Quebec Pharmacie November/December 2019 by ensembleiq

Québec Pharmacie La référence en formation continue

Novembre – décembre 2019 vol. 66 n˚ 6

Sclérose latérale amyotrophique DÉTERMINER LA PLACE DE L’ÉDARAVONE

Prophylaxie de la diarrhée du voyageur Traitements et vaccins contre la grippe Hémorroïdes : options thérapeutiques en pharmacie communautaire

4 h DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 7562

UFC

Ordre des pharmaciens du Québec

Québec Pharmacie

novembre – décembre 2019

sommaire

Novembre – décembre 2019

vol. 66

n° 6

Éditorial Les Temps modernes

À vos soins La prophylaxie de la diarrhée du voyageur

Les pages bleues La grippe, et tout ce que ça implique !

Avez-vous entendu parler de… L’édaravone (RadicavaMD)

FC QUESTIONS DE

À votre service sans ordonnance Les hémorroïdes : options de traitement en pharmacie communautaire

répondez sur

Québec Pharmacie

novembre – décembre 2019

éditorial

par Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ Rédacteur en chef adjoint

Les Temps modernes La profession évolue, cela va de pair avec une « automatisation » des fonctionnements au laboratoire. On veut augmenter la prévisibilité et diminuer les tâches techniques des pharmaciens. Tout cela est fort louable, mais si, et seulement si, le temps dégagé est consacré aux activités cognitives et aux soins aux patients. Toutefois, les actions que je vois sur le terrain, qui consistent souvent à sortir le pharmacien de la « ligne de front », à promouvoir les services sous forme de piluliers et les renouvellements automatiques, à déléguer les explications de dispositifs, etc., ont plutôt l’air de diminuer l’accessibilité du pharmacien et sa « visibilité ». Prenons l’exemple des services hebdomadaires de piluliers, généralement en livraison. Il serait vraiment malhonnête d’affirmer que cela a amélioré les soins pharmaceutiques et le « temps de contact » des pharmaciens avec la clientèle concernée. Pourtant, s’il y a une population pour laquelle la pertinence des actes cognitifs des pharmaciens a été démontrée, c’est bien celle-là. La pharmacie communautaire défend son rôle, celui de prodiguer des services humains et de proximité. Les pharmaciens établissent et entretiennent des liens de confiance privilégiés avec leurs patients. C’est ce qui nous rend uniques et représente notre « bouclier » face aux Amazon et autres pharmacies postales de ce monde… Mais si les renouvellements se font automatiquement et que les patients chroniques ne voient que la caissière ou le livreur, que devient ce bouclier ? Et que faisons-nous de l’article 23 de notre code de déontologie « Le pharmacien doit chercher à établir et à maintenir avec son patient une relation de confiance et s’abstenir d’exercer la pharmacie d’une façon impersonnelle » ? Je vais plus loin : osons nous poser la question ouvertement : fait-on cela pour améliorer les services aux patients ou pour « attacher » les patients à une routine tout en réduisant les coûts de la main-d’œuvre ? En tant que propriétaire, je comprends parfaitement l’absurdité de la situation : pourquoi libérer le plus possible le temps de mes employés les plus coûteux si c’est pour leur faire exécuter des actes non rémunérés, non rentables, ou dont la rémunération est « incluse » dans la distribution ? La « machine » est déjà lancée. Tout le monde court à l’efficience. Si les actes cliniques ne sont pas rémunérés, ou s’ils ne le sont qu’insuffisamment, il y a fort à parier que le temps économisé ne sera pas réinvesti dans les services aux patients mais plutôt transformé en dollars… La « machine » aura alors broyé l’aspect humain, et notre « bouclier » disparaîtra peu à peu, en même temps que les liens privilégiés avec nos patients… Comme pour la majorité d’entre nous, je l’espère, mes attentes sont élevées face au fameux « nouveau modèle de rémunération » actuellement en négociation entre l’AQPP et le MSSS. C’est à mon sens le chaînon manquant pour préserver le cœur de notre profession, parce que, dans mon livre à moi, la pharmacie, c’est avant tout le contact humain. n

« Si les actes cliniques ne sont pas rémunérés, ou s’ils ne le sont qu’insuffisamment, il y a fort à parier que le temps économisé ne sera pas réinvesti dans les services aux patients mais plutôt transformé en dollars… »

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novembre – décembre 2019

DISPONIBLE JUSQU’AU 23 JANVIER 2020

Plusieurs médicaments contre les migraines sont contre-indiqués durant la grossesse. Québec Pharmacie La référence en formation continue

Janvier – février 2019 vol. 66 n˚ 1

Migraines Prophylaxie chez la femme planifiant une grossesse

Le trouble bipolaire La flibansérine Télépharmacie : retombées et enjeux

3 h 45 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 5495

Voyez comment choisir le bon traitement pour vos patientes dans le numéro de janvier – février 2019.

3 h 30 DE FC

FC Octobre 2019

Approuvée pour

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Formation continue

Ordre des pharmaciens du Québec

Cette activité de formation continue a été accréditée par l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui accordera 1 UFC aux pharmaciens qui l’auront suivie avec succès. OPQ : 7407. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité.

Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie a accordé 1 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1329-2019-2837-I-P

Objectifs d’apprentissage

Après avoir suivi cette activité de formation et répondu au test, les pharmaciens seront en mesure de mieux : 1. Expliquer les risques liés à une utilisation inappropriée des antibiotiques. 2. Décrire les différentes options de traitement des symptômes du rhume et de la grippe. 3. Parler de l’utilisation des médicaments à un stade précoce pour traiter les premiers symptômes des infections des voies respiratoires supérieures (IVRS). 4. Adapter les recommandations de traitement de l’IVRS en fonction des symptômes des patients, de leur âge et de leurs comorbidités.

Rôle du pharmacien dans l’évaluation des symptômes du rhume et la recommandation d’un traitement Par Alan Kaplan, MD, CCFP(EM), FCFP

Instructions

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca. 2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (11 bonnes réponses sur 15). 3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité. DÉCLARATIONS

L’auteur déclare avoir déjà été rémunéré par la société commanditaire de cette activité de formation pour donner des conférences. Il a également été rémunéré par d’autres entités commerciales en tant que membre de conseils consultatifs, ainsi que pour avoir donné des conférences et participé à des recherches. Un des réviseurs scientifiques déclare avoir été rémunéré par d’autres entités commerciales pour des travaux de formation continue. L’éditeur de cette leçon déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt potentiel ou réel avec la société commanditaire.

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Le rhume Le rhume est la maladie virale contagieuse la plus fréquente chez l’humain (1,2). Les adultes souffrent de 2 à 5 rhumes chaque année et les enfants d’âge scolaire en ont de 7 à 10 par an (3). Bien qu’il soit généralement de durée limitée et se résolve de lui-même avec le temps, le rhume représente un énorme fardeau économique pour la société. Il se traduit par une augmentation du nombre de visites chez les médecins et par des absences au travail, à l’école ou à la garderie (3,4). Le rhume peut entraîner une baisse de productivité au travail, des perturbations du sommeil et avoir un effet globalement négatif sur la performance générale ainsi que sur l’humeur(4-7). Qui plus est, le rhume peut provoquer des complications secondaires (8). Il risque d’exacerber des maladies chroniques préexistantes comme l’asthme, l’insuffisance cardiaque congestive (ICC) et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)(8).

Comprendre ce qu’est le rhume On utilise le mot « rhume » pour décrire une légère infection des voies respiratoires supérieures (IVRS). La plupart des IVRS sont causées par des virus (4). Bien que l’expression courante « un simple rhume » semble laisser entendre que cette maladie n’a qu’une seule cause, les IVRS peuvent être provoquées par un grand nombre de virus des voies respiratoires comme le rhinovirus, le coronavirus, le virus parainfluenza, le virus de l’influenza, l’adénovirus, l’entérovirus ou le métapneumovirus (2,9). Les rhinovirus sont la cause la plus fréquente du rhume dans tous les groupes d’âge et sont à l’origine de 30 % à 50 % de tous les rhumes (1,10). Au plus fort de la saison du rhume et de la grippe, jusqu’à 80 % de tous les cas d’IVRS leur sont imputables (2). Le rhume est une maladie à symptômes multiples, dont la gravité, le type et la durée varient d’une personne à l’autre (4). Le type de virus ainsi que l’âge et l’état physiologique et immunologique du patient influent aussi sur les symptômes (4). Les premiers symptômes du rhume se manifestent souvent sous la forme d’un mal de tête, d’éternuements, de frissons et d’un mal de gorge; ils évoluent rapidement et déclinent tout aussi rapidement après un ou deux jours (8). D’un autre côté, les symptômes plus tardifs, soit l’écoulement nasal, la congestion nasale et la toux, apparaissent sur plusieurs jours (4). Alors que la fièvre et la toux sont parmi les premiers symptômes de la grippe, la fièvre est plutôt rare avec le rhume chez les adultes, mais assez fréquente chez les enfants. C’est la réponse immunitaire de l’organisme à l’infection virale, plutôt que des lésions tissulaires, qui provoque les

F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0 M A G E N TA 1 0 0 C YA N 1 0 0

Activité de formation subventionnée par un financement à visée éducative de Purdue Pharma

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Formation continue

Rôle du pharmacien dans l’évaluation des symptômes du rhume et la recommandation d’un traitement

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TA B L E A U 1

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Les symptômes du rhume et de la grippe(4,11)

Symptôme

Rhume

Grippe

Fièvre

Moins fréquente chez les adultes; assez fréquente chez les enfants

Fièvre généralement élevée (39-40 ºC); apparition soudaine; dure 3-4 jours

Mal de tête

Moins fréquent

Habituel – potentiellement fort

Courbatures et douleurs Parfois, légères

Habituel – potentiellement fortes

Fatigue et faiblesse

Parfois, légères

Habituel

Congestion nasale

Courante

Parfois

Écoulement nasal

Courant

Parfois

Éternuements

Courants

Parfois

Mal de gorge

Courant

Parfois

Gêne thoracique, toux

Parfois (de légères à modérées)

Habituel – potentiellement fortes

Complications

Peuvent entraîner une congestion des sinus ou un mal d’oreille

Peuvent entraîner pneumonie et insuffisance respiratoire; aggravation de maladies chroniques sous-jacentes; peuvent être fatales

Autres

Éternuements au cours des deux premiers jours

Grande fatigue, faiblesse et frissons

TA B L E A U 2 Symptômes et circonstances nécessitant d’adresser le cas à un médecin ou à l’urgence(4,13)

Symptômes justifiant d’adresser le cas à un médecin • Difficulté à respirer (signes de travail ventilatoire accru) • Signes évidents d’hypoxie • Difficulté à parler et salivation inhabituelle • Confusion • Aggravation de l’essoufflement lié à une maladie chronique (ex., MPOC, asthme) • Grave déshydratation • Sinusite • Aggravation de l’insuffisance cardiaque congestive (ICC) Symptômes justifiant d’adresser le cas à l’urgence • • • • • • • • • • • •

Forte fièvre (> 40 °C/104 °F) Fièvre (> 38,5 °C/101,3 °F) durant > 72 h Fièvre chez un bébé de moins de 3 mois Fort mal de tête, douleur ou raideur du cou, photophobie Difficulté à respirer ou respiration sifflante Congestion nasale prolongée (> 7 jours) avec écoulement purulent et douleur faciale Toux > 3 semaines Fort mal de gorge Difficulté à avaler ou douleur à la déglutition Signes de déshydratation chez un bébé/ enfant Pneumonie Tuberculose (perte de poids, sueurs nocturnes)

symptômes du rhume (1,8). Les symptômes tendent à se développer rapidement, atteignant leur intensité maximale dans les deux ou trois jours suivant le début de l’infection, puis ils régressent. La

durée moyenne d’un rhume est de 7 à 10 jours, mais certains symptômes (la toux en particulier) peuvent persister pendant plus de 3 semaines (4,8). On pose habituellement le diagnostic de rhume sur la base de la présentation clinique du patient et de l’évaluation du médecin (2). Toutefois, le diagnostic peut être compliqué par le fait que les caractéristiques cliniques et les symptômes du rhume tendent à se confondre avec ceux de maladies plus graves (2,4). Par conséquent, il est essentiel que les pharmaciens détectent les signaux d’alarme et les symptômes susceptibles d’être plus représentatifs de maladies apparentées, comme la grippe. Les pharmaciens peuvent aussi aider à dépister les patients dont les symptômes peuvent être traités par automédication, réduisant ainsi le fardeau et les coûts pour d’autres services de santé. Le Tableau 1 passe en revue les principaux symptômes du rhume et de la grippe afin d’aider les pharmaciens à différencier les deux maladies. Si l’infection est causée par le virus de l’influenza, cela devrait être déterminé le plus tôt possible (4). La disponibilité d’un test de dépistage rapide de la grippe permettrait de savoir si l’infection est due au virus de l’influenza, auquel cas le patient pourrait être traité à l’aide d’un antiviral. Il est particulièrement important de poser le plus tôt possible un diagnostic de grippe précis quand une pandémie de grippe est suspectée ou sévit dans la collectivité puisque cela permet de traiter adéquatement les sujets affectés et de les isoler(4).

CONSEIL PRATIQUE Une fièvre soudaine et une forte toux dès l’apparition de la maladie sont des signes de grippe dans 79 % des cas(12).

Signes et symptômes justifiant d’adresser le cas à un médecin pour des soins plus poussés Des caractéristiques cliniques considérées comme des signaux d’alarme peuvent indiquer que la maladie n’est pas un simple rhume. Dans ce cas, les pharmaciens doivent adresser le patient à un médecin ou à un service d’urgence (Tableau 2). CONSEIL PRATIQUE Les pharmaciens peuvent faire un dépistage actif des patients au rayon des produits pour la toux et le rhume afin de détecter ceux pour qui un médicament en vente libre suffirait et ceux qui devraient aller consulter un médecin ou se rendre à un service d’urgence. Comme beaucoup de maladies peuvent provoquer des symptômes semblables à ceux du rhume, dont la toux, certaines personnes pourraient s’autotraiter de façon inappropriée. En interrogeant les patients à propos de leurs symptômes, les pharmaciens peuvent détecter ceux qui sont à risque élevé et leur conseiller d’aller rapidement consulter leur médecin ou de se rendre à l’urgence.

Étude de cas

• Une maman se présente à la pharmacie avec son garçon de neuf ans. • Il s’est réveillé ce matin avec un mal de gorge. • Il a le nez congestionné et il tousse un peu. • La maman demande ce que vous lui recommanderiez pour soulager ses symptômes. • Devrait-elle aller consulter un médecin pour qu’il lui prescrive un antibiotique ? • Le garçon ne présente aucune maladie préexistante et il ne prend pas de médicaments.

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Rôle du pharmacien dans le choix de produits pour traiter les IVRS Durant la saison du rhume et de la grippe, les pharmaciens voient beaucoup de leurs clients chercher des produits pour traiter leurs symptômes de rhume. Les pharmacies proposent un grand choix de médicaments en vente libre (MVL) contre le rhume et la grippe. Cependant, cette variété peut rapidement devenir un inconvénient et les patients risquent de choisir un médicament qui n’est pas approprié pour traiter leurs symptômes ou qui pourrait avoir des effets sur d’autres problèmes de santé ou interagir avec d’autres médicaments. Comme un simple rhume peut se traduire par un ensemble de symptômes, le traitement devrait être adapté à chaque cas en fonction : • du stade de la maladie • des symptômes • des autres problèmes de santé • des autres médicaments du patient • des préférences du patient • des expériences antérieures avec un médicament CONSEIL PRATIQUE Les pharmaciens ont un rôle déterminant à jouer en recommandant des médicaments appropriés aux personnes atteintes d’un rhume. Un traitement inefficace peut avoir de graves conséquences pour des patients à haut risque.

Utilisation inappropriée des antibiotiques Les antibiotiques NE SONT PAS efficaces pour traiter les infections virales (4). Ils tuent les bactéries ou inhibent leur croissance (14). Ils sont inefficaces contre les virus qui causent la grippe et la plupart des IVRS, et ils ne devraient pas être prescrits pour traiter le rhume (15). Les antibiotiques sont inutiles pour traiter le rhume (8,16) : • Même dans les cas de rhinite purulente, les antibiotiques ne permettent pas de réduire la durée ou la gravité de la maladie; • Une revue systématique Cochrane a montré que, comparativement aux sujets ayant pris un placebo, les symptômes persistaient de façon semblable du premier au septième jour de traitement chez les sujets qui avaient reçu des antibiotiques (risque relatif [RR] : 0,89; intervalle de confiance [IC] : 0,77-1,04). En dépit des données probantes, des médecins prescrivent encore souvent des antibiotiques pour traiter les IVRS virales (4,8). Une étude réalisée en 2003 a montré que 74 % des patients

Formation continue

Rôle du pharmacien dans l’évaluation des symptômes du rhume et la recommandation d’un traitement

qui consultaient un médecin pour cause d’IVRS se voyaient prescrire un antibiotique (8). Dans la grande majorité des cas (80 % à 85 %), les patients qui prenaient des antibiotiques étaient convaincus que ceux-ci aidaient à soulager leurs symptômes ou à abréger la durée de l’infection (8). Le fait de traiter un rhume à l’aide d’antibiotiques peut nuire directement ou indirectement aux patients (8). Les effets indésirables causés par les antibiotiques sont de légers à graves (8). Les plus courants sont les nausées, les maux de tête, la diarrhée et un goût amer dans la bouche (17). Les effets secondaires moins fréquents mais plus graves sont l’allongement de l’intervalle QT et l’infection à C. difficile (17,18). Les antibiotiques peuvent également être associés à d’importantes interactions médicamenteuses sur le plan clinique (17). De plus, une utilisation inappropriée des antibiotiques pour traiter un rhume, ainsi que l’utilisation encore plus fréquente d’antibiotiques à large spectre, accroissent la résistance aux antibiotiques (8,14). Chaque année, au moins deux millions de personnes contractent une infection résistante aux antibiotiques aux ÉtatsUnis et au moins 23 000 d’entre elles en meurent(19). Les bactéries résistantes peuvent entraîner divers problèmes (14) : • Les infections courantes deviennent plus difficiles à traiter et peuvent finir par menacer le pronostic vital. • Les personnes infectées doivent souvent être traitées sur une plus longue durée avec des médicaments plus chers et plus toxiques, et séjourner plus longtemps à l’hôpital. FIGURE 1

TA B L E A U 3 Critères de calcul du score de McIsaac(4,21)

Critère

Points

Absence de toux

Ganglions cervicaux enflés ou douloureux

Température > 38 °C

Atteinte amygdalienne (tuméfaction ou exsudat)

Âge : de 3 à 14 ans

Âge : de 15 à 44 ans

Âge ≥ 45 ans

-1

• La propagation des bactéries résistantes aux membres de la famille, aux collègues de travail et aux amis menace la collectivité. CONSEIL PRATIQUE Les pharmaciens peuvent aider à dissiper la croyance en l’efficacité des antibiotiques pour traiter les IVRS : • Quand un client s’attend à ce qu’on lui prescrive un antibiotique, les pharmaciens sont invités à lui expliquer pourquoi on ne le lui prescrit pas. • Si le patient veut aller consulter un médecin pour obtenir une ordonnance d’antibiotique, le pharmacien peut intervenir pour insister sur l’inutilité de ce médicament. • Les pharmaciens peuvent expliquer aux patients les différences entre les infections bactériennes et les infections virales, et pourquoi les antibiotiques sont inefficaces pour traiter une maladie virale.

Traitement des patients en fonction du score de McIsaac(4)

Score ≤ 0

Score = 1

Score = 2

Score = 3

Score ≥ 4

Risque de pharyngite à SGA 1 à 2,5 %

Risque de pharyngite à SGA 5 à 10 %

Risque de pharyngite à SGA 11 à 17 %

Risque de pharyngite à SGA 28 à 35 %

Risque de pharyngite à SGA 51 à 53 %

Option

D’autres tests et des antibiotiques ne sont pas indiqués

Effectuer un frottis de la gorge ou un TDRAS Négatif

Aucun antibiotique indiqué

Envisager un traitement empirique par antibiotiques Positif

Traitement par antibiotiques

Score de Centor modifié et options de traitement s’appuyant sur les règles de décision clinique. D’autres facteurs devraient être pris en considération (p. ex., score = 1, mais récent contact familial avec une infection streptococcique documentée). SGA = streptocoque [bêta hémolytique] du groupe A; TDRAS = Test de détection rapide de l’antigène streptococcique

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Rôle du pharmacien dans l’évaluation des symptômes du rhume et la recommandation d’un traitement

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TA B L E A U 4

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Efficacité des traitements préventifs populaires contre le rhume

Intervention

Preuve d’efficacité(4,16,22)

Ginseng à cinq folioles (ou ginseng américain) (COLD-FX®)

• Une méta-analyse du rôle du ginseng dans la prévention du rhume a donné des résultats contradictoires. • Les essais ont été associés à divers problèmes : taux d’abandon supérieur à 10 % avant même qu’une seule dose ait été prise; modification a posteriori des analyses pour atteindre la signification clinique; accent mis sur les résultats de laboratoire (plutôt que cliniques); et résultats contradictoires.

Vitamine C

• Les suppléments de vitamine C ne semblent pas prévenir le rhume. • Une revue Cochrane de sept essais contrôlés à répartition aléatoire a montré que la vitamine C n’est pas plus efficace que le placebo pour réduire la durée ou la gravité des symptômes du rhume.

Échinacée

• Des données limitées ont montré que les préparations à base d’échinacée peuvent avoir un certain effet préventif. • Des préparations à base des parties aériennes (toutes les parties de la plante entièrement exposées à l’air) plutôt que des têtes florales sont plus efficaces.

Zinc

• Le traitement par l’acétate de zinc à des doses > 75 mg/jour prises dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes peut réduire la durée du rhume. • Des effets indésirables comme un mauvais goût et des nausées sont plus fréquents avec les pastilles de zinc qu’avec le sirop ou les comprimés.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) déconseille d’utiliser des antibiotiques à moins d’avoir la preuve de la présence d’une infection bactérienne. Les pharmaciens peuvent utiliser le score de McIsaac pour évaluer si un patient présentant des symptômes, tels qu’un mal de gorge, souffre d’une infection bactérienne comme une pharyngite à streptocoques, par exemple. On utilise le score de McIsaac pour détecter une pharyngite causée par un streptocoque du groupe A et déterminer la nécessité de la traiter par un antibiotique (4,20). Le score est calculé en fonction de l’âge du patient et de quatre signes et symptômes (Tableau 3). Les lignes directrices suggèrent d’envisager un traitement par antibiotiques si le score du patient est supérieur à 3 (4,21). Selon le score cumulé du patient, les pharmaciens peuvent suivre l’algorithme de la Figure 1 pour s’orienter sur les mesures de traitement à prendre. Options de traitement pharmacologique pour les IVRS TRAITEMENTS PRÉVENTIFS

De nombreux patients prennent des médicaments pour prévenir une IVRS dès qu’ils en ressentent les premiers symptômes ou tout au long de la saison de la grippe et du rhume. La plupart de ces produits sont associés à des données limitées pour justifier leur utilisation. Le Tableau 4 résume les traitements préventifs les plus populaires contre le rhume. TRAITEMENTS PRÉCOCES

Ces traitements doivent idéalement être appliqués dès les premiers signes et symptômes du rhume afin de réduire

la charge virale ou bactérienne. Ces types de traitements peuvent réduire le nombre et la gravité des symptômes. Povidone iodée (PVP-I)

Les gargarismes et les aérosols antiseptiques à large spectre d’activité sont une option pour le traitement précoce de l’IVRS (4). La PVP-I est un traitement antimicrobien efficace contre une grande variété de pathogènes, dont les virus les plus souvent responsables des IVRS (4). En plus de son efficacité démontrée contre des virus comme les adénovirus, les rotavirus et les rhinovirus, la PVP-I s’est avérée efficace pour inhiber les infections causées par le virus de l’influenza A humain (23,24). Une étude clinique a révélé qu’elle bloque à la fois l’activité de liaison à l’hémagglutinine virale et l’hydrolyse catalytique de la neuraminidase virale, médiant ainsi l’entrée du virus dans les cellules hôtes, puis la libération des virions et leur propagation à de nouvelles cellules hôtes, respectivement (24). L’étude a donc conclu que l’utilisation de la PVP-I peut être envisagée non seulement pour prévenir les infections virales, mais aussi pour limiter la propagation du virus de l’influenza dans les zones d’épidémie et de pandémie (24). In vitro, la PVP-I a également montré une efficacité à large spectre contre des bactéries Gram positif et Gram négatif, des spores et des champignons (4). Elle agit par des modes d’action multiples assurant l’élimination rapide des microbes (25). Une étude dans laquelle on a comparé les activités bactéricides de gargarismes à la PVP-I, au gluconate de chlorhexidine et au chlorure de

cétylpéridinium utilisés contre trois souches de bactéries Gram positif et quatre souches de bactéries Gram négatif a montré que (26) : • la PVP-I a tué toutes les souches test après 30 secondes d’exposition; • le taux de réduction moyen de la numération bactérienne effectuée immédiatement après le gargarisme a été de 94,0 % avec le gargarisme à base PVP-I, de 59,7 % avec celui à base de gluconate de chlorhexidine et de 97,0 % avec celui à base de chlorure de cétylpéridinium. Comparativement aux autres gargarismes que l’on trouve dans le commerce, celui à base de PVP-I a obtenu la meilleure note relativement au goût, à la sensation à la suite du gargarisme et à l’odeur(26). Les multiples modes d’action de la PVP-I aident à prévenir le développement d’une résistance (25). Bien que le traitement par la PVP-I soit utilisé depuis plus de 60 ans, aucun rapport clinique sur le développement d’une résistance aux antimicrobiens n’a été publié à son sujet (4). Aérosols nasaux à l’iota-carraghénane

L’iota-carraghénane est un ingrédient naturel extrait de l’algue rouge (Rhodophyceae)(4,27). Son activité antivirale résulte de la création d’une barrière physique protectrice dans la cavité nasale qui empêche la fixation et l’entrée de particules virales dans les cellules de la muqueuse nasale (4,27). Comme moins de cellules sont infectées, la réaction immunitaire contre le virus est moins prononcée et moins de symptômes se produisent (1). Des études in vitro et in vivo ont montré que l’iota-carraghénane est efficace contre plusieurs virus, dont le rhinovirus humain, le coronarovirus humain, le virus respiratoire syncytial, l’adénovirus, le virus parainfluenza et le virus de l’influenza A(4,9,10). Il a été démontré que le traitement du rhume à l’aide d’un aérosol nasal à base d’iota-carraghénane (4,9) : • raccourcit la durée du rhume de jusqu’à deux jours; • élimine 99 % des virus des sécrétions nasales; et • réduit la gravité des symptômes. Le carraghénane a un excellent profil d’innocuité (10). Du fait de son importante masse moléculaire, l’iota-carraghénane ne traverse pas la muqueuse nasale et n’atteint pas la circulation systémique (28). Plusieurs études ont montré que les aérosols nasaux à l’iota-carraghénane sont bien tolérés et peu d’effets indésirables ont

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Efficacité et innocuité des médicaments antitussifs(8,34-39)

Médicament

Description de l’efficacité

Description de l’innocuité

Dextrométhorphane • Des essais d’évaluation du • Métabolisé par l’isoenzyme CYP-450 (DM) DM ont donné des résultats 2D6, ce qui pourrait poser problème pour contradictoires, certains des patients qui prennent de puissants montrant des effets bénéfiques inhibiteurs du CYP2D6 comme la fluoxétine, et d’autres non. la sertraline, la quinidine et le buproprion. • N’EST PAS indiqué pour la • Doit être utilisé avec prudence chez toux persistante ou pour les patients présentant des problèmes les maladies associées à respiratoires sous-jacents (c.-à-d. asthme, des sécrétions respiratoires MPOC) puisqu’il ne traite pas ces maladies. excessives. • Associé à des étourdissements, de la somnolence et des effets gastro-intestinaux indésirables. Codéine

Expectorants

Mucolytiques

• Comparativement au placebo, les effets antitussifs sont imprévisibles et irréguliers. • Les lignes directrices fondées sur des données probantes actuelles NE RECOMMANDENT PAS d’utiliser la codéine pour traiter une toux associée à une IVRS aiguë.

• Associée à des effets secondaires tels que sédation, irritation gastro-intestinale et risque de dépendance ou d’usage abusif. • Le Hospital for Sick Children de Toronto a retiré la codéine et les produits en contenant de sa liste de médicaments du fait des problèmes d’efficacité et d’innocuité qui y sont associés.

• Peu de données confirment que les expectorants ont un quelconque effet sur la toux et la composition du mucus dans le cas du rhume.

• Les quelques essais cliniques qui ont été menés sur les expectorants n’ont soulevé aucun problème d’innocuité. • L’innocuité de ces produits est étayée par leur usage généralisé depuis de nombreuses années.

• Aucune donnée clinique n’étaye l’efficacité des mucolytiques en tant qu’expectorants dans le cas du rhume.

• L’utilisation de la N-acétylcystéine et de la carbocystéine doit être surveillée chez les enfants et les personnes prédisposées à la pneumonie.

été rapportés (1,29). Dans une récente étude clinique portant sur 200 patients adultes qui s’autoadministraient un aérosol à l’iota-carraghénane ou un placebo 4 fois par jour pendant 4 à 10 jours, la fréquence des effets indésirables était similaire dans les deux groupes (5,0 % dans le groupe de traitement et 7,0 % dans le groupe placebo)(30). Des effets indésirables de plus forte intensité ont été rapportés par 3,0 % des sujets du groupe iotacarraghénane (un patient qui présentait des maux de tête et de la migraine, un autre qui faisait état d’un mal de dents et un autre qui a déclaré avoir ressenti un malaise) et par 5,0 % de ceux du groupe placebo (un patient qui présentait des maux de tête, un autre de la migraine, un autre des nausées, un autre un mal de gorge et un dernier de la fatigue)(30). EN CONCLUSION L’aérosol nasal à l’iota-carraghénane est un traitement sûr et efficace quand on l’utilise dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes du rhume(1). On peut aussi envisager de l’utiliser sans risque chez les enfants âgés d’un an ou plus.

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TRAITEMENT DES SYMPTÔMES

Beaucoup de gens viennent chercher des produits pour traiter leurs symptômes à la pharmacie. Il est important de leur rappeler que ces médicaments ne raccourcissent pas la durée des symptômes et que l’IVRS virale se résoudra d’elle-même sans traitement. Selon les symptômes, un patient n’aura besoin que d’un seul médicament, ou bien il pourra préférer un produit d’association pour traiter tous ses symptômes à la fois. Analgésiques

La douleur et la fièvre sont des symptômes courants des infections des voies respiratoires supérieures. On utilise fréquemment des analgésiques comme l’AAS, l’acétaminophène et l’ibuprofène pour traiter la fièvre, le mal de gorge, la myalgie, le mal de tête, les douleurs sinusales, les frissons et le malaise associés au rhume (4,31). Il faut éviter de faire prendre de l’AAS aux enfants de moins de 18 ans à cause du risque de syndrome de Reye. Une revue systématique a montré que l’AAS, l’acétaminophène et l’ibuprofène conviennent aux doses contenues dans

les MVL, et que ces médicaments sont aussi efficaces l’un que l’autre pour traiter le rhume (31). Comme rien n’indique qu’il y ait des différences d’efficacité entre ces analgésiques, le choix d’un analgésique doit s’appuyer sur les différences entre les effets indésirables ou les profils de risque (32,33) : • Les AINS et l’AAS sont associés à un risque accru d’effets indésirables gastro-intestinaux, rénaux et cardiovasculaires. • À une dose supérieure à la dose maximale de 4 g par jour, l’acétaminophène est associé à une toxicité hépatique. CONSEIL PRATIQUE Conseillez aux patients de ne pas prendre d’autres produits contenant de l’acétaminophène, des AINS ou de l’AAS quand ils utilisent des médicaments contre le rhume et la grippe contenant un de ces trois ingrédients actifs.

Analgésiques topiques

Les analgésiques topiques comme les pastilles et les solutions en aérosol qui engourdissent la gorge peuvent soulager temporairement un mal de gorge chez les adultes (4,8). Toutefois, ces agents engourdissent la langue et affectent le goût, un effet secondaire qui peut en limiter la tolérance (8). Des réactions d’hypersensibilité peuvent aussi se produire en cas d’utilisation prolongée de ces produits. L’utilisation d’agents anesthésiants topiques n’est pas recommandée pour traiter une IVRS chez les enfants (4). Antitussifs et expectorants

La toux associée au rhume persiste souvent après la résolution des autres symptômes. Des médicaments antitussifs comme le dextrométhorphane, la codéine et l’hydrocodone peuvent être utilisés pour réduire la fréquence et l’intensité de la toux. Ces médicaments sont censés augmenter le seuil du stimulus nécessaire pour produire une toux (34). Du fait de leurs effets sur le système nerveux central, les médicaments antitussifs comportent un risque potentiel d’utilisation abusive (8). L’usage récréatif de ces médicaments a contribué à en restreindre la disponibilité dans certains pays (8). À la différence des antitussifs, qui réduisent la fréquence de la toux, on utilise les expectorants pour aider à dégager le mucus dans les bronches et les poumons en le fluidifiant et en le rendant plus facile à expectorer en toussant (35).

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Récapitulatif sur les décongestionnants topiques et oraux(32,35,43-45) Décongestionnants oraux

Décongestionnants topiques

Ingrédients actifs en vente • Pseudoéphédrine libre les plus courants • Phényléphrine

• Xylométazoline • Oxymétazoline

Délai d’action

• Jusqu’à 30 minutes

• 2 à 5 minutes

Efficacité sur la congestion nasale

• Tous deux se sont avérés efficaces pour soulager la congestion nasale.

Effets indésirables courants

• Insomnie • Tremblements • Irritabilité • Palpitations • Tachycardie

Principal problème d’innocuité

• Une congestion rebond • Provoquent une vasoconstriction et peut se produire à la suite devraient être utilisés avec prudence d’une utilisation prolongée chez les personnes présentant de (> 3 jours). l’hypertension, du diabète, une maladie cardio-vasculaire, une hyperplasie bénigne de la prostate, un glaucome à angle fermé ou une hyperthyroïdie, car ces maladies pourraient s’aggraver.

Les expectorants sont généralement utilisés pour traiter les toux dites « de poitrine » ou « grasses »(35). Les agents mucolytiques servent à liquéfier le mucus et, par conséquent, à en faciliter l’expectoration (8,36). Le Tableau 5 passe en revue l’efficacité et l’innocuité de chacune de ces classes de médicaments utilisées dans le traitement de la toux.

Décongestionnants

Les médecins prescrivent parfois du salbutamol pour aider à traiter une toux associée au rhume. Une étude sur l’utilisation de salbutamol combiné au dextrométhorphane chez des adultes a montré un avantage limité associé à des effets secondaires défavorables (40). Par ailleurs, une étude sur l’utilisation d’une association de salbutamol et de dextrométhorphane chez les enfants n’a montré aucun bienfait (40,41). Corticostéroïdes intranasaux

Solutions salines en aérosol nasal

CONSEIL PRATIQUE

Salbutamol

Bien que les corticostéroïdes intranasaux permettent de réduire l’enflure et l’inflammation de la muqueuse nasale, aucun bienfait important n’a été constaté pour les patients présentant une IVRS virale (16). Les lignes directrices actuelles ne soutiennent pas le recours systématique aux corticostéroïdes intranasaux pour atténuer les symptômes du rhume (4).

Revenons à notre patient

• Brûlure, picotement et sécheresse transitoires de la muqueuse nasale • Faible risque d’effets indésirables systémiques

Les décongestionnants nasaux font régresser la congestion en resserrant les grosses veines nasales dans la partie antérieure du nez, réduisant ainsi l’enflure de la muqueuse nasale (8). Les décongestionnants se présentent sous la forme d’aérosols nasaux topiques et de produits oraux (8). Bien que les décongestionnants topiques puissent assurer un soulagement rapide de la congestion, ils risquent d’entraîner une congestion rebond après aussi peu que trois jours d’utilisation (35). Par conséquent, les patients doivent être avertis de ne pas utiliser les décongestionnants topiques pendant plus de trois jours d’affilée. Une revue Cochrane indique ne pas avoir trouvé suffisamment de données démontrant qu’une seule dose de décongestionnant serait efficace, tandis que des doses multiples peuvent avoir un léger effet positif sur des mesures subjectives de la congestion nasale chez des adultes souffrant d’un rhume (42). Les principales différences d’efficacité et d’innocuité entre les décongestionnants topiques et oraux sont décrites au Tableau 6.

Santé Canada insiste sur le fait que les antitussifs et les produits contre le rhume en vente libre ne sont pas tous recommandés pour les enfants de six ans et moins.

• dégagent l’excès de mucus, réduisent la congestion et améliorent la respiration; • peuvent aider à éliminer des matières infectieuses des sinus; et • peuvent aider à réduire la toux associée à l’écoulement postnasal.

Les solutions salines en aérosol peuvent être un traitement approprié pour les patients qui préfèrent une option non pharmacologique ou qui présentent des comorbidités complexes. Un nombre limité de données tirées d’essais cliniques menés sur des patients souffrant de rhume montrent que les solutions salines (4) :

Compte tenu des symptômes du patient, le pharmacien détermine qu’il souffre d’une IVRS aiguë. Il explique donc que des antibiotiques ne seraient pas appropriés ni efficaces pour traiter l’enfant. Au lieu de cela, on pourrait commencer le traitement par un gargarisme antiseptique – à base de povidone iodée, par exemple – pour soulager son mal de gorge. Une solution saline nasale en aérosol pourrait aussi être recommandée pour soulager la congestion nasale. Comme les symptômes du patient sont apparus au cours des 24 dernières heures, un traitement par un aérosol nasal à l’iota-carraghénane permettrait de réduire la durée et la gravité du rhume et des symptômes pseudo-grippaux. Le pharmacien explique qu’il faudra vaporiser l’aérosol nasal à l’iotacarraghénane dans chaque narine trois fois par jour. Il propose de faire un suivi en cas de persistance des symptômes après quelques jours. Principaux points à retenir 1. Bien qu’en général le rhume régresse spontanément, il peut nuire à la productivité et au sommeil, et affecter négativement la performance générale et l’humeur(4-7). 2. La plupart des IVRS sont causées par des virus (4). 3. Les antibiotiques ne sont pas efficaces pour traiter une IVRS virale (4). L’utilisation inappropriée des antibiotiques peut entraîner d’importants effets secondaires et accroître la résistance aux antibiotiques (8). 4. Des traitements précoces de l’infection à l’aide de médicaments comme la povidone iodée (PVPI) et l’iota-carraghénane peuvent être envisagés dès l’apparition des premiers symptômes du rhume, car ils sont associés à une activité

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antimicrobienne efficace ainsi qu’à une activité antivirale contre bon nombre des virus qui provoquent habituellement les IVRS (4,9,10). 5. On peut utiliser des analgésiques pour traiter la fièvre, le mal de gorge, la myalgie, les douleurs sinusales, les frissons et le malaise associés au rhume (4,31). 6. Les solutions salines nasales en aérosol peuvent être un traitement approprié pour les patients qui préfèrent une option non pharmacologique ou qui présentent des comorbidités complexes. 7. Les pharmaciens ont un rôle déterminant à jouer en donnant des conseils et en recommandant des produits en vente libre contre le rhume à leurs clients. Références

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Questions Répondez en ligne sur eCortex.ca. Référence de recherche rapide : CCECP No 1329-2019-2837-I-P Note : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne. Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca. 1. Lequel des énoncés suivants à propos du rhume est VRAI? a) Le rhume est le plus souvent provoqué par une infection bactérienne. b) Les adultes souffrant de rhume présentent tous des maux de tête, des éternuements, des frissons, un mal de gorge, une congestion nasale et de la toux. c) La présence de fièvre est plus fréquente chez les adultes souffrant de la grippe que chez ceux atteints d’un rhume. d) Aucun des énoncés ci-dessus

2. Un de vos clients demande quelles sont les conséquences possibles du rhume. Lequel des énoncés suivants N’EST PAS correct? a) Le rhume se traduit par un nombre accru de visites chez les médecins et par des absences au travail, à l’école ou à la garderie. b) Le rhume peut affecter négativement la performance générale et l’humeur. c) Un rhume risque d’exacerber des maladies chroniques préexistantes comme l’asthme, l’insuffisance cardiaque congestive (ICC) et la MPOC.

d) Le rhume peut accroître la durée du sommeil et n’a aucun effet sur la productivité au travail. 3. Lequel des énoncés suivants concernant l’utilisation des antibiotiques dans le traitement du rhume est VRAI? a) L’utilisation des antibiotiques devrait être envisagée en cas de rhinite purulente. b) Pris aux premiers stades d’un rhume, les antibiotiques peuvent en réduire la durée. c) Les antibiotiques peuvent améliorer les symptômes du rhume. d) Les antibiotiques ne sont pas

efficaces contre les virus qui provoquent la grippe et la plupart des IVRS. 4. Parmi les énoncés suivants, lequel ou lesquels représentent les risques liés à l’utilisation inappropriée des antibiotiques pour traiter un rhume. a) Les effets secondaires habituels des antibiotiques, tels que nausée, mal de tête et diarrhée b) Les interactions avec d’autres médicaments c) La résistance aux antibiotiques d) Tout ce qui précède

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5. Amanda, 40 ans, se présente à la pharmacie. Ses ganglions cervicaux antérieurs sont enflés, elle a de la fièvre (39 °C), mais elle ne tousse pas. Son score de McIsaac est de 3. Quelle est l’étape suivante qui s’impose? a) Vous l’envoyez consulter son médecin pour qu’il lui prescrive des antibiotiques. b) Il n’y a pas lieu de faire d’autres tests; vous lui recommandez un médicament en vente libre pour traiter ses symptômes. c) Vous la renvoyez chez elle puisqu’il s’agit probablement d’une infection mineure. d) Rien de ce qui précède 6. Lequel des traitements préventifs populaires suivants permet de réduire la gravité et la durée d’un rhume si on le prend à des doses d’environ 75 mg/jour et dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes? a) Le ginseng b) Le zinc c) La vitamine C d) L’échinacée 7. Madeleine vient à la pharmacie pour acheter un gargarisme antiseptique. Elle vous demande ce que vous pensez des gargarismes à la povidone iodée (PVP-I) par rapport aux autres produits. Lequel des énoncés suivants N’EST PAS correct? a) La PVP-I est un antimicrobien efficace contre une grande variété de pathogènes, dont les virus qui sont le plus souvent responsables des IVRS. b) Par rapport à d’autres gargarismes que l’on trouve sur le marché, celui qui est à base de PVP-I a obtenu la

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meilleure note relativement au goût, à la sensation à la suite du gargarisme et à l’odeur. c) La PVP-I a montré une efficacité antimicrobienne après seulement 30 secondes d’exposition. d) La résistance bactérienne au PVP-I est élevée. 8. Parmi les énoncés suivants, à quoi a été associé l’aérosol nasal antiviral à l’iota-carraghénane dans le traitement du rhume? a) Il raccourcit la durée du rhume de jusqu’à deux jours. b) Il élimine 99 % des virus des sécrétions nasales. c) Il réduit la gravité des symptômes. d) Tout ce qui précède 9. Quels produits sont considérés comme des traitements précoces de l’infection dans le cas du rhume? a) Le gargarisme à la povidone iodée (PVP-I) b) L’aérosol nasal à l’iota-carraghénane c) Le ginseng d) Les expectorants e) Tout ce qui précède f) a et b 10. Quel médicament NE DEVRAIT PAS être systématiquement recommandé pour soulager les symptômes du rhume chez les enfants? a) Le salbutamol b) Les anesthésiants topiques c) Les corticostéroïdes intranasaux d) Tout ce qui précède 11. Liliane vient à la pharmacie pour acheter de l’acétaminophène afin de traiter les maux de gorge et de tête

associés au rhume. Lequel des conseils suivants devriez-vous lui donner? a) L’acétaminophène n’est pas efficace pour traiter le mal de gorge associé au rhume. Liliane devrait donc aussi acheter des pastilles pour la gorge. b) Il faut prendre l’acétaminophène avec des aliments pour limiter les risques de problèmes digestifs. c) La dose maximale d’acétaminophène est de 2 g par jour. d) Liliane doit éviter de prendre d’autres médicaments contenant de l’acétaminophène en même temps. 12. Liliane vous demande quelle est la différence entre les divers médicaments en vente libre contre la toux associée au rhume. Lequel des énoncés suivants est correct? a) L’efficacité du dextrométhorphane pour diminuer la fréquence et l’intensité de la toux a été régulièrement démontrée. b) Les lignes directrices actuelles recommandent la codéine comme traitement de première intention de la toux associée à une IVRS aiguë. c) L’innocuité des expectorants est étayée par leur usage généralisé depuis de nombreuses années. d) L’efficacité des mucolytiques est étayée par de multiples essais contrôlés à répartition aléatoire et de solides données cliniques. 13. Lequel ou lesquels des antitussifs suivants peuvent être recommandés pour traiter

une toux de poitrine ou une toux grasse associée au rhume? a) La guaïfénésine b) Le dextrométhorphane c) La codéine d) Tout ce qui précède 14. Lequel des conseils suivants est approprié pour un patient qui utilise un décongestionnant topique? a) Le délai d’action des décongestionnants peut s’étendre jusqu’à 30 minutes. b) Les effets secondaires les plus fréquents des décongestionnants topiques sont l’insomnie et les tremblements. c) Les décongestionnants topiques peuvent causer une congestion rebond et on ne doit donc pas les utiliser pendant plus de trois jours d’affilée. d) Les décongestionnants topiques sont associés à un risque élevé d’effets indésirables systémiques et il faut donc les utiliser avec prudence chez les patients souffrant d’une maladie inflammatoire de l’intestin. 15. Pour laquelle ou lesquelles des fonctions suivantes des essais cliniques étayent-ils l’efficacité des solutions salines? a) Les solutions salines dégagent l’excès de mucus, réduisent la congestion et améliorent la respiration. b) Les solutions salines peuvent aider à éliminer des matières infectieuses des sinus. c) Les solutions salines peuvent aider à réduire la toux associée à l’écoulement postnasal. d) Tout ce qui précède

Collaborateurs – Rôle du pharmacien dans l’évaluation des symptômes du rhume et la recommandation d’un traitement À PROPOS DE L’AUTEUR Le Dr Alan Kaplan est médecin de famille dans la région de York, en Ontario. Il est président du Regroupement canadien des médecins de famille en santé respiratoire, professeur de médecine des voies respiratoires en soins primaires à l’Observational and Pragmatic Research Institute, vice-président du Respiratory Effectiveness Group et membre du conseil d’administration de l’International Primary Care Respiratory Group. Le Dr Kaplan est

réviseur scientifique pour le Canadian Journal of Family Practice. Il a rédigé plus d’une centaine d’articles dans des revues révisées par des pairs et il a participé à l’élaboration d’un grand nombre de programmes de formation médicale.

RÉVISION SCIENTIFIQUE Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Karen Welds Concepteur graphique : Shawn Samson

Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca. Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8. Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522

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à vos soins

Rédaction

Révision

Pierre-Marc Gervais, B. Pharm., DESS Gestion, C2CPPL, Pharm.D (par association), ASC, chargé de cours, Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal.

Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ., Pharmacie Christophe Augé et Patricia Tremblay – Ascot Corner, chargé de cours pour le programme de Qualification

Responsables de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Annie-France Gingras, B. Pharm. Texte original : 27 septembre 2019

La prophylaxie de la diarrhée du voyageur

Texte final : 16 octobre 2019 L’auteur et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Cibler les groupes de patients pouvant tirer profit de la prophylaxie de la diarrhée des voyageurs. 2. Différencier les avantages et les inconvénients des différentes prophylaxies de la diarrhée du voyageur. 3. Déterminer le rôle du pharmacien dans la prophylaxie de la diarrhée du voyageur. La diarrhée du voyageur (DV) est la maladie la plus fréquente chez les voyageurs. Selon la destination, jusqu’à 70 % d’entre eux peuvent la contracter. Les bactéries sont responsables de 80 % à 90 % des cas, les plus fréquemment impliquées étant Escherichia coli, Salmonella, Shigella et Campylobacter spp. Certains virus, comme les norovirus, et parasites, dont Giardia et Cryptosporidium, sont aussi des agents responsables de la DV1. Celle-ci se définit habituellement comme le passage d’au moins trois selles non formées pendant une période de 24 heures. Le Comité consultatif québécois sur la santé des voyageurs (CCQSV) a repris la définition de l’International Society of Travel Medicine (ISTM), en 2018, pour classifier la diarrhée du voyageur2 : > Québec Pharmacie

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> 1. Diarrhée légère : diarrhée tolérable et n’interférant pas avec les activités planifiées. 2. Diarrhée modérée : diarrhée assez intense pour interférer avec les activités planifiées. 3. Diarrhée sévère : diarrhée incapacitante ou empêchant complètement les activités planifiées. Toute dysenterie (passage de diarrhées sanglantes) est considérée comme sévère. 4. Diarrhée prolongée : diarrhée persistant pendant plus de 14 jours. La DV peut survenir n’importe quand durant un voyage et jusqu’à 14 jours après le retour. Toutefois, la plus grande incidence a lieu durant la première semaine d’une destination à risque. Bien que la DV se résolve généralement en moins de 24 heures et n’entraîne pas de complications, la déshydratation associée peut être problématique chez les personnes ayant des antécédents médicaux ou prenant certains médicaments. La DV peut aussi amener une personne à devoir obtenir des soins médicaux à l’étranger ou à modifier ses plans de voyage1. La prophylaxie de la DV est un sujet de débat. Bien que les activités du pharmacien permettent à celui-ci de prescrire un traitement en cas de manifestation de la DV, le pharmacien a un rôle crucial à jouer pour aider les patients à bien comprendre les risques et les avantages d’utiliser une prophylaxie. L’usage approprié des médicaments est en effet au cœur de l’exercice de la pharmacie. Traditionnellement, les fluoroquinolones étaient à la fois la prophylaxie et le traitement de choix de la DV3. L’usage important des FQ a mené à CAS CLINIQUE 1/1 une hausse marquée des taux de résistance à travers le monde. De plus, des données récentes remettent en question M. ML se présente à la pharmacie avec une ordonnance de ciprofloxacine 500 mg, l’innocuité des FQ : hallucinations, 1 comprimé 1 fois par jour pour 10 jours. M. ML est un patient de 32 ans sans problèmes musculaires, articulaires et antécédents médicaux particuliers ou allergies. Il se rendra au Brésil le mois prochain tendineux, diarrhées associées à C. pour participer à un tournoi de karaté dans le but de se qualifier pour les Jeux difficile et hypoglycémies ont amené les olympiques de Tokyo en 2020. L’âge jouant contre lui, il s’agit probablement de sa instances gouvernementales à ajouter dernière chance de participer aux Jeux olympiques. Son médecin n’a voulu lui faire plusieurs « encadrés noirs » sur cette courir aucun risque et il lui a prescrit de la ciprofloxacine en prophylaxie de la famille d’antibiotiques et les sociétés diarrhée du voyageur. savantes à reconsidérer l’usage des FQ en prophylaxie de la DV4. Il devenait important de trouver des solutions de rechange sécuritaires et efficaces. Cependant, la première étape a été de déterminer les groupes de patients pouvant bénéficier davantage d’une prophylaxie. Généralement, les lignes directrices suggèrent de considérer la prophylaxie chez les groupes suivants : n

Patients à haut risque de complications de diarrhée du voyageur (maladies inflammatoires de l’intestin)

Patients ayant une maladie chronique prédisposant à la diarrhée du voyageur (achlorhydrie, gastrectomie) ou aux complications (immunosuppression, diabète, insuffisance rénale sévère)

Patients ne pouvant se permettre d’être malades (athlètes en compétition, diplomates en mission)2,5,6

Le risque doit aussi être individualisé en fonction de la région visitée, du moment de la visite, de sa durée et du profil de risque du patient. Par exemple, le taux d’incapacité pour tous les problèmes de santé a été évalué à 4 % au Brésil, alors qu’en Inde il était de 30 %. Le risque augmente aussi pour certaines destinations, lors des mois chauds et pluvieux. Les données d’incidence de la DV sont avant tout des données rétrospectives. L’évolution des conditions sociosanitaires d’une région aide à en diminuer l’incidence7. Enfin, le traitement de la DV est habituellement efficace et rapide, avec une résolution des symptômes en moins de 24 heures. Cela limite donc le besoin d’une prophylaxie8. >

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Le patient se rendra au Brésil dans un mois pour une compétition de karaté d’une durée de sept jours (voyage de 10 jours) permettant une qualification pour les Jeux olympiques de Tokyo en 2020.

Homme de 32 ans, 78 kg, non fumeur. Aucun problème de santé connu, aucune allergie. Prend des suppléments alimentaires. n

Créatinine 3 g 2 fois par jour

Vitamine D 2000 UI par jour

Bêta-alanine 3 g 2 fois par jour

Caféine 200 mg 30 minutes avant un entraînement

Le médecin du patient a prescrit de la ciprofloxacine à raison de 500 mg PO DIE x 10 jours en prophylaxie de la diarrhée du voyageur. L’utilisation de ciprofloxacine augmente le risque de présenter des problèmes musculaires, articulaires et tendineux. Ce risque est particulièrement important pour les athlètes pratiquant des sports nécessitant des mouvements dynamiques. De plus, partout dans le monde, les bactéries responsables de la diarrhée du voyageur sont de plus en plus résistantes à la ciprofloxacine. Étant donné qu’il s’agit d’une situation unique pour le patient et qu’une diarrhée du voyageur pourrait l’empêcher de participer aux Jeux olympiques, une prophylaxie efficace et bien tolérée est suggérée. La rifaximine 550 mg PO BID à prendre pendant les journées avant et pendant la compétition est la meilleure option. n

Discuter avec le médecin et faire parvenir une opinion pharmaceutique pour remplacer la ciprofloxacine par la rifaximine.

Prescrire un traitement pour la diarrhée du voyageur en cas de manifestation (échec de la prophylaxie)

Sels pour solution orale de réhydratation à prendre au besoin

Lopéramide 4 mg PO STAT suivi de 2 mg après chaque selle non formée (maximum de 16 mg par 24 heures)

Azithromycine 500 mg PO DIE x 3 jours

Enseignement au patient sous forme de conseils verbaux et écrits n

Bonnes habitudes à adopter en voyage pour minimiser le risque de contracter la diarrhée du voyageur n

Lavage fréquent des mains avec eau et savon ou utilisation d’un gel désinfectant à base d’alcool

Manger uniquement des repas cuits et servis chauds

Consommer uniquement des produits laitiers pasteurisés

Manger uniquement des fruits et des légumes qu’on aura lavés soi-même dans une eau propre, ou pelés soi-même

Ne pas manger de la nourriture laissée à la température de la pièce ou de vendeur de rue

Boire seulement de l’eau provenant d’une bouteille sellée ou d’une cannette fermée

Utiliser seulement des glaçons faits avec de l’eau embouteillée ou traitée

Comportements selon le degré de la diarrhée n

Diarrhée légère – solution orale de réhydratation et lopéramide

Diarrhée modérée – solution orale de réhydratation, lopéramide et envisager de prendre un antibiotique

Diarrhée sévère – solution orale de réhydratation, lopéramide et antibiotique

Dysenterie – solution orale de réhydratation et antibiotique (pas de lopéramide)

Consulter si aucune amélioration en 24-36 heures

Au retour, évaluer la satisfaction du patient et son état général.

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> Trois options sont offertes en prophylaxie : le sous-salicylate de bismuth, la vaccination contre E. coli entérotoxinogène (ECET) et l’antibioprophylaxie. Le soussalicylate de bismuth est un excellent choix. La protection procurée par le produit varie entre 40 % et 65 %, mais les effets indésirables (langue et selles noires, acouphènes) et la complexité de son administration (prise quatre fois par jour, quantité à transporter) limitent son acceptabilité1,9. Pour ce qui est du vaccin contre ECET, trois méta-analyses indiquent que son efficacité ne dépasse pas celle du placébo. Son administration routinière n’a pas été recommandée par le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)5. Les options alternatives, comme les probiotiques et le colostrum bovin, n’ont pas de preuve suffisante pour que l’on recommande leur utilisation8.

OPINION PHARMACEUTIQUE Docteur, Après avoir discuté avec M. ML, il appert qu’une antibioprophylaxie est acceptable en prévention de la diarrhée du voyageur, puisque cette compétition sportive à laquelle il souhaite prendre part est celle de la dernière chance. Cependant, la ciprofloxacine ne représente pas la meilleure option thérapeutique pour ce patient. Étant donné une résistance accrue des bactéries impliquées dans la diarrhée du voyageur à la ciprofloxacine et un risque augmenté de problèmes importants musculaires, articulaires et tendineux, comme une rupture de tendon, avec la ciprofloxacine, surtout chez un sportif dont l’activité comprend des mouvements dynamiques, les risques associés à la prise de ce médicament excèdent les bénéfices que pourrait en retirer M. ML.

L’antibioprophylaxie demeure donc une option pour la prophylaxie de la DV chez les groupes ciblés. Les premiers antibiotiques efficaces en prophylaxie de la diarrhée du voyageur étaient la doxycycline et le triméthoprime/ sulfaméthoxazole. À cause des taux de résistance élevés, ces antibiotiques ne sont plus utilisés pour cette indication. Tel qu’indiqué précédemment, les FQ, en particulier la ciprofloxacine et la norfloxacine, étaient les antibiotiques préférés en prophylaxie de la DV. L’effet protecteur était estimé à entre 85 % et 95 % durant les années 1990.

L’azithromycine a une efficacité démontrée dans le traitement de la DV, mais son usage en prophylaxie est peu Je vous suggère donc de remplacer la ciprofloxacine par de la rifaximine 550 mg, à documenté. La rifaximine est raison d’un comprimé per os deux fois par jour pour les journées précédant le maintenant l’antibiotique de choix en tournoi et les journées du tournoi (9 jours). prophylaxie. Sa faible absorption Bien que cette prophylaxie soit généralement efficace, nous avons aussi, de notre systémique limite le risque d’effets côté, remis à M. ML des traitements en cas de manifestation de la diarrhée du indésirables et les agents causant la DV voyageur, soit de l’azithromycine, du lopéramide et des sels pour solution orale de sont sensibles à la rifaximine, à réhydratation. M. ML a aussi reçu des informations précises sur l’usage et la l’exception de Campylobacter8. prévention de la diarrhée du voyageur. Différents régimes posologiques ont été En toute collaboration, étudiés en prophylaxie, allant de 200 mg Le pharmacien à 1 100 mg par jour5. Notons qu’au Canada la rifaximine n’est offerte qu’en comprimés de 550 mg. Les usages officiels reconnus au pays sont l’encéphalopathie hépatique et le syndrome du côlon irritable avec diarrhée. Le fabricant ne recommande pas de couper les comprimés10. Conséquemment, la dose suggérée est de 550 mg par voie orale à prendre deux fois par jour pour offrir une couverture maximale8. L’adoption de comportements sécuritaires demeure la base de la prévention pour le patient, bien que les études n’aient pas démontré que le fameux slogan « cuis-le, fais-le bouillir, pèle-le ou oublie-le » soit efficace, le conseil reste justifié pour son aspect logique. La difficulté d’établir un lien de causalité est probablement due au biais de rappel7. En cas d’échec de la prophylaxie, le patient devrait avoir en sa possession un traitement adéquat de la DV. Ce traitement devrait inclure au minimum une solution orale de réhydratation et du lopéramide. Si un antibiotique est fourni, il devra être différent de celui qui aurait été utilisé en antibioprophylaxie à cause d’une résistance probable8. Pour en savoir davantage sur le traitement de la diarrhée du voyageur, le lecteur est invité à se référer au guide d’intervention en santé-voyage de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ).

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Actes facturables Opinion pharmaceutique; Innocuité : substituer un médicament prescrit par un autre (code WV) Service de l’évaluation du besoin de la prescription d’un médicament; pour les cas où aucun diagnostic n’est requis; la diarrhée du voyageur (traitement en cas de manifestation) (code HA) n Références 1. Fernandes HVJ, Houle SKD, Johal A, Riddle MS. Travelers’ diarrhea: Clinical practice guidelines for pharmacists. Can Pharm J (Ott). 2019; 152 (4): 241-50. 2. INSPQ. Diarrhée des voyageurs. [Modifié le 23 mai 2019; cité le 25 septembre 2019]. Disponible : https://www.inspq.qc.ca/sante-voyage/guide/risques/diarrhee-des-voyageurs 3. Diptyanusa A, Ngamprasertchai T, Piyaphanee W. A review of antibiotic prophylaxis for traveler’s diarrhea: past to present. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2018; 4:14. 4. FDA Drug Safety Communication: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. [Modifié le 10 juillet 2018; cité le 25 septembre 2019]. Disponible : https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-andavailability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mentalhealth-side 5. CCMTMV. Déclaration sur la diarrhée du voyageur : 2015. [Modifié le 24 avril 2015 ; cité le 25 septembre 2019]. Disponible : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/ccmtmv/ declaration-diarrhee-voyageur.html#a54 6. Connor BA. Travelers’ Diarrhea: CDC; 2019. [Modifié le 24 juin 2019; cité le 25 septembre 2019]. Disponible : https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/preparing-international-travelers/ travelers-diarrhea 7. Steffen R. Epidemiology of travellers’ diarrhea. J Travel Med. 2017; 24 (suppl_1): S2-S5. 8. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, DuPont HL, Hamer DH, Kozarsky P, et coll. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: A graded expert panel report. J Travel Med. 2017; 24 (suppl_1): S57-S74. 9. DuPont HL, Ericsson CD, Johnson PC, Bitsura JA, DuPont MW, de la Cabada FJ. Prevention of travelers’ diarrhea by the tablet formulation of bismuth subsalicylate. JAMA. 1987; 257 (10): 1347-50. 10. Monographie : Zaxine : Salix Pharmaceuticals. [Modifié le 29 février 2019; cité le 25 septembre 2019]. Disponible : https://static1.squarespace.com/static/54f48e40e4b02ef942b85de3/t/ 5cec29fbe2c4834cdc13290d/1558981116071/FR_Zaxine_Monographie_Fev+2019.PDF >

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 novembre 2020 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7562

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Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ? La prophylaxie de la diarrhée du voyageur… n

peut être instaurée par le pharmacien en vertu du Règlement sur la prescription d’un médicament par un pharmacien.

devrait être offerte à tous les patients ayant choisi une destination considérée comme à risque élevé pour cette maladie.

a été cliniquement démontrée possible en utilisant un supplément de probiotiques.

est efficacement réalisée en utilisant une dose quotidienne de 500 mg d’azithromycine.

doit être individualisée en fonction de la destination et du profil du patient.

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? n

Les comprimés de rifaximine ne doivent pas être coupés ou écrasés.

Les fluoroquinolones peuvent précipiter une rupture des tendons.

Le sous-salicylate de bismuth offre une protection d’environ 50 % quant à l’incidence de la diarrhée du voyageur.

Des revues de la littérature médicale n’ont pas démontré que la protection offerte par le vaccin contre Escherichia coli entérotoxinogène était supérieure au placébo pour réduire l’incidence de la diarrhée du voyageur.

La diarrhée du voyageur se définit par une infection bactérienne causant plus de trois selles non formées sur une période de 24 heures.

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? n

Un patient recevant de la doxycycline en prophylaxie du paludisme ne sera pas efficacement protégé contre la diarrhée du voyageur.

La diarrhée du voyageur peut se manifester au retour du voyage.

Un patient ayant la maladie de Crohn devrait discuter avec un professionnel de la santé quant à la pertinence d’utiliser une prophylaxie de la diarrhée du voyageur.

En cas de manifestation de la diarrhée du voyageur malgré une prophylaxie, il est préférable d’utiliser un antibiotique différent de celui utilisé en antibioprophylaxie.

Puisque les études n’ont pas pu démontrer l’efficacité du slogan « Cuis-le, fais-le bouillir, pèle-le ou oublie-le », il est inutile de discuter avec un patient des comportements sécuritaires en voyage.

FC Novembre 2019

Approuvée pour

Répondez en ligne sur eCortex.ca

L E Ç O N

D E

UFC

Formation continue

Ordre des pharmaciens du Québec

Cette activité de formation continue a été accréditée par l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui accordera 1 UFC aux pharmaciens qui l’auront suivie avec succès. OPQ : 7443. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité.

Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie a accordé 1,5 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1329-2019-2841-I-P

Objectifs d’apprentissage

Après avoir suivi cette activité de formation et répondu au test, les pharmaciens seront en mesure de mieux : 1. Décrire la prévalence et les conséquences de la surutilisation des bêta-agonistes à courte durée d’action (BACA) dans le traitement de l’asthme 2. Reconnaître les patients à risque accru d’exacerbation de l’asthme 3. Passer en revue les éléments probants justifiant l’utilisation en réponse aux symptômes (et au besoin) de l’association corticostéroïde (CSI)/formotérol en inhalation dans le traitement de l’asthme de léger à grave afin de réduire les risques d’exacerbation 4. Recommander à des candidats appropriés l’utilisation au besoin de l’association CSI/formotérol comme traitement de secours de l’asthme, quel qu’en soit le degré de gravité 5. Éduquer les patients asthmatiques au moyen d’une communication et d’outils pratiques efficaces, afin de les accompagner dans la transition vers l’utilisation au besoin de l’association CSI/formotérol comme traitement de secours, avec ou sans traitement d’entretien.

Instructions

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca. 2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (6 bonnes réponses sur 8). 3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité. DÉCLARATIONS

L’auteur déclare avoir été rémunéré par le passé par la société commanditaire de cette activité de formation pour sa participation à une réunion du conseil consultatif et pour des conférences. Un des réviseurs scientifiques déclare avoir été rémunéré par le commanditaire et par d’autres entités commerciales pour sa participation à des conseils consultatifs, à des travaux de formation continue et à des conférences. Le second réviseur scientifique déclare avoir été rémunéré par d’autres entités pour des travaux de formation continue. L’éditeur de cette leçon déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel avec la société commanditaire.

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Aider les patients à s’adapter à un changement de paradigme majeur dans le traitement de l’asthme Par Tom Smiley, B.Sc. Phm, Pharm D, CTE

« Le plus important changement des 30 dernières années dans le traitement de l’asthme » —Global Initiative for Asthma (GINA)(1) Beaucoup de baby-boomers qui souffrent encore ou qui ont souffert d’asthme se souviennent des années 1960, alors que le seul soulagement des symptômes de l’asthme qui était à leur disposition était un bronchodilatateur pour inhalation orale contenant un bêta-agoniste à courte durée d’action (BACA) et/ou un agent anticholinergique (2,3). Le soulagement était quasi instantané, mais de courte durée. Pour la plupart des asthmatiques, la maîtrise de la maladie était virtuellement inaccessible (1,2). De plus, des études observationnelles permettaient de penser que la surutilisation d’un bronchodilatateur était associée à un risque accru de décès dû à l’asthme (2). Dans les années 1970, la recherche clinique a découvert une importante relation entre l’inflammation et le rôle qu’elle jouait dans l’hyperréactivité des bronches à des stimuli irritants (3). Étayé par des essais cliniques, le traitement d’entretien par un corticostéroïde en inhalation (CSI) pour réduire l’inflammation des bronches associée aux symptômes et aux exacerbations de l’asthme était considéré comme la pierre angulaire du traitement de cette maladie (4). Des études subséquentes ont montré qu’avec l’association d’un CSI et d’un bêta-agoniste à longue durée d’action (BALA) comme traitement d’entretien, accompagné d’un BACA à prendre au besoin, le pourcentage de patients parvenant à bien maîtriser leur

asthme augmentait et leur risque d’exacerbations baissait, comparativement à un traitement par un CSI seul accompagné d’un BACA à prendre au besoin (5). Finalement, plusieurs essais cliniques portant sur un total de plus de 16 500 sujets ont montré que, pour l’asthme de modéré à grave, l’utilisation d’un traitement par budésonide/formotérol en inhalateur comme traitement unique d’entretien et de secours (stratégie SMART – single maintenance and reliever therapy) permet de réduire le délai d’apparition de la première exacerbation grave, la fréquence des exacerbations et l’emploi de stéroïdes, comparativement à un traitement d’entretien par budésonide/formotérol ou à un traitement par une dose élevée de budésonide ou par une dose élevée de fluticasone/salmétérol accompagné d’un BACA au besoin (6-12). Dans un premier temps, les lignes directrices comme celles du programme GINA ne recommandaient pas le traitement par les corticostéroïdes en inhalation pour les patients présentant un asthme léger. Cependant, de récents essais à répartition aléatoire contrôlés par placebo (SYGMA 1 et SYGMA 2), ainsi qu’une étude en situation réelle (Novel START) ont montré, comme pour les patients présentant un plus haut degré de gravité de la maladie, qu’un traitement par un corticostéroïde en inhalation (budésonide) associé à un BALA (formotérol) réduit sensiblement le taux d’exacerbation de l’asthme (13-15). Par conséquent, la stratégie de prise en charge de l’asthme publiée en 2019 par le programme GINA recommande désormais d’utiliser, au besoin et en réponse aux symptômes, un médicament en inhalation associant un corticostéroïde et le formotérol comme traitement de secours privilégié, quel que soit le degré de gravité de l’asthme, pour les adultes et les adolescents âgés de 12 ans et plus (1). Par ailleurs, le programme GINA ne recommande plus le traitement par un BACA administré seul et étaye cette conclusion par la déclaration suivante : • « Tout porte à croire que le traitement par un BACA administré seul, bien qu’il apporte un soulagement des symptômes de l’asthme à court terme, ne protège pas les patients contre les exacerbations graves, et que l’utilisation fréquente ou régulière des BACA accroît les risques d’exacerbations (1). »

F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0 M A G E N TA 1 0 0 C YA N 1 0 0

Cette activité de formation est subventionnée par un financement à visée éducative d’AstraZeneca

FC L E Ç O N

D E

Formation continue

Aider les patients à s’adapter à un changement de paradigme majeur dans le traitement de l’asthme

FC2

FIGURE 1

Novembre 2019

Programme GINA – Stratégie de traitement 2019(1)

ÉV

EM EN

Symptômes Exacerbations Effets secondaires Fonction pulmonaire Satisfaction du patient

SE ÉPON AR

ION UAT AL

Prise en charge personnalisée de l’asthme : Évaluation, ajustement, examen de la réponse

EXAMEN D EL

Adultes et adolescents de 12 ans et plus

L SO T DE L A PO

Choix des médicaments : Ajuster la posologie en fonction des besoins du patient

Confirmation du diagnostic si nécessaire Maîtrise des symptômes et facteurs de risque modifiables (incluant la fonction respiratoire) Comorbidités Technique d’inhalation et observance Objectifs du patient

Traitement des facteurs de risque modifiables et des comorbidités Stratégies non pharmacologiques Éducation et formation Médicaments pour l’asthme STADE 4

MÉDICAMENT D’ENTRETIEN PRÉCONISÉ pour prévenir les exacerbations et maîtriser les symptômes Autres options de médicaments d’entretien MÉDICAMENT DE SECOURS PRÉCONISÉ Autre option de médicament de secours

STADE 1

Faible dose quotidienne de CSI ou CSI/formotérol à faible dose au besoin*

CSI/formotérol à faible dose au besoin* CSI à faible dose à prendre avec chaque prise de BACA†

Antagoniste des récepteurs des leucotriènes (ARLT) ou CSI à faible dose à prendre avec chaque prise de BACA†

CSI/formotérol à faible dose au besoin*

CSI/BALA à dose élevée

CSI/BALA à faible dose

Demander CSI/BALA à dose une évaluation phénotypique modérée ± traitement d’appoint (p. ex., tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R)

Dose modérée de CSI ou faible dose de CSI + ARLT

CSI à dose élevée, ajout de tiotropium ou d’ARLT

STADE 3 STADE 2

STADE 5

Ajouter une faible dose de CSO en tenant compte des effets secondaires

CSI/formotérol à faible dose au besoin‡

• Exacerbation de légère à modérée : le patient s’exprime par courtes phrases, il préfère être assis que couché; il n’est pas agité. La fréquence respiratoire est accélérée. Il n’y a pas d’implication des muscles accessoires. La fréquence cardiaque est entre 100 et 120 battements par minute. La saturation en oxygène (sous air) est de 90 à 95 %. Le débit expiratoire de pointe (DEP) est supérieur à 50 % de la valeur théorique ou de la meilleure valeur. • Exacerbation grave : le patient ne parvient à prononcer que des mots séparés; il se penche vers l’avant quand il est assis; il est agité. La fréquence respiratoire est supérieure à 30 par minute (la norme est de 12 à 20 par minute). Les muscles accessoires sont impliqués. La fréquence cardiaque est supérieure à 120 battements par minute. La saturation en oxygène (sous air) est inférieure à 90 %. Le DEP est inférieur à 50 % de la valeur théorique ou de la meilleure valeur.

Bêta-agoniste à courte durée d’action (BACA) au besoin

* Hors indication; données probantes obtenues avec le budésonide/formotérol seulement † Hors indication; inhalateurs séparés ou associant CSI et BACA

‡ Le CSI à faible dose est le médicament de secours pour les patients à qui l’on a prescrit un traitement d’entretien et de secours par budésonide/formotérol ou par dipropionate de béclométasone

ARLT = antagoniste des récepteurs des leucotriènes; anti-IgE = anti-immunoglobuline E; anti-IL5/5R = anti-interleukine 5/antagoniste des récepteurs de l’interleukine 5; anti-IL4R = antagoniste des récepteurs de l’interleukine 4; CSO = corticostéroïde oral

Le document de synthèse du programme GINA sur la prise en charge de l’asthme publié en 2019 décrit cette évolution des recommandations thérapeutiques comme « le plus important changement des 30 dernières années dans le traitement de l’asthme » (1).

Étude de cas : Carla est victime d’une exacerbation

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Carla, 16 ans, vient à la pharmacie avec sa mère. Elle vous présente une ordonnance qu’on lui a remise à l’hôpital parce que son asthme « a fait des siennes », dit-elle. Sa mère intervient : « C’était bien plus grave que “faire des siennes”. Elle pouvait à peine respirer! » Et elle ajoute qu’elle ne sait plus que penser parce que son médecin de famille lui a décrit l’asthme de sa fille comme étant « léger ». L’ordonnance indique : budésonide/formotérol 200/6 µg – Prendre 1 inhalation au besoin. Maximum : 8 inhalations par jour. Carla semble soucieuse. « Le docteur m’a dit de ne plus utiliser mon inhalateur bleu quand je me servirai de celui-là, c’est bien ça? demande-t-elle. J’emporte mon inhalateur bleu partout où je vais. Je ne m’en sers pas souvent en général, mais si je ne l’ai pas, je stresse vraiment et je dois à tout prix retourner le chercher à la maison. Ces derniers jours, j’en ai eu besoin plus souvent, puis mon asthme a tellement empiré que nous avons dû aller à l’hôpital. » Vous expliquez à Carla qu’il est effectivement important qu’elle ait en tout temps son inhalateur sous la main et qu’il n’est pas anormal de se sentir stressée quand elle ne l’a pas. Vous lui expliquez également que le nouvel inhalateur utilise le même genre de médicament que son inhalateur bleu et qu’il agit tout aussi rapidement – et même mieux, car son effet sur l’ouverture des voies respiratoires dure beaucoup plus longtemps. De plus, l’inhalateur contient un autre médicament qui apaise les voies respiratoires, si bien que la respiration sifflante et les autres symptômes de l’asthme se produisent moins souvent. Il a été

démontré que ce nouveau médicament réduit le nombre de visites à l’hôpital pour cause de « crises » d’asthme ou quand l’asthme « fait des siennes », comme le dit Carla.

Stratégie de traitement et degrés de gravité de l’asthme

Les lignes directrices de 2019 du programme GINA précisent que l’évaluation de la gravité de l’asthme est basée rétrospectivement sur le niveau de traitement nécessaire pour maîtriser les symptômes et les exacerbations (1). La Figure 1, reproduite avec la permission du Guide de poche du programme GINA, résume la stratégie de traitement de l’asthme pour les adultes et les adolescents de 12 ans et plus, publiée en 2019 par le programme GINA. Un asthme bien maîtrisé se définit comme ayant présenté les aspects suivants au cours des quatre semaines précédentes : • Symptômes diurnes se produisant deux fois par semaine ou moins; • Aucun réveil nocturne à cause de l’asthme; • Médicament de secours nécessaire deux fois par semaine ou moins; et • Aucune limitation de l’activité à cause de l’asthme. La stratégie de traitement de l’asthme selon le degré de gravité est la suivante : • L’asthme léger est un asthme qui est bien maîtrisé par un traitement des stades 1 ou 2 dans la Figure 1 (CSI à faible dose plus BALA ou BACA au besoin)(1). • L’asthme modéré est un asthme qui est bien maîtrisé par le traitement de stade 3 (16). • L’asthme grave est un asthme nécessitant un traitement des stades 4 ou 5 (16). Les causes sous-jacentes de l’exacerbation de l’asthme sont une inflammation accrue des voies respiratoires. Les lignes directrices du programme GINA définissent les exacerbations de l’asthme de la façon suivante (1) :

En ce qui concerne la qualité de vie, il est important de noter que les exacerbations de l’asthme représentent une atteinte physique et émotionnelle importante pour les patients : un tiers d’entre eux font état de symptômes leur ayant fait craindre pour leur vie (17).

Exacerbations dans les cas d’asthme Des exacerbations graves peuvent se produire chez des patients de tous âges et à des degrés de gravité de l’asthme allant de léger à grave. Dans les faits, on estime que chaque année, 19 % à 36 % des patients présentant un asthme léger sont victimes d’une exacerbation (13,14,17-21) . Les lignes directrices du programme GINA proposent de parler de « crises » d’asthme plutôt que d’« exacerbations » puisque le terme est plus familier et renforce l’idée que la maladie reste présente même en l’absence de symptômes (1).

Problèmes associés à la surutilisation des BACA

Les asthmatiques comptent sur leur inhalateur de BACA pour obtenir un soulagement rapide de leurs symptômes. Chez beaucoup de patients, cette gratification quasi immédiate entraîne souvent une surutilisation de ces inhalateurs et le non-respect du médicament d’entretien (2). De plus, l’utilisation accrue des BACA est un signe d’aggravation des symptômes, laquelle est associée à un risque accru d’exacerbation de l’asthme consécutive à une inflammation des voies respiratoires (16). Des données probantes montrent que l’utilisation de 3 cartouches ou plus de BACA par an multiplie par deux le risque d’exacerbation grave, et que l’utilisation de 12 cartouches ou plus par an est associée à un risque accru de décès lié à l’asthme (1). Une étude rétrospective des dossiers médicaux de 343 520 asthmatiques vivant en Colombie-Britannique entre 1997 et 2014 a constaté que 7,3 % de patients-années (nombre total de sujets et d’années pendant lesquelles ils ont participé à l’étude) étaient associés à une utilisation inappropriée des BACA et que 0,9 % de patients-années était associé à une utilisation excessive de ces médicaments. L’utilisation inappropriée

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Raisonnement justifiant l’utilisation du budésonide/formotérol en réponse aux symptômes

La Figure 2 illustre le fait que les exacerbations de l’asthme se développent sur une certaine durée, avec des réductions du débit expiratoire de pointe (DEP), un accroissement des symptômes diurnes et nocturnes, et une augmentation de l’utilisation des médicaments de secours sur une période de quelques jours avant le début de l’exacerbation. Le fait d’être en mesure de reconnaître cette séquence d’événements précédant l’apparition de l’exacerbation donne une bonne occasion d’intervenir à l’aide d’un traitement anti-inflammatoire (p. ex., un corticostéroïde en inhalation) avant que le patient ne perde la maîtrise de son asthme (23). L’association budésonide/formotérol pouvant être utilisée comme médicament de secours à tous les stades du traitement de l’asthme (Figure 1), des doses croissantes de corticostéroïde en inhalation sont administrées plus tôt que lorsqu’un BACA est utilisé seul, et on profite donc de ce délai transitoire pour s’attaquer à l’inflammation sous-jacente des voies respiratoires afin de prévenir l’exacerbation. Il est important de noter que dans le traitement par CSI/BALA en réponse aux symptômes, le BALA utilisé doit impérativement être le formotérol puisque c’est le seul qui soulage un bronchospasme aussi rapidement qu’un BACA(1). De plus, l’association budésonide/formotérol est la seule à s’être avérée efficace dans les essais cliniques pour soulager l’asthme quel qu’en soit le degré de gravité. L’utilisation du budésonide/formotérol plutôt que d’un BACA comme traitement de secours en réponse aux symptômes a été abondamment étudiée dans sept essais cliniques portant sur plus de 16 500 sujets âgés de 12 ans et plus présentant un asthme de modéré à grave (6-12). Les points saillants de ces études sont :

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des BACA a été associée à une augmentation de 45 % du risque d’hospitalisation liée à l’asthme et à une augmentation de 25 % du risque de visite aux urgences (22). Les professionnels de la santé de premier recours devraient agir en collaboration pour informer les patients quant au niveau de maîtrise de l’asthme qu’ils doivent viser et les interroger régulièrement au sujet de leur maladie. Comme un inhalateur de BACA devrait durer au moins six mois, les pharmaciens ont là une excellente occasion d’informer les patients et d’intervenir quand un patient vient demander un renouvellement précoce de son médicament de secours. Sachant que les lignes directrices du programme GINA recommandent de remplacer les inhalateurs de BACA utilisés en réponse aux symptômes par des inhalateurs de CSI/ formotérol à prendre au besoin, accompagnés ou non d’un traitement d’entretien, pour traiter tous les degrés de gravité de l’asthme, les pharmaciens sont bien placés pour informer les patients des avantages de cette formule et pour engager une conversation sur le niveau de maîtrise de l’asthme. En accord avec le patient, le pharmacien peut envoyer une recommandation au médecin prescripteur pour qu’il fasse passer le patient du BACA à l’association CSI/BALA comme traitement de secours dans le cadre du continuum de soins visant la maîtrise de son asthme.

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• Dans chaque étude, le taux d’exacerbations graves a été réduit comparativement à tous les autres traitements utilisés (p. ex., augmentation de la dose de CSI d’entretien ou CSI/BALA plus BACA au besoin). • Dans cinq des études, le délai avant la première exacerbation grave a augmenté par rapport à tous les comparateurs. • Les symptômes de l’asthme, la fonction pulmonaire et l’utilisation du médicament de secours se sont améliorés comparativement à tous les autres traitements à base de budésonide dans l’ensemble des études. • Le recours aux stéroïdes a été réduit dans la plupart des études. Comme on l’a déjà mentionné, des exacerbations graves de l’asthme se produisent aussi chez des patients présentant un asthme léger et les mêmes circonstances entraînent l’aggravation des symptômes (1). En gardant cela à l’esprit, les chercheurs ont réalisé des essais cliniques afin de déterminer l’efficacité du traitement CSI/formotérol utilisé en réponse aux symptômes par rapport au traitement par BACA au besoin ou au traitement d’entretien par CSI chez des sujets atteints d’asthme léger n’adhérant pas à au moins 80 % de leur traitement (13-15).

Survol des essais cliniques qui ont entraîné un changement de paradigme dans la prise en charge de l’asthme

Les essais cliniques SYGMA 1 et SYGMA 2 (Symbicort Given as Needed in Mild Asthma) et l’étude en situation réelle Novel START (Novel Symbicort Turbuhaler Asthma Reliever Treatment) ont montré tout l’intérêt d’instaurer le traitement d’association budésonide/formotérol à prendre au besoin chez les patients présentant un asthme léger dans le but d’atténuer les risques d’exacerbation de l’asthme et de réduire l’exposition aux corticostéroïdes en inhalation au fil du temps (13-15). La Figure 3 décrit la méthodologie des essais cliniques SYGMA 1 et SYGMA 2. RÉSULTATS DES ÉTUDES SYGMA 1 ET SYGMA 2

Chez les patients présentant un asthme léger, le budésonide/formotérol à prendre au besoin (13,14) : • a permis de réduire le taux d’exacerbations graves comparativement à ceux qui utilisaient un BACA au besoin; • a permis d’accroître les chances d’obtenir une bonne maîtrise de l’asthme pendant une semaine par rapport au traitement par la terbutaline au besoin (rapport de cotes : 1,14), mais non par rapport au traitement d’entretien par le budésonide associé à un niveau d’observance élevé (2); • a entraîné un taux d’exacerbations graves comparable à celui obtenu avec le traitement d’entretien par budésonide + terbutaline au besoin (2,3); • s’est avéré efficace avec une dose de stéroïdes inférieure d’au moins 75 % par rapport au groupe de traitement d’entretien par le budésonide (2,3); • a été associé à moins de jours d’utilisation intense du médicament de secours; et • a permis de réduire le risque d’exacerbation à court terme (21 jours) comparativement au traitement par la terbutaline après une journée d’usage intensif du médicament de secours (1). Les effets indésirables comme l’infection des voies respiratoires supérieures, l’infec-

tion virale des voies respiratoires supérieures et l’asthme associés à l’utilisation au besoin de budésonide/formotérol ont été moindres ou équivalents à ceux constatés avec les traitements comparés (13,14). ÉTUDE EN SITUATION RÉELLE NOVEL START(15)

L’étude Novel START était un essai contrôlé ouvert à répartition aléatoire en groupes parallèles portant sur 668 sujets répartis de la façon suivante : • Salbutamol 100 µg, deux inhalations au besoin • Budésonide 200 µg, une inhalation deux fois par jour plus salbutamol 100 µg au besoin (groupe de traitement d’entretien par le budésonide) • Budésonide/formotérol 200 µ g/6 µg, une inhalation au besoin Chez les patients présentant un asthme léger, le budésonide/formotérol au besoin (15) : • a permis de réduire de 51 % le taux d’exacerbations comparativement au groupe salbutamol; • n’a pas permis de réduire significativement les taux d’exacerbations comparativement au groupe de traitement d’entretien par le budésonide; • a permis de réduire de 60 % le nombre d’exacerbations graves (9 contre 23) comparativement au groupe salbutamol et de 56 % (9 contre 21) comparativement au groupe de traitement d’entretien par le budésonide; et • a permis de réduire la dose moyenne inhalée comparativement au groupe de traitement d’entretien par le budésonide (107 ± 109 µg contre 222 ± 113 µg par jour).

Étude de cas (suite) : Convaincre Carla

Carla semble toujours soucieuse et elle vous répète qu’elle tient beaucoup à son inhalateur bleu. Vous essayez de calmer ses inquiétudes en lui donnant plus d’information et de preuves pour la rassurer. Vous commencez par lui dire que vous savez que l’inhalateur bleu lui assure un soulagement instantané, mais que le nouvel inhalateur lui donnera le même résultat avec en plus l’avantage de maintenir plus longtemps ses voies respiratoires ouvertes et de réduire le risque de devoir se rendre à l’hôpital à cause d’une nouvelle crise d’asthme. La mère de Carla, dont l’asthme est considéré comme modéré à grave, demande pourquoi sa fille doit prendre le même médicament qu’elle. Vous lui expliquez qu’elle utilise son inhalateur de budésonide/formotérol régulièrement (quotidiennement) et au besoin, alors que Carla ne l’utilisera qu’au besoin (pas régulièrement). Dans les deux cas, quand le Turbuhaler de budésonide/ formotérol est utilisé comme traitement de secours, la composante « entretien » du médicament agit plus tôt pour contenir l’inflammation et réduit donc le risque de crise d’asthme, tandis que le médicament de secours ouvre les voies respiratoires. Après avoir exécuté l’ordonnance, vous invitez Carla et sa mère à vous suivre dans l’aire réservée aux consultations pour apprendre à Carla à utiliser correctement le Turbuhaler de budésonide/formotérol et pour passer en revue son plan d’action pour l’asthme, y compris les circonstances dans lesquelles il est nécessaire de consulter un médecin. Vous lui conseillez d’inscrire dans un petit carnet les dates et les heures

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F I G U R E 2 Évolution du débit expiratoire de pointe (DEP), des symptômes et de l’utilisation de l’inhalateur de secours menant à une exacerbation de l’asthme(23). Délai transitoire

DEP le matin DEP le soir Symptômes nocturnes Symptômes diurnes Médic. de secours nuit Médic. de secours jour

Évolution (%)

où elle aura besoin d’utiliser le Turbuhaler de budésonide/formotérol au cours des deux prochaines semaines, et vous la prévenez que vous lui téléphonerez dans une semaine pour savoir comment ça se passe. Vous lui dites également de ne pas hésiter à téléphoner à la pharmacie si elle a d’autres questions à poser à propos du Turbuhaler de budésonide/formotérol ou de son asthme. Après avoir reçu ces conseils, Carla et sa mère vous remercient de les avoir aidées à se sentir plus à l’aise quant à l’utilisation de ce nouveau médicament.

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Points à retenir

• Chaque année, de 19 % à 36 % des patients présentant un asthme léger sont victimes d’une exacerbation grave. • La surutilisation d’un BACA est associée à un risque accru d’exacerbation grave, quel que soit le degré de gravité de l’asthme. • Le risque d’exacerbation grave est présent indépendamment du degré de gravité de l’asthme. • Le recours à un CSI/formotérol (seul BALA qui agit assez rapidement pour être utilisé comme traitement de secours) à la place d’un BACA est associé à une incidence nettement réduite d’exacerbations de l’asthme (données probantes obtenues avec le budésonide/formotérol seulement). • Les lignes directrices de 2019 du programme GINA recommandent de privilégier un CSI/formotérol comme médicament de secours quel que soit le degré de gravité de l’asthme (données probantes obtenues avec le budésonide/formotérol seulement). • Les pharmaciens ont un important rôle à jouer auprès des asthmatiques de 12 ans et plus en recommandant le budésonide/formotérol comme médicament de secours, particulièrement à ceux qui surutilisent un BACA et aux nouveaux asthmatiques à qui on vient de prescrire un traitement par inhalation pour la première fois. Les références sont accessibles en ligne sur le site www.ecortex.ca

Jour (début de l’exacerbation au jour 0)

Méthodologie des études SYGMA 1 et SYGMA 2 (R = Recrutement)(13,14)

FIGURE 3

SYGMA 1 (n = 3849) Terbutaline 0,5 mg au besoin Période

Pré-inclusion

Recherche rapide : CCEPP n 1329-2019-2841-I-P

Traitement d’entretien par budésonide 200 µg 2 f.p.j. + terbutaline 0,5 mg au besoin Période de traitement avec surveillance électronique de tous les inhalateurs randomisés

Suivi

Visite

Suivi

Semaine De -4 à -2

SYGMA 2 (n = 4215) Terbutaline 0,5 mg au besoin

Période

Pré-inclusion

Visite

Les questions du test relatif à cette leçon de FC se trouvent sur le site www.ecortex.ca

Placebo 2 f.p.j. + terbutaline 0,5 mg au besoin Placebo 2 f.p.j. + budésonide/formotérol 200/6 µg au besoin

Placebo 2 f.p.j. + budésonide/formotérol 200/6 µg au besoin

Traitement d’entretien par budésonide 200 µg 2 f.p.j. + terbutaline 0,5 mg au besoin Période de traitement avec surveillance électronique de tous les inhalateurs randomisés Contact tél.

Contact tél.

Suivi

Contact tél.

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Semaine De -4 à -2

Critères d’inclusion (pour les deux études) : patients de 12 ans et plus souffrant d’asthme (critères de 2012 du programme GINA) depuis au moins six mois et pour lesquels un chercheur a jugé nécessaire d’instaurer un traitement de stade 2 du programme GINA (voir Figure 1) pendant 30 jours avant la deuxième visite; utilisation du BACA terbutaline au besoin pendant au moins trois jours de la dernière semaine de pré-inclusion.

Collaborateurs – Aider les patients à s’adapter à un changement de paradigme majeur dans le traitement de l’asthme À PROPOS DE L’AUTEUR

Tom Smiley, fondateur du cabinet-conseil Pharmavision, élabore depuis plus de 20 ans des programmes de formation continue à l’intention des pharmaciens et d’autres fournisseurs de soins dans divers domaines, comme les soins respiratoires, le diabète et les maladies cardiovasculaires. Il a participé à la rédaction d’un programme conçu pour préparer les professionnels de la santé à l’examen d’Éducateur certifié dans le domaine respiratoire (ECR).

RÉVISION SCIENTIFIQUE

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8. Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522

Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca. Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

Directrice des projets de FC : Karen Welds Concepteur graphique : Shawn Samson

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Références

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16. Global Initiative for Asthma. 2018 Report. Accessible en ligne sur www.ginasthma.org (consulté le 4 juin 2019). 17. Sastre J, Fabbri LM, Price D et coll. Insights, attitudes and perceptions about asthma and its treatment: a multinational survey of patients from Europe and Canada. World Allergy Organization J, 2016;9:13:DOI 10.1186/s40413-016-0105-4 18. O’Byrne P, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R et coll. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Resp Crit Care Med, 2001;164:1392-97. 19. Price D, Fletcher M, Van der Molen T. Asthma control and management in 8,000 European patients : the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey. NPJ Prim Care Resp Med, 2014;24:14009. 20. Ding B, Small M. Disease Burden of Mild Asthma: Findings from a Cross-Sectional Real-World Survey. Adv Ther, 2017;34:1109-27. 21. Bloom CL, Nissen F, Douglas IJ et coll. Exacerbation risk and characterisation of the UK’s asthma population from infants to old age. Thorax, 2018;73:313-20. 22. Tavakoli H, Fitzgerald JM, Lynd LD et coll. Predictors of inappropriate and excessive use of reliever medications in asthma: A 16-year population-based study. BMC Pulmonary Medicine, 2018:33. 23. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ et coll. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations.

Questions Répondez en ligne sur eCortex.ca. Référence de recherche rapide : CCECP No 1329-2019-2841-I-P Note : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne. Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca. Julien, 13 ans, se présente à la pharmacie avec son père pour renouveler son inhalateur de salbutamol. Vous consultez son profil de renouvellement et vous constatez une fréquence de près d’une fois par mois au cours des quatre derniers mois. Vous remarquez aussi que Julien n’a pas fait renouveler aussi souvent que nécessaire – compte tenu de la posologie prescrite – son ordonnance de corticostéroïdes en inhalation à faible dose à prendre quotidiennement. Des raisons expliquant le renouvellement précoce des derniers inhalateurs ont été inscrites dans le dossier (inhalateur perdu, oublié au chalet), mais vous suspectez une surutilisation. Au fil de votre conversation avec Julien, il admet utiliser l’inhalateur de salbutamol deux ou trois fois par jour en moyenne, dès qu’il ressent le moindre symptôme d’asthme. 1. D’après l’ordonnance de Julien et les lignes directrices de 2019 du programme GINA, pour quel stade du traitement l’ordonnance a-t-elle été établie? a) Stade 1 b) Stade 2 c) Stade 3 d) Stade 4

2. Vous ne pouvez pas vous appuyer sur les lignes directrices du programme GINA pour évaluer le degré de gravité de l’asthme de Julien car il n’est pas bien maîtrisé actuellement. Quel serait le degré de gravité de l’asthme d’un patient qui devrait être traité au stade 3 pour maîtriser sa maladie? a) Léger b) Modéré c) Grave d) Très grave 3. Julien estime que son asthme est bien maîtrisé et qu’il n’est pas bien grave. Son père fronce les sourcils et lui rappelle que, quelques mois plus tôt, il avait fallu l’emmener d’urgence à l’hôpital à cause de la gravité de ses symptômes. Vous expliquez les problèmes qui sont associés à la surutilisation du BACA et l’importance de bien maîtriser l’asthme. Lequel des critères suivants détermine une bonne maîtrise de l’asthme? a) Symptômes diurnes < 4 fois par semaine b) Deux réveils nocturnes ou moins par mois à cause de l’asthme c) Recours au médicament de secours deux fois par semaine ou moins

d) Limitation de l’activité constatée une fois par semaine au maximum 4. Vous expliquez à Julien et à son père que l’aggravation de ses symptômes d’asthme qui s’est traduite par une visite à l’hôpital s’appelle une exacerbation ou une « crise » d’asthme. La surutilisation du BACA et le fait de ne pas utiliser le CSI conformément à l’ordonnance en sont la cause. Vous les informez qu’il existe une association de CSI et de formotérol qu’on peut utiliser à la place du salbutamol comme médicament de secours. Lequel des énoncés suivants à propos de ce médicament d’association est VRAI? a) Toutes les associations de CSI/BALA peuvent être utilisées comme traitement de secours. b) Un CSI/BALA ne devrait être utilisé comme traitement de secours dans les cas d’asthme léger que lorsqu’on utilise également un CSI deux fois par jour comme traitement d’entretien. c) Quand un patient utilise un CSI/BALA comme traitement de secours, il risque de recevoir une dose moyenne de stéroïdes plus élevée au fil du temps.

d) Le budésonide/formotérol est le seul CSI/BALA approuvé pour soulager l’inflammation quel que soit le degré de gravité de l’asthme. 5. Le père de Julien avoue qu’il ne savait pas que la surutilisation du BACA était associée à un risque accru de crises d’asthme. À quel taux d’utilisation du BACA le risque d’exacerbation grave commence-t-il à augmenter? a) Trois cartouches ou plus par an b) Plus d’une cartouche par mois c) Six cartouches ou plus par an d) Plus d’une cartouche par trimestre 6. Après avoir obtenu l’autorisation de Julien et de son père de recommander à leur médecin de famille le budésonide/formotérol comme médicament de secours, ceux-ci reviennent deux jours plus tard pour faire exécuter leur nouvelle ordonnance. Vous leur expliquez le fonctionnement du nouveau médicament. Quel est le principal mode d’action du budésonide/formotérol en tant que médicament de secours?

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a) Il garantit que le patient reçoit une dose suffisante de CSI d’entretien. b) La partie BALA du traitement d’association ouvre les voies respiratoires pendant plus longtemps pour que le CSI puisse faire plus d’effet. c) Il commence à soulager l’inflammation plus tôt grâce à des doses plus élevées de CSI quand cela est nécessaire. d) Il réduit le nombre de recours à un bronchodilatateur, si bien que les exacerbations se produisent moins souvent. 7. Le budésonide/formotérol au besoin accompagné ou non d’un traitement d’entretien en réponse aux symptômes est recommandé pour traiter

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tous les degrés de gravité de l’asthme. En ce qui concerne l’asthme de modéré à grave, lequel des énoncés suivants relatifs à l’utilisation du budésonide/formotérol à la place d’un BACA comme traitement de secours est VRAI? a) Bien que le délai avant une exacerbation grave soit plus long avec le budésonide/formotérol, le taux d’exacerbations graves est similaire avec les deux traitements. b) Le taux d’exacerbations graves est réduit avec le budésonide/formotérol, de même que le délai avant le déclenchement d’une exacerbation grave. c) La dose de stéroïdes est

habituellement globalement accrue quand on utilise le budésonide/formotérol comme médicament de secours. d) La fonction pulmonaire reste inchangée quel que soit le médicament de secours utilisé. 8. Dans les études SYGMA 1 et SYGMA 2, auquel des résultats suivants le traitement de l’asthme léger par le budésonide/formotérol comme médicament de secours sans traitement d’entretien a-t-il été associé? a) Réduction du taux d’exacerbations graves comparativement à un traitement d’entretien par le budésonide accompagné

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d’un BACA comme médicament de secours. b) Nombre équivalent de jours d’utilisation du budésonide/ formotérol comme médicament de secours par rapport au BACA. c) Réduction du taux d’exacerbations graves comparativement à l’utilisation d’un BACA au besoin sans traitement d’entretien. d) Augmentation des chances d’obtenir une bonne maîtrise de l’asthme pendant une semaine comparativement au traitement d’entretien par le budésonide accompagné d’un BACA comme médicament de secours.

à votre service sans ordonnance

Rédaction

Révision

François Lavallée, B. Pharm., Pharmacie Jean-François Rochette, Gatineau.

Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire, pharmacienne, chargée d’enseignement, Faculté de pharmacie, Université Laval.

Responsable de cette chronique Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Texte original : 5 juin 2019

Les hémorroïdes : options de traitement en pharmacie communautaire

Texte final : 6 août 2019 L’auteur et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Connaître les situations qui nécessitent une consultation médicale. 2. Définir la place des agents topiques et des nouveaux traitements oraux dans l’arsenal thérapeutique. 3. Conseiller sur les mesures non pharmacologiques. Au Canada, bien qu’il soit difficile de déterminer avec exactitude l’incidence des symptômes liés aux hémorroïdes, selon certaines sources, plus de la moitié des hommes et des femmes de plus de 50 ans seraient susceptibles d’en souffrir au cours de leur vie. Le pic d’incidence se situe entre 45 et 65 ans1. Les hommes et les femmes sont touchés dans des proportions égales, par contre, les femmes ont tendance à être affectées plus jeunes à cause de la grossesse2. Les patients sont souvent gênés de consulter pour ce type de problème, il est donc important de maintenir la confidentialité pour que ceux-ci soient à l’aise de demander des conseils. > Québec Pharmacie

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> Physiopathologie Les hémorroïdes sont des coussins déplacés à l’intérieur et/ou à l’extérieur du canal anal. Elles sont alors qualifiées d’hémorroïdes internes, externes ou mixtes. Les hémorroïdes externes sont beaucoup plus sensibles que les hémorroïdes internes à cause de leur innervation différente. Parmi les différentes caractéristiques pouvant être présentes, il y a l’enflure des coussinets, la dilatation des veines et le prolapsus. Un classement de quatre stades détermine la sévérité des hémorroïdes internes3 (voir la figure I ) : n

Stade 1 : Les hémorroïdes sont invisibles de l’extérieur en tout temps. Saignement possible au passage d’une selle dure.

Stade 2 : Les hémorroïdes sortent lors de la défécation et retournent spontanément à l’intérieur par la suite.

Stade 3 : Les hémorroïdes sortent lors de la défécation et ne retournent pas à l’intérieur sans être replacées manuellement.

Stade 4 : Les hémorroïdes ne peuvent être remises à l’intérieur manuellement. État douloureux. Risque de thrombose et de gangrène. Parmi les facteurs de risque figurent l’âge avancé, la diarrhée, la constipation chronique, la position assise ou debout prolongée, le temps prolongé aux toilettes, l’effort à soulever un poids lourd, les tumeurs pelviennes et l’hérédité.

CAS CLINIQUE 1/3 M. GT, 48 ans, vient vous voir pour un problème de démangeaisons anales. Il croit que ses hémorroïdes sont sorties. Il a vu une publicité de VenixxaMD et aimerait avoir votre opinion à ce sujet. Il prend la médication suivante sur une base régulière : ramipril 5 mg DIE, dexlansoprazole 60 mg DIE, atorvastatine 20 mg DIE, zopiclone 7,5 mg DIE, diclofénac SR 100 mg PO DIE PRN. En le questionnant, vous apprenez qu’il a passé plus de temps aux toilettes dernièrement à cause d’une diarrhée qui s’est déclarée il y a deux semaines, soit peu de temps après avoir commencé à prendre le dexlansoprazole. Il n’a pas d’autres symptômes. Que lui répondez-vous ?

Il faut adresser le patient à un médecin si les symptômes suivants sont présents : saignements abondants, selles noires, incontinence fécale, fièvre, crampes abdominales, douleur aiguë, douleur à la défécation, persistance des symptômes pendant plus de sept jours ou si le prolapsus doit être replacé manuellement. Une consultation médicale est indispensable pour les enfants de moins de 12 ans, de même que pour les personnes à risque élevé de cancer colorectal.

Options de traitement Mesures non pharmacologiques Les MNP constituent la base du traitement des hémorroïdes. Elles peuvent être appliquées à long terme sans problème. Il est recommandé de consommer des fibres insolubles et de boire suffisamment d’eau tous les jours pour favoriser la formation de selles molles (1,5 à 2 litres d’eau par jour est une recommandation commune, bien que le Guide alimentaire canadien ne donne pas de cible exacte17). Les femmes de 19 à 50 ans devraient consommer au moins 25 grammes de fibres par jour et les hommes de la même tranche d’âge, au moins 38 grammes par jour. Cette recommandation ne fait pas de différenciation entre les fibres solubles et insolubles. Bien que les deux soient nécessaires à une bonne santé, les fibres insolubles (son de blé, grains entiers et légumineuses, entres autres) sont plus importantes du point de vue de la régularité intestinale. La plupart des Canadiens consomment moins de la moitié des fibres recommandées. Bien qu’elles soient salutaires pour la santé, si la consommation de fibres est augmentée trop rapidement, des symptômes d’inconfort gastro-intestinal peuvent survenir (ballonnements, flatulences, diarrhée). Il est donc nécessaire d’augmenter graduellement

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la quantité de fibres consommée ainsi que l’apport de liquide quotidien. Il existe des suppléments de fibres qui peuvent être suggérés aux patients (MetamucilMD, BenefibreMD, etc.). Étant donné que la plupart des aliments riches en fibres sont aussi de bonnes sources d’autres nutriments, il est préférable de favoriser une hausse de leur consommation plutôt que de seulement ajouter un supplément. Si votre patient opte pour un supplément, il est important de lui mentionner de ne pas prendre d’autres médicaments deux heures avant ou après, afin de ne pas compromettre l’absorption de ces derniers. Il est important de minimiser l’effort lors de la défécation et de passer le moins de temps possible aux toilettes. Apporter un objet pour se distraire, tel qu’un livre ou un téléphone intelligent, est donc à proscrire. L’exercice physique régulier a lui aussi un impact positif sur la régularité intestinale18. La consommation d'aliments riches en lipides et d’alcool devrait être limitée, étant donné l’impact négatif sur la régularité intestinale. La sagesse populaire dicte aussi d’éviter les aliments épicés, mais selon une étude menée sur 50 patients avec des hémorroïdes de stade 2 ou 3, l’administration d’une capsule de poudre de piment fort n’a pas modifié les symptômes en comparaison avec le placébo26. Il est préférable d’éviter les médicaments causant la constipation ou la diarrhée. Dans le même ordre d’idée, si l’un ou l’autre de ces problèmes est présent, il est important d’essayer de l’enrayer étant donné qu’il peut causer ou contribuer à exacerber les symptômes liés aux hémorroïdes. Le bain de siège est une bonne méthode pour soulager les symptômes d’inconfort liés aux hémorroïdes. Il permet de relaxer le sphincter anal interne, ainsi que de nettoyer le périnée, la zone entre l’anus et le scrotum ou la vulve. Comme son nom l’indique, il s’agit de baigner spécifiquement cette zone du corps dans un bain régulier ou dans un bassin en plastique disponible en pharmacie. Le bassin permet de prendre un bain de siège sans avoir à utiliser la baignoire à chaque fois.

ANATOMIE DES DIFFÉRENTS TYPES D’HÉMORROÏDES INTERNES

Rectum et canal anal normaux

Hémorroïdes stade 1

Hémorroïdes stade 2

Hémorroïdes stade 3

Hémorroïdes stade 4

Si vous optez pour la baignoire, il faut la nettoyer de fond en comble et la remplir d’une dizaine de centimètres d’eau chaude à une température confortable pour ne pas causer de brûlure. On laisse tremper le périnée pendant 15 à 20 minutes. Ensuite, on l’éponge délicatement avec une serviette propre pour ne pas causer d’irritation supplémentaire. Pour utiliser le support adaptable à la toilette, les étapes sont sensiblement les mêmes. Il faut, par contre, placer le support sur la cuvette et s’assurer qu’il ne bouge pas. Il existe aussi une autre option intéressante qui permet de remplir le support pendant son utilisation avec un sac en plastique et un tube. Cela permet de remettre de l’eau chaude au fur et à mesure que l’eau devient froide. Le support a habituellement une ouverture permettant la vidange du trop-plein d’eau dans la cuvette4. La MNP ayant le niveau de preuve le plus élevé spécifiquement pour diminuer les saignements liés aux hémorroïdes est la consommation de fibres. Une diminution statistiquement significative a été démontrée dans une méta-analyse Cochrane incluant 378 participants. En effet, le risque de ne pas avoir d’amélioration des hémorroïdes ou d’avoir des symptômes persistants, a diminué de 53 % dans le groupe consommant des fibres pour leur effet laxatif (IC 95% 0,32 - 0,68)5. Bien qu’il n’y ait que peu d’études de qualité démontrant l’impact positif des mesures non pharmacologiques sur les symptômes liés aux hémorroïdes, celles-ci restent la pierre angulaire du traitement. >

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> Mesures pharmacologiques Produits topiques Les produits topiques pour le traitement des hémorroïdes peuvent être divisés en cinq catégories : astringents, agents protecteurs, anesthésiques locaux, vasoactifs et corticostéroïdes. Les corticostéroïdes n’étant présents que dans les formulations sur ordonnance, cette catégorie ne sera pas détaillée dans le présent article. Le Pramox HCMD est disponible en annexe II, mais avec, pour seules indications, de soulager l’irritation et la douleur dues à l’eczéma, les piqûres d’insecte, les dermatites de contact ou séborrhéiques et le psoriasis. Il ne devrait pas être servi sans ordonnance pour soulager les hémorroïdes. Dans la catégorie des agents astringents, les deux agents les plus utilisés sont l’hamamélis et le sulfate de zinc. L’hamamélis est présent dans le gel de Préparation H PEMD et les lingettes nettoyantes TucksMD, destinées à apaiser la démangeaison. Le sulfate de zinc 0,5 % est présent notamment dans les produits AnusolMD et Anusol PlusMD. Les agents protecteurs contribuent à empêcher le contact des selles avec la muqueuse inflammée. L’huile de foie de requin appartient à cette catégorie, mais on ne la retrouve plus dans les préparations commerciales actuellement disponibles. L’huile minérale, la vaseline, la glycérine et la lanoline contenues dans diverses préparations servent aussi d’agents CAS CLINIQUE 2/3 protecteurs, bien qu’elles ne soient habituellement pas listées dans les Après un questionnement approfondi, vous décidez d’envoyer une opinion au ingrédients actifs. médecin traitant de M. GT pour remplacer le dexlansoprazole par du pantoprazole Les anesthésiques locaux les plus utilisés 40 mg DIE. La diarrhée est possiblement causée par l’introduction de ce comprennent la dibucaïne, la lidocaïne et médicament et elle exacerbe l’irritation des hémorroïdes à cause de la fréquence la pramoxine. Ils peuvent aider à augmentée des selles et du temps passé aux toilettes. Vous conseillez à M. GT de diminuer le prurit et la douleur. La limiter le temps passé aux toilettes et vous en profitez pour lui mentionner les dibucaïne se retrouvait dans le MD autres MNP qui pourraient l’aider. Vous déconseillez la prise de Venixxa à cause NupercaïnalMD, qui n’est plus disponible MD de la prise occasionnelle de diclofénac, le Venixxa pouvant en inhiber le au Canada. La lidocaïne se retrouve entre métabolisme. Vous conseillez plutôt une préparation topique à base de sulfate de autres dans les produits Xylocaïne, zinc. M. GT se souvient qu’il a déjà reçu un traitement de son médecin, il se disponibles sous forme d’onguent à 5 % demande s’il ne devrait pas simplement le reprendre. Il ne pense pas avoir une ainsi qu’en gelée à ordonnance valide par contre. Pouvez-vous l’aider ? 2 %. La pramoxine se retrouve dans plusieurs formulations sur ordonnance, ainsi que dans l’Anusol PlusMD. La lidocaïne n’est pas utilisée de façon routinière, mais elle constitue une option alternative intéressante en cas d’allergie ou d’intolérance à la pramoxine. Il est important de noter que ces produits entraînent parfois une sensation de brûlure et qu’ils ne devraient pas être utilisés pendant plus de sept jours à cause de la possibilité de causer une dermatite de contact ou de masquer un problème de santé plus important. Enfin, la catégorie des agents vasoactifs comprend la phényléphrine, contenue dans le gel de Préparation H PEMD, en plus de l’hamamélis. Les agents vasoactifs ont pour but de créer une vasoconstriction locale et ainsi de diminuer les symptômes associés aux veines dilatées. Pour ce qui est de la Préparation HMD, la formulation de ce produit diffère selon les pays et a changé au cours du temps. Les ingrédients actifs de l’ancienne formulation étaient un extrait de levure dérivé de cellules vivantes appelé « Bio-Dyne », ainsi que l’huile de foie de requin. En 1990, la FDA a déterminé que l’huile de foie de requin ne présentait pas un niveau de preuve suffisant pour justifier son utilisation. Cet ingrédient a donc été banni ainsi que de nombreux autres. La FDA tentait alors de retirer du marché les ingrédients potentiellement inefficaces utilisés par les compagnies pour justifier un prix supérieur pour leur produit. L’extrait de levure Bio-Dyne a subi le même sort cinq ans plus tard, en

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1995. C’est ainsi que la version américaine de l’onguent et des suppositoires Préparation HMD contient maintenant de la phényléphrine comme ingrédient actif. Au Canada, par contre, ces derniers contiennent toujours l’extrait de levure Bio-Dyne, qui constitue l’unique ingrédient actif. Cet ingrédient est maintenant utilisé par plusieurs célébrités comme traitement antiride pour améliorer l’apparence de la peau. Sachez cependant que cette indication n’est pas reconnue et découle surtout de résultats anecdotiques ainsi que d’une étude sur la guérison plus rapide de plaies chez les souris diabétiques. Dans cette même étude, il n’y avait pas de différence significative quant à la guérison des souris non diabétiques6. Beaucoup d’Américains achètent sur Internet ou en personne la version canadienne de la Préparation HMD. Pour ce qui est du traitement des hémorroïdes, le produit ne semble pas dangereux, mais nous n’avons pas de données justifiant de recommander ce traitement. Produits oraux Un traitement oral pour les hémorroïdes est offert depuis 2014. Il s’agit d’un produit naturel composé de flavonoïdes ayant un effet phlébotonique. Il est déjà connu depuis plus de 20 ans en Europe. Deux formulations sont commercialisées par deux compagnies différentes : HemovelMD et VenixxaMD. Les produits ne sont pas identiques. L’HemovelMD contient 600 mg de diosmine par comprimé, alors que le VenixxaMD contient 500 mg de flavonoïdes purifiés (90 % de diosmine et 10 % d’hespéridine).

CAS CLINIQUE 3/3

Le régime posologique diffère lui aussi. Bien que, dans les deux cas, la durée totale En vérifiant dans son dossier, vous constatez que le produit en question est du traitement pour un épisode aigu soit l’Anodan HCMD. Vous remarquez que l’ordonnance ne comporte pas de de sept jours, Hemovel recommande une renouvellements, mais celle-ci date de 19 mois. Comme les symptômes de M. GT prise d’un comprimé trois fois par jour sont les mêmes que lors du dernier épisode, qu’il ne présente pas de facteur de pour quatre jours puis deux fois par jour 7 MD risque élevé de cancer colorectal ni de signaux d’alarme, vous convenez de lui pour trois jours , alors que Venixxa represcrire le même produit. Heureusement, contrairement à plusieurs produits sur recommande plutôt trois comprimés ordonnance pour les hémorroïdes, ce dernier n’est pas en rupture d’inventaire. Vous deux fois par jour pour quatre jours, puis rappelez à M. GT de ne pas utiliser le produit pendant plus de sept jours et deux comprimés deux fois par jour pour MD convenez avec lui de faire un suivi dans sept jours. trois jours. Venixxa recommande aussi un traitement préventif d’une capsule deux fois par jour pour un maximum de deux mois avant de consulter un professionnel de la santé si le traitement doit se prolonger. Les deux produits n’ont pas été étudiés chez la femme enceinte ou la femme qui allaite et devraient donc être évités dans ces deux cas. Ces produits sont recommandés pour les patients de 12 ans et plus. Le traitement des hémorroïdes chez les patients plus jeunes requiert une consultation médicale. Les interactions possibles de la diosmine ne sont pas entièrement élucidées. Elle pourrait inhiber la glycoprotéine-P, les cytochromes 2C9, 2E1 et 3A4. Pour ces raisons, il est déconseillé aux patients prenant de la warfarine, de la carbamazépine, de la fexofénadine ou du diclofénac de prendre des produits contenant de la diosmine de façon concomitante. Il est possible que la diosmine inhibe l’agrégation plaquettaire, il serait donc prudent d’en éviter la prise chez les patients qui prennent un antiplaquettaire ou un anticoagulant8. L’efficacité des agents phlébotoniques a été révisée par une méta-analyse Cochrane en 2012. Les auteurs ont trouvé que la diosmine pouvait significativement diminuer le prurit et le saignement, mais il ne semblait pas y avoir de diminution significative de la douleur. Ils concluent néanmoins que des études de meilleure qualité sont requises pour mieux appuyer ces conclusions, étant donné les limitations méthodologiques de plusieurs des études révisées9. >

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> Les agents phlébotoniques occupent une place modeste dans l’arsenal thérapeutique actuel. Les MNP restent la pierre angulaire du traitement et les préparations topiques, par leur coût inférieur et leur innocuité, sont préférables aux agents phlébotoniques pour la majorité des patients. Il n’a pas été prouvé que l’association de préparations topiques avec des agents phlébotoniques était plus efficace que l’utilisation des produits topiques seuls. Par contre, il n’y aurait pas de contre-indication à cette combinaison, si un patient désire l’essayer.

PRODUITS DISPONIBLES EN VENTE LIBRE12,13,14,15,16

Nom commercial

Ingrédient

Catégorie

Forme

AnusolMD

Sulfate de zinc

Astringent + agent protecteur

Onguent et suppositoires

Anusol PlusMD

Sulfate de zinc + pramoxine

Astringent + anesthésique + agent protecteur

Onguent et suppositoires

TucksMD

Hamamélis

Astringent

Lingette humide

Préparation HMD

Bio-Dyne

Agent protecteur

Onguent et suppositoires

Préparation H PEMD

Phényléphrine + hamamélis

Astringent + vasoconstricteur

Gel

XylocaïneMD

lidocaïne

Anesthésique

Gelée et onguent

HemovelMD

Diosmine

Phlébotonique

capsule

Venixxa

Diosmine + hespéridine

Phlébotonique

capsule

CONSEILS AUX PATIENTS n

Mangez des aliments riches en fibres.

Buvez beaucoup de liquides.

Évitez les aliments irritants (épices, alcool, caféine etc.)

Prenez des bains de siège d’eau tiède deux à quatre fois par jour pendant une quinzaine de minutes.

Minimisez autant que possible le temps passé aux toilettes et évitez de forcer.

Essuyez-vous délicatement, utilisez des lingettes humides au besoin.

Faites de l’exercice physique régulièrement.

Si la situation n’est pas résolue dans une semaine ou si vous avez une douleur importante à la défécation ou un saignement important, consultez votre médecin.

Le tableau II présente les produits pharmacologiques en vente libre pouvant être utilisés dans le traitement des hémorroïdes. Grossesse et allaitement Certains changements physiologiques observés durant la grossesse favorisent le développement des hémorroïdes. Les vaisseaux hémorroïdaux sont dilatés et engorgés par l’augmentation du volume sanguin. L’utérus exerce une pression croissante tout au long de la grossesse sur ces mêmes vaisseaux. De plus, la constipation est plus présente durant la grossesse, ce qui constitue un facteur additionnel contributif. La base du traitement reste la même que pour le traitement des hémorroïdes chez la population générale, soit les MNP. Le traitement de première intention pour la douleur est l’acétaminophène per os. Pour le soulagement des symptômes locaux, le premier choix est le sulfate de zinc. En deuxième intention, comme la pramoxine est un agent moins toxique et moins sensibilisant que les autres anesthésiques locaux, il est possible d’en ajouter au sulfate de zinc. L’ajout d’hydrocortisone est envisageable, s’il y a consultation médicale. La faible absorption de ces agents en fait un traitement de choix, malgré le peu d’études sur l’innocuité de ces produits en grossesse. L’hamamélis en compresses peut aussi être utilisé au besoin. Ces options sont aussi valides pour le traitement des hémorroïdes chez les femmes qui allaitent10.

Loi 41 Depuis 2015, la loi 41 permet aux pharmaciens de prescrire certains produits pour les hémorroïdes disponibles seulement sur ordonnance. Le patient doit avoir reçu une ordonnance d’un médecin ou d’une IPS dans les deux dernières années et présenter les mêmes symptômes que lors de son dernier épisode. De

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plus, il ne doit pas présenter de facteur d’exclusion (patient de moins de 12 ans, patient côtoyant des enfants ayant possiblement des oxyures, patient à risque élevé de cancer colorectal) ni de signal d’alarme. Si ces conditions sont remplies, le pharmacien peut prescrire à nouveau le traitement que le patient a reçu initialement. Si ce n’est pas possible (en raison d’une rupture d’inventaire, d’allergies et/ou d’effets indésirables du traitement), un produit de puissance équivalente ou inférieure devra être prescrit. Un algorithme complet et bien détaillé est disponible pour consultation sur le site loi41.com11. Conclusion En tant que pharmaciens nous sommes très souvent sollicités afin de soulager ou prévenir les symptômes liés aux hémorroïdes, selon le cas nous pourrons traiter le problème ou diriger notre patient vers un médecin pour une consultation. Le tableau suivant présente les conseils importants à adresser à nos patients. n Références 1. Minor ailments 2013, p. 352. 2. Bleday R., Breen E. Uptodate. Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis (Page consultée le 20 décembre 2018.) https://www.uptodate.com/contents/hemorrhoids-clinical-manifestationsand-diagnosis 3. Fondation canadienne de la santé digestive. https://cdhf.ca/fr/digestive-disorders/les-hemorroides/ (Consulté le 20 décembre 2018.) 4. Stang Debra, Nall Rachel, Luo Elaine K., Sitz Bath. https://www.healthline.com/health/sitz-bath#sitzbath-kits (Consulté le 28 mars 2019.) 5. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, et col. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004649. (Page consultée le 10 mars 2019) https://www. cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004649.pub2/full 6. Crowe MJ, McNeill RB, Schlemm DJ, Greenhalgh DG, Keller SJ. Topical application of yeast extract accelerates the wound healing of diabetic mice. J Burn Care Rehabil. 1999 Mar-Apr; 20(2): 155-62. 7. Pendopharm, une division de Pharmascience Inc. Discover Hemovel. http://hemovel.com/discoverhemovel (Consulté le 15 décembre 2018.) 8. Natural medecine database. Diosmine. https://naturalmedicines-therapeuticresearch-com.acces.bibl. ulaval.ca/databases/food,-herbs-supplements/professional.aspx?productid=1030 (Consulté le 22 avril 2019.) 9. Perera, Liolitsa D, Iype S, et coll. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8:CD004322. 10. Cloutier, Karine et Virginie Gagné. « Constipation et hémorroïdes » [auteures du livre] Ema Ferreira, Brigitte Martin et Caroline Morin. Grossesse et allaitement. Guide thérapeutique, 2e édition, Montréal : Édition du CHU Sainte-Justine, 2013, chapitre 18, 415-35. 11. Association des bannières et des chaînes de pharmacies du Québec, Loi 41 – Hémorroïdes, https://www.loi41.com/fr/hemorroides (Consulté le 22 février 2019.) 12. Monographie d’Anusol/Anusol PlusMD.

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

13. Monographie de Préparation HMD. 14. Monographie de XylocaïneMD. 15. Monographie d’HemovelMD. 16. Monographie de VenixxaMD. 17. https://guide-alimentaire.canada.ca/fr/recommandations-en-matiere-dalimentation-saine/faites-eauvotre-boisson-de-choix/ 18. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J > Gastroenterol. 2012;18(17):2009.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 novembre 2020 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7562

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Lequel des énoncés suivants sur les hémorroïdes est vrai ? n

Les hémorroïdes internes sont souvent douloureuses à cause des nombreux nerfs sensitifs présents dans cette région.

Les facteurs de risque en matière d’hémorroïdes comprennent entre autres la constipation, la diarrhée, l’exposition prolongée au froid et un mode de vie sédentaire.

Il ne faut pas utiliser d’anesthésiques locaux pendant plus de 28 jours consécutifs.

La consommation adéquate de fibres est la mesure non pharmacologique dont le niveau de preuve est le plus élevé.

Lequel de ces patients pouvez-vous aider avec un produit en vente libre ? n

Un homme de 30 ans présentant des hémorroïdes avec une douleur aiguë intense.

Une femme de 75 ans présentant des hémorroïdes avec des saignements abondants.

Un garçon de 10 ans présentant des hémorroïdes depuis trois jours, avec un léger inconfort mais aucun saignement.

Une femme de 27 ans enceinte à la fin de son premier trimestre présentant des hémorroïdes sans douleur intense ni saignements.

Pour lequel de ces patients pouvez-vous utiliser la loi 41 et represcrire le traitement antérieur ? n

Une femme de 36 ans ayant eu une ordonnance d’Anusol HCMD il y a trois ans.

Un homme de 80 ans atteint de colite ulcéreuse ayant reçu du Pramox HCMD il y a un an et demi.

Un homme de 41 ans qui n’est toujours pas soulagé après avoir utilisé la Préparation HMD depuis 14 jours et qui a déjà eu du Proctosedyl il y a six mois.

Une femme de 28 ans ayant reçu de l’Anodan HCMD il y a 15 mois et présentant actuellement des hémorroïdes avec prurit et de la constipation.

Parmi les énoncés suivants sur les agents phlébotoniques oraux, lequel est faux ? n

Comme les agents phlébotoniques sont des produits naturels, ils ne présentent pas d’interactions significatives avec des médicaments.

Les agents phlébotoniques ont fait preuve d’efficacité pour soulager plusieurs symptômes d’hémorroïdes dans une méta-analyse.

Bien que les agents phlébotoniques soient relativement nouveaux au Canada, ils sont utilisés depuis plus longtemps en Europe.

Les agents phlébotoniques devraient être évités chez les femmes enceintes et chez celles qui allaitent à cause du manque d’études dans leur cas.

FC Novembre 2019

Approuvée pour

1,5

Répondez en ligne sur eCortex.ca

L E Ç O N

D E

UFC

Formation continue

Ordre des pharmaciens du Québec

Cette activité de formation continue a été accréditée par l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui accordera 1,5 UFC aux pharmaciens qui l’auront suivie avec succès. OPQ : 7454. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité.

Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie a accordé 1,5 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1002-2019-2848-I-P

Objectifs d’apprentissage

À la fin du programme, les pharmaciens seront en mesure de : 1. Distinguer la migraine épisodique de la migraine chronique et reconnaître les patients qui bénéficieraient d’un traitement prophylactique. 2. Différencier les céphalées chroniques quotidiennes et leurs caractéristiques. 3. Explorer les traitements de la migraine chronique, y compris l’autoprise en charge, les produits de santé naturels et les traitements sur ordonnance, administrés par voie orale ou par injection au besoin. 4. Déterminer des stratégies d’autoprise en charge pour donner aux patients les moyens d’utiliser correctement la médication, notamment en utilisant un journal des maux de tête et en évitant la surconsommation de médicaments contre la céphalée. 5. Discuter des éléments d’un programme de prise en charge complète de la migraine, y compris du rôle du pharmacien dans l’autoprise en charge et des soins collaboratifs dans le but d’optimiser les résultats sur la santé des patients.

Migraine chronique: Prise en charge complète. Soins collaboratifs.

Par Karen Agro, BScPhm, PharmD, MSc Corps professoral : Dr Rose Giammarco, MD, FRCPC et Nardine Nakhla, PharmD, RPh

Instructions

L’auteur, le corps professoral, et les réviseurs experts divulguent qu’une participation financière a été reçue par la compagnie sponsorisant cette activité d’apprentissage et ou de la part des entités commerciales pour leur fonction sur le comité consultatif, leur rôle de conférencier et leur participation dans la recherche.

Répondez en ligne sur eCortex.ca

·ca F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0

Quelles sont les répercussions de la migraine sur la santé des canadiens? La migraine, un trouble céphalalgique primaire courant, est considérée comme la deuxième cause la plus importante d’incapacité dans le monde (1). En 2010/2011, une enquête de Santé Canada a estimé la prévalence de la migraine à 8 %, une donnée sans doute sous-estimée, car beaucoup de personnes atteintes de migraine peuvent ne jamais chercher à obtenir de soins médicaux (2-4). Bien que les statistiques sur la prévalence varient grandement, on estime que la migraine épisodique et la migraine chronique touchent environ 14 et 2 % de la population, respectivement (5, 6). Les migraines commencent souvent pendant l’enfance, l’adolescence ou au début de l’âge adulte (7). Les femmes sont deux fois plus susceptibles de signaler une migraine que les hommes (4, 8). La migraine touche les personnes pendant les années de travail les plus productives, la prévalence la plus élevée de la maladie étant observée

entre l’âge de 30 à 49 ans (4). Elle empêche les personnes atteintes de mener leurs activités habituelles, augmente le sentiment d’exclusion, empêche la conduite automobile, limite les possibilités d’emploi et nuit à la productivité au travail (4). Les personnes migraineuses sont atteintes physiquement, émotionnellement et fonctionnellement pendant les crises et entre les crises, ce qui nuit à leur travail, à leurs relations et à leur vie de famille (9). En comparaison avec les personnes atteintes de migraine épisodique, les personnes atteintes de migraine chronique consultent de trois à quatre fois plus souvent les fournisseurs de soins primaires, les neurologues ou les spécialistes des céphalées, les cliniques de la douleur et les urgences, et sont presque deux fois plus susceptibles d’utiliser des traitements préventifs (10-13). Les personnes atteintes de migraine chronique sont également presque deux fois plus susceptibles de souffrir de dépression, d’anxiété et de douleurs chroniques que les personnes atteintes de migraine épisodique; elles sont plus susceptibles de manquer des jours de travail, d’école ou de travail domestique, de devenir inaptes au travail et d’avoir un revenu familial plus faible (12,14,15). On a également rapporté que le fardeau familial de la migraine chez les adolescents dont les parents sont atteints de migraine chronique serait plus élevé que celui des adolescents dont les parents sont atteints de migraine épisodique et ce pour les différents domaines étudiés, y compris le manque de soutien parental, l’inversion du rôle de l’aidant, le vécu émotionnel, l’interférence avec l’école et l’absence aux activités et événements (16).

M A G E N TA 1 0 0 C YA N 1 0 0

Activité de formation subventionnée par un financement à visée éducative de Allergan

FC L E Ç O N

D E

Formation continue

Migraine chronique: Prise en charge complète. Soins collaboratifs.

FC2

TABLEAU 1

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Critères diagnostiques de la migraine – épisodique et chronique(20)

Critères diagnostiques de la migraine 1. Crises céphalalgiques d’une durée de 4 à 72 heures (non traitées ou traitées sans succès) ET 2. présence d’au moins 2 des caractéristiques suivantes : • douleur unilatérale • douleur modérée ou forte • douleur pulsatile • douleur aggravée par l’activité physique habituelle ou empêchant cette activité physique ET 3. présence d’au moins 1 des signes suivants : • nausées ou vomissements • photophobie et phonophobie

Migraine épisodique nécessitant un traitement prophylactique Moins de 15 jours de céphalée par mois(3,21)

Migraine chronique nécessitant un traitement prophylactique Au moins 15 jours de céphalée par mois(20)

• Céphalée d’intensité modérée à grave et prise de médicaments abortifs pendant plus de 3 jours par mois sans effet, OU • Céphalée pendant plus de 8 jours par mois et risque possible de céphalée par surconsommation de médicaments, OU • Crises de migraine récurrentes causant une incapacité considérable malgré la prise d’un traitement abortif optimal.

Une céphalée survenant au moins 15 jours par mois : • Pendant plus de 3 mois, ET • Où les céphalées sont des migraines au moins 8 jours par mois.

TABLEAU 3

Signes d’alarme et renseignements(3,32-34)

Signes ou symptômes systémiques : fièvre, perte de poids, éruption cutanée, céphalée accompagnée de fièvre et d’une raideur au cou. Facteurs de risque secondaires : VIH, cancer, immunosuppression, maladie de Lyme Signes ou symptômes neurologiques : altération de l’état de conscience, troubles de la vision, trouble de l’élocution, hémiparésie Installation : « Le pire mal de tête jamais eu »; brutale, intensité maximale atteinte en quelques secondes ou minutes (p. ex., céphalée en coup de tonnerre) Âge : céphalée d’apparition récente après 50 ans et (ou) signes ou symptômes de glaucome à angle fermé aigu, d’artérite temporale ou céphalée récente chez le patient âgé avec des changements cognitifs subaigus Antécédents de céphalée : apparition récente (première céphalée à vie) ou changements de nature, de l’emplacement ou de la fréquence des céphalées existantes Posture, position : changements à l’effort ou aggravation avec l’exécution de la manœuvre de Valsalva Œdème papillaire : fluctuations visuelles passagères, maux de tête, vomissements ou combinaison de ces symptômes

Les personnes migraineuses sont aussi sujettes à développer une céphalée par surconsommation de médicaments, une affection qui coexiste souvent avec la migraine dans 60 à 80 % des cas et qui est due à la surconsommation de traitements abortifs ou d’analgésiques (17). La céphalée par surconsommation de médicaments est un trouble céphalalgique coûteux pour les individus et la société en termes de coûts directs et indirects associés à la diminution de la productivité (18). Il est préférable de la prévenir que de tenter de la traiter. Les pharmaciens peuvent jouer un rôle important dans la reconnaissance et la prévention de la céphalée par surconsommation de médicaments puisque les médicaments en vente libre(MVL) sont souvent en cause.

En quoi la migraine chronique se distingue-t-elle des autres formes de céphalées chroniques quotidiennes? La migraine est un trouble céphalalgique primaire, c’est-à-dire qu’elle n’est pas causée par une affection ou un trouble sous-jacent. Elle est diagnostiquée par des signes cliniques, son diagnostic peut faire appel à des critères diagnostiques (Tableau 1) sans recourir à des examens classiques pour le confirmer(19). Les céphalées secondaires, par ailleurs, sont causées par un trouble sous-jacent et peuvent être diagnostiquées en identifiant ce trouble (Tableau 2)(19,20). La migraine se caractérise par une douleur unilatérale, pulsatile, d’intensité modérée à grave, par l’interférence avec les activités qu’elle entraîne ainsi qu’au moins un des signes suivants :

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TABLEAU 2 Céphalée secondaire et céphalée par surconsommation de médicaments

Indicateurs possibles d’une céphalée secondaire(21) • Signes focaux inexpliqués • Céphalées atypiques (ne correspondent pas à une migraine ou à une céphalée de tension) • Facteurs précipitant inhabituels • Symptômes d’aura inhabituels • Apparition après l’âge de 50 ans • Aggravation par des mouvements du cou; anomalies observées à l’examen du cou (céphalée cervicogénique possible) • Symptômes au niveau de la mâchoire; anomalies observées à l’examen de la mâchoire (trouble de l’articulation temporomandibulaire possible) Céphalée par surconsommation de médicaments(3, 20, 21, 29-31) Envisager la céphalée par surconsommation de médicaments chez les patients atteints de céphalées chroniques quotidiennes (c.-à-d. au moins 15 jours de céphalée par mois) qui utilisent : • des analgésiques simples (p. ex., acétaminophène, AINS) au moins 15 jours par mois* depuis plus de 3 mois; ou • des opioïdes, des dérivés de l’ergot de seigle, des triptans ou des analgésiques comprenant un opioïde ou un barbiturique au moins 10 jours par mois† depuis plus de 3 mois. Remarque : L’utilisation en tout de plusieurs médicaments différents sans surconsommation d’un seul médicament pendant au moins 15 jours par mois* dans le cas des analgésiques simples ou au moins 10 jours par mois† dans le cas d’un dérivé de l’ergot, d’un triptan, d’opioïde ou d’une association d’analgésiques est considérée comme une surconsommation de médicaments.

F I G U R E 1 Acronyme PPPOUND pour se rappeler les caractéristiques de la migraine (en anglais)

Pulsating pain : Douleur pulsatile Photophobia : Photophobie Phonophobia : Phonophobie One day duration of severe untreated attacks : Durée d’une journée en cas de crise intense non traitée Unilateral pain : Douleur unilatérale Nausea +/- vomiting : Nausées +/- vomissements Disabling intensity : Intensité invalidante D’après Harvard Health Publishing(22).

nausées, photophobie ou phonophobie (21). Un acronyme simple qui aide à se rappeler les caractéristiques de la migraine est PPPOUND (en anglais) (Figure 1)(22). Les migraines sans aura, autrefois appelées « migraine commune », constituent le type le plus fréquent. Les migraines avec aura, autrefois appelées « migraine classique », ont des symptômes neurologiques focaux réversibles, qui peuvent précéder ou accompagner la céphalée (20,23).

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FIGURE 2

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Caractéristiques des céphalées chroniques primaires

Céphalée chronique quotidienne ≥15 jours par mois Céphalée ≥15 jours par mois, ≥3 mois, ≥8 jours par mois de céphalée migraineuse*

Oui

*Dure de 4 à 72 heures Douleur unilatérale et pulsatile, nausées, sensibilité à la lumiére et au son, interférence avec les activités

Migraine chronique

Non

Céphalée continue, douleur strictement unilatérale avec caractéristiques associées au système nerveux autonome† et réponse au traitement par l’indométhacine

Oui

Larmoiement, congestion nasale, œdème palpébral, sudation du front, etc. du même côté que la céphalée; nervosité, agitation †

Hemicrânie continue

Non

Céphalée continue‡, souvenir clair d’un moment d’apparition précis

Oui

Céphalée quotidienne persistante de novo

Peut avoir les caratéristiques d’une migraine et (ou) d’une céphalée de tension ‡

Non

Céphalée ≥15 jours par mois, > de 3 mois avec des caractéristiques de céphalée de tension¶

Oui

Dure de quelques heures à quelques jours ou est sans phase de rémission. Douleur bilatérale, continue, non pulsatile

Céphalée de tension chronique

Remarque : On suppose que les résultats de l’examen neurologique sont normaux. Le traitement des céphalées chroniques quotidiennes primaires nécessite une consultation auprès d’un médecin formé dans ce domaine. D’après Bigal et Lipton(35), Becker(31).

Les migraines épisodiques et chroniques se distinguent du point de vue de la manifestation de la maladie, de leurs répercussions et de leur diagnostic et sont reconnues comme des entités médicales distinctes par le comité de classification de la International Headache Society(20). La migraine épisodique est diagnostiquée chez les patients qui présentent moins de 15 jours de céphalée par mois (Tableau 1). La transformation d’une migraine épisodique en migraine chronique se produirait chez environ 3 % des patients atteints de migraine épisodique chaque année (14). La migraine chronique est diagnostiquée chez les patients qui présentent des céphalées au moins 15 jours par mois depuis plus de trois mois et où pendant au moins huit jour par mois elles ont les caractéristiques de la migraine (Tableau 1)(20). Elle se distingue de la migraine épisodique par la fréquence des céphalées, la physiopathologie, l’étiologie, l’intensité de la douleur, le fardeau de la maladie et les répercussions sur la qualité de vie liée à la santé (6,12,15,20,24-28). La migraine chronique est vue comme l’un des quatre sous-types des céphalées chroniques quotidiennes, chaque sous-type présentant ses propres caractéristiques (Figure 2). Dans l’évaluation des céphalées, les professionnels de la santé doivent écarter les signes d’alarme qui exigent une attention immédiate (Tableau 3) et penser aux causes secondaires (Tableau 2). La céphalée par surconsommation de médicaments est considérée comme une céphalée secondaire qu’il est possible de prévenir et de traiter (Tableau 2)(3,21).

TABLEAU 4

Stratégies d’autoprise en charge de la migraine(3,21,30,31,38)

Utiliser un journal des maux pour suivre la fréquence et l’intensité des maux de têtes, les facteurs déclenchants et la prise de médicaments. Des modèles de journal des maux de tête sont accessibles en ligne, par exemple, www.migrainecanada.org.

Déclencheurs

Stratégies

L’alimentation • Des repas retardés, sautés ou insuffisants • La déshydratation • La consommation excessive ou le sevrage de caféine • L’alcool

• Manger au moins • Boire de • Limiter la • Limiter la 3x par jour consommation consommation l’eau • Prendre un petit-déjeuner de café à d’alcool • Éviter de passer plus de une tasse (ou 4 heures sans manger l’équivalent) pendant la journée par jour

L’exercice • Le manque d’exercice régulier • L’activité physique intense • L’obésité

• Maintenir un IMC sain

• Faire de l’exercice de 3 à 5x par semaine

Les effets psychologiques et le stress • Le manque de sommeil ou le sommeil irrégulier • Un mode de vie stressant

• Dormir au moins de 7 à 8 heures par nuit • Maintenir de bonnes habitudes de sommeil

• Utiliser des stratégies de gestion du stress, des thérapies de relaxation, de rythme, de rétroaction, cognitivo-comportementales

Changements environnementaux et hormonaux • Les lumières, odeurs, changements météorologiques • Les changements hormonaux pendant les menstruations ou la ménopause

• Éviter les facteurs déclenchants, comme les lumières brillantes ou scintillantes, les odeurs fortes

• Prendre en charge les changements hormonaux, si possible

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Déterminer si le traitement abortif convient

Bien qu’elle ne fasse pas partie des critères diagnostiques de la migraine chronique, lorsqu’on est en présence également d’une céphalée par surconsommation de médicaments, les deux diagnostics sont donnés (20).

TABLEAU 5

Quels sont les facteurs de risque de développer une migraine chronique? Les facteurs de risque de développer une migraine chronique sont notamment la prédisposition génétique, le sexe féminin, la dépression, l’anxiété, l’obésité, le tabagisme, l’apnée du sommeil, le niveau de scolarité et le statut socioéconomique faibles, un traumatisme crânien et les événements stressants de la vie (13,15). La surconsommation de médicaments abortifs de la migraine, la prise d’un traitement aigu inefficace et la fréquence élevée des crises migraineuses augmentent également le risque de développer une migraine chronique en raccourcissant la période entre les attaques et en réduisant le temps pendant lequel le seuil sensoriel pour le déclenchement d’une crise est à son niveau de stimulation de départ, ce qui a pour effet de potentialiser la survenue d’une autre crise (13).

2. Tolérez-vous le médicament, avec peu ou sans effets indésirables?

Qui est un bon candidat au traitement prophylactique? La migraine chronique est un trouble sous-diagnostiqué et sous-traité. Parmi les patients qui répondent aux critères diagnostiques de la migraine chronique, seulement environ 36 % des patients qui consultent un spécialiste des céphalées et 16 % des patients qui consultent un autre spécialiste reçoivent un diagnostic de migraine (36). D’après la recherche, 25 % des personnes migraineuses seraient de bons candidats au traitement prophylactique, mais ce traitement est sous-utilisé et cette sous-utilisation crée une lacune dans les soins (37). Les critères sur lesquels se fondent le traitement prophylactique de la migraine épisodique et celui de la migraine chronique sont présentés dans le tableau 1. Quels sont les objectifs du traitement prophylactique de la migraine chronique? Le principal objectif du traitement de la migraine chronique est de réduire le fardeau des céphalées et d’améliorer la qualité de vie (21,31). Principales considérations à retenir : • Les crises céphalalgiques ne seront probablement pas entièrement éliminées. • Une diminution d’environ 50 % ou plus de la fréquence des céphalées est généralement considérée comme un succès. Dans le cas de la migraine chronique, une amélioration moins importante peut toujours en valoir la peine.

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Utilisez les questions suivantes pour déterminer si le traitement abortif convient. Si le patient répond « oui » aux quatre questions, il n’est pas nécessaire de changer le traitement. Si le patient répond « non » à l’une des questions, envisagez de changer de traitement pour un traitement aigu de la migraine(3) : 1. Obtenez-vous un soulagement significatif dans les deux heures suivant la prise du médicament? 3. Prenez-vous seulement une dose par épisode? 4. Pouvez-vous reprendre vos activités professionnelles, sociales ou familiales habituelles dans les deux heures suivant la prise du médicament? TABLEAU 6 Principes directeurs du traitement pharmacologique prophylactique de la migraine(39)

Principes directeurs

Exceptions pour les médicaments injectables

• Utiliser des traitements appuyés par des données probantes • Commencer par une dose faible et augmenter au besoin* • Atteindre une dose thérapeutique • Faire un essai suffisant (au moins 8 semaines) à la dose thérapeutique • Fixer des attentes réalistes • Envisager la présence d’affections médicales concomitantes • Maximiser l’observance

• Il n’est pas nécessaire d’augmenter la dose graduellement. • Délai d’action rapide, tolérabilité favorable avec l’onabotulinumtoxinA et l’érénumab Place dans l’arsenal thérapeutique de la migraine chronique : • OnabotulinumtoxinA - Seul médicament indiqué spécifiquement pour le traitement de la migraine chronique - Peut être utilisé en traitement de première intention ou après avoir essayé des traitements prophylactiques de la migraine administrés par voie orale • Érénumab [comme le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP)] - Après un essai de six semaines avec au moins deux traitements prophylactiques de la migraine administrés par voie orale, OU - Au moins deux traitements sur une base trimestrielle (6 mois) d’onabotulinumtoxinA

* Remarque : Exceptions où un ajustement posologique lent n’est pas requis : onabotulinumtoxinA, faire l’essai pendant 3 ou 4 cycles sur une période de 8 à 12 mois; érénumab, pas d’ajustement posologique, mais deux doses possibles; candésartan, commencer par 8 mg par jour pendant une semaine, puis 16 mg par jour.

TABLEAU 7 Produits de santé naturels pour le traitement prophylactique de la migraine*(3,30,40-43)

Produit

Dose

Herbe aux teigneux, pétasite hybride (extrait† de Petasites hybridus)

75 à 150 mg/jour en une prise ou fractionnés en deux prises

Coenzyme Q10

100 mg 3 f.p.j.

Riboflavine (vitamine B2)

400 mg/jour en une ou deux prises

Citrate de magnésium

300 mg de magnésium élémentaire 2 f.p.j.

Vitamine D

‡

2 000 UI une fois par jour

* D’après des données probantes sur le traitement prophylactique de la migraine épisodique. † Utiliser des produits sans alcaloïde de type pyrrolizidine qui entraînent une hépatotoxicité. ‡ Utilisation continue controversée pendant la grossesse. Utilisé pour le traitement aigu des toxémies et des céphalées.

• Une diminution de l’intensité et de la durée des céphalées peut améliorer la productivité et la qualité de vie, ce qui peut également être considéré comme une réussite du traitement. • Les objectifs de traitement doivent être établis de concert avec le patient pour fixer des attentes réalistes. Comment traite-t-on la migraine épisodique ou la migraine chronique?

QUELLE APPROCHE GLOBALE DOIT-ON ADOPTER POUR TRAITER LA MIGRAINE ÉPISODIQUE OU CHRONIQUE?

Le traitement des migraines épisodique et chronique exige une approche globale

qui associe optimisation des stratégies d’autoprise en charge (Tableau 4), traitement des crises par un traitement abortif approprié et utilisation d’un traitement prophylactique lorsque c’est indiqué. Des questions clés pour déterminer si le traitement abortif convient sont présentées dans le Tableau 5. La céphalée par surconsommation de médicaments doit être diagnostiquée et traitée sous la supervision du médecin traitant, surtout si des doses élevées de barbituriques ou d’opioïdes sont utilisées. Un certain nombre de médicaments se sont révélés efficaces dans le traitement prophylactique de la migraine.

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Dose d’entretien

Bêta-bloquants Aténolol

100-150 mg/jour

Métoprolol

100-200 mg/jour (en 2 prises; forme à LP une fois par jour)

Nadolol

80-160 mg/jour

Propranolol*

40-120 mg 2 f.p.j. (ou 80-160 mg en comprimé à LP 1 f.p.j.)

Timolol

10 mg 2 f.p.j. ou 20 mg 1 f.p.j.

Inhibiteurs calciques Flunarizine

10 mg au coucher

Vérapamil

240 mg/jour (en 3 prises; forme à LP en 2 prises)

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine Candésartan†

16 mg/jour

Antiépileptiques Divalproex sodium†

750-1 500 mg/jour (en 2 prises)

Gabapentine

1 200-1 500 mg/jour (en 3 prises), jusqu’à un maximum de 1 800 mg/jour

Topiramate†

100-200 mg/jour (en 2 prises)

†

Antidépresseurs Amitriptyline‡

20-40 mg au coucher; jusqu’à un maximum de 100-150 mg/jour

Nortriptyline

20-40 mg au coucher; jusqu’à un maximum de 150 mg/jour

Venlafaxine

150 mg/jour; jusqu’à un maximum de 225 mg/jour

Bloqueur du récepteur du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) Érénumab†

70-140 mg par voie sous-cutanée, une fois par mois

Migraine chronique

Dose d’entretien

OnabotulinumtoxinA

155-195 unités Allergan administrées par voie IM toutes les 12 semaines

Érénumab

70-140 mg par voie sous-cutanée, une fois par mois

†

Topiramate

†

100-200 mg/jour (en 2 prises)

Remarque : Les médicaments mis en caractères gras ont une efficacité établie et (ou) sont indiqués. * Pendant la grossesse ou l’allaitement, il faut privilégier le propranolol. † Ne pas utiliser pendant la grossesse. Divalproex sodique : risque d’anomalies du tube neural si utilisé pendant la grossesse. Gabapentine : peut nuire au fœtus. Topiramate : risque de fissures labiopalatines si utilisé pendant le 1er trimestre. ‡ L’amitriptyline peut être utilisée pendant la grossesse ou l’allaitement si le propranolol est contre-indiqué ou inefficace. LP = libération prolongée.

Le choix du traitement pharmacologique prophylactique doit être adapté au patient en tenant compte des traitements antérieurs, des préférences et des croyances du patient, car il n’existe pas de traitement de première intention idéal. Il faut accorder de l’importance à la force de la preuve, à l’incapacité du patient, à l’intensité de la douleur, aux contre-indications, à la tolérabilité, à la présence d’un trouble médical ou psychiatrique concomitant — dans un tel cas un médicament pourrait être choisi pour prendre en charge la migraine et le trouble concomitant (30). Les principes directeurs du traitement pharmacologique prophylactique sont présentés dans le Tableau 6.

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TABLEAU 8 Doses d’entretien - Traitements prophylactiques sur ordonnance de la migraine épisodique et de la migraine chronique(3,29,30,40,41,45-48)

Migraine épisodique

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QUELLES STRATÉGIES D’AUTOPRISE EN CHARGE DOIVENT ÊTRE ENVISAGÉES?

Toutes les personnes atteintes de migraine peuvent tirer profit des stratégies d’autoprise en charge, dont la tenue d’un journal des maux de tête, la modification des facteurs liés aux habitudes de vie et la maîtrise de techniques de gestion du stress (Tableau 4)(3,21). Tenir un tel journal permet aux patients de suivre la fréquence et l’intensité des maux de tête, les facteurs déclenchants et la prise de médicaments. L’autoprise en charge pour déterminer les facteurs déclenchants de la migraine et la modification de ces facteurs spécifiques doivent être encouragés (Tableau 4)(3,21). Une grande variété

de journaux existe et un bon nombre sont accessibles en ligne, par exemple à l’adresse www.migrainecanada.org. La modification des facteurs liés aux habitudes de vie recoupera la prise en charge des facteurs déclenchants spécifiques; toutefois, les cliniciens considèrent que certains facteurs liés aux habitudes de vie (c.-à-d., l’alimentation, l’exercice, la gestion du stress et l’environnement) sont importants (Tableau 4), peu importe la disponibilité de données scientifiques à l’appui. On recommande une approche multidisciplinaire pour tous ces domaines (3). QUELS PRODUITS DE SANTÉ NATURELS SONT UTILISÉS POUR LE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE DE LA MIGRAINE?

Plusieurs produits de santé naturels (PSN) (c.-à-d., vitamines, minéraux et composés à base de plantes) sont recommandés pour le traitement prophylactique de la migraine et peuvent être privilégiés par certains patients (Tableau 7)(3,21). Tous sont efficaces pour réduire la fréquence des crises de migraine et ont peu d’effets indésirables (30). Aucune étude comparative directe n’a été menée sur l’efficacité des produits de santé naturels par rapport à celle des médicaments sur ordonnance, mais les produits de santé naturels sont généralement jugés moins efficaces (3). L’utilisation du pétasite hybride (l’extrait de Petasites hybridus) est appuyée par le meilleur ensemble de preuves (qualité modérée)(30). Toutefois, les pharmaciens doivent aviser les patients d’utiliser des produits à base de pétasite hybride qui sont certifiés et qui portent la mention sans alcaloïde de type pyrrolizidine hépatotoxique. Les produits de santé naturels les plus couramment utilisés sont le magnésium élémentaire à raison de 300 mg deux fois par jour, la riboflavine (vitamine B2) à raison de 200 mg deux fois par jour et la vitamine D à raison de 2 000 UI par jour, ces trois produits étant parfois utilisés ensemble. La riboflavine a des effets indésirables limités. On peut conseiller aux patients qui ont des troubles du sommeil de prendre le magnésium en une seule dose au coucher. Si le magnésium entraîne de la diarrhée, on doit diminuer la dose à une dose par jour, puis essayer d’augmenter graduellement sur une période de deux semaines si le traitement est toléré. Chez les patients qui ont des problèmes gastro-intestinaux (p. ex., syndrome du côlon irritable, reflux gastro-œsophagien, etc.), il est préférable de commencer par prendre un agent à la fois et d’ajouter l’agent suivant trois mois plus tard.

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TABLEAU 9 Traitements prophylactiques de la migraine chronique sur ordonnance*(3,29,30,40,41,45,46,48,54)

Médicament / dose

Éléments à considérer

OnabotulinumtoxinA, injection de 50, de 100 et de 200 unités Allergan† 155-195 unités Allergan† administrées par voie IM dans de nombreux points d’injection dans la tête et le cou conformément au protocole d’injection, le traitement peut être répété toutes les 12 semaines au besoin.

• Indiqué, avec données probantes à l’appui, dans le traitement prophylactique de la migraine chronique. • Efficace, avec données probantes à l’appui, dans le traitement de la céphalée par surconsommation de médicaments. • Effets indésirables : douleur aux points d’injection, douleur au cou, faiblesse musculaire, ptose du sourcil, ptosis (rare), dysphagie (rare) • Ne pas administrer en cas de dysphagie préexistante, de difficultés respiratoires ou de faiblesse musculaire, de myasthénie grave (ou d’un autre trouble neuromusculaire). • Éviter pendant la grossesse. Certains cliniciens administrent l’onabotulinumtoxinA si les bienfaits du traitement l’emportent sur les risques. • Administration par un médecin qualifié : www.mychronicmigraine.ca/fr

Érénumab à 70 mg/mL par injection 70 mg/mois, jusqu’à 140 mg/mois, par injection sous-cutanée

• Efficace, avec données probantes à l’appui, dans le traitement prophylactique de la migraine chronique. Indiqué pour la prévention de la migraine chez l’adulte qui souffre de migraines au moins 4 jours par mois. • Effets indésirables : réactions au point d’injection, nausées, infection des voies respiratoires supérieures, constipation, spasmes musculaires. • Éviter pendant la grossesse. Certains cliniciens recommandent l’utilisation d’une méthode de contraception efficace chez les patientes en âge de procréer et l’arrêt du traitement par l’érénumab six mois avant de devenir enceinte. • Administration possible par le patient.

Topiramate en comprimé dosé à 25, 100 et 200 mg et en capsule à saupoudrer dosée à 15 et 25 mg Commencer par 25 mg/ jour; augmenter lentement jusqu’à dose de 100 mg/ jour, fractionnés en deux prises (on peut utiliser jusqu’à un maximum de 200 mg/jour fractionnés en deux prises, mais le risque d’effets indésirables est plus élevé).

• Efficace, avec données probantes à l’appui, dans le traitement de la migraine chronique et de la céphalée par surconsommation de médicaments. Indiqué pour la prophylaxie de la migraine chez les adultes. • Effets indésirables : effets sur le SNC (p. ex., fatigue, étourdissements, tremblements, sédation, déficit cognitif, difficulté à trouver ses mots), effets GI (nausées, anorexie), perte de poids, paresthésie, calculs rénaux. • Interactions médicamenteuses (p. ex., carbamazépine, phénytoïne, dépresseurs du SNC, inhibiteurs de l’enzyme CYP2C19, contraceptifs oraux, divalproex). • Éviter en présence de calculs rénaux, d’insuffisance rénale, de glaucome à angle fermé. Faire preuve de prudence en cas de dépression ou de problèmes cognitifs. • Éviter pendant la grossesse. Le topiramate est contre-indiqué pendant la grossesse et les patientes en âge de procréer doivent utiliser une méthode de contraception efficace.

SNC = système nerveux central; GI = gastro-intestinal. * Le recours aux médicaments utilisés dans le traitement prophylactique de la migraine épisodique (comme les bêta-bloquants, les antidépresseurs, etc.) peut être envisagé dans le traitement prophylactique de la migraine chronique, sans donnée probante spécifique à l’appui, et en présence d’affections concomitantes comme l’hypertension ou l’anxiété. † L’expression « unité Allergan » réfère à une mesure précise de l’activité liée à la toxine, unique à la préparation par Allergan de l’onabotulinumtoxinA.

QUELS SONT LES MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE UTILISÉS EN PROPHYLAXIE POUR TRAITER LA MIGRAINE ÉPISODIQUE?

dications, de la tolérabilité et de la présence de troubles concomitants (30).

Un certain nombre de médicaments ont une efficacité établie et/ou sont indiqués pour le traitement de la migraine épisodique, notamment le métoprolol, le propranolol, le timolol, la flunarizine, le divalproex sodique, le topiramate, l’amitriptyline et l’érénumab. D’autres antihypertenseurs, antiépileptiques et antidépresseurs ont également été utilisés, mais les données probantes en appui à leur utilisation sont limitées (Tableau 8)(3,44). Le choix du traitement prophylactique de la migraine épisodique sur ordonnance doit être adapté au patient et ce choix doit tenir compte de la force de la preuve, des contre-in-

QUELS SONT LES MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE UTILISÉS EN PROPHYLAXIE POUR TRAITER LA MIGRAINE CHRONIQUE?

Trois médicaments (c.-à-d., l’onabotulinumtoxinA, l’érénumab et le topiramate) utilisés en prophylaxie de la migraine chronique sont appuyés par des données probantes (Tableaux 8, 9)(3,13,31,45,49). Bien que d’autres médicaments ont été utilisés pour traiter la migraine chronique, les données probantes sur leur efficacité dans cette population de patients étaient moins robustes (3,44). Étant donné qu’on a démontré que la migraine épisodique et la migraine chronique sont des troubles distincts ayant des profils cliniques et

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épidémiologiques différents, les modèles de réponse thérapeutiques entre les deux troubles peuvent aussi être différents (6). Dans les neurones sensitifs, l’onabotulinumtoxinA inhiberait la libération de neuropeptides [comme le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), le glutamate, la substance P] qui interviennent dans la physiopathologie de la migraine, en bloquant directement la transmission des signaux périphériques et indirectement la sensibilisation centrale (47). Ce médicament est indiqué pour le traitement prophylactique des céphalées chez l’adulte atteint de migraine chronique (au moins 15 jours par mois de céphalée durant 4 heures ou plus)(47). Dans le cadre d’une analyse de données regroupées des essais de phase III PREEMPT 1 et 2, on a rapporté que l’onabotulinumtoxinA a significativement diminué le nombre de jours de céphalées comparativement au placebo chez les patients atteints de migraine chronique et qu’il a également diminué le nombre de jours de céphalée d’intensité modérée à grave et le nombre total d’heures de céphalée cumulées pendant les jours de céphalée (50,51). De plus, les patients ont connu une amélioration significative de leur qualité de vie liée à la santé et de leur fonctionnement global selon les valeurs mesurées par les questionnaires HIT-6 (Headache Impact Test) et MSQ (Migraine-Specific Quality of Life)(50,51). Les effets indésirables étaient généralement d’intensité légère à modérée. L’onabotulinumtoxinA est administré par injection intramusculaire tous les trois mois par un clinicien formé (47). L’érénumab est un anticorps monoclonal humain recombinant qui entre en compétition avec le CGRP pour la liaison au récepteur du CGRP et qui inhibe l’activité de ce neuropeptide lié aux processus physiopathologiques de la migraine (46). Il est indiqué pour la prévention de la migraine chez l’adulte qui souffre de migraines au moins 4 jours par mois (46). Les doses de 70 et de 140 mg d’érénumab ont diminué de manière significative le nombre de jours de migraine par mois comparativement au placebo chez les patients atteints de migraine chronique dans un essai de phase II (45). L’érénumab a été considéré comme étant sûr et ses effets indésirables étaient généralement d’intensité légère à modérée (45,46). Les données sur l’efficacité et l’innocuité à long terme de l’érénumab sont limitées (45). L’érénumab est administré par le patient en injection sous-cutanée une fois par mois (46). Certains patients reçoivent une dose de 140 mg par mois, ce qui se répercute sur le coût du traitement.

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Parmi les médicaments administrés par voie orale pour le traitement prophylactique de la migraine chronique, le topiramate est celui jugé le plus efficace, selon des données probantes (3). Le topiramate s’est révélé efficace pour diminuer le nombre de jours de migraine par mois, la fréquence des symptômes associés et il a permis d’obtenir une diminution de 25 % du nombre de crises migraineuses par mois chez les patients atteints de migraine chronique (52). Dans le cadre de l’essai FORWARD, le traitement par l’onabotulinumtoxinA s’est traduit par une proportion plus élevée de patients ayant présenté une diminution d’au moins 50 % de la fréquence des céphalées comparativement aux patients traités par le topiramate et avec une meilleure tolérabilité; seulement 3,6 % des patients traités par l’onabotulinumtoxinA ont abandonné en raison d’effets indésirables intolérables contre 50,7 % des patients dans le groupe traité par le topiramate (53). Les effets indésirables sont courants avec le topiramate, en particulier lorsqu’il est administré à des doses élevées (c.-à-d. 200 mg)(30). Certains cliniciens évitent d’utiliser le topiramate chez les patients atteints de dépression, car des troubles de l’humeur, y compris la dépression, sont des effets indésirables connus du médicament et des idées suicidaires ont été signalées avec la prise d’antiépileptiques pour plusieurs indications (48). La prudence est également de mise en raison des interactions avec les contraceptifs oraux et des risques de formation de calculs rénaux et, plus rarement, de glaucome à angle fermé aigu (30). Il existe peu de données probantes sur l’utilisation d’autres médicaments sur ordonnance pour traiter la migraine chronique, mais ces médicaments peuvent être utilisés pour la traiter en se basant sur les données recueillies sur leur efficacité dans le traitement prophylactique de la migraine épisodique (44). Les données sur l’efficacité de l’amitriptyline, du candésartan, du divalproex sodique, de la tizanidine et de la gabapentine dans le traitement prophylactique de la migraine chronique ont un niveau de preuve plus élevé (c.-à-d. qu’il y a eu au moins un essai à répartition aléatoire contrôlé)(3,13,31). Toutefois, chez un patient en particulier, on peut essayer n’importe quel médicament sur ordonnance utilisé en prophylaxie pour traiter la migraine épisodique en fonction de l’expérience clinique, du profil de tolérabilité favorable, des préférences du patient ou de la possibilité de traiter la migraine et une autre affection concomitante le cas échéant (30).

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Comment les pharmaciens peuvent-ils contribuer à l’autoprise en charge de la migraine chronique? Voici sept façons importantes pour les pharmaciens de contribuer à la prise en charge optimale de la migraine chronique, une fois le diagnostic de migraine établi et les signes d’alarme et les causes secondaires écartés. 1. Reconnaître les facteurs déclenchants et recommander des stratégies d’autoprise en charge, si possible (Tableau 4). 2. Reconnaître le risque ou la présence de céphalée par surconsommation de médicaments (Tableau 2). 3. Vérifier si le traitement abortif est approprié (Tableau 5). 4. Déterminer quels patients ont besoin d’un traitement prophylactique (Tableau 1). 5. Faire commencer la tenue d’un journal par le patient (p. ex., consulter le site Web www.migrainecanada.org) et, s’il y a lieu, recommander des produits de santé naturels avant la consultation avec le médecin (Tableau 7). 6. Passer en revue les options de traitement prophylactique avec le patient en tenant compte des affections concomitantes (Tableaux 8, 9). 7. Évaluer la pertinence et l’observance des traitements prophylactiques et assurer un suivi. La migraine est une affection chronique et sa prise en charge est complexe. La prise en charge complète de la migraine exige une approche collaborative, dans laquelle le rôle des pharmaciens ajoute une valeur considérable et où la participation active des patients est d’une importance capitale (3). Un outil de pratique clinique à l’intention des pharmaciens, soulignant les principaux aspects de cette activité de formation continue, est accessible à l’adresse suivante : http://agrohealth.com/practicetools Résumé de l’étude de cas Johanne est une patiente habituelle à votre pharmacie. Au cours des derniers mois, elle a acheté et utilisé de nombreux flacons d’analgésiques en vente libre contenant de la codéine, ainsi que du naproxène, produits qu’elle prend pour traiter ses maux de tête. Votre personnel est de plus en plus préoccupé par la fréquence de ses achats d’analgésiques. Puisque Johanne prend déjà des médicaments sur ordonnance pour traiter d’autres affections médicales chroniques, vous lui proposez de passer en revue sa médication. Pendant la révision, vous apprenez que Johanne a des migraines sans aura depuis 10 ans. Elle a des céphalées en moyenne

15 jours par mois et environ 10 jours par mois les céphalées présentent les caractéristiques de la migraine. Elle prend actuellement une association d’analgésiques 20 jours par mois. COMMENT DÉCRIRIEZ-VOUS LES CÉPHALÉES DE JOHANNE?

• Johanne est atteinte de migraine chronique (au moins 15 jours de céphalée par mois; dont au moins 8 jours par mois où les céphalées présentent les caractéristiques de la migraine) avec céphalée par surconsommation de médicament (prise d’une association d’analgésiques au moins 10 jours par mois). QUELLES OPTIONS PEUVENT ÊTRE PROPOSÉES À JOHANNE?

• Informer Johanne sur la migraine et sur les différences entre le traitement aigu et le traitement prophylactique. • Discuter de la nécessité de consulter son fournisseur de soins de premier recours pour une évaluation. • Aider Johanne à commencer un journal des maux de tête et passer en revue les facteurs déclenchants et les modifications des habitudes de vie. • Discuter des produits de santé naturels et suggérer un schéma de traitement qui peut être amorcé avant de voir le médecin ou le spécialiste des céphalées, si elle accepte. • Informer Johanne sur la céphalée par surconsommation de médicament et le bon usage du traitement abortif, et discuter d’un plan pour diminuer graduellement sa consommation d’analgésiques en vente libre. • Recommander à Johanne de faire le suivi avec son médecin afin de déterminer quelle thérapie prophylactique serait appropriée pour elle. Références

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43. Buettner C, Nir R-R, Bertisch SM, Bernstein C, Schain A, Mittleman MA, et al. Simvastatin and vitamin D for migraine prevention: A randomized, controlled trial. Annals of Neurology. 2015;78(6):970-81. 44. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Pharmacologic Managment of Migraine. Edinburgh: SIGN; 2018. ISBN 978 1 909103 62 7. 45. Tepper S, Ashina M, Reuter U, Brandes JL, Doležil D, Silberstein S, et al. Safety and efficacy of erenumab for preventive treatment of chronic migraine: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. The Lancet Neurology. 2017;16(6):425-34. 46. Novartis. Monographie de produit d’Aimovig (érénumab injectable). 30 juillet 2018. 47. Allergan. Monographie de produit de Botox (onabotulinumtoxinA injectable Ph. Eur.). 16 octobre 2018. 48. Janssen. Monographie de produit de Topamax (comprimés de topiramate, capsules de topiramate à saupoudrer). 13 novembre 2018. 49. Herd CP, Tomlinson CL, Rick C, Scotton WJ, Edwards J, Ives N, et al. Botulinum toxins for the prevention of migraine in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011616.pub2 50. Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Aurora SK, Silberstein S, Lipton RB, et al. OnabotulinumtoxinA for Treatment of Chronic Migraine: Pooled Results from the Double-Blind Randomized, Placebo-Controlled Phases of the PREEMPT Clinical Program. Headache. 2010;50:921-36. 51. Aurora SK, Winner P, Freeman MC, Spierings EL, Heiring JO, DeGryse RE, et al. OnabotulinumtoxinA for Treatment of Chronic Migraine: Pooled Analyses of the 56-Week PREEMPT Clinical Program. Headache. 2011;51(9):1358-73. 52. Shamliyan TA, Kane, RL, Taylor, FR. Migraine in Adults: Preventive Pharmacologic Treatments. Comparative Effectiveness Review No. 103. (Prepared by the University of Minnesota Evidencebased Practice Center under Contract No. 290-2007-10064-I) AHRQ Publication No. 13-EHC068-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; Avril 2013. www. effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. 53. Rothrock JF, Adams AM, Jo E, Zhao X, Blumefeld AM. A Multicenter, Prospective, Randomized, Open-Label Study to Compare the Efficacy, Safety, and Tolerability of OnabotulinumtoxinA and Topiramate for Headache Prophylaxis in Adults with Chronic Migraine: The FORWARD Study. Affiche présentée au International Headache Congress (2017), à Vancouver, en Colombie-Britannique; du 7 au 10 septembre 2017. 54. Allergan. Monographie de produit de Botox (onabotulinumtoxinA injectable Ph. Eur.). 16 octobre 2018.

Les questions du test relatif à cette leçon de FC se trouvent sur le site www.ecortex.ca

Recherche rapide : CCECP No 1002-2019-2848-I-P

Collaborateurs – Migraine chronique: Prise en charge complète. Soins collaboratifs. À PROPOS DE L’AUTEUR

Karen Agro est directrice de Agro Health Associates Inc. Elle détient un BscPhm et un PharmD de l’université de Toronto ainsi qu’une maitrise Msc de l’université de McMaster. Karen a commencé sa carrière en pharmacie communautaire avant de poursuivre dans l’industrie pharmaceutique, et ensuite en tant que consultante dans le domaine de la santé. Karen a enseigné à l’université de Toronto et à l’université de Waterloo. Ses intérêts de recherche se concentrent sur la rentabilité du cout et de l’efficacité des médicaments ainsi que sur des méthodes d’efficience dans les

services rendus en pharmacie. Karen garde à jour son permis d’exercice de la pharmacie et a été sollicitée en tant que conférencière et modératrice en Amérique du Nord. Karen a développé Agro Health Associates en 1996, en offrant notamment les services d’accès au marché et de support en marketing stratégique, de communication dans le domaine de la santé et du développement de programme d’éducation de formation continue à l’industrie pharmaceutique, au domaine de la pharmacie et à la communauté médicale.

RÉVISION SCIENTIFIQUE

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca. Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac Concepteur graphique : Shawn Samson Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8. Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522

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Questions Répondez en ligne sur eCortex.ca. Référence de recherche rapide : CCECP No 1002-2019-2848-I-P Note : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne. Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca. 1. Choisissez l’énoncé exact à propos de la prévalence de la migraine au Canada : a) Les hommes sont plus susceptibles de se plaindre d’une migraine. b) La prévalence est probablement sous-estimée. c) Les personnes migraineuses cherchent à obtenir des soins médicaux dès l’apparition des symptômes. d) Toutes ces réponses 2. En comparaison des personnes atteintes de migraine épisodique, les personnes atteintes de migraine chronique : a) sont presque deux fois plus susceptibles de souffrir de dépression, d’anxiété et de douleurs chroniques. b) consultent de trois à quatre fois plus souvent leurs fournisseurs de soins. c) sont plus susceptibles de manquer des jours de travail ou d’école. d) Toutes ces réponses 3. Dans l’évaluation des céphalées, il est important : a) D’écarter les signes d’alarme. b) D’envisager les causes secondaires. c) De dépister une céphalée par surconsommation de médicaments. d) Toutes ces réponses 4. Choisissez l’énoncé exact à propos des céphalées chroniques primaires : a) Il faut procéder à des tests diagnostiques pour établir le diagnostic clinique des céphalées chroniques primaires. b) Les céphalées chroniques primaires sont causées par un trouble sous-jacent. c) Les céphalées chroniques primaires sont caractérisées par des céphalées qui surviennent au moins 15 jours par mois, mais chaque sous-type est défini par ses propres critères cliniques. d) Les céphalées chroniques primaires comprennent seulement la migraine

chronique et la céphalée quotidienne persistante de novo. 5. Choisissez la bonne définition de la migraine chronique nécessitant un traitement prophylactique : a) Céphalée survenant plus de 8 jours par mois et risque possible de céphalée par surconsommation de médicaments. b) Céphalée survenant plus de 3 jours par mois, où la prise de médicaments abortifs est sans effet. c) Céphalée survenant au moins 15 jours par mois, pendant plus de 3 mois, où les céphalées sont des migraines au moins 8 jours par mois. d) Céphalée survenant moins de 15 jours par mois où la prise de médicaments abortifs pendant plus de 3 jours par mois est sans effet, ou plus de 8 jours de céphalée par mois et risque de céphalée par surconsommation de médicaments, ou crises de migraine causant une incapacité considérable malgré la prise d’un traitement abortif optimal. 6. Choisissez l’énoncé qui correspond le plus à une céphalée par surconsommation de médicaments. Depuis les trois derniers mois, Suzanne prend : a) des dérivés de l’ergot de seigle ou une association d’analgésiques contenant de la codéine 5 jours par mois. b) de l’acétaminophène 10 jours par mois et de l’ibuprofène 10 jours par mois. c) de l’ibuprofène 4 jours par mois et du sumatriptan 4 jours par moisde l’acétaminophène 4 jours par mois et du sumatriptan 2 jours par mois. 7. Paul vous consulte à la pharmacie pour des maux de tête. En réponse à vos questions, Paul vous dit qu’il prend de l’acétaminophène avec codéine au moins quatre

jours par semaine depuis six mois, ce qui vous amène à soupçonner une possible céphalée par surconsommation de médicaments. Quels conseils donnez-vous à Paul? a) Vous lui dites de continuer son traitement actuel. b) Vous lui dites de cesser la prise d’acétaminophène avec codéine immédiatement. c) Vous lui expliquez les risques de la céphalée par surconsommation de médicaments et vous lui recommandez de consulter un médecin pour élaborer un plan visant à diminuer graduellement la prise régulière d’un traitement abortif. d) Vous lui conseillez d’essayer le naproxène en plus de l’acétaminophène avec codéine. 8. Choisissez l’énoncé exact. Un journal des maux de tête : a) permet aux patients de suivre la fréquence et l’intensité des maux de têtes, les facteurs déclenchants et la prise de médicaments. b) peut être commencé par le pharmacien pour aider le patient à recueillir des données sur ses maux de tête pour le médecin. c) peut être trouvé en ligne (p. ex., à l’adresse www. migrainecanada.org). d) Toutes ces réponses 9. Choisissez le bon énoncé concernant les objectifs du traitement prophylactique de la migraine chronique : a) Une diminution d’environ 50 % de la fréquence des céphalées est généralement considérée comme un succès. b) Il faut parfois de 2 à 4 semaines pour obtenir des bienfaits substantiels. c) On peut obtenir une amélioration de la qualité de vie. d) a et c 10. Carole a reçu un diagnostic de migraine chronique, mais son rendez-vous avec

le spécialiste est dans trois mois. Elle vous consulte à la pharmacie pour savoir si elle peut faire quelque chose pour obtenir un soulagement en attendant son rendez-vous. Vous lui prodiguez les conseils suivants : a) adopter des habitudes régulières de sommeil, en se couchant et se levant toujours aux mêmes heures, même les fins de semaine. b) tenir un journal des maux de tête et noter la prise de médicaments pour le traitement aigu en préparation au rendez-vous avec le spécialiste. c) continuer la prise de produits de santé naturels suggérés en prévention. d) Toutes ces réponses 11. Parmi les traitements prophylactiques suivants, lequel est homologué par Santé Canada pour le traitement de la migraine chronique? a) Le propranolol b) L’onabotulinumtoxinA c) L’amitriptyline d) La gabapentine 12. Choisissez le bon énoncé sur les facteurs qui guident le choix d’un traitement prophylactique injectable de la migraine chronique : a) Il faut augmenter graduellement les doses de tous les traitements prophylactiques de la migraine. b) L’onabotulinumtoxinA peut être utilisé en traitement de première intention ou après avoir essayé des traitements prophylactiques de la migraine administrés par voie orale. c) L’érénumab peut être utilisé après un essai de six semaines avec au moins deux traitements prophylactiques de la migraine administrés par voie orale ou après au moins deux traitements sur une base trimestrielle (6 mois) d’onabotulinumtoxinA. d) b et c

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13. Choisissez le bon énoncé concernant le choix du traitement de la migraine chronique : a) Le topiramate peut convenir aux patients atteints de démence. b) La venlafaxine ne convient pas aux patients atteints de migraine chronique et de dépression unipolaire. c) Pendant la grossesse ou l’allaitement, il faut privilégier le propranolol. d) Le topiramate convient pendant la grossesse.

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14. Choisissez la ou les options de traitement qui pourrait soulager un patient âgé de 30 ans atteint de migraine chronique, par ailleurs en santé, qui a essayé le propranolol et le topiramate avec des résultats sousoptimaux : a) L’onabotulinumtoxinA administré par un médecin b) L’érénumab administré par le patient c) On peut trouver des médecins injecteurs formés à l’aide du site Web

www.mychronicmigraine.ca/fr d) Toutes ces réponses 15. Les pharmaciens peuvent avoir un rôle important dans les soins aux patients atteints de migraine chronique en les aidant : a) à trouver et à maintenir des stratégies pour une bonne hygiène de sommeil. b) à commencer la tenue d’un journal des maux de tête. c) à comprendre comment la prise excessive de médicaments pour le

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traitement aigu des maux de tête peut entraîner une céphalée par surconsommation de médicaments. d) Toutes ces réponses

les pages bleues

Rédaction

Révision

Nicolas Dugré, Pharm. D., M. Sc., pharmacien au CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal et professeur adjoint de clinique à la faculté de pharmacie de l’Université de Montréal.

Sébastien Dupuis, Pharm. D., M. Sc., pharmacien au CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal.

Responsables de cette chronique Delphine Rochefort, Pharm. D., M. B. A. Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc. Texte original : 24 septembre 2019

La grippe, et tout ce que ça implique !

Texte final : 15 octobre2019 L’auteur et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Reconnaître les signes et les symptômes de la grippe. 2. Établir les indications de la vaccination contre la grippe. 3. Comprendre les risques et les bénéfices associés aux traitements contre la grippe. Le virus influenza cause la grippe chez des millions de personnes chaque année. Chez les personnes en bonne santé, cette infection est généralement autorésolutive, causant des symptômes durant environ une semaine. Elle peut cependant, parfois, se compliquer, et environ 500 000 personnes en meurent annuellement. La vaccination antigrippale est la mesure la plus efficace pour limiter l’impact de cette infection, mais elle doit être renouvelée tous les ans en raison d’un changement continuel des souches d’influenza circulantes. En cas d’infection, des mesures non pharmacologiques et des traitements peuvent permettre un certain soulagement des symptômes. Des traitements antiviraux sont également offerts, mais leurs bénéfices sont limités et leur utilisation n’est recommandée que chez les patients présentant des symptômes depuis moins de 48 heures ou chez ceux à risque élevé de complications. Les antiviraux peuvent aussi être utilisés > Québec Pharmacie

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> en prophylaxie chez certains patients à risque accru de complications afin de les protéger et de limiter le risque de transmission du virus. En tant qu’expert du médicament et professionnel de la santé accessible, le pharmacien est appelé à jouer un rôle crucial pour limiter les conséquences de l’influenza. Généralités L’infection au virus influenza, communément appelée « grippe », est une infection saisonnière, surtout présente au Canada d’octobre à mai1. Il existe plusieurs types de virus influenza, tous de la famille des Orthomyxoviridae, et ceux-ci peuvent causer des infections non seulement chez l’humain, mais aussi chez le cochon, le cheval et les oiseaux2. De façon générale, deux types de virus influenza causent la grippe : l’influenza de type A et, moins fréquemment, l’influenza de type B. Il existe aussi un type C qui peut causer des infections légères et un type D qui n’est pas associé à des infections chez l’humain1,3,4. On dénombre toutefois de nombreuses souches pour chaque type, et la maladie est donc différente d’une année à l’autre, selon les souches présentes. Le virus de type A est catégorisé en fonction de deux protéines exprimées à sa surface : l’hémagglutinine (H1 à H18) et la neuraminidase (N1 à N11).5 C’est de là que vient le nom des diverses souches. On se souvient d’ailleurs de la fameuse souche d’influenza A H1N1 ayant causé la panique en 2009. Le virus de type B se divise quant à lui en deux lignées : Yamagata et Victoria5.

CAS CLINIQUE 1/5 Mme CM, une enseignante de cégep de 61 ans, vous consulte à la pharmacie en ce beau samedi de janvier. Elle sollicite votre aide parce qu’elle ne se sent pas bien. Au questionnaire, elle décrit une toux sèche, un mal de gorge et des écoulements nasaux dérangeants. Elle se sent aussi fatiguée, manque d’énergie et souffre de douleurs musculaires, mais elle réussit quand même à faire ses tâches domestiques. Elle n’a pas pris sa température, mais elle se sent fiévreuse et a des frissons. Les premiers symptômes sont apparus il y a près de deux jours.

L’incidence et la gravité de l’influenza varient donc d’une année à l’autre en fonction des souches et des vaccins impliqués. Dans le monde, le virus affecte jusqu’à un milliard de personnes annuellement et cause le décès de 250 000 à 500 000 d’entre elles4,6. Au Canada seulement, l’influenza cause environ 12 000 hospitalisations et 3500 décès chaque année.6

Santé Canada met en ligne chaque semaine une mise à jour sur l’activité grippale au pays. L’information est disponible en français et en anglais à : https://www.canada.ca/fr/santepublique/services/maladies/grippe-influenza/surveillance-influenza.html

Elle aimerait bien que vous lui conseilliez un sirop pour la soulager…

Facteurs de risque Entrer en contact avec un ou des individus atteints est le facteur de risque principal. Le virus influenza est transmis d’une personne à l’autre par des gouttelettes respiratoires. Le contact avec le virus peut être direct – exposition à des sécrétions lorsqu’un malade tousse par exemple –, ou indirect – surface contaminée, le virus pouvant survivre 48 heures sur certaines surfaces2,5. Une personne malade est considérée comme contagieuse dès la veille de l’apparition des symptômes et elle le demeure durant environ une semaine2,4. Cette période peut être plus longue chez les enfants et les patients immunosupprimés2,5. Les personnes à risque sont donc celles qui entrent en contact avec des personnes infectées. Au Canada, ce risque est principalement présent de novembre à avril. Des voyageurs peuvent toutefois se retrouver dans des zones à risque à toute période de l’année1. Dans l’hémisphère sud, par exemple, la saison grippale s’étend de mai à octobre4. Enfin, un contact avec des volailles ou des porcs peut aussi constituer un facteur de risque de contracter certaines souches d’influenza1. Présentation clinique La période d’incubation de l’influenza varie entre un et quatre jours, mais la moyenne est de deux jours2,4,6. Il y a donc un certain délai entre le contact avec le virus et

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l’apparition des premiers symptômes. Classiquement, un patient atteint d’une infection à influenza peut présenter des symptômes généraux, pulmonaires, gastro-intestinaux, neuromusculaires ou affectant la sphère oto-rhino-laryngologique1. Cela se traduit habituellement par l’apparition soudaine d’une fièvre importante (> 39°C), de myalgies et de toux non productive, le tout pouvant être accompagné de céphalées, de fatigue, de mal de gorge et de rhinite2,6. Des nausées, des vomissements et de la diarrhée sont aussi possibles, surtout chez les enfants2,6. En pharmacie, il est important de pouvoir aider les patients à identifier les symptômes de l’influenza afin de les orienter rapidement I SIGNES ET SYMPTÔMES TYPIQUES DE L’INFLUENZA vers un médecin ou une infirmière ET DU RHUME1,5,7 praticienne spécialisée (IPS) et d’instaurer promptement un traitement Signe ou symptôme Infection à influenza Rhume antiviral, lorsque c’est pertinent. Cela peut toutefois s’avérer fastidieux vu les Fièvre Subite, parfois élevée (> Absente ou légère symptômes plutôt peu spécifiques ou la 39°C) similarité entre une infection à influenza Rhinorrhée Fréquente Fréquente et un rhume par exemple (tableau 1,5,7 I ) . De plus, il n’est pas rare qu’un Congestion nasale Rare Fréquente patient atteint par l’influenza souffre Mal de gorge Possible Fréquent d’une infection des voies respiratoires concomitante1,5. Toux Fréquente et d’apparition Fréquente (souvent non Il faut aussi noter que certains patients subite (non productive) productive initialement n’auront pas de fièvre et présenteront puis productive) plutôt des symptômes atypiques tels que Éternuements Rares Fréquents convulsions, agitation ou encore décompensation d’une maladie Douleurs musculaires Fréquentes, parfois Rares, légères chronique1,5. Les professionnels devraient ou articulaires intenses donc rester à l’affût, surtout durant la saison grippale ou dans le cas des patients Fatigue Importante Faible ou modérée à risque de complications. Céphalées Fréquentes, parfois Rares intenses Diagnostic Compte tenu de la présentation clinique variable et peu spécifique, seul un test de laboratoire peut confirmer le diagnostic d’influenza2,5. Il n’est toutefois pas toujours nécessaire de le confirmer, si cela n’a aucun impact sur la conduite à tenir. Cet aspect sera abordé plus en détail dans la section « Traitements »1.

GROUPES POPULATIONNELS CONSIDÉRÉS COMME À RISQUE ÉLEVÉ DE COMPLICATIONS1,4

Enfants de moins de cinq ans (surtout de moins de deux ans) Adultes de 65 ans ou plus

Femmes enceintes ou moins de deux semaines post-partum Plusieurs tests microbiologiques réalisés sur des sécrétions respiratoires, comme la Obésité extrême (IMC ≥ 40 kg/m2) culture virologique ou le test rapide de détection d’antigène, permettent de Résidents de centres d’hébergement détecter la maladie1,4. Chaque test Individus immunosupprimés présente ses particularités : sensibilité, spécificité, délai, coût, etc. Pour plus de Maladies chroniques concomitantes (p. ex., maladies pulmonaires, cardiaques, détails concernant les différents tests métaboliques et neurologiques) disponibles, le lecteur est invité à consulter la section portant sur le diagnostic des dernières lignes directrices publiées par l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), disponible en ligne à : https://academic.oup.com/cid/article/68/6/ e1/5251935. Au Québec, un test par réaction en chaîne par polymérase à transcription inverse (RT-PCR) est habituellement utilisé. Ce test présente une sensibilité et une spécificité élevées, et les résultats sont disponibles en quelques heures1. > Québec Pharmacie

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> Complications Le virus influenza cause une infection autorésolutive chez la majorité des personnes atteintes, les symptômes se résorbant souvent en 7 à 10 jours, bien que la toux et la fatigue puissent persister pendant quelques semaines1,2,5. Il existe toutefois des groupes pour lesquels le risque de complications est plus élevé (tableau II ). C’est le cas notamment des personnes âgées, des jeunes enfants et des patients CAS CLINIQUE 2/5 immunosupprimés chez qui le virus influenza est associé à un risque En questionnant Mme CM, vous obtenez les renseignements suivants : augmenté d’hospitalisation et de n Allergies/intolérances : Nil mortalité1,2,4. La complication la plus fréquente est la pneumonie, mais il peut y n Antécédents médicaux : ostéoporose, insomnie en avoir d’autres, à savoir les infections n Médicaments : alendronate 70 mg PO 1 fois par semaine, calcium 500 mg PO des voies respiratoires (otite, sinusite, Die, vitamine D 10 000u 1 fois par semaine, trazodone 50 mg PO HS PRN bronchite, pharyngite), des complications n Médicaments en vente libre ou produits de santé naturels : Nil cardiaques ou vasculaires (myocardite, n Habitudes de vie : pas de tabac, pas de drogue, 1-2 consommations d’alcool péricardite, infarctus, accident vasculaire par semaine cérébral, insuffisance cardiaque), des troubles neurologiques (convulsions, n IMC : 26 kg/m2 encéphalite, encéphalopathie, méningite n Statut vaccinal : pas de vaccin contre l’influenza cette année aseptique, syndrome de Guillain-Barré, syndrome de Reyes) et des désordres Que lui recommandez-vous ? métaboliques (rhabdomyolyse, insuffisance rénale, myosite)1,2,4. Comme les symptômes d’allure grippale sont apparus il y a 48 heures et qu’elle ne présente aucun facteur l’exposant à un risque accru de complications, l’utilisation Bref, bien que souvent bénigne, d’un antiviral n’est pas nécessaire. Celui-ci ne serait indiqué que dans la mesure où l’infection à influenza peut s’avérer elle pourrait consulter rapidement. Vous pouvez donc lui recommander des extrêmement grave, voire fatale dans produits en vente libre afin d’atténuer l’impact de ses symptômes en attendant que certains cas3. l’infection soit enrayée. Avez-vous d’autres recommandations pour Mme CM ?

Prévention Mesures non pharmacologiques

III

GROUPES POUR LESQUELS LE VACCIN CONTRE LA GRIPPE EST OFFERT GRATUITEMENT AU QUÉBEC13

Individus de 6 mois à 74 ans atteints de certaines maladies chroniques*

Évidemment, diverses mesures d’hygiène sont recommandées pour limiter la propagation du virus : se laver les mains régulièrement, tousser dans son coude, jeter tout mouchoir souillé et éviter les contacts avec les personnes atteintes.

Femmes enceintes aux deuxième et troisième trimestres Individus de 75 ans et plus Enfants et adolescents (< 18 ans) sous traitement prolongé d’acide acétylsalicylique Proches qui habitent sous le même toit qu’un enfant de moins de 6 mois ou qu’une personne à risque élevé de complications, ainsi que leurs aidants naturels

Vaccination La vaccination constitue la méthode la plus efficace pour se protéger contre l’influenza et ses complications6.

Développer une immunité contre le vaccin influenza est toutefois Travailleurs de la santé particulièrement ardu. En effet, tel que mentionné précédemment, il existe Résidents de tout âge en centre d’hébergement et de soins de longue durée ou en plusieurs types (A et B) et sous-types ressources intermédiaires (H1N1, H3N2, etc.) de virus, et * Liste complète disponible : https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/vaccination/piq-calendriers-del’acquisition d’une immunité dans un cas vaccination/autres-vaccins-recommandes/#vaccins-selon-les-conditions-medicales ne confère pas d’immunité dans un autre2. Or, les souches circulantes varient dans le temps à la suite de mutations génétiques2,8. Ainsi, sur un même sous-type de virus, des mutations mineures peuvent survenir lors de la réplication virale, se cumuler et modifier

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légèrement les antigènes exprimés à la surface du virus2,4. C’est ce qu’on nomme la « dérive antigénique », et ce phénomène peut rendre inefficaces des anticorps développés lors d’une exposition antérieure2,8. C’est la raison pour laquelle, chaque année, un nouveau vaccin doit être conçu. Dans certains cas, un changement majeur a lieu dans les souches circulantes de façon subite à la suite d’un réagencement de fragments géniques entre deux souches : c’est ce qu’on appelle la « cassure antigénique ». Ce phénomène ne concerne que le virus influenza de type A. Lorsque cela se produit, peu de gens bénéficient d’une IV VACCINS CONTRE LA GRIPPE OFFERTS AU QUÉBEC immunité contre cette nouvelle souche, et DURANT LA SAISON 2019-202013 4,5 des pandémies peuvent se produire . Nom commercial Type de vaccin* Particularités Afin de déterminer les souches ciblées par un vaccin, un système complexe impliquant la collaboration de plus de 100 pays à travers le monde a été implanté9. Ceux-ci transmettent des échantillons au Centre de recherche et de référence sur l’influenza de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui utilise ces données pour identifier les virus les plus présents afin de mettre au point un vaccin le plus efficace possible. Malheureusement, les estimations et les prédictions ne sont pas toujours justes, ce qui explique l’efficacité variable des vaccins9,10. Mais il y a de l’espoir. Un vaccin qui couvrirait de nombreuses souches de virus influenza, dit « universel », est actuellement à l’étude chez des humains11,12. Les résultats devraient être connus en 202012.

VACCINS INJECTABLES AgrifluMD

Trivalent inactivé

Fiole entamée stable 28 jours si la chaîne du froid et les mesures d’asepsie sont respectées

Afluria TetraMD

Quadrivalent inactivé

Fiole entamée stable 28 jours si la chaîne du froid et les mesures d’asepsie sont respectées. Homologué chez les enfants de cinq ans et plus

FluadMD

Trivalent inactivé

Contient des traces de néomycine et de kanamycine. Homologué chez les adultes de 65 ans et plus

Fluad pédiatriqueMD

Trivalent inactivé

Contient des traces de néomycine et de kanamycine. Dose de 0,25 ml chez les enfants de 6 à 23 mois

Flulaval TetraMD

Quadrivalent inactivé

Fiole entamée stable 28 jours si la chaîne du froid et les mesures d’asepsie sont respectées

FluviralMD Trivalent inactivé Fiole entamée stable 28 jours si la chaîne du Malgré cela, chaque année, le vaccin froid et les mesures d’asepsie sont respectées utilisé présente une certaine efficacité, parfois modérée, parfois bonne. Il est en Fluzone Quadrivalent Fiole entamée stable jusqu’à la date de général question d’une efficacité de 40 % à quadrivalentMD inactivé péremption si la chaîne du froid et les 60 % lorsque les souches qu’il contient mesures d’asepsie sont respectées. correspondent aux souches en circulaRéservé aux enfants tion13. Dans tous les cas, son utilisation Fluzone Trivalent inactivé Homologué chez les adultes de 65 ans et plus peut aider à diminuer non seulement le haute doseMD risque de contracter l’influenza, mais aussi le risque d’hospitalisation, de visite Influvac TetraMD Quadrivalent Homologué chez les personnes de 18 ans et plus chez le médecin, d’absentéisme, d’otite inactivé moyenne chez les enfants et de décès2,13. VACCIN INTRANASAL Le Protocole d’immunisation du Québec (PIQ) recommande le vaccin contre la FluMistMD Quadrivalent Non disponible en 2019-2020. grippe pour plusieurs groupes de populavivant atténué tion. Le tableau III présente les groupes pour lesquels le vaccin sera offert gratui* Les vaccins trivalents contiennent deux souches de virus de type A mais seulement une souche de virus de type B. IM : intramusculaire tement au Québec en 2019-2020. Il est à noter que les enfants de 6 à 23 mois et les adultes de 65 à 74 ans en bonne santé ne sont plus inclus dans ces groupes. Chez les personnes en bonne santé ne répondant à aucun de ces critères, la vaccination contre l’influenza est tout de même possible afin de réduire le risque de contracter ou de transmettre la grippe13. Le moment privilégié pour se faire vacciner est à l’automne, durant les mois d’octobre et de novembre, afin d’avoir une immunité maximale lors du pic d’activité grippale en hiver2. Il reste toutefois indiqué de recevoir le vaccin à n’importe quel moment, jusqu’à la fin de la saison grippale14. > Québec Pharmacie

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> Au Québec, de nombreux vaccins sont offerts, incluant des vaccins inactivés ainsi qu’un vaccin vivant atténué (tableau IV ). Les vaccins inactivés sont tous sous forme injectable, alors que le vaccin vivant atténué, le FlumistMD, est un vaccin intranasal. À noter toutefois que le FlumistMD ne sera pas disponible au Québec durant la saison 20192020. Ils ne nécessitent tous qu’une seule dose, sauf chez les enfants de moins de neuf ans qui se font vacciner contre la grippe pour la première fois. Chez eux, une dose de rappel un mois après la première dose est recommandée13. Il y a peu de contre-indications aux vaccins contre la grippe. En fait, les seules contre-indications franches aux vaccins inactivés sont un antécédent de réaction anaphylactique à ceux-ci ou à un ingrédient du vaccin ainsi que la présence d’une maladie grave active13. L’allergie aux œufs autrefois considérée comme problématique n’est plus une contre-indication13. Le vaccin antigrippal n’est pas contre-indiqué chez les patients immunosupprimés, mais certaines précautions doivent être prises. Elles seront abordées plus loin. De plus, le Comité sur l’immunisation du Québec (CIQ) a émis un énoncé de position concernant la vaccination contre la grippe chez les patients recevant des inhibiteurs CAS CLINIQUE 3/5 de point de contrôle (inhibiteurs de PD-1, PD-L1 et CTLA-4). Chez ces derniers, une inquiétude demeure quant à la possibilité Comme la saison grippale est en cours, il peut être encore pertinent qu’elle reçoive théorique d’un risque accru de manifestale vaccin antigrippal. En effet, même si elle a possiblement déjà contracté tions cliniques inhabituelles liées à l’iml’influenza cette année, elle peut être affectée à nouveau par une souche différente. munité secondaire aux inhibiteurs de Vous lui rappelez donc qu’il n’est pas trop tard pour se faire vacciner et lui expliquez point de contrôle (MCI-RI). Comme les les options disponibles. Vous lui rappelez aussi les mesures d’hygiène de base et lui données scientifiques sont encore insufficonseillez de rester à la maison afin de limiter le risque de transmission. santes pour tirer des conclusions définiAimeriez-vous vérifier autre chose auprès de Mme CM ? tives à ce sujet, le CIQ recommande que la décision de vacciner ou non un patient recevant l’un de ces traitements devrait pour le moment revenir aux médecins traitants responsables de l’administration de V GROUPES CHEZ QUI UN TRAITEMENT ANTIVIRAL ces traitements, et non aux intervenants de PROPHYLACTIQUE PEUT ÊTRE ENVISAGÉ EN première ligne15. Pour plus de détails, vous PRÉSENCE D’UN CONTACT INFECTÉ PAR pouvez consulter le document du CIQ à : L’INFLUENZA1,2 www.inspq.qc.ca/publications/2507. Patients à risque élevé de complications, non vaccinés ou ayant été vaccinés depuis L’innocuité des vaccins est depuis longmoins de deux semaines*, avec contact infectieux depuis moins de 48 heures temps sujette à débat en raison, entre autres, d’importantes campagnes de propagande Patients immunosupprimés susceptibles de moins bien répondre à la vaccination antivaccination et de publications scientifiques douteuses. Or, les données probantes Patients institutionnalisés lors d’une éclosion, indépendamment du statut vaccinal sont assez claires. Les bénéfices associés aux * Si un vaccin vivant atténué a été utilisé, un traitement antiviral ne devrait pas être instauré moins de deux vaccins contre la grippe sont supérieurs aux semaines suivant son administration, lorsque c’est possible, car il pourrait en diminuer l’efficacité du vaccin. risques. En général, les vaccins antigrippaux sont associés à des effets indésirables légers et transitoires13. L’effet indésirable le plus fréquent est une réaction au site d’injection pouvant se manifester sous forme de douleur, de rougeur, d’œdème, de prurit et d’hématome. Certaines personnes peuvent aussi présenter des douleurs musculaires, des arthralgies, des céphalées, de la fièvre, de la fatigue, une perte d’appétit, des plaintes gastro-intestinales, des symptômes oculaires et de l’irritabilité13. Congestion nasale et rhinorrhée sont aussi possibles à la suite de l’administration du vaccin intranasal. Tous ces effets sont généralement bénins et se résorbent d’eux-mêmes en un à deux jours13. Il est vrai que des cas de syndrome de Guillain-Barré ont été rapportés dans les semaines suivant l’administration du vaccin antigrippal. Cela se produirait chez environ une personne sur un million, alors qu’un virus d’influenza actif causerait le même problème chez environ 17 personnes sur un million13. En résumé, la vaccination reste à ce jour le moyen le plus efficace pour se protéger contre la grippe. Le pharmacien, en tant que professionnel de la santé offrant des soins de

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première ligne, est extrêmement bien placé pour en promouvoir l’utilisation. Bien que la vaccination puisse être recommandée chez tout le monde, les patients à risque élevé de complications devraient être priorisés. Avec l’arrivée du projet de loi 31 et le privilège d’administrer des vaccins qui sera accordé aux pharmaciens, ces derniers auront l’opportunité de jouer un nouveau rôle important pour la santé de tous les Québécois. Traitements antiviraux prophylactiques L’utilisation d’un traitement antiviral prophylactique n’est pas recommandée de façon systématique chez les personnes en bonne santé durant la saison grippale. En effet, bien qu’efficace, cette pratique aux bénéfices modestes est coûteuse et associée à un risque d’effets indésirables. Ainsi, dans deux essais randomisés contrôlés évaluant l’utilisation durant six semaines d’oseltamivir ou de zanamivir, ceux-ci ont diminué de façon modeste le risque de contracter l’influenza (Nombre de sujets à traiter, de l'anglais « Number needed to treat » (NNT) = 29-33)16,17. Dans certains cas toutefois, il peut être pertinent d’utiliser un antiviral en prophylaxie. Au Canada, l’oseltamivir et le zanamivir sont tous les deux officiellement indiqués en prévention de l’influenza. L’indication est cependant peu spécifique en ne précisant pas les patients chez qui une prophylaxie devrait être utilisée18,19. Les recommandations à ce sujet varient légèrement d’une référence à l’autre, mais elles visent les groupes de la population les plus à risque de complications en présence d’un contact infectieux connu ainsi que certaines populations particulières (tableau V ). Dans des études portant sur l’utilisation d’un traitement antiviral prophylactique par les membres d’une même famille lorsque l’un d’eux était atteint d’influenza, l’utilisation d’oseltamivir ou de zanamivir a mené à une diminution du nombre de cas infectés (NNT = 7-8), sans toutefois diminuer le risque d’hospitalisation, et à une augmentation du risque d’effets indésirables1,20. C’est pourquoi il est important de cibler les individus pouvant tirer un maximum de bénéfices d’une prophylaxie.

TRAITEMENT ANTIVIRAL PROPHYLACTIQUE CHEZ L’ADULTE18,19 Oseltamivir TamifluMD

Zanamivir RelenzaMD

Dose

75 mg PO Die

2 inhs (10 mg) Die

Ajustement en insuffisance rénale

Clcr 31-60ml/min : 30 mg PO Die Clcr 10-30ml/min : 30 mg PO tous les 2 jours Dialyse : 30 mg après une séance de dialyse sur deux

Non

VII PATIENTS CHEZ QUI UN ANTIVIRAL DEVRAIT ÊTRE ADMINISTRÉ LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE EN CAS D’INFLUENZA SUSPECTÉE OU CONFIRMÉE1 Patients hospitalisés Patients ayant des symptômes importants ou une maladie qui s’aggrave Patients à risque élevé de complications

Patientes enceintes ou moins de deux semaines post-partum Pour être admissible à une prophylaxie, le contact infectieux doit s’être produit depuis moins de 48 heures1. Si un patient habituellement candidat à un traitement prophylactique est en contact avec une personne infectée depuis plus de 48 heures, il convient de lui conseiller d’entreprendre un traitement par antiviral rapidement si des symptômes apparaissent1. Dans ce cas, la remise d’une prescription à utiliser au besoin peut être utile. Le tableau VI présente les posologies prophylactiques de l’oseltamivir et du zanamivir. La durée d’un traitement prophylactique est habituellement d’au moins sept jours pour la population ambulatoire et d’au moins 14 jours chez des personnes institutionnalisées, lors d’une éclosion1. Dans tous les cas, le traitement devrait être poursuivi jusqu’à sept jours suivant le dernier contact avec un individu infecté1. L’utilisation d’une prophylaxie n’est habituellement pas recommandée chez les personnes ayant été vaccinées depuis plus de deux semaines. Si la vaccination a eu lieu au cours des > Québec Pharmacie

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> deux semaines précédant l’exposition à un contact infecté, une prophylaxie peut être utilisée, car l’immunité ne s’est possiblement pas encore pleinement développée2. Les lignes directrices de l’IDSA recommandent aussi d’envisager l’utilisation continue d’un antiviral prophylactique durant toute la saison grippale pour les patients d’au moins trois mois qui sont à très haut risque de complications d’influenza (par exemple : patients ayant reçu une greffe de moelle osseuse il y a moins de six mois) et qui ne peuvent recevoir de vaccin, ou chez qui le vaccin risque de ne pas être efficace1. Dans le cas d’un patient à risque très élevé de complications n’ayant simplement pas encore reçu de vaccin, il est recommandé d’instaurer une prophylaxie antivirale et d’administrer promptement un vaccin inactivé1. L’antiviral est alors poursuivi durant deux semaines, afin que l’immunité soit totalement acquise. Traitements Mesures non pharmacologiques

CAS CLINIQUE 4/5

Les mesures non pharmacologiques à suggérer aux patients souffrant de la grippe sont limitées. Le repos et le maintien d’une bonne hydratation devraient être conseillés4. Les patients atteints devraient rester à la maison jusqu’à 24 heures suivant la résolution de la fièvre afin de se reposer et d’éviter de transmettre leur infection à d’autres2,4.

Vous questionnez cette dernière pour savoir si elle vit seule à la maison. Vous apprenez qu’elle habite avec son mari de 67 ans qui souffre de diabète et de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Lui non plus n’a pas été vacciné contre la grippe cette année, mais il ne présente aucun symptôme d’allure grippale. Quelle conduite adoptez-vous ? Comme le mari de la patiente est à risque élevé de complications (> 65 ans, maladies chroniques), il est important de lui conseiller de se faire vacciner. Concernant la possibilité de lui administrer un traitement prophylactique, il faudrait confirmer le diagnostic de son épouse, ce qui ne sera pas fait. Une autre option serait d’obtenir une ordonnance pour un antiviral à dose thérapeutique à prendre rapidement si des symptômes apparaissent. À retenir : N’oubliez pas de questionner les patients atteints de la grippe au sujet de leurs proches, afin d’identifier les individus à risque chez qui des interventions supplémentaires seraient bénéfiques.

Traitements de soutien Évidemment, qu’un traitement antiviral soit utilisé ou non, il est possible de conseiller aux patients grippés divers produits pour soulager leurs symptômes. Ainsi, des analgésiques comme l’acétaminophène ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent atténuer la fièvre et/ou les douleurs2. Des antihistaminiques ou des décongestionnants peuvent aussi soulager la rhinite ou la congestion nasale2. La toux, par contre, est un symptôme souvent plus difficile à soulager avec des médicaments. Bien que de nombreux produits soient vendus dans le but de diminuer la toux (codéine, dextrométhorphane, etc.), les données probantes restent peu convaincantes21,22.

Les traitements antiviraux Il existe actuellement deux classes médicamenteuses pouvant être utilisées dans le traitement de l’influenza au Canada : les adamantanes et les inhibiteurs de la neuraminidase. Parmi les adamantanes, seule l’amantadine est disponible, alors qu’on trouve deux inhibiteurs de la neuraminidase : l’oseltamivir et le zanamivir. Deux nouveaux agents devraient aussi apparaître sur nos tablettes prochainement : le baloxavir et le peramivir. Ce dernier est déjà approuvé au Canada, mais il n’est pas encore commercialisé. De façon générale, ces agents peuvent diminuer de façon modeste l’intensité et la durée des symptômes, atténuer le risque de contagion et, dans certains cas, limiter le risque de complications2. Pour ce faire, ils devraient toujours être instaurés le plus rapidement possible, idéalement dans les 48 heures, voire dans les six heures suivant l’apparition des premiers symptômes1,2. En effet, bien que modestes, c’est surtout dans ce contexte que les antiviraux semblent être bénéfiques. Par conséquent, chez les patients sans pathologie particulière et non à risque élevé de complications, un traitement antiviral n’est pas indiqué si les symptômes sont présents depuis plus de

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48 heures2,5. S’ils sont présents depuis moins de 48 heures, une discussion entre le professionnel de la santé et le patient au sujet des risques et des bénéfices associés à un traitement antiviral devrait permettre à ce dernier de prendre une décision éclairée. Un traitement devrait aussi être envisagé chez des patients symptomatiques qui sont en contact étroit avec des personnes à risque élevé de complications ainsi que chez des professionnels de la santé symptomatiques prenant soin de personnes à risque élevé de complications1.

VIII TRAITEMENTS ANTIVIRAUX POUR TRAITER LA GRIPPE13,14,27,36,37 Oseltamivir TamifluMD

Zanamivir RelenzaMD

Peramivir RapivabMD

Baloxavir XofluzaMD

Dose de traitement

75 mg PO BID x 5 jours

2 inhalations (10 mg) BID x 5 jours

600 mg IV x 1 dose sur 15-30 minutes

40-79 kg : 40 mg PO x 1 dose ≥80 kg : 80 mg PO x 1 dose

Ajustement en IR

Clcr 31-60 ml/min : 30 mg PO BID x 5 jours Clcr 10-30 ml/min : 30 mg PO Die x 5 jours Dialyse : 30 mg PO STAT puis 1 cap post-dialyse x 5 jours

Non

Clcr 30-49 ml/min : 200mg IV x 1 Clcr 10-29 ml/min : 100 mg IV x 1

Non

Ajustement en IH

Non*

Demi-vie

≈ 8 heures

≈ 3 heures

≈ 20 heures

≈ 80 heures

Métabolisme

Hépatique via estérases

Aucun métabolisme significatif

Principalement hépatique (UGT1A3 et CYP3A4)

Élimination

Principalement rénale

Principalement dans les fèces

Effets indésirables les plus fréquents

Nausées, vomissements

Diarrhées, nausées, vomissements, bronchospasmes

Diarrhée, nausées, vomissements, constipation, hypertension, insomnie

Céphalées, élévation des enzymes hépatiques, diarrhée, nausées

Formes disponibles

Capsules 30, 45 et 75 mg Suspension orale 6 mg/ml

Inhalateur avec poudre (5 mg par inhalation)

Fiole injectable 10 mg/ml

Comprimés de 40 mg et 80 mg

Coût pour un traitement complet**

30 $ (Médicament d’exception)

36 $ (Médicament d’exception)

Non disponible

* Données limitées. ** Le coût n’inclut pas les frais et les honoraires du pharmacien.

Il existe aussi des cas où un traitement devrait être instauré indépendamment de la durée des symptômes. Le tableau VII présente les cas où un traitement antiviral contre l’influenza devrait être entrepris selon les dernières lignes directrices de l’IDSA. Les données probantes soutenant ces indications sont par contre limitées1,2. Le tableau VIII décrit les caractéristiques principales des divers traitements possibles. Amantadine L’amantadine a une activité contre le virus influenza de type A via un blocage des canaux ioniques M2, mais elle n’a aucune activité contre le virus de type B5. De plus, dans les > Québec Pharmacie

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> dernières années, les souches d’influenza A prévalentes présentaient des taux de résistance très élevés à l’amantadine2,7,23. Par exemple, la fameuse souche de H1N1 de 2009 présentait un taux de résistance de plus de 99 % à l’amantadine23. Celle-ci n’est donc plus recommandée comme traitement contre l’influenza2,5. Inhibiteurs de la neuraminidase Les inhibiteurs de la neuraminidase ont une activité contre les virus influenza A et B, bien que les données cliniques disponibles concernent majoritairement le type A. Contrairement à l’amantadine, la résistance du virus influenza aux inhibiteurs de la neuraminidase est encore peu fréquente, avec des taux de sensibilité habituellement de plus de 95 %, selon la souche2. De plus, lorsqu’il y a résistance, c’est habituellement à un médicament en particulier. Il n’y a habituellement pas de résistance croisée entre les différents agents disponibles1,2. Comme leur nom l’indique, ils agissent en inhibant la neuraminidase, une enzyme permettant la sortie du virus des cellules et donc sa réplication2. Malgré un mécanisme d’action convaincant, les bénéfices démontrés de ces médicaments sont limités. Les données scientifiques entourant l’efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase ont d’ailleurs fait couler beaucoup d’encre ces dernières années en raison de résultats d’étude douteux et de l’obtention d’une quantité importante de données non publiées à leur sujet24,25. Lorsque toutes ces données sont combinées, leur efficacité semble plus ou moins intéressante24,25. En ajoutant à cela le fait que de nombreux gouvernements ont fait d’importantes provisions de ces médicaments et généré des ventes totales de plus de 18 milliards $ d’oseltamivir depuis 1999, il est raisonnable de se questionner sur les bénéCAS CLINIQUE 5/5 fices cliniques réels qui leur sont associés25. Pour le moment, les données probantes montrent que l’utilisation précoce d’un Deux jours plus tard, Mme CM et son mari se rendent à la pharmacie. Elle va déjà inhibiteur de la neuraminidase chez un un peu mieux, mais son mari, lui, a de la fièvre et de la toux depuis ce matin. patient globalement en bonne santé perHeureusement, suivant vos conseils, il avait contacté son médecin de famille il y a met une diminution moyenne de la durée deux jours afin d’obtenir une ordonnance à utiliser en cas de besoin. Vous lui des symptômes d’une demi-journée à une remettez donc un traitement d’oseltamivir qui, espérons-le, lui permettra de journée24,25. Les bénéfices pourraient poscombattre la grippe plus facilement ! siblement atteindre quatre jours lorsque l’antiviral est pris dans les six heures suivant l’apparition des symptômes1. Toujours chez des patients sans problèmes de santé particuliers, l’utilisation d’oseltamivir n’aurait pas d’impact sur le risque d’hospitalisation ou de pneumonie24,25. Il faut toutefois noter que ces études incluent des patients chez qui le diagnostic initial d’influenza s’est finalement avéré négatif. Une méta-analyse a calculé les bénéfices liés à l’utilisation d’oseltamivir uniquement chez les patients dont le diagnostic d’influenza avait été confirmé, et une diminution significative du risque d’hospitalisation a été observée (nombre nécessaire pour traiter [NNT] = 91)26. Évidemment, en pratique clinique, le traitement doit habituellement être instauré avant l’obtention des résultats de laboratoire. Les bénéfices réels sont donc probablement bien modestes. Les données concernant les patients à risque élevé de complications sont étonnamment pauvres. Il semblerait que plusieurs chercheurs aient jugé non éthique de randomiser ce type de patients à un groupe placébo1. Par conséquent, aucune étude randomisée contrôlée contre placébo publiée n’a évalué l’oseltamivir ou le zanamivir spécifiquement chez des patients à haut risque de complications1. Leur utilisation reste tout de même recommandée d’emblée chez les patients hospitalisés ou à risque élevé de complications, principalement en raison de données observationnelles. Ainsi, bien que le lien de causalité ne puisse être établi définitivement, les données disponibles suggèrent un bénéfice important associé à l’utilisation d’inhibiteurs de la neuraminidase en cas d’influenza compliquée1,27. Une diminution de la mortalité d’environ 20 % a d’ailleurs été observée dans une méta-analyse regroupant près de 30 000 patients hospitalisés pour l’influenza28.

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Effets indésirables Les effets indésirables les plus fréquents des inhibiteurs de la neuraminidase sont de nature gastro-intestinale. Certaines réactions cutanées sévères, incluant des cas de syndrome de Steven-Johnson, ont aussi été rapportées18,29. Enfin, des effets neuropsychiatriques ont été observés, incluant des déliriums, des convulsions, des hallucinations et des comportements autoagressifs2. Ces effets ont surtout été notés avec l’oseltamivir ainsi qu’avec le peramivir, et semblent toucher plus fréquemment les enfants2,18. Le lien de causalité entre les antiviraux et ces effets indésirables n’est pas clairement établi, mais il semble prudent de surveiller l’état neuropsychiatrique des patients. Oseltamivir L’oseltamivir, initialement commercialisé sous le nom de TamifluMD, est approuvé au Canada depuis 1999 et est officiellement indiqué dans le traitement de la grippe aiguë sans complication chez les adultes et les enfants d’au moins un an18. C’est un produit oral offert en capsules et en suspension qui doit être pris deux fois par jour durant cinq jours18. Tel que mentionné précédemment, on lui reconnaît des bénéfices modestes pour la population en général. En effet, la plus récente revue systématique Cochrane à ce sujet suggère une résolution plus rapide des symptômes de 16,8 heures en moyenne lorsqu’il est administré précocement chez des patients non hospitalisés souffrant d’une grippe non compliquée24. Les effets indésirables les plus fréquemment causés par l’oseltamivir sont les nausées (Nombre de sujets pour nuire, de l’anglais « Number needed to harm » [NNH = 28]) et les vomissements (NNH = 22); (Jefferson 2014). Aucune interaction médicamenteuse impliquant l’oseltamivir n’est pour le moment documentée18. La posologie ne nécessite pas d’ajustement en cas d’insuffisance hépatique légère ou modérée, mais elle doit être modifiée en cas d’insuffisance rénale18.

SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE : QUOI RETENIR ET QUOI DOCUMENTER1,2 Prise en charge par le pharmacien communautaire Après s’être assuré que le patient ne sera pas candidat à un traitement antiviral en présence d’un diagnostic confirmé d’influenza (patient en bonne santé et/ou présentant des symptômes depuis plus de 48 heures), le pharmacien peut conseiller diverses thérapies pharmacologiques ou non selon les symptômes présents. Le patient devrait ensuite être avisé qu’il lui faudra consulter un professionnel si la situation s’aggrave, si les symptômes ne se sont pas résorbés au bout de 10 jours ou s’ils se dégradent au bout de 7 jours, ce qui pourrait indiquer une surinfection bactérienne ou un autre problème de santé nécessitant une évaluation médicale. Patient recevant un antiviral Lorsqu’un patient reçoit un traitement antiviral, le pharmacien devrait planifier un suivi deux ou trois jours après son instauration, afin de s’assurer de l’efficacité, de la tolérance et de l’observance du traitement. Si le traitement a été instauré rapidement, une absence complète d’amélioration après 72 heures de traitement devrait laisser entrevoir la présence d’une autre pathologie.

Bref, l’oseltamivir est certainement l’antiviral le plus fréquemment utilisé actuellement contre la grippe. C’est un produit disponible depuis plusieurs années et dont l’innocuité est bien documentée. Son utilisation est simple et son coût raisonnable, en raison des nombreux produits génériques disponibles. Notons aussi que des doses de 150 mg deux fois par jour ont parfois été recommandées dans la littérature médicale. Deux essais à répartition aléatoire contrôlés contre placébo n’ont toutefois pas démontré la supériorité d’une telle dose, qui n’est donc pas recommandée1,30. Zanamivir

Le zanamivir, offert sous le nom de RelenzaMD, a lui aussi été commercialisé en 1999 et est indiqué pour le traitement de l’influenza non compliquée chez les adultes et les enfants de sept ans et plus présentant des symptômes depuis moins de 48 heures19. C’est un produit vendu en poudre sèche qui doit être inhalé deux fois par jour durant cinq > jours au moyen du dispositif DiskhalerMD spécifiquement conçu à cet effet19.

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> L’efficacité du zanamivir a été étudiée dans de nombreuses études à répartition aléatoire contrôlées contre placébo. En gros, les bénéfices semblent similaires à ceux de l’oseltamivir. Une revue systématique regroupant 28 études a permis d’observer avec le zanamivir une résolution des symptômes environ 14 heures avant le placébo19,24. Le profil d’innocuité du zanamivir est similaire à celui des autres inhibiteurs de la neuraminidase, sauf pour ce qui est des bronchospasmes, possiblement liés à son mode d’administration. Le zanamivir devrait donc être évité chez des patients souffrant d’une maladie pulmonaire grave sous-jacente. Si utilisé, le traitement devrait être interrompu en cas de bronchospasme ou de détérioration de la fonction respiratoire19. Aucune interaction médicamenteuse significative n’est documentée pour le moment avec le zanamivir19.

TRAITEMENT ANTIVIRAL CHEZ L’ENFANT1,13,14

Dose de traitement

Dose en prophylaxie

Oseltamivir TamifluMD

Zanamivir RelenzaMD

Peramivir RapivabMD

>40 kg : 75 mg BID x 5 jours >23-40 kg : 60 mg BID x 5 jours >15-23 kg : 45 mg BID x 5 jrs <15 kg et >12 mois : 30 mg BID x 5 jours 9-11 mois : 3-3,5 mg/ kg BID x 5 jours* 0-8 mois : 3 mg/kg BID x 5 jours*

≥ 7 ans : 2 inhalations (10 mg) BID x 5 jours

13-17 ans : 600 mg IV x 1 dose* 2-12 ans : 12 mg/kg IV x 1 dose (max 600 mg)*

>40 kg : 75 mg Die x 10 jours >23-40 kg : 60 mg Die x 10 jours >15-23 kg : 45 mg Die x 10 jours <15 kg et >12 mois : 30 mg Die x 10 jours 9-11 mois : 3-3,5 mg/kg Die x 10 jours* 3-8 mois : 3 mg/kg Die x 10 jours*

≥ 7 ans : 2 inhalations (10 mg) Die x 7-28 jours**

Non recommandé

En résumé, le zanamivir est un produit dont l’efficacité est similaire à celle de l’oseltamivir, mais son mode d’administration plus complexe, son profil d’innocuité un peu différent et son coût plus élevé en font généralement un deuxième choix de traitement. Peramivir Le peramivir est approuvé au Canada depuis 2018 sous le nom de RapivabMD, mais il n’est pas encore en vente. Il s’agit d’un inhibiteur de la neuraminidase injectable administré en une seule dose par voie intraveineuse. Il est indiqué chez les patients de 18 ans ou plus souffrant d’une influenza aiguë sans complications et dont les symptômes sont présents depuis moins de 48 heures29.

Son efficacité est, un peu comme pour l’oseltamivir et le zanamivir, plutôt difficile à définir, bien que de nombreuses études contrôlées à répartition aléatoire aient été publiées. Des études ont d’abord comparé le peramivir administré par voie intramusculaire à un placébo chez des patients non hospitalisés atteints par le virus de l’influenza, et le médicament ne s’est pas avéré efficace31. Une autre étude a comparé des doses uniques * Indication non officielle au Canada intraveineuses de 300 mg et de 600 mg de ** Durée de la prophylaxie recommandée variable : 7 jours pour une éclosion en milieu familial, 28 jours pour une éclosion en milieu communautaire, ≥ 14 jours pour une éclosion en établissement de santé peramivir à un placébo chez 300 patients souffrant d’influenza et présentant des symptômes depuis moins de 48 heures. Les deux doses de peramivir ont entraîné une résolution des symptômes environ une journée avant le placébo32. Une vaste étude impliquant plus de 1000 patients a ensuite comparé des doses uniques de peramivir à un traitement conventionnel d’oseltamivir. Elle a conclu à une efficacité similaire entre les deux produits33. Enfin, deux études randomisées contrôlées ont évalué l’efficacité du peramivir chez des patients hospitalisés pour l’influenza, l’une comparativement à un traitement par oseltamivir et l’autre par rapport à un placébo. Dans les deux cas, il n’y a pas eu de différence entre les patients recevant le peramivir et ceux recevant le traitement comparatif34,35. La diarrhée est l’effet indésirable le plus fréquent avec le peramivir, rapportée chez 8 % des patients recevant le médicament contre 7 % recevant un placébo29. Les autres effets

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indésirables communs avec le peramivir incluent les nausées, les vomissements, l’insomnie et l’hypertension31. Aucune interaction médicamenteuse impliquant le peramivir n’a été documentée pour le moment29. Son coût n’est pas encore connu. Bref, l’efficacité du peramivir pour traiter l’influenza semble tout aussi limitée que celle des deux autres inhibiteurs de la neuraminidase disponibles. Il pourrait donc au plus constituer une option de traitement chez les patients souffrant d’une infection à influenza et pour lesquels un antiviral est indiqué, mais qui ne peuvent recevoir un traitement oral ou inhalé. Baloxavir Le baloxavir est un nouvel inhibiteur de la neuraminidase oral, récemment mis sur le marché aux États-Unis36. Il est indiqué chez les individus de 12 ans et plus souffrant d’une infection bronchique à influenza non compliquée symptomatique depuis moins de 48 heures36. En plus de représenter une nouvelle option thérapeutique dans un domaine où les choix sont limités, il a aussi l’avantage d’être administré en une seule dose36. Son efficacité et son innocuité ont été évaluées dans trois essais randomisés contrôlés, à répartition aléatoire, comparant le baloxavir avec le placébo et l’oseltamivir37. Une première étude a comparé le baloxavir avec un placébo chez 400 patients japonais de 20 à 64 ans atteints d’influenza37. Une seconde étude, de phase III, a comparé le baloxavir à un placébo ou à un traitement standard d’oseltamivir chez 1436 personnes aux États-Unis et au Japon présentant une possible infection à influenza37. Dans les deux cas, seuls des patients présentant des symptômes d’influenza non compliquée étaient inclus37.

CONSEILS AUX PATIENTS SOUFFRANT D’UNE GRIPPE NON COMPLIQUÉE n

Recommander des mesures d’hygiène afin de limiter le risque de transmission (se laver les mains, tousser dans son coude, éviter les contacts étroits).

Conseiller de se reposer, de bien s’hydrater et de rester à la maison au moins jusqu’à la résolution de la fièvre pour limiter le risque de transmission.

Recommander des traitements en vente libre afin de soulager les symptômes au besoin.

Promouvoir la vaccination auprès du patient et de ses proches lorsqu’indiqué.

Lorsqu’un traitement antiviral est prescrit, expliquer les bénéfices (résolution des symptômes environ une demi-journée, voire une journée plus tôt) et les effets indésirables communs ou graves (nausées, vomissements, réactions cutanées, effets neuropsychiatriques) associés.

Comparativement au placébo, le baloxavir a permis une résolution complète des symptômes environ une n Identifier les obstacles à l’utilisation ou à l’adhésion au produit prescrit. journée plus tôt, sans augmentation du risque d’effets indésirables. Par rapport à n Vérifier la pertinence de recommander une prophylaxie antivirale à un proche. l’oseltamivir, aucune différence n’a été observée37. Étrangement, la durée des symptômes était en général beaucoup plus courte chez les participants japonais que chez les participants américains, chez qui les bénéfices du baloxavir semblaient moindres38. Cela pourrait potentiellement être lié au poids plus élevé des participants américains ainsi qu’à un métabolisme ou à une élimination plus efficace chez les individus non asiatiques39,40. Il sera donc intéressant de surveiller les données à venir concernant l’efficacité du baloxavir chez des populations occidentales. La troisième étude n’a pas encore été publiée. Elle compare le baloxavir à un placébo ou à un traitement d’oseltamivir chez 2184 sujets souffrant depuis moins de 48 heures d’une probable infection à influenza et étant à risque de complications (femmes enceintes, patients âgés, patients obèses, maladie concomitante)41. Malgré son métabolisme hépatique par l’intermédiaire des enzymes UGT1A3 et CYP3A4, les interactions médicamenteuses sont limitées avec le baloxavir36. La seule interaction cliniquement significative documentée pour le moment résulte de la prise rapprochée de cations (calcium, aluminium, magnésium, fer) pouvant chélater le baloxavir, et donc diminuer sa biodisponibilité36. > Québec Pharmacie

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> Aucun ajustement n’est nécessaire en insuffisance rénale ou en insuffisance hépatique. Enfin, le baloxavir n’a pas encore été étudié dans le traitement des infections graves ou comme traitement préventif36. Des études sont en cours pour évaluer son efficacité en pédiatrie et en prévention42,43,44. Choix du traitement antiviral Tel que décrit précédemment, il existe de nombreux antiviraux et aucun choix unique n’est à privilégier. La sélection du traitement antiviral optimal pour un patient devrait donc reposer sur plusieurs facteurs : l’efficacité, la formulation, la posologie, le risque d’interactions, le profil d’innocuité, le coût ainsi que les comorbidités et les préférences du patient. Pour ce qui est de l’efficacité, il semble clair que l’amantadine ne devrait plus figurer parmi les options à considérer en raison des hauts taux de résistance, à moins d’une contre-indication sérieuse aux inhibiteurs de la neuraminidase. Quant aux inhibiteurs de la neuraminidase, ils semblent tous avoir une efficacité similaire et limitée. Certaines souches présentent toutefois un profil de résistance, ce qui pourrait favoriser un agent plutôt qu’un autre. Santé Canada et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publient régulièrement des données à ce sujet. La formulation peut avoir un impact sur le choix du traitement. Ainsi, l’oseltamivir est offert en formulation liquide, ce qui peut être intéressant pour les patients ne pouvant avaler des capsules. Le zanamivir peut être plus difficile à utiliser par certains patients en raison de son dispositif d’administration particulier. Lorsqu’il sera disponible, le peramivir injectable pourra être utile lorsqu’une administration orale sera impossible. La posologie peut aussi être un facteur important pour certains patients. L’arrivée prochaine du baloxavir à prendre en une seule dose pourrait à cet égard devenir attrayante pour plusieurs d’entre eux. Le profil d’effets indésirables est assez similaire chez les différents inhibiteurs de la neuraminidase, et le risque d’interactions médicamenteuses est faible. Ces deux facteurs sont donc peu susceptibles d’influer sur le choix de l’agent utilisé. Le coût varie peu d’un agent à l’autre, mais l’oseltamivir reste actuellement le produit le plus abordable. Notons aussi que l’oseltamivir et le zanamivir sont des médicaments d’exception nécessitant un code de remboursement pour être pris en charge par la RAMQ. Comme il y a peu de contre-indications à ces médicaments, les comorbidités risquent peu d’influer sur le choix du traitement, si ce n’est que le zanamivir devrait être évité chez les patients souffrant d’une maladie pulmonaire grave. En résumé, l’oseltamivir reste actuellement le traitement le plus abordable et le plus simple à utiliser pour nombre de patients. Les options disponibles devraient toutefois être plus nombreuses prochainement avec l’arrivée du peramivir et du baloxavir. Il faudra donc rester à l’affût des nouveautés en la matière afin d’individualiser le traitement pour chaque patient. Populations spéciales Femmes enceintes ou qui allaitent Les femmes enceintes seraient plus à risque de décéder ou d’être hospitalisées lorsqu’elles sont touchées par la grippe, surtout durant les deuxième et troisième trimestres45. Elles devraient donc se protéger afin de prévenir les complications possibles pour elles-mêmes ou pour leur fœtus, incluant une augmentation possible du risque d’un travail préterme, de malformations, d’avortement spontané et de faible poids du bébé à la naissance1,45. La vaccination chez la femme enceinte est recommandée et elle est même associée à une diminution importante du risque d’hospitalisation pour une infection au virus influenza durant les six premiers mois de vie de l’enfant à naître46. Un vaccin inactivé devrait être utilisé. En effet, l’utilisation d’un vaccin vivant atténué est à éviter, non pas à cause de données scientifiques inquiétantes, mais plutôt en raison d’un manque d’information2. Les recommandations sont les mêmes pour la femme qui allaite2. Les données sur le traitement de la grippe chez la femme enceinte sont limitées. Il n’y a évidemment aucune étude contrôlée à répartition aléatoire évaluant l’efficacité ou la sécurité

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des inhibiteurs de la neuraminidase chez la femme enceinte, mais des données observationnelles laissent envisager des bénéfices cliniques lorsqu’ils sont utilisés chez des femmes enceintes hospitalisées pour une grippe1. Comme les données disponibles concernent surtout l’oseltamivir, il s’agit de l’antiviral à privilégier45. La dose optimale chez la femme enceinte n’est pas connue, mais des études pharmacocinétiques montrent que les concentrations atteintes avec les doses habituelles sont inférieures aux concentrations mesurées chez des sujets sains1. Par conséquent, les lignes directrices de l’IDSA mentionnent la possibilité d’utiliser des doses élevées de 105 mg au lieu de 75 mg chez la femme enceinte1. Les bénéfices réels de ce dosage sont toutefois inconnus. En ce qui concerne l’innocuité, l’utilisation de l’oseltamivir chez la femme enceinte n’a pas fait l’objet d’inquiétudes particulières pour la mère ou pour l’enfant dans des études observationnelles, ce qui est rassurant1,45. Enfin, l’oseltamivir est aussi le produit à privilégier chez la femme qui allaite1,45. Pédiatrie Les jeunes enfants de moins de cinq ans sont considérés comme un groupe à risque élevé de complications de la grippe. Le risque semble plus élevé chez ceux de moins de deux ans et encore davantage chez ceux de moins de six mois. L’utilisation d’un antiviral est donc recommandée chez les tout-petits souffrant d’influenza47. Le tableau IX décrit les doses recommandées en pédiatrie. Officiellement indiqué à partir d’un an au Canada, l’oseltamivir est indiqué chez les enfants d’au moins 14 jours aux États-Unis2. Il existe même des données qui, bien que limitées, encouragent son utilisation chez des prématurés1. Son utilisation chez de très jeunes enfants est donc possible, mais elle devrait être réservée à certains cas en fonction du risque de complications et de la gravité de la maladie47. Le zanamavir est indiqué seulement chez les enfants d’au moins sept ans, et aucune dose n’est recommandée chez des enfants plus jeunes1,47. Le peramivir, qui n’est pas officiellement indiqué en pédiatrie au Canada, fait partie des traitements pouvant être utilisés chez les enfants ayant contracté la grippe, selon les lignes directrices de l’IDSA1. Il est indiqué chez les enfants d’au moins deux ans aux États-Unis1. Évidemment, la vaccination antigrippale est aussi suggérée. Plusieurs vaccins peuvent être utilisés chez les enfants et les adolescents (tableau IV ). Il est intéressant de noter que le CIQ a recommandé en 2018 de retirer les enfants de 6 à 23 mois en bonne santé des groupes pour lesquels la vaccination antigrippale devrait être offerte gratuitement. Une analyse du CIQ a en effet conclu qu’un risque accru associé à l’influenza serait absent dans cette population. En résumé, les jeunes enfants, en plus de jouer un rôle majeur dans la transmission du virus, présentent un risque élevé de complications de la grippe. La vaccination et l’instauration rapide de l’oseltamivir, lorsqu’indiqué, doivent donc être offertes de façon systématique à cette population. Patients immunosupprimés La présence d’une immunosuppression est associée à une persistance plus longue de la présence du virus influenza, à une fréquence plus élevée de complications ainsi qu’à un risque augmenté de résistance aux antiviraux1. Par conséquent, les lignes directrices de l’IDSA recommandent d’utiliser un antiviral pour cette population, même si les symptômes sont présents depuis plus de 48 heures, et proposent une durée de traitement allongée pour un total de 10 jours1. Pour ce qui est de la vaccination antigrippale, elle est recommandée de façon générale chez les patients immunosupprimés. Certaines inquiétudes demeurent quant à une possible diminution de l’efficacité du vaccin chez ces patients en raison d’une baisse de la réponse immunitaire de l’hôte, mais les données probantes montrent malgré cela une certaine efficacité du vaccin48. Le vaccin reste donc pertinent chez ces patients, mais certaines précautions s’appliquent. D’abord, un vaccin inactivé devrait être utilisé à cause d’un risque potentiel d’infection lors de l’utilisation d’un vaccin vivant48. Ensuite, lorsque cela est possible, il est recommandé d’administrer le vaccin avant l’instauration d’une thérapie immunosuppressive48. > Québec Pharmacie

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> Conclusion L’influenza est une maladie souvent bénigne mais qui continue de causer le décès de centaines de milliers de personnes chaque année dans le monde. Malgré une efficacité variable et limitée des vaccins actuellement disponibles, la vaccination reste à ce jour l’intervention la plus efficace pour protéger la population contre cette infection. Avec le privilège de vacciner sur le point d’être octroyé aux pharmaciens du Québec, ceux-ci vont avoir l’opportunité de s’investir encore davantage auprès de leurs patients. Les pharmaciens peuvent aussi jouer un rôle majeur en ce qui a trait à la prise en charge des patients infectés. Un questionnaire complet devrait être systématiquement rempli en présence de symptômes d’allure grippale afin de déterminer la conduite à préconiser, que ce soit une consultation médicale immédiate pour instaurer rapidement un traitement antiviral ou la remise de médicaments en vente libre pour atténuer l’intensité des symptômes. Lorsqu’un antiviral est indiqué, les choix de traitement sont pour le moment limités, mais de nouveaux médicaments devraient apparaître sur le marché prochainement. L’arrivée de nouvelles options thérapeutiques est la bienvenue, et les pharmaciens devraient, en tant que spécialistes du médicament, rester à l’affût de ces nouveaux traitements, afin d’aider les patients et les autres professionnels de la santé à les utiliser judicieusement. n Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

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novembre – décembre 2019

Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 novembre 2020 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7562

8. 9. 10.

11. 12.

13.

14. 62

novembre – décembre 2019

Québec Pharmacie

Parmi les énoncés suivants concernant l’influenza, lequel est faux ? n Chaque année, l’influenza cause le décès de 250 000 à 500 000 personnes dans le monde. n Le virus influenza le plus commun est le virus influenza de type A. n Les souches du virus influenza de type B sont identifiées par l’hémagglutinine (H1 à H18) et la neuraminidase (N1 à N11) exprimées à sa surface. n Le virus influenza de type D ne cause pas d’infection chez l’humain. Parmi les symptômes suivants, lequel suggère davantage un rhume qu’une grippe ? n Fièvre n Myalgies n Fatigue n Rhinite n Toux productive Parmi les énoncés suivants concernant la vaccination contre la grippe, lequel est faux ? n Tous les vaccins contre la grippe sont interchangeables. n Le vaccin intranasal ne sera pas offert au Québec durant la saison grippale 2019-2020. n Lors d’une première vaccination antigrippale chez un enfant de moins de neuf ans, deux doses de vaccin sont recommandées. n Le vaccin antigrippal est considéré comme efficace deux semaines suivant son administration. n L’efficacité du vaccin antigrippal est d’environ 40 % à 60 % lorsqu’il contient les souches en circulation. Parmi les effets indésirables suivants, lequel n’est pas classiquement associé aux inhibiteurs de la neuraminidase ? n Nausées n Vomissements n Hallucinations n Palpitations n Syndrome de Steven-Johnson Parmi les groupes suivants, lequel n’est pas un groupe populationnel chez qui un traitement antiviral devrait être instauré d’emblée le plus rapidement possible ? n Patients hospitalisés pour une influenza et dont les symptômes sont présents depuis trois jours. n Patients souffrant d’une pneumonie à influenza et dont les symptômes sont présents depuis quatre jours. n Femmes enceintes sans autre comorbidité, présentant des symptômes d’allure grippale depuis 24 heures. n Patients diabétiques sans autre comorbidité, présentant des symptômes d’allure grippale depuis 36 heures. n Patients obèses (IMC ≥ 30 kg/m2) sans autre comorbidité, présentant des symptômes d’allure grippale depuis 12 heures. Parmi les énoncés suivants concernant les inhibiteurs de la neuraminidase, lequel est faux ? n L’oseltamivir doit être ajusté à la baisse en présence d’insuffisance rénale. n Le zanamivir est indiqué seulement chez les enfants de sept ans et plus. n Le baloxavir est principalement éliminé par les reins. n Le peramivir est administré par voie intraveineuse. n Le zanamivir est associé à un risque accru de bronchospasmes. Parmi les choix suivants, lequel est le traitement privilégié pour traiter la grippe chez la femme enceinte ? n L’oseltamivir n Le baloxavir n Le zanamivir n Le peramivir n L’amantadine

FC Novembre 2019

Approuvée pour

1,5

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L E Ç O N

D E

UFC

Formation continue

Ordre des pharmaciens du Québec

Cette activité de formation continue a été accréditée par l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui accordera 1,5 UFC aux pharmaciens qui l’auront suivie avec succès. OPQ : 7505. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité.

Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie a accordé 1,5 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1329-2019-2858-I-P

Objectifs d’apprentissage

Après avoir suivi cette activité de formation et réussi le test, les pharmaciens seront en mesure de mieux : 1. Expliquer le fardeau clinique que représentent l’hépatite A, la fièvre typhoïde, le paludisme (malaria), la fièvre jaune et la rage, selon la destination de voyage 2. Évaluer les besoins de mise à jour de la vaccination recommandée des voyageurs avant leur départ 3. Sensibiliser les jeunes voyageurs (milléniaux et plus jeunes) à leurs besoins particuliers de vaccination contre les hépatites A et B, par rapport aux voyageurs plus âgés 4. Discuter des principales stratégies de prévention pharmacologiques et non pharmacologiques visant à réduire les risques de maladies transmises par les aliments et l’eau, comme l’hépatite A et la fièvre typhoïde, et de maladies à transmission vectorielle, comme le paludisme et la fièvre jaune 5. Fournir une information pertinente sur la prévention et la prise en charge des morsures d’animaux et piqûres d’insectes en voyage

Instructions

L’auteur déclare avoir été rémunéré par la société commanditaire de cette activité de formation pour sa participation à une conférence et à un conseil consultatif. Il a également été rémunéré par d’autres entités commerciales, y compris des concurrents du commanditaire, pour sa participation à des conseils consultatifs, à des activités de formation et à des conférences. Un des réviseurs scientifiques déclare avoir reçu une rémunération du commanditaire et de sociétés concurrentes pour sa participation à un conseil consultatif et à des activités de formation continue. Le deuxième réviseur scientifique et l’éditeur de cette leçon déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt potentiel ou réel avec la société commanditaire.

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Le rôle des pharmaciens dans la santé du voyage : un guide d’évaluation de l’immunisation des patients Par Ajit Johal, B. Sc. (Pharm.), BCPP, CTH, CDE assez de temps. Ces services n’étant pas pris en charge par l’État, les pharmaciens peuvent les facturer. Avec ou sans rendez-vous, tous les pharmaciens peuvent aider leurs patients qui voyagent en leur donnant des conseils pertinents et, au besoin, en les adressant à d’autres professionnels de la santé capables de leur fournir un service plus complet.

Tout d’abord, connaître son champ de pratique

Introduction

Le voyage international continue de croître au Canada, et cette croissance se poursuivra à un taux de 4 % par année selon les prévisions jusqu’en 2020 (1). Parallèlement, le voyage dans des « régions moins développées », dont l’Asie du Sud-Est et l’Amérique du Sud, connaît une croissance constante de 6 % par année (2). Alors que le nombre des voyageurs canadiens ne cesse d’augmenter, nombreux sont ceux qui ne pensent pas à obtenir des conseils médicaux essentiels et une vaccination appropriée avant de prendre la route. D’après un sondage canadien mené auprès de futurs voyageurs, seulement 27 % prévoyaient prendre des conseils médicaux avant leur départ (3). Les pharmaciens sont très bien positionnés pour sensibiliser les Canadiens aux enjeux de santé liés au voyage. Ce rôle émergent découle de leur champ de pratique élargi qui, dans plusieurs provinces, comprend l’autorisation d’administrer une série de vaccins. De plus, un grand nombre des médicaments de prévention et de traitement recommandés contre les maladies liées au voyage sont en vente libre dans les pharmacies. Idéalement, les pharmaciens devraient organiser leur prestation de services de santé du voyage autour de consultations sur rendez-vous, afin de s’assurer d’y consacrer

Presque partout au Canada, les pharmaciens sont autorisés à prescrire et à administrer une série de vaccins, y compris des vaccins liés au voyage (Figure 1)(4). Cependant, la réglementation à cet égard varie d’une province à l’autre. Dans l’Ouest du Canada, notamment en Colombie-Britannique et en Alberta, les pharmaciens peuvent délivrer et administrer des vaccins de façon indépendante en se basant sur leur propre évaluation clinique de l’historique de vaccination et de l’itinéraire de voyage des patients (5). En Alberta, les pharmaciens titulaires d’une autorité de prescrire avancée peuvent prescrire les médicaments oraux nécessaires pour prévenir le paludisme ou le mal de l’altitude, ainsi qu’un traitement de réserve pour la diarrhée du voyageur. Dans les autres provinces, les pharmaciens ne peuvent pratiquer des vaccinations ni délivrer des médicaments de l’Annexe 1 nécessaires au voyage qu’en vertu d’une entente de collaboration, d’une directive médicale ou d’une ordonnance de médecin.

Consultation de santé du voyage = évaluation des risques

Les pharmaciens qui fournissent des services de santé du voyage procèdent à une évaluation de risques afin de réduire la probabilité de manifestation de maladies liées au voyage évitables. Les pharmaciens de première ligne doivent déterminer objectivement leur capacité de fournir des services de santé du voyage au cas-par-cas, en fonction des résultats d’une évaluation de risques tenant compte de facteurs intrinsèques et extrinsèques (Tableau 1). L’état

F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0 M A G E N TA 1 0 0 C YA N 1 0 0

Activité de formation subventionnée par un financement à visée éducative de Sanofi QuébecPasteur Pharmacie Limitée novembre – décembre 2019 63

D E

Formation continue

Le rôle des pharmaciens dans la santé du voyage : un guide d’évaluation de l’immunisation des patients

FIGURE 1

Novembre 2019

Autorisation des pharmaciens à pratiquer des injections, par province(4) BC

Tout médicament

Risques intrinsèques • Antécédents médicaux • Maladies (p. ex., maladie chronique, immunosuppression) • Historique de vaccination • Expérience de voyage

Vaccins de voyage

Vaccin contre la grippe

Il est conseillé à tous les pharmaciens de consulter l’ordre professionnel et/ou l’association provinciale dont ils relèvent pour obtenir des éclaircissements sur l’étendue de leur champ de pratique. EC = loi, réglementation ou politique d’application en cours d’élaboration ou d’approbation

de santé du voyageur (facteur intrinsèque) et les risques liés à sa destination de voyage (facteurs extrinsèques) détermineront la complexité du service. Les pharmaciens de première ligne peuvent utiliser la pyramide des services de santé du voyage (Figure 2) et l’algorithme de prise de décisions relatives à la prestation de soins préalables au voyage (Figure 3) pour déterminer s’ils sont compétents pour fournir en toute confiance un service inscrit dans leur champ de pratique ou s’ils devraient adresser le voyageur à un spécialiste en santé du voyage.

provinciaux ont commencé à financer l’immunisation systématique des étudiants du secondaire contre l’hépatite B, de sorte que le vaccin combiné contre les hépatites A et B, souvent administré systématiquement aux voyageurs adultes, serait inutile pour les voyageurs canadiens milléniaux et ceux des générations suivantes. Il faut par conséquent tenir compte de l’âge des voyageurs afin de déterminer les vaccins qu’ils ont reçus dans le cadre des programmes de vaccination systématique financés par l’État.

Vaccination recommandée

Le virus de la rougeole est très contagieux et se propage d’une personne à l’autre sous la forme de gouttelettes respiratoires aérosolisées. Dans l’hémisphère occidental, la transmission du virus de la rougeole a été interrompue au début des années 2000 (11). Néanmoins, le virus de la rougeole continue d’être importé dans cette région et les épidémies qui en résultent renforcent la nécessité de vacciner les voyageurs contre cette maladie contagieuse avant leur départ. Les voyageurs internationaux (y compris ceux qui se déplacent dans des pays industrialisés) devraient recevoir une dose du vaccin RRO avant leur départ s’ils n’ont pas de preuve probable d’immunisation et ne présentent pas de contre-indications au vaccin (voir Tableau 2).

Évaluation de l’immunisation des milléniaux (nés entre 1981 et 2000)

Les pharmaciens sont bien placés pour remédier aux lacunes d’immunisation propres aux voyageurs milléniaux, dont l’âge se situe actuellement entre 19 et 38 ans (ou se situera entre 20 et 39 ans en 2020). Ces derniers pourraient présenter un profil de vaccination contre les hépatites A et B différent de celui des voyageurs plus âgés. Au cours des années 1990, les programmes de vaccination

Facteurs d’évaluation des

Vaccins

Une consultation en santé du voyage est une occasion pour les pharmaciens de première ligne de mettre à jour la vaccination recommandée des voyageurs adultes. Au Canada, l’incidence croissante dans des populations adultes de maladies infantiles évitables grâce à des vaccins révèle des taux de vaccination inférieurs aux recommandations (3). Le fait de voyager dans des pays sous-développés dépourvus de programmes publics de vaccination accroît d’autant plus le risque d’infection pour les voyageurs. Tous les Canadiens, quel que soit leur âge, devraient être immunisés (par vaccination ou par exposition naturelle préalable) contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, le tétanos, la diphtérie, la polio, la coqueluche et la varicelle. Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) énonce les recommandations de vaccination systématique pour les adultes canadiens (8). Par ailleurs, les calendriers de vaccination provinciaux peuvent aider les pharmaciens à déceler les lacunes courantes d’immunisation des voyageurs (9). Le Tableau 2 résume les éventuelles lacunes dans la vaccination systématique auxquelles les pharmaciens peuvent remédier. Il faut néanmoins tenir compte du fait que les programmes financés par l’État et le champ de pratique des pharmaciens peuvent varier d’une province à l’autre.

TABLEAU 1

risques(6)

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ROUGEOLE, RUBÉOLE ET OREILLONS (RRO)

DIPHTÉRIE, COQUELUCHE ACELLULAIRE ET TÉTANOS (DT/DCAT)

Le tétanos est une maladie mortelle endémique dans le monde entier, en particulier dans les pays en développement où les taux de vaccination sont faibles. Elle se transmet généralement par blessure au contact d’un objet contaminé. La diphtérie est plus préoccupante pour les voyageurs car elle se propage d’une personne à l’autre par voie orale ou au contact de gouttelettes respiratoires aérogènes. Cette maladie est endémique dans plusieurs pays et régions, notamment en Asie, dans le Pacifique Sud, au MoyenOrient, en Europe de l’Est, à Haïti et en République dominicaine. Au cours de la dernière décennie, l’Indonésie, la Thaïlande, le Laos, l’Afrique du Sud et le Pakistan ont connu des épidémies de diphtérie (12). COQUELUCHE

La coqueluche est une maladie endémique dans le monde, même dans les régions où les taux de vaccination sont élevés. Ces dernières années, un certain nombre de pays, dont le

Risques extrinsèques • Destination de voyage • Plans de voyage (dates, itinéraire, motif, style, activités) FIGURE 2 Pyramide des services de santé du voyage

Prestation de services spécialisés de santé du voyage par des pharmaciens agréés Prestation de services avancés de vaccination de voyage par des pharmaciens agréés

Facteurs de risque intrinsèques

FC2

Facteurs de risque extrinsèques

L E Ç O N

Prestation de services généraux de santé du voyage par des pharmaciens de première ligne

Canada, ont connu une résurgence de la coqueluche malgré l’application fructueuse de programmes de vaccination systématique. L’immunité résultant de la vaccination infantile et de l’exposition naturelle à la maladie diminue avec le temps, de sorte que les adolescents et les adultes qui n’ont pas reçu une dose de rappel du vaccin DCaT (diphtérie, coqueluche acellulaire et tétanos) peuvent être infectés (13). Les voyageurs ne présentent pas un risque plus élevé en raison de leurs déplacements dans le monde, mais ils risquent de contracter la maladie au contact de personnes infectées. Les nourrissons, surtout ceux qui sont trop jeunes pour être protégés par un cycle complet de vaccination, présentent le risque le plus élevé de maladie grave et de mort dues à la coqueluche. L’immunisation contre la coqueluche ne peut se faire que par le vaccin combiné diphtérie-coqueluche-tétanos, car il n’existe aucun vaccin monovalent contre la coqueluche au Canada. Toutes les provinces, sauf la Colombie-Britannique, subventionnent le rappel du vaccin DCaT pour les adultes. La Colombie-Britannique ne subventionne que le rappel du vaccin diphtérie-tétanos (DT), ce qui oblige les adultes qui veulent être immunisés contre la coqueluche à payer de leur poche le rappel DCaT(14). HÉPATITE B

Le virus de l’hépatite B (VHB) se transmet au contact de sang, de produits sanguins et

L E Ç O N

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FIGURE 3

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Formation continue

Le rôle des pharmaciens dans la santé du voyage : un guide d’évaluation de l’immunisation des patients

FC3

Novembre 2019

Algorithme de prise de décisions relatives à la prestation de soins préalables au voyage(7) QUI

En présence de l’un des critères suivants…

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS : • Historique d’administration de vaccins vivants atténués (dernier mois) • Enfants (< 12 ans) • Grossesse/allaitement • Personnes âgées

Traiter en pharmacie

ÉTAT DE SANTÉ • Immunodépression - Médicaments immunosuppresseurs (fortes doses de corticostéroïdes, anti-métabolites, etc.) • Handicap ou incapacité fonctionnelle • Maladie mentale • Crises épileptiques • Chirurgie/incident cardiopulmonaire récents • Chimiothérapie/radiothérapie • Transplantation d’organe/de moelle épinière En l’absence de tous les critères ci-dessus… < 2 semaines

> 2 semaines ou long terme (> 6 mois)

Rural (chez l’habitant, famille d’accueil, camping)

QUAND

> 2 semaines

DATE DE DÉPART DURÉE DU VOYAGE

1-2 semaines

COMMENT HÉBERGEMENT Urbain Climatisation, grillages et moustiquaires

POURQUOI MOTIF DE VOYAGE • Professionnel de la santé • Bénévolat dans des collectivités rurales • Soins médicaux • Visite aux amis et à la famille (VAF)

Avertissement n o 1 : Il est à noter que la Thaïlande du Nord, certaines régions du Vietnam et l’Indonésie peuvent être des lieux de transmission du paludisme (pour une évaluation complète des risques de paludisme, aviser le patient qu’il doit consulter un spécialiste en santé du voyage). Au Québec, le pharmacien peut procéder à l’évaluation du risque et à la prescription d’une prophylaxie pour le paludisme, si nécessaire.

QUOI ACTIVITÉS SPÉCIALES • Activités de plein air - Randonnée d’aventure - Plongée/snorkeling - Natation en eau douce

Avertissement no 2 : Risque éventuel de diarrhée grave du voyageur par contamination aux bactéries E. coli ou Campylobacter jejuni – pour obtenir un traitement de réserve par antibiotiques, aviser le patient qu’il doit consulter un spécialiste en santé du voyage ou son médecin. Au Québec, le pharmacien peut procéder à l’évaluation du risque de diarrhée du voyageur et à la prescription d’un traitement à conserver en réserve, si nécessaire.

En l’absence de tous les critères ci-dessus…

OÙ Afrique, Asie, Inde, Amérique du Sud

PAYS

d’autres fluides corporels (comme le sperme) contaminés. Les voyageurs pourraient y être exposés en raison de mesures insuffisantes de prévention des infections au cours d’une intervention médicale ou dentaire, d’une transfusion de produits sanguins, d’une injection de drogue ou de médicament, d’un tatouage,

Indonésie (< 2 semaines) (Bali – Denpasar, Ubud) Chine Japon Thaïlande orientale (centre de villégiature < 2 semaines) Côte du Vietnam (< 2 semaines) (Hanoï) Donner des consultations sur les sujets énoncés ci-dessus pour le Mexique (centres de villégiature), p. ex., vaccination recommandée, hépatite A, hépatite B, plus : • Fièvre typhoïde • Encéphalite japonaise (sujet à discuter*) * Sujet à discuter en fonction de l’itinéraire et du profil de risque du voyageur

En l’absence de tous les critères ci-dessus…

Adresser à un spécialiste en santé du voyage

Mexique (centre de villégiature) Donner des consultations sur : • Vaccination recommandée (p. ex., RRO, DCaT) • Hépatite A • Hépatite B • Vaccin LT-ETEC (contre la toxine labile entérotoxinogène E. coli, cause courante de la diarrhée du voyageur dans de nombreuses régions du monde) (sujet à discuter*) • Discuter du sujet de la rage • Produits en vente libre (insectifuge, écran solaire, sels de réhydratation orale, lopéramide, trousse de premiers soins)

Chine, Japon, Indonésie (Bali) Centres de villégiature : Mexique ou Thaïlande orientale, Sud-Vietnam (grandes villes)

d’une séance d’acupuncture ou d’un rapport sexuel non protégé (10). Le risque de contracter l’hépatite B à l’étranger dépend largement de l’itinéraire et du mode de voyage. Les voyageurs à haut risque comprennent ceux qui prévoient pratiquer des interventions médicales à l’étranger ou en faire l’objet et ceux qui font

de longs séjours dans des régions fortement endémiques. Celles-ci comprennent l’Afrique de l’Ouest et la région du Pacifique occidental (qui englobe le Japon, le Vietnam, la Corée et la Chine), où la prévalence de l’hépatite B peut s’élever à 6 % d’après de récentes données de l’Organisation mondiale de la santé (13).

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TABLEAU 2

Novembre 2019

Lacunes éventuelles dans la vaccination systématique

Vaccination

Lacune éventuelle

Recommandations

Rougeole, rubéole et oreillons (RRO)

• Aucune dose documentée dans l’enfance

• Administrer 2 doses du vaccin RRO à 28 jours d’intervalle

• Seulement 1 dose documentée • Administrer une seule dose du RRO dans l’enfance (Remarque : de nombreux Canadiens nés entre les années 1970 et 1996 pourraient n’avoir reçu qu’une seule dose du RRO) • Nourrissons âgés de 6 à 11 mois

Diphtérie, coqueluche acellulaire et tétanos (DCaT)

Hépatite B (HB)

• Devraient recevoir une dose du RRO. Les nourrissons qui reçoivent une dose du vaccin avant leur premier anniversaire devraient en recevoir deux autres doses (la première entre 12 et 15 mois et la deuxième à un intervalle d’au moins 28 jours).

• Aucune dose documentée dans l’enfance

• Se référer aux recommandations de rattrapage pour les adultes qui commencent à se faire vacciner à 18 ans ou plus.

• 1 dose à 15 ans

• Administrer une dose de rappel du DCaT ou du DT si la dernière dose de DCaT remonte à plus de 10 ans

• Aucune dose documentée dans l’enfance

• Administrer 3 doses (à 0, 1 et 6 mois) ou suivre le calendrier accéléré de 4 doses (à 0, 7, 21 jours, puis 1 an)

• 3 doses documentées dans l’enfance, mais itinéraire de voyage à haut risque

• Nécessité éventuelle d’un test sanguin de détection des anticorps contre l’antigène de surface de l’hépatite B (anti-HBs) en cas d’itinéraire de voyage à haut risque et administration d’une dose de rappel si la concentration immunitaire est < 10 UI/L(10)

Selon leur âge et les vaccins qu’ils ont reçus dans l’enfance et l’adolescence, les voyageurs adultes canadiens pourraient être déjà immunisés contre l’hépatite B. Le vaccin contre le VHB faisait partie des programmes de vaccination systématique subventionnés par l’État qui ont été menés dans les écoles de toutes les provinces dans les années 1990 (14). Par conséquent, dans la plupart des provinces, les voyageurs nés après 1984 qui ont été vaccinés dans le cadre du programme systématique devraient être immunisés. Compte tenu du mode de transmission du VHB, et du fait que de nombreux voyageurs auront déjà été vaccinés, les pharmaciens devraient se concentrer davantage sur les maladies transmissibles par contact que la vaccination peut prévenir (telles que la rougeole, la diphtérie, la grippe et la coqueluche) et sur les maladies transmises par les aliments et l’eau (telles que l’hépatite A, la fièvre typhoïde et la diarrhée du voyageur).

Études de cas de « voyageurs malchanceux »

Les études de cas suivantes illustrent certaines conséquences néfastes pour des voyageurs qui n’ont pas pris de conseils médicaux ni reçu de vaccins avant leur départ. Il est vivement conseillé aux pharmaciens de promouvoir proactivement auprès de leurs patients l’importance des conseils et de la vaccination préventive. Au cours des consultations, les pharmaciens ne doivent pas minimiser la gravité des maladies évi-

tables grâce à la vaccination, ni leurs complications éventuelles. CAS NO 1

Retour de voyage : maladie due à une lacune dans la vaccination recommandée Un garçon de 11 ans qui avait voyagé avec sa famille en Asie du Sud-Est a subi un accès de fièvre pendant son vol de retour. Peu après son arrivée à la maison, une large éruption cutanée couvrant tout son dos s’est déclenchée et ses parents l’ont aussitôt emmené au service des urgences. Ses frères et sœurs ont commencé à manifester des signes et symptômes semblables et une analyse de sang a confirmé qu’ils avaient tous contracté la rougeole pendant leur voyage. Cette étude de cas est basée sur un fait réel qui s’est produit en Colombie-Britannique (15). Compte tenu de la nature contagieuse du virus de la rougeole et du grand nombre de voyageurs non-vaccinés qui « importent » cette maladie de l’étranger, les pharmaciens doivent accorder une priorité à ce vaccin dans leurs consultations de pré-voyage. Toutes les lignes directrices sur les meilleures pratiques, y compris celles des U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) déclarent que tous les adultes doivent être à jour dans leur vaccination recommandée avant de voyager. Les pharmaciens devraient commencer leurs consultations préalables au voyage par une évaluation de la vaccination recommandée, en étant attentifs aux lacunes éventuelles d’immunisation (Tableau 2) et

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en se basant sur leur connaissance du calendrier de vaccination de leur province. Dans ce cas, aucun des trois enfants n’avait eu de vaccination infantile contre la rougeole en raison de l’incertitude de leurs parents quant à l’innocuité du vaccin. Par conséquent, au moins une dose du vaccin RRO leur aurait été bénéfique avant leur départ en Asie du Sud-Est. Lorsque les pharmaciens ne sont pas en mesure de fournir un vaccin subventionné par l’État comme le RRO, il leur est conseillé d’adresser les patients à un professionnel de la santé qualifié. CAS NO 2

Retour de voyage : maladie due à une contamination par les aliments ou l’eau À son retour d’un voyage au Mexique, un homme de 31 ans a commencé à manifester les symptômes suivants : fièvre, frissons, prurit et douleur dans le quadrant supérieur droit. L’homme voyage souvent au Mexique pendant l’année et y possède un condominium dans la région de Quintana Roo Tulum. Ses symptômes ont continué d’empirer et, en se regardant dans le miroir, il a observé un jaunissement de sa sclère. À l’hôpital, il a reçu un diagnostic de jaunisse secondaire à une infection aiguë par l’hépatite A. Il a dû s’absenter du travail pendant six mois jusqu’à ce que l’infection se résorbe. Le virus de l’hépatite A infecte le foie et se transmet par l’eau et les aliments contaminés. Ce virus étant endémique dans plusieurs régions du monde (Figure 4), les CDC recommandent que tous les voyageurs qui sortent du territoire nord-américain soient vaccinés contre l’hépatite A(16). Les voyageurs doivent être avisés d’éviter les produits alimentaires crus et de ne consommer que des boissons chaudes et de l’eau embouteillée lorsqu’ils sont à l’étranger. La vaccination contre l’hépatite A est essentielle pour prévenir les maladies d’origine alimentaire et hydrique, qui peuvent se propager même dans des centres de villégiature tout inclus. De plus, puisque le vaccin contre l’hépatite A ne fait pas partie des programmes de vaccination systématique en milieu scolaire subventionnés par l’État, sauf au Québec depuis 2013, c’est une lacune courante d’immunisation chez les voyageurs. Le vaccin contre l’hépatite A est administré en deux doses : la première au jour zéro et la deuxième de 6 à 36 mois plus tard, selon le produit (18,19). La dose initiale inocule au voyageur les anticorps dont il a besoin pendant son déplacement et la deuxième, administrée après son retour, lui assure une immunité à long terme. Il existe plusieurs vaccins contre l’hépatite A (Tableau 3). On considère que les différentes marques de vaccins monovalents contre l’hépatite A sont interchangeables, dans la mesure où un cycle de vaccination démarré avec une marque peut être terminé avec une autre (21) . Ce principe peut être utile pour les pharmaciens compte tenu du risque de ruptures de stock chez les fabricants.

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TABLEAU 3

Nom du vaccin

Posologie

AvaximMD

0,5 mL IM @ 0, 6-36 mois

AvaximMD Pédiatrique

0,5 mL Im @ 0, 6-36 mois

HavrixMD 1440

1,0 mL IM @ 0, 6-12 mois

HavrixMD Junior 720

0,5 mL IM @ 0, 6-12 mois

Vaqta

1,0 mL IM @ 0, 6-18 mois

VaqtaMD Pédiatrique

0,5 mL IM @ 0, 6-18 mois

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Vaccins contre l’hépatite A(20)

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FIGURE 4

Carte épidémiologique de l’hépatite A – Organisation mondiale de la santé(17)

Vaccins combinés TwinrixMD Adulte

1,0 mL IM @ 0, 1, 6 mois

TwinrixMD Junior

0,5 mL IM @ 0, 1, 6 mois

Vivaxim

1,0 mL IM @ 0, 3-36 mois*

*Doses de rappel : vaccin contre l’hépatite A (6-36 mois) ou vaccin combiné (36e mois)

Il existe également des vaccins combinés : Twinrix MD pour l’hépatite A et l’hépatite B, et Vivaxim MD pour l’hépatite A et la fièvre typhoïde. Le vaccin Twinrix MD contient la moitié de la dose du vaccin contre l’hépatite A (720 unités ELISA) par rapport au vaccin Havrix MD (1440 unités ELISA). Par conséquent, une dose unique de Twinrix MD ne suffira pas à immuniser le sujet contre l’hépatite A, et il en faudra deux doses. La plupart des voyageurs milléniaux (et plus jeunes) ayant suivi un cycle complet de vaccination contre l’hépatite B pendant l’enfance, et le risque de transmission du virus de l’hépatite A par les aliments et l’eau étant plus élevé, les pharmaciens peuvent concentrer leurs recommandations à ces clients sur un vaccin monovalent ou sur le vaccin combiné Vivaxim MD, qui immunise aussi contre la fièvre typhoïde.

n Forte prévalence (> 90 % de la population a développé l’immunité à l’âge de 10 ans) n Prévalence intermédiaire (> 50 % de la population a développé l’immunité à l’âge de 15 ans) n Faible prévalence (~ 50 % de la population a développé l’immunité à l’âge de 30 ans) n Très faible prévalence (< 50 % de la population a développé l’immunité à l’âge de 30 ans) TABLEAU 4

Vaccins contre la fièvre typhoïde(25)

Vaccin polysaccharide inactivé injectable

Vaccin oral vivant atténué

Vaccin combiné anti-typhoïde et hépatite A inactivé

Typhim ViMD • Âge ≥ 2 ans • Délai de protection : 14 jours • Une dose : 0,5 mL IM

VivotifMD • Âge ≥ 5 ans • Délai de protection : 7 jours à la suite d’un cycle complet • Total de 4 capsules entériques, prises à un jour d’intervalle (p. ex., jours 1, 3, 5, 7) • Précautions liées aux vaccins vivants (éviter en cas d’immunodépression, de grossesse et de maladie gastro-intestinale) • Administrer au moins 8 heures après un vaccin anti-diarrhée ETEC ou au moins 3 jours après un traitement par antibiotique

VivaximMD • Âge ≥ 16 ans • Délai de protection : 14 jours • Une dose : 1,0 IM

Revaccination tous les 3 ans

Revaccination tous les 7 ans

Rappel avec le vaccin contre l’hépatite A 6-36 mois ou si l’immunisation anti-typhoïde est nécessaire, utiliser un vaccin combiné

CAS NO 3

Voyageurs qui rendent visite à des amis ou de la famille (VAF) : maladie d’origine alimentaire ou hydrique contractée à l’étranger Une Canadienne de 51 ans a voyagé dans son pays d’origine, le Pakistan, pour rendre visite à sa famille et ses amis. Pendant la troisième semaine de son séjour, elle a commencé à éprouver une forte fièvre, des maux de tête et des douleurs abdominales aiguës. Les symptômes ne s’étant pas résorbés après des traitements oraux par ciprofloxacine (cinq jours) et céfixime (quatre jours), on lui a administré du méropénème 1 g IV toutes les huit heures. Elle a commencé à répondre au méropénème, et on a conclu qu’elle avait été infectée par une fièvre typhoïde ultrarésistante aux médicaments. Les fièvres typhoïde et paratyphoïde sont causées par la bactérie Salmonella typhi. Cette bactérie se transmet par la consommation d’eau ou d’aliments qui ont été contaminés par les selles d’une personne infectée ou d’un porteur chronique asymptomatique. La majorité des cas se produisent en Asie du Sud (p. ex., Inde, Pakistan, Sri Lanka). Les autres régions à risque sont l’Asie orientale et le Sud-Est asiatique, l’Afrique, les Caraïbes, l’Amérique centrale et l’Amérique du Sud. La fièvre, généralement faible le matin et montante l’après-midi et le soir, est un symptôme caractéristique de la maladie (22). Les

TABLEAU 5 Réduire le risque de contracter des maladies d’origine alimentaire ou hydrique pendant un séjour à l’étranger(26)

Mode de Risque transmission

Conseils aux voyageurs

Aliments

• La viande, le poisson et les crustacés crus ou pas assez cuits peuvent être porteurs de pathogènes. • Les fruits crus, non pelables ou qui ne sont pas pelés par le voyageur peuvent être porteurs de pathogènes.

• Évitez de consommer des salades, des légumes crus, des jus de fruits non pasteurisés, du lait non pasteurisé ou du fromage fait de lait non-pasteurisé. • Évitez les fruits crus non pelables (p. ex., fraises). Les fruits pelables (p. ex., bananes, mangues) doivent être pelés par le voyageur qui les consomme.

Eau

• L’eau de robinet peut contenir des agents infectieux, dont des virus, des bactéries et des parasites, ou des contaminants chimiques comme le plomb. • Boissons de fontaines à soda ou autres boissons préparées avec de l’eau de robinet contaminée • Boissons servies avec de la glace faite d’eau contaminée

• Évitez de consommer l’eau de robinet, y compris d’utiliser cette eau pour préparer des aliments et des boissons, faire de la glace, cuisiner et vous brosser les dents. • Ne buvez que de l’eau embouteillée dans des contenants scellés et des boissons chaudes préparées avec de l’eau bouillie (p. ex., café et thé). • Commandez des boissons sans glace.

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Démographie des voyageurs VAF

Les voyageurs qui rendent visite à des amis et de la famille (voyageurs VAF) à l’étranger sont exposés à un risque plus élevé de contracter des infections liées au voyage pendant leur séjour. Les pharmaciens doivent être conscients du fait que les voyageurs VAF sont davantage enclins à penser qu’ils n’ont pas besoin de conseils ni de vaccination préventive (27) . Les fausses idées relatives à l’immunité acquise à l’étranger, conjuguées aux itinéraires à haut risque, exposent ces voyageurs à un risque accru. • Les voyageurs VAF présentent huit fois plus de risque que les touristes de contracter le paludisme (28) . • Aux États-Unis, de 2008 à 2012, 85 % des cas de typhoïde ont été constatés chez des voyageurs VAF, originaires en majorité d’Asie du Sud (28) . • D’après une étude canadienne, 65 % des cas d’hépatite A ont été diagnostiqués chez des voyageurs VAF âgés de moins de 20 ans (29) . • D’autres maladies, comme la tuberculose, l’hépatite B, le choléra et la rougeole, se déclarent plus souvent chez les voyageurs VAF après leur retour(30) . complications graves de la fièvre typhoïde comprennent l’hémorragie ou la perforation intestinale mortelle. L’émergence d’une fièvre typhoïde ultrarésistante aux médicaments (XDR) dans certaines régions du Sud-Est asiatique, comme le Pakistan, est de plus en plus inquiétante. On a isolé l’haplotype H58 de la bactérie Salmonella enterica sérotype typhi comme une cause courante de la fièvre typhoïde multirésistante aux médicaments (MDR) en Asie et en Afrique (23). L’haplotype H58 a acquis une bêtalactamase à large spectre (CTX-M-15) qui lui confère une résistance aux céphalosporines de troisième génération, et a subi une mutation entraînant une résistance aux fluoroquinolones, et parfois à l’azithromycine (24). Les options de traitement contre les souches XDR de la fièvre typhoïde, comme la H58, sont l’azithromycine par voie orale ou les carbapénèmes par voie intraveineuse. Les vaccins contre la fièvre typhoïde comprennent le vaccin polysaccharide capsulaire Typhim Vi, le vaccin oral vivant atténué Vivotif et le vaccin combiné Vivaxim contre l’hépatite A et la fièvre typhoïde (Tableau 4). Les vaccins contre la typhoïde protègent entre 50 et 80 % des sujets qui le reçoivent; les pharmaciens devraient rappeler aux voyageurs que la vaccination contre la fièvre typhoïde n’est pas efficace à 100 % et qu’ils pourraient contracter cette infection malgré le vaccin (22). Les précautions de sécurité alimentaire et hydrique (Tableau 5) et le lavage fréquent des mains (surtout avant les repas et en sortant des toilettes) sont essentiels, même pour les voyageurs vaccinés. Enfin, la personne en question dans ce cas est classée dans la catégorie des voyageurs qui rendent visite à des amis et de la famille (VAF). Ce type de voyageurs sont exposés à un plus grand risque de contracter des maladies liées au voyage (voir l’encadré « Démographie des voyageurs VAF »). CAS NO 4

Atteinte et mort d’une maladie à transmission vectorielle Un homme de 46 ans originaire des Pays-Bas a commencé à éprouver de la fièvre, une sensation de malaise et des maux de tête le dernier jour d’un voyage de trois semaines à Sao

Paulo, au Brésil. À son retour aux Pays-Bas, ses symptômes se sont aggravés et il a subi une jaunisse et une hémorragie interne. Une fièvre jaune lui a été diagnostiquée. À l’hôpital, ses reins ont commencé à défaillir et il est mort peu de temps après (31) . Le moustique est un important vecteur de transmission de nombreuses maladies infectieuses, y compris le chikungunya, la dengue, l’encéphalite japonaise (EJ), le paludisme, la fièvre jaune et le virus Zika. Il n’existe aucun vaccin ni médicament préventifs pour plusieurs de ces maladies, par conséquent il est important pour les voyageurs de réduire leur exposition aux vecteurs. Les pharmaciens peuvent conseiller les voyageurs sur les moyens de se protéger en leur recommandant des produits en vente libre à la pharmacie. Pour trois de ces maladies (EJ, paludisme et fièvre jaune), les pharmaciens devraient aussi recommander des stratégies de prévention supplémentaires, dont la vaccination et les médicaments indiqués.

Réduire l’exposition aux vecteurs

Les chasse-moustiques doivent être appliqués sur la peau toutes les 6 à 12 heures selon le produit. Santé Canada recommande l’usage d’un insectifuge contenant du diéthyltoluamide (DEET), à la concentration maximum de 30 % autorisée au Canada, ou de l’icaridine (ou picaridine). Une concentration d’icaridine de 20 % est nécessaire pour une protection de 12 heures. La perméthrine est un insecticide appliqué aux vêtements pour chasser les insectes

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vectoriels tels que les moustiques. Les vêtements peuvent être traités à l’aide d’un vaporisateur ou prétraités. À l’heure actuelle, la perméthrine en vaporisateur n’est distribuée qu’aux États-Unis, toutefois des vêtements pour adultes prétraités à la perméthrine sont en vente au Canada. Ces vêtements sont efficaces même après plusieurs lavages. Les comportements alimentaires des moustiques vectoriels diffèrent d’une espèce à l’autre. Par exemple, les espèces de moustiques qui transmettent la dengue, la fièvre jaune et le Zika sont les plus actives pendant la journée (du lever au coucher du soleil). Les espèces de moustiques qui transmettent le paludisme et l’EJ sont les plus actives le soir (du coucher au lever du soleil). Les voyageurs peuvent prendre des précautions pour se protéger de l’exposition aux vecteurs pendant les périodes de pointe en couvrant les parties du corps exposées pendant la journée et en utilisant des grillages et des moustiquaires le soir. Moyennant un usage approprié, tous les conseils et produits non pharmacologiques ci-dessus peuvent protéger des piqûres de moustiques et par conséquent réduire considérablement le risque de maladies à transmission vectorielle.

Vaccination et chimioprophylaxie contre des maladies distinctes ENCÉPHALITE JAPONAISE (EJ)

L’encéphalite japonaise est une maladie rare transmise par les moustiques, endémique dans de nombreuses régions du Sud-Est asiatique. Les voyageurs peuvent réduire leur risque de la contracter en se protégeant le plus possible de toute exposition et en se faisant inoculer le vaccin anti-EJ Ixiaro, approuvé par Santé Canada. Ce vaccin est administré en deux doses à 7 à 28 jours d’intervalle, la deuxième dose étant administrée au moins une semaine avant le départ vers la région endémique. Pour tout voyage futur dans ces régions, un vaccin de rappel administré un ou deux ans après le premier cycle de deux doses assure une protection pendant 10 ans (32). PALUDISME (MALARIA)

Le paludisme est une infection parasitaire transmise par une piqûre de moustique femelle anophèle contaminé. Compte tenu de

TABLEAU 6 Posologie et calendrier d’administration de médicaments chimioprophylactiques pour adultes contre le paludisme(34)

Médicament

Posologie

Calendrier d’administration

Atovaquoneproguanil

1 comprimé par jour au repas

1 à 2 jours avant le départ, tout au long du séjour dans la région endémique et 7 jours après l’avoir quittée

Chloroquine

2 comprimés par semaine

1 à 2 semaines avant le départ, tout au long du séjour dans la région endémique et 4 semaines après l’avoir quittée

Doxycycline

100 mg/jour

1 jour avant le départ, tout au long du séjour dans la région endémique et 4 semaines après l’avoir quittée

Méfloquine

1 comprimé de 250 mg par semaine

2 à 3 semaines avant le départ, tout au long du séjour dans la région endémique et 4 semaines après l’avoir quittée

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l’évolution rapide des taux de transmission de cette maladie d’une année à l’autre, les pharmaciens qui donnent des consultations d’évaluation des risques liés au paludisme doivent se tenir à jour sur les données mondiales. Les logiciels de santé du voyage, comme Travax (www.travax.com), sont utiles à cet égard. Le risque de paludisme varie partout dans le monde, mais les régions à risque élevé sont l’Afrique de l’Ouest, certaines régions d’Asie, le Sud-Est asiatique et certaines régions de l’Amérique centrale et de l’Amérique du Sud. Après avoir établi qu’un voyageur se rendra dans une région endémique, le choix de la chimioprophylaxie dépendra d’une série de facteurs, dont les tendances de résistance dans la région, le délai préalable au départ, le profil d’effets indésirables et le coût. Le Tableau 6 résume les noms, doses et directives d’administration des médicaments de prévention du paludisme. Les pharmaciens devraient suspecter le paludisme chez les patients fébriles qui ont voyagé dans des régions endémiques au cours de la dernière année (en particulier les trois derniers mois), même s’ils ont suivi une chimioprophylaxie (33). En pareil cas, la fièvre doit être considérée comme un symptôme d’urgence médicale. Les pharmaciens doivent aviser tous les voyageurs qui reviennent d’un séjour dans ces régions et qui se présentent à la pharmacie avec de la fièvre de se rendre immédiatement au service des urgences local. FIÈVRE JAUNE

Le virus de la fièvre jaune se transmet par une piqûre de moustique des espèces Aedes ou Haemagogus. Bien que la plupart des personnes qui contractent la fièvre jaune demeurent asymptomatiques, celles qui manifestent des symptômes éprouvent de la fièvre, une sensation de malaise et de la fatigue. Parmi ces dernières, 15 % développeront une forme « toxique » de la maladie, qui se caractérise par la jaunisse, une défaillance organique et parfois la mort (35). La transmission de la maladie est localisée dans deux régions distinctes : l’Afrique subsaharienne (soit 46 des 54 pays d’Afrique situés au sud du Sahara, comme le Nigéria, la Côte d’Ivoire et le Kenya) et l’Amérique du Sud. La vaccination contre la fièvre jaune est recommandée, et obligatoire dans certains cas, pour les gens qui voyagent dans les régions où ce virus se propage. Les règlements internationaux de l’Organisation mondiale de la santé exigent une preuve de vaccination contre la fièvre jaune avant l’entrée dans certains pays. Certains pays exigent une preuve de vaccination à la frontière, quel que soit le pays d’origine. La plupart des pays n’exigent une preuve de vaccination que si le voyageur arrive directement d’une région de transmission de la fièvre jaune. Les pharmaciens doivent demander aux voyageurs des détails précis sur leur itinéraire, notamment les pays ou villes où ils prévoient se rendre, ainsi que l’ordre dans lequel ils s’y rendront.

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Les pharmaciens qui administrent le vaccin contre la fièvre jaune (YF-Vax) dans leur établissement ont reçu une formation spécialisée et une accréditation. Les itinéraires de voyage dans des régions endémiques sont généralement complexes et il arrive souvent que la fièvre jaune et le paludisme coexistent dans une même région. Pour obtenir le vaccin contre la fièvre jaune, les pharmaciens doivent inscrire leur établissement auprès de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Les pharmacies enregistrées recevront des exemplaires du Certificat international de vaccination ou de prophylaxie (CIVP), qui est remis aux voyageurs comme preuve d’immunisation. Les pharmaciens doivent être conscients des précautions et contre-indications médicales liées au vaccin vivant atténué contre la fièvre jaune, et délivrer des certificats de contre-indication médicale, au besoin. Les pharmaciens qui ne sont pas en mesure d’administrer le vaccin contre la fièvre jaune dans leur établissement peuvent adresser les voyageurs aux établissements désignés, dont la liste est publiée sur le site Web de l’ASPC (https://www.canada.ca/fr/sante-publique/ services/sante-voyageurs/fievre-jaune.htm). Le vaccin contre la fièvre jaune doit être administré le même jour que d’autres vaccins vivants atténués (comme le RRO) ou à un intervalle minimum de 30 jours afin d’éviter toute interférence (35). FIGURE 5

CAS NO 5

Évacuation médicale pour obtenir de l’immunoglobuline antirabique Un chien errant a mordu un voyageur âgé de 25 ans pendant son séjour à Ubud, à Bali. Le voyageur n’étant pas vacciné contre la rage, ses amis lui ont conseillé de consulter un médecin. À l’hôpital d’Ubud, il a reçu un vaccin antitétanos et on lui a conseillé d’aller à Singapour pour se faire administrer une immunoglobuline antirabique humaine et un vaccin antirabique, en raison d’une pénurie de ces produits à Bali. La rage est endémique dans le monde entier, et les taux de transmission du virus des animaux aux humains sont plus élevés en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud. Le virus de la rage est issu de la famille des virus neurotropiques et se transmet par la morsure d’un animal. À la suite d’une blessure des tissus, le virus pénètre la jonction neuromusculaire et migre dans le système nerveux pour se propager jusqu’au cerveau. Lorsque le virus a atteint le cerveau et que les symptômes se manifestent (anxiété, paralysie et autres signes d’encéphalite), l’infection est presque toujours mortelle (36). Les voyageurs peuvent réduire leur risque d’infection rabique en évitant les morsures animales et en étant conscients de la maladie et vigilants à l’égard de leur environnement. Lorsqu’ils sont à l’étranger, ils doivent s’abstenir de toucher et de nourrir des animaux,

Protocole de traitement antirabique à la suite d’une exposition(36)

Scénario 1 : Voyageurs qui ont reçu une vaccination préventive • Nettoyage soigneux de la plaie pendant 15 minutes à l’eau et au savon, avec un détergent, de la povidone iodée ou d’autres substances capables de tuer le virus de la rage(37) • Deux doses de vaccin : une dose au jour zéro et la deuxième trois jours plus tard • Les doses de rappel ne doivent pas nécessairement être de la même marque que celle utilisée pour le cycle de vaccination préventive. Avantages de la vaccination préventive • La vaccination préventive ne dispense pas de la nécessité de consulter un médecin à la suite d’une exposition, mais elle simplifie la prophylaxie en cas d’exposition. • La vaccination préventive peut aussi offrir un degré de protection en cas d’exposition à la rage non reconnue et de retard éventuel dans la prophylaxie. • Les voyageurs qui ont suivi un cycle complet de vaccination préventive (3 doses) ou qui ont reçu une prophylaxie complète à la suite d’une exposition sont censés être immunisés et ne pas avoir besoin de vaccins de rappel systématiques. • Les analyses de sang périodiques visant à mesurer le taux d’anticorps neutralisants contre la rage sont inutiles pour la plupart des voyageurs, à moins qu’ils ne soient exposés à un risque élevé (travail avec des animaux à risque, plongée spéléologique). Scénario 2 : Voyageurs qui n’ont pas reçu de vaccination préventive • Nettoyage soigneux de la plaie pendant 15 minutes à l’eau et au savon, avec un détergent, de la povidone iodée ou d’autres substances capables de tuer le virus de la rage(37) • Pour les patients qui n’ont pas reçu de vaccin préventif, la prophylaxie post-exposition est la suivante : 1. Immunoglubuline antirabique (RIg) (20 UI/kg) 2. Série de 4 injections de vaccin antirabique sur 14 jours Problèmes liés à l’immunoglobuline antirabique (RIg) • Inconfort du patient en raison du fait qu’un volume maximum (20 UI/kg de poids corporel) doit être administré au site de la morsure (si l’anatomie le permet), le reste devant être administré dans de grandes régions intramusculaires (glutéale et deltoïdienne) • Certains pays conservent encore des stocks de sérum antirabique équin non-purifié. Ce sérum est associé à des taux élevés de diverses réactions indésirables, dont l’anaphylaxie et la transmission de pathogènes sanguins. • La puissance variable des préparations de RIg peut en limiter l’efficacité et accroître le risque de réactions indésirables. • La RIg est difficilement accessible dans un grand nombre de pays.

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TABLEAU 7

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Vaccins contre la rage(36)

Nom du vaccin

Posologie

HDCV, ImovaxMD

1,0 mL IM @ 0, 7, 21 ou 28 jours

PCEC, RabAvertMD

1,0 mL IM @ 0, 7, 21 ou 28 jours

HDCV = vaccin préparé sur cellules diploïdes humaines; IM = intramusculaire; PCEC = vaccin préparé sur cellules d’embryon de poulet

y compris les chauve-souris, les chiens et les singes. Les personnes qui voyagent avec leurs enfants doivent être particulièrement prudents compte tenu de la propension des enfants à se rapprocher des animaux, et du risque élevé de morsure dans la région du cou ou de la tête, de telles morsures permettant au virus d’accéder plus rapidement au système nerveux central. En cas de morsure, les voyageurs doivent immédiatement consulter un médecin et obtenir un traitement approprié pour parer à toute exposition éventuelle à la rage. Compte tenu du taux élevé de mortalité liée à la rage, toutes les morsures animales à l’étranger doivent faire l’objet d’un traitement antirabique. Le traitement antirabique dépend de la vaccination préventive (Figure 5). Si un voyageur a reçu trois doses de vaccin antirabique (Tableau 7), le protocole consécutif à l’exposition est simplifié, et le voyageur a plus de temps pour chercher des secours médicaux. On considère que les marques de vaccins antirabiques sont interchangeables, dans la mesure où un cycle de vaccination commencé avec une marque peut être terminé avec une autre (21). Au cours de leurs consultations de santé du voyage, les pharmaciens doivent souligner la gravité de la rage et donner des conseils sur les moyens d’éviter les morsures animales et d’obtenir un traitement approprié. La vaccination préventive simplifie beaucoup le traitement à la suite d’une morsure animale, mais le coût et le délai à prévoir avant le départ peuvent être des obstacles dissuasifs pour les voyageurs.

TABLEAU 8

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Sommaire des vaccins et médicaments préventifs pour le voyage international

Maladie liée Mode de au voyage transmission

Destination

Vaccin/médicament préventif

Rougeole

D’une personne Vaccination à l’autre systématique

Vaccin RRO : 2 doses, à 28 jours d’intervalle

Diphtérie

D’une personne Vaccination à l’autre systématique

Vaccin DCaT ou DT tous les 10 ans

Hépatite A

Eau et aliments

À l’extérieur de l’Amérique du Nord (y compris les centres de villégiature tout inclus)

2 doses à 0, 6-36 mois (selon le produit)

Fièvre typhoïde

Eau et aliments

Asie, Afrique, Amérique centrale et Amérique du Sud

1 dose 2 semaines avant le départ (la durée de protection dépend du produit, voir Tableau 4)

Encéphalite japonaise

Transmission vectorielle

Certaines régions d’Asie

2 doses (à 7 à 28 jours d’intervalle) 1 semaine avant le départ

Fièvre jaune

Transmission vectorielle

Amérique du Sud, Afrique subsaharienne

1 dose 10 jours avant le départ du lieu désigné par l’Agence de santé publique du Canada

Paludisme

Transmission vectorielle

Asie, Afrique, Amérique centrale et Amérique du Sud

Médicaments oraux de chimioprophylaxie (calendrier d’administration variable d’un produit à l’autre, voir Tableau 6)

Conclusion

Dans le contexte de la popularité croissante du voyage international, les pharmaciens sont des professionnels de la santé accessibles qui peuvent aider à atténuer les risques de maladies liées au voyage. Lorsqu’ils évaluent la vaccination, les pharmaciens doivent commencer par vérifier les vaccinations de base recommandées, quelle que soit la destination de voyage du patient. La prochaine étape consiste à évaluer les risques afin de déterminer la nécessité d’un vaccin et/ou d’un médicament contre les maladies d’origine alimentaire et hydrique et les maladies à transmission vectorielle, selon l’itinéraire de voyage. Le Tableau 8 passe en revue les vaccins et médicaments préventifs qui peuvent être utilisés pour protéger les patients contre des maladies liées au voyage. Les pharmaciens sont bien positionnés pour fournir des conseils non-pharmacologiques et recommander des produits en vente libre conçus pour réduire le risque de contamina-

tion par des maladies d’origine alimentaire et hydrique et des maladies à transmission vectorielle. Ils doivent néanmoins évaluer objectivement leur capacité d’offrir des services de santé du voyage dans leur établissement et s’assurer de leur compétence dans ce domaine. Cette compétence peut être attestée par une formation avancée en santé du voyage, dispensée par des organismes accrédités, tels que l’International Society of Travel Medicine (ISTM). Les références sont accessibles en ligne sur le site www.ecortex.ca

Les questions du test relatif à cette leçon de FC se trouvent sur le site www.ecortex.ca

Recherche rapide : CCECP No 1329-2019-2858-I-P

Collaborateurs – Le rôle des pharmaciens dans la santé du voyage : un guide d’évaluation de l’immunisation des patients À PROPOS DE L’AUTEUR

Ajit Johal est coordonnateur des services cliniques à la Wilson Pharmacy et chef de la direction de Travel Rx Education et de Next Level Medication Management. Ajit pratique la vaccination et rédige des programmes de formation clinique depuis 2012. Il est enseignant clinique à la Faculté de sciences pharmaceutiques de l’Université de la Colombie-Britannique, où il donne des cours sur la vaccination et les lacunes d’immunisation.

RÉVISION SCIENTIFIQUE

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8. Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522

Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca. Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

Directrice des projets de FC : Karen Welds Concepteur graphique : Shawn Samson

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Références

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Questions Répondez en ligne sur eCortex.ca. Référence de recherche rapide : CCECP No 1002-2019-2848-I-P Note : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne. Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca. 1. Lesquels des vaccins suivants doivent être administrés le même jour ou à au moins 30 jours d’intervalle? a) RRO et YF-VAX b) DCaT et YF-VAX c) Hépatite A et RRO d) Hépatite B et fièvre typhoïde 2. Laquelle/lesquelles des maladies suivantes est/sont transmise(s) par contact direct entre des personnes? a) Diphtérie b) Coqueluche c) Rougeole d) Tout ce qui précède 3. Laquelle/lesquelles des « lacunes d’immunisation » peut/peuvent être présente(s) chez un voyageur millénial né en 1989, qui n’a pas reçu une vaccination recommandée complète dans l’enfance et l’adolescence? a) RRO b) Hépatite B c) Rappel du vaccin anti-diphtérie d) A et C 4. Laquelle des maladies infectieuses suivantes se transmet par de l’eau ou des aliments contaminés? a) Hépatite A b) Hépatite B c) Fièvre jaune d) Rage 5. Laquelle des maladies infectieuses suivantes se transmet par la piqûre d’un moustique infecté? a) Hépatite A b) Hépatite B c) Rage d) Paludisme 6. Le Vivaxim est un vaccin combiné contenant lesquels des antigènes suivants? a) Hépatite A et hépatite B b) Hépatite A et choléra c) Hépatite A et typhoïde d) Hépatite B et typhoïde

7. Lequel/lesquels des facteurs suivants doit-on prendre en considération lorsqu’on recommande la vaccination contre l’hépatite B à des voyageurs? a) Voyage dans des régions fortement endémiques b) Propension aux comportements risqués c) Historique de vaccination d) Tout ce qui précède 8. Lesquels des vaccins suivants sont considérés comme « interchangeables », de sorte qu’un cycle de vaccination commencé avec une marque peut être terminé avec une autre? a) AvaximMD et TwinrixMD b) ImovaxMD et RabAvertMD c) TyphimMD et VivotifMD d) DCaT et DT 9. Lequel des énoncés suivants concernant l’immunoglobuline antirabique (RIg) est VRAI? a) La RIg est administrée à la suite d’une exposition (même en cas de vaccination préventive), à une dose de 20 UI/kg. b) La RIg équine est associée à des taux plus élevés de réactions indésirables graves, y compris l’anaphylaxie. c) La RIg est administrée en 2 doses, le jour zéro et le troisième jour suivant l’exposition. d) La RIg est facilement accessible dans de nombreux pays. 10. Combien d’unités ELISA de l’anticorps hépatite A une dose unique de 1,0 ml de Twinrix (vaccin combiné contre les hépatites A et B) contient-elle? a) 1440 unités b) 720 unités c) 360 unités d) 110 unités

11. Lequel des énoncés suivants concernant le vaccin contre la typhoïde est VRAI? a) Les vaccins contre la typhoïde protègent de 50 % à 80 % des sujets. b) L’intervalle de revaccination recommandé pour les vaccins intramusculaire et oral contre la typhoïde est de 5 ans. c) Les vaccins contre la typhoïde garantissent une protection complète contre l’infection à la bactérie Salmonella paratyphi. d) Les vaccins contre la typhoïde doivent être administrés au moins une semaine avant l’exposition éventuelle. 12. La transmission de la fièvre jaune est endémique dans laquelle/lesquelles de ces régions? a) Mexique b) Asie du Sud c) Afrique de l’Ouest d) Tout ce qui précède 13. Laquelle/lesquelles des mesures suivantes les voyageurs peuvent-ils prendre pour réduire leur risque d’exposition aux maladies à transmission vectorielle? a) Écran solaire b) Perméthrine c) Choix prudents d’aliments et de boissons d) Tout ce qui précède 14. Lequel des traitements médicamenteux suivants serait approprié pour un voyageur adulte en partance pour une région de transmission d’une souche de malaria résistante à la chloroquine en Asie du Sud? a) Méfloquine – 250 mg par jour; commencer le traitement 2 à 3 semaines avant le départ, et le poursuivre pendant 4 semaines après avoir quitté la région endémique

b) Atovaquone-proguanil – 1 comprimé par semaine à prendre au repas; commencer le traitement 1 à 2 jours avant le départ, et le poursuivre pendant 7 jours après avoir quitté la région endémique c) Chloroquine – 2 comprimés par semaine; commencer le traitement 1 à 2 semaines avant le départ, et le poursuivre pendant 4 semaines après avoir quitté la région endémique d) Doxycycline – 100 mg par jour; commencer le traitement 1 jour avant le départ, et le poursuivre pendant 4 semaines après avoir quitté la région endémique 15. Laquelle/lesquelles des infections liées au voyage suivantes est/sont plus courante(s) parmi les voyageurs qui rendent visite à des amis et de la famille (VAF) par rapport aux touristes? a) Hépatite A b) Fièvre typhoïde c) Choléra d) Tout ce qui précède

avez-vous entendu parler de…

Rédaction

Révision

Pharmacien superviseur

Sandra Savignac, étudiante en 4e année à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal.

Rami Massie, neurologue, M. D., département de neurologie et neurochirurgie, Université McGill et Hôpital neurologique de Montréal.

Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D., Pharmacie Michèle Favreau et Pierre-Jean Cyr.

Responsable de cette chronique Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D. Texte original : 4 septembre 2019 Texte final : 11 septembre 2019

L’édaravone (RadicavaMD) Objectifs d’apprentissage 1. Connaître l’indication de l’édaravone, sa posologie et son mode d’administration.

L’auteure ne déclare aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article. Le réviseur scientifique a reçu des paiements de Mitsubishi Tanabe Pharma pour l’organisation d’une journée éducative sur la sclérose latérale amyotrophique.

2. Déterminer sa place dans le traitement de la sclérose latérale amyotrophique (SLA). 3. Informer les patients quant à son efficacité et à son innocuité. La sclérose latérale amyotrophique (SLA), ou maladie de Lou Gehrig, est une maladie neurodégénérative terminale qui affecte principalement les neurones moteurs supérieurs et inférieurs. La perte des neurones moteurs inférieurs se caractérise par une faiblesse musculaire, des crampes, des fasciculations et une atrophie musculaire, tandis que la perte des neurones moteurs supérieurs provoque une spasticité, de la maladresse, des réflexes vifs et des limitations fonctionnelles. De plus, il est désormais reconnu que la maladie engendre des symptômes extramoteurs, dont la perte de neurones dans le cortex fronto-temporal pouvant entraîner des signes et des symptômes cognitifs ou comportementaux1. Selon le rapport annuel de 2018 de la Société canadienne de la SLA, cette maladie touche plus de 3000 personnes au Canada2. La survie médiane des patients est estimée à entre 20 et 48 mois au moment du diagnostic. Toutefois, jusqu’à 10 % des patients survivent plus de 10 ans. Le décès est principalement causé par un arrêt respiratoire et > Québec Pharmacie

novembre – décembre 2019

> survient après une détérioration fonctionnelle secondaire à la paralysie progressive des membres, à la dysphagie et à la dysarthrie3. La SLA atteint plus fréquemment les hommes que les femmes et la maladie progresse plus rapidement chez les patients plus âgés, atteints de la forme bulbaire lors de la présentation initiale, ayant des troubles cognitifs ou encore présentant certains génotypes. Environ 10 % des cas sont induits par une mutation génétique : on les qualifie de SLA familiale; 90 % des patients sont donc atteints de SLA sporadique, c’est-à-dire qu’aucune cause n’a pu être identifiée. Comme la maladie survient principalement à l’âge adulte, plusieurs facteurs de risque environnementaux ont été envisagés, mais aucune relation causale n’a encore pu être établie1. Pour le moment, il n’existe aucun traitement curatif3. Cependant, un nouveau médicament a récemment reçu l’avis de conformité de Santé Canada à la suite d’un examen par processus d’évaluation prioritaire, ce qui a redonné espoir en matière de développement de traitements supplémentaires et d’investissement dans la recherche4. En effet, l’édaravone (RadicavaMD), commercialisée par Mitsubishi Tanabe Pharma America, a obtenu une autorisation de mise en marché au Canada en octobre 2018. Cette molécule est indiquée pour le traitement CAS CLINIQUE 1/2 de la SLA chez les patients de 18 ans et plus5. Il s’agit du deuxième traitement M. FC est un client de votre pharmacie depuis de nombreuses années. Âgé de autorisé par Santé Canada pour cette 54 ans, il a été diagnostiqué il y a un peu moins d’un an avec la sclérose latérale indication et le premier depuis plus d’une amyotrophique (SLA). Étant donné le pronostic assez défavorable de cette vingtaine d’années4. maladie, M. FC tente de mettre toutes les chances de son côté afin d’améliorer sa qualité de vie, mais surtout de la prolonger. Il rapporte déjà ressentir des Pharmacologie et crampes et des spasmes à l’occasion au niveau des jambes. Il dit aussi se sentir mécanisme d’action plus faible. M. FC prend du riluzole à raison de 50 mg deux fois par jour depuis l’annonce de son diagnostic dans l’espoir d’améliorer un peu son pronostic. Le mécanisme exact par lequel l’édaravone exerce un effet bénéfique chez les patients La semaine passée, il a entendu parler d’un nouveau traitement, l’édaravone, atteints de SLA est encore inconnu5. approuvé pour cette indication depuis 2018 au Canada. Il vous consulte Toutefois, plusieurs hypothèses ont été aujourd’hui afin d’obtenir plus de détails sur ce médicament. Notamment, il avancées afin de mieux comprendre comaimerait en savoir davantage sur son mode d’administration, sur la possibilité ment la molécule peut ralentir l’évolution de de le prendre en association avec le riluzole, sur les effets indésirables cette maladie. La plus étudiée à ce jour souenvisageables ainsi que sur son impact sur la maladie. tient que l’édaravone est un agent éliminaVous savez que M. FC n’est pas un de vos patients les mieux nantis. Vous teur de radicaux libres6. En effet, les propriédésirez donc faire des recherches en lien avec le prix et la couverture actuelle tés physicochimiques de la molécule ainsi du médicament par le Régime d’assurance maladie du Québec avant de que les résultats d’études in vitro et in vivo répondre à toutes ses questions. Comme la pharmacie est très achalandée au laissent croire qu’elle possède un effet promoment de la consultation, vous lui proposez de le rappeler plus tard pour lui tecteur contre le stress oxydatif. Ayant une transmettre les résultats de vos recherches. constante de dissociation (pKa) à 7,0, l’édaravone coexiste à environ 50 % sous une forme ionisée et hydrophile ainsi que sous une forme non ionisée et lipophile dans des conditions physiologiques. Cette propriété lui permet d’être distribuée autant dans les milieux hydrophiles, tels que le plasma et le cytoplasme des cellules, que dans les milieux lipophiles, tels que la membrane cellulaire6. L’édaravone a également montré un effet antioxydatif contre des radicaux peroxyles hydrosolubles et liposolubles, tels que la vitamine C et la vitamine E, respectivement7. Ainsi, l’édaravone agirait plutôt comme un agent protecteur. D’ailleurs, dans une étude ouverte de phase II menée auprès de patients atteints de SLA, soit l’étude MCI186-12, la présence du marqueur de stress oxydatif 3NT a été mesurée dans le liquide céphalo-rachidien à plusieurs moments pendant les six cycles de traitement à base d’édaravone. Les niveaux mesurés étaient moindres dès le premier cycle de traitement et ont été rapportés comme presque indétectables chez la majorité des patients après les 24 semaines de traitement8. Cette étude renforce donc l’hypothèse selon laquelle l’édaravone réduit le stress oxydatif grâce à l’élimination de radicaux libres.

novembre – décembre 2019

Québec Pharmacie

Pharmacocinétique Étant donné son administration par perfusion intraveineuse, la biodisponibilité de l’édaravone est de 100 % et la concentration plasmatique maximale (Cmax) est atteinte à la fin de la perfusion. Également, il est indiqué dans la monographie que le médicament ne s’accumule pas dans le plasma malgré l’administration de plusieurs doses : la demi-vie terminale moyenne est de 4,5 à 6 heures5. Le métabolisme de l’édaravone se produit au niveau du foie et des reins et fait intervenir des mécanismes de sulfoconjugaison et de glucuronoconjugaison afin de former des métabolites inactifs. Le sulfoconjugué est le composant majoritaire de l’édaravone dans le plasma, alors que le glucuronoconjugué est présent en majorité dans l’urine. Des études in vitro suggèrent que le I PHARMACOCINÉTIQUE DE L’ÉDARAVONE À LA SUITE sulfoconjugué est hydrolysé en édaraDE L’ADMINISTRATION D’UNE DOSE UNIQUE53 vone, puis converti en glucuronoconjugué dans le rein avant d’être éliminé. Les Biodisponibilité 100 % demi-vies des métabolites se situent entre Administration par perfusion intraveineuse 2 et 2,8 heures5. Concentration 1046,6 ng/mL Le tableau I regroupe les principaux plasmatique maximale paramètres pharmacocinétiques de l’éda(Cmax) ravone chez les patients atteints de SLA, tel que rapporté dans la monographie. Temps pour 1 heure concentration maximale (Tmax) Indications et essais cliniques L’édaravone est utilisée au Japon depuis 2001 comme traitement de l’accident vasculaire cérébral (AVC)9. Des essais cliniques ont lieu depuis 2006 dans ce même pays pour en évaluer l’efficacité dans le traitement de la SLA. L’édaravone a été approuvée pour cette indication au Japon et en Corée du Sud en 2015, puis aux ÉtatsUnis en 2017. Depuis, de nombreux patients canadiens se déplacent en Asie, plus particulièrement au Japon, dans le seul but de se procurer ce médicament qui semble être une source d’espoir face au diagnostic fatal que représente la SLA10. Étude MCI186-16 L’étude MCI186-16 est un essai clinique randomisé et contrôlé à double insu dans lequel l’efficacité et l’innocuité de l’édaravone ont été comparées à celles du placébo chez des patients âgés de 20 à 75 ans atteints de SLA depuis moins de trois ans11.

Aire sous la courbe (ASC)

1362,3 ng/mL*h

Volume de distribution

80,9 litres Liaison à 92 % aux protéines sériques humaines, principalement à l’albumine

Métabolisme

Transformation en métabolites inactifs par sulfoconjugaison, probablement par des sulfotransférases, et glucuronoconjugaison par plusieurs isoformes d’UGT (UGT1A6, UGT1A9, UGT2B7 et UGT2B17) dans le foie et les reins

Clairance

43,7 L/h

Temps moyen de demi-vie

6,34 heures

Élimination

Excrétion dans l’urine sous forme glucuronoconjuguée (70-90 %), sous forme sulfoconjuguée (5-10 %) et sous forme inchangée (1 % ou moins)

L’efficacité de l’édaravone a principalement été déterminée par le changement au pointage de l’échelle ALSFRS-R (Amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale-revised) au bout de 24 semaines de traitement. Cette échelle permet d’évaluer le statut fonctionnel des patients atteints de la maladie grâce à des points accordés selon divers éléments reflétant les fonctions physiques, un plus grand pointage représentant une meilleure capacité fonctionnelle. Avant tout, une période d’observation d’une durée de 12 semaines a permis de retirer une quarantaine de patients de l’étude qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion et d’exclusion préalablement établis, tels que la progression trop rapide ou trop lente sur l’échelle ALSFRS-R. Au total, ce sont 206 patients qui ont été rando- > Québec Pharmacie

novembre – décembre 2019

PRINCIPAUX ESSAIS CLINIQUES SUR L’ÉDARAVONE

Références

Type et durée de l’étude

MCI186-1611

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MCI186-1813

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MCI186-1914

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Nombre de sujets et type de population

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Essai clinique randomisé et contrôlé à double insu contre placébo Étude de l’efficacité et de l’innocuité Durée de 36 semaines (12 semaines d’observation suivies de 24 semaines de traitement cyclique) Tous les patients ayant complété 6 cycles de traitement se sont vus offrir de poursuivre une étude ouverte pour 6 cycles supplémentaires (jusqu’à 12 cycles).

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Québec Pharmacie

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Médicament et schéma posologique

246 patients enrôlés au moment de l’observation 206 patients randomisés à l’édaravone (n = 102) ou au placébo (n = 104) 20 à 75 ans; diagnostic de SLA définitif, probable ou probable et supporté par des analyses de laboratoire selon les critères diagnostiques de l’E1 Escorial révisés; CVF ≥ 70 % de la valeur prédite; diagnostic depuis < 3 ans; changement de -1 à -4 points à l’échelle ALSFRS-R pendant la phase d’observation; et maladie de grade 1 ou 2 selon la classification japonaise de la gravité de la SLA

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27 patients enrôlés au moment de l’observation 25 patients randomisés à l’édaravone (n = 13) ou au placébo (n = 12) Maladie de grade 3 selon la classification japonaise de la gravité de la SLA; 20 à 75 ans; diagnostic de SLA définitif, probable ou probable et supporté par des analyses de laboratoires selon les critères diagnostiques de l’E1 Escorial révisés; CVF ≥ 60 % de la valeur prédite; durée de la maladie depuis les premiers symptômes de < 3 ans; et changement de -1 à -4 points à l’échelle ALSFRS-R pendant la phase d’observation

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192 patients enrôlés pour la période d’observation 137 patients randomisés à l’édaravone (n = 69) ou au placébo (n = 68) 20 à 75 ans; maladie de grade 1 ou 2 selon la classification japonaise de la gravité de la SLA; changement de -1 à -4 points à l’échelle ALSFRS-R pendant la phase d’observation; pointage d’au moins 2 à tous les 12 éléments de l’échelle ALSFRS-R; CVF ≥ 80 % de la valeur prédite; diagnostic de SLA définitif ou probable selon les critères diagnostiques de l’E1 Escorial révisés; et durée de la maladie depuis les premiers symptômes de ≤ 2 ans

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Placébo ou édaravone 60 mg en perfusion IV pendant 60 minutes pour 14 jours suivis de 14 jours de repos au 1er cycle, puis pour 10 jours sur 14 suivis de 14 jours de repos du 2e au 6e cycle Les patients prenant du riluzole ont pu en poursuivre la prise sans toutefois changer le schéma d’administration pendant l’étude. Placébo ou édaravone 60 mg en perfusion IV pendant 60 minutes pour 14 jours suivis de 14 jours de repos au 1er cycle, puis pour 10 jours sur 14 suivis de 14 jours de repos du 2e au 6e cycle Les patients étant déjà sous traitement à base de riluzole ont pu poursuivre la thérapie sans toutefois en changer le schéma posologique pendant l’étude.

Placébo ou édaravone 60 mg en perfusion IV pendant 60 minutes pour 14 jours consécutifs suivis de 14 jours de repos au 1er cycle, puis pour 10 jours sur 14 suivis de 14 jours de repos du 2e au 6e cycle Les patients utilisant déjà un régime thérapeutique à base de riluzole pouvaient le poursuivre pendant l’étude à la seule condition que le régime d’administration ne soit pas modifié. Ainsi, l’instauration d’une thérapie à base de riluzole était interdite après le début de la période d’observation.

Résultats principaux ■

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Efficacité

Changement au pointage de l’échelle ALSFRS-R pendant les 24 semaines de traitement (issue primaire) Placébo (n = 99) : -6,35 ± 0,84 Édaravone (n = 100) : -5,70 ± 0,85 Différence : 0,65 ± 0,78 (p = 0,411) 89,2 % des patients ont rapporté des EI avec édaravone vs 88,5 % avec placébo (p = 1,000); 17,6 % des patients ont rapporté des EI graves avec édaravone vs 23,1 % avec placébo (p = 0,389)

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Changement au pointage de l’échelle ALSFRS-R entre le début de l’étude et la fin du 6e cycle de traitement Placébo : -6,00 ± 1,83 Édaravone : - 6,52 ± 1,78 (p = 0,835) 92,3 % des patients ont rapporté des EI avec édaravone vs 100 % avec placébo (p = 1,000); 23,1 % des patients ont rapporté des EI graves avec édaravone vs 16,7 % avec placébo (p = 1,000)

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Changement au pointage de l’échelle ALSFRS-R pendant les 24 semaines de traitement (issue primaire) Placébo (n = 66) : -7,50 ± 0,66 Édaravone (n = 68) : -5,01 ± 0,64 Différence des moindres carrés : 2,49 ± 0,76, équivalant à une différence de 33 % (p = 0,0013) 84 % des patients ont rapporté des EI avec édaravone vs 84 % avec placébo; 16 % des patients ont rapporté des EI graves avec édaravone vs 24 % avec placébo

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Commentaires

La perte de points à l’ALSFRS-R à la fin des 24 semaines de traitement est plus petite chez les patients ayant reçu l’édaravone, mais l’efficacité de l’édaravone dans le traitement de la SLA ne peut être démontrée. La fréquence et la gravité des EI rapportés dans les deux groupes de traitement sont comparables.

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La réduction des points à l’ALSFRS-R à la fin des 24 semaines de traitement est plus grande chez les patients du groupe édaravone, mais la différence entre les deux groupes n’est pas statistiquement significative. La fréquence et la gravité des EI rapportés chez les patients recevant l’édaravone et chez ceux recevant le placébo sont comparables.

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La différence de pointage à l’échelle ALSFRS-R à la fin des 24 semaines de traitement est statistiquement significative et favorise l’utilisation de l’édaravone en comparaison avec le placébo. La fréquence et la gravité des EI rapportés chez les patients recevant l’édaravone et chez ceux recevant le placébo sont comparables.

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Différence non statistiquement significative quant à l’efficacité de l’édaravone, comparativement au placébo, autant pour l’issue primaire que pour les issues secondaires Analyse stratifiée par catégorie de diagnostic permettant d’identifier le sous-groupe de patients dont le diagnostic est définitif en vertu des critères diagnostiques de l’E1 Escordial révisés comme répondant mieux au traitement à base d’édaravone Surveillance de l’étude, collecte et gestion des données ainsi qu’ analyse statistique par Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation et déclaration de la part de plusieurs auteurs d’un conflit d’intérêts potentiel avec cette même compagnie Retrait de 2 patients à la suite des 12 semaines d’observation, dont un selon sa volonté Groupes à l’étude peu comparables compte tenu de certaines caractéristiques démographiques Taille de l’échantillon trop petit pour effectuer une bonne analyse statistique Différence non statistiquement significative quant à l’efficacité de l’édaravone, comparativement au placébo pour toutes les issues évaluées

Discontinuation du traitement chez 2 patients du groupe édaravone vs 8 patients du groupe placébo Ralentissement de la perte de fonctions physiques de 33 % avec 24 semaines de traitement sous édaravone Conception et surveillance de l’étude, collecte, gestion et interprétation des données, analyse statistique et écriture du premier jet avec la participation de Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation, source de financement de l’étude

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> misés soit à l’édaravone (n = 102), soit au placébo (n = 104). Les auteurs précisent que la randomisation a été stratifiée pour trois caractéristiques de base pouvant avoir un impact sur l’évaluation de l’efficacité de l’édaravone : changement au nombre de points à l’échelle ALSFRS-R pendant la période d’observation (-4 ou -3 vs -2 ou -1), présentation initiale des symptômes (bulbaires vs spinaux) et utilisation du riluzole (oui vs non). À cet effet, les patients qui prenaient du riluzole avant le début de l’étude, soit presque 90 % d’entre eux, ont pu en poursuivre la prise, mais ils ne devaient pas changer le schéma d’administration pendant l’étude. Au final, le changement au pointage de l’échelle ALSFRS-R a été plus faible dans le groupe sous édaravone que dans le groupe sous placébo à la fin des six cycles de traitement (-5,70 vs -6,35). Toutefois, il est impossible de conclure que l’édaravone est efficace dans le traitement de la SLA, puisque la différence n’est pas statistiquement significative (p = 0,411)11.

III

Pour évaluer l’innocuité de l’édaravone par rapport au placébo, on a comparé la fréquence et la gravité des effets indésirables entre les deux groupes de traitement. Le pourcentage d’effets secondaires rapportés dans le groupe édaravone s’est avéré semblable à celui rapporté dans le groupe placébo (89,2 % vs 88,5 %, p = 1,000), et il en a été de même pour les effets indésirables EFFETS INDÉSIRABLES RAPPORTÉS LORS DES ESSAIS graves (17,6 % vs 23,1 %, p = 0,389)11. CLINIQUES RANDOMISÉS ET CONTRÔLÉS PAR

PLACÉBO, REGROUPÉS TELS QUE MENTIONNÉS DANS LA MONOGRAPHIE (%)5,11,13,14

Effets indésirables Contusion Perturbation de la démarche Céphalées Dermatite Eczéma Insuffisance respiratoire, trouble respiratoire, hypoxie Glycosurie Dermatophytose

Face aux résultats peu concluants des analyses statistiques quant à l’efficacité de l’édaravone chez les patients atteints de Édaravone (n = 184) Placébo (n = 184) SLA, les auteurs ont effectué une analyse stratifiée en fonction du type de diagnos15 9 tic établi selon les critères diagnostiques de l’E1 Escorial révisés. Ces derniers per13 9 mettent de déterminer si le diagnostic de SLA est définitif, probable, probable et 10 6 soutenu par des examens paracliniques ou encore possible, en fonction du type de 8 5 neurones moteurs atteints, soit périphé7 4 riques ou centraux, et du nombre de régions atteintes. Cette analyse a permis 6 4 d’établir que le sous-groupe de patients dont le diagnostic est définitif répond mieux au traitement cyclique à base d’édaravone11. Une analyse post-hoc réa4 2 lisée en 2017 abonde dans le même sens 4 2 alors qu’elle révèle que l’édaravone semble plus efficace chez les patients répondant aux critères suivants : diagnostic de SLA définitif ou probable depuis < 2 ans, capacité vitale forcée (CVF) de 80 % ou plus de la valeur prédite et un pointage de ≥ 2 pour tous les paramètres de l’ALSFRS-R12. Étude MCI186-18 Il s’agit d’un essai clinique randomisé et contrôlé par placébo qualifié d’étude exploratoire par les auteurs. Cet essai clinique à double insu avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de l’édaravone chez des patients se trouvant à un stade plus avancé de la maladie, soit au grade 3 de la maladie selon la classification japonaise de gravité de la SLA13. L’étude s’est déroulée sensiblement de la même façon que l’étude MCI186-16 autant par rapport à la durée de l’étude que par rapport au schéma d’administration du médicament11. La principale différence concerne le nombre de patients enrôlés dans l’étude : seuls 25 patients y ont participé. Il est alors important de souligner que la taille de l’échantillon est trop petite pour effectuer des analyses statistiques concluantes. Une

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autre différence majeure concerne les critères d’inclusion. Ils étaient tous identiques à ceux utilisés dans l’étude MCI186-16, à l’exception du fait que les patients se trouvaient à un stade plus avancé de la maladie et qu’ils pouvaient avoir une CVF de 60 % ou plus de la valeur prédite13. Il est important de mentionner que le groupe édaravone et le groupe placébo ne sont pas tout à fait comparables en vertu de certaines caractéristiques démographiques, dont les symptômes initiaux, le type de diagnostic, l’IMC et la durée de la maladie. La randomisation a cependant été stratifiée pour une caractéristique confondante, soit le changement au nombre de points à l’ALSFRS-R pendant la période d’observation (-4 ou -3 vs -2 ou -1). Également, il faut indiquer que quatre patients ont arrêté prématurément le traitement dans le groupe édaravone mais aucun dans le groupe placébo13. Comme il s’agit d’une étude exploratoire, il est précisé qu’aucune issue primaire ou secondaire n’a été identifiée. L’efficacité de l’édaravone a donc été déterminée, entre autres, par le changement au nombre de points à l’ALSFRS-R entre le tout début de l’étude et la fin du dernier cycle de traitement. Les patients du groupe édaravone ont subi une CAS CLINIQUE 2/2 réduction plus importante de leur pointage par rapport aux patients du groupe placébo, mais cette différence n’est pas staVous rappelez M. FC un peu plus tard dans la journée afin de lui transmettre les tistiquement significative (-6,52 vs -6,00, informations que vous avez trouvées. Vous lui dites que vous avez découvert que p = 0,835). Toutes les autres issues évaluées le RadicavaMD est disponible sous forme de solution pour injection qui doit être en lien avec l’efficacité n’ont pas non plus administrée par perfusion intraveineuse sur une période d’environ une heure. permis de montrer une différence statistiL’administration du médicament se fait selon un cycle de 28 jours sous supervision quement significative entre les deux médicale, notamment à cause du risque de réaction allergique. Vous lui groupes13. mentionnez également que les effets indésirables les plus souvent rapportés sont des bleus, des problèmes de marche et des maux de tête. De façon générale, le Concernant l’innocuité, 92,3 % des traitement est très bien toléré et la prise de riluzole est permise pendant la thérapie patients sous édaravone ont présenté un à base de RadicavaMD. ou plusieurs effets indésirables, comparativement à 100 % des patients sous plaCependant, le médicament a démontré un impact modeste, mais tout de même cébo significatif, sur l’évolution de la maladie. En effet, vous lui précisez qu’il n’a pas été (p = 1,000). Le pourcentage d’effets indédémontré qu’il prolongeait la vie : il permet plutôt de ralentir la perte des fonctions sirables graves s’est avéré plus élevé chez physiques chez les patients encore aux premiers stades de la maladie. De plus, il est les patients recevant l’édaravone que chez actuellement encore difficile de se procurer le produit au Canada, bien qu’il ait été les patients recevant le placébo, quoique la approuvé par Santé Canada depuis plus d’un an. Avec toutes ces informations en tête, différence entre les deux groupes vous recommandez à M. FC de discuter de cette option de traitement avec son demeure non statistiquement significaneurologue afin d’avoir une meilleure idée de toutes les avenues possibles. Celui-ci tive (23,1 % vs 16,7 %, p = 1,000). Des anapourra également le diriger vers une consultation en clinique spécialisée en SLA. lyses de laboratoire ont également été complétées durant cette étude (hématologie, biochimie sanguine et analyse urinaire) afin d’évaluer le profil d’innocuité du médicament, mais aucune différence notable n’a été observée entre les groupes de traitement, selon les auteurs13. Étude MCI186-19 L’étude MCI186-19 est un essai clinique randomisé et contrôlé à double insu ayant pour objectif d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de l’édaravone comparativement au placébo chez des patients atteints de SLA répondant aux critères identifiés par l’analyse post-hoc réalisée à la suite de l’étude MCI186-1613,14. Globalement, le déroulement de l’étude est identique à celui des deux études précédentes11,13. La principale différence concerne les critères d’inclusion. En effet, ceux-ci sont beaucoup plus restrictifs et impliquent les changements suivants : 2 points ou plus dans toutes les catégories de l’échelle ALSFRS-R (sauf pour les éléments concernant la dyspnée, l’orthopnée et l’insuffisance respiratoire qui nécessitaient un > Québec Pharmacie

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> pointage de 4 ou plus), une CVF de ≥ 80 % de la valeur prédite, un diagnostic de SLA définitif ou probable selon les critères diagnostiques de l’E1 Escorial révisés ainsi qu’une durée de la maladie de ≤ 2 ans. En tenant compte de ces nouveaux critères et de la progression durant les 12 semaines d’observation, 55 patients ont été retirés de l’étude. Par la suite, la randomisation a été stratifiée pour trois caractéristiques de base reconnues comme confondantes : diagnostic de SLA selon les critères diagnostiques de l’E1 Escorial révisés (définitif vs probable), changement au pointage à l’échelle ALSFRS-R pendant la période d’observation (-1 ou -2 vs -3 ou -4) IV CARACTÉRISTIQUES DES MÉDICAMENTS et l’âge (65-75 ans vs 20-64 ans). Au final, DISPONIBLES AU CANADA POUR LE TRAITEMENT 69 patients ont été assignés à l’édaravone et DE LA SLA17,18 68 au placébo. Dans l’ensemble, les caractéristiques des patients étaient semblables Édaravone (RadicavaMD) Riluzole (RilutekMD) entre les deux groupes, sauf pour le sexe et le grade de la maladie14. Mécanisme d’action Agent éliminateur de radicaux libres Antiglutamate L’efficacité de l’édaravone a surtout été Forme Solution pour perfusion Comprimé déterminée par l’entremise du changement de pointage à l’échelle ALSFRS-R Voie d’administration Intraveineuse Orale entre le début de l’étude et la fin du 6e 50 mg BID Posologie usuelle Cycle de 28 jours : 60 mg pour 14 cycle de traitement. Pour être inclus dans jours suivis l’analyse, les patients devaient avoir comde 14 jours de repos pour le premier plété au moins trois cycles de traitement. cycle, Ainsi, 68 patients du groupe édaravone et puis 60 mg pour 10 jours sur 14 66 patients du groupe placébo ont été suivis de 14 jours de repos pour les inclus dans l’analyse d’efficacité primaire. cycles subséquents La réduction du pointage à l’échelle ALSFRS-R s’est avérée significativement Couverture Dans un avis transmis à la Médicament moindre chez les patients recevant l’édaministre en janvier 2019, l’INESSS d’exception RAMQ ravone, comparativement aux patients recommande que le RadicavaMD soit recevant le placébo (-5,01 vs -7,50, p = inscrit sur la liste des médicaments 0,0013). Ainsi, on peut en déduire que à condition qu’il s’agisse d’un l’édaravone ralentit la perte de fonctions médicament d’exception, dont les de 33 % au bout de 24 semaines de traitecritères de remboursement iraient ment. Deux issues secondaires abondent dans le même sens que les critères également dans le même sens, soit l’évad’inclusion de l’étude luation totale de l’échelle de Norris modiMCI186-19, et que le fardeau fiée (p = 0,0393) ainsi que la détérioration économique soit réduit de manière de la qualité de vie telle qu’estimée par le substantielle19. pointage au questionnaire ALSAQ-40 (p = 0,0309), alors que les autres issues n’ont Coût du traitement 1424 $/jour ou 14 240 $/cycle ou Générique : montré aucune différence significative14. 185 182 $/an 6,87 $/jour ou (19 936 $ pour le premier cycle ou 206,17 $/mois ou L’innocuité du médicament a été évaluée 190 880 $ pour la première année) 2501,55 $/an par comparaison entre la fréquence et la gravité des effets indésirables entre les deux Original : 19,53 $/ groupes à l’étude. Le pourcentage d’effets jour ou 585,84 $/ secondaires rapportés dans le groupe édamois ou 7108,19 ravone s’est avéré identique à celui rapporté $/an dans le groupe placébo (84 % vs 84 %) et semblable pour les effets indésirables graves (16 % vs 24 %). Des analyses de laboratoire (hématologie, biochimie sanguine et analyse urinaire) et des tests sensoriels ont également été complétés pendant l’étude pour évaluer le profil d’innocuité de la molécule, mais aucune différence importante n’a été observée entre les groupes de traitement, selon les auteurs14. À la suite de la publication des résultats de cette étude démontrant un effet bénéfique de l’édaravone sur une population très restreinte, plusieurs questions surviennent. On peut notamment se questionner sur l’effet de la molécule au-delà de six mois de traitement. Les

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patients ayant complété six cycles de traitement durant cette étude se sont vus offrir, à la fin de celle-ci, de poursuivre le traitement pour des cycles supplémentaires. Cependant, les résultats n’ont pas été publiés14. Une autre étude, soit l’étude MCI186-17, a tenté de déterminer l’efficacité et l’innocuité de l’édaravone à plus long terme. Il s’agit CONSEILS AUX PATIENTS d’une étude exploratoire qui a eu lieu directement après l’étude MCI186-16 et qui a permis de conclure à une efficacité n L’édaravone est un médicament commercialisé au Canada pour le traitement potentielle du médicament jusqu’à 15 de la sclérose latérale amyotrophique (SLA). Chez les patients qui commencent cycles de traitement dans une population à le prendre aux premiers stades de la maladie, il a été démontré qu’il ralentit la stricte, soit des patients présentant les perte des fonctions physiques. mêmes critères d’inclusion que dans n Ce traitement est administré par perfusion intraveineuse sous supervision l’étude actuelle, et avec un suivi étroit de médicale. Il faut environ une heure pour recevoir une pleine dose. l’innocuité15. On ne connaît toutefois pas n L’édaravone est administrée en cycle de 28 jours. Au premier cycle, le l’effet à long terme de l’édaravone sur la médicament est administré une fois par jour pendant 14 jours suivis survie des patients atteints de SLA. d’une période sans administration de 14 jours. Lors des cycles suivants, Il faut également souligner le fait que, l’administration a lieu une fois par jour pendant 10 jours sur 14, suivis d’une bien que l’efficacité soit rapportée comme période sans administration de 14 jours. statistiquement significative dans cette n Les effets indésirables les plus communément rapportés sont des ecchymoses, étude, elle demeure modeste d’un point des problèmes de marche et des maux de tête. de vue clinique, surtout compte tenu du n Pendant la perfusion et même quelques heures après celle-ci, une réaction schéma d’administration assez complexe allergique peut survenir. Il faut aviser le personnel médical ou contacter les et exigeant du traitement14. Un autre services médicaux d’urgence afin de se rendre le plus rapidement possible à point à considérer est l’implication et le l’urgence la plus proche si l’un des symptômes suivants se manifeste : urticaire, financement de l’ensemble des études par problèmes respiratoires, démangeaisons, gonflement des lèvres, de la langue la compagnie Mitsubishi Tanabe Pharma ou du visage, vertiges, respiration sifflante, évanouissement. Corporation, qui commercialise l’édaravone au Canada et ailleurs dans le monde. n Il est important d’informer votre médecin ou votre pharmacien si vous êtes On doit alors garder en tête les nombreux atteints de l’une ou l’autre des affections suivantes : asthme, allergies à d’autres conflits d’intérêts potentiels11,13,14. médicaments, grossesse en cours ou prévue et allaitement en cours ou prévu. Enfin, les études ayant servi à l’approban L’édaravone contient du bisulfite de sodium, un sulfite pouvant causer tion du médicament pour la commercialiune importante réaction allergique ou même des épisodes d’asthme, sation au Canada ont toutes été réalisées particulièrement chez les patients connus asthmatiques. Il faut aviser le auprès d’une population d’origine japopersonnel médical ou contacter les services médicaux d’urgence afin de naise. On peut donc se questionner sur la se rendre le plus rapidement possible à l’urgence la plus proche si l’un des validité externe de ces études, soit l’applisymptômes suivants se manifeste : urticaire, difficulté à respirer ou à avaler, cabilité des données à d’autres populadémangeaisons, gonflement des lèvres, de la langue ou du visage, vertiges, tions. À cet effet, une revue des études clicrise d’asthme, respiration sifflante, évanouissement. niques publiées depuis 2000 a été réalisée n L’édaravone est contre-indiquée chez les patients connus allergiques à afin de comparer les caractéristiques des l’édaravone ou à l’un des ingrédients retrouvés dans la formulation. patients enrôlés dans différentes études n Aucune donnée n’est actuellement disponible chez l’humain quant à l’effet de ayant pris place au Japon, aux États-Unis et l’édaravone sur la grossesse et l’allaitement. en Europe. Dans l’ensemble, il ne semble n Le sac de perfusion doit être conservé dans son suremballage original, à l’abri pas y avoir de grandes différences entre les de la lumière et à la température de la pièce (entre 15 et 30 °C) jusqu’à son caractéristiques démographiques des administration. Une fois sorti de son suremballage, le sac de perfusion peut être patients. Les auteurs concluent donc à la conservé pendant 24 heures. possibilité de généraliser les données provenant d’essais cliniques japonais à des n Le suremballage contient un indicateur d’oxygène qui doit demeurer de couleur populations d’autres origines ethniques rose pendant la conservation. Le produit ne doit pas être utilisé si cet indicateur atteintes de SLA, à condition que les affiche une couleur bleue ou mauve au moment de l’ouverture de l’emballage. patients se situent au début ou à mi-parcours de leur maladie16. La monographie précise également qu’aucune différence significative n’a été notée par rapport au Cmax et à l’ASC de l’édaravone entre les patients de différentes origines ethniques5. > Québec Pharmacie

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> Effets indésirables L’édaravone est globalement un médicament assez bien toléré. Les trois études cliniques ayant permis la commercialisation de l’édaravone au Canada sont également celles qui ont permis l’évaluation du profil d’innocuité de cette molécule11,13,14. Plusieurs effets indésirables observés dans ces études ne sont pas rapportés dans la monographie canadienne. En effet, bon nombre d’entre eux semblent plutôt liés à la progression de la maladie (dysphagie, faiblesse musculaire, trouble de la parole), alors que d’autres surviennent à une fréquence comparable à celle du placébo (constipation, nasopharyngite, insomnie)11,13,14. Ainsi, dans la monographie, le fabricant présente uniquement les effets indésirables survenus chez au moins 2 % des patients traités par l’édaravone et à une fréquence absolue d’au moins 2 % plus élevée que celle observée chez les patients recevant le placébo. Pour ce faire, les effets indésirables rapportés dans les trois études cliniques mentionnées précédemment ont été regroupés pour être comparés à ceux du placébo. On se retrouve donc avec 184 patients ayant reçu l’édaravone et 184 patients ayant reçu un placébo en cycles de traitement pendant six mois. Selon ce schéma, reproduit dans le tableau III , les effets indésirables les plus fréquemment rapportés lors des essais cliniques, soit ceux survenus chez 10 % ou plus des patients, sont les contusions, la perturbation de la démarche et les céphalées5.

SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE Efficacité

Innocuité

Observance

Par l’équipe traitante, de façon sporadique tout au long du traitement (minimalement tous les six mois), notamment pour vérifier que le patient est toujours admissible au traitement : n Capacité fonctionnelle avec l’échelle ALSFRS-R n Fonction respiratoire par la mesure de la CVF n Présence de trachéotomie

D’autres effets indésirables rapportés incluent une dermatite de contact, de l’eczéma, une insuffisance respiratoire et des troubles respiratoires, une glycosurie et une dermatophytose5. Mise en garde et précautions Réactions d’hypersensibilité

Des réactions d’hypersensibilité se traduisant par la présence d’une rougeur, de n Réaction d’hypersensibilité ou réaction allergique aux sulfites papules et d’érythème, ainsi que des cas de n Effets indésirables les plus fréquents : ecchymoses, réactions anaphylactiques, incluant de l’urtitroubles de la démarche et céphalées caire, une diminution de la tension artérielle et une dyspnée, ont été rapportés en lien avec n Assurer une administration par du personnel qualifié selon le l’administration d’édaravone après sa comrégime posologique recommandé par le médecin traitant mercialisation. Il est toutefois impossible d’estimer la fréquence de ces réactions ou d’établir un lien de causalité entre ces événements et l’administration du médicament étant donné le contexte dans lequel ils sont survenus. Il est alors important que l’édaravone soit perfusée sous supervision médicale lors des premiers traitements afin d’assurer une administration rapide des soins d’urgence en cas de besoin, mais aucune prémédication n’est requise5. Réactions allergiques aux sulfites Le bisulfite de sodium est l’un des ingrédients non médicinaux présents dans l’édaravone. Ce sulfite peut engendrer des réactions allergiques se manifestant par des symptômes d’anaphylaxie et des crises d’asthme pouvant menacer le pronostic vital. Certains patients peuvent toutefois ressentir des symptômes moins graves. Les patients asthmatiques sont reconnus pour présenter plus fréquemment une allergie aux sulfites. L’administration de l’édaravone est contre-indiquée en cas d’allergie connue à l’un de ses composants, dont les sulfites5. Populations spéciales Pédiatrie L’efficacité et l’innocuité de l’édaravone chez les patients de moins de 18 ans n’ont pas été étudiées5.

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Grossesse Pour le moment, on ne dispose pas de suffisamment de données sur les risques pour le développement de l’enfant à naître lorsque l’édaravone est utilisée chez la femme enceinte. Des études réalisées chez des animaux, plus précisément chez des rates et des lapines, ont révélé certains effets néfastes, dont une augmentation de la mortalité, une diminution de la croissance, un retard du développement sexuel ainsi qu’une altération du comportement. Les doses utilisées dans ces études étaient pertinentes d’un point de vue clinique. Il est important de noter que ces effets étaient aussi associés avec une toxicité maternelle5. Allaitement Aucune donnée n’est actuellement disponible quant à la présence d’édaravone dans le lait maternel chez les humains. On ne connaît pas non plus les effets du médicament sur le nourrisson et sur la production lactée. Selon les études réalisées chez les animaux, l’édaravone tout comme ses métabolites sont excrétés dans le lait des rates en lactation. Il est primordial de demeurer prudent et d’évaluer les bienfaits de l’allaitement pour le développement et la santé du nourrisson, parallèlement à la nécessité pour la mère de recevoir l’édaravone, avec les effets secondaires potentiels, tout en tenant compte de son état général5. Gériatrie Dans les trois essais cliniques mentionnés précédemment, 53 patients étaient âgés de 65 ans ou plus. Entre autres, deux patients avaient 75 ans ou plus11,13,14. Aucune différence en lien avec l’efficacité, l’innocuité et la pharmacocinétique de l’édaravone n’a été observée chez les patients plus âgés, mais le fabricant n’exclut pas la possibilité d’une plus grande sensibilité au médicament dans cette population5. Insuffisance hépatique

OPINION D’UN EXPERT SUR LE MÉDICAMENT L’édaravone est le premier médicament approuvé par Santé Canada pour le traitement de la SLA en plus de 20 ans. Tout comme le riluzole, le seul autre médicament approuvé pour cette maladie mortelle, il ne fait que ralentir partiellement la progression de la maladie sans en arrêter l’évolution inéluctable. Tout au long de ces 25 dernières années, plus de 50 différentes molécules ont été testées dans le cadre d’essais randomisés internationaux sur des patients atteints de SLA sans arriver à des résultats concluants. Bien que l’effet bénéfique demeure modeste, cette nouvelle option thérapeutique représente une percée importante pour le traitement de nos patients. Idéalement, en excluant toute considération reliée au coût du produit, ce médicament devrait être offert à tous les patients souffrant de SLA en début de maladie. Il faut comprendre que, dans le contexte des maladies rares, tous ces critères d’inclusion stricts n’ont d’autre but que d’enrichir la population étudiée pour n’y inclure que les patients susceptibles d’en retirer le bénéfice le plus évident, le plus rapidement possible. Cela ne signifie pas que les autres patients n’en bénéficieraient pas. Par contre, il semble clair que le traitement ne serait pas utile chez les patients plus sérieusement atteints et requérant une assistance ventilatoire mécanique. Malheureusement, le médicament n’est toujours pas commercialisé au Canada, mais plus de 200 patients à travers le pays, dont une vingtaine au Québec, bénéficient d’un programme d’accès spécial qui leur permet de le recevoir gratuitement. À ceux-ci s’ajoutent des dizaines de patients qui l’ont importé personnellement d’Asie et se l’administrent en privé. Mises à part quelques réactions cutanées mineures lors de l’infusion, le médicament est remarquablement bien toléré, avec presque aucun effet indésirable significatif. Par contre, plusieurs patients requièrent des voies d’accès centrales pour infusions répétées, ce qui représente un risque réel de complications, telles que thrombose et infection. En attendant une forme orale (en développement) ou d’autres options thérapeutiques plus efficaces, l’édaravone est un ajout bienvenu à un arsenal thérapeutique très limité pour traiter cette terrible maladie.

La monographie du médicament rapporte qu’aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients souffrant d’insuffisance hépatique légère à modérée. Par contre, on ne peut faire aucune recommandation quant à un ajustement quelconque chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique sévère étant donné que l’effet de cette pathologie sur la pharmacocinétique de l’édaravone n’a pas été étudié5.

Rami Massie, neurologue

Insuffisance rénale Aucune étude n’a évalué l’effet de l’insuffisance rénale sur la pharmacocinétique de l’édaravone. Il n’est cependant pas attendu qu’une altération de la fonction rénale affecte l’exposition au produit. Le fabricant ne recommande donc aucun ajustement posologique dans > Québec Pharmacie

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> cette population5. Il est toutefois important de noter que les patients présentant une clairance à la créatinine de 50 mL/min ou moins ont été exclus des essais cliniques11,13,14. Interactions médicamenteuses Il n’est pas attendu que la pharmacocinétique de l’édaravone soit affectée de façon significative par les inhibiteurs ou les inducteurs des enzymes CYP ou UGT, ou même des transporteurs. Dans le même ordre d’idées, il n’est pas non plus attendu que l’édaravone et ses métabolites, à la dose recommandée, inhibent ou induisent ces enzymes. Selon la monographie du fabricant, seules des études in vitro ont été réalisées à ce sujet5. Posologie et coûts de traitement L’édaravone injectable pour administration par perfusion intraveineuse se présente comme une solution stérile, limpide, incolore et prête à l’emploi. Elle est commercialisée au Canada sous forme de sacs en polypropylène contenant chacun 100 mL d’édaravone dosée à 30 mg/100 mL (0,3 mg/mL). Les sacs sont munis d’un suremballage en poly(alcool vinylique) (PVAL) contenant un absorbeur d’oxygène ainsi qu’un indicateur d’oxygène dans le but de réduire l’oxydation. Ils doivent être conservés entre 15 et 30 °C à l’abri de la lumière5. L’édaravone est administrée par perfusion intraveineuse en deux doses de 30 mg, pour un total de 60 mg. On utilise ainsi consécutivement deux sacs de 100 mL afin d’administrer le médicament durant 60 minutes, ce qui équivaut à un débit d’environ 1 mg par minute ou 200 mL par heure. Le schéma d’administration de l’édaravone recommandé est le suivant : un premier cycle de traitement avec une administration quotidienne pendant 14 jours, suivi d’une période d’arrêt de 14 jours sans médicament, puis des cycles de traitements subséquents avec une administration une fois par jour pendant 10 jours sur 14, suivis de périodes de 14 jours sans administration5. Le tableau IV indique le mécanisme d’action, la forme, la voie d’administration, la posologie, la couverture et le coût des traitements à base d’édaravone et de riluzole, soit le seul autre médicament disponible sur le marché canadien pour le traitement de la SLA. Le coût par jour, et ultimement par cycle et par année, de l’édaravone a été établi en fonction du prix indiqué par le fabricant, puisque les négociations sont encore en cours afin que ce dernier accepte de réduire considérablement son prix pour permettre une couverture par les régimes publics d’assurance médicaments dans l’ensemble du Canada17. En effet, étant donné le schéma d’administration complexe et exigeant du médicament, il est important de considérer également les coûts associés aux déplacements en clinique ou à l’hôpital, aux professionnels de la santé impliqués directement ou indirectement dans son administration et à l’absentéisme au travail dans le fardeau économique relié au remboursement potentiel de l’édaravone. Conseils aux patients Les informations qui doivent être transmises aux patients lors de la remise du conseil . sont regroupées dans l’encadré Conseils aux patients Conclusion La SLA est une maladie neurodégénérative dont l’issue est fatale pour les patients diagnostiqués. Ces derniers décèdent principalement d’un arrêt respiratoire quelques années après le diagnostic lorsque les motoneurones contrôlant le diaphragme sont atteints. Il n’existe encore aucun traitement curatif pour cette maladie. L’édaravone est d’ailleurs le deuxième traitement approuvé pour cette indication au Canada et le premier depuis plus d’une vingtaine d’années. Ce médicament peut être utilisé en association avec le riluzole, bien qu’on n’ait pas démontré qu’il prolongeait la vie dans les essais cliniques. En effet, une seule étude clinique réalisée auprès d’une population d’origine japonaise a su démontrer un ralentissement de la perte de fonctions chez un sous-groupe de patients encore aux premiers stades de la maladie et répondant à plusieurs critères assez stricts. Malheureusement, le prix prohibitif de l’édaravone est la barrière principale à une utilisation plus généralisée chez les patients atteints de SLA. Son mode d’administration

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par voie intraveineuse est également un facteur limitant pour des patients en perte d’autonomie. De plus, il faut noter que les bénéfices sont relativement modestes. Néanmoins, cette nouvelle molécule constitue une lueur d’espoir pour des patients atteints d’une maladie dégénérative rapidement progressive et fatale. Elle ouvre la voie à un éventuel traitement ciblant plusieurs mécanismes pathologiques et permettant de stabiliser la dégénérescence neuronale. n Références 1. Oskarsson B, Gendron TF, Staff NP. Amyotrophic lateral sclerosis: An update for 2018. Mayo Clin Proc. 2018; 93(11): 1617-28. 2. ALS Canada. Because of you: ALS Canada’s 2018 annual report [En ligne.] Juin 2019. Disponible : https://www.als.ca/wp-content/uploads/2019/06/ALS-Canada_2018-Annual-Report_final_online_ eng.pdf 3. Chio A, Logroscino G, Hardiman O, Swingler R, Mitchell D, Beghi E, et coll. Prognostic factors in ALS: A critical review. Amyotroph Lateral Scler. 2009; 10: 310-23. 4. La Société canadienne de la SLA (SLA Canada). Santé Canada a approuvé le Radicava (édaravone), un deuxième traitement contre la SLA pour les Canadiens [En ligne.] Octobre 2018. Disponible : https://www.als.ca/fr/blogs/sante-canada-a-approuve-le-radicava-edaravone-un-deuxiemetraitement-contre-la-sla-pour-les-canadiens/ 5. Mitsubishi Tanabe Pharma America, Inc. Monographie de produit : RadicavaMD (Solution d’édaravone pour injection) [En ligne.] Octobre 2018. Disponible : https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00048058.PDF 6. Takei K, Watanabe K, Yuki S, Akimoto M, Sakata T, Palumbo J. Edaravone and its clinical development for amyotrophic lateralsclerosis. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2017; 18(Suppl 1): 5-10. doi: 10.1080/21678421.2017.1353101 7. Yamamoto Y, Kuwahara T, Watanabe K, Watanabe K. Antioxidant activity of 3-methyl-1-phenyl-2pyrazolin-5-one. Redox Rep. 1996; 2: 333-8. 8. Yoshino H, Kimura A. Investigation of the therapeutic effects of edaravone, a free radical scavenger, on amyotrophiclateral sclerosis (Phase II study). Amyotroph Lateral Scler. 2006; 7: 241-5. 9. The Edaravone Acute Brain Infarction Study Group (Chair:Otomo E). Effect of a novel free radical scavenger, edaravone (MCI-186), on acute brain infarction. Randomized, placebo-controlled, double-blind study at multicenters. Cerebrovasc Dis. 2003; 15: 222-9. 10. La Société canadienne de la SLA (SLA Canada). Un deuxième traitement pour la SLA, l’édaravone, vient d’être approuvé aux États-Unis [En ligne.] Mai 2017. Disponible : https://www.als.ca/fr/blogs/ un-deuxieme-traitement-pour-la-sla-ledaravone-vient-detre-approuve-aux-etats-unis/ 11. Abe K, Itoyama Y, Sobue G, et coll. Confirmatory double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of efficacy and safety of edaravone (MCI-186) in amyotrophic lateral sclerosis patients. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2014; 15: 610-17. doi: 10.3109/21678421.2014.959024 12. The Edaravone (MCI-186) ALS 16 Study Group. A post-hoc subgroup analysis of outcomes in the first phase 3 clinical study of edaravone (MCI-186) in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2017; 18(Suppl 1). doi: 10.1080/21678421.2017.1363780 13. The Writing Group on behalf of the Edaravone (MCI-186) ALS 18 Study Group. Exploratory doubleblind, parallel-group, placebo-controlled study of edaravone (MCI-186) in amyotrophic lateral sclerosis (Japan ALS severity classification: Grade 3, requiring assistance for eating, excretion or ambulation). Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2017; 18(Suppl 1): 40-8. doi: 10.1080/21678421.2017.1361441 14. The Writing Group on behalf of the Edaravone (MCI-186) ALS 19 Study Group. Safety and efficacy of edaravone in well defined patients with amyotrophic lateral sclerosis: A randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2017; 16: 505-12. 15. The Writing Group on behalf of the Edaravone (MCI-186) ALS 17 Study Group. Exploratory doubleblind, parallel-group, placebo-controlled extension study of edaravone (MCI-186) in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2017; 18(Suppl); 20-31. 16. Takei K, Tsuda K, Takahashi F, Hirai M, Palumbo J. An assessment of treatment guidelines, clinical practices, demographics, and progression of disease among patients with amyotrophic lateral sclerosis in Japan, the United States, and Europe. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2017; 18(Suppl 1):88-97. doi: 10.1080/21678421.2017.1361445 17. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS). Recommandation du Comité canadien d’expertise sur les médicaments de l’ACMTS (finale) : Édaravone (Radicava – Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation) [En ligne.] Mars 2019. Disponible : https://www.cadth.ca/ sites/default/files/cdr/complete/sr0573-radicava-cdec-rec-f.pdf 18. Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Liste des médicaments [En ligne.] Mars 2019. Disponible : http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/liste_med/2019/liste_ med_2019_03_07_fr.pdf 19. Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS). RadicavaMD – Sclérose latérale amyotrophique : Avis transmis à la ministre en janvier 2019 [En ligne.] Janvier 2019. Disponible : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Inscription_medicaments/Avis_au_ministre/ Fevrier_2019/Radicava_SLA_2019_01.pdf?sword_list[0]=radicava&no_cache=1 >

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Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 novembre 2020 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7562

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novembre – décembre 2019

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Lequel des énoncés suivants est vrai à propos de l’édaravone ? n

L’édaravone est indiquée pour le traitement de la sclérose latérale amyotrophique et de l’accident vasculaire cérébral au Canada.

Le mécanisme d’action exact de l’édaravone est inconnu, mais certaines études révèlent qu’il s’agirait d’un agent éliminateur de radicaux libres.

L’édaravone s’administre par perfusion intraveineuse sur une période de 30 minutes.

L’édaravone est toujours administrée au patient selon la posologie suivante : administration quotidienne de 60 mg d’édaravone pendant 14 jours, suivie d’une période d’arrêt de 14 jours sans médicament.

Un ajustement de la dose d’édaravone est recommandé chez les patients présentant une clairance à la créatinine de 50 mL/min ou moins.

Concernant la pharmacocinétique de l’édaravone, quel énoncé est faux ? n

Étant donné l’administration par voie intraveineuse, la biodisponibilité de l’édaravone est de 100 %.

La concentration plasmatique maximale est atteinte environ une heure après le début de la perfusion.

L’édaravone est liée à 92 % aux protéines plasmatiques, majoritairement à l’albumine.

La transformation de l’édaravone en métabolites inactifs fait principalement intervenir les cytochromes P450 au niveau du foie.

L’édaravone est excrétée dans l’urine sous forme de métabolites inactifs principalement.

Quel énoncé parmi les suivants concernant les essais cliniques sur l’édaravone est faux ? n

Les essais cliniques visant à évaluer l’efficacité et l’innocuité de l’édaravone ont tous été subventionnés par le fabricant du produit.

L’édaravone a montré qu’elle ralentissait le déclin fonctionnel de 33 % dans un groupe de patients bien spécifique qui n’en était qu’aux premiers stades de la maladie, dans une seule étude clinique.

Au total, plus de 1000 patients ont reçu l’édaravone ou le placébo dans le cadre d’essais cliniques randomisés et contrôlés à double insu.

L’efficacité de l’édaravone a principalement été déterminée par l’entremise du changement au pointage de l’échelle ALSFRS-R.

Les patients déjà sous traitement à base de riluzole ont pu en poursuivre la prise pendant les études cliniques à condition de ne pas en modifier le régime posologique.

18.

19.

Concernant les populations spéciales, lequel des énoncés suivants est vrai ? n

Il ne semble pas y avoir de différence quant à l’efficacité, l’innocuité et la pharmacocinétique de l’édaravone chez les patients de 65 ans et plus.

Seule l’innocuité de l’édaravone a été étudiée chez les patients de moins de 18 ans.

Les études réalisées chez des animaux révèlent que l’édaravone ne passe pas dans le lait maternel.

L’édaravone est contre-indiquée en présence d’une insuffisance hépatique même légère.

Chez les patients présentant une clairance à la créatinine inférieure à 50 mL/min, l’édaravone est contre-indiquée.

Date limite : 30 novembre 2020 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7562

Quel conseil à remettre au patient sur le traitement à base d’édaravone est faux parmi les suivants ? n

L’administration d’édaravone doit se faire sous supervision médicale à cause du risque de réaction d’hypersensibilité en lien avec ce médicament.

Les effets indésirables les plus communs sont des ecchymoses, des troubles de la démarche et des céphalées.

Les personnes asthmatiques sont plus à risque de présenter une réaction allergique à l’édaravone à cause de la présence de bisulfite de sodium dans la composition du médicament.

L’édaravone doit être conservée à l’abri de la lumière et à la température de la pièce jusqu’à son administration.

Le sac de perfusion est muni d’un suremballage contenant un absorbeur et un indicateur d’oxygène afin de réduire le risque d’oxydation du produit. Si l’indicateur vire au rose, la solution d’édaravone ne peut être utilisée.

LAVAL

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FC Decembre 2019

Approuvée pour

Répondez en ligne sur eCortex.ca

L E Ç O N

D E

UFC

Formation continue

Ordre des pharmaciens du Québec

Cette activité de formation continue a été accréditée par l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui accordera 1 UFC aux pharmaciens qui l’auront suivie avec succès. OPQ : 7543. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité.

Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie a accordé 1 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1329-2019-2868-I-P

Objectifs d’apprentissage

Après avoir suivi cette leçon et répondu au test, les pharmaciens seront en mesure de mieux : 1. Évaluer et classer les cas d’asthme selon leur degré de gravité : léger, modéré ou grave. 2. Faire la distinction entre l’asthme mal maîtrisé et l’asthme grave. 3. Passer en revue les conséquences et les risques liés à la surutilisation des corticostéroïdes oraux (CSO) par les patients souffrant d’asthme grave. 4. Expliquer les différences entre les asthmes allergique et éosinophilique graves, ainsi que les implications pour le traitement. 5. Décrire les nouveaux agents biologiques utilisés pour traiter l’asthme grave et leur place dans le traitement selon l’énoncé de position de 2017 de la Société canadienne de thoracologie (SCT) et les lignes directrices de 2019 du programme GINA (Global Initiative in Asthma).

Instructions

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca. 2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (6 bonnes réponses sur 8). 3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité. DÉCLARATIONS

Répondez en ligne sur eCortex.ca

·ca

Intégration des nouvelles options de traitement de l’asthme grave Par Tom Smiley, B.Sc. Phm, Pharm D, CTE base des recommandations de la Société canadienne de thoracologie (SCT) et du programme GINA, en se concentrant sur les agents biologiques, et décrit le rôle important que peuvent jouer les pharmaciens communautaires dans l’évaluation et le suivi des soins aux personnes souffrant d’asthme grave (2,4).

Contexte L’asthme est une maladie respiratoire courante dont le degré de gravité varie de léger à grave et qui affecte près de 11 % des Canadiens (1). Bien que l’asthme grave ne constitue qu’environ 5 % à 10 % des cas d’asthme, il représente jusqu’à 50 % des coûts directs associés à cette maladie et il a de sérieuses répercussions sur la qualité de vie (2). Le traitement de l’asthme s’est amélioré au cours des dernières décennies grâce à une meilleure compréhension du rôle de l’inflammation des voies respiratoires dans la pathologie et aux traitements médicamenteux anti-inflammatoires. Cependant, on sait désormais que l’asthme grave est un syndrome hétérogène impliquant divers déclencheurs de l’inflammation des voies respiratoires qui sont propres à différents sous-groupes de patients (2,3). Ainsi, des recherches soutenues ont été menées dans le but de mettre au point de nouveaux agents biologiques qui ciblent ces déclencheurs en fonction du « phénotype » ou de l’« endotype » de l’asthme dont le patient est atteint (p. ex., asthme allergique ou asthme éosinophilique)(2,3). Cette leçon de formation continue passe en revue la prise en charge de l’asthme grave sur la

Étude de cas : le combat de Benjamin contre l’asthme Benjamin, 39 ans, souffre d’asthme depuis son enfance. Au fil des ans, son schéma thérapeutique s’est progressivement intensifié, à tel point qu’il doit maintenant prendre une dose élevée d’un CSI associé à un BALA, accompagnée d’un agent anticholinergique à longue durée d’action en inhalation, sur une base régulière, ainsi qu’un bêta-agoniste à courte durée d’action, au besoin, pour soulager les symptômes. Benjamin est un de vos clients habituels et vous vérifiez régulièrement sa technique d’utilisation des inhalateurs et son adhésion au traitement d’entretien. Il se présente à la pharmacie pour faire un renouvellement. Vous lui demandez comment évoluent ses symptômes et il vous apprend qu’il a dû se rendre à l’hôpital à trois reprises au cours de l’année pour traiter des exacerbations de l’asthme et que sa dernière crise est survenue il y a six semaines. Chaque fois, on lui a prescrit de la prednisone orale, mais les effets à long terme de ce médicament l’inquiètent. Lors de sa dernière visite à l’urgence, le médecin lui a dit qu’il allait peut-être devoir prendre de la prednisone sur une base quotidienne. Il lui a aussi parlé de nouveaux médicaments injectables pour les personnes atteintes d’asthme grave. Vous répondez à Benjamin qu’il existe effectivement de nouveaux agents biologiques qui permettent de réduire la

F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0 M A G E N TA 1 0 0 C YA N 1 0 0

Cette activité de formation est subventionnée par un financement à visée éducative d’AstraZeneca Québec Pharmacie

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FC L E Ç O N

D E

Formation continue

Intégration des nouvelles options de traitement de l’asthme grave

FC2

FIGURE 1

Decembre 2019

Programme GINA – Stratégie de traitement 2019(1)

ÉV

EM EN

Symptômes Exacerbations Effets secondaires Fonction pulmonaire Satisfaction du patient

SE ÉPON AR

ION UAT AL

Prise en charge personnalisée de l’asthme : Évaluation, ajustement, examen de la réponse

EXAMEN D EL

Adultes et adolescents de 12 ans et plus

L SO T DE L A PO

Choix des médicaments : Ajuster la posologie en fonction des besoins du patient

Traitement des facteurs de risque modifiables et des comorbidités Stratégies non pharmacologiques Éducation et formation Médicaments pour l’asthme STADE 4

STADE 1

Faible dose quotidienne de CSI ou CSI/formotérol à faible dose au besoin*

CSI/formotérol à faible dose au besoin* CSI à faible dose à prendre avec chaque prise de BACA†

Antagoniste des récepteurs des leucotriènes (ARLT) ou CSI à faible dose à prendre avec chaque prise de BACA†

CSI/formotérol à faible dose au besoin*

CSI/BALA à dose élevée

CSI/BALA à faible dose

Demander CSI/BALA à dose une évaluation phénotypique modérée ± traitement d’appoint (p. ex., tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R)

Dose modérée de CSI ou faible dose de CSI + ARLT

CSI à dose élevée, ajout de tiotropium ou d’ARLT

STADE 3 STADE 2

STADE 5

Ajouter une faible dose de CSO en tenant compte des effets secondaires

CSI/formotérol à faible dose au besoin‡ Bêta-agoniste à courte durée d’action (BACA) au besoin

* Hors indication; données probantes obtenues avec le budésonide/formotérol seulement † Hors indication; inhalateurs séparés ou associant CSI et BACA

Pour les définitions de « faible dose », « dose modérée » et « dose élevée », consulter les lignes directrices 2019 du programme GINA sur le site www.ginasthma.org ARLT = antagoniste des récepteurs des leucotriènes; anti-IgE = anti-immunoglobuline E; anti-IL5/5R = anti-interleukine 5/antagoniste des récepteurs de l’interleukine 5; anti-IL4R = antagoniste des récepteurs de l’interleukine 4; CSO = corticostéroïde oral ©2019 Global Initiative for Asthma, available from www.ginasthma.org, reprinted with permission.

TABLEAU 1

maîtrisé(2,4)

Comparaison des définitions de l’asthme grave et de l’asthme mal Lignes directrices de 2019 du programme GINA

Lignes directrices de 2017 de la SCT

Asthme grave

Asthme nécessitant un traitement de stades 4 ou 5 (Figure 1), tel qu’une dose élevée de CSI/BALA pour éviter de perdre la maîtrise, ou asthme demeurant non maîtrisé ou qui s’aggrave malgré ce traitement.

Asthme exigeant de prendre une dose élevée de CSI et ayant nécessité la prescription d’un second médicament d’entretien au cours de l’année précédente ou une corticothérapie systémique pendant la moitié de l’année précédente pour éviter de perdre la maîtrise, ou asthme demeurant non maîtrisé malgré ce traitement.

Asthme mal maîtrisé

Trois ou quatre des symptômes suivants : • Symptômes diurnes de l’asthme plus de deux fois par semaine • Tout réveil la nuit à cause de l’asthme • Utilisation plus de deux fois par semaine du médicament de secours pour traiter les symptômes • Toute limitation des activités à cause de l’asthme

Au moins un des facteurs suivants : 1. Mauvaise maîtrise selon les lignes directrices de la SCT (critères du Tableau 2 non satisfaits) ou selon d’autres questionnaires normalisés (p. ex., Asthma Control Questionnaire [ACQ] > 1,5 régulièrement; Asthma Control Test [ACT] < 20) 2. Fréquentes exacerbations graves : au moins 2 cures de corticothérapie systémique (de 3 jours ou plus chacune) au cours de l’année précédente 3. Exacerbations graves : au moins une hospitalisation, un séjour aux soins intensifs ou une ventilation artificielle au cours de l’année précédente 4. Limitation du débit d’air : VEMS1 < 80 % de la meilleure valeur après rétention appropriée du médicament par bronchodilatateur (ou inférieur à la LIN en dépit d’un VEMS1/CVF réduit défini comme inférieur à la LIN)

Les lignes directrices précisent que les symptômes d’un asthme mal maîtrisé sont un important facteur de risque d’exacerbations.

ICS = corticostéroïde inhalé; BALA = bêta-agoniste à longue durée d’action; VEMS1 = volume expiratoire maximum en une seconde; LIN = limite inférieure de la normale; CVF = capacité vitale forcée

fréquence des exacerbations de l’asthme et la nécessité du recours aux corticostéroïdes oraux. Mais comme il y a plusieurs types d’agents biologiques pour cibler les différentes causes de l’asthme grave, il est nécessaire de faire des tests pour savoir lequel convient au patient. Benjamin est impatient ces – décembrede 2019découvrir Québec Pharmacie 90 novembre

médicaments. Vous lui proposez donc d’appeler son médecin pour discuter avec lui de la possibilité d’entreprendre les tests et d’obtenir un rendez-vous chez le pneumologue. Benjamin accepte sans hésiter et il vous remercie d’avoir pris le temps de discuter avec lui de son problème d’asthme.

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Asthme grave vs asthme mal maîtrisé Pour assurer une bonne prise en charge de l’asthme, il est extrêmement important de faire la distinction entre un asthme grave et un asthme mal maîtrisé (2). Tandis que l’asthme grave se défini par la présence de symptômes malgré la prise d’un traitement optimal, l’asthme mal maîtrisé est imputable à des problèmes tels qu’une mauvaise technique d’inhalation et une mauvaise observance (4). En vérifiant régulièrement la technique d’inhalation et l’adhésion au traitement, et en évaluant l’exposition aux déclencheurs de l’asthme avec les patients, les pharmaciens ont un rôle essentiel à jouer. Ils peuvent aider à faire la distinction entre l’asthme mal maîtrisé et l’asthme grave, et remédier à ces problèmes de santé ou adresser les patients concernés à un médecin, selon le cas. La Figure 1 résume les différents stades de l’asthme en fonction du traitement nécessaire pour en garder la maîtrise (stades 1 à 5), conformément à la stratégie de traitement de l’asthme de 2019 du programme GINA pour les adultes et les adolescents de 12 ans et plus (4). Cette information est nécessaire pour déterminer si l’asthme d’un patient correspond aux critères de l’asthme grave décrits au Tableau 1. Les lignes directrices de 2019 du programme GINA définissent l’asthme léger comme un asthme qui est bien maîtrisé avec les médicaments recommandés pour les stades 1 et 2 (Figure 1), et l’asthme modéré comme un asthme qui est bien maîtrisé avec les médicaments préconisés pour le stade 3. L’asthme grave est défini comme un asthme nécessitant d’utiliser les médicaments prescrits pour les stades 4 ou 5 (Figure 1 et Tableau 1). Le Tableau 1 compare les définitions de l’asthme grave et de l’asthme mal maîtrisé d’après les lignes directrices de 2019 du programme GINA et l’énoncé de position de la Société canadienne de thoracologie (SCT) intitulé Identification et prise en charge de l’asthme sévère, publié en 2017 (lignes directrices de 2017 de la SCT). Les pharmaciens doivent évaluer régulièrement la maîtrise de l’asthme, la technique d’inhalation et l’adhésion au traitement chez les patients asthmatiques (p. ex., renouvellement des ordonnances, revue des médicaments) et demander une évaluation plus poussée au besoin. Étude de cas (suite) : Benjamin revient à la pharmacie Benjamin revient à la pharmacie trois semaines plus tard avec une ordonnance de prednisone pour traiter une nouvelle exacerbation de l’asthme. Il est contrarié à l’idée de devoir faire une autre cure de corticostéroïdes oraux. Il vous annonce qu’il a récemment fait faire les tests de

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Decembre 2019

Critères de maîtrise de l’asthme de la SCT(2) Fréquence ou valeur

Symptômes diurnes

< 4 jours/semaine

Symptômes nocturnes

< 1 nuit/semaine

Activité physique

Normale

Exacerbations

Légères, rares

Absence au travail ou à l’école à cause de l’asthme

Aucune

Nécessité d’utiliser un inhalateur de BACA

< 4 doses/semaine (en plus de l’utilisation avant de faire de l’exercice)

VEMS1 ou débit expiratoire de pointe (DEP)

≥ 90 % de la meilleure valeur du patient

Variation diurne du DEP

< 10-15 %

Concentration d’éosinophiles dans les expectorations

< 2-3 %

VEMS1 = volume expiratoire maximum en une seconde

Recommandations pour confirmer et prendre en charge l’asthme grave

On suppose que le patient chez qui l’on soupçonne un asthme grave prend des doses élevées de CSI + BALA ± ARLT ± tiotropium ± théophylline ± prednisone (dose nécessaire pour obtenir la maîtrise de l’asthme), avec un BACA ou un CSI/BALA (budésonide/formotérol) au besoin(2). 1. Confirmer le diagnostic d’asthme grave (diagnostic différentiel)(2,12) 2. Évaluer et traiter les facteurs susceptibles de contribuer aux symptômes(2,12) : a) Technique d’inhalation incorrecte et/ou observance sous-optimale b) Surutilisation du BACA de secours c) Effets indésirables des médicaments d) Exposition à des facteurs environnementaux (y compris au travail) e) Éventuelles comorbidités (p. ex., RGO, obésité, rhinosinusite chronique, dysfonctionnement des cordes vocales, anxiété et dépression, apnée obstructive du sommeil) 3. Suivi régulier (p. ex., tous les mois) par un professionnel de la santé/un éducateur certifié dans le domaine de l’asthme. Réévaluation de la maîtrise de l’asthme et confirmation de la correction des causes de la mauvaise maîtrise après 3 à 6 mois(2,12) 4. Si l’asthme n’est toujours pas maîtrisé, on pose un diagnostic d’asthme grave(2,12) 5. Évaluer le phénotype de l’asthme grave pendant que le patient prend des doses élevées de CSI ou la plus faible dose de CSO pour déterminer la présence ou non d’une inflammation de type 2 : a) Concentration sanguine d’éosinophiles > 150/µL(12); et/ou b) Fraction d’oxyde nitrique expiré ≥ 20 ppb(11); et/ou c) Concentration d’éosinophiles dans les expectorations ≥ 2 %(12); et/ou d) Asthme cliniquement provoqué par des allergènes(12); et/ou e) Nécessité d’utiliser un CSO d’entretien(12); et/ou f) IgE totales (30 à 1300 UI/mL pour les enfants de 6 à 11 ans; 30 à 700 UI/mL pour les 12 ans et plus)(2). 6. S’il NE S’AGIT PAS d’une inflammation de type 2 – Revoir le diagnostic différentiel, la technique d’inhalation, l’observance, les comorbidités, les effets indésirables, l’exposition aux allergènes et aux irritants; envisager des traitements d’appoint de concert avec un pneumologue. 7. S’il s’agit d’une inflammation de type 2(12) : a) Envisager une augmentation de la dose de CSI pendant 3 à 6 mois b) Envisager un traitement par agent biologique (anti-IgE, anti-IL-5 ou anti-IL-5R en fonction des biomarqueurs)

laboratoire dont vous lui aviez parlé et qu’il attend maintenant d’aller consulter son pneumologue. Conséquences et risques associés à la surutilisation des corticostéroïdes oraux Le Continuum de prise en charge de l’asthme sévère de 2017 de la SCT et les lignes directrices de 2019 du programme GINA recommandent un traitement par corticostéroïdes oraux (CSO) (p. ex., prednisone) pour les personnes atteintes d’asthme grave (2,4). On utilise des doses plus élevées chez les patients dont les symptômes restent mal maîtrisés malgré un traitement optimal à l’aide d’autres médicaments contre l’asthme.

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Caractéristiques

FIGURE 2

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Les effets à long terme liés à l’utilisation des CSO ont été recensés dans des études de cohortes rétrospectives en situation réelle (5,6). Dans une étude comparant des sujets atteints d’asthme grave nécessitant des doses de CSO quotidiennes et d’autres qui n’utilisaient que des doses de secours de CSO, les effets indésirables les plus souvent rapportés relativement à l’utilisation quotidienne étaient troubles dyspeptiques, obésité, troubles psychiatriques, hypertension, hypercholestérolémie, ostéoporose et ostéopénie, diabète de type 2, maladies cardiovasculaires, et septicémie et infections (5). Dans une autre étude comparant des sujets qui prenaient de la prednisone

à faible dose (< 6 mg/jour) ou à doses modérées ou élevées (6 à 12 mg/jour et > 12 mg/jour), des résultats similaires ont été constatés chez les deux groupes de sujets (6). De nombreux professionnels de la santé croient que les effets indésirables associés aux CSO ne se produisent que si on utilise ces médicaments sur une longue durée. C’est pour cela que des patients comme Benjamin se font dire de ne pas s’inquiéter de l’utilisation par intermittence de ces médicaments. Pourtant, une étude de cohorte rétrospective portant sur 1,5 million d’asthmatiques (âgés de 18 à 64 ans) permet de penser que l’utilisation de courte durée des corticostéroïdes oraux (< 30 jours) est associée à une multiplication par deux à cinq des risques d’hospitalisation pour cause d’effets indésirables graves comme la septicémie, la thrombo-embolie veineuse et les fractures (7). Une autre étude rétrospective comparant plus de 72 000 asthmatiques qui prenaient des CSO à 156 000 qui n’en prenaient pas a montré que ceux qui s’étaient vu remettre au moins quatre ordonnances de CSO par an couraient un risque d’effets indésirables de 20 % supérieur au cours de l’année : ostéoporose, hypertension, obésité, diabète de type 2, ulcères/saignements gastro-intestinaux, fractures ou cataractes (RC : 1,21-1,44 selon l’effet indésirable). Les auteurs de l’étude ont conclu que « les stratégies d’épargne cortisonique sont très importantes pour améliorer les résultats des patients ».(8) Comme nous allons le voir, il a été démontré que les agents biologiques omalizumab, benralizumab et mépolizumab permettent de réduire, voire d’éliminer dans certains cas, la nécessité du recours aux CSO chez des patients atteints d’asthme grave. Cela représente un important avantage médical qui va bien au-delà de l’efficacité clinique relative à la fréquence des exacerbations et aux symptômes cliniques que l’on obtient avec ces médicaments. Physiopathologie de l’asthme grave Divers mécanismes physiopathologiques peuvent contribuer à l’inflammation, à l’hyperréactivité et au remodelage des voies respiratoires, ainsi qu’à l’hypersécrétion de mucus qui mènent à établir un diagnostic d’asthme grave (2,9,10). Ces mécanismes qui entraînent l’asthme grave ont été classés en fonction du niveau de participation de la voie Th2 (Th2 élevé ou Th2 bas)(2) . La voie mécanistique du Th2 élevé (appelée de type 2) désigne l’implication des cellules auxiliaires de type 2 qui sont largement de l’inf Québec Pharmacieresponsables novembre – décembre 2019 lamma91

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Agents biologiques utilisés comme médicaments d’appoint dans le traitement de l’asthme grave*(2,14-20) Asthme allergique grave

Asthme éosinophilique grave

Omalizumab

Benralizumab

Mépolizumab

Reslizumab

Indication

Adultes et enfants (de 6 ans et plus) présentant un asthme persistant de modéré à grave dont le test cutané ou la réactivité in vitro ont été positifs à un aéroallergène pérenne et dont les symptômes sont mal maîtrisés à l’aide des corticostéroïdes en inhalation.

Comme traitement d’entretien d’appoint pour des adultes de 18 ans et plus souffrant d’asthme éosinophilique grave.

Comme traitement d’entretien d’appoint pour des adultes de 18 ans et plus souffrant d’asthme éosinophilique grave dont la maladie est mal maîtrisée par des doses élevées de corticostéroïdes en inhalation associés à un ou plusieurs autres traitements d’entretien, et dont la concentration sanguine d’éosinophiles est ≥ 150 cellules/µL au début du traitement OU ≥ 300 cellules/µL au cours des 12 derniers mois.

Comme traitement d’entretien d’appoint pour des adultes de 18 ans et plus souffrant d’asthme éosinophilique grave dont la maladie est mal maîtrisée par des doses de modérées à élevées de corticostéroïdes en inhalation associés à un ou plusieurs autres traitements d’entretien, et dont la concentration sanguine d’éosinophiles est ≥ 400 cellules/µL au début du traitement.

Mode d’action

Anticorps monoclonal humanisé qui se lie aux IgE et empêche la liaison aux récepteurs de l’IgE de haute affinité pour ralentir ou prévenir la cascade allergique.

Anticorps monoclonal humanisé qui se lie aux récepteurs IL-5α exprimés à la surface des éosinophiles et des basophiles. Il inhibe l’activation et la prolifération des éosinophiles induite par l’IL-5, le benralizumab entraîne l’apoptose des éosinophiles et des basophiles grâce à la stimulation de la cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps.

Anticorps monoclonal humanisé qui se lie aux IL-5 et les empêche de se lier aux récepteurs de l’IL-5.

Posologie

75 mg – 375 mg SC toutes les 2 ou 4 semaines en fonction du poids et du taux d’IgE

30 mg SC toutes les 4 semaines pour les 3 premières doses, puis 30 mg SC toutes les 8 semaines

100 mg SC toutes les 4 semaines

3 mg/kg en perfusion IV pendant 20 à 50 minutes toutes les 4 semaines

Efficacité (résultats pour l’asthme grave)

Exacerbations ↓ 26 % (p = 0,042) Exacerbations graves ↓ 50 % ↑ faible ou nulle du VEMS1

Exacerbations ↓ 28 % à 51 % 74 % des patients n’ont eu aucune exacerbation au cours de la deuxième année de traitement ↑ du VEMS1 de 100 à 160 mL

Exacerbations ↓ 39 % à 52 % ↑ du VEMS1 de ~ 100 mL

Exacerbations ↓ 41 % - 50 % ↑ du VEMS1 de 115 à 160 mL

Effet d’épargne cortisonique

Pas de différence significative dans la dose de CSO

↓ 75 % de la dose médiane de CSO Réduction de la dose quotidienne de CSO chez 52 % des patients admissibles

↓ 50 % de la dose médiane de CSO Réduction de la dose de CSO chez 14 % des patients recensés selon le principe de l’intention de traiter

Données non disponibles

Effets indésirables

Réaction anaphylactique chez environ 0,09 % des patients Sinon similaires au placebo

Similaires au placebo

Similaires au placebo Réduction de la dose de CSO chez 14 % des patients recensés selon le principe de l’intention de traiter

Similaires au placebo

*N.B. : Tous les agents biologiques cités doivent être administrés par un professionnel de la santé qualifié ayant l’expérience de la surveillance des signes et symptômes d’hypersensibilité à la suite de l’administration des agents biologiques, et capable de gérer une réaction anaphylactique pouvant être mortelle.

Ressources pour les patients atteints d’asthme grave

1. Asthma Canada - Asthme grave : www.asthma.ca/get-help/asthma-3/severe-asthma 2. Asthma Canada - Biologiques : www.asthma.ca/get-help/asthma-3/treatment/biologics 3. Votre asthme grave peut-il se qualifier comme de l’asthme-é? www.e-asthma.ca/fr-ca

tion éosinophilique des voies respiratoires et de la production de cytokines de type 2 telles que l’interleukine-4 (IL-4), l’IL-5 et l’IL-13 (8) . Cette voie d’inf lammation, qui comprend également l’immunoglobine E (IgE), est la principale cause de tous les cas d’asthme et elle est initialement déclenchée par une sensibilisation à (10) des allergènes L’IgE et cytokines 2019lesQuébec Pharmacie 92 novembre –.décembre

inf lammatoires continuent à jouer un rôle important dans la gravité des symptômes durant la phase chronique de la maladie et elles sont des cibles pour des anticorps monoclonaux comme l’omalizumab (un anti-IgE), le mépolizumab et le reslizumab (des anti-IL-5), et le benralizumab (inhibiteur du ligand du récepteur anti-IL-5 [ou anti-IL-5R])(11) .

En termes simples, on peut considérer l’asthme grave associé à la physiopathologie du mécanisme de type 2 comme étant principalement un asthme allergique (atopique) grave ou un asthme éosinophilique grave (10). L’asthme allergique grave : L’IgE est la principale médiatrice de l’asthme allergique grave du fait du rôle qu’elle joue dans la pathogenèse de l’inflammation allergique chronique en influant sur diverses cellules immunitaires et structurelles comme les mastocytes, les basophiles, les cellules dendritiques, les cellules des muscles lisses des voies respiratoires, les cellules endothéliales et les éosinophiles (ce qu’on appelle la « cascade allergique »)(11).

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L’asthme éosinophilique grave : Comme son nom l’indique, cette catégorie (ou « endotype ») d’asthme grave se caractérise par une concentration élevée d’éosinophiles dans le sang (2). La production d’éosinophiles est stimulée par l’IL-5 dans la moelle osseuse (11). L’IL-5 est produite par les cellules Th2, les mastocytes et les basophiles (11). Les éosinophiles causent des dommages aux voies respiratoires par un processus de dégranulation qui libère des protéines toxiques. Cela entraîne un remodelage des voies respiratoires à cause des altérations causées aux parois bronchiques par l’inflammation et des réparations permanentes (11). Les éosinophiles produisent aussi un certain nombre d’autres cytokines inflammatoires (IL-3, IL-4, IL-6 et autres) qui favorisent l’intensification de l’inflammation et de l’hyperréactivité des voies respiratoires, et accentuent les risques d’exacerbations de l’asthme (11). Bien que ces deux voies de l’asthme grave se chevauchent souvent, il est important de distinguer le mécanisme pathologique prédominant afin de faciliter la prise de décision quand un traitement biologique (anti-IgE, antiIL-5R ou anti-IL-5) est jugé approprié. Les biomarqueurs utilisés pour prédire la réponse aux agents biologiques sont le compte cellulaire différentiel des expectorations, la fraction d’oxyde nitrique (FeNO) dans l’air expiré, la concentration sanguine d’éosinophiles et le taux sérique d’IgE (2) . Les indications des traitements spécifiques basés sur ces biomarqueurs sont présentées à la Figure 2. Prise en charge de l’asthme grave : ce que disent les lignes directrices Au Canada, nous nous fions à l’énoncé de position de 2017 de la SCT intitulé Identification et prise en charge de l’asthme sévère, ainsi qu’aux lignes

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directrices de 2019 du programme GINA intitulées Difficult-to-treat & severe asthma (Asthme difficile à traiter et asthme grave) pour orienter la prise en charge de l’asthme grave (2,12) . Les stratégies décrites à la Figure 2 intègrent les recommandations de ces deux documents (2,12) . Agents biologiques pour la prise en charge de l’asthme grave Les agents biologiques représentent une avancée majeure dans la prise en charge de l’asthme grave résistant au traitement. Comme le montre le Tableau 3, l’agent anti-IgE omalizumab est indiqué pour le traitement de l’asthme allergique grave, tandis que l’agent anti-IL-5R benralizumab et les agents anti-IL-5 mépolizumab et reslizumab sont indiqués pour le traitement de l’asthme éosinophilique grave. Il est important de noter l’efficacité et l’effet d’épargne cortisonique de ces agents comparativement au traitement standard de l’asthme grave quand on les utilise comme traitement d’appoint. Étude de cas (conclusion) : Benjamin est heureux Benjamin a le sourire aux lèvres en entrant dans la pharmacie. Ses résultats de laboratoire ont montré qu’il souffre d’un asthme éosinophilique grave et le pneumologue lui a prescrit du benralizumab. Son médecin de famille lui a dit que, le mode d’administration de cet agent biologique (toutes les huit semaines par voie sous-cutanée) le rend un peu plus pratique que les autres. Même si le médicament ne pourra pas lui être administré dans votre pharmacie, vous proposez à Benjamin de passer en revue avec lui les avantages à attendre de ce traitement et ses effets indésirables potentiels. Benjamin vous remercie pour les bons soins et services qu’il a toujours reçus dans votre pharmacie.

Principales conclusions 1. L’asthme grave constitue approximativement 5 % à 10 % des cas d’asthme, mais il représente jusqu’à 50 % des coûts directs liés à cette maladie. 2. Afin de traiter correctement l’asthme, il est extrêmement important de faire la distinction entre un asthme grave et un asthme mal maîtrisé. 3. Les corticostéroïdes oraux à usage chronique et intermittent sont tous deux associés à des résultats cliniques néfastes. 4. Les agents biologiques qui ciblent une inflammation de type 2 sont associés à des effets d’épargne cortisonique quand on les utilise pour traiter l’asthme grave. 5. L’asthme grave associé à une inflammation de type 2 peut généralement être classé en tant qu’asthme allergique grave ou qu’asthme éosinophilique grave. 6. L’agent anti-IgE omalizumab est indiqué pour traiter l’asthme allergique grave résistant au traitement. 7. L’agent anti-IL-5R benralizumab et les agents anti-IL-5 mépolizumab et reslizumab sont indiqués pour traiter l’asthme éosinophilique grave résistant au traitement. 8. Tous les agents biologiques cités permettent de réduire notablement le taux d’exacerbations de l’asthme.

Les références sont accessibles en ligne sur le site www.ecortex.ca

Les questions du test relatif à cette leçon de FC se trouvent sur le site www.ecortex.ca

Recherche rapide : CCEPP no 1329-2019-2868-I-P

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novembre – décembre 2019 F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0 M A G E N TA 1 0 0 C YA N 1 0 0

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Références

1. Agence de la santé publique du Canada. Rapport du système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) au Canada. Accessible en ligne sur le site https:// www.canada.ca /content /dam /phac-aspc /documents / services/publications/diseases-conditions/asthma-chronicobstructive-pulmonary-disease-canada-2018/pub-fra.pdf Consulté le 17 juillet 2019 2. Fitzgerald JM, Lemiere C, Lougheed MD et coll. Identification et prise en charge de l’asthme sévère : un énoncé de position de la SCT. Can J Resp Crit Care Sleep Med, 2017; 1:199-221. 3. Assaf SM, Hanania NA. Biological treatments for severe asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2019; 19:379-86 4. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Mise à jour de 2019. Accessible en ligne sur le site https://ginasthma.org/wp-content/ uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms. pdf Consulté le 17 juillet 2019 5. Sweeney J, Patterson CC, Menzies-Gow A et coll. British Thoracic Society Difficult Asthma Network. Comorbidity in severe asthma requiring systemic corticosteroid therapy: cross-sectional data from the Optimum Patient Care

Research Database and the British Thoracic Difficult Asthma Reegistry. Thorax, 2016; 71:339-46. 6. Lefebvre P, Duh MS, Lafeuille MH et coll. Acute and chronic systemic corticosteroid-related complications in patients with severe asthma. J Allergy Clin Immunol, 2015; 136:1488-95. 7. Waljee AK, Rogers MAM, Lin P et coll. Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population-based cohort study. BMJ, 2017; 357[1415]. 8. Sullivan PW, Ghushchyan VH, Globe G, Schatz M. Oral corticosteroid exposure and adverse effects in asthmatic patients. J Allergy Clin Immunol, 2018;141 : 110-16. 9. Assaf SM, Hanania NA. Biological treatments for severe asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2019; 19:379-88. 10. Albers FC, Mullerova H, Gunsoy NB et coll. Biologic treatment eligibility for real-world patients with severe asthma: The IDEAL study. Journal of Asthma, 2018; 55:152-60. 11. Matucci A, Vultaggio A, Maggi E, Kasujee I. Is IgE or eosiniophil the key player in allergic asthma pathogenesis? Are we asking the right question? Respiratory Research, 2018; 19:113.

Répondez en ligne sur eCortex.ca

12. GINA pocket guide for health professionals. Difficult-to-treat & severe asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and management, avril 2019. Accessible en ligne sur le site https:// ginasthma.org/severeasthma/ Consulté le 17 juillet 2019 13. Monographie de produit de PrXolair ® 14. Monographie de produit de PrFasenra® 15. Monographie de produit de PrNucalaMC 16. Monographie de produit de PRCinqairMC 17. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ et coll. Oral glucocorticoid sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med, 2014; 371:1189-97. 18. Pavord IK, Korn S, Howarth P et coll. Mepolizumab for severe eosinophilic asthma (DREAM): a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2012; 380:631-39. 19. Castro M, Zangrilli J, Sechsler ME et coll. Reslizumab for inadequately controlled asthma with elevated blood eosinophil counts: results from two multicentre, parallel, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Respiratory Med, 2015; 3:355-66. 20. Menzella F, Biava M, Bagnasco D et coll. Efficacy and steroidsparing effect of benralizumab: has it an advantage over its competitors? Drugs in Context, 2019; 5:21:212580.

Questions Répondez en ligne sur eCortex.ca. Référence de recherche rapide : CCECP No 1329-2019-2868-I-P Note : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne. Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca. Étude de cas : Line, 42 ans, souffre d’asthme grave. Elle utilise des doses élevées de budésonide/formotérol comme traitement d’entretien et de secours, plus du montélukast. Elle continue à avoir du mal à maîtriser son asthme et elle a subi trois exacerbations l’an dernier. Son médecin lui a prescrit de la prednisone à prendre sur une base quotidienne. Elle veut vous poser quelques questions à propos de ce médicament. 1. Vous voulez tout d’abord vous assurer que les symptômes d’asthme de Line sont vraiment dus à un asthme grave et non à un asthme modéré qui serait mal maîtrisé. Parmi les approches suivantes, laquelle serait la plus appropriée pour vous? a) Demander à Line si elle doit utiliser son médicament de secours la nuit. b) Demander à Line de vous montrer comment elle utilise son inhalateur. c) Demander à Line si elle doit utiliser son médicament de secours plus de deux fois par jour. d) Demander à Line s’il lui arrive de devoir renoncer à des activités sociales à cause de son asthme.

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2. Line est préoccupée par les effets secondaires de la prednisone. Parmi les informations suivantes, laquelle serait-il le plus approprié de lui communiquer? a) Il est important d’utiliser la plus faible dose possible de prednisone nécessaire pour garder la maîtrise des symptômes de l’asthme. b) Les effets indésirables de la prednisone ne posent problème qu’en cas d’utilisation sur une base quotidienne. c) Les personnes souffrant d’asthme grave ne devraient utiliser la prednisone qu’en cas d’exacerbation. d) Les réponses a et c sont correctes. 3. Vous informez Line qu’il existe désormais de nouveaux médicaments et que l’on pourrait envisager de les utiliser pour mieux traiter son asthme. Ces agents sont susceptibles de réduire le nombre d’exacerbations et elle n’aurait plus besoin de prendre autant de prednisone. Si l’on découvre que Line est atteinte d’asthme allergique grave, lequel des agents suivants serait le plus approprié selon vous? a) Le reslizumab b) Le benralizumab c) Le mépolizumab d) L’omalizumab Québec Pharmacie

4. Lequel des agents biologiques suivants se lie directement à l’IL-5 pour empêcher l’interaction avec le récepteur de l’IL-5? a) Le benralizumab b) Le reslizumab c) Le mépolizumab d) Les réponses b et c sont correctes. 5. Lequel des agents biologiques suivants induit l’apoptose des basophiles et des éosinophiles? a) Le benralizumab b) Le reslizumab c) Le mépolizumab d) L’omalizumab 6. Line revient à la pharmacie pour vous annoncer qu’elle a parlé avec son pneumologue et qu’elle a passé les tests. Son médecin lui a dit qu’elle satisfait aux conditions requises pour utiliser un agent biologique. Lequel des résultats des tests suivants confirmerait cette conclusion? a) Concentration sanguine d’éosinophiles = 100/µL b) L’asthme n’est pas causé par une allergie c) FeNO ≥ 20 ppb d) Le patient ne prend des CSO que pour traiter les exacerbations

7. Line préférerait les injections plutôt que les perfusions intraveineuses. Si on lui a diagnostiqué un asthme éosinophilique grave, lequel des agents biologiques suivants allez-vous lui recommander? a) Le reslizumab b) Le benralizumab c) Le mépolizumab d) Les réponses b et c sont correctes. 8. Line souhaite avoir plus d’informations à propos des agents biologiques utilisés pour traiter l’asthme éosinophilique grave. Lequel des énoncés suivants est correct? a) Un seul des agents permet de réduire notablement les exacerbations de l’asthme. b) Tous les agents sont associés à des données positives en matière d’épargne cortisonique. c) Tous les agents sont associés à un certain nombre d’importants effets indésirables. d) Tous les agents sont indiqués pour des patients de 18 ans et plus.

ÉQUIPE ÉDITORIALE

DIRECTION

COMITÉ DE RÉDACTION

RÉDACTRICE EN CHEF Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.

À vos soins Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Annie-France Gingras, B. Pharm.

RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. DIRECTEUR ADJOINT DE LA RÉDACTION Christian Leduc DIRECTEUR ARTISTIQUE Dino Peressini CHEF DE PUPITRE WEB Anne Hébert COORDONNATRICE, ÉDITORIAL Sylvie Graveson

DIRECTEURS DE COMPTES, MONTRÉAL

Place aux questions Sandra Bélanger, B. Pharm. Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire À votre service sans ordonnance Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Les pages bleues Delphine Rochefort, Pharm. D., MBA Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Avez-vous entendu parler de... Mathieu Tremblay, Pharm. D., Ph. D.

Nancy Dumont ndumont@ensembleiq.com

Ted Georgaros tgeorgaros@ensembleiq.com DIRECTEURS DE COMPTES, TORONTO C. Norman Cook ncook@ensembleiq.com Marty Rissin mrissin@ensembleiq.com Scott Tweed stweed@ensembleiq.com DIRECTRICE GROUPE DE MARQUES, GROUPE SANTÉ Donna Kerry

Pharmacovigilance Nouzha El Ouazzani, B. Pharm., M. Sc. Intervenir Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA

VICE-PRÉSIDENT, PRODUCTION Derek Estey COORDONNATEUR, PUBLICITÉS NUMÉRIQUES Dereck Archambault DIRECTRICE DU MARKETING Alexandra Voulu

DIRIGEANTS ENSEMBLEIQ PRÉSIDENTE ET CHEF DE LA DIRECTION Jennifer Litterick

DIRECTEUR FINANCIER Jane Volland DIRECTRICE DE L’INNOVATION Tanner Van Dusen

SERVICE DE GESTION DES ABONNEMENTS 1425, boul. René-Lévesque Ouest, local 202, Montréal (Québec) H3G 1T7 Pour nous joindre : 1 844 694-4422. Téléc. : 1 844 815-0700 quebecpharmacie@professionsante.ca

DIRECTRICE DES RESSOURCES HUMAINES Ann Jadown

VICE-PRÉSIDENT DIRECTEUR, ÉVÉNEMENTS ET CONFÉRENCES Ed Several

Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Québec, Bibliothèque nationale du Canada ISSN 0826-9874. Toutes les annonces de produits pharmaceutiques sur ordonnance ont été approuvées par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique.

Québec Pharmacie est diffusée 8 fois l’an.

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Québec Pharmacie

novembre – décembre 2019

Québec Pharmacie vous remercie et vous donne rendez-vous pour le numéro de janvier - février 2020. N’hésitez pas à exprimer votre opinion !