíåßò áíùìáëßåò ôùí ÷ïëçöüñùí, üðùò ç åíäïçðáôéêÞ êáé

Å ìðü äéá óôç äéÝ ëåõ óç ôïõ åí äï óêï ðß ïõ ÅêóåóçìáóìÝíåò ðáñáìïñöþóåéò ôçò óðïíäõëéêÞò óôÞëçò åíäÝ÷åôáé íá äõó÷åñÜíïõí ôçí åéóáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôïí ïéóïöÜãï. Åðß áäõíáìßáò ðñïþèçóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ óôïí áíþôåñï ïéóïöÜãï, õðïøéáæüìáóôå ôá åêêïëðþìáôá ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ôïðïãñáöéêÞ áíáôïìßá áðïóáöçíßæåôáé ìå åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò. Óå áóèåíåßò ìå åêêüëðùìá Zenker, åßíáé ôåëåßùò áäýíáôç ç “ôõöëÞ” åéóáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôïí ïéóïöÜãï êáé õëïðïéåßôáé ìå ôç âïÞèåéá óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. Ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé êáé óôïõò áóèåíåßò ìå ðñïçãçèåßóåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò óôï ëÜñõããá êáé óôïí õðïöÜñõããá. Óå áóèåíåßò ìå ìåãÜëç äéáöñáãìáôïêÞëç Þ êëåøõäñïåéäÞ ðáñáìüñöùóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ôï åíäïóêüðéï ó÷çìáôßæåé áãêýëç êáé åãêëùâßæåôáé ìÝóá óôçí êÞëç, ÷ùñßò íá åßíáé äõíáôÞ ç ðñïþèçóÞ ôïõ ðñïò ôïí ðõëùñü. Ôï üñãáíï ôüôå óýñåôáé ðñïò ôá Ýîù êáé ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé óå êïéëéáêÞ èÝóç. Ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé óôï Üíôñï, áðïöåýãïíôáò ôçí åìöýóçóç áÝñá êáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. Óå áóèåíåßò ìå Üôïíï ìåãÜëï óôïìÜ÷é, ç ðñïóÝããéóç ôïõ ðõëùñïý óõ÷íÜ åßíáé áíÝöéêôç, ðáñÜ ôï ó÷åôéêÜ ìåãÜëï ìÞêïò ôïõ äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, åíßåôáé åíäïöëÝâéá ìåôïêëïðñïðáìßäç, ãéá íá áõîçèåß ï ôüíïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Åðß áóôï÷ßáò, ç åîÝôáóç åðáíáëáìâÜíåôáé ôçí åðüìåíç çìÝñá ÷ùñßò ôçí áñ÷éêÞ öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá, ç ïðïßá ãßíåôáé ìåôÜ ôç äéÝëåõóç ôïõ ïñãÜíïõ áðü ôïí ðõëùñü. ¼ôáí ôï äùäåêáäÜêôõëï åßíáé êéíçôü, åßíáé óõ÷íÜ äýóêïëï íá óôáèåñïðïéçèåß ç êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôç 2ç ìïßñá ôïõ, êáèþò êáé íá åõèåéáóèåß ôï üñãáíï óôï

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

145

óôïìÜ÷é. Åßíáé åõíüçôï üôé óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ïé öáñìáêåõôéêïß ÷åéñéóìïß åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêïß. Åöüóïí ï áóèåíÞò åßíáé íçóôéêüò, ôõ÷üí õðïëåßììáôá ôñïöþí óôï äùäåêáäÜêôõëï ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ìåãÜëá åêêïëðþìáôá ôçò ðåñéï÷Þò. ÅÜí áõôÜ äåí áðïìáêñõíèïýí ìå ôéò ðëýóåéò êáé ôéò ëáâßäåò óýëëçøçò, ç åîÝôáóç ðñÝðåé íá ôåñìáôéóèåß óôï óçìåßï áõôü. Ìéá åíáëëáêôéêÞ ëýóç åßíáé ç ÷ïñÞãçóç 1 lt õãñïý ìáæß ìå 10-12 mgr ìåôïêëïðñïðáìßäçò êáé ç åðáíÜëçøç ôçò åîÝôáóçò ìåôÜ áðü äýï þñåò. Ï áõîçìÝíïò åíôåñéêüò ðåñéóôáëôéóìüò, ðïõ äåí õðáêïýåé óôç ÷ïñÞãçóç óðáóìïëõôéêþí öáñìÜêùí, äõó÷åñáßíåé óçìáíôéêÜ ôçí åîÝôáóç. Ç ðéï óõ÷íÞ áéôßá åßíáé ç õðåñâïëéêÞ åìöýóçóç áÝñá êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá áíåýñåóçò ôïõ óôïìßïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater.

Äõ óêï ëßåò óôçí ðå ñé ëç êõ èé êÞ ðå ñéï ÷Þ (Ðßíáêáò 5)

Ôï ìÝãåèïò, ôï ó÷Þìá êáé ç åìöÜíéóç ôçò öõóéïëïãéêÞò èçëÞò ðïéêßëëïõí åõñÝùò áðü Üôïìï óå Üôïìï. ÏñéóìÝíåò öïñÝò åßíáé ìéêñÞ êáé ìüëéò õðïóçìáéíüìåíç, åíþ Üëëåò öïñÝò åßíáé åõìåãÝèçò êáé åõêñéíþò ðñïâÜëëïõóá. Óå ìåñéêÜ Üôïìá, ç èçëÞ êáëýðôåôáé áðü ìéá åãêÜñóéá âëåííïãïíéêÞ ðôõ÷Þ ùò “ãåßóùìá”. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ãéá íá áðïêáëõöèåß ç èçëÞ, áíáóçêþíåôáé ç åãêÜñóéá ðôõ÷Þ ìå ôçí Üêñç ôïõ êáèåôÞñá. ¼ôáí ç èçëÞ äåí áíåõñßóêåôáé óôçí ôõðéêÞ áíáôïìéêÞ èÝóç, ç êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ ðñïùèåßôáé ìÝ÷ñé ôï êÜôù ãüíõ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Óôç óõíÝ÷åéá, áðïìáêñýíåôáé óéãÜ-óéãÜ êáé åðéóêïðåßôáé ðñïóåêôéêÜ ç 2ç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ óå üëç ôçí ÝêôáóÞ ôçò, ÷ùñßò íá åîáéñåèåß êáé ç ðåñéï÷Þ ôïõ âïëâïý. Óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò, äåí áíåõñßóêåôáé ðüñïò éêáíüò íá êáèåôçñéáóèåß, ðáñÜ ôéò éäåþäåéò óõíèÞêåò ôçò åîÝôáóçò. Åöüóïí äåí åíôïðßæåôáé ç èçëÞ ôïõ Vater, ôï äéáãíùóôéêü åíäïóêüðéï áíôéêáèßóôáôáé ìå ôï èåñáðåõôéêü, ðïõ Ý÷åé ìåãáëýôåñï åýñïò êáé äéáöïñåôéêÞ êéíçôéêüôçôá óôçí êïñõöÞ. Áêüìá êáé ïé ðéï Þðéïé ÷åéñéóìïß óôç èçëÞ ôïõ Vater åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí óðáóìü ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ðïõ ðáñáêùëýåé ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôùí ðüñùí. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ðñïôéìüôåñç åßíáé ç áíáìïíÞ êáé ç áðïöõãÞ âßáéùí ÷åéñéóìþí. Ï Üóôï÷ïò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé ãñÞãïñá óå ïßäçìá ôçò ðåñéï÷Þò êáé óôçí õðïâëåííïãüíéá Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, ðïõ áíáãêáóôéêÜ åðéâÜëëïõí ôç äéá-

êïðÞ ôçò åîÝôáóçò. ÌåñéêÝò öïñÝò, ç ÷ñÞóç êáèåôÞñùí ìå ìåôáëëéêÞ Üêñç, ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç éìå÷ñùìüíçò êáé ï øåêáóìüò ôïõ öÜñõããá ìå íéôñïãëõêåñßíç åíäÝ÷åôáé íá óõìâÜëëïõí óôçí Üñóç ôïõ êùëýìáôïò. Ùò áóöáëÝóôåñç, ðÜíôùò, ôáêôéêÞ èåùñåßôáé ç äéáêïðÞ ôçò åîÝôáóçò êáé ç åðáíÜëçøÞ ôçò ìåôÜ áðü 3-4 çìÝñåò, ïðüôå Ý÷åé õðï÷ùñÞóåé ôï ïßäçìá. Óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ôá ðåñéëçêõèéêÜ åêêïëðþìáôá áíåõñßóêïíôáé óõ÷íüôåñá áð’ü,ôé ðéóôåýåôáé. Ôï óôüìéï ôïõ ðüñïõ óõíÞèùò âñßóêåôáé óôï ÷åßëïò ôïõ åêêïëðþìáôïò Þ óôç ãÝöõñá ìåôáîý äýï ðáñáêåéìÝíùí åêêïëðùìÜôùí. Ï êáèåôçñéáóìüò åßíáé ó÷åäüí ðÜíôá åöéêôüò, åêôüò áðü ôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ ôï óôüìéï âñßóêåôáé êñõììÝíï ìÝóá óôï åêêüëðùìá. Åðß ðáñïõóßáò åêêïëðþìáôïò, ÷ïñçãåßôáé ç êáôÜ ôï äõíáôüí ìéêñüôåñç ðïóüôçôá áÝñá, ãéáôß óå áíôßèåôç ðåñßðôùóç ôï åêêüëðùìá åêðôýóóåôáé êáé ç èçëÞ äéïëéóèáßíåé ðñïò ôá ìÝóá. Óå ïîåßá Þ ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá, ðáñáôçñïýíôáé âáñéÝò ïéäçìáôþäåéò áëëïéþóåéò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðïõ êáèéóôïýí äõó÷åñÞ ôçí áíåýñåóç êáé ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, áíáâÜëëåôáé ç åîÝôáóç êáé åðé÷åéñåßôáé óå ïøéìüôåñï óôÜäéï, üôáí Ý÷åé õöåèåß ç ïîåßá öÜóç. Ïé åíóöçíùìÝíïé ëßèïé êáé ôá ðïñïãåíÞ êáñêéíþìáôá ðñïóäßäïõí ìéá ðñïâÜëëïõóá óöáéñïåéäÞ äéáìüñöùóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ôï óôüìéï ôïõ ðüñïõ åßíáé ðáñåêôïðéóìÝíï ðñïò ôçí ïõñáßá êáôåýèõíóç êáé ðñïóåããßæåôáé ìüíï üôáí áêïëïõèåßôáé ç “ìáêñéíÞ ïäüò”. Åöüóïí ï âëåííïãüíïò äåí åßíáé åýèñõ-

146

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 11. Precut papillotom êáé öéóôïõëïôüìïò.

ðôïò êáé äåí áéìïññáãåß ìå ôï Üããéãìá ôïõ êáèåôÞñá, ç åîÝôáóç ïëïêëçñþíåôáé ÷ùñßò éäéáßôåñá ðñïâëÞìáôá. ÌåôÜ ôçí áõôüìáôç áðïâïëÞ ÷ïëïëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ôï óôüìéï ôïõ öýìáôïò ÷áßíåé, ï âëåííïãüíïò öáßíåôáé ôñáõìáôéóìÝíïò êáé äéáêñßíïíôáé ôá áéìïññáãéêÜ óôßãìáôá. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé åõ÷åñÞò, ÷ùñßò íá áíáäåéêíýåôáé ðëÝïí ëéèéáóéêü ðåñéå÷üìåíï ìÝóá ó’áõôüí. Óå äéÞèçóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðü ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá, ðïõ åîïñìþíôáé áðü ôçí ßäéá ôç èçëÞ ôïõ Vater, ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ôï ðÜãêñåáò, ç áíáãíþñéóç ôçò èçëÞò åßíáé äýóêïëç, ëüãù ôçò ðáñáìüñöùóçò êáé ôçò óôÝíùóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÅðéðëÝïí, êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá êáèåôçñéáóìïý ôïõ ðüñïõ, óõ÷íÜ ðñïêáëåßôáé äéÜ÷õôç áéìïññáãßá ðïõ åîáíáãêÜæåé óå äéáêïðÞ ôçò åîÝôáóçò. Ãé’áõôü, ï êáèåôçñéáóìüò äåí ðñÝðåé íá ãßíåôáé “ôõöëÜ” ðáñÜ ìüíï ìåôÜ ôïí åðáêñéâÞ åíôïðéóìü ôïõ óôïìßïõ ôçò èçëÞò êáé ôç óùóôÞ èÝóç ôïõ åíäïóêïðßïõ. Óôá ðñùôïðáèÞ íåïðëÜóìáôá ôçò èçëÞò ôïõ Vater, üðïõ äåí äéçèåßôáé ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá, ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðüñïõ ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò äåí ðáñïõóéÜæåé éäéáßôåñá ðñïâëÞìáôá. ÌåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ôéò äéáóôïëÝò ôçò èçëÞò ìå ôá êçñßá ôýðïõ Bakes, ðïõ ãßíåôáé óôá ðëáßóéá ôçò äéåñåýíçóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ôï óôüìéï

ôçò èçëÞò ðáñáìÝíåé áíïéêôü êáé ÷áßíåé åõñÝùò. Óõ÷íÜ, êåöáëéêÜ ôïõ öõóéïëïãéêïý óôïìßïõ, áíáãíùñßæåôáé Ýíá Üëëï ôå÷íçôü óôüìéï, ðïõ áíôéóôïé÷åß óå äåõôåñïðáèÝò ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêü óõñßããéï. Ôï óõñßããéï áõôü êáèåôçñéÜæåôáé åýêïëá, åíþ ôï öõóéïëïãéêü óôüìéï ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò åßíáé åóôåíùìÝíï, ùò óõíÝðåéá ôçò ïõëïðïßçóçò êáé ôçò ëåéôïõñãéêÞò á÷ñçóßáò. Ïé ðïëýðïäåò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ïé õðåñôñïöéêÝò âëåííïãïíéêÝò ðôõ÷Ýò êáé ïé õðïâëåííïãüíéåò åíáðïèÝóåéò ôùí ëéðéäßùí óõ÷íÜ ðñïóïìïéÜæïõí ìå ôç èçëÞ ôïõ Vater êáé åíäÝ÷åôáé íá äõó÷åñÜíïõí ôïí åíôïðéóìü ôçò. Óå åêóåóçìáóìÝíç ëåìöéêÞ õðåñðëáóßá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé åðß ðáñïõóßáò ðïëëþí ëåìöïêýóôåùí, ç áíåýñåóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater åßíáé äýóêïëç. Ôï óôüìéï ôïõ ðüñïõ åíôïðßæåôáé ìåôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ÷ïëáéñåôéêþí öáñìÜêùí, ïðüôå áðü ôï óôüìéï åêñÝåé ÷ïëÞ. ÏñéóìÝíåò öïñÝò, ðáñÜ ôïí åýóôï÷ï êáèåôçñéáóìü ôïõ óôïìßïõ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ðáñáôçñåßôáé áäõíáìßá óêéáãñÜöçóçò ôùí ðüñùí, åîáéôßáò ïëïêëçñùôéêÞò ðáëéíäñüìçóçò ôçò óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ìåñéêïß åñåõíçôÝò óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ÷ñçóéìïðïéïýí êáèåôÞñá ìå ÷ïíôñÞ ìåôáëëéêÞ êåöáëÞ, ðïõ óöçíþíåôáé óôï óôüìéï êáé ðáñåìðïäßæåé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò. Åðß áóôï÷ßáò, ç åîÝôáóç äéåõêïëýíåôáé ìå ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ (“Precut Papillotomy”).[19] Óýìöùíá ìå ôçí ôå÷íéêÞ áõôÞ, ìå åéäéêü èçëïôüìï (Precut Papillotom) äéáôÝìíåôáé ç ïñïöÞ ôçò èçëÞò óå ìÞêïò 3-5 mm, ìå êåöáëéêÞ êáôåýèõíóç ðñïò ôçí 12ç þñá (Åéê. 11). ÌåôÜ áðü áõôü, áðïêáëýðôïíôáé ôá îå÷ùñéóôÜ óôüìéá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðïõ êáèåôçñéÜæïíôáé ðëÝïí åêëåêôéêÜ õðü Üìåóç üñáóç. ÌåôÜ ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ, ôï óôüìéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áíåõñßóêåôáé óôçí 9ç-11ç þñá, åíþ ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôçí 6ç-4ç þñá (Åéê. 12). Ôï ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò ôçò E.R.C.P. ìåôÜ ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ ðñïóåããßæåé ôï 99%.[20] ÐáñÜ ôá õøçëÜ ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò, ç ìÝèïäïò ðñÝðåé íá åöáñìüæåôáé ìüíï áðü Ýìðåéñïõò åíäïóêüðïõò êáé üôáí õðÜñ÷ïõí áðüëõôåò êëéíéêÝò åíäåßîåéò, ãéá ôçí áðïöõãÞ åðéðëïêþí, üðùò åßíáé ç ðáãêñåáôßôéäá.[21]

E.R.C.P. óå ðñï ç ãç èåß óá ÷ï ëï ðå ðôé êÞ á íá óôü ìù óç Ôï óôüìéï ôùí ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêþí ÷ïëïðå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

147

ðôéêþí áíáóôïìþóåùí ôõðéêÜ âñßóêåôáé óôç ìåóüôçôá ôïõ âïëâïý, ðñïò ôï ïðßóèéï ôïß÷ùìá Þ óôç ãñáììÞ ðïõ áðïôåëåß óõíÝ÷åéá ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ôï åýñïò ôïõ óôïìßïõ ðïéêßëëåé êáé åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ìåãÜëï Þ ìéêñü, áíÜëïãá ìå ôï âáèìü ôçò ïõëïðïßçóçò êáé ôçò ñßêíùóçò ôçò áíáóôüìùóçò. Ç èÝóç ôïõ óôïìßïõ áíáãíùñßæåôáé áðü ôçí áðïâïëÞ öõóáëßäùí áÝñá êáé ÷ïëÞò. KáôÜ êáíüíá, ï êáèåôçñéáóìüò åßíáé åýêïëïò. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ÷ñçóéìïðïéåßôáé åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò áíôß ôïõ êëáóéêïý äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ. Ç óêéáãñÜöçóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç ÷ñÞóç êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé, ðïõ åìðïäßæåé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò ðñïò ôï óôïìÜ÷é. Ùóôüóï, ç äéÜêñéóç ôùí ëßèùí áðü ôçí áåñï÷ïëßá åßíáé åîáéñåôéêÜ äõó÷åñÞò.

Ï êá èå ôç ñéá óìüò ôçò ìé êñÞò èç ëÞò Ôï ìÝãåèïò, ôï ó÷Þìá êáé ç åìöÜíéóç ôçò ìéêñÞò èçëÞò ðáñáëëÜóóïõí, üðùò áêñéâþò óõìâáßíåé êáé ìå ôç ìåãÜëç èçëÞ. ÔõðéêÜ, ç ìéêñÞ èçëÞ âñßóêåôáé 2 cm êåíôñéêüôåñá ôçò ìåãÜëçò èçëÞò, ìåôáîý äýï âëåííïãïíéêþí ðôõ÷þí êáé ëßãï äåîéÜ. Äåí áðïêëåßåôáé üìùò íá âñßóêåôáé êáé óå Üëëåò èÝóåéò, áêüìá êáé ðåñéöåñéêüôåñá ôçò ìåãÜëçò èçëÞò. Ç áíåýñåóÞ ôçò êáé ç óùóôÞ ôïðïèÝôçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ åðéôõã÷Üíïíôáé, üôáí ôï åíäïóêüðéï áêïëïõèåß ôç “ìåãÜëç ïäü”. Ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðüñïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå åéäéêïýò êáèåôÞñåò ðïõ Ý÷ïõí ëåðôÞ êáé ìåôáëëéêÞ êïñõöÞ êáé åßíáé åðéôõ÷Þò óôá 3/4 ôùí áóèåíþí. Óôï 60% ôùí ðåñéðôþóåùí êáôáëÞãåé óå áõôÞí áíïéêôüò ï ðüñïò ôïõ Santorini. Åðé÷åéñåßôáé óôïõò áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum), óôïõò ïðïßïõò õðÜñ÷åé Ýíäåéîç ãéá ðáãêñåáôïãñáößá.

E.R.C.P. óå ÷åé ñïõñ ãç ìÝ íï óôï ìÜ ÷é Óå áóèåíåßò ìå éóôïñéêü ãáóôñåêôïìÞò, áðáéôåßôáé ç åöáñìïãÞ åéäéêþí ôå÷íéêþí, ëüãù ôçò ìåôáâïëÞò ôùí áíáôïìéêþí óõíèçêþí. ÌåôÜ áðü ãáóôñåêôïìÞ êáé ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç êáôÜ Billroth I, ç áíåýñåóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ï êáèåôçñéáóìüò ôçò äåí ðáñïõóéÜæïõí éäéáßôåñåò äõóêïëßåò. ÓõíÞèùò, ç èçëÞ åíôïðßæåôáé áìÝóùò ðåñéöåñéêüôåñá ôçò áíáóôïìùôéêÞò ðåñéï÷Þò. Óå áóèåíåßò ìå ãáóôñåêôïìÞ êáôÜ Billroth II, êáôÜ ôçí E.R.C.P. ï åíäïóêüðïò Ýñ÷åôáé áíôéìÝôùðïò ìå äõóå-

Åéê. 12. ÅíäïóêïðéêÞ åìöÜíéóç ôçò èçëÞò ìåôÜ ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ.

ðßëõôá êáé ìåñéêÝò öïñÝò áíõðÝñâëçôá ôå÷íéêÜ ðñïâëÞìáôá. Ç óõíïëéêÞ åðéôõ÷ßá ôçò åîÝôáóçò êõìáßíåôáé ìåôáîý 50-70% êáé åîáñôÜôáé êõñßùò áðü ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ. Ïé óõíçèÝóôåñïé ëüãïé áðïôõ÷ßáò ôçò E.R.C.P. åßíáé: 1. Ç áäõíáìßá åéóáãùãÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ óôçí ðñïóéïýóá Ýëéêá.

2. Ç áðïôõ÷ßá êáèåôçñéáóìïý ôïõ öýìáôïò, ëüãù ôçò áðñüóöïñçò èÝóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ôçò Ýëëåéøçò ôçò áíõøùôéêÞò ãÝöõñáò (áíáâïëÝá).

3. Ôï áíåðáñêÝò ìÞêïò ôïõ åíäïóêïðßïõ, ôï ïðïßï äåí öèÜíåé ìÝ÷ñé ôï öýìá ôïõ Vater, ëüãù ôùí åíôåñïáíáóôïìþóåùí. Ç åéóáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ óôçí ðñïóéïýóá Ýëéêá åßíáé äõó÷åñÞò, üôáí ó÷çìáôßæåôáé ïîåßá ãùíßá ìå ôï êïëüâùìá ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Áöïý êáèåôçñéáóèåß ç ðñïóéïýóá Ýëéêá ìå ôï åíäïóêüðéï, ç ðñïþèçóÞ ôïõ ìÝ÷ñé ôï öýìá ôïõ Vater ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ãßíåôáé ÷ùñßò éäéáßôåñåò äõóêïëßåò. Äõó÷Ýñåéåò áíáöýïíôáé üôáí ç ðñïóéïýóá Ýëéêá Ý÷åé ìåãÜëï ìÞêïò êáé üôáí õðÜñ÷åé ðëáãéïðëÜãéá åíôåñïåíôåñïáíáóôüìùóç êáôÜ Brown. Óå áíáóôüìùóç êáôÜ Brown, ç åéóáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ ìðïñåß íá ãßíåé äéáìÝóïõ ôçò áðéïýóçò Ýëéêáò. Óå äýóêïëåò êáôáóôÜóåéò, ïé õöéóôÜìåíåò ðáñáëëáã-

148

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Óå äéáìåóïêïëéêÞ ðïñåßá ôçò íÞóôéäáò, ç ðñïóéïýóá Ýëéêá óõíÞèùò Ý÷åé ìéêñü ìÞêïò êáé ç åîÝôáóç äéåêðåñáéþíåôáé ìå êïéíü åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò (Åéê. 13). Óå åìðñïóèïêïëéêÞ ÃÅÁ ìå áíáóôüìùóç êáôÜ Brown êáé óå áíáóôüìùóç êáôÜ Roux en Y, áðáéôåßôáé åíäïóêüðéï ìåãÜëïõ ìÞêïõò (åíôåñïóêüðéï). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ìüíï óå ìéêñü áñéèìü áóèåíþí ç åîÝôáóç óôÝöåôáé ìå åðéôõ÷ßá. Ôá åíäïóêüðéá ðñüóèéáò üñáóçò ðñïùèïýíôáé åõêïëüôåñá ìÝ÷ñé ôï öýìá ôïõ Vater. Ìåéïíåêôïýí, üìùò, åðåéäÞ Ý÷ïõí ìéêñüôåñï ìÞêïò êáé äåí äéáèÝôïõí áíõøùôéêÞ ãÝöõñá (áíáâïëÝá) ãéá ôçí êáèïäÞãçóç ôïõ êáèåôÞñá óôçí åðéèõìçôÞ êáôåýèõíóç. Ï êáèåôçñéáóìüò ôçò èçëÞò ôïõ Vater óå áóèåíåßò ìå Billroth II ÃÅÁ åßíáé äýóêïëïò êáé áðáéôåß åõñçìáôéêü åíäïóêüðï, ìå ðëïýóéá åìðåéñßá êáé åõóôï÷ßá. Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò áíáæçôåßôáé óôç èÝóç ôçò 5çò-7çò þñáò ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ êáé ìå êåöáëéêÞ ðïñåßá ôïõ êáèåôÞñá, ó÷åäüí ðáñÜëëçëç ðñïò ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãßíåôáé ìå ôç èçëÞ ôïõ Vater íá áðÝ÷åé ïñéóìÝíç áðüóôáóç áðü ôçí Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ. Äéåõêïëýíåôáé ìå ôç ÷ñÞóç êáéíïýñãéïõ êáèåôÞñá, ÷ùñßò êÜìøç ôçò êïñõöÞò ôïõ. Ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå êÜèåôç ðïñåßá ôïõ êáèåôÞñá ðñïò ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôç èçëÞ íá âñßóêåôáé óå êïíôéíÞ áðüóôáóç áðü ôï åíäïóêüðéï (Åéê. 14).

Óõ ìðëç ñù ìá ôé êÝò å îå ôÜ óåéò (Ðßíáêáò 6) Âéï øß á

Åéê. 13. ERC óå Billroth II ÃÅÁ ìå (A) åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò êáé (Â) ìå åíäïóêüðéï ðëÜãéáò üñáóçò.

ìÝíåò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò áðïóáöçíßæïíôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç ãáóôñïãñáößíçò. Ç ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝ÷ñé ôï öýìá ôïõ Vater ãßíåôáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï.

Ç öýóç ôùí ìáêñïóêïðéêþí ðáèïëïãéêþí åõñçìÜôùí ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò, éäéáßôåñá üôáí åßíáé ýðïðôá ãéá êáêïÞèç íüóï, äéáóáöçíßæåôáé ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç. Óôá åíäïðïñéêÜ íåïðëÜóìáôá áðáéôåßôáé ç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí áðü ôïõò âáèýôåñïõò éóôïýò, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìüíï ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Åöüóïí ç èçëÞ ôïõ Vater ðñïâÜëëåé ðïëõðïåéäþò, ìðïñåß íá åðé÷åéñçèåß åíäïóêïðéêÞ èçëåêôïìÞ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò, ìå ôçí ßäéá ôå÷íéêÞ ðïõ áêïëïõèåßôáé óôïõò ðïëýðïäåò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá. Ç éóôïëïãéêÞ ôåêìçñßùóç ôùí êáêïÞèùí óôåíþóåùí ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ õëïðïéåßôáé ìå ôç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí ìå ëáâßäá âéïøßáò õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï êáé êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý ìå

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

Åéê. 14. Óå äéöïñïýìåíá åõñÞìáôá, ç äéáãíùóôéêÞ E.R.P., óõìðëçñþíåôáé ìå ëÞøç âéïðôéêïý êáé êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý áðü ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï.

êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé øÞêôñá (Åéê. 14 êáé 17).[22,23] Ç áíáæÞôçóç íåïðëáóìáôéêþí êõôôÜñùí ìÝóá óôï ðáãêñåáôéêü õãñü êáé óôç ÷ïëÞ äéåõñýíåé áêüìá ðåñéóóüôåñï ôéò äéáãíùóôéêÝò äõíáôüôçôåò.[24]

Á íáñ ñü öç óç ÷ï ëÞò êáé ðá ãêñå á ôé êïý õ ãñïý Ìå ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ìðïñåß íá ãßíåé ëÞøç áìéãïýò ÷ïëÞò êáé ðáãêñåáôéêïý õãñïý. Ï êáèåôçñéáóìüò ôùí ðüñùí êáé ç áíáññüöçóç ôïõ õãñïý ðñÝðåé íá ãßíåôáé ÷ùñßò íá Ý÷åé ðñïçãçèåß Ýã÷õóç óêéáãñáöéêïý õëéêïý, åðåéäÞ áõôü åíäÝ÷åôáé íá áëëïéþóåé ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí âéï÷çìéêþí êáé êõôôáñïëïãéêþí áíáëýóåùí. Ï êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åõ÷åñþò óå ìåãÜëï ìÞêïò (5-10 cm), ìå êáôåýèõíóç ðñïò ôçí ðýëç ôïõ Þðáôïò êáé áíáññïöÜôáé ðñáóéíßæïí õãñü. Ç ðñïþèçóç ôïõ êáèåôÞñá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ãßíåôáé óå ìéêñü ìÞêïò, ðåñßðïõ 3 cm, êáé áíáññïöÜôáé äéáõãÝò õãñü. Óôï ðáãêñåáôéêü õãñü êáé óôç ÷ïëÞ áíáæçôïýíôáé âáêôÞñéá, éïß, íåïðëáóìáôéêÜ êýôôáñá, íåïðëáóìáôéêïß äåßêôåò êáé ðñïóäéïñßæåôáé ç âéï÷çìéêÞ êáé ç åíæõìáôéêÞ ôïõò óýóôáóç. Óôá 2/3 ôùí áóèåíþí ìå “éäéïðáèÞ” ðáãêñåáôßôéäá Üãíùóôçò áéôéïëïãßáò, áíåõñßóêïíôáé ìéêñüëéèïé ìÝóá óôç ÷ïëÞ.[25] Ðñüêåéôáé ãéá êñõóôÜëëïõò ÷ïëçóôåñßíçò, ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ êáé äéôôáíèñáêéêïý áóâåóôßïõ, ìåãÝèïõò ìéêñüôåñïõ áðü 3 mm. Ïé ìéêñüëéèïé áõôïß äéáãéãíþóêïíôáé ìüíï ìå ôç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç ôçò êáèáñÞò ÷ïëÞò. Ìå âÜóç ôá ôåëåõôáßá åõñÞìáôá ôçò êëéíéêÞò Ýñåõíáò, óå êÜèå áóèåíÞ ìå åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò

149

Üãíùóôçò áéôéïëïãßáò, ðñïôåßíåôáé ç åêëåêôéêÞ áíáññüöçóç ôçò ÷ïëÞò ãéá ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç, ãéá ôïí áðïêëåéóìü ôçò ìéêñïëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç ÷ïñÞãçóç ëéèïëõôéêþí öáñìÜêùí (ïõñóïäåóïîõ÷ïëéêü ïîý) êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìåéþíïõí äñáóôéêÜ ôá õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò.

×ï ëáã ãåéï óêü ðç óç Ðñéí áðü ðïëëÜ ÷ñüíéá åß÷áí ãßíåé ðñïóðÜèåéåò ãéá ôçí Üìåóç åíäïóêüðçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, áëëÜ áõôü äåí åß÷å ìåôïõóéùèåß óå ðñáãìáôéêüôçôá, êõñßùò ëüãù ôå÷íéêþí ðñïâëçìÜôùí. Åí ôù ìåôáîý, ç êáôáóêåõÞ ðïëý ëåðôþí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí êáé ïé èåáìáôéêÝò ôå÷íïëïãéêÝò âåëôéþóåéò, åðÝôñåøáí ôçí åßóïäü ôïõò ìÝóá óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï êáé óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìå áðïôÝëåóìá íá êáôáóôåß åöéêôÞ ç Üìåóç åíäïóêüðçóç ôùí ðüñùí áõôþí êáé íá äéåõñõíèïýí óå åíôõðùóéáêü âáèìü ïé äéáãíùóôéêÝò êáé ïé èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò åöáñìïãÝò óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Ç ðéï äéáäåäïìÝíç óå êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ìÝèïäïò åíäïóêïðéêÞò áíÜóôñïöçò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò åßíáé åêåßíç ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôï óýóôçìá åíäïóêïðßùí “Mother Babyscope” (Åéê. 15). Ôï äùäåêáäáêôõëïóêüðéï (Mother scope) Ý÷åé åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 13 mm êáé ôï êáíÜëé åñãáóßáò Ý÷åé åýñïò 5,5 mm (XT JF 5,5 Olympus), åíþ ôï ÷ïëçäï÷ïóêüðéï (Babyscope) Ý÷åé åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 4,4 mm êáé êáíÜëé åñãáóßáò 1,7 mm. Ôï ÷ïëáããåéïóêüðéï ðñïùèåßôáé ìÝóá óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ, üðùò áêñéâþò ï äéáãíùóôéêüò êáèåôÞñáò ôçò E.R.C.P. åöüóïí öõóéêÜ Ý÷åé ðñïçãçèåß åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Åöüóïí ðñïûðÜñ÷åé óöéãêôçñïôïìÞ, ç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò êõìáßíåôáé áðü 20 Ýùò 60 ëåðôÜ. ÌÝóá á-

150

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 15. Åíäïóêïðéêü óýóôçìá: “Baby-mother”.

ðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ ÷ïëáããåéïóêïðßïõ åßíáé äõíáôÞ ç åßóïäïò êáèåôÞñá óêéáãñÜöçóçò, ëáâßäáò âéïøßáò, øÞêôñáò ãéá ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý êáé Üëëùí êáèåôÞñùí ãéá åöáñìïãÞ Laser Þ çëåêôñïûäñáõëéêÞò ëéèïôñéøßáò. Ç Üêñç ôïõ ÷ïëáããåéïóêïðßïõ åêôåëåß êéíÞóåéò óå äýï åðßðåäá. Ôåëåõôáßá Ý÷ïõí êáôáóêåõáóèåß áêüìç ëåðôüôåñá åíäïóêüðéá ðïõ Ý÷ïõí åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 3,7 mm, ç åßóïäïò ôùí ïðïßùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ãßíåôáé ìå ôï êëáóéêü èåñáðåõôéêü äùäåêáäáêôõëïóêüðéï, ðïõ äéáèÝôåé êáíÜëé åñãáóßáò 4,8 mm. Ôá ìéêñïåíäïóêüðéá áõôÜ Ý÷ïõí êáíÜëé åñãáóßáò åýñïõò 1,7 mm, ìÝóá áðü ôï ïðïßï äéÝñ÷åôáé åéäéêÞ ëáâßäá âéïøßáò äéáìÝôñïõ 1,5 mm. Óå åñåõíçôéêü êõñßùò åðßðåäï ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åíäïóêüðéá ìå åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 2,3 mm, 1,7 mm Þ êáé 0,5 mm (Åéê. 16). ÌåéïíåêôÞìáôÜ ôïõò åßíáé ç Ýëëåéøç êáíáëéïý åñãáóßáò, ç áäõíáìßá ðëïÞãçóçò ôçò êïñõöÞò êáé ïé ìç÷áíéêÝò âëÜâåò ðïõ õößóôáíôáé åýêïëá êáôÜ ôïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò. ¸÷ïõí ôï ìïíáäéêü ðëåïíÝêôçìá ôçò åõêñéíïýò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò, ïäçãïýìåíá óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá ìÝóá áðü äéáãíùóôéêü

êáèåôÞñá ôçò E.R.C.P. ìå ôçí ìÝèïäï Seldinger, ÷ùñßò íá ðñïáðáéôïýí ôçí ðáñïõóßá óöéãêôçñïôïìÞò. Ìå ôç äéáóôïìáôéêÞ ÷ïëáããåéïóêüðçóç åðéóêïðåßôáé Üìåóá ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò, ç ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý ìÝ÷ñé êáé ôá áñ÷éêÜ ôìÞìáôá ôùí õðïôìçìáôéêþí åíäïçðáôéêþí êëÜäùí. Ç äßïäïò ôïõ åíäïóêïðßïõ óå õðïôìçìáôéêïýò êëÜäïõò ðïõ åêöýïíôáé êÜèåôá ðñïò ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, ãßíåôáé ìå ôç âïÞèåéá óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. ÐáñÜëëçëá ìðïñåß íá ãßíåé ëÞøç âéïðôéêïý êáé êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý áðü ýðïðôåò âëÜâåò ãéá éóôïëïãéêÞ ôåêìçñßùóç ôçò õðïêåßìåíçò íüóïõ (Åéê. 17). Ðåñéïñéóôéêïß ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí äéáóôïìáôéêÞ ÷ïëáããåéïóêüðçóç åßíáé ïé êåíôñéêÝò óôåíþóåéò ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, åðåéäÞ êáôÜ êáíüíá äåí åßíáé äõíáôÞ ç ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝóá áðü áõôÝò. Ôéò ßäéåò ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò ðáñïõóéÜæïõí êáé ïé óôåíþóåéò ðïõ ðñïêáëïýíôáé áðü ôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá óôï ýøïò ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ (Klatzkin Tumor). Ïé êýñéåò åíäåßîåéò ôçò äéáóôïìáôéêÞò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò åßíáé ôá äéöïñïýìåíá áêôéíïëïãéêÜ åõñÞìáôá ðïõ áíáäåéêíýïíôáé ìå ôçí E.R.C.P. êáé ïé äýóêïëåò ðåñéðôþóåéò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí, ðïõ äåí áíôéìåôùðßæïíôáé åðéôõ÷þò ìå ôïõò ãíùóôïýò åíäïóêïðéêïýò ôñüðïõò. ÓõíÞèåéò ðåñéðôþóåéò áðïôåëïýí ïé óôåíþóåéò êáé ôá óêéáóôéêÜ åëëåßììáôá ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ç öý-

Åéê. 16. Åýêáìðôï åíäïóêüðéï ìå äéÜìåôñï 0,5 mm êáôÜëëçëï ãéá ÷ïëáããåéïóêüðçóç. Óôåñåßôáé êáíáëéïý åñãáóßáò êáé åîùôåñéêïý ìç÷áíéóìïý ðëïÞãçóçò ôçò Üêñçò ôïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

óç ôùí ïðïßùí äåí ìðïñåß íá áðïóáöçíéóôåß ìå ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. Ç äéáöïñïäéÜãíùóç ôùí óêéáóôéêþí åëëåéììÜôùí ðïõ áíáäåéêíýïíôáé óôçí E.R.C.P. ãßíåôáé åõ÷åñþò ìå ôç ÷ïëáããåéïóêüðçóç. ¸íá óêéáóôéêü Ýëëåéììá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ëßèïò, êáëïÞèçò üãêïò Þ Ýíá êáñêßíùìá ôùí ÷ïëçöüñùí ìå ðïëõðïåéäÞ áíÜðôõîç. Ç äéáãíùóôéêÞ ôåêìçñßùóç ôùí êáëïÞèùí üãêùí ãßíåôáé ìüíï éóôïëïãéêÜ ìå ôç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí ìå ëáâßäá âéïøßáò Þ ìåôÜ ôçí áöáßñåóç ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò. Ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí ìðïñïýí íá åßíáé éáôñïãåíåßò, ìåôÜ áðü äéåã÷åéñçôéêÞ êÜêùóç, öëåãìïíþäåéò Þ éó÷áéìéêïý ôýðïõ. Ôï ìåãáëýôåñï äéáãíùóôéêü ðñüâëçìá áíáêýðôåé êáôÜ ôç äéáöïñïäéÜãíùóç ìéáò êáëïÞèïõò óôÝíùóçò áðü ôçí åíôïðéóìÝíç óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá êáé ôïí åóôéáêü ôýðï ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôïò. ÅíäïóêïðéêÜ ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò öáßíïíôáé ìå ïìáëü åðéèÞëéï, ðïõ åßíáé ðéï Üóðñï áðü ôï õãéÝò êáé, óå áíôßèåóç ìå ôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá, óôåñåßôáé íåïáããåßùóçò. Óôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôï åðéèÞëéï ôùí ÷ïëçöüñùí Ý÷åé áíþìáëç åðéöÜíåéá, åßíáé åîÝñõèñï, ìå äéåõñõóìÝíá áããåßá êáé ðáñïõóéÜæåé åõèñõðôüôçôá. Ìå ôçí ÷ïëáããåéïóêüðçóç ðñïóäéïñßæåôáé áêñéâþò ç åðÝêôáóç ôïõ üãêïõ óôïõò õðïôìçìáôéêïýò êëÜäïõò ôùí ÷ïëçöüñùí êáé äéåõêñéíßæåôáé ôï åíäå÷üìåíï ôçò ðïëõåóôéáêüôçôáò ôçò íüóïõ, ðïõ áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 5% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ç ëÞøç âéïøéþí êáé êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý åðéâåâáéþíåé ôç äéÜãíùóç. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç äéáóôïìáôéêÞ ÷ïëáããåéïóêüðçóç áðïôåëåß ìéá óõìðëçñùìáôéêÞ äéáãíùóôéêÞ åîÝôáóç ôçò E.R.C.P., üôáí áíáöýïíôáé ðñïâëÞìáôá ðïõ äåí ìðïñïýí íá åðéëõèïýí ìå ôçí êëáóéêÞ ôå÷íéêÞ ôçò E.R.C. Ãßíåôáé ìå áóöáëÞ ôñüðï êáé Ý÷åé ìéêñü ðïóïóôü êéíäýíùí êáé åðéðëïêþí. Ïé ôå÷íïëïãéêÝò âåëôéþóåéò ôùí ÷ïëáããåéïóêïðßùí, áíáìÝíåôáé óôï åããýò ìÝëëïí íá óõìâÜëëïõí óôçí ðéï åõ÷åñÞ åöáñìïãÞ ôçò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò êáé óôç äéåýñõíóç ôùí äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí åöáñìïãþí ôçò ìåèüäïõ. Ìå ôç ÷ñÞóç ôçò åíäïûðåñç÷ïãñáößáò ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôùí ÷ïëáããåéïóêïðßùí, áíáìÝíïíôáé áêüìá ðéï åíôõðùóéáêÝò äéáãíùóôéêÝò åîåëßîåéò ôçò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò.

Ìá íï ìå ôñßá ôïõ óöéã êôÞ ñá ôïõ Oddi (ÓÏ) Ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi åßíáé ôï êáôåîï÷Þí üñãáíï

151

Åéê. 17. ÄéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ÷ïëáããåéïóêüðçóç ìå åíäïóêüðéï “Baby-mother” êáé ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý áðü âëÜâç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ðïõ ñõèìßæåé ôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé åìðïäßæåé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôïõ äùäåêáäáêôõëéêïý õãñïý ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï êáé ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ìåôáîý ôùí ãåõìÜôùí, ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi âñßóêåôáé óå ôïíéêÞ óýóðáóç, áëëÜ ðáñïõóéÜæåé êõêëéêÝò åíáëëáãÝò ôïõ ôüíïõ ôïõ, ðïõ óõíäõÜæïíôáé ìå ôçí êéíçôéêüôçôá ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÌåôÜ áðü ãåýìá, ï óöéãêôÞñáò äåí ðáñïõóéÜæåé ÷Üëáóç, üðùò ðéóôåõüôáí ðáëéÜ, áëëÜ Ýíôïíåò óõóðÜóåéò ìå ôç ìïñöÞ ðåñéóôáëôéóìïý, ðïõ ñõèìßæïõí åíåñãçôéêÜ ôç äéÝëåõóç ôçò ÷ïëÞò êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ¸ôóé ï ÓÏ äéáäñáìáôßæåé èåìåëéáêü ñüëï óôçí êéíçôéêÞ ëåéôïõñãßá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ. Ïé öõóéïëïãéêÝò ëåéôïõñãßåò ðåñéëáìâÜíïõí: (1) ôçí åíåñãçôéêÞ ìåôáöïñÜ ôçò ÷ïëÞò óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé (2) ôçí ðáñåìðüäéóç ôçò áíÜññïéáò ôïõ åíôåñéêïý ÷õìïý ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï êáé ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ç ìáíïìåôñßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi åßíáé ìéá íÝá êáé åîåëéóóüìåíç äéáãíùóôéêÞ ìÝèïäïò. ÐñïóÝöåñå óçìáíôéêÝò ãíþóåéò áíáöïñéêÜ ìå ôçí êéíçôéêüôçôá ôïõ ÷ïëçöüñïõ óõóôÞìáôïò êáé éäéáßôåñá óôéò ëåéôïõñãéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôïõ ÓÏ. Ç åõñåßá åöáñìïãÞ ôçò E.R.C.P. äéåýñõíå ôéò ðñïïðôéêÝò ãéá óõíå÷þò áõîáíüìåíåò êëéíéêÝò åöáñìïãÝò. ÌáíïìåôñéêÜ, ï ÓÏ ðáñéóôÜíåé ìéá æþíç õøçëþí ðéÝóåùí óå ìÞêïò 6-8 mm. Ïé ðéÝóåéò áõôÝò êáôáãñÜöïíôáé: (1) ùò óõíå÷Þò âáóéêÞ ðßåóç (Baseline) êáé (2) ùò ðñïåîÝ÷ïíôá öáóéêÜ êýìáôá (Phasic waves). Ç ðßåóç ðïõ ìåôñåßôáé óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðïôåëåß ôçí ðßåóç áíáöïñÜò ãéá ôïí õðïëïãéóìü ôùí ðéÝóåùí óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï êáé ëáìâÜíåôáé ùò ìç-

152

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

äåíéêÞ. Ç âáóéêÞ ðßåóç ôïõ ÓÏ åßíáé õøçëüôåñç (10-30 mm Hg) áðü ôçí ðßåóç óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé åëáöñþò õøçëüôåñç (5-10 mm Hg) áðü ôçí ðßåóç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç âáóéêÞ ðßåóç ïöåßëåôáé óôçí åíåñãçôéêÞ óýóðáóç ôïõ ëåßïõ ìõúêïý óöéãêôÞñá. Ïé öõóéïëïãéêÝò ðéÝóåéò ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êõìáßíïíôáé ìåôáîý 8-16 cm H2O, ìå áíþôåñá üñéá ôá 30 cm H2O. Ôá öáóéêÜ êýìáôá êáôáãñÜöïíôáé êáôÜ ìÞêïò ôçò æþíçò õøçëþí ðéÝóåùí ôïõ ÓÏ. Ôá êýìáôá áõôÜ Ý÷ïõí ýøïò 50-150 mm Hg ðÜíù áðü ôç âáóéêÞ ðßåóç, äéÜñêåéá 4-5 sec êáé åìöáíßæïíôáé ìå óõ÷íüôçôá 3-8 áíÜ ëåðôü. ÁõôÜ ó÷çìáôßæïõí ðåñéóôáëôéêü êýìá, ðïõ áñ÷ßæåé áðü ôï óçìåßï ìåôÜðôùóçò ôçò ðßåóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôç æþíç õøçëÞò ðßåóçò ôïõ ÓÏ, ìå êáôåýèõíóç ðñïò ôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ôï ðåñéóôáëôéêü áõôü êýìá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï ëåéôïõñãåß óáí ìéá ðåñéóôáëôéêÞ áíôëßá, ðïõ áäåéÜæåé ôï ðåñéå÷üìåíï ôïõ ÓÏ óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ôï åýñïò êáé ç óõ÷íüôçôá ôùí ðåñéóôáëôéêþí óõóðÜóåùí åîáñôþíôáé áðü ôçí ýðáñîç ôñïöéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ óôï äùäåêáäÜêôõëï (äñÜóç ÷ïëïêõóôïêéíßíçò). Ï üãêïò ôçò ÷ïëÞò óôï ÓÏ åîáñôÜôáé áðü ôç âáóéêÞ ðßåóç óôï ÓÏ, ôçí ôá÷ýôçôá ôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò, ôçí ðßåóç óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï êáé ôç óõ÷íüôçôá ôùí öáóéêþí óõóðÜóåùí. Ùóôüóï, óå ðïóïóôü 14% ôá öáóéêÜ êýìáôá Ý÷ïõí áíôßèåôç êáôåýèõíóç, äçëáäÞ áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, êáé Ý÷ïõí ùò óêïðü ôçí åêôñïðÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò áóèåíþí, ìå äéáôåôáìÝíï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç âñÝèçêå Ýíôïíïò áíôéðåñéóôáëôéóìüò óôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ðïõ ìðïñåß íá åßíáé ç áéôßá ôçò ÷ïëüóôáóçò. ÌåôÜ ôç âáãïôïìÞ âñÝèçêå üôé áõîÜíåôáé ç áíôßóôáóç ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, áðü áýîçóç ôïõ ôüíïõ ôïõ ÓÏ. Áõôü ìðïñåß íá Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôçí ðñïáãùãÞ ôçò ëéèïãÝíåóçò. Ç ÷ïñÞãçóç ìïñößíçò ðñïêáëåß Ýíôïíï óðáóìü ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, åíþ ôï íéôñþäåò áìýëéï, ç íéôñïãëõêåñßíç êáé ç ðñïðáíèßíç ðñïêáëïýí ëýóç ôïõ óðáóìïý. Ç ìáíïìåôñéêÞ ìåëÝôç ôùí ÷ïëçöüñùí åðé÷åéñåßôáé óôï ôÝëïò ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. ¼óïí áöïñÜ ôïí åéäéêü åîïðëéóìü, áðáéôïýíôáé: 1. Ìáíïìåôñéêü óýóôçìá Ýã÷õóçò, õøçëÞò ðéóôüôçôáò.

2. Åéäéêüò ôñéáõëéêüò êáèåôÞñáò, ìÞêïõò 200 cm êáé åýñïõò 5 French.

3. Ìïíïáõëéêüò êáèåôÞñáò ìåãÜëïõ ìÞêïõò, ðïõ óôá-

èåñïðïéåßôáé åîùôåñéêÜ óôï åíäïóêüðéï ãéá ôçí ôáõôü÷ñïíç ìÝôñçóç ôùí ðéÝóåùí ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðïõ áðïôåëïýí êáé ôéò ðéÝóåéò áíáöïñÜò. Ï ìáíïìåôñéêüò êáèåôÞñáò åéóÜãåôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéáìÝóïõ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáé, áöïý åëåã÷èåß ç óùóôÞ èÝóç ìå Ýã÷õóç 2-3 ml óêéáãñáöéêïý õëéêïý, êáôáãñÜöåôáé ç ðßåóç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Óôç óõíÝ÷åéá, ï êáèåôÞñáò Ýëêåôáé ðñïò ôá Ýîù, Ýôóé þóôå ïé ôñåéò ïðÝò ôïõ íá âñßóêïíôáé óôç æþíç õøçëþí ðéÝóåùí ôïõ ÓÏ. Óôç èÝóç áõôÞ êáôáãñÜöïíôáé ïé ðéÝóåéò ãéá 3-5 ëåðôÜ. Óôç óõíÝ÷åéá, ï êáèåôÞñáò åðáíáðñïùèåßôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé åöáñìüæåôáé ôå÷íéêÞ êáôÜ óôÜóåéò Ýëîçò áíÜ äéáóôÞìáôá 2 mm, ìÝ÷ñé íá ãßíåé ïñáôü ôï Üêñï ôïõ óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (Åéê. 18). ÔåêìçñéùìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò õðïóôçñßæïõí ôçí ýðáñîç óõìðôùìáôéêþí ðñùôïðáèþí êéíçôéêþí äéáôáñá÷þí ôïõ ÓÏ, ðïõ áíáöÝñïíôáé ìå ôïí üñï “äõóêéíçóßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi” (ÄÓÏ). KáôÜ ôç ìáíïìåôñéêÞ ìåëÝôç ôùí äéáôáñá÷þí áõôþí ôïõ ÓÏ, ç âáóéêÞ ðßåóç åßíáé õøçëüôåñç êáôÜ 40 mm Hg áðü åêåßíç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åíþ ôá öáóéêÜ êýìáôá Ý÷ïõí ìåãáëýôåñï ýøïò (> 150 mm Hg), äéÜñêåéá êáé óõ÷íüôçôá. Ïé äéáôáñá÷Ýò áõôÝò åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá åðéìÝíïíôá êïéëéáêÜ Üëãç êáé õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ÷ïëáããåéßôéäáò êáé ðáãêñåáôßôéäáò. Õðïëïãßæåôáé üôé óå 14% ôùí áóèåíþí ìå “ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ óýíäñïìï”, ùò áéôßá èåùñåßôáé ç ÄÓÏ.[26] Óýìöùíá ìå êëéíéêÜ, âéï÷çìéêÜ, áêôéíïëïãéêÜ êáé ëåéôïõñãéêÜ êñéôÞñéá, ç äõóêéíçóßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi åêäçëþíåôáé ìå ôñåéò äéáöïñåôéêïýò ôýðïõò: Ôýðïò É: ×áñáêôçñßæåôáé áðü õðïôñïðéÜæïíôá Üëãç ìå êùëéêïåéäÞ ÷áñáêôÞñá, ðñïåñ÷üìåíá áðü ôá ÷ïëçöüñá, áýîçóç ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò êáé ôùí ôñáíóáìéíáóþí, äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (> 12 mm) êáé êáèõóôåñçìÝíç áðïññïÞ ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý áðü ôá ÷ïëçöüñá ìåôÜ ôçí E.R.C.P. (> 45 ëåðôÜ). Ôýðïò ÉÉ: ×áñáêôçñßæåôáé áðü ðüíï óôï äåîéü õðï÷üíäñéï êáé äýï ôïõëÜ÷éóôïí êñéôÞñéá áðü åêåßíá ðïõ áíáöÝñïíôáé óôïí ôýðï É. Ôýðïò ÉÉÉ: Åêôüò áðü ôïí ðüíï, äåí õðÜñ÷åé êáíÝíá áðü ôá ðáñáðÜíù áíáöåñüìåíá áíôéêåéìåíéêÜ êñéôÞñéá. Åöüóïí õðÜñ÷ïõí üëá ôá êñéôÞñéá ôïõ ôýðïõ É, ç ðéï ðéèáíÞ áéôßá åßíáé ç ïñãáíéêÞ óôÝíùóç ôïõ ÓÏ (óöéãêôç-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

153

ñßôéäá) êáé ü÷é ç ëåéôïõñãéêÞ äõóêéíçóßá. Ç äéÜãíùóç ôåêìçñéþíåôáé ìå ôç ìáíïìåôñßá ôïõ ÓÏ êáé ç èåñáðåßá åêëïãÞò åßíáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Óôïõò ôýðïõò ÉÉ êáé ÉÉÉ, ãéá ôïõò ïðïßïõò ðéèáíïëïãåßôáé ç ÄÓÏ, åßíáé áðáñáßôçôç ç ìáíïìåôñéêÞ ìåëÝôç ôïõ ÓÏ, ðñïôïý åðé÷åéñçèåß ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ç äéÜãíùóç ïñéóôéêïðïéåßôáé åíáëëáêôéêÜ ìå ôç ëåéôïõñãéêÞ ñáäéïúóïôïðéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA), êáôÜ ôçí ïðïßá ðñïóäéïñßæåôáé ôï åðßðåäï ôïõ êùëýìáôïò êáé ìåôñåßôáé ÷ñïíéêÜ ï ñõèìüò áðïâïëÞò ôçò ñáäéïúóïôïðéêÞò ïõóßáò áðü ôá ÷ïëçöüñá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Óå áóèåíåßò ìå êáëÜ ôåêìçñéùìÝíç äéÜãíùóç ôçò ÄÓÏ, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Ý÷åé êáëÜ ìáêñïðñüèåóìá èåñáðåõôéêÜ áðïôåëÝóìáôá óå ðïóïóôü, ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 65-92% ôùí áóèåíþí.[27,28,29]

Ðá ñá êï ëïý èç óç ìå ôÜ ôçí å îÝ ôá óç ÌåôÜ ôçí åîÝôáóç, ï áóèåíÞò ðáñáìÝíåé õðü íïóçëåßá óôï íïóïêïìåßï åðß 24 þñåò, ãéá ôçí Ýãêáéñç áíáãíþñéóç ôùí åðéðëïêþí êáé ôçí áíôéìåôþðéóÞ ôïõò. Ìüëéò õðï÷ùñÞóåé ç áíáéóèçóßá ôïõ öÜñõããá, ï áóèåíÞò ìðïñåß íá ëÜâåé õãñÜ per-os. Åöüóïí äåí õðÜñ÷åé éäéáßôåñç óõìðôùìáôïëïãßá, åðéôñÝðåôáé ç ëÞøç åëáöñïý ãåýìáôïò, 6 þñåò ìåôÜ ôçí åîÝôáóç. ÐáñÜëëçëá ìå ôç ìÝôñçóç ôçò èåñìïêñáóßáò êáé ôçí ðáñáêïëïýèçóç ôçò êáñäéïáããåéáêÞò ëåéôïõñãßáò (ìÝôñçóç óöýîåùí êáé áñôçñéáêÞò ðßåóçò êÜèå 2 þñåò ãéá ôéò ðñþôåò 8 þñåò), ôï áðüãåõìá ôçò ßäéáò çìÝñáò êáé ôï åðüìåíï ðñùéíü ãßíåôáé åñãáóôçñéáêÞ ìÝôñçóç ôïõ áéìáôïêñßôç, ôùí ëåõêïêõôôÜñùí, ôçò áìõëÜóçò, ôçò ÷ïëåñõèñßíçò, ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò êáé ôçò ã-GT. Ç ðáñïäéêÞ áýîçóç ôçò áìõëÜóçò ôïõ áßìáôïò (õðåñáìõëáóáéìßá), åðß áðïõóßáò ôùí êëéíéêþí óõìðôùìÜôùí, äåí áðïôåëåß Ýíäåéîç ðáãêñåáôßôéäáò êáé äåí áðáéôåßôáé éäéáßôåñç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ. Åðßóçò, ç ðáñïäéêÞ áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí äåí õðïäçëþíåé ôçí åãêáôÜóôáóç ÷ïëáããåéßôéäáò. Óðïõäáéüôåñç üëùí åßíáé ç êëéíéêÞ åîÝôáóç ôïõ áóèåíïýò ôï áðüãåõìá ôçò ßäéáò çìÝñáò, ç ïðïßá åðáíáëáìâÜíåôáé åðß åìöÜíéóçò óõìðôùìÜôùí ôïõ áóèåíïýò, êáé åðß êëéíéêþí åíäåßîåùí óõìðëçñþíåôáé ìå õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ùóôüóï, ç E.R.C.P. ìðïñåß íá ãßíåé ìå áóöÜëåéá êáé óå åîùôåñéêïýò áóèåíåßò, ÷ùñßò íá áðáéôåßôáé íïóçëåßá. ÁõôÞ ðñÝðåé íá ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôï äéáãíùóôéêü ìÝñïò êáé ç äéÜñêåéÜ ôçò íá åßíáé ìéêñüôåñç áðü 15 ëåðôÜ.

Åéê. 18. Ìáíïìåôñßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óå E.R.C.P. (Á) Ï åéäéêüò êáèåôÞñáò ìáíïìåôñßáò öÝñåé ôñåéò ïðÝò êáé âñßóêåôáé óôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. (Â) Ç êáìðýëç ðéÝóåùí êáôÜ ôçí Ýëîç ôïõ êáèåôÞñá áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. SO: óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi.

Äåí áðáéôåßôáé íïóçëåßá, åöüóïí äåí Ý÷åé ðñïêýøåé ïßäçìá óôç èçëÞ ôïõ Vater, ðáñåã÷õìïãñáößá ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé äåí Ý÷ïõí áíáäåé÷èåß åõñÞìáôá ðïõ ðñïäéáèÝôïõí óå áõîçìÝíï êßíäõíï åðéðëïêþí (ëéèßáóç, óôÝíùóç ê.Ü.). Õðï÷ñåùôéêÞ åßíáé ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò ãéá ôïõëÜ÷éóôïí äýï þñåò. Óôïí áóèåíÞ ðáñÝ÷ïíôáé óáöåßò ïäçãßåò êáé åðß åêäÞëùóçò óõìðôùìÜôùí, åðáíÝñ÷åôáé óôï íïóïêïìåßï ãéá íïóçëåßá.

Åõ ñÞ ìá ôá Åõ ñÞ ìá ôá óôï äù äå êá äÜ êôõ ëï êáé óôçí ðå ñé ëç êõ èé êÞ ðå ñéï÷Þ KáôÜ ôç äéáäéêáóßá åíäïóêïðéêÞò ðñïóÝããéóçò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, åðéóêïðåßôáé ðñïóåêôéêÜ ôï Üíôñï, ï âïëâüò êáé ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç åê ôùí Ýîù ðßåóç óôï Üíôñï êáé ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, áðïôåëïýí åíäåßîåéò õðïêåßìåíçò ÷ùñïêáôáêôçôéêÞò åîåñãáóßáò óôçí êåöáëÞ

154

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç äéÜãíùóç åðéâåâáéþíåôáé ìå ôç ëÞøç âéïøéþí áðü ôç íåïðëáóìáôéêÞ åîåñãáóßá, åöüóïí äéçèåßôáé ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí åêêïëðùìÜôùí ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (90%) åíôïðßæåôáé óôç 2ç ìïßñá, êïíôÜ óôç èçëÞ ôïõ Vater. Ôá ìåãÜëá ðåñéëçêõèéêÜ åêêïëðþìáôá óõíäõÜæïíôáé ìå áõîçìÝíç åðßðôùóç ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ç åíäïóêïðéêÞ åéêüíá ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðïéêßëëåé óå ìÝãåèïò, ó÷Þìá êáé åìöÜíéóç áðü Üôïìï óå Üôïìï. Ç ðñïçãçèåßóá áõôüìáôç áðïâïëÞ ÷ïëïëßèïõ äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò, ç ÷åéñïõñãéêÞ äéáóôïëÞ ôçò èçëÞò ìå êçñßá ôýðïõ Bakes, ç ðáñïõóßá ÷ïëïðåðôéêþí óõñéããßùí êáé ç åíóöÞíùóç ëßèïõ óôç èçëÞ, ðñïóäßäïõí ÷áñáêôçñéóôéêÞ åíäïóêïðéêÞ åéêüíá. Ç åíäïóêïðéêÞ äéÜãíùóç åíüò ôïðéêÜ ðñï÷ùñçìÝíïõ ðñùôïðáèïýò íåïðëÜóìáôïò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater åßíáé åõ÷åñÞò êáé åðéâåâáéþíåôáé éóôïëïãéêÜ ìå ôç ëÞøç âéïøéþí. Ùóôüóï, ç äéÜãíùóç åßíáé äýóêïëç, üôáí ï üãêïò áíáðôýóóåôáé åíäïðïñéêÜ êáé áðü ôéò åðéöáíåéáêÝò âéïøßåò ôïõ öýìáôïò áíáäåéêíýåôáé éóôïëïãéêÜ ìüíï áäåíùìáôþäçò éóôüò. Ç äéÜãíùóç åí ðñïêåéìÝíù éó÷õñïðïéåßôáé ìå ôç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí áðü âáèýôåñïõò éóôïýò ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. ÐñïâëçìáôéêÞ, åðßóçò, åßíáé ç äéÜãíùóç ôçò êáëïÞèïõò ïõëþäïõò óôÝíùóçò ôçò èçëÞò ôïõ Vater (èçëßôéäá). ×áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí êáèõóôåñçìÝíç áðïññïÞ ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ôçí áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí êáé ôç äõóëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óôïí áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. ÓçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò ãéá ôç íüóï ðáñÝ÷åé ç åíäïóêïðéêÞ ìáíïìåôñßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi.

Åõ ñÞ ìá ôá á ðü ôï ÷ï ëç öü ñï äß êôõï ÖõóéïëïãéêÜ åõñÞìáôá: Ç åñìçíåßá ôçò öõóéïëïãéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò åßíáé ãíùóôÞ áðü ôçí êëáóéêÞ áêôéíïëïãßá. Óôçí åêôßìçóç ôçò äéáìÝôñïõ ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí óõíõðïëïãßæåôáé êáé ï ìåãåèõíôéêüò ðáñÜãïíôáò ôçò áêôéíïãñáößáò êáé ãé’áõôü ùò ìÝôñï áíáöïñÜò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ç ãíùóôÞ äéÜìåôñïò ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ç äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìåôñïýìåíç ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá, åßíáé ìéêñüôåñç áðü ôçí áíôßóôïé÷ç ðïõ õðïëïãßæåôáé ìå ôçí E.R.C. ëüãù ôçò äéáôáôéêÞò êáé ÷ïëáéñåôéêÞò äñÜóçò ðïõ ëáìâÜíåé ÷þñá ìå ôç ÷ïñÞ-

ãçóç ôïõ óêéáãñáöéêïý õëéêïý. Ïé ôìçìáôéêïß ðüñïé ôïõ Þðáôïò, äýï äåîéÜ êáé äýï áñéóôåñÜ, óõíåíþíïíôáé ìå äéáöüñïõò ôñüðïõò êïíôÜ óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò ãéá íá ó÷çìáôßóïõí ôï äåîéü êáé áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï. Åíþ ï áñéóôåñüò çðáôéêüò ðüñïò åßíáé ðéï óôáèåñüò, óôï 25% ôùí ðåñéðôþóåùí äåí õðÜñ÷åé óôÝëå÷ïò ôïõ äåîéïý çðáôéêïý ðüñïõ êáé ôüôå ï äåîéüò ðñüóèéïò ôìçìáôéêüò ðüñïò äåí óõíåíþíåôáé ìå ôï äåîéü ïðßóèéï ôìçìáôéêü êëÜäï, ï ïðïßïò êáôáëÞãåé áðåõèåßáò óôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï. ÁìÝóùò ìåôÜ ôçí Ýîïäü ôïõò áðü ôï çðáôéêü ðáñÝã÷õìá êáé óå áðüóôáóç 0,25-6 cm áðü ôçí åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò, ïé äýï çðáôéêïß ðüñïé óõíåíþíïíôáé êáé ó÷çìáôßæïõí ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï, ï ïðïßïò åßíáé ðÜíôá åîùçðáôéêüò. Ç óõìâïëÞ åíüò ôìçìáôéêïý ðüñïõ áðü ôï äåîéü ëïâü ôïõ Þðáôïò ìå ôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò äßíåé ôçí åíôýðùóç ôïõ åðéêïõñéêïý ðüñïõ. Ç óõìâïëÞ ãßíåôáé óõíÞèùò ìå ôï äåîéü çðáôéêü ðüñï, ôïí êõóôéêü ðüñï Þ ðïëý óðáíéüôåñá ìå ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Óõ÷íÜ õðÜñ÷ïõí åðßóçò ÷ïëáããåßá ðïõ ðïñåýïíôáé åðéöáíåéáêÜ óôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (ðüñïò ôïõ Luschka), Ýôóé þóôå êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò áíáðüöåõêôá äéáíïßãïíôáé, ìå áðïôÝëåóìá, áí äåí ãßíïõí äéåã÷åéñçôéêþò áíôéëçðôÜ, íá ðáñáôçñçèåß óôï ìåôåã÷åéñçôéêü óôÜäéï ÷ïëüññïéá. ×ïëáããåßá ðïõ åðéêïéíùíïýí áðåõèåßáò ìå ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç (çðáôï÷ïëïêõóôéêÜ ÷ïëáããåßá) åßíáé ðïëý óðÜíéá êáé ðéóôåýåôáé üôé ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò åßíáé áðïôÝëåóìá äéÜâñùóçò ìåôáîý ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé çðáôï÷ïëïêõóôéêþí ÷ïëáããåßùí áðü ÷ïëïëßèïõò. Ôï ìÞêïò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ðïéêßëëåé áðü 1-6 cm êáé ôï åýñïò áðü 2-5 mm. Óå ðïëý óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò ìðïñåß ï êõóôéêüò ðüñïò íá ëåßðåé åíôåëþò êáé ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç íá êáôáëÞãåé áðåõèåßáò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ï êõóôéêüò ðüñïò óõìâÜëëåé ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå ôñåéò äéáöïñåôéêïýò ôñüðïõò: á) óôï 75% ôùí ðåñéðôþóåùí ï êõóôéêüò ðüñïò êáôáëÞãåé óôç äåîéÜ ðëåõñÜ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ó÷çìáôßæïíôáò ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï ïîåßá ãùíßá, ìå ôï Üíïéãìá ðñïò ôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò, â) óôï 20% ôùí ðåñéðôþóåùí ï êõóôéêüò ðüñïò êáôáëÞãåé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áöïý ðñþôá áêïëïõèÞóåé ðïñåßá ðáñÜëëçëç ìå ôïí êïéíü çðáôéêü, ðñïäéáèÝôïíôáò óå åã÷åéñçôéêÝò êáêþóåéò êáé ã) óå åëÜ÷éóôåò ðåñéðôþóåéò (5%), ï êõóôéêüò ðüñïò, áêïëïõèþíôáò óðåéñïåéäÞ ðïñåßá ãýñù áðü ôïí êïéíü

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

çðáôéêü ðüñï, êáôáëÞãåé óå ïðïéáäÞðïôå åðéöÜíåéá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Èá ðñÝðåé åðßóçò íá ôïíéóèåß ç óðÜíéá ðåñßðôùóç óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôï äåîéü çðáôéêü ðüñï. Ôï ìÞêïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áíÜëïãá ìå ôï ýøïò ôçò óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôïí êïéíü çðáôéêü, ðïéêßëëåé áðü 5-15 cm êáé ôï åýñïò áðü 0,5-1,2 cm. Ìå ôçí ðñüïäï ôçò çëéêßáò ðáñáôçñåßôáé ìéêñÞ áýîçóç ôïõ åýñïõò áëëÜ óõíÞèùò áýîçóç ôïõ åýñïõò ðåñéóóüôåñï áðü 11-14 mm õðïäçëþíåé êÜðïéá ðáèïëïãéêÞ êáôÜóôáóç. Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò õðïäéáéñåßôáé óå ôÝóóåñá ôìÞìáôá: á) õðåñäùäåêáäáêôõëéêü â) ïðéóèïäùäåêáäáêôõëéêü ã) ðáãêñåáôéêü ä) åíäïôïé÷ùìáôéêü (åíäïäùäåêáäáêôõëéêü). Ç õðåñäùäåêáäáêôõëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ âñßóêåôáé óôï åëåýèåñï ÷åßëïò ôïõ çðáôïäùäåêáäáêôõëéêïý óõíäÝóìïõ, ìðñïóôÜ áðü ôçí ðõëáßá öëÝâá êáé äåîéÜ áðü ôçí êïéíÞ çðáôéêÞ áñôçñßá. Ç äùäåêáäáêôõëéêÞ ìïßñá âñßóêåôáé áêñéâþò ðßóù áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé ôï ìÞêïò ôçò êõìáßíåôáé ìåôáîý 1,5-3,5 cm. Ç ðáãêñåáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áñ÷ßæåé áðü ôï Üíù ÷åßëïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôåëåéþíåé óôï óçìåßï ðñéí åéóÝëèåé óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Åßíáé äõíáôüí íá ðïñåýåôáé óå ìßá áýëáêá ôçò ïðßóèéáò åðéöÜíåéáò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, üðïõ êáëýðôåôáé ìåñéêþò áðü ðáãêñåáôéêü ðáñÝã÷õìá, áëëÜ óå Üëëåò ðåñéðôþóåéò êáëýðôåôáé åíôåëþò áðü ôï ðÜãêñåáò Þ ðïñåýåôáé åîùðáãêñåáôéêÜ óå üëï ôï ìÞêïò ôïõ. Ç åíäïäùäåêáäáêôõëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ç ðéï ðåñßðëïêç êáé ç ðéï óçìáíôéêÞ áðü Üðïøç ðáèïöõóéïëïãßáò. Káèþò ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò äéáðåñíÜ ëïîÜ ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ åìöáíßæåé áðüôïìç ìåßùóç ôïõ åýñïõò êáé áýîçóç ôïõ ðÜ÷ïõò ôïõ ôïé÷þìáôüò ôïõ, êáôáëÞãïíôáò óôï öýìá ôïõ Vater. Ôï ìÞêïò ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðïéêßëëåé ìåôáîý 1-3,5 cm êáé ôï åýñïò ôçò êõìáßíåôáé ìåôáîý 3,3-5,7 mm. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, áìÝóùò ðñéí áðü ôçí åßóïäü ôïõ óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ðáñïõóéÜæåé ìéêñÞ Ýêêåíôñç äéÜôáóç, ðïõ ÷ïëáããåéïãñáöéêÜ ìðïñåß íá äßíåé ôçí åíôýðùóç åêêïëðþìáôïò. ÁíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò êáé áíùìáëßåò: Ïé ðéï óõ-

÷íÝò áðü áõôÝò åßíáé ç êõóôéêÞ äéÜôáóç ôùí ÷ïëçöüñùí

155

(÷ïëçäï÷ïêÞëç, óýíäñïìï Caroli), ç óõìâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óå Üôõðç èÝóç êáé ç ðáñïõóßá Ýêôïðùí åðéêïõñéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Ïé ðáñáëëáãÝò áõôÝò áðïêôïýí éäéáßôåñç êëéíéêÞ óçìáóßá êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé óýìöùíá ìå äéÜöïñåò óôáôéóôéêÝò ìåëÝôåò öèÜíïõí ôï 5-12%. Ïé áíáôïìéêÝò áõôÝò áíùìáëßåò èá ðñÝðåé íá åßíáé ãíùóôÝò óôï ÷åéñïõñãü ãéá íá áðïöåýãïíôáé ïé êáêþóåéò êáôÜ ôç äéÜñêåéá åðåìâÜóåùò óôá ÷ïëçöüñá, ðïõ èá ìðïñïýóáí íá ïäçãÞóïõí óå åðéêßíäõíåò åðéðëïêÝò. ×ïëï-÷ïëçäï÷ïëéèßáóç: ÌÝèïäïò åêëïãÞò ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò åßíáé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ç E.R.C.P., óõãêñéíüìåíç ìå üëåò ôéò Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò, Ý÷åé ôç ìåãáëýôåñç åõáéóèçóßá óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ïé ìéêñïß ÷ïëüëéèïé ðïõ óõíÞèùò âñßóêïíôáé óôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óõìðáñáóýñïíôáé áðü ôï óêéáãñáöéêü õëéêü ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá. Ãé’áõôü, áðåéêïíßæïíôáé êáëýôåñá êáôÜ ôçí áñ÷éêÞ öÜóç ôçò E.R.C.P. Ïé ìéêñïß ëßèïé áðïêñýðôïíôáé óôï óêéáãñáöéêü õëéêü êáôÜ ôçí ðëÞñùóç üëïõ ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé åíäÝ÷åôáé íá ðáñïñáèïýí. Ëüãù áõôïý ôïõ åíäå÷ïìÝíïõ, áêôéíïãñáößåò ëáìâÜíïíôáé åðßóçò óôç öÜóç êÝíùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôïí áóèåíÞ óå çìéüñèéá èÝóç. ¼ôáí ìáæß ìå ôï óêéáãñáöéêü õëéêü ÷ïñçãåßôáé êáé áÝñáò, ç äéÜêñéóç áðü ôïõò ÷ïëïëßèïõò åßíáé äýóêïëç. Ïé öõóáëßäåò áÝñá áðåéêïíßæïíôáé óôñïããõëÝò, ìå ïìáëü ðåñßãñáììá êáé ó÷Þìá ðïõ áëëÜæåé êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò. Óôçí üñèéá óôÜóç ôïõ áóèåíïýò êáôåõèýíïíôáé ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, óå áíôßèåóç ìå ôïõò ëßèïõò, ïé ïðïßïé ëüãù ôçò âáñýôçôáò óõãêåíôñþíïíôáé óôçí ðåñéöåñéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç áðåéêüíéóç ôùí ÷ïëïëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äåí ðñÝðåé íá ïäçãåß óå ðñþéìç äéáêïðÞ ôçò åîÝôáóçò, åðåéäÞ êåíôñéêüôåñá åíäÝ÷åôáé íá óõíõðÜñ÷åé êáé Üëëï óçìáíôéêü åýñçìá, üðùò óôÝíùóç Þ íåüðëáóìá. ÅõñÞìáôá ðñéí/ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ: Óôçí Üìå-

óç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ç E.R.C.P. åßíáé ç ìÝèïäïò åêëïãÞò ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëüññïéáò. Ôá óõìðôþìáôá óôï äåîéü õðï÷üíäñéï ìåôÜ ôçí ðñïçãçèåßóá ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åíäÝ÷åôáé íá ïöåßëïíôáé óå ìéá ðïéêéëßá ðáèïëïãéêþí êáôáóôÜóåùí óôá ÷ïëçöüñá, üðùò åßíáé ç õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ç óôÝíùóç óôï öýìá ôïõ Vater, ç êáëïÞèçò óôÝíùóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý

156

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 19. Ôýðïé óôåíþóåùí óå êáñêßíùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ôýðïò É: ÐëÞñçò áðïêïðÞ. Ôýðïò ÉÉ: ÌåñéêÞ óôÝíùóç (25%). Ôýðïò ÉÉÉ: ÐïëõðïåéäÝò êáñêßíùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (6%).

êáé ç ÷ïëáããåéßôéäá.[30] Óýã÷ñïíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé ìå áäéáìöéóâÞôçôï ôñüðï üôé ç óõóôçìáôéêÞ E.R.C. ðñéí áðü êÜèå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ äåí Ý÷åé ðëÝïí èÝóç, åðåéäÞ åßíáé ìéá åðåìâáôéêÞ ìÝèïäïò ìå – Ýóôù êáé ìéêñü – áñéèìü åðéðëïêþí. Ðñïôåßíåôáé íá åðé÷åéñåßôáé ðñéí áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ìüíï üôáí õðÜñ÷ïõí èåìåëéùìÝíåò åíäåßîåéò ãéá åíäå÷üìåíç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ïé óðïõäáéüôåñåò áðü áõôÝò åßíáé: ôï éóôïñéêü ôïõ éêôÝñïõ, åéäéêÜ üôáí óõíïäåýåôáé ìå ÷ïëáããåéßôéäá, ç áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí, ç äéåýñõíóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ç õðåñç÷ïãñáöéêÞ áíÜäåéîç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò.[31,32] Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ E.R.C. ðáñÝ÷åé óçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áíáôïìßá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôçí ðáñïõóßá áíáôïìéêþí ðáñáëëáãþí, ïé ïðïßåò åíäÝ÷åôáé íá äõó÷åñÜíïõí ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé í’áðïôåëÝóïõí áéôßá óïâáñþí åðéðëïêþí. ÌåôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç E.R.C. åíäåßêíõôáé ìüíï åöüóïí õðÜñ÷åé óõìðôùìáôïëïãßá óôï äåîéü õðï÷üíäñéï, üðùò êïéëéáêÜ Üëãç, ðõñåôüò, ßêôåñïò Þ ÷ïëüññïéá. Óôçí ðëåéïøçößá ôùí êáôáóôÜóåùí áõôþí, ïé óõíäåüìåíåò ìå ôçí E.R.C.P. åðåìâáôéêÝò ôå÷íéêÝò áðïôåëïýí ôç ìÝèïäï åêëïãÞò ãéá ôç èåñáðåßá ôïõò.[33] Óå åðéìÝíïõóá óõìðôùìáôïëïãßá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç E.R.C.P. óõìðëçñþíåôáé ìå áíáññüöçóç êáèáñÞò ÷ïëÞò ãéá ôç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç êáé äéÜãíùóç ôçò ìéêñïëéèßáóçò, åöüóïí äåí âñåèåß Üëëç áéôßá.[34] ÍåïðëÜóìáôá ôùí ÷ïëçöüñùí: Ïé êáëïÞèåéò üãêïé

ôùí ÷ïëçöüñùí (áäÝíùìá, ëåéïìýùìá ê.Ü.) åßíáé óðÜ-

Åéê. 20. Ôáîéíüìçóç ôùí êáñêéíùìÜôùí ôïõ çðáôéêïý ðüñïõ êáôÜ Bismuth (Klatzkin-Tumor). Ôýðïò É: Ï üãêïò ðåñéïñßæåôáé óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï. Ôýðïò ÉÉ: Ï üãêïò äéçèåß êáé ôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí. Ôýðïò ÉÉÉ: ÄéÞèçóç ôïõ äåîéïý (ÉÉÉá) Þ ôïõ áñéóôåñïý (ÉÉÉâ) çðáôéêïý ðüñïõ. Ôýðïò IV: ÄéÞèçóç åíäïçðáôéêïý õðïôìçìáôéêïý ðüñïõ.

íéïé. Ç öýóç ôùí üãêùí åßíáé äýóêïëï íá ðñïóäéïñéóèåß ìüíï ìå âÜóç ôçí áêôéíïëïãéêÞ åéêüíá. Ìå ôçí E.R.C.P. äåí ìðïñåß íá ãßíåé äéá÷ùñéóìüò ôùí ðñùôïðáèþí üãêùí ôùí ÷ïëçöüñùí áðü ôïõò ìåôáóôáôéêïýò üãêïõò, ðïõ äéçèïýí áðü Ýîù ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Åðßóçò, óôá ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá ìåñéêÝò öïñÝò åßíáé áäýíáôï, áêüìá êáé éóôïëïãéêÜ, íá ðñïóäéïñéóèåß ç áñ÷éêÞ ðñïÝëåõóç ôïõ üãêïõ, åÜí äçëáäÞ ðñïÝñ÷åôáé áðü ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ôï öýìá ôïõ Vater Þ ôï ßäéï ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Óýìöùíá ìå ôçí áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôùí êáêïÞèùí óôåíþóåùí, äéáêñßíïõìå ôñåéò ôýðïõò (Åéê. 19): Ôýðïò É: ÐëÞñçò áðïêïðÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå ïìáëÞ äéáãñáöÞ ôïõ ðåñéöåñéêïý ôìÞìáôïò. Ôýðïò ÉÉ: ÐåñéãåãñáììÝíç óôÝíùóç, ìå áíþìáëç äéáãñáöÞ êáé ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôùí êåíôñéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Ôýðïò ÉÉÉ: Óêéáóôéêü Ýëëåéììá, ðïõ áíôéóôïé÷åß óå ðïëõðïåéäÝò êáñêßíùìá.[35] Ôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá åíôïðßæïíôáé óõ÷íüôåñá óôï ýøïò ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ êáé óôï Üíù ôñéôçìüñéï ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý (60%)

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

Åéê. 21. Káñêßíùìá ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò. Ôýðïò É: ¸ëëåéììá óêéáãñÜöçóçò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ èüëïõ ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (7,5%). Ôýðïò ÉÉ: Áðïõóßá óêéáãñÜöçóçò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (16%). Ôýðïò ÉÉÉ: Ðßåóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áðü ôá Ýîù. Ôýðïò IV: Óôá 2/3 ôùí ðåñéðôþóåùí õðÜñ÷åé ðëÞñçò áðüöñáîç ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

êáé ïíïìÜæïíôáé “üãêïé Klatzkin”. Óýìöùíá ìå ôçí ôáîéíüìçóç êáôÜ Bismuth, ïé üãêïé áõôïß êáôçãïñéïðïéïýíôáé óå ôÝóóåñéò ôýðïõò (Åéê. 20): Ôýðïò É: Ï üãêïò ðåñéïñßæåôáé óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï. Ôýðïò ÉÉ: Äéçèåßôáé åðéðëÝïí ç ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôïõ äåîéïý êáé ôïõ áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ. Ôýðïò ÉÉÉ: ÕðÜñ÷åé êáé äéÞèçóç åíüò åê ôùí åíäïçðáôéêþí ðüñùí (ÉÉÉá äéÞèçóç äåîéïý çðáôéêïý, ÉÉÉâ äéÞèçóç áñéóôåñïý çðáôéêïý). Ôýðïò ÉV: ÕðÜñ÷åé åðéðëÝïí äéÞèçóç åíäïçðáôéêïý êëÜäïõ äåýôåñçò ôÜîçò. Óýìöùíá ìå ôá áêôéíïëïãéêÜ åõñÞìáôá ôçò E.R.C.P. ôá êáñêéíþìáôá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ôáîéíïìïýíôáé óå ôÝóóåñéò ôýðïõò (Åéê. 21): Óôïí ôýðï É áðåéêïíßæåôáé Ýëëåéììá óêéáãñÜöçóçò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ èüëïõ (7,5%), óôïí ôýðï ÉÉ åëëåßðåé ç óêéáãñÜöçóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (16%), óôïí ôýðï ÉÉÉ ðáñáôçñåßôáé óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üìïéá ì’åêåßíç óôï óýíäñïìï Mirizzi, êáé óôïí ôýðï IV õðÜñ÷åé ðëÞñçò áðïêïðÞ êáôÜ ôç äéáãñáöÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (70%).[36,37] KáëïÞèåéò óôåíþóåéò: Ïé ðñùôïðáèåßò êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé ó÷åôéêÜ óðÜíéåò. Áðáíôþíôáé óõ÷íüôåñá óôá ðëáßóéá ôùí öëåãìïíùäþí ðáèÞóåùí, üðùò åßíáé ç óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, êáé óôéò êáëïÞèåéò ðáèÞóåéò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôçò èçëÞò ôïõ

157

Åéê. 22. Ôýðïé óôåíþóåùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ï Ôýðïò É äåß÷íåé ìßá ìáêñéÜ óùëçíïåéäÞ óôÝíùóç, åíþ ï Ôýðïò ÉÉÉ êëåøõäñïåéäÞ äéáìüñöùóç. Ïé äýï áõôïß ôýðïé ÷áñáêôçñßæïõí ôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. Ç ðåñéöåñéêÞ óôÝíùóç ôïõ Ôýðïõ ÉÉ áðáíôÜôáé óå ðáèÞóåéò ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò. Óôïí Ôýðï IV óçìåéþíåôáé óôÝíùóç óôï ýøïò ôïõ Üíù ÷åßëïõò ôïõ ðáãêñÝáôïò ìå ðßåóç êáé ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÁðáíôÜôáé óå êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ðëÞñçò áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üðùò öáßíåôáé óôïí ôýðï V, áðáíôÜôáé óå êáñêßíùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Þ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç äéáöïñïäéÜãíùóç ôùí 5 äéáöïñåôéêþí óôåíþóåùí äéåõêïëýíåôáé ìå ôçí ôáõôü÷ñïíç áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

Vater (Åéê. 22). Óå êÜèå óôÝíùóç ôïõ ðåñéöåñéêïý ôìÞìáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åðéâÜëëåôáé ôáõôü÷ñïíá êáé ç áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ðïóïóôü 60-70% ôùí áóèåíþí ìå êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò ðáñïõóéÜæåé óôÝíùóç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ÌåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ðñïêýðôåé éáôñïãåíÞò åðéãåíÞò óôÝíùóç ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý óå ðïóïóôü ðåñßðïõ 1% ôùí áóèåíþí. Åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå ôç óõìðôùìáôïëïãßá ôïõ “óõíäñüìïõ ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ”. Óå áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå E.R.C.P., ç êáëïÞèçò óôÝíùóç óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater äéáðéóôþíåôáé óå ðïóïóôü 2,7% ôùí áóèåíþí.[38] Ç ëåéôïõñãéêÞ óôÝíùóç (äõóêéíçóßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi) ôåêìçñéþíåôáé ìå ôç ìáíïìåôñßá êáé ôç äõíáìéêÞ óðéíèçñïãñáöéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA). ×ïëáããåéßôéäá: Äéáêñßíåôáé êõñßùò áðü ôéò áëëïéþóåéò óôá ìéêñÜ åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá. Ç óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé ç ðéï óõ÷íÞ ìïñöÞ. ×áñáêôçñßæåôáé áðü ôéò åíáëëáóóüìåíåò óôåíþóåéò êáé äéáôÜóåéò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, ðïõ ðñïóäßäïõí “êïìâïëïåéäÞ” åéêüíá. ÅíäÝ÷åôáé íá ðñïóâëçèïýí åðßóçò ôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá êáé ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç.

158

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 23. ÓôÝíùóç ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ áðü ëßèï óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç (óýíäñïìï Mirizzi).

Óôçí ðñùôïðáèÞ ÷ïëéêÞ êßññùóç (PBC), áðáíôÜôáé ç ÷ñüíéá åêöõëéóôéêÞ ìç ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá, ç ïðïßá óõíÞèùò ðñïóâÜëëåé ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá. ÁõôÜ áêïëïõèïýí åðéìÞêç ðïñåßá êáé ðáñáôçñåßôáé åñÞìùóç ôùí ðáñÜðëåõñùí êëÜäùí (“äÝíäñï ÷ùñßò êëáäéÜ”). Ç ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé õðåýèõíç ãéá ôçí áðïöñáêôéêïý ôýðïõ ÷ïëáããåéßôéäá, ç ïðïßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôç äéÜôáóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí 2çò êáé 3çò ôÜîçò. Óýíäñïìï Mirizzi: Áðïôåëåß åîáéñåôéêÜ óðÜíéá ðåñßðôùóç êáëïÞèïõò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ êáé åìöáíßæåôáé ìå óõ÷íüôçôá 0,6% åðß ôïõ óõíïëéêïý áñéèìïý ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëïëéèßáóç ðïõ õðïâÜëëåôáé óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. ÐáñÜãïíôåò ðïõ óõìâÜëëïõí óôçí åêäÞëùóç ôïõ óõíäñüìïõ åßíáé: ïé áíáôïìéêÝò áíùìáëßåò êáé ðáñáëëáãÝò ôçò ðïñåßáò, ôçò èÝóçò êáé ôïõ ìÞêïõò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç åßíáé ç ëéèßáóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ìå ÷áñáêôçñéóôéêü åýñçìá ôçí ðáñïõóßá åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ óôï èýëáêá ôïõ Hartmann (ôýðïò á) Þ ëßèïòåêìáãåßï ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (ôýðïò â) Þ ëßèïò åíóöçíùìÝíïò óôïí êõóôéêü ðüñï (ôýðïò ã). Ìéá ôÝôïéá êáôÜóôáóç åßíáé óáöÝò üôé ïäçãåß óå ýäñùðá, ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá, åìðýçìá êáé ñßêíùóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò (Åéê. 23).

Õðü ôéò áíùôÝñù óõíèÞêåò áóêåßôáé åîùôåñéêÞ ðßåóç åðß ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, ðñïêáëïýìåíç áðü ôïí åíóöçíùìÝíï ëßèï êáé ôçí ïéäçìáôþäç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åêäÞëùóç ìåñéêïý Þ ðëÞñïõò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ. Éäéáßôåñá åíäéáöÝñïõóá åðéðëïêÞ ôïõ óõíäñüìïõ åßíáé ç åãêáôÜóôáóç ÷ïëï-÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ, äçëáäÞ ç åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ï ìç÷áíéóìüò ó÷çìáôéóìïý ôïõ óõñéããßïõ êáôáãñÜöåôáé ùò åîÞò: Ç óõíå÷Þò ðßåóç ôïõ ëßèïõ óôïí áõ÷Ýíá Þ óôï èýëáêá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò óå óõíäõáóìü ìå ôç ÷ñüíéá öëåãìïíÞ, áñ÷éêÜ ðñïêáëïýí éó÷áéìßá êáé ìåôÝðåéôá åîÝëêùóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò. Ôï ôïß÷ùìá ôçò ôåëåõôáßáò, ðïõ óõíÝ÷åôáé óôåíÜ ìå áõôü ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ åîÝëêùóç äéáôéôñáßíåôáé áðü ÷ïëüëéèï ðïõ ðñïóðáèåß íá âñåé êÜðïéá äéÝîïäï. Óôç óõíÝ÷åéá, êáé åöüóïí ç ðßåóç ðñïò ôï åõÝíäïôï ôïß÷ùìá ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ óõíå÷ßæåôáé, äéáôéôñáßíåôáé êáé ï ôåëåõôáßïò, êáé ðñïêáëåßôáé Ýôóé ôï ÷ïëçöüñï óõñßããéï. Ó’áõôÞ ôçí ðåñßðôùóç, áëëÜæåé ïëüêëçñï ôï ðáèïëïãïáíáôïìéêü êáé ðáèïöõóéïëïãéêü õðüóôñùìá ðñüêëçóçò ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, áöïý åíäå÷ïìÝíùò ÷ïëüëéèïé èá õðÜñ÷ïõí ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åíþ ôï ôïß÷ùìá ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé äéáâñùìÝíï, ìå éóôéêü Ýëëåéììá. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéÜãíùóç åßíáé éäéáßôåñá äýóêïëç. Ç E.R.C.P. áðïôåëåß óßãïõñá ôç ìÝèïäï åêëïãÞò ãéá ôç äéÜãíùóç ôïõ óõíäñüìïõ. Ôá áêôéíïëïãéêÜ åõñÞìáôá ðïõ óõíçãïñïýí óôç äéÜãíùóç ôïõ óõíäñüìïõ, åßíáé: (1) ç ìç óêéáãñÜöçóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, (2) ç ìéêñïý âáèìïý äéÜôáóç ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, (3) ç ýðáñîç åîùôåñéêïý êåíïý ðëÞñùóçò ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ óôï óçìåßï Üóêçóçò åîùôåñéêÞò ðßåóçò áðü ôïí åíóöçíùìÝíï ëßèï êáé (4) ç ìéêñïý âáèìïý áðþèçóç ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïò ôç ìÝóç ãñáììÞ. Ç èåñáðåßá ôïõ óõíäñüìïõ Mirizzi åßíáé áìéãþò ÷åéñïõñãéêÞ. KáôÜ ôçí åã÷åßñçóç, ç óùóôÞ ãíþóç ôïõ óõíäñüìïõ êáé ïé åðéìåëåßò ÷åéñéóìïß ïäçãïýí óôçí åðáêñéâÞ äéÜãíùóç êáé ôçí áóöáëÞ èåñáðåõôéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. ÐáñáóéôéêÝò íüóïé: Ç å÷éíüêïêêïò êýóôç ôïõ Þðáôïò äåí ðñïêáëåß óçìáíôéêÝò áëëáãÝò óôá ÷ïëçöüñá, åêôüò áðü ôçí áðþèçóç, åöüóïí Ý÷åé ìåãÜëåò äéáóôÜóåéò. ÅíäÝ÷å-

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ôáé, üìùò, íá óçìåéùèåß ñÞîç óôá ÷ïëçöüñá êáé íá ðñïêëçèåß áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü ôéò “èõãáôÝñåò êýóôåéò”. Ç áóêáñßäá, ç fasciola hepatica êáé ï clonorchis sinensis åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá ôï ó÷çìáôéóìü ôçò åíäïçðáôéêÞò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí.

Åõ ñÞ ìá ôá á ðü ôï ðÜ ãêñå áò ÖõóéïëïãéêÜ åõñÞìáôá: Ï ìåßæùí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò (Wirsung) Ý÷åé ìÞêïò ðåñßðïõ 20-30 cm êáé áêïëïõèåß ìéá åãêÜñóéá ðïñåßá áðü ôá äåîéÜ êáé êÜôù ðñïò ôá áñéóôåñÜ êáé ðÜíù áðü ôç óðïíäõëéêÞ óôÞëç (Åéê. 24). Ç ðïñåßá ôïõ ðñïóïìïéÜæåé ìå ôï ó÷Þìá åíüò ðéóôïëéïý. Ï ìåßæùí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò õðïäÝ÷åôáé óõíÞèùò 18-20 êëÜäïõò õðü ïñèÞ ãùíßá êáé ìåñéêÝò öïñÝò Ýíá ìåãáëýôåñï êëÜäï áðü ôçí áãêéóôñïåéäÞ áðüöõóç. Óôçí ðáãêñåáôïãñáößá ðñÝðåé íá áðåéêïíßæïíôáé êáé ïé ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé 1çò êáé 2çò ôÜîçò. Ç äéÜìåôñïò ôïõ ðüñïõ ëåðôáßíåé êáôÜ ôçí ðïñåßá ôïõ ðñïò ôçí ïõñÜ. Óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò ç äéÜìåôñïò ôïõ ðüñïõ åßíáé 5 mm (3,8-6,1), óôï óþìá åßíáé 3,5 mm (2,3-4,3) êáé óôçí ïõñÜ 2,4 mm (2-2,9).[39] Ìå ôçí ðñïú-

159

ïýóá áýîçóç ôçò çëéêßáò, ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò äéåõñýíåôáé. Ï åëÜóóùí ðáãêñåáôéêüò ðüñïò (Santorini) åêâÜëëåé åßôå óôï ìåßæïíá ðáãêñåáôéêü ðüñï, åßôå óôç ìéêñÞ èçëÞ, ðïõ âñßóêåôáé 2 cm ðñïò ôá Üíù êáé Ýóù ôçò ìåßæïíïò èçëÞò. Ï ðüñïò ôïõ Santorini ðáñï÷åôåýåé óõíÞèùò ôï Üíù êáé ðñüóèéï ôìÞìá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç äéáìüñöùóç ôïõ ðüñïõ ôïõ Wirsung êáé ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini, êáèþò åðßóçò êáé ç åðéêïéíùíßá áõôþí, ðáñïõóéÜæïõí ðïëëÝò ðáñáëëáãÝò, ðïõ åîçãïýíôáé åí ðïëëïßò áðü ôçí åìâñõïëïãéêÞ ôïõò êáôáâïëÞ. Ïé ðéèáíÝò ðáñáëëáãÝò ôùí ðüñùí êáôáôÜóóïíôáé óå äýï ìåãÜëåò ïìÜäåò. Ç ðñþôç ïìÜäá ðåñéëáìâÜíåé ôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ êõñéáñ÷åß ï ðüñïò ôïõ Wirsung êáé ìüëéò äéáãñÜöåôáé ï ðüñïò ôïõ Santorini, åíþ óôç äåýôåñç ïìÜäá êõñéáñ÷åß ï ðüñïò ôïõ Santorini êáé õðïëåßðåôáé ï ðüñïò ôïõ Wirsung. Óå ðïóïóôü 90% ôùí áíèñþðùí ï ðüñïò ôïõ Wirsung áðïôåëåß ôï êýñéï åêöïñçôéêü óýóôçìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Áõôüò åíäÝ÷åôáé íá åêâÜëëåé áðü êïéíïý ìáæß ìå ôï ÷ï-

Åéê. 24. Óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ðåñéðôþóåùí (> 90%) ôï áäåíïêáñêßíùìá ôïõ ðáãêñÝáôïò áíáðôýóóåôáé óôï åêöïñçôéêü óýóôçìá. Óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò âñßóêåôáé óå åããýôçôá ìå ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï.

160

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 25. Ïé êýñéåò ðáñáëëáãÝò ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Á. ÖõóéïëïãéêÞ äéáìüñöùóç. Â1-Â3. ÐñïïäåõôéêÞ óìßêñõíóç ôïõ åðéêïõñéêïý ðüñïõ ôïõ Santorini. Â3. ÐëÞñçò áðïõóßá ôïõ åðéêïõñéêïý ðüñïõ. Ã1Ã3. ÐñïïäåõôéêÞ óìßêñõíóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ôïõ Wirsung. Ã2. Äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Divisum). Ã3. ÐëÞñçò áðïõóßá ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

ëçäü÷ï ðüñï óôçí ôåëéêÞ êïéíÞ ëÞêõèï (ôýðïò É) Þ êáôåõèåßáí óôï äùäåêáäÜêôõëï, óôçí ìåãÜëç èçëÞ ôïõ Vater, ðáñÜëëçëá ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (ôýðïò ÉÉ). Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ï ðüñïò ôïõ Santorini åíäÝ÷åôáé íá ðáñïõóéÜæåé

ôéò åîÞò ìïñöÝò (Åéê. 25): 1) Ï ðüñïò ôïõ Santorini åðéêïéíùíåß ìå ôïí ðüñï ôïõ Wirsung êáé åêâÜëëåé óôç ìéêñÞ èçëÞ (Á). Ï ôýðïò áõôüò áðïôåëåß ôçí ðéï óõ÷íÞ ìïñöÞ êáé áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 45% ôùí áíèñþðùí. ÕðÜñ÷ïõí äõï åíäå÷üìåíá: 1á) Ç åðéêïéíùíßá ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini ìå ôïí ðüñï ôïõ Wirsung åßíáé ìåãáëýôåñç áðü åêåßíç ôçò ìéêñÞò èçëÞò, ïðüôå ôï ðáãêñåáôéêü õãñü ñÝåé ðáëßíäñïìá ðñïò ôïí ðüñï ôïõ Wirsung.

1â) Ç åêâïëÞ ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini óôç ìéêñÞ èçëÞ åßíáé åõñýôåñç áðü ôçí åðéêïéíùíßá ìå ôïí ðüñï ôïõ Wirsung, ïðüôå ôï ðáãêñåáôéêü õãñü ñÝåé ìÝóù ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini êáôåõèåßáí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.

2) Ï ðüñïò ôïõ Santorini áðïôåëåß êëÜäï ôïõ ðüñïõ ôïõ Wirsung, ÷ùñßò íá åêâÜëëåé óôï äùäåêáäÜêôõëï (Â1). ÁðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 27%.

3) Ï ðüñïò ôïõ Santorini áðïôåëåß îå÷ùñéóôü êëÜäï ðïõ åêâÜëëåé óôç ìéêñÞ èçëÞ êáé ðáñï÷åôåýåé ìÝñïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Äåí åðéêïéíùíåß ìå ôïí ðüñï ôïõ Wirsung (Â2). ÁðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 10%.

4) Åëëåßðåé ôåëåßùò ï ðüñïò ôïõ Santorini êáé ï ðüñïò ôïõ Wirsung åßíáé ï ìïíáäéêüò ðüñïò (Â3). Ï ôýðïò áõôüò áðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 8%. ÅíäÝ÷åôáé íá õðÜñ÷åé ç ìéêñÞ èçëÞ åðß ðëÞñïõò áðïõóßáò ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini. Óå ðïóïóôü 10% ôùí áíèñþðùí ï ðüñïò ôïõ Santorini áðïôåëåß ôï êýñéï åêöïñçôéêü óýóôçìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ï ðüñïò ôïõ Wirsung ìðïñåß íá Ý÷åé ôéò áêüëïõèåò ìïñöÝò: 1) Ï ðüñïò ôïõ Wirsung åêâÜëëåé óôç ìåãÜëç èçëÞ, åðéêïéíùíåß ìå ôïí ðüñï ôïõ Santorini, áëëÜ õðïëåßðåôáé óçìáíôéêÜ áõôïý (Ã1).

2) Ï ðüñïò ôïõ Wirsung äåí åðéêïéíùíåß ìå ôïí ðüñï ôïõ Santorini (Ã2). ÅêâÜëëåé ìáæß ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óôç ìåãÜëç èçëÞ. Ç êáôÜóôáóç áõôÞ áðïôåëåß ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum) êáé áðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 8%. Ï üñïò “äéá÷ùñéóìÝíï” (“Divisum”) áíáöÝñåôáé ìüíï óôï åêöïñçôéêü óýóôçìá êáé äåí õðÜñ÷åé óáöÞò äéá÷ùñéóìüò ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò ôçò êïéëéáêÞò êáé ôçò ñá÷éáßáò ìïßñáò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

3) Ï ðüñïò ôïõ Wisrung åëëåßðåé ôåëåßùò Þ áðïôåëåß Ýíá ìéêñü êëÜäï ôïõ ðüñïõ ôïõ Santorini, ÷ùñßò íá åêâÜëëåé óôç ìåãÜëç èçëÞ (Ã3).

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

161

Óõããåíåßò áíùìáëßåò: Ç ðéï óõ÷íÞ áíáôïìéêÞ ðáñáë-

ëáãÞ ôïõ åêöïñçôéêïý äéêôýïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas Divisum), óôï ïðïßï äåí åíþíåôáé ðëÞñùò ç êïéëéáêÞ ìå ôç ñá÷éáßá ìïßñá. ÁðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 8% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå E.R.C.P. Ç ãíþóç ôçò áíùìáëßáò áõôÞò åßíáé ïõóéþäçò, ãéáôß óõìâÜëëåé, áöåíüò, óôçí áðïöõãÞ ôçò ðáñåã÷õìïãñáößáò êáé, áöåôÝñïõ, óôç äéáöïñïäéÜãíùóç áðü ôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò, åðåéäÞ êáé óôéò äýï ðåñéðôþóåéò ðáñáôçñåßôáé áðïêïðÞ ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ç áðåéêüíéóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôï óþìá êáé óôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò õëïðïéåßôáé ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò ìéêñÞò èçëÞò. ÅðåéäÞ ç óêéáãñÜöçóç ôçò ñá÷éáßáò ìïßñáò ìÝóù ôçò ìéêñÞò èçëÞò åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü ìüíï 60% ôùí áóèåíþí, åíäÝ÷åôáé íá äéáöýãïõí óçìáíôéêÜ åõñÞìáôá áðü ôçí ðáãêñåáôïãñáößá. Áðü ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò äéáðéóôþèçêå üôé ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò áðáíôÜôáé óõ÷íüôåñá óôçí ïîåßá éäéïðáèÞ ðáãêñåáôßôéäá (50%) êáé óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá (23,7%), áð’ü,ôé óôçí ïìÜäá åëÝã÷ïõ. Ãéá ôï ëüãï áõôü, Ý÷åé åíï÷ïðïéçèåß ùò ðñïäéáèåóéêüò ðáñÜãïíôáò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìéá Üëëç áíáôïìéêÞ ðáñáëëáãÞ åßíáé ôï äáêôõëéïåéäÝò ðÜãêñåáò (Pancreas anulare), ôï ïðïßï åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå óõìðôùìáôïëïãßá óôÝíùóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéÜãíùóç ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôçí E.R.C.P. êáé ç èåñáðåßá åßíáé áìéãþò ÷åéñïõñãéêÞ. Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá: Ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá åêäçëþíåôáé óõ÷íüôåñá óå áóèåíåßò ìå ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. ÁéôéïðáèïãåíåôéêÜ áðïäßäåôáé óôçí áðüöñáîç ôçò êïéíÞò ôåëéêÞò ëçêýèïõ áðü åíóöçíùìÝíï ëßèï. Ç Üðïøç áõôÞ õéïèåôåßôáé ðåñéóóüôåñï, üôáí ï êýñéïò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò äåí ðáñï÷åôåýåôáé ðñïò ôç ìéêñÞ èçëÞ, äéáìÝóïõ ôïõ åðéêïõñéêïý ðüñïõ ôïõ Santorini. Åöüóïí ôá êëéíéêÜ, âéï÷çìéêÜ êáé áðåéêïíéóôéêÜ åõñÞìáôá èÝôïõí ôç âÜóéìç õðïøßá ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, åðé÷åéñåßôáé ç E.R.C.P. êáé åíäå÷ïìÝíùò ç óöéãêôçñïôïìÞ, ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ ÷ïëïëßèïõ ðïõ ðñïêáëåß ôçí áðüöñáîç. Ìå ôç èåñáðåõôéêÞ áõôÞ ôáêôéêÞ, ç íüóïò åðéäåéêíýåé ðéï Þðéá êáé ïìáëÞ ðïñåßá. Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí åðéðëïêþí êáé ôçò åðéâÜñõíóçò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò, ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé åðéìåëþò ç áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ (E.R.P.). Óôéò ðáãêñåáôßôéäåò Üëëçò

Åéê. 26. ÅõñÞìáôá áðü ôçí Å.R.C.P., óå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá: (Á) ÖõóéïëïãéêÞ ðáãêñåáôïãñáößá, (Â) 1ïõ âáèìïý ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ìå ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá óå ëéãüôåñïõò áðü ôñåéò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò, (Ã) 2ïõ âáèìïý ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ìå áëëïéþóåéò óôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï, (Ä) 3ïõ âáèìïý ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ìå ìåãÜëç äéåýñõíóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

áéôéïëïãßáò êáé ðñïðáíôüò ôçò áëêïïëéêÞò, ç Ýíäåéîç ãéá E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé áìöéëåãüìåíç. ×ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá: Ç äéÜãíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðá-

ãêñåáôßôéäáò êáôÜ êáíüíá ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá, ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá êáé ôéò ëåéôïõñãéêÝò äïêéìáóßåò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç E.R.C.P. óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá Ý÷åé Ýíäåéîç, üôáí ó÷åäéÜæïíôáé åíäïóêïðéêÝò èåñáðåõôéêÝò ôå÷íéêÝò êáé åöüóïí áíáìÝíåôáé íá ëçöèïýí áðïöÜóåéò áíáöïñéêÜ ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ôçò íüóïõ. Óýìöùíá ìå ôçí ôáîéíüìçóç ôïõ Cambridge (1984), ìå âÜóç ôá áêôéíïìïñöïëïãéêÜ åõñÞìáôá áðü ôçí E.R.C.P. ç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá êáôçãïñéïðïéåßôáé óå ôñåéò âáèìïýò (Åéê. 26):[40,41] á) Âáèìüò É: Áëëïéþóåéò óå ëéãüôåñïõò áðü ôñåéò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò.

162

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 27. ÁõëáêùôÞ (Groove Þ Rinnen) ðáãêñåáôßôéäá. Åßíáé ìßá ìïñöÞ ÷ñüíéáò åóôéáêÞò ðáãêñåáôßôéäáò ðïõ ðåñéïñßæåôáé óôçí áýëáêá ìåôáîý ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç áðåéêïíéóôéêÞ äéáöïñïäéÜãíùóç áðü ôïí êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé äýóêïëç.

â) Âáèìüò ÉÉ: Áëëïéþóåéò óå ðåñéóóüôåñïõò áðü ôñåéò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò êáé óôïí ìåßæïíá ðáãêñåáôéêü ðüñï. ã) Âáèìüò ÉÉÉ: ÐáñÜëëçëá ìå ôéò áëëïéþóåéò ôïõ âáèìïý ÉÉ, áíåõñßóêïíôáé: êýóôåéò ìåãáëýôåñåò áðü 10 mm, ëéèßáóç ôïõ ðüñïõ, óôåíþóåéò, áðïôéôáíþóåéò, ìåãÜëç äéÜôáóç ôùí ðüñùí ìå áíþìáëï ðåñßãñáììá êáé ðñïóâïëÞ ãåéôïíéêþí ïñãÜíùí. Ç åóôéáêÞ ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 10% ôùí áóèåíþí ìå åõñÞìáôá ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò.[42,43,44] Óõ÷íüôåñá åíôïðßæåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò ïõñÜò. Ìéá åéäéêÞ ìïñöÞ ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé åêåßíç ðïõ ðåñéïñßæåôáé óôçí êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé åéäéêüôåñá óôçí áýëáêá ðïõ ó÷çìáôßæåôáé ìåôáîý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò (Groove Þ Rinnen Pancreatitis) (Åéê. 27). Ç äéáöïñïäéÜãíùóç ôçò åóôéáêÞò áõôÞò ðáãêñåáôßôéäáò áðü ôï áäåíïêáñêßíùìá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé äýóêïëç, áêüìá êáé ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò ìåèüäïõò.[45,46] Káñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò: Kýñéá Ýíäåéîç ãéá ôçí

E.R.C.P. åßíáé ç õðïøßá ãéá êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò, üôáí ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá áíáäåéêíýïõí öõóéïëïãéêÜ Þ äéöïñïýìåíá åõñÞìáôá. Õðïëïãßæåôáé üôé 90% ôùí êáñêéíùìÜôùí ôïõ ðáãêñÝáôïò åêðïñåýåôáé áðü ôï åðéèÞëéï ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ìå ôçí E.R.C.P. áðåéêïíßæïíôáé áêôéíïëïãéêÜ ìåôáâïëÝò óôç äéÜìåôñï, óôçí ðïñåßá êáé óôï ðåñßãñáì-

Åéê. 28. ÁêôéíïìïñöïëïãéêÜ åõñÞìáôá áðü E.R.C.P., óå êáñêßíï ðáãêñÝáôïò. Ôýðïò É: ÓôÝíùóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç. Ôýðïò ÉÉ: ÐëÞñçò áðïêïðÞ. Ôýðïò ÉÉÉ: ÐñïïäåõôéêÞ ëÝðôõíóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ìå êùíïåéäÞ áðüëçîç. Ôýðïò ÉV: ÍÝêñùóç ìå ó÷çìáôéóìü êïéëüôçôáò.

ìá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé äéáãéãíþóêåôáé Ýììåóá ï êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óå 2/3 ôùí áóèåíþí áðåéêïíßæïíôáé ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá áðü ôç óêéáãñÜöçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åðåéäÞ ðåñéâÜëëåôáé Þ äéçèåßôáé áðü ôï ðáñáêåßìåíï íåüðëáóìá. Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò E.R.C.P. óôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé åîáéñåôéêÜ ìåãÜëç êáé õðåñâáßíåé åêåßíç ôùí Üëëùí áðåéêïíéóôéêþí åîåôÜóåùí, üðùò ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò, ôçò áîïíéêÞò êáé ôçò ìáãíçôéêÞò ôïìïãñáößáò. Ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ õðåñâáßíåé ôï 95%. Ùóôüóï, ìüíï óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò ãßíåôáé äéÜãíùóç ôùí åíäïêñéíþí üãêùí ôïõ ðáãêñÝáôïò ìå ôçí E.R.C.P., ãéáôß áõôïß äåí åðéêïéíùíïýí ìå ôï åêöïñçôéêü óýóôçìá ôïõ ïñãÜíïõ.

KáôÜ ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óå áóèåíåßò ìå êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò, áíáãíùñßæïíôáé ÷áñáêôçñéóôéêïß ôýðïé ìåôáâïëþí, ïé óõíçèÝóôåñïé ôùí ïðïßùí åßíáé (Åéê. 28):

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

163

1.

2.

3.

4.

ÁðïêïðÞ ôïõ ðüñïõ. ÓôÝíùóç ìå Þ ÷ùñßò ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ðüñïõ. Íåêñùôéêüò ôýðïò ìå ó÷çìáôéóìü êïéëüôçôáò. ÐñïïäåõôéêÞ ëÝðôõíóç ôïõ ðüñïõ ìå êùíïåéäÞ áðüëçîç. Åöüóïí äéçèåßôáé êáé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò, Ý÷ïõìå óôÝíùóç êáé ôùí äýï ðüñùí (“Double Duct Sign”).[47,48]

Å ðé ðëï êÝò (Ðßíáêáò 7) Ç E.R.C.P. áðïôåëåß ìéá áðü ôéò óçìáíôéêüôåñåò êáôáêôÞóåéò ôçò åíäïóêüðçóçò. ÁðïôÝëåóå áöåôçñßá åíôõðùóéáêþí åîåëßîåùí êáé äßêáéá ÷áñáêôçñßæåôáé ùò Ýíá åíôõðùóéáêü ðïéïôéêü “Üëìá” óôç óýã÷ñïíç éáôñéêÞ äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ôùí ðáèÞóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ìÝèïäïò ðáñïõóéÜæåé ôåêìçñéùìÝíç êëéíéêÞ áóöÜëåéá êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êáëÞ áíåêôüôçôá êáé ÷áìçëÜ ðïóïóôÜ áíåðéèýìçôùí åíåñãåéþí, ôá ïðïßá ôåêìçñéþíïíôáé áðü ôç äéåèíÞ âéâëéïãñáößá êáé ôçí åõñýôáôç ÷ñÞóç óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Ùóôüóï, ùò ìéá åðåìâáôéêÞ ìÝèïäïò, åöáñìïæüìåíç ó’Ýíáí åîáéñåôéêÜ åõáßóèçôï áíáôïìéêü ÷þñï, óõíïäåýåôáé áðü ìéêñü ðïóïóôü åðéðëïêþí.

Åéê. 29. Ç ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá áðïôñÝðåé ôçí åãêáôÜóôáóç óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, üôáí ðáãéäåýåôáé óêéáãüíïò ïõóßá óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá.

Ïé åðéðëïêÝò ôçò E.R.C.P. óõó÷åôßæïíôáé Üìåóá ìå ôçí åðéäåîéüôçôá êáé ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáèþò êáé ìå ôçí ðáñïõóßá, Þ ìç, õðïêåßìåíçò íüóïõ óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Ç Üñôéá õðïäïìÞ, ç Üñéóôç óôåëÝ÷ùóç, ç õøçëÞ åîåéäßêåõóç ôïõ ðáñáúáôñéêïý êáé íïóçëåõôéêïý ðñïóùðéêïý, ï ðëïýóéïò éáôñïôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò êáé ç áðáñÝãêëéôç ôÞñçóç áõóôçñþí ðñïäéáãñáöþí êáé êáíüíùí áóöáëåßáò, üëá áõôÜ áðïôåëïýí ïõóéáóôéêïýò ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí åëá÷éóôïðïßçóç ôùí åðéðëïêþí ðïõ óõíïäåýïõí ôçí E.R.C.P. Óôá ðñþôá ÷ñüíéá åöáñìïãÞò ôçò ìåèüäïõ, ôï ðïóïóôü ôùí åðéðëïêþí Þôáí 2,3-2,4 % êáé ôçò èíçôüôçôáò 0,1%.[49,50] Óå ðéï ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ìå ôçí åõñåßá åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ, ôç âåëôßùóç ôçò ôå÷íéêÞò êáé ôçí áðüêôçóç éêáíÞò åìðåéñßáò, ôï ðïóïóôü ôùí óõíïëéêþí åðéðëïêþí ìåéþèçêå óå 0,8% êáé ôçò èíçôüôçôáò óå 0,05%.[17,51,52] Ïé óõ÷íüôåñåò åðéðëïêÝò ôçò E.R.C.P. åßíáé: ç ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá, ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá êáé ç åðéìüëõíóç ôùí øåõäïêýóôåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé óçðôéêÝò åêäçëþóåéò áðü ôá ÷ïëçöüñá áðïôåëïýí ôç óõ÷íüôåñç áéôßá èáíÜôïõ êáé ôç äåýôåñç óå óåéñÜ åðéðëïêÞ.[53,54] Ôï åíäïóêüðéï êáé ï êáèåôÞñáò Ýã÷õóçò äåí åßíáé áðüëõôá áðïóôåéñùìÝíá, åðåéäÞ äéÝñ÷ïíôáé áíáãêáóôéêÜ áðü ôïí áíþôåñï ðåðôéêü óùëÞíá. ¸ôóé ìåôáäßäïíôáé åíôåñéêÜ ìéêñüâéá óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï, ôá ïðïßá ðñïêáëïýí ôç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ôç óçøáéìßá. Ùóôüóï, ç óõ÷íüôçôá ôùí ÷ïëáããåéßôéäùí åëáôôþíåôáé ìå ôçí åðéìåëÞ áðïëýìáíóç ôùí åíäïóêïðßùí ìåôÜ ôçí åîÝôáóç êáé ôçí ôÞñçóç ôùí êáíüíùí áóçøßáò.[55,56] Ïé êáèåôÞñåò Ýã÷õóçò ðñÝðåé íá åßíáé ìéáò ÷ñÞóçò. Åðß ðáñïõóßáò óçìáíôéêÞò óôÝíùóçò óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, åðé÷åéñåßôáé ç Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò êáé ç áðåéêüíéóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êåöáëéêÜ ôçò óôÝíùóçò, ìüíï åöüóïí õðÜñ÷åé ç äõíáôüôçôá ôçò Üìåóçò ðáñï÷Ýôåõóçò ôçò ÷ïëÞò åíäïóêïðéêÜ, äéáäåñìéêÜ äéçðáôéêÜ Þ ÷åéñïõñãéêÜ. ÅÜí ðáãéäåõèåß óêéáãñáöéêü õëéêü óôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá, áíáðôýóóåôáé ó÷åäüí ìå âåâáéüôçôá ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá (> 30%), ç ïðïßá åê-

164

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

äçëþíåôáé êëéíéêÜ ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç ëßãùí ìå ñßãïò êáé ðõñåôü.[53,54] Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò åðéðëïêÞò áõôÞò, åðéâÜëëåôáé ç êÜëõøç ôïõ áóèåíïýò ìå åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêÜ êáé ç Üìåóç Üñóç ôïõ áéôßïõ ôçò áðüöñáîçò (Åéê. 29). ÐñÝðåé íá ôïíéóôåß üôé ôá áíôéâéïôéêÜ áðü ìüíá ôïõò äåí õðïêáèéóôïýí ôçí Üñóç ôïõ êùëýìáôïò êáé äåí áðïôñÝðïõí ôçí áðïöñáêôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá. Ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé ç ðéï óõ÷íÞ åðéðëïêÞ ìåôÜ ôçí E.R.C.P. êáé åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå ðüíï, ëåõêïêõôôÜñùóç êáé õðåñáìõëáóáéìßá. Ç ìåãáëýôåñç åíæõìáôéêÞ áýîçóç ôçò áìõëÜóçò ðáñáôçñåßôáé 90 ëåðôÜ ìåôÜ ôçí Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï.[57] Ç ìåôÜ ôçí E.R.C.P. ðáãêñåáôßôéäá ðñÝðåé íá äéáêñßíåôáé áðü ôçí áóõìðôùìáôéêÞ áíôéäñáóôéêÞ õðåñáìõëáóáéìßá, ç ïðïßá áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 30-75% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P.[53,58] Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç ôéìÞ ôçò áìõëÜóçò áðïêáèßóôáôáé óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá ôçí åðüìåíç çìÝñá, ÷ùñßò êáìßá èåñáðåßá. Áò óçìåéùèåß åðßóçò üôé ôá êïéëéáêÜ Üëãç, ðïõ åìöáíßæïíôáé ìåôÜ ôçí åîÝôáóç, ïöåßëïíôáé óõíÞèùò óôç äéÜôáóç ôùí åíôÝñùí áðü ôïí áÝñá ðïõ ÷ïñçãåßôáé êáôÜ ôçí åîÝôáóç, éäéáßôåñá üôáí áõôÞ åßíáé åñãþäçò êáé ÷ñïíéêÜ ðáñáôåôáìÝíç. Ç óõ÷íüôçôá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò óõíäÝåôáé Üìåóá ìå ôçí Ýã÷õóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêéáãüíïõ ïõóßáò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, éäéáßôåñá üôáí áõôÞ ãßíåôáé ìå ìåãÜëç ðßåóç êáé ðñïêýðôåé ðáñåã÷õìïãñáößá. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ç Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ðñÝðåé íá ãßíåôáé õðü óõíå÷Þ áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï, óå ìéêñÝò åðáíáëáìâáíüìåíåò ðïóüôçôåò êáé ìå ìéêñÞ ðßåóç. Ç ÷ïñÞãçóç ôåñìáôßæåôáé õðï÷ñåùôéêÜ ìüëéò áðåéêïíéóèïýí ïé ðáñÜðëåõñïé êëÜäïé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

KáôÜ ôç óêïðïýìåíç ðñïóðÜèåéá åêëåêôéêÞò óêéáãñÜöçóçò ôùí ÷ïëçöüñùí, óõìâáßíåé óõ÷íÜ íá áðåéêïíßæåôáé ìüíï ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò. Ç åðáíáëçðôéêÞ óêéáãñÜöçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé, ãéáôß ðñïäéáèÝôåé óå ðáãêñåáôßôéäá. Óôçí ðñÜîç, ìåôÜ ôç óêéáãñÜöçóç ôùí ðñþôùí 1-3 cm ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, äéáêüðôåôáé ç ÷ïñÞãçóç êáé áíáìÝíåôáé ç ðëÞñçò áðïññïÞ ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Óôç óõíÝ÷åéá, åðé÷åéñåßôáé íÝá ðñïóðÜèåéá ðáëßíäñïìçò ÷ïëáããåéïãñáößáò. Ç ÷ïñÞãçóç êïñôéêïåéäþí óå áóèåíåßò ìå ãíùóôÞ áëëåñãßá óôá óêéáãñáöéêÜ ìÝóá áðïôñÝðåé åíäå÷ïìÝíùò ôçí åìöÜíéóç ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò.[59] Ç óùìáôïóôáôßíç êáé ôá áíÜëïãÜ ôçò äåí áðïäåß÷èçêå üôé åëáôôþíïõí áîéüëïãá ôç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí ìåôÜ ôçí E.R.C.P.[60]

Ç ðëÞñùóç ôùí øåõäïêýóôåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò ìå óêéáãñáöéêü õëéêü åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå åðéìüëõíóç êáé âáñéÝò óçðôéêÝò åêäçëþóåéò, åîáéôßáò ôçò âñáäåßáò áðïâïëÞò ôïõ õëéêïý áðü ôçí øåõäïêýóôç. Ç áíáãíþñéóç ôùí áóèåíþí ìå øåõäïêýóôç ãßíåôáé ìå õðåñç÷ïãñÜöçìá, ðïõ ðñïçãåßôáé ôçò E.R.C.P. Ç óêéáãñÜöçóç ôçò øåõäïêýóôçò åðé÷åéñåßôáé ìüíï ëßãï ðñéí áðü ôçí ðñïãñáììáôéóìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç åêäÞëùóç ðõñåôïý óå áóèåíÞ ìå øåõäïêýóôç ðïõ óêéáãñáöÞèçêå êáôÜ ôçí E.R.C.P. áðïôåëåß Ýíäåéîç ãéá ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.

Å ðß êñé óç Ç E.R.C.P. áðïôåëåß ìéá åäñáéùìÝíç åöáñìïãÞ ôçò åíäïóêüðçóçò êáé åßíáé äéåèíþò áíáãíùñéóìÝíç ùò ìßá áðïöáóéóôéêÞ ðñüïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá. Ç ìÝèïäïò Ý÷åé áîåðÝñáóôç ðïëý÷ñïíç áðïäåäåéãìÝíç áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé áóöÜëåéá óôçí êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ìáêñï÷ñüíéùí ðïëõêåíôñéêþí ìåëåôþí åðéâåâáéþíïõí áäéáìöéóâÞôçôá ôçí ðïëýðëåõñç óõìâïëÞ ôçò êáé ôïí åõåñãåôéêü ñüëï ôçò óôéò ðáèÞóåéò ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç M.R.C.P. áðïôåëåß ìéá áíáäõüìåíç ìç åðåìâáôéêÞ ìÝèïäï áðåéêüíéóçò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé åíôõðùóéáêÝò ôå÷íïëïãéêÝò åîåëßîåéò óôïí ôïìÝá áõôü ðáñÝ÷ïõí ôç äõíáôüôçôá áðåéêüíéóçò, ìå áîéïèáýìáóôç áêñßâåéá, ôùí öõóéïëïãéêþí êáé ðáèïëïãéêþí êáôáóôÜóåùí óôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ç ìÝèïäïò õëïðïéåßôáé ÷ùñßò óêéáãñáöéêü õëéêü êáé åßíáé äõíáôüí íá åöáñìïóôåß áêüìá êáé óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò ãéá ôå÷íéêïýò ëüãïõò áðïôõã÷Üíåé ç E.R.C.P. Ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ áíÝñ÷åôáé óå 81%, ç åéäéêüôçôá óå 92% êáé ç óõíïëéêÞ äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá öèÜíåé ôï 87%.[61] Ìå ôçí ðñïóäïêþìåíç åõñåßá äéÜäïóç ôçò M.R.C.P. áíáìÝíåôáé üôé óôï åããýò ìÝëëïí èá ðåñéïñéóôåß óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ç ÷ñÞóç ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. Ìå ôç óõìâïëÞ ôçò èá ãßíåôáé êáëýôåñç åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí åêåßíùí ðïõ ðñüêåéôáé íá õðïâëçèïýí óå èåñáðåõôéêïýò åðåìâáôéêïýò ÷åéñéóìïýò (åíäïóêïðéêïß, ÷åéñïõñãéêïß, áêôéíïëïãéêïß). Ç åíäïöëÝâéá ÷ïëáããåéïãñáößá, ìå ôçí ôå÷íïëïãéêÞ âåëôßùóç ôùí áêôéíïëïãéêþí ìç÷áíçìÜôùí êáé ôç ÷ñÞóç áóöáëÝóôåñùí óêéáãñáöéêþí ïõóéþí, áðåéêïíßæåé áîéüðé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

óôá ôï öõóéïëïãéêü ÷ïëçöüñï äßêôõï ìå åéäéêüôçôá ðïõ öèÜíåé ôï 96%, åíþ ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ óôçí áíÜäåéîç ôùí ðáèïëïãéêþí åõñçìÜôùí åßíáé ìüíï 60%.[62] Ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá áðïôåëåß åíáëëáêôéêÞ ëýóç Ýíáíôé ôçò E.R.C.P. óôïõò éêôåñéêïýò áóèåíåßò êáé åêôåëåßôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 95-100% ôùí áóèåíþí.[63] Äåí ÷ñçóéìïðïéåßôáé åõñÝùò, ëüãù ôïõ õøçëïý ðïóïóôïý ôùí åðéðëïêþí (áéìïññáãßá, ÷ïëïðåñéôüíáéï).[64] Ôï êëáóéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá äéáêñßíåôáé ãéá ôç ìéêñÞ åõáéóèçóßá óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ùóôüóï, ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá Ý÷åé ôçí ßäéá äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ìå ôçí E.R.C.P. Äåí åßíáé, üìùò, åõñÝùò äéáäåäïìÝíï óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, åðåéäÞ óôåñåßôáé èåñáðåõôéêþí äõíáôïôÞôùí, üðùò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç åíäïóêïðéêÞ ðáãêñåáôïãñáößá (E.R.P.) áðïôåëåß ôçí êáëýôåñç êáé åíäå÷ïìÝíùò ôç ìïíáäéêÞ ìÝèïäï áðåéêüíéóçò ôùí åêöïñçôéêþí ðüñùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç óêéáãñÜöçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå ôçí êáôåõèõíüìåíç äéáäåñìéêÞ ðáñáêÝíôçóç õðü õðåñç÷ïãñáöéêü Ýëåã÷ï, äåí Ý÷åé åöáñìïãÞ óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç. Ç E.R.P. áðïôåëåß ôçí ðéï áîéüðéóôç ìÝèïäï äéÜãíùóçò ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, áêüìá êáé óôá ðéï ðñþéìá óôÜäéá. Ïé ëåéôïõñãéêÝò äïêéìáóßåò åðçñåÜæïíôáé ìüíï óå ìéêñü âáèìü óôçí áñ÷éêÞ öÜóç ôçò íüóïõ.[65,66] Ç åõáéóèçóßá ôçò E.R.P. óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, üôáí õðÜñ÷åé ìüíï êëéíéêÞ õðïøßá êáé åëëåßðïõí ôá åõñÞìáôá áðü ôïí õðüëïéðï åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï, öèÜíåé ôï 94,4%.[67] Ç ìåãáëýôåñç, üìùò, óõìâïëÞ ôçò E.R.P. óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá Ýãêåéôáé óôï ó÷åäéáóìü ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò.[68] Ç E.R.P. åßíáé ç åîÝôáóç ìå ôç ìåãáëýôåñç åõáéóèçóßá ü÷é ìüíï ãéá ôéò öëåãìïíþäåéò, áëëÜ êáé ãéá ôéò íåïðëáóìáôéêÝò ðáèÞóåéò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç åõáéóèçóßá ôçò E.R.P. óôç äéÜãíùóç ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò öèÜíåé ôï 95%, åíþ ç åéäéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ åßíáé 90%.[69] Åðß éó÷õñÞò êëéíéêÞò õðïøßáò, ç E.R.P. åßíáé ç ìïíáäéêÞ åîÝôáóç ðïõ áíáäåéêíýåé ôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò óå áñ÷éêü óôÜäéï, üôáí ôï ìÝãåèüò ôïõ åßíáé ìéêñüôåñï áðü 2 cm, üôáí äåí Ý÷åé äþóåé ëåìöáäåíéêÝò ìåôáóôÜóåéò êáèþò êáé üôáí äåí Ý÷åé äéçèÞóåé ðáñáêåßìåíá üñãáíá. Ç áñ÷éêÞ åõöïñßá áíáöïñéêÜ ìå ôçí áíáìåíüìåíç êáëýôåñç ðñüãíùóç ôùí áóèåíþí áõôþí, äõóôõ÷þò, äåí åðáëçèåýôçêå óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç.[70]

165

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Gebhardt C, Riemann JF, Lux G. The importance of ERCP for the surgical tactic in haemorrhagic necrotizing pancreatitis (preliminary report). Endoscopy 15:55, 1983.

Moreira VF, Merono E, Larraona JL, Gonzalez JA, Simon MA, Fernandez L, Ruiz del Arbol L. (Letter to the editor) ERCP and allergic reactions to iodized contrast media. Gastrointest Endosc 31:293, 1985.

Lorenz R, Hagenmueller F, Classen M. Allergic reactions to contrast medium after endoscopic retrograde pagnreaticography.

Perconal communication, 1991.

Zimmerer J, Maines D, Tittor W, Spannagel B. Lebensbedrohliche Kontrastmittelreaktion bei ERCP. Dtsch Med Wochenschr 115:1077, 1990.

Rigg JD, Watt TC, Tweedle DEF, Martin DF. Oxygen saturation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A comparison of two protocols of oxygen administration. GUT 35:408, 1994.

Harloff M,Weber J, Kohler B, Astheimer W, Wagner M, Riemann JF. Bedeutung der kardiozirkulatorischen und pulmonalen Ueberwachung bei endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographien (ERCP). Z Gastroenterol 29:387, 1991.

Zimmon DS. Injection pistol for volume control of contrast injection during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 33:238, 1987.

Sciarretta G. ERCP pneumatic injector: A new tool in radiation exposure prevention for personnel. Endoscopy 17:189-199, 1985.

Hannigan BF, Keeling PWN, Slavin B, Thompson RPH. (Letter to the Editor) Hyperamylasemia after ERCP with ionic and nonionic contrast media. Gastrointest Endosc 31:109-110, 1985.

Hart R, Classen M. Complications of diagnostic gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 22:229, 1990.

Whitwam JG. Midazolam-Flumazenil: der neueste Stand.

Minimally Invasive Therapy 4 (Suppl 2):31, 1995.

Royal College of Surgeons of England. Report of working Party.

Guidelines for sedation by non-anaesthetists. London UK: Royal College of Surgeons of England, 1993.

Brandes JW, Scheffer B, Lorenz-Meyer R, Kaest HA, Littmann KP. ERCP - Complications and propylaxis. A controlled study. Endoscopy 13:27, 1981.

Low DE, Mieflikier AB, Kennedy JK, Stiver HG. Infectious complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A prospective assessment. Arch Intern Med 140:1076, 1980.

Siegel JH, Berger SA, Sable RA, Ho R, Rosenthal WS. Low incidence of bacteremia following endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Am J Gastroenterol 71:465, 1979.

Ottenjann R, Classen M. Gastroenterologische Endoskopie, Lehrbuch und Atlas. Enke, Stuttgart 1979.

Riemann JF, Demling L. Antibiotikaprophylaxe bei ERCP. Dtsch Med Wochenschr 106:345, 1981.

Vennes JA, Jacobson JR, Silvis SE. Endoscopic cholangiography for biliary system diagnosis. Ann Intern Med 80:61, 1974.

Bruins Siot W, Schoeman MN, Disario JA, Wolters F, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Needle-Knife sphincterotomy as a precut procedure: a retrospective evaluation of efficacy and complications. Endoscopy 28:334, 1996.

166

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Foutch PG. A prospective assessment of results for needleKnife papillotomy and standard endoscopic sphincterotomy.

Gastrointest Endosc 41:25, 1995.

Bozkurt T, Matzko S, Langer M, Stabenow-Lohbauer U, Lux G. The role of endoscopic technique in post-ERCP pancreatitis.

AGA, Washington, 1997.

Ferrari AP, Lichenstein DR, Slivka A, Chan C, Carr-Locke DL. Brush cytology during ERCP for the diagnosis of biliary and pancreatic malignancies. Gastrointest Endosc 40:140, 1994.

Osnes M, Serck-Hanssen A, Myren J. Endoscopic retrograde brush cytology (ERBC) of biliary and pancreatic ducts. Scand J Gastroenterol 10:829, 1975.

Pugliese V, Conlo M, Nicolo G, Saccomanno S, Gatteschi B. Endoscopic retrograde forceps biopsy and brush cytology fo biliary strictures: A prospective study. Gastrointest Endosc 42:520, 1994.

Ros E, Navarro S, Bru C, Garcia-Puges A, Valderrama R. Occult microlithiasis in “idiopathic” acute pancreatitis: Prevention of relapses by cholecystectomyor ursodeoxycholic acid therapy.

Gastroenterology 101:1701, 1991.

Shimizu S, Tada M, Kawai K. Diagnostic ERCP. Endoscopy 26:88, 1994.

Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, Venu RP. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after choledystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction. New Engl J Med 320:179, 1989.

Bozkurt T, Orth KH, Butsch B, Lux G. Long-term clinical outcome of post-cholecystectomy patients with biliary-type pain: results of manometry, non-invasive techniques and endoscopic sphincterotomy. European J Gastroent & Hepat 8:245, 1995.

Jamidar P, Sherman S, Hawes R. Efficacy of endoscopic sphincterotomy for patients with sphincter of Oddi dysfunction: randomized, controlled study. Gastrointest Endosc 38:253, 1992.

Koch H. Das sogenannte Postcholecystektomiesyndrom. In: Demling L, Koch H, Roesch W (Hrsg) Endoskopisch retrograde Cholangio-Pancreaticographie-ERCP. Schattauer, 1979.

Koo KP, Traverso LW. Do preoperative indicators predict the presence of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy? Am J Surg 171:495, 1996.

Robertson GSM, Jagger C, Johnson PRV, Rathbone BH, Wicks ACB, Lloyd DM, Veitch PS, Henderson JM. Selection criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatiophy in the laparoscopic era. Arch Skurg 131:89, 1996.

Born P, Bruehl K, Roesch T, Ungeheuer A, Neuhaus H, Classen M. Long-term follow-up of endoscopic therapy in patients with post-surgical biliary leakage. Hepato-Gastroenterology 43:477, 1996.

Traverso LW, Kozarek RA, Ball TH, Brandabur JJ, Hunter JA, Jolly PC, Patterson DJ, Ryan JA,Thirlby RC, Wechter DG. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography after laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 165:581, 1993.

Liguory C, Canard JM. Tumours of the biliary system. Clin Gastroenterol 12:269, 1983.

Otho M, Takanori O, Tsuchiya Y, Saisho H. Cholangiography and pancreatography. Ifaku-shoin, Tokyo New York, 1975.

Kuno N. Carcinoma of the biliary tract. In: Takemoto T, Kasuyai T (eds) Endoscopic retrograde cholangiopan-

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

creaticography. Jagakushoin, Tokyo New York, 1979.

Classen M, Leuschner U, Schreiber HW. Stenosis fo the papilla vateri and common bile duct. Clin Gastroenterol 12:203, 1983.

Cotton PB. Progress report: ERCP. Gut 18:316, 1977.

Sarner M, Cotton PB. Classification of pancreatitis. Gut 25:756, 1985.

Singer MV, Gyr K. Revised classification of pancreatitis. Gastroenterology 89:685, 1985.

Ott H, Roesch W. Pankreas divisum-Ursache einer Pankreatitis. Med Welt 33:466, 1983.

Roesch W. Die segmentaere Pankreatitis. Leber Magen Darm 13:13, 1983.

Roesch W, Lux G, Koch H. Die segmentaere Pankreatitis. Fortschr Gastroenterol Endosk 9, 1978.

Stolte M, Weib W, Volkholz H, Roesch W. A special form of segmental pancreatitis: Groove pancreatitis. Hepatogastroenterology 29:198, 1982.

Lux G, Gebhardt C. Groove pancreatitis (GP) mimicking pancreatic carcinoma (PCA) — Differential diagnosis by ERCP. Gastroenterology 86:1169, 1984.

Freeny PC, Bilbao MK, Katon RM. Blind evaluation of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) in the diagnosis of pancreatic carcinoma: the double duct and other signs. Radiology 119:271, 1976.

Lux G, Graf J, Riemann JF, Lederer R, Gebhardt C. Technik und Treffsicherheit der ERCP in der Diagnostik des Pankreaskarzinoms. In: Beger HG, Bittner R (Hrsg) Das Pankreaskarzinom. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1986.

Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, Katon RM. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). A study of 10 000 cases. Gastroenterology 70:314, 1976.

Classen M, Hellwig H, Rasch W. Anatomy of the pancreatic duct.

An endoscopic–radiological study. Endoscopy 5:14, 1973.

Fruehmorgen P, Pfaehler A. Komplikationen bei 39 397 endoskopischen Untersuchungen – eine 7 jaehrige prospektive Dokumentation ueber Art und Haeufigkeit. Leber Magen Darm 3:20, 1990.

Nebel M, Silvis SE, Rogers G, Sugawa C, Mandelstam P. Complications associated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 22:34, 1975.

Hart R, Hagenmueller F. Komplikationen und Todesfaulle bei gastroenterologischer Endoskopie. Internist 108:815-817, 1988.

La Ferla G, Gordon S, Archibald M, Murray WR. Hyperamylasemia and acute pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Pancreas 1:160-163, 1986.

Schenk J, Riemann JF, Schroll P, Graef W. Bacteriological efficiency of a standardized cleansing and desinfection technique for duodenoscopy. Endoscopy 10:75, 1978.

Siegman-Igra I, Isakov A, Tubar G, Cahanor J. Pseudomonas aeruginosa septicemia following endoscopic retrograde cholangiopancreatography with a contaminated endoscope.

Scand J Infect Dis 19:527-530, 1987.

Tulassay Z, Popp J, Korany L, Szathamari M, Tamas G. Hormonal and biochemical changes following endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Acta Gastroenterol Belg 44:538, 1988.

Riemann JF. ERCP. In: Blum AL, Siewert JR, Ottenjann R, Lehr L. (Hrsg) Aktuelle gastroenterologische Diagnostick. Springer,

ÊÅÖÁËÁÉÏ 5

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

ÅíäïóêïðéêÞ Ðáëßíäñïìç ×ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (Å.R.C.P.)

Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1985.

Weiner GR, Geenen JE, Hogan WJ, Catalano MF. Use of corticosteroids in the prevention of post-ERCP pancreatitis.

Gastrointest Endosc 42:579, 1995.

Arcidiacono R, Gambitta P, Rossi A, Grosso C, Bini M, Zanasi G. Endoscopy 26:715, 1994.

Meakem TJ, Schnall MD. Magnetic resonance cholangiography. Gastroenterol Clin North Am 24:221, 1994.

Metzger J, Mueller C. Ist intravenoese Cholangiogramm (ICV) praeoperativ sinnvoll? Chir Acta 60:773, 1994.

Okuda K, Tassikawa K, Emura T. Nonsurgical percutaneous transhepatic cholangiography – Diagnostic significance in medical problems of the liver. Dig Dis 19:2, 1974.

Elias E, Hamlyn AN, Jain S, Long RG, Summerfield JS, Dick R, Sherlock S. A randomized trial of percutaneous transhepatic cholangiography with the Chiba-needle vs. ERCP for bile duct visualisation in jaundice. Gastroenterology 71:439, 1976.

Bozkurt T, Braun U, Leferink S, Lux G. Comparison of pancreatic morphology and exocrine functional impairment in patients with chronic pancreatitis. Gut 35:1132, 1994.

Tympner F, Roesch W, Lutz H, Koch H. Diagnostische Methoden bei chronischer Pankreatitis. Stellenwert von endoskopisch-retrograder Pankreaticographie. Volumenverlust korrigierter Sekretin-Pankreaozymin-Test und Sonographie.

Dtsch Med Wochenschr 103:805, 1978.

Stolte M, Trommsdorf L, Schaffner O, Koch H. Aussagekraft der Pankreaticographie – geprueft an der pathologischanatomischen Untersuchung der Bauchspeicheldruese.

Fortschr Gastroenterol Endosk 9, 1978.

Schwimmle K. Chirurgische Gesichtspunkte bei der Therapie der chronischen Pankreatitis. Dtsch Aerztebl 73:2065, 1976.

DiMagno EP, Malagelada JR, Taylor WF, Go VLW. A prospective comparison of current diagnostic tests for pancreatic cancer.

N Engl J Med 297:297, 1977.

Mossa AR, Levin B. The diagnosis of “early” pancreatic cancer.

Cancer 47:1688, 1981.

Delhaye M, Engehlolm L, Cremer M. Pancreas divisum: Congenital anatomic variant or anomaly. Gastroenterology 89:951, 1985.

Kune GA. Surgical anatomy of common bile duct. Arch Surg 89:955, 1964.

Salmaier, M, Stillkrieg W, Mueller RG. Strahlenbelastung bei diangostischer und therapeutischer endoscopisch-retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP). Z Gastroenterol 32:671, 1994.

Schaffner O. Das normale retrograde Cholangiogramm. In: Demling L, Koch H, Roesch W (Hrsg) Endoskopisch retrograde Cholangiopankreaticographie – ERCP. Schattauer, Stuttgart New York, 1979.

Shemesh W, Klein E, Friedman E, Pines A, Brook O, Blut L. Endoscopic retrograde cholangiography in the detection of small stones in the gallbladder. J Clin Gastroenterol 9:424-426, 1987.

Bar-Meir S, Rotmensch S. A comparison between peronal choledochoscopy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastromtest Endosc 33:13, 1987.

Herz R, Riemann JF. Indikation und Bedeutung der ERCP. Int Welt 9:268, 1985.

Kohler B, Koehler G, Riemann JF. Pancreoscopic diagnosis of intraductal cystadenoma of the pancreas. Dig Dis Sci 35:382,

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

167

1990.

Kozarek RA. Direct cholangioscopy and pancreatoscopy at time of endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

Am J Gastroenterol 83:55, 1987.

Kozarec RA. The future of invasive pancreatico-biliary endoscopy. J Clin Gastroenterol 10:253, 1988.

Maier M, Jakobs R, Kohler B, Riemann JF. Fluoroscopically guided laser lithotripsy of a pancreatic duct stone. Endoscopy 26:247, 1994.

Neuhaus H, Hoffmann W, Classen M. Laser lithotripsy of pancreatic and biliary stones via 3.4 mm and 3.7 mm miniscopes.

First clinical results. Endoscopy 24:208, 1992.

Riemann JF, Kohler B, Harloff M, Weber J. Die trans-papillare Cholangioskopie. Dtsch Med Wschr 114:1775, 1989.

Riemann JF, Kohler B. Endoscopy of the pancreatic duct-value of different endoscopy types. Gastrointest Endosc 39:367, 1993.

Riemann JF. Mini-Endoskopie des bilio-pankratischen Systems. Z Gastroenterol 31:156, 1993.

Soda K, Yamanaka T, Yoshida Y et al. A newly developed finecaliber endoscope for peroral cholangiopancreatoscopy.

Endoscopy 26:671, 1994.

Yasuda K, Nakajima M, Cho E et al. Comparison of peroral and percutaneous cholangioscopy. Endoscopy 31:347, 1989.

Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn EG, Ell C. Compications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24:276-283, 1992.

Furguson RD, Sivak MV. Indications, contraindications, and complications of ERCP. In: Sivak MV, ed. Gastroenterologic Endoscopy. Philadelphia: WB Saunders 581-598, 1987.

Huibregtse K, Kimmey MB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic sphincterotomy and stone removal, endoscopic biliary and pancreatic drainage. In: Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: JB Lippincott 2266-2292, 1991.

Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, et al. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) A study of 10.000 cases. Gastroenterology 70:314, 1976.

Gottlieb K, Sherman S, Pezzi J, Esber E, Lehman GA. Early recognition of post-ERCP pancreatitis by clinical assessment and serum pancreatic enzymes. Amer J Gastroenterol 91:15531557, 1996.

Soto JA, Barish MA, Yucel EK, Soegenberg D, Ferucci AT, Chuttani R. Magnetic resonance cholangiography: Comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 110:589-597, 1996.

Watkins JL, Etzkorn KP, Wiley TE, De Guzman L, Harig JM. Assessment of technical competence during ERCP training.

Gastrointest Endosc 44:411-5, 1996.

Lorenz R, Lehn N, Born P, Herrmann M, Neuhaus H. Antibiotische Prophylaxe mit Cefuroxim bei endoskopischen Eingriffen an den Gallenwegen. DMW 121:223-30, 1996.

Jacob L, Geenen JE. ERCP guide wires. Gastrointest Endosc 43:57-60, 1996.

Soto JA, Barish MA, Yucel EK, Siegenberg D, Ferruci JT, Chuttani R. Magnetic Resonance Cholangiography: Comparison With Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography.

Gastroenterology 110:589-97, 1996 Soda K, Shitou K, Yoshida Y, Yamanaka T, Kashii A, Miyata M.

168

99.

100.

101.

102.

103.

104.

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Peroral cholangioscopy using a new finecaliber flexible scope for detailed examination without papillotomy. Gastrointest Endosc 43:233-8, 1996.

Sander R, Poesl H. Initial experience with a new babyscope for endoscopic retrograde cholangiopancreaticoscopy.

Gastrointest Endosc 44:191-4, 1996.

Wehrmann T, Jung M, Caspary WF. Endoskopische Manometrie bei Vedacht auf Sphinkter-Oddi-Dusfunktion. DMW 121: 509-16, 1996.

Gottlieb K, Sherman S, Pezzi J, Esber E, Lehman GA. Early Recognition of Post-ERCP Pancreatitis by Clinical Assessment and Serum Pancreatic Enzymes. Am J Gastroenterol 91:1553-8, 1996.

Weiner GR, Catalano MF. Die Anwendung von Kortikosteroiden zur Praevention einer Post-ERCP-Pankreatitis. Gastrointest Endosc 42:579-83, 1995.

Merighi A, Contato E, Scagliarini R, Mirolo G, Tampieri ML, Pazzi P, Gullini S. Quality improvement in gastrointestinal endoscopy: microbiologic surveillance of disinfection. Gastrointest Endosc 43:457-62, 1996.

Soto JA, Yucel EK, Barish MA, Chuttani R, Ferrucci JT. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete ERCP. Radiology 199:91-98, 1996.

105. Topazian M, Kozarec R, Stoler R, Vender R, Wells CK, Feinstein AR. Clinical utility of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 46:393-399, 1997.

106. Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Abou-Rebyeh H, Hammerstigl R, Vogl T, Felix R. Clinical significance of MRCP compared to ERCP. Endoscopy 29:182-187, 1997.

107. Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Abou-Rebyeh H. Endoscopic access to the papilla of Vater for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with Billroth II or Roux-enY gastro-jejuno-stomy. Endoscopy 29:69-73, 1997.

108. Schoefl R, Haefner M, Wrba F, Pfeffel F, Stain C, Poetzi R, Gangl A. Forceps biobsy and brush cytology during endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the diagnosis of biliary stenoses. Scand J Gastroenterol 32:363-368, 1977.

109. Wehrmann T, Wendler OG, Jung M, Caspary WF. Risikofaktoren der endoskopischen Manometrie bei Verdacht auf SphinkterOddi-Dysfunktion. DMW 808-814, 1997.

110. Luman W, Prye A, Heading RC, Palmer KR. Topical glyceryl trinitrate relaxes the sphincter of Oddi. Gut 40: 541-543, 1997.

111. Johnson GK, Geenen JE, Johanson JF, Sherman S, Hogan WJ, Cass O, and other members of the Midwest Pancreaticobiliary Study Group. Evaluation of post-ERCP pancreatitis: potential causes noted during controlled study of differing contrast

Êåöáëáéï 6 ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

• • • • • • • • • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ Áíáôïìßá ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáé ôçò óõìâïëÞò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ìå ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï Ïñéóìüò Åíäåßîåéò Áíôåíäåßîåéò Åîïðëéóìüò — ¼ñãáíá Ðñïåôïéìáóßá Ðáñáêïëïýèçóç Ôå÷íéêÞ Ç äýóêïëç óöéãêôçñïôïìÞ Ñáíôåâïý ôå÷íéêÞ (Rendezvous Procedure) ÐñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ (Precut Papillotomy) E.R.C.P. êáé Å.ÓÖ. óå Billroth II ÃÅÁ ÅðéðëïêÝò Åðßëïãïò

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

Eé óá ãù ãÞ Ùò åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ïñßæåôáé ç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi äéáìÝóïõ ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ç ìÝèïäïò åöáñìüóôçêå êáé ðåñéãñÜöçêå ó÷åäüí ôáõôü÷ñïíá ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1974 áðü ôïõò Classen êáé Demling óôç Ãåñìáíßá[5] êáé ôïí Kawai ìå óõíåñãÜôåò ôïõ óôçí Éáðùíßá.[24] Áí êáé áñ÷éêÜ ç Ýíäåéîç ðåñéïñéæüôáí ìüíï óå áóèåíåßò ìå çëéêßá ðÜíù áðü 50 Ýôç êáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ìåôÜ áðü ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç ìÝèïäïò óÞìåñá åöáñìüæåôáé åõñýôáôá óå ðáãêüóìéá êëßìáêá êáé êáèéåñþèçêå ùò íÝá èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäïò, óå ìéá ðëçèþñá êáôáóôÜóåùí êáé ðáèÞóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò (Ðßíáêáò 1). Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëåß ôçí êïñùíßäá êáé ôïí áêñïãùíéáßï ëßèï üëùí ôùí åíäïóêïðéêþí åîåôÜóåùí. Èåùñåßôáé ïõóéáóôéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí èåñáðåõôéêþí ôå÷íéêþí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. ¸÷åé ôñïðïðïéÞóåé óå áðßóôåõôï âáèìü ôç ÷åéñïõñãéêÞ ôáêôéêÞ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò, ìå áðïôÝëåóìá ïé áëëáãÝò äßêáéá íá ÷áñáêôçñéóèïýí ùò “åðáíáóôáôéêÝò”.

ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ï óöéãêôçñéáêüò áõôüò ìç÷áíéóìüò ïíïìÜóôçêå “óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi” (Åéê. 2). Ïé óçìåñéíÝò ãíþóåéò ôçò ëåðôïìåñïýò áíáôïìéêÞò ðåñéãñáöÞò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi âáóßæïíôáé êõñßùò óôéò ìåëÝôåò ôïõ Boyden.[3] Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åéóÝñ÷ïíôáé óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðü ôçí áñéóôåñÞ ðëåõñÜ êáé óôï ìÝóï ðåñßðïõ ôçò äåýôåñçò ìïßñáò, äéáìÝóïõ åíüò ÷Üóìáôïò ôçò åðéìÞêïõò ìõúêÞò óôéâÜäáò

Á íá ôï ìßá ôïõ öý ìá ôïò ôïõ Vater êáé ôçò óõì âï ëÞò ôïõ ÷ï ëç äü ÷ïõ ìå ôïí ðáãêñå á ôé êü ðü ñï Ç ðñþôç áíáôïìéêÞ ðåñéãñáöÞ ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ óôçí ïðïßá åêâÜëëåé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ýãéíå áðü ôïí Abracham Vater (1720) êáé ïíïìÜóèçêå “Papilla”, äçëáäÞ èçëÞ (Åéê. 1). ÐëçñÝóôåñç áíáôïìéêÞ ìåëÝôç Ýãéíå áðü ôïí Rugerto Oddi (1887), ðïõ ðåñéÝãñáøå ôçí ýðáñîç áíåîÜñôçôïõ áíáôïìéêÜ óöéãêôçñéáêïý ìç÷áíéóìïý óôçí åêâïëÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý êáé 171

172

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 2. Óöéãêôçñéáêüò ìç÷áíéóìüò ôïõ Oddi. Åéê. 1. ÌáêñïóêïðéêÞ åéêüíá ôçò ìéêñÞò êáé ôçò ìåãÜëçò èçëÞò ôïõ Vater.

êáé ìå êáôåýèõíóç áðü ôá Üíù êáé ðßóù ðñïò ôá êÜôù êáé ìðñïò. Åí óõíå÷åßá äéáðåñíïýí ôçí êõêëïôåñÞ ìõúêÞ óôéâÜäá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ìÝóá áðü Ýíá ùïåéäÝò Üíïéãìá äéáìÝôñïõ 5-7 mm êáé åêâÜëëïõí óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðåñéâáëëüìåíïé áðü ôçí êáôþôåñç ìïßñá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi (Åéê. 3). Óôï óçìåßï åéóüäïõ ôùí ðüñùí, ìõúêÝò ßíåò, êõñßùò áðü ôçí åðéìÞêç áëëÜ êáé áðü ôçí êõêëïôåñÞ ìõúêÞ óôéâÜäá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åìðëÝêïíôáé ìå ôéò ðåñéöåñéêÝò ßíåò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Ï áñéèìüò êáé ï ôñüðïò óýíäåóçò ôùí éíþí áõôþí ìå ôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi äéáöÝñïõí áðü Üôïìï óå Üôïìï. Ï ñüëïò ôùí ìõúêþí áõôþí éíþí åßíáé ðåñéóóüôåñï õðïóôçñéêôéêüò ôïõ óöéãêôçñéáêïý ìç÷áíéóìïý êáé ôáõôü÷ñïíá óõíäåôéêüò ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÅíäÝ÷åôáé åðßóçò íá äéáäñáìáôßæïõí åðéêïõñéêü ñüëï óôç ëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ÷ùñßò ùóôüóï íá ôïí õðïêáèéóôïýí ðëÞñùò. Ç áðïõóßá êáé ç áôñïößá ôùí ìõúêþí áõôþí éíþí ðéèáíüí íá áðïôåëïýí ôçí áéôßá ó÷çìáôéóìïý ôùí ðåñéëçêõèéêþí åêêïëðùìÜôùí, ç óõ÷íüôçôá ôùí ïðïßùí âñßóêåôáé óå ãñáììéêÞ óõó÷Ýôéóç ìå ôçí çëéêßá ôùí áóèåíþí. ÅìâñõïëïãéêÜ, ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi åìöáíßæåôáé óôï Ýìâñõï ðåñßðïõ 5 åâäïìÜäåò ìåôÜ ôçí åìöÜíéóç ôïõ

ìõúêïý ÷éôþíá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ðñïÝñ÷åôáé áðïêëåéóôéêÜ áðü ôï ìåóÝã÷õìá. KáôÜ óõíÝðåéá, áðïôåëåß ôåëåßùò äéáöïñåôéêÞ ïìÜäá ìõúêþí éíþí óå óýãêñéóç ìå ôéò ìõúêÝò ßíåò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ùò ðñïò ôçí ðñïÝëåõóç êáé ôçí ïñãÜíùóç. Ó÷çìáôßæåôáé áñ÷éêÜ óôï óçìåßï åéóüäïõ ôùí ðüñùí óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé óôç óõíÝ÷åéá åðåêôåßíåôáé êáé ðñïò ôïõò äýï ðüñïõò, ðåñéâÜëëïíôÜò ôïõò êõêëïôåñþò. Óýìöùíá ìå ôç ëåðôïìåñÞ ðåñéãñáöÞ ôïõ Boyden (1957), ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi áðïôåëåßôáé áðü ôÝóóåñéò äéáöïñåôéêÝò áõôïôåëåßò ëåéôïõñãéêÝò ìïíÜäåò, ðïõ ðåñéâÜëëïõí ôá ôåëéêÜ Üêñá ôùí äýï ðüñùí óôï óçìåßï ôçò åêâïëÞò óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ôá ôÝóóåñá áõôÜ ôìÞìáôá åßíáé ôá áêüëïõèá (Åéê. 4): 1. Ï êáôþôåñïò óöéãêôÞñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (Inferior Sphincter Choledochus), ðïõ áðïôåëåß ôï êýñéï êáé åíäéáöÝñïí ôìÞìá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Âñßóêåôáé êÜôù áðü ôï âëåííïãüíï ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óôçí õðïâëåííïãüíéï ìõúêÞ óôéâÜäá. Äéáêñßíïíôáé äýï ôýðïé ôïõ óöéãêôÞñá áõôïý, áíÜëïãá ìå ôï áí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åêâÜëëïõí ÷ùñéóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï Þ ó÷çìáôßæïõí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï. Óôçí ðñþôç ðåñßðôùóç ï óöéãêôÞñáò ðåñéâÜëëåé ìüíï ôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åíþ óôç äåýôåñç ðåñéâÜëëåé

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

173

Åéê. 3. Ç ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìáæß ìå ôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, êáôÜ ôçí åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ðïñåßá óôï äùäåêáäÜêôõëï.

ôçí êïéíÞ ëÞêõèï, ôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ìåñéêÝò öïñÝò ôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ï óöéãêôÞñáò áõôüò êáëýðôåé 6-7 mm áðü ôï ìÞêïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå áñ÷Þ ôï óçìåßï äéüäïõ äéá ôçò êõêëïôåñïýò ìõúêÞò óôéâÜäáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç óýóðáóÞ ôïõ ðñïêáëåß ðëÞñùóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé åëåýèåñç åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, åðéôñÝðïíôáò ôçí ðáëéíäñüìçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ áíôßóôñïöá ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ç ÷ÜëáóÞ ôïõ Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý óôï äùäåêáäÜêôõëï.

2. Ï áíþôåñïò óöéãêôÞñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (Superior Sphincter Choledochus), ðïõ áðïôåëåß ôï áíþôåñï ôìÞìá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ôï ïðïßï ðåñéâÜëëåé ôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðñéí áðü ôçí åßóïäü ôïõ óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÌõúêÝò ßíåò ôçò åðéìÞêïõò ìõúêÞò óôéâÜäáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ åìðëÝêïíôáé ìå ôéò ßíåò ôïõ óöéãêôÞñá áõôïý êáé óõìâÜëëïõí óôç óôÞñéîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Åðåêôåßíåôáé óå ìÞêïò 5-6 mm ðÜíù áðü ôï óçìåßï åéóüäïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðü-

Åéê. 4. ÓöéãêôÞñáò ôïõ Oddi.

ñïõ óôçí êõêëïôåñÞ ìõúêÞ óôéâÜäá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ.

3. Ï óöéãêôÞñáò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater (Sphincter Ampullae, Sphincter Papillae), ï ïðïßïò áðïôåëåß ôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ðïõ êáëýðôåôáé ïëïêëçñùôéêÜ áðü ôï âëåííïãüíï ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Óå ðåñßðôùóç êïéíÞò ôåëéêÞò åêâïëÞò ôùí äýï ðüñùí óôï äùäåêáäÜêôõëï, ï óöéãêôÞñáò áõôüò ðåñéâÜëëåé ôçí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï (Sphincter Ampullae), åíþ óå îå÷ùñéóôÞ åêâïëÞ ôùí ðüñùí ðåñéâÜëëåé ìüíï ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (Sphincter Papillae). Ç óýóðáóÞ ôïõ, óôçí ðåñßðôùóç ðïõ õðÜñ÷åé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò, ðñïêáëåß åëåýèåñç åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

4. Ï ðáãêñåáôéêüò óöéãêôÞñáò (Sphincter Pancreatica), ï ïðïßïò ðåñéâÜëëåé ôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðñéí áðü ôçí åêâïëÞ ôïõ óôçí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï Þ óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ïé ìõúêÝò ôïõ ßíåò äåí åßíáé ôüóï éó÷õñÝò üóï åêåßíåò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

174

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Áîßæåé íá óçìåéþóïõìå üôé Ý÷åé ðåñéãñáöåß áíáôïìéêÜ êáé ëåéôïõñãéêÜ áíåîÜñôçôïò óöéãêôçñéáêüò ìç÷áíéóìüò óôçí åêâïëÞ ôïõ åðéêïõñéêïý ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ôïõ Santorini óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ï ó÷çìáôéóìüò áõôüò åßíáé ðáñüìïéïò ì’åêåßíïí ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater êáé åßíáé ðåñéóóüôåñï åìöáíÞò óå Üôïìá óôá ïðïßá ï åðéêïõñéêüò ðáãêñåáôéêüò ðüñïò áðïôåëåß ôïí êýñéï åêöïñçôéêü ðüñï ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ Ý÷åé åîÝ÷ïõóá óçìáóßá ãéá ôçí êáôáíüçóç ôùí áéôéïðáèïãåíåôéêþí ìç÷áíéóìþí ôùí ðáèÞóåùí ôïõ çðáôï÷ïëçöüñïõ óõóôÞìáôïò êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç óõìâïëÞ ôùí ðüñùí äåí åßíáé ßäéá óå üëá ôá Üôïìá êáé äéáöÝñåé ùò ðñïò ôïí ôñüðï, ôç ãùíßá êáé ôï ýøïò ôçò óõíÝíùóçò ôùí äýï ðüñùí. ¸ôóé, óå ìåñéêÜ Üôïìá ï ÷ïëçäü÷ïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åêâÜëëïõí ÷ùñéóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï, åíþ óå Üëëá åíþíïíôáé ðñéí áðü ôçí åêâïëÞ ôïõò êáé ó÷çìáôßæïõí êÜèå öïñÜ Ýíáí äéáöïñåôéêïý ìÞêïõò êáé ìåãÝèïõò êïéíü ôåëéêü ðüñï, ðïõ êáôáëÞãåé óôç ìåßæïíá èçëÞ êáé ïíïìÜæåôáé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò (common channel). Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò äåí ó÷çìáôßæåôáé ç ëÞêõèïò, ãéáôß õðÜñ÷åé äéÜöñáãìá ìåôáîý ôùí ðüñùí. Ôï ìÞêïò ôçò êïéíÞò ôåëéêÞò ëçêýèïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 5-14 mm. Ôï êïéíü ôïß÷ùìá ìåôáîý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðáßæåé ôï ñüëï âáëâßäáò, åìðïäßæïíôáò ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï (Åéê. 5). Ç êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò åðéôñÝðåé ôçí åëåýèåñç åðéêïéíùíßá ôùí äýï ðüñùí êáé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï Þ áíôßóôñïöá ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áíÜëïãá ìå ôéò ôïðéêÝò óõíèÞêåò êáé ôéò åíäïáõëéêÝò ðéÝóåéò ðïõ åðéêñáôïýí óôçí ðåñéï÷Þ. ¸ôóé, Ýíáò åíóöçíùìÝíïò ëßèïò óôï öýìá ôïõ Vater ðñïêáëåß áõîçìÝíç ðßåóç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìå áðïôÝëåóìá ôçí ðñüùñç åíåñãïðïßçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí êáé ôçí ðõñïäüôçóç ôùí ìç÷áíéóìþí ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Õøßóôçò óçìáóßáò åßíáé ç ëåéôïõñãßá ôïõ ìõúêïý äéáöñÜãìáôïò, ðïõ äéá÷ùñßæåé ôïõò äýï ðüñïõò óôï ôåëéêü ôïõò ôìÞìá. Áõôü áðïôåëåßôáé êõñßùò áðü ìõúêÝò ßíåò ôïõ êáôþôåñïõ óöéãêôÞñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ôï ìÞêïò êáé ôï ìÝãåèïò ôïõ åí ëüãù äéáöñÜãìáôïò äåí åßíáé óôáèåñÜ êáé ðïéêßëëïõí áðü Üôïìï óå Üôïìï. ÁíÜëïãá ìå ôï åßäïò ôçò óõìâïëÞò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé

ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, äéáêñßíïõìå ôñåéò êõñßùò ôýðïõò, óýìöùíá ìå ôçí áñ÷éêÞ ðåñéãñáöÞ ôïõ Millburn (1950) (Åéê. 6)[26]: Ôýðïò É: ÓõíÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óå êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï, ðñéí áðü ôçí êïéíÞ åêâïëÞ óôï äùäåêáäÜêôõëï óôï öýìá ôïõ Vater (86%): Ôýðïò Y. Ôýðïò ÉÉ: Ïé äýï ðüñïé åêâÜëëïõí óå êïéíü óôüìéï, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò óôï äùäåêáäÜêôõëï (6%): Ôýðïò V. Týðïò ÉÉÉ: Ïé äýï ðüñïé åêâÜëëïõí óå äýï äéáöïñåôéêÜ óôüìéá óôï äùäåêáäÜêôõëï, ôá ïðïßá ìðïñïýí íá áðÝ÷ïõí ôï Ýíá áðü ôï Üëëï ìÝ÷ñé êáé ìåñéêÜ ÷éëéïóôÜ (8%): Ôýðïò U. Ï ôýðïò É õðïäéáéñåßôáé óå ôÝóóåñéò Üëëïõò õðïôýðïõò (Åéê. 7): Ôýðïò Éa: ÕðÜñ÷åé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò, üðïõ åêâÜëëïõí ïé äýï ðüñïé (6%). Ôýðïò Éb: Ç êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò ó÷çìáôßæåôáé áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, óôï ðëÜãéï ôçò ïðïßáò åêâÜëëåé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò (4%). Ôýðïò Éc: Äåí õðÜñ÷åé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò. Ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åêâÜëëåé óôï ðëÜãéï ôïõ ôåëéêïý ôìÞìáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (72%). Ôýðïò Éd: Äåí õðÜñ÷åé êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò. Ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åêâÜëëåé óôï ðëÜãéï ôïõ ôåëéêïý ôìÞìáôïò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ (4%). Ç óõíÞèçò áíáôïìéêÞ èÝóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater åßíáé ôï ìÝóï ôçò äåýôåñçò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ¸÷ïõí ðåñéãñáöåß êáé Üôõðåò èÝóåéò, üðùò óôï óôïìÜ÷é, óôï âïëâü, óôï êÜôù ãüíõ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé óôç íçóôéäïäùäåêáäáêôõëéêÞ êáìðÞ (Åéê. 8). Ôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáôÜ ôçí åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ôïõ ðïñåßá ùèåß ôï âëåííïãüíï ôçò êáôéïýóáò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ó÷çìáôßæåé ôçí åðéìÞêç ðôõ÷Þ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (plica longitudinalis duodeni). Ç èçëÞ ôïõ Vater åíôïðßæåôáé óôï ðåñéöåñéêü Üêñï ôçò ðôõ÷Þò áõôÞò êáé êáëýðôåôáé êåöáëéêÜ áðü ìßá êõêëïôåñÞ ðôõ÷Þ ôïõ âëåííïãüíïõ, óáí ìßá êáëýðôñá Þ ðüóèç (plica transversalis duodeni). Ç åíäïóêïðéêÞ áíåýñåóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater ãßíåôáé óôï óçìåßï üðïõ äéáóôáõñþíåôáé ç åðéìÞêçò ìå ôçí åãêÜñóéá âëåííïãïíéêÞ ðôõ÷Þ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ï âëåííïãüíïò ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ï-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

175

Åéê. 5. ÐáñáëëáãÝò óôç óõìâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. (Á) ÌåãÜëç êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò ìå åêâïëÞ óå Ýíá óôüìéï. (Â) Ó÷çìáôéóìüò ìéêñÞò êïéíÞò ôåëéêÞò ëçêýèïõ ìå åêâïëÞ óå Ýíá óôüìéï. (Ã) Ï ÷ïëçäü÷ïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò åêâÜëëïõí óå äýï äéáöïñåôéêÜ óôüìéá. (Ä) Ïé äýï ðüñïé åêâÜëëïõí óå êïéíü óôüìéï êáé ó÷çìáôßæïõí õðïôõðþäç êïéíÞ ëÞêõèï.

ëçäü÷ïõ ðüñïõ äéáöÝñåé ïõóéùäþò áðü åêåßíïí ôïõ õðüëïéðïõ ôìÞìáôïò. Åíþ åßíáé ïìáëüò óôçí åîùäùäåêáäáêôõëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óôï ôåëéêü ôïõ ôìÞìá

ó÷çìáôßæåé åðéìÞêåéò âëåííïãüíéåò ðôõ÷Ýò ðïõ Ý÷ïõí ìÞêïò ìåôáîý 2-4 mm (Åéê. 9). Óôï ôåëéêü Üêñï öÝñïõí Ýíá äéêôõùôü ó÷çìáôéóìü ìå èçëþäç êáé ìéêñïðïëõðïåéäÞ

176

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 7. Ï ôýðïò É, áíÜëïãá ìå ôïí ôñüðï ðïõ ó÷çìáôßæåôáé ç êïéíÞ ëÞêõèïò, õðïäéáéñåßôáé óå ôÝóóåñéò õðïôýðïõò.

Åéê. 6. ÐáñáëëáãÝò óôç óõìâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óôç èçëÞ ôïõ Vater.

åìöÜíéóç. Ïé ðôõ÷Ýò áõôÝò áðïõóéÜæïõí óôá ôåëåõôáßá 2 mm ôçò èçëÞò ôïõ Vater, åßíáé äõíáôüí üìùò íá ðñïâÜëëïõí ðñïò ôá Ýîù ìÝóá áðü ôï óôüìéï ôçò èçëÞò. ÔåëåïëïãéêÜ, ùò óêïðü Ý÷ïõí ôçí ðáñåìðüäéóç ôçò ðáëéíäñüìçóçò ôïõ äùäåêáäáêôõëéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï êáé ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Óõ÷íÜ üìùò, ðñïêáëïýí óïâáñü åìðüäéï êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá ôïõ áíÜóôñïöïõ êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ï Üíù êáé êÜôù óöéãêôÞñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ÷ùñßò íá åßíáé áðáñáßôçôç ç äéáôïìÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý óöéãêôÞñá. Ôï ìÞêïò ôçò äéáôïìÞò êõìáßíåôáé áðü 12 Ýùò 25 mm, åíþ õëïðïéåßôáé ìå ôïí êëáóéêü ÷åéñïõñãéêü ôñüðï êáé õðü ïñéóìÝíåò ðñïûðïèÝóåéò åíäïóêïðéêÜ (Åéê. 11).

KáôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ äéáéñåßôáé ìüíï ôï åíäïôïé÷ùìáôéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ÷ùñßò íá åêôåßíåôáé ç äéáôïìÞ Ýîù áðü ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ãéáôß õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò. ¼ôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åßíáé äéåõñõìÝíïò ëüãù êùëýìáôïò óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater, áíáãíùñßæåôáé åíäïóêïðéêÜ ùò Ýíáò ðñïâÜëëùí õðïâëåííïãüíéïò óù-

Ï ñé óìüò Ùò èçëïôïìÞ (Papillotomy) ïñßæåôáé ç äéáôïìÞ ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðïõ ðñïâÜëëåé ìÝóá óôï äùäåêáäÜêôõëï, ó’Ýíá ìÞêïò ðïõ êõìáßíåôáé áðü 6 Ýùò 8 ÷éëéïóôÜ. Ç äéáôïìÞ áõôÞ áðïôåëåß ìßá ìåñéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, åðåéäÞ õðï÷ñåùôéêÜ äéáéñåßôáé ìüíï ï óöéãêôÞñáò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater. Ïé äýï áõôÝò Ýííïéåò åßíáé ôáõôüóçìåò. Ùóôüóï, ï üñïò “èçëïôïìÞ” ÷ñçóéìïðïéåßôáé ðåñéóóüôåñï ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ ìÝèïäï, åíþ ï üñïò “ìåñéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ” ãéá ôç äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ðñïóðÝëáóç (Åéê. 10). Óôçí ðëÞñç óöéãêôçñïôïìÞ äéáéñåßôáé ï óöéãêôÞñáò

Åéê. 8. Ç èÝóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater óôï äùäåêáäÜêôõëï.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

177

Åéê. 9. Ï âëåííïãüíïò ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ó÷çìáôßæåé åðéìÞêåéò ðôõ÷Ýò ïé ïðïßåò ðñïóäßäïõí Ýíá äéêôõùôü ó÷çìáôéóìü ìå èçëþäç êáé ìéêñïðïëõðïåéäÞ åìöÜíéóç.

ëçíïåéäÞò ó÷çìáôéóìüò êåöáëéêÜ ôçò èçëÞò. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé åõ÷åñÝóôåñç êáé áóöáëÝóôåñç, üôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åßíáé äéáôåôáìÝíïò, êáèüóïí ôï ìÞêïò ôïõ óöéãêôÞñá Ý÷åé âñá÷õíèåß êáé ï ðüñïò âñßóêåôáé óå Üìåóç åããýôçôá ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ.[22,23] Ç óöéãêôçñïðëáóôéêÞ ðåñéëáìâÜíåé ôç ìåñéêÞ Þ ïëéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìáæß ìå ôç óõññáöÞ ôùí âëåííïãïíéêþí ÷åéëÝùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé õëïðïéåßôáé ìüíï ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï (Åéê. 12). Ìðïñåß íá óõìðëçñþíåôáé êáé ìå äéáßñåóç ôïõ äéáöñÜãìáôïò ðïõ õðÜñ÷åé ìåôáîý ôùí ôåëéêþí Üêñùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé åðáíáóõññáöÞ ôùí âëåííïãïíéêþí ÷åéëÝùí. Ç óöéãêôçñïðëáóôéêÞ èåùñåßôáé ùò ìßá åóùôåñéêÞ ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëïóôïìßá Þ ùò ìßá èçëïóôïìßá.

Åí äåß îåéò Ïé óõíçèÝóôåñåò åíäåßîåéò ãéá ôç äéåíÝñãåéá åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò ðáñáôßèåíôáé óôïí Ðßíáêá 1. Ïé êõñéüôåñåò áðü ôéò åíäåßîåéò áõôÝò áíáëýïíôáé äéåîï-

Åéê. 10. Ôýðïé óöéãêôçñïôïìþí.

178

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 12. ÄéáäùäåêáäáêôõëéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé óöéãêôçñïðëáóôéêÞ ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Káèåôçñéáóìüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Åéê. 11. ÄéáäùäåêáäáêôõëéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óôçí 11ç þñá, ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ðñïöõëáêôéêüò åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

äéêÜ ðáñáêÜôù:

×ï ëç äï ÷ï ëé èß á óç Ç ðéï óõ÷íÞ Ýíäåéîç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò åßíáé ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, éäéáßôåñá óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ôï ðïóïóôü ôçò åðéôõ÷ïýò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ õðåñâáßíåé ôï 95%. Ïé ëßèïé ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï 10 Ýùò 12 ÷éëéïóôÜ áöáéñïýíôáé åõ÷åñþò ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia Þ ìå êáèåôÞñá ìðáëïíéïý, ìåôÜ áðü ìéá ôõðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ùóôüóï, ç áöáßñåóç ðïëëþí êáé ìåãÜëùí ëßèùí ðñïûðïèÝôåé ôç äéåíÝñãåéá åõñåßáò óöéãêôçñïôïìÞò, ç ïðïßá åðáõîÜíåé ôïí êßíäõíï ôçò áéìïññáãßáò êáé ôçò äéÜôñçóçò. ÅðéðëÝïí, ãéá ôïõò ìåãÜëïõò ëßèïõò åíäÝ÷åôáé íá áðáéôçèïýí äýï Þ êáé ôñåéò åíäïóêïðéêÝò óõíåäñßåò ãéá ôïí ðëÞñç êáèáñéóìü ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ. Ïé ëßèïé ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 20 mm áñ÷éêÜ èñõììáôßæïíôáé ìå ìç÷áíéêÞ Þ Üëëïõ åßäïõò ëéèï-

ôñéøßá êáé áêïëïýèùò ôá èñáýóìáôá áðïìáêñýíïíôáé ìå êáèåôÞñá ìðáëïíéïý êáé ìå ðëýóåéò ìå öõóéïëïãéêü ïñü äéáìÝóïõ åíüò ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá. Ìå ôçí êáèéÝñùóç êáé ôçí êáôáéãéóôéêÞ åîÜðëùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò ùò ìåèüäïõ åêëïãÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò óõìðôùìáôéêÞò ÷ïëïëéèßáóçò, ïé åíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò äéåõñýíèçêáí åíôõðùóéáêÜ, éäéáßôåñá óôïõò áóèåíåßò ìå óõíõðÜñ÷ïõóá ÷ïëïëéèßáóç êáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç.[7,10] Ç óöéãêôçñïôïìÞ ìðïñåß íá ãßíåé ðñéí, êáôÜ Þ ìåôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëåß ôç ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç/÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé ìåãÜëï åã÷åéñçôéêü êßíäõíï. ÌåôÜ ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ìðïñåß íá áíôéìåôùðéóèåß ìå ôïõò ðáñáêÜôù ôñüðïõò: 1. ËáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Åíäåßêíõôáé ðåñéóóüôåñï óå íÝïõò áóèåíåßò.[11] 2. Óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå áõîçìÝíï åã÷åéñçôéêü êßíäõíï äåí áðáéôåßôáé êáìßá Üëëç èåñáðåßá[11], åöü-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

óïí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç äåí ðñïêáëåß óõìðôþìáôá.

3. Åöüóïí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ðñïêáëåß Ýíôïíá óõìðôþìáôá êáé ï áóèåíÞò äåí ìðïñåß íá õðïâëçèåß óå ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, ðñïôåßíåôáé ç ÷ïëïêõóôïóôïìßá ìå óõíáöáßñåóç ôùí ëßèùí õðü ôïðéêÞ áíáéóèçóßá. ÌåñéêÝò öïñÝò åßíáé äõíáôÞ ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí äéáìÝóïõ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ äåí åßíáé ðÜíôá áíáãêáßá ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ïé ìéêñïß ëßèïé åíäÝ÷åôáé íá áöáéñåèïýí åíäïóêïðéêÜ äéáìÝóïõ ôçò áêÝñáéáò èçëÞò ôïõ Vater ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ ìå ìðáëüíé[12] Þ ôç áðü öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç ôùí ëåßùí ìõúêþí éíþí ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi.[13]

×ï ëáã ãåé ß ôé äá Ç ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé ìéá áóõíÞèçò áëëÜ óïâáñÞ âáêôçñéáêÞ ëïßìùîç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Ç äéÜãíùóç óôçñßæåôáé óôçí êëáóéêÞ êëéíéêÞ ôñéÜäá ôïõ Charcot ðïõ ðåñéëáìâÜíåé ðõñåôü, ñßãïò êáé áðïöñáêôéêü ßêôåñï. Ç ÷ïëáããåéßôéäá ÷áñáêôçñßæåôáé ùò ðõþäçò, üôáí õðÜñ÷åé ç êëéíéêÞ åéêüíá êáôáðëçîßáò (shock), óõìðôþìáôá äéáíïçôéêÞò óýã÷õóçò, èåñìïêñáóßá ðÜíù áðü 39ï C êáé ôéìÞ ÷ïëåñõèñßíçò ìåãáëýôåñç áðü 4 mg/100 ml. ÐáèïãåíåôéêÜ, áðïäßäåôáé óôïí õðåñðïëëáðëáóéáóìü ôùí ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ êáé ôçí åßóïäü ôïõò óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá. Ç ëïßìùîç êáôÜ êáíüíá åßíáé ìéêôÞ, áðü áåñüâéá êáé áíáåñüâéá ìéêñüâéá. Ãéá ôçí åêäÞëùóç ôçò íüóïõ ðñÝðåé íá óõíõðÜñ÷ïõí äýï ðñïûðïèÝóåéò: (1) ç ðáñïõóßá ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ êáé (2) ç áõîçìÝíç ðßåóç óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï. ¼ôáí ç ðßåóç ìÝóá óôá ÷ïëçöüñá õðåñâåß ôç ìÝãéóôç åêêñéôéêÞ éêáíüôçôá ôïõ Þðáôïò, ôá âáêôçñßäéá êáé ïé åíäïôïîßíåò äéåéóäýïõí óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá ìÝóù ôùí çðáôéêþí êïëðïåéäþí, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åêäÞëùóç ôçò âáñýôáôçò êëéíéêÞò åéêüíáò ðïõ ïíïìÜæåôáé ÷ïëáããåéïóÞøç. Ç ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá åêäçëþíåôáé óå ðïóïóôü 5-10% ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé Ý÷åé èíçôüôçôá ìåãáëýôåñç áðü 10%.[14,15,16] Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ôñåéò êõñßùò èåñáðåõôéêÝò ìÝèïäïé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò ÷ïëáããåéßôéäáò, üôáí ç êëéíéêÞ åéêüíá äåí âåëôéþíåôáé ìå ôçí åíôáôéêÞ óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ: á) åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, â) äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

179

äéêôýïõ êáé ã) åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìå äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ¼ëåò ïé èåñáðåõôéêÝò ìÝèïäïé áðïóêïðïýí óôçí Üìåóç áðïóõìðßåóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, ìå ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò áêþëõôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá, ç åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç áðïôåëïýóå ôç ìüíç èåñáðåßá ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå ðõþäç ÷ïëáããåéßôéäá, ðïõ äåí áíôáðïêñéíüôáí èåôéêÜ óôç ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí. Ùóôüóï, óõíïäåýåôáé ìå õøçëÞ èíçôüôçôá, ðïõ êõìáßíåôáé áðü 10 Ýùò 50%, üôáí ïé áóèåíåßò ÷åéñïõñãïýíôáé åðåéãüíôùò. Ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ìÝèïäïò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ìåãÜëç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá[17] êáé åðéðëÝïí áðáéôåßôáé ìéá äåýôåñç åðÝìâáóç ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ôçí ïñéóôéêÞ èåñáðåßá ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáôÝ÷åé ïõóéáóôéêü êáé ðñùôåýïíôá ñüëï óôç èåñáðåßá ôçò ïîåßáò âáêôçñéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. Áðïôåëåß óÞìåñá ôç ìÝèïäï åêëïãÞò, ãéáôß ìå ôçí Üìåóç êáé ôá÷åßá áðïóõìðßåóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, ôéò ðëýóåéò ìå öõóéïëïãéêü ïñü êáé ôá áíôéâéïôéêÜ, äéáìÝóïõ ôïõ ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá êáé ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ïäçãåß óýíôïìá óå èåáìáôéêÞ âåëôßùóç ôçò êëéíéêÞò åéêüíáò ôïõ áóèåíïýò.[16,18] Óå óðÜíéåò ìüíï ðåñéðôþóåéò åßíáé áíáãêáßá ç ðñïóöõãÞ óôçí åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.[19]

Óöé ãêôç ñß ôé äá — Äõ óëåé ôïõñ ãßá ôïõ óöéã êôÞ ñá ôïõ Oddi Ìå ôïí üñï óöéãêôçñßôéäá ÷áñáêôçñßæïíôáé ïé óêëçñïäõóôñïöéêÝò áëëïéþóåéò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ìå óõíÝðåéá ôçí ðñüêëçóç êùëýìáôïò êáôÜ ôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï (Åéê. 13). Kþëõìá ìðïñåß íá ðñïêýøåé êáé åðß áðïõóßáò ïñãáíéêþí áëëïéþóåùí ôçò ðåñéï÷Þò, ïðüôå óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ïìéëïýìå ãéá äõóëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Ç äõóëåéôïõñãßá áõôÞ áðïäßäåôáé óôç äéáôáñá÷Þ ôïõ íåõñéêïý åëÝã÷ïõ ôïõ óöéãêôÞñá. Ç óöéãêôçñßôéäá äéáêñßíåôáé: (á) óå ðñùôïðáèÞ, üôáí äåí õðÜñ÷åé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé äåí áíåõñßóêåôáé êÜðïéïò Üëëïò áéôéïëïãéêüò ðáñÜãïíôáò êáé (â) óå äåõôåñïðáèÞ, ðïõ áðïäßäåôáé êáôåîï÷Þí óôç óõíïäü ëéèßá-

180

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

åîåôÜóåéò.

• KáèõóôåñçìÝíç êÝíùóç ôùí ÷ïëçöüñùí, üðùò áíáäåéêíýåôáé óôçí E.R.C.P. êáé óôç óðéíèçñïãñáöéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA).

• ÐáèïëïãéêÞ äïêéìáóßá ðñüêëçóçò ìå ìïñößíç-íåïóôéãìßíç.

• ÁõîçìÝíç ìáíïìåôñéêÞ ðßåóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Èåñáðåßá åêëïãÞò ôïõ óõíäñüìïõ áõôïý áðïôåëåß ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ.[20,21] ÂáóéêÞ ðñïûðüèåóç ðñéí áðü ôç èåñáðåßá áðïôåëåß ç óõóôçìáôéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ áóèåíïýò ãéá ôïí áðïêëåéóìü êÜðïéáò Üëëçò ðÜèçóçò áðü ôá ãåéôïíéêÜ áíáôïìéêÜ üñãáíá. Óå åðéëåãìÝíïõò áóèåíåßò ìå óáöÞ ðáèïëïãßá áðü ôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðáëëÜóóåé ôïõò áóèåíåßò áðü ôá óõìðôþìáôá óå ðïóïóôü 70-80%.

Nå ï ðëÜ óìá ôá ôçò èç ëÞò ôïõ Vater

Åéê. 13. ÓôÝíùóç ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ëüãù óöéãêôçñßôéäáò.

óç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé óðáíéüôåñá óå Üëëåò ðáèÞóåéò. Ç óõ÷íüôçôá ôçò óöéãêôçñßôéäáò åßíáé 5-10% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëïëéèßáóç, 25% ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé 30-50% ôùí áóèåíþí ìå åðáíåã÷åéñÞóåéò óôá ÷ïëçöüñá. Ðéèáíïëïãåßôáé üôé ï ôñáõìáôéóìüò ôïõ óöéãêôÞñá ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôç äéÝëåõóç ôùí ÷ïëïëßèùí, ìáæß ìå ôçí åðáêïëïõèïýóá åðïýëùóç, åðéöÝñåé ôéò áëëïéþóåéò ôçò óöéãêôçñßôéäáò. Ç áõîçìÝíç åðßðôùóç ôçò óöéãêôçñßôéäáò ðïõ ðáñáôçñåßôáé ìåôÜ ôéò åðáíåðåìâÜóåéò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí áðïäßäåôáé óôç âßáéç äéáóôïëÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìå ôá êçñßá ôýðïõ Bakes êáôÜ ôçí ðñïçãçèåßóá åã÷åßñçóç. Ç äéÜãíùóç âáóßæåôáé ó’Ýíá óõíäõáóìü êëéíéêþí óõìðôùìÜôùí, åñãáóôçñéáêþí åõñçìÜôùí êáé åéäéêþí äïêéìáóéþí. Ôá ðéï óçìáíôéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ åßíáé ôá áêüëïõèá: • Ðüíïò óôçí Üíù êïéëßá, êáé éäéáßôåñá óôï äåîéü õðï÷üíäñéï, ìå êùëéêïåéäÞ ÷áñáêôÞñá.

• Áýîçóç ôùí çðáôéêþí åíæýìùí, éäßùò ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò.

• ÄéÜôáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ óôéò áðåéêïíéóôéêÝò

Ïé êáëïÞèåéò êáé êáêïÞèåéò üãêïé ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò áðïöñÜóóïõí ôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé åêäçëþíïíôáé ìå êëéíéêÞ åéêüíá ÷ïëïóôáôéêïý óõíäñüìïõ. ÌåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áõîÜíåôáé ç äéáãíùóôéêÞ åõáéóèçóßá ôùí åíäïóêïðéêþí âéïøéþí áðü ôïõò üãêïõò ôçò èçëÞò ôïõ Vater, åðåéäÞ ç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí ãßíåôáé áðü âáèýôåñá óôñþìáôá. Óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò áëëÜ êáé óå áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, ðïõ åßíáé áêáôÜëëçëïé ãéá ìåãÜëåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ìéá äüêéìç åíáëëáêôéêÞ ëýóç ðïõ åßíáé óå èÝóç íá ðáñáêÜìøåé ôï êþëõìá êáé í’áðïôåëÝóåé ìéá éêáíïðïéçôéêÞ ìÝèïäï ðáñçãïñéêÞò èåñáðåßáò (Åéê. 14).[22]

Ká êï Þ èçò á ðü öñá îç ôçò êý ñéáò ÷ï ëçöü ñïõ ï äïý Óôïõò áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðüöñáîç ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, âáóéêÞ èåñáðåõôéêÞ åðéäßùîç áðïôåëåß ç áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï. Ôá ìç åîáéñÝóéìá íåïðëÜóìáôá ôïõ ðáãêñÝáôïò, ôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá êáé ç äåõôåñïðáèÞò áðüöñáîç áðü ìåôáóôáôéêÜ íåïðëÜóìáôá óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò, áíôéìåôùðßæïíôáé ðáñçãïñéêÜ, êáôÜ ðñïôßìçóç ìå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ôçí ôïðïèÝôçóç ìéáò åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò.[23,24]

Óýí äñï ìï Sump Óå áóèåíåßò ìå ÷ïëçäï÷ïåíôåñïóôïìßá åíäÝ÷åôáé íá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

181

Åéê. 14. Óå ðåñéëçêõèéêü íåüðëáóìá, áñ÷éêÜ åðé÷åéñåßôáé öéóôïõëïôïìÞ ìå óöéãêôçñïôüìï “ìá÷áéñßäéï-âåëüíç”, óôç äéáôåôáìÝíç åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. (Á, Â). Áêïëïýèùò ç öéóôïõëïôïìÞ äéåõñýíåôáé ìå ôïí êëáóéêü óöéãêôçñïôüìï (Ã).

õðïêñýðôïíôáé ëßèïé, ëáóðþäåò õëéêü Þ êáé ôñïöéêü ðåñéå÷üìåíï óôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðåñéöåñéêüôåñá áðü ôç ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç (Åéê. 15). Ç êáôÜóôáóç áõôÞ åíï÷ïðïéåßôáé ãéá õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ÷ïëáããåéßôéäáò, ðáãêñåáôßôéäáò êáé ãéá óýíäñïìï äõóáðïññüöçóçò. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ç áðïìÜêñõíóç ôïõ åíäïáõëéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ óõíéóôÜ áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí.[25,26] Áðáéôåßôáé ðñïóï÷Þ óôçí åñìçíåßá ôùí áðåéêïíéóôéêþí åõñçìÜôùí, ãéáôß ìåñéêÝò öïñÝò ï áÝñáò åêëáìâÜíåôáé ùò ëßèïò Þ éëýò. ÅðéðëÝïí, ç ðáñïõóßá ôñïöéêïý õëéêïý ìðïñåß íá áðïôåëåß ðáñïäéêü ìüíï öáéíüìåíï, ãéáôß áõôü ðñïùèåßôáé óôçí ðåñéöÝñåéá, åöüóïí ôï óôüìéï ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò Ý÷åé ìåãÜëï åýñïò.

óôçò, ãåãïíüò ðïõ ïäçãåß óå ðëÞñç ýöåóç ôùí óõìðôùìÜôùí ôïõ áóèåíïýò. Ï êßíäõíïò ôçò êáêïÞèïõò åîáëëáãÞò åßíáé óçìáíôéêÜ ìéêñüò, óå áíôßèåóç ìå ôïõò Üëëïõò ôý-

×ï ëç äï ÷ï êÞ ëç Ç ÷ïëçäï÷ïêÞëç (ôýðïò ÉÉÉ ôùí êýóôåùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ) åßíáé ìéá óðÜíéá áíùìáëßá, ç ïðïßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí êõóôéêÞ äéÜôáóç ìüíï ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óå ðïóïóôü 30% ôùí áóèåíþí áíåõñßóêåôáé ëßèïò Þ ëÜóðç ìÝóá óôçí êýóôç. Ç ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôçò ðÜó÷ïõóáò ðåñéï÷Þò êáé ïé ðáñáêáìðôÞñéåò ÷ïëïðåðôéêÝò åðåìâÜóåéò áðïôåëïýí ôçí ðéï óõ÷íÞ ìïñöÞ èåñáðåßáò. Ùóôüóï, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ìßá åíáëëáêôéêÞ ëýóç, ãéáôß áöáéñåßôáé ôï ëéèéáóéêü êáé ëáóðþäåò ðåñéå÷üìåíï ôçò êý-

Åéê. 15. Óýíäñïìï Sump, ìåôÜ áðü ðñïçãçèåßóá ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç.

182

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ðïõò ôùí êýóôåùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ÎÝ íá óþ ìá ôá Ç ðáñïõóßá îÝíùí óùìÜôùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé óðÜíéá. Kõñßùò áíáöÝñåôáé ç áíåýñåóç åéäéêþí ðáñáóßôùí óå ÷þñåò ôçò ¢ðù ÁíáôïëÞò êáé îÝíïõ õëéêïý, ôï ïðïßï åéóÜãåôáé óôá ÷ïëçöüñá êáôÜ ôéò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ç áöáßñåóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí ìå êáëÜèé Þ êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé óõíéóôïýí áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá, ðïõ áðáëëÜóóåé ôïõò áóèåíåßò áðü ôéò åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç ðáãêñåáôßôéäá.

Ï îåßá ëé èéá óé êÞ ðá ãêñå á ôß ôé äá Óå ìåãÜëï áñéèìü êëéíéêþí ìåëåôþí Ý÷åé ôåêìçñéùèåß ç èåñáðåõôéêÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé ç áóöÜëåéá ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá. Ç ÷ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ðïõ óýìöùíá ìå ôá êñéôÞñéá ôïõ Ranson åßíáé âáñéÜò ìïñöÞò (> 4 êñéôÞñéá), áðïôåëåß áäéáìöéóâÞôçôç Ýíäåéîç ãéá åðåßãïõóá åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ìÝóá óôéò 48 ðñþôåò þñåò áðü ôçí Ýíáñîç ôïõ ðüíïõ, ìå ôçí ðñïûðüèåóç üôé äåí Ý÷ïõí ðñïêýøåé óïâáñÝò åðéðëïêÝò. Åíäåßîåéò ãéá ôçí ðáãêñåáôßôéäá ëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò áðïôåëïýí: ç áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí, ç ÷ïëï/÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôï éóôïñéêü êùëéêþí áðü ôá ÷ïëçöüñá.

Å îù ôå ñé êÜ ÷ï ëç öü ñá óõ ñßã ãéá Ç ÷ïëüññïéá êáé ôá åîùôåñéêÜ ÷ïëçöüñá óõñßããéá áðïôåëïýí óõíÞèåéò åðéðëïêÝò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí. Áðïäßäïíôáé óå éáôñïãåíåßò êáêþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí, óå áôåëÞ óýãêëåéóç ôïõ êõóôéêïý êïëïâþìáôïò êáé óå ðåñéöåñéêü ìç÷áíéêü êþëõìá ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá áðü õðïëåéììáôéêü ëßèï. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ìå ôçí ôáõôü÷ñïíç Üñóç ôïõ åíäïáõëéêïý êùëýìáôïò êáé åíäå÷ïìÝíùò ôçí ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, ïäçãåß óå ãñÞãïñç áíÜó÷åóç ôçò ÷ïëüññïéáò êáé óýãêëåéóç ôïõ óõñéããßïõ. Ðñùôáñ÷éêüò óêïðüò ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò åßíáé ç åëÜôôùóç ôçò äéáöïñÜò ðéÝóåùí ðïõ åðéêñáôåß ìåôáîý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åðéôñÝðïíôáò ôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôçí êáôåýèõíóç üðïõ õðÜñ÷åé ìéêñüôåñç áíôßóôáóç êáé ìáêñéÜ á-

ðü ôç èÝóç ôçò äéáöõãÞò. Ç ìÝèïäïò åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ, áóöáëÞò êáé äñá áðïôñåðôéêÜ óôçí åãêáôÜóôáóç ìåôåã÷åéñçôéêÞò óôÝíùóçò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí.

Ká ëï Þ èçò óôÝ íù óç ÷ï ëç öü ñùí ÁðáíôÜôáé ùò åðéðëïêÞ ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò óå ðïóïóôü 0,2-0,25% ôùí áóèåíþí. Åêäçëþíåôáé ìå ßêôåñï, ðüíï, ÷ïëáããåéßôéäá, åíäïçðáôéêÞ ëéèßáóç êáé ìåñéêÝò öïñÝò ïäçãåß äåõôåñïðáèþò óå çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá, óõíåðåßá ôçò ÷ïëéêÞò êßññùóçò. Ç áêñéâÞò äéÜãíùóç êáé ç åêôßìçóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò (èÝóç, ìÞêïò, ìÝãåèïò ôçò óôÝíùóçò) ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. Ç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç óõíïäåýåôáé áðü èíçôüôçôá ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 4-13% êáé íïóçñüôçôá ðïõ öèÜíåé ìÝ÷ñé êáé óå 25%. Áíôßèåôá, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìÝóù äéáóôïëþí ìå êáèåôÞñåò áåñïèáëÜìïõ áðïôåëåß ìéáí åíáëëáêôéêÞ ìç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, ìå éêáíïðïéçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá êáé ìå ìéêñü ðïóïóôü åðéðëïêþí êáé íïóçñüôçôáò. ÅðéðëÝïí, ç ôïðïèÝôçóç ìéáò Þ äýï åóùôåñéêþí åíäïðñïèÝóåùí ðïõ äñïõí ùò íÜñèçêåò, ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá Ýîé ìçíþí, ïäçãåß ìáêñïðñüèåóìá óå êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá.

Á íôåí äåß îåéò Ïé áíôåíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò åßíáé ðåñéïñéóìÝíåò (Ðßíáêáò 2). Ïé ðéï óõ÷íÝò áðü áõôÝò åßíáé: ïé óïâáñÝò äéáôáñá÷Ýò ðçêôéêüôçôáò, ïé ïðïßåò äåí áðïêáèßóôáíôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç åîùãåíþí ðáñáãüíôùí, ôï ðñüóöáôï Ýìöñáãìá ôïõ ìõïêáñäßïõ êáé ç áäõíáìßá óõíåñãáóßáò ôïõ áóèåíïýò. Ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá èåùñåßôáé åðßóçò áíôÝíäåéîç, åêôüò åÜí åßíáé ëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò. Ïé áðñüóöïñåò êáé äýóêïëåò ôïðéêÝò áíáôïìéêÝò

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

183

Åéê. 16. ÊáèåôÞñáò ìå ìðáëüíé. Åéê. 17. KáèåôÞñåò E.R.C.P., ìå äéáöïñåôéêïýò ôýðïõò óõñìÜôéíùí ïäçãþí.

óõíèÞêåò óôçí ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ áðïôåëïýí ó÷åôéêÝò Þ áðüëõôåò áíôåíäåßîåéò ãéá åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ç ðõëùñéêÞ óôÝíùóç áðïôåëåß áîåðÝñáóôï åìðüäéï ãéá ôç äéÝëåõóç ôïõ åíäïóêïðßïõ óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé êáèéóôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ áíÝöéêôç.

KáôÜ ôïí ßäéï ôñüðï, ïé ðñïçãçèåßóåò ãáóôñéêÝò åðåìâÜóåéò, üðùò åßíáé ç ãáóôñåêôïìÞ êáôÜ Billroth II êáé ç Roux-en-Y ãáóôñïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç, êáèéóôïýí äõó÷åñÞ ôçí åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ïé åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß áöåíüò åßíáé äõó÷åñåßò êáé áöåôÝñïõ åßíáé õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ôçí ðñüêëçóç óïâáñþí åðéðëïêþí. ¼ôáí ç èçëÞ ôïõ Vater âñßóêåôáé ìÝóá óå åêêüëðùìá, ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ áðïôåëåßôáé ìüíï áðü ôï âëåííïãüíéï ÷éôþíá. Áêüìá êáé ìéá ìéêñÞ óöéãêôçñïôïìÞ åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå äéÜôñçóç. ÏñéóìÝíïé åñåõíçôÝò ðéóôåýïõí üôé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêÞ åðß ÷ñüíéáò êáé ìåãÜëçò äéÜôáóçò ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, éäéáßôåñá, üôáí áõôÞ Ý÷åé ðïëõÝëéêôç äéáìüñöùóç. Åöüóïí äåí áðïäåéêíýåôáé óôÝíùóç óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater, ç õöéóôÜìåíç óôÜóç áðïäßäåôáé óôçí áðïõóßá ôçò “vis a tergo” ðßåóçò, áðáñáßôçôçò ãéá ôçí ðñïþèçóç ôçò ÷ïëÞò ìÝóá óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç êáôÜóôáóç áõôÞ èåùñåßôáé áíÜëïãç ìå åêåßíç ôçò ðñï÷ùñçìÝíçò á÷áëáóßáò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé áðáéôåßôáé ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç ãéá ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò áêþëõôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Ðéóôåýåôáé åðïìÝíùò üôé óôç ÷ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç ôïõ ôýðïõ Roux-en-Y, ç ðåñéóôáëôéêüôçôá ôïõ åíôÝñïõ äñá óáí Þðéá áíáññüöçóç ôçò ÷ïëÞò áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïò

ôï Ýíôåñï êáé Ýôóé áðïöåýãåôáé ç ÷ïëéêÞ óôÜóç.

Å îï ðëé óìüò — ¼ñ ãá íá

Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ õëïðïéåßôáé ìå åõñõêÜíáëï äùäåêáäáêôõëïóêüðéï (êáíÜëé åñãáóßáò 3,7 mm, ðïõ åðéäÝ÷åôáé êáèåôÞñåò 7-8 Fr), ôï ïðïßï Ý÷åé äõíáôüôçôá ãéá ôáõôü÷ñïíç áíáññüöçóç, üóï ï êáèåôÞñáò âñßóêåôáé ìÝóá ó’áõôü. Áðáéôåßôáé áêôéíïëïãéêü ìç÷Üíçìá õøçëÞò åõêñßíåéáò, ãéá íá öáßíïíôáé óôçí áêôéíïóêüðçóç ïé ìéêñïß ëßèïé, ïé óõñìÜôéíïé ïäçãïß êáé ç èÝóç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ. Ç ðáñïõóßá ôïõ áêôéíïëüãïõ åßíáé êáèïñéóôéêÞ ãéá ôçí åõêñéíÞ êáé ëåðôïìåñÞ áðåéêüíéóç ôùí åõñçìÜôùí, óå õøçëÞò ðïéüôçôáò áêôéíïãñáößåò. Ç óõóêåõÞ ôçò çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞò äéáèåñìßáò, ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôéò åíäïóêïðéêÝò ðïëõðåêôïìÝò, åßíáé êáôÜëëçëç êáé ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ï ÷åéñéóôÞò ðñÝðåé íá åßíáé åîïéêåéùìÝíïò ìå ôç ëåéôïõñãßá êáé ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò. Áí êáé ìåñéêïß åíäïóêüðïé ÷ñçóéìïðïéïýí áìéãÝò ñåýìá äéáôïìÞò, ïé ðåñéóóüôåñïé ðñïôéìïýí ìéêôü ñåýìá: 70% äéáôïìÞò êáé 30% èåñìïðçîßáò. ¸íáò ìåãÜëïò áñéèìüò äéáãíùóôéêþí êáèåôÞñùí êáé âïçèçôéêþí åîáñôçìÜôùí åßíáé áðáñáßôçôïò ãéá ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ôá ïðïßá ðñÝðåé íá åßíáé äéáèÝóéìá ãéá Üìåóç ÷ñÞóç êÜèå óôéãìÞ. Ï êáèåôÞñáò ìå ìðáëüíé ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí êáé ôçò ÷ïëéêÞò ëÜóðçò êáèþò êáé ãéá ôïí õðïëïãéóìü ôïõ åýñïõò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ôï ìðáëüíé äéáôåßíåôáé ôïõëÜ÷éóôïí ìÝ÷ñé äéáìÝôñïõ 1 åêáôïóôïý êáé ï êáèåôÞñáò Ý÷åé åýñïò 7 Fr (Åéê. 16). Åõñýôåñïé êáèåôÞñåò ðáñÝ÷ïõí ôç äõíáôüôçôá ôáõôü÷ñïíçò Ýã÷õóçò óêéá-

184

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 18. Ñéíï÷ïëéêüò êáèåôÞñáò.

ãñáöéêïý õëéêïý Þ äéÝëåõóçò óõñìÜôéíïõ ïäçãïý (Åéê.

17). Ïé êáèåôÞñåò ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ïé ðéï ðñïóöéëåßò óå ÷ñÞóç åßíáé êáôáóêåõáóìÝíïé áðü áôóáëÝíéï óýñìá êáé Ý÷ïõí åîáãùíéêü ó÷Þìá. Áðü ôçí áñ÷Þ åëÝã÷åôáé ç ëåéôïõñãéêüôçôÜ ôïõò, ãéáôß óõ÷íÜ ìåôÜ áðü ðñïçãïýìåíç ÷ñÞóç ðáñáìïñöþíïíôáé êáé ðáýïõí íá åßíáé ëåéôïõñãéêïß. Ïé ìç÷áíéêïß ëéèïôñßðôåò åßíáé ó÷åäéáóìÝíïé üðùò ôá êïéíÜ êáëÜèéá êáé áðïôåëïýíôáé áðü éó÷õñüôåñá óýñìáôá, éêáíÜ íá óõíèëßøïõí áêüìá êáé ôïõò ðéï óêëçñïýò ëßèïõò. Áðïôåëåóìáôéêïß åßíáé åêåßíïé ðïõ Ý÷ïõí ìåôáëëéêü óðåéñïåéäÝò êÜëõììá, áíôß ãéá ðëáóôéêü. Ï ñéíï÷ïëéêüò êáèåôÞñáò åßíáé Ýíáò áðëüò óùëÞíáò, êáôáóêåõáóìÝíïò áðü ðïëõáéèõëÝíéï, ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï 5 Ýùò 7 Fr êáé ìÞêïò äéðëÜóéï áðü åêåßíï ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ôï ôåëéêü ôïõ Üêñï äéáìïñöþíåôáé óå óðåéñïåéäÝò ó÷Þìá ãéá ôç óôáèåñïðïßçóÞ ôïõ óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá (Åéê. 18). Ç ôïðïèÝôçóç ôïõ ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò óå ðåñéðôþóåéò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, üðïõ äåí áßñåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ôï áßôéï ôçò áðüöñáîçò êáé Ýôóé ðñïöõëÜóóåé áðü ôç óçðôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá. Ôï êýñéï åñãáëåßï ìå ôï ïðïßï ðñáãìáôïðïéåßôáé ç óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ï óöéãêôçñïôüìïò, ï ïðïßïò óôçí ïõóßá áðïôåëåß Ýíá äéáèåñìéêü ìá÷áéñßäéï. Áðïôåëåßôáé áðü Ýíáí ðëáóôéêü êáèåôÞñá, üìïéï ì’åêåßíïí ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. ÌÝóá áðü ôïí áõëü ôïõ äéÝñ÷åôáé Ýíá ëåðôü óýñìá, ðïõ êïíôÜ óôçí êïñõöÞ åîÝñ÷åôáé ãéá 20-40 mm Ýîù áðü ôïí êáèåôÞñá. Ç åîùôåñéêÞ Ýëîç ôïõ óýñìáôïò ðñïêáëåß êÜìøç ôçò êïñõöÞò ôïõ êáèåôÞñá êáé äçìéïõñãßá ôüîïõ, ç ÷ïñäÞ ôïõ ïðïßïõ áðïôåëåß ôï äéáèåñìéêü ìá÷áéñßäéï.

Åéê. 19. Këáóéêüò óöéãêôçñïôüìïò ôýðïõ “Erlangen”.

Óôï åìðüñéï äéáôßèåôáé ìåãÜëç ðïéêéëßá óöéãêôçñïôüìùí. Ï áñ÷éêüò ôýðïò, ðïõ ó÷åäéÜóôçêå áðü ôïõò DemlingClassen ôï 1974 êáé öÝñåé ôçí ïíïìáóßá “Erlangen”, åßíáé ï ðéï äçìïöéëÞò êáé ï óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíïò (Åéê. 19). ÕðÜñ÷ïõí äéÜöïñåò ðáñáëëáãÝò ôùí óöéãêôçñïôüìùí, ðïõ áöïñïýí êõñßùò ôï ìÞêïò ôïõ óýñìáôïò äéáôïìÞò êáé ôï ìÞêïò ôïõ êáèåôÞñá ðïõ âñßóêåôáé ðåñéöåñéêÜ áð’áõôü. Ôï ðåñéöåñéêü áõôü ôìÞìá ëÝãåôáé “ìýôç” êáé ðñïöõëÜóóåé ôï åóùôåñéêü ôïß÷ùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü ôçí åðáöÞ ìå ôï êüðôïí óýñìá, êáèþò ï óöéãêôçñïôüìïò âñßóêåôáé óå èÝóç äéáôïìÞò (Åéê. 20). Ïé óöéãêôçñïôüìïé ðïõ Ý÷ïõí ìéêñÞ “ìýôç” åßíáé êáôÜëëçëïé ãéá ôïí åõ÷åñÞ åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åðåéäÞ êÜìðôïíôáé åýêïëá óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé êáôåõèýíïíôáé óôïí åðéèõìçôü Üîïíá. ¼ôáí üìùò ôï ìÞêïò ôçò “ìýôçò” åßíáé ìéêñüôåñï áðü 2 mm, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß Ýãêáõìá Þ áêüìá êáé äéÜôñçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ëüãù ôçò åðáöÞò ôïõ óýñìáôïò ìå ôï ôïß÷ùìá. Ôï êýñéï ðëåïíÝêôçìá åêåßíùí ðïõ Ý÷ïõí ìåãÜëç “ìýôç” åßíáé üôé äåí äéïëéóèáßíïõí Ýîù áðü ôïí ðüñï ôçò èçëÞò ôïõ Vater, êáôÜ ôçí Ýëîç ôïõ óýñìáôïò êáé ôçí êÜìøç ôçò êïñõöÞò. Äõó÷åñáßíåôáé üìùò óçìáíôéêÜ ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò, åðåéäÞ ôï ôìÞìá áõôü ðáñáìÝíåé Üêáìðôï. Áðü Ýìðåéñïõò åíäïóêüðïõò, ùò “éäåþäåò” ìÞêïò ôçò “ìýôçò” èåùñïýíôáé ôá 4-5 mm.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

Åéê. 20. ÄéÜöïñïé ôýðïé óöéãêôçñïôüìùí, ïé ïðïßïé äéáöÝñïõí ùò ðñïò ôï ìÞêïò ôçò “ìýôçò” êáé ôïõ êüðôïíôïò óýñìáôïò.

Óôïõò êëáóéêïýò óöéãêôçñïôüìïõò ôï ìÞêïò ôïõ áêÜëõðôïõ óýñìáôïò, ìå ôï ïðïßï ãßíåôáé ç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, êõìáßíåôáé áðü 20 Ýùò 40 mm. ÅðåéäÞ óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí ç äéáôïìÞ ãßíåôáé êáôÜ ôçí åðáöÞ ôïõ óýñìáôïò ìå ôï âëåííïãüíï óå ìÞêïò ìüíï 5-10 mm, öáßíåôáé ëïãéêü üôé ôï êüðôïí óýñìá ðïõ Ý÷åé ìÞêïò ìåãáëýôåñï áðü 10 mm åßíáé ðåñéôôü. Ùóôüóï, ïé êáôáóêåõáóôÝò áíôéìåôùðßæïõí ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò óôçí êáôáóêåõÞ óöéãêôçñïôüìùí ìå ìéêñü ìÞêïò êüðôïíôïò óýñìáôïò, ðïõ èá êáôåõèýíïíôáé ìÝóá óôï äùäåêáäÜêôõëï ðñïò ôç 12ç þñá. Ïé óöéãêôçñïôüìïé ðïõ Ý÷ïõí ìÞêïò êüðôïíôïò óýñìáôïò 20-30 mm ðñïóëáìâÜíïõí ìßá óôáèåñÞ êÜìøç êáé åßíáé ëéãüôåñï ðéèáíü íá ðáñåêôñÝðïíôáé óå ðëÜãéåò, ìç åëåã÷üìåíåò êáôåõèýíóåéò. Ðñïôåßíåôáé ëïéðüí ç ÷ñÞóç ôùí óöéãêôçñïôüìùí ìå ìÞêïò óýñìáôïò 20 mm, üôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé åýñïò ìéêñüôåñï áðü 10 mm, åíþ üôáí ï ðüñïò åßíáé åõñýôåñïò áðü 10 mm, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óöéãêôçñïôüìïé ìå ìÞêïò óýñìáôïò 30 mm. Ç ðïñåßá ôçò êáôåýèõíóçò ôïõ êáèåôÞñá êáôÜ ôçí êÜìøç êáèïñßæåôáé åðßóçò áðü ôï óçìåßï åîüäïõ ôïõ óýñìáôïò óôïí ðëáóôéêü êáèåôÞñá, äçëáäÞ åÜí áõôü åîÝñ÷åôáé óôç ìÝóç ãñáììÞ, óôï áñéóôåñü Þ äåîéü ðëÜãéï ôïõ êáèåôÞñá. Óå åîåéäéêåõìÝíåò ðåñéðôþóåéò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá åéäéêþí óöéãêôçñïôüìùí. ¸íáò áñêåôÜ ÷ñÞóéìïò ôýðïò åßíáé “ï óöéãêôçñïôüìïò ìå óõñìÜôéíï ïäçãü”. ÐñïóïìïéÜæåé ìå ôïí êëáóéêü ôýðï êáé ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò äéáèÝôåé äéðëü áõëü, ìÝóá áðü ôïí ïðïßï äéÝñ÷åôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò 0,035 in (Åéê. 21). Åß-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

185

íáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìïò óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ äåí åßíáé åöéêôüò ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò ðåñíÜ áñ÷éêÜ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ìÝóá áðü ôï äéáãíùóôéêü êáèåôÞñá E.R.C.P., ï ïðïßïò óôç óõíÝ÷åéá áöáéñåßôáé, åíüóù ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ. Åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, äéïëéóèáßíåé ï åéäéêüò óöéãêôçñïôüìïò, ï ïðïßïò ôïðïèåôåßôáé óôçí êáôÜëëçëç èÝóç õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï (Åéê. 22). Óå áóèåíåßò ìå ðñïçãçèåßóá ãáóôñéêÞ åðÝìâáóç êáé Billroth II ÃÅÁ ÷ñçóéìïðïéåßôáé åéäéêüò óöéãêôçñïôüìïò, óôïí ïðïßï êáôÜ ôçí Ýëîç ôï êüðôïí óýñìá óôçí êïñõöÞ, áíôß ôüîïõ, ëáìâÜíåé êõñôü ó÷Þìá (ôýðïò Sohma) (Åéê. 23). ¸íáò ôåëåõôáßïò ôýðïò óöéãêôçñïôüìïõ, ðïõ ïíïìÜæåôáé êáíïõëïôüìïò, ðáñïõóéÜæåé áñêåôÜ ðëåïíåêôÞìáôá êáé êáèéóôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ ðåñéóóüôåñï áóöáëÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ. Ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò Ý÷åé åýñïò 6 Fr ìå ôåëéêü Üêñï 5 Fr êáé äÝ÷åôáé óõñìÜôéíï ïäçãü 0,035 in. Ôï êüðôïí óýñìá Ý÷åé ìÞêïò 20, 25 êáé 30 mm êáé öÝñåé áêôéíïóêéåñü óçìåßï óôï ìÝóï ôïõ. Ç Ýîïäïò ôïõ óêéáãñáöéêïý ãßíåôáé ìüíï áðü ôçí ìðñïóôéíÞ ïðÞ ôïõ êáèåôÞñá, ãéá íá ìçí óêéáãñáöåßôáé ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ôï Üêñï ôïõ êáíïõëïôüìïõ öÝñåé áêôéíïóêéåñÝò äéáãñáììßóåéò áíÜ 5 mm, ãéá ôïí õðïëïãéóìü ôïõ ìÞêïõò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

KáôÜ óõíÝðåéá, ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ôáõôü÷ñïíá ùò êÜíïõëá-êáèåôÞñáò ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P., áëëÜ êáé ùò áðëüò óöéãêôçñïôüìïò.

Åéê. 21. Óöéãêôçñïôüìïò ìå óõñìÜôéíï ïäçãü.

186

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 22. ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìå óõñìÜôéíï ïäçãü. 1. Káèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. 2. ¸ã÷õóç óêéáãüíïõ õëéêïý. 3, 4. ÔïðïèÝôçóç óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. 5. Åßóïäïò óöéãêôçñïôüìïõ. 6. Óöéãêôçñïôüìïò Ýôïéìïò ãéá äéáôïìÞ.

Óå áíåðéôõ÷åßò ðñïóðÜèåéåò åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé äýï åéäéêïß ôýðïé óöéãêôçñïôüìùí ãéá ôçí åðßôåõîç ôçò ëåãüìåíçò “ðñïêáôáñêôéêÞò èçëïôïìÞò” (“precut papillotomy”). Ï Ýíáò áðü áõôïýò åßíáé ôï ìá÷áéñßäéï ìå âåëüíç (“needle knife”) (Åéê. 24). Áðïôåëåßôáé áðü ãõìíü óýñìá ðÜ÷ïõò 0,2 mm, ôï ïðïßï ðñïâÜëëåé êáôÜ 5 mm óôçí êïñõöÞ ôïõ êáèåôÞñá. Ï Üëëïò ôýðïò ïíïìÜæåôáé “èçëïôü-

ìïò” (“precut papillotom”) êáé ðñïóïìïéÜæåé ìå ôïí êëáóéêü óöéãêôçñïôüìï Ýëîçò, óôïí ïðïßï üìùò ôï óýñìá äéáôïìÞò åîÝñ÷åôáé áêñéâþò óôçí Üêñç ôïõ ðëáóôéêïý êáèåôÞñá (Åéê. 25).

Åéê. 23. Óöéãêôçñïôüìïò ôýðïõ Sohma, ãéá áóèåíåßò ìå ðñïçãçèåßóá ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth II ÃÅÁ.

Åéê. 24. Èçëïôüìïò “ìá÷áéñßäéï-âåëüíç” (knife-needle papillotom). Ôå÷íéêÞ ðñïêáôáñêôéêÞò èçëïôïìÞò.

Ðñï å ôïé ìá óß á Ï áóèåíÞò êáé ôï Üìåóï ïéêïãåíåéáêü ðåñéâÜëëïí ôïõ åíçìåñþíïíôáé ãéá ôï åßäïò ôçò åîÝôáóçò, ôïí ôñüðï ìå ôïí ïðïßï õëïðïéåßôáé, ôïõò ëüãïõò ðïõ ôçí åðéâÜëëïõí, ôéò åíáëëáêôéêÝò èåñáðåõôéêÝò ëýóåéò êáé ôï åíäå÷üìåíï ôùí áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí, ãéá ôá ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá á-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

Åéê. 25. “Pre-cut” èçëïôüìïò. Ôï óýñìá äéáôïìÞò åîÝñ÷åôáé óôçí êïñõöÞ ôïõ êáèåôÞñá.

ðáéôçèåß êáé Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç åíõðüãñáöç äÞëùóç áðïäï÷Þò èåùñåßôáé áðáñáßôçôç. Ëüãù ôùí åí äõíÜìåé åðéðëïêþí, ç óöéãêôçñïôïìÞ ãßíåôáé õðü åóùôåñéêÞ íïóçëåßá ôïõ áóèåíïýò êáé Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ êÜëõøç. Ðñïçãåßôáé áäñüò áéìáôïëïãéêüò êáé âéï÷çìéêüò åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò êáé åêôéìÜôáé êëéíéêÜ ç ëåéôïõñãßá ôùí æùôéêþí ïñãÜíùí. Âáóéêüò èåùñåßôáé ï Ýëåã÷ïò ôçò ðçêôéêüôçôáò. Ç áóðéñßíç êáé ôá Üëëá áíôéöëåãìïíþäç ìç óôåñïåéäÞ öÜñìáêá äéáêüðôïíôáé ìßá åâäïìÜäá ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç. Åðß áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, ðñïçãåßôáé ç ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç âéôáìßíçò K. Ç óöéãêôçñïôïìÞ áðïöåýãåôáé üôáí ôá áéìïðåôÜëéá åßíáé ëéãüôåñá áðü 100.000/mm3, ï ÷ñüíïò ðñïèñïìâßíçò (PT) ìéêñüôåñïò áðü 50% êáé ï ÷ñüíïò ìåñéêÞò èñïìâïðëáóôßíçò (APTT) ìåãáëýôåñïò áðü 55 sec. ÁíáöïñéêÜ ìå ôï èÝìá ôçò ðñïöõëáêôéêÞò ÷ïñÞãçóçò ôùí áíôéâéïôéêþí, ïé áðüøåéò ôùí åñåõíçôþí äåí åßíáé óõãêëßíïõóåò. Ìåñéêïß åíäïóêüðïé ÷ïñçãïýí áíôéâéïôéêÜ óõóôçìáôéêÜ, óå êÜèå áóèåíÞ ðïõ õðïâÜëëåôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, åíþ Üëëïé ìüíï åðß ïñéóìÝíùí åíäåßîåùí. Ùóôüóï, ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí åßíáé åðéâåâëçìÝíç óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ìå Ýêäçëç ÷ïëáããåéßôéäá, ìå õøçëü áðïöñáêôéêü ßêôåñï, ìå ðñïçãïýìåíï éóôïñéêü óçøáéìßáò áðü ôá ÷ïëçöüñá, êáèþò êáé ó’åêåßíïõò ìå êáñäéáêÝò âáëâéäïðÜèåéåò. Ç ðéï ðñïóöéëÞò ôáêôéêÞ ðïõ åöáñìüæåôáé áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åíäïóêüðïõò åßíáé ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ìéáò äüóçò êåöáëïóðïñßíçò äåýôåñçò ãåíéÜò, 2 þñåò ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç, ðïõ åðáíáëáìâÜíåôáé Üëëåò äýï öïñÝò 8 êáé 16 þñåò ìåôÜ ôçí åðÝìâáóç. Óå áóèåíåßò áëëåñãéêïýò óôéò ëáêôÜìåò ÷ïñçãåßôáé 1 gr âáíêïìõêßíçò

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

187

åíäïöëåâßùò êáé 1,5 gr ãåíôáìõêßíçò 1 þñá ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç.

Kåöáëáéþäïõò óçìáóßáò åßíáé ç åðéìåëÞò áðïëýìáíóç ôùí åíäïóêïðéêþí ïñãÜíùí êáé ôùí Üëëùí âïçèçôéêþí åñãáëåßùí êáé åîáñôçìÜôùí, ôá ïðïßá óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷þñåò åßíáé ìéáò ÷ñÞóçò, ãéá ëüãïõò ðñïöýëáîçò áðü ìåôáäïôéêÜ íïóÞìáôá (çðáôßôéäá, AIDS, TBc).

KáôÜ ôçí åîÝôáóç ï áóèåíÞò ðñÝðåé íá óõíåñãÜæåôáé åðáñêþò êáé íá âñßóêåôáé óå êáôÜóôáóç ðëÞñïõò çñåìßáò. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá, ðïõ åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ðïõ åöáñìüæåôáé ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. (ìéäáæïëÜìç 5-10 mgr i.v., ðåèéäßíç 50 mgr i.v., Buscopan 10-20 mgr i.v.). Åöüóïí Ý÷åé ðñïçãçèåß áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá ìå âÜñéï, ðñïôïý áñ÷ßóåé ç åîÝôáóç, åðéâåâáéþíåôáé áêôéíïóêïðéêÜ ç ðëÞñçò áðïâïëÞ ôïõ âáñßïõ, ãéáôß äéáöïñåôéêÜ ðáñåìðïäßæåôáé ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá.

Ðá ñá êï ëïý èç óç Ôéò äýï ôåëåõôáßåò äåêáåôßåò õðÞñîå ôåñÜóôéá áýîçóç óôïí áñéèìü ôùí åíäïóêïðéêþí óöéãêôçñïôïìþí êáé ðáñÜôáóç ôçò äéÜñêåéáò ôùí ìåèüäùí ìå åéäéêÝò ôå÷íéêÝò ðïõ åöáñìüæïíôáé óå õðåñÞëéêåò êáé åðéâáñçìÝíïõò áóèåíåßò. ¸÷åé äéáðéóôùèåß üôé 50% ôùí åðéðëïêþí êáé 60% ôùí èáíÜôùí ðïõ ó÷åôßæïíôáé ìå ôçí åíäïóêüðçóç ðñïêáëïýíôáé áðü êáñäéïáíáðíåõóôéêÜ áßôéá. Óçìáíôéêïý âáèìïý õðïîáéìßá ðáñáôçñåßôáé óå áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêüðçóç ôïõ áíùôÝñïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. KáñäéáêÝò áññõèìßåò ðáñáôçñïýíôáé óõ÷íÜ êáôÜ ôç äéÜñêåéá åöáñìïãÞò åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí, éäéáßôåñá óå áóèåíåßò ðïõ åìöáíßæïõí åðåéóüäéá õðïîáéìßáò. Ç óõíå÷Þò ðáñáêïëïýèçóç ôùí æùôéêþí óçìåßùí ôïõ áóèåíïýò ðïõ õðïâÜëëåôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëåß ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áóöáëÞ äéåêðåñáßùóÞ ôçò. Ç óõíå÷Þò ìÝôñçóç ôïõ áñéèìïý ôùí óöýîåùí êáé ôïõ êáñäéáêïý ñõèìïý, ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò êáé ç åêôßìçóç åðéðÝäùí êïñåóìïý ôïõ ïîõãüíïõ ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò ðñéí áðü ôçí êáôáóôïëÞ, êáôÜ ôçí åíäïóêüðçóç êáé ìåôÜ ôï ôÝëïò ôçò åíäïóêüðçóçò, åßíáé áîéüðéóôïé äåßêôåò ðïõ âïçèïýí óôçí êáëÞ ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí, ïé ïðïßïé õðïâÜëëïíôáé óå óöéãêôçñïôïìÞ. Ç êëéíéêÞ åêôßìçóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôç ÷ñïéÜ ôïõ äÝñìáôïò êáé ãåíéêÜ áðü ôçí áíï÷Þ ôçò åíäïóêüðçóçò

188

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

åßíáé åîßóïõ áóöáëÞò ìå ôï ðáëìéêü ïîýìåôñï. Óå êáôáóôÜóåéò üðïõ áðáéôåßôáé êáé óõíå÷Þò ðáñáêïëïýèçóç ôïõ êáñäéáêïý ñõèìïý, åßíáé áðáñáßôçôç ç óõóêåõÞ óõíå÷ïýò çëåêôñïêáñäéïãñáöéêÞò êáôáãñáöÞò óå monitor.

Ôå ÷íé êÞ

Åéê. 26. Åßóïäïò ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

êñßíåôáé åðßóçò óêüðéìç. ¸íáò åîåéäéêåõìÝíïò âïçèüò ðïõ èá ðáñáêïëïõèåß óõíå÷þò ôá æùôéêÜ óçìåßá ôïõ áóèåíïýò êáè’üëç ôç äéÜñêåéá ôçò åíäïóêüðçóçò åßíáé áðáñáßôçôïò. Ç ÷ñÞóç áõôüìáôçò çëåêôñïíéêÞò êáôáãñáöÞò ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, ôùí óöýîåùí êáé ôïõ ðáëìéêïý ïîõìÝôñïõ ãéá ôïí ðñïóäéïñéóìü ôùí åðéðÝäùí êïñåóìïý ôïõ áßìáôïò óå ïîõãüíï, áõîÜíåôáé óõíå÷þò ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá. Ôï ðáëìéêü ïîýìåôñï åßíáé ôï óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíï ìÝóï ãéá ôç óõíå÷Þ ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åíäïóêüðçóçò. ¸÷åé ðåñéãñáöåß üôé ðåñßðïõ 80% ôùí óõìâáìÜôùí (Üðíïéá, êïñåóìüò ïîõãüíïõ < 89%, áýîçóç Þ ðôþóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, âñáäõêáñäßá, ðñïêÜñäéï Üëãïò) êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åíäïóêüðçóçò Ý÷åé áñ÷éêÜ áíé÷íåõèåß áðü ôï ðáëìéêü ïîýìåôñï Þ ìüíï áðü áõôü. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé óå ðïóïóôü 40-50% ðáñáôçñåßôáé óçìáíôéêÞ ðôþóç óôá åðßðåäá êïñåóìïý ôïõ ïîõãüíïõ. Ùóôüóï, ç ÷ñÞóç óõóêåõþí ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôïõ áóèåíïýò ðïôÝ äåí ðñÝðåé íá õðïêáèéóôÜ ôçí êëéíéêÞ åêôßìçóç êáé ïé áðáéôÞóåéò ãéá óõíå÷Þ ðáñáêïëïýèçóç ðïéêßëëïõí áðü áóèåíÞ óå áóèåíÞ. Ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç ïîõãüíïõ ìå ñéíéêü êáèåôÞñá êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò

Ðñéí áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ãßíåôáé äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé ôçí ïëïêëçñùìÝíç åêôßìçóç ôùí áíáôïìéêïìïñöïëïãéêþí óõíèçêþí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. ÁíÜëïãá ìå ôá åõñÞìáôá, ïñéóôéêïðïéåßôáé êáé ç Ýíäåéîç ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ôùí óõíäåïìÝíùí ìå áõôÞí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí, üðùò åßíáé ç áöáßñåóç ëßèùí, ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò, ïé äéáóôïëÝò óôåíþóåùí ê.Ü. Ìåñéêïß åíäïóêüðïé ÷ñçóéìïðïéïýí áðü ôçí áñ÷Þ ôï óöéãêôçñïôüìï-êáíïõëïôüìï ãéá ôç äéáóùëÞíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôáõôü÷ñïíá ôçí õëïðïßçóç ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò. ÐñÜãìáôé, ìåñéêÝò öïñÝò åßíáé åõêïëüôåñç ç åêëåêôéêÞ äéáóùëÞíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï óöéãêôçñïôüìï ðáñÜ ìå ôï äéáãíùóôéêü êáèåôÞñá, ãéáôß ï óöéãêôçñïôüìïò åßíáé ðéï óêëçñüò êáé ìå ôçí êÜìøç åßíáé äõíáôÞ ç áëëáãÞ ôçò êáôåýèõíóçò. Ìüëéò ï óöéãêôçñïôüìïò äéïëéóèÞóåé óå ðüñï, ç áêñéâÞò èÝóç ðéóôïðïéåßôáé áêôéíïóêïðéêÜ ìåôÜ áðü Ýã÷õóç ìéêñÞò ðïóüôçôáò óêéáãñáöéêïý õëéêïý êáé ôçí ðáëéíäñïìéêÞ êßíçóç ìå öïñÜ ðñïò ôá ìÝóá êáé Ýîù. Áðïöåýãïíôáé ïé ðïëëïß ÷åéñéóìïß êáé ç õðåñâïëéêÞ Ýã÷õóç óêéáãñáöéêïý ìÝóá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. ¼ôáí ç êïñõöÞ ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ âñåèåß ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åã÷Ýåôáé óêéáãñáöéêÞ ïõóßá ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, åöüóïí äåí Ý÷åé ðñïçãçèåß äéáãíùóôéêÞ E.R.C. (Åéê. 26). Áêïëïýèùò, ï óöéãêôçñïôüìïò Ýëêåôáé ðñïóåêôéêÜ ðñïò ôá Ýîù, ùóüôïõ åìöáíéóèåß ôï êåíôñéêü Üêñï ôïõ óýñìáôïò Ýîù áðü ôï óôüìéï ôçò èçëÞò. Ôï êüðôïí óýñìá ôïðïèåôåßôáé óôçí ðåñéï÷Þ ìåôáîý ôùí ùñþí 11ç-1ç, ìå ðñïôßìçóç ôç 12ç þñá. Ôï ðéï êñßóéìï óçìåßï ôçò óöéãêôçñïôïìÞò åßíáé ç ôïðïèÝôçóç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ óôçí êáôÜëëçëç èÝóç. ¼ôáí ôï óýñìá äåí âñßóêåôáé óôá ðñïáíáöåñèÝíôá üñéá, äåí ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ç óöéãêôçñïôïìÞ, åðåéäÞ ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò êáé ôçò áéìïññáãßáò åßíáé ìåãÜëïò. Ç ôïðïèÝôçóç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ óôçí åðéèõìçôÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

189

Åéê. 28. Ï óöéãêôçñïôüìïò óå èÝóç äéáôïìÞò. Åéê. 27. Ï óöéãêôçñïôüìïò êáôåõèýíåôáé ðñïò ôçí 11ç þñá ìå óôñïöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ ãýñù áðü ôïí ÜîïíÜ ôïõ.

èÝóç åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç óôñïöÞ ôïõ ãýñù áðü ôïí Üîïíá ðñïò ôçí åðéèõìçôÞ öïñÜ êáé ôçí áëëáãÞ èÝóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ (Åéê. 27). Åðß áóôï÷ßáò, ï óöéãêôçñïôüìïò áíôéêáèßóôáôáé ìå Üëëïí. Áîßæåé íá ôïíéóèåß üôé ï åíäïóêüðïò óå êÜèå óôéãìÞ ðñÝðåé íá åëÝã÷åé áðüëõôá ôçí êáôåýèõíóç êáé ôï ìÞêïò ôçò äéáôïìÞò. Ç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi õëïðïéåßôáé ìå ðïéêßëïõò ôñüðïõò. Ïé ðåñéóóüôåñïé åíäïóêüðïé ÷ñçóéìïðïéïýí êüðôïí óýñìá ìÞêïõò 5-8 mm óå åðáöÞ ìå ôçí ïñïöÞ ôïõ ðüñïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ìå ìéêñÞ ìüíï êÜìøç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ, ôï ïðïßï áðùèåß ôçí ïñïöÞ ôïõ öýìáôïò ðñïò êåöáëéêÞ êáôåýèõíóç (Åéê. 28). Ç õðåñâïëéêÞ Ýëîç êáé êÜìøç ôïõ óýñìáôïò óõíÞèùò ïäçãïýí óå äéïëßóèçóç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ ðñïò ôá Ýîù. Óôçí áñ÷Þ, äéáâéâÜæåôáé ñåýìá èåñìïðçîßáò ìéêñÞò éó÷ýïò êáé äéÜñêåéáò, ãéá íá åðéâåâáéùèåß ç ïìáëÞ ëåéôïõñãßá ôçò çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞò óõóêåõÞò. Óôç óõíÝ÷åéá, äéáâéâÜæåôáé ôï çëåêôñéêü ñåýìá äéáôïìÞò óå ðñïåðéëåãìÝíç ôéìÞ éó÷ýïò êáé ìå ìéêñÝò åðáíáëáìâáíüìåíåò çëåêôñéêÝò þóåéò, ðïõ ñõèìßæïíôáé ìå ðïäïäéáêüðôç. Ãéá íá ïëïêëçñùèåß ç äéáôïìÞ, áõîÜíåôáé ðñïïäåõôéêÜ ç ðßåóç åðáöÞò ôïõ óýñìáôïò ðñïò ôçí ïñïöÞ ôçò èçëÞò. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí áíýøùóç ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ

ðñïò ôá ðÜíù ìå ôïí áíáâïëÝá Þ ìå ôçí áêüìá ìåãáëýôåñç ãùíßùóç ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ï âëåííïãüíïò ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater áñ÷éêÜ áðïêôÜ ëåõêÜæïõóá ÷ñïéÜ áðü ôç èåñìéêÞ äñÜóç ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò êáé áêïëïýèùò äéáôÝìíåôáé ðëÞñùò. Ç áðüôïìç êáé õðåñâïëéêÞ Üóêçóç ðßåóçò ïäçãåß óå ðñüùñç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ðñïôïý áêüìá ãßíåé èåñìïðçîßá, ðñïêáëþíôáò Ýôóé áéìïññáãßá. Óýíçèåò ôå÷íéêü óöÜëìá ðïõ ãßíåôáé óôç öÜóç áõôÞ åßíáé ç ðñïþèçóç ôïõ óýñìáôïò ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ óå ìåãÜëï ìÞêïò ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç ÷ïñÞãçóç çëåêôñéêïý ñåýìáôïò óôç èÝóç áõôÞ ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ, ðñïêáëåß ìç ïñáôü èåñìéêü Ýãêáõìá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ êáé äéÜ÷õôç áêüìá èåñìïðçîßá óôïõò ãýñù éóôïýò, ìå áðïôÝëåóìá íá áõîÜíåôáé ï êßíäõíïò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Åöüóïí äåí ïëïêëçñùèåß ç äéáôïìÞ ôçò èçëÞò óå åýëïãï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, áðïöåýãåôáé ç áýîçóç ôçò éó÷ýïò ôïõ ÷ïñçãïýìåíïõ ñåýìáôïò êáé ç Üóêçóç ìåãáëýôåñçò ðßåóçò ìå ôï óýñìá ðÜíù óôï ôïß÷ùìá ôçò èçëÞò. Ç åðüìåíç åíÝñãåéá ðñÝðåé íá åßíáé ç åëÜôôùóç ôïõ ìÞêïõò ôïõ óýñìáôïò, ðïõ âñßóêåôáé óå åðáöÞ ìå ôçí ïñïöÞ ôçò èçëÞò. Ôï áíáãêáßï ìÞêïò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò õðáãïñåýåôáé áðü ôï ëüãï ãéá ôïí ïðïßï ãßíåôáé ç óöéãêôçñïôïìÞ,

190

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 29. ÐëÞñçò óöéãêôçñïôïìÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ôï ìÝãåèïò ôïõ ëßèïõ ðïõ ðñüêåéôáé íá áöáéñåèåß áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá. ÓõíÞèùò ç óöéãêôçñïôïìÞ ôåñìáôßæåôáé óôç öÜóç åêåßíç üðïõ ðáñáôçñåßôáé áðüôïìç ìáæéêÞ åêñïÞ ÷ïëÞò áðü ôï Üíïéãìá ôçò äéáôïìÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Óôç èÝóç áõôÞ ï êåêáìÝíïò óöéãêôçñïôüìïò ìðáéíïâãáßíåé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå åõêïëßá äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ðïëëïß ðéóôåýïõí üôé ôüôå Ý÷åé äéáéñåèåß ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi óå üëï ôï ìÞêïò. ÌåôÜ ôçí ðëÞñç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá åìöáíßæåôáé óôï ïðôéêü ðåäßï ï âëåííïãüíïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ù÷ñüôçôá ôïõ ïðïßïõ äçìéïõñãåß áíôßèåóç ìå ôï ñüäéíï ÷ñþìá ôïõ åíôåñéêïý âëåííïãüíïõ. Áíáôïìéêü üñéï ãéá ôïí ôåñìáôéóìü ôçò óöéãêôçñïôïìÞò áðïôåëåß ç åãêÜñóéá âëåííïãüíéïò ðôõ÷Þ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ (Åéê. 29). ÐÝñá áðü ôï üñéï áõôü, áõîÜíåôáé óçìáíôéêÜ ï êßíäõíïò ðñüêëçóçò äéÜôñçóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé óïâáñÞò ìç åëåã÷üìåíçò áéìïññáãßáò.

Ç äý óêï ëç óöé ãêôç ñï ôï ìÞ Ç ðéï åõ÷åñÞò êáé áóöáëÞò óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé åêåßíç ðïõ åðé÷åéñåßôáé óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí ëßèï óôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ó÷åôéêÜ åðßðåäï, ãéáôß Ý÷åé âñá÷õíèåß ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi. Åðßóçò, ç åíäïôïé÷ùìáôéêÞ

ìïßñá ôïõ äéáôåôáìÝíïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïâÜëëåé åìöáíþò óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Õðü ôéò óõíèÞêåò áõôÝò, ìåãáëþíåé ç áðüóôáóç ôïõ óôïìßïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater áðü ôçí åãêÜñóéá âëåííïãüíéá ðôõ÷Þ êáé ç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ïëïêëçñþíåôáé óå ìåãÜëï ìÞêïò ìå áóöÜëåéá. Áíôßèåôá, ùò ôå÷íéêÜ äõó÷åñåßò êáé åðéóöáëåßò èåùñïýíôáé ïé óöéãêôçñïôïìÝò ðïõ ãßíïíôáé óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí áóôáèÞ êáé ìéêñÞ èçëÞ ôïõ Vater êáé ï ôåëéêüò ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åìöáíßæåôáé ëåðôüò êáé ìå êùíïåéäÞ áðüëçîç. Áêüìá ìåãáëýôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé óå óôÝíùóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater ìå öõóéïëïãéêïý åýñïõò ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ÷ùñßò ßíùóç. Ïé êýñéåò äõóêïëßåò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò áíáöýïíôáé áðü ôç óôéãìÞ ðïõ äåí åßíáé åöéêôüò ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãåãïíüò ðïõ óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 10-15% ôùí áóèåíþí. Ïé ðéï óõíçèéóìÝíåò êáôáóôÜóåéò ðïõ ðñïêáëïýí ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò åßíáé ç ìéêñÞ êáé áóôáèÞò èçëÞ ôïõ Vater, ìå Þ ÷ùñßò óôÝíùóç êáé ç èÝóç ôçò èçëÞò ìÝóá óå ðåñéëçêõèéêü åêêüëðùìá (Ðßíáêáò 3). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ôçí ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ ëýóç åããõÜôáé ç ôå÷íéêÞ ìå óõñìÜôéíï ïäçãü, åöüóïí öõóéêÜ åðéôåõ÷èåß ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå êïéíü äéáãíùóôéêü êáèåôÞñá E.R.C.P. ¢ëëïé âïçèçôéêïß ÷åéñéóìïß åßíáé ç áëëáãÞ ôçò èÝóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ, ç ÷ïñÞãçóç óðáóìïëõôéêïý (ãëõêáãüíçò Þ óêïðïëáìßíçò) êáé ç ÷ñÞóç åíüò Üëëïõ ôýðïõ óöéãêôçñïôüìïõ. Åðß ôåëéêÞò áóôï÷ßáò, ï åíäïóêüðïò èá ðñÝðåé íá ðñïóöýãåé óôç ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò Þ íá ðáñáðÝìøåé ôïí áóèåíÞ óå êÜðïéïí Üëëï åíäïóêüðï ìå ìåãáëýôåñç åìðåéñßá. ¢ëëåò åíáëëáêôéêÝò ëýóåéò áðïôåëïýí ç äéåíÝñãåéá ìéêñÞò ðñïêáôáñêôéêÞò èçëïôïìÞò (precut papillotomy) ìå åéäéêü ìá÷áéñßäéï êáé ï óõí-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

Åéê. 30. Ëßèïò åíóöçíùìÝíïò óôç èçëÞ ôïõ Vater. Áñ÷éêÜ ãßíåôáé “Pre-cut” èçëïôïìÞ ìå óöéãêôçñïôüìï “ìá÷áéñßäéï-âåëüíç”. Ç óöéãêôçñïôïìÞ ïëïêëçñþíåôáé ìå ôïí êëáóéêü óöéãêôçñïôüìï óôç 12ç þñá.

äõáóìüò ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ (“ôå÷íéêÞ Rendezvous”). Åðß åíóöÞíùóçò ëßèïõ óôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç èçëÞ ôïõ Vater ðñïâÜëëåé óáí ðïëýðïäáò êáé Ý÷åé ïéäçìáôþäç åìöÜíéóç. Ôï óôüìéï ôïõ ðüñïõ ôçò èçëÞò óõíÞèùò åßíáé ïñáôü, ÷ùñßò íá åßíáé åöéêôüò ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ç ïñïöÞ ôçò èçëÞò ôïõ Vater äéáôÝìíåôáé ìå ôï åéäéêü ìá÷áéñßäéï-âåëüíç “needle knife” (Åéê. 30). Ç ìÝèïäïò åßíáé áóöáëÞò, åðåéäÞ ï ëßèïò äñá ðñïóôáôåõôéêÜ ãéá ôïõò õðïêåßìåíïõò éóôïýò. Ìßá ìéêñÞ ôïìÞ óõíÞèùò åßíáé åðáñêÞò ãéá ôçí áõôüìáôç áðïâïëÞ ôïõ ëßèïõ. Óôç óõíÝ÷åéá äéåõñýíåôáé ôï ìÞêïò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ìå ôï ãíùóôü ôñüðï. Ç åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Ý÷åé ìéêñü ìÞêïò, üôáí ç óõìâïëÞ ôïõ ìå ôï äùäåêáäÜêôõëï åðéôåëåßôáé ìå êÜèåôï ôñüðï. ¸÷åé ó÷åäüí ôï ßäéï ìÞêïò ìå ôï ðÜ÷ïò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ç óöéãêôçñïôïìÞ óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ äåí ðñÝðåé íá ãßíåôáé óå ìÞêïò ìåãáëýôåñï áðü 3-4 mm, ãéáôß ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ìåãÜëïò. Ôá ðåñéëçêõèéêÜ åêêïëðþìáôá óôç óõíôñéðôéêÞ ôïõò ðëåéïøçößá åßíáé øåõäïåêêïëðþìáôá, ãéáôß ôï ôïß÷ùìÜ ôïõò áðïôåëåßôáé ìüíï áðü âëåííïãüíï. ÓõíÞèùò ç èçëÞ

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

191

Åéê. 31. ÓöéãêôçñïôïìÞ óå èçëÞ ðïõ âñßóêåôáé óôï ÷åßëïò ðåñéëçêõèéêïý åêêïëðþìáôïò.

ôïõ Vater âñßóêåôáé óôçí áñéóôåñÞ Þ óôç äåîéÜ ðëåõñÜ ôïõ åêêïëðþìáôïò Þ áêñéâþò ðßóù áðü ôï ÷åßëïò ôïõ óôïìßïõ. Ç åðéìÞêçò âëåííïãïíéêÞ ðôõ÷Þ ÷ñçóéìïðïéåßôáé óáí ïäçãüò ãéá ôïí åíôïðéóìü ôçò èçëÞò. Ëéãüôåñï óõ÷íÜ ç èçëÞ âñßóêåôáé óå ìßá ãÝöõñá ìåôáîý äýï åêêïëðùìÜôùí Þ óôïí ðõèìÝíá ôïõ åêêïëðþìáôïò. Õðü ôéò óõíèÞêåò áõôÝò, ï êáèåôçñéáóìüò ôçò èçëÞò äåí åßíáé åýêïëïò. Óõ÷íÜ áðáéôåßôáé ç åéóáãùãÞ ôçò Üêñçò ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝóá óôï åêêüëðùìá ãéá íá åíôïðéóèåß ôï óôüìéï. ÄïêéìÜæïíôáé äéáöïñåôéêÝò êáôåõèýíóåéò ôïõ êáèåôÞñá ãéá ôçí åðéôõ÷Þ äéáóùëÞíùóç ôïõ ðüñïõ. ¼ôáí ç èçëÞ êåßôáé áêñéâþò ðßóù áðü ôï ÷åßëïò ôïõ óôïìßïõ, ãßíïíôáé ðñïóðÜèåéåò åîåëêõóìïý ðñïò ôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìå ôïí êáèåôÞñá. ÂïçèÜåé åðßóçò ç áðïìÜêñõíóç ôïõ ðåñéå÷ïìÝíïõ ôïõ åêêïëðþìáôïò êáé ç áíáññüöçóç ôïõ áÝñá ãéá ôç óýìðôùóç ôùí ôïé÷ùìÜôùí ôïõ. ÌåôÜ ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç óöéãêôçñïôïìÞ õëïðïéåßôáé ó÷åôéêÜ åýêïëá. Ãéá ðåñéóóüôåñç áóöÜëåéá ÷ñçóéìïðïéåßôáé óöéãêôçñïôüìïò ìå óõñìÜôéíï ïäçãü (Åéê. 31). ÁóöáëéóôéêÝò äéêëåßäåò ãéá ôçí åðéôõ÷Þ êáé áóöáëÞ åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé: 1. Ï åíäïóêüðïò ðñÝðåé íá ðñï÷ùñÜ óôçí ïëïêëÞñùóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ìüíï üôáí ç êáôåýèõíóç ôçò äéáôïìÞò åßíáé ç êáôÜëëçëç êáé áðïëýôùò åëåã÷üìåíç.

192

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 32. Ôå÷íéêÞ Rendezvous. ÄéáìÝóïõ ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ïäïý, äéåêâÜëëåôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò óôï äùäåêáäÜêôõëï, ôï ïðïßï óõëëáìâÜíåôáé ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò. Áêïëïýèùò Ýëêåôáé óôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ.

2. Ç èçëÞ ôïõ Vater ðñÝðåé íá âñßóêåôáé óôï ïðôéêü ðåäßï êáè’üëç ôç äéÜñêåéá ôçò äéáôïìÞò. Åöüóïí äåí äéáóöáëßæïíôáé ïé áðáñáßôçôåò ðñïûðïèÝóåéò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé åðß áõîçìÝíïõ åíôåñéêïý ðåñéóôáëôéóìïý, åðß ìç åõêñéíïýò ïðôéêïý ðåäßïõ êáé áíåðáñêïýò óõíåñãáóßáò ôïõ áóèåíïýò, ç åîÝôáóç ðñÝðåé íá äéáêüðôåôáé ìÝ÷ñé áõôÝò íá éêáíïðïéçèïýí ðëÞñùò. ÅÜí áõôü äåí êáôáóôåß äõíáôü, åßíáé ðñïôéìüôåñï ç åîÝôáóç íá ôåñìáôéóèåß êáé íá åðáíáëçöèåß ôéò åðüìåíåò çìÝñåò õðü êáëýôåñåò êáé áóöáëÝóôåñåò óõíèÞêåò.

×ñçóéìïðïéåßôáé êõñßùò óå üãêïõò ôçò èçëÞò ôïõ Vater, óå ðñïçãçèåßóåò åðåìâÜóåéò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý (ãáóôñåêôïìÞ êáôÜ Billroth II, ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò) êáé óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ äåí åßíáé åöéêôüò ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé õðÜñ÷åé áðüëõôç Ýíäåéîç íá ãßíåé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ï áêôéíïëüãïò ìå ôçí êëáóéêÞ ôå÷íéêÞ ôçò äéáäåñìé-

Ñáíôåâïý ôå÷íéêÞ (Rendezvous Procedure) Åðß áóôï÷ßáò üëùí ôùí ìåèüäùí êáé ôùí ðñïóðáèåéþí ãéá ôïí äéáäùäåêáäáêôõëéêü åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðáñÝ÷åôáé ç äõíáôüôçôá ôïõ óõíäõáóìïý ôçò áêôéíïëïãéêÞò êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò ôå÷íéêÞò.[19] Ç ìÝèïäïò ïíïìÜæåôáé “ñáíôåâïý ôå÷íéêÞ” (“rendezvous procedure”) êáé åöáñìüæåôáé óå ðïóïóôü 2-3% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí, óôïõò ïðïßïõò õðÜñ÷åé áðüëõôç Ýíäåéîç íá ãßíåé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Åéê.

32).

Åéê. 33. ÐñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ (Precut papillotomy). H ïñïöÞ ôçò èçëÞò äéáôÝìíåôáé óôï óçìåßï üðïõ áíáìÝíåôáé ç èÝóç åêâïëÞò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

êÞò äéçðáôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò, äéáðåñíÜ óõñìÜôéíï ïäçãü, ìÞêïõò 400 cm, ìÝóá óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, ï ïðïßïò óôç óõíÝ÷åéá äéåêâÜëëåôáé äéá ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ï åíäïóêüðïò áíáãíùñßæåé ôçí Üêñç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý óôï äùäåêáäÜêôõëï, ðïõ óõëëáìâÜíåôáé ìå åíäïóêïðéêÞ ëáâßäá óýëëçøçò êáé Ýëêåôáé ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï ðñïò ôá Ýîù äéáóôïìáôéêÜ. Ôï åíäïóêüðéï, ï óöéãêôçñïôüìïò êáé ïé Üëëïé êáèåôÞñåò åéóÜãïíôáé äéá ôçò èçëÞò ôïõ Vater óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, äéïëéóèáßíïíôáò åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. Ìßá åíáëëáêôéêÞ ôáêôéêÞ åßíáé íá ðñïùèçèåß ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò äéçðáôéêÜ, ëßãá ÷éëéïóôÜ óôï äùäåêáäÜêôõëï, äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ï åíäïóêüðïò ðñïùèåß ôï óöéãêôçñïôüìï êáé ôïõò Üëëïõò êáèåôÞñåò ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý.

Ðñï êá ôáñ êôé êÞ èç ëï ôï ìÞ (Precut Pa pil lo to my) Ç åêëåêôéêÞ äéáóùëÞíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äéåõêïëýíåôáé óçìáíôéêÜ üôáí Ý÷åé ðñïçãçèåß ç ëåãüìåíç “ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ”, ðïõ äéåèíþò áíáöÝñåôáé ùò “precut papillotomy”. Åöáñìüæåôáé ìüíï óå áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò õðÜñ÷åé áðüëõôç Ýíäåéîç íá ãßíåé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Äåí åíäåßêíõôáé ãéá äéáãíùóôéêïýò êáé ìüíï ëüãïõò, ãéáôß óõíïäåýåôáé áðü åðéðëïêÝò, ç óõ÷íüôçôá êáé ç âáñýôçôá ôùí ïðïßùí äåí áíôéóôáèìßæïíôáé áðü ôï äéáãíùóôéêü üöåëïò. Õðïëïãßæåôáé üôé ç åöáñìïãÞ ôçò ôå÷íéêÞò áõôÞò Ý÷åé Ýíäåéîç óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ç ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ äéÝðåôáé áðü ôç äéáðßóôùóç üôé óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí ï ÷ïëçäü÷ïò êáé ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò Ý÷ïõí êïéíÞ áðüëçîç êáé ó÷çìáôßæïõí ìéáí êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèï, ìÞêïõò 1-2 mm. Ó’Ýíáí ìéêñü áñéèìü áóèåíþí ç êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò Ý÷åé ìÞêïò ìåãáëýôåñï áðü 5-14 mm, ïðüôå ôï ßäéï óôüìéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ âñßóêåôáé óå óçìáíôéêÞ áðüóôáóç áðü ôï óôüìéï ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ìå áðïôÝëåóìá íá äõó÷åñáßíåôáé ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ. Ìå ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ, äéáéñåßôáé ôï ðñüóèéï ôïß÷ùìá ôçò èçëÞò (ç ïñïöÞ), Ýùò üôïõ áðïêáëõöèåß ôï ßäéï óôüìéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ õëïðïéåßôáé ìå ôï èçëïôüìï (precut papillotom) (âë. Åéê. 23) Þ ìå åéäéêü çëåêôñéêü ìá÷áéñßäéï-âåëüíç (“needle knife”) (âë. Åéê. 24). Ï èçëïôüìïò ðñïóïìïéÜæåé ìå ôïí êëáóéêü óöéãêôçñïôü-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

193

ìï, ÷ùñßò üìùò íá Ý÷åé ôï ðåñéöåñéêü ðëáóôéêü Üêñï (“ìýôç”). Ôï óýñìá, äçëáäÞ, åîÝñ÷åôáé áðü ôçí Üêñç ôïõ êáèåôÞñá. Ç êïñõöÞ ôïõ èçëïôüìïõ åéóÜãåôáé óôï óôüìéï ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé åíüóù ÷ïñçãåßôáé ìéêôü çëåêôñéêü ñåýìá, äéáôåßíåôáé ç ïñïöÞ ôçò èçëÞò ùèþíôáò êåöáëéêÜ ôï èçëïôüìï ìå ôïí áíáâïëÝá ôïõ åíäïóêïðßïõ (Åéê. 33). Xïñçãåßôáé êáôÜ ôï äõíáôüí ôï ëéãüôåñï çëåêôñéêü ñåýìá, ãéáôß ðñïêáëåßôáé ïßäçìá, ôï ïðïßï äõó÷åñáßíåé áöÜíôáóôá ôïõò åðüìåíïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò. Ç äéáôïìÞ ôçò ïñïöÞò ôçò èçëÞò äåí ðñÝðåé íá îåðåñíÜ óå ìÞêïò ôá 5-8 mm, ãéáôß åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß äéÜôñçóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÌåéïíÝêôçìá ôïõ èçëïôüìïõ áðïôåëåß ç áäõíáìßá ðëÞñïõò åëÝã÷ïõ êáé êáèïäÞãçóçò ôçò Üêñçò ôïõ óôçí êáôÜëëçëç èÝóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ðïõ åßíáé ç 12ç þñá. Óõ÷íÜ ôï êüðôïí óýñìá áðïêëßíåé êáôÜ ðïëý, áñéóôåñÜ Þ äåîéÜ, ïðüôå áðáéôåßôáé ç áíôéêáôÜóôáóÞ ôïõ ìå Üëëï. Åðß áðïôõ÷ßáò, ÷ñçóéìïðïéåßôáé ôï åéäéêü ìá÷áéñßäéï-âåëüíç “needle knife”. Ðñïôïý ôïðïèåôçèåß ôï ìá÷áéñßäéï óôïí ðüñï ôçò èçëÞò, ãßíïíôáé äïêéìáóôéêÝò êéíÞóåéò ãéá íá ðñïóäéïñéóèåß ç åðáêñéâÞò êáôåýèõíóç ôçò óõñìÜôéíçò âåëüíçò êáôÜ ôéò ðñïóáñìïóôéêÝò êéíÞóåéò ôçò êïñõöÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ, ôïõ áíáâïëÝá êáé êáôÜ ôçí ðñïþèçóç ôïõ êáèåôÞñá. Óôç óõíÝ÷åéá, ôï ìá÷áéñßäéï-âåëüíç ôïðïèåôåßôáé óôïí ðüñï ôçò èçëÞò êáé äéï÷åôåýïíôáò ìéêôü ñåýìá ùèåßôáé ðñïò ôá Üíù ìå êåöáëéêÞ êáôåýèõíóç, ïðüôå äéáôÝìíåôáé ôï ôïß÷ùìá ôçò ïñïöÞò ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÌåôÜ ôçí ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ, åðé÷åéñåßôáé ðñïóðÜèåéá åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôïí êëáóéêü óöéãêôçñïôüìï. Åöüóïí ç ôñáõìáôéêÞ åðéöÜíåéá äéáôïìÞò áéìïññáãåß êáé áðïôõã÷Üíåé ï êáèåôçñéáóìüò, ôåñìáôßæåôáé ç ðñïóðÜèåéá êáé åðáíáëáìâÜíåôáé ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 2-3 çìåñþí, ïðüôå Ý÷åé õðï÷ùñÞóåé ôï ïßäçìá êáé ôï ïðôéêü ðåäßï åßíáé åõêñéíÝò. Áò óçìåéùèåß üôé ïé ðñïáíáöåñüìåíïé ÷åéñéóìïß äåí åßíáé áðüëõôá åëåã÷üìåíïé, óõíïäåýïíôáé óõ÷íÜ áðü åðéðëïêÝò êáé ðñÝðåé íá åðé÷åéñïýíôáé ìüíï áðü ðåðåéñáìÝíïõò åíäïóêüðïõò. Ç ðñïóðÜèåéá äåí óôÝöåôáé ðÜíôá áðü åðéôõ÷ßá. Ïé ôïðéêÝò óõíèÞêåò óôçí ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ åíäÝ÷åôáé íá åðéäåéíùèïýí åîáéôßáò ôïõ ïéäÞìáôïò ôïõ âëåííïãüíïõ êáé íá ðñïêëçèåß êþëõìá ãéá ôçí ïìáëÞ ñïÞ ôçò ÷ïëÞò êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.

E.R.C.P. êáé Å.ÓÖ. óå Billroth II ÃÅ Á

194

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 34. Ôå÷íéêÞ óöéãêôçñïôïìÞò óå ÷åéñïõñãçìÝíï óôïìÜ÷é ìå Billroth II ÃÅÁ ìå åíäïóêüðéï ðñüóèéáò (Á) êáé ðëÜãéáò (Â) üñáóçò êáé óöéãêôçñïôüìï ôýðïõ Sohma.

H äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. óå áóèåíåßò ìå éóôïñéêü ãáóôñåêôïìÞò êáé ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç (ÃÅÁ) êáôÜ Billroth II, ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 5080%. Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ åîáñôÜôáé áðü ôç äõíáôüôçôá ôçò åíäïóêïðéêÞò ðñïóÝããéóçò ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ç ïðïßá óå ìåãÜëï âáèìü ðñïóäéïñßæåôáé áðü ôï ìÞêïò ôçò ðñïóéïýóçò Ýëéêáò. KáôÜ êáíüíá, óôçí åìðñïóèïêïëéêÞ ÃÅÁ ç ðñïóéïýóá Ýëéêá Ý÷åé ìåãáëýôåñï ìÞêïò áð’ü,ôé óôç äéáìåóïêïëéêÞ. Ç åðéëïãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ âáóßæåôáé óôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáé óôï åßäïò ôçò ó÷åäéáæüìåíçò åîÝôáóçò (Åéê. 34). Ìå ôï åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò áíáãíùñßæåôáé êáé äéáðåñíÜôáé åõêïëüôåñá ôï óôüìéï ôçò ðñïóéïýóçò Ýëéêáò ôçò íÞóôéäáò. Ç ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ, ç áíåýñåóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ï êáèåôçñéáóìüò ôçò, ãßíïíôáé åõêïëüôåñá. ÌåéïíÝêôçìá áðïôåëåß ôï ó÷åôéêÜ ìéêñü ìÞêïò ôïõ ïñãÜíïõ (100 cm) êáé ç Ýëëåéøç ôïõ áíáâïëÝá ãéá ôïõò ëåðôïýò ÷åéñéóìïýò êáé ôçí êáèïäÞãçóç ôïõ êáèåôÞñá. Ôï åíäïóêüðéï ðëÜãéáò üñáóçò ðáñÝ÷åé êáëýôåñç üñáóç óôç èçëÞ ôïõ Vater êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé ðåñéóóüôåñï ãéá ôç äéåêðåñáßùóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç åîÝôáóç êáôÜ êáíüíá áñ÷ßæåé ìå ôï åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò êáé åíôïðßæåôáé ôï óôüìéï ôçò ÃÅÁ. Ç ðéèáíïëïãïýìåíç ðñïóéïýóá Ýëéêá óõíÞèùò âñßóêåôáé ðñïò ôï Ýëáóóïí ôüîï êáé Ý÷åé ìéêñüôåñï åýñïò, ãéá

ëåéôïõñãéêïýò êõñßùò ëüãïõò. Åöüóïí áðïôý÷åé ç ðñþôç ðñïóðÜèåéá ãéá ôïí åíôïðéóìü ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ôï åíäïóêüðéï áðïóýñåôáé êáé êïíôÜ óôçí áíáóôïìùôéêÞ ðåñéï÷Þ ëáìâÜíåôáé éóôïôåìá÷ßäéï ìå ëáâßäá âéïøßáò, ãéá íá åðéóçìáíèåß êáé íá áíáãíùñéóèåß ç åí ëüãù Ýëéêá óôéò åðüìåíåò ðñïóðÜèåéåò. ÓçìáíôéêÞ âïÞèåéá ðñïóöÝñåé ç áêôéíïóêüðçóç, ìå ôçí ïðïßá ðáñáêïëïõèåßôáé ç ðïñåßá ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé åíôïðßæåôáé êáôÜ ðñïóÝããéóç ç èÝóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ç ïðïßá áíáôïìéêÜ âñßóêåôáé óôï åðßðåäï ôïõ ìåóïóðïíäõëßïõ äßóêïõ, ìåôáîý ôïõ 2ïõ êáé ôïõ 3ïõ ïóöõúêïý óðïíäýëïõ êáé ðñïò ôá äåîéÜ. Óôçí ðñïóðÜèåéá äéáóùëÞíùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ï êáèåôÞñáò ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. êáôåõèýíåôáé, ëüãù ó÷Þìáôïò êáé áíáôïìéêþí óõíèçêþí, ðñïò ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Áðáéôåßôáé åéäéêÞ äéáìüñöùóç ôçò Üêñçò ôïõ êáèåôÞñá óå ó÷Þìá “S”, ãéá íá êáôåõèõíèåß ðñïò ôçí 6ç þñá ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ (Åéê. 35). Ìüëéò êáèåôçñéáóèåß ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò, åã÷Ýåôáé óêéáãüíïò ïõóßá ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. ÁìÝóùò, äéáìÝóïõ ôïõ êáèåôÞñá, ðñïùèåßôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò 0,035 in, ðïõ äéáóöáëßæåé êáé äéåõêïëýíåé óçìáíôéêÜ ôïõò åðüìåíïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò. ÌåôÜ ôç äéáóùëÞíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïé èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò ðñÜîåéò, üðùò åßíáé ç óöéãêôçñïôïìÞ, ç áöáßñåóç ëßèùí êáé ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí, ãßíïíôáé ìå åðéôõ÷ßá óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

195

(Åéê. 36). ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. óôïõò áóèåíåßò ìå ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth II ÃÅÁ áðïôåëåß ìßá äýóêïëç åîÝôáóç, ç ïðïßá ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 50-80%. Ïé óõíçèÝóôåñïé ëüãïé ôçò áðïôõ÷ßáò åßíáé áíáôïìéêïß, ðïõ äõó÷åñáßíïõí ôçí åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÌåôÜ ôçí õëïðïßçóç ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. ïé Üëëïé èåñáðåõôéêïß åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß äéåêðåñáéþíïíôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí. KáôÜ óõíÝðåéá, äåí éó÷ýåé ç Üðïøç, óýìöùíá ìå ôçí ïðïßá: “E.R.C.P. in patients with a Billroth II gastrectomy is for the fanatic with time to kill”. Áíáìößâïëá, ï êßíäõíïò ðñüêëçóçò åðéðëïêþí, üðùò ç áéìïññáãßá êáé ç äéÜôñçóç, åßíáé óõãêñéôéêÜ ìåãáëýôåñïò ó’áõôïý ôïõ åßäïõò ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ãé’áõôü ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé áðü ðåðåéñáìÝíïõò åíäïóêüðïõò.

Å ðé ðëï êÝò Åéê. 35. Ç óöéãêôçñïôïìÞ óå áóèåíåßò ìå ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth ÉÉ ÃÅÁ, õëïðïéåßôáé áóöáëÝóôåñá ìå ôïí åéäéêü óöéãêôçñïôüìï, ðïõ Ý÷åé ó÷Þìá “S”.

ðôþóåéò (80-90%). Ï éäåþäçò óöéãêôçñïôüìïò ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå Billroth II ÃÅÁ äåí Ý÷åé êáôáóêåõáóèåß áêüìá. ÌåéïíÝêôçìá ôïõ êëáóéêïý óöéãêôçñïôüìïõ (ôýðïò ERLANGEN-Ýëîçò) åßíáé ç áðñüóöïñç êáôåýèõíóç äéáôïìÞò, ðïõ ôáõôßæåôáé ì’åêåßíç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, ðñïêáëïýíôáé óõ÷íÜ åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åéäéêïß óöéãêôçñïôüìïé, ìå ðéï ãíùóôü ôïí ôýðï Sohma (þèçóçò) (âë. Åéê. 34). Ìßá Üëëç ôå÷íéêÞ óöéãêôçñïôïìÞò óå áóèåíåßò ìå Billroth II ÃÅÁ åßíáé åêåßíç ðïõ ãßíåôáé ìå ôï åéäéêü çëåêôñéêü ìá÷áéñßäéï-âåëüíç “needle knife”. Ôï ìá÷áéñßäéï ôïðïèåôåßôáé óôïí ðüñï ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ìå ôçí êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ ùèåßôáé ðñïò ôçí 6ç þñá ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ, üðïõ âñßóêåôáé ç ïñïöÞ ôçò èçëÞò. Ç äéáôïìÞ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç äéï÷Ýôåõóç ìéêôïý ñåýìáôïò, äéáôïìÞò êáé èåñìïðçîßáò. Ìßá ðáñáëëáãÞ ôçò ôå÷íéêÞò áõôÞò áðïôåëåß ç ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý óùëÞíá âáèéÜ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ïäçãüò. Ç äéáôïìÞ ôçò ïñïöÞò ôçò èçëÞò Vater ãßíåôáé åðß ôïõ ïäçãïý-óùëÞíá, ï ïðïßïò ðñïóôáôåýåé ôï ïðßóèéï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ

Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü ìåãáëýôåñï áðü 95% ôùí áóèåíþí. Ç ìÝèïäïò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êáëÞ áíï÷Þ, áóöÜëåéá êáé ÷áìçëÞ åðßðôùóç áíåðéèýìçôùí åíåñãåéþí, èíçôüôçôáò êáé íïóçñüôçôáò. Ç åìöÜíéóç åðéðëïêþí óå êÜðïéï

Åéê. 36. ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óå ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth II, ìå çëåêôñéêü ìá÷áéñßäéï-âåëüíç, ìå ôçí ðñïóôáóßá åíüò ðëáóôéêïý êáèåôÞñá.

196

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

âáèìü åßíáé áíáðüöåõêôç, åîáéôßáò ôïõ ìåãÜëïõ áñéèìïý ôùí åíäïóêïðéêþí åðåìâÜóåùí ðïõ åêôåëïýíôáé óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Ï åíäïóêüðïò åêôüò áðü êáôÜëëçëç åêðáßäåõóç ãéá ôçí åðéëïãÞ ôçò äÝïõóáò ìåèüäïõ êáé ôïõ éäåþäïõò ÷ñüíïõ ãéá ôçí åêôÝëåóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò, åßíáé ðïëý óçìáíôéêü íá åßíáé êáëÜ åíçìåñùìÝíïò ãéá ïðïéáäÞðïôå åíäå÷üìåíç åðéðëïêÞ, þóôå íá õðÜñîåé ç êáëýôåñç äõíáôÞ áíôéìåôþðéóÞ ôçò. Áðü ôçí áíáóêüðçóç ôçò âéâëéïãñáößáò, ðïõ áíáöÝñåôáé óôéò åðéðëïêÝò ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò, äéáðéóôþíåôáé ç óýã÷õóç ðïõ åðéêñáôåß ãýñù áðü ôïí ïñéóìü ôùí åðéðëïêþí, ôç âáñýôçôá êáé ôç èíçôüôçôÜ ôïõò. Ãéá ëüãïõò äéäáêôéêÞò ìåèïäïëïãßáò èåóðßóôçêå ôáîéíïìéêüò ðßíáêáò, ðïõ åßíáé áðïäåêôüò áðü ôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí åíäïóêüðùí êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí áîéïëüãçóç êáé ôçí áíôéêåéìåíéêÞ åêôßìçóç ôùí åðéðëïêþí (Ðßíáêáò 4).

KÜèå ìåßæùí åðéðëïêÞ êáôçãïñéïðïéåßôáé áíÜëïãá ìå ôï âáèìü ôçò âáñýôçôáò óå Þðéá, ìÝôñéá êáé âáñéÜ. Áðü ôïõò Fleischer êáé Clavien ðñïôåßíåôáé ôñïðïðïéçìÝíï óýóôçìá êáôÜôáîçò ôùí åðéðëïêþí, ðïõ êáé áõôü âáóßæåôáé óôç âáñýôçôÜ ôïõò (Ðßíáêáò 5). Óôïõò Ðßíáêåò 6 êáé 7 ðáñïõóéÜæïíôáé áèñïéóôéêÜ ïé

åðéðëïêÝò áðü ìåãÜëåò êëéíéêÝò óåéñÝò.[8,20,38,29,39,41,42] Íá óçìåéùèåß üôé ôá áðïôåëÝóìáôá áõôÜ Ý÷ïõí äçìïóéåõèåß áðü åéäéêÜ åíäïóêïðéêÜ êÝíôñá ìå ìåãÜëç åìðåéñßá óôï áíôéêåßìåíï áõôü. Ðéèáíïëïãåßôáé ùóôüóï üôé ôï åßäïò êáé ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç åßíáé äéáöïñåôéêÜ áðü ôá áíáöåñüìåíá, ãéáôß åßíáé äýóêïëï íá áîéïëïãçèïýí êáé íá êáèïñéóôïýí ìå ôïí ßäéï ôñüðï ïé åðéðëïêÝò áðü ôïõò äéÜöïñïõò åñåõíçôÝò. Ðïëëïß åßíáé ïé ðáñÜãïíôåò åêåßíïé ðïõ åðçñåÜæïõí ôï åßäïò êáé ôç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò. Ç óõ÷íüôçôá åßíáé äéðëÜóéá, üôáí ãßíåôáé ãéá óôÝíùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi áð’ü,ôé ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç.[41] Ïé ìåãÜëïé ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áõîÜíïõí ôïí êßíäõíï, åðåéäÞ áðáéôåßôáé äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá óå ìåãÜëï ìÞêïò ðïõ ðñïäéáèÝôåé óå áéìïññáãßá êáé äéÜôñçóç. ¢ëëïé ãíùóôïß ðáñÜãïíôåò åßíáé ç ðáñïõóßá ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò in situ, ïé áíáôïìéêÝò áíùìáëßåò, üðùò åßíáé ôá ðåñéëçêõèéêÜ åêêïëðþìáôá, êáé ïé áíáôïìéêÝò ìåôáâïëÝò ìåôÜ ôéò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò, üðùò åßíáé ç ãáóôñåêôïìÞ êáé ÃÅÁ êáôÜ Billroth II. ÁíÜëïãá ìå ôï ÷ñüíï åìöÜíéóçò, ïé åðéðëïêÝò ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò êáôçãïñéïðïéïýíôáé óå äýï ïìÜäåò: ôéò ðñþéìåò êáé ôéò áðþôåñåò (Ðßíáêáò 8). Ïé ðñþéìåò åðéðëïêÝò äéáêñßíïíôáé ó’åêåßíåò ðïõ ïöåßëï-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

íôáé óôç öÜóç ðñïåôïéìáóßáò ôïõ áóèåíïýò (êáñäéïáíáðíåõóôéêÜ ðñïâëÞìáôá, áëëåñãéêÝò áíôéäñÜóåéò), êõñßùò áðü ôá öÜñìáêá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí êáôáóôïëÞ ôïõ áóèåíïýò êáé ó’åêåßíåò ðïõ ó÷åôßæïíôáé Üìåóá ìå ôçí ßäéá ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Ïé ðñþéìåò åðéðëïêÝò ôçò ìåèüäïõ, üðùò ç áéìïññáãßá, ç äéÜôñçóç, ç ðáãêñåáôßôéäá êáé ç ÷ïëáããåéßôéäá, áðáíôþíôáé áèñïéóôéêÜ óå ðïóïóôü ðïõ êõìáßíåôáé áðü 7 Ýùò 10%, ìå óõíïëéêÞ èíçôüôçôá 0,5-1%.[20,8,38,29] ÓõãêñéôéêÜ, ç èíçôüôçôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò åßíáé 4,2% êáôÜ ôçí ðñþôç åðÝìâáóç êáé áíÝñ÷åôáé ìÝ÷ñé êáé óå 12-20% óôéò åðáíåðåìâÜóåéò óôá ÷ïëçöüñá. ÅÜí ëçöèåß õðüøç üôé ïé áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéí-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

197

äýíïõ, áðïäÝ÷åôáé êáíåßò áíáíôßëåêôá ôç óáöÞ êëéíéêÞ õðåñï÷Þ êáé ìåãáëýôåñç áóöÜëåéá ôçò åíäïóêïðéêÞò Ýíáíôé ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò.

Á. Ðñþ é ìåò å ðé ðëï êÝò ÅðéðëïêÝò áðü öÜñìáêá Ç ÷ñÞóç åíäïöëåâßùò ÷ïñçãïýìåíùí öáñìÜêùí ãéá ôçí ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò åßíáé åõñÝùò äéáäåäïìÝíç. Ôá ÷ïñçãïýìåíá öÜñìáêá áíÞêïõí óôéò ïìÜäåò ôùí âåíæïäéáæåðéíþí êáé ôùí íáñêùôéêþí áíáëãçôéêþí. Ç êáôáóôïëÞ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò êáé ç ðñüêëçóç áìíçóßáò, ìå ôçí Üìåóç ðñéí áðü ôçí åíäïóêüðçóç ÷ïñÞãçóç ôùí êáôáóôáëôéêþí öáñìÜêùí, åßíáé ðïëý óçìáíôéêÞ ãéá ôçí êá-

198

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ëýôåñç áíï÷Þ ôçò E.R.C.P. êáé ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ïé åðéðëïêÝò ðïõ ðñïêáëïýíôáé áðü ôçí êáôáóôáëôéêÞ áãùãÞ Ý÷ïõí óõíÞèùò ó÷Ýóç ìå ôçí êáôáóôïëÞ ôçò áíáðíïÞò. Ïé íåüôåñåò âåíæïäéáæåðßíåò (ìéäáæïëÜìç) óðÜíéá ðñïêáëïýí áëëåñãéêÝò êáé ôïðéêÝò áíôéäñÜóåéò. Ç ìéäáæïëÜìç åßíáé õäáôïäéáëõôÞ, ÷ñçóéìïðïéåßôáé åõñÝùò óÞìåñá êáé Ý÷åé áíôéêáôáóôÞóåé ó÷åäüí ðëÞñùò ôç äéáæåðÜìç. ÁíáöÝñåôáé üôé ïé õðåñÞëéêåò áóèåíåßò åìöáíßæïõí ìåãáëýôåñç åõáéóèçóßá óôç ìéäáæïëÜìç óôçí åêäÞëùóç êáôáóôïëÞò ôïõ áíáðíåõóôéêïý áð’ü,ôé óôç äéáæåðÜìç. ¸÷åé 3 Ýùò 4 öïñÝò éó÷õñüôåñç äñÜóç áðü ôç äéáæåðÜìç êáé ï êßíäõíïò ãéá õðåñäïóïëïãßá åßíáé ìåãáëýôåñïò. Ç êáôáóôïëÞ ôïõ áíáðíåõóôéêïý êÝíôñïõ ðñïêáëåß õðïîáéìßá, ç ïðïßá ìå ôç óåéñÜ ôçò åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå éó÷áéìßá ôïõ ìõïêáñäßïõ êáé áññõèìßåò. Ç åêäÞëùóç ðáñÜäïîçò áíôßäñáóçò ìåôÜ ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç çñåìéóôéêþí êáé åéäéêÜ ôùí âåíæïäéáæåðéíþí åßíáé óðÜíéá. Ç ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç ìéäáæïëÜìçò óõíïäåýåôáé ðåñßðïõ óå 1% ôùí ðåñéðôþóåùí áðü ôçí åìöÜíéóç ðáñÜäïîçò áíôßäñáóçò. Ïé êõñéüôåñïé ôýðïé ðáñÜäïîçò óõìðåñéöïñÜò ðïõ ïöåßëïíôáé óôéò âåíæïäéáæåðßíåò åßíáé: ç ìåëáã÷ïëßá, ç åêäÞëùóç å÷èñéêÞò êáé åðéèåôéêÞò óõìðåñéöïñÜò, ç óýã÷õóç êáé ôï Üã÷ïò ôïõ áóèåíïýò. Ç äéáôáñáãìÝíç óõìðåñéöïñÜ ôùí áóèåíþí êáèéóôÜ ôç óõíåñãáóßá ãéá ôçí Ýíáñîç Þ ôç óõíÝ÷éóç ôçò åîÝôáóçò áäýíáôç êáé ç åðéìïíÞ ôïõ åíäïóêüðïõ ðïëëÝò öïñÝò äåí åßíáé Üìïéñç êéíäýíùí ãéá ôçí õãåßá Þ

êáé ôç æùÞ ôïõ áóèåíïýò. Ç åìöÜíéóç ôÝôïéáò óõìðåñéöïñÜò ìðïñåß íá åßíáé áðïôÝëåóìá ìéêñÞò äüóçò êáôáóôáëôéêïý, áëëÜ êáé õðåñäïóïëïãßáò. ÐñÝðåé íá óçìåéùèåß üôé ç õðïîáéìßá ôïõ åãêåöÜëïõ åßíáé äõíáôüí íá ðñïêáëåß ðáñüìïéá óõìðôþìáôá êáé ðñÝðåé ü÷é ìüíï íá áðïöåýãåôáé ç ðåñáéôÝñù ÷ïñÞãçóç êáôáóôáëôéêþí, ìå óôü÷ï ôçí êáëýôåñç êáôáóôïëÞ ôïõ áóèåíïýò, áëëÜ êáé íá ÷ïñçãåßôáé Üìåóï öÜñìáêï ìå áíôáãùíéóôéêÞ äñÜóç. Ç öëïõìáæåëßíç (Anexate) Ý÷åé áíôáãùíéóôéêÞ äñÜóç êáé åîïõäåôåñþíåé Üìåóá ôç äñÜóç ôùí âåíæïäéáæåðéíþí óôï êåíôñéêü íåõñéêü óýóôçìá. Ôá ðáéäéÜ êáé ïé õðåñÞëéêåò åßíáé ðåñéóóüôåñï åõáßóèçôïé óôçí åìöÜíéóç ðáñÜäïîçò áíôßäñáóçò ìåôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ìéäáæïëÜìçò êáé ôï ðïóïóôü óôïõò õðåñÞëéêåò åßíáé ðåñßðïõ 3,2%. Ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò õðïóôçñßæåôáé üôé Ý÷åé ó÷Ýóç ìå éóôïñéêü øõ÷éêþí äéáôáñá÷þí Þ ðñïçãïýìåíçò ÷ñÞóçò áëêïüë êáé Üëëùí íáñêùôéêþí ïõóéþí. ÔïðéêÝò åðéðëïêÝò óôéò öëÝâåò áðü ôçí Ýã÷õóç ôùí âåíæïäéáæåðéíþí êáé åéäéêÜ ôçò ìç õäáôïäéáëõôÞò äéáæåðÜìçò äåí åßíáé óðÜíéåò êáé êõìáßíïíôáé áðü 2 ìÝ÷ñé 37%. Åßíáé óõ÷íüôåñåò óôïõò íÝïõò áóèåíåßò áð’ü,ôé óôïõò õðåñÞëéêåò. Áí êáé ïé ôïðéêÝò åðéðëïêÝò äåí èåùñïýíôáé óïâáñÝò, åßíáé êáëü íá áðïöåýãïíôáé, ìå ôç ÷ñÞóç ëéãüôåñï åñåèéóôéêþí ïõóéþí, üðùò åßíáé ç ìéäáæïëÜìç. Ï êßíäõíïò åìöÜíéóçò áëëåñãéêþí áíôéäñÜóåùí, áêüìç êáé áíáöõëáêôéêÞò êáôáðëçîßáò, åßíáé õðáñêôüò ìå ôç ÷ñÞóç ïðïéïõäÞðïôå öáñìÜêïõ. ÓõíÞèùò, üìùò, åìöáíßæïíôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí ãéá ôçí ðñïöýëáîç Ýíáíôé ôùí ëïéìþîåùí, óå áóèåíåßò õøçëïý êéíäýíïõ. Ç ÷ïñÞãçóç óêéáóôéêþí ïõóéþí êáôÜ ôçí E.R.C.P. äåí ðñïêáëåß óïâáñÝò áëëåñãéêÝò áíôéäñÜóåéò, üðùò óõìâáßíåé ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóÞ ôïõò.

KáñäéïáíáðíåõóôéêÝò åðéðëïêÝò Ïé åðéðëïêÝò áðü ôï êáñäéïáíáðíåõóôéêü óýóôçìá áðïôåëïýí ìßá óåéñÜ áðü áëëçëÝíäåôá óõìâÜìáôá ðïõ ìðïñåß íá êáôáëÞîïõí óôçí êáñäéáêÞ áíáêïðÞ. Õðïîáéìßá ðñïêáëåßôáé áðü ôçí êáôáóôáëôéêÞ áãùãÞ, áðü õðïêåßìåíç íüóï, åéäéêÜ óôïõò õðåñÞëéêåò, áðü ôçí åéóñüöçóç êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åíäïóêüðçóçò, ìåñéêÝò öïñÝò áðü ôçí áýîçóç ôçò âáãïôïíéêÞò äñáóôçñéüôçôáò åîáéôßáò ôïõ åñåèéóìïý ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá áðü ôï åíäïóêüðéï êáé, ôÝëïò, áðü áýîçóç ôçò äñÜóçò ôïõ óõìðáèçôéêïý ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôï stress ôçò åíäïóêüðçóçò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

Ç õðïîáéìßá ìðïñåß íá åðéäñÜóåé óôïí êáñäéáêü ñõèìü êáé áíÜëïãá ìå ôç âáñýôçôá íá ðñïêáëÝóåé óïâáñüôåñåò åðéðëïêÝò. Åíþ åßíáé ðïëý óõ÷íÝò ïé áñíçôéêÝò åðéäñÜóåéò ôçò åíäïóêüðçóçò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò óôçí êáñäéáêÞ ëåéôïõñãßá (33-40%), óïâáñÝò åðéðëïêÝò, üðùò Ýìöñáãìá ôïõ ìõïêáñäßïõ, êïëðéêÞ Þ êïéëéáêÞ ìáñìáñõãÞ êáé êáñäéáêÞ áíáêïðÞ, åßíáé åîáéñåôéêÜ óðÜíéåò. Ç çëéêßá, ç ÷ñüíéá ðíåõìïíéêÞ íüóïò êáé ç áñôçñéïóêëÞñõíóç åßíáé ïé óðïõäáéüôåñïé ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ ãéá ôçí åìöÜíéóç ôùí êáñäéïáíáðíåõóôéêþí åðéðëïêþí. Áýîçóç ôçò äñáóôçñéüôçôáò ôïõ ðáñáóõìðáèçôéêïý áðáíôÜôáé êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò E.R.C.P./Å.ÓÖ. óå ðïóïóôü 16,5% ôùí áóèåíþí êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü âñáäõêáñäßá, õðüôáóç êáé åößäñùóç. ÐñïûðÜñ÷ïõóá âñáäõêáñäßá åßíáé ðéèáíüí íá áðïôåëåß ðñïäéáèåóéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôçí åìöÜíéóç âáãïôïíßáò. Áîßæåé íá óçìåéùèåß üôé ç áíÜôáîç ôçò ðñïêáëïýìåíçò — áðü ôçí áõîçìÝíç äñáóôçñéüôçôá ôïõ ðáñáóõìðáèçôéêïý — áããåéïêéíçôéêÞò äéáôáñá÷Þò ãßíåôáé ãñÞãïñá, åßôå áõôüìáôá ìå ôç äéáêïðÞ ôçò åîÝôáóçò, åßôå ìå ôç ÷ïñÞãçóç áôñïðßíçò. Áéìïññáãßá ÁðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 1 Ýùò 3% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå óöéãêôçñïôïìÞ êáé Ý÷åé èíçôüôçôá ìéêñüôåñç áðü 1%. Ìéá óïâáñÞ áéìïññáãßá ðïõ áðáéôåß ôç ìåôÜããéóç áßìáôïò, óõíÞèùò ðñïÝñ÷åôáé áðü ìåãÜëï êëÜäï ôçò Üíù ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëéêÞò áñôçñßáò. Ðñïêýðôåé üôáí ç äéáôïìÞ õðåñâáßíåé ôï üñéï ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðïõ ïñéïèåôåßôáé áðü ôçí ïñéæüíôéá ðôõ÷Þ ôïõ âëåííïãüíïõ. Ç áñôçñßá áõôÞ äéáóôáõñþíåôáé ìå ôçí åðéìÞêç âëåííïãïíéêÞ ðôõ÷Þ óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí (Åéê. 37). Ç åîáããåßùóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò áßìáôïò, áìÝóùò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ, êáèéóôÜ áäýíáôï êÜèå Üëëï åíäïóêïðéêü ÷åéñéóìü, åðåéäÞ ÷Üíåôáé ôï ïðôéêü ðåäßï. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ï áóèåíÞò ïäçãåßôáé áìÝóùò óôï ÷åéñïõñãåßï ãéá áðïôåëåóìáôéêÞ áéìüóôáóç. Ïé ðåñéóóüôåñåò áéìïññáãßåò Ý÷ïõí âñáäý ñõèìü êáé ðñïÝñ÷ïíôáé åßôå áðü öëåâßäéá åßôå áðü ìéêñÜ áñôçñßäéá. Óõ÷íÜ óôáìáôïýí áõôüìáôá, êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò, ïðüôå äåí åêëáìâÜíïíôáé ùò åðéðëïêÝò. Ç êßññùóç, ç íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá êáé ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò ðçêôéêüôçôáò ðñïäéáèÝôïõí óå áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá áéìïññáãßáò. Áðáíôþíôáé åðßóçò óõ÷íüôåñá óå çëéêéùìÝíïõò

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

199

Åéê. 37. ¼ôáí ç ïðéóèïäùäåêáäáêôõëéêÞ áñôçñßá âñßóêåôáé êïíôÜ óôç èçëÞ ôïõ Vater, åãêõìïíåß ï êßíäõíïò ìåãÜëçò áéìïññáãßáò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ.

áóèåíåßò ìå áñôçñéïóêëÞñõíóç êáé õðÝñôáóç. Ç áéìïññáãßá åíäÝ÷åôáé íá åêäçëùèåß ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç ôñéþí Þ êáé ðåñéóóüôåñùí çìåñþí áðü ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé áðïäßäåôáé óôç äéáâñùôéêÞ äñÜóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý óôçí ôñáõìáôéêÞ åðéöÜíåéá êáèþò êáé óôçí ôïðéêÞ öëåãìïíÞ. Ç áéìïññáãßá ðïõ åìöáíßæåôáé ìåôÜ áðü ôçí ðáñÝëåõóç êÜðïéùí çìåñþí åßíáé óõíÞèùò ìáæéêÞ êáé åõèýíåôáé ãéá ôïõò ðåñéóóüôåñïõò èáíÜôïõò. Ç åðéìÝíïõóá áéìïññáãßá, ðïõ ðñïêáëåß áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá, êáèéóôÜ áíáãêáßá ôçí åöáñìïãÞ áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí. Ïé åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò Ý÷ïõí ðåñéïñéóìÝíç ÷ñÞóç, ãéáôß ïé äéÜöïñïé êáèåôÞñåò ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç (ð.÷. èåñìéêüò áêñïäÝêôçò, äéðïëéêÞ äéáèåñìßá, Laser) äåí Ý÷ïõí ó÷åäéáóôåß ãéá ÷ñÞóç ìå ôá äùäåêáäáêôõëïóêüðéá ðëÜãéáò üñáóçò. Ï åíôïðéóìüò ôïõ áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ äåí åßíáé åõ÷åñÞò. ÓõíÞèùò âñßóêåôáé óôçí êåöáëéêÞ Üêñç ôçò äéáôïìÞò êáé ç åöáñìïãÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò óôï óçìåßï áõôü åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé äéÜôñçóç. Ùóôüóï, ðéï åý÷ñçóôç êáé ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ áðïäåéêíýåôáé ç åíäïúóôéêÞ Ýã÷õóç 2-3 ml áñáéùìÝíïõ äéáëýìáôïò áäñåíáëßíçò 1:10.000 (Åéê. 38). Ìåñéêïß óõíéóôïýí ôç óõìðëçñùìáôéêÞ Ýã÷õóç óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò, üðùò ôçò ðïëéäïêáíüëçò. Ç áðëÞ åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé óõíÞèùò

200

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 38. Áéìïññáãßá ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. ÅíäïúóôéêÞ Ýã÷õóç äéáëýìáôïò áäñåíáëßíçò ìå âåëüíç óêëçñïèåñáðåßáò.

äéáêüðôåé ôçí áéìïññáãßá. ÅÜí ÷ñåéáóèåß, åöáñìüæåôáé åðéðùìáôéóìüò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ãéá 5 ëåðôÜ, ï ïðïßïò ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò åßíáé áðïôåëåóìáôéêüò. Ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç áããåéïäñáóôéêþí ïõóéþí, üðùò ôçò âáæïðñåóßíçò êáé ôçò óùìáôïóôáôßíçò, áóêåß óõ÷íÜ èåôéêÞ åðßäñáóç óôçí åîÝëéîç ôùí áéìïññáãéþí áõôþí. Ïé áéìïóôáôéêÝò ìÝèïäïé ôçò åðåìâáôéêÞò áêôéíïëï-

ãßáò åíäÝ÷åôáé íá öáíïýí ÷ñÞóéìåò, áí êáé ôï ðëïýóéï ðáñÜðëåõñï áããåéáêü äßêôõï ôçò ðåñéï÷Þò êáèéóôÜ áíáãêáßï ôïí õðåñåêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ðåñéóóïôÝñùí ôïõ åíüò áããåßùí. ¼ôáí ç áéìïññáãßá ðñïÝñ÷åôáé áðü êëÜäï ôçò ðñüóèéáò Þ ïðßóèéáò Üíù ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëéêÞò áñôçñßáò, óõíÞèùò áðü åãêÜñóéï áíáóôïìùôéêü êëÜäï åõñéóêüìåíï 0,5 Ýùò 3 cm êåöáëéêÜ ôçò èçëÞò, åðé÷åéñåßôáé ï áããåéïãñáöéêüò åìâïëéóìüò. Åöüóïí áðïôý÷ïõí üëåò ïé ðáñáðÜíù ðñïóðÜèåéåò êáé ç áéìïññáãßá óõíå÷ßæåôáé ìå ôÝôïéï ñõèìü ðïõ íá ðñïêáëåß áéìïäõíáìéêÝò åðéðôþóåéò, ðáñÜ ôçí õðïóôçñéêôéêÞ áãùãÞ, êáèßóôáôáé áíáãêáßá ç ðñïóöõãÞ óå åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá åßíáé ç ðéï óßãïõñç êáé áðïôåëåóìáôéêÞ ìÝèïäïò ãéá Üìåóç êáé ïñéóôéêÞ áéìüóôáóç.

KáôÜ ôçí åã÷åßñçóç, êéíçôïðïéåßôáé áñ÷éêÜ ç äåýôåñç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìå ÷åéñéóìü Kocher. Ïé ïðéóèïðåñéôïíáúêÝò áéìïññáãéêÝò åê÷õìþóåéò, óôï Ýóù ÷åßëïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óçìáôïäïôïýí ôç èÝóç ôçò âëÜâçò, ïé ïðïßåò üôáí åßíáé åêôåôáìÝíåò, õðïäçëþíïõí ôç óõíýðáñîç äéÜôñçóçò. ÌåôÜ ôç äùäåêáäáêôõëïôïìÞ åíôïðßæåôáé ç èÝóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Åðáêïëïõèåß óöéãêôçñïðëáóôéêÞ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ìåìïíùìÝíùí ñáöþí ãéá ôçí ðñïóåêôéêÞ ðñïóÞëùóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ç áéìïññáãßá åëÝã÷åôáé ðëÞñùò ìåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò óöéãêôçñïðëáóôéêÞò. ÅÜí ç áéìïññáãßá åðéìÝíåé, áóêåßôáé ðßåóç ìå ôá äÜêôõëá óôïõò êëÜäïõò ôçò ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëéêÞò áñôçñßáò. Ôï áéìïññáãïýí áããåßï áíáäåéêíýåôáé êáôÜ ôçí ðñïïäåõôéêÞ ìåßùóç ôçò ðßåóçò ðïõ áóêåßôáé ìå ôá äÜêôõëá, ïðüôå áðïëéíþíåôáé ìå ñÜììá. Óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò ôï áããåßï óõóðÜôáé êáé áðïôñáâéÝôáé óôï ðáñÝã÷õìá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ïðüôå ç áðïëßíùóÞ ôïõ åßíáé áíÝöéêôç. Åðé÷åéñåßôáé ôüôå ç áðïëßíùóç ôçò ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëéêÞò áñôçñßáò, óôç èÝóç ôçò Ýêöõóçò áðü ôçí çðáôéêÞ áñôçñßá, ç ïðïßá óõíÞèùò åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêÞ. Ôç ìüíç ëýóç óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ áðïôåëåß ç ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëïôïìÞ êáôÜ Whipple. Ç áíáöåñüìåíç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá ôùí áóèåíþí ìå áéìïññáãßá ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ãéá ôçí åðßó÷åóÞ ôçò, áíÝñ÷åôáé óå 61% ôùí áóèåíþí.[16,39,42] Ðáãêñåáôßôéäá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

Ç ðáãêñåáôßôéäá ìåôÜ ôçí E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé Ýíá êëéíéêü óýíäñïìï, ðïõ åêäçëþíåôáé êõñßùò ìå êïéëéáêü ðüíï êáé õðåñáìõëáóáéìßá êáé áðáéôåß íïóçëåßá óôï íïóïêïìåßï. Ç áêñéâÞò óõ÷íüôçôá ôçò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé äýóêïëï íá ðñïóäéïñéóôåß, ëüãù ôùí äéáöïñåôéêþí êñéôçñßùí ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôïí ïñéóìü ôçò. ¼ôáí óõíõðïëïãßæïíôáé ôá Þðéá åðåéóüäéá, ç óõ÷íüôçôá åßíáé 5%, åíþ üôáí ðñïóìåôñïýíôáé ìüíï ïé ìÝôñéåò êáé âáñéÝò ìïñöÝò, ç óõ÷íüôçôá õðïëïãßæåôáé óå 1-2%. Ç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá åßíáé ìéêñüôåñç áðü 0,5%, ìðïñåß üìùò íá öèÜóåé ôï 80-90%, åÜí áðáéôçèåß ÷åéñïõñãéêÞ ðáñÝìâáóç.[16,39] Ç Þðéá ðáãêñåáôéêÞ áíôßäñáóç ðïõ åêäçëþíåôáé ìüíï ìå ðáñïäéêÞ áýîçóç ôùí åíæýìùí áðáíôÜôáé óå 75% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞ. ÁõôÞ óõíÞèùò äåí óõíïäåýåôáé áðü êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá êáé ïé ôéìÝò ôùí åíæýìùí, åíþ ìðïñïýí íá áõîçèïýí ìÝ÷ñé ôï ðåíôáðëÜóéï ðÜíù áðü ôá öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá, ïìáëïðïéïýíôáé ìÝóá óå 24-48 þñåò. KáôÜ óõíÝðåéá, ïé åêäçëþóåéò áõôÝò äåí åêëáìâÜíïíôáé ùò ðñáãìáôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá. Åöüóïí ôá êëéíéêÜ óõìðôþìáôá ôïõ áóèåíïýò åßíáé Ýíôïíá êáé åðéìÝíïõí ãéá ðåñéóóüôåñï áðü 48 þñåò, ç äéÜãíùóç ôçò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé áíáíôßëåêôç. Ç áñ÷éêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé óõíôçñçôéêÞ. ¼ôáí, óôçí ðñïóðÜèåéá ôïõ åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óêéáãñáöåßôáé åðáíáëçðôéêÜ ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò êáé óõíõðÜñ÷åé óôÝíùóç óôï öýìá ôïõ Vater, áõîÜíåôáé óçìáíôéêÜ ï êßíäõíïò ðñüêëçóçò âáñéÜò ðáãêñåáôßôéäáò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Áõôü óõìâáßíåé, åðåéäÞ ç ðñïêáëïýìåíç öëåãìïíþäçò áíôßäñáóç ìáæß ìå ôç óôÝíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý óöéãêôÞñá êáé ôï ïßäçìá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðáñåìðïäßæïõí ôçí ïìáëÞ ñïÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáé Ýôóé ðñïêýðôåé ðáãêñåáôßôéäá áðïöñáêôéêïý ôýðïõ. Ç ðéï óõ÷íÞ üìùò áéôßá ôçò ðáãêñåáôßôéäáò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ï ôñáõìáôéóìüò ôïõ ðáãêñÝáôïò, óõíåðåßá ôçò ìåãÜëçò äéáôïìÞò Þ ìéáò ìéêñÞò äéÜôñçóçò ç ïðïßá äåí åßíáé áêôéíïëïãéêÜ åìöáíÞò. ÅðåéäÞ ç óõãêåêáëõììÝíç äéÜôñçóç åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå ôá ßäéá óõìðôþìáôá üðùò ç ðáãêñåáôßôéäá, ìåñéêÝò äéáôñÞóåéò åêëáìâÜíïíôáé ëáíèáóìÝíá ùò ðáãêñåáôßôéäåò, éäéáßôåñá üôáí áêïëïõèåßôáé óõóôçìáôéêÜ ç óõíôçñçôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò äéÜôñçóçò. Ç ðñþéìç áíáãíþñéóç ìå ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ôùí åðéðëïêþí ôçò ðáãêñåáôßôéäáò, üðùò ôïõ ðáãêñåáôéêïý áðïóôÞìáôïò êáé ôïõ ïðéóèïðå-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

201

ñéôïíáúêïý öëÝãìïíá, óå óõíäõáóìü ìå ôçí Ýãêáéñç ÷åéñïõñãéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç, óõìâÜëëïõí óôç ìåßùóç ôçò èíçôüôçôáò. ÄéÜôñçóç Åßíáé ç ðéï âáñéÜ åðéðëïêÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ðñïêýðôåé üôáí ôï ìÞêïò ôçò äéáôïìÞò åêôåßíåôáé ðÝñá áðü ôï óçìåßï ôçò óõìâïëÞò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ðñïêýðôåé, åðßóçò, üôáí ç êáôåýèõíóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò äåí ôáõôßæåôáé ìå ôç 12ç þñá ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ. Ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 1,1% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå óöéãêôçñïôïìÞ êáé óõíïäåýåôáé áðü èíçôüôçôá 12%. Ç áðüóôáóç ôïõ óôïìßïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater áðü ôç èÝóç åéóüäïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôï äùäåêáäÜêôõëï åßíáé êáôÜ ìÝóï üñï 18 mm, ìå ôéìÝò áðüêëéóçò áðü 12 Ýùò 27 mm. KáôÜ óõíÝðåéá, ç óöéãêôçñïôïìÞ ðïõ Ý÷åé ìÞêïò ìÝ÷ñé 10 mm, ó÷åäüí ðïôÝ äåí ïäçãåß óå äéÜôñçóç. Ùóôüóï, ôï ìÝãéóôï áóöáëÝò ìÞêïò ôçò äéáôïìÞò åîáñôÜôáé áðü ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò (Åéê. 39). Ðñïäéáèåóéêïß ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí åìöÜíéóç ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ïé åîÞò: ôï ìéêñü ìÝãåèïò ôçò èçëÞò, ç ïõëþäçò óôÝíùóç, ç ìåãÜëç ãùíßá ðïõ ó÷çìáôßæåôáé êáôÜ ôç óõìâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ç ìç äéÜôáóç ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç èÝóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater ìÝóá óå åêêüëðùìá. Ç ïðéóèïðåñéôïíáúêÞ äéÜôñçóç åßíáé ðéï óõ÷íÞ áð’ü,ôé óõíÞèùò ðéóôåýåôáé, ãéáôß óõ÷íÜ äéáäñÜìåé õðï-

Åéê. 39. Ôï áðáéôïýìåíï ìÞêïò ãéá ôçí ðëÞñç óöéãêôçñïôïìÞ ðïéêßëëåé áðü Üôïìï óå Üôïìï, áíÜëïãá ìå ôçí áíáôïìéêÞ êáôáóêåõÞ ôçò ðåñéï÷Þò.

202

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

êëéíéêÜ ìå áìâëç÷ñÜ óõìðôþìáôá. Ç áíÜäåéîç åëåýèåñïõ áÝñá Þ óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò óôïí ïðéóèïðåñéôïíáúêü ÷þñï ôåêìçñéþíåé ôç äéÜãíùóç. Åöüóïí äéá÷Ýåôáé óçìáíôéêÞ ðïóüôçôá óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò óôïí ïðéóèïðåñéôïíáúêü ÷þñï, ç äéÜôñçóç èåùñåßôáé ìåãÜëç. Ç êëéíéêÞ ðïñåßá ôïõ áóèåíïýò óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ðñïïéùíßæåôáé äýóêïëç êáé ãé’áõôü áðáéôåßôáé ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Áíôßèåôá, üóï ç óêéáãñáöéêÞ ïõóßá ðáñáìÝíåé óôáèåñÜ åíôïðéóìÝíç óå ìéáí ðåñéï÷Þ Þ åðáíÝñ÷åôáé óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò, äåí êñßíåôáé áðáñáßôçôç ç êïéëéïôïìßá êáé ç ðïñåßá ôïõ áóèåíïýò óõíÞèùò âáßíåé ïìáëþò ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ. Ôá ðéï óõ÷íÜ óõìðôþìáôá ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ôá áêüëïõèá: ï åðßìïíïò êáé ðñïïäåõôéêÜ åðéäåéíïýìåíïò ðüíïò óôï åðéãÜóôñéï êáé óôçí ïóöõúêÞ ÷þñá ÷ùñßò õðåñáìõëáóáéìßá, ç ôá÷õêáñäßá, ç áíÜãêç ãéá áõîçìÝíç ÷ïñÞãçóç õãñþí, ðñïêåéìÝíïõ íá äéáôçñçèåß ç áéìïäõíáìéêÞ óôáèåñüôçôá ôïõ áóèåíïýò, ç äéÜôáóç ôçò êïéëßáò êáé ôá óçìåßá ôçò ðåñéôïíßôéäáò (óå ðñüóèéá äéÜôñçóç). Åöüóïí áêôéíïëïãéêÜ äåí áðïêáëýðôåôáé åëåýèåñïò áÝñáò óôçí êïéëéÜ, ç óõìðôùìáôïëïãßá äåí ìðïñåß íá äéáöïñïäéáãíùóôåß áîéüðéóôá áðü ôéò Üëëåò åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç ðáãêñåáôßôéäá, åðåéäÞ Ýíá áðüóôçìá óôçí êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò ðñïêáëåß ôá ßäéá áêñéâþò óõìðôþìáôá. Ç áñ÷éêÞ èåñáðåßá åßíáé óõíôçñçôéêÞ, åöüóïí äåí áðïäåéêíýåôáé åëåýèåñç äéÜôñçóç. ÁõôÞ ðåñéëáìâÜíåé ôçí áðïóõìðßåóç ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá ìå ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá, ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç õãñþí êáé áíôéâéïôéêþí åõñÝïò öÜóìáôïò, ôçí ðñïóôáóßá ôïõ ãáóôñéêïý âëåííïãüíïõ ìå áíôéåêêñéôéêÜ öÜñìáêá êáé ôç ÷ïñÞãçóç áíáëãçôéêþí. ¼ôáí ç äéÜôñçóç ãßíåôáé áíôéëçðôÞ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, åðé÷åéñåßôáé ðñïóðÜèåéá ôïðïèÝôçóçò ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, éäéáßôåñá üôáí ðáñáìÝíåé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ÙöÝëéìç åíäå÷ïìÝíùò åßíáé êáé ç ÷ïñÞãçóç óùìáôïóôáôßíçò. Ïé åíäåßîåéò ãéá ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò äéÜôñçóçò åßíáé: ç ìç êëéíéêÞ âåëôßùóç ôïõ áóèåíïýò êáé ç åðéäåßíùóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ðáñÜ ôçí åíôáôéêÞ óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, ï ðõñåôüò, ç ëåõêïêõôôÜñùóç, ç åãêáôÜóôáóç ðåñéôïíßôéäáò êáé ç áíÜäåéîç åëåýèåñçò äéÜôñçóçò. Ùóôüóï, ìåãÜëïò áñéèìüò åíäïóêüðùí óõíéóôÜ ôçí ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óå êÜèå äéÜôñçóç ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ãéáôß ç åìöÜíéóç å-

ðéðëïêþí, üðùò ôïõ ïðéóèïðåñéôïíáúêïý öëÝãìïíá, áõîÜíåé óçìáíôéêÜ ôïí åã÷åéñçôéêü êßíäõíï êáé ôç èíçôüôçôá ôçò åðéðëïêÞò.

KáôÜ ôçí åã÷åßñçóç, ç áíåýñåóç ôçò èÝóçò ôçò äéÜôñçóçò åßíáé äýóêïëç, áêüìá êáé ìåôÜ ôçí êáëÞ êéíçôïðïßçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ãéáôß óõíÞèùò êáëýðôåôáé áðü ôçí êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ôïðïèÝôçóç ñáììÜôùí áðü Ýîù óôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êõïöïñåß ôïí êßíäõíï óôñáããáëéóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ãé’áõôü, ç óõññáöÞ ôçò äéÜôñçóçò ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìÝóá áðü ôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ìåôÜ ôç äùäåêáäáêôõëïôïìÞ. Ç Üìåìðôç óöéãêôçñïðëáóôéêÞ åßíáé áíáãêáßá ãéá ôç äéáóöÜëéóç ôçò âáôüôçôáò ôïõ ðáãêñåáôéêïý êáé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç åã÷åßñçóç óõìðëçñþíåôáé ìå åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ïðéóèïðåñéôïíáúêïý ÷þñïõ. Åöüóïí ïé ôïðéêÝò óõíèÞêåò äåí åðéôñÝðïõí ôç óõññáöÞ ôçò äéÜôñçóçò äéáìÝóïõ ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åðé÷åéñïýíôáé: 1. ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ôïðïèÝôçóç óùëÞíá Kehr, 2. ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç (ÃÅÁ) êáé óõññáöÞ ôïõ óôïìÜ÷ïõ óôçí ðñïðõëùñéêÞ ðåñéï÷Þ ìå áõôüìáôï óõññáðôéêü ìç÷Üíçìá, ÷ùñßò äéáôïìÞ, ãéá ôçí åêôñïðÞ ôùí ãáóôñéêþí õãñþí áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé 3. åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ïðéóèïðåñéôïíáúêïý ÷þñïõ êáé ôçò Üíù êïéëßáò. ×ïëáããåéßôéäá Ç óïâáñÞ áõôÞ åðéðëïêÞ åêäçëþíåôáé üôáí ðáñåìðïäßæåôáé ç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé Ý÷åé ÷ïñçãçèåß óêéáãüíïò ïõóßá óôá ÷ïëçöüñá áããåßá, êåíôñéêüôåñá áðü ôï êþëõìá. Ïé ðéï óõíÞèåéò áéôßåò ôçò åßíáé: ç åíóöÞíùóç ëßèïõ óôï êÜôù ôñéôçìüñéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç óôÝíùóç óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Åêäçëþíåôáé óå ðïóïóôü 1-2% ôùí áóèåíþí ìßá Ýùò äýï çìÝñåò ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ åîÝôáóç. Ç êëéíéêÞ åéêüíá ôïõ áóèåíïýò ðåñéëáìâÜíåé ðõñåôü, ðüíï, ßêôåñï êáé ñßãïò. Åßíáé óçìáíôéêü íá ãßíåé äéÜêñéóç ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò áðü ôçí ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá, åðåéäÞ ðïëëÜ áðü ôá êëéíéêÜ óõìðôþìáôÜ ôïõò åßíáé ßäéá, åíþ ãéá êáèåìßá áðü ôéò êáôáóôÜóåéò áõôÝò áðáéôåßôáé äéáöïñåôéêÞ èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç. Ç ÷ïëáããåéßôéäá åðéâÜëëåé ôçí Üìåóç Üñóç ôïõ êùëýìáôïò ðïõ ðñïêáëåß ôç ÷ïëéêÞ óôÜóç, ìå ðáñÜëëçëç ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí. Áñ÷éêÜ åðé÷åéñåßôáé ðñï-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

óðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôïõ åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ Þ ôïðïèÝôçóçò ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá óå ðñïûðÜñ÷ïõóá óôÝíùóç. Åðß èåñáðåõôéêÞò áóôï÷ßáò, ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå êïéëéïôïìßá, ðïõ óõíïäåýåôáé áðü õøçëÞ èíçôüôçôá ðïõ ìðïñåß íá öèÜóåé ìÝ÷ñé êáé óå 40% ôùí áóèåíþí. Ðïëëïß åñåõíçôÝò, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò åðéðëïêÞò áõôÞò, Ý÷ïõí õéïèåôÞóåé ôçí ôáêôéêÞ ôçò ðñïöõëáêôéêÞò ôïðïèÝôçóçò åíüò ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, ðïõ äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ áíáäåéêíýåôáé êþëõìá óôç ÷ïëçöüñï ïäü.[25] Ï éáôñïãåíÞò âáêôçñéáêüò áðïéêéóìüò, éäéáßôåñá ìå øåõäïìïíÜäá, ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ áðü ôá åíäïóêïðéêÜ üñãáíá, áðïôåëåß ìéá ôåêìçñéùìÝíç ðñáãìáôéêüôçôá. Ï ó÷ïëáóôéêüò êáèáñéóìüò êáé ç áðïëýìáíóç ôùí åíäïóêïðéêþí êáé ôùí âïçèçôéêþí ïñãÜíùí ëßãï ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç, åßíáé åðéâåâëçìÝíá ìÝôñá ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôçò ÷ïëáããåéïóÞøçò. Ç áýîçóç ôçò ðßåóçò ìÝóá óôá ÷ïëçöüñá áããåßá ðÜíù áðü 25 mm Hg, ðïõ ðñïêýðôåé ìå ôçí Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò, åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå ìéêñïâéáéìßá ëüãù äéÜóðáóçò ôïõ åíäïèçëéáêïý öñáãìïý ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ôçò ÷ïëáããåéïöëåâéêÞò ðáëéíäñüìçóçò ôçò ìïëõóìÝíçò ÷ïëÞò. Ðñéí áðü ôçí Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò, ãßíåôáé áíáññüöçóç ÷ïëÞò ãéá íá áðïôñáðåß ç õðåñâïëéêÞ áýîçóç ôçò åíäïáõëéêÞò ðßåóçò óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Åðßóçò, óå ðñïûðÜñ÷ïõóá ÷ïëáããåéßôéäá áðïöåýãåôáé ç óêéáãñÜöçóç üëïõ ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ (Åéê. 40). Åöüóïí ìå ôçí E.R.C.P. áíáäåé÷èåß áðüöñáîç óôïí ðáãêñåáôéêü Þ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åðéâÜëëåôáé ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí. ÓõíÞèùò ðñïôéìþíôáé ïé êåöáëïóðïñßíåò 2çò êáé 3çò ãåíéÜò. Ç óõãêÝíôñùóç ôùí áíôéâéïôéêþí óôç ÷ïëÞ êáé ôï ðáãêñåáôéêü õãñü ðïéêßëëåé. Ôá áíôéâéïôéêÜ ðïõ åðéôõã÷Üíïõí õøçëÜ åðßðåäá óôá ÷ïëçöüñá åßíáé ôá åîÞò: Ampicillin, Piperacillin, Mezlocillin, Cefamandole, Cefoperazone, Cefoxitin, Ceftriaxone, Tetracycline, Erythromycin, Clindamycin êáé Metronidazole. Ôá áíôéâéïôéêÜ ðïõ åðéôõã÷Üíïõí èåñáðåõôéêÝò óôÜèìåò óôï ðáãêñåáôéêü õãñü åßíáé ôá áêüëïõèá: Clindamycin, Metronidazole, Ciprofloxacin, Primaxin êáé Trimethoprim Suflamethoxazole. Ç ôáõôü÷ñïíç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêïý ìáæß ìå ôç óêéáãüíï ïõóßá äåí öáßíåôáé íá ðñïëáìâÜíåé ôç ÷ïëáããåéßôéäá. Óôçí áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá ïé ðéï óõ÷íÜ áíåõñéóêüìåíïé ìéêñïïñãáíéóìïß óôç ÷ïëÞ åßíáé ïé åîÞò: Escheri-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

203

Åéê. 40. Óå ðëÞñç áðüöñáîç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áõîÜíåé ç åíäïáõëéêÞ ðßåóç óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ðñïêýðôåé õðåñáíÜðôõîç ìéêñïâßùí ôá ïðïßá åéóÝñ÷ïíôáé óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá êáé óõìâÜëëïõí óôçí åêäÞëùóç óçðôéêþí åêäçëþóåùí.

chia Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococci êáé Proteus. Ôá áíáåñüâéá áðáíôþíôáé óå ðïóïóôü 15% ôùí áóèåíþí. Óôç ÷ïëáããåéßôéäá ðïõ åêäçëþíåôáé ìåôÜ ôçí E.R.C.P. ÷ïñçãåßôáé õðï÷ñåùôéêÜ êáé áíôéøåõäïìïíáäéêü öÜñìáêï. ÐáãêñåáôéêÞ óÞøç Ç ðáãêñåáôéêÞ óÞøç ìåôÜ ôçí E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ìéá âáñéÜ åðéðëïêÞ ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü õøçëÞ èíçôüôçôá. Åõôõ÷þò, áðáíôÜôáé óðÜíéá êáé óå ðïóïóôü ìüëéò 0,3%. ÐñïäéáèåóéêÝò êáôáóôÜóåéò áðïôåëïýí: ç óôÝíùóç/áðüöñáîç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ç ðáãêñåáôéêÞ øåõäïêýóôç. ¼ôáí óôçí ðáãêñåáôïãñáößá (E.R.P.) áíáäåé÷èåß øåõäïêýóôç ðáãêñÝáôïò, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí óçðôéêþí åêäçëþóåùí åíäåßêíõíôáé:

204

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

1. ç ðñïëçðôéêÞ ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêïý, 2. ç Ýã÷õóç ìéêñÞò ìüíï ðïóüôçôáò óêéáãñáöéêïý óôçí øåõäïêýóôç êáé 3. ç ðáñï÷Ýôåõóç ôçò øåõäïêýóôçò ìå ÷åéñïõñãéêü, åíäïóêïðéêü Þ äéáäåñìéêü ôñüðï ìÝóá óå 24 Ýùò 48 þñåò. Ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêïý åíäåßêíõôáé êáé óå óôÝíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ÷ùñßò ùóôüóï íá åßíáé áðáñáßôçôç ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò ãéá ôçí áðïóõìðßåóç ôçò ðåñéöåñéêÞò ìïßñáò ôïõ.

Â. Á ðþ ôå ñåò å ðé ðëï êÝò ×ïëçäï÷ïëéèßáóç Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Ý÷åé åíï÷ïðïéçèåß ãéá ôï ó÷çìáôéóìü ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ïé ÷ïëüëéèïé áõôïß åßíáé óôñïããõëïß óå ó÷Þìá ðïýñïõ, åðåéäÞ áðïêôïýí ôï åêìáãåßï ôïõ áõëïý êáé óêïõñü÷ñùïé ìå ãáéþäç åìöÜíéóç.

Káöåïåéäåßò ëßèïé ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìðïñïýí åðßóçò íá ó÷çìáôéóèïýí ùò áðïôÝëåóìá ôïõ âáêôçñéáêïý áðïéêéóìïý ôçò ÷ïëÞò. Áí êáé ï áðïéêéóìüò ôçò ÷ïëÞò ìå ìéêñüâéá áðáíôÜôáé ó÷åäüí óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå óöéãêôçñïôïìÞ, ìüíï óå ìéêñü áñéèìü áðü áõôïýò ðáñáôçñåßôáé õðïôñïðÞ ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ðñïöáíþò óôç äéåñãáóßá áõôÞ åìðëÝêïíôáé êáé Üëëïé ðáñÜãïíôåò, üðùò åßíáé ç óôÜóç ôçò ÷ïëÞò, ï âáèìüò ôçò ëåéôïõñãéêÞò êáôÜñãçóçò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ç áíÜðôõîç ïõëþäïõò óôÝíùóçò óôç èÝóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé ôï åßäïò ôùí ìéêñïâßùí ðïõ áðïéêßæïõí ôç ÷ïëÞ. Óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ðåñéðôþóåùí, ç õðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï. ×ïëïêõóôßôéäá Óôïõò áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç in situ êáé õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, åêäçëþíåôáé ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá óå ðïóïóôü 2% áíÜ Ýôïò. ÅðéðëÝïí, óå ðïóïóôü 8,6% êáèßóôáôáé áíáãêáßá ç åêëåêôéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ìÝóá óôá åðüìåíá ðÝíôå Ýùò äÝêá Ýôç, åðåéäÞ áíáðôýóóïõí óõìðôùìáôïëïãßá ÷ñüíéáò ÷ïëïêõóôßôéäáò.[10,14,29] ÅðåéäÞ óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ðñïûðÜñ÷åé ÷ïëïëéèßáóç, ç óöéãêôçñïôïìÞ äåí öáßíåôáé

íá äéáäñáìáôßæåé åðéâáñõíôéêü ñüëï óôçí ðÜó÷ïõóá ÷ïëçäü÷ï êýóôç, üðùò èá áíáìåíüôáí áðü ôç ìåôáâïëÞ ôùí óõíèçêþí ôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò. Ðéóôåýåôáé üôé ç åìöÜíéóç ôçò ÷ïëïêõóôßôéäáò áðïôåëåß åîåëéêôéêü óôÜäéï ôçò áñ÷éêÞò íüóïõ, üôáí ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé áðïöñáãìÝíïò. Ìðïñåß åðßóçò íá åßíáé êáé ôï áðïôÝëåóìá ìéáò ðÜó÷ïõóáò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ðïõ äåí ìðïñåß íá áðáëëáãåß áðü ôï ìéêñïâéáêü öïñôßï ðïõ ðáëéíäñüìçóå áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáôÜ ôçí E.R.C.P. êáé ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. ÅíäÝ÷åôáé åðßóçò ðïëëïß áðü ôïõò áóèåíåßò áõôïýò íá åß÷áí Þäç ÷ïëïêõóôßôéäá áðü ôçí áñ÷Þ, ç åéêüíá ôçò ïðïßáò åðéêáëõðôüôáí áðü ôç óõìðôùìáôïëïãßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò êáé ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Åíôåñï÷ïëéêÞ ðáëéíäñüìçóç Óå ðïóïóôü 60-70% ôùí áóèåíþí ìå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áíáäåéêíýåôáé áÝñáò óôá ÷ïëçöüñá êáé ðáëéíäñüìçóç âáñßïõ óôï âáñéïý÷ï ãåýìá. Ç ðáñïõóßá ôïõò ôåêìçñéþíåé ôçí ðëçñüôçôá ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Óçìáóßá Ý÷åé, ü÷é ç ðëÞñùóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí ìå ôá ðáëéíäñïìïýíôá äùäåêáäáêôõëéêÜ õãñÜ, áëëÜ ç äõíáôüôçôá ôçò ôá÷åßáò áðïññïÞò áõôþí ìÝóá áðü ôï Üíïéãìá ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ç ôá÷åßá åêêÝíùóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Äå÷üìáóôå üôé ç áåñï÷ïëßá êáé ç ðáëéíäñüìçóç ôïõ âáñßïõ ðñïò ôá ÷ïëçöüñá áããåßá äåí Ý÷ïõí êáìßá êëéíéêÞ åðßðôùóç, åöüóïí ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 12-24 ùñþí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé åêêåíùèåß áðü ôï óêéáãñáöéêü õëéêü. Óå ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò áðïäåß÷èçêå üôé äåí õößóôáôáé êáìßá óõó÷Ýôéóç ìåôáîý ôçò åíôåñï÷ïëéêÞò ðáëéíäñüìçóçò êáé ôùí óõìðôùìÜôùí ôïõ áóèåíïýò, ôùí éóôïëïãéêþí åõñçìÜôùí, ôçò çðáôéêÞò âéïøßáò êáé ôïõ åðéðÝäïõ ôùí çðáôéêþí åíæýìùí. Áíôßèåôá, ðáñáôçñÞèçêáí ðáèïëïãéêÝò çðáôéêÝò äïêéìáóßåò êáé áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ç óöéãêôçñïôïìÞ Þôáí áôåëÞò Þ áíáðôý÷èçêå ïõëþäçò óôÝíùóç óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ×ñüíéá ìéêñïâéï÷ïëßá Ó÷åäüí óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò, ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, äéáðéóôþíåôáé ÷ñüíéïò âáêôçñéáêüò áðïéêéóìüò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ.[6,46] Ç êëéíéêÞ óçìáóßá ôïõ ãåãïíüôïò áõôïý åßíáé áêüìá åí ðïëëïßò Üãíùóôç. Åßíáé ðéèáíüí üôé ç åðáíáóôÝíùóç ïäçãåß óå ÷ñüíéá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

Þ ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá áðü ôç âáêôçñéäéáêÞ õðåñáíÜðôõîç óôç óôÜóéìç ÷ïëÞ. Áõôü ìå ôç óåéñÜ ôïõ Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôï ó÷çìáôéóìü ëßèùí óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. ÓôÝíùóç Ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ìáêñï÷ñüíéùí ðïëõêåíôñéêþí êëéíéêþí ìåëåôþí åðéâåâáéþíïõí ôïí åõåñãåôéêü ñüëï ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò. Áðü ôéò õðÜñ÷ïõóåò âéâëéïãñáöéêÝò áíáöïñÝò äåí áðïäåéêíýåôáé ðåéóôéêÜ üôé ç åðáíáóôÝíùóç áðïôåëåß õðïëïãßóéìï ðñüâëçìá êáé äåí óõíéóôÜ ïõóéþäç ëüãï ãéá ðåñéïñéóìü ôçò åõñåßáò åöáñìïãÞò ôçò ìåèüäïõ, åöüóïí öõóéêÜ õößóôáíôáé ïé áðáñáßôçôåò åíäåßîåéò. Óôá ðëáßóéá ôçò åðïýëùóçò ôïõ ôñáýìáôïò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ, ðñïêáëåßôáé êÜðïéïõ âáèìïý óôÝíùóç. ¸÷åé õðïëïãéóôåß üôé ìåôÜ áðü ðÝíôå Þ êáé ðåñéóóüôåñá Ýôç, óå ðïóïóôü 1-2% ôùí áóèåíþí åêäçëþíåôáé åðáíáóôÝíùóç, ðïõ åêäçëþíåôáé ìå êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá.[14,29,37,46] Ç ìåãáëýôåñç óõ÷íüôçôá ôçò åðéðëïêÞò áõôÞò áðáíôÜôáé óôá äýï ðñþôá Ýôç. Ç åðáíáóôÝíùóç óõìâáßíåé ðéï óõ÷íÜ óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ç óöéãêôçñïôïìÞ ãßíåôáé ãéá äõóëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi (16,8%), ðáñÜ üôáí ãßíåôáé ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. ×ïëáããåéßôéäá Ôá åðåéóüäéá ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò áñ÷éêÜ áðïäüèçêáí óôçí ðáëéíäñüìçóç ôïõ åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ãé’áõôü ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ï üñïò “áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá”. Ðéóôåýåôáé üìùò üôé ç áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá åßíáé åíôåëþò áóõíÞèçò êáé äåí óõìâáßíåé ó÷åäüí ðïôÝ, åöüóïí äåí ðñïêýøåé óôÝíùóç ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Ìåñéêïß åñåõíçôÝò õéïèÝôçóáí ôïí üñï “êáôéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá” áíôß “áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá”, ãéáôß ç ëïßìùîç óõìâáßíåé ìüíï ìåôÜ ôçí ðñüêëçóç óôÝíùóçò óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÐïëëÜ åðßóçò åðåéóüäéá ÷ïëáããåéßôéäáò åêäçëþíïíôáé óå ðåñéðôþóåéò üðïõ Ý÷åé ðáñáìåßíåé Þ Ý÷åé õðïôñïðéÜóåé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ÂÝâáéï åßíáé üôé äåí åêäçëþíåôáé ÷ïëáããåéßôéäá üôáí ôï óôüìéï ôçò óöéãêôçñïôïìÞò åßíáé åõñý êáé äåí õößóôáôáé ïðïéïäÞðïôå Üëëï êþëõìá ðïõ íá åìðïäßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.

Å ðß ëï ãïò

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

205

Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëåß ìéá áðü ôéò êïñõöáßåò êáôáêôÞóåéò ôçò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò êáé õðÞñîå áöåôçñßá åíôõðùóéáêþí åîåëßîåùí ôùí èåñáðåõôéêþí åíäïóêïðéêþí åöáñìïãþí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá. Åßíáé äéåèíþò áíáãíùñéóìÝíç ùò ìéá áðïöáóéóôéêÞ ðñüïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ðáèÞóåùí ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. ¸÷åé åðéäåßîåé õøçëÞ ôåêìçñéùìÝíç áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé ï áíáìöéóâÞôçôïò èåôéêüò ñüëïò ôçò åðéâåâáéþíåôáé áðü ôçí åõñýôáôç ÷ñÞóç ôçò óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Ç ìÝèïäïò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êáëÞ áíï÷Þ, áóöÜëåéá êáé ÷áìçëÞ åðßðôùóç áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí óôçí êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ. ÐáñÝ÷åé áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá, ðñïêáëþíôáò åëÜ÷éóôç äéáôáñá÷Þ óôçí ïìïéïóôáóßá ôïõ ïñãáíéóìïý. Õëïðïéåßôáé ìå Þðéá êáôáóôïëÞ, ÷ùñßò ôçí áíÜãêç ôçò ãåíéêÞò áíáéóèçóßáò, ìå óõíÝðåéá íá åöáñìüæåôáé êáé óå âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò ðïõ ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü õøçëü ÷åéñïõñãéêü êßíäõíï. ÓÞìåñá ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åöáñìüæåôáé ðëÝïí óôçí êáèçìåñéíÞ êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ áðü ìåãÜëï áñéèìü åðåìâáôéêþí åíäïóêüðùí óå ïëüêëçñï ôïí êüóìï. Ç åõñýôáôç êáé ãñÞãïñç äéÜäïóÞ ôçò äåí ïöåßëåôáé ìüíï óôá åíôõðùóéáêÜ èåñáðåõôéêÜ áðïôåëÝóìáôá ðïõ åðéôõã÷Üíïíôáé, áëëÜ êáé óôï óçìáíôéêü êïéíùíéêïïéêïíïìéêü üöåëïò ðïõ ðñïêýðôåé áðü ôçí åöáñìïãÞ ôçò, áöïý, óõãêñéíüìåíç ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, Ý÷åé ðïëý ìéêñüôåñï êüóôïò íïóçëåßáò, åìöáíßæåé ÷áìçëüôåñï ðïóïóôü íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò êáé, êõñßùò, åëá÷éóôïðïéåß ôçí êáôáðüíçóç ôïõ áóèåíïýò. Ïé åí äõíÜìåé êáé åíßïôå óïâáñÝò åðéðëïêÝò ðïõ åðéöÝñåé, åðéôñÝðïõí ôç äéåíÝñãåéÜ ôçò ìüíï óôïõò ðåðåéñáìÝíïõò åíäïóêüðïõò. Ç Üñôéá êáôÜñôéóç êáé åìðåéñßá ôïõ åðåìâáôéêïý åíäïóêüðïõ áðïôåëïýí èåìåëéþäåéò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí Üìåìðôç åöáñìïãÞ ôçò ôå÷íéêÞò êáé ãéá ôçí ïñèÞ åêôßìçóç ôùí èåìåëéùìÝíùí åíäåßîåùí. Ìüíï üðïéïò Ý÷åé åðéôåëÝóåé ìåñéêÝò åêáôïíôÜäåò äéáãíùóôéêÝò E.R.C.P. êáé åðéôåëåß åôçóßùò Ýíá minimum áñéèìü åîåôÜóåùí, åßíáé óå èÝóç íá ìÜèåé êáé íá åöáñìüæåé ìå áóöÜëåéá êáé åðéôõ÷ßá ôç ìÝèïäï áõôÞ. Ç åðáêñéâÞò ãíþóç ôùí äõíçôéêþí åðéðëïêþí, ç êáôáíüçóç ôïõ áéôéïðáèïãåíåôéêïý ôïõò ìç÷áíéóìïý êáé ç äõíáôüôçôá Üìåóçò êáé óùóôÞò áíôéìåôþðéóÞò ôïõò áðïôåëïýí èåìåëéþäåéò ðáñÜãïíôåò ãéá ôç âåëôéóôïðïßçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí.

Káèïñéóôéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôçí åðéôõ÷Þ åöáñìïãÞ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò áðïôåëåß åðßóçò ï Üñôéïò ôå÷íïëïãé-

206

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

êüò åîïðëéóìüò ôçò åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò êáé ç óôåëÝ÷ùóÞ ôçò ìå åéäéêÜ åêðáéäåõìÝíï íïóçëåõôéêü êáé âïçèçôéêü ðñïóùðéêü. Ç äéÜèåóç óýã÷ñïíïõ áêôéíïëïãéêïý ìç÷áíÞìáôïò ìå õøçëÞ åõêñßíåéá êáèéóôÜ ôïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò áóöáëåßò êáé áðïôåëåóìáôéêïýò. Ç óôåíÞ óõíåñãáóßá ôïõ åíäïóêüðïõ ìå ÷åéñïõñãéêÞ ïìÜäá, åîåéäéêåõìÝíç óôéò ðáèÞóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò, áðïôåëåß èåìåëéáêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áóöáëÞ Ýêâáóç ôùí êáôáóôÜóåùí ôùí áóèåíþí, üôáí åìöáíéóôïýí áíåðéèýìçôá óõìâÜìáôá. Ó÷åäüí üëåò ïé íïóïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò óôéò ïðïßåò åöáñìüæåôáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Ý÷ïõí ÷åéñïõñãéêü ÷áñáêôÞñá, ç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí ïðïßùí åìðåñéÝ÷åôáé óôï ãíùóôéêü áíôéêåßìåíï ôçò ÃåíéêÞò ×åéñïõñãéêÞò. Åßíáé ãíùóôü Üëëùóôå üôé ìÝ÷ñé ðñéí áðü ëßãá ÷ñüíéá ï ìïíáäéêüò ôñüðïò èåñáðåßáò ôùí êáôáóôÜóåùí áõôþí Þôáí ÷åéñïõñãéêüò. Óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç Ý÷åé áðïäåé÷èåß, ðÝñá áðü êÜèå áìöéâïëßá, üôé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ãßíåôáé áóöáëÝóôåñá êáé áðïôåëåóìáôéêüôåñá áðü ÷åéñïõñãü ìå åêðáßäåõóç êáé åìðåéñßá óôçí åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç. Ïé åöáñìïãÝò ôçò ìðïñïýí íá äéåõñõíèïýí êáé íá áîéïðïéçèïýí ìå èåôéêü ôñüðï, üôáí åêôåëåßôáé áðü éáôñïýò ðïõ êáôÝ÷ïõí ÷åéñïõñãéêÞ ðáéäåßá êáé ÷åéñïõñãéêü ôñüðï óêÝøçò.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 24.

Classen M, Demling L. Endoscopische shpincterotomy der papilla Vaterund steinextraktion aus dem ductus choledochus.

Dtsch Med Wochenschr 99: 496, 1974.

2. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, et al. Endoscopic sphincterotomy of the ampula of Vater. Gastrointest Endosc 20: 148, 1974.

3. Boyden EA. The anatomy of the choledochoduodenal junction in man. Surg Gynecol Obstet 104: 641, 1957.

4. Kune GA. Surgical anatomy of the bile duct. Arch Surg 89: 995, 1964.

5. Jones SA, Smith LL. A reappraisal of sphincteroplasty (not sphincterotomy). Surgery 71: 565, 1972.

6. Jones SA. The prevention and treatment of recurrent bile duct stones by transduodenal sphincteroplasty. World J Surg 2: 473,1978.

7. Safrany L. Duodenoscopic sphinterotomy and gallstone removal. Gastroenterology 72: 338-343, 1977.

8. Ghazi A, Washington M. Endoscopic diagnosis and management of diseases of the pancreas and hepatobiliary tract. Probl Surg 7: 1610-1674, 1990.

9. Surick B, Ghazi A. Endoscopic papillotomy while the gallbladder is in situ. Am Surg 58: 657-660, 1992.

10. Staritz M, Poralla T, Dormeyer HH, et al. Endoscopic removal of

1.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

common bile duct stones through the intact papilla after medical sphincter dilatation. Gastroenterology 88: 1807-1811, 1985.

Staritz M, Ewe K, Meyer Z, Buschenfelde KH. Endoscopic papillary dilatation (EPD) for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis. Endoscopy 15: 197-198, 1983.

Boey JH, Way LH. Acute cholangitis. Ann Surg 191: 264-270, 1980.

Andrew DJ, Johnson SE. Acute suppurative cholangitis, a medical and surgical emergerncy. Am J Gastroenterol 54: 141-154, 1970.

Thompson JE, Tompkins PK, Longmire WP. Factors in management of acute cholangitis. Ann Surg 195: 137-145, 1982.

Gogol HK, Runyon BA, Volpicelli R, Palmer RC. Acute suppurative obstructive cholangitis due to stones: treatment by urgent endoscopic sphinterotomy. Gastrointest Endosc 33: 210-213, 1987.

Leese T, Neoptolemos JP, Baker AR, Locke-Carr DL. Management of acute cholangitis and the impact of endoscopic sphincterotomy. Br J Surg 73: 988-992, 1988.

Himal HS, Lindsay T. Ascending cholangitis: surgery versus endoscopic or percutaneous drainage. Surgery 108: 629-634,, 1990.

Geenen JE. New diagnostic and treatment modalities involving endoscopic retrograde cholangiopancreatography and esophago-gastroduodenoscopy. Scand J Gastroenterol 77 (Suppl): 93-106, 1982.

Farup PG, Tjora S. Sphincter of Oddi dysfunction. Scand J Gastroenterol 24: 956-960, 1989.

Hulbregtse K, Tytgat GNJ. Carcinoma of the ampulla of Vater: the endoscopic appoach. Endoscopy 20: 223-226, 1988.

Siegel JH, Snady H. The significance of endoscopically placed prostheses in the management of biliary obstruction due to carcinoma of the pancreas: results fo nonoperative decompression in 277 patients. Am J Gastroenterol 81: 634-641, 1986.

Tytgat GN, Huibregtse K. Intestinal endoprostheses. Dig Dis Sci 31(9) (Suppl): 675-765, 1986.

Tanaka M, Ideda S, Yoshimoto H. Endoscopic sphincterotomy for the treatment of biliary sump syndrome. Surgery 93: 264-267, 1982.

Marbet UA, Stalder GA, Faust H, et al. Endoscopic sphincterotomy and surgical approaches in the treatment of the “sump syndrome.” Gut 28: 142-145, 1987.

Hatfield ARW, Murray AS, Lennard-Jones JE. Periampullary diverticula and common duct calculi: A combined transhepatic and endoscopic technique for difficult cases. Gut 23: 889, 1982.

Cotton PB. Non-operative removal of bile duct stones by duodenoscopic sphincterotomy. Br J Surg 67: 1, 1980.

Hatfield ARW. Endoscopic sphincterotomy and gallstone Common Duct Stones, Prevention and Treatment. Grune & Stratton, New York, 1985.

Safary L. Duodenoscopic sphincterotomy and gallstone removal. Gastroenterology 72: 338, 1977.

Liguory C. Endoscopic sphincterotomy. p. 373. In Kune G, Sali A (eds): The Practice of Biliary Surgery. 2nd ed. Blackwell, Boston, 1980.

Safrany L. Endoscopic treatment of biliary-tract diseases. An international study. Lancet 2: 893, 1978.

Seifert E. Endoscopy and biliary disease. p. 73. In Blumgart LH (ed): Clinical Surgery International. The Biliary Tract. Churchill Livingstone, New York, 1982.

Silvis SE, Vennes JA. Endoscopic retrograde sphincterotomy. P.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 6

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

231. In Silvis SE (ed): Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy.

Igaku-Shoin, New York, 1984.

Geenen JE, Vennes JA, Silvis SE. Resume of a seminar on endoscopic retrograde sphincterotomy. Gastrointest Endosc 27: 31, 1981.

Kjellgren K. Persistent symptoms following biliary surgery. Ann Surg 152: 1026, 1960.

Cotton PB, Vallon AG. Duodenoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones in patiens with gallbladders. Surgery 91: 628, 1982.

Escourrou J, Cordova JA, Lazorthes F, et al. Early and late complications after endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis with and without the gallbladder “in situ”. Gut 25: 598, 1984.

Classen M, Burmeister W, Hagenmuller F, et al. Long term examination after endoscopic papillotomy. Gastrointest Endosc 25: 37, 1979.

Vallon AG, Cotton PB, Holton J. Clinical and endoscopic followup after duodenoscopic sphincterotomy. Gut 22: A889, 1982.

Rosch W, Riemann JR, Lux G, et al. Longterm follow-up after endoscopic sphincterotomy. Endoscopy 13: 152, 1981.

Perissat J, Collet D, Belliard R, et al. Laparoscopic cholecystectomy: The state of the art. A report on 700 consecutive cases.

World J surg 1992; 16: 1074-1082.

Wilson TG, Jeans PL, Anthony A, et al. Laparoscopic cholecystectomy and management of choledocholithiasis. Aust NZ J Surg 1993; 63: 443-450.

Kent AL, Cox MR, Wilson TG, et al. ERCP following laparoscopic cholecystectomy. Aust NZ J Surg 1994; 64: 407-412.

Cox MR, Wilson TG, Toouli J. Peroperative endoscopic sphincterotomy during laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis. Br J Surg 1995;82: 257-259.

Neoptolemos JP, Davidson PD, Shaw DE, et al. Study of common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in a consecutive series of 438 patients. Br J Surg 1987; 74: 916-921.

Geenen JE, Toouli J, Hogan WJ, et al. Endoscopic sphincterotomy: Follow-up evaluation of effects on the sphincter of Oddi.

Gastroenterology 1984; 87: 754-758.

Neoptolemos JP, London N, Slater ND, et al. A prospective study of ERCP and endoscopic sphincterotomy in the diagnosis and treatment of gallstone acute pancreatitis. A rational and safe approach to management. Arch Surg 121: 6, 1986.

Cotton PB. Precut papillotomy-a risky technique for experts only. [Editorial] Gastrointest Endosc 35: 6, 1989.

Ponchon T, Gagnon P, Valette PJ, et al. Pulsed-dye laser lithotripsy of bile duct stones. Gastroenterology 100: 6, 1991.

Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn EG, Ell C. Complications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24: 276-283, 1992.

Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 335: 909-918, 1996.

Huibregtse K. Complications of endoscopic sphincterotomy and their prevention. N Engl J Med; 335: 961-963, 1996.

Prat F, Malak NA, Pelletier G, Buffet C, Fritsch J, Choury AD, Altman C, Liguory C, Etienne JP. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for chole-

ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ (Å.ÓÖ.)

207

docholithiasis. Gastroenterololy 110: 894-899, 1996.

53. Leung JWS, Ling TKW, Chan RCY et al. Antibiotics, biliary sepsis, and bile duct. Gastrointest Endosc 40: 716-21, 1994.

54. Wehrmann T, Wiemer K, Lembcke B, Caspary WF, Jung M. Do patients with sphincter of Oddi dysfunction benefit from endoscopic sphincterotomy? A 5-year prosepctive trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 8: 251-6, 1996.

55. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of Endoscopic Biliary Sphincterotomy. N. Engl J Med 335: 909-18, 1996.

56. Ell C, Rabenstein T, Ruppert T, Hahn EG, Demling L. 20 Jahre endoskopische Papillotomie: Analyse der Erlanger Erfahrungen an 2752 Patienten. DMW; 120: 163-7, 1995.

57. Slot WB, Schoeman MN, Disario JA, Wolters F, Tytgat GNJ, Huibretse K. Needle-Knife Sphincterotomy as a Precut Procedure: A retrospective Evaluation of Efficacy and Complications. Endoscopy 28: 334-9, 1996.

58. Gholson CF, Favrot D, Vickers B, Dies D, Wilder W. Delayed Hemorrhage Following Endoscopic Retrograde Sphincterotomy for Choledocholithiasis. Dig Dis Sci 41: 831-4, 1996.

59. Farrell RJ, Khan MI, Noonan N, O’Byrne K, Keeling PWN. Endoscopic papillectomy: a novel approach to difficult cannulation. Gut 39: 36-8, 1996.

60. Wang YG, Binmoeller KF, Seifert H, Maydeo A, Soehendra NA. New Guide Wire Papillotome for Patients with Billroth II Gastrectomy. Endoscopy 28: 254-5, 1996.

61. Holm C, Rosenberg J. Pulse Oximetry and Supplemental Oxygen During Gastrointestinal Endoscopy. A Critical Review.

Endoscopy 28: 703-11, 1996.

62. Rabenstein T, Ruppert T, Schneider T, Hahn EG, Ell C. Benefits and risks of needle-Knife papillotomy. Gastrointest Endosc 46: 207-211, 1997.

63. Binmoeller KF, Seifert H, Gerke H, Sitz U, Portis M, Soehendra N. Papillary roff incision using the Erlangen-type pre-cut papillotome to achieve selective bile duct cannulation. Gastrointest Endosc 44: 689-695, 1997.

64. Kim MH, Lee SK, Lee MH, Myung SJ, Yoo BM, Seo DM, Min YI. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and needle-Knife sphincterotomy in patients with Billroth II gastrectomy: a comparative study of the forward-viewing endoscope and the sideviewing duodenoscope. Endoscpy 29: 82-85, 1997.

65. Hintze RE, Veltzke W, Adler A, Abou-Rebyeh H. Endoscopic sphincterotomy using an Shaped sphincterotome in patients with Billroth II or Roux-en-Y gastrojejunostomy. Endoscopy 29: 7478, 1997.

66. Bergman JJGHM, Van der Mey S, Rauws EAJ, Tijssen JGP, Gouma DJ, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age. Gastrointest Endosc 44: 643-648, 1996.

67. Lai KH, Peng NJ, Lo GH, Cheng JS, Huang RL, Lin CK, Huang JS, Chiang HAT, Ger LP. Prediction of recurrent choledocholithiasis by quantitative cholescintigraphy in patients after endoscopic sphincterotomy. Gut 41: 399-403, 1997.

Êåöáëáéï 7 ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò • • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ Ðñïåôïéìáóßá Ôå÷íéêÝò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí ÅéäéêÝò ðåñéðôþóåéò ÅðéðëïêÝò Ëéèïôñéøßá Ï ñüëïò ôùí åíäïðñïèÝóåùí ÓõìðåñÜóìáôá

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò

Åé óá ãù ãÞ

Ðñï å ôïé ìá óß á

Ç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí åß÷å ðÜíôïôå åíäéáöÝñïí êáé Þôáí èÝìá åðßêáéñï êáé ðñïóöéëÝò óå êÜèå åðéóôçìïíéêÞ åêäÞëùóç, áëëÜ, ðáñÜëëçëá, êáé ðåäßï áìöéëåãüìåíùí èÝóåùí. ÓÞìåñá, ôï èÝìá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò äåí åßíáé ìüíï åðßêáéñï, áëëÜ áðïôåëåß éóïäýíáìá ðñüêëçóç ãéá áíáèåþñçóç áðüøåùí êáé ãéá åðéóôçìïíéêïýò ðñïâëçìáôéóìïýò. Ç ëéèïãÝíåóç äéáôçñåß, áðü ðáèïöõóéïëïãéêÞ óêïðéÜ, ðïëëÝò áêüìá áíåîé÷íßáóôåò ðôõ÷Ýò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ ðáñÝìâáóç, ðïõ ãéá ìáêñü äéÜóôçìá Þôáí ç ìüíç êáé áðïôåëåóìáôéêüôåñç ìÝèïäïò áíôéìåôþðéóçò üëùí ôùí ìïñöþí ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí, öáßíåôáé üôé äåí Ý÷åé íá ðñïóöÝñåé ðåñéóóüôåñá. ÐáñÜëëçëá üìùò, äåí áðÝöõãå íá ðéóôùèåß ìå ôçí õðïôñïðÞ ôçò ëéèßáóçò, ôç äéáöõãÞ ëßèùí, áëëÜ êáé ôéò åðáêüëïõèåò êáêþóåéò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí åîåëß÷èçêå óôçí ðéï äýóêïëç áëëÜ êáé óôçí ðéï ãïçôåõôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ, ãéáôß áðïôåëåß áêüìç êáé óÞìåñá ðåäßï êáé áíôéêåßìåíï åã÷åéñçôéêÞò äåîéïôå÷íßáò. Ï êáôáêëõóìüò ôùí èåñáðåõôéêþí äõíáôïôÞôùí óôçí ðñïóÝããéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ìå ðïëëïýò ôñüðïõò êáé ìÜëéóôá áðü ü÷é åîåéäéêåõìÝíïõò ÷åéñïõñãïýò áëëÜ êáé áðü ìç ÷åéñïõñãïýò, áíôß íá åîïìáëýíåé ôï ðñüâëçìá öáßíåôáé üôé åðéöõëÜóóåé ìåßæïíåò åêðëÞîåéò. Ìå ôçí åðéíüçóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò ôï 1974 áðü ôïõò Classen êáé Demling,[1,2] ç åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá Üëëáîå äñáóôéêÜ ôïí ôñüðï èåñáðåßáò ðïëëþí ðáèÞóåùí ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ìåôáîý ôùí Üëëùí, åðÝöåñå ðñáãìáôéêÞ åðáíÜóôáóç óôï ðñüâëçìá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáé ìåôÝâáëå èåáìáôéêÜ ôï èåñáðåõôéêü ó÷åäéáóìü.[3,4]

Ç áñ÷éêÞ åêôßìçóç ôïõ áóèåíïýò ðåñéëáìâÜíåé Ýíá ðëÞñåò éóôïñéêü êáèþò êáé ôçí åìðåñéóôáôùìÝíç êëéíéêÞ åîÝôáóç. KáôáóôÜóåéò ðïõ ìéìïýíôáé ôçí ßäéá óõìðôùìáôïëïãßá ìå ôç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, üðùò åßíáé ç çðáôßôéäá, ï öáñìáêåõôéêüò ßêôåñïò êáé ç Ýêèåóç óå ôïîéêÝò ïõóßåò, ðñÝðåé íá áðïêëåéóèïýí ìå âåâáéüôçôá. Ï åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò ôïõ áßìáôïò ðåñéëáìâÜíåé, åêôüò ôùí Üëëùí, ôéò çðáôéêÝò äïêéìáóßåò êáé ôéò ðáñáìÝôñïõò ðçêôéêüôçôáò, éäéáßôåñá üôáí õðÜñ÷åé õðïøßá ãéá çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá. Ïé áêôéíïëïãéêÝò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò åßíáé ÷ñÞóéìåò ãéá ôçí åêôßìçóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí ðñéí áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ ðáñÝìâáóç. Ç ðéï ïõóéáóôéêÞ åîÝôáóç åßíáé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò ðïõ ðñïçãåßôáé ôçò E.R.C.P. ÐáñÝ÷åé ÷ñÞóéìåò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôï âáèìü êáé ôï åðßðåäï ôçò äéÜôáóçò ôùí åíäïçðáôéêþí êáé åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, ôçí ýðáñîç ÷ïëïëéèßáóçò Þ ÷ïëïêõóôßôéäáò êáé ôçí êáôÜóôáóç ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ñáäéïúóïôïðéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá äßíåé ðëçñïöïñßåò ó÷åôéêÜ ìå ôç âáôüôçôá ôïõ êõóôéêïý êáé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ÷ùñßò üìùò íá ðñïóäéïñßæåé ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò ôçò ðåñéï÷Þò. Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá åßíáé ëéãüôåñï ÷ñÞóéìç óå óýãêñéóç ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá ãéá ôçí åêôßìçóç ôçò áíáôïìßáò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. Ðëåïíåêôåß üìùò óçìáíôéêÜ ùò ðñïò ôçí åîÝôáóç ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ðåñéâÜëëïíôïò ÷þñïõ. Ï áóèåíÞò ðáñáìÝíåé íçóôéêüò ãéá 8 þñåò ðñéí áðü ôçí E.R.C.P. Ç ôïðïèÝôçóç öëåâïêáèåôÞñá åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç õãñþí êáé Üëëùí öáñìÜêùí. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí èåùñåßôáé åðéâåâëçìÝíç óôïõò éêôåñéêïýò áóèåíåßò êáé ó’ åêåßíïõò ìå áðüöñáîç óôç ÷ïëçöüñï ïäü. Åêôüò áðü ôçí ôïðéêÞ áíáéóèçóßá ôïõ 211

212

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ïñïöÜñõããá ìå áåñüëõìá îõëïêáÀíçò 2%, áðáñáßôçôç åßíáé ç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ôùí áóèåíþí ãéá ðåñéóóüôåñç çñåìßá, êáëýôåñç óõíåñãáóßá êáé åõìåíÝóôåñç áðïäï÷Þ. Ôá ÷ïñçãïýìåíá öÜñìáêá åßíáé ßäéá ì’ åêåßíá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. (ìéäáæïëÜìç, ðåèéäßíç, óêïðïëáìßíç). Ç ðñïóåêôéêÞ êáé óå âÜèïò óõæÞôçóç ìå ôïí áóèåíÞ êáé ôïõò ïéêåßïõò ôïõ ãéá ôéò åíäåßîåéò, ôá ïöÝëç, ôéò åíáëëáêôéêÝò ìåèüäïõò èåñáðåßáò êáé ôïõò åíäå÷üìåíïõò êéíäýíïõò ôùí åðéðëïêþí, êáèþò êáé ãéá ôçí ðéèáíüôçôá ðñïóöõãÞò óå åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ðñÝðåé íá áðïôåëåß áíáðüóðáóôï ìÝñïò ôçò ðñïåôïéìáóßáò ôùí áóèåíþí.

Ôå ÷íé êÝò á öáß ñå óçò ôùí ëß èùí Káèïñéóôéêïß ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôç ÷ïëçöüñï ïäü, ìåôáîý ôùí Üëëùí, åßíáé: ç åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ, ç åðéôõ÷Þò óöéãêôçñïôïìÞ, ôï ìÝãåèïò êáé ç óýóôáóç ôïõ ëßèïõ, êáèþò åðßóçò êáé ôï åýñïò ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç óöéãêôçñïôïìÞ åíäÝ÷åôáé íá åßíáé äõó÷åñÞò Ýùò êáé áíÝöéêôç óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åðß ðáñïõóßáò ðåñéëçêõèéêïý åêêïëðþìáôïò Þ ìåôÜ ôç ãáóôñåêôïìÞ êáôÜ Billroth II, ïðüôå êáé áðáéôåßôáé ç åöáñìïãÞ åéäéêþí ôå÷íéêþí.

Åéê. 1. Ôå÷íéêÞ åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò. Ó÷çìáôéêÜ áðåéêïíßæåôáé ç ôìçìáôéêÞ äéáôïìÞ ôçò ðåñéöåñéêÞò ìïßñáò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Ïddi.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

Óå ü,ôé áöïñÜ ôïí ßäéï ôï ëßèï, åßíáé óçìáíôéêü íá ôïíéóèåß üôé ðïëëÝò öïñÝò áêüìá êáé ìåãÜëïé ëßèïé áöáéñïýíôáé åõ÷åñþò ìå ôï êïéíü êáëÜèé ôýðïõ Dormia, åðåéäÞ åßíáé ìáëáêïß êáé èñõììáôßæïíôáé óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá. Áíôßèåôá, Ýíáò ìéêñüò ëßèïò (< 1 cm) åíäÝ÷åôáé íá ðáñïõóéÜóåé áðñïóäüêçôåò êáé áíõðÝñâëçôåò äõóêïëßåò êáôÜ ôçí áöáßñåóç, üôáí åßíáé ðïëý óêëçñüò êáé ç ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Ý÷åé ìéêñü åýñïò. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åðé÷åéñåßôáé ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Óôá ÷Ýñéá Ýìðåéñùí åíäïóêüðùí ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ äéåêðåñáéþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü ðÜíù áðü 95% (Åéê. 1).[5,6] ÌåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ ìðïñåß êáíåßò íá áêïëïõèÞóåé ìßá áðü ôéò ðáñáêÜôù åðéëïãÝò: 1. Íá ðåñéìÝíåé ãéá ìåñéêÝò çìÝñåò, Ýôóé þóôå íá áðïâëçèåß ï ëßèïò áõôüìáôá êáé íá åðáíáëÜâåé ôçí E.R.C.P. ãéá íá åðéâåâáéþóåé ôçí ðáñïõóßá Þ ìç ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

2. Íá ðñïâåß áìÝóùò óôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

3. Íá ôïðïèåôÞóåé ñéíï÷ïëéêü êáèåôÞñá, ìå óêïðü ôçí ðñüëçøç ôçò ìéêñïâéáêÞò áðïöñáêôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò áðü åíóöÞíùóç ôïõ ëßèïõ, ôç äéåíÝñãåéá öáñìáêåõôéêÞò ëéèüëõóçò êáèþò êáé ôçí åðáíÜëçøç ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç ëßãùí çìåñþí. Åöüóïí ï ëßèïò åßíáé ìåñéêþò ïñáôüò äéáìÝóïõ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá åîÝëêõóÞò ôïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ¼ôáí ï ëßèïò âñßóêåôáé óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, ç åîÝôáóç äéáêüðôåôáé êáé áíáìÝíåôáé ç êÜèïäïò óôá ðåñéöåñéêÜ ÷ïëçöüñá êáé åíäå÷ïìÝíùò ç áõôüìáôç áðïâïëÞ ôïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò ôïõ ëßèïõ áðü ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, åðé÷åéñåßôáé Üìåóá üôáí: 1. õðÜñ÷ïõí êëéíéêÝò åêäçëþóåéò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, 2. ðñïêáëåßôáé ßêôåñïò áðü êåíôñéêÞ óôÜóç ôçò ÷ïëÞò êáé 3. êáôÜ ôç äéÝëåõóç ôïõ ëßèïõ äéáìÝóïõ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò áíáìÝíåôáé íá óçìåéùèåß åíóöÞíùóç êáé áðüöñáîç ôïõ ðüñïõ. Óôçí ðëåéïøçößá üìùò ôùí áóèåíþí, ïé ëßèïé âñßóêïíôáé óôïí çðáôï÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ïé ðåñéóóüôåñïé åíäïóêüðïé åðé÷åéñïýí ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áìÝóùò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò, ç áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôï êáëÜèé ôýðïõ

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò

213

Åéê. 2. Ëßèïò óõëëçöèåßò ìÝóá óå êáëÜèé ôýðïõ Dormia.

Dormia, éäßùò üôáí ïé ëßèïé Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 1 cm êáé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé åýñïò ðÜíù áðü 2 cm (Åéê. 2). Ôï êáëÜèé åßíáé êáôáóêåõáóìÝíï áðü ôÝóóåñéò Þ êáé ðåñéóóüôåñïõò óõñìÜôéíïõò âñá÷ßïíåò, ï êáèÝíáò áðü ôïõò ïðïßïõò Ý÷åé ìÞêïò 4 cm. Ãéá ôçí áöáßñåóç åõìåãÝèùí ëßèùí, äéáôßèåíôáé óôï åìðüñéï áêüìá ìåãáëýôåñá êáëÜèéá (Åéê. 3). Áñ÷éêÜ ï ëßèïò óõëëáìâÜíåôáé ìÝóá óôï êáëÜèé êáé óôç óõíÝ÷åéá óýñåôáé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ãéá ôï óêïðü áõôü, ç êïñõöÞ ôïõ êáëáèéïý ðñïùèåßôáé ìÝ÷ñé ôïí Üíù ðüëï ôïõ ëßèïõ, ïðüôå êáé äéáíïßãïíôáé ïé âñá÷ßïíåò. Ìå Þðéåò ðáëéíäñïìéêÝò êéíÞóåéò ôïõ êáëáèéïý áðü ôïí åíäïóêüðï êáé ìå ôáõôü÷ñïíåò êéíÞóåéò ôçò êïñõöÞò ôïõ áðü ôï âïçèü ôïõ, êáôáâÜëëåôáé ðñïóðÜèåéá ðáãßäåõóçò ôïõ ëßèïõ ìåôáîý ôùí óõñìÜôéíùí âñá÷éüíùí ôïõ êáëáèéïý. Ôçí áñ÷éêÞ áßóèçóç ôçò óýëëçøçò ôïõ ëßèïõ áðïêôÜ ï âïçèüò, ïðüôå êáé æçôÜ áðü ôïí åíäïóêüðï ôçí åîÝëêõóç ôïõ êáëáèéïý ðñïò ôá Ýîù. Óôï ðåñéöåñéêü ôñéôçìüñéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üðïõ óôåíåýåé ï áõëüò, ôï êáëÜèé ðåñéóößããåôáé ãýñù áðü ôï ëßèï. Åðé÷åéñåßôáé ç ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò ôïõ ëßèïõ, åêôüò åÜí õðÜñ÷åé ìåãÜëç äõóáíáëïãßá ìåôáîý ôïõ ìåãÝèïõò ôïõ ëßèïõ êáé ôïõ åýñïõò ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ôï êáëÜèé, ìáæß ìå ôï ëßèï, Ýëêåôáé ìå ìéêñÝò åðáíáëáìâáíüìåíåò þóåéò, åíþ ç êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ âñßóêåôáé óå ìáêñéíÞ èÝóç áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater (Åéê. 4 êáé 5). Åßíáé óçìáíôéêü, åíäéÜìåóá íá äéïñèþíåôáé ç èÝóç ôïõ åíäïóêïðßïõ, Ýôóé þóôå ç äýíáìç Ýëîçò íá áóêåßôáé

214

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 3. Äéáöïñåôéêïß ôýðïé êáëáèéþí (basket) ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ÷ïëïëßèùí.

óôç öïñÜ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ïé ðåñéóóüôåñïé ëßèïé, ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï 10 Ýùò 15 mm, áöáéñïýíôáé ìå ôïí ôñüðï áõôü, áóêþíôáò óôáèåñÞ êáé Þðéá äýíáìç Ýëîçò ìå ôï êáëÜèé. Åöüóïí ï ëßèïò öáßíåôáé ìåñéêþò óôç èçëÞ êáé äåí ìðïñåß íá áðïìáêñõíèåß ðëÞñùò, åöáñìüæåôáé åðéðëÝïí Üìåóç Ýëîç ìå ôï åíäïóêüðéï. Åí ðñïêåéìÝíù, ôï êáëÜèé óõãêñáôåßôáé óôáèåñÜ óôï óçìåßï åéóáãùãÞò ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò, ïé ìï÷ëïß ôïõ ÷åéñéóôçñßïõ åëåõèåñþíïíôáé êáé ôï åíäïóêüðéï ìáæß ìå ôï êáëÜèé óýñïíôáé ðñïò ôá Ýîù õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï (Åéê. 6). Óå ðïëëáðëÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áñ÷éêÜ óõëëáìâÜíåôáé ï ðåñéöåñéêÜ åõñéóêüìåíïò ëßèïò êáé óôç óõíÝ÷åéá ïé åðüìåíïé, ãéá íá áðïôñáðåß ôï åíäå÷üìåíï ôçò åíóöÞíùóçò ôïõ êáëáèéïý ìáæß ìå ôïõò Üëëïõò ëßèïõò (Åéê. 7). ¼ôáí ïé ëßèïé åßíáé ìéêñïß (< 10 mm) êáé óõíõðÜñ÷åé ÷ïëéêÞ éëý óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ïé êáèåôÞñåò ìå ìðáëüíé (Åéê. 8). Ç ôå÷íéêÞ åßíáé üìïéá ì’ Åéê. 4. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò

215

Åéê. 5. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ÷ïëïëßèïõ. (Á) Ï êáèåôÞñáò ðïõ ðåñéêëåßåé ôï êáëÜèé ðñïùèåßôáé êåíôñéêüôåñá ôïõ ëßèïõ. (Â) ÄéÜíïéîç ôïõ êáëáèéïý. (Ã) Ìå ðáëéíäñïìéêÝò êéíÞóåéò ôïõ êáëáèéïý ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá ðáãßäåõóçò ôïõ ëßèïõ. (Ä) ÌåôÜ ôç óýëëçøç ôïõ ëßèïõ, ôï êáëÜèé Ýëêåôáé ðñïò ôç èçëÞ ôïõ Vater (E) Ôï åíäïóêüðéï áðïìáêñýíåôáé áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater, ãéá ôïí åîåëêõóìü ôïõ ëßèïõ.

åêåßíç ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí åìâïëåêôïìÞ ìå ôïí êáèåôÞñá ôýðïõ Fogarty. ¸÷åé Ýíäåéîç ç ôå÷íéêÞ áõôÞ, üôáí ç äéÜìåôñïò ôïõ ðüñïõ äåí åßíáé ðïëý ìåãáëýôåñç áðü åêåßíç ôïõ ëßèïõ. Ïé êáèåôÞñåò ìå ìðáëüíé (balloon catheters) Ý÷ïõí âåëôéùèåß óçìáíôéêÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá. Ïé ðëÝïí ÷ñÞóéìïé êáèåôÞñåò Ý÷ïõí ðïëý ëåðôü ìðáëüíé, þóôå ùò îåöïýóêùôï íá ìðïñåß íá ðñïùèåßôáé ìå åõ÷Ýñåéá áêüìá êáé óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá. Åðßóçò, ïé êáèåôÞñåò ôïõò ìðïñïýí íá ïëéóèáßíïõí åðß óõñìÜôéíïõ ïäçãïý êáé íá åîáóöáëßæïõí áóöáëÞ ðëåýóç ìÝóá óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï (Åéê. 9). Ôá ìðáëüíéá åßíáé êáôáóêåõáóìÝíá áðü ðïëõáéèõëÝíéï Þ Üëëåò éó÷õñÝò ðëáóôéêÝò ðïëõìåñåßò ïõóßåò, ìå ðïëý áíèåêôéêü ôïß÷ùìá. Äéáôåßíïíôáé óå äéáöïñåôéêÞ äéÜìåôñï êáé õðü äéáöïñåôéêÞ ðßå-

óç. Ôá ìðáëüíéá öÝñïõí óôá Üêñá áêôéíïóêéåñÜ óçìåßá ãéá ôïí áêñéâÞ åíôïðéóìü ôïõò êáôÜ ôç öÜóç ôçò ôïðïèÝôçóçò êáé ôçò ðïñåßáò óôç ÷ïëçöüñï ïäü. Ôï ìðáëüíé ÷ñçóéìïðïéåßôáé åðßóçò ãéá ôïí õðïëïãéóìü ôïõ åýñïõò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ìåñéêïß åíäïóêüðïé ìåôñïýí ôï Üíïéãìá ðñéí áðü ôçí áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ. Åöüóïí ôï ìðáëüíé ìå äéÜìåôñï 10 mm äåí äéÝñ÷åôáé ìå åõ÷Ýñåéá äéáìÝóïõ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 10 mm, åðéôõã÷Üíåôáé ìüíï ìåôÜ ôç äéåýñõíóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò Þ ôïí êáôáêåñìáôéóìü ôïõ ëßèïõ ìå ëéèïôñéøßá. ÄéáöïñåôéêÜ, ï êßíäõíïò ôçò åíóöÞíùóçò ôïõ ëßèïõ åßíáé ìåãÜëïò. Áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç, ï êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, óå èÝóç ðÜíù áðü ôï ëßèï, ïðüôå êáé äéáôåßíåôáé ôï ìðáëüíé. Ç Ýëêõóç ðñïò ôá Ýîù ãßíåôáé õ-

216

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 7. Óå ðïëëáðëÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áñ÷éêÜ áöáéñåßôáé ï ðåñéöåñéêÜ êåßìåíïò ÷ïëüëéèïò. Åéê. 6. Åîåëêõóìüò ëßèïõ ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï.

ðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï, ðáñáóýñïíôáò ôïõò ìéêñïýò ëßèïõò, ôç ÷ïëéêÞ éëý êáé ôá óõãêñßìáôá, ðïõ ðÝöôïõí óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ äéáìÝóïõ ôïõ óôïìßïõ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ôï ìðáëüíé åßíáé ó÷åôéêÜ áôñáõìáôéêü, ÷ùñßò íá åãêõìïíåß óçìáíôéêïýò êéíäýíïõò ãéá åðéðëïêÝò. ¼ôáí üìùò åêðôõ÷èåß óå üëï ôï ìÝãåèïò ìÝóá ó’ Ýíá ìéêñü åíäïçðáôéêü ÷ïëçöüñï, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé ðéåóôéêÞ ñÞîç ôïõ ðüñïõ êáé áéìïññáãßá áðü ôï çðáôéêü ðáñÝã÷õìá (áéìï÷ïëßá).

KáôÜ ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, óõ÷íÜ áíáöýåôáé ôï äßëçììá ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá ôçò ôïðïèÝôçóçò ôïõ ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, ï ïðïßïò ðáßæåé ñüëï “öýëáêá”, áíôßóôïé÷ï ì’ åêåßíïí ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr óôçí áíïéêôÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (Åéê. 10). Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ïé åíäåßîåéò ãéá ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôïõ åßíáé ïé åîÞò:

Åéê. 8. Ôå÷íéêÞ áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå ìðáëüíé.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò

217

Åéê. 9. KáèåôÞñáò ìå ìðáëüíé ôýðïõ “Fogarty”, ðïõ äÝ÷åôáé óõñìÜôéíï ïäçãü.

1. Ïé ìåãÜëïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí áìÝóùò ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ.

2. Ôï åíäå÷üìåíï åãêáôÜóôáóçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, ðïõ ðñïÜãåôáé áðü ôï ïßäçìá óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ôçí åíóöÞíùóç åíáðïìåßíáíôïò ëßèïõ óôç èçëÞ ôïõ Vater.

3. Ç öáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç. Ïé ÷ïëçóôåñéíéêïß ëßèïé ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 2,5 cm ìðïñïýí íá óìéêñõíèïýí ìå ëéèïëõôéêÜ öÜñìáêá, ðñéí áðü ôçí ðñïóðÜèåéá ôçò ìç÷áíéêÞò áöáßñåóçò.

Åé äé êÝò ðå ñé ðôþ óåéò Ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (98%) áöáéñåßôáé åíäïóêïðéêÜ ÷ùñßò éäéáßôåñç äõóêïëßá ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ìüíï óå ìéêñü ðïóïóôü áóèåíþí (2%) äåí åßíáé åöéêôÞ ç áöáßñåóç ì’ áõôüí ôïí ôñüðï. Ïé óõíçèÝóôåñïé ëüãïé áðïôõ÷ßáò åßíáé ïé äýóêïëåò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé ç áäõíáìßá ôïõ åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, åßíáé ðñïôéìüôåñç ç ðñïóöõãÞ óôç ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, éäéáßôåñá üôáí äåí Ý÷åé ðñïçãçèåß ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.

Åéê. 10. ÔïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá ãéá ôçí ðñüëçøç åêäÞëùóçò ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò, ëüãù ðáñáìïíÞò ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

Óå Üëëåò ðåñéðôþóåéò, ç èÝóç ôïõ ëßèïõ êáé ç áíáôïìéêÞ äéáìüñöùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá åßíáé Üêñùò ðñïâëçìáôéêÝò. Ç åëéêïåéäÞò ðïñåßá êáé ç ìåãÜëç ãùíßùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïêýðôïõí ìåôåã÷åéñçôéêÜ óôéò èÝóåéò üðïõ ôïðïèåôåßôáé ï óùëÞíáò Kehr êáé ç ðáñï÷Ýôåõóç. Ïé óõíèÞêåò áõôÝò ðñïóÜðôïõí áíõðÝñâëçôåò ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò ôùí ëßèùí åêåßíùí ðïõ âñßóêïíôáé óôï êåíôñéêü ôìÞìá ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ï óõíäõáóìüò ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ äéåêâïëÞ åíüò óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìÝóù ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï (Rendezvous procedure), åíäÝ÷åôáé íá öáíåß áñêåôÜ åðùöåëÞò êáé áðïôåëåóìáôéêüò óôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí.

218

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

¸íá Üëëï äõóåðßëõôï èåñáðåõôéêü ðñüâëçìá áðïôåëïýí ïé ëßèïé ðïõ âñßóêïíôáé êåíôñéêÜ ìßáò êáëïÞèïõò óôÝíùóçò ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÌåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ðñéí áðü ôçí ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò ôùí ëßèùí, åðé÷åéñåßôáé ç ðíåõìáôéêÞ äéáóôïëÞ ôçò óôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò ìå åéäéêïýò êáèåôÞñåò, ïé ïðïßïé óôçí Üêñç öÝñïõí ìðáëüíé. Ïé ìåãÜëïé ëßèïé ðñïçãïõìÝíùò èñõììáôßæïíôáé óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá ìå ôçí åîùóùìáôéêÞ ëéèïôñéøßá. Ùóüôïõ áðïìáêñõíèåß üëï ôï ëéèéáóéêü ðåñéå÷üìåíï, ôïðïèåôåßôáé ñéíï÷ïëéêüò êáèåôÞñáò ðïõ äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé äñá áðïôñåðôéêÜ óôçí åìöÜíéóç óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. Óå ìåñéêïýò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ðïëëþí êáé ìåãÜëùí ëßèùí åíäÝ÷åôáé íá åßíáé áíÝöéêôç êáé, óõíÜìá, ï õøçëüò åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò íá êáèéóôÜ áðáãïñåõôéêÞ ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç ôïðïèÝôçóç ìßáò åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áðïôåëåß éêáíïðïéçôéêÞ åíáëëáêôéêÞ ëýóç ãéá ôçí áðïôñïðÞ åðåéóïäßùí óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, ÷ùñßò üìùò íá ëýíåé ïñéóôéêÜ ôï ðñüâëçìá ôçò ëéèßáóçò (âë. Åéê. 18). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò óõíéóôÜôáé ç ðñïëçðôéêÞ áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò êÜèå 6 ìÞíåò ðåñßðïõ, åðåéäÞ óôï äéÜóôçìá áõôü áðïöñÜóóåôáé áðü ÷ïëéêÞ éëý êáé åêäçëþíåôáé óõìðôùìáôïëïãßá âáêôçñéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí Üìåóùí áëëÜ êõñßùò ôùí áðþôåñùí åðéðëïêþí, ïé ïðïßåò åßíáé áðüôïêåò ôçò åíäïóêï-

ðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò, ç áöáßñåóç ôùí ìéêñïý êáé ìåóáßïõ ìåãÝèïõò ëßèùí (äéÜìåôñïò < 8 mm) áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åðé÷åéñåßôáé ÷ùñßò ôç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé åßôå ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìå ìðáëüíé, åßôå ìå ôç öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç ôïõ óöéãêôÞñá ìå õðïãëþóóéá ÷ïñÞãçóç íéôñïãëõêåñßíçò. Ç äüóç ôçò íéôñïãëõêåñßíçò åßíáé 1,2 mgr êÜèå 5-10 ëåðôÜ êáé ç óõíïëéêÞ ðïóüôçôÜ ôçò äåí ðñÝðåé íá îåðåñíÜ ôá 3,6 mgr. Ç ìÝèïäïò åßíáé áðëÞ óôçí åöáñìïãÞ ôçò, áóöáëÞò êáé áðïôåëåóìáôéêÞ. ÁðïêôÜ âáñýíïõóá óçìáóßá óôïõò íåáñïýò áóèåíåßò, åðåéäÞ ç áíáôïìéêÞ êáé ëåéôïõñãéêÞ áêåñáéüôçôá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ôïõò áðáëëÜóóåé ìáêñïðñüèåóìá áðü ôéò åí äõíÜìåé áðþôåñåò åðéðëïêÝò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, üðùò åßíáé ç åíôåñï÷ïëéêÞ ðáëéíäñüìçóç, ç ìéêñïâéï÷ïëßá êáé ç áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá. ¼ôáí ãéá äéáöüñïõò ëüãïõò äåí åßíáé ôåëéêÜ åöéêôÞ ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ äéá ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðñïóðÝëáóç.[7] Áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí äéáìÝóïõ ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ïäïý, áðïôåëåß ç äçìéïõñãßá éó÷õñïý éóôéêïý ðüñïõ, áðü ôï äÝñìá ðñïò ôá ÷ïëçöüñá, ìÝóù ôïõ Þðáôïò. ÌÝóù ôïõ ðüñïõ áõôïý ãßíåôáé ç åéóáãùãÞ ôïõ ÷ïëáããåéïóêïðßïõ êáé ôùí äéáöüñùí ïñãÜíùí óýëëçøçò êáé áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôá ÷ïëçöüñá. Ç ìÝèïäïò, óõãêñéôéêÜ ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ, åßíáé ðåñéóóüôåñï ôñáõìáôéêÞ êáé óõíïäåýåôáé áðü ìåãáëýôåñï ðïóïóôü åðéðëïêþí, üðùò åßíáé ç åíäïêïéëéáêÞ áéìïññáãßá áðü ôçí åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò, ç ÷ïëüññïéá êáé ç ðåñéôïíßôéäá. ¸÷åé Ýíäåéîç ìüíï ãéá ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò, óôïõò ïðïßïõò áðïôõã÷Üíïõí ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé ìÝóù ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé óõíÜìá ï åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò åßíáé õøçëüò.[8]

Å ðé ðëï êÝò Ïé åðéðëïêÝò ðïõ åíäÝ÷åôáé íá åíóêÞøïõí êáôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, åßíáé êáô’ ïõóßáí ßäéåò ì’ åêåßíåò ðïõ åìöáíßæïíôáé êáôÜ ôçí õëïðïßçóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò (Ðßíáêáò 1). Óå óýãêñéóç ìå Üëëåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò, óôéò ïðïßåò åöáñìüæåôáé ç óöéãêôçñïôïìÞ, ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò ôçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé ìåãáëýôåñç êáôÜ ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ôï ãåãï-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò

219

Ëé èï ôñé øß á

íüò áõôü áðïäßäåôáé êõñßùò óôçí ðñïûðÜñ÷ïõóá åðéìüëõíóç ôçò ÷ïëÞò ìå ìéêñüâéá êáé ôçí åíäå÷üìåíç áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü åíáðïìåßíáíôá ëßèï. Ç åðéðëïêÞ áõôÞ áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôç ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí êáé ôçí ðñïöõëáêôéêÞ ôïðïèÝôçóç åíüò ñéíï÷ïëéêïý óùëÞíá, ï ïðïßïò äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ìßá îå÷ùñéóôÞ åðéðëïêÞ áðïôåëåß ç åíóöÞíùóç ôïõ ëßèïõ ìáæß ìå ôï êáëÜèé ôýðïõ Dormia óôï ôåëéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Áõôü óõìâáßíåé êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá åîÝëêõóçò ìåãÜëùí ëßèùí êáé áðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 0,2% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí. ×ñÞóéìïé ÷åéñéóìïß ãéá ôçí áðïóüâçóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò åßíáé ç ôïðïèÝôçóç ôïõ áóèåíïýò óå èÝóç Trendeleburg êáé ïé Þðéåò ðáëéíäñïìéêÝò êéíÞóåéò ôïõ êáëáèéïý, ìÝóá-Ýîù, õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï, ìå ôçí åëðßäá ðñïþèçóçò ôïõ ëßèïõ óå êåíôñéêüôåñï óçìåßï, üðïõ ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åßíáé åõñýôåñïò, êáé ôçò áðáãêßóôñùóÞò ôïõ áðü ôï êáëÜèé. ÅÜí ôï åãêëùâéóìÝíï êáëÜèé Ý÷åé ó÷åäéáóôåß ãéá ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá, ôï ðñüâëçìá ôçò åíóöÞíùóçò ôïõ ëßèïõ åðéëýåôáé ìå ôç äéåêðåñáßùóç ôçò ëéèïôñéøßáò. Åöüóïí üìùò ðñüêåéôáé ãéá êïéíü êáëÜèé ðïõ öÝñåé ðëáóôéêü êÜëõììá áðü ðïëõáéèõëÝíéï, äéáôÝìíåôáé ôï óýñìá óôï ýøïò ôçò ëáâÞò êáé áöáéñåßôáé ôï åíäïóêüðéï. Áêïëïýèùò, åðé÷åéñåßôáé ðñïóðÜèåéá äéåýñõíóçò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, áí êáé áõôü åßíáé ôå÷íéêÜ äýóêïëï êáé åãêõìïíåß êßíäõíï ðñüêëçóçò óïâáñþí åðéðëïêþí, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ç äéÜôñçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Óå áðïôõ÷ßá üëùí ôùí ðñïóðáèåéþí, ôï êáëÜèé ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ, ÷ùñßò ôÜóç, ìå ôçí ðñïóäïêßá ôçò áõôüìáôçò áðåìðëïêÞò. Åöüóïí êáé áõôü áðïäåé÷èåß áíáðïôåëåóìáôéêü ìåôÜ ôçí ðÜñïäï 24 ùñþí êáé åêäçëùèïýí êëéíéêÜ óçìåßá ÷ïëáããåéßôéäáò, ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå êïéëéïôïìßá. Áíáìößâïëá, ôçí êáëýôåñç èåñáðåßá ôçò óïâáñÞò áõôÞò åðéðëïêÞò áðïôåëåß ç ðñüëçøç, äçëáäÞ ðñÝðåé íá áöáéñïýíôáé ìüíï ïé ëßèïé ôùí ïðïßùí ç äéÜìåôñïò õðïëïãßæåôáé ìéêñüôåñç áðü ôï åýñïò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò.

Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí ìéêñïý êáé ìåóáßïõ ìåãÝèïõò (< 1,5 cm), óå áóèåíåßò ìå öõóéïëïãéêü åýñïò ôïõ ôåëéêïý ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü ðïõ ðñïóåããßæåé ó÷åäüí ôï 100%. Ùóôüóï, ç áöáßñåóç ôùí ìåãÜëùí ëßèùí (> 2 cm), óõíéóôÜ ìßá ðñüêëçóç ãéá ôïí Ýìðåéñï åíäïóêüðï. Ìå ôç óõóóþñåõóç åìðåéñßáò, ôçí åðéíüçóç åõöõþí ôå÷íéêþí êáé ôç èåáìáôéêÞ åîÝëéîç ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò, ç áíôéìåôþðéóç áêüìá êáé ôùí äýóêïëùí áõôþí êáôáóôÜóåùí ãßíåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ìå ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 98%. Ç áðïìÜêñõíóç ôùí ìåãÜëùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáèßóôáôáé åöéêôÞ ìüíï åöüóïí ðñïûðÜñ÷åé åõñåßá óöéãêôçñïôïìÞ êáé ôï ìÝãåèïò ôùí ëßèùí óìéêñýíåôáé ìå ôéò ìåèüäïõò ëéèïôñéøßáò (Ðßíáêáò 2).

Ìç ÷á íé êÞ ëé èï ôñé øß á Ç ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá óôï÷åýåé óôçí êáôÜôìçóç ôùí ìåãÜëùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áöïý ðñþôá óõëëçöèïýí ìÝóá óôï êáëÜèé ôýðïõ Dormia êáé áóêçèåß éó÷õñÞ åîùôåñéêÞ äýíáìç óýíèëéøçò. Åðé÷åéñåßôáé óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ ç äéÜìåôñïò ôïõ ëßèïõ åßíáé ìåãáëýôåñç áðü 2 cm êáé ç äéÝëåõóÞ ôïõ ìÝóá áðü ôï Üíïéãìá ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ðñïâëÝðåôáé äõó÷åñÞò Ýùò áíÝöéêôç, ìå ôï äõíçôéêü êßíäõíï ôçò åíóöÞíùóçò ìáæß ìå ôï êáëÜèé. Ç åîùôåñéêÞ äýíáìç óýíèëéøçò áóêåßôáé ðÜíù óôï ëßèï ìåôáîý ôùí óõñìÜôéíùí âñá÷éüíùí ôïõ êáëáèéïý, ïé ïðïßïé åßíáé êáôáóêåõáóìÝíïé áðü áôóÜëé. Ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ åßíáé áðáñáßôçôç ðñïçãïõìÝíùò ç áíôéêáôÜóôáóç ôïõ ðëáóôéêïý ðåñéâëÞìáôïò ôïõ êáèåôÞñá áðü ìåôáëëéêü èçêÜñé. Ç ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá åßíáé ìßá áóöáëÞò, áðëÞ, öèçíÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ ìÝèïäïò êáôáêåñìáôéóìïý ôùí ìåãÜëùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Åöáñìüæåôáé ìå åðéôõ÷ßá ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 90%.[9] Ç ìÝèïäïò áðïôõã÷Üíåé óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ï ëßèïò åßíáé ðïëý óêëçñüò êáé ç ëéèéáóéêÞ ìÜæá áðïôåëåß ôï åêìáãåßï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïðüôå äåí õðÜñ÷åé åëåýèåñïò ÷þñïò ãéá ôçí Ýêðôõîç ôùí âñá÷éüíùí ôïõ êáëáèéïý êáé ôç óýëëçøç ôïõ ëßèïõ. Ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí åßíáé ó÷åäüí ìçäåíéêÞ. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç áêïëïõèïýíôáé äýï ôñüðïé ãéá ôçí õëïðïßçóç ôçò ìç÷áíéêÞò ëéèïôñéøßáò: ï åíäïóêïðéêüò êáé ï ìç åíäïóêïðéêüò.

220

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 12. Ôå÷íéêÞ ìç÷áíéêÞò ëéèïôñéøßáò. (á) Óýëëçøç ëßèïõ óôï êáëÜèé. (â) Ðñïþèçóç ôïõ ìåôáëëéêïý èçêáñéïý (ã) Óýíèëéøç ëßèïõ (ä) Káôáêåñìáôéóìüò ëßèïõ.

óôñßøéìï ôïõ ìï÷ëïý óôï ÷åéñéóôÞñéï ôïõ ïñãÜíïõ, ïé âñá÷ßïíåò ôïõ êáëáèéïý åéóÜãïíôáé óôï ìåôáëëéêü èçêÜñé, áóêþíôáò åîùôåñéêÞ äýíáìç óýíèëéøçò ðÜíù óôï ëßèï, ï ïðïßïò êáôáêåñìáôßæåôáé óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá (Åéê. 12). Åéê. 11. Ìç÷áíéêüò ëéèïôñßðôçò ôçò åôáéñåßáò Olympus ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé äéáìÝóïõ ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ.

ÅíäïóêïðéêÞ ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá: Ï ëéèïôñßðôçò ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìÝóá áðü ôï åíäïóêüðéï ðñÝðåé íá åßíáé áñêåôÜ åýêáìðôïò, ãéá íá åßíáé åöéêôïß ïé ÷åéñéóìïß ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áðü ôçí åôáéñåßá Olympus Ý÷åé êáôáóêåõáóôåß åéäéêüò åíäïóêïðéêüò ëéèïôñßðôçò ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé åõ÷åñþò ìÝóá áðü ôï åíäïóêüðéï, ãéáôß áðïôåëåßôáé áðü åýêáìðôï ìåôáëëéêü èçêÜñé ðïõ åìðåñéêëåßåé åíóùìáôùìÝíï êáëÜèé ôýðïõ Dormia (Åéê.

11). ÐëåïíÝêôçìá ôïõ åí ëüãù ëéèïôñßðôç áðïôåëåß ôï ãåãïíüò üôé áñ÷éêÜ åéóÜãåôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìüíï ôï êáëÜèé ðïõ åßíáé êáëõììÝíï ìå êáèåôÞñá áðü teflon, åíþ ôï ìåôáëëéêü èçêÜñé ðáñáìÝíåé ìÝóá óôï åíäïóêüðéï. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, ïé ÷åéñéóìïß ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ãéá ôç óýëëçøç ôïõ ëßèïõ êáèßóôáíôáé åõ÷åñÝóôåñïé. Ìüëéò ðáãéäåõôåß ï ëßèïò óôï êáëÜèé, ôï ìåôáëëéêü èçêÜñé ðñïùèåßôáé ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ìå áêüìá ìåãáëýôåñï

Ìç åíäïóêïðéêÞ ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá: Áðü ôçí åôáé-

ñåßá Wilson-Cook Ý÷åé åðéíïçèåß åéäéêüò ëéèïôñßðôçò, êáôÜëëçëïò ãéá ëéèïôñéøßá ÷ùñßò ôçí ôáõôü÷ñïíç ÷ñÞóç ôïõ åíäïóêïðßïõ. Áðïôåëåßôáé áðü ôï ìåôáëëéêü èçêÜñé êáé ôï ÷åéñéóôÞñéï ãéá ôçí åîùôåñéêÞ ðåñéÝëéîç ôïõ óýñìáôïò ôïõ êáëáèéïý. ÁìÝóùò ìåôÜ ôç óýëëçøç ôïõ ëßèïõ ìÝóá óôï êáëÜèé, áðïìáêñýíåôáé ç åîùôåñéêÞ ëáâÞ ôïõ êáëáèéïý. Ôï åíäïóêüðéï Ýëêåôáé ðñïò ôá Ýîù, åíþ ôï êáëÜèé ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ, áóêþíôáò óôáèåñÜ Þðéá åîùôåñéêÞ äýíáìç Ýëîçò ãéá íá ìçí áðáãêéóôñùèåß ï ëßèïò (Åéê.

13). Óôç óõíÝ÷åéá, ðñïùèåßôáé ôï ìåôáëëéêü èçêÜñé ðÜíù óôï óýñìá ôïõ êáëáèéïý, ùóüôïõ ðñïóåããßóåé ôï ëßèï. Ðåñéåëßóóïíôáò ðñïïäåõôéêÜ ôï óýñìá ôïõ êáëáèéïý óôï ÷åéñéóôÞñéï ôïõ ëéèïôñßðôç, ï ëßèïò ðåñéóößããåôáé ìåôáîý ôùí âñá÷éüíùí ôïõ êáëáèéïý êáé ôçò ôåëéêÞò Üêñçò ôïõ ìåôáëëéêïý èçêáñéïý, ïðüôå êáé èñõììáôßæåôáé.

Ç ëå êôñï û äñáõ ëé êÞ ëé èï ôñé øß á

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò

221

Åéê. 13. Ìç÷áíéêüò ëéèïôñßðôçò ôçò êáôáóêåõáóôéêÞò åôáéñåßáò “Wilson-Cook”, ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ÷ùñßò ôçí ðáñïõóßá ôïõ åíäïóêïðßïõ.

Ç çëåêôñïûäñáõëéêÞ ôå÷íïëïãßá ÷ñçóéìïðïéÞèçêå áñ÷éêÜ ùò Ýíá âéïìç÷áíéêü åñãáëåßï ãéá ôçí êïíéïñôïðïßçóç ôùí ìåôáëëåõìÜôùí. Ç áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôçò óôçñßæåôáé óå ìßá çëåêôñïðáñáãùãéêÞ ãåííÞôñéá êáé Ýíáí êáèåôÞñá (Probe). Ôï ñåýìá ìåôáâéâÜæåôáé óôçí Üêñç åíüò êáèåôÞñá, üðïõ õðÜñ÷åé åéäéêüò áêñïäÝêôçò, åíôüò ôïõ ïðïßïõ ðñïêáëåßôáé óðéíèÞñáò. Ï óðéíèÞñáò áõôüò óå õãñü ðåñéâÜëëïí äçìéïõñãåß ùóôéêü êýìá, ðïõ ìåôáäßäåôáé óå åõèåßá êáôåýèõíóç. ¼ôáí ï êáèåôÞñáò åéóá÷èåß ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ç Üêñç ôïõ Ýëèåé óå åðáöÞ ìå êÜðïéï ÷ïëüëéèï óå õãñü ðåñéâÜëëïí, ôá ùóôéêÜ êýìáôá åßíáé óå èÝóç íá èñõììáôßóïõí ôï ëßèï. Ç óêÝøç áõôÞ áñ÷éêÜ èåùñÞèçêå åëêõóôéêÞ êáé ðïëëÜ õðïó÷üìåíç, ÷ùñßò íá áðáéôåßôáé óçìáíôéêü êüóôïò ãéá ôçí êáôáóêåõÞ êáé ôç ëåéôïõñãßá ôçò óõóêåõÞò. Ãéá ôçí åðéôõ÷Þ åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ åßíáé áðáñáßôçôï íá ôçñïýíôáé ôñåéò âáóéêÝò ðñïûðïèÝóåéò:

1. Ï áêñïäÝêôçò ðñÝðåé íá âñßóêåôáé óå åðáöÞ ìå ôï ëßèï êáé óå êÜèåôç ãùíßá ìå ôçí åðéöÜíåéá ôïõ ëßèïõ.

2. Ãéá ôçí áðïôñïðÞ åðéðëïêþí, áðïöåýãåôáé ç åðáöÞ ôïõ áêñïäÝêôç ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

3. Ôï áðïôÝëåóìá åðéôõã÷Üíåôáé ìüíï óå õãñü ðåñéâÜëëïí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ïé áñ÷éêÝò ðñïóðÜèåéåò õëïðïßçóçò ôçò ìåèüäïõ Ýãéíáí ìå ôçí åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá óôá ÷ïëçöüñá äéá ôçò èçëÞò Vater êáé äéá ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ïäïý. ÐáñáôçñÞèçêå õøçëü ðïóïóôü åðéðëïêþí, åðåéäÞ ç åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá êáé ç ðñïóÝããéóç ôïõ ëßèïõ ìüíï õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï äåí ãßíïíôáí ìå áðüëõôç áêñßâåéá.[10,11,12,13] KáôÜ óõíÝðåéá, ç ìÝèïäïò äåí Ýôõ÷å åõñåßáò áðïäï÷Þò. Ìå ôçí êáôáóêåõÞ ôïõ åíäïóêïðéêïý óõóôÞìáôïò “mother-baby scope” áðü ôçí åôáéñåßá Olympus ôï 1989, êáôÝóôç äõíáôÞ ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí ëßèùí õðü Üìåóç üñáóç ìå ôï ëåðôü ÷ïëáããåéïóêüðéï, ôï ïðïßï

222

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 14. Åíäïóêïðéêü óýóôçìá “Mother-baby”. Ôï ëåðôü åíäïóêüðéï “baby” åéóÝñ÷åôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéá ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÄéáèÝôåé êáíÜëé åñãáóßáò, äéáìÝóïõ ôïõ ïðïßïõ ðñïùèïýíôáé äéÜöïñá åîáñôÞìáôá ãéá ôçí åðßôåõîç ëéèïôñéøßáò (êáëÜèé, êáèåôÞñáò ìå Laser Þ õðåñÞ÷ïõò).

äéáèÝôåé êáé êáíÜëé åñãáóßáò (Åéê. 14). ÌÝóá áðü ôï êáíÜëé áõôü, äéÝñ÷åôáé ï êáèåôÞñáò ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí çëåêôñïûäñáõëéêÞ ëéèïôñéøßá. Ãéá ôçí åðßôåõîç õãñïý ðåñéâÜëëïíôïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðñïçãåßôáé ç ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, äéáìÝóïõ ôïõ ïðïßïõ ãßíåôáé óõíå÷Þò êáôáéïíéóìüò öõóéïëïãéêïý ïñïý, êáè’ üëç ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò. Ç ìÝèïäïò áõôÞ ôçò ëéèïôñéøßáò åßíáé áóöáëÞò, áðïôåëåóìáôéêÞ êáé ëéãüôåñï äáðáíçñÞ, óõãêñéíüìåíç ìå ôéò Üëëåò (ð.÷. Laser, ESWL). Óôåñåßôáé åðßóçò ïõóéùäþí åðéðëïêþí. Ç êýñéá óõóêåõÞ ðáñáãùãÞò ôçò åíÝñãåéáò ìåôáöÝñåôáé åýêïëá óôïõò ÷þñïõò ôïõ íïóïêïìåßïõ êáé ï êáèåôÞñáò åßíáé áñêåôÜ åýêáìðôïò ãéá ôçí åõ÷åñÞ åéóáãùãÞ ôïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

Å îù óù ìá ôé êÞ ëé èï ôñé øßá ìå ù óôé êÜ êýìáôá (Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy) Ï ðñþôïò ëéèïôñßðôçò ìå åîùôåñéêÜ ùóôéêÜ êýìáôá êáôáóêåõÜóôçêå áðü ôçí åôáéñåßá Dornier (Germany). Ç ìÝèïäïò ðñùôïåöáñìüóôçêå êëéíéêÜ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôç Ãåñìáíßá áðü ôïí Sauerbruch ôï 1986.[14] ¸íá çëåêôñüäéï ôïðïèåôÞèçêå óôçí Üêñç ìßáò ìðáíéÝñáò ãåìÜôçò áðü íåñü. KáôÜ ôçí çëåêôñéêÞ åêêÝíùóç ôïõ çëåêôñïäßïõ, ðáñÜãåôáé ùóôéêü êýìá, ôï ïðïßï ìåôáöÝñåôáé ìÝóá áðü ôï íåñü óå Ýíáí çìéåëëåéøïåéäÞ áíáêëáóôÞñá. Ï áíáêëáóôÞñáò áõôüò åóôéÜæåé ôá ùóôéêÜ êýìáôá óå ìßá óöáéñéêÞ åðéöÜíåéá äéáìÝôñïõ ðåñßðïõ 2

Åéê. 15. Óýóôçìá ëéèïôñéøßáò.

cm ìÝóá óôçí ìðáíéÝñá, äéáôçñþíôáò ôï 90% ôçò åíÝñãåéáò ôùí ùóôéêþí êõìÜôùí. Ìå ôç âïÞèåéá ôçò áêôéíïóêüðçóçò, ï áóèåíÞò ôïðïèåôÞèçêå óå ôÝôïéá èÝóç, þóôå ç èÝóç ôïõ ÷ïëïëßèïõ íá ôáõôéóôåß ìå ôç óöáéñéêÞ ðåñéï÷Þ üðïõ åóôéÜæïíôáé ôá ùóôéêÜ êýìáôá (Åéê. 15). Ìüëéò ôá êýìáôá ðñïóðÝóïõí óôï ëßèï, ç áðüôïìç ìåôáâïëÞ ôçò áêïõóôéêÞò áíôßóôáóçò ðñïêáëåß áýîçóç ôçò ðéåóôéêÞò äýíáìçò, ç ïðïßá Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç äéÜóðáóç ôïõ ëßèïõ. ÅðåéäÞ ïé áíèñþðéíïé éóôïß óôï ìåãáëýôåñï ðïóïóôü ôïõò áðïôåëïýíôáé áðü íåñü, ç ìåôáöïñÜ ôùí ùóôéêþí êõìÜôùí ãßíåôáé áðñüóêïðôá, åêôüò åÜí ðñïóðÝóïõí óå áíáôïìéêÜ óôïé÷åßá ìå áÝñá (Ýíôåñï, ðíåýìïíáò). Ç ôïðïèÝôçóç ôïõ áóèåíïýò óôçí êáôÜëëçëç èÝóç ìÝóá óôçí ìðáíéÝñá ãßíåôáé ìå ôç ÷ñÞóç áêôéíïóêïðéêïý ìç÷áíÞìáôïò äýï äéáóôÜóåùí. Ï åðáêñéâÞò åíôïðéóìüò ôùí ëßèùí óôá ÷ïëçöüñá åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ôïðïèÝôçóç åíüò ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá êáé ôçí åîùãåíÞ ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï (Åéê. 16). ÓÞìåñá âñßóêïíôáé óå êëéíéêÞ ÷ñÞóç ïé îçñïß ëéèïôñßðôåò (dry bed) (Åéê. 17). Åßíáé ðéï åý÷ñçóôïé, êõñßùò óå ü,ôé áöïñÜ ôç óôü÷åõóç åðß ôùí ëßèùí, äåí áðáéôåßôáé ðëÝïí ãåíéêÞ áíáéóèçóßá ïýôå êáé åìâÜðôéóç ôïõ áóèåíïýò óôï íåñü, ìå áðïôÝëåóìá ç èåñáðåßá íá åöáñìüæå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò

223

ëßèïõ, åíþ ç ÷çìéêÞ ôïõ óýóôáóç äéáäñáìáôßæåé áóÞìáíôï ñüëï. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç åîùóùìáôéêÞ ëéèïôñéøßá ìå ùóôéêÜ êýìáôá åßíáé ìßá áðïôåëåóìáôéêÞ ìÝèïäïò, ç ïðïßá üìùò ðñÝðåé íá åöáñìüæåôáé åðß áðïôõ÷ßáò üëùí ôùí Üëëùí ìåèüäùí, åðåéäÞ óõíïäåýåôáé áðü — Ýóôù êáé ìéêñü — ðïóïóôü åðéðëïêþí êáé èíçôüôçôáò. ÅðéðëÝïí, ç óõóêåõÞ Ý÷åé õøçëü êüóôïò áãïñÜò.

Ëé èï ôñé øßá ìå Laser

Åéê. 16. Ç åîùóùìáôéêÞ ëéèïôñéøßá ìå õðåñÞ÷ïõò åßíáé ðåñéóóüôåñï áðïôåëåóìáôéêÞ, ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá, åðåéäÞ ãßíåôáé åõêïëüôåñç ç óôü÷åõóç ôïõ ëßèïõ.

ôáé ÷ùñßò ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò óôï íïóïêïìåßï. Ç êÜèå óõíåäñßá äéáñêåß ðåñßðïõ 45 ëåðôÜ êáé ÷ïñçãïýíôáé 2.000 þóåéò, äéÜñêåéáò 1 ìéêñïëåðôïý ç êáèåìéÜ. Ï åíôïðéóìüò ôçò èÝóçò ôïõ ëßèïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå áêôéíïóêïðéêü Þ õðåñç÷ïãñáöéêü ôñüðï. Ôá ùóôéêÜ êýìáôá êáôåõèýíïíôáé êáé åóôéÜæïíôáé ðÜíù óôïõò ëßèïõò ìå ôç âïÞèåéá çëåêôñïíéêïý õðïëïãéóôÞ. Ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ ãéá ôï èñõììáôéóìü êáé ôçí ôåëéêÞ áðïìÜêñõíóç ôùí ìåãÜëùí ëßèùí áðü ôá ÷ïëçöüñá, êáëýðôåé ôï 94% ôùí áóèåíþí. Ïé óõíçèÝóôåñåò åðéðëïêÝò åßíáé: ç ðñüêëçóç äéáôáñá÷þí ôïõ êáñäéáêïý ñõèìïý (27%), ç áéìï÷ïëßá (7%), ïé äåñìáôéêÝò ðåôÝ÷åéåò (12%) êáé ç ðáñïäéêÞ áéìáôïõñßá (11%). Ç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá õðïëïãßæåôáé óå 0,9%.[15] Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ åîáñôÜôáé áðü ôï ìÝãåèïò ôïõ

Ùò ãíùóôüí, ôï Laser áñ÷éêÜ ÷ñçóéìïðïéÞèçêå óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ùò áéìïóôáôéêÞ ìÝèïäïò óôéò áéìïññáãßåò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò êáé ãéá ôçí ðáñçãïñéêÞ èåñáðåßá ôùí üãêùí ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá, ìå ôçí áõëïðïßçóç ôùí áðïöñá÷èÝíôùí ôìçìÜôùí áðü ôïõò åîùöõôéêïýò üãêïõò. Ôï Nd-YAG Laser óõíå÷ïýò åêðïìðÞò (cw Nd-YAG Laser) ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ãéá ðñþôç öïñÜ áðü ôïí Orii[16,17] ãéá ôç èåñáðåßá ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç åöáñìïãÞ Ýãéíå ìå ÷ïëçäï÷ïóêüðéï, ìÝóù äéáäåñìéêïý äéçðáôéêïý êáèåôÞñá. KáôÜ ôç ÷ñÞóç ôïõ, áíáðôõóóüôáí ìåãÜëç èåñìïêñáóßá óôï ðåäßï åöáñìïãÞò, ðïõ ðñïêáëïýóå èåñìéêü Ýãêáõìá óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ãéá ôï ëüãï áõôü, óôáìÜôçóå ç êëéíéêÞ ôïõ åöáñìïãÞ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Óôï ìåôáîý, ðáñáôçñÞèçêå üôé ï êßíäõíïò ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò óôïõò ãåéôïíéêïýò éóôïýò Þôáí óçìáíôéêÜ ìåéùìÝíïò, üôáí ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ôï ðáëìéêü Nd-YAG Laser. Ç ðñþôç êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ôïõ Ýãéíå ôï 1988 áðü ôïí Ell et al[18] óå 9 áóèåíåßò, ìÝóù ìç÷áíéêïý ëéèïôñßðôç, ï ïðïßïò óôï êÝíôñï Ýöåñå áõëü ãéá ôç äéÝëåõóç ôçò ïðôéêÞò ßíáò. Ç ëéèïôñéðôéêÞ äñÜóç áðïäüèçêå óôçí õøçëÞ

Åéê. 17. Óýã÷ñïíï ìç÷Üíçìá åîùôåñéêÞò ëéèïôñéøßáò, ÷ùñßò åìâÜðôéóç ôïõ áóèåíïýò óå íåñü.

224

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ðßåóç ðïõ áíáðôõóóüôáí ìÝóá óôï ëßèï, êáôÜ ôçí åîÜ÷íùóç. Ç åíÝñãåéá ôïõ Laser ìåôáöåñüôáí ìå ìßá ïðôéêÞ ßíá, äéáìÝôñïõ 0,2 mm, ç äéÝëåõóç ôçò ïðïßáò Þôáí åõ÷åñÞò ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò åíüò åýêáìðôïõ åíäïóêïðßïõ. Ôï ðáëìéêü Nd-YAG Laser ðñïêáëïýóå èñáýóç ôïõ ëßèïõ óå ìåãÜëá ôåìÜ÷éá, ç áðïìÜêñõíóç ôùí ïðïßùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þôáí êáé ðÜëé ðñïâëçìáôéêÞ. Ìßá Üëëç ìïñöÞ Laser Þôáí ôï Quality-switched (Q-switched) NdYAG Laser[19], ôï ïðïßï åß÷å ôçí éêáíüôçôá íá èñõììáôßæåé ôï ëßèï óå ôåìá÷ßäéá äéáìÝôñïõ ìéêñüôåñçò áðü 2 mm, ôá ïðïßá áðïâÜëëïíôáí áõôüìáôá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ. Ç åöáñìïãÞ ôïõ üìùò ãéíüôáí ìüíï ìå ÷ïíôñÝò ïðôéêÝò ßíåò (0,6 mm), ç ÷ñÞóç ôùí ïðïßùí ìå ôï åýêáìðôï åíäïóêüðéï Þôáí áíÝöéêôç ëüãù ôçò áíåëáóôéêüôçôáò. Ôï åðüìåíï åðßôåõãìá óôçí ôå÷íïëïãßá ôïõ Laser áðïôÝëåóå ç áíáêÜëõøç ôïõ ñõèìéæüìåíïõ Laser ÷ñùóôéêÞò (Tunable dye Laser). ×ñçóéìïðïéÞèçêå ç ÷ñùóôéêÞ ôçò êïõìáñßíçò, ç ïðïßá, üôáí äéåãåñèåß, åêðÝìðåé åíÝñãåéá ìå ìÞêïò êýìáôïò 504 ìm. Ç ìïñöÞ áõôÞ Laser ìåôáöÝñåôáé ìå ïðôéêÞ ßíá äéáìÝôñïõ 0,25 mm, ðñïêáëåß êáôÜôìçóç ôïõ ëßèïõ óå ðïëý ìéêñÜ ôåìá÷ßäéá êáé åðéöÝñåé áíåðáßóèçôç èåñìéêÞ âëÜâç óôïõò ãåéôïíéêïýò éóôïýò.[20] Ç êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ôùí ðáñáðÜíù ìïñöþí Laser ãßíåôáé ìå ôçí Üìåóç åðáöÞ ôçò ïðôéêÞò ßíáò ìå ôï ÷ïëüëéèï, õðü Üìåóç üñáóç, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò ðÜíù óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç ÷ñÞóç ôïõ åíäïóêïðéêïý óõóôÞìáôïò “mother - baby scope”. Ôï ëåðôü åíäïóêüðéï (baby), ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ ïðïßïõ äéÝñ÷åôáé ç ïðôéêÞ ßíá, ðñïùèåßôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìÝóù ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ìßá Üëëç óçìáíôéêÞ åîÝëéîç ôùí dye Laser áðïôåëåß ôï Rhodanium-6G-Laser, ôï ïðïßï Ý÷åé åíóùìáôùìÝíï óýóôçìá áíáãíþñéóçò ôïõ éóôïý áðü ôï ëßèï. Ôï óýóôçìá áõôü åßíáé óå èÝóç, ìå çëåêôñïíéêÞ áíÜëõóç ôïõ áíáêëþìåíïõ êýìáôïò, íá äéáêñßíåé åÜí áõôü ðñïóÝêñïõóå óå ëßèï Þ óå éóôü. Åíäå÷ïìÝíùò, óôï åããýò ìÝëëïí, ïé ïðôéêÝò ßíåò èá åéóÜãïíôáé ìÝóù êáèåôÞñá óôá ÷ïëçöüñá, ÷ùñßò íá ðñïçãåßôáé èçëïôïìÞ. Ìå ôçí ôåëåõôáßá áõôÞ ìïñöÞ Laser, ïé ÷ïëüëéèïé èá êïíéïñôïðïéïýíôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìüíï õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï êáé èá áðïâÜëëïíôáé áõôüìáôá ìÝóá áðü ôçí áíÝðáöç èçëÞ ôïõ Vater ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ôï Laser áðïôåëåß ìßá åíáëëáêôéêÞ èåñáðåõôéêÞ åðéëïãÞ ãéá ôç ëéèïôñéøßá ôùí ìåãÜëùí, ôùí

óêëçñþí êáé ôùí åíóöçíùìÝíùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ôï ðïóïóôü ôçò åðéôõ÷ßáò ôïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 80-88%. Óå óýãêñéóç ìå ôéò ðñïáíáöåñèåßóåò ìåèüäïõò (ìç÷áíéêÞ, çëåêôñïûäñáõëéêÞ, öáñìáêåõôéêÞ ëéèïôñéøßá êáé ESWL), ôï êüóôïò åöáñìïãÞò ôïõ Laser åßíáé óçìáíôéêÜ õøçëüôåñï. Ôï ãåãïíüò áõôü ßóùò áðïôåëÝóåé óçìáíôéêü åìðüäéï ãéá ôçí åõñåßá äéÜäïóç êáé åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ. Ðéèáíüí íá åîáêïëïõèÞóåé í’ áðïôåëåß ìßá åíáëëáêôéêÞ ìÝèïäï ìüíï óôá Üêñùò åîåéäéêåõìÝíá êÝíôñá áíáöïñÜò, åðß áðïôõ÷ßáò ôùí Üëëùí ìåèüäùí.

×ç ìé êÞ ëé èü ëõ óç Ç per os ÷ïñÞãçóç äéáëõìÜôùí ìå ÷ïëéêÜ Üëáôá äåí âïçèÜåé óå óçìáíôéêü âáèìü óôç èåñáðåßá ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åðåéäÞ áðáéôåßôáé ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá êáé ôá áðïôåëÝóìáôá åßíáé áâÝâáéá.[21] Åßíáé ãíùóôü üôé ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç áðáéôåß êÜèå öïñÜ Üìåóç èåñáðåõôéêÞ åðßëõóç, ëüãù ôïõ õøçëïý êéíäýíïõ åìöÜíéóçò óïâáñþí åðéðëïêþí, üðùò åßíáé ç ÷ïëáããåéßôéäá, ï ßêôåñïò êáé ç ðáãêñåáôßôéäá. ÈåùñçôéêÜ, ìüíï ç Üìåóç ÷ïñÞãçóç ôùí äéáëõìÜôùí ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åíäÝ÷åôáé íá Ý÷åé êÜðïéï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá. Ôá õðÜñ÷ïíôá ëéèïëõôéêÜ öÜñìáêá

Åéê. 18. ¼ôáí ï ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äåí äýíáôáé íá áöáéñåèåß åíäïóêïðéêÜ, ôïðïèåôåßôáé åíäïðñüèåóç ãéá ôçí áðïöõãÞ óçðôéêþí åêäçëþóåùí.

225

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò

äéáëýïõí ôïõò ëßèïõò ðïõ áðïôåëïýíôáé ìüíï áðü ÷ïëçóôåñüëç. Ïé ðåñéóóüôåñïé üìùò ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ìéêôÞò óýóôáóçò êáé, óõíåðþò, ëßãïé åßíáé êáôÜëëçëïé ãéá ëéèïëõôéêÞ áãùãÞ. Åöüóïí ïé ÷ïëüëéèïé ðåñéÝ÷ïõí óçìáíôéêÞ ðïóüôçôá ÷ïëçóôåñüëçò êáé Ý÷ïõí ðñïçãïõìÝíùò èñõììáôéóôåß ìåñéêþò óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá ìå ôç ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá, åíäÝ÷åôáé ôá äéÜöïñá ëéèïëõôéêÜ öÜñìáêá íá Ý÷ïõí èåôéêü áðïôÝëåóìá ùò ðñïò ôçí ðåñáéôÝñù óìßêñõíóç ôùí ëßèùí, Ýôóé þóôå áõôïß íá áöáéñåèïýí ðéï åýêïëá åíäïóêïðéêÜ ìå êáëÜèé Þ ìå ìðáëüíé. Ìå ôç ÷ïñÞãçóç ÷ïëéêïý íáôñßïõ ìå ñõèìü 30 ml/þñá ìÝóá áðü ôï ñéíï÷ïëéêü óùëÞíá Þ ôï óùëÞíá ôïõ Kehr, åíäÝ÷åôáé íá äéáëõèïýí ïñéóìÝíïé ëßèïé. Ç äéÜñêåéá ÷ïñÞãçóçò åßíáé äýï åâäïìÜäåò, ãéá íá áðïöåõ÷èåß ôï âáñý äéáññïúêü óýíäñïìï. Ç ìïíïïêôáÀíç, ÷ïñçãïýìåíç ìå áíôëßá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, äéáëýåé ðëÞñùò ôïõò ëßèïõò óå ðïóïóôü 26% ôùí áóèåíþí êáé ìåñéêþò óå ðïóïóôü 29%.[22] Ç äéÜñêåéá èåñáðåßáò åßíáé ðåñßðïõ ìßá åâäïìÜäá. Ç MTBE (Methyl-tert-butyl-ether) åßíáé ìßá Üëëç ïõóßá ðïõ äéáëýåé ôïõò ÷ïëçóôåñéíéêïýò ëßèïõò, 50 öïñÝò ãñçãïñüôåñá áð’ ü,ôé ç ìïíïïêôáÀíç.[23] Ôï ìßã-

ìá ÷ïëéêþí ïîÝùí êáé EDTA ðñïêáëåß ðëÞñç äéÜëõóç ôùí ÷ïëïëßèùí óå ðïóïóôü 30% ôùí ðåñéðôþóåùí.[24] ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç öáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç ìÝóù ôïõ ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá Þ ôïõ óùëÞíá Kehr åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ óå ðïóïóôü 50-60% ôùí áóèåíþí ìå ëßèïõò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áò óçìåéùèåß üôé ç ìÝèïäïò åßíáé ÷ñïíïâüñá êáé áðáéôåß ðáñáôåôáìÝíç íïóïêïìåéáêÞ íïóçëåßá. Óå 60-80% ôùí áóèåíþí ðñïêáëïýíôáé óïâáñÝò ðáñåíÝñãåéåò, üðùò Ýìåôïé, äéÜññïéá êáé êùëéêïß ôùí åíôÝñùí, ðïõ áðïôåëïýí óõ÷íÝò áéôßåò ðñüùñçò äéáêïðÞò ôçò èåñáðåßáò.

Ï ñü ëïò ôùí åí äï ðñï èÝ óå ùí Ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáôÝ÷åé óçìáßíïíôá ñüëï óôç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ìßáò ìéêñÞò ïìÜäáò áóèåíþí, ìå ìåãÜëïõò ÷ïëïëßèïõò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ¸÷åé Ýíäåéîç óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ äåí ìðïñïýí íá åöáñìïóôïýí Üìåóá ïé ôñÝ÷ïõóåò ôå÷íéêÝò ëéèïôñéøßáò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óôïõò áóèåíåßò ìå óçðôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, õøçëü ßêôåñï êáé ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá (Åéê. 18).

226

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

¼ôáí äåí åßíáé åöéêôÞ ç áöáßñåóç üëùí ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáôÜ ôçí ðñþôç åíäïóêïðéêÞ ðñïóðÜèåéá Þ åöüóïí õðÜñ÷åé óïâáñüò ëüãïò êáèõóôÝñçóçò ãéá ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò ïñéóôéêÞò èåñáðåßáò, ôïðïèåôåßôáé ðñïóùñéíÜ ìßá åíäïðñüèåóç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ÁõôÞ äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé óõìâÜëëåé óôçí áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï êáé ôçí åëÜôôùóç ôùí öëåãìïíùäþí áëëïéþóåùí ôùí ôïé÷ùìÜôùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, äåí âåëôéþíåôáé ìüíï ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò, áëëÜ êáé ïé ôïðéêÝò óõíèÞêåò ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôùí ìåèüäùí ëéèïôñéøßáò êáé åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí ó’ Ýíá ìåôáãåíÝóôåñï óôÜäéï. ¼ðùò áíáöÝñåôáé êáé áëëïý, ç ôïðïèÝôçóç ìßáò åíäïðñüèåóçò åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëÝóåé ôç ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ, ìå ìåãÜëïõò ëßèïõò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ïé ïðïßïé äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí åíäïóêïðéêÜ.[25]

1.

Óõ ìðå ñÜ óìá ôá

10.

Áðü ëüãïõò äéäáêôéêÞò ìåèïäïëïãßáò êáé êáôåýèõíóçò, ç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ó÷çìáôïðïéåßôáé éåñáñ÷éêÜ ùò åîÞò (Ðßíáêáò 3). Áñ÷éêÜ åðé÷åéñåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ôï ìÞêïò ôçò ïðïßáò õðáãïñåýåôáé áðü ôï ìÝãåèïò ôïõ ëßèïõ êáé ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Óå 92% ôùí ðåñéðôþóåùí ç ðëÞñçò áöáßñåóç ôùí ëßèùí ïëïêëçñþíåôáé ìå ôï êáëÜèé ôýðïõ Dormia Þ ìå êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé. Óå 4% ôùí áóèåíþí èá áðáéôçèåß ìç÷áíéêÞ ëéèïôñéøßá ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ ëßèïõ. Óå ðïóïóôü 3% ðåñßðïõ, ôï ìÝãåèïò êáé ç óýóôáóç ôïõ ëßèïõ åðéôÜóóïõí êÜðïéá åéäéêÞ ìïñöÞ ëéèïôñéøßáò, üðùò, ãéá ðáñÜäåéãìá, LASER, ESWL Þ çëåêôñïûäñáõëéêÞ, áíÜëïãá ìå ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáé ôï äéáèÝóéìï ôå÷íïëïãéêü åîïðëéóìü ôçò åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò. ÔÝëïò, Ýíá ìéêñü ðïóïóôü ôùí áóèåíþí (1%) èá õðïâëçèåß óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç Þ èá äå÷ôåß ôçí ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, üôáí ï åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò åßíáé éäéáßôåñá ìåãÜëïò.

11.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ

21.

Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, et al. Endoskopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 20: 148151,1974.

Classen M, Demling L. Endoscopische Sphincterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus choledochus. Dtsch Med Woch-enschr 99: 496-497, 1974.

Thompson MH. Influence of endoscopic papillotomy on the management of bile duct stones. Br J Surg 73: 779-781, 1986.

Riemann JF. Internistische Therapie der Choledocholithiasis.

Fortschr Med 99: 755, 1981.

Cotton PB, Vallon AG. British experience with duodenoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones. Br J Surg 68: 373-375, 1981.

Hartfield ARW. Endoscopic sphincterotomy and gallstone removal. In: Motson RW, ed. Retained common duct stones. London Grune & Stratton 109-130, 1985.

Fujita R, Yamamura M, Fujita Y. Combined endoscopic sphincterotomy and percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy. Gastrointest Endosc 34: 91-94, 1988.

Clouse ME, Stokes KR, Lee RGL, Falchuk KR. Bile duct stones. Percutaneous transhepatic removal. Radiology 160: 525-529, 1986.

Schneider MV, Matek W, Bauer R, Domschke W. Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patients. Effect of technical advances. Endoscopy 20: 248-253, 1988.

Manegold BC. Elektrohydraulische Lithotripsie (Vortrag) Kongress der Deutschen Gesellschaft fuer Verdauungs — und Stoffwechselerkrankungen. Hannover, 1986.

Siegel JH, Ben-Zvi JS, Pullano WE. Endoscopic electrohydraulic lithotripsy. Gastrointest Endosc 36: 134-136, 1990.

Silvis SE, Siegel JE, Hughejs R, Katon RH, Sievert CE, Sivak M. Use of electrohydraulic lithotripsy to fracture common bile duct stones [Abstract]. Gastrointest Endosc 32: 155-156, 1986.

Gocho K, Iwasaki M, Ohya K, et al. Choledochofibrescopic electrohydraulic shock wave lithotripsy. Abstract 1741 of the World Congress of Gastroenterology. Sao Paolo, 1986.

Sauerbruch T, Delvis M, Paumgartner G, et al. Fragmentation of gallstones by extracorporeal shock waves. N Engl J Med 314: 818-822, 1986.

Sauerbruch T, Stern M, and the study group for shock wave lithotripsy of bile duct stones. Fragmentation of bile duct stones by extracorporeal shock waves. A new approach to biliary calculi after failure of routine endoscopic measures. Gastroenterology 96: 146-152, 1989. Ïrii K, Nakahara A, Takase Y, Ozaki A, Sakita T, Iwasaki Y. Choledocholithotomy by YAG laser with a choledochofibrescope.

Case report of two patients. Surgery 90: 120, 1981. Ïrii K, Ozaki A, Takase Y, Iwasaki KY. Lithotomy of intrahepatic and choledochal stones with YAG laser. Surg Gynecol Obstet 156-485, 1983.

Ell CH, Lux G, Hochberger J, Mueller D, Demling L. Laser lithotripsy of common bile duct stones. Gut 29: 746-751, 1988.

Nishioka NW, Anderson RR. Fragmentation of biliary calculi with tunable dye lasers. Gastrointest Endosc 32: 2, 1986.

Kozarek RA, Low DE, Ball TJ. Tunable dye laser lithotripsy: invitro studies and in-vivo treatment of choledocholithiasis.

Gastrointest Endosc 34: 418-421, 1988.

Summerfield JA. Review article: Dissolution of gallstones in the biliary tree. Ailment Pharmacol Ther 3: 211-221, 1989.

227

ÊÅÖÁËÁÉÏ 7

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò

22. Palmer KR, Hoffmann AF. Intraductal monooctanoin for the direct dissolution of bile duct stones. Experience in 343 patients. Gut 27: 196-202, 1986.

23. Allen MJ, Broody TJ, Thistle JL, May GR, La Russo NF. Cholelithiasis using methyl-tert-butyl-ether. Gastroenterology 88: 122-125, 1985.

24. Nakamura Y, Suzuki N, Takahashi W, Sato W. A study on the dissolution and disintegration of Ca Bilirubinate stones with special reference to effects of litholytic agents in human bile and to irrigation of bile duct in dogs. Tohoku Exp Med 138: 383-395, 1982.

25. Hwang MH, Yang JC, Lin J. The treatment of retained intrahepatic stones with electrohydraulic and ultrasonic shock waves. Dig Dis Sci 31 (Suppl): 10, 1986.

26. Adamek HE, Maier M, Jakobs R at al. Management of retained bile duct stones: a prospective open trial comparing extracorporeal and intracorporeal lithotripsy. Gastrointest Endosc 44: 40-47, 1996.

27. Adamek HE, Buttmann A, Wessbecher R, Kohler B, Riemann JF. Clinical Comparison of Extracorporeal Piezoelectric Lithotripsy (EHL) in Diffikult Bile Duct Stones. A Prospective Randomized Trial. Dig Dis, Scienc 40: 1185-1192, 1995.

28. Classen M, Hagenmueller F, Knyriem F, Frimberger E. Giant bile duct stones: non surgical treatment. Endoscopy 20: 21, 1988.

29. Jakobs R, Maier M, Kohler B, Riemann JF. Peroral Laser Lithotripsy of Diffikult Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones: Laser Effectiveness Using an Automatic Stone-Tissue Discrimination System. Am J Gastroenterol 91: 468-473, 1996.

30. Lux G, Ell J, Hochberber D at al. The first successful endoscopic retrograde laser lithotripsy of common-bile duct stones in man using a pulsed neodymium-YAG laser. Endoscopy 18: 144, 1986.

31. Venu RP, Geenen JF. Overview of endoscopic spincterotomy for common bile duct stone. In: Kozarek RA, ed. Endoscopic approach to biliary stones. Gastrointest Endosc Clin North Am, 1: 1, 1991.

32. Hintze RE, Adler A, Veltzke W. Outcome of Mechanical Litrotripsy of Bile Duct Stones in an Unselected Series of 704 Patients.

Hepato Gastroenterol 43: 473-6, 1996.

33. Yasuda I, Tomita E. Extracorporeal Shockwave Lithotripsy of Common Bile Duct Stones without Preliminary Endoscopic Sphincterotomy. Scand J Gastroenterol 31: 934-9, 1996.

34. Jakobeit C, Greiner L, Schumacher R, Johanns W, Jansen J, Sulliga M, Schnabel R, Welp LB, Pumpluen B. Extrakoprorale Stoâwellenlithitripsie (ESWL) von Gallengangsteinen ohne vorherige endoskopische Papillotomie. Leber Magen Darm 4: 201-3, 1996.

35. Jakobs R, Maier M, Kohler B, Riemann JF. Peroral Laser Lithotripsy of Difficult Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones: Laser Effectiveness Using an Automatic Stone-Tissue Discrimination System. Am J Gastroenterol 91: 468-73, 1996.

36. Hochberger J, Tschepe J, Stein R, Helfmann J, Bayer J, Schaedel D, Tex S, Ell C, Martus P, Mueller G, Hahn EG. Frequenzverdoppelter Doppelpuls-Neodym-YAG-Laser (FREDDY) fuer die Litrotripsie von Gallengangsteinen-Ein effektiver und kostenguenstiger neuer Festkoerperlaser mit piezoakustischem Stein-Gewebe-Detektion-System (paSTDS). Lasermed 12: 51-7, 1996.

37. Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn EG, Ell C. Complications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24: 276283, 1992.

38. Chopra KB, Peters RA, O` Toole PA, Williams SGJ, Gimson AES, Lombard MG, Westaby D. Randomised Study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bile duct stones in high risk patients. Lancet 348: 791-3, 1996.

39. Jakobs R, Maier M, Benz C, Martin WR, Adamek HE, Riemann JE. Perkutane und transpapillaere Laser lithotripsie. DMW 27: 317322, 1997.

40. Jakobs R, Adamek HE, Maier M, Kroemer M, Benz C, Martin WR, Riemann JF. Fluroscopically guided laser lithotripsy versus

Êåöáëáéï 8 ×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç • ÅéóáãùãÞ • Óõ÷íüôçôá êáé åðéðëïêÝò ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò • ÐñùôïðáèÞò êáé ÄåõôåñïðáèÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç • ÈåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò • Åíäåßîåéò ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç • Ç áîßá ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò • ÅðéëïãÞò ìåèüäïõ ãéá ôçí Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá • Ç èÝóç ôçò Äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò • E.R.C.P. êáé ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óôçí ÁíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ • Å.R.C.P. êáé ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óôçí óôç ËáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ • ÐëåïíåêôÞìáôá êáé ÌåéïíåêôÞìáôá ôçò E.R.C.P. êáé ôçò ÅíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

Åé óá ãù ãÞ Ìå ôçí êáôáéãéóôéêÞ åîÜðëùóç êáé êáèéÝñùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò ùò ìåèüäïõ åêëïãÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò óõìðôùìáôéêÞò ÷ïëïëéèßáóçò, ðïëëÝò áðü ôéò êáèéåñùìÝíåò åã÷åéñçôéêÝò ôáêôéêÝò áðü ôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò åðáíåîåôÜæïíôáé êÜôù áðü ôï öùò ôùí íåüôåñùí äåäïìÝíùí. Ï ðñïâëçìáôéóìüò áõôüò õðÞñîå áñêåôÜ ãüíéìïò êáé Ýíá áðü ôá âáóéêÜ èÝìáôá óôá ïðïßá åóôéÜóôçêå ç êñéôéêÞ èåþñçóç ôùí åñåõíçôþí Þôáí ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ áíß÷íåõóç êáé áíôéìåôþðéóç ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ïé áñ÷Ýò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí ðáñáìÝíïõí áíáëëïßùôåò, áêüìá êáé óôçí ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Ï ôåëéêüò óêïðüò, äçëáäÞ ç áðïèåñáðåßá ôïõ áóèåíïýò, ðïõ ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôçí áöáßñåóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðáñáìÝíåé ßäéïò êáé áðáñÜëëáêôïò. Áðëþò, áëëÜæåé ï ôñüðïò, ç åéäïðïéüò äéáöïñÜ ôïõ ïðïßïõ åßíáé ç åëá÷éóôïðïßçóç ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò. Óôçí ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ç åí äõíÜìåé ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óõíå÷ßæåé íá áðáó÷ïëåß ôï ÷åéñïõñãü êáé ìÜëéóôá óå ìåãáëýôåñï áêüìá âáèìü. Ïé ðñïâëçìáôéóìïß áíáöïñéêÜ ìå ôçí õëïðïßçóç ôçò Üìåóçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò, ðïõ õðÞñ÷áí óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, óõíå÷ßæïõí íá õößóôáíôáé ìå åíôåéíüìåíç ôÜóç. Ôá èåáìáôéêÜ ôå÷íïëïãéêÜ åðéôåýãìáôá, ç óõóóùñåõìÝíç åìðåéñßá êáèþò êáé ç åõñåßá åöáñìïãÞ ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, óå óõíäõáóìü ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá êáé ôç äõíáôüôçôá ëáðáñïóêïðéêÞò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, Ýöåñáí óôï ðñïóêÞíéï åðéðñüóèåôá äéëÞììáôá ùò ðñïò ôï ñüëï ôçò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí.

Ç ó÷Ýóç ôçò E.R.C.P. êáé ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò ðñÝðåé íá åßíáé óõìðëçñùìáôéêÞ êáé ü÷é áíôáãùíéóôéêÞ. ¼ôáí ç êáèåìéÜ áðü áõôÝò åöáñìüæåôáé óõíåðéêïõñéêÜ ìå âÜóç ôéò êáôáîéùìÝíåò åðéóôçìïíéêÝò åíäåßîåéò, ôüôå èá óõìâÜëëåé èåôéêÜ óôç âåëôéóôïðïßçóç ôùí ðëåïíåêôçìÜôùí ôçò åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò.

Óõ ÷íü ôç ôá êáé å ðé ðëï êÝò ôçò ÷ï ëç äï ÷ï ëé èß á óçò Ç ðñáãìáôéêÞ óõ÷íüôçôá ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé äýóêïëï íá åêôéìçèåß, åßôå äéüôé ìðïñåß íá õðÜñ÷åé êáé íá ìçí ðñïêáëåß óõìðôþìáôá êáé êáôÜ óõíÝðåéá íá ìç äéáãéãíþóêåôáé, åßôå äéüôé ðñüêåéôáé ðåñß áíïìïéïãåíïýò õëéêïý áðü ðëåõñÜò çëéêßáò, öýëïõ, ãåùãñáöéêÞò ðñïÝëåõóçò êáé Üëëùí ðáñáãüíôùí. Ç ÷ïëïëéèßáóç áðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 10-20% åðß ôïõ óõíïëéêïý ðëçèõóìïý.[1] Óå ðïóïóôü 10-15% ôùí áôüìùí ìå ÷ïëïëéèßáóç óõíõðÜñ÷åé êáé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.[2,3] Ç ðéèáíüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò áõîÜíåôáé ìå ôçí ðÜñïäï ôçò çëéêßáò. Óôçí çëéêßá ôùí 30 åôþí áíåõñßóêåôáé ìå óõ÷íüôçôá 5%, åíþ óôçí çëéêßá ôùí 60 åôþí ìå óõ÷íüôçôá 15%. ÐÝñá áðü ôï üñéï áõôü, ç áýîçóç ôçò åðßðôùóçò åßíáé äñáìáôéêÞ, Ýôóé þóôå ìåôáîý 6070 åôþí íá åßíáé ðåñßðïõ 30% êáé ìåôáîý 70-90 åôþí ðåñßðïõ 50%.[4,5] Åßíáé åðïìÝíùò öáíåñü üôé ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ åêôßìçóç êáé ç áíôéìåôþðéóç ôçò åí äõíÜìåé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò áðïôåëïýí áíáãêáßï êáé áíáðüóðáóôï ìÝñïò ôçò óõíïëéêÞò èåñáðåõôéêÞò ðñïóðÜèåéáò ðïõ åðé÷åéñåßôáé óå áóèåíÞ ìå ÷ïëïëéèßáóç êáé ðñïãñáììáôßæåôáé ãéá ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç. Ùóôüóï, ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ýäåéîáí üôé ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé ìéêñüôåñç óôá Üôïìá ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôå231

232

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

êôïìÞ êáé áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí. Ôï ãåãïíüò áõôü áðïäßäåôáé êõñßùò: 1. óôçí åõñåßá ÷ñÞóç ôçò E.R.C.P. ðñïåã÷åéñçôéêÜ ãéá ôïí êáèáñéóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, 2. óôçí ôÜóç ôùí áóèåíþí íá ÷åéñïõñãïýíôáé ëáðáñïóêïðéêÜ óå ìéêñÞ çëéêßá êáé óå ðñþéìç öÜóç ôçò íüóïõ, ðñïôïý áêüìá åêäçëùèïýí ïé åðéðëïêÝò, êáé 3. óôçí ðåñéïñéóìÝíç åöáñìïãÞ ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò. Óôï Ýíá ôñßôï (1/3) ôùí áóèåíþí, ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç èåùñåßôáé ìç áíáìåíüìåíç, ìå âÜóç ôá åõñÞìáôá áðü ôïí ðñïåã÷åéñçôéêü Ýëåã÷ï (éóôïñéêü, âéï÷çìéêü, áðåéêïíéóôéêü Ýëåã÷ï). ÐñÜãìáôé, Ý÷åé äéáðéóôùèåß üôé üôáí äéåíåñãåßôáé óõóôçìáôéêÜ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, óå 5% ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëïëéèßáóç áíáêáëýðôïíôáé ìç áíáìåíüìåíïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ïé ðáñáôçñÞóåéò áõôÝò óõíÜäïõí ìå ôç ãåíéêüôåñç èåþñçóç üôé ïé ðåñéóóüôåñïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðáñáìÝíïõí áóõìðôùìáôéêïß ãéá áíõðïëüãéóôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Åêåßíïé ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìÝ÷ñé 5 mm, åíäÝ÷åôáé íá áðïâëçèïýí áõôüìáôá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ðñïêáëþíôáò Þðéá êáé ðáñïäéêÜ åíï÷ëÞìáôá, Þ áêüìç íá äéÝëèïõí óéùðçñÜ ÷ùñßò êáìßá áîéüëïãç óõìðôùìáôïëïãßá. Åßíáé âÝâáéï üôé ïé ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äåí ðåñíïýí üëïé óéùðçñÜ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ÅðéðëÝïí, åßíáé ãíùóôü üôé ïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí êáé Üëëåò åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé ï áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò, ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ç ðõþäçò ÷ïëáããåéßôéäá, ç ßíùóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôá åóùôåñéêÜ ÷ïëçöüñá óõñßããéá (Ðßíáêáò 1). Ôï åßäïò êáé ç âáñýôçôá ôùí åêäçëïõìÝíùí åðéðëïêþí êáèïñßæïíôáé óå ìåãÜëï âáèìü áðü ôï ìÝãåèïò êáé ôïí áñéèìü ôùí ëßèùí. Ïé ìéêñïß ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïêáëïýí óõ÷íüôåñá ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ç ïðïßá áéôéïðáèïãåíåôéêÜ áðïäßäåôáé óôçí áðüöñáîç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé óôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ïé ëßèïé äéáðåñíïýí óôï äùäåêáäÜêôõëï ìÝóá óå 36 þñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôùí óõìðôùìÜôùí ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Ï áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò ðïõ óõíïäåýåôáé ìå êùëéêïåéäÞ Üëãç óõíÞèùò ðñïêáëåßôáé áðü ëßèïõò ìåóáßïõ êáé ìåãÜëïõ ìåãÝèïõò, ïé ïðïßïé åíóöçíþíïíôáé óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ç âáêôçñéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá áíáðôýóóåôáé óå êáôáóôÜóåéò üðïõ õðÜñ÷åé ìåñéêÞ áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç ÷ïëÞ åßíáé ìïëõóìÝíç ìå âáêôçñßäéá.

Ðñù ôï ðá èÞò êáé Äåõ ôå ñï ðá èÞò ÷ïëçäï ÷ï ëé èß á óç Ïé ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äéáêñßíïíôáé óå äåõôåñïðáèåßò, ïé ïðïßïé ó÷çìáôßæïíôáé óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìåôáíáóôåýïõí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, êáé óå áõôü÷èïíåò Þ ðñùôïðáèåßò, ïé ïðïßïé ó÷çìáôßæïíôáé åõèýò åîáñ÷Þò ìÝóá óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Ç ðñùôïðáèÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç áðïôåëåß áäéáìöéóâÞôçôá ìßá óáöÞ ðáèïëïãïáíáôïìéêÞ ïíôüôçôá. Ùóôüóï, ìåôáîý ôùí åñåõíçôþí åêäçëþíåôáé ìåãÜëç äéáöùíßá ãéá ôçí ðñáãìáôéêÞ óõ÷íüôçôÜ ôçò, óå ó÷Ýóç ìå ôç äåõôåñïðáèÞ ëéèßáóç. Ç áíáöåñüìåíç äéáöïñÜ ôçò óõ÷íüôçôáò ôçò ðñùôïðáèïýò ëéèßáóçò óôéò äéÜöïñåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, êõìáßíåôáé åõñÝùò áðü 4 Ýùò 40% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ôï ãåãïíüò áõôü äåí Ý÷åé ìüíï èåùñçôéêÞ óçìáóßá áëëÜ êáé ïõóéáóôéêÞ, ãéáôß áíÜëïãá ìå ôçí ðáñïõóßá Þ ìç ôçò ðñùôïðáèïýò ëéèßáóçò åðéâÜëëåôáé äéáöïñåôéêüò ôñüðïò èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò. Áðü ðñáêôéêÞ Üðïøç, óôç äåõôåñïðáèÞ ëéèßáóç áñêåß ç áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åíþ óôçí ðñùôïðáèÞ ç åã÷åßñçóç ðñÝðåé íá óõìðëçñùèåß ìå ìßá ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç, ðïõ èá äéáóöáëßæåé ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Ç áíôßëçøç áõôÞ óôçñßæåôáé óôçí ðáñáäï÷Þ üôé ãéá ôïí ðñùôïãåíÞ ó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åõèýíåôáé óå êÜðïéï âáèìü êáé ç ÷ïëéêÞ óôÜóç. ÔÝëïò, áíáöÝñïíôáé êáé ðåñéðôþóåéò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáôÜ ôéò ïðïßåò ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç äåí ðåñéÝ÷åé ëéèéáóéêü ðåñéå÷üìåíï. Ùò ðéèáíÝò åîçãÞóåéò áíáöÝñïíôáé: (1) ï ëßèïò åõèýò åîáñ÷Þò ó÷çìáôßóèçêå óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ïðüôå ðñüêåéôáé ãéá áìéãÞ ðñùôïðáèÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé (2) ï ëßèïò ìåôáíÜóôåõóå óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áðü ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, üôáí åß÷å ìéêñü ìÝãåèïò êáé ìåôáãåíÝóôåñá áðïôÝëåóå ôïí ðõñÞíá ó÷çìáôéóìïý ìåãáëýôåñïõ ëßèïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

233

Èå ñá ðåõ ôé êÝò å ðé ëï ãÝò Ç áíÜäåéîç ëßèùí óôçí êýñéá åîùçðáôéêÞ ÷ïëçöüñï ïäü åðéôÜóóåé ôçí Üìåóç èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç, ãéá ôçí Ýãêáéñç áðïìÜêñõíóÞ ôïõò. Ïé èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò åßíáé: ç áíïéêôÞ ÷åéñïõñãéêÞ, ç ëáðáñïóêïðéêÞ ìÝèïäïò, ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç, ç åðåìâáôéêÞ áêôéíïëïãßá, ç öáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç êáé ï óõíäõáóìüò áõôþí (Ðßíáêáò 2). Ùóôüóï, åßíáé áñêåôÜ äýóêïëï íá õðïäåé÷èåß ìå âåâáéüôçôá ç “éäåþäçò” èåñáðåõôéêÞ åðéëïãÞ, ãéáôß åëëåßðïõí áðü ôç äéåèíÞ âéâëéïãñáößá ôá óôïé÷åßá áðü ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ìå óõãêñßóéìåò ïìÜäåò áóèåíþí. Ç åðéëïãÞ ôçò ðéï åíäåäåéãìÝíçò èåñáðåßáò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò õðáãïñåýåôáé áðü Ýíá ìåãÜëï áñéèìü ðïéêßëùí ðáñáãüíôùí. Ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò åßíáé êáèïñéóôéêüò ðáñÜãïíôáò, êáèüóïí ç ðñï÷ùñçìÝíç çëéêßá óõíäõÜæåôáé ìå áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá óõìðáñïìáñôïýíôùí íïóçìÜôùí áðü ôï êáñäéáããåéáêü, ôï áíáðíåõóôéêü êáé ôá Üëëá óõóôÞìáôá, ðïõ áõîÜíïõí ôïí êßíäõíï ïðïéáóäÞðïôå ìïñöÞò èåñáðåßáò. Ï ßêôåñïò, ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç ðáãêñåáôßôéäá åðçñåÜæïõí áñíçôéêÜ ôçí ïìáëÞ ìåôåã÷åéñçôéêÞ Ýêâáóç ôùí áóèåíþí. Ç êßññùóç ôïõ Þðáôïò áíôéóôñáôåýåôáé óå ìßá åðéôõ÷çìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá êáé ç çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá óõíäõÜæåôáé ìå áõîçìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá. ÄéÜöïñïé Üëëïé ôïðéêïß ðáñÜãïíôåò, üðùò ç ðáñïõóßá Þ ìç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ï óùëÞíáò ðáñï÷Ýôåõóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ç óôÝíùóç óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, åßíáé èåìåëéþäïõò óçìáóßáò êáé åðçñåÜæïõí áðïöáóéóôéêÜ ôï åßäïò ôçò èåñáðåßáò. Ôï ìÝãåèïò êáé ï áñéèìüò ôùí ëßèùí êáèþò åðßóçò êáé ç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áðïôåëïýí ðáñáìÝôñïõò ìå âáñýíïõóá áîßá óôçí åðéëïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò ìåèüäïõ. ÐñïóÝôé, ïé ðñïçãçèåßóåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò äåí êáèéóôïýí ìüíï ôéò åðáíåðåìâÜóåéò äõó÷åñåßò, áëëÜ êÜíïõí ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ äýóêïëç êáé ìåñéêÝò öïñÝò áíÝöéêôç. Åêôüò áðü ôïõò ðáñáðÜíù ðáñÜãïíôåò ðïõ óõó÷åôßæïíôáé ìå ôïí ßäéï ôïí áóèåíÞ, óôçí ôåëéêÞ äéáìüñöùóç ôçò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò óõíåêôéìþíôáé êáé Üëëåò ãåíéêÝò ðáñÜìåôñïé. Ãéá ðáñÜäåéãìá, äåí äéáèÝôåé êÜèå íïóçëåõôéêÞ ìïíÜäá ôçí áðáñáßôçôç õëéêïôå÷íéêÞ õðïäïìÞ êáé ïýôå ôï áíáãêáßï åéäéêü ðñïóùðéêü, ôï ïðïßï èá åßíáé óå èÝóç íá õëïðïéÞóåé üëåò ôéò ãíùóôÝò èåñáðåõôéêÝò ìåèüäïõò ìå ìßá áðïäåêôÞ åðéôõ÷ßá.

Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ïé áóèåíåßò ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáôçãïñéïðïéïýíôáé óôéò ôñåéò áêüëïõèåò ïìÜäåò: ÏìÜäá É: Áóèåíåßò ìå óõíõðÜñ÷ïõóá ÷ïëïëéèßáóç. ÏìÜäá ÉÉ: Åêåßíïé ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé Ý÷ïõí óùëÞíá Kehr. ÏìÜäá ÉÉÉ: Áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé äåí öÝñïõí óùëÞíá Kehr. Ïé èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò áíÜëïãá ìå ôçí êáôçãïñßá ôïõ áóèåíïýò öáßíïíôáé óôïí Ðßíáêá 3.

Åí äåß îåéò ãéá ÷ï ëç äï ÷ï ëé èß áóç Ïé åíäåßîåéò ãéá ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ôáîéíïìïýíôáé óå áðüëõôåò êáé ó÷åôéêÝò. Áðü ðñüóöáôá âéâëéïãñáöéêÜ äåäïìÝíá, ãßíåôáé öáíåñü üôé ãéá ìåñéêÝò áðü áõôÝò ç áîéïðéóôßá åßíáé áäéáìöéóâÞôçôç, åíþ ãéá Üëëåò õðÜñ÷ïõí äéöïñïýìåíåò áðüøåéò. ¼ôáí ç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãßíåôáé ìå âÜóç ôéò åõñýôåñåò åíäåßîåéò, ôüôå åëá÷éóôïðïéåßôáé ç ðéèáíüôçôá íá ðáñïñáèåß ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. ÐáñÜëëçëá, üìùò, áõîÜíåôáé êáé ï áñéèìüò ôùí áñíçôéêþí åã÷åéñçôéêþí åñåõíþí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Åßíáé ðáñáäåêôü üôé ç ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áíåîÜñôçôá áðü ôï ÷ñüíï êáé ôïí ôñüðï ìå ôïí ïðïßï ãßíåôáé, óõíïäåýåôáé áðü ìßá õðïëïãßóéìç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá êáé áõîÜíåé ôç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí êáé ôï ÷ñüíï íïóçëåßáò ôùí áóèåíþí. Ôï æçôïýìåíï ëïéðüí åßíáé íá èåóðéóôïýí áíôéêåéìåíéêÜ êñéôÞñéá ìå âÜóç ôá ïðïßá èá ðéèáíïëïãåßôáé ìå éó÷õñü âáèìü áîéïðéóôßáò ç ýðáñîç ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Åðüìåíï âÞìá èá áðïôåëåß ç äéåíÝñãåéá Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò, ðïõ áðïôåëåß ôï “Gold standard” êáé ôåêìçñéþíåé ìå ôïí ðéï áóöáëÞ êáé áîéüðéóôï ôñüðï ôçí ðáñïõóßá ëßèïõ óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Áðþôåñïò áíôéêåéìåíéêüò óêïðüò åßíáé ç åëá÷éóôïðïßçóç ôçò õ-

234

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ðáñÜëëçëá ç áðïöõãÞ ôùí Üóêïðùí ÷ïëçäï÷ïôïìþí ãéá ðåñéôôÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ïé ðéï áîéüðéóôåò êáé ÷ñÞóéìåò ðëçñïöïñßåò ãéá ôçí åí äõíÜìåé ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áíôëïýíôáé áðü ôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíïýò, áðü ôï âéï÷çìéêü Ýëåã÷ï ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò êáé áðü ôéò íåüôåñåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò, üðùò åßíáé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá, ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá, ç åíäïöëÝâéá ÷ïëáããåéïãñáößá, ç ìáãíçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, ç áîïíéêÞ åëéêïåéäÞò ÷ïëáããåéïãñáößá, ç E.R.C.P. êáé ç P.T.C. (Ðßíáêáò 4). Ìå âÜóç ôéò ðëçñïöïñßåò áðü ôéò ðáñáðÜíù åñãáóôçñéáêÝò åîåôÜóåéò êáé áíÜëïãá ìå ôï âáèìü ðéèáíüôçôáò ãéá ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ïé áóèåíåßò ôáîéíïìïýíôáé óå ôñåéò ïìÜäåò[6,7]: á) Óôçí ðñþôç ïìÜäá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé ìåãÜëï. â) Óôç äåýôåñç êáé ìåãáëýôåñç ïìÜäá, äåí õðÜñ÷ïõí óáöåßò åíäåßîåéò ãéá ðáèïëïãßá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Óôïõò áóèåíåßò áõôïýò ç ðéèáíüôçôá áíåýñåóçò ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ìéêñüôåñç áðü 5%. ã) Óôçí ôñßôç ïìÜäá õðÜñ÷ïõí ìåñéêÝò áëëÜ ü÷é áñêåôÝò åíäåßîåéò ðïõ íá óôïé÷åéïèåôïýí ìå óáöÞíåéá ôçí ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç ïìÜäá áõôÞ åßíáé ç ðëÝïí åíäéáöÝñïõóá, ãéáôß õéïèåôïýíôáé áíôéêñïõüìåíåò áðüøåéò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áêïëïõèçôÝá ôáêôéêÞ.

É óôï ñé êü Ôá ôõðéêÜ óõìðôþìáôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé ï êùëéêïåéäÞò ðüíïò óôï äåîéü õðï÷üíäñéï, ï ßêôåñïò êáé ï ðõñåôüò ìå ñßãïò. ¸íá Þ äýï áðü ôá óõìðôþìáôá áõôÜ åíäÝ÷åôáé íá ëåßðïõí êáé äåí åßíáé áóõíÞèåéò ïé ðåñéðôþóåéò êáôÜ ôéò ïðïßåò ïé áóèåíåßò åßíáé åíôåëþò áóõìðôùìáôéêïß ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ï ðüíïò åßíáé ôï ðéï óõ÷íü óýìðôùìá. Åßíáé ó÷åäüí óôáèåñü åýñçìá óôç äåõôåñïðáèÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óå áíôßèåóç ìå ôçí ðñùôïðáèÞ, üðïõ óõíçèÝóôáôá äåí åêäçëþíåôáé.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

Ïé áóõìðôùìáôéêïß ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá áðïâëçèïýí áõôüìáôá óôï äùäåêáäÜêôõëï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, üôáí Ý÷ïõí Ýíá ó÷åôéêÜ ìéêñü ìÝãåèïò (< 5 mm), Þ ôïõëÜ÷éóôïí íá ðáñáìåßíïõí óéùðçñïß ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá.[59] Óå 8-11% ôùí áóèåíþí ìå êùëéêü ôùí ÷ïëçöüñùí óçìåéþíåôáé áõôüìáôç áðïâïëÞ ôùí ìéêñþí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.[8,9] Ç ðáñïõóßá éêôÝñïõ õðïäçëþíåé áðüöñáîç. ÅíäÝ÷åôáé íá ïöåßëåôáé óå ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá ëüãù ðßåóçò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí áðü ôç öëåãìïíÞ êáé ôï ïßäçìá, åßôå óå ÷ïëáããåéßôéäá. Åßíáé ãíùóôü üôé ç ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá, áõôÞ êáèåáõôÞ, óå ìéêñÞ ìüíï áíáëïãßá ðñïêáëåß ßêôåñï. ¸÷åé õðïëïãéóôåß üôé óå 18% ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ÷ïëïêõóôßôéäá, óõíõðÜñ÷åé êáé ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ¼ôáí ç ôéìÞ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò åßíáé ìåãáëýôåñç áðü 3 mgr/100 ml, ç ðéèáíüôçôá íá õðÜñ÷åé êþëõìá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ìåãÜëç, éäßùò üôáí óõíïäåýåôáé áðü ðáñÜëëçëç áýîçóç ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò (Ðßíáêáò 5). Ï áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò ðïõ óõíïäåýåôáé ìå ÷ïëáããåéßôéäá óôïé÷åéïèåôåß éó÷õñÞ Ýíäåéîç ãéá ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, óå ðïóïóôü 94-97%. Áíôßèåôá, ç ðéèáíüôçôá áíåýñåóçò ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åðß éêôÝñïõ ìüíï ÷ùñßò ÷ïëáããåéßôéäá, êõìáßíåôáé áðü 35 Ýùò 70%. Ï ßêôåñïò ðïõ ïöåßëåôáé óôç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç åßíáé äéáëåßðùí, åßôå äéüôé ôï ïßäçìá õðï÷ùñåß, åßôå äéüôé ëüãù ôçò áðüöñáîçò áõîÜíåôáé ôï åýñïò ôïõ ðüñïõ, ìå áðïôÝëåóìá ôç ìåôáêßíçóç ôïõ ëßèïõ. Ï ëßèïò óõíÞèùò ìåôáêéíåßôáé áíÜäñïìá ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá êáé óðáíéüôåñá äéÝñ÷åôáé äéáìÝóïõ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Åßíáé ðáñáäåêôü üôé ï ßêôåñïò ðïõ ðáñáôåßíåôáé ðÝñá áðü Ýíá ìÞíá åßíáé áóýíçèåò íá ïöåßëåôáé óå ëßèï· åÜí ìÜëéóôá ç ôéìÞ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

235

õðåñâáßíåé ôá 20 mgr/100 ml, ç ðéèáíüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé ðïëý ìéêñÞ. Ï ðõñåôüò ìå ñßãïò õðïäçëþíåé âáêôçñéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, ðïõ åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôçò áðüöñáîçò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðü ôï ëßèï. Ç ÷ïëáããåéßôéäá åíäÝ÷åôáé íá åðéóõìâåß êáé ó’ Ýíá åðåéóüäéï ïîåßáò ÷ïëïêõóôßôéäáò, ùò áðïôÝëåóìá ôçò åðéíÝìçóçò ôçò öëåãìïíÞò óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò üìùò ïöåßëåôáé óôç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ó÷åäüí óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ïé ëßèïé áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áðïâÜëëïíôáé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.[8,9] Óå ðïóïóôü üìùò 33% ôùí áóèåíþí èá õðÜñ÷åé áêüìá ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ãéá áñêåôü äéÜóôçìá ìåôÜ ôçí ðñïóâïëÞ.[5] Ðáñ’ üëá áõôÜ, èá ðñÝðåé íá äå÷èïýìå üôé ôï éóôïñéêü ôçò ðáãêñåáôßôéäáò áðïôåëåß ó÷åôéêÞ ìüíï Ýíäåéîç ãéá ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

Âéï ÷ç ìé êüò Ý ëåã ÷ïò ôïõ Þ ðá ôïò Ç áîéïëüãçóç ôïõ âéï÷çìéêïý åëÝã÷ïõ ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò åßíáé êåöáëáéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôç äéÜãíùóç êáé ôç äéáöïñïäéÜãíùóç ôïõ ÷ïëïóôáôéêïý óõíäñüìïõ. KëáóéêÜ áõîÜíïíôáé ôá ÷ïëïóôáôéêÜ Ýíæõìá, üðùò åßíáé ç áëêáëéêÞ öùóöáôÜóç, ç ãGT, ç ÷ïëåñõèñßíç êáé ïé ôñáíóáìéíÜóåò. Ç áëêáëéêÞ öùóöáôÜóç áõîÜíåôáé ðñéí áðü ôçí áíýøùóç ôçò ÷ïëåñõèñßíçò êáé áðïôåëåß ôï ðéï óõ÷íü ðñþéìï âéï÷çìéêü åýñçìá. Ç ðéèáíüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé 17-22%, áí ìüíï ìßá ÷ïëïóôáôéêÞ ðáñÜìåôñïò åßíáé áõîçìÝíç, 3240% áí äýï áðü ôéò ðáñáìÝôñïõò åßíáé áõîçìÝíåò, êáé 50-60%, áí ôñåéò, Þ êáé ðáñáðÜíù, ðáñÜìåôñïé åßíáé áõîçìÝíåò.[10,11] Åíþ ïé áõîçìÝíåò ôéìÝò ôùí çðáôïêõôôáñéêþí åíæýìùí (SGOT, SGPT) åßíáé ìüíï ìÝôñéá áîéüðéóôåò ãéá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò (åéäéêüôç-

236

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôá 15-50%), ïé öõóéïëïãéêÝò ôéìÝò ôùí çðáôéêþí åíæýìùí åßíáé åîáéñåôéêÜ êáôÜëëçëïé äåßêôåò ãéá ôçí áðïõóßá ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (åéäéêüôçôá 100%).[12] Áðü ôéò ðñïáíáöåñüìåíåò ðáñáìÝôñïõò, ìüíï ç ðáñïõóßá éêôÝñïõ ìå ÷ïëáããåéßôéäá áðïôåëåß áðüëõôç Ýíäåéîç, ìå õøçëÞ áîéïðéóôßá, ãéá ôçí ýðáñîç ëßèïõ ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ï ßêôåñïò ÷ùñßò ÷ïëáããåéßôéäá, ç ðáãêñåáôßôéäá, ç ìéêñïëéèßáóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ç äéáôáñá÷Þ ôïõ âéï÷çìéêïý åëÝã÷ïõ ôïõ Þðáôïò áðïôåëïýí ìüíï ó÷åôéêÝò åíäåßîåéò. Åßíáé åõíüçôï üôé, åÜí óõíõðÜñ÷ïõí äýï Þ ðåñéóóüôåñåò ó÷åôéêÝò åíäåßîåéò, ç Ýíäåéîç óôï óýíïëï êáèßóôáôáé áðüëõôç êáé ç ðåñáéôÝñù ìåëÝôç ãéá ôç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáèßóôáôáé åðéâåâëçìÝíç.

Õ ðå ñç ÷ï ãñÜ öç ìá Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôùí õðåñÞ÷ùí óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò îåðåñíÜ ôï 95%, ìå øåõäþò èåôéêÜ 35% êáé øåõäþò áñíçôéêÜ 3%. Áíôßèåôá, ç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé áðü ôá ðëÝïí äýóêïëá óçìåßá ôçò äéáãíùóôéêÞò ôùí õðåñÞ÷ùí êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ìéêñü ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò. Ïé êõñéüôåñïé ëüãïé åßíáé: 1. Ôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáëýðôåôáé áðü ôá áÝñéá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðïõ ðñïêáëïýí áäéáðÝñáóôï åìðüäéï ãéá ôïõò õðåñÞ÷ïõò. ¸÷åé äåé÷èåß üôé 90% ôùí ëßèùí âñßóêåôáé óôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

2. ÐñáêôéêÜ ç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé äõíáôÞ ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá, üôáí ï ðüñïò åßíáé äéåõñõìÝíïò. Óå ðïóïóôü 30% üìùò ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ï ðüñïò Ý÷åé åýñïò ìÝóá óå öõóéïëïãéêÜ üñéá. Ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá áðïôõã÷Üíåé óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò óå ìéóïýò áðü ôïõò áóèåíåßò ðïõ áðïäåäåéãìÝíá Ý÷ïõí ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, åíþ åßíáé øåõäþò èåôéêü ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç óôï 50% ôùí áóèåíþí ìå öõóéïëïãéêÞ E.R.C.P.[13,14] Ùóôüóï, ìáò ðáñÝ÷åé áîéüëïãåò Ýììåóåò ðëçñïöïñßåò ãéá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ç áõîçìÝíç äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç äéåýñõíóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. Ãéá ôçí êëéíéêÞ áîéïëüãçóç ôïõ åýñïõò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üðùò áõôü ðñïóìåôñåßôáé ìå ôéò äéÜöïñåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò, õéïèåôïýíôáé áíôéêñïõüìåíåò áðü-

øåéò ôùí åñåõíçôþí. Áõôü áðïäßäåôáé êõñßùò óôïõò åîÞò ëüãïõò: 1. Äåí õðÜñ÷åé ïìïöùíßá ãíþìçò áíáöïñéêÜ ìå ôï üñéï ôïõ öõóéïëïãéêïý åýñïõò êáé ôçò ðáèïëïãéêÞò äéåýñõíóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

2. Ôï öõóéïëïãéêü åýñïò ôïõ ðüñïõ êõìáßíåôáé ìÝóá óå åõñÝá üñéá.

3. ÕðÜñ÷ïõí óçìáíôéêÝò äéáöïñÝò, áí ç ìÝôñçóç ãßíåôáé íåêñïôïìéêÜ, áêôéíïãñáöéêÜ, êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åã÷åßñçóçò, ìå õðåñÞ÷ïõò Þ ìå E.R.C.P. êáé P.T.C. ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åñåõíçôÝò ç äéÜìåôñïò ôùí 6 mm èåùñåßôáé ùò ôï áíþôåñï õðåñç÷ïãñáöéêÜ öõóéïëïãéêü üñéï, ç äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åðçñåÜæåôáé áðü ôçí çëéêßá, ôï öýëï êáé ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ôï èÝìá ðåñéðëÝêåôáé ðåñéóóüôåñï áðü ôï ãåãïíüò üôé ôï áíþôåñï öõóéïëïãéêü üñéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìåôñïýìåíï ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïëáããåéïãñáößá, åßíáé 7-8 mm êáé ìå ôçí E.R.C.P. 10-11 mm. Ïé äéáöïñÝò áõôÝò áðïäßäïíôáé óôç ÷ïëáéñåôéêÞ äñÜóç êáé óôçí åíäïáõëéêÞ ðßåóç ðïõ áóêåßôáé áðü ôç óêéáãñáöéêÞ ïõóßá. Ìå ôá óýã÷ñïíá ìç÷áíÞìáôá õðåñç÷ïãñáößáò õøçëÞò äéáêñéôéêÞò éêáíüôçôáò êáé ôçí åöáñìïãÞ åéäéêþí ôå÷íéêþí, ç åõáéóèçóßá ôùí õðåñÞ÷ùí óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç ðñïóåããßæåé ôï 75%. Åðßóçò, ç äéåýñõíóç ôùí ÷ïëçöüñùí áðåéêïíßæåôáé ïñèÜ óå ðïóïóôü 80-90% ôùí áóèåíþí. Ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá áíáäåéêíýåé ìå áêñßâåéá ôïõò åíäïçðáôéêïýò ëßèïõò óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí. Ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò âáßíåé áíÜëïãá ìå ôçí áýîçóç ôçò äéáìÝôñïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.[15] Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, ç äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ èåùñåßôáé ùò éó÷õñÞ Ýíäåéîç õðïêåßìåíçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáé ãé’ áõôü åðéôÜóóåé ôï óõìðëçñùìáôéêü åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï ãéá ôåêìçñßùóç.[5] Åéäéêüôåñá, üôáí ç äéÜìåôñïò ôïõ ðüñïõ õðåñâáßíåé ôá 2 cm, ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ðñïóåããßæåé ó÷åäüí ôï 100%. Ôï ðñüâëçìá áñ÷ßæåé áðü ôç óôéãìÞ ðïõ ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åßíáé êÜðùò äéåõñõìÝíïò Þ âñßóêåôáé óôá áíþôåñá öõóéïëïãéêÜ üñéá, äçëáäÞ ç äéÜìåôñïò êõìáßíåôáé áðü 10 Ýùò 15 mm, öÜóìá óôï ïðïßï ðåñéÝ÷åôáé ç ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí. Åöüóïí ç äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ìåãáëýôåñç áðü 12 mm, áêüìá êáé åðß áðïõóßáò áõîçìÝíçò ôéìÞò ôçò áëêáëéêÞò öùóöáôÜóçò Þ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò, ç ðéèáíüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé 86%, åíþ áí ç

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

äéÜìåôñïò åßíáé ðÜíù áðü 10 mm, ïé ëßèïé áíåõñßóêïíôáé óå ðïóïóôü 74% ôùí ðåñéðôþóåùí. Áò óçìåéùèåß åðßóçò üôé ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò äåí ìðïñåß íá áðïêëåéóèåß, áêüìá êé üôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé öõóéïëïãéêü åýñïò. ÁóÜöåéá åðéêñáôåß åðßóçò ùò ðñïò ôçí êëéíéêÞ áîéïëüãçóç ôïõ äéåõñõìÝíïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðïõ äéáðéóôþíåôáé ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Áí êáé õðÜñ÷ïõí áíôßèåôåò áðüøåéò, åßíáé ðáñáäåêôü üôé ôï åýñïò ôïõ ðüñïõ äåí áõîÜíåôáé ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Åðßóçò, åÜí äéáðéóôùèåß äéåýñõíóç ðñéí áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç äéÜìåôñïò ôïõ ðüñïõ äåí áðïêáèßóôáôáé óôï öõóéïëïãéêü óå ìåôáãåíÝóôåñï óôÜäéï. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç ðëåéïøçößá ôùí ÷åéñïõñãþí óõíôÜóóåôáé ìå ôçí Üðïøç óýìöùíá ìå ôçí ïðïßá, üôáí ôï åýñïò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí åßíáé ìåãáëýôåñï áðü 1 cm êáé ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ìåãáëýôåñï áðü 5 mm, ôüôå ðïëý ðéèáíüí õðÜñ÷åé åíäïáõëéêü êþëõìá óôç ÷ïëçöüñï ïäü. Áíôßèåôá, åÜí ôï åýñïò ôùí åîùçðáôéêþí êáé åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí åßíáé ìéêñüôåñï áðü 8 êáé 4 mm áíôßóôïé÷á, ôüôå ìå ìåãÜëï âáèìü áîéïðéóôßáò äåí ðéèáíïëïãåßôáé ç ðáñïõóßá êùëýìáôïò óôçí ïìáëÞ áðïññïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Áðü ôá ðáñáðÜíù ðñïêýðôåé üôé ç äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åßôå ðñéí áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßôå ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, äåí áðïôåëåß áóöáëÝò êáé éó÷õñü êñéôÞñéï ãéá ôçí ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áëëÜ ó÷åôéêÞ ìüíï Ýíäåéîç. Ìßá Üëëç óçìáíôéêÞ ðëçñïöïñßá ðïõ ðáñÝ÷åé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá åßíáé ç áíÜäåéîç ìéêñïëéèßáóçò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ç ïðïßá, ùò ãíùóôüí, óõ÷íÜ óõíäõÜæåôáé ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ïé ÷ïëüëéèïé ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 5 ÷éëéïóôÜ ìåôáíáóôåýïõí åõ÷åñþò äéáìÝóïõ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ðñïò ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðñéí Þ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ìå ôïõò ÷åéñïõñãéêïýò ÷åéñéóìïýò. Óå áóèåíåßò ìå ìéêñïëéèßáóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, áíåõñßóêåôáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç óå ðïóïóôü 10% ôùí áóèåíþí.

Á îï íé êÞ ôï ìï ãñá öß á Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá åðéâåâáéþíåé ôç äéÜãíùóç ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, ìå ôçí áðåéêüíéóç ôùí äéáôåôáìÝíùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëáããåßùí óå ðïóïóôü 90% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ïé åíäïçðáôéêÝò äéáôÜóåéò ôùí ÷ïëáããåßùí

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

237

äéáêñßíïíôáé áðü ôéò ðõëáßåò öëÝâåò, ìå ôçí åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, ç ïðïßá ãåìßæåé ôï ðõëáééêü óýóôçìá êáé ü,ôé áðïìÝíåé åßíáé ôá ÷ïëáããåßá. Ç ðñïóï÷Þ åðéêåíôñþíåôáé óôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üðïõ ìå ðïëëáðëÝò ôïìÝò ïé ëßèïé áíáäåéêíýïíôáé óáí õðüðõêíá ìïñöþìáôá. ÌåéïíÝêôçìá ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò áðïôåëåß ç áäõíáìßá áíÜäåéîçò ôçò èÝóçò êáé ôçò áéôßáò ôçò áðüöñáîçò. Ç èÝóç ôçò áðüöñáîçò åíôïðßæåôáé óå ðïóïóôü 62% êáé ç áéôßá óå 30-40% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ç ìÝèïäïò äåí åßíáé ðåñéóóüôåñï áîéüðéóôç áðü ôï åõêïëüôåñï êáé öèçíüôåñï õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ç ìåãÜëç ôçò óõíåéóöïñÜ Ýãêåéôáé ü÷é ôüóï óôç äéÜãíùóç ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áëëÜ óôïí áðïêëåéóìü êÜðïéáò Üëëçò áéôßáò áðüöñáîçò, áðü ôá ðáñáêåßìåíá áíáôïìéêÜ óôïé÷åßá, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ï êáñêßíïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

Åí äï öëÝ âéá ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß á Ðñéí áðü ôçí åéóáãùãÞ óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ôùí íåüôåñùí áðåéêïíéóôéêþí ìåèüäùí, ç åíäïöëÝâéá ÷ïëáããåéïãñáößá áðïôåëïýóå ðïëýôéìç åîÝôáóç ãéá ôïí äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. ÈåùñÞèçêå åðéêßíäõíç, ëüãù ôùí óïâáñþí áëëåñãéêþí áíôéäñÜóåùí ðïõ ðáñáôçñÞèçêáí óôéò óêéáãüíåò ïõóßåò. Ç êëéíéêÞ ôçò áîßá óÞìåñá, óõãêñéôéêÜ ìå ôéò íåüôåñåò äéáãíùóôéêÝò ìåèüäïõò, åßíáé ðåñéïñéóìÝíç.[16] Õðü ôï öùò ôùí íåüôåñùí äåäïìÝíùí, ç ÷ñçóôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ åðáíåîåôÜæåôáé, ëáìâÜíïíôáò õð’ üøéí ôï óýã÷ñïíï áêôéíïëïãéêü åîïðëéóìü êáé ôçí ðáñáóêåõÞ áóöáëÝóôåñùí óêéáãüíùí ïõóéþí.[17] ÅíäÝ÷åôáé íá äéáäñáìáôßóåé áîéüëïãï ñüëï óôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ åêôßìçóç ôùí áóèåíþí åêåßíùí ãéá ôïõò ïðïßïõò õðÜñ÷ïõí éó÷õñÝò õðïøßåò ãéá õðïêåßìåíç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç.[18] Åßíáé ôå÷íéêÜ åðáñêÞò óå ðïóïóôü 70% ôùí áóèåíþí. Ó’ áõôïýò ðïõ ç áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãßíåôáé ìå åðéôõ÷ßá, ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò ìåèüäïõ äåí îåðåñíÜ ôï 60%.

Ìá ãíç ôé êÞ ÷ï ëáã ãåéï ðá ãêñå á ôï ãñá ößá (Mag netic Resonance Cholangiopancrea to gra phy — M.R.C.P.) Ïé óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò ìÝèïäïé äéáäñáìáôßæïõí ïëïÝíá êáé óçìáíôéêüôåñï ñüëï óôç äéÜãíùóç ôùí

238

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ðáèÞóåùí ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá. Ìå ôçí áëìáôþäç åîÝëéîç ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò, óôïí êáôÜëïãï ôùí ìç åðåìâáôéêþí ìåèüäùí ðñïóôÝèçêå êáé ç M.R.C.P. Ç ôå÷íéêÞ ôçò âáóßæåôáé óôç ÷ñçóéìïðïßçóç áêïëïõèéþí ìå âáñý Ô2 ðñïóáíáôïëéóìü, ìå áðïôÝëåóìá, áöåíüò, ôçí åíßó÷õóç ôïõ ìáãíçôéêïý óÞìáôïò ôùí õãñþí ðïõ âñßóêïíôáé óôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé, áöåôÝñïõ, ôç óõìðßåóç ôïõ ìáãíçôéêïý óÞìáôïò ôùí ãåéôïíéêþí éóôþí. ¸ôóé, áðåéêïíßæïíôáé ìüíï ïé ðåñéï÷Ýò ðïõ ðåñéÝ÷ïõí õãñü, ÷ùñßò íá áðáéôåßôáé ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò. Ç M.R.C.P. åßíáé ìç åðåìâáôéêÞ ìÝèïäïò êáé åìöïñåßôáé áðü ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò 95%. Åßíáé óå èÝóç íá äþóåé ôïõëÜ÷éóôïí ôüóåò äéáãíùóôéêÝò ðëçñïöïñßåò üóåò ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. Õëïðïéåßôáé ÷ùñßò ôç ÷ñÞóç éïíßæïõóáò áêôéíïâïëßáò êáé äåí áðáéôåßôáé ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, ïýôå êáé çñåìéóôéêþí öáñìÜêùí. Äåí ðáñïõóéÜæåé åðéðëïêÝò êáé äåí áðáéôåßôáé ìåãÜëç åîåéäßêåõóç ôïõ åîåôáóôÞ. Áðåéêïíßæåé ôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ôüóï êåíôñéêÜ üóï êáé ðåñéöåñéêÜ ìßáò óôÝíùóçò êáé áíåîÜñôçôá áðü ôï âáèìü ôçò. Ôï ãåãïíüò áõôü Ý÷åé äåóðüæïõóá óçìáóßá ãéá ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ìå ðïëëáðëÝò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëáããåßùí êáé ãéá ôïõò ïðïßïõò áðáéôåßôáé Ýíá ðëÞñåò ÷ïëáããåéïãñÜöçìá ãéá ôï ó÷åäéáóìü ôïõ èåñáðåõôéêïý ðëÜíïõ. Ç M.R.C.P. ìåéïíåêôåß åðåéäÞ Ý÷åé ìåéùìÝíç äéáêñéôéêÞ éêáíüôçôá, ãåãïíüò ðïõ ðåñéïñßæåé óçìáíôéêÜ ôçí áíÜëõóç ìßáò óôåíùôéêÞò ðåñéï÷Þò. Åðßóçò, äåí ìðïñåß íá áðåéêïíßóåé ôïõò ìéêñïýò, ìç äéáôåôáìÝíïõò, êëÜäïõò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, êáèþò êáé ôéò áðïôéôáíþóåéò. Áíôåíäåßêíõôáé óå áóèåíåßò ìå âçìáôïäüôç, ìåôáëëéêÞ åíäïðñüèåóç êáé êëåéóôïöïâßá. Äåí õðüêåéôáé óå ôå÷íéêïýò ðåñéïñéóìïýò, áêüìá êé üôáí Ý÷ïõí ðñïêýøåé áíáôïìéêÝò áëëáãÝò óôçí Üíù êïéëßá, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óå ðõëùñéêÞ óôÝíùóç, óå ãáóôñåêôïìÞ ìå Billroth II ÃÅÁ êáé ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç. Ç êáôáéãéóôéêÞ åîÜðëùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò áíáæùðýñùóå ôï åíäéáöÝñïí ôùí ÷åéñïõñãþí ãéá ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Åßíáé óßãïõñï üôé ç M.R.C.P. èá áíôéêáôáóôÞóåé óôï åããýò ìÝëëïí óå ìåãÜëï âáèìü ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáé èá óõìâÜëëåé áîéüðéóôá óôçí ïñèÞ åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí åêåßíùí ðïõ èá ðñÝðåé íá õðïâëçèïýí ðñïåã÷åéñçôéêÜ óå E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ

óöéãêôçñïôïìÞ, ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç ÷ñÞóç ôçò M.R.C.P. óôï ìÝëëïí èá åîáñôçèåß ü÷é ìüíï áðü ôç äéáãíùóôéêÞ ôçò áêñßâåéá, áëëÜ êáé áðü ôç äéáèåóéìüôçôá ôçò ìåèüäïõ êáé ôï êüóôïò ìå ôï ïðïßï èá ðáñÝ÷ïíôáé ïé ðëçñïöïñßåò. Ç M.R.C.P. Ý÷åé ìåãáëýôåñç åõáéóèçóßá áðü ôïõò õðåñÞ÷ïõò êáé ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ç åõáéóèçóßá ôçò óôçí áíÜäåéîç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò åßíáé 72-95%, ç åéäéêüôçôá 98% êáé ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá 94%. Ôá óêéáóôéêÜ åëëåßììáôá ìÝóá óôá ÷ïëçöüñá áããåßá äåí ïöåßëïíôáé ðÜíôïôå óå ëßèïõò, áëëÜ êáé óå èñüìâïõò, íåïðëáóìáôéêü éóôü Þ áÝñá, ï ïðïßïò ðÜíôá ðñÝðåé íá ëáìâÜíåôáé õð’ üøéí óå ðñïçãçèåßóá óöéãêôçñïôïìÞ êáé óå ÷ïëáããåéßôéäá. KáôÜ óõíÝðåéá, äéáãíùóôéêïß ðåñéïñéóìïß ôçò M.R.C.P. åßíáé ç áåñï÷ïëßá, ç áéìï÷ïëßá êáé ç ðáñïõóßá ìåôáëëéêþí áãêôÞñùí (clips) óôçí êïßôç ôçò áöáéñåèåßóçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ðïõ ðñïêáëïýí ôå÷íéêÜ ëÜèç (artifacts). Ç M.R.C.P. õóôåñåß óôç äéÜãíùóç ôùí ðïëý ìéêñþí ëßèùí êáé ôçò ëáóðþäïõò ÷ïëÞò, åéäéêÜ üôáí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç åßíáé óõíåóðáóìÝíç. Äåí áîéïëïãåß åðßóçò ôç âáôüôçôá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ êáé ôç ëåéôïõñãéêüôçôá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò.

Á îï íé êÞ å ëé êï åé äÞò ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß á Ç áîïíéêÞ åëéêïåéäÞò ÷ïëáããåéïãñáößá åßíáé ï óõíäõáóìüò ôçò åíäïöëÝâéáò ÷ïëáããåéïãñáößáò êáé ôçò áîïíéêÞò åëéêïåéäïýò ôïìïãñáößáò. Ïé áëëåñãéêÝò áíôéäñÜóåéò áðü ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ôùí óýã÷ñïíùí óêéáãüíùí ïõóéþí (ð.÷. Iodipamide Maglumine), åßíáé óðÜíéåò êáé áíÝñ÷ïíôáé óå ðïóïóôü 0,9%. Áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç, áñ÷éêÜ ðñïçãåßôáé ç áðëÞ áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ãéá íá áîéïëïãçèïýí ôõ÷üí áóâåóôïðïéçìÝíïé ëßèïé óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Áêïëïõèåß áñãÞ (äéÜñêåéáò 40´) åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç ÷ïëáããåéïãñáöéêïý óêéáãüíïõ õëéêïý. Åöüóïí ðáñÝëèïõí 15~ áðü ôï ôÝëïò ôçò Ýã÷õóçò, ãßíïíôáé ëÞøåéò ìå ðÜ÷ïò ôïìÞò 2,7 mm Þ êáé ìéêñüôåñï, ìå áîïíéêü åëéêïåéäÞ ôïìïãñÜöï, êáé áêïëïõèåß áíáóýíèåóç ôçò åéêüíáò. Ïé ßäéåò ôïìÝò åðáíáëáìâÜíïíôáé ìåôÜ ôçí ðÜñïäï 1-3 ùñþí, üôáí áðáéôåßôáé ç áîéïëüãçóç ôçò öõóéïëïãéêÞò áðÝêêñéóçò ôçò ÷ïëÞò óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç áîïíéêÞ åëéêïåéäÞò ÷ïëáããåéïãñáößá åßíáé ìßá äõíáìéêÞ äéáãíùóôéêÞ ìÝèïäïò, åðåéäÞ áðåéêïíßæïíôáé ïé

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

239

äéÜöïñåò ëåéôïõñãéêÝò öÜóåéò áðÝêêñéóçò ôçò ÷ïëÞò. ¼ðùò êáé óôç óðéíèçñïãñáöéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA), üôáí ç óêéáãüíïò ïõóßá äåí öèÜíåé óôï äùäåêáäÜêôõëï ìÝóá óå ìßá þñá áðü ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóÞ ôïõ, óõíÜãåôáé üôé õößóôáôáé ìåñéêÞ Þ ðëÞñçò óôÝíùóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý Þ áêüìá êáé åíäïçðáôéêÞ ÷ïëüóôáóç. Ç áîïíéêÞ åëéêïåéäÞò ÷ïëáããåéïãñáößá, óõãêñéíüìåíç ìå ôç M.R.C.P., ðëåïíåêôåß åðåéäÞ áðåéêïíßæåé óôéò áðëÝò ôïìÝò êáé ôéò ðáèïëïãéêÝò ìÜæåò ðïõ ðñïêáëïýí ôçí áðüöñáîç Þ ôç óôÝíùóç, åöüóïí ôï óêéáãñáöéêü õëéêü åíéó÷ýåé ìüíï ôï öõóéïëïãéêü çðáôéêü ðáñÝã÷õìá, áëëÜ ü÷é ôï ðáèïëïãéêü. Ç áðåéêüíéóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí ìå ôçí áîïíéêÞ åëéêïåéäÞ ÷ïëáããåéïãñáößá åîáñôÜôáé áðü ôï åðßðåäï ôçò ÷ïëåñõèñßíçò óôï áßìá, ôï ïðïßï ðñÝðåé íá åßíáé ìéêñüôåñï áðü 2 mgr/dl. Ç äéáêñéôéêÞ ôçò éêáíüôçôá åßíáé ìéêñüôåñç áðü åêåßíç ôçò E.R.C.P. Ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ åßíáé 86% êáé ç åéäéêüôçôá 100%. Áíôåíäåßêíõôáé óôç íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, óôçí çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá êáé óå Üôïìá ìå éóôïñéêü áëëåñãßáò óôá éùäéïý÷á óêéáãüíá õëéêÜ. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç áîïíéêÞ åëéêïåéäÞò ÷ïëáããåéïãñáößá Ý÷åé Ýíäåéîç óôéò áêüëïõèåò ðåñéðôþóåéò: 1. Óôïõò áóèåíåßò ìå áíôåíäåßîåéò ãéá M.R.C.P., üðùò ìå âçìáôïäüôç, êëåéóôïöïâßá ê.Ü.

2. Óå óõìðôùìáôïëïãßá áðü ôá ÷ïëçöüñá, üôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò Ý÷åé öõóéïëïãéêü åýñïò.

3. Óôçí áîéïëüãçóç ôçò âáôüôçôáò ôùí äéåõñõìÝíùí ÷ïëçöüñùí ðüñùí.

4. Óå ìåôåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëüññïéá.

ã) ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, ðïõ äéåíåñãåßôáé óôï ÷åéñïõñãåßï ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ ôçí ðáñáêÝíôçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå âåëüíç. Ç Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá áðïôåëåß ôçí êáëýôåñç åîÝôáóç ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ðáñÝ÷åé ôéò ðéï ÷ñÞóéìåò êáé áîéüðéóôåò ðëçñïöïñßåò ãéá åíäå÷üìåíç ðáèïëïãßá. Èåùñåßôáé ùò ç åîÝôáóç áíáöïñÜò (“Gold standard”), ìå ôçí ïðïßá óõãêñßíïíôáé ïé Üëëåò Ýììåóåò áðåéêïíéóôéêÝò ìÝèïäïé. Äéáðéóôþíåôáé ôáýôéóç ìåôáîý ôùí ÷ïëáããåéïãñáöéêþí åéêüíùí êáé ôùí åã÷åéñçôéêþí åõñçìÜôùí óå ðïóïóôü 97%. Ôï ðïóïóôü ôçò áóõìöùíßáò, ðïõ áíÝñ÷åôáé óå 3%, ïöåßëåôáé óå øåõäþò èåôéêÝò êáé øåõäþò áñíçôéêÝò åéêüíåò. Ç óõíåéóöïñÜ ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé áðåñéüñéóôçò áîßáò, ãåãïíüò ðïõ ôçí êáôÝóôçóå “åîÝôáóç ñïõôßíáò” óå ðïëëÜ êÝíôñá ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé ôõ÷üí áíôéôéèÝìåíåò áðüøåéò ó÷åôéêÜ ìå ôç óõìâïëÞ ôçò ðñÝðåé íá áðïäïèïýí óôéò ðëçììåëåßò óõíèÞêåò õëïðïßçóçò ôçò åîÝôáóçò. Ï áíåðáñêÞò ôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò, ç ëáíèáóìÝíç èÝóç ôïõ áóèåíïýò, ç ðáñïõóßá áêôéíïóêéåñþí áíôéêåéìÝíùí óôï áêôéíïëïãéêü ðåäßï, ç Üóôï÷ç åðéëïãÞ ôùí áêôéíïëïãéêþí óôïé÷åßùí éäßùò óå ðá÷ýóáñêïõò áóèåíåßò, ç áíåðáñêÞò åìðåéñßá ôïõ åîåôáóôÞ, ç åóöáëìÝíç åñìçíåßá ôùí ÷ïëáããåéïãñáöéêþí åéêüíùí, ç óðïõäÞ êáé ç ôá÷åßá Ýã÷õóç êáé õðåñðëÞñùóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, üëá áõôÜ áðïôåëïýí ôéò êýñéåò áéôßåò áìöéóâÞôçóçò ôçò ÷ñçóôéêÞò áîßáò ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò. Ïé óõíçèÝóôåñïé ëüãïé ðïõ åðéâÜëëïõí ôç äéåíÝñãåéá ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò óôéò åã÷åéñÞóåéò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé ïé áêüëïõèïé:

Ç á îßá ôçò Ü ìå óçò ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß áò

×ïëçäï÷ïëéèßáóç: Ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç åßíáé óõ÷íÞ ðÜèçóç êáé áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü ìÝ÷ñé êáé 20% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ[4] êáé ðåñßðïõ óå 5% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[19] Ç óõ÷íüôçôá áõôÞ öèÜíåé óå ðïóïóôü 50% ãéá áóèåíåßò ìå çëéêßá 70-90 åôþí. Ìå ôçí åýóôï÷ç åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí êáé ôçí åêëåêôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò, áíáìÝíåôáé íá åëá÷éóôïðïéçèåß ç óõ÷íüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò (0,2-1,5%).[20] Áêüìá êáé ìå ôç óõóôçìáôéêÞ åêôÝëåóç ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò, äå åêìçäåíßæåôáé ç ðéèáíüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Óå ìåãÜëåò óåéñÝò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôï-

Ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí Üìåóç Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò ìÝóá ó’ áõôü, ïíïìÜæåôáé Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá. ÃíùóôÝò ìÝèïäïé Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò, ìå êëéíéêÞ åöáñìïãÞ, åßíáé: á) ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (P.T.C.), ðïõ åðéôåëåßôáé ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñáêÝíôçóç åíüò åíäïçðáôéêïý ÷ïëçöüñïõ, â) ç åíäïóêïðéêÞ áíÜóôñïöç ÷ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôïí åíäïóêïðéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ öýìáôïò ôïõ Vater (E.R.C.P.) êáé

240

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ìÞò, ìå óõóôçìáôéêÞ åêôÝëåóç ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò, ç óõ÷íüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êõìáßíåôáé áðü 0,1 Ýùò 3%.[21] ÅíäÝ÷åôáé íá áíåõñåèåß ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åêåß üðïõ äåí õößóôáôáé ç ðáñáìéêñÞ õðïøßá. Ïé áóõìðôùìáôéêïß ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïé ïðïßïé äåí åêäçëþíïõí êáíÝíá êëéíéêü Þ åñãáóôçñéáêü óôïé÷åßï, áíÝñ÷ïíôáé óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí.[22] ÅêôéìÜôáé åðßóçò üôé ðïóïóôü ìÝ÷ñé 30% ðåñßðïõ ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äåí ðñïêáëåß äéÜôáóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí Þ äéáôáñá÷Ýò óôï âéï÷çìéêü Ýëåã÷ï ôïõ Þðáôïò. Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò ëßèïõò áõôïýò èá ìåôáíáóôåýóïõí áõôüìáôá óôï äùäåêáäÜêôõëï, ÷ùñßò íá ðñïêáëÝóïõí êëéíéêÝò åêäçëþóåéò.[21] Ùóôüóï, ìåñéêïß áðü áõôïýò åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí óïâáñÝò åðéðëïêÝò, üðùò ßêôåñï, ÷ïëáããåéßôéäá Þ ðáãêñåáôßôéäá. Ìå ôçí Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá áðïêëåßåôáé Þ åðéâåâáéþíåôáé ç ðáñïõóßá ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åêåß üðïõ ðñïûðÜñ÷ïõí ïé ó÷åôéêÝò åíäåßîåéò, üðùò ï ßêôåñïò, ç äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ìéêñïëéèßáóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ç ÷ïëáããåéßôéäá, ç ÷ïëüóôáóç êáé ç ðáãêñåáôßôéäá. Ôåêìçñéþíåôáé ï áñéèìüò ôùí ëßèùí óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, åêåß üðïõ õößóôáíôáé ïé áðüëõôåò åíäåßîåéò. ÅðéðëÝïí, äéáãéãíþóêåôáé ç ôõ÷üí óõíýðáñîç ôçò åíäïçðáôéêÞò ëéèßáóçò êáé ó÷åäéÜæåôáé ç åíäåäåéãìÝíç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ. ¸íá Üëëï ðëåïíÝêôçìá ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò åßíáé ç áíÜäåéîç ôùí ëßèùí óôïí êõóôéêü ðüñï. ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé ç öõóéêÞ ðïñåßá êáé ç êëéíéêÞ óçìáóßá ôùí ëßèùí ðïõ ðáñáìÝíïõí óôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ äåí åßíáé áðïëýôùò ãíùóôÝò, óå ðïëëÝò áíÜëïãåò ðåñéðôþóåéò áðáéôÞèçêå ìåôåã÷åéñçôéêÜ E.R.C.P. êáé áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ ôïí êõóôéêü ðüñï, ëüãù ôçò óõíå÷éæüìåíçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò óõìðôùìáôïëïãßáò áðü ôá ÷ïëçöüñá. ÅðéðëÝïí, ìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïãñáößáò áðïöåýãïíôáé ïé ðïëëïß êáé óõ÷íÜ åñãþäåéò äéåã÷åéñçôéêïß ÷åéñéóìïß ãéá ôçí áíáæÞôçóç êáé ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï. ¸ôóé, åëá÷éóôïðïéåßôáé ï êßíäõíïò ôçò ïîåßáò ìåôåã÷åéñçôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, ç ïðïßá ðñïêáëåßôáé áðü ôïí ôñáõìáôéóìü ôçò åõáßóèçôçò ðåñéï÷Þò ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Áíáôïìßá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ: ÕðÜñ÷åé ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá áíùìáëéþí êáé ðáñáëëáãþí ôçò ðïñåßáò, ôçò èÝóçò êáé ôïõ áñéèìïý ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Áíá-

Åéê. 1. ÁíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò ôçò ðïñåßáò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óå ó÷Ýóç ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

ôïìéêÝò áíùìáëßåò ìå ÷åéñïõñãéêü åíäéáöÝñïí ðáñáôçñïýíôáé óå ðïóïóôü 6-8% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[23] Ìå ôçí áêñéâÞ ãíþóç ôùí áíùìáëéþí áõôþí áðïöåýãïíôáé ïé åã÷åéñçôéêÝò ðáñáëåßøåéò êáé ôá óöÜëìáôá. Äåí åßíáé áóýíçèåò íá õðÜñ÷åé ìáêñüò êõóôéêüò ðüñïò ìå ðïëõÝëéêôç ðïñåßá, ï ïðïßïò ðåñéÝ÷åé ëßèïõò êáé ïé ïðïßïé åíäÝ÷åôáé íá ðáñáìåßíïõí ìÝóá óôï êõóôéêü êïëüâùìá. ÅíäÝ÷åôáé, åðßóçò, ï êõóôéêüò ðüñïò ìå ìáêñÜ êáé ðáñÜëëçëç ðïñåßá íá åêëçöèåß ùò ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò, Þ íá õðÜñ÷åé äé÷áóìüò ôïõ êïéíïý çðáôéêïý êáé ÷áìçëÞ óõíÝíùóç ôùí äýï çðáôéêþí, ìå óõíÝðåéá ï Ýíáò áðü áõôïýò íá åêëçöèåß ùò ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò (Åéê.

1). Ç áíáãíþñéóç ôùí áíáôïìéêþí áíùìáëéþí åßíáé äõóêïëüôåñç êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ[24], åðåéäÞ áðïõóéÜæåé ç áßóèçóç ôïõ âÜèïõò êáé ç áðôéêÞ áßóèçóç ôïõ ÷åéñïõñãïý. Áõôü èá ìðïñïýóå íá ïäçãÞóåé óå áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÐñÜãìáôé, áðü ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò äéáðéóôþèçêå üôé ç óõ÷íüôçôá ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ åßíáé ìåãáëýôåñç êáôÜ ôçí ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò (0,2-0,6%), óå óýãêñéóç ì’ åêåßíç ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò (0,1-0,2%).[25] Ç Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá, ìå ôçí áðåéêüíéóç ôùí áíáôïìéêþí áíùìáëéþí êáé ôùí ðáñáëëáãþí, óõìâÜëëåé áðïöáóéóôéêÜ óôçí áðïôñïðÞ ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí.[26] Ç Üìåóç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá óõìâÜëëåé åðßóçò óôçí ðñþéìç áíáãíþñéóç ìßáò êÜêùóçò ôùí ÷ïëç-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

241

öüñùí ìÝóá óôï ÷åéñïõñãåßï, ãåãïíüò ðïõ èá ïäçãÞóåé óôçí Ýãêáéñç êáé ïñèÞ áíôéìåôþðéóç ôçò åðéðëïêÞò. Ç áðïêáôÜóôáóç ôçò âëÜâçò ìðïñåß íá ãßíåé Üìåóá, ó’ Ýíá êáèáñü åã÷åéñçôéêü ðåäßï, ÷ùñßò öëåãìïíþäåéò áëëïéþóåéò, ìåôåã÷åéñçôéêÝò óõìöýóåéò êáé ßêôåñï.[20] ¸ôóé, ç íïóçñüôçôá êáé ç èíçôüôçôá åßíáé ìéêñüôåñåò êáé ïé ðéèáíüôçôåò åðéôõ÷ïýò áðïêáôÜóôáóçò ôçò âëÜâçò åðáõîÜíïíôáé.[27] ¢ëëåò óõìðëçñùìáôéêÝò ðëçñïöïñßåò ðïõ áðïêïìßæïíôáé áðü ôçí Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá ãéá ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, áöïñïýí êõñßùò: 1. Ôç âáôüôçôá ðñïò ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï, ôïõò çðáôéêïýò ðüñïõò, ôïí êõóôéêü ðüñï êáé ôï äùäåêáäÜêôõëï.

2. Ôï ðåñéå÷üìåíï, ðïõ ìðïñåß íá åßíáé ëßèïé Þ å÷éíïêïêêéêÝò êýóôåéò áðü ñÞîç óôá ÷ïëçöüñá Þ íåïðëáóìáôéêüò éóôüò.

3. Ôï ôïß÷ùìá, áí äçëáäÞ åßíáé ïìáëü, áíþìáëï, öëåãìïíþäåò, êáé åðßóçò áí õðÜñ÷ïõí êïéëüôçôåò, êýóôåéò Þ ðßåóç áðü Ýîù (óýíäñïìï Myrizzi ê.ëð.).

4. Ôç äéÜìåôñï, üðùò äéåõñõìÝíïò ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò, ëåðôüò, öõóéïëïãéêüò.

5. Ôçí áðåéêüíéóç ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç äéåõêñßíéóç ôçò öýóçò ôïõ ôõ÷üí õðÜñ÷ïíôïò êùëýìáôïò óôï åðßðåäï áõôü. Ôï êþëõìá óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater ìðïñåß íá åßíáé ëåéôïõñãéêüò óðáóìüò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ïñãáíéêÞ óôÝíùóç, åíóöçíùìÝíïò ëßèïò, ïõëþäçò óôÝíùóç áðü ðáãêñåáôßôéäá Þ áêüìá Ýíá íåüðëáóìá ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò.

6. Ôç óêéáãñÜöçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ôç äéÜãíùóç óõíõðáñ÷ïõóþí ðáèÞóåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò.

7. Ôç óôÝíùóç ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïí åðáêñéâÞ êáèïñéóìü ôçò èÝóçò, ôçò öýóçò êáé ôçò ÝêôáóÞò ôçò.

óçò ÷ïëáããåéïãñáößáò åîáñôÜôáé áðü: 1. Ôçí åìðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ êáé éäéáßôåñá óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

2. Ôç äéÜèåóç Ýìðåéñïõ åíäïóêüðïõ óôçí E.R.C.P. êáé óôéò óõíäåüìåíåò ìå áõôÞí ðñï÷ùñçìÝíåò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò.

3. Ôçí õëéêïôå÷íéêÞ õðïäïìÞ ôçò íïóçëåõôéêÞò ìïíÜäáò.

4. Ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ðñïçãçèåßóåò åðåìâÜóåéò óôçí Üíù êïéëßá, éóôïñéêü ãáóôñåêôïìÞò ê.ëð.

5. Ôéò ðñïçãçèåßóåò åðåìâÜóåéò óôá ÷ïëçöüñá, üðùò ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, óöéãêôçñïðëáóôéêÞ ê.Ü.

6. Ôéò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò, üðùò ßêôåñïò, ðáãêñåáôßôéäá, ÷ïëáããåéßôéäá.

7. Ôçí çëéêßá êáé ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. Óå áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, åíäÝ÷åôáé íá áíáâëçèåß ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé íá áíôéìåôùðéóèåß ìüíï ç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò. Ôïíßæåôáé åõèýò åîáñ÷Þò üôé ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá Ý÷åé õðåñóêåëéóèåß áðü ôçí E.R.C.P., åðåéäÞ åßíáé ðåñéóóüôåñï ôñáõìáôéêÞ êáé ðáñïõóéÜæåé ìåãáëýôåñï êßíäõíï åðéðëïêþí. ¸÷åé åöáñìïãÞ ìüíï óå ðåñéïñéóìÝíï áñéèìü áóèåíþí, éäéáßôåñá üôáí ó÷åäéÜæåôáé ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðñïóðÝëáóç ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí åíäïçðáôéêþí ëßèùí. ÐÝñá áðü êÜèå áìöéâïëßá åßíáé ðáñáäåêôü üôé ç êáëýôåñç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí E.R.C.P., åðåéäÞ ç åîÝôáóç ãßíåôáé ðñïãñáììáôéóìÝíá, õðü áðüëõôá åëåã÷üìåíåò óõíèÞêåò êáé ìå áêôéíïëïãéêÜ ìç÷áíÞìáôá õøçëÞò åõêñßíåéáò êáé äéáêñéôéêüôçôáò.

Å ðé ëï ãÞ ìå èü äïõ ãéá ôçí Ü ìå óç ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß á

Ç èÝ óç ôçò Äéåã ÷åé ñç ôé êÞò ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß áò

Ç Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá áðïôåëåß ôçí ðéï áóöáëÞ êáé áîéüðéóôç åîÝôáóç ãéá ôçí áíÜäåéîç åíüò ëßèïõ óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Åíäåßêíõôáé êÜèå öïñÜ ðïõ õðÜñ÷ïõí áðüëõôåò Þ ðåñéóóüôåñåò áðü ìßá ó÷åôéêÝò åíäåßîåéò. ¼ðùò Þäç ðñïáíáöÝñèçêå, ç ðáñïõóßá ðëÝïí ìßáò áðü ôéò ó÷åôéêÝò åíäåßîåéò Ý÷åé éó÷ý áðüëõôçò Ýíäåéîçò ãéá åíäå÷üìåíç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç. Ç åðéëïãÞ ôçò ìåèüäïõ ãéá ôçí õëïðïßçóç ôçò Üìå-

Ãéá áñêåôÜ ÷ñüíéá êáôÜ ôï ðáñåëèüí, ïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áíôéìåôùðßæïíôáí óõíôçñçôéêÜ. Ç ðñþôç ìåãÜëç ðñüïäïò óçìåéþèçêå ôï 1889, üôáí ðåñéãñÜöçêå ç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áðü ôïõò Thornton[1], Abbe[2] êáé Courvoisier.[28] Ï H. Kehr (1862-1916) åðéíüçóå ôï óùëÞíá Ô, ðïõ ÷ñçóßìåõå ãéá ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óôá ðñþôá ÷ñüíéá ç Ýíäåéîç ãéá ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé Ý-

242

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôçñéæüôáí óôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíïýò êáé óôá åã÷åéñçôéêÜ åõñÞìáôá. Ç êáôÜóôáóç Üëëáîå Üñäçí ìåôÜ ôçí ðåñéãñáöÞ ôçò ôå÷íéêÞò ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò ôï 1934 áðü ôïí Myrizzi.[29] Ç áîßá ôçò öáßíåôáé áðü ôï ãåãïíüò üôé ìÝ÷ñé ôüôå ç óõ÷íüôçôá ôùí áñíçôéêþí åñåõíþí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Ýöèáíå ôï 50%[30], åíþ ìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò ôï ðïóïóôü áõôü ìåéþèçêå óå 6%. ÅðéðëÝïí, ç óõ÷íüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò óçìåßùóå ðôþóç áðü 25 óå 11%[31], ãåãïíüò ðïõ åëÜôôùóå ôç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, åöüóïí ç åðáíåðÝìâáóç óõíäõáæüôáí ìå íïóçñüôçôá ðïõ Ýöèáíå ìÝ÷ñé 30% êáé èíçôüôçôá ìÝ÷ñé 5%.[29] Ç Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ãéá ôçí áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ãßíåôáé ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ ìå ôçí ðáñáêÝíôçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üôáí ðñüêåéôáé ãéá åðáíåã÷åßñçóç Þ óðáíéüôåñá ìå ôçí ðáñáêÝíôçóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, óå õðïøßá óõããåíïýò áíùìáëßáò Þ åóùôåñéêïý ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ. Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò õðåñâáßíåé ôï 90%. Ùò ìåéïíåêôÞìáôá ôçò ìåèüäïõ èåùñïýíôáé ç Ýã÷õóç åñåèéóôéêÞò óêéáãüíïõ ïõóßáò ìÝóá óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, ç áðþëåéá ÷åéñïõñãéêïý ÷ñüíïõ, ðïõ õðïëïãßæåôáé óå 15-20 ëåðôÜ ðåñßðïõ, êáé ç äéÜôñçóç ôïõ êõóôéêïý êáé åíßïôå ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åêñïÞ ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò Ýîù áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá. ÁíáöÝñåôáé åðßóçò êáé ôï õøçëü ðïóïóôü ôùí øåõäþò èåôéêþí ÷ïëáããåéïãñáöéþí, ôï ïðïßï áíÝñ÷åôáé óå 20% ôùí ðåñéðôþóåùí êáé ïé ïðïßåò åêëáìâÜíïíôáé åóöáëìÝíá ùò Ýíäåéîç ãéá ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.[32] Ãéá ôç âåëôéóôïðïßçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí, ðñïôéìÜôáé ç åêôÝëåóç ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï ìå ôç âïÞèåéá C-arm áêôéíïëïãéêïý ìç÷áíÞìáôïò. Ðáñ’ üëá áõôÜ, ãéá 30 ðåñßðïõ ÷ñüíéá áðü ôçí ðåñéãñáöÞ ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò, ïé ÷åéñïõñãïß äåí åß÷áí ðåéóôåß áðüëõôá ãéá ôç ÷ñçóôéêÞ ôçò áîßá. Áðü ôéò áñ÷Ýò ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1960 ìÝ÷ñé ôç äåêáåôßá ôïõ 1980, äçìïóéåýèçêáí ðïëëÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ïé ïðïßåò õðïãñÜììéæáí ôçí ðïëýðëåõñç óõìâïëÞ ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí. Ôïíéæüôáí åìöáôéêÜ ç äñáìáôéêÞ ìåßùóç ôùí áñíçôéêþí Üóêïðùí ÷ïëçäï÷ïôïìþí ìåôÜ ôçí åöáñìïãÞ ôçò óõóôçìáôéêÞò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò.[33] Ðñïò ôá ôÝëç ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1980, óõóóùñåýôçêáí

áîéüëïãá êëéíéêÜ äåäïìÝíá, ìå âÜóç ôá ïðïßá õðïóôçñß÷èçêå ôåêìçñéùìÝíá ç Üðïøç üôé ï áñéèìüò ôùí äéåã÷åéñçôéêþí ÷ïëáããåéïãñáöéþí èá ìðïñïýóå íá ðåñéïñéóôåß ìå ôçí ïñèïëïãéêÞ áîéïëüãçóç äéáöüñùí êëéíéêþí óôïé÷åßùí êáé åñãáóôçñéáêþí ðáñáìÝôñùí.[32] Óôçí ðåñßïäï áõôÞ åðéêñáôïýóáí äéåèíþò äýï áðüøåéò: Óýìöùíá ìå ôçí ðñþôç Üðïøç, ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá ãéíüôáí óõóôçìáôéêÜ óå üëåò ôéò åã÷åéñÞóåéò ãéá ÷ïëïëéèßáóç, áíåîÜñôçôá áðü ôï áí õðÞñ÷áí Þ ü÷é ïé åíäåßîåéò ãéá ôç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé õëïðïéïýíôáí ðÜíôïôå ðñéí áðü ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ. Óýìöùíá ìå ôç äåýôåñç Üðïøç, ç åã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá åðé÷åéñïýíôáí åêëåêôéêÜ óå ìåñéêïýò ìüíï áóèåíåßò, ðïõ åêðëçñïýóáí ïñéóìÝíåò åíäåßîåéò (Ðßíáêáò 6). Ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí åñåõíçôþí õéïèåôïýóå ôçí åêëåêôéêÞ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá.[34] Óôéò ðåñéóóüôåñåò óåéñÝò áóèåíþí, ðïõ õðïâëÞèçêáí óå áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ç óõ÷íüôçôá ìå ôçí ïðïßá åöáñìïæüôáí ç åêëåêôéêÞ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá êõìáéíüôáí áðü 20 Ýùò 35% ôùí áóèåíþí. [35] Ùóôüóï, ôï äßëçììá ôçò óõóôçìáôéêÞò Ýíáíôé ôçò åêëåêôéêÞò åöáñìïãÞò ôçò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò ôáëÜíéæå ôïõò åñåõíçôÝò ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá, Þäç áðü ôçí åðï÷Þ ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò.[36] Ç äé÷ïãíùìßá óõíå÷ßæåôáé ùò ôéò ìÝñåò ìáò êáé áíáìößâïëá õðÜñ÷ïõí áñêåôÜ ôåêìçñéùìÝíåò áðüøåéò, ôüóï õðÝñ ôçò óõóôçìáôéêÞò, üóï êáé õðÝñ ôçò åêëåêôéêÞò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò.

Å.R.C.P. êáé Åí äï óêï ðé êÞ óöéã êôç ñï ôï ìÞ óôçí Á íïé êôÞ ÷ï ëï êõ óôå êôï ìÞ Ç åðéíüçóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò ôï 1974 áðïôÝëåóå ðñáãìáôéêÞ åðáíÜóôáóç óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáé Üëëáîå ñéæéêÜ ôï èåñáðåõôéêü ó÷åäéáóìü áëëÜ êáé ôç âáñýôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç åõñåßá äéÜäïóç ôçò ìåèüäïõ, ç áóöÜëåéá êáé ç áðïôåëåóìáôéêüôçôÜ ôçò, ïäÞãçóáí ðïëëïýò åñåõíçôÝò óå êëéíéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò ðñïïðôéêÝò ìåëÝôåò, ðïõ óõíÝêñéíáí ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, áêïëïõèïýìåíç áðü áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, êáé ôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ìå ôáõôü÷ñïíç Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.[37,38,39] Ïé ìåëÝôåò áõôÝò Ýäåéîáí

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

ôåêìçñéùìÝíá üôé ç áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ìå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ðñïåã÷åéñçôéêÜ, ðñéí áðü ôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ìåßùóå óçìáíôéêÜ ôç äéÜñêåéá íïóçëåßáò áëëÜ êáé ôç íïóçñüôçôá ìáæß ìå ôç èíçôüôçôá, óå óýãêñéóç ìå ôçí áíïéêôÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.[40] Ïé åíäåßîåéò ãéá E.R.C.P. êáé ôùí óõíäåïìÝíùí ìå áõôÞí èåñáðåõôéêþí ôå÷íéêþí óôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ öáßíïíôáé óôïí Ðßíáêá 7. Óôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ öÜóç ç E.R.C.P. áíáäåéêíýåôáé óçìáíôéêÜ åðùöåëÞò óå äýï ïìÜäåò áóèåíþí: Ç ðñþôç åßíáé åêåßíç ìå äéáãíùóôéêü ðñüâëçìá áíáöïñéêÜ ìå ôçí áéôßá ôïõ éêôÝñïõ, åÜí äçëáäÞ ïöåßëåôáé óå ëßèï Þ óå êÜðïéá Üëëç áéôßá. Åöüóïí óôçí E.R.C.P. äéáðéóôùèåß ëßèïò óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, ï åíäïóêüðïò ðñïâáßíåé Üìåóá óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé êáèáñéóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ ãéá ôéò áðëÝò ëéèéÜóåéò ðñïóåããßæåé ôï 100%, åíþ ãéá ôéò äýóêïëåò ðåñéðôþóåéò (äéÜìåôñïò ëßèïõ > 2 cm) êõìáßíåôáé ìåôáîý 95-98% ôùí áóèåíþí. Ç äåýôåñç ïìÜäá ðåñéëáìâÜíåé ôïõò áóèåíåßò ìå Ýíäåéîç ãéá ðñïåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, åðåéäÞ ï ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Ý÷åé ðñïêáëÝóåé åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé ï ßêôåñïò, ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç ðáãêñåáôßôéäá. Óôçí ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, üôáí óõãêñßíåôáé ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, Ý÷åé ëéãüôåñåò åðéðëïêÝò (28 Ýíáíôé 57%) êáé ìéêñüôåñç èíçôüôçôá (5 Ýíáíôé 21%). Ðáñïìïßùò, óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, üôáí ïé ðñïãíùóôéêïß ðáñÜãïíôåò êáôÜ Ranson åßíáé ðåñéóóüôåñïé áðü ôñåéò, ç ðïñåßá ôçò íüóïõ ìå ôçí ðñþéìç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ôçí

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

243

áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ, óõãêñéíüìåíç ì’ åêåßíç ôçò êëáóéêÞò èåñáðåßáò, ðáñïõóéÜæåé ëéãüôåñåò åðéðëïêÝò (25 Ýíáíôé 42%) êáé ìéêñüôåñç èíçôüôçôá (0 Ýíáíôé 17%). Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìðïñåß íá áðïôåëÝóåé ôç ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå ìåãÜëï åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, ïé ïðïßïé ðÜó÷ïõí áðü ÷ïëïëéèßáóç êáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé óôïõò ïðïßïõò ç êýñéá óõìðôùìáôïëïãßá áðïäßäåôáé óôç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü óõíéóôïýí óõ÷íÜ åðáñêÞ èåñáðåßá. Ïé áóèåíåßò áõôïß, åðåéäÞ Ý÷ïõí ìéêñü ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò, äåí ðñïëáâáßíïõí íá åêäçëþóïõí óõìðôþìáôá áðü ôç ÷ïëïëéèßáóç. Ùóôüóï, óå ðïëëÜ ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá, åíèïõóéþäåéò åíäïóêüðïé, êõñßùò ÷åéñïõñãïß, ìå õøçëü ðïóïóôü åõóôï÷ßáò êáé åðéôõ÷ßáò êáé ìçäåíéêü ðïóïóôü åðéðëïêþí óôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ðñïâáßíïõí åêëåêôéêÜ êáôÜ ôï ðñïåã÷åéñçôéêü óôÜäéï óå E.R.C.P. óå êÜèå áóèåíÞ ãéá ôïí ïðïßï õðÜñ÷åé ç Ýíäåéîç ãéá Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá, ìå óêïðü ôçí åðéâåâáßùóç Þ ôïí áðïêëåéóìü ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Åðß áíåýñåóçò ëßèïõ åðé÷åéñåßôáé Üìåóá óöéãêôçñïôïìÞ êáé êáèáñéóìüò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Ìå ôçí ôáêôéêÞ áõôÞ åëá÷éóôïðïéåßôáé ç áíÜãêç ãéá ðñïóöõãÞ óôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá êáé ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ ìå äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ìå ðëçèþñá êëéíéêþí ìåëåôþí Ý÷åé ãßíåé öáíåñü üôé äåí Ý÷åé ðëÝïí èÝóç ç óõóôçìáôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò ðñïåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. óå êÜèå áóèåíÞ ìå ÷ïëïëéèßáóç, ãéáôß óå Ýíá ðïóïóôü 30-40% åßíáé áñíçôéêÞ ãéá ëßèïõò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.[41,42,43] Áíôßèåôá, ï áóèåíÞò åðéöïñôßæåôáé áíþöåëá ìå ìßá åðéðëÝïí åîÝôáóç, ç ïðïßá óõíïäåýåôáé áðü ìéêñÞ ìåí íïóçñüôçôá, áëëÜ êáé ðñüóèåôï êüóôïò. Óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôï-

244

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ìÞ, ç E.R.C.P. Ý÷åé Ýíäåéîç êõñßùò óå ôñåéò êáôáóôÜóåéò: Ç õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç, ðïõ áðïêáëýðôåôáé ìå ôç ÷ïëáããåéïãñáößá åëÝã÷ïõ äéáìÝóïõ ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, áíôéìåôùðßæåôáé åíäïóêïðéêÜ, åöüóïí ï ëßèïò äåí áðïâÜëëåôáé áõôüìáôá ìå ôéò ðëýóåéò Þ äåí ìðïñåß íá áöáéñåèåß ìÝóá áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr. ¼ôáí äåí õðÜñ÷åé óùëÞíáò ôïõ Kehr êáé åêäçëþíåôáé êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá óõìâáôÞ ìå õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëïýí ôç ìÝèïäï åêëïãÞò. Óôéò ìåôåã÷åéñçôéêÝò åðéðëïêÝò (ßêôåñïò, ÷ïëçöüñï óõñßããéï, ÷ïëüññïéá), ç E.R.C.P. äåí Ý÷åé ìüíï äéáãíùóôéêÞ, áëëÜ êáé èåñáðåõôéêÞ áîßá. Ïé åðéðëïêÝò áõôÝò áíôéìåôùðßæïíôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ïñéóìÝíåò öïñÝò ìå ôçí ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò. Ç êõñßá üìùò Ýíäåéîç ãéá åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé ç õðïôñïðÞ ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ïðïßá óõíÞèùò åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìåôÜ ôçí ðÜñïäï ïñéóìÝíùí åôþí. Ç áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ áðü õðïôñïðÞ, ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ôïðïèÝôçóç óùëÞíá Kehr, áðïôåëåß áíåðáñêÞ åðÝìâáóç, ãéáôß óå ðïóïóôü 20-30% ôùí áóèåíþí ðñïêýðôåé êáé ðÜëé õðïôñïðÞ ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò.

KáôÜ ôçí áíôéìåôþðéóç, åðïìÝíùò, ôçò õðïôñïðéÜæïõóáò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ç ïñèïëïãéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ðñÝðåé íá ðåñéëáìâÜíåé êáé ìßá ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç, ç ïðïßá õëïðïéåßôáé åßôå ìå ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç åßôå ìå óöéãêôçñïðëáóôéêÞ. Ó’ áõôÞí ôçí ðåñßðôùóç, ôï ðïóïóôü ôçò õðïôñïðÞò ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ìåéþíåôáé óå 8%. Ùóôüóï, óôçí õðïôñïðéÜæïõóá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëåß äüêéìç åíáëëáêôéêÞ èåñáðåßá, ìå áðïôåëÝóìáôá éóïäýíáìá åêåßíùí ôùí ðáñáêáìðôçñßùí ÷ïëïðåðôéêþí åðåìâÜóåùí. Ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, äåí áöáéñïýíôáé ìüíï ïé ëßèïé áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áëëÜ äéáóöáëßæåôáé êáé ç áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ¸ôóé, ðáñáìåñßæåôáé ç ÷ïëéêÞ óôÜóç, ðïõ áðïôåëåß êáé ôïí êýñéï áéôéïðáèïãåíåôéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôïí åðáíáó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí. Ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò áðÝäåéîáí üôé ôï ðïóïóôü ôçò õðïôñïðÞò ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìåéþíåôáé óå ðïóïóôü ìüëéò 6% ôùí áóèåíþí. Áêüìá êáé óôéò ëßãåò áõôÝò ðåñéðôþóåéò åðáíáó÷çìáôéóìïý ôùí ëßèùí, ìßá íÝá ðñï-

óðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôç ÷ïëçöüñï ïäü åßíáé ìßá åýêïëç õðüèåóç, ãéáôß Þäç Ý÷åé ðñïçãçèåß ç óöéãêôçñïôïìÞ.

Å.R.C.P. êáé Åí äï óêï ðé êÞ óöéã êôç ñï ôï ìÞ óôç Ëá ðá ñï óêï ðé êÞ ÷ï ëï êõ óôå êôï ìÞ Ç êáèéÝñùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò ùò ìåèüäïõ åêëïãÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò óõìðôùìáôéêÞò ÷ïëïëéèßáóçò ôñïðïðïßçóå óå áöÜíôáóôï âáèìü ôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç.[42] ÐáñÜëëçëá, áíåöýçóáí áêáíèþäç åñùôÞìáôá áíáöïñéêÜ ìå ôï ñüëï ôçò E.R.C.P. êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ï áñéèìüò ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé ðñïåã÷åéñçôéêÜ óå E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áõîÞèçêå ìå ãåùìåôñéêÞ ðñüïäï óôçí ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Ï óõíäõáóìüò ôùí äýï ìåèüäùí (ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé E.R.C.P.) äéáôçñåß ôï ÷áñáêôÞñá êáé ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò (minimally invasive surgery). Óôçí áñ÷éêÞ ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ öÜóç, êáèéåñþèçêáí ãéá ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ìå õðïøßá ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöåýãåôáé ç ìåôáôñïðÞ ôçò åðÝìâáóçò óå áíïéêôÞ. Ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ÷ñçóéìïðïéÞèçêáí ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, óôïõò ïðïßïõò ç äéÜãíùóç ãéíüôáí êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ åðÝìâáóç Þ óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï. Ç åðéíüçóç êáé ç åöáñìïãÞ ðñï÷ùñçìÝíùí ëáðáñïóêïðéêþí ôå÷íéêþí, üðùò ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, ç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ, äéåýñõíáí èåáìáôéêÜ ôéò èåñáðåõôéêÝò äõíáôüôçôåò ôïõ ÷åéñïõñãïý. ÐáñÜëëçëá, üìùò, ðñïÝêõøáí íÝá äéëÞììáôá áíáöïñéêÜ ìå ôçí åðéëïãÞ ôçò ðëÝïí åíäåäåéãìÝíçò èåñáðåõôéêÞò ðñïóÝããéóçò. Óå áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç, ìå ôçí áîéïëüãçóç ôïõ ðñïåã÷åéñçôéêïý åëÝã÷ïõ, åßíáé äõíáôüí íá ôåèåß ç éó÷õñÞ õðïøßá ìßáò åíäå÷üìåíçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Åí ðñïêåéìÝíù, ï ÷åéñïõñãüò èá ðñÝðåé íá áðïöáóßóåé áí èá åðé÷åéñÞóåé íá áíôéìåôùðßóåé ôç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ðñéí áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, Þ áí èá ðñï÷ùñÞóåé óå ëá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

ðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç åðéëïãÞ ôçò ìåèüäïõ èá åîáñôçèåß áðü ôçí ðáñïõóßá Ýìðåéñïõ åíäïóêüðïõ óôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ E.R.C.P. êáé åéäéêïý ÷åéñïõñãïý óôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áðü ôïí éáôñïôå÷íïëïãéêü åîïðëéóìü êáé áðü ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò.[34] ÅÜí ï ÷åéñïõñãüò Ý÷åé åìðåéñßá óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò êáé éäéáßôåñá óôç ëáðáñïóêïðéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç óõóôçìáôéêÞ äéåíÝñãåéá äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò åëá÷éóôïðïéåß ôçí áíÜãêç ãéá ðñïóöõãÞ óôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. Åöüóïí Ýíáò ôÝôïéïò ÷åéñïõñãüò ëåßðåé, ç E.R.C.P. êáé åíäå÷ïìÝíùò ï åíäïóêïðéêüò êáèáñéóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðñéí áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, áðïôåëïýí ìßá äüêéìç åíáëëáêôéêÞ ëýóç. ÅíäÝ÷åôáé üìùò ç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò íá ôåèåß êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Ï ÷åéñïõñãüò óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ìðïñåß íá áêïëïõèÞóåé ìßá áðü ôéò ðáñáêÜôù èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò[44]: 1. ÌåôáôñïðÞ óå áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, (“Gold Standard”).

2. ÏëïêëÞñùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò êáé áíáìïíÞ ãéá ôçí áõôüìáôç áðïâïëÞ ôïõ ëßèïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ìå Þ ÷ùñßò ëéèïëõôéêÜ öÜñìáêá, éäéáßôåñá üôáí ïé ëßèïé åßíáé ìéêñïß (< 3 mm).

3. ËáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé ëáðáñïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ.

4. Äéåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé áöáßñåóç ôùí ëßèùí.

5. ÏëïêëÞñùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí. Áí êáé ïé ðñïáíáöåñüìåíåò åíáëëáêôéêÝò èåñáðåõôéêÝò ëýóåéò óôï óýíïëü ôïõò åßíáé áðïäåêôÝò, èá ðñÝðåé êáôÜ ðñïôåñáéüôçôá íá åðé÷åéñåßôáé ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åöüóïí öõóéêÜ õðÜñ÷åé ç áíÜëïãç åìðåéñßá êáé ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò äåí åðéâÜëëåé ôçí ôá÷åßá ðåñÜôùóç ôçò åðÝìâáóçò. Ç Üðïøç áõôÞ äéÝðåôáé áðü ôéò áñ÷Ýò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí, üðùò áêñéâþò êáèéåñþèçêáí óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Óýìöùíá ìå áõôÝò, ç èåñáðåßá ôçò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí èá ðñÝðåé íá ïñéóôéêïðïéåßôáé óõíïëéêÜ óôïí ßäéï ÷åéñïõñãéêü ÷ñüíï, áíåîÜñôçôá áðü ôï åÜí ïé ëßèïé âñßóêïíôáé óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç Þ óôï ÷ïëçäü-

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

245

÷ï ðüñï Þ åÜí ç åã÷åßñçóç åßíáé åðåßãïõóá Þ åêëåêôéêÞ. Åöüóïí äåí åðé÷åéñçèåß ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Þ åðé÷åéñçèåß êáé áðïâåß áíåðéôõ÷Þò, ç áðüöáóç ãéá ìåôáôñïðÞ ôçò åðÝìâáóçò óå áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Þ ãéá ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, èá åîáñôçèåß áðü ôçí ðáñïõóßá ðåðåéñáìÝíïõ åíäïóêüðïõ, ïðüôå êáé ðñïóäïêþíôáé õøçëÜ ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò óôçí åíäïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ýäåéîáí, ðÝñá áðü êÜèå áìöéâïëßá, üôé äåí Ý÷åé èÝóç óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ç óõóôçìáôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò E.R.C.P. ðñéí áðü êÜèå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[42,45] Áíôßèåôá, ç åêëåêôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò ðñïåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. åêåß üðïõ õðÜñ÷ïõí ïé áðüëõôåò åíäåßîåéò ãéá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óõìâÜëëåé óôçí áðïôñïðÞ ôùí åðáíáëçðôéêþí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí, üðùò áõôü åðéâÜëëåôáé åðß èåñáðåõôéêÞò áðïôõ÷ßáò ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé áóôï÷ßáò ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. Áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ðñéí áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ (áíïéêôÞ Þ ëáðáñïóêïðéêÞ), áðïôåëïýí ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ï ßêôåñïò, ðïõ ïöåßëïíôáé óôç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ìåãÜëç äéÜôáóç ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (äéÜìåôñïò > 2 cm) áðïôåëåß åðßóçò Ýíäåéîç ãéá ðñïåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ãéáôß áöåíüò åëÝã÷åôáé ç ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ ãéá óõíõðÜñ÷ïõóá íüóï (ð.÷. íåüðëáóìá ôçò èçëÞò ôïõ Vater) êáé áöåôÝñïõ äéáóöáëßæåôáé ç áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. ¼ðùò êáé óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ç êáôÜóôáóç áõôÞ áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ìßá ðáñáêáìðôÞñéá ÷ïëïðåðôéêÞ åðÝìâáóç, ðïõ ìðïñåß íá åßíáé ç ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç Þ ç óöéãêôçñïðëáóôéêÞ. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Ý÷åé áðïôåëÝóìáôá éóïäýíáìá ì’ åêåßíá ôçò óöéãêôçñïðëáóôéêÞò êáé ôùí ÷ïëïðåðôéêþí áíáóôïìþóåùí, ùò ðñïò ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò ïìáëÞò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï Ýíôåñï. Óå áóèåíåßò êõñßùò ìéêñÞò çëéêßáò åíäÝ÷åôáé íá âñåèïýí ìéêñüëéèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé óçìáíôéêÞ äéÜôáóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áõôþí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï õëïðïéåßôáé ìå ôç öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, Þ ìåôÜ ôçí ðíåõìáôéêÞ äéáóôïëÞ ôïõ óöéãêôÞñá. Áðïöåýãåôáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ãéá ôçí áðïôñïðÞ åíäå÷üìå-

246

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

íùí áðþôåñùí åðéðëïêþí (óôÝíùóç, ìéêñïâéï÷ïëßá, áíéïýóåò ÷ïëáããåéßôéäåò, åíôåñï÷ïëéêÞ ðáëéíäñüìçóç). Ïé åíäåßîåéò ãéá ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. ìåôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ äåí äéáöÝñïõí áðü åêåßíåò ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò (âë. Ðßíáêá 6). ÓõíÞèùò åíäåßêíõôáé åðß õðïøßáò õðïêåßìåíçò ðáèïëïãßáò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ åêäçëþíåôáé ìå êëéíéêÜ óõìðôþìáôá óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äåîéïý õðï÷ïíäñßïõ. Ç äéáãíùóôéêÞ ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. ìðïñåß íá áíáäåßîåé éáôñïãåíåßò êáêþóåéò ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ôç äéáöõãÞ ÷ïëÞò, ôçí õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé Üëëá óõíõðÜñ÷ïíôá íïóÞìáôá ðïõ áôõ÷þò ðáñïñÜèçêáí óôï ÷åéñïõñãåßï, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ï êáñêßíïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò.[46] Ç ðëåéïíüôçôá ôùí ìåôåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí áíôéìåôùðßæåôáé åíäïóêïðéêÜ ìå ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ôçí ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò.[7] KáôÜ ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. åíäÝ÷åôáé íá ìçí åßíáé ôå÷íéêÜ åöéêôÞ ç ðëÞñçò áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áðü óõãêåíôñùôéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðñïêýðôåé üôé áðïôõ÷ßá ôçò E.R.C.P. óõìâáßíåé óå ðïóïóôü ðåñßðïõ 5% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç.[47] Ïé áóèåíåßò áõôïß èá ðñÝðåé õðï÷ñåùôéêÜ íá õðïâëçèïýí óå áíïéêôÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå Üëëç áíáéóèçóßá.[44] KáôÜ óõíÝðåéá, åðß áðïôõ÷ßáò ôçò ðñïåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. èá ðñÝðåé íá êáôáâÜëëåôáé êÜèå äõíáôÞ ðñïóðÜèåéá ãéá ôçí ðëÞñç áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå ôçí áíáéóèçóßá ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò.[48] ¼ëá ôá óôïé÷åßá áðü ôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíïýò (ðñïçãïýìåíç ãáóôñåêôïìÞ, óöéãêôçñßôéäá, ðåñéëçêõèéêü åêêüëðùìá, åõìåãÝèåéò ÷ïëüëéèïé) èá ðñÝðåé íá áîéïëïãçèïýí ìå ðñïóï÷Þ, ãéáôß åíäÝ÷åôáé íá ðåñéïñßóïõí ôçí ðéèáíüôçôá åðéôõ÷ßáò ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. ¼ôáí óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ äéáðéóôùèåß ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðïõ äåí ìðïñåß íá áöáéñåèåß ëáðáñïóêïðéêÜ, ôïðïèåôåßôáé ëåðôüò êáèåôÞñáò óôïí êõóôéêü ðüñï, ðñïêåéìÝíïõ íá áõîçèïýí ïé ðéèáíüôçôåò åðéôõ÷ßáò ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò E.R.C.P. Ç óôåñÝùóç ôïõ êáèåôÞñá óôïí êõóôéêü ðüñï ãßíåôáé ìå ñÜììá âñüã÷ïõ áðü Catgut (Åéê. 2).[45] ÄéáìÝóïõ ôïõ êáèåôÞñá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ãßíåôáé ìåôåã÷åéñçôéêÜ ÷ïëáããåéïãñáößá êáé ôåêìçñéþíåôáé ç ðáñïõóßá ôïõ ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ åíäÝ÷åôáé áêüìç êáé íá Ý÷åé ìåôáíáóôåýóåé áõôüìáôá óôï äùäåêáäÜêôõëï. ÌÝóá óôïí êáèåôÞñá åéóÜãåôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò, ï ïðïßïò äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïùèåßôáé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõ-

Åéê. 2. ¼ôáí êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ äéáðéóôùèåß ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ äåí áöáéñåßôáé ëáðáñïóêïðéêÜ, ç ôïðïèÝôçóç ëåðôïý êáèåôÞñá äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, äéáóöáëßæåé ôçí õëïðïßçóç ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò.

ëï. Ï ïäçãüò áõôüò äéåõêïëýíåé óçìáíôéêÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò, éäéáßôåñá óå äýóêïëåò áíáôïìéêÝò ôïðéêÝò óõíèÞêåò (Rendezvous procedure). Åðß áðïôõ÷ßáò ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ìðïñåß íá åðé÷åéñçèåß ç äéåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. ðáñÜëëçëá ìå ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[24] Ç óõíäõáóìÝíç áõôÞ ìÝèïäïò äåí Ýôõ÷å åõñåßáò åöáñìïãÞò ëüãù ôùí óçìáíôéêþí ôå÷íéêþí äõó÷åñåéþí, üðùò åßíáé ç äéÜôáóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ åíôÝñïõ ìå ôïí áÝñá, ç ïðïßá ðåñéïñßæåé ôï ÷åéñïõñãéêü ðåäßï êáôÜ ôçí áðïðåñÜôùóç ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Åðßóçò, óçìáíôéêü ìåéïíÝêôçìá áðïôåëåß ç ìç åîïéêåßùóç ôïõ åíäïóêüðïõ ìå ôç äéåêðåñáßùóç ôçò E.R.C.P. ìå ôïí áóèåíÞ óå ýðôéá èÝóç, üðùò áõôü åðéâÜëëåôáé êáôÜ ôçí õëïðïßçóç ôçò óõíäõáóìÝíçò ìåèüäïõ. ¼ôáí êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ôåèåß ç Ýíäåéîç ãéá óýã÷ñïíç ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç åðß ôùí ÷ïëçöüñùí, åßôå ëüãù ïñãáíéêïý êùëýìáôïò óôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, åßôå ëüãù ìåãÜëçò äéÜôáóçò ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ðïëëáðëÞò ëéèßáóçò, õðÜñ÷åé ç äõíáôüôçôá ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò êáôéïýóáò

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

247

Åéê. 3. ËáðáñïóêïðéêÞ êáôéïýóá óöéãêôçñïôïìÞ. 1. ÄéáêõóôéêÞ-äéáèçëçêéêÞ ôïðïèÝôçóç óõñìÜôéíïõ ïäçãïý óôï äùäåêáäÜêôõëï. 2. ÔïðïèÝôçóç óöéãêôçñïôüìïõ åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý 3. ÓöéãêôçñïôïìÞ õðü åíäïóêïðéêÞ üñáóç (Endoscopy Feretis et al).

óöéãêôçñïôïìÞò (Åéê. 3).[37] ÁõôÞ áðïôåëåß ìßá Üëëç ìÝèïäï åêôÝëåóçò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé èåùñçôéêÜ ôïõëÜ÷éóôïí ðáñïõóéÜæåé ïñéóìÝíá ðëåïíåêôÞìáôá. Áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç, ï óöéãêôçñïôüìïò åéóÜãåôáé ìÝóá óôïí êõóôéêü ðüñï êáé äéáìÝóïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïùèåßôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Áêïëïýèùò ôïðïèåôåßôáé óôçí êáôÜëëçëç èÝóç, õðü Üìåóç üñáóç, ìå ôç âïÞèåéá åíäïóêïðßïõ, ðïõ âñßóêåôáé óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé åëÝã÷åé ôï öýìá ôïõ Vater. Ç ìÝèïäïò èåùñåßôáé õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ðñüêëçóç óïâáñþí åðéðëïêþí, üðùò äéÜôñçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, åðåéäÞ ôï êüðôïí óýñìá ôïõ óöéãêôçñïôüìïõ áíáðüöåõêôá âñßóêåôáé óå Üìåóç åðáöÞ ìå ôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÅêôéìÜôáé üôé ïé ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò åßíáé óçìáíôéêÝò êáé ç óöéãêôçñïôïìÞ äåí õëïðïéåßôáé ìå áðüëõôï Ýëåã÷ï êáé áóöáëÞ ôñüðï. Ùò åê ôïýôïõ, äåí áíáìÝíåôáé íá êáèéåñùèåß ç ìÝèïäïò áõôÞ óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç, ôïõëÜ÷éóôïí óå åõñåßá êëßìáêá.

Ðëå ï íå êôÞ ìá ôá êáé Ìåéï íå êôÞ ìá ôá ôçò E.R.C.P. êáé ôçò Åí äï óêïðé êÞò óöéã êôçñï ôï ìÞò ÐëåïíåêôÞìáôá

• ¸÷åé åöáñìïãÞ áíåîÜñôçôá áðü ôç ãåíéêÞ êáôÜóôá-

•

•

•

•

•

óç ôïõ áóèåíïýò êáé äåí áðáéôåßôáé ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, ïðüôå åðé÷åéñåßôáé êáé óå âáñéÜ ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò. Åðéôõã÷Üíåôáé ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò ìå ôéò êáëýôåñåò óõíèÞêåò êáé ìå áêôéíïëïãéêÜ ìç÷áíÞìáôá õøçëÞò åõêñßíåéáò êáé äéáêñéôéêüôçôáò. Äéáãéãíþóêïíôáé óõíõðÜñ÷ïõóåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá, áêüìá êáé óôéò ðéï ðñþéìåò öÜóåéò ôïõò, ðïõ äåí ìðïñïýí íá áðåéêïíéóèïýí ìå êáìßá Üëëç åîÝôáóç (ð.÷. óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá). ÅëÝã÷åôáé õðü Üìåóç üñáóç ç ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ, ç èçëÞ ôïõ Vater êáé åêôéìÜôáé ç ëåéôïõñãßá ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìå áíôéêåéìåíéêü ôñüðï (ìáíïìåôñßá). Óå áóáöÞ êáé äéöïñïýìåíá áêôéíïëïãéêÜ åõñÞìáôá, ï äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò óõìðëçñþíåôáé ìå êáôåõèõíüìåíç åíäïóêïðéêÞ âéïøßá, åêëåêôéêÞ áíáññüöçóç ÷ïëÞò Þ ðáãêñåáôéêïý õãñïý, êáé Üìåóç åðéóêüðçóç ôïõ ðáèïëïãéêïý åõñÞìáôïò (÷ïëáããåéïóêüðçóç, ðáãêñåáôéêïóêüðçóç). Áðïêáëýðôïíôáé ïé ôõ÷üí áíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò êáé áíùìáëßåò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé Ýôóé ç ìÝèïäïò óõìâÜëëåé óôç ìåßùóç ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí, êõñßùò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí.

248

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

• Äéáãéãíþóêïíôáé ðñïåã÷åéñçôéêÜ åéäéêÝò ðáèïëï-

•

•

•

•

•

•

ãéêÝò êáôáóôÜóåéò ðïõ óõó÷åôßæïíôáé ìå ôç ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí (ð.÷. ÷ïëïðåðôéêÜ óõñßããéá) êáé ó÷åäéÜæåôáé åê ôùí ðñïôÝñùí ç ðëÝïí êáôÜëëçëç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Åßíáé ç ìÝèïäïò åêëïãÞò óôçí õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, óôçí õðïôñïðÞ ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôùí åðéðëïêþí ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, üðùò åßíáé ç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ï ßêôåñïò. ¼ôáí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç âñßóêåôáé in situ, ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìðïñåß íá áðïôåëÝóåé ôç ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá óôïõò áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, êáèþò åðßóçò êáé ó’ åêåßíïõò ìå ðñùôïðáèÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ÷ùñßò üìùò ÷ïëïëéèßáóç. Óôïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç êáé ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ìðïñåß áñ÷éêÜ íá ãßíåé åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé óôç óõíÝ÷åéá íá åðé÷åéñçèåß ìç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ôçò ÷ïëïëéèßáóçò (ëéèïôñéøßá ìå ESWL, öáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç), åöüóïí öõóéêÜ äéáóöáëßæïíôáé ïé êáèéåñùìÝíåò ðñïûðïèÝóåéò (ëåéôïõñãéêÞ ÷ïëçäü÷ïò êýóôç, ìÝãåèïò ëßèùí < 1 cm ê.Ü.). Áðïôåëåß ìßá äõíáìéêÞ åîÝôáóç êáôÜ ôçí ïðïßá ìðïñïýí íá åöáñìïóôïýí üëïé ïé ãíùóôïß ôñüðïé áöáßñåóçò ôùí ëßèùí áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá: ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia, ìå ìðáëüíé ôýðïõ Fogarty êáé õðü Üìåóç üñáóç ìå ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç. Ïé ìåãÜëïé ëßèïé áöáéñïýíôáé åðéôõ÷þò ìåôÜ ôç ëéèïôñéøßá (ìç÷áíéêÞ, ESWL, çëåêôñïûäñáõëéêÞ, Laser). Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü õëïðïéåßôáé åßôå ìåôÜ ìßá åõñåßá óöéãêôçñïôïìÞ Þ ìåôÜ ìßá ðåñéïñéóìÝíç èçëïôïìÞ. Óå íåáñïýò áóèåíåßò, ãéá ôç äéÜóùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi êáé ôçí áðïöõãÞ ôùí áðþôåñùí åðéðëïêþí, ç áöáßñåóç ôùí ìéêñþí êáé ìåóáßïõ ìåãÝèïõò ëßèùí åðé÷åéñåßôáé ÷ùñßò óöéãêôçñïôïìÞ, ìåôÜ ôç öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç Þ ôçí ðíåõìáôéêÞ äéáóôïëÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Óå åéäéêÝò ðåñéðôþóåéò, üðùò åðß õøçëïý éêôÝñïõ, óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò êáé õðïøßáò ðáñáìïíÞò ëßèïõ óôá ÷ïëçöüñá áããåßá, ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óõìðëçñþíåôáé ìå ôç äéáñéíéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôá Ýîù. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ôïðïèÝôçóç åíüò ñéíï÷ïëéêïý

•

•

•

•

•

•

•

•

êáèåôÞñá, ï ïðïßïò åíÝ÷åé ñüëï áóöáëéóôéêÞò äéêëåßäáò, üðùò áêñéâþò ï óùëÞíáò Kehr ìåôÜ ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ôç ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ÷ïëáããåéïãñáößá åðáíåëÝã÷ïõ ìÝóù ôïõ ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá Þ ìå íÝá E.R.C.P. áðïôåëåß ìßá åýêïëç õðüèåóç. Äéáãéãíþóêåôáé ôõ÷üí óõíõðÜñ÷ïõóá åíäïçðáôéêÞ ëéèßáóç, ç ïðïßá áíôéìåôùðßæåôáé ôáõôü÷ñïíá ìå åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò. Óå ðïëýðëïêåò êáé óýíèåôåò ðåñéðôþóåéò åíäïçðáôéêÞò ëéèßáóçò, åðé÷åéñåßôáé óõíäõáóìüò ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ìÝèïäï áöáßñåóçò ôùí ëßèùí (Rendezvous procedure). ¼ôáí ç ëéèßáóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý óõíõðÜñ÷åé ìå êáëïÞèç óôÝíùóç, ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí åðé÷åéñåßôáé ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áåñïäéáóôïëÞ ôçò óôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò. ÌåôÜ ôçí åðéôõ÷Þ óöéãêôçñïôïìÞ, ïé ôõ÷üí ðáñáìåßíáíôåò ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ç õðïôñïðÞ ôçò ëéèßáóçò óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü áíôéìåôùðßæïíôáé áðïôåëåóìáôéêÜ êáé ðÜëé ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ÷ùñßò éäéáßôåñï ðñüâëçìá. ¼ôáí áðïôý÷åé ç E.R.C.P. êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ öÜóç, ôüôå ó÷åäéÜæåôáé ìßá ðéï áóöáëÞò ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåõôéêÞ óôñáôçãéêÞ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò “åí äõíÜìåé” ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, êáèüóïí ç ðéèáíüôçôá ìßáò åðéôõ÷ïýò E.R.C.P. ìåôåã÷åéñçôéêÜ åßíáé ìçäáìéíÞ. Ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ äéáóöáëßæåôáé ç áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ïðüôå áðïöåýãåôáé ç ÷ïëéêÞ óôÜóç óôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé Ýôóé åëá÷éóôïðïéåßôáé ôï åíäå÷üìåíï ôïõ åðáíáó÷çìáôéóìïý ôùí ëßèùí. ¼ôáí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ðåñéÝ÷åé ðïëëáðëïýò ëßèïõò êáé åßíáé óçìáíôéêÜ äéåõñõìÝíïò (> 2 cm) ìÝ÷ñé êáé ôçí ôåëéêÞ åíäïôïé÷ùìáôéêÞ ôïõ ìïßñá, ï óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi âñá÷ýíåôáé óå ìåãÜëï âáèìü. Ôüôå åßíáé åöéêôÞ ç åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá óå üëï ôï ìÞêïò ìå áóöáëÞ êáé áðïôåëåóìáôéêü ôñüðï. Åðéôõã÷Üíåôáé êáôÜ êÜðïéï ôñüðï ìßá åóùôåñéêÞ “ôåëéêïðëÜãéá ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëïóôïìßá”, ðïõ Ý÷åé éóïäýíáìá ëåéôïõñãéêÜ áðïôåëÝóìáôá ìå åêåßíá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò êáé óöéãêôçñïðëáóôéêÞò. Ç åíäïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åìðåñéÝ÷åé üëá ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò “åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò” (minimally

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

invasive surgery). ¼ôáí óõíäõÜæåôáé ðñïåã÷åéñçôéêÜ ìå ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åëá÷éóôïðïéåßôáé ç ðéèáíüôçôá ãéá ðñïóöõãÞ óå áíïéêôÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç êáé Ýôóé äéáóöáëßæïíôáé ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò “åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò”.

• Ç ìÝèïäïò åßíáé ðéï áóöáëÞò êáé ðéï åýêïëç áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Þ ôçí áíïéêôÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÐáñïõóéÜæåé ìéêñüôåñï ðïóïóôü íïóçñüôçôáò êáé åðéðëïêþí, óå óýãêñéóç ìå ôéò Üëëåò ìåèüäïõò.

• ÁðïõóéÜæïõí ïé åðéðëïêÝò ðïõ áðïññÝïõí áðü ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr.

• Ç ìÝèïäïò óõìâÜëëåé óôç âñÜ÷õíóç ôïõ ÷ñüíïõ íïóçëåßáò êáé ôçí ôá÷åßá åðÜíïäï ôùí áóèåíþí óôéò êïéíùíéêïåñãáóéáêÝò äñáóôçñéüôçôÝò ôïõò.

Ìåéï íå êôÞ ìá ôá • Åßíáé ìßá åðéðñüóèåôç åîÝôáóç, ðïõ Ý÷åé ïñéóìÝíï •

•

•

•

•

êüóôïò. Áðáéôåßôáé åéäéêüò ôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò êáé åíäïóêüðïò ìå åìðåéñßá óôçí åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Ç åîÝôáóç ïëïêëçñþíåôáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï, ðïõ óõíåðÜãåôáé ôçí åðáíáëçðôéêÞ Ýêèåóç ôïõ éáôñéêïý êáé ôïõ íïóçëåõôéêïý ðñïóùðéêïý óôçí éïíßæïõóá áêôéíïâïëßá. Ç ìÝèïäïò åßíáé äõó÷åñÞò êáé ìåñéêÝò öïñÝò áíÝöéêôç óå åéäéêÝò áíáôïìéêÝò êáôáóôÜóåéò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óå ðõëùñéêÞ óôÝíùóç, ìåôÜ ôç ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth II ÃÅÁ êáé üôáí ç èçëÞ ôïõ Vater âñßóêåôáé ìÝóá óå åêêüëðùìá. Ç óõíïëéêÞ åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ ðñïóåããßæåé ôï 95% ðåñßðïõ ôùí áóèåíþí. Ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P., åêôåëïýìåíç áðü “Ýìðåéñá ÷Ýñéá”, äéáñêåß ëßãá ìüíï ëåðôÜ êáé óôåñåßôáé ïõóéùäþí åðéðëïêþí. Áíôßèåôá, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åìðåñéêëåßåé ìßá õðïëïãßóéìç íïóçñüôçôá (7%) êáé ìéêñÞ èíçôüôçôá (0,5-1%), ðïõ áóöáëþò åßíáé ìéêñüôåñåò áðü åêåßíåò ôçò áíïéêôÞò êáé ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÅíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøïõí áðþôåñåò åðéðëïêÝò, ðïõ áðïññÝïõí êõñßùò áðü ôç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Ïé êõñéüôåñåò áðü áõôÝò åßíáé: ç ïõëþäçò óôÝíùóç óôç èÝóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ç ÷ñüíéá ìéêñïâéï÷ïëßá, ç áíéïýóá ÷ïëáããåéßôéäá êáé ç åíôåñï÷ïëé-

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

249

êÞ ðáëéíäñüìçóç. Ùóôüóï, ç äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óå ìßá ðëåéÜäá ðáèïëïãéêþí êáôáóôÜóåùí (äéÜôáóç ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ > 2 cm, ðïëëáðëÞ Þ ðñùôïðáèÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç) áðïôåëåß ïõóéáóôéêü ìÝñïò ôçò èåñáðåõôéêÞò ðñïóÝããéóçò, åðåéäÞ äéáöïñåôéêÜ èá áðáéôïýíôáí ç äéåíÝñãåéá ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò Þ ÷åéñïõñãéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò.

• Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ìßá åðåìâáôéêÞ ðñÜîç ðïõ áðü ôç öýóç ôçò Ý÷åé ÷åéñïõñãéêü ÷áñáêôÞñá. Káèéåñþèçêå åõñÝùò ãéá ôïí åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêü ôçò ÷áñáêôÞñá êáé õðïêáôÝóôçóå óå óçìáíôéêü âáèìü ôç ÷åéñïõñãéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ðåñéðôþóåùí åöáñìüæåôáé ãéá ðáèÞóåéò ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá, ïé ïðïßåò ðáñáäïóéáêÜ åìðßðôïõí óôï ãíùóôéêü áíôéêåßìåíï ôçò ãåíéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò. Ùóôüóï, óå ìåãÜëï áñéèìü áóèåíþí ç óöéãêôçñïôïìÞ åðé÷åéñåßôáé áðü ìç ÷åéñïõñãïýò, ïé ïðïßïé äåí åßíáé åêðáéäåõìÝíïé êáé ìõçìÝíïé óôéò áñ÷Ýò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí. Äåí èá Þôáí õðåñâïëÞ íá åéðùèåß üôé ïé ìç ÷åéñïõñãïß-åíäïóêüðïé äåí åßíáé ïé ðëÝïí áñìüäéïé êáé êáôÜëëçëïé ðïõ èá êñßíïõí ôéò åíäåßîåéò êáé ôéò áíôåíäåßîåéò ôçò ìåèüäïõ, áëëÜ ïýôå åßíáé êáé óå èÝóç íá áîéïëïãÞóïõí áíôéêåéìåíéêÜ ôç èåñáðåõôéêÞ ôçò áîßá óå ó÷Ýóç ìå ôéò õðüëïéðåò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò. Áêüìá, äåí åßíáé óå èÝóç íá áíôéóôáèìßóïõí ïñèÜ ôá ïöÝëç ôçò ìåèüäïõ áðü ôéò âëÜâåò ðïõ åíäÝ÷åôáé íá åðéöÝñåé. Åðßóçò, ïé ìç ÷åéñïõñãïß-åíäïóêüðïé äåí åßíáé åîïéêåéùìÝíïé ìå ôç ìåãÜëç ðïéêéëïìïñößá êáé ôç öýóç ôùí åðéðëïêþí ôçò ìåèüäïõ. Ìüíï óå åîáéñåôéêÜ ëßãåò ðåñéðôþóåéò ïé åðéðëïêÝò áíáãíùñßæïíôáé Ýãêáéñá êáé áíôéìåôùðßæïíôáé áðü ôïõò ßäéïõò ìå ôïí åíäåäåéãìÝíï ôñüðï êáé áðïôåëåóìáôéêÜ. Áíôßèåôá, üôáí ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ õëïðïéåßôáé áðü ÷åéñïõñãïýò ðïõ Ý÷ïõí åêðáéäåõèåß óôçí åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé äéáèÝôïõí åðáñêÞ åìðåéñßá óôéò ÷åéñïõñãéêÝò ðáèÞóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí, åßíáé óßãïõñï üôé áîéïðïéïýíôáé óôï ìÝãéóôï âáèìü ïé äõíáôüôçôåò êáé ôá ðëåïíåêôÞìáôÜ ôçò, ìå ôïí ðéï áóöáëÞ êáé áðïôåëåóìáôéêü ôñüðï. Ç áíôßëçøç áõôÞ Ý÷åé åìðåäùèåß âáèéÜ óôç óõíåßäçóç ôùí ÷åéñïõñãþí. ÏëïÝíá êáé ðåñéóóüôåñïé ÷åéñïõñãïß åêðáéäåýïíôáé êáé åìðëÝêïíôáé åíåñãÜ óôçí åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Áíáìößâïëá, ó’ áõôü óõíÝâáëå êáé ç êáôáéãéóôéêÞ åîÜðëùóç ôçò ëáðáñïóêï-

250

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ç ïðïßá ìáæß ìå ôçí E.R.C.P. êáé ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëïýí ôç ìÝèïäï ðñþôçò åêëïãÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ôüóï óõ÷íÞò ðÜèçóçò ôçò ëéèßáóçò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí.

óôçí ðåñéï÷Þ ôùí ÷ïëçöüñùí, áðü ôçí åìðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý óôçí ðñï÷ùñçìÝíç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ êáé áðü ôçí êáôÜëëçëç õëéêïôå÷íéêÞ õðïäïìÞ ôçò íïóçëåõôéêÞò ìïíÜäáò.

Ëá ðá ñï óêï ðé êÞ á íôé ìå ôþ ðé óç ôçò ÷ï ëç äï ÷ï ëé èß áóçò

Äéåã ÷åé ñç ôé êÞ ëá ðá ñï óêï ðé êÞ ÷ï ëáã ãåéï ãñá öß á

Ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ìßá ìÝèïäïò ðïõ åöáñìüæåôáé ðëÝïí óå ðïëëÜ ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá. Áðïôåëåß Ýíá íÝï üðëï “óôç öáñÝôñá” ôïõ ÷åéñïõñãïý ãéá ôç èåñáðåßá ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëçäï÷ïôïìÞ, ç Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ç óýãêëåéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, åßíáé åöéêôÝò êáé åöáñìüóéìåò ìÝèïäïé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, åöüóïí ãßíïíôáé áðü Ýìðåéñïõò êáé åéäéêÜ åêðáéäåõìÝíïõò ÷åéñïõñãïýò. [44] Ç ôå÷íéêÞ åßíáé ïõóéáóôéêÜ ßäéá ìå ôçí áíïéêôÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé äéÝðåôáé áðü ôéò ßäéåò áñ÷Ýò ðïõ Ý÷ïõí êáèéåñùèåß óôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[49] Ç åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò õðáãïñåýåôáé áðü ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò êáé ôç äõíáôüôçôá íá õðïâëçèåß óå ìßá ðáñáôåôáìÝíç åðÝìâáóç ìå óõíå÷Ýò ðíåõìïðåñéôüíáéï, áðü ôá åã÷åéñçôéêÜ åõñÞìáôá êáé ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò

Ðñéí áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãßíåôáé ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá. Åßíáé ìßá áóöáëÞò êáé åýêïëá åöáñìüóéìç ìÝèïäïò, éêáíÞ íá äþóåé óçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðáèïëïãßá ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Ãßíåôáé åßôå ìå ôçí ðáñáêÝíôçóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò åßôå êáëýôåñá ìå ôïí êáèåôçñéáóìü ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ (Åéê. 4). Ãéá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá åêôåëåßôáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï ìå C-arm áêôéíïëïãéêü ìç÷Üíçìá. Ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá áðåéêïíßæåôáé ç áíáôïìßá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé áðïêáëýðôïíôáé ïé åíäå÷üìåíåò áíáôïìéêÝò áíùìáëßåò ôùí ÷ïëçöüñùí ðïõ Ý÷ïõí ÷åéñïõñãéêü åíäéáöÝñïí. Ç ìÝèïäïò óõìâÜëëåé óôç ìåßùóç ôçò óõ÷íüôçôáò êáé ôçò âáñýôçôáò ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé óôçí Ýãêáéñç äéÜãíùóÞ ôïõò.[26] Ðéóôïðïéåßôáé åðßóçò ç ðáñïõóßá ëéèéáóéêïý ðåñéå-

Åéê. 4. Ç ôå÷íéêÞ ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

÷ïìÝíïõ óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, ïðüôå êáé ôßèåôáé ç Ýíäåéîç ãéá ôçí áðïìÜêñõíóÞ ôïõ ìå ëáðáñïóêïðéêü ôñüðï, ç ïðïßá ìðïñåß íá ãßíåé åßôå ìÝóá áðü ôïí áõëü ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ åßôå ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ. Ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá åëá÷éóôïðïéåßôáé ç ðéèáíüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáé áðïöåýãïíôáé ïé Üóêïðåò ÷ïëçäï÷ïôïìÝò. Ôá ðïóïóôÜ åðéôõ÷ïýò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò êõìáßíïíôáé, óôéò ìåí óåéñÝò üðïõ åêôåëåßôáé óõóôçìáôéêÜ ìåôáîý 90-95%,[50,51] åíþ óôéò óåéñÝò üðïõ åêôåëåßôáé åêëåêôéêÜ ìåôáîý 74-95%.[52,53] Ïé óõíÞèåéò ëüãïé áðïôõ÷ßáò åßíáé ïé óðåéñïåéäåßò âáëâßäåò ôïõ Heister óôïí êõóôéêü ðüñï, ç ïõëþäçò óôÝíùóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ áðü ôéò åðáíåéëçììÝíåò äéåëåýóåéò ôùí ëßèùí[24], ç ðáñïõóßá åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ óôïí êõóôéêü ðüñï êáé ç áðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý óå óõíäõáóìü ìå ôéò ôå÷íéêÝò áôÝëåéåò.[36] Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé êáôÜ ôçí åñìçíåßá ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí øåõäþí èåôéêþí åõñçìÜôùí, ðïõ ðáñáôçñïýíôáé óå ðïóïóôü 2 Ýùò 4% ôùí ðåñéðôþóåùí[54] êáé ôá ïðïßá ïäçãïýí óå ìç áíáãêáßåò åðåìâÜóåéò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ôá øåõäþò èåôéêÜ åõñÞìáôá áðïäßäïíôáé óôç äõóêïëßá äéÜêñéóçò ôùí ëßèùí áðü ôéò öõóáëßäåò áÝñá ðïõ åéóÝñ÷ïíôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìÝóá áðü ôï Üíïéãìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, åíüóù õðÜñ÷åé ðíåõìïðåñéôüíáéï ìå ôç óõíÞèç åíäïêïéëéáêÞ ðßåóç.

Äéá êõ óôé êÞ Ý ñåõ íá ôïõ ÷ï ëç äü ÷ïõ ðü ñïõ Ç ëáðáñïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äéáìÝóïõ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, åßíáé ìßá áðëÞ ìÝèïäïò, ðïõ óÝâåôáé ôçí áêåñáéüôçôá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Áðïôåëåß ôç ëéãüôåñï åðåìâáôéêÞ ìÝèïäï ðïõ éêáíïðïéåß óå ìåãÜëï âáèìü ôçí åðéèõìßá ôïõ áóèåíïýò ãéá ìßá áóöáëÞ, áðïôåëåóìáôéêÞ êáé åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôüò ôïõ. Ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ åßíáé äõíáôÞ ç åðéôõ÷Þò ïëïêëÞñùóç ôçò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óå ðïóïóôü 81%.[44] Ïé áóèåíåßò Ý÷ïõí ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðïñåßá üìïéá ì’åêåßíç ôçò áðëÞò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. ÅîÝñ÷ïíôáé áðü ôï íïóïêïìåßï óýíôïìá (2-4 çìÝñåò) êáé åðéóôñÝöïõí óôçí åñãáóßá ôïõò áñêåôÜ ãñÞãïñá (5ç-8ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ çìÝñá). Ùóôüóï, ç ìÝèïäïò ðáñïõóéÜæåé óçìáíôéêÝò ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò êáé ãéá ôçí åðéôõ÷Þ ôçò ïëïêëÞñùóç áðáéôåßôáé åìðåéñßá êáé ðáíÜêñéâïò ôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò.

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

251

Åéê. 5. ËáðáñïóêïðéêÞ äéáêõóôéêÞ áöáßñåóç ëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå êáèåôÞñá êáëáèéïý.

Äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óõíÞèùò áöáéñïýíôáé ïé ìéêñïß ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïé ïðïßïé Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 5 mm. Ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí õëïðïéåßôáé ìå ôç âïÞèåéá åéäéêïý êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé Þ êáëáèéïý ôýðïõ Dormia. Ïé äéåã÷åéñçôéêïß ÷åéñéóìïß ãßíïíôáé åßôå õðü Üìåóï ïðôéêü Ýëåã÷ï ìå ôç âïÞèåéá ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ åßôå ìå áêôéíïëïãéêÞ êáèïäÞãçóç (Åéê. 5 êáé 6). Ç ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç èåùñåßôáé óõìðëÞñùìá ãéá ôçí Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ôï ëåðôü åýêáìðôï ÷ïëçäï÷ïóêüðéï åéóÜãåôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ êáé ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ïëïêëçñþíåôáé åõ÷åñÝóôåñá, üôáí õðÜñ÷åé êÜðïéïõ âáèìïý äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (Åéê. 7). Ç ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç êñßíåôáé áðáñáßôçôç óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ áðáéôåßôáé ëéèïôñéøßá ôùí ìåóáßïõ êáé ìåãÜëïõ ìåãÝèïõò ëßèùí (Åéê.

8).

KáôÜ ôç äéáêõóôéêÞ ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøïõí áðñïóäüêçôá êáé ìåñéêÝò öïñÝò áíõðÝñâëçôá ôå÷íéêÜ ðñïâëÞìáôá. Ç åé-

252

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 6. ËáðáñïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ.

óáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá êáé ôùí Üëëùí åñãáëåßùí ãßíåôáé ìå äõó÷Ýñåéá, üôáí ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé óôåíüò êáé ëåðôüò. Åöüóïí ï êõóôéêüò ðüñïò äåí åßíáé ôüóï åõñýò, þóôå íá åéóá÷èåß åíôüò áõôïý ìå åõ÷Ýñåéá ôï ÷ïëçäï÷ïóêüðéï, åðé÷åéñåßôáé äéÜôáóç åßôå ìå äéáóôïëåßò ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíçò äéáìÝôñïõ, ðïõ äéïëéóèáßíïõí åðß åíüò óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, åßôå ìå êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé ìðáëüíé (Åéê. 6).[55] ÅÜí áðïôý÷åé ç äéáóôïëÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, Þ õðÜñ÷åé åõìåãÝèçò ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ õðïøéáæüìáóôå Üëëç ðáèïëïãßá óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, ôüôå ðñïóöåýãïõìå óå Üëëåò ìåèüäïõò, üðùò åßíáé ç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ç E.R.C.P. ìå ôç óöéãêôçñïôïìÞ.

KáôÜ ôç äéáêõóôéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ðñïóðÝëáóç óôá êåíôñéêÜ ÷ïëáããåßá åßíáé äýóêïëç Ýùò áäýíáôç, åðåéäÞ äåí ðñïùèïýíôáé ðñïò ôçí êáôåýèõíóç áõôÞ ïýôå ôï ÷ïëçäï÷ïóêüðéï ïýôå ôá Üëëá åñãáëåßá ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí, åêôüò êé áí ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé áñêåôÜ âñá÷ýò êáé ìå ãùíßá óõìâïëÞò ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðåñßðïõ 90 ìïéñþí. Åðßóçò, äåí ðñÝðåé íá ðáñáâëÝðåôáé êáé ç ðéèáíüôçôá ï áñ÷éêÜ ðåñéöåñéêÜ åíôïðéæüìåíïò ëßèïò íá ìåôáêéíçèåß ðñïò ôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá êáé íá ðáñïñáèåß. ¢ëëïé ëüãïé ðïõ ïäçãïýí óå áðïôõ÷ßá ôçò äéáêõóôéêÞò ìåèüäïõ åßíáé ç ìéêñÞ äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ÷áìçëÞ èÝóç êáé ç áðñüóöïñç ãùíßá óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ìå ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, ðïõ äõó÷åñáßíïõí ôçí ðñïþèçóç ôùí åñãáëåßùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, êáèþò åðßóçò êáé ôï ìåãÜëï ìÝãåèïò êáé ï ìåãÜëïò áñéèìüò ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áíôåíäåßîåéò ôçò ìåèüäïõ åßíáé ç ÷ïëéêÞ éëý, ç ìéêñïëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç óöéãêôçñßôéäá, ç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá êáé ç ÷ïëáããåéßôéäá, ðïõ áðáéôïýí ôç ãñÞãïñç êáé áðïôåëåóìáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Áðü ôá ðáñáðÜíù ãßíåôáé öáíåñü üôé ï áñéèìüò ôùí áóèåíþí óôïõò ïðïßïõò ç ìÝèïäïò ìðïñåß íá åöáñìïóôåß ìå áóöÜëåéá êáé áðïôåëåóìáôéêüôçôá, ÷ùñßò ôïí êßíäõíï ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò, åßíáé óçìáíôéêÜ ðåñéïñéóìÝíïò. Óôéò åðéðëïêÝò ôçò ìåèüäïõ óõãêáôáëÝãïíôáé: ç ÷ïëüññïéá, ç ðáãêñåáôßôéäá êáé ç õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÓçìáíôéêÞ äõó÷Ýñåéá ðñïêýðôåé êáôÜ ôç óýãêëåéóç ôïõ êõóôéêïý êïëïâþìáôïò, ôï ïðïßï õößóôáôáé ôñáõìáôéóìü áðü ôïõò åðáíáëçðôéêïýò ÷åéñéóìïýò ìå ôá ëáðáñïóêïðéêÜ åñãáëåßá. KáôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôùí óõñìÜôéíùí ïäçãþí, ôùí äéáóôïëÝùí êáé ôïõ ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøåé êÜêùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

253

Ïé Üóôï÷ïé ÷åéñéóìïß óôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ðéèáíüí íá ðñïêáëÝóïõí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Ïé ÷åéñéóìïß áõôïß åíäÝ÷åôáé åðßóçò íá ðñïêáëÝóïõí ôñáõìáôéóìü óôç èçëÞ ôïõ Vater, êáé óðáóìü ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ìå áðïôÝëåóìá ôçí áýîçóç ôçò åíäïáõëéêÞò ðßåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ôç äéïëßóèçóç ôùí áãêôÞñùí óýãêëåéóçò êáé ôç äéáöõãÞ ÷ïëÞò áðü ôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Ç Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôçí ôåëéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, ìå ôçí ïðïßá åðéâåâáéþíåôáé ç áêåñáéüôçôá ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí êáé ç ðëÞñçò áöáßñåóç ôïõ ëéèéáóéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ. Åöüóïí ðáñáìÝíïõí åñùôÞìáôá áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðáñáìïíÞ ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ôïðïèåôåßôáé äéáìÝóïõ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ëåðôüò êáèåôÞñáò, ðïõ ðáßæåé ñüëï áóöáëéóôéêÞò äéêëåßäáò, ãéá ôçí áðïóõìðßåóç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôç äéåíÝñãåéá ìåôåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò êáé åíäå÷ïìÝíùò Üëëùí åðåìâáôéêþí ÷åéñéóìþí (E.R.C.P/Å.ÓÖ) (âë. Åéê. 2).

Ëá ðá ñï óêï ðé êÞ ÷ï ëç äï ÷ï ôï ìÞ êáé Ëáðá ñï óêï ðé êÞ Ýñåõ íá ôïõ ÷ï ëç äü ÷ïõ ðü ñïõ Èåìåëéþäåéò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðïôåëïýí ç åìðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, ç äéÜèåóç óýã÷ñïíçò õëéêïôå÷íéêÞò õðïäïìÞò êáé ïé óùóôÝò åíäåßîåéò. Ï ÷åé-

Åéê. 7. Ôå÷íéêÞ ëáðáñïóêïðéêÞò äéáêõóôéêÞò áöáßñåóçò ôïõ ëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, õðü Üìåóç üñáóç ìå ôç âïÞèåéá ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ.

ñïõñãüò ðñÝðåé íá Ý÷åé åõ÷Ýñåéá óôïõò åíäïóùìáôéêïýò åíäïóêïðéêïýò êüìðïõò êáé íá åßíáé åîïéêåéùìÝíïò ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç êáé ôçí áêôéíïóêüðçóç. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ äåí åßíáé éóïäýíáìç ìå ôç äéáêõóôéêÞ ðñïóðÝëáóç êáé åöáñìüæåôáé ìüíï óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ áðïôõã÷Üíåé Þ äåí åßíáé åöáñìüóéìç ç äéáêõóôéêÞ ìÝèïäïò. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ïé óçìáíôéêüôåñåò ðñïûðïèÝóåéò êáé åíäåßîåéò ãéá ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ, åßíáé ïé áêüëïõèåò: 1. ÌåãÜëç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (äéÜìåôñïò > Åéê. 8. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ äéáêõóôéêÞ áöáßñåóç åõìåãÝèïõò ëßèïõ áðü ôï ÷ïëçäü÷ï, õëïðïéåßôáé ìåôÜ ôç ëéèïôñéøßá ôïõ ëßèïõ ìå Laser.

254

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 9. ËáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ.

25 mm).

2. ÌåãÜëïé ëßèïé ðïõ ðñïêáëïýí áðüöñáîç.

3. Ëéèßáóç óôï êåíôñéêü ôìÞìá ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý.

4. Áðïôõ÷ßá ôçò äéáäùäåêáäáêôõëéêÞò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ëßèùí. Ùóôüóï, äåí ðñÝðåé íá ëçóìïíåßôáé ìßá èåìåëéþäçò áñ÷Þ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí, üðùò åìðåäþèçêå óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, ç ïðïßá óêüðéìá ðáñáâëÝðåôáé êáé äåí áîéïëïãåßôáé ìå ôçí ïöåéëüìåíç ðñïóï÷Þ áðü ôïõò èéáóþôåò ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óýìöùíá ìå ôçí áñ÷Þ áõôÞ, óôïõò áóèåíåßò ìå óçìáíôéêïý âáèìïý äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (äéÜìåôñïò > 2 cm) êáé ðïëëáðëÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ç åã÷åßñçóç ðñÝðåé íá óõìðëçñþíåôáé ìå ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç (÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç Þ óöéãêôçñïôïìÞ), ðñïêåéìÝíïõ íá ðáñáêáìöèåß ç áéôßá ðïõ ðñïêáëåß ôç ÷ïëéêÞ óôÜóç êáé ôç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ùò ãíùóôüí, ïé êáôáóôÜóåéò áõôÝò áðïôåëïýí êáé ðñïäéáèåóéêïýò ðáñÜãïíôåò ãéá ôïí åðáíáó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.[56,57] Óýìöùíá ìå ôá ðáñáðÜíù, ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï ðÜíù áðü 2 cm, áðïôåëåß ìßá áôåëÞ èåñáðåßá. ÁíáìÝíåôáé ìÜëéóôá õøç-

ëü ðïóïóôü õðïôñïðÞò ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, éäéáßôåñá üôáí ðñüêåéôáé ãéá áóèåíåßò íåáñÞò çëéêßáò ìå ìåãÜëï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò. Ðïéåò Üñáãå èá åßíáé ïé ìåëëïíôéêÝò åðéðôþóåéò, üôáí ùò ðñïûðüèåóç ãéá ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ÷ïëçäï÷ïôïìÞ åßíáé ç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Üíù ôùí 25 mm; Áí êáé äåí áñìüæåé óôïí åðéóôçìïíéêü ÷þñï íá åßíáé êáíåßò äïãìáôéêüò óôçí åêôßìçóç ôùí äéáèÝóéìùí äåäïìÝíùí, áîéïëïãþíôáò áíôéêåéìåíéêÜ êáé óõíïëéêÜ ôá åðß ôïõ ðáñüíôïò åðéóôçìïíéêÜ åðéôåýãìáôá, áðïôåëåß ðåðïßèçóç ôïõ ãñÜöïíôïò üôé ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ äåí ðëåïíåêôåß Ýíáíôé ôçò åíäïóêïðéêÞò åíäïáõëéêÞò ìåèüäïõ. ÂÝâáéï åßíáé üôé ïé áðüøåéò áõôÝò èá äéáöïñïðïéçèïýí ìå ôï ðÝñáóìá ôïõ ÷ñüíïõ, êáèþò íÝá åðéóôçìïíéêÜ óôïé÷åßá êáé ôå÷íïëïãéêÝò áíáêáëýøåéò èá óõóóùñåõôïýí ìåëëïíôéêÜ óôï ðñïóêÞíéï ôçò åðéóôçìïíéêÞò Ýñåõíáò. Ôïíßæïõìå ìå Ýìöáóç üôé ç Üìåóç Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (ëáðáñïóêïðéêÜ Þ áíïéêôÜ) óôïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 8 mm ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé, ãéáôß ç ðéèáíüôçôá ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò óôÝíùóçò åßíáé ìåãÜëç. ÓõíÞèùò, ïé áóèåíåßò áõôïß Ý÷ïõí Ýíá ìéêñü ìåôáêéíïýìåíï ëßèï, ðïõ áöáéñåßôáé åýêïëá ëáðáñïóêïðéêÜ ìå ôç äéáêõóôéêÞ ìÝèïäï. Åðß áðïôõ÷ßáò, áíôéìåôùðßæïíôáé êáëýôåñá ìåôåã÷åéñçôéêÜ ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò, äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

Ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 80% ôùí áóèåíþí, ìå ðïóïóôü ìåôáôñïðÞò óå áíïéêôÞ ìÝèïäï 20% êáé ìÝóï ÷ñüíï íïóçëåßáò 11 çìÝñåò.[58] ÌåôÜ ôçí ðáñáóêåõÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãßíåôáé ÷ïëçäï÷ïôïìÞ ìå íõóôÝñé, øáëßäé Þ êáé äéáèåñìßá (Åéê.

9). Ç åðéëïãÞ ôçò ìåèüäïõ ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí ãßíåôáé ìå âÜóç ôï ìÝãåèïò, ôç èÝóç êáé ôïí áñéèìü ôùí ëßèùí. ÓõíçèÝóôåñá õëïðïéåßôáé ìå êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé ìðáëüíé (ôýðïõ Fogarty) Þ êáëÜèé ôýðïõ Dormia. Ôï êáëÜèé, ðïõ èá ðñÝðåé íá âñßóêåôáé ðÜíôá óôï ïðôéêü ðåäßï ôïõ ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ, ðñïùèåßôáé ðåñéöåñéêüôåñá ôïõ ëßèïõ, ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ. Ôüôå, äéáíïßãïíôáé ïé óõñìÜôéíïé âñá÷ßïíåò êáé ôï êáëÜèé áðïóýñåôáé óå ìßá ðñïóðÜèåéá ðáãßäåõóçò ôïõ ëßèïõ ìÝóá ó’ áõôü. Óôç óõíÝ÷åéá, óõãêëåßïíôáé ïé âñá÷ßïíåò áñãÜ ãýñù áðü ôï ëßèï, þóôå íá óõëëçöèåß ìå áóöÜëåéá (Åéê. 10). Ïé ìåãÜëïé ëßèïé ôçò ðåñéöåñéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ðñïôéìüôåñï íá èñõììáôßæïíôáé ðñéí áðü

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

255

ôçí ðñïóðÜèåéá ôçò áöáßñåóÞò ôïõò, ìå êÜðïéá ìÝèïäï ëéèïôñéøßáò. Ï áêñïäÝêôçò ôïõ ëéèïôñßðôç ðñïùèåßôáé, ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ õðü Üìåóç üñáóç, óôçí êáôÜëëçëç èÝóç ãéá ôç ìåôÜäïóç ôçò åíÝñãåéáò óôï ëßèï. Ôá êïììÜôéá ôïõ êáôáêåñìáôéóìÝíïõ ëßèïõ óõëëáìâÜíïíôáé êáé áöáéñïýíôáé ìå êáëÜèé. Ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé þóôå ç åíÝñãåéá ôïõ ëéèïôñßðôç íá ìåôáöÝñåôáé óôï ëßèï êáé ü÷é óôï ôïß÷ùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãéáôß äéáöïñåôéêÜ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß êÜêùóç. Ç ðëÞñçò áöáßñåóç ôùí ëßèùí åëÝã÷åôáé ìå ôç ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç (Åéê. 11). Ç ôáêôéêÞ áõôÞ óõíÝâáëå óôç ìåßùóç ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáôÜ ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá áðü 10 óå 2% ðåñßðïõ. Óôç óõíÝ÷åéá, ôïðïèåôåßôáé óùëÞíáò Kehr 14 Fr óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé óõññÜðôåôáé ç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ. Áöïý ïëïêëçñùèåß ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åðáíáëáìâÜíåôáé ç ôåëéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá åëÝã÷ïõ äéáìÝóïõ ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, ãéá íá åðéâåâáéùèåß ç áíáôïìéêÞ áêåñáéüôçôá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé ç ðëÞñçò áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí.

Åéê. 10. Ç ëáðáñïóêïðéêÞ áöáßñåóç ëßèïõ áðü ôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá, õëïðïéåßôáé ìå ôçí åßóïäï ôïõ ÷ïëçäï÷ïóêïðßïõ, äéáìÝóïõ ôçò ÷ïëçäï÷ï-

256

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åöüóïí óôçí ôåëéêÞ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá äéáðéóôùèåß õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ï ÷åéñïõñãüò ìðïñåß íá åðéëÝîåé ìßá áðü ôéò áêüëïõèåò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò: 1. Íá åðáíáëÜâåé ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

2. Íá áöÞóåé ôïõò ëßèïõò üðùò Ý÷ïõí, ìå óêïðü ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ.

3. Íá ìåôáôñÝøåé ôçí åðÝìâáóç óå áíïéêôÞ.

Å ðß ëï ãïò (Ðßíáêáò 8) Ìå âÜóç ôá äåäïìÝíá ðñüóöáôùí êëéíéêþí ìåëåôþí, õðïëïãßæåôáé üôé óå 10% ðåñßðïõ ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åðé÷åéñåßôáé ðñï- Þ ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. ãéá äéáãíùóôéêïýò Þ èåñáðåõôéêïýò ëüãïõò. Ç E.R.C.P. ðáñáìÝíåé ç ìÝèïäïò åêëïãÞò ãéá ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç êáé ßêôåñï, ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá Þ ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá. Áðïôåëåß ôçí ðéï êáôÜëëçëç ìÝèïäï ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé åêåßíùí ìå åðéðëïêÝò ìåôÜ ôç äéåíÝñãåéá åã÷åéñÞóåùí åðß ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé Üëëåò åíäåßîåéò êáé ôï ÷ñïíïäéÜãñáììá ôçò E.R.C.P. ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò óôçí ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò õðáãïñåýïíôáé áðü ôï âáèìü õðïøßáò ãéá ðáñïõóßá ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ôçí éêáíüôçôá ôïõ åíäïóêüðïõ óôçí åðåìâáôéêÞ åíäïóêüðçóç óôá ÷ïëçöüñá êáèþò êáé ôïõ åéäé-

êïý ÷åéñïõñãïý óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò. Ï ðáñáôåôáìÝíïò ÷åéñïõñãéêüò ÷ñüíïò, ï êßíäõíïò ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôï õøçëü åðßðåäï åîåéäßêåõóçò ðïõ áðáéôåßôáé óôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðñÝðåé íá áíôéóôáèìéóôïýí ìå ôï âáèìü åðéôõ÷ßáò ôçò E.R.C.P. êáé ôùí óõíäåïìÝíùí ìå áõôÞí åðåìâáôéêþí ôå÷íéêþí. Ìå ôçí áîéïëüãçóç ôùí êëéíéêþí, âéï÷çìéêþí êáé áêôéíïëïãéêþí ðáñáìÝôñùí, ïé áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç êáôçãïñéïðïéïýíôáé óå ôñåéò ïìÜäåò (õøçëÞ, ìÝôñéá, ÷áìçëÞ) áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðéèáíüôçôá ðáñïõóßáò ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç ðñþôç ïìÜäá ðåñéëáìâÜíåé ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò ç ðéèáíüôçôá íá õðÜñ÷åé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ðïëý ìåãÜëç. Ïé áóèåíåßò áõôïß åßíáé ðñïôéìüôåñï íá áíôéìåôùðßæïíôáé ðñïåã÷åéñçôéêÜ ìå äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P./åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé áêïëïýèùò íá õðïâÜëëïíôáé óå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Óôïí áíôßðïäá ôçò ðñþôçò ïìÜäáò ôïðïèåôïýíôáé ïé áóèåíåßò åêåßíïé óôïõò ïðïßïõò ç ðéèáíüôçôá ðáñïõóßáò ëßèïõ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ðïëý ìéêñÞ (< 5%). Ç åêëåêôéêÞ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ðñïôÜóóåôáé ùò ç ðéï êáôÜëëçëç ôáêôéêÞ óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí. Åöüóïí äéåã÷åéñçôéêÜ äéáðéóôùèåß ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ï áóèåíÞò ðáñáðÝìðåôáé ìåôåã÷åéñçôéêÜ ãéá E.R.C.P. êáé åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ç ïìÜäá ôùí áóèåíþí ìå ìåóáßï êßíäõíï ãéá åíäå÷üìåíç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ öÝñåé óôçí åðéöÜíåéá Ýíá áêáíèþäåò äéáãíùóôéêü êáé èåñáðåõôéêü äßëçììá, ç ëýóç ôïõ ïðïßïõ õðáãïñåýåôáé ðñþôéóôá áðü ôçí éêáíü-

Åéê. 11. Åýêáìðôï ÷ïëçäïóêüðéï, ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôç äéåã÷åéñçôéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

ôçôá êáé ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáèþò êáé ôïõ åéäéêïý ÷åéñïõñãïý óôç óõãêåêñéìÝíç íïóçëåõôéêÞ ìïíÜäá. Ìßá ðñïïðôéêÞ ôõ÷áéïðïéçìÝíç êëéíéêÞ ìåëÝôç, ðïõ èá óõãêñßíåé ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ óõíäõáæü-

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

257

ìåíç ìå E.R.C.P., êáé ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ìå ëáðáñïóêïðéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðéèáíüí íá áíáäåßîåé ìåëëïíôéêÜ ôçí ðéï êáôÜëëçëç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí.

258

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ç åðéäåîéüôçôá, ç åõóôï÷ßá êáé ï âáèìüò åðéôõ÷ßáò ôïõ åíäïóêüðïõ óôç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç åðß ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé êáèïñéóôéêïß ðáñÜãïíôåò ãéá ôï ÷ñïíïäéÜãñáììá ôçò E.R.C.P. óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí. Ï ëáðáñïóêüðïò ÷åéñïõñãüò íéþèåé ðéï áóöáëÞò, üôáí ãíùñßæåé üôé ï áíåõñéóêüìåíïò ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, èá áöáéñåèåß ìåôåã÷åéñçôéêÜ ìå åðéôõ÷ßá êáé áóöÜëåéá áðü ôïí åíäïóêüðï. Ç ðáñïõóßá åéäéêïý ÷åéñïõñãïý ìå åìðåéñßá óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, ðïõ íá åßíáé óå èÝóç íá äéåêðåñáéþóåé ìå åðéôõ÷ßá êáé áóöÜëåéá ôç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôçí ðëÞñç áöáßñåóç ôùí ëßèùí, åëáôôþíåé óçìáíôéêÜ ôçí áíÜãêç ãéá ðñïóöõãÞ óôçí ðñï- Þ ìåôåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. Ìå ôéò óõíå÷åßò âåëôéþóåéò ôùí ëáðáñïóêïðéêþí åñãáëåßùí êáé ôç óõóóþñåõóç åìðåéñßáò, ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Ý÷åé áðëïðïéçèåß óçìáíôéêÜ êáé åêôåëåßôáé ìå õøçëÜ ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò óå åîåéäéêåõìÝíá ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá.[54] Ðáñ’ üëá áõôÜ, ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ óùëÞíá Kehr êáé ôçí áóöáëÞ óõññáöÞ ôçò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò, åßíáé áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç õðåñâïëéêÜ äõó÷åñÞò, Ýôóé þóôå ãéá ôïõò ðåñéóóüôåñïõò ÷åéñïõñãïýò ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ íá èåùñåßôáé üôé õðåñâáßíåé ôá üñéá áóöÜëåéáò. Ç ìÝèïäïò äåí åßíáé áêüìç äéáäåäïìÝíç óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ùò ìÝèïäïò ñïõôßíáò, áëëÜ êáé ïýôå åßíáé äõíáôüí íá åêôåëåóôåß áðü üëïõò ôïõò ÷åéñïõñãïýò ðïõ ðñïâáßíïõí óå ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ïé óçìáíôéêüôåñïé ëüãïé åßíáé: ïé åããåíåßò ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò ôçò ìåèüäïõ, ôï õøçëü åðßðåäï åêðáßäåõóçò êáé åìðåéñßáò ôïõ ÷åéñïõñãïý óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ëáðáñïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, ôï ìåãÜëï ôßìçìá êáé ç âáñýôçôá ôùí åíäå÷üìåíùí åðéðëïêþí, êáèþò êáé ç äéÜèåóç áðëïýóôåñùí åíáëëáêôéêþí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí, ìå éóïäýíáìá êáé êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá, ç áîßá ôùí ïðïßùí Ý÷åé åðéâåâáéùèåß ìå ôç äïêéìáóßá ôïõ ÷ñüíïõ. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ìÝ÷ñéò üôïõ áðïêôçèåß ç áíáãêáßá åìðåéñßá êáé ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáôáóôåß ìÝèïäïò ñïõôßíáò, ç E.R.C.P. óå óõíäõáóìü ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ èá åîáêïëïõèïýí íá áðïôåëïýí ôçí êáëýôåñç êáé áóöáëÝóôåñç èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäï ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç êáé óõíõðÜñ÷ïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, åöüóïí âÝâáéá åðéèõìïýìå íá äéáôçñÞóïõìå ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò “åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò”.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Thornton JK. Observations on additional cases illustrating hepatic surgery. Lancet 2: 729-732, 1989.

Abbe R. Cited by Maade RH. The development of surgery of the gallbladder and the bile ducts: In Meade RH. Introduction to the history of general surgery. Philadelphia, WB Saunders pp. 223237, 1968.

Halsted WS. Contribution to surgery of the bile passages, especially the common bile duct. Boston Med Surg J 141: 645-654, 1899.

Hermann RE. The spectrum of billiary stone disease. Am J Surg 158: 171-173, 1989.

Perrissat J, Huibregtse K, Keane FBV, Russel RCH, Neoptolemos JP. Management of bile duct stones in the era of laparoscopic chole-cystectomy. Br J Surg 81: 799-810, 1994.

Cotton PB, Baillie J, Pappas TN, Meyers WS. Laparoscopic cholecystetomy and the biliary endoscopist. Gastrointest Endosc 17; 94-97, 1991.

Cotton PB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 165: 474-478, 1993.

Acosta JM, Ledesma Cl. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 290: 484-487, 1974.

Kelly TR. Gallstone pancratitis: pathophysiology. Surgery 80: 488-492, 1976.

Del Santo P, Kazarian KK, Rogers JF. Prediction of operative cholangiography in patients undergoing elective cholecystectomy with routine liver function chemistries. Surgery 98: 7-11, 1985.

Pernthaler H, Sandbichler P, Schmid Th, Margreiter R. Operative cholangiography in elective cholecystectomy. Br J Surg 77: 399400, 1990.

Hunter JC. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration. Am J Surg 163: 53-58, 1992.

Cronan JJ. Ultrasound diagnosis of choledocholithiasis: a reappraisal. Radiology 161: 133-134, 1986.

Gross BH, Harter LP, Gore RM. Ultrasonic evaluation of common bile duct stones: prospective comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology 146: 471-474, 1983.

Hunt DR, Reciter L, Scott AJ. Proeperative ultrasound measurement of bile duct diameter: a basis for selective cholangiography. Aust N Z J Surg 60: 189-192, 1990.

Meyers WC, Scott Jones R. Radiologic and other diagnostic considerations. In: Meyers WC, Scott Jones R. Textbook of liver and billiary surgery, Lippincott JB Co., Philadelphia pp 63-85, 1990.

Phillips EH. ERCP in conjunction with laparoscopic cholecystectomy. Invited commentary. Surg Endosc 7: 393-394, 1993.

Philips EH. Conttroversies in the management of common duct calculi. Surg Clin North Am 74: 931-948, 1994.

Barkun JS, Fried GM, Barkun AN. Cholecystectomy without operative cholangiography. Implications for common bile duct injury and retained common bile duct stones. Ann Surg 218: 371-379, 1993.

Lillemoe KD, Yeo CJ, Talamini MA. Selective cholangiography: current role in laparscopic cholecystectomy. Ann Surg 215: 669676, 1992.

Gregg GO. The case for selective cholangiography. Am J Surg 155: 540-544, 1988.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 8

22. Thompkins PK, Pitt HA, Surgical management of benign lesions of the bile ducts. Curr Probl Surg 19: 327-398, 1982.

23. Hamlin JA. Biliary ductal anomalies. In: Berci G, Hamlin JA Eds, perative biliary Radiology. Baltimore: Williams and Wilkins pp.

109-137, 1981.

24. Jucter KA, Bailey RW. Laparoscopic management of holedocholithiasis. In: Jucker KA, Bailey RW, Reddick EJ Eds: Surgical Laparoscopy. St Louis Quality Medical Publishing pp. 145-193, 1993.

25. NIH Consensus Development Panel on Gallstones and Laparoscopic cholecystectomy. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. JAMA 269: 1018-1024, 1993.

26. Soper NJ, Brunt LM. The case for routine operative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin North Am 74: 953-959, 1994.

27. Moossa AR., Mayer AD, Stabile B. latrogenic injury to the bile duct. Arch Surg 125: 1028-1030, 1990.

28. Courvoisier LG. Kasvistisch –statistische beitrage zur pathologie und chirurgie de gallenwege. Leipzig, Few Vogel 57-58, 1890.

29. Mirizzi PL. Operative cholangiography. Surg Gynecol Obstet 65: 702-710, 1937.

30. Madden J. Common duct stones: Their origin and surgical management. Surg Clin North Am 53: 1095-1113, 1973.

31. Hicken NF, McAllister AJ. Operative cholangiography as an aid in recucing the incidence of “overlooked” common bile duct stones: A study of 1293 choledochotomies. Surgery 52: 753-758, 1964.

32. Grogono JL, Woods WCA. Selective use of operative cholangiography. World J Surg 10: 1009-1013, 1986.

33. Hutchinson WB, Blake T. Operative cholangiography. Surgery 41: 605-612, 1957.

34. Gerber A, Apt MK. The case against routine operative cholangiography. Am J Surg 143: 734-736, 1982.

35. Corder AP, Scott SD, Johnson CD. Place of routine operative cholangiography cholecystectomy. Br J Surg 79: 945-947, 1992.

36. Hunter JG. Laparoscopic cholangiography. In: D. Brooks Current techniques in Laparoscopy, Philadelphia. Current Medicine 61, 1994.

37. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, Fossard PP. Prospective randomized study of preoperative endoscopic sphincterotomy versus surgery alone for common bile duct stones. BMJ 294: 470474, 1987.

38. Neoptolemos JP, Stiegman G, Golf J et al. Precholecystectomy endoscopic cholangiography and stone removal is not superior to cholecystectomy, cholangiography and common duct operation. Am J Surg 163: 227-230, 1992.

39. Ponchon T, Bory R, Chavaillon A. Biliary lithiasis: combined endoscopic and surgical treatment. Endoscopy 21: 15-18, 1989.

40. Heinerman PM, Boeckl O, Pimpl W. Selective ERCP and preoperative stone removal in bile duct surgery. Ann Surg 209: 267-272, 1989.

41. Arregui ME, Davis CJ, Erkush AM et al. Laparoscopic cholecystetomy combined with endoscopic sphincterotomy and stone extraction or laparoscopic choledochotomy and electrohydraulic lithotripsy for management of cholelithiasis with choledocholithiasis. Surg Endosc 6: 10-15, 1992.

42. Peters JH, Ellison EC, Jopnes JT et al. Safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 214: 2-12, 1991.

43. Spaw AT, Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic laser cholecystectomy: Analysis of 500 procedures. Surg Laparosc Endosc 1: 27, 1991.

×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå ÷ïëïëéèßáóç

259

44. Petelin J. Laparoscopinc approach to common duct pathology.

Surg Laparosc Endosc 1: 33-41, 1991.

45. Voyles CR, Sauders DL, Hogan R. Common bile duct evaluation in the era of laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 219: 744752, 1994.

46. Boulay J, Schellenberg R, Brady PG. Role of ERCP and therapeutic biliary endoscopy in association with laparoscopic cholecystectomy. Am J Gastroenterol 87: 837-842, 1992.

47. Surick B, Washington M, Ghazi A. ERCP in conjunction with laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 7: 388-392, 1993.

48. Vitale GC, Larson GM, Wiemann TJ, Cheadle WG, Miller FB. The use of ERCP in the management of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 7: 9-11, 1993.

49. Hunter JG, Soper NJ. Laparoscopic management of bile duct stones. Surg Clin North Am 72: 1077-1080, 1992.

50. Berci G, Sackier JM, Paz-Partlow M. Routine or selected intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy.

Am J Surg 161: 355-360, 1991.

51. Soper NJ, Dunnegan DL. Routine versus selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 16: 1133-1140, 1992.

52. Baird DR, Wilson JP, Masopn EM et al. An early review of 800 laparoscopic cholecystectomies at an university affiliated community teaching hospital. Am Surg 58: 206-210, 1992.

53. Soper NJ, Dunnegan DL. Laparoscopic cholecystectomy: Experience of a single surgeon. World J Surg 17: 16-21, 1993.

54. Flowers JL, Zucker KA, Graham SM et al. Laparoscopic cholangiography. Results and indications. Ann Surg 215: 209-216, 1992.

55. Petelin JB. Laparoscopic choledocholithotomy. In: D. Brooks Current techniques in Laparoscopy Philadelphia. Current Medicine, 1994.

56. Bagnato VJ. Laparscopic choledochoscopy and choledocholithotomy. Surg Laparosc Endosc 3: 164-166, 1993.

57. Johnson AC, Harding Rains AJ. Prevention and treatment of recurrent bile duct stones by choledochoduodenostomy. World J Surg 2: 48-451, 1978.

58. Franklin ME, Pharard D, Rosenthal D. Laparoscopic common bile duct exploration. Surg Laparosc Endosc 4: 119-124, 1994.

59. Bartlet MK, Quinby WC Jr. Surgery of biliary tract; mortality and complications of cholecystectomies and choledochostomy for chronic cholecystitis. N. Engl J Med 254: 154-156, 1956.

60. Arregui M, Navarrete J, Davis C, et al. The evolving role of ERCP and laparoscopic common bile duct exploration in the era of laparoscopic cholecystectomy. Int Surg 79: 188, 1994.

61. Berci G, Morganstern L. Laparoscopic management of common bile duct stones. A multi-institutional SAGES study. Surg Endosc 8: 1168, 1994.

62. Goldman D, Gholson C. Choledocholithiasis in patients with normal serum liver enzymes. Dig Dis Sci 40-1065, 1995.

63. Montariol T, Rey C, Charlier A, et al. Preoperative evaluation of the probability of common bile duct stones. J Am Coll Surg 180: 293, 1995.

64. Dorenbusch M, Maglinte D, Micon L, et al. Intravenous cholangiography and the management of choledocholithiasis prior to laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 5: 188, 1995.

65. De Paula A, Hashiba K, Rafutto M. Laparoscopic management of choledocholithiasis. Surg Endosc 8: 1399, 1994.

66. Phillips E, Liberman M, Carroll B, et al. Bile duct stones in the

260

67.

68.

69.

70.

71.

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

laparoscopic era. Is preoperative sphincterotomy necessary?

Arch Surg 130: 880, 1995.

Rhodes M, Nathanson L, O’Rourke N, et al. Laparoscopic exploration of the common bile duct: Lessons learned from 129 consecutive cases. Br J Surg 82: 666, 1995.

Cox M, Wilson T, Toouli J. Preoperative endoscopic sphincterotomy during laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis. Br J Surg 82: 257, 1995.

Curet M, Pitcher O, Martin D, et al. Laparoscopic antegrade sphincterotomy. A new technique for the management of complex choledocholithiasis. Ann Surg 221: 149, 1995.

Franklin M JR, Dorman J. Laparoscopic common bile duct exploration. Surg Technol Int 2: 47, 1995.

Fitzgibbons R JR, Ryberg A, Ulualp K, et al. An alternative technique for treatment of choledocholithiasis found at laparoscop-

ic cholecystectomy. Arch Surg 130: 638, 1995.

72. Hunter JG. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration. Am J Surg 163: 53-58, 1992.

73. Mirizzi P. Operative cholangiography. Surg Gynnecol Obstet 65: 702-710, 1937.

74. Petelin J. Laparoscopic approach to common duct pathology.

Am J Surg 165: 487-491, 1993.

75. Fielding GA, O’Rourke NA. Laparoscopic common bile duct exploration. Aust NA J Surg 63: 113-115, 1993.

76. De Paula AL, Hashibe K, Bafutto M. Laparoscopic managent of choledocholithiasis. Surg Endosc 8: 1399-1403, 1994.

77. Phillips EH, Rosenthal RJ, Carroll BJ, et al. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration. Surg Endosc 13891394, 1994.

78. Dion YM, Ratelle R, Morin J, et al. Common bile duct eploration:

Êåöáëáéï 9 ÕðïëåéììáôéêÞ êáé ÕðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç • • • • • • •

Ïñéóìüò Óõ÷íüôçôá ÈåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò Ëßèïé ðïõ áöÝèçêáí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ÊáèåôÞñáò óôïí êõóôéêü ðüñï ×ïëçäï÷ïëéèßáóç ìå óùëÞíá ôïõ Kehr Éóôïñéêü ÷ïëïêõóôåêôïìÞò ÷ùñßò óùëÞíá ôïõ Kehr

ÕðïëåéììáôéêÞ êáé ÕðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç

Ï ñé óìüò Ç õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ç åéäéêÞ ìïñöÞ ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ç ïðïßá äéáðéóôþíåôáé ìåôÜ ìßá åã÷åßñçóç Ýñåõíáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãéá ëéèßáóç. Äéáãéãíþóêåôáé 10-15 çìÝñåò ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç ìå ôï ìåôåã÷åéñçôéêü ÷ïëáããåéïãñÜöçìá åëÝã÷ïõ, Þ åêäçëþíåôáé áñãüôåñá, óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ìå ôç ãíùóôÞ ôñéÜäá ôùí óõìðôùìÜôùí: ðüíï, ßêôåñï êáé ðõñåôü ìå ñßãïò. Ï ëßèïò åíäÝ÷åôáé íá ðáñïñÜèçêå êáôÜ ôçí Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßôå íá Ý÷åé áöåèåß óå ãíþóç ôïõ ÷åéñïõñãïý, üðùò óõìâáßíåé õðü äýóêïëåò åã÷åéñçôéêÝò ôïðéêÝò óõíèÞêåò êáé óå áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ, üðïõ åðéâÜëëåôáé ç êáôÜ ôï äõíáôüí óõíôïìüôåñç ðåñÜôùóç ôçò åã÷åßñçóçò. Ï ïñéóìüò ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü õðïôñïðÞ åßíáé Ýíá áðü ôá ðëÝïí áìöéëåãüìåíá èÝìáôá óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôùí ÷ïëçöüñùí. Áðü ôïõò åñåõíçôÝò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé äéáöïñåôéêÜ êñéôÞñéá ãéá ôïí ïñéóìü. ¸ôóé åîçãåßôáé ãéáôß ôï ðïóïóôü ôçò õðïôñïðÞò óôéò äéÜöïñåò âéâëéïãñáöéêÝò áíáöïñÝò êõìáßíåôáé åõñÝùò ìåôáîý 4-40%, áíÜëïãá ìå ôá ÷ñçóéìïðïéïýìåíá êñéôÞñéá. ÐÜíôùò ç Ýííïéá ôùí ëßèùí áðü õðïôñïðÞ ôáõôßæåôáé ìå ôïõò üñïõò “áõôü÷èïíåò Þ ðñùôïðáèåßò ëßèïé”, ðïõ äçëþíïõí üôé ïé ëßèïé ó÷çìáôßæïíôáé åõèýò åîáñ÷Þò ìÝóá óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Ï áëçèÞò ëßèïò áðü õðïôñïðÞ ó÷çìáôßæåôáé ðñùôïðáèþò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé Ý÷åé ïñéóìÝíá ãíùñßóìáôá. Åßíáé ìáëáêüò, èñõììáôßæåôáé åýêïëá óôá äÜêôõëá êáé Ý÷åé ãáéþäç åìöÜíéóç. Ëüãù ôçò ìáëáêÞò óýóôáóÞò ôïõ, ðñïóáñìüæåôáé óôïí áõëü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ëáìâÜíåé ó÷Þìá ùïåéäÝò Þ ìïéÜæåé óáí ôï ðïýñï. Ç ðëåéïíüôçôá ôùí åñåõíçôþí õéïèåôåß ôçí Üðïøç üôé ïé ëßèïé ðïõ áíåõñßóêïíôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, Ý÷ïõí ìåôáíáóôåýóåé áðü ôç ÷ïëçäü-

÷ï êýóôç êáé Ý÷ïõí ðáñáìåßíåé åêåß, åßôå ãéáôß äåí äéáãíþóôçêáí Þ ãéáôß äåí áíåõñÝèçóáí êáôÜ ôçí ðñïçãçèåßóá åã÷åßñçóç. Ùóôüóï, õðÜñ÷åé äéáöùíßá ãéá ôïí êáèïñéóìü ôïõ ÷ñïíéêïý ïñßïõ ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ðÝñá áðü ôï ïðïßï Ýíáò ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äåí èåùñåßôáé õðïëåéììáôéêüò áëëÜ íåïó÷çìáôéóìÝíïò áðü õðïôñïðÞ. Ïé ðåñéóóüôåñïé åñåõíçôÝò äÝ÷ïíôáé ôï Ýíá Ýôïò Þ ôá äýï Ýôç ùò üñéï ìåôáîý ôçò õðïëåéììáôéêÞò êáé ôçò õðïôñïðéÜæïõóáò ëéèßáóçò. Áíáìößâïëá, ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ôïõ åíüò Þ ôùí äýï åôþí, ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò üñéï ãéá ôç äéÜêñéóç ìåôáîý ôïõ õðïëåéììáôéêïý ëßèïõ êáé ôïõ ëßèïõ áðü õðïôñïðÞ, åßíáé ó÷åôéêü, áõèáßñåôï êáé ðéèáíüí åóöáëìÝíï. ¢ëëïé üìùò åñåõíçôÝò äåí äÝ÷ïíôáé êáíÝíá ÷ñïíéêü üñéï êáé õðïóôçñßæïõí üôé ç õðïôñïðÞ åíäÝ÷åôáé íá åðéóõìâåß êáé óå äéÜóôçìá ìéêñüôåñï áðü Ýíá Ýôïò. Áíôßèåôá, Üëëïé èåùñïýí ôïõò ðåñéóóüôåñïõò áðü ôïõò ëßèïõò ðïõ áíáêáëýðôïíôáé ìåôåã÷åéñçôéêÜ ùò õðïëåéììáôéêïýò, áíåîÜñôçôá áðü ôï ìåôåã÷åéñçôéêü ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðïõ Ý÷åé ðáñÝëèåé. Áðü ôçí Üëëç üìùò ðëåõñÜ, äåí ìðïñåß íá áìöéóâçôçèåß ç ýðáñîç ôçò ðñùôïðáèïýò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç åßíáé êåíÞ áðü ëßèïõò êáé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò ðåñéÝ÷åé ëßèï åýèñõðôï, óáèñü, åðéìÞêç óáí åêìáãåßï Þ åßíáé ðëÞñçò áðü ÷ïëéêÞ éëý. Óýìöùíá ìå ôá ðáñáðÜíù, ïé áëçèåßò õðïëåéììáôéêïß ëßèïé, ïé ïðïßïé ìåôáíÜóôåõóáí áðü ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, åíäÝ÷åôáé íá áíáêáëõöèïýí ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áêüìá êáé áñêåôÜ ÷ñüíéá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Åðßóçò, áëçèåßò ëßèïé áðü õðïôñïðÞ ìðïñïýí íá ó÷çìáôéóèïýí ìÝóá óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü óå äéÜóôçìá ìéêñüôåñï áðü Ýíá Ýôïò ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç ðëåéïøçößá ôùí ÷åéñïõñãþí, ãéá íá ÷áñáêôçñßóåé Ýíá ëßèï óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ùò õðï263

264

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôñïðéÜæïíôá Þ ðñùôïðáèÞ, èåùñåß áðáñáßôçôç ôçí ýðáñîç ôùí áêüëïõèùí ôåóóÜñùí êñéôçñßùí: 1. Ðñïçãçèåßóá ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.

2. Íá Ý÷åé ðáñÝëèåé ìßá äéåôßá áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé íá áðïõóéÜæïõí ôá óõìðôþìáôá áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äåîéïý õðï÷ïíäñßïõ, ôïõëÜ÷éóôïí ãéá äýï Ýôç.

3. Ëßèïò ìáëáêüò, åýèñõðôïò, ãáéþäïõò-êáöåïåéäïýò ÷ñïéÜò Þ áíåýñåóç ÷ïëéêÞò éëýïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

4. Áðïõóßá ìáêñïý êïëïâþìáôïò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ óôÝíùóçò ôçò êõñßáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðü ôçí ðñïçãçèåßóá åðÝìâáóç. Åêôüò áðü ôçí õöéóôÜìåíç äé÷ïãíùìßá áíáöïñéêÜ ìå ôá êñéôÞñéá êáé ôç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò áðü õðïôñïðÞ, áíôéôéèÝìåíåò áðüøåéò åêöñÜæïíôáé åðßóçò ìå ôçí ßäéá Ýíôáóç êáé ãéá ôçí áéôéïðáèïãÝíåéá êáèþò åðßóçò êáé ãéá ôïí ôñüðï ôçò áíôéìåôþðéóÞò ôçò. ÅðåéäÞ ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åëáôôþíåôáé ç ëéèïãåííçôéêüôçôá ôçò ÷ïëÞò, õðïóôçñßæåôáé ç Üðïøç üôé ãéá ôïí åðáíáó÷çìáôéóìü ôïõ ëßèïõ èá ðñÝðåé íá õößóôáôáé ëåéôïõñãéêü Þ ïñãáíéêü êþëõìá óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater Þ óôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðïõ ðñïêáëåß ôç ÷ïëéêÞ óôÜóç. Åðßóçò, ãéá ôïí åðáíáó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí åíï÷ïðïéåßôáé ç áôïíßá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, äçëáäÞ ìßá êáôÜóôáóç üìïéá ì’ åêåßíç ôçò á÷áëáóßáò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ç ïðïßá áõôÞ êáèåáõôÞ ðñïêáëåß ÷ïëéêÞ óôÜóç êáé ðñïäéáèÝôåé óôï ó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí.

Óõ ÷íü ôç ôá Ç áíáöåñüìåíç óõ÷íüôçôá ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ìåôÜ ôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êõìáßíåôáé ìåôáîý 7-10%[1], áí êáé óå ïñéóìÝíá ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá ç óõ÷íüôçôá äåí õðåñâáßíåé ôï 2%. Áíáíôßññçôá, ç óõ÷íüôçôá áõôÞ åßíáé óõíÜñôçóç áöåíüò ìåí ôçò ïñèÞò áîéïëüãçóçò ôùí åíäåßîåùí ãéá ôç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé áöåôÝñïõ ôçò åíäåäåéãìÝíçò ÷åéñïõñãéêÞò ôáêôéêÞò (äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïóêüðçóç, ôåëéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá áóöáëåßáò áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr). Óå ðñüóöáôåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ç óõ÷íüôçôá ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáôÜ ôéò ëáðáñïóêïðéêÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò åßíáé ìéêñüôåñç ôïõ 5%[2], åíþ óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò áíåñ÷üôáí ìÝ÷ñé êáé óå 20%.[1] Óõíåêäï÷éêÜ áíáìÝíåôáé êáé äñá-

óôéêÞ ìåßùóç ôçò óõ÷íüôçôáò ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìåôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ç ìåßùóç ôçò åðßðôùóçò ôçò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðïäßäåôáé êõñßùò óå ôñåéò ëüãïõò: 1. Ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò áõîÜíåôáé üóï ðéï ìåãÜëç åßíáé ç çëéêßá êáé ç äéÜñêåéá ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ôïõ áóèåíïýò áðü ôç ÷ïëïëéèßáóç.[3] Óôéò ìÝñåò ìáò ïé áóèåíåßò ìå óõìðôùìáôéêÞ ÷ïëïëéèßáóç õðïâÜëëïíôáé óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ðñùéìüôåñá êáé óå ìéêñÝò çëéêßåò.

2. Ïé çëéêéùìÝíïé áóèåíåßò êáé åêåßíïé ìå åðéðëïêÝò, üðùò ßêôåñï, ðáãêñåáôßôéäá êáé ÷ïëáããåéßôéäá, áíôéìåôùðßæïíôáé ðñïåã÷åéñçôéêÜ ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï.

3. Áí êáé ç ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ôå÷íéêÜ åöéêôÞ, êõñßùò óå åéäéêÜ êÝíôñá, äåí åßíáé áêüìç äéáäåäïìÝíç ùò “ìÝèïäïò ñïõôßíáò” ëüãù êáé ôùí áõîçìÝíùí ôå÷íéêþí äõóêïëéþí êáé ôçò Ýëëåéøçò åðáñêïýò åìðåéñßáò. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, ç E.R.C.P. óå óõíäõáóìü ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åîáêïëïõèïýí íá áðïôåëïýí ôçí ðéï äéáäåäïìÝíç èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäï ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò.

Èå ñá ðåõ ôé êÝò å ðé ëï ãÝò Ðñéí áðü ìåñéêÜ Ýôç, ï ëßèïò ðïõ ðáñÝìåíå óôá ÷ïëçöüñá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ áðïôåëïýóå ôç óõíçèÝóôåñç áéôßá åðáíåã÷åéñÞóåùí óôá ÷ïëçöüñá. Ï ìåãÜëïò áñéèìüò ôùí ðåñéóôáôéêþí þèçóå ôïõò ÷åéñïõñãïýò óôçí áíáæÞôçóç Üëëùí, ìç ÷åéñïõñãéêþí, ìåèüäùí ãéá ôçí áöáßñåóÞ ôïõò. Ðáëáéüôåñá, ç ðñïóöõãÞ óôçí åðáíåã÷åßñçóç áðïôåëïýóå ôç ìïíáäéêÞ ëýóç. ÓÞìåñá üìùò, äéáôßèåôáé ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá ìÝóùí êáé ìåèüäùí ðïõ áíáðôý÷èçêáí êáé åöáñìüóôçêáí ôá ôåëåõôáßá Ýôç ìå áîéüëïãç åðéôõ÷ßá êáé èåáìáôéêÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá. Ç áêïëïõèçôÝá èåñáðåõôéêÞ ôáêôéêÞ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò õðáãïñåýåôáé êáôÜ êýñéï ëüãï áðü ôçí ðáñïõóßá ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr Þ äéáêõóôéêïý êáèåôÞñá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Óôçí åðéëïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò ìåèüäïõ óõíõðïëïãßæïíôáé êáé Üëëïé ðáñÜãïíôåò, üðùò ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò, ï åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò, ôï ìÝãåèïò ôïõ ëßèïõ, ç óôÝíùóç óôç ÷ïëçöüñï ïäü, ç ðáñïõóßá ðåðåéñáìÝíïõ åíäïóêüðïõ ê.ëð. Óýìöùíá ìå ôá ðáñáðÜíù êñéôÞñéá, ïé áóèåíåßò ìå õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ôáîéíïìïýíôáé óôéò åîÞò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 9

ÕðïëåéììáôéêÞ êáé ÕðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç

êáôçãïñßåò: 1. Áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò ïé ëßèïé áöÝèçêáí åí ãíþóåé ôïõ ÷åéñïõñãïý óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

2. Áóèåíåßò ìå êáèåôÞñá óôïí êõóôéêü ðüñï.

3. Áóèåíåßò ìå óùëÞíá ôïõ Kehr, ìåôÜ ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.

4. Áóèåíåßò ìå éóôïñéêü ÷ïëïêõóôåêôïìÞò êáé óõìðôùìáôïëïãßá õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ÷ùñßò ôçí ðáñïõóßá ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr. Ç áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå õðïôñïðéÜæïõóá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ôáõôßæåôáé ìå åêåßíç ôçò ôÝôáñôçò ïìÜäáò, äçëáäÞ ôùí áóèåíþí åêåßíùí ìå éóôïñéêü ÷ïëïêõóôåêôïìÞò êáé õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç ÷ùñßò ôçí ýðáñîç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr.

Ëß èïé ðïõ á öÝ èç êáí óôï ÷ï ëç äü ÷ï ðü ñï Ç êëéíéêÞ óçìáóßá ôùí ìéêñþí, óéùðçñþí êáé ìç áíáìåíüìåíùí ëßèùí, ðïõ äéáãéãíþóêïíôáé ìå ôç óõóôçìáôéêÞ äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, êáèþò êáé ç áíôéìåôþðéóÞ ôïõò, Ý÷ïõí ðñïêáëÝóåé ôï æùçñü åíäéáöÝñïí ôùí åñåõíçôþí êáé áðïôåëïýí áíôéêåßìåíï êëéíéêþí ìåëåôþí. Ôï ðñïâáëëüìåíï áêáíèþäåò åñþôçìá åßíáé, åÜí ðñÝðåé íá ãßíåé äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãéá ôçí áöáßñåóç ëßèùí ìå ìéêñÞ äéÜìåôñï (< 5 mm), áöïý ç ðéèáíüôçôá íá ìåôáíáóôåýóïõí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ÷ùñßò íá ðñïêáëÝóïõí åðéðëïêÝò, åßíáé ìåãÜëç (37,5%).[4,5] Áò óçìåéùèåß üôé ç äéåñåýíçóç åíüò ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå öõóéïëïãéêÞ äéÜìåôñï, åíäÝ÷åôáé íá óçìáßíåé ãéá ôïí áóèåíÞ ôçí áðáñ÷Þ ðïëëþí êáé óïâáñþí, Üìåóùí êáé áðþôåñùí, ìåôåã÷åéñçôéêþí ðñïâëçìÜôùí. ÐáñÜëëçëá, ç ìåôáíÜóôåõóç ôùí ëßèùí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï áðïôåëåß óõ÷íÞ áéôßá ðñüêëçóçò áðþôåñùí ëåéôïõñãéêþí äéáôáñá÷þí óôï óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Áõôü óçìáßíåé üôé ç áõôüìáôç äéÝëåõóç åíüò ëßèïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï åðéëýåé ìåí Ýíá ðñüâëçìá, ìðïñåß üìùò íá ðñïêáëÝóåé Ýíá Üëëï, åîßóïõ óïâáñü êáé ìå áðñüâëåðôåò óõíÝðåéåò. ÖõóéêÜ, õðÜñ÷åé ðÜíôá ç åêäï÷Þ Ýíáò ìéêñüò ëßèïò íá åìâïëéóèåß óôï öýìá ôïõ Vater êáé íá ðñïêáëÝóåé áðïöñáêôéêü ßêôåñï Þ ðáãêñåáôßôéäá. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, üôáí áíåõñåèåß Ýíáò Þ, ôï ðïëý, äýï ëßèïé, ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 3 mm ìÝóá óå Ýíá ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðïõ Ý÷åé öõóéïëïãéêü åýñïò, åßíáé áðïäåêôü íá áêïëïõèçèåß ç ôáêôéêÞ ôçò áíáìïíÞò (“wait and see”) Þ íá åðé÷åéñçèåß ç äéáêõóôéêÞ áöáßñåóç, åöü-

265

óïí áõôü åßíáé ôå÷íéêÜ åöéêôü. Ãéá ôïõò ìåãáëýôåñïõò ëßèïõò åíäåßêíõôáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ìåôåã÷åéñçôéêÜ, ìå Þ ÷ùñßò óöéãêôçñïôïìÞ, 10 Ýùò 14 ðåñßðïõ çìÝñåò ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò.

Ká èå ôÞ ñáò óôïí êõ óôé êü ðü ñï Óå áóèåíåßò ìå ëßèïõò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ Ý÷åé åýñïò ìéêñüôåñï áðü 10 mm, åßíáé ðñïôéìüôåñç ç äéåêâïëÞ åíüò ëåðôïý êáèåôÞñá ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéáìÝóïõ ôïõ êïëïâþìáôïò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Ç Üêñç ôïõ êáèåôÞñá ìðïñåß íá áöåèåß óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater.

Káôáñ÷Þí, ï êáèåôÞñáò áõôüò óõìâÜëëåé óôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôá Ýîù êáé êáôÜ äåýôåñï êáé êýñéï ëüãï, ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß üðùò ï óùëÞíáò ôïõ Kehr ãéá ôçí áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ ìåôåã÷åéñçôéêÜ. ¼ðùò èá áíáöåñèåß áíáëõôéêüôåñá ðáñáêÜôù, ïé ôñüðïé áðïìÜêñõíóçò ôïõ ëßèïõ åßíáé: 1. Ïé ðëýóåéò ìå öõóéïëïãéêü ïñü ìå ðáñÜëëçëç öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìå ãëõêáãüíç.

2. Ç öáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç ìå ìïíïïêôáÀíç Þ ÌÔÂÅ (Methyl-tert-butyl-ether).[6] 3. Ç äéáêõóôéêÞ áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ ìÝóá áðü ôïí ðüñï ôïõ êáèåôÞñá ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia.[6] 4. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç. Áðü üëåò ôéò ðáñáðÜíù ìåèüäïõò ç ðñïôéìüôåñç êáé ðëÝïí áðïôåëåóìáôéêÞ åßíáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç, éäéáßôåñá üôáí ï õðïëåéììáôéêüò ëßèïò Ý÷åé ìÝãåèïò ìåãáëýôåñï áðü 6 mm. ÌÝóá áðü ôïí õðÜñ÷ïíôá êáèåôÞñá äéåêâÜëëåôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ï ïäçãüò áõôüò åããõÜôáé ôçí áóöáëÞ êáé åðéôõ÷Þ ïëïêëÞñùóç ôçò åíäïóêïðéêÞò óöéãêôçñïôïìÞò, áêüìá êáé õðü ôéò ðéï áíôßîïåò óõíèÞêåò (Rendezvous procedure). Ç ðñïóðÜèåéá áíáëáìâÜíåôáé ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 2 Ýùò 3 åâäïìÜäùí áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åðåéäÞ óôï åí ëüãù ÷ñïíéêü äéÜóôçìá Ý÷åé ó÷çìáôéóèåß Ýíáò éó÷õñüò éóôéêüò ðüñïò óôç èÝóç ôïõ äéáêõóôéêïý êáèåôÞñá.

×ï ëç äï ÷ï ëé èß á óç ìå óù ëÞ íá ôïõ Kehr Óå áóèåíåßò ìå õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç óôïõò ïðïßïõò ðñïçãÞèçêå ç ÷åéñïõñãéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïðïèåôÞèçêå óùëÞíáò ôïõ Kehr, ðñéí áðü ôçí áíÜëçøç ïðïéáóäÞðïôå èåñáðåõôéêÞò ìå-

266

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

èüäïõ, áðáéôåßôáé ç ðáñïõóßá åíüò óôåãáíïý êáé éó÷õñïý éóôéêïý ðüñïõ êáôÜ ìÞêïò ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr. Ãéá íá ó÷çìáôéóèåß ï ðüñïò áõôüò, ÷ñåéÜæïíôáé 2 Ýùò 3 åâäïìÜäåò êáé ðñïêåéìÝíïõ íá êáôáóôåß áíèåêôéêüò óôïõò åðåìâáôéêïýò ÷åéñéóìïýò, áðáéôåßôáé ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 6 Ýùò 8 åâäïìÜäùí. Åßíáé ãåãïíüò üôé åÜí ï óùëÞíáò ôïõ Kehr ðáñáìåßíåé êëåéóôüò ãéá äéÜóôçìá 6 Ýùò 8 åâäïìÜäùí, 20-25% ôùí õðïëåéììáôéêþí ëßèùí èá áðïâëçèïýí áõôüìáôá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, éäéáßôåñá üôáí áõôïß Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 5 mm. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ï óùëÞíáò ôïõ Kehr êëåßíåé ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 2 åâäïìÜäùí êáé ðáñáìÝíåé êëåéóôüò ãéá 1 ìÞíá ðåñßðïõ, åöüóïí ï áóèåíÞò äåí ðáñïõóéÜóåé óõìðôþìáôá. ÅÜí ðáñ’ åëðßäá åìöáíéóôåß ðüíïò êáé ÷ïëáããåéßôéäá (ðõñåôüò ìå ñßãïò, ßêôåñïò), äéáíïßãåôáé áìÝóùò ï óùëÞíáò ôïõ Kehr êáé ðñïóöåýãïõìå óå Üëëåò ìåèüäïõò. ÌåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç ôïõ åíüò ìÞíá, ãßíåôáé íÝá ÷ïëáããåéïãñáößá áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr êáé åÜí åîáêïëïõèåß íá õðÜñ÷åé ï õðïëåéììáôéêüò ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áíáëáìâÜíåôáé ðñïóðÜèåéá ãéá ôçí åíåñãçôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Ïé äéáèÝóéìåò ìÝèïäïé áíáöÝñïíôáé óôïí Ðßíáêá 1.

ðïôåëÝóìáôá.

ÖáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç Ç åðéðñüóèåóç ëéèïëõôéêþí ðáñáãüíôùí óôï äéÜëõìá ôùí ðëýóåùí áíáìÝíåôáé èåùñçôéêÜ íá âåëôéþóåé ôá ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò ôçò ìåèüäïõ, êáèüóïí óôï ìç÷áíéêü åðéðñïóôßèåôáé êáé ôï ëéèïëõôéêü áðïôÝëåóìá (Åéê. 1). Áñ÷éêÜ ÷ñçóéìïðïéÞèçêáí ï áéèÝñáò, ôï ÷ëùñïöüñìéï êáé ç çðáñßíç, ôá ïðïßá üìùò åãêáôáëåßöèçêáí åîáéôßáò ôçò áíáðïôåëåóìáôéêüôçôÜò ôïõò. “Óôáèìü” áðïôÝëåóå ç ÷ñçóéìïðïßçóç ôùí ÷ïëéêþí áëÜôùí ãéá ôç äéÜëõóç ôùí ëßèùí. Ïé ÷ïëüëéèïé óå ðïóïóôü 80% óýãêåéíôáé áðü ÷ïëçóôåñüëç, ëüãù ðáñáãùãÞò áðü ôï Þðáñ ÷ïëÞò õðåñêåêïñåóìÝíçò ìå ÷ïëçóôåñüëç.

Ðëýóåéò ìÝóù ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr Ç ìÝèïäïò áõôÞ áðïóêïðåß óôç ìç÷áíéêÞ ðñïþèçóç ôùí õðïëåéììáôéêþí ëßèùí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ïé ðëýóåéò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ãßíïíôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç 1 ëßôñïõ öõóéïëïãéêïý ïñïý ôçí çìÝñá áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr, óå ìßá þñá, ìå óõíå÷Þ “óôÜãäçí” Ýã÷õóç. Ç ðñïóðÜèåéá åðáíáëáìâÜíåôáé êáèçìåñéíÜ ãéá 3 Ýùò 5 çìÝñåò. Ðñéí áðü ôçí Ýíáñîç ôùí ðëýóåùí, ÷ïñçãåßôáé óôïí áóèåíÞ óðáóìïëõôéêü öÜñìáêï åíäïöëåâßùò. ¸÷åé ðñïôáèåß åðßóçò ç ðñïóèÞêç ôïðéêïý áíáéóèçôéêïý óôï õãñü ôùí ðëýóåùí, ìå óêïðü ôç ÷Üëáóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi.[7] Ç áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôçò ìåèüäïõ óôçñßæåôáé óôçí áýîçóç ôçò åíäïáõëéêÞò ðßåóçò ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ åíäå÷ïìÝíùò èá ðñïêáëÝóåé ôçí áðïðïìðÞ ôïõ ëßèïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Áí êáé óôçí áñ÷éêÞ öÜóç åöáñìïãÞò áíáöÝñèçêáí ïñéóìÝíá èåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá, ç ìÝèïäïò äåí Ýôõ÷å åõñåßáò áðïäï÷Þò êáé åãêáôáëåßöèçêå ðñþéìá, åßôå äéüôé ï êßíäõíïò ôùí óçðôéêþí åðéðëïêþí Þôáí ìåãÜëïò — åîáéôßáò ôçò ÷ïñÞãçóçò ôùí õãñþí ìå ðßåóç — åßôå äéüôé ç åöáñìïãÞ ôçò äåí áðÝäùóå ôá ðñïóäïêþìåíá êëéíéêÜ á-

Åéê. 1. Ôå÷íéêÞ ôçò ÷çìéêÞò ëéèïôñéøßáò, óå õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ðáñïõóßá óùëÞíá ôïõ Êehr.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 9

ÕðïëåéììáôéêÞ êáé ÕðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç

267

ÅðéöÝñåé óïâáñÝò ðáñåíÝñãåéåò, üðùò êáôáóôïëÞ, íáõôßá, Ýìåôïõò êáé âëåííïãïíéêÝò äéáâñþóåéò. ÅðéðëÝïí, äéáëýåé ôï ðëáóôéêü õëéêü ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç ìÝèïäïò ìå Ýã÷õóç ÷ïëéêïý íáôñßïõ Þ ìïíïïêôáÀíçò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôïõò õðïëåéììáôéêïýò ëßèïõò ðïõ áðïôåëïýíôáé áðü ÷ïëçóôåñßíç Þ Ý÷ïõí õøçëÞ ðåñéåêôéêüôçôá óå ÷ïëçóôåñßíç. Ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé óôïõò ìéêñïýò ÷ïëïëßèïõò, ïé ïðïßïé Ý÷ïõí ìåãÜëç åðéöÜíåéá óå ó÷Ýóç ìå ôï âÜñïò ôïõò. ÓõíïëéêÜ, ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ áíÝñ÷åôáé óå 58% ôùí ðåñéðôþóåùí, ìå ðïóïóôü åðéðëïêþí 9%.[8] Ç per os ÷ïñÞãçóç ÷ïëéêþí áëÜôùí, ôïõ ÷çíïäåóïîõ÷ïëéêïý ïîÝïò êáé ôïõ ïõñóïäåóïîõ÷ïëéêïý ïîÝïò, Ý÷åé ìéêñÞ äéáëõôéêÞ äñÜóç óôïõò ÷ïëïëßèïõò êáé êáôÜ óõíÝðåéá áìößâïëç áðïôåëåóìáôéêüôçôá. ÅðåéäÞ áðáéôåßôáé ðáñáôåôáìÝíç ÷ïñÞãçóç ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ôïõëÜ÷éóôïí äýï åôþí, äåí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôç äéÜëõóç ôùí õðïëåéììáôéêþí ëßèùí, ôùí ïðïßùí ç ìáêñÜ ðáñáìïíÞ óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åãêõìïíåß óïâáñïýò êéíäýíïõò êáé åðéðëïêÝò.

Ìç ÷á íé êÞ á öáß ñå óç

Åéê. 2. ÕðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ìåôÜ ôç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ êáé ôçí ôïðïèÝôçóç óùëÞíá kehr. 1. ÅðáíÜëçøç ÷ïëáããåéïãñáößáò ìåôÜ 4-5 åâäïìÜäåò. 2. Áöáßñåóç ôïõ óùëÞíá kehr. 3. ÅéóáãùãÞ êáèåôÞñá äéáìÝóïõ ôïõ éóôéêïý ðüñïõ. 4. ÅéóáãùãÞ ôïõ êáëáèéïý ìÝóá áðü ôïí êáèåôÞñá. 5. Ðáãßäåõóç ôïõ ëßèïõ ìÝóá óôï êáëÜèé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. 6. ÁðïìÜêñõíóç ôïõ ëßèïõ.

Ï õðåñêïñåóìüò ôçò ÷ïëÞò ìå ÷ïëçóôåñüëç ðñïÝñ÷åôáé åßôå áðü áõîçìÝíç áðÝêêñéóç ÷ïëçóôåñüëçò åßôå áðü åëÜôôùóç ôùí ÷ïëéêþí ïîÝùí, ôá ïðïßá äéáóöáëßæïõí ôç äéáëõôüôçôá ôçò ÷ïëçóôåñüëçò óôç ÷ïëÞ. Ìå ôç ÷ïñÞãçóç ôïõ ÷ïëéêïý íáôñßïõ áõîÜíåôáé ç óõãêÝíôñùóç ôùí ÷ïëéêþí áëÜôùí êáé, êáôÜ óõíÝðåéá, áõîÜíåôáé ç äéáëõôüôçôá ôçò ÷ïëçóôåñüëçò óôç ÷ïëÞ, ìå áðïôÝëåóìá ôç äéÜëõóç ôùí ëßèùí. Ç ìïíïïêôáÀíç åßíáé ìßá Üëëç ïõóßá, ðïõ Ý÷åé ôçí éêáíüôçôá íá äéáëýåé ôïõò ÷ïëçóôåñéíéêïýò ëßèïõò 2,5 öïñÝò ðåñéóóüôåñï áðü ôï ÷ïëéêü íÜôñéï.[8] Áí êáé ç ïõóßá MTBE in vitro Ý÷åé äéðëÜóéï áðïôÝëåóìá áðü ôç ìïíïïêôáÀíç, ôá êëéíéêÜ áðïôåëÝóìáôá åßíáé áðïãïçôåõôéêÜ.[9]

Ôï åðüìåíï âÞìá ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò áðïôåëïýí ïé äéÜöïñïé åðåìâáôéêïß ÷åéñéóìïß, ïé ïðïßïé ìðïñïýí íá ãßíïõí äéáìÝóïõ ôïõ áõëïý ôùí éóôþí ðïõ Ý÷åé ó÷çìáôéóèåß ãýñù áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr. Ç ìÝèïäïò åðéíïÞèçêå êáé âåëôéþèçêå óå ìåãÜëï âáèìü áðü ôïõò Mazzariello êáé Burhene, ïé ïðïßïé êáôáóêåýáóáí ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá êáèåôÞñùí êáé åîáñôçìÜôùí.[10,11] ÏõóéáóôéêÝò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôçò ôå÷íéêÞò åßíáé: • Ç ðáñáìïíÞ ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr ãéá ôïõëÜ÷éóôïí 6-8 åâäïìÜäåò, þóôå íá ó÷çìáôéóèåß Ýíáò éó÷õñüò éóôéêüò áõëüò, ðïõ íá áíôÝ÷åé óôïõò áðáñáßôçôïõò ÷åéñéóìïýò.

• Ç ÷ñçóéìïðïßçóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, ìåãÝèïõò ôïõëÜ÷éóôïí 14 Fr. • Ç ðïñåßá ôïõ ìáêñïý óêÝëïõò ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr áðü ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ðñïò ôï óçìåßï åîüäïõ áðü ôï äÝñìá, ðñÝðåé íá åßíáé åõèåßá êáé ü÷é ðïëõÝëéêôç. Ç áöáßñåóç ôùí ëßèùí åðéôõã÷Üíåôáé ìå êáèåôÞñåò ðïõ óôçí Üêñç ôïõò öÝñïõí êáëÜèé ôýðïõ Dormia Þ ìðáëüíé. Ïé êáèåôÞñåò áõôïß äéåêâÜëëïíôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéáìÝóïõ ôïõ áõëïý, ðïõ ðáñáìÝíåé ìåôÜ ôçí áöáßñåóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, õðü áêôéíïëïãéêü Ýëåã÷ï (Åéê.

2). Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ êõìáßíåôáé áðü 58 Ýùò 77%

268

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôùí áóèåíþí, ìå ðïóïóôü åðéðëïêþí 10% ðåñßðïõ.[10,12] ÌÝóá áðü ôïí éóôéêü ðüñï ìðïñåß åðßóçò íá ÷ñçóéìïðïéçèåß êáé ôï åýêáìðôï ÷ïëçäï÷ïóêüðéï, ôï ïðïßï äéåõêïëýíåé óçìáíôéêÜ ôïõò ÷åéñéóìïýò ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï (Åéê. 3). Ìå ôç ÷ïëçäï÷ïóêüðçóç åßíáé äõíáôüí íá ãßíåé èñõììáôéóìüò ôùí ìåãÜëùí ëßèùí óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá ìå ôçí åöáñìïãÞ äéáöüñùí ìåèüäùí ëéèïôñéøßáò, üðùò åßíáé ç ìç÷áíéêÞ, ç çëåêôñïûäñáõëéêÞ êáé ç ëéèïôñéøßá ìå Laser. Ìå ôéò ìåèüäïõò áõôÝò ç åðéôõ÷ßá ôçò ÷ïëçäï÷ïóêüðçóçò áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 83-100% ôùí áóèåíþí.[13] Óçìáíôéêü ìåéïíÝêôçìá ôçò áöáßñåóçò ôïõ åíáðïìåßíáíôïò ëßèïõ, ìÝóá áðü ôïí ðüñï ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, åßíáé ç êáôáðüíçóç ôïõ áóèåíïýò, åðåéäÞ ðñÝðåé íá ðåñéìÝíåé 6 Ýùò 8 åâäïìÜäåò ìÝ÷ñé íá ó÷çìáôéóèåß Ýíáò þñéìïò êáé áíèåêôéêüò éóôéêüò ðüñïò. Ç ðåñßïäïò áõôÞ åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ìåãáëýôåñç, üôáí Ý÷åé ðñïçãçèåß ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åðåéäÞ ïé óõìöýóåéò äçìéïõñãïýíôáé óå ìéêñüôåñï âáèìü. Ìåôáîý ôùí Üëëùí, óôï äéÜóôçìá áõôü åíäÝ÷åôáé íá åíóöçíùèåß ï ëßèïò ðÜíù áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr Þ êáé íá äéïëéóèÞóåé ï óùëÞíáò ðñïò ôá Ýîù áðü êÜðïéï ëÜèïò, áõîÜíïíôáò Ýôóé óçìáíôéêÜ ôç íïóçñüôçôá.

Åí äï óêï ðé êÞ á öáß ñå óç ÌåãÜëïò áñéèìüò áóèåíþí ìå õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç,

óôïõò ïðïßïõò Þäç õðÜñ÷åé óùëÞíáò ôïõ Kehr Þ äéáêõóôéêüò êáèåôÞñáò, ðáñáðÝìðåôáé ãéá åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ. Áõôü áðïäßäåôáé óôçí åõñåßá äéÜäïóç ôçò ìåèüäïõ, ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü õøçëÞ áóöÜëåéá êáé áîéüëïãç áðïôåëåóìáôéêüôçôá. Óçìáíôéêü ðëåïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ áðïôåëåß ç äõíáôüôçôá èåñáðåßáò ôïõ áóèåíïýò ðñïôïý áêüìá åãêáôáëåßøåé ôï íïóïêïìåßï. Áðü ðáëáéüôåñåò âéâëéïãñáöéêÝò áíáöïñÝò, ðñïêýðôåé üôé ôï ðïóïóôü ôùí åðéðëïêþí ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êõìáßíåôáé ìåôáîý 7-10%, ìå óõíïëéêÞ èíçôüôçôá 0,5-1%.[14] Ùóôüóï, ç ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí óôéò ìåëÝôåò áõôÝò Þôáí õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ êáé äåí ãéíüôáí äéÜêñéóç ôùí åðéðëïêþí åêåßíùí ðïõ áðïäßäïíôáí áðïêëåéóôéêÜ êáé ìüíï óôá óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá. Óå ðñüóöáôç ìåëÝôç ðïõ óõìðåñéåëÜìâáíå 2.000 ðåñßðïõ áóèåíåßò, óôïõò ïðïßïõò Ýãéíå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ãéá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ôï óýíïëï ôùí åðéðëïêþí áíåñ÷üôáí óå 6%, áðü ôéò ïðïßåò ìüíï ôï 0,6% Þôáí óïâáñÝò.[15] Ç èíçôüôçôá Þôáí 0,2% êáé ïé èÜíáôïé óõíÝâçóáí óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå óïâáñÜ óõíõðÜñ÷ïíôá íïóÞìáôá, êõñßùò ôïõ áíáðíåõóôéêïý êáé ôïõ êáñäéáããåéáêïý óõóôÞìáôïò. Ùóôüóï, äåí ðñÝðåé êáíåßò íá ëçóìïíåß üôé óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ôùí áóèåíþí ç õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé åðéðëïêÞ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò êáé ïé åðéðëïêÝò ôçò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò

Åéê. 3. Õðïëåéììáôéêüò ëßèïò ìå ðáñïõóßá óùëÞíá kehr. Áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ ìå ÷ïëáããåéïóêüðéï. 1. Ðñïþèçóç óõñìÜôéíïõ ïäçãïý óôï äùäåêáäÜêôõëï, äéáìÝóïõ ôïõ óùëÞíá kehr. 2. Áöáßñåóç ôïõ óùëÞíá kehr êáé äéáóôïëÞ ôïõ éóôéêïý ðüñïõ 3. Åßóïäïò ëåðôïý ÷ïëáããåéïóêïðßïõ ðáñÜëëçëá ìå ôï óõñìÜôéíï ïäçãü. Óýëëçøç êáé áðïìÜêñõíóç ôïõ ëßèïõ ìå êáëÜèé õðü Üìåóç üñáóç.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 9

ÕðïëåéììáôéêÞ êáé ÕðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç

ôùí ëßèùí ðñÝðåé íá óõãêñßíïíôáé ì’ åêåßíåò ðïõ ðñïêýðôïõí áðü ôç äåýôåñç Þ êáé ôçí ôñßôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç åðß ôùí ÷ïëçöüñùí, ïé ïðïßåò, áíáíôßëåêôá, åßíáé ðïëý óõ÷íüôåñåò êáé óïâáñüôåñåò.[16] Óôç óõíÝ÷åéá áíáöÝñïíôáé ìåñéêÝò ÷ñÞóéìåò ëåðôïìÝñåéåò ôçò ìåèüäïõ: Ç ðñïóðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò áíáëáìâÜíåôáé ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 2-3 åâäïìÜäùí áðü ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ïðüôå ç áöáßñåóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr ìðïñåß íá ãßíåé ÷ùñßò êéíäýíïõò. ¼ôáí ç ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Ý÷åé öõóéïëïãéêü åýñïò êáé éäéáßôåñá üôáí óõíõðÜñ÷åé ïõëþäçò óôÝíùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, áðáéôåßôáé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ êáôÜ ôçí õëïðïßçóç ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, åðåéäÞ ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò ôïõ äùäåêáäáêôõëéêïý ôïé÷þìáôïò åßíáé ìåãÜëïò.[17] Õðü äýóêïëåò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò, ç óöéãêôçñïôïìÞ åðé÷åéñåßôáé ìå ôç âïÞèåéá óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, ðïõ äéåêâÜëëåôáé äéáìÝóïõ ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï (Rendezvous procedure). ÌåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ, ç áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ ãßíåôáé åßôå ìå êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé ìðáëüíé åßôå êáëÜèé ôýðïõ Dormia.

KáôÜ ôçí áöáßñåóç ôùí ëßèùí ðïõ âñßóêïíôáé óôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá, ðÜíù áðü ôï óùëÞíá ôïõ Kehr, åëëï÷åýåé ï êßíäõíïò íá ðáãéäåõôåß ôï âñá÷ý óêÝëïò ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr ìÝóá óôï êáëÜèé. Ùò ìüíç ëýóç ôüôå ðñïâÜëëåé ç ðñüùñç áöáßñåóç ôïõ óùëÞíá åê ôùí Ýóù, áöïý äéáôáìåß ôï ìáêñý óêÝëïò óôï óçìåßï åîüäïõ áðü ôï äÝñìá. Ãéá ôï ëüãï áõôü, åßíáé ðñïôéìüôåñï óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ íá áöáéñåßôáé ï ëßèïò ìåôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr, áöïý Ý÷åé ó÷çìáôéóèåß Ýíáò þñéìïò éóôéêüò ðüñïò.

É óôï ñé êü ÷ï ëï êõ óôå êôï ìÞò ÷ù ñßò óùëÞ íá Kehr Ç ïìÜäá ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, ïé ïðïßïé óôï ðáñåëèüí Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé äåí öÝñïõí ðáñï÷åôåõôéêü óùëÞíá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, åßíáé ç óõ÷íüôåñç êáé ç ðïëõðëçèÝóôåñç. Ïé èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ëßèùí áõôþí, åßíáé ïé áêüëïõèåò: á) Íá ðáñáìåßíåé ï ëßèïò óôç èÝóç ôïõ. â) ÖáñìáêåõôéêÞ ëéèüëõóç. ã) ×åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. ä) ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá.

Ðá ñá ìï íÞ ôïõ ëß èïõ

269

Óå ìéêñü áñéèìü áóèåíþí, ï ëßèïò ìðïñåß íá áöåèåß in situ, éäéáßôåñá óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò êáé ó’ åêåßíïõò ìå óïâáñÜ óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá, åöüóïí äåí ðñïêáëåß óõìðôþìáôá. ¼ôáí ï ëßèïò âñßóêåôáé óå èÝóç êåíôñéêüôåñç áðü ìßá êáëïÞèç óôÝíùóç ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ç åíäå÷üìåíç åíóöÞíùóÞ ôïõ êáé êáôÜ óõíÝðåéá ï ßêôåñïò êáé ç ÷ïëáããåéßôéäá ìðïñïýí íá áðïôñáðïýí ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ìßáò åíäïðñüèåóçò, åöüóïí äåí åßíáé åöéêôÞ ç ïñéóôéêÞ èåñáðåßá ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò.

Öáñ ìá êåõ ôé êÞ ëé èü ëõ óç Åðß ÷ïëïêõóôåêôïìçèÝíôùí áóèåíþí, ôá öáñìáêåõôéêÜ åðßðåäá ôïõ ÷çíïäåóïîõ÷ïëéêïý ïîÝïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äåí ðñïóåããßæïõí åêåßíá ðïõ åðéôõã÷Üíïíôáé óôç ëåéôïõñãéêÞ ÷ïëçäü÷ï êýóôç. ÅðéðëÝïí, ïé ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï âñßóêïíôáé óôç èÝóç áõôÞ ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá êáé ðåñéÝ÷ïõí êáô’ áíÜãêç Üëáôá áóâåóôßïõ, ðïõ êáèéóôïýí ôç ëéèüëõóç äõó÷åñÞ Ýùò áíÝöéêôç. Ïé ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá äéáëõèïýí ìå ôçí per-os èåñáðåßá ìå ÷çíïäåóïîõ÷ïëéêü ïîý, áëëÜ ç ðéèáíüôçôá áõôÞ áöåíüò åßíáé ðïëý ìéêñÞ, åíþ ç äéÜñêåéá ôçò èåñáðåßáò, áöåôÝñïõ, îåðåñíÜ ôá äýï Ýôç. Óôï åíäéÜìåóï äéÜóôçìá ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò áóèåíåßò èá åêäçëþóïõí åðéðëïêÝò, üðùò ßêôåñï Þ ÷ïëáããåéßôéäá, êáé ãé’ áõôü èá ÷ñåéáóôåß íá õðïâëçèïýí ðñüùñá óå ÷åéñïõñãéêÞ Þ åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá. Áðü ôá ðñïáíáöåñüìåíá óõíÜãåôáé üôé ãéá ôçí ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ôçò êáôçãïñßáò áõôÞò äýï åßíáé ïé êõñßùò áðïôåëåóìáôéêÝò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò: ç ÷åéñïõñãéêÞ êáé ç åíäïóêïðéêÞ ðáñÝìâáóç.

×åé ñïõñ ãé êÞ èå ñá ðåß á Ç ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé ÷ïëçäï÷ïôïìÞ ìðïñåß íá ïëïêëçñùèåß ìå åðéôõ÷ßá óå 90% ôùí áóèåíþí êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü èíçôüôçôá ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 2%. Ç ðñï÷ùñçìÝíç çëéêßá, ôá óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá, ç ÷ïëáããåéßôéäá, ï ßêôåñïò êáé ç ðáãêñåáôßôéäá åðáõîÜíïõí äñáìáôéêÜ ôï ÷åéñïõñãéêü êßíäõíï, ôç íïóçñüôçôá êáé ôç èíçôüôçôá. Ôï åíäå÷üìåíï ôçò åê íÝïõ õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìåôÜ ìßá äåýôåñç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá áíÝñ÷åôáé óå

270

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

4%, áêüìá êáé ìå ôç ÷ñÞóç ôçò ÷ïëçäï÷ïóêüðçóçò êáé ôçò ôåëéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò áóöáëåßáò äéá ôïõ óùëÞíá ôïõ Kehr. Ç åðéëïãÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò Þ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò. Ùò ðáñÜäåéãìá áíáöÝñïíôáé ïé ôïðéêÝò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò, ïé ïðïßåò óõ÷íÜ õðáãïñåýïõí ôïí ôñüðï ôçò èåñáðåõôéêÞò åðéëïãÞò. Ïé áóèåíåßò ìå óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ìå ðõëùñéêÞ óôÝíùóç êáé ìå ðñïçãçèåßóá ãáóôñåêôïìÞ êáé Billroth II ÃÅÁ áíôéìåôùðßæïíôáé áóöáëÝóôåñá ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. ¼ôáí Ý÷åé ðñïçãçèåß êéíçôïðïßçóç ôçò äåýôåñçò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé äùäåêáäáêôõëïôïìÞ, åíäÝ÷åôáé ï êáèåôçñéáóìüò ôçò èçëÞò ôïõ Vater íá åßíáé äõó÷åñÞò, ùò óõíÝðåéá ôçò áíáôïìéêÞò ðáñáìüñöùóçò ôçò ðåñéï÷Þò. Ç óôÝíùóç óôç èçëÞ ôïõ Vater ìåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé óöéãêôçñïðëáóôéêÞ åðéâÜëëåé ôçí áðïêáôÜóôáóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ç ðáñïõóßá ëßèïõ óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, êåíôñéêüôåñá áðü ìßá êáëïÞèç óôÝíùóç, óðÜíéá áíôéìåôùðßæåôáé ïñéóôéêÜ êáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ãéáôß ç ðáñáìÝíïõóá óôÝíùóç ðñïäéáèÝôåé óôïí åðáíáó÷çìáôéóìü ôùí ëßèùí. ÁíáöïñéêÜ ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò õðïëåéììáôéêÞò ëéèßáóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ õéïèåôïýíôáé äýï áðüøåéò: Ç ðñþôç Üðïøç ôÜóóåôáé õðÝñ ìßáò ðáñï÷åôåõôéêÞò åã÷åßñçóçò, ìå ôï óêåðôéêü üôé, åöüóïí ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò áðïôåëåß ôçí Ýäñá ó÷çìáôéóìïý ôùí ëßèùí, ç ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç áðïôåëåß ôï ìïíáäéêü ÷åéñéóìü áóöáëåßáò ãéá ôçí áðïôñïðÞ åðáíáó÷çìáôéóìïý ôïõ ëßèïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ õößóôáôáé êþëõìá óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðïõ ðñïêáëåß ôç ÷ïëéêÞ óôÜóç, ìå ôçí ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç ôï åìðüäéï ðáñáêÜìðôåôáé Þ êáôáñãåßôáé ïëïó÷åñþò. Ãéá ôéò Üëëåò ðåñéðôþóåéò, üðïõ åíï÷ïðïéåßôáé ç áôïíßá ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïé ôõ÷üí íåïó÷çìáôéæüìåíïé ëßèïé ìðïñïýí íá áðïâëçèïýí áõôüìáôá ìÝóá áðü ôï óôüìéï ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò ðñïò ôïí åíôåñéêü áõëü.

KáôáëÞãåé êáíåßò åýêïëá óôï ðáñáðÜíù óõìðÝñáóìá, åðåéäÞ óå ðïóïóôü 25-30% ôïõëÜ÷éóôïí ôùí áóèåíþí, ïé ïðïßïé õðïâëÞèçêáí óå äåýôåñç åã÷åßñçóç ãéá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç, õðïëåéììáôéêÞ Þ áðü õðïôñïðÞ, áíáðôý÷èçêå êáé ðÜëé ëéèßáóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, åöüóïí ôïðïèåôÞèçêå ìüíï óùëÞíáò ôïõ Kehr êáé

äåí Ýãéíå ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç. Óýìöùíá ìå ôç äåýôåñç Üðïøç, ïñéóìÝíïò áñéèìüò ÷åéñïõñãþí õðïóôçñßæåé üôé ç áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ êáé ç áðëÞ äéáóùëÞíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå óùëÞíá Kehr, ÷ùñßò óõìðëçñùìáôéêÞ ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç, åßíáé áðüëõôá åðáñêÞò. Ïé ðáñï÷åôåõôéêÝò åã÷åéñÞóåéò ðïõ äéáóöáëßæïõí ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï åßíáé: ç áíáóôüìùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï äùäåêáäÜêôõëï, ç ÷åéñïõñãéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìå óöéãêôçñïðëáóôéêÞ êáé ç áíáóôüìùóç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý ìå Ýëéêá íÞóôéäáò. Ç åðéëïãÞ ôçò êáèåìéÜò áðü áõôÝò õðáãïñåýåôáé áðü ôéò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò êáé éäéáéôåñüôçôåò, ôá ôïðéêÜ åõñÞìáôá, ôçí êñßóç êáé ôçí åìðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý. Ãéá ìåãÜëï áñéèìü ÷åéñïõñãþí ç ðïëëáðëÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç èåùñåßôáé áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç, åðåéäÞ ç ðéèáíüôçôá íá ðáñáìåßíåé õðïëåéììáôéêüò ëßèïò åßíáé ìåãÜëç. Ç ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç ðáñÝ÷åé áóöÜëåéá, ãéáôß ï ëßèïò ðïõ åíäå÷üìåíá ðáñïñÜèçêå, åýêïëá áðïâÜëëåôáé áõôüìáôá óôï äùäåêáäÜêôõëï, ìÝóá áðü ôï åõñý óôüìéï ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò. Ç õðïôñïðéÜæïõóá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðïôåëåß óå üëåò ôéò ðåñéðôþóåéò áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç, äéüôé êáôÜ êáíüíá õðÜñ÷åé êÜðïéá ãåíåóéïõñãüò áéôßá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ï ïðïßïò Üëëùóôå áðïôåëåß êáé ôçí Ýäñá åðáíáó÷çìáôéóìïý ôùí ëßèùí. ÅÜí áñêåóôïýìå óå áðëÞ ÷ïëçäï÷ïôïìÞ ìå ôïðïèÝôçóç óùëÞíá Kehr, ÷ùñßò íá ðñïóèÝóïõìå ðáñï÷åôåõôéêÞ åã÷åßñçóç, åßíáé óáí íá áöáéñïýíôáé ïé ëßèïé óôç ÷ïëïêõóôïóôïìßá êáé ç ðÜó÷ïõóá ÷ïëçäü÷ïò êýóôç íá ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôçò. Óôçí åíäïçðáôéêÞ ëéèßáóç åßíáé áðüëõôá åíäåäåéãìÝíç ç ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç, ãéáôß ç ìïñöÞ áõôÞ ôçò ëéèßáóçò èåùñåßôáé ùò “áõôü÷èùí-ðñùôïðáèÞò”. Ç ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç êáèßóôáôáé åðßóçò åðéâåâëçìÝíç, ãéáôß ï ÷åéñïõñãüò, áñêïýìåíïò óôéò ðëýóåéò ìÝóù ôçò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò, ïõäÝðïôå ìðïñåß íá åßíáé áðüëõôá âÝâáéïò ãéá ôçí ðëÞñç áöáßñåóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëïëßèùí. Ç ïñãáíéêÞ óôÝíùóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ðïõ ïöåßëåôáé óôéò óêëçñïäõóôñïöéêÝò áëëïéþóåéò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, áðïôåëåß ðñïäéáèåóéêü ðáñÜãïíôá ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ëüãù ôçò ÷ïëéêÞò óôÜóçò ðïõ óõíåðÜãåôáé. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ åðéâÜëëåôáé ç Üñóç ôïõ êùëýìáôïò ðïõ ðñïêáëåß ç óôÝíùóç åßôå ìå óöéãêôçñïðëáóôéêÞ åßôå ìå ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç. Áíáíôßññçôá, ç ðáñï÷åôåõôéêÞ åðÝìâáóç åßíáé åðéâå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 9

ÕðïëåéììáôéêÞ êáé ÕðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç

âëçìÝíç, åöüóïí ðñüêåéôáé ãéá ôñßôç åðÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá — ãéá ïðïéïíäÞðïôå ôýðï ëéèßáóçò — Þ ãéá åíóöçíùìÝíï ëßèï óôï öýìá ôïõ Vater.

4.

Åí äï óêï ðé êÞ èå ñá ðåß á 5.

Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé áöáßñåóç ôùí ëßèùí áðïôåëåß ôç èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäï åêëïãÞò ôçò õðïëåéììáôéêÞò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. ×áñáêôçñßæåôáé áðü óõíïëéêÞ åðéôõ÷ßá ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 98% ôùí áóèåíþí. Ïé ëßèïé ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 8 mm åßíáé äõíáôüí íá áöáéñåèïýí äéáìÝóïõ ôçò áêÝñáéáò èçëÞò ôïõ Vater, ìåôÜ ôç öáñìáêåõôéêÞ ÷Üëáóç Þ ôçí ðíåõìáôéêÞ äéáóôïëÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Ç ìÝèïäïò áõôÞ åíäåßêíõôáé êõñßùò óå áóèåíåßò ìéêñÞò çëéêßáò, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí åí äõíÜìåé åðéðëïêþí ôçò óöéãêôçñïôïìÞò. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ìåãÜëùí êáé äýóêïëùí ëßèùí áðü ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, õëïðïéåßôáé ìå ôçí åöáñìïãÞ äéáöüñùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí ëéèïôñéøßáò (ìç÷áíéêÞ, çëåêôñïûäñáõëéêÞ, ESWL, Laser).[18] Ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðñïóðÝëáóç ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ðñïâëçìáôéêþí ëßèùí áðü ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá.[19] Ðïëý óõ÷íÜ, óôïõò áóèåíåßò ìå õðïëåéììáôéêÞ Þ õðïôñïðéÜæïõóá ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, áíáäåéêíýåôáé ìåãÜëç äéÜôáóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ðïõ öèÜíåé ìÝ÷ñé ôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç äéÜôáóç áõôÞ áíáãíùñßæåôáé åíäïóêïðéêÜ ìå ôçí õðïâëåííïãüíéá ðñïâïëÞ ôçò åíäïôïé÷ùìáôéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, ðáñáôçñåßôáé ìåãÜëç âñÜ÷õíóç ôïõ ìÞêïõò ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Õðü ôéò óõíèÞêåò áõôÝò ç ðëÞñçò åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óå üëï ôï ìÞêïò ôïõ, õëïðïéåßôáé åýêïëá êáé áêßíäõíá. ¸ôóé, åãêáèßóôáôáé ìßá “÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëïóôïìßá”, ðïõ Ý÷åé üëá ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôùí ðáñï÷åôåõôéêþí åðåìâÜóåùí ðïõ ãßíïíôáé ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2.

3.

Perissat J, Huibregtse K, Keane FBV, et al. Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 81: 799-810, 1994.

Macintyre IMC, Wilson RC. Laparoscopic choleccystectomy. Br J Surg 80: 552-559, 1993.

Hermann PE. The spectrum of biliary stone disease. Am J Surg

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

271

158: 171-173, 1989.

Hauer-Jensen M, Karessen R, Nygaard K, et al. Consequences of routine peri-operative cholangiography during cholecystectomy for gallstone disease-a prospective randomised study. World J Surg 10: 996-1002, 1986.

Murison MSC, Gartell PC, McGuinn FP. Does selective pre-operative cholangiography result in missed common bile duct stones (abstract). Br J Surg 76: 1343, 1989.

Paul F. The role of glucagon in the treatment of biliary tract pathology. In: Picazo J, ed Glucagon in Gastroenterology.

Lancaster, MTP Press pp 107-120, 1979.

Rhodes M, Nathanson L, O’Rourke N, Fielding G. Laparoscopic common bile duct exploration-lessons learned from 129 consecutive cases. Gut 36 (Suppl 1): A36, 1995.

Palmer KR, Hofman AF. Intraductal mono-octanoin for the direct dissolution of bile duct stones: Experience in 343 patients. Gut 27: 196-202, 1986.

Neoptolemos JP, Hall C, O’Connor HJ, et al. Methyl-tert-butylether for treating bile duct stones: The British experience. Br J Surg 77: 32-35, 1990.

Mazzariello RM. A 14-year experience with nonoperative instrument extraction of retained bile duct stones. World J Surg 2: 447455, 1978.

Burhenne HJ. Percutaneous extraction of retained biliary tract stone: 661 patients. AJR 134: 889-898, 1980.

Mason R. Percutaneous extraction of retained gallstones via the T-tube tract-British experience of 131 cases. Clin Radiol 31: 497499, 1980.

Menzies D, Motson RW. Percutaneous flexible choledochoscopy: A simple method for retained common bile duct stone removal.

Br J Surg 78: 959-960, 1991.

Caprini JA. Biliary stone extration. Am Surg 54: 343-347, 1988.

Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy, complications and their management. An attempt at consensus. Gastrointest Endosc 37: 383-393, 1991.

Girard RM. Stones in the common bile duct-surgical approach.

In Blumgart LH (ed). Surgery of the Liver and Biliary Tract. Vol 1. 2nd ed. London, Churchill Livingstone pp 753-763, 1994.

Sherman S, Ruffolo TA, Hawes RH, et al. Complications of endoscopic sphincterotomy. A prospective series with emphasis on the increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and non-dilated ducts. Gastroenterology 101: 1068-1075, 1991.

Graham SM, Flowers JL, Zucker KA. Endoscopic management of the difficult of the difficult common bile duct stone. Surg Laparosc Endosc 3: 54-59, 1993.

Lo CM, Fan ST. Percutaneous transhepatic choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy for common bile duct stones experience in four high-risk patients. Am J Gastroenterol 86: 840-842, 1991.

Stain SC, Gohen H, Tsuishoysha M, Donovan AJ. Choledocholithiasis: Endoscopic sphincterotomy or common bile duct exploration. Ann Surg 213-627-634, 1991.

Curet MJ, Pitcher DE, Martin DT, Zucker KA. Laparoscopic antegrade sphincterotomy: A new technique for the management of complex choledocholithiasis. Ann Surg 221: 149-155, 1995.

Neoptolemos JP, Hall C, O’Connor HJ, et al. Methyl-tert-butyl-either for treating bile duct stones: The British experience. Br J Surg 77: 32-35, 1990.

272

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

23. Caprini JA. Biliary stone extraction. Am Surg 54: 343-347, 1988.

24. Nussinson E, Cairns SR, Vaira D, et al. A 10-year single centre experience of percutaneous and endoscopic extraction of bile duct stones with T-tube in situ. Gut 32: 1040-1043, 1991.

25. Menzies D, Motson RW. Percutaneous flexible choledochoscopy: A simple method for retained common bile duct stone removal.

Br J Surg 78: 959-960, 1991.

26. Cotton PB. Endoscopic management of bile duct stones (apples and oranges). Gut 25: 587-597, 1984.

27. Gotton PB, Gilnon J, Sherman S, et al. Sphincterotomy for stone is safer than advertised, even is young patients with small ducts. A multicenter prospective study (Abstract). Gastrointest Endosc 40: 104, 1994.

28. Wilson MS, Tweedle DEF, Martin DF, Common bile duct diameter and complications of endoscopic sphincterotomy. Br J Surg 79: 1346-1347, 1992.

29. Lambert ME, Martin DF, Tweedle DEF. Endoscopic removal of retained stones after biliary surgery. Br J Surg 75: 896-898, 1988.

30. Simpson CJ, Gray GR, Gillespie G. Early endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones. JR Coll Surg Edin 30: 288-289, 1985.

31. O’Doherty DP, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL. Endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ in the early postoperative period. Br J Surg 73: 454-456, 1986.

32. Bickerstaff KI, Berry AR, Chapman RW, et al. Early postoperative endoscopic sphincterotomy for retained biliary stones. Ann R Coll Surg Engl 70: 350-351, 1988.

33. Askew A, Ward M, Cowen AE. Early post-operative ES for retained common bile duct stone. Ann R Coll Surg Engl 71: 359-360, 1989.

34. Danilewitz MD. Early postoperative endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones. Gastrointest Endosc 35: 298-299, 1989.

35. Tandon RK, Nijhawans, Aurora A. Am J Gastroenterol 85: 11261131, 1990.

36. Abu-Khalaf H. Endoscopic removal of retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ. Surg Laparosc Endosc 5: 17-20, 1995.

37. Hawes RH, Cotton PB, Vallon AG. Follow-up 6 to 11 years after duodenoscopic sphincterotomy for stones in patients with prior cholecystectomy. Gastroenterology 98: 1008-1012, 1990.

38. Tweedle DEF. Stones in the common duct. Which approach when? In Blumgart LH (ed.). Surgery of the Liver and Biliary Tract. Vol I. 2nd ed. London, Churchill Livingstone pp 691-701, 1994.

39. Lauri A, Horton RC, Davidson BR, et al. Endoscopic extraction of bile duct stones: Management related to stone size. Gut 34: 1718-1721, 1993.

40. Graham SM, Flowers JL, Zucker KA. Endoscopic management of the difficult common bile duct stone. Surg Laparosc Endosc 3: 54-59, 1993.

Êåöáëáéï 10 ×ïëüññïéá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ • • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ Óõ÷íüôçôá ÌÝãåèïò ôçò ÷ïëüññïéáò Áéôïëïãßá ÊëéíéêÞ åéêüíá ÄéÜãíùóç Èåñáðåßá Åðßëïãïò

×ïëüññïéá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

Åé óá ãù ãÞ Ìå ôïí üñï “÷ïëüññïéá” ïñßæåôáé ç äéáöõãÞ ÷ïëÞò ìåôåã÷åéñçôéêÜ áðü ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, óõíÞèùò ðñïò ôá Ýîù êáé óðáíéüôåñá ðñïò ôá ìÝóá óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Äåí õðïëïãßæïíôáé öõóéêÜ ïé ðåñéðôþóåéò üðïõ ç ÷ïëÞ ðáñï÷åôåýåôáé ðñïò ôá Ýîù äéáìÝóïõ åíüò óùëÞíá ðïõ ôïðïèåôÞèçêå óêïðïýìåíá óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ç ÷ñïíéêÜ ðáñáôåôáìÝíç äéáöõãÞ ÷ïëÞò ðñïò ôá Ýîù Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôï ó÷çìáôéóìü åíüò åîùôåñéêïý ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ. Åî ïñéóìïý, ç äéáöõãÞ Üóçðôçò ÷ïëÞò óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá ïñßæåôáé ùò “÷ïëïðåñéôüíáéï” Þ “÷ïëéêüò áóêßôçò”. ÅÜí ç ÷ïëÞ ðïõ äéáöåýãåé åßíáé ìïëõóìÝíç, ôüôå åãêáèßóôáôáé ç êëéíéêÞ ïíôüôçôá ôçò “÷ïëéêÞò ðåñéôïíßôéäáò”. Áðü ðñáêôéêÞ Üðïøç, ç óõëëïãÞ ÷ïëÞò ìÝóá óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá ðñïûðïèÝôåé êáêÞ ëåéôïõñãßá Þ áðüöñáîç Þ áðïõóßá õöçðáôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò.

Åéê. 1. Ìç÷áíéóìïß êÜêùóçò ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. 1. Ç êýñéá ÷ïëçöüñïò ïäüò äéáéñåßôáé óå äýï äéáöïñåôéêÝò èÝóåéò x êáé y. 2, 3. ¢ëëåò ìïñöÝò êÜêùóçò. 4, 5, 6. Ôýðïé ôñáõìáôéóìïý ôïõ äåîéïý åðéêïõñéêïý çðáôéêïý êëÜäïõ.

Ç ÷ïëüññïéá åíäÝ÷åôáé íá åìöáíéóôåß áìÝóùò ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç áðü ôï óùëÞíá ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò, üðùò óõìâáßíåé åðß äéáôïìÞò ôùí åðéêïõñéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, åðß ðáñïñáèÝíôïò ôñáõìáôéóìïý ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáé åðß ìç áðïëßíùóçò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. ÅÜí õðÜñ÷åé óùëÞíáò Kehr, åêäçëþíåôáé ùò ðáñÜôáóç êáé áýîçóç ôçò çìåñÞóéáò áðïâïëÞò ôçò ÷ïëÞò êáé óõíçèÝóôåñá ïöåßëåôáé óå õðïëåéììáôéêÞ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóç Þ óå óôÝíùóç óôï åðßðåäï ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Óðáíéüôåñá, åÜí äåí õðÜñ÷åé óùëÞíáò ôïõ Kehr êáé õößóôáôáé êþëõìá óôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ðñïçãåßôáé ìßá âñá÷åßá ðåñßïäïò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ êáé ç ÷ïëüññïéá åêäçëþíåôáé ìåôÜ ôçí ðÜñïäï ìåñéêþí çìåñþí, ðñïåñ÷üìåíç åßôå áðü ôç ëýóç ìßáò áíáóöáëïýò áðïëßíùóçò ôïõ êõóôéêïý êïëïâþìáôïò Þ áðü ôç äéÜóðáóç ìßáò éäåþäïõò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò.

Óõ ÷íü ôç ôá Ç åðéðëïêÞ ôçò ÷ïëüññïéáò óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ Ý÷åé Üìåóç ó÷Ýóç ìå ôçí “êáìðýëç ìÜèçóçò” ôçò ôå÷íéêÞò (Åéê. 1). Ç óõ÷íüôçôÜ ôçò Ý÷åé åëáôôùèåß ìå ôç óõóóþñåõóç åìðåéñßáò êáé ôç âåëôßùóç ôùí ëáðáñïóêïðéêþí ôå÷íéêþí êáé åñãáëåßùí. Ïé óçìáíôéêüôåñïé ëüãïé ðïõ ïäçãïýí óå ÷ïëüññïéá åßíáé: ç ìåãÜëç óõ÷íüôçôá ôùí áíáôïìéêþí ðáñáëëáãþí êáé áíùìáëéþí óôá ÷ïëçöüñá áããåßá, ç ðáñïõóßá ôùí öëåãìïíùäþí áëëïéþóåùí êáé ßíùóçò óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ êáé óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, ç áôåëÞò áíáôïìéêÞ ðáñáóêåõÞ êáé ç áðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý (Åéê. 2 êáé 3).[1] Ðñüóöáôåò âéâëéïãñáöéêÝò áíáöïñÝò ó÷åôéêÜ ìå ôï èÝìá áõôü ôïíßæïõí üôé ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé ðéï ìåãÜëç óôçí ðåñßïäï ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò óõãêñéôéêÜ ìå ôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò.[2] Óýìöùíá ìå áõôÝò, ôï ðïóïóôü ôçò ÷ïëüññïéáò óôéò ëáðáñïóêïðéêÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò áíÝñ÷åôáé 275

276

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 2. Ïé óõíçèÝóôåñïé ôñüðïé ôñáõìáôéóìïý ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáôÜ ôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.

óå 1,67%.[2] Óå ìßá óõãêåíôñùôéêÞ üìùò ìåôáíÜëõóç, ðïõ ðåñéåëÜìâáíå 124.433 ëáðáñïóêïðéêÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò êáé 25.544 áíïéêôÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò, ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëüññïéáò Þôáí 0,33% êáé 0,41% áíôßóôïé÷á. Ôá áðïôåëÝ-

óìáôá áõôÜ áðïäåéêíýïõí üôé ç äéáöïñÜ äåí åßíáé óôáôéóôéêÜ óçìáíôéêÞ êáé, êáôÜ óõíÝðåéá, ðéóôåýåôáé üôé ç óõ÷íüôçôá ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé ó÷åäüí ßäéá óôçí áíïéêôÞ êáé óôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[10]

×ïëüññïéá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

277

ÌÝ ãå èïò ôçò ÷ï ëüñ ñïéáò Ç ÷ïëüññïéá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ìéêñÞ, ïðüôå åêäçëþíåôáé åßôå ìå ôçí áðïâïëÞ ìéêñÞò ðïóüôçôáò ÷ïëÞò áðü ôï óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò ðïõ Ý÷åé ôïðïèåôçèåß óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ, åßôå ùò ìéêñÞ óõëëïãÞ ÷ïëþäïõò õãñïý óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ Þ êÜðïõ áëëïý óôçí åíäïðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. ¼ôáí ç áðþëåéá ôçò ÷ïëÞò åßíáé ìéêñüôåñç áðü 100 ml/24ùñï êáé äéáñêåß ëéãüôåñï áðü ôñåéò çìÝñåò, ç ÷ïëüññïéá äåí èåùñåßôáé êáí åðéðëïêÞ, áñêåß âÝâáéá ç ÷ïëÞ ðïõ ÷Üíåôáé íá ðáñï÷åôåýåôáé åî ïëïêëÞñïõ ðñïò ôá Ýîù. Ç ìéêñÞ ÷ïëüññïéá åßíáé ìßá áõôïðåñéïñéæüìåíç êáôÜóôáóç êáé óôáìáôÜåé ìÝóá óå 24 Ýùò 72 þñåò. Ïé ìéêñÝò åíäïêïéëéáêÝò óõëëïãÝò ÷ïëÞò, ïé ïðïßåò óôç óõíôñéðôéêÞ ôïõò ðëåéïøçößá åßíáé õöçðáôéêÝò, áðïññïöïýíôáé áõôüìáôá. ¸÷åé áðïäåé÷èåß üôé óå ðïóïóôü 25% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ðáñáôçñåßôáé óõëëïãÞ õãñïý õöçðáôéêÜ, ðïõ óôï 92% ôùí ðåñéðôþóåùí äåí åêäçëþíåôáé ìå êëéíéêÜ óçìåßá êáé äåí Ý÷åé êáìßá óçìáóßá.[1] ÏñéóìÝíïé åñåõíçôÝò, ÷ñçóéìïðïéþíôáò óõóôçìáôéêÜ ôï óðéíèçñïãñÜöçìá ôïõ Þðáôïò, Ýäåéîáí üôé óôïõò ìéóïýò áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ óçìåéþíåôáé êÜðïéïõ âáèìïý ÷ïëüññïéá óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï.[12,13] Áðü ôá ðñïçãïýìåíá, ãßíåôáé åýêïëá áíôéëçðôü üôé ç ìéêñÞ áðþëåéá ÷ïëÞò óõìâáßíåé ðéï óõ÷íÜ áð’ü,ôé ðéóôåýåôáé ãåíéêÜ, áëëÜ ìüíï óå ëßãåò ðåñéðôþóåéò ðñïêýðôåé áîéüëïãï êëéíéêü ðñüâëçìá ðïõ íá áðáéôåß èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç. Ùóôüóï, ç ÷ïëüññïéá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ìåãÜëçò ðïóüôçôáò, ìå áðþëåéá ðÜíù áðü 200 ml ÷ïëÞò ôï 24ùñï. ÕðÜñ÷åé ôüôå ï êßíäõíïò íá õðïêñýðôåôáé Ýíáò óïâáñüò ôñáõìáôéóìüò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí Þ Ýíá êþëõìá óôçí áðïññïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç ìåãÜëç ÷ïëüññïéá åíäÝ÷åôáé íá åêäçëùèåß êëéíéêÜ ùò ÷üëùìá, ùò ÷ïëéêüò áóêßôçò, ùò ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá Þ ùò Ýíá ÷ïëçöüñï óõñßããéï ðïõ åðéìÝíåé (Ðßíáêáò 1).

Åéê. 3. Ï óõ÷íüôåñïò ìç÷áíéóìüò êÜêùóçò ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé ç õðÝñìåôñç Ýëîç ôïõ áõ÷Ýíá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé ç ôïðïèÝôçóç clip óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï.

×üëùìá Åßíáé ç åãêåêõóôùìÝíç óõëëïãÞ ÷ïëÞò, ç ïðïßá ðñïêýðôåé äåõôåñïðáèþò êáôÜ ôçí áðþëåéá ÷ïëÞò áðü ôï çðáôéêü ðáñÝã÷õìá Þ áðü êÜðïéïí åðéêïõñéêü ÷ïëçöüñï ðüñï Þ áðü Ýíá êýñéï ÷ïëçöüñï áããåßï. Ðåñéïñßæåôáé áðü ìßá øåõäïêÜøá êáé åíäÝ÷åôáé íá áõîçèåß óå ìÝãåèïò, åöüóïí óõíå÷ßæåé íá ôñïöïäïôåßôáé ìå ÷ïëÞ. Óôá áñ÷éêÜ óôÜäéÜ ôïõ, ôï ÷üëùìá åßíáé êëéíéêÜ óéùðçñü Þ åíäÝ÷åôáé íá åêäçëùèåß ðñüóêáéñá ìå áìâëç÷ñÜ óõìðôþìáôá, ôá ïðïßá üìùò åýêïëá ìðïñïýí íá ðáñïñáèïýí, åöüóïí ç ÷ïëüññïéá åßíáé ìéêñÞ êáé áõôïðåñéïñßæåôáé. ÅÜí üìùò ôï ÷üëùìá áðïêôÞóåé Ýíá õðïëïãßóéìï ìÝãåèïò, ï áóèåíÞò ðáñáðïíåßôáé ãéá êáêïõ÷ßá, êáôáâïëÞ êáé áíïñåîßá. Áðü ôá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá, åíäÝ÷åôáé íá óçìåéùèåß Þðéá ëåõêïêõôôÜñùóç, õðåñ÷ïëåñõèñéíáéìßá êáé ìéêñÞ ðõñåôéêÞ êßíçóç. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, óå êÜèå áðüêëéóç áðü ôçí áíáìåíüìåíç ïìáëÞ ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðïñåßá ôïõ áóèåíïýò ðïõ Ý÷åé õðïâëçèåß ðñüóöáôá óå ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, åðéâÜëëåôáé ç ðáñÜôáóç ôçò íïóçëåßáò ôïõ óôï íïóïêïìåßï êáé ç óõìðëÞñùóç ðåñáéôÝñù åñãáóôçñéáêïý åëÝã÷ïõ.

278

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

×ï ëï ðå ñé ôü íáéï Þ ÷ï ëé êüò á óêß ôçò Áðïôåëåß ôç óõëëïãÞ ÷ïëþäïõò õãñïý äéÜ÷õôá ìÝóá óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ìßáò óõíå÷éæüìåíçò ÷ïëüññïéáò ðïõ äåí êáôÝóôç äõíáôüí íá ðåñé÷áñáêùèåß. Óôï ÷ïëéêü áóêßôç åëëåßðåé ç ìéêñïâéáêÞ åðéìüëõíóç Þ åßíáé ìéêñÞ, ìå óõíÝðåéá ç êëéíéêÞ åéêüíá íá åßíáé Üôõðç êáé ýðïõëç. Ç äéÜãíùóç ãßíåôáé åýêïëá ìå ôçí ðáñáêÝíôçóç Þ ôçí ðëýóç ôçò êïéëßáò, ïðüôå áíáññïöÜôáé ÷ïëþäåò õãñü.

×ï ëé êÞ ðå ñé ôï íß ôé äá Åßíáé ç ðéï óïâáñÞ êáé äõíçôéêÜ èáíáôçöüñïò åðéðëïêÞ ôçò ÷ïëüññïéáò. Ðñïêýðôåé üôáí ìßá åêóåóçìáóìÝíç ðïóüôçôá ìïëõóìÝíçò ÷ïëÞò äéáöåýãåé ìÝóá óôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Ùò ãíùóôüí, ç êáèáñÞ ÷ïëÞ äñá åñåèéóôéêÜ óôï ðåñéôüíáéï êáé ðñïêáëåß ÷çìéêÞ ðåñéôïíßôéäá. ÅÜí ç ÷ïëÞ åßíáé ìïëõóìÝíç, üðùò óõíÞèùò óõìâáßíåé óôéò ðáèÞóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí, äçìéïõñãïýíôáé ïé ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí áíÜðôõîç ìßáò êáèïëéêÞò óçðôéêÞò ðåñéôïíßôéäáò. Óå áíôßèåóç ìå ôï ÷üëùìá êáé ôï ÷ïëéêü áóêßôç, ç ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óïâáñÝò êáé óõóôçìáôéêÝò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò. Ìåôáîý áõôþí ïé ðéï óõ÷íÝò åßíáé: ï äéÜ÷õôïò êïéëéáêüò ðüíïò, ï ðõñåôüò, ï ßêôåñïò, ç õðüôáóç, ç êáêïõ÷ßá, ç äéÜôáóç ôçò êïéëßáò êáé ç áíáðçäþóá åõáéóèçóßá. ÓõíõðÜñ÷ïõí üëá ôá åñãáóôçñéáêÜ åêåßíá åõñÞìáôá ðïõ óõíáíôÜ êáíåßò óôç óçðôéêÞ ðåñéôïíßôéäá, ìå ðéï óõ÷íÜ áð’áõôÜ, ôç ëåõêïêõôôÜñùóç êáé ôçí õðåñ÷ïëåñõèñéíáéìßá.

×ï ëç öü ñï óõ ñßã ãéï Ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ áðþëåéá ÷ïëÞò óå ðïóüôçôá ìåãáëýôåñç áðü 100 ml/24ùñï, ç ïðïßá åðéìÝíåé ãéá ìåñéêÝò çìÝñåò, óçìáôïäïôåß ôçí åãêáôÜóôáóç åíüò åîùôåñéêïý ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ. Ç ÷ïëüññïéá ðïõ ðáñáôåßíåôáé ãéá ðåñéóóüôåñï áðü äýï åâäïìÜäåò åßíáé áðßèáíï íá óôáìáôÞóåé áõôüìáôá êáé óõíÞèùò õðïäçëþíåé áðþëåéá ÷ïëÞò áðü ìåãÜëï ÷ïëçöüñï áããåßï, üðùò åßíáé ï êïéíüò çðáôéêüò ðüñïò, ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò êáé ï êõóôéêüò ðüñïò. Ç áðþëåéá ÷ïëÞò óå ðïóüôçôá ìåãáëýôåñç áðü 500 ml/24ùñï öáíåñþíåé åßôå ðåñéöåñéêÞ áðüöñáîç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý åßôå ðëÞñç äéáôïìÞ åíüò ìåãÜ-

ëïõ ÷ïëçöüñïõ áããåßïõ. Ç áðüôïìç åëÜôôùóç ôçò áðþëåéáò ôçò ÷ïëÞò Þ êáé áêüìá ç ðëÞñçò åðßó÷åóç áõôÞò äåí óçìáßíïõí õðï÷ñåùôéêÜ êáé ôçí åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Áõôü ìðïñåß íá áðïäïèåß óôçí åíäïêïéëéáêÞ óõëëïãÞ ôçò ÷ïëÞò, ç ïðïßá áñãüôåñá åêäçëþíåôáé ùò ÷üëùìá Þ ùò ÷ïëéêüò áóêßôçò. Áîßæåé íá óçìåéùèåß üôé ëüãù ôçò åã÷åßñçóçò êáé áíÜëïãá ìå ôç âáñýôçôá ôçò ðÜèçóçò, ç åêêñéôéêÞ éêáíüôçôá ôïõ Þðáôïò ìåéþíåôáé ìåôåã÷åéñçôéêÜ, ìå áðïôÝëåóìá áíôß 1.000-1.200 ml íá ðáñÜãïíôáé çìåñçóßùò ìüíï 500700 ml. Óõíåðþò, áðïôåëåß ëáíèáóìÝíç åêôßìçóç üôé ôï äÞèåí ðáñáãüìåíï õðüëïéðï ðïóü ñÝåé ðñïò ôï Ýíôåñï Þ êáôáêñáôåßôáé ìÝóá óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áðþëåéáò ôçò ÷ïëÞò, åßíáé óçìáíôéêü íá óõëëÝãåôáé ó÷ïëáóôéêÜ üëç ç ðïóüôçôá ðïõ ÷Üíåôáé áðü ôï åîùôåñéêü óôüìéï ôïõ óõñéããßïõ, ðñïêåéìÝíïõ íá åêôéìçèïýí åðáêñéâþò ïé êáèçìåñéíÝò áðþëåéåò. Ç ðáñÜìåôñïò áõôÞ êáèïñßæåé óå óçìáíôéêü âáèìü ôï ÷ñüíï Ýíáñîçò êáé ôïí ôñüðï ôçò èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôïõ áóèåíïýò.

Áé ôéï ëï ãß á Ïé óõ÷íüôåñåò áéôßåò ðïõ ïäçãïýí óå ÷ïëüññïéá ìåôÜ ìßá ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé ïé áêüëïõèåò (Ðßíáêáò 2) [19,21]:

Äéá ôï ìÞ ôùí å ðé êïõ ñé êþí ÷ï ëçöü ñùí Ïé åðéêïõñéêïß ÷ïëçöüñïé ðüñïé åíäÝ÷åôáé íá åêâÜëïõí áðåõèåßáò óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç (ðüñïò ôïõ Luschka). Óõ÷íÜ, åßíáé ôüóï ìéêñïý äéáìåôñÞìáôïò ðïõ äåí ìðïñïýí íá áíáãíùñéóèïýí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò êáé ãé’áõôü äéáôÝìíïíôáé ÷ùñßò íá áðïëéíùèïýí. ÅÜí ôõ÷üí áíáãíùñéóèåß óôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ôï óôüìéï åíüò ôÝôïéïõ ðüñïõ êáôÜ ôçí þñá ôçò åã÷åßñçóçò, åíäåßêíõôáé ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò êáé ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, ðñïêåéìÝíïõ íá å-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

×ïëüññïéá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

279

êôéìçèåß ìå áêñßâåéá ç áíáôïìéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ.

åßíáé ìéêñÞ êáé Ý÷åé êáëÞ ðñüãíùóç, ãéáôß óýíôïìá óôáìáôÜåé áõôüìáôá.

KÜ êù óç ôïõ Þ ðá ôïò

Ôñáõìáôéóìüò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí

KáôÜ êáíüíá, åßíáé ìéêñïý âáèìïý êáé ïäçãåß óå ôñþóç ôùí ìéêñþí áêñåìüíùí ÷ïëáããåßùí, ìå áðïôÝëåóìá ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëüññïéá. Ç êÜêùóç óõíÞèùò âñßóêåôáé óôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé óðáíéüôåñá óõìâáßíåé óôçí êÜôù åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò, áðü ôï Üãêéóôñï ôïõ âïçèïý.

Ç áðþëåéá ôçò ÷ïëÞò åíäÝ÷åôáé íá ãßíåôáé áðü ôç èÝóç ìßáò ôñáõìáôéêÞò êÜêùóçò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ç ïðïßá äéÝöõãå áðü ôçí ðñïóï÷Þ ôïõ ÷åéñïõñãïý êáôÜ ôç äéÜñêåéá ìßáò áðëÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Ïé éáôñïãåíåßò êáêþóåéò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ïäþí åßíáé Ýíá óõíå÷éæüìåíï êáé áñêåôÜ óïâáñü ðñüâëçìá ãéáôß åßíáé äõóôõ÷þò áêüìá óõ÷íÝò, åíþ èá ìðïñïýóáí íá áðïöåõ÷èïýí Þ íá ðåñéïñéóèïýí. Ïé êáêþóåéò ìðïñïýí íá ðñïêëçèïýí áðü êÜèå ÷åéñïõñãü ðïõ áóêåß ôç óõíÞèç êáé ìåãÜëç ÷åéñïõñãéêÞ, áíåîÜñôçôá áðü ôï âáèìü ôçò åîÝëéîÞò ôïõ, ôçí åìðåéñßá ôïõ êáé ôï åðáããåëìáôéêü ôïõ åðßðåäï. Ç óõ÷íüôçôÜ ôïõò öáßíåôáé áõîçôéêÞ, ÷ùñßò íá åßíáé ïñáôÞ ç áíÜêáìøÞ ôïõò. Ïé êýñéïé ðáñÜãïíôåò ðïõ ïäçãïýí óôç óïâáñÞ áõôÞ åðéðëïêÞ åßíáé ïé áíáôïìéêÝò áíùìáëßåò ìå ôéò ðáñáëëáãÝò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ (Åéê. 4), ïé ðáèïëïãïáíáôïìéêÝò áëëïéþóåéò óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ, ïé ïðïßåò ðñïÝêõøáí áðü ôéò ðñïçãçèåßóåò öëåãìïíÝò, êáèþò åðßóçò êáé ç áðåéñßá êáé ç áðñïóåîßá ôïõ ÷åéñïõñãïý óå ìßá ôüóï êïéíÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç èÝóç, ï âáèìüò êáé ç Ýêôáóç ôçò êÜêùóçò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðáñáëëÜóóïõí áíÜ ðåñßðôùóç. Áðïôåëïýí, üìùò, ôïõò êáèïñéóôéêïýò åêåßíïõò ðáñÜãïíôåò ðïõ ðñïóäéïñßæïõí óå ìåãÜëï âáèìü ôç âáñýôçôá êáé ôçí ðñüãíùóç ôçò åðéðëïêÞò. ÁêñéâÞ óôïé÷åßá ãéá ôç óõ÷íüôçôá ôùí êáêþóåùí äåí öáßíåôáé ðùò õðÜñ÷ïõí, êáé áõôü äéüôé ðïëëÝò áðü ôéò êáêþóåéò äåí áíáêïéíþíïíôáé, åßôå äéüôé áíôéìåôùðßæïíôáé Üìåóá åßôå äéüôé áðïöåýãåôáé ç êáôáãñáöÞ ôïõò êáé óõ÷íÜ ðáñïõóéÜæïíôáé áñãüôåñá ùò êáëïÞèåéò Þ êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Õðïëïãßæåôáé üôé ç óõ÷íüôçôá ôùí éáôñïãåíþí åã÷åéñçôéêþí êáêþóåùí ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí óôéò ìåí áíïéêôÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò áíÝñ÷åôáé óå 0,2% ðåñßðïõ, åíþ óôéò ëáðáñïóêïðéêÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò óå 0,5% ðåñßðïõ. Èåùñïýíôáé óïâáñÜ áíåðéèýìçôá óõìâÜìáôá êáé üôáí óõìâïýí, óçìáôïäïôïýí ôçí áðáñ÷Þ åðéêßíäõíùí êáé ìáêñï÷ñüíéùí ðåñéðåôåéþí ôüóï ãéá ôïí áóèåíÞ, üóï êáé ãéá ôï èåñÜðïíôá éáôñü. Ïé éáôñïãåíåßò êáêþóåéò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ôáîéíïìïýíôáé óå ðÝíôå ôýðïõò (Åéê. 5)[18]: Ôýðïò Á: ÄéáöõãÞ áðü ìéêñü ÷ïëçöüñï ðïõ âñßóêåôáé áêüìá óå óõíÝ÷åéá ìå ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. ÅÜí ç

Äéá öõ ãÞ á ðü ôï êï ëü âù ìá ôïõ êõ óôé êïý ðü ñïõ Óõìâáßíåé êÜèå öïñÜ ðïõ ëýåôáé Þ áðïóðÜôáé ëüãù ÷áëáñüôçôáò ç áðïëßíùóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ õðÜñ÷åé ðñï÷ùñçìÝíç öëåãìïíÞ, ïé éóôïß åßíáé åýèñõðôïé êáé åíäÝ÷åôáé íá äéáôáìåß ï êõóôéêüò ðüñïò ôéò ðñþôåò ìåôåã÷åéñçôéêÝò çìÝñåò óôï óçìåßï üðïõ ðåñéóößããåôáé ìå ôçí áðïëßíùóç. Åíßïôå, åíäÝ÷åôáé ïé Ýíôïíåò öëåãìïíþäåéò áëëïéþóåéò óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ íá ìçí åðéôñÝðïõí ôç óáöÞ ðáñáóêåõÞ êáé åêëåêôéêÞ áðïëßíùóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, ïðüôå ï ÷åéñïõñãüò áñêåßôáé óôçí åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ðåñéï÷Þò.

Äéá öõ ãÞ á ðü ôï óç ìåßï ôï ðï èÝ ôç óçò óùëÞ íá óôá ÷ï ëçöü ñá Ç äéáöõãÞ ÷ïëÞò åíäÝ÷åôáé íá ãßíåôáé áðü ôç èÝóç üðïõ åéóÝñ÷åôáé ï óùëÞíáò ôïõ Kehr óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ óôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Áõôü ðñïêýðôåé ó÷åäüí ðÜíôá üôáí õðÜñ÷åé êþëõìá óôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ìÝóá áðü ôï óùëÞíá, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé óå ëáíèáóìÝíç ôïðïèÝôçóç Þ óå äéïëßóèçóç ôïõ óùëÞíá áðü ôçí áñ÷éêÞ èÝóç, ìå ôéò äéÜöïñåò êéíÞóåéò ôïõ áóèåíïýò.

Äéá öõ ãÞ á ðü ôï óç ìåßï ðá ñáêÝíôç óçò ôïõ Þ ðá ôïò Þ ôùí å îù çðáôé êþí ÷ï ëç öü ñùí Ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëüññïéá åßíáé äõíáôüí íá ðñïêýøåé ìåôÜ êÜèå åßäïõò ðáñáêÝíôçóç ôïõ Þðáôïò Þ ôùí ìåãÜëùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, ç ïðïßá ãßíåôáé ãéá äéáãíùóôéêïýò ëüãïõò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç ÷ïëüññïéá

280

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 4. Ïé óõ÷íüôåñåò áíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò ôçò óõìâïëÞò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï.

áðþëåéá ôçò ÷ïëÞò åßíáé ìéêñÞ, åíäÝ÷åôáé ðïëý óýíôïìá íá óôáìáôÞóåé áõôüìáôá. Ç ìåãÜëç äéáöõãÞ ÷ïëÞò ïäçãåß óôï ó÷çìáôéóìü ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ Þ ÷ïëþìáôïò. Ôýðïò Â: Áðïëßíùóç åíüò ÷ïëçöüñïõ áããåßïõ, ÷ùñßò íá äéáôçñåßôáé ç óõíÝ÷åéá ìå ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. ÓõíÞèùò, áðïöñÜóóåôáé Ýíáò åðéêïõñéêüò äåîéüò çðáôéêüò ðüñïò. ÅîåëéêôéêÜ, ìåôÜ ôïí ôñáõìáôéóìü, áíáðôýóóåôáé áôñïößá ôïõ áíôßóôïé÷ïõ çðáôéêïý ôìÞìáôïò, ìå Þ ÷ùñßò ðüíï êáé ÷ïëáããåéßôéäá. Ç êÜêùóç áõôÞ óõíÞèùò äåí óõíïäåýåôáé áðü ÷ïëüññïéá. Ôýðïò Ã: ÄéáöõãÞ ÷ïëÞò áðü ÷ïëçöüñï áããåßï ðïõ äåí âñßóêåôáé óå åðéêïéíùíßá ìå ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Ç ðéï óõíÞèçò êÜêùóç ôïõ ôýðïõ áõôïý åßíáé ç ìåñéêÞ äéáôïìÞ åíüò äåîéïý åðéêïõñéêïý çðáôéêïý ðüñïõ. Ç áðþëåéá ÷ïëÞò ìðïñåß íá åßíáé ìÝôñéá Ýùò ìåãÜëç êáé óõ÷íÜ ïäçãåß óôï ó÷çìáôéóìü åíüò ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ Þ ÷ïëþìáôïò. Ôýðïò Ä: ÔñáõìáôéêÞ ñÞîç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. Ïé êáêþóåéò áõôÝò åêäçëþíïíôáé ìå ìåãÜ-

ëç áðþëåéá ÷ïëÞò áìÝóùò ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé ïäçãïýí áñãüôåñá óå óôÝíùóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðïñåßá áíáðôýóóåôáé ÷üëùìá, ÷ïëéêüò áóêßôçò, ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá Þ ÷ïëçöüñï óõñßããéï õøçëÞò ðáñï÷Þò, ðïõ åðéìÝíåé ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ôýðïò Å: ÐëÞñçò äéáôïìÞ åíüò ìåãÜëïõ ÷ïëçöüñïõ áããåßïõ (Åéê. 6). Áðïôåëåß ôçí ðéï óïâáñÞ åðéðëïêÞ, óõ÷íÜ ìå äñáìáôéêÝò åðéðôþóåéò. ÅÜí ç âëÜâç áíáãíùñéóèåß êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åã÷åßñçóçò áðü ôçí ðáñïõóßá ÷ïëÞò óôï åã÷åéñçôéêü ðåäßï Þ ìå ôç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, åðé÷åéñåßôáé ç Üìåóç áðïêáôÜóôáóÞ ôçò óôïí ßäéï ÷åéñïõñãéêü ÷ñüíï. ÅÜí, üìùò, ï ôñáõìáôéóìüò äåí ãßíåé áíôéëçðôüò êáôÜ ôçí åã÷åßñçóç, ç åêäÞëùóç ôùí ðñþôùí êëéíéêþí óõìðôùìÜôùí åßíáé ýðïõëç êáé ãßíåôáé ïëüôåëá öáíåñÞ ìÝóá óôçí ðñþôç åâäïìÜäá ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç. Ï ðñïïäåõôéêÜ åðéäåéíïýìåíïò ßêôåñïò êáé ï âýèéïò ðüíïò óôï äåîéü õðï÷üíäñéï õðïäçëþíïõí ðëÞñç áðüöñáîç ôïõ ôñáõìáôéóìÝ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

Åéê. 5. Ôáîéíüìçóç ôùí êáêþóåùí ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ[8] (âë. ôï êåßìåíï). Ïé êáêþóåéò ôïõ Ôýðïõ Å õðïôáîéíïìïýíôáé óýìöùíá ìå ôçí ôáîéíüìçóç êáôÜ Bismuth.

íïõ ÷ïëçöüñïõ áããåßïõ. Åöüóïí ç áðïëßíùóç Þ ôï Clip, ðïõ ðñïêáëïýí ôçí áðüöñáîç, äéïëéóèÞóïõí, ôüôå åêñÝåé ìåãÜëç ðïóüôçôá ÷ïëÞò óôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá êáé áíáðôýóóåôáé ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá. Ç ïñèïëïãéêÞ êáé ðëÝïí áðïôåëåóìáôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí åßíáé ç ðñüëçøÞ ôïõò. Ç åöáñìïãÞ ôùí âáóéêþí êáíüíùí ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôùí ÷ïëçöüñùí ðñïëáìâÜíåé êáé åëá÷éóôïðïéåß ôçí ðéèáíüôçôá ôùí êáêþóåùí. Ìåôáîý áõôþí ïé óçìáíôéêüôåñïé åßíáé: ï êáëüò ó÷åäéáóìüò, ôï Üíåôï êáé áíáßìáêôï ÷åéñïõñãéêü ðåäßï, ïé Þðéïé êáé êáôÜ ôï äõíáôüí áôñáõìáôéêïß ÷åéñéóìïß, ç éêáíïðïéçôéêÞ êáé êáôÜ ôç óùóôÞ öïñÜ Ýëîç ôïõ çðáôïäùäåêáäáêôõëéêïý óõíäÝóìïõ, ç ó÷ïëáóôéêÞ ôÞñçóç ôùí åã÷åéñçôéêþí ÷ñüíùí êáé ç åðáñêÞò âïÞèåéá. Ç åìðåéñßá êáé ç ìåãÜëç åîïéêåßùóç ôïõ ÷åéñïõñãïý äåí äéêáéïëïãïýí ðáñÜâáóç ôùí óôïé÷åéùäþí áõôþí áñ÷þí, ãéáôß äéáöïñåôéêÜ ôï ôßìçìá åßíáé ðïëý ïäõíçñü.

×ïëüññïéá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

281

Åéê. 6. ÐëÞñçò äéáôïìÞ ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ êáôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.

Këé íé êÞ åé êü íá Ç êëéíéêÞ åéêüíá ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé ðïëõðïßêéëç êáé êáôÜ ðåñßåñãï ôñüðï åîáñôÜôáé áðü ôçí áéôßá ðïõ ôçí ðñïêÜëåóå, ôçí ðïóüôçôá ôçò áðþëåéáò ôçò ÷ïëÞò êáé áðü ôï áí ç ÷ïëÞ ðáñï÷åôåýåôáé ðñïò ôá Ýîù äéáìÝóïõ åíüò óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò Þ äéáññÝåé áäéáëåßðôùò óôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá.

KáôÜ êáíüíá, ç Üóçðôç ÷ïëÞ ðñïêáëåß óïâáñü ÷çìéêü åñåèéóìü ôïõ ðåñéôüíáéïõ, ìå ôéò áíÜëïãåò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò. Ùóôüóï, åßíáé äõíáôüí ìåãÜëåò ðïóüôçôåò ÷ïëÞò åíäïðåñéôïíáúêÜ íá åßíáé êáëÜ áíåêôÝò, ìå Þðéá êëéíéêÞ åéêüíá êáé äõóáíÜëïãç ðñïò ôçí áíáìåíüìåíç. Áíôßèåôá, ìåñéêÝò öïñÝò, ìéêñÝò ðïóüôçôåò ÷ïëÞò åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí èïñõâþäç êëéíéêÞ åéêüíá, ìå óïâáñÜ êáé Ýíôïíá óõìðôþìáôá, ôá ïðïßá ïäçãïýí åðåéãüíôùò ôïí áóèåíÞ óôï ÷åéñïõñãåßï. Óôçí ðñþôç ðåñßðôùóç üðïõ ç êëéíéêÞ åéêüíá åßíáé Þðéá, ç åíäïðåñéôïíáúêÞ óõëëïãÞ ôçò ÷ïëÞò åêäçëþíåôáé ìå ìïíáäéêü óýìðôùìá ôç äéÜôáóç ôçò êïéëßáò, ç ïðïßá åðé-

282

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôåßíåôáé ðñïïäåõôéêÜ óôéò åðüìåíåò 3-4 çìÝñåò, ÷ùñßò ðüíï Þ Üëëç åêäÞëùóç. Áíáìößâïëá, ç ðñþéìç äéÜãíùóç åßíáé äýóêïëç, åðåéäÞ ðïëý åýêïëá ç Üôõðç áõôÞ êëéíéêÞ åéêüíá áðïäßäåôáé óå ìßá óõíÞèç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðÜñåóç. Óôç äåýôåñç ðåñßðôùóç üðïõ ç êëéíéêÞ åéêüíá åßíáé âáñéÜ, ðéèáíïëïãåßôáé üôé ç ýðáñîç ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ áðïôåëåß ôïí êýñéï áéôéïðáèïãåíåôéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôçí åêäÞëùóç ôçò ôïîéêÞò áõôÞò êëéíéêÞò åéêüíáò, ç ïðïßá ÷áñáêôçñßæåé ôç óçðôéêÞ ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá. Ç åêäï÷Þ áõôÞ åßíáé ç åðéêñáôÝóôåñç, ãéáôß óôç ÷ñüíéá ÷ïëïêõóôßôéäá ç ÷ïëÞ åßíáé ìïëõóìÝíç óå 30% ôùí ðåñéðôþóåùí êáé óôçí ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá óå 75% ôùí áóèåíþí. Ç ðåñéôïíßôéäá ðïõ ðñïêáëåßôáé ìðïñåß íá åßíáé ôïðéêÞ Þ ãåíéêåõìÝíç, áíÜëïãá ìå ôï áí ï ïñãáíéóìüò ìðüñåóå íá ðåñé÷áñáêþóåé ôçí åóôßá ôçò äéáöõãÞò ôçò ÷ïëÞò Þ ü÷é. Ùóôüóï, äåí ðñÝðåé íá ðáñáãíùñßæåôáé ç áëëçëïõ÷ßá ôùí ãåãïíüôùí, óå ðñþôï óôÜäéï ðñüêëçóçò ÷çìéêÞò ðåñéôïíßôéäáò áðü ôçí Üóçðôç ÷ïëÞ, êáé óôç óõíÝ÷åéá, åðéìüëõíóçò êáé äéáðýçóçò ôçò Üóçðôçò ÷ïëÞò êáé ìåôáôñïðÞò ôçò êáôÜóôáóçò óå ôõðéêÞ óçðôéêÞ ðåñéôïíßôéäá. Ï áóèåíÞò ðáñáðïíåßôáé ãéá ðüíï óôï äåîéü õðï÷üíäñéï, ìå áíôáíÜêëáóç óôï äåîéü þìï Þ äéÜ÷õôá óå üëç ôçí êïéëéáêÞ ÷þñá. Óõíïäåýåôáé áðü áíïñåîßá, áßóèçìá êáêïõ÷ßáò êáé êáôáâïëÞò, ðõñåôü, ôá÷õêáñäßá êáé óðÜíéá áðü âñáäõêáñäßá.[13] Ìðïñåß íá åìöáíéóèåß ßêôåñïò ëüãù áðïññüöçóçò ôçò ÷ïëåñõèñßíçò áðü ôï ðåñéôüíáéï Þ ìåñéêÞò áðüöñáîçò ôùí ÷ïëçöüñùí.

ÄéÜ ãíù óç Ç ðéï ðñþéìç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé áõôÞ

ðïõ ãßíåôáé óôï ÷åéñïõñãéêü ôñáðÝæé. ¸÷åé áðïäåé÷èåß üôé ï ðéï êáôÜëëçëïò êáé åõíïúêüò ÷ñüíïò ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëüññïéáò ïñéïèåôåßôáé óôçí áñ÷éêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç Üìåóç áíáãíþñéóç êáé ï áêñéâÞò åíôïðéóìüò ôçò åóôßáò ôçò ÷ïëüññïéáò ðñïóöÝñåé ôçí êáëýôåñç åõêáéñßá ãéá ôçí êáôÜ ôï äõíáôüí ôá÷ýôåñç áðïêáôÜóôáóç ôçò êÜêùóçò ôùí ÷ïëçöüñùí êáé åããõÜôáé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá. Åêåßíï ðïõ ãßíåôáé áíôéëçðôü ôçí þñá ôçò åã÷åßñçóçò, óôéò ôñáõìáôéêÝò êáêþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí, åßíáé Ýíá óôüìéï, áðü ôï ïðïßï åêñÝåé ìéêñÞ ðïóüôçôá ÷ïëÞò. Ãéá ôïí êáôáôïðéóìü ôïõ ÷åéñïõñãïý óôç öÜóç áõôÞ, áëëÜ êáé ãéá ôçí áêñéâÞ åêôßìçóç êáé ôåêìçñßùóç ôçò êáôÜóôáóçò, åíäåßêíõôáé ç äéåíÝñãåéá äéåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëáããåéïãñáößáò ìÝóù åíüò ëåðôïý êáèåôÞñá Foley, ç Üêñç ôïõ ïðïßïõ ôïðïèåôåßôáé óôï óôüìéï áðü ôï ïðïßï åêñÝåé ç ÷ïëÞ. Ç äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá äåí åßíáé ìüíï êáèïñéóôéêÞ ãéá ôçí ðñüëçøç ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, áëëÜ áðïôåëåß êáé ôçí êáëýôåñç ìÝèïäï ãéá ôçí áíáãíþñéóç êáé ôïí áêñéâÞ åíôïðéóìü ôïõò. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ðïëëïß åñåõíçôÝò ôÜóóïíôáé áíáöáíäüí õðÝñ ôçò óõóôçìáôéêÞò ÷ñÞóçò ôçò óå üëåò ôéò ëáðáñïóêïðéêÝò ÷ïëïêõóôåêôïìÝò. Óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ç êëéíéêÞ ðáñïõóßá ôçò ÷ïëüññïéáò ãßíåôáé Ýêäçëç ìå ôçí áðïâïëÞ ÷ïëÞò áðü ôï óùëÞíá ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò ðïõ Ý÷åé ôïðïèåôçèåß óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ. ÅÜí äåí ãßíåôáé êáëÞ ðáñï÷Ýôåõóç ðñïò ôá Ýîù ôçò ÷ïëÞò ðïõ äéáññÝåé, áõôÞ óõóóùñåýåôáé óôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá êáé ðñïêáëåßôáé ôïðéêÞ Þ ãåíéêåõìÝíç ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá. Áõ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

ôüò åßíáé êáé ï âáóéêüò ëüãïò ãéá ôïí ïðïßï ðñÝðåé íá ôïðïèåôåßôáé ðÜíôá óùëÞíáò ðáñï÷Ýôåõóçò óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ, óå üëåò ôéò åã÷åéñÞóåéò åðß ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé áóèåíåßò åêåßíïé ðïõ êáôÜ ôçí ðñþéìç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ìåôÜ ìßá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá, åêäçëþíïõí êïéëéáêü ðüíï, äéÜôáóç ôçò êïéëßáò, áðïõóßá ôïõ öõóéïëïãéêïý åíôåñéêïý ðåñéóôáëôéóìïý, áíïñåîßá, êáôáâïëÞ, ðõñåôü Þ ßêôåñï, ðñÝðåé íá âñßóêïíôáé õðü óõíå÷Þ åðéôÞñçóç êáé óôåíÞ êëéíéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ãéá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëüññïéáò. Ï ÷åéñïõñãüò, áíÜëïãá ìå ôá ÷åéñïõñãéêÜ åõñÞìáôá, ðñÝðåé íá äéáèÝôåé êÜèå öïñÜ éó÷õñü äåßêôç õðïøßáò ãéá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ÷ïëüññïéáò. Ï åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò óõ÷íÜ áðïêáëýðôåé ëåõêïêõôôÜñùóç, áõîçìÝíç ôá÷ýôçôá êáèßæçóçò êáé áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí ðáñáìÝôñùí (Ðßíáêáò 3). Ç äéÜãíùóç ôçò åíäïðåñéôïíáúêÞò óõëëïãÞò ôçò ÷ïëÞò åðéâåâáéþíåôáé ìå ôçí áõôüìáôç åêñïÞ ÷ïëÞò áðü êÜðïéï óçìåßï åéóáãùãÞò ôùí Trocars Þ ôçí ïðÞ áðü ôçí ïðïßá åîåñ÷üôáí ï óùëÞíáò ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò. Åðß éó÷õñÞò êëéíéêÞò õðïøßáò ìßáò õðïêåßìåíçò ÷ïëüññïéáò, ç äéÜãíùóç ìðïñåß íá ôåêìçñéùèåß ìå ôç äéáãíùóôéêÞ ðáñáêÝíôçóç ôçò êïéëßáò, êáôÜ ôçí ïðïßá áíáññïöÜôáé ÷ïëÞ áðü ôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Ùóôüóï, äåí åêäçëþíåôáé êáé ìåãÜëïò åíèïõóéáóìüò áðü ôçí ðëåéïøçößá ôùí ÷åéñïõñãþí ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ áõôÞ ìÝèïäï, ðáñ’üëï ðïõ ãßíåôáé åýêïëá, áêßíäõíá êáé óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ïé ëüãïé åßíáé ïé áêüëïõèïé: 1. Ìüíï ôï èåôéêü áðïôÝëåóìá Ý÷åé áîßá, åíþ ôï áñíçôéêü äåí ìðïñåß íá áðïêëåßóåé ìå âåâáéüôçôá ôçí ðáñïõóßá ôïõ ÷ïëïðåñéôüíáéïõ.

2. ¸íá èåôéêü áðïôÝëåóìá äåí áðïêëåßåé ôçí ðáñáêÝíôçóç ôïõ åíôÝñïõ êáé ôçí áíáññüöçóç åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ. Ãéá íá áðïêëåéóèåß ôï åíäå÷üìåíï áõôü, ìåôÜ ôçí áíáññüöçóç ôçò ÷ïëÞò áðü ôçí êïéëßá, êñßíåôáé äüêéìï íá ãßíåôáé Ýã÷õóç 5-10 ml óôåßñáò óêéáãüíïõ ïõóßáò, ìÝóá áðü ôç âåëüíç ðáñáêÝíôçóçò, ðïõ ìÝíåé áìåôáêßíçôç. Óôç óõíÝ÷åéá, ëáìâÜíïíôáé áêôéíïãñáößåò åðß êëßíçò, ïðüôå åðéâåâáéþíåôáé ç óùóôÞ èÝóç ôçò âåëüíçò ìÝóá óôçí êïéëßá. Ðéèáíüí, ç äéáãíùóôéêÞ ðëýóç ôçò êïéëßáò íá åðéöÝñåé ðéï êáëÜ êáé áîéüðéóôá áðïôåëÝóìáôá. Ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá áðïêáëýðôïõí ôçí ðáñïõóßá åíäïêïéëéáêÞò óõëëïãÞò, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ÷üëùìá Þ ÷ïëéêüò áóêßôçò, ÷ùñßò ùóôüóï íá áðïêëåßïõí ìå âåâáéüôçôá ôçí ýðáñîç êÜðïéïõ

×ïëüññïéá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

283

Üëëïõ âéïëïãéêïý õãñïý (ð.÷. áßìáôïò). Åðßóçò, äåí ìðïñïýí íá ðñïóäéïñßóïõí ôç èÝóç áðü ôçí ïðïßá ðñïêýðôåé ç áðþëåéá ôçò ÷ïëÞò.[23,24] Óôçí ðëÞñç áðïëßíùóç ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, åíäÝ÷åôáé íá áðåéêïíéóôåß ìåãÜëç äéÜôáóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáé ðéèáíüí ôï åðßðåäï ôçò áðüöñáîçò. Ùò áíáßìáêôåò êáé ìç åðåìâáôéêÝò äéáãíùóôéêÝò ìÝèïäïé, óõíçèßæåôáé íá ðñïçãïýíôáé ôùí Üëëùí äéáãíùóôéêþí åîåôÜóåùí. Ç åîÝôáóç ðïõ Ý÷åé ôç ìåãáëýôåñç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé ç ñáäéïúóïôïðéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA).[24] Åíäåßêíõôáé ãéá êÜèå áóèåíÞ óôïí ïðïßï ìåôÜ ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åêäçëþíåôáé ÷ïëüññïéá. Ìðïñåß íá êáôáäåßîåé ôüóï ôç ìéêñÞ äéáöõãÞ ôçò ÷ïëÞò áðü ôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, üóï êáé ôç ìåãÜëç äéáöõãÞ, ìå ôç óõãêÝíôñùóç ôçò ñáäéïúóïôïðéêÞò ïõóßáò óôïí ðåñéçðáôéêü ÷þñï. ×ñçóéìïðïéåßôáé ìå åðéôõ÷ßá ãéá ôç äéÜãíùóç ôùí ôñáõìáôéêþí êáêþóåùí ôùí ìåãÜëùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, êáôÜ ôéò ïðïßåò ç êýñéá ÷ïëçöüñïò ïäüò åßíáé ðëÞñùò áðïöñáãìÝíç Þ Ý÷åé äéáôáìåß. Ùóôüóï, äåí åßíáé óå èÝóç íá ðñïóäéïñßóåé ôï ìÝãåèïò ôïõ ÷ïëþìáôïò ïýôå íá êáèïñßóåé ôçí áíÜãêç ãéá äéáäåñìáôéêÞ Þ ÷åéñïõñãéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò åíäïðåñéôïíáúêÞò óõëëïãÞò. Åßíáé åðßóçò ðïëýôéìç ìÝèïäïò ãéá ôçí êáôÜäåéîç ôïõ óçìåßïõ áðü ôï ïðïßï áñ÷ßæåé Ýíáò óõñéããþäçò ðüñïò, éäéáßôåñá üôáí áõôüò åîéêíåßôáé áðü ôçí åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò. Åöüóïí ç ÷ïëÞ ðáñï÷åôåýåôáé ðñïò ôá Ýîù áðü êÜðïéï óùëÞíá Þ ìÝóá áðü óõñéããþäç ðüñï, åðé÷åéñåßôáé ç äéåíÝñãåéá ÷ïëáããåéïãñáößáò ìå Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò äéá ôïõ óùëÞíá ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò Þ áðü ôï åîùôåñéêü óôüìéï ôïõ ÷ïëçöüñïõ óõñéããßïõ. Ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðïõ ðñÝðåé íá ðáñÝëèåé ãéá íá ãßíåé ç ÷ïëáããåéïãñáößá áõôÞ, êáèïñßæåôáé áðü ôçí êëéíéêÞ åêôßìçóç ôïõ èåñÜðïíôïò éáôñïý êáé áðü ôçí ðïñåßá ôïõ áóèåíïýò. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, êñßíåôáé ïñèü íá åðé÷åéñåßôáé ìåôÜ ôç 12ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ çìÝñá, ïðüôå Ý÷åé ó÷çìáôéóèåß Ýíáò óôåãáíüò éóôéêüò óõñéããþäçò ðüñïò. Ãéá ôçí õëïðïßçóç ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò äéá ôïõ óõñéããßïõ, ôïðïèåôåßôáé óôï åîùôåñéêü óôüìéï ôïõ óõñéããßïõ Ýíáò ëåðôüò êáèåôÞñáò ðïõ åöÜðôåôáé óôï óôüìéï, ÷ùñßò ùóôüóï íá åßíáé áðáñáßôçôç êáé ç óôåãáíÞ åöáñìïãÞ ôïõ. ÅÜí ôï óôüìéï åßíáé åõñý, ÷ñçóéìïðïéåßôáé ëåðôüò êáèåôÞñáò Foley, ï áåñïèÜëáìïò ôïõ ïðïßïõ ãåìßæåé ìå ôçí áíáãêáßá ðïóüôçôá áÝñá Þ õãñïý. Áêïëïõèåß ðñïóåêôéêÞ Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, ìå áñãü ñõèìü êáé õ-

284

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. Ôá åõñÞìáôá áðåéêïíßæïíôáé óå äéáäï÷éêÝò áêôéíïãñáößåò ðïõ ëáìâÜíïíôáé ôçí êáôÜëëçëç óôéãìÞ. Ç äéáãíùóôéêÞ áõôÞ ìÝèïäïò ìáò ðáñÝ÷åé ðïëýôéìåò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðïñåßá ôïõ óõñéããþäïõò ðüñïõ, ôçí ðéèáíÞ ðáñïõóßá êïéëüôçôáò ìåôáîý ôïõ åóùôåñéêïý êáé åîùôåñéêïý óôïìßïõ ôïõ óõñéããßïõ êáé êáôáäåéêíýåé åðßóçò ôï óçìåßï åêåßíï ðïõ åðéêïéíùíåß ìå ôá ÷ïëçöüñá. Ìå ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ åëÝã÷åôáé ç áêåñáéüôçôÜ ôïõ êáé ç åíäå÷üìåíç ýðáñîç êùëýìáôïò óôçí áðï÷åôåõôéêÞ ÷ïëçöüñï ïäü, ôï ïðïßï óõíÞèùò åßíáé ç áéôßá óõíôÞñçóçò ôïõ óõñéããßïõ. Ìå ôç óõñéããïãñáößá áðïêáëýðôåôáé åðßóçò ôõ÷üí äéáöõãÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Ç óýã÷ñïíç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò ÷ïëüññïéáò åìðåñéêëåßåé ôç äéåíÝñãåéá Üìåóçò êáé êáëÞò ðïéüôçôáò ÷ïëáããåéïãñáößáò. ¼ðùò áíáöÝñèçêå óôá ðñïçãïýìåíá, óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, áõôÞ ìðïñåß íá ðñáãìáôïðïéçèåß äéáìÝóïõ ôïõ óõñéããßïõ Þ ôïõ óùëÞíá ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò. Ç ðéï áðïêáëõðôéêÞ êáé êáëýôåñç óå ðïéüôçôá Üìåóç ÷ïëáããåéïãñáößá õëïðïéåßôáé åíäïóêïðéêÜ ìå ôçí E.R.C.P. êáé åðß áðïôõ÷ßáò áõôÞò, ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñáêÝíôçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ìå ëåðôÞ âåëüíç CIBA. ÐáñÝ÷åé ôéò ðéï ðïëýôéìåò êáé áîéüðéóôåò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ôç èÝóç ôçò äéáöõãÞò, ôçí åíäå÷üìåíç ýðáñîç êùëýìáôïò óôçí áðï÷åôåõôéêÞ ÷ïëçöüñï ïäü, ôï âáèìü êáé ôçí Ýêôáóç ôçò ðéèáíÞò ôñáõìáôéêÞò êÜêùóçò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáé ôç äéáöõãÞ ôçò ÷ïëÞò óå ðåñéãåãñáììÝíç êïéëüôçôá Þ ðñïò ôçí åëåýèåñç ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá.[13,26] ÅðéðëÝïí, óå ìåãÜëï áñéèìü ðåñéðôþóåùí, ìå ôéò ðñï÷ùñçìÝíåò åðåìâáôéêÝò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò, åßíáé óå èÝóç íá äþóåé ìßá ïñéóôéêÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ëýóç, üðùò ðåñéãñÜöåôáé óôá åðüìåíá.[26] Ç E.R.C.P. åíäåßêíõôáé óå êÜèå áóèåíÞ ãéá ôïí ïðïßï êëéíéêÜ õðÜñ÷åé ç éó÷õñÞ õðïøßá ãéá åíäïêïéëéáêÞ óõëëïãÞ ÷ïëÞò, êáèþò åðßóçò êáé óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ áðïêáëýðôåôáé äéáöõãÞ ÷ïëÞò ìå ôç ñáäéïúóïôïðéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (HIDA). Ç äéáãíùóôéêÞ áõôÞ ðñïóÝããéóç óôçñßæåôáé óôçí áíôßëçøç üôé ìå ôçí ðñþéìç äéÜãíùóç ãßíåôáé êáé ðñþéìç èåñáðåßá, ç ïðïßá áäéáìöéóâÞôçôá Ý÷åé êáé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá. ÅÜí, ãéá ðáñÜäåéãìá, ìå ôçí E.R.C.P. áðïêáëõöèåß óïâáñÞ êÜêùóç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí (ð.÷. ðëÞñçò äéáôï-

ìÞ), áðïêôÜ áðüëõôç ðñïôåñáéüôçôá ç åðåßãïõóá êïéëéïôïìßá êáé ç Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôçò âëÜâçò, ðñïôïý áêüìá ðñïêëçèïýí ðñï÷ùñçìÝíåò öëåãìïíþäåéò áëëïéþóåéò Þ åíäïêïéëéáêÜ áðïóôÞìáôá. Åöüóïí ç äéáññïÞ ôçò ÷ïëÞò åîùôåñéêåýåôáé ïëïêëçñùôéêÜ ìå óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò, äéêáéïëïãåßôáé ç áíáìïíÞ ïëßãùí çìåñþí, ðñïêåéìÝíïõ íá åêôéìçèåß ï âáèìüò ôçò ÷ïëüññïéáò, åöüóïí öõóéêÜ åëÝã÷åôáé ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. ÐïëëÝò öïñÝò, ìå ôçí ðÜñïäï ôùí çìåñþí ç ÷ïëüññïéá ìåéþíåôáé ðñïïäåõôéêÜ Þ êáé áðüôïìá, ïðüôå óå ìßá åâäïìÜäá óôáìáôÜ ôåëåßùò. Óå üëï ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá êáôÜ ôï ïðïßï õðÜñ÷åé ÷ïëüññïéá, ï óùëÞíáò ôçò õöçðáôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò ðáñáìÝíåé óôç èÝóç ôïõ ÷ùñßò íá ìåôáêéíåßôáé. ÅÜí ç ÷ïëüññïéá äéáôçñåßôáé êáé ìåôÜ ôçí üãäïç ìåôåã÷åéñçôéêÞ çìÝñá, ìßá Üëëç ðñïóöéëÞò ôáêôéêÞ, ìå áîéüëïãá áðïôåëÝóìáôá, åßíáé ç êáèçìåñéíÞ Ýëîç ðñïò ôá Ýîù ôïõ óùëÞíá ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò êáôÜ Ýíá åêáôïóôüìåôñï. Ìå ôïí ôñüðï áõôü äßíåôáé ç äõíáôüôçôá ãéá åðïýëùóç ôïõ óõñéããþäïõò ðüñïõ áðü ìÝóá ðñïò ôá Ýîù, ðïõ ôåëéêÜ èá óçìÜíåé êáé ôç óýãêëåéóç ôïõ óçìåßïõ ôçò äéáöõãÞò ôçò ÷ïëÞò. ¼ôáí óôáìáôÞóåé ç ÷ïëüññïéá, áöáéñåßôáé êáé ï óùëÞíáò ôçò õöçðáôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò. ¼ôáí ï áñ÷éêüò ñõèìüò ôçò áðþëåéáò ôçò ÷ïëÞò åßíáé ìåãÜëïò (> 100 ml/24ùñï) Þ äåí óçìåéþíåôáé ðñïïäåõôéêÞ åëÜôôùóç ôçò ðïóüôçôáò ôçò ÷ïëÞò ðïõ ÷Üíåôáé ìå ôçí ðÜñïäï ôùí çìåñþí, êñßíåôáé óêüðéìç ç äéåíÝñãåéá ðñþéìçò E.R.C.P., ãéáôß ç ðéèáíüôçôá íá õðÜñ÷åé ìßá óïâáñÞ êÜêùóç óôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá Þ Ýíá óïâáñü êþëõìá óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü åßíáé ìåãÜëç, ïðüôå êáèßóôáôáé áíáãêáßá ìßá åíåñãçôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç.

Èå ñá ðåß á Ç èåñáðåßá ôçò ÷ïëüññïéáò ðïéêßëëåé êáé õðáãïñåýåôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò, ïé óðïõäáéüôåñïé áðü ôïõò ïðïßïõò åßíáé: ç èÝóç ôçò äéáöõãÞò, ç ðáñïõóßá êùëýìáôïò óôï ÷ïëçöüñï áãùãü, ôï ìÝãåèïò ôçò ÷ïëüññïéáò, ç êÜêùóç óôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, ç ðåñéãåãñáììÝíç Þ äéÜ÷õôç óõëëïãÞ ÷ïëÞò óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá êáé ç ôïðéêÞ Þ ãåíéêåõìÝíç ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá. Óôç ãåíéêåõìÝíç ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá õðÜñ÷åé áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá åã÷åßñçóç, êáôÜ ôï äõíáôüí óõíôïìüôåñá ìåôÜ ôçí åìðÝäùóç ôçò äéÜãíùóçò. ÂáóéêÜ óôïé÷åßá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò åßíáé ç åðéìåëÞò Ýêðëõóç ôçò êïéëßáò ìå öõóéïëïãéêü ïñü êáé ç åõñåßá ðáñï÷Ýôåõ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

óç ôçò õöçðáôéêÞò ðåñéï÷Þò êáé ôçò õðüëïéðçò êïéëßáò, åöüóïí áõôü êñéèåß áðáñáßôçôï. Áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá åðåßãïõóá êïéëéïôïìßá áðïôåëåß åðßóçò ç âáñéÜ êÜêùóç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ç ïðïßá åêäçëþíåôáé ìå ìåãÜëç áðþëåéá ÷ïëÞò. Óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò, ç éáôñïãåíÞò êÜêùóç ôùí ÷ïëçöüñùí óõìâáßíåé óôï ôìÞìá åêåßíï ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðïõ åêôåßíåôáé áðü ôç óõìâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ìå ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï ìÝ÷ñé ôï ýøïò ôçò åîüäïõ ôùí êýñéùí çðáôéêþí ðüñùí áðü ôï Þðáñ. Áöïý áîéïëïãçèåß ôï åßäïò êáé ç Ýêôáóç ôïõ ôñáýìáôïò, ó÷åäéÜæåôáé êáé ç êáôÜëëçëç ÷åéñïõñãéêÞ ìÝèïäïò ãéá ôçí Üìåóç áðïêáôÜóôáóç ôçò âëÜâçò. Ïé ðéï óõ÷íïß ôñüðïé ÷åéñïõñãéêÞò áðïêáôÜóôáóçò åßíáé: (á) ç ôåëéêïôåëéêÞ áíáóôüìùóç ôùí êïëïâùìÜôùí ôïõ ðüñïõ, ç ïðïßá åßíáé êáé ç ìÝèïäïò ðñþôçò åêëïãÞò, åöüóïí áõôü åßíáé ôå÷íéêÜ åöéêôü êáé (â) ç ôåëéêïðëÜãéá ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç ôïõ êåíôñéêïý êïëïâþìáôïò ôïõ ÷ïëçöüñïõ áãùãïý ìå åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò (Roux-en-Y). Ç ïñèÞ ôáêôéêÞ óôçí ðñïóðÜèåéá åã÷åéñçôéêÞò áðïêáôÜóôáóçò ôùí êáêþóåùí ðñïûðïèÝôåé: 1. ôçí ðñïóåêôéêÞ ðáñáóêåõÞ ôïõ êåíôñéêïý êïëïâþìáôïò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý ðïõ ðñüêåéôáé íá ÷ñçóéìïðïéçèåß, 2. ôç äéáìüñöùóç êáôÜ ôï äõíáôüí åõñýôåñïõ óôïìßïõ óôï êåíôñéêü êïëüâùìá ãéá ôçí åîáóöÜëéóç åõñåßáò áíáóôüìùóçò (> 2 cm), 3. ôçí áðüëõôç êáé ôÝëåéá óõìðëçóßáóç âëåííïãüíïõ êáé åíäïèçëßïõ óå üëç ôç ãñáììÞ ôçò áíáóôüìùóçò, 4. ôç äéáôÞñçóç ôçò êáëÞò áéìÜôùóçò ôùí áíáóôïìùôéêþí ÷åéëÝùí, ÷ùñßò áõôü íá áðïâáßíåé åéò âÜñïò ôçò åðáñêïýò êéíçôïðïßçóçò êáé 5. ôçí áðïöõãÞ ôÜóçò óôç ãñáììÞ ôçò áíáóôïìþóåùò. Ïé ðáñÜãïíôåò ðïõ åðçñåÜæïõí ôï êáëü ôåëéêü áðïôÝëåóìá åßíáé: 1. ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé ïé ôõ÷üí óõìðáñïìáñôïýóåò ðáèÞóåéò, 2. ç åîåëé÷èåßóá êáé ìç áíáôÜîéìç çðáôéêÞ âëÜâç êáé ç ôõ÷üí óõíõðÜñ÷ïõóá ðõëáßá õðÝñôáóç, 3. ç åöáñìïãÞ ôùí ïñèþí åã÷åéñçôéêþí êáíüíùí, 4. ç áíÜëïãç åìðåéñßá ãéá ôçí åðéôõ÷Þ ðñþôç áíôéìåôþðéóç ôçò êÜêùóçò êáé 5. ç ðñïóðÜèåéá áðïöõãÞò Þ ðåñéïñéóìïý ôùí êáêþóåùí. Ç ðåñéãåãñáììÝíç óõëëïãÞ Üóçðôçò ÷ïëÞò (÷üëùìá) óôïí õöçðáôéêü Þ óôïí ðåñéçðáôéêü ÷þñï, êáèþò åðßóçò êáé ç ðåñé÷áñáêùìÝíç åíäïðåñéôïíáúêÞ óõëëïãÞ ìïëõ-

×ïëüññïéá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

285

óìÝíçò ÷ïëÞò ðïõ ðñïêáëåß ôïðéêÞ ÷ïëéêÞ ðåñéôïíßôéäá, áíôéìåôùðßæïíôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôçí åîùôåñéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò, åßôå äéáìÝóïõ óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò ðïõ Þäç õðÜñ÷åé, åßôå ìå ôçí ôïðïèÝôçóç íÝïõ óùëÞíá, äéá õðÜñ÷ïíôïò êáíáëéïý ðáñï÷Ýôåõóçò, ðïõ Þäç Ý÷åé áöáéñåèåß ðñüóöáôá. Ç êáôÜ êÜðïéïí ôñüðï “ôõöëÞ” åéóáãùãÞ ôïõ óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò åãêõìïíåß ôï óïâáñü êßíäõíï ôçò ðñüêëçóçò ôñáõìáôéêÞò êÜêùóçò åíüò êïßëïõ óðëÜã÷íïõ (ð.÷. åíôÝñïõ). Ãéá ôï ëüãï áõôü, ðñïôéìÜôáé óÞìåñá ç êáèïäçãïýìåíç êáé åëåã÷üìåíç åéóáãùãÞ ôïõ óùëÞíá ðáñï÷Ýôåõóçò õðü áîïíéêü ôïìïãñÜöï, óôçí ïñèÞ èÝóç êáé ìå áóöáëÞ ôñüðï. Ï óùëÞíáò áõôüò, åêôüò áðü ôçí åêêÝíùóç ôçò óõëëïãÞò, ÷ñçóéìåýåé êáé ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôõ÷üí ðáñÜôáóçò ôçò ÷ïëüññïéáò.[13,18] ¼ðùò ðñïáíáöÝñèçêå, ïé ðåñéóóüôåñïé áóèåíåßò ìå ÷ïëüññïéá õðïâÜëëïíôáé óå E.R.C.P., ðñïêåéìÝíïõ íá áðïêáëõöèåß ç èÝóç êáé ç áéôßá ôçò äéáöõãÞò êáé åíäå÷ïìÝíùò íá åðé÷åéñçèåß ìßá ìç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. Óôç ÷ïëüññïéá, ïõóéáóôéêü èåñáðåõôéêü ìÝëçìá áðïôåëåß ç áíôéìåôþðéóç ôçò áéôßáò ðïõ ôçí ðñïêÜëåóå êáé ôç óõíôçñåß. Åöüóïí äåí ðñüêåéôáé ãéá óïâáñü ôñáõìáôéóìü ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, ç ðéï óõ÷íÞ áéôßá ôçò ÷ïëüññïéáò åßíáé êÜðïéï ðåñéöåñéêü êþëõìá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ôï ïðïßï ìðïñåß íá åßíáé õðïëåéììáôéêüò ëßèïò Þ óôÝíùóç óôï åðßðåäï ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Ç áõîçìÝíç åíäïáõëéêÞ ðßåóç óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï, êåíôñéêüôåñá ôïõ óçìåßïõ ôçò áðüöñáîçò, ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå äéïëßóèçóç ôçò áðïëßíùóçò ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ êáé óå äéáöõãÞ ÷ïëÞò áðü ôç èÝóç ôçò ðñïçãçèåßóçò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò Þ áðü ôá ìéêñÜ ÷ïëáããåßá ðïõ õðÜñ÷ïõí óôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò Þ áêüìá áðü êÜðïéá èÝóç ôñáõìáôéóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáôÜ ôçí åã÷åßñçóç. Óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ç äéáöõãÞ ôçò ÷ïëÞò ãßíåôáé áðü ôçí êïßôç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò Þ áðü êÜðïéá Üëëç ôñáõìáôéêÞ åðéöÜíåéá ôïõ Þðáôïò Þ áðü ôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ áðü ìßá ìéêñÞ êÜêùóç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ïé åíäïóêïðéêÝò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò ðïõ ìðïñïýí íá öáíïýí ÷ñÞóéìåò ãéá ôç ãñÞãïñç óýãêëåéóç ôïõ óçìåßïõ ôçò äéáöõãÞò, åßíáé: ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ç áöáßñåóç ôõ÷üí õðïëåéììáôéêïý ëßèïõ, ç ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, ç ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá êáèþò êáé ï óõíäõáóìüò áõôþí.[8] Ç áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôùí åíäïóêïðéêþí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí âáóßæåôáé óôçí åîïìïßùóç ôçò äéáöïñÜò ðßåóçò

286

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ìåôáîý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé óôïí åîáíáãêáóìü ôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôçí êáôåýèõíóç åêåßíç üðïõ õðÜñ÷åé ìéêñüôåñç áíôßóôáóç, äçëáäÞ ðñïò ôï Ýíôåñï.[4] Ç ìç÷áíéêÞ áðüöñáîç ôïõ óçìåßïõ ôçò äéáöõãÞò ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ïðïßá õëïðïéåßôáé ìå ôçí åðéðùìáôéêÞ äñÜóç ôçò åíäïðñüèåóçò, ëåéôïõñãåß óõíåñãéêÜ ãéá ôçí åñìçôéêÞ óýãêëåéóç ôçò èÝóçò ôçò äéáöõãÞò. Åßíáé ãíùóôü üôé ï ëåéôïõñãéêÜ áêÝñáéïò óöéãêôÞñáò ôïõ Oddi äçìéïõñãåß éêáíÞ áíôßóôáóç Ýôóé þóôå íá åêôñáðåß ç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò êÜðïéï ìç öõóéïëïãéêü Üíïéãìá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ.

Å ðß ëï ãïò Ç ðñïôåéíüìåíç åíäïóêïðéêÞ ôáêôéêÞ óôïõò áóèåíåßò ìå ÷ïëüññïéá, ìåôÜ ìßá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá, ç ïðïßá õéïèåôåßôáé áíåðéöýëáêôá áðü ôçí ðëåéïøçößá ôùí åñåõíçôþí ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå ôï èÝìá, åßíáé ç áêüëïõèç (Ðßíáêáò 4): • Ïé áóèåíåßò õðïâÜëëïíôáé áñ÷éêÜ óå äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ãéá íá ðñïóäéïñéóèåß ç èÝóç ôçò äéáöõãÞò êáé íá äéáãíùóèåß ôõ÷üí õðÜñ÷ïõóá Üëëç ðáèïëïãéêÞ êáôÜóôáóç óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï.[6] • Åöüóïí äéáðéóôùèåß äéáöõãÞ ÷ïëÞò áðü ôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ Þ áðü ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï, ÷ùñßò êáìßá Üëëç ðáèïëïãßá áðü ôá ÷ïëçöüñá, åðáñêåß èåñáðåõôéêÜ ìüíï ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ôï óçìåßï ôçò äéáöõãÞò óõãêëåßåôáé áõôüìáôá ìåôÜ ìßá åâäïìÜäá ðåñßðïõ. Óôïõò áóèåíåßò íåáñÜò çëéêßáò ìðïñïýìå íá õðïêáôáóôÞóïõìå ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ëåðôÞò åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, ìå åýñïò 7 Fr, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöåõ÷èïýí ïé ìáêñïðñüèåóìåò åðéðëïêÝò ðïõ áðïññÝïõí áðü ôç óöéãêôçñïôïìÞ.[13] • Óå ðåñßðôùóç äéáöõãÞò ÷ïëÞò áðü ôï êïëüâùìá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå óõíõðÜñ÷ïõóá õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ç áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ áðïôåëïýí ôç ìüíç êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá.[12] ÅÜí äåí õðÜñ÷åé õðïëåéììáôéêÞ ëéèßáóç êáé ôï êþëõìá åßíáé ìßá êáëïÞèçò óôÝíùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi, ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðü ìüíç ôçò áðïôåëåß êáé ðÜëé ôç èåñáðåßá åêëïãÞò.

• Óôéò õðïïìÜäåò åêåßíåò ôùí áóèåíþí üðïõ: á) ç ÷ïëüññïéá ïöåßëåôáé óå ôñáõìáôéêÞ êÜêùóç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí,

â) ç èÝóç ôçò äéáöõãÞò ôçò ÷ïëÞò âñßóêåôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáé ã) õðÜñ÷åé êáëïÞèçò Þ êáêïÞèçò óôÝíùóç óôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç ôïðïèÝôçóç ìßáò åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, äéáìÝôñïõ 10 Fr, ðáñïõóéÜæåé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá. Ç åíäïðñüèåóç ðáñáìÝíåé óôç èÝóç áõôÞ ãéá Ýíá ìÞíá ðåñßðïõ.[7,10] ÏñéóìÝíïé åíäïóêüðïé ðñïôéìïýí ôçí åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíüò ñéíï÷ïëéêïý óùëÞíá ãéá íá åëÝã÷ïõí ôçí ïìáëÞ ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôá Ýîù ìÝóù ôïõ óùëÞíá êáé íá åðáíáëáìâÜíïõí ôéò ÷ïëáããåéïãñáößåò áíÜ ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá, ìÝ÷ñéò üôïõ ïñéóôéêïðïéçèåß ç ðëÞñçò óýãêëåéóç ôïõ óçìåßïõ ôçò äéáöõãÞò.[9] • ÅÜí ç Ýêôáóç êáé ç öýóç ôçò âëÜâçò åßíáé ôÝôïéåò ðïõ ìå ìåãÜëç ðéèáíüôçôá ðñïäéêÜæïõí ìåôåã÷åéñçôéêÜ ôçí åãêáôÜóôáóç êáëïÞèïõò óôÝíùóçò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, êñßíåôáé óêüðéìç ç ðáñáìïíÞ ôçò åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ôïõëÜ÷éóôïí åíüò Ýôïõò. Ç åíäïðñüèåóç äñá ùò åóùôåñéêüò íÜñèçêáò êáé óõìâÜëëåé óôçí áðïôñïðÞ äçìéïõñãßáò ôçò óôÝíùóçò. KÜèå ôñåéò ìÞíåò ãßíåôáé ðñïöõëáêôéêÜ áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò, ãéá íá ðñïëçöèåß ç áðüöñáîç áðü ôç ÷ïëéêÞ ëÜóðç êáé ç êëéíéêÞ åìöÜíéóç ôïõ éêôÝñïõ Þ ôçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò.

• ÁìÝóùò ðñéí Þ ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëüññïéáò, ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå áîïíéêÞ

×ïëüññïéá ìåôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 10

ôïìïãñáößá ôçò êïéëßáò, ðñïêåéìÝíïõ íá äéåñåõíçèåß åíäå÷üìåíç ðáñïõóßá ÷ïëþìáôïò Þ ÷ïëéêïý áóêßôç. ÅÜí äéáãíùóèåß ìßá áðü ôéò êáôáóôÜóåéò áõôÝò, åðé÷åéñåßôáé ç ðñþéìç ðáñï÷Ýôåõóç ôçò óõëëïãÞò ðñïò ôá Ýîù, ãéá íá áðïôñáðåß ç åãêáôÜóôáóç ôçò ÷çìéêÞò Þ óçðôéêÞò ðåñéôïíßôéäáò êáé êáô’åðÝêôáóç, ç áíÜðôõîç åíüò åíäïêïéëéáêïý áðïóôÞìáôïò. Ï ðéï áóöáëÞò êáé áðïôåëåóìáôéêüò ôñüðïò ðáñï÷Ýôåõóçò ìßáò ÷ïëþäïõò óõëëïãÞò åßíáé ç åëåã÷üìåíç ôïðïèÝôçóç åíüò óùëÞíá, õðü ôçí êáèïäÞãçóç ôïõ áîïíéêïý ôïìïãñÜöïõ.

• Åßíáé åõíüçôï üôé óå êÜèå óïâáñÞ ôñáõìáôéêÞ êÜêùóç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, üðùò åðßóçò êáé óå êÜèå ðåñßðôùóç åíäïêïéëéáêÞò öëåãìïíÞò ðïõ äåí åëÝã÷åôáé åðáñêþò ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ (áíôéâéïôéêÜ, I.V. ÷ïñÞãçóç õãñþí), êáèßóôáôáé áíáãêáßá ç Ýãêáéñç ðñïóöõãÞ óôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ãéá ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ Kozarek RA. Laparoscopic cholecystectomy: What to do with the common duct. Gastrointest Endosc 39-99, 1993.

2. Rieger R, Wayand W. Yield of prospective, noninvasive evaluation of the common bile duct combined with selective E.R.C.P./sphincterotomy in 1390 consecutive laparoscopic cholecystectomy patients. Gastrointest Endosc 42: 6, 1994.

3. Foutch PG, Harlan JR, Hoefer M. Endoscopic therapy for patients with a postoperative bile leak. Gastrointest Endosc 39: 416, 1993.

4. Bourke MJ, Elfant AB, Alhalel R, et al. Endoscopic management of post-operative bile leak in 85 patients [abstract]. Gastrointest Endosc 41: 390, 1995.

5. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ, et al. Endoscopic treatment of biliary injury in the era of laparoscopic cholecystectomy.

Gastrointest Endosc 40: 10, 1994.

6. Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, et al. Mechanisms of minor biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 215: 196, 1992.

7. Meyers WC, the Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med 344 1073, 1991.

8. Ryan M, Ceenen J, Sherman S, et al. Endoscopic intervention for laparoscopic cholecystectomy complications: Biliary strictures [abstract]. Gastrointest Endosc 41: 413, 1995.

9. McAllister JD, D’Altorio RA, Rao V. CT findings after uncomplicated and complicated laparoscopic cholecystectomy. Semin US, CT, MRI 14: 356, 1993.

10. Brugge WR, Alavi A. Cholescintigraphy in the diagnosis of the complications of laparoscopic cholecystectomy. Semin US, CT, MRI 14: 368, 1993.

11. Traverso LW, Kozarek RA, Ball TJ, et al. Endoscopic retrograde 1.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

287

cholangiopancreatography after laparoscopic cholecystectomy at a hepatobiliary referral center. Am J Surg 165: 581, 1993.

Davids PHP, Rauws EAJ, Tutgat GNJ, et al. Postoperative bile leakage. Endoscopic management. Gut 33: 1118, 1992.

Brandabur JJ, Kozarek RA. Endoscopic repair of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy. Semin US, CT, MRI 14: 375, 1993.

Kozarek RA, Gannan R, Baerg R, et al. Endoscopic approach to bile leak following laparoscopic cholecystectomy. Arch Intern Med 152: 1040, 1992.

Ponchon T, Gallez J-F, Valette PJ, et al. Endoscopic treatment of biliary tract fistulas. Gastrointest Endosc 35: 490, 1989.

Liguory C, Vitale GC, Lefebre JF, et al. Endoscopic treatment of postoperative biliary fistulae. Surgery 110: 779, 1991.

Morgenstern L, McGrath MF, Carroll BJ, et al. Continuing hazards of the learning curve in laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 61: 914-918, 1995.

McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, et al. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 82: 307-313, 1995.

Peck JJ. Endoscopic cholecystectomy: An analysis of complications. Arch Surg 126: 1197, 1991.

Walker AT, Shapiro AW, Brooks DC, et al. Bile duct disruption and biloma after laparoscopic cholecystectomy: Imaging evaluation. Am J Roentgenol 158: 785-789, 1992.

Peters JH, Ollila D, Nichols KE, et al. Diagnosis and management of bile leaks following laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 4: 163-170, 1994.

Cagir B, Rangraj M, Maffuci L, et al. A retrospective analysis of laparoscopic and open cholecystectomies. J Laparoendosc Surg 4: 89-100, 1994.

Albasini JLA, Aledo VS, Dexter SPL, et al. Bile leakage following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 9: 1274-1278, 1995.

Rayter Z, Tonge C, Bennett CE, et al. Bile leaks after simple cholecystectomy. Br J Surg 76: 1046-1048, 1989.

Philips EH. Routine versus selective intraoperative cholangiography. Am J Surg 165: 505-507, 1993.

Cantwell DV. Routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 127: 483-484, 1992.

Berci G. Biliary ductal anatomy and anomalies: The role of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin North Am 72: 1069-1075, 1992.

Carroll BJ. The laparoscopic cholangiogram of doom [letter to editor]. Surg Endosc 9: 1029-1031, 1995.

Kozarek RA. Endoscopic techniques in management of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 74: 883-893, 1994.

Erickson RA, Carlson B. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with laparoscopic cholecystectomies. Gastroenterology 109: 252, 1995.

Ryan M, Geenen J, Lehman G, et al. Endoscopic intervention for laparoscopic cholecystectomy complications: Biliary leak [abstract ]. Gastrointest Endosc 41: 413, 1995.

Davids PHP, Tanka AKF, Rauws EAJ, et al. Benign biliary strictures: Surgery or endoscopy? Ann Surg 217: 237, 1993.

Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: A national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg 165: 9, 1993.

Elboim CM, Goldman L, Hann L, et al. Significance of post-chole-

288

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

cystectomy subhepatic fluid collections. Ann Surg 198: 137, 1983.

35. Gilsdorf JR, Phillips M, McLeod MK, et al. Radionuclide evaluation of bile leakage and use of subhepatic drains after cholecystectomy. Am J Surg 151: 259, 1986.

36. Bergman JJGHM, van den Brink GR, Rauws EAJ, de Wit L, Obertrop H, Huibregtse K, Tytgat GNJ, Gouma DJ. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut 38: 141-147, 1996.

37. Oliva VL, Nicolet V, Soulez G, et al. Bilomas developing after laparoscopic biliary surgery: percutaneous management with

embolization of biliary leaks. J Vasc Interv Radiol 8: 469-73, 1997.

38. Stockberger SM, Jr., Johnson MS. Spiral CT cholangiography in complex bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy.

J Vasc Interv Radiol 8: 249-52, 1997.

39. Kroemer MU, Maier M, Benz CA, Martin WR, Adamek HE, Kohler B, Riemann JF. Gallengangsstenosen und-lecks nach Cholezystektomie: Endoskopische Diagnostik, Therapie und Behandlungserfolg. Z Gastroenterol 34: 167-72, 1996.

40. Ell C, Dertinger S. Endoscopic management of bile duct complications after cholecystectomy. Minimally Invasive Therapy 4: 13-

Êåöáëáéï 11 ×ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ ÐáèïãÝíåéá ÄéÜãíùóç Åêôßìçóç ôçò âáñýôçôáò ×åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá E.R.C.P. êáé ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Åðßëïãïò

×ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá

Åé óá ãù ãÞ Ç ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, üðùò Üëëùóôå êÜèå åßäïõò ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, áðïôåëåß ìéá ðáèïëïãéêÞ êáôÜóôáóç ðïõ áðáó÷ïëåß óõ÷íÜ ôï èåñÜðïíôá éáôñü, ôáëáéðùñåß áñêåôÜ ôïí ðÜó÷ïíôá áóèåíÞ êáé âñßóêåôáé äéáñêþò óôï åðéóôçìïíéêü ðñïóêÞíéï, ãéáôß áðïôåëåß áíôéêåßìåíï åíôáôéêÞò Ýñåõíáò êáé áíôéôéèÝìåíùí áðüøåùí. ÐáñÜ ôç óçìáíôéêÞ ðñüïäï ðïõ óçìåéþèçêå ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá óôç äéåñåýíçóÞ ôçò, éäéáßôåñá óôçí ðáñáêïëïýèçóç ôçò åîÝëéîÞò ôçò, åí ôïýôïéò üóïí áöïñÜ ôçí ðñüëçøç êáé ôçí ïõóéáóôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç óôçí åîÝëéîç ôçò Þäç åãêáôáóôáèåßóçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò õðÜñ÷ïõí ðïëëÜ óçìåßá áäéåõêñßíéóôá êáé äéöïñïýìåíá. Áí êáé ðïëëÝò íÝåò ãíþóåéò Ý÷ïõí ãßíåé áðïäåêôÝò óôçí êáèçìåñéíÞ ðñÜîç êáé ãíùñßæïõìå áñêåôÜ ãéá ôçí áíåðÜñêåéá ðïëëþí æùôéêþí ïñãÜíùí, ëüãù ôçò ïðïßáò êáôáëÞãåé ï ðÜó÷ùí áðü ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ç íïóçñüôçôá êáé ç èíçôüôçôá ôçò íüóïõ ðáñáìÝíïõí óå áðáñÜäåêôá õøçëÜ åðßðåäá. Ç óõíïëéêÞ èíçôüôçôá ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò êõìáßíåôáé áðü 8 Ýùò 13%. ÖèÜíåé ìÜëéóôá ìÝ÷ñé êáé 71% óôïõò áóèåíåßò ìå åíóöçíùìÝíï ëßèï óôç ëÞêõèï ôïõ Vater, åíþ ó’åêåßíïõò ìå êéíçôü ëßèï óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé 11%. Ç íïóçñüôçôá êáé ç èíçôüôçôá ôùí åðåéóïäßùí õðïôñïðÞò åßíáé ßäéá ì’åêåßíç ôïõ ðñþôïõ åðåéóïäßïõ.[6,7] Ç óõ÷íüôçôá ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò óå ìéá äåäïìÝíç ïìÜäá ðëçèõóìïý Ý÷åé Üìåóç ó÷Ýóç ìå ôïí åðéðïëáóìü ôçò ÷ïëïëéèßáóçò. ÅðçñåÜæåôáé åðßóçò êáé áðü Üëëïõò ðáñÜãïíôåò, üðùò åèíéêïýò, êïéíùíéêïïéêïíïìéêïýò, äéáôñïöéêïýò ê.Ü. ÃåíéêÜ, õðÜñ÷åé áíôßóôñïöç óõó÷Ýôéóç ìåôáîý ôçò êáôáíÜëùóçò áëêïüë êáé ôçò ÷ïëïëéèßáóçò, ùò áéôéïëïãéêþí ðáñáãüíôùí. Óå áíôßèåóç ìå ôéò âïñåéïäõôéêÝò ÷þñåò, óôç ÷þñá ìáò, õðåñôåñåß êáôÜ ðïëý ç ðáãêñåáôßôéäá áðü ôç ÷ïëïëéèßáóç, ëüãù ôçò ýöåóçò ôïõ áëêïïëéóìïý.

KáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç, äýï åíôõðùóéáêÝò êáôáêôÞóåéò ôñïðïðïßçóáí óå óçìáíôéêü âáèìü ôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. ÁõôÝò åßíáé ç åõñåßá åöáñìïãÞ ôçò E.R.C.P. êáé ôùí óõíäåïìÝíùí ìå áõôÞí åðåìâáôéêþí ôå÷íéêþí óôç äéÜãíùóç êáé èåñáðåßá ôùí íüóùí ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá, êáèþò åðßóçò êáé ç êáôáéãéóôéêÞ åîÜðëùóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò óôá ÷ïëçöüñá.

Ðá èï ãÝ íåéá Ç èåùñßá ôçò ðáèïãÝíåóçò ôçò ïîåßáò ÷ïëïëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, üðùò Þäç äéáôõðþèçêå ðñéí áðü Ýíáí áéþíá, Ý÷åé äå÷èåß åäþ êáé ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðïëëÝò áìöéóâçôÞóåéò êáé áðïôåëåß óõíå÷Þ ðñüêëçóç, áöïý óå ðïëëÜ óçìåßá Ýñ÷åôáé óå áíôßèåóç ìå ðñüóöáôåò ðáñáôçñÞóåéò êáé äåäïìÝíá. Ôï 1901 ï Opie äéáôýðùóå äýï èåùñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôïõò áéôéïðáèïãåíåôéêïýò ìç÷áíéóìïýò ðñüêëçóçò ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç êëéíéêÞ óçìáóßá ôùí äýï áõôþí èåùñéþí åðéâåâáéþèçêå ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ìå ôçí êáôáíüçóç ôçò áíáôïìßáò êáé ôçò öõóéïëïãßáò ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáèþò êáé ôçí áíáãíþñéóç ôïõ öáéíïìÝíïõ ôçò ìåôáíÜóôåõóçò ôùí ÷ïëïëßèùí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ç ðñþôç èåùñßá áíáöÝñåôáé óôçí åíóöÞíùóç ôùí ÷ïëïëßèùí óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, åíþ ç äåýôåñç åîáßñåé ôçí êëéíéêÞ óðïõäáéüôçôá ôçò ôåëéêÞò êïéíÞò ëçêýèïõ, ç ïðïßá ó÷çìáôßæåôáé ìåôÜ ôç óõìâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Óýìöùíá ìå ôéò áðüøåéò ôïõ Opie, ç áëëçëïõ÷ßá ôùí ãåãïíüôùí óôçí ðñüêëçóç ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé (Åéê. 1): (á) Ýíáò ÷ïëüëéèïò ìåôáêéíåßôáé ðñïò ôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åíóöçíþíåôáé êáé ðñïêáëåß áðüöñáîç ôçò êïéíÞò åêâïëÞò, 291

292

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1. Ëßèïò åíóöçíùìÝíïò óôï öýìá ôïõ Vater êáé ÷ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá. (Á) Ç áðüöñáîç ôçò ìáêñÜò êïéíÞò ëçêýèïõ åðéôñÝðåé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. (Â) Óå âñá÷åßá êïéíÞ ëÞêõèï äåí ðñïêýðôåé áíÜìåéîç ôçò ÷ïëÞò ìå ôï ðáãêñåáôéêü õãñü. (Ã) Äåí õðÜñ÷åé êïéíÞ ëÞêõèïò. Ï ðáãêñåáôéêüò ðüñïò áðïöñÜóóåôáé áðü ôïí åíóöçíùìÝíï ëßèï. Óôéò ðåñéðôþóåéò  êáé à ðñïêýðôåé áýîçóç ôçò ðßåóçò óôï åêöïñçôéêü óýóôçìá ôïõ ðáãêñÝáôïò.

(â) ç ÷ïëÞ ðáëéíäñïìåß ðñïò ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé ðõñïäïôåß ôçí åíäïðáãêñåáôéêÞ åíåñãïðïßçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí êáé ôçí áõôïðåøßá ôïõ ïñãÜíïõ, (ã) ç Þðéá ðáãêñåáôßôéäá ìðïñåß íá åîåëé÷èåß óå íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ êáé (ä) ôá ìéêñüâéá ðïõ åìðåñéÝ÷ïíôáé óôç ìïëõóìÝíç ÷ïëÞ åíäÝ÷åôáé íá äéáäñáìáôßóïõí óðïõäáßï ñüëï ó’üëç áõôÞ ôç äéáäéêáóßá. Ï áéôéïðáèïãåíåôéêüò ñüëïò ôïõ êáèåíüò áð’ôïõò ðáñÜãïíôåò ðïõ åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá ôçí ðñüêëçóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, áíáëýåôáé äéåîïäéêüôåñá ðáñáêÜôù (Åéê. 2) (Ðßíáêáò 1).

Ï ñü ëïò ôçò ôå ëé êÞò êïé íÞò ëç êý èïõ Åßíáé ôåêìçñéùìÝíï üôé óôçí ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá õðÜñ÷åé ìéá ôåëéêÞ êïéíÞ ëÞêõèïò ìå ìåãÜëï ìÞêïò, ç ïðïßá ðñïÜãåé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò ìÝóá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, üôáí åíóöçíùèåß êÜðïéïò ÷ïëüëéèïò óôï öýìá ôïõ Vater.

KïéíÞ ëÞêõèïò ìå ìÞêïò ðÜíù áðü 5 mm áíåõñßóêåôáé óå ðïóïóôü 73% ôùí áóèåíþí ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, óå áíôßèåóç ìå ôçí ïìÜäá åëÝã÷ïõ, üðïõ áíåõñßóêåôáé óå ðïóïóôü 20%.[16]

Óýìöùíá ìå ôç èåùñßá ôçò ðñïóùñéíÞò áðüöñáîçò ôçò êïéíÞò åêâïëÞò, äå÷üìáóôå üôé åðÝñ÷åôáé áýîçóç ôçò ðßåóçò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìéêñïñÞîåéò óôïõò ìéêñïýò êëÜäïõò ôïõ êáé Ýîïäïò ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí ðñïò ôï ðáñÝã÷õìá. Ôá Ýíæõìá üìùò óôç öÜóç áõôÞ åßíáé áíåíåñãÜ êáé åßíáé áâÝâáéï åÜí áõôÜ åßíáé õðåýèõíá ãéá ôéò âëÜâåò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óýìöùíá ìå ôåëåõôáßåò ðåéñáìáôéêÝò ðáñáôçñÞóåéò åßíáé ðáñáäåêôü üôé óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ç åíåñãïðïßçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí åðéóõìâáßíåé ìÝóá óôá ðáãêñåáôéêÜ êýôôáñá êáé ü÷é óôïõò ðáãêñåáôéêïýò ðüñïõò Þ óôï ìåóïêõôôÜñéï ÷þñï.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

Óôï ðÜãêñåáò ïé ëõóïóùìáôéêÝò õäñïëÜóåò ðïõ ðñïïñßæïíôáé ãéá åíäïêõôôÜñéá ðñùôåüëõóç áðïèçêåýïíôáé óôá ëõóïóùìÜôéá, åíþ ôá õðüëïéðá ðáãêñåáôéêÜ Ýíæõìá ðïõ ðñïïñßæïíôáé ãéá åîùêýôôùóç ðñïò ôïõò ðáãêñåáôéêïýò ðüñïõò, êáôåõèýíïíôáé ðñïò ôá æõìïãüíá êïêêßá. Ôá ëõóïóùìÜôéá êáé ôá æõìïãüíá êïêêßá ðåñéâÜëëïíôáé áðü êõôôáñéêÝò ìåìâñÜíåò, Ýôóé þóôå õðü öõóéïëïãéêÝò óõíèÞêåò íá ìçí Ýñ÷ïíôáé óå åðáöÞ ìåôáîý ôïõò. Ç áýîçóç üìùò ôçò åíäïáõëéêÞò õäñïóôáôéêÞò ðßåóçò ìÝóá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, üðùò óõìâáßíåé óå áðüöñáîç áðü ÷ïëüëéèï, ðéóôåýåôáé üôé åìðïäßæåé ôçí åîùêýôôùóç ôùí æõìïãüíùí êïêêßùí êáé óõìâÜëëåé óôç óõìðëçóßáóç ìå ôá ëõóïóùìÜôéá, ìå áðïôÝëåóìá ïé ëõóïóùìáôéêÝò õäñïëÜóåò íá åíåñãïðïéïýí ôï èñõøéíïãüíï ôùí æõìïãüíùí êïêêßùí êáé áõôü ìå ôç óåéñÜ ôïõ ôá õðüëïéðá ðáãêñåáôéêÜ Ýíæõìá. Ìå ôçí áëëçëïõ÷ßá áõôÞ ç áõôïðåøßá ôïõ ïñãÜíïõ áñ÷ßæåé ìÝóá áðü ôï ðáãêñåáôéêü êýôôáñï êáé ü÷é áðü ôïí åíäéÜìåóï ÷þñï. Óôçí åîÝëéîç ôùí âëáâþí óõìâÜëëïõí êáé Üëëïé ðáñÜãïíôåò, üðùò ïé åëåýèåñåò ñßæåò ôïõ ïîõãüíïõ, ïé ïðïßåò åõèýíïíôáé ãéá ôéò âëÜâåò ôïõ åíäïèçëßïõ, ãéá ôçí áýîçóç ôçò äéáðåñáôüôçôáò ôùí ôñé÷ïåéäþí êáé ôï ïßäçìá. ÅðéðëÝïí, ïé åëåýèåñåò ñßæåò ðñïêáëïýí áðïäüìçóç ôïõ õáëïõñïíéêïý ïîÝïò êáé ôùí êïëëáãüíùí éíþí óôç ìåóïêõôôÜñéï ïõóßá, ôùí ìéôï÷ïíäñßùí êáé ôùí ëõóïóùìáôßùí ìÝóá óôá êýôôáñá.

Åí óöÞ íù óç ÷ï ëï ëß èïõ ¸÷åé õðïëïãéóèåß üôé óå ðïóïóôü 6-8% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ìå óõìðôùìáôéêÞ ÷ïëïëéèßáóç èá åêäçëùèåß Ýíá ôïõëÜ÷éóôïí åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ôï ðïóïóôü áõôü áíÝñ÷åôáé óå 22% üôáí õðÜñ÷åé ìéêñïëéèßáóç (ëßèïé äéáìÝôñïõ < 3 mm) êáé óå 29% åðß ÷ïëçóôåñßíùóçò.[1,2] Ùóôüóï, óôïõò áóèåíåßò ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá áíåõñßóêåôáé ÷ïëïëéèßáóç óå ðïóïóôü ðïõ êõìáßíåôáé áðü 27 Ýùò 65%. Óå ó÷Ýóç ìå ôïí õãéÞ ðëçèõóìü, ï ó÷åôéêüò êßíäõíïò åìöÜíéóçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò óå áóèåíåßò ìå ÷ïëïëéèßáóç, ãéá ôïõò Üíäñåò åßíáé 14-35 öïñÝò ìåãáëýôåñïò, åíþ ãéá ôéò ãõíáßêåò 12-50 öïñÝò. Åßíáé óçìáíôéêü íá ôïíéóèåß üôé 51% ôùí åðåéóïäßùí õðïôñïðéÜæïõóáò ðáãêñåáôßôéäáò ïöåßëåôáé óå ãíùóôÞ Þ ðáñïñáèåßóá ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Óôïõò ðåñéóóüôåñïõò áóèåíåßò ìå éäéïðáèÞ ðáãêñåáôßôéäá, ôåëéêþò áðïäåéêíýåôáé üôé ôç óõ÷íüôåñç áéôßá áðïôåëïýí ïé ìéêñüëéèïé ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ïé ïðïßïé ìåôáíáóôåýïõí

×ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá

293

Åéê. 2. ÐáñÜãïíôåò ðïõ ðñïäéáèÝôïõí óå ÷ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá: ÌåãÜëç ãùíßá óõìâïëÞò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ìå ôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ìéêñïëéèßáóç, åõñýò êõóôéêüò ðüñïò, ìáêñÜ êïéíÞ ôåëéêÞ ëÞêõèïò.

áõôüìáôá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé äåí áðïêáëýðôïíôáé ìå ôï óõíÞèç äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï.[5] Óýìöùíá ìå ôçí êëáóéêÞ Üðïøç, ç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá ïöåßëåôáé óôçí áðüöñáîç ôçò èçëÞò ôïõ Vater áðü ëßèï, üôáí õðÜñ÷åé êïéíÞ åêâïëÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ìå áðïôÝëåóìá ôçí ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé ôçí ðñüùñç åíåñãïðïßçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí (âë. Åéê. 1). Áðïäåß÷èçêå, åðßóçò, üôé ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ìðïñåß íá ðñïêëçèåß êáé åðß áðüöñáîçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò. Ç áðüöñáîç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß áðü ëßèï åíóöçíùìÝíï óôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åßôå õößóôáôáé êïéíÞ åêâïëÞ åßôå ü÷é. Óýìöùíá ìå ôá åã÷åéñçôéêÜ êáé ôá íåêñïôïìéêÜ åõñÞìáôá óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, äéáðéóôþíåôáé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï ìüíï óå 20-30% ôùí áóèåíþí êáé ìÜëéóôá ìüíï óôï 1/3 áðü áõôïýò ï ëßèïò åßíáé åíóöçíùìÝíïò. Ôá åõñÞìáôá áõôÜ áðïäõíÜìùóáí ôçí áéôéïëïãéêÞ óõó÷Ýôéóç ôùí ÷ïëïëßèùí ìå ôçí ðáèïãÝíåéá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç áâåâáéüôçôá üìùò áõôÞ ùò ðñïò ôïí áéôéïðáèïãåíåôéêü ñüëï ôùí ÷ïëïëßèùí áíáôñÜðçêå áðü ôá åõñÞìáôá ôùí Acosta êáé óõí[12,13] êáé Kelly[14], ïé ïðïßïé, áíåîÜñôçôá ï Ýíáò áð’ôïí Üëëï, áíáêïßíùóáí üôé óå 85-94% ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá áíåõñßóêïíôáé ÷ïëüëéèïé óôá êüðñáíá. Áõôü áðïäåéêíýåé ôçí ðñüóöáôç ìåôáíÜóôåõóç ôùí ëßèùí äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï.

294

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åßíáé ðïëý ðéèáíü üôé, ðñéí áðü ôç äéÝëåõóç ôùí ÷ïëïëßèùí ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ðñïêáëåßôáé ðáñïäéêÞ ìç÷áíéêÞ áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðïõ äçìéïõñãåß ôéò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí åíåñãïðïßçóç ôùí ìç÷áíéóìþí ðñüêëçóçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. ÅðéðëÝïí, êáôÜ ôç äéÝëåõóç ôùí ÷ïëïëßèùí êáé ôùí ëéèéáóéêþí óõãêñéìÜôùí ðñïêáëåßôáé ôñáõìáôéóìüò óôçí ðåñéï÷Þ ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ìå åðáêüëïõèï ôçí ðñüêëçóç ïéäÞìáôïò, öëåãìïíÞò êáé óõíèçêþí áðüöñáîçò. Ç áíåýñåóç ôùí ÷ïëïëßèùí óôá êüðñáíá óõíäõÜæåôáé ìå ôçí ýöåóç ôùí óõìðôùìÜôùí ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé ôçí ïìáëïðïßçóç ôùí ôéìþí ôçò áìõëÜóçò óôï áßìá. Ç äéÜìåôñïò ôùí ëßèùí êõìáßíåôáé áðü 1-12 mm êáé ç ÷çìéêÞ ôïõò óýóôáóç åßíáé üìïéá ìå ôç óýóôáóç ôùí ëßèùí åêåßíùí ðïõ áíåõñßóêïíôáé óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáôÜ ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Ç èÝóç êáé ç óõ÷íüôçôá ìå ôçí ïðïßá áíåõñßóêïíôáé ïé ÷ïëüëéèïé Ý÷ïõí ó÷Ýóç ìå ôï ÷ñüíï êáôÜ ôïí ïðïßï ãßíåôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, áðü ôç óôéãìÞ ôçò Ýíáñîçò ôùí óõìðôùìÜôùí. Ç èÝóç ôùí ÷ïëïëßèùí óå áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ðñþéìç êáé êáèõóôåñçìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, åßíáé áíôßóôïé÷á: 97% êáé 100% óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, 75% êáé 28% óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, 31% êáé 0% óôï äùäåêáäÜêôõëï.[15] Ç áíåýñåóç ôùí ëßèùí óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü óõíäõÜæåôáé ìå ôéò âáñéÝò ìïñöÝò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé êõñßùò ôçò íåêñùôéêÞò ìïñöÞò. Óå 60% ôùí áóèåíþí ðïõ ðåèáßíïõí áðü âáñéÜ ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá áíåõñßóêåôáé ëßèïò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï.

Ìé êñï ëé èß á óç êáé ÷ï ëé êÞ ëÜ óðç Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá áíôéêåßìåíï åíôáôéêÞò Ýñåõíáò áðïôÝëåóå ç ìåëÝôç ôïõ ñüëïõ ôçò ÷ïëéêÞò ëÜóðçò, ôùí ìéêñïêñõóôÜëëùí, ôùí ìéêñïëßèùí êáé ôçò ÷ïëçóôåñßíùóçò, ùò áéôéïðáèïãåíåôéêþí ðáñáãüíôùí óôçí ðñüêëçóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç ôçò ÷ïëÞò ãéá ôçí áíåýñåóç êñõóôÜëëùí ÷ïëçóôåñüëçò êáé ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ óõìâÜëëåé óôçí áíáãíþñéóç ôùí áóèåíþí åêåßíùí óôïõò ïðïßïõò ìéêñüëéèïé áðïâëÞèçêáí áõôüìáôá ìÝóá áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater êáôÜ ôï ðñþôï åðåéóüäéï ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé äåí äéáãíþóèçêáí ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ôçí E.R.C.P. Ç óõëëïãÞ ôçò ÷ïëÞò ãßíåôáé åßôå êáôÜ ôçí E.R.C.P. ìå ôïí åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßôå êáôÜ ôç äùäåêáäáêôõëïóêüðçóç, ìåôÜ ôçí åíäïöëÝ-

âéá ÷ïñÞãçóç ÷ïëïêõóôïêéíßíçò ãéá ôç óýóðáóç êáé ôçí êÝíùóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò.

Kñýóôáëëïé ÷ïëçóôåñüëçò, ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ, äéôôáíèñáêéêïý áóâåóôßïõ êáé ÷ïëéêÞ ëÜóðç áíåõñßóêïíôáé óå ðïóïóôü 67 Ýùò 74% ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, óôïõò ïðïßïõò ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá áíáäåéêíýåé öõóéïëïãéêÜ åõñÞìáôá. Ç ÷ïëéêÞ ëÜóðç áðïôåëåßôáé êõñßùò áðü êñõóôÜëëïõò ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ. Ôá äåäïìÝíá áõôÜ åíäÝ÷åôáé íá ôñïðïðïéÞóïõí ôçí ôáîéíüìçóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Åßíáé ãíùóôü üôé ôï 65% áðü ôéò ïîåßåò ðáãêñåáôßôéäåò ÷áñáêôçñßæåôáé ùò “éäéïðáèÝò”, äçëáäÞ ðñüêåéôáé ãéá ðáãêñåáôßôéäåò Üãíùóôçò áéôéïëïãßáò. Ç êëéíéêÞ óçìáóßá ôùí êñõóôÜëëùí áõôþí åßíáé üôé áðïôåëïýí áîéüðéóôïõò äåßêôåò ðáñïõóßáò Þ ó÷çìáôéóìïý ÷ïëïëßèùí, ïé ïðïßïé åßôå õðÜñ÷ïõí óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï êáé äåí áíáäåéêíýïíôáé ìå ôéò óõíÞèåéò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò åßôå Ý÷ïõí ìåôáíáóôåýóåé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. ÅðéðëÝïí, õðÜñ÷ïõí éó÷õñÝò êëéíéêÝò åíäåßîåéò üôé êáé ïé ßäéïé ïé ìéêñïêñýóôáëëïé åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáôÜ ôçí áõôüìáôç áðïâïëÞ ôïõò äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ìå âÜóç áõôÜ ôá êëéíéêÜ äåäïìÝíá, Ý÷åé ôåêìçñéùèåß üôé ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé ç ÷ïñÞãçóç ïõñóïäåóïîõ÷ïëéêïý ïîÝïò óå äüóç 10 mgr/kgr/çìÝñá ìå ôç äéÜëõóç ôùí ìéêñïêñõóôÜëëùí ÷ïëçóôåñüëçò, óõìâÜëëïõí èåôéêÜ óôçí ðñüëçøç íÝùí åðåéóïäßùí ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç ÷ïëçóôåñßíùóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò åíï÷ïðïéåßôáé ùò áéôßá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ïöåßëåôáé óôçí áðïâïëÞ ìéêñþí “ðïëõðüäùí” ÷ïëçóôåñüëçò Þ óôï ó÷çìáôéóìü ÷ïëïëßèùí. Ç äéáãíùóôéêÞ ôåêìçñßùóç ôçò ÷ïëçóôåñßíùóçò åßíáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëç ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò. Äéáãéãíþóêåôáé ìå ôç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç ôçò ÷ïëÞò êáé ôéò ëåéôïõñãéêÝò äïêéìáóßåò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò.

Ðá ëéí äñü ìç óç ÷ï ëÞò Ç ðáëéíäñüìçóç ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï äéáðéóôþíåôáé óå ðïóïóôü 67% ôùí áóèåíþí ìå éóôïñéêü ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, üôáí õðïâÜëëïíôáé óå äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, óõãêñéôéêÜ ìå ðïóïóôü 15% ôçò ïìÜäáò åëÝã÷ïõ.[14,16,19] ¼ôáí ç áìéãÞò ÷ïëÞ âñåèåß óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, Ý÷åé ìéêñÞ ìüíï äõíáôüôçôá åíåñãïðïßçóçò ôùí æõìïãüíùí

×ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ðñüêëçóçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. ÅðéðëÝïí, ç åíäïáõëéêÞ ðßåóç óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï õðåñôåñåß åêåßíçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé Ýôóé ðáñåìðïäßæåôáé ç ðáëéíäñüìçóç ôçò ÷ïëÞò. Ðáñ’üëá áõôÜ, ðéóôåýåôáé üôé ç ðáñïõóßá ôçò ÷ïëÞò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé ìÜëéóôá õðü áõîçìÝíç ðßåóç ðõñïäïôåß áõôüìáôá ôéò áëõóéäùôÝò áíôéäñÜóåéò ðïõ ÷áñáêôçñßæïõí ôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Ç áéöíßäéá åêäÞëùóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò ìåôÜ ôçí áíÜìåéîç ôçò ÷ïëÞò ìå ôï ðáãêñåáôéêü õãñü óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, áðïäßäåôáé êáé óôçí ðáñïõóßá ìéêñïâßùí óôç ÷ïëÞ. Õðïëïãßæåôáé üôé ç ÷ïëÞ åßíáé ìïëõóìÝíç óå áíáëïãßá 25-50% ôùí áóèåíþí ìå ÷ñüíéá ÷ïëïêõóôßôéäá êáé óå áíáëïãßá 75-100% ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá. Ç ðáñïõóßá ìéêñïâßùí êáé êõñßùò ôïõ êïëïâáêôçñéäßïõ (E. Coli), ìå ôç âëåííïãïíéêÞ êõôôáñïôïîéêÞ äñÜóç, ïäçãåß óå áýîçóç ôçò äéáðåñáôüôçôáò ôïõ åíäïèçëßïõ ôùí ðáãêñåáôéêþí ðüñùí êáé óôçí êáôáéãéóôéêÞ áëõóéäùôÞ åíåñãïðïßçóç ôùí ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí, ìå áðïôÝëåóìá ôçí áõôïðåøßá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé êéíçôéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôùí ÷ïëçöüñùí åíäÝ÷åôáé íá óõìâÜëëïõí óôçí ðñüêëçóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, åðåéäÞ ðñïÜãïõí ôç ÷ïëïðáãêñåáôéêÞ ðáëéíäñüìçóç. ÌáíïìåôñéêÜ, Ý÷åé äéáðéóôùèåß áõîçìÝíç ðßåóç çñåìßáò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi óôïõò áóèåíåßò ìå åðáíåéëçììÝíá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò (Åéê. 3). ÅðéðëÝïí, óçìáíôéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí åêäÞëùóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé êáé ï éó÷õñüò åñåèéóìüò ôçò ðáãêñåáôéêÞò Ýêêñéóçò, üðùò áõôüò óõìâáßíåé ìåôÜ áðü Ýíá ðëïýóéï ãåýìá.

Åéê. 3. Ç óôÝíùóç ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé: (á) óôÜóç óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé (â) ðáëéíäñüìçóç ÷ïëÞò ðñïò ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï êáé áíôßóôñïöá.

295

Ç äéÜìåôñïò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óõ÷íÜ åßíáé áõîçìÝíç óôïõò áóèåíåßò ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, áíåîÜñôçôá áðü ôï áí õðÜñ÷ïõí ëßèïé Þ ü÷é óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï êáôÜ ôï ÷ñüíï ôçò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Ïé áóèåíåßò áõôïß óõíÞèùò Ý÷ïõí ìåãÜëï áñéèìü êáé ìéêñïý ìåãÝèïõò ëßèïõò óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé åõñýò.[16,17] ¸íáò Üëëïò óçìáíôéêüò ðáñÜãïíôáò öáßíåôáé ðùò åßíáé ôï öýëï. Áí êáé ïé åðéðôþóåéò ôçò ÷ïëïëéèßáóçò åßíáé óõ÷íüôåñåò êáé óïâáñüôåñåò óôéò ãõíáßêåò, ïé Üíäñåò ðñïóâÜëëïíôáé óõ÷íüôåñá áðü ôç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá (19,7% Ýíáíôé 5,5%).[18] ¸÷åé äéáðéóôùèåß üôé ïé Üíäñåò Ý÷ïõí ìéêñüôåñï áñéèìü ÷ïëïëßèùí áð’ü,ôé ïé ãõíáßêåò êáé üôé ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé åõñýôåñïò ó’áõôïýò.

ÄéÜ ãíù óç Óå áóèåíÞ ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá åßíáé óõ÷íÜ äýóêïëï íá ôåêìçñéùèåß ìå âåâáéüôçôá ï ñüëïò ôçò ÷ïëïëéèßáóçò ùò áéôéïðáèïãåíåôéêïý ðáñÜãïíôá. Åíôïýôïéò, óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, üôáí åßíáé ãíùóôÞ ç ÷ïëïëéèßáóç, êÜèå åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò åêëáìâÜíåôáé ùò ëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò, ìÝ÷ñé íá áðïäåé÷èåß ôï áíôßèåôï. Óå ðïëëïýò áóèåíåßò ç ðáãêñåáôßôéäá áðïôåëåß ôçí ðñþôç åêäÞëùóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò, ÷ùñßò ùóôüóï íá áíáöÝñïíôáé áðü ôï áôïìéêü áíáìíçóôéêü åðåéóüäéá êùëéêþí áðü ôá ÷ïëçöüñá, ïîåßáò ÷ïëïêõóôßôéäáò êáé áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ. Õðåíèõìßæåôáé üôé ç ÷ïëïëéèßáóç óõíõðÜñ÷åé óõ÷íÜ óå áóèåíåßò ìå éóôïñéêü ÷ñÞóçò áëêïüë, ïðüôå åßíáé óçìáíôéêÜ äýóêïëï íá áðïäþóïõìå ôçí áéôéïëïãßá ôçò ðáãêñåáôßôéäáò óôïí Ýíá Þ óôïí Üëëï ðáñÜãïíôá. Ç äéÜãíùóç ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò óôçñßæåôáé óôéò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò êáé ôçò ÷ïëïëéèßáóçò, óôéò âéï÷çìéêÝò åîåôÜóåéò ôïõ áßìáôïò êáé óôéò áêôéíïëïãéêÝò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò ôïõ Þðáôïò, ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò (Ðßíáêáò 2).

296

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ç ðáãêñåáôßôéäá, ôõðéêÜ, åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå ïîý åðéãáóôñéêü ðüíï, ðïõ åðåêôåßíåôáé æùóôçñïåéäþò óôçí ïóöý êáé áíôáíáêëÜ óôç ìåóïðëÜôéá ÷þñá, ëüãù ôçò áíáôïìéêÞò èÝóçò ôïõ ðáãêñÝáôïò óôïí ïðéóèïðåñéôïíáúêü ÷þñï. Ï áóèåíÞò áíáêïõößæåôáé óôç ãïíáôïáãêùíéáßá èÝóç êáé óôçí ðëÜãéá êáôáêåêëéìÝíç ìå óýãêáìøç ôùí ãïíÜôùí. Ç Ýíôáóç ôùí óõìðôùìÜôùí äéáêõìáßíåôáé åõñÝùò áðü ôá Þðéá óõìðôþìáôá ìÝ÷ñé åêåßíá ôçò ïîåßáò êïéëßáò ìå êáôáðëçîßá (shock). Ç õðüëïéðç êëéíéêÞ åéêüíá ðïéêßëëåé êáé åîáñôÜôáé áðü ôç óõììåôï÷Þ ôùí ÷ïëçöüñùí. ÅíäÝ÷åôáé íá óõíõðÜñ÷ïõí ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò ïîåßáò ÷ïëïêõóôßôéäáò êáé ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò (ðüíïò, Ýìåôïé, ðõñåôüò, ñßãç, ßêôåñïò). Ç êëéíéêÞ åéêüíá, üìùò, üóï óáöÞò êé áí åßíáé, èÝôåé, áëëÜ äåí ìðïñåß áðü ìüíç ôçò íá ôåêìçñéþóåé ôç äéÜãíùóç, ÷ùñßò ôçí åðéâåâáßùóç ôçò ðáñáêëéíéêÞò äéåñåýíçóçò.

Âéï ÷ç ìé êÝò å îå ôÜ óåéò Ç áìõëÜóç ôïõ áßìáôïò áðïôåëåß èåìåëéáêÞ ðáñÜìåôñï ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé èåùñåßôáé áðü ðïëëïýò ùò ç “óöñáãßäá ôçò äéÜãíùóçò”.[32,33] Óôç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ç áìõëÜóç ôïõ ïñïý áíåâáßíåé ãñÞãïñá êáé áðïêôÜ ôç ìÝãéóôç ôéìÞ êáôÜ ôéò ðñþôåò 24-48 þñåò.[34,35] Óôç óõíÝ÷åéá, ç ôéìÞ ôçò êáôÝñ÷åôáé êáé ìåôÜ áðü ëßãåò çìÝñåò ïìáëïðïéåßôáé. Ïé õøçëÝò ôéìÝò áìõëÜóçò, óå åðßðåäá ðÜíù áðü 4.000 IU/l, óõíäõÜæïíôáé óõ÷íüôåñá ìå ôç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá ðáñÜ ìå ôéò Üëëåò ìïñöÝò. Åßíáé åîáêñéâùìÝíï üôé ïýôå ç áõîçìÝíç ôéìÞ ôçò áìõëÜóçò äéáóöáëßæåé ìå âåâáéüôçôá ôç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ, áëëÜ ïýôå êáé ç öõóéïëïãéêÞ ôéìÞ ôçò ìðïñåß íá ôçí áðïêëåßóåé. Óå áíáëïãßá 39-79% ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëïëéèßáóç êáé áõîçìÝíç áìõëÜóç ïñïý, äåí áíåõñßóêåôáé ðáãêñåáôßôéäá åã÷åéñçôéêÜ. Óýã÷õóç ðñïêáëåß áêüìç ôï ãåãïíüò üôé áñêåôÝò ðáèÞóåéò ôçò êïéëßáò óõíïäåýïíôáé áðü áýîçóç ôçò ôéìÞò ôçò áìõëÜóçò ôïõ ïñïý. ÔÝôïéåò ðáèÞóåéò åßíáé: ç äéÜôñçóç ôïõ ðåðôéêïý Ýëêïõò, ïé ðáèÞóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí, ç åíôåñéêÞ áðüöñáîç, ç áðüöñáîç ôùí ìåóåíôåñßùí áããåßùí, ç ðåñéôïíßôéäá ê.Ü. ÃåíéêÜ, ðéóôåýåôáé üôé ç áýîçóç ôçò ôéìÞò ôçò áìõëÜóçò ðÜíù áðü ôï ðåíôáðëÜóéï ôïõ öõóéïëïãéêïý óðÜíéá ìðïñåß íá âñåèåß óå Üëëåò åîùðáãêñåáôéêÝò ðáèÞóåéò. ÖõóéïëïãéêÝò ôéìÝò ðáñáôçñïýíôáé åðßóçò óå åðéâåâáéùìÝíåò ðåñéðôþóåéò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. ÓõíÞèùò

áõôü ðáñáôçñåßôáé óå âáñéÝò ìïñöÝò íåêñùôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, åðåéäÞ Ý÷ïõí êáôáóôñáöåß ïëïêëçñùôéêÜ üëá ôá êõøåëéäéêÜ êýôôáñá. ÃåíéêÜ, ðÜíôùò, ðéóôåýåôáé üôé ôï ìÝãåèïò ôçò áýîçóçò ôçò ôéìÞò ôçò áìõëÜóçò äåí óõíÜäåé ìå ôç âáñýôçôá ôçò íüóïõ êáé äåí ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò áîéüðéóôï ðñïãíùóôéêü êñéôÞñéï. Óôçí ðñïóðÜèåéá íá áõîçèåß ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò áìõëÜóçò êáé íá äéáöïñïðïéçèåß ç ðáãêñåáôéêÞ áìõëÜóç (ôýðïò - p) áðü åêåßíç ôùí óéåëïãüíùí áäÝíùí (ôýðïò - s), ðñïôÜèçêå ï Üìåóïò ðñïóäéïñéóìüò ôçò éóïáìõëÜóçò êáé ôçò áìõëÜóçò ôýðïõ - p.[36] Ç éóïáìõëÜóç åðéôñÝðåé ôï äéá÷ùñéóìü ôçò ðáãêñåáôéêÞò áìõëÜóçò êáé ôçò áìõëÜóçò åîùðáãêñåáôéêÞò ðñïÝëåõóçò. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, ìå ôïí ðñïóäéïñéóìü ôçò éóïáìõëÜóçò áðïäåß÷èçêå üôé óôï 1/3 ôùí áóèåíþí ìå êïéëéáêü ðüíï êáé õðåñáìõëáóáéìßá äåí õðÜñ÷åé ðáãêñåáôßôéäá êáé üôé ç áìõëÜóç ðñïÝñ÷åôáé áðü åîùðáãêñåáôéêïýò éóôïýò.[36,38] Äõóêïëßåò, ùóôüóï, áíáöýïíôáé óå êëéíéêÝò êáôáóôÜóåéò ðïõ ìéìïýíôáé ôçí ðáãêñåáôßôéäá êáé óôéò ïðïßåò óõíõðÜñ÷åé áýîçóç ôçò éóïáìõëÜóçò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé óôç äéÜôñçóç ôïõ ðåðôéêïý Ýëêïõò êáé óôçí éó÷áéìéêÞ íüóï ôùí åíôÝñùí. Ç áìõëÜóç ôùí ïýñùí åßíáé Ýíáò áîéüðéóôïò âéï÷çìéêüò äåßêôçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ðëåïíåêôåß åðåéäÞ äéáôçñåßôáé õøçëÞ åðß ìáêñüôåñï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, êáé ãé’áõôü èåùñåßôáé ùò ðåñéóóüôåñï åõáßóèçôïò äåßêôçò. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, ç áìõëÜóç åíäÝ÷åôáé íá óõíäåèåß ìå ðñùôåÀíåò, ìå óõíÝðåéá íá ìçí áðåêêñßíåôáé óôá ïýñá. Ôüôå ðáñáôçñåßôáé õðåñáìõëáóáéìßá, ìå öõóéïëïãéêÝò ôéìÝò óôá ïýñá. ¼ôáí ç ôéìÞ ôïõ áóâåóôßïõ ôïõ ïñïý ìåéþíåôáé êÜôù áðü 8 mgr/ml, åíéó÷ýåôáé ç äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç ìåßùóç ôçò ôéìÞò ôïõ áóâåóôßïõ áßìáôïò êÜôù áðü 7 mgr/ml, èåùñåßôáé äõóìåíÝò ðñïãíùóôéêü êñéôÞñéï óôçí Ýêâáóç ôçò íüóïõ. Ç áýîçóç ôùí çðáôéêþí åíæýìùí óôïí ïñü ôïõ áßìáôïò, üðùò åßíáé ïé ôñáíóáìéíÜóåò (SGOT, SGPT), ç ÷ïëåñõèñßíç, ç áëêáëéêÞ öùóöáôÜóç (ALP) êáé ç ã-ãëïõôáìéíéêÞ ôñáíóðåðôéäÜóç (ã-GT), ìÝóá óôéò äýï ðñþôåò çìÝñåò ôçò íüóïõ, óõíçãïñåß õðÝñ ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Åéäéêüôåñá, ç áýîçóç ôçò SGOT óôïí ïñü óå ôéìÝò ðÜíù áðü 60 IU/l, óõó÷åôßæåôáé ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá óå ðïóïóôü 88% ôùí áóèåíþí.[39] Ç áýîçóç ôçò SGOT áðïäßäåôáé óôçí êõôôáñüëõóç ôùí çðáôéêþí êõôôÜñùí, ùò óõíÝðåéá ôçò áðüöñáîçò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

Ïé ðñùôåÀíåò ïîåßáò öÜóçò åßíáé ìç åéäéêïß äåßêôåò ôçò öëåãìïíÞò êáé ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ùò ðñïãíùóôéêïß ðáñÜãïíôåò áîéïëüãçóçò ôçò âáñýôçôáò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Äñïõí ùò ìç åéäéêÝò ïøùíßíåò êáé ùò áíôéðñùôåÜóåò. ÓõìâÜëëïõí áðïöáóéóôéêÜ óôïí ðåñéïñéóìü ôùí éóôéêþí âëáâþí óôïí ïñãáíéóìü, ðñïÜãïíôáò ôç öáãïêõôôÜñùóç ôùí âáêôçñéäßùí êáé Üëëùí îÝíùí óùìáôéäßùí áðü ôá ìáêñïöÜãá êáé ôá ðïëõìïñöïðýñçíá. Ç C-áíôéäñþóá ðñùôåÀíç (CRP) áðïôåëåß ôçí ðéï áîéüëïãç ðñùôåÀíç ïîåßáò öÜóçò óôïí Üíèñùðï.[45] Ç ìÝôñçóÞ ôçò åßíáé ìéá áðëÞ êáé öèçíÞ åîÝôáóç. Áðïôåëåß Ýíáí áîéüðéóôï äåßêôç åêôßìçóçò ôçò âáñýôçôáò êáé ôçò ðñüãíùóçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ìå ìåãÜëï âáèìü åõáéóèçóßáò êáé åéäéêüôçôáò.[46] Ìå ôçí ðïóïôéêÞ ìÝôñçóç ãßíåôáé äéÜêñéóç ôçò Þðéáò áðü ôçí åðéðëåãìÝíç íåêñùôéêÞ ìïñöÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. ¸÷åé âáèìü áîéïðéóôßáò éóïäýíáìï ìå åêåßíïí ðïõ áðïññÝåé áðü ôá ðñïãíùóôéêÜ óõóôÞìáôá ôïõ Ranson êáé ôçò Ãëáóêþâçò. ¼óï ðéï ìåãÜëç åßíáé ç ôéìÞ ôçò, ôüóï âáñýôåñç èåùñåßôáé ç ðáãêñåáôßôéäá, ìå ÷åéñüôåñç ðñüãíùóç. Ç á2-ìáêñïóöáéñßíç åßíáé ç ðéï óçìáíôéêÞ áíôéðñùôåÜóç óôïí Üíèñùðï.[47] Ìáæß ìå ôéò Üëëåò áíôéðñùôåÜóåò (á1-áíôéðñùôåÜóç, á2-áíôé÷õìïèñõøßíç), óõíäÝåôáé êáé áðåíåñãïðïéåß äéÜöïñá ðñùôåïëõôéêÜ Ýíæõìá, üðùò åßíáé ç èñõøßíç, ç ÷õìïèñõøßíç êáé ç åëáóôÜóç.[48] ×áìçëÝò ôéìÝò ôçò á2-ìáêñïóöáéñßíçò áíåõñßóêïíôáé óôéò íåêñùôéêïáéìïññáãéêÝò ìïñöÝò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò.

Á êôé íï ëï ãé êÞ äéÜ ãíù óç Ç óõìâáôéêÞ áêôéíïëïãßá ìüíï ìéêñÞ âïÞèåéá ìðïñåß íá ðñïóöÝñåé óôç äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Ùóôüóï, ç áîßá ôçò Ýãêåéôáé óôïí áðïêëåéóìü Üëëùí ïîåéþí ÷åéñïõñãéêþí êáôáóôÜóåùí ôçò êïéëßáò, üðùò åßíáé ç äéÜôñçóç êïßëïõ óðëÜã÷íïõ êáé ç åíôåñéêÞ áðüöñáîç. Óôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá êïéëßáò, áðåéêïíßæåôáé äéÜôáóç ìéáò Ýëéêáò ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ óôï ìåóïãÜóôñéï (“Sentinel loop”), äéÜôáóç ôïõ åãêÜñóéïõ êüëïõ êáé åîÜëåéøç ôçò óêéÜò ôïõ êáôéüíôïò, äéåýñõíóç ôçò áãêýëçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, äéÜôáóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ó÷çìáôéóìüò õäñáåñéêïý åðéðÝäïõ. Ôá åõñÞìáôá üìùò áõôÜ óðÜíéá áíåõñßóêïíôáé. Ìéá ðëåéÜäá óýã÷ñïíùí áðåéêïíéóôéêþí åîåôÜóåùí ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç äéáóôïìáôéêÞ ÷ïëïêõóôïãñáößá

×ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá

297

êáé ç åíäïöëÝâéá ÷ïëáããåéïãñáößá äåí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ðëÝïí, åðåéäÞ Ý÷ïõí ìéêñÞ äéáãíùóôéêÞ åõáéóèçóßá êáé åéäéêüôçôá óôçí ðñþéìç öÜóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò.[50,51] Ç áäõíáìßá áðåéêüíéóçò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò ìå ôç ñáäéïúóïôïðéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá ìå 99MTc HIDA áðïôåëåß Ýíäåéîç ëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò, óå ðïóïóôü 50%.[52,53] Ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá åßíáé ìéá ÷ñÞóéìç åîÝôáóç ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò áðü ÷ïëïëßèïõò. Åßíáé ìéá ìç åðåìâáôéêÞ åîÝôáóç, ìå åõ÷åñÞ åðáíáëçðôéêüôçôá, ðïõ äåí åîáñôÜôáé áðü ôç ëåéôïõñãéêÞ éêáíüôçôá ôïõ Þðáôïò íá áðåêêñßíåé óêéáãüíï Þ ñáäéïúóïôïðéêÞ ïõóßá. ÓõìâÜëëåé óôçí áíÜäåéîç ôùí ëßèùí óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðñïóìåôñåßôáé ç ôõ÷üí äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ðáñÝ÷ïíôáé ðïëýôéìåò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí ýðáñîç óôïé÷åßùí öëåãìïíÞò óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Äõóôõ÷þò, ç äéáãíùóôéêÞ éêáíüôçôá ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò óôçí ðñþéìç öÜóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé ìéêñüôåñç áðü ôçí ðñïóäïêþìåíç. Ç óõíõðÜñ÷ïõóá áåñïðëÞèåéá ôïõ åíôÝñïõ, ëüãù ôïõ ðáñáëõôéêïý åéëåïý, ðáñåìðïäßæåé ôçí áðåéêüíéóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé ÷ïëüëéèïé ðïõ åßíáé õðåýèõíïé ãéá ôï åðåéóüäéï ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò äéáöåýãïõí åýêïëá, åðåéäÞ åßíáé ìéêñïß êáé õðïêñýðôïíôáé óôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìßá ðåñéï÷Þ ðïõ åßíáé “áüñáôç” ìå ôïõò õðåñÞ÷ïõò. Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò óôçí ðñþéìç öÜóç áíÝñ÷åôáé óå 67% ôùí áóèåíþí.[53] ÌåôÜ ôçí êëéíéêÞ âåëôßùóç ôïõ áóèåíïýò, åðé÷åéñåßôáé åðáíÜëçøç ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò, ïðüôå êáé äéáðéóôþíåôáé âåëôßùóç ôçò äéáãíùóôéêÞò áîßáò ôïõ, ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 80%.[55] Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá áðïôåëåß ôç ìÝèïäï åêëïãÞò ãéá ôçí åîÝôáóç ôïõ ðáãêñÝáôïò, ãéáôß õðåñÝ÷åé óôçí áðüäïóç ôùí ôïðéêþí äïìþí ôïõ ïñãÜíïõ êáé ôùí ãýñù áð’áõôü éóôþí.[56] Ùóôüóï, äåí äßíåé ðåñéóóüôåñåò ðëçñïöïñßåò áðü ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá áíáöïñéêÜ ìå ôç ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí.[57] Ç äõíáìéêÞ áîïíéêÞ ôïìïãñáößá, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ôáõôü÷ñïíç åíäïáããåéáêÞ Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, åßíáé ç ìüíç áðåéêïíéóôéêÞ åîÝôáóç ìå ôçí ïðïßá åêôéìÜôáé áîéüðéóôá ç âáñýôçôá ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìå áõôÞí áðåéêïíßæïíôáé ïé åíäå÷üìåíåò åðéðëïêÝò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, üðùò ïé íåêñþóåéò, ôï áðüóôçìá, ç øåõäïêýóôç, êáé ëáìâÜíåôáé ç áðüöáóç ãéá ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç äéáãíùóôéêÞ åõáéóèçóßá ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò óôçí ï-

298

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

îåßá ðáãêñåáôßôéäá öèÜíåé ôï 92%, åíþ ç åéäéêüôçôá ðñïóåããßæåé ôï 100% ôùí áóèåíþí.[72]

Å êôß ìç óç ôçò âá ñý ôç ôáò Ôï öÜóìá ôçò âáñýôçôáò ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò ðïéêßëëåé åõñÝùò áðü ôçí Þðéá áõôïúþìåíç ïéäçìáôþäç ìïñöÞ ìÝ÷ñé ôç âáñéÜ íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ, ìå ôï óýíäñïìï ôçò Ýêðôùóçò ðïëëþí æùôéêþí ïñãÜíùí. Ç äõóêïëßá ôçò áíôéêåéìåíïðïßçóçò ôçò âáñýôçôáò êáé ôçò óôáäéïðïßçóçò ôçò íüóïõ åßíáé óïâáñü ðñüâëçìá óôçí ïñèïëïãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Åßíáé âÝâáéï, ðÜíôùò, üôé ç âáñýôçôÜ ôçò ó÷åôßæåôáé Üìåóá ìå ôç óïâáñüôçôá ôùí ìïñöïëïãéêþí áëëïéþóåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ãé’áõôü ôåëåõôáßá, ç ðñïóðÜèåéá óôñÝöåôáé åêôüò áðü ôçí êëéíéêïåñãáóôçñéáêÞ áîéïëüãçóç ôïõ áóèåíïýò, ðñïò ôç óôáäéïðïßçóç ôùí ðáèïëïãïáíáôïìéêþí âëáâþí ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôùí ãýñù éóôþí ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò ìåèüäïõò. Áñ÷éêÜ ç ðñïóðÜèåéá åß÷å åóôéáóôåß óôçí åêôßìçóç ôçò âáñýôçôáò ôçò íüóïõ ìå âÜóç ôçí êëéíéêÞ åéêüíá. Ç ýöåóç ôùí êëéíéêþí åêäçëþóåùí êáôÜ ôéò ðñþôåò þñåò ìåôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò óõíôçñçôéêÞò áãùãÞò, óõíçãïñåß õðÝñ ôçò ïéäçìáôþäïõò ðáãêñåáôßôéäáò. Áíôßèåôá, ç åðéìïíÞ ôùí óõìðôùìÜôùí ìåôÜ ôçí ðÜñïäï 2-3 çìåñþí, ðáñÜ ôçí Ýíôïíç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, õðïäçëþíåé íåêñùôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá. Ç ðáãêñåáôßôéäá ðñÝðåé íá ÷áñáêôçñéóèåß ùò íåêñùôéêÞ, üôáí ìåôÜ ôçí ôñßôç çìÝñá áðü ôçí åéóâïëÞ ôçò õðÜñ÷ïõí: Ýíôïíïò ðüíïò, óõíå÷Þò ìç áíá-

ôáóóïìÝíç êáôáðëçîßá, õøçëüò ðõñåôüò, ßêôåñïò, ðáñáôåéíüìåíïò åéëåüò, õøçëÞ êáé óôáèåñÞ õðåñáìõëáóáéìßá, õðåñãëõêáéìßá (óÜê÷áñï > 2 gr) êáé õðáóâåóôéáéìßá. Ç ôéìÞ ôçò áìõëÜóçò äåí óõó÷åôßæåôáé áîéüðéóôá ìå ôç âáñýôçôá ôçò íüóïõ.[60] Ðáñïìïßùò, ç áñ÷éêÞ êëéíéêÞ åîÝôáóç åßíáé áíáîéüðéóôç, åêôüò êáé áí ï áóèåíÞò âñßóêåôáé óå êáôÜóôáóç êáôáðëçîßáò (shock). Ï êáèïñéóìüò ôùí áíôéðñùôåáóþí ôïõ ïñïý åßíáé áñêåôÜ ÷ñÞóéìïò óôçí åêôßìçóç ôçò óïâáñüôçôáò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Åßíáé ãíùóôü, Üëëùóôå, üôé óôçí ðáèïãÝíåéá ôçò íüóïõ óðïõäáßï ñüëï ðáßæåé ç äéáôáñá÷Þ ôçò éóïññïðßáò ìåôáîý ðñùôåáóþí êáé áíôéðñùôåáóþí. ÌåãÜëç ìåßùóç, áðü õðåñêáôáíÜëùóç ôçò ðëÝïí óçìáíôéêÞò áíôéðñùôåÜóçò á2-ìáêñïóöáéñßíçò, ó÷åôßæåôáé Üìåóá ìå äõóìåíÞ åîÝëéîç ôçò íüóïõ. Ìåßùóç êÜôù áðü 1,3 g/l ôçò á2-ìáêñïóöáéñßíçò õðïäçëþíåé ðáãêñåáôéêÞ íÝêñùóç êáôÜ 80%. Ç áýîçóç ôçò êáôáëõôéêÞò äñáóôçñéüôçôáò ôçò öùóöïëéðÜóçò Á2 öáßíåôáé üôé ó÷åôßæåôáé ìå ôç íÝêñùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò. Ç ìÝôñçóç ôçò C-áíôéäñþóçò ðñùôåÀíçò åßíáé óôéò ìÝñåò ìáò ç ðëÝïí áîéüðéóôç âéï÷çìéêÞ ìÝèïäïò ãéá ôçí áíß÷íåõóç ôçò ðáãêñåáôéêÞò íÝêñùóçò (ìÝ÷ñé 93%) êáé êáôÜ óõíÝðåéá ãéá ôçí åêôßìçóç ôçò âáñýôçôáò êáé ôçò ðñüãíùóçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìå âÜóç ðïéêßëá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá, èåóðßóèçêáí äéÜöïñá óõóôÞìáôá áîéïëüãçóçò ôçò âáñýôçôáò êáé ôçò ðñüãíùóçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ôá ðéï ãíùóôÜ åßíáé: ôïõ Ranson, ôçò Ãëáóêþâçò êáé ôï APACHE II. Ç êëéíéêÞ åìðåéñßá Ý÷åé äåßîåé üôé ôá óõóôÞìáôá áõôÜ åßíáé áñêåôÜ ÷ñÞóéìá êáé áîéüðéóôá óôç äéÜêñéóç ôçò Þðéáò ïéäçìáôþäïõò ìïñöÞò áðü ôç âáñéÜ íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. ÌåéïíÝêôçìÜ ôïõò áðïôåëåß ôï ãåãïíüò üôé áðáéôåßôáé ÷ñüíïò ìÝ÷ñé êáé 48 þñåò ãéá ôç óõëëïãÞ ôùí åñãáóôçñéáêþí åõñçìÜôùí. Ç ðñþôç ðñïóðÜèåéá ôçò åêôßìçóçò ôçò âáñýôçôáò êáé ôçò óôáäéïðïßçóçò ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ìå ôï óõíäõáóìü êëéíéêþí êáé åñãáóôçñéáêþí êñéôçñßùí, Ýãéíå áðü ôïí Ranson ôï 1974. ¼ðùò öáßíåôáé óôïí Ðßíáêá 3, õðÜñ÷ïõí ðáñÜìåôñïé ðïõ åêôéìþíôáé êáôÜ ôçí þñá ôçò åéóáãùãÞò êáé Üëëåò óôéò ðñþôåò 48 þñåò ôçò íïóçëåßáò ôïõ áóèåíïýò. ¼ôáí õðÜñ÷ïõí ëéãüôåñá áðü ôñßá êñéôÞñéá, ç èíçôüôçôá ðñïâëÝðåôáé ìéêñüôåñç áðü 1%, åíþ ìå ðåñéóóüôåñá áðü ôñßá êñéôÞñéá ç èíçôüôçôá áíÝñ÷åôáé óôï 16%. ¼ôáí õðÜñ÷ïõí 5 Þ 6 êñéôÞñéá, ç èíçôüôçôá öèÜíåé óôï 40% êáé ìå ðåñéóóüôåñá áðü 7 êñéôÞñéá ðñïóåããßæåé ôï 100%.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

Ôï ðñüâëçìá ìå ôï óýóôçìá ôïõ Ranson, ãéá ôçí åêôßìçóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, åßíáé ç êáèõóôÝñçóç óôçí ðñïóÝëåõóç ôùí áóèåíþí óôï íïóïêïìåßï, þóôå íá äéáöåýãåé ç áñ÷éêÞ åêôßìçóç, ìå äõóêïëßá óõëëïãÞò üëùí ôùí åñãáóôçñéáêþí ðáñáìÝôñùí ôéò ðñþôåò 48 þñåò. Åðßóçò, ìå ôá óôïé÷åßá áõôÜ ìüíï, äåí åßíáé äõíáôüí íá ãßíåé äéÜêñéóç ìåôáîý ôçò ïéäçìáôþäïõò êáé ôçò íåêñùôéêÞò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ðïõ åßíáé êáèïñéóôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôçí åîÝëéîç ôçò íüóïõ. ¸ôóé, ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ óôçí ðñüâëåøç ôçò åîÝëéîçò ôçò íüóïõ äåí õðåñâáßíåé ôï 80%. Ðáñüìïéï óýóôçìá áîéïëüãçóçò áíáðôý÷èçêå áðü ôïí Imrie êáé óõí. óôç Ãëáóêþâç (Ðßíáêáò 4). Óýìöùíá ìå ôï óýóôçìá áõôü, ç ðáñïõóßá ôñéþí Þ êáé ðåñéóóïôÝñùí áðü ôá ïêôþ óõíïëéêÜ êñéôÞñéá óôéò 48 ðñþôåò þñåò, õðïäçëþíåé ðáãêñåáôßôéäá âáñéÜò ìïñöÞò.[62,6] Ôï óýóôçìá áîéïëüãçóçò APACHE II âáóßæåôáé óå 12 öõóéïëïãéêÝò êáé åñãáóôçñéáêÝò ðáñáìÝôñïõò (Ðßíáêáò 5). Áñ÷éêÜ ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ãéá ôïõò ðïëõôñáõìáôßåò. Åßíáé áðëü óôç ÷ñÞóç ôïõ êáé ðñïâëÝðåé ìå ìåãÜëç áîéïðéóôßá ôïí êßíäõíï èáíÜôïõ ìÝóá óôï íïóïêïìåßï. ÏñéóìÝíïé åñåõíçôÝò äéåñåýíçóáí ôç ÷ñçóéìüôçôá ôïõ óõóôÞìáôïò ARACHE II óôçí ðñüãíùóç ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìå ôï óýóôçìá áõôü, ìÝóá óå ëßãåò þñåò áðü ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò, åßìáóôå óå èÝóç íá äéáêñßíïõìå ôçí áðëÞ áðü ôçí åðéðëåãìÝíç êáé ôç èáíáôçöüñï ìïñöÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç ðñïãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôïõ óõóôÞìáôïò APACHE II êáôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò åßíáé 67%, åíþ ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 48 ùñþí áíÝñ÷åôáé óå 88%, óõãêñéôéêÜ ìå ðïóïóôü 69% ôïõ óõóôÞìáôïò Ranson êáé 80% ôïõ óõóôÞìáôïò ôçò Ãëáóêþâçò.[65,66] Ç ðåñéôïíáúêÞ Ýêðëõóç åßíáé ìéá Üëëç ìÝèïäïò äéÜãíùóçò, óôáäéïðïßçóçò êáé óõã÷ñüíùò êáé èåñáðåõôéêÞò

×ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá

299

áíôéìåôþðéóçò ôçò íüóïõ, ðïõ åöáñìüóèçêå êëéíéêÜ ìå ðïëý åíèáññõíôéêÜ áðïôåëÝóìáôá. Ôï ðëåïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ ãéá ôçí ðñüãíùóç åßíáé üôé åììÝóùò äßäåé ðëçñïöïñßåò ãéá ôç âáñýôçôá ôùí ðáèïëïãïáíáôïìéêþí âëáâþí, ðïõ åßíáé ôï êõñéüôåñï ìÝëçìá. Ïé ðëçñïöïñßåò áõôÝò ðáñÝ÷ïíôáé áðü ôç ìáêñïóêïðéêÞ åêôßìçóç ôïõ õãñïý ôçò ðåñéôïíáúêÞò Ýêðëõóçò, áëëÜ êáé áðü ôïõò ìéêñïóêïðéêïýò êáé âéï÷çìéêïýò ÷áñáêôÞñåò. Ôï ðåñéôïíáúêü õãñü ìðïñåß íá åßíáé á÷õñü÷ñïõí, áéìïññáãéêü, óêïõñü÷ñïï Þ áêüìá êáé ðõþäåò, áíÜëïãá ìå ôçí åîÝëéîç êáé ôç âáñýôçôá ôùí ðáèïëïãïáíáôïìéêþí âëáâþí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Õãñü Ýêðëõóçò Ýíôïíá ÷ñùìáôéóìÝíï Þ èïëåñü óõíÞèùò õðïäçëþíåé âáñéÜ áéìïññáãéêÞ Þ íåêñùôéêÞ ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Åßíáé åìöáíÝò üôé ï êáëýôåñïò êáé áêñéâÝóôåñïò ôñüðïò åêôßìçóçò ôçò âáñýôçôáò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò åßíáé ç áîéïëüãçóç ôçò ðáèïëïãïáíáôïìéêÞò êáôÜóôáóçò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôùí ãýñù éóôþí. Áõôü ðïõ ðñéí áðü ëßãá ÷ñüíéá Þôáí åöéêôü ìüíï äéåã÷åéñçôéêÜ Þ/êáé íåêñïôïìéêÜ, óÞìåñá ìå ôéò íÝåò áðåéêïíéóôéêÝò ìåèüäïõò åßíáé äõíáôü íá ãßíåé åýêïëá, áíáßìáêôá êáé ìå ìåãÜëç áêñßâåéá, áëëÜ êáé óå ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá, þóôå íá Ý÷ïõìå ðëÞñç åðïðôéêÞ åéêüíá ü÷é ìüíï ôçò äõíáìéêÞò åîÝëéîçò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò áëëÜ êáé ôùí áíáôïìéêþí åðéðëïêþí ôçò, üðùò åßíáé: ç ðáãêñåáôéêÞ íÝêñùóç, ç áðïóôçìáôïðïßçóç, ï ó÷çìáôéóìüò øåõäïêýóôåùí Þ/êáé áéìïññáãßáò. Ôçí áêñéâÝóôåñç åéêüíá ôçò êáôÜóôáóçò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôïõ ðåñéðáãêñåáôéêïý ëßðïõò ðáñÝ÷åé ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá, éäßùò üôáí óõíäõÜæåôáé ìå åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç óêéáóôéêïý êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò (äõíá-

300

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ìéêÞ ðáãêñåáôïãñáößá), ïðüôå åßíáé äõíáôüí íá äéáêñéèïýí ïé ðåñéï÷Ýò ðïõ Ý÷ïõí íåêñùèåß. Ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ, åêôüò áðü ôç óôáäéïðïßçóç ôçò âáñýôçôáò, áíáäåéêíýïíôáé êáé ôõ÷üí áíáôïìéêÝò åðéðëïêÝò ôçò íüóïõ, üðùò ïé ðáãêñåáôéêÝò êáé ðåñéðáãêñåáôéêÝò óõëëïãÝò, ç äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ôáîéíüìçóç ôçò âáñýôçôáò ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò óýìöùíá ìå ôá åõñÞìáôá ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò Ý÷åé 5 äéáâáèìßóåéò (Ðßíáêáò 6). Ïé äýï ðñþôåò äéáâáèìßóåéò (Á êáé Â) áöïñïýí ôçí ïéäçìáôþäç ìïñöÞ ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, åíþ ïé ôñåéò åðüìåíåò (Ã, Ä êáé Å) áöïñïýí ôç íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ. Óýìöùíá ìå ìéá ôåëåõôáßá äéáßñåóç ðïõ âáóßæåôáé óå ðáèïöõóéïëïãéêÜ, áêôéíïëïãéêÜ êáé ìéêñïâéïëïãéêÜ êñéôÞñéá, ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ôáîéíïìåßôáé óå ôÝóóåñéò ìïñöÝò (Ðßíáêáò 7). Ç ïéäçìáôþäçò ìïñöÞ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü äéÜìåóï ïßäçìá ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò êáé äéÞèçóç áðü öëåãìïíþäç êýôôáñá ìå ìéêñÝò åóôßåò ëéðïíÝêñùóçò (óôåáôïíåêñþóåéò). Óôç íåêñùôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, åêôüò ôùí Üëëùí, ðñïóôßèåôáé êáé íÝêñùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò. Ç íÝêñùóç ðñïäéáèÝôåé óå ëïßìùîç, ôï ðïóïóôü ôçò ïðïßáò áíÝñ÷åôáé óå 25% ôùí ðåñéðôþóåùí ôçí ðñþôç âäïìÜäá êáé öôÜíåé óôï 60% ôçí ôñßôç âäïìÜäá. Ôï ðáãêñåáôéêü áðüóôçìá áíáðôýóóåôáé åíôüò Þ, êáé åêôüò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò ìåôáîý 3çò êáé 5çò åâäïìÜäáò, åíþ ç ðáãêñåáôéêÞ øåõäïêýóôç ó÷çìáôßæåôáé ìå êáèõóôÝñçóç óôçí åîÝëéîç ôçò íüóïõ, óõíÞèùò ìåôÜ ôçí 4ç åâäïìÜäá.

Ç Ýãêáéñç äéÜãíùóç ôçò íåêñùôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, éäßùò üôáí óõíäõÜæåôáé ìå ëïßìùîç, Ý÷åé ðïëý ìåãÜëç óçìáóßá, ãéáôß ç êáèõóôÝñçóç ôçò åíäåäåéãìÝíçò ÷åéñïõñãéêÞò áíôéìåôþðéóçò Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç ìåãÜëç áýîçóç ôçò èíçôüôçôáò áðü ôçí åìöÜíéóç óõóôçìáôéêþí åðéðëïêþí, üðùò åßíáé ç áíáðíåõóôéêÞ êáé íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá. Åßíáé äõíáôüí êáé åðß Üóçðôçò íåêñùôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò ï áóèåíÞò íá åìöáíßæåé åéêüíá óõóôçìáôéêÞò öëåãìïíþäïõò áíôßäñáóçò (SIRS), ðïõ ïöåßëåôáé óôçí åßóïäï óôçí êõêëïöïñßá ïõóéþí üðùò ïé ðñùôåÜóåò, ç öùóöïëéðÜóç Á2, ïé ðñïóôáãëáíäßíåò, ïé åëåýèåñåò ñßæåò ïîõãüíïõ êáé ïé åíäïôïîßíåò. Ç äéÜêñéóç ìåôáîý óçðôéêÞò êáé ìç óçðôéêÞò ðáãêñåáôéêÞò íÝêñùóçò ãßíåôáé ìå ôç äéáäåñìáôéêÞ ðáñáêÝíôçóç ôçò ðåñéï÷Þò ìå ôç âïÞèåéá ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò êáé ôç ëÞøç õëéêïý ðñïò êáëëéÝñãåéá.

×åé ñïõñ ãé êÞ èå ñá ðåß á Ç èåñáðåßá ôçò ïîåßáò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò áðïôåëåß èÝìá æùçñþí óõæçôÞóåùí êáé áíôéôéèåìÝíùí áðüøåùí. KáôÜ êáéñïýò, ïé äéÜöïñåò áðüøåéò Üëëïôå ôÜóóïíôáí õðÝñ ôçò óõíôçñçôéêÞò êáé Üëëïôå õðÝñ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò. Ç áðüöáóç ãéá åã÷åßñçóç åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò êáé áðáéôåßôáé åêôüò ôçò åôïéìüôçôáò êáé óýíåóç. Åöüóïí åäñáéùèåß ìå âåâáéüôçôá ç äéÜãíùóç, êáèßóôáôáé åðéâåâëçìÝíç ç åã÷åßñçóç Þ êÜðïéïò Üëëïò èåñáðåõôéêüò ÷åéñéóìüò óôá ÷ïëçöüñá ãéá ôçí êáôÜñãçóç ôïõ åêëõôéêïý áéôßïõ, åðåéäÞ õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò ôçò ðáñáìïíÞò åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ êáé ôçò óõíÝ÷éóçò ôçò êñßóçò Þ ôçò åðáíÜëçøçò óå áíýðïðôï ÷ñüíï åíüò íÝïõ ðáñïîõóìïý ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ãßíåôáé ãéá äýï ëüãïõò: 1. óå ðñþéìá óôÜäéá, ãéá íá äéáêüøïõìå ôçí åîÝëéîç ôçò íüóïõ êáé íá ðñïëÜâïõìå ôéò åðéðëïêÝò êáé 2. ãéá ôç èåñáðåßá ôùí åðéðëïêþí.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

Äéáöùíßåò õðÜñ÷ïõí áíáöïñéêÜ ìå ôïí êáôÜëëçëï ÷ñüíï êáôÜ ôïí ïðïßï ðñÝðåé íá ãßíåé ç åðÝìâáóç åðß ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ãéá ôï åßäïò êáé ôçí Ýêôáóç ôçò åã÷åßñçóçò. Åíþ ïñéóìÝíïé óõíéóôïýí Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ìÝóá óå 48 þñåò áðü ôçí åéóâïëÞ ôçò íüóïõ, áíôßèåôá, Üëëïé áðÝ÷ïõí áõóôçñÜ áðü êÜèå åã÷åéñçôéêÞ åíÝñãåéá óôçí áñ÷éêÞ öÜóç ôçò íüóïõ êáé óõíéóôïýí ôçí åã÷åßñçóç óôá ÷ïëçöüñá 1-2 ìÞíåò ìåôÜ ôçí åéóâïëÞ ôçò. ÁíáöïñéêÜ ìå ôï åßäïò êáé ôçí Ýêôáóç ôçò åã÷åßñçóçò, áðü ïñéóìÝíïõò óõíéóôÜôáé ôï åëÜ÷éóôï ôçò åã÷åéñçôéêÞò åíÝñãåéáò, åíþ Üëëïé ôÜóóïíôáé õðÝñ ñéæéêþí êáé åêôåôáìÝíùí åã÷åéñÞóåùí åðß ôïõ ðáãêñÝáôïò. Åßíáé ãíùóôÞ ç êëáóéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò ìå óõíôçñçôéêÜ ìÝóá êáé ç Üðïøç áõôÞ áðïôåëåß êáôÜ êÜðïéïí ôñüðï áîßùìá óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç. Óýìöùíá ìå ôéò êëáóéêÝò áðüøåéò, ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá äåí ðñÝðåé íá ÷åéñïõñãåßôáé, åðåéäÞ ç åã÷åßñçóç èåùñåßôáé åðéæÞìéá óôçí Ýêâáóç ôçò íüóïõ. Õðü ìïñöÞ áöïñéóìïý, ôïíßæåôáé üôé ç åã÷åßñçóç óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé. ÐïëëÝò öïñÝò õðÜñ÷åé ðñüâëçìá äéáöïñéêÞò äéÜãíùóçò ìåôáîý ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò áöåíüò êáé áðüöñáîçò ôçò ìåóåíôåñßïõ áñôçñßáò, äéÜôñçóçò ôïõ óôïìÜ÷ïõ Þ íåêñùôéêÞò ÷ïëïêõóôßôéäáò áöåôÝñïõ, ïé ïðïßåò åêôüò ôùí Üëëùí åêäçëþíïíôáé ìå õðåñáìõëáóáéìßá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò åßíáé áðüëõôá äéêáéïëïãçìÝíç ç êïéëéïôïìßá êáé ç ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç, ç ïðïßá åßíáé åðåßãïõóá êáé óùóôéêÞ. Áêüìá êáé ôüôå, åðéâÜëëåôáé ôï åëÜ÷éóôï ôçò åã÷åéñçôéêÞò ðñÜîçò, äçëáäÞ ôá÷åßá óýãêëåéóç ôçò êïéëßáò êáé åíäå÷ïìÝíùò áðïóõìöüñçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. Ç ëéèéáóéêÞ ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá óå áíáëïãßá 90% åéóâÜëëåé ìå ôçí çðéüôåñç ïéäçìáôþäç ìïñöÞ êáé óôï õðüëïéðï 10% ìå ôç âáñéÜ íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ. Ç ïéäçìáôþäçò ìïñöÞ óõíÞèùò õößåôáé ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, åíþ ç íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ óõíäõÜæåôáé ìå âáñýôáôç êëéíéêÞ åéêüíá, ç ïðïßá, ðáñÜ ôç óõíôçñçôéêÞ õðïóôÞñéîç, äõó÷åñÝóôáôá õößåôáé êáé óõíÞèùò ïäçãåß óôï èÜíáôï. Áíáìößâïëá, ç èåñáðåõôéêÞ óôñáôçãéêÞ äéáöÝñåé óôéò äýï áõôÝò ìïñöÝò ðáãêñåáôßôéäáò.

Ïé äç ìá ôþ äçò ìïñ öÞ Ôá èåñáðåõôéêÜ äéëÞììáôá ðïõ áðáó÷ïëïýí ôï ÷åéñïõñãü óôçí ïéäçìáôþäç ðáãêñåáôßôéäá, åßíáé:

×ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá

301

1. ÅðéâÜëëåôáé Þ ü÷é ç åã÷åßñçóç; 2. Ðïéïò åßíáé ï êáôÜëëçëïò ÷ñüíïò ãéá ôçí åã÷åßñçóç; 3. Ðïéï åßíáé ôï åßäïò ôçò åã÷åßñçóçò; Óå áóèåíåßò ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, åöüóïí äåí áíôéìåôùðéóèåß ç ÷ïëïëéèßáóç, óå áíáëïãßá 7090% ôùí áóèåíþí, ìÝóá óôïõò åðüìåíïõò 6 ìÞíåò èá åêäçëùèåß íÝá õðïôñïðÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Áíôßèåôá, åÜí áðïìáêñõíèåß ôï åêëõôéêü áßôéï, ôï ðïóïóôü õðïôñïðÞò ìåëëïíôéêÜ ãßíåôáé ìéêñüôåñï áðü 5%.[62,73] ÄåäïìÝíïõ üôé ç ïéäçìáôþäçò ìïñöÞ Ý÷åé Þðéá ðïñåßá êáé ôá óõìðôþìáôá õðï÷ùñïýí óýíôïìá ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, ç åã÷åéñçôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò, ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, áðïôåëåß óçìáíôéêÞ ðáñÜìåôñï ôçò óõíïëéêÞò èåñáðåßáò, ãéáôß Ýôóé êáôáñãåßôáé ôï ëéèéáóéêü åêëõôéêü áßôéï. ¼ôáí ç êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò ðáñáìÝíåé óôáèåñÞ ôá ðñþôá 24ùñá, äåí õðÜñ÷åé ïìïöùíßá ìåôáîý ôùí åñåõíçôþí ãéá ôïí êáôÜëëçëï ÷ñüíï êáôÜ ôïí ïðïßï ðñÝðåé êáíåßò íá åðÝìâåé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò, áí êáé åßíáé ãíùóôü üôé áõôÞ óõíäÝåôáé Üìåóá ìå ôçí ðéèáíüôçôá åìöÜíéóçò õðïôñïðþí ôïõò åðüìåíïõò ìÞíåò ìåôÜ ôï ðñþôï åðåéóüäéï. Ç ðëåéïíüôçôá ôùí åñåõíçôþí óõìöùíåß üôé ç åã÷åéñçôéêÞ áíôéìåôþðéóç ðñÝðåé íá ðñïãñáììáôéóèåß êáôÜ ôçí ðñþôç íïóçëåßá ôïõ áóèåíïýò, ü÷é åðåéãüíôùò, áëëÜ ëßãï ðñéí áðü ôçí Ýîïäü ôïõ áðü ôï íïóïêïìåßï, ïðüôå Ý÷ïõí õðï÷ùñÞóåé ôá óõìðôþìáôá êáé ï áóèåíÞò åßíáé áéìïäõíáìéêÜ óôáèåñüò. Óôçñßæïíôáé óôï ãåãïíüò üôé óå ðïóïóôü 50% ôùí áóèåíþí åêäçëþíåôáé êáéíïýñãéï åðåéóüäéï ðáãêñåáôßôéäáò, ìÝ÷ñé ôçí åðüìåíç åéóáãùãÞ ôïõò óôï íïóïêïìåßï ãéá ôçí ïñéóôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò.[74,75] Ùóôüóï, ïñéóìÝíïé óõããñáöåßò õéïèåôïýí ôçí Üðïøç üôé ç åã÷åßñçóç ðñÝðåé íá ãßíåé ìÝóá óôéò 24-48 ðñþôåò þñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôçò íüóïõ.[12] Áõôïß õðïóôçñßæïõí üôé ôõ÷üí ìüíéìç áðüöñáîç, åßôå ôçò èçëÞò ôïõ Vater åßôå ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óôç ìåôáôñïðÞ ôçò Þðéáò ïéäçìáôþäïõò ìïñöÞò ðñïò ôç âáñéÜ íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ. Ìå ôçí ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç åðéëýåôáé áìÝóùò êáé ïñéóôéêÜ ôï ðñüâëçìá, äåí åðéâáñýíåôáé ï ðÜó÷ùí êáé ôï óðïõäáéüôåñï, ìå ôçí áöáßñåóç ôõ÷üí åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ áßñåôáé ç ìåôáâïëÞ ðñïò ôç íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. ÃåíéêÜ, õðÜñ÷åé áðüëõôç ïìïöùíßá üôé áí ç åã÷åßñçóç äåí ãßíåé áìÝóùò Þ ëßãï ðñéí áðü ôçí Ýîïäï ôïõ áóèåíïýò áðü ôï íïóïêïìåßï, ïðùóäÞðïôå ðñÝðåé íá ðñïãñáì-

302

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ìáôéóèåß óå 6-8 åâäïìÜäåò ìåôÜ ôçí ðñïóâïëÞ.[15] Ðéóôåýåôáé üôé óå ìåãÜëï âáèìü ç áíôéìåôþðéóç ôçò êáôÜóôáóçò åßíáé èÝìá åîáôïìßêåõóçò êáé åðéëïãÞò ôçò üðïéáò ôáêôéêÞò óôïí êáôÜëëçëï áóèåíÞ. Ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ üôáí ãßíåôáé óôá ðñþéìá óôÜäéá ôçò íüóïõ, óõíïäåýåôáé áðü õøçëÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá (83% êáé 18% áíôßóôïé÷á), åíþ üôáí õëïðïéåßôáé ìåôÜ ôçí õðï÷þñçóç ôùí óõìðôùìÜôùí, Ý÷åé íïóçñüôçôá 48% êáé èíçôüôçôá 11%. Ùò ðñïò ôï åßäïò ôçò åã÷åßñçóçò, ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, êáé áíÜëïãá ìå ôá åõñÞìáôá ç ðñïóèÞêç ôçò ÷ïëçäï÷ïôïìÞò, áðïôåëåß ôçí åã÷åßñçóç åêëïãÞò. ×ïëïêõóôåêôïìÞ ãßíåôáé åðßóçò üôáí äåí âñåèåß ÷ïëïëéèßáóç, áëëÜ õðÜñ÷åé ïßäçìá êáé öëåãìïíÞ ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, åðåéäÞ óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò õðÜñ÷åé ßæçìá ÷ïëéêÞò éëýïò. Ç ÷ïëïêõóôïóôïìßá äåí åðéëýåé åðáñêþò ôï ðñüâëçìá, ãéáôß åðéöÝñåé ìåí áðïóõìöüñçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, áëëÜ èá áðáéôçèåß óå äåýôåñï ÷ñüíï êáé ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. ÅðéðëÝïí, ìå ôçí ôáêôéêÞ áõôÞ õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò íá ðáñïñáèåß åíäå÷üìåíç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. ÅÜí óå åñåõíçôéêÞ êïéëéïôïìßá âñåèåß ÷ïëïëéèßáóç, ôüôå, åöüóïí ìåí ðñüêåéôáé ðåñß åëáöñÜò ìïñöÞò, åßíáé åðéôñåðôü íá åðé÷åéñçèåß êáé ç ïñéóôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôá ÷ïëçöüñá. Åöüóïí üìùò ðñüêåéôáé ãéá âáñéÜ ðáãêñåáôßôéäá, ôüôå ßóùò èá ðñÝðåé íá ðåñéïñéóôïýìå óå ÷ïëïêõóôïóôïìßá.

Íå êñù ôé êï áé ìïñ ñá ãé êÞ ìïñ öÞ Ùò ãíùóôüí, ç íåêñùôéêïáéìïññáãéêÞ ìïñöÞ ôçò ðáãêñåáôßôéäáò Ý÷åé èíçôüôçôá ðïõ õðåñâáßíåé ôï 90%. Áðü ðáèïëïãïáíáôïìéêÞ Üðïøç, ç íÝêñùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò åßíáé ìç áíáóôñÝøéìç êáé äåí ìðïñåß íá áðïññïöçèåß ìå ôïõò óõíÞèåéò ìç÷áíéóìïýò Üìõíáò ôïõ ïñãáíéóìïý. Ç íÝêñùóç ðñïêáëåß ôïðéêÜ ìéá óåéñÜ áëõóéäùôþí áíôéäñÜóåùí, ìå ôç äéáäï÷éêÞ åíåñãïðïßçóç åíæýìùí. Åðåêôåßíåôáé êáé äéá÷Ýåôáé ðñïò ôï óôïìÜ÷é, äùäåêáäÜêôõëï, óðëÞíá, êüëï, ïðéóèïðåñéôïíáúêÜ êáé ðñïêáëåß åßôå ñÞîåéò êïßëùí óðëÜã÷íùí åßôå áéìïññáãßá áðü ñÞîç ìåãÜëùí áããåßùí, ðïõ ïäçãïýí óôï èÜíáôï ôïõ áóèåíïýò. Óôï õðüóôñùìá áõôü åßíáé ðïëý óõ÷íÞ ç ëïßìùîç, ìå áðïôÝëåóìá ôçí ðñüêëçóç ðáãêñåáôéêþí êáé ðåñéðáãêñåáôéêþí áðïóôçìÜôùí, õðïäéáöñáãìáôéêþí óõëëïãþí êáé åíäå÷ïìÝíùò ãåíéêåõìÝíçò ðåñéôïíßôéäáò. Óêïðüò ôïõ ÷åéñïõñãïý åßíáé íá áöáéñÝóåé ôç íÝêñùóç êáé íá áðïôñÝøåé ôçí åîÝëéîç ðñïò ôéò ðáñáðÜíù èáíáôçöüñåò åðéðëïêÝò.

Ç óçðôéêÞ ðáãêñåáôéêÞ íÝêñùóç áíáìÝíåôáé óôïõò áóèåíåßò üðïõ åðéìÝíåé ï êïéëéáêüò ðüíïò ï ðõñåôüò êáé õðÜñ÷åé øçëáöçôéêü åýñçìá. Ç åðéâåâáßùóç ôçò ðáãêñåáôéêÞò íÝêñùóçò åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá óå óõíäõáóìü ìå åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò. Ç ðéèáíüôçôá óå áíáäåé÷èåßóá ìå áðåéêïíéóôéêÜ ìÝóá íá õðÜñ÷åé êáé åðéìüëõíóç ôçò íåêñùôéêÞò ðåñéï÷Þò êõìáßíåôáé áðü 33 Ýùò 55% êáé áõôü åßíáé åõèÝùò áíÜëïãï ìå ôç íÝêñùóç ôïõ ðáãêñÝáôïò, äçëáäÞ üóï ìåãáëýôåñç åßíáé ç íåêñùôéêÞ ðåñéï÷Þ, ôüóï ìåãáëýôåñç åßíáé êáé ç ðéèáíüôçôá åðéìüëõíóçò ôçò ðåñéï÷Þò. Ç äéÜêñéóç ìåôáîý Üóçðôçò êáé óçðôéêÞò ðáãêñåáôéêÞò íÝêñùóçò Ý÷åé ìåãÜëç óçìáóßá ìå ôçí Ýííïéá üôé: óôç ìåí ðñþôç ðåñßðôùóç ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ìðïñåß íá êáèõóôåñÞóåé ìÝ÷ñé íá ðåñé÷áñáêùèåß ï íåêñùôéêüò éóôüò (ðáãêñåáôéêü áðüëõìá) êáé íá áöáéñåèåß åõêïëüôåñá, åíþ óôç äåýôåñç ðåñßðôùóç — ôçò óçðôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò — ç Ýíäåéîç ãéá åðÝìâáóç èåùñåßôáé áðüëõôç êáé åðåßãïõóá, ãéáôß ç èíçôüôçôá áããßæåé ôï 100%. Ï áóöáëÝóôåñïò ôñüðïò ãéá ôç äéÜêñéóç áõôÞ åßíáé ç äéáäåñìéêÞ ðáñáêÝíôçóç ôçò ðåñéï÷Þò ìå ôç âïÞèåéá áîïíéêïý ôïìïãñÜöïõ êáé ç ëÞøç õëéêïý ãéá ìéêñïâéïëïãéêÞ åîÝôáóç. ÐáñÜ ôéò åðéôåëåóèåßóåò ðñïüäïõò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, åîáêïëïõèåß áêüìá óôéò ìÝñåò ìáò íá õðÜñ÷åé ìåãÜëç áóÜöåéá êáé äéáöùíßá áíáöïñéêÜ ìå ôç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ïîåßáò íåêñùôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Èåìåëéþäç æçôÞìáôá ðïõ áðáó÷ïëïýí ôï ÷åéñïõñãü åßíáé: 1. ï ôñüðïò ôçò èåñáðåßáò, óõíôçñçôéêÞ Þ ÷åéñïõñãéêÞ, 2. ï ðëÝïí êáôÜëëçëïò ÷ñüíïò ãéá ôçí åã÷åßñçóç êáé 3. ç åíäåäåéãìÝíç åã÷åéñçôéêÞ ôáêôéêÞ. Ï êáôÜëëçëïò ÷ñüíïò ãéá ôçí åã÷åßñçóç èá åîáñôçèåß áðü ôçí êëéíéêÞ êñßóç ôïõ ÷åéñïõñãïý êáé ôçí êëéíéêÞ ðïñåßá ôïõ áóèåíïýò. ¼ôáí ç åðÝìâáóç ãßíåôáé ðïëý ðñþéìá, õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò íá ìç äéáêñßíåé ï ÷åéñïõñãüò ôï ïßäçìá áðü ôçí áñ÷üìåíç íÝêñùóç, íá ìçí ìðïñåß íá êáèïñßóåé ôï æoí ðáñÝã÷õìá áðü ôï íåêñùìÝíï êáé íá ðñïâåß óå åã÷åßñçóç åßôå ìéêñüôåñç ôïõ äÝïíôïò åßôå, áíôßèåôá, óå ðéï åêôåôáìÝíç áðü ôçí áðáéôïýìåíç. Óýìöùíá ìå ôéò ìÝ÷ñé ôþñá åðéêñáôïýóåò áðüøåéò, ôéò ðñþôåò 7-10 çìÝñåò åðéâÜëëåôáé ç Ýíôïíç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, åðåéäÞ ç íÝêñùóç åßíáé Üóçðôç. ÁõôÞ óõíßóôáôáé óå åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç õãñþí, ñéíïãáóôñéêÞ áíáññüöçóç, ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí, ðáñáêïëïýèçóç êáé õðïóôÞñéîç ôùí æùôéêþí ïñãÜíùí êáé ãåíéêüôåñá óå å-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

öáñìïãÞ ìÝôñùí ãéá ôçí ðñüëçøç åãêáôÜóôáóçò Þ ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò êáôáðëçîßáò (shock). Åã÷åßñçóç ãßíåôáé ôçí 3ç-5ç çìÝñá, ìüíï åÜí ç åíôáôéêÞ óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ áðïôý÷åé êáé ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò åðéäåéíþíåôáé Þ åìöáíéóèåß ßêôåñïò êáé ÷ïëáããåéßôéäá, ðïõ õðïäçëþíåé áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü ëßèï. Ç ðñþéìç åðÝìâáóç Ý÷åé ðåñéóóüôåñï äéåñåõíçôéêü ÷áñáêôÞñá êáé êáôÜ Ýíá ìÝñïò ðáñï÷åôåõôéêü. Åöüóïí ç áñ÷éêÞ óõíôçñçôéêÞ èåñáðåßá åßíáé åðéôõ÷Þò, ìåôÜ ôçí ïîåßá öÜóç, ç åã÷åßñçóç ãßíåôáé ôçí 10ç-14ç çìÝñá, äéüôé óõíÞèùò ôüôå ç íÝêñùóç ãßíåôáé óçðôéêÞ.

KáôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ðïõ ãßíåôáé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí åðéðëïêþí ôçò íåêñùôéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, óå ðåñßðôùóç ÷ïëïëéèßáóçò ãßíåôáé ÷ïëïêõóôåêôïìÞ ìüíï åöüóïí áõôÞ åêôéìçèåß áóöáëÞò áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç. Óôïí ßäéï ÷ñüíï, ïé ÷åéñïõñãéêïß ÷åéñéóìïß ãéá ôç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ èåùñïýíôáé éäéáßôåñá åðéêßíäõíïé ãéá ôçí ðñüêëçóç óïâáñþí åðéðëïêþí. Õðü ôÝôïéåò óõíèÞêåò, ðñÝðåé íá ðåñéïñéæüìáóôå ìüíï óôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ Þ óôç ÷ïëïêõóôïóôïìßá. Ïé ÷åéñïõñãéêÝò ìÝèïäïé ðïõ åöáñìüæïíôáé óôç íåêñùôéêÞ ðáãêñåáôßôéäá åßíáé ç êëåéóôÞ (áðïëõìáôåêôïìÞ) êáé ôïðïèÝôçóç êëåéóôþí ðáñï÷åôåýóåùí, ç çìßêëåéóôç (ìÝèïäïò Beger) (áðïëõìáôåêôïìÞ êáé ôïðïèÝôçóç åéäéêþí óùëÞíùí ãéá óõíå÷Þ Ýêðëõóç) êáé ç áíïéêôÞ (ìÝèïäïò Brandlery) (áðïëõìáôåêôïìÞ êáé åðéðùìáôéóìüò ôçò ðåñéï÷Þò ìå êïìðñÝóåò ãéá óõíå÷åßò êáé åðáíáëáìâáíüìåíïõò ÷åéñïõñãéêïýò êáèáñéóìïýò). Ç ðñþôç ìÝèïäïò óõíïäåýåôáé áðü õøçëÞ èíçôüôçôá (30-60%), ç äåýôåñç áðü ÷áìçëüôåñç (12%), åíþ ç ôñßôç Ý÷åé ÷áìçëÞ ðåñéåã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá (16%) áëëÜ õøçëÞ íïóçñüôçôá êáé óõíïäåýåôáé áðü ðïëëÝò áíáôïìéêÝò ìåôåã÷åéñçôéêÝò åðéðëïêÝò. Ïé ÷åéñïõñãéêïß ÷åéñéóìïß ðåñéëáìâÜíïõí: 1. Ôçí åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ðáãêñåáôéêÞò ðåñéï÷Þò êáé ôùí ãýñù éóôþí, ìåôÜ ôç äéÜíïéîç ôçò ðáãêñåáôéêÞò êÜøáò, ç ïðïßá áðïâëÝðåé óôçí êÝíùóç ôùí íåêñùèÝíôùí éóôþí êáé ôùí åîáããåéïõìÝíùí õãñþí ìÝóù ôùí óùëÞíùí ôùí ðáñï÷åôåýóåùí. Ç ðáñï÷Ýôåõóç ôùí åðéðëïúêþí èõëÜêùí, ôùí õðïäéáöñáãìáôéêþí êáé ôùí ðáñáêïëéêþí ÷þñùí åßíáé áðáñáßôçôç.

2. Ôçí Üôõðç ÷åéñïõñãéêÞ áöáßñåóç ôùí íåêñùèÝíôùí ôìçìÜôùí åêëåêôéêÜ (áðïëõìáôåêôïìÞ). Ç åêëåêôéêÞ áöáßñåóç ôùí íåêñùìÜôùí åßíáé ôå÷íéêÜ åõ÷åñÞò êáé Ý÷åé ìéêñÞ èíçôüôçôá, üôáí óõãêñßíåôáé ìå ôçí ôõðéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ. Åðéâáñýíåé, üìùò, ðåñéóóüôåñï ôïí

×ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá

303

áóèåíÞ, åðåéäÞ ìåôåã÷åéñçôéêÜ åðéðëÝêåôáé ìå ðáãêñåáôéêÜ óõñßããéá.

3. Ôçí ôõðéêÞ ìåñéêÞ Þ ïëéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ, áíÜëïãá ìå ôçí åóôßá êáé ôçí Ýêôáóç ôçò íÝêñùóçò. Ç ôõðéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ åßíáé ôå÷íéêÜ äõó÷åñÞò, óõíïäåýåôáé áðü ìåãÜëç èíçôüôçôá, áëëÜ åßíáé ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ, åðåéäÞ ìå ôç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç áíáêüðôåôáé ç åîÝëéîç êáé ç åðÝêôáóç ôçò íÝêñùóçò, ç ïðïßá åðéöÝñåé ôéò èáíáôçöüñïõò åðéðëïêÝò. Ôá áðïôåëÝóìáôá åßíáé êáëýôåñá üôáí ïé íåêñùôéêÝò áëëïéþóåéò åßíáé åóôéáêÝò êáé åíôïðßæïíôáé óôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò, ïðüôå åßíáé åõêïëüôåñï íá ãßíåé ðåñéöåñéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ.

E.R.C.P. êáé åí äï óêï ðé êÞ óöéã êôç ñï ôï ìÞ Ç íïóçëåßá êáé ç ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá ðñÝðåé íá ãßíïíôáé óå êáëÜ ïñãáíùìÝíç êáé åîïéêåéùìÝíç ìå ôçí ðÜèçóç ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò, ãéá Ýãêáéñç áíáãíþñéóç êáé ïñèÞ áíôéìåôþðéóç ôùí óõóôçìáôéêþí êáé ôùí áíáôïìéêþí åðéðëïêþí ôçò íüóïõ. Ôá õðïóôçñéêôéêÜ ìÝôñá áðïôåëïýí èåìåëéáêü ìÝñïò ôçò óõíïëéêÞò ãåíéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, áíåîÜñôçôá áðü ôçí áéôßá ðïõ ôçí ðñïêÜëåóå. Ç âáñýôçôá êáé ç ðñüãíùóç ôçò íüóïõ åêôéìþíôáé êáôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò ìå ôá äéÜöïñá ðñïãíùóôéêÜ óõóôÞìáôá áîéïëüãçóçò (Ranson, Ãëáóêþâçò, APACHE II). Óôïõò áóèåíåßò ìå Þðéá ðáãêñåáôßôéäá êáé ó’åêåßíïõò ìå ìÝôñéá ìïñöÞ ðïõ õößåôáé èåáìáôéêÜ ìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò óõíôçñçôéêÞò áãùãÞò, ï Ýëåã÷ïò ðïõ óêïðåýåé óôç äéÜãíùóç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò ãßíåôáé ÷ùñßò éäéáßôåñç âéáóýíç. Åöüóïí üìùò ç ðáãêñåáôßôéäá åêôéìçèåß ùò âáñéÜò ìïñöÞò, ãßíåôáé åðåéãüíôùò õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ðéèáíüí óõìðëçñùìáôéêÝò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò ãéá ôçí áíÜäåéîç ôùí ÷ïëïëßèùí, ïé ïðïßïé åíäå÷ïìÝíùò áðïôåëïýí ôçí áéôßá ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç E.R.C.P. êáé ïé óõíäåüìåíåò ìå áõôÞí èåñáðåõôéêÝò ôå÷íéêÝò áðïôåëïýí êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç óçìáíôéêü âÞìá ðñïüäïõ óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ôüóï áðü äéáãíùóôéêÞ üóï êáé áðü èåñáðåõôéêÞ Üðïøç. Ùò ãíùóôüí, ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá áðïôåëåß ìéá áðü ôéò åí äõíÜìåé åðéðëïêÝò ôçò E.R.C.P. Ãéá ôï ëüãï áõôü, óôá ðñþôá ÷ñüíéá åöáñìïãÞò ôçò, ç E.R.C.P. èåùñïýíôáí ùò áíôÝíäåéîç óôïõò áóèåíåßò ìå Þäç åãêáôåóôçìÝ-

304

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

íç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ãéá ôïí êßíäõíï ôçò ðåñáéôÝñù åðéäåßíùóçò ôçò íüóïõ. Ùóôüóï, óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá êëéíéêü åíäéáöÝñïí Ý÷åé ìüíï ç áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ (E.R.C.) êáé ü÷é ôïõ åêöïñçôéêïý äéêôýïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óýìöùíá ìå ôá áðïôåëÝóìáôá óýã÷ñïíùí êëéíéêþí åñåõíþí, ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí ôçò E.R.C. êáé ôçò óöéãêôçñïôïìÞò ðïõ åðé÷åéñÞèçêáí óå áóèåíåßò ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, äåí åßíáé õøçëüôåñç áðü åêåßíç ðïõ ðáñáôçñåßôáé óå Üëëåò ïìÜäåò áóèåíþí êáé áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 5%.[79] Ç E.R.C.P. ðïõ åöáñìüæåôáé óå áóèåíåßò ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, Ý÷åé ùò óêïðü ôçí åêðëÞñùóç ôùí ðáñáêÜôù óôü÷ùí: 1. Åðåßãïõóá E.R.C. êáé óöéãêôçñïôïìÞ, ãéá ôçí áðïóõìðßåóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ.

2. E.R.C. êáé óöéãêôçñïôïìÞ, ùò åíáëëáêôéêÞ ëýóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò êáé ôñïðïðïßçóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôáêôéêÞò.

3. E.R.C.P. óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò åðéðëåãìÝíçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò.

4. E.R.C.P. óôçí õðïôñïðéÜæïõóá ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá.

1. Åðåßãïõóá E.R.C. êáé óöéãêôçñïôïìÞ ãéá ôçí áðïóõìðßåóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ Áêüìá êáé óôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò, õðÞñ÷áí äéáöùíßåò ìåôáîý ôùí åñåõíçôþí ãéá ôçí áîßá ôçò åðåßãïõóáò Þ ðñþéìçò ÷åéñïõñãéêÞò áðïóõìðßåóçò ôùí ÷ïëçöüñùí, óôïõò áóèåíåßò ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá. Ôá áðïôåëÝóìáôá ìáêñï÷ñüíéùí ôõ÷áéïðïéçìÝíùí ðñïïðôéêþí êëéíéêþí ìåëåôþí Ýäåéîáí ÷åéñüôåñç Ýêâáóç óôïõò áóèåíåßò ìå âáñéÜò ìïñöÞò ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá (êñéôÞñéá Ranson > 4), üôáí õðïâÜëëïíôáí óå ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.[48,77,78] Ç ðñþéìç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáé ç ôïðïèÝôçóç óùëÞíá Kehr óôïõò áóèåíåßò áõôïýò, ìÝóá óå 48 þñåò áðü ôçí åéóáãùãÞ ôïõò óôï íïóïêïìåßï, åß÷áí ìåãáëýôåñç íïóçñüôçôá (83% Ýíáíôé 18%) êáé õøçëüôåñç èíçôüôçôá (48% Ýíáíôé 11%), óõãêñéôéêÜ ìå åêåßíïõò ðïõ õðïâÜëëïíôáí óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óå êáèõóôåñçìÝíç öÜóç. Ç E.R.C. êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Ý÷ïõí åðéäåßîåé õøçëÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé êëéíéêÞ õðåñï÷Þ óôçí ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ðïõ ôåêìçñéþíïíôáé áðü ôá äåäïìÝíá ôçò äéåèíïýò âéâëéïãñáößáò êáé ôçí åõñýôáôç êëéíéêÞ ÷ñÞóç ôïõò óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Áíáëõôéêüôåñá, ç ðñþéìç E.R.C. êáé ç óöéãêôçñïôïìÞ, ðïõ ãßíïíôáé ìÝóá óå 24-72 þñåò áðü ôçí åéóáãùãÞ ôùí áóèåíþí,

ìå ðñïâëåðüìåíç âáñéÜ ìïñöÞ ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò, óõíäõÜæïíôáé ìå ìéêñüôåñç íïóçñüôçôá (24% Ýíáíôé 61%) êáé èíçôüôçôá (1,7% Ýíáíôé 18%), óõãêñéôéêÜ ìå ôçí ïìÜäá åëÝã÷ïõ óôçí ïðïßá åöáñìüæåôáé ìüíï óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ.[79,80,90] Ç ìÝèïäïò ðáñïõóéÜæåé áêüìá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá óôïõò áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí êáé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ïîåßáò ÷ïëáããåéßôéäáò. Áíôßèåôá, ôï áíáìåíüìåíï èåñáðåõôéêü üöåëïò åßíáé ìéêñü, üôáí ç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá åßíáé Þðéáò ìïñöÞò (íïóçñüôçôá 12% êáé èíçôüôçôá 2%). Áíáìößâïëá, ç E.R.C. êáé ïé óõíäåüìåíåò ìå áõôÞí èåñáðåõôéêÝò ìÝèïäïé åßíáé ôå÷íéêÜ ðéï äõó÷åñåßò óå áóèåíåßò ìå âáñéÜ ðáãêñåáôßôéäá, ëüãù ôçò ðáñáìüñöùóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ôïõ ïéäÞìáôïò ôïõ âëåííïãüíïõ ãýñù áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater, ôçò âåâáñçìÝíçò êáôÜóôáóçò ôïõ áóèåíïýò êáé ôïõ óõ÷íÜ åíóöçíùìÝíïõ ëßèïõ óôç èçëÞ ôïõ Vater. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, áêüìá êáé áðü ôïõò ðéï Ýìðåéñïõò ÷åéñïõñãïýò-åíäïóêüðïõò, ç ìÝèïäïò Ý÷åé ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò 80%.[79] Ç åîÝôáóç åßíáé áóöáëÞò êáé äåí ðáñïõóéÜæåé ìåãáëýôåñï ðïóïóôü åðéðëïêþí óõãêñéôéêÜ ìå ôïí Üëëï ðëçèõóìü, ìå ôçí ðñïûðüèåóç üôé ãßíåôáé áðü Ýìðåéñï åíäïóêüðï êáé üôé ôçñïýíôáé üëïé ïé êáíüíåò áóöáëåßáò ôçò ìåèüäïõ. Ç óõíïëéêÞ íïóçñüôçôá ðïõ áðïäßäåôáé óôçí ßäéá ôç ìÝèïäï áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 6% êáé ç èíçôüôçôá óå 1%.[90] Ìå âÜóç ôá áðïôåëÝóìáôá ìáêñï÷ñüíéùí ðïëõêåíôñéêþí ìåëåôþí, óõìðåñáßíåôáé üôé ç E.R.C. êáé ç óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëïýí åäñáéùìÝíç åöáñìïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò, ìå ðëÞñùò åðéâåâáéùìÝíç áðïôåëåóìáôéêüôçôá, óå áóèåíåßò ìå âáñéÜò ìïñöÞò ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ãéá ôïõò ðáñáêÜôù ëüãïõò: • Ç E.R.C. êáé ç óöéãêôçñïôïìÞ äåí åðéâáñýíïõí ôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá êáé äåí óõíäõÜæïíôáé ìå ðåñéóóüôåñåò åðéðëïêÝò.

• Ìéêñïß ÷ïëüëéèïé åíäÝ÷åôáé íá ðáñïñáèïýí êáôÜ ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C. êáé áðïêáëýðôïíôáé ìüíï ìåôÜ ôç óöéãêôçñïôïìÞ.

• Ôéò ðñïóå÷åßò çìÝñåò íïóçëåßáò õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò ìåôáíÜóôåõóçò Üëëïõ ëßèïõ áðü ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç êáé åíóöÞíùóçò óôç èçëÞ ôïõ Vater.

2. E.R.C.P. êáé óöéãêôçñïôïìÞ, ùò åíáëëáêôéêÞ ëýóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò êáé ôñïðïðïßçóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôáêôéêÞò Óå áíáëïãßá 70-90% ôùí áóèåíþí ìå ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, åêäçëþíåôáé õðïôñïðÞ åíüò íÝïõ åðåéóïäß-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

ïõ ìÝóá óôïõò åðüìåíïõò Ýîé ìÞíåò, üôáí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ðáñáìÝíåé in situ. KáôÜ óõíÝðåéá, ç ïñéóôéêÞ èåñáðåßá ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò ïëïêëçñþíåôáé ìå ôçí ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Óôéò ìÝñåò ìáò, ç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ áðïôåëåß ôç ìÝèïäï åêëïãÞò. Ç èåñáðåõôéêÞ áõôÞ ðñïóÝããéóç ðñïáðáéôåß ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ãéá ôïí áðïêëåéóìü ôçò åíäå÷üìåíçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. êáé ç åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi åðß áíåýñåóçò ëßèùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðñïóöÝñïõí ôá ðåñéóóüôåñá ðëåïíåêôÞìáôá, ãéáôß Ý÷ïõí õøçëÞ êëéíéêÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá, åßíáé áóöáëåßò êáé õðåñÝ÷ïõí óáöþò áðü ôéò Üëëåò ìåèüäïõò (áíïéêôÞ Þ ëáðáñïóêïðéêÞ Ýñåõíá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ) óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò.[98] Ç ôáêôéêÞ áõôÞ åßíáé äéåèíþò áíáãíùñéóìÝíç ùò ìéá áðïöáóéóôéêÞ ðñüïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò êáé äéáóöáëßæåé üëá ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò “åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò”.[99] Óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, ç E.R.C.P. êáé ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëÝóïõí ôç ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò. Ìå ôç óöéãêôçñïôïìÞ êáé ìüíï, ï êßíäõíïò õðïôñïðÞò åíüò íÝïõ åðåéóïäßïõ êáôÝñ÷åôáé óå 2%.[93] ¼ôáí ç ÷ïëçäü÷ïò êýóôç ðáñáìÝíåé in situ, óå ðïóïóôü ìéêñüôåñï áðü 10% ôùí áóèåíþí åêäçëþíïíôáé óõìðôþìáôá áðü ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç, óå ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðáñáêïëïýèçóçò ôñéþí åôþí, ðïõ êáèéóôïýí áíáãêáßá ôç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ.[91] 3. E.R.C.P. óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò åðéðëåãìÝíçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò Óå óýã÷ñïíåò êëéíéêÝò Ýñåõíåò êáôáäåß÷èçêå üôé óå áóèåíåßò ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ðñïêýðôïõí ðñþéìá áëëáãÝò óôï åêöïñçôéêü óýóôçìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óôéò Þðéåò êëéíéêÝò ìïñöÝò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò, ðáñáôçñïýíôáé áíùìáëßåò óôç äéáãñáöÞ ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ìéêñïóêïðéêÝò ñÞîåéò ôùí ðåñéöåñéêþí êëÜäùí ôïõ áäÝíá. Óôéò âáñéÝò ìïñöÝò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß ñÞîç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ó’Ýíá Þ ðåñéóóüôåñá óçìåßá. Ç ñÞîç óôçí áíáôïìéêÞ ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò óõíïäåýåôáé áðü ó÷åäüí ïëïó÷åñÞ íÝêñùóç ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò, åíþ ç ñÞîç óôçí ïõñÜ åêäçëþíåôáé ìå áñéóôåñÞ ðåñéöåñéêÞ íÝêñùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðáñåã÷ýìáôïò. Ïé ðáñáðÜíù áëëáãÝò á-

×ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá

305

íåõñßóêïíôáé óå êÜèå åðåéóüäéï ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, áíåîÜñôçôá áðü ôçí áéôéïëïãßá ôçò íüóïõ. Ôá åõñÞìáôá áõôÜ ïäÞãçóáí óôç óõíáãùãÞ ôùí ðáñáêÜôù óõìðåñáóìÜôùí: 1. Ç åðéêïéíùíßá ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò ðñïêýðôåé óôçí ðåñéöÝñåéá ôïõ áäÝíá, óå ðïëý ðñþéìç öÜóç ôçò íüóïõ.

2. Ç ñÞîç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ áðïôåëåß ðéèáíüí ôï åðüìåíï öáéíüìåíï, ìå ìéêñÞ ÷ñïíéêÞ êáèõóôÝñçóç.

3. ¼óï ðéï êïíôÜ óôç èçëÞ ôïõ Vater ãßíåôáé ç ñÞîç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ôüóï ìåãáëýôåñç óå ðïóüôçôá åßíáé ç åîáããåßùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý ìå åíåñãïðïéçìÝíá ðáãêñåáôéêÜ Ýíæõìá êáé êáôÜ óõíÝðåéá, ôüóï ðéï ìåãÜëç åßíáé ç íÝêñùóç ôïõ ðáñåã÷ýìáôïò. Ôá äåäïìÝíá áõôÜ óõíçãïñïýí õðÝñ ôçò Üðïøçò üôé ç áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå ôçí E.R.C.P. åíäÝ÷åôáé íá äéáäñáìáôßóåé ïõóéáóôéêü ñüëï óôç ëÞøç áðïöÜóåùí êáé óôï ó÷åäéáóìü ôçò èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá êáé ðáãêñåáôéêÞ íÝêñùóç. Åöüóïí ôåèåß ç Ýíäåéîç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ðñéí áðü ôï ó÷åäéáóìü ãéá ôï åßäïò ôçò åã÷åßñçóçò, åðé÷åéñåßôáé åíäïóêïðéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ (E.R.P.). ÅÜí ï ðüñïò ôïõ Wirsung åßíáé áêÝñáéïò êáé áíÝðáöïò, ðñïôåßíåôáé ç åêëåêôéêÞ Üôõðç áöáßñåóç ôùí íåêñùìÜôùí (áðïëõìáôåêôïìÞ). Áíôßèåôá, åÜí ï ðüñïò ôïõ Wirsung åßíáé áíþìáëïò êáé äéÜôñçôïò, ç åã÷åéñçôéêÞ ôáêôéêÞ õðáãïñåýåôáé áðü ôç èÝóç ôçò ñÞîçò êáé ôçò íÝêñùóçò. Åöüóïí ç íÝêñùóç åíôïðßæåôáé áñéóôåñÜ áðü ôá ìåóåíôÝñéá áããåßá, åíäåßêíõôáé ç ðåñéöåñéêÞ ðáãêñåáôåêôïìÞ, åíþ, áí ç íÝêñùóç ðåñéïñßæåôáé óôçí êåöáëÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò, óõíéóôþíôáé ïé ðåñéôïíáúêÝò ðëýóåéò óå óõíäõáóìü ìå ôçí åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ðåñéðáãêñåáôéêÞò ðåñéï÷Þò.

4. E.R.C.P. óôçí õðïôñïðéÜæïõóá ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá Ç óõìâïëÞ ôçò E.R.C.P. åßíáé ïõóéáóôéêÞ óôïõò áóèåíåßò ìå õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ç áéôßá ôùí ïðïßùí ðáñáìÝíåé áäéåõêñßíéóôç. ¼ôáí ç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ðáñïõóéÜæåé ïìáëÞ Ýêâáóç ìå ôç óõíÞèç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, áðü ðïëëïýò åñåõíçôÝò ðñïôåßíåôáé óõóôçìáôéêÜ ç äéåíÝñãåéá äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P.

306

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ìÝóá óå äýï åâäïìÜäåò áðü ôçí ýöåóç ôçò íüóïõ, ìå óêïðü ôç äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá êáé åíäå÷ïìÝíùò ôçí áðïêÜëõøç ôïõ áéôéïðáèïãåíåôéêïý ðáñÜãïíôá. Ç E.R.C.P. åßíáé åðßóçò êáèïñéóôéêÞ åîÝôáóç ãéá ôç äéÜêñéóç ôùí áóèåíþí ìå ïîåßá õðïôñïðéÜæïõóá ðáãêñåáôßôéäá áðü åêåßíïõò ìå ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá. Ïé ðéï óõ÷íÝò áéôßåò ðïõ åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá ôçí ðñüêëçóç ôçò ïîåßáò õðïôñïðéÜæïõóáò ðáãêñåáôßôéäáò êáé äéáãéãíþóêïíôáé ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, åßíáé: 1. ïé óõããåíåßò áíùìáëßåò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò, 2. ïé ðáèÞóåéò ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò êáé ç 3. ç ëéèßáóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ðïëý óõ÷íÜ, ïé ìéêñïß ëßèïé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéáöåýãïõí áð’ôï äéáãíùóôéêü Ýëåã÷ï ðïõ ãßíåôáé ìå ôçí E.R.C.P. êáé áíáäåéêíýïíôáé ìüíï ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç ôçò ÷ïëÞò åíäÝ÷åôáé íá áðïêáëýøåé ôçí ðáñïõóßá ÷ïëçóôåñéíéêþí êñõóôÜëëùí êáé êïêêßùí ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ, ðïõ åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá ôçí ðñüêëçóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ôá ðåñéëçêõèéêÜ åêêïëðþìáôá, ôá áäåíþìáôá êáé ïé êáêïÞèåéò üãêïé ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïäéáèÝôïõí ãéá ïîåßá õðïôñïðéÜæïõóá ðáãêñåáôßôéäá. Ïé ëåéôïõñãéêÝò ðáèÞóåéò ôïõ óöéãêôçñéáêïý ìç÷áíéóìïý ôïõ Oddi, ðïõ ôåêìçñéþíïíôáé ìüíï ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ ìáíïìåôñßá, åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá áíåîÞãçôá åðåéóüäéá õðïôñïðéÜæïõóáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ áðïôåëåß áðïôåëåóìáôéêÞ åíáëëáêôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ëýóç óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò. Ôï äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò (Pancreas divisum) áðïôåëåß ìéá óõããåíÞ áíùìáëßá, ç ïðïßá óõ÷íÜ óõíäõÜæåôáé ìå õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ï ðüñïò ôïõ Santorini Ý÷åé ôï ìåãáëýôåñï âÜñïò ôçò ðáñï÷Ýôåõóçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý. ÅðåéäÞ üìùò ç ìéêñÞ èçëÞ óõíÞèùò åßíáé óôåíÞ, ðñïêáëïýíôáé ðñïâëÞìáôá ðáñï÷Ýôåõóçò ìå áðïôÝëåóìá íá åêäçëþíïíôáé åðáíåéëçììÝíá åðåéóüäéá ðáãêñåáôßôéäáò. Ç äéÜãíùóç ôåêìçñéþíåôáé ìå ôçí E.R.C.P. êáé ôç óêéáãñÜöçóç ôçò ñá÷éáßáò ìïßñáò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ç åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ ôçò ìéêñÞò èçëÞò åßíáé åöéêôÞ óå ðïóïóôü 87% ôùí áóèåíþí. Ùóôüóï, ç óöéãêôçñïôïìÞ áðü ìüíç ôçò, Þ óå óõíäõáóìü ìå ôçí ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, äåí äéêáßùóå ôéò áíáìåíüìåíåò êëéíéêÝò ðñïóäïêßåò ãéá ôçí áðïôñïðÞ íÝùí åðåéóïäßùí ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò. Ãéá ôïí åðéðñüóèåôï

ëüãï ôùí ôå÷íéêþí äõóêïëéþí êáé ôïõ õøçëïý ðïóïóôïý åðéðëïêþí, äåí Ý÷åé êáèéåñùèåß åõñÝùò ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç óôïõò áóèåíåßò ìå äéá÷ùñéóìÝíï ðÜãêñåáò êáé åðáíåéëçììÝíá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò.

Å ðß ëï ãïò Ç ÷ïëïëéèßáóç ðñÝðåé íá èåùñåßôáé ùò åí äõíÜìåé áéôßá êÜèå ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, áêüìá êáé üôáí Üëëïé áéôéïðáèïãåíåôéêïß ðáñÜãïíôåò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ôï áëêïüë, öáßíåôáé íá áðïôåëïýí ðéèáíÞ áéôßá ôçò íüóïõ. Ç ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá ðáñáìÝíåé ìéá äõíçôéêÜ èáíáôçöüñá êáôÜóôáóç, ç ïðïßá áðü ôçí áñ÷Þ ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæåôáé åíôáôéêÜ, ìå üëåò ôéò óýã÷ñïíåò ìåèüäïõò íïóçëåßáò. Ïé ðáñÜãïíôåò åêåßíïé ðïõ óõíçãïñïýí ãéá ðáãêñåáôßôéäá ëéèéáóéêÞò áéôéïëïãßáò, åßíáé: ç áýîçóç ôùí ÷ïëïóôáôéêþí åíæýìùí (÷ïëåñõèñßíç, SGOT, SGPT, áëêáëéêÞ öùóöáôÜóç, ãGT), ç ÷ïëïëéèßáóç, ç äéåýñõíóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, ôï éóôïñéêü ôùí çðáôéêþí êùëéêþí, ï åõñýò êõóôéêüò ðüñïò, ç áíÜäåéîç ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, ç ìåãÜëç çëéêßá êáé ç åêóåóçìáóìÝíç õðåñáìõëáóáéìßá (> 4.000 IU/l) (âë. Ðßíáêá 2). Óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, åðéôåëïýíôáé êáôÜ ôï äõíáôüí ãñçãïñüôåñá ïé áíáãêáßåò ìç åðåìâáôéêÝò åîåôÜóåéò ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò åíäå÷üìåíçò ÷ïëïëéèßáóçò. Ç ðéï ÷ñÞóéìç åîÝôáóç ãéá ôçí áíÜäåéîç ôçò ÷ïëïëéèßáóçò åßíáé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ç áíÜäåéîç ÷ïëïëßèùí — åßôå ìÝóá óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç åßôå óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï — ðñÝðåé íá èåùñåßôáé ùò ï êõñßùò õðåýèõíïò áéôéïðáèïãåíåôéêüò ðáñÜãïíôáò ôçò íüóïõ. Ç äéáãíùóôéêÞ áðïôõ÷ßá ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò óôçí áñ÷éêÞ öÜóç ôçò íüóïõ áðïäßäåôáé óå ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò êáé êõñßùò óôçí áåñïðëÞèåéá ôïõ åíôÝñïõ. Áêüìç êáé üôáí ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá ãßíåôáé áðü Ýìðåéñï áêôéíïëüãï êáé åßíáé áñíçôéêü ãéá ÷ïëïëéèßáóç, äåí ìðïñåß íá áðïêëåéóèåß ìå âåâáéüôçôá ç ëéèéáóéêÞò öýóçò ðáãêñåáôßôéäá. Ï õðåýèõíïò ÷ïëüëéèïò åíäÝ÷åôáé íá áðïêñýðôåôáé óôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Þ íá Ý÷åé Þäç ìåôáíáóôåýóåé ðñïò ôï Ýíôåñï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Åðßóçò, åßíáé ãíùóôü üôé ìéêñüëéèïé Þ áêüìá êáé ìéêñïêñýóôáëëïé ðïõ åìðåñéÝ÷ïíôáé óôç ÷ïëÞ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá, ÷ùñßò íá äéáêñßíïíôáé óôï õðåñç÷ïãñÜöçìá. Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá äåí Ý÷åé ìåãáëýôåñç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá áðü ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá óôçí áíÜäåéîç

×ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

ôùí ÷ïëïëßèùí. Áðïôåëåß, üìùò, ôç ìÝèïäï åêëïãÞò óôçí áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ôùí åðéðëïêþí ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, üðùò åßíáé ïé íåêñþóåéò, ôï áðüóôçìá êáé ïé øåõäïêýóôåéò. Ç âáñýôçôá êáé ç ðñüãíùóç ôçò ðáãêñåáôßôéäáò åêôéìþíôáé ìå ôá êëéíéêïåñãáóôçñéáêÜ óõóôÞìáôá áîéïëüãçóçò, áìÝóùò ìåôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò (Ranson, Ãëáóêþâçò, APACHE II). ÁíÜëïãá ìå ôá åõñÞìáôá êáé ôïí ðñïãíùóôéêü äåßêôç, áðïöáóßæåôáé ç åíôáôéêïðïßçóç ôçò èåñáðåßáò êáé ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò. Óôçí Þðéá ìïñöÞ ôçò ëéèéáóéêÞò ðáãêñåáôßôéäáò êáé óôéò âáñéÝò ìïñöÝò, üðïõ ôá óõìðôþìáôá õößåíôáé ãñÞãïñá óå éêáíïðïéçôéêü âáèìü ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, äåí êñßíåôáé áðáñáßôçôç ç åðåßãïõóá äéåñåýíçóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ìå E.R.C.P. Áíôßèåôá, üôáí ç ðáãêñåáôßôéäá åßíáé âáñéÜò ìïñöÞò êáé ç íüóïò åðéäåéíþíåôáé ðáñÜ ôçí õðïóôçñéêôéêÞ áãùãÞ, åíäåßêíõôáé ç E.R.C.P. ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò åíäå÷üìåíçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò êáé ðéèáíüí ãéá ôçí áðïóõìðßåóç ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðü êÜðïéï åíóöçíùìÝíï ëßèï óôç ëÞêõèï ôïõ Vater. Åöüóïí áðïöáóéóèåß ç Å.R.C.P. õëïðïéåßôáé ôéò ðñþôåò 48 þñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôçò íüóïõ êáé áðïöåýãåôáé ç ðáãêñåáôïãñáößá. Åðß ÷ïëïëéèßáóçò, ìåôÜ ôçí ðëÞñç ýöåóç ôçò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò, ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå ìç åðåßãïõóá, êáôÜ ðñïôßìçóç, ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êáôÜ ôçí ðåñßïäï ôçò ðñþôçò íïóçëåßáò ôïõ. Ç äéåñåýíçóç ôçò åíäå÷üìåíçò ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò ãßíåôáé ìå ðñïåã÷åéñçôéêÞ E.R.C.P. Åöüóïí áíáäåé÷èïýí ëßèïé óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, åðé÷åéñåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç, ìåôÜ áðü äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ Oddi. Åðß áäõíáìßáò õëïðïßçóçò ôçò E.R.C.P., åðéôåëåßôáé äéåã÷åéñçôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá äéá ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ, åíþ ðáñÜëëçëá ëáìâÜíåôáé õðüøç üôé ï ÷ïëçäü÷ïò ðüñïò åíäÝ÷åôáé íá ðáñáìåßíåé äéåõñõìÝíïò êáé ìåôÜ ôçí áõôüìáôç ìåôáíÜóôåõóç ôùí ÷ïëïëßèùí ðñïò ôï Ýíôåñï. Ùò áîßùìá éó÷ýåé ôï åîÞò: “êáíåßò áóèåíÞò ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá äåí ðñÝðåé íá åãêáôáëåßðåé ôï íïóïêïìåßï ìå ôïõò ÷ïëïëßèïõò óôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï”.

KáôÜ óõíÝðåéá, ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ðñÝðåé íá õðïâÜëëåôáé óå åã÷åßñçóç åðß ôùí ÷ïëçöüñùí. Åîáßñåóç áðïôåëïýí ïé áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ ãéá ÷ïëïêõóôåêôïìÞ. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ðåñéïñéæüìáóôå óôçí E.R.C.P. êáé óôïí åíäïóêïðéêü êáèáñéóìü ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ ðñïöõëÜóóåôáé ìåëëïíôéêÜ ï áóèåíÞò áðü íÝá åíóöÞíù-

307

óç ëßèïõ óôç ëÞêõèï ôïõ Vater. Óå ïñéóìÝíïõò áóèåíåßò ìå ïîåßá ëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá, ðáñÜ ôçí Ýíôïíç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ êáé ôçí E.R.C.P. áíáðôýóóïíôáé íåêñþóåéò êáé Üëëåò åðéðëïêÝò åðéêßíäõíåò ãéá ôç æùÞ ôïõò. Åöüóïí ç ðñïóöõãÞ óôï ÷åéñïõñãåßï ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí åðéðëïêþí êñéèåß áíáãêáßá, ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ, ìüíï åöüóïí åßíáé áóöáëÞò. Óå áíôßèåôç ðåñßðôùóç, ïöåßëïõìå íá ðåñéïñéóôïýìå óôç ÷ïëïêõóôïóôïìßá.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Imrie C, Beniamin I, Ferguson J et al. A single-centre double blind trial of Trasylol therapy in primary acute pancratitis. Br J Surg 65: 337, 1978.

De Bolla A, Obeid M. Mortality in actue pancreatitis. Ann Roy Coll Surg End 1984; 66: 184.

Armstrong C, Taylor T, Jeacock J, Lucas S. The biliary tract in patients with acute gallstone pancreatitis. Br J Surg 72: 551-6, 1985.

Blamey S, Osborne D, Gilmore W, O’Neill J, Carter D, Imrie C. The early identification of patients with gallstone associated pancreatitis using clinical and biochemical factors only. Am Surg 198: 574, 1983.

Ranson J. Acute pancreatitis, In: Surgery of the Pancreas.

Philadelphia: Saunders 146-81, 1983.

Cornfiled A, Cooper M, Williamson R. Acute pancreatitis: a lethal disease of increasing incidence. Gut 26: 724-9, 1985.

Acosta J, Rossi R, Galli O, Pellegrini C, Skinner D. Early surgery for acute gallstone pancreatitis. Evaluation of a systematic approach. Surgery 83-367-70, 1978.

Acosta J, Ledesma C. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 290: 484-7, 1974.

Kelly T. Gallstone pancreatitis: pathophysiology. Surgery 80: 44892, 1976.

Stone H, Fabian T, Dunlop W. Gallstone panreatitis: Biliary tract pathology in relation to time of operation. Ann Surg 194: 30512, 1981.

Cuschieri A, Hughes J. Pancreatic reflux during operative choledochography. Br J Surg 60: 933, 1973.

Mc Mahon M, Shefra J. Physical characteristics of gallstones and the calibre of the cystic duct in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 67: 6-9, 1980.

Taylor T, Rimmer S, Holt S, Jeacock J, Lucas S. Sex differences in gallstone pancreatitis. Ann Surg 214: 667-79, 1991.

Elman R, Arneson N, Graham E. Value of blood amylase estimation in the diagnosis of pancreatic disease: A clinical study.

Arch Surg 19: 943-6, 1929.

Clavian P, Burgan S, Moosa A. Serum enzymes and other laboratory tests in acute pancreatitis. Br J Surg 76: 1234-43, 1989.

Lott J, Speicher C, Nemesansky E. Is serum amylase an absolute test in the diagnosis of acute pancreatitis. Arch Pathol Lab Med 109: 314-15, 1985.

Brooks F. Testing pancreatic function. N Engl J Med 286: 300-3,

308

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

1972.

18. McMahon M, Pickford I. Biochemical prediction of gallstones early in an attack of acute pancreatitis. Lancet ii: 541-3, 1979.

19. Kushner I. The phenomenon of the acute phase response. Ann NY Acad Sci 559: 39-46, 1989.

20. Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie C. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markets of severity in acute pancreatitis. Br J Surg 76: 177-81, 1989.

21. Van Leuyen F, Cassiman J, Van den Bergue H. Demonstration of an alpha 2-macroglobulin receptor in human fibroblasts absent in tumor cell lines. J Bio Chem 254: 5155-60, 1979.

22. Barret A, Starkey P. The interaction of alpha 2-macroglobulin with proteinases. Characteristics and specificity of the reaction and a hypothesis concerning its molecular mechanism.

Biochem J 133: 709-24, 1973.

23. Kaden V, Howard J, Doubleday L., Cholecystographic studies during and immediately following acute pancreatitis. Surgery 38: 1082, 1955.

24. Freund H, Pfefferman R, Durst A, Rabinovici N. Gall-stone pancratitis. Arch Surg 111: 1106, 1976.

25. Fonseca C, Greenberg D, Rosenthall L et al. 99mTc-IDA imagine in the differential diagnosis of acute cholecystitis and acute pancreatitis. Radiology 130: 525-7, 1979.

26. Neoptolemos J, Hall A, Finlay D, Berry J, Carr-Locke D, Fossard D. The urgent diagnosis of gallstones in acute pancreatitis: a prospective study of three methods. Br J Surg 71: 230-3, 1984.

27. Goodman A, Neoptolemos J, Carr-Locke D, Finlay D, Fossard D. Detection of gallstones after acute pancratitis. Gut 26: 125, 1985.

28. Silverstein W, Isikoff M, Hill M, Barkin J. Diagnostic imaging of acute pancreatitis: a prospective study using CT and sonography. Am J Roentgenol 137: 497-502, 1981.

29. Wang S, Lin X, Tsai Y et al. Clinical significance of ultrasonography, computed tomography, and biochemical tests in the rapid diagnosis of gallstonerelated pancreatitis: a prospective study. Pancreas 3: 153-8, 1988.

30. Clavian P, Hauser H, Meyer P, Rohner A. Value of contrastenhanced computerized tomography in the early diagnosis and prognosis of acute panreatitis. Am J Surg 155: 457-66, 1988.

31. Williamson R. Early assessment of severity in acute pancreatitis.

Gut 25: 1331-9, 1984.

32. Osborne D, Imrie C, Carter D. Biliary surgery in the same admission for gallstone-associated acute pancreatitis. Br J Surg 68: 758-61, 1981.

33. Larvin M, McMahon M. APACHE II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis. Lancet ii: 201-4, 1989.

34. Wilson C, Heath D, Imrie C. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE II, clinical assessement and multiple factor scoring systems. Br J Surg 77: 12604, 1990.

35. Wilson C, Imrie C, Carter D. Fatal acute pancreatitis. Gut 29: 782, 1988.

36. Kelly T. Gallstone pancreatitis: the timing of surgery. Surgery 88: 345, 1980.

37. Paloyan D, Simonowitz D, Skinner D. The timing of biliary tract operations in patients with pancreatitis associated with gallstones. Surg Gynaec Obstet 141: 737, 1975.

38. Neoptolemos J, Carr-Locke D, London N, Bailey I, James D, Fossard D. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet ii: 979-83, 1988.

Tondelli P, Stutz K, Harder F, schuppisser J, Allgower M. Acute gallstone pancreatitis: best timing for surgery. Br J Surg 69: 709-10, 1982.

Kelly T, Wagner D. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 104: 600, 1988.

Fan S, Lai E, Mok F, Lo C, Zheng S, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 328: 228-32, 1993.

Winslet M, Imray C, Neoptolemos J. Biliary acute pancreatitis.

Hepatogastroenterology 38: 120-3, 1991.

Martin I, Curley P, McMahon M. Minimally invasive treatment for common bile duct stones. Br J Surg 80: 103-6, 1993.

Rhodes M, Armstrong C, Longstaff A, Cawthorn S. Laparoscopic cholecystectomy with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for acute gallstone pancreatitis. Br J Surg 80(247), 1993.

Van der Spuy S. Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography and endoscopic sphincterotomy in the management of suspected gallstone pancreatitis. S Afr Med J 79: 16-18, 1991.

Ingoldby C, el Saadi J, Hall R, Denyer M. Late results of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in elderly patients with gall bladders in situ. Gut 30: 1129-31, 1989.

Weaver D, Bouwmann D, Walt A, Clink D, Resto A, Stephany J. A Correlation between clinical pancreatitis and isoenzyme patterns of amylase. Surgery 9: 576-80, 1982.

Koehler D, Eckfeldt JH, Levitt M. Diagnostic value of routine isoamylass assay of hyperamylasemic serum. Gastroenterology 82: 887-90, 1982.

Banks PA. Practice guideline in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 92: 377-386, 1997.

Uomo G, Rabitti PG. Endoskopische Sphinkterotomie und Rezidiv der akuten Pankreatitis bei Gallensteinpatienten, bei denen die chirurgische Behandlung kontraindiziert ist. Pancreas 14: 28-31, 1997.

Uhl W, Isenmann R, Curti G, Vogel R, Beger HG, Buechler MW. Influence of etiology on the course and outcome of acute pancreatitis. Pancreas 13: 335-343, 1996.

Kemppainen E, Sainio V, Haapianen R, Kivisaari L, Kivillakso E, Puolakkainen P. Early localization of necrosis by contrastenhanced computed tomography can predict outcome in severe acute pancreatitis. Brit J Surg 83: 924-929, 1996.

Foelsch UR, Nitsche R, Luedtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W, and the German Study Group On Acute Biliary Pancreatitis. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 336: 237-242, 1997.

Baron TA, Thaggard WG, Morgan DE, Stanley RJ. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. Gastroenterology 111: 755-764, 1996.

Kozarec RA. Endotherapy for organized pancreatic necrosis: Perspective on Skunk-Poking. Gastroenterology 111: 820-823, 1996.

Ballinger AB, Barnes E, Alstead EM, Fairclough PD. Is intervention necessary after a first episode of acute idiopathic pancreatitis? Gut 38: 293-295, 1996.

De Beaux AC, Carter DC, Palmer KR. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and acute pancreatitis. Gut 38:

ÊÅÖÁËÁÉÏ 11

799-800, 1996.

58. Diehl AK, Holleman DR, Chapman JB, Schwesinger WH, Kurtin WE. Gallstone size and risk of pancreatitis. Arch Intern Med 157: 1674-1678, 1997.

59. Stemby B, O`Brien JF, Zinsmeister AR, DiMagno EP. What is the best biochemical test to diagnose acute pancreatitis? A prospective clinical study. Mayo Clin Proc 71: 1138-1144, 1996.

60. Foelsch UR, Nitsche R, Luedtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 336: 237-242, 1997.

61. Baillie J. Treatment of acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 336: 286-287, 1997.

62. Tarnasky PR, Cotton PB. Early ERCP and papillotomy for acute

×ïëïëéèéáóéêÞ ðáãêñåáôßôéäá

309

biliary pancreatitis. N Engl J Med 336: 1835, 1997.

63. Pasricha P. Of Opie, opossums, and others: Emergent ERCP for gallstone pancreatitis. Gastroenterology 113: 1040-1043, 1997.

64. Nowak A, Nowakowska-Dulawa E, Marek TA, Rybicki J. Final results of the prospective, randomized, controlled study for endoscopic sphincterotomy versus conventional management in acute billiary pancreatitis. Gastroenterology 108: A 380, 1995.

65. Wilson PG, Ogunbiyi O, Neoptolemos JP. The thing of endoscopic sphincterotomy in gallstone acute pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 9: 137-144, 1997.

66. Uomo G, Manes G, Laccetti M, Cavallera A, Rabitti PG. Endoscopic sphincterotomy and recurrence of acute pancreatitis in gallstone patients considered unfit of surgery. Pancreas 14: 28-31,

Êåöáëáéï 12 Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá • • • • • • • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ ÄéÜãíùóç Óêïðüò ÈÝóç áðüöñáîçò ÅíäïóêïðéêÞ ôå÷íéêÞ ÐëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò Áõôïåêðôõóóüìåíåò ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò ÁðïôåëÝóìáôá ÅðéðëïêÝò Ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ÅÓýãêñéóç ÅíäïóêïðéêÞò êáé ÄéáäåñìéêÞò ìåèüäïõ Óýãêñéóç Ðáñçãïñéêþí ÷åéñïõñãéêþí êáé Åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí Åðßëïãïò

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

Åé óá ãù ãÞ Ïé ðéï óõíÞèåéò íåïðëáóìáôéêÝò ðáèÞóåéò ðïõ ðñïêáëïýí êáêïÞèç áðïöñáêôéêü ßêôåñï åßíáé ôá íåïðëÜóìáôá ôïõ ðáãêñÝáôïò, ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé ç åîùôåñéêÞ ðßåóç åðß ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý áðü ìåôáóôáôéêïýò ëåìöáäÝíåò óôïí çðáôïäùäåêáäáêôõëéêü óýíäåóìï êáé óôéò ðýëåò ôïõ Þðáôïò. Ç êýñéá êëéíéêÞ åêäÞëùóç ôùí íåïðëáóìÜôùí áõôþí åßíáé ï áíþäõíïò êáé âáèìéáßá åðéôåéíüìåíïò ßêôåñïò. Óå áíáëïãßá 90% ôùí áóèåíþí, ï ßêôåñïò åêäçëþíåôáé óå ðñï÷ùñçìÝíï óôÜäéï ôçò íüóïõ, üôáí Þäç Ý÷ïõí äéçèçèåß ôá ìåßæïíá áããåéáêÜ óôåëÝ÷ç êáé õðÜñ÷ïõí ìåôáóôÜóåéò óå æùôéêÜ ãåéôïíéêÜ Þ áðïìáêñõóìÝíá üñãáíá, ïðüôå êáé äåí åßíáé åöéêôÞ ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. Áò óçìåéùèåß üôé ïé êáôáóôÜóåéò áõôÝò áðáíôþíôáé óõ÷íüôåñá óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá, ðïõ áõîÜíïõí ôç íïóçñüôçôá êáé ôç èíçôüôçôá áêüìá êáé ôùí ðáñçãïñéêþí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí. Ï áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò ðñïêáëåß âáóáíéóôéêü êíçóìü, óýíäñïìï äõóáðïññüöçóçò, ÷ïëáããåéßôéäá êáé Ýêðôùóç ôçò çðáôïêõôôáñéêÞò ëåéôïõñãßáò. Ç èåñáðåßá åêëïãÞò ôïõ êáêïÞèïõò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá Þôáí ÷åéñïõñãéêÞ, ðïõ ðñáãìáôïðïéïýíôáí ìå ôçí õëïðïßçóç äéáöüñùí ôýðùí ÷ïëïðåðôéêþí áíáóôïìþóåùí, ìå Þ ÷ùñßò åîáßñåóç ôïõ ðñùôïðáèïýò üãêïõ. Áðïóêïðïýóå ðñþôéóôá óôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò áêþëõôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò áðü ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá ðñïò ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Ç ñéæéêÞ åîáéñåóéìüôçôá ôùí ðñùôïðáèþí üãêùí åßíáé åöéêôÞ ìüíï ó’Ýíá ìéêñü ðïóïóôü ôùí áóèåíþí (2030%) êáé êáôÜ óõíÝðåéá, ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá åíÝ÷åé óõíÞèùò ðáñçãïñéêü ÷áñáêôÞñá. Óå óçìáíôéêü ðïóïóôü ôùí áóèåíþí (20%), äåí åßíáé åöéêôÞ áêüìá ïýôå êáé ç õëïðïßçóç ìéáò ðáñçãïñéêÞò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò,

ëüãù ôïõ ðñï÷ùñçìÝíïõ óôáäßïõ ôçò íüóïõ. Åðßóçò, ïé ðáñçãïñéêÝò áõôÝò åðåìâÜóåéò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü óçìáíôéêÜ õøçëü ðïóïóôü íïóçñüôçôáò (15-30%) êáé èíçôüôçôáò (20-33%). Ç åíäïóêïðéêÞ êáé ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ éêôÝñïõ êáôÜ ôá ôåëåõôáßá 20 Ýôç åðÝöåñå åíôõðùóéáêÝò áëëáãÝò óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí áõôþí. Ïé ìÝèïäïé áõôÝò Ýôõ÷áí åõñåßáò áðïäï÷Þò åðåéäÞ åßíáé ëéãüôåñï åðåìâáôéêÝò óõãêñéôéêÜ ìå ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ôå÷íéêÝò, äåí áðáéôïýí ãåíéêÞ áíáéóèçóßá êáé åöáñìüæïíôáé áíåîÜñôçôá áðü ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. ×áñáêôçñßæïíôáé áðü ìéêñü ðïóïóôü åðéðëïêþí êáé èíçôüôçôáò, âñá÷ý ÷ñüíï íïóçëåßáò êáé ìéêñü êüóôïò íïóçëåßáò. Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôá ÷ïëçöüñá ðåñéãñÜöçêå ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1980 áðü ôïí Soehendra êáé Ýêôïôå ç ìÝèïäïò Ý÷åé ôý÷åé åõñåßáò åöáñìïãÞò óå ìéá ðëçèþñá ðáèïëïãéêþí êáôáóôÜóåùí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá.[1,2] Ç êáôáéãéóôéêÞ åîÝëéîç êáé êáèéÝñùóç ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç óõíÝâáëå óôçí åõñåßá äéÜäïóç ôçò ìåèüäïõ.

ÄéÜ ãíù óç Ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò, üðùò åßíáé ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá (äéáêïéëéáêü êáé åíäïóêïðéêü), ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá, ç ìáãíçôéêÞ ôïìïãñáößá êáé ç E.R.C.P., óõ÷íÜ ôßèåôáé Ýììåóá ç äéÜãíùóç ôçò õðïêåßìåíçò êáêïÞèïõò íüóïõ. Ùóôüóï, ç äéÜãíùóç èá ðñÝðåé íá ôåêìçñéùèåß ìå ôçí éóôïëïãéêÞ Þ êõôôáñïëïãéêÞ åîÝôáóç, ðñïôïý íá áðïöáóéóèåß ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò. Âéïðôéêü êáé êõôôáñïëïãéêü õëéêü ëáìâÜíïíôáé åíäïóêïðéêÜ ìå åéäéêÝò ëáâßäåò âéïøßáò êáé êáèåôÞñåò ìå øÞêôñá, ðïõ åéóÜãïíôáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï.

313

314

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ìå ôá åýêáìðôá ìéêñïåíäïóêüðéá, ðïõ ðåñíïýí ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ (Mother-Baby system), åêôéìÜôáé ç ìáêñïóêïðéêÞ åìöÜíéóç ôïõ åðéèçëßïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ëáìâÜíïíôáé åêëåêôéêÝò âéïøßåò õðü Üìåóç üñáóç. Ïé ÷ùñïêáôáêôçôéêÝò åîåñãáóßåò ðïõ áíáäåéêíýïíôáé ìå ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá êáé ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ìðïñïýí íá ðáñáêåíôçèïýí ìå ëåðôÞ âåëüíá äéáäåñìéêÜ õðü Ýëåã÷ï.

Óêï ðüò Óå áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðïöñáêôéêü ßêôåñï, ïõóéáóôéêüò êáé áíôéêåéìåíéêüò óêïðüò ôçò ðáñçãïñéêÞò èåñáðåßáò åßíáé ç áíáêïýöéóÞ ôïõ áðü ôï óõìðôùìáôéêü ßêôåñï, äéáóöáëßæïíôáò ðáñÜëëçëá êáé ôç âåëôßùóç ôçò ðïéüôçôáò ôçò æùÞò ôïõ. Ç áðüöáóç íá ôïðïèåôçèåß åíäïðñüèåóç äéÝðåôáé áðü ðïéêßëïõò ðáñÜãïíôåò, üðùò åßíáé: ç âáñýôçôá ôùí óõìðôùìÜôùí ôïõ áóèåíïýò, ôá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá, ïé øõ÷ïêïéíùíéêïß ðáñÜãïíôåò êáé ç åðéèõìßá ôïõ áóèåíïýò. Ãéá ðáñÜäåéãìá, åßíáé óçìáíôéêü íá êáôáíïçèåß üôé ìüíï ç õðïóôçñéêôéêÞ áãùãÞ áðïôåëåß ôçí êáëýôåñç åðéëïãÞ ãéá Ýíáí áóèåíÞ ìå íüóï óå öÜóç ôåëéêïý óôáäßïõ êáé ìå ìéêñü ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò. Óå áóèåíåßò ìå çðáôéêÝò ìåôáóôÜóåéò, ï ßêôåñïò óõíÞèùò áðïäßäåôáé óôçí Ýêðôùóç ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò, ïðüôå äåí Ý÷åé èÝóç ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôá ÷ïëçöüñá. Åí ôïýôïéò, Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé óå ðïóïóôü 67% ôùí áóèåíþí ìå çðáôéêÝò ìåôáóôÜóåéò óõíõðÜñ÷åé êáé ìç÷áíéêÞ áðüöñáîç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. Ç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. åßíáé ç ðéï áîéüðéóôç åîÝôáóç óå áóèåíåßò ìå ìåôáóôáôéêÞ íüóï ôïõ Þðáôïò, ìå ôçí ïðïßá ôåêìçñéþíåôáé ç ðáñïõóßá åîùçðáôéêïý êùëýìáôïò óôá ÷ïëçöüñá. Ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óå ðïëëïýò áðü ôïõò áóèåíåßò áõôïýò Ý÷åé åõåñãåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá, ãéáôß ïäçãåß ãñÞãïñá óå áíáêïýöéóç áðü ôá óõìðôþìáôá ôïõ éêôÝñïõ êáé ðáñÝ÷åé áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá, ðñïêáëþíôáò åëÜ÷éóôç äéáôáñá÷Þ óôçí êáèçìåñéíÞ æùÞ ôïõ áóèåíïýò.

ÈÝ óç á ðü öñá îçò Ôá êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí áðüöñáîç óå üëá ôá åðßðåäá ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater ìÝ÷ñé ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá. Ç ðéï óõ÷íÞ èÝóç ôçò áðüöñáîçò åßíáé ôï êÜôù ôñéôçìüñéï ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý ìå óõ÷íüôçôá 47% êáé

áêïëïõèåß ôï Üíù ôñéôçìüñéï ìå 23%, ôï ìÝóï ôñéôçìüñéï ìå 19% êáé ç ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ ìå óõ÷íüôçôá 11%. Ç äõíáôüôçôá ôçò åíäïóêïðéêÞò áíôéìåôþðéóçò, ï âáèìüò åðéôõ÷ßáò êáé ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ ðïéêßëëïõí áíÜëïãá ìå ôï åðßðåäï ôçò áðüöñáîçò.

Ðå ñé ëç êõ èé êÞ ðå ñéï ÷Þ Ïé üãêïé ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò ÷ñÞæïõí éäéáßôåñçò ìíåßáò. Óå áíôßèåóç ìå ôïõò Üëëïõò üãêïõò ôùí ÷ïëçöüñùí, ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü õøçëü ðïóïóôü åã÷åéñçóéìüôçôáò êáé ñéæéêÞò åîáéñåóéìüôçôáò. Ç ðåíôáåôÞò åðéâßùóç ìåôÜ ôç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 50%.[6,8] KáôÜ óõíÝðåéá, ç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ðñÝðåé íá áðïôåëåß ôç èåñáðåßá åêëïãÞò êáé ç åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá åíäåßêíõôáé ìüíï ãéá ôïõò áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ. Ïé åöáñìïæüìåíåò ðáñçãïñéêÝò åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé åßíáé: ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü, ç èçëåêôïìÞ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò êáé ç èåñìéêÞ êáôáóôñïöÞ ôçò íåïðëáóìáôéêÞò ìÜæáò ìå Laser.[3,4]

Ðåñé öåñé êü ôñé ôç ìüñéï ôçò êýñéáò ÷ïëç öüñïõ ïäïý Ç óõ÷íüôåñç áéôßá ôçò êáêïÞèïõò áðüöñáîçò ôçò ðåñéöåñéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åßíáé ç äéÞèçóç áðü áäåíïêáñêßíùìá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óôç äåýôåñç èÝóç âñßóêåôáé ôï ÷ïëáããåéïêáñêßíùìá. Ç äéáöïñïäéÜãíùóç ìåôáîý ôùí äýï áõôþí íåïðëáóìÜôùí åßíáé äõó÷åñÞò, üôáí óôçñéæüìáóôå ìüíï óôá åõñÞìáôá ôçò ÷ïëáããåéïãñáößáò. Ç ôáõôü÷ñïíç áðåéêüíéóç êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óõ÷íÜ áðïêáëýðôåé ôï óçìåßï “ôçò áðüöñáîçò ôùí äýï áõëþí” (double duct sign), ðïõ èåùñåßôáé ðáèïãíùìïíéêü óçìåßï ôïõ áäåíïêáñêéíþìáôïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò.[5] ÌåôÜ ôïí åðéôõ÷Þ åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò áðïôåëåß ìéá åýêïëç õðüèåóç, ìå óõíïëéêü ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò ðïõ îåðåñíÜ ôï 90%.[6,7]

ÌÝóï ôñéôçìüñéï ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý Ç áðüöñáîç óôï åðßðåäï áõôü ïöåßëåôáé óõ÷íüôåñá óå ðñùôïðáèÝò ÷ïëáããåéïêáñêßíùìá êáé óôç äéÞèçóç êá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

ôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý áðü áäåíïêáñêßíùìá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò. Óå êáñêßíùìá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò, ï êõóôéêüò ðüñïò åßíáé áðïöñáãìÝíïò, ìå óõíÝðåéá íá ìçí áðåéêïíßæåôáé óôçí E.R.C. KáôÜ ôç äéÞèçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðñïêáëåßôáé ÷áñáêôçñéóôéêÞ áðþèçóç áðü ôá ðëÜãéá ôïõ ðüñïõ êáé åêêåíôñéêÞ óôÝíùóç. Áíôßèåôá, ôï ÷ïëáããåéïêáñêßíùìá ðñïêáëåß óõãêåíôñéêÞ óôÝíùóç. Ùóôüóï, ç äéÜêñéóç ôùí äýï áõôþí íåïðëáóìáôéêþí êáôáóôÜóåùí Ý÷åé ìüíï èåùñçôéêü åíäéáöÝñïí, ãéáôß ç ðñüãíùóç åßíáé ôï ßäéï êáêÞ. Ïé üãêïé áõôïß óõ÷íÜ åðåêôåßíïíôáé êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý êáé äéçèïýí õðïôìçìáôéêïýò åíäïçðáôéêïýò êëÜäïõò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ. Ãéá ôï ëüãï áõôü, åßíáé óçìáíôéêü ðñéí áðü ôï èåñáðåõôéêü ó÷åäéáóìü íá êáèïñéóôåß ôï åããýò óçìåßï åðÝêôáóçò ôçò íüóïõ. Åíþ ïñéóìÝíïé ÷åéñïõñãïß óõíéóôïýí ôçí ôïðïèÝôçóç äýï åíäïðñïèÝóåùí, ìéáò óôï äåîéü êáé ìéáò óôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï, Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé ç ôïðïèÝôçóç ìéáò êáé ìüíï åíäïðñüèåóçò åßíáé ôï ßäéï áðïôåëåóìáôéêÞ ãéá ôçí áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï.[8]

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

315

Åéê. 1. Ôáîéíüìçóç ôùí ÷ïëáããåéïêáñêéíùìÜôùí ôýðïõ “Klatzkin” êáôÜ Bismuth-Corlette. Ôýðïò É: ÄéÞèçóç ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ· ç ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý åßíáé åëåýèåñç íüóïõ. Ôýðïò ÉÉ: Äéçèåßôáé êáé ç ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý. Ôýðïò ÉÉÉ: Äéçèåßôáé êáé Ýíáò áðü ôïõò åíäïçðáôéêïýò ðüñïõò (ÉÉÉá: äåîéüò, ÉÉÉâ: áñéóôåñüò).

ÓôÝ íù óç óôç óõì âï ëÞ ôùí ç ðá ôé êþí ðü ñùí Ç êáêïÞèçò áðüöñáîç óôçí áíáôïìéêÞ ðåñéï÷Þ ôçò ðýëçò ôïõ Þðáôïò åíäÝ÷åôáé íá ïöåßëåôáé óå ðñùôïðáèÝò ÷ïëáããåéïêáñêßíùìá (Klatzkin Tumor) (Åéê. 1), óå êáñêßíùìá ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé óå ìåôáóôÜóåéò. Ç èÝóç áõôÞ èåùñåßôáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëç, ôüóï áðü äéáãíùóôéêÞ üóï êáé áðü èåñáðåõôéêÞ Üðïøç. Ç õëïðïßçóç ìéáò éêáíïðïéçôéêÞò êáé áðïêáëõðôéêÞò áíÜóôñïöçò ÷ïëáããåéïãñáößáò ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò åßíáé äýóêïëç, ëüãù ôçò ðáëßíäñïìçò ñïÞò ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï (Åéê. 2). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò âïçèÜåé ç Ýã÷õóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ìå ðßåóç, ìå êáèåôÞñá ðïõ óôçí Üêñç öÝñåé ìðáëüíé. Ìå ôï ÷åéñéóìü áõôü, åðéôõã÷Üíåôáé ìåñéêÞ äéÜíïéîç ôïõ ðëÞñùò áðïöñá÷èÝíôïò áõëïý. Ç áíôéìåôþðéóç ôçò êáêïÞèïõò óôÝíùóçò óôç ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí åîáñôÜôáé áðü ôï âáèìü êáé ôçí Ýêôáóç ôçò äéÞèçóçò ôùí ðüñùí. Åöüóïí ç óôÝíùóç ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (ôýðïò É), ç ôïðïèÝôçóç ìéáò åíäïðñüèåóçò óôïí áñéóôåñü Þ óôï äåîéü çðáôéêü ðüñï åßíáé åõ÷åñÞò. Áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí.[6,9] Óôéò óôåíþóåéò üðïõ äéçèïýíôáé êáé ïé äýï

Åéê. 2. Óå ðëÞñç áðüöñáîç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ç óêéáãñÜöçóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí êáé ç áðåéêüíéóç ôçò óôåíùôéêÞò ðåñéï÷Þò, åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò õðü ðßåóç, ìå ôç âïÞèåéá êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé.

çðáôéêïß ðüñïé Þ êáé ïé õðïôìçìáôéêïß åíäïçðáôéêïß ôïõò êëÜäïé, ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé åîáéñåôéêÜ äõó÷åñÞò. Ôï ðïóïóôü åðéôõ÷ïýò ôïðïèÝôçóçò äýï åíäïðñïèÝóåùí óôï äåîéü êáé ôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï

316

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 3. Èåñáðåõôéêü åíäïóêüðéï, åíäïðñüèåóç ùèïýìåíç ìå ôïí ùèçôÞ åðß ôïõ êáèåôÞñá ìå ôï óõñìÜôéíï ïäçãü.

öèÜíåé ìüëéò ôï 25%.[6] Ùóôüóï, õðÜñ÷ïõí áíôéêñïõüìåíåò áðüøåéò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áíáãêáéüôçôá ôïðïèÝôçóçò ìéáò Þ äýï åíäïðñïèÝóåùí óôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôýðïõ ÉÉ êáé ÉÉÉ. Åöüóïí ôå÷íéêÜ åßíáé åöéêôü, áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åíäïóêüðïõò óõíéóôÜôáé ç ôïðïèÝôçóç äýï åíäïðñïèÝóåùí. Áðåíáíôßáò, õðÜñ÷ïõí êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðïõ äåß÷íïõí üôé ïé äýï åíäïðñïèÝóåéò óõíäõÜæïíôáé ìå óõ÷íüôåñá åðåéóüäéá óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò áð’ü,ôé ç ôïðïèÝôçóç ìéáò åíäïðñüèåóçò. ÐáñÜ ôéò äééóôÜìåíåò áõôÝò áðüøåéò, õößóôáôáé êáèïëéêÞ ïìïöùíßá ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá ôçò ðëÞñïõò ðáñï÷Ýôåõóçò üëùí ôùí ÷ïëçöüñùí, åíôüò ôùí ïðïßùí Ýãéíå Ýã÷õóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, ãéáôß äéáöïñåôéêÜ ï êßíäõíïò áíÜðôõîçò ôçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé åîáéñåôéêÜ ìåãÜëïò. Åöüóïí áðïôý÷åé ç åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç, åðé÷åéñåßôáé ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ìÝèïäïò.

Åí äï óêï ðé êÞ ôå ÷íé êÞ Ç ôå÷íéêÞ ôçò ôïðïèÝôçóçò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé ìéá ðïëõóýíèåôç åîÝôáóç, ìå óçìáíôéêÝò äõó÷Ýñåéåò êáé óõ÷íÜ ìå áðñïóäüêçôåò äõóêïëßåò. Áðáéôåß åíäïóêüðï ìå ðñïçãïýìåíç åìðåéñßá êáé óçìáíôéêÞ åõ÷Ýñåéá óôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáé ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Ôï ÷áñáêôçñéóôéêü ôçò åíäïóêïðéêÞò ôå÷íéêÞò åßíáé üôé ç åéóáãùãÞ êáé ï ÷åéñéóìüò ôùí åíäïáõëéêþí óõñìÜ-

ôùí, êáèåôÞñùí êáé ëïéðþí óõóêåõþí, ãßíåôáé áðü ìáêñéíÞ èÝóç ôïõ ïñãÜíïõ-óôü÷ïõ, õðü áêôéíïóêïðéêÞ êáèïäÞãçóç êáé ðáñáêïëïýèçóç åðß çëåêôñïíéêÞò ïèüíçò ôçò ðïñåßáò êáé ôçò èÝóçò ôùí åíäïáõëéêþí êáèåôÞñùí êáé óõóêåõþí. Åðßóçò, ç ðáñáêïëïýèçóç õðïâïçèåßôáé ìå Ýã÷õóç ìéêñÞò ðïóüôçôáò óêéáãüíïõ ïõóßáò. Óõíåðþò, áðáéôåßôáé ï óõíäõáóìüò ôùí åéäéêþí êéíÞóåùí ôùí ÷åñéþí-äáêôýëùí ôïõ åðåìâáôéêïý åíäïóêüðïõ ìå ôçí Ýììåóç ïðôéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôùí åíäïáõëéêþí ÷åéñéóìþí.

¼ñ ãá íá Ìå ôï äéáãíùóôéêü åíäïóêüðéï, ðïõ Ý÷åé êáíÜëé åñãáóßáò 3,2 mm, ìðïñïýí íá ôïðïèåôçèïýí åíäïðñïèÝóåéò ìå äéÜìåôñï ìÝ÷ñé 8 Fr (2,6 mm). Ôï èåñáðåõôéêü åíäïóêüðéï, ðïõ Ý÷åé êáíÜëé åñãáóßáò 4,2 mm, åßíáé áðáñáßôçôï ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç åõñýôåñùí åíäïðñïèÝóåùí, ìå äéÜìåôñï áðü 10 Ýùò 12 Fr (Åéê. 3). Ìåñéêïß åíäïóêüðïé ÷ñçóéìïðïéïýí áðü ôçí áñ÷Þ ôï èåñáðåõôéêü äùäåêáäáêôõëïóêüðéï ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P., ôç èçëïôïìÞ êáé ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ïé åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß, üìùò, ìå ôá åõñõêÜíáëá èåñáðåõôéêÜ åíäïóêüðéá åßíáé ðéï äýóêïëïé, üôáí óõãêñßíïíôáé ìå ôá äéáãíùóôéêÜ åíäïóêüðéá. Ãéá ôï ëüãï áõôü, áñ÷éêÜ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ôï äéáãíùóôéêü åíäïóêüðéï ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáé ôç èçëïôïìÞ. Óôç óõíÝ÷åéá áíôéêáèßóôáôáé ìå ôï èåñáðåõôéêü åíäïóêüðéï

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

317

Åéê. 4. ÅíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. (Á) ÌåôÜ ôçí Å.R.C., êáé ôç óöéãêôçñïôïìÞ, äéåêâÜëëåôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá. (Â) ÄéáóôïëÞ ôçò óôÝíùóçò êáé ðñïþèçóç óêëçñïý ðëáóôéêïý êáèåôÞñá åðß ôïõ ïäçãïý. (Ã) Ðñïþèçóç ôçò åíäïðñüèåóçò ìå ôïí ùèçôÞ. (Ä) Ç åíäïðñüèåóç óå ëåéôïõñãéêÞ èÝóç.

ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò.

Äéá ãíù óôé êÞ E.R.C.P. Ç åîÝôáóç áñ÷ßæåé ìå ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P., ãéá ôçí áðåéêüíéóç ôçò áíáôïìßáò ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý Üîïíá êáé ôçí åêôßìçóç ôùí ÷áñáêôçñéóôéêþí ôçò óôÝíùóçò (èÝóç, ìÞêïò, äéáìüñöùóç, ìÝãåèïò). Ï êáèåôçñéáóìüò ôçò èçëÞò ôïõ Vater åíäÝ÷åôáé íá åßíáé äýóêïëïò Þ áêüìá êáé áäýíáôïò óôá ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá êáé óôïí êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ëüãù ôçò óôÝíùóçò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ÅíäÝ÷åôáé íá áðáéôçèåß ç ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ (Precut papillotomy), ãéá íá åðéôåõ÷èåß ï åêëåêôéêüò êáèåôçñéáóìüò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ.[4]

Óöéã êôç ñï ôï ìÞ ÌåôÜ ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. åðéôåëåßôáé ìåñéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ óå ìÞêïò 6-8 mm, ðïõ äéåõêïëýíåé óçìáíôéêÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, ôïõ êáèåôÞñá êáé ôçò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ìå ôç óöéãêôçñïôïìÞ, áðïôñÝðåôáé ç áðüöñáîç ôïõ óôïìßïõ ôçò åêâïëÞò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ áðü ôçí ßäéá ôçí åíäïðñüèåóç êáé Ýôóé åëá÷éóôïðïéåßôáé ï êßíäõíïò ôçò ðáãêñåáôßôéäáò. Óôç öÜóç áõôÞ, ëáìâÜíïíôáé éóôïôåìá÷ßäéá áðü ôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ ìå åéäéêÞ ëáâßäá âéïøßáò Þ êõôôáñïëïãéêü õëéêü ìå êáèåôÞñá ðïõ óôçí Üêñç öÝñåé øÞêôñá.

Äéåê âï ëÞ óõñ ìÜ ôé íïõ ï äç ãïý – ðëá óôé êïý êá èå ôÞ ñá ÌåôÜ ôçí êáôÜëëçëç ôïðïèÝôçóç ôïõ åõñõêÜíáëïõ èå-

ñáðåõôéêïý åíäïóêïðßïõ ðëÜãéáò üñáóçò óôç 2ç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, Ýíáò ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò áðü Teflon, äéáìÝôñïõ 7 Fr, ðïõ ðåñéÝ÷åé óõñìÜôéíï ïäçãü, ìå åýêáìðôç êáé áôñáõìáôéêÞ êïñõöÞ, ðñïùèåßôáé ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ìÝ÷ñé ôçí ðåñéï÷Þ ôçò óôÝíùóçò (Åéê. 4). Äåí åßíáé ðÜíôá åýêïëï íá äéÝëèåé ï êáèåôÞñáò ìÝóá áðü ôç óôåíùôéêÞ ðåñéï÷Þ ðñïò ôá äéáôåôáìÝíá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá. Áñ÷éêÜ, ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò äéåêâÜëëåôáé ìÝóá áðü ôïí åóôåíùìÝíï áõëü. Áêïëïýèùò, ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ïäçãüò ãéá ôçí ðñïþèçóç ôïõ êáèåôÞñá, ï ïðïßïò äéïëéóèáßíåé åðß áõôïý. Åðß áðïôõ÷ßáò åíüò ôÝôïéïõ åã÷åéñÞìáôïò, ãßíïíôáé åéäéêïß ëåðôåðßëåðôïé ÷åéñéóìïß õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. ÐïëëÝò öïñÝò, ç öÜóç áõôÞ åßíáé ÷ñïíïâüñá êáé åðßðïíç, ãéáôß ìðïñåß íá áðáéôçèïýí ðïëëÝò ðñïóðÜèåéåò ìÝ÷ñé íá äéáðåñÜóåé ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò êåíôñéêÜ ôïõ êùëýìáôïò (Åéê. 5). Óôï åìðüñéï äéáôßèåôáé ìéá ìåãÜëç ðïéêéëßá óõñìÜôéíùí ïäçãþí, ïé ïðïßïé ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôç äéÝëåõóç ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Åßíáé êáôáóêåõáóìÝíïé áðü äéÜöïñá õëéêÜ ìå Üêáìðôï, óõíÞèùò, ïðßóèéï ôìÞìá êáé åýêáìðôç, äéáöüñïõ ìÞêïõò, êïñõöÞ. Ç äéÜìåôñüò ôïõò êáèïñßæåôáé óå ßíôóåò êáé êõìáßíåôáé ìåôáîý 0,0140,038 in. Ïé óõíÞèùò ÷ñçóéìïðïéïýìåíïé åßíáé 0,0350,038 éíôóþí. Ôï ìÞêïò ôïõò êõìáßíåôáé áðü 260 cm Ýùò 480 cm. Ï êëáóéêüò óõñìÜôéíïò ïäçãüò áðü áíïîåßäùôï áôóÜëé, ìÞêïõò 480 mm êáé äéáìÝôñïõ 0,035 in (0,8 mm), ðïõ äéáèÝôåé Ýíá åýêáìðôï Üêñï óå ìÞêïò 3 cm, åßíáé áñêåôÜ äýó÷ñçóôïò ëüãù ôçò áêáìøßáò ôïõ. Ç âßáéç ðñïþèçóÞ ôïõ ìÝóá áðü ôéò äýóêïëåò óôåíþóåéò åíäÝ÷åôáé íá ðñï-

318

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Gidewire êáé Tracerwire, Wilson-Cook Inc). Ìéá åéäéêÞ åðéêÜëõøç ôùí ïäçãþí áõôþí ìå õäñüöéëç ðïëõìåñÞ ïõóßá (Teflon) åëáôôþíåé ôç äýíáìç ôñéâÞò ìå ôïõò éóôïýò êáé áõîÜíåé ôç äéåéóäõôéêüôçôá ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Ôá õäñüöéëá óýñìáôá åßíáé ðïëý ÷áëáñÜ ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí êáé ãé’áõôü áíôéêáèßóôáíôáé ìå ôï óõìâáôéêü óõñìÜôéíï ïäçãü, ìüëéò êáôáóôåß äõíáôÞ ç äéÝëåõóç ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Åîáßñåóç áðïôåëåß ôï óýñìá ôýðïõ “Tracer”, ôï ïðïßï óõíäõÜæåé ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôïõ õäñüöéëïõ êáé ôïõ óõìâáôéêïý óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, åðåéäÞ ìüíï ôá ôåëåõôáßá 60 cm áðïôåëïýí ôï õäñïöéëéêü ôìÞìá.

Å ðé ëï ãÞ åí äï ðñü èå óçò

Åéê. 5. Ðñïûðüèåóç ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áðïôåëåß ç äéåêâïëÞ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéáìÝóïõ ôçò óôÝíùóçò. Ç öÜóç áõôÞ åíäÝ÷åôáé íá åßíáé äõó÷åñÞò Ýùò êáé áäýíáôç óå ìåãÜëåò, ðïëõÝëéêôåò êáé óôÝñååò óôåíþóåéò ôçò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç, ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò ôïðïèåôåßôáé êïíôÜ óôç óôÝíùóç (5) ãéá ôçí êáôÜëëçëç êáôåýèõíóç ôïõ ïäçãïý.

Ìüëéò ôï Üêáìðôï ôìÞìá ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéÝëèåé êåíôñéêÜ ôçò óôÝíùóçò, ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò ðñïùèåßôáé óå êåíôñéêüôåñç èÝóç, äéïëéóèáßíïíôáò åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. Óôï óçìåßï áõôü åã÷Ýåôáé óêéáãüíïò ïõóßá ãéá ôçí êáëýôåñç áðåéêüíéóç üëùí ôùí êåíôñéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí ðÜíù áðü ôç óôÝíùóç. Ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò ìáæß ìå ôï óõñìÜôéíï ïäçãü óõíéóôïýí ìéá åíéáßá ëåéôïõñãéêÞ ìïíÜäá êáé ÷ñçóéìåýïõí ùò ïäçãüò ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò (Åéê. 6). Óôç öÜóç áõôÞ õðïëïãßæåôáé êáôÜ ðñïóÝããéóç ôï ìÞêïò ôçò óôÝíùóçò êáé ôçò áðüóôáóÞò ôçò áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater, ç ïðïßá åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôçí åðéëïãÞ ôïõ êáôÜëëçëïõ ìÞêïõò ôçò åíäïðñüèåóçò. Ôï êåíôñéêü Üêñï ôçò åíäïðñüèåóçò ðñÝðåé íá ðñïâÜëëåé 2 cm ðåñßðïõ êåöáëéêÜ ôçò óôÝíùóçò êáé ôï ðåñéöåñéêü Üêñï íá ðñïâÜëëåé 1 Ýùò 2 cm óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ãéá ôéò ðåñéöåñéêÝò óôåíþóåéò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ðñïôéìþíôáé ïé åõèåßåò åíäïðñïèÝóåéò, ìÞêïõò 9 cm êáé äéáìÝôñïõ 10 Fr, ãéá ôéò óôåíþóåéò ôïõ ìÝóïõ ôñéôçìïñßïõ åíäïðñïèÝóåéò ìÞêïõò 11 cm êáé äéáìÝôñïõ 10 Fr, ãéá ôéò óôåíþóåéò ôïõ êåíôñéêïý ôñéôçìïñßïõ ìÞêïõò 14 cm êáé äéáìÝôñïõ 10 Fr êáé ãéá ôéò åíäïçðáôéêÝò óôåíþóåéò ìÞêïõò 19 cm êáé äéáìÝôñïõ 10 Fr.

Ôï ðï èÝ ôç óç åí äï ðñü èå óçò Åéê. 6. Ç ðëáóôéêÞ åíäïðñüèåóç ùèåßôáé ìå ôïí ùèçôÞ åðß ôïõ ïäçãïý-êáèåôÞñá, åíôüò ôïõ ïðïßïõ õðÜñ÷åé êáé ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò.

êáëÝóåé äéÜôñçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Óôéò äýóêïëåò óôåíþóåéò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìå åîáéñåôéêÞ åðéôõ÷ßá ïé õäñüöéëïé óõñìÜôéíïé ïäçãïß (Terumo

Ç åíäïðñüèåóç, ïëéóèáßíïíôáò åðß ôïõ ðëáóôéêïý êáèåôÞñá, ðñïùèåßôáé ïìïáîïíéêÜ ì’Ýíáí Üëëï óùëÞíá ðïõ ëÝãåôáé “ùèçôÞò” êáé Ý÷åé ôçí ßäéá äéÜìåôñï ì’åêåßíç ôçò åíäïðñüèåóçò (âë. Åéê. 3). Ç ðñïþèçóç ôçò åíäïðñüèåóçò ãßíåôáé õðü óõíå÷Þ áêôéíïóêüðçóç, ïðüôå åëÝã÷åôáé óå êÜèå óôéãìÞ ç ðñïïäåõôéêÞ åéóáãùãÞ óôïí ç-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

319

Åéê. 7. Ç åíäïðñüèåóç åßíáé ôïðïèåôçìÝíç óå ëåéôïõñãéêÞ èÝóç.

ðáôï÷ïëçäü÷ï ðüñï. Ìüëéò ôï ðåñéöåñéêü ðôåñýãéï ôçò åíäïðñüèåóçò èåáèåß óôï ýøïò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò, ç åíäïðñüèåóç óõãêñáôåßôáé óôç èÝóç áõôÞ óôáèåñÜ ìå ôïí ùèçôÞ, åíþ ï ïäçãüò-êáèåôÞñáò, ðïõ ðåñéÝ÷åé êáé ôï óõñìÜôéíï ïäçãü, áöáéñåßôáé ðñïò ôá Ýîù (Åéê. 7). ÔåëéêÜ, ôï ðåñéöåñéêü Üêñï ôçò åíäïðñüèåóçò åëåõèåñþíåôáé áðü ôï åíäïóêüðéï êáé ðñïâÜëëåé óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Åöüóïí ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé åðéôõ÷Þò, ðáñáôçñåßôáé åêñïÞ ìåãÜëçò ðïóüôçôáò óêïôåéíü÷ñùìçò ÷ïëÞò “óôÜóçò”, ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé åðéôõ÷Þò óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí êáé äéáñêåß êáôÜ ìÝóï üñï 30-45 ëåðôÜ. Ôá ðåñéóóüôåñá ðñïâëÞìáôá áíáöýïíôáé óôéò óôåíþóåéò ðïõ âñßóêïíôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, åðåéäÞ óôç èÝóç áõôÞ ïé óôåíþóåéò óõíÞèùò åßíáé ðïëõÝëéêôåò, óôåñåÝò êáé Üêáìðôåò. Åðßóçò, âñßóêïíôáé óå ìáêñéíÞ áðüóôáóç áðü ôçí êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ, ïðüôå åîáóèåíßæåé óçìáíôéêÜ ç åîùôåñéêÞ äýíáìç þèçóçò, ðïõ áóêåßôáé ìå ôïí ðñïùèçôÞñá åðß ôçò åíäïðñüèåóçò. Óôéò óôåíþóåéò áõôÝò ðñïôéìþíôáé ïé åíäïðñïèÝóåéò pigtail, åðåéäÞ ç Üêñç ôïõò Ý÷åé êùíïåéäÞ áðüëçîç.

Ôï ðï èÝ ôç óç äýï åí äï ðñï èÝ óå ùí Óôéò óôåíþóåéò ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, ðïõ åíôï-

Åéê. 8. Ç ðñïóùñéíÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôïí êõóôéêü ðüñï äéåõêïëýíåé ôç äßïäï ôïõ ïäçãïý êáèåôÞñá ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç óôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï.

ðßæïíôáé áìÝóùò êåíôñéêüôåñá ôçò óõìâïëÞò ôïõ ìå ôïí êõóôéêü ðüñï, ç ðñïþèçóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ðñïò ôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá, åßíáé áñêåôÜ äõó÷åñÞò, åðåéäÞ ï ïäçãüò äéåéóäýåé åîáêïëïõèçôéêÜ äéáìÝóïõ ôïõ áíïéêôïý êõóôéêïý ðüñïõ ðñïò ôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ôïðïèåôåßôáé áðü ôçí áñ÷Þ ìéá åíäïðñüèåóç Þ Ýíáò êáèåôÞñáò óôïí êõóôéêü ðüñï, ðïõ ðáñåìðïäßæåé ôç äéÝëåõóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìÝóá áðü áõôüí êáé ôïí åîáíáãêÜæåé ðñïò ôçí êáôåýèõíóç ôçò óôÝíùóçò (Åéê. 8).

KÜèå öïñÜ ðïõ åðé÷åéñåßôáé ç ôïðïèÝôçóç äýï åíäïðñïèÝóåùí, ìéáò óôï äåîéü êáé ìéáò óôïí áñéóôåñü çðáôéêü ðüñï, ïé äõóêïëßåò ðñïêýðôïõí êáôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò äåýôåñçò åíäïðñüèåóçò. ÓõíéóôÜôáé áñ÷éêÜ ç ôïðïèÝôçóç ëåðôþí åíäïðñïèÝóåùí äéáìÝôñïõ 7 Fr, ïé ïðïßåò ìåôÜ ôçí ðÜñïäï äýï åâäïìÜäùí áíôéêáèßóôáíôáé ìå åõñýôåñåò åíäïðñïèÝóåéò, äéáìÝôñïõ 10 Fr (Åéê. 9). Óå ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò, ðñéí áðü ôçí ôïðïèÝôçóç

320

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 9. Óå ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá ôýðïõ Klatskin III ìå áðüöñáîç ôïõ äåîéïý êáé áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ ôïðïèåôïýíôáé äýï åíäïðñïèÝóåéò ãéá ôçí ðëÞñç ðáñï÷Ýôåõóç ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí.

ôùí åíäïðñïèÝóåùí, åßíáé áðáñáßôçôç ç äéáóôïëÞ ôçò åóôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò ìå ìðáëüíé Þ ìå åéäéêïýò êáèåôÞñåò, ðïõ Ý÷ïõí êùíïåéäÞ áðüëçîç ôçò êïñõöÞò êáé ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíç äéÜìåôñï ôïõ óôåëÝ÷ïõò (Åéê. 10).

Ñá íôåâïý ôå÷íé êÞ (“Rendezvous procedure”) Áðü ôçí ðáñáðÜíù ðåñéãñáöÞ Ýãéíå öáíåñü üôé ãéá ôçí åðéôõ÷Þ ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò áðáñáßôçôç ðñïûðüèåóç áðïôåëåß ç äéåêâïëÞ ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéáìÝóïõ ôçò óôÝíùóçò ðñïò ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, üðùò åðß áäõíáìßáò åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, åðß ðáñïõóßáò ðåñéëçêõèéêïý íåïðëÜóìáôïò êáé åðß áðïôõ÷ßáò äéÝëåõóçò ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéáìÝóïõ ôçò óôÝíùóçò, äåí

Åéê. 10. ÄéáóôïëÞ ôçò óôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò ìå ìðáëüíé, ðñéí ôçí åßóïäï ôçò åíäïðñüèåóçò.

ìðïñåß íá åêðëçñùèåß ç ðñïûðüèåóç áõôÞ. Åðé÷åéñåßôáé ôüôå óõíäõáóìüò ôçò åíäïóêïðéêÞò êáé ôçò áêôéíïëïãéêÞò ìåèüäïõ, ðïõ áðïôåëåß ôçí åðïíïìáæüìåíç “ñáíôåâïý ôå÷íéêÞ” (“Rendezvous procedure”). Ï áêôéíïëüãïò ìåôÜ ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá, äéáðåñíÜ Ýíá óõñìÜôéíï ïäçãü, äéáìÝóïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ôçò èçëÞò ôïõ Vater ðñïò ôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ï ïäçãüò áõôüò áíáãíùñßæåôáé áðü ôïí åíäïóêüðï, óõëëáìâÜíåôáé ìå åéäéêÞ ëáâßäá êáé åîÜãåôáé ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï áðü ôï óôüìá. Ï óõñìÜôéíïò áõôüò ïäçãüò ÷ñçóéìïðïéåßôáé åê íÝïõ ãéá ôç äéÝëåõóç ôïõ èåñáðåõôéêïý äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ, ôïõ êáèåôÞñá êáé ôçò åíäïðñüèåóçò.

Á íôé êá ôÜ óôá óç ôçò åí äï ðñü èå óçò Ç óõ÷íüôåñç åðéðëïêÞ ôùí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ç á-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

321

Åéê. 11. Ç åíäïðñüèåóç áöáéñåßôáé áðü ôá ÷ïëçöüñá áããåßá ìå åéäéêÞ ëáâßäá óýëëçøçò îÝíùí óùìÜôùí.

ðüöñáîç ðïõ ðñïêáëåßôáé êõñßùò áðü ôç ÷ïëéêÞ ëÜóðç êáé ôï íåïðëáóìáôéêü éóôü. Åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå åðáíåìöÜíéóç ôïõ éêôÝñïõ êáé ÷ïëáããåéßôéäá. ÅðéâÜëëåôáé ôüôå ç Üìåóç áíôéêáôÜóôáóÞ ôçò ìå ìéá Üëëç. ¼ôáí ðñüêåéôáé íá áíôéêáôáóôáèåß ç åíäïðñüèåóç, ôï ðåñéöåñéêü ôçò Üêñï, ðïõ ðñïâÜëëåé åëåýèåñá óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óõëëáìâÜíåôáé ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò Þ ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia Þ êáé ìå ìéá ëáâßäá óýëëçøçò ôùí îÝíùí óùìÜôùí, ïðüôå áöáéñåßôáé ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï (Åéê. 11). Ç áöáßñåóç ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëç üôáí Ý÷åé äéïëéóèÞóåé ïëïêëçñùôéêÜ ìÝóá óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, åéóÜãåôáé ìÝóá óôïí áõëü ôçò åíäïðñüèåóçò êáèåôÞñáò ìå ìðáëüíé, ðïõ äéáôåßíåôáé ìå áÝñá êáé óôç óõíÝ÷åéá Ýëêåôáé ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, óõìðáñáóýñïíôáò ìáæß êáé ôçí åíäïðñüèåóç. ¼ôáí ç åíäïðñüèåóç Ý÷åé äéïëéóèÞóåé óôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá ðÜíù áðü ôç óôÝíùóç, ç áöáßñåóç åðéôõã÷Üíåôáé ìüíï ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia. ¼ôáí ôï ðåñéöåñéêü Üêñï ôçò åíäïðñüèåóçò Ý÷åé åíóöçíùèåß óôï áðÝíáíôé ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, áöáéñåßôáé åõ÷åñÝóôåñá ìå ôéò ëáâßäåò óýëëçøçò ôùí îÝíùí óùìÜôùí. Áðü ôïí Soehendra Ý÷åé åðéíïçèåß Ýíáò åéäéêüò åîùëêÝáò ôùí åíäïðñïèÝóåùí, ðïõ ëåéôïõñãåß ìå ôç âïÞèåéá óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, ï ïðïßïò ôáõôü÷ñïíá ÷ñçóéìïðïéåßôáé êáé ãéá ôçí áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò (Åéê. 12). Ùò ðëåïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ, áíáöÝñåôáé ç äõíáôüôçôá áíôéêáôÜóôáóçò ôçò åíäïðñüèåóçò ÷ùñßò íá ÷áèåß ç ðñüóâáóç ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Áõôü åßíáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìï ãéá ôçí áíôéêáôÜóôáóç ôùí ðáñÜëëçëùí åíäïðñïèÝóåùí, ðïõ Ý÷ïõí ôïðïèåôçèåß óôï äåîéü êáé óôïí áñéóôå-

Åéê. 12. ÅîùëêÝáò ôùí åíäïðñïèÝóåùí åðéíïçèåßò áðü ôïí Soehendra.

ñü çðáôéêü ðüñï. Óå ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò, ç áðïìÜêñõíóç êáé ç áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò åíäÝ÷åôáé íá åßíáé äýóêïëç Ýùò êáé ôåëåßùò áäýíáôç, ëüãù ôçò åêôåôáìÝíçò äéÞèçóçò ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò áðü ôç íåïðëáóìáôéêÞ íüóï êáé ôç óôÝíùóç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ.

Ðëá óôé êÝò åí äï ðñï èÝ óåéò Ïé óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíåò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü ðëáóôéêü óõíèåôéêü õëéêü. Kõêëïöïñïýí óå äýï ó÷Þìáôá: ïé åõèåßåò åíäïðñïèÝóåéò êáé åêåßíåò ðïõ Ý÷ïõí óôï Ýíá Þ êáé óôá äýï Üêñá ôïõò óðåéñïåéäÞ áðüëçîç (pigtail). Ïé åíäïðñïèÝóåéò pigtail, ðïõ Ý÷ïõí óðåéñïåéäÞ äéáìüñöùóç, åõèåéÜæïíôáé ðñéí áðü ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôïõò ðÜíù óå óõñìÜôéíï ïäçãü êáé åðáíáêôïýí áõôüìáôá ôï ó÷Þìá áìÝóùò ìåôÜ ôçí áöáßñåóÞ ôïõ (Åéê. 13). Ôï ó÷Þìá áõôü óõìâÜëëåé óôç óôáèåñïðïßçóç ôçò åíäïðñüèå-

322

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 14. Åõèåßåò ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò ìå ðëáúíÝò ïðÝò, ôýðïõ “Amsterdam”.

Åéê. 13. ÐëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò ìå óðåéñïåéäÞ áðüëçîç “pig tail” êáé ðëáúíÝò ïðÝò.

óçò óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï êáé ðñïöõëÜóóåé áðü ôç äéïëßóèçóç. Ç êïñõöÞ ôçò åßíáé ëåðôõóìÝíç ãéá åõ÷åñÝóôåñç ðñïþèçóç ìÝóá áðü ôéò óôåíþóåéò. Óôï ðëáúíü ôïß÷ùìá õðÜñ÷ïõí ðïëëÝò ìéêñÝò ïðÝò ãéá ôçí êáëÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò. Ïé åõèåßåò åíäïðñïèÝóåéò öÝñïõí óôáèåñïðïéçôéêÜ ðôåñýãéá êáé ðïëëÝò ïðÝò óôï ðëáúíü ôïß÷ùìá. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé ïé åõèåßåò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé ðéï áðïôåëåóìáôéêÝò êáé ëåéôïõñãéêÝò, åðåéäÞ ðáñïõóéÜæïõí êáëýôåñç áðïññïÞ ôçò ÷ïëÞò óõãêñéíüìåíåò ì’åêåßíåò ðïõ óôá Üêñá Ý÷ïõí óðåéñïåéäÞ áðüëçîç (Åéê. 14).[10,11] Ç óõíçèÝóôåñç êáé óïâáñüôåñç åðéðëïêÞ ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ç áðüöñáîç ôïõ áõëïý. Áõôü áíáðüäñáóôá ïäçãåß óå õðïôñïðÞ ôïõ éêôÝñïõ êáé ìéêñïâéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá. ¸÷åé õðïëïãéóèåß üôé ç áðüöñáîç óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 30% ìÝóá óôïõò 3 ìÞíåò êáé 70% óôïõò 6 ìÞíåò. Ç ìÝóç äéÜñêåéá ôçò ëåéôïõñãéêÞò âáôüôçôáò áíÝñ÷åôáé óå 5 ìÞíåò.[6,12] Ôï öáéíüìåíï áõôü áðïôåëåß áíôéêåßìåíï åíôáôéêÞò åðéóôçìïíéêÞò Ýñåõíáò êáé ðáñáìÝíåé áêüìç Üëõôï, ðáñÜ ôéò óçìáíôéêÝò ôå÷íïëïãéêÝò âåëôéþóåéò. Ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò áðïäßäåôáé êáô’ïõóßáí óôçí õðåñáíÜðôõîç êáé óõóóþñåõóç ìéêñïâßùí óôïí åóùôåñéêü áõëü ôçò åíäïðñüèåóçò êáé óôçí áíÜññïéá ôïõ åíôåñéêïý ÷õìïý áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç ìéêñïóêïðéêÞ áíÜëõóç ôçò áðïöñáãìÝíçò åíäïðñüèåóçò ìå ôï çëåêôñïíéêü ìéêñïóêüðéï áíáäåéêíýåé ôç âáêôçñéáêÞ åðéìüëõíóç êõñßùò ìå E. coli, ôçí åðßóôñùóç ìå öõôéêÝò ßíåò êáé ôçí å-

íáðüèåóç Üìïñöïõ õëéêïý óôï åóùôåñéêü ôïõ áõëïý.[13,14] Óôçí åóùôåñéêÞ åðéöÜíåéá ôçò åíäïðñüèåóçò áðïêáëýðôåôáé Ýíá ëåðôü óôñþìá âéïëïãéêÞò ìåìâñÜíçò, ðïõ áðïôåëåßôáé áðü âáêôçñéáêÜ êýôôáñá êáé åîùêõôôÜñéá ðñïúüíôá. Ôá âáêôçñßäéá ó÷çìáôßæïõí ìéá ìåìâñÜíç áðü ðïëõóáê÷áñßôåò, ðÜíù óôçí ïðïßá åðéêïëëþíôáé êáé åãêëùâßæïíôáé ðïëëÜ Üëëá ìéêñüâéá. Ç âáêôçñéáêÞ åíæõìáôéêÞ äñáóôçñéüôçôá ïäçãåß óôçí åíáðüèåóç êñõóôÜëëùí ÷ïëåñõèñéíéêïý áóâåóôßïõ, ðáëìéôéêïý áóâåóôßïõ êáé ÷ïëçóôåñüëçò, ïé ïðïßïé óõëëÞâäçí ïäçãïýí óôï ó÷çìáôéóìü ÷ïëéêÞò éëýïò.[15] Ìå âÜóç ôá ðáñáðÜíù åñåõíçôéêÜ äåäïìÝíá, Ýãéíå ðñïóðÜèåéá êáôáóêåõÞò åíäïðñïèÝóåùí ðïõ öÝñïõí åðéêÜëõøç ìå áíôéìéêñïâéáêü ðáñÜãïíôá. Ìå ðåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò áðïäåß÷èçêå üôé ï äéáðïôéóìüò ôçò åíäïðñüèåóçò ìå Üñãõñï êáé ÷ëùñåîéäßíç åëÜôôùóå óçìáíôéêÜ ôçí áíÜðôõîç ôïõ E. coli. Ùóôüóï, ôá èåôéêÜ áõôÜ áðïôåëÝóìáôá äåí åðéâåâáéþèçêáí óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç. Ç âáôüôçôá ôùí åíäïðñïèÝóåùí ðïõ öÝñïõí åðßóôñùóç ìå Üñãõñï êáé áíôéâéïôéêü äåí áðïäåß÷èçêå ìáêñïâéüôåñç áðü åêåßíç ôùí êëáóéêþí åíäïðñïèÝóåùí. Ïé ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü äéÜöïñá óõíèåôéêÜ ðïëõìåñÞ, üðùò Teflon, ðïëõïõñåèÜíç, ðïëõáéèõëÝíéï, ÷ëùñéïý÷ï ðïëõâéíýëéï êáé óéëéêüíç. Åßíáé äéáðéóôùìÝíï üôé ï ÷ñüíïò êáé ç óõ÷íüôçôá ôçò áðüöñáîçò ôùí åíäïðñïèÝóåùí åîáñôÜôáé Üìåóá áðü ôï õëéêü ôçò êáôáóêåõÞò ôïõò. Áðü êëéíéêÝò ðáñáôçñÞóåéò äéáöáßíåôáé üôé ïé åíäïðñïèÝóåéò áðü Teflon ðáñïõóéÜæïõí ôç ìéêñüôåñç óõ÷íüôçôá áðüöñáîçò. Ç äéÜñêåéá ôçò ëåéôïõñãéêÞò âáôüôçôáò ìéáò åíäïðñüèåóçò åßíáé åõèÝùò áíÜëïãç ðñïò ôçí åóùôåñéêÞ äéÜìåôñï. ¼óï ðéï åõñåßá åßíáé ç åíäïðñüèåóç, ôüóï ìåãá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

ëýôåñç áíáìÝíåôáé êáé ç ðåñßïäïò ôçò âáôüôçôÜò ôçò.[17] Ç ìÝãéóôç åîùôåñéêÞ äéÜìåôñïò ôçò åíäïðñüèåóçò êáèïñßæåôáé áðü ôï åýñïò ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ãéá ôá åõñõêÜíáëá äùäåêáäáêôõëïóêüðéá åßíáé 11,5 Fr (3,8 mm). Ãéá ôç ìåñéêÞ åðßëõóç ôïõ öáéíïìÝíïõ ôçò áðüöñáîçò ôùí åíäïðñïèÝóåùí, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ïé “áõôïåêðôõóóüìåíåò ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò”, ïé ïðïßåò Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìÝ÷ñé êáé 10 mm. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò óõìâáßíåé óõ÷íüôåñá óôéò èÝóåéò üðïõ õðÜñ÷ïõí ïé ðëáúíÝò ïðÝò êáé ôá ðôåñýãéá, åðåéäÞ åêåß ðñïÜãåôáé ç óõóóþñåõóç ôùí ìéêñïâßùí êáé ï ó÷çìáôéóìüò ôçò ÷ïëéêÞò éëýïò. Ùóôüóï, äåí åßíáé áêüìá ôåêìçñéùìÝíï åÜí ðñáãìáôéêÜ ïé ðëáúíÝò ïðÝò äéåõêïëýíïõí ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò. ÐÜíôùò, ç ðïóüôçôá ôçò ÷ïëéêÞò éëýïò åßíáé ìåãáëýôåñç óôéò åíäïðñïèÝóåéò ðïõ öÝñïõí ïðÝò. Ãéá ôï ëüãï áõôü, êáôáóêåõÜóèçêáí åíäïðñïèÝóåéò ðïõ öÝñïõí ìüíï óôçñéêôéêÜ ðôåñýãéá, ôï âÜèïò äéáôïìÞò ôùí ïðïßùí äåí öèÜíåé ìÝ÷ñé ôï åóùôåñéêü ôïõ áõëïý (Åéê. 15). Áðü êëéíéêÝò ìåëÝôåò äéáðéóôþèçêå üôé ï ÷ñüíïò âáôüôçôáò ôùí åíäïðñïèÝóåùí áõôþí åßíáé ìåãáëýôåñïò êáé åßíáé ðéï áðïôåëåóìáôéêÝò óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ éêôÝñïõ.[6] Ïé êëáóéêÝò åíäïðñïèÝóåéò ôïðïèåôïýíôáé ìå ôÝôïéï ôñüðï, Ýôóé þóôå ôï Ýíá Üêñï ôïõò íá ðñïâÜëëåé óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ðïõ êáèéóôÜ åõ÷åñÞ ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç åðß áðüöñáîçò. Ôï õäáñÝò äùäåêáäáêôõëéêü ðåñéå÷üìåíï ðáëéíäñïìåß ìÝóá óôïí áõëü ôçò åíäïðñüèåóçò êáé Ýôóé ðñïÜãåôáé ôï öáéíüìåíï ôçò áðüöñáîçò. Ãéá ôçí ðáñåìðüäéóç ôçò åíôåñï÷ïëéêÞò ðáëéíäñüìçóçò, êáôáóêåõÜóèçêáí ôñïðïðïéçìÝíåò ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò ðïõ ôïðïèåôïýíôáé ïëïêëçñùôéêÜ ìÝóá óôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Ç áöáßñåóÞ ôïõò äéåõêïëýíåôáé ìå ôç âïÞèåéá óõìðëçñùìáôéêÞò åðÝêôáóçò ìå éó÷õñü íÞìá, ðïõ óôåñåþíåôáé óôï ðåñéöåñéêü Üêñï ôçò åíäïðñüèåóçò êáé ðñïâÜëëåé åëåýèåñá óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ.[16]

Áõ ôï åê ðôõó óü ìå íåò ìå ôáë ëé êÝò åí äï ðñï èÝ óåéò Ïé áõôïåêðôõóóüìåíåò ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò Þ, üðùò áëëéþò ëÝãïíôáé, ïé “åíäïáõëéêïß íÜñèçêåò” (stent) åßíáé óõóêåõÝò ðïõ åéóáãüìåíåò óõíÞèùò äéá ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá åíôüò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, åßíáé óå èÝóç íá äéáôáèïýí ãéá íá åíéó÷ýóïõí ôï ôïß÷ùìá ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí Ýíáíôé ôïé÷ùìáôéêþí Þ åîùôåñéêþí äõ-

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

323

Åéê. 15. ÐëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò äéáöïñåôéêïý ó÷Þìáôïò êáé ìåãÝèïõò, ÷ùñßò ðëáúíÝò ïðÝò.

íÜìåùí ðïõ ðñïêáëïýí óýìðôùóç áõôïý. Ïé åíäïðñïèÝóåéò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ôï ìç÷áíéóìü ôçò äéÜôáóÞò ôïõò êáé äéáêñßíïíôáé óå áõôïåêðôõóóüìåíåò, èåñìïåêðôõóóüìåíåò Þ äéáôåéíüìåíåò ìå ìðáëüíé. ÐáñïõóéÜæïõí êáé Üëëá ÷áñáêôçñéóôéêÜ, âÜóåé ôùí ïðïßùí êáëïýíôáé áðïññïöÞóéìåò, áöáéñïýìåíåò, åðåíäåäõìÝíåò. Káô’ïõóßáí, ç åöáñìïãÞ ôïõò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç áðïóêïðåß óôç äéáôÞñçóç áíïéêôïý ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, äéáóöáëßæïíôáò ôçí áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò áðü ôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Ïé áõôïåêðôõóóüìåíåò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü áíïîåßäùôï ÷Üëõâá (stainless steel). ÓõìðéÝæïíôáé ìÝóá ó’Ýíáí êáèåôÞñá ãéá ôçí åéóáãùãÞ óôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé áðåëåõèåñïýìåíåò ìå ôçí Ýëîç ôïõ êáèåôÞñá, åêðôýóóïíôáé óôï ðñïêáèïñéóìÝíï ó÷Þìá, åíþ ôáõôü÷ñïíá äéáôçñïýíôáé óôçí áñ÷éêÞ èÝóç ôïðïèÝôçóçò. ×áñáêôçñßæïíôáé áðü ìåãÜëç åõêáìøßá, ôïðïèåôïýíôáé åýêïëá, áëëÜ Ý÷ïõí ìåéùìÝíç áíôßóôáóç óôç óõãêåí-

324

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôÝóóåñéò äéáöïñåôéêïß ôýðïé ìåôáëëéêþí åíäïðñïèÝóåùí: Gianturco (Wilson-Cook) (Åéê. 16), Wallstent (Medivent SA), Strecker (Boston Scientific) êáé Palmaz. Ïé ôýðïé Gianturco êáé Wallstent åßíáé áõôïåêðôõóóüìåíïé, åíþ ãéá ôïõò ôýðïõò Strecker êáé Palmaz áðáéôåßôáé ç åíåñãçôéêÞ Ýêðôõîç ìå ìðáëüíé.

Åí äï ðñü èå óç Wallstent (Åéê. 17)

Åéê. 16. ÌåôáëëéêÞ áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ “Zianturco” (Wilson-Cook).

ôñéêÞ óõìðßåóç, ôçí êáëïýìåíç “hoop strenght”. Ôá óõóôÞìáôá åéóáãùãÞò ôùí áõôïåêðôõóóüìåíùí åíäïðñïèÝóåùí Ý÷ïõí ìéêñüôåñç äéÜìåôñï óå ó÷Ýóç ì’åêåßíç ôùí äéáôåéíüìåíùí ìå ìðáëüíé, ðåñéïñßæïíôáò Ýôóé ôéò åðéðëïêÝò. ¼ëåò ïé ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé áêôéíïóêéåñÝò óå äéáöïñåôéêü âáèìü, þóôå íá ðáñáêïëïõèåßôáé ç ðïñåßá, ç ìåôáêßíçóç êáé ï âáèìüò Ýêðôõîçò ìÝóá óôá ÷ïëçöüñá. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôá ÷ïëçöüñá

Ç åíäïðñüèåóç Wallstent åßíáé Ýíáò óùëçíùôüò ó÷çìáôéóìüò, ï ïðïßïò áðïôåëåßôáé áðü 12-20 äéáðëåêüìåíåò, ìïíüêëùíåò ëåðôÝò ÷ïñäÝò áðü áíïîåßäùôï ÷Üëõâá. ÁõôÝò ôïõ ðñïóäßäïõí åëáóôéêÞ éäéüôçôá, Ýôóé þóôå ôá äéáðëåêüìåíá ôìÞìáôá íá óõìðëçóéÜæïõí üôáí óõìðéÝæåôáé ç åíäïðñüèåóç. Óôç èÝóç óýìðôõîçò ç åíäïðñüèåóç óìéêñýíåôáé óå äéÜìåôñï, áëëÜ êáé åðéìçêýíåôáé. ÌåôÜ ôçí Üñóç ôçò óõìðßåóÞò ôçò, ç åíäïðñüèåóç åðáíáêôÜ ôï âñá÷ýôåñï ìÞêïò êáé ôçí êáíïíéêÞ ôçò äéÜìåôñï.

KÜèå åíäïðñüèåóç Wallstent ÷áñáêôçñßæåôáé áðü äýï äéáìÝôñïõò: ìéá åßíáé áõôÞ ðïõ Ý÷åé óôç èÝóç óýìðôõîçò êáé ç Üëëç åßíáé åêåßíç ðïõ èá áðïêôÞóåé ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôçò óôá ÷ïëçöüñá áããåßá êáé áðü ôçí ïðïßá èá åîáñôçèåß ôï ôåëéêü ôçò ìÞêïò. ÃåíéêÜ, ôï ìÞêïò ðïõ Ý÷åé ç åíäïðñüèåóç üôáí âñßóêåôáé ìÝóá óôï óýóôçìá åéóáãùãÞò ôçò, èá óìéêñõíèåß êáôÜ ôï 1/3 ìåôÜ ôçí áðåëåõèÝñùóÞ ôçò. Ç åíäïðñüèåóç Wallstent åßíáé ôïðïèåôçìÝíç åðß åýêáìðôïõ êáèåôÞñá ðïõ ìðïñåß íá ðñïùèçèåß äéáìÝóïõ ðïëõÝëéêôùí óôåíþóåùí, äéïëéóèáßíïíôáò åðß óõñìÜôé-

Åéê. 17. ÌåôáëëéêÞ áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ “Wallstent” óå èÝóç óýìðôõîçò êáé Ýêðôõîçò.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

325

óå ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ìÝ÷ñé êáé 24 ùñþí. Ëüãù ôçò åõêáìøßáò ôçò, ç åíäïðñüèåóç ìðïñåß íá ðáñáêïëïõèåß ôéò êéíÞóåéò ôïõ óþìáôïò êáôÜ ôéò óôñïöÝò êáé ôéò êÜìøåéò (Åéê. 18). KáôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ Þ áêüìá åíäïçðáôéêÜ, äåí áðïöñÜóóåôáé ôï óôüìéï ôùí Üëëùí ðáñáêåßìåíùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ëüãù ôùí ìåãÜëùí åëåýèåñùí äéáóôçìÜôùí ìåôáîý ôùí äéáðëåêüìåíùí äïêßäùí ôçò åíäïðñüèåóçò. Ïé åíäïðñïèÝóåéò ôýðïõ Wallstent ôïðïèåôïýíôáé óôá ÷ïëçöüñá áããåßá åõ÷åñþò êáé äéá ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ïäïý, ìå ìéêñü ðïóïóôü åðéðëïêþí.

Äéá ôåé íü ìå íåò ìå ìðá ëü íé åí äï ðñï èÝ óåéò (Strecker, Palmaz) (Åéê. 19 êáé 20) Åéê. 18. ×áñáêôçñéóôéêü ôçò åíäïðñüèåóçò Wallstent åßíáé ç åõêáìøßá.

íïõ ïäçãïý. Ç ìÝãéóôç åîùôåñéêÞ äéÜìåôñïò ôïõ óõóôÞìáôïò åéóáãùãÞò ôïõ Wallstent åßíáé 7 Fr ãéá ôéò åíäïðñïèÝóåéò ìå äéÜìåôñï 6-100 mm êáé 9 Fr ãéá åêåßíåò ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï 12-16 mm. Áñ÷éêÜ, ôï óýóôçìá åéóáãùãÞò ðïõ åìðåñéêëåßåé ôçí åíäïðñüèåóç Wallstent, ðñïùèåßôáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï ìÝ÷ñé ôç èÝóç ðïõ áíôéóôïé÷åß óôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ. Áêïëïýèùò, áñ÷ßæåé ç âñáäåßá Ýëîç ôïõ êáèåôÞñá, ïðüôå ç åíäïðñüèåóç áðåëåõèåñþíåôáé. Ç åíäïðñüèåóç áõôïåêðôýóóåôáé ðñïïäåõôéêÜ êáé êáèçëþíåôáé óôÝñåá óôï ôïß÷ùìá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôéò ðñïâÜëëïõóåò ìåôáëëéêÝò áêßäåò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôá äýï ôçò Üêñá. Ç ðëÞñçò Ýêðôõîç ôçò åíäïðñüèåóçò óçìåéþíåôáé

Ïé äéáôåéíüìåíåò ìå ìðáëüíé åíäïðñïèÝóåéò (Strecker, Palmaz) åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü ÷Üëõâá êáé “ôïðïèåôïýíôáé-åðåíäýïíôáé” åðß åíüò åéäéêïý áðïóõìðéåóìÝíïõ ìðáëïíéïý, ðñéí áðü ôçí åéóáãùãÞ óôá ÷ïëçöüñá áããåßá. Ôï åðåíäåäõìÝíï ìå ôçí åíäïðñüèåóç ìðáëüíé ôïðïèåôåßôáé åíäïóêïðéêÜ óôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ. Káèþò ôï ìðáëüíé äéáôåßíåôáé, ç åíäïðñüèåóç åêðôýóóåôáé êáé åöÜðôåôáé óôçí Ýóù åðéöÜíåéá ôçò óôÝíùóçò, äéáôçñþíôáò ôç èÝóç ôçò ìåôÜ ôçí áðïóõìðßåóç ôïõ ìðáëïíéïý. Ïé åíäïðñïèÝóåéò áõôÝò Ý÷ïõí áíôï÷Þ óå óõãêåíôñéêÞ óýãêëåéóç êáé âñÜ÷õíóç ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôïõò, ü÷é üìùò êáé åðéìÞêç åõêáìðôüôçôá. Ç óêëçñüôçôá êáé ç áêáìøßá áõôÞ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé äõóêïëßåò êáôÜ ôç äéÝëåõóç ìÝóá áðü ôéò åëéêïåéäåßò êáé áíþìáëåò óôåíþóåéò. Ïé äéáôåéíüìåíåò ìå ìðáëüíé åíäïðñïèÝóåéò ìðïñïýí íá åðáíáäéáôåßíïíôáé, åöüóïí ÷ñåéáóèåß, ìå ìåãáëýôåñï ìðá-

Åéê. 19. Áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ Strecker. Ç Ýêðôõîç åðéôåëåßôáé ìå ìðáëüíé.

326

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 20. Áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ Palmaz. Ç Ýêðôõîç õëïðïéåßôáé ìå ìðáëüíé.

ëüíé, óå áíôßèåóç ðñïò ôéò Üëëåò åíäïðñïèÝóåéò, ïé ïðïßåò áõôïåêðôýóóïíôáé ìüíï óôï ðñïêáèïñéóìÝíï ó÷Þìá. Ôïðïèåôïýíôáé ìå áêñßâåéá óôçí åðéäéùêüìåíç åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ êáé ðáñÝ÷ïõí ôïí õøçëüôåñï âáèìü áñ÷éêÞò åðéôõ÷ßáò óõãêñéôéêÜ ìå ôéò Üëëåò åíäïðñïèÝóåéò.

Åéê. 21. ÅðåíäåäõìÝíç áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ Wallstent “covered stent”.

Èåñ ìé êÝò äéá ôåé íü ìå íåò åí äï ðñï èÝ óåéò Ïé èåñìéêÝò äéáôåéíüìåíåò åíäïðñïèÝóåéò åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü ìç ìáãíçôéêÞ áëüç íéêåëßïõ-ôéôáíßïõ ðïõ êáëåßôáé “íéôéíüë” (nitinol). ÐáñïõóéÜæïõí ôçí áóõíÞèç éäéüôçôá ôçò èåñìéêÞò åðáíÜêôçóçò ðñïêáèïñéóìÝíïõ ó÷Þìáôïò (èåñìéêÞ ìíÞìç). ÅÜí óôçí åíäïðñüèåóç áõôÞ äïèåß ôï ó÷Þìá óðåéñïåéäïýò åëÜóìáôïò óå ìéá ïñéóìÝíç èåñìïêñáóßá, ìüëéò óôáìáôÞóåé ç èÝñìáíóÞ ôïõ ìðïñåß íá åõèåéáóèåß óå óýñìá äéáôçñþíôáò áõôü ôï ó÷Þìá üóï âñßóêåôáé óå ÷áìçëÞ èåñìïêñáóßá. Ìüëéò åðáíáèåñìáíèåß ôï óýñìá, “èõìÜôáé” ôï áñ÷éêü ôïõ ó÷Þìá, ôï óðåéñïåéäÝò, ôï ïðïßï êáé åðáíáêôÜ ãñÞãïñá. Ïé åíäïðñïèÝóåéò áõôÝò åéóÜãïíôáé äéá åéäéêïý óùëçíùôïý óõóôÞìáôïò, ç êåíôñéêÞ èáëÜìç ôïõ ïðïßïõ ðåñéêëåßåé ôç óõóðåéñùìÝíç åíäïðñüèåóç, ç ïðïßá äéá åéäéêïý óùëçíùôïý óõóôÞìáôïò øý÷åôáé ìå ðáãùìÝíï öõóéïëïãéêü ïñü, ãéá ôç äéáôÞñçóç ôïõ ó÷Þìáôüò ôçò. KáôÜ ôçí áðåëåõèÝñùóÞ ôçò óôçí áêñéâÞ èÝóç ôçò óôÝíùóçò áõôïäéáóôÝëëåôáé ìå êáôáéïíéóìü æåóôïý íåñïý. Ãéá êáëýôåñç åìðÝäùóç êáé êáèÞëùóç ôçò åíäïðñüèåóçò, ðïëëïß åíäïóêüðïé ôç äéáóôÝëëïõí ìå ìðáëüíé. Ïé èåñìéêÜ äéáôåéíüìåíåò åíäïðñïèÝóåéò ìåëåôþíôáé å-

íôáôéêÜ óå åñåõíçôéêü åðßðåäï, ãéáôß óå áíôßèåóç ìå ôéò Üëëåò åßíáé ïé ìüíåò ðïõ ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôïõò, ìå ôçí ìåôáâïëÞ ôçò èåñìïêñáóßáò ôïðéêÜ. Ç óõ÷íüôçôá åðáíåìöÜíéóçò ôïõ éêôÝñïõ óå áóèåíåßò ìå áõôïåêðôõóóüìåíåò ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò êõìáßíåôáé áðü 13 Ýùò 42%, ìÝóá óå 6 ìÞíåò áðü ôçí ôïðïèÝôçóç. Ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß áðü ôç äéåßóäõóç ôïõ üãêïõ ìÝóá áðü ôéò ïðÝò ôïõ ðëÝãìáôïò êáé ôçí õðåñáíÜðôõîç ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý óôï êåíôñéêü Þ óôï ðåñéöåñéêü óôüìéï ôçò åíäïðñüèåóçò. Ç áðüöñáîç Ý÷åé áðïäïèåß åðßóçò óôçí õðåñðëáóßá ôïõ öõóéïëïãéêïý âëåííïãüíïõ ôùí ÷ïëçöüñùí êáé, óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò, óôç ÷ïëéêÞ éëý.[12,18,19] Ï èåôéêüò ñüëïò êáé ç ðñïóäïêþìåíç êëéíéêÞ õðåñï÷Þ ôùí áõôïåêðôõóóüìåíùí åíäïðñïèÝóåùí óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá áðïôåëïýí áíôéêåßìåíï åíôáôéêÞò êëéíéêÞò Ýñåõíáò. Ùóôüóï, ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò åðéâåâáéþíïõí ôåêìçñéùìÝíá üôé ï ÷ñüíïò âáôüôçôáò ôïõ Wallstent åßíáé óôáôéêÜ ìåãáëýôåñïò áðü åêåßíïí ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí, ìåôÜ ôç ðáñáêïëïýèçóç äéÜñêåéáò 150 çìåñþí.[20] Ç åñåõíçôéêÞ ðñïóðÜèåéá ôùí ôåëåõôáßùí åôþí êáé ïé

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

åíôõðùóéáêÝò êáôáêôÞóåéò ôçò éáôñïôå÷íïëïãßáò åß÷áí ùò áðïôÝëåóìá ôçí êáôáóêåõÞ áõôïåêðôõóóüìåíùí åíäïðñïèÝóåùí åðåíäåäõìÝíùí ìå äéÜöïñá õëéêÜ, âéïëïãéêþò áíåíåñãÜ (covered stents) (Åéê. 21). Ç åðÝíäõóç áõôÞ áðïôñÝðåé ôçí áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò áðü ôç äéåßóäõóç ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý äéáìÝóïõ ôùí äéÜêåíùí êáé Ýôóé ðáñáôåßíåé ôç ëåéôïõñãéêÞ ôçò âáôüôçôá. Ðáñ’üëá áõôÜ, ç âëåííïãïíéêÞ õðåñðëáóßá êáé ç õðåñáíÜðôõîç ôïõ üãêïõ óôç èÝóç ôùí óôïìßùí ôçò åíäïðñüèåóçò ðáñáìÝíïõí åðß ôïõ ðáñüíôïò Üëõôá ðñïâëÞìáôá. ÐÝñá áðü áõôü, ôï õðåñâïëéêÜ ìåãÜëï êüóôïò áãïñÜò äñá áðïôñåðôéêÜ óôçí åõñåßá ÷ñÞóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí áõôþí. Åðßóçò, ôá åí äõíÜìåé ðëåïíåêôÞìáôá ðñÝðåé íá áíôéóôáèìéóôïýí ìå ôï ìéêñü ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò, ðïõ óõ÷íÜ ÷áñáêôçñßæåé ôïõò áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðüöñáîç ôùí ÷ïëçöüñùí.

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

327

óôÝíùóçò ðñïò ôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá.

Å ðé ðëï êÝò

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôá ÷ïëçöüñá áðïôåëåß ìéá åäñáéùìÝíç åöáñìïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò. Åßíáé äéåèíþò áíáãíùñéóìÝíç ùò ìéá áðïöáóéóôéêÞ ðñüïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá. Ç ìÝèïäïò Ý÷åé åðéäåßîåé åîáéñåôéêÞ êëéíéêÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá, ôåêìçñéùìÝíç áðü ôç äéåèíÞ âéâëéïãñáößá êáé åðéâåâáéùìÝíç áðü ôçí åõñýôáôç ÷ñÞóç ôçò óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ õðåñâáßíåé ôï 90% ãéá ôéò ðåñéöåñéêÝò áðïöñÜîåéò ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Ïé áðïôõ÷ßåò áðïäßäïíôáé ðñùôßóôùò óôçí áäõíáìßá åíäïóêïðéêÞò ðñïóÝããéóçò ôçò èçëÞò ôïõ Vater. Ïé óõ÷íüôåñåò áéôßåò åßíáé ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ïé ðñïçãçèåßóåò ãáóôñéêÝò åðåìâÜóåéò. ¢ëëç áéôßá áðïôõ÷ßáò åßíáé ç äéÞèçóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater áðü ôïí üãêï êáé ç áäõíáìßá åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç ôïðïèÝôçóç ìéáò åíäïðñüèåóçò óôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï êïéíþí çðáôéêþí ðüñùí, ãßíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü ðïõ öèÜíåé ôï 80% ôùí áóèåíþí, åíþ ç ôïðïèÝôçóç äýï Þ ðåñéóóïôÝñùí åíäïðñïèÝóåùí ãéá ôçí ðáñï÷Ýôåõóç üëùí ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí åßíáé åöéêôÞ ìüíï óå ðïóïóôü 20% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ïé áðïôõ÷ßåò áðïäßäïíôáé êõñßùò óôçí áäõíáìßá äéÝëåõóçò ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìÝóá áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôçò

Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôá ÷ïëçöüñá, óå áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðïöñáêôéêü ßêôåñï, åßíáé ìéá áóöáëÞò ìÝèïäïò, ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êáëÞ áíåêôéêüôçôá êáé áóöÜëåéá. Óôåñåßôáé óå — åíôõðùóéáêÜ óçìáíôéêü âáèìü — áíåðéèýìçôùí åíåñãåéþí. Áíáìößâïëá, ôï ðïóïóôü ôùí åðéðëïêþí åßíáé óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñï áðü åêåßíï ôùí ðáñçãïñéêþí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí êáé óõíáñôÜôáé ìå ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò èåñáðåõôéêÝò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò. Ïé åðéðëïêÝò êáôçãïñéïðïéïýíôáé óå äýï ïìÜäåò: ôéò ðñþéìåò êáé ôéò áðþôåñåò (Ðßíáêáò 1).

Ðñþ é ìåò å ðé ðëï êÝò Ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åßíáé åöéêôÞ, áöïý ðñïçãçèåß ç ìåñéêÞ åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. Óõ÷íÜ åðáñêåß ç èçëïôïìÞ, ïé åðéðëïêÝò ôçò ïðïßáò åßíáé óðÜíéåò. Ïé áíáìåíüìåíåò åðéðëïêÝò åßíáé óõ÷íüôåñåò üôáí ç óöéãêôçñïôïìÞ åßíáé ôå÷íéêÜ äõó÷åñÞò êáé ãéá ôçí ïëïêëÞñùóÞ ôçò ðñïçãåßôáé ðñïêáôáñêôéêÞ èçëïôïìÞ (Precut papillotomy). Ç äéÜôñçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ç åîáããåßùóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò ðñïêýðôïõí óðÜíéá. Ðéóôåýåôáé üôé ç äéÜôñçóç óõìâáßíåé óõ÷íüôåñá áð’ü,ôé äéáãéãíþóêåôáé êëéíéêÜ, åðåéäÞ ãßíåôáé ðåñéöåñéêüôåñá áðü ôç óôÝíùóç êáé äåí óçìåéþíåôáé äéáöõãÞ ôçò ÷ïëÞò Ýîù áðü ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ðáñáôçñåßôáé óå ðïóïóôü 5%

328

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, åíþ õðåñáìõëáóáéìßá áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 70% ôùí áóèåíþí, ç ïðïßá üìùò äåí Ý÷åé êáìßá ïõóéáóôéêÞ êëéíéêÞ óçìáóßá. Ç ðéï óõ÷íÞ êáé óïâáñÞ ðñþéìç åðéðëïêÞ åßíáé ç âáêôçñéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá. Ï êßíäõíïò ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé óçìáíôéêÜ ìåãÜëïò üôáí åíßåôáé óêéáãüíïò ïõóßá êåíôñéêÜ ôçò óôÝíùóçò, ÷ùñßò íá ãßíåé ðáñï÷Ýôåõóç, êáé êõìáßíåôáé óå ðïóïóôü áðü 5 Ýùò 25%. Ï áóöáëÝóôåñïò ôñüðïò ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åßíáé ç ðëÞñçò ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ìåôÜ ôçí êÜèå åßäïõò äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ÁðïôåëåóìáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç åðéôõã÷Üíåôáé ðéï åýêïëá óôéò ðåñéöåñéêÝò óôåíþóåéò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óõãêñéôéêÜ ìå ôéò óôåíþóåéò ôïõ ìÝóïõ êáé ôïõ Üíù ôñéôçìïñßïõ ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Óôéò óôåíþóåéò ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí, óõíÞèùò ìüíï Ýíá ìÝñïò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ðáñï÷åôåýåôáé, åíþ ôï õðüëïéðï ðáñáìÝíåé áðïöñáãìÝíï. Ç ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá åìöáíßæåôáé óå ðïóïóôü 3% ôùí áóèåíþí ìå ðåñéöåñéêÞ áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óôçí ïðïßá ãßíåôáé Üìåóá åðéôõ÷Þò åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç, åíþ åðß áðïôõ÷ßáò ôï ðïóïóôü õðåñâáßíåé ôï 20% ôùí áóèåíþí. ÄéáêåêñéìÝíïé åñåõíçôÝò ðñïôåßíïõí ôç óõóôçìáôéêÞ ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá, ãéá íá áðïôñáðåß ç åãêáôÜóôáóç ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí èåùñåßôáé áðüëõôá åðéâåâëçìÝíç óôïõò áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò áðïôõã÷Üíåé ç ðëÞñçò ðáñï÷Ýôåõóç, êáé óõíå÷ßæåôáé ãéá ôïõëÜ÷éóôïí ôñåéò çìÝñåò Þ ìÝ÷ñé íá ïñéóôéêïðïéçèåß ç ðëÞñçò ðáñï÷Ýôåõóç ìåôÜ ìéá äåýôåñç Þ êáé ôñßôç åíäïóêïðéêÞ ðñïóðÜèåéá. Åöüóïí åêäçëùèåß êëéíéêÜ ïîåßá ÷ïëáããåéßôéäá, ôá áíôéâéïôéêÜ ÷ïñçãïýíôáé ãéá ôïõëÜ÷éóôïí 7-10 çìÝñåò. ÐñïöõëáêôéêÞ áíôéâßùóç ÷ïñçãåßôáé åðßóçò õðï÷ñåùôéêÜ óôïõò áóèåíåßò ìå üãêïõò óôï ýøïò ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, åðåéäÞ ðïëý óðÜíéá åðéôõã÷Üíåôáé ðëÞñçò ðáñï÷Ýôåõóç üëùí ôùí áðïöñáãìÝíùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí. Éäéáßôåñç óçìáóßá ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò åðéäßäåôáé óôïí åðéìåëÞ ìç÷áíéêü êáèáñéóìü êáé ôç óùóôÞ áðïëýìáíóç ôùí åíäïóêïðßùí êáé ôùí Üëëùí âïçèçôéêþí åîáñôçìÜôùí, ôá ïðïßá ðñÝðåé íá åßíáé ìéáò ÷ñÞóçò. ÓðÜíéá åðéðëïêÞ åßíáé ç äéÜôñçóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ

ðüñïõ ðåñéöåñéêüôåñá ôçò óôÝíùóçò, ðïõ ðñïêáëåßôáé êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá äéåêâïëÞò åíüò Üêáìðôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. ÅíäÝ÷åôáé, åðßóçò, íá åêäçëùèåß ïîåßá ÷ïëïêõóôßôéäá, üôáí ÷ïñçãçèåß óêéáãüíïò ïõóßá óôç ÷ïëçäü÷ï êýóôç ìÝóù ôïõ åóôåíùìÝíïõ Þ áðïöñáãìÝíïõ êõóôéêïý ðüñïõ. Ç åíäïðñüèåóç åßíáé ðéèáíü í’áðïöñá÷èåß ôéò ðñþôåò çìÝñåò Þ áêüìá êáé þñåò ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôçò, áðü èñüìâïõò áßìáôïò êáé ôåìÜ÷éá íåïðëáóìáôéêïý éóôïý, ðïõ ðñïÝñ÷ïíôáé áðü åýèñõðôïõò üãêïõò ôïõ Þðáôïò.

Á ðþ ôå ñåò å ðé ðëï êÝò Ç óõ÷íüôåñç êáé óïâáñüôåñç áðþôåñç åðéðëïêÞ ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôá ÷ïëçöüñá åßíáé ç áðüöñáîç, ç ïðïßá åêäçëþíåôáé ìå ôçí êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá ôçò ïîåßáò ÷ïëáããåéßôéäáò êáé ôçí õðïôñïðÞ ôïõ éêôÝñïõ. Ùóôüóï, åßíáé óçìáíôéêÜ äýóêïëï íá õðïëïãéóèåß ìå áêñßâåéá ç óõ÷íüôçôá ôçò áðüöñáîçò, ãéáôß ïé ðåñéóóüôåñïé áóèåíåßò ëßãï ðñéí áðü ôï èÜíáôü ôïõò åêäçëþíïõí ðõñåôü êáé ßêôåñï. Ç âåâáñçìÝíç êáôÜóôáóÞ ôïõò, üìùò, äåí åðéôñÝðåé ôçí áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ìåñéêïß áóèåíåßò åêäçëþíïõí ßêôåñï ëüãù ôçò çðáôéêÞò áíåðÜñêåéáò áðü ôéò ìåôáóôÜóåéò êáé ôçí õðåñáíÜðôõîç ôïõ üãêïõ ðÜíù áðü ôçí åíäïðñüèåóç. Ç åìöÜíéóç êëéíéêþí åêäçëþóåùí ðïõ õðïäçëþíïõí ôçí áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò åðéâÜëëåé ôçí Üìåóç áíôéêáôÜóôáóÞ ôçò. ÏñéóìÝíåò öïñÝò, ç áöáßñåóç ôçò Þäç õðÜñ÷ïõóáò åíäïðñüèåóçò åßíáé áäýíáôç, ëüãù ôçò äéïëßóèçóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï Þ áêüìá êáé óôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá, ðÜíù áðü ôç èÝóç ôçò óôÝíùóçò. Káé óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ôïðïèåôåßôáé ðáñÜëëçëá ìå ôçí áðïöñáãìÝíç åíäïðñüèåóç, ìéá Üëëç, ç ïðïßá ðáñï÷åôåýåé åðáñêþò ôç ÷ïëÞ. Ç äéÜñêåéá ôçò ëåéôïõñãéêÞò âáôüôçôáò ìéáò åíäïðñüèåóçò åîáñôÜôáé óå óçìáíôéêü âáèìü áðü ôç èÝóç ôçò áðüöñáîçò êáé ôçí õðïêåßìåíç íåïðëáóìáôéêÞ íüóï. Ôï ìåóïäéÜóôçìá êáëÞò ëåéôïõñãßáò åßíáé ìåãáëýôåñï óôïõò üãêïõò ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ëéãüôåñï óôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé áêüìá ìéêñüôåñï óôïí êáñêßíï ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé óôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá ôýðïõ Klatzkin. Ç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ãýñù áðü ôçí áðïöñá÷èåßóá åíäïðñüèåóç, ðïõ Ý÷åé ôïðïèåôçèåß ãéá óôÝíùóç áðü åýèñõðôï üãêï, åíäÝ÷åôáé íá åßíáé åðáñêÞò, êáé Ýôóé åîçãåßôáé ç êáèõóôåñçìÝíç åìöÜíéóç ôùí êëéíéêþí åêäçëþóåùí

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

ôçò áðüöñáîçò. Ìéá Üëëç áðþôåñç åðéðëïêÞ ôùí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ç äéïëßóèçóç ðñïò ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Óõìâáßíåé óðÜíéá óôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò, åíþ åßíáé ðéï óõ÷íÞ óôéò êáëïÞèåéò óôåíþóåéò êáé óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ôïðïèåôåßôáé ãéá ìáæéêÞ ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí. Ïé åíäïðñïèÝóåéò ðïõ Ý÷ïõí äéïëéóèÞóåé, óõíÞèùò áðïâÜëëïíôáé per-vias, ÷ùñßò éäéáßôåñá ðñïâëÞìáôá. Ìéá áóõíÞèéóôç êáèõóôåñçìÝíç åðéðëïêÞ åßíáé ç åìöÜíéóç ïîåßáò ÷ïëïêõóôßôéäáò, ðïõ ïöåßëåôáé óôçí áðüöñáîç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ áðü ôïí üãêï. Ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôçò ôïðéêÞò åðÝêôáóçò ôïõ íåïðëáóìáôéêïý üãêïõ. Äåí ðñÝðåé íá óõíõðïëïãéóèåß óôéò åðéðëïêÝò ôùí åíäïðñïèÝóåùí, áëëÜ íá åêëçöèåß ùò Ýíá áíáðüöåõêôï åîåëéêôéêü óôÜäéï ôçò íüóïõ. ÁðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 7,5% ôùí áóèåíþí ìå áäåíïêáñêßíùìá ðáãêñÝáôïò êáé óå ðïóïóôü 23% ôùí áóèåíþí ìå ðåñéëçêõèéêü íåüðëáóìá. Ç èåñáðåßá åêëïãÞò åßíáé ç ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç. Óå åîáéñåôéêÝò ðåñéðôþóåéò, ç åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ ìå ìðáëüíé êáé ç ôïðïèÝôçóç áõôïåêðôõóóüìåíçò ìåôáëëéêÞò åíäïðñüèåóçò óôï äùäåêáäÜêôõëï åíäÝ÷åôáé íá ðñïóöÝñïõí ôá÷åßá ðñïóùñéíÞ áíáêïýöéóç áðü ôá óõìðôþìáôá ôïõ õøçëïý åéëåïý.

Ðñï åã ÷åé ñç ôé êÞ ðá ñï ÷Ý ôåõ óç ÌåôÜ ôçí ðëÞñç áðüöñáîç ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôçí áýîçóç ôçò ðßåóçò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëáããåßùí ðÜíù áðü 200-220 mm H2O, áñ÷ßæåé ç âáèìéáßá áíáóôïëÞ Ýêêñéóçò äéáöüñùí óõóôáôéêþí ôçò ÷ïëÞò. Ç ÷ñüíéá áðüöñáîç Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç äéÜôáóç ôùí ÷ïëáããåßùí ðïõ åßíáé áíÜëïãç ìå ôï âáèìü êáé ôç äéÜñêåéá ôçò áðüöñáîçò. Óôç ÷ñüíéá ÷ïëüóôáóç, ç äéÜôáóç ôùí ÷ïëáããåßùí öèÜíåé ìÝ÷ñé êáé ôá ÷ïëáããåéüëéá, ôá ïðïßá óõ÷íÜ áðïöñÜóóïíôáé áðü ìéêñïèñüìâïõò ÷ïëÞò. Ôá óôïé÷åßá ôçò ÷ïëÞò áñ÷ßæïõí ðñïïäåõôéêÜ íá áðïññïöþíôáé êáé äçìéïõñãåßôáé ÷çìéêÞ öëåãìïíþäçò áíôßäñáóç ìå ðåñéðõëáßá äéÞèçóç áðü ðïëõìïñöïðýñçíá. Ç ðáñÜôáóç ôçò ÷ïëüóôáóçò ìðïñåß óôç óõíÝ÷åéá íá ïäçãÞóåé óå ðåñé÷ïëáããåéáêÞ ßíùóç, êßññùóç ôïõ Þðáôïò êáé ðõëáßá õðÝñôáóç. Ï âëåííïãüíïò ôùí ìåãÜëùí ÷ïëáããåßùí åðßóçò åìöáíßæåé áôñïößá, öëåãìïíþäç äéÞèçóç êáé åîåëêþóåéò. Ç åðéìüëõíóç ôçò ÷ïëÞò, óõíÞèùò áíéïýóá, åðéâáñýíåé ôçí êáôÜóôáóç ðñïêáëþíôáò ôç âáñéÜ êáôÜóôáóç ôçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, ìå ó÷çìáôéóìü ðïëëÝò öïñÝò

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

329

ìéêñïáðïóôçìÜôùí. Ç Ýã÷õóç óêéáãüíïõ õëéêïý óôá ÷ïëçöüñá ìå PTC Þ E.R.C.P. áõîÜíåé äñáóôéêÜ ôï ðïóïóôü ôçò åðéìüëõíóçò. Ëüãù ôçò áõîçìÝíçò ðßåóçò ìÝóá óôá ÷ïëáããåéüëéá Ý÷åé ðáñáôçñçèåß ðáëéíäñüìçóç ÷ïëÞò ðñïò ôá ëåìöáããåßá Þ öëåâßäéá, ìå áðïôÝëåóìá, üôáí ç ÷ïëÞ åßíáé ìéêñïâéïöüñïò, íá ðñïêáëåß óçðôéêÞ êáôáðëçîßá. ¸íáò óçìáíôéêüò ðáñÜãïíôáò ðñüêëçóçò óçðôéêÞò êáôáðëçîßáò óôïõò áóèåíåßò ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï, åßíáé ç áõîçìÝíç áðïññüöçóç åíäïôïîéíþí áðü ôïí åíôåñéêü óùëÞíá ëüãù áðïõóßáò ôùí ÷ïëéêþí áëÜôùí êáé ôçò ìåéùìÝíçò äñáóôéêüôçôáò ôùí êõôôÜñùí ôïõ äéêôõïåíäïèçëéáêïý óõóôÞìáôïò óôï Þðáñ (êýôôáñá ôïõ Kupffer), ëüãù ôçò ÷ïëüóôáóçò, ðïõ áäõíáôïýí íá óõãêñáôÞóïõí ôéò åíäïôïîßíåò ðïõ öèÜíïõí óôï Þðáñ ìå ôï óýóôçìá ôçò ðõëáßáò. Ç ÷ïñÞãçóç ÷ïëéêþí áëÜôùí ðñïåã÷åéñçôéêÜ áðü ôï óôüìá âñÝèçêå íá ìåéþíåé, áöåíüò, ôç ìéêñïâéáêÞ ÷ëùñßäá êáé, áöåôÝñïõ, íá äåóìåýåé ôéò åíäïôïîßíåò êáé íá ôéò áðïìáêñýíåé áðü ôïí åíôåñéêü óùëÞíá. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí áðü ìüíç ôçò äåí âñÝèçêå íá ðñïöõëÜóóåé áðü ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ìéêñïâéáéìßá êáé åíäïôïîéíáéìßá.

KáôÜ ôïí ßäéï ôñüðï äåí ðñïöõëÜóóåé ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ åîùôåñéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò ìå äéáäåñìéêÞ ôïðïèÝôçóç ëåðôïý êáèåôÞñá, ç ïðïßá ìðïñåß íá óõìâÜëëåé óôçí áðïóõìöüñçóç ôïõ Þðáôïò, áëëÜ ü÷é óôçí áðïìÜêñõíóç ôùí åíäïôïîéíþí áðü ôïí åíôåñéêü óùëÞíá. Ãé’áõôüí áêñéâþò ôï ëüãï, ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðñïóùñéíÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí åíôåñéêü óùëÞíá, ìå åíäïðñüèåóç ðïõ ôïðïèåôåßôáé åíäïóêïðéêÜ, åöüóïí áõôü åßíáé åöéêôü, áðïôåëåß ôçí êáëýôåñç ëýóç. Ç êáêÞ èñÝøç ôùí áóèåíþí ìå íåïðëáóìáôéêÞ áðüöñáîç ôùí ÷ïëçöüñùí, åßíáé Ýíáò ðáñÜãïíôáò ðïõ åðéäñÜ áñíçôéêÜ óôçí ïìáëÞ ìåôåã÷åéñçôéêÞ Ýêâáóç. Ï ßêôåñïò ðñïêáëåß áíïñåîßá êáé ïäçãåß óå êáôáâïëÞ êáé áðßó÷íáíóç ôïõ áóèåíïýò. Ãé’áõôü, ìåñéêÝò åâäïìÜäåò ðñéí áðü ôçí åðÝìâáóç, èá ðñÝðåé íá ãßíåôáé êÜèå ðñïóðÜèåéá ãéá ôç âåëôßùóç ôçò èñÝøçò ôùí áóèåíþí ìå åíôåñéêÞ óôïé÷åéáêÞ äßáéôá Þ ïëéêÞ ðáñåíôåñéêÞ äéáôñïöÞ, ôñïðïðïéçìÝíç áíÜëïãá ìå ôçí çðáôéêÞ êáé íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá. ¸íá Üëëï, åðßóçò óïâáñü, ðñüâëçìá ðïõ áðáíôÜôáé óå áóèåíåßò ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï, åßíáé ç ïîåßá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, ç ïðïßá áðïäßäåôáé óôçí õðïâïëáéìßá ôïõ áóèåíïýò êáé êáôÜ Ýíá ìåãÜëï âáèìü óôçí áõîçìÝíç áðïññüöçóç åíäïôïîéíþí áðü ôïí åíôåñéêü óùëÞíá. Ç êáëÞ åíõäÜôùóç ôïõ áóèåíïýò êáé ç äéüñèùóç ôùí çëåê-

330

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôñïëõôéêþí äéáôáñá÷þí êáé êõñßùò ôçò Ýëëåéøçò ôïõ êáëßïõ åßíáé ìÝôñá êåöáëáéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôçí ðñüëçøç åãêáôÜóôáóçò ôçò ïîåßáò íåöñéêÞò áíåðÜñêåéáò. Óôïí éêôåñéêü áóèåíÞ åìöáíßæïíôáé êáé äéáôáñá÷Ýò ðÞîçò ôïõ áßìáôïò ðïõ ïöåßëïíôáé óõíÞèùò óôç ìåéùìÝíç áðïññüöçóç ôçò âéôáìßíçò K Þ óôçí êáôáíÜëùóç ôùí ðáñáãüíôùí ðÞîçò óôéò ðåñéðôþóåéò äéÜ÷õôçò åíäïáããåéáêÞò ðÞîçò, ðïõ åßíáé åðáêüëïõèï ôçò åíäïôïîéíáéìßáò. Ç åíäïìõúêÞ ÷ïñÞãçóç âéôáìßíçò K, åöüóïí äåí õðÜñ÷åé çðáôéêÞ âëÜâç, åðáíáöÝñåé óõíÞèùò ôï ÷ñüíï ðñïèñïìâßíçò óôá öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá ìÝóá óå ôñßá 24ùñá. Ìå âÜóç üóá ðñïáíáöÝñèçêáí, ðñïêýðôåé üôé ï áóèåíÞò ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï, ï ïðïßïò ðñüêåéôáé íá ÷åéñïõñãçèåß, åßíáé Ýíáò áóèåíÞò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ ìå áõîçìÝíç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá. Ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðñüãíùóç ôùí áóèåíþí ìå ÷ïëïóôáôéêü ßêôåñï åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò, áëëÜ êõñßùò áðü ôç ìåãÜëç çëéêßá, ôç äéÜñêåéá ôçò ÷ïëüóôáóçò, ôç óõíýðáñîç ÷ïëáããåéßôéäáò, ôçí õðïëåõêùìáôéíáéìßá, ôçí áðþëåéá âÜñïõò, ôïí åðçñåáóìü ôçò íåöñéêÞò áíåðÜñêåéáò êáé ôçí åðåßãïõóá åã÷åßñçóç, ÷ùñßò ôçí åðáñêÞ ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò. ÌåôÜ ôçí Üñóç ôçò áðüöñáîçò ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôçò áðïêáôÜóôáóçò ôçò áêþëõôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôïí åíôåñéêü óùëÞíá, ïé ëåéôïõñãéêÝò êáé ìïñöïëïãéêÝò äéáôáñá÷Ýò åðáíÝñ÷ïíôáé ðñïïäåõôéêÜ óôï öõóéïëïãéêü. Ìå ôçí åëÜôôùóç ôçò õðåñ÷ïëåñõèñéíáéìßáò, ðñïóäïêÜôáé êáé ìåßùóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò,[20,22] éäéáßôåñá óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò êáé ó’åêåßíïõò ìå åðçñåáóìÝíç ôç íåöñéêÞ ôïõò ëåéôïõñãßá. ÐñÜãìáôé, ðáëáéüôåñåò áíáäñïìéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ý÷ïõí åðéâåâáéþóåé ôåêìçñéùìÝíá üôé ìå ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéáäåñìéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç åëáôôþíåôáé äñáóôéêÜ ï êßíäõíïò ôùí äéåã÷åéñçôéêþí êáé ìåôåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí.[23,24] Ðïëëïß åñåõíçôÝò ðñïôåßíïõí ôçí åöáñìïãÞ ôçò ðñïåã÷åéñçôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò ôùí ÷ïëçöüñùí óå åðéëåãìÝíç ïìÜäá áóèåíþí, ìå âÜóç ïñéóìÝíá êñéôÞñéá, üðùò: 1. ôçí õøçëÞ ôéìÞ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò (> 10 mgr %), 2. ôç ìåãÜëç çëéêßá ( > 65 Ýôç), 3. ôçí åðçñåáóìÝíç çðáôéêÞ êáé íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá, 4. ôá óïâáñÜ åëëåßììáôá èñÝøçò êáé 5. ôçí êáêÞ ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. Ç åíäïóêïðéêÞ äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôùí ÷ïëçöüñùí, ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôçí ôï-

ðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò, õðåñÝ÷åé óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ éêôÝñïõ, óõãêñéíüìåíç ìå ôéò Üëëåò ìåèüäïõò. Ç ìÝèïäïò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êáëÞ áíï÷Þ êáé ÷áìçëÞ åðßðôùóç áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ðïëõêåíôñéêþí ôõ÷áéïðïéçìÝíùí êëéíéêþí ìåëåôþí åðéâåâáéþíïõí ôïí åõåñãåôéêü ôçò ñüëï, éäéáßôåñá óå åðéëåãìÝíåò ïìÜäåò áóèåíþí, áíáöïñéêÜ ìå ôçí ôåëéêÞ Ýêâáóç ôçò êáôÜóôáóçò ôùí áóèåíþí.[25]

Óý ãêñé óç Åí äï óêï ðé êÞò êáé Äéá äåñ ìé êÞò ìå èü äïõ Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç åíäïóêïðéêÞ áíÜóôñïöç äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò åí óôÜóåé ÷ïëÞò åßíáé ðñïôéìüôåñç áðü ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ìÝèïäï, åðåéäÞ áðïöåýãåôáé ç ðáñáêÝíôçóç ôïõ Þðáôïò. Ç åíäïóêïðéêÞ ìÝèïäïò åßíáé ðåñéóóüôåñï áðïôåëåóìáôéêÞ óôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò êáé ôçí áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï (80% Ýíáíôé 61%) êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñç íïóçñüôçôá ôéò ðñþôåò 30 çìÝñåò (15% Ýíáíôé 33%).[26] Ôá óõíïëéêÜ ðïóïóôÜ åðéðëïêþí ôùí äýï ìåèüäùí åßíáé 19% êáé 67% áíôßóôïé÷á. Ç ðëåéïíüôçôá ôùí åðéðëïêþí ôçò äéáäåñìéêÞò ìåèüäïõ (ð.÷. áéìïññáãßá, ÷ïëüññïéá) áðïññÝåé áðü ôçí ðáñáêÝíôçóç ôïõ Þðáôïò. Ç ÷ñÞóç ôùí áõôïåêðôõóóüìåíùí ìåôáëëéêþí åíäïðñïèÝóåùí Ý÷åé åëáôôþóåé ôïõò êéíäýíïõò ðïõ óõíåðÜãïíôáé áðü ôï ôñáõìáôéóìü ôïõ Þðáôïò, ï ïðïßïò áíáðüäñáóôá óõìâáßíåé êáôÜ ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí (Åéê. 22).[27,28] ¼ôáí äåí åßíáé ôå÷íéêÜ åöéêôÞ ç äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ áíÜóôñïöç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò, åðé÷åéñåßôáé ï óõíäõáóìüò ôçò åíäïóêïðéêÞò êáé ôçò äéáäåñìéêÞò ìåèüäïõ (“ñáíôåâïý ôå÷íéêÞ”) (“Rendezvous procedure”).[29,30] Áñ÷éêÜ, äéåêâÜëëåôáé äéáäåñìéêÜ äéçðáôéêÜ óõñìÜôéíïò ïäçãüò óôï äùäåêáäÜêôõëï, ï ïðïßïò äéåõêïëýíåé ôïí áíÜóôñïöï åêëåêôéêü êáèåôçñéáóìü ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé êáèéóôÜ åöéêôÞ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ. ÐëåïíÝêôçìá ôçò óõíäõáóìÝíçò áõôÞò ìåèüäïõ åßíáé ç äõíáôüôçôá ôïðïèÝôçóçò åíäïðñïèÝóåùí åõñåßáò äéáìÝôñïõ, ìå ÷áìçëü êßíäõíï åðéðëïêþí.

Óý ãêñé óç Ðá ñç ãï ñé êþí ÷åé ñïõñ ãé êþí êáé Åí äï óêï ðé êþí ìå èü äùí ¼ðùò ðñïáíáöÝñèçêå, ç êáêïÞèçò áðüöñáîç ôùí åîùçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí, áíÜëïãá ìå ôçí áíáôïìéêÞ èÝ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

Åéê. 22. ÄéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. (Á) ÐáñáêÝíôçóç ðåñéöåñéêïý ÷ïëáããåßïõ ìå âåëüíç ciba. (B) Ðñïþèçóç êáèåôÞñá 5Fr ìÝ÷ñé ôïí êïéíü çðáôéêü ðüñï (Ã) ÄéáóôïëÞ ôïõ ðüñïõ ìÝ÷ñé 8Fr êáé äéåêâïëÞ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéáìÝóïõ ôïõ üãêïõ. (Ä) Ðñïþèçóç ðëáóôéêïý êáèåôÞñá ìå ðëáúíÝò ïðÝò ìÝ÷ñé ôï äùäåêáäÜêôõëï. (Å) Åßóïäïò åíäïðñüèåóçò, ç ïðïßá ðñïùèåßôáé ìå ôïí ùèçôÞ åðß ôïõ êáèåôÞñá-ïäçãïý.

331

332

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óç, ôáîéíïìåßôáé ó’åêåßíç ôïõ êåíôñéêïý, ôïõ ìÝóïõ êáé ôïõ ðåñéöåñéêïý ôñéôçìïñßïõ. Ç èåñáðåßá åêëïãÞò ôùí íåïðëáóìÜôùí ôïõ ìÝóïõ ôñéôçìïñßïõ åßíáé ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ. ÈåñáðåõôéêÜ äéëÞììáôá áíáöýïíôáé óôïõò üãêïõò ôïõ êåíôñéêïý êáé ôïõ ðåñéöåñéêïý ôñéôçìïñßïõ.

Á ðü öñá îç óôï êåí ôñé êü ôñé ôç ìü ñéï Ïé êáêïÞèåéò üãêïé ôïõ êåíôñéêïý ôñéôçìïñßïõ ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, óõìðåñéëáìâáíïìÝíùí êáé åêåßíùí ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, åßíáé ãíùóôïß ùò üãêïé “Klatzkin”.[31] Óýìöùíá ìå ôçí ôáîéíüìçóç ôùí Bismuth êáé Corlette[32], ïé óôåíþóåéò êáôçãïñéïðïéïýíôáé óå ôñåéò ôýðïõò (Åéê. 1). Ïé èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò ãéá ôç ñéæéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí üãêùí áõôþí åßíáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ (R0) êáé ç ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò.[33] Óôïõò ôýðïõò É êáé ÉÉ, ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ åßíáé åöéêôÞ óå ðïóïóôü ìüíï 20% ôùí ðåñéðôþóåùí, åíþ óôïí ôýðï ÉÉÉ ó÷åäüí ðïôÝ. ÐáñçãïñéêÝò èåñáðåõôéêÝò ëýóåéò åßíáé ç åêôïìÞ ìå ìéêñïóêïðéêÜ õðïëåéììáôéêÞ íüóï (R1), ïé ÷åéñïõñãéêÝò ðáñáêáìðôÞñéåò åðåìâÜóåéò óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá êáé ïé äéÜöïñåò ðáñï÷åôåýóåéò, óå óõíäõáóìü ìå ôçí áêôéíïâïëßá. Áíôéêåéìåíéêüò óêïðüò êÜèå ðáñçãïñéêÞò èåñáðåßáò åßíáé ç ôá÷åßá áíáêïýöéóç áðü ôá õöéóôÜìåíá óõìðôþìáôá, ç ðáñÜôáóç ôïõ ðñïóäüêéìïõ åðéâßùóçò, ç âåëôßùóç ôçò ðïéüôçôáò æùÞò ôïõ áóèåíïýò êáé ç áðïöõãÞ åðéðñüóèåôçò íïóçñüôçôáò êáé åðéðëïêþí áðü ôéò èåñáðåõôéêÝò ìåèüäïõò. Áðü ôçí áíáóêüðçóç ôçò ðñüóöáôçò âéâëéïãñáöß[33,34,35,36] ðñïêýðôåé üôé ìåôÜ ôçí åêôÝëåóç ñéæéêþí ÷åéáò, ñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí, óõìðåñéëáìâáíïìÝíùí êáé ôùí ìåôáìïó÷åýóåùí, ï ìÝóïò ÷ñüíïò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí êõìáßíåôáé áðü 10 Ýùò 30 ìÞíåò. Ç èíçôüôçôá óôéò 30 ðñþôåò çìÝñåò êõìáßíåôáé áðü 0 Ýùò 17%. Ùóôüóï, ìåñéêïß åñåõíçôÝò áíáöÝñïõí ðïóïóôÜ ðåíôáåôïýò åðéâßùóçò ðïõ êõìáßíïíôáé áðü 13 Ýùò 27%.[37,38,39] ÌåôÜ áðü ôéò ðáñçãïñéêÝò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò ï áíáìåíüìåíïò ìÝóïò ÷ñüíïò åðéâßùóçò õðïëïãßæåôáé ðåñßðïõ óå 13,5 ìÞíåò óå åðéëåãìÝíåò ïìÜäåò áóèåíþí[38], åíþ óå ìåñéêÝò Üëëåò êëéíéêÝò óåéñÝò ï áíáöåñüìåíïò ÷ñüíïò ìÝãéóôçò åðéâßùóçò åßíáé 6 ìÞíåò.[40] KáôÜ ðåñßåñãï ôñüðï, åðéóçìÜíèçêå üôé ôüóï ìåôÜ ôç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ (R0) üóï êáé ìåôÜ ôçí ðáñçãï-

ñéêÞ åêôïìÞ ìå ìéêñïóêïðéêÜ õðïëåéììáôéêü üãêï (R1), ï ÷ñüíïò åðéâßùóçò åßíáé ðáñüìïéïò êáé óôéò äýï ïìÜäåò ôùí áóèåíþí. Kõìáßíåôáé áðü 26 Ýùò 38 ìÞíåò.[38,39] Ôï ãåãïíüò áõôü õðïäçëþíåé üôé óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ ï üãêïò ìáêñïóêïðéêÜ öáßíåôáé åîáéñÝóéìïò, ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ áöáßñåóç. Ç óõìðëçñùìáôéêÞ åîùôåñéêÞ Þ åóùôåñéêÞ áêôéíïèåñáðåßá ìÝóá áðü ôïõò ðáñï÷åôåõôéêïýò óùëÞíåò, éäéáßôåñá óå R1 åêôïìÝò, âåëôéþíåé áêüìç ðåñéóóüôåñï ôá áðïôåëÝóìáôá.[41,42] Ç ðáñçãïñéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí üãêùí ôïõ êåíôñéêïý ôñéôçìïñßïõ, ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôç äéåíÝñãåéá åíäïçðáôéêþí çðáôéêïíçóôéäéêþí áíáóôïìþóåùí, áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç åßíáé áñêåôÜ äýóêïëç êáé áðáéôåß ÷åéñïõñãïýò ìå ìåãÜëç åìðåéñßá óôïí ôýðï áõôü ôùí åðåìâÜóåùí (Åéê. 23). Ôá áðïôåëÝóìáôá äåí äéáöÝñïõí áðü åêåßíá ôçò ôïðïèÝôçóçò ôùí äéçðáôéêþí óùëÞíùí ðáñï÷Ýôåõóçò ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï.[43] Káé óôéò äýï êáôçãïñßåò, ôï ðïóïóôü ôùí ÷ïëáããåéßôéäùí åßíáé õøçëü (20%). Ç åíäïóêïðéêÞ ðáëßíäñïìç äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí ðáñïõóéÜæåé óçìáíôéêÝò ôå÷íéêÝò äõó÷Ýñåéåò, ëüãù ôçò éäéÜæïõóáò áíáôïìéêÞò èÝóçò êáé ôçò öýóçò ôïõ üãêïõ. Ïé ðåñéóóüôåñåò óôåíþóåéò åßíáé Üêáìðôåò, áóýììåôñåò, ðïëõÝëéêôåò, ðïõ êáèéóôïýí äõó÷åñÞ êáé óõ÷íÜ áíÝöéêôç ôç äéÝëåõóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý Þ ôïõ êáèåôÞñá ôùí äéáóôïëþí. Ç åðéôõ÷Þò ôïðïèÝôçóç ïëïêëçñþíåôáé óå ðïóïóôü 80% ôùí áóèåíþí. Ç ðéï óõ÷íÞ êáé óïâáñÞ åðéðëïêÞ åßíáé ç óçðôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá (19%), ðïõ áðïäßäåôáé óôçí áôåëÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ. Ï ìÝóïò ÷ñüíïò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí êõìáßíåôáé áðü 4 Ýùò 6 ìÞíåò. ¸÷åé áíáêïéíùèåß âåëôßùóç ôùí óõíïëéêþí áðïôåëåóìÜôùí ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ñáäéåíåñãïý éñéäßïõ192, ìÝóá áðü ôéò åíäïðñïèÝóåéò.[44] ÐëåïíåêôÞìáôá ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ åßíáé ç ìéêñÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá, ï âñá÷ýò ÷ñüíïò íïóçëåßáò, ôï åëáôôùìÝíï êüóôïò êáé ç äõíáôüôçôá åöáñìïãÞò áêüìá êáé óå âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò ìå óïâáñÜ óõíïäÜ íïóÞìáôá. ÌåéïíÝêôçìá ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ èåùñåßôáé ç áäõíáìßá ôïõ áðüëõôïõ åëÝã÷ïõ ôçò åíäå÷üìåíçò ñéæéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò åêôïìÞò ôïõ üãêïõ (R0 Þ R1). Ç äõíáôüôçôá áõôÞ äåí ìðïñåß íá ïñéóôéêïðïéçèåß ìå âåâáéüôçôá ðñïåã÷åéñçôéêÜ, ìå ôçí åíäïóêüðçóç êáé ôéò Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò åîåôÜóåéò (U/S, CT, MRI). Áðü ôá ðáñáðÜíù óõìðåñáßíåôáé üôé ãéá ôá ÷ïëáããåéïêáñêéíþìáôá ôïõ Üíù ôñéôçìïñßïõ ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý ôá êáëýôåñá ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìá-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

ôá ðáñïõóéÜæåé ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ (R0) êáé ðéèáíüí ç ðáñçãïñéêÞ åêôïìÞ, üôáí ðñüêåéôáé ãéá ìéêñïóêïðéêÜ õðïëåéììáôéêÞ íüóï (R1). Óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå áõîçìÝíï åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, êáèþò åðßóçò êé üôáí ï üãêïò äåí åßíáé åîáéñÝóéìïò (R2), åßíáé ðñïôéìüôåñï íá ôïðïèåôïýíôáé åóùôåñéêÝò åíäïðñïèÝóåéò, êáôÜ ðñþôï ëüãï åíäïóêïðéêÜ êáé êáôÜ äåýôåñï ëüãï äéáäåñìéêÜ äéçðáôéêÜ. Ç óõìðëçñùìáôéêÞ åîùôåñéêÞ Þ åíäïáõëéêÞ áêôéíïèåñáðåßá öáßíåôáé íá ðáñáôåßíåé ìåñéêþò ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò.[41,42,44] Ïé åíäïçðáôéêÝò ðáñçãïñéêÝò ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò ðïõ õëïðïéïýíôáé ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï äåí ðëåïíåêôïýí Ýíáíôé ôùí Üëëùí ðáñçãïñéêþí ìç ÷åéñïõñãéêþí ìåèüäùí êáé äåí Ý÷ïõí ðëÝïí èÝóç óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç.

Á ðü öñá îç óôï ðå ñé öå ñé êü ôñé ôç ìü ñéï Ïé üãêïé ðïõ ðñïêáëïýí áðüöñáîç óôï êÜôù ôñéôçìüñéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ åíäÝ÷åôáé íá ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ôç èçëÞ ôïõ Vater, ôï ðÜãêñåáò êáé ôï ôïß÷ùìá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. ¼ôáí ç èåñáðåßá Ý÷åé ðáñçãïñéêü ÷áñáêôÞñá, áíôéìåôùðßæïíôáé ìå ôïí ßäéï ôñüðï, áíåîÜñôçôá áðü ôçí ðñïÝëåõóÞ ôïõò. Óôçí êáêïÞèç áðüöñáîç ôïõ êÜôù ôñéôçìïñßïõ, êá-

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

333

ëïýìáóôå íá áíôéìåôùðßóïõìå ôïí ßêôåñï, ôïí ðüíï êáé ôçí áðüöñáîç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ. Ï ßêôåñïò åêäçëþíåôáé óå ðïóïóôü 70% ôùí áóèåíþí êáé, ðáñÜ ôçí åðéêñáôïýóá áíôßëçøç, ìüíï óðÜíéá Þ ðáñïäéêÜ åßíáé áíþäõíïò. Ìüíï óå ðïóïóôü 20-30% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí éêôåñéêþí áóèåíþí åßíáé åöéêôÞ ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ. Ïé õðüëïéðïé áóèåíåßò áíôéìåôùðßæïíôáé ìå ðáñçãïñéêÝò åíäïóêïðéêÝò Þ ÷åéñïõñãéêÝò ìåèüäïõò. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá, ìå ôçí óõóóùñåõèåßóá åìðåéñßá, Ý÷ïõí âåëôéùèåß óçìáíôéêÜ ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëåêôïìÞò êáé ôï ðïóïóôü ôùí ðåñéåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí Ý÷åé åëá÷éóôïðïéçèåß. ¼ðùò áíáöÝñèçêå êáé ãéá ôïõò üãêïõò ôýðïõ “Klatzkin”, áêüìá êáé ç ðáñçãïñéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôùí ðåñéëçêõèéêþí íåïðëáóìÜôùí (R1), ðáñïõóéÜæåé êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá óõãêñéôéêÜ ìå ôéò ðáñáêáìðôÞñéåò ìüíï åðåìâÜóåéò áíáöïñéêÜ ìå ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò êáé ôçí ðïéüôçôá ôçò æùÞò ôùí áóèåíþí. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, ïé åíäåßîåéò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åêôïìÞò ôùí íåïðëáóìÜôùí áõôþí Ý÷ïõí äéåõñõíèåß åíôõðùóéáêÜ.[45] Óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí áóèåíþí åßíáé åöéêôÞ ç õëïðïßçóç ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò, üðùò ÷ïëïêõóôïäùäåêáäáêôõëïóôïìßáò, ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëïóôïìßáò, ÷ïëïêõóôïíçóôéäïóôïìßáò êáé ÷ïëçäï÷ïíçóôéäïóôïìßáò. Ïé áíáóôïìþóåéò ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò Þ

Åéê. 23. ÐáñçãïñéêÝò ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò óå áíåã÷åßñçôá íåïðëÜóìáôá ôýðïõ Klatzkin. Ìßá Ýëéêá íÞóôéäáò áíáóôïìþíåôáé ìå åíäïçðáôéêü êëÜäï ôïõ äåîéïý ëïâïý (á) Þ ôïõ áñéóôåñïý ëïâïý ôïõ Þðáôïò (ã) Þ êáé ôùí äýï ëïâþí (â), ìåôÜ ôç ìåñéêÞ çðáôåêôïìÞ.

334

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ìå ôï äùäåêáäÜêôõëï åßíáé ôå÷íéêÜ ðéï åýêïëåò. Ìåéïíåêôïýí, üìùò, åðåéäÞ âñßóêïíôáé óå êïíôéíÞ áðüóôáóç áðü ôïí üãêï êáé ìáêñïðñüèåóìá áðïöñÜóóïíôáé áðü ôç íåïðëáóìáôéêÞ ìÜæá êáèþò áõôÞ åðåêôåßíåôáé ðåñéï÷éêÜ. Åõñýôåñç êëéíéêÞ åöáñìïãÞ Ý÷åé ç ÷ïëçäï÷ïíçóôéäïóôïìßá, åðåéäÞ Ý÷åé ôç ìéêñüôåñç íïóçñüôçôá (åëÜ÷éóôïò áñéèìüò ÷ïëáããåéßôéäùí) êáé ðáñïõóéÜæåé ôá êáëýôåñá ìáêñïðñüèåóìá ëåéôïõñãéêÜ áðïôåëÝóìáôá.[46] Óýìöùíá ìå ðáëáéüôåñá âéâëéïãñáöéêÜ äåäïìÝíá, ç èíçôüôçôá ôùí ÷ïëïðåðôéêþí áíáóôïìþóåùí êõìáéíüôáí áðü 15 Ýùò 25%, åíþ íåüôåñá äåäïìÝíá õðïâéâÜæïõí ôï ðïóïóôü áõôü óå 2%.[46,47,48] Ôá áðïôåëÝóìáôá áõôÜ áðïäßäïíôáé óôçí êáëýôåñç åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí, ðïõ Ý÷ïõí ìéêñü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï. Ç èíçôüôçôá, üìùò, õðåñâáßíåé ôï 30% óå áóèåíåßò ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï. Ï ìÝóïò ÷ñüíïò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí êõìáßíåôáé áðü 6,2 Ýùò 7,4 ìÞíåò.

KáôÜ ôçí áñ÷éêÞ äéÜãíùóç ôçò íüóïõ, óå ðïóïóôü 510% ôùí áóèåíþí áíáäåéêíýåôáé óôÝíùóç Þ áðüöñáîç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðü äéÞèçóç ôïõ üãêïõ êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý. Óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí, ç Ýíäåéîç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ ãáóôñïåíôåñïóôïìßá (ÃÅÁ) åßíáé áäéáìöéóâÞôçôç. Áðü ôïõò õðüëïéðïõò áóèåíåßò, ôï 15% èá áíáðôýîåé óôïõò áìÝóùò åðüìåíïõò ìÞíåò óýíäñïìï áðüöñáîçò ôçò ãáóôñéêÞò åîüäïõ, ëüãù ôçò ðåñéï÷éêÞò åðÝêôáóçò ôïõ üãêïõ.[47,49,50,51] Ôï ãåãïíüò áõôü áðïôåëåß ôï êýñéï åðé÷åßñçìá óôï ïðïßï âáóßæåôáé óçìáíôéêüò áñéèìüò ÷åéñïõñãþí êáé ðñïâáßíåé áðü ôçí áñ÷Þ, ðáñÜëëçëá ìå ôç ÷ïëïðåðôéêÞ, óôçí õëïðïßçóç ðñïöõëáêôéêÞò ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóçò, ìå åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò, êáôÜ Roux-en-Y.[50] Ï êáêïÞèçò áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò, ðïõ ïöåßëåôáé óå áðüöñáîç ôïõ êÜôù ôñéôçìïñßïõ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò óå ðïóïóôü 90% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí.[52] Ó÷åôéêÝò áíôåíäåßîåéò ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ åßíáé: 1. ï ìåãÜëïò üãêïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò, ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï ðÜíù áðü 5 cm, 2. ç äéÞèçóç ôçò ðåñéëçêõèéêÞò ðåñéï÷Þò áðü ôïí üãêï êáé 3. ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôç íåïðëáóìáôéêÞ ìÜæá. Áðü ôá ðáñáðÜíù óõìðåñáßíåôáé üôé óôçí êáêïÞèç áðüöñáîç ôçò ðåñéöåñéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ èåñáðåõôéêÞ ðñïôåñáéüôçôá Ý÷åé ç õëïðïßçóç ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò êáé ôáõôü÷ñïíá ãáóôñïåíôåñïáíáóôü-

ìùóçò ìå ôïí êëáóéêü ÷åéñïõñãéêü ôñüðï, åöüóïí öõóéêÜ áðïêëåéóèåß ìå âåâáéüôçôá êáé ôåêìçñéùìÝíá ôï åíäå÷üìåíï ôçò ñéæéêÞò åêôïìÞò ôïõ üãêïõ. Ç ôáêôéêÞ áõôÞ èåùñåßôáé åðéâåâëçìÝíç, üôáí: 1. ï áóèåíÞò âñßóêåôáé óå êáëÞ ãåíéêÞ êáôÜóôáóç êáé ðáñïõóéÜæåé ìéêñü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, 2. áíáäåéêíýåôáé óôÝíùóç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé 3. ç êïéëéïôïìßá êñßíåôáé áðáñáßôçôç, ãéá íá åêôéìçèåß ìå âåâáéüôçôá ç åîáéñåóéìüôçôá Þ ìç ôïõ üãêïõ. Ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé áðïôåëïýí äüêéìç åíáëëáêôéêÞ ëýóç óôïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå óïâáñÜ óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá, óõíåðåßá ôùí ïðïßùí êáôáôÜóóïíôáé óôçí ïìÜäá õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ. Åíäåßêíõôáé, åðßóçò, óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò, ìå âÜóç ôçí ôïðéêÜ ðñï÷ùñçìÝíç íüóï, ôç ìåôáóôáôéêÞ äéáóðïñÜ ôïõ üãêïõ êáé ôçí ðáñïõóßá ôïõ íåïðëáóìáôéêïý áóêßôç, õðïëïãßæåôáé ãéá äéÜóôçìá ìéêñüôåñï áðü 6 ìÞíåò. Ç éóïññïðßá ìåôáîý ôùí ÷åéñïõñãéêþí êáé ôùí åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí åíäÝ÷åôáé íá ôñïðïðïéçèåß ìåëëïíôéêÜ ìå ôéò áíáäõüìåíåò áíáêáëýøåéò, ôéò åíôõðùóéáêÝò âåëôéþóåéò ôçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò êáé ôçí êáëýôåñç êáôáíüçóç ôçò âéïëïãéêÞò óõìðåñéöïñÜò ôùí üãêùí. Káé ïé äýï ìÝèïäïé Ý÷ïõí ôá ßäéá ðïóïóôÜ åðéôõ÷ßáò óôçí áíáêïýöéóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôïí ßêôåñï, ÷ùñßò íá äéáöÝñåé óçìáíôéêÜ ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò ôïõ áóèåíïýò. Ç ÷áìçëüôåñç åðßðôùóç ôçò íïóçñüôçôáò êáé ôçò èíçôüôçôáò ôùí åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí ðñÝðåé íá áíôéóôáèìéóôåß ìå ôçí áíÜãêç ãéá ôçí ðáñáôåôáìÝíç êáé åðáíåéëçììÝíç íïóçëåßá ôùí áóèåíþí, êáèþò åðßóçò êáé ìå ôï åíäå÷üìåíï ôçò ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóçò óå ïøéìüôåñç öÜóç.

Å ðß ëï ãïò Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôá ÷ïëçöüñá áðïôåëåß ìéá åäñáéùìÝíç åöáñìïãÞ ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò, ìå ðïëý÷ñïíç áðïäåäåéãìÝíç áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé áóöÜëåéá óôçí êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ. ÓÞìåñá, ìå ôç óõóóùñåõèåßóá åìðåéñßá åßìáóôå óå èÝóç íá ãíùñßæïõìå óå ìåãÜëï âáèìü ôéò èåñáðåõôéêÝò äõíáôüôçôåò, ôéò åíäå÷üìåíåò åðéðëïêÝò êáé ôïí ôñüðï ìå ôïí ïðïßï ìðïñïýìå íá ôéò áðïöýãïõìå êáé íá ôéò áíôéìåôùðßóïõìå áðïôåëåóìáôéêÜ. Ç õëïðïßçóç ôùí èåñáðåõôéêþí óôü÷ùí, ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óå áóèåíåßò ìå êáêïÞèç á-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

ðïöñáêôéêü ßêôåñï, åîáñôÜôáé áðü ðïéêßëïõò ðáñÜãïíôåò, ïé óðïõäáéüôåñïé áðü ôïõò ïðïßïõò åßíáé: 1. Ç ÷ñÞóç ôïõ êáôÜëëçëïõ ôå÷íïëïãéêïý åîïðëéóìïý.

2. Ç ó÷ïëáóôéêÞ áðïëýìáíóç ôùí åñãáëåßùí êáé ç ôÞñçóç êáíüíùí áíôéóçøßáò ôçò ôå÷íéêÞò.

3. Ç åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ óôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. êáé ôç óöéãêôçñïôïìÞ, êáèþò êáé ç åîïéêåßùóÞ ôïõ ìå ôçí áêôéíïóêüðçóç óôçí ïèüíç êáôÜ ôïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò óôï ÷ïëçöüñï äßêôõï.

4. Ç åðéäåîéüôçôá êáé ç åõ÷Ýñåéá ôïõ åíäïóêüðïõ óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò ãéá ôçí åðßôåõîç õøçëïý ðïóïóôïý ôå÷íéêÞò åðéôõ÷ßáò êáé ìéêñïý áñéèìïý åðéðëïêþí. Ïé åíäåßîåéò ãéá ôç èåñáðåõôéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá ìå óêïðü ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò óå áóèåíåßò ìå êáêïÞèç áðüöñáîç ôùí ÷ïëçöüñùí, áðïôåëïýí áíôéêåßìåíï áíôéôéèÝìåíùí áðüøåùí. Ôá ðåñéóóüôåñá èåñáðåõôéêÜ äéëÞììáôá åíäÝ÷åôáé íá åðéëõèïýí, ìüëéò äïèåß ðåéóôéêÞ áðÜíôçóç óôá ðáñáêÜôù êåöáëáéþäç åñùôÞìáôá: 1. Ðïéïò áóèåíÞò åßíáé êáôÜëëçëïò ãéá åíäïóêïðéêÞ áíôéìåôþðéóç êáé ðïéïò ãéá ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá; 2. Ðþò óõãêñßíïíôáé ïé åíäïðñïèÝóåéò ìå ôéò ÷åéñïõñãéêÝò êáé ôéò äéáäåñìéêÝò ìåèüäïõò; 3. Åßíáé ðñáãìáôéêÜ åðùöåëÞò ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò; Äåí õðÜñ÷ïõí åðß ôïõ ðáñüíôïò ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðïõ íá óõãêñßíïõí áíôéêåéìåíéêÜ ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá, ôç íïóçñüôçôá êáé ôç èíçôüôçôá ôùí äéáöüñùí èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí (÷åéñïõñãéêÞ, åíäïóêïðéêÞ, äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ), ãéá ôçí ðáñçãïñéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, ðïõ ïöåßëåôáé óå êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá ôïõ êÜôù ôñéôçìïñßïõ ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý. Áõôü óõìâáßíåé ëüãù ôçò áäõíáìßáò åðéëïãÞò óõãêñßóéìùí ïìÜäùí áóèåíþí. Ç äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç õðåñÝ÷åé êëéíéêÜ êáé ðëåïíåêôåß óçìáíôéêÜ Ýíáíôé ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò ôçò ÷ïëÞò, åðåéäÞ åßíáé ëéãüôåñï ôñáõìáôéêÞ êáé óõíïäåýåôáé áðü ìéêñüôåñï ðïóïóôü åðéðëïêþí, ÷ùñßò üìùò íá õðïëåßðåôáé êáé óå áðïôåëåóìáôéêüôçôá. Ç ôå÷íéêÞ åðéôõ÷ßá ôçò ôïðïèÝôçóçò ôùí åíäïðñïèÝóåùí ãéá ôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò óôï ðåñéöåñéêü êáé ìÝóï ôñéôçìüñéï ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðñïóåããßæåé ôï 90%. Ïé êýñéïé ëüãïé ôçò ðéèáíÞò áðïôõ÷ßáò åßíáé: ç áäõíáìßá ôïõ åêëåêôéêïý êáèåôçñéáóìïý ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ,

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

335

ôçò õëïðïßçóçò ôçò óöéãêôçñïôïìÞò êáé ç áðïôõ÷ßá äéåêâïëÞò óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Ïé åíäåßîåéò ãéá åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí óôá ðåñéëçêõèéêÜ íåïðëÜóìáôá åßíáé ðåñéïñéóìÝíåò. ÅðåéäÞ ç ðñüãíùóç åßíáé êáëÞ, åðé÷åéñåßôáé ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ, åöüóïí áõôÞ åßíáé åöéêôÞ. ÅðéðëÝïí, ç ðáñáôåôáìÝíç åðéâßùóç ôùí áóèåíþí ïäçãåß óõ÷íÜ óå áðüöñáîç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ç ïðïßá êáèéóôÜ áíáãêáßá ôç äéåíÝñãåéá ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóçò óå äåýôåñï ÷ñüíï. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò áíáäåéêíýåôáé óçìáíôéêÜ åðùöåëÞò óôïõò áóèåíåßò ìå õøçëÝò ôéìÝò ÷ïëåñõèñßíçò ( > 10 gr %) êáé éäéáßôåñá ó’åêåßíïõò ìå ìåéùìÝíç íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá êáé ïñéáêÞ êáôÜóôáóç èñÝøçò. ÓõìâÜëëåé åðßóçò óôçí áðïôñïðÞ ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò ìåôÜ ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. Áíáìößâïëá, ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá ìåéþíïíôáé óçìáíôéêÜ. Ïé êáêïÞèåéò üãêïé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí áðïôåëïýí ôéò ðéï äýóêïëåò êáôáóôÜóåéò ãéá ïðïéáíäÞðïôå ìïñöÞ èåñáðåßáò, åßôå áõôÞ åßíáé ÷åéñïõñãéêÞ åßôå åíäïóêïðéêÞ Þ äéáäåñìéêÞ. Ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ ìå çðáôéêïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç áðïôåëåß ôçí éäåþäç êáé åõêôáßá èåñáðåßá. Åßíáé, üìùò, åöéêôÞ óå ðïóïóôü ìüíï 15-20% ôùí ðåñéðôþóåùí. Ç ðáñçãïñéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç óõíïäåýåôáé áðü ìåãÜëï ðïóïóôü åðéðëïêþí. ÅðéðëÝïí, ðïëý óýíôïìá áðïöñÜóóåôáé ôï óôüìéï ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò ëüãù ôçò ðñïïäåõôéêÞò åðÝêôáóçò ôïõ üãêïõ. Óôïõò ìç ñéæéêÜ åîáéñÝóéìïõò üãêïõò “ôýðïõ Klatzkin”, ç êáëýôåñç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç åßíáé ç ôïðïèÝôçóç äýï åíäïðñïèÝóåùí. Åöüóïí åêäçëùèåß ÷ïëáããåéßôéäá, êáôáâÜëëåôáé ðñïóðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò ïëüêëçñïõ ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ. Åðß èåñáðåõôéêÞò áóôï÷ßáò, åðé÷åéñåßôáé ï óõíäõáóìüò ìå ôç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ìÝèïäï. Åðéôõ÷Þò ðáñï÷Ýôåõóç ôùí ÷ïëçöüñùí óå áóèåíåßò ìå ßêôåñï áðü êáêüçèåò íåüðëáóìá óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí, ðñïêýðôåé óå ðïóïóôü 80%. Ç ôïðïèÝôçóç äýï åíäïðñïèÝóåùí ãéá ôçí ðëÞñç ðáñï÷Ýôåõóç üëïõ ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ åßíáé åðéèõìçôÞ, áëëÜ áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìüíï óå ðïóïóôü 20% ôùí áóèåíþí. Åíäå÷ïìÝíùò ìåëëïíôéêÜ, ôá áðïôåëÝóìáôá íá âåëôéùèïýí ìå ôç ÷ñÞóç ëåðôþí ÷ïëáããåéïóêïðßùí (Mother-baby system) êáé åéäéêþí óõñìÜôéíùí ïäçãþí, ìå äõíáôüôçôá åîùôåñéêÞò ðëïÞãçóçò ôçò ðïñåßáò ôïõò.

336

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ÕðÜñ÷åé Þäç óõóóùñåõìÝíç åìðåéñßá áðü ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ôï êýñéï ìåéïíÝêôçìá ôùí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ç áðüöñáîç, ðïõ ïöåßëåôáé óôç ÷ïëéêÞ ëÜóðç êáé óôçí õðåñáíÜðôõîç ôïõ üãêïõ. Ïé ëüãïé ðïõ ïäçãïýí óôçí áðüöñáîç áðü ÷ïëéêÞ ëÜóðç åßíáé ðïëõðáñáãïíôéêïß. ÌåãÜëï ìåñßäéï åõèýíçò óôï öáéíüìåíï áõôü öÝñåé ï áðïéêéóìüò ôçò åíäïðñüèåóçò ìå âáêôçñßäéá, ôá ïðïßá ðáñÜ-

ãïõí êïëëþäåò óôñþìá âëÝííçò, ðÜíù óôï ïðïßï óõóóùñåýïíôáé äéÜöïñåò Üëëåò ïõóßåò. Ç êáôáóêåõÞ ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí áðü åéäéêü óõíèåôéêü õëéêü, åìðïôéóìÝíï ìå áíôéâéïôéêÜ, ç óõíå÷Þò ÷ïñÞãçóç ÷ïëáéñåôéêþí öáñìÜêùí êáé ìéêñþí äüóåùí áíôéâéïôéêþí, êáèþò êáé ç åðéíüçóç ôùí áõôïåêðôõóóüìåíùí ìåôáëëéêþí åíäïðñïèÝóåùí ðïõ öÝñïõí åðéêÜëõøç, åíäÝ÷åôáé íá ðáñáôåßíïõí óçìáíôéêÜ ôç ëåé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 12

ôïõñãéêÞ âáôüôçôá ôùí åíäïðñïèÝóåùí, ìå áðïôÝëåóìá ôçí áíáêïýöéóç ôùí áóèåíþí áðü ôá óõìðôþìáôá êáé ôç âåëôßùóç ôçò ðïéüôçôáò ôçò æùÞò ôïõò. Ç õëïðïßçóç ôùí óôü÷ùí áõôþí èá äéåõñýíåé áêüìá ðåñéóóüôåñï ôéò åíäåßîåéò ôùí èåñáðåõôéêþí åöáñìïãþí ôùí åíäïðñïèÝóåùí. Ç áíôéìåôþðéóç ôïõ êáêïÞèïõò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ õðü ìïñöÞ áëãïñßèìïõ ðáñïõóéÜæåôáé ó÷çìáôéêÜ óôïí Ðßíáêá 2.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Foutch PG, Kerr DM, Harlan JR, Manne RK, Kummet TD, Sanowski RA. Endoscopic retrograde wire-guided cytology for diagnosis of patients with malignant obstruction of the bile duct. Am J Gastroenterol 85: 891, 1990.

Venu RP, Geenen JE, Kini M, Hogan WJ, Payne M, Johnson GK, Schmalz MJ. Endoscopic retrograde brush cytology. A new technique. Gastroenterology 99: 1475, 1990.

Lambert R, Ponchon T, Chavaillon A, Berger F. Laser treatment of tumors of the papilla of Vater. Endoscopy 20: 227, 1988.

Huibregtse K, Tytgat GNJ. Carcinoma of the ampulla of Vater: the endoscopic approach. Endoscopy 20: 223, 1988.

Freeny PC, Bilbvao MK, Katon RM. “Blind” evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the diagnosis of pancreatic carcinoma: the “double duct” and other signs. Radiology 119: 271, 1976.

Huibregtse K, Katon RM, Coeme PPL, Tytgat GNJ. Endoscopic palliative treatment in pancreatic cancer. Gastrointest Endosc 32: 334, 1986.

Soehendra N, Grimm H, Berger B, Nam VC. Malignant jaundice: results of diagnostic and therapeutic endoscopy. World J Surg 13: 171, 1989.

Huibregtse K, Tytgat GN. Endoscopic biliary drainage. In: Lygidakis NJ, Tytgat GNJ, eds. Hepatobiliary and pancreatic malignancies: diagnosis, medical, and surgical treatment.

Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1989: 426-438.

Speer AG, Cotton PB. Endoscopic stents for biliary obstruction due to malignancy. In: Jacobson IM, ed. ERCP: diagnostic and therapeutic applications. New York, Elsevier, 1989, 203-224.

Rey JF, Maupetit P, Greff M. Experimental study of biliary endoprosthesis efficiency. Endoscopy 17: 145, 1985.

Leung JWC, Del Favero G, Cotton PB. Endoscopic biliary prosthesis: a comparison of materials. Gastrointest Endosc 31: 93, 1985.

Lammer J. Biliary endoprostheses. Plastic versus metal stents.

Radiol Clin North Am 28: 1211, 1990.

Leung JWC, Ling TKW, Kung JLS, Vallance-Owen J. The role of bacteria in the blockage of biliary stents. Gastrointest Endosc 34: 19-22, 1988.

Speer AG, Cotton PB, Rode J, Seddon AM, Neal CR, Holton J, Costerton JW. Biliary stent blockage with bacterial biofilm. Ann Intern Med 108: 546, 1988.

Áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò áðü êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá

337

15. Leung JWC, Banez VP. Clogging of biliary stents: mechanisms and possible solution. Dig Endosc 2: 97, 1990 16. Brueckner M, Seitz U, Mack D, Grimm H, Eckman B, Soehendra N. Vergleichende Untersuchung ueber Rinnen und Silberprothesen bei der Drainage maligner Gallengangsstenosen. In: Henning N, Soehendra N, eds. Fortschritte der gastroenterologischen Endoscopie. Graefelfing, Demeter Verlag, 1990: 17-21.

17. Speer AG, Cotton PB, MacRae KD. Endoscopic management of malignant biliary obstruction: stents of 10 French gauge are preferable to stents of 8 French gauge. Gastrointest Endosc 35: 412, 1988.

18. Yoshika T, Sakaguchi H, Yoshimura H, Tamada T, Ohishi H, Uchica H, Wallase S. Expandable metallic biliary endoprostheses: preliminary clinical evaluation. Radiology 177: 253, 1990.

19. Alvarado R, Palmaz JC, Garcia OJ, Tio FO, Rees CR. Evaluation of polymer-coated balloon-expandable stents in bile ducts.

Radiology 170: 975, 1988.

20. Davids PHP, Fockens P, Groen AK, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Prospective randomized trial of self expanding metal stents vs polyethylene stents for malignant biliary obstruction: preliminary results [Abstract]. Gastrointest Endosc 38: 249, 1992.

21. O’Connor, MJ. Mechanical biliary obstruction. A review of the multisystemic consequences of obstructive jaundice and their impact on perioperative morbidity and mortality. Am Surg 5: 245, 1985.

22. Braasch JW, Gray BN. Considerations that lower pancreaticoduodenectomy mortality. Am J Surg 133: 480, 1977.

23. Denning DA, Ellison EC, Carey L. Preoperative percutaneous transhepatic biliary decompression lowres operative morbidity in patients with obstructive jaundice. Am J Surg 141: 61, 1981.

24. Nakayama T, Ikeda A, Okuda K. Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract. Technique and results in 104 cases. Gastroenterology 74: 554, 1978.

25. Lygidakis NJ, van der Heyde MN, Lubbers MJ. Evaluation of preoperative biliary drainage in the surgical management of pancreatic head carcinoma. Acta Chir Scand 153: 665, 1987.

26. Speer AG, Cotton PB, Russel RCG, et al. Randomised trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 2: 57, 1987.

27. Lammer J, Klein GE, Kleinert R, Hausegger K, Einspieler R. Obstructive jaundice: use of expandable metal endoprosthesis for biliary drainage. Work in progress. Radiology 177: 789, 1990.

28. Adam A, Chetty N, Roddie M, Yeung E, Benjamin IS. Self-expandable stainless steel endoprosthesses for treatment of malignant bile duct obstruction. Am J Roentgenol 156: 321, 1991.

29. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield ARW, et al. Endoscopic biliary therapy using the combined percutaneous and endoscopic technique. Gastroenterology 96: 1180, 1989.

30. Robertson DAF, Hacking CN, Birch S, Ayres R, Shepherd H, Writht R. Experience with a combined percutaneous and endoscopic approach to stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 2: 1449, 1987.

31. Klatzkin C. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis: an unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med 38, 241, 1965.

32. Bismuth H, MB. Corlette: Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Cynecol Obstet 140, 170, 1975.

338

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

33. Pichlmayr R, Rivigo B, Lanchart W, Bechstein WO, Cubernatis C, Wagner E. Radical resection and liver grafting as the two main components of surgical strategy in the treatment of proximal bile duct cancer. World J Surg 12, 68, 1988.

34. Bismuth H, Castaing D, Traynov O. Resection or palliation: Priority of surgery in the treatment of hilar cancer. World J Surg 12, 39, 1988.

35. Blumgart LH, Hadjis RS, Benjamin IS, Beazley RM. Surgical approaches to cholangiocarcinoma at confluence of hepatic ducts.

Lancet I 66, 1984.

36. Ouchi K, Matsumo S, Matsumo T, Sato T. Long-term survival in carcinoma of the biliary tract. Arch Surg 124, 248, 1989.

37. Boerma EJ. Research into the results of resection of hilar bile duct cancer. Surgery 108, 572, 1990.

38. Fortner JG, Vitelli CE, Maclean BJ. Proximal extrahepatic bile duct tumors. Arch Surg 124, 1275, 1989.

39. Tsuzuki T, Ueda M, Kuramochi S, Iida S, Takahashi S, Iri H. Carcinoma of the main hepatic duct junction: Indications, operative morbidity and mortality, and long-term survival.

Surgery 108, 495, 1990.

40. Wolff H, Ridwelski K, Lorf TH. Die chirurgische Behandlurg maligner Tumoren der Hepatikusgabel. Zent bl. Chir 115, 1, 1985.

41. Cameron JL, Pitt HA, Zinner MJ, Kaufman SL, Coleman JA. Management of proximal cholangiocarcinomas by surgical resection and radiotherapy. Ann J Surg 159, 91, 1990.

42. Wilker DK, Schwiberer L, Isbicki JR, Waldner H, Rohloff R. Ein Kombiniert chirurgisch-radiologisches Konzept zur Behandlung des Hepaticusgabelcarcinoms mit Befall beider Hepaticusstaemme. Chirurg 61, 444, 1990.

43. Ottow TR, August DA, Sugarbaker PH. Treatment of proximal biliary tract carcinoma: An overview of techniques and results.

Surgery 97, 251, 1985.

44. Busse PM, Stone MD, Sheldon TA, Chaffey DT, Cady B, McDermott WV, Bothe AJR, Jenkins R, Steele GJR. Intraoperative radiation therapy for biliary tract carcinoma: Results of a 5-year experience. Surgery 105, 724, 1989.

45. Forther J. Surgical principles for pancreatic cancer: regional, total and subtotal pancreatectomy. Cancer 47, 1712, 1981.

46. Potts JR, Brongham TA, Herman RE. Palliative operations for pancreatic carcinoma. Am J Surg 159, 72, 1990.

47. Singh SM, Reber HA. Surgical palliation for pancreatic cancer.

Surgical Clinics of Noth America 69, 599, 1989.

48. Proctor HJ, Mauro M. Biliary diversion for pancreatic carcinoma: Matching the method and the patients. Am J Surg 159, 67, 1990.

49. Berchthold D, Akovbiantz A. Der nicht resezierte Pankreaskopftumor, ein interdisziplinaeres Problem. Schweiz med Wschr 118, 773, 1988.

50. Roost HM, Ackermann CH, Harder E. Palliative biliodigestive Anastomose bei nicht resektablem Pankreaskopfkarzinommit oder ohne prophylaktische Gastroenterostomie? Helv Chir Acta 55, 619, 1988.

51. Starr MG, Cameron JL. Surgical palliation of unresectable carcinoma of the pancreas. Wold J Surg 8, 906, 1984.

52. Cotton PB. Endoscopic methods for relief of malignant obstructive jaundice. World J. Surg 8, 854, 1984.

53. Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn EG, Ell C. Complications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24: 276-283, 1992.

54. Born P, Neuhaus H, Roesch T, Ott R, Allescher H, Frimberger E, Classen M. Initial Experience with a New, Partially Covered Wallstent for Malignant Biliary Obstruction. Endoscopy 28: 699702, 1996.

55. Van Berkel AM, Bergmann JJGHM, Waxman I, Andres P, Huibregtse K. Wallstents for Metastatic Biliary Obstruction.

Endoscopy 28: 418-21, 1996.

56. Bonnel D, Liguory CL, Lefebvre JF, Cornud FE. Placement of metallic stents for treatment of postoperative biliary strictures: Long-term outcome in 25 patients. Am J Roentgenol 169: 1517-22, 1997.

57. Lee BH, Choe DH, Lee JH, Kim KH, Clin SY. Metallic stents in malignant biliary obstruction: prospective long-term clinical results. Am J Roentgenol 168: 741-5, 1997.

58. Low VH. Retrograde cholangiography of malignant biliary strictures: spectrum of appearances and pitfalls. Abdom Imaging 22: 421-5, 1997.

Êåöáëáéï 13 Êáñêßíïò ðáãêñÝáôïò • • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ Áñ÷Ýò èåñáðåßáò Ïéóïöáãï-ãáóôñï-äùäåêáäáêôõëïóêüðçóç ÄéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. Åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ Ðáãêñåáôéêïóêüðçóç ÅíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ êáé ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ

Êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò

Åé óá ãù ãÞ Ôï ðÜãêñåáò åßíáé Ýíá áðü ôá ðëÝïí äõóðñüóéôá üñãáíá ôçò êïéëßáò, ãéáôß åßíáé ôïðïèåôçìÝíï ïðéóèïðåñéôïíáúêÜ êáé Ýñ÷åôáé óå óôåíÞ ó÷Ýóç ì’Ýíá ðëÞèïò áðü Üëëá æùôéêÜ üñãáíá. ¸÷åé åãêÜñóéá èÝóç áíÜìåóá óôçí áãêýëç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ôéò ðýëåò ôïõ óðëÞíá, ìå êëßóç 30ï-40ï ðñïò ôá áñéóôåñÜ êáé ðÜíù. Åßíáé áðïðëáôõóìÝíï áðü ìðñïóôÜ ðñïò ôá ðßóù êáé Ý÷åé ìÞêïò 15-20 cm, ðëÜôïò ðåñßðïõ 3-5 cm êáé ðÜ÷ïò 2-3 cm. Ôï âÜñïò ôïõ öõóéïëïãéêïý ðáãêñÝáôïò õðïëïãßæåôáé ãýñù óôá 100 gr. Ï êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé íüóïò ôçò ìåãÜëçò çëéêßáò. Õðïëïãßæåôáé üôé óå ðïóïóôü ðÜíù áðü 50% ïé áóèåíåßò Ý÷ïõí çëéêßá ìåãáëýôåñç áðü 70 Ýôç êáôÜ ôï ÷ñüíï ôçò áñ÷éêÞò äéÜãíùóçò. Áðïôåëåß Ýíá áðü ôá óõ÷íüôåñá êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò êáé âñßóêåôáé óôç äåýôåñç èÝóç ìåôÜ ôïí êáñêßíï ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. KáôÝ÷åé ôçí ðÝìðôç èÝóç óå óõ÷íüôçôá, ìåôáîý üëùí ôùí íåïðëáóìáôéêþí íüóùí ôïõ áíèñþðïõ. ¸÷åé ôç ìéêñüôåñç – 5åôÞ – åðéâßùóç êáé áõôü, ìåôáîý ôùí Üëëùí, áðïäßäåôáé óôç äõóðñüóéôç áíáôïìéêÞ èÝóç ôïõ ïñãÜíïõ óôïí ïðéóèïðåñéôïíáúêü ÷þñï, ðïõ êáèéóôÜ äýóêïëç ôçí Ýãêáéñç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ, óå ðñþéìç öÜóç. Åêôéìþíôáò ôá óõãêåíôñùôéêÜ áðïôåëÝóìáôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò ôùí ôåëåõôáßùí 50 åôþí óå 37.000 áóèåíåßò, êáôáëÞãåé êáíåßò óôï áðïãïçôåõôéêü óõìðÝñáóìá: óõíïëéêÞ 5åôÞò åðéâßùóç 1% êáé ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå åîáéñÝóéìï íåüðëáóìá 3,5%.[1] Ç èåáìáôéêÞ ðñüïäïò óôéò äéáãíùóôéêÝò êáé åã÷åéñçôéêÝò ìåèüäïõò ïäÞãçóáí êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç óå ðéï åíèáññõíôéêÜ áðïôåëÝóìáôá. Óýìöùíá ìå íåüôåñåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, ç 5åôÞò åðéâßùóç ìåôÜ ôç ñéæéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ áíÞëèå óå ðïóïóôü êõìáéíüìåíï ìåôáîý 1737%.[2,3] Ãéá áóèåíåßò ìå üãêï < 2 cm êáé ÷ùñßò ìåôáóôáôéêïýò ðåñéï÷éêïýò ëåìöáäÝíåò, ç 5åôÞò åðéâßùóç êõìáß-

íåôáé ìåôáîý 30 êáé 57%.[4,5,3] Óýìöùíá ìå ôç óõãêåíôñùôéêÞ ìåëÝôç ôïõ GudJonsson ôïõ 1987[1], ç óõíïëéêÞ åîáéñåóéìüôçôá ôïõ üãêïõ êõìáéíüôáí ôá ôåëåõôáßá 50 Ýôç óå áíáëïãßá 11% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Íåüôåñá êëéíéêÜ äåäïìÝíá áíáâéâÜæïõí ôï ðïóïóôü áõôü óå 20-40%. Ôï ãåãïíüò áõôü áðïäßäåôáé óôç äñáóôéêÞ ìåßùóç ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò êáé óôçí åíôõðùóéáêÞ åîÝëéîç ôùí íåüôåñùí áðåéêïíéóôéêþí åîåôÜóåùí, üðùò ôùí U/S, CT, MRI, áããåéïãñáößáò êáé åíäïóêüðçóçò, ðïõ óõíÝâáëáí óôçí ðñþéìç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ óå èåñáðåýóéìï óôÜäéï. KáôÜ ôá ôåëåõôáßá ðÝíôå Ýôç, áðü åéäéêÜ ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá áíáöÝñåôáé ÷åéñïõñãéêÞ èíçôüôçôá ìåôÜ ôç ñéæéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ ìéêñüôåñç áðü 5%.[5]

Áñ ÷Ýò èå ñá ðåß áò Ç ñéæéêÞ åîáßñåóç ôïõ üãêïõ åîáñôÜôáé áðü ôçí áíáôïìéêÞ ôïõ èÝóç óôï ðÜãêñåáò êáé áðü ôï óôÜäéï ôçò íüóïõ. ¼óï ðéï êïíôÜ âñßóêåôáé ï üãêïò óôç èçëÞ ôïõ Vater, ôüóï ìåãáëýôåñç åßíáé ç ðéèáíüôçôá ôçò ðñþéìçò äéÜãíùóçò êáé ôçò ñéæéêÞò åîáßñåóçò ôïõ üãêïõ, óõíåðåßá ôïõ áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ ðïõ ðñïêáëåß. Áíôßèåôá, ïé üãêïé óôï óþìá êáé óôçí ïõñÜ ôïõ ðáãêñÝáôïò óðÜíéá åßíáé åîáéñÝóéìïé, åðåéäÞ äåí äßíïõí ðñþéìç óõìðôùìáôïëïãßá êáé êáôÜ óõíÝðåéá ç äéÜãíùóç ãßíåôáé êáèõóôåñçìÝíá. Ç èåñáðåßá ðïõ Ý÷åé ôéò êáëýôåñåò ðñïïðôéêÝò ãéá ôïí áóèåíÞ ìå êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åîáßñåóç ôïõ üãêïõ. ÂáóéêÞ ðñïûðüèåóç áðïôåëåß: ç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ íá ãßíåé ó’Ýíá ôÝôïéï óôÜäéï ðïõ ï üãêïò äåí Ý÷åé åðåêôáèåß óå ãåéôïíéêÜ üñãáíá êáé äåí Ý÷åé äþóåé ìåôáóôÜóåéò óå ðåñéï÷éêïýò ëåìöáäÝíåò Þ óå áðïìáêñõóìÝíá üñãáíá. Ï ðñïåã÷åéñçôéêüò äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò óôï÷åýåé 341

342

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óôçí ôåêìçñßùóç ôçò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ óôï ðÜãêñåáò êáé óôç óôáäéïðïßçóç, Ýôóé þóôå íá åêôéìçèåß ç åã÷åéñçóéìüôçôá (operability) êáé ç åîáéñåóéìüôçôÜ (resectability) ôïõ. ÌåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôïõ ðñïåã÷åéñçôéêïý äéáãíùóôéêïý åëÝã÷ïõ, ï ÷åéñïõñãüò åíäÝ÷åôáé íá áíôéìåôùðßóåé ìßá áðü ôéò ðáñáêÜôù ðåñéðôþóåéò: á) ¼ãêïò óßãïõñá åã÷åéñÞóéìïò, ìå äõíáôüôçôá ñéæéêÞò åêôïìÞò. â) ¼ãêïò áìößâïëá åã÷åéñÞóéìïò, ìå ðéèáíüôçôá ñéæéêÞò åêôïìÞò Þ ðáñáêáìðôÞñéáò åðÝìâáóçò Þ åñåõíçôéêÞò ëáðáñïôïìßáò Þ åíäïóêïðéêÞò áíôéìåôþðéóçò. ã) ¼ãêïò ìç ñéæéêÜ åîáéñÝóéìïò, ìå äõíáôüôçôá åñåõíçôéêÞò ëáðáñïôïìßáò êáé åíäïóêïðéêÞò áíôéìåôþðéóçò. Ïé áíáôïìéêÝò éäéáéôåñüôçôåò ôïõ ðáãêñÝáôïò êÜíïõí ôï üñãáíï áõôü äõóðñüóéôï óôç äéáãíùóôéêÞ ðñïóðÝëáóç ôùí ðáèÞóåþí ôïõ. Ç åéóáãùãÞ íÝùí äéáãíùóôéêþí ìåèüäùí, üðùò ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò, ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò, ôçò áããåéïãñáößáò, ôçò E.R.C.P. êáé ðñüóöáôá ôçò ìáãíçôéêÞò ôïìïãñáößáò, âåëôßùóå êáôÜ ðïëý ôç äéáãíùóôéêÞ ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé Ýäùóå íÝá þèçóç óôç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí ðáèÞóåþí ôïõ. Ïé ìÝèïäïé áõôÝò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ìåãÜëç äéáãíùóôéêÞ åõáéóèçóßá êáé åéäéêüôçôá ðïõ öèÜíåé ôï 90%. Ìå ôéò áðåéêïíéóôéêÝò üìùò áõôÝò åîåôÜóåéò ç äéÜãíùóç óõíÞèùò ôßèåôáé üôáí ï üãêïò Ý÷åé îåðåñÜóåé Ýíá ïñéóìÝíï ìÝãåèïò (> 2 cm), üôáí äçëáäÞ ç íüóïò Ý÷åé îåöýãåé áðü ôá áíáôïìéêÜ üñéá ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé Ý÷åé ðñïóâÜëåé ãåéôïíéêÜ üñãáíá Þ Ý÷åé äþóåé ìåôáóôÜóåéò. Äõóôõ÷þò ôüôå, óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí, ï üãêïò êñßíåôáé ùò ìç ñéæéêÜ åîáéñÝóéìïò êáé ï áóèåíÞò óðÜíéá ùöåëåßôáé ïõóéáóôéêÜ áðü ôïõò èåñáðåõôéêïýò ÷åéñéóìïýò. ÅðåéäÞ ëåßðïõí ïé êáôÜëëçëåò ðñïëçðôéêÝò åîåôÜóåéò, ç ðñþéìç äéÜãíùóç, äçëáäÞ ç áíáêÜëõøç ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò óå èåñáðåýóéìï óôÜäéï, óôçñßæåôáé óôçí ðñïëçðôéêÞ åîÝôáóç áóèåíþí ìå ðñþéìá êëéíéêÜ óõìðôþìáôá êáé åêåßíùí ðïõ ÷áñáêôçñßæïíôáé ùò õøçëïý êéíäýíïõ. ÄåäïìÝíïõ üôé óå ðïóïóôü 90% ôùí íåïðëáóìÜôùí ôïõ ðáãêñÝáôïò, áõôÜ åêðïñåýïíôáé áðü ôï åðéèÞëéï ôïõ åêöïñçôéêïý óõóôÞìáôïò, ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ìå ôç ìÝèïäï ôçò ÅíäïóêïðéêÞò ÁíÜóôñïöçò ×ïëáããåéï-Ðáãêñåáôïãñáößáò (E.R.C.P.), èåùñåßôáé êåöáëáéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôçí ðñþéìç äéÜãíùóç, ôïí ðñïåã÷åéñçôéêü ó÷åäéáóìü êáé ôç èåñáðåõôé-

êÞ áíôéìåôþðéóç ôçò íüóïõ. ÐáñÜëëçëá ìå ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ìðïñåß íá åðéôåëåóèåß Ýíáò óçìáíôéêüò áñéèìüò äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí åíäïóêïðéêþí åîåôÜóåùí óôï ÷ïëïðáãêñåáôéêü Üîïíá, ïé ïðïßåò óõíïøßæïíôáé óôïí Ðßíáêá 1. Ï óõíå÷þò áõîáíüìåíïò ìÝóïò üñïò æùÞò åß÷å ùò åðáêüëïõèï íá öÝñåé ôï ÷åéñïõñãü áíôéìÝôùðï ìå ðåñéóóüôåñïõò çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç áíÜãêç åöáñìïãÞò óõìâáôéêþí äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí, ðïõ ðåñéïñßæïõí ôçí Ýêôáóç êáé ôçí åðéâÜñõíóç áðü ôï åã÷åéñçôéêü ôñáýìá, åßíáé åðéôáêôéêÞ óôçí áíôéìåôþðéóç áóèåíþí õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ, ìå ðïëëáðëÜ êáé óýíèåôá ðñïâëÞìáôá õãåßáò. Ç åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí ôå÷íéêþí ðñïâÜëëåé óÞìåñá ðáãêïóìßùò ùò ìéá ðïëëÜ õðïó÷üìåíç èåñáðåõôéêÞ ëýóç óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí.

Ïéóïöáãï-ãáóôñï-äùäåêáäáêôõëïóêüðçóç ÐáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü, ðïõ áíáäåéêíýïíôáé ìå ôçí ïéóïöáãï-ãáóôñï-äùäåêáäáêôõëïóêüðçóç êáé óõó÷åôßæïíôáé ìå ôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò, åßíáé äçëùôéêÜ óõíÞèùò ìéáò Þäç ðñï÷ùñçìÝíçò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ ðïõ äåí åðéäÝ÷åôáé ðëÝïí ñéæéêÞ èåñáðåßá. KáôÜ êáíüíá, ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý ðñïçãåßôáé ôçò E.R.C.P. Óõ÷íÜ áíáêáëýðôïíôáé åõñÞìáôá ðïõ ðñïóäéïñßæïõí ôï åßäïò êáé ôïí ôñüðï ôçò èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé êéñóïß óôï èüëï ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ÷ùñßò ôçí ðáñïõóßá êéñóþí óôïí ïéóïöÜãï, áðïäßäïíôáé óôç èñüìâùóç Þ ôçí ðßåóç ôçò óðëçíéêÞò öëÝâáò áðü ôïí üãêï êáé ôï ó÷çìáôéóìü ðåñéï÷éêÞò ðõëáßáò õðÝñôáóçò. ÅíäÝ÷åôáé íá õ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

Åéê. 1. ÄéáöïñåôéêÝò ìïñöÝò êáñêéíþìáôïò ôçò èçëÞò ôïõ Vater.

ðÜñ÷åé äéÞèçóç ôïõ âëåííïãüíïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðü ôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç õðåñðëáóßá ôùí áäÝíùí ôïõ Brunner óôï âïëâü êáé óôçí êáôéïýóá ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ðáñáôçñåßôáé óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá êáé ü÷é óôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç ïéäçìáôþäçò ðÜ÷õíóç ôùí âëåííïãïíéêþí ðôõ÷þí ôçò 2çò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óõ÷íÜ áðïäßäåôáé óôç ëåìöáããåéáêÞ äéáóðïñÜ ôçò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ. Ç Üêáìðôç êáé áíÝíäïôç óôÝíùóç ôçò 2çò ìïßñáò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáé ç ðßåóç åê ôùí Ýîù ìå ôáõôü÷ñïíç ðñïâïëÞ åðß ôïõ ïðéóèßïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ, äçëþíïõí ìßá ðñï÷ùñçìÝíç íüóï ðïõ Þäç Ý÷åé îåöýãåé áðü ôá áíáôïìéêÜ üñéá ôïõ ðáãêñÝáôïò.

Äéá ãíù óôé êÞ E.R.C.P. Ç åíäïóêïðéêÞ áíÜóôñïöç ÷ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (E.R.C.P.) áðïôåëåß Ýíá óõíäõáóìü åíäïóêïðéêÞò êáé áêôéíïëïãéêÞò ìåèüäïõ, ãéá ôç äéÜãíùóç êáé èåñáðåßá ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Áñ÷éêÜ ìå ôï åíäïóêüðéï ðëáãßáò üñáóçò åðéóêïðåßôáé ç èçëÞ ôïõ Vater, ç ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ êáé ç 2ç

Êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò

343

ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ãéá åíäå÷üìåíç äéÞèçóç ôïõ âëåííïãüíïõ áðü ôï õðïêåßìåíï íåüðëáóìá ôïõ ðáãêñÝáôïò Þ ôçí ðáñïõóßá ðñùôïðáèïýò íåïðëÜóìáôïò óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ. Óå ìßá ôÝôïéá ðáñïõóßá ëáìâÜíåôáé âéïðôéêü õëéêü ãéá éóôïëïãéêÞ ôåêìçñßùóç. ¼ôáí ç èçëÞ ôïõ Vater ðñïâÜëëåé ðïëõðïåéäþò êáé Ý÷åé åðéöáíåéáêÞ åîÝëêùóç ôïõ âëåííïãüíïõ, ôßèåôáé ç äéÜãíùóç ôïõ ðñùôïðáèïýò êáñêéíþìáôïò, ç éóôïëïãéêÞ ôåêìçñßùóç ôçò ïðïßáò ãßíåôáé åõ÷åñþò ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý ìå åéäéêÞ ëáâßäá ìÝóù ôïõ åíäïóêïðßïõ. ¼÷é óðÜíéá, ôï ðñùôïðáèÝò íåüðëáóìá ôçò èçëÞò ôïõ Vater áíáðôýóóåôáé åíäïðïñéêÜ, ïðüôå ç ìáêñïóêïðéêÞ ôçò åìöÜíéóç åßíáé öõóéïëïãéêÞ (Åéê. 1). Óå ìéá ôÝôïéá ðåñßðôùóç, ç äéÜãíùóç åðéâåâáéþíåôáé ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ Þ åíäïóêïðéêÞ èçëåêôïìÞ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò. Åëêùôéêïý ôýðïõ íåüðëáóìá óôçí ðåñéëçêõèéêÞ ðåñéï÷Þ åíäå÷ïìÝíùò íá áðïôåëåß ðñùôïðáèÝò íåüðëáóìá ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ôïõ ðáñáêåßìåíïõ âëåííïãüíïõ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ Þ êáé áêüìç äéÞèçóç êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý áðü êáêüçèåò íåüðëáóìá ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ Þ ôçò áñ÷éêÞò ìïßñáò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ðïëý óõ÷íÜ åßíáé äýóêïëï íá ðñïóäéïñéóôåß áêüìá êáé éóôïëïãéêÜ ç áñ÷éêÞ ðñïÝëåõóç ôùí íåïðëáóìÜôùí áõôþí, ãåãïíüò êáèïñéóôéêü ãéá ôï åßäïò ôçò èåñáðåßáò êáé ôçí ðñüãíùóç ôçò íüóïõ. Õðïëïãßæåôáé üôé 70% ôùí áäåíïêáñêéíùìÜôùí ôïõ ðáãêñÝáôïò áíáðôýóóåôáé áðü ôï åðéèÞëéï ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, åíþ 30% áðü ôï åðéèÞëéï ôùí ðáñáðëåýñùí êëÜäùí ôïõ åêöïñçôéêïý äéêôýïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò (Åéê. 2). Ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ áíÜóôñïöç ÷ïëáããåéïðáãêñåáôïãñáößá (E.R.C.P.) áðåéêïíßæïíôáé áêôéíïëïãéêÜ ìåôáâïëÝò óôç äéÜìåôñï êáé ôçí ðïñåßá ôïõ ðáãêñåáôéêïý êáé ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé Ýôóé óõìðåñáßíåôáé Ýììåóá ç ðáñïõóßá êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óôá 2/3 ôùí ðåñéðôþóåùí, áíáäåéêíýïíôáé ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá áðü ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, óõíÞèùò óôåíùôéêïý ôýðïõ, åðåéäÞ ðåñéâÜëëåôáé Þ äéçèåßôáé áðü ôï ðáñáêåßìåíï íåüðëáóìá ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ôï áäåíïêáñêßíùìá ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò ðïõ áíáðôýóóåôáé óôçí áãêéóôñïåéäÞ áðüöõóç, óôïí åëÜóóïíá ðüñï ôïõ Santorini êáé óôïõò ðáñÜðëåõñïõò êëÜäïõò, äéáãéãíþóêåôáé äýóêïëá óå ðñþéìç öÜóç. Ìå ôçí ðñïúïýóá áýîçóç ôïõ üãêïõ, áóêåßôáé ðßåóç åðß ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ðïõ ïäçãåß áñ÷éêÜ óå óôÝíùóç êáé áñãüôåñá óå ðëÞñç áðüöñáîç. ÐáñÜëëçëá,

344

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 2. Káñêßíùìá ðáãêñÝáôïò åêðïñåõüìåíï áðü Ýíá ðáñÜðëåõñï êëÜäï. (á) Öõóéïëïãéêü ðáãêñåáôïãñÜöçìá (â) ÁðïêïðÞ åíüò ðáñÜðëåõñïõ êëÜäïõ (ã) ÄéÞèçóç êáé óôÝíùóç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ôïõ Wirsung (ä) ÁðïêïðÞ ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

ðñïóâÜëëåôáé ç åíäïðáãêñåáôéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå óõíÝðåéá íá ðñïêýøåé áñ÷éêÜ óôÝíùóç êáé áñãüôåñá ðëÞñçò áðüöñáîç (“Double duct sign”) (Åéê. 3). Ç ðáëßíäñïìç óêéáãñÜöçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ (E.R.P.) åßíáé äõíáôÞ óôï 94%, ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (E.R.C.) óôï 97 % êáé ç ôáõôü÷ñïíç áðåéêüíéóç êáé ôùí äýï ðüñùí (E.R.C.P.) óôï 90%. Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò E.R.C.P. óôïí êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò åßíáé óçìáíôéêÜ ìåãÜëç êáé õðåñâáßíåé åêåßíç ôïõ õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò, ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò êáé ôçò áããåéïãñáößáò. Ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ õðåñâáßíåé ôï 90% êáé óõãêñéôéêÜ åßíáé õøçëüôåñç ôùí Üëëùí áðåéêïíéóôéêþí ìåèüäùí, åíþ ç åéäéêüôçôá êõìáß-

íåôáé ìåôáîý 80 êáé 90%.

KáôÜ ôçí áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ óå áóèåíåßò ìå êáñêßíï ôïõ ðáãêñÝáôïò, áíáãíùñßæïíôáé äéÜöïñïé ôýðïé ÷áñáêôçñéóôéêþí ìåôáâïëþí (Åéê. 4), ïé óõíçèÝóôåñïé áðü ôïõò ïðïßïõò åßíáé: 1. ÐëÞñçò áðïêïðÞ ôïõ ðüñïõ.

2. ÓôÝíùóç, ìå Þ ÷ùñßò ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ðüñïõ.

3. Íåêñùôéêüò ôýðïò.

4. ÐñïïäåõôéêÞ ëÝðôõíóç ôïõ ðüñïõ ìå êùíïåéäÞ áðüëçîç. Ï ôýðïò ôùí áêôéíïìïñöïëïãéêþí åõñçìÜôùí åîáñôÜôáé áðü ôçí áíáôïìéêÞ èÝóç ôïõ üãêïõ óôï ðÜãêñåáò.

KÜèå öïñÜ ðïõ ôï íåüðëáóìá åíôïðßæåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò, ôï óõ÷íüôåñï åýñçìá åßíáé ç óôÝíùóç ôïõ ðüñïõ, åíþ óå åíôïðéóìü ôïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ óþìáôïò êáé ôçò ïõñÜò, áíáäåéêíýåôáé ðëÞñçò áðïêïðÞ óå 80% ôùí ðåñéðôþóåùí. KõóôéêÞ äéÜôáóç ôùí ðáñáðëåýñùí êëÜäùí áðáíôÜôáé ùò óõíïäü åýñçìá, êõñßùò óå ìåãÜëç óôÝíùóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ìå ðñïôßìçóç óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç äéáãíùóôéêÞ áîßá ôçò E.R.C.P. óõìðëçñþíåôáé ìå ôçí áíáññüöçóç ðáãêñåáôéêïý õãñïý ãéá âéï÷çìéêÞ êáé êõôôáñïëïãéêÞ åîÝôáóç. Ôá áðïôåëÝóìáôá Ý÷ïõí ó÷Ýóç ìå ôçí åìðåéñßá ôïõ åîåôáóôÞ. Óå êáñêßíï ðáãêñÝáôïò ôá áëçèþò èåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá áðü ôçí êõôôáñïëïãéêÞ åîÝôáóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý êõìáßíïíôáé ìåôáîý 5060%. ÓõìðëçñùìáôéêÝò åîåôÜóåéò ôïõ ðáãêñåáôéêïý õãñïý, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ï ðñïóäéïñéóìüò äéáöüñùí íåïðëáóìáôéêþí äåéêôþí êáé ïãêïãïíéäßùí, Ý÷ïõí ìÝ÷ñé ôþñá ìüíï åðéóôçìïíéêü åíäéáöÝñïí. Ïé äéáãíùóôéêÝò äõíáôüôçôåò ôçò E.R.C.P. äéåõñýíïíôáé êáé éó÷õñïðïéïýíôáé ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý, áðü ôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìå êáèåôÞñá ðïõ óôçí Üêñç ôïõ öÝñåé âïýñôóá Þ ìå åéäéêÞ ëáâßäá âéïøßáò (Åéê.

5 êáé 6). ¸÷ïõí üìùò ôï äõíçôéêü êßíäõíï ðñüêëçóçò áéìïññáãßáò áðü ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï Þ ðáãêñåáôßôéäáò. Áðü ôá ðáñáðÜíù óõìðåñáßíåôáé üôé ç E.R.C.P. åíäåßêíõôáé óå êÜèå áóèåíÞ, ãéá ôïí ïðïßï ôá êëéíéêÜ åõñÞìáôá êáé ïé Üëëåò áðåéêïíéóôéêÝò ìÝèïäïé (US, CT) åìâÜëëïõí óôçí õðïøßá êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. ÁäéáìöéóâÞôçôá åßíáé ç åîÝôáóç ðïõ Ý÷åé ôç ìåãáëýôåñç åõáéóèçóßá êáé åéäéêüôçôá ãéá ôçí ôåêìçñßùóç ôçò äéÜãíùóçò. Åßíáé ç ìüíç åîÝôáóç ðïõ ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá äéÜãíùóçò ôïõ ðñþéìïõ êáñêßíïõ ðáãêñÝáôïò óå ÷ñüíï üðïõ ìðïñåß íá åöáñìïóôåß åðéôõ÷þò ìßá ñéæéêÞ èåñáðåõôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ìå êáëÜ ìáêñïðñüèåóìá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

Êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò

345

Åéê. 3. Káñêßíïò êåöáëÞò ðáãêñÝáôïò. (á) ÓôÝíùóç ôïõ ìåßæïíïò ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, äéÜôáóç ôùí ðáñÜðëåõñùí êëÜäùí (â) ÓôÝíùóç êáé áðïêïðÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, áñ÷üìåíç óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ (ã) “Double duct sign”: ôáõôü÷ñïíç óôÝíùóç Þ áðïêïðÞ ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ êáé ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

áðïôåëÝóìáôá. ÌåéïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ áðïôåëåß ï åðåìâáôéêüò ôçò ÷áñáêôÞñáò êáé ïé åí äõíÜìåé åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé ç ðáãêñåáôßôéäá êáé ç ÷ïëáããåéßôéäá. Óå ðïóïóôü < 5% ôùí áóèåíþí, äåí åßíáé äõíáôÞ ç õëïðïßçóç ôçò E.R.C.P. óõíÞèùò ëüãù áäõíáìßáò åíäïóêïðéêÞò ðñïóÝããéóçò ôçò èçëÞò ôïõ Vater, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé ìåôÜ äéÜöïñåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ç ìåôÜ E.R.C.P. ðáãêñåáôßôéäá áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 1-3% ôùí áóèåíþí êáé êáôÜ êáíüíá åêäçëþíåôáé ìüíï ìå õðåñáìõëáóáéìßá, ç ïðïßá äåí Ý÷åé êáìßá êëéíéêÞ óçìáóßá. Ôá óõìâÜìáôá ôçò ðáãêñåáôßôéäáò åëá÷éóôïðïéïýíôáé ìå ôç ÷ñÞóç ìç éïíéêþí óêéáãüíùí ïõóéþí, ôç âåëôßùóç ôçò ôå÷íéêÞò êáé ôçí ôÞñçóç áõóôçñþí ðñïäéáãñáöþí êáé êáíüíùí áóöáëåßáò ôçò ìåèüäïõ. Ç ÷ïëáããåéßôéäá áíáðôýóóåôáé üôáí åíßåôáé óêéáãüíïò ïõóßá óôá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá, êåíôñéêüôåñá ôçò óôÝíùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Åêäçëþíåôáé óå ðïóïóôü ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 10-20% ôùí áóèåíþí, ìå ðüíï, ðõñåôü êáé ñßãïò. KÜèå öïñÜ ðïõ óôá ðëáßóéá ôçò äéáãíùóôéêÞò äéåñåýíçóçò åíüò éêôåñéêïý óõíäñüìïõ ìå E.R.C.P. áíáäåéêíýåôáé óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü êáñêßíï ðáãêñÝáôïò êáé ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ, åíôüò ôïõ ïðïßïõ Ý÷åé åíåèåß óêéáãüíïò ïõóßá, ôïðïèåôåßôáé åóùôåñéêÞ åíäïðñüèåóç Þ ñéíï÷ïëéêüò êáèåôÞñáò, ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôçò éáôñïãåíïýò ìéêñïâéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ìå ôïí ôñüðï áõôü á-

Åéê. 4. Káñêßíùìá ðáãêñÝáôïò åêðïñåõüìåíï áðü ôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï ôïõ Wirsung. (á) ÁðïêïðÞ (â) ÓôÝíùóç êáé ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç (ã) Ó÷çìáôéóìüò íåêñùôéêÞò êïéëüôçôáò (ä) ËÝðôõíóç ôïõ ðüñïõ êáé êùíïåéäÞò áðüëçîç.

346

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 5. ÅíäïóêïðéêÞ ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý áðü ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìå êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé øÞêôñá.

ðïêáèßóôáôáé ç áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, õðï÷ùñåß óýíôïìá ï ßêôåñïò êáé ï áóèåíÞò áðáëëÜóóåôáé áðü ôï âáóáíéóôéêü êíçóìü. Ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò äåí åßíáé áðáñáßôçôç üôáí ìÝóá óôéò åðüìåíåò 24 þñåò áðü ôçí õëïðïßçóç ôçò äéáãíùóôéêÞò E.R.C.P. ðñïãñáììáôßæåôáé ç ïñéóôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ìå Üëëï ôñüðï (÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç, ñéæéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ). Óôçí ðñÜîç, üìùò, ç E.R.C.P. êáé ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò ãßíïíôáé óôç öÜóç ôçò äéáãíùóôéêÞò äéåñåýíçóçò ôçò íüóïõ, ðïëëÝò çìÝñåò Þ áêüìç êáé åâäïìÜäåò ðñïôïý ïñéóôéêïðïéçèåß ç áðüöáóç ãéá ôï åßäïò ôçò ôåëéêÞò èåñáðåßáò.

Åéê. 6. ÅíäïóêïðéêÞ ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý áðü ýðïðôç âëÜâç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ.

äõíáôü íá ðñïóäéïñéóèåß ìå áðüëõôç áêñßâåéá ðñïåã÷åéñçôéêÜ ç ñéæéêÞ åîáéñåóéìüôçôá ôïõ üãêïõ[6], åéäéêüôåñá üôáí õðÜñ÷åé áñ÷üìåíç äéÞèçóç ôùí ìåóåíôåñßùí áããåßùí êáé ôçò ðõëáßáò öëÝâáò. ÌåéïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ áðïôåëåß ôï Üêáìðôï ôåëé-

Åí äï óêï ðé êü õ ðå ñç ÷ï ãñÜ öç ìá Ìå ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá ãßíåôáé ëåðôïìåñÞò áðåéêüíéóç ôïõ ðáãêñÝáôïò, ôùí ðüñùí ôïõ êáé ôùí ãåéôïíéêþí ïñãÜíùí äéáìÝóïõ ôïõ áõëïý ôïõ óôïìÜ÷ïõ Þ ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ÷ùñßò íá åìðïäßæïíôáé ïé õðÝñç÷ïé áðü ôïí õðåñêåßìåíï áÝñá Þ ôï ëßðïò. ÅíäïðáãêñåáôéêÝò íåïåîåñãáóßåò ìå óáöþò ðåñéãåãñáììÝíá óôñïããõëÜ Þ áêáíüíéóôá üñéá êáé ìå áíþìáëç õðüç÷ï äïìÞ, åßíáé õøçëÞò õðïøßáò ãéá ôçí ðáñïõóßá åíüò êáêïÞèïõò íåïðëÜóìáôïò. Åðéðñüóèåôá õðåñç÷ïãñáöéêÜ åõñÞìáôá, üðùò åßíáé ç ðßåóç åðß ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé ç ðñïóôåíùôéêÞ äéÜôáóç ôùí ðüñùí, åíéó÷ýïõí ôçí õðïøßá ìéáò õðïêåßìåíçò êáêïÞèåéáò. Ìå ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá ãßíåôáé áîéüðéóôá ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ óôáäéïðïßçóç ôïõ üãêïõ, åðåéäÞ áðåéêïíßæåôáé ìå áîéüëïãç ëåðôïìÝñåéá ç ôõ÷üí åðÝêôáóç ôïõ üãêïõ óôá ãåéôïíéêÜ æùôéêÜ üñãáíá êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý. Ðáñ’üëá áõôÜ, ìå ôéò õðÜñ÷ïõóåò óçìåñéíÝò äõíáôüôçôåò ôïõ åíäïóêïðéêïý õðåñç÷ïãñáöÞìáôïò äåí åßíáé

Åéê. 7. Åíäïóêüðéï ðïõ óôçí Üêñç ôïõ öÝñåé ç÷ïâïëÝá ìå ôïí ïðïßï õëïðïéåßôáé ôï åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá (á). ÄéáèÝôåé êáíÜëé åñãáóßáò äéáìÝóïõ ôïõ ïðïßïõ ãßíåôáé ðáñáêÝíôçóç ìßáò ýðïðôçò âëÜâçò, õðü õðåñç÷ïãñáöéêü Ýëåã÷ï (â, ã).

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

Êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò

347

Åéê. 8. KáèåôÞñáò ðïõ óôçí Üêñç öÝñåé ç÷ïâïëÝá. Ï êáèåôÞñáò åéóÜãåôáé óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ìÝóá áðü ôïí ïðïßï ãßíåôáé Üìåóï õðåñç÷ïãñÜöçìá.

êü ìÝñïò ôïõ åíäïóêïðéêïý ïñãÜíïõ, óå ìÞêïò 45 mm, ðïõ óõ÷íÜ êáèéóôÜ äõó÷åñÞ ôç äéÝëåõóÞ ôïõ ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, ìÝóù ôïõ ðõëùñïý. Áðáéôåßôáé ìåãÜëç åðéäåîéüôçôá ôïõ åîåôáóôÞ óôï ÷åéñéóìü ôïõ ïñãÜíïõ êáé ìåãÜëç åìðåéñßá óôçí åñìçíåßá ôùí åõñçìÜôùí. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ÷ñçóéìïðïéïýíôáé Þäç ìå áîéüëïãç åðéôõ÷ßá åíäïóêïðéêÜ üñãáíá ðïõ äéáèÝôïõí êáíÜëé åñãáóßáò, ìÝóù ôïõ ïðïßïõ ãßíåôáé õðü õðåñç÷ïãñáöéêü Ýëåã÷ï êáôåõèõíüìåíç âéïøßá áðü ýðïðôç íåïåîåñãáóßá óôï ðÜãêñåáò (Åéê. 7). Åíôõðùóéáêü åðßôåõãìá ôçò óýã÷ñïíçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò áðïôåëåß ç êáôáóêåõÞ ìéêñïóêïðéêþí ç÷ïâïëÝùí, ïé ïðïßïé ðñïùèïýíôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé åéóÝñ÷ïíôáé ìÝóá óôïí êýñéï ðáãêñåáôéêü ðüñï (Åéê. 8). Áðü ôç èÝóç áõôÞ ãßíåôáé Üìåóï õðåñç÷ïãñÜöçìá ôïõ ðáãêñÝáôïò, éêáíü íá áðïêáëýøåé ðïëý ðñþéìåò âëÜâåò ôïõ ïñãÜíïõ. Ïé ôå÷íïëïãéêÝò áõôÝò åîåëßîåéò áíïßãïõí êáéíïýñãéïõò ïñßæïíôåò óôç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ðáãêñÝáôïò.

Åí äï óêï ðé êÞ óöéã êôç ñï ôï ìÞ êáé ðá ñï ÷Ý ôåõ óç ðá ãêñå á ôé êïý ðü ñïõ Ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater ÷ñçóéìïðïéÞèçêå áñ÷éêÜ ãéá ôç èåñáðåßá ôçò ÷ñüíéáò ðáãêñåáôßôéäáò, åöüóïí óõ-

íõðÞñ÷å óôÝíùóç ôïõ êýñéïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Ìå ôï èåñáðåõôéêü áõôü ÷åéñéóìü, ïé áóèåíåßò áíáêïõößæïíôáé óçìáíôéêÜ áðü ôïí ðüíï êáé âåëôéþíïõí ôïõò ðáñÜãïíôåò èñÝøçò, óçìåéþíïíôáò ìÜëéóôá êáé áíÜêôçóç ôïõ óùìáôéêïý âÜñïõò.[21] Káô’åðÝêôáóç, ç èåñáðåõôéêÞ áõôÞ ìÝèïäïò ÷ñçóéìïðïéÞèçêå áíáêïõöéóôéêÜ êáé óå áóèåíåßò ìå êáñêßíï ðáãêñÝáôïò, ãéá ôç ãåöýñùóç ôçò óôÝíùóçò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôï íåüðëáóìá. Óå êÜèå ðåñßðôùóç ðïõ ç åíäïðñüèåóç âñßóêåôáé óå ëåéôïõñãéêÞ èÝóç, ðáñáêÜìðôåôáé ç åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ êáé Ýôóé äéáôçñåßôáé ç åîùêñéíÞò ëåéôïõñãßá ôïõ ïñãÜíïõ. Åðéðñüóèåôá, ìå ôçí áðïóõìðßåóç ôïõ äéáôåôáìÝíïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, åðéôõã÷Üíåôáé óçìáíôéêÞ áíáêïýöéóç áðü ôïí ðüíï. Åðßóçò, ìå ôïí ÷åéñéóìü áõôü ìåéþíïíôáé óôï åëÜ÷éóôï ôá åðåéóüäéá ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò áðïöñáêôéêïý ôýðïõ, ðïõ óõìâáßíïõí ëüãù ôçò ðáñïõóßáò ôïõ üãêïõ. ÐåñáéôÝñù ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò èá óôáèìßóïõí ôá ïöÝëç áðü ôïõò êéíäýíïõò ôçò ìåèüäïõ êáé èá áðïöáíèïýí ìåëëïíôéêÜ ãéá ôç ÷ñçóôéêüôçôÜ ôçò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç.

Ðá ãêñå á ôé êï óêü ðç óç Ç ìéêñïåíäïóêüðçóç ôïõ ÷ïëïðáãêñåáôéêïý óõóôÞ-

348

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 9. Åýêáìðôï ëåðôü åíäïóêüðéï “baby” ôïõ óõóôÞìáôïò “Mother-baby”. ÄéáèÝôåé êáíÜëé åñãáóßáò êáé åéóÜãåôáé åõ÷åñþò óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ãéá äéáãíùóôéêïýò êáé èåñáðåõôéêïýò óêïðïýò.

ìáôïò áðÝêôçóå ôá ôåëåõôáßá Ýôç ðåñßïðôç èÝóç óôç äéÜãíùóç êáé ôç èåñáðåßá ôùí ðáèÞóåùí ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. ÔåñÜóôéá þèçóç óôïí ôïìÝá áõôü Ýäùóáí ïé èåáìáôéêÝò ôå÷íïëïãéêÝò âåëôéþóåéò ôùí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí. Åíþ ç ÷ïëáããåéïóêüðçóç áðïôåëåß êáèéåñùìÝíç ìÝèïäï óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç, ç ðáãêñåáôéêïóêüðçóç, áíôßèåôá, âñßóêåôáé óå ìéá öÜóç êñéôéêÞò áîéïëüãçóçò.

Åí äåß îåéò (Ðßíáêáò 2) Ç Üìåóç åíäïóêüðçóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, óå üëï ôï ìÞêïò, ìå åýêáìðôá åíäïóêüðéá ìéêñÞò äéáìÝôñïõ, êáé ç äõíáôüôçôá ëÞøçò âéïðôéêïý õëéêïý, ðéèáíüí íá êáôáóôÞóïõí ðñáãìáôéêüôçôá óôï åããýò ìÝëëïí ôç äõíáôüôçôá Üìåóçò äéÜãíùóçò ôùí äõóðëáóôéêþí áëëïéþóåùí êáé ôùí íåïðëáóìáôéêþí ðáèÞóåùí óå ìéá ðñþéìç öÜóç, êáôÜ ôçí ïðïßá åßíáé åöéêôÞ ç åöáñìïãÞ ìéáò ñéæéêÞò èåñáðåßáò. Ïé ðåñéãåãñáììÝíåò åíäïáõëéêÝò åîåñãáóßåò, üðùò

Åéê. 10. Ëåðôü åýêáìðôï åíäïóêüðéï äéáìÝôñïõ åíüò ÷éëéïóôïý. ÅéóÜãåôáé óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï äéáìÝóïõ ëåðôïý êáèåôÞñá êáé åðéóêïðïýíôáé ïé ëåðôïß ðüñïé ôïõ ðáãêñÝáôïò.

áíáäåéêíýïíôáé óôçí ðáãêñåáôïãñáößá (E.R.P.), áðïôåëïýí Ýíäåéîç ãéá ðáãêñåáôéêïóêüðçóç êáé éóôïëïãéêÞ ôáõôïðïßçóç ìå ôç ëÞøç õëéêïý âéïøßáò. ¢ëëç Ýíäåéîç åßíáé ç ìïíÞñçò óôÝíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ, ç öýóç ôçò ïðïßáò äåí ìðïñåß íá ôáõôïðïéçèåß ìå Üëëïí ôñüðï. Ç êáôåõèõíüìåíç ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý ìå øÞêôñá õðü Üìåóç üñáóç êáé ç áíïóïúóôï÷çìéêÞ ìåëÝôç óå óõíäõáóìü ìå äïêéìáóßá PCR, ìðïñïýí íá äþóïõí áîéüðéóôåò ðëçñïöïñßåò ãéá ôç âéïëïãéêÞ óõìðåñéöïñÜ ôùí êõôôÜñùí êáé ôçí ðñþéìç äéÜãíùóç äõóðëáóôéêþí áëëïéþóåùí.

¼ñ ãá íá Ç ðáãêñåáôéêïóêüðçóç õëïðïéåßôáé ìå åíäïóêüðéï ôïõ óõóôÞìáôïò “Mother-Baby” (Åéê. 9). ÕðÜñ÷ïõí åðßóçò ìéêñïåíäïóêüðéá ìå åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 3,2-3,4 mm, ôá ïðïßá äéÝñ÷ïíôáé åõ÷åñþò áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò åíüò êïéíïý èåñáðåõôéêïý äùäåêáäáêôõëïóêïðßïõ (êáíÜëé åñãáóßáò 4,8 mm). Ôá ôåëåõôáßáò ãåíéÜò ìéêñïåíäïóêüðéá äéáêñßíïíôáé ãéá ôç ìåãÜëç åõêáìøßá êáé ôçí áêñéâÞ ðëïÞãçóç ôïõ Üêñïõ ìå åîùôåñéêïýò ÷åéñéóìïýò. Ôï ðáãêñåáôéêïóêüðéï Ý÷åé êáíÜëé åñãáóßáò 1,2 mm, ìÝóá áðü ôï ïðïßï äéÝñ÷åôáé åéäéêÞ ëáâßäá âéïøßáò êáé êáèåôÞñáò ìå øÞêôñá ãéá ôç ëÞøç éóôïëïãéêïý õëéêïý. Óå êëéíéêï-åñåõíçôéêü åðßðåäï äéáôßèåíôáé ðïëý ëåðôÜ åíäïóêüðéá ìå åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï 0,5-0,8 mm, ðïõ äéÝñ÷ïíôáé åõ÷åñþò ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò êÜèå

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

åíäïóêïðßïõ (Åéê. 10). Äåí Ý÷ïõí üìùò êáíÜëé åñãáóßáò ïýôå êáé ÷åéñéóôÞñéï ãéá ôçí ðëïÞãçóç ôïõ Üêñïõ. Åßíáé åõÜëùôá óå âëÜâåò êáé áðáéôïýí ëåðôïýò êáé ðñïóåêôéêïýò ÷åéñéóìïýò. Ìå ôá åíäïóêüðéá áõôÜ, ç ðáãêñåáôéêïóêüðçóç ìðïñåß íá ðñáãìáôïðïéçèåß áìÝóùò ìåôÜ ôç äéáãíùóôéêÞ E.R.C.P. ÷ùñßò íá Ý÷åé ðñïçãçèåß óöéãêôçñïôïìÞ.

Ôå ÷íé êÞ Ðñéí áðü ôçí åéóáãùãÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïóêïðßïõ ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï 3,2 mm, ðñïçãåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ ðáãêñåáôéêïý óöéãêôÞñá. ÁõôÞ ãßíåôáé óôç 2ç þñá ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé óå ìÞêïò 5 mm. Ç óöéãêôçñïôïìÞ äåí åßíáé áðáñáßôçôç óôá âëåííþäç êõóôáäåíþìáôá, üðïõ ôï óôüìéï ôçò èçëÞò åßíáé äéåõñõìÝíï, ùò óõíÝðåéá ôçò óõíå÷ïýò åêñïÞò ìåãÜëçò ðïóüôçôáò âëÝííçò. ¼ôáí ó÷åäéÜæïíôáé èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, ãßíåôáé êáé äéáôïìÞ ôïõ óöéãêôÞñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò ÷ïëéêÞò óôÜóçò êáé ôçò ÷ïëáããåéßôéäáò. Ç åéóáãùãÞ ôïõ ìéêñïåíäïóêïðßïõ ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï 0,8 mm óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï ãßíåôáé ÷ùñßò íá ðñïçãçèåß óöéãêôçñïôïìÞ, ìå ôçí ôå÷íéêÞ Seldinger. Áñ÷éêÜ, Ýíáò åýêáìðôïò õäñüöéëïò ïäçãüò ôýðïõ Terumo, ðñïùèåßôáé ìÝ÷ñé ôï ôåëéêü Üêñï ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ. Åðß áõôïý äéïëéóèáßíåé Ýíáò ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò ìå äéÜìåôñï 1,5 mm. ÌåôÜ ôçí áöáßñåóç ôïõ ïäçãïý, åéóÜãåôáé óôïí ðëáóôéêü êáèåôÞñá ôï ëåðôü åíäïóêüðéï. Ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ðáãêñåáôéêïý ðüñïõ ãßíåôáé óôç öÜóç åîáãùãÞò ôïõ êáèåôÞñá ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï. ¼ôáí åíôïðéóèåß âëÜâç, ï êáèåôÞñáò ìÝíåé óôáèåñüò óôçí ðÜó÷ïõóá ðåñéï÷Þ êáé áöïý áöáéñåèåß ôï ëåðôü åíäïóêüðéï, åéóÜãåôáé åéäéêÞ ëáâßäá âéïøßáò ãéá ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí.

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ìå ôçí ðáãêñåáôéêïóêüðçóç, ç äéÜãíùóç ôßèåôáé óõíÞèùò ìå âÜóç ôá ìáêñïóêïðéêÜ åõñÞìáôá êáé åðéâåâáéþíåôáé éóôïëïãéêÜ. Ôï êõóôáäÝíùìá ôïõ ðáãêñÝáôïò Ý÷åé ôõðéêÞ åíäïóêïðéêÞ åéêüíá ìå ëá÷íùôÞ áñ÷éôåêôïíéêÞ. Ôá áäåíïêáñêéíþìáôá ðñïêáëïýí óôÝíùóç ôïõ áõëïý êáé ðñïóäßäïõí ÷áñáêôçñéóôéêÞ åéêüíá, ìå áíþìáëç, åýèñõðôç åðéöÜíåéá êáé íåïáããåßùóç. Ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò äéáöïñïðïéïýíôáé áðü ôéò êáêïÞèåéò áðü ôç ëåõêùðÞ

Êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò

349

åìöÜíéóç. Ç äéÜãíùóç üìùò ôåêìçñéþíåôáé ìüíï éóôïëïãéêÜ. Ôá áóáöÞ óêéáóôéêÜ åëëåßììáôá ðïõ áíáäåéêíýïíôáé óôçí E.R.P. äéáöïñïäéáãíùóôéêÜ ìðïñåß íá åßíáé: ëßèïò, ðåñéãåãñáììÝíï íåüðëáóìá Þ ðñùôåúíéêü âýóìá. Ç ïðôéêÞ åõêñßíåéá óôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï âåëôéþíåôáé óçìáíôéêÜ ìåôÜ ôç ÷ïñÞãçóç óåêñåôßíçò 1 U/Kgr, ðïõ äéåãåßñåé ôçí Ýêêñéóç ðáãêñåáôéêïý õãñïý êáé Ýôóé óõìâÜëëåé óôç äéåýñõíóç ôïõ ðüñïõ. Åßíáé óßãïõñï üôé óôï åããýò ìÝëëïí ìéêñÞò äéáìÝôñïõ åíäïóêüðéá ðïõ èá äéáèÝôïõí êáé êáíÜëé åñãáóßáò, èá åðçñåÜóïõí áðïöáóéóôéêÜ ôï ñüëï ôçò äéáãíùóôéêÞò êáé ôçò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò óôï ðÜãêñåáò êáé óôá ÷ïëçöüñá. Ãéá ôï ðáñüí, äåí åßíáé äõíáôü íá ðñïâëåöèåß åÜí èåñáðåõôéêÝò ìÝèïäïé ìå ôç ÷ñÞóç Laser Þ åíäïáõëéêÞò ñáäéïèåñáðåßáò ê.ëð., èá áðïêôÞóïõí êëéíéêÞ åöáñìïãÞ óôïí ôïìÝá áõôü.

Åí äï óêï ðé êÞ óöéã êôç ñï ôï ìÞ êáé ðá ñï ÷Ý ôåõ óç ôïõ ÷ï ëç öü ñïõ äé êôý ïõ Ï êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò áðïôåëåß ôçí ðéï óõ÷íÞ áéôßá áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ, ìå ðïóïóôü óõììåôï÷Þò 50% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí áóèåíþí ìå áðïöñáêôéêü ßêôåñï. Ï êáñêßíïò ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò äéçèåß ðéï óõ÷íÜ ôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ êáé ðñïêáëåß ßêôåñï óå 80-90% ôùí áóèåíþí.[7] Ïé áóèåíåßò ìå ìç åîáéñÝóéìï íåüðëáóìá ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé ÷áìçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï õðïâÜëëïíôáé óå êïéëéïôïìßá, ìå óêïðü ôçí õëïðïßçóç ðáñçãïñéêþí ðáñáêáìðôçñßùí åðåìâÜóåùí, üðùò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò êáé ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóçò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ðñïóöÝñåé åðßóçò ôñßá óçìáíôéêÜ ðëåïíåêôÞìáôá: 1. ëáìâÜíåôáé âéïøßá áðü ôïí üãêï, 2. ãßíåôáé áóöáëÞò åêôßìçóç ôçò ìç åîáéñåóéìüôçôáò ôïõ üãêïõ êáé 3. äéåíåñãåßôáé ðñïöõëáêôéêÜ ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç. Ç èåáìáôéêÞ áíÜðôõîç ôçò óýã÷ñïíçò âéïúáôñéêÞò ôå÷íïëïãßáò êáé ç êáëðÜæïõóá åðÝêôáóç ôùí åíäïóêïðéêþí êáé Üëëùí åðåìâáôéêþí ôå÷íéêþí óôïí åõñýôåñï ÷þñï ôçò ÷åéñïõñãéêÞò Ý÷ïõí åðéöÝñåé êáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç óçìáíôéêÞ áíáèåþñçóç ôùí êëáóéêþí ìåèüäùí äéáãíùóôéêÞò ðñïóÝããéóçò êáé èåñáðåõôéêÞò áíôéìåôþðéóçò ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç óôáäéïðïßçóç ôçò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ êáé ç åêôßìçóç ôçò åã÷åéñçóéìüôçôáò åðéôåëåßôáé óÞìåñá áóöáëÝóôåñá êáé áêñéâÝóôåñá ìå ôéò óýã÷ñïíåò áðåéêïíéóôé-

350

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 11. ÐáñçãïñéêÞ ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç óå ìç åîáéñÝóéìï êáñêßíùìá ðáãêñÝáôïò. (á, â) ×ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç (ã) ×ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç ìå åëåýèåñç Ýëéêá íÞóôéäáò “Roux en Y”.

êÝò ìåèüäïõò (U/S, C/T, MRI, E.R.C.P. áããåéïãñáößá, åíäïóêïðéêü õðåñç÷ïãñÜöçìá), ÷ùñßò íá áðáéôåßôáé áðáñáßôçôá ç äéåñåõíçôéêÞ êïéëéïôïìßá. Ç éóôïëïãéêÞ åðéâåâáßùóç ôçò íüóïõ õëïðïéåßôáé ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý äéáäåñìéêÜ ìå âåëüíá âéïøßáò, êáèïäçãïýìåíç ìå ôïí áîïíéêü ôïìïãñÜöï Þ ôïõò õðåñÞ÷ïõò. Åðéðñüóèåôá, ëáìâÜíåôáé êõôôáñïëïãéêü õëéêü åíäïóêïðéêÜ ìå øÞêôñá áðü ôï ÷ïëçäü÷ï Þ ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï. Ìüíï óå åîáéñåôéêÜ óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò, üôáí ôá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá åßíáé áíôéêñïõüìåíá, êñßíåôáé áíáãêáßá ç ðñïóöõãÞ óôçí êïéëéïôïìßá ãéá ôç äéáãíùóôéêÞ ôåêìçñßùóç ôçò íüóïõ. Ïé ðáñáêáìðôÞñéåò ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò ðåñéëáìâÜíïõí êõñßùò ôç ÷ïëïêõóôïåíôåñïáíáóôüìùóç êáé ôç ÷ïëçäï÷ïåíôåñïáíáóôüìùóç (Åéê. 11). Áí êáé ç ÷ïëïêõóôïåíôåñïáíáóôüìùóç åßíáé ôå÷íéêÜ åõêïëüôåñç, ç óõ÷íÞ äéÞèçóç ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ áðü ôç íåïðëáóìáôéêÞ íüóï áðïôåëåß áéôßá öôù÷þí ìåôåã÷åéñçôéêþí áðïôåëåóìÜôùí. KáôÜ óõíÝðåéá, ç ÷ïëçäï÷ïåíôåñïáíáóôüìùóç êáé åéäéêüôåñá ç ÷ïëçäï÷ïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç ìå åëåýèåñç Ýëéêá êáôÜ Roux-en-Y, áðïôåëïýí ôç ÷åéñïõñãéêÞ ìÝèïäï åêëïãÞò. Ãéá ðñïëçðôéêïýò ëüãïõò, ç ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç óõìðëçñþíåôáé ìå ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóç. Ïé ðáñçãïñéêÝò ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò Ý÷ïõí óõíïëéêÞ èíçôüôçôá 18%[10], ç ïðïßá öèÜíåé ìÝ÷ñé êáé 43-

60% üôáí õðÜñ÷ïõí çðáôéêÝò ìåôáóôÜóåéò.[11] Óå ìåãÜëåò ÷åéñïõñãéêÝò óåéñÝò, 20% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâëÞèçêáí óå êïéëéïôïìßá ðáñïõóßáæå ôüóï åêôåôáìÝíç íüóï, þóôå äåí Þôáí äõíáôÞ ç õëïðïßçóç ôçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò.[12] ÌåôÜ ôéò ðáñçãïñéêÝò ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò ðáñïõóéÜæïíôáé óõìâÜìáôá óïâáñþí ìåôåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí (÷ïëáããåéßôéäá, áéìïññáãßá, äéáðýçóç ôñáýìáôïò, ãáóôñéêÞ óôÜóç, äéáöõãÞ áðü ôçí áíáóôüìùóç) óå ðïóïóôü 20-50% ôùí áóèåíþí êáé ç ìÝóç äéÜñêåéá íïóïêïìåéáêÞò íïóçëåßáò áíÝñ÷åôáé óå Ýîé åâäïìÜäåò.[13] Ç ÷ïëåñõèñßíç åðáíÝñ÷åôáé óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá óå ðïóïóôü 50%, åíþ ç åðáíåìöÜíéóç ôïõ éêôÝñïõ óõìâáßíåé óå 15% ôùí áóèåíþí. ÄåäïìÝíïõ üôé ç ìÝóç åðéâßùóç ìåôÜ ôéò ðáñçãïñéêÝò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò åßíáé ìüëéò 5-6 ìÞíåò, êáôáâëÞèçêå ðñïóðÜèåéá áðïêáôÜóôáóçò ôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ìßáò Þ ðåñéóóïôÝñùí åíäïðñïèÝóåùí óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï. Áõôü åðéôåý÷èçêå ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1980 áðü ôïí Soehendra (Åéê. 12).[14] ¸êôïôå óçìåéþèçêáí ïõóéáóôéêÝò ðñüïäïé ôçò ìåèüäïõ êáé óçìáíôéêÝò âåëôéþóåéò ôïõ õëéêïý ôùí åíäïðñïèÝóåùí. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, ïé åöáñìïãÝò ôïðïèÝôçóçò ôùí åíäïðñïèÝóåùí Ý÷ïõí äéåõñõíèåß åíôõðùóéáêÜ óôéò ðáèÞóåéò

Êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

351

Åéê. 12. ÔïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï åðß êáñêéíþìáôïò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

ôùí ÷ïëçöüñùí êáé ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ïé äéáèÝóéìåò åíäïðñïèÝóåéò äéáöÝñïõí ùò ðñïò ôï ìÞêïò, ôï åýñïò, ôï õëéêü êáôáóêåõÞò êáé ôï ó÷Þìá ôïõò. Ï óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíïò ôýðïò ôïõ “Amsterdam” åßíáé êáôáóêåõáóìÝíïò áðü ðïëõáéèõëÝíéï, Ý÷åé ìÞêïò 10 Þ 12 Þ 14 cm, äéÜìåôñï 10 French êáé öÝñåé ðôåñýãéá êáé ïðÝò óôá Üêñá (Åéê. 13). Ç êáôáóêåõÞ ôùí áõôïåêðôõóóüìåíùí ìåôáëëéêþí åíäïðñïèÝóåùí áðïôÝëåóå ìßá ðåñáéôÝñù åíôõðùóéáêÞ ðñüïäï (Åéê. 14). ¸÷ïõí åóùôåñéêÞ äéÜìåôñï 1 cm, ôïðïèåôïýíôáé åýêïëá êáé ðáñïõóéÜæïõí ìåãáëýôåñï ÷ñüíï ëåéôïõñãßáò. ÌåéïíÝêôçìÜ ôïõò áðïôåëåß ôï õøçëü êüóôïò, ðïõ áíôéóôáèìßæåôáé üìùò áðü ôá êáëýôåñá êáé ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá êáé ç áäõíáìßá åíäïóêïðé-

êÞò áöáßñåóçò, åÜí áõôü áðáéôçèåß ìåëëïíôéêÜ. Ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï óå éêôåñéêïýò áóèåíåßò ìå êáñêßíï ðáãêñÝáôïò åíäåßêíõôáé ãéá äýï ëüãïõò: 1. ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò óå åîáéñÝóéìïõò üãêïõò êáé 2. ôçí ïñéóôéêÞ ðáñçãïñéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ êáêïÞèïõò áðïöñáêôéêïý éêôÝñïõ óå ìç ñéæéêÜ åîáéñÝóéìïõò üãêïõò. Ï ßêôåñïò ðïõ ïöåßëåôáé óå áðüöñáîç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äéêôýïõ ðñïêáëåß Ýêðôùóç ôçò ëåéôïõñãßáò ðïëëþí æùôéêþí ïñãÜíùí. Ï åíåñãåéáêüò ìåôáâïëéóìüò êáé ç óýíèåóç ðñùôåúíþí åðçñåÜæïíôáé áñíçôéêÜ ëüãù ôçò äõóëåéôïõñãßáò ôùí çðáôïêõôôÜñùí, ôçò áíïñåîßáò, ôçò å-

352

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 14. ÌåôáëëéêÞ áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôïðïèåôçìÝíç óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, ðïõ Ý÷åé äéçèçèåß áðü áäåíïêáñêßíùìá ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

Åéê. 13. ÐëáóôéêÞ åíäïðñüèåóç ôýðïõ “Amsterdam”. Óôá ðëáúíÜ ôïé÷þìáôá öÝñåé ðôåñýãéá ãéá óôáèåñïðïßçóç êáé ïðÝò ãéá êáëýôåñç ðáñï÷Ýôåõóç.

ëáôôùìÝíçò ðñüóëçøçò èåñìßäùí êáé ôïõ äéáôáñáãìÝíïõ ìåôáâïëéóìïý ôùí ðñùôåúíþí, ôùí ëéðþí êáé ôùí õäáôáíèñÜêùí. KÜèå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óõíïäåýåôáé áðü áõîçìÝíç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá, ìåñéêþò ëüãù ôùí ïñãáíéêþí áõôþí äõóëåéôïõñãéþí. Ìå ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò âåëôéþíïíôáé óçìáíôéêÜ ôá ðáñáðÜíù áíáöåñüìåíá ðñïâëÞìáôá êáé Ýôóé åëá÷éóôïðïéåßôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ èíçôüôçôá êáé íïóçñüôçôá.[15] Ç åíäïóêïðéêÞ äéáäùäåêáäáêôõëéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ÷ïëÞò áðïôåëåß ôçí ðéï åíäåäåéãìÝíç ëýóç êáé ðëåïíåêôåß Ýíáíôé ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ðáñï÷Ýôåõóçò, åðåéäÞ óôåñåßôáé ôùí åðéðëïêþí ðïõ áðïññÝïõí áðü ôçí áðþëåéá ôçò ÷ïëÞò êáé ôçí éáôñïãåíÞ êÜêùóç ôïõ Þðáôïò. Ï áóèåíÞò ðïõ öÝñåé åóùôåñéêÞ åíäïóêïðéêÞ åíäïðñüèåóç, ìðïñåß íá ìåôáâåß óôï óðßôé ôïõ ãéá ìåñéêÝò åâäïìÜäåò. Óôï äéÜóôçìá áõôü á-

ðïêáèßóôáôáé ðëÞñùò ç çðáôéêÞ ëåéôïõñãßá êáé áñãüôåñá, õðü áóöáëÝóôåñåò êáé êáëýôåñåò óõíèÞêåò, õðïâÜëëåôáé óôçí ïñéóôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, üôáí ç ôéìÞ ôçò ÷ïëåñõèñßíçò åßíáé õøçëÞ (> 15 mgr %) êáé ç äéÜñêåéá ôïõ éêôÝñïõ ðáñáôåôáìÝíç, ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò ðñïåã÷åéñçôéêÜ áíáäåéêíýåôáé óçìáíôéêÜ åðùöåëÞò áíáöïñéêÜ ìå ôç ìåßùóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò. Áõôü éó÷ýåé ðåñéóóüôåñï ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå åðçñåáóìÝíç ôç íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá êáé åêåßíïõò ðïõ áíôéìåôùðßæïõí ðñïâëÞìáôá äõóèñåøßáò. ÅðéðëÝïí, ç åíäïðñüèåóç óôá ÷ïëçöüñá óõìâÜëëåé óôçí ðñüëçøç åãêáôÜóôáóçò óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò ìåôÜ ôçí E.R.C.P. êáé ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá áíáìïíÞò ìÝ÷ñé ôç óõìðëÞñùóç ôïõ áðáñáßôçôïõ êëéíéêï-åñãáóôçñéáêïý åëÝã÷ïõ êáé ôçí áðüöáóç ãéá ôçí ïñéóôéêÞ èåñáðåßá. Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater õëïðïéåßôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí êáé äéáñêåß 30-45 ëåðôÜ. Ç Üìåóç áíáêïýöéóç áðü ôïí ßêôåñï åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü 80-95% ôùí áóèåíþí. Ç ìÝèïäïò äåí ìðïñåß íá ïëïêëçñùèåß, üôáí: 1. õðÜñ÷åé óôÝíùóç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ëü-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

ãù ðßåóçò Þ äéÞèçóçò áðü ôïí üãêï, 2. äåí åßíáé åöéêôÞ ç óöéãêôçñïôïìÞ, 3. áðïôõã÷Üíåé ç äéåêâïëÞ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý óôá êåíôñéêÜ ÷ïëçöüñá äéáìÝóïõ ôçò óôÝíùóçò êáé 4. äåí åßíáé äõíáôÞ ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò èçëÞò ôïõ Vater, ëüãù áíáôïìéêþí ìåôáâïëþí áðü ðñïçãçèåßóåò åðåìâÜóåéò óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ç íïóçñüôçôá (10%) êáé ç èíçôüôçôá (2%), ðïõ óõó÷åôßæïíôáé Üìåóá ìå ôçí ßäéá ôç ìÝèïäï åßíáé óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñåò áðü åêåßíåò ðïõ áíáöÝñïíôáé êáôÜ ôçí õëïðïßçóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ÷ïëïðåðôéêþí áíáóôïìþóåùí (Ðßíáêáò 3)[16]. ÅðéðëÝïí, ï ÷ñüíïò êáé ôï êüóôïò íïóçëåßáò åßíáé óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñá[13], åíþ ç êáôáðüíçóç ôïõ áóèåíïýò åßíáé áíýðáñêôç ëüãù áðïõóßáò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò. Äåí áðáéôåßôáé ãåíéêÞ áíáéóèçóßá êáé ìðïñåß íá åöáñìïóôåß óôïõò âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò, üðïõ ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç åßíáé áðáãïñåõôéêÞ, ùò óõíÝðåéá ôïõ õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ. Ï ìÝóïò ÷ñüíïò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí åßíáé 6 ìÞíåò, üðùò áêñéâþò ìåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò.[9] Ç óõ÷íüôåñç êáé óïâáñüôåñç åðéðëïêÞ ôùí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ç áðüöñáîç, ç ïðïßá ïöåßëåôáé óôçí åíáðüèåóç ìéêñïâéáêþí ðñùôåúíþí, ÷ïëéêÞò ëÜóðçò, âëÝííçò ðïõ ðáñÜãåôáé áðü âëåííþäç êáñêéíþìáôá, ôñïöþí ðïõ ðáëéíäñïìïýí áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé êïêêéþäïõò Þ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý. Ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò åêäçëþíåôáé ìå ðõñåôü, êíçóìü êáé åðáíåìöÜíéóç ôïõ éêôÝñïõ. Åí ðñïêåéìÝíù, åðéâÜëëåôáé ç Üìåóç åíäïóêïðéêÞ áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ï ÷ñüíïò ëåéôïõñãßáò ìéáò åíäïðñüèåóçò åîáñôÜôáé åí ðïëëïßò áðü ôï õëéêü ôçò êáôáóêåõÞò êáé ôç äéÜìåôñü ôçò. ¼óï åõñýôåñç åßíáé ç äéÜìåôñïò, ôüóï ìåãáëýôåñïò åßíáé êáé ï ÷ñüíïò ëåéôïõñãßáò ôçò. Ãéá ôéò ðëáóôéêÝò åí-

Êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò

353

äïðñïèÝóåéò ìå äéÜìåôñï 10 French, ï ìÝóïò ÷ñüíïò ëåéôïõñãßáò áíÝñ÷åôáé óôïõò ôÝóóåñéò ìÞíåò, åíþ ãéá ôéò ìåôáëëéêÝò áõôïäéáôåéíüìåíåò åíäïðñïèÝóåéò ï ìÝóïò ÷ñüíïò ëåéôïõñãßáò áíÝñ÷åôáé óå 10-20 ìÞíåò. Ç êáëÞ åíõäÜôùóç ôïõ áóèåíïýò, ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêïý (Íorfloxacin 400 mgr/24ùñï) êáé ïõñóïäåóïîõ÷ïëéêïý ïîÝïò (13-15 mgr/kgr) åíäå÷ïìÝíùò ðáñáôåßíïõí ôï ÷ñüíï ôçò ëåéôïõñãéêÞò âáôüôçôáò ìéáò åíäïðñüèåóçò. [19] Óå áóèåíåßò ìå ìç ñéæéêÜ åîáéñÝóéìï êáñêßíï ðáãêñÝáôïò, ïé èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß Ý÷ïõí áíáêïõöéóôéêü ÷áñáêôÞñá êáé ðñùôåõüíôùò óôï÷åýïõí óôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò ñïÞò ôçò ÷ïëÞò ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï. Óõ÷íÜ ôüôå

Åéê. 15. ÔïðïèÝôçóç áõôïåêðôõóóüìåíçò ìåôáëëéêÞò åíäïðñüèåóçò óå óôÝíùóç ôïõ áõëïý ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, ëüãù äéÞèçóçò áðü êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò.

354

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 13

ôßèåôáé ôï äßëçììá: åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò Þ ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï; Áíáìößâïëá, ç áðÜíôçóç óôï åñþôçìá áõôü åßíáé äýóêïëç êáé óõíáñôÜôáé ìå ðïëõðïßêéëïõò ðáñÜãïíôåò. Óáí êáôáêëåßäá, èá ðñÝðåé íá áðïôõðùèåß ç èÝóç ôùí åñåõíçôþí ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå ôï åéäéêü áõôü áíôéêåßìåíï, ç ïðïßá óõíïøßæåôáé óôá åîÞò: Ãéá ìåí ôïõò áóèåíåßò ìå ìéêñü ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò (ìéêñüôåñï áðü 6 ìÞíåò) êáé åêåßíïõò ìå ìåãÜëï åã÷åéñçôéêü êßíäõíï, åíäåßêíõôáé ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò, åíþ ïé áóèåíåßò ìå ìåãáëýôåñï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò (> 6 ìÞíåò) ðïõ âñßóêïíôáé óå êáëÞ ãåíéêÞ êáôÜóôáóç åðùöåëïýíôáé ðåñéóóüôåñï áðü ôç äéåíÝñãåéá ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò. Ãéá ôç äéáöïñïðïßçóç ôùí äýï áõôþí ïìÜäùí ëáìâÜíïíôáé õð’üøéí ç çëéêßá, ç ðáñïõóßá çðáôéêþí Þ Üëëùí áðïìáêñõóìÝíùí ìåôáóôÜóåùí, ç ðáñïõóßá áóêßôç, ïé óõíõðÜñ÷ïõóåò ðáèÞóåéò, êõñßùò ôïõ êáñäéïáíáðíåõóôéêïý, êáé ôï ìÝãåèïò ôïõ ðñùôïðáèïýò üãêïõ.[20] Ç óôÝíùóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðïôåëåß åêäÞëùóç ôçò öõóéêÞò ðïñåßáò ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðáãêñÝáôïò. Åìöáíßæåôáé óå ðïóïóôü 7% ôùí áóèåíþí óôïõò ïðïßïõò Ý÷åé ôïðïèåôçèåß åíäïðñüèåóç, ìåôÜ ôï äéÜóôçìá ôùí 10 ìçíþí. ¼ôáí êáôÜ ôçí áñ÷éêÞ E.R.C.P. áíáãíùñßæåôáé ðßåóç Þ äéÞèçóç ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, åíäåßêíõôáé áðü ôçí áñ÷Þ ç äéåíÝñãåéá ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò êáé ãáóôñïåíôåñïáíáóôüìùóçò ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ùóôüóï, óå áóèåíåßò õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ ç ôïðïèÝôçóç áõôïåêðôõóóüìåíçò ìåôáëëéêÞò åíäïðñüèåóçò óôïí åóôåíùìÝíï áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ áðïôåëåß ìßá éêáíïðïéçôéêÞ ðáñçãïñéêÞ ëýóç (Åéê. 15) Ç óõíïëéêÞ äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò ìå õðïøßá ãéá êáñêßíï ðáãêñÝáôïò, õðü ìïñöÞ áëãïñßèìïõ ðáñïõóéÜæåôáé óôïí Ðßíáêá 4.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

Gudjonsson, B. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer 60: 2284, 1987.

2.

Hiraoka T, Uchino R, Kanemitsu K et al. Compination of intraoperative radiation with resection of cancer of the pancreas. Int. J. Pancreatol 7: 201, 1990.

3.

Tsuchiya R, Noda T, Harada N et al. Collective review of small carcinomas of the pancreas. Ann. Surg. 203: 77, 1986.

4.

Cameron JL, Christ DW, Sitzmann JV et al. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic

Êáñêßíïò ôïõ ðáãêñÝáôïò

355

cancer. Amer. J. Surg. 161: 120, 1991.

5.

Trede M,. Schwall G, Saeger HD. Survinal after pancreatoduodenectomy. Ann. Surg. 211: 447, 1990.

6.

Tio TL. Endosonography in gastroenterology. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1988.

7.

Morgan RGH, Wormsley KG. Progress report. Cancer of the pancreas. Gut 18: 580-596, 1977.

8.

Moossa AR. Pancreatic cancer. Approach to diagnosis, selection for surgery and choice of operation. Cancer 50: 26892698, 1982.

9.

Hermann RE, Vogt DP. Cancer of the pancreas. Comprehensive Therapy 9: 66-74, 1983.

10. Sarr MG, Cameron JL. Surgical palliation of unresectable carcinoma of the pancreas. World J Surg 8: 906-918, 1984.

11. Blievernicht SE, Neifeld JP, Terz JJ, Lawrence J JR. The role of prophylactic gastroenterostomy for the unresectable periampullary carcinoma. Surg Gynecol Obstet 151: 794-796, 1980 12. Trede M. The surgical treatment of pancreatic carcinoma.

Surgery 97: 28-35, 1985.

13. Soehendra N, Reijnders-Frederix V. Palliative bile duct drainage. A new endoscopic method of introducing a transpapillary drain. Endoscopy 12: 8-11, 1980.

14. Gouma DJ, Coelho JC, Schlegel JF, Li YF, Moody FG. The effect of preoperative internal and external biliary drainage on mortality of jaundiced rats. Arch Surg 122: 731-734, 1987.

15. Sarr MG, Cameron JL. Surgical management of unresectable carcinoma of the pancreas. Surgery 91: 123-133, 1982.

16. Huibregtse, Kornelis. Endoscopic Biliary and Pancreatic Drainage. Stuttgart, New York: Thieme, 1988.

17. Stuth, AC, Dowsett JF, Russel GRC, Hatfield ARW, Cotton PB. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 344: 1655-1660, 1994.

18. Barrioz T, Ingrand P, Besson J, de Ledinghen V, Silvain C, Beauchant M. Randomised trial of prevention of biliary stent occlusion by ursodeoxycholic acid plus norfloxacin. Lancet 344: 581-582, 1994.

19. Van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JHG, Mulder PHG, van Blankenstein M, Jeekel J. Guidelines for the application of surgery and endoprosthesis in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann. Surg. 219: 18-24, 1994.

20. Soehendra N, Grimm H, Schreiber HW. Endoskopischtranspapillare Drainage des Ductus Wirsungianus bei der chronischen Pankreatitis. Dtsch Med Wochenschr 111: 727-731, 1986.

21. Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowsk K et al. Cystic tumors of the pancreas. Annals of Surgery 212(4): 432-445, 1990 a.

22. Nickl NJ, Lawson JM, Cotton PB. Mucinous pancreatic tumors. ERCP findings. Gastrointestinal Endoscopy 37: 133-138, 1991 23. Barton RM, Copeland EM. Carcinoma of the ampulla of Vater. Surg Gynecol Obstet 156: 297-301, 1983 24. Makipur H, Cooperman A, Donzi JT, Farmer RG. Carcinoma of the ampulla: review of 38 cases with emphasis on treatment and prognostic factors. Ann Surg 183: 341-344, 1976.

25. Warren KW, Choe DS, Plaza J, Relihan M. Results of radi-

356

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

cal recection for periampullary carcinoma. Ann Surg 181: 534540, 1975.

26. Knox RA, Kingston RD. Carcinoma of the ampulla of Vater.

Br J Surg 68, 161-165, 1986.

27. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Carcinoma of the ampulla of Vater: the endoscopic approach. Endoscopy 20: 223-226, 1988.

28. Van Laethem JL, Vertongen P, Deviere J, Van Rampelbergh J, Rickaert F, Cremer M, Robberecht P. ERCP meets C-K-ras: Towards improved diagnosis of pancreatic cancer. Gastroenterology 110: 311-317, 1996.

29. Brugge WR, Lee MJ, Kelsey PB, Schapiro RH, Warshaw AL. The use of EUS to diagnose malignant portal venous system invasion by pancreatic cancer. Gastroint Endos 43: 561-567, 1996.

30. Brugge WR. The role of endoscopic ultrasound in pancreatic disorders. Int J Pancreat 20: 1-10, 1996.

31. Gudjonsson B. Carcinoma of the pancreas: critical analysis of costs, results of resections, and the need for standardized reporting. J Amer Coll Surg 181: 483-503, 1995.

32. Gudjonsson B. Critical look at resection for pancreatic cancer. Lancet 348: 1676, 1996.

33. Pereira-Lima JC, Jakobs R, Maier M, Benz C, Kohler B, Ri-

emann JF. Endoscopic Biliary Stenting for the Palliation of Pancreatic Cancer: Results, Survival Predictive Factors, and Comparison of 10-French with 11.5-French Gauge Stents. Am J Gastroenterol 91: 2179, 1996.

34. McGuire DE, Venu RP, Brown RD, Etzkorn KP, Glaws WR, Abu-Hmmour A. Brush cytology for pancreatic carcinoma: an analysis of factors influencing results. Gastrointest Endosc 44: 300-4, 1996.

35. Shah SA, Movson JM, Ransil BJ, Waxman I. Pancreatic duct stricture length at ERCP predicts tumor size and pathological stage of pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 92: 964-967, 1997.

36. Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ, Sohn TA, Nakeeb A, Sauter PK, Hruban RH, Abrams RA, Pitt HA. Pancreaticoduodenectomy and palliation in pancreatic carcinoma. Ann Surg 223: 718-725, 1996.

37. Menzel J, Domschke W, Konturek JW, Gillessen A, Foerster E. Intraduktaler Ultraschall im pankreatobiliaeren Gangsystem.

DMW 41-50, 1997.

38. Shah Samir A, Movson J, Ransil BJ, Waxman I. Pancreatic duct stricture length at ERCP predicts tumor size and pathological stage of pacreatic cancer. Am J Gastroenterol 92: 964-

Êåöáëáéï 14 ÐïëõðåêôïìÞ ÐÏËÕÐÏÄÅÓ ÐÁ×ÅÏÓ ÅÍÔÅÑÏÕ

• ÅéóáãùãÞ • ÃåíéêÜ ðåñß ðïëõðüäùí • Óõó÷Ýôéóç ðïëõðüäùí êáé áäåíïêáñêéíþìáôïò • Åíäåßîåéò — Áíôåíäåßîåéò • Ðñïåôïéìáóßá • Ôå÷íéêüò åîïðëéóìüò • Áñ÷Ýò çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞò • ÔáêôéêÞ • Ôå÷íéêÞ ôçò ðïëõðåêôïìÞò • ÌåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ • Ç äýóêïëç ðïëõðåêôïìÞ • Ðáñáêïëïýèçóç áóèåíþí ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ • Áíôéìåôþðéóç ôïõ åîáëëáãÝíôá ðïëýðïäá • ÅðéðëïêÝò ÃÁÓÔÑÉÊÏÉ ÐÏËÕÐÏÄÅÓ

• • • •

ÅéóáãùãÞ Ôå÷íéêÞ ôçò ðïëõðåêôïìÞò ÅðéðëïêÝò ÔáêôéêÞ óôçí áíôéìåôþðéóç

ôùí

ÐïëõðåêôïìÞ

ÐÏ ËÕ ÐÏ ÄÅÓ ÐÁ ×Å ÏÓ Å ÍÔÅ ÑÏÕ

Åé óá ãù ãÞ Ùò “ðïëýðïäáò” ïñßæåôáé êÜèå ìáêñïóêïðéêü ìüñöùìá ðïõ ðñïâÜëëåé áíþìáëá óôïí åíôåñéêü áõëü, ðÝñá áðü ôï öõóéïëïãéêü åðßðåäï ôïõ âëåííïãüíïõ êáé åîéêíåßôáé áðü ôï ôïß÷ùìá ôïõ åíôÝñïõ. Ïé ðïëýðïäåò Ý÷ïõí ãßíåé áíôéêåßìåíï åíôáôéêÞò ìåëÝôçò ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá, åîáéôßáò ôçò äéáðßóôùóçò üôé ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí êáñêßíùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ áíáðôýóóåôáé áðü êáêïÞèç åîáëëáãÞ ôùí êáëïÞèùí áäåíùìÜôùí. Ïé èåáìáôéêÝò ôå÷íïëïãéêÝò åîåëßîåéò óôçí åíäïóêüðçóç ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá åðéôñÝðïõí ôçí åõ÷åñÞ áíåýñåóç êáé áöáßñåóç ôùí ðïëõðüäùí, Ýôóé þóôå ãéá ðñþôç öïñÜ íá ôßèåôáé èÝìá ðñùôïãåíïýò ðñüëçøçò ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá, ðñéí áðü ôçí êáôáóêåõÞ ôùí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí, ç ðïëõðåêôïìÞ ãéíüôáí ìå ôá ìåôáëëéêÜ ïñèïóéãìïåéäïóêüðéá. Ç áíôéìåôþðéóç ôùí ðïëõðüäùí, ðïõ âñßóêïíôáí ðÝñáí ôïõ ïñßïõ ðñïóÝããéóçò ìå ôá Üêáìðôá åíäïóêüðéá, ãéíüôáí ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï.[1] Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ðïëõðüäùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ áðïôåëåß ôçí ðéï óõ÷íÞ êáé åíäå÷ïìÝíùò ôçí ðéï ãüíéìç èåñáðåõôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò êïëïóêüðçóçò. Ç ôå÷íéêÞ ôçò ðïëõðåêôïìÞò ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá ðåñéãñÜöçêå ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1969 áðü ôï ÷åéñïõñãü Shinya êáé áðïôÝëåóå ðñáãìáôéêÞ “åðáíÜóôáóç” óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ðïëõðüäùí. Óôéò ìÝñåò ìáò, ç ðïëõðåêôïìÞ õëïðïéåßôáé óå ðáãêüóìéá êëßìáêá, óôá íïóïêïìåßá, óå ïñãáíùìÝíåò éáôñéêÝò ìïíÜäåò, óôá åîùôåñéêÜ éáôñåßá ôùí íïóïêïìåßùí, êáèþò åðßóçò êáé óôá éäéùôéêÜ éáôñåßá áðü Ýìðåéñïõò êáé åéäéêÜ åêðáéäåõìÝíïõò åíäïóêüðïõò. Ç åíäïóêïðéêÞ ðïëõðåêôïìÞ êáèéåñþèçêå ãñÞãïñá ùò ìÝèïäïò åêëïãÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ðïëõðüäùí

ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ êáé ôùí Üëëùí ðïëõðüäùí ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá ðïõ åßíáé ðñïóðåëÜóéìïé ìå ôï åíäïóêüðéï, ëüãù ôïõ óçìáíôéêÜ ìéêñïý ðïóïóôïý íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò. Ç ðïëõðåêôïìÞ ìå êïëïôïìÞ áðïôåëåß ðëÝïí ðáñåëèüí êáé åßíáé Ýíá ç÷çñü ðáñÜäåéãìá ðïõ äåß÷íåé ðþò ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç õðïêáôÝóôçóå ó÷åäüí ðëÞñùò ìéáí áíïéêôÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.

Ãå íé êÜ ðå ñß ðï ëõ ðü äùí Ç ôáîéíüìçóç ôùí ðïëõðüäùí, áíÜëïãá ìå ôïí éóôïëïãéêü ôýðï ôïõò, öáßíåôáé óôïí Ðßíáêá 1.

359

360

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Áðü ôï óýíïëï ôùí ðïëõðüäùí, ìüíï ôï áäÝíùìá Ý÷åé êëéíéêÞ óçìáóßá, ãéáôß ðñáãìáôéêÜ ðñüêåéôáé ðåñß íåïðëáóìáôéêïý éóôïý, åðéèçëéáêÞò ðñïÝëåõóçò. ¼óïí áöïñÜ ôï ó÷çìáôéóìü ôùí áäåíùìÜôùí, ç åðéêñáôïýóá Üðïøç åßíáé üôé ðñïÝñ÷ïíôáé áðü êÜðïéá áðïôõ÷ßá óôï öõóéïëïãéêü ìç÷áíéóìü ðïëëáðëáóéáóìïý-ùñßìáíóçò óå ìéáí áäåíéêÞ êñýðôç. ¸ôóé, ï êõôôáñéêüò ðïëëáðëáóéáóìüò, áíôß íá ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôç âÜóç (êáôþôåñï ôñéôçìüñéï) ôçò êñýðôçò, óôá áäåíþìáôá áöïñÜ ïëüêëçñç ôçí åðéöÜíåéá ôçò êñýðôçò. Ôá ðïëëáðëáóéáæüìåíá êýôôáñá áíáìåéãíýïíôáé ìå öõóéïëïãéêÜ êýôôáñá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, äßíïíôáò ãÝíåóç óå íÝåò ðáèïëïãéêÝò êñýðôåò. ÁíÜëïãá ìå ôï ðüóï óçìáíôéêÞ åßíáé ç áíôßóôáóç ðïõ èá ðñïâÜëëïõí ôá õãéÞ êýôôáñá, ï ðïëýðïäáò èá åßíáé óùëçíþäçò Þ ëá÷íþäçò. ÔÝëïò, ç ñïÞ ôïõ ðåñéå÷ïìÝíïõ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ èá äþóåé ôï ôåëéêü ó÷Þìá óôïí ðïëýðïäá. Ç áêñéâÞò óõ÷íüôçôá ôùí áäåíùìÜôùí óôï ðá÷ý Ýíôåñï åßíáé äýóêïëï íá åêôéìçèåß, åðåéäÞ óôçí ðëåéïøçößá ôïõò áõôïß ïé ðïëýðïäåò åßíáé áóõìðôùìáôéêïß. Ùóôüóï, ç óõ÷íüôçôÜ ôïõò ðïéêßëëåé ìåôáîý äéáöüñùí åèíïôÞôùí êáé öõëþí, áëëÜ êáé ìåôáîý äéáöüñùí êïéíùíéêþí ôÜîåùí åíüò äåäïìÝíïõ ðëçèõóìïý. ÃåíéêÜ, ç óõ÷íüôçôá áõîÜíåôáé ìå ôçí çëéêßá êáé ðáñáôçñåßôáé üôé üóï ìåãáëýôåñïò óå çëéêßá åßíáé ï ðëçèõóìüò, ôüóï ìåãáëýôåñç åßíáé ç ðéèáíüôçôá ãéá áíåýñåóç áäåíþìáôïò. ¸÷åé õðïëïãéóôåß üôé ó÷åäüí óå 10% ôïõ ðëçèõóìïý ôùí Äõôéêþí ÷ùñþí áíáìÝíåôáé íá áíáðôõ÷èåß Ýíáò áäåíùìáôþäçò ðïëýðïäáò. Óå Üôïìá ìåãáëýôåñá ôùí 65 ÷ñüíùí, ìå äõôéêü ôñüðï æùÞò êáé äéáôñïöÞò, ç óõ÷íüôçôá ôùí ðïëõðüäùí óôï ðá÷ý Ýíôåñï êõìáßíåôáé ìåôáîý 50 êáé 75%.[2,3] Ìå âÜóç ôï ìÝãåèüò ôïõò, ïé ðïëýðïäåò ôáîéíïìïýíôáé óå ôñåéò áäñÝò êáôçãïñßåò: á) ìéêñüôåñïé ôïõ 1 cm, â) ìåôáîý 1-2 cm êáé ã) ìåãáëýôåñïé áðü 2 cm. Ç ðëåéïøçößá ôùí ðïëõðüäùí Ý÷åé ìÝãåèïò ìéêñüôåñï áðü 1 cm. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé ïé ðïëýðïäåò ìå ìÝãåèïò ìåãáëýôåñï áðü 2 cm áðáíôþíôáé óõ÷íüôåñá óå Üôïìá ðñï÷ùñçìÝíçò çëéêßáò êáé óå ðëçèõóìïýò ìå õøçëü åðéðïëáóìü ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. ÕðÜñ÷ïõí åðßóçò äýï åíäéáöÝñïõóåò êáôçãïñßåò áäåíùìáôùäþí ðïëõðüäùí: ïé ðïëý ìéêñïß ðïëýðïäåò (ìÝãåèïò < 0,5 cm) êáé ïé åðßðåäïé ðïëýðïäåò. Ç ðñþôç êáôçãïñßá óõíéóôÜ ôï 30-50% ôùí ðïëý ìéêñþí, ü÷é êáô’áíÜãêçí áäåíùìáôùäþí ðïëõðüäùí. Ôá áäåíþìáôá áõôÜ åßíáé óùëçíþäç Þ óùëçíïëá÷íùôÜ êáé

ìüëéò ôï 1% åßíáé ëá÷íùôÜ. Ïé ðïëýðïäåò áõôïß åßíáé ðÜíôá áóõìðôùìáôéêïß êáé êáôÜ êáíüíá ðáñáìÝíïõí óôÜóéìïé Þ óðáíéüôåñá ðáñïõóéÜæïõí ðïëý áñãü ñõèìü áíÜðôõîçò. Ó÷åäüí ðïôÝ äåí åîåëßóóïíôáé óå êáñêßíï. Ðåñßðïõ ðïóïóôü 33% ôùí áóèåíþí ìå ìéêñïóêïðéêü ðïëýðïäá óôï ðåñéöåñéêü êüëï èá Ý÷åé óõã÷ñüíùò ðïëýðïäá óôï êåíôñéêü êüëï, ðïõ ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò êáé áõôüò èá åßíáé ìéêñþí äéáóôÜóåùí. Ìéá åíäéáöÝñïõóá êáôçãïñßá áäåíùìÜôùí åßíáé ôá åðßðåäá áäåíþìáôá. Ç áíåýñåóÞ ôïõò åßíáé äýóêïëç êáé ìáêñïóêïðéêÜ åìöáíßæïíôáé ùò ìéá åðßðåäç Þ åëáöñþò õðåãåñìÝíç åñõèñÜ ðëÜêá ìå ðéåóìÝíï êÝíôñï. Áðïôåëïýí ôï 8,5% üëùí ôùí áäåíùìÜôùí êáé óõíÞèùò åßíáé ðïëëáðëÜ. Åíôýðùóç ðñïêáëåß ç áíåýñåóç õøçëïý âáèìïý äõóðëáóßáò óå ðïóïóôü 42% ôùí åðéðÝäùí áäåíùìÜôùí.

Óõ ó÷Ý ôé óç ðï ëõ ðü äùí êáé á äå íï êáñ êé íþ ìá ôïò Ç ðéï áîéüëïãç êëéíéêÞ óçìáóßá ôùí ðïëõðüäùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ åßíáé ï óõó÷åôéóìüò ôïõò ìå ôï áäåíïêáñêßíùìá. ÁìÝóùò ìåôÜ ôç äéÜãíùóç åíüò ðïëýðïäá, ðñïâÜëëåé ôï åñþôçìá: “ÓõíéóôÜ ç âëÜâç ðïëõðïåéäÝò êáñêßíùìá Þ ðñüêåéôáé ãéá åîáëëáãÝíôá ðïëýðïäá Þ, áêüìá, åßíáé Ýíáò ðïëýðïäáò ï ïðïßïò óýíôïìá èá åîáëëáãåß;”. ¸÷åé õðïëïãéóôåß üôé 80% ôùí ðïëõðüäùí åßíáé áäåíþìáôá, ôá ïðïßá ðÝñá áðü êÜèå áìöéâïëßá åìðåñéêëåßïõí ôçí åí äõíÜìåé ôÜóç ãéá êáêïÞèç åîáëëáãÞ. Ìå åîáßñåóç ôá íåïðëÜóìáôá, ðïõ åìöáíßæïíôáé óôç ÷ñüíéá åëêþäç êïëßôéäá, ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí Üëëùí áäåíïêáñêéíùìÜôùí áíáðôýóóåôáé åðß åäÜöïõò åíüò ðñïûðÜñ÷ïíôïò áäåíùìáôþäïõò ðïëýðïäá.[4,5,6,7] Áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åñåõíçôÝò Ý÷åé õéïèåôçèåß ç áëëçëïõ÷ßá ôùí ãåãïíüôùí: áäåíùìáôþäçò ðïëýðïäáò ® äõóðëáóßá ® êáñêßíùìá. Ïé ðáñÜãïíôåò åêåßíïé ðïõ ðñïêáèïñßæïõí ôçí åîáëëáãÞ åíüò ðïëýðïäá åßíáé: ôï ìåãÜëï ìÝãåèïò, ï âáèìüò ôçò åðéèçëéáêÞò äõóðëáóßáò, ï éóôïëïãéêüò ôýðïò êáé éäéáßôåñá ôï ëá÷íùôü óôïé÷åßï, ç èÝóç êáé ï óõíïëéêüò áñéèìüò ôùí ðïëõðüäùí (Ðßíáêáò 2). Ç áëëçëïõ÷ßá ôùí ãåãïíüôùí, ôá ïðïßá óå ìïñéáêü åðßðåäï êáèïñßæïõí ôçí ðñïïäåõôéêÞ áðïäéáöïñïðïßçóç ôïõ öõóéïëïãéêïý áäåíéêïý åðéèçëßïõ óå êáëüçèåò íåïðëáóìáôéêü åðéèÞëéï êáé ôÝëïò óå áäåíïêáñêßíùìá, Ý÷åé ðåñéãñáöåß áíáëõôéêÜ. Öáßíåôáé üôé ïé áäåíùìáôþäåéò ðïëýðïäåò êáé ï êáñêßíïò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìïéñÜæïíôáé áñêåôÝò êïéíÝò ãåíåôéêÝò äéáôáñá÷Ýò, ãåãïíüò ðïõ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

óõìöùíåß ìå ôçí õðüèåóç üôé ðñïçãïýìåíá êáëïÞèç áäåíþìáôá åîåëßóóïíôáé óå êáñêßíï. ¸÷åé åðéêñáôÞóåé ç Üðïøç üôé óôïõò íåïðëáóìáôéêïýò ðïëýðïäåò ôï åðéèÞëéï õðüêåéôáé óå ìéá âáèìéáßá êáé ðñïïäåõôéêÜ åðéäåéíïýìåíç äõóðëáóôéêÞ áëëïßùóç, ç ïðïßá ùò ôåëéêÞ êáôÜëçîç Ý÷åé ôï êáñêßíùìá in situ. ¼ôáí êáé åöüóïí ç íåïðëáóìáôéêÞ äéáäéêáóßá åîåëßóóåôáé, äéçèåßôáé ç âëåííïãüíéïò ìõúêÞ óôïéâÜäá (lamina muscularis mucosae), ïðüôå ðñïêýðôåé ôï äéçèçôéêü êáñêßíùìá (Åéê. 1). ÌåôÜ ôç äéÜóðáóç ôçò âëåííïãüíéáò ìõúêÞò óôïéâÜäáò, ôá êáñêéíéêÜ êýôôáñá åíäÝ÷åôáé íá åéóÝëèïõí óôï áããåéáêü äßêôõï, óôá ëåìöáããåßá êáé íá åðéöÝ-

ÐïëõðåêôïìÞ

361

ñïõí åðé÷þñéåò Þ áðïìáêñõóìÝíåò ìåôáóôÜóåéò. ÅíäÝ÷åôáé, åðßóçò, íá äéçèÞóïõí áêüìá âáèýôåñá óôñþìáôá ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò êáé íá åðåêôáèïýí óå ãåéôïíéêÜ üñãáíá êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôïý. Ôï êáñêßíùìá in situ óå ðïëëÝò âéâëéïãñáöéêÝò áíáöïñÝò áíáöÝñåôáé êáé ùò “åíäïâëåííïãïíéêü êáñêßíùìá”, “åóôéáêü êáñêßíùìá” êáé “åðéöáíåéáêü êáñêßíùìá”. Óçìåéþíåôáé üôé ðïëëïß óõããñáöåßò äåí îå÷ùñßæïõí ôç óïâáñïý âáèìïý äõóðëáóßá áðü ôï åðéöáíåéáêü êáñêßíùìá (in situ) (Ðßíáêåò 3 êáé 4). Áðü ôçí éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç üëùí ôùí áöáéñåèÝíôùí áäåíùìÜôùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, äéáðéóôþíåôáé üôé óå ðïóïóôü 70-85% áíåõñßóêåôáé åëáöñïý âáèìïý äõóðëá-

362

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óßá, óå 20% ìåôñßïõ âáèìïý, åíþ óå ðïóïóôü 5-10% óïâáñïý âáèìïý êáé ôÝëïò óå 5% áõôþí õðÜñ÷åé Þäç äéçèçôéêü êáñêßíùìá.[8] Ôï áäåíïêáñêßíùìá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ åßíáé ìéá ðÜèçóç, ç ïðïßá áíôéìåôùðßæåôáé êáôåîï÷Þí ÷åéñïõñãéêÜ êáé åíäÝ÷åôáé íá èåñáðåõôåß ñéæéêÜ, åÜí äéáãíùóèåß óå ðñþéìï óôÜäéï. Ç åðßðôùóç ôçò íüóïõ ðáñïõóéÜæåé äéåèíþò ðñïïäåõôéêÞ áýîçóç. Ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ðïëõðüäùí, ðñïóäïêÜôáé íá åëáôôùèåß ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ Þ ôïõëÜ÷éóôïí íá äéáãíùóèåß óå ðñþéìï èåñáðåýóéìï óôÜäéï.[9] Ìå âÜóç ôá ðáñáðÜíù äåäïìÝíá, ç ðïëõðåêôïìÞ óå ðïóïóôü 90-95% èåùñåßôáé ùò ðñïöõëáêôéêÞ ðñÜîç êáôÜ ôïõ êáñêßíïõ.

âÜóçò ôïõ ðïëýðïäá ðïõ ìðïñåß íá áöáéñåèåß åíäïóêïðéêÜ, åßíáé ôá 3 cm. Ìåãáëýôåñïé ðïëýðïäåò åíäÝ÷åôáé óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò íá áöáéñåèïýí ôìçìáôéêÜ ìå ôï âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò (Piecemeal-Technik) (âë. Åéê. 10). Ðïëýðïäåò, ôùí ïðïßùí ç âÜóç åêôåßíåôáé óå ìÞêïò ðÜíù áðü 25% ôçò ðåñéìÝôñïõ ôïõ åíôåñéêïý áõëïý, äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí åíäïóêïðéêÜ. Ðáñïìïßùò, ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç êáé áöáßñåóç ôùí ðïëõðüäùí ìå åõñåßá âÜóç, ç ïðïßá åêôåßíåôáé óå üëï ôï ìÞêïò ìåôáîý ôùí âëåííïãïíßùí ðôõ÷þí ìéáò êïëéêÞò êõøÝëçò, åßíáé ó÷åäüí áäýíáôç. Ôá ëá÷íþäç áäåíþìáôá, ðïõ åêôåßíïíôáé óå ìÞêïò ðÜíù áðü ôï ìéóü ôçò ðåñéìÝôñïõ ôïõ åíôåñéêïý áõëïý, äåí ðñÝðåé íá áöáéñïýíôáé åíäïóêïðéêÜ, ãéáôß óå 30% ôùí ðåñéðôþóåùí õðÜñ÷åé Þäç äéçèçôéêü êáñêßíùìá.

Åí äåß îåéò – Á íôåí äåß îåéò Ïé êýñéåò åíäåßîåéò ãéá ðïëõðåêôïìÞ åßíáé ôá êëéíéêÜ óõìðôþìáôá ðïõ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé ï ðïëýðïäáò (áéìïññáãßá, áðüöñáîç, åãêïëåáóìüò), ç ðñïöýëáîç áðü ôçí áíÜðôõîç åíüò êáñêéíþìáôïò êáé ç ðñþéìç äéÜãíùóç åíüò åîáëëáãÝíôïò ðïëýðïäá (Ðßíáêáò 5). ÅÜí äéáãíùóèåß ðïëýðïäáò ðïõ Ý÷åé ìÝãåèïò ðÜíù áðü 10 mm êáé ðñïóåããßæåôáé åýêïëá, åíäåßêíõôáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóÞ ôïõ, ìüíï åöüóïí áõôü êñéèåß ôå÷íéêÜ åöéêôü êáé áóöáëÝò. Ç Üðïøç áõôÞ óôçñßæåôáé óôï ãåãïíüò üôé 80% ôùí ðïëõðüäùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ åßíáé áäåíþìáôá, ôá ïðïßá åí äõíÜìåé Ý÷ïõí ôçí ôÜóç ãéá êáêïÞèç åîáëëáãÞ. Ç ðéèáíüôçôá åîáëëáãÞò åíüò ìéêñïý ðïëýðïäá ìå äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 10 mm åßíáé óçìáíôéêÜ ìéêñÞ.[4] Ç äõíáôüôçôá ãéá åíäïóêïðéêÞ ðïëõðåêôïìÞ ðñïóäéïñßæåôáé åí ðïëëïßò áðü ôï ìÝãåèïò ôïõ ðïëýðïäá. Ãéá ôïõò Ýìðåéñïõò åíäïóêüðïõò, ôï ìÝãéóôï üñéï ôçò äéáìÝôñïõ ôçò

Åéê. 1. Ðïëýðïäáò ðá÷Ýïò åíôÝñïõ.

ÐïëõðåêôïìÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

Ìå ôç ìåñéêÞ åêôïìÞ åíüò ìáêñïóêïðéêÜ åîáëëáãÝíôïò ðïëýðïäá, ðáñÝ÷åôáé ðëïýóéï õëéêü ãéá ôçí éóôïëïãéêÞ åðéâåâáßùóç ôçò íüóïõ. Ùóôüóï, äåí åíäåßêíõôáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç åíüò åìöáíþò åîáëëáãÝíôïò åðéðÝäïõ ðïëýðïäá, ðïõ ðáñïõóéÜæåé åîÝëêùóç, åõèñõðôüôçôá êáé çìéóåëçíïåéäÞ Þ ðéíáêéïåéäÞ äéáìüñöùóç. Áñêåß ôüôå ç éóôïëçøßá ìå ëáâßäá âéïøßáò, ãéá ôçí ôåêìçñßùóç ôçò åîáëëáãÞò. Åöüóïí ï ðïëýðïäáò åßíáé Ýììéó÷ïò êáé õðÜñ÷ïõí ìáêñïóêïðéêÝò åíäåßîåéò êáêïÞèïõò åîáëëáãÞò, ìðïñåß íá åðé÷åéñçèåß ç ðñïóåêôéêÞ åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç, ãéáôß ôï åíäå÷üìåíï ôçò õðïëåéììáôéêÞò íüóïõ åßíáé ìåãÜëï. ÅÜí êáé êáôÜ ðüóï åßíáé ùöÝëéìï íá ëáìâÜíåôáé ðñéí áðü ôçí ðïëõðåêôïìÞ âéïøßá áðü ôïõò ðïëýðïäåò, åßíáé èÝìá áìöéëåãüìåíï, åðåéäÞ áõôÞ óõ÷íÜ ïäçãåß óå ëáíèáóìÝíá óõìðåñÜóìáôá. ¼ôáí ç âéïøßá ðïõ ëáìâÜíåôáé áðü ôçí åðéöÜíåéá ôïõ ðïëýðïäá áíáäåéêíýåé êáñêéíéêÜ êýôôáñá, áõôü õðïäçëþíåé êáñêßíùìá in situ Þ äéçèçôéêü êáñêßíùìá. Ïé äýï üìùò áõôÝò ðéèáíÝò äéáãíþóåéò Ý÷ïõí äéáöïñåôéêÞ êëéíéêÞ óçìáóßá êáé áíôéìåôùðßæïíôáé ìå äéáöïñåôéêü ôñüðï. Áðåíáíôßáò, óå ïñéóìÝíïõò ðïëýðïäåò ìå ðñïûðÜñ÷ïí äéçèçôéêü êáñêßíùìá, ç åðéöáíåéáêÞ âéïøßá ìðïñåß íá áðïêáëýøåé ìüíï êáëïÞèç áäåíùìáôþäç éóôü, ïðüôå ï áóèåíÞò êáèçóõ÷Üæåé êáé äéåñùôÜôáé ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò. ¼ôáí ïé ðïëýðïäåò åßíáé ðïëõÜñéèìïé, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé óôçí ïéêïãåíÞ ðïëõðïäßáóç, äåí Ý÷åé èÝóç ç ðïëõðåêôïìÞ. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ç ðéï åíäåäåéãìÝíç èåñáðåßá åßíáé ç êïëåêôïìÞ, ÷ùñßò íá åßíáé áðáñáßôçôç ðÜíôá êáé ç óõíáöáßñåóç ôïõ ïñèïý, ãéáôß ïé ðïëýðïäåò óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ ðñïóåããßæïíôáé åýêïëá êáé áöáéñïýíôáé åíäïóêïðéêÜ. ¸ôóé, äéáóþæåôáé ç áêåñáéüôçôá ôïõ óöéãêôçñéáêïý ìç÷áíéóìïý ôïõ ðñùêôéêïý óùëÞíá êáé äéáóöáëßæåôáé Ýíáò éêáíïðïéçôéêüò áñéèìüò êåíþóåùí çìåñçóßùò, ìå êáëÞ ðïéüôçôá æùÞò ãéá ôïí áóèåíÞ. Åöüóïí óçìáíôéêüò áñéèìüò áäåíùìáôùäþí ðïëõðüäùí êáôáíÝìåôáé óå üëï ôï ìÞêïò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, åðé÷åéñåßôáé ç áöáßñåóç üëùí ôùí ðïëõðüäùí, áêüìá êáé ôùí ìéêñþí. ÅÜí ïé ðïëýðïäåò åßíáé öëåãìïíþäïõò öýóçò, äåí åßíáé áðáñáßôçôç ç áöáßñåóç üëùí ôùí ðïëõðüäùí. Ïé õðåñðëáóôéêïß (ìåôáðëáóôéêïß) ðïëýðïäåò åßíáé ïé óõ÷íüôåñïé ìç íåïðëáóìáôéêïß ðïëýðïäåò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ êáé ïé ïðïßïé äåí åîåëßóóïíôáé óå êáñêßíùìá. Ùóôüóï, 13% ôùí ìåôáðëáóôéêþí ðïëõðüäùí Ý÷åé ìéêôÞ óýóôáóç ìå áäåíùìáôþäç óôïé÷åßá. ÅðåéäÞ ìáêñïóêïðé-

363

êÜ ïé õðåñðëáóôéêïß ðïëýðïäåò äåí ìðïñïýí íá äéá÷ùñéóôïýí áðü ôïõò áäåíùìáôþäåéò, ç áíôéìåôþðéóÞ ôïõò åßíáé ç åíäïóêïðéêÞ åêôïìÞ êáé ç éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç. Ç áíåýñåóç õðåñðëáóôéêïý ðïëýðïäá óôï ðåñéöåñéêü ðá÷ý Ýíôåñï áðïôåëåß áîéüðéóôï äåßêôç óýã÷ñïíçò ðáñïõóßáò êáé áäåíùìáôþäïõò ðïëýðïäá óôï êåíôñéêü ðá÷ý Ýíôåñï. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ðñïôåßíåôáé Ýëåã÷ïò ïëüêëçñïõ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìå êïëïóêüðçóç. Ç êáôáðüíçóç ôïõ áóèåíïýò êáé ïé åíäå÷üìåíïé êßíäõíïé ôçò ðïëõðåêôïìÞò ðñÝðåé íá áíôéóôáèìéóôïýí ìå ôï ðñïóäïêþìåíï èåñáðåõôéêü üöåëïò. Åêåßíï ðïõ ðñïÝ÷åé åßíáé ç áóöÜëåéá ôïõ áóèåíïýò. Åöüóïí ç ó÷åäéáæüìåíç ðïëõðåêôïìÞ ðáñïõóéÜæåé õøçëü êßíäõíï ãéá åðéðëïêÝò, åßíáé ðñïôéìüôåñï ï áóèåíÞò íá áíôéìåôùðéóèåß áðü ôçí áñ÷Þ ÷åéñïõñãéêÜ. Ç âáñéÜ åêêïëðùìáôéêÞ íüóïò, ïé ðñïçãçèåßóåò åðåìâÜóåéò óôçí ðýåëï ìå ôéò ðïëëÝò óõìöýóåéò, ôï óðáóôéêü êáé ðïëõÝëéêôï Ýíôåñï êáé ïé óïâáñÝò êáñäéáêÝò áññõèìßåò, áðïôåëïýí ðáñÜãïíôåò õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ðñüêëçóç óïâáñþí åðéðëïêþí. Ãéá ðáñÜäåéãìá, ç êáëýôåñç áíôéìåôþðéóç åíüò ìåãÜëïõ ðïëýðïäá ìå åõñåßá âÜóç óôï äåîéü êüëï, óå áóèåíÞ óôïí ïðïßï ç ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝ÷ñé ôï ôõöëü åßíáé åðßðïíç êáé äõó÷åñÞò, åßíáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Káé áõôü åðåéäÞ èá áðáéôçèïýí åðáíåéëçììÝíåò åéóáãùãÝò ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝ÷ñé ôï ôõöëü ãéá ôçí ôìçìáôéêÞ áöáßñåóç ôïõ ðïëýðïäá. ÅðéðëÝïí, ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ìåãÜëïò, áöïý óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá Ý÷åé ëåðôü ðÜ÷ïò. Ç ðïëõðåêôïìÞ áíôåíäåßêíõôáé óôï ðñþôï êáé ôï ôñßôï ôñßìçíï ôçò êýçóçò, éäéáßôåñá üôáí õðÜñ÷åé éóôïñéêü áðïâïëÞò. Ïé öëåãìïíþäåéò ðáèÞóåéò ôïõ åíôÝñïõ óôçí ïîåßá öÜóç áðïôåëïýí ðáñÜãïíôá êéíäýíïõ êáé ãé’áõôü ç ðïëõðåêôïìÞ ðñÝðåé íá áíáâÜëëåôáé ìÝ÷ñé ôçí ýöåóç ôçò íüóïõ. ¢ëëåò óçìáíôéêÝò áíôåíäåßîåéò ãéá ðïëõðåêôïìÞ åßíáé: ôï ðñüóöáôï Ýìöñáãìá ôïõ ìõïêáñäßïõ, ç ðñüóöáôç êïëïêïëéêÞ áíáóôüìùóç (1-2 åâäïìÜäåò), ôï åíäïêïéëéáêü áðüóôçìá êáé ç äéÜôñçóç ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ.

Ðñï å ôïé ìá óßá Ç øõ÷ïëïãéêÞ ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò ðñéí áðü ôçí ðïëõðåêôïìÞ èåùñåßôáé êåöáëáéþäïõò óçìáóßáò êáé ðñáãìáôïðïéåßôáé ìå ôç äéåîïäéêÞ óõæÞôçóç ìå ôïí éáôñü.

Káô’áõôÞí, åîçãåßôáé áðü ôïí èåñÜðïíôá éáôñü ç äéáäéêáóßá ôçò åîÝôáóçò êáé ôçò áöáßñåóçò ôïõ ðïëýðïäá, ïé

364

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

äõíáôüôçôåò ôçò ìåèüäïõ, ïé åíäå÷üìåíåò åðéðëïêÝò êáé êõñßùò ïé ëüãïé ãéá ôïõò ïðïßïõò ðñÝðåé íá áöáéñåèåß ï ðïëýðïäáò. Ç ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôçí êáëÞ óõíåñãáóßá êáôÜ ôçí åêôÝëåóç ôçò ðïëõðåêôïìÞò (Ðßíáêáò 6). Ç ðáñáìïíÞ Þ ìç ôïõ áóèåíïýò óôï íïóïêïìåßï èá åîáñôçèåß áðü ôï ìÝãåèïò, ôïí áñéèìü êáé ôç èÝóç ôïõ ðïëýðïäá. Ïé áóèåíåßò ìå óïâáñÞ áíáðíåõóôéêÞ Þ êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá êáé Üëëá áîéüëïãá óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá èá ðñÝðåé íá ðáñáìÝíïõí ôïõëÜ÷éóôïí ãéá Ýíá 24ùñï óôï íïóïêïìåßï. KáôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ìåãÜëùí êáé “äýóêïëùí” ðïëõðüäùí, ï áóèåíÞò âñßóêåôáé åðßóçò õðü íïóçëåßá. ËáìâÜíåôáé ðñüíïéá ÷åéñïõñãéêÞò êÜëõøçò áðü Ýìðåéñç ÷åéñïõñãéêÞ ïìÜäá, ãéá ôçí Ýãêáéñç áíôéìåôþðéóç ôùí åíäå÷üìåíùí áíåðéèýìçôùí ÷åéñïõñãéêþí óõìâáìÜôùí, üðùò åßíáé ç äéÜôñçóç êáé ç áéìïññáãßá. Ðñïçãåßôáé åðéìåëÞò êáèáñéóìüò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ áðü ôá áÝñéá êáé ôï åíôåñéêü ðåñéå÷üìåíï. Ôï êáëÜ ðñïåôïéìáóìÝíï Ýíôåñï åðéôñÝðåé ôçí åõ÷åñÞ áíåýñåóç ôïõ ðïëýðïäá êáé ôçí áíáãíþñéóç êÜðïéáò Üëëçò óõíõðÜñ÷ïõóáò ðÜèçóçò ôïõ åíôÝñïõ, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ïé áããåéáêÝò âëÜâåò. Åðßóçò, óõìâÜëëåé óôçí áðïôñïðÞ ôùí åðéðëïêþí, üðùò åßíáé ç Ýêñçîç ôùí áåñßùí, ç äéáöõãÞ ñåýìáôïò ìÝóù ôïõ åíôåñéêïý õãñïý, êáèþò åðßóçò êáé ç ìç÷áíéêÞ êáé ç èåñìéêÞ âëÜâç ôïõ åíôÝñïõ. Óôçí ðåñßðôùóç êáôÜ ôçí ïðïßá óõìâåß äéÜôñçóç, åöüóïí ôï Ýíôåñï åßíáé Üäåéï, áðïöåýãåôáé ç êïðñáíþäçò ðåñéôïíßôéäá êáé ìðïñåß íá åðé÷åéñçèåß ç ðñùôïðáèÞò ÷åéñïõñãéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôçò âëÜâçò óå ðñþôï ÷ñüíï. Ç åìöýóçóç CO2 áíôß ãéá êïéíü áÝñá ìå ôï êïëïóêüðéï êáôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ, èåùñåßôáé áóöáëÝò ìÝôñï ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôçò Ýêñçîçò ôùí áåñßùí, åéäéêÜ üôáí óôïí åíôåñéêü áõëü õðïëïãßæåôáé üôé õðÜñ÷åé óçìáíôéêÞ ðïóü-

ôçôá ìåèáíßïõ Þ õäñïãüíïõ. Óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ, üìùò, ðïëý ëßãïé åíäïóêüðïé ÷ñçóéìïðïéïýí ôï CO2 êáôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ. Ç ðñïåôïéìáóßá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìðïñåß íá ãßíåé ìå äýï ìåèüäïõò: Ç ðñþôç óõíßóôáôáé óôçí ôñéÞìåñç ðñïåôïéìáóßá ìå êáèáñôéêÜ, õðïêëõóìïýò êáé åéäéêÞ äßáéôá. Ç äåýôåñç ìÝèïäïò åßíáé ðéï ðñïóöéëÞò êáé ãßíåôáé ìå ìç÷áíéêü êáèáñéóìü ôïõ åíôÝñïõ. Áðü íùñßò, ôï ðñùß ôçò çìÝñáò ðïõ Ý÷åé ðñïãñáììáôéóèåß ç ðïëõðåêôïìÞ, ìå Þ ÷ùñßò ëåðôü ñéíïãáóôñéêü êáèåôÞñá ÷ïñçãåßôáé åéäéêü õäáôéêü çëåêôñïëõôéêü äéÜëõìá (Klean Prep), ìå ñõèìü 250 ml/10 ëåðôÜ, ìÝ÷ñé óõíïëéêÞò ðïóüôçôáò ðåñßðïõ 4 ëßôñùí. Åöüóïí óôï ìåôáîý åêäçëùèåß íáõôßá, ÷ïñçãïýíôáé 10 mgr ìåôïêëïðñáìßäçò (Primperan). ÌÝóá óå ìéáí þñá áðü ôç ëÞøç ôùí õãñþí, áñ÷ßæåé ç åíôåñéêÞ õðåñêéíçôéêüôçôá. ÌåôÜ ôçí ðÜñïäï 3-4 ùñþí ðáñáôçñåßôáé áðïâïëÞ êáèáñïý åíôåñéêïý õãñïý, ðïõ äçëþíåé ôïí åðáñêÞ êáèáñéóìü ôïõ åíôÝñïõ. Ç ìÝèïäïò åßíáé êáëÜ áíåêôÞ áðü ôïõò áóèåíåßò êáé ðáñïõóéÜæåé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá. Ç âñá÷åßá ÷ñïíéêÞ äéÜñêåéá ôçò ìåèüäïõ áðïôåëåß óçìáíôéêü ðëåïíÝêôçìá ãéá ôïõò áóèåíåßò. Ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí åíäåßêíõôáé óå áóèåíåßò ìå êáñäéáêÝò âáëâéäïðÜèåéåò êáé ó’åêåßíïõò ðïõ âñßóêïíôáé óå áíïóïêáôáóôïëÞ. ¼ðïõ Ý÷åé Ýíäåéîç ç ðñïöýëáîç, ÷ïñçãåßôáé åíäïöëåâßùò ìéá äüóç ìåôñïíéäáæüëçò ìáæß ìå ìéá áìéíïãëõêïóßäç ìéóÞ þñá ðñéí áðü ôçí ðïëõðåêôïìÞ. Ãéá ôïõò ðåñéóóüôåñïõò áóèåíåßò ç êïëïóêüðçóç åßíáé ìéá åðþäõíç åîÝôáóç êáé áõôü ïöåßëåôáé êõñßùò óôçí õðåñäéÜôáóç ôïõ åíôÝñïõ áðü ôïí áÝñá êáé óôçí õðåñÝêôáóç ôïõ ìåóåíôåñßïõ êáôÜ ôçí ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ óôïí åíôåñéêü áõëü. Ãéá åõìåíÝóôåñç áðïäï÷Þ áðü ôïõò áóèåíåßò êáé ìéêñüôåñç êáôáðüíçóç, ÷ïñçãïýíôáé, 10 ðåñßðïõ ëåðôÜ ðñéí áðü ôçí åîÝôáóç: ùò áíáëãçôéêü, ðåèéäßíç óå äüóç 50-100 mgr êáé, ùò çñåìéóôéêü, ìéäáæïëÜìç óå äüóç 5-10 mgr. Åöüóïí ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá âñßóêåôáé óå óýóðáóç, ÷ïñçãåßôáé ùò óðáóìïëõôéêü óêïðïëáìßíç Þ ãëõêáãüíç. Ç õëïðïßçóç ôçò êïëïóêüðçóçò õðü ãåíéêÞ áíáéóèçóßá åßíáé ðéï äýóêïëç, åðåéäÞ ôï Ýíôåñï åßíáé ÷áëáñü êáé ç ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ åßíáé ðéï äõó÷åñÞò. ÐáñÜ ôï ìåãáëýôåñï êßíäõíï ãéá åðéðëïêÝò, ç ãåíéêÞ áíáéóèçóßá êñßíåôáé áðáñáßôçôç óôá ðáéäéÜ, óôïõò øõ÷ùóéêïýò áóèåíåßò êáé ãåíéêüôåñá óå üóïõò äåí óõíåñãÜæïíôáé å-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

ðáñêþò ëüãù ôçò õðåñâïëéêÞò åõáéóèçóßáò óôïí ðüíï. Ðñéí áðü ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ãßíåôáé Ýëåã÷ïò ôçò ðçêôéêüôçôáò, ðïõ ðñÝðåé íá åßíáé ðñüóöáôïò êáé íá ìçí îåðåñíÜ ôéò 3 çìÝñåò. Ìåôñþíôáé ï ÷ñüíïò ðñïèñïìâßíçò (Quick), ï ÷ñüíïò ìåñéêÞò èñïìâïðëáóôßíçò (PPT) êáé ï áñéèìüò ôùí èñïìâïêõôôÜñùí. Ç ðïëõðåêôïìÞ áíáâÜëëåôáé üôáí ï ÷ñüíïò ðñïèñïìâßíçò åßíáé ìéêñüôåñïò ôïõ 50%, ï ÷ñüíïò ìåñéêÞò èñïìâïðëáóôßíçò åßíáé ðÜíù áðü ôï äéðëÜóéï ôçò öõóéïëïãéêÞò ôéìÞò êáé ï áñéèìüò ôùí èñïìâïêõôôÜñùí åßíáé ìéêñüôåñïò áðü 50.000/mm3. Áðü ôïí áóèåíÞ ëáìâÜíïíôáé ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôçí êáôÜóôáóç ðçêôéêüôçôáò ôïõ áßìáôïò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ïé áõôüìáôåò ñéíïññáãßåò, ç ðáñáôåôáìÝíç áéìïññáãßá ìåôÜ äéáöüñïõò ìéêñïôñáõìáôéóìïýò êáé ïäïíôéáôñéêÝò åðåìâÜóåéò. ¼ëá ôá Ìç ÓôåñéíïåéäÞ Áíôéöëåãìïíþäç ÖÜñìáêá (ÌÓÁÖ) êáé éäéáßôåñá ç áóðéñßíç ðñÝðåé íá äéáêüðôïíôáé ìéá âäïìÜäá ðñéí áðü ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ëüãù ôçò éó÷õñÞò áíôéáéìïðåôáëéáêÞò äñÜóçò ôïõò. Åíþ ç äéáãíùóôéêÞ êïëïóêüðçóç ìðïñåß íá ãßíåé ìå áóöÜëåéá óå áóèåíåßò ðïõ âñßóêïíôáé óå áíôéðçêôéêÞ áãùãÞ, ç ðïëõðåêôïìÞ ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé ëüãù ôïõ ìåãÜëïõ êéíäýíïõ ôçò áéìïññáãßáò. Åöüóïí ç ðïëõðåêôïìÞ êñßíåôáé áðáñáßôçôç óå áóèåíåßò ðïõ äåí ìðïñïýí íá äéáêüøïõí ðñïóùñéíÜ ôçí áíôéðçêôéêÞ áãùãÞ (ð.÷. ìå ðñïóèåôéêÝò âáëâßäåò êáñäéÜò), ï áóèåíÞò íïóçëåýåôáé óôï íïóïêïìåßï. Äéáêüðôïíôáé ôá äéêïõìáñéíéêÜ öÜñìáêá êáé ôßèåôáé õðü áíôéðçêôéêÞ áãùãÞ ìå êëáóéêÞ çðáñßíç åíäïöëåâßùò, ç ïðïßá ùò ãíùóôüí Ý÷åé ìéêñÞ äéÜñêåéá äñÜóçò. Ìüëéò ï ÷ñüíïò ðñïèñïìâßíçò åðáíÝëèåé óôá öõóéïëïãéêÜ üñéá, åðé÷åéñåßôáé ç ðïëõðåêôïìÞ, áöïý äéáêïðåß ç ÷ïñÞãçóç ôçò çðáñßíçò ðñéí áðü 4 þñåò. Åöüóïí ï áóèåíÞò äåí áéìïññáãåß êáôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ, åðáíáñ÷ßæåé ç èåñáðåßá ìå çðáñßíç êáé äéêïõìáñéíéêÜ öÜñìáêá ìåôÜ áðü 4 þñåò. Ï áóèåíÞò ðáñáìÝíåé õðü íïóçëåßá, Ýùò üôïõ ï ÷ñüíïò ðñïèñïìâßíçò öèÜóåé óå èåñáðåõôéêÜ åðßðåäá ìå ôá äéêïõìáñéíéêÜ öÜñìáêá.

ÐïëõðåêôïìÞ

365

Åéê. 2. Ðïëõðåêôüìïò ìå äéáöïñåôéêïýò âñüã÷ïõò.

Ôå ÷íé êüò å îï ðëé óìüò Ãéá ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò åíäïóêïðéêÞò ðïëõðåêôïìÞò, åßíáé áðáñáßôçôá ôá ðáñáêÜôù üñãáíá: 1. KáôÜëëçëï åýêáìðôï åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò.

2. Åéäéêüò óõñìÜôéíïò âñüã÷ïò ðïëõðåêôïìÞò (Åéê. 2).

3. Çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞ ìïíÜäá (äéáèåñìßá).

Åéê. 3. Ëáâßäá áöáßñåóçò ôïõ äéáôáìÝíôïò ðïëýðïäá.

366

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 5. Ç ðïñåßá ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò êáôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ ÷ñÞóç.

Åéê. 4. ÄéÜöïñïé ôýðïé çëåêôñéêïý ñåýìáôïò ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç.

4. Ëáâßäåò óýëëçøçò ôùí îÝíùí óùìÜôùí (Åéê. 3). Ãéá ôçí ðïëõðåêôïìÞ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé äýï åßäç óõñìÜôéíùí âñüã÷ùí: Ï “Ýêêåíôñïò”, ðïõ åßíáé ÷ñÞóéìïò ãéá åêôïìÝò ôùí ðïëõðüäùí ðïõ âñßóêïíôáé óå äýóêïëåò èÝóåéò êáé ï “óõììåôñéêüò”, ðïõ öÝñåé ëåðôÞ ðåñéÝëéîç óôï êýñéï óýñìá ôïõ âñüã÷ïõ ãéá áóöÜëåéá, Ýôóé þóôå íá ìçí ôÝìíåôáé ï ìßó÷ïò ôïõ ðïëýðïäá ìç÷áíéêÜ ðñéí áðü ôç ÷ïñÞãçóç ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò ãéá çëåêôñïðçîßá. Ôï óýñìá, áðü ôï ïðïßï åßíáé êáôáóêåõáóìÝíïò ï âñüã÷ïò, åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ìïíüêëùíï åßôå ðïëýêëùíï. Ïé äéáóôÜóåéò ôùí âñüã÷ùí ðïéêßëëïõí êáé êáèïñßæïíôáé áðü ôï ìÝãåèïò ôïõ ðïëýðïäá. Ï ìåãáëýôåñïò âñüã÷ïò Ý÷åé ìÞêïò 6,2 cm êáé ðëÜôïò 3,2 cm, åíþ ï ìéêñüôåñïò Ý÷åé ìÞêïò 3,2 cm êáé ðëÜôïò 1 cm. Öáßíåôáé üôé äåí Ý÷åé êáìßá ðñáêôéêÞ óçìáóßá åÜí ï âñüã÷ïò Ý÷åé ùïåéäÝò ó÷Þìá, åßíáé åîáãùíéêüò Þ Ý÷åé ïðïéïäÞðïôå Üëëï ó÷Þìá, ãéáôß ç ôå÷íéêÞ åßíáé ðÜíôá ç ßäéá. Óôï åìðüñéï äéáôßèåíôáé ðïëõðåêôüìïé ìå äõíáôüôçôá ðåñéóôñïöÞò ôïõ âñüã÷ïõ ìå åîùôåñéêïýò ÷åéñéóìïýò áðü ôç ëáâÞ.

Áñ ÷Ýò ç ëåê ôñï ÷åé ñïõñ ãé êÞò Ç çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞ åêìåôáëëåýåôáé ôï èåñìéêü áðïôÝëåóìá ðïõ ðñïêáëåß ç äéÝëåõóç çëåêôñéêïý ñåýìáôïò õøçëÞò óõ÷íüôçôáò (100 KHZ - 4 MHZ) áðü Ýíáí áí-

èñþðéíï éóôü. Ïé éóôïß, ëüãù ôçò çëåêôñïëõôéêÞò ôïõò óýíèåóçò, óõìðåñéöÝñïíôáé óáí çëåêôñéêïß áãùãïß êáé åìöáíßæïõí äéáöïñåôéêïý âáèìïý áíôßóôáóç óôç äéÝëåõóç ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò. Ç áíôßóôáóç áõôÞ åîáñôÜôáé áðü ôçí áããåéïâñßèåéá ôïõ éóôïý, ôçí ðåñéåêôéêüôçôá óå íåñü êáé Üëëåò ðáñáìÝôñïõò. Ôï íåñü åìöáíßæåé ìéêñÞ áíôßóôáóç óå ó÷Ýóç ì’Ýíáí áðïîçñáìÝíï éóôü. ¼ôáí ôï ñåýìá äéÝñ÷åôáé áðü Ýíáí éóôü, áðåëåõèåñþíåôáé èåñìéêÞ åíÝñãåéá. ÌåãÜëç óçìáóßá óôçí çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞ Ý÷åé ç ó÷Ýóç Ýíôáóçò ôïõ ñåýìáôïò ðñïò ôçí åðéöÜíåéá äéáôïìÞò ôïõ áãùãïý, áðü ôïí ïðïßï äéÝñ÷åôáé. ¼óï ìåãáëýôåñç åßíáé ç åðéöÜíåéá äéáôïìÞò ôïõ áãùãïý ôüóï ìéêñüôåñç åßíáé ç ðõêíüôçôá ôïõ ñåýìáôïò, üóï êáé ç ðáñáãüìåíç èåñìüôçôá ó’áõôü ôï óçìåßï. Ç çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞ ìïíÜäá ðáñÜãåé õøßóõ÷íï ñåýìá ãéá ôçí çëåêôñïðçîßá êáé ôçí çëåêôñïôïìÞ. Ïé ÷ñçóéìïðïéïýìåíåò óÞìåñá çëåêôñï÷åéñïõñãéêÝò ðçãÝò (äéáèåñìßåò) ðáñÜãïõí äýï âáóéêÜ åßäç ñåõìÜôùí (Åéê. 4): á) ñåýìá çëåêôñïðçîßáò (Coagulation) êáé â) ñåýìá çëåêôñïôïìÞò (Cut) Ïé ðåñéóóüôåñåò ðçãÝò ðáñÝ÷ïõí ôç äõíáôüôçôá áíÜìéîçò ôùí äýï ñåõìÜôùí, ìå áðïôÝëåóìá ôçí ðáñáãùãÞ åíüò ìéêôïý ñåýìáôïò (Blend). Ôï ñåýìá çëåêôñïðçîßáò åßíáé ðáëìéêü (åíáëëáóóüìåíï) êýìá, äçëáäÞ äéáêüðôåôáé ãéá êëÜóìáôá äåõôåñïëÝðôïõ. Ðñïêáëåß áããåéáêü óðáóìü êáé èñüìâùóç ëüãù èÝñìáíóçò Ýùò êáé êáôáóôñïöÞò ôùí éóôþí, ìå áðïôÝëåóìá ôçí áéìüóôáóç. Ôï ñåýìá çëåêôñïôïìÞò åßíáé Ýíá óõíå÷Ýò çìéôïíïåéäÝò êýìá. ÐáñÜãåé ìåãÜëç èåñìüôçôá, ðïõ ðñïêáëåß Ý-

ÐïëõðåêôïìÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

êñçîç êáé êáôáóôñïöÞ ôùí êõôôÜñùí, ëüãù äçìéïõñãßáò áôìïý ìÝóá ó’áõôÜ, ìå áðïôÝëåóìá ôç äéáôïìÞ ôùí éóôþí, ÷ùñßò üìùò áéìüóôáóç.

KáôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ï áóèåíÞò âñßóêåôáé óôï êÝíôñï åíüò çëåêôñéêïý êõêëþìáôïò ðïõ áñ÷ßæåé áðü ôçí ðçãÞ êáé ìÝóù ìåôáëëéêÞò ðëÜêáò êáôáëÞãåé ðÜëé ó’áõôüí. ¸ôóé, ç ðïñåßá ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò åßíáé ç áêüëïõèç: çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞ ðçãÞ ® åíåñãü çëåêôñüäéï (âñüã÷ïò) ® éóôüò (ðïëýðïäáò) ® ïõäÝôåñç ðëÜêá ® çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞ ðçãÞ (Åéê. 5). Ôá ñåýìáôá õøçëÞò óõ÷íüôçôáò Ý÷ïõí ðÜíôá êÜðïéï âáèìü äéáöõãÞò. Ãéá íá áðïöåýãïíôáé ôá âñá÷õêõêëþìáôá êáé ôá èåñìéêÜ åãêáýìáôá ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ôïõ áóèåíïýò, ðñÝðåé üëïé ïé çëåêôñéêïß áãùãïß íá åßíáé êáëÜ ìïíùìÝíïé. Ôá ìåôáëëéêÜ óôïé÷åßá ôïõ åíäïóêïðßïõ ðñÝðåé íá êáëýðôïíôáé áðü åëáóôéêü äáêôýëéï, åíþ ï åíäïóêüðïò êáé ï âïçèüò ôïõ ðñÝðåé íá öïñïýí åëáóôéêÜ ÷åéñüêôéá (ãÜíôéá). Ï áóèåíÞò äåí ðñÝðåé íá Ýñ÷åôáé óå åðáöÞ ìå ìåôáëëéêÜ áíôéêåßìåíá (êáñößôóåò, ñïëüé, óôáõñïß ê.ëð.). Ç ìåôáëëéêÞ ðëÜêá (ïõäÝôåñï çëåêôñüäéï), ðïõ åßíáé êáôáóêåõáóìÝíç áðü åýêáìðôï ìÝôáëëï (åðé÷ñùìéùìÝíïò ÷áëêüò Þ ÷Üëõâáò) èá ðñÝðåé íá âñßóêåôáé óå ôÝëåéá åðáöÞ ìå ìõþäåéò åðéöÜíåéåò ôïõ áóèåíïýò, ð.÷. óôïõò ãëïõôïýò. ÅðåéäÞ ôï äÝñìá ðáñïõóéÜæåé ìåãÜëç áíôßóôáóç óôï çëåêôñéêü ñåýìá, ðñÝðåé íá ÷ñçóéìïðïéåßôáé åéäéêÞ áëïéöÞ ìåãÜëçò áãùãéìüôçôáò, ç ïðïßá áðëþíåôáé óôçí åóùôåñéêÞ åðéöÜíåéá ôçò ðëÜêáò. Ç ìç êáëÞ åöáñìïãÞ ôçò ðëÜêáò ìåéþíåé ôçí åðéöÜíåéá åðáöÞò çëåêôñïäßïõ-éóôïý, Üñá áõîÜíåé ôçí ðõêíüôçôá ôïõ ñåýìáôïò êáé ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé Ýãêáõìá. Ïé áóèåíåßò ìå âçìáôïäüôç èá ðñÝðåé íá áðïêëåßïíôáé. Ôï ñåýìá ôçò ðçãÞò ìðïñåß íá áëëÜîåé ôï ñõèìü ôïõ âçìáôïäüôç êáé íá ðñïêáëÝóåé êïëðéêÞ ìáñìáñõãÞ Þ íá êáôáóôñÝøåé ôï çëåêôñïíéêü ôïõ êýêëùìá. Ïé óýã÷ñïíåò çëåêôñï÷åéñïõñãéêÝò ðçãÝò äéáèÝôïõí äéÜöïñá óõóôÞìáôá ðñïóôáóßáò, ìå ç÷çôéêÞ êáé ïðôéêÞ ðñïåéäïðïßçóç, ôá ïðïßá ìåéþíïõí ôïõò êéíäýíïõò áðü ôï çëåêôñéêü ñåýìá. Ç èåñìïêñáóßá ðïõ áíáðôýóóåôáé êáôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ åîáñôÜôáé áðü ôçí Ýíôáóç ôïõ ñåýìáôïò êáé ôçí åðéöÜíåéá ôïõ éóôïý, ðïõ Ýñ÷åôáé óå åðáöÞ ìå ôï êüðôïí óýñìá ôïõ âñüã÷ïõ. Ìå ôçí ßäéá Ýíôáóç, üóï ìéêñüôåñç åßíáé ç åðéöÜíåéá ôïõ éóôïý, ôüóï ìåãáëýôåñç åßíáé ç áýîçóç ôçò èåñìïêñáóßáò. ¼ôáí ç åðéöÜíåéá åßíáé ìåãÜëç, üðùò óõìâáßíåé óå ðïëýðïäá ìå åõñý ìßó÷ï, ðñÝðåé íá áõîÜíåôáé êáé ç Ýíôáóç ôïõ ñåýìáôïò ãéá íá ðñïêëçèåß ç

367

áðáéôïýìåíç ðïóüôçôá èåñìüôçôáò. Åðßóçò, ï âñüã÷ïò ôçò ðïëõðåêôïìÞò ðñÝðåé íá ðåñéóößããåé óå éêáíïðïéçôéêü âáèìü ôï ìßó÷ï ôïõ ðïëýðïäá, þóôå íá áðáéôåßôáé ìéêñüôåñç Ýíôáóç ñåýìáôïò ãéá ôçí áíÜðôõîç ôçò áíáãêáßáò èåñìïêñáóßáò, éêáíÞò íá ðñïêáëÝóåé çëåêôñïðçîßá êáé çëåêôñïôïìÞ· ðñïóÝ÷ïõìå âÝâáéá íá ìçí ðñïêëçèåß ðñüùñç äéáôïìÞ ôïõ ðïëýðïäá, ðñéí áðü ôç ÷ïñÞãçóç ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åìöÜíéóç áéìïññáãßáò.

KáôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ðñÝðåé íá åßíáé ãíùóôÞ ç åëÜ÷éóôç áðáéôïýìåíç éó÷ýò ñåýìáôïò, êáèþò åðßóçò êáé ç ìÝãéóôç éó÷ýò ðïõ ìðïñåß íá åðéôåõ÷èåß ìå ôçí çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞ ðçãÞ. ÅÜí êáôÜ ôçí åêôÝëåóç ôçò ðïëõðåêôïìÞò ðñïóåããßóïõìå ôá áíþôåñá üñéá ÷ïñÞãçóçò ñåýìáôïò, ÷ùñßò ùóôüóï íá ðáñáôçñçèåß çëåêôñïðçîßá êáé çëåêôñïôïìÞ, ôüôå èá ðñÝðåé íá åëåã÷èåß ç ëåéôïõñãßá ôçò ðçãÞò, ìÞðùò ï âñüã÷ïò äåí Ý÷åé êëåßóåé ãýñù áðü ôï ìßó÷ï ôïõ ðïëýðïäá Þ ï ðïëýðïäáò åßíáé ðïëý ìåãÜëïò.

KáôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ, áñ÷éêÜ ÷ïñçãåßôáé çëåêôñéêü ñåýìá ìéêñÞò Ýíôáóçò, óõíÞèùò 20-50 Watt, êáé áíÜëïãá ìå ôï ðáñáôçñïýìåíï áðïôÝëåóìá ãßíåôáé ðñïúïýóá áýîçóç ôçò Ýíôáóçò. ×ïñçãåßôáé åíáëëÜî çëåêôñéêü ñåýìá çëåêôñïðçîßáò êáé çëåêôñïôïìÞò, ìå ÷åéñéóìü ôùí ðïäïêßíçôùí äéáêïðôþí ôçò ðçãÞò ãéá 3-4 äåõôåñüëåðôá, ãéáôß óå ðåñßðôùóç ÷ïñÞãçóçò ñåýìáôïò ìüíï çëåêôñïôïìÞò, ôï áðïôÝëåóìá èá åßíáé ç äéáôïìÞ ôïõ ìßó÷ïõ ÷ùñßò çëåêôñïðçîßá, ìå êßíäõíï ôçí áéìïññáãßá. Ç áëëáãÞ ôçò ÷ñïéÜò ôïõ ðïëýðïäá (ðñïò ôï ìðëå) äåß÷íåé üôé ç åöáñìïæüìåíç éó÷ýò ôïõ ñåýìáôïò åßíáé ç êáôÜëëçëç ãéá ôç äéáôïìÞ. Ç äéáôïìÞ ôïõ ðïëýðïäá óõíÞèùò åðéôõã÷Üíåôáé ìå 4-5 äéáëåßðïõóåò åíáëëáóóüìåíåò ñéðÝò çëåêôñïðçîßáò êáé çëåêôñïôïìÞò. Ìå åîáéñåôéêÞ åðéôõ÷ßá ÷ñçóéìïðïéåßôáé åðßóçò ôï ìéêôü ñåýìá.

Ôá êôé êÞ ÂáóéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí åðéôõ÷Þ äéåêðåñáßùóç ôçò åíäïóêïðéêÞò ðïëõðåêôïìÞò åßíáé êáé ç óõììåôï÷Þ åíüò ðåðåéñáìÝíïõ âïçèïý. Ï åíäïóêüðïò ÷åéñßæåôáé ôï åíäïóêüðéï, ôï âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò êáé ôç ëåéôïõñãßá ôçò çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞò ðçãÞò, ìå ôç ÷ñÞóç ôùí åéäéêþí ðïäïêßíçôùí äéáêïðôþí. Ï âïçèüò öñïíôßæåé ãéá ôç äéÜíïéîç êáé ôç óýãêëåéóç ôïõ âñüã÷ïõ ôçò ðïëõðåêôïìÞò, áêïëïõèþíôáò ðéóôÜ ôéò åíôïëÝò ôïõ åíäïóêüðïõ êáé ðáñÜëëçëá áó÷ïëåßôáé ìå ôçí åéóáãùãÞ êáé ôçí åîáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ.

368

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ÅðåéäÞ ç åíäïóêüðçóç êáé ç ðïëõðåêôïìÞ ãßíïíôáé ôáõôü÷ñïíá, èá ðñÝðåé íá õðÜñ÷åé êáëÞ óõíåñãáóßá ìåôáîý åíäïóêüðïõ êáé âïçèïý, ðïõ ðñÝðåé íá åíåñãïýí óáí Ýíá ðñüóùðï, þóôå ç åðÝìâáóç íá åêôåëåßôáé ãñÞãïñá, áðïôåëåóìáôéêÜ êáé ìå áóöÜëåéá. Óôçí ïëïêëÞñùóç ôïõ óêïðïý áõôïý, óõìâÜëëåé óçìáíôéêÜ ç ðñïâïëÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò ðñÜîçò óå ïèüíç ôçëåüñáóçò, ìå äõíáôüôçôá óõìðáñáêïëïýèçóçò ôçò ðïëõðåêôïìÞò áðü ôï õðüëïéðï íïóçëåõôéêü ðñïóùðéêü. ¼ôáí óôï âáñéïý÷ï õðïêëõóìü áíáäåéêíýåôáé ðïëõðïåéäÞò ó÷çìáôéóìüò óôï ðá÷ý Ýíôåñï, åíäåßêíõôáé ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ãéá íá ôåêìçñéùèåß ç äéÜãíùóç êáé íá áðïöáóéóôåß ç åíäåäåéãìÝíç èåñáðåßá. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç åíäïóêüðçóç åðéôñÝðåé ôçí ðéï áêñéâÞ êáé óßãïõñç äéÜãíùóç ôùí ðïëõðüäùí. Åéäéêüôåñá, óôïõò íåïðëáóìáôéêïýò ðïëýðïäåò ãßíåôáé åêôßìçóç ôùí áäñþí ìïñöïëïãéêþí ÷áñáêôçñéóôéêþí, ôïõ ìåãÝèïõò, ôïõ ó÷Þìáôïò êáé ôçò ôõ÷üí óõíõðÜñ÷ïõóáò ðáèïëïãßáò ôïõ åíôÝñïõ, üðùò åßíáé ïé öëåãìïíþäåéò ðáèÞóåéò. Åöüóïí ðáñáìÝíåé äéáãíùóôéêÞ áâåâáéüôçôá, ëáìâÜíåôáé áðü ðñéí âéïðôéêü õëéêü ãéá ôçí éóôïëïãéêÞ ôáõôïðïßçóç ôçò âëÜâçò. Ùóôüóï, óå ïñéóìÝíåò åíäïôïé÷ùìáôéêÝò âëÜâåò, üðùò åßíáé ôï ëßðùìá, ôï ëåéïìýùìá, ôï êáñêéíïåéäÝò êáé ïé áããåéáêÝò áíùìáëßåò, áðïöåýãåôáé ç âéïøßá êáé äåí åðé÷åéñåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç. Ðñéí áðü ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ãßíåôáé åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ïëüêëçñïõ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìÝ÷ñé ôï ôõöëü ãéá íá áðïêëåéóèåß ôï åíäå÷üìåíï ôçò ðáñïõóßáò êáé Üëëùí ðïëõðüäùí Þ êáé áêüìç ìéáò êáêïÞèïõò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ. Ï åðéìåëÞò êáèáñéóìüò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ åßíáé âáóéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôçí åðéôõ÷Þ ïëïêëÞñùóç ôçò ðïëõðåêôïìÞò. ÐñÝðåé íá áðïöåýãåôáé ç ÷ñÞóç ôçò ìáííéôüëçò êáé ôùí Üëëùí äõóáðïññüöçôùí óáê÷Üñùí ãéá ôïí êáèáñéóìü ôïõ åíôÝñïõ, ëüãù ôïõ êéíäýíïõ ôçò Ýêñçîçò ôùí áåñßùí. Åöüóïí Ý÷åé ðñïçãçèåß êáëÞ ðñïåôïéìáóßá ôïõ åíôÝñïõ, äåí õðÜñ÷åé êßíäõíïò Ýêñçîçò ôùí áåñßùí ðïõ öõóéïëïãéêÜ õðÜñ÷ïõí óôï Ýíôåñï (õäñïãüíï, ìåèÜíéï). Ãéá ôçí áðïöõãÞ ôïõ áíåðéèýìçôïõ áõôïý óõìâÜìáôïò, óõíéóôÜôáé ç áíáññüöçóç ôïõ õäáñïýò åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ êáé ç ÷ïñÞãçóç áÝñá Þ ç åìöýóçóç åíüò áäñáíïýò áåñßïõ — üðùò CO2 Þ áæþôïõ — ðñéí áðü ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ìå ðáñï÷Þ 1-2 ëßôñùí áåñßïõ áíÜ ëåðôü. Óôá óýã÷ñïíá åíäïóêüðéá õðÜñ÷åé åéäéêÞ õðïäï÷Þ ãéá ôç óýíäåóç ôïõ ïñãÜíïõ ìå ôç öéÜëç ôïõ áäñáíïýò áåñßïõ êáé åéäéêü ðëÞêôñï ãéá ôçí åìöýóçóç ôïõ áåñßïõ óôï Ýíôåñï. Ùóôüóï, óôçí êëéíéêÞ

ðñÜîç ðïëý óðÜíéá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ôá áäñáíÞ áõôÜ áÝñéá. Áðü èåùñçôéêÞ Üðïøç, èá Þôáí êáëýôåñï íá ïëïêëçñùèåß ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìÝ÷ñé ôï ôõöëü ðñïôïý íá åðé÷åéñçèåß ç ðïëõðåêôïìÞ. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç ôáêôéêÞ áõôÞ áêïëïõèåßôáé ãéá ôïõò ðïëýðïäåò ôïõ äåîéïý êüëïõ. Ãéá ëüãïõò óêïðéìüôçôáò, ïé ðïëýðïäåò óôï áñéóôåñü êüëï áöáéñïýíôáé ìüëéò åíôïðéóèïýí. Káé áõôü ãéáôß ðïëëÝò öïñÝò åßíáé äýóêïëï íá îáíáâñåèïýí êáôÜ ôç öÜóç åîáãùãÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ, åðåéäÞ ïé ìåôñïýìåíåò áðïóôÜóåéò óõ÷íÜ áðïäåéêíýïíôáé áðáôçëÝò. Åöüóïí üìùò ï ðïëýðïäáò óôï áñéóôåñü êüëï Ý÷åé ìåãÜëï ìÝãåèïò, áöáéñåßôáé êáôÜ ôçí åîáãùãÞ ôïõ êïëïóêïðßïõ, åðåéäÞ åíôïðßæåôáé åýêïëá. Ïé ðïëýðïäåò óôï äåîéü êüëï áöáéñïýíôáé ìåôÜ ôçí ïëéêÞ êïëïóêüðçóç, óôç öÜóç áðïìÜêñõíóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ. Óôçí ðåñßðôùóç üðïõ õðÜñ÷ïõí ðïëëïß ðïëýðïäåò, êáôáíåìçìÝíïé óå üëï ôï ðá÷ý Ýíôåñï, ç ðñïôåéíüìåíç ôáêôéêÞ åßíáé ç ïëïêëÞñùóç ôçò ïëéêÞò êïëïóêüðçóçò êáé ç Ýíáñîç ôçò ðïëõðåêôïìÞò áðü ôï êÝíôñï ðñïò ôçí ðåñéöÝñåéá, äçëáäÞ áðü ôï äåîéü ðñïò ôï áñéóôåñü êüëï. Ïé ðïëýðïäåò óôï áñéóôåñü êüëï èá ðñÝðåé íá áöáéñïýíôáé óå ìéá äåýôåñç óõíåäñßá ìåôÜ ôçí ðÜñïäï ìéáò åâäïìÜäáò, ãéá íá áðïöåõ÷èåß ç ôáëáéðùñßá ôïõ áóèåíïýò áðü ôç óõ÷íÞ åéóáãùãÞ êáé åîáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ãéá ôïí êßíäõíï ôùí äõóÜñåóôùí åðéðôþóåùí áðü ôç óõ÷íÞ åìöýóçóç áÝñá. Áðü ôçí Üëëç ìåñéÜ, åßíáé åõêïëüôåñïò ï åíôïðéóìüò êáé ç áíáãíþñéóç ìéáò ôõ÷üí åðéðëïêÞò (ð.÷. áéìïññáãßáò), üôáí ïé ðïëõðåêôïìÝò Ý÷ïõí ãßíåé óå ìéá ìïßñá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ.

KÜèå ðïëýðïäáò ðïõ áöáéñåßôáé, ôïðïèåôåßôáé óå îå÷ùñéóôü öéáëßäéï êáé ëáìâÜíåôáé ìÝñéìíá áíáôïìéêÞò ÷áñôïãñÜöçóçò üëùí ôùí ðïëõðüäùí, ïé ïðïßïé áðïóôÝëëïíôáé ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç.

Ôå ÷íé êÞ ôçò ðï ëõ ðå êôï ìÞò ÌåôÜ ôïí åíôïðéóìü ôïõ ðïëýðïäá êáé ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ óôçí êáôÜëëçëç èÝóç, ï ðïëõðåêôüìïò ðñïùèåßôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé âéïøßáò ôïõ êïéíïý åýêáìðôïõ êïëïóêïðßïõ. Ìüëéò ï ðëáóôéêüò óùëÞíáò ðïõ ðåñéâÜëëåé ôï âñüã÷ï ðñïâÜëëåé óôçí Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ, äéáíïßãåôáé ï óõñìÜôéíïò âñüã÷ïò óôç ìåãáëýôåñç äéÜìåôñï êáé ìå êáôÜëëçëïõò ÷åéñéóìïýò ðåñéâÜëëåôáé ï ìßó÷ïò ôïõ ðïëýðïäá. Óôç óõíÝ÷åéá, ðñïùèåßôáé ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò êáé ôï Üêñï åöÜðôåôáé óôï

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

ÐïëõðåêôïìÞ

369

Åéê. 6. Ôå÷íéêÞ ðåñéâñïã÷éóìïý ôïõ ðïëýðïäá, ìå ôçí Ýëîç ôïõ âñüã÷ïõ ðñïò ôï åíäïóêüðéï.

óôåíüôåñï óçìåßï ôïõ ìßó÷ïõ (áõ÷Ýíá), áí ðñüêåéôáé ãéá êïíôü ìßó÷ï, Þ óå áðüóôáóç 1 cm áðü ôç âÜóç ôïõ, áí ðñüêåéôáé ãéá ìáêñý ìßó÷ï, þóôå óå åíäå÷üìåíç áéìïññáãßá íá õðÜñ÷åé õðüëåéììá ìßó÷ïõ ãéá åíäïóêïðéêÞ áéìüóôáóç. Åíþ ï êáèåôÞñáò ìÝíåé óå óôáèåñÞ åðáöÞ ìå ôï ìßó÷ï, ï âñüã÷ïò óößããåôáé áñãÜ ìÝ÷ñé íá ðåñéâñïã÷ßóåé ôï ìßó÷ï, ÷ùñßò üìùò íá ôïí ôñáõìáôßóåé ìç÷áíéêÜ. Ìéá Üëëç ìÝèïäïò ðåñéâñïã÷éóìïý ôïõ ìßó÷ïõ åßíáé ç áêüëïõèç: ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé ðéï êåíôñéêÜ áðü ôç èÝóç ôïõ ðïëýðïäá. Ï ðïëõðåêôüìïò åéóÝñ÷åôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò êáé ðñïùèåßôáé ìÝ÷ñé íá öáíïýí åíäïóêïðéêÜ 2 cm áðü ôçí Üêñç ôïõ. Óôç óõíÝ÷åéá, äéáíïßãåôáé ï óõñìÜôéíïò âñüã÷ïò êáé ôï åíäïóêüðéï áðïóýñåôáé ðñïò ôá Ýîù. Åöüóïí ï âñüã÷ïò åßíáé óå óùóôÞ èÝóç êáé ðñïóáíáôïëéóìü, ï ðïëýðïäáò óõëëáìâÜíåôáé ìå ëåðôïýò ÷åéñéóìïýò êáé ðåñéâñïã÷ßæåôáé (Åéê. 6). Ìðïñåß åðßóçò íá åöáñìïóôåß ôå÷íéêÞ áíôßèåôç ðñïò ôçí ðñïçãïýìåíç. Káô’áõôÞí, ôï åíäïóêüðéï ôßèåôáé óå ïñéóìÝíç áðüóôáóç ðåñéöåñéêüôåñá áðü ôïí ðïëýðïäá. Óôç óõíÝ÷åéá, äéáíïßãåôáé ï âñüã÷ïò êáé ðñïùèåßôáé ï ðïëõðåêôüìïò. Ìå ôéò êéíÞóåéò áõôÝò, ï âñüã÷ïò áñ÷éêÜ äéïëé-

Åéê. 7. Ôå÷íéêÞ ðåñéâñïã÷éóìïý ôïõ ðïëýðïäá ìå ôçí ðñïþèçóç ôïõ áíïéêôïý âñüã÷ïõ êÜôù áðü ôçí êåöáëÞ ôïõ ðïëýðïäá. Áêïëïýèùò ï ðëáóôéêüò êáèåôÞñáò ôïðïèåôåßôáé óôç âÜóç ôïõ ìßó÷ïõ.

óèáßíåé ðßóù áðü ôïí ðïëýðïäá ìÝ÷ñé ôï ìßó÷ï ôïõ êáé óôç óõíÝ÷åéá ôïí ðåñéâñïã÷ßæåé. Ç ðåñßóöéãîç ôïõ ìßó÷ïõ ãßíåôáé ðñïïäåõôéêÜ, áöïý ç Üêñç ôïõ ðëáóôéêïý êáèåôÞñá ôïðïèåôçèåß óôç èÝóç üðïõ ó÷åäéÜæåôáé ç äéáôïìÞ (Åéê. 7).

KáôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ, èåìåëéþäïõò óçìáóßáò åßíáé íá äéáôçñåßôáé üëïò ï âñüã÷ïò óå óõíå÷Þ Üìåóç üñáóç, óõìðåñéëáìâáíïìÝíïõ êáé ôïõ éóôïý ðïõ ðåñéâñïã÷ßæåôáé êáôÜ ôçí ðåñßóöéãîç. Ùò ãåíéêü êáíüíá, äåí ðñÝðåé íá ëçóìïíïýìå üôé ï åíäïóêüðïò äåí ðñÝðåé ðïôÝ íá ôÝìíåé ðåñéóóüôåñï áð’ü,ôé âëÝðåé. Ôï ìÝãåèïò ôïõ ìßó÷ïõ õðïëïãßæåôáé êáôÜ ðñïóÝããéóç áðü ôçí ðñïâáëëüìåíç á-

370

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 8. Óôï âñüã÷ï ôçò ðïëõðåêôïìÞò, åêôüò áðü ôï ìßó÷ï, Ý÷åé óõëëçöèåß êáé õãéÝò åíôåñéêü ôïß÷ùìá.

íôßóôáóç êáôÜ ôçí ðåñßóöéãîç ôïõ âñüã÷ïõ êáé ôéò äéáâáèìßóåéò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôç ëáâÞ ôïõ ðïëõðåêôüìïõ. Åöüóïí ç áíôßóôáóç åßíáé ðïëý ìåãÜëç êáé ç Ýíäåéîç óôç ëáâÞ äåß÷íåé ðåñéóóüôåñï áð’ü,ôé õðïëïãßæåôáé ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ üñáóç, óõíÜãåôáé åììÝóùò üôé óôï âñüã÷ï Ý÷åé óõëëçöèåß êáé õãéÝò ôïß÷ùìá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ (Åéê. 8). Óôç öÜóç áõôÞ, ãéá ôçí ïñèÞ åêôßìçóç ôçò èÝóçò ôïõ âñüã÷ïõ, ãßíïíôáé Þðéåò êéíÞóåéò ôïõ êáèåôÞñá ìÝóá-Ýîù, þóôå ï ðïëýðïäáò íá êéíåßôáé ðñïò ôá åìðñüò êáé ðñïò ôá ðßóù. Åöüóïí ìáæß ìå ôïí ðïëýðïäá êéíåßôáé êáé ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá, óõìðåñáßíåôáé üôé ï âñüã÷ïò åìðåñéêëåßåé êáé õãéÞ âëåííïãüíï, ïðüôå áíïßãåôáé åëáöñÜ êáé åðáêïëïõèåß íÝïò ðåñéâñïã÷éóìüò ôïõ ìßó÷ïõ. Ðñéí áðü ôç äéï÷Ýôåõóç ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò ãéá ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò ðïëõðåêôïìÞò, ï åíäïóêüðïò èá ðñÝðåé íá âåâáéùèåß üôé: 1. Ç êåöáëÞ ôïõ ðïëýðïäá åßíáé åëåýèåñç ìÝóá óôïí åíôåñéêü áõëü êáé äåí âñßóêåôáé óå åðáöÞ ìå ôïí ðáñáêåßìåíï Þ ôïí áðÝíáíôé åõñéóêüìåíï âëåííïãüíï ïýôå êáé ìå ôçí Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ.

2. Ï âñüã÷ïò ðåñéâÜëëåé ìüíï ôïí ðïëýðïäá êáé äåí Ýñ÷åôáé óå åðáöÞ ìå ðáñáêåßìåíï ôìÞìá ôïõ âëåííïãüíïõ, ãéáôß èá ðñïêëçèåß êáé åêåß èåñìéêÞ âëÜâç.

3. Ï óõñìÜôéíïò âñüã÷ïò äåí Ýñ÷åôáé óå åðáöÞ ìå ôï Üêñï ôïõ åíäïóêïðßïõ.

4. Äåí ðáñåìâÜëëåôáé õëéêü ìåôáîý ôïõ ðïëýðïäá êáé ôïõ åíäïóêïðßïõ, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõëëïãÞ åíôåñéêïý õãñïý. Óå áíôßèåôç ðåñßðôùóç, åíäÝ÷åôáé íá óçìåéùèåß äéáññïÞ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò, ìå êßíäõíï ôçí çëåêôñïðëçîßá

ôïõ åíäïóêüðïõ, ôïõ âïçèïý ôïõ êáé ôïõ áóèåíïýò. Ç äéáññïÞ ôïõ ñåýìáôïò áðïôåëåß ôçí ðéï óõ÷íÞ áéôßá áíåðéôõ÷ïýò çëåêôñïðçîßáò êáé çëåêôñïôïìÞò ôïõ ðïëýðïäá, áêüìá êáé üôáí ÷ïñçãåßôáé ñåýìá ìåãÜëçò éó÷ýïò ãéá ðáñáôåôáìÝíï ó÷åôéêÜ ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ç äéáôïìÞ ôïõ ðïëýðïäá õëïðïéåßôáé ìå ôçí Üóêçóç äýï äéáöïñåôéêþí äõíÜìåùí ôáõôü÷ñïíá. Ç ìéá áð’áõôÝò åßíáé ç çëåêôñéêÞ äýíáìç, ðïõ ðáñÝ÷åôáé áðü ôçí çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞ ðçãÞ êáé ç Üëëç åßíáé ç ìç÷áíéêÞ äýíáìç, ðïõ áóêåßôáé êáôÜ ôçí ðåñßóöéãîç ôïõ âñüã÷ïõ. Ç êáèåìéÜ áð’áõôÝò, üôáí äñá ÷ùñéóôÜ, åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêÞ ãéá ôçí åðéôõ÷Þ êáé áóöáëÞ äéáôïìÞ ôïõ ðïëýðïäá. ÁìÝóùò ìåôÜ ôïí ðåñéâñïã÷éóìü ôïõ ìßó÷ïõ, ìå ôï âñüã÷ï óôçí ïñèÞ èÝóç, äéï÷åôåýåôáé çëåêôñéêü ñåýìá. ÓõíçèÝóôåñá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìéêôü ñåýìá (Blend), ìÝóçò éó÷ýïò. Äåí èåùñåßôáé ïñèÞ ðñáêôéêÞ ç åöáñìïãÞ áñ÷éêÜ ñåýìáôïò çëåêôñïðçîßáò êáé óôç óõíÝ÷åéá çëåêôñïôïìÞò, ãéáôß ó÷åäüí ðïôÝ äåí åßìáóôå óå èÝóç íá ãíùñßæïõìå ôç óôéãìÞ ðïõ Ý÷åé áðïöñá÷èåß ôï ôñïöïöüñï áããåßï ó’Ýíáí åõñý ìßó÷ï. Ç ÷ïñÞãçóç ìüíï ñåýìáôïò çëåêôñïðçîßáò Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôçí ðáñáôåôáìÝíç ÷ïñÞãçóç ñåýìáôïò, ìå êßíäõíï ôç èåñìéêÞ âëÜâç ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò. Åðßóçò, ç äéï÷Ýôåõóç ìüíï ñåýìáôïò çëåêôñïôïìÞò ïäçãåß óå ðñüùñç äéáôïìÞ ôïõ ìßó÷ïõ, ðñïôïý áêüìá åðéôåõ÷èåß çëåêôñïðçîßá ôùí áããåßùí, ìå åðáêüëïõèï ôçí åìöÜíéóç áéìïññáãßáò. ÅðåéäÞ êÜèå öïñÜ ðåñéâñïã÷ßæåôáé äéáöïñåôéêüò üãêïò éóôïý ìÝóá óôï âñüã÷ï, åßíáé äýóêïëï áðü ôçí áñ÷Þ íá åêôéìçèåß ç áíáãêáßá éó÷ýò ôïõ ñåýìáôïò. Ç ðéï áóöáëÞò ôáêôéêÞ èåùñåßôáé ç Ýíáñîç ôçò çëåêôñïðçîßáò ìå ñåýìá ÷áìçëÞò éó÷ýïò, ðïõ áõîÜíåôáé ðñïïäåõôéêÜ áíÜëïãá ìå ôçí ôá÷ýôçôá áëëáãÞò ôïõ ÷ñþìáôïò ôïõ ìßó÷ïõ, ôçí åìöÜíéóç êáðíïý Þ öõóáëßäùí. Ç çëåêôñïðçîßá ãßíåôáé áäéÜëåéðôá êáé áñãÜ ìÝ÷ñé ôçí ðëÞñç äéáôïìÞ (Åéê. 9). Ç äéáäéêáóßá äåí ðñÝðåé íá äéáñêåß ðÜíù áðü ëßãá äåõôåñüëåðôá. Åöüóïí äåí åßíáé åìöáíÝò ôï áðïôÝëåóìá ôçò çëåêôñïðçîßáò ìåôÜ áðü ìåñéêÝò ñéðÝò õøçëÞò éó÷ýïò ñåýìáôïò (75-100 Watt, äéáñêåßáò 15 Ýùò 20 sec), ãßíåôáé Ýëåã÷ïò ôïõ óõíïëéêïý çëåêôñéêïý êõêëþìáôïò (çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞ ðçãÞ, ðïëõðåêôüìïò, ïõäÝôåñç ðëÜêá ãåßùóçò). Óõ÷íÞ áéôßá áíåðéôõ÷ïýò çëåêôñïðçîßáò åßíáé ç äéáññïÞ ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò ðñïò äéÜöïñåò êáôåõèýíóåéò, üðùò ðñïáíáöÝñèçêå.

KáôÜ ôç äéÝëåõóç ôïõ ñåýìáôïò ìÝóá áðü ôïí ðåñéâñïã÷éóìÝíï ìßó÷ï, ðáñÜãåôáé ìåãÜëç èåñìüôçôá, ç ïðïßá ïäçãåß óå áðüôïìç åîÜôìéóç ôïõ åíäïêõôôáñéêïý õ-

ÐïëõðåêôïìÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

371

Åéê. 9. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç Ýììéó÷ïõ ðïëýðïäá áðü ôï ðá÷ý Ýíôåñï.

ãñïý, ìå áðïôÝëåóìá ôç âáèìéáßá áðïîÞñáíóç ôïõ éóôïý. Åðßóçò, ç áýîçóç ôçò èåñìïêñáóßáò ðñïêáëåß ïßäçìá ôïõ ãåéôïíéêïý éóôïý, ðïõ äñá óõìðéåóôéêÜ ðÜíù óôá áñôçñßäéá, ìÝ÷ñé íá åíåñãïðïéçèåß ï ìç÷áíéóìüò ôçò áéìüóôáóçò, ðïõ áðïññÝåé áðü ôçí êáôáóôñïöÞ ôïõ éóôïý. Ç áðïîÞñáíóç ôïõ ðïëýðïäá èá ðñÝðåé íá ãßíåôáé óå ôÝôïéï âáèìü, þóôå íá èñïìâùèåß ôï ôñïöïöüñï áããåßï ôïõ ìßó÷ïõ ðïõ âñßóêåôáé óôïí êåíôñéêü ôïõ Üîïíá. Ùóôüóï, ç áðïîÞñáíóç äåí ðñÝðåé íá åßíáé õðåñâïëéêÞ, ãéáôß ï ðëÞñùò óôåãíüò ìßó÷ïò äåí äéáôÝìíåôáé åýêïëá. Åêôüò áðü áõôü, õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò íá åðéêïëëçèåß ï âñüã÷ïò ðÜíù óôïí áðïîçñáìÝíï éóôü êáé íá ìçí åßíáé åöéêôÞ ç äéÜíïéîÞ ôïõ. Ï âáèìüò ôçò áðïîÞñáíóçò åêôéìÜôáé áðü ôçí áëëáãÞ ôïõ ÷ñþìáôïò ôïõ âëåííïãüíïõ, ðïõ áñ÷ßæåé íá áóðñßæåé áðü ôï óçìåßï åðáöÞò ôïõ âñüã÷ïõ ìå ôï ìßó÷ï êáé êáíïíéêÜ åðåêôåßíåôáé ðñïò ôç âÜóç ôïõ. ÅÜí ç áëëáãÞ ôïõ ÷ñþìáôïò ãßíåôáé ðñïò ôçí áíôßèåôç êáôåýèõíóç, äçëáäÞ ðñïò ôçí êåöáëÞ ôïõ ðïëýðïäá, èá ðñÝðåé íá åëåã÷èåß ôï åíäå÷üìåíï ôçò åðáöÞò ôïõ ðïëýðïäá ìå ôï áðÝíáíôé åíôåñéêü ôïß÷ùìá. Åöüóïí ãßíåé ç áðïîÞñáíóç ôïõ ìßó÷ïõ, ðåñéóößããåôáé âáèìéáßá ï âñüã÷ïò, ïðüôå äéáôÝìíåôáé ï ìßó÷ïò. Ï âñüã÷ïò äåí èá ðñÝðåé íá ðåñéóößããåôáé éó÷õñÜ ãýñù áðü ôï ìßó÷ï, åðåéäÞ áöåíüò áõîÜíåôáé ç åðéöÜíåéá åðáöÞò çëåêôñïäßïõ-éóôïý, Üñá ìåéþíåé ôçí ðõêíüôçôá ôïõ ñåýìáôïò óôï óçìåßï áõôü, êáé áöåôÝñïõ, äåí åðéôñÝðåé ôï áíáãêáßï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðïõ áðáéôåßôáé ãéá ôçí åðáñêÞ çëåêôñïðçîßá. Åöüóïí ï ìßó÷ïò äåí äéáôÝìíåôáé åõ÷åñþò ìåôÜ ôçí áðïîÞñáíóÞ ôïõ, ÷ïñçãåßôáé ñåýìá ìüíï çëåêôñïôïìÞò (Cut), ç éó÷ýò ôïõ ïðïßïõ ñõèìßæåôáé áðü ôï ðÜ÷ïò ôïõ ìß-

ó÷ïõ, ôï âáèìü áðïîÞñáíóçò êáé ôï ðÜ÷ïò ôïõ óõñìÜôéíïõ âñüã÷ïõ. Åðéóçìáßíåôáé üôé êáé ôï ñåýìá çëåêôñïðçîßáò ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ãéá ôçí çëåêôñïôïìÞ, üôáí ï óõñìÜôéíïò âñüã÷ïò åßíáé ëåðôüò (0,3-0,4 mm) êáé ç éó÷ýò ôïõ ñåýìáôïò ìåãÜëç.

Ìå ôÜ ôçí ðï ëõ ðå êôï ìÞ

ÌåôÜ ôç äéáôïìÞ åíüò ðïëýðïäá ìå åõñý ìßó÷ï, åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ïñáôü ôï êïëüâùìá ôïõ ôñïöïöüñïõ áããåßïõ, ðïõ áðïôåëåß êáé ôç óõ÷íüôåñç áéôßá ôçò áéìïññáãßáò. Ç åðéöÜíåéá äéáôïìÞò ôïõ ìßó÷ïõ ðñÝðåé íá åðéóêïðåßôáé áìÝóùò ìåôÜ ìå ðñïóï÷Þ. Åöüóïí õðÜñ÷åé ìéá Üìïñöç ëåõêÞ åðéöÜíåéá, ðåñáôþíåôáé ç ðïëõðåêôïìÞ óôï óçìåßï áõôü. ÅÜí üìùò õðÜñ÷åé èñüìâïò ôñé÷ïåéäéêÞò áéìïññáãßáò Þ åßíáé åìöáíÝò ôï êïëüâùìá ôïõ ôñïöïöüñïõ áããåßïõ, åðé÷åéñåßôáé Üìåóá ç åðéðñüóèåôç çëåêôñïðçîßá ôçò ðåñéï÷Þò ìå êáèåôÞñá åíäïóêïðéêÞò ìïíïðïëéêÞò äéáèåñìßáò Þ åöáñìüæïíôáé Üëëïé ôñüðïé åíäïóêïðéêÞò áéìüóôáóçò (Clips, Laser, ê.ëð.). ÌåôÜ ôç äéáôïìÞ ôïõ ðïëýðïäá êáé ôïí Ýëåã÷ï ôçò ðåñéï÷Þò ôçò ðïëõðåêôïìÞò ãéá ðëÞñç áéìüóôáóç, åðé÷åéñåßôáé ç áöáßñåóÞ ôïõ ðñïò ôá Ýîù. Áõôü õëïðïéåßôáé åßôå ìå óõíå÷Þ áíáññüöçóç ôïõ ðïëýðïäá ìå ôï åíäïóêüðéï åßôå óõëëáìâÜíåôáé ìå ëáâßäá óýëëçøçò, ïðüôå áöáéñåßôáé ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï ðñïò ôá Ýîù. Óôçí ðåñßðôùóç üðïõ ï åêôáìåßò ðïëýðïäáò äéáöåýãåé áðü ôç ëáâßäá óýëëçøçò êáé äåí áíåõñßóêåôáé ìå ôï åíäïóêüðéï, åðéôåëåßôáé êáèáñôéêüò õðïêëõóìüò Þ ÷ïñçãïýíôáé 2.000 ml õãñïý ìÝóù ôïõ åíäïóêïðßïõ óôïí åíôåñéêü áõëü, ïðüôå ï ðïëýðïäáò áíáæçôåßôáé óôï áðïâáëëüìåíï õäáñÝò åíôåñéêü ðåñéå÷üìåíï. ÅÜí õðÜñ÷åé ìåãÜëç ôñáõìáôéêÞ åðéöÜíåéá óôïí åíôåñéêü âëåííïãüíï,

372

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 10. Ç áöáßñåóç åíüò ìåãÜëïõ ðïëýðïäá ãßíåôáé áóöáëÝóôåñá ôìçìáôéêÜ (Piecemeal Technik).

áðïöåýãåôáé ï ÷åéñéóìüò áõôüò, åðåéäÞ åíäÝ÷åôáé íá åíåñãïðïéçèåß ç áéìïññáãßá. Ïé áöáéñåèÝíôåò ðïëýðïäåò áðïóôÝëëïíôáé ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç. Óôïõò Ýììéó÷ïõò ðïëýðïäåò, ôï óçìåßï äéáôïìÞò ôïõ ìßó÷ïõ óçìáôïäïôåßôáé ìå êÜðïéïí ôñüðï (ð.÷. ìå ñÜììá), åðåéäÞ ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç óôç öïñìüëç ï ðïëýðïäáò óõññéêíþíåôáé êáé êáèßóôáôáé äýóêïëïò ï åíôïðéóìüò ôïõ áðü ôïí ðáèïëïãïáíáôüìï. Áöïý ïëïêëçñùèåß ç ðïëõðåêôïìÞ, ï áóèåíÞò ðáñáìÝíåé êëéíÞñçò ãéá ìåñéêÝò þñåò óôï èÜëáìï ðñïóùñéíÞò íïóçëåßáò ãéá ðáñáêïëïýèçóç. ÌåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 4 ùñþí áðü ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ï áóèåíÞò åîÝñ÷åôáé áðü ôï íïóïêïìåßï, áöïý åêôéìçèåß ç áéìïäõíáìéêÞ êáé ç ãåíéêÞ ôïõ êáôÜóôáóç. Óôéò ðñþôåò 48 þñåò óéôßæåôáé ìå ôñïöÞ ÷ùñßò õðüëåéììá êáé óôç óõíÝ÷åéá, ãéá 5 çìÝñåò, ìå åëáöñÜ ôñïöÞ. Ãéá ìåñéêÝò çìÝñåò áðïöåýãåôáé ç êïðéþäçò êáé åíôáôéêÞ åñãáóßá, êáèþò åðßóçò êáé ç ëÞøç áóðéñßíçò. Åöüóïí ðáñáôçñçèåß Ýóôù êáé ìéêñÞ áéìïññáãßá, ï áóèåíÞò ðáñáìÝíåé óôï íïóïêïìåßï ãéá ðáñáêïëïýèçóç ôïõëÜ÷éóôïí ãéá 24 þñåò.

Åéê. 11. ¸ã÷õóç äéáëýìáôïò áäñåíáëßíçò óôï ìßó÷ï ôïõ ðïëýðïäá.

Ç äý óêï ëç ðï ëõ ðå êôï ìÞ

Åéê. 12. ÔïðïèÝôçóç áãêôÞñá (clip) ðñéí áðü ôçí ðïëõðåêôïìÞ.

Ôá êñéôÞñéá, ìå âÜóç ôá ïðïßá ìéá åíäïóêïðéêÞ ðïëõðåêôïìÞ áîéïëïãåßôáé ùò “äýóêïëç”, åßíáé: 1. ôï ìåãÜëï ìÝãåèïò ôïõ ðïëýðïäá 2. ç åõñåßá âÜóç 3. ç áðñüóöïñç èÝóç, ìå áðïôÝëåóìá ôçí áäõíáìßá ðñïóÝããéóçò êáé ðåñéâñïã÷éóìïý ôïõ ðïëýðïäá

Ç ðëåéïøçößá ôùí ðïëõðüäùí Ý÷åé ìÝãåèïò ìéêñüôåñï áðü 10 mm. 20% ôùí ðïëõðüäùí Ý÷åé äéÜìåôñï ðÜíù áðü 10 mm, åíþ ôï 1% Ý÷åé äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 35 mm. ¼ôáí Ýíáò ðïëýðïäáò óôï áñéóôåñü êüëï Ý÷åé ìÝãåèïò ðÜíù áðü 10 mm, ìå ôéò óõíå÷åßò ðåñéóôáëôéêÝò êéíÞóåéò ôïõ åíôÝñïõ, ðñïêýðôåé óùëçíïåéäÞò ìßó÷ïò, ðïõ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

ÐïëõðåêôïìÞ

373

Åéê. 13. Óå ìåãÜëï ðïëýðïäá, ãéá ëüãïõò áóöÜëåéáò, ðñïçãåßôáé ç ôïðïèÝôçóç âñüã÷ïõ.

ó÷çìáôßæåôáé áðü ôï ãåéôïíéêü âëåííïãüíï. Áíôßèåôá, óôï äåîéü êüëï, Ýíáò ôÝôïéïò ðïëýðïäáò ðáñáìÝíåé Üìéó÷ïò êáé ðñïóêïëëçìÝíïò óôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá. Åöüóïí ï ðïëýðïäáò åßíáé ìåãÜëïò êáé Ý÷åé äéÜìåôñï ðÜíù áðü 2 cm, áñ÷éêÜ åðé÷åéñåßôáé ôìçìáôéêÞ áöáßñåóç ôçò êåöáëÞò êáé óôç óõíÝ÷åéá, ìå êáëýôåñç ïñáôüôçôá, ãßíåôáé åîáßñåóç ôïõ õðüëïéðïõ ðïëýðïäá (Åéê.

10). Ï êßíäõíïò áéìïññáãßáò ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ åßíáé ìéêñüò, ãéáôß ôá ìåãÜëá êáé åðßöïâá áããåßá âñßóêïíôáé óôï êÝíôñï ôïõ ìßó÷ïõ. ¼ôáí ï ìßó÷ïò åßíáé ðïëý åõñýò, ðïëëïß óõíéóôïýí áðü ðñéí ôçí Ýã÷õóç äéáëýìáôïò áäñåíáëßíçò (Åéê. 11), åßôå ôçí ôïðïèÝôçóç áãêôÞñùí (Clips) (Åéê. 12) åßôå áêüìá åíüò áéìïóôáôéêïý âñüã÷ïõ óôç âÜóç ôïõ ìßó÷ïõ, ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò Üìåóçò áéìïññáãßáò (Åéê. 13). ÏñéóìÝíïé åíäïóêüðïé óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ÷ñçóéìïðïéïýí äéêÜíáëï åíäïóêüðéï. ×ñçóéìïðïéïýíôáé äýï âñüã÷ïé ðïëõðåêôïìÞò: Ï Ýíáò áðü áõôïýò ðåñéâñïã÷ßæåé ôïí ðïëýðïäá êïíôÜ óôç âÜóç ôïõ êáé ï äåýôåñïò êåíôñéêüôåñá áðü ôïí ðñþôï. Ç ðïëõðåêôïìÞ õëïðïéåßôáé ìå ôï äåýôåñï âñüã÷ï, åíþ ï ðñþôïò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç åíäå÷üìåíçò áéìïññáãßáò. Ç áíôéìåôþðéóç ôùí ìéêñþí ðïëõðüäùí, ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 5 mm, ãßíåôáé ìå ðïëëïýò ôñüðïõò. ¼ëïé óõìöùíïýí üôé áðïôåëåß óöÜëìá íá áöÞíï-

Åéê. 14. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ðïëýðïäá ìå èåñìéêÞ ëáâßäá âéïøßáò (Hot biopsy).

íôáé ÷ùñßò âéïøßá, áöïý ìüíï ç éóôïëïãéêÞ åéêüíá ÷áñáêôçñßæåé ôçí õöÞ êáé êáèïñßæåé ôç ìåôÝðåéôá ðáñáêïëïýèçóç. Ï êëáóéêüò ôñüðïò áíôéìåôþðéóçò ôùí ìéêñþí ðïëõðüäùí åßíáé ç åîáßñåóÞ ôïõò ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò êáé êáõôçñßáóç. KáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ìéêñþí áõôþí ðïëõðüäùí ìå óõñìÜôéíï âñüã÷ï, ðáñáôçñåßôáé áðïîÞñáíóç ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý áðü ôçí áíáðôõóóüìåíç èåñìïêñáóßá, ìå áðïôÝëåóìá íá åßíáé áäýíáôç ç éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç. Óõíçèßæåôáé óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò íá ëáìâÜíåôáé áñ÷éêÜ âéïøßá êáé åöüóïí áðïäåé÷èåß üôé ðñüêåéôáé ãéá áäÝíùìá, åðé÷åéñåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóÞ ôïõ. Ïé ìéêñïß ðïëýðïäåò ìðïñïýí åðßóçò íá êáôáóôñáöïýí ìå ëáâßäá èåñìÞò âéïøßáò (Hot biopsy) (Åéê. 14). Óýìöùíá ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ, ç êåöáëÞ óõëëáìâÜíåôáé ìå ôçí åéäéêÞ ëáâßäá êáé ôåíôþíåôáé ðñïò ôïí áõëü. Äéï÷åôåýåôáé çëåêôñéêü ñåýìá ìå äéÜñêåéá 2-3 äåõôåñïëÝðôùí êáé ôï éóôéêü äåßãìá áðïóôÝëëåôáé ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç, ðáñÜ ôç èåñìéêÞ âëÜâç. Óå ðïóïóôü 17%, ïé ðïëýðïäåò åðáíåìöáíßæïíôáé ëüãù áíåðáñêïýò êáõôçñßáóçò.

374

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 15. Óå åðßðåäïõò ðïëýðïäåò ðñïçãåßôáé ç õðïâëåííïãüíéá Ýã÷õóç öõóéïëïãéêïý ïñïý ìå âåëüíç óêëçñïèåñáðåßáò (á), ïðüôå ó÷çìáôßæåôáé øåõäïìßó÷ïò (â). Ï ìßó÷ïò ðåñéâñïã÷ßæåôáé ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò (ã) êáé äéáôÝìíåôáé ìå ôç äéï÷Ýôåõóç çëåêôñéêïý ñåýìáôïò (ä).

Ç åîáßñåóç ôùí ìéêñþí ðïëõðüäùí êáôÜ ôìÞìáôá ìå êïéíÞ ëáâßäá âéïøßáò äåí áðïôåëåß áîéüðéóôç áíôéìåôþðéóç, áöïý óå ðïóïóôü 29% ðáñáìÝíåé õðïëåéììáôéêüò ï ðáèïëïãéêüò éóôüò. ÁóöáëÞò èá ðñÝðåé íá èåùñçèåß ç åîáßñåóÞ ôïõò ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò, ÷ùñßò êáõôçñßáóç, åðåéäÞ ç áéìïññáãßá äåí áðïôåëåß óõ÷íü ðñüâëçìá êáé äåí õðÜñ÷åé êßíäõíïò äéÜôñçóçò. Ïé ìéêñïß ðïëýðïäåò ìåôÜ ôçí åêôïìÞ ôïõò áöáéñïýíôáé ðñïò ôá Ýîù ìå áíáññüöçóç. Ëüãù ôïõ ìéêñïý ìå-

ãÝèïõò ôïõò, äéÝñ÷ïíôáé áðü ôï êáíÜëé âéïøßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ðåñéóõëëÝãïíôáé áðü ôç öéÜëç áíáññüöçóçò, áäåéÜæïíôáò ôï ðåñéå÷üìåíï ìÝóù ìéáò ãÜæáò. Ïé åðßðåäïé ðïëýðïäåò, ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 1,5 cm, óõëëáìâÜíïíôáé óôç âÜóç êáé áíáóçêþíïíôáé ðñïò ôï êÝíôñï ôïõ áõëïý, ïðüôå ðñïêýðôåé Ýíáò ôå÷íçôüò ìßó÷ïò. Óôç óõíÝ÷åéá, äéï÷åôåýåôáé ñåýìá êáé åðéôåëåßôáé ç åîáßñåóç. Ðïëëïß åíäïóêüðïé, ðñéí áðü ôçí ðïëõðåêôïìÞ, åã÷Ýïõí õðïâëåííïãüíéá ìå âåëüíç óêëçñïèåñáðåßáò öõóéïëïãéêü ïñü Þ äéÜëõìá öõóéïëïãéêïý ïñïý ìå áäñåíáëßíç, þóôå íá ó÷çìáôéóèåß øåõäïìßó÷ïò, ï ïðïßïò âïçèÜ óôçí åõêïëüôåñç óýëëçøç ôïõ ðïëýðïäá (Åéê. 15). Ìå ôïí ôñüðï áõôü, åëá÷éóôïðïéåßôáé åðßóçò ç ðéèáíüôçôá ôçò Üìåóçò áéìïññáãßáò êáé ôçò äéÜôñçóçò. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ åðéäåéêíýåôáé óôï äåîéü êüëï, üðïõ ôï ôïß÷ùìá åßíáé ëåðôü êáé äåí õößóôáôáé ç äõíáôüôçôá åýêïëçò õðÝãåñóçò ôïõ âëåííïãüíïõ áðü ôï õðüëïéðï ôïß÷ùìá. Ç áðüöáóç ãéá ôïí ôñüðï ôçò áíôéìåôþðéóçò ôùí åðßðåäùí ðïëõðüäùí, ðïõ Ý÷ïõí âÜóç ìåãáëýôåñç áðü 2 cm, õðáãïñåýåôáé ðñùôßóôùò áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ åìöÜíéóç. Åöüóïí õðÜñ÷ïõí óïâáñÝò ìáêñïóêïðéêÝò åíäåßîåéò ãéá õðïêåßìåíç êáêïÞèç åîáëëáãÞ, üôáí êáëýðôåôáé åðéöÜíåéá ìåãáëýôåñç áðü ôï 1/3 ôçò ðåñéìÝôñïõ ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ åíôÝñïõ êáé üôáí ôï ìÞêïò îåðåñíÜ ôçí êåöáëïïõñáßá áðüóôáóç ìåôáîý äýï ðôõ÷þí, ôüôå äåí èá ðñÝðåé íá ãßíåôáé åíäïóêïðéêÞ ðïëõðåêôïìÞ, áëëÜ ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç, åöüóïí áõôü ôï åðéôñÝðåé ç êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò. Óå áíôßèåôç ðåñßðôùóç, åðé÷åéñåßôáé ç ôìçìáôéêÞ áöáßñåóç ôïõ ðïëýðïäá óå ìéá Þ ðåñéóóüôåñåò óõíåäñßåò, ìå ÷ñïíéêÜ ìåóïäéáóôÞìáôá çìåñþí, åâäïìÜäùí Þ áêüìá êáé ìçíþí, áíÜëïãá ìå ôçí ðåñßðôùóç. Ç åêôïìÞ ôùí ìåãÜëùí ðïëõðüäùí ìå åõñåßá âÜóç

Åéê. 16. ÄéðïëéêÞ ðïëõðåêôïìÞ. Ôï ñåýìá äéÝñ÷åôáé ìåôáîý äýï äéáöïñåôéêþí çëåêôñïäßùí, ðïõ ôïðïèåôïýíôáé óôï ìßó÷ï ôïõ ðïëýðïäá.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

ìðïñåß íá ãßíåé ìå ôç äéðïëéêÞ ôå÷íéêÞ (Bipolar), üðïõ åßíáé áíáãêáßá ç ÷ñÞóç åíüò äéáõëéêïý êïëïóêïðßïõ (Åéê. 16). Áðü ôïí Ýíáí áõëü äéÝñ÷åôáé âñüã÷ïò ðïëõðåêôïìÞò, ðïõ ôïðïèåôåßôáé ÷áìçëÜ óôç âÜóç ôïõ ðïëýðïäá êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò çëåêôñüäéï åðéóôñïöÞò ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò áíôß ôçò óõíÞèïõò ïõäÝôåñçò ðëÜêáò. Áðü ôïí Üëëï áõëü, äéÝñ÷åôáé äåýôåñïò âñüã÷ïò, ðïõ ôïðïèåôåßôáé óôçí êïñõöÞ ôïõ ðïëýðïäá êáé åðéôåëåßôáé ç äéáôïìÞ ôïõ. Ç ðïñåßá ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò ãßíåôáé áðü ôïí Ýíá âñüã÷ï óôïí Üëëï, ìÝóù ôïõ éóôïý ôïõ øåõäïìßó÷ïõ, ï ïðïßïò ðáñåìâÜëëåôáé ìåôáîý ôùí äýï âñüã÷ùí. ÅÜí ìåôÜ ôç äéáôïìÞ ðñïêýøåé áéìïññáãßá, ðåñéóößããåôáé ï âñüã÷ïò ðïõ âñßóêåôáé óôç âÜóç êáé äéï÷åôåýåôáé åðéðñüóèåôï çëåêôñéêü ñåýìá, Þ åöáñìüæåôáé êÜðïéá Üëëç åíäïóêïðéêÞ áéìïóôáôéêÞ ìÝèïäïò (ð.÷.

Heater probe, Laser, Argon Plasma Coagulation). Ï ðïëõðåêôüìïò åìöáíßæåôáé óôçí 5ç ùñïëïãéáêÞ èÝóç ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ïé ðïëýðïäåò ðïõ âñßóêïíôáé ìåôáîý ôçò 9çò êáé 12çò ùñïëïãéáêÞò þñáò ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ åßíáé äýóêïëï íá ðåñéâñïã÷éóèïýí ìå ôï âñüã÷ï. KáôáâÜëëåôáé ðñïóðÜèåéá þóôå ï ðïëýðïäáò íá âñåèåß óôçí 5ç ùñïëïãéáêÞ èÝóç. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé åßôå ìå ôéò äéÜöïñåò êéíÞóåéò ôçò Üêñçò ôïõ åíäïóêïðßïõ åßôå ìå ôçí áëëáãÞ ôçò èÝóçò ôïõ áóèåíïýò ãýñù áðü ôïí ïâåëéáßï Üîïíá. Åöüóïí ï ðïëýðïäáò âñßóêåôáé óå äýóêïëç èÝóç, åßíáé ðñïôéìüôåñï ç áöáßñåóÞ ôïõ íá åðé÷åéñåßôáé ìåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò êïëïóêüðçóçò êáôÜ ôç öÜóç áðïìÜêñõíóçò ôïõ êïëïóêïðßïõ, êáèüóïí Ý÷åé åõèåéáóèåß ôï üñãáíï êáé ïé êéíÞóåéò ôçò Üêñçò ôïõ åíäïóêïðßïõ åßíáé áðüëõôá êáèïäçãïýìåíåò êáé åëåã÷üìåíåò ìå ìåãÜëç áêñßâåéá. Ï âñüã÷ïò ðïëõðåêôïìÞò åêðôýóóåôáé óå üëï ôï ðëÜôïò, ìüíï åöüóïí ôï óýñìá ìðïñåß íá ðñïùèçèåß óå üëï ôïõ ôï ìÞêïò, Ýîù áðü ôïí ðëáóôéêü êáèåôÞñá. Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò ç èÝóç ôïõ ðïëýðïäá äåí åðéôñÝðåé ôçí ðëÞñç Ýêðôõîç ôïõ âñüã÷ïõ ëüãù áíåðáñêïýò ÷þñïõ, ìå áðïôÝëåóìá íá ìçí åßíáé åöéêôüò ï ðåñéâñïã÷éóìüò ôïõ ðïëýðïäá. Ç ÷ñÞóç ðïëõðåêôüìïõ ìéêñüôåñùí äéáóôÜóåùí (ìÞêïõò 3,2 cm êáé ðëÜôïõò 1 cm) áíáäåéêíýåôáé åðùöåëÞò, ãéáôß åêðôýóóåôáé ï âñüã÷ïò ðëÞñùò óå üëï ôï ðëÜôïò, áêüìá êáé óå ðåñéïñéóìÝíï ÷þñï. Óå åóôåíùìÝíåò ðåñéï÷Ýò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé óôï óéãìïåéäÝò, åðß ðáñïõóßáò åêêïëðùìÜôùí êáé õðåñôñïößáò ôïõ âëåííïãüíïõ, ç óýëëçøç ôïõ ðïëýðïäá åíäÝ÷åôáé íá åßíáé óçìáíôéêÜ äõó÷å-

ÐïëõðåêôïìÞ

375

ñÞò. Ïé äõóêïëßåò óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ðáñáêÜìðôïíôáé ìå ôç ÷ñÞóç ðïëõðåêôüìùí ìéêñþí äéáóôÜóåùí êáé ëåðôþí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí, üðùò åßíáé ôï ðáéäéêü êïëïóêüðéï. Åßíáé ãíùóôü üôé ôá ëåðôÜ åýêáìðôá ãáóôñïóêüðéá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìå åîáéñåôéêÞ åðéôõ÷ßá ãéá ôïí åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï ôùí åóôåíùìÝíùí ðåñéï÷þí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ êáé ôçí åêôïìÞ ôùí ðïëõðüäùí ðïõ âñßóêïíôáé óå áðñüóöïñç èÝóç, ëüãù ôçò ìåãÜëçò åõêáìøßáò ôïõ ôåëéêïý Üêñïõ êáé ôïõ ìåãÜëïõ åýñïõò ôùí êéíÞóåùí.

Ðá ñá êï ëïý èç óç ôùí á óèå íþí ìå ôÜ ôçí ðï ëõ ðå êôï ìÞ (Ðßíáêáò 7) Åäþ êáé ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, ç ðáñïõóßá ðïëõðüäùí Ý÷åé óõó÷åôéóèåß ìå ôçí áíÜðôõîç êáñêßíïõ. Ï åðéðïëáóìüò ôùí ðïëõðüäùí åßíáé ðáñÜëëçëïò ìå áõôüí ôïõ êáñêßíïõ, ü÷é ìüíï ùò ðñïò ôïí áñéèìü, áëëÜ êáé ôç èÝóç ôïõò. Áðü ðëçèþñá êëéíéêþí ìåëåôþí Ý÷åé ôåêìçñéùèåß üôé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ðïëõðüäùí ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá ïäçãåß óå äñáóôéêÞ ìåßùóç ôïõ ðïóïóôïý ôùí êáñêéíùìÜôùí. ÐÝñá áðü êÜèå áìöéâïëßá åßíáé äéáêñéâùìÝíï üôé ç ðëåéïøçößá ôùí êáñêßíùí (90%) áíáðôýóóïíôáé óå ðñïûðÜñ÷ïíôá êáëïÞèç áäåíþìáôá. ÅÜí ïé õðüëïéðïé êáñêßíïé ðñïêáëïýíôáé de novo, ü÷é äçëáäÞ óå Ýäáöïò áäåíùìáôþäïõò ðïëýðïäá, Þ áí áíáðôýóóïíôáé óå Ýäáöïò åðßðåäùí áäåíùìÜôùí, áõôü áðïôåëåß Ýíá åñþôçìá ðïõ ðáñáìÝíåé åðß ôïõ ðáñüíôïò áíáðÜíôçôï. Ï ñõèìüò áíÜðôõîçò ôùí áäåíùìáôùäþí ðïëõðüäùí åßíáé ó÷åôéêÜ áñãüò. Õðïëïãßæåôáé üôé áðáéôïýíôáé 11 ðåñßðïõ Ýôç ãéá ôç ìåôÜðôùóç ôùí áäåíùìÜôùí ìå ÷áìçëïý âáèìïý äõóðëáóßá óå êáñêßíï. Ùóôüóï, áí ç äõóðëáóßá åßíáé õøçëïý âáèìïý, ôï áðáéôïýìåíï äéÜóôçìá åßíáé ìüëéò 3,6 Ýôç. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá, ìå ôçí êáèéÝñùóç êáé ôçí åõñåßá äéÜäïóç ôçò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí ðïëõðüäùí, ïëïÝíá êáé óõ÷íüôåñá óõíáíôÜôáé ôï ðñüâëçìá ôçò ìåôÝðåéôá ðáñáêïëïýèçóçò ôùí áóèåíþí, óôïõò ïðïßïõò äéáãíþóèçêå êáé áöáéñÝèçêå êÜðïéïò áäåíùìáôþäçò ðïëýðïäáò. Ç ðéèáíüôçôá åðáíåìöÜíéóçò åíüò Üëëïõ ðïëýðïäá óôïí ßäéï áóèåíÞ ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ ðïëõðåêôïìÞ åßíáé ôÝóóåñéò öïñÝò ìåãáëýôåñç óõãêñéôéêÜ ìå ôïí õãéÞ ðëçèõóìü. Õðïëïãßæåôáé üôé áõôÞ áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 30-40% óå ìéá ðåñßïäï ðáñáêïëïýèçóçò 10 åôþí.[8] Åöüóïí äéáãíùóèåß áäåíùìáôþäçò ðïëýðïäáò óôï ïñèïóéãìïåéäÝò, åðéâÜëëåôáé ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ï-

376

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

ëüêëçñïõ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìÝ÷ñé ôï ôõöëü, ãéáôß óå ðïóïóôü 20 Ýùò 40% áíåõñßóêåôáé óýã÷ñïíïò ðïëýðïäáò óå êåíôñéêüôåñï óçìåßï ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Áêüìç êáé üôáí ï ðïëýðïäáò åßíáé õðåñðëáóôéêüò, åíäåßêíõôáé åðßóçò ç ïëéêÞ êïëïóêüðçóç, åðåéäÞ áõôüò èåùñåßôáé áîéüðéóôïò äåßêôçò ðáñïõóßáò óõã÷ñüíïõ áäåíùìáôþäïõò ðïëýðïäá óôï åããýò Ýíôåñï. Áí êáé ç ðëåéïíüôçôá ôùí åñåõíçôþí óõìöùíåß ùò ðñïò ôçí áíáãêáéüôçôá ðáñáêïëïýèçóçò ôùí áóèåíþí, äåí õößóôáôáé êáèïëéêÞ ïìïöùíßá ùò ðñïò ôïí ôñüðï êáé ôï ÷ñüíï êáôÜ ôïí ïðïßï ðñÝðåé áõôÞ íá ãßíåôáé. Ç åðáíÜëçøç ôçò êïëïóêüðçóçò ãéá ôïí Ýëåã÷ï äéáöõãüíôùí óõã÷ñüíùí, Þ ôçí åìöÜíéóç ìåôÜ÷ñïíùí, áäåíùìÜôùí, ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìåôÜ ôçí ðÜñïäï 3 ÷ñüíùí ãéá ôïõò ðåñéóóüôåñïõò áóèåíåßò ìå Ýíá Þ ëßãá áäåíþìáôá, õðü ôçí ðñïûðüèåóç âÝâáéá üôé ç áñ÷éêÞ êïëïóêüðçóç Þôáí áðü êÜèå Üðïøç ðëÞñçò êáé Üìåìðôç. Åöüóïí ç êïëïóêüðçóç åðáíåëÝã÷ïõ ìåôÜ áðü 3 ÷ñüíéá åßíáé ÷ùñßò ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá, ç åðüìåíç êïëïóêüðçóç åíäåßêíõôáé íá ãßíåôáé ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç 5 åôþí. Ç ðáñïõóßá óïâáñÞò Þ õøçëïý âáèìïý äõóðëáóßáò, óå åîáéñåèÝíôá ðïëýðïäá, äåí ôñïðïðïéåß ùò ìïíáäéêüò ðáñÜãïíôáò ôá ðñïçãïýìåíá. ÅÜí ç ïëéêÞ êïëïóêüðçóç äåí åßíáé åöéêôÞ, ôüôå ç ðåñéïñéóìÝíç êïëïóêüðçóç êáé ï âáñéïý÷ïò õðïêëõóìüò ìå äéðëÞ óêéáãñÜöçóç áðïôåëïýí äüêéìç åíáëëáêôéêÞ ëýóç. Åöüóïí ç áöáßñåóç åíüò áäåíùìáôþäïõò ðïëýðïäá äåí õëïðïéÞèçêå åðß õãéïýò Þ äåí ïëïêëçñþèçêå ï ðëÞñçò äéáãíùóôéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, ï åðáíÝëåã÷ïò ðñÝðåé íá åðé÷åéñçèåß áöïý ðáñÝëèïõí 3 ìÞíåò, ìå óêïðü ôç óõìðëçñùìáôéêÞ åêôïìÞ ôïõ ðïëýðïäá êáé ôçí ïëïêëÞñùóç ôïõ åíäïóêïðéêïý åëÝã÷ïõ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå áöáßñåóç ìéêñïý óùëçíþäïõò áäåíþìáôïò (< 1 cm), åðåéäÞ ï áíáìåíüìåíïò êßíäõíïò åìöÜíéóçò êáñêßíïõ äåí åßíáé éäéáßôåñá áõîçìÝíïò, ç ìåôÝðåéôá åíäïóêïðéêÞ ðáñáêïëïýèçóç äåí èåùñåßôáé áíáãêáßá. Áí ðñüêåéôáé ãéá ìåãÜëï Üìéó÷ï ðïëýðïäá (> 2 cm), ç åðáíåîÝôáóç ìå êïëïóêüðçóç ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìåôÜ ôçí ðÜñïäï 3 Ýùò 6 ìçíþí, ãéá íá äéáêñéâùèåß ç ñéæéêüôçôá Þ ü÷é ôçò ðïëõðåêôïìÞò. Ùóôüóï, ç ðáñáêïëïýèçóç èá ðñÝðåé íá åîáôïìéêåýåôáé, áíÜëïãá ìå ôçí çëéêßá êáé ôá óõíïäÜ íïóÞìáôá ôïõ áóèåíïýò. Èá ðñÝðåé íá äéáêüðôåôáé, üôáí äåí áíáìÝíåôáé êÜðïéá èåôéêÞ åðßäñáóç óôçí ðïéüôçôá êáé óôçí ðáñÜôáóç ôçò æùÞò ôïõ. Ç åíäïóêïðéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò ìåôÜ

ÐïëõðåêôïìÞ

377

ôçí ðëÞñç åêôïìÞ áäåíþìáôïò ìå äéçèçôéêü êáñêßíùìá (pT1 - óôÜäéï), ðïõ äåí õðïâëÞèçêå óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, óôá äýï ðñþôá ÷ñüíéá ðñÝðåé íá ãßíåôáé êÜèå 3 ìÞíåò êáé óôç óõíÝ÷åéá êÜèå ÷ñüíï, ìÝ÷ñé íá óõìðëçñùèïýí óõíïëéêÜ 5 Ýôç áðü ôïí áñ÷éêü ÷ñüíï ôçò åêôïìÞò. Ïé áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå êïëåêôïìÞ ãéá áäåíïêáñêßíùìá, èåùñïýíôáé õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ôçí áíÜðôõîç åíüò ìåôÜ÷ñïíïõ êáñêéíþìáôïò Þ áêüìá ôçí åìöÜíéóç åíüò ðïëýðïäá. Ãé’áõôü, óôçí ðñþôç 5åôßá ìáæß ìå ôïí õðüëïéðï Ýëåã÷ï ðáñáêïëïýèçóçò, åíäåßêíõôáé ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, ðïõ ãéá ôá ìåí äýï ðñþôá ÷ñüíéá ðñÝðåé íá ãßíåôáé êÜèå 6 ìÞíåò, êáé óôç óõíÝ÷åéá êÜèå ÷ñüíï, ìÝ÷ñé íá óõìðëçñùèïýí óõíïëéêÜ 5 ÷ñüíéá áðü ôçí åã÷åßñçóç.

Á íôé ìå ôþ ðé óç ôïõ å îáë ëá ãÝ íôá ðï ëý ðï äá Ç áíôéìåôþðéóç ôùí ðïëõðüäùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìå êáêïÞèç åîáëëáãÞ åîáêïëïõèåß íá áðïôåëåß áíôéêåßìåíï áíôéôéèÝìåíùí áðüøåùí, áí êáé óå ðïëëÜ óçìåßá Ý÷åé åðéôåõ÷èåß ïìïöùíßá. Èåìåëéþäïõò óçìáóßáò åßíáé ï åðáêñéâÞò ïñéóìüò ôçò Ýííïéáò ôïõ “åîáëëáãÝíôá ðïëýðïäá”. ÄéÜêñéóç ðñÝðåé íá ãßíåôáé åðßóçò ìåôáîý ôïõ äéçèçôéêïý êáé ôïõ ìç äéçèçôéêïý êáñêéíþìáôïò. Åî ïñéóìïý, “äéçèçôéêü” ïíïìÜæåôáé ôï êáñêßíùìá åêåßíï, óôï ïðïßï äéçèåßôáé ç âëåííïãüíéïò ìõúêÞ óôïéâÜäá (lamina muscularis mucosae). Ìå ôç äéÜóðáóç ôçò ôåëåõôáßáò, ôá êáñêéíéêÜ êýôôáñá áðïêôïýí ðñüóâáóç óôá ëåìöéêÜ êáé áéìïöüñá áããåßá êáé åðïìÝíùò, áðïêôïýí äõíáôüôçôá ìåôáóôÜóåùí. Ôï “ìç äéçèçôéêü” êáñêßíùìá ïíïìÜæåôáé êáé “êáñêßíùìá in situ”. ¢ëëïé üñïé ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé, ôáõôüóçìïé ìå ôï êáñêßíùìá in situ, åßíáé: “åíäïâëåííïãïíéêü”, “åóôéáêü”, “åðéöáíåéáêü” êáñêßíùìá êáé “âáñéÜ äõóðëáóßá” (âë. Ðßíáêåò 3 êáé 4). Ôï êáñêßíùìá in situ Ý÷åé éäéáßôåñç êëéíéêÞ óçìáóßá êáé èåùñåßôáé Ýíá óôÜäéï ðñïçãïýìåíï ôïõ äéçèçôéêïý êáñêéíþìáôïò. Ç óõíïëéêÞ éóôïëïãéêÞ åêôßìçóç êáé ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõ âÜèïõò äéÞèçóçò åíüò åîáëëáãÝíôá ðïëýðïäá åßíáé äõíáôÞ ìüíï ìåôÜ ôçí ðëÞñç áöáßñåóç ôïõ ðïëýðïäá êáé ôéò éóôïëïãéêÝò ôïìÝò ìå êáôÜëëçëï ðñïóáíáôïëéóìü áðü ôïí ðáèïëïãïáíáôüìï. Ç ðéèáíüôçôá åîáëëáãÞò åíüò ðïëýðïäá åîáñôÜôáé áðü ôïí éóôïëïãéêü ôýðï. ÃåíéêÜ, êáêïÞèçò åîáëëáãÞ áðáíôÜôáé óå 3-5% ôùí óùëçíùäþí áäåíùìÜôùí, óå 812% ôùí óùëçíïëá÷íùäþí áäåíùìÜôùí êáé óå 30-40%

378

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôùí ëá÷íùôþí áäåíùìÜôùí. Ôç ìåãáëýôåñç üìùò êëéíéêÞ óçìáóßá Ý÷ïõí óõíïëéêÜ ôá óùëçíþäç áäåíþìáôá, åðåéäÞ áðáíôþíôáé ðïëý óõ÷íüôåñá áðü ôá Üëëá áäåíþìáôá (óùëçíþäç: 64,3%, ëá÷íþäç: 9%, óùëçíïëá÷íþäç: 26,7%). Ùóôüóï, èá ðñÝðåé íá ôïíéóèåß üôé ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí áäåíùìÜôùí äåí åîåëßóóåôáé óå êáñêßíùìá. Ç óõ÷íüôçôá åîáëëáãÞò åíüò ðïëýðïäá åîáñôÜôáé êáé áðü ôï ìÝãåèüò ôïõ. ¼óï ìåãáëýôåñï åßíáé ôï ìÝãåèïò ôïõ ðïëýðïäá, ôüóï óõ÷íüôåñç åßíáé êáé ç åðßðôùóç ôçò êáêïÞèïõò åîáëëáãÞò. Ùóôüóï, äéçèçôéêü êáñêßíùìá åíäÝ÷åôáé íá âñåèåß áêüìá êáé óå ðïëý ìéêñïýò íåïðëáóìáôéêïýò ðïëýðïäåò. Ôåëåõôáßá, éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ åðéäßäåôáé óôïõò ìéêñïýò (ìÝ÷ñé 10 mm) êáé óôïõò ìéêñïóêïðéêïýò (ìÝ÷ñé 5 mm) ðïëýðïäåò. ¸÷åé âñåèåß üôé 30-80% ôùí ìéêñþí áõôþí ðïëõðüäùí åßíáé íåïðëáóìáôéêÞò öýóçò. Áí êáé ç óõ÷íüôçôá ôçò êáêïÞèïõò åîáëëáãÞò åßíáé ìéêñÞ (0,1% Ýùò 3,2%), õðÜñ÷åé ðëÝïí ïìïöùíßá ìåôáîý ôùí åñåõíçôþí üôé ïé ìéêñïß êáé ïé ìéêñïóêïðéêïß ðïëýðïäåò ðñÝðåé íá áöáéñïýíôáé åíäïóêïðéêÜ, ìüëéò äéáãíùóèïýí. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ðïëõðüäùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ åßíáé ðñùôáñ÷éêÜ ìéá äéáãíùóôéêÞ åîÝôáóç. KáôÜ äåýôåñï ëüãï, ÷áñáêôçñßæåôáé ãéá ôçí ðñïëçðôéêÞ éäéüôçôá, óôçí áëëçëïõ÷ßá ôùí ãåãïíüôùí: áäåíùìáôþäçò ðïëýðïäáò ® åðéèçëéáêÞ äõóðëáóßá ® êáñêßíùìá. Óå ðïóïóôü 5-10% åðß ôïõ óõíüëïõ ôùí ðïëõðüäùí

ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ðïõ áöáéñïýíôáé åíäïóêïðéêÜ, áíáäåéêíýåôáé éóôïëïãéêÜ êáêïÞèçò åîáëëáãÞ. Ç áðüöáóç ãéá ôçí ðåñáéôÝñù áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí áõôþí, åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò, ìåôáîý ôùí ïðïßùí ïé óçìáíôéêüôåñïé åßíáé: ç ñéæéêüôçôá ôçò åêôïìÞò, ï åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò ôïõ áóèåíïýò, ôï âÜèïò äéÞèçóçò ôïõ êáñêéíþìáôïò êáé ôá éóôïëïãéêÜ åõñÞìáôá.[10,11,12,13] ¼ôáí ôï êáñêßíùìá åßíáé in situ, ç ðïëõðåêôïìÞ êáôÜ ãåíéêÞ ïìïöùíßá èåùñåßôáé ùò ñéæéêÞ èåñáðåßá (Åéê.

17).[13,14] Ï áóèåíÞò ôßèåôáé óå ðñüãñáììá åíäïóêïðéêÞò ðáñáêïëïýèçóçò, ðïõ äåí äéáöÝñåé áðü åêåßíï ôùí áóèåíþí ìå êáëüçèåò áäÝíùìá. ¼ôáí ôá êáñêéíéêÜ êýôôáñá äéçèïýí ôçí õðïâëåííïãüíéï ìõúêÞ óôïéâÜäá êáé ü÷é ôá üñéá äéáôïìÞò, ïé áðüøåéò áíáöïñéêÜ ìå ôçí ðåñáéôÝñù áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò äéßóôáíôáé. Óå 10% ôùí áóèåíþí óôïõò ïðïßïõò áöáéñÝèçêå åíäïóêïðéêÜ ðïëýðïäáò ìå äéçèçôéêü êáñêßíùìá, áíåõñßóêåôáé ôåëéêÜ õðïëåéììáôéêÞ íåïðëáóìáôéêÞ íüóïò Þ ëåìöáããåéáêÝò ìåôáóôÜóåéò. ¸÷ïõí èåóðéóôåß ïñéóìÝíá êñéôÞñéá, ìå âÜóç ôá ïðïßá áðïöáóßæåôáé óõìðëçñùìáôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç Þ ü÷é. Èá ðñÝðåé íá áíáöåñèåß üôé ç åã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá ôçò êïëåêôïìÞò êõìáßíåôáé ìåôáîý 0,2-10% êáé åðçñåÜæåôáé áðü ôçí çëéêßá êáé ôá óõíïäÜ íïóÞìáôá ôïõ áóèåíïýò. Áóèåíåßò ìåãáëýôåñïé áðü 75 Ýôç Ý÷ïõí èíçôüôçôá êõìáéíüìåíç ìåôáîý 4-10%. Ðñüóöáôá äåäïìÝíá ðïõ áðïññÝïõí áðü ôçí éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç ìåãÜëïõ áñéèìïý åîáëëáãÝíôùí ðïëõðü-

Åéê. 17. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ðïëýðïäá ðá÷Ýïò åíôÝñïõ.

ÐïëõðåêôïìÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

äùí ôïíßæïõí åìöáíôéêÜ ôïí åîïíõ÷éóôéêü ìéêñïóêïðéêü Ýëåã÷ï ôçò ãñáììÞò äéáôïìÞò ôïõ ðïëýðïäá.[15,16,17] Ï óçìáíôéêüôåñïò ðáñÜãïíôáò ðïõ êáèïñßæåé ôçí ýðáñîç ëåìöáäåíéêþí ìåôáóôÜóåùí åßíáé ç äéÞèçóç ôïõ õðïâëåííïãüíéïõ ÷éôþíá ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò êáé ü÷é ôüóï ç äéÞèçóç ôïõ ìßó÷ïõ ôïõ ðïëýðïäá, áí êáé áõôüò áðïôåëåßôáé áðü õðïâëåííïãüíéï ÷éôþíá.[14,18] Ùóôüóï, åßíáé ãíùóôü üôé ìåñéêÝò öïñÝò ï ìßó÷ïò ôïõ ðïëýðïäá ó÷çìáôßæåôáé áðü ôïí åíäïóêüðï, êáôÜ ôçí Ýëîç ôïõ ðïëýðïäá ðñéí áðü ôç äéáôïìÞ, êáé áðïôåëåßôáé áðü ôïí õðïâëåííïãüíéï ÷éôþíá ôïõ åíôÝñïõ.[14,18] Åöüóïí, ëïéðüí, äåí äéçèåßôáé ï õðïâëåííïãüíéïò ìõúêüò ÷éôþíáò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, ôá ðñüóöáôá êëéíéêÜ äåäïìÝíá äåí óõíçãïñïýí õðÝñ ôçò óõìðëçñùìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò,[11,15,13] áöïý ç éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ êáé ôùí ëåìöáäÝíùí óôéò ðåñéóóüôåñåò ìåëÝôåò õðÞñîå áñíçôéêÞ ãéá åíáðïìåßíáíôá íåïðëáóìáôéêÜ êýôôáñá. Äåí Ý÷åé èÝóç ç êïëåêôïìÞ, éäéáßôåñá üôáí ï áóèåíÞò åßíáé õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí Ýììéó÷ùí ðïëõðüäùí ðïõ ðåñéÝ÷ïõí äéçèçôéêü êáñêßíùìá èåùñåßôáé åðáñêÞò èåñáðåßá, åöüóïí ï ðïëýðïäáò Ý÷åé åîáéñåèåß ðëÞñùò, äåí åßíáé ÷áìçëÞò äéáöïñïðïßçóçò êáé äåí õðÜñ÷ïõí åíäåßîåéò ãéá öëåâéêÞ Þ ëåìöéêÞ äéÞèçóç. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ï êßíäõíïò ãéá ìåôÜóôáóç åßíáé ìéêñüôåñïò áðü 1%. Óå ðïëýðïäá ìå êáêïÞèç åîáëëáãÞ, ôá êñéôÞñéá ðïõ Ý÷ïõí èåóðéóôåß ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç êáé êïëåêôïìÞ, åßíáé ôá áêüëïõèá (Ðßíáêáò 8): 1. Ç ðáñïõóßá ôçò êáñêéíéêÞò äéÞèçóçò öèÜíåé óôï åðßðåäï äéáôïìÞò Þ âñßóêåôáé óå áðüóôáóç ìéêñüôåñç áðü 2 mm.

379

2. Ç áôåëÞò åêôïìÞ ôïõ ðïëýðïäá áíáãíùñßóèçêå áðü ôïí åíäïóêüðï êáôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ.

3. Äåí õðÜñ÷åé ìßó÷ïò êáé äéçèåßôáé ï õðïâëåííïãüíéïò ÷éôþíáò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Ï êßíäõíïò ãéá ëåìöáäåíéêÝò ìåôáóôÜóåéò óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ åßíáé 4%.

4. Ç äéÞèçóç ôïõ ìßó÷ïõ åêôåßíåôáé ìÝ÷ñé ôï åðßðåäï ôïõ õðïâëåííïãüíéïõ ìõúêïý ÷éôþíá ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò.

5. ÉóôïëïãéêÜ, äéáðéóôþíåôáé äéÞèçóç ôùí áããåßùí, ôùí ëåìöáããåßùí Þ ôùí íåýñùí.

6. Áäéáöïñïðïßçôï Þ êáêÞò äéáöïñïðïßçóçò íåüðëáóìá.

7. Ç äéáðßóôùóç ðïëõðïåéäïýò êáñêéíþìáôïò, üðïõ üëïò ï ðïëýðïäáò áðïôåëåßôáé áðü íåïðëáóìáôéêü éóôü.

8. Ôï åîáëëáãÝí ëá÷íùôü áäÝíùìá.

9. Ç åêôïìÞ Ýãéíå ôìçìáôéêÜ óå ôåìá÷ßäéá.

Å ðé ðëï êÝò Ïé åðéðëïêÝò ôçò åíäïóêïðéêÞò ðïëõðåêôïìÞò êáôçãïñéïðïéïýíôáé ó’åêåßíåò ðïõ Ý÷ïõí ó÷Ýóç ìå ôç äéáãíùóôéêÞ êïëïóêüðçóç êáé ó’åêåßíåò ðïõ ïöåßëïíôáé áðïêëåéóôéêÜ êáé ìüíï óôçí ðïëõðåêôïìÞ (Ðßíáêáò 9). Ïé åðéðëïêÝò ðïõ åìöáíßæïíôáé ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ óõó÷åôßæïíôáé ìå ðïëõðïßêéëïõò ðáñÜãïíôåò, ïé óðïõäáéüôåñïé áðü ôïõò ïðïßïõò åßíáé: ç åðéäåîéüôçôá êáé ç åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ, ôï ìÝãåèïò, ôï ó÷Þìá êáé ç èÝóç ôïõ ðïëýðïäá, ç åðáñêÞò ðñïåôïéìáóßá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, ç åöáñìïæüìåíç ôå÷íéêÞ êáé ç áîéïðéóôßá ôïõ ôå÷íïëïãéêïý åîïðëéóìïý. Ïé åéäéêÝò åðéðëïêÝò ôçò ðïëõðåêôïìÞò, åßíáé: (1) ç áéìïññáãßá, (2) ç äéÜôñçóç, (3) ôï èåñìéêü Ýãêáõìá, (4) ç ðáãßäåõóç ôïõ âñüã÷ïõ êáé (5) ç Ýêñçîç áåñßùí.

Áé ìïñ ñá ãß á

380

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åßíáé ç ðéï óõ÷íÞ óïâáñÞ åðéðëïêÞ ôçò ðïëõðåêôïìÞò êáé áðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 1-3%. Óõìâáßíåé óõ÷íüôåñá óôïõò Ýììéó÷ïõò ðáñÜ óôïõò Üìéó÷ïõò ðïëýðïäåò, åíþ åßíáé óðÜíéá óôïõò ìéêñïýò ðïëýðïäåò. Ï êßíäõíïò ìåãáëþíåé üôáí ç äéÜìåôñïò ôïõ ìßó÷ïõ åßíáé ìåãáëýôåñç áðü 1 cm, ðïõ áíôéóôïé÷åß êáôÜ ìÝóï üñï óå äéÜìåôñï êåöáëÞò ôïõ ðïëýðïäá ðåñßðïõ 2 cm. Åìöáíßæåôáé óõíÞèùò áìÝóùò ìåôÜ ôç äéáôïìÞ ôïõ ìßó÷ïõ êáé ïöåßëåôáé óå áíåðáñêÞ çëåêôñïðçîßá ôçò êåíôñéêÞò ðåñéï÷Þò ôïõ ìßó÷ïõ, üðïõ âñßóêåôáé ôï ôñïöïöüñï áããåéáêü äßêôõï ôïõ ðïëýðïäá. Áõôü óõìâáßíåé üôáí: 1. Ï ìßó÷ïò åßíáé åýèñõðôïò êáé äéáôÝìíåôáé ìç÷áíéêÜ êáôÜ ôçí éó÷õñÞ ðåñßóöéãîç ôïõ âñüã÷ïõ, ðñïôïý áêüìá äéï÷åôåõèåß çëåêôñéêü ñåýìá.

2. ×ñçóéìïðïéåßôáé áìéãÝò ñåýìá çëåêôñïôïìÞò, êáé ü÷é çëåêôñïðçîßáò.

3. ×ñçóéìïðïéåßôáé áðü ôçí áñ÷Þ ñåýìá ìåãÜëçò éó÷ýïò, ðïõ ïäçãåß óå ðñüùñç äéáôïìÞ ôïõ ìßó÷ïõ, ðñïôïý áêüìá ïëïêëçñùèåß ç çëåêôñïðçîßá. ÅÜí åêäçëùèåß óöýæïõóá áñôçñéáêÞ áéìïññáãßá áìÝóùò ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ðñùôáñ÷éêü ìÝëçìá ôïõ åíäïóêüðïõ åßíáé ç åîáóöÜëéóç åõêñéíïýò ïðôéêïý ðåäßïõ. Åöüóïí õðÜñ÷åé éêáíïðïéçôéêü êïëüâùìá ôïõ åíáðïìåßíáíôá ìßó÷ïõ, êáôáâÜëëåôáé ðñïóðÜèåéá óýëëçøçò êáé ðåñßóöéãîçò ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò ãéá 10-15 ëåðôÜ, ìå óêïðü ôç ìç÷áíéêÞ áéìüóôáóç. Óôç óõíÝ÷åéá, ÷ïñçãåßôáé áñãÜ ñåýìá çëåêôñïðçîßáò, ùóüôïõ ôï ÷ñþìá ôïõ ìßó÷ïõ áðïêôÞóåé ëåõêÜæïõóá ÷ñïéÜ. ÅÜí ï ìßó÷ïò åßíáé âñá÷ýò, äåí ðñÝðåé íá åöáñìïóôåß ñåýìá ìåãÜëçò éó÷ýïò ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, åðåéäÞ ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò åßíáé ìåãÜëïò. ÐñïôéìÜôáé ôüôå ç åíäïúóôéêÞ Ýã÷õóç áñáéïý äéáëýìáôïò áäñåíáëßíçò (1:50.000) Þ áðüëõôçò áëêïüëçò, ìå åéäéêÞ âåëüíç óêëçñïèåñáðåßáò. ÁðïôåëåóìáôéêÞ åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ç ôïðïèÝôçóç áãêôÞñùí (Clips) êáé ç åöáñìïãÞ Üëëùí èåñìéêþí áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí, üðùò: Laser, Heater probe, Argon Plasma Coagulation. ÅÜí óôïí áóèåíÞ åêäçëùèåß áðþëåéá áßìáôïò áðü ôï ïñèü, 24 þñåò ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ ãßíåôáé åðåßãïõóá êïëïóêüðçóç. Ìüëéò áíåõñåèåß ç èÝóç ôçò ðïëõðåêôïìÞò, åðé÷åéñåßôáé ðñïóðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò áéìüóôáóçò óýìöùíá ìå ôá ðáñáðÜíù. Ç êïëïóêüðçóç üìùò åßíáé äõó÷åñÞò, üôáí ç áéìïññáãßá Ý÷åé óôáìáôÞóåé Þ åêäçëþíåôáé ìå áñãü ñõèìü, åðåéäÞ ôüôå ëåßðåé ç êáèáñôéêÞ äñÜóç ôïõ áßìáôïò óôïí åíôåñéêü áõëü, êáé ìÝóá ó’áõôüí

Åéê. 18. Ç óýëëçøç õãéïýò åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò ïäçãåß óå äéÜôñçóç.

ðåñéÝ÷ïíôáé êïëëþäåéò èñüìâïé áßìáôïò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò åßíáé ðñïôéìüôåñç ç ôáêôéêÞ “ðåñéìÝíù êáé âëÝðù” (“Wait and see”), ãéáôß êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá ìç÷áíéêïý êáèáñéóìïý ôïõ åíôÝñïõ åíäÝ÷åôáé íá áðïêïëëçèåß ï èñüìâïò, ðïõ ðéèáíüí èá Ý÷åé áíáêüøåé ôçí áéìïññáãßá. ¼øéìç áéìïññáãßá åíäÝ÷åôáé íá åêäçëùèåß 10 Ýùò 14 çìÝñåò ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ðñïöáíþò ëüãù áðüðôùóçò ôçò ó÷çìáôéóìÝíçò åó÷Üñáò. Ç ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ìå ôÝôïéï óýìðôùìá áíáöÝñåé ëÞøç áóðéñßíçò Þ Üëëùí áíôéðçêôéêþí öáñìÜêùí. ÅñùôÞìáôá áíáöýïíôáé áíáöïñéêÜ ìå ôç äéÜãíùóç, üôáí Ý÷åé ðéóôïðïéçèåß åíäïóêïðéêÜ ç ðáñïõóßá åêêïëðùìÜôùí êáé üôáí Ý÷ïõí áöáéñåèåß ðïëëáðëïß ðïëýðïäåò. Ç äéáãíùóôéêÞ ìåèïäïëïãßá åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ðïõ áêïëïõèåßôáé óôéò áéìïññáãßåò áðü ôï êáôþôåñï ðåðôéêü. Áðü åéäéêÜ êÝíôñá, ìå áíÜëïãç åìðåéñßá, áíáöÝñïíôáé ðïëý êáëÜ áðïôåëÝóìáôá óôïí Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ ìå ôç ìÝèïäï ôçò åêëåêôéêÞò áããåéïãñáößáò êáé ôçí Ýã÷õóç áããåéïóõóðáóôéêþí ïõóéþí óôá áããåßá ôçò ðåñéï÷Þò ðïõ áéìïññáãåß. ÅÜí, ðáñ’üëá áõôÜ, ç áéìïññáãßá åîáêïëïõèåß, ï áóèåíÞò ðñÝðåé íá ïäçãåßôáé Ýãêáéñá óôï ÷åéñïõñãåßï.

ÄéÜ ôñç óç Ï êßíäõíïò äéÜôñçóçò ôïõ åíôÝñïõ êáôÜ ôç äéÜñêåéá äéáãíùóôéêÞò êïëïóêüðçóçò åßíáé 0,1%. Ç åíäïóêïðéêÞ ðïëõðåêôïìÞ óõíïäåýåôáé áðü õøçëüôåñï êßíäõíï äéÜ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

ôñçóçò, ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 0,3-0,4%. Åßíáé óõ÷íüôåñç óôïõò Üìéó÷ïõò ðïëýðïäåò ìå åõñåßá âÜóç, ðáñÜ óôïõò Ýììéó÷ïõò. Ïé ìç÷áíéóìïß ðñüêëçóçò ôçò äéÜôñçóçò êáôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ ðïëõðåêôïìÞ ðïéêßëëïõí. Ç äéÜôñçóç ìðïñåß íá ïöåßëåôáé: 1. óôç äéáôïé÷ùìáôéêÞ áöáßñåóç ôïõ ðïëýðïäá áðü áêáôÜëëçëç ôïðïèÝôçóç ôïõ âñüã÷ïõ, åéäéêÜ üôáí, åêôüò áðü ôïí ðïëýðïäá ìÝóá óôï âñüã÷ï, åìðåñéêëåßåôáé êáé óçìáíôéêü ôìÞìá ôïõ õãéïýò ãåéôïíéêïý âëåííïãüíïõ (Åéê. 18), 2. óôçí åðßäñáóç ôçò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò êáé ðñüêëçóçò äéáôïé÷ùìáôéêÞò íÝêñùóçò ôïõ åíôÝñïõ, üôáí äéï÷åôåýåôáé çëåêôñéêü ñåýìá ìåãÜëçò éó÷ýïò ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá (Åéê. 19) êáé 3. óôç ñÞîç ôïõ åíôÝñïõ áðü ôçí õðåñäéÜôáóç ðïõ õößóôáôáé, éäßùò óôçí êïñõöÞ ôïõ óéãìïåéäïýò êüëïõ. ÐåñéãñÜöåôáé åðßóçò ç ñÞîç åêêïëðþìáôïò ìáêñéÜ áðü ôç èÝóç ôçò ðïëõðåêôïìÞò ùò áðïôÝëåóìá ôçò õðåñâïëéêÞò äéÜôáóçò ôïõ åíôÝñïõ áðü ôï ÷ïñçãïýìåíï áÝñá. ÅíäÝ÷åôáé ç äéÜôñçóç íá åêäçëùèåß üøéìá, ìåñéêÝò çìÝñåò ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ùò áðïôÝëåóìá ôçò âáèìéáßáò åîÝëéîçò ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò. Ç äéÜôñçóç ìðïñåß íá åêäçëùèåß êëéíéêÜ áìÝóùò, Þ êáé ìå êáèõóôÝñçóç ìåñéêþí ùñþí ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ. Ôï êõñßáñ÷ï óýìðôùìá ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ï ðüíïò ðïõ åðéìÝíåé êáé åðéäåéíþíåôáé ðñïïäåõôéêÜ ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ. Óýíôïìá, ãåíéêåýåôáé óå üëç ôçí êïéëßá êáé áíôáíáêëÜ óôïõò þìïõò. Ç êëéíéêÞ åéêüíá ïëïêëçñþíåôáé ìå ôçí åêäÞëùóç ôá÷õêáñäßáò, ôõìðáíéóìïý, êïéëéáêÞò óýóðáóçò, áíáðçäþóáò åõáéóèçóßáò, ðõñåôïý êáé ëåõêïêõôôÜñùóçò. Óôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá ôçò êïéëßáò óå üñèéá èÝóç, áðïêáëýðôåôáé ç ðáñïõóßá åëåýèåñïõ áÝñá óôïí åíäïðåñéôïíáúêü Þ ôïí ïðéóèïðåñéôïíáúêü ÷þñï. Ç äéÜôñçóç ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò áðïôåëåß áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Åöüóïí ôï ðá÷ý Ýíôåñï åßíáé êáèáñü êáé ï ÷ñüíïò ðïõ ðáñåìâÜëëåôáé ìåôáîý ôçò äéÜôñçóçò êáé ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò åßíáé ìéêñüò (< 6 þñåò), ÷ùñßò íá Ý÷åé ðñïêýøåé óïâáñÞ ðåñéôïíßôéäá, ìðïñåß íá ãßíåé ç ðñùôïãåíÞò óõññáöÞ ôïõ åíôÝñïõ ìåôÜ ôç íåáñïðïßçóç ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò. ¼ôáí ç äéÜãíùóç ãßíåôáé êáèõóôåñçìÝíá (ìåôÜ ôçí ðÜñïäï åíüò 24þñïõ), ôüôå óõ÷íÜ ç ðåñéôïíßôéäá åßíáé ðñï÷ùñçìÝíç, ìå áðïôÝëåóìá ôï ó÷çìáôéóìü áðïóôÞìáôïò, ïéäÞìáôïò êáé åõèñõðôüôçôáò ôïõ åíôÝñïõ. Ç åíäåéêíõüìåíç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá åßíáé ç åêóôüìùóç ôïõ ðÜó÷ïíôïò ôìÞìáôïò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìå ðáñï÷Ýôåõóç

ÐïëõðåêôïìÞ

381

Åéê. 19. ÐéèáíÝò áéôßåò äéÜôñçóçò ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò êáôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ.

ôïõ áðïóôÞìáôïò. ÌåñéêÝò öïñÝò ôï Ýíôåñï óôçí ðåñéï÷Þ ôçò äéÜôñçóçò äåí ìðïñåß íá êéíçôïðïéçèåß åðáñêþò ëüãù ôïõ ïéäÞìáôïò. Åðé÷åéñåßôáé ôüôå êïëïóôïìßá óå êåíôñéêüôåñç èÝóç êáé ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ðåñéï÷Þò ôçò äéÜôñçóçò, üðùò áêñéâþò ãßíåôáé êáé óôçí ïîåßá åêêïëðùìáôßôéäá. ¸÷åé ðåñéãñáöåß ç áíôéìåôþðéóç ôçò äéÜôñçóçò ôïõ åíôÝñïõ ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ ìå ôç ëéãüôåñï ôñáõìáôéêÞ ëáðáñïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ìÝèïäï. Óå ðåñéðôþóåéò üðïõ ðáñáôçñåßôáé ìéêñÞ ðïóüôçôá åëåýèåñïõ áÝñá êáé ï áóèåíÞò åßíáé áóõìðôùìáôéêüò ðéèáíüí ëüãù ðåñé÷áñÜêùóçò ôçò èÝóçò ôçò äéÜôñçóçò ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò áðü åíôåñéêÝò Ýëéêåò, ôï åðßðëïõí êáé ôï ìåóåíôÝñéï, ç áíôéìåôþðéóç ìðïñåß íá åßíáé óõíôçñçôéêÞ, ìå ÷ïñÞãçóç çëåêôñïëõôéêþí äéáëõìÜôùí êáé åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí. Åöüóïí ðáñáôçñçèåß åðéâÜñõíóç ôçò ãåíéêÞò êáôÜóôáóçò ôïõ áóèåíïýò êáé åêäçëùèïýí êëéíéêÜ óçìåßá ðåñéôïíßôéäáò, ðõñåôïý êáé ëåõêïêõôôÜñùóçò, åðéâÜëëåôáé ç Ýãêáéñç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç.

382

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Èåñ ìé êü Ý ãêáõ ìá Ç ðáèïãÝíåóç ôçò åðéðëïêÞò áõôÞò åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ôçò äéÜôñçóçò. ÄéáöÝñïõí ìüíï ùò ðñïò ôï âÜèïò ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò. Ðñïêáëåßôáé óõíÞèùò óôç èÝóç ôïõ åíôÝñïõ ðïõ âñßóêåôáé áðÝíáíôé áðü ôïí ðïëýðïäá êáé ïöåßëåôáé óôçí åðáöÞ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðïëýðïäá ìå ôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ (Åéê. 19). Ôï Ýãêáõìá åßíáé óïâáñü, üôáí ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá åöÜðôåôáé ìå ðïëý ìéêñÞ åðéöÜíåéá ôïõ ðïëýðïäá, åíþ åßíáé ìéêñü, üôáí ç åðéöÜíåéá åðáöÞò åßíáé ìåãÜëç. ¢ëëç óõ÷íÞ èÝóç èåñìéêïý åãêáýìáôïò åßíáé ôï óçìåßï ðñüóöõóçò ôïõ ìßó÷ïõ óôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá êáé ðñïêýðôåé üôáí ï âñüã÷ïò ôïðïèåôåßôáé ðïëý ÷áìçëÜ óôï ìßó÷ï. ÈåñìéêÜ åãêáýìáôá åíäÝ÷åôáé åðßóçò íá ðñïêëçèïýí, åÜí äåí ôçñçèïýí ïé ðñïöõëáêôéêïß êáíüíåò áóöáëåßáò ôçò ðïëõðåêôïìÞò. Ç åðéðëïêÞ áõôÞ åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå Þðéï êáé åíôïðéóìÝíï ðüíï, ðïõ áðïäßäåôáé óôïí åñåèéóìü ôïõ ðåñéôïíáßïõ. ÅíäÝ÷åôáé íá ðáñïõóéáóèåß ëåõêïêõôôÜñùóç, ðõñåôüò êáé ôá÷õêáñäßá. Ç êëéíéêÞ áõôÞ åéêüíá áíáöÝñåôáé êáé ùò “óýíäñïìï äéáôïé÷ùìáôéêïý åãêáýìáôïò”. Ç áíôéìåôþðéóç åßíáé óõíôçñçôéêÞ, ìå åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç õãñþí, áíôéâéïôéêþí êáé óôÝñçóç ôçò ôñïöÞò. ÓðÜíéá êáèßóôáôáé áíáãêáßá ç ðñïóöõãÞ óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç.

Ðá ãß äåõ óç ôïõ âñüã ÷ïõ ÌåñéêÝò öïñÝò êáôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ åíäÝ÷åôáé íá êáèçëùèåß ï âñüã÷ïò óôï óçìåßï ôçò ðïëõðåêôïìÞò, ÷ùñßò íá åßíáé óå èÝóç íá äéáíïé÷èåß Þ íá åðéöÝñåé ôçí ðëÞñç äéáôïìÞ ôïõ ìßó÷ïõ, ìå áðïôÝëåóìá íá ìçí åßíáé äõíáôÞ ç åîáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ç åðéðëïêÞ áõôÞ óõìâáßíåé üôáí ðåñéâñïã÷ßæåôáé ìåãÜëç ðïóüôçôá éóôïý ìÝóá óôï âñüã÷ï êáé äåí ãßíåôáé ïñèÞ ÷ñÞóç ôçò çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞò ðçãÞò. Ç Üóêçóç éó÷õñÞò ìç÷áíéêÞò äýíáìçò ðåñßóöéãîçò êáé áêüìá ìåãáëýôåñçò Ýíôáóçò ñåýìáôïò èá ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé, ãéáôß åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß óïâáñÞ èåñìéêÞ âëÜâç ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò Þ êáé äéÜôñçóç. Ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò åðéðëïêÞò áõôÞò áðïóõíäÝïõìå ôïí åéäéêü ðëáóôéêü êáèåôÞñá áðü ôç ëáâÞ ôïõ ðïëõðåêôüìïõ êáé áöáéñïýìå ôï åíäïóêüðéï, áöÞíïíôáò ôï âñüã÷ï êáèçëùìÝíï ìÝóá óôï Ýíôåñï. Óôç óõíÝ÷åéá, åé-

óÜãïõìå êáé ðÜëé ôï åíäïóêüðéï ìå Üëëï âñüã÷ï êáé åêôåëïýìå ôìçìáôéêÞ ðïëõðåêôïìÞ. Ï ðñþôïò âñüã÷ïò ìåôáêéíåßôáé êáé åëåõèåñþíåôáé. Óôç óõíÝ÷åéá, áöáéñåßôáé ôï åíäïóêüðéï ìå ôïõò äýï âñüã÷ïõò. Åöüóïí ç ðïëõðåêôïìÞ ãßíåôáé ìå äéáõëéêü êïëïóêüðéï, ç ôìçìáôéêÞ ðïëõðåêôïìÞ ãéá ôçí áðåëåõèÝñùóç ôïõ ðñþôïõ âñüã÷ïõ ãßíåôáé ìå ôçí åéóáãùãÞ ôïõ äåýôåñïõ âñüã÷ïõ áðü ôïí Üëëï áõëü, ÷ùñßò íá áöáéñåèåß ôï åíäïóêüðéï áðü ôï Ýíôåñï. Ìßá Üëëç ëýóç åßíáé íá áöÞóïõìå ôïí ðáãéäåõìÝíï âñüã÷ï óôç èÝóç ôïõ êáé íá áíáìåßíïõìå ôéò ðñïóå÷åßò çìÝñåò ôïí áðåãêëùâéóìü ôïõ.

¸ êñç îç á å ñß ùí Ç åðéðëïêÞ áõôÞ áðïäßäåôáé óôçí ðáñïõóßá ôùí áåñßùí ôïõ ìåèáíßïõ êáé ôïõ õäñïãüíïõ ìÝóá óôïí åíôåñéêü áõëü, üôáí ç ðåñéåêôéêüôçôÜ ôïõò õðåñâáßíåé ôï 4% ôïõ óõíïëéêïý üãêïõ áåñßùí. Ç ðáñáãùãÞ ôùí áåñßùí áõôþí ðñïÜãåôáé áðü ôá åíôåñéêÜ ìéêñüâéá åðß ðáñïõóßáò ãëõêïðñùôåúíþí óôïí åíôåñéêü áõëü. ¸÷åé áðïäåé÷èåß üôé ç ìáííéôüëç óõìâÜëëåé óôçí ðáñáãùãÞ ôùí áåñßùí áõôþí êáé ãé’áõôü ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé ãéá ôçí ðñïåôïéìáóßá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ðñéí áðü ôçí ðïëõðåêôïìÞ. Ôá ðåñéóóüôåñá ðåñéóôáôéêÜ ìå Ýêñçîç áåñßùí Ý÷ïõí áíáöåñèåß êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò ôùí ðïëõðüäùí ôïõ ïñèïóéãìïåéäïýò, üôáí äåí Ý÷åé ãßíåé åðáñêÞò ðñïåôïéìáóßá ïëüêëçñïõ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. KáôÜ ðÜãéá ôáêôéêÞ, èá ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé ç ðïëõðåêôïìÞ üôáí ôï Ýíôåñï åßíáé áôåëþò ðñïåôïéìáóìÝíï. Ç óõóôçìáôéêÞ åìöýóçóç áäñáíïýò áåñßïõ CO2 äåí êñßíåôáé áðáñáßôçôç, êáèþò ç åðéðëïêÞ åßíáé ðñáêôéêÜ áíýðáñêôç óôï êáëÜ ðñïåôïéìáóìÝíï Ýíôåñï. ÃÁ ÓÔÑÉ KÏÉ ÐÏ ËÕ ÐÏ ÄÅÓ

Åé óá ãù ãÞ Ïé èåáìáôéêÝò ðñüïäïé ôçò äéáãíùóôéêÞò êáé èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá óõíÝâáëáí óôçí êáôáíüçóç óå âÜèïò ôçò öõóéêÞò ðïñåßáò ôùí ãáóôñéêþí ðïëõðüäùí.[5,7] ÅðåéäÞ ï åíäïóêüðïò ìáêñïóêïðéêÜ áíáãíùñßæåé ìüíï ðïëõðïåéäåßò áëëïéþóåéò, ç ðáèïëïãïáíáôïìéêÞ äéÜãíùóç êáé ç ðåñáéôÝñù áíôéìåôþðéóç êáèïñßæïíôáé ìüíï ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ, ôç âéïøßá êáé ôçí êõôôáñïëïãéêÞ å-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

îÝôáóç. Ç åíäïóêïðéêÞ åêôïìÞ åíüò ãáóôñéêïý ðïëýðïäá áðïôåëåß êáôÜ êýñéï ëüãï äéáãíùóôéêÞ åîÝôáóç êáé äåõôåñåõüíôùò ìéá èåñáðåõôéêÞ ðñÜîç. ¼ôáí ó’Ýíáí ðïëýðïäá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ äéáãíùóèåß ðñþéìïò êáñêßíïò, ç ðïëõðåêôïìÞ óõ÷íÜ áðïôåëåß êáé ôçí ïñéóôéêÞ èåñáðåßá. Áõôü, üìùò, äåí éó÷ýåé êáé óôïõò ãáóôñéêïýò ðïëýðïäåò. Ãéá üëïõò ôïõò ðïëýðïäåò ôïõ óôïìÜ÷ïõ åíäåßêíõôáé óå ãåíéêÝò ãñáììÝò ç ðïëõðåêôïìÞ, åöüóïí öõóéêÜ áõôü åßíáé ôå÷íéêÜ åöéêôü êáé áóöáëÝò. Ç ðïëõðåêôïìÞ áíôåíäåßêíõôáé, üôáí õðÜñ÷åé éó÷õñÞ õðïøßá ãéá õðïêåßìåíï êáñêßíùìá. Ç éóôïëïãéêÞ ôáîéíüìçóç ôùí ãáóôñéêþí ðïëõðüäùí öáßíåôáé óôïí Ðßíáêá 10. Ç ìüíç êáëïÞèçò ðïëõðïåéäÞò áëëïßùóç ìå åí äõíÜìåé êáêïÞèç åîáëëáãÞ åßíáé ï áäåíùìáôþäçò ðïëýðïäáò. Ï ðéï óõíçèéóìÝíïò ôýðïò ãáóôñéêïý ðïëýðïäá åßíáé ï õðåñðëáóôéêüò, ï ïðïßïò áíåõñßóêåôáé 8 Ýùò 10 öïñÝò óõ÷íüôåñá áðü ôïí áäåíùìáôþäç.[5] Ïé õðåñðëáóôéêïß Þ áíáãåííçôéêïß ðïëýðïäåò áðïôåëïýí ôï 75-90% üëùí ôùí ðïëõðüäùí ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ï êßíäõíïò êáêïÞèïõò åîáëëáãÞò ôùí õðåñðëáóôéêþí ðïëõðüäùí åßíáé ìéêñüò. Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ôùí ðïëõðüäùí äéáðéóôþíåôáé åóôéáêÞ åîáëëáãÞ óå ðïóïóôü 2,1% êáé äõóðëáóßá óå ðïóïóôü 4%. Óå ðïóïóôü 10% ôùí áóèåíþí ìå õðåñðëáóôéêü ðïëýðïäá, áíåõñßóêåôáé óå êÜðïéá Üëëç èÝóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ ãáóôñéêü êáñêßíùìá, áí êáé åßíáé ãíùóôü üôé ïé äýï áõôÝò ðáèïëïãéêÝò ïíôüôçôåò åßíáé áíåîÜñôçôåò êáé äåí óõó÷åôßæïíôáé ìåôáîý ôïõò. KáôÜ óõíÝðåéá, ç áíåýñåóç ïðïéïõäÞðïôå ðïëýðïäá óôï óôïìÜ÷é êáèéóôÜ åðéâåâëçìÝíï ôïí åíäåëå÷Þ Ýëåã÷ï ãéá åíäå÷üìåíç ýðáñîç ðñþ-

ÐïëõðåêôïìÞ

383

éìïõ ãáóôñéêïý êáñêéíþìáôïò. Ïé áäåíùìáôþäåéò ðïëýðïäåò (êõñßùò óùëçíïëá÷íùôïß) åßíáé ïé äåýôåñïé óå óõ÷íüôçôá ìåôÜ ôïõò õðåñðëáóôéêïýò êáé åìöáíßæïõí êáêïÞèç åîáëëáãÞ óå ðïóïóôü ðïõ êõìáßíåôáé åõñÝùò áðü 6 Ýùò 75%. Èåùñïýíôáé ùò ðñïêáñêéíéêÞ êáôÜóôáóç. ÅðåéäÞ óõ÷íÜ ïé áäåíùìáôþäåéò ðïëýðïäåò Ý÷ïõí ìåãÜëï ìÝãåèïò êáôÜ ôï ÷ñüíï ôçò áñ÷éêÞò äéÜãíùóçò, êÜèå ðïëýðïäáò ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï ìåãáëýôåñç áðü 2 cm, åßíáé óõíÞèùò áäåíùìáôþäçò. Ïé õðåñðëáóôéêïß ðïëýðïäåò åßíáé ïìáëïß, ìå åëáöñÜ ëïâþäç åðéöÜíåéá, åíþ ïé áäåíùìáôþäåéò ðïëýðïäåò ðáñïõóéÜæïõí ìéêñÝò ëá÷íþäåéò ðñïóåêâïëÝò. Ïé õðåñðëáóôéêïß ðïëýðïäåò êáôáíÝìïíôáé ïìïéïìåñþò óå üëç ôçí Ýêôáóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé óå ðïóïóôü 30% ôùí áóèåíþí åßíáé ðïëëáðëïß. Ïé áäåíùìáôþäåéò áíåõñßóêïíôáé ðéï óõ÷íÜ óôï Üíôñï êáé åßíáé ìïíÞñåéò. Ïé ìåóåã÷õìáôéêïß êáé ïé áìáñôùìáôþäåéò üãêïé áíåõñßóêïíôáé óðáíéüôåñá. Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü áõôïýò êáëýðôïíôáé ìå öõóéïëïãéêü ãáóôñéêü âëåííïãüíï êáé üôáí Ý÷ïõí ìéêñü ìÝãåèïò, äåí ðáñïõóéÜæïíôáé ìå óáöÞ åéêüíá ðïëýðïäá. ¼ôáí, üìùò, ìåãáëþóïõí áñêåôÜ, åìöáíßæïíôáé ìå ìßó÷ï, ðïõ áðïôåëåßôáé áðü ôï öõóéïëïãéêü ãáóôñéêü âëåííïãüíï êáé ôïí õðïâëåííïãüíéï ìõúêü ÷éôþíá ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ôá ìåãÜëá ëåéïìõþìáôá ôïõ óôïìÜ÷ïõ åìöáíßæïõí óõ÷íÜ óôçí åðéöÜíåéÜ ôïõò åëêùôéêü êñáôÞñá, ï ïðïßïò åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëåß ôçí åóôßá ìéáò ìáæéêÞò áéìïññáãßáò. Èá ðñÝðåé íá ôïíéóèåß üôé Ýíáò ìåãÜëïò ãáóôñéêüò êéñóüò åíäÝ÷åôáé íá åêëçöèåß åóöáëìÝíá ùò ãáóôñéêüò ðïëýðïäáò, ìå êßíäõíï ðñüêëçóçò ìáæéêÞò áéìïññáãßáò êáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá âéïøßáò Þ ôçò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò.

Ôå ÷íé êÞ ôçò ðï ëõ ðå êôï ìÞò Ç ôå÷íéêÞ ôçò ðïëõðåêôïìÞò åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ðïõ ðåñéãñÜöçêå óôïõò ðïëýðïäåò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. ÓõãêñéôéêÜ, ïé åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß åßíáé ðéï åõ÷åñåßò óôï óôïìÜ÷é, åðåéäÞ õðÜñ÷åé ìåãÜëïò åíäïãáóôñéêüò ÷þñïò. Ôï åíäïóêüðéï ðëÜãéáò üñáóçò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí ðïëõðüäùí ðïõ åíôïðßæïíôáé óôï èüëï êáé óôçí êáñäéáêÞ ìïßñá ôïõ óôïìÜ÷ïõ, åðåéäÞ ç Üêñç ôïõ êïéíïý åíäïóêïðßïõ ðñüóèéáò üñáóçò óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ èá ðñÝðåé íá åßíáé óå èÝóç áíáóôñïöÞò, ãåãïíüò ðïõ äõó÷åñáßíåé óçìáíôéêÜ ôïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò. ÅðåéäÞ ï ãáóôñéêüò âëåííïãüíïò åßíáé ðéï ðá÷ýò êáé

384

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ý÷åé ðëïõóéüôåñç áéìÜôùóç, óå óýãêñéóç ìå ôï âëåííïãüíï ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, ï êßíäõíïò ôçò áéìïññáãßáò åßíáé ìåãáëýôåñïò ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç åíüò ðïëýðïäá áðü ôï óôïìÜ÷é. Áíôßèåôá, ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ìéêñüôåñïò. Ðïëëïß åíäïóêüðïé, ãéá ëüãïõò áóöáëåßáò, ðñéí áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ ðïëõðåêôïìÞ åíßïõí óôç âÜóç ôïõ ìßó÷ïõ ôïõ ðïëýðïäá áñáéùìÝíï äéÜëõìá áäñåíáëßíçò Þ ôïðïèåôïýí åíäïóêïðéêÜ clips Þ åéäéêü áéìïóôáôéêü âñüã÷ï (endoloop) (âë. Åéê. 11, 12 êáé 13). ¼ôáí ï ðïëýðïäáò åßíáé åðßðåäïò, åíßåôáé ìå óýñéããá óêëçñïèåñáðåßáò öõóéïëïãéêüò ïñüò óôïí õðïâëåííïãüíéï ÷éôþíá ãýñù êáé êÜôù áðü ôç âëÜâç, ïðüôå ðñïêáëåßôáé äéÜ÷õôï õðïâëåííïãüíéï ïßäçìá ôçò ðåñéï÷Þò (âë. Åéê. 15). Óôç óõíÝ÷åéá, ôï ðñïâÜëëïí ìüñöùìá ðåñéâñïã÷ßæåôáé óôç âÜóç ôïõ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò. Káèþò ðåñéóößããåôáé ï âñüã÷ïò, ï öõóéïëïãéêüò ïñüò åîéäñþíåôáé êáé ó÷çìáôßæåôáé øåõäïìßó÷ïò. Åðáêïëïõèåß ç ðïëõðåêôïìÞ, ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôïí êëáóéêü ôñüðï. Ï óêïðüò ôçò Ýã÷õóçò ôïõ öõóéïëïãéêïý ïñïý åßíáé íá áõîçèåß ôå÷íéêÜ ôï ðÜ÷ïò ôçò õðïâëåííïãüíéáò óôïéâÜäáò, áðü ôçí ïðïßá èá ó÷çìáôéóèåß ï øåõäïìßó÷ïò. Ç ôå÷íéêÞ áõôÞ äåí åöáñìüæåôáé óõ÷íÜ óôï ðá÷ý Ýíôåñï, åðåéäÞ äåí äéá÷ùñßæåôáé åýêïëá ç õðïâëåííïãüíéá óôïéâÜäá áðü ôï ìõúêü ôïß÷ùìá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. Ãéá íá îå÷ùñßóåé êáíåßò åíäïóêïðéêÜ ôá ëéðþìáôá áðü ôïõò Üëëïõò õðïâëåííïãüíéïõò üãêïõò, ðéÝæåé ìå ôçí Üêñç ôïõ âñüã÷ïõ óôï êÝíôñï ôïõ ðïëõðïåéäïýò ìïñöþìáôïò. Ôï ëßðùìá, óå áíôßèåóç ìå ôïõò Üëëïõò üãêïõò, áöÞíåé ÷áñáêôçñéóôéêü åíôýðùìá (“óçìåßï ôïõ ìáîéëáñéïý”). Ïé ðïëýðïäåò ðïõ Ý÷ïõí ìÝãåèïò ìéêñüôåñï áðü 5 mm åßíáé ðñïôéìüôåñï íá áöáéñïýíôáé ìå ôç ëáâßäá ôçò èåñìÞò âéïøßáò (Hot biopsy). Ïé åðßðåäåò âëÜâåò êáé åêåßíåò ìå åõñåßá âÜóç, ðïõ äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò, ìðïñïýí íá êáôáóôñáöïýí ìå åíäïóêïðéêÝò èåñìéêÝò ìåèüäïõò, áöïý ðñþôá ëçöèïýí éóôïôåìá÷ßäéá ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç, ãéá ôïí áðïêëåéóìü ìéáò åíäå÷üìåíçò êáêïÞèïõò åîáëëáãÞò. ÌåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç åíüò ãáóôñéêïý ðïëýðïäá, óõíçèßæåôáé íá ÷ïñçãïýíôáé áíôéåêêñéôéêÜ öÜñìáêá ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ãéá íá åðéôá÷õíèåß ï ñõèìüò ôçò åðïýëùóçò ôïõ Ýëêïõò ðïõ ðñïÝêõøå áðü ôç èåñìéêÞ âëÜâç ôïõ âëåííïãüíïõ. Óôïõò áóõìðôùìáôéêïýò áóèåíåßò äåí êñßíåôáé áíáãêáßá ç åíäïóêïðéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôçò åðïýëùóçò ôïõ Ýëêïõò. Ç åðáíáëçðôéêÞ åíäïóêüðçóç åíäåßêíõôáé óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ ï áóèåíÞò ðáñáðïíåßôáé ãéá åðßìïíá óõìðôþìáôá óôï åðéãÜóôñéï êáé

üôáí õðÜñ÷åé áìöéâïëßá ãéá ôç ñéæéêüôçôá ôçò åêôïìÞò.

Å ðé ðëï êÝò Ïé ðåñéóóüôåñïé ãáóôñéêïß ðïëýðïäåò áíôéìåôùðßæïíôáé ìå åðéôõ÷ßá åíäïóêïðéêÜ. Ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí êõìáßíåôáé áðü 1 Ýùò 2%[19,20,21,22] êáé åßíáé ßäéåò ì’åêåßíåò ðïõ ðåñéãñÜöïíôáé êáé êáôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí ðïëõðüäùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. ÓõãêñéôéêÜ, ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò ôçò áéìïññáãßáò åßíáé ìåãáëýôåñç, åðåéäÞ ôï óôïìÜ÷é Ý÷åé ðëïýóéá áéìÜôùóç, åíþ ç ðéèáíüôçôá ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ìéêñüôåñç, åðåéäÞ ôï ôïß÷ùìá ôïõ óôïìÜ÷ïõ åßíáé éäéáßôåñá ðá÷ý. ÅíäÝ÷åôáé ç åëêùôéêÞ âëÜâç, ç ïðïßá ðñïêýðôåé áðü ôï èåñìéêü Ýãêáõìá ôïõ âëåííïãüíïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ, íá åðéìåßíåé ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Áíôéìåôùðßæåôáé üìùò áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôá âëåííïãïíïðñïóôáôåõôéêÜ öÜñìáêá (óïõêñáëöÜôç) êáé áíôéåêêñéôéêÜ öÜñìáêá ôïõ óôïìÜ÷ïõ (áíáóôïëåßò Ç2 õðïäï÷Ýùí, áíôëßáò ðñùôïíßùí).

Ôá êôé êÞ óôçí á íôé ìå ôþ ðé óç ôùí ðï ëõ ðï åé äþí âëá âþí ôïõ óôï ìÜ ÷ïõ ¼ôáí áêôéíïëïãéêÜ ìå ôï âáñéïý÷ï ãåýìá áíáäåéêíýåôáé ðïëõðïåéäÞò áëëïßùóç óôï óôïìÜ÷é, áêïëïõèåß õðï÷ñåùôéêÜ ãáóôñïóêüðçóç. Ôï óôïìÜ÷é åëÝã÷åôáé åðéìåëþò óå üëç ôçí ÝêôáóÞ ôïõ ãéá ôõ÷üí óõíõðÜñ÷ïõóåò âëÜâåò êáé åîåôÜæïíôáé åíäåëå÷þò ôá ìïñöïëïãéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôïõ ðïëýðïäá. Ç ðåñáéôÝñù áíôéìåôþðéóç ôïõ ðïëýðïäá õðáãïñåýåôáé êõñßùò áðü ôá ìïñöïëïãéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôïõ, ôï ìÝãåèïò, ôç èÝóç êáé ôïí éóôïëïãéêü ôýðï ôïõ (Ðßíáêáò 11). Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç åßíáé ÷ñÞóéìç ç ôáîéíüìçóç ðïõ ðñïôÜèçêå áðü ôïõò Yamada êáé Ichikawa.[23] ¼ðùò öáßíåôáé óôçí Åéê. 20, ïé âëÜâåò êáôçãïñéïðïéïýíôáé óôïõò ôýðïõò I, II, III êáé IV, áíÜëïãá ìå ôï âáèìü ôçò ðñïâï-

Åéê. 20. Ôáîéíüìçóç ôùí ðïëõðïåéäþí âëáâþí ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáôÜ Yamada.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

ëÞò óôïí áõëü ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ç âëÜâç ôýðïõ I åìöáíßæåôáé ùò ìéá åëáöñÜ õðÝãåñóç ôïõ âëåííïãüíïõ êáé ÷áñáêôçñßæåôáé ùò “õðïâëåííïãüíéá”. Ï ôýðïò IV Ý÷åé óáöÞ ðïëõðïåéäÞ äéáìüñöùóç ìå åõêñéíÞ ìßó÷ï, åíþ ïé ôýðïé II êáé III êáôáëáìâÜíïõí åíäéÜìåóç èÝóç. Áðü ôéò âëÜâåò ôýðïõ I, ëáìâÜíåôáé âéïðôéêü õëéêü ìå ëáâßäá âéïøßáò êáé êõôôáñïëïãéêü õëéêü ìå øÞêôñá. Åßíáé äõíáôÞ ç ëÞøç éóôïôåìá÷éäßùí ìå ôçí êïéíÞ ëáâßäá âéïøßáò áðü ôéò õðïâëåííïãüíéåò âëÜâåò, üôáí ëáìâÜíïíôáé óõíå÷åßò âéïøßåò áðü ôçí ßäéá èÝóç. Åðßóçò, ç âéïøßá ôïõ õðåñêåßìåíïõ ãáóôñéêïý âëåííïãüíïõ ðáñÝ÷åé

ÐïëõðåêôïìÞ

385

óõ÷íÜ óçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò ãéá ôç öýóç ôçò õðïêåßìåíçò âëÜâçò. Óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò ïé âëÜâåò åßíáé êáëïÞèåéò êáé áðáéôåßôáé ìüíï ç ðåñéïäéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò ìå åíäïóêüðçóç. ¼ôáí ôï ðïëõðïåéäÝò ìüñöùìá åßíáé ìéêñüôåñï áðü 5 mm, ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ìå ëáâßäá èåñìÞò âéïøßáò áðïôåëåß éêáíïðïéçôéêÞ ëýóç êáé ðáñÝ÷åé ðëïýóéï âéïðôéêü õëéêü ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç. Ïé âëÜâåò åêåßíåò (ôýðïé II, III) ðïõ äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí ðëÞñùò åíäïóêïðéêÜ êáé íá åîåôáóèïýí éóôïëïãéêÜ, èá ðñÝðåé íá áöáéñïýíôáé ìå óöçíïåéäÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ

386

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 21. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ðñþéìïõ ãáóôñéêïý êáñêéíþìáôïò.

ôçò ðÜó÷ïõóáò ðåñéï÷Þò ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ôåëåõôáßá, åöáñìüæåôáé ìå åîáéñåôéêÞ åðéôõ÷ßá ç “åíäïóêïðéêÞ âëåííïãïíåêôïìÞ” óôçí ðÜó÷ïõóá ðåñéï÷Þ (Åéê. 21). Óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò, ïé âëÜâåò ôýðïõ IV áöáéñïýíôáé åíäïóêïðéêÜ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò. Ôï õëéêü áðïóôÝëëåôáé ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç. ÅÜí ç âëÜâç áíáäåé÷èåß ùò õðåñðëáóôéêüò ðïëýðïäáò Þ êÜðïéïò Üëëïò êáëïÞèçò ìåóåã÷õìáôéêüò üãêïò, ÷ùñßò íá óõíõðÜñ÷åé Üëëç áëëïßùóç óôï óôïìÜ÷é, äåí áðáéôåßôáé Üëëç óõìðëçñù-

ìáôéêÞ èåñáðåßá. Ï áóèåíÞò ðáñáêïëïõèåßôáé åíäïóêïðéêÜ áíÜ äéåôßá, åðåéäÞ óõ÷íÜ óõíõðÜñ÷ïõí ìå êáñêßíï óôïìÜ÷ïõ. Åöüóïí éóôïëïãéêÜ ç âëÜâç áðïäåé÷èåß áäåíùìáôþäçò ðïëýðïäáò, ÷ùñßò êáêïÞèç åîáëëáãÞ, ï áóèåíÞò åíôÜóóåôáé óå ðñüãñáììá åíäïóêïðéêÞò ðáñáêïëïýèçóçò, åðåéäÞ ïé ðïëýðïäåò áõôïß óõ÷íÜ õðïôñïðéÜæïõí êáé óå ðïóïóôü 30% ôùí áóèåíþí áõôþí áíáðôýóóåôáé êáñêßíùìá ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Kñßíåôáé óêüðéìï ç ãáóôñïóêüðçóç íá ãßíåôáé áñ÷éêÜ êÜèå ÷ñüíï êáé ìåôÝðåéôá áíÜ äéåôßá. Åöüóïí óôç âëÜâç ôýðïõ IV äéáðéóôùèåß êáñêéíùìáôþäçò åîáëëáãÞ, ãßíåôáé äéÜêñéóç ìåôáîý ôïõ ðñþéìïõ êáé ôïõ ðñï÷ùñçìÝíïõ êáñêéíþìáôïò. Ùò “ðñþéìïò” èåùñåßôáé ï êáñêßíïò åêåßíïò óôïí ïðïßï ç äéÞèçóç ðåñéïñßæåôáé óôïí õðïâëåííïãüíéï ÷éôþíá, ÷ùñßò íá äéçèåßôáé ï ìõúêüò ÷éôþíáò. ÅÜí ç äéÞèçóç ôïõ êáñêéíþìáôïò ðñïóåããßæåé ôá üñéá ôçò ðïëõðåêôïìÞò, ç íüóïò åêëáìâÜíåôáé ùò “ðñï÷ùñçìÝíç” êáé åðéâÜëëåôáé ç óõìðëçñùìáôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ïé üñïé “ðñþéìïò” êáé “ðñï÷ùñçìÝíïò” êáñêßíïò äåí áíôáðïêñßíïíôáé óôç ÷ñïíéêÞ áëëçëïõ÷ßá ôùí äýï áõôþí êáôáóôÜóåùí, áëëÜ ïýôå êáé óôï âáèìü ôçò ñéæéêÞò èåñáðåßáò êáé ôçò ðñüãíùóçò. Åßíáé üìùò ðéèáíü ï ðñþéìïò êáñêßíïò íá åîåëé÷èåß óå ðñï÷ùñçìÝíï êáñêßíï. Åßíáé ôåêìçñéùìÝíï üôé ïé äýï áõôÝò âëÜâåò Ý÷ïõí äéáöïñåôéêÞ âéïëïãéêÞ óõìðåñéöïñÜ êáé üôé ï ðñþéìïò êáñêßíïò Ý÷åé êáëýôåñç ðñüãíùóç, áêüìá êáé üôáí õðÜñ÷ïõí ëåìöáäåíéêÝò ìåôáóôÜóåéò. Óå êÜèå áóèåíÞ, óôïí ïðïßï ìåôÜ ôçí ðïëõðåêôïìÞ äéáãéãíþóêåôáé êáêïÞèçò åîáëëáãÞ ìå ðáñïõóßá ðñï÷ùñçìÝíïõ êáñêéíþìáôïò, åíäåßêíõôáé ç óõìðëçñùìáôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ óôïìÜ÷ïõ, áíåîÜñôçôá áðü ôçí êáôÜóôáóç ôùí ïñßùí äéáôïìÞò. Áêüìá êáé üôáí ôá üñéá åêôïìÞò ôïõ ðïëýðïäá åßíáé åëåýèåñá áðü íåïðëáóìáôéêÞ íüóï, èá ðñÝðåé íá åðáêïëïõèÞóåé ãáóôñåêôïìÞ, ìå óýóôïé÷ï ëåìöáäåíéêü êáèáñéóìü ôçò ðåñéï÷Þò. Ùóôüóï, èá ðñÝðåé íá áíáöåñèåß üôé ìåôáîý ôùí åñåõíçôþí äåí õößóôáôáé êáèïëéêÞ ïìïöùíßá áíáöïñéêÜ ìå ôï åÜí åßíáé áðáñáßôçôç ç óõìðëçñùìáôéêÞ ãáóôñåêôïìÞ ó’Ýíá ðñþéìï ãáóôñéêü êáñêßíùìá, ôï ïðïßï áíáðôýóóåôáé ó’Ýíáí ðïëýðïäá ðïõ Ý÷åé áöáéñåèåß ðëÞñùò åíäïóêïðéêÜ. Ðïëëïß ÷åéñïõñãïß äåí óõíéóôïýí ôç ãáóôñåêôïìÞ ëüãù ôçò õøçëÞò åã÷åéñçôéêÞò èíçôüôçôáò êáé íïóçñüôçôáò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò, ðáñÜ ôçí ôåêìçñéùìÝíç ãíþóç ôïõ ðïëõåóôéáêïý ÷áñáêôÞñá ôçò êáñêéíïãÝíåóçò óôï óôïìÜ÷é. ÅðéðëÝïí, åßíáé ãíùóôü üôé óôï

ÐïëõðåêôïìÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 14

Åéê. 22. KáôáóôñïöÞ åðéðÝäïõ ðïëýðïäá ìå èåñìéêÞ ìÝèïäï Laser.

1/4 ôùí áóèåíþí ìå ðñþéìï ãáóôñéêü êáñêßíï áíé÷íåýïíôáé ëåìöáäåíéêÝò ìåôáóôÜóåéò. Ï êýñéïò ðáñÜãïíôáò ðïõ êáèïñßæåé ôïí ôýðï ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò åßíáé ç èÝóç ôïõ åîáëëáãÝíôá ðïëýðïäá óôï óôïìÜ÷é. ¼ôáí ï ðïëýðïäáò âñßóêåôáé óôï Üíôñï Þ óôï óþìá ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ç õöïëéêÞ ãáóôñåêôïìÞ, ìå óõíáöáßñåóç ôïõ ìåßæïíïò êáé åëÜóóïíïò åðéðëüïõ, èåùñåßôáé üôé åêðëçñþíåé åðáñêþò ôá êñéôÞñéá ìéáò ñéæéêÞò ïãêïëïãéêÞò åðÝìâáóçò. Ç åã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá ôçò åðÝìâáóçò åßíáé ìéêñüôåñç áðü 2% êáé ç 5åôÞò åðéâßùóç áíÝñ÷åôáé óå 80% ôùí áóèåíþí, üôáí ðñüêåéôáé ãéá ðñþéìï ãáóôñéêü êáñêßíùìá. Ãéá ôïõò åîáëëáãÝíôåò ðïëýðïäåò ôïõ èüëïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ç ïëéêÞ êáé åíäå÷ïìÝíùò ç êåíôñéêÞ ãáóôñåêôïìÞ, ìå óõíáöáßñåóç ôïõ óðëÞíá êáé ôï óýóôïé÷ï ëåìöáäåíéêü êáèáñéóìü, ðéóôåýåôáé üôé áðïôåëïýí ôéò ðéï êáôÜëëçëåò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò. Óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ ç ðïëõðïåéäÞò âëÜâç åßíáé åðßðåäç, ìå åõñåßá âÜóç êáé ìåãÜëï ìÝãåèïò (> 2 cm), êáèþò åðßóçò êáé üôáí áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ åìöÜíéóç ðñïêýðôåé éó÷õñÞ õðïøßá ãéá êáêïÞèç åîáëëáãÞ, åíäåßêíõôáé ç óöçíïåéäÞò ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôçò âëÜâçò ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ç ìåôÝðåéôá åã÷åéñçôéêÞ ôáêôéêÞ õðáãïñåýåôáé áðü ôï áðïôÝëåóìá ôçò ôá÷åßáò âéïøßáò ðïõ ãßíåôáé êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åã÷åßñçóçò. Åöüóïí ðñüêåéôáé ãéá õðåñðëáóôéêü ðïëýðïäá Þ Üëëç êáëïÞèç âëÜâç, åðáêïëïõèåß óõññáöÞ ôçò ãáóôñïôïìÞò. ÅÜí äéáãíùóèåß áäåíùìáôþäçò ðïëýðïäáò ìå êáñêßíùìá in situ, ç óöçíïåéäÞò åêôïìÞ ôçò ðÜó÷ïõóáò ðåñéï÷Þò áðïôåëåß åðáñêÞ èåñáðåßá. Óôçí ðåñßðôùóç, üìùò, üðïõ ç ôá÷åßá Þ ç ôåëéêÞ âéïøßá áíáäåßîåé äéçèçôéêü êáñêßíùìá, êñßíåôáé áðáñáßôçôç ç óõìðëçñùìáôéêÞ ãáóôñåêôïìÞ êáôÜ ôïí ß-

387

äéï ÷åéñïõñãéêü ÷ñüíï. Ïé ðïëëáðëïß Ýììéó÷ïé ðïëýðïäåò, üôáí åßíáé ëéãüôåñïé áðü 10, áöáéñïýíôáé åíäïóêïðéêÜ. ÅÜí üìùò åßíáé åðßðåäïé Þ Ý÷ïõí åõñåßá âÜóç, åßíáé ðñïôéìüôåñï íá áöáéñïýíôáé ÷åéñïõñãéêÜ ìÝóù ìéáò ìéêñÞò ãáóôñïôïìÞò. ¼ôáí üìùò ïé ðïëýðïäåò åßíáé ôüóï ðïëëïß ðïõ äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí ìåìïíùìÝíá ìå åíäïóêïðéêü Þ ÷åéñïõñãéêü ôñüðï, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé óôç íüóï ôïõ Menetrier, Ý÷åé åýëïãç èÝóç ç åõñåßá ãáóôñåêôïìÞ. Ïé ðïëëáðëïß ìéêñïß õðåñðëáóôéêïß ðïëýðïäåò ìðïñïýí íá êáôáóôñáöïýí ìå åíäïóêïðéêÝò èåñìéêÝò ìåèüäïõò (Laser), åöüóïí ï áóèåíÞò åßíáé õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ êáé ðáñÝ÷åôáé ç äõíáôüôçôá åðáñêïýò ðáñáêïëïýèçóÞò ôïõ ìå ôçí åíäïóêüðçóç (Åéê. 22).

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

Kleinfeld G, Gump FE. Complications of colotomy and polypectomy. Surg Gynecol Obstet 111: 726, 1960.

2.

Eide TJ, Stalsberg H. Polyps of the large intestine in northern Norway. Cancer 42: 2839, 1978.

3.

Rickert RR, Auerbach O, Garfinkel L, et al. Adenomatous lesions of the large bowel. An autopsy study. Cancer 43: 1847, 1979.

4.

Grinnell RS, Lane N. Benign and malignant adenomatuous polyps and papillary adenomas of the colon and rectum. An analysis of 1856 tumors in 1335 patients. Surgery 106: 519, 1958.

5.

Ming SG, Goldman H. Gastric polyps: A histogenetic classification and the relation to carcinoma. Cancer 18: 721, 1965.

6.

Morson BC. The Pathogenesis of Colorectal Cancer. WB Saunders, Philadelphia, 1978.

7.

Tomasulo J. Gastric polyp. Histologic types and their relationship to gastric carcinoma. Cancer 27: 1346, 1971.

8.

Shinya H. Colonoscopy: Diagnosis and Treatment of Colonic Diseases. Igaku-Shoin, New York, 1982.

9.

Gilbertsen VA. Proctosigmoidoscopy and polypectomy in reducing the incidence of rectal cancer. Cancer 34: 936, 1974.

10. Coutsoftides T, Sivak MV JR, Benjamin SP, et al. Colonoscopy and the management of polyps containing carcinoma.

Ann Surg 188: 638, 1978.

11. Fucini C, Wolff BG, Spencer RJ. An appraisal of endoscopic removal of malignant colonic polyps. Mayo Clin Proc 61: 123, 1986.

12. Nivatongs S, Goldberg SM. Management of patients who have polyps containig invasive carcinoma removed via colonoscope. Dis Colon Rectum 21: 8, 1978.

13. Wolff WI, Shinya H. Difinitive treatment of malignant polyps of the colon. Ann Surg 182: 516, 1975.

14. Morson BC, Bussey HJR, Samoorian S. Policy of local excision for early cancer of the colorectum. Gut 18: 1045, 1977.

15. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: Imlications

388

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

for lesions removed by endoscopic polypectomy.

Gastroenterology 89: 328, 1985.

16. Langer JC, Cohen Z, Taylor BR, et al. Management of patient with polyps containig malignancy removed by colonoscopic polypectomy. Dis Colon Rectum 27: 6, 1984.

17. Lipper S, Kahn LB, Ackerman LV. The significance of microscopic invasive cancer is endoscopically removed polyps of large bowel: A clinicopathologic study of 51 cases. Cancer 52: 1691, 1983.

18. Morson BC, Whiteway JE, Jones EA, et al. Histopathology and prognosis of colorectal polyps treated by endoscopic polypectomy. Gut 25: 437, 1984.

19. Classen M, Demling L. Operative gastroskopie: Fiberendoskopische polypenabtragung in magen. Dtsch Med Wochenschr 96: 1466, 1971.

20. Gaisford W. Gastrointestinal polypectomy via the fiberendoscope. Arch Surg 106: 458, 1973.

21. Hargrove RL, Overholt BF. Polypectomy via the fiberoptic gastroscope. JAMA 224: 904, 1973.

22. Jacobs WH. Endoscopic electrosurgical polypectomies of the upper gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 68: 241, 1977.

23. Yamada T, Ichikawa H. X-ray diagnosis of elevated lesions of the stomach. Radiology 110: 79, 1976.

24. Bethke B, Walter T, Stolte M. Endoskopische Polypektomie. Vergleich der Hauefigkeit kolorektaler Ex-Adenome und De-novo-Fruehkarzinome. Coloproctology 17: 176, 1995.

25. Bond J. Polyp guideline: diagnosis, treatment and surveillance for patients with nonfamilial colorectal polyps. Ann Intern Med 119: 836, 1993.

26. Bond JH. Evolving Strategies for Colonoscopic Management of Patients with Colorectal Polyps. Endoscopy 27: 38, 1995.

27. Fruehmorgen P, Pfaehler A. Komplikationen bei 39 397 endoskopischen Untersuchungen-eine 7-jaehrige prospektive Dokumentation ueber Art und Haeufigkeit. Leber Magen Darm 1: 20, 1990.

28. Fruehmorgen P. Kolorectal Polypen. In: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuer Verdauungs-und Stoffwechselkrankheiten (Hrsg. Sauerbruch T, Scheurlen Ch). St. 86, Demeter Verlag, Balignen, 1997.

29. Hackelsberger A, Fruehmorgen P. Die endoskopische Behandlung von pT1-Karzinomen im Kolorektum. Leber Magen Darm 28: 107, 1998.

30. Hermanek P. Polypectomy in the colorectum. Histogical and oncological aspects. Endoscopy 15: 158, 1983.

31. Hermanek P. Dysplasie-Karzinom-Sequenz im Kolorektum. Zentbl Chir 117: 476, 1992.

32. Hermanek P, Sobin LH. UICC TNM Classification of Malignant Tumours, 4th Edition, 2nd Revision. Springer Verlag Berlin-Heidelberg-New York, 1992.

33. Hermanek P, Scheibe O, Spiessl B, Wagner G. TNM. Klassifikation maligner Tumoren. Springer Verlag Berlin Heidelberg, 1992.

34. Hoff G, Sauar J, Hofstad B, Vatn M. The Norwegian guide-

lines for surveillance after polypectomy: 10-years intervals.

Scand J Gastroenterol 31: 834, 1996.

35. Jentschura D, Raute M, Winter J, Henkel T, Kraus M, Manegold BC. Complication in Endoscopy of the lower gastrointestinal tract. Therapy und prognosis. Surg Endosc 8: 672, 1994.

36. Koch H, Viebahn B. The significance of polypectomy in the stomach. Endoscopy 15: 144, 1983.

37. Kudo S. Early Colorectal Cancer. Igaku-Shoin, Tokyo-New York, 1996.

38. Ottenjann R, Kunert H, Seib HJ. Ist die gastroskopische Polypectomie diagnostisch unerlaeâlich? Dtsch med Wschr 109: 443, 1984.

39. Seifert E, Gail K, Weismueller J. Gastric polypectomy. Longterm results (survey of 23 centers in Germany). Endoscopy 15: 8, 1983.

40. Waye JD. How big ist too big? Gastrointest Endosc 43: 256, 1996.

41. Winawer SJ et al. The national polyp study. In: Steele G et al. (Ed) Basic and Clinical Perspectives of Colorectal Polyps and Cancer. Alan R Liss, Inc, New York, 1988.

42. Winawer SJ et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. New Engl J Med 329: 1977, 1993.

43. Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ et al. Randomized comparison of surveillance after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. New Engl J Med 328: 901, 1993.

44. Winawer SJ et al. Prevention of colorectal cancer guidelines based on new data. Bull WHO 73: 7, 1995.

45. Zarchy T. Risk of submucosal saline injection for colonic polypectomy. Gastrointest Endosc 46: 89, 1997.

46. Wolff WI, Shinya H, Cwern H, et al. Cancerous colonic polyps. “Hands on” or “hands off.” Am Surg 56: 148-152, 1990.

47. Cosgrove JM, Wolff WI, Tenenbaum N, et al. An appraisal of small and diminutive colonic polyps. Surg Endosc 5: 143-145, 1991.

48. Jass J. Nature and clinical significance of colorectal hyperplastic polyp. Semin Colon Rectal Surg 2: 246-252, 1991.

49. Dyer WS, Quigley EMM, Noel SM, et al. Major colonic hemorrhage following electrocoagulating (hot) biopsy of diminutive colonic polyps. Gastrointest Endosc 37: 361-362, 1991.

50. Webb WA, McDaniel L, Jones L. Experience with 1000 colonoscopic polypectomies. Ann Surg 201: 626-632, 1985.

51. Ginsberg GG, Al-Kawas FH, Fleischer DE, Reilly HF, Benjamin SB. Gastric Polyps: Relationship of Size and Histology To Cancer Risk. AJG 91: 714-7, 1996.

52. Nakao NL. Combined cautery and retrieval snares for gastrointestinal polypectomy. Gastrointest Endosc 44: 602-604, 1996.

53. Iishi H, Tatsuta M, Narahara H, Iseki K, Sakai N. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointest Endosc 44: 594-7, 1996.

54. Hofstad B, Vatn MH, Andersen SN, Huitfeldt HS, Rognum T, Larsen S, Osnes M. Growth of colorectal polyps: redetection and evaluation of unresected polyps for a period of three years. Gut 39: 449-56, 1996.

Êåöáëáéï 15 ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý • • • • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ ÓõóôÞìáôá äéáóôïëÝùí Ôå÷íéêÞ ôùí ïéóïöáãéêþí äéáóôïëþí ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ Ìåôåã÷åéñçôéêÝò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôïõ óôïìÜ÷ïõ ÐõëùñéêÞ óôÝíùóç ÄéáöñÜãìáôá ôïõ Üíôñïõ ÓôÝíùóç ôïõ ðñùêôéêïý óùëÞíá ÁíáóôïìùôéêÞ óôÝíùóç ôïõ ïñèïóéãìïåéäïýò ÊáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

Åé óá ãù ãÞ Ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ðåðôéêïý áðïôåëïýí ìßá óõíÞèç åðéðëïêÞ ðïëëþí ðáèÞóåùí ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá. Ïé ðåñéóóüôåñåò áðü áõôÝò ðñïóåããßæïíôáé êáé åîåôÜæïíôáé ìå ôá ëåðôÜ-åýêáìðôá åíäïóêüðéá. Ç ãåíåóéïõñãüò áéôßá ôçò óôÝíùóçò óõ÷íÜ áðïêáëýðôåôáé ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ åéêüíá êáé ôåêìçñéþíåôáé éóôïëïãéêÜ ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý êáé êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý ìå øÞêôñá. Ôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíïýò, ç öõóéêÞ åîÝôáóç, ç áêôéíïëïãéêÞ åêôßìçóç êáé ïé ìáíïìåôñéêÝò åîåôÜóåéò êáôÝ÷ïõí ïõóéáóôéêü ñüëï óôç äéÜãíùóç êáé ôç èåñáðåßá ôïõò. Ç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç äéáäñáìáôßæåé ðñùôåýïíôá ñüëï óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý. Ïé óôåíþóåéò ðïõ ðñïóåããßæïíôáé åíäïóêïðéêÜ ìðïñïýí íá áíôéìåôùðéóôïýí åðéôõ÷þò ìå ôéò äéáóôïëÝò. Ç âáóéêÞ áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôùí äéáóôïëþí åßíáé ç ðñïïäåõôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ïõëþäïõò éóôïý ìå ìßá óåéñÜ áðü äéáóôïëåßò, ïé ïðïßïé åéóÜãïíôáé óôïí åóôåíùìÝíï áõëü. Ç ìÝèïäïò åöáñìüæåôáé áðü ðáëéÜ êáé ìå ôï ðÝñáóìá ôïõ ÷ñüíïõ êáôáîéþèçêå ùò ìßá áðïôåëåóìáôéêÞ êáé áóöáëÞò èåñáðåßá ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý. Óôç äåêáåôßá ôïõ 1970 ïé åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò õðïêáôÝóôçóáí ó÷åäüí ðëÞñùò ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, êáèþò ìå åëåã÷üìåíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò êáôáäåß÷èçêå óáöþò ç èåñáðåõôéêÞ ôïõò áíùôåñüôçôá. Óôç äåêáåôßá ôïõ 1980 óôç èåñáðåõôéêÞ “öáñÝôñá” ôïõ åíäïóêüðïõ ðñïóôÝèçêáí êáéíïýñãéïé äéáóôïëåßò áðü ðïëõâéíýëéï êáèþò êáé ôá õäñïóôáôéêÜ ìðáëüíéá, ðïõ áíôéêáôÝóôçóáí ôïõò ìåôáëëéêïýò äéáóôïëåßò êáé âåëôßùóáí óçìáíôéêÜ ôçí ôå÷íéêÞ ôùí äéáóôïëþí êáé ôá áðïôåëÝóìáôÜ ôïõò. Ç áëìáôþäçò ôå÷íïëïãéêÞ åîÝëéîç ôùí åíäïóêïðßùí êáé ç åõñåßá ÷ñÞóç ôçò åíäïóêüðçóçò ôïõ ðåðôéêïý, ðÝñá áðü ôï ñüëï ãéá ðëçñÝóôåñç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç êáé åêôßìçóç ôùí ÷áñáêôçñéóôéêþí ôùí ðåðôéêþí óôåíþ-

óåùí, Ýäùóáí ìåãÜëç þèçóç êáé âåëôßùóáí óçìáíôéêÜ ôçí ôå÷íéêÞ ôùí åíäïóêïðéêþí äéáóôïëþí. Ôï ðñþôï âÞìá Þôáí ç äõíáôüôçôá åëåã÷üìåíçò åíäïóêïðéêÞò ôïðïèÝôçóçò ôùí äéáöüñùí óõóôçìÜôùí äéáóôïëÝùí áíôß ôçò ôõöëÞò ðñïþèçóçò. Ôåëåõôáßá êáôÜêôçóç áðïôåëåß ç äéáóôïëÞ õðü Üìåóï åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï ìå ôïõò õäñïóôáôéêïýò äéáóôïëåßò, ïé ïðïßïé ôïðïèåôïýíôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ.

Óõ óôÞ ìá ôá äéá óôï ëÝ ùí Ç äéáóôïëÞ ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ãßíåôáé åßôå ìå ôïõò äéáóôïëåßò þèçóçò (êçñßá), åßôå ìå ìéêñÞò äéáìÝôñïõ õäñïóôáôéêïýò äéáóôïëåßò (ìðáëüíéá), ïé ïðïßïé åßíáé óå èÝóç íá äéÝñ÷ïíôáé êáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôùí åíäïóêïðßùí (ÔÔS balloon catheters) (Ðßíáêáò 1). ÓÞìåñá äéáôßèåôáé ãéá ÷ñÞóç ìßá ðëåéÜäá óõóôçìÜôùí äéáóôïëÝùí. Áðü ôçí êáôçãïñßá ôùí äéáóôïëÝùí þèçóçò, ïé ðëÝïí äéáäåäïìÝíïé åßíáé ïé äéáóôïëåßò Savary, ãéáôß åßíáé áóöáëåßò, åýêïëïé óôç ÷ñÞóç êáé êáëÜ áíåêôïß áðü ôïõò áóèåíåßò. Ïé ôñïðïðïéçìÝíïé äéáóôïëåßò Savary, ôçò American Endoscopy/Bard, ÷ñçóéìïðïéïý-

391

392

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1. Äéáóôïëåßò þèçóçò ôýðïõ Maloney. Xñçóéìïðïéïýíôáé ÷ùñßò óõñìÜôéíï ïäçãü.

íôáé åõñÝùò óôéò Ç.Ð.Á. Ïé äéáóôïëåßò Eder-Puestow, ïé ïðïßïé Þôáí áñêåôÜ äçìïöéëåßò óôçí áñ÷Þ ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1980, ôåßíïõí íá áíôéêáôáóôáèïýí ðëÞñùò áðü ôïõò äéáóôïëåßò Savary. Ôá êëáóéêÜ êçñßá õäñáñãýñïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìüíï óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò ïéóïöáãéêþí óôåíþóåùí. Ôá ôå÷íéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôùí ðéï êïéíþí óõóôçìÜôùí äéáóôïëÝùí êáèïñßæïõí ôç äõíáôüôçôá áóöáëïýò ÷ñçóéìïðïßçóçò óôéò äéÜöïñåò õðïïìÜäåò óôåíþóåùí, áíÜëïãá ìå ôá éäéáßôåñá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôïõò (èÝóç, ìÞêïò, äéÜìåôñïò áõëïý, áéôéïëïãßá, ìïñöïëïãßá). Ôï êáèÝíá áðü áõôÜ äéáêñßíåôáé áðü ðëåïíåêôÞìáôá êáé ìåéïíåêôÞìáôá, ôá ïðïßá åßíáé áðáñáßôçôï íá ãíùñßæåé ï êáèÝíáò ðïõ áó÷ïëåßôáé ìå ôéò äéáóôïëÝò.

Åéê. 2. Äéáóôïëåßò Eder-Puestow.

Ðñïôéìþíôáé ðåñéóóüôåñï ïé äéáóôïëåßò ôýðïõ Maloney (Åéê. 1), åðåéäÞ Ý÷ïõí ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíç äéÜìåôñï ôïõ ñýã÷ïõò, åíþ åêåßíïé ôïõ ôýðïõ Hurst Ý÷ïõí áðïóôñïããõëùìÝíï Üêñï. Äåí öÝñïõí êåíôñéêü áõëü êáé ç ðñïþèçóÞ ôïõò ãßíåôáé ôõöëÜ, ïðüôå õðÜñ÷åé äõóêïëßá óôçí åêôßìçóç ôçò äéÝëåõóçò ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. ×ñçóéìïðïéïýíôáé êõñßùò óå ïìáëÝò êáé Þðéåò óôåíþóåéò ìå äéÜìåôñï ôïõ áõëïý ìåãáëýôåñç áðü 12 mm. Åöüóïí ç ìïñöïëïãßá ôïõ ðåñéöåñéêïý ôìÞìáôïò åßíáé ïìáëÞ, äéáöáßíåôáé áðßèáíç ç ëáíèáóìÝíç ðïñåßá êáé ç ðñüêëçóç äéÜôñçóçò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá.

Å ëá óôé êïß õ äñáñ ãõ ñé êïß äéá óôï ëåßò Ïé äéáóôïëåßò áõôïß åßíáé åýêïëïé óôç ÷ñÞóç êáé êáëÜ áíåêôïß áðü ôïõò áóèåíåßò. Ï ðåñéå÷üìåíïò õäñÜñãõñïò ðñïóäßäåé Ýíáí éêáíïðïéçôéêü âáèìü åõêáìøßáò êáé åîáóöáëßæåé ôç äéáôáôéêÞ ðßåóç ôçò óôÝíùóçò ìå ôç âáñýôçôá. Ï áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò ðñïóöÝñåé êáëÞ áðåéêüíéóç, áí êáé äåí åßíáé ðÜíôá áðáñáßôçôïò. Åßíáé ïé ìüíïé äéáóôïëåßò ðïõ åíäåßêíõíôáé ãéá ÷ñÞóç áðü ôïõò ßäéïõò ôïõò áóèåíåßò óôï óðßôé, üôáí ÷ñåéÜæïíôáé óõ÷íÝò åðáíáäéáóôïëÝò êáé õðÜñ÷åé áðüëõôç áíôÝíäåéîç ãéá åã÷åßñçóç. Åßíáé áíèåêôéêïß êáé Ý÷ïõí ÷áìçëü êüóôïò áãïñÜò êáé óõíôÞñçóçò.

Åéê. 3. Äéáóôïëåßò þèçóçò ôýðïõ Celestin, ÷ñçóéìïðïéïýìåíïé ìå ïäçãü.

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

393

Åéê. 4. Äéáóôïëåßò þèçóçò ôýðïõ Savary-Gilliard, ìáæß ìå ôï óõñìÜôéíï ïäçãü.

Åßíáé áêáôÜëëçëïé ãéá áíþìáëåò, áóýììåôñåò (Ýêêåíôñåò) êáé ìåãÜëåò óôåíþóåéò, åðåéäÞ ôá êçñßá, ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 12 mm, åßíáé ðïëý åýêáìðôá. Ìðïñïýí íá ÷ñçóéìïðïéçèïýí ãéá äéáóôïëÝò óõíôÞñçóçò ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ äéáóôïëÞ ìåãÜëùí óôåíþóåùí ì’Ýíá Üëëï ðéï áóöáëÝò óýóôçìá äéáóôïëÝùí.

Äéá óôï ëåßò Eder-Puestow (Åéê. 2) Ôï óýóôçìá áõôü ôùí äéáóôïëÝùí áðïôåëåßôáé áðü ìßá åýêáìðôç ìåôáëëéêÞ ñÜâäï, ìÞêïõò ðåñßðïõ 45 cm, óôï Üêñï ôçò ïðïßáò ôïðïèåôïýíôáé ïé ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíçò äéáìÝôñïõ ìåôáëëéêÝò åëáßåò, ìå äéÜìåôñï 7 Ýùò 18 mm. Ïé åëáßåò óôáèåñïðïéïýíôáé ìå ôï êï÷ëéïýìåíï åýêáìðôï ñýã÷ïò. Ôï óýóôçìá áõôü Ý÷åé Ýíá Üêáìðôï ôìÞìá, ìÞêïõò 5-6 cm ãýñù áðü ôçí åëáßá. Ï äéáóôïëÝáò ðñïùèåßôáé äéïëéóèáßíïíôáò åðß åíüò óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, ï ïðïßïò äéÝñ÷åôáé ìÝóá áðü ôïí êåíôñéêü áõëü ôïõ. Ç ÷ñÞóç ôïõò üìùò ðåñéïñßóôçêå ìå ôçí åéóáãùãÞ ôùí íåüôåñùí äéáóôïëÝùí. ÐáñÝ÷ïõí Ýíôïíá ôï áðôéêü áßóèçìá êáôÜ ôç äéÝëåõóç ôçò åëáßáò áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôçò óôÝíùóçò êáé ðñïóöÝñïõí Üñéóôç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç. Åßíáé ðéï äýó÷ñçóôïé ãéá ôïõò ÷åéñéóôÝò êáé õðÜñ÷åé äõóêïëßá ãéá ôçí áóöáëÞ äéÝëåõóç áðü ôéò áíþìáëåò êáé ðïëõÝëéêôåò óôåíþóåéò, åðåéäÞ ôï ôìÞìá ãýñù áðü ôçí åëáßá åßíáé Üêáìðôï. Ðñïêáëåß ìåãáëýôåñç ôñáõìáôéêÞ åðéöÜíåéá óå ó÷Ýóç ìå ôïõò Üëëïõò äéáóôï-

ëåßò, éäßùò óôïí õðïöÜñõããá, êáé ãé’áõôü åßíáé ëéãüôåñï êáëÜ áíåêôïß áðü ôïõò áóèåíåßò.

Äéá óôï ëåßò Celestin (Åéê. 3) Ï åëáóôéêüò áõôüò äéáóôïëÝáò Ý÷åé ìÞêïò 75 cm, ìå êåíôñéêü áõëü ãéá ÷ñÞóç óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. ×áñáêôçñßæåôáé áðü ëåðôü ñýã÷ïò, äéáìÝôñïõ 4 mm, êáé ôçí ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíç äéÜìåôñï áíÜ âÞìáôá äýï ÷éëéïóôþí, ãéá ìÞêïò 20 cm. Ôï óýóôçìá ðåñéëáìâÜíåé äýï êçñßá, äéáìÝôñïõ 4-12 êáé 4-18 mm. Ïé äéáóôïëåßò Celestin åßíáé åý÷ñçóôïé êáé ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìå áóöÜëåéá ëüãù ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. ÐáñïõóéÜæïõí êáëÞ áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç êáé ç äéáóôïëÞ ãßíåôáé ãñÞãïñá. Ùóôüóï, ç áðüôïìç äéáóôïëÞ ìðïñåß íá ìçí åßíáé åðéèõìçôÞ. Ôï äåýôåñï êçñßï åßíáé áñêåôÜ ÷ïíôñü êáé ðñïêáëåßôáé áíôßóôáóç êáôÜ ôç äéÝëåõóç áðü ôïí õðïöÜñõããá. Åðßóçò, ìå ôï äåýôåñï êçñßï õðÜñ÷åé äõóêïëßá óôçí åêôßìçóç ôçò áðôéêÞò áíôßóôáóçò ëüãù ôïõ ìåãÜëïõ ìåãÝèïõò. ÌåéïíÝêôçìá ôùí äéáóôïëÝùí áõôþí åßíáé, åðßóçò, ç áäõíáìßá äéáóôïëþí ôùí êáôùôÝñùí óôåíþóåùí, üðùò óõìâáßíåé ìåôÜ ôç ãáóôñåêôïìÞ.

Äéá óôï ëåßò Savary-Gilliard (Åéê. 4) Åßíáé ïé äçìïöéëÝóôåñïé óôéò ìÝñåò ìáò äéáóôïëåßò, ãéáôß ôå÷íéêÜ åßíáé ïñèÜ ó÷åäéáóìÝíïé, åýêïëïé óôç ÷ñÞóç êáé êáëÜ áíåêôïß áðü ôïõò áóèåíåßò. Ôï óýóôçìá áõ-

394

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Äéá óôï ëåßò ôçò American Endoscopy/Bard Ïé äéáóôïëåßò áõôïß áðïôåëïýí ôñïðïðïßçóç ôùí êçñßùí Savary. ¸÷ïõí âñá÷ýôåñï ñýã÷ïò êáé åßíáé åî ïëïêëÞñïõ áêôéíïóêéåñïß, åðåéäÞ ðåñéÝ÷ïõí èåééêü âÜñéï. ¸÷ïõí äéáöïñåôéêü óýóôçìá ìÝôñçóçò áðü åêåßíï ôùí äéáóôïëÝùí Savary, ç ïðïßá áñ÷ßæåé áðü ôçí Üêñç ôïõ ñýã÷ïõò. Äéáôßèåíôáé óå óåô 12 êçñßùí. Åßíáé åîáéñåôéêÜ áðïôåëåóìáôéêïß ãéá ôç äéáóôïëÞ ôùí ÷áìçëþí óôåíþóåùí ðïõ óõíäõÜæïíôáé ìå ãáóôñåêôïìÞ.

Õ äñï óôá ôé êïß äéá óôï ëåßò ìå óõñ ìÜ ôé íï ï äç ãü (Åéê. 5)

Åéê. 5. Õäñïóôáôéêüò äéáóôïëÝáò ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìå óõñìÜôéíï ïäçãü.

ôü áðïôåëåßôáé áðü çìéåýêáìðôïõò ðëáóôéêïýò äéáóôïëåßò ðïõ Ý÷ïõí óõíïëéêü ìÞêïò 70 cm êáé 100 cm. ÖÝñïõí êåíôñéêü áõëü äéáìÝôñïõ 1 mm ãéá ôç äéÝëåõóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. ¸÷ïõí ñýã÷ïò ìå ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíç äéÜìåôñï, óôï Üêñï ôïõ ïðïßïõ õðÜñ÷åé ìéêñïóêïðéêüò ìåôáëëéêüò äáêôýëéïò. ÕðÜñ÷ïõí óõíïëéêÜ 10 äéáöïñåôéêÜ ìåãÝèç êçñßùí (5 Ýùò 18 mm Þ 15 Ýùò 54 French), ôá ïðïßá êáôáôÜóóïíôáé óå ôñåéò ïìÜäåò, ìå äéáöïñåôéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ç êáèåìéÜ. Õðåíèõìßæåôáé üôé 1 mm éóïäõíáìåß ìå 3,14 French. Ôï ôìÞìá åêåßíï üðïõ ôï êçñßï áñ÷ßæåé íá Ý÷åé ôçí êáíïíéêÞ êáé óôáèåñÞ äéÜìåôñï óçìáôïäïôåßôáé ìå áêôéíïóêéåñü õëéêü. Óôá êçñßá óçìåéþíåôáé ç áðüóôáóç áðü ôï áêôéíïóêéåñü áõôü ôìÞìá, þóôå íá åëÝã÷åôáé ç ðëÞñçò ðñïþèçóç ôïõ êçñßïõ ìÝóá áðü ôçí õðÜñ÷ïõóá óôÝíùóç, ðïõ âñßóêåôáé óå Þäç ãíùóôÞ áðüóôáóç (áðü ôçí åíäïóêüðçóç). Åöüóïí ôå÷íéêÜ åßíáé åðéôõ÷Þò ç ôïðïèÝôçóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, ïé äéáóôïëåßò áõôïß åßíáé êáôÜëëçëïé áêüìá êáé ãéá äéáóôïëÝò ôùí óïâáñþí êáé áíþìáëùí óôåíþóåùí, åðåéäÞ ôï ìéêñüôåñï êçñßï Ý÷åé äéÜìåôñï ìüëéò 5 mm. Äåí ðáñïõóéÜæïõí êáëÞ áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç, ç ïðïßá üìùò äåí åßíáé ðÜíôá áðáñáßôçôç. Åßíáé áêáôÜëëçëïé ãéá ôéò äéáóôïëÝò ôùí óôåíþóåùí, ðåñéöåñéêüôåñá ôùí ïðïßùí äåí õðÜñ÷åé åðáñêÞò ÷þñïò ãéá íá õðïäå÷èåß ôï ó÷åôéêÜ ìáêñý ñýã÷ïò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé óôéò óôåíþóåéò ôùí ãáóôñïíçóôéäéêþí áíáóôïìþóåùí.

Ïé äéáóôïëåßò áõôïß äéÝñ÷ïíôáé åýêïëá áðü ôïí õðïöÜñõããá êáé ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìå åîáéñåôéêÞ áóöÜëåéá, ëüãù ôçò ÷ñÞóçò ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý. Åßíáé ëßáí áôñáõìáôéêïß êáé åöáñìüæïíôáé ãéá óôåíþóåéò óå üëï ôïí ðåðôéêü óùëÞíá. Ôï áðïôÝëåóìá ôçò äéáóôïëÞò åëÝã÷åôáé ìå ôçí áêôéíïóêïðéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôçò ó÷çìáôéæüìåíçò êëåøýäñáò, ç ïðïßá ðñïêýðôåé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óôÝíùóçò (Åéê. 6). Ùò ìåéïíåêôÞìáôá ôùí äéáóôïëÝùí áõôþí áíáöÝñïíôáé ç áðïõóßá ôçò áðôéêÞò áßóèçóçò êáôÜ ôç äéÝëåõóç ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç êáé ç äõóêïëßá ðëÞñïõò äéÜôáóçò óå Üêáìðôåò êáé éíþäåéò óôåíþóåéò. Åðßóçò, ðñÝðåé íá ëçöèåß õð’üøéí ôï õøçëü êüóôïò ôùí äéáóôïëÝùí, ïé ïðïßïé Ý÷ïõí ìéêñÞ äéÜñêåéá æùÞò, ëüãù ôçò ñÞîçò ôïõ ìðáëïíéïý.

Åí äï óêï ðé êïß õ äñï óôá ôé êïß äéá óôï ëåßò (TTS) (Åéê. 7) Ç êáôáóêåõÞ ôïõò óôçñßæåôáé óôçí áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôùí áããåéáêþí äéáóôïëÝùí ôýðïõ Gruntzig, ïé ïðïßïé ÷ñçóéìïðïéÞèçêáí óôçí áããåéïðëáóôéêÞ ôùí ðåñéöåñéêþí áããåßùí. ¸÷ïõí Ýíäåéîç óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ äåí åßíáé äõíáôÞ ç åöáñìïãÞ ôùí äéáóôïëÝùí Savary ãéá ôå÷íéêïýò êõñßùò ëüãïõò (áäõíáìßá ôïðïèÝôçóçò óõñìÜôéíïõ ïäçãïý), óõíÞèùò óå áíþìáëåò, Ýêêåíôñåò Þ ïöéïåéäåßò óôåíþóåéò êáé êáôÜ êáíüíá óôéò óôåíþóåéò ôùí ïéóïöáãïíçóôéäéêþí áíáóôïìþóåùí. Ïé äéáóôïëåßò áõôïß ôïðïèåôïýíôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óôÝíùóçò õðü Üìåóç üñáóç, ìÝóá áðü ôï êáíÜëé âéïøßáò åíüò èåñáðåõôéêïý åíäïóêüðïõ. Ôï ìðáëüíé åßíáé êáôáóêåõáóìÝíï áðü áíåëáóôéêü ðïëõìåñÝò ðïëõáéèõëåíßïõ. Ïé äõíÜìåéò ðïõ áóêåß ôï

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

395

Åéê. 7. Åíäïóêïðéêüò õäñïóôáôéêüò äéáóôïëÝáò ðïõ ôïðïèåôåßôáé äéáìÝóïõ ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ (TTS). ÄéáóôïëÞ óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ.

äéáôåôáìÝíï ìðáëüíé óôá ôïé÷þìáôá ôçò óôÝíùóçò åßíáé óôáôéêÝò ìå áêôéíùôÞ öïñÜ, åíþ ïé óõìâáôéêïß äéáóôïëåßò þèçóçò áóêïýí ìåôáêéíïýìåíåò äõíÜìåéò ìå öïñÜ ôïí åðéìÞêç Üîïíá. Ôï ìÝãåèïò ôçò áóêïýìåíçò ðßåóçò óôá ôïé÷þìáôá ôçò óôÝíùóçò åëÝã÷åôáé ìå åéäéêü ìáíüìåôñï, þóôå íá ìçí õðåñâåß ôï ðñïåðéëåãìÝíï üñéï áíôï÷Þò ôïõ ìðáëïíéïý. Ç ìïíÜäá ìå ôçí ïðïßá ðñïóìåôñåßôáé ç áóêïýìåíç ðßåóç åßíáé PSI, ç ïðïßá éóïäõíáìåß ìå 5,171 cm Hg Þ 51,71 Torr. Ôá 760 Torr éóïýíôáé ìå 1 Atm. Ïé äõíÜìåéò ðïõ áíáðôýóóïíôáé áðü ôï äéáôåôáìÝíï ìðáëüíé åîáñôþíôáé áðü ôç äéÜìåôñü ôïõ êáé êõìáßíïíôáé ìåôáîý 35 PSI ãéá ôá ìåãÜëçò äéáìÝôñïõ ìðáëüíéá êáé 75 PSI ãéá ôá ìéêñÞò äéáìÝôñïõ. Áíôßèåôá, ïé äõíÜìåéò ðïõ áóêïýíôáé áðü ôïõò äéáóôïëåßò þèçóçò åßíáé ìéêñüôåñåò êáé êõìáßíïíôáé áðü 25 Ýùò 830 mm Hg (16 PSI). Ç äéÜìåôñïò ôùí ìðáëïíéþí ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôéò óôåíþóåéò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá åßíáé 6, 8, 10, 12 êáé 18 mm, åíþ ôï ìÞêïò ôïõò åßíáé 8 cm (Rigiflex, Microvasive). Ï êáèåôÞñáò ðïõ öÝñåé ôï ìðáëüíé Ý÷åé ìÞêïò 180 cm. Ãéá ôéò äéáóôïëÝò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìðáëüíéá ìå äéÜìåôñï 4, 5, 6 êáé 8 mm êáé ìÞêïò 2 cm (Wilson Cook Medical Inc). Óôá ìåéïíåêôÞìáôá ôùí äéáóôïëÝùí áõôþí êáôáãñÜöïíôáé ôï õøçëü êüóôïò, ç áäõíáìßá åëÝã÷ïõ ôçò èÝóçò ôïõ ìðáëïíéïý, åðåéäÞ åëÝã÷åôáé ìüíï ôï êåíôñéêü ôïõ ÜÅéê. 6. Ôå÷íéêÞ äéáóôïëþí ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ìðáëüíé ìå óõñìÜôéíï ïäçãü.

396

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

êñï, êáé ç áäõíáìßá åêôßìçóçò ôçò èÝóçò ôïõ ñýã÷ïõò, ìå áðïôÝëåóìá íá õðÜñ÷åé êßíäõíïò äéÜôñçóçò. Ùò óçìáíôéêü ìåéïíÝêôçìá èåùñåßôáé åðßóçò ç ÷ñÞóç ôïõò ÷ùñßò óõñìÜôéíï ïäçãü êáé ÷ùñßò áêôéíïóêüðçóç.

Óõñ ìÜ ôé íïò ï äç ãüò Åßíáé Ýíá ëåðôü, áíïîåßäùôï, çìéåýêáìðôï óýñìá, ìÞêïõò 2 m êáé ðÜ÷ïõò 0,8 mm. Óôï Ýíá Üêñï ôïõ öÝñåé Ýíá åýêáìðôï ñýã÷ïò ìÞêïõò 7 cm êáé äéáìÝôñïõ 1,8 mm, ðïõ ðáñïõóéÜæåé ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíç åõêáìøßá ðñïò ôï Üêñï ôïõ. Ç óýíäåóç ôïõ óýñìáôïò ìå ôï ñýã÷ïò åßíáé åíéó÷õìÝíç. Ç áêåñáéüôçôá êáé ç êáëÞ ëåéôïõñãßá ôïõ óýñìáôïò ðñÝðåé íá åëÝã÷ïíôáé ðñéí áðü êÜèå ÷ñÞóç ãéá ôçí ðñüëçøç åðéðëïêþí ðïõ ìðïñåß íá ïöåßëïíôáé óå âëÜâç ôïõ. Ç ÷ñçóéìïðïßçóç óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìå ÷áñáãìÝíåò ôéò áðïóôÜóåéò áðü ôï ñýã÷ïò, áíÜ 20 cm, èåùñåßôáé ÷ñÞóéìç ãéáôß åîáóöáëßæåé ôïí Ýëåã÷ï ôïõ ìÞêïõò ôïõ óýñìáôïò ðïõ âñßóêåôáé åíôüò ôïõ áóèåíïýò.

Ôå ÷íé êÞ ôùí ïé óï öá ãé êþí äéá óôï ëþí Áðáñáßôçôåò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí åðéôõ÷Þ Ýêâáóç ôùí äéáóôïëþí, èåùñïýíôáé: ç êáôÜëëçëç ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò, ç äéåêâïëÞ ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç, ç äõíáìéêÞ äéáóôïëÞ ìå ôçí åéóáãùãÞ ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíçò äéáìÝôñïõ äéáóôïëÝùí êáé, ôÝëïò, ç ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí ãéá ôçí ðñþéìç áíáãíþñéóç êáé Ýãêáéñç èåñáðåßá ôùí åí äõíÜìåé åðéðëïêþí.

Ðñï å ôïé ìá óßá ôïõ á óèå íïýò Ç óùóôÞ ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò ðåñéëáìâÜíåé ôçí åìðåñéóôáôùìÝíç êëéíéêÞ åêôßìçóç, ôçí áêôéíïëïãéêÞ êáé åíäïóêïðéêÞ ìåëÝôç ôçò óôÝíùóçò, ôç äéåîïäéêÞ åíç-

ìÝñùóç ôïõ áóèåíïýò êáé ôç ÷ïñÞãçóç äéáöüñùí öáñìÜêùí ðñéí áðü ôéò äéáóôïëÝò (Ðßíáêáò 2). Ìå ôçí êëéíéêÞ åîÝôáóç ôïõ áóèåíïýò åêôéìÜôáé ç ãåíéêÞ ôïõ êáôÜóôáóç, ï âáèìüò óõíåñãáóßáò êáé ç ðáñïõóßá óõìðáñïìáñôïýíôùí ðáèÞóåùí áðü ôá Üëëá óõóôÞìáôá, ôá ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá åðçñåÜóïõí êáé íá ôñïðïðïéÞóïõí ôç äéáäéêáóßá ôùí äéáóôïëþí. Ôï ðñüóöáôï Ýìöñáãìá ôïõ ìõïêáñäßïõ, ôï óïâáñü áããåéáêü åãêåöáëéêü åðåéóüäéï êáé ç âáñéÜ êáñäéïáíáðíåõóôéêÞ áíåðÜñêåéá áðïôåëïýí ó÷åôéêÝò áíôåíäåßîåéò ãéá ôéò äéáóôïëÝò. Ç áäõíáìßá åðáñêïýò óõíåñãáóßáò ôïõ áóèåíïýò áíôéìåôùðßæåôáé ìå ôç ãåíéêÞ áíáéóèçóßá. Ðñéí áðü êÜèå äéáóôïëÞ ðñïçãåßôáé ç áêôéíïëïãéêÞ ìåëÝôç ôçò åóôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò ìå áñáéü âÜñéï. ÅêôéìÜôáé ç ìïñöïëïãßá ôçò óôÝíùóçò êáé ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá: ç èÝóç, ôï ìÞêïò, ôï åýñïò, êáèþò êáé ôï áí åßíáé óõììåôñéêÞ Þ Ýêêåíôñç. ÌåëåôÜôáé ôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ ïéóïöÜãïõ, ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò, ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáé ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, éäßùò üôáí äåí åßíáé åöéêôÞ ç äéÝëåõóç ôïõ ëåðôïý åíäïóêïðßïõ ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç.

KáíÝíáò áóèåíÞò äåí ðñÝðåé íá õðïâÜëëåôáé óå äéáóôïëÝò, ÷ùñßò íá Ý÷åé ðñïçãçèåß ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý. Ç åðéëïãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ ãßíåôáé ìå âÜóç ôéò ðëçñïöïñßåò ðïõ äéáèÝôïõìå áðü ôçí áêôéíïëïãéêÞ ìåëÝôç ôçò óôÝíùóçò. ÓõíÞèùò ðñïôéìþíôáé ôá ëåðôÜ êáé åýêáìðôá åíäïóêüðéá, ðïõ Ý÷ïõí êáé ôç ìåãáëýôåñç ðéèáíüôçôá íá äéÝëèïõí ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Ìå ôç äéáãíùóôéêÞ åíäïóêüðçóç åêôéìÜôáé ôï ìÞêïò ôçò óôÝíùóçò, ç êáôÜóôáóç ôïõ âëåííïãüíïõ êáé ôï ðåñéöåñéêü ôìÞìá ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý. ËáìâÜíåôáé âéïðôéêü õëéêü ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç êáé êõôôáñïëïãéêü õëéêü ìå øÞêôñá, ãéá íá áðïêëåéóèåß ôï åíäå÷üìåíï ìßáò õðïêåßìåíçò êáêïÞèåéáò. Åðßóçò, ìå ôçí åíäïóêüðçóç ïñéïèåôåßôáé ç áðüóôáóç ôïõ êåíôñéêïý êáé ôïõ ðåñéöåñéêïý Üêñïõ ôçò óôÝíùóçò áðü ôïõò ôïìåßò ïäüíôåò êáé åêôéìÜôáé ôï åýñïò ôçò óôÝíùóçò. Ïé ðëçñïöïñßåò áõôÝò åßíáé êáèïñéóôéêÝò ãéá ôçí åðéëïãÞ ôïõ åßäïõò ôïõ äéáóôïëÝá (êçñßá Þ ìðáëüíéá) êáé ôçí áñ÷éêÞ äéÜìåôñï Ýíáñîçò. Ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí áðïôåëåß Ýíá áìöéëåãüìåíï èÝìá óôéò äéáóôïëÝò êáé óôçñßæåôáé óôç äéáðéóôùèåßóá âáêôçñéáéìßá, ç ïðïßá åíßïôå åêäçëþíåôáé ìå ðõñåôü. Áí êáé ìåãÜëç óçìáóßá Ý÷åé ç åðéìåëÞò áðïëýìáíóç ôùí äéáóôïëÝùí êáé ôùí åîáñôçìÜôùí, ç ðñï-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

öõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç ôùí áíôéâéïôéêþí Ý÷åé èÝóç óå áóèåíåßò ìå êáñäéïðÜèåéåò (ðñïóèåôéêÝò âáëâßäåò, éóôïñéêü åíäïêáñäßôéäáò Þ ñåõìáôéêïý ðõñåôïý, âáëâéäïðÜèåéåò) êáé ó’åêåßíïõò ìå óõíèåôéêÜ ìïó÷åýìáôá (áíôéêáôÜóôáóç éó÷ßïõ, åíäïáããåéáêÜ åíèÝìáôá ê.Ü.). Åêåß üðïõ Ý÷åé Ýíäåéîç ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷çìåéïèåñáðåßá, õëïðïéåßôáé åßôå ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç äýï äüóåùí êåöáëïóðïñßíçò 2çò ãåíéÜò ðñéí êáé ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ åßôå ìå ôçí per os ÷ïñÞãçóç 3 gr áìïîéêéëëßíçò áðü ðñéí. Ïé óïâáñÝò äéáôáñá÷Ýò ôçò ðçêôéêüôçôáò èåùñïýíôáé ùò áíôÝíäåéîç ãéá ôéò äéáóôïëÝò. ÏëïÝíá êáé óõ÷íüôåñá ðñïóÝñ÷ïíôáé áóèåíåßò ðïõ ëáìâÜíïõí áíôéðçêôéêÞ áãùãÞ, ïé ïðïßïé åßíáé áíáãêáßï íá õðïâëçèïýí óå äéáóôïëÝò. ÅðåéäÞ ç áíôéðçêôéêÞ áãùãÞ ðñïäéáèÝôåé óå áéìïññáãßåò êáé äéáôñÞóåéò, äéáêüðôåôáé ðñïóùñéíÜ ãéá 2-3 çìÝñåò ðñéí áðü ôç äéáóôïëÞ. Óôïõò áóèåíåßò ìå çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá êáé ðáñáôåôáìÝíï ÷ñüíï ðñïèñïìâßíçò êáé éäéáßôåñá ó’åêåßíïõò ìå óôÝíùóç ìåôÜ ôç óêëçñïèåñáðåßá, ïé äéáóôïëÝò ãßíïíôáé ìå ìåãÜëç ðñïóï÷Þ, ëüãù ôïõ éäéáßôåñá áõîçìÝíïõ êéíäýíïõ ðñüêëçóçò óïâáñþí åðéðëïêþí. Ç áóðéñßíç ìáæß ìå ôá Ìç ÓôåñéíïåéäÞ Áíôéöëåãìïíþäç ÖÜñìáêá (ÌÓÁÖ) áíáóôÝëëïõí ôç óõãêüëëçóç ôùí áéìïðåôáëßùí êáé ðñïäéáèÝôïõí óå áéìïññáãßá. Áí êáé ôï ìÝãåèïò ôïõ êéíäýíïõ áðü ôá öÜñìáêá áõôÜ äåí Ý÷åé åêôéìçèåß áðüëõôá óå âÜèïò, óõíçèßæåôáé íá äéáêüðôåôáé ç ÷ïñÞãçóÞ ôïõò 7 Ýùò 10 çìÝñåò ðñéí áðü ôéò äéáóôïëÝò, éäéáßôåñá üôáí ðñüêåéôáé ãéá Üêáìðôåò óôåíþóåéò, üðïõ áíáìÝíåôáé ñÞîç ôïõ âëåííïãüíïõ ìå ìåãÜëç ðéèáíüôçôá. Ç äéáóôïëÞ ìå ôïõò óýã÷ñïíïõò äéáóôïëåßò äåí åßíáé éäéáßôåñá åðþäõíç êáé ãßíåôáé êáëÜ áíåêôÞ áðü ôïõò áóèåíåßò. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, äåí áðáéôåßôáé ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, ç ïðïßá åöáñìüæåôáé ìüíï óå Üôïìá ðïõ áäõíáôïýí íá óõíåñãáóôïýí åðáñêþò (ìéêñÜ ðáéäéÜ, íïçôéêþò êáèõóôåñçìÝíá Üôïìá). Ïé ðåñéóóüôåñïé åíäïóêüðïé äéåêðåñáéþíïõí åðéôõ÷þò ôç äéáóôïëÞ ìå ôïðéêÞ áíáéóèçóßá ôïõ öÜñõããá ìå áåñüëõìá îõëïêáÀíçò 2% êáé Þðéá êáôáóôïëÞ ôïõ áóèåíïýò (ìéäáæïëÜìç 5 mgr I.V.). Áðïöåýãåôáé ç ÷ïñÞãçóç ìåéæüíùí áíáëãçôéêþí, ãéáôß ï ðüíïò ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ áðïôåëåß ôï ðéï ðñþéìï êáé êýñéï óýìðôùìá ìßáò åíäå÷üìåíçò äéÜôñçóçò. Åßíáé óçìáíôéêü ðñéí áðü êÜèå äéáóôïëÞ íá ãßíåôáé äéåîïäéêÞ óõæÞôçóç êáé åíçìÝñùóç ôïõ áóèåíïýò ãéá ôï óêïðü ôçò èåñáðåßáò, ôéò åíáëëáêôéêÝò ëýóåéò êáé ôéò åíäå÷üìåíåò åðéðëïêÝò. Ç ðëÞñçò åðåîÞãçóç ôçò ôå÷íéêÞò ìåéþíåé ôï öüâï ôïõ áóèåíïýò êáé ðñïÜãåé ôç óõíåñãáóßá ôïõ ìå ôï èåñÜðïíôá éáôñü. Áðáñáßôçôç èåùñåßôáé ç

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

397

Åéê. 8. ÔïðïèÝôçóç óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, õðü åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï.

åíõðüãñáöç óõãêáôÜèåóç áðïäï÷Þò ôïõ áóèåíïýò êáé, åðß áäõíáìßáò ôïõ, ôùí ïéêåßùí ôïõ. Ðñéí áðü êÜèå ðñïãñáììáôéóìÝíç äéáóôïëÞ ãßíåôáé åíäåëå÷Þò Ýëåã÷ïò ôçò êáëÞò êáôÜóôáóçò êáé ëåéôïõñãéêüôçôáò ôïõ äéáóôïëÝá, ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý êáé ôùí õðïëïßðùí åîáñôçìÜôùí ãéá ôçí ðñüëçøç åíäå÷üìåíùí åðéðëïêþí áðü ôõ÷üí âëÜâç ôïõò. Åßíáé åõíüçôï üôé ï áóèåíÞò ðáñáìÝíåé íçóôéêüò ôïõëÜ÷éóôïí ãéá 8 þñåò, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöåõ÷èåß ï êßíäõíïò ôçò åéóñüöçóçò áðü áíÜññïéá.

Ôï ðï èÝ ôç óç óõñ ìÜ ôé íïõ ï äç ãïý Ç ðáñïõóßá Üêáìðôùí óôåíþóåùí, äéáöñáãìáôïêÞëçò, åêêïëðùìÜôùí, ìåãÜëùí åëêþí êáé óêïëéïý äéáìüñöùóçò ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý, åðéâÜëëåé ôçí ôïðïèÝôçóç åíüò óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ðñéí áðü ôç äéáóôïëÞ. Ãéá ôï óêïðü áõôü, Ýíá ëåðôü åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé ìÝóá áðü ôç óôåíùôéêÞ ðåñéï÷Þ ôïõ ïéóïöÜãïõ ðñïò ôï Üíôñï. ÌÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ðñïùèåßôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò, ìÝ÷ñéò üôïõ ôï Üêñï ôïõ åìöáíéóèåß óôï Üíôñï ôïõ óôïìÜ÷ïõ (Åéê. 8). Óôç óõíÝ÷åéá, åíüóù ï åíäïóêüðïò ùèåß ôïí ïäçãü ðñïò ôá ìÝóá êáôÜ 10 cm, ôáõôü-

398

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

÷ñïíá ï âïçèüò Ýëêåé ôï åíäïóêüðéï ðñïò ôá Ýîù êáôÜ 10 cm. Ïé äýï áõôÝò ðáñÜëëçëåò êéíÞóåéò åðáíáëáìâÜíïíôáé ìÝ÷ñé ôçí ðëÞñç áðïìÜêñõíóç ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ôáõôü÷ñïíá ìå ôçí áöáßñåóç ôïõ åíäïóêïðßïõ ï âïçèüò óõëëáìâÜíåé ôïí ïäçãü ìå ìßá éó÷õñÞ ÷åéñïõñãéêÞ ëáâßäá óýëëçøçò, áêñéâþò Ýîù áðü ôï óôüìá ôïõ áóèåíïýò. Åöüóïí ôï ôìÞìá ôïõ ïäçãïý ìÝóá óôïí áóèåíÞ åßíáé ðåñßðïõ 55-60 cm, óõíÜãåôáé üôé ôï åýêáìðôï ñýã÷ïò ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý âñßóêåôáé óôç óùóôÞ èÝóç, äçëáäÞ óôï Üíôñï ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ìå ôïõò íåüôåñïõò âáèìïíïìçìÝíïõò ïäçãïýò, åßíáé ðéï åýêïëïò ï áêñéâÞò õðïëïãéóìüò ôïõ óýñìáôïò ðïõ Ý÷åé åéóá÷èåß óôïí áóèåíÞ. ÅÜí ôï åíäïóêüðéï äåí ðåñíÜåé ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç, ç ðñïþèçóç ôïõ óýñìáôïò ðñïò ôï óôïìÜ÷é ãßíåôáé ôõöëÜ. Åöüóïí ðåñéöåñéêÜ ôçò óôÝíùóçò äåí õðÜñ÷ïõí ïîåßåò ãùíéþóåéò Þ ó÷éóìÝò, ï ïäçãüò ðñïùèåßôáé ðñïóåêôéêÜ ãéá áêüìç 40 cm ðåñßðïõ, ïðüôå êáé ãßíåôáé áéóèçôÞ ìßá Þðéá áíôßóôáóç, ìüëéò ç Üêñç ôïõ ïäçãïý ðñïóêñïýóåé óôï ôïß÷ùìá ôïõ Üíôñïõ. Óôç óõíÝ÷åéá, áðïóýñåôáé ôï åíäïóêüðéï êáé åëÝã÷åôáé ôï ìÞêïò ôïõ óýñìáôïò ðïõ âñßóêåôáé ìÝóá óôïí áóèåíÞ. Áí üìùò êáôÜ ôçí ôõöëÞ ðñïþèçóç ôïõ ïäçãïý äéáðéóôùèåß áíôßóôáóç, ç åîÝôáóç äéáêüðôåôáé êáé ïëïêëçñþíåôáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. Ç áêôéíïóêüðçóç ðáñÝ÷åé ìåãáëýôåñç áóöÜëåéá ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý óôç óùóôÞ èÝóç êáé ôçí áðïöõãÞ áãêõëþí óôïí åíäïãáóôñéêü ÷þñï Þ óå ìßá äéáöñáãìáôïêÞëç. ¸ôóé, åëá÷éóôïðïéåßôáé ï êßíäõíïò ôùí åðéðëïêþí êáé éäéáßôåñá ôçò äéÜôñçóçò. ¼ôáí ïé ÷áñáêôÞñåò ôçò óôÝíùóçò äåí åðéôñÝðïõí ôç äéåêâïëÞ ôïõ ïäçãïý áêüìá êáé ìå ôç ÷ñÞóç ôçò áêôéíïóêüðçóçò, ÷ñçóéìïðïéåßôáé ç ôå÷íéêÞ ðïõ ðñùôïðåñéãñÜöçêå áðü ôïí Plummer. Ðñüêåéôáé ãéá Ýíáí óõñìÜôéíï ïäçãü, ï ïðïßïò óôç èÝóç ôïõ åýêáìðôïõ ñýã÷ïõò öÝñåé ìßá ëåßá, ìéêñïóêïðéêÞ åëáßá 5-7 mm, ì’Ýíáí ëïîü áõëü. Ï óõñìÜôéíïò áõôüò ïäçãüò åéóÜãåôáé ìå ôç âïÞèåéá åíüò éó÷õñïý íÞìáôïò áðü íÜéëïí Þ ìåôÜîé. Óôçí Üêñç ëïéðüí åíüò ìáêñïý íÞìáôïò, ìÞêïõò ðåñßðïõ 15 m, ðñïóäÝíåôáé óôåñåÜ Ýíáò ìéêñüò óÜêïò ðïõ ðåñéÝ÷åé ìåñéêÜ ml õäñáñãýñïõ, ï ïðïßïò êáôáðßíåôáé áðü ôïí áóèåíÞ ìåñéêÝò çìÝñåò ðñéí áðü ôç äéáóôïëÞ. Ï óÜêïò áõôüò ðñïùèåßôáé áíåìðüäéóôá ìå ôç âáñýôçôá êáé ôïí åýðëáóôï ÷áñáêôÞñá ôïõ ìÝóù ôçò óôÝíùóçò óôï óôïìÜ÷é êáé óôç óõíÝ÷åéá óôï ëåðôü Ýíôåñï, ïðüôå ìåôÜ áðü 2-3 çìÝñåò áðïâÜëëåôáé óôá êüðñáíá, ðáñáóýñïíôáò êáé ôï áíÜëïãï ìÞêïò ôïõ íÞìáôïò.

Ôçí çìÝñá ôçò äéáóôïëÞò, ôï êåíôñéêü Üêñï ôïõ íÞìáôïò äéÝñ÷åôáé ìÝóá áðü ôïí áõëü ôçò åëáßáò. Káèþò ôï íÞìá Ýëêåôáé ðñïò ôá Ýîù êáé âñßóêåôáé óå ôÜóç, ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò ôïõ Plummer ðñïùèåßôáé ïäçãïýìåíïò áðü ôï íÞìá óôï áðáéôïýìåíï âÜèïò ìÝóá óôï óôïìÜ÷é. Ç ôå÷íéêÞ áõôÞ äåí áðáéôåß áêôéíïëïãéêü Ýëåã÷ï, åöüóïí ç ðñïþèçóç ôïõ ïäçãïý ãßíåôáé ÷ùñßò áíôßóôáóç.

Äéá äé êá óßá äéá óôï ëÞò ÄéáóôïëÞ ìå êçñßá: Ç åðÝìâáóç õëïðïéåßôáé êáôÜ

ðñïôßìçóç óôï åîåôáóôéêü ôñáðÝæé åíüò áêôéíïëïãéêïý ìç÷áíÞìáôïò, üðïõ ðáñÝ÷åôáé ç äõíáôüôçôá áêôéíïóêüðçóçò, åöüóïí áõôü êñéèåß áíáãêáßï êáôÜ ôç äéáäéêáóßá ôçò äéáóôïëÞò. Ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé óå èÝóç ãáóôñïóêüðçóçò, äçëáäÞ óå áñéóôåñÞ ðëÜãéá êáôáêåêëéìÝíç èÝóç. Ùóôüóï, ïñéóìÝíïé åíäïóêüðïé, áíÜëïãá ìå ôçí åìðåéñßá ôïõò, åêôåëïýí ôç äéáóôïëÞ óå êáèéóôéêÞ èÝóç ôïõ áóèåíïýò óôçí åíäïóêïðéêÞ ìïíÜäá. Åéäéêüôåñá, ç ÷ñÞóç ôùí õäñáñãõñéêþí äéáóôïëÝùí (Maloney, Hurst) ãßíåôáé êáëýôåñá óå êáèéóôéêÞ èÝóç ôïõ áóèåíïýò, åðåéäÞ ôï âÜñïò ôïõ äéáóôïëÝá óõììåôÝ÷åé óôï ìç÷áíéóìü ôçò äéáóôïëÞò. Ïé äéáóôïëÝò ìå ôïõò ìåôáëëéêïýò äéáóôïëåßò EderPuestow áðïôåëïýóáí ôç ìÝèïäï åêëïãÞò ãéá ôéò äýóêïëåò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá. Ôï 1980 ïé äéáóôïëåßò Savary-Gilliard áíôéêáôÝóôçóáí ðëÞñùò ôïõò äéáóôïëåßò Eder-Puestow êáé óå ðïëëÝò ðåñéðôþóåéò ôá õäñáñãõñéêÜ êçñßá, ëüãù ôùí óçìáíôéêþí ðëåïíåêôçìÜôùí ôïõò. Ãéá ôç äéåêðåñáßùóç ôçò äéáóôïëÞò áðáéôïýíôáé äýï Üôïìá, ï ÷åéñéóôÞò-éáôñüò êáé ï âïçèüò (Åéê. 9). Ï âïçèüò âñßóêåôáé óôï äåîéü ìÝñïò ôïõ áóèåíïýò êáé ðñùôáñ÷éêÞ öñïíôßäá ôïõ åßíáé ç äéáôÞñçóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý óôç óùóôÞ èÝóç. Ç õðÝñìåôñç ðñïþèçóÞ ôïõ óôï óôïìÜ÷é ïäçãåß óôï ó÷çìáôéóìü áãêõëþí, ðïõ áðïôåëïýí ôç óõ÷íüôåñç áéôßá ðñüêëçóçò åðéðëïêþí êáé éäéáßôåñá ôçò äéÜôñçóçò. ÐáñÜëëçëá ìå ôçí ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò, öñïíôßæåé ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí óôïìáôïöáñõããéêþí åêêñßóåùí ìå óõíå÷åßò áíáññïöÞóåéò. Ìüëéò ï äéáóôïëÝáò ôïðïèåôçèåß ðÜíù óôïí ïäçãü êáé ôï ñýã÷ïò ôïõ áêïõìðÞóåé óôçí áéìïóôáôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ëáâßäá ðïõ óõãêñáôåß ôï óýñìá óôï óôüìá ôïõ áóèåíïýò, ï âïçèüò ìåôáêéíåß ôç ëáâßäá êáé ôçí ôïðïèåôåß óôï Üëëï Üêñï ôïõ äéáóôïëÝá. Óõãêñáôåß ôïí ïäçãü óå ìßá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

399

Åéê. 9. ÄéáóôïëÝò ïéóïöÜãïõ ìå êçñßá þèçóçò.

åõèåßá èÝóç óôï ýøïò ôïõ óôüìáôïò ôïõ áóèåíïýò, êÜèåôç óôïí ïâåëéáßï Üîïíá ôïõ óþìáôïò. Åðßóçò, äéáôçñåß óôáèåñÞ ôçí áðüóôáóç ìåôáîý ôçò ëáâßäáò êáé ôïõ óôüìáôïò ôïõ áóèåíïýò êáé áíôéóôÝêåôáé óå êÜèå ìåôáâïëÞ ôçò, ðïõ åðéöÝñåé ç äýíáìç þèçóçò ðïõ áóêåß ï ÷åéñéóôÞò ðÜíù óôï äéáóôïëÝá. ÌåôÜ ôçí áöáßñåóç ôïõ äéáóôïëÝá, ï âïçèüò åðáíáôïðïèåôåß ôç ëáâßäá óýëëçøçò óôï óõñìÜôéíï ïäçãü êïíôÜ óôï óôüìá ôïõ áóèåíïýò, ìÝ÷ñéò üôïõ ï ÷åéñéóôÞò áëëÜîåé ôï êçñßï. Ï ÷åéñéóôÞò ìå ôï Ýíá ÷Ýñé ðñïùèåß ôï äéáóôïëÝá åðÜíù óôï óõñìÜôéíï ïäçãü, åíþ ìå ôï Üëëï õðïâïçèÜåé ôç äéÝëåõóç ôïõ ñýã÷ïõò óôï öÜñõããá, ðñïóäßäïíôÜò ôïõ ôçí êáôÜëëçëç êëßóç. ÁìÝóùò ìåôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ äéáóôïëÝá óôïí ïéóïöÜãï, ôï êåöÜëé öÝñåôáé óå èÝóç õðåñÝêôáóçò. Káèþò ï äéáóôïëÝáò ðñïùèåßôáé, ãßíåôáé áíôéëçðôÞ ç ðñïâáëëüìåíç áíôßóôáóç êáôÜ ôç äéÝëåõóÞ ôïõ áðü ôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ. Ï ÷åéñéóôÞò åßíáé óå èÝóç íá áíôéëçöèåß ôçí ðåñÜôùóç ôçò äéáóôïëÞò õðïëïãßæïíôáò ôçí áðüóôáóç ôçò óôÝíùóçò áðü ôïõò ôïìåßò ïäüíôåò, áðü ôï ìÞêïò ôïõ äéáóôïëÝá ðïõ Ý÷åé åéóá÷èåß óôïí áóèåíÞ êáèþò êáé áðü ôï áðôéêü áßóèçìá ôçò áíôßóôáóçò (Åéê. 10).

Åéê. 10. ÄéáóôïëÞ êáêïÞèïõò óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå äéáóôïëÝá Savary ìå ôç âïÞèåéá óõñìÜôéíïõ ïäçãïý.

400

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 11. Ïé äéáóôïëåßò þèçóçò áóêïýí ìåôáêéíïýìåíåò äõíÜìåéò ìå öïñÜ ôïí åðéìÞêç Üîïíá, ïé ïðïßåò ìåôáôñÝðïíôáé óå áêôéíùôÞ öïñÜ óôçí êïñõöÞ ôïõ äéáóôïëÝá (Á). Ïé áóêïýìåíåò äõíÜìåéò áðü ôï ìðáëüíé Ý÷ïõí áêôéíùôÞ öïñÜ (Â).

KáôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ äéáóôïëÝá êáôáâÜëëåôáé ðñïóðÜèåéá þóôå ï ïäçãüò íá äéáôçñçèåß óôç óùóôÞ èÝóç êáé íá ìçí õðïóôåß ìç÷áíéêÞ âëÜâç. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ðñïóåêôéêÞ Ýëîç ôïõ äéáóôïëÝá, êáèþò ìå ôï Ýíá ÷Ýñé óõëëáìâÜíåôáé ôï ðåñéöåñéêü Üêñï êáé ìå ôï Üëëï óõãêñáôåßôáé ï ïäçãüò óå óôáèåñÞ èÝóç ãéá íá ìçí åîÝëèåé ìáæß ìå ôï êçñßï. Ìå ôïí åíäïóêïðéêü êáé ôïí áêôéíïëïãéêü Ýëåã÷ï õðïëïãßæåôáé êáôÜ ðñïóÝããéóç ôï åýñïò ôçò óôÝíùóçò. Ôï ðñþôï êçñßï ðïõ åðéëÝãåôáé ãéá ôçí Ýíáñîç ôçò äéáóôïëÞò ðñÝðåé íá åßíáé êáôÜ 1-2 mm ìåãáëýôåñï áðü ôçí õðïëïãéóèåßóá äéÜìåôñï. Åöüóïí ðñïêýøåé óçìáíôéêÞ áíôßóôáóç êáôÜ ôçí ðñïþèçóç ôïõ åðéëåãÝíôïò êçñßïõ, áõôü áðïóýñåôáé êáé áíôéêáèßóôáôáé ìå Üëëï, ìéêñüôåñçò äéáìÝôñïõ. Óå êÜèå óõíåäñßá äéáóôïëþí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé êáôÜ êáíüíá ôñßá êçñßá ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíçò äéáìÝôñïõ. Åöüóïí óå Ýíá áðü áõôÜ ðñïêýøåé éó÷õñÞ áíôßóôáóç, ç äéáóôïëÞ äéáêüðôåôáé óôï áìÝóùò åðüìåíï êçñßï. Óôçí åðüìåíç óõíåäñßá áñ÷ßæïõìå ìå ôï êçñßï óôï ïðïßï ðñïâëÞèçêå áíôßóôáóç. Ç ÷ñïíéêÞ áðüóôáóç ìåôáîý ôùí óõíåäñéþí ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôçí ðåñßðôùóç êáé êõìáßíåôáé áðü 3 Ýùò 7 çìÝñåò. Ôï åðéäéùêüìåíï ìÝãåèïò ôçò ôåëéêÞò äéáìÝôñïõ äéáóôïëÞò ìßáò óôÝíùóçò åîáñôÜôáé áðü ôçí êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò êáé ôçí õðïêåßìåíç íüóï. Káèïñéóôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôïí ðáñáìåñéóìü ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ôïõ áóèåíïýò åßíáé ç åíäïãåíÞò êéíçôéêÞ ëåéôïõñãßá ôïõ ïé-

óïöÜãïõ. Óå õãéåßò áóèåíåßò, ìå êáëÞ êéíçôéêüôçôá ôïõ ïéóïöÜãïõ, ï áõëüò ìå äéÜìåôñï 36 Fr (1,1 cm) êáèéóôÜ åõ÷åñÞ ôç ëÞøç ôùí êáëÜ ìáóçìÝíùí ôñïöþí, åíþ üôáí ç äéÜìåôñïò åßíáé 44 Fr, ôüôå ðáñáìåñßæïíôáé ïëïó÷åñþò üëá ôá óõìðôþìáôá. Áíôßèåôá, óôïõò êáôáâåâëçìÝíïõò áóèåíåßò êáé ó’åêåßíïõò ìå âëÜâç ôùí ìõúêþí ÷éôþíùí (ð.÷. Ýãêáõìá) áðáéôåßôáé áõëüò ìå åýñïò 50 Fr ãéá ôçí åðßëõóç ôçò äõóöáãßáò. Åßíáé öáíåñü üôé üóï ìåãáëýôåñï åßíáé ôï ôåëéêü åýñïò ôçò äéáóôïëÞò, ôüóï êáëýôåñï åßíáé êáé ôï ìáêñï÷ñüíéï ëåéôïõñãéêü áðïôÝëåóìá ôïõ áóèåíïýò. ÐáñÜëëçëá, üìùò, áõîÜíåôáé äñáóôéêÜ êáé ï êßíäõíïò ôùí åðéðëïêþí, ìå óçìáíôéêüôåñç êáé óõ÷íüôåñç áðü áõôÝò ôç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ïé ðåñéóóüôåñïé åíäïóêüðïé, ãéá ôçí áóöÜëåéá ôçò ïéóïöáãéêÞò äéáóôïëÞò, äÝ÷ïíôáé ùò ôåëéêÞ äéÜìåôñï äéáóôïëÞò ôá 44-47 Fr (14-15 mm) ãéá ôéò Üêáìðôåò êáé éíþäåéò óôåíþóåéò êáé ôá 40-42 Fr ãéá ôéò áíáóôïìùôéêÝò óôåíþóåéò. ÁðïäÝ÷ïíôáé ìéêñüôåñá ìåãÝèç óå ïñéóìÝíåò äýóêïëåò ïõëþäåéò óôåíþóåéò, üðùò åßíáé áõôÝò ðïõ óõíäõÜæïíôáé ìå ðñïçãçèåßóá áêôéíïèåñáðåßá. ÄéáóôïëÞ ìå ìðáëüíéá: Ç ôåëåõôáßá êáôÜêôçóç åßíáé ç äéáóôïëÞ ðïõ õëïðïéåßôáé õðü Üìåóï åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï ìå ôïõò õäñïóôáôéêïýò äéáóôïëåßò, ïé ïðïßïé ôïðïèåôïýíôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ (Through the scope balloon catheters: TTS balloon). Áõôïß áðïôåëïýí ôñïðïðïßçóç ôïõ êáèåôÞñá ìå ìðáëüíé, ðïõ ðñùôïðåñéãñÜöçêå ôï 1974 áðü ôïõò Gruntzig êáé Hopff, ãéá ôç äéáóôïëÞ ôùí áããåßùí. Ç åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ ôùí óôåíþóåùí ìå êáèåôÞñåò-ìðáëüíéá åßíáé ìßá áóöáëÞò, áðïôåëåóìáôéêÞ êáé êáëÜ áíåêôÞ èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäïò, ðïõ áðáéôåß ëßãá ìüíï ëåðôÜ ãéá êÜèå óõíåäñßá. Ãßíåôáé õðü Üìåóç åíäïóêïðéêÞ üñáóç êáé äåí áðáéôåßôáé ç ÷ñÞóç áêôéíïëïãéêïý ìç÷áíÞìáôïò. Ïé äõíÜìåéò ðïõ áóêïýíôáé áðü ôï äéáôåôáìÝíï ìðáëüíé åßíáé óôáôéêÝò ìå áêôéíùôÞ äéÜôáîç êáé áðüëõôá åëåã÷üìåíåò (Åéê. 11). Ôï ãåãïíüò áõôü êáèéóôÜ ôéò äéáóôïëÝò ìå ìðáëüíé ðéï áðïôåëåóìáôéêÝò êáé éäéáßôåñá êáôÜëëçëåò ãéá ôéò óôåíþóåéò ìå ìåãÜëï ìÞêïò. Ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé óå èÝóç ãáóôñïóêüðçóçò. Ãéá ôçí åõ÷åñÝóôåñç äéÝëåõóç ôùí äéáóôïëÝùí, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åõñõêÜíáëá èåñáðåõôéêÜ åíäïóêüðéá (3,8 mm). Ìå ôçí åíäïóêüðçóç åíôïðßæåôáé ç åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ êáé, ìå âÜóç ôçí õðïëïãéóèåßóá äéÜìåôñï, åðéëÝãåôáé êáé ôï ìÝãåèïò ôïõ ìðáëïíéïý ìå ôï ïðïßï áñ÷ßæåé ç äéáóôïëÞ. Áöïý ï êáèåôÞñáò-ìðáëüíé åðáëåéöèåß ìå ãÝëç ëéðáíôéêÞò

401

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

ïõóßáò, ðñïùèåßôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé óôç óõíÝ÷åéá óôç óôÝíùóç, Ýôóé þóôå ôï ìðáëüíé íá êáëýðôåé üëï ôï ìÞêïò ôçò óôÝíùóçò. Ìå ôï ìðáëüíé ôïðïèåôçìÝíï óôç óôÝíùóç, äéï÷åôåýåôáé íåñü ãéá íá äéáôáèåß, åíþ ôáõôü÷ñïíá åëÝã÷åôáé ìå ôï ìáíüìåôñï ç áíáðôõóóüìåíç äýíáìç. Ìüëéò åðéôåõ÷èåß ôï áíþôáôï åðéèõìçôü üñéï ðßåóçò, êëåßíåôáé ç óôñüöéããá åðéêïéíùíßáò ôïõ ìðáëïíéïý ìå ôï õðüëïéðï óýóôçìá. Ôï äéáôåôáìÝíï ìðáëüíé óõãêñáôåßôáé óôáèåñÜ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óôÝíùóçò ãéá 3 ëåðôÜ ðåñßðïõ. ¼óï ôï ìðáëüíé âñßóêåôáé óå äéÜôáóç, äåí åðéôñÝðåôáé íá ãßíåé êáìßá ìåôáêßíçóç. Ìåôáêéíþíôáò Ýíá öïõóêùìÝíï ìðáëüíé, ìåôáôñÝðïõìå ôçí êåíôñéêÞ ðßåóç êáô’Üîïíá, ïðüôå åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß ôñáõìáôéóìüò ôïõ ïéóïöÜãïõ.

KáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò äéáóôïëÞò, üóï ðåñéóóüôåñï ÷ñüíï ðáñáìåßíåé äéáôåôáìÝíï ôï ìðáëüíé, ôüóï åîáóèåíßæåé ç áíôßóôáóç ôçò óôÝíùóçò. Åðßóçò, ïé åðáíáëáìâáíüìåíåò äéáóôïëÝò ìå óôáäéáêÜ áõîáíüìåíç ðßåóç óõíôåßíïõí óôç äéÜíïéîç óêëçñþí óôåíþóåùí. Óå êÜèå óõíåäñßá ãßíïíôáé 2 Ýùò 3 äéáóôïëÝò ìå ìðáëüíéá ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíïõ åýñïõò. Ç äéÜìåôñïò ôùí ìðáëïíéþí ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôéò óôåíþóåéò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá åßíáé 6, 8, 10, 12, 15 êáé 18 mm, åíþ ôï ìÞêïò ôïõò åßíáé 8 cm. Åßíáé ðéèáíüí ï áóèåíÞò íá áéóèáíèåß Þðéï Þ êáé éó÷õñü ðüíï êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò äéáóôïëÞò ôïõ ìðáëïíéïý. Ï ðüíïò áõôüò õðï÷ùñåß ìåôÜ ôçí áðïóõìðßåóç êáé åîáöáíßæåôáé ìåôÜ áðü Ýíá ëåðôü. ÅÜí ï ðüíïò ðáñáìåßíåé ìåôÜ ôçí áðïóõìðßåóç, õðÜñ÷åé éó÷õñÞ Ýíäåéîç üôé Ý÷åé óõìâåß ôñáõìáôéêÞ âëÜâç óôï ïéóïöáãéêü ôïß÷ùìá. Åöüóïí ëïéðüí ï áóèåíÞò áéóèÜíåôáé éó÷õñü ðüíï êáôÜ ôç äéÜôáóç ôïõ ìðáëïíéïý, åßíáé ðñïôéìüôåñï íá ôï áðïóõìðéÝóïõìå áìÝóùò. ÅÜí ï ðüíïò óôáìáôÞóåé óôá åðüìåíá äåõôåñüëåðôá, ðñÝðåé íá ãßíåé áëëáãÞ ôïõ ìðáëïíéïý ìå Üëëï, ìéêñüôåñçò äéáìÝôñïõ. Áíôßèåôá, åÜí ï áóèåíÞò äåí áéóèáíèåß åíï÷ëÞìáôá üôáí äéáôáèåß ôï ìðáëüíé, åíþ óõã÷ñüíùò, áêôéíïóêïðéêþò, åëÝã÷åôáé åíôýðùìá áðü ôç óôÝíùóç óôï ðåñßãñáììÜ ôïõ, ôüôå åßíáé âÝâáéï üôé Ý÷åé åðéëåãåß ìéêñüôåñï ìðáëüíé. Ôüôå ðñÝðåé íá ãßíåé áëëáãÞ ìå ìðáëüíé ìåãáëýôåñïõ ìåãÝèïõò. Ôï áðïôÝëåóìá ìßáò åðéôõ÷ïýò äéáóôïëÞò åðéâåâáéþíåôáé ìå ôçí åõ÷åñÞ ìåôáêßíçóç ôïõ äéáôåôáìÝíïõ ìðáëïíéïý ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Ãéá ôçí åîÜëåéøç ôçò äõóöáãßáò áðáéôïýíôáé äéáóôïëÝò ìå ìðáëüíéá, ìå ôåëéêÞ äéÜìåôñï ôïõëÜ÷éóôïí 40 Fr (13 mm).

Ç äéáóôïëÞ ìå ìðáëüíé ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôéò õøçëïý âáèìïý óôåíþóåéò, ìå ìÞêïò ðÜíù áðü 2 cm. Åßíáé ðïëý ÷ñÞóéìç ãéá ôéò óôåíþóåéò ðïõ âñßóêïíôáé ðåñéöåñéêüôåñá ôïõ ïéóïöÜãïõ, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óå åóôåíùìÝíç ãáóôñïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç Þ ðõëùñéêÞ óôÝíùóç, üðïõ ôï ìðáëüíé ôïðïèåôåßôáé åíäïóêïðéêÜ åýêïëá êáé åðáêñéâþò õðü Üìåóç üñáóç. ¢ëëá ðëåïíåêôÞìáôá ôùí äéáóôïëþí ìå ìðáëüíé åßíáé ç êáëýôåñç áíï÷Þ ôïõ áóèåíïýò, ôï åëÜ÷éóôï âëåííïãïíéêü ôñáýìá, ï ìéêñüôåñïò êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò êáé ç áðïöõãÞ ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý êáé ôçò áêôéíïóêüðçóçò.

Ðá ñá êï ëïý èç óç ôïõ á óèå íïýò KÜèå áóèåíÞò ðïõ õðïâÜëëåôáé óå äéáóôïëÝò, ðáñáêïëïõèåßôáé êëéíéêÜ ãéá ôéò åðüìåíåò ðñþôåò 4-6 þñåò, ìå êáôáìÝôñçóç ôùí æùôéêþí óçìåßùí áíÜ 30 ëåðôÜ. Óôï äéÜóôçìá áõôü ðáñáìÝíåé íçóôéêüò êáé ç åðáíáóßôéóç áñ÷ßæåé âáèìéáßá ìå ÷ïñÞãçóç õãñþí. Ôçí åðüìåíç çìÝñá ï áóèåíÞò ëáìâÜíåé ðïëôþäåò ãåýìá êáé åîÝñ÷åôáé áðü ôï íïóïêïìåßï. Äåí áðáéôåßôáé éäéáßôåñç öáñìáêåõôéêÞ áãùãÞ, åêôüò áí õðÜñ÷ïõí åéäéêÝò åíäåßîåéò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ç ÷ïñÞãçóç åõêéíçôéêþí êáé áíôéåêêñéôéêþí öáñìÜêùí ôïõ óôïìÜ÷ïõ, åðß ðåðôéêÞò ïéóïöáãßôéäáò áðü áíÜññïéá. Ç åìöÜíéóç åðßìïíïõ ïðéóèïóôåñíéêïý Üëãïõò, ðõñåôïý, ôá÷õêáñäßáò Þ äýóðíïéáò ôéò ðñþôåò þñåò ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ, åðéâÜëëåé ôç óõíå÷Þ êëéíéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò êáé ôïí åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï, ãéáôß ôá óçìåßá áõôÜ áðïôåëïýí ôá ðéï ðñþéìá óõìðôþìáôá ôçò ñÞîçò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Áðïöåýãåôáé ç ÷ïñÞãçóç éó÷õñþí áíáëãçôéêþí ðñéí Þ ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ, åðåéäÞ áõôÜ åíäÝ÷åôáé íá óõãêáëýøïõí ôçí êëéíéêÞ åéêüíá ìßáò éáôñïãåíïýò ñÞîçò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ëßãåò þñåò ìåôÜ ôçí ðñþôç óõíåäñßá äéáóôïëÞò êáé ìåôÜ êÜèå äýóêïëç äéáóôïëÞ, ãßíåôáé áêôéíïãñáößá èþñáêá ãéá íá áðïêëåéóèåß Ýãêáéñá ôï ðíåõìï-ìåóïðíåõìüíéï, ðïõ åßíáé åíäåéêôéêü äéÜôñçóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ.

Å ðé ðëï êÝò Ç áíôéìåôþðéóç ôùí êáëïÞèùí ïéóïöáãéêþí óôåíþóåùí ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò åßíáé ìßá áðëÞ, áóöáëÞò êáé áðïôåëåóìáôéêÞ ìÝèïäïò, ç ïðïßá ìðïñåß íá åöáñìïóôåß áêüìá êáé óå åîùôåñéêïýò áóèåíåßò. ÐñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí åðéôõ÷ßá ôçò åßíáé ç åìðåéñßá ôïõ ÷åéñé-

402

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óôÞ, ç åðáñêÞò õðïóôÞñéîç áðü ôï âïçèçôéêü ðñïóùðéêü, ï óùóôüò ó÷åäéáóìüò êáé ï ðñïãñáììáôéóìüò ôçò åðÝìâáóçò, ç åðéìåëÞò ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò êáé ç åîáíôëçôéêÞ ôÞñçóç ôùí êáíüíùí áóöáëåßáò ôçò ìåèüäïõ (åðéëïãÞ ôïõ åßäïõò êáé ôïõ åýñïõò ôïõ äéáóôïëÝá, ðñïïäåõôéêÞ äéáóôïëÞ, Ýëåã÷ïò óùóôÞò èÝóçò ôïõ ïäçãïý, áðïöõãÞ Üóêçóçò õðåñâïëéêÞò äýíáìçò). Ðáñ’üëá áõôÜ, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøïõí êáé ïñéóìÝíåò åðéðëïêÝò, ïé óõ÷íüôåñåò êáé óðïõäáéüôåñåò áðü ôéò ïðïßåò åßíáé ïé áêüëïõèåò (Ðßíáêáò 3): Áéìïññáãßá: Ìßá ìéêñÞ ôñé÷ïåéäéêÞ áéìïññáãßá åìöáíßæåôáé óå üëïõò ó÷åäüí ôïõò áóèåíåßò êáé áðïäßäåôáé óôç âßáéç ñÞîç ôùí âëåííïãïíéêþí öëåãìïíùäþí ó÷çìáôéóìþí. Ç áéìïññáãßá áõôÞ äåí áðáéôåß éäéáßôåñç áãùãÞ, ãéáôß óýíôïìá óôáìáôÜåé áõôüìáôá. Óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøåé ìåãáëýôåñç áéìïññáãßá, üôáí ç ñÞîç åðåêôáèåß óôïí õðïâëåííïãüíéï ÷éôþíá, üðïõ õðÜñ÷ïõí ìåãÜëá öëåâéêÜ óôåëÝ÷ç. Ç áéìïññáãßá áõôÞ óõíÞèùò åëÝã÷åôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò èåñìéêÝò áéìïóôáôéêÝò ìåèüäïõò, üðùò åßíáé ç çëåêôñïäéáèåñìßá, ôï Laser êáé ôï Argon Plasma Coagulation. Ìéêñïâéáéìßá: Åíþ ç ðáñïäéêÞ ìéêñïâéáéìßá óõìâáßíåé óõ÷íÜ ìåôÜ ôéò äéáóôïëÝò, ç óõìðôùìáôéêÞ ìéêñïâéáéìßá åßíáé óðÜíéá êáé åêäçëþíåôáé ìå ðõñåôü êáé ñßãïò ìåôÜ ôçí åðÝìâáóç. Ç ðáñïõóßá ôçò áðáéôåß ôç ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí. ÄéÜôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ: Áðïôåëåß ôçí ðéï óõ÷íÞ, óïâáñÞ êáé ìåñéêÝò öïñÝò èáíáôçöüñá åðéðëïêÞ ôùí äéáóôïëþí. Ç óõ÷íüôçôÜ ôçò åðçñåÜæåôáé áðü ôçí õðïêåßìåíç íüóï ôïõ ïéóïöÜãïõ. ÁðáíôÜôáé óõ÷íüôåñá óôéò óôåíþóåéò ðïõ ïöåßëïíôáé óå êáôÜðïóç êáõóôéêþí ïõóéþí. Ç èÝóç ôçò äéÜôñçóçò óõíÞèùò âñßóêåôáé êåíôñéêüôåñá Þ óôï ýøïò ôçò óôÝíùóçò. Ïé ðéèáíïß ìç÷áíéóìïß ðñüêëçóçò ôçò äéÜôñçóçò åßíáé ðïëõðïßêéëïé (Åéê. 12). Ôï ñýã÷ïò åíüò êçñßïõ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé ñÞîç ôïõ ïéóïöÜãïõ, óôçí ðñïóôåíùôéêÞ ðåñéï÷Þ üðïõ ó÷çìáôßæåôáé Ýíá øåõäïåêêüëðù-

Åéê. 12. Ìç÷áíéóìïß ðñüêëçóçò ôñáõìáôéóìïý ôïõ ïéóïöÜãïõ êáôÜ ôéò äéáóôïëÝò. Ïé ðåñéóóüôåñåò êáêþóåéò ðñïëáìâÜíïíôáé ìå ôç ÷ñÞóç äéáóôïëÝùí ðïõ åðéäÝ÷ïíôáé óõñìÜôéíï ïäçãü Þ ãßíïíôáé õðü Üìåóç åíäïóêïðéêÞ üñáóç. Ïé (Á) êáé (Â) óõìâáßíïõí ðéï óõ÷íÜ êåíôñéêüôåñá ìßáò óôÝíùóçò Þ äéáöñáãìáôïêÞëçò. (Ã) ÁðáíôÜôáé óå äéáóôïëÝò ãéá á÷áëáóßá Þ ðñéí áðü ôçí ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò. (Ä) ÄéÜôñçóç ðåñéöåñéêüôåñá ôçò óôÝíùóçò, üôáí äåí ÷ñçóéìïðïéåßôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò. (Å) ÌåôÜ ôç äéÜôñçóç õðÜñ÷åé ðýëç åðáíåéóüäïõ. Óõìâáßíåé óå êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ìÝóïõ ôñéôçìïñßïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ. (ÓÔ) Åíäïôïé÷ùìáôéêü áéìÜôùìá. Åìöáíßæåôáé óõ÷íüôåñá óôïí áõ÷åíéêü ïéóïöÜãï.

ìá, éäéáßôåñá üôáí áêïëïõèåßôáé ç “ôõöëÞ” ìÝèïäïò. Ìå ôïí ßäéï ìç÷áíéóìü ãßíåôáé êáé ç äéÜôñçóç ìå ôá Üêáìðôá ìåôáëëéêÜ ïéóïöáãïóêüðéá. Ç áðüôïìç äéáóôïëÞ ì’Ýíá ÷ïíôñü êçñßï óõ÷íÜ ðñïêáëåß ñÞîç ôïõ ïõëþäïõò éóôïý, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå ðëÞñç äéÜôñçóç

403

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò. ¼ôáí ôï åýêáìðôï ñýã÷ïò ôïõ äéáóôïëÝá Maloney ó÷çìáôßæåé áãêýëç ðñéí áðü ôç óôÝíùóç, áëëÜæåé ç êáôåýèõíóç ôïõ óôåëÝ÷ïõò êáé åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß äéÜôñçóç. Ï óõñìÜôéíïò ïäçãüò ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé äéÜôñçóç, ðñéí Þ ìåôÜ ôç óôÝíùóç, üôáí õðÜñ÷åé âëÜâç óôç èÝóç åðáöÞò ôïõ óýñìáôïò ìå ôï åýêáìðôï ñýã÷ïò êáé üôáí ó÷çìáôßæåôáé ãùíßùóç ôïõ óôåëÝ÷ïõò óå êÜðïéï óçìåßï ôçò ðïñåßáò ôïõò. Ç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ áðïôåëåß ìßá åðåßãïõóá êáôÜóôáóç êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü õøçëÞ èíçôüôçôá ðïõ õðåñâáßíåé óå ðïóïóôü ôï 20% ôùí áóèåíþí. Ôï õøçëü áõôü ðïóïóôü áðïäßäåôáé êõñßùò óôçí ðñïâëçìáôéêÞ ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôùí áóèåíþí ëüãù ôçò ÷ñüíéáò äõóöáãßáò, óôçí êáêÞ ðïéüôçôá ôùí éóôþí óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óôÝíùóçò êáé ôï óçìáíôéêüôåñï, óôçí õöéóôÜìåíç áðüöñáîç ðåñéöåñéêüôåñá ôçò äéÜôñçóçò. Ç èíçôüôçôá áõîÜíåôáé äñáìáôéêÜ üóï ðéï êáèõóôåñçìÝíá ãßíåôáé ç äéÜãíùóç áðü ôç óôéãìÞ ôùí äéáóôïëþí. Ï ðñïíïçôéêüò åíäïóêüðïò Ý÷åé ðÜíôá êáôÜ íïõí ôï åíäå÷üìåíï ôçò äéÜôñçóçò ìåôÜ êÜèå äéáóôïëÞ êáé äéáôçñåß õøçëü âáèìü õðïøßáò ãéá ôçí åðéðëïêÞ áõôÞ. Óôéò ðñþôåò 6-8 þñåò ìåôÜ ôç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ áíáðôýóóåôáé ÷çìéêÞ ìåóïèùñáêßôéäá, ðïõ áêïëïõèåßôáé áðü âáêôçñéäéáêü áðïéêéóìü êáé óçðôéêÝò åêäçëþóåéò. Ç ìåóïèùñáêßôéäá åíäÝ÷åôáé íá åîåëé÷èåß óå ðëåõñßôéäá, ðõïðíåõìïèþñáêá êáé åìðýçìá. Ðñþéìá óçìåßá êáé óõìðôþìáôá ôçò äéÜôñçóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ åßíáé ôï õðïäüñéï åìöýóçìá óôïí ôñÜ÷çëï, óôï èþñáêá êáé ï âáèìéáßá åðéäåéíïýìåíïò èùñáêéêüò ðüíïò, ðïõ áíôáíáêëÜ óôïí ôñÜ÷çëï êáé óôçí êÜôù ãíÜèï. KáèõóôåñçìÝíåò åêäçëþóåéò áðïôåëïýí ï ðõñåôüò, ç ôá÷õêáñäßá, ç äõóöáãßá, ç ïäõíïöáãßá, ï ïðéóèïóôåñíéêüò êáé ï ðëåõñéôéêüò ðüíïò. Åðß õðïøßáò ìßáò äéÜôñçóçò, ï áóèåíÞò ðáñáìÝíåé íçóôéêüò êáé ãßíåôáé áêôéíïãñáößá èþñáêá êáé ôñá÷Þëïõ, ãéá ôçí áíÜäåéîç åëåýèåñïõ áÝñá óôï ìåóïèùñÜêéï Þ óôï õðïäüñéï. Áêïëïõèåß äéÜâáóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðïõ áñ÷éêÜ ãßíåôáé ìå ãáóôñïãñáößíç ãéá í’áðïöåõ÷èåß ç åíäå÷üìåíç äéáöõãÞ ôïõ âáñßïõ óôï ìåóïèùñÜêéï. ÅÜí ôï ïéóïöáãïãñÜöçìá ìå ãáóôñïãñáößíç åßíáé öõóéïëïãéêü, åðáíáëáìâÜíåôáé ç äéÜâáóç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå áñáéü äéÜëõìá âáñßïõ, åðåéäÞ ôá øåõäþò áñíçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá ìå ôï âÜñéï åßíáé ëéãüôåñá áð’ü,ôé ìå ôç ãáóôñïãñáößíç. ÓõíïëéêÜ, ôï ïéóïöáãïãñÜöçìá ðáñïõóéÜæåé øåõäþò áñíçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá óå ðïóïóôü 10%. ÅÜí

ùóôüóï ðáñáìÝíåé éó÷õñÞ êëéíéêÞ õðïøßá, ðáñÜ ôç öõóéïëïãéêÞ äéÜâáóç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå âÜñéï, åðáíáëáìâÜíåôáé ç åíäïóêüðçóç êáé ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå áîïíéêÞ ôïìïãñáößá. Åöüóïí ç äéáöõãÞ äåí åßíáé åìöáíÞò áêôéíïëïãéêÜ, óõìðåñáßíåôáé üôé ç äéÜôñçóç åßíáé ìéêñÞ êáé ï áóèåíÞò áíôéìåôùðßæåôáé óõíôçñçôéêÜ ìå áíôéâéïôéêÜ åõñÝïò öÜóìáôïò, ìçäåíéêÞ äßáéôá, ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç õãñþí, ôïðïèÝôçóç ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá, êáèþò êáé óùëÞíá êëåéóôÞò ðáñï÷Ýôåõóçò óôï èþñáêá åðß óõëëïãÞò ðëåõñéôéêïý õãñïý. ÐáñÜëëçëá, ãßíåôáé óôåíÞ êëéíéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò êáé ôùí æùôéêþí óçìåßùí ôïõ. ÅÜí äåí ðáñáôçñåßôáé âåëôßùóç êáôÜ ôéò åðüìåíåò 12 þñåò, Þ, áíôßèåôá, óçìåéþíåôáé åðéäåßíùóç ðáñÜ ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ, ôüôå ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå åðåßãïõóá áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ãéá íá áðïêëåéóèåß êÜðïéá óõëëïãÞ óôï ìåóïèùñÜêéï êáé åíäå÷ïìÝíùò íá áðáéôçèåß ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Åöüóïí ç äéáöõãÞ åßíáé åìöáíÞò áêôéíïëïãéêÜ ìå ôç ÷ïñÞãçóç óêéáãüíïõ ïõóßáò, åðéâÜëëåôáé ç åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç ðñùôïðáèÞò óõññáöÞ ôçò äéÜôñçóçò óðÜíéá åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ, ü÷é ôüóï åðåéäÞ ïé éóôïß åßíáé åýèñõðôïé áðü ôçí ôïðéêÞ óÞøç, ôï ôñáýìá êáé ôçí éó÷áéìßá, áëëÜ êõñßùò ëüãù ôçò ðáñáìÝíïõóáò óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ. ¼ôáí ïé óõíèÞêåò äåí åßíáé åõíïúêÝò ãéá ôç ñéæéêÞ åêôïìÞ êáé ôçí ðëáóôéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôçò óõíÝ÷åéáò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá óå ðñþôï ÷ñüíï, åðéëÝãåôáé ç ôáêôéêÞ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò áíôéìåôþðéóçò óå ðïëëÜ óôÜäéá, ìå åõñåßá ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ðåñéï÷Þò ôçò äéÜôñçóçò, ôñá÷çëéêÞ ðáñÜêáìøç ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ãáóôñïóôïìßá. Ç ñéæéêÞ åêôïìÞ ôçò ðÜó÷ïõóáò ðåñéï÷Þò êáé ç ðëáóôéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôçò óõíÝ÷åéáò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá ãßíïíôáé óå äåýôåñï ÷ñüíï, ìåôÜ ôçí áíÜññùóç ôïõ áóèåíïýò. Ùóôüóï, åÜí ç äéáðéóôùèåßóá äéáöõãÞ åßíáé ìéêñÞ, ìðïñåß íá åðé÷åéñçèåß áñ÷éêÜ ç óõíôçñçôéêÞ áíôéìåôþðéóç, üðùò áõôÞ áíáöÝñåôáé ðáñáðÜíù. KñéôÞñéá ãéá ôç ìç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ôçò äéáöõãÞò åßíáé: ç ðñüóöáôç êáé ìéêñÞ äéáöõãÞ, ç áðïõóßá óõëëïãÞò óôï ìåóïèùñÜêéï, ç áõôüìáôç ðáñï÷Ýôåõóç ðñïò ôïí ïéóïöÜãï, ç áðïõóßá íåïðëáóìáôéêïý üãêïõ Þ ðåñéöåñéêÞò óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç äéÜôñçóç ìßáò êáêïÞèïõò óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ áðïôåëåß áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç, åðåéäÞ ó÷åäüí ðïôÝ äåí “êëåßíåé” ìå ôç óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ.

404

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ç äéÜôñçóç ôïõ êïéëéáêïý ïéóïöÜãïõ åêäçëþíåôáé ìå óçìåßá êáé óõìðôþìáôá ïîåßáò êïéëßáò. Åðéâåâáéþíåôáé ìå ôçí áêôéíïëïãéêÞ áíÜäåéîç åëåýèåñïõ áÝñá óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá. Ç èåñáðåßá åêëïãÞò åßíáé ç åðåßãïõóá êïéëéïôïìßá.

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ç óôÝíùóç óõíÞèùò åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôïõ ó÷çìáôéóìïý ïõëþäïõò éóôïý ðïõ åëáôôþíåé ôï åýñïò ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý. Ç ïõëïðïßçóç åíäÝ÷åôáé íá ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôï âëåííïãüíï, ôïí õðïâëåííïãüíéï ÷éôþíá êáé óå äéáöïñåôéêü âáèìü óôï ìõúêü ÷éôþíá. Åßíáé öáíåñü üôé ôï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá ôùí äéáóôïëþí åîáñôÜôáé åí ðïëëïßò áðü ôï ðÜ÷ïò ôïõ ïõëþäïõò éóôïý. Óôéò åêôåôáìÝíåò êáé âáèéÝò âëÜâåò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé ìåôÜ ôçí êáôÜðïóç êáõóôéêþí ïõóéþí, üðïõ ïëüêëçñïò ï ìõúêüò ÷éôþíáò áíôéêáèßóôáôáé áðü ïõëþäç éóôü, áðáéôïýíôáé ðïëëÝò êáé åðáíáëáìâáíüìåíåò äéáóôïëÝò ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, ðñïêåéìÝíïõ íá åêðôõ÷èåß êáé äéáôçñçèåß áíïéêôüò ï ïéóïöáãéêüò áõëüò. Ç ðáñïõóßá éêáíïðïéçôéêïý ðåñéóôáëôéóìïý ôïõ ïéóïöÜãïõ áðïôåëåß èåìåëéþäç ðáñÜãïíôá ãéá ôçí åðßôåõîç åíüò êáëïý ëåéôïõñãéêïý áðïôåëÝóìáôïò ôùí äéáóôïëþí, ìå ïìáëÞ ôç ëåéôïõñãßá ôçò êáôÜðïóçò. Ôá ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá ôùí äéáóôïëþí ôùí êáëïÞèùí ïéóïöáãéêþí óôåíþóåùí åßíáé äýóêïëï íá åêôéìçèïýí áíôéêåéìåíéêÜ. Õðïëïãßæåôáé üôé éêáíïðïéçôéêü áðïôÝëåóìá åðéôõã÷Üíåôáé óå ðïóïóôü 80-90% ôùí áóèåíþí. Ïé ìéóïß áóèåíåßò Ý÷ïõí êáëÜ ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá ìåôÜ ìßá ìüíï äéáóôïëÞ, åíþ óå 40-60% ôùí áóèåíþí áðáéôïýíôáé åðáíáëçðôéêÝò äéáóôïëÝò. ÓõíïëéêÜ, óå ðïóïóôü 65-88% ôùí áóèåíþí ìå êáëïÞèç óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðáñïõóéÜæïíôáé êáëÜ áðïôåëÝóìáôá ìå ôéò äéáóôïëÝò. Ç ôåëéêÞ äéÜìåôñïò ôçò óôÝíùóçò ìåôÜ ôéò äéáóôïëÝò åßíáé ðÜíôá ìéêñüôåñç áðü ôç äéÜìåôñï ôïõ äéáóôïëÝá ðïõ ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ôåëåõôáßá. Ç äéáöïñÜ áõôÞ êõìáßíåôáé áðü 1 Ýùò 11 mm êáé åîáñôÜôáé áðü ôï âáèìü áêáìøßáò ôçò óôÝíùóçò. Åßíáé äéáðéóôùìÝíï üôé ìßá Üêáìðôç êáé éíþäçò óôÝíùóç äéáóôÝëëåôáé äýóêïëá, ï âáèìüò üìùò ôçò åðáíáóôÝíùóçò åßíáé ìéêñüôåñïò ìåôÜ ôéò äéáóôïëÝò. Ç åðéôõ÷ßá ôùí äéáóôïëþí åîáñôÜôáé áðü ôç ìÝèïäï êáé áðü ôçí ôáêôéêÞ ðïõ áêïëïõèåßôáé. ¼ôáí ç ôåëéêÞ äéáóôïëÞ õëïðïéåßôáé ìÝ÷ñé ôåëéêïý åýñïõò 20 mm, ç åðé-

ôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ ðñïóåããßæåé ôï 70%. Ùóôüóï, äåí Ý÷åé áðáíôçèåß åðáñêþò ôï åñþôçìá ó÷åôéêÜ ìå ôçí éäåþäç ôåëéêÞ äéÜìåôñï äéáóôïëÞò. Èá ðñÝðåé íá ôïíéóèåß üôé ïé ìåãÜëåò äéáóôïëÝò äåí åðéöÝñïõí ðÜíôá êáé ôï êáëýôåñï áðïôÝëåóìá, ãéáôß ìåôÜ ôï âëåííïãïíéêü ôñáõìáôéóìü ó÷çìáôßæåôáé ìåãáëýôåñïò üãêïò ïõëþäïõò éóôïý. Öáßíåôáé üôé êÜèå óôÝíùóç Ý÷åé ôá éäéáßôåñÜ ôçò ÷áñáêôçñéóôéêÜ êáé ãé’áõôü ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæåôáé ùò îå÷ùñéóôÞ ðåñßðôùóç. Ç óõ÷íüôçôá ôùí åðáíáëçðôéêþí äéáóôïëþí áðïôåëåß ìßá õðüèåóç ðïõ äåí õðáãïñåýåôáé áðü áõóôçñïýò êáé áíôéêåéìåíéêïýò êáíüíåò. Ïé äéáóôïëÝò ðñÝðåé íá ãßíïíôáé ôüóï óõ÷íÜ, þóôå íá ðåôõ÷áßíïõìå éêáíïðïéçôéêÞ áíáêïýöéóç áðü ôç äõóöáãßá. Åöüóïí ìßá óôÝíùóç äåí åíäßäåé éêáíïðïéçôéêÜ ìå ôéò äéáóôïëÝò êáé äåí ðáñáìåñßæåôáé ç äõóöáãßá Þ åßíáé áíáãêáßï íá ãßíïíôáé óõ÷íÝò äéáóôïëÝò, ôüôå åßíáé ðñïôéìüôåñç ç ðñïóöõãÞ óôç ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Ìå áäñü õðïëïãéóìü ðñïêýðôåé üôé ðïóïóôü 20% ðåñßðïõ ôùí áóèåíþí ìå êáëïÞèç óôÝíùóç èá ÷ñåéáóèåß íá õðïâëçèåß óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ï áíáìåíüìåíïò êßíäõíïò ôùí åðéðëïêþí ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ ìßáò óõãêåêñéìÝíçò óôÝíùóçò åßíáé äýóêïëï íá ðñïóäéïñéóèåß åê ôùí ðñïôÝñùí. Ïé ðåñéóóüôåñåò äçìïóéåõìÝíåò êëéíéêÝò óåéñÝò óôç âéâëéïãñáößá ðåñéëáìâÜíïõí áóèåíåßò ìå ìåãÜëç ðïéêéëßá äéáöïñåôéêþí óôåíþóåùí êáé äåí åðéôñÝðïõí ôçí åîáãùãÞ áóöáëþí óõìðåñáóìÜôùí. Ùò ðáñÜäåéãìá, ìßá ðïëõÝëéêôç ìáêñéÜ óôÝíùóç ìå åíåñãü Ýëêïò äéáóôÝëëåôáé äõóêïëüôåñá áð’ü,ôé Ýíáò äáêôýëéïò Schatzki êáé ðñïöáíþò ï êßíäõíïò ôùí åðéðëïêþí åßíáé ìåãáëýôåñïò. Ôï ðïóïóôü ôùí åðéðëïêþí ôùí äéáóôïëþí ìå êçñßá ðïõ ðåñéÝ÷ïõí õäñÜñãõñï áíÝñ÷åôáé óå 0,4% êáé ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò óå 0,1%. Ïé äéáóôïëÝò ìå ôïõò äéáóôïëåßò Eder-Puestow óõíïäåýïíôáé áðü ðïóïóôü åðéðëïêþí 0,6% êáé êßíäõíï äéÜôñçóçò 0,3%. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ç ôå÷íéêÞ ôùí äéáóôïëþí ìå óõñìÜôéíï ïäçãü ÷ñçóéìïðïéåßôáé óõ÷íüôåñá ãéá ôéò äýóêïëåò óôåíþóåéò êáé, êáôÜ óõíÝðåéá, ï áíáìåíüìåíïò êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò åßíáé õøçëüôåñïò. Ïé äéáóôïëÝò ìå êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé ìðáëüíé èåùñïýíôáé ðéï áóöáëåßò áð’ü,ôé ïé äéáóôïëÝò ìå ôá êçñßá, åðåéäÞ ïé áóêïýìåíåò äõíÜìåéò Ý÷ïõí áêôéíùôÞ öïñÜ. ÐáñïõóéÜæïõí êßíäõíï äéÜôñçóçò 0,4% êáé êßíäõíï óïâáñÞò áéìïññáãßáò 2%. Ùóôüóï, ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá èåùñåßôáé ëéãüôåñï éêáíïðïéçôéêü, óõãêñéíüìåíï ìå åêåßíï ôùí êç-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

405

ñßùí. ¢ëëï ìåéïíÝêôçìá ôùí äéáóôïëþí ìå ìðáëüíéá åßíáé ôï õøçëü êüóôïò êÜèå óõíåäñßáò, åðåéäÞ ôá ìðáëüíéá åßíáé åýèñáõóôá, åõÜëùôá êáé êáôáóôñÝöïíôáé åýêïëá.

Ká ëï Þ èåéò óôå íþ óåéò ôïõ ïé óï öÜ ãïõ Ðá èï ãÝ íå óç êáé ôá îé íü ìç óç Ïé óõ÷íüôåñåò áéôßåò ðïõ ðñïêáëïýí óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ öáßíïíôáé óôïí Ðßíáêá 4. ÁíÜëïãá ìå ôï ìç÷áíéóìü ðñüêëçóçò, ôáîéíïìïýíôáé óå ôÝóóåñéò êáôçãïñßåò: (á) ôñáõìáôéóìüò ôïõ âëåííïãüíïõ, (â) êéíçôéêÝò äéáôáñá÷Ýò, (ã) áíÜðôõîç íåïðëáóìáôéêïý éóôïý êáé (ä) óõããåíåßò áíùìáëßåò. Ïé ðåðôéêÝò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ äåí åßíáé óðÜíéåò êáé óõ÷íüôåñá ðñïêáëïýíôáé áðü âëÜâç ôïõ âëåííïãüíïõ áðü ôçí ðåðôéêÞ ïéóïöáãßôéäá. Ç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá áõôþí ôùí óôåíþóåùí åíôïðßæïíôáé óôï êáôþôåñï ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ïé óôåíþóåéò ðïõ åíôïðßæïíôáé óôï ìÝóï êáé áíþôåñï ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ óõíÞèùò óõó÷åôßæïíôáé ìå: íåüðëáóìá, ïéóïöÜãï Barrett, íüóï ôïõ Crohn, áêôéíéêÝò âëÜâåò, çùóéíïöéëéêÞ ãáóôñåíôåñßôéäá, óõããåíåßò ìåìâñÜíåò, ðåìöéãïåéäåßò âëÜâåò ôïõ äÝñìáôïò êáé êáôÜðïóç öáñìÜêùí.

Ká ëï Þ èåéò ðå ðôé êÝò óôå íþ óåéò Ùò ðåðôéêÞ ïñßæåôáé ç óôÝíùóç åêåßíç ðïõ ïöåßëåôáé óôçí âëÜâç ôïõ ïéóïöáãéêïý âëåííïãüíïõ áðü ôçí åðßäñáóç ôïõ ãáóôñéêïý ïîÝïò êáé ôçò ðåøßíçò. Ç ðéï óõ÷íÞ áéôßá ôùí êáëïÞèùí ðåðôéêþí óôåíþóåùí ôïõ ïéóïöÜãïõ åßíáé ç ïéóïöáãßôéäá, ç ïðïßá ïöåßëåôáé óôçí áíÜññïéá ôïõ ãáóôñéêïý õãñïý. Ç íüóïò äéáãéãíþóêåôáé áðü ôéò ðëçñïöïñßåò ðïõ áíôëïýíôáé áðü ôï áôïìéêü áíáìíçóôéêü ôçò ÷ñüíéáò ðáëéíäñïìéêÞò íüóïõ ðñéí áðü ôçí åãêáôÜóôáóç ôçò äõóöáãßáò, ôçí áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ôçò åóôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò êáé ôçí åíäïóêüðçóç. ÅíäïóêïðéêÜ áíáãíùñßæåôáé ìßá óõãêåíôñéêÞ óôÝíùóç ôïõ áõëïý ôïõ ïéóïöÜãïõ, ìå óõììåôñéêü Üíïéãìá êáé áðþëåéá ôçò öõóéïëïãéêÞò õöÞò ôïõ âëåííïãüíïõ. Ç ðåðôéêÞ óôÝíùóç áíôéóôïé÷åß óôç âáñéÜ Þ ôçí ôåôÜñôïõ âáèìïý ïéóïöáãßôéäá. Ìå ôçí åíäïóêüðçóç ðñïóäéïñßæåôáé ôï åýñïò êáé ôï ìÞêïò ôçò óôÝíùóçò, ç áðüóôáóç áðü ôïõò ôïìåßò ïäüíôåò, ç åìöÜíéóç ôïõ âëåííïãüíïõ êáé ç óõíýðáñîç äéáöñáãìáôïêÞëçò Þ âëåííïãüíïõ Barrett. Åßíáé óçìáíôéêü óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò íá áðïêëåßå-

ôáé ç áíÜðôõîç åíüò êáñêéíþìáôïò, ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç ëÞøç ðïëëþí åíäïóêïðéêþí âéïøéþí êáé êõôôáñïëïãéêïý õëéêïý ìå øÞêôñá. Ï åíäïóêüðïò ðñÝðåé íá äéáôçñåß õøçëü âáèìü õðïøßáò ãéá õðïêåßìåíç êáêïÞèåéá, üôáí ç óôÝíùóç åßíáé áóýììåôñç êáé âñßóêåôáé óôï ìÝóï Þ óôï áíþôåñï ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ïöåßëïõìå íá ôïíßóïõìå üôé åðß ïéóïöáãéêÞò óôÝíùóçò áðü íåüðëáóìá, ç ëÞøç ìüíï âéïøéþí óõíïäåýåôáé áðü õøçëü ðïóïóôü øåõäþò áñíçôéêþí áðïôåëåóìÜôùí, ðïõ åíäÝ÷åôáé íá öèÜóåé ìÝ÷ñé êáé 20%. Ðïëý óõ÷íÜ, åßíáé áíáãêáßï íá ðñïçãåßôáé ç äéáóôïëÞ ôçò óôÝíùóçò, ãéá íá ãßíåé åöéêôÞ ç ëÞøç áíôéðñïóôáôåõôéêþí âéïøéþí ìÝóá áðü ôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ. ÁíÜëïãá ìå ôï ìÝãåèïò, ïé ðåðôéêÝò óôåíþóåéò ôáîéíïìïýíôáé óå ôñåéò âáèìïýò: Âáèìüò I (ìéêñÞ): Ôï åýñïò åßíáé ìåãáëýôåñï áðü 12 mm êáé äéÝñ÷åôáé åýêïëá ôï åíäïóêüðéï, ðïõ Ý÷åé äéÜìåôñï 36 French (12 mm). Âáèìüò II (ìÝôñéá): Ôï åýñïò êõìáßíåôáé áðü 10 Ýùò 12 mm êáé ôï åíäïóêüðéï äéáìÝôñïõ 12 mm äéÝñ÷åôáé ìå äõóêïëßá.

406

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ôï åýñïò åßíáé ìéêñüôåñï áðü 10 mm êáé ôï åíäïóêüðéï äéáìÝôñïõ 12 mm äéÝñ÷åôáé ìå äõóêïëßá Þ áäõíáôåß íá äéÝëèåé. Ôï ìÞêïò ìßáò óôÝíùóçò ìðïñåß íá êõìáßíåôáé áðü 1 Ýùò 8 cm, áí êáé ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò åßíáé ìéêñü. Ç åêôßìçóç ôïõ ìÞêïõò ôçò óôÝíùóçò ãßíåôáé ìå áêñßâåéá åíäïóêïðéêÜ ìåôÜ ôéò äéáóôïëÝò Þ ôï ïéóïöáãïãñÜöçìá, ìå ÷ïñÞãçóç âáñßïõ. Âáèìüò III (ìåãÜëç):

Óêëç ñï äåñ ìß á Åßíáé ç íüóïò ôïõ óõíäåôéêïý éóôïý, ðïõ ðñïóâÜëëåé ôï äÝñìá, ôï âëåííïãüíï êáèþò êáé üëá ãåíéêþò ôá üñãáíá ôïõ áíèñþðéíïõ ïñãáíéóìïý. Óôïí ïéóïöÜãï ðñïêáëåß âëÜâç ôùí ëåßùí ìõúêþí éíþí, ïé ïðïßåò, ùò ãíùóôüí, áðïôåëïýí ôï ìõúêü ôïß÷ùìá ôùí äýï êáôþôåñùí ôñéôçìïñßùí ôïõ ïéóïöÜãïõ (ôï Üíù ôñéôçìüñéï áðïôåëåßôáé áðü ãñáììùôÝò ìõúêÝò ßíåò). Ç óõììåôï÷Þ ôïõ ïéóïöÜãïõ óôç óêëçñïäåñìßá åßíáé óõ÷íÞ. Ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò êéíçôéêüôçôáò ôïõ ïéóïöÜãïõ åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëïýí ôçí áñ÷éêÞ åêäÞëùóç ôçò íüóïõ, ðñïôïý áêüìá åìöáíéóôïýí ïé äåñìáôéêÝò áëëïéþóåéò. Ç ðñïïäåõôéêÞ áôñïößá ôùí ëåßùí ìõúêþí éíþí ôïõ ìÝóïõ êáé êÜôù ôñéôçìïñßïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ ïäçãåß óå åëáôôùìÝíåò ðåñéóôáëôéêÝò êéíÞóåéò. Óå ïøéìüôåñï óôÜäéï ôçò íüóïõ, áíáðôýóóåôáé ßíùóç óôïí õðïâëåííïãüíéï ÷éôþíá êáé ÷Üíåôáé ç ëåéôïõñãßá ôïõ K.Ï.Ó. Ôõðéêü êëéíéêü åýñçìá ôùí áóèåíþí åßíáé ôï ïðéóèïóôåñíéêü êáýóïò ðïõ åîåëßóóåôáé óå äõóöáãßá, ìüëéò ó÷çìáôéóèåß ç ðåðôéêÞ óôÝíùóç. Ç ôõðéêÞ åíäïóêïðéêÞ åìöÜíéóç ôçò óêëçñïäåñìßáò åßíáé åêåßíç ôçò âáñéÜò ïéóïöáãßôéäáò, ìå åîåëêþóåéò, åîßäñùìá êáé Üêáìðôç éíþäç óôÝíùóç ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý. Óå áñ÷éêü óôÜäéï ôçò íüóïõ, ï âëåííïãüíïò ôïõ ïéóïöÜãïõ åíäÝ÷åôáé íá Ý÷åé öõóéïëïãéêÞ åìöÜíéóç, ÷ùñßò óôÝíùóç ôïõ áõëïý. Ôá äýï üìùò ðåñéöåñéêÜ ôñéôçìüñéá ôïõ ïéóïöÜãïõ åßíáé áðåñéóôáëôéêÜ. Ç åíäïóêüðçóç óõìâÜëëåé åðéêïõñéêÜ óôç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ êáé óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí åðéðëïêþí. Ïé óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ áíôéìåôùðßæïíôáé ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò. Ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá åßíáé ëéãüôåñï éêáíïðïéçôéêü, åðåéäÞ ç õðïêåßìåíç íüóïò äåí åëÝã÷åôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôç óõíÞèç öáñìáêåõôéêÞ èåñáðåßá ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñüìçóçò. Åðßóçò, êáé ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá åßíáé ðñïâëçìáôéêÞ, ëüãù ôçò õ-

ðïêåßìåíçò äéáôáñá÷Þò ôçò êéíçôéêüôçôáò.

ÓôÝ íù óç óå ïé óï öÜ ãï Barrett Ï ïéóïöÜãïò ôïõ Barrett åßíáé ìßá êáôÜóôáóç, êáôÜ ôçí ïðïßá ôï ðëáêþäåò åðéèÞëéï ôçò ôåëéêÞò ìïßñáò ôïõ ïéóïöÜãïõ áíôéêáèßóôáôáé áðü êõëéíäñéêü åðéèÞëéï óå áðüóôáóç ôïõëÜ÷éóôïí 3 cm áðü ôï öõóéïëïãéêü ýøïò ôçò êáñäéïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò. Èåùñåßôáé ìÜëéóôá ùò ìßá ðñïêáñêéíéêÞ êáôÜóôáóç. Ç äõóöáãßá êáé ç êáëïÞèçò óôÝíùóç óõìâáßíïõí óå ðïóïóôü 50% ôùí áóèåíþí ìå ïéóïöÜãï Barrett êáé óõ÷íÜ óõíïäåýïíôáé áðü äéáöñáãìáôïêÞëç. Ç óôÝíùóç óå ïéóïöÜãï Barrett åßíáé âñá÷åßá êáé åíôïðßæåôáé óôï ýøïò ôçò óõìâïëÞò ôïõ ðëáêþäïõò ìå ôï êõëéíäñéêü åðéèÞëéï, ðïõ óõíÞèùò óõìâáßíåé óå áðüóôáóç 20 Ýùò 35 cm áðü ôïõò ôïìåßò ïäüíôåò. Ç óôÝíùóç óå ïéóïöÜãï Barrett ðïëý óõ÷íÜ óõíäõÜæåôáé ìå áíåðáñêÞ ëåéôïõñãßá ôïõ K.Ï.Ó. Åßíáé äéáðéóôùìÝíï üôé óå áóèåíåßò ìå ðáëéíäñïìéêÞ íüóï ÷ùñßò åðéðëïêÝò, õðÜñ÷åé äõóëåéôïõñãßá ôïõ K.Ï.Ó. óå ðïóïóôü 50% ôùí áóèåíþí. Ôï ðïóïóôü áõôü áíÝñ÷åôáé óå 84% óå áóèåíåßò ìå óôÝíùóç êáé óå 92% óå áóèåíåßò ìå ïéóïöÜãï Barrett. Óå ðåñßðôùóç óõíýðáñîçò ïéóïöÜãïõ Barrett êáé óôÝíùóçò, áðáíôÜôáé áíåðÜñêåéá ôïõ K.Ï.Ó. óå ðïóïóôü 100%.

Äá êôý ëéïò Schatzki Ï äáêôýëéïò ôïõ Schatzki áðïôåëåß ìßá äáêôõëéïåéäÞ óôÝíùóç ôïõ êáôùôÝñïõ ïéóïöÜãïõ êáé óõó÷åôßæåôáé ìå éíþäç ðÜ÷õíóç ôïõ õðïâëåííïãüíéïõ ÷éôþíá. Ç óôÝíùóç áõôÞ åíôïðßæåôáé óôï ýøïò ôçò óõìâïëÞò ôïõ ðëáêþäïõò ìå ôï êõëéíäñéêü åðéèÞëéï êáé óõ÷íÜ óõíäõÜæåôáé ìå ôçí ðáñïõóßá äéáöñáãìáôïêÞëçò. Ç íüóïò åêäçëþíåôáé êëéíéêÜ ìå äõóöáãßá êáé óõ÷íÜ åðåéóüäéá åíóöÞíùóçò ôñïöþí. Ç áéôßá ôçò íüóïõ åßíáé åí ðïëëïßò Üãíùóôç. Ùò ðéèáíÝò áéôßåò åíï÷ïðïéïýíôáé ç êëçñïíïìéêÞ ðñïäéÜèåóç, ôï ÷çìéêü Ýãêáõìá êáé ç ðáëéíäñïìéêÞ íüóïò. Óôï ãåíéêü ðëçèõóìü áðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá 0,2 Ýùò 4%. ÉóôïëïãéêÜ, ï äáêôýëéïò áðïôåëåßôáé áðü ÷áëáñü óõíäåôéêü éóôü ìå äåóìßäåò ëåßùí ìõúêþí éíþí ðïõ áíÞêïõí óôï âëåííïãüíéï ìõúêü ÷éôþíá. Äåí åìðëÝêåôáé ï ìõúêüò ÷éôþíáò ïýôå áíáãíùñßæïíôáé öëåãìïíþäç óôïé÷åßá. Ç óôÝíùóç ôáîéíïìåßôáé ìå âÜóç ôçí åóùôåñéêÞ äéÜìåôñï ôïõ äáêôõëßïõ: Þðéá > 12 mm, ìÝôñéá = 9-12 mm, óïâáñÞ < 8 mm. ¼ëïé ïé áóèåíåßò ìå óïâáñÞ óôÝíùóç åêäçëþíïõí äõóöáãßá, åíþ áõôÞ áðáíôÜôáé ìüíï óå 50% ôùí á-

407

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

óèåíþí ìå ìÝôñéá óôÝíùóç. Ç óôÝíùóç äéáãéãíþóêåôáé åíäïóêïðéêÜ óå ðïóïóôü 25% ôùí áóèåíþí üôáí åßíáé Þðéá, óå 54% üôáí åßíáé ìÝôñéá êáé óå 82% üôáí åßíáé óïâáñÞ. Ç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôïõ ïéóïöáãïãñáöÞìáôïò ìå âÜñéï åßíáé ìåãáëýôåñç áðü åêåßíç ôçò åíäïóêüðçóçò. Óå áóèåíåßò ìå áêôéíïëïãéêÜ äéáðéóôùìÝíï äáêôýëéï Schatzki, ìüíï óå ðïóïóôü 59% ôùí áóèåíþí ãßíåôáé êáé åíäïóêïðéêÞ áíáãíþñéóç. Ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá ôå÷íéêþí ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí óõìðôùìáôéêþí äáêôõëßùí. Ôá êáëýôåñá ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá ðáñïõóéÜæåé ç äéáóôïëÞ ìå êçñßï ôýðïõ Savary, äéáìÝôñïõ 60 Fr (20 mm), åðåéäÞ ìå ôïí ôñüðï áõôü åßíáé ðåñéóóüôåñï ðéèáíÞ ç ñÞîç ôïõ äáêôõëßïõ, ðáñÜ ìå ôéò ðñïïäåõôéêÝò äéáóôïëÝò. Ùóôüóï, êáëÜ áðïôåëÝóìáôá áíáöÝñïíôáé êáé ìå ôéò áåñïäéáóôïëÝò ìå ìðáëüíéá. Ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá óðÜíéá åíäåßêíõôáé, Ý÷åé üìùò åîáéñåôéêÞ åðéôõ÷ßá üôáí óõíäõÜæåôáé ìå áíôéðáëéíäñïìéêÞ åðÝìâáóç. Ïé áóèåíåßò ìå äáêôýëéï ôïõ Schatzki êáé ÷ùñßò ðáëéíäñïìéêÞ íüóï áíôáðïêñßíïíôáé éêáíïðïéçôéêÜ ìå ìßá êáé ìüíï äéáóôïëÞ, åíþ åêåßíïé ìå ðáëéíäñïìéêÞ íüóï óõ÷íÜ ÷ñåéÜæïíôáé åðáíáëçðôéêÝò äéáóôïëÝò.

Káéíïôïìßá óôç èåñáðåßá ôïõ äáêôõëßïõ Schatzki áðïôåëåß ç èåñìéêÞ äéáôïìÞ ìå çëåêôñïäéáèåñìßá. Ôï çëåêôñéêü ìá÷áéñßäéï (“Needle Knife Papillotom”), ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ óöéãêôçñïôïìÞ, ðñïùèåßôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé âéïøßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ ìÝ÷ñé ôç èÝóç ôïõ äáêôõëßïõ. Ìå áõôü ãßíïíôáé åðéìÞêåéò ôïìÝò ôïõ äáêôõëßïõ óå áêôéíùôÞ äéÜôáóç, ìå ôç äéï÷Ýôåõóç çëåêôñéêïý ñåýìáôïò. Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 82% ôùí áóèåíþí, ÷ùñßò í’áíáöåñèïýí óïâáñÝò åðéðëïêÝò.

óôÝíùóç, óõíÞèùò óôçí áõ÷åíéêÞ ìïßñá ôïõ ïéóïöÜãïõ. Áíåõñßóêåôáé ìå óõ÷íüôçôá 7,5% óôïõò áóèåíåßò ðïõ åëÝã÷ïíôáé ãéá äõóöáãßá. Ç åíäïóêïðéêÞ äéÜãíùóç åíäÝ÷åôáé íá åßíáé äõó÷åñÞò ëüãù ôçò áíáôïìéêÞò èÝóçò. Ïöåßëåé êáíåßò íá óêåöèåß ôçí ðáñïõóßá ôïõ äéáöñÜãìáôïò óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ õðÜñ÷åé äõó÷Ýñåéá óôçí ðñïþèçóç ôïõ åíäïóêïðßïõ, ïðüôå ãßíåôáé ïéóïöáãïãñÜöçìá ìå âÜñéï. Åöüóïí ôï äéÜöñáãìá ôïõ ïéóïöÜãïõ óõíäõÜæåôáé ìå äõóöáãßá êáé óéäçñïðåíéêÞ áíáéìßá, ôüôå áðïôåëåß ìÝñïò ôïõ óõíäñüìïõ Plummer-Kelly. ÅíäïóêïðéêÜ ôï äéÜöñáãìá áíáãíùñßæåôáé óôï ðñüóèéï ôïß÷ùìá ôïõ ïéóïöÜãïõ, ëßãá ÷éëéïóôÜ ðåñéöåñéêüôåñá ôïõ êñéêïöáñõããéêïý óöéãêôÞñá. Óôï Üêñï ôïõ ðñïò ôï êÝíôñï åßíáé ëåðôü êáé üóï ðëçóéÜæåé ðñïò ôï ïéóïöáãéêü ôïß÷ùìá, ãßíåôáé ðá÷ýôåñï. ÅíäÝ÷åôáé íá åßíáé ðïëý ìáëáêüò Þ éíþäçò. Ç èåñáðåßá åêëïãÞò ôùí äéáöñáãìÜôùí åßíáé ç äéáóôïëÞ, ðïõ ãßíåôáé åßôå ìå êçñßá äéáìÝôñïõ 50 Fr (16,5 mm) Þ ìå ìðáëüíéá. Ãéá ôá éíþäç äéáöñÜãìáôá åíäÝ÷åôáé íá ÷ñåéáóôïýí ðåñéóóüôåñåò áðü ìßá äéáóôïëÝò ãéá ôçí åðßëõóç ôçò äõóöáãßáò. Óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ õðÜñ÷åé áíþìáëïò âëåííïãüíïò, åßíáé áðáñáßôçôç ç ëÞøç âéïøéþí ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ, ãéáôß ôï äéÜöñáãìá ìðïñåß íá óõíäõÜæåôáé ìå êáñêßíùìá ôïõ ïéóïöÜãïõ.

Äéá öñÜã ìá ôá ôïõ ïé óï öÜ ãïõ Ôá äéáöñÜãìáôá ôïõ ïéóïöÜãïõ äéáêñßíïíôáé óå “óõããåíÞ” êáé “åðßêôçôá”. Ôá óõããåíÞ äéáöñÜãìáôá ìðïñåß íá åßíáé ìïíÞñç Þ ðïëëáðëÜ êáé íá åíôïðßæïíôáé óå ïéïäÞðïôå ýøïò ôïõ ïéóïöÜãïõ. ÅíäÝ÷åôáé íá åßíáé ðëÞñç êáé íá áðïöñÜóóïõí ôåëåßùò ôïí ïéóïöÜãï Þ íá Ý÷ïõí ïðÞ óôï êÝíôñï Þ óôçí ðåñéöÝñåéá. ÓõíÞèùò åßíáé ëåðôÜ óáí ìåìâñÜíç. ÁíÜëïãá ìå ôï âáèìü óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ, åêäçëþíïíôáé ìå óéåëüññïéá, åéóñïöÞóåéò êáé áäõíáìßá óßôéóçò ôïõ íåïãíïý, áðü ôéò ðñþôåò êéüëáò çìÝñåò ôçò æùÞò ôïõ. Ôï åðßêôçôï ïéóïöáãéêü äéÜöñáãìá åßíáé Ýíáò ëåðôüò ìåìâñáíþäçò ó÷çìáôéóìüò, ðïõ ðñïêáëåß äáêôõëéïåéäÞ

ÎÝ íá óþ ìá ôá Ôá îÝíá óþìáôá åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç óôÝíùóç ôïõ ðåñéöåñéêïý ïéóïöÜãïõ ìðïñåß íá ðñïêëçèåß ìå ôçí êáôÜðïóç ïñéóìÝíùí öáñìáêåõôéêþí óêåõáóìÜôùí, éäéáßôåñá ôïõ êáëßïõ êáé ôçò ôåôñáêõêëßíçò. Ðñïäéáèåóéêïß ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí ðñüêëçóç öáñìáêåõôéêÞò óôÝíùóçò åßíáé: ç íõ÷ôåñéíÞ ëÞøç öáñìÜêùí ÷ùñßò Üöèïíç ðïóüôçôá ýäáôïò, ç ðáñáôåôáìÝíç êáôáêåêëéìÝíç èÝóç ôïõ áóèåíïýò êáé ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò êéíçôéêüôçôáò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ðáñáìïíÞ ôïõ öáñìáêåõôéêïý óêåõÜóìáôïò óôïí ïéóïöÜãï ïäçãåß óå áðïäüìçóÞ ôïõ êáé áðåëåõèÝñùóç ôçò öáñìáêåõôéêÞò ïõóßáò ôïðéêÜ, óå ìåãÜëåò óõãêåíôñþóåéò. Ôï ðñïêáëïýìåíï ôñáýìá ôïõ âëåííïãüíïõ åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå óôÝíùóç, äõóöáãßá êáé ïäõíïöáãßá. ÈåñáðåõôéêÜ, ïé óôåíþóåéò áõôÝò áíôáðïêñßíïíôáé éêáíïðïéçôéêÜ óôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò.

ÓôÝíùóç ìåôÜ ôç óêëçñïèåñáðåßá Ç åíäïóêïðéêÞ óêëçñïèåñáðåßá ãéá ôïõò ïéóïöáãé-

408

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

êïýò êéñóïýò ïäçãåß óå óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ óå ðïóïóôü 10 Ýùò 25% ôùí áóèåíþí. Ç âëÜâç áðü ôçí Ýã÷õóç ôçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò ïäçãåß óå ßíùóç ôïõ ôïé÷þìáôïò êáé åíäÝ÷åôáé íá äéáôáñÜîåé ôçí êéíçôéêüôçôá ôïõ ïéóïöÜãïõ, ç ïðïßá ìå ôç óåéñÜ ôçò ðñïÜãåé ôçí ðáëéíäñüìçóç ôïõ üîéíïõ ãáóôñéêïý õãñïý. Ïé óôåíþóåéò óõíÞèùò åßíáé ìïíÞñåéò êáé åíôïðßæïíôáé óôïí ðåñéöåñéêü ïéóïöÜãï. Ï ó÷çìáôéóìüò ôçò óôÝíùóçò åîáñôÜôáé áðü ôï åßäïò êáé ôçí ðïóüôçôá ôçò åã÷åïìÝíçò óêëçñõíôéêÞò ïõóßáò. Ï ìÝóïò ÷ñüíïò åìöÜíéóçò ôçò óôÝíùóçò ìåôÜ ôç óêëçñïèåñáðåßá êõìáßíåôáé áðü 55 Ýùò 130 çìÝñåò, ìå ðéï óõ÷íÞ êëéíéêÞ åêäÞëùóç ôç äõóöáãßá. Ïé ðåñéóóüôåñåò óôåíþóåéò áíôáðïêñßíïíôáé éêáíïðïéçôéêÜ óôéò äéáóôïëÝò êáé ôç äéáêïðÞ ôçò óêëçñïèåñáðåßáò. ÓõíÞèùò áðáéôïýíôáé 2 Ýùò 4 óõíåäñßåò. Ôï ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò áíÝñ÷åôáé óå 85% ôùí áóèåíþí.

Öëåã ìï íþ äåéò óôå íþ óåéò ÁóõíÞèåéò áéôßåò óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ áðïôåëïýí ç åîùôåñéêÞ èåñáðåõôéêÞ áêôéíïâïëßá, ç íüóïò ôïõ Crohn, ç çùóéíïöéëéêÞ ãáóôñåíôåñßôéäá êáé ïé äåñìáôéêÝò ðïìöïëõãþäåéò ðáèÞóåéò. Ç áêôéíïâïëßá ãéá ëÝìöùìá, êáñêßíùìá ìáóôïý êáé ðíåýìïíá, óå äüóç 30 Ýùò 60 Gy, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé óôÝíùóç óôï Üíù êáé ìåóáßï ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ôáõôü÷ñïíç ÷ïñÞãçóç ÷çìåéïèåñáðåßáò åðéôåßíåé ôéò ðñïêáëïýìåíåò áêôéíéêÝò âëÜâåò ôïõ ïéóïöÜãïõ. ÓõíÞèùò ðñüêåéôáé ãéá ïìáëÞ óôÝíùóç, ìå öõóéïëïãéêÞ åìöÜíéóç ôïõ âëåííïãüíïõ êåíôñéêüôåñá ôçò óôÝíùóçò. Èåñáðåßá åêëïãÞò åßíáé ïé äéáóôïëÝò ìå êçñßá õðü êáèïäÞãçóç ìå óõñìÜôéíï ïäçãü. Ç íüóïò ôïõ Crohn ìéìåßôáé ôïí êáñêßíï ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ìáêñïóêïðéêÞ åíäïóêïðéêÞ äéáöïñïäéÜãíùóç åßíáé äýóêïëç, åðåéäÞ êáé óôéò äýï êáôáóôÜóåéò ï âëåííïãüíïò åßíáé áíþìáëïò, åýèñõðôïò, áéìïññáãéêüò êáé óõíõðÜñ÷åé óôÝíùóç ôïõ áõëïý. Ç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ ôåêìçñéþíåôáé ìå ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ éóôïëïãéêÜ åõñÞìáôá, áðü ôï âéïðôéêü õëéêü ðïõ ëáìâÜíåôáé åíäïóêïðéêÜ áðü ôçí ðÜó÷ïõóá ðåñéï÷Þ. ÈåñáðåõôéêÞ ìÝèïäïò åêëïãÞò åßíáé ïé åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò óå óõíäõáóìü ìå ôç öáñìáêåõôéêÞ áãùãÞ (êïñôéêïåéäÞ). ÌåñéêÝò öïñÝò åíäÝ÷åôáé íá áðáéôçèïýí ðïëëÝò äéáóôïëÝò ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, ðñïêåéìÝíïõ íá åðéôåõ÷èåß éêáíïðïéçôéêü áðïôÝëåóìá. Ôï ðïìöïëõãþäåò ðåìöéãïåéäÝò êáé ç ðïìöïëõãþ-

äçò åðéäåñìüëõóç ìðïñåß íá óõíäõÜæïíôáé ìå ôáõôü÷ñïíç ðñïóâïëÞ ôïõ öÜñõããá êáé ôïõ êåíôñéêïý ïéóïöÜãïõ. ÅíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøåé óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ áêüìá êáé åðß áðïõóßáò ôùí äåñìáôéêþí âëáâþí. Ç çùóéíïöéëéêÞ ãáóôñåíôåñßôéäá áðïôåëåß åðßóçò ìßá Üëëç áóõíÞèç ðÜèçóç ðïõ ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé óôÝíùóç óôçí êåíôñéêÞ ìïßñá ôïõ ïéóïöÜãïõ.

Ðñïåã÷åé ñç ôé êÞ êáé ìåôåã÷åé ñç ôé êÞ äéá óôïëÞ Ç óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ áðïôåëåß ôï ôåëéêü óôÜäéï ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñïìéêÞò íüóïõ êáé ôçò ðåðôéêÞò ïéóïöáãßôéäáò. Ç óôÝíùóç áõôÞ ãéá ôïõò ðåñéóóüôåñïõò ÷åéñïõñãïýò áðïôåëåß áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá áíôéáíáãùãéêÞ åðÝìâáóç, åíþ ïñéóìÝíïé ôç óõíéóôïýí ìüíï óå åðéëåãìÝíåò ïìÜäåò áóèåíþí. Ï áóèåíÞò ìéêñÞò çëéêßáò, ìå óïâáñÞ êáëïÞèç óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðïõ äåí áíôáðïêñßíåôáé éêáíïðïéçôéêÜ óôéò äéáóôïëÝò, áðïôåëåß êáôÜëëçëï õðïøÞöéï ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí áíôéáíáãùãéêþí åðåìâÜóåùí ðïõ ãßíïíôáé óå áóèåíåßò ìå óôÝíùóç êáé ðáëéíäñïìéêÞ íüóï, õóôåñïýí Ýíáíôé åêåßíùí ðïõ ãßíïíôáé óå áóèåíåßò ÷ùñßò óôÝíùóç. Ãéá ôï ãåãïíüò áõôü åíï÷ïðïéïýíôáé ç åêóåóçìáóìÝíç ðåñéïéóïöáãßôéäá êáé ç õðïëåéðüìåíç ðñïùèçôéêÞ éêáíüôçôá ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç åíäïóêüðçóç åßíáé ìÝèïäïò èåìåëéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôçí ðñïåã÷åéñçôéêÞ åêôßìçóç ôùí áóèåíþí ìå ðåðôéêÞ óôÝíùóç. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéáóôïëÞ ôùí óôåíþóåùí åßíáé ìßá áóöáëÞò èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäïò. Óå äýóêïëåò êáé õøçëïý êéíäýíïõ óôåíþóåéò åðé÷åéñïýíôáé äéåã÷åéñçôéêÝò äéáóôïëÝò. Ïé ðñïåã÷åéñçôéêÝò äéáóôïëÝò óõìâÜëëïõí èåôéêÜ óôçí ïñèÞ åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí ãéá ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá. Óå ðïóïóôü 25-50% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå áíôéáíáãùãéêÝò åðåìâÜóåéò ãéá ðåðôéêÞ óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, áðáéôïýíôáé åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò óôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ãéá ôçí áðïóüâçóç ôçò ïõëþäïõò óôÝíùóçò êáé ôçò äõóöáãßáò.

ÓôÝ íù óç á ðü êá ôÜ ðï óç êáõ óôé êþí ïõ óéþí Ç êáôÜðïóç êáõóôéêþí ïõóéþí ìðïñåß íá ãßíåé ôõ÷áßá, áðü áðñïóåîßá, êõñßùò áðü ìéêñÜ ðáéäéÜ Þ ìå óêïðü ôçí áõôïêôïíßá. Ïõóßåò ðïõ ðñïîåíïýí åãêáýìáôá óôïí ïéóïöÜãï åßíáé ôá ïîÝá (HCl, H2SO4 ê.ëð.) êáé ôá áëêÜëåá (KOH, NaOH, áðïññõðáíôéêÜ ê.ëð.). Ôá ïîÝá ðñïêáëïýí ðçêôéêÞ íÝêñùóç, åíþ ôá áëêÜ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ëåá ñåõóôïðïéü íÝêñùóç· ãé’áõôü êáé ðñïêáëïýí âáñýôåñç êáé ìåãáëýôåñç êáôáóôñïöÞ ôùí éóôþí. Åðßóçò, ôá ïîÝá ðñïêáëïýí ìåãáëýôåñç âëÜâç óôï óôïìÜ÷é, üðïõ ôï pH åßíáé ðåñéóóüôåñï üîéíï, åíþ ôá áëêÜëåá óôïí ïéóïöÜãï, üðïõ ôï pH ôåßíåé ðñïò ôï áëêáëéêü. Áõôü ïöåßëåôáé óôï ãåãïíüò üôé ç åîïõäåôÝñùóç ôçò êáõóôéêÞò ïõóßáò åßíáé ìéêñüôåñç, üôáí ôï pH ôçò äåí äéáöÝñåé ðïëý áðü ôï pH ôïõ ïñãÜíïõ ðïõ õößóôáôáé ôï Ýãêáõìá. Ïé ðáèïëïãïáíáôïìéêÝò âëÜâåò åîáñôþíôáé áðü ôçí ðïéüôçôá, ôçí ðïóüôçôá, ôçí ðõêíüôçôá êáé ôï ÷ñüíï åðßäñáóçò ôçò êáõóôéêÞò ïõóßáò åðß ôùí éóôþí. Åßíáé ðñïöáíÝò üôé üóï éó÷õñüôåñá êáé ðõêíüôåñá åßíáé ôá ïîÝá Þ ôá áëêÜëåá ðïõ êáôáðßíïíôáé, ôüóï ìåãáëýôåñç åßíáé ç êáôáóôñïöÞ ôùí éóôþí. Åðßóçò, ôï êáôþôåñï ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôï ðõëùñéêü Üíôñï õößóôáíôáé, óõãêñéíüìåíá ìå Üëëá óçìåßá ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé óôïìÜ÷ïõ, ìåãáëýôåñç âëÜâç, äéüôé ëüãù ôïõ óðáóìïý ôïõ K.Ï.Ó. êáé ôïõ ðõëùñéêïý óöéãêôÞñá áíôßóôïé÷á, ç êáõóôéêÞ ïõóßá ðáñáìÝíåé ãéá ìåãáëýôåñï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá óôéò ðåñéï÷Ýò áõôÝò. ÓïâáñÞ óôÝíùóç ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý áíáðôýóóåôáé óå 4 Ýùò 33% ôùí áóèåíþí ðïõ êáôáðßíïõí êáõóôéêÝò ïõóßåò. Ç áäõíáìßá Ýãêáéñçò ðñüâëåøçò ôçò Ýêôáóçò êáé ôïõ âáèìïý ôçò âëÜâçò ðïõ áêïëïõèåß ôçí êáôÜðïóç êáõóôéêÞò ïõóßáò, êáèéóôÜ ôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò ðñïâëçìáôéêÞ êáé óõíÜìá äõó÷åñÞ. Ïé âëÜâåò óôç óôïìáôéêÞ êïéëüôçôá êáé óôï öÜñõããá äåí áðïôåëïýí áóöáëÞ äåßêôç ãéá ôçí åêôßìçóç ôùí âëáâþí óôïí ïéóïöÜãï êáé óôï óôïìÜ÷é. Ïé åìåôïß êáé ç áíáãùãÞ ôïõ ãáóôñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ öÝñíïõí óå ìåãáëýôåñç åðáöÞ ôçí êáõóôéêÞ ïõóßá ìå ôï óôüìá êáé ôç ãëþóóá. Áêüìá, óå áóèåíåßò üðïõ åëëåßðïõí ôåëåßùò ïé âëÜâåò óôï óôüìá êáé óôï öÜñõããá, åíäÝ÷åôáé íá õðÜñ÷ïõí åêôåôáìÝíåò âëÜâåò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ëüãù ôçò ìáêñÜò ðáñáìïíÞò ôçò êáõóôéêÞò ïõóßáò óôéò ðåñéï÷Ýò áõôÝò. Ï Üìåóïò åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ìå ôá åýêáìðôá ëåðôÜ åíäïóêüðéá äåí áõîÜíåé ôïí åðéêåßìåíï êßíäõíï ôçò

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

409

äéÜôñçóçò êáé äåí ðñïêáëåß åðéäåßíùóç ôùí âëáâþí, åöüóïí ãßíåé ðñïóåêôéêÜ áðü Ýìðåéñï åíäïóêüðï. Ï êýñéïò ëüãïò ãéá ðñþéìç åíäïóêüðçóç åßíáé ç áíÜãêç ãéá ôïí ðñïóäéïñéóìü ôïõ âáèìïý êáé ôçò Ýêôáóçò ôùí âëáâþí óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ïé äýï áõôÝò ðáñÜìåôñïé èåùñïýíôáé èåìåëéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôï ó÷åäéáóìü ôïõ èåñáðåõôéêïý ðëÜíïõ. ÁíôÝíäåéîç ãéá åíäïóêüðçóç áðïôåëåß ç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ç Þäç åãêáôåóôçìÝíç ìåóïèùñáêßôéäá ìå ôéò óçðôéêÝò åêäçëþóåéò ôçò íüóïõ. Ç ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí, ðïõ êáëýðôåé êáé ôá áíáåñüâéá ìéêñüâéá ôïõ óôïìÜ÷ïõ, åëáôôþíåé ôï âáèìü áðïéêéóìïý ôùí íåêñùìÝíùí éóôþí ìå âáêôçñßäéá êáé ãé’áõôü áêïëïõèåßôáé áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò ùò ðñïöõëáêôéêÞ èåñáðåßá. Ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôùí êïñôéêïåéäþí åßíáé áìöéëåãüìåíç. Ùóôüóï, ðéóôåýåôáé üôé üôáí ÷ïñçãçèïýí ðñþéìá óå ìåãÜëåò äüóåéò, ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 6-12 åâäïìÜäùí, óõìâÜëëïõí áðïôñåðôéêÜ óôï ó÷çìáôéóìü ôçò óôÝíùóçò, éäßùò óôá ðáéäéÜ, êáé óå áóèåíåßò ìå êáôÜðïóç áëêáëéêþí äéáëõìÜôùí. Áðü ìåãÜëåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò Ý÷åé öáíåß üôé õðü êïñôéæïíïèåñáðåßá áíáðôýóóïíôáé óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ óå ðïóïóôü 5-10% üëùí ôùí åãêáõìÜôùí, åíþ ÷ùñßò êïñôéæïíïèåñáðåßá ôï ðïóïóôü ôùí óôåíþóåùí êõìáßíåôáé áðü 25 Ýùò 80%. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéäüôùí êáé ïé ðëýóåéò ôïõ óôïìÜ÷ïõ ü÷é ìüíï äåí åßíáé ùöÝëéìåò, áëëÜ, áíôßèåôá, åíäÝ÷åôáé íá åßíáé êáé åðéæÞìéåò, åðåéäÞ Þäç Ý÷åé ðáñÝëèåé óçìáíôéêü ÷ñïíéêü äéÜóôçìá åíôüò ôïõ ïðïßïõ Ý÷ïõí åãêáôáóôáèåß ðëÞñùò ïé âëÜâåò. Ôá åãêáýìáôá ôïõ ïéóïöÜãïõ ìðïñåß íá åßíáé åðéöáíåéáêÜ êáé íá ðñïêáëÝóïõí ìüíï åñõèñüôçôá ôïõ âëåííïãüíïõ, Þ ôüóï âáñéÜ, þóôå íá áðáíèñáêùèåß üëï ôï ïéóïöáãéêü ôïß÷ùìá êáé ïé ãýñù áð’áõôü éóôïß. Ôá åãêáýìáôá ôïõ óôïìÜ÷ïõ êáôÜ êáíüíá åßíáé âáñýôåñá áðü åêåßíá ôïõ ïéóïöÜãïõ, ãéáôß ç êáõóôéêÞ ïõóßá ðáñáìÝíåé ãéá ìåãáëýôåñï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ìÝóá ó’áõôüí. Ïé áóèåíåßò ìå êáôÜðïóç êáõóôéêþí ïõóéþí, áíÜëïãá ìå ôï âáèìü êáé ôçí Ýêôáóç ôçò âëÜâçò óôï áíþôåñï ðåðôéêü, ôáîéíïìïýíôáé óå ìßá áðü ôéò áêüëïõèåò êáôçãïñßåò êáé áíôéìåôùðßæïíôáé áíÜëïãá (Ðßíáêáò 5): 1. Ïëïôïé÷ùìáôéêÞ íÝêñùóç, áðïëõìáôïðïßçóç, áðáíèñÜêùóç êáé åðéêåßìåíç äéÜôñçóç. Ôï éóôïñéêü êáôÜ-

ðïóçò ìåãÜëçò ðïóüôçôáò êáé ðõêíüôçôáò êáõóôéêÞò ïõóßáò, ïé êëéíéêÝò åíäåßîåéò ðåñß êáôáðëçîßáò, ôá óçìåßá ðåñß óõììåôï÷Þò ôïõ ìåóïèùñáêßïõ, üðùò ç åðéìÝíïõóá

410

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôá÷õêáñäßá, ï ðüíïò óôç ìÝóç ãñáììÞ, ç íáõôßá, ï åñåèéóìüò ôïõ ðåñéôüíáéïõ, ï åéëåüò êáé ç êïéëéáêÞ äéÜôáóç, üëá áõôÜ óõíçãïñïýí ãéá ôéò ðñïáíáöåñüìåíåò âëÜâåò. Ðïëëïß áóèåíåßò åêäçëþíïõí äýóðíïéá ëüãù ôçò âëÜâçò ôïõ ëÜñõããá, ïðüôå ç ôñá÷åéïóôïìßá êñßíåôáé áíáãêáßá. Ïé äéáôáñá÷Ýò ýäáôïò êáé çëåêôñïëõôþí áðïôåëïýí êáèõóôåñçìÝíåò åêäçëþóåéò. Ôá áêôéíïëïãéêÜ åõñÞìáôá, üðùò ôï ðíåõìïðåñéôüíáéï, ï åíäïôïé÷ùìáôéêüò áÝñáò êáé ç äéáöõãÞ óêéáãüíïõ ïõóßáò, åìöáíßæïíôáé óå êáèõóôåñçìÝíï óôÜäéï. Ôï ðéï ÷ñÞóéìï êáé ðñþéìï óçìåßï åßíáé ç åíäïóêïðéêÞ áíáãíþñéóç ìåãÜëçò ìáýñçò ðåñéï÷Þò, ðïõ äçëþíåé íåêñùìÝíï âëåííïãüíï. ¼ôáí ç ðåñéï÷Þ áõôÞ åßíáé åêôåôáìÝíç, ç ïëïôïé÷ùìáôéêÞ íÝêñùóç èåùñåßôáé ó÷åäüí âÝâáéç. Ç ðñþéìç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç áðïôåëåß ôçí êáëýôåñç åõêáéñßá ãéá åðéâßùóç óôïõò áóèåíåßò ôçò ïìÜäáò áõôÞò. ÌåôÜ ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò çëåêôñïëõôéêÞò éóïññïðßáò, ôçí áíáðëÞñùóç ôïõ åëëåßììáôïò ôïõ ýäáôïò êáé ôç ÷ïñÞãçóç åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí, ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé óå ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç. Áöáéñåßôáé ï êáôåóôñáììÝíïò ïéóïöÜãïò êáé ôï áðáíèñáêùìÝíï óôïìÜ÷é. Åãêáèßóôáôáé ôñá÷çëéêÞ ôåëéêÞ ïéóïöáãïóôïìßá êáé íçóôéäïóôïìßá ãéá ôç óßôéóÞ ôïõ. Ç áðïêáôÜóôáóç ôçò óõíÝ÷åéáò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá åðáößåôáé ó’Ýíá üøéìï óôÜäéï ìåôÜ ôçí áíÜññùóç ôïõ áóèåíïýò. Ç ìåãáëýôåñç äõóêïëßá Ýãêåéôáé óå áìößâïëåò ðåñéðôþóåéò, üðïõ åßíáé áäýíáôï íá ðñïâëåöèåß ó’Ýíáí áéìïäõíáìéêÜ óôáèåñü áóèåíÞ ìßá åðéêåßìåíç äéÜôñçóç. Ï áóèåíÞò áõôüò ðáñáêïëïõèåßôáé óôç ÌïíÜäá ÅíôáôéêÞò Èåñáðåßáò ãéá åíäå÷üìåíç åðéâÜñõíóç ôçò ãåíéêÞò ôïõ êáôÜóôáóçò. Åöüóïí êñéèåß áíáãêáßï, åðáíáëáìâÜíåôáé ï áêôéíïëïãéêüò êáé ï åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ áóèåíïýò.

2. ÅêôåôáìÝíç âëÜâç ôïõ âëåííïãüíïõ êáé õðïâëåííïãüíéïõ ÷éôþíá. Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ôùí áóèåíþí áíá-

ãíùñßæïíôáé åíäïóêïðéêÜ åñõèçìáôþäåéò ðåñéï÷Ýò ìå åõèñõðôüôçôá, ïßäçìá êáé óðáóìü ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ôá åðéöáíåéáêÜ Ýëêç ðïéêßëëïõí óå ìÝãåèïò, êõìáéíüìåíá áðü ôéò åêôåôáìÝíåò óõññÝïõóåò åëêùôéêÝò âëÜâåò ìÝ÷ñé ôá ìéêñÜ óôéêôÜ Ýëêç. Óôïí åðáíáëçðôéêü åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï, ìåôÜ ôçí ðÜñïäï ìåñéêþí çìåñþí, öáßíåôáé üôé ïé õðåñáéìéêÝò ðåñéï÷Ýò âáèìéáßá ìéêñáßíïõí óå ìÝãåèïò êáé åðéêáëýðôïíôáé ìå êïêêéþäç éóôü, ï ïðïßïò åßíáé åýèñõðôïò êáé áéìïññáãåß ðéï Ýíôïíá êáôÜ ôçí åðáöÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ. ¾øéóôç ðñïôåñáéüôçôá óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ôùí á-

óèåíþí áðïêôÜ ç ëÞøç ìÝôñùí ãéá ôçí áðïôñïðÞ ó÷çìáôéóìïý ïõëþäïõò éóôïý. ¼ëïé óõìöùíïýí üôé ï áóèåíÞò ìðïñåß íá ëáìâÜíåé õãñÜ per os êáé íá óéôßæåôáé ìå ü,ôé áíÝ÷åôáé. Õéïèåôïýíôáé áíôéêñïõüìåíåò áðüøåéò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áíáãêáéüôçôá êáé ôçí åðéêéíäõíüôçôá ôùí äéáóôïëþí ðïõ ãßíïíôáé áðü ôçí ðñþéìç êéüëáò öÜóç. Óôçí ïõóßá äåí ðñüêåéôáé ãéá ðñáãìáôéêÝò äéáóôïëÝò, áëëÜ ãéá ôçí ðñüëçøç ó÷çìáôéóìïý ðñþéìçò óôÝíùóçò. Áðü ðåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé ç åãêáõìáôéêÞ ðåñéï÷Þ ðáñïõóéÜæåé ôç ìåãáëýôåñç åîáóèÝíçóç êáé óõíåðþò ôï ìåãáëýôåñï êßíäõíï ãéá äéÜôñçóç, áðü ôç 10ç Ýùò ôç 14ç çìÝñá êáé êáôÜ ôçí 4ç åâäïìÜäá. Ùóôüóï, ôá ðåéñáìáôéêÜ áõôÜ äåäïìÝíá äåí Ý÷ïõí åðéâåâáéùèåß êáé áðü ôçí êëéíéêÞ åìðåéñßá. ÅÜí ìå ôïí åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï áðïêëåéóèïýí ïé áóèåíåßò ìå áóÞìáíôåò âëÜâåò, ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò ôçò óôÝíùóçò óôïõò áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò äåí ãßíåôáé êáìßá èåñáðåßá, åßíáé óçìáíôéêÜ õøçëÞ. Ãéá ôïõò ðáñáðÜíù ëüãïõò äå÷üìáóôå ùò áðüëõôá äéêáéïëïãçìÝíç ôçí Ýíáñîç Þðéùí äéáóôïëþí, óôçí ðñþéìç öÜóç, áìÝóùò ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ åêôßìçóç ôçò êáôÜóôáóçò ôïõ âëåííïãüíïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ïé äéáóôïëÝò ãßíïíôáé óå êáèçìåñéíÞ âÜóç áðü ôïí ßäéï åíäïóêüðï, ï ïðïßïò áðïêôÜ ôçí õðïêåéìåíéêÞ áßóèçóç ôùí ìåôáâáëëüìåíùí ÷áñáêôÞñùí ôçò ðÜó÷ïõóáò ðåñéï÷Þò. Óôçí áñ÷Þ, ãéá ìåí ôïõò åíÞëéêåò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé êçñßá äéáìÝôñïõ 40 Fr, åíþ ãéá ôá ðáéäéÜ êçñßá äéáìÝôñïõ 24-26 Fr. Åíþ ôéò ðñþôåò çìÝñåò ç ðñïþèçóç ôùí êçñßùí ãßíåôáé ìå åõêïëßá, ìåôÜ áðü ìåñéêÝò çìÝñåò äéáðéóôþíåôáé äõó÷Ýñåéá ëüãù áíÜðôõîçò ïõëþäïõò óõíäåôéêïý éóôïý êáé óôÝíùóçò ôïõ áõëïý. ×ñçóéìïðïéïýíôáé ôüôå êçñßá ìéêñüôåñçò äéáìÝôñïõ ãéá äýï ðåñßðïõ åâäïìÜäåò. Óôç óõíÝ÷åéá, áñ÷ßæïõìå ðñïïäåõôéêÜ ôéò äéáóôïëÝò ìå ìåãáëýôåñá êçñßá, üðùò óôéò ÷ñüíéåò ðåðôéêÝò óôåíþóåéò, ÷ùñßò í’áóêåßôáé éó÷õñÞ äýíáìç þèçóçò, ãéá ôïí êßíäõíï ôçò äéÜôñçóçò. Ïé äéáóôïëÝò óõíå÷ßæïíôáé ìå êçñßá ðñïïäåõôéêÜ áõîáíüìåíçò äéáìÝôñïõ, ìÝ÷ñé ôåëéêÞò äéáìÝôñïõ 46 Fr. Óôç öÜóç áõôÞ åêðáéäåýåôáé ï áóèåíÞò Ýôóé þóôå íá óõíå÷ßæåé ìüíïò ôïõ ôéò äéáóôïëÝò óôï óðßôé ôïõ êáèçìåñéíÜ, ãéá ìåñéêïýò ìÞíåò. Ï áóèåíÞò èá ðñÝðåé íá åíçìåñùèåß ëåðôïìåñåéáêÜ ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá ôçò äéá âßïõ éáôñéêÞò ðáñáêïëïýèçóçò, åðåéäÞ ç äõóöáãßá åíäÝ÷åôáé íá õðïôñïðéÜóåé ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç êÜðïéïõ ÷ñïíéêïý äéáóôÞìáôïò, ïðüôå

411

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

êáé èá áðáéôçèåß åê íÝïõ åðáíÜëçøç ôùí äéáóôïëþí. Ìßá Üëëç õðïëïãßóéìç áðþôåñç åðéðëïêÞ åßíáé ç áíÜðôõîç êáñêéíþìáôïò óôïí ïõëïðïéçìÝíï âëåííïãüíï ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ôï êáñêßíùìá áõôü åêäçëþíåôáé ìå âáèìéáßá åðéäåéíïýìåíç äõóöáãßá êáé äéáãéãíþóêåôáé Ýãêáéñá ìüíï üôáí ï éáôñüò äéáôçñåß õøçëü âáèìü õðïøßáò ãéá ôï åí ëüãù åíäå÷üìåíï. Áêüìá êáé ç åðéôõ÷Þò åöáñìïãÞ ôùí åíäåäåéãìÝíùí ìÝôñùí ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ, äåí Ý÷åé åêìçäåíßóåé ôçí áíÜãêç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. ÏñéóìÝíïé áóèåíåßò ðáñïõóéÜæïõí áñãüôåñá óôÝíùóç ôïõ ðõëùñïý Þ ôïõ Üíôñïõ. ÅðåéäÞ ïé äéáóôïëÝò óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ óõ÷íÜ åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêÝò, ç èåñáðåßá åêëïãÞò åßíáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôçò ðÜó÷ïõóáò ðåñéï÷Þò. Åöüóïí ç óôÝíùóç äåí äéáóôÝëëåôáé éêáíïðïéçôéêÜ êáé äåí åðéëýåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ç äõóöáãßá, ëüãù åêôåôáìÝíçò êáôáóôñïöÞò êáé ïõëïðïßçóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ, Ý÷åé Ýíäåéîç ç ïéóïöáãïðëáóôéêÞ ìå óùëçíùôü ãáóôñéêü êñçìíü, åÜí õðÜñ÷åé áêÝñáéï óôïìÜ÷é, Þ ìå ðá÷ý Ýíôåñï, üôáí Ý÷åé ðñïçãçèåß ãáóôñåêôïìÞ. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ï åãêáõìáôéêüò ïéóïöÜãïò èá ðñÝðåé íá áöáéñåßôáé ÷ùñßò èùñáêïôïìÞ, äéüôé áðïôåëåß ðñïêáñêéíéêÞ êáôÜóôáóç.

ëÜ÷éóôïé áóèåíåßò. Ç áéôéïëïãßá ôçò äõóöáãßáò áõôÞò äåí åßíáé ðëÞñùò ãíùóôÞ. Ïé ðåñéóóüôåñïé óõããñáöåßò åíï÷ïðïéïýí ôñåéò ðáñÜãïíôåò, ïé ïðïßïé — ìåìïíùìÝíá Þ óå óõíäõáóìü — åõèýíïíôáé ãéá ôç äõóöáãßá:

3. Õðåñáéìßá ôïõ öÜñõããá, ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôïõ Üíôñïõ. Ôá åõñÞìáôá áõôÜ áðïôåëïýí ôéò ðéï Þðéåò áëëïéþ-

óåéò êáé áíôéìåôùðßæïíôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôéò ðñþéìåò äéáóôïëÝò. Åöüóïí ìåôÜ áðü äýï åâäïìÜäåò äéáðéóôùèåß ðëÞñçò áðïêáôÜóôáóç ôùí âëáâþí, äéáêüðôïíôáé ïé äéáóôïëÝò êáé ï áóèåíÞò ôßèåôáé óå ðñüãñáììá ðåñéïäéêÞò åíäïóêïðéêÞò ðáñáêïëïýèçóçò. Åßíáé åõôý÷çìá ôï ãåãïíüò üôé ç ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ìå êáôÜðïóç êáõóôéêþí ïõóéþí åìðßðôåé óôçí êáôçãïñßá áõôÞ. Ùóôüóï, äåí ðñÝðåé íá ðáñáëåéöèåß üôé õðÜñ÷åé êÜðïéïò êßíäõíïò åìöÜíéóçò óôÝíùóçò óå áðþôåñï ÷ñüíï, áí êáé åßíáé äýóêïëï åê ôùí ðñïôÝñùí íá õðïëïãéóèåß ìå âåâáéüôçôá ôï åíäå÷üìåíï áõôü. Ç óõíïëéêÞ äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò ìå êáôÜðïóç êáõóôéêÞò ïõóßáò õðü ìïñöÞ ó÷çìáôéêïý áëãüñéèìïõ ðáñïõóéÜæåôáé óôïí Ðßíáêá 6.

ÓôÝ íù óç ìå ôÜ ôç âá ãï ôï ìÞ Áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå âáãïôïìÞ åìöáíßæïõí ìåôåã÷åéñçôéêÞ äõóöáãßá äéáöïñåôéêïý âáèìïý, óå ðïóïóôü ðïõ êõìáßíåôáé áðü 1-36%. ÓïâáñÞ üìùò äõóöáãßá ðïõ áðïôåëåß ðñáãìáôéêü ðñüâëçìá, åìöáíßæïõí å-

1. Ç áðïíåýñùóç ôïõ êáôþôåñïõ ôìÞìáôïò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðïõ óõìâáßíåé êáôÜ ôç âáãïôïìÞ. Óôéò ðåñéðôþ-

óåéò áõôÝò ðáñáäÝ÷ïíôáé üôé ç äõóöáãßá åßíáé áðïôÝëåóìá áóõíÝñãåéáò ôïõ ìç÷áíéóìïý êáôÜðïóçò. Ç äõóöáãßá áõôÞ ãßíåôáé áíôéëçðôÞ óôïí áóèåíÞ ìå ôçí Ýíáñîç ôçò óßôéóçò ìåôåã÷åéñçôéêÜ êáé åßíáé áíþäõíç. Ç ïéóïöáãïóêüðçóç äåß÷íåé öõóéïëïãéêü âëåííïãüíï êáé ôï åíäïóêüðéï åéóÝñ÷åôáé åýêïëá óôï óôïìÜ÷é. Ç ïéóïöáãïãñáößá äåß÷íåé óõíÞèùò ëåéôïõñãéêÞ óôÝíùóç ôïõ êáôþôåñïõ ïéóïöÜãïõ ðïõ ìïéÜæåé ìå ôçí åéêüíá á÷áëáóßáò. Ç äõóöáãßá áõôÞ êáôÜ êáíüíá õðï÷ùñåß óå äéÜóôçìá 6-8 åâäïìÜäùí.

2. Ïßäçìá, öëåãìïíÞ Þ ðåñéïéóïöáãéêÞ ßíùóç ëüãù ôçò âáãïôïìÞò. Ç äõóêáôáðïóßá åìöáíßæåôáé óõíÞèùò êáôÜ ôç 2ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ åâäïìÜäá êáé åßíáé áíþäõíç.

KáôÜ ôçí ïéóïöáãïóêüðçóç ï ïéóïöáãéêüò âëåííïãüíïò öáßíåôáé öõóéïëïãéêüò, áëëÜ ôï åíäïóêüðéï äåí ðñïùèåßôáé åýêïëá óôï óôïìÜ÷é. Ç áêôéíïëïãéêÞ åéêüíá åßíáé óõìâáôÞ ìå ïñãáíéêÞ óôÝíùóç ôïõ ôåëéêïý ïéóïöÜãïõ. Ç èåñáðåßá åêëïãÞò ôçò êáôÜóôáóçò áõôÞò åßíáé ïé äéáóôïëÝò, áëëÜ åíäÝ÷åôáé íá áðáéôçèåß êáé ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, üôáí ïé äéáóôïëÝò äåí áðïäþóïõí.

3. Ïõëþäçò óôÝíùóç ëüãù ïéóïöáãßôéäáò áðü ðáëéíäñüìçóç. Åßíáé ãíùóôü üôé ç âáãïôïìÞ ðñïäéáèÝôåé ôçí

åìöÜíéóç ðåðôéêÞò ïéóïöáãßôéäáò áðü áíÜññïéá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ðñïçãåßôáé ç óõìðôùìáôïëïãßá ôçò ðáëéíäñüìçóçò êáé ìåôÜ åãêáèßóôáôáé äõóöáãßá. Ç èåñáðåßá åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ðïõ åöáñìüæåôáé óôéò êáëïÞèåéò ðåðôéêÝò óôåíþóåéò. Ãéá íá åëáôôùèåß ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò äõóöáãßáò ìåôÜ ôç âáãïôïìÞ, èá ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé ç ðëÞñçò êéíçôïðïßçóç êáé ï ðåñéâñïã÷éóìüò ôïõ êïéëéáêïý ïéóïöÜãïõ êáôÜ ôçí õëïðïßçóç ôçò âáãïôïìÞò.

ÓôÝíùóç á ðü ñé íïãá óôñé êü êá èåôÞ ñá (Levin) Ç ôïðïèÝôçóç êáé ç ðáñáôåôáìÝíç ðáñáìïíÞ ôïõ ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá Ý÷åé åíï÷ïðïéçèåß ùò áéôßá óôÝíùóçò

412

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

413

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ðñáãìáôéêÞ üìùò óõìâïëÞ ôïõ óùëÞíá áõôïý óôçí áíÜðôõîç ôçò óôÝíùóçò åßíáé äýóêïëï íá åêôéìçèåß, êáèüóïí óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò óõíõðÜñ÷ïõí êáé Üëëïé ðáñÜãïíôåò (Ýìåôïé, ãáóôñéêÞ óôÜóç, åíôåñéêÞ áðüöñáîç ê.ëð.), ïé ïðïßïé êáé ìüíïé ôïõò ìðïñïýí íá ðñïêáëÝóïõí öëåãìïíÞ êáé óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ìüíï ïé óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ ðïõ åìöáíßæïíôáé ìåôÜ ôçí ðáñáìïíÞ ôïõ Levin óå áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò äåí óõíõðÜñ÷ïõí Üëëïé åíï÷ïðïéçôéêïß ðáñÜãïíôåò éêáíïß íá ðñïêáëÝóïõí óôÝíùóç, ìðïñïýí íá áðïäïèïýí óôï ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá. Ïé ìç÷áíéóìïß ðïõ åßíáé õðåýèõíïé ãéá ôçí áíÜðôõîç óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ óå áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò Ý÷åé ôïðïèåôçèåß ñéíïãáóôñéêüò óùëÞíáò, äåí åßíáé áðüëõôá ãíùóôïß. Ç ôïðïèÝôçóç êáé ç ðáñáìïíÞ ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôçí áíáãùãÞ ãáóôñéêþí õãñþí óôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé óôç óõíÝ÷åéá ôçí ðáñáìïíÞ ôùí õãñþí áõôþí ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ, óõíåðåßá óýóðáóçò ôïõ êÜôù ïéóïöáãéêïý óöéãêôÞñá. Ç ðáñáìïíÞ ôùí õãñþí ðñïêáëåß öëåãìïíÞ ôïõ âëåííïãüíïõ ôïõ êáôþôåñïõ ïéóïöÜãïõ, ðïõ åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå ïõëþäç óôÝíùóç, åÜí ïé âëÜâåò åðåêôáèïýí óå üëïõò ôïõò ÷éôþíåò. ÅðåéäÞ üìùò ç óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ óõìâáßíåé óðÜíéá, åíþ ç ôïðïèÝôçóç êáé ðáñáìïíÞ ôïõ Levin åßíáé ìßá óõ÷íÞ éáôñéêÞ ðñÜîç, óõíÜãåôáé üôé óõìâÜëëïõí êáé Üëëïé ðáñÜãïíôåò. Ç ÷çìåéïèåñáðåßá óå áóèåíåßò ìå íåïðëáóßá óõìâÜëëåé óôçí áíÜðôõîç óôÝíùóçò, äéüôé åðéâñáäýíåé ôçí åðïýëùóç ôùí áëëïéþóåùí ôïõ ïéóïöáãéêïý âëåííïãüíïõ ðïõ Ý÷ïõí ðñïêëçèåß áðü ôçí ðáñáìïíÞ ôïõ ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá. Ç ðñüêëçóç õðïâëåííïãüíéùí áéìáôùìÜôùí óå åã÷åéñÞóåéò ôçò ðåñéï÷Þò áõôÞò, öáßíåôáé åðßóçò üôé óõìâÜëëåé óôçí ðñüêëçóç ïõëþäïõò óôÝíùóçò. Ç óõíýðáñîç äéáöñáãìáôïêÞëçò êáé Ýëêïõò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ êáèþò êáé ïé åã÷åéñÞóåéò ôïõ óôïìÜ÷ïõ áõîÜíïõí ôçí ðéèáíüôçôá ðñüêëçóçò óôÝíùóçò ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç óùëÞíá Levin, åðåéäÞ ðñïäéáèÝôïõí óå ãáóôñïïéóïöáãéêÞ ðáëéíäñüìçóç. Ç êáêÞ èñÝøç êáé ç áíáéìßá ôùí áóèåíþí åßíáé åðßóçò äýï ðáñÜãïíôåò ðïõ åõíïïýí ôçí åãêáôÜóôáóç óôÝíùóçò, äéüôé ï ïéóïöÜãïò Ý÷åé åýèñáõóôï âëåííïãüíï êáé ðáñïõóéÜæåé êáèõóôåñçìÝíç åðïýëùóç. ¼ëïé ïé ðáñÜãïíôåò áõôïß, ìáæß ìå ôçí ðáëéíäñüìçóç ãáóôñéêþí Þ ÷ïëùäþí õãñþí êáé ôçí ðáñáìïíÞ áõôþí óôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ ïéóïöÜãïõ, Ý÷ïõí ùò áðïôÝëåóìá ôç äçìéïõñ-

ãßá åîåëêþóåùí êáé óå ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò ôçí áíÜðôõîç âáñéÜò ïéóïöáãßôéäáò êáé ïõëþäïõò óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ï ÷ñüíïò ðïõ áðáéôåßôáé íá ðáñáìåßíåé ï ñéíïãáóôñéêüò óùëÞíáò óôïí ïéóïöÜãï þóôå íá ðñïêëçèåß óôÝíùóç, êõìáßíåôáé áðü 1 Ýùò 30 çìÝñåò. ÓõíÞèùò üìùò åßíáé ðåñéóóüôåñåò áðü 5 çìÝñåò. Åðßóçò, ç áíÜðôõîç ôçò óôÝíùóçò åìöáíßæåôáé ìåôÜ ôçí ðÜñïäï 3 åâäïìÜäùí ìÝ÷ñé 4 ìÞíåò áðü ôçí áöáßñåóç ôïõ óùëÞíá Levin. Ïé óôåíþóåéò ðïõ ðñïêáëïýíôáé áðü ôçí ðáñáìïíÞ ôïõ ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá åßíáé óõíÞèùò ðåñéóóüôåñï åêôåôáìÝíåò óå ó÷Ýóç ìå ôéò Üëëåò êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ êÜôù ôñéôçìïñßïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç èåñáðåßá åßíáé ç ßäéá ì’åêåßíç ðïõ åöáñìüæåôáé êáé óå Üëëåò êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ, äçëáäÞ ïé åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò. Ìåãáëýôåñç Ýìöáóç èá ðñÝðåé íá åðéäïèåß óôçí ðñïöýëáîç ôùí áóèåíþí áðü ôéò óôåíþóåéò áõôÝò. Ôá êõñéüôåñá ðñïöõëáêôéêÜ ìÝôñá åßíáé ôá åîÞò: á) ÔïðïèÝôçóç ôïõ ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá ìå áõóôçñÜ êñéôÞñéá. â) ×ïñÞãçóç áíôéåêêñéôéêþí öáñìÜêùí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ðáñáìïíÞò ôïõ óùëÞíá. ã) ÔïðïèÝôçóç ôïõ áóèåíïýò, ðïõ öÝñåé ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá, ìå ôï Üíù ìÝñïò ôïõ êïñìïý óå 30ï õøçëüôåñá áðü ôï ïñéæüíôéï åðßðåäï, ðñïêåéìÝíïõ íá ðáñåìðïäéóèåß ìç÷áíéêÜ ç áíÜññïéá.

Ìå ôåã ÷åé ñç ôé êÝò óôå íþ óåéò ôïõ ïé óï öÜ ãïõ êáé ôïõ óôï ìÜ ÷ïõ Ìåôåã÷åéñçôéêÜ åíäÝ÷åôáé íá åìöáíéóèåß óôÝíùóç, üôáí ãßíåé ôåëéêïôåëéêÞ áíáóôüìùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ïéóïöÜãï ìåôÜ ôçí åêôïìÞ ôìÞìáôüò ôïõ Þ áíáóôüìùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ôìÞìá ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá (óôïìÜ÷é, ãáóôñéêü êñçìíü, ëåðôü Þ ðá÷ý Ýíôåñï). Óå ðåñéðôþóåéò üðïõ Ý÷åé óõññáöåß ôìÞìá ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý, üðùò ìåôÜ áðü åêôïìÞ åêêïëðþìáôïò, óôÝíùóç ðñïêýðôåé óðáíéüôáôá. ÓôÝíùóç åíäÝ÷åôáé åðßóçò íá åìöáíéóèåß ìåôÜ ôç ãáóôñåêôïìÞ êáé ãáóôñïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç êáôÜ Billroth II Þ ãáóôñïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç êáôÜ Billroth I. KáôÜ ôá ôåëåõôáßá Ýôç, óõíáíôÜìå ïëïÝíá êáé óõ÷íüôåñá óôåíþóåéò óôï óôïìÜ÷é, ìåôÜ ôçí ôÝëåóç ðåñéïñéóôéêïý ôýðïõ åã÷åéñÞóåùí ðïõ ãßíïíôáé ãéá ôçí êáêïÞèç ðá÷õóáñêßá, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ç ãáóôñïãáóôñïóôïìßá, ç êÜèåôç ãáóôñïðëáóôéêÞ êáé ïé ðá-

414

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ñáêáìðôÞñéåò ãáóôñéêÝò åðåìâÜóåéò. Ïé óôåíþóåéò ìåôÜ ôçí ïéóïöáãåêôïìÞ êáé áíáóôüìùóç åßíáé ðåñéóóüôåñï ðñïâëçìáôéêÝò, ãéáôß ç õðïêåßìåíç áéôßá åßíáé ç éó÷áéìßá êáé ïé ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò ôçò áíáóôüìùóçò. Ç óõíõðÜñ÷ïõóá âëÜâç ôïõ âëåííïãüíïõ õðïäçëþíåé áíÜññïéá ôïõ ãáóôñéêïý õãñïý, ðïõ äñá õðïâïçèçôéêÜ óôï ó÷çìáôéóìü ôçò óôÝíùóçò. ÌåôÜ ôçí ïéóïöáãïãáóôñéêÞ áíáóôüìùóç ìå êõêëéêü áíáóôïìùôÞñá, áíáðôýóóåôáé áíáóôïìùôéêÞ óôÝíùóç óå ðïóïóôü 10 Ýùò 20% ôùí áóèåíþí. Ôï ðïóïóôü áõôü äåí ìåôáâÜëëåôáé óôïõò áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò ç áíáóôüìùóç ãßíåôáé ìå ôï ÷Ýñé. Ïé ðåñéóóüôåñåò ìåôåã÷åéñçôéêÝò áíáóôïìùôéêÝò óôåíþóåéò åìöáíßæïíôáé óôïõò 6 ðñþôïõò ìÞíåò ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç.

Áß ôéá Ïé ðéèáíÝò áéôßåò ðïõ åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóïõí óå óôÝíùóç ôïõ óôïìßïõ ìßáò áíáóôüìùóçò óôï áíþôåñï ðåðôéêü, åßíáé: 1. Ôï ïßäçìá óôïõò ðåñéáíáóôïìùôéêïýò éóôïýò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç äõóöáãßá áñ÷ßæåé áìÝóùò ìå ôç óßôéóç êáé õðï÷ùñåß ðñïïäåõôéêÜ óå ìåñéêÝò åâäïìÜäåò.

2. Ç óôåíüôçôá ôïõ óôïìßïõ ôçò áíáóôüìùóçò. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ç äõóêáôáðïóßá áñ÷ßæåé ìå ôç óßôéóç êáé äåí õðï÷ùñåß ÷ùñßò êÜðïéá åéäéêÞ èåñáðåßá.

3. Ôï åíäïôïé÷ùìáôéêü áéìÜôùìá Þ ðåñéáíáóôïìùôéêü áðüóôçìá. Ç áðïññüöçóç ôïõ áéìáôþìáôïò êáé ç ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ áðïóôÞìáôïò âåëôéþíåé ôç äõóöáãßá.

4. Ç ãùíßùóç ôïõ ìïó÷åýìáôïò (êõñßùò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ) óôçí ðåñéï÷Þ ôçò áíáóôüìùóçò, üôáí ôï ìüó÷åõìá Ý÷åé ìåãÜëï ìÞêïò. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ åíäÝ÷åôáé íá ÷ñåéáóèåß åêôïìÞ ôïõ ðëåïíÜæïíôïò ôìÞìáôïò ôïõ ìïó÷åýìáôïò.

5. Ç åðïýëùóç óõñéããßïõ êáé ç óõíáêüëïõèç áíÜðôõîç ïõëþäïõò éóôïý ðïõ ðñïÝêõøå áðü ôç ñÞîç ôçò áíáóôüìùóçò.

6. ¼ôáí ç åã÷åßñçóç Ý÷åé ãßíåé ãéá êáñêßíï, åíäÝ÷åôáé íá õðÜñ÷åé ôïðéêÞ õðïôñïðÞ óôçí áíáóôïìùôéêÞ ðåñéï÷Þ. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ç äõóêáôáðïóßá åìöáíßæåôáé ìåôÜ ôçí ðáñÝëåõóç ìåãÜëïõ ÷ñïíéêïý äéáóôÞìáôïò áðü ôçí åã÷åßñçóç. Ç äéÜãíùóç ôåêìçñéþíåôáé åíäïóêïðéêÜ ìå ôç ëÞøç âéïðôéêïý õëéêïý ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç.

Èå ñá ðåß á Ôï ìõóôéêü ôçò åðéôõ÷ßáò ôùí åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí

ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ìåôåã÷åéñçôéêþí óôåíþóåùí óôï áíþôåñï ðåðôéêü, åßíáé ï ðñïóåêôéêüò ó÷åäéáóìüò ôçò åðÝìâáóçò. Ðñïçãåßôáé ï åíäïóêïðéêüò êáé ï áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò ôçò åóôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò ìå áñáéü âÜñéï, ãéá íá ðñïóäéïñéóôåß ôï ìÞêïò êáé ôï åýñïò ôçò óôÝíùóçò, ï Üîïíáò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá êåíôñéêÜ êáé ðåñéöåñéêÜ ôçò áíáóôüìùóçò êáé ç åíäå÷üìåíç ðáñåêôüðéóç áðü êÜðïéï áðüóôçìá. Åöüóïí ç áíáóôüìùóç âñßóêåôáé óôïí ßäéï Üîïíá ì’åêåßíïí ôïõ ïéóïöÜãïõ, ìðïñåß íá åöáñìïóôåß ìßá áðü ôéò ãíùóôÝò ìåèüäïõò äéáóôïëþí. Ðñïôéìüôåñç üëùí åßíáé ç äéáóôïëÞ ìå ìðáëüíé, éäéáßôåñá üôáí ç áíáóôüìùóç âñßóêåôáé óå êïíôéíÞ áðüóôáóç áðü ôï ýøïò ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò. ÁðïôåëåóìáôéêÞ åßíáé åðßóçò ç ìÝèïäïò äéáóôïëÞò ìå ôç ÷ñÞóç óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, åßôå áõôÞ ãßíåôáé ìå êçñßá åßôå ìå êáèåôÞñá ìðáëïíéïý. ¼ôáí ç áíáóôüìùóç åßíáé ãùíéùìÝíç, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óõìâáßíåé óôçí ðëáãéï-ðëáãéïãáóôñïíçóôéäéêÞ áíáóôüìùóç, áíôåíäåßêíõôáé ç ÷ñÞóç ôùí êçñßùí þèçóçò Eder-Puestow Þ Savary-Gilliard, åðåéäÞ åëëåßðåé ï ÷þñïò ðåñéöåñéêÜ ôçò óôÝíùóçò ðïõ èá äå÷èåß ôï ñýã÷ïò ôïõ êçñßïõ êáé ãé’áõôü åíäÝ÷åôáé íá ðñïêëçèåß äéÜôñçóç ôçò íÞóôéäáò. Åöüóïí óôçí áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ç óôÝíùóç ðñïóëáìâÜíåé åéêüíá äéáöñÜãìáôïò, åðé÷åéñåßôáé ðñéí áðü ôç äéáóôïëÞ ç åíäïóêïðéêÞ äéáôïìÞ ôïõ ïõëþäïõò äáêôõëßïõ ìå ôï çëåêôñéêü ìá÷áéñßäéï âåëüíçò (“Needle Knife Papillotom”) óå áêôéíùôÞ äéÜôáîç, ôïõëÜ÷éóôïí óå ôÝóóåñá óçìåßá. Ôá îÝíá óþìáôá ðïõ áíåõñßóêïíôáé óôçí áíáóôïìùôéêÞ ðåñéï÷Þ, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá Ýíá ìç áðïññïöÞóéìï ñÜììá, äéáôÝìíåôáé ìå åíäïóêïðéêü øáëßäé êáé áöáéñïýíôáé ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ëáâßäåò óýëëçøçò êáé áöáßñåóçò ôùí îÝíùí óùìÜôùí. Öáßíåôáé üôé ç õðåñâïëéêÞ äéáóôïëÞ ôùí áíáóôïìþóåùí ðïõ Ý÷ïõí ãßíåé ãéá ðåñéïñéóìü ôïõ åíäïãáóôñéêïý ÷þñïõ óå áóèåíåßò ìå êáêïÞèç ðá÷õóáñêßá, åßíáé áíþöåëç. Ôï óýíçèåò åðéäéùêüìåíï åýñïò ôùí áíáóôïìþóåùí áõôþí êáôÜ ôçí áñ÷éêÞ åðÝìâáóç êõìáßíåôáé áðü 28 Ýùò 30 Fr. ÅÜí ôï óôüìéï äéåõñõíèåß óçìáíôéêÜ, Ýôóé þóôå íá äéÝñ÷åôáé åõ÷åñþò ôï åíäïóêüðéï (36 Fr), åíäÝ÷åôáé ï áóèåíÞò íá áíáêôÞóåé ðïëý ãñÞãïñá ôï ðåñéôôü óùìáôéêü âÜñïò. ÅðéðëÝïí, ìåôÜ ôçí õðåñâïëéêÞ äéáóôïëÞ ôïõ óôïìßïõ åíäÝ÷åôáé íá åìöáíéóèåß ôï “óýíäñïìï Dumping” êáèþò êáé áëêáëéêÞ ãáóôñßôéäá. ÌåôÜ áðü áíôéêáôÜóôáóç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ðá÷ý Ýíôåñï, ðïõ óõíÞèùò ãßíåôáé ãéá ïëïó÷åñÞ óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ áðü êáôÜðïóç êáõóôéêÞò ïõóßáò, åðé÷åéñåßôáé åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôçò áíáóôïìùôéêÞò ðåñéï÷Þò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

415

óôçí ðñþéìç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï. ÅÜí äéáðéóôùèåß óôÝíùóç ôçò áíáóôüìùóçò, óõíéóôþíôáé äéáóôïëÝò óå åâäïìáäéáßá ìåóïäéáóôÞìáôá ãéá 1 ìÞíá. Óôç óõíÝ÷åéá, ïé äéáóôïëÝò åðáíáëáìâÜíïíôáé êÜèå 2 Ýùò 3 åâäïìÜäåò, ìå óçìáíôéêü ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí áóèåíþí.

Ðõ ëù ñé êÞ óôÝ íù óç Ï ñüëïò ôùí åíäïóêïðéêþí äéáóôïëþí óôçí ðõëùñéêÞ óôÝíùóç åßíáé áìöéëåãüìåíïò. Åíþ áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç ïé äéáóôïëÝò ôïõ ðõëùñïý åßíáé ìßá áðëÞ êáé áóöáëÞò ìÝèïäïò, ôá ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá ðáñáìÝíïõí áâÝâáéá. Káèþò üìùò ðïëëïß ÷åéñïõñãïß áíáöÝñïõí åîáéñåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá áðü ôéò äéåã÷åéñçôéêÝò äéáóôïëÝò ôïõ ðõëùñïý, ðïõ èåùñïýíôáé éóïäýíáìá ì’åêåßíá ôçò ðõëùñïðëáóôéêÞò, ðñïóäïêÜôáé üôé êáé ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí åíäïóêïðéêþí äéáóôïëþí èá åßíáé åîßóïõ éêáíïðïéçôéêÜ. Óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí, ìáæß ìå ôéò ïõëþäåéò áëëïéþóåéò óõíõðÜñ÷åé êáé åíåñãü Ýëêïò. Áêüìá êáé ôüôå, ïé äéáóôïëÝò ïëïêëçñþíïíôáé ìå áóöÜëåéá, ïðüôå åðéôõã÷Üíåôáé Üìåóç åíôõðùóéáêÞ áíáêïýöéóç áðü ôá óõìðôþìáôá ôçò ãáóôñéêÞò óôÜóçò. Ïé áóèåíåßò ìå ðõëùñéêÞ óôÝíùóç óõ÷íÜ ðñïóÝñ÷ïíôáé ìå óïâáñÜ åëëåßììáôá èñÝøçò êáé ùò åê ôïýôïõ ðáñïõóéÜæïõí õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï êáé èíçôüôçôá ðïõ áíÝñ÷åôáé ìÝ÷ñé êáé óå 19%. Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ôùí áóèåíþí, ïé åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò, ìå ôç âåëôßùóç ôçò ðñïåã÷åéñçôéêÞò êáôÜóôáóçò ôïõ áóèåíïýò, óõìâÜëëïõí Ýììåóá óôçí åëÜôôùóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èíçôüôçôáò. Áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò ðõëùñéêÞò óôÝíùóçò èåùñåßôáé ç ìç åã÷åéñçóéìüôçôá êáé ï õøçëüò åã÷åéñçôéêüò êßíäõíïò ôïõ áóèåíïýò. Ìßá Üëëç åöáñìïãÞ ôùí åíäïóêïðéêþí äéáóôïëþí ôïõ ðõëùñïý åßíáé ç åíäïèùñáêéêÞ èÝóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ ìåôÜ ôçí ïéóïöáãåêôïìÞ. ÏñéóìÝíïé ÷åéñïõñãïß äåí åêôåëïýí ðõëùñïðëáóôéêÞ ìåôÜ áðü ïéóïöáãåêôïìÞ êáé åíäïèùñáêéêÞ ïéóïöáãïãáóôñéêÞ áíáóôüìùóç, ç ïðïßá Üëëùóôå óõíïäåýåôáé õðï÷ñåùôéêÜ êáé áðü óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ. Ðéóôåýïõí üôé ç áíÜññïéá ÷ïëÞò ðñïêáëåß ìåãáëýôåñá ðñïâëÞìáôá áð’ü,ôé ç êáèõóôåñçìÝíç ãáóôñéêÞ êÝíùóç, ç ïðïßá åîÜëëïõ ìðïñåß íá áíôéìåôùðéóèåß åðéôõ÷þò ìåôåã÷åéñçôéêÜ ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò ôïõ ðõëùñïý. Óå êáëïÞèç ðåðôéêÜ Ýëêç, áíèéóôÜìåíá óôç öáñìáêåõôéêÞ áãùãÞ êáé ÷ùñßò åðéðëïêÝò, ç åíäïóêïðéêÞ èùñáêïóêïðéêÞ óôåëå÷éáßá âáãïôïìÞ, óå óõíäõáóìü ìå ôéò

Åéê. 13. ÁåñïäéáóôïëÞ ìßáò êáëïÞèïõò ðõëùñéêÞò óôÝíùóçò ìå ìðáëüíé ôïðïèåôïýìåíï äéá ôïõ åíäïóêïðßïõ (TTS ballon), õðü Üìåóç üñáóç.

åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò ôïõ ðõëùñïý, áðïôåëïýí ìßá áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåõôéêÞ ìÝèïäï, ç ïðïßá åêðëçñþíåé óôï ìÝãéóôï äõíáôü âáèìü ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò “åëÜ÷éóôá ôñáõìáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò”. Ç ôáêôéêÞ áõôÞ öáßíåôáé åëêõóôéêÞ êáé åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëÝóåé óôï åããýò ìÝëëïí ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá åêëïãÞò ôùí ìç åðéðëáêÝíôùí ðåðôéêþí åëêþí.

Ôå ÷íé êÞ Ïé ìüíïé êáôÜëëçëïé äéáóôïëåßò ãéá ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò ôïõ ðõëùñïý, åßíáé ïé êáèåôÞñåò ìå ìðáëüíéá, ðïõ äéÝñ÷ïíôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ (Rigiflex TTS Balloon Catheter) (Åéê. 13). KáôÜëëçëá ìåãÝèç åßíáé ôá ìðáëüíéá ðïõ Ý÷ïõí ôåëéêÞ äéÜìåôñï 1,5 Ýùò 1,8 cm. Ãéá ôçí åõ÷åñÞ äéÝëåõóç ôùí ìðáëïíéþí áðáéôåßôáé åõñõêÜíáëï åýêáìðôï åíäïóêüðéï, ìå êáíÜëé åñãáóßáò äéáìÝôñïõ 3,7 mm. Áñ÷éêÜ ôï ìðáëüíé ëéðáßíåôáé ìå ëÜäé óéëéêüíçò êáé äéåñ÷üìåíï äéá ôïõ êáíáëéïý åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ, ôïðïèåôåßôáé óôï ìÝóï ôçò åóôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò, ïðüôå êáé äéáôåßíåôáé âáèìéáßá. Óôç èÝóç áõôÞ óõãêñáôåßôáé ãéá 30 sec êáé óôç óõíÝ÷åéá áðïóõìðéÝæåôáé. ÁìÝóùò ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ, ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç êáé åðß áìöéâïëßáò ðåñß ôçò öýóçò ôçò óôÝíùóçò, ëáìâÜíåôáé âéïðôéêü õëéêü ãéá éóôïëïãéêÞ

416

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

åîÝôáóç. Äýï þñåò ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ, ï áóèåíÞò ëáìâÜíåé õãñÜ êáé åöüóïí ôï áðïôÝëåóìá êñßíåôáé åðéôõ÷Ýò, ÷ïñçãåßôáé êáé óôåñåÜ ôñïöÞ ìåôÜ áðü 6 þñåò.

Äéá öñÜã ìá ôá ôïõ Üí ôñïõ Ôá äéáöñÜãìáôá óôï Üíôñï äéáãéãíþóêïíôáé åõ÷åñÝóôåñá êáé ðéï áîéüðéóôá ìå áêôéíïëïãéêü ôñüðï. Áðïôåëïýí ìåìâñáíþäç ó÷çìáôéóìü ðïõ óõíÞèùò âñßóêåôáé óôçí ðñïðõëùñéêÞ ìïßñá ôïõ óôïìÜ÷ïõ. ¼ôáí ôï Üíïéãìá åßíáé ìéêñü, ôï äéÜöñáãìá åñìçíåýåôáé åóöáëìÝíá ùò ðõëùñüò. Ç åíäïóêïðéêÞ åéêüíá åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ôçò ðõëùñéêÞò óôÝíùóçò. Åöüóïí ç áêôéíïëïãéêÞ êáé ç åíäïóêïðéêÞ äéÜãíùóç ôïõ äéáöñÜãìáôïò åßíáé âÝâáéç, åðé÷åéñåßôáé áñ÷éêÜ ç áêôéíïåéäÞò äéáôïìÞ óôá ôÝóóåñá ôåôáñôçìüñéá ìå çëåêôñïäéáèåñìßá, ìå ôç âïÞèåéá åíüò óöéãêôçñïôüìïõ. Åðáêïëïõèåß ç äéáóôïëÞ ôçò óôÝíùóçò ìå ìðáëüíéá, üðùò áêñéâþò ãßíåôáé óôçí ðõëùñéêÞ óôÝíùóç.

ÓôÝ íù óç ôïõ ðñù êôé êïý óù ëÞ íá Óôá ðáéäéÜ, ç áéôßá ôçò óôÝíùóçò ôïõ ðñùêôéêïý óùëÞíá óõíÞèùò åßíáé “óõããåíÞò”, åíþ óôïõò åíÞëéêåò åßíáé äåõôåñïðáèÞò êáé ðñïêýðôåé ìåôÜ áðü ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò ãéá áéìïññïúäïðÜèåéá, óõñßããéá êáé êïíäõëþìáôá. Ç ÷ñüíéá äõó÷åóßá ïäçãåß óå äõóêïéëéüôçôá, ðïõ åêäçëþíåôáé ìå äéÜôáóç ôïõ ïñèïý êáé ìáæéêÞ êïðñüóôáóç. Ç ðñþôç óõíåäñßá äéáóôïëþí ãßíåôáé õðü ãåíéêÞ áíáéóèçóßá ìå ôïõò äéáóôïëåßò Hegar, ìÝ÷ñé åíüò ìåãÝèïõò ðïõ íá åßíáé åõ÷åñÞò ç äáêôõëéêÞ åîÝôáóç êáé ç äéÝëåõóç ôïõ åýêáìðôïõ åíäïóêïðßïõ ãéá óéãìïåéäïóêüðçóç. Ç áäéÜëåéðôç ÷ïñÞãçóç ìáëáêôéêþí ïõóéþí ôùí êïðñÜíùí åíäÝ÷åôáé íá åëáôôþóåé ôïí áñéèìü ôùí áíáãêáßùí äéáóôïëþí ôïõ ðñùêôéêïý óùëÞíá, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïêáôáóôáèåß ç öõóéïëïãéêÞ ëåéôïõñãßá ôçò êÝíùóçò ôïõ åíôÝñïõ.

Á íá óôï ìù ôé êÞ óôÝ íù óç ôïõ ïñ èï óéã ìï åé äïýò Ïé ðéï óõíÞèåéò áíáóôïìùôéêÝò åðéðëïêÝò ìåôÜ ôç ÷áìçëÞ ðñüóèéá åêôïìÞ ôïõ ïñèïóéãìïåéäïýò åßíáé ç äéáöõãÞ êáé ç óôÝíùóç. Ï ðñþéìïò óõóôçìáôéêüò áêôéíïëï-

Åéê. 14. ÅíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò óôÝíùóçò ôïõ óéãìïåéäïýò ìå TTS ìðáëüíé.

ãéêüò Ýëåã÷ïò ôçò áíáóôüìùóçò ðïëý óõ÷íÜ áíáäåéêíýåé ôçí ðáñïõóßá óôÝíùóçò, ç ïðïßá üìùò óðÜíéá óõíïäåýåôáé ìå óõìðôþìáôá. ÐïëëÝò áðü ôéò óôåíþóåéò áõôÝò õðï÷ùñïýí ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ ç óôÝíùóç åßíáé óõìðôùìáôéêÞ êáé åêäçëþíåôáé ìå äõóêïéëéüôçôá, äõó÷åóßá êáé êùëéêïåéäÞ êïéëéáêÜ Üëãç, áðáéôåßôáé èåñáðåõôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðáñÝìâáóç, ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôéò äéáóôïëÝò. Ç áêôéíïëïãéêÞ ìåëÝôç ôçò åóôåíùìÝíçò áíáóôïìùôéêÞò ðåñéï÷Þò åßíáé êåöáëáéþäïõò óçìáóßáò ãéá ôï èåñáðåõôéêü ó÷åäéáóìü. Ïé óôåíþóåéò ðïõ âñßóêïíôáé êÜôù áðü ôï ýøïò ôçò áíÜêáìøçò ôïõ ðåñéôüíáéïõ, äéáóôÝëëïíôáé åýêïëá êáé ìå áóöÜëåéá, åðåéäÞ óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ ôï ïñèü õðïóôçñßæåôáé áðü ôï ðõåëéêü ôïß÷ùìá êáé ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóðÝëáóç åßíáé åõ÷åñÞò. Ãéá ôéò óôåíþóåéò ðïõ âñßóêïíôáé ðÜíù áðü ôçí áíÜêáìøç ôïõ ðåñéôüíáéïõ, åðéâÜëëåôáé ç ðñïóåêôéêÞ áêôéíïëïãéêÞ ìåëÝôç ôïõ Üîïíá ôïõ åíôÝñïõ êåíôñéêÜ êáé ðåñéöåñéêÜ ôçò óôÝíùóçò, ìå ôç ìÝèïäï “ôçò äéðëÞò óêéáãñáöéêÞò áíôßèåóçò”. Ìå ôïí ôñüðï áõôü, ãßíåôáé äéÜ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

417

êñéóç ôçò ìåìâñáíþäïõò-äáêôõëéïåéäïýò óôÝíùóçò ôçò áíáóôüìùóçò áðü ôç óýãêáìøç ôïõ Üîïíá ôïõ åíôÝñïõ óôçí áíáóôïìùôéêÞ ðåñéï÷Þ. Ç ìåìâñáíþäçò-äáêôõëéïåéäÞò óôÝíùóç áíôéìåôùðßæåôáé åðéôõ÷þò ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò ìÝóù ìðáëïíéþí Þ ìå ôç èåñìéêÞ äéáôïìÞ ôïõ éíþäïõò äáêôõëßïõ ìå óöéãêôçñïôüìï (Åéê. 14). Áíôßèåôá, ç óôÝíùóç ðïõ ïöåßëåôáé óå óýãêáìøç ôïõ åíôÝñïõ, ðïõ ðñïêáëåß óïâáñÜ ëåéôïõñãéêÜ ðñïâëÞìáôá, áðáéôåß ÷åéñïõñãéêÞ äéåñåýíçóç.

Ká ëï Þ èåéò óôå íþ óåéò ôùí ÷ï ëç öü ñùí Áß ôéá

Åéê. 15. Áßôéá ôñáõìáôéóìïý ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý.

Ïé áéôßåò ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé ðïëõðïßêéëåò, üðùò öáßíåôáé óôïí Ðßíáêá 7. Ç ðëåéïíüôçôá ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí, óå ðïóïóôü ðïõ áíÝñ÷åôáé óå 90-95% ôùí ðåñéðôþóåùí, ïöåßëåôáé óå ðñïçãçèÝíôá åã÷åéñçôéêü ôñáõìáôéóìü (Åéê. 15). Ç ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé õðåýèõíç óå ðïóïóôü 90%, ç ÷ïëçäï÷ïôïìÞ óå 5%, ç ãáóôñåêôïìÞ óå 3% êáé ïé äéÜöïñåò åã÷åéñÞóåéò óôçí ðáãêñåáôïäùäåêáäáêôõëéêÞ ðåñéï÷Þ

418

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 16. Ïé óõ÷íüôåñåò áíáôïìéêÝò ðáñáëëáãÝò ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí, ðïõ áðïôåëïýí áßôéá éáôñïãåíïýò êÜêùóçò êáé ìåôåã÷åéñçôéêÞò óôÝíùóçò ôçò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý.

óå ðïóïóôü 2% ôùí ðåñéðôþóåùí. ¸íáò ìéêñüò áñéèìüò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ïöåßëåôáé óå öëåãìïíþäç áßôéá, üðùò óå äéÜâñùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ áðü åóùôåñéêü ÷ïëçöüñï óõñßããéï, õöçðáôéêÞ óõëëïãÞ, õðïôñïðéÜæïõóá ÷ïëáããåéßôéäá êáé ðáãêñåáôßôéäá. ÕðÜñ÷ïõí êáé ðåñéðôþóåéò üðïõ áíáðôýóóåôáé óôÝíùóç ÷ùñßò íá Ý÷åé ðñïçãçèåß êÜêùóç êáé ìå Ýêðëçîç êáôÜ ôçí åðáíåã÷åßñçóç áíåõñßóêåôáé ïõëþäçò ðëÜêá óôçí ðåñéï÷Þ ôçò ðýëçò, åíþ ç ðñïçãçèåßóá ÷ïëïêõóôåêôïìÞ Ýãéíå lege artis êáé åõ÷åñþò. Åßíáé ðéèáíüí, ï ïõëþäçò áõôüò ó÷çìáôéóìüò íá ðñïêëÞèçêå áðü åãêëùâéóìü ôçò ÷ïëÞò êáé ôïðéêÞ ðåñéôïíßôéäá óôçí õöçðáôéêÞ ðåñéï÷Þ. Ãéá ôï ëüãï áõôü, áíôåíäåßêíõôáé ç ðåñéôïíáúêÞ åðéêÜëõøç ôçò ðåñéï÷Þò êáé óõíéóôÜôáé èåñìÜ ç õöçðáôéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç. Áí êáé ôï Üìåóï ÷åéñïõñãéêü ôñáýìá åðß ôùí ÷ïëçöüñùí áðïôåëåß ôçí êýñéá áéôßá óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ìå óôÝíùóç ôùí ÷ïëçöüñùí, ðéóôåýåôáé üôé ìç áíáãíùñéóèåßóåò áããåéáêÝò âëÜâåò åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëïýí ôç ãåíåóéïõñãü áéôßá óå ðïëëÝò ðåñéðôþóåéò, ëüãù ôçò éó÷áéìßáò ðïõ åðéöÝñïõí. Ç óôÝíùóç óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò åêäçëþíåôáé ìåôÜ ôçí ðÜñïäï ëßãùí ìçíþí ìÝ÷ñé êáé Ýôç ìåôÜ ôçí êÜêùóç êáé åêäçëþíåôáé ìå áíþäõíï ßêôåñï êáé ÷ïëáããåéßôéäá, ç ïðïßá óõ÷íüôåñá åðéóõìâáßíåé åðß ðáñïõóßáò ìåñéêÞò, ðáñÜ ðëÞñïõò, áðüöñáîçò. Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò áóèåíåßò áõôïýò åêäçëþíïõí ôá ðñþôá êëéíéêÜ óçìåßá ôçò ðÜèçóçò óôï ôÝëïò ôïõ

ðñþôïõ Ýôïõò êáé ó÷åäüí üëïé ìÝ÷ñé ôï ôÝëïò ôïõ äåýôåñïõ Ýôïõò ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç. Óôéò ìéóÝò ðåñßðïõ ðåñéðôþóåéò, ç êÜêùóç åíôïðßæåôáé óôç óõìâïëÞ ôïõ êõóôéêïý ðüñïõ ìå ôçí êýñéá ÷ïëçöüñï ïäü. Ìå ôçí åõñåßá äéÜäïóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò ðáñáôçñÞèçêå áýîçóç óôç óõ÷íüôçôá ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí êáé óôåíþóåùí óôá ÷ïëçöüñá, óõãêñéôéêÜ ìå ôçí ðåñßïäï ôçò áíïéêôÞò ÷ïëïêõóôåêôïìÞò. Ç óõ÷íüôçôá åìöÜíéóçò ôùí êáêþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí ìåôÜ ôçí áíïéêôÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ êõìáßíåôáé áðü 0,25 Ýùò 0,5%, åíþ ìåôÜ ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ áðü 0,5 Ýùò 1%.

Kýñéïé ðáñÜãïíôåò ãéá ôçí ðñüêëçóç ôùí éáôñïãåíþí êáêþóåùí åðß ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé ç ìç áíáãíþñéóç ôùí áíáôïìéêþí óôïé÷åßùí, ïé áíáôïìéêÝò áíùìáëßåò (Åéê. 16), ç êáêÞ ÷ñÞóç ôçò äéáèåñìßáò (Åéê. 17) êáé ç Ýëëåéøç åìðåéñßáò ôïõ ÷åéñïõñãïý. Åßíáé äéáðéóôùìÝíï üôé ïé êáêþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí ðïõ ðñïêýðôïõí áðü ôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïìÞ åßíáé âáñýôåñåò, âñßóêïíôáé êïíôÜ óôï äé÷áóìü ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ êáé ðáñïõóéÜæïõí äýóêïëá ôå÷íéêÜ ðñïâëÞìáôá êáôÜ ôçí áðïêáôÜóôáóÞ ôïõò. Óôï óýíäñïìï Mirizzi, ìåôáîý ôùí Üëëùí, áðáíôÜôáé êáé êáëïÞèçò óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ìå ôçí E.R.C. áðåéêïíßæåôáé åêóåóçìáóìÝíç, áóýììåôñç óôÝíùóç óôï ìÝóï ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ìå ïìáëü ðåñßãñáììá. Ïé ìåôáôñáõìáôéêÝò óôåíþóåéò åßíáé ó÷åôéêÜ óðÜíéåò. Ðñïêýðôïõí ìåôÜ áðü ôñï÷áßá áôõ÷Þìáôá, üðïõ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

419

Åéê. 17. Ìßá áóõíÞèçò áéôßá ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí åßíáé ôï èåñìéêü Ýãêáõìá êáé ç ìåôÝðåéôá ßíùóç ôçò êýñéáò åîùçðáôéêÞò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, ðïõ ðñïêáëåßôáé ìå ôç ÷ñÞóç ôùí èåñìéêþí áéìïóôáôéêþí ìåèüäùí (Äéáèåñìßá, Laser).

õðÜñ÷åé ñÞîç ôïõ Þðáôïò.

ÄéÜ ãíù óç Ôá åñãáóôçñéáêÜ êáé ôá êëéíéêÜ åõñÞìáôá ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí ïìïéÜæïõí ì’åêåßíá ôçò ìåèçðáôéêÞò ÷ïëüóôáóçò. ¼÷é óðÜíéá, åêäçëþíïíôáé ìå õðïôñïðéÜæïíôá åðåéóüäéá óçðôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, ðïõ ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ðõñåôü, ßêôåñï, ñßãïò, êíçóìü êáé åðéãáóôñéêü ðüíï. Äåõôåñïãåíþò, áíáðôýóóåôáé ëéèßáóç óôçí ðñïóôåíùôéêÞ ðåñéï÷Þ ëüãù ôçò ÷ïëéêÞò óôÜóçò. Åðß ìáêñï÷ñüíéáò äéÜñêåéáò ôçò íüóïõ, áíáðôýóóåôáé äåõôåñïðáèÞò ÷ïëéêÞ êßññùóç. Ç E.R.C.P. åßíáé ç ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ êáé áîéüðéóôç ìÝèïäïò ãéá ôç äéÜãíùóç êáé ôçí áíôéêåéìåíéêÞ áîéïëüãçóç ôïõ ìåãÝèïõò ôïõ ðñïâëÞìáôïò, ãéáôß áíáäåéêíýåé ìå åõêñéíÞ ôñüðï ôï ýøïò, ôï ìÞêïò, ôç ìïñöïëïãßá êáé ðéèáíüí ôçí áéôßá (ð.÷. Clips) ôçò óôÝíùóçò. ¼ôáí ãéá áíáôïìéêïýò ëüãïõò äåí åßíáé åöéêôÞ ç õëïðïßçóç ôçò E.R.C.P. ç äéáäåñìéêÞ äéçðáôéêÞ ÷ïëáããåéïãñáößá (PTC) ðáñÝ÷åé ôéò ðéï ÷ñÞóéìåò ðëçñïöïñßåò. ÓçìáíôéêÜ åßíáé ôá åõñÞìáôá ðïõ áðïêïìßæïíôáé áðü ôï õðåñç÷ïãñÜöçìá, ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößá êáé ôç M.R.C.P. Áí êáé ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ìáæß ìå ôï áôïìéêü áíáìíçóôéêü ìáò ðáñÝ÷ïõí óçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò ãéá

ôç öýóç ôçò óôÝíùóçò, óå ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò åßíáé áðáñáßôçôï íá åðéâåâáéùèåß ç êáëïÞèåéá ìå åíäïóêïðéêÞ ëÞøç êõôôáñïëïãéêïý êáé âéïðôéêïý õëéêïý ãéá éóôïëïãéêÞ åîÝôáóç.

Ôá îé íü ìç óç Ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí ôáîéíïìïýíôáé áíÜëïãá ìå ôçí áíáôïìéêÞ ðåñéï÷Þ üðïõ âñßóêïíôáé, óå: åíäïçðáôéêÝò êáé åîùçðáôéêÝò. ÅíäÝ÷åôáé íá åßíáé ìïíÞñåéò Þ ðïëëáðëÝò. Åéäéêüôåñá, ïé óôåíþóåéò ðïõ åíôïðßæïíôáé êïíôÜ óôçí ðýëç ôïõ Þðáôïò ôáîéíïìïýíôáé óå ðÝíôå ôýðïõò êáôÜ Bismuth (Åéê. 18). Ï ôýðïò 1 ðåñéëáìâÜíåé ôç óôÝíùóç óôïí çðáôï÷ïëçäü÷ï ðüñï ðïõ âñßóêåôáé óå áðüóôáóç ðÜíù áðü 2 cm áðü ôï ýøïò ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí, åíþ üôáí ç áðüóôáóç åßíáé ìéêñüôåñç áðü 2 cm, Ý÷ïõìå ôïí ôýðï 2. Óôïí ôýðï 3 ç óôÝíùóç âñßóêåôáé óôï ýøïò ôçò óõìâïëÞò êáé äéáôçñåßôáé ç åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôïõ äåîéïý êáé áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ. Ï ôýðïò 4 óõíéóôÜ ôçí ðéï âáñéÜ ìïñöÞ êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óôÝíùóç ðïõ åêôåßíåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äé÷áóìïý, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí. Ï ôýðïò 5 ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óôÝíùóç

420

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 18. Ôáîéíüìçóç êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý êáôÜ Bismuth. Týðïò 1. Ôï êïëüâùìá ôïõ êïéíïý çðáôéêïý åßíáé > 2 cm. Ôýðïò 2. ÌÞêïò êïëïâþìáôïò < 2 cm. Ôýðïò 3. Ç óôÝíùóç åêôåßíåôáé ìÝ÷ñé êáé ôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí. Äéáôçñåßôáé ç åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôïõ äåîéïý êáé ôïõ áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ. Ôýðïò 4. Äåí õðÜñ÷åé åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôùí äýï åíäïçðáôéêþí ðüñùí. Ôýðïò 5. ÓôÝíùóç åðéêïõñéêïý çðáôéêïý êëÜäïõ.

åíüò åðéêïõñéêïý çðáôéêïý ðüñïõ.

Á íôé ìå ôþ ðé óç Ç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé êáôåîï÷Þí ÷åéñïõñãéêÞ êáé óôç óõíôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ðåñéðôþóåùí õëïðïéåßôáé ìå äéáöüñïõ ôýðïõ ÷ïëïðåðôéêÝò áíáóôïìþóåéò. Óêïðüò ôçò åã÷åßñçóçò åßíáé íá åðéôåõ÷èåß ìßá áíáóôüìùóç ìå ôç ìéêñüôåñç ðéèáíüôçôá õðïôñïðÞò êáé ìå ôç ìåãáëýôåñç äõíáôüôçôá ãéá áêþëõôç ñïÞ ôçò ÷ïëÞò, þóôå íá áðïöåõ÷èåß ç ÷ïëéêÞ óôÜóç, ç ïðïßá Ý÷åé ùò óõíÝðåéá ôç ÷ïëáããåéßôéäá êáé ôç ÷ïëéêÞ êßññùóç. Ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá óõíïäåýåôáé áðü áñêåôÜ õøçëÞ óõ÷íüôçôá åðéðëïêþí êáé èáíÜôùí, éäéáßôåñá åÜí ðñüêåéôáé ãéá çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå óõíõðÜñ÷ïíôá êáñäéïáíáðíåõóôéêÜ íïóÞìáôá. Áêüìá êáé óå Ýìðåéñá ÷Ýñéá ç èíçôüôçôá ôùí åã÷åéñÞóåùí áõôþí êõìáßíåôáé óå ðïóïóôü áðü 4 Ýùò 13%, åíþ ç íïóçñüôçôá ðñïóåããßæåé ôï 25%. ÅðéðëÝïí, ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí äåí åßíáé ìüíéìá êáé ðáñïõóéÜæïõí ìå-

ãÜëï ðïóïóôü õðïôñïðþí, ôï ïðïßï áõîÜíåôáé óõíå÷þò ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ. Ïé åðáíåã÷åéñÞóåéò åßíáé áíáãêáßåò óå ðïóïóôü 25-35% êáé èåùñïýíôáé áõîçìÝíïõ êéíäýíïõ. Ôá áðïôåëÝóìáôá åßíáé áìößâïëá êáé ìåñéêÝò öïñÝò åßíáé áäýíáôåò áðü ôå÷íéêÞ Üðïøç. Ïé åðáíïñèùôéêÝò åã÷åéñÞóåéò ðñÝðåé íá ãßíïíôáé åõèýò åîáñ÷Þò óùóôÜ, åðåéäÞ üóï ï áñéèìüò ôùí ðñïçãçèåéóþí åã÷åéñÞóåùí áõîÜíåôáé, ôüóï ìåãáëþíåé êáé ç áíáëïãßá ôùí ìç éêáíïðïéçôéêþí áðïôåëåóìÜôùí. ÃåíéêÜ, ïé ðáñÜãïíôåò ðïõ åðçñåÜæïõí ôï áðïôÝëåóìá ìßáò åðáíïñèùôéêÞò åã÷åßñçóçò, åßíáé ïé áêüëïõèïé: • Áñéèìüò ðñïçãçèåéóþí åã÷åéñÞóåùí • ÁíáôïìéêÞ èÝóç ôçò óôÝíùóçò • Ôýðïò åðáíïñèùôéêÞò åã÷åßñçóçò • Åðßôåõîç óõìðëçóßáóçò âëåííïãüíïõ ðñïò âëåííïãüíï • Ðáñïõóßá ÷ïëáããåéßôéäáò • Éóôïñéêü óïâáñþí ëïéìþîåùí • Ðáñïõóßá çðáôéêÞò êßññùóçò êáé ðõëáßáò õðÝñôáóçò Ìßá äüêéìç èåñáðåõôéêÞ åíáëëáêôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí áðïôåëïýí ïé

421

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

åíäïóêïðéêÝò êáé ïé äéáäåñìéêÝò äéçðáôéêÝò ìÝèïäïé èåñáðåßáò. Ïé ìÝèïäïé áõôÝò, óå óýãêñéóç ìå ôéò ÷åéñïõñãéêÝò, åßíáé ðåñéóóüôåñï áóöáëåßò êáé ðáñïõóéÜæïõí åðáíáëçðôéêüôçôá, ÷ùñßò éäéáßôåñç åðéâÜñõíóç ãéá ôïõò áóèåíåßò. Áðåõèýíïíôáé êõñßùò óå åðéëåãìÝíåò ïìÜäåò áóèåíþí êáé ü÷é óôï óýíïëï ôùí áóèåíþí ìå óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí Þ ìå õðïôñïðÞ ôùí âëáâþí ìåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ áðïêáôÜóôáóç. ÅðéðëÝïí, ìå ôéò ìåèüäïõò áõôÝò áðåéêïíßæåôáé ôï ÷ïëçöüñï äÝíäñï êáé ðáñÝ÷ïíôáé áêñéâåßò ðëçñïöïñßåò áíáöïñéêÜ ìå ôç èÝóç êáé ôçí Ýêôáóç ôçò âëÜâçò. Ï ÷åéñïõñãüò åßíáé óå èÝóç íá ó÷çìáôßóåé ïëïêëçñùìÝíç åéêüíá ãéá ôçí êáôÜóôáóç ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ êáé íá ó÷åäéÜóåé ìå áóöáëÝóôåñá êñéôÞñéá ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé ðáñÝ÷ïõí ôç äõíáôüôçôá ðáñï÷Ýôåõóçò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá Þ åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò. Ç óõíåéóöïñÜ áõôÞ åßíáé ðïëýôéìç óå áóèåíåßò ìå ßêôåñï êáé ÷ïëáããåéßôéäá, åðåéäÞ äßäåôáé ï ÷ñüíïò ãéá íá âåëôéùèåß ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò êáé íá ïäçãçèåß óôï ÷åéñïõñãåßï õðü êáëýôåñåò óõíèÞêåò êáé ìå öõóéïëïãéêÞ ôçí çðáôéêÞ ëåéôïõñãßá. Ïé ðáñÜìåôñïé áõôÝò Ý÷ïõí ùò áðïôÝëåóìá ôçí åëá÷éóôïðïßçóç ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí óõíéóôÜ ìßá äýóêïëç êáé åðßðïíç õðüèåóç êáé ôá áðïôåëÝóìáôá äåí åßíáé ðÜíôïôå éêáíïðïéçôéêÜ. Ãéá êÜèå óõãêåêñéìÝíï áóèåíÞ èá ðñÝðåé íá åðéëÝãåôáé ç êáôÜëëçëç ìÝèïäïò ìåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôïõ äéáãíùóôéêïý åëÝã÷ïõ êáé ôçí ðñïåôïéìáóßá ôïõ. Áí êáé ç èåñáðåßá åßíáé êáôÜ âÜóç ÷åéñïõñãéêÞ, óå åðéëåãìÝíåò ïìÜäåò áóèåíþí ïé åíäïóêïðéêÝò ìÝèïäïé ìðïñïýí íá ðñïóöÝñïõí áíåêôßìçôç âïÞèåéá óôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí ðñïâëçìÜôùí áõôþí. ÏðïéáäÞðïôå ìïñöÞ èåñáðåßáò èá ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé áðü Ýìðåéñïõò éáôñïýò, ãéáôß ôá ðåñéèþñéá áðïôõ÷ßáò óå ôÝôïéïõò áóèåíåßò åßíáé ðåñéïñéóìÝíá. Ç óõíïëéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò ìå êëéíéêïåñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá ðïõ óõíçãïñïýí ãéá êáëïÞèç óôÝíùóç ôçò êýñéáò ÷ïëçöüñïõ ïäïý, õðü ìïñöÞ ó÷çìáôéêïý áëãïñßèìïõ ðáñïõóéÜæåôáé óôïí Ðßíáêá 8.

êáé ìüíï ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ôï ßäéï áðïôåëåóìáôéêÞ åßíáé ç åðåìâáôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ìÝèïäïò óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ êëéíéêïý áõôïý ðñïâëÞìáôïò, üôáí ãßíåôáé ðáëßíäñïìá äéá ôçò èçëÞò ôïõ Vater êáé åðß áäõíáìßáò, äéáäåñìéêÜ äéçðáôéêÜ. Ïé ðåñéóóüôåñåò êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí äéåõñýíïíôáé óå éêáíïðïéçôéêü âáèìü ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò, ðïõ ãßíïíôáé ìå åéäéêü êáèåôÞñá ðïõ óôçí Üêñç ôïõ öÝñåé ìðáëüíé, éêáíü íá äå÷èåß õøçëÝò ðéÝóåéò. Ç äéÜñêåéá êáé ï áñéèìüò ôùí óõíåäñéþí ôùí äéáóôïëþí êáèïñßæïíôáé êõñßùò ìå åìðåéñéêü ôñüðï. ¸÷ïõí ó÷Ýóç ìå ôç öýóç ôçò óôÝíùóçò êáé ôï âáèìü ôçò ðåñéóôåíùôéêÞò ßíùóçò. Ïé ðåñéóóüôåñïé åñåõíçôÝò äéáóôÝëëïõí ìå ìðáëüíé, ôåëéêÞò äéáìÝôñïõ 1 cm. ÂáóéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí åðéôõ÷Þ äéåêðåñáßùóç ôùí åíäïóêïðéêþí äéáóôïëþí åßíáé ç äéåêâïëÞ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ðñïò ôá äéåõñõóìÝíá åíäïçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá äéáìÝóïõ ôçò óôÝíùóçò. Åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý äéïëéóèáßíåé ï êáèåôÞñáò ìå ìðáëüíé, ï ïðïßïò ôïðïèåôåßôáé óôç óùóôÞ èÝóç õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. Ôï ìðáëüíé öïõóêþíåé ìå áÝñá Þ áñáéùìÝíï óêéáãñáöéêü õëéêü ãéá êáëýôåñï Ýëåã÷ï, ìå ðßåóç 10-15 Atm ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 30 sec Ýùò 30 ëåðôþí. ¼óï ðåñéóóüôåñï äéáñêåß ç äéáóôïëÞ, ôüóï êáëýôåñá åßíáé ôá ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá, áí êáé ç Üðïøç áõôÞ äåí ôåêìçñéþíåôáé åðáñêþò ìå ôá êëéíéêïåñåõíçôéêÜ äåäïìÝíá. Ìåãáëýôåñç óçìáóßá êáé áðü ôç äéÜñêåéá ôçò äéáóôïëÞò Ý÷åé ç áêôéíïëïãéêÞ åéêüíá êáôÜ ôç äéáäéêáóßá ôçò äéáóôïëÞò. Âáóéêü óçìåßï åðéôõ÷ïýò äéáóôïëÞò áðïôåëåß ç åîÜëåéøç ôçò êëåøõäñïåéäïýò äéáìüñöùóçò ðïõ ðñïóëáìâÜíåé ôï ìðáëüíé óôç èÝóç ôçò óôÝíùóçò. Áõôü õðïäçëþíåé ðëÞñç äéáóôïëÞ êáé ðñÝðåé íá áðïôåëåß ôïí ôåëéêü óôü÷ï. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé ðïóïóôü 20-30% ôùí óôåíþóåùí ìåôÜ ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò õðïôñïðéÜæåé, óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ãéá ôç óôáèåñïðïßçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí ôùí äéáóôïëþí êáé ôçí ðñüëçøç ôçò õðïôñïðÞò, ôïðïèåôïýíôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óôÝíùóçò áìÝóùò ìåôÜ ôéò äéáóôïëÝò ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò. Áõôü êñßíåôáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìï üôáí ïé óôåíþóåéò åßíáé ÷ñüíéåò, ðåñéâÜëëïíôáé áðü ðëïýóéï êáé óêëçñü éíþäç éóôü, ðïõ äåí åíäßäåé åýêïëá ìå ôéò äéáóôïëÝò. Áðü ðåéñáìáôéêÝò êáé êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðñïÝêõøå üôé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõëÜ÷éóôïí äýï ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí, äéáìÝôñïõ 10 Fr ç êáèåìßá. Ï ðñïôåéíüìåíïò óõíïëéêüò ÷ñü-

Ìå ôåã ÷åé ñç ôé êÝò óôå íþ óåéò ÌÝ÷ñé ðñéí áðü ëßãá ÷ñüíéá, ïé ìåôåã÷åéñçôéêÝò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí áíôéìåôùðßæïíôáí áðïêëåéóôéêÜ

422

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

423

Åéê. 19. Åìöýôåõóç ôïõ ôõöëïý Üêñïõ ôçò åëåýèåñçò Ýëéêáò ôçò íÞóôéäáò (access loop) óôï ðëÜãéï êïéëéáêü ôïß÷ùìá, ãéá ìåëëïíôéêÞ åíäïóêïðéêÞ ðñüóâáóç óôçí áíáóôïìùôéêÞ ðåñéï÷Þ.

íïò ðáñáìïíÞò åßíáé Ýíá Ýôïò. KÜèå ôñåéò ìÞíåò ðñïôåßíåôáé ç ðñïëçðôéêÞ áíôéêáôÜóôáóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôùí ÷ïëáããåéßôéäùí ëüãù áðüöñáîçò áðü ôç ÷ïëéêÞ ëÜóðç. Ìå ôçí ôáêôéêÞ áõôÞ, 70-80% ôùí áóèåíþí åðéäåéêíýåé êáëü èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá, ÷ùñßò íá óçìåéùèåß õðïôñïðÞ ôçò óôÝíùóçò, ìÝóá óå ÷ñüíï ðáñáêïëïýèçóçò äýï åôþí. Áíáíôßññçôá, ç åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ ôùí êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôùí ÷ïëçöüñùí åßíáé ìßá äýóêïëç êáé ÷ñïíïâüñá åîÝôáóç, éäéáßôåñá üôáí áõôÝò åíôïðßæïíôáé óôï ýøïò ôçò óõìâïëÞò ôùí äýï çðáôéêþí ðüñùí. Ðéóôåýåôáé üôé ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ðñÝðåé íá áðïôåëåß ôçí áñ÷éêÞ èåñáðåßá êáé, åðß áðïôõ÷ßáò áõôÞò, íá åðé÷åéñåßôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. Ïé êáëïÞèåéò óôåíþóåéò ôùí ÷ïëçöüñùí ðñïäéáèÝôïõí óôï ó÷çìáôéóìü ëßèùí óôï ðñïóôåíùôéêü ôìÞìá ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ, ëüãù ôçò ÷ïëéêÞò óôÜóçò. Ïé ëßèïé áõôïß áðïöñÜóóïõí óõ÷íÜ ôç ÷ïëçöüñï ïäü êáé áðïôåëïýí áéôßá ðñüêëçóçò åðåéóïäßùí ìéêñïâéáêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, êáé ãé’áõôü ðñÝðåé íá áðïìáêñýíïíôáé ðëÞñùò. Ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ áöáßñåóç ôïõ ëßèïõ åßíáé ï ðáñáìåñéóìüò ôçò óôÝíùóçò. Ç äõíáôüôçôá åíäïóêïðéêÞò áðïìÜêñõíóçò ôïõ ëßèïõ ðñïóäéïñßæåôáé áðü ôï ìÝãåèüò ôïõ êáé ôç èÝóç ôçò óôÝíùóçò. Áñ÷éêÜ åðé÷åéñåßôáé èñõììáôéóìüò ôïõ ëßèïõ ìå åîùóùìáôéêÞ ëéèïôñéøßá (ESWL) êáé áêïëïýèùò ôá èñáý-

Åéê. 20. ÅíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò ôçò åóôåíùìÝíçò ÷ïëïðåðôéêÞò áíáóôüìùóçò, äéáìÝóïõ ôçò ôõöëÞò Ýëéêáò ôçò íÞóôéäáò (access loop), ðïõ Ý÷åé åìöõôåõèåß óôï êïéëéáêü ôïß÷ùìá.

óìáôá áöáéñïýíôáé ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia. Óå äýóêïëåò ðåñéðôþóåéò ìðïñåß íá áðáéôçèåß ÷ïëáããåéïóêüðçóç (“Mother-baby” ôå÷íéêÞ) êáé ëéèïôñéøßá ìå Laser õðü Üìåóç üñáóç. Óå äýóêïëåò çðáôéêïíçóôéäéêÝò áíáóôïìþóåéò ìå õðïôñïðéÜæïõóåò óôåíþóåéò, üðïõ ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá ðñïïéùíßæåôáé áìößâïëï, óçìáíôéêÜ åðùöåëÞò Ý÷åé áíáäåé÷èåß ç ðñïöõëáêôéêÞ ôïðïèÝôçóç ôïõ ôõöëïý Üêñïõ ôçò åëåýèåñçò Ýëéêáò ôçò íÞóôéäáò ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí áíáóôüìùóç (Roux en Y) óôï ðëÜãéï êïéëéáêü ôïß÷ùìá, êÜôù áðü ôï äÝñìá. Ôï ôõöëü Üêñï ôçò íÞóôéäáò êáèçëþíåôáé ðñïóåêôéêÜ êáé ç èÝóç óçìáôïäïôåßôáé ìå ìåôáëëéêÜ clips Þ áêôéíïóêéåñü äáêôýëéï (Åéê. 19). Óå ìåëëïíôéêÜ ðñïâëÞìáôá áðü ôçí áíáóôüìùóç, ç åéóáãùãÞ ôùí ëåðôþí åíäïóêïðßùí êáé ôùí äéáöüñùí êáèåôÞñùí óôçí ôõöëÞ áõôÞ Ýëéêá ãßíåôáé ìå ìéêñÞ ÷åéñïõñãéêÞ ôïìÞ óôï äÝñìá õðü ôïðéêÞ áíáéóèçóßá. Áðü ôç èÝóç áõôÞ, åéóÜãåôáé ëåðôü åíäïóêüðéï, ç Üêñç ôïõ ïðïßïõ ðñïùèåßôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò çðáôéêïíçóôéäéêÞò áíáóôüìùóçò (Åéê. 20). Õðü áêôéíïëïãéêü Ýëåã÷ï êáé åíäïóêïðéêÞ üñáóç êáèåôçñéÜæåôáé ìå åýêáìðôïõò óõñìÜôéíïõò ïäçãïýò ç åóôåíùìÝíç ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç

424

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

êáé åðáêïëïõèïýí äéáóôïëÝò ìå êáèåôÞñåò ìðáëïíéïý óôá åðéèõìçôÜ åðßðåäá. ÌåôÜ ôçí åðÝìâáóç áõôÞ, óõññÜðôåôáé ç åíôåñïóôïìßá êáé êáèçëþíåôáé ðÜëé óôï õðïäüñéï, ãéá åíäå÷üìåíç ìåëëïíôéêÞ ÷ñÞóç, åðß õðïôñïðÞò ôùí ðñïâëçìÜôùí. Åðß áðïôõ÷ßáò ôïõ ðáëßíäñïìïõ êáèåôçñéáóìïý ôçò óôÝíùóçò, ç åéóáãùãÞ ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ãßíåôáé åõ÷åñÝóôåñá äéá ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ïäïý (Rendezvous ôå÷íéêÞ). ÌåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôùí äéáóôïëþí, ãéá ôç äéáôÞñçóç ôïõ äéáôáôéêïý áðïôåëÝóìáôïò, ðñïôåßíåôáé ç ôïðïèÝôçóç äýï óùëÞíùí ðáñï÷Ýôåõóçò ùò íÜñèçêåò, ç Üêñç ôùí ïðïßùí åîÝñ÷åôáé áðü ôï ôõöëü Üêñï ôçò íÞóôéäáò. Ìå ôïí ôñüðï áõôü áðïóõìðéÝæåôáé ôï ÷ïëçöüñï äßêôõï, ðñïóôáôåýåôáé ç áíáóôüìùóç êáé ðáñåìðïäßæåôáé ç åðéãåíÞò óôÝíùóç áðü ôéò åðáêïëïõèïýóåò äéåñãáóßåò ïõëïðïßçóçò. Ï ÷ñüíïò ðáñáìïíÞò ðïéêßëëåé áðü 3 Ýùò 12 ìÞíåò. Ç ðáñáðÜíù ôå÷íéêÞ ðáñïõóéÜæåé óçìáíôéêÜ ðëåïíåêôÞìáôá Ýíáíôé ôçò äéáäåñìéêÞò äéçðáôéêÞò ìåèüäïõ. Óôåñåßôáé óïâáñþí åðéðëïêþí êáé ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá ðñüóâáóçò óå üëïõò ôïõò êëÜäïõò ôùí åíäïçðáôéêþí ÷ïëçöüñùí áðü ìßá ìüíï åßóïäï óôï äÝñìá. Ïé ðñïóðÜèåéåò ìðïñïýí íá åðáíáëçöèïýí ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, ÷ùñßò ïõóéáóôéêü êßíäõíï ãéá ôïí áóèåíÞ êáé ÷ùñßò ôçí áíÜãêç ýðáñîçò äéáäåñìéêïý äéçðáôéêïý êáèåôÞñá. Áðü ôçí ðñïóéôÞ âéâëéïãñáöéêÞ áíáóêüðçóç äåí õðÜñ÷ïõí ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò ðïõ íá óõãêñßíïõí ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ. ÐáñÜëëçëá ìå ôçí åìðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý, ôïõ åíäïóêüðïõ êáé ôïõ åðåìâáôéóôÞ-áêôéíïëüãïõ, ìßá ðëåéÜäá Üëëùí ðáñáãüíôùí êáèïñßæïõí ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá. Ùò êáêïß ðñïãíùóôéêïß ðáñÜãïíôåò èåùñïýíôáé ïé áêüëïõèïé: 1. ÐïëëáðëÝò áðïôõ÷çìÝíåò ÷åéñïõñãéêÝò ðñïóðÜèåéåò 2. Óõììåôï÷Þ óôç óôÝíùóç ôïõ äåîéïý Þ ôïõ áñéóôåñïý çðáôéêïý ðüñïõ ìáæß ìå ôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõìâïëÞò (ôýðïò Bismuth III, IV) 3. Óõíýðáñîç åíäïçðáôéêþí óôåíþóåùí êáé ëéèßáóçò 4. Áôñïößá ôïõ åíüò ëïâïý êáé áíôéññïðéóôéêÞ õðåñôñïößá ôïõ Üëëïõ 5. ÓõíõðÜñ÷ïõóá ðõëáßá õðÝñôáóç 6. ÐáñåìâïëÞ ìåãÜëïõ ÷ñïíéêïý äéáóôÞìáôïò áðü ôïí éáôñïãåíÞ ôñáõìáôéóìü ìÝ÷ñé ôçí êëéíéêÞ åêäÞëùóç ôçò óôÝíùóçò, åðåéäÞ ç ðåñéï÷Þ ðåñéâÜëëåôáé áðü óêëçñü éíþäç éóôü, ðïõ äåí åíäßäåé åýêïëá ìå ôéò äéá-

óôïëÝò. Ç ýðáñîç åíüò Þ ðåñéóóïôÝñùí áðü ôïõò ðáñáðÜíù ðáñÜãïíôåò ïäçãåß óôçí áðüöáóç ãéá åðåìâáôéêÞ åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá, ðáñÜ óå ìßá ÷åéñïõñãéêÞ åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò, åðåéäÞ ôá ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá åßíáé áðïãïçôåõôéêÜ.

Óôå íþ óåéò óå óêëç ñõ íôé êÞ ÷ï ëáã ãåé ß ôé äá Óôçí ðñùôïðáèÞ óêëçñõíôéêÞ ÷ïëáããåéßôéäá, áðáíôþíôáé óôåíþóåéò ôüóï óôá åíäïçðáôéêÜ üóï êáé óôá åîùçðáôéêÜ ÷ïëçöüñá áããåßá. Ïé åíäïçðáôéêÝò óôåíþóåéò óõíÞèùò åßíáé ðïëëáðëÝò êáé äåí ðñïóåããßæïíôáé ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï. Ïé ìåãÜëåò óôåíþóåéò óôçí åîùçðáôéêÞ ÷ïëçöüñï ïäü åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí ßêôåñï êáé ïîåßá ìéêñïâéáêÞ ÷ïëáããåéßôéäá. ¼÷é óðÜíéá, ïé åêäçëþóåéò áõôÝò ïöåßëïíôáé óå óõíõðÜñ÷ïõóá ëéèßáóç ôùí ÷ïëçöüñùí áããåßùí. Óôéò ðñï÷ùñçìÝíåò ìïñöÝò ôçò óêëçñõíôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò, åéäéêÜ üôáí óõíõðÜñ÷åé êáé ìéêñïâéáêüò ðáñÜãïíôáò (ðüíïò, ñßãïò, ðõñåôüò), ôï ôïß÷ùìá ôïõ çðáôï÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ óôçí E.R.C. áðåéêïíßæåôáé ìå áíþìáëï ðåñßãñáììá, ëüãù ôïõ ïéäÞìáôïò êáé ôùí åîåëêþóåùí ôïõ åðéèçëßïõ. ÅíäïáõëéêÜ åðßóçò, áíáäåéêíýïíôáé óêéáóôéêÜ åëëåßììáôá ðïõ áðïäßäïíôáé óôç ÷ïëéêÞ éëý, êáé óôï íåêñùôéêü êáé öëåãìïíþäåò õëéêü. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç ôïðïèÝôçóç ñéíï÷ïëéêïý êáèåôÞñá êáé ïé ðëýóåéò ôïõ ÷ïëçöüñïõ äÝíäñïõ ìå öõóéïëïãéêü ïñü ðïõ ðåñéÝ÷åé êïñôéêïåéäÞ êáé áíôéâéïôéêÜ, ïäçãåß ãñÞãïñá óå èåáìáôéêÞ ýöåóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ôïõ áóèåíïýò. Ôï èåñáðåõôéêü áõôü áðïôÝëåóìá áðïäßäåôáé óôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ åíäïáõëéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ ìå ôéò ðëýóåéò êáé ôçí õðï÷þñçóç ôçò ôïðéêÞò öëåãìïíÞò ôïõ ôïé÷þìáôïò ìå ôç äñÜóç ôùí áíôéâéïôéêþí êáé ôùí êïñôéêïåéäþí. Ïé ìüíéìåò ïõëþäåéò óôåíþóåéò óôïõò çðáôéêïýò ðüñïõò êáé óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï áíôéìåôùðßæïíôáé éêáíïðïéçôéêÜ ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò êáé ôçí ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, ðïõ ìðïñåß íá ðáñáôáèåß ìÝ÷ñé êáé ãéá Ýíá Ýôïò. Ç åðéôõ÷ßá ôçò åíäïóêïðéêÞò ìåèüäïõ, ìå ðëÞñç ýöåóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò, êõìáßíåôáé ìåôáîý 80-100%. Ç ìç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò ðñùôïðáèïýò óêëçñõíôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò áðïôåëåß ðñþôéóôç åðéäßùîç, ãéáôß êáèéóôÜ åýêïëç ôç ìåôáìüó÷åõóç ôïõ Þðáôïò ó’Ýíá ðéï üøéìï óôÜäéï, üôáí ç íüóïò åîåëé÷èåß óå ôåëéêïý óôá-

425

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

äßïõ çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá. Ìßá áóõíÞèçò ìïñöÞ ôçò óêëçñõíôéêÞò ÷ïëáããåéßôéäáò (äåõôåñïðáèÞò) åßíáé åêåßíç ðïõ åêäçëþíåôáé ìåôÜ ôçí åíäïáñôçñéáêÞ ÷ïñÞãçóç ÷çìåéïèåñáðåõôéêþí öáñìÜêùí óôï Þðáñ. ÁõôÞ åêäçëþíåôáé ìå ßêôåñï êáé ðõñåôü ëßãåò åâäïìÜäåò ìåôÜ ôç ÷çìåéïèåñáðåßá. Óôçí E.R.C. áðåéêïíßæåôáé ÷áñáêôçñéóôéêÞ óôÝíùóç óôï ýøïò ôïõ äé÷áóìïý ôïõ êïéíïý çðáôéêïý ðüñïõ, ðïõ ðñïóëáìâÜíåé ìïñöÞ Õ. Ç áíôéìåôþðéóç ãßíåôáé ìå ôç äéáêïðÞ ôùí ÷çìåéïèåñáðåõôéêþí öáñìÜêùí, ôç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí êáé ôçí åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ ôçò åóôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò.

30% ôùí áóèåíþí ç åíäïóêïðéêÞ áõôÞ ìÝèïäïò ìðïñåß íá áðïôåëÝóåé ôç ìüíç êáé ïñéóôéêÞ ëýóç, ìå ýöåóç ôùí óõìðôùìÜôùí êáé õðï÷þñçóç ôçò óôÝíùóçò. ÐáñÜ ôá åíèïõóéþäç áõôÜ áðïôåëÝóìáôá, ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí öáßíåôáé íá Ý÷åé Ýíäåéîç óôçí õðïïìÜäá åêåßíç ôùí áóèåíþí ìå õøçëü åã÷åéñçôéêü êßíäõíï êáé ó’åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò ç ìüíç êëéíéêÞ åêäÞëùóç åßíáé ï ßêôåñïò.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ

ÓôÝ íù óç á ðü ÷ñü íéá Þ ï îåßá ðá ãêñå á ôß ôé äá

1.

Ôüóï ç ïîåßá üóï êáé ç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí óôÝíùóç óôçí ôåëéêÞ ìïßñá ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ. Ç óôÝíùóç áõôÞ óõíÞèùò Ý÷åé ìÞêïò 1,5 Ýùò 4 cm, ìå ïìáëü ðåñßãñáììá êáé ÷áñáêôçñéóôéêÞ êùíïåéäÞ áðüëçîç. ÐáñÜ ôá ôõðéêÜ áêôéíïìïñöïëïãéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò êáëïÞèïõò áõôÞò óôÝíùóçò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, üôáí óõíõðÜñ÷åé êáé óôÝíùóç óôï ìåßæïíá ðáãêñåáôéêü ðüñï, ðñÝðåé íá ãßíåé äéáöïñïäéÜãíùóç áðü ôïí êáñêßíï ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Óôï óçìåßï áõôü êáèïñéóôéêÞ åßíáé ç óõìâïëÞ ìå ôá ëåðôÜ åíäïóêüðéá (Mother-baby system) ôçò Üìåóçò ÷ïëáããåéïóêüðçóçò êáé ðáãêñåáôéêïóêüðçóçò, ç ïðïßá ðáñÝ÷åé êáé ôç äõíáôüôçôá ôçò éóôïëçøßáò õðü Üìåóç üñáóç, ãéá ôçí éóôïëïãéêÞ ôåêìçñßùóç ôçò íüóïõ.

KáôÜ êáíüíá, ç óôÝíùóç ðïõ ïöåßëåôáé óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá âåëôéþíåôáé ìå ôçí õðï÷þñçóç ôçò öëåãìïíÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò êáé äåí áðáéôïýíôáé ðåñáéôÝñù èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß. Ç óôÝíùóç ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ðïõ ðáñáôçñåßôáé óôç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ïöåßëåôáé óôçí åîùôåñéêÞ ðßåóç ðïõ áóêåßôáé óôï ôåëéêü ôïõ Üêñï áðü ôçí ïõëþäç ñßêíùóç ôïõ ðáãêñåáôéêïý éóôïý óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êåöáëÞò. Ç ðßåóç áõôÞ åßíáé åîåëéêôéêÞ êáé äåí õðï÷ùñåß, üóï ÷ñüíï ç ðáãêñåáôßôéäá ðáñáìÝíåé åíåñãüò. ÌÝ÷ñé ðñéí áðü ëßãá ÷ñüíéá, ç èåñáðåßá åêëïãÞò Þôáí ÷åéñïõñãéêÞ êáé õëïðïéïýíôáí ìå ðáñáêáìðôÞñéï ÷ïëïðåðôéêÞ áíáóôüìùóç Þ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôçò êåöáëÞò ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ìßáò ðëáóôéêÞò Þ ìåôáëëéêÞò åíäïðñüèåóçò ãéá äéÜóôçìá åíüò Ýôïõò, áðïôåëåß ìßá äüêéìç èåñáðåõôéêÞ åíáëëáêôéêÞ ëýóç, ìå éêáíïðïéçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá. Óå ðïóïóôü

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Earlam R. Benign oesophageal strictures: historical and technical aspects of dilation. Br J Surg 68: 829, 1981.

Liberman DA. Medical therapy for chronic reflux esophagitis.

Long-term follow-up. Arch Intern Med 147: 1717, 1987.

Webb WA, Mc Daniel L, Jones L. Endoscopic evaluation of dysphagia in two hundred and ninety-three patients with bening disease. Surg Gynecol Obstet 158: 152, 1984.

Webb WA, McDaniel L, Jones L. The use of endoscopy in assessment and treatment of peptic strictures of the esophagus. Am Surg 50: 476, 1984.

Halpert RD, Feczko PJ, Spickler EM, Ackerman LV. Radiological assessment of dysphagia with endoscopic correlation.

Radiology 157: 599, 1985.

DiPalma JA, Prechter CC, Brady CE III. X-ray negative dysphagia: Is endoscopy necessary? J Clin Gastroenterol 6: 409, 1984.

Buchin PJ, Spiro HM. Therapy of esophageal stricture. A review of 84 patients. J Clin Gastroenterol 3: 121, 1981.

Webb WA. Esophageal dilation: personal experience with current instruments and techniques. Am J Gastroenterol 83: 471, 1988.

Monnier PH, Hsiek V, Savary M. Endoscopic treatment of esophageal stenosis using Savary-Gilliard bougies: technical innovations. Acta Endoscopica 15: 119, 1985.

McClure SA, Wright RA, Brady PG. Prospective randomized study of Maloney esophageal dilation-blinded versus fluoroscopic guidance. Gastrointest Endosc 36: 272, 1990.

Chung RS. Dilation of strictures. In: Therapeutic endoscopy in gastrointestinal surgery. New York: Churchill-Livingstone 181208, 1987.

Shemesh E, Czerniak A. Comparison between Savary-Gilliard and ballon dilatation of benign esophageal strictures. World J Surg 14: 518, 1990.

Graham DY, Tabibian N, Schwartz JT, Smith JL. Evaluation of the effectiveness of through-the-scope balloons as dilators of benign and malignant gastrointestinal strictures. Gastrointest Endosc 33: 432, 1987.

Anderson PE, Cook A, Amery AH. A review of the practice of fibreoptic endoscopic dilation of oesophageal stricture. Ann R Coll Surg Engl 71: 124, 1989.

Lanza FL, Graham DY. Bougienage is effective therapy for most benign esophageal strictures. JAMA 240: 844, 1978.

Watson A. The role of antireflux surgery combined with fiberop-

426

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

tic endoscopic dilation in peptic esophageal stricture. Am J Surg 148: 346, 1984.

Little AG, Naunheim KS, Ferguson MK, Skinner DB. Surgical management of esophageal stricture. Ann Thorac Surg 45: 144, 1988.

Henderson RD, Henderson RF, Marryatt GV. Surgical management of 1100 consecutive esophageal strictures. J Thorac Cardiovasc Surg 99: 1, 1990.

Spechler SJ, Goyal RK. Barrett’s esophagus. N Engl J Med 315: 362, 1986.

Iascone C, DeMeester TR, Little A. Skinner DB. Barrett’s esophagus. Arch Surg 118: 543, 1983.

Siogren RW, Johnson LF. Barrett’s esophagus: a review. Am J Med 74: 313, 1983.

Jamieson J, Hinder RA, DeMeester TR, Litchfield D, Barlow A, Bailey RT. Analysis of thirty-two patients with Schatzki’s ring.

Am J Surg 158: 563, 1989.

Groskreutz JL, Kim CH. Schatzki’s ring. Long-term results following dilation. Gastrointest Endose 36: 479, 1990.

Eastridge CE, Pate JW, Mann JA. Lower esophageal ring: experiences in treatment of 88 patients. Ann Thorac Surg 37: 103, 1984.

Raskin JB, Manten H, Harary A, Redlhammer DE, Rogers AL. Transendoscopic electrosurgical incision of lower esophageal (Schatzki) rings: a new treatment modality. Gastrointest Endosc 31: 391, 1985.

Guelrud M, Villasmil L, Mendez R. Late results in patients with Schatzki ring treated by endoscopic electrosurgical incision of the ring. Gastrointest Endosc 33: 96, 1987.

Acosta JC. Congenital stenosis of the esophagus. Gastrointest Endosc 27: 197, 1981.

Mares AJ, BarZiv, Liberman A, et al. Congenital esophageal stenosis-transendoscopic web incision. J Clin Gastroenterol 8: 555, 1986.

Tucker JA, Yarington CT JR. The treatment of caustic ingestion.

Otolaryngol Clin North Am 12: 343, 1979.

Belsey RHR. Corrosive strictures of the esophagus. In: DeMeester TR, Skinner DB, eds. Esophageal disorders: pathophysiology and therapy. New York: Raven Press 261-270, 1985.

Othersen HB JR, Parker EF, Smith CD. The surgical management of esophageal stricture in children. Ann Surg 207: 590, 1988.

Gerzic ZB, Knezevic JB, Milicevic MN, Jovanovic BK. Esophagocoloplasty in the management of post-corrosive strictures of the esophagus. Ann Surg 211: 329, 1990.

Millis LJ, Estrera AS, Platt MR. Avoidance of esophageal stricture following severe caustic burns by the use of an intraluminal stent. Ann Thorac Surg 28: 60, 1979.

Nagler K, Spiro HM. Persistant gastroesophageal reflux induced during prolonged gastric intubation. N Engl J Med 269: 495, 1963.

Kikendall JW, Friedman OC, Oyewole MA, Fleischer D, Johnson LF. Pill-induced esophageal injury: Case reports and review of the medical literature. Dig Dis Sci 28: 174, 1983.

Oakes DD, Sherck JP. Drug-induced esophagitis. In: DeMeester TR, Skinner DB, eds. Esophageal disorders: pathophysiology and therapy. New York: Raven Press 241-246, 1985.

Haynes WC, Sanowksi RA, Foutch PG, Bellapravalu S. Esophageal strictures following endoscopic variceal sclerotherapy: clinical course and response to dilation therapy. Gastrointest Endosc 32: 202, 1986.

Guynn TP, Eckhauser EE, Knol JA, et al. Injection sclerotherapy-

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

induced esophageal strictures. Risk factors and prognosis. Am Surg 57: 567, 1991.

Kochhar R, Goenka MK, Mehta SK, Esophageal strictures following endoscopic variceal sclerotherapy. Antecedents, clinical profile, and management. Dig Dis Sci 37: 347, 1992.

Muehrcke DD, Kaplan DK, Donnelly RJ. Anastomotic narrowing after esophagogastrectomy with the EEA stapling device. J Thorac Cardiovasc Surg 97: 434, 1989.

Hopkins RA, Alexander JC, Postlethwait RW. Stapled esophagogastric anastomosis. Am J Surg 147: 283, 1984.

Bender EM, Walbaun PR. Esophagogastrectomy for benign esophageal stricture. Ann Surg 205: 385, 1987.

Tran Ba Huy P. Celerier M. Management of severe caustic stenosis of the hypopharynx and esophagus by ileocolic transposition via suprahyoid or transepiglottic appraoch. Ann Surg 207: 439, 1988.

Nelson RS, Hernandez AJ, Goldstein HM, Saca A. Treatment of irradiation esophagitis. Am J Gastroenterol 71: 17, 1979.

Sharon P, Green ML, Rachmilewitz D. Esophageal involvement in bullous pemphigoid. Gastrointest Endosc 24: 122-123, 1978.

Dobbinsa JW, Sheahan DG, Behar J. Eosinophilic gastroenteritis with esophageal involvement. Gastroenterology 72: 1312, 1978.

Castell DO. Achalasia and diffuse esophageal spasm. Arch Intern Med 136: 571, 1976.

Sauer L, Pellegrini CA, Way LW. The treatment of achalasia: a current perspective. Arch Surg 124: 929, 1989.

Broor SL, Lahot D, Bose PP et al. Benign esophageal strictures in children and adolescents: etiology, clinical profile and results of endoscopic dilation. Gastrointest Endosc 43: 474-477, 1996.

Brower RA, Freeman LD. Balloon catheter dilation of a rectal stricture. Gastrointest Endosc 30: 95-97, 1984.

Friedl PG, Bhul K, Holtin T. Endoscopic treatment of benign strictures in upper and lower GI-tract by Neo-dymium-YAG-Laser.

Lasermedizin 7: 157-161, 1991.

Graham DY, Tabibian N, Schwartz JT, Smith JL. Evaluation of the effectiveness of through-the-scope balloons as dilators of benign and malignant gastrointestinal strictures. Gastrointest Endosc 33: 432-434, 1987.

Groitl H. Endoscopic treatment of scar stenosis in the upper GI tract. Endoscopy 16: 168-170, 1984.

Kozarek RA. Hydrostatic balloon dilation of gastrointestinal stenoses: a national survey. Gastrointest Endosc 32: 15-19, 1986.

Kozarek RA, Botoman VA, Patterson DJ. Long-term follow-up in patients who have undergone balloon dilation for gastric outlet obstruction. Gastointest Endosc 36: 558-561, 1990.

Misra SP, Divedi M. Long-term follow-up of patients undergoing balloon dilatation for benign pyloric stenoses. Endoscopy 28: 552-554, 1996.

Ng TM, Spencer GM, Sargeant IR, Thorpe SM, Bown SG. Management of strictures after radiotherapy for esophageal cancer. Gastrointest Endosc 43: 584-590, 1996.

Puestow KL. Conservative management of occlusive disease of the esophagus. Amer J Gastroent 24: 224-232, 1955.

Raskin JB, Manten H, Harary A, Redlhammer D, Rogers A. Transendoscopic elektrosurgical incision of lower esophageal (Schatzki) rings: a new treatment modality. Gastrointest Endosc 31: 391-393, 1985.

Rogers GB. Hydrostatic dilation of upper gastrointestinal stric-

427

ÊÅÖÁËÁÉÏ 15

ÄéáóôïëÝò êáëïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý

tures with endoscopic control. Gastrointest Endosc 31: 343-346, 1985.

61. Saeed ZA, Winchester CB, Piretta SF et al. Prospective randomized comparison of polyvinyl bougies and through-the-scopeballoons for dilation of peptic strictures of the esophagus.

Gastrointest Endosc 41: 189-195, 1994.

62. Salo JA, Ala-Kulju K, Kalima T. Fiberendoscopic dilatation of peptic oesophageal strictures. Acta Chir Scand 154: 365-367, 1987.

63. Savary M, Miller G. Der Oesophagus: Lehrbuch und endoskopischer Atlas. Gaumann, Solothurn, 1977.

64. Schilling D, Martin WR, Benz C, Kress S, Riemann JF. Langzeitergebnisse der endoskopischen Ballondilatation ulkusbedingter

Êåöáëáéï 16 ÅíäïðñïèÝóåéò óå êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ • • • • •

ÅéóáãùãÞ ÅíäïðñïèÝóåéò ÐëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò Áõôïåêðôõóóüìåíåò ÌåôáëëéêÝò ÅíäïðñïèÝóåéò (ÁÌÅ) ÊñéôÞñéá åðéëïãÞò ôùí ïéóïöáãéêþí åíäïðñïèÝóåùí

ÅíäïðñïèÝóåéò óå êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ

Åé óá ãù ãÞ Ç åðéëïãÞ ôïõ ôñüðïõ èåñáðåßáò ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ êáèïñßæåôáé ðñùôßóôùò áðü ôï óôÜäéï ôçò íüóïõ êáé ôç èÝóç ôçò âëÜâçò. Ç ñéæéêÞ èåñáðåßá åðéôåëåßôáé åßôå ìå ôç ÷åéñïõñãéêÞ åîáßñåóç ôïõ íåïðëÜóìáôïò åßôå ìå ôçí áêôéíïèåñáðåßá åßôå êáé ôï óõíäõáóìü áõôþí. Ç ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ ïéóïöÜãïõ óõíïäåýåôáé áðü õøçëÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá ðïõ ðñïóåããßæåé ôï 2030% êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ìéêñÞ ðåíôáåôÞ åðéâßùóç, ðïõ áíÝñ÷åôáé ðåñßðïõ óôï 10%. Óôç óõíôñéðôéêÞ üìùò ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ìå êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôçò êáñäéïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò, äåí åßíáé åöéêôÞ ç ñéæéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ôïõ íåïðëÜóìáôïò, ëüãù ôïõ óõ÷íÜ ðñï÷ùñçìÝíïõ óôáäßïõ ôçò íüóïõ êáôÜ ôçí áñ÷éêÞ äéÜãíùóç Þ ôçò õðïôñïðÞò ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ èåñáðåßá. ¸ôóé, ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò áóèåíåßò ôçò êáôçãïñßáò áõôÞò áíôéìåôùðßæïíôáé ìå ðáñçãïñéêÝò ìåèüäïõò ðïõ óôï÷åýïõí óôçí åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò ôçò äõóöáãßáò, óôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò ëåéôïõñãßáò ôçò êáôÜðïóçò êáé óôç óôáèåñïðïßçóç ôïõ óùìáôéêïý âÜñïõò. Ç ìÝóç åðéâßùóç ôùí áóèåíþí ìåôÜ êÜèå ðáñçãïñéêÞ èåñáðåßá êõìáßíåôáé áðü 10 Ýùò 12 ìÞíåò, åíþ üôáí äåí åðé÷åéñåßôáé êáìßá èåñáðåßá, ç åðéâßùóç åßíáé ìüëéò 3 ìÞíåò. Ìå ôçí ðáñçãïñéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò äõóöáãßáò, ï áóèåíÞò áðáëëÜóóåôáé áðü ôéò åðßìïíåò êáé âáóáíéóôéêÝò ðíåõìïíéêÝò åéóñïöÞóåéò, ðïõ áðïôåëïýí êáé ôç óõ÷íüôåñç áéôßá èáíÜôïõ. Áí êáé ç èåñáðåõôéêÞ “öáñÝôñá” åßíáé åîïðëéóìÝíç ìå ìßá ðëåéÜäá ðáñçãïñéêþí ìåèüäùí (åíäïóêïðéêÞ, ÷åéñïõñãéêÞ, áêôéíïèåñáðåßá, ÷çìåéïèåñáðåßá) (Ðßíáêáò 1), ðñÝðåé íá äå÷èïýìå üôé êáìßá áðü áõôÝò äåí åßíáé éäåþäçò ãéá ôçí åðßôåõîç ìßáò éêáíïðïéçôéêÞò êáé áíáêïõöéóôéêÞò åðßëõóçò ôùí ðñïâëçìÜôùí óôçí ïìÜäá áõôÞ ôùí áóèåíþí.

Ç ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ìå êáñêßíï ôïõ ïéóïöÜãïõ âñßóêåôáé óå êáêÞ ãåíéêÞ êáôÜóôáóç, ìå óïâáñÜ åëëåßììáôá èñÝøçò êáé óçìáíôéêÞ áðþëåéá ôïõ óùìáôéêïý âÜñïõò. KáôÜ óõíÝðåéá, ïé áóèåíåßò áõôïß äåí ìðïñïýí íá õðïâëçèïýí óå ìåßæïíåò ðáñáêáìðôÞñéåò ðáñçãïñéêÝò åðåìâÜóåéò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óå ìåôÜèåóç ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ Þ ôïõ óôïìÜ÷ïõ óôï èþñáêá (åã÷åßñçóç Kirschner), åðåéäÞ ç åã÷åéñçôéêÞ èíçôüôçôá åßíáé áðåëðéóôéêÜ õøçëÞ. Ç áêôéíïèåñáðåßá êáé ç ÷çìåéïèåñáðåßá äåí ïäçãïýí ãñÞãïñá óå ìßá éêáíïðïéçôéêÞ êáé ëåéôïõñãéêÞ äéÜíïéîç ôïõ áõëïý. ×ñçóéìïðïéïýíôáé üìùò óõìðëçñùìáôéêÜ óå óõíäõáóìü ìå ôéò Üëëåò ðáñçãïñéêÝò ìåèüäïõò ãéá ôçí ðåñáéôÝñù âåëôßùóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí ôïõò. Ç åãêáôÜóôáóç ÷åéñïõñãéêÞò Þ åíäïóêïðéêÞò ãáóôñïóôïìßáò äåí åêðëçñþíåé åðáñêþò ôïõò óôü÷ïõò ôçò ðáñçãïñéêÞò èåñáðåßáò, åöüóïí äåí áíôéìåôùðßæåôáé êáí ôï ðñüâëçìá ôçò áðüöñáîçò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé éäéáßôåñá ôçò äõóöáãßáò.

431

432

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Áðü üëåò ôéò ðáñçãïñéêÝò ìåèüäïõò, ç åíäïóêüðçóç åßíáé ç ðéï ðñïóöéëÞò êáé áäéáìöéóâÞôçôá ðáñÝ÷åé ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá. Ïé äéáèÝóéìåò åíäïóêïðéêÝò ðáñçãïñéêÝò èåñáðåõôéêÝò åðéëïãÝò óôçí ôñÝ÷ïõóá êëéíéêÞ ðñÜîç åßíáé: ïé äéáóôïëÝò ðïõ ìðïñïýí íá óõíäõáóôïýí ìå áêôéíïèåñáðåßá Þ êáé ÷çìåéïèåñáðåßá, ïé äéáóôïëÝò ìå ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò êáé ç áõëïðïßçóç ôïõ áðïöñáãìÝíïõ ïéóïöÜãïõ ìå èåñìéêÝò Þ Üëëåò ìåèüäïõò.

Åí äï ðñï èÝ óåéò Ãå íé êü ôç ôåò Ï ïìþíõìïò ðëáóôéêüò óùëÞíáò ðïõ ôïðïèåôÞèçêå äéåã÷åéñçôéêÜ ôï 1959 áðü ôïí Celestin ãéá ôç ãåöýñùóç ìßáò êáêïÞèïõò óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ãéá ðñþôç öïñÜ ôï 1970 êáé ãéá åíäïóêïðéêÞ ÷ñÞóç. ÅðïìÝíùò, ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí ôýðïõ Celestin áðïôåëåß ôçí ðáëáéüôåñç ðáñçãïñéêÞ ìÝèïäï óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ ïéóïöáãéêïý êáñêßíïõ êáé åðß óåéñÜ åôþí åôýã÷áíå åõñåßáò åöáñìïãÞò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, ìå óõíå÷åßò âåëôéþóåéò óôçí êáôáóêåõÞ ôïõ õëéêïý êáé óôçí ôå÷íéêÞ ôçò ôïðïèÝôçóçò. Ïé åíäïðñïèÝóåéò, áðïêáëïýìåíåò êáé ùò “åíäïáõëéêïß íÜñèçêåò” (stent), åßíáé óõóêåõÝò ðïõ åéóÜãïíôáé äéáóôïìáôéêÜ êáé ìðïñïýí íá åíéó÷ýóïõí ôï ôïß÷ùìá ôïõ ïéóïöÜãïõ Ýíáíôé ôïé÷ùìáôéêþí Þ åîùôåñéêþí äõíÜìåùí êáé íåïðëáóìáôéêïý éóôïý. ÁíÜëïãá ìå ôï õëéêü êáôáóêåõÞò ôïõò, äéáêñßíïíôáé óå ðëáóôéêÝò êáé ìåôáëëéêÝò. Ïé ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò äéáöïñïðïéïýíôáé áðü ôï ìç÷áíéóìü ôçò äéÜôáóçò êáé äéáêñßíïíôáé óå èåñìïäéáôåéíüìåíåò, áõôïåêðôõóóüìåíåò êáé äéáôåéíüìåíåò ìå ìðáëüíé. Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôïí ïéóïöáãéêü êáñêßíï ðëåïíåêôåß Ýíáíôé ôùí Üëëùí ðáñçãïñéêþí ìåèüäùí, åðåéäÞ åðéôõã÷Üíåôáé Üìåóç áðïêáôÜóôáóç ôçò ëåéôïõñãßáò ôçò êáôÜðïóçò êáé óõíïäåýåôáé ìå ôá êáëýôåñá ìáêñïðñüèåóìá áðïôåëÝóìáôá. Ç ìÝèïäïò ìðïñåß íá óõíäõáóèåß ìå áêôéíïèåñáðåßá, ÷çìåéïèåñáðåßá êáé Üëëåò ðáñçãïñéêÝò ìåèüäïõò. Áðïôåëåß ìÜëéóôá ôç ìÝèïäï åêëïãÞò óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí êáêïÞèùí ôñá÷åéïïéóïöáãéêþí óõñéããßùí. Åíôõðùóéáêü üìùò ôå÷íïëïãéêü åðßôåõãìá óôçí ðáñçãïñéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ ïéóïöáãéêïý êáñêßíïõ áðïôÝëåóå ç êáôáóêåõÞ ôùí Áõôïåêðôõóóüìåíùí Ìåôáëëé-

êþí ÅíäïðñïèÝóåùí (ÁÌÅ), ïé ïðïßåò ãéá ðñþôç öïñÜ ôÝèçêáí óå êëéíéêÞ åöáñìïãÞ ôï 1990.[27,33,37] Ëüãù ôùí óçìáíôéêþí ðëåïíåêôçìÜôùí ôïõò, åêôüðéóáí óå óçìáíôéêü âáèìü ôç ÷ñÞóç ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí, ÷ùñßò ùóôüóï íá åðéöÝñïõí êáé ôçí ïñéóôéêÞ ôïõò êáôÜñãçóç. Ïé áõôïåêðôõóóüìåíåò ìåôáëëéêÝò åíäïðñïèÝóåéò, óõãêñéíüìåíåò ìå ôéò ðëáóôéêÝò, ôïðïèåôïýíôáé ðéï åýêïëá, ìå åëÜ÷éóôç êáôáðüíçóç êáé åðéâÜñõíóç ãéá ôïí áóèåíÞ, óõíäõÜæïíôáé ìå ìéêñüôåñï ðïóïóôü åðéðëïêþí, Ý÷ïõí ìåãáëýôåñï áõëü, êáèçëþíïíôáé áóöáëÝóôåñá, êáôÝ÷ïõí ìéêñü üãêï îÝíïõ óþìáôïò êáé ôï óçìáíôéêüôåñï üëùí, äéáêñßíïíôáé ãéá ôá êáëýôåñá ëåéôïõñãéêÜ áðïôåëÝóìáôá.[9,10] Ìåéïíåêôïýí üìùò ùò ðñïò ôï êüóôïò, ôï ïðïßï åßíáé óçìáíôéêÜ õøçëüôåñï óå óýãêñéóç ìå ôéò ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò.

Åí äåß îåéò (Ðßíáêáò 2) Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí óôïí ïéóïöáãéêü êáñêßíï Ý÷åé Ýíäåéîç üôáí ïé åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêÝò Þ ãßíïíôáé äýóêïëá áíåêôÝò áðü ôïí áóèåíÞ üðùò åðßóçò êáé óå êÜèå ðåñßðôùóç üðïõ áðáéôïýíôáé óõ÷íÝò åðáíáëçðôéêÝò äéáóôïëÝò ãéá íá êáôáóôåß äõíáôÞ ç ïìáëÞ óßôéóç ôïõ áóèåíïýò. Ïé åíäïðñïèÝóåéò áðïôåëïýí ôçí ðáñçãïñéêÞ ìÝèïäï ðñþôçò åðéëïãÞò óôçí ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ìå ìåãÜëåò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ, êáôÜ ôéò ïðïßåò äéçèåßôáé üëç ç ðåñßìåôñïò ôïõ áõëïý, óå ôá÷Ýùò áõîáíüìåíïõò üãêïõò êáé óå íåïðëÜóìáôá ôïõ ôñá÷åéïâñïã÷éêïý äÝíäñïõ Þ ôïõ ìåóïèùñáêßïõ, ðïõ óõìðéÝæïõí áð’Ýîù ôïí ïéóïöÜãï êáé ðñïêáëïýí áðüöñáîç ôïõ áõëïý.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 16

ÅíäïðñïèÝóåéò óå êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ

Ôá ôñá÷åéïïéóïöáãéêÜ óõñßããéá íåïðëáóìáôéêÞò áéôéïëïãßáò áðïôåëïýí áéôßá óõ÷íþí ðíåõìïíéêþí åéóñïöÞóåùí, ìå áðïôÝëåóìá ôéò õðïôñïðéÜæïõóåò âáñéÝò âñïã÷ïðíåõìïíßåò êáé ôï âáóáíéóôéêü âÞ÷á ôïõ áóèåíïýò. Áíôéìåôùðßæïíôáé åðéôõ÷þò ìå ôçí ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò, ç ïðïßá, áöåíüò, ïäçãåß óôçí åñìçôéêÞ óýãêëåéóç ôïõ óôïìßïõ åðéêïéíùíßáò êáé, áöåôÝñïõ, êáèéóôÜ äõíáôÞ ôç óßôéóç ôïõ áóèåíïýò. Ç áéìïññáãßá áðü êÜðïéï åîåëêùìÝíï íåüðëáóìá ôïõ ïéóïöÜãïõ ìðïñåß íá áíôéìåôùðéóèåß áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ìßáò åíäïðñüèåóçò, ìå ôï ìç÷áíéóìü ôçò åðéðùìáôéêÞò äñÜóçò ðïõ áóêåß ç ßäéá ç åíäïðñüèåóç ðÜíù óôçí áéìïññáãïýóá íåïðëáóìáôéêÞ åðéöÜíåéá. Ç ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí áðïôåëåß ôç ìïíáäéêÞ èåñáðåßá óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ õðïôñïðéÜæåé ç óôÝíùóç ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ åðéôõ÷Þ áíôéìåôþðéóç ìå áêôéíïèåñáðåßá, ÷çìåéïèåñáðåßá, èåñìéêÞ áõëïðïßçóç Þ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ. Ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò èåùñåßôáé ùò ìßá éäéáßôåñç Ýíäåéîç ãéá ôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ìå êáêïÞèç óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ôï ìÞêïò ôçò ïðïßáò åßíáé ìåãáëýôåñï áðü 10 cm. ÌåñéêÝò öïñÝò, ïñéóìÝíïé øõ÷ïêïéíùíéêïß ëüãïé åðéâÜëëïõí ôçí åðéëïãÞ ôçò ôïðïèÝôçóçò ìßáò åíäïðñüèåóçò Ýíáíôé ôùí Üëëùí ðáñçãïñéêþí ìåèüäùí, ãéáôß áõôÞ åãêáèßóôáôáé ãñÞãïñá, ìå ìéêñü êüóôïò êáé âñá÷åßá íïóçëåßá, óå áíôßèåóç ìå ôéò Üëëåò ðáñçãïñéêÝò ìåèüäïõò, ðïõ áðáéôïýí ðáñáôåôáìÝíç íïóçëåßá êáé óõ÷íÝò åðéóêÝøåéò óôï íïóïêïìåßï ìåôÝðåéôá. Åðßóçò, óôï ó÷åäéáóìü ôïõ èåñáðåõôéêïý ðëÜíïõ, ðñÝðåé íá óõíõðïëïãéóèåß êáé ç êáôÜóôáóç ôïõ ïéêïãåíåéáêïý ðåñéâÜëëïíôïò ôïõ áóèåíïýò, ôï ïðïßï èá áíáëÜâåé ôç ìåôÝðåéôá öñïíôßäá ôïõ.

Á íôåí äåß îåéò (Ðßíáêáò 3) Ç ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí áðïöåýãåôáé óôïõò ìç óõíåñãÜóéìïõò áóèåíåßò êáé ó’åêåßíïõò ðïõ äåí óõãêáôáôßèåíôáé ãéá ôçí ðñïôåéíüìåíç èåñáðåßá. Äåí Ý÷åé Ýíäåéîç óôïõò áóèåíåßò ìå áñêåôÜ ðñï÷ùñçìÝíç íüóï, ïé ïðïßïé âñßóêïíôáé óå ôåëéêü óôÜäéï ôçò íüóïõ êáé óôïõò ïðïßïõò äåí áíáìÝíåôáé íá óçìåéùèåß áîéüëïãç âåëôßùóç óôçí ðïéüôçôá ôçò õðüëïéðçò æùÞò ôïõò. Ùóôüóï, èá ðñÝðåé íá ôïíéóèåß üôé ç åðéëïãÞ ôùí áóèåíþí ìå âÜóç ôá êñéôÞñéá ôçò ãåíéêÞò êáôÜóôáóçò êáé ôïõ ðñïóäüêéìïõ ôçò åðéâßùóçò áðïôåëåß ìßá õðïêåéìåíéêÞ õðüèåóç. Áí êáé åßíáé áñêåôÜ äýóêïëï íá õðïëïãé-

433

óèåß áíôéêåéìåíéêÜ ôï ðñïóäüêéìï ôçò åðéâßùóçò åíüò áóèåíïýò, ïé ðåñéóóüôåñïé åíäïóêüðïé äÝ÷ïíôáé üôé, üôáí ç áíáìåíüìåíç åðéâßùóç õðïëïãßæåôáé áêüìá êáé óå ëßãåò åâäïìÜäåò, ôüôå Ý÷åé åýëïãç èÝóç ç ôïðïèÝôçóç ìßáò åíäïðñüèåóçò. Óå áóèåíåßò ìå äåßêôç Karnofsky ìéêñüôåñï ôïõ 70%, ïé åðåìâáôéêïß ÷åéñéóìïß ðñÝðåé íá ðåñéïñéóèïýí óôï åëÜ÷éóôï äõíáôüí, êáèüóïí ïé áóèåíåßò áõôïß åßíáé åëÜ÷éóôá åðéäåêôéêïß óå êÜèå åßäïõò èåñáðåßá êáé åýêïëá ñÝðïõí óôçí åìöÜíéóç èáíáôçöüñùí åðéðëïêþí. Ó÷åôéêÝò áíôåíäåßîåéò áðïôåëïýí ïé åýèñõðôïé üãêïé ðïõ äéçèïýí ìåñéêþò ôçí ðåñßìåôñï ôïõ áõëïý êáé êáèéóôïýí áâÝâáéç ôç óôáèåñïðïßçóç ôçò åíäïðñüèåóçò óôïí ïéóïöÜãï, ïðüôå ï êßíäõíïò ôçò äéïëßóèçóçò åßíáé ìåãÜëïò. Óôéò óôåíþóåéò åêåßíåò üðïõ õðÜñ÷åé ìåãÜëç ãùíßùóç ôïõ áõëïý, ç åíäïðñüèåóç áðïêôÜ ïñéæüíôéá èÝóç, óõíåðåßá ôçò ïðïßáò ôï ôåëéêü ëåéôïõñãéêü áðïôÝëåóìá äåí åßíáé ôï ðñïóäïêþìåíï.

KÜèå öïñÜ ðïõ ï íåïðëáóìáôéêüò üãêïò âñßóêåôáé óå áðüóôáóç ìéêñüôåñç ôùí 2 åêáôïóôþí áðü ôïí ¢íù Ïéóïöáãéêü óöéãêôÞñá (Á.Ï.Ó.), ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò äåí Ý÷åé éêáíïðïéçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá, åðåéäÞ ï áóèåíÞò Ý÷åé óõíå÷þò ôç äõóÜñåóôç áßóèçóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò. ÅðéðëÝïí, ç åíäïðñüèåóç åíäÝ÷åôáé íá äéïëéóèÞóåé ðñïò ôá Ýîù, ìå Üìåóï êßíäõíï ôçí áðüöñáîç ôçò åéóüäïõ ôçò áåñïöüñïõ ïäïý. Åöüóïí ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò êáôáñãåßôáé ï Üíù Þ ï êÜôù ïéóïöáãéêüò óöéãêôÞñáò, ï êßíäõíïò ôçò ìáæéêÞò åéóñüöçóçò êáé ôïõ áéöíßäéïõ èáíÜôïõ åßíáé õðïëïãßóéìïò. Ðáñ’üëá áõôÜ, ç ôïðïèÝôçóç ìßáò åíäïðñüèåóçò óôïí êÜôù ïéóïöáãéêü óöéãêôÞñá äåí áðïôåëåß áíôÝíäåéîç, ãéáôß ëáìâÜíïíôáé ðñïöõëáêôéêÜ ìÝôñá ãéá ôçí ðáñåìðüäéóç ôçò áíÜññïéáò (çìéêáèéóôéêÞ èÝóç, áíôéåêêñéôéêÜ, åõêéíçôéêÜ öÜñìáêá ê.ëð.).

434

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ôç ìåãáëýôåñç ðïéêéëßá óå åíäïðñïèÝóåéò äéáèÝôåé ç êáôáóêåõáóôéêÞ åôáéñåßá Wilson-Cook, ôçò ïðïßáò ïé åíäïðñïèÝóåéò äéáöÝñïõí ìåôáîý ôïõò ùò ðñïò ôï ìÞêïò, ôï ó÷Þìá, ôï åýñïò êáé ôç äéáìüñöùóç ôçò ÷ïÜíçò. ÅéäéêÞ ìïñöÞ åíäïðñüèåóçò áðïôåëåß åêåßíç, ç ïðïßá óôï êÝíôñï öÝñåé áöñþäç áóêü, ï ïðïßïò äéáôåßíåôáé ìå ôçí åîùãåíÞ ÷ïñÞãçóç áÝñá êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé åðéôõ÷þò óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí êáêïÞèùí ôñá÷åéïïéóïöáãéêþí óõñéããßùí (Åéê.

2).[18,31]

Ôå ÷íé êÞ ôï ðï èÝ ôç óçò

Åéê. 1. Äéáöïñåôéêïý ôýðïõ ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò.

¼ôáí ï üãêïò åßíáé óêßñïò, éíþäçò êáé óêëçñüò, ï áõëüò óõíÞèùò åßíáé ðïëý åóôåíùìÝíïò êáé äýóêïëá åíäßäåé ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ðñïêáëïýíôáé ðïëý åýêïëá åêôåôáìÝíåò ñÞîåéò ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò êáé ãé’áõôü åßíáé ðñïôéìüôåñç áðü ôçí áñ÷Þ ç ðñïóöõãÞ óå Üëëåò ðáñçãïñéêÝò ìåèüäïõò, ðïõ åíÝ÷ïõí ìéêñüôåñï êßíäõíï ãéá äéÜôñçóç. Ôá ßäéá ðñïâëÞìáôá áíáöýïíôáé óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ Ý÷ïõí ðñïçãçèåß óôï ðáñåëèüí õðïêëéíéêÝò áõôüìáôåò Þ éáôñïãåíåßò äéáôñÞóåéò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ üãêïõ.

Ðëá óôé êÝò åí äï ðñï èÝ óåéò

Áñ÷éêÜ åêôéìþíôáé ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï ïé äéÜöïñåò ðáñÜìåôñïé ôçò óôÝíùóçò, üðùò åßíáé ç èÝóç, ôï ìÞêïò, ç äéáìüñöùóç, ç äéÜìåôñïò, êáèþò åðßóçò êáé ôá ìïñöïëïãéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò íåïðëáóìáôéêÞò ìÜæáò. Ìå âÜóç áõôÜ, ôßèåôáé êáé ç Ýíäåéîç ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá êáé ôçí ôå÷íéêÞ ôùí äéáóôïëþí. Ïé äéáóôïëÝò ãßíïíôáé ðñïïäåõôéêÜ óå åðáíáëáìâáíüìåíåò óõíåäñßåò, ìÝ÷ñé ôåëéêÞò äéáìÝôñïõ 16 Ýùò 18 ÷éëéïóôþí. Ôá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé ìå ôá êçñßá ôýðïõ Savary-Gilliard, åðåéäÞ ìðïñåß íá áóêçèåß åîùãåíþò éó÷õñÞ äýíáìç þèçóçò.[14,20] ÌåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò äéáóôïëÞò åðáêïëïõèåß åíäïóêïðéêüò êáé áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ãáóôñïãñáößíç, ãéá íá áðïêëåéóèåß ôï åíäå÷üìåíï ôçò äéÜôñçóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ðñïôïý ôïðïèåôçèåß ç åíäïðñüèåóç, õðïëïãßæåôáé åðáêñéâþò ôï êåöáëïïõñáßï ìÞêïò ôçò óôÝíùóçò êáé ôá

Õ ëé êü Óôï åìðüñéï äéáôßèåôáé ìßá ðëçèþñá áðü ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò, ïé ïðïßåò Ý÷ïõí ó÷åäéáóèåß ãéá íá êáëýøïõí üëï ôï öÜóìá ôùí ìïñöïëïãéêþí óôåíþóåùí ôïõ ïéóïöÜãïõ (Åéê. 1). Óôï óýíïëü ôïõò åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü óéëéêüíç êáé öÝñïõí åíóùìáôùìÝíï ìåôáëëéêü óðåßñáìá, ðïõ ðñïóäßäåé ìåãáëýôåñç óôáèåñüôçôá, åõêáìøßá êáé åëáóôéêüôçôá. Ôï êåíôñéêü Üêñï Ý÷åé ÷ïáíïåéäÞ äéáìüñöùóç ãéá ôçí åíóöÞíùóç êáé ôç óôáèåñÞ óõãêñÜôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò óôïí ïéóïöáãéêü áõëü, åíþ óôï ðåñéöåñéêü Üêñï ðñïóôßèåôáé áíôéáíáãùãéêüò âáëâéäéêüò ìç÷áíéóìüò áðü ðëáóôéêü õëéêü. Ôï óôÝëå÷ïò Ý÷åé åîùôåñéêÞ äéÜìåôñï ðïõ êõìáßíåôáé áðü 14 Ýùò 17 mm êáé ôï ìÞêïò êõìáßíåôáé áðü 4 Ýùò 21 cm.

Åéê. 2. ÐëáóôéêÞ åíäïðñüèåóç ìå äéáôåéíüìåíï áóêü, êáôÜëëçëç ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ôñá÷åéïïéóïöáãéêþí óõñéããßùí (Wilson-Cook).

ÊÅÖÁËÁÉÏ 16

ÅíäïðñïèÝóåéò óå êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ

435

Åéê. 3. Ôå÷íéêÞ ôïðïèÝôçóçò ðëáóôéêÞò åíäïðñüèåóçò óôïí ïéóïöÜãï ãéá êáêïÞèç óôÝíùóç. Ç åíäïðñüèåóç ùèåßôáé åðß ôïõ åíäïóêïðßïõ Þ åðß åíüò äéáóôïëÝá.

äýï Üêñá ôçò óçìáôïäïôïýíôáé, åßôå ðÜíù óôï óþìá ôïõ áóèåíïýò ìå ìåôáëëéêïýò äåßêôåò, åßôå ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ åíäïôïé÷ùìáôéêÞ Ýã÷õóç ëéðéïäüëçò Þ áêüìá ìå ôçí ôïðïèÝôçóç endoclips.[8] Ìå âÜóç ôá ìåãÝèç áõôÜ åðéëÝãåôáé êáé ôï ìÞêïò ôçò åíäïðñüèåóçò, ç ïðïßá ðñÝðåé íá ðñïåîÝ÷åé êáôÜ 2,5 Ýùò 3 cm áðü ôï êÜèå Üêñï ôçò åóôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò. Ç ÷ïÜíç ðñÝðåé íá Ý÷åé ôÝôïéï ìÞêïò êáé äéáìüñöùóç, þóôå íá ðñïóáñìüæåôáé êáëÜ óôïí êåíôñéêü ïéóïöáãéêü áõëü, éäéáßôåñá üôáí ç óôÝíùóç âñßóêåôáé êïíôÜ óôïí Üíù ïéóïöáãéêü óöéãêôÞñá, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò áßóèçóçò ôïõ îÝíïõ óþìáôïò. ¼ôáí ôï íåüðëáóìá åíôïðßæåôáé óôï Üíù ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðñïçãåßôáé áðáñáßôçôá âñïã÷ïóêüðçóç, ãéá íá åêôéìçèåß ôï åíäå÷üìåíï ôçò íåïðëáóìáôéêÞò äéÞèçóçò ôçò ôñá÷åßáò êáé ôùí âñüã÷ùí. Åöüóïí äéáðéóôùèåß äéÞèçóç ôïõ ôñá÷åéïâñïã÷éêïý äÝíäñïõ Þ óôÝíùóç ôçò áåñïöüñïõ ïäïý áðü åîùôåñéêÞ ðßåóç, áíôåíäåßêíõôáé ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôïí ïéóïöÜãï, åðåéäÞ áíáìÝíåôáé ìå ìåãÜëç ðéèáíüôçôá íá åêäçëùèåß áíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá áðïöñáêôéêïý ôýðïõ. Óôçí áñ÷Þ êáé ãéá ðïëëÝò äåêáåôßåò, ç ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí ãéíüôáí ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. Ìå âÜóç ôçí áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò, ç ÷åéñïõñãéêÞ ìÝèïäïò èåùñåßôáé ôýðïõ “Ýëîçò”, åíþ ç åíäïóêïðéêÞ ôýðïõ “þèç-

óçò”. KáôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï, ç ðëáóôéêÞ åíäïðñüèåóç åéóÜãåôáé áðü ôï óôüìá êáé óôç óõíÝ÷åéá Ýëêåôáé ðñïò ôçí ðåñéöÝñåéá ìÝ÷ñé ôçí ðåñéï÷Þ ôçò óôÝíùóçò, ìå éó÷õñü íÞìá ðïõ äéåêâÜëëåôáé ìÝóù ãáóôñïôïìÞò. Ç ðïñåßá êáé ç èÝóç ôçò åíäïðñüèåóçò åëÝã÷ïíôáé ìå ôçí áêôéíïóêüðçóç. Áöïý ôïðïèåôçèåß óôçí êáôÜëëçëç èÝóç, êáèçëþíåôáé ìå óõññáöÞ óôï ðñüóèéï ôïß÷ùìá ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ç ÷åéñïõñãéêÞ ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò ãßíåôáé õðü ãåíéêÞ áíáéóèçóßá êáé ðáñïõóéÜæåé óçìáíôéêÜ ôå÷íéêÜ ðñïâëÞìáôá. Óõíïäåýåôáé áðü õøçëÞ èíçôüôçôá ðïõ áíÝñ÷åôáé ìÝ÷ñé êáé óå 30% êáé óçìåéþíåôáé äéáðýçóç ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò óå ðïóïóôü 25% ôùí áóèåíþí. Óôéò ìÝñåò ìáò Ý÷åé åêôïðéóèåß ðëÞñùò áðü ôçí åíäïóêïðéêÞ ìÝèïäï. Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí õëïðïéåßôáé ìå ðïéêßëïõò ôñüðïõò. Ï ðéï óõ÷íüò åßíáé åêåßíïò êáôÜ ôïí ïðïßï ç åíäïðñüèåóç ùèåßôáé ïìüêåíôñá ì’Ýíá óùëÞíá-ùèçôÞ êáé äéïëéóèáßíåé åðß ôïõ åíäïóêïðßïõ, ôï ïðïßï ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ïäçãüò (Åéê. 3). Ç ôå÷íéêÞ áõôÞ åíäåßêíõôáé êõñßùò ãéá ôéò éíþäåéò êáé áíÝíäïôåò óôåíþóåéò, åðåéäÞ ìå ôïí ùèçôÞ ìðïñåß íá áóêçèåß éó÷õñÞ äýíáìç êáé íá ðáñáâéáóôåß ç óôÝíùóç. Áíôß ôïõ åíäïóêïðßïõ, ùò ïäçãüò ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß Ýíáò

436

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 4. Ç ôïðïèÝôçóç ìéáò ðëáóôéêÞò åíäïðñüèåóçò óôïí ïéóïöÜãï õëïðïéåßôáé ìå ôçí ðñïþèçóÞ ôçò åðß åíüò äéáóôïëÝá ìå ôïí ùèçôÞ (pusher).

ðëáóôéêüò äéáóôïëÝáò áðü óéëéêüíç, êáôÜëëçëïõ äéáìåôñÞìáôïò (Åéê. 4). ÓçìáíôéêÜ åðùöåëÞò åßíáé êáé ç ÷ñÞóç áêôéíïóêïðéêïý ìç÷áíÞìáôïò C-arm, ìå ôï ïðïßï ðáñáêïëïõèåßôáé ç ðïñåßá ôçò åíäïðñüèåóçò óôïí ïéóïöÜãï êáé åëÝã÷åôáé ç ôåëéêÞ èÝóç óôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ. Ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óôïí ïéóïöÜãï åßíáé äõíáôüí íá õëïðïéçèåß êáé ÷ùñßò åíäïóêüðéï, ìå ôç âïÞèåéá åíüò åéóáãùãÝá, ðïõ åéóÝñ÷åôáé óôïí ïéóïöÜãï äéïëéóèáßíïíôáò åðß óõñìÜôéíïõ ïäçãïý (Åéê. 5). ÅõñÝùò äéáäåäïìÝíç åßíáé ç ôå÷íéêÞ ôçò ôïðïèÝôçóçò ôçò åíäïðñüèåóçò ìå ôïí åéäéêü ìåôáëëéêü åýêáìðôï åéóáãùãÝá ôýðïõ “Nottingham”, óôçí Üêñç ôïõ ïðïßïõ ç åíäïðñüèåóç êáèçëþíåôáé óôåñåÜ ì’Ýíáí äéáóôáëôéêü ìç÷áíéóìü ðôåñõãßùí (Åéê. 6). Ç åôáéñåßá Wilson-Cook Ý÷åé êáôáóêåõÜóåé óýóôçìá ôïðïèÝôçóçò åíäïðñïèÝóåùí, óôï ïðïßï ç åíäïðñüèåóç óôáèåñïðïéåßôáé óôçí Üêñç åíüò ðëáóôéêïý åéóáãùãÝá, ìå ìðáëüíé ðïõ äéáôåßíåôáé åîùãåíþò ìå áÝñá. Káé ìå ôá äýï áõôÜ óõóôÞìáôá, ç áðïìÜêñõíóç êáé ç ìåôáêßíçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí åðéôåëïýíôáé ìå åõ÷åñÞ ôñüðï. Áöïý ïñéóôéêïðïéçèåß ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò, åðáêïëïõèåß ç ôåëéêÞ åíäïóêüðçóç åëÝã÷ïõ, ãéá íá äéáêñéâùèåß ç ïñèÞ èÝóç ôçò åíäïðñüèåóçò êáé ç âéïëïãéêÞ êáôÜóôáóç ôùí ãåéôïíéêþí éóôþí. Éäéáßôåñá óçìáíôéêÞ åßíáé êáé ç áêôéíïëïãéêÞ åðéâåâáßùóç ôçò èÝóçò êáé ôçò ïìáëÞò ëåéôïõñãßáò ôçò åíäïðñüèåóçò, ç ïðïßá õëïðïéåßôáé ìå ôçí per-os ÷ïñÞãçóç ãáóôñïãñáößíçò õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. ÐáñÜëëçëá, åëÝã÷åôáé êáé ôï åíäå÷üìåíï ôçò åîùáõëéêÞò äéáöõãÞò ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò, ðïõ õðïäçëþ-

íåé ñÞîç ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò. Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò óõíéóôÜ ìßá åðþäõíç åìðåéñßá ãéá ôïí áóèåíÞ. Ùóôüóï, äåí õðÜñ-

Åéê. 5. ÔïðïèÝôçóç ðëáóôéêÞò åíäïðñüèåóçò ìå ôïí åéóáãùãÝá ôýðïõ “Nottingham”, ìå ôç ÷ñÞóç óõñìÜôéíïõ ïäçãïý.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 16

ÅíäïðñïèÝóåéò óå êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ

437

ðïéçôéêÜ óôïõò áóèåíåßò ìå êáñêßíùìá óôï êÜôù ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé óôçí êáñäéïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ ôïõ óôïìÜ÷ïõ.[39] Ç ïîåßá ãùíßùóç ôïõ áõëïý, ðïõ ðáñáôçñåßôáé óõ÷íÜ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óôÝíùóçò, ïäçãåß óå ïñéæïíôßùóç ôçò åíäïðñüèåóçò áìÝóùò ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôçò. Áõôü Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôçí áðüöñáîç ôïõ êåíôñéêïý óôïìßïõ ôçò åíäïðñüèåóçò, åíþ ôï ðåñéöåñéêü óôüìéï áðïöñÜóóåôáé áðü ôï ïðßóèéï ôïß÷ùìá ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Óýìöùíá ìå ôá áðïôåëÝóìáôá ìßáò ðñüóöáôçò Åéê. 6. Óýóôçìá åéóáãùãÞò åíäïðñüèåóçò óôïí ïéóïöÜãï ôýðïõ “Nottingham”. êëéíéêÞò ìåëÝôçò, ìüíï ôï 59% ôùí áóèåíþí ìå êáêïÞèç ðåñéöåñéêÞ áðüöñáîç ôïõ ïéóïöÜãïõ Þôáí óå ÷åé ïìïöùíßá ìåôáîý ôùí åñåõíçôþí ùò ðñïò ôï áí áõôÞ èÝóç íá óéôßæåôáé ïìáëÜ ìå óôåñåÜ ôñïöÞ, åíþ ôï 35% ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìå Þðéá êáôáóôïëÞ êáé áíáëãçóßá Þ õðü ìðïñïýóå íá ðñïóëáìâÜíåé õäáñÞ ôñïöÞ êáé óôï 6% áãåíéêÞ áíáéóèçóßá.[20] Óôï äßëçììá áõôü äåí õðÜñ÷ïõí ðü áõôïýò äåí óçìåéþèçêå êáìßá âåëôßùóç.[39] ðåéóôéêÝò êáé áîéüðéóôåò áðáíôÞóåéò, ðïõ íá áðïññÝïõí Óå áóèåíåßò ìå ôñá÷åéïïéóïöáãéêü óõñßããéï Þ äéÜáðü ðñïïðôéêÝò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò. ôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ç ôïðïèÝôçóç ôçò åéäéêÞò åíäïðñüÁí êáé ç ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò ìðïñåß íá ãßèåóçò, ðïõ óôï êÝíôñï ôçò öÝñåé äéáôåéíüìåíï áöñþäç áíåé ìå Þðéá êáôáóôïëÞ, ïé ðåñéóóüôåñïé óõããñáöåßò óõìóêü, ïäçãåß óôçí Üìåóç ìç÷áíéêÞ óýãêëåéóç ôïõ óçìåßïõ öùíïýí üôé ç ìÝèïäïò ïëïêëçñþíåôáé åõêïëüôåñá êáé áôçò äéáöõãÞò, åöüóïí õðÜñ÷åé ôïõëÜ÷éóôïí ìÝôñéá êáé óöáëÝóôåñá, ôüóï ãéá ôïí áóèåíÞ üóï êáé ôïí åíäïóêüðï, óõãêåíôñéêÞ óôÝíùóç ôïõ áõëïý.[18,31] õðü ãåíéêÞ áíáéóèçóßá.[14] ¼ôáí ç åîÝôáóç åðéôåëåßôáé õðü ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, ï ìåí åíäïóêüðïò åðéêåíôñþíåôáé Å ðé ðëï êÝò óôï ôå÷íéêü ìÝñïò ôçò åîÝôáóçò, åíþ ï áíáéóèçóéïëüãïò åðéëáìâÜíåôáé ôçò íåõñïëçðôïáíáëãçóßáò ôïõ áóèåíïýò, Ïé ðñþéìåò åðéðëïêÝò êáé ç èíçôüôçôá ðïõ áðïññÝìå áðüëõôï Ýëåã÷ï êáé ðáñáêïëïýèçóç ôùí æùôéêþí ëåéïõí áðü ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí ôïõñãéþí ôïõ. Ùóôüóï, áðüëõôç Ýíäåéîç ãéá ãåíéêÞ áíáéåßíáé óçìáíôéêÜ óõ÷íüôåñåò áðü åêåßíåò ðïõ ðáñáôçñïýóèçóßá ôßèåôáé ãéá ôéò óêëçñÝò êáé áíÝíäïôåò óôåíþóåéò, íôáé êáôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí áõôïåêðôõóóüìåíùí åíäïüðïõ áðáéôïýíôáé åñãþäåéò êáé åðßðïíåò åíäïóêïðéêÝò ðñïèÝóåùí.[20,26] Ç ðñþéìç íïóçñüôçôá áíÝñ÷åôáé óå ðïäéáóôïëÝò ðñéí áðü ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò. óïóôü 5 Ýùò 30% ôùí áóèåíþí êáé ïöåßëåôáé êõñßùò óôç äéÜôñçóç êáé ôçí áéìïññáãßá.[10] Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí åßíáé ìåãáëýôåñç óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ìå óêëçñÝò, áíÝíäïôåò êáé ãùíéþäåéò Ç åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïóôåíþóåéò, åðåéäÞ áðáéôïýíôáé âßáéåò äéáóôïëÝò ðñéí áðü èÝóåùí ïëïêëçñþíåôáé ìå åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü ìåãáëýôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí. Åðßóçò, õøçëÞ óõôåñï ôïõ 90%, óôïõò áóèåíåßò ìå åíäïáõëéêÞ Þ åîùáõëé÷íüôçôá åðéðëïêþí áíáìÝíåôáé óôïõò áóèåíåßò ðïõ ÝêÞ êáêïÞèç óôÝíùóç ôïõ ìÝóïõ êáé Üíù ôñéôçìïñßïõ ôïõ ÷ïõí õðïâëçèåß óå áêôéíïèåñáðåßá, åðåéäÞ ïé éíþäåéò ïéóïöÜãïõ. Ç ðëåéïíüôçôá ôùí áóèåíþí åßíáé óå èÝóç íá óôåíþóåéò äåí åíäßäïõí åýêïëá.[36] Ïé óõ÷íüôåñåò êáé óï[9,14] óéôßæåôáé ïìáëÜ ìå óôåñåÜ Þ çìéóôåñåÜ ôñïöÞ. âáñüôåñåò åðéðëïêÝò ðïõ åíäÝ÷åôáé íá ðáñïõóéáóèïýí Ôá ëåéôïõñãéêÜ áðïôåëÝóìáôá åßíáé ëéãüôåñï éêáíïìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí, åß-

438

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

íáé ïé áêüëïõèåò (Ðßíáêáò 4): ÅíóöÞíùóç âëùìïý ÌåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò, ï áóèåíÞò ðñÝðåé íá áêïëïõèÞóåé ðéóôÜ ôéò ïäçãßåò ôïõ èåñÜðïíôïò éáôñïý, ïé ïðïßåò êáôÜ âÜóç åóôéÜæïíôáé óôéò äéáôñïöéêÝò ôïõ óõíÞèåéåò. Áðïöåýãåôáé ç êáôÜðïóç ìåãÜëùí âëùìþí, áðü óêëçñÝò êáé áìÜóçôåò ôñïöÝò, ãéáôß ïäçãïýí óå áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò. Åöüóïí ï áóèåíÞò äåí öÝñåé êáëÞ ïäïíôïóôïé÷ßá ãéá éêáíïðïéçôéêÞ ìÜóçóç ôçò ôñïöÞò, åßíáé ðñïôéìüôåñï íá ãßíåôáé ðïëôïðïßçóç áõôÞò óå ìç÷áíéêü áíáäåõôÞñá (Blender). Ðïëëïß åíäïóêüðïé óõíéóôïýí ôç óõóôçìáôéêÞ ëÞøç ðáðáÀíçò (1 êïõôáëéÜ ðáðáÀíçò óå 60 ml íåñü), ìåôÜ ôç ëÞøç êÜèå ãåýìáôïò, ãéá íá áðïöåõ÷èåß ç áðüöñáîç ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôá õðïëåßììáôá ôùí ôñïöþí. Ç ëÞøç áíèñáêïý÷ùí õãñþí, åíäéÜìåóá êáé ìåôÜ ôç ëÞøç ôçò ôñïöÞò, áðïôåëåß Ýíáí Üëëï âïçèçôéêü ðáñÜãïíôá. Ç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò áðü åíóöÞíùóç ôñïöþí óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 10-20% ôùí áóèåíþí, óõíÞèùò ëßãï ìåôÜ ôçí Ýîïäï ôïõ áóèåíïýò áðü ôï íïóïêïìåßï.[10] Ï áóèåíÞò ðáñáðïíåßôáé áìÝóùò ãéá äõóöáãßá êáé áíáöÝñåé óõìðôþìáôá áíáãùãÞò êáé åéóñüöçóçò. Ç äéÜíïéîç ôçò åíäïðñüèåóçò åðéôåëåßôáé ìå ôçí åéóáãùãÞ åíüò ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá, ôç ÷ïñÞãçóç äéáëýìáôïò ðáðáÀíçò êáé åðß áðïôõ÷ßáò áõôþí, ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï. Ïé åíóöçíùìÝíåò ôñïöÝò áöáéñïýíôáé åíäïóêïðéêÜ ìå åéäéêÝò ëáâßäåò óýëëçøçò Þ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò. Óå ëßãåò ðåñéðôþóåéò, üôáí áðïôõã÷Üíïõí üëåò ïé ìÝèïäïé, ãßíåôáé áíôéêáôÜóôáóç ôçò åíäïðñüèåóçò ìå ìßá Üëëç.

ôçò. Ç åðéðëïêÞ áõôÞ áðáíôÜôáé óå óõ÷íüôçôá 22 Ýùò 42% ôùí áóèåíþí[10,22,40] êáé óõó÷åôßæåôáé ìå ôï âáèìü ôçò ðßåóçò ðïõ áóêåßôáé áðü ôïí üãêï ðÜíù óôçí åíäïðñüèåóç. Ïé êýñéïé ëüãïé ðïõ ïäçãïýí óôç äéïëßóèçóç êáé ìåôáíÜóôåõóç ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé: ç íÝêñùóç ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý áðü ôçí ðéåóôéêÞ éó÷áéìßá êáé ç óõññßêíùóç ôïõ üãêïõ ðïõ ðñïêýðôåé ìåôÜ ôçí áêôéíïèåñáðåßá.[39] Ç äéïëßóèçóç ôçò åíäïðñüèåóçò óõìâáßíåé óõ÷íüôåñá, üôáí Ý÷åé ôïðïèåôçèåß óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êáñäéïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò, åðåéäÞ óôç èÝóç áõôÞ åëëåßðåé ç óôáèåñïðïéçôéêÞ äñÜóç áðü ôïí êáôåóôñáììÝíï êÜôù ïéóïöáãéêü óöéãêôÞñá. ÅÜí ç åíäïðñüèåóç Ý÷åé ìåôáíáóôåýóåé óôï óôïìÜ÷é, åðé÷åéñåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç êáé ç åðáíáôïðïèÝôçóç ìßáò Üëëçò. Åðß áäõíáìßáò áöáßñåóÞò ôçò, áöÞíåôáé óôï óôïìÜ÷é, üðïõ ðáñáìÝíåé ãéá ôï õðüëïéðï ôçò æùÞò ôïõ áóèåíïýò, åöüóïí äåí áðïâëçèåß áõôüìáôá per-vias. Ïéóïöáãßôéäá áðü áíÜññïéá ¼ôáí ç åíäïðñüèåóç ôïðïèåôåßôáé óôï êÜôù ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ Þ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êáñäéïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò, êáôáñãåßôáé ç áíôéáíáãùãéêÞ ëåéôïõñãßá ôïõ êÜôù ïéóïöáãéêïý óöéãêôÞñá, ïðüôå ðñïÜãåôáé óå ìåãÜëï âáèìü ôï öáéíüìåíï ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñüìçóçò. Ãéá ôçí áíáêïýöéóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôá óõìðôþìáôá ôçò ðáëéíäñüìçóçò êáé ôçò áíáãùãÞò, ÷ïñçãïýíôáé éó÷õñÜ áíôéåêêñéôéêÜ öÜñìáêá ôïõ óôïìÜ÷ïõ (ñáíéôéäßíç, ðáíôïðñáæüëç ê.Ü.) óå óõíäõáóìü ìå åõêéíçôéêÜ öÜñìáêá (óéóáðñßäç). Ï áóèåíÞò ðáñïôñýíåôáé, áöåíüò, íá óéôßæåôáé ìå ìéêñÜ êáé óõ÷íÜ ãåýìáôá êáé, áöåôÝñïõ, íá êïéìÜôáé ìå áíõøùìÝíï ôï Üíù ìÝñïò ôïõ óþìáôüò ôïõ, óå ãùíßá 45ï. Áéìïññáãßá Ìßá ìåãÜëç áéìïññáãßá óõíÞèùò õðïäçëþíåé äéÜâñùóç óå ãåéôïíéêÜ æùôéêÜ áíáôïìéêÜ üñãáíá. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò, üìùò, ç áéìïññáãßá åßíáé ìéêñÞ êáé óôáìáôÜåé áõôüìáôá. Ïöåßëåôáé óôç íÝêñùóç ôïõ üãêïõ Þ óå âáñéÜ ðåðôéêÞ ïéóïöáãßôéäá áðü ðáëéíäñüìçóç. Áðüöñáîç áðü ôïí üãêï

Äéïëßóèçóç Ç åíäïðñüèåóç åíäÝ÷åôáé íá äéïëéóèÞóåé êåíôñéêüôåñá Þ ðåñéöåñéêüôåñá áðü ôçí áñ÷éêÞ èÝóç ôïðïèÝôçóÞò

Ç ìåôáãåíÝóôåñç áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò ðñïêáëåßôáé óõíÞèùò áðü ôïí ßäéï ôïí üãêï ðáñÜ áðü ôçí åíóöÞíùóç ôïõ âëùìïý. ÔõðéêÞ êëéíéêÞ åêäÞëùóç áðïôå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 16

ÅíäïðñïèÝóåéò óå êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ

439

ëåß ç äõóöáãßá, ðïõ åãêáèßóôáôáé ðñïïäåõôéêÜ. Ç äéÜãíùóç ôåêìçñéþíåôáé åíäïóêïðéêÜ. ÅÜí äéáðéóôùèåß áðüöñáîç ôïõ êåíôñéêïý óôïìßïõ ôçò åíäïðñüèåóçò áðü ôçí õðåñáíÜðôõîç ôçò íåïðëáóìáôéêÞò ìÜæáò, åðé÷åéñåßôáé ç äéÜíïéîç ôïõ áõëïý ìå ôç èåñìéêÞ êáôáóôñïöÞ ôïõ ðñïâÜëëïíôïò íåïðëáóìáôéêïý éóôïý (Laser, Argon Plasma Coagulation). ¼ôáí üìùò äéáðéóôþíåôáé áðüöñáîç êáé óôï ðåñéöåñéêü óôüìéï, ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò ôçò åíäïðñüèåóçò êáé åðáíáôïðïèÝôçóçò ìßáò Üëëçò, ìå ìåãáëýôåñï ìÞêïò. ÌåñéêÝò öïñÝò, ç áöáßñåóç ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé ôå÷íéêÜ áíÝöéêôç, ïðüôå óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ùò ìüíåò èåñáðåõôéêÝò ëýóåéò áðïìÝíïõí ç åíäïóêïðéêÞ áõëïðïßçóç ìå ôéò èåñìéêÝò ìåèüäïõò êáé ç ôïðïèÝôçóç ìßáò Üëëçò åíäïðñüèåóçò óôçí Þäç õðÜñ÷ïõóá (Åéê. 7). ÄéÜôñçóç Ç åðéðëïêÞ áõôÞ óôçí ðñþéìç öÜóç ðñïêáëåßôáé êáôÜ ðñþôï ëüãï áðü ôá ßäéá ôá åíäïóêüðéá, åéäéêÜ üôáí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ôá Üêáìðôá, êáé êáôÜ äåýôåñï ëüãï ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò.[36] ÁðáíôÜôáé ìå óõ÷íüôçôá ðïõ áíÝñ÷åôáé óå 10% ôùí áóèåíþí êáé óõíïäåýåôáé áðü õøçëÞ èíçôüôçôá (> 50%). Ç áñ÷éêÞ áíôéìåôþðéóç ãßíåôáé ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç õãñþí, áíôéâéïôéêþí êáé ôçí ïéóïöáãïãáóôñéêÞ áíáññüöçóç ôùí õãñþí ìå ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá. Ç ðñïóðÜèåéá ôïðïèÝôçóçò ìßáò åíäïðñüèåóçò óôçí ðåñéï÷Þ ôçò ñÞîçò, ìå óêïðü ôç ìç÷áíéêÞ åðéêÜëõøç ôïõ éóôéêïý åëëåßììáôïò, óõ÷íÜ ïäçãåß óå ðåñáéôÝñù åðéäåßíùóç ôçò äéáôñçèåßóçò ðåñéï÷Þò. Ç ÷ñüíéá äéÜôñçóç áðïäßäåôáé óôç äéáâñùôéêÞ äñÜóç ôçò åíäïðñüèåóçò óôïõò ãåéôïíéêïýò éóôïýò, ðïõ óõ÷íÜ áðïëÞãåé óôï ó÷çìáôéóìü óõñéããßïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ôï ìåóáýëéï, ôçí õðåæùêïôéêÞ êïéëüôçôá, ôçí áåñïöüñï ïäü êáé ôï ðåñéêÜñäéï. ÅðåéäÞ ôá óõñßããéá áõôÜ ðñïêýðôïõí åðßóçò áõôüìáôá óôá ôåëéêÜ óôÜäéá ôçò íüóïõ, äåí åßíáé åýêïëï íá êáèïñéóôåß ìå áðüëõôç áêñßâåéá ç óõ÷íüôçôá ôùí ÷ñüíéùí äéáôñÞóåùí, ðïõ ïöåßëïíôáé óôçí êáèåáõôÞ ðáñïõóßá ôçò åíäïðñüèåóçò.

Åéê. 7. ÓõíÞèçò åðéðëïêÞ ôùí ïéóïöáãéêþí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ç áðüöñáîç ôïõ óôïìßïõ áðü õðåñáíÜðôõîç ôïõ üãêïõ. Ìßá åýêïëç ëýóç åßíáé ç ôïðïèÝôçóç ìéáò Üëëçò åíäïðñüèåóçò óôçí ðñïûðÜñ÷ïõóá.

íá åêäçëùèåß áíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá, ðïõ ìðïñåß íá èÝóåé óå Üìåóï êßíäõíï ôç æùÞ ôïõ áóèåíïýò. Ï ìç÷áíé-

ÁíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá ¼ôáí ï üãêïò ôïõ ïéóïöÜãïõ åðåêôåßíåôáé Ýîù áðü ôï ôïß÷ùìá êáé äéçèåß ôçí ôñá÷åßá Þ ôïõò êýñéïõò âñüã÷ïõò, ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò, åíäÝ÷åôáé

Åéê. 8. ÌåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò åíäÝ÷åôáé íá åêäçëùèåß áíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá ëüãù ðßåóçò ôçò ôñá÷åßáò áðü ôïí üãêï.

440

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óùóç ôïõ áóèåíïýò áðïêôÜ ç Üìåóç áðïìÜêñõíóç ôçò åíäïðñüèåóçò.

Áõ ôï åê ðôõó óü ìå íåò Ìå ôáë ëé êÝò Åí äï ðñï èÝ óåéò (Á ÌÅ)

Åéê. 9. Áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ “Wallstent” ìå åðÝíäõóç, ìÞêïõò 10 êáé 15 cm.

Ïé Áõôïåêðôõóóüìåíåò ÌåôáëëéêÝò ÅíäïðñïèÝóåéò (ÁÌÅ) åßíáé êáôáóêåõáóìÝíåò áðü ÷Üëõâá (stainless stell) êáé âñßóêïíôáé óõìðéåóìÝíåò ìÝóá ó’Ýíáí êáèåôÞñá, ìå óêïðü ôç äéÝëåõóç óôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ ôïõ ïéóïöÜãïõ. Áðåëåõèåñþíïíôáé ìå ôçí Ýëîç ôïõ êáèåôÞñá êáé áõôÝò äéáôåßíïíôáé óôï ðñïêáèïñéóìÝíï ó÷Þìá, ðáñáìÝíïíôáò óôçí áñ÷éêÞ èÝóç ôïðïèåôÞóåþò ôïõò. ×áñáêôçñßæïíôáé áðü ìåãÜëç åõêáìðôüôçôá, ôïðïèåôïýíôáé åýêïëá, áëëÜ Ý÷ïõí ìåéùìÝíç áíôßóôáóç óôç óõãêåíôñéêÞ óõìðßåóç. KáôÜ âÜóç, ç åöáñìïãÞ ôïõò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç áðïóêïðåß óôç äéáôÞñçóç áíïéêôïý ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý, ãéá ôçí ïìáëÞ óßôéóç ôïõ áóèåíïýò. Óå êëéíéêÞ ÷ñÞóç äéáôßèåôáé ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá ÁÌÅ, ïé ïðïßåò äéáöÝñïõí ùò ðñïò ôï ó÷Þìá, ôïí ôñüðï, ôï õëéêü êáôáóêåõÞò êáé ôçí ôå÷íéêÞ ôçò ôïðïèÝôçóçò. Óçìáíôéêü ðëåïíÝêôçìá ôùí ÁÌÅ Ýíáíôé ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ôï ãåãïíüò üôé äåí áðáéôïýíôáé ôüóåò ðïëëÝò êáé ìåãÜëåò äéáóôïëÝò ôçò åóôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò, åðåéäÞ ôï óýóôçìá åéóáãùãÞò ôùí ÁÌÅ Ý÷åé ìéêñÞ äéÜìåôñï. Ôï ôåëéêü åýñïò ôùí äéáóôïëþí ðñïóäéïñßæåôáé êáôÜ âÜóç áðü ôï ìÝãåèïò ôïõ óõóôÞìáôïò åéóáãùãÞò êáé ôç äéáôáôéêÞ äýíáìç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ðñéí áðü ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí ÁÌÅ, åßíáé áíáãêáßá ç áêñéâÞò åðéóÞìáíóç êáé ïñéïèÝôçóç ôùí Üêñùí ôçò óôÝíùóçò, åðåéäÞ ç ìåôáêßíçóç êáé ç åðáíáôïðïèÝôçóç ìßáò ðëÞñùò åêðôõ÷èåßóçò ÁÌÅ åßíáé áñêåôÜ äýóêïëç Ýùò áíÝöéêôç. Ç ôïðïèÝôçóç ôùí ÁÌÅ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü åëÜ÷éóôï ôñáýìá, ìéêñÞ êáôáðüíçóç ãéá ôïí áóèåíÞ êáé ãé’áõôü óõíÞèùò ïëïêëçñþíåôáé ìå Þðéá ìüíï êáôáóôïëÞ, ÷ùñßò íá áðáéôçèåß ãåíéêÞ áíáéóèçóßá.

Õ ëé êü óìüò äñÜóçò öáßíåôáé íá åßíáé ç Üìåóç ðßåóç ðïõ äÝ÷åôáé ç áåñïöüñïò ïäüò áðü ôïí ßäéï ôïí üãêï (Eéê. 8). Ç äéÜãíùóç ôßèåôáé ìüíï üôáí ï åíäïóêüðïò Ý÷åé ôçí áíÜëïãç åìðåéñßá êáé äéáôçñåß õøçëü âáèìü õðïøßáò. Åßíáé ÷áñáêôçñéóôéêü öáéíüìåíï, ï áóèåíÞò íá äõóðíïåß âáñÝùò áìÝóùò ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ç êáôÜóôáóç åßíáé ôüóï åðåßãïõóá, ðïõ äåí ðáñÝ÷åôáé ç äõíáôüôçôá ãéá äéáãíùóôéêÞ äéåñåýíçóç ìå áîïíéêÞ ôïìïãñáößá. Áðüëõôç ðñïôåñáéüôçôá ãéá ôç äéÜ-

Wallstent (Schneider Europe) (Åéê. 9): Åßíáé êáôá-

óêåõáóìÝíï ìå ëåðôÜ óýñìáôá áðü áíïîåßäùôï ÷Üëõâá, ðïõ Ý÷ïõí õöáíèåß óå óùëçíïåéäÞ ó÷çìáôéóìü. Åßíáé åõëýãéóôï, áõôïåêðôõóóüìåíï êáé åýêáìðôï êáôÜ ôïí åðéìÞêç Üîïíá. Ç ôå÷íéêÞ ôïðïèÝôçóçò åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ðïõ åöáñìüæåôáé óôá ÷ïëçöüñá. Ìßá åéäéêÞ ìïñöÞ ôçò åíäïðñüèåóçò “Wallstent” öÝñåé óôï êåíôñéêü ôìÞìá åëáóôéêü åðéêÜëõììá áðü ðï-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 16

ÅíäïðñïèÝóåéò óå êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ

Åéê. 10. Áõôïåêðôõóóüìåíç åíäïðñüèåóç ôýðïõ “Gianturco” (Wilson-Cook).

ëõïõñåèÜíéï, ôï ïðïßï ðáñåìðïäßæåé ôçí åíäïáõëéêÞ äéåßóäõóç ôçò íåïðëáóìáôéêÞò ìÜæáò ìÝóá áðü ôéò ïðÝò ôïõ ðëÝãìáôïò. Ôá äýï Üêñá ìðïñïýí íá Ý÷ïõí ÷ùíïåéäÝò ó÷Þìá êáé íá ìçí öÝñïõí åðéêÜëõììá, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöåõ÷èåß ç äéïëßóèçóç áðü ôçí áñ÷éêÞ èÝóç ôïðïèÝôçóçò.[30] Ôåëåõôáßá, êáôáóêåõÜóôçêå Ýíáò Üëëïò ôýðïò “Wallstent”, ï ïðïßïò áðïôåëåßôáé áðü äýï óôñþìáôá óõñìÜôéíùí ðëåãìÜôùí, ìåôáîý ôùí ïðïßùí ðáñåìâÜëëåôáé åëáóôéêÞ ìåìâñÜíç. Ï ôýðïò áõôüò ôçò åíäïðñüèåóçò åîáóöáëßæåé êáëÞ óôáèåñüôçôá óôçí åóôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ êáé ðñïöõëÜóóåé áðü ôçí åíäïáõëéêÞ äéåßóäõóç ôïõ üãêïõ. Âáóéêü ðëåïíÝêôçìá ôçò åíäïðñüèåóçò “Wallstent” áðïôåëåß ç äõíáôüôçôá ôçò ìåôáêßíçóçò óôïí åðéìÞêç Üîïíá, üóï áêüìá äåí Ý÷åé åêðôõ÷èåß ðëÞñùò. Ç éäéüôçôá áõôÞ åßíáé óçìáíôéêÜ åðùöåëÞò óôéò äýóêïëåò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò êáé óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò üðïõ äåí Ý÷åé ãßíåé ôïðïèÝôçóç óôç óùóôÞ èÝóç. Áðü ðåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé ç åíäïðñüèåóç “Wallstent” Ý÷åé ôç ìåãáëýôåñç äéáôáôéêÞ äýíáìç ìåôÜ ôïí ôýðï Esophacoil. ¼ëïé ïé ôýðïé ôùí “Wallstent” äéáôßèåíôáé óôï åìðüñéï óå äéáöïñåôéêÜ ìåãÝèç, ðïõ êáëýðôïõí üëá ôá ìÞêç ôùí óôåíþóåùí.

Gianturco-stent (Wilson-Cook Europe) (Åéê. 10): Áðï-

ôåëåßôáé áðü áíïîåßäùôá óýñìáôá ÷Üëõâá, ôá ïðïßá äéáôÜóóïíôáé óå ó÷Þìá Æ êáé ðñïóäÝíïíôáé ìåôáîý ôïõò ìå íÞìá áðü íÜõëïí. Ç ôïðïèÝôçóÞ ôçò ãßíåôáé õðü áêôéíï-

441

Åéê. 11. Åíäïðñüèåóç ôýðïõ Ultraflex (Boston Scientific) ìå êáé ÷ùñßò åðÝíäõóç.

óêïðéêü Ýëåã÷ï ìå ôç âïÞèåéá êáèåôÞñá-åéóáãùãÝá, ðÜíù óôïí ïðïßï Ý÷åé óôåñåùèåß ïìïáîïíéêÜ ç åíäïðñüèåóç, óå èÝóç óýìðôõîçò. ÌåôÜ ôçí ðëÞñç Ýêðôõîç, äåí âñá÷ýíåôáé ôï óõíïëéêü ìÞêïò ôçò êáé Ýôóé äéåõêïëýíåôáé ç áêñéâÞò ôïðïèÝôçóÞ ôçò. Ç äéáôáôéêÞ äýíáìç ôçò åíäïðñüèåóçò áõôÞò êõìáßíåôáé ìåôáîý åêåßíçò ôïõ ôýðïõ “Wallstent” êáé ôçò åíäïðñüèåóçò “Ultraflex”. ÐáñïõóéÜæåé ôç ìåãáëýôåñç ôÜóç ãéá ãùíßùóç, óõãêñéíüìåíç ìå üëïõò ôïõò Üëëïõò ôýðïõò ôùí åíäïðñïèÝóåùí. KáôÜ óõíÝðåéá, ç åíäïðñüèåóç áõôÞ åßíáé ëéãüôåñï êáôÜëëçëç ãéá ôéò ãùíéþäåéò óôåíþóåéò, ãéáôß áðïêôÜ ëïîÞ èÝóç ðïõ åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå áðüöñáîç ôïõ êåíôñéêïý óôïìßïõ[43] Þ óå éó÷áéìéêÞ íÝêñùóç ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò. Ç åíäïðñüèåóç “Gianturco” åðéêáëýðôåôáé áðü óõíèåôéêÞ ìåìâñÜíç ðïëõáéèõëåíßïõ. Óôï åìðüñéï äéáôßèåôáé óå äéáìÝôñïõò 21 Þ 25 mm êáé ìå äéáöïñåôéêÜ ìÞêç. Óôá äýï óôüìéá êáé ôá ðëáúíÜ ôïé÷þìáôá öÝñåé ìåôáëëéêÝò áêßäåò, ðïõ äéáóöáëßæïõí ôç óôåñåÜ êáèÞëùóç óôï ïéóïöáãéêü ôïß÷ùìá. Áðü ôçí Üëëç ðëåõñÜ üìùò, ïé áêßäåò áõôÝò Ý÷ïõí åíï÷ïðïéçèåß ãéá ôéò äéáôñÞóåéò êáé åðéðëÝïí êáèéóôïýí ôçí áöáßñåóç ôçò åíäïðñüèåóçò ó÷åäüí áíÝöéêôç.

Ultraflex (Boston Scientific) (Åéê. 11): Ç åíäïðñüèåóç áõôÞ åßíáé êáôáóêåõáóìÝíç áðü ìïíü íÞìá, ðïõ åßíáé êñÜìá íéêåëßïõ-ôéôáíßïõ Þ “íéôéíüëçò”. ÐáñïõóéÜæåé åëáóôéêüôçôá óôï åãêÜñóéï åðßðåäï êáé ç åéóáãùãÞ ôçò óôïí ïéóïöÜãï ãßíåôáé óå èÝóç óýìðôõîçò ôùí ôïé÷ùìÜôùí.

442

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

êïõò êáôÜ 20% Ýùò 40%, ìå áðïôÝëåóìá íá åßíáé äýóêïëç ç ôïðïèÝôçóÞ ôçò óôç óùóôÞ èÝóç. ¸÷åé õðïëïãéóèåß üôé ç åíäïðñüèåóç áõôÞ Ý÷åé ôç ìéêñüôåñç äéáôáôéêÞ äýíáìç áð’üëåò ôéò Üëëåò[5] êáé óå ðïëëÝò ðåñéðôþóåéò ç ðëÞñçò ÝêðôõîÞ ôçò õëïðïéåßôáé ìå ôç âïÞèåéá ìðáëïíéïý.[7] Óõãêñéíüìåíç ìå ôéò Üëëåò åíäïðñïèÝóåéò, ôï êåíôñéêü ôçò Üêñï åßíáé ìáëáêüôåñï êáé öáßíåôáé üôé ç áßóèçóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò åßíáé ëéãüôåñï åíï÷ëçôéêÞ, üôáí ôïðïèåôåßôáé êïíôÜ óôïí Üíù ïéóïöáãéêü óöéãêôÞñá.[34] Esophacoil (Instent, Eden Prairie) (Åéê. 13): Ç åíäï-

Åéê. 12. Ôå÷íéêÞ ôïðïèÝôçóçò áõôïåêðôõóóüìåíçò åðåíäåäõìÝíçò åíäïðñüèåóçò ôýðïõ “Ultraflex”. (Á) Ðñïçãåßôáé ç äéáóôïëÞ ìå ìðáëüíé TTS. (Â) ÔïðïèÝôçóç ôçò åíäïðñüèåóçò óôç óôåíùìÝíç ðåñéï÷Þ. (Ã) ÐñïïäåõôéêÞ Ýêðôõîç ìå ôçí Ýëîç ôïõ íÞìáôïò. (Ä) ÔåëéêÞ èÝóç åíäïðñüèåóçò óå ðëÞñç Ýêðôõîç.

Óôï åìðüñéï êõêëïöïñåß óå äýï ìïñöÝò, åê ôùí ïðïßùí ç ìßá äåí öÝñåé åðéêÜëõììá êáé ç Üëëç ÷áñáêôçñßæåôáé áðü åðéêÜëõøç ðïëõìåñïýò, óå ðïëëÜ ìåãÝèç êáé ìÞêç. Ç åíäïðñüèåóç óõãêñáôåßôáé óå èÝóç óýìðôõîçò ðÜíù óå ïìïáîïíéêü êáèåôÞñá-åéóáãùãÝá, ì’Ýíá óõíå÷Ýò ðåñéåëéóóüìåíï íÞìá, ôï ïðïßï áöáéñåßôáé ìå Þðéá Ýëîç ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôçò óôçí êáôÜëëçëç èÝóç (Åéê. 12). Ç åíäïðñüèåóç “Ultraflex” åßíáé áêôéíïäéáðåñáôÞ êáé ìåôÜ ôçí ðëÞñç ÝêðôõîÞ ôçò ðñïêýðôåé óìßêñõíóç ôïõ ìÞ-

ðñüèåóç áõôÞ Ý÷åé ôç ìïñöÞ åíüò åëáôçñßïõ êáé áðïôåëåßôáé áðü åðßðåäá åðÜëëçëá óðåéñÜìáôá, êáôáóêåõáóìÝíá áðü “íéôéíüëç”. Ç äéÜâñùóç ôïõ õëéêïý êáôáóêåõÞò ðáñåìðïäßæåôáé áðü ôçí åîùôåñéêÞ åðéêÜëõøç ìå ðïëõìåñÝò. Åßíáé åîáéñåôéêÜ åìöáíÞò óôçí áêôéíïóêüðçóç êáé êáôÜ ôçí ðëÞñç ÝêðôõîÞ ôçò ðñïêýðôåé óìßêñõíóç ôïõ áñ÷éêïý ìÞêïõò êáôÜ 40 Ýùò 50%. Ç ôïðïèÝôçóÞ ôçò óôçí ïñèÞ èÝóç åíäÝ÷åôáé íá åßíáé äýóêïëç, ëüãù ôçò ôá÷åßáò áðïäÝóìåõóçò ôïõ ìç÷áíéóìïý óõãêñÜôçóçò ôùí óðåéñáìÜôùí óå èÝóç óýìðôõîçò. ÅðéðëÝïí, ç ìåôáêßíçóç êáé ç äéüñèùóç ôçò èÝóçò ìßáò ðëÞñùò åêðôõ÷èåßóçò åíäïðñüèåóçò åßíáé áäýíáôç. Óå óýãêñéóç ìå ôéò Üëëåò åíäïðñïèÝóåéò, Ý÷åé ôç ìåãáëýôåñç äéáôáôéêÞ äýíáìç êáé ç ðëÞñçò ÝêðôõîÞ ôçò åðéôõã÷Üíåôáé áêáñéáßá ìåôÜ ôçí áðåëåõèÝñùóÞ ôçò.[5] Ç éó÷õñÞ ðßåóç ðïõ áóêåßôáé ðÜíù óôï ïéóïöáãéêü ôïß÷ùìá åîçãåß åí ðïëëïßò ôïí óõ÷íÜ ðáñáôçñïýìåíï èùñáêéêü ðüíï ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóÞ ôçò.[2] Ç åíäïðñüèåóç áõôïý ôïõ ôýðïõ äéáôßèåôáé óå äéáöïñåôéêÝò äéáìÝôñïõò êáé ìÞêç. ÐñïóöÝñåé éêáíïðïéçôéêÞ ëýóç óôéò óôåíþóåéò åêåßíåò ðïõ ðáñïõ-

Åéê. 13. Åíäïðñüèåóç ôýðïõ “Esophacoil”.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 16

ÅíäïðñïèÝóåéò óå êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ

óéÜæïõí ãùíßùóç, êáèþò åðßóçò êáé ó’åêåßíåò ðïõ åßíáé óêëçñÝò êáé áíÝíäïôåò óôéò äéáóôïëÝò.

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ï áñéèìüò êáé ç ðïéüôçôá ôùí êëéíéêþí åñãáóéþí ðïõ áíáöÝñïíôáé óôïõò äéáöüñïõò ôýðïõò ôùí ÁÌÅ ðïéêßëëïõí óçìáíôéêÜ êáé äåí õðÜñ÷ïõí áîéüðéóôåò óõãêñéôéêÝò ìåëÝôåò. Åßíáé, åðïìÝíùò, äýóêïëï íá óõãêñßíåé êáíåßò ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá êáé ôçí áóöÜëåéá ôùí äéáöüñùí ôýðùí ÁÌÅ. Ç ðëåéïøçößá ôùí ìåëåôþí Ý÷åé ó÷åäéáóèåß ìå ôéò åíäïðñïèÝóåéò ôýðïõ “Gianturco” êáé ôéò ìç åðéêáëõììÝíåò åíäïðñïèÝóåéò.[41,43,45] Ç åðéôõ÷Þò ôïðïèÝôçóç êáé Ýêðôõîç ôùí äéáöüñùí ôýðùí ôùí ÁÌÅ áíÝñ÷åôáé óå 90 Ýùò 100% ôùí áóèåíþí ìå ðñùôïðáèÞ Þ äåõôåñïðáèÞ êáêïÞèç áðüöñáîç ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ðëÞñçò Ýêðôõîç ôùí åíäïðñïèÝóåùí “Ultraflex” õðïâïçèåßôáé ìå ôç äéÜôáóç ìå ìðáëüíé, ëüãù ôçò ìéêñÞò äéáôáôéêÞò äýíáìçò.[9,16] Ç äõóöáãßá áíôéìåôùðßæåôáé óå éêáíïðïéçôéêü âáèìü.[38] Ìüíï ïé åðéêáëõììÝíåò ÁÌÅ êáé ïé åíäïðñïèÝóåéò ôýðïõ “Esophacoil” åßíáé êáôÜëëçëåò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí êáêïÞèùí ôñá÷åéïïéóïöáãéêþí óõñéããßùí.[33] Óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ óõíõðÜñ÷åé óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôçò áåñïöüñïõ ïäïý áðü ôçí åîùáõëéêÞ åðÝêôáóç ôïõ üãêïõ, ôïðïèåôïýíôáé äýï îå÷ùñéóôÝò åíäïðñïèÝóåéò, ìßá óôïí ïéóïöÜãï êáé ìßá óôï ôñá÷åéïâñïã÷éêü äÝíäñï. Ïé óõ÷íüôåñåò ðñþéìåò åðéðëïêÝò ìå ìéêñÞ âáñýôçôá åßíáé: ï èùñáêéêüò ðüíïò, ç ôïðïèÝôçóç óå ëáíèáóìÝíç èÝóç, ç äéïëßóèçóç êáé ç áôåëÞò Ýêðôõîç, ðïõ áðáíôþíôáé óå ðïóïóôü 10 Ýùò 40% ôùí áóèåíþí.[15,30] Ïé óïâáñÝò ðñþéìåò åðéðëïêÝò, üðùò åßíáé ç äéÜôñçóç êáé ç áéìïññáãßá, ðáñáôçñïýíôáé óå ðïóïóôü 6% ôùí áóèåíþí.[27] Ç óõ÷íüôçôá ôùí áðþôåñùí åðéðëïêþí ðïõ óõó÷åôßæïíôáé ìå ôçí ðáñïõóßá ôùí ÁÌÅ áõîÜíåôáé óå óçìáíôéêü âáèìü äéá÷ñïíéêÜ êáé áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü ðïõ êõìáßíåôáé áðü 60 Ýùò 80% ôùí áóèåíþí. Ïé óïâáñÝò åðéðëïêÝò ðïõ åßíáé åðéêßíäõíåò ãéá ôç æùÞ ôïõ áóèåíïýò, üðùò ç ìåãÜëç áéìïññáãßá, ç äéÜôñçóç, ôï óõñßããéï, áðáíôþíôáé ìå óõ÷íüôçôá êõìáéíüìåíç áðü 4 Ýùò 14% ôùí áóèåíþí. Áðáíôþíôáé ðéï óõ÷íÜ óôïõò áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ÷çìåéïèåñáðåßá êáé áêôéíïèåñáðåßá, êáèþò åðßóçò êáé óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ï üãêïò åíôïðßæåôáé óôï Üíù ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé êïíôÜ óôçí êáñäéïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ.[28] Áíôßèåôá, ç åìöÜíéóç ôùí åðéðëïêþí äåí óõó÷åôßæå-

443

ôáé ìå ôïí éóôïëïãéêü ôýðï, ôçí çëéêßá êáé ôï âáèìü ôçò äõóöáãßáò.[19] Áò óçìåéùèåß üôé ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí åßíáé ìéêñüôåñç üôáí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ïé åíäïðñïèÝóåéò ôýðïõ “Ultraflex”, ðéèáíüí ëüãù ôçò ìéêñÞò äéáôáôéêÞò äýíáìÞò ôïõò.[25] Ï ó÷çìáôéóìüò êïêêéþäïõò éóôïý êáé ç äéåßóäõóç áðü õðåñáíÜðôõîç íåïðëáóìáôéêïý éóôïý ìÝóá óôïí áõëü ôùí ìç åðéêáëõììÝíùí åíäïðñïèÝóåùí, äéáìÝóïõ ôùí ïðþí ôïõ ðëÝãìáôïò, ðáñáôçñïýíôáé óå ðïóïóôü 10 Ýùò 60% ôùí áóèåíþí. Ôï ãåãïíüò áõôü Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôçí ðñïïäåõôéêÞ åãêáôÜóôáóç ôçò äõóöáãßáò, ç ïðïßá êáèéóôÜ áíáãêáßá ôçí åöáñìïãÞ êÜðïéáò èåñáðåõôéêÞò ðáñÝìâáóçò. Ôï ðñüâëçìá áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôçí åðáíáôïðïèÝôçóç ìßáò Üëëçò åíäïðñüèåóçò Þ ôç èåñìéêÞ êáôáóôñïöÞ ôïõ õðåñáíáðôõ÷èÝíôïò éóôïý ìå Laser Þ Argon Plasma Coagulation. Ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôçò óõ÷íÞò áõôÞò åðéðëïêÞò, Ý÷ïõí êáôáóêåõáóôåß ïé åðéêáëõììÝíåò åíäïðñïèÝóåéò êáé ç åíäïðñüèåóç ôýðïõ “Esophacoil”. Ïé ôýðïé üìùò ôùí åíäïðñïèÝóåùí áõôþí êáèçëþíïíôáé äýóêïëá óôïí ïéóïöáãéêü áõëü êáé äéïëéóèáßíïõí åõ÷åñÝóôåñá ðñïò ôçí ðåñéöÝñåéá. ÓõãêåíôñùôéêÝò ìåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé üôé ç äéïëßóèçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí ìå åðéêÜëõøç áðáíôÜôáé óå ðïóïóôü 16% ôùí áóèåíþí, åíþ óôéò ìç åðéêáëõììÝíåò åíäïðñïèÝóåéò ç äéïëßóèçóç óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 4% ôùí áóèåíþí.[2] ÅðéðëÝïí, Ý÷åé ðáñáôçñçèåß üôé ïé ðåñéóóüôåñåò áð’ôéò åíäïðñïèÝóåéò ðïõ äéïëéóèáßíïõí åßíáé åêåßíåò ðïõ Ý÷ïõí ôïðïèåôçèåß óôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ. Ç áðïìÜêñõíóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí ðïõ Ý÷ïõí ìåôáíáóôåýóåé óôï óôïìÜ÷é åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç âïÞèåéá âñüã÷ïõ êáé óùëÞíá “overtube”. Åßíáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëç ãéá ôéò åðéêáëõììÝíåò åíäïðñïèÝóåéò êáé ãéá åêåßíåò ôïõ ôýðïõ Esophacoil. Ç áöáßñåóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí êáèßóôáôáé ó÷åäüí áíÝöéêôç, üôáí áõôÝò Ý÷ïõí åíóùìáôùèåß óôï ïéóïöáãéêü ôïß÷ùìá ìÝóá óå êïêêéùìáôþäç éóôü Þ Ý÷ïõí äéçèçèåß áðü ôïí üãêï.[26] Ç õðåñáíÜðôõîç ôçò íåïðëáóìáôéêÞò ìÜæáò óôï ðåñéöåñéêü Þ óôï êåíôñéêü óôüìéï ôçò åíäïðñüèåóçò áðïôåëåß ìßá Üëëç áðþôåñç åðéðëïêÞ, ðïõ ïäçãåß óå áðüöñáîç ôçò åíäïðñüèåóçò. Ðáñáôçñåßôáé óå ðïóïóôü 10 Ýùò 38% ôùí áóèåíþí óôïõò ïðïßïõò Ý÷åé ôïðïèåôçèåß ÁÌÅ.[35,36] ÅðáíáäéÜíïéîç ôïõ óôïìßïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ êáôáóôñïöÞ ôïõ üãêïõ ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò Þ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ìßáò Üëëçò åíäïðñüèåóçò “åí åßäåé” ôçëåóêïðßïõ.

444

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ôï ðñüâëçìá ôçò áðüöñáîçò ôçò åíäïðñüèåóçò áðü åíóöÞíùóç âëùìïý åßíáé óõãêñßóéìï ì’åêåßíï ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí êáé óõìâáßíåé óå ðïóïóôü 3 Ýùò 25% ôùí áóèåíþí.[42] ÁðáíôÜôáé óõ÷íüôåñá óôéò åíäïðñïèÝóåéò ôýðïõ “Ultraflex”, åðåéäÞ äåí åêðôýóóïíôáé åðáñêþò.[9] Ôï öùò ôçò äçìïóéüôçôáò Ý÷ïõí äåé ôñåéò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò ðñïïðôéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò, óôéò ïðïßåò ãßíåôáé óýãêñéóç ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí ìå ôéò ÁÌÅ.[9,20,36] Ìå âÜóç ôá áðïôåëÝóìáôá áõôþí ôùí ìåëåôþí, áðïäåß÷èçêå üôé äåí õðÜñ÷åé óôáôéóôéêÜ óçìáíôéêÞ äéáöïñÜ ìåôáîý ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí êáé ôùí ÁÌÅ áíáöïñéêÜ ìå ôçí ôå÷íéêÞ åðéôõ÷ßá, ôç âåëôßùóç êáé ôçí õðïôñïðÞ ôçò äõóöáãßáò, ôï äåßêôç Karnofsky, ôç èíçôüôçôá, ôçí åðéâßùóç êáé ôïí áñéèìü ôùí åðáíåðåìâÜóåùí. Ùóôüóï, óå êáèåìßá áðü ôéò ìåëÝôåò áõôÝò áðïäåß÷èçêå üôé ïñéóìÝíåò åðéðëïêÝò, üðùò ç äéÜôñçóç, ç ðíåõìïíßá áðü åéóñüöçóç, ç áéìïññáãßá êáé ç äéïëßóèçóç ôçò åíäïðñüèåóçò, Þôáí ëéãüôåñï óõ÷íÝò óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò åß÷å ôïðïèåôçèåß ÁÌÅ.

Kñé ôÞ ñéá å ðé ëï ãÞò ôùí ïé óï öá ãé êþí åí äï ðñï èÝ óå ùí Ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ ôïðïèÝôçóç ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí êáé ôùí ÁÌÅ, åðéôõã÷Üíåôáé Üìåóç áðïêáôÜóôáóç ôçò ëåéôïõñãßáò ôçò êáôÜðïóçò óôïõò áóèåíåßò ìå áðüöñáîç ôïõ ïéóïöÜãïõ áðü íåïðëáóìáôéêÞ íüóï. Ç åéóáãùãÞ ôùí ÁÌÅ åßíáé ðéï åýêïëç, ëéãüôåñï ôñáõìáôéêÞ êáé ðéï áóöáëÞò, óõãêñéôéêÜ ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí êáé ãé’áõôü ðñïôéìþíôáé áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åíäïóêüðïõò. Ç ôïðïèÝôçóç ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí åßíáé ðéï åðéêßíäõíç êáé ëéãüôåñï áðïôåëåóìáôéêÞ óôïõò áóèåíåßò åêåßíïõò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå áêôéíïèåñáðåßá Þ ÷çìåéïèåñáðåßá, óôéò óêëçñÝò êáé áíÝíäïôåò óôåíþóåéò êáé óôïõò üãêïõò ôçò êáñäéáêÞò ìïßñáò. Óå ìáêñï÷ñüíéá âÜóç, äåí ðáñáôçñïýíôáé ïõóéáóôéêÜ ðëåïíåêôÞìáôá ôùí ÁÌÅ Ýíáíôé ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí. ÌåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí ÁÌÅ, åìöáíßæåôáé ìßá ðëçèþñá áðþôåñùí ðñïâëçìÜôùí, ðïõ êáèéóôïýí áíáãêáßá ôç äéåíÝñãåéá óõìðëçñùìáôéêþí åðáíåðåìâÜóåùí. Ôï óõ÷íÜ áíáöõüìåíï ðñüâëçìá ôçò õðïôñïðÞò ôçò äõóöáãßáò, ùò óõíÝðåéá ôçò äéïëßóèçóçò ôçò åíäïðñüèåóçò, ôçò áðüöñáîçò áðü õðåñáíÜðôõîç ôïõ üãêïõ êáé ôçò åíóöÞíùóçò ôùí ôñïöþí, êáèéóôÜ áíáãêáßá

ôçí ðåñáéôÝñù âåëôßùóç ôùí ÁÌÅ. Áò ìç ëçóìïíåßôáé åðßóçò ôï õðåñâïëéêÜ õøçëü êüóôïò ôùí ÁÌÅ, óõãêñéíüìåíï ì’åêåßíï ôùí ðëáóôéêþí åíäïðñïèÝóåùí êáé ôùí Üëëùí ðáñçãïñéêþí ìåèüäùí, óå áóèåíåßò ìå ðïëý ìéêñü ÷ñüíï åðéâßùóçò. Ç åðéëïãÞ ôçò ðéï êáôÜëëçëçò åíäïðñüèåóçò áíÜ ðåñßðôùóç áóèåíïýò, åßíáé ìßá áñêåôÜ äýóêïëç õðüèåóç, åðåéäÞ ëåßðïõí ïé áíáãêáßåò ôõ÷áéïðïéçìÝíåò ðñïïðôéêÝò êëéíéêÝò ìåëÝôåò. ÁõôÞ ùò åðß ôï ðëåßóôïí óôçñßæåôáé óôá ôå÷íéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôùí åíäïðñïèÝóåùí, óôá Þäç õðÜñ÷ïíôá êëéíéêÜ áðïôåëÝóìáôá, óôéò áíáôïìéêÝò éäéáéôåñüôçôåò ôçò óôÝíùóçò êáé óôçí ðñïóùðéêÞ åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ. Ï êßíäõíïò äéïëßóèçóçò ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé éäéáßôåñá ìåãÜëïò óôá íåïðëÜóìáôá ôçò êáñäéïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò, óôïõò üãêïõò ðïõ äåí äéçèïýí üëç ôçí ðåñßìåôñï ôïõ áõëïý êáé óôéò åýèñõðôåò íåïðëáóìáôéêÝò âëÜâåò, åðåéäÞ äåí áóêåßôáé ç áíáãêáßá ðéåóôéêÞ äýíáìç óõãêñÜôçóçò ðÜíù óôçí åíäïðñüèåóç. Ç ðéèáíüôçôá ôçò äéïëßóèçóçò áìâëýíåôáé, üôáí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ïé ÁÌÅ ÷ùñßò åðéêÜëõììá êáé ìå åõñåßá ÷ïÜíç óôï êåíôñéêü óôüìéï. ¼ôáí ï üãêïò åßíáé åîùöõôéêüò, ðñïôéìþíôáé ïé ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò êáé ïé åðéêáëõììÝíåò ÁÌÅ, åðåéäÞ ï íåïðëáóìáôéêüò éóôüò äéåéóäýåé åíäïáõëéêÜ ìÝóá áðü ôéò ïðÝò ôùí åíäïðñïèÝóåùí êáé ðñïêáëåß áðüöñáîç. Ôá ïéóïöáãïôñá÷åéáêÜ óõñßããéá êáé ïé äéáôñÞóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ áíôéìåôùðßæïíôáé áðïôåëåóìáôéêüôåñá ìå ôéò åðéêáëõììÝíåò ÁÌÅ êáé ôéò åéäéêÝò ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò ðïõ öÝñïõí áöñþäç áóêü. Ç äõíáôüôçôá åíäïóêïðéêÞò ìåôáêßíçóçò êáé áöáßñåóçò ìßáò åíäïðñüèåóçò áðïôåëåß Ýíáí Üëëï óðïõäáßï ðáñÜãïíôá, ðïõ ðñÝðåé íá ëáìâÜíåôáé óïâáñÜ õð’üøéí áíÜ ðåñßðôùóç, éäéáßôåñá üôáí õðÜñ÷ïõí äýóêïëåò áíáôïìéêÝò óõíèÞêåò êáé ï êßíäõíïò äéïëßóèçóçò ôçò åíäïðñüèåóçò åßíáé ìåãÜëïò. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ïé ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò áöáéñïýíôáé êáé ìåôáêéíïýíôáé åõêïëüôåñá. Ïé åíäïðñïèÝóåéò ôýðïõ “Gianturco” êáé “Esophacoil” áöáéñïýíôáé ðïëý äýóêïëá.[2] Ïé ìç åðéêáëõììÝíåò ÁÌÅ åßíáé ó÷åäüí áäýíáôï íá áöáéñåèïýí, üôáí ôï óõñìÜôéíï ðëÝãìá Ý÷åé åíóùìáôùèåß ìÝóá óå íåïðëáóìáôéêü Þ óå êïêêéùìáôþäç éóôü.[26] Ç åðéëïãÞ ôçò åíäïðñüèåóçò ðñÝðåé íá ãßíåôáé åðßóçò áíÜëïãá ìå ôç èÝóç êáé ôïí ôýðï ôçò óôÝíùóçò. Ùò ãíùóôüí, ç ôïðïèÝôçóç ìßáò åíäïðñüèåóçò êïíôÜ óôïí êñéêïöáñõããéêü ìõ ðñïêáëåß ôç äõóÜñåóôç áßóèçóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò, ç ïðïßá ìåãéóôïðïéåßôáé üôáí ç åíäïðñüèåóç á-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 16

ÅíäïðñïèÝóåéò óå êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ

óêåß éó÷õñÞ äéáôáôéêÞ äýíáìç, Ý÷åé óêëçñÞ ÷ïÜíç Þ ïîÝá óõñìÜôéíá íÞìáôá óôï êåíôñéêü óôüìéï.[28] Óôéò éäéÜæïõóåò áõôÝò ðåñéðôþóåéò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ôñïðïðïéçìÝíåò åíäïðñïèÝóåéò. ÉêáíïðïéçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé åðßóçò ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí ôýðïõ “Ultraflex”, áêüìá êáé üôáí ôï êåíôñéêü óôüìéï âñßóêåôáé óôï åðßðåäï ôïõ Üíù ïéóïöáãéêïý óöéãêôÞñá, åðåéäÞ áõôÝò áóêïýí ìéêñÞ äéáôáôéêÞ äýíáìç. Óôéò êáêïÞèåéò óôåíþóåéò ôçò êáñäéïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò, åðéëÝãïíôáé ïé åíäïðñïèÝóåéò ðïõ ðáñïõóéÜæïõí ìéêñÞ ðéèáíüôçôá äéïëßóèçóçò. Ïé ðëáóôéêÝò åíäïðñïèÝóåéò êáé åêåßíåò ôïõ ôýðïõ “Gianturco” ðñïêáëïýí óõ÷íÜ èùñáêéêü ðüíï êáé ðéåóôéêÞ íÝêñùóç, üôáí ôïðïèåôïýíôáé óå üãêïõò, ïé ïðïßïé ó÷çìáôßæïõí ãùíéþäç óôÝíùóç. Ç åíäïðñüèåóç óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ðñïóëáìâÜíåé ëïîÞ èÝóç, ïðüôå áðïöñÜóóåôáé ìåñéêÜ Þ ïëéêÜ ôï êåíôñéêü óôüìéï. Ïé Üëëïé ôýðïé ôùí ÁÌÅ åßíáé áñêåôÜ åýêáìðôïé êáé ðñïóáñìüæïíôáé åýêïëá óôïí Üîïíá ôçò ãùíéùìÝíçò óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç áíôéìåôþðéóç ôùí ïéóïöáãéêþí óôåíþóåùí ðïõ ïöåßëïíôáé óå ðßåóç åê ôùí Ýîù, êáèþò åðßóçò êáé åêåßíùí ðïõ åßíáé Üêáìðôåò êáé óêëçñÝò, ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìå ôéò åíäïðñïèÝóåéò åêåßíåò ðïõ áóêïýí éó÷õñÞ äéáôáôéêÞ äýíáìç (ð.÷. Esophacoil, Wallstent, Gianturco).

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Neuhaus H, Hoffmann W, Dittler HJ, et al. Implantation of selfexpanding esophageal metal stents for palliation of malignant dysphagia. Endoscopy 24: 405, 1992.

Schaer J, Katon RM, Ivancev K, et al. Treatment of malignant esophageal obstruction with silicone coated metallic selfexpanding stents. Gastrointest Endosc 38: 7, 1992.

Song HY, Choi KC, Cho BH, et al. Esophagogastric neoplasms: Palliation with a modified Gianturco stent. Radiology 180: 349, 1991.

De Palma GD, Di Matteo E, Romano G, et al. Plastic prosthesis versus expandable metal stents for palliation of inoperable esophageal thoracic carcinoma: A controlled prospective study. Gastrointest Endosc 43: 478, 1996.

Dittler HJ, Pfister GM. Palliation of esophageal cancer: Stents and tube. Diseases of the Esophagus 9: 105, 1996.

Hordijk ML, Dees J, van Blankenstein M. The management of malignant esophagorespiratory fistulas with a cuffed prosthesis. Endoscopy 22: 241, 1990.

Saargeant IR, Thorpe S, Bown SG. Cuffed esophageal prosthesis: A useful device in desperate situations in esophageal malignancy. Gastrointest Endosc 38: 669, 1992.

Gasparri G, Caselegno PA, Camandonona M, et al. Endoscopic

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

445

insertion of 248 prostheses in inoperable carcinoma of the esophagus and cardia: Short-term and long-term results.

Gastrointests Endosc 33: 354, 1987 Knyrim K, Wagner HJ, Bethge N, et al. A controlled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N Engl J Med 329: 1302, 1993.

De Boer WA, Van Haren F, Driessen WMM. Marking clips for the accurate positioning of self-expanding esophageal stents.

Gastrointest Endosc 1: 73, 1995.

Spinelli P, Cerrai PG, Giuffi M, et al. Endoscopi stent placement for cancer of the lowr esophagus and gastric cardia. Gastrointest Endosc 40: 455, 1994.

Nelson DB, Axelrad AM, Fleischer DE, et al. Silicone-covered Wallstent prototypes for palliation of malignant esophageal obstruction and digestive respiratory fistulas. Gastrointest Endosc 45: 31, 1997.

Siersema PD, Hop WCJ, Tilanus HW, et al. Coated expandable metal stents versus conventional prostheses for inoperable carcinoma of esophagus and cardia: A controlled, prospective study [abstract]. Gastroenterology 112: A656, 1997.

Liakakos TK, Ohri SK, Townsend ER, et al. Palliative intubation for dysphagia in patients with carcinoma of the esophagus. Ann Thorac Surg 53: 460, 1992.

Spinelli P, Cerrai PG, Mancini A, et al. Endoscopic treatment of the upper gastrointestinal tract (UGL) malignancies.

Endoscopy 25: 675, 1993.

Saidi RF, Abedi M, Dorais J, et al. Spontaneous migration and subsequent retrieval of esophageal expandable metal stents (EEMS) after 168 placements [abstracts]. Gastrointest Endosc 45: AB81, 1997.

Weigert N, Neuhaus H, Rosch T, et al. Treatment of esophagorespiratory fistulas with silicone-coated self-expanding metal stents. Gastrointest Endosc 41: 490, 1995.

Chung SCS, Shin FG, Chan ACW, et al. Physical properties of expandable esophageal stents [abstract]. Gastrointest Endosc 43: 332, 1996.

Cwikiel W, Stribeck H, Tranberg KG, et al. Malignant esophageal strictures treatment with a self-expanding stent. Radiology 187: 661, 1993.

Segalin A, Bonavina L, Carazzone A, et al. Endoscopic palliation of cancer of cervical esophagus [abstract]. Gastrointest Endosc 45: AB81, 1997.

Axelrad AM, Fleischer DE, Gomes M. Nitinol coil esophageal prosthesis: Advantages of removable self-expanding metallic stents. Gastointest Endosc 43: 155, 1996.

Vermeijden JR, Bartelsman JF, Fockens, et al. Self-expanding metal stents for palliation of esophagocardial malignancies.

Gastrointest Endosc 41: 58, 1995.

Wu WC, Katon RM, Saxon RR, et al. Silicone-covered self-expanding metallic stents for the palliation of malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistulas: Experience in 32 patients and review of the literature. Gastrointest Endosc 40: 22, 1994.

Grund HE, Storek D, Becker HD. Highly flexible self-expanding meshed metal stents for palliation of malignant esophagogastric obstruction. Endoscopy 27: 486, 1995.

Song HY, Do YS, Han YM, et al. Covered, expandable esophageal metallic stent tubes: Experiences in 119 patients.

Radiology 193: 68, 1994.

446

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

26. Goldin E, Beyar M, Safra T, et al. A new self-expandable, nickeltitanium coil sent for esophageal obstruction: A preliminary report. Gastrointest Endosc 40: 65, 1994.

27. Raijman I, Siddique I, Ajani J, et al. The overall complication rate after esophageal Wallstent is related to the esophageal location of the lesion [abstract]. Gastrointest Endosc 45: AB78, 1997.

28. Kinsman KJ, DeGregorio BT, Katon RM, et al. Prior radiation and chemotherapy increase the risk of life threatening complications after insertion of metallic stents for esophagogastric mallignancy. Gastrointest Endosc 43: 196, 1996.

29. May A, Selmaier M, Hochberger, et al. Memory metal stents for palliation of malignant obstruction of the oesophagus and cardia. Gut 37: 309, 1995.

30. Shim CS, Bong HK, Lee YH, et al. Endoscopic stent placement for palliation fo inoperable esophageal and gastric cardiac cancer with esophageal infancion: Plastic stents versus expandible metal stents [abstract]. Gastrointest Endosc 45: AB83, 1997.

31. Watkinson AF, Ellul J, Entwisle K, et al. Esophageal carcinoma: Initial results of palliative treatment with covered self-expanding endoprostheses. Radiology 195: 821, 1995.

32. Binmoeller KF, Maeda M, Liebermann D et al. Silicone-covered expandable metallic stents in the esophagus: an experimental study. Endoscopy 24: 416-420, 1992.

33. Celestin LR, Campell WB. A new and safe system for oesophageal dilatation. Lancet 1: 174, 1981.

34. Cotton B. Metallic mesh stents: in the expanse worth the expense? Endoscopy 24: 421-423, 1990.

35. Cwikiel W, Willen R, Stridbeck H et al. Self-expanding stent in the treatment of benign esophageal strictures: experimental study in pigs and presentation of clinical cases. Radiology 187: 667671, 1993.

36. Ell C, Hochberger J, May A et al. Coated and uncoated selfexpanding metal stents for malignant stenosis in the upper GItract. Am J Gastroenterol 89: 1495-1500, 1994.

37. Ell C, May A, Hahn EG. Gianturco-Z stents in the palliative treatment of malignant exophageal obstruction and esophago-tracheal fistulas. Endoscopy 27: 495-500, 1995.

38. Fleischer DE, Bull-Henry K. A new coated self-expanding metal stent for malignant esophageal strictures. Gastrointest Endosc 38: 494-496, 1992.

39. Grund KE, Storek D, Becker HD. Highly flexible, self-expanding knitted metal mesh stents: innovative palliative therapy of malignant dysphagia. Endoscopy 27: 486-494, 1995.

40. Knyrim K, Wagner HJ, Sommer N, Meister R, Pausch J, Starck E. Metallendoprothesen zur Palliation der malignen Dysphagie.

Endoskople heute 4: 244-248, 1991.

41. Knyrim K, Wagner HJ, Bethge N et al. A controlled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N. Engl J Med 329: 1345-1346, 1993.

42. Kozarek M, Ball TJ, Patterson DJ. Metallic self-expanding stent application in the gastrointestinal tract: caveats and concerns.

Gastrointest Endosc 24: 405-410, 1992.

43. Kozarek RA, Ball TJ, Brandabur J et al. Expandable vs. conven-

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

tional esophageal protheses: easier insertion may not preclude subsequent stent-related problems. Gastrointest Endosc 41: 353, 1995.

May A, Selmaier M, Hochberger J eet al. Memory metal stents for palliation of malignant obstruction of the esophagus and cardia. Gut 37: 309-313, 1995.

Nelson DB, Axelarad AM, Fleischer D et al. Silicone covered wallstent prototypes for palliation of malignant esophageal obstruction and digestive respiratory fistulas. Gastrointest Endosc 45: 31-37, 1997.

Neuhaus H, Hoffmann W, Dittler HJ et al. Implantation of selfexpanding esophageal metal stents for palliation of malignant dysphagia. Endoscopy 24: 405-410, 1992.

Rey JF, Romanczyk T, Greff M. Metal stents for palliation of rectal carcinoma: a preliminary report on 12 patients. Endoscopy 27: 501-504, 1995.

Spinelli P, Meroni E, Cerrai FG. Self-expanding tracheobroncial stents using flexible bronchoscopy: preliminray clinical experience. Surg Endosc 8: 411-413, 1984.

Tietjen T, Pasricha PJ, Kalloo A. Management of malingnant esophageal stricture with esophageal dilation. 1994.

Ell C, May A. Self-expanding metal stents for palliation of stenosing tumors of the esophagus and cardia: a ctitical reviwe. Endoscopy 29: 392-398, 1997.

Nelson DB, Axelrad AM, Fleischer DE, Kozarek RA, Silvis SE, Freeman ML, Benjamin SB. Silicone-convered Wallstent prototypes for palliation of malignant esophagea obstruction and digestive-respiratory fistulas. Gastrointest Endosc 45: 31-37, 1997.

Kozarek RA, Raltz S, Marcon N, Kortan P, Haber G, Lightdale C, Stevens P, Lehman G, Rex D, Benjamin S, Fleischer D, Bashir R, Fry S, Waxman I, Benson J, Polio J. Use of the 25 mm flanged esophageal Z stent for malignant dysplagia: a prospective multicenter trial. Gastrointest Endos 46: 156-160, 1997.

May A, Feeâ G, Bauer R, Ell C. Mucosal strangulation due to selfexpanding coil stents. Gastrointest Endosc 46: 273-276, 1997.

Morgan RA, Ellul JP, Denton ER, Glynos M, Mason RC, Adam A. Malignant esophageal fistulas and perforations: management with plastic-covered metallic endoprostheses. Radiology 204: 527-32, 1997.

Sawada S, Tanigawa N, Okuda Y, Mishima K, Ohmura N. Clinical value of combined stents in esophageal cancer: combined use of Ultraflex and self-expanding zigzag metallic stents. Am J Roentgenol 169: 493-4, 1997.

Song HY, Park SI, Do YS, et al. Expandable metallic stent placement in patients with benign esophageal strictures: results of long-term follow-up. Radiology 203: 131-6, 1997.

Song HY, Park SI, Jung HY, et al. Benign and malignant esophageal strictures: treatment with a polyurethane-covered retrievable expandable metallic stent. Radiology 203: 747-52, 1997.

Wilke HJU, Fink. Multimodal Therapy for Adenocarcinoma of the Esophagus and Esophagogastric Junction. N. Engl J Med 7: 509-510, 1996.

De Palma GD, Di Matteo E, Romanco G, Fimmano A, Rondinone G, Catanzano C. Plastic prosthesis versus expandable metal stents

Êåöáëáéï 17 Èåñáðåßá êáêïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò • • • • •

Èåñáðåßá ìå Laser Èåñáðåßá ôçò êáêïÞèïõò óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå Laser Èåñáðåßá ôùí íåïðëáóìÜôùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìå Laser Çëåêôñïèåñìïðçîßá Èåñìïðçîßá ìå áÝñéï áñãïý (Argon Plasma Coagulation)

Èåñáðåßá êáêïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò

Èå ñá ðåßá ìå Laser Öõ óé êÝò é äéü ôç ôåò ôïõ Laser Ç áëìáôþäçò åîÝëéîç ôùí áêôßíùí Laser ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ïöåßëåôáé êõñßùò óôçí ðñïçãçèåßóá åíôáôéêÞ âáóéêÞ Ýñåõíá (áôïìéêÞ-ìïñéáêÞ öõóéêÞ) êáèþò êáé óôéò åöáñìïãÝò ôïõò ãéá âéïìç÷áíéêïýò êáé óôñáôéùôéêïýò óêïðïýò. Ï ðñïóáíáôïëéóìüò ðñïò ôéò âéïëïãéêÝò åðéóôÞìåò êáé éäéáßôåñá ôçí éáôñéêÞ, åßíáé ðïëý ìåôáãåíÝóôåñïò. Ï üñïò Laser åßíáé ôï áêñùíýìéï ôïõ áíáðôýãìáôïò Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, ðïõ óçìáßíåé: åíßó÷õóç ôïõ öùôüò áðü äéåãåñìÝíç åêðïìðÞ áêôéíïâïëßáò. Ç ëåéôïõñãßá ôïõ Laser óôçñßæåôáé óôï öáéíüìåíï ôçò “äéåãåñìÝíçò åêðïìðÞò áêôéíïâïëßáò”, ðïõ ãéá ðñþôç öïñÜ äçìïóéåýèçêå ùò èåùñßá ôï 1917 áðü ôïí Einstein êáé åðáëçèåýôçêå óôçí ðñÜîç ìåôÜ áðü 40 ðåñßðïõ ÷ñüíéá. Óôçí ðñÜîç, ôï Laser åßíáé ìßá çëåêôñïìáãíçôéêÞ åíÝñãåéá óôçí õðåñéþäç-ïñáôÞ-õðÝñõèñç ðåñéï÷Þ ôïõ öÜóìáôïò. Ôá ïíüìáôá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìáæß ìå ôï Laser äåí åßíáé ôßðïôå Üëëï áðü ôá õëéêÜ áðü ôá ïðïßá ðáñÜãåôáé ç áêôéíïâïëßá, Þ, ìå Üëëá ëüãéá, ïé ðçãÝò áõôÞò ôçò çëåêôñïìáãíçôéêÞò áêôéíïâïëßáò (ð.÷. Áñãü, äéïîåßäéï ôïõ Üíèñáêá, Nd-Yag). Ôï Laser óõíéóôÜ Ýíá öáéíüìåíï áðüëõôá åëåã÷üìåíï êáé áíáðáñáãüìåíï êáé áðïôåëåßôáé áðü ìßá óõìðõêíùìÝíç äÝóìç öùôüò, ôïõ ïðïßïõ ïé óõóôáôéêÝò ìïíÜäåò åßíáé ôá öùôüíéá. Ï åêðåìðüìåíïò öùôåéíüò ðáëìüò Ý÷åé ôçí ßäéá öÜóç ó’üëá ôá óçìåßá, ìå áðïôÝëåóìá ç äÝóìç íá Ý÷åé ó÷åäüí ðáñÜëëçëç ðïñåßá. Ç éäéüôçôá áõôÞ åðéôñÝðåé ôçí åóôßáóç ôçò äÝóìçò êáé ôç äçìéïõñãßá åéäþëïõ, ôïõ ïðïßïõ ç ìéêñüôåñç äéÜìåôñïò åßíáé ßóç ìå ôï ìÞêïò êýìáôïò ôçò áêôßíáò. Åðßóçò, ëüãù ôçò ðáñÜëëçëçò ðïñåßáò, ç áêôßíá ìåôáöÝñåé ôçí éó÷ý ôçò áìåôÜâëçôç, ÷ùñßò áðþëåéåò óå äéá÷ýóåéò êáé áðïêëßóåéò.

¢ëëç èåìåëéþäçò éäéüôçôá ôïõ Laser åßíáé ç óõìöùíßá óôï ÷ñüíï, äçëáäÞ üëá ôá öùôüíéá åêðÝìðïíôáé óôçí ßäéá óõ÷íüôçôá êáé Ý÷ïõí ôï ßäéï ìÞêïò êýìáôïò. Ôï öáéíüìåíï áõôü ðñïóäßäåé ìßá Üëëç óçìáíôéêÞ éäéüôçôá óôç äÝóìç, ôçí êáèáñüôçôá êáé ôç ìïíï÷ñùìáôéêüôçôá. Ç åêðïìðÞ ôçò äÝóìçò Laser ìðïñåß íá åßíáé óõíå÷Þò, ç äéÜñêåéá ôçò ïðïßáò ñõèìßæåôáé ìå çëåêôñïìç÷áíéêïýò äéáêüðôåò, Þ ðáëìéêÞ, ìå äéÜñêåéá ðáëìïý ðïõ êõìáßíåôáé áðü ìåñéêÜ nanosec ìÝ÷ñé ìåñéêÜ picosec. ÁíÜëïãá ìå ôç óýóôáóç ôïõ äñáóôéêïý ðëçèõóìïý, ôá Laser ÷ùñßæïíôáé óå: Laser áåñßùí, óôåñåþí êáé õãñþí. Ç ìåôáöïñÜ ôçò áêôéíïâïëßáò ôïõ Laser áðü ôç óõóêåõÞ ðáñáãùãÞò óôï ôåëéêü üñãáíï-óôü÷ï ìðïñåß íá ãßíåé ìå ôïí áñèñùôü âñá÷ßïíá êáé ìå ôéò ïðôéêÝò ßíåò, áíÜëïãá ìå ôï ìÞêïò êýìáôïò ôçò äÝóìçò. Ï áñèñùôüò âñá÷ßïíáò áðïôåëåßôáé áðü ìßá ðëåéÜäá êáèñåðôþí ðïõ äéáôÜóóïíôáé ó’Ýíáí ìåôáëëéêü âñá÷ßïíá, ï ïðïßïò ðáñïõóéÜæåé ðïëëÝò áñèñþóåéò, ãåãïíüò ðïõ ôïõ ðñïóäßäåé ìåãÜëç êéíçôéêüôçôá. Ç ìåôÜäïóç ôïõ Laser ìÝóù ôùí ïðôéêþí éíþí áðïôÝëåóå ïñüóçìï óôçí åîÝëéîç ôçò èåñáðåõôéêÞò åíäïóêüðçóçò, ãéáôß êáôÝóôç äõíáôÞ ç ìåôáöïñÜ êáé ç ÷ñÞóç ôïõ Laser äéáìÝóïõ ôùí åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí, ãéá äéÜöïñåò ðáèÞóåéò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. Ïé ïðôéêÝò ßíåò åßíáé ãõÜëéíåò, êáôáóêåõáóìÝíåò áðü óõíèåôéêÞ óéëéêüíç, ìå ó÷åôéêÜ éêáíïðïéçôéêÞ áðüäïóç êáé áðþëåéá éó÷ýïò ôçò ôÜîçò ôïõ 5% ëüãù ôçò áíôßóôáóçò. Óå åõñåßá ÷ñÞóç åßíáé ç ëåãüìåíç “ßíá siline-silicone”, ç ïðïßá Ý÷åé äéÜìåôñï 0,6 mm êáé áðüäïóç 85%. ÁõôÞ ðåñéâÜëëåôáé áðü Ýíáí ðëáóôéêü êáèåôÞñá áðü Teflon. Ìåôáîý ôçò ßíáò êáé ôïõ êáèåôÞñá õðÜñ÷åé êåíüò ÷þñïò, äéáìÝóïõ ôïõ ïðïßïõ äéï÷åôåýåôáé äéïîåßäéï ôïõ Üíèñáêá, Üæùôï Þ íåñü ãéá ôçí øýîç ôçò ßíáò. Ïé ßíåò áõôÝò áðïêáëïýíôáé “ßíåò ïìïáîïíéêÞò ñïÞò” êáé ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åõñÝùò óôç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç.

449

450

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

KáôÜ ôçí Ýîïäï ôçò äÝóìçò áðü ôçí ïðôéêÞ ßíá, áõôÞ ìðïñåß íá åßíáé ðáñÜëëçëç, óõãêëßíïõóá, áðïêëßíïõóá Þ äéÜ÷õôç. Ùóôüóï, ôåëåõôáßá óôï åìðüñéï äéáôßèåíôáé êåöáëÝò áðü æáöåßñé, ðïõ ðñïóôßèåíôáé óôçí Üêñç ôçò ßíáò êáé ôñïðïðïéïýí ôá ãåùìåôñéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò äÝóìçò áíÜëïãá ìå ôéò åðéäéùêüìåíåò åöáñìïãÝò.

Âéï ëï ãé êÝò äñÜ óåéò ôïõ Laser ¼ôáí ç áêôßíá Laser ðñïóðßðôåé óå êÜðïéï âéïëïãéêü éóôü, åíäÝ÷åôáé íá óõìâåß Ýíá áðü ôá áêüëïõèá âéïëïãéêÜ öáéíüìåíá: áíôáíÜêëáóç, áðïññüöçóç, äéÜ÷õóç êáé ìåôÜäïóç ôçò äÝóìçò. Áðü ôá öáéíüìåíá áõôÜ, ôï ðéï óçìáíôéêü ãéá ôéò èåñáðåõôéêÝò éáôñéêÝò åöáñìïãÝò áðïôåëåß ç áðïññüöçóç, ï âáèìüò ôçò ïðïßáò åîáñôÜôáé áðü ôï ìÞêïò êýìáôïò ôçò äÝóìçò. Ôï Laser CO2 áðïññïöÜôáé áðü ôï íåñü, ðñïêáëþíôáò áýîçóç ôçò èåñìïêñáóßáò ôùí éóôþí. Ôï Laser Áñãïý áðïññïöÜôáé ìüíï áðü ôçí áéìïóöáéñßíç êáé ü÷é áðü ôï íåñü, ìå áðïôÝëåóìá íá äñá ìüíï óôïõò éóôïýò ðïõ Ý÷ïõí êáëÞ áéìÜôùóç. Ôï âÜèïò äéåßóäõóçò ôïõ Laser Áñãïý óôï ãáóôñéêü âëåííïãüíï åßíáé ìüëéò 1 mm. Ôï Nd-Yag Laser äåí áðïññïöÜôáé áðü ôï íåñü êáé ìüíï ìåñéêþò áðü ôçí áéìïóöáéñßíç, ìå áðïôÝëåóìá íá Ý÷åé ìåãÜëï âÜèïò äéåßóäõóçò. Óôï óôïìÜ÷é äéåéóäýåé ìÝ÷ñé âÜèïõò 4 mm.

KáôÜ ôçí áðïññüöçóç ôçò áêôéíïâïëßáò áðü ôïí éóôü, ðñïêýðôåé ìåôáôñïðÞ ôçò öùôåéíÞò åíÝñãåéáò óå èåñìéêÞ åíÝñãåéá, ìå áðïôÝëåóìá ôçí ôïðéêÞ áýîçóç ôçò èåñìïêñáóßáò ôïõ éóôïý. Ôï ãåãïíüò áõôü ïäçãåß óå ìßá ðëåéÜäá èåñìï÷çìéêþí áíôéäñÜóåùí êáé öáéíïìÝíùí, ìå ôåëéêÞ áðüëçîç ôç ñÞîç ôùí ìïñéáêþí äïìþí. Ôï ìÝãåèïò êáé ç Ýíôáóç ôùí öáéíïìÝíùí áõôþí óå ìåãÜëï âáèìü êáèïñßæïíôáé áöåíüò, áðü ôéò èåñìéêÝò êáé ôéò ïðôéêÝò éäéüôçôåò ôïõ éóôïý êáé, áöåôÝñïõ, áðü ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò áêôéíïâïëßáò, üðùò åßíáé ôï ìÞêïò êýìáôïò êáé ç ãåùìåôñéêÞ ìïñöÞ ôçò áêôßíáò, ï ÷ñüíïò Ýêèåóçò ôçò áêôéíïâïëßáò, ç éó÷ýò ôçò ðçãÞò êáé ç Ýêôáóç ôçò áêôéíïâïëïýìåíçò åðéöÜíåéáò. Ôï áðïôÝëåóìá ôçò áêôéíïâïëßáò Laser óôïõò éóôïýò åîáñôÜôáé áðü ôçí ôïðéêÜ ðñïêáëïýìåíç áýîçóç ôçò èåñìïêñáóßáò. Óå üñéá èåñìïêñáóéþí 37ï-60ï C, äåí ðáñáôçñåßôáé êáìßá ìç áíáóôñÝøéìç âëÜâç. Óôç èåñìïêñáóßá ôùí 60ï C, óõìâáßíåé ðÞîç ôùí ðñùôåúíþí êáé éäéáßôåñá ôïõ êïëëáãüíïõ. Ç ðÞîç áõôÞ ôùí âéïëïãéêþí ðñùôåúíþí óôá áããåßá áðïôåëåß Ýíáí ôñüðï áéìüóôáóçò. Óôç

èåñìïêñáóßá ôùí 80ï C, óçìåéþíåôáé ðçêôéêÞ íÝêñùóç ôùí éóôþí. Káô’áõôÞí, ôï êõôôáñüðëáóìá õãñïðïéåßôáé êáé ôá êýôôáñá êáèßóôáíôáé äéáöáíÞ. Ôï öáéíüìåíï áõôü äåí åßíáé âéïëïãéêÜ áíáóôñÝøéìï êáé áíáãêáóôéêÜ áêïëïõèåßôáé áðü åðïýëùóç. KáôÜ ôçí áéìüóôáóç, óôç öÜóç áõôÞ óõìâáßíåé óõññßêíùóç ôïõ áããåßïõ êáé âëÜâç ôùí åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí. Ôï áßìá ðñïóëáìâÜíåé ìáýñç ÷ñïéÜ ëüãù åêöõëéóìïý ôçò áéìïóöáéñßíçò.

KïíôÜ óôç èåñìïêñáóßá ôùí 100ï C, áñ÷ßæåé ï âñáóìüò ôïõ åíäïêõôôáñéêïý íåñïý. Ïé ó÷çìáôéæüìåíïé áôìïß áõîÜíïõí êáôÜ ðïëý ôçí åíäïêõôôáñéêÞ ðßåóç, ç ïðïßá Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç âßáéç ñÞîç ôïõ êõôôáñéêïý ôïé÷þìáôïò. Óõíåðåßá ôçò åîÜôìéóçò ôïõ íåñïý, ï õðïêåßìåíïò éóôüò áðïîçñáßíåôáé. ÌÝ÷ñé ôçí ðÞîç-áðïîÞñáíóç ôïõ éóôïý, ç èåñìïêñáóßá ðáñáìÝíåé óôáèåñÞ êáé óôç óõíÝ÷åéá áõîÜíåôáé ìå ãñÞãïñï ñõèìü. Óå üñéá èåñìïêñáóéþí 200ï-500ï C, óçìåéþíåôáé áðáíèñÜêùóç ôïõ éóôïý, ïðüôå ðñïóëáìâÜíåé ìáýñï ÷ñþìá. Óå èåñìïêñáóßåò ðÜíù áðü 500ï C, åìöáíßæåôáé êáðíüò êáé ï éóôüò åîá÷íþíåôáé. Åöüóïí ï áêôéíïâïëïýìåíïò ìå Laser éóôüò Ý÷åé ðëïýóéá áéìÜôùóç, ç øý÷ñáíóç ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç óõíå÷Þ ñïÞ ôïõ áßìáôïò áóêåß ðñïóôáôåõôéêÞ äñÜóç óôïõò õðïêåßìåíïõò éóôïýò. Ùò ãíùóôüí, ç áðïôõ÷ßá åðßôåõîçò èåñìïêñáóßáò éêáíÞò íá ðñïêáëÝóåé èåñìïðçîßá óôïõò éóôïýò, áðïäßäåôáé óôï öáéíüìåíï ôçò áðáãùãÞò ôçò èåñìüôçôáò áðü ôï áßìá ðïõ ñÝåé ìå ìåãÜëç ôá÷ýôçôá ó’Ýíá õðïêåßìåíï áããåßï. Ç äñÜóç ôçò áêôéíïâïëßáò Laser óôá áããåßá ïäçãåß óå áðïîÞñáíóç êáé óõññßêíùóç ôïõ ôïé÷þìáôïò, ôï ïðïßï åðéðëÝïí óõìðéÝæåôáé áðü ôïõò óõññéêíùìÝíïõò ðåñéâÜëëïíôåò éóôïýò. Ôï åíäïèÞëéï åßíáé ïéäçìáôþäåò, ìå ðÞîç ôùí ðñùôåúíþí êáé ï áõëüò áðïöñÜóóåôáé áðü óõóóùñåõìÝíá åñõèñïêýôôáñá. Ç ÷ïñÞãçóç åíÝñãåéáò ìåãÜëçò éó÷ýïò ïäçãåß óôï ó÷çìáôéóìü ïðÞò óôï ôïß÷ùìá ôïõ áããåßïõ, ìå áðïôÝëåóìá ôçí õðïôñïðÞ êáé åíäå÷ïìÝíùò ôçí åðéäåßíùóç ôçò áéìïññáãßáò. Ðåñéïñéóôéêüò ðáñÜãïíôáò óôçí åðßôåõîç áéìüóôáóçò áðïôåëåß ç äéÜìåôñïò ôïõ áããåßïõ. Ôï áíþôåñï üñéï ãéá ôï Nd-Yag Laser åßíáé ôá 2-3 mm êáé ãéá ôï Laser Áñãïý ôï 1 mm.

Ôý ðïé éá ôñé êþí Laser ÕðÜñ÷ïõí äýï ôýðïé Laser: ôá èåñìÜ êáé ôá øõ÷ñÜ. Óôç èåñáðåõôéêÞ åíäïóêüðçóç ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìüíï ôï èåñìÜ Laser, ôá ïðïßá áíÜëïãá ìå ôï åßäïò ôïõ äñáóôéêïý

ÊÅÖÁËÁÉÏ 17

Èåñáðåßá êáêïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò

ðëçèõóìïý êáé ôïí ôýðï ôçò ðçãÞò äéáêñßíïíôáé óå ôÝóóåñá åßäç: 1. ôïõ äéïîåéäßïõ ôïõ Üíèñáêá (CO2), 2. ôïõ Áñãïý (Ar), 3. ôïõ Çëßïõ-ÍÝïõ (He-Ne) êáé 4. ôïõ Íåïäõìßïõ-Yag (Nd-Yag) (Ðßíáêáò 1).

To Laser CO2 åêðÝìðåé áêôéíïâïëßá óå ìÞêïò êýìáôïò 10,6 ìm. ÁðïññïöÜôáé áðü ôï íåñü êáé ôïõò éóôïýò. Ðñïêáëåß ôá÷åßá Üíïäï ôçò èåñìïêñáóßáò, ðïõ ìðïñåß íá îåðåñÜóåé ôïõò 1.000ï C. Äñá óå âÜèïò 0,05 Ýùò 0,2 mm êáé ðñïêáëåß èåñìéêÞ êáôáóôñïöÞ óå ðåñéïñéóìÝíç Ýêôáóç ðïõ äåí îåðåñíÜ ôá 200 ì. Ç ìåôÜäïóç ôçò áêôéíïâïëßáò ãßíåôáé ìå áñèñùôü âñá÷ßïíá êáé ç åêðïìðÞ ìðïñåß íá åßíáé óõíå÷Þò Þ ðáëìéêÞ. Ç åóôéáóìÝíç áêôßíá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá áêñéâåßò, áðüëõôá åëåã÷üìåíåò ôïìÝò, ïé ïðïßåò ðáñïõóéÜæïõí åîáéñåôéêÞ ðïéüôçôá åðïýëùóçò, åðåéäÞ äåí ðñïêáëåßôáé ïßäçìá ôùí ãåéôïíéêþí éóôþí. Ç áðåóôéáóìÝíç äÝóìç ðñïêáëåß ðçêôéêÞ íÝêñùóç êáé åîÜ÷íùóç ôïõ éóôïý. Óõíåðåßá ôçò éäéüôçôáò áõôÞò, ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá áéìüóôáóç óå åðéöáíåéáêÜ áããåßá ðïõ Ý÷ïõí äéÜìåôñï ìéêñüôåñç áðü 0,5 mm.

To Laser Áñãïý (Ar) åêðÝìðåé áêôéíïâïëßá óå ìÞêïò êýìáôïò 0,488 êáé 0,515 ìm. ÁðïññïöÜôáé óå óçìáíôéêü âáèìü áðü ôá óõìðëçñùìáôéêÜ ÷ñþìáôá êáé éäéáßôåñá áðü ôï êüêêéíï êáé ôç ìåëáíßíç. ¸÷åé ìéêñü âÜèïò äéåßóäõóçò êáé ç äñÜóç ôïõ åßíáé åðéöáíåéáêÞ, éäéáßôåñá üôáí ï éóôüò Ý÷åé ðëïýóéá áéìÜôùóç Þ ôá êýôôáñá ðáñïõóéÜæïõí ìåãÜëç åíáðüèåóç ÷ñùóôéêþí. Ç äÝóìç ìðïñåß íá ìåôáöåñèåß äéáìÝóïõ ïðôéêÞò ßíáò êáé Ýôóé ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ìÝóá áðü åýêáìðôá åíäïóêüðéá óôï åóùôåñéêü ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá. Ç ìåôÜäïóç ôçò áêôéíïâïëßáò ìðïñåß íá åßíáé óõíå÷Þò Þ ðáëìéêÞ, ìå ðáëìïýò ÷ñïíéêÞò äéÜñêåéáò 0,1 Ýùò 1 sec. Ïé õðÜñ÷ïõóåò ðçãÝò åíÝñãåéáò Ý÷ïõí ìÝãéóôç éó÷ý 5 êáé 10 Watt.

451

To Laser Çëßïõ-ÍÝïõ (He-Ne) åêðÝìðåé áêôéíïâïëßá ìå ìÞêïò êýìáôïò 0,6333 ìm, ðïõ áíÞêåé óôï ïðôéêü öÜóìá ôïõ åñõèñïý ÷ñþìáôïò. Ôï åßäïò áõôü Laser ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò áêôßíá-ðéëüôïò, åðåéäÞ åêðÝìðåé óôï ïñáôü öÜóìá, ãéá ôá Nd-Yag Laser, ôá ïðïßá åßíáé áüñáôá. Ôï Nd-Yag Laser (Neodyme-Ytrium aluminium garnet) åêðÝìðåé áêôéíïâïëßá ìå ìÞêïò êýìáôïò 1,06 ìm. Ôï äñáóôéêü óôïé÷åßï åßíáé ôï Íåïäýìéï, ðïõ åéóÜãåôáé ó’Ýíá êñõóôáëëéêü ìÝóï, ïðüôå êáé ó÷çìáôßæåôáé Laser êñõóôáëëéêÞò äïìÞò. ÐáñïõóéÜæåé ÷áìçëÞ áðïññüöçóç áðü ôïõò éóôïýò, ìå áðïôÝëåóìá íá Ý÷åé ìåãÜëï âÜèïò äéåßóäõóçò, ðïõ öèÜíåé ôá 3-4 mm. Ãéá íá ðñïêáëÝóåé üìùò ðçêôéêÞ íÝêñùóç ôùí éóôþí, áðáéôåßôáé åíÝñãåéá éó÷ýïò ìåñéêþí äåêÜäùí Watt. Ëüãù ôïõ ìåãÜëïõ âÜèïõò äéåßóäõóçò, ðáñïõóéÜæåé áîéüëïãåò éäéüôçôåò áéìüóôáóçò ãéá áããåßá äéáìÝôñïõ ìÝ÷ñé 2 mm. Ç ìåôÜäïóç ôçò áêôéíïâïëßáò ìðïñåß íá åßíáé óõíå÷Þò Þ ðáëìéêÞ, ìå ðáëìïýò äéÜñêåéáò 0,1 Ýùò 1 sec. Óôï åìðüñéï êõêëïöïñïýí óõóêåõÝò ðáñáãùãÞò áêôéíïâïëßáò Nd-Yag Laser, ìå éó÷ý ðïõ êõìáßíåôáé áðü 50 Ýùò 100 Watt (Åéê. 1).

Nd-Õag Laser å ðá öÞò Ôåëåõôáßá ôå÷íïëïãéêÞ êáôÜêôçóç óôï ÷þñï ôùí èåñáðåõôéêþí åöáñìïãþí ôïõ Laser áðïôåëåß ç êáôáóêåõÞ ôå÷íéêþí êñõóôÜëëùí áðü æáöåßñé, ðïõ ðñïóáñìüæïíôáé óôçí Üêñç ìßáò óõìâáôéêÞò ïðôéêÞò ßíáò áðü ÷áëáæßá. Ôï êáôáóêåýáóìá áõôü ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá ìåôÜäïóçò ôçò áêôéíïâïëßáò ôïõ Nd-Yag Laser ìå Üìåóç åðáöÞ óôïí éóôü êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé óôçí ðñÜîç üðùò ï êáèåôÞñáò ôçò ìïíïðïëéêÞò çëåêôñïäéáèåñìßáò. Âáóéêü ðëåïíÝêôçìá ôïõ Laser åðáöÞò áðïôåëåß ç áðïõóßá äéÜ÷õóçò ôçò áêôéíïâïëßáò, ìå áðïôÝëåóìá ôïí áêñéâÞ ðñïóäéïñéóìü ôïõ âÜèïõò ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò

452

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ìåßï åðáöÞò ôïõ êáèåôÞñá ìå ôïí éóôü, åîáñôÜôáé áðü ôï ìÝãåèïò ôïõ êñõóôÜëëïõ ðïõ âñßóêåôáé óôçí Üêñç ôçò ïðôéêÞò ßíáò. Óôçí Üêñç ôùí êáèåôÞñùí ðïõ öÝñïõí ðïëý ëåðôïýò êñõóôÜëëïõò áíáðôýóóåôáé åíÝñãåéá õøçëÞò éó÷ýïò, êáôÜëëçëç ãéá äéáôïìÞ, ìå áðïôÝëåóìá ïé êáèåôÞñåò áõôïß íá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ùò ÷åéñïõñãéêÜ íõóôÝñéá õøçëÞò ðéóôüôçôáò êáé áêñßâåéáò. Áíôßèåôá, ïé êáèåôÞñåò ðïõ Ý÷ïõí åðßðåäç Üêñç åßíáé êáôÜëëçëïé ãéá èåñìïðçîßá. Kýñéï ðëåïíÝêôçìÜ ôïõò åßíáé ç åõêïëßá óôç ÷ñÞóç êáé ç áóöÜëåéá. Ç Üêñç ôïõ êáèåôÞñá äåí åðéêïëëÜôáé óôï íåêñùìÝíï éóôü, üðùò óõìâáßíåé ìå ôïõò êáèåôÞñåò ôçò çëåêôñïäéáèåñìßáò êáé äåí ðáñÜãåôáé êáðíüò. Ôï âÜèïò ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò ðåñéïñßæåôáé ìÝ÷ñé êáé óå 0,5 mm, ÷ùñßò íá ðñïêýðôåé êáèõóôåñçìÝíç íÝêñùóç.

Èå ñá ðåõ ôé êÝò å öáñ ìï ãÝò ôïõ Laser óôçí ï ãêï ëï ãßá ôïõ ðå ðôé êïý óõ óôÞ ìá ôïò Åéê. 1. Óýã÷ñïíç óõóêåõÞ Nd-Yag Laser.

óôïí éóôü. Ëüãù ôïõ öáéíïìÝíïõ áõôïý, áðáéôåßôáé åíÝñãåéá ìéêñÞò éó÷ýïò (ìéêñüôåñçò áðü 25 Watt) ãéá ôéò ðåñéóóüôåñåò éáôñéêÝò åöáñìïãÝò, ïðüôå êáé äåí êáôáóôñÝöåôáé ç Üêñç ôçò ïðôéêÞò ßíáò. Ôï ãåãïíüò áõôü ïäÞãçóå óôçí êáôáóêåõÞ ìéêñþí, åõÝëéêôùí êáé ìåôáöåñüìåíùí óõóêåõþí Nd-Yag Laser, ãéá ôç ëåéôïõñãßá ôùí ïðïßùí äåí áðáéôïýíôáé éäéáßôåñá óýíèåôåò ôå÷íïëïãéêÝò åãêáôáóôÜóåéò. ¼ôáí ôï Laser åðáöÞò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò áéìïóôáôéêÞ ìÝèïäïò óå áéìïññáãïýóåò åðéöÜíåéåò, ìå ôçí áóêïýìåíç ðßåóç ìå ôïí êáèåôÞñá ôçò ïðôéêÞò ßíáò åðß ôïõ õðïêåéìÝíïõ áããåßïõ, áíáêüðôåôáé ç ñïÞ ôïõ áßìáôïò ìÝóá áðü áõôü. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, áðïôñÝðåôáé ç áðáãùãÞ ôçò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò ìå ôï áßìá êáé åðéôõã÷Üíåôáé åõêïëüôåñá ôï áéìïóôáôéêü áðïôÝëåóìá. Ç ìÝãéóôç äéÜìåôñïò ôïõ áããåßïõ ðïõ ìðïñåß íá áðïöñá÷èåß ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ áíÝñ÷åôáé óå 3 mm. ×ñçóéìïðïéþíôáò êñýóôáëëá áðü æáöåßñé, äéáöïñåôéêïý ãåùìåôñéêïý ó÷Þìáôïò, ôï Nd-Yag Laser åðáöÞò ÷ñçóéìïðïéåßôáé üðùò ç çëåêôñïäéáèåñìßá, ÷ùñßò ùóôüóï íá Ý÷åé ôá ìåéïíåêôÞìáôá ôçò çëåêôñïðçîßáò. Ç éó÷ýò ôçò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò ðïõ áíáðôýóóåôáé óôï óç-

Ïé íåïðëáóìáôéêïß üãêïé ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò (ïéóïöÜãïõ, óôïìÜ÷ïõ, ðá÷Ýïò åíôÝñïõ) ðáñáìÝíïõí áóõìðôùìáôéêïß ìÝ÷ñé íá ðñïêáëÝóïõí áéìïññáãßá Þ óõìðôþìáôá áðüöñáîçò. Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò üãêïõò áõôïýò, üôáí åêäçëþíïíôáé ìå áéìïññáãßá Þ áðüöñáîç, åßôå åßíáé áíåã÷åßñçôïé (ìç åîáéñÝóéìïé) åßôå èåùñïýíôáé ùò ìç ñéæéêÜ èåñáðåýóéìïé êáôÜ ôï ÷ñüíï ôçò áñ÷éêÞò äéÜãíùóçò. Ïé ìÝ÷ñé óÞìåñá åöáñìïæüìåíåò ðáñçãïñéêÝò ìÝèïäïé èåñáðåßáò, üðùò åßíáé ç ÷åéñïõñãéêÞ, ç áêôéíïèåñáðåßá êáé ç ÷çìåéïèåñáðåßá, Ý÷ïõí áðïäåé÷èåß áíáðïôåëåóìáôéêÝò êáé óõíäõÜæïíôáé ìå áõîçìÝíç íïóçñüôçôá, èíçôüôçôá êáé ðïëëÝò óïâáñÝò ðáñåíÝñãåéåò. Ôá ðïóïóôÜ ôçò ðåíôáåôïýò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí áõôÞò ôçò êáôçãïñßáò åßíáé áðïãïçôåõôéêÜ êáé êõìáßíïíôáé ìåôáîý 5 êáé 20%, áíÜëïãá ìå ôï åßäïò êáé ôç èÝóç ôïõ üãêïõ. ÅðéðëÝïí, ç ðáñçãïñéêÞ áíôéìåôþðéóç ìå ôïõò ðáñáðÜíù ôñüðïõò ðñïêáëåß óçìáíôéêÞ êáôáðüíçóç ãéá ôïí Þäç åîáóèåíçìÝíï áóèåíÞ êáé óõíåðÜãåôáé ôåñÜóôéåò äáðÜíåò íïóçëåßáò, ôüóï ãéá ôïí ßäéï ôïí áóèåíÞ, üóï êáé ãéá ôï êïéíùíéêü óýíïëï. Ç äõíáôüôçôá ðïõ ðáñÝ÷ïõí ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá íá Ýñ÷ïíôáé óå Üìåóç åðáöÞ ìå ôïõò äéáöüñïõò üãêïõò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò, óå óõíäõáóìü ìå ôçí ôáõôü÷ñïíç äéï÷Ýôåõóç ôçò áêôéíïâïëßáò Laser áðü ôç óõóêåõÞ ðáñáãùãÞò êáôåõèåßáí óôïí üãêï ìå ïðôéêÞ ßíá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 17

Èåñáðåßá êáêïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò

ìÝóù ôïõ åíäïóêïðßïõ, Üíïéîáí êáéíïýñéïõò ïñßæïíôåò óôç èåñáðåßá ôùí íåïðëáóìáôéêþí üãêùí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò. ÓõíïðôéêÜ, ïé êýñéåò èåñáðåõôéêÝò åöáñìïãÝò ôïõ Laser óôçí ïãêïëïãßá ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò åßíáé ïé åîÞò (Ðßíáêáò 2): 1. ç åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò áðü ôïí üãêï, 2. ç ìåñéêÞ åêôïìÞ ôïõ üãêïõ ãéá ôçí åðáíáäéÜíïéîç ôïõ áðïöñáãìÝíïõ áõëïý êáé 3. ç ðëÞñçò êáôáóôñïöÞ êáé åíäå÷ïìÝíùò ç ðëÞñçò ßáóç ôïõ üãêïõ Þ êÜðïéáò âëÜâçò ðïõ ðñïêáëåß áðüöñáîç ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá. Óôçí ðåñéï÷Þ üðïõ ðñïóðßðôåé ç áêôéíïâïëßá Laser ðáñáôçñåßôáé ìßá êáëÜ áöïñéæüìåíç æþíç ðçêôéêÞò íÝêñùóçò, ç ïðïßá åîåëßóóåôáé óå ìßá åéäéêÞ åîåñãáóßá ßíùóçò ìå åðéöáíåéáêÞ áôñïöéêÞ åðïýëùóç. Ç áíáãêáßá Ýíôáóç ãéá ôçí êáôáóôñïöÞ ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý åîáñôÜôáé, áöåíüò, áðü ôï ìÞêïò êýìáôïò ôçò áêôéíïâïëßáò êáé, áöåôÝñïõ, áðü ôç öýóç êáé ôç ÷ñþóç ôïõ éóôïý. ¸÷åé äéáðéóôùèåß üôé ôï Laser áðïóôåéñþíåé ôçí åðéöÜíåéá óôçí ïðïßá ðñïóðßðôåé êáé ï íåêñùìÝíïò éóôüò áðü áêôßíá Laser äåí åðéìïëýíåôáé. ÅðåéäÞ ôï Laser äåí åßíáé ôïîéêü, ç èåñáðåßá ìðïñåß íá åðáíáëáìâÜíåôáé üóåò öïñÝò ÷ñåéÜæåôáé. ¢ëëá ðëåïíåêôÞìáôá ôçò èåñáðåßáò ìå Laser åßíáé: ç áéìïóôáôéêÞ äñÜóç, ç ïðïßá åðéôõã÷Üíåôáé áêüìá êé üôáí õðÜñ÷ïõí äéáôáñá÷Ýò ôçò ðÞîçò, ç Ýëëåéøç ðüíïõ, ðïõ êáèéóôÜ ðåñéôôÞ ôçí áíáéóèçóßá, ç áðïõóßá ïéäÞìáôïò êáé ç âñÜ÷õíóç ôïõ ÷ñüíïõ íïóçëåßáò (Ðßíáêáò 3). Ùóôüóï, êáé ç ìïñöÞ áõôÞ èåñáðåßáò äåí óôåñåßôáé ìåéïíåêôçìÜôùí (Ðßíáêáò 4). Ìåôáîý áõôþí, ôá óðïõäáéüôåñá åßíáé: 1. ç áäõíáìßá áêñéâïýò åëÝã÷ïõ ôïõ âÜèïõò äéåßóäõóçò óôïí éóôü, 2. ï åíäå÷üìåíïò êßíäõíïò ôçò ìåôÜóôáóçò 3. ç áäõíáìßá âéïøßáò óôçí áêôéíïâïëçìÝíç ðåñéï÷Þ ëüãù ôçò õöéóôÜìåíçò íÝêñùóçò êáé 4. ôï õøçëü êüóôïò ôùí ôå÷íïëïãéêïý åîïðëéóìïý.

453

Ãéá ôçí áðïöõãÞ áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí êáé ôçí ðñïóôáóßá ôïõ ðñïóùðéêïý êáé ôùí áóèåíþí, ç áßèïõóá óôçí ïðïßá ãßíåôáé ç èåñáðåßá ìå Laser ðñÝðåé íá ðëçñïß ïñéóìÝíá ìÝôñá áóöáëåßáò, üðùò áõôÜ Ý÷ïõí èåóðéóèåß áðü ôïõò äéáöüñïõò ïñãáíéóìïýò. Ç áêôßíá Laser, åöüóïí ðñïóðÝóåé áðåõèåßáò Þ áðü áíôáíÜêëáóç óôï äÝñìá, ðñïêáëåß Ýãêáõìá, åíþ ç ðñüðôùóÞ ôçò óå ãõìíü ïöèáëìü ðñïêáëåß Ýãêáõìá ôïõ êåñáôïåéäïýò, åöüóïí ðñïÝñ÷åôáé áðü Laser CO2, Þ Ýãêáõìá ôïõ áìöéâëçóôñïåéäïýò, åöüóïí ðñïÝñ÷åôáé áðü Nd-Yag Laser Þ Laser Áñãïý.

ÖùôïäõíáìéêÞ èåñáðåßá ìå Laser Ç öùôïäõíáìéêÞ èåñáðåßá áðïôåëåß ìßá ìÝèïäï ôïðéêÞò íÝêñùóçò ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý, ðïõ óôçñßæåôáé óôï öùôï÷çìéêü öáéíüìåíï. Áõôü ðñïêáëåßôáé áðü ôç äéÝãåñóç åéäéêþí öèïñéï÷ñùóôéêþí ïõóéþí ìÝóù ôçò öùôåéíÞò áêôéíïâïëßáò. Ôï ôïðéêü áðïôÝëåóìá ôçò öùôïäõíáìéêÞò èåñáðåßáò âáóßæåôáé: 1. óôçí éäéüôçôá ôçò öèïñéï÷ñùóôéêÞò ïõóßáò íá óõãêåíôñþíåôáé åêëåêôéêÜ óôï íåïðëáóìáôéêü éóôü, 2. óôçí êáôåõèõíüìåíç ÷ïñÞãçóç öùôåéíÞò åíÝñãåéáò, 3. óôçí åí ôù âÜèåé éóôéêÞ ìåôÜäïóç ôïõ öùôüò êáé 4. óôçí ïîõãüíùóç ôçò íåïðëáóìáôéêÞò ìÜæáò. Ç ðñþôç öùôïåõáßóèçôç öèïñéï÷ñùóôéêÞ ïõóßá ðïõ ÷ñçóéìïðïéÞèçêå óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç åßíáé ç áéìáôï-

454

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ðïñöõñßíç (Hematoporphyrin). Óå ìßá ðñïóðÜèåéá ãéá ëÞøç êáèáñÞò áéìáôïðïñöõñßíçò, ðáñÜ÷èçêå Ýíá íÝï ðñïúüí ðïõ Þôáí áíþôåñï ôçò áéìáôïðïñöõñßíçò êáé ïíïìÜóèçêå “ðáñÜãùãï ôçò áéìáôïðïñöõñßíçò” (Hemato Porphyrin Derivative HPD). Ôï ðáñÜãùãï áõôü åßíáé ôï óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíï ãéá ôçí áðåéêüíéóç êáé öùôïåõáéóèçôïðïßçóç ôùí üãêùí ìå öèïñéóìü. Ôï HPD áðïôåëåßôáé áðü ðïëëÝò ðïñöõñßíåò êáé óôçí ðñïóðÜèåéá ãéá ôçí áðïìüíùóç ôïõ ðéï äñáóôéêïý óõóôáôéêïý, ðáñáóêåõÜóôçêå Ýíá íÝï ðñïúüí, ç Photofrin II, ðïõ ïíïìÜæåôáé êáé “áéèÝñáò ôçò äéáéìáôïðïñöõñßíçò”. ¢ëëåò öùôïåõáßóèçôåò ïõóßåò åßíáé: ôï ìðëå ôïõ ìåèõëåíßïõ, ôï ðñÜóéíï ôçò éíäïêõáíßíçò êáé ôï áìéíïëåíïõëéíéêü ïîý, ðïõ åßíáé êáôÜëëçëï êáé ãéá ôéò åðéöáíåéáêÝò íåïðëáóìáôéêÝò âëÜâåò ðïõ Ý÷ïõí âÜèïò ìéêñüôåñï áðü 2 mm (Ðßíáêáò 5). Ôï HPD äåóìåýåôáé åêëåêôéêÜ áðü ôï íåïðëáóìáôéêü éóôü óå áíáëïãßá 5:1 óõãêñéôéêÜ ìå ôïõò Üëëïõò öõóéïëïãéêïýò éóôïýò. Ç åêëåêôéêüôçôá åîáñôÜôáé áðü ôéò öáñìáêïêéíçôéêÝò éäéüôçôåò ôçò öùôïåõáßóèçôçò ïõóßáò, ðïõ óå ìåãÜëï âáèìü ðñïóäéïñßæïíôáé áðü ôï âáèìü ôçò áéìÜôùóçò ôïõ üãêïõ, ôïí áñéèìü ôùí õðïäï÷Ýùí ôùí ëéðïðñùôåúíþí ôùí êáñêéíéêþí êõôôÜñùí, ôçí ôéìÞ ôïõ pH, ôï åðßðåäï ôçò ãëõêüæçò, ôïí áñéèìü ôùí ëåìöáããåßùí êáé ôç óýóôáóç ôïõ üãêïõ óå êïëëáãüíï êáé äéêôõïåíäïèçëéáêÜ êýôôáñá. Ï ìÝóïò ÷ñüíïò çìßóåéáò æùÞò ôïõ HPD êõìáßíåôáé áðü 20 Ýùò 30 þñåò, áí êáé ðïóïóôü 2 Ýùò 5% ôçò ïõóßáò áíé÷íåýåôáé óôïõò éóôïýò ãéá 4 Ýùò 6 åâäïìÜäåò. Ôï ðáñÜãùãï ôçò áéìáôïðïñöõñßíçò (HPD) åßíáé óÞìåñá ôï ðéï ðëáôéÜ ÷ñçóéìïðïéïýìåíï óôç öùôïäõíáìéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ êáñêßíïõ. Ïé ëüãïé ãé’áõôü åßíáé ïé áêüëïõèïé: (1) ç ÷áìçëüôåñç åíäïãåíÞò ôïîéêüôçôÜ ôïõò óå èåñáðåõôéêÝò äüóåéò êáé (2) ç õøçëÞ ôïõò êõôôáñïôïîéêüôçôá, üôáí äå÷ôïýí áêôéíïâïëßá ìå öùò êáôÜëëçëïõ ìÞêïõò êýìáôïò.

Ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ áõôÜ êÜíïõí ôï HPD ÷ñÞóéìï ãéá äéáãíùóôéêïýò êáé èåñáðåõôéêïýò óêïðïýò. ¸ôóé, ìðïñïýìå íá Ý÷ïõìå Ýíá öáéíüìåíï õøçëÞò êõôôáñïôïîéêüôçôáò, üôáí ç öùôïäõíáìéêÞ äñÜóç ôïõ HPD äéåãåñèåß ìå êüêêéíï öùò, ðïõ åéó÷ùñåß âáèéÜ óôïõò éóôïýò. Áíôßèåôá, ï óõíäõáóìüò HPD êáé öèïñéóìïý áðïññüöçóçò ôïõ êõáíïý öùôüò ïäçãåß óå ðñþéìç áíáêÜëõøç ôïõ êáñêéíþìáôïò.

To HPD äéáôßèåôáé óå ìïñöÞ ëõïöéëéìÝíçò óêüíçò ðïõ ÷ïñçãåßôáé åíäïöëÝâéá, äéáëõìÝíç óå äéÜëõìá ãëõêüæçò 5%, óå ÷ñüíï 3 Ýùò 5 ëåðôþí. Ç óõíÞèçò åíäïöëÝâéá äüóç êõìáßíåôáé áðü 1 Ýùò 2 mgr/Kgr âÜñïõò. ¸÷åé äïêéìáóèåß åðßóçò ç êáôåõèåßáí åíäïóêïðéêÞ ÷ïñÞãçóÞ ôçò óôïí üãêï ìå âåëüíç óêëçñïèåñáðåßáò. 48 Ýùò 72 þñåò ìåôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ôçò áéìáôïðïñöõñßíçò, ç ðåñéï÷Þ ôïõ üãêïõ áêôéíïâïëåßôáé ìå Laser Áñãïý, ìÞêïõò êýìáôïò ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ åñõèñïý óôï ïñáôü öÜóìá (630 mm) êáé ìå éó÷ý ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 2 Ýùò 2,5 Watt. Áò óçìåéùèåß üôé ôï Laser åðéëÝãåôáé áðü ôéò Üëëåò ìïñöÝò öùôåéíÞò áêôéíïâïëßáò, ëüãù ôçò ìïíï÷ñùìáôéêüôçôáò ôçò äÝóìçò, ôïõ óôáèåñïý ìÞêïõò êýìáôïò êáé ôçò äõíáôüôçôáò ìåôáöïñÜò ìÝóù ôïõ åíäïóêïðßïõ ìå ôéò ïðôéêÝò ßíåò. Ìå ôç äéÝãåñóç ôïõ HPD ìÝóá óôï íåïðëáóìáôéêü éóôü, ó÷çìáôßæïíôáé åëåýèåñåò ñßæåò áôïìéêïý ïîõãüíïõ êáèþò êáé Üëëïé öëåãìïíþäåéò, áããåéïäñáóôéêïß êáé áíïóéêïß ìåóïëáâçôÝò. Áõôïß ìå ôç óåéñÜ ôïõò ðõñïäïôïýí ðëçèþñá áëõóéäùôþí öëåãìïíùäþí, êõôôáñïôïîéêþí êáé èñïìâïãåííçôéêþí áíôéäñÜóåùí, ðïõ ùò êáôáëçêôéêÞ óõíÝðåéá Ý÷ïõí ôï èÜíáôï ôïõ êõôôÜñïõ. Óå éóôïëïãéêü åðßðåäï, ðñïêáëåßôáé ðïëý ãñÞãïñá èñüìâùóç ôùí áããåßùí, áéìïññáãßá êáé ïîåßåò öëåãìïíþäåéò áíôéäñÜóåéò, ïé ïðïßåò ìáæß ìå ôçí ðñïêáëïýìåíç áíïîßá ïäçãïýí óå íÝêñùóç ôïõ üãêïõ. Áðü ðåéñáìáôéêÜ äåäïìÝíá ðñïêýðôåé üôé áõîÜíåôáé ï áñéèìüò ôùí Ô-ëåìöïêõôôÜñùí óôï ðëÜóìá êáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ üãêïõ, ðáñÜãïíôáé äéÜöïñåò êõôïêßíåò, éíôåñëåõêßíåò êáé ï ðáñÜãïíôáò íÝêñùóçò ôïõ üãêïõ (TNF). Ïé ðáñÜãïíôåò áõôïß ðñïêáëïýí áíïóïñõèìéóôéêÞ áðÜíôçóç êáé åíäå÷ïìÝíùò Ýôóé åîçãåßôáé ç ðáñáôåôáìÝíç êëéíéêÞ áíôáðüêñéóç ðïõ ðáñáôçñåßôáé ìåôÜ ôç öùôïäõíáìéêÞ èåñáðåßá. Ç öùôïäõíáìéêÞ èåñáðåßá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìå åðéôõ÷ßá, áöåíüò, ãéá ôçí ðëÞñç ßáóç ôùí ðñþéìùí êáñêéíùìÜôùí Þ ðñïêáñêéíéêþí âëáâþí, üðùò óõìâáßíåé óôïí ïéóïöÜãï Barrett êáé, áöåôÝñïõ, ãéá ôçí ðáñçãïñéêÞ èå-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 17

Èåñáðåßá êáêïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò

ñáðåßá áíåã÷åßñçôùí íåïðëáóìÜôùí ôïõ ïéóïöÜãïõ ðïõ Ý÷ïõí ðñïêáëÝóåé áðüöñáîç ôïõ áõëïý. Óå áóèåíåßò ìå ôïðéêÜ ðñï÷ùñçìÝíï êáñêßíï ïéóïöÜãïõ, ÷ùñßò ëåìöáäåíéêÝò Þ áðïìáêñõóìÝíåò ìåôáóôÜóåéò (ÔxÍïÌï), ç öùôïäõíáìéêÞ èåñáðåßá åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå ðëÞñç ßáóç. Ç äéÜíïéîç ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý êáé ç áíáêïýöéóç áðü ôç äõóöáãßá åðéôõã÷Üíïíôáé óå ðïóïóôü 75% ôùí áóèåíþí ãéá äéÜóôçìá ôïõëÜ÷éóôïí åíüò ìçíüò. Ôá áðïôåëÝóìáôá áõôÜ åßíáé óõãêñßóéìá ì’åêåßíá ðïõ åðéôõã÷Üíïíôáé ìå ôï Nd-Yag Laser êáé ôéò Üëëåò èåñìéêÝò ìåèüäïõò. Ãéá ôçí ðåñáéôÝñù âåëôßùóç ôùí èåñáðåõôéêþí áðïôåëåóìÜôùí, ç èåñáðåßá áõôÞ åíäÝ÷åôáé íá óõìðëçñùèåß êáé ìå Üëëåò ðáñçãïñéêÝò èåñáðåßåò, üðùò åßíáé ç áêôéíïèåñáðåßá êáé ç ÷çìåéïèåñáðåßá. Óõãêñéíüìåíç ìå ôéò Üëëåò ðáñçãïñéêÝò ìåèüäïõò, ç öùôïäõíáìéêÞ èåñáðåßá ãßíåôáé êáëýôåñá áíåêôÞ áðü ôïõò áóèåíåßò, áðáéôïýíôáé ëéãüôåñåò óõíåäñßåò êáé åöáñìüæåôáé ìå åõêïëßá. Ðëåïíåêôåß óôç èåñáðåßá ôùí üãêùí ðïõ Ý÷ïõí êåöáëïïõñáßï ìÞêïò ðÜíù áðü 8-10 cm, äéçèïýí üëç ôçí ðåñßìåôñï ôïõ áõëïý êáé âñßóêïíôáé óôï Üíù ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ Þ óôçí êáñäéïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ. Áíôåíäåßîåéò ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôçò öùôïäõíáìéêÞò èåñáðåßáò åßíáé: ç ðïñöõñßá, ç ðáñïõóßá ôñá÷åéïïéóïöáãéêïý óõñéããßïõ êáé ïé åðéêßíäõíåò êáñäéáêÝò áññõèìßåò. Ïé åíäå÷üìåíåò åðéðëïêÝò ôçò öùôïäõíáìéêÞò èåñáðåßáò åßíáé: ïé äåñìáôéêÝò âëÜâåò, åöüóïí äåí ëáìâÜíïíôáé ôá áðáñáßôçôá ðñïöõëáêôéêÜ ìÝôñá, ï ðáñïäéêüò ïðéóèïóôåñíéêüò ðüíïò, ç ïäõíïöáãßá, ç ðëåõñéêÞ óõëëïãÞ êáé ç ðñüêëçóç êáñäéáêþí áññõèìéþí. Óðáíéüôåñåò åðéðëïêÝò åßíáé: ç äçìéïõñãßá ôñá÷åéïïéóïöáãéêïý óõñéããßïõ êáé ç ïõëþäçò óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ áðü ôçí ßíùóç, ç ïðïßá üìùò áíôéìåôùðßæåôáé áðïôåëåóìáôéêÜ ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò.

Èå ñá ðåßá ôçò êá êï Þ èïõò óôÝ íù óçò ôïõ ïé óï öÜ ãïõ ìå Laser Åí äåß îåéò — Á íôåí äåß îåéò Ç èåñáðåßá ìå ôï Nd-YAG Laser Ý÷åé êáèéåñùèåß ùò ìßá áðïôåëåóìáôéêÞ ìÝèïäïò ãéá ôçí ðáñçãïñéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå áíåã÷åßñçôï êáêüçèåò íåüðëáóìá ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç èåñáðåßá áõôÞ óôï÷åýåé ùò åðß ôï ðëåßóôïí óôçí áíáêïýöéóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôá õðïêåé-

455

ìåíéêÜ óõìðôþìáôá, üðùò åßíáé ç äõóöáãßá, êáé óôç äéÜíïéîç ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý, ðïõ èá êáôáóôÞóåé åöéêôÞ ôç äéáóôïìáôéêÞ óßôéóç ôïõ áóèåíïýò.[30] Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò, ïé åíäåßîåéò ãéá èåñáðåßá ìå Laser åßíáé ó÷åäüí üìïéåò ì’åêåßíåò ðïõ éó÷ýïõí ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí. Ç áõëïðïßçóç ìå Laser åíäÝ÷åôáé íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ùò ìïíáäéêÞ êáé ïñéóôéêÞ ðáñçãïñéêÞ èåñáðåßá óå áóèåíåßò ìå áíåã÷åßñçôá êáêïÞèç íåïðëÜóìáôá ôïõ ïéóïöÜãïõ. Áêüìá, åöáñìüæåôáé ùò óõìðëçñùìáôéêÞ èåñáðåßá óôïõò áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ÷çìåéïèåñáðåßá (5-Fluorouracil, Cisplatin) êáé áêôéíïèåñáðåßá (ðåñßðïõ 5.000 rad). ×ñçóéìïðïéåßôáé óôçí áñ÷éêÞ öÜóç ôçò èåñáðåßáò ùò ìåéïãêïôéêüò ÷åéñéóìüò êáé ãéá ôç äéÜíïéîç ôïõ áõëïý. Ãéá ôá íåïðëÜóìáôá ôïõ Üíù ôñéôçìïñßïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðïõ âñßóêïíôáé êïíôÜ óôïí êñéêïöáñõããéêü ìõ, áíôåíäåßêíõôáé ç ôïðïèÝôçóç ôùí åíäïðñïèÝóåùí ëüãù ôçò âáóáíéóôéêÞò áßóèçóçò ôïõ îÝíïõ óþìáôïò ðïõ íéþèïõí ïé áóèåíåßò. Óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ ðëåïíåêôïýí ïé èåñìéêÝò ìÝèïäïé äéÜíïéîçò ôïõ áõëïý, áí êáé áðáéôåßôáé ç åöáñìïãÞ åéäéêþí ôå÷íéêþí. Óå óõíýðáñîç ìåãÜëïõ áíåõñýóìáôïò ôçò èùñáêéêÞò áïñôÞò, áðïöåýãïíôáé ïé âßáéåò äéáóôïëÝò êáé ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò, åíþ åöáñìüæåôáé ìå áóöÜëåéá ç èåñáðåßá ìå Laser. Ç óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðïõ ðñïêáëåßôáé ëüãù åîùôåñéêÞò ðßåóçò áðü ðáñáêåßìåíåò íåïåîåñãáóßåò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ôá âñïã÷ïãåíÞ êáñêéíþìáôá, åßíáé áêáôÜëëçëç ãéá èåñáðåßá ìå Laser, åðåéäÞ ðáñåìâÜëëåôáé ôï õãéÝò ïéóïöáãéêü ôïß÷ùìá. Ç äõóöáãßá, ðïõ ïöåßëåôáé óôçí õðïâëåííïãüíéá íåïðëáóìáôéêÞ äéÞèçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôç óõíáêüëïõèç äéáôáñá÷Þ ôçò êéíçôéêÞò ëåéôïõñãßáò, äåí âåëôéþíåôáé ìå ôçí åöáñìïãÞ ôïõ Laser, êáèüóïí ôï ðñüâëçìá äåí åóôéÜæåôáé óôç óôÝíùóç ôïõ áõëïý. Ç ðáñïõóßá ôñá÷åéïïéóïöáãéêïý óõñéããßïõ áðïôåëåß áðüëõôç áíôÝíäåéîç ãéá èåñáðåßá ìå Laser, åðåéäÞ ïäçãåß óå äéåýñõíóç ôçò õöéóôÜìåíçò åðéêïéíùíßáò êáé åðéäåßíùóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò ôïõ áóèåíïýò. Ç ôïðïèÝôçóç åéäéêÞò åíäïðñüèåóçò ìå áöñþäç áóêü áðïôåëåß ôçí ðéï åíäåäåéãìÝíç ëýóç.

Ôå ÷íé êÞ KáôÜ ôçí áñ÷éêÞ åêôßìçóç ôùí ÷áñáêôÞñùí ôïõ üãêïõ, ôï ïéóïöáãïãñÜöçìá ìå áñáéü âÜñéï ðáñÝ÷åé óçìáíôéêÝò ðëçñïöïñßåò ó÷åôéêÜ ìå ôç èÝóç êáé ôï ìÞêïò ôïõ üãêïõ,

456

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 2. Óõíäõáóìüò èåñáðåßáò ìå Laser êáé åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò, üôáí ç óôÝíùóç äåí åðéôñÝðåé ôç äßïäï ôïõ åíäïóêïðßïõ.

ôï åýñïò ôïõ áõëïý êáé ôïí Üîïíá ôçò óôÝíùóçò. Ìå ôçí åíäïóêüðçóç åëÝã÷åôáé ç ýðáñîç åîùöõôéêÞò ìÜæáò óôïí ïéóïöáãéêü áõëü, ç õðïâëåííïãüíéá åðÝêôáóç ôïõ üãêïõ êáé ç åêêåíôñéêüôçôá ôïõ áõëïý. Åöüóïí õðÜñ÷åé íåïðëáóìáôéêüò éóôüò ðïõ ðñïâÜëëåé ðïëõðïåéäþò óôïí áõëü, ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò óõíôïìåýåé ôï óõíïëéêü ÷ñüíï ôçò èåñáðåßáò. ÂáóéêÞ ðñïûðüèåóç ãéá ôçí åðéôõ÷Þ êáé áóöáëÞ åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ åßíáé ç äõíáôüôçôá ðñïóðÝëáóçò ôçò óôÝíùóçò ìå åíäïóêüðéï ìéêñïý äéáìåôñÞìáôïò Þ ôïõëÜ÷éóôïí ç åõêñéíÞò äéÜêñéóç ôçò ðïñåßáò ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç. Ãéá ôï óêïðü áõôü, ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò áðáéôåßôáé äéáóôïëÞ ôçò åóôåíùìÝíçò ðåñéï÷Þò, ç ïðïßá ãßíåôáé êáëýôåñá ìå ôá êçñßá þèçóçò ôýðïõ Savary, êáèïäçãïýìåíá åðß óõñìÜôéíïõ ïäçãïý õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï (Åéê. 2). Ç åíäïáõëéêÞ ôïðïèÝôçóç åéäéêïý åýêáìðôïõ óùëÞíá, êáôáóêåõáóìÝíïõ áðü êåñáìéêü õëéêü, áíèåêôéêü óôç èåñìéêÞ äñÜóç ôïõ Laser, óõìâÜëëåé óôç äéÜíïéîç ôçò ïñèÞò ðïñåßáò ôïõ áõëïý êáé ôçí áðïöõãÞ ôçò äéÜôñçóçò (Åéê. 3). ÐåñéãñÜöïíôáé äýï ìÝèïäïé ðñïóÝããéóçò ãéá ôç èåñìéêÞ êáôáóôñïöÞ ôïõ íåïðëáóìáôéêïý üãêïõ ìå Laser: ÏñéóìÝíïé åíäïóêüðïé áêïëïõèïýí ôçí ïìüäñïìç (prograde) ðïñåßá, äçëáäÞ áñ÷ßæïõí áðü ôçí êïñõöÞ ôïõ üãêïõ êáé ðïñåýïíôáé ðñïò ôç âÜóç (Åéê. 4). Áðáéôåßôáé ôüôå ç áðïìÜêñõíóç ôïõ íåêñùìÝíïõ éóôïý áíÜ óõ-

÷íÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá, ç ïðïßá üìùò åßíáé ìßá ÷ñïíïâüñá äéáäéêáóßá. ¢ëëïé åíäïóêüðïé áêïëïõèïýí ôçí áíÜäñïìç (retrograde) ðïñåßá, óýìöùíá ìå ôçí ïðïßá ç äéÜíïéîç ôïõ áõëïý áñ÷ßæåé áðü ôçí ðåñéöÝñåéá ôïõ üãêïõ êáé ðïñåýåôáé êåíôñéêÜ (Åéê. 5). Ìå ôçí ôå÷íéêÞ áõôÞ áìâëýíåôáé óçìáíôéêÜ ï ÷ñüíïò ôçò èåñáðåßáò êáé ï óêïðüò åðéôõã÷Üíåôáé ìåôÜ áðü äýï ìüëéò óõíåäñßåò. ÌåéïíÝêôçìá áõôÞò ôçò ôå÷íéêÞò åßíáé ï ðåñéïñéóìüò ôùí êéíÞóåùí ôçò Üêñçò ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé ôçò ïðôéêÞò ßíáò, ìÝóá óôïí åóôåíùìÝíï áõëü ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ìåãáëýôåñç åìðåéñßá óôç èåñìéêÞ êáôáóôñïöÞ ôïõ üãêïõ Ý÷åé áðïêôçèåß ìå ôï Nd-Yag Laser, ðïõ ðáñÜãåé öùò ìå ìÞêïò êýìáôïò 1.064 nm. Ôï Laser áõôü ìåôáöÝñåôáé ìå ïìïáîïíéêÞ ßíá, êáôáóêåõáóìÝíç áðü ãõáëß Þ ÷áëáæßá, ðïõ Ý÷åé ðÜ÷ïò 0,6 mm êáé äéÝñ÷åôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ.

KÜèå óýã÷ñïíï åýêáìðôï åíäïóêüðéï åßíáé êáôÜëëçëï ãéá ôç äéÝëåõóç ôçò ßíáò Laser. Aðáéôåßôáé åßôå åéäéêü ößëôñï åðß ôïõ åíäïóêïðßïõ, åßôå ç ÷ñÞóç ðñïóôáôåõôéêþí ãõáëéþí áðü ôïí åíäïóêüðï, ãéá í’áðïöåõ÷èåß ç âëÜâç ôïõ áìöéâëçóôñïåéäïýò. Ãéá ôçí êáôáóôñïöÞ ôùí åîùöõôéêþí üãêùí ÷ñçóéìïðïéåßôáé äÝóìç éó÷ýïò 70-90 Watt, ìå ÷ñüíï Ýêèåóçò 1-2 sec. ÅðåéäÞ ôï Nd-Yag Laser åßíáé áüñáôï ìå ôï áíèñþðéíï ìÜôé, ôï óçìåßï ôçò óôü÷åõóçò óçìáôïäïôåßôáé ìå ïñáôÞ ðéëïôéêÞ äÝóìç Laser Çëßïõ.

ÊÅÖÁËÁÉÏ 17

Èåñáðåßá êáêïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò

457

Åéê. 3. Óå êáêïÞèç óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ç äéÜíïéîç ôïõ áõëïý ìå Laser äéåõêïëýíåôáé ìå ôçí ôïðïèÝôçóç åýêáìðôïõ óùëÞíá áðü êåñáìéêü õëéêü.

×ñçóéìïðïéþíôáò ôç ìÝèïäï áðü áðüóôáóç, ç ßíá ôïðïèåôåßôáé ìå öïñÜ êáô’åöáðôïìÝíç ôïõ üãêïõ óå áðüóôáóç åíüò ðåñßðïõ åêáôïóôïý, ãéá í’áðïöåõ÷èåß ç âëÜâç óå âÜèïò êáé íá áðïôñáðåß ç äéÜôñçóç.[22] Ç óôáèåñüôçôá ôïõ ÷åñéïý êáé ç áðüóôáóç óôü÷åõóçò áðïôåëïýí ðáñÜãïíôåò õøßóôçò óçìáóßáò, êáèþò ç áêïýóéá óõìðëçóßáóç ôïõ óôü÷ïõ ïäçãåß óå äéï÷Ýôåõóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò óå ðåñéïñéóìÝíç Ýêôáóç êáé ðñüêëçóç äéÜôñçóçò. Ç ðåñéï÷Þ ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò ðïõ äåí ðñïóâÜëëåôáé áðü ôïí üãêï Þ äéçèåßôáé õðïâëåííïãüíéá, áöÞíåôáé ÷ùñßò èåñáðåßá. ÓõíÞèùò áðáéôïýíôáé 2-3 óõíåäñßåò ôçí ðñþôç åâäïìÜäá, åíþ ï åðáíÝëåã÷ïò ãßíåôáé êÜèå 4-6 åâäïìÜäåò. Åðé÷åéñåßôáé íÝá ÷ñÞóç Laser óå ðåñßðôùóç åðáíáóôÝíùóçò. Óå êÜèå óõíåäñßá ôï óõíïëéêü ðïóü åíÝñãåéáò äåí ðñÝðåé íá õðåñâáßíåé ôá 15.000 Joules. Ç èåñáðåßá ôùí êáñêéíùìÜôùí ôïõ Üíù ôñéôçìïñßïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðïõ äéçèïýí ôïí êñéêïöáñõããéêü ìõ, ãßíåôáé êáëýôåñá êáé áóöáëÝóôåñá ìå ôç ÷ñÞóç ôùí ìåôáëëéêþí Üêáìðôùí åíäïóêïðßùí. Ï áóèåíÞò âñßóêåôáé õðü ãåíéêÞ áíáéóèçóßá ãéá éêáíïðïéçôéêÞ ÷Üëáóç ôùí ìõþí êáé áðüëõôï Ýëåã÷ï ôçò áíáðíåõóôéêÞò ëåéôïõñãßáò.

Å ðé ðëï êÝò Ç óõíïëéêÞ óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí áíÝñ÷åôáé óå

ðïóïóôü êÜôù ôïõ 5% êáé èåùñåßôáé ó÷åôéêÜ ÷áìçëÞ. Ç èíçôüôçôá ðïõ áðïäßäåôáé óôçí ßäéá ôç ìÝèïäï êõìáßíåôáé áðü 1 Ýùò 5%. Ùò ðéï óïâáñÝò åðéðëïêÝò èåùñïýíôáé ç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ï ó÷çìáôéóìüò ôñá÷åéïïéóïöáãéêïý óõñéããßïõ.[25,27] Ç ðáñïäéêÞ åìöÜíéóç ðõñå-

Åéê. 4. Èåñáðåßá êáñêßíïõ ïéóïöÜãïõ, áêïëïõèþíôáò ïìüäñïìç ðïñåßá, äçëáäÞ áðü ôï êåíôñéêü ðñïò ôï ðåñéöåñéêü Üêñï ôçò óôÝíùóçò.

458

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 5. Èåñáðåßá íåïðëáóìáôéêÞò óôÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå Nd-Yag Laser, áêïëïõèþíôáò áíÜäñïìç ðïñåßá, äçëáäÞ áðü ôï ðåñéöåñéêü Üêñï ðñïò êåöáëéêÞ êáôåýèõíóç.

ôïý êáé ëåõêïêõôôÜñùóçò óå ëßãïõò áóèåíåßò äåí Ý÷åé éäéáßôåñá êëéíéêÞ óçìáóßá. Óå ðïóïóôü 5% ôùí áóèåíþí ðïõ õðïâÜëëïíôáé óôç èåñáðåßá áõôÞ áíáöÝñåôáé éó÷õñüò èùñáêéêüò ðüíïò, ðïõ ðñÝðåé íá äéá÷ùñßæåôáé áðü åêåßíïí ðïõ ïöåßëåôáé óôç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ.[41]

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò èåñáðåßáò ìå Laser ðñïóäéïñßæåôáé áðü ôï âáèìü ôçò áðüöñáîçò, ôï êåöáëïïõñáßï ìÞêïò ôïõ üãêïõ, ôçí ðåñéìåôñéêÞ åðÝêôáóç ôçò íüóïõ, ôç äéáìüñöùóç êáé ôçí ðïñåßá ôçò óôÝíùóçò. Ïé åîùöõôéêïß üãêïé áíôéìåôùðßæïíôáé åðéôõ÷Ýóôåñá áð’ü,ôé ôá äéçèçôéêÜ åíäïôïé÷ùìáôéêÜ íåïðëÜóìáôá. ÅðéðëÝïí, ç êáôÜóôáóç ôçò èñÝøçò ôïõ áóèåíïýò åðçñåÜæåé êáèïñéóôéêÜ ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá ôçò èåñáðåßáò.[10] Ç ôå÷íéêÞ åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ, äçëáäÞ ç éêáíïðïéçôéêÞ äéÜíïéîç ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý, áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü ðïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 90-95% ôùí áóèåíþí. Ç ëåéôïõñãéêÞ üìùò áðïôåëåóìáôéêüôçôá, ðïõ ðñïóäéïñßæåôáé áðü ôçí éêáíüôçôá ôïõ áóèåíïýò íá ðñïóëáìâÜíåé ôçí áðáñáßôçôç ðïóüôçôá èåñìßäùí ìå ôéò ôñïöÝò, ðñïêåéìÝíïõ íá äéáôçñÞóåé ìßá éêáíïðïéçôéêÞ êáôÜóôáóç èñÝøçò, ðáñïõóéÜæåé ìéêñüôåñá ðïóïóôÜ, ðïõ êõìáßíïíôáé áðü ìåôáîý 60-75% ôùí áóèåíþí. Ç äéáöïñÜ áõôÞ ìåôáîý ôçò ôå÷íéêÞò êáé ôçò ëåéôïõñãéêÞò åðéôõ÷ßáò áðïäßäåôáé óôçí êáñêéíéêÞ êá÷åîßá, óôçí åîáóèÝíçóç ôïõ ïñãáíéóìïý, óôï óõíõðÜñ÷ïíôá íåïðëá-

óìáôéêü ðüíï, óôéò åðéðëïêÝò ôçò ìåèüäïõ êáé åíäå÷ïìÝíùò óôéò ðáñåíÝñãåéåò ôçò óõìðëçñùìáôéêÞò áêôéíïèåñáðåßáò êáé ÷çìåéïèåñáðåßáò. Ùóôüóï, Ý÷ïõí åðéóçìáíèåß ïñéóìÝíïé ðáñÜãïíôåò, ðïõ ìå ìåãÜëç áêñßâåéá ðñïäéêÜæïõí ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò èåñáðåßáò ìå Laser. Ç ìåéùìÝíç ðåñéóôáëôéêÞ êéíçôéêÞ ëåéôïõñãßá ôïõ êåíôñéêïý ïéóïöÜãïõ êáèéóôÜ ôçí ðñïþèçóç ôçò ôñïöÞò ìÝóá áðü ôç óôÝíùóç ðñïâëçìáôéêÞ. ÅêôåôáìÝíá íåïðëÜóìáôá, óå ìÞêïò ìåãáëýôåñï áðü 5-7 cm, óõíïäåýïíôáé ìå “öôù÷Ü” áðïôåëÝóìáôá êáé ãé’áõôü óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ðñïôéìÜôáé ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñïèÝóåùí. Ç áíïñåîßá óõíÞèùò äåí áíôéóôñÝöåôáé óôïõò áóèåíåßò ìå åêôåôáìÝíç íåïðëáóìáôéêÞ íüóï, ç ïðïßá äåí âåëôéþíåôáé ìå ôç äéÜíïéîç ôïõ áõëïý. Ï ðéï óçìáíôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôçí åðéôõ÷Þ Ýêâáóç ôçò èåñáðåßáò åßíáé ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò.[15] KáôÜêïéôïé áóèåíåßò, ðïõ õðïöÝñïõí áðü åðþäõíåò ìåôáóôÜóåéò êáé äåí äåß÷íïõí åíäéáöÝñïí ãéá äéáôñïöÞ, äåí ðñÝðåé íá õðïâÜëëïíôáé óå äáðáíçñÝò êáé ÷ñïíïâüñåò èåñáðåßåò, ôï üöåëïò áðü ôéò ïðïßåò åßíáé ðïëý ìéêñü. Ç ðéï ðñüóöïñç èåñáðåßá óôïõò áóèåíåßò áõôïýò åßíáé ç ôïðïèÝôçóç åíäïóêïðéêÞò äéáäåñìéêÞò ãáóôñïóôïìßáò. ¢ëëïé ðáñÜãïíôåò, üðùò ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò, ï âáèìüò ôçò äõóöáãßáò êáé ï éóôïëïãéêüò ôýðïò ôïõ íåïðëÜóìáôïò, äåí åðçñåÜæïõí óçìáíôéêÜ ôï ôåëéêü èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá. Ôá íåïðëÜóìáôá ðïõ âñßóêïíôáé óôï Üíù ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé êïíôÜ óôïí êñéêïöáñõããéêü ìõ áíôé-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 17

Èåñáðåßá êáêïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò

ìåôùðßæïíôáé äýóêïëá ìå ôï Laser, ãéá ôå÷íéêïýò êõñßùò ëüãïõò. Ïìïßùò, óôá íåïðëÜóìáôá ôçò êáñäéïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò ïé åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß åßíáé äõó÷åñåßò ëüãù ôçò ïîåßáò ãùíßùóçò ôïõ áõëïý. Ç åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôùí íåïðëáóìÜôùí ôïõ èüëïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ ìå åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò áðáéôåß ôçí áíáóôñïöÞ ôïõ ïñãÜíïõ êáôÜ 180o, ãåãïíüò ðïõ åêèÝôåé óå êßíäõíï ôçí áêåñáéüôçôá ôïõ ïñãÜíïõ, ëüãù ôçò Ýêèåóçò ôïõ åíäïóêïðßïõ óôï Laser. Ôá áðïôåëÝóìáôá ìå Laser åßíáé óáöþò êáëýôåñá áðü åêåßíá ðïõ åðéôõã÷Üíïíôáé ìå ôéò äéáóôïëÝò Þ ìå ôéò Üëëåò èåñìéêÝò ìåèüäïõò, üðùò åßíáé ç çëåêôñïäéáèåñìßá. Áðü ðïëëÝò âéâëéïãñáöéêÝò áíáöïñÝò öáßíåôáé üôé ç ðáñçãïñéêÞ áõôÞ èåñáðåßá óõìâÜëëåé óôçí åðéìÞêõíóç ôïõ ðñïóäüêéìïõ åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí. Ï ìÝóïò ÷ñüíïò åðéâßùóçò ôùí áóèåíþí ìåôÜ ìßá åðéôõ÷Þ èåñáðåßá êõìáßíåôáé áðü 12 Ýùò 22 åâäïìÜäåò.[8] Ôï ìåóïäéÜóôçìá, êáôÜ ôï ïðïßï ï áóèåíÞò áðáëëÜóóåôáé áðü ôç äõóöáãßá, åßíáé 2 Ýùò 4 ìÞíåò. Óôç óõíÝ÷åéá, áðáéôïýíôáé åðáíáëçðôéêÝò óõíåäñßåò. Ôï ìåóïäéÜóôçìá áõôü ìðïñåß íá åðéìçêõíèåß, üôáí ç èåñáðåßá ìå Laser óõíäõÜæåôáé ìå åîùôåñéêÞ Þ åíäïáõëéêÞ áêôéíïèåñáðåßá.[7,38] Óôéò ðåñéðôþóåéò üðïõ ïé åðáíáëçðôéêÝò óõíåäñßåò åßíáé áíáãêáßï íá ãßíïíôáé óå äéÜóôçìá ìéêñüôåñï áðü Ýíá ìÞíá, ðñïêåéìÝíïõ íá äéáôçñçèåß áíïéêôüò ï áõëüò, åßíáé ðñïôéìüôåñç ç ôïðïèÝôçóç åíäïðñüèåóçò Þ ç åãêáôÜóôáóç åíäïóêïðéêÞò äéáäåñìéêÞò ãáóôñïóôïìßáò.[13] Ôï êýñéï ðñüâëçìá ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò ìå Laser, üðùò êáé ôùí Üëëùí èåñìéêþí ìåèüäùí, åßíáé ç ðñïïäåõôéêÞ ðÜ÷õíóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ç ïðïßá áíáðüöåõêôá óõíåðÜãåôáé ôçí áðþëåéá ôçò åëáóôéêüôçôáò êáé ôçò åíäïôéêüôçôÜò ôïõ. Ôï ãåãïíüò áõôü áðïäßäåôáé óôçí õðïâëåííïãüíéá äéÞèçóç ôïõ üãêïõ êáé óôçí ßíùóç ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôçí ßäéá ôç èåñìéêÞ èåñáðåßá. Ï ïéóïöÜãïò óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ðñïóëáìâÜíåé ôç ìïñöÞ åíüò Üêáìðôïõ óùëÞíá, ìéêñïý äéáìåôñÞìáôïò, ìÝóá áðü ôïí ïðïßï äéÝñ÷ïíôáé ìå ôç âáñýôçôá ìüíï ôá õãñÜ. ÅðåéäÞ óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò äåí åßíáé ðëÝïí äõíáôÞ ç ðåñáéôÝñù äéåýñõíóç ôïõ áõëïý ìå Laser, ùò ìüíåò ðáñçãïñéêÝò èåñáðåßåò ðáñáìÝíïõí ç ôïðïèÝôçóç åóùôåñéêÞò åíäïðñüèåóçò êáé ç åíäïáõëéêÞ áêôéíïèåñáðåßá.

Èå ñá ðåßá ôùí íå ï ðëá óìÜ ôùí ôïõ ðá ÷Ýïò å íôÝ ñïõ ìå Laser Ç èåñáðåßá åêëïãÞò ôïõ êáñêßíïõ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ

459

êáé ôïõ ïñèïý åßíáé ç ÷åéñïõñãéêÞ. Áðïóêïðåß êõñßùò óôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò, óôçí áíáêïýöéóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôçí áðüöñáîç ôïõ áõëïý êáé óôçí áöáßñåóç ôçò íåïðëáóìáôéêÞò ìÜæáò. Óå ïñéóìÝíï áñéèìü áóèåíþí äéáðéóôþíåôáé åêôåôáìÝíç ìåôáóôáôéêÞ äéáóðïñÜ ôçò íüóïõ êáôÜ ôçí áñ÷éêÞ äéÜãíùóç, ìå áðïôÝëåóìá ï ñüëïò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò íá åßíáé ðáñçãïñéêüò. ÅðéðëÝïí, óçìáíôéêüò áñéèìüò áóèåíþí åßíáé ðñï÷ùñçìÝíçò çëéêßáò, ìå âåâáñçìÝíç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç êáé óïâáñÜ óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá, ôá ïðïßá ôïõò êáèéóôïýí éäéáßôåñá õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ. Ìßá ìç ÷åéñïõñãéêÞ ðáñçãïñéêÞ èåñáðåßá, ðïõ èá áðáëëÜîåé ôïõò áóèåíåßò áõôïýò áðü ôéò åðéðëïêÝò ôçò íåïðëáóìáôéêÞò íüóïõ, èåùñåßôáé åõêôáßá, ãéáôß, ðáñÜ ôçí åíôõðùóéáêÞ ðñüïäï óôçí ðåñéåã÷åéñçôéêÞ öñïíôßäá ôùí áóèåíþí, ç ÷åéñïõñãéêÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá ðáñáìÝíïõí óå õøçëÜ åðßðåäá. Óå ìåãÜëï áñéèìü ðåñéðôþóåùí, ïé èåñìéêÝò ìÝèïäïé êáé êõñßùò ôï Laser åßíáé óå èÝóç í’áíáêïõößóïõí éêáíïðïéçôéêÜ ôïõò áóèåíåßò áðü ôçí áéìïññáãßá êáé ôá áðïöñáêôéêÜ öáéíüìåíá óôï õðüëïéðï äéÜóôçìá ôçò æùÞò ôïõò.

Åí äåß îåéò Ç áõëïðïßçóç ôïõ áðïöñáãìÝíïõ ïñèïý ìå Laser áðïôåëåß ìßá äüêéìç åíáëëáêôéêÞ ðáñçãïñéêÞ ëýóç óå áóèåíåßò ìå ðñï÷ùñçìÝíï êáñêßíï ôïõ ïñèïý êáé óõíõðÜñ÷ïõóá ìåôáóôáôéêÞ íüóï. Ïé êýñéåò åíäåßîåéò ôçò èåñáðåõôéêÞò áõôÞò ìåèüäïõ åßíáé: 1. Ç ìåãÜëç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé ôá óõìðáñïìáñôïýíôá íïóÞìáôá, ðïõ ôïí åíôÜóóïõí óôçí êáôçãïñßá ôùí áóèåíþí õøçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ.

2. Ç Üñíçóç ôïõ áóèåíïýò íá õðïâëçèåß óå áíáêïõöéóôéêÞ êáé ìüíï êïëïóôïìßá.

3. Ï ìç ÷åéñïõñãéêÜ åîáéñÝóéìïò üãêïò ôïõ ïñèïý êáé ïé ðñï÷ùñçìÝíåò ìåôáóôÜóåéò. Ç èåñáðåßá ìå Laser åöáñìüæåôáé åõêïëüôåñá êáé óõ÷íüôåñá óå áóèåíåßò ìå êáñêßíï ôïõ ïñèïý êáé ôçò ïñèïóéãìïåéäéêÞò êáìðÞò, ðáñÜ óå íåïðëÜóìáôá ðïõ åíôïðßæïíôáé óôï õðüëïéðï ðá÷ý Ýíôåñï. Ïé êýñéïé ëüãïé ôçò åðéëïãÞò áõôÞò åßíáé: 1. Ç åõ÷åñÞò åíäïóêïðéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò âëÜâçò.

2. Ôï ìéêñü ðïóïóôü ôùí åðéðëïêþí êáé éäéáßôåñá ôçò äéÜôñçóçò, åðåéäÞ ôï ïñèü õðïóôçñßæåôáé áðü ôï ðõåëéêü ôïß÷ùìá.

3. Ïé ÷åéñïõñãéêÝò äõóêïëßåò óôçí áíáôïìéêÞ ðåñéï÷Þ

460

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôçò ðõÝëïõ. Ôá íåïðëÜóìáôá åêåßíá, ðïõ âñßóêïíôáé ðÜíù áðü ôçí áíÜêáìøç ôïõ ðåñéôüíáéïõ êáé äéçèïýí üëç ôçí ðåñßìåôñï ôïõ áõëïý êáé åêôåßíïíôáé óå ìåãÜëï ìÞêïò, ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæïíôáé ÷åéñïõñãéêÜ áêüìá êáé åðß ðáñïõóßáò ìåôáóôÜóåùí, åöüóïí ôï ðñïóäüêéìï åðéâßùóçò õðïëïãßæåôáé ãéá äéÜóôçìá ðÜíù áðü 6 ìÞíåò.

Ôå ÷íé êÞ Ç ðñïåôïéìáóßá ôïõ ïñèïóéãìïåéäïýò ãßíåôáé ìå Ýíáí Þ äýï êáèáñôéêïýò õðïêëõóìïýò. Ç åöáñìïãÞ ôïõ Laser õëïðïéåßôáé ìå ïðôéêÝò ßíåò ðïõ åéóÜãïíôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò åíüò åýêáìðôïõ åíäïóêïðßïõ, ìå ôï ïðïßï ðñïóåããßæåôáé Üìåóá ï üãêïò ôïõ ïñèïý. Ï áóèåíÞò áñ÷éêÜ ôïðïèåôåßôáé óå áñéóôåñÞ êáôáêåêëéìÝíç èÝóç, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá ôñïðïðïéçèåß ðñïò äéÜöïñåò êáôåõèýíóåéò, ðñïêåéìÝíïõ ç íåïðëáóìáôéêÞ åðéöÜíåéá íá ôåèåß õðü Üìåóç åíäïóêïðéêÞ üñáóç. Ç ôå÷íéêÞ ôçò èåñáðåßáò ôùí üãêùí ôïõ ïñèïý ìå Laser åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ðïõ åöáñìüæåôáé óôïí ïéóïöÜãï. Ôï ðéï óõ÷íÜ ÷ñçóéìïðïéïýìåíï Laser åßíáé ôï Nd-Yag Laser, ëüãù ôïõ ìåãáëýôåñïõ âÜèïõò äéåßóäõóçò ôçò äÝóìçò. ×ñçóéìïðïéåßôáé åíÝñãåéá éó÷ýïò 70-100 Watt, óå áðüóôáóç óêüðåõóçò 0,5-3 cm êáé ìå äéÜñêåéá ðáëìïý 1-2 sec. Óå êÜèå óõíåäñßá ÷ïñçãïýíôáé 1.0005.000 Joules êáé ç óõíïëéêÞ ðïóüôçôá åíÝñãåéáò äåí ðñÝðåé íá õðåñâáßíåé ôá 20.000 Joules. Ùóôüóï, ãéá ôïõò üãêïõò ðïõ âñßóêïíôáé ðÜíù áðü ôçí áíÜêáìøç ôïõ ðåñéôüíáéïõ, ðñïôéìÜôáé ôï Laser Áñãïý, åðåéäÞ Ý÷åé ìéêñü âÜèïò äéåßóäõóçò. ¸ôóé, åëá÷éóôïðïéåßôáé ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò, áí êáé áõôü óõíåðÜãåôáé ðåñéóóüôåñåò óõíåäñßåò êáé ðáñÜôáóç ôïõ ÷ñüíïõ èåñáðåßáò. Óå áóèåíåßò ìå ìåãÜëç óôÝíùóç ôïõ áõëïý, ðñéí áðü ôç èåñáðåßá ãßíïíôáé åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò ìå ìðáëüíéá, ðïõ äéÝñ÷ïíôáé ìÝóá áðü ôï êáíÜëé åñãáóßáò ôïõ åíäïóêïðßïõ (TTS balloïns). Óôç óõíÝ÷åéá, Ýíá ëåðôü åýêáìðôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé ìÝ÷ñé ôï êåíôñéêü Üêñï ôçò óôÝíùóçò. Ç èåñìéêÞ âëÜâç ôïõ üãêïõ ãßíåôáé áêïëïõèþíôáò áíÜäñïìç ðïñåßá (retrograde), äçëáäÞ áðü ôï êÝíôñï ðñïò ôçí ðåñéöÝñåéá. Ïé üãêïé ðïõ åíôïðßæïíôáé óôï ýøïò ôçò ïñèïðñùêôéêÞò óõìâïëÞò áíôéìåôùðßæïíôáé åõêïëüôåñá ìå ôçí Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ, åõñéóêüìåíç óå èÝóç áíáóôñïöÞò êáôÜ 180o. Ç èÝóç üìùò áõôÞ åãêõìïíåß óïâáñïýò êéíäýíïõò

ãéá ôçí ðñüêëçóç ìç÷áíéêþí âëáâþí óôï åíäïóêüðéï áðü ôï ßäéï ôï Laser. ÁíÜ ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá, áíáññïöÜôáé ôï áÝñéï CO2 ðïõ ÷ïñçãåßôáé óõíå÷þò ìå ôï Laser, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöåõ÷èåß ç ïîåßá äéÜôáóç ôïõ åíôÝñïõ. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ åðéäåéêíýåôáé óôïõò üãêïõò ôïõ ðñüóèéïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ ïñèïý, ðïõ âñßóêïíôáé óå åããýôçôá ìå ôïí êüëðï, ãéá ôçí áðïöõãÞ åãêáôÜóôáóçò ïñèïêïëðéêïý óõñéããßïõ. Ïé ïîåßåò ãùíéþóåéò ôïõ åíôÝñïõ êáèéóôïýí äõó÷åñÞ ôïí õðïëïãéóìü ôïõ Üîïíá ôïõ åíôåñéêïý áõëïý êåíôñéêüôåñá ôçò óôÝíùóçò, ìå áðïôÝëåóìá íá õðÜñ÷åé áõîçìÝíïò êßíäõíïò äéÜôñçóçò ôïõ ôïé÷þìáôïò. Ç äéÜñêåéá êÜèå óõíåäñßáò êõìáßíåôáé áðü 10-60 ëåðôÜ, áíÜëïãá ìå ôéò ôïðéêÝò ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò. Ç êÜèïäïò ëåðôüññåõóôïõ åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ ìåôÜ ôç ìåñéêÞ äéÜíïéîç ôïõ áõëïý åðéöÝñåé óõ÷íÜ åðéðñüóèåôåò äõóêïëßåò. Ïé óõíåäñßåò åðáíáëáìâÜíïíôáé êÜèå 48-72 þñåò, ùóüôïõ åðéôåõ÷èåß éêáíïðïéçôéêÞ äéÜíïéîç ôïõ áõëïý, ç ïðïßá èá åðéôñÝðåé ôçí åõ÷åñÞ äéÝëåõóç ôïõ åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ. ÌåôÜ ôçí áñ÷éêÞ èåñáðåßá, ï áóèåíÞò åðáíåîåôÜæåôáé óå 4-8 åâäïìÜäåò, ïðüôå êáé åðáíáëáìâÜíåôáé ç èåñáðåßá, åöüóïí êñéèåß áíáãêáßá.

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Óå áóèåíåßò ìå ìç åîáéñÝóéìá íåïðëÜóìáôá ôïõ ïñèïóéãìïåéäïýò, ç äéáôÞñçóç ôïõ ïñèïý ìå ôéò ðáñçãïñéêÝò ìåèüäïõò èåñáðåßáò äåí óõíïäåýåôáé ðÜíôá êáé áðü ôçí ïìáëÞ áðïêáôÜóôáóç ôçò ëåéôïõñãßáò ôçò êÝíùóçò.

KáôÜ ôçí áðïôßìçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí ôçò èåñáðåßáò ìå Laser, åßíáé óçìáíôéêü íá ãßíåôáé äéÜêñéóç ìåôáîý ôçò ôå÷íéêÞò êáé ôçò ëåéôïõñãéêÞò åðéôõ÷ßáò ôçò ìåèüäïõ. Ç ôå÷íéêÞ åðéôõ÷ßá áíÝñ÷åôáé óå ðïóïóôü 90% êáé ïñßæåôáé ùò “éêáíïðïéçôéêÞ äéÜíïéîç ôïõ áõëïý ãéá ôçí åõ÷åñÞ äéÝëåõóç ôïõ åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ”. Ãéá íá èåùñçèåß üìùò ôï áðïôÝëåóìá ëåéôïõñãéêÜ åðéôõ÷Ýò, ðñÝðåé íá äéáóöáëßæïíôáé ôá ðáñáêÜôù êñéôÞñéá: 1. ëéãüôåñåò áðü äýï êåíþóåéò ôï 24ùñï, 2. áðïõóßá íõ÷ôåñéíÞò áêñÜôåéáò, 3. ëéãüôåñåò áðü äýï áéìïññáãéêÝò êåíþóåéò ôçí åâäïìÜäá, 4. åõ÷åñÞò áðïâïëÞ ôùí êïðñÜíùí ÷ùñßò ôåéíåóìü êáé 5. áðïõóßá áðïâïëÞò âëÝííçò. Ìå âÜóç ôá êñéôÞñéá áõôÜ, ç ëåéôïõñãéêÞ åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ ðñïóåããßæåé ôï 70% ôùí áóèåíþí. Ùóôüóï, ï ðüíïò ôïõ áóèåíïýò åëÜ÷éóôá åðçñåÜæåôáé, åðåéäÞ óõíÞèùò ïöåßëåôáé óôçí åîùáõëéêÞ åðÝêôáóç ôïõ üãêïõ êáé ôç äéÞ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 17

Èåñáðåßá êáêïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò

461

èçóç ôïõ ðñïúåñïý êáé ðõåëéêïý íåõñéêïý ðëÝãìáôïò. Áðü ôéò óõ÷íüôåñåò åðéðëïêÝò ôçò ìåèüäïõ åßíáé ïé áêüëïõèåò: ç áéìïññáãßá, ç äéÜôñçóç, ç ïõëþäçò óôÝíùóç ôïõ áõëïý êáé ôï ðåñéïñèéêü áðüóôçìá. ÐáñÜëëçëá ìå ôçí åöáñìïãÞ ôùí èåñìéêþí ìåèüäùí óçìáíôéêÞ ðñüïäï óôçí ðáñçãïñéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí íåïðëáóìÜôùí ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, áðïôåëåß ç ôïðïèÝôçóç ìåôáëëéêþí áõôïåêðôõóóüìåíùí åíäïðñïèÝóåùí ìå åõñåßá äéÜìåôñï, ïé ïðïßåò åîáóöáëßæïõí ôç âáôüôçôá ôïõ åíôåñéêïý áõëïý ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá (Åéê. 6).

Ç ëåê ôñï èåñ ìï ðç îß á Áñ ÷Ýò ëåé ôïõñ ãß áò Ç áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôçò çëåêôñïèåñìïðçîßáò óôçñßæåôáé óôç äéÝëåõóç ôïõ çëåêôñéêïý ñåýìáôïò äéáìÝóïõ ôïõ éóôïý, ðïõ óõíåðÜãåôáé ôçí ôïðéêÞ áýîçóç ôçò èåñìïêñáóßáò êáé óõíáêüëïõèá ôçí ðÞîç ôùí ðñùôåúíþí êáé ôçí áðïîÞñáíóç ôïõ éóôïý. Ç åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôï ìïíïðïëéêü, ôï äéðïëéêü êáé ôï ðïëõðïëéêü çëåêôñüäéï.

KáôÜ ôç ìïíïðïëéêÞ çëåêôñïèåñìïðçîßá, ôï çëåêôñéêü ñåýìá áêïëïõèåß ôçí åîÞò ðïñåßá: çëåêôñéêÞ ðçãÞ ® ìïíïðïëéêüò êáèåôÞñáò ® áóèåíÞò ® åîùôåñéêü çëåêôñüäéï. Ç ôå÷íéêÞ ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ìÝóù åýêáìðôùí åíäïóêïðßùí ôï 1971 áðü ôïõò Blackwood êáé Silves. Áóêþíôáò Þðéá ðßåóç, ôï çëåêôñüäéï-êáèåôÞñáò öÝñåôáé óå åðáöÞ ìå ôç âëÜâç. Ôüôå åíåñãïðïéåßôáé ôï çëåêôñéêü óýóôçìá ìå ðïäïäéáêüðôç áíÜ óýíôïìá ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá, þóðïõ íá åðéôåõ÷èåß ôï åðéèõìçôü áðïôÝëåóìá ôçò èåñìïðçîßáò. Ôï âÜèïò ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò ðïõ ðñïêáëåßôáé ìå ôç ìïíïðïëéêÞ äéáèåñìßá åßíáé áðñïóäéüñéóôï. ÅîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò, üðùò åßíáé: ç éó÷ýò ôïõ ñåýìáôïò, ç äéÜñêåéá ÷ïñÞãçóçò, ç áíôßóôáóç ôïõ éóôïý, ôï ìÝãåèïò êáé ôï ó÷Þìá ôïõ çëåêôñïäßïõ, ç åðéöÜíåéá åðáöÞò ìå ôï âëåííïãüíï êáé ç ðßåóç ðïõ áóêåßôáé ìå ôï çëåêôñüäéï åðß ôïõ éóôïý. ÔñïðïðïéçìÝíç ìïñöÞ ôïõ êëáóéêïý çëåêôñïäßïõ ôçò ìïíïðïëéêÞò çëåêôñïèåñìïðçîßáò áðïôåëåß ï êáèåôÞñáò ôçò çëåêôñïûäñïèåñìïðçîßáò – ÅÇÔ (Electrohydrothermoprobe). Óôçí Üêñç ôïõ ôñïðïðïéçìÝíïõ çëåêôñïäßïõ õðÜñ÷ïõí 5 ïðÝò, äéáìÝóïõ ôùí ïðïßùí ÷ïñçãïýíôáé ìå ðßåóç 15-20 ml íåñïý, ìå ôç âïÞèåéá åîùôåñéêÞò áíôëßáò.

Åéê. 6. ÔïðïèÝôçóç áõôïåêðôõóóüìåíçò ìåôáëëéêÞò åíäïðñüèåóçò ôýðïõ Wallstent, óå íåüðëáóìá ôïõ ïñèïóéãìïåéäïýò.

Ï êáôáéïíéóìüò ôçò õðü èåñáðåßá ðåñéï÷Þò ìå íåñü âåëôéþíåé óçìáíôéêÜ ôéò óõíèÞêåò ïñáôüôçôáò êáé ôáõôü÷ñïíá ðáñåìðïäßæåé ôç óõãêüëëçóç ôïõ áðáíèñáêùìÝíïõ éóôïý êáé ôïõ áßìáôïò óôçí Üêñç ôïõ çëåêôñïäßïõ. Óôï äéðïëéêü çëåêôñüäéï, ôï çëåêôñéêü ñåýìá áêïëïõèåß ôçí ðïñåßá áðü ôï Ýíá çëåêôñüäéï óôï Üëëï, ðïõ åßíáé äéáôåôáãìÝíá óôçí Üêñç åíüò êáèåôÞñá, óå áðüóôáóç 2 mm ôï Ýíá áðü ôï Üëëï, ÷ùñßò íá áðáéôåßôáé ãåßùóç ôïõ áóèåíïýò. Áýîçóç ôçò èåñìïêñáóßáò áíáðôýóóåôáé ìüíï óôïí éóôü åêåßíïí ðïõ ðáñåìâÜëëåôáé ìåôáîý ôùí äýï çëåêôñïäßùí. Ôï öáéíüìåíï áõôü, áöåíüò, åêëáìâÜíåôáé ùò èåôéêü, åðåéäÞ ç èåñìéêÞ âëÜâç ðåñéïñßæåôáé óå ìéêñÞ Ýêôáóç, åëá÷éóôïðïéþíôáò Ýôóé ôïí êßíäõíï ôçò äéÜôñçóçò áëëÜ êáé, áöåôÝñïõ, ùò áñíçôéêü, åðåéäÞ áðáéôåßôáé ðáñáôåôáìÝíïò ÷ñüíïò èåñáðåßáò êáé åðáíáëçðôéêÝò óõíåäñßåò. Ôï ðïëõðïëéêü çëåêôñüäéï (BICAP) áðïôåëåßôáé áðü óýóôçìá ôñéþí äéðïëéêþí çëåêôñïäßùí, ðïõ äéáôÜóóïíôáé óôçí Üêñç åíüò êáèåôÞñá õðü ãùíßá 120ï. Óôï êÝíôñï ôïõ êáèåôÞñá õðÜñ÷åé áõëüò, äéáìÝóïõ ôïõ ïðïßïõ áöåíüò áíáññïöÜôáé ï êáðíüò êáé ôï áßìá êáé, áöåôÝñïõ, äéï÷åôåýåôáé ìå ðßåóç íåñü ãéá ôçí øý÷ñáíóç ôùí çëåêôñïäßùí êáé ôïí êáèáñéóìü ôïõ ïðôéêïý ðåäßïõ. ¼ðùò êáé óôï ÅÇÔ, ðáñåìðïäßæåôáé ç óõãêüëëçóç ôïõ á-

462

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôçí êáôáóôñïöÞ ôùí üãêùí. Áíôßèåôá, ç èåñìïðçîßá ìå êáèåôÞñåò ÅÇÔ åßíáé ðåñéóóüôåñï áðïôåëåóìáôéêÞ. Ç åõêáìøßá ôùí êáèåôÞñùí ÅÇÔ, óå óõíäõáóìü ìå ôï ó÷åôéêÜ ÷áìçëü êüóôïò, êáèéóôïýí ôç ìÝèïäï áñêåôÜ åëêõóôéêÞ. Äõóôõ÷þò, üìùò, äåí õðÜñ÷ïõí äçìïóéåõìÝíåò åñãáóßåò óôçí ðñïóéôÞ âéâëéïãñáößá áíáöïñéêÜ ìå ôç èåñáðåßá ôùí êáêïÞèùí üãêùí ìå êáèåôÞñåò ÅÇÔ. Óõãêñéíüìåíç ìå ôç èåñáðåßá ìÝóù Laser, ç ìÝèïäïò ôçò çëåêôñïèåñìïðçîßáò ðáñïõóéÜæåé äýï ïõóéþäç ìåéïíåêôÞìáôá: Ðñþôïí, ùò ìÝèïäïò èåñìéêÞò åðáöÞò, êáôÜ ôçí åöáñìïãÞ ôçò áðáéôåßôáé óõíå÷Þò êáôáéïíéóìüò íåñïý ãéá íá áðïöåõ÷èåß ç óõãêüëëçóç ôïõ áðáíèñáêùìÝíïõ éóôïý óôçí Üêñç ôïõ çëåêôñïäßïõ. Ç óõíïëéêÜ ÷ñçóéìïðïéïýìåíç ðïóüôçôá íåñïý åßíáé õðïëïãßóéìç, êáé üôáí ïé ÷åéñéóìïß ãßíïíôáé óôïí ïéóïöÜãï, åãêõìïíåß ï êßíäõíïò ôçò åéóñüöçóçò. ÅðéðëÝïí, ôï íåñü äõó÷åñáßíåé ôçí åõêñéíÞ üñáóç óôï åíäïóêïðéêü ïðôéêü ðåäßï. Äåýôåñïí, ç äéÜñêåéá èåñáðåßáò ôùí åêôåôáìÝíùí üãêùí ìå ôçí çëåêôñïèåñìïðçîßá åßíáé óçìáíôéêÜ ìåãáëýôåñç óõãêñéôéêÜ ì’åêåßíç ðïõ áðáéôåßôáé ãéá ôç èåñáðåßá ìå Laser, åðåéäÞ ôï çëåêôñüäéï ðñÝðåé íá âñßóêåôáé óõíå÷þò óå åðáöÞ ìå ôç íåïðëáóìáôéêÞ åðéöÜíåéá. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç ìÝèïäïò ôçò çëåêôñïèåñìïðçîßáò áðïôåëåß ìßá åíáëëáêôéêÞ èåñáðåßá ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ìéêñþí üãêùí ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá êáé ôùí âëáâþí åêåßíùí ãéá ôéò ïðïßåò áðáéôåßôáé åðéöáíåéáêÞ èåñìïðçîßá.

ðáíèñáêùìÝíïõ éóôïý óôçí Üêñç ôïõ êáèåôÞñá. Ìßá Üëëç ìïñöÞ èåñìïðçîßáò åßíáé åêåßíç ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôï èåñìéêü áêñïäÝêôç (Heater probe), ðïõ ãéá ðñþôç öïñÜ ðåñéãñÜöçêå ôï 1978. Ï èåñìéêüò áêñïäÝêôçò áðïôåëåß óôçí ïõóßá Ýíá åéäéêü çëåêôñüäéï, ðïõ ðñáêôéêÜ ëåéôïõñãåß üðùò ç Üêñç åíüò ðõñáêôùìÝíïõ êáèåôÞñá áðü óßäåñï. Ç èåñìïêñáóßá ðïõ áíáðôýóóåôáé óôçí Üêñç ôïõ èåñìéêïý áêñïäÝêôç öèÜíåé ôïõò 250ï C êáé ç èåñìéêÞ åíÝñãåéá ìåôáäßäåôáé ìå ðáëìéêü ôñüðï. Ç ÷ïñçãïýìåíç ðïóüôçôá èåñìéêÞò åíÝñãåéáò åëÝã÷åôáé áðüëõôá êáé ðñïóìåôñåßôáé áêñéâþò ìå êëåéóôü çëåêôñïíéêü êýêëùìá. Ç Üêñç ôïõ çëåêôñïäßïõ êáëýðôåôáé ìå Teflon, ðïõ åìðïäßæåé ôç óõãêüëëçóç ôïõ áðáíèñáêùìÝíïõ éóôïý óôï çëåêôñüäéï. Óôçí Üêñç ôïõ, åðßóçò, õðÜñ÷ïõí ïðÝò, äéáìÝóïõ ôùí ïðïßùí äéï÷åôåýåôáé åîùãåíþò íåñü, ìå ôï ïðïßï êáèáñßæåôáé ôï ïðôéêü ðåäßï êáé øõ÷ñáßíåôáé ç Üêñç ôïõ êáèåôÞñá. Ìå ôï èåñìéêü áêñïäÝêôç ìåôáöÝñåôáé Ýôïéìç èåñìéêÞ åíÝñãåéá óôïí õðïêåßìåíï éóôü, ÷ùñßò íá äéï÷åôåýåôáé ñåýìá. Ôï âÜèïò ôïõ èåñìéêïý åãêáýìáôïò åßíáé åëåã÷üìåíï êáé ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôçí åðéöÜíåéá åðáöÞò ôïõ éóôïý ìå ôïí áêñïäÝêôç. ÅîáñôÜôáé ìÜëéóôá áðü ôçí áóêïýìåíç ðßåóç, ôç äéÜñêåéá åöáñìïãÞò êáé ôï ìÝãåèïò ôïõ çëåêôñïäßïõ. Óçìáíôéêü ðëåïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ áðïôåëåß ç äõíáôüôçôá Üóêçóçò ðßåóçò ìå ôï ßäéï çëåêôñüäéï, ðïõ åßíáé åéäéêÜ êáôáóêåõáóìÝíï — ðåñéóóüôåñï Üêáìðôï — ãéá ôï óêïðü áõôü. Ìå ôçí áóêïýìåíç ðßåóç, óõìðßðôïõí ôá ôïé÷þìáôá ôïõ õðïêåßìåíïõ áããåßïõ, ôá ïðïßá åýêïëá óõãêïëëþíôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç ôçò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò. ÐáñÜëëçëá, äéáêüðôåôáé ç ñïÞ ôïõ áßìáôïò óôï áããåßï, ïðüôå êáé áðïôñÝðåôáé ç áðáãùãÞ ôçò èåñìüôçôáò ìå ôï áßìá.

Èåñ ìï ðç îßá ìå á Ý ñéï áñ ãïý (Argon Plasma Coagulation)

Åí äåß îåéò êáé êëé íé êÝò å öáñ ìï ãÝò

Áñ ÷Ýò ëåé ôïõñ ãß áò

Ç äéðïëéêÞ çëåêôñïäéáèåñìßá ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ÷ùñßò åíäïóêïðéêü Þ áêôéíïëïãéêü Ýëåã÷ï ìüíï ãéá ôç èåñìéêÞ âëÜâç ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý, ðïõ Ý÷åé äéåéóäýóåé óôïí ïéóïöáãéêü áõëü ìÝóá áðü ôéò ïðÝò ôùí åêðôõóóüìåíùí ìåôáëëéêþí åíäïðñïèÝóåùí. Ó’üëåò ôéò Üëëåò ðåñéðôþóåéò, ç êáôáóôñïöÞ ôïõ üãêïõ ãßíåôáé õðü Üìåóï åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï. ÐáñÜ ôçí êáôáóêåõÞ êáéíïýñéùí äéðïëéêþí êáèåôÞñùí, üðùò åßíáé åêåßíïò ôïõ ÷ñõóïý, ôï âÜèïò ôçò èåñìéêÞò âëÜâçò ìå ôïõò äéðïëéêïýò êáèåôÞñåò åßíáé ìéêñü, ìå áðïôÝëåóìá áõôïß íá ìçí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åõñÝùò ãéá

Ç èåñìïðçîßá ìå ôï áÝñéï ôïõ Áñãïý (APC) ãßíåôáé ÷ùñßò åðáöÞ ôïõ çëåêôñïäßïõ åðß ôïõ éóôïý. Ç áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôçò åßíáé üìïéá ì’åêåßíç ôçò ìïíïðïëéêÞò äéáèåñìßáò. Ç ìåôáöïñÜ ôçò çëåêôñéêÞò åíÝñãåéáò óôïí éóôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôï éïíéóìÝíï áÝñéï ôïõ áñãïý, ôï ïðïßï ðáñïõóéÜæåé çëåêôñéêÞ áãùãéìüôçôá. KáôÜ óõíÝðåéá, ç èåñìïðçîßá ìå ôïí áôìü ôïõ Áñãïý ìðïñåß íá åöáñìïóôåß ìå ôïí ßäéï ôñüðï üðùò ôï Laser ìå ôçí ôå÷íéêÞ ôçò ìç åðáöÞò. Ùóôüóï, ç åöáñìïãÞ ôçò èåñìéêÞò åíÝñãåéáò ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ äåí äéÝðåôáé áðü ôïõò íüìïõò ôçò ïðôéêÞò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 17

Èåñáðåßá êáêïÞèùí óôåíþóåùí ôïõ ðåðôéêïý ìå èåñìéêÝò ìåèüäïõò

êáé äåí óõó÷åôßæåôáé ìå ôéò áñ÷Ýò ôïõ Laser, ðáñÜ ìüíï ðñïóäéïñßæåôáé áðü ôïõò íüìïõò ôïõ çëåêôñéêïý ðåäßïõ. Ç ÷ñçóéìïðïéïýìåíç óõóêåõÞ áðïôåëåßôáé áðü ìßá çëåêôñï÷åéñïõñãéêÞ ìïíÜäá êáé ìßá ðçãÞ ÷ïñÞãçóçò áåñßïõ Áñãïý. Ï éïíéóìüò ôïõ áåñßïõ Áñãïý åðéôõã÷Üíåôáé ìå ìßá ãåííÞôñéá ìåãÜëçò éó÷ýïò (ðåñßðïõ 5.000 Volt). Ï áêñïäÝêôçò ãéá åíäïóêïðéêÞ ÷ñÞóç áðïôåëåßôáé áðü Ýíáí ðëáóôéêü êáèåôÞñá, äéáìÝôñïõ 2,3 mm, ðåñéôõëéãìÝíï ìå Teflon, êáé Ýíá ìïíïðïëéêü çëåêôñüäéï ãéá ôç ìåôáöïñÜ ôïõ ñåýìáôïò. Ç ñïÞ ôïõ áåñßïõ ãßíåôáé ìå ñõèìü 0,5 lit/min. Ç óõóêåõÞ åßíáé ó÷åôéêÜ öèçíÞ êáé ìåôáöÝñåôáé åýêïëá. Ôï âÜèïò äéåßóäõóçò ñõèìßæåôáé áðü ôçí éó÷ý ôçò çëåêôñéêÞò åíÝñãåéáò, ôï ÷ñüíï åöáñìïãÞò êáé ôç ñïÞ ôïõ áåñßïõ. Ôï ìÝãéóôï âÜèïò äéåßóäõóçò, óôï ïðïßï åðéôõã÷Üíåôáé èåñìéêü áðïôÝëåóìá, õðïëïãßæåôáé óå 2 Ýùò 3 mm. Ãéá ôç ëåéôïõñãßá ôçò ìåèüäïõ, ï áêñïäÝêôçò ðñÝðåé íá âñßóêåôáé óå êïíôéíÞ áðüóôáóç áðü ôï üñãáíï-óôü÷ï, ÷ùñßò ùóôüóï íá áêïõìðÜ åðÜíù óôï ôïß÷ùìÜ ôïõ. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ôï ãåãïíüò áõôü êáèéóôÜ ôç ÷ñÞóç ôçò ìåèüäïõ ðñïâëçìáôéêÞ, êáèüóïí ç áíáãêáßá ìÝãéóôç áðüóôáóç ôùí 1-2 mm äýóêïëá äéáôçñåßôáé, ëáìâÜíïíôáò õð’üøéí ôéò áíáðíåõóôéêÝò êéíÞóåéò êáé ôéò êáñäéáêÝò þóåéò. Ç ÷ñÞóç ôçò ìåèüäïõ ãßíåôáé õðü Üìåóç üñáóç êáé ç ñïÞ ôïõ áåñßïõ Áñãïý åðéôåëåßôáé ìå ðáëìéêÞ åêðïìðÞ.

Åí äåß îåéò êáé êëé íé êÝò å öáñ ìï ãÝò Ç èåñìïðçîßá ìå ôï áÝñéï ôïõ Áñãïý ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìå åðéôõ÷ßá óôçí ðáñçãïñéêÞ èåñáðåßá ôùí áíåã÷åßñçôùí üãêùí ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá, åßôå ãéá ôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò åßôå ãéá ôç äéÜíïéîç ôïõ áðïöñáãìÝíïõ áõëïý. Ç åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ ãßíåôáé áðü áðüóôáóç êáé äåí áðáéôåßôáé óõíå÷Þò êáé Üìåóç åðáöÞ ôïõ áêñïäÝêôç ìå ôç íåïðëáóìáôéêÞ åðéöÜíåéá. ÌåãÜëç êëéíéêÞ åìðåéñßá õðÜñ÷åé ãéá ôïõò üãêïõò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôçò êáñäéáêÞò ìïßñáò ôïõ óôïìÜ÷ïõ, üðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé åíÝñãåéá éó÷ýïò 90 Watt. Óôéò åðßðåäåò âëÜâåò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, ÷ñçóéìïðïéåßôáé åíÝñãåéá éó÷ýïò 40 Watt, ëüãù ôïõ ìåãÜëïõ êéíäýíïõ ôçò äéÜôñçóçò. Ç èåñìïðçîßá ìå ôï áÝñéï ôïõ Áñãïý ðñïêáëåß ìéêñüôåñç èåñìéêÞ âëÜâç óôï íåïðëáóìáôéêü éóôü, óõãêñéíüìåíç ìå ôç âëÜâç ðïõ ðñïêáëåßôáé ìå ôï Laser. Áõôü óçìáßíåé üôé áðáéôïýíôáé ðåñéóóüôåñåò óõíåäñßåò ãéá íá åðéôåõ÷èåß ôï ßäéï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá. ÐáñÜ ôï ó÷åôéêÜ ìé-

463

êñü âÜèïò äéåßóäõóçò, ç Üìåóç åðáöÞ ôïõ áêñïäÝêôç ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ ïñãÜíïõ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé åìöýóçìá Þ êáé âáèýôåñç äéáôïé÷ùìáôéêÞ âëÜâç. Ìßá óçìáíôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò èåñìïðçîßáò ìå ôï áÝñéï ôïõ Áñãïý áðïôåëåß ç èåñìéêÞ êáôáóôñïöÞ ôïõ íåïðëáóìáôéêïý éóôïý, ôï ïðïßï Ý÷åé äéåéóäýóåé óôïí áõëü ìßáò ìåôáëëéêÞò åíäïðñüèåóçò, äéáìÝóïõ ôùí ïðþí. Óå áíôßèåóç ìå ôï Laser, ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ äåí êáôáóôñÝöåôáé ôï õëéêü êáôáóêåõÞò ôçò åíäïðñüèåóçò. Ùóôüóï, ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé ç Üìåóç åðáöÞ ôïõ çëåêôñïäßïõ ìå ôï õëéêü ôçò ìåôáëëéêÞò åíäïðñüèåóçò, åðåéäÞ ç èåñìéêÞ åíÝñãåéá ìåôáäßäåôáé óå áðïìáêñõóìÝíåò èÝóåéò êáé åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé áíåðéèýìçôåò âëÜâåò. Ãéá ôçí êëéíéêÞ áõôÞ åöáñìïãÞ ÷ñçóéìïðïéåßôáé åíÝñãåéá éó÷ýïò 60 Watt.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ Maunour V, Brunetaut JM, Cochelard P. Endoscopic palliation for inoperable malignant dysphagia: Long term follow up. Gut 33: 1602-1607, 1992.

2. Krasner N. Palliative laser therapy for tumors of the gastrointestinal tract. Baillieres Clin Gastroenterol 5: 37-59, 1991.

3. Lightdale CJ, Zimbalist E, Winawer SJ. Outpatient management of esophageal cancer with endoscopic Nd: YAG laser. Am J Gastroenterol 82: 46-50, 1987.

4. Loizou LA, Grigg D, Atkinson M, et al. A prospective comparison of laser therapy and intubation in endoscopic palliation for malignant dysphagia. Gastroenterology 100: 1303-1310, 1991.

5. Spinelli P, Dal Fante M, Mancini A. Endoscopic palliation of malingancies of the upper gastrointestinal tract using Nd. YAG laser: Results and survival in 308 treated patients. Lasers Surg Med 11: 550-555, 1991.

6. Cotton BP, Williams CP. Practical Gastrointestinal Endoscopy, ed 4. London, Blackwell Science, 1996.

7. Fleischer D, Sivak MV Jr. Endoscopic Nd: YAG laser-therapy as palliation for esophagogastric cancer. Gastroenterology 89: 827, 1985.

8. Boyce GA, Boyce HW. Endoscopic management of gastrointestinal tumors. Gastrointest Endosc Clin N Am 2: 383-552, 1992.

9. Bown SG. Palliation of malignant dysphagia: Surgery, radiotherapy, laser, intubation alone or in combination? Gut 32: 252258, 1990.

10. Sander R, Hagenm Yller F, Sander C, et al. Laser versus laser plus afterloading with Iridium-192 in the palliative treatment of malignant stenosis of the esophagus: A prospective, randomized and controlled study. Gastrointest Endosc 37: 433-438, 1991.

11. Ell C, May A. Self-expanding metal stents for palliation of stenosing tumors of the esophagus and cardia. A critical review.

Endoscopy 29: 392-398, 1997.

12. Barr H, Shepherd NA, Dix A, Roberts DJH, Tan WC, Krasner N. Eradication of highgrade dysplasia in columnarlined (Barrett`s) oesophagus by photodynamic therapy with endogenously generated protoporphyrin IX. Lancet 348: 584-5, 1996.

1.

Êåöáëáéï 18 ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò • • • • • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ Êéíçôéêüôçôá ôïõ öõóéïëïãéêïý ïéóïöÜãïõ ÅñãáóôçñéáêÞ äéÜãíùóç ÖáñìáêåõôéêÞ èåñáðåßá ¼ñãáíá äéáóôïëþí Ôå÷íéêÞ äéáóôïëþí ÁðïôåëÝóìáôá ÅðéðëïêÝò ×åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá Èåñáðåßá ìå âïôïõëéíéêÞ ôïîßíç Åðßëïãïò

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò

Åé óá ãù ãÞ Ç éäéïðáèÞò á÷áëáóßá áðïôåëåß äéáôáñá÷Þ ôçò êéíçôéêÞò ëåéôïõñãßáò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ç óõ÷íüôçôá ôçò ïðïßáò êõìáßíåôáé áðü 0,7-1,1 ðåñéðôþóåéò/100.000 ðëçèõóìïý/ Ýôïò êáé ç åðßðôùóÞ ôçò áðü 8-12,6 ðåñéðôþóåéò/100.000 ðëçèõóìïý. Ç áéôéïëïãßá ôçò íüóïõ ðáñáìÝíåé åí ðïëëïßò Üãíùóôç. Óôç âéâëéïãñáößá áíáöÝñïíôáé ìüíï óðïñáäéêÝò ðåñéðôþóåéò êëçñïíïìéêÞò íüóïõ. Ôá ôåëåõôáßá äåäïìÝíá éóôïðáèïëïãéêþí êáé ðáèïöõóéïëïãéêþí ìåëåôþí õðïäçëþíïõí üôé ðñüêåéôáé ãéá íåõñïãåíÞ íüóï, ëüãù âëÜâçò ôçò åíäïãåíïýò íåýñùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ (ãáããëéïêõôôÜñùí ôïõ ìõåíôåñéêïý ðëÝãìáôïò), áí êáé Ý÷ïõí ðåñéãñáöåß âëÜâåò êáé óôçí åîùãåíÞ íåýñùóç ôïõ ïñãÜíïõ. Ðñüóöáôá äåäïìÝíá åíôïðßæïõí ôçí êýñéá ðáèïöõóéïëïãéêÞ äéáôáñá÷Þ ôçò íüóïõ óôç âëÜâç ôùí ìç-÷ïëéíåñãéêþí, ìç-áäñåíåñãéêþí áíáóôáëôéêþí íåõñþíùí ôïõ ðåñéöåñéêïý ïéóïöÜãïõ êáé ôïõ KÜôù Ïéóïöáãéêïý ÓöéãêôÞñá (K.Ï.Ó.), óôïõò ïðïßïõò õðåýèõíïò íåõñïìåôáâéâáóôÞò åßíáé ôï ÍÏ (Nitric Oxide). ¸ôóé ÷Üíåôáé ï áíáóôáëôéêüò íåõñïãåíÞò Ýëåã÷ïò ôçò ëåéôïõñãßáò ôïõ ëåßïõ ïéóïöáãéêïý ìõüò, ïðüôå ç åðéêñÜôçóç ôçò äñÜóçò ôùí äéåãåñôéêþí ÷ïëéíåñãéêþí íåõñþíùí ïäçãåß óå õðåñôïíßá êáé áäõíáìßá ÷Üëáóçò ôïõ K.Ï.Ó. êáé ôç äéáôáñá÷Þ ôïõ ðåñéóôáëôéóìïý. ÁðïôÝëåóìá ôùí êéíçôéêþí äéáôáñá÷þí åßíáé ç êáèõóôåñçìÝíç ðñïþèçóç ôçò ôñïöÞò óôï óôïìÜ÷é, ðïõ êëéíéêÜ åêäçëþíåôáé ìå ðñïïäåõôéêÜ åðéäåéíïýìåíç, óõíå÷Þ, êáèçìåñéíÞ äõóöáãßá, ôüóï óôá óôåñåÜ üóï êáé óôá õãñÜ.[1,2] Ïé ðñþôåò åêäçëþóåéò ôçò äõóöáãßáò åìöáíßæïíôáé óôçí ðñþéìç çëéêßá ôùí åíçëßêùí êáé óõíÞèùò õðü óõíèÞêåò “óôñåò”. Óôç öÜóç áõôÞ ôá óõìðôþìáôá åßíáé áóáöÞ, äéáëåßðïíôá êáé áêáèüñéóôá, óå óçìåßï ðïõ ï áóèå-

íÞò íá ìçí åðéäßäåé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ. Ï áóèåíÞò ðñïùèåß ôá óôåñåÜ ìå ëÞøç ýäáôïò ðïõ ðñïêáëåß Ýíá åðþäõíï áßóèçìá äéüäïõ óôïí óôüìá÷ï. ¼÷é óðÜíéá, óôçí ðñþéìç öÜóç áíáöÝñïíôáé áíåîÞãçôá åðåéóüäéá åíóöÞíùóçò âëùìþí óôïí ïéóïöÜãï. Ç äõóöáãßá åðéäåéíþíåôáé ðñïïäåõôéêÜ êáé ðáñÜëëçëá óçìåéþíåôáé äéÜôáóç ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý, ìå êáôáêñÜôçóç ôñïöþí. Ôüôå ðáñáôçñïýíôáé åíåñãçôéêÝò áíáãùãÝò áëëÜ êáé óõ÷íÜ åðåéóüäéá áíáãùãþí êáôÜêëéóçò êáé åéóñïöÞóåùí, ðïõ åêäçëþíïíôáé ìå óõìðôþìáôá áðü ôï áíáðíåõóôéêü. ÅðéðëÝïí, ï áóèåíÞò áíáöÝñåé êáêïóìßá ôïõ óôüìáôïò. Áêüìá õðÜñ÷ïõí åðåéóüäéá çìåñÞóéïõ êáé íõ÷ôåñéíïý èùñáêéêïý ðüíïõ çñåìßáò ðïõ áöõðíßæåé ôïí áóèåíÞ êáé óõíÞèùò õðï÷ùñåß ìå ôç ëÞøç ýäáôïò. Óå ðñï÷ùñçìÝíï óôÜäéï ôçò íüóïõ, ï ïéóïöÜãïò ðñïóëáìâÜíåé ðïëõÝëéêôç äéáìüñöùóç êáé ç ìåôáöïñÜ ôñïöÞò êáôÜ ìÞêïò ôïõ ïéóïöÜãïõ åßíáé ó÷åäüí áäýíáôç. Ï áóèåíÞò óôç öÜóç áõôÞ áíôéìåôùðßæåé óïâáñÜ ðñïâëÞìáôá óßôéóçò, ôá ïðïßá ïäçãïýí óå èñåðôéêÜ åëëåßììáôá. Áò óçìåéùèåß üôé óôçí ðïñåßá ôçò íüóïõ ðáñáôçñåßôáé äéáêýìáíóç ôçò âáñýôçôáò ôçò äõóöáãßáò, ç ïðïßá åðçñåÜæåôáé êõñßùò áðü ôçí øõ÷éêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò êáé ôïõò åîùãåíåßò ðáñÜãïíôåò ðïõ ðñïêáëïýí ôï “óôñåò”.

Kéíçôéêüôçôá ôïõ öõóéïëïãéêïý ïéóïöÜãïõ Ï ïéóïöÜãïò åßíáé Ýíáò ìõúêüò óùëÞíáò 25-35 cm, áðü ãñáììùôÝò êáé ëåßåò ìõúêÝò ßíåò êáé âñßóêåôáé óôï ïðßóèéï ìåóïèùñÜêéï. Äéáéñåßôáé óå ôñåéò áíáôïìéêÝò ðåñéï÷Ýò: ôïí Áíþôåñï Ïéóïöáãéêü ÓöéãêôÞñá (Á.Ï.Ó.), ôï Óþìá êáé ôïí Káôþôåñï Ïéóïöáãéêü ÓöéãêôÞñá (K.Ï.Ó.). Ïé ðåñéï÷Ýò áõôÝò ðáßæïõí óçìáíôéêü ñüëï óôç ìåôáöïñÜ ôïõ âëùìïý ôñïöÞò Þ õãñþí áðü ôï óôüìá óôï óôïìÜ÷é, êáèáñßæïõí ôéò ðáëéíäñïìïýóåò ïõóßåò áðü ôï 467

468

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óôïìÜ÷é óôïí ïéóïöÜãï êáé åìðïäßæïõí ôçí ôñá÷åéïâñïã÷éêÞ åéóñüöçóç (áðü ôïí Á.Ï.Ó.) êáé ôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ ðáëéíäñüìçóç (áðü ôïí K.Ï.Ó.). Ç êáôÜðïóç äéáêñßíåôáé óå ôñßá óôÜäéá: ôï åêïýóéï óôÜäéï Þ óôïìáôéêü óôÜäéï, êáôÜ ôï ïðïßï ç ôñïöÞ ìåôáêéíåßôáé áðü ôï óôüìá óôï öÜñõããá ìÝóù ôùí êéíÞóåùí ôçò ãëþóóáò, ôï öáñõããéêü óôÜäéï ìå ôç ìåôáöïñÜ ôçò ôñïöÞò áðü ôï öÜñõããá óôïí áíþôåñï ïéóïöÜãï ìÝóù áíôáíáêëáóôéêþí öáéíïìÝíùí óôïí Á.Ï.Ó. êáé óôï ïéóïöáãéêü óôÜäéï, ìå ôç ìåôáöïñÜ ôïõ âëùìïý óôï óôïìÜ÷é ìÝóù ïéóïöáãéêþí ðåñéóôáëôéêþí êéíÞóåùí êáé ÷áëÜñùóçò ôïõ K.Ï.Ó. Ç äéÝëåõóç ôùí óôåñåþí Þ õäáñþí ïõóéþí áðü ôï óôüìá óôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ ðåñéï÷Þ åðçñåÜæåôáé áðü ôç âáñýôçôá êáé ôçí ïéóïöáãéêÞ ðåñéóôáëôéêüôçôá. Ç öõóéïëïãéêÞ äéÝëåõóç åíüò âëùìïý áðáéôåß ôç óõíåñãáóßá ôçò ðåñéóôáëôéêÞò äñáóôçñéüôçôáò êáé ôùí ôñéþí ðåñéï÷þí (ôùí äýï óöéãêôÞñùí êáé ôïõ óþìáôïò ôïõ ïéóïöÜãïõ) ðïõ åëÝã÷ïíôáé áðü íåõñïìõïãåíÞ óôïé÷åßá êáé êõêëïöïñïýíôåò ïñìïíéêïýò ðáñÜãïíôåò ðïõ äéáöÝñïõí ãéá ôéò ôñåéò ðåñéï÷Ýò. Ç ÷Üëáóç êáé ç áðïêáôÜóôáóç ôçò ôÜóçò óôïí Á.Ï.Ó. êáé K.Ï.Ó. ãßíïíôáé ìå ôç ìåôÜäïóç ôùí ðåñéóôáëôéêþí êõìÜôùí áðü ôéò ãñáììùôÝò ìõúêÝò ßíåò, ôïõ Üíù ôñéôçìïñßïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ (åããýò ïéóïöáãéêü óþìá), ðñïò ôéò ëåßåò ìõúêÝò ßíåò óôá õðüëïéðá äýï ôñéôçìüñéá ôïõ ïéóïöÜãïõ (áðþôåñï ïéóïöáãéêü óþìá). Ï Á.Ï.Ó. ÷áëáñþíåé óôçí êáôÜðïóç êáé ôá ðñùôïãåíÞ ðåñéóôáëôéêÜ êýìáôá ðñïùèïýí ôï âëùìü ðñïò ôïí K.Ï.Ó. Ôï ðñùôïãåíÝò ïéóïöáãéêü ðåñéóôáëôéêü êýìá Þ ðñùôïãåíÞò ðåñßóôáëóç åìöáíßæåôáé ðÜíôá óôç öáñõããéêÞ öÜóç êáôÜðïóçò êáé ìåôáêéíåß ôï âëùìü ðñïò ôá êÜôù ìå ôá÷ýôçôá 2-6 cm/sec2, þóôå ç ìåôáöïñÜ áðü ôïí Á.Ï.Ó. Ýùò ôïí K.Ï.Ó. íá äéáñêåß ðåñßðïõ 10 sec ãéá üëï ôïí ïéóïöÜãï. Óå êáôáóôÜóåéò êéíçôéêÞò äõóëåéôïõñãßáò, ðñïêýðôåé äéÜôáóç ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý êáé åìöáíßæïíôáé ïéóïöáãéêÝò óõóðÜóåéò (äåõôåñïãåíÞò ðåñßóôáëóç) áêüìá êáé óå êåíü ïéóïöÜãï, äçëáäÞ óå áðïõóßá óôïìáôéêÞò Þ öáñõããéêÞò öÜóçò. Ç ôá÷ýôçôá ôùí ðñùôïãåíþí ðåñéóôáëôéêþí êõìÜôùí åßíáé ìåãáëýôåñç óôï Üíù ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ üðïõ åðéêñáôïýí ïé ãñáììùôÝò ìõúêÝò ßíåò, óå óýãêñéóç ìå ôá õðüëïéðá ôìÞìáôÜ ôïõ üðïõ åðéêñáôïýí ïé ëåßåò ìõúêÝò ßíåò. Óå üñèéá èÝóç ðïëëÝò öïñÝò ï õãñüò âëùìüò öèÜíåé óôï óôïìÜ÷é áñêåôÜ sec ðñéí åìöáíéóèïýí ïé ðåñéóôáëôéêÝò óõóðÜóåéò. ÃåíéêÜ, ï Ý-

ëåã÷ïò ôçò ïéóïöáãéêÞò ðåñßóôáëóçò åßíáé ðïëõóýíèåôïò êáé ü÷é ðëÞñùò êáôáíïçôüò. Åíþ ï Á.Ï.Ó. öáßíåôáé óáí ôïðéêÞ ðÜ÷õíóç (ðÜ÷õíóç êõêëïôåñþí ãñáììùôþí ìõúêþí éíþí) êáé áíôéóôïé÷åß óôïí êñéêïöáñõããéêü ìõ (óôï ýøïò ôïõ êñéêïåéäïýò ÷üíäñïõ ìðñïóôÜ êáé ôïõ Á-6 óðïíäýëïõ ðßóù), ï K.Ï.Ó. äåí äéáêñßíåôáé óáöþò (âñßóêåôáé óôï ýøïò ôïõ 7ïõ ðëåõñéêïý ÷üíäñïõ ìðñïóôÜ êáé ôïõ È11 óðïíäýëïõ ðßóù). Õðïëïãßæåôáé üôé Ý÷åé ìÞêïò ðåñßðïõ 3 cm êáé ðáßæåé óðïõäáßï ñüëï óôç ñýèìéóç ôçò ïéóïöáãéêÞò äéÝëåõóçò ôçò ôñïöÞò. Ç ðßåóç çñåìßáò óôïí K.Ï.Ó. åßíáé ðåñßðïõ 30 mm Hg, åíþ ôïõ óôïìÜ÷ïõ 10 mm Hg. Ï ñüëïò ôïõ K.Ï.Ó. óôçí ðáèïãÝíåóç ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñüìçóçò åßíáé áêüìç áóáöÞò. Ï üñïò “ïéóïöáãéêÞ äéÜâáóç Þ ìåôáöïñÜ” (esophagel transit) áíáöÝñåôáé óôçí êßíçóç ôïõ âëùìïý óå êáôÜðïóç ãéá üëï ôï ìÞêïò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé èá ðñÝðåé íá äéáöïñïðïéçèåß áðü ôçí “ïéóïöáãéêÞ êÜèáñóç” (esophageal clearance), ðïõ óõíÞèùò áíáöÝñåôáé óôçí ïéóïöáãéêÞ êÝíùóç Þ óôçí êÜèáñóç áðü õëéêü ðïõ ðáëéíäñïìåß áðü ôï óôïìÜ÷é óôïí ïéóïöÜãï. Ôá áßôéá ôçò ïéóïöáãéêÞò äõóöáãßáò áðü äéáôáñá÷Ýò ôçò ìåôáöïñÜò ôïõ âëùìïý ìðïñåß íá åßíáé ìç÷áíéêÜ Þ ëåéôïõñãéêÜ. Ïé äéáôáñá÷Ýò êéíçôéêüôçôáò ôïõ ïéóïöÜãïõ ôáîéíïìïýíôáé: 1. óôçí Ýëëåéøç êéíçôéêüôçôáò, üðùò óôçí á÷áëáóßá êáé óôï óêëçñüäåñìá, 2. óôçí õðïêéíçôéêüôçôá áðü ìåéùìÝíç ðßåóç êáôÜðïóçò, ðïõ ìðïñåß íá ó÷åôßæåôáé ìå ôçí çëéêßá (øåõäïïéóïöÜãïò), Þ 3. óôçí õðåñêéíçôéêüôçôá, üðùò óõìâáßíåé óå äéÜ÷õôï ïéóïöáãéêü óðáóìü. Ïé áíùìáëßåò êéíçôéêüôçôáò ìðïñïýí åðßóçò íá äéáêñéèïýí óå ðñùôïðáèåßò Þ äåõôåñïðáèåßò.

Åñ ãá óôç ñéá êÞ äéÜ ãíù óç Ç ðñïóåêôéêÞ êáé åðéìåëÞò ëÞøç ôïõ áôïìéêïý áíáìíçóôéêïý ôïõ áóèåíïýò áðïêáëýðôåé ôá ôõðéêÜ êëéíéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ, ôá ïðïßá ìáæß ìå ôç ìáêñÜ äéáäñïìÞ ôçò íüóïõ óõíçãïñïýí ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò á÷áëáóßáò. Ç áêñéâÞò äéÜãíùóç ôåêìçñéþíåôáé ìå ôï âáñéïý÷ï ãåýìá, ôçí áêôéíïëïãéêÞ êéíçìáôï-ïéóïöáãïãñáößá ìå âÜñéï, ôçí åíäïóêüðçóç, ôç ìáíïìåôñßá ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôç ñáäéïúóïôïðéêÞ ïéóïöáãéêÞ óðéíèçñïãñÜöçóç (Ðßíáêáò 1).

ÊÅÖÁËÁÉÏ 18

Ðñþôéóôï ìÝëçìá áðïôåëåß ï áðïêëåéóìüò ôïõ áäåíïêáñêéíþìáôïò ôçò êáñäéïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò, ôï ïðïßï óõ÷íÜ ìéìåßôáé êëéíéêÜ ôçí á÷áëáóßá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ïìéëïýìå ãéá “äåõôåñïðáèÞ á÷áëáóßá”. Ç áêôéíïëïãéêÞ äéÜãíùóç ôçò á÷áëáóßáò ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå âÜñéï åßíáé ó÷åôéêÜ åýêïëç· ÷ñåéÜæåôáé üìùò ðñïóï÷Þ, ãéáôß ìåñéêÝò öïñÝò êáñêßíïò ôïõ êáôþôåñïõ Üêñïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ ÷ùñßò óáöÞ áíùìáëßá ôïõ ôïé÷þìáôïò ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé êÜðïéá äéÜôáóç ðÜíù áðü áõôüí êáé íá åêëçöèåß ùò á÷áëáóßá. ÁêôéíïóêïðéêÜ óôá áñ÷éêÜ óôÜäéá ôçò íüóïõ ìåôÜ ôç ÷ïñÞãçóç âáñßïõ, ðáñáôçñåßôáé Ýëëåéøç ôùí öõóéïëïãéêþí ðåñéóôáëôéêþí êõìÜôùí êáèþò êáé ìåñéêÝò áíþìáëåò ðåñéóôáëôéêÝò êéíÞóåéò ôïõ ôïé÷þìáôïò. Ôï êáñäéáêü óôüìéï ðáñïõóéÜæåé âáèìü óðáóôéêüôçôáò, ìå áðïôÝëåóìá ôçí êáôáêñÜôçóç ôïõ âáñßïõ ãéá Ýíá óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá óôïí ïéóïöÜãï, áêüìá êáé óôçí üñèéá èÝóç. Óôç öÜóç áõôÞ, ï ïéóïöÜãïò Ý÷åé öõóéïëïãéêü åýñïò. Óå åëáöñþò ðñï÷ùñçìÝíï óôÜäéï ï ïéóïöÜãïò äéåõñýíåôáé, ôï âÜñéï ðáñáìÝíåé åðß áñêåôü ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, åíþ áñ÷ßæïõí íá êáôáêñáôïýíôáé ôñïöÝò ìÝóá ó’áõôüí. ÔÝëïò, óôá ðñï÷ùñçìÝíá óôÜäéá ðáñáôçñåßôáé ìåãÜëïõ âáèìïý äéåýñõíóç êáé åðéìÞêõíóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ï ïðïßïò ìåôáôïðßæåôáé ðñïò ôá äåîéÜ, ðñïêáëþíôáò äéåýñõíóç ôïõ ìåóïèùñáêßïõ. Ï ïéóïöÜãïò ðåñéÝ÷åé ðÜíôïôå ôñïöÝò êáé õãñÜ, ìå áðïôÝëåóìá íá ó÷çìáôßæåôáé åéêüíá õäñáåñéêïý åðéðÝäïõ óôï Üíù ìåóïèùñÜêéï êáèþò êáé Ýëëåéøç áÝñá óôï èüëï ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Ç âáñéïý÷ïò óôÞëç, ìüëéò öèÜóåé óôï åðßðåäï ôùí õãñþí êáé ôñïöþí, äéáóðÜôáé êáé ÷Üíåé ôçí ïìïéïãÝíåéÜ ôçò. Óôç óõíÝ÷åéá, ôï âÜñéï êáèéæÜíåé óôï êáôþôåñï Üêñï ôïõ ïéóïöÜãïõ, ôï ïðïßï âáèìéáßá óôåíåýåé êáé ðáßñíåé ôï ó÷Þìá “ïõñÜò ðïíôéêïý”. Ôï êáñäéáêü óôüìéï ôïõ ïéóïöÜãïõ áíïßãåé êáôÜ áñáéÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá áêüìá êáé ìåôÜ ôç ÷ïñÞãçóç óðáóìïëõôéêþí êáé ìéêñÞ ìüíï ðïóüôçôá âáñßïõ åéóÝñ÷åôáé óôï èüëï ôïõ óôïìÜ÷ïõ. ×áñáêôçñéóôéêÞ åßíáé ç áðïõóßá ôçò ãáóôñéêÞò öõóáëßäáò.

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò

469

Ç áêôéíïëïãéêÞ êéíçìáôï-ïéóïöáãïãñáößá ìå âÜñéï åßíáé ç ðéï äéáäåäïìÝíç ìÝèïäïò åëÝã÷ïõ ôùí êéíçôéêþí äéáôáñá÷þí ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ìÝèïäïò áõôÞ äåí åßíáé ðïóïôéêÞ êáé õðüêåéôáé óå ìåãÜëï âáèìü óôçí õðïêåéìåíéêÞ åñìçíåßá ôïõ ðáñáôçñçôÞ. ¼ìùò, ïé ìåëÝôåò ìå âÜñéï åßíáé ìåãÜëçò áîßáò ãéá ôïí áðïêëåéóìü ìïñöïëïãéêþí âëáâþí óôï ïéóïöáãéêü óþìá. Ç ìÝèïäïò äåß÷íåé ÷áñáêôçñéóôéêÝò âëÜâåò óå ðñï÷ùñçìÝíç á÷áëáóßá, áëëÜ äåí âïçèÜåé óôï äéÜ÷õôï ïéóïöáãéêü óðáóìü. Ç ìÝèïäïò åßíáé åñåèéóôéêÞ ëüãù ôçò ìåãÜëçò ðõêíüôçôáò êáé ôïõ ìåãÜëïõ éîþäïõò ôïõ âáñßïõ, åíþ ç åíåñãüò éóïäýíáìç äüóç áêôéíïâïëßáò óå óýãêñéóç ìå ôç ñáäéïúóïôïðéêÞ ìÝèïäï åßíáé ðïëý ìåãáëýôåñç (5-10.000 mrad Ýíáíôé ôùí 15-25 mrad ôçò ñáäéïúóïôïðéêÞò ìåèüäïõ). Óôïí åíäïóêïðéêü Ýëåã÷ï ï áõëüò ôïõ ïéóïöÜãïõ åìöáíßæåôáé äéåõñõìÝíïò êáé ðñïóëáìâÜíåé óùëçíïåéäÞ äéáìüñöùóç, ëüãù ôçò Ýëëåéøçò ôùí ðåñéóôáëôéêþí êõìÜôùí. ÅíäÝ÷åôáé íá õðÜñ÷åé äéÜ÷õôç åñõèñüôçôá Þ åõñÞìáôá äéáâñùôéêÞò ïéóïöáãßôéäáò, ç ïðïßá áðïäßäåôáé óôç óôÜóç ôùí ôñïöþí êáé ü÷é óôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ ðáëéíäñüìçóç ôïõ ãáóôñéêïý õãñïý. Ï K.Ï.Ó. ðáñáìÝíåé åñìçôéêÜ êëåéóôüò êáé åìöáíßæåôáé ìå åéêüíá óáí “ñïæÝôá”. Ôï åíäïóêüðéï ðñïùèåßôáé åýêïëá óôï óôïìÜ÷é ìå Þðéá þèçóç. Ç áäõíáìßá åéóáãùãÞò ôïõ åíäïóêïðßïõ óôï óôïìÜ÷é åìâÜëëåé óôçí õðïøßá õðïêåßìåíçò ïõëþäïõò óôÝíùóçò Þ êáêïÞèåéáò. Ç êáñäéáêÞ ìïßñá ôïõ óôïìÜ÷ïõ åëÝã÷åôáé ðñïóåêôéêÜ ìå ôï åíäïóêüðéï óå èÝóç áíáóôñïöÞò, ðñïêåéìÝíïõ íá áðïêëåéóèåß ôï äéçèçôéêü õðïâëåííïãüíéï êáñêßíùìá ôçò ðåñéï÷Þò. Ç äéÜãíùóç ôçò á÷áëáóßáò ôåêìçñéþíåôáé ìå ôç ìáíïìåôñßá ôïõ ïéóïöÜãïõ, êáôÜ ôçí ïðïßá êáôáãñÜöïíôáé ôüóï ïé óôáôéêÝò ðéÝóåéò (ðßåóç ôïíéêÞò óýóðáóçò ôïõ K.Ï.Ó., åíäïáõëéêÞ ðßåóç, çñåìßá), üóï êáé ïé ìåôáâïëÝò ôùí ðéÝóåùí ôïõ K.Ï.Ó. (÷Üëáóç - óýóðáóç) êáé áõôþí ðïõ ðñïêáëïýíôáé áðü ôéò óõóðÜóåéò ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò. Ôá êýñéá ìáíïìåôñéêÜ åõñÞìáôá ôçò á÷áëáóßáò åßíáé ôá áêüëïõèá (Ðßíáêáò 2): 1.

470

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Ç áðïõóßá ðåñéóôáëôéóìïý óôï óþìá ôïõ ïéóïöÜãïõ.

2. Ç áôåëÞò Þ ç áðïõóßá ÷Üëáóçò ôïõ K.Ï.Ó. êáôÜ ôçí êáôÜðïóç.

3. Ç áõîçìÝíç ðßåóç çñåìßáò ôïõ K.Ï.Ó.

4. Ç áýîçóç ôçò åíäïïéóïöáãéêÞò ðßåóçò óå ó÷Ýóç ìå ôç âáóéêÞ åíäïãáóôñéêÞ ðßåóç. Áðüëõôá áðáñáßôçôï êñéôÞñéï ãéá ôç äéÜãíùóç áðïôåëåß ç áðïõóßá ðåñéóôáëôéóìïý óôï óþìá ôïõ ïéóïöÜãïõ. ÓõíÞèùò êáôáãñÜöåôáé ç áôåëÞò ÷Üëáóç ôïõ K.Ï.Ó., ç ïðïßá üìùò åíäÝ÷åôáé íá ìç óõìâáßíåé óôá áñ÷éêÜ óôÜäéá ôçò íüóïõ. Ç ðßåóç çñåìßáò ôïõ K.Ï.Ó. óå áóèåíåßò ìå á÷áëáóßá åßíáé áõîçìÝíç, õðÜñ÷åé üìùò åõñåßá áëëçëïåðéêÜëõøç ôéìþí ìå ôñüðï þóôå ç ìÝôñçóç öõóéïëïãéêþí ôéìþí ðßåóçò K.Ï.Ó. íá ìçí áðïêëåßåé ôç äéÜãíùóç ôçò á÷áëáóßáò. ÏñéóìÝíïé áóèåíåßò ìå ìáíïìåôñéêÜ åõñÞìáôá á÷áëáóßáò åìöáíßæïõí õøçëÝò äåõôåñïãåíåßò óõóðÜóåéò ìåôÜ ôçí êáôÜðïóç (> 60 mm Hg). Ç ìáíïìåôñéêÞ áõôÞ åéêüíá ïíïìÜæåôáé “óèåíáñÜ (“Vigorous”) á÷áëáóßá” êáé äéáêñßíåôáé áðü åêåßíç ôçò êëáóéêÞò á÷áëáóßáò áðü ôï ãåãïíüò üôé ïé áóèåíåßò åìöáíßæïõí ìåãáëýôåñç óõ÷íüôçôá Ýíôïíïõ ïðéóèïóôåñíéêïý ðüíïõ êáé ìéêñüôåñç ïéóïöáãéêÞ äéÜôáóç óôïí áêôéíïëïãéêü Ýëåã÷ï (Ðßíáêáò 3). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç ÷Üëáóç ôïõ K.Ï.Ó. åßíáé áôåëÞò êáé áðïõóéÜæåé ï ðåñéóôáëôéóìüò áðü ôï óþìá. ÕðÜñ÷åé ìßá Üëëç õðïïìÜäá áóèåíþí ìå ôõðéêÜ êëéíéêÜ êáé áêôéíïëïãéêÜ êñéôÞñéá á÷áëáóßáò, ç ïðïßá óôç ìáíïìåôñéêÞ ìåëÝôç åìöáíßæåé öõóéïëïãéêÞ ÷Üëáóç ôïõ K.Ï.Ó. êáé áðïõóßá ðåñéóôáëôéóìïý óôï óþìá ôïõ ïéóïöÜãïõ. Áõôüò ï ôýðïò ôùí êéíçôéêþí äéáôáñá÷þí ôïõ ïéóïöÜãïõ êáèþò êáé åêåßíïò ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü öõóéïëïãéêü ðåñéóôáëôéóìü, áëëÜ áôåëÞ ÷Üëáóç ôïõ K.Ï.Ó., ÷áñáêôçñßæïíôáé ùò “åíäéÜìåóïò ôýðïò” (“Intermediate”).[3] Ç ïéóïöáãéêÞ ìáíïìåôñßá, áí êáé êáôáãñÜöåé åíäïáõëéêÝò ðéÝóåéò êáé åêôéìÜ ôï ðëÜôïò, ôç äéÜñêåéá êáé ôçí

ôá÷ýôçôá ôùí ðåñéóôáëôéêþí ïéóïöáãéêþí êõìÜôùí, ôçí ðßåóç êáé ôç ÷áëÜñùóç ôïõ K.Ï.Ó., üðùò êáé ôç óõíåñãáóßá ôïõ Á.Ï.Ó. äåí Ý÷åé óõó÷åôßóåé Ýùò ôþñá ôçí ïéóïöáãéêÞ ìåôáöïñÜ ôñïöÞò ìå ôçí êéíçôéêÞ äñáóôçñéüôçôá ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ìáíïìåôñßá äåí ðñïóöÝñåé ìïñöïëïãéêÞ áðåéêüíéóç êáé äåí äßíåé ðëçñïöïñßåò ìïñöïëïãéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ, áëëÜ áðïôåëåß âáóéêÞ ìåëÝôç óôçí åêôßìçóç ôçò äõóöáãßáò, ÷ñçóéìïðïéþíôáò åéäéêÜ êñéôÞñéá ãéá ôçí åêôßìçóç ôùí áíùìáëéþí. ÐïëëÝò öïñÝò, óå áóèåíåßò ìå ðüíï ìç êáñäéáêÞò áéôéïëïãßáò, åêôüò ôçò âáóéêÞò ìåëÝôçò ðñÝðåé íá ãßíïõí åéäéêÝò äïêéìáóßåò ãéá ôçí áíáðáñáãùãÞ ôùí óõìðôùìÜôùí ìå óêïðü ôçí ðñüêëçóç ìáíïìåôñéêþí ìåôáâïëþí. Áí êáé ç ìáíïìåôñßá åßíáé âáóéêÞ ìÝèïäïò óôçí Ýñåõíá ôçò äõóöáãßáò, åí ôïýôïéò åßíáé ìÝèïäïò ëéãüôåñï áðïäåêôÞ áðü ôïõò áóèåíåßò, åðåéäÞ ðñïêáëåß ó÷åôéêÞ äõóöïñßá áðü ôç ÷ñÞóç êáèåôÞñùí. ÅðéðëÝïí, óõìâáßíïõí êáé ôå÷íéêÜ óöÜëìáôá. Ìßá ðñïïäåõôéêÞ åëÜôôùóç ôïõ ðëÜôïõò ôùí ôáëáíôþóåùí ìðïñåß íá ðñïêëçèåß áðü öõóáëßäåò, âëÝííç Þ êáé ðôù÷Þ áéìÜôùóç ôçò ðåñéï÷Þò. ËáíèáóìÝíåò ìåôñÞóåéò ìðïñåß íá óõìâïýí êáôÜ ìÞêïò ôïõ êáèåôÞñá, åíþ óôçí åñìçíåßá õðÜñ÷åé ç ðåñßðôùóç ôçò óýã÷õóçò ôïõ ïéóïöáãéêïý óðáóìïý ìå ôï ÷áóìïõñçôü, ôï âÞ÷á, ôïí ðôáñìü Þ êáé ôçí ôÜóç åìÝôïõ. Ç ðïóïôéêÞ åêôßìçóç ôçò êéíçôéêüôçôáò ôïõ ïéóïöÜãïõ åßíáé óçìáíôéêÞ, åðåéäÞ üëåò ïé ïéóïöáãéêÝò ðáèÞóåéò áöåíüò èá åðçñåÜóïõí ôçí êéíçôéêüôçôÜ ôïõ êáé, áöåôÝñïõ, áðáéôåßôáé ç áðüäåéîç ôùí öáñìáêïëïãéêþí, åíäïóêïðéêþí êáé ÷åéñïõñãéêþí èåñáðåõôéêþí áðïôåëåóìÜôùí. ¼ôáí ïé ðïóïôéêÝò ìåôñÞóåéò Ý÷ïõí åðáíáëçøéìüôçôá, ôüôå ïé ôõ÷üí ìåôáâïëÝò óôï ÷ñüíï åßíáé óõãêñßóéìåò êáé âïçèïýí óçìáíôéêÜ ëüãù ôïõ ÷ñüíéïõ ÷áñáêôÞñá ôùí ðåñéóóïôÝñùí ïéóïöáãéêþí ðáèÞóåùí. Ç ìáíïìåôñßá êáé ç ðå÷áìåôñßá ðñïóöÝñïõí êÜðïéá ðïóïôéêÞ åêôßìçóç. ¼ìùò, áðü üëåò ôéò áðåéêïíéóôéêÝò ìåèüäïõò ìüíï ç ïéóïöáãéêÞ óðéíèçñïãñÜöçóç ðñïóöÝñåé ðïóïôéêïýò ëåéôïõñãéêïýò äåßêôåò ðïõ éêáíïðïéïýí ôéò ðñïáíáöåñèåßóåò ðñïûðïèÝóåéò. Ç ñáäéïúóïôïðéêÞ ïéóïöáãéêÞ óðéíèçñïãñÜöçóç åßíáé ðïóïôéêÞ ëåéôïõñãéêÞ ìÝèïäïò ôçò ïéóïöáãéêÞò ìåôáöïñÜò, ðïõ ìå öõóéïëïãéêü ôñüðï, óå ìéêñü ÷ñïíéêü äéÜóôçìá êáé ìå åëÜ÷éóôç äüóç áêôéíïâïëßáò, ðáñÝ÷åé áîéüðéóôåò áðáíôÞóåéò óå åñùôÞìáôá ðïõ áöïñïýí ôç ìåëÝôç ôçò êéíçôéêüôçôáò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ï åíôïðéóìüò ôçò êéíçôéêÞò äõóëåéôïõñãßáò ãßíåôáé åýêïëá êáé ìðïñåß íá ìåôñçèåß ìå ðïóïôéêïýò äåßêôåò ìå ôç âïÞèåéá äéáöüñùí ðñïãñáììÜôùí áíÜëõóçò äåäïìÝíùí óôïõò óõíäåäåìÝ-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 18

íïõò ìå ôç ã-camera çëåêôñïíéêïýò õðïëïãéóôÝò. Ç ðáñïõóßáóç ôçò ïéóïöáãéêÞò óðéíèçñïãñÜöçóçò ãßíåôáé ìå áèñïéóôéêÞ áðåéêüíéóç ðïëëþí åéêüíùí óå äõíáìéêÞ óåéñÜ, ìå óõìðßåóç ôùí ëáìâáíïìÝíùí äéáäï÷éêþí åéêüíùí óå ìßá åéêüíá (Condesed Images), üðïõ óôïí êÜèåôï Üîïíá öáßíåôáé ç êáôáíïìÞ ôçò ñáäéåíÝñãåéáò êáôÜ ìÞêïò ôïõ óôüìáôïò-ïéóïöÜãïõ-óôïìÜ÷ïõ êáé óôïí ïñéæüíôéï Üîïíá ï ÷ñüíïò. Ãéá ôç ñáäéïúóïôïðéêÞ ìåëÝôç ôïõ ïéóïöÜãïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ñáäéïóåóçìáóìÝíï, êïëëïåéäÝò áñáéùìÝíï ìå íåñü ôï 99mTc DTPA, üðùò êáé ôï Kr-85 óå äåîôñüæç, ãéá åðáíåéëçììÝíåò åîåôÜóåéò ìå ðïëý ìéêñüôåñç äüóç áêôéíïâïëßáò. Ìåñéêïß åñåõíçôÝò, áíôß íá ÷ñçóéìïðïéÞóïõí õäÜôéíï âëùìü, ÷ñçóéìïðïéïýí ñáäéïóåóçìáóìÝíï çìßññåõóôï Þ óôåñåü âëùìü. Ï çìßññåõóôïò Þ ï óõìðáãÞò âëùìüò åìöáíßæåé öõóéïëïãéêÜ ìåãáëýôåñç êáèõóôÝñçóç ïéóïöáãéêÞò äéÝëåõóçò êáé èåùñåßôáé ùò ðéï åõáßóèçôïò äåßêôçò ãéá ôçí áíß÷íåõóç ôùí êéíçôéêþí äéáôáñá÷þí ôïõ ïéóïöÜãïõ. Óôïõò áóèåíåßò ìå ðñùôïðáèÞ á÷áëáóßá, ç äéÝëåõóç ôïõ ñáäéåíåñãïý âëùìïý åßíáé ðïëý ìåéùìÝíç, éäéáßôåñá ãéá ôï êÜôù ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ. ÕðÜñ÷åé áõîçìÝíç ðßåóç ôïõ K.Ï.Ó. ìå áôåëÞ ÷áëÜñùóç êáé Ýëëåéøç ðåñéóôáëôéêüôçôáò óå üëï ôïí ïéóïöÜãï. ¸ôóé, ï ïéóïöÜãïò áðïôõã÷Üíåé íá êáèáñßóåé ôç ñáäéåíÝñãåéá áêüìá êáé óôá 10 ëåðôÜ Þ êáé ðåñéóóüôåñï, ðáñÜ ôéò óõíå÷åßò êáôáðüóåéò ðïõ ãßíïíôáé áíÜ 15 sec. Ç áîßá ôçò ìåèüäïõ åßíáé óçìáíôéêÞ ôüóï ãéá ôç äéÜãíùóç üóï êáé ãéá ôç èåñáðåõôéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôçò íüóïõ ìåôÜ áðü åíäïóêïðéêÞ äéáóôïëÞ Þ ìõïôïìÞ ôïõ K.Ï.Ó. Ç äéáöïñïäéÜãíùóç ôçò á÷áëáóßáò áðü ôç óõóôçìáôéêÞ óêëÞñõíóç (systemic sclerosis) ìðïñåß íá ãßíåé üôáí ç ìåëÝôç ãßíåé óå ýðôéá êáé óå üñèéá èÝóç. Óôç óêëÞñõíóç õðÜñ÷åé õðïôïíéêüò K.Ï.Ó. êáé ï ïéóïöÜãïò áäåéÜæåé óå üñèéá èÝóç, åíþ äåí áäåéÜæåé óå á÷áëáóßá åðåéäÞ äåí “÷áëáñþíåé”. ¼ðùò ðñïêýðôåé áðü äåéãìáôïëçðôéêÞ áíÜëõóç áñêåôþí åñãáóéþí áðü äéáöüñïõò åñåõíçôÝò, ç åõáéóèçóßá ôçò ìåèüäïõ åßíáé ðïëý õøçëÞ êáé êõìáßíåôáé ìåôáîý 93100%, åíþ ç åéäéêüôçôÜ ôçò êõìáßíåôáé ìåôáîý 73-96%. ¼ôáí ÷ñçóéìïðïéåßôáé ç ìÝèïäïò ðïëëáðëþí êáôáðüóåùí, ôá øåõäþò áñíçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá åßíáé ëéãüôåñá áðü åêåßíá ôçò ìáíïìåôñßáò, ôçò ðå÷áìåôñßáò êáé ôçò åíäïóêüðçóçò. ÔïõëÜ÷éóôïí ôï 50% ôùí áóèåíþí ìå äõóöáãßá, ðïõ åß÷áí öõóéïëïãéêÜ áðïôåëÝóìáôá áðü ôç ìáíïìåôñßá êáé ôéò Üëëåò ìåèüäïõò, ìå ôç ìÝèïäï ôçò ñáäéïúóïôïðéêÞò óðéíèçñïãñÜöçóçò âñÝèçêå íá Ý÷åé äéá-

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò

471

ôáñá÷Ýò êéíçôéêüôçôáò ïéóïöÜãïõ. Ôï ìåéïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ åßíáé ç áðïôõ÷ßá ôçò áêñéâïýò áíáôïìéêÞò ìïñöïëïãßáò. Ãéá ôï ëüãï áõôü, êÜèå ñáäéïúóïôïðéêÞ ìåëÝôç èá ðñÝðåé íá áêïëïõèåßôáé áðü ôéò Üëëåò ìåèüäïõò ãéá ôïí áðïêëåéóìü áíáôïìéêþí áíùìáëéþí ðïõ ðñïêáëïýí äõóöáãßá.

Öáñ ìá êåõ ôé êÞ èå ñá ðåß á Ç èåñáðåßá ôçò íüóïõ åßíáé êáôÜ âÜóç óõìðôùìáôéêÞ, áöïý ïé íåõñïãåíåßò âëÜâåò, ðïõ ðñïêáëïýí ôç äéáôáñáãìÝíç ïéóïöáãéêÞ êéíçôéêüôçôá, äåí ìðïñïýí íá áðïêáôáóôáèïýí. Óôü÷ïò ôùí èåñáðåõôéêþí ÷åéñéóìþí óôç íüóï åßíáé ç ìåßùóç ôçò áíôßóôáóçò ôïõ K.Ï.Ó., þóôå ç ôñïöÞ íá äéÝñ÷åôáé åõ÷åñþò óôï óôïìÜ÷é ìå ôç âáñýôçôá. Áõôü õëïðïéåßôáé ìå öáñìáêåõôéêïýò ðáñÜãïíôåò, ìå áåñïäéáóôïëÞ êáé ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï (Ðßíáêáò 4). Åßíáé ãíùóôü üôé ôá íéôñþäç êáé ïé áíôáãùíéóôÝò ôùí äéáýëùí áóâåóôßïõ ìåéþíïõí óçìáíôéêÜ ôçí ðßåóç çñåìßáò ôïõ K.Ï.Ó. Ç íéôñïãëõêåñßíç õðïãëþóóéá, ï äéíéôñéêüò éóïóïñâßôçò óå äüóç 5-10 mg õðïãëþóóéá Þ áðü ôïõ óôüìáôïò, ç íéöåäéðßíç óå äüóç 5-20 mg õðïãëþóóéá Þ áðü ôïõ óôüìáôïò êáé ç íôéëôéáæÝìç óå äüóç 120 mg, ÷ïñçãïýìåíá ùò êáé ôñåéò öïñÝò ôçí çìÝñá, 20-30 min ðñï ôùí ãåõìÜôùí, âåëôéþíïõí ôç äõóöáãßá êáé ìåéþíïõí ôéò áíáãùãÝò óå ïñéóìÝíïõò ìüíï áóèåíåßò. Ç äéÜñêåéá äñÜóçò ôùí ðáñáðÜíù öáñìÜêùí óôçí ïéóïöáãéêÞ êéíçôéêüôçôá åßíáé ðåñéïñéóìÝíç êáé äåí õðåñâáßíåé ôéò äýï þñåò. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ç öáñìáêåõôéêÞ èåñáðåßá äåí ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ìüíéìç êáé ìáêñïðñüèåóìç èåñáðåßá. ¢ëëá ìåéïíåêôÞìáôá ôçò öáñìáêåõôéêÞò èåñáðåßáò åßíáé: ç áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá áíåðéèýìçôùí åíåñãåéþí, éäßùò óå íåáñÜ Üôïìá, ëüãù ôçò áããåéïäéáóôïëÞò ðïõ ðñïêáëïýí, êáé ï ìç åðçñåáóìüò ôçò öõóéêÞò ðïñåßáò ôçò íüóïõ, ðïõ óõíåðÜãåôáé ôçí ðñïïäåõôéêÞ äéÜôáóç ôïõ ïéóï-

472

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1. ÄéáóôïëÝáò á÷áëáóßáò ôýðïõ Browne-McHardy.

åß÷áí ùò óêïðü ôç âßáéç äéáóôïëÞ ôïõ ïéóïöáãéêïý óöéãêôÞñá ìå åðáêüëïõèï ôçí åîáóèÝíçóÞ ôïõ. ¼ëïé ïé äéáóôïëåßò ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôç èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò áðïôåëïýíôáé áðü Ýíáí áåñïèÜëáìï. Áõôüò ðåñéâÜëëåôáé áðü Ýíá éó÷õñü êÜëõììá, ôï ïðïßï ðñïöõëÜóóåé áðü ôçí õðåñäéÜôáóç êáé êáèïñßæåé ôç ìÝãéóôç äéÜìåôñï äéáóôïëÞò ôïõ áåñïèáëÜìïõ.[4] Ç äéÜìåôñïò ôùí åìðïñéêÜ äéáèÝóéìùí äéáóôïëÝùí êõìáßíåôáé áðü 3 Ýùò 5 cm. Ç âáóéêÞ áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò óå üëïõò ôïõò áåñïäéáóôïëåßò åßíáé ç ßäéá, ìå ìéêñÝò ìüíï ðáñáëëáãÝò. ÁíÜëïãá ìå ôï üíïìá ôïõ åñåõíçôÞ ðïõ ôï åðéíüçóå êáé ôï êáôáóêåýáóå, ëáìâÜíåé ï êáèÝíáò áðü áõôïýò ôçí áíôßóôïé÷ç ïíïìáóßá. Ïé åíäïóêïðéêïß äéáóôïëåßò ðïõ ôïðïèåôïýíôáé ìÝóù ôïõ åíäïóêïðßïõ (TTS ballon) êáé ïé äéáóôïëåßò þèçóçò

öÜãïõ êáé ôçí åðéäåßíùóç ôùí óõìðôùìÜôùí. Ïé åíäåßîåéò ãéá ôç öáñìáêåõôéêÞ èåñáðåßá ðåñéëáìâÜíïõí: 1. ôá ðñþéìá óôÜäéá ôçò íüóïõ, 2. ôçí ðáñïõóßá áíôåíäåßîåùí ãéá åöáñìïãÞ ôçò ïñéóôéêÞò èåñáðåßáò, äçëáäÞ ôçò äéáóôïëÞò Þ ôçò ìõïôïìÞò êáé 3. ôç ÷ïñÞãçóç ùò óõìðëçñùìáôéêÞò áãùãÞò óå ðåñéðôþóåéò ìç éêáíïðïéçôéêïý áðïôåëÝóìáôïò ôçò êýñéáò èåñáðåßáò. ¢ëëç Ýíäåéîç ôùí ìõï÷áëáñùôéêþí öáñìÜêùí åßíáé ç áíôéìåôþðéóç ôïõ èùñáêéêïý ðüíïõ ôçò íüóïõ åßôå ðñéí åßôå ìåôÜ ôçí êýñéá èåñáðåßá. Óå åðéìïíÞ ôïõ ðüíïõ ìå ôç ëÞøç ýäáôïò Þ óôåñåïý âëùìïý, ÷ïñçãïýíôáé íéôñþäç Þ íéöåäéðßíç åßôå åöÜðáî ôçí þñá ôïõ ðüíïõ åßôå óõóôçìáôéêÜ, áí ï ðüíïò åßíáé Ýíôïíïò, óõíå÷Þò êáé êáèçìåñéíüò. Ç äïóïëïãßá ôùí öáñìÜêùí åîáôïìéêåýåôáé. Ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ ðüíïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìå åðéôõ÷ßá ç íôéëôéáæÝìç óå äüóç 60-120 mg ùò êáé äýï öïñÝò ôçí çìÝñá, ç ïðïßá Ý÷åé ìéêñüôåñç äñÜóç áðü åêåßíç ôçò íéöåäéðßíçò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò äõóöáãßáò.

¼ñ ãá íá äéá óôï ëþí Áöüôïõ Ýãéíå êáôáíïçôü üôé óôçí á÷áëáóßá ôï êþëõìá åßíáé ëåéôïõñãéêÞò öýóåùò êáé åóôéÜæåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ K.Ï.Ó., êáôáóêåõÜóôçêáí äéÜöïñá üñãáíá ðïõ

Åéê. 2. ÐíåõìáôéêÞ äéáóôïëÞ ôïõ ïéóïöÜãïõ ãéá á÷áëáóßá ìå äéáóôïëÝá Rider-Moeller.

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 18

473

Åéê. 3. ÄéáóôïëÝáò á÷áëáóßáò ôýðïõ Rigiflex (Microvasive, Boston scintific).

(êçñßá), Ý÷ïõí ùò ìÝãéóôç äéÜìåôñï 14 êáé 18 mm áíôßóôïé÷á êáé äåí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôçí á÷áëáóßá. Ïé õäñïóôáôéêïß äéáóôïëåßò, äçëáäÞ ïé äéáóôïëåßò-ìðáëüíéá ðïõ äéáôåßíïíôáé ìå íåñü Þ óêéáãñáöéêü õëéêü, äåí Ý÷ïõí èÝóç óôç èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò, ãéáôß ç áóêïýìåíç ðßåóç ôùí áóõìðßåóôùí õãñþí åßíáé ìåãÜëç êáé ï êßíäõíïò ñÞîçò ôïõ ïéóïöÜãïõ åßíáé åðßóçò ìåãÜëïò. Ï äéáóôïëÝáò Browne-Mc Hardy áðïôåëåßôáé áðü Ýíáí êõëéíäñéêü áêôéíïóêéåñü áåñïèÜëáìï, ðïõ åßíáé ðñïóáñìïóìÝíïò ãýñù áðü Ýíá ëáóôé÷Ýíéï óùëÞíá, ãåìÜôï ìå õäñÜñãõñï. Äåí ÷ñçóéìïðïéåßôáé óõñìÜôéíïò ïäçãüò ìå ôï äéáóôïëÝá áõôü êáé, êáôÜ óõíÝðåéá, äåí åßíáé åýêïëï íá åöáñìïóôåß óå óêïëéü ïéóïöÜãï (Åéê. 1). Ï äéáóôïëÝáò Rider-Moeller åßíáé ðáñüìïéïò ìå ôïí ðñïçãïýìåíï. ¸÷åé ìåôáëëéêÞ êïñõöÞ êáé óôï êÝíôñï ôïõ óùëÞíá öÝñåé áõëü, ìÝóá áðü ôïí ïðïßï äéÝñ÷åôáé

óõñìÜôéíïò ïäçãüò (Åéê. 2). ×ñçóéìïðïéåßôáé åýêïëá óôïí ïéóïöÜãï ìå ðïëõÝëéêôç äéáìüñöùóç. Ï áåñïèÜëáìïò Ý÷åé ó÷Þìá êëåøýäñáò êáé äåí åßíáé áêôéíïóêéåñüò. Ï äéáóôïëÝáò á÷áëáóßáò Rigiflex (Microvasive, Boston, Scintific) åßíáé ðáñüìïéïò ìå ôïí êáèåôÞñá ôçò áããåéïðëáóôéêÞò ôýðïõ Grunzig (Åéê. 3). Áðïôåëåßôáé áðü áåñïèÜëáìï ðïõ åßíáé êáôáóêåõáóìÝíïò áðü ìç áêôéíïóêéåñü ðïëõáéèõëÝíéï êáé åßíáé ðñïóáñìïóìÝíïò óôçí Üêñç åíüò åýêáìðôïõ ðëáóôéêïý äéáóôïëÝá. Äéáôßèåôáé óå äéáìÝôñïõò ôùí 30, 35 êáé 40 ÷éëéïóôþí. Ç åéóáãùãÞ ôïõ äéáóôïëÝá óôïí ïéóïöÜãï ãßíåôáé ìå ôç âïÞèåéá óõñìÜôéíïõ ïäçãïý, ï ïðïßïò Ý÷åé ôïðïèåôçèåß áðü ðñéí åíäïóêïðéêÜ. Ï ôýðïò áõôüò ôïõ äéáóôïëÝá åßíáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìïò êáé áðïôåëåóìáôéêüò óôïõò áóèåíåßò ìå ðïëõÝëéêôç äéáìüñöùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ï äéáóôïëÝáò Witzel Ý÷åé ó÷åäéáóôåß ìå ôÝôïéï ôñüðï

Åéê. 4. ÄéáóôïëÝáò á÷áëáóßáò ôýðïõ Wiztel, ï ïðïßïò ðñïóáñìüæåôáé óôçí Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ.

474

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ôÜóôáóç ðëÞñïõò Ýêðôõîçò. Ï ìç÷áíéóìüò äñÜóçò ôçò äéáóôïëÞò åßíáé ç äéÜôáóç ôùí ëåßùí ìõúêþí éíþí ôïõ K.Ï.Ó., þóôå íá ìåéùèåß óçìáíôéêÜ ç ðßåóÞ ôïõ. Óôïõò åíÞëéêåò áñ÷ßæïõìå ôéò äéáóôïëÝò ìå äéáóôïëÝá ìåãßóôçò äéáìÝôñïõ 30 mm, åíþ óôá ðáéäéÜ ìå äéáóôïëÝá äéáìÝôñïõ ìéêñüôåñçò áðü 30 mm. Óôéò åðáíáëçðôéêÝò óõíåäñßåò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé áåñïèÜëáìïé ìåãáëýôåñçò äéáìÝôñïõ, üðùò 40 Þ áêüìá êáé 50 mm. Ç ôáêôéêÞ áõôÞ óôçñßæåôáé óôçí áíáðüäåéêôç õðüèåóç üôé, üóï ìåãáëýôåñï åßíáé ôï ìðáëüíé, ôüóï êáëýôåñï åßíáé êáé ôï áðïôÝëåóìá ôçò äéáóôïëÞò. ÁíáìöéóâÞôçôá, üìùò, ìå ôïí ôñüðï áõôü áõîÜíåôáé ðáñÜëëçëá êáé ç óõ÷íüôçôá ôùí åðéðëïêþí êáé êõñßùò ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ.

Ôå ÷íé êÞ äéá óôï ëþí

Åéê. 5. ÄéáóôïëÞ ïéóïöÜãïõ ãéá á÷áëáóßá ìå äéáóôïëÝá ôýðïõ Wiztel, õðü Üìåóç åíäïóêïðéêÞ üñáóç.

þóôå íá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìå åýêáìðôï åíäïóêüðéï ðñüóèéáò üñáóçò (Åéê. 4).[5] Áðïôåëåßôáé áðü Ýíá óùëÞíá ðïëõâéíõëßïõ, ìÞêïõò 20 cm, ï ïðïßïò ðåñéâÜëëåôáé áðü áåñïèÜëáìï ðïëõïõñåèÜíçò, ìÞêïõò 15 cm. Ç äéÜìåôñïò ôïõ áåñïèáëÜìïõ óå ðëÞñç Ýêðôõîç áíÝñ÷åôáé óå 4 cm. Ðñïóáñìüæåôáé óôï óôÝëå÷ïò åýêáìðôïõ ðáéäéêïý åíäïóêïðßïõ óå ôÝôïéá èÝóç þóôå ôï êÝíôñï ôïõ áåñïèáëÜìïõ íá âñßóêåôáé óôçí Ýíäåéîç ôùí 30 cm ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ï áåñïèÜëáìïò óõíäÝåôáé ìÝóù åíüò ëåðôïý êáèåôÞñá ìå ìßá áíôëßá ÷ïñÞãçóçò áÝñá êáé Ýíá ìáíüìåôñï. Ç äéáóôïëÞ ãßíåôáé õðü Üìåóç åðéóêüðçóç, êáèþò ç Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ óôï óôïìÜ÷é âñßóêåôáé óå èÝóç áíáóôñïöÞò (Åéê.

5). Ï ôýðïò áõôüò ôïõ äéáóôïëÝá ðñïôéìÜôáé áðü ôïõò ðåñéóóüôåñïõò åíäïóêüðïõò, åðåéäÞ äåí áðáéôåßôáé ç áêôéíïóêüðçóç êáé ç üëç äéáäéêáóßá ãßíåôáé ìå Üìåóï Ýëåã÷ï. Âáóéêü êñéôÞñéï ãéá ôçí åðéëïãÞ ôïõ åßäïõò ôïõ äéáóôïëÝá åßíáé ç åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ. Ï ðéï ïõóéáóôéêüò ðáñÜãïíôáò ðïõ êáèïñßæåé ôï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá åßíáé ç ôåëéêÞ äéÜìåôñïò ôïõ áåñïèáëÜìïõ óå êá-

Ï áóèåíÞò åßíáé íçóôéêüò áðü ôï âñÜäõ ôçò ðñïçãïýìåíçò çìÝñáò. ÅÜí ùóôüóï ï ïéóïöÜãïò åßíáé äéåõñõìÝíïò êáé ðáñïõóéÜæåé ðïëõÝëéêôç äéáìüñöùóç ôïõ áõëïý ìå êáôáêñÜôçóç ôñïöþí, ï áóèåíÞò ëáìâÜíåé ìüíï êáèáñÜ õãñÜ áðü ôçí ðñïçãïýìåíç çìÝñá. Ðñïçãïýíôáé ðëýóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ ì’Ýíá åõñõêÜíáëï ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá (ð.÷. óùëÞíáò Ewald), ãéá í’áðïìáêñõíèïýí ïé õðïëåéììáôéêÝò ôñïöÝò.[4,6] Ìå ôïí ôñüðï áõôü áðïöåýãïíôáé ïé ðíåõìïíéêÝò åéóñïöÞóåéò êáé ïé äõóìåíåßò åðéðôþóåéò áðü ôï óçðôéêü áõôü õëéêü, óå ðåñßðôùóç åðéêåßìåíçò äéÜôñçóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ìåôáîý ôùí åñåõíçôþí õðÜñ÷åé åõñåßá äéÜóôáóç áðüøåùí ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá ÷ïñÞãçóçò öáñìÜêùí (áôñïðßíç, ìéäáæïëÜìç, ðåèéäßíç) ðñéí áðü ôéò äéáóôïëÝò, êáèþò áõôÜ åíäÝ÷åôáé íá ôñïðïðïéÞóïõí ôï ôåëéêü èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá ôùí äéáóôïëþí. Áêüìá, ìåñéêïß åñåõíçôÝò óõæçôïýí ôï åíäå÷üìåíï ôçò äéåíÝñãåéáò ôùí äéáóôïëþí õðü ãåíéêÞ áíáéóèçóßá. ¢ëëïé óõããñáöåßò áðïññßðôïõí ðáíôåëþò ôç ÷ïñÞãçóç áíáëãçôéêþí êáé óðáóìïëõôéêþí öáñìÜêùí, êáèþò åðßóçò êáé ôç ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, ãéá íá äéáóôáëåß åðáñêþò ï ìç ÷áëáñùìÝíïò áðü ôá öÜñìáêá K.Ï.Ó. Åðßóçò, ç áßóèçóç ôïõ ðüíïõ, áöåíüò, õðïäçëþíåé åðáñêÞ äéÜôáóç ôïõ K.Ï.Ó. êáé, áöåôÝñïõ, åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ðñþéìï óçìåßï ìßáò åðáðåéëïýìåíçò åðéðëïêÞò. Ùóôüóï, ïé ðåñéóóüôåñïé åíäïóêüðïé, ðñïôéìïýí, ðñéí áðü êÜèå äéáóôïëÞ, ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç 50 mgr ðåèéäßíçò ãéá áíáëãçóßá êáé 5 mgr ìéäáæïëÜìçò ãéá êáôáóôïëÞ. ÌåôÜ ôçí ôïðéêÞ áíáéóèçóßá ôïõ ïñïöÜñõããá ìå áåñüëõìá îõëïêáÀíçò 2% êáé ôçí åðÜëåéøç ôïõ äéáóôïëÝá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 18

ìå Üöèïíç ðïóüôçôá æÝëçò ëéðáíôéêÞò ïõóßáò, ï äéáóôïëÝáò åéóÜãåôáé ðñïóåêôéêÜ óôï óôïìÜ÷é õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï. ÁíåîÜñôçôá áðü ôïí ôýðï ôïõ äéáóôïëÝá ðïõ Ý÷åé ðñïåðéëåãåß, ï áåñïèÜëáìïò ôïðïèåôåßôáé óå ôÝôïéá èÝóç þóôå ôï ðÜíù ìéóü íá âñßóêåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ èþñáêá êáé ôï êÜôù ìéóü óôçí êïéëéáêÞ ÷þñá, äçëáäÞ êÜôù áðü ôï ýøïò ôùí óêåëþí ôïõ äéáöñÜãìáôïò. Ïõóéáóôéêü ìÝëçìá åßíáé, ç ìåóüôçôá ôïõ áåñïèáëÜìïõ íá âñßóêåôáé óôçí áíáôïìéêÞ ðåñéï÷Þ ôïõ K.Ï.Ó. Óôçí ðñþôç äéáóôïëÞ ÷ñçóéìïðïéåßôáé áåñïèÜëáìïò ìå ìÝãéóôç äéÜìåôñï 30 mm, åíþ óôç äåýôåñç êáé óôçí ôñßôç óõíåäñßá ç äéÜìåôñïò áíÝñ÷åôáé óå 35 êáé 40 mm. Ï áåñïèÜëáìïò äéáôåßíåôáé ðñïïäåõôéêÜ õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï, ìÝ÷ñé ìåãßóôçò ðßåóçò 300 mm Hg, ëáìâÜíïíôáò õð’üøéí ôçí áíåêôéêüôçôá ôïõ áóèåíïýò êáé ôçí áíôßäñáóç óôïí ðüíï. Ç äéáóôïëÞ äéáñêåß ìÝ÷ñé íá åîáöáíéóèåß Þ åëáôôùèåß óçìáíôéêÜ ç êëåøõäñïåéäÞò äéáìüñöùóç ôïõ ìðáëïíéïý ðïõ ðáñáôçñåßôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ K.Ï.Ó. Ï ìÝãéóôïò ÷ñüíïò äéáóôïëÞò êõìáßíåôáé áðü 3 Ýùò 5 ëåðôÜ. Ìåñéêïß åíäïóêüðïé äéáôåßíïõí ôï ìðáëüíé ãñÞãïñá ìå ôï óöõãìïìáíüìåôñï, ìÝ÷ñé ôåëéêÞò ðßåóçò 200 mm Hg, ç ïðïßá äéáôçñåßôáé óôï åðßðåäï áõôü óôáèåñÜ ãéá 1 ëåðôü. Óôç óõíÝ÷åéá, ç ðßåóç áõîÜíåôáé ðñïïäåõôéêÜ ìÝ÷ñé ôá 300 mm Hg ãéá äéÜñêåéá áðü 30 äåõôåñüëåðôá ìÝ÷ñé 2 ëåðôÜ, áíÜëïãá ìå ôçí áíï÷Þ ôïõ áóèåíïýò. ¼ôáí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ïé äéáóôïëåßò ôýðïõ Rigiflex, ðñïçãåßôáé ç ôïðïèÝôçóç ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï, ç ïñèÞ èÝóç ôïõ ïðïßïõ åëÝã÷åôáé áêôéíïóêïðéêÜ. Ï äéáóôïëÝáò ðñïùèåßôáé ïëéóèáßíïíôáò åðß ôïõ óõñìÜôéíïõ ïäçãïý êáé ôïðïèåôåßôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò êáñäéïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò, ìå ôÝôïéï ôñüðï þóôå ôï êÝíôñï ôïõ íá âñßóêåôáé óôï ýøïò ðïõ áíáôïìéêÜ áíôéóôïé÷åß óôïí K.Ï.Ó.[7,8] Óôç óõíÝ÷åéá, äéáôåßíåôáé ìå óöõãìïìáíüìåôñï ìÝ÷ñé ôåëéêÞò ðßåóçò 15-20 PSI, ãéá ÷ñïíéêÞ äéÜñêåéá åíüò ëåðôïý. Ç äéáóôïëÞ åðáíáëáìâÜíåôáé ìå ôïí ßäéï ôñüðï ãéá Üëëç ìßá öïñÜ (Åéê.

6).[9] ÌåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò äéáóôïëÞò, åðáêïëïõèåß áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ÷ïñÞãçóç õäáôïäéáëõôÞò óêéáãüíïõ ïõóßáò (ãáóôñïãñáößíç). Ìå ôç äïêéìáóßá áõôÞ äéáãéãíþóêåôáé Ýãêáéñá åíäå÷üìåíç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò. ÅêôéìÜôáé åðßóçò ï ôñüðïò êáé ï ÷ñüíïò êÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ. Åßíáé óêüðéìï íá ôïíéóèåß óôï óçìåßï áõôü üôé ç êáèõóôåñçìÝíç äéÝëåõóç ôçò óêéáãüíïõ ïõóßáò äåí óçìáßíåé áðáñáßôçôá

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò

475

Åéê. 6. ÄéáóôïëÞ ïéóïöÜãïõ ãéá á÷áëáóßá ìå ìðáëüíé ôýðïõ Rigiflex. Ç ôïðïèÝôçóç ôïõ ìðáëïíéïý ãßíåôáé õðü áêôéíïóêïðéêü Ýëåã÷ï, ïëéóèáßíïíôáò åðß óõñìÜôéíïõ ïäçãïý.

êáé áíåðéôõ÷Þ äéáóôïëÞ, åðåéäÞ áõôü áðïäßäåôáé óôï ôïðéêü ïßäçìá áðü ôï ôñáýìá ôùí äéáóôïëþí êáé ôï äåõôåñïðáèÞ óðáóìü ôïõ K.Ï.Ó. ÅíäÝ÷åôáé åðßóçò íá áðïêáëõöèïýí êáé åíäïôïé÷ùìáôéêÜ áéìáôþìáôá, ôá ðåñéóóüôåñá áðü ôá ïðïßá õðïóôñÝöïíôáé áõôüìáôá ÷ùñßò êáìéÜ èåñáðåßá.[10] ÅðåéäÞ åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøåé êáèõóôåñçìÝíç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ áêüìá êáé ìåôÜ áðü ìåñéêÝò þñåò áðü ôç äéáóôïëÞ, èåùñåßôáé óêüðéìï ï áóèåíÞò íá âñßóêåôáé ôéò ðñþôåò Ýîé þñåò õðü êëéíéêÞ ðáñáêïëïýèçóç. Åöüóïí ï áóèåíÞò áíáöÝñåé åðßìïíï êáé éó÷õñü ðüíï óôï èþñáêá ðïõ äéáñêåß ðÜíù áðü 10 Ýùò 15 ëåðôÜ ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ, åãåßñåôáé ç õðïøßá ãéá åíäå÷üìåíç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, áêüìá êáé üôáí ôï ïéóïöáãïãñÜöçìá äåí óõíçãïñåß ãéá êÜôé ôÝôïéï. ÌåôÜ ôç äéáóôïëÞ ï áóèåíÞò ðáñáìÝíåé íçóôéêüò ãéá ëßãåò þñåò êáé ðáñáêïëïõèåßôáé ç ëåéôïõñãßá ôùí æùôéêþí ôïõ ïñãÜíùí. Ðïëý óõ÷íÜ áíáöÝñåé Þðéï, âýèéï ðüíï, óðëáã÷íéêïý ÷áñáêôÞñá óôçí ïðéóèïóôåñíéêÞ Þ ìå-

476

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

óïðëÜôéá ÷þñá, üðùò áêñéâþò åêäçëþíåôáé êáé óôç óôçèÜã÷ç. ÌåñéêÝò öïñÝò ï ðüíïò óõíïäåýåôáé áðü ïñèïóôáôéêÞ õðüôáóç êáé óðïñáäéêÜ Ý÷ïõí áíáöåñèåß óõãêïðôéêÜ åðåéóüäéá. Ðáñáêïëïõèåßôáé åðßóçò ç êáñäéáêÞ óõ÷íüôçôá êáé ç èåñìïêñáóßá, åíþ ðåñéïäéêÜ øçëáöÜôáé ï ôñÜ÷çëïò ãéá ôõ÷üí ýðáñîç êñéãìïý. ¼ôáí ï áóèåíÞò õðïâÜëëåôáé ãéá ðñþôç öïñÜ óå áåñïäéáóôïëÞ ôïõ K.Ï.Ó. ãéá á÷áëáóßá, ãßíåôáé áêôéíïãñáößá èþñáêá. Åöüóïí ï áóèåíÞò åßíáé áóõìðôùìáôéêüò, ôï ßäéï âñÜäõ ôçò åîÝôáóçò ÷ïñçãïýíôáé õãñÜ per os Þ ìáëáêÞ ôñïöÞ. Ôçí åðüìåíç ìÝñá ÷ïñçãåßôáé êáíïíéêü ãåýìá, ïðüôå êáé åîÝñ÷åôáé áðü ôï íïóïêïìåßï. ÅíäÝ÷åôáé íá ðáñáðïíåèåß ãéá óõìðôþìáôá ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñüìçóçò ìå ïðéóèïóôåñíéêü êáýóïò, ôá ïðïßá õößåíôáé ðñïïäåõôéêÜ êáé áíôéìåôùðßæïíôáé åðéôõ÷þò ìå áíôéüîéíá öÜñìáêá.

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ôï ðéï áîéüðéóôï õðïêåéìåíéêü êñéôÞñéï ìßáò åðéôõ÷ïýò åíäïóêïðéêÞò áåñïäéáóôïëÞò åßíáé ç åðßëõóç ôçò äõóöáãßáò. Ïé Üëëåò ðáñÜìåôñïé, üðùò ç äéÜìåôñïò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ôï ýøïò ôçò óôÞëçò ôïõ âáñßïõ êáé ç ìåôñïýìåíç ðßåóç óôïí K.Ï.Ó., äåí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí åêôßìçóç ôïõ ôåëéêïý áðïôåëÝóìáôïò. Åðßóçò, õðÜñ÷åé ìéêñÞ óõó÷Ýôéóç ìåôáîý ôçò õðïêåéìåíéêÞò óõìðôùìáôéêÞò âåëôßùóçò êáé ôïõ âáèìïý ôçò áêôéíïëïãéêÞò âåëôßùóçò ôçò ïéóïöáãéêÞò óôÝíùóçò. Ç åêôßìçóç ôïõ èåñáðåõôéêïý áðïôåëÝóìáôïò åßíáé áóöáëÝóôåñç, üôáí ãßíåôáé ôïõëÜ÷éóôïí 6 ìÞíåò ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ. Ç ðéï áðëÞ êáé áíôéêåéìåíéêÞ ìÝèïäïò ãéá ôçí åêôßìçóç ôïõ áðïôåëÝóìáôïò åßíáé ç äïêéìáóßá ìÝôñçóçò ôçò êÝíùóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ðïõ õëïðïéåßôáé ìå ôç ñáäéïúóïôïðéêÞ ïéóïöáãéêÞ óðéíèçñïãñÜöçóç. Ìå âÜóç ôç äïêéìáóßá áõôÞ, ðïóïóôü ìåôáîý 75-80% ôùí áóèåíþí, ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå áåñïäéáóôïëÞ ãéá á÷áëáóßá ðáñïõóéÜæåé, Ýíá åîáéñåôéêÜ êáëü áðïôÝëåóìá, ôï ïðïßï äéáñêåß ãéá 4 Ýùò 16 ÷ñüíéá.[11] Ôï áðïôÝëåóìá èåùñåßôáé ìÝôñéï óå 10-12% êáé “öôù÷ü” ðåñßðïõ óå 8-10% ôùí áóèåíþí. Ôá êáëýôåñá èåñáðåõôéêÜ áðïôåëÝóìáôá åðéôõã÷Üíïíôáé óôïõò áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí çëéêßá ìåãáëýôåñç áðü 45 Ýôç, äéÜñêåéá óõìðôùìáôïëïãßáò ðÜíù áðü 5 Ýôç êáèþò êáé ó’åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò äåí ðáñáôçñåßôáé ìåãÜëç äéÜôáóç ôïõ ïéóïöáãéêïý áõëïý. Ïé ðáñÜìåôñïé ðïõ ìåéþíïõí ôçí ðéèáíüôçôá åíüò êáëïý áðïôåëÝóìáôïò åßíáé ç íåáñÞ çëéêßá ôùí áóèåíþí (<

25 Ýôç) êáé ôï áñ÷éêü Þ ôåëéêü óôÜäéï ôçò íüóïõ. Õðïëïãßæåôáé ìÜëéóôá üôé ôï 1/4 ôùí áóèåíþí ìåôÜ áðü ìßá Þ êáé äýï áåñïäéáóôïëÝò óõíå÷ßæåé íá ðáñáðïíåßôáé ãéá åðßìïíá åíï÷ëÞìáôá äõóöáãßáò, ôá ïðïßá ìå âÜóç ôá åìðåéñéêÜ äåäïìÝíá äåí åðéëýïíôáé éêáíïðïéçôéêÜ, áêüìá êáé üôáí åðáíáëçöèïýí ïé áåñïäéáóôïëÝò. Ïé áóèåíåßò áõôïß ðñÝðåé íá õðïâÜëëïíôáé ðñþéìá óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ãéá íá áðïôñáðåß ôï ôåëéêü óôÜäéï ôçò íüóïõ, ôï ïðïßï ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí ðïëõÝëéêôç äéáìüñöùóç ôïõ áõëïý. Ôá ðëåïíåêôÞìáôá ôùí áåñïäéáóôïëþí Ýíáíôé ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò êáôáãñÜöïíôáé ùò åîÞò: 1. Äåí áðáéôåßôáé íïóçëåßá ôïõ áóèåíïýò óôï íïóïêïìåßï.

2. Åßíáé åýêïëç êáé öèçíÞ ìÝèïäïò, åîáéñåôéêÜ áíåêôÞ áðü ôïõò áóèåíåßò.

3. ÐáñáìÝíåé ç äõíáôüôçôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò åðß áðïôõ÷ßáò ôïõò. Öáßíåôáé üôé ïé åðáíåéëçììÝíåò åíäïóêïðéêÝò äéáóôïëÝò êáèéóôïýí ôç ìõïôïìÞ äõóêïëüôåñç êáé åðçñåÜæïõí áñíçôéêÜ ôï áðïôÝëåóìÜ ôçò. Ïé ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò åßíáé ìåãáëýôåñåò êáé ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò áõîÜíåôáé óôçí åã÷åßñçóç, áí Ý÷ïõí ðñïçãçèåß ðÜíù áðü ôñåéò óõíåäñßåò äéáóôïëþí. Áõôü áðïäßäåôáé óôéò ïõëþäåéò ìåôáôñáõìáôéêÝò áëëïéþóåéò ðïõ ðñïêáëïýíôáé ìåôáîý ôïõ ìõúêïý êáé ôïõ õðïâëåííïãüíéïõ ÷éôþíá, ðïõ êáèéóôïýí ôï äéá÷ùñéóìü ôïõò äõó÷åñÞ.

Å ðé ðëï êÝò (Ðßíáêáò 5) Ç óïâáñüôåñç åðéðëïêÞ ôçò ìåèüäïõ åßíáé ç ñÞîç ôïõ ïéóïöÜãïõ, ç óõ÷íüôçôá ôçò ïðïßáò êõìáßíåôáé ìåôáîý 0,5-6%. ÓõíÞèùò ðñüêåéôáé ãéá ìéêñïý ìÞêïõò õðåñäéáöñáãìáôéêÞ ñÞîç ðñïò ôá áñéóôåñÜ, ðïõ åêäçëþíåôáé áìÝóùò ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ ìå ïîý èùñáêéêü ðüíï, õøçëü ðõñåôü, ôá÷ýðíïéá, äýóðíïéá Þ êáé õðïäüñéï åìöýóçìá. ÓðÜíéá, ìéêñÝò ñÞîåéò åßíáé äõíáôüí íá åêäçëù-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 18

èïýí êáèõóôåñçìÝíá ùò êáé 6 þñåò ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ, ãåãïíüò ðïõ åðéâÜëëåé ôç óôåíÞ ðáñáêïëïýèçóç üëùí ôùí áóèåíþí ìå óõãêåêñéìÝíï ðñùôüêïëëï ôïõëÜ÷éóôïí ãéá 4-6 þñåò. Ãéá ôçí åðéôõ÷Þ èåñáðåßá ôçò ñÞîçò, êáèïñéóôéêü ðáñÜãïíôá áðïôåëåß ç Ýãêáéñç äéÜãíùóç, ãéáôß ç êáèõóôÝñçóç ó÷åôßæåôáé ìå äñáìáôéêÞ áýîçóç ôçò èíçôüôçôáò ëüãù ôçò áíáðôõóóüìåíçò ìåóïèùñáêßôéäáò. Åðß êëéíéêÞò õðïøßáò ôçò ñÞîçò, ãßíåôáé Üìåóá áêôéíïãñáößá èþñáêïò (áíáæÞôçóç áÝñá óôéò ðáñõöÝò ôïõ ìåóïèùñáêßïõ Þ óôá ìáëáêÜ ìüñéá ôïõ ôñá÷Þëïõ) êáé áêôéíïëïãéêÞ ìåëÝôç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ÷ïñÞãçóç ãáóôñïãñáößíçò. Ç áíáãíþñéóç äéáöõãÞò åðéâÜëëåé Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, åíþ ç ðáñïõóßá ìüíï åêêïëðùìáôéêÞò åéêüíáò åðéôñÝðåé ôçí åöáñìïãÞ óõíôçñçôéêÞò èåñáðåßáò óôï 75% ðåñßðïõ ôùí ðåñéðôþóåùí. Ç óõíôçñçôéêÞ èåñáðåßá ðåñéëáìâÜíåé ôç óôÝñçóç ôñïöÞò êáé õãñþí áðü ôïõ óôüìáôïò, ôçí ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç õãñþí êáé åõñÝïò öÜóìáôïò áíôéâéïôéêþí êáé ôç óõíå÷Þ åíäïïéóïöáãéêÞ áíáññüöçóç ìÝóù äéáõëéêïý ñéíïïéóïöáãéêïý êáèåôÞñá. Ï áóèåíÞò åðáíáóéôßæåôáé ìåôÜ ôçí ðÜñïäï 7-8 çìåñþí. Óå áíôßèåóç ìå ü,ôé óõìâáßíåé ìåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò, ç óõ÷íüôçôá ðåðôéêÞò ïéóïöáãßôéäáò ëüãù ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñüìçóçò ìåôÜ ôéò áåñïäéáóôïëÝò åßíáé åîáéñåôéêÜ ìéêñÞ êáé áíÝñ÷åôáé óå 1-3% ôùí áóèåíþí.[11] Ôï ãåãïíüò áõôü áðïôåëåß ðëåïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ Ýíáíôé ôçò ìõïôïìÞò. Óõ÷íÜ, ìåôÜ ôéò äéáóôïëÝò ôïõ ïéóïöÜãïõ ðáñáôçñïýíôáé ìéêñÝò áõôïðåñéïñéæüìåíåò áéìïññáãßåò Þ ôïé÷ùìáôéêÜ áéìáôþìáôá ôïõ ïéóïöÜãïõ, ôá ïðïßá ïöåßëïíôáé óå ìéêñÞ ñÞîç ôïõ âëåííïãüíïõ êáé áíôéìåôùðßæïíôáé óõíôçñçôéêÜ. Ìðïñåß íá óçìåéùèåß åðßóçò êáé ðáñïäéêÞ ìéêñïâéáéìßá, ç ïðïßá åêäçëþíåôáé ìå ðõñåôü. Óå ðïëëïýò áóèåíåßò ìå éóôïñéêü ïðéóèïóôåñíéêïý ðüíïõ, áõôüò åðáíåìöáíßæåôáé ôï ðñþôï 24ùñï ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ. Áêüìá êé üôáí ï ðüíïò Ý÷åé ôá ßäéá ÷áñáêôçñéóôéêÜ, áðáéôåßôáé ðñïóï÷Þ ãéá ôïí áðïêëåéóìü ôçò êáèõóôåñçìÝíçò äéÜôñçóçò. Ï áéöíßäéïò ïîýò äéáîéöéóôéêüò ðüíïò ôçò á÷áëáóßáò ðïõ åìöáíßæåôáé ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ õößåôáé ìå ôç ëÞøç øõ÷ñïý ýäáôïò· äéáöïñåôéêÜ, áðáéôåßôáé áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò. Ç óõ÷íüôçôá ôïõ èùñáêéêïý ðüíïõ ôçò á÷áëáóßáò ìåéþíåôáé ðñïïäåõôéêÜ óå 2-3 åâäïìÜäåò ìåôÜ ôç äéáóôïëÞ.

×åé ñïõñ ãé êÞ èå ñá ðåß á

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò

477

Ç ìõïôïìÞ êáôÜ Heller áðïôåëåß áðü ôï 1913 ôçí êëáóéêÞ åã÷åßñçóç ãéá ôçí á÷áëáóßá êáé áöïñÜ ôç äéáôïìÞ ôçò êõêëïôåñïýò ìõúêÞò óôïéâÜäáò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ K.Ï.Ó. Ïé åíäåßîåéò ãéá ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò (Ðßíáêáò 6) åßíáé óõíïðôéêÜ ïé áêüëïõèåò: 1. Äýï Þ ðåñéóóüôåñåò áíåðéôõ÷åßò ðñïóðÜèåéåò áåñïäéáóôïëþí.

2. Ç áäõíáìßá íá áðïêëåßóïõìå ìå âåâáéüôçôá ôï êáñêßíùìá ôçò êáñäéïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò.

3. Ôá ðáéäéÜ êáé ïé øõ÷ùóéêïß áóèåíåßò ðïõ äåí óõíåñãÜæïíôáé. Ç Ýíäåéîç áõôÞ åßíáé ó÷åôéêÞ, êáèüóïí ïé äéáóôïëÝò õëïðïéïýíôáé ìå åðéôõ÷ßá êáé õðü ãåíéêÞ áíáéóèçóßá.

4. Ç ìåãÜëç äéÜôáóç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ðïëõÝëéêôç äéáìüñöùóç, åðåéäÞ ï êßíäõíïò íá ðñïêëçèåß ñÞîç ìå ôéò äéáóôïëÝò åßíáé ìåãÜëïò. Ç áíÜðôõîç íÝùí åíäïóêïðéêþí ìåèüäùí ìå óõñìÜôéíïõò ïäçãïýò êáé óýã÷ñïíïõò äéáóôïëåßò Ý÷åé êáôáóôÞóåé ôçí Ýíäåéîç áõôÞ ó÷åôéêÞ.

5. Ç ðáñïõóßá ïéóïöáãéêïý åêêïëðþìáôïò Þ ìåãÜëçò äéáöñáãìáôïêÞëçò óôçí á÷áëáóßá èåùñåßôáé óðÜíéá. ¼ôáí üìùò óõíõðÜñ÷ïõí, ï êßíäõíïò ôçò äéÜôñçóçò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáôÜ ôéò äéáóôïëÝò åßíáé ìåãÜëïò êáé ãé’áõôü ðñïôéìÜôáé ç ìõïôïìÞ, ç ïðïßá èåùñåßôáé ùò ìßá áðïëýôùò åëåã÷üìåíç êáé áóöáëÞò èåñáðåßá.

6. Ç óõíýðáñîç Üëëçò åíäïêïéëéáêÞò ÷åéñïõñãéêÞò ðÜèçóçò (ð.÷. ÷ïëïëéèßáóç), ðïõ ðñïãñáììáôßæåôáé ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. ÏñéóìÝíïé ÷åéñïõñãïß ìå ìåãÜëç åìðåéñßá êáé ðïëý êáëÜ èåñáðåõôéêÜ áðïôåëÝóìáôá óõíéóôïýí, óå êÜèå áóèåíÞ ìå á÷áëáóßá, áðü ôçí áñ÷Þ ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñá-

478

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 7. ÄéáêïéëéáêÞ ìõïôïìÞ êáôÜ Heller ìå áíôéáíáãùãéêÞ åðÝìâáóç. (Á) Kéíçôïðïßçóç êïéëéáêïý ïéóïöÜãïõ. (Â) ÌõïôïìÞ êáôÜ ìÞêïò ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò ðïõ åêôåßíåôáé ðñïò ôï óôïìÜ÷é êáôÜ 1 cm êáé ðñïò ôïí ïéóïöÜãï êáôÜ 10 cm. (Ã) ÓõññáöÞ óêåëþí äéáöñÜãìáôïò. (Ä, Å) ÐëÞñçò Þ ìåñéêÞ èïëïðëáóôéêÞ êáôÜ Nissen. Ïé ðåñéóóüôåñïé üìùò óÞìåñá ðñïôéìïýí ôç èïëïðôý÷ùóç êáôÜ Torr.

ðåßá. ÂáóéêÞ åðéäßùîç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò ôçò á÷áëáóßáò åßíáé ç âåëôßùóç ôçò ðïéüôçôáò æùÞò ôïõ áóèåíïýò êáé ç åëÜôôùóç ôùí åðåéóïäßùí ôçò äåõôåñïðáèïýò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñüìçóçò, ç ïðïßá áðïôåëåß áíáðüäñáóôç óõíÝðåéá ôçò êáôÜñãçóçò ôïõ K.Ï.Ó. Ç êëáóéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá óõíßóôáôáé óôçí åðéìÞêç ìõïôïìÞ êáôÜ Heller, óå üëï ôï ìÞêïò ôïõ K.Ï.Ó., áðü ôïí ðåñéöåñéêü ïéóïöÜãï ìÝ÷ñé ôçí åããýò ìïßñá ôïõ óôïìÜ÷ïõ (Åéê. 7). ÐáñÜ ôçí ðñïôßìçóç ôçò äéáèùñáêéêÞò ðñïóðÝëáóçò áðü ôïõò èùñáêï÷åéñïõñãïýò, öáßíåôáé üôé ç äéáêïéëéáêÞ ðñïóðÝëáóç åßíáé åõêïëüôåñç êáé áðïëýôùò åðáñêÞò. Ôï ìÞêïò ôçò äéáôïìÞò åßíáé êáèïñéóôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ôï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá ôçò åã÷åßñçóçò, áöïý áí åßíáé âñá÷ýôåñï ôïõ áðáéôïõìÝíïõ Ý÷åé ùò áðï-

ôÝëåóìá ôçí áôåëÞ åã÷åßñçóç, åíþ ç åðÝêôáóç ôçò äéáôïìÞò ðñïò ôçí ðëåõñÜ ôïõ óôïìÜ÷ïõ ðÝñáí ôçò áðáéôïõìÝíçò ïäçãåß óå áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñüìçóçò ìåôåã÷åéñçôéêÜ. Äõóôõ÷þò, äåí õðÜñ÷åé áíôéêåéìåíéêüò ôñüðïò êáèïñéóìïý ôïõ éäåþäïõò ìÞêïõò ôçò ìõïôïìÞò êáé Ýôóé ç åìðåéñßá ôïõ ÷åéñïõñãïý åîáêïëïõèåß íá áðïôåëåß ïõóéáóôéêÞ ðáñÜìåôñï ãéá ôçí åðéôõ÷Þ Ýêâáóç ôçò åã÷åßñçóçò. Ïé ðåñéóóüôåñïé óõíéóôïýí ìõïôïìÞ óå ìÞêïò 6-7 cm, ðïõ áñ÷ßæåé áðü ôï äéáôåôáìÝíï ôìÞìá ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé åðåêôåßíåôáé óôï óôïìÜ÷é êáôÜ 0,5-1 cm. Ç óõíçèÝóôåñç åðéðëïêÞ ôçò ìõïôïìÞò åßíáé ç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ ðáëéíäñüìçóç, ç óõ÷íüôçôá ôçò ïðïßáò áõîÜíåôáé ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ. ÅêöñÜæïíôáé áíôéôéèÝìåíåò áðüøåéò áíáöïñéêÜ ìå ôçí áíáãêáéüôçôá óõì-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 18

ðëÞñùóçò ôçò ìõïôïìÞò ìå áíôéáíáãùãéêÞ åðÝìâáóç. ÏñéóìÝíïé ÷åéñïõñãïß õðïóôçñßæïõí üôé ç áíôéáíáãùãéêÞ åðÝìâáóç äåí åßíáé áðáñáßôçôç, üôáí ç ìõïôïìÞ óôç ãáóôñéêÞ ðåñéï÷Þ äåí åêôåßíåôáé ðÜíù áðü ëßãá ÷éëéïóôÜ, åðåéäÞ ìåôåã÷åéñçôéêÜ ôá åðåéóüäéá ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñüìçóçò óõìâáßíïõí óðÜíéá. ¢ëëïé, ìÜëéóôá, óõìðëçñþíïõí óõóôçìáôéêÜ ôç èïëïðëáóôéêÞ êáôÜ Nissen ìåôÜ êÜèå ðëÞñç ìõïôïìÞ, áí êáé áõôÞ èåùñÞèçêå õðáßôéá ãéá óõ÷íÜ óõìâÜìáôá ìåôåã÷åéñçôéêÞò äõóöáãßáò, åðåéäÞ áðïôåëåß áíõðÝñâëçôï ïñãáíéêü êþëõìá ôïõ áðåñéóôáëôéêïý ïéóïöÜãïõ. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá óå ðïëëÜ ÷åéñïõñãéêÜ êÝíôñá, ãßíåôáé êéíçôïðïßçóç ìßáò ìéêñÞò ðôõ÷Þò ôïõ ãáóôñéêïý ôïé÷þìáôïò áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôïõ èüëïõ, ðïõ êáèçëþíåôáé ìå ñáöÝò óôçí áðïãõìíùèåßóá ðåñéï÷Þ ôçò ìõïôïìÞò (ìåñéêÞ èïëïðëáóôéêÞ Dor). Ç åðéêÜëõøç áõôÞ ôïõ ìõúêïý åëëåßììáôïò êáé ôïõ ïéóïöáãéêïý âëåííïãüíïõ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò ìõïôïìÞò ðñïóöÝñåé óçìáíôéêÞ ðñïöýëáîç áðü åíäå÷üìåíåò ìåôåã÷åéñçôéêÝò åðéðëïêÝò (ð.÷. äéÜôñçóç). ÅðéðëÝïí, Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé ï ÷åéñéóìüò áõôüò åðéôåëåß êáé óçìáíôéêÞ áíôéáíáãùãéêÞ äñÜóç. Óôï ôåëéêü óôÜäéï ôçò á÷áëáóßáò, üðïõ ï ïéóïöÜãïò ðñïóëáìâÜíåé ðïëõÝëéêôç äéáìüñöùóç, ç ìõïôïìÞ äåí åðéëýåé ôï ðñüâëçìá ôçò äõóöáãßáò, åðåéäÞ ïé ôñïöÝò äåí öèÜíïõí ìå âáñýôçôá óôçí êáñäéáêÞ ìïßñá ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò âïçèÜåé ìüíï ç ïëéêÞ ïéóïöáãåêôïìÞ êáé ç ðëáóôéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôçò óõíÝ÷åéáò ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá, ìå óùëçíùôü ãáóôñéêü êñçìíü êáé ïéóïöáãïãáóôñéêÞ áíáóôüìùóç óôçí ôñá÷çëéêÞ ìïßñá ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ìõïôïìÞ êáôÜ Heller åðéöÝñåé éêáíïðïéçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá óå 90% ôùí áóèåíþí ìå á÷áëáóßá, åöüóïí áõôÞ ãßíåôáé áðü Ýìðåéñïõò ÷åéñïõñãïýò. Ôï ðïóïóôü áõôü ìåéþíåôáé ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ êáé õðïëïãßæåôáé üôé ìåôÜ ôá 15-20 Ýôç öèÜíåé ôï 67%. Ç ðñþéìç áðïôõ÷ßá áðïäßäåôáé óôçí áôåëÞ ìõïôïìÞ, åíþ ãéá ôçí áðþôåñç áðïôõ÷ßá Ý÷åé èåùñçèåß õðåýèõíç ç áíÜðôõîç ïõëþäïõò éóôïý ìåôáîý ôùí äéáéñåèÝíôùí ìõúêþí éíþí ôïõ K.Ï.Ó. Åßíáé óçìáíôéêü íá ãíùñßæïõìå üôé óôïõò áóèåíåßò ìå ìÝôñéï Þ öôù÷ü áðïôÝëåóìá ëüãù áôåëïýò ìõïôïìÞò, ãéá ôç âåëôßùóÞ ôïõ áðáéôåßôáé íÝá åðÝìâáóç ðïõ ðáñïõóéÜæåé óçìáíôéêÝò ôå÷íéêÝò äõóêïëßåò, åðåéäÞ áöïñÜ ìßá ëåéôïõñãéêÞ ðÜèçóç. Ãéá ðïëëïýò åíäïóêüðïõò ç áåñïäéáóôïëÞ ìåôÜ ôçí áôåëÞ ìõïôïìÞ áðïôåëåß áíôÝíäåéîç, ëüãù ôïõ áõîçìÝíïõ êéíäýíïõ ôçò ñÞîåùò ôïõ ïéóïöÜãïõ. ÅðéìïíÞ Þ åðáíåìöÜíéóç ôïõ ôõðéêïý ïðéóèïóôåñíé-

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò

479

êïý ðüíïõ çñåìßáò ôçò íüóïõ ìåôÜ ôçí ìõïôïìÞ áðáéôåß áãùãÞ ìå íéôñþäç Þ íéöåäéðßíç. Ï ïðéóèïóôåñíéêüò ðüíïò ìåôÜ ôçí ìõïôïìÞ åíäÝ÷åôáé íá ïöåßëåôáé óå ãáóôñïïéóïöáãéêÞ ðáëéíäñüìçóç, áíåîÜñôçôá áðü ôï áí áðïõóéÜæïõí ôá ôõðéêÜ óõìðôþìáôá Þ áí Ý÷åé ðñïçãçèåß áíôéðáëéíäñïìéêÞ åã÷åßñçóç. Ôï åíäå÷üìåíï áõôü äéåñåõíÜôáé äéáãíùóôéêÜ ìå 24ùñç öïñçôÞ ïéóïöáãéêÞ pHìåôñßá. Ç ðáëéíäñïìéêÞ íüóïò ìåôÜ ôç ìõïôïìÞ áðáéôåß Ýíôïíç öáñìáêåõôéêÞ èåñáðåßá, ëüãù ôïõ áõîçìÝíïõ êéíäýíïõ áíÜðôõîçò ðåðôéêÞò óôÝíùóçò, åðåéäÞ ç ïéóïöáãéêÞ êÜèáñóç ôïõ ðáëéíäñïìïýíôïò ãáóôñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ åßíáé ðïëý êáèõóôåñçìÝíç. Óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ôï ðñüâëçìá ëýíåôáé éêáíïðïéçôéêÜ ìå óõíå÷Þ ÷ïñÞãçóç áíôáãùíéóôþí ôçò áíôëßáò ðñùôïíßùí (ðñáæüëåò). Óå Üôïìá üìùò ìéêñüôåñçò çëéêßáò ðñÝðåé íá åêôåëåßôáé áíôéðáëéíäñïìéêÞ åã÷åßñçóç, ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ïðïßáò åßíáé ëéãüôåñï éêáíïðïéçôéêÜ áð’ü,ôé áí áõôÞ ãéíüôáí ãéá êïéíÞ ðáëéíäñïìéêÞ íüóï. Áí Ý÷åé Þäç ðñïçãçèåß áíåðéôõ÷Þò áíôéðáëéíäñïìéêÞ åðÝìâáóç, ç ìüíç ëýóç åßíáé ç óõíå÷Þò èåñáðåßá ìå áíôáãùíéóôÝò ôçò áíôëßáò ðñùôïíßùí, ãéáôß ç äõíáôüôçôá ìßáò ôñßôçò åðÝìâáóçò åßíáé ðåñéïñéóìÝíç êáé ç ðéèáíüôçôá åðéôõ÷ßáò ôçò åîßóïõ ðåñéïñéóìÝíç. Óå áíÜðôõîç ðåðôéêÞò óôÝíùóçò, áðáéôåßôáé äéáóôïëÞ ìå äéáóôïëåßò þèçóçò êáé óôç óõíÝ÷åéá Ýíôïíç áíôéðáëéíäñïìéêÞ èåñáðåßá ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò õðïôñïðÞò. Óå óïâáñÝò åðéðëåãìÝíåò ðåñéðôþóåéò, ç ìüíç ëýóç åíäÝ÷åôáé íá åßíáé ç ïëéêÞ áíôéêáôÜóôáóç ôïõ ïéóïöÜãïõ ìå ãáóôñéêü óùëçíùôü êñçìíü Þ áêüìá êáé ðá÷ý Ýíôåñï. Ìßá åíôõðùóéáêÞ åîÝëéîç óôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò åßíáé ç äõíáôüôçôá ëáðáñïóêïðéêÞò åêôÝëåóçò ôçò ìõïôïìÞò ìå Þ ÷ùñßò èïëïðëáóôéêÞ Dor, ç ïðïßá äéáäßäåôáé ïëïÝíá êáé ðåñéóóüôåñï ëüãù ôùí ãíùóôþí ðëåïíåêôçìÜôùí ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò êáé ôùí éêáíïðïéçôéêþí áðïôåëåóìÜôùí ôçò.

Èå ñá ðåßá ìå âï ôïõ ëé íé êÞ ôï îß íç Ôåëåõôáßá åðéóôçìïíéêÞ êáôÜêôçóç óôçí á÷áëáóßá áðïôåëåß ç èåñáðåßá ìå ôçí ôïîßíç Á ôïõ êëùóôçñéäßïõ ôçò Áëëáíôßáóçò ðïõ ïíïìÜæåôáé “âïôïõëéíéêÞ ôïîßíç” (“Botulinum Toxin”). Ç åíäïóêïðéêÞ åíäïóöéãêôçñéáêÞ Ýã÷õóç ôçò âïôïõëéíéêÞò ôïîßíçò ìå âåëüíç óêëçñïèåñáðåßáò, óå ðïóüôçôá 100 ìïíÜäùí óå 8 ðåñéìåôñéêÝò èÝóåéò ôïõ êÜôù ïéóïöáãéêïý óöéãêôÞñá ìåéþíåé óçìáíôéêÜ ôçí ðßåóÞ ôïõ. Ç ìÝèïäïò, áí êáé äáðáíçñÞ, åßíáé áðëÞ, åýêïëç êáé ðïëý áóöáëÞò êáèþò äåí Ý÷ïõí ðåñé-

480

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

ÅíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 18

ãñáöåß áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò êáé öõóéêÜ áðïöåýãïíôáé ïé åðéðëïêÝò ôçò äéáóôïëÞò êáé êõñßùò ç ñÞîç ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç ôïîßíç äñá ìÝóù ôçò áíáóôïëÞò áðåëåõèÝñùóçò áêåôõëï÷ïëßíçò áðü ôéò íåõñïìõúêÝò óõíÜøåéò ôùí äéåãåñôéêþí ÷ïëéíåñãéêþí íåõñþíùí ôïõ K.Ï.Ó. Ôï êáëü áñ÷éêü áðïôÝëåóìá èåùñåßôáé öôù÷ü, áëëÜ âåëôéþíåôáé óçìáíôéêÜ ìåôÜ ìßá äåýôåñç óõíåäñßá. Ç êáôÜ ìÝóï üñï êëéíéêÞ áíôáðüêñéóç, ãéá Ýíá ìüíï ÷ñüíï, ïäÞãçóå óôç ÷ñçóéìïðïßçóç ôçò ìåèüäïõ óå áóèåíåßò ìå áíôÝíäåéîç ãéá äéáóôïëÞ Þ ìõïôïìÞ êáé óå ðåñéðôþóåéò áíåðéôõ÷ïýò äéáóôïëÞò Þ ìõïôïìÞò. Ç åðéôõ÷ßá ôçò ìåèüäïõ åîáñôÜôáé Üìåóá áðü ôéò ôå÷íéêÝò ëåðôïìÝñåéåò. Ôï öÜñìáêï ðñÝðåé íá äéáëýåôáé ÷ùñßò áíáôÜñáîç ôïõ öéáëéäßïõ ôç óôéãìÞ ðïõ ï åíäïóêüðïò åßíáé Ýôïéìïò ãéá ôçí Ýã÷õóç ìå ôç âåëüíç óôïí áõëü. Ç Ýã÷õóç ðñÝðåé íá ãßíåôáé ëïîÜ óôïí õðïâëåííïãüíéï ÷éôþíá, ÷ùñßò êáìßá áíôßóôáóç óôçí ðñïþèçóç ôïõ åìâüëïõ ôçò óýñéããáò.

Å ðß ëï ãïò Ç áñ÷Þ ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò ôçò á÷áëáóßáò óôçñßæåôáé óôçí åîáóèÝíçóç ôïõ K.Ï.Ó., óå áíôßèåóç ì’åêåßíç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò ðïõ åßíáé ç ðëÞñçò êáôÜñãçóÞ ôïõ. Ç éäåþäçò èåñáðåßá èá Þôáí åêåßíç ç ïðïßá, áöåíüò, èá åîáóèÝíéæå ôüóï ôïí K.Ï.Ó. þóôå íá åßíáé åõ÷åñÞò ç äßïäïò ôùí ôñïöþí ìÝóá áðü áõôüí êáé, áöåôÝñïõ, èá äéáóöÜëéæå ôçí ðáñáìïíÞ õðïëåéðüìåíçò ëåéôïõñãßáò ôïõ K.Ï.Ó., éêáíÞò íá áðïôñÝøåé ôç äåõôåñïðáèÞ ãáóôñïïéóïöáãéêÞ ðáëéíäñüìçóç. ÅðåéäÞ åëëåßðïõí ïé êáôÜëëçëåò ðñïïðôéêÝò ìåëÝôåò ðïõ èá óõãêñßíïõí áîéüðéóôá ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò êáé ôçò åíäïóêïðéêÞò èåñáðåßáò, ç áðüöáóç ãéá ôïí ôñüðï èåñáðåßáò åíüò óõãêåêñéìÝíïõ áóèåíïýò óôçñßæåôáé ùò åðß ôï ðëåßóôïí óôçí ðñïóùðéêÞ åìðåéñßá ôïõ èåñáðåõôÞ éáôñïý.[12] Óôç äéáäéêáóßá ëÞøçò áðïöÜóåùò óõììåôÝ÷åé êáé ï áóèåíÞò, ï ïðïßïò ðñÝðåé íá åßíáé åíçìåñùìÝíïò ëåðôïìåñåéáêÜ êáé óå âÜèïò ãéá ôá ðëåïíåêôÞìáôá êáé ôá ìåéïíåêôÞìáôá êáèåìéÜò ìåèüäïõ ÷ùñéóôÜ. Åßíáé âáóéêü íá åîçãçèåß óôïí áóèåíÞ üôé ïýôå ç åíäïóêïðéêÞ ïýôå êáé ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá ëýíïõí áðïôåëåóìáôéêÜ ôï ðñüâëçìá ôçò äõóöáãßáò, åðåéäÞ ç êýñéá ëåéôïõñãéêÞ äéáôáñá÷Þ ôïõ ïéóïöÜãïõ, ç áðåñéóôáëóßá, óõíå÷ßæåé íá ðáñáìÝíåé êáé ìåôÜ. Káé ïé äýï èåñáðåõôéêÝò ìÝèïäïé åëáôôþíïõí ôçí áíôßóôáóç óôï åðß-

481

ðåäï ôïõ K.Ï.Ó. êáé äéåõêïëýíïõí Ýôóé ôç äéÝëåõóç ôçò ôñïöÞò ðñïò ôï óôïìÜ÷é. Áðïôåëïýí êáôÜ êÜðïéï ôñüðï ìßá óõìðôùìáôéêÞ èåñáðåßá ôçò á÷áëáóßáò, ç ïðïßá âñßóêåôáé óå ðñï÷ùñçìÝíï óôÜäéï. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò åíäïóêïðéêÞò êáé ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò, üôáí áõôÝò åðé÷åéñïýíôáé áðü ðåðåéñáìÝíá ðñüóùðá, åßíáé ðáñüìïéá êáé óôÝöïíôáé áðü åðéôõ÷ßá óå ðïóïóôü 90% ôùí áóèåíþí. Ùóôüóï, ç åíäïóêïðéêÞ èåñáðåßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ëéãüôåñá åðåéóüäéá ãáóôñïïéóïöáãéêÞò ðáëéíäñüìçóçò êáé âñá÷ýôåñï ÷ñüíï íïóçëåßáò, êáèþò åðßóçò êáé áðü ìéêñüôåñç íïóçñüôçôá êáé óçìáíôéêÜ ìéêñüôåñï êüóôïò. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, äéáêåêñéìÝíïé åñåõíçôÝò ðïõ áó÷ïëïýíôáé ìå ôï ðñüâëçìá ôçò á÷áëáóßáò ðñïôåßíïõí ùò áñ÷éêÞ èåñáðåßá ìßá Ýùò äýï óõíåäñßåò áåñïäéáóôïëþí. ¼ôáí äåí õðÜñ÷åé éêáíïðïéçôéêü èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá, óõíéóôïýí ôç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá, ðïõ óõíßóôáôáé óôçí åðéìÞêç ìõïôïìÞ ôïõ K.Ï.Ó. êáôÜ Heller êáé èïëïðëáóôéêÞ êáôÜ 90ï, ç ïðïßá èá åðéêáëýðôåé ôçí ðåñéï÷Þ ôçò ìõïôïìÞò. Åðßóçò, üôáí ôï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá ôùí áåñïäéáóôïëþí åßíáé ðñüóêáéñï êáé äéáñêåß ëßãåò åâäïìÜäåò Þ ìÞíåò, ï áóèåíÞò ðñÝðåé íá ðáñáðÝìðåôáé ãéá ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç, åöüóïí Ý÷ïõí ïëïêëçñùèåß óõíïëéêÜ ôñåéò ôïõëÜ÷éóôïí óõíåäñßåò áåñïäéáóôïëþí. Ç óõíïëéêÞ äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò ìå êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá ðïõ óõíçãïñåß ãéá á÷áëáóßá ôïõ ïéóïöÜãïõ, õðü ìïñöÞ ó÷çìáôéêïý áëãüñéèìïõ, ðáñïõóéÜæåôáé óôïí Ðßíáêá 7.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Castell DO. Achalasia and diffuse esophageal spasm. Arch Intern Med 136: 571-579, 1976.

Cohen S, Lipshutz W. Lower esophageal sphincter dysfunction in achalasia. Gastroenterology 61: 814-820, 1971.

Katz PO, Richter JE, Cowan R, Castell DO. Apparent complete lower esophageal sphincter relaxation in achalasia. Gastroenterology 90: 978-983, 1986.

Wong RKH, Johnson LF. Achalasia. In: Castell DO, Johnson LF, eds. Esophageal function in health and disease. New York: Elsevier 99-123, 1983.

Elta GH, Nostrant TT, Wilson JAP. Treatment of achalasia with the Witzel pneumatic dilator. Gastrointest Endosc 33: 101-103, 1987.

Graham DY. Dilatation for management of benign and malignant strictures of the esophagus. In: Silvis SE, ed. Therapeutic gastrointestinal endoscopy. New York: Igaku-Shgoin 1-80, 1985.

Cox J, Buckton GK, Bennett JR. Balloon dilatation in achalasia: a

482

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

new dilator. Gut 27: 986-989, 1986.

Levine ML, Dorf BS, Moskowitz G, Bank S. Pneumatic dilatation in achalasia under endoscopic guidance: correlation pre- and postdilatation by radionuclide scintiscan. Am J Gastroenterol 82: 311-314, 1987.

9. Wu WC, Stark GA, Richter JE, Castell DO. Should I throw away my old dilators? A prospective randomized comparison of the old and new in treatment of achalasia. Gastrointest Endosc 35: 161, 1989.

10. Ott DJ, Richter JE, Wu WC, Chen YM, Castell DO, Gelfand DW. Radiographic evaluation of the esophagus immediately after pneumatic dilatation for achalasia. Dig Dis Sci 32: 962-967, 1987.

11. Vantrappen G, Hollemans J. Treatment of achalasia and related motor disorders. Gastroenterology 79: 144-154, 1980.

8.

12. EcKardt VF, Kanzier G, Westermeier T. Complications and their impact after pneymatic dilation for a achalasia: prospective logn-term follow-up study. Gastrointest Endosc 45: 349-353, 1997.

13. Cuillière C, Ducrottè P, Zerbib F, Metman EH, De Looze D, Guillemot F, Hudziak H, Lamouliatte H, Grimaud JC, Ropert A, Dapoigny M, Bost R, Lèmann M, Bigard MA, Denis P, Auget JL, Galmiche JP. Bruley des Varannes S. Achalasia: outcome of patients treated with intrasphincteric injection of botulinum toxin. Gut 41: 87-92, 1997.

14. Barotto E, Gaudric M, Danel B, Samana J, Quartier G, Chaussade S, Couturier D. Risk factors of oesophageal perforation during pneumatic dilatation for achalasia. Gut 39: 9-12, 1996.

15. Muehldorfer SM, Hahn EG, Ell C. High-and low-compliance balloon dilators in patients with achalasia: a randomized

Êåöáëáéï 19 ÎÝíá óþìáôá • • • • • • • • •

ÅéóáãùãÞ Åíäåßîåéò ÖÜñìáêá ÅñãáóôçñéáêÝò åîåôÜóåéò Ôå÷íéêÞ êáé üñãáíá ÁðïôåëÝóìáôá ÐéëÞìáôá ÅðéðëïêÝò Åðßëïãïò

ÎÝíá óþìáôá

Åé óá ãù ãÞ Áðü ôéò ðñþôåò åöáñìïãÝò ôçò åðåìâáôéêÞò åíäïóêüðçóçò, ç áöáßñåóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí áðü ôïí ðåðôéêü óùëÞíá êáé ôï ôñá÷åéïâñïã÷éêü äÝíäñï, áðïôÝëåóå ìßá áðü ôéò êïñõöáßåò êáôáêôÞóåéò ôçò. Ôá îÝíá óþìáôá åéóÝñ÷ïíôáé óôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá, áêïýóéá Þ åêïýóéá, áðü ôç óôïìáôéêÞ Þ ôçí ðñùêôéêÞ ïäü. Óå ëßãåò ðåñéðôþóåéò ó÷çìáôßæïíôáé áðü ìüíá ôïõò åíäïáõëéêÜ. Óôá ðëáßóéá ôùí èåñáðåõôéêþí ðñïóðáèåéþí, åíßïôå ôïðïèåôïýíôáé éáôñïãåíþò. Ôá îÝíá óþìáôá ðïõ èá ðåñÜóïõí áðü ôïí ïéóïöÜãï, ôï óôïìÜ÷é êáé ôïí ðõëùñü, óå ðïóïóôü 80-98% áðïâÜëëïíôáé áõôüìáôá äéá ôçò öõóéêÞò ïäïý, êáé ìüíï ôï 1% áðü áõôÜ èá ðñïêáëÝóåé äéÜôñçóç.[1,2,3] ÅíäÝ÷åôáé üìùò íá ðáñáìåßíïõí óå êÜðïéï óçìåßï ôïõ áíùôÝñïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò, óõíÞèùò óôïí êñéêïöÜñõããá, óôç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ óõìâïëÞ, óôï ðõëùñéêü Üíôñï êáé óôç äùäåêáäáêôõëïíçóôéäéêÞ êáìðÞ. Ç åðéðëïêÞ áõôÞ ðñïêýðôåé üôáí õðÜñ÷åé êÜðïéá óôÝíùóç óôïí ðåðôéêü óùëÞíá Þ áíáôïìéêÞ ðáñáëëáãÞ, üðùò: ðßåóç åðß ôïõ ïéóïöÜãïõ áðü ðáñáïéóïöáãéêÞ êÞëç, åêêïëðþìáôá, äáêôýëéïé, ðõëùñéêÞ óôÝíùóç êáé üãêïé. Áêüìá êáé ôá áé÷ìçñÜ êáé ôÝìíïíôá îÝíá óþìáôá, üðùò êáñöéÜ, ðéíÝæåò, ìá÷áéñßäéá, ãõáëéÜ, îõñéóôéêÝò ëåðßäåò, äéÝñ÷ïíôáé ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò áðü ôïí ðåðôéêü óùëÞíá ÷ùñßò íá ðñïêáëÝóïõí óïâáñïýò ôñáõìáôéóìïýò Þ Üëëåò åðéðëïêÝò.

KáèïñéóôéêÝò ðáñÜìåôñïé ãéá ôçí ðïñåßá åíüò îÝíïõ óþìáôïò åßíáé ôï ìÝãåèïò, ôï ó÷Þìá, ç óýóôáóç ôïõ áíôéêåéìÝíïõ êáé ç áíáôïìßá ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá. ÐñÝðåé, åðßóçò, íá óõíåêôéìçèåß êáé ï áñéèìüò ôùí êáôáðïôçèÝíôùí îÝíùí áíôéêåéìÝíùí. ÌåôÜ ôéò ãáóôñéêÝò åðåìâÜóåéò, óôéò ïðïßåò êáôáñãåßôáé ç ëåéôïõñãßá ôïõ ðõëùñïý, ôá îÝíá óþìáôá åãêáôáëåßðïõí ãñçãïñüôåñá ôï óôïìÜ÷é êáé ðïëý óýíôïìá ðñïùèïý-

íôáé óå ôÝôïéï óçìåßï, üðïõ äåí ìðïñïýí íá ðñïóåããéóèïýí ìå ôï åíäïóêüðéï. Ïé óõìöýóåéò ìåôÜ ôéò åíäïêïéëéáêÝò åðåìâÜóåéò åìðïäßæïõí ôçí áêþëõôç äéÝëåõóÞ ôïõò ðñïò ôçí ðåñéöÝñåéá êáé áðïôåëïýí áéôßá åéëåïý, ìåñéêÝò çìÝñåò ìåôÜ ôçí êáôÜðïóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò. Ôï 1902 ï Exner[4] ðåñéÝãñáøå ôï áíôáíáêëáóôéêü ôçò áðüóõñóçò ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò, ôï ïðïßï óõìâáßíåé êÜèå öïñÜ ðïõ ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá ðñïóåããßæåôáé ìå ôçí Üêñç ìßáò áêßäáò (“mural withdrawal reflex”). Ôï öáéíüìåíï áðïôåëåß öõóéïëïãéêü ðñïóôáôåõôéêü ìç÷áíéóìü. Óýìöùíá ìå áõôü, êáôÜ ôçí åðáöÞ åíüò áé÷ìçñïý ïñãÜíïõ ìå ôï âëåííïãüíï, ïé êõêëïôåñåßò ìõúêÝò ßíåò ÷áëáñþíïõí êáé ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá áðïìáêñýíåôáé. ÅÜí ôï îÝíï óþìá åíóöçíùèåß óôï âëåííïãüíï, ôï áé÷ìçñü ôìÞìá óõãêñáôåßôáé óôáèåñÜ óôç èÝóç áõôÞ áðü ôïí ôïðéêü ìõúêü óðáóìü, åíþ ôï áìâëý ôìÞìá ðñïùèåßôáé ðåñéöåñéêüôåñá ìå ôïí åíôåñéêü ðåñéóôáëôéóìü. Ç áëëçëïõ÷ßá ôùí ðáñáðÜíù ãåãïíüôùí äåí õëïðïéåßôáé ðÜíôïôå ìå åðéôõ÷ßá êáé äåí åßíáé ëßãåò ïé ðåñéðôþóåéò üðïõ ôá áé÷ìçñÜ îÝíá óþìáôá ðñïêáëïýí äéÜôñçóç ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá[5,6] Þ êáé Üëëåò óïâáñÝò åðéðëïêÝò, üðùò: áðüöñáîç ôçò áíþôåñçò áíáðíåõóôéêÞò ïäïý, áéìïññáãßá, äéÜâñùóç ôïõ ôïé÷þìáôïò, åíôåñéêÞ áðüöñáîç ê.Ü. Ðñïôïý áêüìá åöáñìïóôïýí êáé äéáäïèïýí åõñÝùò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ïé åíäïóêïðÞóåéò, ï ÷åéñïõñãüò Ýðñåðå íá áðïöáóßóåé ìåôáîý ôçò áíáìïíÞò ãéá ôçí áõôüìáôç áðïâïëÞ ôïõ îÝíïõ óþìáôïò êáé ôïõ ÷ñüíïõ êáôÜ ôïí ïðïßï Ýðñåðå íá åðÝìâåé ÷åéñïõñãéêÜ. Ìå ôçí êáèéÝñùóç ôçò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí îÝíùí óùìÜôùí áðü ôïí ïéóïöÜãï, ôï óôïìÜ÷é, ôï äùäåêáäÜêôõëï êáé ôï ðá÷ý Ýíôåñï, ðáñÝ÷åôáé óÞìåñá óôï ÷åéñïõñãü ç äõíáôüôçôá ìßáò ðñþéìçò êáé áðïôåëåóìáôéêÞò, ìç ÷åéñïõñãéêÞò, èåñáðåõôéêÞò ðáñÝìâáóçò.[7] Ç åíäïóêüðçóç êáôÝ÷åé ìßá åíäéÜìåóç èÝóç ìåôáîý ôçò áíáìïíÞò ãéá áõôüìáôç áðïâïëÞ êáé ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò.

485

486

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åí äåß îåéò ÌåôÜ ôïí åíôïðéóìü ôïõ îÝíïõ óþìáôïò óôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá, ðñïâÜëëåé ôï åñþôçìá ãéá ôçí áíáãêáéüôçôá, ôï ÷ñüíï êáé ôïí ôñüðï ôçò áöáßñåóÞò ôïõ. Ç áêïëïõèçôÝá ôáêôéêÞ ðñïóäéïñßæåôáé áðü ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôïõ îÝíïõ óþìáôïò (ìÝãåèïò, ó÷Þìá, åßäïò) êáé ôç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò (Ðßíáêáò 1). Óôïí ðåðôéêü óùëÞíá ìðïñåß íá âñåèåß ìßá ðëåéÜäá áíôéêåéìÝíùí, üðùò: êÝñìáôá, êëåéäéÜ, îõñáöÜêéá, ôóéìðéäÜêéá, ïäïíôïóôïé÷ßåò, ìïëýâéá, êïõìðéÜ, âåëüíåò, ðáñáìÜíåò, êáñößôóåò, ìá÷áéñïðÞñïõíá, clips, ìðáôáñßåò, êáëþäéá, êïììÜôéá ãõáëéïý, èåñìüìåôñá, êüêêáëá, êïõêïýôóéá öñïýôùí, âëùìïß êñÝáôïò, ðéëÞìáôá, ìç áðïññïöÞóéìá ÷åéñïõñãéêÜ ñÜììáôá, ÷ïëüëéèïé ê.Ü. Ôá îÝíá óþìáôá ðñÝðåé íá áðïìáêñýíïíôáé åíäïóêïðéêÜ áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü, üôáí áðü ôç óõíåêôßìçóç ôïõ ìåãÝèïõò, ôïõ ó÷Þìáôïò êáé ôçò öýóçò ôïõò, ðáñáìÝíåé êáé ç ðáñáìéêñÞ áìöéâïëßá ãéá ôçí áóöáëÞ áõôüìáôç áðïâïëÞ äéá ôçò öõóéêÞò ïäïý. Åßíáé áíáãêáßï íá áöáéñïýíôáé ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí ôá îÝíá óþìáôá ðïõ åßíáé ïîýáé÷ìá, ôÝìíïíôá êáé êáôÜ ôç äéÝëåõóÞ ôïõò ìÝóá áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí ìåßæïíåò åðéðëïêÝò (ð.÷. äéÜôñçóç, áéìïññáãßá). Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò åßíáé åöéêôÞ, üôáí áõôü âñßóêåôáé êåíôñéêüôåñá ôïõ óõíäÝóìïõ ôïõ Treitz êáé ðåñéöåñéêüôåñá ôçò åéëåïôõöëéêÞò âáëâßäáò, óå óçìåßï äçëáäÞ üðïõ íá åßíáé åöéêôÞ ç ðñïóÝããéóç ìå ôï åýêáìðôï åíäïóêüðéï. ¼óá âñßóêïíôáé óôç íÞóôéäá êáé ôïí åéëåü, äåí ìðïñïýí íá áöáéñåèïýí åíäïóêïðéêÜ.

KáôÜ êáíüíá, ôá îÝíá óþìáôá ðïõ èá äéÝëèïõí áðü ôïí ðõëùñü ðñïò ôï äùäåêáäÜêôõëï, èá áðïâëçèïýí áõôüìáôá êáé ãé’áõôü ðñïôåßíåôáé ç ôáêôéêÞ ôçò áíáìïíÞò

êáé ôçò áêôéíïëïãéêÞò ðáñáêïëïýèçóçò ôïõ áóèåíïýò (“wait and see”). ÓõíÞèùò, ï ÷ñüíïò äéÜâáóçò åßíáé ìßá åâäïìÜäá, åíäÝ÷åôáé üìùò íá öèÜóåé êáé ôïí Ýíá ìÞíá. Ç ðáñáìïíÞ ôïõ áíôéêåéìÝíïõ óôçí ßäéá èÝóç ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ðÜíù áðü 48-72 þñåò êáé ç åìöÜíéóç êïéëéáêþí óõìðôùìÜôùí, áðïôåëïýí åíäåßîåéò ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç åíäåßêíõôáé ãéá üëá ôá îÝíá óþìáôá ôïõ ïéóïöÜãïõ. Óôç èÝóç áõôÞ, ôá îÝíá óþìáôá ðñïêáëïýí äõóöáãßá, éó÷õñü ïðéóèïóôåñíéêü ðüíï, äýóðíïéá, óõñéãìü, ðáñïîõóìéêü âÞ÷á êáé õðåñåìåóßá. Ç ðåñéï÷Þ ôïõ Üíù ïéóïöáãéêïý óöéãêôÞñá áðïôåëåß ôçí ðéï óôåíÞ ðåñéï÷Þ óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ôá îÝíá óþìáôá óõ÷íÜ åãêëùâßæïíôáé óôï Üíù ôñéôçìüñéï, áìÝóùò ðéï êÜôù áðü ôïí Üíù ïéóïöáãéêü óöéãêôÞñá, ëüãù ôïõ ïéäÞìáôïò êáé ôïõ ìõúêïý óðáóìïý. Ó’áõôÞ ôçí ðåñßðôùóç, óõ÷íÜ óõìðéÝæåôáé ç ôñá÷åßá êáé áðïöñÜóóåôáé ç áåñáãùãüò ïäüò, ïðüôå ç êáôÜóôáóç èåùñåßôáé åðåßãïõóá. Åêåßíá ðïõ ðáñáìÝíïõí åíóöçíùìÝíá óôçí áõ÷åíéêÞ ìïßñá, ðñïêáëïýí óýíôïìá, ëüãù ôçò ðßåóçò, éó÷áéìéêÞ íÝêñùóç ôïõ ôïé÷þìáôïò. ÅðåéäÞ ôï 72% ôùí ìç áé÷ìçñþí áíôéêåéìÝíùí ðïõ âñßóêïíôáé óôï êáôþôåñï ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ ðåñíïýí áõôüìáôá óôï óôïìÜ÷é, ðñïôåßíåôáé ç áíáìïíÞ êáé ç ðáñáêïëïýèçóç ãéá 6 þñåò. ÅÜí ðñüêåéôáé ãéá âëùìü êñÝáôïò, åßíáé ðñïôéìüôåñï íá áöáéñåßôáé Üìåóá, ãéáôß ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ ãßíåôáé ìáëáêüôåñïò êáé äõóêïëåýåôáé ç óýëëçøç êáé ç áöáßñåóÞ ôïõ. Ôá ïîýáé÷ìá êáé ôÝìíïíôá îÝíá óþìáôá åðéâÜëëåôáé íá áöáéñïýíôáé áðü ôïí ïéóïöÜãï ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí, áêüìá êé áí äåí åßíáé åíóöçíùìÝíá, åðåéäÞ óõ÷íÜ ðñïêáëïýí äéÜôñçóç Þ Üëëåò óïâáñÝò åðéðëïêÝò (ð.÷. áïñôïïéóïöáãéêü óõñßããéï). KáôÜ êáíüíá, ôá îÝíá óþìáôá ôïõ ïéóïöÜãïõ ðñÝðåé íá áöáéñïýíôáé Üìåóá, ìå êáèõóôÝñçóç ðïõ íá ìçí õðåñâáßíåé ôéò 6 þñåò áðü ôç ëÞøç ôïõ ôåëåõôáßïõ ãåýìáôïò. Ôá áé÷ìçñÜ, ôá ôÝìíïíôá êáé ôá ïãêþäç îÝíá óþìáôá, üôáí öèÜóïõí óôï óôïìÜ÷é, ðáýïõí íá åßíáé åðéêßíäõíá, ëüãù ôïõ ìåãÜëïõ åíäïãáóôñéêïý ÷þñïõ. ÌåôÜ ôçí ðñïþèçóÞ ôïõò áðü ôï óôïìÜ÷é ðñïò ôçí ðåñéöÝñåéá, åíÝ÷ïõí ôïí êßíäõíï íá ðñïêáëÝóïõí äéÜôñçóç óôï Ýíôåñï êáé ãé’áõôü åßíáé áíÜãêç íá áöáéñïýíôáé ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí, üóï áêüìá âñßóêïíôáé óôï óôïìÜ÷é. Ç ðñïóðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò åðé÷åéñåßôáé 6 þñåò ìåôÜ ôç ëÞøç ôïõ ôåëåõôáßïõ ãåýìáôïò. Ç áðïìÜêñõíóç ôùí ìéêñþí êáé áìâëÝùí îÝíùí óùìÜôùí áðü ôï óôïìÜ÷é åðé÷åéñåßôáé üôáí ðáñáìÝíïõí

ÎÝíá óþìáôá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 19

487

ó’áõôü ãéá ÷ñüíï ìåãáëýôåñï áðü ìßá åâäïìÜäá áðü ôçí êáôÜðïóç êáé éäéáßôåñá üôáí ðñïêáëïýí åðéãáóôñéêÜ åíï÷ëÞìáôá. Óõ÷íÜ áðïôåëïýí áéôßá ãáóôñéêþí åëêþí, ðïõ äåí åðïõëþíïíôáé, åÜí äåí áðïìáêñõíèåß ôï îÝíï óþìá. ÅìðåéñéêÜ, ôá áíôéêåßìåíá ðïõ Ý÷ïõí ìÞêïò ìåãáëýôåñï áðü 5 cm êáé ðÜ÷ïò ðÜíù áðü 2 cm Þ ðáñáìÝíïõí óôï óôïìÜ÷é ãéá ÷ñüíï ðÜíù áðü 72 þñåò, åßíáé óðÜíéï íá äéÝëèïõí äéáìÝóïõ ôïõ ðõëùñïý, ïðüôå êáé áðáéôïýí ôçí åíäïóêïðéêÞ Þ ÷åéñïõñãéêÞ áðïìÜêñõíóç. ¼ëá ôá ôÝìíïíôá, ïîýáé÷ìá êáé åõìåãÝèç îÝíá óþìáôá ðïõ åíôïðßæïíôáé óôï äùäåêáäÜêôõëï, ðñÝðåé íá áöáéñïýíôáé áöïý ðáñÝëèïõí 6 þñåò áðü ôï ôåëåõôáßï ãåýìá. Áêüìá êé üôáí âñßóêïíôáé âáèéÜ óôçí ôÝôáñôç ìïßñá ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ, óõëëáìâÜíïíôáé êáé áðïìáêñýíïíôáé ìå ôá åíäïóêüðéá ðñüóèéáò üñáóçò, áí êáé áõôü èåùñåßôáé ðéï äýóêïëï êáé åðéêßíäõíï ãéá ôçí ðñüêëçóç åðéðëïêþí. ÅÜí ôï îÝíï óþìá Ý÷åé ðñïêáëÝóåé äéÜôñçóç êïßëïõ óðëÜã÷íïõ (óýóðáóç êïéëßáò, ðõñåôüò, áðüóôçìá, åëåýèåñïò áÝñáò óôçí êïéëßá), áíôåíäåßêíõôáé êÜèå ðñïóðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò. Ó’áõôÞ ôçí ðåñßðôùóç, ç Ýíäåéîç ãéá åðåßãïõóá ÷åéñïõñãéêÞ áöáßñåóç åßíáé áðüëõôç (Ðßíáêáò 2).

ôñïðßíç åëáôôþíåé ìåí ôéò åêêñßóåéò ôïõ ïñïöÜñõããá, Ý÷åé üìùò áìåëçôÝá ÷áëáñùôéêÞ äñÜóç óôéò ëåßåò ìõúêÝò ßíåò êáé ãé’áõôü ç ÷ïñÞãçóÞ ôçò Ý÷åé ðåñéïñéóìÝíç èåñáðåõôéêÞ áîßá. Ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ãëõêáãüíçò óå äüóç 0,5-2 mgr ðñïêáëåß óçìáíôéêÞ ÷Üëáóç ôùí ëåßùí ìõúêþí éíþí ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá. Ç äñÜóç ôçò åßíáé ðéï åêóåóçìáóìÝíç óôéò ëåßåò ìõúêÝò ßíåò ôïõ ðåñéöåñéêïý ïéóïöÜãïõ êáé éäéáßôåñá ôïõ êÜôù ïéóïöáãéêïý óöéãêôÞñá. ×ïñçãåßôáé êáôÜ ôçí åíóöÞíùóç îÝíùí óùìÜôùí óôïí êáôþôåñï ïéóïöÜãï, êõñßùò âëùìþí, ãéá íá äéåõêïëõíèåß ç ðñïþèçóç ðñïò ôï óôïìÜ÷é. Áí êáé ç ãëõêáãüíç äåí Ý÷åé äñÜóç óôï K.Í.Ó., ðïëý óõ÷íÜ ðñïêáëåß íáõôßá êáé Ýìåôï, ìå åðüìåíï êßíäõíï ôçí åéóñüöçóç. ¸÷åé ìéêñÞ äñÜóç óôéò ãñáììùôÝò ìõúêÝò ßíåò ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ç ÷ïñÞãçóÞ ôçò åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêÞ üôáí ç åíóöÞíùóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò Ý÷åé ìåãÜëç ÷ñïíéêÞ äéÜñêåéá. Ç ÷ïñÞãçóç äéáöüñùí ðñùôåïëõôéêþí äéáëõìÜôùí, ìå óêïðü ôçí åíæõìáôéêÞ áðïóÜèñùóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí, åíï÷ïðïéåßôáé ãéá ôçí ðñüêëçóç óïâáñþí åðéðëïêþí. Ç ÷ïñÞãçóÞ ôïõò ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôá öõôïðéëÞìáôá ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Åðßóçò, äéÜöïñïé Üëëïé ðáñÜãïíôåò ðïõ åëåõèåñþíïõí áÝñá, ÷ïñçãïýíôáé ãéá ôç äéÜëõóç êáé ôïí áðåãêëùâéóìü ôùí åíóöçíùìÝíùí ôñïöþí. Ç áðïôåëåóìáôéêüôçôÜ ôïõò üìùò äåí Ý÷åé ôåêìçñéùèåß óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç.

ÖÜñ ìá êá

ÅñãáóôçñéáêÝò åîåôÜóåéò

Ðáëáéüôåñá ÷ïñçãïýíôáí êáèáñôéêÜ êáé Üëëá öÜñìáêá ðïõ áõîÜíïõí ôïí åíôåñéêü ðåñéóôáëôéóìü, ìå ôçí ðñïóäïêßá ôçò ãñÞãïñçò ðñïþèçóçò ôïõ îÝíïõ óþìáôïò ðñïò ôçí ðåñéöÝñåéá (Ðßíáêáò 3). Óýìöùíá ìå íåüôåñá äåäïìÝíá, ïé ÷åéñéóìïß áõôïß åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêïß êáé åíßïôå åðéêßíäõíïé ãéá ôçí ðñüêëçóç åðéðëïêþí. Ç á-

¼ôáí ç êáôÜðïóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò ãßíåôáé åêïýóéá, ç äéÜãíùóç åðéâåâáéþíåôáé áðü ôç ìáñôõñßá ôïõ áóèåíïýò. Óôá ðáéäéÜ äåí ìðïñåß êáíåßò íá åßíáé âÝâáéïò ãéá ôçí êáôÜðïóç êÜðïéïõ îÝíïõ óþìáôïò. Ï áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ áõ÷Ýíá, ôïõ èþñáêá êáé ôçò êïéëßáò åßíáé áðáñáßôçôïò ðñéí áðü ôçí ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò, ãéá íá

488

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

åíôïðéóèåß ç åðáêñéâÞò èÝóç ôïõ áíôéêåéìÝíïõ. Ç áðëÞ áêôéíïãñáößá äåß÷íåé ìåôáëëéêÜ îÝíá óþìáôá êáé ðéèáíüí ÷ïíôñÜ êïììÜôéá ãõáëéïý. Ôá êüêêáëá óõíÞèùò åßíáé áêôéíïóêéåñÜ, åíþ ôá ðëáóôéêÜ åßíáé áêôéíïäéáðåñáôÜ. Áíáæçôïýíôáé, åðßóçò, åõñÞìáôá ãéá áôåëåêôáóßá, ðíåõìïíßá, áðüóôçìá, õðïäüñéï åìöýóçìá êáé åëåýèåñï áÝñá åíäïðåñéôïíáúêÜ. Ôá ìéêñÜ îÝíá óþìáôá äåí áíáäåéêíýïíôáé áêôéíïëïãéêÜ, üôáí ç áêôéíïãñáößá äåí ãßíåôáé óå äýï åðßðåäá. Ç åðéêÜëõøç ìéêñþí ìåôáëëéêþí îÝíùí óùìÜôùí ìå Üëëá áêôéíïóêéåñÜ öõóéïëïãéêÜ áíáôïìéêÜ óôïé÷åßá ôïõ óþìáôïò, ïäçãåß óå ëáíèáóìÝíá óõìðåñÜóìáôá. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, ïé ðåñéóóüôåñïé åñåõíçôÝò ÷ñçóéìïðïéïýí ôçí åíäïóêüðçóç áðü ôçí áñ÷Þ, ëüãù ôçò ìåãáëýôåñçò äéáãíùóôéêÞò áêñßâåéÜò ôçò êáé ôçò äõíáôüôçôáò ðïõ Ý÷åé ãéá ôçí ïñéóôéêÞ èåñáðåßá. Åíäåßêíõôáé ðåñéóóüôåñï óôïõò áóèåíåßò ìå åðéìÝíïíôá åíï÷ëÞìáôá áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü êáé ó’åêåßíïõò ãéá ôïõò ïðïßïõò õðÜñ÷åé õðïøßá ãéá ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá óôïí ïéóïöÜãï. Áí êáé ìåñéêïß, êõñßùò èùñáêï÷åéñïõñãïß, ÷ñçóéìïðïéïýí ôá Üêáìðôá ïéóïöáãïóêüðéá, óõíÞèùò ç äéÜãíùóç ãßíåôáé åõêïëüôåñá ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá. Ïé ðåñéóóüôåñåò èåñáðåõôéêÝò åðåìâÜóåéò ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí åðéôåëïýíôáé ìå ìåãáëýôåñç áóöÜëåéá, ìéêñüôåñï êßíäõíï, ðåñéóóüôåñç Üíåóç êáé ëéãüôåñï êüóôïò, ìå ôá åýêáìðôá åíäïóêüðéá. Ãéá ôá áêôéíïóêéåñÜ áíôéêåßìåíá ðïõ âñßóêïíôáé óôï óôïìÜ÷é êáé ôï äùäåêáäÜêôõëï, üðùò åðßóçò óôï êüëï êáé ôï ïñèü, ç áêôéíïëïãéêÞ áðåéêüíéóç ìå ÷ïñÞãçóç óêéáãñáöéêïý èåùñåßôáé ðåñéôôÞ. Ç ðáñïõóßá åíüò ìåôáëëéêïý áíôéêåéìÝíïõ óôï óôïìÜ÷é ðéóôïðïéåßôáé ìå ôçí áëëáãÞ ôçò èÝóçò ôïõ óôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá, êÜèå öïñÜ ðïõ ìåôáêéíåßôáé ï áóèåíÞò. ÅðåéäÞ ðïëëïß áðü ôïõò áóèåíåßò áõôïýò Ý÷ïõí ìåãÜëï óå ìÝãåèïò óôïìÜ÷é, êáôÜ ôçí üñèéá èÝóç ôá îÝíá óþìáôá öáßíïíôáé óôçí ðýåëï, åíþ óôçí êáôáêåêëéìÝíç èÝóç áðåéêïíßæïíôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ áñéóôåñïý õðï÷ïíäñßïõ. Ãéá ôïí åðáêñéâÞ åíôïðéóìü ôçò èÝóçò ôùí åõìåãÝèùí áêôéíïäéáðåñáôþí îÝíùí óùìÜôùí óôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá, ðñïôåßíåôáé ç áêôéíïëïãéêÞ äéåñåýíçóç ìå ÷ïñÞãçóç óêéáãñáöéêÞò ïõóßáò.[8] Óå õðïøßá äéÜôñçóçò êïßëïõ óðëÜã÷íïõ ðïõ ðñïêëÞèçêå áðü ôï îÝíï óþìá, ÷ïñçãåßôáé õäáôïäéáëõôÞ óêéáãüíïò ïõóßá (ãáóôñïãñáößíç). Ùóôüóï, ðïëëÝò öïñÝò ìåôÜ ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò, áíáäåéêíýåôáé äéÜôñçóç, åíþ êÜôé ôÝôïéï äåí Ý÷åé áðïêáëõöèåß ìå ôçí ðñïçãçèåß-

óá áêôéíïëïãéêÞ äéåñåýíçóç.

KáôÜ êáíüíá, áðïöåýãåôáé ç ÷ïñÞãçóç âáñßïõ, ãéáôß äõó÷åñáßíåé ôçí õëïðïßçóç ôçò äéáãíùóôéêÞò åíäïóêüðçóçò êáé êáèéóôÜ áäýíáôç ôçí áöáßñåóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï. Ç ÷ïñÞãçóç ôçò ãáóôñïãñáößíçò ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìå ðåñßóêåøç, ãéáôß åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé óïâáñÝò åðéðëïêÝò. Ãéá ðáñÜäåéãìá, üôáí Ý÷åé åíóöçíùèåß îÝíï óþìá óôïí ïéóïöÜãï êáé ÷ïñçãçèåß ãáóôñïãñáößíç, åãêõìïíåß ï êßíäõíïò ôçò ðíåõìïíéêÞò åéóñüöçóçò êáé ôçò ðñüêëçóçò âáñéÜò ÷çìéêÞò ðíåõìïíßôéäáò. ÅðéðëÝïí, ôï óêéáóôéêü ðñïÜãåé ôïí ðåñéóôáëôéóìü óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ôá îÝíá óþìáôá ðïõ âñßóêïíôáé óôï ôñá÷åéïâñïã÷éêü äÝíäñï, óôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá óõã÷Ýïíôáé ì’åêåßíá ôïõ ïéóïöÜãïõ, ëüãù åðéðñïâïëÞò. Ç ïñèÞ äéÜãíùóç ïñéóôéêïðïéåßôáé ìå ôçí åíäïóêüðçóç. Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá ðáßæåé óçìáßíïíôá ñüëï óôïí ôïìÝá áõôü, éäéáßôåñá üôáí ïé êëáóéêÝò åîåôÜóåéò åßíáé áñíçôéêÝò êáé äéáôçñïýíôáé êëéíéêÝò õðïøßåò ãéá ôçí ðáñïõóßá îÝíïõ óþìáôïò Þ åðéðëïêþí.

Ôå ÷íé êÞ êáé üñ ãá íá Ç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò õðáãïñåýåôáé áðü ôçí çëéêßá, ôï âáèìü ôçò óõíåñãáóßáò ôïõ, êáèþò åðßóçò êáé áðü ôïí áñéèìü, ôï åßäïò êáé ôç èÝóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí óôïõò åíÞëéêåò êáôÜ êáíüíá ãßíåôáé ìå ôç óõíÞèç öáñìáêåõôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ðïõ áêïëïõèåßôáé óôéò êëáóéêÝò åíäïóêïðéêÝò åîåôÜóåéò (ôïðéêÞ áíáéóèçóßá ôïõ öÜñõããá, åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç áíáëãçôéêïý, çñåìéóôéêïý êáé óðáóìïëõôéêïý). Ç ãåíéêÞ åíäïôñá÷åéáêÞ áíáéóèçóßá åßíáé áíáãêáßá óå øõ÷éáôñéêïýò áóèåíåßò, óå êñáôïõìÝíïõò öõëáêþí, óå ìç óõíåñãÜóéìïõò áóèåíåßò êáé óå ðáéäéÜ ìå çëéêßá ìéêñüôåñç áðü 14 Ýôç, åðåéäÞ óôéò êáôçãïñßåò áõôÝò ôùí áóèåíþí ç åîÝôáóç åíäå÷ïìÝíùò íá ìçí åßíáé êáëÜ áíåêôÞ êáé åðéðëÝïí åãêõìïíåß ï êßíäõíïò íá õðïóôåß ôï åíäïóêüðéï óïâáñÝò ìç÷áíéêÝò âëÜâåò. ¼ôáí Ý÷åé êáôáðïèåß ìåãÜëïò áñéèìüò îÝíùí óùìÜôùí, êñßíåôáé áíáãêáßá ç ãåíéêÞ áíáéóèçóßá, ëüãù ôùí ðïëëáðëþí åéóáãùãþí êáé åîáãùãþí ôïõ åíäïóêïðßïõ. Ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí áðü ôï áíþôåñï êáé ôï êáôþôåñï ðåðôéêü, ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ôá êïéíÜ åýêáìðôá åíäïóêüðéá ðñüóèéáò üñáóçò, ìå åõñý êáíÜëé åñãáóßáò. Óôá ëåðôÜ åíäïóêüðéá, ôï êáíÜëé åñãáóßáò Ý-

ÊÅÖÁËÁÉÏ 19

ÎÝíá óþìáôá

489

Åéê. 1. Ëáâßäåò óýëëçøçò êáé âïçèçôéêÜ åîáñôÞìáôá, ÷ñçóéìïðïéïýìåíá ãéá ôçí åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí.

÷åé ìéêñü åýñïò êáé äåí ìðïñïýí íá ÷ñçóéìïðïéçèïýí ìå åõêïëßá ôá äéÜöïñá âïçèçôéêÜ åîáñôÞìáôá, üðùò åßíáé ïé ëáâßäåò óýëëçøçò. Óôá íåïãíÜ êáé óôá âñÝöç ç ïéóïöáãïãáóôñïóêüðçóç õëïðïéåßôáé ìå ôá âñïã÷ïóêüðéá. Ç ìüíç Ýíäåéîç ãéá ôç ÷ñÞóç åíäïóêïðßïõ ðëáãßáò üñáóçò, åßíáé ç áöáßñåóç îÝíùí óùìÜôùí áðü ôï ÷ïëçäü÷ï êáé ôïí ðáãêñåáôéêü ðüñï, äéáìÝóïõ ôçò èçëÞò ôïõ Vater.[9] Óå ðñïçãçèåßóá ÷ïëçäï÷ïäùäåêáäáêôõëéêÞ áíáóôüìùóç, ôá ôñïöïðéëÞìáôá ðïõ Ý÷ïõí ó÷çìáôéóèåß óôï ÷ïëçäü÷ï ðüñï, áöáéñïýíôáé ìå ôá åíäïóêüðéá ðñüóèéáò üñáóçò. Ìå ðáñüìïéï ôñüðï, ïé åíäïðñïèÝóåéò ôïõ ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ, ïé ïðïßåò ðñïâÜëëïõí óôïí áõëü ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ ìÝóá áðü ôç èçëÞ ôïõ Vater, óõëëáìâÜíïíôáé ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò êáé áöáéñïýíôáé ìå ôá åíäïóêü-

ðéá ðñüóèéáò üñáóçò. Ãéá ôç äéáóôïìáôéêÞ áöáßñåóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí, ðñÝðåé íá åßíáé äéáèÝóéìá ãéá Üìåóç ÷ñÞóç ðïëëÜ Üëëá âïçèçôéêÜ üñãáíá, üðùò åßíáé: ôï Üêáìðôï ïéóïöáãïóêüðéï, ôï ëáñõããïóêüðéï, ìßá éó÷õñÞ ëáâßäá óýëëçøçò êáé ìßá ëáâßäá ôýðïõ Magill. Ôï Üêáìðôï ïéóïöáãïóêüðéï åßíáé áðáñáßôçôï ãéá ôçí áöáßñåóç îÝíùí óùìÜôùí ðïõ Ý÷ïõí åíóöçíùèåß óôï áíþôåñï ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ôï ëáñõããïóêüðéï äßíåé ôç äõíáôüôçôá ôçò ôá÷åßáò áíáãíþñéóçò êáé óýëëçøçò áíôéêåéìÝíùí ðïõ âñßóêïíôáé óôïí ïñïöÜñõããá. Óôï åìðüñéï äéáôßèåôáé ìßá ìåãÜëç ðïéêéëßá ëáâßäùí ãéá ôç óýëëçøç êáé ôçí áöáßñåóç îÝíùí óùìÜôùí (Åéê. 1). Ôï óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíï üñãáíï óýëëçøçò ãéá ôá

Åéê. 2. Ôå÷íéêÞ áöáßñåóçò êáñößôóáò áóöáëåßáò. Áñ÷éêÜ åðé÷åéñåßôáé óýãêëåéóç ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò.

490

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 3. Ôå÷íéêÞ åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò åðéìÞêïõò îÝíïõ óþìáôïò. Ç óýëëçøç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò ãßíåôáé óôçí Üêñç ìå âñüã÷ï êáé ç áðïìÜêñõíóÞ ôïõ êáôÜ ôïí åðéìÞêç Üîïíá.

îÝíá óþìáôá åßíáé ï âñüã÷ïò ðïëõðåêôïìÞò (Åéê. 2).[10] Ç óýëëçøç ôùí åðéìÞêùí îÝíùí óùìÜôùí óôï óôïìÜ÷é êáé ôï äùäåêáäÜêôõëï åðé÷åéñåßôáé áñ÷éêÜ óôï ðåñéöåñéêü Üêñï. Áêïëïýèùò, ï ÷áëáñüò âñüã÷ïò äéïëéóèáßíåé ìå ôçí Ýëîç ðÜíù óôï áíôéêåßìåíï ìÝ÷ñé ôï êåíôñéêü Üêñï, ïðüôå óôï óçìåßï áõôü ðåñéóößããåôáé äõíáôÜ (Åéê.

3). ÅÜí ç óýëëçøç åíüò åðéìÞêïõò áíôéêåéìÝíïõ ãßíåé óôï êÝíôñï ôïõ, ðáñåìðïäßæåôáé ç äéÝëåõóç áðü ôçí êáñäéáêÞ ìïßñá, åðåéäÞ óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ ôï áíôéêåßìåíï ëáìâÜíåé ïñéæüíôéá èÝóç. Ïé åíäïðñïèÝóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ ðïõ Ý÷ïõí äéïëéóèÞóåé áðü ôçí áñ÷éêÞ ôïõò èÝóç êáé âñßóêïíôáé áêüìá óôïí ïéóïöÜãï ðñéí áðü ôçí êáñäéáêÞ ìïßñá, åßíáé ðñïôéìüôåñï íá áöáéñïýíôáé áöïý ðñþôá ðñïùèçèïýí óôï óôïìÜ÷é, ãéáôß óôç èÝóç áõôÞ äåí åßíáé åöéêôÞ ç óýëëçøç ôïõ êùíïåéäïýò ôìÞìáôüò ôïõò (Åéê. 4).

KáôÜ ôçí ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò ôïõ îÝíïõ óþìáôïò, ôï êåíôñéêü ôïõ Üêñï ðñÝðåé íá âñßóêåôáé óõíå÷þò óå êïíôéíÞ áðüóôáóç áðü ôçí êïñõöÞ ôïõ åíäïóêïðéêïý ïñãÜíïõ êáé íá Ýëêåôáé ðñïò ôá Ýîù ìå óôáèåñÞ êáé Þðéá äýíáìç õðü Üìåóç üñáóç. Ç äéÝëåõóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí ìÝóá áðü ôïí áõëü ôïõ ïéóïöÜãïõ, éäéáßôåñá ôùí áé÷ìçñþí, ãßíåôáé áñãÜ, ðñïóåêôéêÜ êáé ìå óõíå÷Þ åìöýóçóç áÝñá, ãéá íá áðïöåõ÷èåß ï ôñáõìáôéóìüò ôïõ ïéóïöáãéêïý ôïé÷þìáôïò. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ åðéäåéêíýåôáé êáôÜ ôç äéÝëåõóÞ ôïõò áðü ôçí êáñäéáêÞ ìïßñá. Ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç åíüò óðáóìïëõôéêïý (Buscopan, ãëõêáãüíç) áíáäåéêíýåôáé åðùöåëÞò. ÌéêñÜ îÝíá óþìáôá, üðùò êáñöéÜ, ðéíÝæåò, êëåéäéÜ

êáé êÝñìáôá, óõëëáìâÜíïíôáé ìå åéäéêÝò ëáâßäåò óýëëçøçò. Ôá äáêôõëßäéá êáé ôá áíôéêåßìåíá ðïõ öÝñïõí ïðÝò áöáéñïýíôáé ìå íÞìá ðïõ äéåêâÜëëåôáé ìÝóá áðü ôçí ïðÞ. ¼óá Ý÷ïõí ìéêñÞ ôñýðá, áöáéñïýíôáé åõêïëüôåñá ìå ôï ðÝñáóìá ìßáò êëåéóôÞò ëáâßäáò âéïøßáò áðü ôçí ôñýðá, ðïõ óôç óõíÝ÷åéá áíïßãåé. Ôï åíäïóêüðéï êáé ç ëáâßäá ìå ôï îÝíï óþìá áðïìáêñýíïíôáé ìáæß ðñïò ôá Ýîù (Åéê. 5). Ôá îÝíá óþìáôá ðïõ Ý÷ïõí óùëçíïåéäÞ äéáìüñöùóç óõëëáìâÜíïíôáé ìå éó÷õñÝò ëáâßäåò óýëëçøçò, ôá êïßëá áíôéêåßìåíá áöáéñïýíôáé ìå êáèåôÞñá ðïõ öÝñåé áåñïèÜëáìï, åíþ ôá óöáéñéêÜ óþìáôá áðïìáêñýíïíôáé ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia. Ïé îõñéóôéêÝò ëåðßäåò óõëëáìâÜíïíôáé ìå éó÷õñÞ ëáâßäá óýëëçøçò êáé óõãêñáôïýíôáé óôáèåñÜ êïíôÜ óôï åíäïóêüðéï ìÝóá óå ðñïóôáôåõôéêü êÜëõììá (hook), ôï ïðïßï Ý÷åé óôáèåñïðïéçèåß óôçí Üêñç ôïõ ïñãÜíïõ (Åéê. 6). Ìå ôïí ôñüðï áõôü áöáéñïýíôáé ìå áóöÜëåéá, ÷ùñßò íá ôñáõìáôßóïõí ôïí ïéóïöÜãï Þ ôçí êáñäéáêÞ ìïßñá ôïõ óôïìÜ÷ïõ.[11] Ãéá ôçí áöáßñåóç ðïëëþí áé÷ìçñþí êáé ôåìíüíôùí îÝíùí óùìÜôùí áðü ôï óôïìÜ÷é, üðïõ áðáéôåßôáé ç åðáíáëçðôéêÞ åéóáãùãÞ êáé åîáãùãÞ ôïõ åíäïóêïðßïõ, ôïðïèåôåßôáé äéáóôïìáôéêÜ óôï óôïìÜ÷é Ýíáò ðëáóôéêüò ðñïóôáôåõôéêüò óùëÞíáò, ìÝóá áðü ôïí ïðïßï äéÝñ÷åôáé ìå åõ÷Ýñåéá ôï åíäïóêüðéï (overtube-technic).[12] Ôá îÝíá óþìáôá ôïõ ïñèïý êáé ôïõ óéãìïåéäïýò, ðïõ åéóÞëèáí äéá ôïõ ðñùêôïý, áðáéôïýí ôç ÷ñÞóç åéäéêþí ðñùêôïóêïðéêþí ïñãÜíùí êáé áõôïó÷åäéáóìü ôçò ôå÷íéêÞò ôçò áöáßñåóçò, áíÜëïãá ìå ôçí ðåñßðôùóç. ¼ôáí ôá îÝíá óþìáôá âñßóêïíôáé êåíôñéêüôåñá ôïõ óéãìïåéäïýò

ÊÅÖÁËÁÉÏ 19

Åéê. 4. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ðëáóôéêÞò åíäïðñüèåóçò, ðïõ Ý÷åé ìåôáíáóôåýóåé áðü ôçí áñ÷éêÞ èÝóç. (á) Ç åíäïðñüèåóç ðñïùèåßôáé ìå ôï åíäïóêüðéï óôï óôïìÜ÷é. (â, ã) Ðåñéâñïã÷éóìüò ôçò åíäïðñüèåóçò óôï åããýò Üêñï. (ä) Ôï ðáéäéêü åíäïóêüðéï äéáðåñíÜôáé óôïí áõëü ôçò åíäïðñüèåóçò êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò ïäçãüò. Ç åíäïðñüèåóç áðïìáêñýíåôáé ìáæß ìå ôï åíäïóêüðéï êáé ôï âñüã÷ï.

êáé ï áóèåíÞò åßíáé áóõìðôùìáôéêüò, óõíéóôÜôáé ç áíáìïíÞ ãéá 12-24 þñåò.[6] Ôá îÝíá óþìáôá óôï ðá÷ý Ýíôåñï êáé ôï ïñèü ðñÝðåé íá óõëëáìâÜíïíôáé ìå ëáâßäåò Þ âñüã÷ïõò êáé íá áöáéñïýíôáé õðü Üìåóç üñáóç, ãéá ôçí áðïöõãÞ ôñáõìáôéóìïý ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò êáé ôçí ðñüêëçóç ñÞîçò.

Á ðï ôå ëÝ óìá ôá Ç åðéôõ÷Þò Ýêâáóç ôçò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò åíüò îÝíïõ óþìáôïò áðü ôïí ðåðôéêü óùëÞíá åîáñôÜôáé áðü ôçí ðñïóåêôéêÞ êáé Üìåìðôç åöáñìïãÞ ôçò ôå÷íéêÞò, ôçí õðïìïíÞ, ôçí åìðåéñßá êáé ôçí åðéäåîéüôçôá ôïõ åíäïóêüðïõ. Ç áðïôõ÷ßá êáôÜ ôçí ðñþôç ðñïóðÜèåéá óõ÷íÜ áðï-

ÎÝíá óþìáôá

491

Åéê. 5. Ôå÷íéêÞ áöáßñåóçò îÝíùí óùìÜôùí, ðïõ Ý÷ïõí ïðÞ. Ç áðïìÜêñõíóç õëïðïéåßôáé åßôå ìå íÞìá ðïõ äéáðåñíÜôáé åíäïóêïðéêÜ (á), åßôå ìå áíïéêôÞ ôç ëáâßäá âéïøßáò (â).

äßäåôáé óôçí áðïõóßá ôùí êáôáëëÞëùí ïñãÜíùí êáé ôùí âïçèçôéêþí åîáñôçìÜôùí, ôçí Ýëëåéøç ó÷åäéáóìïý êáèþò êáé óôçí áðñïóäüêçôá ðáñáôåôáìÝíç äéÜñêåéá ôçò åîÝôáóçò. ÓõíÞèùò, ç äåýôåñç ðñïóðÜèåéá åßíáé åðéôõ÷Þò, åðåéäÞ ï åíäïóêüðïò Ý÷åé åíôïðßóåé ôéò äõóêïëßåò, Ý÷åé ó÷åäéÜóåé êáëýôåñá ôçí åðÝìâáóç êáé Ý÷åé åîïðëéóèåß ìå ôá áðáñáßôçôá üñãáíá. Ðñéí áðü ôçí áöáßñåóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò, ï åíäïóêüðïò èá ðñÝðåé íá äéáèÝóåé åðáñêÞ ÷ñüíï ãéá ôï ó÷åäéáóìü ôçò äéáäéêáóßáò ôçò óýëëçøçò êáé ôçò áöáßñåóçò ôïõ áíôéêåéìÝíïõ. Éäáíéêü èá Þôáí íá âñåèåß îÝíï óþìá, üìïéï ìå áõôü ðïõ ðñüêåéôáé íá áöáéñåèåß, êáé íá ìåëåôçèåß áðü ôïí åíäïóêüðï, þóôå íá åðéëåãåß ç êáëýôåñç ãéá ôçí ðåñßðôùóç ëáâßäá óýëëçøçò. ÏéóïöÜãïò: ÐÜíù áðü 50% ôùí îÝíùí óùìÜôùí ðïõ

áðïöñÜóóïõí ôïí áõëü ôïõ ïéóïöÜãïõ åßíáé ïé âëùìïß êñÝáôïò (Steakhouse-Syndrom). Ç êáôÜóôáóç áõôÞ áðáéôåß éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ, ãéáôß óå ðïóïóôü 70% ôùí ðå-

492

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 6. Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç áé÷ìçñþí Þ ôåìíüíôùí îÝíùí óùìÜôùí õëïðïéåßôáé ìå ôç âïÞèåéá åëáóôéêïý ðñïóôáôåõôéêïý êáëýììáôïò (hook), ðïõ ðñïóáñìüæåôáé óôçí Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ.

Åéê. 7. Ç áðïìÜêñõíóç åíüò åíóöçíùìÝíïõ âëùìïý, õëïðïéåßôáé ìå êáëÜèé-Dormia. Óõ÷íÜ, ðåñéöåñéêüôåñá âñßóêåôáé óôÝíùóç ôïõ ïéóïöÜãïõ ëüãù ðáëéíäñïìéêÞò ïéóïöáãßôéäáò.

ñéðôþóåùí õðïêñýðôïíôáé ðáèïëïãéêÝò áëëïéþóåéò ôïõ ïéóïöÜãïõ, ïé ïðïßåò ïäçãïýí óå êáèõóôåñçìÝíç äéÜâáóç ôùí ôñïöþí ìÝóá áðü áõôüí. Ç åíóöÞíùóç ôïõ âëùìïý óõíÞèùò ðáñáôçñåßôáé óôï êÜôù ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ï åðáêïëïõèïýìåíïò ïéóïöáãéêüò óðáóìüò áðïôåëåß áéôßá éó÷õñïý èùñáêéêïý ðüíïõ, üìïéïõ ìå åêåßíïí ôçò óôçèÜã÷çò, ðïõ áêôéíïâïëåß óôç ñÜ÷ç êáé óôïí ôñÜ÷çëï. Óå ëßãåò ðåñéðôþóåéò Ý÷åé áíáöåñèåß êáé áõôüìáôç ñÞîç ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ç áêôéíïóêüðçóç ìå ôç ÷ïñÞãçóç õäáôïäéáëõôÞò óêéáãüíïõ ïõóßáò åðéâåâáéþíåé ôç äéÜãíùóç, áí êáé áõôü åãêõìïíåß ôïí êßíäõíï ôçò ðíåõìïíéêÞò åéóñüöçóçò. Ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç 0,5-1 mgr ãëõêáãüíçò åíäÝ÷åôáé íá Ý÷åé èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá, ãéáôß ðñïêáëåß ëýóç ôïõ ïéóïöáãéêïý óðáóìïý. Ç ðáëáéüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíç ìÝèïäïò ôçò åíóôÜëáîçò åíæõìéêþí äéáëõìÜôùí (ð.÷. ðáðáÀíçò), ìå óêïðü ôçí áðïóýíèåóç ôïõ âëùìïý, áðïöåýãåôáé ãéáôß ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé óïâáñÝò åðéðëïêÝò, üðùò ôç äéÜôñçóç ôïõ ïéóïöÜãïõ. ÅÜí ç ÷ï-

ñÞãçóç ôçò ãëõêáãüíçò áðïäåé÷èåß áíáðïôåëåóìáôéêÞ, åðé÷åéñåßôáé ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôïõ âëùìïý ìå ôï åýêáìðôï åíäïóêüðéï, ìå ìßá éó÷õñÞ áíáññüöçóç. Ôéò ðéï ðïëëÝò öïñÝò, ï âëùìüò áöáéñåßôáé ìå ôï âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò, ôï êáëÜèé ôýðïõ Dormia Þ ôç ëáâßäá åîÝëêõóçò ôùí ðïëõðüäùí (Åéê. 7). ¼ôáí ï âëùìüò åßíáé óôåñåÜ åíóöçíùìÝíïò, áðáéôïýíôáé åðßìïíåò ðñïóðÜèåéåò êáé ç áöáßñåóç ïëïêëçñþíåôáé óõíÞèùò ìåôÜ ôçí êáôÜôìçóÞ ôïõ óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá. Ìå ôçí åöáñìïãÞ éó÷õñÞò áñíçôéêÞò ðßåóçò äéáìÝóïõ ôïõ åíäïóêïðßïõ, åíäÝ÷åôáé íá åðéôåõ÷èåß ìåôáôüðéóç ôïõ åíóöçíùìÝíïõ âëùìïý ðñïò ôá ðÜíù êáé íá êáôáóôåß äõíáôÞ ç óýëëçøç êáé ç áöáßñåóÞ ôïõ ìå Üëëåò ëáâßäåò (Åéê. 8). Ç ðñïò ôá ðÜíù ìåôáôüðéóç ôïõ åíóöçíùìÝíïõ âëùìïý ìðïñåß íá ãßíåé åðßóçò ìå êáèåôÞñá ìðáëïíéïý, ðïõ ðñïùèåßôáé óôï óôïìÜ÷é êáé óôç óõíÝ÷åéá óýñåôáé ðñïò ôá Ýîù ìå öïõóêùìÝíï ôï ìðáëüíé. Áðïöåýãåôáé ç âßáéç ðñïþèçóç ôïõ åíóöçíùìÝíïõ

ÊÅÖÁËÁÉÏ 19

Åéê. 8. Ôå÷íéêÞ áöáßñåóçò åíóöçíùìÝíïõ âëùìïý áðü ôïí ïéóïöÜãï. Áñ÷éêÜ ôïðïèåôåßôáé ðëáóôéêüò óùëÞíáò (overtube), äéáìÝóïõ ôïõ ïðïßïõ åöáñìüæåôáé éó÷õñÞ áñíçôéêÞ ðßåóç ãéá ôç ìåôáôüðéóç ôïõ âëùìïý.

âëùìïý ðñïò ôï óôïìÜ÷é ìå ôï åíäïóêüðéï, ãéáôß åëëï÷åýåé ï êßíäõíïò ôçò ñÞîçò ôïõ ïéóïöÜãïõ, éäéáßôåñá áí óôï âëùìü õðÜñ÷ïõí ôåìÜ÷éá ïóôïý Þ óçìåéþíåôáé áíôßóôáóç

Åéê. 9. Ç ðñïþèçóç åíüò åíóöçíùìÝíïõ âëùìïý óôï óôïìÜ÷é ìå ôï åíäïóêüðéï, åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå ñÞîç ôïõ ïéóïöÜãïõ, üôáí ðåñéöåñéêüôåñá õðÜñ÷åé óôÝíùóç.

ÎÝíá óþìáôá

493

êáôÜ ôçí ðñïþèçóç. Óõ÷íÜ óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò õðïêñýðôåôáé ìßá ðáèïëïãéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ ïéóïöÜãïõ, üðùò óôÝíùóç, ìåìâñÜíç, äáêôýëéïò ôïõ Schatzki, ïéóïöáãßôéäá Þ áêüìç êáé íåüðëáóìá (Åéê. 9). Ôá åíóöçíùìÝíá íïìßóìáôá óôïí ïéóïöÜãï ðñÝðåé íá áöáéñïýíôáé ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí. Ç áðïìÜêñõíóç åðé÷åéñåßôáé ìå ôï åýêáìðôï åíäïóêüðéï, ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò Þ ìå ëáâßäá ôýðïõ Alligator Þ rat-tooth. ÌåôÜ ôç óôáèåñÞ óýëëçøç, íüìéóìá êáé åíäïóêüðéï áðïóýñïíôáé ôáõôü÷ñïíá õðü Üìåóç üñáóç. Ôï íüìéóìá ðñÝðåé íá ðñïóáíáôïëßæåôáé óôï óôåöáíéáßï åðßðåäï, ãéáôß ó’áõôü ôï åðßðåäï ï áõ÷åíéêüò ïéóïöÜãïò êáé ï õðïöÜñõããáò Ý÷ïõí ôç ìåãáëýôåñç äéÜìåôñï. Ôá áé÷ìçñÜ áíôéêåßìåíá ðïõ åßíáé ðáãéäåõìÝíá óôïí ïéóïöÜãï ðñÝðåé íá áöáéñïýíôáé ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí, áëëÜ êáé ìå éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ. Ç áñ÷éêÞ ðñïóðÜèåéá åðé÷åéñåßôáé ìå ôï åýêáìðôï åíäïóêüðéï. Ôá óþìáôá áõôÜ óõëëáìâÜíïíôáé ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò Þ ìå ëáâßäá óýëëçøçò êáé áöáéñïýíôáé ìå ôï ïîý Üêñï óõñüìåíï ðñïò ôá ðßóù, ãéá íá áðïöåõ÷èåß ôï ó÷ßóéìï ôïõ

494

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

âëåííïãüíïõ êáé ç äéÜôñçóç. ¼ôáí ôï áé÷ìçñü Üêñï ôïõ áíôéêåéìÝíïõ Þ ôï Üíïéãìá ìßáò êáñößôóáò áóöáëåßáò êáôåõèýíåôáé êåöáëéêÜ, ôï îÝíï óþìá ðñïùèåßôáé óôï óôïìÜ÷é, áíáóôñÝöåôáé êáé óôç óõíÝ÷åéá áöáéñåßôáé. ÐáñÜ ôéò åããåíåßò äõóêïëßåò ðïõ ðáñïõóéÜæåé ç êáôçãïñßá áõôÞ ôùí îÝíùí óùìÜôùí, ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò áöáéñïýíôáé åðéôõ÷þò ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï. Áí ïé áñ÷éêÝò ðñïóðÜèåéåò áöáßñåóçò áóôï÷Þóïõí, ãßíåôáé ÷ñÞóç ôïõ Üêáìðôïõ ïéóïöáãïóêïðßïõ Þ ðñïóöõãÞ óôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ç ÷ñÞóç ðñïóôáôåõôéêïý åðéêáëýììáôïò, ðïõ ðñïóáñìüæåôáé óôçí Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ (hook), Þ ðñïóôáôåõôéêïý óùëÞíá (overtube), ðñïóöÝñåé óçìáíôéêÞ áóöÜëåéá êáôÜ ôçí áöáßñåóç ôùí óùìÜôùí ìå ïîýáé÷ìá Üêñá. Ôá ðåñéóóüôåñá êüêêáëá ôùí øáñéþí, åßíáé áêôéíïóêéåñÜ êáé öáßíïíôáé óõíÞèùò óôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá, éäéáßôåñá óôçí ðëÜãéá. Ôá 3/4 áðü áõôÜ êáèçëþíïíôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ êñéêïöáñõããéêïý ìõüò, åíþ ôá õðüëïéðá óôï ìÝóï (óõíÞèùò óôï áïñôéêü óôÝíùìá) êáé êáôþôåñï (óõíÞèùò ðÜíù áðü ôá óêÝëç ôïõ äéáöñÜãìáôïò) ôñéôçìüñéï ôïõ ïéóïöÜãïõ. Ï åíôïðéóìüò ôïõò ãßíåôáé ìå ôçí åíäïóêüðçóç. Åðéóêïðåßôáé ðñïóåêôéêÜ üëïò ï ïéóïöÜãïò êáé éäéáßôåñá ç ðåñéï÷Þ ôïõ êñéêïöáñõããéêïý ìõüò êáé ïé áðéïåéäåßò âüèñïé. Ôá êüêêáëá ôùí øáñéþí óõëëáìâÜíïíôáé êáé áðïìáêñýíïíôáé åõ÷åñÝóôåñá ìå ëáâßäá ôýðïõ Alligator. Ç åðéìïíÞ ôùí óõìðôùìÜôùí ôïõ áóèåíïýò ìåôÜ ôçí áöáßñåóç áðïäßäåôáé óôïí ôñáõìáôéóìü ôïõ âëåííïãüíïõ. ÓôïìÜ÷é: Ôá îÝíá óþìáôá ðïõ óõíÞèùò áöáéñïýíôáé áðü ôï óôïìÜ÷é åßíáé ôá êÝñìáôá, ôá ìåôáëëéêÜ óþìáôá êáé ôá óêåýç óßôéóçò (ìá÷áßñéá, êïõôÜëéá, ðçñïýíéá).[5] Ìåôáîý ôùí áóèåíþí ðëåéïøçöïýí áñéèìçôéêÜ ïé êñáôïýìåíïé öõëáêþí, ïé ïðïßïé, áöåíüò, ìå ôçí áõôïêáôáóôñïöéêÞ ôïõò óõìðåñéöïñÜ åðéäéþêïõí åõìåíÝóôåñç ìåôá÷åßñéóç êáé, áöåôÝñïõ, õðïâÜëëïíôáé óå åíäïóêüðçóç ãéá íá ôïõò ÷ïñçãçèïýí åíäïöëÝâéá äéÜöïñá öÜñìáêá, ðïõ Ý÷ïõí çñåìéóôéêÞ êáé õðíáãùãéêÞ äñÜóç. Áêïëïõèïýí ïé áëêïïëéêïß ðïõ äéáôåëïýí óå êáôÜóôáóç ìÝèçò êáé ïé øõ÷ùóéêïß áóèåíåßò. Ôá ðáéäéÜ óõíÞèùò êáôáðßíïõí îÝíá óþìáôá áðü ðåñéÝñãåéá. Åðßóçò, Ý÷ïõí ôç óõíÞèåéá íá âÜæïõí ôá îÝíá áíôéêåßìåíá óôï óôüìá ôïõò êáé íá ôá êáôáðßíïõí áêïýóéá. Ôá îÝíá óþìáôá ôïõ óôïìÜ÷ïõ, óå êáôáêåêëéìÝíç èÝóç ôïõ áóèåíïýò, äéïëéóèáßíïõí ðñïò ôçí ðåñéï÷Þ ôïõ èüëïõ êáé ãé’áõôü ìå ôçí åíäïóêüðçóç áíáæçôïýíôáé áðü

ôçí áñ÷Þ óôç èÝóç áõôÞ. ÅÜí ôå÷íéêÜ äåí åßíáé åöéêôÞ ç óýëëçøÞ ôïõò, ï áóèåíÞò ôïðïèåôåßôáé óå áñéóôåñÞ ðëÜãéá èÝóç. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ôï îÝíï óþìá äéïëéóèáßíåé ðåñéöåñéêüôåñá êáôÜ ìÞêïò ôïõ ìåßæïíïò ôüîïõ, óôï ìÝóï ôïõ óþìáôïò.[13] Ç áöáßñåóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí áðü ôï äùäåêáäÜêôõëï, ëüãù ôïõ ìåãÜëïõ êéíäýíïõ ôïõ ôñáõìáôéóìïý ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ, ðñÝðåé íá ãßíåôáé áñãÜ êáé õðü óõíå÷Þ üñáóç ôïõ êåíôñéêïý Üêñïõ.[14] Ï ðõëùñüò êáé ç êáñäéáêÞ ìïßñá ôïõ óôïìÜ÷ïõ áðïôåëïýí öõóéêÜ åìðüäéá êáé ç äéÝëåõóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò áðü ôéò ðåñéï÷Ýò áõôÝò ãßíåôáé êáôÜ ìÞêïò ôïõ åðéìÞêïõò Üîïíá (ó÷Þìá 2). Ôï îÝíï óþìá óõãêñáôåßôáé ìå ôç ëáâßäá óýëëçøçò êïíôÜ óôçí Üêñç ôïõ åíäïóêïðßïõ êáé Ýôóé áðïöåýãåôáé áöåíüò ï åãêëùâéóìüò óôéò âëåííïãüíéåò ðôõ÷Ýò êáé áöåôÝñïõ ï ôñáõìáôéóìüò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôïõ äùäåêáäáêôýëïõ.[15] Ëåðôü Ýíôåñï: Ôá îÝíá óþìáôá ðïõ âñßóêïíôáé óôï ëåðôü Ýíôåñï, ìåôáîý ôçò äùäåêáäáêôõëïíçóôéäéêÞò óõìâïëÞò (óýíäåóìïò Treitz) êáé ôçò åéëåïôõöëéêÞò âáëâßäáò, äåí áðïôåëïýí Ýíäåéîç ãéá åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç, åðåéäÞ óôçí ðåñéï÷Þ áõôÞ äåí ðñïóåããßæïíôáé åýêïëá ìå ôï åíäïóêüðéï. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò åíäåßêíõôáé äßáéôá ðëïýóéá óå õðüëåéììá êáé êáèçìåñéíÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò ìå áêôéíïãñáößåò, åíþ ôá êáèáñôéêÜ äåí åíäåßêíõíôáé. Ç åìöÜíéóç êïéëéáêþí óõìðôùìÜôùí êáé ç ðáñáìïíÞ ôïõ áíôéêåéìÝíïõ óôçí ßäéá èÝóç ãéá ôñåéò óõíå÷üìåíåò çìÝñåò, áðïôåëïýí åíäåßîåéò ãéá áöáßñåóç ìå ÷åéñïõñãéêü ôñüðï. ÅÜí ï áóèåíÞò õðïâëçèåß óå êïéëéïôïìßá, ôï îÝíï óþìá ðñïùèåßôáé ìå áìåëêôéêÝò êéíÞóåéò ðñïò ôï ðá÷ý Ýíôåñï Þ óå êåíôñéêüôåñç èÝóç óôï ëåðôü Ýíôåñï, óå ìßá ðåñéï÷Þ üðïõ äåí õðÜñ÷åé äéÜôáóç ôïõ áõëïý êáé ìðïñåß íá ãßíåé ìå áóöáëÞ ôñüðï åíôåñïôïìÞ. ¼ôáí ôï îÝíï óþìá âñßóêåôáé óôï äùäåêáäÜêôõëï, áðïöåýãåôáé ç äùäåêáäáêôõëïôïìÞ. Ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá ðáëßíäñïìçò ðñïþèçóçò ðñïò ôï óôïìÜ÷é, êáé óôç óõíÝ÷åéá åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò. ÅéëåïôõöëéêÞ âáëâßäá: Ôá îÝíá óþìáôá óðÜíéá åí-

óöçíþíïíôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôçò åéëåïôõöëéêÞò âáëâßäáò, ãéáôß ï ðõëùñüò áðïôåëåß öõóéêü åìðüäéï ãéá ôç äéÝëåõóÞ ôïõò. ÅÜí ðáñáôçñçèåß êÜôé ôÝôïéï, ç êïëïóêüðçóç åíäåßêíõôáé, üôáí: (á) áêôéíïëïãéêÜ óçìåéþíåôáé áäõíáìßá ðñïþèçóçò ôïõ îÝíïõ óþìáôïò êáé (â) õðÜñ÷åé ïîåßá, ÷ñüíéá Þ áôåëÞò áðüöñáîç ôïõ áõëïý. Ç áêôéíïóêüðçóç äéåõêïëýíåé ôçí êïëïóêüðçóç êáé

ÊÅÖÁËÁÉÏ 19

âïçèÜ óôïí åíôïðéóìü êáé ôç óýëëçøç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò. ¼ðùò óôï óôïìÜ÷é, Ýôóé êé åäþ ï âñüã÷ïò ðïëõðåêôïìÞò êáé ïé ëáâßäåò óýëëçøçò áðïôåëïýí ôá ðéï ÷ñÞóéìá üñãáíá. Ç Ýëëåéøç åðáñêïýò ÷þñïõ óôïí ôåëéêü åéëåü ðáñÜ ôçí åìöýóçóç áÝñá, áðïôåëåß óçìáíôéêü ðñüâëçìá ãéá ôïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò. Ï åîåëêõóìüò ôïõ îÝíïõ óþìáôïò áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôçò åéëåïôõöëéêÞò âáëâßäáò ðñïò ôï ðá÷ý Ýíôåñï, ïäçãåß óå Üìåóç ýöåóç ôçò óõìðôùìáôïëïãßáò. ÐñïôéìÜôáé ôüôå ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò, ðáñÜ ç åãêáôÜëåéøÞ ôïõ óôï ðá÷ý Ýíôåñï ìå ôçí ðñïóäïêßá ôçò áõôüìáôçò áðïâïëÞò ôïõ. Ðá÷ý Ýíôåñï: Ó÷åäüí üëá ôá îÝíá óþìáôá, áêüìá êáé ôá ïîýáé÷ìá ðïõ Ý÷ïõí ðåñÜóåé ôçí åéëåïôõöëéêÞ âáëâßäá, ðñïùèïýíôáé åõ÷åñþò êáôÜ ìÞêïò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, åöüóïí öõóéêÜ äåí õðÜñ÷åé óôÝíùóç ôïõ áõëïý, ãéáôß åãêëùâßæïíôáé óôá êüðñáíá êáé óõìðáñáóýñïíôáé. Ïé ðéï óõ÷íÝò èÝóåéò öõóéêþí åìðïäßùí ãéá ôçí áõôüìáôç áðïâïëÞ åíüò îÝíïõ óþìáôïò áðü ôï ðá÷ý Ýíôåñï, åßíáé ç óðëçíéêÞ êáé ç óéãìïåéäéêÞ êáìðÞ. Ç ôå÷íéêÞ ôçò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò äåí äéáöÝñåé

Åéê. 10. Ç áöáßñåóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí áðü ôï ïñèïóéãìïåéäÝò óõíÞèùò õëïðïéåßôáé ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò.

ÎÝíá óþìáôá

495

áðü åêåßíç ðïõ åöáñìüæåôáé óôï áíþôåñï ðåðôéêü. Ïé åíäïóêïðéêïß ÷åéñéóìïß ãßíïíôáé ðÜíôá õðü Üìåóç üñáóç, ìå óõíå÷Þ åìöýóçóç áÝñá ìÝóá áðü ôï êïëïóêüðéï êáé ÷ùñßò ôçí Üóêçóç éó÷õñÞò äýíáìçò Ýëîçò (Åéê. 10). Óõ÷íÜ, ôá îÝíá óþìáôá ðáñáìÝíïõí óôç ëÞêõèï ôïõ ïñèïý Þ óôï ýøïò ôùí êñõðôþí ôïõ Morgani.[16] Áêüìá êé üôáí ôá îÝíá óþìáôá øçëáöþíôáé ìå ôï äÜêôõëï óôï ïñèü, áöáéñïýíôáé õðü Üìåóç üñáóç ìå ôá êáôÜëëçëá üñãáíá, ãéá íá áðïöåõ÷èåß ï ôñáõìáôéóìüò ôïõ åíôåñéêïý ôïé÷þìáôïò. Ôá îÝíá óþìáôá óôï ïñèü êáé ôï óéãìïåéäÝò, ðïõ åéóÞëèáí äéá ôçò ðñùêôéêÞò ïäïý, óõíÞèùò áðïôåëïýí õëéêÜ ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá óåîïõáëéêÝò-åñùôéêÝò äñáóôçñéüôçôåò. Ôï áðñïåôïßìáóôï Ýíôåñï ðåñéÝ÷åé óôåñåÜ êüðñáíá, ðïõ äõó÷åñáßíïõí ôçí áöáßñåóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí. ÌåôÜ ôïí êáèáñéóìü ôïõ åíôåñéêïý áõëïý ìå ðëýóåéò, õðü Üìåóç ïñèïóêïðéêÞ üñáóç, åßíáé äõíáôÞ ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ç óýëëçøç êáé ç áöáßñåóÞ ôïõò ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò. ¼ôáí ôï îÝíï óþìá åßíáé åíóöçíùìÝíï óôï ïñèü, åðéâÜëëåôáé ç áðïìÜêñõíóÞ ôïõ ÷ùñßò êáèõóôÝñçóç, ãéáôß åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé äéÜôñçóç ôïõ åíôåñéêïý ôïé-

496

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

íá ÷åéñïõñãïýíôáé Üìåóá, åðåéäÞ ï êßíäõíïò ôçò ñÞîçò ôùí ðáêÝôùí êáé ôçò èáíáôçöüñáò ôïîßêùóçò åßíáé ìåãÜëïò, åíþ óå ðåñßðôùóç ëÞøçò ðáêÝôùí ôýðïõ 2 Þ 3, ðñïôéìÜôáé áñ÷éêÜ ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò. ×åéñïõñãéêÞ áöáßñåóç èá áðáéôçèåß áí ðñïêýøåé åíôåñéêÞ áðüöñáîç, áíáóôïëÞ ôçò ðñïþèçóçò ôùí ðáêÝôùí, áðïâïëÞ áëëïéùìÝíùí ðáêÝôùí Þ áêôéíïëïãéêÜ óçìåßá áëëïßùóçò êáé óõìðôþìáôá ôïîßêùóçò ìå êïêáÀíç.

Åéê. 11. ÅíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç ìðáôáñßáò áðü ôïí ïéóïöÜãï ìå êáëÜèé-Dormia

÷þìáôïò áðü ôçí éó÷áéìßá. Ç áðïìÜêñõíóÞ ôïõ ãßíåôáé õðü ãåíéêÞ Þ ðåñéï÷éêÞ áíáéóèçóßá, ìå ôïí áóèåíÞ óå èÝóç ëéèïôïìÞò. ×ñçóéìïðïéïýíôáé ôá ìåôáëëéêÜ Þ åýêáìðôá åíäïóêüðéá. Óôï ôÝëïò, ãßíåôáé ðñïóåêôéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ âëåííïãüíïõ ìå åýêáìðôï åíäïóêüðéï, ãéá íá áðïêëåéóèåß ï ôñáõìáôéóìüò ôïõ åíôÝñïõ. Óå ðåñßðôùóç äéÜôñçóçò ôïõ åíôÝñïõ ìå óçðôéêÝò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò, åðéâÜëëåôáé ç äéåíÝñãåéá ðñïöõëáêôéêÞò êïëïóôïìßáò.

KïêáÀíç: ÐáêÝôá êïêáÀíçò ðïõ ðåñéÝ÷ïõí 3-7 gr ôçò ïõóßáò êáôáðßíïíôáé óõíÞèùò áðü ôïõò ëáèñåìðüñïõò ãéá íá áðïöýãïõí ôç óýëëçøç. Åßíáé óõíÞèùò (êáôÜ 7090%) áêôéíïóêéåñÜ êáé áíÜëïãá ìå ôïí ôñüðï óõóêåõáóßáò, äéáêñßíïíôáé óå 1ï, 2ï êáé 3ï ôýðï ðáêÝôùí. Ç ðïóüôçôá ôçò ïõóßáò ðïõ ðåñéÝ÷åé ôï êáèÝíá åßíáé èáíáôçöüñá. Ôá ðáêÝôá êïêáÀíçò åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóïõí åíôåñéêÞ áðüöñáîç êáé üôáí ñáãïýí, ïîåßá äçëçôçñßáóç áðü ôçí êïêáÀíç. Ç ÷ïñÞãçóç åìåôéêþí êáé éó÷õñþí êáèáñôéêþí, ïé õðïêëõóìïß, ç äáêôõëéêÞ åîÝôáóç êáé ç ðñïóðÜèåéá åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò, èá ðñÝðåé íá áðïöåýãïíôáé, åðåéäÞ ìðïñïýí íá ðñïêáëÝóïõí ñÞîç ôùí ðáêÝôùí êáé èáíáôçöüñá äçëçôçñßáóç áðü êïêáÀíç. Ï áóöáëÝóôåñïò ôñüðïò áðïìÜêñõíóÞò ôïõò åßíáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Åêåßíïé ðïõ Ý÷ïõí êáôáðéåß ðáêÝôá ôýðïõ 1, ðñÝðåé

Ìðáôáñßåò: Ç êáôÜðïóç ìéêñïý ìåãÝèïõò ìðáôáñéþí, åãêõìïíåß Ýíáí éäéáßôåñï êßíäõíï. ÁõôÝò ðåñéÝ÷ïõí êáôÜ 30-40% áëêáëéêü äéÜëõìá íáôñßïõ-êáëßïõ, ôï ïðïßï ìåôÜ ôç äéáññïÞ ôïõ ïäçãåß óå âáñéÝò éóôéêÝò âëÜâåò.[8] ÁõôÝò ðñïêýðôïõí ìå ôñåéò äéáöïñåôéêïýò ìç÷áíéóìïýò: (1) Üìåóç äéáâñùôéêÞ äñÜóç, (2) ÷áìçëïý äõíáìéêïý Ýãêáõìá êáé (3) ðéåóôéêÞ íÝêñùóç. Ôï ïîåßäéï ôïõ õäñáñãýñïõ ðïõ ðåñéÝ÷åôáé óôéò ìç ÷ñçóéìïðïéçìÝíåò ìðáôáñßåò, ìåôÜ ôçí áðïññüöçóÞ ôïõ åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå âáñéÜ ôïîßêùóç. Ï ðñïóäéïñéóìüò ôùí åðéðÝäùí õäñáñãýñïõ óôï áßìá êáé óôá ïýñá åßíáé áðáñáßôçôïò, ìüíï áí ç ìðáôáñßá äéáóðáóèåß óôïí åíôåñéêü óùëÞíá Þ äéáðéóôùèåß ç ðáñïõóßá áêôéíïóêéåñþí óôáãüíùí óôï Ýíôåñï. Ìç ôïîéêÜ åðßðåäá õäñáñãýñïõ äåí áðïôåëïýí Ýíäåéîç ãéá ôç ÷ïñÞãçóç ÷çëéêþí ðáñáãüíôùí, åöüóïí ï áóèåíÞò åßíáé áóõìðôùìáôéêüò. Ïé ìðáôáñßåò ðïõ åíôïðßæïíôáé óôïí ïéóïöÜãï áðïôåëïýí åðåßãïí èåñáðåõôéêü ðñüâëçìá, ëüãù ôçò ôá÷åßáò äéáâñùôéêÞò äñÜóçò ôçò áëêáëéêÞò ïõóßáò óôï âëåííïãüíï (Åéê. 11). ÌåôÜ ôçí áðïìÜêñõíóÞ ôïõò åðéâÜëëåôáé ðñïóåêôéêüò åíäïóêïðéêüò Ýëåã÷ïò ôïõ ïéóïöÜãïõ ãéá ôçí áíáãíþñéóç ôùí åíäå÷üìåíùí óçìåßùí íÝêñùóçò. ÅÜí ðéóôïðïéçèåß êÜôé ôÝôïéï, ï áóèåíÞò ðáñáìÝíåé óôï íïóïêïìåßï êáé áíôéìåôùðßæåôáé ùóÜí íá åß÷å êáôáðéåß êáõóôéêÞ ïõóßá. Ïé ìðáôáñßåò ðïõ Ý÷ïõí ðåñÜóåé óôï óôïìÜ÷é êáé óôï Ýíôåñï, óõíÞèùò áðïâÜëëïíôáé áõôüìáôá, ÷ùñßò ðñüâëçìá. Åíäåßêíõôáé ç êáèçìåñéíÞ áêôéíïëïãéêÞ ðáñáêïëïýèçóç, üôáí åíôïðßæïíôáé óôï óôïìÜ÷é, êáé êÜèå 3-4 çìÝñåò, üôáí åíôïðßæïíôáé óôï Ýíôåñï. Ç åìöÜíéóç óõìðôùìÜôùí êáé ç áäõíáìßá ðñïþèçóÞò ôïõò ãéá äéÜóôçìá ìåãáëýôåñï áðü 24-48 þñåò óôï óôïìÜ÷é Þ 3-4 çìÝñåò óôï Ýíôåñï, áðïôåëïýí åíäåßîåéò ãéá åíäïóêïðéêÞ Þ ÷åéñïõñãéêÞ áöáßñåóç.

ÐéëÞìáôá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 19

Ìßá îå÷ùñéóôÞ êáôçãïñßá îÝíùí óùìÜôùí ôïõ ðåðôéêïý óùëÞíá áðïôåëïýí ôá ðéëÞìáôá. Ùò “ðßëçìá” ïñßæåôáé ç óõóóþñåõóç ïñãáíéêþí ïõóéþí óå ìßá óôåñåÞ ìÜæá, ïé ïðïßåò Ý÷ïõí áëëïéùèåß áðü ôçí ðåðôéêÞ êáé ÷çìéêÞ äñÜóç ôùí åêêñßóåùí ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óùëÞíá. ÁíÜëïãá ìå ôç óýóôáóç, ôáîéíïìïýíôáé óå ôñåéò ìåãÜëåò êáôçãïñßåò: 1. öõôïðéëÞìáôá, 2. ôñé÷ïðéëÞìáôá êáé 3. äéÜöïñá, ðïõ óõíÞèùò áðïôåëïýíôáé áðü õðïëåßììáôá äéáöüñùí Üðåðôùí ôñïöþí. Ó÷çìáôßæïíôáé óõíÞèùò óôï óôïìÜ÷é ôùí áóèåíþí åêåßíùí, ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óôï ðáñåëèüí óå äéáöüñïõò ôýðïõò ãáóôñéêþí åðåìâÜóåùí êáé ðáñïõóéÜæïõí êáèõóôåñçìÝíç ãáóôñéêÞ êÝíùóç. ¢ëëåò ðáèÞóåéò ðïõ åðéâñáäýíïõí ôç ãáóôñéêÞ êÝíùóç êáé ðñïäéáèÝôïõí óôï ó÷çìáôéóìü ðéëçìÜôùí, åßíáé: ç äéáâçôéêÞ ãáóôñïðÜñåóç, ç ìõúêÞ äõóôñïößá êáé ç áõôüìáôç äåõôåñïðáèÞò âáãïôïìÞ ëüãù äéÞèçóçò ôïõ ðíåõìïíïãáóôñéêïý íåýñïõ áðü êáêïÞèç üãêï. Ôá ßäéá ôá ðéëÞìáôá óôï óôïìÜ÷é åðçñåÜæïõí áñíçôéêÜ ôç ãáóôñéêÞ êÝíùóç, ç ïðïßá üìùò áðïêáèßóôáôáé ìåôÜ ôçí áðïìÜêñõíóÞ ôïõò. Åöüóïí ôá ðéëÞìáôá ðñïùèçèïýí óôï Ýíôåñï, áðïâÜëëïíôáé áõôüìáôá äéá ôçò öõóéêÞò ïäïý, åíþ óå óðÜíéåò ðåñéðôþóåéò åíäÝ÷åôáé íá áðïôåëÝóïõí áéôßá åíôåñéêÞò áðüöñáîçò. Ç êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá ôùí ðéëçìÜôùí åßíáé Üôõðç. ÓõíÞèç óõìðôþìáôá åßíáé: ï åðéãáóôñéêüò ðüíïò, ç áðþëåéá âÜñïõò, ôï áßóèçìá ðëçñüôçôáò, ï ðñüùñïò êïñåóìüò, ç íáõôßá êáé ïé Ýìåôïé. Åßíáé äõíáôüí åðßóçò íá ðñïêáëÝóïõí óýíäñïìï äõóáðïññüöçóçò êáé ìåãáëïâëáóôéêÞ áíáéìßá. Óôçí áðëÞ áêôéíïãñáößá êïéëßáò áíáäåéêíýåôáé åõìåãÝèçò óôñïããõëÞ óêßáóç ìáëáêþí ìïñßùí óôï áñéóôåñü õðï÷üíäñéï, êïíôÜ óôç ãáóôñéêÞ öõóáëßäá. Ìå ôç ÷ïñÞãçóç áñáéïý äéáëýìáôïò âáñßïõ per os, áðåéêïíßæåôáé áêôéíïãñáöéêÜ óôï óôïìÜ÷é Ýëëåéììá ðëÞñùóçò, ôï ïðïßï ìåôáâÜëëåé èÝóç êáôÜ ôç ìåôáêßíçóç ôïõ áóèåíïýò. Ç åíäïóêüðçóç åßíáé ç êáëýôåñç ìÝèïäïò ãéá ôç äéÜãíùóç ôùí ðéëçìÜôùí. Ì’áõôÞí ðñïóäéïñßæåôáé ç öýóç, ôï ìÝãåèïò êáé ôï ó÷Þìá ôïõò, åíþ ìå ôç ëÞøç ôåìá÷éäßïõ ìå ëáâßäá âéïøßáò êáèïñßæåôáé åðáêñéâþò ç óýóôáóÞ ôïõò. Ôá öõôïðéëÞìáôá óõíÞèùò Ý÷ïõí ðñáóéíßæïõóá ÷ñïéÜ, ìå ïìáëÞ, óöáéñéêÞ êáé ãëïéþäç åðéöÜíåéá. Ôá ôñé÷ïðéëÞìáôá åìöáíßæïíôáé óáí ìßá óêïýñá ìðÜëá áðü ôñß÷åò, åðåéäÞ áõôÝò, áêüìá êé üôáí åßíáé ëåõêÝò, õößóôáíôáé ïîåßäùóç åíäïãáóôñéêÜ êáé óêïõñáßíïõí. Ç åíäïóêüðçóç åßíáé áíáãêáßá óå êÜèå áóèåíÞ óôïí

ÎÝíá óþìáôá

497

ïðïßï áêôéíïëïãéêÜ áíáäåéêíýåôáé åéêüíá óõìâáôÞ ìå ðßëçìá óôï óôïìÜ÷é Þ áðü ôçí êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá õðÜñ÷åé éó÷õñÞ õðïøßá ãéá êÜôé ôÝôïéï. ¸íá 24ùñï ðñéí áðü ôçí åíäïóêüðçóç, ïé áóèåíåßò ðáñïôñýíïíôáé íá ðßíïõí ìüíï êáèáñÜ õãñÜ per-os êáé åõêéíçôéêÜ öÜñìáêá (óéóáðñßäç, ìåôïêëïðñáìßäç). ×ñçóéìïðïéåßôáé åýêáìðôï åíäïóêüðéï ìå åõñý êáíÜëé åñãáóßáò. Áñ÷éêÜ, åðéóêïðåßôáé åðéìåëþò ôï óôïìÜ÷é óå üëç ôçí ÝêôáóÞ ôïõ ãéá íá áðïêëåéóèåß ôõ÷üí óõíýðáñîç âëåííïãïíéêþí âëáâþí, ïé ïðïßåò ðñïêáëïýíôáé áðü ôï ßäéï ôï ðßëçìá. Áöïý åíôïðéóèåß ôï ðßëçìá, ëáìâÜíåôáé ôåìá÷ßäéï ìå ëáâßäá âéïøßáò ãéá íá åîåôáóèåß ç óýóôáóÞ ôïõ. ÅÜí ðñüêåéôáé ãéá ôñé÷ïðßëçìá, óôï ôåìá÷ßäéï ôçò ëáâßäáò âéïøßáò áíáãíùñßæïíôáé ôñß÷åò. Ôá ôñé÷ïðéëÞìáôá ðïõ Ý÷ïõí ìÝãåèïò ìéêñüôåñï áðü 2 cm, áöáéñïýíôáé åíäïóêïðéêÜ ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò, ìå êáëÜèé ôýðïõ Dormia Þ ìå åéäéêÝò ëáâßäåò óýëëçøçò. Ëüãù ôçò öýóçò ôïõò, äåí åßíáé äõíáôÞ ç êáôÜôìçóç ôùí ôñé÷ïðéëçìÜôùí óå ìéêñüôåñá ôåìá÷ßäéá ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï. ÁõôÜ åðßóçò åßíáé áíèåêôéêÜ óôç äéÜëõóç ìå ôá äéÜöïñá åíæõìéêÜ ðñùôåïëõôéêÜ äéáëýìáôá. ¼ôáí áíáêáëýðôïíôáé ôá ôñé÷ïðéëÞìáôá, óõíÞèùò Ý÷ïõí ìåãÜëï ìÝãåèïò êáé áìÝóùò ôßèåôáé ç Ýíäåéîç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ áöáßñåóç. Ï ôñüðïò áíôéìåôþðéóçò ôùí öõôïðéëçìÜôùí õðáãïñåýåôáé ðñùôßóôùò áðü ôç èÝóç ôïõò. ÖõôïðéëÞìáôá ó÷çìáôßæïíôáé óôïí ïéóïöÜãï ôùí áóèåíþí ðïõ ðÜó÷ïõí áðü á÷áëáóßá êáé áíôéìåôùðßæïíôáé ìå ðáñüìïéï ôñüðï, üðùò åêåßíá ôïõ óôïìÜ÷ïõ. ÌåôÜ ôïõò åñãþäåéò åìåôïýò, ôá ðéëÞìáôá ôïõ óôïìÜ÷ïõ åíäÝ÷åôáé íá ðáëéíäñïìÞóïõí ðñïò ôïí ïéóïöÜãï êáé íá ðáñáìåßíïõí óôç èÝóç áõôÞ. Ôá öõôïðéëÞìáôá ôïõ óôïìÜ÷ïõ áöáéñïýíôáé êáôÜ ðñïôßìçóç ìå åíäïóêïðéêü ôñüðï. ÅÜí ôï ìÝãåèüò ôïõò åßíáé ìåãÜëï, áñ÷éêÜ åðé÷åéñåßôáé ç êáôÜôìçóÞ ôïõò óå ìéêñüôåñá êïììÜôéá, ãéá íá êáôáóôåß åöéêôÞ ç äéÝëåõóÞ ôïõò áðü ôçí êáñäéáêÞ ìïßñá êáé ôïí ïéóïöáãéêü áõëü (Åéê. 12). Áõôü õëïðïéåßôáé ìå âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò, øáëßäé, ðßäáêá íåñïý Þ Nd-Yag Laser. Ôá åíæõìéêÜ ðñùôåïëõôéêÜ äéáëýìáôá, üðùò ôçò ðáðáÀíçò, ôçò óåëïõëüæçò êáé ôçò áêåôõëïêõóôåÀíçò, ÷ïñçãïýìåíá ìÝóá óôï óôïìÜ÷é ìå ñéíïãáóôñéêü êáèåôÞñá Þ áêüìç ìÝóá óôç ìÜæá ôïõ öõôïðéëÞìáôïò ìå êáèåôÞñá âåëüíçò óêëçñïèåñáðåßáò, åíäÝ÷åôáé íá åðéöÝñïõí êáôáêåñìáôéóìü ôïõ ðéëÞìáôïò óå ìéêñüôåñá ôåìÜ÷éá, ïðüôå åßíáé äõíáôÞ ç åíäïóêïðéêÞ ôïõò áöáßñåóç Þ êáé ç áõôüìáôç áðïâïëÞ ôïõò äéá ôçò öõóéêÞò ïäïý (per-vias). ÌåôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí ðéëçìÜôùí áðü ôïí ðå-

498

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 12. Ç áöáßñåóç åíüò ìåãÜëïõ öõôïðéëÞìáôïò õëïðïéåßôáé ìå ôïí ôåìá÷éóìü óå ìéêñüôåñá êïììÜôéá ìå Ýíá ìåãÜëï âñüã÷ï ðïëõðåêôïìÞò.

ðôéêü óùëÞíá, åßíáé áðáñáßôçôç ç ëÞøç ìÝôñùí ãéá ôçí áðïôñïðÞ ôïõ åðáíáó÷çìáôéóìïý. Óå áóèåíåßò ìå ôñé÷ïðéëÞìáôá åðéâÜëëåôáé ç øõ÷éáôñéêÞ õðïóôÞñéîç, åíþ óå åêåßíïõò ðïõ ðÜó÷ïõí áðü äéáôáñá÷Ýò ôçò ãáóôñéêÞò êÝíùóçò ôïõ óôïìÜ÷ïõ, ÷ïñçãïýíôáé åõêéíçôéêÜ öÜñìáêá. Ïé áíáóôïëåßò ôùí H2 õðïäï÷Ýùí (ñáíéôéäßíç, öáìïôéäßíç) êáé ôá áíôé÷ïëéíåñãéêÜ öÜñìáêá ðñïÜãïõí ôï ó÷çìáôéóìü ôùí ðéëçìÜôùí êáé ãé’áõôü ðñÝðåé íá áðïöåýãïíôáé. Óôïõò áóèåíåßò ðáñÝ÷ïíôáé ïäçãßåò ãéá êáëÞ ìÜóçóç ôçò ôñïöÞò êáé áðïöõãÞ ëÞøçò ôñïöþí ìå ðïëëÝò ßíåò.

Å ðé ðëï êÝò Ç åíäïóêïðéêÞ áöáßñåóç îÝíùí óùìÜôùí áðü ôïí ðåðôéêü óùëÞíá åßíáé ìßá áðïôåëåóìáôéêÞ êáé áóöáëÞò ìÝèïäïò. Áðáéôåßôáé üìùò ìåãÜëç åìðåéñßá, åðáñêÞò íïóçëåõôéêÞ õðïóôÞñéîç êáé êáëÞ óõíåñãáóßá ôïõ áóèåíïýò. Ùóôüóï, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøïõí êáé åðéðëïêÝò (Ðßíáêáò 4). Ç ðñïóåêôéêÞ åêôßìçóç óôç ëÞøç áðüöáóçò ãéá ôïõò åíäïóêïðéêïýò ÷åéñéóìïýò êáé ï êáôÜëëçëïò ôå÷íïëïãéêüò åîïðëéóìüò ôïõ åíäïóêïðéêïý åñãáóôçñßïõ, ìåéþíïõí óçìáíôéêÜ ôçí ðéèáíüôçôá åìöÜíéóçò ôùí åðéðëïêþí.

ÐáñÜëëçëá ìå ôéò óõíÞèåéò åðéðëïêÝò ôçò áðëÞò åíäïóêüðçóçò, åíäÝ÷åôáé íá ðñïêýøïõí êáé Üëëåò, ïé ïðïßåò Ý÷ïõí ó÷Ýóç ìå ôçí ðáñïõóßá ôïõ ßäéïõ ôïõ îÝíïõ óþìáôïò êáé ôç äéáäéêáóßá ôçò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò. Ïé äéáâñþóåéò ôïõ âëåííïãüíïõ ôïõ ïéóïöÜãïõ êáé ôçò ãáóôñïïéóïöáãéêÞò óõìâïëÞò ðñïêáëïýíôáé êáôÜ ôçí áðïìÜêñõíóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò. Ç óõíçèÝóôåñç åêäÞëùóç áõôþí åßíáé ç áéìïññáãßá, ç ïðïßá åëÝã÷åôáé ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò áéìüóôáóçò, üôáí áõôÞ äåí óôáìáôÜåé áõôüìáôá ìÝóá óå ëßãá ëåðôÜ. Ç ðáñáôåôáìÝíç åíóöÞíùóç åíüò îÝíïõ óþìáôïò óôïí ðåðôéêü óùëÞíá åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé äéÜôñçóç ôïõ ôïé÷þìáôïò, ëüãù ôçò éó÷áéìßáò áðü ôçí ðßåóç. Ðéï óõ÷íÜ óõìâáßíåé óôïí ïéóïöÜãï, áí êáé Ý÷ïõí áíáöåñèåß ðåñéðôþóåéò óôï äùäåêáäÜêôõëï, óôï óôïìÜ÷é êáé óôï ðá÷ý Ýíôåñï. Ç ðéï óõ÷íÞ êëéíéêÞ åêäÞëùóç ôçò åðéðëïêÞò áõôÞò åßíáé ç áíÜðôõîç áðïóôÞìáôïò, óôçí êïéëüôçôá ôïõ ïðïßïõ áíåõñßóêåôáé ôï îÝíï óþìá.

KáôÜ ôçí åîáãùãÞ ôïõ îÝíïõ óþìáôïò áðü ôï áíþôåñï ðåðôéêü, ï êñéêïöáñõããéêüò ìõò óõóðÜôáé äõíáôÜ êáé áóêåßôáé éó÷õñÞ äýíáìç ðÜíù óôï áíôéêåßìåíï. Ùò áðïôÝëåóìá áõôïý, ìåñéêÝò öïñÝò ôï îÝíï óþìá áðáãêéóôñþíåôáé áðü ôç ëáâßäá óýëëçøçò êáé äéïëéóèáßíåé åê íÝïõ óôïí ïéóïöÜãï. ÅíäÝ÷åôáé üìùò íá ïäçãçèåß óôçí åßóïäï ôçò áíáðíåõóôéêÞò ïäïý êáé íá ôç öñÜîåé. Óå õãéåßò áóèåíåßò ôï áíôáíáêëáóôéêü ôïõ âÞ÷á ðñïóôáôåýåé áðïôåëåóìáôéêÜ áðü ôçí åéóñüöçóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò. ÐáñÜëëçëá, åðéâÜëëåôáé ç ëÞøç ðñïóôáôåõôéêþí ìÝôñùí, üðùò åßíáé ç ÷áìçëÞ èÝóç ôçò êåöáëÞò, ç óôáèåñÞ óýëëçøç êáé áóöáëÞò óõãêñÜôçóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò êáôÜ ôç äéÝëåõóÞ ôïõ áðü ôïí êñéêïöáñõããéêü ìõ êáé ç áðïöõãÞ ôçò âáèéÜò êáôáóôïëÞò ôïõ áóèåíïýò. Óå åéäéêÝò ðåñéðôþóåéò, ìå áíáìåíüìåíï õøçëü êßíäõíï ãéá åéóñüöçóç, ðñïôåßíåôáé áðü ôçí áñ÷Þ ç ðñïóôáóßá ôçò áíáðíåõóôéêÞò

ÎÝíá óþìáôá

ÊÅÖÁËÁÉÏ 19

ïäïý ìå äéáóùëÞíùóç ôçò ôñá÷åßáò õðü ãåíéêÞ áíáéóèçóßá Þ ç ÷ñÞóç ðñïóôáôåõôéêïý óùëÞíá (overtube). ÌåñéêÝò öïñÝò, ìáêñéÝò âåëüíåò ìå áé÷ìçñÞ Üêñç äéáðåñíïýí óéùðçñÜ ôï åíôåñéêü ôïß÷ùìá ÷ùñßò íá ðñïêáëÝóïõí óõìðôùìáôïëïãßá êáé ÷ùñßò íá ó÷çìáôéóôåß åóùôåñéêü óõñßããéï. Óôïí áêôéíïëïãéêü Ýëåã÷ï ðáñáêïëïýèçóçò, ôï îÝíï óþìá ðáñáìÝíåé óå óôáèåñÞ èÝóç, åíþ êáôÜ ôçí êïéëéïôïìßá äåí áíåõñßóêåôáé óôïí áõëü ôïõ åíôÝñïõ. ÌåôÜ ôïí êïðéþäç Ýëåã÷ï ìå ôç âïÞèåéá ìáãíÞôç, äéáðéóôþíåôáé ç ìåôáôüðéóç ôçò âåëüíçò åêôüò ôïõ åíôåñéêïý áõëïý, ìå ðéï óõ÷íÞ èÝóç åîùáõëéêïý åíôïðéóìïý ôçò ôï ìåóåíôÝñéï. Ôá îÝíá óþìáôá åíäÝ÷åôáé íá öñÜîïõí ðëÞñùò ôïí åíôåñéêü áõëü êáé íá ðñïêáëÝóïõí åéëåü. Ç åðéðëïêÞ áõôÞ åêäçëþíåôáé ðéï óõ÷íÜ óå áóèåíåßò ìå éóôïñéêü ãáóôñåêôïìÞò êáé åíäïêïéëéáêÝò óõìöýóåéò ìåôÜ ôéò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò. Óå áóèåíåßò ìå åëåýèåñï éóôïñéêü ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò, ç ðéï óõ÷íÞ èÝóç áðüöñáîçò ôïõ åíôåñéêïý áõëïý åßíáé ç ðåñéï÷Þ ôçò åéëåïôõöëéêÞò âáëâßäáò. Ç Üñóç ôïõ åíäïáõëéêïý êùëýìáôïò ìðïñåß íá ãßíåé ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ áðïìÜêñõíóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò.

Å ðß ëï ãïò Óôéò ìÝñåò ìáò, ìüíï óå ëßãåò ðåñéðôþóåéò êáèßóôáôáé áíáãêáßá ç êïéëéïôïìßá ãéá ôçí áöáßñåóç ôùí êáôáðïôçèÝíôùí îÝíùí óùìÜôùí áðü ôïí ðåðôéêü óùëÞíá, ãéáôß ôï êáèÝíá áðü áõôÜ ìðïñåß íá áöáéñåèåß åðéôõ÷þò ìå ôéò åíäïóêïðéêÝò ìåèüäïõò. Áõôü åßíáé åöéêôü, üôáí: 1. ôá îÝíá óþìáôá äåí Ý÷ïõí ðñïùèçèåß ðåñéöåñéêüôåñá ôçò äùäåêáäáêôõëïíçóôéäéêÞò óõìâïëÞò, 2. äåí Ý÷ïõí ðñïêáëÝóåé äéÜôñçóç Þ Üëëåò ìåßæïíåò åðéðëïêÝò êáé 3. äåí Ý÷åé ðñïêýøåé áëëïßùóç ôïõ ó÷Þìáôïò.[17] Ôá ðïóïóôÜ åðéôõ÷ïýò áöáßñåóçò ôùí îÝíùí óùìÜôùí ìå ôï åýêáìðôï åíäïóêüðéï êõìáßíïíôáé ìåôáîý 76-98%. Ç åðéôõ÷ßá åîáñôÜôáé êõñßùò áðü ôï åßäïò êáé ôï ìÝãåèïò ôïõ îÝíïõ óþìáôïò, ôçí åìðåéñßá ôïõ åíäïóêüðïõ êáé ôïí åîïðëéóìü ôçò åíäïóêïðéêÞò ìïíÜäáò. Ïé áíáöåñüìåíåò åðéðëïêÝò åßíáé óðÜíéåò (0,5%), åöüóïí ôçñçèïýí ïé âáóéêÝò áñ÷Ýò ôçò åíäïóêïðéêÞò áöáßñåóçò ôùí îÝíùí óùìÜôùí. Ç ðñïóðÜèåéá ãéá ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí îÝíùí óùìÜôùí áðü ôïí ðåðôéêü óùëÞíá ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ìüíï ìåôÜ ôçí êáôÜëëçëç ðñïåôïéìáóßá, ðñïóåêôéêü ó÷å-

499

äéáóìü, åðáñêÞ õðïóôÞñéîç áðü ôï âïçèçôéêü êáé íïóçëåõôéêü ðñïóùðéêü, äéáóöÜëéóç ôïõ êáôÜëëçëïõ ôå÷íïëïãéêïý åîïðëéóìïý êáé ôï óçìáíôéêüôåñï, õðü ÷åéñïõñãéêÞ êÜëõøç ãéá ôçí Üìåóç áíôéìåôþðéóç ôùí åí äõíÜìåé áíåðéèýìçôùí óõìâáìÜôùí.

ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Classen M, Manegold BC, Ottenjann R, Roesch W. Endoskopische Fremdkoerperentfernung aus dem oberen Verdauungstrakt. Dtsch Aerztcbl 73: 1967-1974, 1976.

Kuehn J. Peters H. Zur Frage der konservativen oder operativen Therapie bei verschluckten Fremdkoerpern im Kindesalter. Z Allgemeinmed 49: 277-279, 1973.

Schleifer D, Azarbayedjan K, Tabrizi FN. Verschluckte Fremdkoerper-Problematik, Prognose und Therapie. Langenbecks Arch Chir 350: 165-168, 1980.

Exner A. Wie schuetze ich den Verdauungstrakt vor Verletzungen durch spitze Fremdkoerper? Pfluegers Arch ges Physiol 89: 235, 1902.

Horntrich J, Poethke M. Ueber spitze Fremdkoerper im MagenDarm-Kanal. Zbl Chir 91: 825-832, 1966.

Hughes JP, Marice HP, Gatright JBJR. Method of Removing a Hollow Object from the Rectum. Dis Col Rect 19: 44-45, 1976.

Schaube H, Wirtz HJ, Fuchs KH, Sellschopp CH. Die endoskopische Entfernung ingestierter Fremdkoerper-Intikation und Verfahrenswahl. Chirurg 58: 428-430, 1987.

Holschneider AM, Korsch E. Verschluckte Fremdkoerper bei Kindern. Paediat Prax 33: 247-253, 1986.

Manegold BC. Endoskopische Fremdkoerperextraktion aus dem Verdauungstrakt. In: Manegold BC (Hrsg) Therapeutische Endoskopie. Gerhard Witzstock, Baden-Baden Koeln New York, 1979.

Kimmig JM, Heinkel K, Gaisberg UV, Kleen U, Spanknebel H, Rehmann I. Erfahrungen ueber endoskopische Fremdkoerperextraktionen aus dem Magen-Darm-Trakt. In: Linder W (ed) Fortschritte der gastroenterologischen Endoskopie, Bd 7.

Gerhard Witzstock GmbH, Baden-Baden Bruessel S 171-173, 1976.

Witzel L, Scheurer U, Muehlemann A, Halter F. Fiberendoskopische Entfernung von Rasierklingen aus dem Magen. In Linder, H. (ed.): Fortschritte der gastroenterologischen Endoskopie.

Bd 5. Gerhard Witzstock GmbH, Baden-Baden Bruessel S 119-121, 1974.

Rogers BHG. A new method for extraction of impacted meat from the esophagus utilizing a flexible fiberoptic endoscope and overtube. Gastrointest Endosc 25: 47, 1979.

Blackstone MO. Endoskopie in der Gastroenterologie. Thieme, Stuttgart New York, 1987.

Okasora T, Tomimoto Y, Okamoto E, Kuwata K, Toyosaka A, Shu A, Kashitan M, Yoden Y. Endoscopic Extraction of Foreign Bodies from the Duodenum: Four Cases in Infancy. Z Kinderchir 39: 147-148, 1984.

Manegold BC. Fiberendoskopische Fremdkoerperextraktion aus Magen und Duodenum. Chirurg 44: 523-526, 1973.

Lederbogen K. Rektoskopie, Sigmoidoskopie, Koloskopie.

Thieme, Stuttgart New York, 1984.

500

ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÇ ÅÍÄÏÓÊÏÐÇÓÇ — ÅíäïáõëéêÞ ÅíäïóêïðéêÞ ×åéñïõñãéêÞ

17. Manegold BC. Endoskopische Fremdkoerperextraktion und intraoperative Endoskopie. Langenbecks Arch Chir 345: 299-302, 1977.

18. Lederbogen K. Rektoskopie, Sigmoidoskopie, Koloskopie.

Thieme, Stuttgart New York, 1984.

19. Caruana DS, Weinbach B, Goerg D. Cocaine packet ingestion.

Ann Intern Med 100: 73, 1984.

20. Kuerkciyan I, Frossard M, Kettenbach J. Conservative management of foreign bodies in the gastrointestinal tract. Z Gastroenterol 34: 173, 1996.

21. Litovitz TL. Battery ingestions: Product accessibility and clinical course. Pediatrics 75: 469, 1985.

22. McCarron MM, Wood JD. The cocaine “body packet’syndrome.

JAMA 250: 1417, 1983.

23. Temple DM, McNeese MC. Hazards of battery ingestion. J Pediat 71: 100, 1983.

24. Votteler TP, Nash JC, Rudledhe JC. The hazard of ingested alkaline disk batteries in children. JAMA 249: 2504, 1983.

25. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Ann Surg 199 (2): 187, 1988.

26. Wang YG, Seitz U, Li ZL, Soehendra N, Qiao XA. Endoscopic Management of Huge Bezoars. Endoscopy 30: 371, 1988.

27. Holschneider AM, Korsch E. Verschluckte Fremdkoerper bei Kindern. Paediat Prax 33: 247-253, 1986.

28. McCanxe DE, Kurchin A, Hinshaw JR. Gastrointestinal Foreign Bodies. Am J Surg 142: 334-337, 1981.

29. Minnigerode B. Probleme der Fremdkoerperdiagnose im Bereich der Luftund Speisewege. In: Ottenjann R (Hrsg) Fortschritte der Endoskopie. Bd I. Thieme, Stuttgart New York, S 93-90, 1984.

30. Okasora, T, Timomoto Y, Okamoto E, Kuwata K, Toyosaka A, Shu A, Kashitan M, Yoden Y. Endoscopic Extraction of Foreign Bodies from the Duodenum: Four Cases in Infancy. Z Kinderchir 39: 147-

148, 1984.

31. Reiter J, Bayer HP, Manegold BC. Darmperforationen durch spitze Fremdkoerper. Chirurg 48: 57-59, 1977.

32. Schaude H, Wirtz HJ, Fuchs KH, Sellschopp CH. Die endoskopische Entfernung ingestierter Fremdkoerper-Indikation und Verfahrenswahl. Chirurg 58: 428-430, 1987.

33. Schleifer D, Azarbayedjan K, Tabrizi FN. Verschluckte Fremdkoerper-Problematik, Prognose und Therapie. Langenbecks Arch Chir 350: 165-168, 1980.

34. Cain GD, Moore JR, Patterson M. Bezoars - a complication of the postgastrectomy state. Amer. J. dig. Dis. 13: 801, 1968.

35. Maimon HN, Milligan FD. Removal of foreign body from the stomach. Gastrointest Endosc. 18: 163, 1972.

36. Townsend C. Intestinal obstruction from medication bezoar in patients with renal failure. New Engl. J. Med. 288: 1058, 1973.

37. Witzel L, Scheurer U, Muehlmann A, Halter F. Removal of razor blades from stomach with fiberoptic endoscope. Brit. Med. 539, 1974/II. 38. Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn EG, Ell C. Complications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24: 276-283, 1992.

39. Webb W. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 94: 204-216, 1988.

40. Chung R. Removal of foreign bodies. In: Chung R, ed.

Therapeutic endoscopy in gastrointestinal surgery. New York: Churchill-Livingstone 227-242, 1987.

41. Webb W. Endoscopic removal of foreign bodies of the esophagus and stomach. Probl Gen Surg 7: 35-42, 1990.

42. Cotton PB, Williams CB. Management of foreign bodies and polyps. In: Cotton PB, Williams CB, eds. Practical gastrointestinal endoscopy. Oxford: Blackwell Scientific 72-74, 1990.

43. Barone JE, Sohn N, Nealon TF. Perforations and foreign bodies of the rectum: report of 28 cases. Ann Surg 184: 601, 1976.