甲狀腺介入治療新知專刊

序

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目 錄 I. 序 ...................................................................................................................... I 社團法人中華民國內分泌學會理事長 劉鳳炫 II. 引言 ..................................................................................................................II 社團法人中華民國內分泌學會甲狀腺委員會主任委員 施翔蓉 III.推薦序 .............................................................................................................III 中山醫學大學附設醫院醫學影像部 鄭凱倫 Ⅳ. 內文 一、超音波導引技巧 周威宇 / 劉鳳炫 ........................................................................................1 二、工具及原理簡介 1. 甲狀腺射頻消融術 鄭畬方 / 劉妙真 ........................................................................................8 2. 微波消融 李宇璇 / 劉妙真 .......................................................................................13 3. 酒精消融 葉美成 / 張宏猷 .......................................................................................17 三、疾病應用 1. 射頻消融在甲狀腺良性結節 ( 含多發性結節 ) 之應用 陳玟潔 / 周振凱 .......................................................................................26 2. 毒性腺瘤 高玉禧 / 郭錦松 .......................................................................................34 3. 單純囊腫、復雜性囊腫 黃嘉崙 / 郭錦松 .......................................................................................37 4. 甲狀腺微小乳突癌 曾耀賢 / 陳思達 .......................................................................................42 5. 副甲狀腺消融術之簡介 高丙儒 / 陳思達 .......................................................................................49

目錄 甲狀腺介入治療新知

6. 甲狀腺癌淋巴轉移、局部復發的超音波導引消融治療 姜和均 / 王治元 .......................................................................................55 四、併發症的處理及術後追蹤 蹤 李晏榮 / 王治元 .......................................................................................63 五、相關比較統整表格 陳維健 ....................................................................................................71 Ⅴ . 中英文專有名詞對照表 ...................................................................................72 Ⅵ . 編後語 ...........................................................................................................74 社團法人中華民國內分泌學會秘書長 / 執行編輯 陳維健

目錄 甲狀腺介入治療新知

序 近年來，甲狀腺結節的消融處置與囊腫的酒精注射已成為內分泌醫師臨床工作的另一 項重要治療，為此，本學會特別出版了這本以甲狀腺介入治療為主題的新知專刊。這本專 刊旨在深入探討甲狀腺介入消融治療的技術、 原理、 臨床應用以及併發症處理與術後追 蹤，為醫療專業人員提供全面的指導和資訊。 第一章節：超音波導引技巧 周威宇醫師首先介紹了超音波導引技術，作為甲狀腺結 節介入治療的基礎。讀者將深入了解超音波在引導消融過程中的關鍵角色，以及如何準備 過程及介紹消融技巧，實現精確的治療效果。 第二章節：工具及原理簡介 這一章節專注於甲狀腺介入消融治療所使用的工具和相 關技術原理。我們探討射頻消融、微波消融和酒精消融等治療方法，分別由鄭畬方醫師、 李宇璇副秘書長、葉美成醫師深入探究它們不同的運作原理，以及在實際操作中的應用。 第三章節：疾病應用 這一章節將探討甲狀腺介入消融治療在各種甲狀腺疾病中的應 用。我們將闡述在不同病例中的治療策略，包括良性多發性結節、毒性腺瘤、單純暨複雜 性囊腫、甲狀腺微小乳突癌、副甲狀腺腺瘤、及甲狀腺癌淋巴轉移暨局部復發，由陳玟潔 醫師、高玉禧醫師、黃家崙醫師、曾耀賢醫師、高丙儒醫師、及姜和均副秘書長分別介紹 不同情況下處理方法的思考模式，旨在幫助醫療專業人員選擇最適合的治療方案。 第四章節： 併發症的處理及術後追蹤 蹤 甲狀腺介入消融治療雖然具有顯著的優勢，但 併發症仍然是無法忽視的議題。這一章節由李晏榮醫師探討在治療過程中可能出現的併發 症，並提供相對應的處理方法。同時，我們也將強調術後追蹤的重要性，以確保患者的長 期健康狀況。 本專刊的完成要感謝秘書長陳維健醫師的策劃籌備，以及秘書處所有副秘書長及秘書 黃璿如小姐、蘇心榆小姐的夙夜匪懈、使命必達讓本刊得以準時出書，我也要感謝學會甲 狀腺委員會施翔蓉主委的監督品質與全體理監事審稿把關並提供修改意見。陳秘書長在最 後也整理了相關比較的統整表格供讀者參考，我們由衷希望本專刊能夠幫助醫療專業人員 更完整地理解和應用甲狀腺介入消融治療，為患者提供更安全、更有效的醫療選擇。

社團法人中華民國內分泌學會

理事長

序

I

引言 甲狀腺消融處置是治療甲狀腺疾病的新興選擇，和其他治療一樣有其好壞處和個別適 用的情況。 在理事長帶領下， 學會除了定期舉辦消融術工作坊讓大家互相切磋精進技術 外，此次也邀請專家整理文獻研究證據，客觀剖析目前消融處置在治療各種不同甲狀腺疾 病的優缺點與定位。醫療選項決定的重要性，並不亞於處置技術本身。而做一個好的醫療 決定，需仰賴對醫療選項的充分了解以及與患者良好的溝通討論。此書深入淺出、講究客 觀證據，相信對臨床不管有無執行甲狀腺消融術的醫師來說，都非常有幫助。感謝理事長 領導和各位專家作者努力不懈出版此書，也想藉此感謝願意在臨床持續精進新的知識技術 的醫療人員，讓需要的患者也可以有所選擇。

中華民國內分泌學會甲狀腺委員會主委

施 翔 蓉

II

引言

醫 師

推薦 序 內分泌科醫師是照顧甲狀腺疾病不可或缺的專家。甲狀腺微創治療在台灣是相對新穎 的治療選擇，過去幾年在前輩醫師帶領以及內分泌學會大力支持下，許多醫院的內分泌科 都成功建立甲狀腺微創治療團隊，能夠安全有效提供消融以及酒精注射相關方式，使得甲 狀腺結節病友不僅僅只有外科手術切除這種治療選擇。為了提升操作品質，學會也建立甲 狀腺消融術醫師認證辦法，確保執行醫師能夠有系統地學習消融技術，以保障病友安全。 身為一個放射科醫師，在甲狀腺微創治療發展過程中，我非常幸運能有機會跟許多優 秀的內分泌科醫師一起學習討論如何執行相關治療，與大家一起成長，並且協助建立堅強 治療團隊，也感謝眾多頂尖的內分泌科醫師不厭其煩的指導我有關甲狀腺相關知識。 在學會邀請下，台灣內分泌科執行甲狀腺微創治療的佼佼者為大家整理相關文獻，集 結成台灣首本消融專刊。我何其有幸，能搶先一睹所有內容。這本專刊介紹各種相關執行 技術、不同治療方式，包含射頻消融、微波消融以及酒精注射等。同時，也涵蓋不同的疾 病情況，包含良性結節、多發性結節、囊腫、毒性結節、原發微小乳突癌、復發甲狀腺癌 以及副甲狀腺腫瘤等問題，進行詳細介紹。 審視文章的過程讓我再一次複習微創治療的相關知識，對微創治療有興趣的同好，這 本專刊的內容絕對能夠讓大家有全面的概念，對微創治療有更深入的了解。這本專刊絕對 是目前台灣最具系統性整理相關文獻的重要參考資料。 相信在學會的持續支持與各位同好的努力下，未來甲狀腺微創治療也會像細針穿刺一 樣，成為內分泌科醫師基本能力之一，提供病友更多安全又有效的治療選擇。

中山醫學大學附設醫院醫學影像部

鄭 凱 倫

III

醫 師

推薦序

III

超音波導引 技 巧 林口長庚內分泌暨 暨新陳代謝科 周威宇 撰稿 林口長庚內分泌暨 暨新陳代謝科 劉鳳炫 審稿 甲狀腺位於甲狀軟骨下方、氣管前方，分成左右兩葉，中間以峽部相連。甲狀腺外側 緊連總頸動脈、內頸靜脈、迷走神經及喉返神經等重要構造，故如何有效的治療甲狀腺結 節， 並且避免重要神經血管的傷害， 考驗著操作醫師對解剖構造的認知及超音波導引技 巧。韓國甲狀腺放射學會 (KSThR) 的 2012 年的專家共識 1 介紹了甲狀腺射頻消融的適應 症、甲狀腺專用設備和基本技術。另外 2017 年 Park et al.2，更進一步的說明較新的器材 發展及技術。 超音波導引技巧為甲狀腺消融術之基本，在超音波監測下，可以即時地觀察甲狀腺結 節及消融針之相對位置，以避免傷及甲狀腺周圍重要神經及血管。而這些技巧包含基礎及 進階技巧如下 :

圖一、Anatomy

基礎技巧 : 峽部進針法 (Trans-isthmic approach) 經峽部進針法是指 - 通過甲狀腺峽部從中線到橫向插入消融針，用於治療右側或左側 甲狀腺的結節。經峽部進針的好處有二 : 第一、入針角度以及路徑十分清楚 ( 但要注意的 是消融針的針尖而不只是針身的位置 )，可以很好地監測消融針、甲狀腺結節及喉返神經 的位置，而喉返神經在所謂的危險三角，介於食道跟甲狀腺之間。第二、入針後，會經過

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超音波導引技巧

若干正常甲狀腺組織，夾住消融針，使病患在治療中咳嗽或說話時，不會大幅移動消融針 的位置，且可以讓因消融而升溫的組織液不會立即地碰到甲狀腺包膜，而眾所周知甲狀腺 包膜上有許多的神經會導致疼痛感，如此的方式，可以減少滾燙的組織液刺激到甲狀腺的 包膜減少病患的疼痛 3, 4。 移動消融 (Moving shot technique) 在傳統的射頻消融中，譬如說肝臟消融是使用固定針技術，亦即將消融針固定位置放 在目標腫瘤裡，透過正負電離子互相摩擦產生熱量，讓細胞蛋白變性而死亡，而達到消融 的效果，消融的能量會圍繞在消融針的周圍形成一個橢圓形的燒灼體積。但是，由於甲狀 腺結節常呈橢圓形，有時從甲狀腺外生，它們難以使用固定針技術消融。還有，很多甲狀 腺周圍的關鍵結構，例如食管、氣管、喉返神經、頸動脈、迷走神經和頸交感神經節等 5。 若使用固定針技術，結節周邊周圍組織可能未得到充分治療或過度治療。因此，在甲狀腺 消融技術推薦使用移動消融技術，一邊消融同時移動消融針。我們可以將欲消融的甲狀腺 結節分成多個小的消融單位，並使用移動消融技術一一處理 6, 7。 消融時，組織經消融針加熱後，因為液體被汽化，在超音波下形成高回音的影像，導 致消融區域下方的位置被擋住而無法監測，為了防止周邊重要組織的破壞，消融針不建議 一邊消融一邊向前移動，故消融針尖端應先置放在結節的最深和最偏遠的部分，隨後慢慢 地將消融針一邊消融一邊回拉至到結節最淺、最近的部分 5。當消融針尖端停留在一個區 域 ( 大約數秒 )，放電形成高回音的氣泡，並產生消融區時，建議拉回消融針逐個單位地 消融結節，直至覆蓋目標結節的體積為止 8。

圖二、Insertion site

進階技巧 : 局部麻醉 甲狀腺消融的疼痛控制， 建議以局部麻醉為主， 主要是注射 1~2% 利多卡因 (Lidocaine) 於甲狀腺包膜及肌肉組織的間隙中 9, 10。甲狀腺感覺疼痛的神經通常存在於甲狀腺 包膜，而不是在甲狀腺的內部，局麻針應插入中線前頸，甲狀腺峽部正上方，將針尖推往

周威宇 醫師

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前到甲狀腺包膜外側，此時應注意甲狀腺周圍的血管，小心不要刺破甲狀腺上動脈，造成 甲狀腺旁的血腫。直到針尖緊靠甲狀腺包膜，在甲狀腺周圍注射利多卡因。此時，蓄積在 包膜外的利多卡因，會將甲狀腺組織及肌肉組織分離，隨著注射的利多卡因向下流入縱隔 腔，可最大限度地減少手術過程中的疼痛 11。目前研究顯示，在甲狀腺消融中，使用利多 卡因進行局部麻醉，病患是可耐受消融過程的不適感 12, 13。目前研究亦建議甲狀腺消融時， 使用局部麻醉來緩解疼痛不適感，因聲音沙啞和眼瞼下垂等併發症，在全身麻醉狀況下無 法監測，可能會延遲這些併發症的發現及緊急初步處理 14。

附圖出自 Korean J Radiol 18(4), Jul/Aug 2017

圖三、Perithyroid lidocaine injection 血管消融技巧 有兩種不同的血管消融技術可供選擇：動脈優先消融和邊緣靜脈消融。 動脈優先消融技術可應用於有明顯供血動脈的甲狀腺結節。然而，對於甲狀腺結節， 可以通過直接血管消融減少動脈或靜脈血流。 消融結節引流靜脈常導致甲狀腺瀰漫性腫 脹，因此“動脈優先＂消融技術，可有效降低血流旺盛結節的術後腫脹。供應上半部結節 的動脈通常起自甲狀腺上動脈，而供應甲狀腺下半部結節的動脈通常起自甲狀腺下動脈。 倘若結節內出血較多，將會干擾射頻消融的熱傳導及最終射頻消融的結果 15。動脈優先消 融技術不僅可降低熱沉效應 (Heat sink effect)，也可減少消融過程中的出血，改善最終消 融的結果。 邊緣靜脈消融技術對大多數甲狀腺結節較常用，因為甲狀腺結節的邊緣引流靜脈通常 都很明顯。 邊緣靜脈會增加熱沉效應帶來的不良影響， 進而影響是否可將結節完整地消 融。所以執行邊緣靜脈消融，可以減少消融後結節的周邊再生復發 16, 17。

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超音波導引技巧

圖四、Lateral hydrodissection

圖五、Pre-tracheal hydrodissection 注水隔離 (Hydrodissection technique) 甲狀腺位於頸部，位置旁有眾多重要神經血管；因此，要讓消融的熱量只侷限在腫瘤 中，而不傷及旁邊的組織，又要完整地治療腫瘤是很困難的一件事。在肝臟的射頻消融中， 注水隔離可有效將腫瘤及鄰近關鍵組織分離，避免熱損傷到周圍的關鍵組織 16, 17。類似的 技術也被應用於消融治療良性甲狀腺結節或復發性甲狀腺癌 10。 插入射頻消融針之前，將 5% 葡萄糖水注入甲狀腺結節及相鄰的重要組織 ( 總頸動脈、 周威宇 醫師

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迷走神經或喉返神經等 ) 之間，將兩者隔開，以形成隔熱障礙，讓消融的能量可以局限在 目標的甲狀腺結節中，而最小限度的影響周圍重要構造。手術過程中，應將注射針頭留在 原位，且連續注入液體，以獲得足夠且持續的保護。建議使用 5% 的葡萄糖溶液為隔離液， 因為生理食鹽水是一種離子液體，能夠導電 18。如果使用生理食鹽水，在射頻消融中，由 於摩擦生熱，將會影響相鄰的結構，導致它們的損傷。所以 5% 的葡萄糖溶液的等滲透壓 及非離子成分的特性，使其成為打造射頻消融隔離保護帶的主要選擇。要注意的是，因為 頸部構造狹窄，隔離液可能會輕度壓迫或刺激喉返神經，可能會出現短暫的聲音變化，然 而麻痺通常會在手術結束後 30 分鐘恢復。

圖六、Superior and inferior thyroid artery

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超音波導引技巧

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17. Zhao CK, Xu HX, Lu F, et al. Factors associated with initial incomplete ablation for benign thyroid nodules after radiofrequency ablation: First results of CEUS evaluation.

周威宇 醫師

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Clin Hemorheol Microcirc 2017;65:393-405.

18. Laeseke PF, Sampson LA, Brace CL, Winter TC, 3rd, Fine JP, Lee FT, Jr. Unintended thermal injuries from radiofrequency ablation: protection with 5% dextrose in water. AJR Am J Roentgenol 2006;186:S249-254.

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超音波導引技巧

甲狀腺射 頻 消 融 術 彰化基督教 教醫院內分泌新陳代謝科 鄭畬 畬方 撰稿 林口長庚內分泌暨 暨新陳代謝科 劉妙真 真 審稿

1、前言 射頻消融術的歷史可追溯到 1891 年時，d´ Arsonval 的報告指出，射頻經過組織時， 會導致組織的溫度上升，於是在 1928 年便利用此特徵到醫療上，發明了 Bovie knife，主 要用於燒灼並切割皮膚表面的組織。而到了 1992 年，此技術被應用到肝臟腫瘤的燒灼， 至此，算是正式開啟將射頻消融術應用於體內的腫瘤組織的新世代。

2、手術的原理 1 射頻消融術的原理是利用震盪的交流電流 ( 不同組織間約從 3HZ-300GHz，甲狀腺組 織一般適用 200-1200kHz)( 圖一 )，使得組織中的離子因跟隨交流電流的變化產生摩擦熱， 這種熱能能立即對腫瘤組織造成損傷，但僅限於消融針數公厘的範圍內，而距離較遠的組 織則可透過熱傳導緩慢加熱 ( 圖二 )2。加熱的溫度一般至少須達到 42-45 度 C 以上才能造 成腫瘤細胞的損傷，若能加熱至 50-52 度 C，則僅需約 4-6 分鐘，便可造成永久性無法挽 回之細胞凋亡，在 60-100 度 C 左右，甚至可造成立即的細胞凝固，若超過 100 度 C 以上， 則會造成汽化及碳化現象。而有數種原因可能影響消融術的成效，包括消融的溫度、組織 本身的結構 ( 鈣化、纖維化 ) 以及腫瘤的血流是否充沛。

3、適應症 3 針對消融術的適應症，我們可以分成良性結節以及惡性腫瘤來討論，而斷定良性結節 及惡性腫瘤的標準，普遍共識為同一顆結節至少執行兩次以上的細胞學檢查為良性，且後 續追蹤影像學外觀上並無太大改變且超音波沒有疑似惡性表現，則可認定為良性結節。但 需注意部分腫瘤無法以細胞學區分良性及惡性，如濾泡腫瘤 (follicular neoplasm) 以及賀 氏細胞腫瘤 (Hürthle cell neoplasm)。 ( 一 )、良性腫瘤： 1. 有症狀： 疼痛感、 吞嚥困難、 異物感、 腫大不適、 咳嗽或是疑似因壓迫神 經導致長期沙啞， 症狀的嚴重程度可以請病患使用視覺類比量表 (Visual analog scale, VAS) 評分。 2. 影響外觀：若因腫瘤凸出影響美觀，也可考慮使用射頻消融術使腫瘤縮小， 外觀部分可利用美觀分數 (Cosmetic score) 評分，1 分為摸不到，2 分為外 觀看不到但可以摸到，3 分為吞嚥時可看到，4 分為可直接看到影響外觀。 3. 腫瘤大小：腫瘤大小並非執行消融術的準則，甚至在兩公分以下也可能造成 壓迫症狀或是美觀問題，但若腫瘤大小超過兩公分且持續成長有症狀，也可 考慮執行消融術。 鄭畬方 醫師

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4. 功能異常 ： 不管是否為毒性結節， 皆可執行射頻消融術， 但建議在執行射 頻消融術前，需先將甲狀腺功能矯正至正常。 ( 二 )、惡性腫瘤： 1. 原發性甲狀腺癌：原發性甲狀腺癌的首選標準治療仍是手術，但近幾年相關 研究針對甲狀腺微小乳突癌 (Papillary thyroid microcarcinoma, PTMC) 使 用射頻消融術的治療已經越來越多， 經研究證實 4 年治癒率不遜於手術， 台灣亦有相關研究佐證一年後腫瘤平均大小從 0.15ml (0.02-0.37ml) 縮小為 0ml (0-0.03 ml)， 體積減少率達 100%4。 而除了 PTMC 以外， 射頻消融術 亦可應用在甲狀腺原發性癌症的緩和治療，減輕甲狀腺癌造成的不適。 2. 復發或轉移性的甲狀腺癌：若病患具手術高風險或是拒絕再次接受手術，可 考慮使用射頻消融術作為替代療法，同樣可以在較末期的病患，作為緩和治 療用途 ( 減少腫瘤壓迫不適感 )。

4、 手術的技術 2, 3, 5 ( 一 )、 峽部進針法 (Trans-isthmic approach)： 此方法可確保整支針在探頭下清晰 可見，且可有效避開危險三角區域 (Danger Triangle)，同時可預防在吞嚥或 講話時，導致消融針移位。( 圖三 ) ( 二 )、 移動消融 (Moving shot technique)：相較於肝臟腫瘤較常使用的固定位置消 融術，因甲狀腺結節通常呈橢圓形，且鄰近於血管、神經與氣管，故較不適 合單點大面積消融，改採用移動消融以多點方式進行消融。( 圖三 ) ( 三 )、 注水隔離 (Hydrodissection)：此技術指使用 5% dextrose，將腫瘤與周邊組 織分離，可有效保護過於靠近腫瘤之重要組織。需注意不建議使用生理食鹽 水，因生理食鹽水帶有離子，具有導電之特性，故選擇 5% dextrose 替代生 理食鹽水做為注水隔離的溶液。

5、效果及可能的副作用 一般預期成效可達到體積減少率 (Volume reduction rate, VRR) 至少 50-80% 以上， 但若是體積較大 (>20ml) 的腫瘤， 單次可能無法達到 50%VRR， 則需要更多次的消融術 才能達到目標 6。而射頻消融術可能的相關副作用包括疼痛、聲音改變、血腫、皮膚灼傷、 甲狀腺功能異常、腫漲及發燒等。其中最常見的仍屬術中疼痛，而甲狀腺周圍麻醉注射可 有效減少術中疼痛。

6、消融術的優點與缺點 ( 一 )、優點 1. 低侵入性及低風險：相較於手術，消融術不需開刀，且僅需局部麻醉不需全 身麻醉，傷口僅一小圓點，術後復原快，一般不須住院，術後觀察 30-60 分

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甲狀腺射頻消融術

鐘後，無立即併發症即可返家，疼痛感一般在一天至一個禮拜後消失。 2. 精確度高：手術過程中可精確的控制消融範圍，減少影響到周邊正常甲狀腺 組織以及鄰近重要器官，如神經、血管以及氣管等。也因此一般在射頻消融 術後，並不影響甲狀腺功能。 ( 二 )、缺點 1. 無法確認組織病理：因射頻消融直接將組織燒灼，並未取出組織做病理化驗， 故像是濾泡腫瘤便無法經由病理切片確定良惡性，導致射頻消融術是否適合 此種類型的結節較有爭議。 2. 可能需要多次治療：如同前面內文所提，較大顆或是多顆甲狀腺結節，可能 需要多次治療，才能達到症狀緩解改善外觀的目的。 3. 適應症限制：因治療過程中，病患全程清醒，因此需要病患能夠配合。除此 之外，不少篇文獻中都有指出 2, 3, 7，當腫瘤最長徑超過 4 公分或是容積超過 20ml 時，單次的消融術成效可能較差。 4. 醫療水平限制：甲狀腺射頻消融術相當依賴執行醫師的技術，需由經驗豐富 的專業醫師進行，對病患在治療中的疼痛不適感或是術後治療的成效皆有大 幅的影響。

7. 結論 在甲狀腺結節的治療中，射頻消融術是近代新興起的熱門選擇之一，相較於手術， 具有低侵入性、不需全身麻醉以及不影響甲狀腺功能的優點，同時術後恢復快，但相對依 賴執行醫師的經驗及技術，同時也要注意如沙啞、喉嚨腫脹不適等副作用。除了良性結節， 在甲狀腺微小乳突癌，在特定條件下也可考慮以射頻消融術替代手術，另外針對一些需要 病理切片確認良惡性的結節，如濾泡腫瘤、賀氏細胞腫瘤時，因抽吸細胞學無法確認良惡 性，射頻消融術的角色相對較有爭議，執行前需做好完整的評估及醫病溝通。不管是手術 或是消融術，最重要的是能夠與病患有良好的溝通，做好醫病共享決策，以謀求對病患最 適合的選擇。 [ 圖片 ]

圖一、 射頻消融術的原理是利用震盪的交流電流， 不同組織間約從 3HZ-300GHz， 而甲 狀腺組織一般適用 200-1200kHz1

鄭畬方 醫師

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圖二、 A 組織中的離子因跟 跟隨交流電流的變化產 產生摩擦熱，B 距離近的組織因產 產生摩擦熱 2 立即 即對組織造成損傷，距離較遠的組織則是透過熱傳導緩慢加熱

圖三、 圖示＂峽部進針法＂以及＂移動消融＂，消融針經由峽部進入目標結節，移動消融 5 針並 並從深處開始往表淺處燒灼

專有名詞中英文對照表 英文

英文縮寫

Cosmetic score

美觀分數

Follicular neoplasm

濾泡腫瘤

Hürthle cell neoplasm

賀氏細胞腫瘤

Hydrodissection

注水隔離

Moving shot technique

移動消融

Papillary thyroid microcarcinoma

PTMC

Trans-isthmic approach

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中文

甲狀腺微小乳突癌 峽部進針法

Visual analog scale

VAS

視覺類比量表

Volume reduction rate

VRR

體積減少率

甲狀腺射頻消融術

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鄭畬方 醫師

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微波 消 融 臺中榮總內分泌暨 暨新陳代謝科 李宇璇 撰稿 林口長庚內分泌暨 暨新陳代謝科 劉妙真 真 審稿

1、原理 微波消融（MWA）的原理是使用微波能量（300 MHz 至 300 GHz）來加熱和摧毀目 標組織。當微波進入組織時，水分子開始快速旋轉，局部動能增加，並且在目標病灶中迅 速升高組織溫度。這種高溫會導致組織凝固壞死，最終被人體吸收 1。 微波的溫度理論上可以超過 100° C，可以在很短的時間內讓組織產生凝固壞死。跟射 頻消融 (RFA) 相比，RFA 因為是使用交流電生熱，組織受熱壞死後，電阻會上升，進而影 響 RFA 的效果 ; MWA 則是不會受到電阻上升的影響。在血流比較豐富的組織，血流會有 降溫的效果 (heat sink effect)，RFA 的熱傳導能力會因此受到影響；而 MWA 是由水分子 震動主動產熱，較不會受到 heat sink effect 的影響 2,3。

2、設備 MWA 需要的是主機 (microwave generator), 同軸電纜 (Coaxial cable） 天線 (antennae) 。微波能量從天線的活動部分 (active segment) 輻射出來 ( 如圖一 ) 。跟 RFA 相 比，不需要使用接地墊 (ground pad)。也因為沒有電流經過身體，理論上裝心臟節律器 的病人較不會受 microwave 的影響 4,5。

圖一、天線 : 目前市面上有 16G, 17G, 18G, Active segment 為 3mm.

3、適應症及治療過程 目前在良性甲狀腺結節，甲狀腺毒性結節，甲狀腺微小乳突癌，甲狀腺癌頸部淋巴結 轉移，及副甲狀腺腫瘤，都有相關研究證實 MWA 的效果及安全性 5。 治療過程跟 RFA 類似，需要先以 1~2% lidocaine 用 peri-thyroid capsule 的方式做

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微波消融

局部麻醉。消融時，從甲狀腺峽部入針，並使用 moving shot technique5. 因 MWA 會在 局部產生較高的溫度，建議的瓦數為 20~50W 之間，並使用 hydrodissection 的方式將甲 狀腺跟周圍重要器官隔開 5,6 。

4、治療效果 甲狀腺腫瘤 一篇包含 7 篇 MWA 用於良性甲狀腺腫瘤的統合分析（1146 名受試者和 1226 個結節） 顯示，在 MWA 12 個月後，患者的總體 VRR 為 63%（信賴區間：84.0% - 100.6%）。症 狀和美觀評分在消融後顯著降低。此外，總體併發症發生率較低（0% - 4.6%），聲音改 變和血腫是最常見的主要併發症 7。 一篇對比 MWA 和 RFA 治療良性甲狀腺腫瘤的統合分析發現，消融後 12 個月的總體 VRR 為 80.0%（ 信賴區間：76.6% - 83.5%）， 並指出 3 個月和 6 個月時 VRR 沒有統計 學差異，但在 12 個月時，與 RFA 相比，MWA 的 VRR 較低（80.0% 對 86.2%，P = 0.036）8。 雖然有些研究看起來在 12 個月時，MWA 的 VRR 較 RFA 低， 但長期 ( 超過兩年 ) 的 追蹤研究發現 , MWA 在經過 12~24 個月之後 , VRR 仍持續上升至 96.9 ± 2.5% (range: 90.4-100%)，其中有 29~30% 的結節完全消失 9,10。 甲狀腺微小乳突癌 (PTMC) 在一項對 206 名接受 MWA 治療的 PTMC 患者的研究中， 只有 2.7% 的患者在 MWA 後出現聲音嘶啞，5.9% 的患者出現出血，11.4% 的患者出現耳痛或牙痛 11。該團隊還追 蹤了 41 名接受 MWA 治療後的患者 5 年，所有患者都沒有復發或淋巴節轉移。與手術相比， MWA 在治療 PTMC 中住院時間更短，成本更低，平均出血更少，治療後生活品質更高， 並且在復發，淋巴節轉移或無疾病生存天數上沒有顯著差異。 在一項關於 LA，RFA 和 MWA 在治療 PTMC 中的效果的統合分析中， 三種治療都是 有效且安全的， 但 VRR 不同。 RFA 後的 VRR 最高（99.3%）， 其次是 MWA（95.3%） 和 LA（88.6%）12。

5、併發症 MWA 跟 RFA 都是屬於熱消融技術，因此 MWA 的併發症也跟 RFA 類似。嚴重併發症 包含了喉返神經受損，皮膚燙傷，結節破裂 ; 輕微併發症包含疼痛，血腫等。在一篇前瞻 性多中心的研究中，RFA 跟 MWA (687 RFA 與 649 MWA) 兩者的併發症發生率沒有顯著差 異 13。 MWA 跟其他熱消融技術比較起來，有幾個特別需要注意部分，其中之一是碳化。碳 化是指在高溫下，組織中的有機物質（如蛋白質、脂肪等）被分解成碳和其他化合物的過 程。在熱消融治療過程中，由於組織加熱效應，可能會產生碳化現象。碳化會使得組織變 硬、變黑，會影響組織被人體吸收進而影響到治療效果。MWA 因為短時間內可以上升到 非常高溫，碳化的情況也比 RFA 更容易發生 6,13。 另一個需要注意的是 Symptomatic aseptic necrosis (SAN) 。SAN 是結節破裂的早 李宇璇 醫師

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期變化，主要成因疑似由組織壞死之後引起發炎反應造成的。MWA 發生 SAN 而至結節破 裂的時間比 RFA 早， 根據之前的研究，MWA 平均發生 SAN 的時間為術後 8 天 ( 範圍 320 天 ) ，結節破裂平均在 16.3 天（範圍 8-24 天）。相較之下，RFA 發生結節破裂時間平 均為術後 56 天（範圍 11-156 天）14。

6、結論 MWA 目前可以應用在良性甲狀腺結節，甲狀腺毒性結節，甲狀腺微小乳突癌，甲狀 腺癌頸部淋巴結轉移， 及副甲狀腺腫瘤等， 都有相關研究證實 MWA 的效果及安全性。 MWA 的優點是可以在短時間內上升到非常高的溫度，進而縮短消融的時間，也比較不會 受到 heat sink effect 的影響，對血流豐富的組織效果較好。缺點是因為高溫的關係，比 較容易碳化，也要特別留意 SAN 和結節破裂的併發症。 使用 MWA 時， 若是旁邊靠近重 要的器官或組織，建議使用 hydrodissection 的技巧。

專有名詞中英文對照表 英文

英文縮寫

中文

Microwave ablation

MWA

微波消融

Radiofrequency ablation

RFA

射頻消融

Papillary thyroid microcarcinoma

PTMC

甲狀腺微小乳突癌

Volume reduction ratio

VRR

體積減少率

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微波消融

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李宇璇 醫師

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酒精 消 融 奇美醫院內分泌暨 暨新陳代謝科 葉美成 撰稿 林口長庚內分泌暨 暨新陳代謝科 張宏猷 審稿

前言 酒精消融是一個歷史悠久的治療方式，1981 年使用於腎臟囊腫效果良好，此成功的 經驗為基礎，後續開始嘗試使用於其他的器官，也包括甲狀腺結節及副甲狀腺 1。甲狀腺 結節約 18 至 37% 是囊腫性，其餘是實質性。囊腫性結節當中約 80% 為複雜性囊腫，亦 即有固體與液體之組成，只有不到 5% 是單純性囊腫 (pure cysts)，另外有少部分為惡性。 絕大部分的囊腫性結節原先為固體結節，後續因為出血或是退化而逐漸形成囊腫性結節， 原發即為囊腫性的結節佔不到所有囊腫性結節的百分之一 2-5。囊腫性結節液體的部分可以 用抽吸的方式讓結節變小，可做為初步的細胞學診斷，但單純細針抽吸治療後復發的比率 可以高達 80%，臨床上復發的時間數天到數個月都有，平均為 11.7 個月。因此許多病人 有壓迫的症狀或是造成美觀上的困擾，每次抽吸完暫時變小，但是過一陣子又復發，周而 復始 5, 6。2015 年美國甲狀腺協會指引建議，反覆復發的囊腫性結節若有症狀可以考慮外 科開刀或酒精注射治療 7。而 2016 年美國臨床內分泌專家協會的甲狀腺結節臨床診斷和 治療指引及韓國研究則更進一步建議反覆復發的囊腫性結節應該以酒精注射治療當作第一 線治療 8, 9。

酒精消融適應症 10, 11 甲狀腺囊腫性結節如果造成壓迫症狀或是影響外觀，細針抽吸卻不斷反覆復發，細胞 學確認為良性，即可以考慮使用超音波導引下經皮酒精注射治療。但並不是每次都可以得 到滿意的細胞學結果。不同的情形下，可以使用酒精注射治療的條件如下： 1、複雜性囊腫 需要兩次細針抽吸固體部分，確認為良性後，即符合酒精注射治療之條件。但如果超 音波影像具有典型良性特徵，只需要一次細針抽吸固體部分，確認為良性後，即符合酒精 注射治療之條件。由於絕大部分的囊腫性結節都有固體及液體之成分，因此如果液體的部 分屬於反覆復發的情形，可以酒精注射處理液體部分，射頻消融處理固體的部分，兩個治 療都使用，分別在不同天、或是同一天執行。 2、單純性囊腫 (pure cyst) 細胞學經過多次細針抽吸通常都是無診斷性 (non-diagnostic) 或無細胞之檢體。 而 單純性囊腫 (pure cyst) 的惡性機會很低， 就算細胞學為無診斷性 (non-diagnostic)， 也 符合酒精注射治療之條件。 3、固體結節 酒精注射使用於囊腫性結節，仔細操作可以使酒精侷限於囊腫內，不至於滲漏。而固

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酒精消融

體的結節使用酒精注射，酒精無法均勻分布於整個固體結節，可能會需要多次的治療，且 無法將酒精侷限於結節內，有可能滲漏至結節外、甚至是甲狀腺外，造成較多的併發症。 酒精注射造成的滲漏有可能造成甲狀腺與周圍組織之沾黏及纖維化， 後續如果有需要手 術，可能會增加開刀過程的困難度。目前有更好的工具治療固體結節 ( 例如 : 射頻消融、 微波消融、雷射消融或是海扶刀 )，因此不建議第一線使用酒精注射治療固體結節 12-14。 但也有近期的文獻指出固體結節可先使用射頻消融術，在未完全消融之固體部分，可以使 用酒精注射來補強 11。

酒精消融禁忌症 15, 16 1、酒精過敏的病人。 2、難以矯正之凝血功能障礙。 3、嚴重之心肺疾病。 4、神智不清。 5、注射部位的感染。 6、進行中的感染。(active infection)

酒精消融的工具及程序步驟 10-12, 17 準備 95-99% 的高濃度酒精，針具可選擇 16-21G 針頭。入針處使用 1~2% lidocaine 做局部麻醉，超音波導引下以 trans-isthmus 進針，如果可以儘可能穿過部分的甲狀腺正 常組織後再將針插入囊腫的正中央。將液體全部抽出，接著注入高濃度酒精，等待兩分鐘 後將高濃度酒精全部抽出，迅速拔針後壓住傷口五分鐘後即完成，觀察 30 分鐘後即可離 院。 如果液體是很濃稠的膠質， 可以使用 large-bore needle， 如 16 號針頭將膠質抽出 18

。膠質抽出後，先以生理食鹽水沖洗，使囊腫內的沉澱物及膠質成分沖出後再注射高濃

度酒精。高濃度酒精的注射量可以參考抽出液體的量，各醫療團隊使用高濃度酒精的量用 抽出液體量 25~100% 的體積皆有 19，大部分的團隊使用 50%。韓國文獻指出酒精在囊腫 內停留兩分鐘、五分鐘和十分鐘的成果沒有差異，因此停留兩分鐘即可，而較早期的資料 也有許多團隊不將酒精抽出，但要注意術後病人疼痛比例較高 20, 21。酒精劑量不應超過每 公斤體重 1 毫升，因為在此劑量下，血液酒精濃度有機會高達 0.07％ 22。

葉美成 醫師

18

反覆出現的囊腫性節結，治療前

針插 插入甲狀腺囊腫正中央

19

酒精消融

將囊腫中液體抽出

注入高濃度酒精 葉美成 醫師

20

酒精停留兩分鐘後將酒精抽出

酒精注射治療三個月後剩下結節固體部分及少量殘存液體

21

酒精消融

酒精消融的原理 無水酒精為 95-99% 之高濃度酒精，注射進入囊腫內，使囊腫周圍的細胞蛋白質變性 及脫水，造成細胞凝固性壞死 (coagulative necrosis) 以及纖維化 (fibrosis)，囊腫壁上如 果有小血管， 可讓小血管產生梗塞 (thrombosis)， 以避免繼續滲漏出血液。 微創傷侷限 於囊腫內，藉由造成這些微小創傷以達到我們期望之治療效果 23, 24。此外，如果滲漏至囊 腫內的血管為靜脈，酒精消融的效果比起動脈來的好 11。 5, 25-28 酒精消融的併 併發症

酒精注射的併發症通常為暫時的，包括脖子疼痛、聲音沙啞、酒醉感覺、甲亢症狀及 血腫。嚴重但是不常見的併發症包括發聲困難 (dysphonia)、酒精滲漏造成附近組織纖維 化及沾黏。通常由有經驗的醫師執行發生併發症的機會並不高，此外，將注射之高濃度酒 精體積限制在抽出液體的 50% 以下，以及注射後將高濃度酒精抽出可以減少滲漏之機會。

酒精消融之效果 治療的效果通常以體積減少、症狀改善、是否復發以及是否需要額外的其他治療來做 為評估之項目。臨床症狀包括外觀以及壓迫症狀在酒精注射治療後皆有大幅度的改善，經 過一次的酒精注射治療後平均減少 65~96.7% 之體積，復發的機會可以降低到 5~25% 左 右 29-32。治療過後有復發之情形，可以重複治療，經過三次治療後如果殘存反覆復發的液 體仍然有大於 1ml，可以考慮加上其他的消融治療 21。單純性囊腫使用酒精注射效果極佳， 至於複雜囊腫方面，固體成分所佔體積如果較大，效果較不明顯。根據韓國的研究顯示， 如果固體體積佔 >20%，酒精注射效果較差 33。如果固體的血管較豐富，治療的失敗比例 也較高。此外，原始體積如果較大 (>10ml) 或是酒精停留時間不足 (<2 分鐘 ) 也會降低治 療的效果 18, 20, 34-37。

結論 臨床上常見的反覆復發的囊腫性結節根據目前的證據顯示酒精注射治療可以當作第一 線治療，操作方便、效果良好且在有經驗的醫師操作下發生併發症的機會不高，病人可以 免於住院開刀，並且保留器官。可以重複 1 至 3 次的治療，如果還是復發可以考慮配合射 頻消融術或是開刀治療。而固體結節目前有其他更適合的消融方式 ( 例如射頻消融術 )， 因此不建議第一線使用酒精注射治療固體結節。

專有名詞中英文對照表 英文

英文縮寫

中文

Thyroid nodule

甲狀腺結節

Cyst

囊腫

葉美成 醫師

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酒精消融

射頻消融在甲狀腺良性結節 ( 含多發性結節 ) 之應用 高雄長庚內分泌暨 暨新陳代謝科 陳玟潔 撰稿 高雄長庚內分泌暨 暨新陳代謝科 周振凱 審稿

1、前言 甲狀腺結節盛行率以女性和老年人較高。國外研究指出在碘供應充足地區，甲狀腺結 節患病率在女性約為 5%，男性約為 1%1, 2。根據我國健保署 2020 年發表的統計，甲狀腺 結節的盛行率約為 4%，相關就醫人數逐年上升，在 2019 年就有 28 萬 3503 人因此疾病 就診。2015 年美國甲狀腺協會建議大部分無症狀結節可定期接受甲狀腺超音波追蹤即可， 但是對於重複超音波導引細針抽吸 (fine-needle aspiration) 後確認為良性但持續變大的 實體結節，如果大小超過 4cm 引起壓迫或結構性症狀，或基於臨床個別化考量，建議進 行手術治療 1。 射頻消融 (radiofrequency ablation, RFA) 為熱消融 (thermal ablation) 的一種，作 為手術的替代方案，在甲狀腺良性結節已有長期廣泛的應用 3-5。而本章節主要討論無功能 性 (nonfunctioning) 的甲狀腺結節治療適應症及術前良性診斷的判定。相較於單一結節， 位於雙側或多發性的結節其治療有更多考量，本文也將討論此議題。

2、消融在甲狀腺良性結節的適應症 關於甲狀腺結節消融治療的大型指引最早在 2012 年由韓國甲狀腺放射學會 (Korean Society of Thyroid Radiology, KSThR) 發表，目前已更新至 2017 年版 3。射頻消融適用 於合併壓迫症狀或有外觀考量的良性甲狀腺結節患者。但目前對於多大的結節需要接受消 融治療並沒有明確的定義，普遍認知是 2-3 公分以上結節，臨床症狀會開始明顯 5。隨著 結節增大壓迫，患者可能產生頸部腫脹疼痛、異物感、吞嚥困難、嗓音沙啞改變和咳嗽等 症狀。但有些患者接受手術的原因為美觀上的考量，而其影響程度則與頸圍及甲狀腺結節 位置有關 3, 6。一般來說，頸圍較小的患者比頸圍較大者更容易有美觀上的困擾。就結節 位置而言，位在峽部的結節更容易被目測到而有美觀考量。臨床上可以使用評分系統（由 醫師評估或患者自我測量）來評估並量化患者的外觀問題，患者可以使用視覺類比量表 (0 到 10 分 ) 來主觀評估症狀 7，或由醫師為患者評估外觀影響分數 (1 至 4 分 )，而相關評估 應完整記錄於病歷上 8。當甲狀腺結節合併壓迫症狀或考量美觀程度，在細胞學證實為良 性後，若患者接受手術或全身麻醉風險高，或主觀不願意接受手術，作為手術的替代方案， 可經審慎評估後依據臨床狀況和患者意願，選擇甲狀腺消融治療，上述適應症近年內已廣 泛被國內外甲狀腺消融指引或共識所接受 3, 9-13。

3、良性結節的定義 ( 一 )、兩次細針抽吸或粗針切片 甲狀腺消融前一般建議需進行兩次超音波導引細針抽吸或粗針切片檢查 (core-needle biopsy) 以確認結節細胞病理學的良性診斷 3, 9, 10。 根據 2017 陳玟潔 醫師

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Bethesda 系統分級， 診斷細胞學良性 (category II) 的偽陰性率低於 3%14， 然而仍需注意較大的結節 (>3-4cm) 者偽陰性機率有較高情況 15, 16。 當細胞 學結果為非診斷性 (non-diagnostic，Bethesda category I) 或未確定重要 性異型病變或分化不明濾泡性病變 (atypia of undetermined significance, follicular lesion of undetermined significance，Bethesda category III/ IV)， 其不確定性會使治療決策變得複雜， 建議重複抽吸以得到更確定的結 果。研究結果顯示重複抽吸可使六至八成原先為非診斷性的結節獲得確定性 診斷 17。從另一個包含 514 名患者的回顧性分析研究發現，對細胞學結果不 確定的結節重複進行細針抽吸，可以增加濾泡性腺瘤的檢出率 ( 從 15.2 增加 至 35.9%)，而對惡性腫瘤的檢出率並沒有影響 18。因此建議在甲狀腺消融之 前進行重複的抽吸或切片以證實甲狀腺結節為良性 19。 ( 二 )、結合超音波特徵 (TI-RADS) 綜合結節的超音波和細胞病理表現評估很重要。美國放射學會 (American college of radiology, ACR) 在 2017 年提出甲狀腺影像報告和數據系統 (thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)， 根據五個超音波影像 面向進行分級，為每顆結節的惡性可能度高低計分並決定接下來是否進行抽 吸等處置 20。許多國際學會提出各自基於超音波特徵描述來評估甲狀腺結節 的 TI-RADS， 例如歐洲系統 (EU-TIRADS)21-24。 在一項研究中收錄 329 顆細 胞學為無法確定 (Bethesda category III or IV) 之結節，其中 ACR TI-RADS 分 別為 3、4、5 分者， 最終手術確認為惡性者分別佔了 15、27、79%。 在 TIRADS 5 分之結節中，只有 4.3% 的非良性腫瘤是邊緣型 (borderline) 結節， 而 95.7% 是惡性 25。在美國一項研究中納入 284 名在外科手術前被評估為也 適合接受消融的患者，其中 24.6% 患者術後病理結果證實為惡性病灶 26。由 於結節潛在惡性的可能，執行消融的醫師必須在術前對非主導性結節進行完 整記錄與評估，於消融後進行長期追蹤。各指引對於細胞學結果不確定的結 節是否適合接受消融有些微不同。2017 KSThR 指引中未特別做出討論， 而 2020 年歐洲甲狀腺學會 (European Thyroid Association，ETA) 建議應避免 對具有高風險超音波表現 (EU-TIRADS 5) 的結節進行消融。由於甲狀腺髓質 癌可能不具備可疑的超音波特徵或明確的細胞學發現，ETA 指引建議在消融 前考慮進行抑鈣素 (calcitonin) 檢測 10。2022 年由美國頭頸學會 (American Head and Neck Society) 發起， 聯合亞太歐美等地多國專家發表了關於良 性結節的國際多專科專家共識，則不建議使用消融治療細胞學不確定之結節 12

。

( 三 )、單次抽吸是否足夠 2017 KSThR 指引建議如結節在超音波下呈現高度的良性可能， 例如等 回聲海綿狀 (spongiform) 或有部分囊性病變伴隨彗尾假影 (comet tail arti-

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fact)， 消融前進行一次 FNA 或 CNB 確認為良性或許已足夠， 不須重複抽吸 確認 3。2022 台灣多中心專家共識認為除了上述表現，若目標結節經超音波 分級後為 EU-TIRADS ≤3（惡性風險 2-4%）或 ACR-TIRADS ≤3 分（惡性風險 不超過 5%），考慮其低惡性風險，消融前進行一次細胞病理學確認為良性或 許已足夠 13。目前實務上通常仍會進行兩次抽吸檢查以進一步確認，對於上 述檢查需在消融前與病人詳細討論，並完整告知可能的風險。

4、以消融治療良性結節之效果 RFA 可以通過縮小結節體積改善壓迫症狀和美觀問題 3, 4，在一年內結節體積減少率 (volume reduction rate, VRR) 達到 50% 以上定義為治療成功 27。外觀改善程度可由比較 治療前後的自覺症狀分數確認 7，一項納入 215 名良性甲狀腺結節患者的長期觀察報告統 計單次消融後 5 年的 VRR 中位數為 67%，較小結節（體積 <10 mL）者治療反應最佳 4。 一項涵蓋 12 個研究總共 1186 位接受消融患者的統合分析顯示術後 2 年的 VRR 為 87%， 結節大小似乎與壓迫症狀和治療後的改善程度有關 28。最近國內一項收錄 762 例良性結節 的多中心研究發現在消融後第 1 個月的追蹤中較大結節有更高的 VRR，但在 6 個月追蹤 時 VRR 皆獲得成功 (>50%)，且與結節大小無顯著關聯 29。在此研究中僅有 4.8% 患者 (40 位 ) 產生併發症，大部分為嗓音改變，且全部在追蹤期間自行緩解 29。國外研究發現長期 追蹤期間約有 24.1-57.9% 的患者需要再次接受消融治療，主要適應症是仍持續有壓迫症 狀或腫塊復發 (regrowth)3, 30。復發定義為結節體積與追蹤期間最小記錄到之體積相比增 加≧ 50%30, 31。相較於小結節，較大的結節可能需要兩次以上的消融治療 32。一項系統性 回顧比較了射頻消融和雷射消融在 6 個月後體積變化的差異，顯示對初始體積大於 20mL 的結節進行兩次射頻消融治療比單次治療更有效 33。另外以囊狀變化 (cystic change) 為 主的結節，抽吸是診斷和治療的首選方法 21, 34。反復發作的甲狀腺囊腫可使用超音波導引 之經皮酒精注射治療 (percutaneous ethanol injection, PEI)。如酒精注射後仍復發或症 狀仍持續存在時，可考慮以 RFA 處理結節邊緣及其中的實心部分，以求根除 7, 8。

5、討論 同時有兩個或更多具臨床相關的結節稱為多結節甲狀腺腫 (multinodular goiter, MNG)。患有多發性結節的患者與患有單一結節者癌症風險相同，與其結節數量無顯著相 關 35, 36。2015 年 ATA 指引建議具有多個 ≥1cm 結節的患者，評估方式與具單個結節患者 相近， 但是每個 >1cm 的結節都具有獨立的惡性風險， 可能需要對多個結節進行 FNA。 當存在多個 ≥1cm 的結節時， 強烈建議根據超音波表現和其相對應建議進行 FNA 的最 長徑大小值決定優先抽吸順序；例如超音波表現為低惡性風險的結節 (low suspicion)， ≥1.5 cm 者建議優先進行 FNA。 如患者因較低的血清 TSH 濃度有接受甲狀腺掃描（ 如 碘 -123），應與超音波影像進行比較後考慮對那些不吸收同位素的非功能結節進行細胞 學抽吸檢查 1。 正常的甲狀腺寬度和厚度約為 2-3 公分，長度約為 4 公分。單顆巨大的結節或多發性 陳玟潔 醫師

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結節可能導致甲狀腺超過正常大小，壓迫周圍器官包括氣管、食道、頸動脈鞘、喉返神經、 迷走神經等。突出的甲狀腺腫塊可能會擠壓頸動脈鞘，同時改變原本位於甲狀腺體側邊的 迷走神經位置，因此在消融時需特別注意 37。持續或間歇注射 5% 糖水進行注水隔離 (hydrodissection) 有助於保護周圍重要器官進而減少併發症，同時可更完整處理邊緣和有活 性的結節組織，進一步縮小體積 5, 38。國內單一中心研究納入 15 位有延伸到胸腔的甲狀腺 腫（平均術前腫塊體積 106.62 mL）接受消融治療的患者，術後六個月 VRR 為 75.5% (p < 0.001) ，和術前相比症狀和外觀自覺分數皆有顯著改善 39。 相較於手術直接切除整個腺體，對多發性結節使用微創方式如消融的醫療決策相對更 具挑戰性。單次消融可以先處理其中一側或同時處理雙側的結節，需根據患者個別情況決 定。 由於每個結節超音波特徵不一， 術前可能需對多個包含非主要的結節進行細胞學檢 查。另外在進行雙側消融時，病人是否能夠配合完成局部麻醉下較長時間的治療，及術後 保留甲狀腺功能以避免需要甲狀腺素補充也是病人關注的重點。一般認為在消融後 6-12 個月時體積和生化指數變化達到穩定 3, 10, 28, 40, 41。若選擇先做單側，可於此時根據患者症 狀改善程度及甲狀腺功能決定是否進行另一側消融。雖然近年來全身麻醉下執行消融的案 例陸續發表，沿著甲狀腺表面注射 1-2% lidocaine 的局部麻醉仍是標準建議作法，因為 全身麻醉可能會延遲醫師發現聲音沙啞或皮膚燒傷等併發症的產生 42, 43。

6、結論 對於有壓迫症狀或外觀改善需求的甲狀腺良性結節患者， 如不適合手術（ 手術風險 高）或不願意接受手術，可建議進行甲狀腺射頻消融治療，以有效達到結節體積縮小、症 狀及外觀改善的治療目的。

作者按 : 近日 Bethesda 報告系統發表了線上更新，修訂了 category III、IV 之命名， 並討論了分子診斷和輔助檢測。 文章中列出排除具有乳頭狀核特徵的非侵襲性濾泡性甲 狀 腺 腫 瘤 (Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillarylike nuclear features, NIFTP) 後，各細胞學類別修訂後的惡性機率，可提供更清楚的甲狀腺結節分類和臨床決 策指引。(Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, et al. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2023 Jul 8. (Epub ahead of print))

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射頻消融在甲狀腺良性結節(含多發性結節)之應用

毒性 腺 瘤 義大醫院新陳代謝科 高玉禧 撰稿 台北榮總內分泌暨 暨新陳代謝科 郭錦松 審稿

一、前言 甲狀腺亢進的盛行率約 0.2-1.3%， 其中 Graves 氏病 (Graves´ disease) 約占 70%， 毒性腺瘤 (toxic nodular goiter) 和毒性多結節性甲狀腺腫 (toxic multinodular goiter) 約占 16% 是造成甲狀腺亢進第二常見疾病 1，其盛行率僅次於 Graves 氏病 (Graves´ disease)，且隨著年紀而增加；除此之外缺碘亦為毒性腺瘤和毒性多結節性甲狀腺腫的危險 因子。

二、治療的選擇 治療因毒性腺瘤 (toxic nodular goiter) 和毒性多結節性甲狀腺腫 (toxic multinodular goiter) 而造成的甲狀腺亢進，可以選擇乙型交感拮抗劑 (beta blockers) 及服用抗甲 狀腺藥物以減少甲狀腺賀爾蒙生成，或使用原子碘 (radioiodine ablation) 以及手術切除 (surgery) 等根治性療法 2，沒有選擇根治性療法， 往往須終生服用抗甲狀腺藥物。所以 較不侵犯性的治療方式，如：甲狀腺酒精注射或射頻消融手術，逐漸成為新興的治療選項 之一 3。 ( 一 )、手術治療：成功率可達 96%。手術的適應症包括：巨大甲狀腺結節（大於 80 克）、有呼吸道或其他器官壓迫以及阻塞的臨床症狀、甲狀腺機能亢進需要 快速降低、或是合併甲狀腺癌症等。手術治療的禁忌症主要在於病患健康狀 態以及全身麻醉風險評估。 手術的併發症如下：研究資料顯示約有 22% 的病患會出現長期甲狀腺功能低 下需持續補充甲狀腺素 4。副甲狀腺功能低下（低血鈣）或是術中喉返神經的 傷害則各有 2% 的機會發生 5。 ( 二 )、 原子碘治療：研究報告約 87% 的成功率。原子碘治療的禁忌症包括：懷孕、 哺乳；若病人合併甲狀腺癌也不適合單純使用原子碘治療甲狀腺亢進。使用 原子碘治療後必須避孕 6 個月；若家中有嬰幼兒，需分開照顧五天，育齡婦 女會有較多考量。 可能併發症：病人接受原子碘治療有極高的機會造成甲狀腺功能永久性低下 而需要長期服用甲狀腺素，根據統計發生率可達六成 6。 ( 三 )、藥物治療：Thionamides 藥物建議使用於接受手術之前或是原子碘治療之前 之甲狀腺亢進的病人以減少甲狀腺亢進的併發症。當病人拒絕原子碘或是手 術治療時，可以考慮長期使用該藥物控制。但是育齡婦女還是必須告知懷孕 時使用藥物可能的風險。 ( 四 )、 酒精注射治療： 當病人的結節體積較小（<5ml ） 時可以考慮。 研究報告約 高玉禧 醫師

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80% 的成功率 7。 接受酒精注射的患者僅需局部麻醉， 且導致甲狀腺功能和 副甲狀功能低下的機會較低。併發症包括暫時性的喉返神經損傷、感染、血 腫等。 ( 五 )、 雷射治療： 研究報告約 47% 的成功率 8。 病患僅需局部麻醉， 且導致甲狀腺 功能和副甲狀功能低下的機會較低。併發症包括皮膚燒灼、喉返神經損傷。 ( 六 )、 甲狀腺射頻消融治療： 研究報告約 82% 的成功率 9， 且針對多發性腺瘤或局 部復發可以反覆執行。射頻消融治療病患僅需局部麻醉，造成甲狀腺功能和 副甲狀功能低下的機會較低，但有一定的技術及學習門檻。併發症包括皮膚 燒灼、喉返神經損傷。

三、結論 毒性腺瘤 (toxic nodular goiter) 和毒性多結節性甲狀腺腫 (toxic multinodular goiter) 單純使用藥物治療必須終生服用，長期下來藥物遵從性是醫病雙方很大的挑戰，根治 性的治療方式，如使用原子碘或是手術也是臨床上常見的處理方式。考量傳統手術需全身 麻醉評估風險，原子碘的治療在育齡婦女有較多考量，兩者都可能發生永久性的甲狀腺功 能低下，局部微創根治性療法的發展，包括酒精注射、雷射治療以及甲狀腺射頻消融術近 年報告有不錯治療效果與安全性，長期甲狀腺功能低下的風險也因為甲狀腺保留而隨之降 低可以提供病患更多的治療選擇。

專有名詞中英文對照表 英文

英文縮寫

中文

Graves´ disease

Graves 氏病

Toxic nodular goiter

毒性腺瘤

Toxic multinodular goiter

毒性多結節性甲狀腺腫

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高玉禧 醫師

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單純囊腫 、 複 雜 性 囊 腫 三軍總醫院內分泌暨 暨新陳代謝科 黃嘉崙 撰稿 台北榮總內分泌暨 暨新陳代謝科 郭錦松 審稿

1、前言 甲狀腺結構性異常， 可分為甲狀腺囊腫、 甲狀腺結節或流行性地區甲狀腺腫大 (endemic goiter)。甲狀腺結節之盛行率平均為 24.83%( 範圍：21.44–28.55%)1-3，是常見內 分泌疾病之一。現代醫療進展日新月異，高解像度超音波可偵測更細微之甲狀腺結節，來 院接受甲狀腺超音波檢查發現甲狀腺結節者，其陽性率為 19-68%2, 4，依超音波解像度及 操作者經驗會有所差異，超音波檢查顯示甲狀腺囊腫或以囊腫為主之甲狀腺結節性囊腫約 占所有甲狀腺結構性異常 15-25%5。甲狀腺單純性囊腫僅約占所有甲狀腺腫瘤 1%3, 6, 7， 甲狀腺單純性囊腫 (simple cyst)， 是指甲狀腺囊腫中單純含有液體的囊腫， 內容物大多 為出血、黏稠的膠質或細胞組織液等液體。複雜性囊腫 (complex cyst) 含有實質結節部 分與囊腫部分，約占所有甲狀腺腫瘤 15-37%3, 8。複雜性囊腫主要為結節性囊腫 (nodular cyst)，其主要組成為囊腫，內含部分實質結節及腔室間隔隔膜。結節性囊腫可再細分為囊 腫為主之結節性囊腫 (predominantly cystic thyroid)7， 其實質部分 (solid component) 占腫瘤體積 10-50%。甲狀腺囊腫多數是結節性囊腫，其形成原因是結節內的血管出血或 甲狀腺細胞分泌膠質等所致， 因此出血性囊腫 (hemorrhagic cyst) 為大宗， 極少部分是 因為感染導致感染性甲狀腺囊腫。一般而言，甲狀腺囊腫無明顯症狀且多為良性，但仍有 約 1% 甲狀腺囊腫可能會出現惡性細胞 3, 9。因此，必要時仍需做甲狀腺超音波導引穿刺 術及細胞學檢查確認。通常甲狀腺囊腫是無症狀的，但若囊腫逐漸腫大至外觀可觀察，或 是發生吞嚥困難或疼痛等症狀，患者才會尋求治療。

2、治療 現今甲狀腺囊腫治療發展有許多非傳統手術的治療方式，一旦甲狀腺囊腫若有持續變 大、影響外觀、出血性囊腫造成疼痛或壓迫感情況，可以考慮利用細針抽取出液體使囊腫 變小，減少壓迫感，再追蹤觀察即可。如果囊腫內液體因濃稠不易抽出，可以採用生理食 鹽水以超音波導引穿刺方式注入沖洗稀釋，再緩慢抽出 10。單純抽吸治療在甲狀腺囊腫仍 有 58-80% 的復發率，其復發率取決於初始囊腫體積、液體密度和之前的抽吸次數 11-13； 甚至，超過 3mL 屬大型甲狀腺囊腫一年有高達 88% 之復發率 14。對於體積過大，有壓迫 症狀或反覆復發腫大之甲狀腺囊腫，可以考慮採取進一步治療。隨著醫療科技之發展，除 了追蹤觀察、細針抽吸治療及傳統手術切除外，治療甲狀腺囊腫增加許多選項，包含酒精 注射消融術 (EA，又稱為超音波導引經皮酒精注射治療 PEI)、射頻消融術 (RFA)、微波消 融術、內視鏡輔助手術及達文西機器人手臂輔助手術。 酒精注射消融術操作門檻較低且容易執行，可在檢查治療室直接施作，低成本但效益 高。在超音波導引下，皮膚消毒後，用細針經由表皮先將甲狀腺囊腫之液體抽出，再注入

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單純囊腫、複雜性囊腫

95 到 99% 高濃度酒精進入囊腫內，其高濃度酒精量為甲狀腺內容物抽吸出之體積的四分 之一至二分之一，高濃度酒精將破壞囊腫內微血管及實質結節部分之結構，可以使囊腫外 壁塌陷壞死，且酒精滲漏到周圍組織的風險較低。注入高濃度酒精停留二至五分鐘後，再 將注射之酒精抽出。治療結束後觀察三十分鐘至一小時即可離院，無須住院。然而，對於 酒精過敏者不適合此治療，其可能之併發症為頭暈不適或注入處局部疼痛等症狀，少部分 的人出現暫時發燒、畏寒或是神經受損的狀況，大部分都會恢復。 根據 2015 年美國甲狀腺學會 (ATA) 發表之成人甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌患者治 療指引 2 建議，甲狀腺囊腫復發之患者，可以選擇酒精注射治療或手術切除。根據研究顯 示，有高達 85% 的病人平均接受兩次的酒精注射治療後不再復發 14。倘若超音波導引細 針抽吸術以及酒精注射治療，皆無法解決甲狀腺囊腫的問題，進一步可以選擇微創消融手 術或傳統手術切除。 針對甲狀腺囊腫治療， 除手術之外， 超音波導引酒精注射是一種安全度高且可有效 提升成功率的替代的方法 14。有文獻建議酒精注射後一個月追蹤，若超音波檢查顯示甲狀 腺囊腫內存在超過 1mL 液體，視為復發性甲狀腺囊腫，則建議進行第二次引流及高濃度 酒精注射治療 14。 文獻 14 指出， 單純型囊腫個案接受酒精注射一年體積減少率 (Volume Reduction Rate, VRR) 約 97.5%，囊腫液體體積越大，體積減少率越大。至於複雜型囊腫 個案接受酒精注射三個月 VRR 為 91.7%，六個月 VRR 為 92.0%，一年體積減少率相較於 酒精注射後第三個月及第六個月無明顯差異，VRR 為 92.3%14。 此外，部分文獻指出 15, 16，與射頻消融術相比，酒精注射消融術是一種簡單且成本較 低的程序，治療次數較少。部份研究報告指出 15-17，酒精注射消融術和射頻消融術對囊腫 或以囊腫為主的甲狀腺結節的療效之比較， 酒精注射消融術是優先選擇之治療。 根據另 一份研究指出 17，甲狀腺結節的平均體積減少率在酒精注射消融術為 91%（範圍：83.196.9%），在射頻消融術病例中為 90.9%（範圍：87.1-93.3%）。在隨機臨床試驗中顯示， 甲狀腺囊腫（定義為囊腫成分大於 90%）的單次治療評估，酒精注射消融術不僅不差於 直接射頻消融術，而且更具優勢。因此，囊腫性結節或囊腫為主的甲狀腺結節（定義為囊 性成分在 50-90% 之間）在超音波導引抽吸液體後復發的患者，建議先接受酒精注射消融 術 15, 16, 18-20，其有良好的治療功效，亦可以有效降低治療成本。文獻 18 指出，在酒精注射 消融術後症狀未完全緩解之情況，酒精注射消融術合併射頻消融術複合式治療，其平均體 積減少率在 6 個月時為 92-95%。因此，如果接受過酒精注射消融術患者症狀無法完全緩 解或復發時，射頻消融術將為更有效及復發率低的治療方法 21-23。但射頻消融術成本較高， 且操作射頻消融術之專業醫師技術門檻較高，須成熟的技術及需高度專業制定個人化治療 策略。因此，射頻消融術於甲狀腺囊腫治療角色尚待確明。 在一份臨床研究顯示 16，對於囊腫為主的甲狀腺腫瘤比較酒精注射消融術和射頻消融 術的單次治療較具優勢，建議酒精注射消融術作為首要治療方式。然而，部分研究指出 18, 19, 24

，接受酒精注射消融術一個月，發現具有囊腫性為主之甲狀腺結節性囊腫個案接受酒

精注射消融術後大約 18.7-33.0% 的個案會復發。另一更長研究顯示 24，平均為 17.1 個月 黃嘉崙 醫師

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的追蹤，38% 的患者需要額外治療。儘管酒精注射消融術在初期似乎有效，但在長期應 考慮延遲復發，接受酒精注射消融術後仍須追蹤。初始體積大於 20mL 和囊腫內具豐富的 血管分佈，可能是導致復發的獨立預測因子 24。此外，結節型囊腫中實體部分也被認為是 接受酒精注射消融術後產生復發的主要原因 18, 19。

3、結語 針對甲狀腺囊腫，超音波導引抽吸術是優先治療選擇。然而，針對復發型單純囊腫， 可考慮酒精注射消融術治療。倘若酒精注射消融術無法有效緩解甲狀腺難治型囊腫或囊腫 為主之複雜型結節性囊腫之患者，除手術治療以外，可採用酒精注射消融術合併射頻消融 術複合式治療策略。 如此一來， 針對甲狀腺單純囊腫及複雜型囊腫有階段性管理介入治 療，可為患者選擇更合適之治療。

專有名詞中英文對照表 英文

英文縮寫

中文

ethanol ablation (percutaneous ethanol injection)

EA (PEI)

酒精注射消融術 ( 經皮酒精注射治療 )

radiofrequency ablation

RFA

射頻消融術

American Thyroid Association

ATA

美國甲狀腺學會

Volume reduction rate

VRR

體積減少率

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單純囊腫、複雜性囊腫

甲狀腺微 小 乳 突 癌 童綜合醫院新陳代謝科 曾耀賢 撰稿 新北市立土城醫院內分泌新陳代謝科 陳思達 審稿 過去幾十年間，一些富裕國家的甲狀腺癌發病率明顯攀升，然而這些國家的甲狀腺癌 死亡率卻相對保持在較低水平，並且穩定或是呈現下降趨勢 1。這種甲狀腺癌發病率上升 的現象， 主要是由於對甲狀腺的檢查越來越嚴格， 以及超音波檢查和其他診斷方法的廣 泛應用。南韓的情況尤其明顯，該國女性的甲狀腺癌發病率在 2003 年至 2007 年與 2008 年至 2012 年間翻了一番，50 至 59 歲的女性甲狀腺癌發病率更是從每 10 萬名女性中約 120 例增加至超過 260 例 2。 2005 年的 Nature review endocrinology 評論文章中， 對甲狀腺乳突癌的手術治療 展開了深入的討論 3。作者認為甲狀腺乳突癌是一種低風險的癌症，大多數患者可以長期 存活。因此，過度治療可能會導致不必要的副作用和降低生活質量，也不會改善預後。使 用熱消融治療在甲狀腺乳突癌的技術上和經驗上逐年成熟，但仍有許多不同意見。本文針 對熱消融在甲狀腺微小乳突癌反對意見，和其他方式的比較及特殊情況來進一步討論。

甲狀腺癌熱消融爭議反對意見 1. 多病灶 灶形式發生比率不低 甲狀腺乳突癌（PTC）常以多病灶 (Multifocality) 或雙側病變的形式出現，這種多病 灶形式的發生比率並不低，其範圍從 20.0％到 36.1％不等 4。 雖然 PTC 被視為一種進展較緩慢的疾病，但一些具有特定臨床病理特徵的腫瘤可能 展現出侵襲性，並可能導致不佳的預後。根據某些研究，PTC 的多病灶和雙側病變被認為 是其侵襲性的指標 5,6。另外，有報告顯示，多病灶型 PTC 與預後不良以及復發風險增加 有所關聯 7。多病灶型 PTC 和一些惡性特徵有關，例如腫瘤大小、甲狀腺外擴散、血管侵 犯和淋巴結轉移。Multifocality 也是 PTC 和甲狀腺微小乳突癌 (PTMC) 復發的獨立危險因 素，並且隨著病灶數量的增加，復發風險也增加 8。Multifocality 可能反映了 PTC 的生物 學行為和臨床結果，因此在治療和追蹤中應該考慮到的因素。 因此，從治療策略的角度來看，對於雙側 PTC 病例，進行甲狀腺部分切除可能導致 再次手術的必要性。考慮到可能存在無法預測的多病灶病變，臨床醫師對於全甲狀腺切除 術的必要性持有不同的看法。儘管許多研究已經探討了多病灶和雙側病變的影響，但其與 臨床病理因素以及預後價值的關聯仍存在爭議。 在 2022 年中國大陸的一項研究中，比較了多病灶與單病灶 PTMC 患者接受 RFA 治療 後的臨床結果 9。該研究發現，區域性腫瘤進展發生率（5.45% vs. 5.45%，p =1.000）、 淋巴結轉移（1.82% 對 0%，p =0.317）、復發 PTMC（1.82% 對 5.45%，p =0.611）、持 續病變（1.82% 對 0%，p =0.317） 以及無復發生存期（96.36% 對 94.55%，p =0.632）

曾耀賢 醫師

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之間沒有顯著差異。此外，多病灶與區域性腫瘤復發之間的關聯也並不顯著（p =0.619）。 在研究期間， 沒有出現遠處轉移或延遲手術的情況。 這些結果顯示， 多病灶對於低風險 PTMC 患者在接受 RFA 治療後的預後影響微乎其微。 2. 缺乏長期追蹤 蹤結果 三項研究共涵蓋了 207 名患者與 219 個原發性甲狀腺微小乳突癌（PTMC）10。這些 病例在追蹤期間平均達到 67.8 個月，其消融前的腫瘤平均直徑（體積）範圍為 4 至 6.1mm （20 至 176 mm3）， 消融後腫瘤平均消失比率高達 98.5%（95% 信賴區間為 92.8% 至 99.7%）。所有病例在追蹤期間均未出現局部腫瘤復發、淋巴結轉移、遠處轉移或需要進 行延遲手術。其中，有 4 名患者在剩餘的甲狀腺中出現了 5 個新腫瘤，4 個腫瘤經由再次 熱消融成功治療。總的來說，主要併發症發生率僅為 1.2%，且未有患者出現生命危險或 遲發性併發症。 此外，2023 年對 474 位 PTMC 患者進行的長達 77.2 個月的追蹤研究顯示 11，熱消融 術對於 PTMC 的疾病進展率、淋巴結轉移率和復發性腫瘤率分別為 3.6%、1.1% 和 2.5%。 471 個腫瘤透過放射學檢查確定已消失。在所有參與者中，只有 8 名患者經歷了短暫的語 音變化（佔總數的 1.7%），且在 3 個月內全數恢復。同時，沒有任何一位患者因為焦慮 而接受延遲手術。這些結果顯示，對於低風險 PTMC 患者，熱消融在五年以上的追蹤時間 內，對於控制局部腫瘤顯示出了有效且安全的結果。 3. 效果和安全性 研究透過系統性回顧和統合分析評估了熱消融技術對原發性 PTMC 的治療效果和安 全性 12。 評估的重點包括腫瘤的完全消失和復發比例、 平均體積減少率， 以及總體和主 要併發症的比例。PTMC 的完全消失比例為 57.6%，復發比例為 0.4%。平均體積縮小為 73.5mm3，縮小比率為 98.1%。而總體和主要併發症的比例分別為 3.2% 和 0.7%。腫瘤 的完全消失率（p <0.001）、平均體積縮小（p <0.001）及其速率（p <0.001）在統計上 均有顯著意義，但各項研究的異質性相對較高。 所有的熱消融技術在治療 PTMC 方面都顯示出有效和安全的特性。 然而， 各種治療 方式在完全消除 PTMC 方面確實存在明顯的異質性。當射頻消融治療（Radiofrequency Ablation, RFA）、微波消融（Microwave ablation, MWA）和雷射消融（Laser ablation, LA） 相比，LA 在減少 PTMC 體積方面的效果較差。RFA 展現出最高的平均體積減少率 （99.3%），其次是 MWA（95.3%）和 LA（88.6%）（p <0.001）。

熱消融和主動監測 active surveillance 相比 2015 年， 美國甲狀腺協會指南推薦將主動監測（Active Surveillance, AS） 作為對 待低風險 PTMC 的一種替代一線選擇 13，藉此減少立即進行手術的相關風險 14。雖然 AS 在應對此類疾病上展現了優良的成效，但根據對五年追蹤數據的統合分析，仍有 8.7％至 32％的低風險 PTMC 患者最終需要手術治療 8。在這些患者中，有 5.3％的腫瘤體積增大， 1.6％的患者出現了淋巴結轉移的情況。這些數據顯示，在主動監測的過程中，仍有少部

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甲狀腺微小乳突癌

分低風險 PTMC 患者的腫瘤會有增大或出現淋巴結轉移的風險。 對於這些低風險 PTMC 患者，主動監測可能會引發他們的焦慮感 15，進一步導致他們選擇進行更為廣泛的手術治 療，而這可能會引發嚴重的手術相關並發症 16。 然而，主動監測的平均追蹤時間為 6.2 年，最長可達 23 年，相較之下，熱消融治療 的追蹤時間較短，僅有 5 年的長期追蹤數據。比較起接受主動監測治療的患者數量最多的 研究（1,235 名患者），使用熱消融治療的三項研究的總患者數量僅有 207 名。在系統性 回顧分析中，熱消融治療的主要併發症發生率非常低，所有患者中，平均主要併發症發生 率僅為 1.2％，而且沒有出現危及生命或延遲性的併發症（與主動監測的 8.7-32% 相比）。

熱消融和常規手術相比 熱消融術作為一種可供選擇的手術替代方案， 在治療 PTMC 的效果上已經展現了一 定的優勢， 尤其對於不適合進行手術或手術風險較高的患者來說。 根據七項回顧性研究 17

， 這些研究共包含了 867 名患者， 主要是評估治療 PTMC 的熱消融術與常規手術之間

的差異。 熱消融術所導致的併發症發生率明顯低於常規手術（3.39% 對比 12.94%，p < 0.001）。同時，採用熱消融術的手術時間也較常規手術短，且患者的治療費用也有顯著 降低。在復發率方面，兩種介入措施並無顯著差異（熱消融 2.91% 對比常規手術 3.18%，

p = 0.88）。 研究進一步比較熱消融（ 包括射頻消融 RFA， 微波消融 MWA 和雷射消融 LA） 與常 規手術，可以發現，無論是在術中併發症發生率、手術時間、術後住院時間，還是在成本 方面，熱消融都有明顯的優勢。此外，兩者在復發率和無復發生存期（Recurrence-Free Survival, RFS） 方面的結果相當。 綜合考慮這些結果， 對於 PTMC 患者來說， 熱消融可 能是一種有效、相對安全且經濟的治療方法，特別是在手術禁忌的情況下。

比較不同熱消融方式的差異 射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation, MWA）、 和雷射消融（Laser ablation, LA）近年來已經被應用於 PTMC 的非手術治療選項。根據 一項系統性研究 18，這三種治療方法在消融後均可導致結節體積的統計學上顯著減少。雖 然 MWA 在體積減少方面表現出相對優異，但在統計學上，這三種治療方法在腫瘤體積減 少的差異並不顯著（p >0.05）。此外，研究發現，使用 RFA 後，完全消失的比例最高， 達到 76.2%，而且 RFA 的復發率在這三種治療方法中最低，只有 0.01%，但這三種方法 間並無顯著差異。追蹤期間內，也並未出現遠處轉移的情況。 在安全性方面，所有的熱消融方式都極少出現重大併發症。其中，LA 的併發症率最 低，RFA、MWA 和 LA 的併發症率分別為 1.7%、6.0% 和 0.92%，然而這三種治療方式的 併發症發生率在統計學上並無顯著意義（p >0.05）。這些結果指出，無論是 RFA、MWA 還是 LA，這些不同的熱消融方式對於 PTMC 患者都是既有效又安全的治療方法。

缺乏可遵循的指南 歐洲對於 PTMC 的治療採取了非常積極的態度。歐洲甲狀腺協會和歐洲心血管和介入 曾耀賢 醫師

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放射學會提出的指南 19，對於 PTMC 的處理方式有以下幾點建議： 1. 建議考慮對低風險 PTMC 患者使用熱消融技術，特別是在患者面對手術風險、預期 壽命短、在接受甲狀腺手術前存在需要優先處理的其他疾病，或者患者不願接受手術 或主動監測的情況下。 2. 對於那些偶然發現的 PTMC 患者，如果他們適合進行主動監測，那麼可以將熱消融 視為立即手術或主動監測的替代治療方案。 3. 建議向 PTMC 患者詳細解釋熱消融與其他治療方案相比的優缺點，並告知他們進行 熱消融治療後需要進行長期的臨床追蹤和影像學檢查，以排除潛在的區域性復發。 4. 在選擇治療方式時，應根據醫院的特定能力和可用資源來決定，因為雷射消融（LA）、 射頻消融（RFA） 和微波消融（MWA） 對於低風險 PTMC 來說， 都是同等安全且有 效的熱消融技術。 一項在 2021 年發表於《Head&Neck》期刊的多國國際跨學科共識聲明指出 20，儘管 越來越多的數據顯示射頻消融（RFA）在治療原發性甲狀腺癌方面具有效果，但它目前並 未被認定為第一線治療方法。適合進行 RFA 的原發性腫瘤應具備以下特徵：（1）局限於 甲狀腺內部的單一微小癌病灶，無甲狀腺外擴散或包膜接觸的證據；（2）細胞學證據證 明該病灶為無侵襲性的甲狀腺乳突癌亞型；（3）無淋巴結轉移的證據；（4）適用於風險 較高、不適合接受手術或拒絕手術的患者。

特殊情況 1. 甲狀腺峽部微小甲狀腺乳突癌（isthmus PTMC） 雖然對於發生在甲狀腺葉中的乳突癌有明確的治療建議 21，但對於 isthmus PTMC 的 最佳治療選擇仍存在爭議。一項回顧性研究對射頻消融（RFA）作為治療 isthmus PTMC 的效果進行了評估。研究發現，經 RFA 治療後，腫瘤的完全消失率達到了 100%，且在追 蹤期間，凝固壞死的體積逐漸縮小。然而，在 RFA 治療後的 7 個月內，發現了 1 例（0.8%） 復發。儘管如此，未觀察到任何併發症、淋巴結轉移或甲狀腺功能異常。然而，對於這些 isthmus PTMC 的臨床結果，仍需更多研究進一步驗證。 2. 包膜侵犯的影響 PTMC 的雙側性、多發性、腫瘤大小超過 5mm 以及存在包膜侵犯都是淋巴結轉移的 獨立預測因素。約有 7.2% 的 PTMC 患者中發現存在包膜侵犯。進一步分析發現，患者年 齡超過 45 歲、腫瘤大小超過 5mm 以及淋巴結轉移是包膜侵犯的獨立風險因素 22。 在超音波檢查中，對於是否存在包膜侵犯的 PTMC，熱消融是否會影響其療效。研究 包括 82 名存在包膜侵犯的患者以及 378 名未發現包膜侵犯的患者，結果顯示在追蹤期間， 體積減小和治療成功率相當。其中，包括局部腫瘤復發、新發癌症、淋巴結轉移、遠處轉 移或疾病復發等，併發症在有和沒有包膜侵犯中分別有 1 例 (1%) 和 11 例 (3%)，統計上 無顯著差異。因此，無論 PTMC 是否存在包膜侵犯，熱消融治療的療效都相當 23。

限制 45

甲狀腺微小乳突癌

首先，被納入的研究主要集中在亞洲或中國，這可能限制了研究結果的全球通用性。 醫療技術和水準在其他地區可能與此有所不同，因此結果可能無法完全適用於其他地方。 其次，被納入的研究數量相對有限，這可能影響了我們對於研究問題的全面理解。此外， 雖然超音波或其他技術能夠清晰地識別出安全的治療邊界，但有時候這些邊界仍然難以確 定。此外，預防性中央區淋巴結清掃後才發現了 28~54.2% 的頸部淋巴結轉移，在術前術 中的檢查中未能被發現，這強調了影像學檢查在術前發現中央區淋巴結異常方面的限制。 由於消融技術的新穎性， 存在文獻研究終點定義的差異， 可能對結果產生影響。 最後， 缺少常規手術後的病理分析可能也是一個限制。然而，細針穿刺細胞學檢驗或者 BRAF、 TERT 等基因檢測，至少部分地協助臨床醫師了解 PTMC 的侵襲性。

結語 PTMC 的熱消融治療是一項相對較新的技術，平均追蹤時間有限。儘管綜合分析結果 報告熱消融的復發率較低，但仍需要更長的研究來驗證結果是否持久或可重複。

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曾耀賢 醫師

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副甲狀腺消 融 術 之 簡 介 恩主公醫院內分泌暨 暨新陳代謝科 高丙儒 撰稿 新北市立土城醫院內分泌新陳代謝科 陳思達 審稿

一、引言 針對副甲狀腺高能症，當合併有臨床症狀包含骨質疏鬆、腎臟結石、腎功能受損等， 目前建議以外科手術進行副甲狀腺切除手術為主，但隨著微創技術進步，針對因身體共病 症而不適合或不願意接受全身麻醉或手術的病患，副甲狀腺消融術似乎目前是另一個新的 選項。

二、副甲狀腺消融術的進行方式 ( 一 )、 使用 1% 或 2% Lidocaine 進行局部麻醉，於進針點的皮下及甲狀腺包膜外進 行麻醉。有文獻建議可以在副甲狀腺周圍也進行麻醉，但可能會有聲音沙啞 的風險 1。 ( 二 )、 目前主要以經甲狀腺峽部進針方式，讓消融針穿過甲狀腺實質後，再對副甲 狀腺病灶進行消融，能有效避免對周圍重要組織，如：食道、氣管及喉返神 經造成熱傷害。在消融針經過甲狀腺組織時，要避免誤傷到甲狀腺內部血管 而造成血腫。但若病灶位置較靠近氣管，以峽部進針的方式不易進行消融時， 可考慮以外側進針，但需更小心避免周遭重要組織等受傷 2。 ( 三 )、 Hydrodissection 利用注射常溫或冷藏過的葡萄糖水溶液 (D5W) 至副甲狀腺 周遭組織，將副甲狀腺體與周圍組織建立至少 2-5 釐米的保護間隔，以避免 消融過程造成周遭組織熱傷害。 ( 四 )、 在消融針具選擇上， 一般是使用 18 或 19 號消融針， 消融電極加熱端依病 灶大小可選擇 5 或 7 釐米電極。 亦可選擇單面電燒針具 (side deployment electrode)，以降低周遭組織熱傷害 3。 ( 五 )、 消融技巧： 大部分的研究是在超音波導引下進行一邊移動一邊消融的方式 (moving shot technique )，原則上以病灶遠端到近端，以內側到外側的方式 進行 4。但在病灶不大時，也有部分學者是將消融針放至病灶中心處，固定位 置後進行消融。使用的消融功率可以在 25-40 瓦特左右，由病灶大小及病患 可以承受的不舒服或疼痛來決定 2。 ( 六 )、 如何評斷消融完全：透過組織經消融熱傷害後，在超音波影像上會呈現高回 音狀態的特性來判斷。若術前的副甲狀腺組織，由原先的低回音全部轉成高 回音狀態，就當作完全的消融。但在部分研究會利用超音波加上顯影劑的方 式，藉由觀察至副甲狀腺的血流是否完全被阻斷來當參考依據 3, 4。

三、消融術應用於原發性副甲狀腺高能症 大部分的原發性副甲狀高能症最常見原因為單一顆副甲狀腺腺瘤引起，約占 85%，

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副甲狀腺消融術之簡介

5% 為兩顆腺瘤， 而 10% 為四顆腺體增生所造成。 因此， 決定副甲狀消融術的成功與 否，術前定位扮演了重要的角色。一般而言，藉由超音波檢查，能將檢查靈敏度達到 7389%，若合併功能性副甲狀腺掃描 (99m-Tc MIBI scintigraphy) 掃描，更可將靈敏度提高 至 95%5。目前四維電腦斷層掃描 (4D-CT) 也是個新的檢查利器，能對副甲腺掃描無法確 定的病灶，或是多腺體的病灶，提供精確解剖定位 6, 7。詳細介紹可以參考內分泌學會出 刊之副甲狀腺新知「副甲狀在疾病之定位檢查方法」一文。 至於進行消融術之前，有部分學者會進行細針穿刺，檢驗檢體中副甲狀腺素的濃度， 若檢體濃度為 40-103 pg/ml，或是檢體濃度相較血液中的副甲狀腺濃度比值在 0.5 以上， 即認為是副甲狀腺組織，再進行下一步消融 8, 9。但副甲狀腺腺瘤大部分經由合併超音波 及副甲狀腺掃描即有很好的診斷率，副甲狀腺細針穿刺的角色，可能是在病灶的型態或不 典型時，來進行穿刺確認。 ( 一 )、 消融治療目標：針對副甲狀腺腺瘤，希望在消融術後，讓血鈣及副甲狀腺素 數值回復至檢驗正常值內，且保持長時間的穩定。 ( 二 )、 消融效果評估：針對血鈣、血磷、副甲狀腺濃度及腺瘤體積進行評估，在術 前和術後第 1、3 天及第 1、3、 6 和 12 個月建議追蹤上述生化指標，而在術 後第 1、3、 6 和 12 個月建議超音波追蹤 4。 依照術後血鈣及副甲狀腺濃度 反應可歸類為三大類： 1. 生化治癒 (biochemical cure)：血鈣和副甲狀腺濃度在術後回復正常且持 續 6 個月以上。 2. 疾病復發 (recurrent disease )：血鈣維持正常且持續 6 個月以上，但之後 轉變成高血鈣。 3. 疾病未緩解 (persist disease)：在術後 6 個月追蹤期中，血鈣都未回復正 常。 在消融治療成功的病患中，通常在術後 20 分鐘副甲狀腺素就會下降，而在第 3 天會 稍微回升後再下降，然而在血鈣部分，則是在術後第一天之後就會下降至穩定狀況。在治 療效果的文獻回顧上，以生化治癒這項指標分析，在術後六個月時約有 80% 以上的成效， 而在 12 個月時亦有約 84% 以上的效果 3, 4。在腺瘤體積下降比率部分，隨著追蹤時間拉 長，下降比率通常也隨之增加，部分研究顯示在追蹤 12 個月時，有體積下降 94.6% 的效 果 10。在疾病復發機率部分，在追蹤 12 個月的情況下則在 0-14.2% 不等 3, 4。 併發症與消融術本身術式造成鄰近器官熱傷害或血腫及副甲狀腺具相關性。常見併發 症包含下列幾項：2-4, 10 ( 一 )、 聲音嘶啞：對喉返神經產生熱傷害，約為 5.1- 6.8% 的機會，大部分為暫時性 的傷害但也可能造成永久性的傷害。 ( 二 )、 術後疼痛：約 13-16% 的病患會有皮下腫脹及疼痛的現象，但大部分在術後 一星期會自行改善。 ( 三 )、 術後低血鈣：根據文獻回顧，發生機率報告約為 0-32%，大部分經過鈣片及 高丙儒 醫師

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維他命 D 治療後，在術後一星期內通常都會回復正常。

四、消融術應用於續發性副甲狀腺高能症 腎功能不佳的患者，因腎臟對磷過濾及排出減少，進而刺激副甲狀腺增生及分泌，造 成續發性的副甲狀腺高能症，而後續產生腎結石、骨質疏鬆、血管鈣化或甚至增加死亡率 等。 治療上， 一般建議先以飲食控制、 磷結合藥物、 維生素 D 或擬鈣劑來做治療， 若患 者對藥物反應不佳，則會考慮進行副甲狀腺切除手術治療，在副甲狀腺手術術後，據文獻 指出能下降病患導因於心血管事件的死亡率 11, 12。在比較接受副甲狀腺切除術與副甲狀腺 消融術的相關研究中，若以副甲狀腺濃度下降到目標濃度為目標，則副甲狀腺切除手術治 療效果可能較好 1, 13，但在全原因死亡率分析上，兩組並無統計上差異 (14.6% vs. 13.6%,

p =0.90)13，而術後復發比率上兩組亦無統計上差異 (9.8% vs. 13.6%, p =0.58)1, 13。若以 術後併發症來分析，在進行消融術的組別，發生喉返神經傷害比率可能較高，但未達統計 顯著 (16.67% vs. 26.67%, p>0.05)， 但術後低血鈣的比較， 則以消融術組發生比率較低 (20% vs. 46.67%,P < 0.05)1。 針對副甲狀腺消融術對於續發性副甲狀腺高能症的治療，目前尚未有明確的臨床適應 症，學術研究上仍以因共病症不適合或不願意接受副甲狀腺切除手術的病患為主要治療族 群，以下提供續發性副甲狀腺高能症建議接受副甲狀腺切除手術的適應症 14。 ( 一 )、 臨床上無症狀，但血液中副甲狀腺素濃度 > 1000 pg/mL ( 二 )、 副甲狀腺素濃度大於 800 pg/mL，但臨床上合併有骨頭疼痛、皮膚搔癢、廣 泛性皮膚鈣化症等歸因於副甲狀腺高能症的症狀。 而在參考文獻中，因續發性副甲狀腺高能接受副甲狀腺消融術的收治族群，大多為 接受透析治療時間超過 6 個月， 但經飲食調整及口服藥物治療後， 副甲狀素濃度仍大於 600 pg/mL 的病患 13，可參考為是否建議實行副甲狀腺消融術的條件之一。 ( 一 )、 建議治療目標：續發性副甲狀腺高能症消融術，建議治療目標是將血液中的 副甲狀腺濃度降至正常值上限的 2-9 倍，約略為 <300 pg/mL，同時將血鈣跟 血磷回復到正常範圍內 15。 ( 二 )、 消融術術前定位：在定位上，目前仍以超音波合併副甲狀腺掃描為主，但在 續發性副甲狀腺高能症的病患中，是否能完全定位出四顆副甲狀腺的位置， 決定了消融術的成功與否 16。在高雄長庚研究團隊提出了進行副甲狀消融術 的定位策略，可以值得借鏡。研究建議在一開始先以進行頸部超音波與四維 電腦斷層掃描來做初步的定位，若能完整找出四顆副甲狀腺腺體，可考慮直 接進行副甲狀腺消融術；倘若不能定位出四顆副甲狀腺，則進行副甲狀腺掃 描確認有無異位的病灶，若無其他異位病灶，即可考慮進行消融術。若影像 發現新的疑似病灶時，則進行細針穿刺與細胞學檢查，依照病灶細胞學上是 否為副甲狀腺，考慮接受消融術或是外科手術治療，為病患做出最適當的術 前定位及決定治療方式 17。 ( 三 )、 消融效果評估：針對血鈣、血磷、鹼性磷酸酶及副甲狀腺濃度做評估，在術

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副甲狀腺消融術之簡介

前和術後第 1、3 天及第 1、3、 6 和 12 個月建議追蹤上述生化指標，在術後 第 1、3、6 和 12 個月進行超音波追蹤。 若能在消融術後 7 天內將副甲狀腺 素濃度下降到 300pg/ml 以下， 且血鈣落於 7.9-9.9 mg/dL 之間， 即定義為 消融成功 3。疾病復發的定義為副甲狀腺素濃度上升超過 556 pg/ml13。根據 文獻回顧，消融成功比率可以達 57.1-72.3% 上下。但在隨著追蹤時間拉長， 副甲狀腺素在 3-6 個月時仍有緩慢上升的趨勢 1, 3, 13。而在血鈣部分，與術前 比較， 在術後一星期內就會有顯著地下降， 但隨著追蹤時間拉長， 約在 3-6 個月時有上升的現象。復發的機率在追蹤六個月之後約為 23.3- 28.5%1, 3。 部分研究亦將副甲狀腺高能症引發的臨床症狀做成量表分析，針對骨骼疼痛、 皮膚搔癢及肌肉無力等症狀分析，在接受消融手術後症狀都能明顯改善 1, 3。 ( 四 )、 併發症： 1. 不活動型骨病變 (adynamic bone disease)：若治療過度讓副甲線濃度低於 200pg/ml 則可能造成此併發症，進而加速血管鈣化及增加骨折風險。 2. 聲音嘶啞：發生機會比起副甲狀腺切除術略高，報告中約為 14-26%，但大 多皆為暫時性的，在術後一個月內會回復 1, 3。 3. 術後低血鈣：約有五成病患發生術後低血鈣，而嚴重低血鈣 (<7.5mg/dL)， 發生機率則在兩成左右，在經過鈣片的補充治療後，可以緩解 3, 13。發生術 後低血鈣的危險因子包含：術前較高的骨骼特異性鹼性磷酸酶數值與較高的 副甲狀腺素的濃度以及術前低血鈣等 13, 18。 4. 頸部局部腫脹及疼痛：發生機會約為 2.1% 及 35%，但都能在術後一個月內 改善 3, 13。

五、結語 副甲狀腺消融術針對原發性及次發性副甲狀腺高能症的治療，在文獻回顧中皆能獲得 不錯的療效，惟需特別著重在術前副甲狀腺的定位及術中喉返神經熱傷害的預防，以獲得 最佳的治療效果及避免併發症的發生。針對因共病症不適合接受副甲狀腺切除術的病患， 副甲狀腺消融術能提供一個合適的選擇。

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甲狀腺癌淋巴轉移、局部復發的超音波導引消融治療 義大大昌醫院內分泌新陳代謝內科 姜和均 撰稿 台大醫院內分泌新陳代謝科 王治元 審稿 甲狀腺分化癌整體復發比例將近 20-30%1，其中以甲狀腺乳突癌為大宗。隨著甲狀腺 癌診斷時臨床表現的差異，醫療技術的演進、治療策略的改變等因素，近期文獻顯示，超 過一半的復發是在手術後三年內發現， 超過 70% 的復發在手術後五年內發現 2， 而大部 分甲狀腺乳突癌復發表現為淋巴轉移或是頸部新生的腫瘤，可稱為局部復發 (local recurrence)。 甲狀腺乳突癌細胞容易發生淋巴轉移，過去文獻報告淋巴轉移的比例在 20% 至 50% 之間，根據大型資料庫研究，淋巴轉移可能影響長期存活率 (at 14 years, 79% vs. 82%,

p <0.05)3，淋巴轉移也是造成甲狀腺癌局部復發的主要原因之一，若出現結構性的復發， 疾病特定死亡率 (disease specific death) 將上升至 11%4, 5，當患者再次接受手術清除， 併發症的比例可能高達 20%6。過去研究報告針對轉移性淋巴結接連使用高劑量放射碘治 療，其成效不甚理想 7，且隨著放射碘次數的增加，病灶消失的機會越來越低，因此如何 根除病灶顯得十分重要。 由於局部復發病灶，淋巴轉移佔 90% 以上，當腫瘤細胞循著淋巴網絡侵犯淋巴結時， 高達 7 成的患者是複數淋巴結受侵犯 8，因此治療淋巴轉移的黃金準則為手術切除，標準 建議為採用腔室廓清 (compartment dissection) 原則，地毯式將區域的淋巴結移除，而 非使用採草莓 (berry picking) 的方式處理，以減少局部復發的風險 9, 10，這樣一來可以最 大限度的減少腫瘤體積，以利後續處理，比如根除性的放射碘治療，但手術可能帶來頸部 解剖構造變形、瘢痕形成和纖維組織沾黏的風險增加，再次手術的難度和後遺症的風險也 隨之增加。由於微小的淋巴轉移預後甚佳，美國甲狀腺醫學會在 2015 年發表的治療指引 建議對於小型頸部局部轉移或淋巴轉移在特別的情況下可考慮進行主動監測 (active surveillance, AS)11, 12，然而有些患者可能會面臨淋巴轉移數量增加及病灶體積變大的情況， 則需要進行處理 10。 近年來，超音波導引消融治療迅速發展且被廣泛用於良性甲狀腺疾病，在甲狀腺癌頸 部淋巴轉移的應用最早是在 2001 年由美國羅德島醫院 Dupuy 等學者所發表 13，在 10 個 甲狀腺癌局部復發的轉移性淋巴結進行射頻消融治療，病灶大小介於 0.8-4.0cm 之間，消 融術後超音波檢查顯示病灶萎縮，內部出現囊狀變化，在平均追蹤 10.3 個月期間沒有病 灶復發，本研究顯示了短期的治療效果。而後十數年間陸續有少量的研究發表，多為短期 小型研究，但根據這些證據，美國甲狀腺醫學會在 2015 年發表的治療指引中提到了射頻 消融 (radiofrequency ablation, RFA) 用於治療甲狀腺癌局部復發的相關研究，則大多來 自美國和韓國的報告，整體而言，射頻消融治療甲狀腺癌局部復發的成效，病灶平均體積 減少 55% 至 95%，40% 至 60% 的病灶完全消失，但可能在治療過程中出現疼痛、皮膚

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甲狀腺癌淋巴轉移、局部復發的超音波導引消融治療

灼傷和聲音改變等副作用；另外，射頻消融與酒精消融的基本技術相似，射頻消融可以考 慮用於手術高風險患者或拒絕進行手術的患者，但不能完全取代復發病灶的切除手術，較 適合的對象為單顆或是數量較少的局部轉移，若是太大的病灶 (>2cm)，或是極具侵犯性 的病灶則較不適合。 而後數年間，開始有較多的文獻證據提出，早期的統合分析於 2016 年由韓國 Chong Hyun Suh 等學者發表，收錄了 7 篇針對射頻消融治療局部復發的報告，患者數量從 8-39 例不等，病灶介於 16 處至 61 處之間 14，探討病灶體積減少率 (volume reduction ratio, VRR)、病灶完全消失的比例、血液甲狀腺球蛋白下降的幅度、復發率和併發症，並且將 射頻消融與酒精注射進行比較，結果兩者的併發症比例相仿，但得益於射頻消融的局部破 壞控制效果較好，比起酒精更能實現在腫瘤外圍徹底進行治療，因此射頻消融在減少腫瘤 體積方面來得更具優勢，也有較少的復發率，需要比較少的介入次數，而近幾年，以熱消 融治療局部復發的研究報告數量比起酒精注射也來得更多。 但針對甲狀腺癌局部復發的議題，一直以來仍缺少「消融治療」與「再次手術」進行 比較的完整研究，直到了 2019 年，由韓國 Yang Sean Choi 等學者發表了傾向評分匹配 對 (propensity score matching) 相對大型的回溯性病例對照研究，從 221 位局部復發的 患者中，找了兩組共 140 名患者進行射頻消融和再次手術的比較 15，兩組在基礎特徵的分 佈沒有差異， 射頻消融組和手術組的無復發生存率 (recurrence-free survival) 相似， 第 六年後分別為 89.4% 和 94.5%，統計上未達顯著差異 (p =0.2)，而兩組在治療後甲狀腺球 蛋白的改變沒有顯著差異，術後急性的併發症包含聲音改變亦沒有顯著差異；但術後低血 鈣僅出現在手術組，占了該組的 25.7%，因此整體併發症比例在手術組比射頻消融組來得 更多 (10% vs. 38.6%)；雖然此研究兩組的局部復發數量和大小等基礎條件相當，但本研 究未透露手術組廓清範圍和程度等細節、切除下來的總淋巴結數量、或是病理良惡性淋巴 結之比例，由於這些因素可能會左右治療成效 16，因此未來仍需更多前瞻性研究來進行治 療效果的比較。 雖然超音波導引消融治療在局部復發的發表越來越多，但是大多數研究的追蹤時間偏 短，在 2019 年由韓國 Sae Rom Chung 等學者發表一篇追蹤超過 5 年的回溯性研究 17， 納入 29 例局部復發的患者， 共有 46 個病灶， 追蹤時間為 80 ± 17.3 個月，顯示出局部 復發病灶體積減少率達 99.5 ± 2.9%， 且血液甲狀腺球蛋白達顯著下降， 從 2.55 ± 4.7 ng/dL 降至 0.75 ± 1.83 ng/dL， 病灶完全消失的比率達到 91.3%， 其中 10.9% 的病灶 需接受 2 次以上的消融介入， 但在這 29 位患者中， 有 8 位出現了新的局部復發病灶， 2 位出現了遠端轉移病灶，其餘 19 位在追蹤期間沒有發現任何疾病徵象；併發症方面， 10.3% 的患者出現暫時性的聲音變化，但所有患者都沒有出現長期的併發症，由於有四個 病灶 (8.7%) 沒有完全消失，追蹤發現有一個病灶經反覆消融後仍持續復發，後續診斷為 未分化的甲狀腺腫瘤，另外 3 個病灶在細針穿刺確認後，並未發現有惡性細胞，這個研究 反應了我們在臨床實務操作上可能會遇到的場景，是很有參考價值的研究。 由於超音波導引消融治療具微創、併發症比例低、不需全身麻醉、可反覆執行等特性， 姜和均 醫師

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微波消融、雷射消融、射頻消融同屬於熱消融技術，其原理大同小異；近年來，平均每一 年都有 1-2 篇的統合分析發表， 在 2022 年的一篇統合分析 18， 囊括了 17 篇較具規模的 研究，共 312 位患者和 559 個頸部淋巴轉移，追蹤期為 6-52 個月，運用上述三種方式， 經消融後病灶平均體積減少率為 91.28% (95% CI: 86.60-95.97%)，血液甲狀腺球蛋白平 均下降值為 5.96 ng/ml (95% CI: 3.68-8.24ng/ml)，病灶完全消失的比例為 63.3% (95% CI: 46.7-78.5%)，復發比例為 7.8% (95% CI: 3.0-14.1%)，整體併發症的比例為 2.9% (95% CI: 0.3-7.1%)，嚴重併發症比例為 0.3% (95% CI: 0-1.9%)，主要是聲音受損。在三種治療 模式的次分析中，微波消融的嚴重併發症比例略高於其他兩種方法，但沒有達統計顯著差 異，可能歸因於微波消融可以短時間輸出較大的破壞範圍，因此損傷風險較大，另外這些 研究同樣存在一些問題，比如追蹤時間較短、樣本數較少、對於復發的定義也略有差異， 此外，納入的研究主要集中在中國、南韓和義大利，由於各國對於甲狀腺癌的追蹤治療策 略有差異，國情不同，收錄案例特徵也不同，加上大多數研究並非隨機分派，而是回溯性 研究，其結論還是有限制性。 隨著超音波導引消融治療日益興盛， 近年國際的治療指引， 包括 2021 年歐洲甲狀 腺醫學會暨歐洲心血管介入放射學會 (ETA&CIRSE) 針對甲狀腺惡性腫瘤的微創治療建議 19

，考慮以下臨床狀況可以考慮選擇微創治療 (minimally invasive treatments) 處理分化

型甲狀腺癌的頸部局部復發：1) 曾接受過頸部淋巴廓清手術、2) 存在手術併發症、3) 較 小的轉移病灶、4) 較少的側頸淋巴結數量。但若淋巴結侵犯範圍較廣泛、位於中央頸部區 域、尚有碘吸收的證據、或臨床和組織學顯示疾病較有侵略性，微創治療的角色實為緩和 治療 (palliative treatment)； 文中也提到酒精注射的限制性， 包含證據不夠充足加上難 以控制破壞範圍，因此，並不建議作為微創治療的首選方式。2022 年各國頭頸部領域多 方專家對於甲狀腺疾病射頻消融的治療共識 20，針對甲狀腺癌復發及殘留的治療，無論是 哪一種熱消融技術，許多研究已經證明這些技術的有效性，綜合近期的報告，病灶消失率 可達 68% 到 93%，在射頻消融和再次手術之比較，無復發存活率相似，術後聲音改變的 發生率也相似。此外，即使無法讓病灶完全消失，射頻消融也可用於緩解症狀或延緩局部 惡化，因此對於不適合進行手術、拒絕手術或主動監測的甲狀腺癌復發病灶，適當的情況 下可以考慮使用超音波導引熱消融治療。台灣曾在 2022 年由內分泌內、外科和放射科專 家共同發表甲狀腺疾病射頻消融的治療共識 21，當臨床上考量反覆手術的風險或是病患意 願，射頻消融治療可以用於甲狀腺切除後出現的局部復發和淋巴結轉移，特別是對於具有 高手術風險或拒絕手術的患者 ( 強烈建議，中等質量證據 )。 臨床操作實務方面，術前建議對患者進行完整的影像評估，尤其對目標腫瘤和周圍重 要構造進行評估 22, 23，以超音波為主， 電腦斷層或核磁共振為輔，評估的項目包含 : 腫瘤 的長、寬、高直徑和體積，腫瘤解剖位置與鄰近構造、頸部神經的辨認， 雖然在頸部側 面的探查，超音波的敏感度很好，但電腦斷層對於評估頸部深處、咽後或縱隔腔上方的淋 巴結更加敏感。然而，在術前評估單純就影像判斷並不足以完全確認惡性細胞的有無，尤 其淋巴結受侵犯常不帶有所有典型的惡性特徵，術後形成的肉芽組織，甚至是創傷性的神

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甲狀腺癌淋巴轉移、局部復發的超音波導引消融治療

經瘤都會影響判斷和治療計畫 24, 25。因此徹底確認惡性病灶乃是最關鍵的環節之一，為了 彌補細胞學檢查的不足，可以搭配細針穿刺甲狀腺球蛋白沖洗液測定的方式來加強診斷力 26

，由於不如腔室廓清範圍的清除成效，因此術前一一找出復發的病灶將更加的重要。此

外，局部復發的涵義可包含兩種不同的腫瘤型態：淋巴轉移或局部軟組織的復發，兩者在 腫瘤形成的病理機轉不同，淋巴結轉移是腫瘤細胞由外而內的侵犯，淋巴轉移佔整體局部 復發的 90%；若是局部軟組織復發的病灶多位於頸部第六區，也有可能在其他位置發現， 其特徵較為實心，與周遭組織的邊界不明顯，有沾黏及侵犯四周的特性，自然病程和預後 並不相同 27，但無論是局部軟組織復發或是淋巴結外侵襲，只要侵犯至鄰近組織，將影響 注水隔離術 (hydrodissection) 的效果，安全並徹底消融的難度較高，雖然目前多數的文 獻並未仔細強調不同類型的局部復發，但卻是在進行消融前很重要的實務考量。另外，甲 狀腺功能和腫瘤指標 (TSH, freeT4, thyroglobulin, anti-thyroglobulin antibody)、 凝血 功能 (bleeding time 或 PT/aPTT) 都是必要的術前評估項目。 消融手術包含病灶周圍局部麻醉藥物注射、 注水分離術和移動消融技術 (moving shot technique) 為基礎，當病灶附近有重要構造，注射不帶有離子成分的低溫 5% 葡萄 糖水可作為屏障，至於小型病灶，目前已有消融針具更小型尺寸的電極尖端 ( 小至 0.3cm)， 可以安全地進行更精細的消融治療，而與良性結節消融治療不同，建議超出病灶 1-2 毫米 的治療範圍， 以利最大限度地減少邊緣復發。 有時局部復發病灶的侵犯太過深入鄰近器 官，比如侵襲或穿透氣管的軟骨層，則可以考慮氣管支架輔助消融進行 28；當腫瘤往表皮 侵犯時，只要病灶侷限在皮下組織，尚可藉由注水分離術隔開真皮層以避免表皮灼傷，若 腫瘤已侵犯至真皮層以上時，便有較大的機會造成表皮灼傷，僅能用術中冰敷來預防，所 以局部復發早期發現早期治療，處置的過程會較為安全簡單。 術後追蹤運用超音波評估腫瘤大小、體積減少率、血管分佈狀況和新復發的病灶或淋 巴結轉移是必要的，由於消融範圍通常大於病灶，直到 1-3 個月，體積才會呈現大幅減少， 因此體積減少超過 50% 和病灶無血管分佈才是治療成功的關鍵證據，而血液甲狀腺球蛋 白的降低以及腫瘤相關症狀的緩解也可以做為間接的證據。當發現消融區域的血流信號增 加或是病灶增大的現象，建議進行細胞學檢查並考慮再次消融治療；大部分的病灶經消融 可以完全消失，但實際上有些病灶無法完全消失，殘留的鈣化組織、細胞透明硬化狀態或 瘢痕樣組織在影像上仍然可見。若這些殘留物在一年內沒有明顯改變，在彩色都卜勒超音 波或是顯影劑對比超音波檢查中沒有明顯的增強的訊號，搭配細針穿刺細胞學檢查未發現 腫瘤細胞，部分研究報告將之認定為腫瘤已緩解狀態 17, 23, 29, 30。 甲狀腺癌淋巴轉移、局部復發的超音波導引消融治療目前還是一個新的領域，發展至 今，已有越來越多的證據說明了技術的重要性和價值，但其執行成效仍取決於操作醫師本 身對於超音波導引及消融治療的熟練度，且各式各樣的臨床場景都可能影響到治療的困難 度和結果；而熱消融搭配其他治療方式的報告尚且不足，也是作為未來研究的方向之一， 我們可以期待在不遠的未來有更多的研究發表和治療指引做為臨床運用的參考。

姜和均 醫師

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專有名詞中英文對照表 英文

英文縮寫

Local recurrence Radiofrequency ablation

局部復發 RFA

Compartment dissection Active surveillance

射頻消融 腔室廓清

AS

Tumor burden Thyroglobulin

中文

主動監測 腫瘤體積

Tg

甲狀腺球蛋白

Moving shot technique

移動消融技術

Ultrasound guided percutaneous thermal ablation

超音波導引經皮熱消融

Biochemical complete remission

生化完全緩解

Volume reduction ratio

VRR

體積減少率

Recurrence-free survival

無復發生存率

Disease specific death

特定死亡率

Hydrodissection

注水隔離

Propensity score matching

傾向評分匹配

Minimally invasive treatments

微創治療

Palliative treatment

緩和治療

Hyaline sclerosis

透明硬化狀態

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姜和均 醫師

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蹤 併 發症的處理 及 術 後 追蹤 林口長庚內分泌暨 暨新陳代謝科 李晏榮 撰稿 台大醫院內分泌新陳代謝科 王治元 審稿

前言 甲狀腺射頻消融術 (thyroid radiofrequency ablation,thyroid RFA) 是治療良性甲狀 腺結節的一種方法，雖然屬於微創治療，但跟所有的侵入性治療一樣，還是有機會產生併 發症。甲狀腺射頻消融術的侵入性低於手術，在大型的系統性文獻評讀中，主要併發症的 發生率大約是 3.8%1。甲狀腺射頻消融術的相關併發症包含聲音沙啞（或其他附近相關神 經的損傷）、出血、血腫、結節破裂、疼痛、皮膚燒燙傷等。目前針對甲狀腺射頻消融術 造成病人聲音沙啞的併發症，大部分是可以在術後三個月內恢復，少數病患會有永久性的 聲音改變或沙啞 1。 術後的追蹤是非常重要的，因為大型結節或是位於較危險區域的結節，容易產生邊緣 治療不足，可能會使消融的甲狀腺結節邊緣再生 (marginal regrowth)，更由於甲狀腺射 頻消融術無法像傳統手術，可以術後取得完整結節組織化驗，因此部分甲狀腺癌可能無法 診斷（如甲狀腺濾泡癌），所以在追蹤的過程當中，如果消融效果不如預期，除了需再進 行細針穿刺抽取細胞化驗或執行粗針切片 (core-needle biopsy) 外，仍需考量手術切除進 而得到最後的診斷與治療 3。絕大部分的情況下，甲狀腺射頻消融術無法完全消除結節， 只能縮小結節以減少壓迫與美觀問題，結節縮小需耗時 6-12 個月，所以需於術後第一、 三、六及第十二個月回診，接受超音波追蹤，以便評估效果是否符合預期 1。

一、併發症的處理 ( 一 ) 輕微併 併發症 1. 疼痛 甲狀腺射頻消融術期間和術後最常見的併發症是疼痛， 在所有研究中高達 24.6%4,5。當評估患者的頸部有任何不適皆歸納為疼痛時，發生率可接近 100%。 一般來說，儘管有些不適，病患還是能夠忍受順利完成消融。疼痛通常在消融進行 的地方和周圍感受到，但病患可能會描述這種疼痛會輻射到頭部、肩部、牙齒、背 部和胸部 6。疼痛通常與射頻消融的功率和時間相關，可能由鄰近頸神經分支的刺 激所引起。在通過超音波導引下使用局部麻醉劑在帶狀肌肉 (strap muscles) 和甲 狀腺包膜 (thyroid capsule) 之間形成足夠的 hydrodissection， 可以將手術疼痛 降至最低 1。一般而言，一旦暫停或消融結束，疼痛很快就會消退，但如果疼痛持 續，可以再注射一些局部麻醉劑。病患的疼痛感有助於引導與提醒執行的醫師注意 消融針與氣管、重要神經或頸動脈血管等關鍵結構保持安全距離，以避免熱損傷， 如果消融術後疼痛持續，通常一般的口服止痛藥就可以達到良好的止痛效果。

63

併發症的處理及術後追蹤

2. 出血 / 血腫 出血合併血腫的發生率相對於疼痛較低，各項研究顯示血腫發生率在 0-17% 之 間

7,8

。血腫可以在甲狀腺相關的多個部位形成，包括甲狀腺周圍、包膜下或結節內

(perithyroidal, subcapsular, or intranodular locations)。在進行甲狀腺射頻消融 術的過程當中，出血 / 血腫可以被超音波探頭識別，超音波表現為消融部位周圍的 低回聲與異質性物質 (expanding hypoechoic/heterogeneous collection)1。結節 內血腫 (intra-nodular hematoma) 通常發生在抽吸囊腫性結節後。一旦大量液體 被吸出，它會導致結節內壓力降低，進而發生出血。血腫形成的危險因素是可以盡 量避免的，在進行甲狀腺射頻消融術前應徹底檢查藥物，如果病患情況允許，應在 術前及術後短期內，先暫停使用抗血小板或抗凝血劑相關藥物。除此之外，術前或 術中使用 color doppler 識別出較大的甲狀腺血管 ( 如上、 下甲狀腺動脈 )， 以避 免傷到血管造成出血與血腫，熟練地消融針插入以及更短的手術時間有助於減少創 傷。小的血腫通常無症狀，不需要進一步處理或改變消融方式。對於較大的血腫， 可以在頸部施加壓力或冰敷幾分鐘以阻止更進一步的出血。如果產生較嚴重的出血 或血腫，病患應留院觀察，且需要進行後續影像學檢查如超音波檢查或電腦斷層血 管攝影，以確保在出院前出血 / 血腫的穩定。雖然在甲狀腺射頻消融術後沒有任何 正式文獻報告過有無法控制的出血案例，但曾有文獻描述在細針穿刺後有出血造成 氣道阻塞的情況 10，所以甲狀腺射頻消融術後的出血 / 血腫仍然需特別留意有無惡 化。在大多數情況下，血腫將在三至四週內自行消退 1。 3. 皮膚燙傷 如果在消融過程中消融針離皮膚太近，則可能會對皮膚造成熱損傷。有文獻指 出發生率達 3.7%7,8。雖然對於大多數患者來說，是一度或二度燒傷的輕傷，但也 有些個案是更嚴重的全層皮膚燒傷，非常表淺的峽部結節與瘦弱患者較容易有這種 併發症風險 11。 臨床上可以善用冷 D5W 來進行 hydrodissection， 以隔開消融部 位與皮膚間的距離。選擇適當的 active tip 長度、射頻功率與消融時間，有助於預 防皮膚發生熱損傷。但如果真的不幸發生皮膚燙傷，可以根據嚴重程度進行後續臨 床標準燒燙傷治療流程 1。 4. 其他輕微併發症 其他已有文獻描述過的併發症包括暫時性甲狀腺機能亢進 (transient thyrotoxicosis) 和術中的噁心 / 迷走神經反應 (vasovagal response)。 暫時性甲狀腺機能 亢進的臨床表現，為術後出現甲狀腺功能亢進的相關症狀或是甲狀腺功能檢驗結果 有異常 1。這種現象在甲狀腺進行細針穿刺檢查後也有觀察到，被認為是由於針頭 插入造成的創傷所引起的甲狀腺破壞，造成大量甲狀腺素釋放到血液中，由於一般 為自限性事件，通常不需要任何治療，只需要進行抽血檢驗追蹤，以確認甲狀腺機 能亢進已回復到正常。 甲狀腺射頻消融術後的噁心和嘔吐約有 2.5% 的患者會發生 8，這些症狀通常在 李晏榮 醫師

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術後發生，而非在術中出現。噁心和嘔吐，則可能是由於頸部延伸時間過長，導致 腦部血流量改變、或肇因於迷走神經的刺激或頸動脈體的壓迫引起的。如果在手術 過程中發生迷走神經反應，應暫停消融，直到症狀改善。雙腿抬高也可以幫助緩解 症狀。如果術後出現噁心，可以提供抗噁心藥物，直到症狀緩解，通常在一兩天內 就會改善 7。 ( 二 ) 嚴重併 併發症 1. 聲音沙啞 / 神經損傷 神經損傷是甲狀腺射頻消融術中可怕的併發症，對於執行醫師來說，徹底瞭解 頸部的重要神經解剖構造，是避免甲狀腺射頻消融術損傷各種神經最主要的事情。 返喉神經受損，是文獻報告中最常見的神經損傷，但也可能發生迷走神經、臂叢神 經、交感神經節和其他顱神經損傷。神經損傷的機制包括甲狀腺射頻消融術所產生 的熱損傷、局部麻醉藥注射導致短暫性神經麻痹、出血 / 血腫壓迫神經、組織發炎 和神經周圍纖維化 8。 根據文獻報告，約 2.0% 的病例會發生返喉神經損傷 7,8,12，該神經損傷可導致 同側聲帶麻痹、聲音改變、讓病患容易有吸入性問題增加呼吸道風險。返喉神經的 技術性挑戰，在於超音波下無法清楚地辨識出它，因此假設其位置位於左側甲狀腺 後內側邊界的氣管食道溝 (tracheoesophageal groove) 中。在右側，喉返神經的 變化更大， 可以位於右甲狀腺後緣的任何位置， 但大部分還是位在危險三角形區 (danger triangle)1,13。返喉神經受到熱損傷時會造成聲音沙啞或聲音改變，一般來 說，大部分的神經損傷是暫時性的，可以在術後三個月內恢復，但仍有極少數病人 會因而造成永久性的神經損傷而有永久性的聲音沙啞或聲音改變。若發生這樣的狀 況，可以施行矯正手術，以改善聲音問題。所以在病患清醒之局部麻醉下，執行跨 峽部進針法 (trans-isthmic approach)，是避免返喉神經損傷的最安全方法，一般 原則是保持消融針尖與神經至少 3 毫米的距離， 目的是要降低神經損傷的風險， 而適當地進行 hydrodissection 也有助於降低神經損傷的風險 1,8。如果患者清醒， 可以立即評估神經損傷情況，如果出現新的症狀並懷疑神經損傷，應立刻停止消融 治療。已經有文獻指出在疑似受損的神經周圍立即注入攝氏 0 度的 D5W 可以緩解 症狀並有助於防止進一步的損傷 14。 迷走神經位在頸動脈鞘內 (carotid sheath)， 通常可以由超音波辨識出來， 但 位 置 會 有 變 異， 可 以 分 為 usual type(80%)、anterior type(18.9%)、medial type(0.8%) 與 posterior type(0.2%)15，除此之外，根據結節的大小和距離，該區 域的迷走神經位置可能會有扭曲，並且迷走神經可能比預期更接近甲狀腺結節，進 而造成消融時容易有損傷發生，迷走神經損傷的臨床表現為聲帶麻痹和 / 或血管迷 走神經反應。 其他已報告的神經損傷包括臂叢神經損傷 (brachial plexus) 以及中 頸交感神經節 (middle cervical sympathetic ganglion) 損傷。臂叢損傷表現為手 指麻木，中頸交感神經節損傷導致 Horner 症候群 (Horner syndrome) 的發生 1。

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併發症的處理及術後追蹤

大多數的神經損傷在手術後 1-2 個月內可以自行恢復，然而也可能發生永久性 損傷， 根據傷害的情況應進行相應的追蹤與治療如語言治療、 物理治療和職業治 療。 2. 結節破裂 甲狀腺射頻消融術後發生結節破裂雖然罕見，但有文獻指出卻是第二常見的主 要併發症，在病例系列研究中發生率在 0.2% 至 0.5% 之間 8,16-18。結節破裂的定義 為甲狀腺包膜 (thyroid capsule) 破裂，進而造成甲狀腺內外結構相互連通，形成 甲狀腺外的病灶。形成的原因被認為是由於術後發生延遲性出血，合併甲狀腺結節 在最脆弱的部位發生撕裂所導致。除此之外，一篇 6 例病例的系列研究發現，甲狀 腺結節和甲狀腺包膜之間缺乏正常的甲狀腺組織 (thyroid parenchyma) 可能是這 種併發症的一個危險因素 16。在根據其他研究，發生此併發症的病患其平均消融時 間為 13.4 分鐘，平均最大消融功率為 57.5 瓦，從消融到結節破裂的時間從 11 天 到 156 天不等，其症狀包括突然的頸部膨出和前頸部疼痛，這種併發症需要通過 影像學確定（超音波與電腦斷層掃描）1。大多數這些患者可以進行保守治療並觀 察， 但在臨床情況上疑似形成膿腫時， 除了適當的抽吸引流給予抗生素及止痛藥 外，可能還需要手術治療才能解決。 3. 氣管損傷 氣管損傷是非常罕見的重大併發症，只有零星的個案報告，發生此併發症的患 者不是在深度鎮靜下，就是在全身麻醉下接受甲狀腺射頻消融術。術後的發病時間 範圍從 7 天到 21 天不等 1,11,19。其症狀包括嚴重疼痛、發燒、呼吸困難和皮膚壞死。 一旦發生，均需要手術介入治療，包括清創或分段切除壞死組織。發生原因為病人 處於昏迷狀態，無法在甲狀腺射頻消融術過程中表達任何不適，所以在接近氣管處 過度治療後導致氣管壞死 (tracheal necrosis)1。 為了預防這種併發症， 病人應該 使用局部麻醉且在清醒狀態下接受甲狀腺射頻消融術，而在接近氣管等重要結構處 應謹慎使用局部麻醉藥，以避免過度降低病人的疼痛感覺而無法提早發現氣管附近 已發生過度治療。如果不幸發生這種併發症，需及時診斷和手術治療。 4. 其他嚴重併發症 其他的併發症包括永久性甲狀腺功能低下和針道散播 (needle-track seeding)，都是零星的個案報告 1。在一個永久性甲狀腺功能低下的案例中，病患術前 的甲狀腺過氧化物酶抗體 (thyroid peroxidase antibody) 有明顯偏高 ( 自體免疫 甲狀腺炎 )，也許是術後發生明顯甲狀腺功能低下的風險因素。單個結節的消融不 太可能導致一個本來功能正常的甲狀腺產生永久低下，但告知這類病患術後可能會 有甲狀腺功能低下是合理的 1。 關於針道散播的問題，這是一種非常罕見的併發症，也曾在細針穿刺檢查中有 文獻報告過。根據目前的治療指引，建議在進行甲狀腺射頻消融術之前進行兩次細 針穿刺檢查且細胞學報告為良性，才能進行甲狀腺消融 1。所以除非結節本身是惡 李晏榮 醫師

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性，一般而言是不會有針道散播的問題。而甲狀腺射頻消融術後是否會引起結節產 生惡性的變化，目前並沒有文獻發現治療後有致癌變化的證據 20。

二、術後追蹤 蹤 對於良性甲狀腺結節和自主高功能性甲狀腺結節 (autonomous functioning nodule)，甲狀腺射頻消融術的目標是減少結節體積大小和改善甲狀腺機能亢進。因此術後的 追蹤重點在於有無併發症與療效如何，術後先較密集追蹤以監測任何可能的併發症，然後 再延長成 6 至 12 個月定期追蹤，以客觀測量結節在接受治療後的效果是否有達到預期。 測量指標除了結節大小和計算體積外，結節的血管變化、壓迫症狀和與外觀評分也應記錄 下來，而甲狀腺功能也需定期抽血檢驗。大多數的研究顯示，通常在術後 12 個月時結節 縮小效果已趨於穩定且應該已達到最大療效 21-24。 2021 年亞洲腫瘤消融會議 (2021 Asian Conference on Tumor Ablation Task Force) 建議至少術後 1 個月、6 個月和 12 個月需定期追蹤，然後再根據臨床需要，每 6-12 個月 安排追蹤檢查 25,26。如果追蹤的過程中發現有甲狀腺結節再生，通常在治療後 2-3 年發生， 則視情況接受進一步的治療。 1. 預期減少體積 經常在術後，患者會出現一些腫脹，這種腫脹應該在術後的 1-2 週內改善，患 者通常會在術後一個月內左右感受到結節體積明顯縮小與症狀改善，這種體積縮小 應該會持續數個月， 整體而言， 12 個月的體積減少率（volume reduction rate, VRR） 在 67% 到 75% 之間 1。 在一般情況下，12 個月時的體積減少率超過 50% 被認為是成功的，如果結節未減小超過 50%，或其他衡量成功的指標包括臨床症 狀的緩解、外觀是否改善與甲狀腺功能是否正常如未達到，則考慮需要再次進行消 融治療，特別是當結節太大或是結節的某部分靠近重要結構或在胸骨下方時，安全 的分階段消融是合理的治療策略，分次消融逐步縮小結節 1。 有已發表的研究顯示，在超過 3 年的追蹤期內，甲狀腺射頻消融術的體積減少 率介於 67% 至 92% 之間， 術前較為囊性且體積較小的結節可能具有較好的術後 體積減少率，術前的結節體積是影響在 1 年後是否能達到超過 50% 的體積減少率 的主要變數 1。根據文獻指出，在單次甲狀腺射頻消融術治療後，術前體積小於 10 毫升的結節減少了 82%， 而術前體積介於 10 至 20 毫升和術前大於 20 毫升的結 節分別減少了 75% 和 65%。根據文獻報告，在進行多次治療後，大部分可以進一 步改善結節的體積減少率，對於術前體積小於 10 毫升的結節，平均治療 1.7 次後 的最終體積減少率為 94.5%；而對於術前大於 20 毫升的結節，平均治療 3.8 次後 的最終體積減少率為 88.2%1,2。 對於自主高功能性甲狀腺結節而言，消融後甲狀腺功能的正常化似乎也取決於 術前結節的大小以及術後結節的體積減少。相應的文獻顯示，在相對術前較小顆結 節（<12 毫升）中，超過 80％的患者的甲狀腺功能會在消融後正常化，而在術前 相對較大顆結節（>12 毫升）中，正常化的比例則為 45-50％ 27。

67

併發症的處理及術後追蹤

2. 邊緣再生 當結節缺乏適當的體積減少率 (VRR) 或在一段時間後再度復發時，通常是由於 邊緣再生 (marginal regrowth)， 即未完全治療的結節邊緣再次生長。Baek 等研 究者，提出了邊緣再生的觀點，認為這是結節再次生長的重要因素，邊緣再生的最 常見風險因素是初始結節體積較大、主要為實質性結節、靠近重要結構（神經、頸 動脈、氣管）和在彩色都普勒超音波中顯示有結節周邊血流 1,4,28。 在術後的超音波追蹤，結節被適當消融過的部分通常呈現出均勻的低回音 (uniformly hypoechoic)。邊緣再生通常可以被識別為結節邊緣等回音到高回音的活組 織 (isoechoic to hyperechoic viable tissue)，雖然邊緣再生，但因為結節中心消 融過的組織正在縮小，因此在消融後的 2-3 年之後，整體結節大小可以沒有變大 1。

三、結論 甲狀腺射頻消融術是一種安全且耐受性良好的微創治療手術，其嚴重併發症的發生率 很低，但仍建議在消融後進行定期追蹤，以監測是否出現併發症和消融後的甲狀腺結節是 否有再生的情況。整體而言，消融後甲狀腺結節體積減少率很好，範圍從 70% 到 90% 不 等，可以為病患緩解壓迫症狀、改善美觀問題與改善甲狀腺機能亢進。對於較大的結節治 療則需要更多次的消融或是運用甲狀腺結節血管消融技術才能得到較好的效果，而對於消 融後效果明顯不符合預期且有明顯增長的結節，再次的取得檢體化驗，或執行手術切除， 得到最後的診斷與治療仍是需要謹記在心的。

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相關比較 統 整 表 格 林口長庚內分泌暨 暨新陳代謝科 陳維健 撰稿 最後我們以一個表格統整甲狀腺介入治療的選擇和其特色重點。除了目前可成熟應用的酒 精消融、射頻消融和微波消融外，這裡加入比較其他非手術的治療方法如高強度聚焦超音波以 及介入性放射科醫師積極發展中的甲狀腺動脈導管栓塞術。讓大家可以一目了然，了如指掌！ EA

RFA

MWA

HIFU

TAE

原理

化學消融

熱消融

熱消融

熱消融

栓塞

針大小 (G)

16-21G

18-19G

16-18G

非侵入性

-

-

0.3-1cm，可調 (adjustable)

3-3.5mm

-

-

進針點

經峽部 經外側

經峽部 經外側

經峽部 經外側

-

經橈動脈 經股動脈

加熱範圍

-

橢球型

淚滴型

點狀

-

注水隔離應用

-

+

+

-

-

針尖加熱區段

最大能量輸出 ( 瓦 )

-

100W

30-50W

125W

-

麻醉

局部

局部

局部

全身

局部

平均治療時間

2-10 分鐘

<1 小時

<1 小時

>1 小時

>1 小時

自費材料費比較 (4~5 萬元為基準 )

0.2x ( 另有健保事 前審查給付 )

1x

1~1.5x

2~3x

1x

凝血障礙以外的禁忌症 酒精過敏

心律調節器 * 懷孕

結節單次治療平均體積 65~96.7% 減少率 (VRR%) ( 囊腫 )

~86.2%

懷孕 ~80%

~54%

>50% ( 結節 >5cm 或 intra-thoracic)

操作技術

超音波導引穿 移動消融 刺

移動消融 設定電腦控制 甲狀腺動脈 機器手臂 導管栓塞

甲狀腺微小乳突癌 治療證據

-

+

其他

雙電極 (bipolar) Cyst/Cystic predominant 針可用於心律調 節器及懷孕 效果最好

+

No evidence

No evidence

可用於治療 Cyst/Cystic predominant Graves´disease 不適合

-：不適用，+：適用，*：單電極 (monopolar) 針在心律調節器上配合放置磁鐵仍可進行射頻消融

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英文

英文縮寫

中文

Ethanol ablation

EA

酒精注射消融術

Radiofrequency ablation

RFA

射頻消融

Microwave ablation

MWA

微波消融

High-intensity focused ultrasound

HIFU

高強度聚焦超音波

Thyroid artery embolization

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甲狀腺動脈導管栓塞

相關比較統整表格

專有名詞中英文對照表 英文

中文

英文縮寫

Active surveillance

主動監測

AS

American Thyroid Association

美國甲狀腺學會

ATA

Biochemical complete remission

生化完全緩解

Compartment dissection

腔室廓清

Cosmetic score

美觀分數

Cyst

囊腫

Disease specific death

特定死亡率

Ethanol Ablation

酒精注射消融術

Follicular neoplasm

濾泡腫瘤

Graves´ disease

Graves 氏病

High-intensity focused ultrasound

高強度聚焦超音波

Hürthle cell neoplasm

賀氏細胞腫瘤

Hyaline sclerosis

透明硬化狀態

Hydrodissection

注水隔離

Local recurrence

局部復發

Microwave ablation

微波消融

Minimally invasive treatments

微創治療

Moving shot technique

移動消融

Palliative treatment

緩和治療

Papillary thyroid microcarcinoma

甲狀腺微小乳突癌

PTMC

Percutaneous ethanol injection

經皮酒精注射治療

PEI

Propensity score matching

傾向評分匹配

Radiofrequency ablation

射頻消融

Recurrence-free survival

無復發生存率

Thyroid artery embolization

甲狀腺動脈導管栓塞

EA

HIFU

MWA

RFA

TAE 專有名詞中英文對照表

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專有名詞中英文對照表

73

英文

中文

英文縮寫

Thyroglobulin

甲狀腺球蛋白

Tg

Thyroid nodule

甲狀腺結節

Toxic multinodular goiter

毒性多結節性甲狀腺腫

Toxic nodular goiter

毒性腺瘤

Trans-isthmic approach

峽部進針法

Tumor burden

腫瘤體積

Ultrasound guided percutaneous thermal ablation

超音波導引經皮熱消融

Visual analog scale

視覺類比量表

VAS

Volume reduction rate

體積減少率

VRR

專有名詞中英文對照表

編後 語 甲狀腺消融是近十年新發展成熟的微創治療，對甲狀腺結節、甲狀腺毒性腺瘤、副甲 狀腺腫大，及無法手術的甲狀腺癌局部復發，或淋巴轉移等患者是一大福音。內科醫師除 了醫學知識豐富，動手做技術也是膽大心細，妙手仁心。如同心臟科和腸胃科等介入治療 內科，身為甲狀腺專家的內分泌新陳代謝科專科醫師們也可以是介入治療的專家！ 經過內分泌學會多年的努力，甲狀腺消融治療已是內分泌專科醫師的固有技能。從上 屆的曾芬郁理事長及陳思達主委開始，到現任的劉鳳炫理事長及施翔蓉主委都全力支持會 員學習此新技能，推動學會的認證及定期舉行手作工作坊。我身為國內甲狀腺消融治療的 種子醫師，非常榮幸有機會以執行編輯的角色負責這次國內第一本消融專刊的推行。 此「甲狀腺介入治療新知」專刊為中華民國內分泌學會編撰的最先進的治療知識和文 獻整理，本專刊共有十一篇主題文章讓會員可以更了解目前甲狀腺消融的選擇、原理以及 應用範圍。很榮幸邀請到國內第一線操作消融經驗豐富的內分泌專科醫師撰稿，每位都是 一時之選的專家。希望會員能多多利用此專刊，也請不吝指導。這次的專刊設計也嘗試一 改過往風格更像一本上架書籍， 個人精心設計的封面也希望能吸引和增加大家看書的意 願！ 最後，非常感謝劉鳳炫理事長、施翔蓉主委和大家也很熟識的中山附醫醫影部鄭凱倫 醫師的指導。再次謝謝各撰稿與審稿醫師的付出，以及內分泌學會副秘書長也是執編的姜 和均醫師和李宇璇醫師的熱情相助。在此也要多謝學會兩位秘書黃璿如、蘇心榆的辛勞協 助促成此書順利的出版。

社團法人中華民國內分泌學會

秘書長

編後語

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國家圖書館出版品預行編目 (CIP) 資料 甲狀腺介入治療新知.

2023 / 社團法人中華民國內分泌學會編著. --初版.-臺北市：社團法人中華民國內分泌學會, 2023.09 面；

公分

ISBN 978-986-97559-6-2(平裝) 1. 內分泌學 415.662

2.甲狀腺疾病

甲狀腺介入治療新知 編著： 社團法人中華民國內分泌學會

著作財產權人： 社團法人中華民國內分泌學會代表人 劉鳳炫 執筆撰稿： 周威宇、鄭畬方、李宇璇、葉美成、陳玟潔 高玉禧、黃嘉崙、曾耀賢、高丙儒、姜和均 李晏榮 (依文章順序排列)

審稿專家： 王治元、周振凱、張宏猷、郭錦松、陳思達 劉妙真、劉鳳炫 (依姓氏筆畫排列)

總編輯： 劉鳳炫

編輯指導： 施翔蓉、鄭凱倫

執行編輯： 陳維健、姜和均、李宇璇 出版發行： 社團法人中華民國內分泌學會

地址： 臺北市中正區忠孝西路1段50號17樓之12 電話： 02-2312-3718 傳真： 02-2312-3712

網址： www.endo-dm.org.tw/endo/

E-mail： endosoc@ms64.hinet.net

出版日期： 2023 年 9 月 初版

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甲狀腺介入治療新知