ARTHROSCOPE NEWSLETTER DECEMBER 2020

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων “Γεώργιος Νούλης”

www.eae-net.gr

ARTHROSCOPE Newsletter

ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

1

2

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

Συντακτική ομάδα Αγαπητοί Συνάδελφοι Οι τελευταίες εξελίξεις με την πανδημία του ιού CoVID-19μας επηρέασαν όλους στην καθημερινότητα μας και όπως ήταν φυσικό επηρέασαν και τις επιστημονικές εταιρείες. To Newsletter της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας συνόδευε συνήθως την ετήσια εκδήλωση της Εταιρείας μας και το Πανελλήνιο Συνέδριο της ΕΕΧΟΤ. Δυστυχώς όμως λόγω της πανδημίας οι εκδηλώσεις είτε έχουν μετατεθεί είτε γίνονται διαδικτυακά. Με αφορμή λοιπόν την πανδημία, αλλά και έχοντας υπόψη την τακτική που ακολουθούν πολλές διεθνείς επιστημονικές εταιρείες να εκδίδουν τα Newsletter μόνο ηλεκτρονικά, αποφασίσαμε να προχωρήσουμε στην έκδοση του Newsletter σε ηλεκτρονική μορφή μόνο, 2 φόρες τον χρόνο (Δεκέμβριο και Ιούνιο) και ανεξάρτητα από τις ημερομηνίες τέλεσης των εκδηλώσεων της Εταιρείας. Η προγραμματισμένη εκδήλωση της Εταιρείας μας λόγω της φύσης της (άσκηση σε πτωματικά παρασκευάσματα και φυσική παρουσία) αλλά και του αναμενόμενου συγχρωτισμού (Εκπαιδευόμενοι, εκπαιδευτές, μέλη του Ανατομείου, Ιατρικοί επισκέπτες) με μόνο κριτήριο τον σεβασμό της δημόσια υγείας και της υγείας των συμμετοχόντων μετατέθηκε για το 2021 όταν οι συνθήκες το επιτρέψουν. Η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία επίσης έχει αναλάβει την διοργάνωση 3 webinars με διεθνή συμμετοχή για τον ώμο, το ισχίο και το γόνατο για τα οποία και θα ενημερωθείτε εντός των

προσεχών εβδομάδων. Όσον αφορά το παρόν τεύχος, υπάρχουν ενδιαφέροντα άρθρα για την αντιμετώπιση μεγάλων και μαζικών ρήξεων του τενοντίου πετάλου, μία χειρουργική τεχνική για την ταυτόχρονη αποκατάσταση του προσθίου χιαστού και του ALL, ένα άρθρο για τον δισκοειδή μηνίσκο και ένα άρθρο για την αντιμετώπιση οστεοχονδρίτιδας αγκώνα. Επίσης θα ενημερωθείτε για τις επιστημονικές εκδηλώσεις (όσες δηλαδή έγιναν πριν αναβληθούν ή μετατεθούν λόγω CoVID-19) οι οποίες έγιναν υπό την αιγίδα της ΕΑΕ, αλλά και τις «μόνμες» στήλες της παρουσίασης ενός βιβλίου και των προσεχών συνεδρίων. Ελπίζουμε και αυτό το τεύχος να καλύψει ένα μέρος της επιστημονικής σας κατάρτισης και προτρέπουμε όλα τα μέλη της Εταιρείας να συμμετάσχουν ενεργά στο Newslleterr με την συγγραφή επιστημονικών άρθρων.

Βασίλειος Θ. Χουλιάρας Α΄ Αντιπρόεδρος της ΕΑΕ Υπεύθυνος σύνταξης Newsletter EAE Επιμελητής Α΄, Γ.Νοσοκομείου Άρτας Μέλος της Patellofemoral Instability Committee of ESSKA vhoulio@yahoo.gr

Μήνυμα Προέδρου Μιχάλης Ιωσηφίδης Πρόεδρος Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας

Αγαπητοί φίλοι και συνάδελφοι, Με χαρά υποδεχόμαστε το νέο τεύχος του Newsletter της Εταιρείας μας που εκδίδεται ηλεκτρονικά. Στην δύσκολη περίοδο που διανύουμε όλοι μας, η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία - όπως όλες οι Επιστημονικές Εταιρείες - βρίσκεται σε συνεχή προσπάθεια να κρατήσει την ενημέρωση και την εκπαίδευση των συναδέλφων σε υψηλό επίπεδο. Αναζητώντας την καινούργια πορεία μας μέσα στα δεδομένα της πανδημίας, κάθε έκδοση και εκδήλωση θα είναι μία εν κινήσει προσαρμογή στη σύγχρονη πραγματικότητα. Το τεύχος αυτό έχοντας τις εικόνες και τις αναφορές από το τελευταίο συνέδριο μας (Ιούνιος 2019) από τη μια μεριά, και παρουσιάζοντας το επιστημονικό πρόγραμμα της νέας εποχής (webinars, virtual congresses/ ESSKA 2021) είναι μια καταγραφή της μετάβασης. Η δική μας πορεία έχει μια αντίστοιχη εικόνα. Αδυνατώντας να διενεργήσουμε το μετεκπαιδευτικό σεμινάριο με πρακτική άσκηση σε πτωματικά παρασκευάσματα την τρέχουσα χρονιά, είμαστε όμως σε απόλυτη ετοιμότητα για τον προγραμματισμό του αμέσως μόλις οι συνθήκες της πανδημίας το επιτρέψουν το 2021. Ο

χαρακτήρας του (πρακτική άσκηση) επιβάλει τη διενέργειά του με την κλασική μορφή. Παρόλα αυτά, από την αρχή της χρονιάς θα υπάρξουν τρία διαδικτυακά σεμινάρια με στοχευμένη θεματολογία και διεθνή συμμετοχή (για ώμο, ισχίο και γόνατο). Τέλος το πανελλήνιο συνέδριό μας υπό την αιγίδα και συμμετοχή των ESSKA, ISAKOS και ICRS προγραμματίζεται να διενεργηθεί μεταξύ 7 - 9 Απριλίου του 2022. Όμως η πορεία μας -που πλέον μετρά πάνω από 15 χρόνια- συνεχίζεται με την προσπάθεια να ανταποκρινόμαστε στις ανάγκες νέων και παλιών συναδέλφων στο πεδίο της αρθροσκοπικής χειρουργικής και της ορθοπαιδικής των αθλητικών κακώσεων. Οι καθιερωμένες υποτροφίες της εταιρείας («Γεώργιος Νούλης» στην Χαϊδελβέργη και ταξιδιωτικές στον ελληνικό χώρο) συνεχίζουν και αποτελούν βασικό θεσμό της δράσης μας και θα ενισχυθούν με νέες σε συνεργασία με άλλες επιστημονικές εταιρείες (ελληνοτουρκική/ ήδη οργανωμένη που ακυρώθηκε για φέτος λόγω πανδημίας), αλλά και με εμπορικές/βιομηχανικές (υπό την αιγίδα και διοργάνωση της εταιρείας μας). Εκ μέρους του Δ.Σ. της Ελληνική Αρθροσκοπικής Εταιρείας εύχομαι από καρδιάς να είστε όλοι υγιείς, να λήξει η πανδημία και να βρεθούμε και πάλι από κοντά. Με εκτίμηση Μιχάλης Ιωσηφίδης Πρόεδρος Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Β’ Αντιπρόεδρος ΟΤΕ-ΜΑΘ Orthobiology, Surgery Center, Θεσσαλονίκη www.orthobiologics.gr

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ: 1. Βασίλης Χουλιάρας, 2. φραντζεσκα ζαμπελη, 3. αλκησ καλιακμανησ, 4. αχιλλεασ μπουτσιαδησ, 5. ανδρεασ παναγοπουλοσ, 6. γεωργιοσ σκαρπασ, 7. αλεξανδροσ τζαβεασ, 8. τρυφων τοτλησ Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 3

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ Τεχνική

Η αποκατάσταση μεγάλων και μαζικών ρήξεων του τενοντίου πετάλου του ώμου, με αρθροσκοπική τεχνική Ανδρέας Χ. Παπαδόπουλος. Ορθοπαιδικός Χειρουργός Ολύμπιον Θεραπευτήριο Πάτρας, papadand@yahoo.gr

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αρθροσκοπική διερεύνηση και αντιμετώπιση ασθενών με μεγάλες και μαζικές ρήξεις τενοντίου πετάλου, που πληρούν τα κριτήρια για αυτού του είδους την παρέμβαση αποτελεί μια ελάχιστα παρεμβατική αλλά πολύ αποτελεσματική μέθοδο που προσδίδει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε σχέση με τον πόνο, την λειτουργικότητα και την ανατομική αποκατάσταση της βλάβης. Ο τρόπος αντιμετώπισης των μεγάλων ή των μαζικών ρήξεων του τενοντίου πετάλου του ώμου αποτελεί τα τελευταία χρόνια πεδίο προβληματισμού, έρευνας και ανάπτυξης ιδιαίτερα απαιτητικών χειρουργικών τεχνικών. Η ανάπτυξη της αρθροσκοπικής χειρουργικής σε συνδυασμό με την εξέλιξη των αρθροσκοπικών μηχανημάτων, εργαλείων και υλικών, αλλά και η κατανόηση της εμβιομηχανικής της λειτουργίας και του ρόλου του τενοντίου πετάλου στην επικέντρωση της κεφαλής στην ωμογλήνη, έδωσε ώθηση στην προσέγγιση αυτών των ρήξεων με έμφαση περισσότερο στην λογική της ανατομικής αποκατάστασης της τενόντιας βλάβης (1). Ο όρος «μη επιδιορθώσιμη βλάβη» που πολύ συχνά ακολουθεί εύκολα μια εικόνα μαγνητικής τομογραφίας με το κολόβωμα του υπερακανθίου κοντά στο επίπεδο της ωμογλήνης, μπορεί να αντιστοιχεί τελικά σε μια πλήρως ή μερικώς επιδιορθώσιμη ανατομικά βλάβη που να ανταποκρίνεται στην λειτουργική αποστολή του τενοντίου πετάλου (3, 13). Έτσι, η χρήση εξελιγμένων αρθροσκοπικών μέσων και τεχνικών για την χαλάρωση, την κινητοποίηση και την καθήλωση του τενοντίου κολοβώματος, μπορεί να αποτρέψει την διενέργεια μεγαλύτερων σε βαρύτητα

4

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

και πιο ακριβών επεμβάσεων, όπως είναι η ανακατασκευή με υποκατάστατα του ανώτερου θυλάκου ή η ανάστροφη αρθροπλαστική του ώμου (12).

Χειρουργική τεχνική Μετά την διενέργεια της γενικής αναισθησίας, ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε ημικαθιστή θέση (beach chair). Το κεφάλι ακουμπά σε ειδικό προσκέφαλο (πέταλο), ενώ αφαιρείται το τμήμα του κρεβατιού κάτω από την περιοχή του ώμου. Μετά την απολύμανση και αντισηψία της περιοχής του ώμου και του χεριού, τοποθετείται ειδικό αποστειρωμένο σεντόνι αρθροσκόπησης, ενώ το χέρι τυλίγεται με αποστειρωμένη κάλτσα και επίδεσμο έως την μεσότητα του βραχίονα. Ακολούθως γίνεται η σύνδεση με τον αρθροσκοπικό πύργο (κάμερα, καλώδιο ψυχρού φωτισμού, συσκευή καθαρισμού - shaver, συσκευή αρθροσκοπικής διαθερμίας). Η ενδοαρθρική πίεση στον ώμο διασφαλίζεται σε σταθερό επίπεδο (60 – 75 mmHg) μέσω συστήματος αρθροσκοπικής αντλίας νερού. Η αρτηριακή πίεση του ασθενή ρυθμίζεται από τον αναισθησιολόγο και διατηρείται σε χαμηλά επίπεδα (ελεγχόμενη υπόταση) με την βοήθεια ενδοαρτηριακής καταγραφής, για λόγους διεγχειρητικής αιμόστασης και διαύγειας της αρθροσκοπικής εικόνας. Αρχικά διενεργείται οπίσθια ενδοαρθρική πόρτα, απ’ όπου εισάγεται η αρθροσκοπική οπτική (30 μοιρών – 4mm) και επισκοπείται η γληνοβραχιόνια άρθρωση. Ακολούθως γίνεται πρόσθια άνω πόρτα στην περιοχή του rotator interval, κάτωθεν της μακράς κεφαλής του δικεφάλου, υπό άμεση ενδοαρθρική όραση. Επισκοπείται η μακρά κεφαλή του δικεφάλου και σε περίπτωση φθοράς της, γίνεται αρθροσκοπική τενο-

τομή στο επίπεδο της κατάφυσής της στον άνω πόλο της ωμογλήνης και πλήρης απελευθέρωσή της από την άρθρωση. Επίσης διενεργούνται, ανάλογα με την αναγκαιότητα, χαλάρωση του ενδαρθρικού θυλάκου (capsular release), καθαρισμός του επιχειλίου χόνδρου (labral debridement) και χονδροπλαστική. Ελέγχεται στην συνέχεια ο τένοντας του υποπλατίου και η κατάφυσή του στο έλασσον βραχιόνιο όγκωμα. Σε περίπτωση ρήξης (μερικής ή ολικής), γίνεται επανακαθήλωσή του στην περιοχή της κατάφυσής του. Αρχικά διενεργείται πρόσθια κάτω αρθροσκοπική πόρτα. Εισάγεται αρθροσκοπική άγκυρα με 2 ράμματα και, με την βοήθεια διεκβολέα, διαπερνώνται τα ράμματα δια μέσω του τένοντα. Με την διενέργεια αρθροσκοπικών κόμπων καθηλώνεται το άκρο του τένοντα στην περιοχή του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος, στο σημείο της οστικής άγκυρας. Ακολούθως, το αρθροσκόπιο εισάγεται στον υπακρωμιακό χώρο δια της οπίσθιας έξω πόρτας. Γίνεται επισκόπηση καθώς και καθαρισμός του υπακρωμιακού χώρου μέσω της έξω πλάγιας πόρτας, αφαίρεση του υπακρωμιακού θυλάκου και αποκάλυψη των τενόντιων κολοβωμάτων του τενοντίου πετάλου (εικ. 1α). Στην συνέχεια γίνεται ακρωμιοπλαστική καθώς και αφαίρεση (εφόσον χρειάζεται) του οστεοφυτικού περιφερικού άκρου της κλείδας. Επίσης γίνεται προετοιμασία (καθαρισμός και ήπιος γλυφανισμός) στην περιοχή της ανατομικής τενόντιας κατάφυσης στην βραχιόνιο κεφαλή (footprint).

1α

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ Τεχνική

1β

1δ

1γ

1ε

Στην συνέχεια ελέγχεται η κινητικότητα των τενόντιων κολοβωμάτων. Με αρθροσκοπική συλληπτική λαβίδα (tendon grasper) έλκεται το τενόντιο κολόβωμα και εκτιμάται η κατεύθυνση της ελαστικότητας και η δυνατότητα καθήλωσής του, χωρίς τάση, στο επίπεδο της ανατομικής κατάφυσής του, περιφερικά της αρθρικής επιφάνειας της βραχιονίου κεφαλής (ανατομικό footprint). Στις περιπτώσεις των μεγάλων χρόνιων ρήξεων, το κολόβωμα του υπερακανθίου ή/και μέρους του υπακανθίου βρίσκονται κοντά στην ωμογλήνη και πολλές φορές είναι αδύνατη η έλξη τους στο σημείο της καθήλωσης. Σε τέτοιες καταστάσεις, επιχειρείται χαλάρωση (release) με την βοήθεια της αρθροσκοπικής διαθερμίας και ειδικών εργαλείων (ράσπες), υπό άμεση όραση μέσω του αρθροσκοπίου, κάτωθεν του τενοντίου κολοβώματος και μεταξύ τένοντα και άνω επιφάνειας ωμογλήνης, έως την βάση της κορακοειδούς απόφυσης (διατομή του κορακοβραχιόνιου συνδέσμου). Εφόσον κινητοποιηθεί με αυτόν τον τρόπο το κολόβωμα, εκτιμάται εκ νέου η κινητικότητα του και η μορφή του ελλείμματος. Εάν και πάλι δεν μπορούν εύκολα να πλησιάσουν τα τενόντια χείλη στο σημείο της καθήλωσης (μεγάλα ελλείμματα τύπου U), επιχειρείται η μείωση του ελλείμματος με πλαγιοπλάγιες ραφές (side to side - margin convergence). Με αυτόν τον τρόπο, και χρησιμοποιώντας 2-4 απλές ραφές, μπορούμε να μειώσουμε το τενόντιο έλλειμμα σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% (ώστε να προκύψει ένα μικρότερο U). Χρησιμοποιώντας το αρθροσκόπιο από την πλάγια υπακρωμιακή πόρτα, διαπερνώνται, με την βοήθεια του ειδικού τενόντιου διεκβολέα (tendon passer), πολύκλωνα μη απορροφήσιμα ράμματα από το οπίσθιο και το πρόσθιο πέταλο του τενοντίου κολο-

βώματος (σκέλη του U). Η διενέργεια των κόμπων στις ραφές και η σύγκλιση γίνεται με την σειρά από μέσα προς τα έξω, ώστε να επιτευχθεί η σύγκλιση των ορίων του U (margin convergence) (εικ. 1β-1ε). Τέλος τοποθετούμε στην περιοχή της ανατομικής τενόντιας κατάφυσης στην βραχιόνια κεφαλή (ή και ελαφρώς προς τα έσω – medialization έως 10 χιλιοστά) 1 έως 3 μη μεταλλικές οστικές άγκυρες φορτωμένες με 2 ή 3 μη απορροφήσιμα ράμματα έκαστη. Με την βοήθεια του ειδικού εργαλείου – διεκβολέα (tendon passer - espesor) γίνεται η διέλευση του κάθε ράμματος δια του ελεύθερου χείλους του τενοντίου κολοβώματος. Ξεκινώντας το πέρασμα των ραμμάτων από πίσω (περιοχή υπακανθίου ή ελάσσονος στρογγύλου) προς τα εμπρός, γίνεται προσπάθεια για εναλλάξ πραγματοποίηση απλών και διπλών (mattress) ραφών σε μονή σειρά. H τελική διενέργεια των αρθροσκοπικών κόμπων πραγματοποιείται με την ίδια σειρά (από πίσω προς τα εμπρός). Ο τελικός στόχος είναι η σύγκλιση (πλήρης ή μερική) του τενοντίου ελλείμματος, χωρίς τάση (εικ. 1στ). Η θέση του ώμου κατά την διάρκεια της συρραφής είναι ουδέτερη (χωρίς απαγωγή). Η επέμβαση ολοκληρώνεται με σύγκλιση των αρθροσκοπικών δερματικών οπών με απλές ραφές (νάιλον 3-0) και το άνω άκρο τοποθετείται σε ανάρτηση με ελαφριά απαγωγή.

1στ

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η σταδιακή διαταραχή της ακεραιότητας του τενοντίου πετάλου, ως αποτέλεσμα του χρόνιου συνδρόμου υπακρωμιακής προστριβής, μπορεί να οδηγήσει σε ανατομική καταστροφή και λειτουργική ανεπάρκεια ενός ή περισσότερων τενόντων του τενοντίου πετάλου. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, τόσο τη μυϊκή ανεπάρκεια και τη σταδιακή λιπώδη διήθηση του αντίστοιχου μυός του οποίου ο τένοντας έχει διαταραχθεί,

αλλά και την εν γένει διαταραχή της σταθερότητας και επικέντρωσης της άρθρωσης του ώμου στο επίπεδο της ωμογλήνης. Το ακέραιο τενόντιο πέταλο αποτελεί δυναμικό σταθεροποιητή της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης επικεντρώνοντας τη βραχιόνια κεφαλή στην ωμογλήνη (8, 21). Η προοδευτική ανύψωση της κεφαλής προς το ακρώμιο και η κατάργηση του υπακρωμιακού χώρου, ως συνέπεια μεγάλου ελλείμματος και λειτουργικής ανεπάρκειας δύο ή περισσότερων τενόντων, οδηγεί σε μηχανική διαταραχή της κίνησης, διαταραχή της λειτουργίας του δελτοειδή, ψευδοχωλότητα και αρθροπάθεια (23,25). Η αρθροσκοπική ανακατασκευή των μεγάλων ρήξεων του τενοντίου πετάλου αποτελεί μια από τις πλέον απαιτητικές επεμβατικές τεχνικές, η οποία αναπτύσσεται με διαρκείς παραλλαγές τα τελευταία χρόνια προσπαθώντας να δώσει λειτουργικές λύσεις σ’ ένα μείζον πρόβλημα ανατομικής και λειτουργικής έκπτωσης της άρθρωσης του ώμου (1). Ο ιδανικός στόχος μιας χειρουργικής παρέμβασης σ’ έναν μέσης ή μεγάλης ηλικίας λειτουργικό ασθενή, χωρίς στοιχεία σοβαρής οστεοαρθρίτιδας στην άρθρωση του ώμου, ο οποίος πάσχει από μεγάλη και πιθανώς «μη επιδιορθώσιμη» βλάβη του τενοντίου πετάλου, είναι η επίτευξη ενός ανώδυνου και λειτουργικού ώμου, με μεγάλο ενεργητικό εύρος κίνησης. Η εξέλιξη της γνώσης, των υλικών και της αρθροσκοπικής τεχνικής, καθιστά τον στόχο αυτό εφικτό, στις περισσότερες των περιπτώσεων, με την διενέργεια αμιγώς αρθροσκοπικής χειρουργικής επέμβασης και εφαρμογή αρθροσκοπικών χειρουργικών τεχνικών, περιορίζοντας αισθητά την αναγκαιότητα διενέργειας μεγαλύτερης βαρύτητας ανοικτών χειρουργικών επεμβάσεων, όπως είναι οι τενοντομεταφορές, η χρήση τενόντιων υποκατάστατων και η αρθροπλαστική του ώμου (11). Κάτι τέτοιο πολλές φορές φαντάζει αδύνατο και είναι δύσκολο να εκτιμηθεί προεγχειρητικά με τις απεικονιστικές μεθόδους. Έτσι σε πολλές περιπτώσεις επιλέγεται εξαρχής η διενέργεια ανάστροφης αρθροπλαστικής ή τενοντομεταφοράς, με τα γνωστά ποσοστά πρώιμων ή και απώτερων μετεγχειρητικών επιπλοκών. Η αρθροσκοπική όμως διερεύνηση του εναπομείναντος τενοντίου πετάλου, συνήθως αποκαλύπτει δυνατότητες ανατομικής αποκατάστασής του σε Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

5

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ Τεχνική

ποσοστό ικανό ώστε να επιτευχθεί αφενός η διατήρηση της έξω στροφής, αφετέρου η επικέντρωση της κεφαλής στην ωμογλήνη που διασφαλίζει τις εμβιομηχανικές συνθήκες που επιτρέπουν την εφαρμογή της δύναμης του δελτοειδή και την κίνηση του χεριού πάνω από το επίπεδο του ώμου (12). Στις περιπτώσεις όπου κατά τον αρχικό αρθροσκοπικό έλεγχο το τενόντιο κολόβωμα είναι ανελαστικό και δεν έλκεται με ήπια έλξη στην περιοχή της ανατομικής καθήλωσης, χρειάζεται να πραγματοποιηθεί χαλάρωση (release) πέριξ του τένοντα. Η διαδικασία αυτή γίνεται ιδιαίτερα αποτελεσματική όταν η χαλάρωση επεκτείνεται μέχρι την βάση της κορακοειδούς απόφυσης, μεταξύ του τενόντιου κολοβώματος του υπερακανθίου και της ωμογλήνης, με διατομή του κορακοβραχιονίου συνδέσμου. Μπορεί αυτό να συνδυαστεί και με διατομές (interval slides), που ήταν αρκετά δημοφιλείς ήδη από την δεκαετία του ‘90 (2, 4, 18, 24), αλλά που φάνηκε στη συνέχεια ότι μπορεί να οδηγήσουν (ειδικά η οπίσθια – posterior interval slide- ανάμεσα στον υπερακάνθιο και τον υπακάνθιο) σε διαταραχή της αιμάτωσης του τένοντα, ισχαιμική νέκρωση και επαναρήξη στο 1ο εξάμηνο (14,15). Θεωρείται λοιπόν και από εμάς αρκετά αποτελεσματική και ασφαλής για τη βιωσιμότητα του τένοντα, η κινητοποίηση του τενοντίου κολοβώματος με διατομή και χαλάρωση του κορακοβραχιόνιου συνδέσμου από τη βάση της κορακοειδούς, χωρίς επιπλέον διατομές (interval slides) τεχνική που δίνει αρκετά ικανοποιητική κινητικότητα στον τένοντα χωρίς να διαταράσσει την αιμάτωση του. Η εκτίμηση και αξιολόγηση της κινητικότητας του τενοντίου κολοβώματος μετά την διενέργεια της χαλάρωσης (release), αποτελεί ενέργεια ζωτικής σημασίας για την ορθότερη διεγχειρητική απόφαση του τρόπου σύγκλισης του ελλείμματος. Ειδικότερα για τα μεγάλα ελλείμματα τύπου U, αναδεικνύεται ξεκάθαρα η δυσκολία ή η αδυναμία της έλξης χωρίς μεγάλη τάση του κεντρικού σημείου του U προς το ανατομικό σημείο της καθήλωσης (footprint). Ο Burkhart (5,6,8) ανέδειξε τη μηχανική υπεροχή των πλάγιων ραφών (side to side) ανάμεσα στα σκέλη του U σε σχέση με την από έσω προς τα έξω συρραφή με τάση και εισήγαγε τον όρο «σύγκλιση των ορίων – margin

6

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

convergence» (εικ. 2). Με τον τρόπο αυτό μειώνεται σταδιακά το μήκος της ρήξης ενώ αυξάνεται η επιφάνεια της εγκάρσιας διατομής του κολοβώματος. Έτσι μειώνεται η τάση που μπορεί να ασκηθεί στο σημείο καθήλωσης του τένοντα στο οστό καθώς οι πλάγιες ραφές λειτουργούν προστατευτικά ενισχύοντας το τενόντιο κολόβωμα (19,20). Θεωρητικά, κάτι τέτοιο μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα επούλωσης, όπως φαίνεται από μελέτες μετεγχειρητικών υπερήχων (22) Σε περιπτώσεις όπου, παρά τις τεχνικές κινητοποίησης του τένοντα, δεν φτάνει το μήκος του για συρραφή χωρίς τάση στην ανατομική θέση (footprint), εάν η συρραφή γίνει με τάση στη θέση αυτή αυξάνεται το ποσοστό επαναρήξης (12). Είναι προτιμότερο και ασφαλέστερο η καθήλωση να γίνει ελαφρώς προς τα έσω (medialization) και σε μονή σειρά χωρίς τάση, παρά σε διπλή σειρά στο ανατομικό footprint με τάση. Φαίνεται ότι καθήλωση επί τα εντός της ανατομικής θέσης έως και 10 χιλιοστά, δεν διαταράσσει την εμβιομηχανική κατά την πρόσθια ανάταση (9,10,17) ενώ εάν υπερβεί τα 17 χιλιοστά, υπάρχει αρνητική επίδραση, λόγω σημαντικής μείωσης του μοχλοβραχίονα (16). Συνεπώς, σε περιπτώσεις όπου ή σύγκλιση είναι δυσχερής, η προς τα έσω καθήλωση έως 10 χιλιοστά αποτελεί αποδεκτή βιβλιογραφικά επιλογή κατά την προσπάθεια αποκατάστασης και καθήλωσης χωρίς τάση του τενοντίου κολοβώματος (26). Φαίνεται λοιπόν από τη βιβλιογραφία, κάτι που διαπιστώσαμε κι εμείς κατά την αντιμετώπιση των ασθενών μας, ότι η απόφαση για την επιλογή της μεθόδου αντιμετώπισης των μεγάλων και πιθανώς μη επιδιορθώσιμων ρήξεων θα πρέπει να λαμβάνεται τελικά σε αρκετές περιπτώσεις διεγχειρητικά, κατά τη διάρκεια της αρθροσκοπικής διερεύνησης. Μόνο έτσι μπορεί ο χειρουργός ώμου να διερευνήσει και να εξαντλήσει όλες τις δυνατότητες λειτουργικής ανατομικής αποκατάστασης πριν αποφασίσει ότι κάτι τέτοιο είναι ανέφικτο και συνεπώς χρειάζεται άλλου είδους μεγαλύτερη επέμβαση. Η εξέλιξη της αρθροσκοπικής τεχνικής, των υλικών, αλλά και της προσωπικής χειρουργικής προόδου του κάθε χειρουργού, μπορούν να δώσουν λειτουργικά αποτελέσματα σε φαινομενικά μη επιδιορθώσιμους ώμους.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η αρθροσκοπική αντιμετώπιση ασθενών με μεγάλες και μαζικές ρήξεις τενοντίου πετάλου, που πληρούν τα κριτήρια για αυτού του είδους την παρέμβαση, αποτελεί μια ελάχιστα παρεμβατική, αλλά πολύ αποτελεσματική μέθοδο που προσδίδει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε σχέση με τον πόνο, την λειτουργικότητα και την ανατομική αποκατάσταση της βλάβης. Η χρήση και η βελτίωση αρθροσκοπικών τεχνικών τενόντιας χαλάρωσης (release), τενόντιας πλάγιας σύγκλισης (margin convergence) και προς τα έσω καθήλωσης (medialization) αποτελούν χρήσιμες και τεκμηριωμένες παρεμβάσεις που διευκολύνουν την χωρίς τάση καθήλωση του τένοντα και οδηγούν στην μετατροπή δύσκολων και «μη επιδιορθώσιμων» βλαβών σε εμβιομηχανικά και βιολογικά σωστών τενοντίων επιδιορθώσεων.

2α

2β

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ Τεχνική

Βιβλιογραφία 1. Anley CM, Chan SK, Snow M. Arthroscopic treatment options for irreparable rotator cuff tears of the shoulder. World J Orthop.

2014;5(5):557-65.

2. Berdusco R, Trantalis JN, Nelson AA, et al. Arthroscopic repair of massive, contracted, immobile tears using interval slides: clinical and MRI structural follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(2):502-7.

3. Berth A, Neumann W, Awiszus F, Pap G. Massive rotator cuff tears: functional outcome after debridement or arthroscopic partial repair. J Orthop Traumatol. 2010;11(1):13-20.

4. Bigliani LU, Cordasco FA, McLlveen SJ, Musso ES. Operative repair of massive rotator cuff tears: long-term results. J Shoulder Elbow Surg. 1992;1(3):120-30.

5. Burkhart SS, Athanasiou KA, Wirth MA. Margin convergence: a method of reducing strain in massive rotator cuff tears.

Arthroscopy. 1996;12(3):335-8.

6. Burkhart SS, Nottage WM, Ogilvie-Harris DJ, Kohn HS, Pachelli A. Partial repair of irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy.

1994;10(4):363-70.

7. Burkhart SS. Fluoroscopic comparison of kinematic patterns in massive rotator cuff tears: a suspension bridge model. Clin Orthop Relat Res. 1992;(284):144-152.

8. Burkhart SS. The principle of margin convergence in rotator cuff repair as a means of strain reduction at the tear margin.

Ann Biomed Eng. 2004;32(1):166-70.

9. Cole BJ, ElAttrache NS, Anbari A. Arthroscopic rotator cuff repairs: An anatomic and biomechanical rationale for different suture-anchor repair configurations. Arthroscopy 2007;23:662-669.

10. Domb BG, Glousman RE, Brooks A, Hansen M, Lee TQ, ElAttrache NS. High-tension double-row footprint repair compared with reduced-tension single-row repair for massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2008;90 35-39 (Suppl 4).

11. Galasso O, Riccelli DA, De Gori M, et al. Quality of life and functional results of arthroscopic partial repair of irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 2017;33(2):261-8.

12. Henry P, Wasserstein D, Park S, et al. Arthroscopic repair for chronic massive rotator cuff tears: A systematic review.

Arthroscopy 2015;31:2472-2480.

13. Iagulli ND, Field LD, Hobgood ER, Ramsey JR, Savoie FH 3rd. Comparison of partial versus complete arthroscopic repair of massive rotator cuff tears. Am J Sports Med. 2012;40(5):1022-6.

14. Kim SJ, Kim SH, Lee SK, Seo JW, Chun YM. Arthroscopic repair of massive contracted rotator cuff tears: aggressive release with anterior and posterior interval slides do not improve cuff healing and integrity. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(16):1482-8.

15. Kim SJ, Lee IS, Kim SH, Lee WY, Chun YM. Arthroscopic partial repair of irreparable large to massive rotator cuff tears.

Arthroscopy. 2012;28(6):761-8.

16. Kim YK, Jung KH, Won JS, Cho SH. Medialized repair for retracted rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2017;26(8):1432-40.

17. Liu J, Hughes RE, O’Driscoll SW, An KN. Biomechanical effect of medial advancement of the supraspinatus tendon: a study in cadaveres. J Bone Joint Surg Am. 1998;80(6):853-9.

18. Lo IK, Burkhart SS. Arthroscopic repair of massive, contracted, immobile rotator cuff tears using single and double interval slides: technique and preliminary results. Arthroscopy. 2004;20(1):22-33.

19. Mazzocca AD, Bollier M, Fehsenfeld D, et al. Biomechanical evaluation of margin convergence. Arthroscopy. 2011;27(3):330-8.

20. Oh JH, McGarry MH, Jun BJ, et al. Restoration of shoulder biomechanics according to degree of repair completion in a cadaveric model of massive rotator cuff tear: importance of margin convergence and posterior cuff fixation. Am J Sports Med. 2012;40(11):2448-53.

21. Parsons IM, Apreleva M, Fu FH, Woo SL. The effect of rotator cuff tears on reaction forces at the glenohumeral joint. J Orthop Res. 2002; 20(3):439-446.

22. Shindle MK, Nho SJ, Nam D, et al. Technique for margin convergence in rotator cuff repair. HSS J. 2011;7(3):208-12.

23. Su WR, Budoff JE, Luo ZP. The effect of anterosuperior rotator cuff tears on glenohumeral translation. Arthroscopy.

2009;25(3):282-289.

24. Tauro JC. Arthroscopic “interval slide” in the repair of large rotator cuff tears. Arthroscopy. 1999;15(5):527-30.

25. Visotsky JL, Basamania C, Seebauer L, Rockwood CA, Jensen KL. Cuff tear arthropathy: pathogenesis, classification, and algorithm for treatment. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(suppl 2):35-40.

26. Yamamoto N, Itoi E, Tuoheti Y, et al. Glenohumeral joint motion after medial shift of the attachment site of the supraspinatus tendon: a cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(3):373-8.

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

7

Χειρουργική Τεχνική

Ταυτόχρονη συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού και έξω προσθίου-πλαγίου (anterolateral) συνδέσμου.

Περιγραφή Χειρουργικής Τεχνικής Ζήγρας Φίλιππος, Μπάμπης Ιωάννης, Μπουτσιάδης Αχιλλέας Β΄Ορθοπαιδική 401 ΓΣΝΑ

Εισαγωγή Παρά την τεχνολογική πρόοδο και την πληθώρα των περιγραφέντων χειρουργικών τεχνικών στην συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ), αρκετοί ασθενείς συνεχίζουν να έχουν στροφική αστάθεια μετεγχειρητικά. Δύο πρόσφατες αναδρομικές μελέτες, αναφέρουν παρόμοια συνολική ανατομική και κλινική αποτυχία του μοσχεύματος μετά από συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ, που χρήζει αναθεώρησης, σε ποσοστά 11,2% (3,2%- 27%)[1] και 13,7% ± 2,7% [2].

Ιστορική Αναδρομή O πρόσθιος- έξω πλάγιος σύνδεσμος του γόνατος έχει ανακτήσει πρόσφατα σημαντική δημοτικότητα. Ωστόσο, δεν πρόκειται για ‘’νέα’’ ανακάλυψη. Το 1879, ο Paul Segond περιέγραψε ένα αποσπαστικό κάταγμα (σήμερα γνωστό ως κάταγμα Segond) στην εγγύς πρόσθια- έξω πλάγια περιοχή της κνήμης [3]. Στη θέση αυτού του κατάγματος , ο Segond παρατήρησε την παρουσία μίας ‘‘ανθεκτικής ινώδους ταινίας’’, η οποία έδειξε πολύ ισχυρή τάση σε παθητική έσω στροφή του γόνατος [3]. Εντούτοις, η ιδέα αυτής της δομής ξεχάστηκε τελικά, μέχρι που ο Jack Hughston δημοσίευσε τα συμπεράσματά του σχετικά με τη στροφική αστάθεια του γόνατος στα τέλη της δεκαετίας του 1970[4,5]. Περιέγραψε ένα ‘‘μέσου τριτημορίου έξω πλάγιο θυλακικό σύνδεσμο’’, στενά συνδεδεμένο με το μηνίσκο, που χωρίζεται σε μηνισκομηριαίο και μηνισκοκνημιαίο τμήμα. Ανέφερε επίσης, ότι αυτός ο σύνδεσμος είναι ισχυρός και υποστηρίζεται επιπολής από την λαγονοκνημιαία ταινία. Θεωρήθηκε από τότε, ότι παίζει σημαντικό ρόλο στο μοντέλο ‘‘πρόσθιας έξω πλάγιας αστάθειας’’ του γόνατος.

8

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

Αν και υπάρχουν αρκετές αναφορές στη βιβλιογραφία της ανατομίας γι’ αυτόν το σύνδεσμο [6], μόλις το 2012 , οι Vincent και συν.[7] τον ονόμασαν όπως είναι σήμερα γνωστός, ως πρόσθιος έξω πλάγιος σύνδεσμος (Αnterolateral Ligament-ALL). Ωστόσο, τα εύσημα αυτής της ‘’ανακάλυψης’’ τα έλαβαν οι Claes και συν. [8], oι οποίοι το 2013 δημοσίευσαν μια λεπτομερή ανατομική περιγραφή του ALL, ύστερα από μελέτη πτωματικών γονάτων.

Εμβιομηχανική - Ανατομία O ALL είναι σημαντικά πιο αδύναμος από τους χιαστούς (ΠΧΣ, ΟΧΣ) και πλάγιους συνδέσμους του γόνατος. Σύμφωνα με εμβιομηχανικές μελέτες το μέγιστο φορτίο αντοχής κυμαίνεται μεταξύ 50 με 200 Ν [911], η τάση του 32,78 N/mm2 και η ακαμψία του φαίνεται να είναι 20 έως 41,9 N/ mm[9-11]. Μέσω βιομηχανικών δοκιμών, έχει αποδειχθεί ότι αποτυχία του ALL εμφανίζεται με διάφορους μηχανισμούς, συμπεριλαμβανομένων την συνδεσμική ρήξη στη μηριαία έκφυση ή κνημιαία κατάφυσή του, στην κυρίως μάζα του και αποκόλλησή του από την κνήμη με συνοδό αποσπαστικό κάταγμα ( Segond fracture).

O ALL φαίνεται να παρέχει στροφική σταθερότητα στο γόνατο. Αυτό είναι αμφιλεγόμενο στη βιβλιογραφία καθώς η λαγονοκνημιαία ταινία (ΙΤΒ) και το πρόσθιο έξω πλάγιο θυλακοσυνδεσμικό σύστημα, μπορεί να διαδραματίζουν παρόμοιο ρόλο και υπάρχουν μελέτες με αντικρουόμενες απόψεις [12,13]. Ωστόσο, τραυματισμοί της ΙΤΒ δεν εμφανίζονται τυπικά ταυτόχρονα με αυτές του ΠΧΣ. Οι περισσότερες μελέτες υπέδειξαν ότι ο ΑLL υφίσταται μη ισομετρικές μεταβολές του μήκους του καθώς αυξάνουν η κάμψη και η έσω στροφή του γόνατος[14-16][17].

Η έσω στροφή της κνήμης φαίνεται να έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερου μεγέθους αύξησης του μήκουςτου ΑLL από την κάμψη του γόνατος. Οι περισσότερες μελέτες υποδεικνύουν ότι ο ALL εμποδίζει την έσω στροφή της κνήμης και πολύ λιγότερο την πρόσθια μετατόπισή της, η οποία ελέγχεται κυρίως από τον ΠΧΣ[18,19]. Ο ΠΧΣ φαίνεται να ελέγχει την έσω στροφή της κνήμης σε κάμψη από 0°- 30°, ενώ ο ΑLL αναλαμβάνει από τις 30°- 90°[20]. Εντούτοις, υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι ο ALL είναι ένας δευτερογενής σταθεροποιητής του γόνατος καθώς φέρει φορτία μόνο πέρα από την κανονική φυσιολογική κίνηση σε ένα γόνατο με ανεπάρκεια του ΠΧΣ[21].Μελέτες έχουν δείξει ότι σε ταυτόχρονη ανεπάρκεια των ΠΧΣ και ΑLL,υπάρχει μεγαλύτερου βαθμού μετατόπιση pivot από ότι σε μεμονωμένη ρήξη του ΠΧΣ[18,22]. Μελέτες ανατομίας και μαγνητικής τομογραφίας δεν είχαν εντοπίσει το ακριβές σημείο έκφυσης του ΑLL από το μηρό μέχρι πριν λίγα χρόνια. Υπήρχε διχογνωμία για το εάν η έκφυσή του στον έξω επικόνδυλο του μηριαίου βρίσκεται οπισθίως και κεντρικά ή προσθίως και περιφερικά του έξω πλάγιου συνδέσμου και ποια είναι βέλτιστη θέση για την ανακατασκευή αυτού. Σημαντικές πληροφορίες έδωσε η μελέτη των Ιmbert και συν.[23] ,που αναφέρει ότι με την έκφυση του ALL οπισθίως και κεντρικά του έξω πλάγιου συνδέσμου, ο ΑLL βρίσκεται σε τάση με το γόνατο σε έκταση (0°) καθώς και σε έσω στροφή της κνήμης με κάμψη του γόνατος 30°. Αντιθέτως, βρίσκεται σε χάλαση σε κάμψη 120° και σε έσω στροφή της κνήμης με κάμψη του γόνατος 90° [Εικόνα 1]. Μία αναδρομική μελέτη του 2019 σχετικά με την ανατομία του ΑLL[24], κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο ΑLL είναι ξεχωριστή δομή στο πρόσθιο έξω πλάγιο τμήμα του γόνατος. Επιπλέον, έχει τυπικά χαρακτηριστικά συνδέσμου και μπορεί να εμφανιστεί σε εξετάσεις απεικόνισης, ειδικά σε

Χειρουργική Τεχνική

Εικ. 1: Διακυμάνσεις μήκους ΑLL από την οπίσθια και κεντρική μηριαία θέση σε διάφορες θέσεις κάμψης του γόνατος και ταυτόχρονη έσω στροφή κνήμης 20° και 90°. (τροποποιημένη από Imbert P, et al.)[23] μαγνητική τομογραφία. Έχει μια μηριαία προσκόλληση κοντά στον έξω επικόνδυλο, όπου φαίνεται να βρίσκεται πίσω και κεντρικά του και στη συνέχεια ακολουθεί μια πρόσθια-κάτω τροχιά με ένθεση στον έξω μηνίσκο και στην εγγύς κνήμη στο μέσον της απόστασης μεταξύ της κεφαλής της περόνης και του φύματος του Gerdy. Mεταξύ των μελετών, το μήκος του ΑLL ποικίλει από 30,4 εώς 59,0 mm, το πλάτος μεταξύ 4 και 7 mm και το πάχος μεταξύ 1 και 2 mm [Εικόνα 2].

Ενδείξεις Στη διεθνή βιβλιογραφία οι ενδείξεις ταυτόχρονης συνδεσμοπλαστικής προσθίου χιαστού και του έξω προσθίου πλαγίου συνδέσμου (anterolateral ligament, ALL) παραμένουν ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Πα-

ρόλα αυτά έχει αποδειχθεί η σαφής ανωτερότητα της ανακατασκευής του ALL σε νέους ηλικιακά ασθενείς οι οποίοι συμμετέχουν σε έντονες δραστηριότητες που απαιτούν έντονες και συνεχείς κινήσεις στροφής της άρθρωσης (pivoting). Επίσης, φαίνεται ότι η αποκατάσταση του ALL προσφέρει καλύτερα κλινικά αποτελέσματα σε ασθενείς που προεγχειρητικά εμφανίζουν αυξημένη στροφική (pivot shift test 2 και 3) και πρόσθια αστάθεια (+6mm σε σχέση με το υγιές γόνατο) καθώς και ασθενείς που φέρουν απεικονιστικά ευρήματα όπως “Segond sign” και “double notch sign”. Επιπροσθέτως, ο ALL έχει αποδειχθεί ότι λειτουργεί προστατευτικά όσον αφορά τη συρραφή του έσω μηνίσκου και προσφέρει την απαραίτητη στροφική σταθερότητα που απαιτείται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αναθεώρηση συνδεσμοπλαστικής προσθίου χιαστού η οποία συχνά είναι αποτέλεσμα ελλιπούς στροφικής σταθεροποίησης της άρθρωσης.

Εικ. 3: Α) Αναδίπλωση του ημιτενοντώδους σε τετραπλό μόσχευμα και ταυτόχρονη συρραφή αυτού με 1 μπάντα ισχνού καταλήγοντας σε ένα πενταπλό ενδαρθρικό μόσχευμα με XL ρυθμιζόμενο button στην πλευρά καθήλωσης στην κνήμη. Β) Αναδίπλωση του ισχνού σε διπλό μόσχευμα και τοποθέτηση normal ρυθμιζόμενο button για καθήλωση του ALL

Τεχνική (Boutsiadis και συν [26])

Εικ 2. Εξω πρόσθια πλάγια άποψη ΔΕ γόνατος. Δείχνει τη σχέση του ALL(αστερίσκος), του έξω πλάγιου συνδέσμου (ρόμβος) και του ιγνυακού τένοντα (κύκλος).

FH:κεφαλή περόνης,GT: φύμα του Gerdy, LM: έξω μηνισκος (τροποποιημένη από Ariel De Lima D, et al.) [24]

Για την τέλεση της τεχνικής είναι απαραίτητη η λήψη τενοντίου μοσχεύματος οπισθίων μηριαίων με ανοιχτού τύπου “stripper” με εκμετάλλευση όλου του μήκους τους και η ειδική διαμόρφωση του σε ένα ενιαίο μόσχευμα με ενδαρθρικό τμήμα και εξωαρθρικό τμήμα. [Εικόνα 3]. Ακολουθεί η προετοιμασία του μηρού και της κνήμης με διενέργεια tunnel outside – in στο μηρό αντίστοιχης διαμέτρου με το ενδαρθρικό μόσχευμα. Η είσοδος του tunnel, η οποία θα αποτελέσει και την αρχή του ALL γίνεται κεντρικά και οπισθίως του έξω επικονδύλου του μηριαίου, σύμφωνα με τους Imbert et al[23] [Εικόνες 4,5]. Στη συνέχεια ακολουθεί η διενέργεια του κνημιαίου tunnel σύμφωνα με τη συμβατική

Εικ.4: Σχεδίαση των οδηγών σημείων, (Ε) έξω μηριαίος επικόνδυλος, (G) φύμα Gerdy, (F) κεφαλή περόνης

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

9

Χειρουργική Τεχνική

i

ii

Εικ. 5: i) Διενέργεια tunnel outside – in με την είσοδο οπισθίως και κεντρικά του έξω μηριαίου επικονδύλου με τη βοήθεια ειδικού οδηγού. ii) εικόνα της ενδαρθρικής εισόδου του tunnel και μέσα από αυτό τεχνική συνδεσμοπλαστικής προσθίου χιαστού [Εικόνα 6]. Με τη χρήση του οδηγού της κνήμης τοποθετημένου στις 65° και με στόχευση οπισθίως του φύματος του Gerdy [Εικόνα 7] τοποθετείται ο οδηγος και στη συνέχεια διενέργειται tunnel 4,5mm και ακολούθως διάνοιξη αυτού σε διάμετρο αντίστοιχη με του μοσχεύματος του ALL από έξω προς τα μέσα σε μήκος. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί ώστε να μην συμπέσει με το tunnel της κνήμης του προσθίου χιαστού [Εικόνα 8]. Στη συνέχεια τοποθετούμε τα οδηγά ράμματα τοποθέτησης του μοσχεύματος ενδαρθρικά εντός του κνημιαίου και του μηριαίου tunnel για το μόσχευμα του προσθίου χιαστού και στο κνημιαίο tunnel του ALL. Ένα ακόμη ράμμα εισάγεται κάτω από την λαγονοκνημιαία ταινία από τον έξω μηριαίο επικόνδυλο προς το φύμα του Gerdy για τον ALL [Εικόνα 9]. Τοποθετούμε το μόσχευμα και το συγκρατούμε αρχικά στο μηρό

Εικ.6: Διενέργεια κνημιαίου tunnel για τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο

10

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

με βιοαπορροφήσιμη βίδα ίσης διαμέτρου με το tunnel μηριαίου. Έπειτα, με το γόνατο σε κάμψη 20°καθηλώνουμε το μόσχευμα του προσθίου χιαστού στη κνήμη με το ρυθμιζόμενου μήκους XL button [Εικόνα 10]. Στη συνέχεια τοποθετούμε τον ALL κάτωθεν τις λαγονοκνημιαίας ταινίας και τον εισάγουμε στο κνημιαίο tunnel. H συγκράτηση εντός του tunnel γίνεται με το ρυθμιζόμενου μήκους normal button με το γόνατο σε έκταση και 0° στροφής ώστε ο ALL να έχει «ιδανικά ισομετρικά» στοιχεία [Εικόνα 11]. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνήθης πρακτική που ακολουθούμε είναι η διατήρηση του υπολείμματος του προσθίου χιαστού συνδέσμου κατά τη διάρκεια της επέμβασης με τη τεχνική lasso-loop (Boutsiadis et al, 2015) [Εικόνα 12]. Στο πρόσφατο συνέδριο της ΕΕΧΟΤ 2019 η ομάδα συγγραφής κατέδειξε πως η τεχνική αυτή είναι εφικτή στο 95% περιπτώσεων χωρίς να αυξάνει τα ποσοστά επιπλοκών και να επηρεάζει την αποκατάσταση του ασθενή τους πρώτους 6 με 9 μήνες. Επιπλέον στο συνέδριο της ESSKA 2018 οι Boutsiadis et al κατέδειξαν την ανωτερότητα της τεχνικής να ελέγξει την προσθιοπίσθια και στροφική σταθερότητα του γόνατος σε ασθενείς με προεγχειρητική αστάθεια μεγαλύτερη από 8mm. Τα πρώιμα αποτελέσματα φαίνονται ιδιαίτερα ενθαρρυντικά ωστόσο η τεχνική παραμένει απαιτητική και μακρύτερος χρόνος παρακολούθησης είναι απαραίτητος.

Εικ.7: Σημείο στόχευσης οπισθίως του φύματος του Gerdy

Εικ. 8: Διενέργεια tunnel ALL. Προσοχή! να μην συμπέσουν τα tunnel του ACL και ALL στη κνήμη.

Εικ.9: Ράμματα εντός των tunnel και κάτω από λαγονοκνημιαία ταινία για τοποθέτηση του μοσχεύματος

Χειρουργική Τεχνική

Εικ. 10. i) Ενδαρθρικό μόσχευμα διαμέτρου 10mm ii) Εικόνα αρθροσκοπίου της βίδας καθήλωσης του μοσχεύματος στο μηριαίο

Εικ.11: Εικόνα με το μόσχευμα του ALL

Εικ12. i) Συνήθης ρήξη του ΠΧΣ από τη μηριαία έκφυση

ii) Τοποθέτηση ράμματος εντός του υπολείμματος

iii) Τελική εικόνα της ανακατασκευής με το υπόλειμμα μπροστά από το μόσχευμα του ΠΧΣ

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

11

Χειρουργική Τεχνική

Βιβλιογραφία 1. Crawford SN, Waterman MBR, Lubowitz JH. Long-term failure of anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2013;29:1566-1571.

2. Paolo Di Benedetto, Enrico Di Benedetto, Andrea Fiocchi, Alessandro Beltrame, Araldo Causero. Causes of Failure of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Revision Surgical Strategies. Knee Surg Relat Res. 2016 Dec; 28(4): 319–324.

3. Segond P. Recherches cliniques et experimentales sur les e ́ panchements sanguins du genou par entorse. Progre`s Me ́dical (Paris). 1879:1-85.

4. Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, et al. Classification of knee ligament instabilities. Part I. The medial compartment and cruciate ligaments. J Bone Joint Surg Am. 1976 Mar;58(2):159-72.

5. Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, et al. Classification of knee ligament instabilities. Part II. The lateral compartment. J Bone Joint Surg Am. 1976 Mar;58(2):173-9.

6. Cavaignac E, Ancelin D, Chiron P, Tricoire JL, Wytrykowski K, Faruch M, Chantalat E.Historical perspective on the “discovery” of the anterolateral ligament of the knee.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Apr;25(4):991-996.

7. Vincent JP, Magnussen RA, Gezmez F,et al. The anterolateral ligament of the human knee: an anatomic and histoogic study.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Jan;20(1):147-52.

8. Claes S, Vereecke E, Maes M, Victor J, Verdonk P, Bellemans J. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat 2013;223:321-328.

9. Helito CP, Bonadio MB, Rozas JS, et al. Biomechanical study of strength and stiffness of the knee anterolateral ligament. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):193.

10. Kennedy MI, Claes S, Fuso FAF, et al. The anterolateral ligament: an anatomic, radiographic, and biomechanical analysis. Am J Sports Med. 2015;43(7):1606-1615.

11. Zens M, Feucht MJ, Ruhhammer J, et al. Mechanical tensile properties of the anterolateral ligament. J Exp Orthop.

2015;2(1):7.

12. Kittl C, El-Daou H, Athwal KK, et al. The role of the anterolateral structures and the ACL in controlling laxity of the intact and ACL- deficient knee. Am J Sports Med. 2016;44(2):345354.

13. Ruiz N, Filippi GJ, Gagnie` re B, Bowen M, Robert HE. The compara- tive role of the anterior cruciate ligament and anterolateral structures in controlling passive internal rotation of the knee: a biomechanical study. Arthroscopy. 2016;32(6):10531062.

14. Helito CP, Helito PVP, Bonadio MB, et al. Evaluation of the length and isometric pattern of the anterolateral ligament with serial computer tomography. Orthop J Sports Med. 12 Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

2014;2(12):2325967114562205.

15. Lutz C, Sonnery-Cottet B, Niglis L, Freychet B, Clavert P, Imbert P. Behavior of the anterolateral structures of the knee during internal rotation. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(5):523-528.

16. Kernkamp WA, Van de Velde SK, Hosseini A, Tsai TY, Li JS,et al. In Vivo Anterolateral Ligament Length Change in the Healthy Knee During Functional Activities-A Combined Magnetic Resonance and Dual Fluoroscopic Imaging Analysis. Arthroscopy. 2017 Jan;33(1):133-139.

17. Dodds AL, Halewood C, Gupte CM, Williams A, Amis AA. The anterolateral ligament: anatomy, length changes and association with theSegond fracture. Bone Joint J. 2014;96:325331.

18.Sonnery-Cottet B, Lutz C, Daggett M, et al. The involvement of the anterolateral ligament in rotational control of the knee. Am J Sports Med. 2016;44(5):1209-1214.

19. Ruiz N, Filippi GJ, Gagnie` re B, Bowen M, Robert HE. The compara- tive role of the anterior cruciate ligament and anterolateral structures in controlling passive internal rotation of the knee: a biomechanical study. Arthroscopy. 2016;32(6):10531062.

20. Parsons EM, Gee AO, Spiekerman C, Cavanagh PR. The biomechanical function of the anterolateral ligament of the knee.

Am J Sports Med. 2015;43(3):669-674.

21. Thein R, Boorman-Padgett J, Stone K, Wickiewicz TL, Imhauser CW, Pearle AD. Biomechanical assessment of the anterolateral ligament of the knee: a secondary restraint in simulated tests of the pivot shiftand of anterior stability. J Bone Joint Surg. 2016;98(11):937-943.

22. Monaco E, Ferretti A, Labianca L, et al. Navigated knee kinematics after cutting of the ACL and its secondary restraint.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(5):870-877.

23. Imbert P,Lutz C, Daggett M, et al. Isometric characteristics of the anterolateral ligament of the knee: a cadaveric navigation study. Arthroscopy. 2016;32(10):2017-2024.

24.Ariel de Lima D, Helito CP, Lacerda de Lima L, de Castro Silva D, Costa Cavalcante ML, Dias Leite JA.Anatomy of the Anterolateral Ligament of the Knee: A Systematic Review.

Arthroscopy. 2019 Feb;35(2):670-681 25. Achilleas Boutsiadis, Christos Karampalis, Anastasios Tzavelas, Vasileios Vraggalas, Pavlos Christodoulou,Ilias Bisbinas. Anterior Cruciate Ligament Remnant–Preserving Reconstruction Using a “Lasso-Loop” Knot Configuration. Arthroscopy Techniques. 2015 Vol 4, No 6 (December); 741-746 26.Boutsiadis A, Brossard P, Panisset JC, Graveleau N, Barth J. Minimally Invasive Combined Anterior and Anterolateral Stabilization of the Knee Using Hamstring Tendons and Adjustable-Loop Suspensory Fixation Device: Surgical Technique.

Arthrosc Tech. 2017 Apr 10;6(2):e419-e425. doi: 10.1016/j. eats.2016.10.019. eCollection 2017 Apr.

ΔΙΣΚΟΕΙΔΗΣ ΜΗΝΙΣΚΟΣ

Δισκοειδής Μηνίσκος

Ταξινόμηση, Διάγνωση και Θεραπεία Βασίλειος Θ. Χουλιάρας, Σωτηριάδης Ηλίας Ορθοπαιδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Άρτας Ο δισκοειδής μηνίσκος είναι μία νοσολογική οντότητα που συνιστά μία ανατομική παραλλαγή του φυσιολογικού μηνίσκου και πρωτοπεριγράφηκε από τον Young το 1889. Η χαρακτηριστική του εμφάνιση είναι αυτή της κεντρικής υπερτροφίας με αποτέλεσμα να έχει μεγαλύτερη διάμετρο από την διάμετρο του φυσιολογικού μηνίσκου, να καλύπτει μεγαλύτερο μέρος της αρθρικής επιφάνειας του κνημιαίου plateau σε σχέση με τον φυσιολογικό μηνίσκο και να μην εμφανίζει το χαρακτηριστικό σχήμα τύπου “C” που εμφανίζει ο φυσιολογικός μηνίσκος. Εντοπίζεται κυρίως στον έξω μηνίσκο ενώ σε περίπου 20% των περιπτώσεων υπάρχει ως νοσολογική οντότητα και στα δύο γόνατα. Η ακριβής επίπτωση του δισκοειδούς μηνίσκου είναι δύσκολο να εκτιμηθεί αφού ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών με την νοσολογική αυτή οντότητα είναι ασυμπτωματικοί. Γενικά αναφέρεται ότι το ποσοστό του δισκοειδούς μηνίσκου κυμαίνεται από 0.4 % έως 17% για τον έξω μηνίσκο και 0.06% έως 0.3% για τον έσω μηνίσκο. Η πάθηση είναι αρκετά ασυνήθης στην Ευρώπη και την Αμερική ενώ είναι πιο συχνή στις Ανατολικές Ασιατικές χώρες (Ιαπωνία, Κίνα, Κορέα). Πιο συγκεκριμένα στις Η.Π.Α. η επίπτωση υπολογίζεται στο 3-5%, στην Κορέα στο 12.5-15.2 % και στην Ιαπωνία στο 16.6%. Στην Ελλάδα η επίπτωση της νόσου υπολογίζεται στο 1.8%.

καλύπτει το 70% του κνημιαίου plateau και επιπρόσθετα εμφανίζει φυσιολογικές τις προσφύσεις του στην κνήμη. Στον τύπο ΙΙ, ο μη πλήρης τύπος, που έχει σχήμα ημισεληνοειδές ο μηνίσκος καλύπτει μερικώς το κνημιαίο plateau σε ποσοστό περίπου 80% και εμφανίζει και πάλι φυσιολογικές προσφύσεις. Αντίθετα στον τύπο ΙΙΙ, τύπος του Wrisberg, εμφανίζεται απουσία των οπίσθιων μηνισκοκνημιαίων προσφύσεων, πράγμα που τον καθιστά ιδιαίτερα ευκίνητο στην κάμψη και έκταση του γόνατος και πολύ συχνά προκαλεί το λεγόμενο «κροτούν γόνατο». Στον τύπο ΙΙΙ ο μηνίσκος έχει συνήθως φυσιολογικό μέγεθος. Το αρνητικό της ταξινόμησης αυτής είναι ότι δεν μπορεί να καθορίσει τον θεραπευτικό αλγόριθμο. Το 1998 ο Monllau και συν. προσέθεσαν στην ταξινόμηση του Watanabe τον δακτυλιοειδή μηνίσκο σαν τον 4ο τύπο δισκοειδούς μηνίσκου, τον δισκοειδή μηνίσκο δηλ. που μοιάζει με δαχτυλίδι στον οποίο επίσης οι προσφύσεις στο πρόσθιο και οπίσθιο κέρας είναι ακέραιες. (Εικ.1)

Ταξινόμηση

Η ταξινόμηση που έχει επικρατήσει στην διεθνή βιβλιογραφία είναι αυτή του Watanabe, σύμφωνα με την οποία ο δισκοειδής μηνίσκος ταξινομείται σε 3 τύπους. Στον τύπο Ι (που είναι και ο πιο συχνός), ο πλήρης δισκοειδής μηνίσκος, ο μηνίσκος καλύπτει ολόκληρο το κνημιαίο plateau ενώ φυσιολογικά ο έξω μηνίσκος

Εικ 1. Η ταξινόμηση κατά Watanabe με την προσθήκη και του τύπου IV όπως προτάθηκε από τον Monllau και συν. το 1998

Διάγνωση Σε πολλούς ασθενείς ο δισκοειδής μηνίσκος είναι ένα τυχαίο εύρημα στην μαγνητική τομογραφία. Μία συμπτωματολογία χρόνιου άλγους και φαινομένων μπλοκαρίσματος ή ψευτο-μπλοκαρίσματος του γόνατος ιδιαίτερα σε παιδιά ή εφήβους είναι μία αιτία περαιτέρω διερεύνησης για την διάγνωση του δισκοειδούς μηνίσκου. Το μπλοκάρισμα αυτό που πολλές φορές είναι αντιληπτό στην κλινική εξέταση οφείλεται είτε στην πρόσκρουση του παχύτερου μηνισκικού ιστού στον μηριαίο κόνδυλο είτε στην αστάθεια του πρόσθιου ή και του οπισθίου κέρατος, ιδιαίτερα στον τύπο ΙΙΙ κατά Watanabe. Ο ασθενής επίσης μπορεί να αναφέρει πόνο, οίδημα και ευαισθησία στο έξω συνήθως διαμέρισμα ή απώλεια της τελικής έκτασης. Όπως και να είναι, θα πρέπει να έχουμε υπόψη ότι η συμπτωματολογία είναι άτυπη και χρόνια ενώ και οι κλινικές δοκιμασίες για την ρήξη του μηνίσκου είναι πολύ συχνά αρνητικές. Επιπρόσθετα η συμπτωματολογία επηρεάζεται και από την ύπαρξη ρήξης ή όχι του δισκοειδούς μηνίσκου. Η πιο συχνή μορφή ρήξης που συναντάμε στον δισκοειδή μηνίσκο είναι αυτή της οριζόντιας ρήξης που συναντάται στο 58-98% όλων των συμπτωματικών δισκοειδών μηνίσκων. Συνήθως όμως, σε αντίθεση με μία ρήξη σε έναν φυσιολογικό μηνίσκο που συνυπάρχει ένα σαφές επεισόδιο τραυματισμού, στην περίπτωση της ρήξης σε δισκοειδή μηνίσκου τα συμπτώματα είναι χρόνια και βύθια χωρίς σαφές ιστορικό τραύματος. Χαρακτηριστικό της διάγνωσης του δισκοειδούς μηνίσκου σε παιδιά ή εφήβους είναι το λεγόμενο «κροτούν γόνατο» (snapping knee). Το συναντούμε συνηθέστερα στην μορφή τύπου ΙΙΙ που είναι και η λιγότερο συχνή μορφή αλλά το συναντούμε και στις άλλες μορφές όταν συνυπάρχει ρήξη και ο παχύτερος δισκοειδής μηνίσκος γίνεται ασταθής προκαλώντας την τυπική σημειολογία που είναι είτε ακουστή από τον εξεταστή είτε ψηλαφητή ιδιαίτερα στις τελευταίες μοίρες της έκτασης του γόνατος. Ο κρότος αυτός συνοδεύεται πολύ συχνά από πόνο, ευαισθησία στο έξω μεσάρθριο διάστημα και οίδημα καθώς επίσης και πε ριορισμό στη έκταση του γόνατος.

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

13

ΔΙΣΚΟΕΙΔΗΣ ΜΗΝΙΣΚΟΣ

Όσον αφορά τον απλό απεικονιστικό έλεγχο με τις κλασσικές ακτινογραφίες του γόνατος, αυτός χωρίς να είναι διαγνωστικός μπορεί να μας βοηθήσει στην διάγνωση, μιας και συχνά ευρήματα είναι η διεύρυνση του έξω μεσαρθρίου διαστήματος, η επιπέδωση του έξω μηριαίου κονδύλου, η αυξημένη κοίλανση του έξω κνημιαίου κονδύλου, το αυξημένο ύψος της κεφαλής της περόνης και τέλος η υποπλασία του έξω μηριαίου κονδύλου γνωστή και ως Condylar Cutoff sign . Τον τελικό και αποφασιστικό λόγο για την διάγνωση της παθολογικής αυτής οντότητας τον έχει η μαγνητική τομογραφία με την άριστη ικανότητα της να απεικονίζει την παθολογία των μαλακών μορίων του γόνατος. Πιο συγκεκριμένα όταν η αναλογία του ελάχιστου πλάτους του μηνίσκου προς το μέγιστο πλάτος του κνημιαίου plateau στις μετωπιαίες λήψεις ξεπερνά το 20% είναι ενδεικτικό για την διάγνωση του δισκοειδούς μηνίσκου. Ένα άλλο εύρημα στην μαγνητική τομογραφία παθογνωμικό για την διάγνωση του δισκοειδούς μηνίσκου είναι η απεικόνιση του μηνίσκου σε συνέχεια (χωρίς δηλαδή κενό ανάμεσα στο πρόσθιο και το οπίσθιο κέρας) σε 3 ή περισσότερες συνεχόμενες οβελιαίες λήψεις (Εικ.2). Υπό φυσιολογικές συνθήκες αυτή η εικόνα «παπιγιόν» (Bow-tie sign) απεικονίζεται σε 2 συνεχόμενες οβελιαίες λήψεις στην μαγνητική τομογραφία. Ακόμη η διαφορά του ύψους τόσο του πρόσθιου όσο και του οπίσθιου κέρατος του έξω από τον έσω μηνίσκο μεγαλύτερη των 2mm θεωρείται σημείο αξιόλογο στην διάγνωση του δισκοειδούς μηνίσκου. Πρέπει επίσης να επισημανθεί πως ο δακτυλιοειδής δισκοειδής μηνίσκος (τύπος IV) είναι πολύ εύκολο να διαγνωσθεί ως ρήξη δίκην λαβής κάδου σε μετωπιαίες ακολουθίες.

Εικ 2

14

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

Θεραπεία Καταρχήν θα πρέπει να αναφερθεί ότι σε περίπτωση που ο δισκοειδής μηνίσκος είναι τυχαίο εύρημα σε ασθενή που δεν έχει ιδιαίτερη συμπτωματολογία, τότε η ενδεικνυόμενη θεραπεία είναι να αφήνεται ο δισκοειδής μηνίσκος ως έχει (υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει ρήξη) και να παρακολουθείται ο ασθενής σε τακτά χρονικά διαστήματα μη τυχόν και εμφανίσει συμπτωματολογία. Η χειρουργική θεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής όταν υπάρχει εμμένουσα συμπτωματολογία (πόνος, μπλοκάρισα του γόνατος, υποτροπιάζον ύδραρθρος, περιορισμός αθλητικών και καθημερινών δραστηριοτήτων) και επιβεβαιώνεται από τον κλινικό και απεικονιστικό έλεγχο ότι οφείλεται στον δισκοειδή μηνίσκο και φυσικά όταν υπάρχει ρήξη του δισκοειδούς μηνίσκου στην οποία οφείλεται η συμπτωματολογία του ασθενούς. Έχοντας πλέον κατανοήσει τον σημαντικό ρόλο των μηνίσκων στο γόνατο (μεταφορά και κατανομή φορτίων, απορρόφηση κραδασμών, συμβολή στην σταθερότητα του γόνατος και στην ομοιοστασία αυτού) και έχοντας υπόψη ότι η πάθηση συναντάται συνηθέστερα στην παιδική και εφηβική ηλικία, η χειρουργική θεραπεία του δισκοειδούς μηνίσκου έχει πλέον σταματήσει να είναι η ολική ή υφολική μηνισκετομή αλλά επικεντρώνεται στην διατήρηση όσο περισσότερου υγιούς μηνισκικού ιστού είναι δυνατόν. Στις περιπτώσεις εκείνες που υπάρχει συμπτωματολογία αλλά ο μηνίσκος είτε τύπου Ι είτε τύπου ΙΙ εμφανίζει σταθερότητα ιδιαίτερα στα δύο κέρατα, τότε η θεραπεία εκλογής είναι η μερική μηνισκεκτομή του κεντρικού παχύτερου τμήματος και η διαμόρφωση του μηνίσκου ώστε να εμφανίσει εν τέλει το σχήμα τύπου “C” που εμφανίζει και ο φυσιολογικός μηνίσκος (saucerization). (Εικ. 3 & 4). Πρέπει να έχουμε υπόψη ότι ο παχύτερος ιστός του δισκοειδούς μηνίσκου είναι τεχνικά πιο δύσκολος στην μηνισκεκτομή και επιπρόσθετα ότι αφού γίνεται αφαίρεση του κεντρικού μέρους πολλές φορές αναδεικνύεται μία οριζόντια εκφυλιστικής φύσεως ρήξη του μηνίσκου. Αυτή η οριζόντια ρήξη πρέπει να θεραπεύεται κατάλληλα (επιπρόσθετη μηνισκεκτομή ή

Εικ 3

Εικ 4 συρραφή) γιατί αλλιώς μπορεί να είναι αιτία επανεπέμβασης. Όπως και να είναι, η μηνισκεκτομή σε περιπτώσεις δισκοειδούς μηνίσκου, είναι μια τεχνικά απαιτητική επέμβαση λόγω του πάχους, του ύψους και της διαφορετικής ποιότητας του μηνισκικού ιστού. Γι’ αυτό τον λόγο έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές με περισσότερες πολλές φορές πύλες εισόδου για την αφαί ρεση

Εικόνες Εικ 2. Μαγνητική τομογραφία ασθενούς με δισκοειδή μηνίσκο τύπου Ι. Και στην οβελιαία και στην μετωπιαία λήψη ο έξω μηνίσκος καλύπτει ολόκληρη την επιφάνεια του κνημιαίου plateau χωρίς να παρατηρείται κενό ανάμεσα στο πρόσθιο και οπίσθιο κέρας. Εικ.3 Δισκοειδής μηνίσκος τύπου Ι κατά Watanabe (πλήρης τύπος) σε συμπτωματικό ασθενή 26 ετών. Ο έξω μηνίσκος καλύπτει πλήρως το κνημιαίο plateau. Σημειωτέον ότι ο ασθενής υποβλήθηκε σε επέμβαση και στο άλλο γόνατο προ 6 ετών. Εικ.4 Η τελική εικόνα του ασθενούς της εικόνας 3 μετά την μηνισκεκτομή (saucerization) του κεντρικού τμήματος του δισκοειδούς μηνίσκου. Επειδή ο μηνίσκος μετά την μηνισκεκτομή ήταν σταθερός δεν χρειάστηκε συρραφή.

ΔΙΣΚΟΕΙΔΗΣ ΜΗΝΙΣΚΟΣ

του δισκοειδούς μηνίσκου είτε σε ένα είτε σε δύο είτε ακόμη και σε περισσότερα κομμάτια. Επίσης πρέπει να σημειωθεί ότι πάντα πρέπει να διατηρείται ιστός μπροστά από τον λοξό ιγνυακό, γιατί η μηνισκεκτομή στο σημείο αυτό ισοδυναμεί με λειτουργική ολική μηνισκεκτομή. Αυτό πού έχει σημασία είναι ότι μετά την μηνισκεκτομή πρέπει να αξιολογείται η σταθερότητα του μηνίσκου, και να διατηρείται όσο το δυνατόν περισσότερος ιστός στην περιφέρεια του μηνίσκου, έτσι ώστε ο υπολειπόμενος ιστός να διατηρεί τις φυσιολογικές λειτουργίες του μηνίσκου. Ένας μηνισκικός ιστός 5 έως 8mm, θεωρείται αρκετός ώστε και τις φυσιολογικές λειτουργίες να εξυπηρετεί αλλά και να είναι σταθερός, αποτρέποντας μελλοντική αστάθεια και ρήξη. Σε περίπτωση που μετά την μερική μηνισκεκτομή παρατηρείται αστάθεια, θα πρέπει να είμαστε προετοιμασμένοι για συρραφή του μηνίσκου, είτε με τεχνική inside-out (για την μεσότητα ή το οπίσθιο κέρας), είτε να έχουμε στην διάθεση μας και κάποιο υλικό all-inside συρραφής. Επιπρόσθετα αν παρατηρείται αστάθεια στην περιοχή του προσθίου κέρατος τότε η συρραφή γίνεται συνήθως με τεχνική outside-in. Συμπερασματικά θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας την διάγνωση του δισκοειδούς μηνίσκου ιδιαίτερα σε παιδιά και εφήβους με άτυπη συμπτωματολογία. Ο ακτινολογικός έλεγχος και η μαγνητική τομογραφία είναι βοηθητικά εργαλεία στην διαφορική διάγνωση και η θεραπεία εκλογής σε συμπτωματικούς ασθενείς είναι η μερική μηνισκεκτομή με ή χωρίς συρραφή (saucerization). Η χειρουργική επέμβαση είναι αρκετά απαιτητική και θα πρέπει πάντοτε να έχουμε στην διάθεση μας όλα τα συστήματα συρραφής του μηνίσκου.

Βιβλιογραφία 1.Young RB. The external semilunar cartilage as a complete disc. London: Williams and Norgate; 1889.

2. Bellier G, Dupont JY, Larrain M, Caudron C, Carlioz H. Lateral Discoid Menisci in Children. (1989) Arthroscopy 5(1)52-56.

3. Pellacci F, Montanari G, Prosperi P, Galli G, Celli V. Lateral Discoid Meniscus: Treatment and Results. (1992) Arthroscopy 8(4):526-530.

4. Kim YG, Ihn JC, Park SK, Kyung HS. An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and comparison with MRI findings.

(2006) Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 14:20-26.

5. Kim JG, Han SW, Lee DH. Diagnosis and Treatment of Discoid Meniscus. (2016) Knee Surg Relat Res 28(4):255-262 6. Jordan M. Lateral Meniscal Variants: Evaluation and Treatment. (1996) J Am Acad Orthop Surg 4:191-200 7. Kramer D, Micheli L. Meniscal Tears and Discoid Meniscus in Children: Diagnosis and Treatment. (2009) J Am Acad Orthop Surg 17:698-707 8. Saavedra M, Sepulveda M, Tuca MJ, Birrer E. Discoid meniscus: current concepts (2020) EFFORT Open Rev 5:371-379.

9. Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Kuriwaka M, Shinomiya R. Torn Discoid Lateral Meniscus Reated Using Partial Central Meniscectomy and Suture of the Peripheral Tear.

(2004) Arthroscopy 20(5)536-542.

10. Good C, Green D, Griffith M, Valen A, Widmann R, Rodeo S. Arthroscpic Treatment of Symptomatic Discoid Meniscus in Children: Classification, Technique and Results. (2007) Arthroscopy 23(2)157-163.

11. Stilli S, Reggiani L, Muccioli G, Cappella M, Donzelli O. Arthroscopic treatment for symptomatic discoid lateral meniscus during childhood. (2011) Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 19:1337-1342.

12. Papadopoulos A, Karathanasis A, Kirkos J, Kapetanos G. Epidemiologic, clinical and arthroscopic study of the discoid meniscus variant in Greek population (2009) Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 17:600-606.

13. Papadopoulos A, Kirkos J, Kapetanos G. Histomorphologic Study of Discoid Meniscus. (2009) Arthroscopy 25(3)262-268.

14. Bin SI, Kim JC, Kim JM, Park SS, Han YK. Correlation between type of discoid lateral menisci and tear pattern. (2002) Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 10:218-222.

15. Yilgor C, Atay O, Ergen B, Doral M. Comparison of magnetic resonance imaging findings with arthroscopic findings in discoid meniscus. (2014) Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 22:268-273.

16. Rao S, Rao S, Paul R. Clinical, Radiologic and Arthroscopic Assessment of Discoid Lateral Meniscus. (2001) Arthroscopy 17(3):275-277.

17. Chedal-Bornou B, Morin V, Saragaglia D. Meniscoplasty for lateral discoid meniscus tears: Long-term results of 14 cases. (2015) Orthop Traumatol Surg Res 101:699-702.

18. Lee YS, Teo SH, Ahn JH, Lee OS, Lee SH, Lee JH. Systemic Review of the Long-term Surgical Outcomes of Discoid Lateral Meniscus. (2017) Arthroscopy 33(10):1884-1895.

19. Jiang W, Li X, Su H, Yang C. Anew method to diagnose discoid lateral menisci in radiographs. (2016) Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 24:1519-1524.

20. Ha CW, Lee YS, Park JS. The Condylar Cutoff Sign. Quantifying Lateral Femoral Condylar Hypoplasia in a Complete Discoid Meniscus. (2009) Clin Orthop Relat Res 467:1365-1369 21. Ha CW, Jang JW, Kim M, Na SE, Lee HJ, Park JB. The utility of the radiographic condylar cut-off in children and adolescents with complete discoid lateral meniscus.

(2017) Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 25:3862-3868.

22. Yaniv M., Blumberg N. The discoid meniscus J Child Orthop (2007) 1:89–96.

23. Watanabe M, Takada S, Ikeuchi H (1969) Atlas of Arthroscopy. Igaku-Shoin, Tokyo.

24.Monllau JC, Leon A, Cugat R, Ballester J Ring-shaped lateral meniscus. (1998) Arthroscopy 14:502–504.

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

15

ΕΚΔΗΛΩΣΗ

ΜΕΤΑΘΕΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΤΗΣ ΕΑΕ ΓΙΑ ΤΟ ΕΤΟΣ 2021

ΠΡΟΣΕΧΕΙΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΑΕ ΤΟ 1ο 4ΜΗΝΟ ΤΟΥ 2021

Αγαπητοί συνάδελφοι Η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία μετά την επιτυχημένη διοργάνωση του 1ου Σεμιναρίου Αρθροσκοπικής Χειρουργικής Γόνατος που πραγματοποιήθηκε στην Αθήνα τον Μάρτιο του 2018, αποφάσισε να κάνει θεσμό το συγκεκριμένο σεμινάριο με σκοπό να συμβάλλει σημαντικά στην διαρκή επιμόρφωση των συναδέλφων στην Αρθροσκοπική χειρουργική του Γόνατος. Έτσι λοιπόν προγραμματίστηκε να γίνει το 2ο Πανελλήνιο Σεμινάριο Αρθροσκοπικής Χειρουργικής Γόνατος στα Ιωάννινα στις 27-28 Μαρτίου 2020. Λόγω όμως της πανδημίας από τον ιό CoVID 19 και των περιοριστικών μέτρων, η διεξαγωγή του συνεδρίου δεν κατέστη δυνατή ούτε τον Μάρτιο του 2020 ούτε και τον Αύγουστο του 2020. Η φύση του σεμιναρίου αυτού (άσκηση σε πτωματικά παρασκευάσματα), με την παρουσία πολλών ατόμων (Εκπαιδευόμενοι, Εκπαιδευτές, Υπεύθυνοι του Εργαστηρίου Ανατομίας, Ιατρικοί Επισκέπτες-Υπεύθυνοι των Αρθροσκοπικών Πύργων) σε ένα κλειστό χώρο, μας ανάγκασε να θέσουμε την υγεία όλων και την δημόσια υγεία ως πρώτη και αποκλειστική προτεραιότητα και την εκπαίδευση και μετεκπαίδευση μας να τη θέσουμε σε δεύτερη μοίρα. Η ανταπόκριση όλων σας (το σεμινάριο και τις 2 φορές ήταν “sold out”) μας δίνει ώθηση να συνεχίσουμε αυτή την προσπάθεια. Οφείλουμε λοιπόν να απολογηθούμε σε όλους εσάς για την μη διεξαγωγή του Σεμιναρίου, αλλά δεσμευόμαστε ότι όταν οι υγειονομικές συνθήκες το επιτρέψουν, το σεμινάριο θα διεξαχθεί κανονικά μέσα στο 2021. Δυστυχώς όχι μόνο εμείς (ΕΑΕ) αλλά και πολλές άλλες επιστημονικές Εταιρείες ανέβαλαν όλα τα σεμινάρια του ιδίου χαρακτήρα (Courses με πτω-

16

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

Αγαπητοί συνάδελφοι ματικά παρασκευάσματα και φυσική παρουσία). Οφείλουμε επίσης να ευχαριστήσουμε δημόσια όλους (Εκπαιδευόμενους – Ομιλητές,Εκπαιδευτές- Ιατρικές Εταιρείες) γιατί σε αυτή την πραγματικά δύσκολη και πρωτόγνωρη στιγμή, αποδείξατε ότι πραγματικά σέβεστε και τιμάτε την Εταιρεία μας, το επιστημονικό έργο μας όλα αυτά τα χρόνια και την προσπάθεια που καταβάλαμε αφ’ ενός να σεβαστούμε τη υγεία όλων μας και αφ’ ετέρου να μην φανούμε ασυνεπείς απέναντι σας. Προσδοκώντας λοιπόν την επιστροφή στην κανονικότητα, περιμένουμε την επιστημονική κοινότητα να αντιμετωπίσει αποτελεσματικά την πανδημία. Όταν αυτό καταστεί δυνατό, η ΕΑΕ θα σας ενημερώσει για την νέα ημερομηνία διεξαγωγής του Σεμιναρίου και ελπίζουμε αυτό να γίνει σύντομα. Μετά Τιμής Βασίλης Χουλιάρας, Πρόεδρος της Οργανωτικής Επιτροπής του Σεμιναρίου

Η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία με υψηλό αίσθημα ευθύνης προς τις δύσκολες και πρωτόγνωρες συνθήκες που όλοι μας βιώνουμε λόγω της πανδημίας CoVID 19 αλλά και με προσήλωση στις βασικές της αρχές και επιδιώξεις για συνεχή εκπαίδευση και μετεκπαίδευση των μελών της πρόκειται να διοργανώσει 3 διαδικτυακές ημερίδες (Webinars) μέσα στο 1ο 4μηνο του 2021.

Πιο συγκεκριμένα: Τετάρτη 27 Ιανουαρίου 2021 (20.00-21.30) Evolving techniques in shoulder surgery (Υπεύθυνος Webinar: Ανδρέας Παναγόπουλος) Πέμπτη 11 Μαρτίου 2021 (20.00-21.30) Hip arthroscopy and preservation. (Υπεύθυνος Webinar: Αλέξανδρος Τζαβέας) Τετάρτη 14 Απριλίου 2021 (19.30-21.00) New Trends and Techniques in ACL Reconstruction (Why, When and How) (Υπεύθυνος Webinar: Βασίλης Χουλιάρας) Περισσότερες πληροφορίες και λεπτομέρειες για τον ακριβή τρόπο συμμετοχής και το αναλυτικό πρόγραμμα θα βρείτε εντός των προσεχόμενων ημερών στο site της Εταιρείας (eae-net.gr)

ΕΚΔΗΛΩΣΗ

8ο πανελληνιο συνεδριο εαε

Μ

ε μεγάλη επιτυχία πραγματοποιήθηκε το 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο της Εταιρείας στην Σπάρτη, στο αμφιθέατρο του Πανεπιστημίου Πελοποννήσου από 30 Μαΐου έως 1 Ιουνίου 2019. Στο συνέδριο σημειώθηκε μεγάλη συμμετοχή όλων των μελών της Αρθροσκοπικής Εταιρείας. Συμμετείχαν Έλληνες και ξένοι ομιλητές σε επιστημονικές εκδηλώσεις καλύπτοντας όλο το φάσμα της αρθροσκοπικής χειρουργικής και αθλητικής τραυματολογίας. Στο συνέδριο υπήρξε η επίσημη συμμετοχή της ΟΤΕΜΑΘ, της Κυπριακής Ορθοπαιδικής Εταιρείας, της Κυπρια-

κής Αθλητιατρικής Εταιρείας και της Ελληνικής Αθλητιατρικής Εταιρείας. Στα πλαίσια του συνεδρίου διοργανώθηκε παράλληλα και πτωματικό workshop στην Αθήνα, στο οποίο συμμετείχαν περισσότεροι από 40 εκπαιδευόμενοι. Ιδιαίτερα τιμητική ήταν η παρουσία του D. Dejour προέδρου της ESSKA, αλλά και του R. Siebold, επικεφαλής της ATOS Klinik στην Χαϊδελβέργη, όπου εξελίσσεται εδώ και τουλάχιστον 15 χρόνια η ετήσια υποτροφία «Γεώργιος Νούλης» που χορηγεί η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρία.

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

17

παρουσιαση περιστατικου

Αυτόλογη Μεταμόσχευση Οστεοχόνδρινου Κυλίνδρου σε Ασθενή με Διαχωριστική Οστεοχονδρίτιδα Έξω Επικονδύλου του Αγκώνα: Παρουσίαση περίπτωσης. Πάρχας Νικόλαος, Αμπαριώτου Αναστασία, Κουζέλης Αντώνης, Αργυροπούλου Εύα, Ανδρέας Παναγόπουλος Ορθοπαιδική Κλινική Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η οστεοχόνδρωση, η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (OCD) και η νόσος του Panner είναι παθήσεις που αφορούν την αρθρική επιφάνεια του έξω βραχιονίου κονδύλου και συχνά συγχέονται μεταξύ τους αν και αποτελούν οντότητες με διαφορετικά κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά, αιτιολογία και αντιμετώπιση. Η οστεοχόνδρωση ορίζεται ως εμφανής στην απλή ακτινογραφία ανωμαλία της αρθρικής επιφάνειας του έξω επικονδύλου που παρατηρείται αμέσως μετά την εμφάνιση του πυρήνα οστέωσης κατά την ηλικία των 11 ετών, όταν τα χόνδρινα κύτταρα είναι περισσότερο επιδεκτικά στην ισχαιμία. Η διαχωριστική (ή σχαλιδωτική) οστεοχονδρίτιδα (Osteo-Chondritis Dissecans) αφορά συνήθως εφήβους (>11 ετών) και προϋποθέτει την παρουσία ελεύθερου σώματος στην άρθρωση [1]. Η νόσος του Panner, περιεγράφηκε ακτινολογικά για πρώτη φορά το 1927, από τον Δανό ορθοπαιδικό Dane Panner [2], σε νεαρό ασθενή και θεωρήθηκε ότι έχει παρόμοια παθοφυσιολογία με την οστεοχονδρίτιδα της μηριαίας κεφαλής (νόσος Legg–Calve´–Perthes) που είχε πρωτοαναφερθεί πριν από 17 χρόνια. Η νόσος του Panner συγχέεται συχνά με την OCD αλλά έχει ιδιαίτερα επιδημιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά όπως περιεγράφηκαν πρόσφατα (2015) από τους Claessen και συν [3] στη συστηματική ανασκόπηση 23 μεμονωμένων περιπτώσεων: το 90% των ασθενών ήταν αγόρια, ο μέσος χρόνος ηλικίας τα 9 έτη, το 43% είχε ιστορικό κάκωσης

18

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

Εικ. 1. . (α+β) Αρχική ακτινολογική απεικόνιση, που δείχνει σχετικά σταθερή βλάβη OCD στον έξω επικόνδυλο, (γ+δ) μαγνητική τομογραφία που δείχνει διάχυτη βλάβη χωρίς απόσπαση του οστεοχόνδρινου τεμαχίου, (ε+στ) Ακτινογραφία αγκώνα μετά από ένα έτος που δείχνει ασταθή βλάβη στον έξω επικόνδυλο. και στο 66% το κυρίαρχο σύμπτωμα ήταν ο πόνος. Η ακτινολογική εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει λυτική βλάβη στον επικόνδυλο, ακτινοδιαυγαστική περιοχή ή απο-οστεοποίηση της επίφυσης. Η θεραπεία είναι σχεδόν πάντα συντηρητική με ακινητοποίηση και περιορισμό των δραστηριοτήτων. Η αιτιολογία της διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας του αγκώνα δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως, με την επικρατούσα θεωρία να υποστηρίζει την δημιουργία μικροτραυματισμών λόγω επαναλαμβανόμενων βλαισσοποιητικών δυνάμεων σε ένα οριακά επαρκώς αιματούμενο υποχόνδριο [4] ενώ δεδομένα συνηγορούν υπέρ και της γενετικής προδιάθεσης [5,6]. Η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα του αγκώνα προσβάλλει κυρίως άτομα από 12 έως 17 ετών, με συχνότερη εμφάνιση σε άρρενες σε σχέση με τις γυναίκες, ενώ περίπου ένας στους πέντε θα εμφανίσει τη νόσο και στον έτερο αγώνα [1]. Προδιαθεσικός παράγο-

ντας είναι τα αθλήματα με καταπόνηση του αγώνα όπως αντισφαίριση, καλαθοσφαίριση, baseball κ.α. με το ποσοστό εμφάνισης να έχει υπολογιστεί περίπου στο 2.4% σε άτομα τα οποία συμμετέχουν σε αυτά [4]. Η διαφορική διάγνωση της διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας από τη νόσο του Panner, στηρίζεται κυρίως στην μικρότερη ηλικία εμφάνισης της δεύτερης, την ακτινολογική της εικόνα και τον τρόπο αντιμετώπισης [7]. Η συνηθέστερη ταξινόμηση της διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας του αγκώνα είναι η ταξινόμηση Minami [8] η οποία χωρίζει τη νόσο σε τρία στάδια. Στο πρώτο στάδιο έχουμε επιπέδωση της αρθρικής επιφάνειας με ακτινογραφική διαύγαση. Στο δεύτερο στάδιο έχουμε διαχωρισμό του χόνδρινου τεμαχίου, το οποίο όμως ακόμα παραμένει προσκολλημένο στη θέση του, ενώ στο στάδιο 3 έχουμε ελεύθερο οστεοχόνδρινο τεμάχιο. Η προσθιοπίσθια ακτινογραφία με κάμψη

παρουσιαση περιστατικου

του αγκώνα 45ο μπορεί να αναδείξει καλύτερα τη βλάβη [9] αν και η μαγνητική τομογραφία θεωρείται εξέταση εκλογής ιδιαίτερα για την ανάδειξη ελεύθερων τεμαχίων στην άρθρωση [1,10].

Επίφυση

Εύρος κίνησης

Ασταθής

Κλειστή

Περιορισμός >20ο

Σταθερή

Ανοικτή

Φυσιολογικό

Παρουσίαση ασθενούς Άρρεν ασθενής 15 ετών προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου με άλγος δεξιού αγκώνα από έτους. Είχε ελεύθερο ιατρικό ιστορικό και έπαιζε ημι-επαγγελματικό μπάσκετ σε υψηλό επίπεδο, αν και το τελευταίο τρίμηνο εμφάνιζε μειωμένη απόδοση με συχνά επεισόδια διαξιφιστικού άλγους και «μπλοκαρίσματος» του αγκώνα. Στην κλινική εξέταση παρουσίαζε πλήρες εύρος κίνησης αλλά με επώδυνη έκταση του αγκώνα στις τελευταίες 15ο ενώ είχε και επώδυνη κάμψη μετά τις 110ο. Κατά την πλήρη έκταση γινόταν αντιληπτός κριγμός καθώς και αίσθημα μπλοκαρίσματος που μπορούσε ωστόσο να υπερκεραστεί. Κατά τον πρηνισμό και υπτιασμό υπήρχε άλγος στις τελευταίες μοίρες ιδιαίτερα του υπτιασμού. Το Mayo Elbow Score ήταν 75/100. Ο αρχικός ακτινολογικός έλεγχος του αγκώνα (προ έτους) σε άλλο κέντρο με απλή ακτινογραφία (Εικ 1α-β) και μαγνητική τομογραφία (Εικ 1γ-δ) αναδείκνυε οστεοχόνδρινη βλάβη του έξω βραχιόνιου επικονδύλου χωρίς παρουσία αποσπασθέντος οστεοχόνδρινου τεμαχίου που κατηγοριοποιήθηκε ως στάδιο 1 κατά Μinami. Τότε, του είχε συσταθεί συντηρητική αντιμετώπιση με αποφόρτιση, παγοθεραπεία και χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών χωρίς ωστόσο βελτίωση των συμπτω-

Ακτινογραφία

Θεραπεία

Κατακερματισμός (με ή χωρίς παρεκτόπιση)

Χειρουργική

Τοπική επιπέδωση ή ακτινοδιαύγαση

Ξεκούραση/ Συντηρητική

Πίνακας 1. Ταξινόμηση οστεοχονδρίτιδας αγκώνα κατά Takahara και συν. μάτων. Ο νέος ακτινολογικός έλεγχος ανέδειξε επιδείνωση της βλάβης, σε διάστημα ενός έτους, με σχηματισμό οστεόφυτου και κατακερματισμό του χόνδρου με υπέγερση της βλάβης που ταξινομήθηκε ως Minami 2 (Εικ 1ε-στ). Μετά από ενημερωμένη συγκατάθεση από τον ασθενή και τους γονείς του αποφασίσθηκε η χειρουργική θεραπεία με mosaic plasty από το σύστοιχο γόνατο. Διεγχειρητικά, με τη χρήση ίσχαιμης περίδεσης και πλάγια προσπέλαση Kaplan μεταξύ του βραχέος εκτείνοντα τον καρπό και του κοινού εκτείνοντα των δακτύλων παρασκευάστηκε ο έξω επικόνδυλος. Η χόνδρινη βλάβη ήταν εμφανής, με υπέγερση, και αποκολλήθηκε με ιδιαίτερη ευκολία καταλείποντας οστεοχόνδρινο έλλειμα διαμέτρου 9 mm περίπου και βάθους 11 mm (Εικ 2α-β). Μετά την ομαλοποίηση του κρατήρα και την αφαίρεση των ασταθών χόνδρινων τεμαχίων έγινε λήψη οστεχόνδρινου κυλίνδρου από την έξω επιφάνεια της τροχιλίας του συστοίχου γόνατος, με μικρή τομή 4 εκατοστών, χρησιμοποιώντας το σύστημα COR Targeting precision system της εταιρείας Johnson. O κύλινδρος είχε διάμετρο

10 mm και ύψος 13 mm και τοποθετήθηκε με τεχνική press-fit ώστε να είναι επάλληλος με τον υγιή περιβάλλοντα χόνδρο (Εικ 2γ). Ελέγχθηκε το μόσχευμα σε πλήρες εύρος κίνησης για πιθανή προστριβή με την κεφαλή της κερκίδας και το τραύμα έκλεισε σε δύο στρώματα. Μετεγχειρητικά, ο αγκώνας τοποθετήθηκε σε απλή ανάρτηση με οδηγίες για πρώιμη παθητική κινητοποίηση και αποφυγή αθλητικών δραστηριοτήτων για 6 μήνες. Η μετεγχειρητική ακτινογραφία και αυτή στον τελικό επανέλεγχο, 7 μήνες μετεγχειρητικά (Εικ 3), έδειξαν επαρκή πλήρωση και καλή ενσωμάτωση του μοσχεύματος αντίστοιχα. Στον τελικό κλινικό έλεγχο, 12 μήνες μετεγχειρητικά, ο ασθενής είχε πλήρες, ανώδυνο εύρος κίνησης, Mayo score 95, Lysholm score 100 στο γόνατο και είχε επανέλθει πλήρως στις πρότερες αθλητικές του δραστηριότητες.

Συζήτηση Η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα αγκώνα που παρουσιάζουμε αφορά μία αρκετά τυπική κλινική περίπτωση σε ασθενή 15 ετών που εμφάνισε συμπτώματα μετά από επα-

Εικ. 2. (α) Διεγχειρητική εικόνα της βλάβης με υπέγερση, (β) η εξαιρεθείσα οστεοχόνδρινη βλάβη και (γ) η αποκατάσταση της βλάβης με αυτόλογο οστεοχόνδρινο κύλινδρο από το γόνατο.

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

19

παρουσιαση περιστατικου

ναλαμβανόμενη καταπόνηση στη διάρκεια αθλοπαιδιών χωρίς κάποιο εμφανές ιστορικό τραύματος. Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, την ηλικία και την συμπτωματολογία του ασθενή. Oι Takahara και συν [11] προτείνουν μια ταξινόμηση που βασίζεται στη σταθερότητα της οστεοχόνδρινης βλάβης και μπορεί να καθοδηγήσει επιτυχώς την απόφαση για θεραπευτική αντιμετώπιση [Πίνακας 1]. Οι ασθενείς με «σταθερές» βλάβες έχουν συνήθως ανοικτές επιφύσεις, ικανοποιητικό εύρος κίνησης, αμυδρά ακτινολογικά ευρήματα και αντιμετωπίζονται κατά βάση συντηρητικά. Ο Mihara και συν [12] ανέφεραν άριστα αποτελέσματα με αυτόματη ίαση της βλάβης στο 94% των ασθενών με ανοικτή επίφυση που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά; επίσης το 83% των ασθενών με βλάβες πρώιμου σταδίου εμφάνισαν αυτόματη επούλωση συγκριτικά με το μόλις 11% των ασθενών με όψιμες βλάβες μεγαλύτερου σταδίου. Παρόμοια, ο Matsuura και συν [13] βρήκαν ότι το 90% των ασθενών με βλάβες αρχικού σταδίου παρουσίασαν πλήρη ίαση συγκριτικά με το μόλις 53% προχωρημένου σταδίου, μετά από συντηρητική αντιμετώπιση. Η τελευταία, συνίσταται σε ακινητοποίηση για 3-6 μήνες και συνδυασμό ΑΦΑ φαρμάκων, νάρθηκα και φυσιοθεραπείας.

20

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

Οι ασθενείς με ασταθείς βλάβες συνοδεύονται από πόνο και περιορισμό της κίνησης, οι επιφύσεις είναι κλειστές και η ακτινογραφία δείχνει κατακερματισμό. Η χειρουργική θεραπεία δείχνει σταθερά καλά αποτελέσματα όπως φάνηκε από τη σειρά των Takahara και συν [11], όπου μόνο 1/11 ασθενείς με κλειστή επίφυση, που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά με ανάπαυση, οδηγήθηκε σε πλήρη επούλωση. Παρόμοια, στη σειρά των Mihara και συν [12] μόνο των 50% των ασθενών με κλειστές επιφύσεις που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά παρουσίασαν επούλωση της βλάβης. Γενικά η χειρουργική θεραπεία προτείνεται για όλες τις ασταθείς βλάβες ή όταν η συμπτωματολογία εμμένει μετά από τουλάχιστον 6 μήνες συντηρητικής θεραπείας. Οι χειρουργικές τεχνικές που έχουν προταθεί κατά καιρούς είναι οι τρυπανισμοί, τα μικροκατάγματα, η νεαροποίηση, η αφαίρεση του οστεοχόνδρινου τεμαχίου, η επανακαθήλωση αυτού με βίδες, η αυτόλογη μεταμόσχευση οστεοχόνδρινων κυλίνδρων, η αυτόλογη μεταφορά οστεοχόνδρινου μοσχεύματος από την πλευρά και τα αλλομοσχεύματα [14-21]. Οι κλινικές μελέτες της αυτόλογης μεταμόσχευσης οστεοχόνδρινων κυλίνδρων έχουν δείξει εξαιρετικά καλά κλινικά αποτελέσματα με καλή ενσωμάτωση των μοσχευμάτων και ικανοποιητική επάνοδο στις αθλητικές

δραστηριότητες; η τεχνική ενδείκνυται σε σχετικά μεγάλες βλάβες (>1 cm) που αφορούν τον έξω επικόνδυλο όπως και στην περίπτωσή μας {14,15]. O Westermann και συν [20] ανέφεραν σε πρόσφατη (2016) συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση 24 μελετών με 492 ασθενείς (μέση ηλικία, 14.3 ± 0.9 έτη) συνολικό ποσοστό επιστροφής στην αθλητική δραστηριότητα της τάξης του 86% σε μέσο χρονικό διάστημα 5.6 μηνών. Η επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες υψηλού επιπέδου ήταν συχνότερη στις επεμβάσεις οστεοχόνδρινων αυτομοσχευμάτων (94%) σε σχέση με τις επεμβάσεις νεαροποίησης και μικροκαταγμάτων (71%) ή καθήλωσης του αποσπασθέντος τεμαχίου (64%). Ο Logli και συν [21] πρότειναν έναν αλγόριθμο θεραπείας για την ασταθή διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα του αγκώνα: σε μικρές, περιεχόμενες βλάβες που δεν αφορούν περιοχή με έντονη φόρτιση προτείνεται ο απλός καθαρισμός με ή χωρίς μικροκατάγματα. Σε μεγαλύτερες, μη περιεχόμενες βλάβες, που δέχονται υψηλές φορτίσεις, προτείνεται η τεχνική των οστεοχόνδρινων κυλίνδρων ή μόσχευμα από την πλευρά.

Εικ. 3. Ακτινολογική εικόνα 7 μήνες μετεγχειρητικά που δείχνει καλή ενσωμάτωση της βλάβης.

παρουσιαση περιστατικου

Βιβλιογραφία 1. Ruchelsman DE, Hall MR, Youm T. Osteochondritis dissecans of the capitellum: Current concepts. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2010.

2. Panner HJ. An affection of the capitulum humeri resembling Calve´–Perthes’ disease of the hip. Acta Radiol 1929;10:234–242.

3. Claessen FM, Louwerens JK, Doornberg JN, van Dijk CN, Eygendaal D, van den Bekerom MP. Panner’s disease: literature review and treatment recommendations. J Child Orthop. 2015;9(1):9-17.

4. Kajiyama S, Muroi S, Sugaya H, et al. Osteochondritis dissecans of the humeral capitellum in young athletes: Comparison between baseball players and gymnasts. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017;5(3):232596711769251.

5. Kenniston JA, Beredjiklian PK, Bozentka DJ. Osteochondritis Dissecans of the Capitellum in Fraternal Twins: Case Report. Journal of Hand Surgery. 2008;33(8):1380-1383.

6. Matsuura T, Wada K, Suzue N, Iwame T, Fukuta S, Sairyo K. Bilateral osteochondritis dissecans of the capitellum in fraternal twins: A case report. JBJS Case Connector. 2017;7(3).

7. Kobayashi K, Burton KJ, Rodner C, Smith B, Caputo AE. Lateral compression injuries in the pediatric elbow: Panner’s disease and osteochondritis dissecans of the capitellum. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(4):246-254.

8. Minami M, Nakashita K, Ishii S, Usui M, Muramatsu I. Twenty-five cases of osteochondritis dissecans of the elbow.

Rinsho SeikeiGeka (Japan). 1979;14:805-810 9. Maruyama M, Takahara M, Satake H. Diagnosis and treatment of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. Journal of Orthopaedic Science. 2018;23(2):213-219.

10. Jans LB, Ditchfield M, Anna G, Jaremko JL, Verstraete KL. MR imaging findings and MR criteria for instability in osteochondritis dissecans of the elbow in children. Eur J Radiol. 2012 Jun; 81(6):1306-10.

11. Takahara M, Ogino T, Sasaki I, Kato H, Minami A, Kaneda K. Long term outcome of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1999;(363):108-115.

12. Mihara K, Tsutsui H, Nishinaka N, Yamaguchi K. Nonoperative treatment for osteochondritis dissecans of the capitellum. American Journal of Sports Medicine. 2009;37(2):298-304.

13. Matsuura T, Kashiwaguchi S, Iwase T, Takeda Y, Yasui N. Conservative treatment for osteochondrosis of the humeral capitellum. Am J Sports Med. 2008;36(5):868-872.

14. Vogt S, Siebenlist S, Hensler D, et al. Osteochondral transplantation in the elbow leads to good clinical and radiologic long-term results: An 8- to 14-year follow-up examination. Am J Sports Med. 2011;39(12):2619-2625.

15. Yamamoto Y, Ishibashi Y, Tsuda E, Sato H, Toh S. Osteochondral autograft transplantation for osteochondritis dissecans of the elbow in juvenile baseball players: Minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2006;34(5):714-720.

16. Nishinaka N, Tsutsui H, Yamaguchi K, Uehara T, Nagai S, Atsumi T. Costal osteochondral autograft for reconstruction of advanced-stage osteochondritis dissecans of the capitellum. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23:1888-1897.

17. Shimada K, Tanaka H, Matsumoto T, et al. Cylindrical costal osteochondral autograft for reconstruction of large defects of the capitellum due to osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:992-1002.

18. Bexkens R, van den Ende KIM, Ogink PT, van Bergen CJA, van den Bekerom MPJ, Eygendaal D. Clinical outcome after arthroscopic debridement and microfracture for osteochondritis dissecans of the capitellum. Am J Sports Med. 2017;45(10):2312–2318.

19. Uchida S, Utsunomiya H, Taketa T, Sakoda S, Hatakeyama A, Nakamura T, et al. Arthroscopic fragment fixation using hydroxyapatite/poly-L-lactate acid thread pins for treating elbow osteochondritis dissecans. Am J Sports Med. 2015;43(5):1057–1065 20. Westermann RW, Hancock KJ, Buckwalter JA, Kopp B, Glass N, Wolf BR. Return to Sport After Operative Management of Osteochondritis Dissecans of the Capitellum: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2016;4(6). 2325967116654651 21. Logli AL, Bernard CD, O’Driscoll SW, et al. Osteochondritis dissecans lesions of the capitellum in overhead athletes: a review of current evidence and proposed treatment algorithm. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2019;12(1).

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

21

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ

«1ο σεμινάριο κλινικής ανατομίας γόνατος» & «3ο σεμινάριο κλινικής ανατομίας ποδιού - ποδοκνημικής» Στις αρχές του 2020 και λίγο πριν το ξέσπασμα της πανδημίας COVID-19 στη χώρα μας πραγματοποιήθηκε με επιτυχία το «1ο σεμινάριο κλινικής ανατομίας γόνατος» και το «3ο σεμινάριο κλινικής ανατομίας ποδιού - ποδοκνημικής» στη Λάρισα, στο Ανατομείο του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας τα οποία τελούσαν υπό την αιγίδα της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας. Τα σεμινάρια κλινικής ανατομίας ξεκίνησαν το 2013 και πραγματοποιούνται για επτά συνεχή χρόνια. Ασχολούνται με ανατομικά περίπλοκες και ιδιαιτέρως απαιτητικές περιοχές, όπως ο ώμος, το γόνατο, η ποδοκνημική και το πόδι. Τα σεμινάρια σκοπό έχουν να καλύψουν πολύπλευρα την ανατομία των ανωτέρω περιοχών προσφέροντας την αναγκαία στιβαρή γνώση στον ειδικευόμενο και νέο ειδικό ορθοπαιδικό πάνω στην οποία θα χτίσει την χειρουργική δεξιότητα. Η μελέτη της ανατομίας πηγαίνει περισσότερο από 2.000 χρόνια πίσω, στους αρχαίους Έλληνες και στους αρχαίους Αιγυπτίους και προέρχεται από τις ελληνικές λέξεις «ανά», που σημαίνει «πάνω» και «τομή», που σημαίνει «τέμνω - κόβω». Η καλή γνώση της Ανατομίας είναι απαραίτητο εφόδιο για κάθε κλινικό γιατρό και κάθε επαγγελματία υγείας, πολύ δε περισσότερο για κάθε χειρουργό. Η ανατομία είναι η ταυτοποίηση και η περιγραφή των δομών του ανθρώπου. Η κατανόηση των οποίων είναι το κλειδί για την άσκηση της ιατρικής. Σήμερα η Ανατομία ακολουθεί την ανάπτυξη και την εξέλιξη της ιατρικής και έτσι, εκτός της κλασικής περιγραφικής ανατομίας, έχουμε την κλινική, τη λειτουργική, την τοπογραφική, την ανατομία των διατομών, την χειρουργική, την αρθροσκοπική... την μικροσκοπική.... και την απεικονιστική. Η απεικονιστική ανατομία στα σεμινάρια αυτά καλύπτει όλο το εύρος από την απλή ακτινογραφία στην αξονική και μαγνητική τομογραφία, αλλά και στην υπερηχογραφική ανατομία καθώς επί-

22

w

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

σης και στις παρεμβατικές μεθόδους θεραπείες που μπορούν να εφαρμοστούν με την καθοδήγηση των υπερήχων. Με την έλευση νέων επεμβατικών και χειρουργικών τεχνικών στην αντιμετώπιση των ορθοπαιδικών παθήσεων των ανατομικών περιοχών που ασχολούμαστε, οι ανωτέρω εκφάνσεις της ανατομίας γίνονται ακόμη πιο αναγκαίες. Πρόκειται για διημερίδες που διοργανώνει το Εργαστήριο Ανατομίας, με υπεύθυνο διοργάνωσης τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ανατομίας Αριστείδη Ζιμπή. Η επιλογή των ομιλητών και εκπαιδευτών στα σεμινάρια αυτά γίνονται με γνώμονα την ενασχόλησή τους με το αντικείμενο και προσπαθώντας πάντα να περιλαμβάνονται οι πιο ειδικοί και καταξιωμένοι στο κάθε αντικείμενο. Τις δύο διοργανώσεις πλαισίωσαν φέτος με τις ομιλίες τους οι: Βαρυτιμίδης Σ., Γιαννακόπουλος Χ., Γκουγκουλιάς Ν., Ζιμπής Α., Ιωσιφίδης Μ., Κανελλόπουλος Α., Καραντάνας Α., Καραχάλιος Θ., Κουκουλιάς Ν., Λαμπρίδης Β., Λιάντσης Α., Μαλίζος Κ., Μπανιός Κ., Μητρούσιας Β., Νταγιόπουλος Π., Νάτσης Κ., Παπαδόπουλος Π., Παπαχρήστου Δ., Πλάγου Α., Ραούλης Β., Σταμάτησε Ε., Σγάντζος Μ., Σπανάκης Κ., Τζαλονίκου Μ., Τσιφουντούδης Ι., Φύλλος Α., Χαντές Μ., Χουλιάρας Β. Το κάθε σεμινάριο αναπτύσσεται σε δύο ημέρες, μια για τα θεωρητικά μαθήματα και μια για τα workshops. Τα φετινά σεμινάρια περιέλαβαν 50 συμμετέχοντες το καθένα και όπως όλα τα προηγούμενα ήταν “sold out” δημιουργώντας έτσι λίστα αναμονής για τα επόμενα. Στόχος των σεμιναρίων είναι οι συμμετέχοντες να εκπαιδευτούν με πολύ στοχευμένες και πολύ υψηλού επιπέδου λεπτομερείς διαλέξεις στο θεωρητικό μέρος και στη συνέχεια στο πρακτικό μέρος σε πολύ μικρές ομάδες να περάσουν από όλους τους σταθμούς εργασίας για hands on εκπαίδευση όπου είχαν και την ευκαιρία να μιλήσουν και να λύσουν τις απορίες τους με τον ειδικό.

Το 2021 για πρώτη φορά μετά από συνεχή προσπάθεια επτά ετών τα σεμινάρια κλινικής ανατομίας του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας δεν θα πραγματοποιηθούν λόγω της πανδημίας του Covid-19 που πλήττει τη χώρα μας και όλο τον πλανήτη και για την οποία δεν ξέρουμε τη συμπεριφορά της τους αμέσως επόμενους μήνες. Ωστόσο η προσπάθεια για την εκπαίδευση των νέων συναδέρφων σε βάθος και λεπτομέρεια στην «Κλινική Ανατομία» θα συνεχιστεί κανονικά ελπίζουμε το 2022 στο τέλος Ιανουαρίου συνεχίζοντας την παράδοση.

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ

HELLAS

Κ.ΒΕΝΤΟΥΡΗΣ ΙΚΕ ΙΑΤΡΙΚΑ ΕΙΔΗ

AUTOLOGOUS BIOLOGICAL MATERIAL Safe, versatile and easy to use ArthoZheal® is the world’s only system for onsite preparation of autologous fibrin sealant.

It provides a range of safe, versatile and

user-friendly products for a great number of clinical applications.

2106220603

6942488806

constantinosventouris@gmail.com Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

23

ΣΥΝΕΔΡΙΟ

4th Athens Shoulder Course Επιμέλεια : Εμμανουήλ Μπριλάκης, Ορθοπαιδικός Χειρουργός Γ΄Ορθοπαιδική Κλινική Νοσοκομείου Υγεία

Τ

ο παγκόσμιο ενδιαφέρον για την ορθοπαιδική χειρουργική του ώμου ήταν επί 4 ημέρες στραμμένο στην Ελλάδα!

Για 4η συνεχόμενη χρονιά διοργανώθηκε με επιτυχία το διεθνές συνέδριο Athens Shoulder Course, σε συνεργασία με την Ιταλική (SIAGASCOT) και Γαλλική (SFA) Αρθροσκοπική Εταιρεία, από 5 έως 8 Φεβρουαρίου 2020, στην Αθήνα. Επί 4 ημέρες, αφιερώθηκαν 42 ώρες στο να παρουσιαστούν τα πιο επίκαιρα θέματα και οι πιο καινοτόμες μέθοδοι σχετικά με τη χειρουργική ώμου, σφαιρικά κι ολοκληρωμένα ακολουθώντας μια συνολική προσέγγιση. Ενδιαφέρουσες διαλέξεις, από ορισμένους εκ των εμπειρότερων χειρουργών ώμου σε παγκόσμιο επίπεδο, σχετικές με όλα τα θέματα που απασχολούν σήμερα τους χειρουργούς του ώμου. Ζωντανή αναμετάδοση χειρουργείων για την αποτύπωση των δυσκολιών και την αντιμετώπισή τους σε πραγματικό χρόνο. Αναμετάδοση μαγνητοσκοπημένων χειρουργείων και παρουσίαση πρωτοπόρων μεθόδων από τους ίδιους τους εισηγητές τους, σε ορισμένες περιπτώσεις. Συναρπαστικές «μίνι-διαμάχες» πάνω σε διαφορετικούς τρόπους αντιμετώπισης της ίδιας πάθησης. Εκπαίδευση και πρακτική εφαρμογή σε πτωματικά παρασκευάσματα των πιο σύγχρονων τεχνικών αρθροσκοπικής και ανοικτής χειρουργικής του ώμου σε συγκεκριμένες μεθόδους που ο κάθε συμμετέχων/ ουσα είχε επιλέξει κατά την εγγραφή του.

120 ομιλητές στο θεωρητικό κομμάτι και 49 εκπαιδευτές στο πρακτικό μέρος, ορισμένοι εκ των κορυφαίων ορθοπαιδικών χειρουργών με εξειδίκευση στον ώμο από όλον τον κόσμο, και 256 συμμετέχοντες από 32 χώρες συνέβαλαν στην απόλυτη επιτυχία του συνεδρίου. Το θεωρητικό μέρος του ASC φιλοξενήθηκε στο ξενοδοχείο Athens Royal Olympic, 5-7 Φεβρουαρίου, ενώ το πρακτικό μέρος, 8 Φεβρουαρίου, στο εργαστήριο Ανατομίας της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Στο πλαίσιο του Athens Shoulder Course και παράλληλα με αυτό, διεξήχθη για 2η χρονιά το Special Physio Workshop με διεθνή συμμετοχή. Αφιερωμένο στη σφαιρική

24

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

προβολή των παθήσεων από χειρουργικής πλευράς και στην εις βάθος παρουσίαση των τρόπων αποκατάστασης σε κάθε περίπτωση, το workshop πραγματοποιήθηκε στις 8 Φεβρουαρίου στο αμφιθέατρο Φυσιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

O πρόεδρος του Athens Shoulder Course κ. Μάνος Αντωνογιαννάκης, Διευθυντής της Γ’ Ορθοπαιδικής Κλινικής του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ, δήλωσε: «Ανεβάσαμε τον πήχη πολύ ψηλά! Διεθνείς συμμετοχές, ένα απόλυτα εμπεριστατωμένο επιστημονικό πρόγραμμα με διαλέξεις, Live & ReLive χειρουργεία, Mini Battles, Debates και πρακτική εξάσκηση. Ο κάθε συμμετέχων είδε, συζήτησε, έμαθε, προσέθεσε αλλά και εξασκήθηκε στις πιο μοντέρνες τεχνικές της χειρουργικής του ώμου. Αυτοί είναι οι λόγοι που το Athens Shoulder Course αποτελεί ένα από τα πιο επιτυχημένα ιατρικά συνέδρια σε όλη την Ευρώπη. Οι προετοιμασίες για το επόμενο ξεκίνησαν ήδη!» Ο πρόεδρος της επιστημονικής και οργανωτικής επιτροπής κ. Μάνος Μπριλάκης, Αναπληρωτής Διευθυντής της Γ’ Ορθοπαιδικής Κλινικής του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ, συμπληρώνει: «Όλοι οι ομιλητές έδωσαν τον καλύτερο τους εαυτό, είχαν φοβερή διάθεση για εκπαίδευση και συζήτηση και ανέβασαν το επίπεδο του Athens Shoulder Course σε πολύ υψηλό επίπεδο. Η ανταπόκριση και τα σχόλια των συμμετεχόντων ήταν η μεγαλύτερη ανταμοιβή για εμάς. Είμαστε ενθουσιασμένοι γιατί πετύχαμε τους φετινούς μας στόχους. Η συνολική εντύπωση είναι ότι όλα πήγαν καλά μέσα σε ιδιαίτερα φιλική ατμόσφαιρα και κλίμα σύνθεσης και συνεργασίας, έγιναν συζητήσεις πολύ υψηλού επιπέδου και είμαστε ευγνώμονες γι αυτό.» Το συνέδριο έγινε υπό την αιγίδα της Παγκόσμιας Αθλητιατρικής εταιρίας (ISAKOSInternational Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine), της ευρωπαϊκής αθλητιατρικής εταιρίας (ESSKA-European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy), της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας (ΕΕΧΟΤ), της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας (EAE), του Κολεγίου Ελλήνων Ορθοπαιδικών Χειρουργών, της SECEC και της Αρθροσκοπικής Εταιρείας Γερμανόφωνων χωρών (ΑGA).

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

25

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ

Patras Sports Medicine Fellowship 2020

M

ε επιτυχία ολοκληρώθηκε και φέτος, παρά την πανδημία, το 3ο Αρθροσκοπικό Σεμινάριο (Surgical Skills Course) με διεθνή συμμετοχή, που διοργανώθηκε από την Ορθοπαιδική Κλινική του Πανεπιστημίου Πατρών, υπό την αιγίδα του ISAKOS, το διάστημα 23-25 Σεπτεμβρίου. Δύο από τους επιλεχθέντες δεν μπόρεσαν να παραβρεθούν λόγω των περιοριστικών μέτρων και τελικά φέτος είχαμε μαζί μας τον Σάντα Ρήγα από την Θεσσαλονίκη και τον Jonathan Harry από την Ινδονησία. Οι υπότροφοι συμμετείχαν ενεργά σε διάφορες επεμβάσεις όπως ρήξη χιαστού, αστάθεια ώμου, αρθροσκοπική συρραφή RC, revision χιαστού, τενοντοπάθεια Αχιλλείου, ανακατασκευή χρόνιας ρήξης δικεφάλου με αλλομόσχευμα, μηνισκοσυρραφή, ανάστροφη αρθροπλαστική ώμου κα. Υπεύθυνος του Σεμιναρίου ήταν ο Αναπληρωτής Καθηγητής Ανδρέας Παναγόπουλος και εκπαιδευτές μαζί του ο Ιωάννης Γκλιάτης (Αναπληρωτής Καθηγητής), ο Ζήνων Κόκκαλης (Επίκουρος Καθηγητής) και ο Αντώνης Κουζέλης (Διευθυντής ΕΣΥ). Το εγχείρημα ήταν ιδιαίτερα θετικό και οι συμμετέχοντες δήλωσαν απόλυτα ικανοποιημένοι τόσο από το εκπαιδευτικό μέρος, όσο και από τις κοινωνικές συνευρέσεις μετά τα χειρουργεία. Ευελπιστούμε να το επαναλάβουμε και τον επόμενο χρόνο με καλύτερες συνθήκες. Πληροφορίες στην ιστοσελίδα www.patrasfellowship.com

26

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

συνεδριο

ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΤΗΣ ΕΑΕ ΣΤΟ ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΗΣ ΕΕΧΟΤ (14-17 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2020)

Ό

πως κάθε χρόνο διεξήχθη στην Αθήνα το ετήσιο συνέδριο της ΕΕΧΟΤ μεταξύ 14 και 17 Οκτωβρίου 2020. Λόγω όμως της πανδημίας Co-VID 19 και των υγειονομικών πρωτοκόλλων το συνέδριο για πρώτη φόρα έγινε σε μορφή virtual. Πιο συγκεκριμένα υπήρχαν 2 στούντιο στο Ξενοδοχείο που θα διεξαγόταν κανονικά το συνέδριο και κάποιοι από τους συναδέλφους (είτε συντονιστές, είτε ομιλητές) ήταν παρόντες με φυσική παρουσία (τηρώντας όμως όλα τα αυστηρά υγειονομικά πρωτόκολλα) ενώ κάποιοι άλλοι με την βοήθεια της τεχνολογίας έδωσαν το παρόν από την οικία τους ή τον χώρο εργασίας τους. Ασφαλώς αυτή ήταν μία πρωτόγνωρη κατάσταση για όλους μας, αλλά αυτό δεν εμπόδισε το συνέδριο να έχει μαζική συμμετοχή. Η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία (ΕΑΕ) ήταν παρούσα και σε αυτό το συνέδριο. Κάποιοι ομιλητές ήταν με την μορφή φυσικής παρουσίας και κάποιοι άλλο από τον προσωπικό τους χώρο. Ο ένας εκ των πρόεδρων της στρογγυλής τράπεζας (Σ, Πλέσσας) διεύθυνε την συζήτηση από το Ξενοδοχείο ενώ ο έτερος πρόεδρος (Μ. Ιωσηφίδης) είχε την ίδια δυνατότητα από τον προσωπικό του χώρο. Το θέμα της στρογγυλής τράπεζας ήταν τα νεώτερα δεδομένα στην αρθροσκοπική χειρουργική, καλύπτοντας όλα τα πεδία (Ώμος, Ισχίο, Γόνατο-Πρόσθιος Χιαστός, Γόνατο-Μηνίσκος, Ποδοκνημική). Ήταν ομολογουμένως μία πρωτόγνωρη εμπειρία για όλους μας αλλά στην εποχή που ζούμε με την πανδημία και η επιστημονική μας εξέλιξη και ενημέρωση οφείλει να προσαρμοστεί στα νέα δεδομένα και αυτό είναι δυνατό με την βοήθεια της τεχνολογίας. Η ΕΑΕ ευχαριστεί την ΕΕΧΟΤ για την φιλοξενία στο ετήσιο συνέδριο της και ανανεώνει το ραντεβού για το επόμενο συνέδριο της ΕΕΧΟΤ που όλοι ελπίζουμε ότι θα γίνει με τον «παλιό» παραδοσιακό τρόπο, αυτό της φυσικής παρουσίας.

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

27

Κριτική βιβλίου:

Hip Arthroscopy

Raul Zini, Argalia, 2010, σελ 262 ISBN 888973129X

Αλέξανδρος Τζαβέας, Ορθοπαιδικός Χειρουργός

Λ

όγω της ιδιαιτερότητας του αντικειμένου είναι λίγα τα βιβλία στην παγκόσμια βιβλιογραφία που είναι αφιερωμένα εξ ολοκλήρου στην αρθροσκόπηση ισχίου. Ένα από αυτά είναι το πόνημα του Raul Zini, το οποίο, είχα την τιμή να μου δωρηθεί από τον ίδιο τον συγγραφέα, μου δόθηκε η ευκαιρία να μελετήσω διεξοδικά.

Αν και παλαιότερη έκδοση, το βιβλίο διακρίνεται από την πολύ καλή ποιότητα όχι μόνο σχετικά με τη δομή, τη στοιχειοθεσία και την εικονογράφηση αλλά και από την πληρότητά του. Μπορεί να μην περιλαμβάνει περισσότερο σπάνιες κλινικές οντότητες, όπως η υπακάνθια πρόσκρουση (subspine impingement), όμως αποτελεί έναν αναλυτικό οδηγό με τις κυριότερες παθήσεις που αντιμετωπίζονται αρθροσκοπικά στην άρθρωση του ισχίου. Ένα μεγάλο πλεονέκτημα αυτού του βιβλίου είναι ότι, εκτός από την κύρια συμβολή του Zini, κεφάλαια έχουν γραφτεί από μεγάλα ονόματα της αρθροσκοπικής χειρουργικής του ισχίου, όπως οι Thomas Byrd, Marc Philippon, Brian Kelly και άλλοι. Έτσι, ο αναγνώστης έχει την ευκαιρία να περιηγηθεί στις γραφούμενες εμπειρίες της “αφρόκρεμας” των χειρουργών του εξωτερικού.

μηροκοτυλιαία πρόσκρουση cam και pincer, υμενική οστεοχονδρομάτωση, κ.ά), ενώ στο τέλος περιλαμβάνονται και οι παθήσεις της περιτροχαντηρίου περιοχής. Όλα τα κεφάλαια περιλαμβάνουν μεστό κείμενο και πληθώρα αρθροσκοπικών εικόνων βοηθώντας τον αναγνώστη στην πλήρη κατανόηση κάθε παθολογικής οντότητας και αρθροσκοπικής τεχνικής. Σε κάθε κεφάλαιο υπάρχει ένας κατάλογος με πολλαπλές βιβλιογραφικές αναφορές για να εντρυφήσει κανείς καλύτερα σε κάθε υποτομέα της παθολογίας του ισχίου. Καθώς είναι ένα από τα λίγα βιβλία της ξένης βιβλιογραφίας εστιασμένα στην αρθροσκόπηση ισχίου και όντας ένα βιβλίο υψηλού επιπέδου, πιστεύω ότι το σύγγραμμα αυτό συνιστάται για κάποιον που ψάχνει ένα κατάλληλο βοήθημα για την αρθροσκοπική τεχνική του ισχίου.

Το βιβλίο αυτό έχει να δώσει πολλά τόσο σε έναν έμπειρο χειρουργό της αρθροσκόπησης του ισχίου όσο και σε κάποιον που κάνει τα πρώτα του βήματα στον τομέα αυτόν, καθώς αναφέρεται τόσο σε βασικές τεχνικές όσο και σε περισσότερο προχωρημένες, στο κεντρικό, το περιφερικό και το πλάγιο διαμέρισμα. Η ύλη του βιβλίου είναι δομημένη με έναν απόλυτα συστηματικό τρόπο ξεκινώντας από την ανατομία του ισχίου, τη διαφορική διάγνωση και τις ενδείξεις, προχωρώντας στην αρθροσκοπική ανατομική της άρθρωσης και στις βασικές αρθροσκοπικές τεχνικές συμπεριλαμβάνοντας τόσο την τεχνική στην ύπτια όσο και στην πλάγια θέση. Στον τομέα των βασικών αρχών γίνεται λεπτομερής αναφορά στις επιπλοκές της αρθροσκόπησης ισχίου αλλά και στην αποκατάσταση, που αποτελεί αναπόσπαστο και βασικότατο κομμάτι για τη θεραπεία του ασθενή. Στο δεύτερο τομέα περιλαμβάνονται τα κεφάλαια για κάθε παθολογική ενότητα ξεχωριστά (ρήξη επιχειλίου χόνδρου,

Orthroscope Newslet ter | VOL 7 w

28

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w

ΠΡΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ w

Webinar - Demystifying The Acetabular Labrum: From Anatomy to Reconstruction 13 January 2021 http://www.esska. org

w

6th ICRS Summit Miami Miami, USA 03 – 05 June 2021 http://www.kneeupdate.com

w

Webinar - Ankle and Foot Topic (Achilles Tendon) 27 January 2021 http://www.esska. org

w

2nd Child and Adolescent Knee Congress Sheffield , UK 17 – 18 June 2021 http://www. kidskneeconference.com

Webinar - Periprosthetic Infection in TKA: What is new?

10 February 2021 http://www.esska. org

w

36th Annual GOTS Congress Basel, Switzerland 01 – 03 July 2021 http://www. gots-kongress.org

w

w Webinar - PCL Reconstruction -

ICRS 2021 – 16th World Congress Berlin, Germany 23 – 26 August 2021 www.cartilage.org/icrs2021-world-congress-berlin/

What I need to know 24 February 2021 http://www.esska. org

w w

w

Webinar - Treatment Options in Patello-Femoral Arthritis 10 March 2021 http://www.esska. org

ESSKA Speciality Days 2021 Warsaw, Poland 03 – 04 September 2021 https://esska-specialitydays.org/

w

ESSKA Highlight Webinar in cooperation with ISAKOS: Multi-ligament Knee Injuries 24 March 2021 http://www.esska. org

w

36th World Congress of Sports Medicine Athens, Greece 23 – 26 September 2021 https://www.fims2020.com

w 6th International Knee Update

w

ICRS Surgical Skills Course Madrid Madrid, Spain 28 September – 01 October 2021 www.cartilage.org

w 29th Isokinetic Medical Group Conference

w

ICRS Focus Meeting Cartilage & Sports Thessaloniki, Greece 21 – 23 October 2021 www.cartilage.org/icrs-focus-thessaloniki/

w Webinar - Patellar Tendinopathy

w

7th Ecosep Sports Medicine Congress Athens, Greece 19 – 20 November 2021 https://www.ecosep21.com

w

13th ISAKOS Congress Cape town, South Africa 27 November – 01 December 2021 https://isakos.com

Davos, Switzerland 15 – 17 April 2021 http://www.kneeupdate.com

Lyon, France 17 – 19 April 2021 www.footballmedicinestrategies.com/en/ 21 April 2021 http://www.esska. org

w Webinar - Partial Arthroplasty 05 May 2021 http://www.esska. org

w 19th ESSKA Virtual Congress 11 – 14 May 2021 http://www.esska. org

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020

30

Arthroscope Newslet ter | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2020 w