Odotusaikainen työskentely ensikodissa by Ensi- ja turvakotien liitto

Sari Hellstén

ODOTUSAIKAINEN TYÖSKENTELY ENSIKODISSA Työpapereita 1/2013

Ensi- ja turvakotien liiton työpapereita 10 ISSN-L 1799-3075 ISSN 1799-3075 (painettu) ISSN 1799-3083 (verkkojulkaisu) ISBN 978-951-9227-69-6

Kannen ulkoasu: Rohkea Ruusu Ensi- ja turvakotien liitto ry Helsinki, 2013

SISÄLLYS

ESIPUHE

TUKEA JO RASKAUSAIKANA

ENSIKOTITYÖ VARHAISEN VANHEMMUUDEN TUKENA

VANHEMMUUTEEN KASVAMINEN JA SEN RISKIT

4.1

Siirtyminen vanhemmuuteen

4.2

Vanhemmuus on hoivaa ja kiintymystä

4.3

Äidiksi kasvaminen

4.4

Isäksi kasvaminen

ODOTUSAIKAISEN TYÖSKENTELYN KEHITTÄMINEN

5.1

Kehittämisprosessin taustaa

5.2

Kehittämisprosessin työtavat

5.3

Yhteinen näkemys kehittämistyöstä

5.4

Ohjaajien kuvaukset jäsennyksiksi

5.5

Kehittämisprosessissa saavutetut muutokset

ODOTUSAIKAINEN TYÖSKENTELY ENSIKODISSA

6.1

Odotusaikaisen työskentelyn lähtökohtia ja tavoitteita

6.2

Odotusaikaisen työskentelyn sisällöt

6.2.1 Vauva syntyy pian

6.2.2 Minä äitinä tai isänä

6.2.3 Vauvaan tutustuminen

6.2.4 Meidän perheen verkosto

ENSIKOTITYÖ KEHITTYY

LÄHTEET

ESIPUHE

Ensi- ja turvakotien liitossa ja sen jäsenyhdistyksissä on tehty vauvatyötä jo lähes 70 vuotta. Ensimmäinen ensikotiyhdistys perustettiin Helsinkiin vuonna 1936 maan ensimmäisen naisministerin Miina Sillanpään johdolla. Hänen vielä tänäkin päivänä ensikotityötä ohjaava mottonsa oli: ”Jokainen lapsi on pelastettava elämälle.” Yhteiskunta ja lapsiperheiden haasteet ovat muuttuneet. Enää ei ole häpeä synnyttää lasta yksin ja yhteiskunnalla on paremmat mahdollisuudet tukea lapsiperheitä. Esimerkiksi päivähoito, kotihoidontuki ja maan kattava neuvolajärjestelmä auttavat. Kaikki vauvat eivät kuitenkaan voi hyvin ja vanhemmat kokevat joskus saavansa tukea liian myöhään. Vauvatyö on muuttunut ajan saatossa aikakauden haasteiden ja saatavilla olevan tiedon mukaisesti. Nykyään ensikotityö on ehkäisevää ja korjaavaa lastensuojelutyötä perheille, jotka tarvitsevat runsaasti tukea arjen hallinnassa, vauvan ja vanhemman välisessä vuorovaikutussuhteessa sekä vauvan hoidossa. Yksi haaste ovat perheet, jotka ovat syrjäytyneet ja joissa lapsia on lyöty laimin jo useamman sukupolven ajan. Vanhempien, joilla ei ole ollut itsellään hoivan kokemuksia lapsena, on hyvin vaikea tarjota turvallista hoivaa ja huolenpitoa omalle lapselleen. Ensikodeissa onkin alettu kiinnittää erityistä huomiota mahdollisuuteen aloittaa vauvan ja vanhempien välinen vuorovaikutustyöskentely jo raskauden aikana. Perheet hyötyvät siitä, että ne pääsevät tuettuina valmistautumaan vauvan tuloon, tutustumaan tulevaan lapseensa, luomaan suhdetta häneen ja ottamaan huomioon hänen tarpeitaan. Jo etukäteen on hyvä pohtia myös, miten vauva vaikuttaa parisuhteeseen ja kuka perheen lähipiirissä voi auttaa. Odotusajan työskentely lunastaa osan tämän päivän ensikotityön laatulupausta: ”Hyvä alku elämälle.” Asiakkaat tulevat ensikoteihin usein vasta juuri ennen synnytystä tai synnytyksen jälkeen. Joskus apu ajoitetaan näin taloudellisista syistä, mutta toisinaan päätöstä tekevällä ei ole riittävästi tietoa odotusajan työskentelystä ja sen mahdollisuuksista tukea perhettä ja syntyvää lasta. Kohtuvauvalla ei nykylain perusteella ole oikeutta lastensuojeluasiakkuuteen, joten ensikotiin muuttaminen odotusaikana on yleensä vanhemmalle vapaaehtoista. Työpaperin

tavoite on myös kertoa odotusajan työskentelystä ja sen mahdollisuuksista tukea perheitä riittävän varhain tilanteissa, joissa ongelmat ovat ennustettavissa. Sari Hellsten on ollut pitkään mukana odotusajan työskentelyn kehittämisessä vauvaperhetyössä, kehittämistyössä ja kouluttajana. Hän on lisäksi syventynyt aiheeseen sosionomi AMK -opinnoissaan. Kehittämisprosessissa, joka oli myös hänen opinnäytetyönsä, hän yhdisti aikaisemman kokemuksensa Helsingin ensikodin odotusajan työskentelyn kehittämistyöhön. Yhteisen työskentelyn tuloksena syntyi tietoa ja käsitteitä, joiden avulla odotusajan työskentelyä pystytään kuvaamaan aikaisempaa paremmin ja uusia työmenetelmiä, joiden avulla perheitä voidaan auttaa parempaan alkuun vauvan syntyessä. Odotusajan työskentely auttaa yhä useampien vauvojen hyvään alkuun. Mielenkiintoisia lukuhetkiä. Mari Manninen vaativan vauvatyön kehittämispäällikkö Ensi- ja turvakotien liitto

TUKEA JO RASKAUSAIKANA

Kohdussa kasvavan vauvan voi ajatella kehittyvän suojassa, turvassa ulkomaailman uhilta. Näin onkin silloin, jos vauvaa odottava nainen voi hyvin ja kykenee turvaamaan vauvansa tarpeet. Monet eri syyt voivat kuitenkin uhata kohtuvauvan suotuisaa kehitystä sekä naisen ja miehen valmistautumista vanhemmuuteen. Vanhemmaksi tuleminen on haastava ja riskialtis elämänvaihe psyykkisesti jo vauvan odotusajasta lähtien. Jos raskaana olevan naisen elämässä on sosiaalisia, psyykkisiä tai terveydellisiä vaikeuksia, kohtuvauvan kehitykseen liittyvien riskien lisäksi on olemassa riski, että äidin ja vauvan välinen suhde ei kehity suotuisasti. Raskaudenaikaisten vanhemmuuteen ja vauvaan liittyvien käsitysten ja kuvitelmien on tutkimuksissa todettu vaikuttavan vuorovaikutukseen vauvan kanssa ensimmäisen vuoden aikana (Ammaniti ym. 1992; Flykt ym.2009, 787). Raskausajan suuri merkitys vauvan kehitykselle on noussut vahvasti esiin vauva-ajan tutkimusten lisäksi aivotutkimuksissa. Vauvan aivojen on todettu ohjelmoituvan jo raskausaikana tavalla, jolla on vaikutusta lapsen loppuelämään. (Karlsson, Melartin & Karlsson 2007, 3293). Äidin raskaudenaikainen mielentila, stressi ja elämäntavat vaikuttavat sikiön elimistön säätelyjärjestelmien kautta geeneihin ja vauvan aivojen kehittymiseen (Huttunen 2000, 1477–1479). Vakavasta stressistä kärsivien äitien vastasyntyneillä on mitattu korkeita stressiarvoja, jotka vaikuttavat lapsen varhaiseen kehitykseen (Punamäki 2011, 103). Mitä tieto raskaudenaikaisen stressin vaikutuksista tarkoittaa käytännössä? Vaikuttaako se tapaan, jolla tukea tarvitsevia perheitä autetaan eli saavatko vanhemmat tarvitessaan riittävästi tukea jo raskausaikana? Äidin vaikeudet vaikuttavat myös isän mahdollisuuksiin valmistautua omaan isyyteensä. Näissä tilanteissa vanhemmat tarvitsevat läheistensä lisäksi intensiivistä tukea ammattilaisilta. Kuka tukee tulevia vanhempia näissä tilanteissa ja millaista tuki on sisällöltään? Äitiysneuvoloissa vanhempia tavataan säännöllisesti koko raskauden ajan. Äitiysneuvolan palveluihin kuuluu muun muassa laaja terveystarkastus, johon kutsutaan molemmat vanhemmat. Tarkastuksessa kiinnitetään huomiota äidin ja sikiön terveydentilan tutkimisen lisäksi aikaisempaa perusteellisemmin ja kokonaisvaltaisemmin koko perheen hyvinvoin3

tiin. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009, 34.) Äitiyspoliklinikoilla päähuomio on sikiönseurannassa ja synnytystavan arvioimisessa ja suunnittelussa. Lyhyessä tapaamisessa äidin psyykkinen vointi ja äidin suhteen kehittyminen vauvaan tai isän huomioiminen ei välttämättä tule esille. Lastenpsykiatriassa ja lastensuojelussa raskausaika ohitetaan usein liian ennaltaehkäisevänä vaiheena. Perustelu on, että sikiövauva ei voi olla asiakas. Tulevasta lapsesta on kyllä lastensuojelulain perusteella mahdollista tehdä ennakollinen lastensuojeluilmoitus jo ennen lapsen syntymää, jos on perusteltua syytä epäillä, että syntyvä lapsi tulee tarvitsemaan lastensuojelun tukitoimia välittömästi syntymänsä jälkeen (Lastensuojelulaki 88/2010, 25 §). Vanhemmille voidaan myös järjestää ennakoivasti muuta tukea ennen sitä. Vauvaa odottavien vanhempien tukemista on kehitetty myös perheneuvoloissa, sairaaloiden ja poliklinikoiden vauvaperhetiimeissä ja erilaisissa projekteissa. Toisaalta raskaudenaikaiseen tukemiseen keskittyneitä työtiimejä on myös lakkautettu ja asiakkuudet on siirretty takaisin peruspalveluihin. Tarjolla olevien tukimuotojen eroina on työskentelyn intensiivisyys ja fokus eli tuetaanko vanhemmuuden lisäksi vanhemman ja vauvan välistä vuorovaikutussuhdetta. Ensikodeissa raskaana olevia naisia on tuettu niiden perustamisesta lähtien, 1940-luvulta. Ensikodit perustettiin tarjoamaan koti erityisesti yksinäisille aviotonta lasta odottaville naisille ja pienten lasten äideille ja heidän turvattomille lapsilleen. Alkuaikoina painottuivat aineellisen ja sosiaalisen tuen tarpeet. (Heinänen 1992, 16.) Ensikotityön sisällöt ovat suuresti kehittyneet näistä ajoista sekä yhteiskunnallisen kehityksen että vauvatutkimuksesta saadun tiedon kautta. Työskentelyyn osallistuvat nykyisin yhä useammin molemmat vanhemmat. (Heinjoki 2005, 83–84.) Ensi- ja turvakotien liiton jäsenyhdistysten ylläpitämiä ensikoteja toimii tällä hetkellä ympäri Suomea 16, joista kuusi on erikoistunut päihteitä käyttäneiden vanhempien tukemiseen. Näiden lisäksi ensikotityyppistä tukea tarjotaan myös Vanajan vankilan perheosastolla. Ensikodit kehittivät raskaudenaikaista työskentelyään osana Ensi- ja turvakotien liiton Vauvana elämä alkaa kehittämis- ja koulutusprojektia (2006–2009). Toimiminen projektin kouluttajana ja omat kokemukseni asiakastyöstä vauvaperhetyöntekijänä Ensi- ja turvakotien liiton Alma-keskuksessa (2006–2010) innostivat minua jatkamaan aiheen parissa opinnoissani (sosionomi AMK). Opinnäytetyöni Näkymätön näkyväksi – Odotusaikaisen työskentelyn

kehittäminen ensikotityössä tarkoitus oli kuvata ensikotien odotusaikaista työskentelyä ja 4

kirkastaa työskentelyn teoreettisia perusteita sekä tuottaa materiaalia työskentelyn esittelemiseen ja markkinointiin. Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena kehittämisprosessina Helsingin ensikoti ry:n Vallilan yksikön kolmen eri ympärivuorokautisen yksikön kanssa. Odotusaikaisen työskentelyn sisältöjä kuvaava aineisto koottiin yhteensä viiden ensikotiohjaajan kanssa käydyissä keskusteluissa. Tein opinnäytetyön yhdessä opiskelutoverini Mari Rantasen kanssa. Kehittämisprosessissa selvisi, että jos odotusaikainen työskentelyn sisältöjä ja tavoitteita ei ole selkeästi kuvattu eikä niistä ole ohjaajien kesken yhteistä näkemystä, se jää helposti muun työskentelyn varjoon. Työskentelyn konkretisoimiseksi se jaettiin neljäksi sisältöalueeksi. Sisältöjen kuvauksia voi hyödyntää myös kerrottaessa työskentelystä asiakasperheille, yhteistyökumppaneille ja ensikotien uusille ohjaajille. Niitä voi soveltaa myös muut lastaan odottavien perheiden kanssa työskentelevät ammattilaiset. Tässä työpaperissa esitellään opinnäytetyön tärkeimmät sisällöt, prosessi, jossa ne syntyivät sekä työskentelyn työtavoissa ja rakenteissa tapahtuneet muutokset. Opinnäytetyö on luettavissa kokonaisuudessaan ammattikorkeakoulujen verkkokirjastosta Theseuksesta, osoitteesta: https://publications.theseus.fi/handle/10024/39120. Opinnäytetyö toteutettiin yhden ensikodin kanssa ja se kuvaa työskentelyä siellä. Koska kehittämisprosessin lähtökohdat ovat kuitenkin yhteisessä ensikotien kehittämistyössä, kuvatut sisällöt ovat hyödynnettävissä myös muissa ensikodeissa ja avopalvelun työmuodoissa. Kehittämisprosessin jälkeen odotusaikaisen työskentelyn kehittäminen on jatkunut niin Helsingin ensikodissa kuin Ensi- ja turvakotien liiton vaativassa vauvatyössä ja Miestyön kehittämiskeskuksessakin. Joitain opinnäytetyötä täydentäviä ajatuksia on kirjattu jo tähän työpaperiin. Ensikotien isätyön kehittämisprosesseissa on noussut esille tarve kehittää odotusaikaista työskentelyä isien näkökulmasta. Tätä tarvetta tukemaan työpaperiin on lisätty vauvan odotusajan kehitystehtäviä isän näkökulmasta.

ENSIKOTITYÖ VARHAISEN VANHEMMUUDEN TUKENA

Ensikotityö on ennaltaehkäisevää ja korjaavaa lastensuojelutyötä. Työn tarkoitus on ehkäistä vaikeissa perhetilanteissa elävien lasten mielenterveysongelmia ja syrjäytymiskehityksen jatkumista sukupolvesta toiseen. Ensikodin tyypillinen asiakas on vanhemmuudessa ja elämänhallinnassa runsaasti tukea tarvitseva vauvan tai pienten lasten perhe. Taustatekijöitä tuen tarpeelle voivat olla esimerkiksi psyykkiset ja sosiaaliset ongelmat, teinivanhemmuus, kehitysvammaisuus tai maahanmuuttajuus. Äidin masennus, perheen uupumus, perhetilanteen kriisiytyminen tai avuntarve vuorokausirytmeihin voivat myös olla ensikotiin tulemisen syitä. (Helsingin ensikoti ry:n toimintakertomus 2010.) Ensikotityön tavoite on tukea kiintymyksen syntymistä vanhemman ja vauvan välille, vanhemmuuden herääminen ja vahvistuminen sekä yhteisen arkielämän taitojen oppiminen perheessä (Helsingin ensikoti ry toimintasuunnitelma 2011, 4). Tämä edellyttää myös vanhemmille annettavaa hoivaa, vanhemmuuden herättelyä ja ohjausta, jotta vanhemmat oppivat antamaan hoivaa omille lapsilleen (Heinjoki 2005, 83–84). Ensikotiin tulevat vanhemmat ovat monesti kokeneet lapsena pitkittyneitä traumaattisia tilanteita, jonka vuoksi he tarvitsevat intensiivistä ja pitkäaikaista tukea vanhemmaksi kasvamiseen. Vanhempien vaikeat kokemukset välittyvät ensikodin arkeen vaikeuksina selviytyä päivittäisestä elämästä. Traumaattisten kokemusten aktivoitumisen estämiseksi tarvitaan turvallisuuden tunnetta. Ensikodissa turvallisuutta rakentavat päivittäisen elämän säännöllisyys ja mahdollisuus saada apua tarvitessaan. (ks. Suokas-Cunliffe 2005, 62–74.) Vanhemmat voivat harjoitella arjessa elämistä kodinomaisessa ympäristössä ja saavat tarvitsemaansa apua sekä käytännön asioihin ja arjessa nouseviin tarpeisiin että vanhempana toimimiseen ja vuorovaikutussuhteeseen lapsensa kanssa. Ensikotityössä toteutetaan yhteisöhoidon periaatteita eli vanhemmat saavat tukea omahoitajan lisäksi myös muilta ohjaajilta ja ensikodin vanhemmilta. Tuki välittyy arjen yhteisen toiminnan, kuten yhteisen aamukokouksen, ruokailujen, yhteisökokousten sekä juhlien ja retkien kautta. (Helsingin ensikoti ry:n toimintasuunnitelma 2012, 6.) Ensikotiin tullaan usein jo raskausaikana. Esimerkiksi vuoden 2010 aikana Helsingin ensikodin kahden ympärivuorokautisen yksikön asiakkaista 68 prosenttia tuli ensikotiin ennen vauvan syntymää. Raskausaikainen tuki jää monien kohdalla kuitenkin lyhyeksi, koska suu6

rin osa vanhemmista tulee ensikotiin muutamia viikkoja ennen lapsen syntymää. (Helsingin ensikoti ry:n toimintakertomus 2010.) Raskausaikana vanhempia autetaan valmistautumaan elämään tulevan vauvansa kanssa käytännöllisten asioiden hoitamisen lisäksi terapeuttisten keskustelujen ja vuorovaikutussuhteita vahvistavan työskentelyn avulla. Työskentelyssä tuetaan vanhemmaksi kasvamista ja rakennetaan yhteyttä vauvan ja vanhemman välille.

VANHEMMUUTEEN KASVAMINEN JA SEN RISKIT

Vanhemmuuteen kasvaminen alkaa yleensä vauvaa odottaessa ja tapahtuu pikku hiljaa, erilaisten psyykkisten vaiheiden kautta. Vanhemman suhde vauvaan voi myös alkaa kehittyä jo ennen syntymää. (Siltala 2003, 19.) Vastuullisesta ja hoivaavasta vanhemmuuteen kasvamisesta kertoo se, että vanhempi tekee raskausaikana elämäntapamuutoksia, jotka tukevat vauvan terveyttä ja kehitystä (Kalland 2007, 63). Vauvan huomioiminen alkaa yleensä ulkoisten elämänmuutosten tekemisestä. Niiden lisäksi vanhemman mieleen tulisi vauvaa odotettaessa herätä kuvitelmia ja ajatuksia itsestä ja puolisosta vanhempana, vauvasta ja siitä, millaista elämä vauvan synnyttyä tulee olemaan. Kuvitelmat ovat tärkeitä, sillä ne muokkaavat identiteettiä äitinä tai isänä olemiseen ja vastuuseen lapsen tarpeista. Kun vanhempi alkaa pitää vauvaa mielessään, hän alkaa pitää myös itseään äitinä tai isänä. (Punamäki 2011, 95, 99.)

4.1 Siirtyminen vanhemmuuteen Vanhemmaksi tuleminen on yksi tärkeimmistä siirtymävaiheista elämäntilanteesta toiseen. Ensimmäistä lasta odotettaessa identiteetin muutos itsenäisestä aikuisesta vanhemmaksi, jonka tehtävä on ottaa vastuuta ja huolehtia pienestä vauvasta, on suuri. (Broden 2006, 23– 25.) Vanhemmuuden roolin lisäksi tapahtuu monia muutoksia suhteessa läheisiin ihmisiin. Parisuhde joutuu arvioitavaksi ja koetukselle siitä hetkestä lähtien, kun tiedetään, että vauva on tulossa. Kyse ei ole enää kahden välisestä suhteesta, vaan perheessä on kohta kolmaskin, joka tarvitsee paljon huomiota ja huolenpitoa. Aikuisten välisessä suhteessa puolisosuhteen rinnalle tulevat vanhemmuuden tehtävät ja suhteessa omiin vanhempiin ensisijainen rooli muuttuu tyttärestä äidiksi ja pojasta isäksi. Henkilökohtaisten vanhemmuuden roolien lisäksi vanhempien tulisi muodostaa yhdessä yhteisvanhemmuus eli sopia miten vanhemmuutta yhdessä toteutetaan. (Stern 1995, 80; Broden 2006, 70–74.) Vanhemmaksi kasvamista voivat vaikeuttaa monenlaiset sosiaaliset, psyykkiset tai terveydelliset seikat, kuten vanhempien hyvinvointi, perheen sosio-ekonominen tilanne, raskauden kulku ja kohtuvauvan fyysinen terveys. Elämäntilanne, jossa vauva saa alkunsa, voi olla eri syistä vaikea ja herättää pelkoja ja epävarmuutta. Vanhemmilla voi olla myös vaikeuksia parisuhteessa, elämänhallinnassa ja päihteiden kanssa. Nuori ikä, yllättävä, ei-toivottu tai vaikea raskaus tai tiedossa oleva yksinhuoltajuus tuovat usein tilanteeseen lisähaasteita. (ks. Salo 2011, 14). Psykososiaalisilla tekijöillä on todettu olevan vahva yhteys raskaudenaikaiseen 8

masennukseen. Masennuksen syntymiseen vaikuttavat hormonaaliset tekijät ja perinnöllinen taipumus, mutta tulevan äidin kokema stressi, parisuhteen ongelmat ja sosiaalisen tuen puute ovat myös merkittäviä tekijöitä (Tammentie 2009, 32–33; Tyano, Keren, Herrman, & Cox 2010, 175–176; Broden 2006, 109, 166–167.)

4.2 Vanhemmuus on hoivaa ja kiintymystä Erityisiä haasteita vauvan odotukseen tuovat vakavat puutteet omassa lapsuudenaikaisessa hoivassa ja tukea antavien suhteiden puuttuminen. Vanhemman varhaiset hoivatuksi tulemisen kokemukset vaikuttavat vanhemmaksi kasvamiseen kahden eri järjestelmän eli kiintymyssuhde- ja hoivajärjestelmän kautta. Järjestelmät pohjautuvat John Bowlbyn 1950luvulla kehittämään kiintymyssuhdeteoriaan. Teoriaa on sen jälkeen jatkuvasti tutkittu ja kehitetty eteenpäin erityisesti vauva-ajan ja ennen syntymää tapahtuvan kiintymyksen tutkimuksessa. (ks. Hautamäki 2011, 29–39.) Kiintymyssuhde- ja hoivajärjestelmä ovat käsitteinä lähellä toisiaan ja hoivajärjestelmää kuvataan usein kiintymystermeillä. Hoivajärjestelmän erottaminen omaksi järjestelmäkseen selkiyttää kuitenkin odotusaikaisen työskentelyn merkitystä ja tavoitteita sekä raskausajan merkitystä vanhemmuuden rakentumisessa. Vanhemman ajatukset, kuvitelmat ja tunteet vielä syntymättömästä lapsesta pohjautuvat ennemminkin hänen hoivajärjestelmäänsä kuin kiintymyssuhdejärjestelmään. (Walsh 2010 449–451.) Kiintymyssuhteessa vanhempiinsa lapsi saa kokemuksia siitä, onko hänen mahdollista saada hoivaa ja turvaa tarvitessaan. Kiintymyssuhdeajattelun mukaan lapsi rakentaa hoitajastaan saaduista kokemuksista sisäisiä työmalleja eli kuvitelmia, jotka ohjaavat hänen odotuksiaan ja käyttäytymistään tulevissa ihmissuhteissa. Niiden kautta lapsi luo myös kuvaa vanhempana toimimisesta. Turvallisen kiintymyssuhteen kehittyminen edellyttää, että lapsen tarpeisiin vastataan eli vanhemmalla on halu, tarve ja kyky

hoivata

lastaan.

Lapsuuden työmallit aktivoituvat vanhemmaksi tultaessa, joten vanhemmat aloittavat suhteensa lapseensa pitkälti omiin kokemuksiinsa liittyvien mielikuvien ja tunteiden pohjalta. (Broden 2006, 43–44.) Raskausaikana äidin kiintyminen vauvaan näkyy läheisyyden ja onnen kokemisena vauvan läsnäolosta ja äidin herkkyytenä aistia vauvaa, esimerkiksi aavistuksina siitä, onko vauva hereillä vai ei. Kiintymyksestä kertovat myös vauvaan liittyvät suunnitelmat ja unelmat. (Siddiqui & Hägglöf 1999, 373–376.) 9

Hoivajärjestelmä rakentuu myös omista kiintymyskokemuksista, mutta siihen vaikuttaa myös vanhemman omat kehitystarpeet, jotka eivät täysin vastaa lapsen tarvetta. (Broden 2006, 40). Järjestelmän tarkoitus on herkistää vanhemmat vastaamaan vauvan tarpeisiin, joten raskausaika, jolloin vanhempi valmistautuu psykologisesti ja käyttäytymisen tasolla lapsensa suojelemiseen, on merkittävä. Raskausajan hormonaaliset tekijät ja kokemukset hoivan antamisesta vauhdittavat hoivaamistarpeen heräämistä. (Walsh 2010, 449–451.) Halu ja tarve suojata ja hoivata lastaan herättää kiintymyksen, mikä auttaa pidättäytymään vauvalle vahingollisista asioista (Broden 2006, 47–48). Ajatus itsestä hoivaavana vanhempana edellyttää turvallisuuden tunnetta, varmuutta, että tukea on tarvitessa mahdollista saada. Jos tuleva äiti kokee turvattomuutta, hänen oma kiintymysjärjestelmänsä herää. Silloin hän tarvitsee tukea läheisiltään, omilta kiintymyssuhdehenkilöiltään. Jos turvallisuutta luovaa läheisten tukea ei ole saatavilla, äiti tarvitsee intensiivistä perheen ulkopuolista tukea. Saamansa tuen avulla hänen hoivajärjestelmänsä pääsee rakentumaan, hän voi alkaa nähdä itsensä hoivaavana vanhempana ja lapsensa suojelemisen arvoisena. (Broden 2006, 42, 277.) Ajatus kiintymyssuhde- ja hoivajärjestelmistä ihmisen motivaatiojärjestelminä auttaa myös selkeyttämään

niiden

eroja.

Kiintymyssuhdejärjestelmä

aktivoituu

oman

hädän

kokemuksesta ja sen pyrkimyksenä on saada suojaa ja turvaa läheisiltä ihmisiltä. Hoivajärjestelmä sen sijaan herää lapsen hädän ja avun tarpeesta ja saa vanhemman pyrkimään vähentämään lapsen kärsimystä. (Koivisto, Stenberg, Nikkilä & Karlsson 2009, 52–53.) Olennaista vanhemmaksi kasvamisessa raskausaikana on se, kykeneekö vanhempi muuttumaan hoivan vastaanottajasta hoivan antajaksi omalle lapselleen (Solomon & George 1996, 185; Broden 2006, 42).

4.3 Äidiksi kasvaminen

Äidiksi kasvaminen tapahtuu toiminnan, ajatusten ja tunteiden tasolla.

Raskausaika luo

edellytyksiä myönteisille muutoksille, mutta mielen avoimuus tuo mukanaan myös erityisen haavoittuvuuden. Daniel Stern (1995, 171) kuvaa käsitteellä ”äitiystila” äidiksi tulemisen herkistynyttä psyykkistä tilaa, jossa vauva ja vanhemmuus asettuvat naisen mielessä etusijalle ja tuottavat mielihyvää. Herkistymisen avulla äiti valmistautuu vauvan kanssa elettävään yh10

teiselämään, joka edellyttää häneltä erityisen herkkää emotionaalista tarkkaavaisuutta ja vauvan tarpeisiin vastaamista. Raskaudenaikaiset fyysiset tapahtumat, kehon muuttuminen, vauvan elämä äidin kohdussa ja synnytys valmistavat naista äitiyteen. (Salo 2011, 14.) Äidiksi kasvamisen psyykkiset prosessit voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen. Kehitysvaiheiden tehtävät valmistavat naista siirtymään alkuraskaudesta kohti vauvan syntymää. Ensimmäistä vaihetta Raphael-Leffe (1993) kutsuu sulautumisvaiheeksi. Alkuraskaudessa nainen alkaa sopeutua ajatukseen vanhemmaksi tulemisesta ja toteuttaa sen edellyttämiä elämänmuutoksia. Tähän vaiheeseen kuuluu tyypillisesti sekä pelkoa vauvan menettämisestä että halua suojella vauvaa. Riskinä on, että nainen yrittää liiaksi kontrolloida tapahtuvia muutoksia ja tunteita tai ohittaa ne, jolloin psyykkistä valmistautumista ei tapahdu. (Raphael-Leffe 1993, 17–19.) Eriytymisvaihe alkaa, kun äiti alkaa tuntea vauvansa liikkeitä. Liikkeet auttavat kokemaan vauvan omaksi yksilökseen ja ottamaan häneen kontaktia. Hän alkaa valmistaa ”pesää” vauvalle ja muodostaa suhdetta häneen. Äidiksi valmistautuminen nostaa esille oman äitisuhteen, kuten kysymykset mahdollisuudesta samaistua tai ottaa etäisyyttä häneen. Riskejä syntyy, jos nainen kokee kyvyttömyyttä samaistua äidin rooliin ja luoda suhdetta vauvaan. (Raphael-Leffe 1993, 19–22.) Irrottautumisvaiheessa nainen voi ajatella vauvan pysyvän jo hengissä, vaikka se syntyisi etuajassa. Naisen mielen valtaa toisaalta levottomuus ja kaipaus lapsen kohtaamisesta, toisaalta synnytys ja tuleva yhteiselämä vauvan kanssa saattavat pelottaa ja aiheuttaa epävarmuutta. (Raphael-Leffe 1993, 22–25.) Joskus psyykkiset kehitysvaiheet jumiutuvat paikalleen tai jäävät toteutumatta. Ohitetusta tai jumiutuneesta kehitysvaiheesta voi kertoa esimerkiksi se, että äiti raskauden keski- ja loppuvaiheessakin kiinnittää kaiken huomionsa itseensä, fyysisiin tuntemuksiinsa ja elämänmuutoksiin. Tällöin hän ei huomaa vauvan tarpeita, ei tutustu vauvaan raskausaikana eikä valmistaudu synnytykseen ja ensihetkiin vauvan kanssa, mikä saattaa vaikeuttaa suhteen luomisesta vauvan kanssa ensihetkestä lähtien (ks. Broden 2006, 54–60, 200–201.) Pajulo (2001) on tutkinut, miten psykososiaaliset ongelmat yhdistettynä sosiaalisen tuen puutteeseen ja päihteiden käyttöön vaikuttavat naisen sisäisiin mielikuviin. Äideillä, joilla oli psykososiaalisia ongelmia kuten masennusta, mielenterveyden ongelmia ja päihteiden käyttöä todettiin olevan kielteisiä mielikuvia lapsestaan, puolisostaan, omasta äidistään sekä itsestään äitinä. Merkittävä osa hoitoa oli äidin itseluottamuksen parantaminen. Parantunut itsetunto vähensi masennusta ja riskiä käyttää päihteitä. Työskentelyn todettiin olevan te11

hokkainta, kun se aloitetaan raskausaikana. (Pajulo 2001, 68–69; Pajulo, Savonlahti, Sourander & Piha 2001, 529–544.) Toisaalta äideillä, joilla on psykososiaalisia ongelmia, voi olla myös hyvin idealisoitu luottamus kykyihinsä äitinä. Näillä äideillä on ennen raskautta ollut elämässään vaikeaa ja he ajattelevat raskauden muuttavan kaiken ja tekevän heidät onnellisiksi. (Broden 2006, 127; Flykt ym. 2009, 780.) Raskausaikaisen herkistymisen vuoksi naisen kyky säädellä omia tunteita on keskimääräistä heikompaa. Tällöin myös varhaisten, negatiivisten hoivakokemusten aktivoituminen raskausaikana on erityisen ahdistavaa. Äidin hätä ja ahdistus lisäävät hänen omaa tarvitsevuuttaan, joten hänen on vaikea kohdata vauvan riippuvuutta ja tarpeita. Vanhempi voi myös huomaamattaan siirtää omia kokemuksiaan suhteeseen vauvansa kanssa. (Pajulo & Kalland 2006, 2603–2611.) Raskauteen liittyvät ristiriitaiset tunteet voivat muuttua myönteisemmiksi, jos niitä ei tarvitse kieltää, vaan vaikeat asiat tehdään tietoisiksi ja niistä voi puhua avoimesti (Broden 2006, 171). Jos nainen ei kykene läpikäymään raskausaikaan liittyviä vaikeita tunteita ja kehitysvaiheita riittävän onnistuneesti, raskaus ja tuleva vanhemmuus tuntuvat vaikealta, mikä vaikuttaa suhteen muodostumiseen tulevan lapsen kanssa. Lapsen suojelemiseksi kaikki merkit naisen kyvyttömyydestä sopeutua raskauteensa on otettava vakavasti. (Cohen & Slade 2000, 33.)

4.4 Isäksi kasvaminen

Isien kasvamista vanhemmuuteen on tutkittu pitkälti suhteessa äitiin. Miehen synnytyksessä antaman tuen on todettu helpottavan äidin pelkoa ja vaikuttavan myönteisesti parisuhteeseen ja varhaiseen vuorovaikutukseen vauvan kanssa. Tuki ehkäisee myös äidin synnytyksen jälkeistä masennusta ja vaikuttaa myönteisesti imetyskokemukseen ja imetyksen kestoon. (Punamäki 2011, 95.) Uudempi tutkimus on kiinnostunut isän merkityksestä lapsen hyvinvoinnille ja kehitykselle ja tuonut uutta tietoa isien psyykkisistä isäksi kasvamisen prosesseista. Miehellä tiedetään naisen raskausaikana erittyvän samoja hoivaamisen tarvetta aktivoivia hormoneja kuin naisellakin. (Strauss 2007, 13). Miehillä (ehkä 20-30 prosentilla miehistä) voi naisen raskausaikana muistuttavia oireita. Oireet on nähty kriisinä suuren elämänmuutoksen edessä ja kokemuksena raskaudesta sivuun jäämisestä. Ne voivat kuitenkin 12

osoittaa myös miehen emotionaalista sitoutumista ja miehen puolisoaan kohtaan tuntemaa sympatiaa.(Sinkkonen, 2012, 84- 86.) Naiset ja miehet valmistautuvat vanhemmuuteen pitkälti samojen kehitystehtävien kautta, mutta niiden aikataulut poikkeavat jonkin verran toisistaan. Isyyden kuvataan usein kehittyvän biologisista ja sosiaalisista syistä hitaammin kuin äitiyden. Selityksenä pidetään sitä, että äideille psyykkinen valmistautuminen on raskaudesta johtuen vaativampaa ja keskittyminen muutoksiin nopeuttaa valmistautumista. Äidillä on myös tyypillisesti varhaisemmin mielikuvia vauvasta, mikä auttaa kiintymisen syntymisessä. (Punamäki 2011, 96–99.) Vanhemmuuden kehitystehtävien etenemiseen ja eroihin naisten ja miesten välillä vaikuttaa myös se, että miehille roolimuutos vanhemmaksi ei välttämättä ole yhtä selkeä kuin naisilla. Mies voi halutessaan pitää vanhemman roolin etäämpänä muista rooleistaan tai identiteetistään kuin naiset. (Kampman, 2005, 8.) Osalle isistä isyys ei muodostu osaksi identiteettiä vaan jää silloin tällöin käytettäväksi rooliksi (Mykkänen 2010, 24). Jos mies tekee vain vähäisiä muutoksia elämässään ja jää vauvan odotusaikana merkittävästi jälkeen naisesta kehityksessään vanhemmaksi, on eriaikaisuudesta riskinä aiheutua ristiriitoja vanhempien välille, mikä vaikuttaa myös vanhemmuuden taitojen kehittymiseen (Kampman, 2005, 8; Punamäki 2011, 96). Isän kannalta merkittävä vaihe odotusaikaisen vanhemmuuden kehittymisessä on se, kun raskaus alkaa olla näkyvää ja ajatukset tulevista muutoksista tulevat todellisimmiksi (raskausviikot 12–25). Silloin isillä nousee mieleen varhaisia mielikuvia omista vanhemmistaan ja lapsuudestaan. Jos mielikuvat ja muistot ovat myönteisiä, isä voi eläytyä tunnetasolla isäksi tulemiseen. Kielteiset muistot saattavat puolestaan etäännyttää isyyteen valmistautumisesta ja puolisosta. (Punamäki 2011, 98). Vauvaan liittyvät mielikuvat alkavat isillä kehittyä vahvemmin raskauden viimeisellä kolmanneksella. On arvioitu, että noin puolella isistä on vaikeuksia kuvitella tulevaa lasta. Isien mielikuvat lapsesta liittyvät tyypillisesti jo leikki-ikäiseen lapseen ja hänen kanssaan puuhaamiseen, kun äidillä ne kohdistuvat yleensä pieneen vauvaan ja hänen hoivaamiseensa. Aktiivinen osallistuminen ja perehtyminen vauvan odotukseen ja vauvan kuvitteleminen auttavat myös isää valmistautumaan pienen vastasyntyneen kohtaamiseen. Isälle tyypilliset tavat osallistua vauvan odotukseen liittyvät usein vauvan materiaalisen turvallisuuden takaamiseen ja vauvalle tehtäviin hankintoihin. (Punamäki 2011, 106–107.) 13

Joidenkin miesten on vaikea ottaa täyttä aikuisen vastuuta perheestään ja lapsestaan. He omaksuvat perinteisen miehen tehtävän perheen talouden turvaamisesta paneutumalla työntekoon, jolloin he jäävät lapsilleen fyysisesti ja psyykkisesti etäisiksi. Isänä olemisen tavan löytämistä hidastaa myös sopivan mallin puute. Oman isän tapa olla isä voi tuntua vaativuudessaan joko liian mahdottomalta saavuttaa tai liian etäiseltä, jotta siihen haluaisi samaistua. Isät rakentavat isänä olemisensa monien ympäristönsä mallien kautta, luontaisten sosiaalisten suhteiden puuttuessa usein myös hyvin yksin. (Rankinen 2010, 89–96.) Isyyden mallien monipuolistuttua yhä useampi isä haluaa isyyteensä aktiivisen otteen jo raskausajasta lähtien. Tulevalle isälle merkittävä asia on myös parisuhteen laatu. Vakiintumattomassa parisuhteessa on riski, että isän on vaikea sitoutua isyyteensä. Isän osuudeksi voi jäädä sukusolun antaminen lapselle, joko omasta tai lapsen äidin toiveesta. (Huttunen, 2001, 154.) Puolison odotukset ja toiveet ja ympäristön mallit voivat myös joko rohkaista ja kannustaa isää aktiiviseen rooliin tai estää ja lannistaa häntä (ks. Kampman 2005, 8–10).

ODOTUSAIKAISEN TYÖSKENTELYN KEHITTÄMINEN

5.1

Kehittämisprosessin taustaa

Ensikotien odotusaikaista työskentelyä kehitettiin osana Ensi- ja turvakotien liiton ”Vauvana elämä alkaa” -kehittämis- ja koulutusprojektia (2006–2009). Ensi- ja turvakotien liiton Alma-keskus-projektin vauvaperhetyöntekijät toimivat projektissa kouluttajina, joten koulutuksen materiaali pohjautui pitkälti Alma-keskuksessa käytettyyn teoreettiseen ajatteluun ja vauvaperheissä saatuihin kokemuksiin. Alma-keskus-projektissa kehitettiin kotona tehtävää vauvaperhetyötä ensin pienten vauvojen perheissä ja myöhemmin yksinomaan vauvaa odottavissa perheissä. Alma-keskuksen odotusaikaisen työskentelyn kehittäminen pohjautui vahvasti ruotsalaisen psykologin ja psykoterapeutin Margaretha Brodenin toteuttamaan työmalliin, jota hän on kuvannut kirjassaan Raskausajan mahdollisuudet (2006). Työmallissa korostuvat raskausajan huomioiminen erityisenä siirtymävaiheena naisen elämässä, vanhemman kiintymyksen herättäminen vauvaan jo raskausaikana ja kohtuvauvan huomioiminen erillisenä äidistä. Brodenin kehittämä työtapa pohjautuu psykoterapeuttiseen työotteeseen, joten sen soveltaminen ensikotityöhön sopiviksi työtavoiksi oli yksi kehittämisprosessin pääajatus.

5.2 Kehittämisprosessin työtavat Kehittämisprosessi toteutettiin Helsingin ensikodin kolmen ympärivuorokautisen ensikotiyksikön kanssa. Kukin yksikkö valitsi yhden ohjaajan pienryhmään, jossa työ tehtiin. Kaikkiaan pienryhmiin osallistui viisi ohjaajaa. Kehittämisprosessin keskeisimmät työtavat olivat prosessilähtöinen kehittämistyö sekä pyrkimys dialogisuuteen ja reflektiivisyyteen. Kehittämistyön etenemistä ei, prosessilähtöisen kehittämistyön tapaan, ohjannut tarkka suunnitelma ja käsikirjoitus, vaan uutta suuntaa etsittiin kokeillen ja muokaten (SeppänenJärvelä 2003, 10). Prosessinomaisen sisältöjen työstämisen ajateltiin muokkaavan odotusaikaisen työskentelyn sisällöt tarkemmiksi ja rikkaammiksi kuin ohjaajia yksittäin haastattelemalla. Pienryhmätapaamisissa ohjaajat saivat mahdollisuuden pysähtyä rauhassa kuvailemaan työskentelyään ja kuulivat toisten ajatuksia ja kokemuksia arvostavassa dialogisessa 15

vuoropuhelussa. Itseä ja toisia kuuntelemalla oli mahdollista oppia, laajentaa omaa ymmärrystään ja luoda uudenlaisia merkityksiä käsiteltäville asioille ja kokemuksille (ks. Kupias 2008, 167). Saadaksemme esiin ohjaajan kokemustietoa hyödynnettiin myös ajatusta hiljaisesta tiedosta eli siitä ei-sanallisesta tiedosta, jota karttuu ihmisille toiminnallisen kokemuksen kautta (Heikkilä & Jokinen & Nurmela 2008, 109–110). Reflektiivinen työote tarjosi mahdollisuuden asioiden tutkivaan, kokevaan, avoimeen ja kriittiseen käsittelyyn. (ks. Ojanen 2009, 71.) Kehittämisprosessin alussa sovittiin, että opinnäytetyöntekijät tuovat kehittämistyöhön myös oman osaamisensa ja kokemuksensa ihmettelyn ja tarkentavien kysymysten kautta. Reflektiivistä työtapaa hyödynnettiin sekä tapaamisissa että odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueiden kuvausten kommentoinneissa.

5.3 Yhteinen näkemys kehittämistyöstä Odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueiden jäsentämiseksi pyysimme ohjaajia aluksi kuvaamaan, millaista odotusaikainen työskentely on käytännössä, kuinka paljon sitä toteutettiin ja millaisia rakenteellisia haasteita työskentelyyn liittyi. Ohjaajia pyydettiin myös luomaan visio siitä, millaista odotusaikainen työskentely voisi olla parhaimmillaan. Vision kautta nähtiin, mihin suuntaan ohjaajat halusivat työskentelyä kehittää ja vision toteutumista voitiin arvioida kehittämisprosessin päättyessä. Suurin ero toteutettavan työskentelyn ja vision välillä oli ensikotiin tulemisen ajankohta. Visiossa asiakkaat tulisivat aikaisemmassa vaiheessa raskautta. Toiseksi ohjaajat toivoivat ensikotiin sijoitettavan myös sellaisia perheitä, joiden ongelmat eivät ole erityisen vaikeita, jotta työskentelyä voitaisiin toteuttaa monipuolisemmin ja siitä olisi perheille enemmän hyötyä. Ohjaajat toivoivat myös keskustelun rinnalle toiminnallisempia työtapoja ja -menetelmiä. Visio osoitti myös työskentelyn sisältöihin liittyviä haasteita ja toi esiin kehittämisideoita. Asiakkaiden monet ongelmat ja rajallinen työskentelyaika rajoittavat ohjaajien mahdollisuuksia hyödyntää osaamistaan laajasti. Odotusaikaisen työskentelyn huomattiin myös puuttuvan erillisenä työskentelyjaksona ensikotityön hoitorakennekuvauksista sekä tuloneuvottelu- ja asiakaspalautelomakkeista. Ohjaajien toiveet kehittämisprosessille kiteytettiin yhteisen keskustelun pohjalta kahteen sanaan: jäsentäminen ja kehittäminen. Ohjaajat halusivat kehittämistyön avulla tehdä odotusaikaisesta työstä näkyvämpää muun työn rinnalla. He pitivät tärkeänä työskentelyssä käy16

tettävien käsitteiden avaamista ja halusivat kiteyttää ilmaisuja ja teoreettisia perusteluja, jotka jämäköitävät työskentelyä ja siitä kertomista. Kehittämisprosessin tavoitteeksi asetettiin sisältöjen kehittämisen lisäksi kirjallisen materiaalin tuottaminen. Keinoiksi tavoitteen saavuttamiseksi sovittiin kuusi pienryhmän tapaamista ja kehittämisiltapäivä (ks. kuvio 1). Sana ”odotusaikainen” valittiin työskentelyä kuvaavaksi käsitteeksi ”raskaudenaikaisen” sijaan, koska se kuvaa paremmin työskentelyä, jonka tavoite on vähentää raskausaikaan liittyviä huolia niin, että raskausaika voi muuttua myönteisemmäksi vauvan odotukseksi. Odotusaikaiseen työskentelyyn on helpompi sitouttaa myös isä, joka voi odottaa lasta siinä kuin raskaana oleva äitikin.

Kuvio 1. Kehittämisprosessin tavoitteet, käytetyt menetelmät ja toteutus

5.4 Ohjaajien kuvaukset jäsennyksiksi Odotusaikaisen työskentelyn jäsentäminen tarkoittaa ohjaajien kuvausten työstämistä neljäksi erilliseksi sisältöalueeksi. Jäsennyksen teimme me opinnäytetyöntekijät ohjaajien tapaamisissa ja niiden välillä. Käytännössä jäsentäminen tarkoitti ohjaajien kuvausten nauhoittamista, litteroimista, vertaamista raskaudenaikaisiin teorioihin sekä muihin odotusaikaisiin työskentelytapoihin ja muihin hoitomalleihin, kuten Margareta Broden (2006), Pidä kiinni -hoitomalli (Ensi- ja turvakotien liitto 2013) ja Minding The Baby (Pajulo & Pyykkönen

2011, 91–92.) Käytimme näitä hoitomalleja vertailukohtina herättämään keskustelua ja tarkentamaan kysymyksiä ohjaajille. Sisältöalueiden jäsentäminen alkoi heti ensimmäisen ohjaajien tapaamisen jälkeen käymällä läpi ohjaajien kuvaukset työskentelystään. Kuvauksissa erottuivat selkeästi käytännön valmistelut ennen vauvan syntymää, synnytys, mielikuvien luominen vauvasta, äitiyteen valmistautuminen, suhde puolisoon ja muu sosiaalinen tuki. Ohjaajat nostivat ”vauvan saami-

sen vanhemman mieleen” odotusaikaisen työskentelyn tärkeimmäksi sisällöksi ja tavoitteeksi. Eräs ohjaaja kuvasi, että jos tässä ei onnistuta eli vanhempi ei ota vauvaa huomioon elämänsä ratkaisuissa tai elämäntavoissa eikä ota vauvaan kontaktia, työskentely muillakaan sisältöalueilla ei onnistu. Muodostimme kuvauksista ensimmäiset sisältökuvausten otsikot: • • • • •

valmistautuminen vauvan syntymään valmistautuminen synnytykseen ja äitiyteen vauvan saaminen äidin mieleen valmistautuminen yhteiseen vanhemmuuteen puolison kanssa sosiaalisen verkoston kanssa työskentely

Sijoitimme sitten otsikot taulukkoon. Otsikoiden alle ryhmittelimme ohjaajien kuvauksia sisällön pääteemoista ja viereiseen sarakkeeseen kuvauksia työskentelystä toimintana ja käytettäviä työmenetelmiä. Kirjasimme sitten havainnoistamme tarkentavia kysymyksiä, joihin pyysimme ohjaajia vastaamaan sekä kirjallisesti että seuraavassa tapaamisessa. Ohjaajat tekivät ensimmäiseen jäsennykseen muutamia muutoksia. Merkittävin oli äiti-sanojen korvaaminen vanhempi-sanoilla. He totesivat äidistä puhumisen olevan vakiintunut puhetapa, vaikka työskentelyssä huomioidaan molemmat vanhemmat. Seuraavassa tapaamisessa selvitimme työskentelyn eri sisältöalueiden painottumista käytännön työssä. Halusimme tarkentaa työskentelykuvauksia ja kuulla, miten ohjaajat eri sisältöjen tarpeellisuutta perustelivat. Työskentelyssä käytimme kokemuksellista työtapaa, jossa kukin ohjaaja kuvasi yhden sisältöalueen suhteessa muihin sisältöalueisiin. Koska suhdetta vauvaan oli kuvattu vähän, nostimme sen omaksi sisältöalueekseen yhteyden rakentamisen

vauvan ja vanhemman välille. Halusimme selvittää, millainen asema tällä raskaudenaikaisissa teorioissa tärkeäksi kuvatulla teemalla ensikotityössä on. Kerroimme tarkoittavamme 18

yhteyden rakentamisella mielen ja puheen tasolla tapahtuvaa työskentelyä aktiivisempaa, kokemuksellista työtapaa. Seuraavaksi pyysimme ohjaajia ilmaisemaan sisältöalueiden keskinäisen painottumisen käytännössä numeroarvoilla. Ohjaajat jakoivat pisteitä eri sisältöalueelle ohjeella: ”Jaa 10 pistettä eri sisältöalueille sen mukaan, kuinka ne mielestäsi 1) tällä hetkellä painottuvat odotusaikaisessa työskentelyssä ja 2) kuinka niiden pitäisi painottua.” Pisteiden jakautuminen kuvasi millaisia toiveita ohjaajilla oli työskentelyn sisältöjen kehittämiseksi (ks. kuvio 2). Työskentelyssä painottui pisteytyksen perusteella vauvan syntymään valmistautuminen käytännön asioita hoitamalla. Tämän sisältöalueen ohjaajat katsoivat voivan vähentyä nykyisestään. Toinen merkittävä ero nyky- ja toivetilan välillä oli työskentelyssä vauvan ja vanhemman suhteen rakentamiseksi. Ohjaajat totesivat lopulta yhteyden rakentamisen vauvan ja van-

hemman välille kuvaavan paremmin heidän työskentelynsä päämääriä kuin vauvan saaminen vanhemman mieleen. Yhteyden rakentamisessa voi hyödyntää toiminnallisia ja kokemuksellisia työtapoja, joita he olivat kaivanneet lisää.

Kuvio 2. Sisältöalueiden painottuminen nyt ja toivetilassa.

Vertasimme sitten ohjaajien kuvauksia raskaudenaikaisiin kehitysteorioihin ja muihin hoitomalleihin. Ohjaajien kuvauksista

löytyi raskaudenaikaisten kehitystehtävien mukaisesti

vanhemmuuden kasvun tukeminen ja suhteen luominen vauvaan. Jaoimme vanhemman kanssa tapahtuvan työskentelyn kahdeksi sisältöalueeksi, joista toisessa painottui arjen toiminta sekä konkreettiset ja fyysiset muutokset ja toisessa vanhemmuuden pohtiminen mie19

len tasolla. Suhde vauvaan sai oman sisältöalueen, johon kuuluu sekä mielen tasolla tapahtuva että vauvan ja vanhemman välistä yhteyttä rakentava työtapa. Neljänneksi sisältöalueeksi nousi sosiaalisen tuen sisältöalue, johon liittyy ensikotiyhteisöstä saatavan tuen lisäksi vanhempien luonnollisen ja virallisen verkoston antama tuki. Odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueiksi muodostuivat:

• • • •

Vauva syntyy pian Vauvaan tutustuminen Minä äitinä tai isänä Meidän perheen verkosto

Kävimme uudestaan läpi ohjaajien ensimmäiset työskentelykuvaukset ja ryhmittelimme ne uusien otsikoiden alle. Aloimme myös kirjoittaa ohjaajien kuvauksia kokonaisiksi lauseiksi. Tekstin väliin laitoimme ohjaajille tarkentavia kysymyksiä vastattavaksi. Seuraavaksi annetaan muutamia esimerkkejä ”Minä äitinä tai isänä”-sisältöalueen tekstin rakentumisesta. ”Vanhemmuuteen valmistautumisessa on tärkeää kiinnittää huomiota arjen toimivuuteen, päivärytmeihin jne. Niiden kautta voi alkaa herätellä ajatusta vanhempana toimimisesta, siitä että pian vanhemmalla on vauva, josta hänen pitää huolehtia.”  Mitä muita arjen toimintoja jne. tarkoittaa?  Onko muita perusteluja näiden sisältöjen tärkeydelle? ”Käydään yhdessä läpi vanhemmuuteen liittyviä yhteisiä asioita myös vauvan isän kanssa.”  Kertokaa vielä esimerkkejä käsiteltävistä asioista  Käytättekö vanhemmuuden käsittelemiseen joitain menetelmiä?  Millaisilla kysymyksillä vanhemmuutta rakennetaan? ”Hoivan antaminen vanhemmalle sisältää äidin hartioiden hieromista, jyväpussin lämmittämistä, voi olla myös hoivaa isälle”    

Onko vielä muita tapoja hoivata? Mikä on perusteluna hoivan antamiselle? Eroavatko äideille ja isille annettava hoiva sisällöltään? Millaisia keskusteluteemoja hoivaamisen yhteyteen liittyy?

Tekstit täydentyivät usean ohjaajien kommenttikierroksen kautta. Lopuksi pyysimme kutakin ohjaajaan vielä kommentoimaan tarkemmin vain yhtä sisältöaluetta, jotta siihen pystyi syventymään tarkemmin. Näin työskennellen sisältökuvaukset hioutuivat lopullisiksi teksteiksi. Varsinaisten sisältöalueiden lisäksi keskusteluissa syntyi kuvauksia odotusaikaisen työskentelyn lähtökohdista, tavoitteista ja työtavoista sekä niiden teoreettisista perusteluista. Nämä kirjoitettiin ”yleistekstiksi” kuvaamaan odotusaikaisen työskentelyn työotetta. Kuvauksia täydennettiin vielä opinnäytetyöntekijän kehittämisiltapäivässä pitämällä alustuksella ja ryhmätöissä kaikilta ensikodin ohjaajilta kerätyllä kokemustiedolla. Alustus pohjautui Vauvana elämä alkaa -projektissa ja Alma-keskuksessa käytettyyn koulutusmateriaaliin ja kehitettyihin työmenetelmiin. Opinnäytetyössä yleisteksti ja sisältöaluekuvaukset ovat omana liitteenään.

5.5

Kehittämisprosessissa saavutetut muutokset

Ohjaajien kuvauksissa työskentelystään tuli esiin työskentelyn rakenteisiin ja työskentelytapoihin liittyviä seikkoja, jotka huomioimalla odotusaikainen työskentely saatiin ensikotityössä näkyvämpään osaan. Havainnot johtivat nopeisiin muutoksiin, odotusaikainen työskentely muun muassa sisällytettiin ensikotityön hoitorakenteeseen. Pienryhmätapaamisten päätyttyä tehtiin väliarviointi, jossa aikaansaadut muutokset kirjattiin. Loppuarvioinnissa koko prosessin aikana kuvatut haasteet, uhat, vahvuudet, mahdollisuudet ja toteutuneet muutokset kerättiin taulukkoon. Ohjaajat totesivat loppuarvioinnissa odotusaikaisen työskentelyn lisäämisen omana työskentelyjaksona ensikotityön hoitorakenteeseen täsmentävän työskentelyn tavoitteiden asettamista. Selkeästi nimetyt ja kuvatut sisällöt ja niihin sisällytetyt taustateoriat yhtenäistävät ohjaajien työskentelyä ja selkeyttävät työskentelyn tavoitetta. Sisältökuvaukset auttavat myös työskentelyn esittelemistä vanhemmille ja yhteistyökumppaneille ja helpottavat työskentelyyn motivoimista ja sitouttamista. Kun odotusaikaisesta työskentelystä kysytään erikseen palautetta, saadaan tärkeää tietoa työskentelyn vaikutuksista ja kehittämistarpeista (ks. kuvio 3). Ohjaajat pitivät merkittävänä myös omien asenteidensa ja suhtautumistapojensa muutoksia, joita he kuvasivat seuraavalla tavalla:

Työskentelyn arvostus pitää syntyä ensin omassa päässä, sitten helpompi markkinoida ulkopuolisille. Onko siinä ollut sellaista vähättelyä, että se [odotusaika ensikodissa] on vaan sellaista synnytyksen odottelua. Omien työskentely- ja suhtautumistapojen muuttaminen auttoi ohjaajia hyödyntämään laajemmin omaa osaamistaan ja työmenetelmiä. Ohjaajat totesivat, että työmenetelmiä soveltamalla niitä voi käyttää myös sellaisten asiakkaiden kanssa, joilla ongelmia vanhemmuuden rakentumisessa on paljon. Kuvatut työtapojen muutokset muuttivat työskentelyn vauvan syntymän odottamisesta tavoitteelliseksi työskentelyjaksoksi, jossa valmistaudutaan vanhemmuuteen ja tutustutaan vauvaan.

Kuvio 3. Kehittämistyössä saavutetut muutokset.

ODOTUSAIKAINEN TYÖSKENTELY ENSIKODISSA

Seuraavaksi kuvataan odotusaikaisen työskentelyn lähtökohtia ja tavoitteita, jotka on koottu kehittämisprosessissa syntyneistä teksteistä. Tekstit syntyivät reflektiivisissä keskusteluissa Helsingin ensikodin ohjaajien kanssa. Ohjaajien käytännön kuvauksiin odotusaikaisesta työskentelystään lisättiin kehittämisprosessin aikana kuhunkin työskentelyn sisältöalueeseen sopivia teoreettisia perusteluja. Teoreettisissa perusteluissa korostuu Margareta Brodenin kehittämä raskaudenaikaisen työn hoitomalli, joka oli lähtökohtana myös aiemmassa kehittämisessä Ensi- ja turvakotien liiton Alma-keskuksessa ja ensikotien Vauvana elämä alkaa -kehittämisprojektissa.

6.1 Odotusaikaisen työskentelyn lähtökohtia ja tavoitteita

Odotusaikaisessa työskentelyn tavoite on, raskaudenaikaisten kehitysteorioiden mukaisesti, vanhempien tukeminen kahdessa raskaudenaikaisessa kehitystehtävässä: valmistautumisessa vanhemmuuteen ja suhteen luomisessa vauvaan. Vanhemmaksi tulemista voi tukea tutkimalla vanhemman kanssa hänen taustastaan ja tämänhetkisestä elämästä nousevia asioita, joilla on merkitystä vanhempana toimimisessa ja jotka vaikuttavat siihen. Vanhempia autetaan, rohkaistaan ja kannustetaan luomaan suhdetta kohtuvauvaan sekä mielikuvissa että rakentamalla yhteyttä. Kehitystehtävät voidaan kuvata kahtena rinnakkaisena prosessina vaikka käytännössä ne kulkevat limittäin ja niitä työstetään samanaikaisesti. Työskentelyssä kehitystehtäviä on tarpeen tarkastella kuitenkin myös erikseen, jotta voidaan määritellä, mihin työskentely erityisesti kohdistuu. (Broden 2006, 159–160, Salo 2011, 13). Raskausaika jakautuu kehitystehtävien lisäksi raskaudenaikaisiin psyykkisiin kehitysvaiheisiin (ks. luku 3.3). Odotusaikaisessa työskentelyssä on oleellista tuntea kehitysvaiheet, sillä ne auttavat ymmärtämään normaalia raskaudenkulkua ja tunnistamaan tuen tarpeita. Työskentelyn sisältöihin vaikuttaa, missä vaiheessa raskautta työskentely alkaa. (Broden 2006, 54; Sarkkinen & Savonlahti 2007, 105–106.) Keskusteluissa äidin kanssa on hyvä kuulostella, puhuuko hän asioista, jotka ovat ajankohtaisia hänen raskauden vaiheessaan. Kuuleeko hänen puheestaan, että hän on työstänyt edellisten kehitystehtävien sisältöjä vai onko hän kenties jäänyt jumiin johonkin vaiheeseen tai ohittanut jonkin vaiheen, jolloin hän tarvitsee apua seuraavaan kehitysvaiheeseen siirtyäkseen? Jos äidin elämässä ja omassa lapsuuden24

taustassa ei ole erityisen suuria vaikeuksia, voi lyhyessäkin työskentelyssä saada käsiteltyä jumiutuneen kehitysvaiheen teemoja niin, että odotus pääsee taas etenemään psyykkisesti. (Salo 2011, 14.) Odotusaikainen työskentely tulisi liittää yksilöllisesti vanhemman elämäntarinaan rakentaen sen rinnalle vauvan omaa tarinaa. Työskentely voi alkaa esimerkiksi käymällä läpi sitä, millaisessa vanhempien elämäntilanteessa lapsi on saanut alkunsa ja millaiseen tilanteeseen hän syntyy, miten äiti on voinut raskausaikana ja millaisia huolia vanhemmilla on. Yhdessä jaetut lähtökohdat helpottavat työskentelyn tavoitteiden laatimista. Monenlaisten tunteiden käsittely on odotusaikaisessa työskentelyssä usein vahvasti esillä. Raskaus tekee tulevan äidin tarvitsevaksi, haavoittuvaksi ja hämmentyneeksi, erityisen herkäksi kaikelle kokemalleen ja kuulemalleen. Raskausaika voi nostaa mieleen myös asioita, jotka ovat hämmentäviä ja pelottavia ja vähentävät luottamusta pärjäämiseen vanhempana. Raskausaikaan liittyy naisella usein myös paljon ajatuksia siitä, miten asioiden pitäisi olla ja miltä kuuluisi tuntua. Jos oma kokemus on hyvin toisenlainen, on sitä vaikea myöntää ja varsinkaan kertoa toiselle. Ensin täytyy tuntea oma olo turvalliseksi. Voidakseen ottaa vastaan tarvitsemaansa tukea, raskaana oleva nainen tarvitsee vahvistusta ja ymmärrystä ajatuksilleen, tekemisilleen ja tunteilleen. (ks. Broden 2006, 66–67, 201.) Ensikodissa olevien asiakkaiden taustoista ja ongelmista aiheutuvat riskit edellyttävät erityisiä työtapoja ja -menetelmiä ja luottamuksellista suhdetta. Suhde nousee merkittäväksi, koska traumaattisista kokemuksista ja muista vaikeuksista kärsivillä asiakkailla on monesti kokemuksia joutumisesta omien läheistensä pettämiksi ja haavoittamiksi. (Slade 2006, 652–653.) Luottamuksellisen suhteen syntyminen edellyttää kuulluksi tulemista, kokemusta kiireettömyydestä ja jakamattomasta huomiosta. Itse odotusaikainen työskentelykin aktivoi monenlaisia tunteita, joita kokiessaan raskaana oleva nainen tarvitsee myötätuntoa ja kannattelua. Työntekijän tulee viestittää sanoin ja teoin kykenevänsä vastaanottamaan kaikenlaiset tunteet. Äidin syntymättömään vauvaansa kohdistamia vaikeita, pelokkaita, jopa vihaisia tunteita voi olla vaikea kuunnella, ja työntekijässä voi herätä halu normalisoida ne raskaushormoneiden aiheuttamiksi, ohimeneviksi tunteiksi. Äidille on kuitenkin hyvin tärkeää tulla kuulluksi ja hyväksytyksi kaikkine tunteineen, jotta hän voi hyväksyä ne itsekin ja oppia ymmärtämään itseään 25

paremmin. Ristiriitaisten tunteiden hyväksyminen vähentää äidin ja vauvan välisen myönteisen suhteen tiellä olevia esteitä. Myötätunnon ilmaisemisen lisäksi vanhempi tarvitsee itsetunnon vahvistamista ja vahvuuksien, voimavarojen ja toivon näkökulman esiintuomista. (ks. Broden 2006, 201–204, Salo 2011, 14–15.) Työntekijän on tärkeä tunnistaa raskausaikana tapahtuvan työskentelyn riskit. Siihen, millaisiin sisältöihin ja kuinka syvälle työskentelyssä on mielekästä mennä, vaikuttavat äidin koko elämäntilanne, terveydentila, työskentelyyn käytettävissä oleva aika ja intensiivisyys sekä oma perustehtävä ja ammattitaito. Työntekijän tulee jatkuvasti arvioida, mitä teemoja ja tunteita on hyvä käsitellä nyt ja mitä mahdollisesti myöhemmin. Rajaaminen on tärkeää myös perustella vanhemmalle. (ks. Salo 2011, 14.)

Vanhemman pohdintakyvyn vahvistaminen Vanhemmaksi tulemista ja suhteen luomista lapseen helpottaa vanhemman kyky pohtia vanhemmuuteen vaikuttavia asioita ja tilanteita lapsen kannalta, jo vauvaa odotettaessa. Kykyä ymmärtää, että ihmistä ohjaavat hänen omat ajatuksensa ja tunteensa, ja kykyä erottaa ne toisen ihmisen tunteista ja ajatuksista, kutsutaan mentalisaatiokyvyksi. (Larmo 2010, 616.) Vanhempana olemisen arjessa tämä tarkoittaa vanhemman kykyä asettua pohtimaan lapsen käyttäytymisen taustalla olevaa kokemusta ja tunnetta erilaisissa tilanteissa. (Pajulo & Kalland 2008, 165.) Vanhemman mentalisaatiokyky on tärkeä, sillä jos vanhempi ei ymmärrä lastaan emotionaalisella tasolla, Sladen (2004) mukaan hänen muille vanhemmuuden taidoillaan ei ole käyttöä. Jotta vanhempi voi tunnistaa, ymmärtää, vastaanottaa ja säädellä sekä omia että lapsensa tunteita, hänen täytyy ensin kyetä ymmärtämään omia kokemuksiaan ja tunteitaan. (Slade 2004, 190.; Pajulo & Kalland 2008, 164.) Mentalisaatiokäsitteen rinnalla puhutaan reflektiivisestä kyvystä, jolla voi kuvata, miten mentalisaatio tapahtuu käytännössä. Reflektiivinen kyky on arvioitavissa ja mitattavissa, mentalisaatio ei. (Kalland 2006, 378.) Reflektiivistä kykyä pidetään tärkeänä tekijänä siinä, että äidin traumaattiset lapsuudenkokemukset eivät siirry äidin ja lapsen väliseen vuorovaikutukseen. Vaikka äidillä on traumaattinen tausta, hän voi hyvän reflektiokyvyn avulla luoda turvallisen vuorovaikutussuhteen lapsensa kanssa. (Kalland 2007, 66.) Raskausaikana vanhemman reflektiivistä kykyä voi vahvistaa auttamalla häntä pohtimaan ja kuvittelemaan kohtuvauvaa ja tulevaa vanhemmuutta, havainnoimaan vauvan ja omia reak26

tioita sekä pohtimaan vauvan ja omia senhetkisiä kokemuksia ja tunteita. (Pajulo 2008, 165.) Äidin omaa pohdintaa vahvistavia kysymyksiä ovat esimerkiksi ”milloin mahdoit ensimmäisen kerran havahtua siihen, että sinun sisälläsi on kasvamassa vauva?” ja sitten ”voitko kertoa siitä lisää?” ja ”miltä se ajatus tuntui?”. Voidaan myös kysyä: ”Mitä arvelet, minkälaisia asioita vauva mahtaa odottaa ja tarvita sinulta nyt, tässä vaiheessa raskautta? Minkälaisia asioita haluat tarjota hänelle? Miltä sinusta tuntuu tarjota niitä vauvalle” (Pajulo & Pyykkönen, 2011, 81.)

6.2 Odotusaikaisen työskentelyn sisällöt Seuraavaksi kuvataan ensikodin odotusaikaisen työskentelyn neljä sisältöaluetta. Eri sisältöalueita on käytännön työssä vaikea ja turhakin erottaa toisistaan sisällöllisten päällekkäisyyksien vuoksi. Jaottelun tarkoitus on tuoda esiin sisältöjen laajuus ja kokonaisuus, jotta niitä on helpompi kuvata, ymmärtää ja ottaa käyttöön.

Vauva syntyy pian

Vauvaan tutustuminen

• vauvan syntymään liittyvät valmistelut ja hankinnat •asioinnit (neuvola, synnytyssairaala, ym) •raskauden fyysiset ja psyykkiset muutokset •elämäntapamuutokset •synnytysvalmennus

•kuvittelemalla •seuraamalla vauvan liikkeitä •rakentamalla vuorovaikutusta •luomalla hetkiä, joissa vanhemman ja vauvan välille syntyy yhteys sekä jakamalla syntyneitä ajatuksia ja tunteita

Odotusaikainen työskentely ensikotityössä Minä äitinä ja isänä

Meidän perheen verkosto

•työstetään vanhemman rooliin liittyviä kysymyksiä •autetaan vanhempaa siirtymään hoivan vastaanottajasta hoivanantajaksi •lisätään vanhempien yhteenkuuluvuuden tunnetta, "meidän perhe-henkeä"

•tarjotaan vanhempien tarvitsemaa sosiaalista tukea, omahoitajuuden, yhteisön ja vertaisuuden kautta •tuetaan ja rakennetaan vanhempien tukiverkostoa ensikodin ulkopuolella

Kuvio 4. Odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueet ensikotityössä.

6.2.1 Vauva syntyy pian Vauva tarvitsee vanhempaansa kokonaisvaltaisesti heti syntymähetkestään lähtien, joten on hyvä, että tarvittavat konkreettiset ja psyykkiset valmistelut on jo tehty mahdollisimman pitkälle.

Käytännössä

erilaiset

valmistautumiset

tukevat

toisiaan.

Vanhemman

valmistautuminen vauvan syntymään kertoo hänen psyykkisestä kasvustaan vanhemmaksi ja vastuun ottamisesta. (Broden 2006, 186–187.) Ensikotiin tulevilla vanhemmilla valmistautuminen vauvan syntymään on usein kesken tai kokonaan tekemättä, vaikka synnytys olisi jo hyvin lähellä. Tässä sisältöalueessa vanhempia autetaan valmistautumisessa käytännön asioiden hoitamisen ja hankintojen avulla sekä tukemalla tarvittavien elämänmuutosten tekemisessä. Sisältöalueen teoreettinen perustelu on vanhemmuuteen valmistautumisen lisäksi traumateoreettinen viitekehys turvallisen ja vakauttavan ympäristön tärkeydestä. Arjessa saadut elämänhallinnan kokemukset luovat turvallisuuden tunnetta ja auttavat asettumaan kantamaan vastuuta vanhempana (SuokasCunliffe 2005, 64).

Vastuun ottaminen pienestä ihmisestä Raskausaikana tulevan äidin tulisi huomioida monenlaisia sikiövauvansa terveyteen ja kasvuun liittyviä asioita. Ajatukset vauvan suojelemisen tärkeydestä eivät aina kuitenkaan käynnisty automaattisesti raskauden edetessä, vaan äidin omat tarpeet voivat mennä edelle. Näin erityisesti silloin, jos äidillä on oman elämänsä hallinnassa ongelmia ja riippuvuuksia. Tällöin tulevan äidin tulee raskausaikana omaksua kokonaan uudenlainen elämäntapa, jossa hän ottaa vastuun sekä omasta että toisen ihmisen elämästä. Ilman muutoksia sikiövauva altistuu olosuhteille, jotka ovat hänelle haitallisia ja vaikuttavat hänen kasvuunsa ja kehitykseensä myös syntymän jälkeen. (ks. Pajulo & Kalland 2008, 160–164.) Elämäntapoihin tarvittavat muutokset voivat liittyä ruokailutottumuksiin, vuorokausirytmiin, levon määrään, itsestä huolehtimiseen, tupakointiin tai päihteidenkäyttöön. Ensikodin säännöllinen arki tukee normaalin vuorokausirytmin vakiintumista ja riittävän levon saamista. Apuna voidaan käyttää kirjallisen päiväohjelman laatimista. Vanhemmaksi tulo voi tuntua myös uudelta mahdollisuudelta ja herättää motivaation tehdä 28

elämään tarpeellisia ja kaivattuja muutoksia. Vastuu vauvasta voi antaa vanhemmalle uudenlaisen kokemuksen siitä, että on tärkeä toiselle ihmiselle. Äidin elämäntapa raskausaikana vaikuttaa vauvaan suoraan, mutta myös isässä tapahtuvat muutokset ovat tärkeitä. Hän voi edistää ja kannustaa äitiä tarvittaviin muutoksiin omalla esimerkillään.

Hankintoja ja asioiden hoitamista Äidin ja isän tullessa ensikotiin heidän kanssaan käydään läpi, miten he ovat siihen mennessä vauvan syntymään valmistautuneet, mitkä asiat ovat kenties hoitamatta ja mitä tarvikkeita vauvalle pitää vielä hankkia. Samalla selvitetään, ovatko muun muassa talouteen ja asumiseen liittyvät virastoasiat ja neuvolakäynnit hoidettu. Käytännön valmistelujen ja hankintojen tekeminen yhdessä vanhemman kanssa tuo esille, mitkä asiat hoituvat ilman tukea ja mitä pitää yhdessä opetella. Käytännön tekemisen ohessa herätellään vanhemman ajatuksia asioiden ja tehtyjen valintojen perusteluista ja merkityksistä erityisesti vauvan kannalta. Kun vanhempi kertoo perusteluitaan, hän tulee niistä itsekin tietoiseksi. Ulkoisten valmistelujen kautta on myös luontevaa päästä puhumaan vanhemman sisäisistä asioista, lastenvaunuista puhumisen yhteydessä voi puhua myös pian vaunuissa nukkuvasta vauvasta ja vauvasta heräävistä tunteista. (ks. Broden 2006, 186–187.)

Henkilökohtaista tukemista Ensikodin ohjaaja voi tarvittaessa toimia vanhempien ajatusapuna, muistuttajana ja ”tulkkina” asiointikäynneillä, kuten esimerkiksi neuvolassa. Nuoret vanhemmat tarvitsevat ohjaajan tukea myös siksi, että asioidessaan palveluissa he ovat siellä ensimmäistä kertaa aikuisen roolissa. Uutta roolia ei ole välttämättä helppo nopeasti omaksua, joten esimerkiksi äitiysneuvolassa nuori vanhempi usein vetäytyy asiakassuhteesta, on vaitonainen ja esittää harvoin kysymyksiä tai kertoo omista asioistaan. (Hirvonen 2000, 109.) Hyvin nuoret vanhemmat tarvitsevat usein myös henkilökohtaisempaa ohjausta kuin mitä neuvolan perhevalmennuksessa

mahdollista

saada.

Ohjaajan

antamassa

ohjauksessa

synnytysvalmennuksessa voidaan huomioida vanhempien henkilökohtaiset tarpeet ja käydä asioita rauhassa läpi. Tärkeää on myös synnytyksen läpikäyminen molempien vanhempien kannalta. Ohjaaja voi tulla myös mukaan tutustumaan synnytyssairaalaan, hankkia synnytykseen tukihenkilön tai toimia sellaisena itse.

Vauva syntyy pian -sisältöalueen keskeisimpiä sisältöjä: • vanhemmaksi tulemiseen liittyvien virastoasioiden hoitaminen • elämäntapamuutoksien, kuten vuorokausirytmin, riittävän levon ja terveellisen ruokavalion tukeminen • vauvan tarvitsemien tarvikkeiden hankinta • hankintojen ja niihin liittyvien valintojen ja perustelujen pohtiminen • mukanaolo neuvolakäynneillä tai synnytyssairaalassa • sairaalalaukun pakkaaminen • ohjaajan toimiminen synnytystukihenkilönä • arjen taitojen ja kodinhoidon opettelu • vauvan hoidon opettelu (nuken avulla)

6.2.2 Minä äitinä tai isänä Vauva tarvitsee jo kohdussa osakseen huomiota ja hoivaa kokeakseen olevansa tervetullut ja huolenpidon arvoinen. Voidakseen luoda suhteen tulevaan lapseensa vanhemman tulee kyetä näkemään itsensä kykenevänä antamaan turvaa ja hoivaa. Työskentelyssä pyritään myös lisäämään vanhempien yhteenkuuluvuuden tunnetta, ”me-henkeä”, joka auttaa yhteisistä asioista sopimisessa ja arjen sujumisessa. Teoreettinen perustelu tälle sisältöalueelle on vanhemman tukeminen toisessa raskausaikaisessa kehitystehtävässä eli vanhemmuuden rakentamisessa.

Vanhemman roolin tutkiskelua Vanhemmaksi tuleminen herättää monenlaisia tulevaan rooliin liittyviä ajatuksia ja epävarmuutta. Mielessä pyörivät kysymykset, millainenhan äiti tai isä minusta tulee ja mitä äitinä ja isänä oleminen tarkoittaa? Pohdittaessa vanhemmaksi tulemista odotusaikaisessa työskentelyssä käydään läpi kolmea eri aikaa: vanhemman aiempaa elämää; nykyhetkeä, jossa vauvaa odotetaan ja tulevaa elämää vauvan kanssa. Menneisyydestä voidaan hakea ymmärrystä ja selityksiä sille, millaista vanhemman elämä on nyt ja miten se vaikuttaa elämään vanhempana. Menneisyydessä koettuja vaikeita tapahtumia ei kuitenkaan eletä uudelleen mielikuvissa ja puheissa. ”Aikamatkailu” menneestä tulevaan auttaa itsenäistymään omista 30

vanhemmista ja lähestymään heitä uudella tasa-arvoisemmalla tavalla. (ks. Broden 2006, 200–201.) Tärkein ajankohta työskentelyssä on tämä hetki. Vanhempien kanssa käydään läpi asioita vauvan kannalta ja opetellaan ottamaan vauva huomioon elämän päätöksissä ja valinnoissa. Ajoittain yritetään kurkistaa tulevaisuuteen rakentamalla kuvitelmia tulevasta arkielämästä lapsen kanssa. Millaiseksi äiti tai isä elämänsä vanhempana ja vauvan kanssa kuvittelee? Mikä tuntuu tärkeältä ja mitkä tuntuvat etukäteen ajatellen omilta vahvuuksilta? Miten vauvan hoitaminen tulee sujumaan? Mihin asioihin vanhempi tarvitsee ehkä tukea? Miten vauvan tuleminen tulee vaikuttamaan suhteeseen puolison kanssa, miten arki ja kodinhoito tulevat jakautumaan ja mitä odotuksia ja toiveita vanhemmalla on itseä ja toista kohtaan? Keskusteluissa käydään läpi vanhemman tehtäviä peilaten niitä lapsen tarpeisiin. Samalla etsitään asioita, jotka kaipaavat vielä työstämistä ja muutoksia. Työntekijä voi virittää ja tarkentaa vanhempien välistä ajatusten vaihtoa, jolloin monia tärkeitä asioita on työstetty jo ennen vauvan syntymää. (ks. Broden 2006, 200–201.)

Kokemukset omista vanhemmista Vauvaa odottaessa vanhemman mieleen alkaa nousta muistoja ja kokemuksia hoivatuksi tulemisesta, kokemuksia siitä, millaisia oma äiti ja isä olivat (Punamäki 2011, 100). Omien lapsuuden kokemusten tutkiminen auttaa ymmärtämään, millaisia vaikutuksia niillä on mahdollisesti omaan vanhempana toimimiseen. Hyvän vanhemmuuden identiteetin kehittymisen kannalta on tärkeää, että tuleva vanhempi voisi ainakin joltain osin samaistua omiin vanhempiinsa. On vaikeaa tulla vanhemmaksi, jos ei kanna mukanaan yhtään myönteistä kokemusta saamastaan hoivasta ja perhe-elämästä. Työntekijä voi auttaa vanhempaa etsimällä hänen kanssaan hänen lapsuudestaan edes pienen muiston tai kokemuksen hoivasta ja huolenpidosta. Hyvä muisto auttaa rakentamaan mielikuvaa itsestä riittävän hyvänä vanhempana. (Broden 2006, 50, 198, 203.) Jos on joutunut lapsena kaltoin kohdelluksi omien vanhempien taholta, heidän vanhemmuudestaan voi olla vaikea löytää mitään, mihin haluaisi samaistua. Silloin toimivampaa

vanhemmuutta

voi

etsiä

muista

tukea

antaneista

ihmisistä,

kuten

isovanhemmista, sukulaisista tai muista lähipiirin ihmisistä. Voi olla myös, että toimivia malleja löytyy myöhemmistä elämänvaiheista, kuten luottamuksellisesta parisuhteesta, 31

ystäväsuhteista tai työelämän kokemuksista. (ks. Broden 2006, 200.) Tärkeää on miettiä myös, millä tavoin itse haluaa toimia eri tavalla kuin omat vanhemmat. Parhaimmillaan lähisuhteiden läpikäyminen ja tehdyt oivallukset ja omat itsenäiset valinnat voivat katkaista negatiivisten tunteiden seuraavalle sukupolvelle siirtämisen ketjun. (ks. Broden 2006, 38–39, 207–208, 225.) Toisaalta oman vanhempansa elämää pohtiessa voi häntä myös alkaa ymmärtää paremmin, mikä voi auttaa hyväksymään myös itsensä paremmin. Joskus läheissuhteiden miettiminen nostattaa elävästi mieleen niin vaikeita muistoja ja kokemuksia, että niiden käsittely raskausaikana ei ole mielekästä. Tällöin on parempi keskittyä tämänhetkisestä elämäntilanteesta selviämiseen etsimällä vanhemman vahvuuksia ja toimivia, aikuisuutta tukevia puolia. Isien kanssa työskentelyyn ensikodissa vaikuttaa, onko isä myös asiakkaana. Jos isä vain vierailee ensikodissa, ei hänellä ole yhtä selkeitä ja määriteltyjä työskentelyn tavoitteita kuin äidillä. Isätyön haasteena saattavat olla myös useat isäehdokkaat ja äitien vaihtuvat poikaystävät. Tämä voi tuoda epäselvyyttä siihen, kenen miehen kanssa odotusaikana työskennellään. Tilannetta tulee tarkastella ennen kaikkea tulevan vauvan näkökulmasta. Isän tai miesystävän osallistumisesta on tärkeää sopia jo alkuneuvottelussa ja tilannetta tulee päivittää työskentelyn edetessä.

Omien hoivakokemusten kautta hoivan antajaksi Voidakseen antaa vauvalleen riittävää emotionaalista tukea ja turvaa, vanhemmalla tulee olla kykyä hoivata. Ensikotiin tulevilla vanhemmalla ei välttämättä ole kokemuksia saadusta hoivasta, joten hoivan antaminen voi tuntua vieraalta ja vaikealta. Vanhempaa voi auttaa etsimään itsestään hoivaavia ominaisuuksia esittämällä hänelle ajatuksia ja kysymyksiä, esimerkiksi, mikä hänelle itselleen on luontevin tapa hoivata ja millaisia kokemuksia hänellä itsellään siitä on. Sen lisäksi vanhemmalle voi tarjota omia kokemuksia hoivasta. Työntekijä voi osoittaa välittämistä esimerkiksi pienillä huomioimisen eleillä, rohkaisevilla ja myötätuntoa ilmaisevilla ilmeillä, eleillä ja äänensävyillä. Huolenpitämisestä kertovat lohdutuksen ja myötätunnon sekä myönteisen palautteen antaminen sekä koskettaminen. Saamansa mallin ja kokemuksen kautta vanhempi voi rohkaistua kokeilemaan samaa vauvalleen.

Kohtuvauvaa

voi

hoivata

huolehtimalla

hänen

turvallisuudestaan

hyvinvoinnistaan tai pyrkimällä rauhoittamaan levotonta vauvaa puheen ja kosketuksen 32

avulla. Vauvan rauhoittamista voi myös kuvitella ja harjoitella vanhemman kanssa. Voi myös kuvitella tilanteita, joista tulee ehkä hankalia, kuten itkevän vauvan lohduttaminen, käyttämällä apuna todellisen vauvan kaltaista nukkea. Erilaisiin kokemuksellisiin ja toiminnallisiin työtapoihin ja -menetelmiin on myös helppo lisätä hoivaavia elementtejä. Työntekijä voi rauhoittaa hermostuttavaa tilannetta pysäyttämällä tilanteen, pehmentämällä ja madaltamalla puheääntään, hidastamalla puhetta ja laittamalla käden äidin käden päälle. Näin voi samalla viestittää, että nyt tapahtuu jotain tärkeää. Kun vanhempi rentoutuu ottamaan vastaan huolenpitoa voi lempeästi siirtää puheen tulevaan tilanteeseen, jossa vanhempi hoivaa omaa lastaan. ”Sinun kätesi pitävät kohta vauvaa sylissä, joten niistä täytyy pitää huolta. Jospa minä rasvaan ja hieron niitä.” Vanhemman saama kokemus kosketuksen rauhoittavasta vaikutuksesta, auttaa häntä ymmärtämään sen merkityksen ja vaikutuksen vauvalle. Tämäntyyppiset työtavat ovat usein vaikutuksiltaan sanallista ohjaamista voimakkaampia. Ne auttavat vanhempaa löytämään itsestään hoivaavia puolia, siirtymään hoivan vastaanottajasta hoivan antajaksi. Naispuolisesta ohjaajasta hoivan tarjoaminen isälle ei välttämättä tunnu yhtä luontevalta kuin äidille. Tällöin isille tarjottava hoiva on sisällöltään enemmän sanallista, kun se äideille on myös fyysistä, kuten kosketusta ja hierontaa. Kun hoivan antamisen muodot tulevat ohjaajalle tutuiksi ja luonteviksi, ei erojen hoivan antamisessa äitien ja isien välillä tarvitse olla suuria. Olennaista on, että ymmärtää hoivan antamisen merkityksen ja kertoo niistä vanhemmalle ja etsii itselleen luontevat tavat tarjota hoivaa.

Meistä tulee perhe Odotusaikaisessa työskentelyssä on tärkeää huomioida vanhempien henkilökohtaisten kehitysprosessien lisäksi myös parisuhteeseen ja perhekokonaisuuteen tulevat muutokset. Työskentelyssä työskennellään monien rinnakkaisten kehityskulkujen kanssa yhtä aikaa: itsenäistytään omista vanhemmista, luodaan parisuhteeseen tilaa lapselle, kasvetaan vanhemmiksi ja luodaan suhdetta tulevaan lapseen. Naisen ja miehen kokemukset vauvaa odotettaessa ja toiveet toinen toisilleen voivat olla hyvin erilaisia, joten on tärkeää, että vanhemmat keskustelevat asioista keskenään. (ks. Broden 2006, 166.) Asioiden yhteinen jakaminen vähentää vanhempien eritahtisuutta vanhemmaksi tulemisessa ja lisää keskinäistä ymmärrystä toisen ajatuksia, kokemuksia ja tunteita kohtaan. 33

Ensikotityössä vanhemmaksi tulemisen kysymyksiä käsitellään sekä yksilötapaamisissa äitien ja isien kanssa että perhetapaamisissa molempien vanhempien kanssa. Keskusteluissa jaetaan kuvitelmia, toiveita ja odotuksia itsestä vanhempana ja puolisosta isänä tai äitinä. Rakennetaan myös kuvitelmia perheestä kokonaisuutena: miten haluamme perheenä toimia ja mikä on meille tärkeää. Keskusteluissa tulevat esille asiat, jotka vielä kaipaavat vahvistusta ennen vauvan syntymää. Keskustelujen apuna voi käyttää muun muassa vanhemmuudenja parisuhteen roolikarttaa tai vauvan tarvekarttaa. Vanhemmuus huomioidaan keskustelujen lisäksi arjessa ja se näyttäytyy ilon aiheena erilaissa juhlissa. Vauvan syntymää juhlitaan sairaalasta kotiutumisen juhlassa ja vauvan syntymäpäiviä juhlistetaan kakun ja kahvin kera. Minä äitinä tai isänä -sisältöalueen keskeisimpiä sisältöjä:

•

vanhemmaksi tulemisen herättämät tunteet

•

millainen äiti tai isä minusta tulee?

•

lapsuuden taustan vaikutukset omaan vanhemmuuteen

•

omat hoivakokemukset

•

mitä haluan omilta vanhemmiltani siirtää, mitä en?

•

vauvan syntymisen vaikutukset parisuhteeseen

•

millainen perhe meistä tulee?

•

mitä odotan puolisoltani, mitä hän minulta?

•

mikä on sellaista, mitä olisi kiva tehdä kolmisin?

•

mitä vauva tarvitsee?

•

vauvan hoivaaminen ja lohduttaminen

6.2.3 Vauvaan tutustuminen Vanhemmat toivovat (ja osaavat odottaa) odotusaikana tukea yleensä vain itselleen, joten vauvan huomioiminen on työntekijän tehtävä. Voidakseen auttaa vanhempaa pitämään vauvaa mielessään, hänen tulee ensin itse muistaa vauvan olemassaolo äitiä tavatessaan. Kun ajatus vauvasta on vahvasti työntekijän mielessä, hän voi arjen tilanteissa tuoda monipuolisesti esiin vauvan tarpeet ja näkökulman asioihin. Samalla hän herättää vanhemman uteliaisuutta ja mielenkiintoa vauvaa kohtaan. Asioiden tarkastelu vauvan kannalta auttaa rajaamaan teemoihin, jotka ovat raskausaikana tärkeitä käsitellä. (Broden 2006, 172.) 34

Tässä sisältöalueessa autetaan vanhempaa tutustumaan kohtuvauvaan ja luomaan suhdetta häneen. Perustelu sisältöalueelle on vanhemman tukeminen toisessa tärkeässä raskaudenaikaisessa kehitystehtävässä eli suhteen luomisessa vauvaan. Vauvaan tutustuminen tarkoittaa puheen tasolla sitä, että ei käytetä abstrakteja ilmaisuja, kuten ”kuinka raskaus etenee?”, koska ne luovat etäisyyttä vauvaan. Niiden sijaan käytetään tunteita herättäviä ilmaisuja, esimerkiksi ”kuinka sinun vauvasi voi?” (Broden 2006, 180).

Vauvaan on tärkeä tutustua jo raskausaikana Naisen tulisi kyetä ajattelemaan tulevaa lastaan sekä osana itseään että erillisenä persoonana (Cohen & Slade 2000, 32–33). Samalla, kun äiti ajattelee vauvaa itsestään erillisenä, hän harjoittelee eläytymistä lapsen mielentilaan. Äitiä voi auttaa vauvan kokemiseen omana itsenään pyytämällä häntä kertomaan vauvalle ajatuksistaan, kokemuksistaan ja niiden perusteluista (Broden 2006, 81, 180.) Ensikodissa vauvan huomioimista omana persoonanaan auttaa jo kohtuvauvalle nimitettävä omaohjaaja, joka katsoo asioita vauvan kannalta ja tuo esille hänen tarpeitaan. Kun äidillä ja vauvalla on omat ohjaajat, äidin ei tarvitse kokea kilpailevansa huomiosta vauvan kanssa. Vauvan ajatteleminen omana persoonanaan edellyttää kykyä kuvitella hänet mielessään. Vauvaan liittyvien kuvitelmien määrä ja sisällöt muuttuvat raskauden edetessä. Alkuraskaudessa äidin mielikuvat tulevasta lapsesta ovat vielä vähäisiä. Vauvan liikkeiden vahvistumisen myötä, suunnilleen neljännen raskauskuukauden kohdalla, äiti alkaa kuvailla enemmän vauvaansa ja samalla suhde vauvaan alkaa yleensä vahvistua. Voimakkaimmillaan mielikuvat vauvasta ovat seitsemännen raskauskuukauden aikana. Raskauden loppupuolella äiti alkaa valmistautua todellisen vauvan kohtaamiseen ja mielikuvien tulisi haalistua. (Ammaniti 1992, 169; Broden 2006, 84–85). Siihen, kuinka varhain äiti aistii kohtuvauvan olemassaolon, vaikuttavat hänen tunneperäinen sitoutumisensa ja kykynsä selvitä raskauteen kuuluvista ristiriidoista (Raphael-Leffe 1993, 15). Isän mielikuvat vauvasta kehittyvät vahvemmin raskauden viimeisellä kolmanneksella. Kohtuvauvaan liittyvissä mielikuvissa on määrän lisäksi tärkeää niiden sisältö ja tunne. Mielikuvat vauvasta eivät ole sama asia kuin suhde vauvaan. Tuleva äiti voi kuvailla kohtuvauvaansa älyllisesti ikään kuin käsitteenä tai niukasti ja sävyttömästi. Suhde sen sijaan on 35

tunneperäinen. Myönteinen suhde sisältää kokemuksen yhteydestä vauvaan, joka voi ilmetä myös vuorovaikutuksena vauvan kanssa. Olennaista ei ole kuitenkaan pelkästään se, miten äiti käyttäytyy suhteessa lapseen vaan myös se, miten hän suhteen kokee ja mitä ja miten hän suhteesta kertoo. Odottavan äidin mielikuvat vauvasta ja suhteestaan häneen voivat olla myös hyvin negatiivisia. Vanhemmaksi tulemiseen saattaa liittyä vaikeita ajatuksia ja tunteita, jotka siirtyvät kuvitelmiin vauvasta. Suhde voi olla avoimen kielteinen tai ristiriitainen niin, että lapsi vuoroin suljetaan pois ja vuoroin toivotetaan tervetulleeksi tai suhdetta ei ole lainkaan. (Broden 2006, 154–155.) Suhteen puuttumisen voi huomata siitä, että äiti puhuu vauvasta ikään kuin se ei olisi hänen omansa. Ongelmallista on, jos äiti ei pysty lainkaan kuvittelemaan vauvaa tai hänen kuvitelmansa ovat hyvin rajattuja, muuttumattomia tai yli-idealisoituneita. Mielikuvien puuttuminen tarkoittaa vakavia vaikeuksia muodostaa tunneside lapseen käytännössä (Broden 2006, 154–156.) Äärimmäisen myönteiset mielikuvat vauvasta voivat puolestaan olla merkki toiveesta, että lapsi ratkaisee elämän muut ongelmat. Kun toiveet ja todellisuus vauvan synnyttyä eivät vastaa toisiaan, on vaarana, että pettymys johtaa kielteisiin mielikuviin omasta äitiydestä. Tällaisissa tilanteissa nainen jättää pohtimatta äitiyttään ja kokee omat ja lapsensa tarpeet yhtenevinä. Jos äiti ei kykene näkemään lastaan omana yksilönään, omine tarpeineen, hänellä voi olla suuria vaikeuksia lapsen kanssa syntymän jälkeen. (Broden 2006, 123–127.) Tutkimuksissa on myös todettu, että isien kielteiset mielikuvat kohtuvauvasta eivät ennusta niin vahvasti ongelmia vanhempi-lapsisuhteessa kuin äitien. Isien kohdalla kyse on enemmän tyypillisemmästä psyykkisestä työskentelystä isyyden kehittymisessä. (Punamäki 2011, 101.) Vauvaan voi tutustua raskausaikana mielen tasolla tapahtuvan työskentelyn lisäksi kokemuksellisen työskentelyotteen avulla. Tämä tarkoittaa sellaisten hetkien luomista, joissa vanhempaa autetaan luomaan yhteyttä vauvaan puheen, äänen, musiikin tai kosketuksen avulla. Kun yhteys syntyy, vauva tulee vanhemmalle vahvemmin omaksi persoonakseen kuin vain mielessä kuvittelemalla. Yhteyden kokemus herättää vanhemman suojaamisen ja hoivaamisen halua luomalla kuvan vauvasta, jota voi jo rauhoittaa ja hoivata. Vanhemman kanssa koettujen hetkien aikana tai niiden jälkeen voidaan jakaa tilanteessa syntyneitä ajatuksia ja tunteita ja muitakin vauvan odotukseen liittyviä asioita. (ks. Broden 2006, 171; 36

Salo 2011, 15.) Yhdessä jaetut tilanteet antavat työntekijälle tietoa vanhemman ja kohtuvauvan välisestä suhteesta, sen sävyistä, mahdollisuuksista ja esteistä eli tietoa, jota tarvitaan työskentelyn suunnittelemiseksi ja arvioimiseksi.

Yhteyden kokeminen vauvan kanssa Vauvan ajatteleminen ja mielessä pitäminen jo raskausaikana vahvistaa vauvan ja vanhemman välistä suhdetta. Vauva alkaa herättää tunteita, joita tarvitaan, jotta suhde alkaa kehittyä. (Broden 2006, 77–78.) Seuraavaksi kuvataan vauvaan tutustumisen sisältöalueen sisältöjä yhteyden tunteen kehittymisen avulla. Stainton (1990) on esitellyt neljän tason avulla sitä, miten eri tavoilla vanhemmat voivat kokea yhteyttä kohtuvauvan kanssa. Yhteyden kokeminen ei kehity tasosta toiseen järjestyksessä vaan tasot voivat esiintyä samanaikaisesti. (Broden 2006, 87–89.) Erilaisia tasoja tunnistamalla työntekijä voi tutkia niitä yhdessä vanhemman kanssa.

Tunnen läsnäolosi ja liikkeesi

Kuvittelen millainen olet •tietoisuus vauvasta ajatuksissa ja mielikuvituksessa •kuvitellaan esimerkiksi vauvan ulkonäköä, piirteitä tai kokoa

•tietoisuus vauvan läsnäolosta, liikkeistä, univalverytmistä •mietitään asioita vauvan kannalta •mietitään vauvan taitoja •huomioidaan vanhemman hoivan eleitä

Yhteyden kokeminen kohtuvauvan kanssa

Näin vauvani käyttäytyy ja reagoi

"Hei sinä siellä"

•tietoisuus vauvan käyttäytymisestä ja reagoinnista erilaisiin ärsykkeisiin, kuten ääniin, liikkeisiin, asennon muutoksiin ja makuihin •kuvitellaan reagoinnin perusteella vanvan temperamenttia, ulkonäköä, sukupuolta ja mielialoja.

•tietoisuus vauvan vuorovaikutuskyvyistä, vauva koetaan aktiiseksi osapuoleksi vuorovaikutuksessa •haetaan yhteyttä vauvaan puheella tai kosketuksella, odotetaan vauvan vastaus ja vastataan siihen •yhteyttä haetaan arjen tilanteissa ja kokemuksellisella työtavalla

Kuvio 5. Vanhemman yhteyden kokeminen kohtuvauvan kanssa.

Kuvittelen millainen olet Ensimmäisellä tasolla yhteyden kokemisessa vanhemmat ovat tietoisia vauvasta ajatuksissa ja mielikuvituksessa. He kuvittelevat vauvaa, hänen ulkonäköään, piirteitään ja kokoaan. Odotusaikaisessa työskentelyssä kuvittelemista voi tukea miettimällä vanhemman kanssa, minkä kokoinen ja painoinen kohtuvauva nyt on, mitä hän jo osaa ja mitä harjoittelee. Vauvasta voi herätellä mielikuvia kyselemällä, millainen vauva vatsassa mahtaa olla ja mistä vanhempi näin päättelee. Vanhemman voi saada tarkentamaan havaintojaan olemalla utelias ja esittämällä vauvasta täsmällisiä, tarkentavia kysymyksiä. (Broden 2006, 88.) Mielikuvien pukeminen sanoiksi ei kuitenkaan ole helppoa, joten vanhemman kuvaukset voivat jäädä varsinkin aluksi hyvin niukoiksi (Salo 2011, 13). Vanhempien kuvitelmat vauvasta kertovat suhteen kehittymisestä, joten niitä on tärkeä pysähtyä tutkimaan ja pohtimaan. Kuvitelmien tutkiminen on tärkeää, koska aktiivisimmat ja voimakkaimmat niistä siirtyvät vuorovaikutustilanteisiin vauvan kanssa. Negatiiviset mielikuvat voivat muuttua myönteisemmiksi, kun niitä saa rauhassa tutkia yhdessä luottamuksellisessa suhteessa työntekijään. Samalla mielikuvat voivat muuttua oikeudenmukaisemmiksi juuri kyseessä olevaa vauvaa kohtaan (Pajulo & Kalland 2006, 2603–2611; 2008, 160–161). Kun kuvittelemista harjoittelee, siinä myös kehittyy. Työntekijä ei saa kuitenkaan ohjailla mielikuvien sisältöjä liikaa. Ennemminkin voi olla utelias ja jäädä seuraamaan, miten niiden sisältö ja niihin liittyvät tunteet työskentelyn aikana muuttuvat. Raskauden seurantatutkimukset, kuten ultraäänitutkimukset, ovat merkityksellisiä erityisesti isien mielikuvien aktivoitumisessa. (ks. Broden 2006, 102–104.) Esittämällä ultrakuvista vanhemmalle kysymyksiä voi tutustua hänen kuvitelmiinsa ja ajatuksiinsa vauvasta (ks. Salo, 2011, 13). Olennaisinta eivät ole vanhemman antamat vastaukset sinänsä vaan kysymysten tarkoitus on herättää tietoisuutta vauvasta, herkistymistä ja uteliaisuutta vauvan viesteille.

Tunnen läsnäolosi ja liikkeesi Yhteyden luomisen toisella tasolla vanhemmat ovat tietoisia vauvan läsnäolosta. He tunnustelevat vauvan liikkeitä, puhuvat hänelle ja antavat ehkä ”työnimen”. Työskentelyssä vanhemman tietoisuutta kohtuvauvan läsnäolosta voi tukea muistuttamalla vauvasta eri tilanteissa. Äidiltä voi kysellä vauvan kuulumisia ja vointia. Häntä voi auttaa kiinnittämään huomiota vauvaan kyselemällä esimerkiksi, millaisia vauvan liikkeet ovat ja kuinka paljon 38

niitä on tai seuraamalla milloin vauva on hereillä ja virkeimmillään. (Broden 2006, 182– 183.) Työntekijä voi myös kertoa vanhemmalle vauvan taidoista, vaikkapa siitä, että vauva kuulee jo äidin ja isän ääntä, kodin ääniä ja musiikkia, mikä voi auttaa ottamaan vauvaan kontaktia (ks. Huotilainen 2004, 14). Esimerkiksi musiikin kuuntelu ja vauvalle laulaminen auttavat vanhempaa suuntaamaan ajatuksia vauvaan. Työntekijän uteliaisuus vauvaa kohtaan on tärkeää, sillä saattaa olla myös niin, että äidillä on kokemuksia vauvan liikkeistä ja vuorovaikutuksesta vauvan kanssa, vaikka hän ei tuo sitä keskustelussa oma-aloitteisesti esille. (ks. Broden 2006, 81, 87–88.) Tehokas tapa nostaa vauva keskipisteeksi on tervehtiä vauvaa erikseen äitiä tavatessa, kysellä asioita suoraan vauvalta (”hei sinä pikkuinen siellä, kuinkas voit”) tai miettimällä asioita vauvan näkökulmasta. Voi myös auttaa äitiä pysähtymään hetkeksi vauvan äärelle kuuntelemaan, mitä vauva juuri nyt tekee. Tai sanoa: ”Minulla on tapana aina vähän jutella vauvasta (tai vauvalle), toivottavasti se ei tunnu sinusta liian hankalalta tai oudolta.” Voi myös seurata, miten äiti huomioi vauvan havainnoimalla sellaisia äidin eleitä, liikkeitä ja ilmeitä, joista voi päätellä hänen ajattelevan vauvaa. Äidin voi tällaisessa hetkessä pysäyttää sanomalla esimerkiksi: ”huomasin, että laitoit käden sun vatsalle, ajattelitko vauvaa?”

Näin vauvani käyttäytyy ja reagoi Kolmannella tasolla yhteyden kokemisessa vanhempi on tietoinen lapsen käyttäytymisestä ja reagoimisesta erityisiin ärsykkeisiin, kuten ääniin, liikkeisiin, asennon muutoksiin ja makuihin. Vauvan käyttäytymisen ja reagoinnin perusteella vanhemmat usein kuvittelevat vauvan temperamenttia, ulkonäköä, sukupuolta ja mielialoja. Vanhemman kertoessa vauvaan liittämistään ajatuksista ja tunteista työntekijä voi kuulostella puheen sävyjä, painotuksia ja realistisuutta sekä vauvaan liitettyjä toiveita ja vanhemmassa herääviä tunteita ja tehdä niistä tarkentavia kysymyksiä. Työntekijä voi myös auttaa vanhempaa pohtimaan tilanteita ja vauvan käyttäytymistä vauvan kannalta, esimerkiksi, miltähän vauvasta mahtaa tuntua ja millainenhan kokemus tai tunne vauvalla on, kun hän käyttäytyy tietyllä tavalla. (ks. Broden 2006, 88, 182–183.) Työskentelytapaa valitessa on tärkeää huomioida vanhempien erilaiset ja yksilölliset tavat lähestyä kohtuvauvaa. Joskus äiti voi tarvita paljonkin apua liikkeiden huomaamiseen ja niitä voi rauhoittua kuulostelemaan hänen kanssaan. Kun työntekijä huomioi ja vahvistaa äidin 39

tai isän aikomuksia ottaa yhteyttä kohtuvauvaan, alkavat tilanteet vähitellen tuntua luontevilta ja vanhemmat saavat lisää rohkeutta.

”Hei, sinä siellä!” Yhteyden kokemisen neljännellä tasolla vanhemmat ovat tietoisia vauvan vuorovaikutuskyvyistä eli he kokevat vauvan olevan aktiivinen osapuoli vuorovaikutuksessa. Työskentelyssä vuorovaikutusta kohtuvauvan kanssa voi vahvistaa arjen tilanteissa, joissa se lähtee luontevasti syntymään. Se voi alkaa huomioimalla vauvan käyttäytymistä tai reagointia. Sen jälkeen vauvaan otetaan yhteyttä esimerkiksi kosketuksella tai puheella, kuulostellaan, miten vauva reagoi ja autetaan sitten vanhempaa vastaamaan vauvalle. (ks. Broden 2006, 88.) Voi olla tarpeen myös antaa vanhemmalle mallia vauvalle vastaamisesta. Vanhempaa voi myös ohjata vuorovaikutukseen sanomalla: ”Kuunnellaanko yhdessä, josko vauva kertoisi meille jotain?” Äidin ja vauvan suhteessa kosketus on keskeistä. Kosketuksella voi jo raskausaikana suojata tai ottaa kontaktia. Myös isä voi hakea kontaktia vatsanpeitteiden läpi koskettamalla ja liikkeitä seuraamalla (Punamäki 2011, 99). Sitä, miten vauva kosketukseen reagoi, on mielenkiintoista seurata. Vastaako hän kenties potkulla ja voisiko siitä seurata vastavuoroinen hetki? Toiminnallinen tapa saada ajatukset vauvaan voi olla myös vauvan tai vauvalle piirtämistä, maalaamista tai kirjoittamista, puhumista, laulamista tai soittamista. Voi myös tehdä kuvia itsestään vauvan kanssa. Kuvaa katsellessa voi kuvitella, miltä vauvasta tuntuu vaikkapa olla sylissä ja miltä se vanhemmasta tuntuu? Vanhemmalle voi myös antaa pieniä kohtuvauvaan tai tulevaan yhteiselämään liittyviä kuvittelutehtäviä. (ks. Broden 2006, 177–179.) Sopivan tilaisuuden tullen tai yhdessä etukäteen sopimalla voi yhteyden ottamisesta vauvaan luoda toiminnallisen tuokion. On hyvä lähteä liikkeelle pienistä, spontaanin tuntuisista hetkistä ja kun työtapa on tullut vanhemmalle tutuksi, voi siirtyä tavoitteellisempaan työskentelyyn. Työntekijä voi vahvistaa sanomaansa ottamalla mukaan toiminnallisuutta ja sanoa: ”Minulla on soittorasia ja haluaisin soittaa sitä vauvalle, voitaisiin sitten katsoa, miten hän soittoon reagoi.” Hempeän kehtolaulun soittaminen soittorasiasta voi herättää vanhemmassa halun hoivata ja tehdä hänet uteliaaksi vauvan suhteen. Vanhemmalta voi kysellä tilanteessa heräävistä ajatuksista ja tunteista. Kun halutaan päästä syvemmälle yhteyden saavuttamisessa vauvan kanssa, voi vanhemmalle antaa pieniä vauvaan liittyviä 40

tehtäviä pohdittavaksi ja tehtäväksi. Tällaisia interventiivisiä työtapoja käytettäessä tulee huolehtia, että tilanne on riittävän turvallinen ja että vanhempi saa tarvitessaan riittävästi tukea. (ks. Salo 2011, 15–16.)

Vauvaan tutustumista isän kanssa Isällä mielikuvien syntyminen vauvasta on erilaista, koska hänellä ei ole suoraa kontaktia vauvaan. Isäkin voi kuitenkin kuvitella vauvaa, seurata vauvan liikkeitä ja reagointeja yhdessä äidin kanssa ja jutella vauvalle. Hänen kuvitelmansa vauvasta vahvistuvat myös, jos hän voi tuntea vauvan liikkeitä vatsanpeitteiden läpi koskettamalla. Isät kuvailevat tyypillisesti mielikuvissaan olevan lapsen jo leikki-ikäisenä (Broden 2006, 98–99.) Häntä voi työskentelyllä auttaa siirtymään mielikuvassaan kohti täysin avutonta vastasyntynyttä, jotta hänen on helpompi kohdata lapsi heti syntymän jälkeen. Toisinaan isän on helpompi kuvitella vauva ja luontevampaa olla yhteydessä vauvaan kuin äidin, jolloin isä voi auttaa äitejä omalla mallillaan. Työntekijä voi myös kannustaa isää puhumaan vauvalle tai ottamaan yhteyttä koskettamalla äidin vatsaa. Tai rohkaista isää yhteyden ottamiseen kohtuvauvan kautta: ”Ai sinä siellä olet hereillä, me täällä isän ja äidin kanssa…, mitähän isä voisi…?” Tällaisessa työtavassa tulee kuitenkin huomioida äidin toiveet. Jos yhteyden ottaminen vauvaan tai ajatus kolmisin olemisesta on äidille vaikeaa, isän aktiivisuus voi tuntua häiritsevältä ja hän haluaa estää isän mahdollisuudet lähestyä vauvaa. Tällöin aiheesta voi jakaa yhdessä ajatuksia ja miettiä erilaisia tapoja. Äidin kanssa voi puhua isän merkityksestä vauvalle ja siitä, kuinka kolmisin olemista on hyvä harjoitella jo ennen vauvan syntymää.

Vauvaan tutustuminen herättää tunteita Kokemuksellisten hetkien intensiivinen tunnelma voi aktivoida voimakkaasti mieleen muistoja omasta puutteellisesta hoivasta, joten yhteistyösuhteen vanhempaan tulee olla riittävän turvallinen ja ajoituksen oikea. Jos vanhempi ei tunne oloaan riittävän turvalliseksi, hän voi sulkeutua ja työskentely estyy. On myös tärkeä kertoa, miksi vauvaan on tärkeää tutustua jo raskausaikana ja mihin työskentelyllä pyritään. Työtavan vaikutuksia ja soveltuvuutta arvioitaessa on tärkeä havainnoida puheen lisäksi vanhemman sanattomia viestejä. Vanhempaa tulee auttaa olemaan tässä hetkessä, vakauttavalla työotteella, joko 41

rauhoittavalla tai tarvittaessa tunnelmaa kohottavalla äänellä ja aktiivisella toiminnalla. Vauvasta puhumisen ajankohta täytyy arvioida yksilöllisesti. Jos vanhempi ei ole syntymätöntä vauvaa juurikaan ajatellut tai kuvitellut, liian nopea eteneminen kohti vauvaa voi tuntua hämmentävältä ja jopa pelottavalta. Omaan fyysiseen kehoon tai sen tuntemuksiin liittyvistä asioista on helpompi puhua kuin omista tunteista tai suhteesta lapseen. Äidin on vaikea ajatella lasta esimerkiksi silloin, kun hänen psyykkinen vointinsa on hyvin hauras tai äidiksi tulemiseen ja vauvaan liittyy ahdistavia tunteita. Jos äiti ei pysty ajattelemaan vauvaa, täytyy ensin työstää hänessä heränneitä tunteita ja keskittyä vasta sitten lapseen. Tutustumista vauvaan voi tarjota mahdollisuutena ja siihen voi houkutella, mutta sitä ei tule tyrkyttää. Vähitellen äitiä voi herkällä otteella houkutella rajan ylittämiseen ja yhteyden rakentamiseen vauvan kanssa. (Salo 2011, 14–15.) Näissä tilanteissa vauvaan tutustumisen voi liittää osaksi arkista tekemistä esimerkiksi niin, että asioiden hoitamisen ja tilanteisiin valmistautumisen yhteydessä miettii asioita myös vauvan kannalta (Broden 2006, 186–187). Kokemukselliset työtavat vievät myös fyysisesti vanhemman lähelle. Fyysinen läheisyys ja koskettaminen ovat voimakkaita kokemuksia ja niiden vaikutusten arviointi edellyttää sensitiivisyyttä sekä koulutuksen ja kokemuksen kautta saavutettua ammattitaitoa. Työntekijän tulee arvioida jatkuvasti, miten lähelle vanhempaa on hyvä mennä. Jos vanhemman elämäntilanne tai vauvan ajatteleminen tuntuvat erityisen vaikeilta ja työskentelyaikaa on vähän, on harkittava tarkoin työskentelyn sisältöjä ja onko tällaista intensiivistä työtapaa mahdollista käyttää. Vauvaan tutustuminen -sisältöalueen keskeisimpiä sisältöjä: • vauvan saaminen vanhemman mieleen vauvasta puhumalla, muistuttamalla sekä vauvan käyttäytymistä ja liikkeitä seuraamalla • vauvaan tutustuminen häntä kuvittelemalla • yhteyden ottaminen vauvaan puheen, äänen tai kosketuksen avulla • vuorovaikutuksen rakentaminen vauvan kanssa vauvan aloitteisiin vastaamalla vauvan vastausta odottaen • kokemuksellisista hetkistä nousevien ajatusten ja tunteiden jakaminen

6.2.4 Meidän perheen verkosto Vauvan odottaminen herättää äidissä usein epävarmuutta siitä, miten hän tulee pärjäämään vauvansa kanssa. Voidakseen luottaa pärjäämiseensä, äiti tarvitsee turvallisuuden tunnetta, varmuuden, että saa tarvitessaan apua. Tämän sisältöalueen tavoite on tarjota vanhemmille ja heidän tulevalle vauvalleen sosiaalista tukea ja turvallisuuden tunnetta luova ympäristö. Tärkeäksi nousee suhde omaohjaajaan sekä muilta ohjaajilta ja vanhemmilta saatava tuki. Työskentelyssä huomioidaan myös, millaista tukea vanhemmat saavat omilta läheisiltään sekä luodaan yhdessä muiden ammattilaisten tukiverkosto, joka tukee perhettä ensikotityön rinnalla ja ensikotijakson jälkeen. (ks. Broden 2006, 276–277.) Teoreettisena perusteluna sisältöalueelle on sosiaalisen tuen suuri merkitys vanhemman hoivajärjestelmän rakentumiselle. Raskausaikaan liittyvään äitiydentilan rakentumiseen liittyy lisääntynyt mielenkiinto toisia, erityisesti synnyttäneitä naisia kohtaan ja tarve saada heiltä tukea (Broden 2006, 51–52). Riittävä sosiaalinen tuki auttaa hoivajärjestelmän rakentumisessa ja ehkäisee raskaudenaikaista ja synnytyksenjälkeistä masennusta. Sillä, millä tavoin tuleva vanhempi kohdataan odotusaikana, voi olla ratkaiseva merkitys hänen kyvylleen hoivata omaa lastaan (Broden 2006, 276).

Uudenlainen kokemus suhteessa olemisesta Äidit

saavat

yleensä

tukea

läheisiltään,

puolison

lisäksi

omilta

vanhemmiltaan,

sisaruksiltaan, ystäviltään ja muilta sukulaisiltaan. Monilla ensikotiin tulevilla vanhemmilla ei ole tällaista tukea ole saatavilla. Heidän suhteensa läheisiin on voinut katketa, se voi olla liian tiivis tai epäluotettava tai omien vanhempien elämäntapa ei tue vanhempaa uudessa elämänvaiheessa. Vanhemmilla on myös monenlaisia haasteita ja vaikeuksia elämässään, mikä lisää tuen tarvetta. Monet vanhemmista ovat hyvin nuoria, joten kahden yhtäaikaisen siirtymävaiheen, murrosiän ja vanhemmaksi tulemisen, yhtäaikaisuus lisää myös tuen tarvetta. Raskaus on saattanut alkaa yllätyksenä sekä itselle että läheisille. Suhde lapsen isään saattaa olla vielä vakiintumaton, mikä lisää ristiriitoja ja epävarmuutta. Nuoret äidit, jotka saavat tukea läheisiltään, pärjäävät paremmin vanhemmuuden haasteissa. (Hans & Thullen 2009, 215.)

Monen ensikotiin tulevan vanhemman on vaikea luottaa toiseen ihmiseen johtuen ihmissuhteissa koetuista pettymyksistä. Kyetäkseen vastaanottamaan tukea, he tarvitsevat kokemuksen toisenlaisesta, luottamuksellisesta ja välittävästä ihmissuhteesta. Suhde omaohjaajaan tarjoaa kokemuksen siitä, että rinnalla on ihminen, joka auttaa vaikeuksien kohtaamisessa ja jakaa huolia, auttaa luottamaan pärjäämiseen vauvansa kanssa ja suhteen luomisessa omaan lapseen. Vanhemman saama kokemus siitä, että on tullut työntekijän taholta kuulluksi ja kohdatuksi omine tunteineen ja tarpeineen, on tärkeä. Itsensä saaman kokemuksen kautta hän voi oppia ymmärtämään toisen ihmisen mieltä ja käyttäytymisen takana olevia tunteita ja omaa vaikutusta toisen käyttäytymiseen eli reflektiivistä pohdintakykyä, mikä on tärkeää oman lapsen kanssa. (ks. Pajulo & Kalland 2008, 166.) Samalla vahvistuu kokemus itsestä merkityksellisenä ja välittämisen arvoisena ihmisenä, mikä lisää omanarvontunnetta ja halua pitää itsestään huolta. Kokemus saadusta tuesta auttaa luottamaan, että vastaavanlaista tukea voi saada jatkossa muuallakin. (ks. Slade 2006, 652–653.)

Läheisiltä saatu tuki vanhemmuuteen Ensikodissa järjestetään vanhemmille sekä yksilö- että perhetapaamisia. Perhekohtaisissa tapaamisissa selvitetään, millaista sosiaalista tukea vanhemmat saavat lähisuhteistaan. Lähisuhteita tarkastellaan erityisesti vauvan näkökulmasta. Verkostokarttaa tai sukupuuta apuna käyttäen voidaan pohtia, mitä vauvan ympärillä olevat aikuiset tuovat lapsen elämään, ketkä tarjoavat tukea, ketkä puolestaan mahdollisesti hankaloittavat äitinä tai isänä olemista. On myös mahdollista, että läheisverkostoista löytyy jo ”unohtuneita voimavaroja” eli sukulaisia ja tuttavia, joihin yhteydenpito on katkennut, mutta jotka voivat olla tukena uudessa elämäntilanteessa. Kontakti sukulaisiin voi löytyä myös jos kun vauva saa käyttöönsä suvussa kierrätettyä tarvikkeistoa. Suhteita läheisiin voidaan vahvistaa myös kutsumalla heidät ensikodilla pidettäviin juhliin. Työskentelyn tukena voidaan käyttää valokuvatyöskentelyä. Omien vanhojen valokuvien katselemisen ja niihin liittyvien muistojen läpikäymisen kautta vauva kytkeytyy sukupolvien ketjuun. Tärkeää on myös ottaa valokuvia vanhemmista tässä tärkeässä elämänvaiheessa ja odottavasta äidistä vatsansa kanssa.

Ensikotiyhteisöltä saatava tuki Ensikoti tarjoaa sosiaalista tukea myös yhteisönsä kautta. Ensikodissa tuleva vanhempi saa tukea samaa elämäntilannetta eläviltä vanhemmilta. He voivat ehkä tavata muita odottavia vanhempia ja jo synnyttäneitä äitejä vauvojensa kanssa. He kuulevat vauvojen tapoja ilmaista itseään ja näkevät, miten vauvojen kanssa toimitaan ja miten ohjaajat työskentelevät toisten vanhempien kanssa. Meidän perheen verkosto -sisältöalueen keskeisimpiä sisältöjä: • luottamuksellisen yhteistyösuhteen luominen oma-ohjaajaan • yhteisön muilta vanhemmilta saatava tuki • vertaistuen antaminen toisille vanhemmille • oman luonnollisen verkoston tarkastelu, erityisesti tulevan vauvan kannalta • tuen järjestäminen yhdessä virallisen tukiverkoston kanssa 45

ENSIKOTITYÖ KEHITTYY

Odotusaikaisella työskentelyllä on yhtä pitkät juuret kuin muullakin ensikotityöllä, mutta sen sisällöt ovat muuttuneet paljon sodan jälkeisistä vuosista. Työn sisältöihin on alusta saakka kuulunut äidin arjen taitojen tukeminen ja yhteisön hänelle tarjoama tuki. Uudempi vauvatutkimus on tuonut uutta sisältöä raskausajan huomioimiseen myös vauvan näkökulmasta. Vanhemmuuden kehittymistä tuetaan nykyään monipuolisesti huomioiden hoiva- ja kiintymysjärjestelmä sekä traumateoreettiset lähtökohdat. Kehittämisprosessissa jäsennetyt odotusaikaisen työskentelyn teoreettisten perustelujen ja sisältöjen kirjalliset kuvaukset auttavat saamaan odotusaikaisen työskentelyn näkyvämmäksi muun ensikotityön rinnalla. Ensikodissa olevat äidit, isät ja lapset tuovat omia tarpeitaan esille monin eri tavoin, välillä äänekkäästikin, mutta vatsanpeitteiden alla kasvavaa vauvaa ei ole aina helppo pitää mielessä. Vauvaa odottavat vanhemmat eivät myöskään yleensä osaa toivoa tai vaatia vielä tukea itselleen. Kun yhteistyökumppanitkin toivovat perheille tukea yleensä vasta vauvan synnyttyä, jää vastuu kohdussa kasvavan vauvan tarpeiden esiintuomisesta työntekijälle.

Muutoksia odotusaikaisen työskentelyn lähtökohdissa ja sisällöissä Odotusaikaisen työskentelyn teoreettiset lähtökohdat ovat pitkälle samat kuin muunkin ensikotityön. Ensikotityön teoreettisia lähtökohtia Helsingin ensikodin toimintakertomusten ja tässä kehittämisprosessissa kerätyn aineiston perusteella ovat ainakin hoiva- ja kiintymysjärjestelmää vahvistava työ, vanhemman reflektiivisen kyvyn vahvistaminen, traumaviitekehys, yhteisöhoito, arjen hallinnassa ja taidoissa ohjaaminen sekä yhteisöstä saatava sosiaalinen tuki. Työskentelyssä käytettäviä työtapoja ja -menetelmiä on ensikodissa paljon. Erityisen paljon työtapoja on käytännön arjen tukemiseen. Odotusaikaisten kehitystehtävien tukeminen osana arjen askareita onkin luontevaa ja koetut asiat siirtyvät helpommin vanhempien käyttöön. Käytännön tekemiseen on helppo liittää myös vanhemman psyykkistä prosessia tukevaa pohdiskelua. Kehittämistyön aikana ohjaajat toivoivat lisää toiminnallisia ja kokemuksellisia työtapoja kohtuvauvan ja vanhemman välisen yhteyden rakentamiseen ja niitä kerättiin yhteisen pohdinnan ja kehittämispäivän yhteydessä vauvaan tutustumisen sisältöalueeseen.

Kehittämisprosessi selkeytti odotusaikaisen työskentelyn sisältöjen lisäksi tavoitteita. Vanhemman hoivajärjestelmän rakentamisen ja vahvistamisen todettiin kuvaavan hyvin vanhemmuuden kehitystehtävän tukemista. Yksi ensikotityön keskeisin tavoite on usein kuvattu olevan vanhemman ja vauvan välisen kiintymyssuhteen vahvistaminen. Kun kiintymyssuhteella kuvataan kuitenkin lapsen suhdetta vanhempaansa, sitä on odotusaikaisessa työskentelyssä vaikea hahmottaa. Odotusaikaisen työskentelyn tavoite voi ennemminkin olla vanhemman vauvaa kohtaan tunteman kiintymyksen herättäminen tai vahvistaminen. Kiintymyksen syntyminen edellyttää halua ja kykyä hoivata, joten vanhemman hoivajärjestelmän tulee ensin käynnistyä ja vahvistua, jotta hän voi ja kykenee antamaan vauvalleen hoivaa ja suojaa. Hoivaaminen on toimintana käytännöllisempää kuin kiintyminen, joten on helpompi ymmärtää, millaisia tekoja, ajatuksia ja tunteita siihen liittyy, jo suhteessa kohtuvauvaan. Ajatuksen hoivajärjestelmän vahvistamisesta voi kuvata käytännönläheisemmin niin vanhemmille kuin perheille tukea järjestävillä yhteistyökumppaneillekin: kun vanhemman hoivaamisen tarve herää jo vauvaa odotettaessa, se herättää vanhemmassa myönteisiä tunteita, joita tarvitaan suhteen luomiseksi vauvaan. Kun suhde on syntynyt, vauvan tarpeisiin vastaaminen on helpompaa. Ensikotiin raskausaikana tulevilla vanhemmilla on paljon haasteita vanhemmaksi tulemisessa, joten hoivajärjestelmänsä rakentumiseksi he tarvitsevat intensiivistä tukea. Ensikodin odotusaikaisesta työskentelystä he voivat saada tarvitsemaansa turvallisuutta luovaa sosiaalista tukea, itse saadun hoivan kokemuksia sekä mahdollisuuksia antaa hoivaa tulevalle lapselleen. Saamansa tuen avulla vanhemmat voivat siirtyä hoivan vastaanottajista hoivan antajiksi, mikä on turvallisen kiintymyssuhteen muodostumisen edellytys. Kehittämisprosessissa todettiin vanhemman reflektiivisen kyvyn vahvistamisen olevan myös tärkeä osa odotusaikaista työskentelyä. Ohjaajat kuvasivat vahvistavansa monin tavoin vanhemman pohdintakykyä sekä suhteessa vanhemmuuteen että suhteeseen vauvaan, vaikka he eivät käyttäneet siitä mentalisaation tai reflektiivisyyden käsitteitä. Jaskari (2008) kuvaa reflektiivistä työotetta työntekijän tapana olla suhteessa ja tarkastella asioita. Työotteen käyttäminen edellyttää työntekijältä kykyä itsereflektioon. Jotta koko työyhteisö voi hyödyntää työtapaa, sen käyttö täytyy tehdä tietoiseksi ja sitä pitää harjoitella yhdessä. Reflektiivistä työotetta toteuttamalla arjen tapahtumien ja tilanteiden jakamisesta vanhempien kanssa tulee merkityksellisempiä kuin yksittäisistä keskusteluista. (Jaskari 2008, 138—139.) Ohjaajat totesivat kehittämistyön aikana, että työtavan nimeäminen käytössä olevaksi työtavaksi auttaa käyttä47

mään sitä laajemmin ja tietoisemmin. Sitä voi hyödyntää uusien ohjaajien perehdytyksessä, työskentelyn sisältöjen kehittämisessä, kuvattaessa työskentelyä yhteistyötahoille sekä etsittäessä ohjaajille sopivaa täydennyskoulutusta. Kehittämisprosessin aikana odotusaikaisen työskentelyn sisällöt ja huomioiminen osana ensikotityötä muuttuivat odotettua enemmän. Seitsemässä kuukaudessa ei tapahtunut muutoksia asiakasmäärissä, asiakkaiden ongelmien sisällöissä eikä asiakkaiden ohjautumisessa ensikotiin. Yhteistyön alussa kuvatut työskentelyn heikkoudet ja uhat muuttuivat mahdollisuuksiksi erityisesti ohjaajien asenteiden, työtapojen muutosten, oivallusten, asiaan sitoutumisen ja innostuksen kautta. Sen lisäksi tarvittiin avoimuutta ja rohkeutta tuoda esille oma ja oman yksikön työtapa ja arvioida sitä kriittisestikin.

Kohti varhaisempaa tukemista Tutkimustieto naisen raskaudenaikaisen stressin vaikutuksista kohtuvauvan kehitykseen ja aivojen ohjelmoitumiseen tulee ottaa vakavasti. Tulevat äidit, joiden vauvoilla on riski vahingoittua, tulisi tunnistaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja heille tulisi tarjota riittävän intensiivistä ja ammattitaitoista tukea. Näin vähennettäisiin äiti-lapsisuhteen vaikeuksia, jotka ilman tukea ovat nähtävissä vauvan syntymähetkestä lähtien. Samalla vähenisivät jo kohtuvaiheessa alkunsa saaneet riskit lapsen ahdistuneisuuteen, keskittymisvaikeuksiin ja kielellisiin häiriöihin. (ks. Karlsson 2012, 14.) Toivottavasti uusi lastensuojelulaki (2010), ennakollisen lastensuojeluilmoituksen myötä, auttaa kiinnittämään huomiota raskaudenaikaisiin tuen tarpeisiin. Monet odotusaikana ensikotiin tulevat vanhemmat tarvitsevat pitkäaikaista ja tiivistä työskentelyä vielä vauvan synnyttyäkin, mutta kun kiintymys vauvaan ja motivaatio työskentelyyn ovat heränneet vauvaa odottaessa, työskentely jatkuu sujuvasti heti vauvan syntymän jälkeen. Odotusaikaisen työskentelyn sisältöihin vaikuttavat raskauden vaihe ja eteneminen. Vanhemmat eivät välttämättä käsittele eri kehitysvaiheiden tehtäviä niissä raskaudenvaiheissa kuin olisi ideaalisinta. Mitä aikaisemmin odotusaikainen työskentely alkaa, sitä monipuolisemmin työskentelyn mahdollisuuksia ehtii hyödyntämään. Kun vanhemmat tulevat ensikotiin hyvin lähellä synnytystä, tärkeää vauvaan tutustumisen sisältöaluetta ei ehditä toteuttaa välttämättä ollenkaan. Lähellä synnytystä ei ole tarkoituksenmukaista enää herätellä kuvitelmia vauvasta vaan ennemminkin valmistautua todellisen vauvan syntymään ja kohtaami48

seen. Yksi keino aloittaa työskentely varhaisemmassa vaiheessa raskautta, olisi tarjota sitä ensikodin avotyönä ennen ensikotiin tulemista, joko kotikäyntityönä tai ryhmämuotoisesti. Kodissa tapahtuva työskentely helpottaa työskentelyä vanhempien oman lähiverkoston kanssa. Samalla voitaisiin huomioida paremmin myös isät, jotka eivät välttämättä saa asiakkuutta ensikotiin. Ryhmissä vanhemmat voisivat tutustua toisiin vanhempiin ja ohjaajiin jo ennen ensikotiin tuloa.

Isät aktiivisemmin mukaan Hoiva- ja kiintymyssuhdejärjestelmiä on tutkittu lähinnä äidin ja vauvan välisen suhteen kautta. Isiltä on pitkään odotettu lähinnä puolisonsa tukemista ja hänen omat tuen tarpeensa ovat jääneet huomioimatta. Isät jäävät usein vähäisemmän tiedon, tuen ja kannustuksen varaan jo vauvan odotusvaiheesta lähtien. Isien on todettu kokevan vanhempana toimimisessa stressiä erityisesti silloin, kun heillä ei ole mielestään riittävästi tietoa lapsen kehityksestä ja osaamisesta. (Halme 2009, 117–118.) Isät tarvitsevat tietoa ja kannustusta isyyteen kasvamisessa, sillä jos he ovat vanhemmuuden kehitystehtävissään merkittävästi jäljessä äideistä vauvan syntyessä, eriaikaisuus lisää tyytymättömyyttä parisuhteeseen ja vähentää vanhemmuudentaitoja. (Kampman 2005, 12.) Isän tulisi saada yhtäläiset mahdollisuudet luoda läheinen suhde lapseensa ja toimia aktiivisena, tasavertaisena vanhempana äidin kanssa. Isän sitoutuminen isyyteensä on tärkeää lapselle, sillä lapsiinsa sitoutuneilla isillä on todettu olevan myönteistä vaikutusta muun muassa lapsensa kognitiiviseen kehitykseen, itsekontrollin kehittymiseen ja empatiakyvyn lisääntymiseen. (ks. Lamb, 1997, 104–120; Sinkkonen 2012, 73–74). Erityisen merkittäväksi isän rooli ja merkitys nousevat silloin, kun äidin psyykkiset voimat eivät riitä vauvan tarpeisiin vastaamiseen ja isästä tulee lapsen ensisijainen hoitaja. Isät osallistuvat nykyisin yhä aktiivisemmin lastensa elämään, mutta toisinaan heidän mahdollisuuksiaan osallistua koko perhettä koskeviin asioihin rajataan. Jos isälle ei myönnetä asiakkuuden edellyttämää maksusitoumusta ensikotiin, hän ei voi osallistua aktiivisesti työskentelyyn eikä saa henkilökohtaista tukea vuorovaikutukseensa vauvan kanssa. Kaikkien perheenjäsenten tukeminen, heidän välisensä vuorovaikutuksen vahvistaminen ja yhteenkuuluvuuden tunteen vahvistaminen antaa perheelle paremmat mahdollisuudet pärjätä arjen haasteiden kanssa ensikotijakson jälkeen.

Isän mahdollisuuksia sitoutua lapsiinsa ja perheeseensä voi rajata myös hänen tai puolison elämäntilanne ja parisuhde. Jos parisuhde on vakiintumaton ja katkeaa jo ennen lapsen syntymää, on suuri riski, että isyys ei saa merkittävää osuutta miehen elämässä. Isiä tulee houkutella, kannustaa ja tukea ottamaan vastuuta isyydestään esimerkiksi kutsumalla heidät henkilökohtaisesti perhettä koskeviin tapaamisiin, tarjoamalla mahdollisuuksia puhua isyydestään ja järjestämällä vertaistoimintaa.

Odotusaikaisen työskentelyn eettisiä kysymyksiä Odotusaikaiseen työskentelyyn liittyy myös eettisiä kysymyksiä ja rajoituksia. Edellä kuvattuja työtapoja ei voi toteuttaa kokonaisuudessaan kaikkien asiakkaiden kanssa vaan työntekijän tulee osata valita kullekin perheelle sopivat työskentelyn sisällöt ja menetelmät. Vanhemman psyykkinen terveys voi esimerkiksi olla niin heikko, että vanhemmuuden työstäminen tai suhteen luominen vauvaan ei ole raskausaikana mahdollista. Silloin on parempi keskittyä tämänhetkiseen elämään ja synnytyksestä selviytymiseen ja auttaa äitiä vauvansa kanssa syntymän jälkeen. Työntekijän tulee asettua tukemaan äitiä eri lähtökohdista käsin myös silloin, jos raskaana oleva nainen harkitsee aborttia, lapsen antamista adoptoitavaksi tai sijaishuoltoon. Äiti voi olla epävarma päätöksestään ja tarvita sen tekemiseen paljon tukea ja ajatusapua. Tärkeää vanhempien ja tulevan lapsen kannalta on, että asiaa työstetään riittävästi ja vanhemmat saavat riittävästi tukea päätöksen tekemiseen. Odotusaikaisen työskentelyn erityiskysymykset ovat tärkeitä ja ne tulisi huomioida työskentelyä ja sen sisältöjä kehitettäessä.

LÄHTEET Ammaniti, M., Baumgartner, E., Candelori, C., Perucchini, P., Pola, M., Tambelli, R & Zambino, F. 1992. Representations and narratives during pregnancy. Infant Mental Health Journal, Vol. 13 (2). 167–182. Brodén, M. 2006. Raskausajan mahdollisuudet. Helsinki: Therapeia-säätiö. Cohen, L. & Slade, A. 2000. The Psychology and Psychopathology of Pregnancy: Reorganization and Transformation. Teoksessa C.H. Zeanah, jr. Handbook of Infant Mental Health. New York: The Guilford Press, 20–36. Ensija turvakotien liitto. 2013. [Viitattu http://www.ensijaturvakotienliitto.fi/tyomuodot/pidakiinni.

3.4.2013].

Saatavissa:

Flykt, M. Lindblom, Punamäki R-l, Poikkeus P, Repokari L, Unkila-Kallio L, Vilska S, Sinkkonen J, Tiitinen A, Almqvist F & Tulppala M. 2009. Prenatal expectations in transition to parenthood: Former infertility and family dynamic considerations. Journal of Family Psychology 23. 779-789. Guedeney, A. & Tereno, S. Teoksessa Tyano, S., Keren, M., Herrman H. & Cox, J. 2010. Parenthood and mental health. A bridge between infant and adult psychiatry. World psychiatric association. Padstow: John Wiley&Sons, Ltd, 170–194. Halme, N. 2009. Isän ja leikki-ikäisen lapsen yhdessäolo. Yhdessäoloa, isänä toimimiseen liittyvää stressiä ja isän tyytyväisyyttä parisuhteessa kuvaavan rakenneyhtälömallin kehittäminen ja arviointi. Helsinki: Yliopistopaino. Väitöskirja. Hautamäki, A. 2011. Lapsen kiintymyssuhteet ja niiden vaarantuminen. Teoksessa Sinkkonen, J. & Kalland, M. (toim.) Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen. Helsinki: WSOYpro, 29–39. Hans, S. & Thullen, M. 2009. The Relational Context of Adolescent Motherhood. Teoksessa Handbook of Infant Mental Health. Third edition. The Guilford Press. A Division of Guilford. New York. NY 10012: Publications, Inc. Chapter 13, 214–229. Heikkilä, A., Jokinen, P. Nurmela, T. 2008. Tutkiva kehittäminen. Avaimia tutkimus- ja kehittämishankkeisiin terveysalalla. Helsinki: WSOY. Heinjoki, H. 2005. Kohdunvartijat – pohdintoja ensikodissa tehtävän traumatyön johtamisesta. Teoksessa Kalavainen, S. (toim.) Ensikodin päiväryhmät. Kuvaus lastensuojelun vauvaperhetyön kehittymisestä. Ensi- ja turvakotien liitto. Helsinki: Nykypaino, 83–98.

Heinänen, A. 1992. Lapsen tasa-arvoa tavoittamassa. Ensi- ja turvakotien liiton historiikki 1945–. Ensi- ja turvakotien liiton julkaisu 13. Jyväskylä: Gummerus. Helsingin ensikoti ry. 2010. Toimintakertomus. Saatavissa: Helsingin ensikodin toimisto. Helsingin ensikoti ry. 2011 Toimintasuunnitelma. Saatavissa: Helsingin ensikodin toimisto.

Helsingin ensikoti ry. 2012. Toimintasuunnitelma. Saatavissa: Helsingin ensikodin toimisto. Hirvonen, E. 2000. Raskaus nuoren valintana. Etnografia alle 18-vuotiaiden nuorten raskaudesta, tulevasta vanhemmuudesta ja elämäntilanteesta sekä äitiysneuvolakäynneistä. Tampereen yliopisto. Väitöskirja. Huotilainen, M. 2004. Sikiöaikainen oppiminen valmistaa tien syntymänjälkeiseen elämään. Tieteessä tapahtuu. [Viitattu 18.3.2013] Saatavissa: http://www.tieteessatapahtuu.fi/0404/huotilainen.pdf Huttunen, J. 2001. Isänä olemisen suunnat. Juva: PS-kustannus. WS Bookwell Oy Huttunen, M. 2000. Raskauden aikainen stressi ja lapsen luonteenlaatu. Duodecim:116(14), 1477–1479. [Viitattu 18.12.2011]. Saatavissa: http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu?p_p_id=dlehtihaku_view_article_WAR_dle htihaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column1&p_p_col_ count=1&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku spage=%2Fportlet_action%2Fdlehtih akuartikkeli%2Fviewarticle%2Faction&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_tunnus=duo91646 &_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_p_auth= Jaskari, S. 2008. Reflektiivisen työotteen kehittäminen – vauva vanhemman mielessä. Teoksessa Andersson, M. & Hyytinen, R. & Kuorelahti, M. (toim.) Vauvan parhaaksi. Kuntoutuminen päihteistä odotus- ja vauva-aikana. Pidä kiinni hoitojärjestelmä. Ensi- ja turvakotien liiton julkaisu 38. Helsinki: Pekan Offset Oy, 126–139. Kalland, M. 2007. Lapsen tunne-elämän kehitys. Teoksessa Schulman, M., Kalland, M., Leiman, A. & Siltala, P. (toim.) Lastenpsykoterapia ja sen vuorovaikutukselliset ulottuvuudet. Helsinki: Therapeia-säätiö, 63–66. Kampman, M. 2005. Kehitystehtävien asynkronia ja parisuhde isyyden rakentumisessa. Psykologian laitos. Tampereen yliopisto. Pro gradu. Karlsson, L., Melartin, T. & Karlsson, H. 2007. Lapsuuden stressi uhkaa aikuisiäin terveyttä. Suomen Lääkärilehti. 37/2007, 62, 3293–3299. 52

Karlsson, H. 2012. Uutta aivotutkimuksessa: raskausajan hyvinvointi edistää sikiön aivojen tervettä kehitystä. Enska. Ensi- ja turvakotien liiton jäsenlehti. 2012. Enskan extranumero Koivisto, M., Stenberg, J., Nikkilä, H. & Karlsson, H. 2009. Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito. Keuruu: Otava, 39–68. Kupias, P. 2008. Kouluttajana kehittyminen. Helsinki: Yliopistopaino. Lamb, M. E. 1997. The development of father-infant relationship. Teoksessa M.E. Lamb (toim.) The role of father in child development. 3. painos. New York: John Wiley & Sons, 104–120. Larmo, A. 2010. Mentalisaatio- kyky pitää mieli mielessä. Duodecim 2010: 616–622. Lastensuojelulaki, 88/2010, 25§ [Viitattu 28.12.2011]. Saatavissa: http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2010/20100088 Mykkänen, J. 2010, Isäksi tulon tarinat, tunteet ja toimijuus. Jyväskylän yliopisto. Väitöskirja. Ojanen, S. 2009. Ohjauksesta oivallukseen. Ohjausteorian käsittelyä. Helsinki: Yliopistopaino. Pajulo, M. 2001. Early Motherhood At Risk: Mothers with Substance Dependency. Turun yliopisto. Väitöskirja. Pajulo, M., Savonlahti, E., Sourander, A. & Piha, J. 2001. Prenatal maternal representations:mothers at psychosocial risk. Infant Mental Health Journal, Vol. 22(5), 529–544. Pajulo, M. & Kalland, M. 2006. Uutta ajattelua päihdeongelmaisten äiti-vauvaparien hoidossa. Duodecim 122: 378, 2603–2611. Pajulo, M. & Kalland, M. 2008. Äidin reflektiivinen kyky ja sen vaikutus päihde-ensikotien hoidon tulokseen. Teoksessa Andersson, M., Hyytinen, R. & Kuorelahti, M. (toim.) Vauvan parhaaksi. Kuntoutuminen päihteistä odotus- ja vauva-aikana. Pidä kiinni hoitojärjestelmä. Ensi- ja turvakotien liiton julkaisu 38. Helsinki: Pekan Offset Oy, 158–183. Pajulo, M. & Pyykkönen, N. 2011. Mentalisaatiokyky varhaisessa vanhemmuudessa. Teoksessa Sinkkonen, J. & Kalland, M. Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen. Helsinki: WSOYpro Oy, 71–94. Punamäki, R. 2011. Vanhemmuuteen siirtyminen: raskausajan ja ensimmäisen vuoden kiintymyssuhteet. Teoksessa Sinkkonen, J. & Kalland, M. (toim.) Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen. Helsinki: WSOYpro Oy, 95–104. 53

Rankinen, M. 2010. Teoksessa Jämsä, J. & Kalliomaa, S. (toim.). Isyyden kielletyt tunteet. Väestöliitto. Raphael-Leffe, J. 1993. Pregnancy. The inside story. London: Sheldon Press. Salo, S. (toim.) 2011. MIM- havainnointi varhaisen vuorovaikutuksen tukena. Odotus- ja pikkulapsivaihe (0–2-v.). Raskausvaiheen MIM_havainnointi, 13–16. Helsinki: Psykologien kustannus. Sarkkinen, M & Savonlahti, E. 2007. Raskausajan vuorovaikutuspsykologiaa. Teoksessa: Armanto, A & Koistinen, P. Neuvolatyön käsikirja. Hämeenlinna: Tammi, 105–109. Seppänen-Järvelä. R. 2003. Prosessiarviointi kehittämisprojektissa. Opas käytäntöihin. Stakes. FinSoc. Arviointiraportteja 4. [Viitattu 30.11.2011] Saatavissa: http://groups.stakes.fi/NR/rdonlyres/2C41CB87-6134-4C94-8D1B46CD906C3B33/0/Arviointiraportteja4_04.pdf Siddiqui, A., Hägglöf, B. & Eisemann, M. 1999. An exploration of prenatal attachment in Swedish expectant woman. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 373–376. Sinkkonen, J. 2012. Isäksi ensi kertaa. Helsinki: WSOY Slade, A. 2004. Perinataalisen mielenterveystyön avainasia: vauvan pitäminen äidin mielessä. Psykoterapialehti, 23 (3), 185–193. Slade A. 2006. Reflective parenting programs: Theory and development. Psychoanalytical Inquiry, 26, 639–657. Solomon, J. & George, C. 1996. Defining The Caregiving System: Toward a Theory of Caregiving. Infant Mental Health Journal, 183–197. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2009. Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä ehkäisevä suun terveydenhuolto. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja. 2009: 20. Asetuksen (380/2009) perustelut ja soveltamisohjeet. Helsinki. [Viitattu 19.12.2011]. Saatavissa: http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=1087414&name=DLFE11139.pdf Stern, D. 1995. The Motherhood constellation. A Unified View of Parent-Infant Psychotherapy. Basic Books., A Division of HarperCollins Publishers, Inc. Strauss. T. 2007. Inviting fathers in. Tender beginning oo attachment in men. Wet set gazette. Kalifornia. [Viitattu 22.4.2013] Saatavissa: http://www.fatherstobe.org/Inviting%20Fathers%20In%20Axness.pdf 54

Suokas-Cunliffe, A. 2005. Traumatisoitunut äiti päiväryhmässä. Teoksessa Kalavainen, S. (toim.) Ensikodin päiväryhmät. Kuvaus lastensuojelun vauvaperhetyön kehittymisestä. Ensija turvakotien liiton julkaisu 34. Helsinki: Nykypaino Oy, 62–82. Tammentie, T. 2009. Äidin synnytyksen jälkeisen masennuksen vaikutus perheeseen ja perheen vuorovaikutussuhde lastenneuvolan terveydenhoitajan kanssa. Tampereen yliopisto. Väitöskirja. Walsh, J. 2010. Definitions matter: if maternal-fetal relationship are not attachment, what are they? Arch Womens Mental Health 13: 449–451.