Arthroscope Newsletter June 2022

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων “Γεώργιος Νούλης”

www.eae-net.gr

ARTHROSCOPE Newsletter ΙΟΎΝΙΟΣ 2022

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ Αγαπητοί φίλοι της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας, Ένα ακόμη τεύχος του Newsletter της Εταιρείας μας είναι διαθέσιμο και αναμένει τη δική σας ανάγνωση και αξιολόγηση. Όπως θα δείτε σε αυτό, διαφαίνεται η μερική επιστροφή των επιστημονικών δραστηριοτήτων στην «κανονικότητα», συμβαδίζοντας με την θετική, πλέον, πορεία της πανδημίας. Αν και η τελευταία κατέστησε τη φυσική παρουσία στις εκδηλώσεις δυσχερή, παραδόξως μας έφερε πιο κοντά, καθώς σημειώθηκε μία εκρηκτική αύξηση των διαδικτυακών εκδηλώσεων που βοήθησαν σημαντικά στην επικοινωνία μεταξύ συναδέλφων, ειδικά με αυτούς από χώρες του εξωτερικού. Το νέο αυτό τεύχος συνοδεύεται και από μία αλλαγή «φρουράς», καθώς ο Βασίλης Χουλιάρας, που επιμελήθηκε για χρόνια την περιοδική αυτή έκδοση με μεγάλη επιτυχία, αναλαμβάνει πλέον το προεδρείο της Εταιρείας. Ωστόσο, η μορφή θα παραμείνει σε γενικές γραμμές η ίδια, αποτελώντας ένα βήμα για τους φίλους της επιστημονικής μας κοινότητας, περιέχοντας όλες τις νέες εταιρικές δράσεις, κριτική νέων συγγραμμάτων, περιγραφή χειρουργικών τεχνικών αλλά και παρουσίαση ενδιαφερόντων περιστατικών, mini ανασκοπήσεις, μελλοντικά συνέδρια και άλλα. Άλλωστε, στόχος της έκδοσης είναι μία αλληλεπίδραση και ανταλλαγή απόψεων, με το αυστηρό στυλ των

επιστημονικών περιοδικών να μην αποτελεί προαπαιτούμενο. Περιλαμβάνονται άρθρα από αξιόλογους συναδέλφους, όπως την αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη τεχνική καταγμάτων σκαφοειδούς από τον κ. Βενουζίου, τις εξωαρθρικές παθήσεις του ισχίου από τον κ. Καλλιβωκά, τη συνδεσμοπλαστική προσθίου χιαστού με navigation από τον κ. Οικονομίδη, την κριτική του νέου βιβλίου του κ. Χαντέ και άλλα. Ελπίζουμε τα κείμενα αυτά να ανταποκριθούν στις προσδοκίες σας, και ευελπιστούμε να κινητοποιήσουμε το ενδιαφέρον σας, όχι μόνο με την ανάγνωση αλλά και με την ενεργή συμμετοχή σας. Μη διστάσετε να μας αποστείλετε μια παρουσίαση του έργου σας περιγράφοντας τη δική σας χειρουργική τεχνική ή την επιστημονική σας άποψη σε κάποιο θέμα. Καλή ανάγνωση! ΑΛΈΞΑΝΔΡΟΣ Π. ΤΖΑΒΈΑΣ Ειδικός Γραμματέας ΕΑΕ Υπεύθυνος Σύνταξης Newsletter EAE Arthroscopy (AANA) Editorial Board member tzaveas@alexandrostzaveas.gr

ΜΉΝΥΜΑ ΠΡΟΈΔΡΟΥ ΜΙΧΆΛΗΣ ΙΩΣΗΦΊΔΗΣ Πρόεδρος Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας

Αγαπητές φίλες και φίλοι της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Λίγες στιγμές πριν από την έναρξη του 9ου Πανελληνίου Συνεδρίου της Εταιρείας μας είμαι στην ευχάριστη θέση να σας απευθύνω χαιρετισμό μέσα από τις σελίδες του newsletter μας. Οι εγγραφές που έχουν γίνει ήδη, η μεγάλη συμμετοχή φίλων και μελών, η διαμόρφωση του προγράμματος από όλους μας και με τη συμμετοχή πολλών συναδέλφων από το εξωτερικό, μας κάνουν να πιστεύουμε ότι το 9ο Συνέδριό μας θα αποτελέσει μία ακόμη πετυχημένη στιγμή στην εικοσάχρονη ιστορία μας. Τα τελευταία δύο χρόνια καταφέραμε να υπερβούμε τα ανυπέρβλητα προβλήματα που έφερε η πανδημία στις διαδικασίες ενίσχυσης και διάδοσης της γνώσης. Δύο χρόνια πριν, ξεπερνώντας την αδράνεια και τις αγκυλώσεις του παρελθόντος, καταφέραμε μετά από μια ανοιχτή, δημοκρατική και με πολύ μεγάλη συμμετοχή διαδικασία εκλογής του νέου Διοικητικού Συμβουλίου να επανεκκινήσουμε την δράση μας τόσο στην Ελλάδα όσο και στο εξωτερικό. Οι στοχευμένες εκπαιδευτικές διαδικασίες των διεθνών webinars και του σεμιναρίου με πτωματικά παρασκευάσματα που διοργανώσαμε, και η διαρκής συμμετοχή μας σε όλα τα διεθνή συνέδρια Αρθροσκοπικής Χειρουργικής, Αθλητιατρικής και Αθλητικών Κακώσεων αποτέλεσαν την κατοχύρωση του θεσμικού ρόλου της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας. Η αναγνώριση του ρόλου αυτού καταδεικνύεται επίσης από

την συμμετοχή μας σε όλα τα ενεργά consensus projects της European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy (ESSKA), της οποίας είμαστε από τα ενεργότερα μέλη τόσο ποσοτικά, όσο, κυρίως, ποιοτικά. Η προσήλωση στην παρουσίαση και μετάδοση της επιστημονικής γνώσης σχετικά με τις ελάχιστα επεμβατικές θεραπείες στο μυοσκελετικό σύστημα και τις αθλητικές κακώσεις είναι βασική κατεύθυνση της δράσης μας. Τα μέλη μας, οι κλινικές στη χώρα μας, συμβάλουν δημιουργικά στην παραγωγή νέας γνώσης με τις μελέτες τους. Όντας ενεργό μέλος της Ευρωπαϊκής αλλά και Παγκόσμιας οικογένειας της Ορθοπαιδικής των Αθλητικών Κακώσεων, στοχεύουμε διαχρονικά στην ενίσχυση της γνώσης και της εμπειρίας των συναδέλφων μας. Οι υποτροφίες που διενεργούνται υπό την καθοδήγησή μας είναι επίσης σημαντική δράση σ’ αυτήν την κατεύθυνση. Στη προσπάθειά μας αυτή, αρωγοί και συμπαραστάτες είναι οι μεγάλες εταιρείες της ορθοπαιδικής οικογένειας: από το διεθνή χώρο φυσικά η European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy (ESSKA) της οποίας είμαστε συνδεδεμένη Εταιρεία, αλλά και η International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS), και η International Cartilage Regeneration & Joint Preservation Society (ICRS), όπως επίσης και από την πατρίδα μας: η Ελληνική Εταιρεία Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας (ΕΕΧΟΤ) και η Ορθοπαιδική και Τραυματολογική Εταιρεία Μακεδονίας Θράκης (ΟΤΕΜΑΘ). Μείνετε λοιπόν συντονισμένοι με την Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία για να συνεχίσουμε μαζί τη δράση μας στο επιστημονικό μας πεδίο, και να μοιραζόμαστε επιτεύγματα και εμπειρίες. Με φιλικούς χαιρετισμούς Μιχάλης Ιωσηφίδης Πρόεδρος Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΉ

COMPUTER ASSISTED ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΉ ΠΧΣ ΜΕ ΜΟΝΌ ΜΌΣΧΕΥΜΑ ΗΜΙΤΕΝΟΝΤΏΔΟΥΣ Οικονομίδης Λάζαρος, Τζαβέας Αλέξανδρος, Ιωσηφίδης Μιχαήλ Γ΄ Ορθοπαιδική Κλινική, Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο, Θεσσαλονίκη Γενικά Η τραυματική ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι μία κάκωση που αυξάνεται συνεχώς, ειδικά σε αθλητικώς δραστήριο νέο πληθυσμό (1). Η χειρουργική αντιμετώπιση αυτής της βλάβης γίνεται με την αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική με αυτόλογο μόσχευμα που αποτελεί τη μέθοδο εκλογής και είναι η έκτη πιο συχνή χειρουργική επέμβαση που εφαρμόζεται στην ορθοπαιδική (2). Το επιτυχές μετεγχειρητικό αποτέλεσμα εξαρτάται από την ποιότητα, τη θέση και την ασφάλιση του μοσχεύματος με ταυτόχρονη διατήρηση επαρκούς τάσης ώστε να παρέχεται σταθερότητα και φυσιολογικό εύρος κίνησης (3,4). Εξασφαλίζοντας τα ανωτέρω μειώνονται τα ποσοστά των αναθεωρήσεων που κυμαίνονται από 10 ως 40% με κύριο αίτιο τη μη σωστή τοποθέτηση των tunnels (5).

H εισαγωγή των συστημάτων πλοήγησης, που χρησιμοποιούνται και σε άλλα είδη oρθοπαιδικών, μπορούν και εδώ να αποτελέσουν τη λύση στο πρόβλημα θέτοντας συγκεκριμένα κριτήρια τοποθέτησης των tunnels

Kριτήρια ανατομικής τοποθέτησης του μηριαίου tunnel: ● 2-3 χιλ. απόσταση από το οπίσθιο όριο τoυ αρθρικού χόνδρου στον έξω μηριαίο κόνδυλο ● Περιφερικά της «διακονδύλιας οστικής εντομής» (intrercondylar ridge)

Kριτήρια ανατομικής τοποθέτησης του κνημιαίου tunnel: ● Το κέντρο του κνημιαίου tunnel βρίσκε-

ται στην ίδια ευθεία με το οπίσθιο άκρο του πρόσθιου κέρατος του έξω μηνίσκου, ● 15 χιλ. απόσταση από το πρόσθιο όριο του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου με το γόνατο σε κάμψη 80° ● Σε στεφανιαίο επίπεδο στο 40% της απόστασης από το έσω όριο του κνημιαίου plateau.

Τοποθέτηση ασθενούς και του Computer Navigation Στην τεχνική μας ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση, χωρίς ίσχαιμο περίδεση, με εφαρμογή μόνο πλαινής στήριξης ώστε να εξασφαλίζεται πλήρης και ελεύθερη κίνηση του άκρου. Ο αρθροσκοπικός πύργος και ο πλοηγός τοποθετούνται απέναντι από το άκρο που θα γίνει η επέμβαση. Ο πλοηγός που χρησιμοποιούμε είναι το OrthoPilot (B/Braun, Tuttlingen, Germany) επιλέγοντας το ειδικό software για τη συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού (ACL v3.1) (Εικόνα 1). Για τη μετάδοση του σήματος χρησιμοπούνται 3 ειδικοί αναμεταδότες, δύο εκ των οποίων τοποθετούνται στα οστά μέσω καρφίδων και ένας που χρησιμοποιείται χειροκίνητα για τις καταγραφές ή τοποθετείται στους οδηγούς μέσω των οποίων γίνονται oι τρυπανισμοί για τη δημιουργία των tunnels. Mέσω του σήματος των αναμεταδοτών, ο πλοηγός σχηματίζει ένα 3D δυναμικό μοντέλο της άρθρωσης και επιτρέπεται η ιχνηλάτιση, σε πραγματικό χρόνο, των χειρουργικών εργαλείων σε σχέση με τα ανατομικά σημεία αναφοράς στο χώρο.

Τα βήματα της τεχνικής 1. Λήψη και προετοιμασία μοσχεύματος

To αυτομόσχευμα του ημιτενοντώδους λαμβάνεται με την κλασσική τεχνική μέσω τομής πάνω από τους τένοντες του χήνειου πόδα. Τα 2 άκρα του μοσχεύματος συρράπτονται με ράμμα No. 2 ExpressBraid (Zimmer Biomet, Warsaw, IN). Ακολούθως το μόσχευμα διπλώνεται συμμετρικά με τη διέλευση ρυθμιζόμενης σε μήκος θηλειάς του μεταλλικού button της κνήμης (ToggleLoc XL Inline, Zimmer Biomet) και διπλώνεται ξανά μέσω της θηλειάς ενός ίδιου button στο μηριαίο (ToggleLoc, Zimmer Biomet) ώστε τελικά να σχηματιστεί ένα 4πλό μόσχευμα (6).

2. Διαγνωστική αρθροσκόπηση Μέχρι να διαμορφωθεί το μόσχευμα πραγματοποιείται μια διαγνωστική αρθροσκόπηση προς έλεγχο και αντιμετώπιση τυχόν άλλων βλαβών, όπως μηνισκικών ρήξεων, χόνδρινων βλαβών και καθαρισμός των υπολλειμάτων του πρόσθιου χιαστού.

3. Τοποθέτηση αναμεταδοτών Δύο αναμεταδότες με 4 σφαιρικούς ανακλαστήρες ο καθένας τοποθετούνται μέσω K-wires πάχους 2,5 χιλ στο μηριαίο και στην κνήμη επικοινωνόντας με τη στερεοσκοπική κάμερα της μονάδας μέσω υπέρυθρης ακτινοβολίας. Έτσι η κάμερα αντιλαμβάνεται τα σήματα από τους ανακλαστήρες και κατ’επέκταση της θέσης τους στο χώρο σε πραγματικό χρόνο. Η τοποθέτηση στο μηριαίο γίνεται στο πιο προέχων σημείο του έσω μηριαίου κονδύλου και στην κνήμη στην κνημιαία ακρολοφία 10 εκ. περιφερικά του σημείου λήψης του μοσχεύματος (Εικόνα 1).

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

1

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΉ

5. Καταγραφή κινηματικής και τεστ σταθερότητας

Εικόνα 1. Τοποθέτηση αρθροσκοπικού πύργου, πλοηγού και αναμεταδοτών

4. Καταγραφή ανατομικών σημείων Η καταγραφή των ανατομικών εξωαρθρικών και ενδοαρθρικών σημείων και η εισαγωγή τους στον πλοηγό γίνεται μέσω ενός ευθέος pointer που συνδέεται επίσης με ένα ξεχωριστό αναμεταδότη και με ανακλαστήρες. Καταγράφονται εξωαρθρικώς κατά σειρά α) το κνημιαίο κύρτωμα, β) το έσω και το έξω έσω όριο του κνημιαίου plateau. Ενδοαρθρικά και με τη βοήθεια της αρθροσκοπικής κάμερας, μέσω της πρόσθιας έσω πόρτας καταγράφεται α) ο οπίσθιος χιαστός, β) το πρόσθιο κέρας του έξω μηνίσκου, γ) το έσω μεσογλήνιο έπαρμα δ) η θέση της πρόσθιας εντομής (anterior notch outlet), ώστε να αποφευχθεί πιθανή πρόστριβή και ε) η θέση του πλάγιου τοιχώματος (lateral notch wall), προκειμένου να υπολογιστεί η ισομετρικότητα. Με ένα κυρτό pointer καταγράφεται στ) το σημείο over the top (Eικόνα 2).

Εικόνα 2. Καταγραφή ενδοαρθρικών ανατομικών σημείων με το pointer

2

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

Ακολουθεί η καταγραφή της κινηματικής του γόνατος ώστε ο πλοηγός να ελέγξει τη πιθανή προστριβή του μοσχεύματος και την ισομετρικότητα σε σχέση με το επιλεγμένο σημείο εξόδου του κνημιαίου tunnel και εισόδου του μηριαίου tunnel όπως και του επιλεγμένου πάχους του μοσχεύματος. Επιπλέον, εφαρμόζεται το τεστ σταθερότητας πριν και μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος που περιλαμβάνει το Lachman test και το τεστ μέγιστης έξω και έσω στροφής (Εικόνα 3).

Εικόνα 3. Το Lachman test δείχνει ότι υπάρχει 6 χιλ πρόσθια και 100 στροφική αστάθεια πρχ.

στην πρόσθια έσω επιφάνεια της κνήμης και η θέση εξόδου ελέγχεται από τον πλοηγό. Ένα Κ-wire εισέρχεται μέσω του οδηγού. Ακολουθεί η λήψη κυλινδρικού οστικού τεμαχίου μήκους 30 χιλ. και διαμέτρου 9 χιλ. που θα σφραγίσει το περιφερικό τμήμα του κνημιαίου tunnel μετά την τοποθέτηση και ασφάλιση του μοσχεύματος. Ένας reamer διαμέτρου ίδιας με το μόσχευμα εισέρχεται από το Κ wire και εξέρχεται στην επιφάνεια του plateau (Εικόνα 4).

Καθήλωση του μοσχεύματος Η διέλευση του μοσχεύματος γίνεται μέσω του κνημιαίου tunnel υπό αρθροσκοπική όραση και σιγουρεύουμε ότι το μεταλλικό button έχει διέλθει τον έξω φλοιό του μηριαίου tunnel ώστε να αναστραφεί και να ασφαλιστεί. Ακολούθως ασκούμε τάση στα ράμματα της θηλειάς για να προωθήσουμε το ένα άκρο του μοσχεύματος στο μηριαίο tunnel. Με το γόνατο σε πλήρη έκταση ασκούμε έλξη στα ράμματα του μοσχεύματος στο κνημιαίο άκρο ώστε το button της κνήμης να σταθεροποιηθεί στον πρόσθιο φλοιό της κνήμης επί του κνημιαίου tunnel. Eκτελούμε το pretention test μέχρι 20 φορές και εφαρμόζουμε τελική τάση στα ράμματα.

Η δημιουργία των tunnels Ένας οδηγός μηριαίου tunnel με αναμεταδότη εισάγεται από την πρόσθια έσω πόρτα και ελέγχεται αρθροσκοπικά η θέση του στο έσω τοίχωμα του έξω μηριαίου κονδύλου ώστε να υπολογιστεί, από τον πλοηγό, η κλίση σε στεφανιαίο επίπεδο και η απόσταση από το οπίσθιο τοίχωμα. Μέσω αυτού γίνεται η διέλευση ενός οδηγού Κ-wire και ακολουθεί ένας reamer 4.5 χιλ που εξέρχεται του έξω φλοιού του μηριαίου. Ένας δεύτερος reamer διαμέτρου ίδιας με το μόσχευμα εισέρχεται ως βάθος 20 χιλ. και ένα ράμμα διέρχεται από την οπή του οδηγού Κ-wire με τη βοήθεια του οποίου θα γίνει ή διέλευση του μοσχεύματος. Για τη δημιουργία του κνημιαίου tunnel ένας οδηγός με αναμεταδότη εισάγεται

Εικόνα 4. Η δημιουργία του κνημιαίου tunnel σε μετωπιαίο (250), οβελιαίο (590) και στεφανιαίο επίπεδο (49%).

Έλεγχος σταθερότητας Πραγματοποιείται ομοίως όπως και προηγουμένως και καταγράφεται (Εικόνα 5).

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΉ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ

Εικόνα 5. Το Lachman test δείχνει ότι υπάρχει 1 χιλ πρόσθια και 20 στροφική αστάθεια μτχ.

Συζήτηση Ο κύριος σκοπός της εφαρμογής της computer assisted συνδεσμοπλαστικής πρόσθιου χιαστού είναι η βελτίωση της θέσης των tunnel του μοσχεύματος. Μελέτες δείχνουν ότι η ακρίβεια στη θέση του κνημιαίου tunnel παρουσιάζει μικρότερη απόκλιση (7,8). Όσον αφορά όμως τη θέση του μηριαίου tunnel η βελτίωση είναι πολύ μεγάλη, σύμφωνα με ακτινολογικές μελέτες (9,10). Μία πολύ χρήσιμη δυνατότητα των συστημάτων αυτών είναι η διεγχειρητική εκτίμηση της κινηματικής του γόνατος. Στη συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού εκτός από τη σωστή τοποθέτηση των tunnels, η στροφική σταθεροποίηση (pivot shift) είναι πολύ σημαντική για ένα καλό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα (11,12). Μελέτες από το 2005 δείχνουν ότι με την τεχνική αυτή υπάρχει μεγάλη ακρίβεια στην επαναληψιμότητα του ελέγχου της στατικής σταθερότητας (Lachman και anterior drawer test) αλλά και της δυναμικής σταθερότητας που είναι ο συνδυασμός στατικής και στροφικής σε όλο το εύρος κίνησης (13,14).

1.Riboh JC, Hasselblad V, Godin JA, Mather RC 3rd Transtibial versus independent drilling techniques for anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Am J Sports Med 2013;41:2693–2702 2.Fabio J. Angelini, Roberto F. M. Albuquerque, Sandra U. Sasaki, Gilberto L. Camanho, Arnaldo J. Hernandez. Comparative study on anterior cruciate ligament reconstruction: Determination of isometric points with and without navigation. CLINICS 2010;65(7):683-8 3.Hoogland T, Hillen B. Intra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament. An experimental study of length changes in different ligament reconstructions. Clin Orthop Relat Res. 1984;185:197-202 4.Khalfayan EE, Sharkey PF, Alexander AH, Bruckner JD, Bynum EB. The relationship between tunnel placement and clinical results after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1996;24:335-41 5.Sati M, Staubli H, Bourquin Y, Kunz M, Nolte LP. Realtime computerized in situ guidance system for ACL graft placement. Comput Aided Surg. 2002;7:2540 6. Alcindo Silva, M.D., and Ricardo Sampaio, M.D. Quadruple Semitendinosus Graft Construct and Suspensory Button Fixation for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy Techniques, Vol 4, No 6 (December), 2015: pp e801-e806.

7. Klos TV, Habets RJ, Banks AZ et al Computer assistance in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res 1998; 354:65–69 8. Schep NW, Stavenuiter MH, Diekerhof CH et al. Intersurgeon variance in computer-assisted planning of anterior cruciate ligament reconstruction.

Arthroscopy 2005;21:942–947 9. Picard F, DiGioia AM, Moody J et al. Accuracy in tunnel placement for ACL reconstruction. Comparison of traditional arthroscopic and computer-assisted navigation techniques. Comput Aided Surg 6:279–289 10. Shafizadeh S, Balke M, Wegener S et al. Precision of tunnel positioning in navigated anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2011;27:1268–1274 11. Martelli S, Zaffagnini S, Bignozzi S et al. KIN-Nav navigation system for kinematic assessment in anterior cruciate ligament reconstruction: features, use, and perspectives. Proc Inst Mech Eng 2007;221:725–737 12. Zaffagnini S, Bignozzi S, Martelli S, Imakiire N, Lopomo N, Marcacci M. New intraoperative protocol for kinematics evaluation of ACL reconstruction: preliminary results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:811–816 13. Jonsson H, Riklund-Ahlström K, Lind J. Positive pivot shift after ACL reconstruction predicts later osteoarthrosis: 63 patients followed 5–9 years after surgery. Acta Orthop Scand 2004;75(5):594–599 14. Leitze Z, Losee RE, Jokl P, Johnson TR, Feagin JA. Implications of the pivot shift in the ACL-deficient knee. Clin Orthop Relat Res 2005;436:229–236

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

3

DEEP GLUTEAL SYNDROME

DEEP GLUTEAL SYNDROME (ΕΝ ΤΩ ΒΆΘΕΙ ΓΛΟΥΤΙΑΊΟ ΣΎΝΔΡΟΜΟ) Όχι μόνο «σύνδρομο απιοειδούς»

Αλέξανδρος Τζαβέας | Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο

O

μη-δισκογενής, ισχιαδικός πόνος στο γλουτό αποτελεί μία διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση για τον ορθοπαιδικό, αλλά και ένα ιδιαίτερα επώδυνο και ενοχλητικό σύνδρομο για τον ασθενή. Αν και έχουν γραφεί πολλά στη σχετική βιβλιογραφία, η παθοφυσιολογία του παραμένει «σκοτεινή» και αμφιλεγόμενη. Η κύρια συμπτωματολογία περιλαμβάνει ευαισθησία στην οπίσθια περιοχή του ισχίου – γλουτιαία χώρα, ριζιτιδικό πόνο, ιδιαίτερα στην παρατεταμένη καθιστική θέση και σε μερικές περιπτώσεις επιδείνωση με τη βάδιση ή το ανέβασμα σκάλας. Για την κλινική εκτίμηση έχουν προταθεί πολλαπλές αντικειμενικές δοκιμασίες1 με αμφίβολη, όμως, αξιοπιστία. Ο απεικονιστικός έλεγχος είναι λίγες φορές χρήσιμος, χρησιμοποιείται δε για αποκλεισμό περιπτώσεων με υποκείμενο τραυματισμό ή χωροκατακτητική εξεργασία2. Παραδοσιακά, έχει επικρατήσει να ονομάζουμε κάθε περίπτωση με εν τω βάθει, μη δισκογενή πόνο στη γλουτιαία περιοχή ως «σύνδρομο απιοειδούς», αφού αυτός ο όρος έχει επικρατήσει στη βιβλιογραφία, ήδη από το 19473, ενώ από το 1928 έγιναν οι πρώτες κλινικές καταγραφές456. Ωστόσο, έχει φανεί ότι το τελευταίο αποτελεί μόνο μία από τις πιθανές αιτίες πόνου στην περιοχή δεδομένου ότι, εκτός από τον απιοειδή, έχουν καταγραφεί και άλλες ανατομικές δομές που είναι υπεύθυνες για την παγίδευση του ισχιακού ή άλλου νεύρου στην περιοχή. Για το λόγο αυτό προτάθηκε μόλις το 1999 ως όρος «εν τω βάθει γλουτιαίο σύνδρομο» (deep gluteal syndrome) από τους McCrory και Bell7 και η αντικατάσταση από αυτόν του όρου «σύνδρομο απιοειδούς». Οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι τόσο το ισχιακό όσο και άλλα νεύρα της περιοχής μπορούν να υποστούν παγίδευση

4

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

από πολλαπλές δομές του χώρου που ορίζεται ως εν τω βάθει γλουτιαίος χώρος (deep gluteal space). Ο εν τω βάθει γλουτιαίος χώρος ανατομικά ορίζεται οπισθίως από τον μεγάλο γλουτιαίο μυ, προσθίως από την οπίσθια κολώνα της κοτύλης, τον αρθρικό θύλακο και το εγγύς μηριαίο, επί τα εκτός από το έξω χείλος της τραχείας γραμμής και του γλουτιαίου τραχύσματος και επί τα εντός από τον μείζων και ελάσσων ισχιοϊερό σύνδεσμο. Το κάτω όριο είναι η έκφυση των οπισθίων μηριαίων μυών στο ισχιακό κύρτωμα και το άνω είναι το κάτω όριο της ισχιακής εντομής (Εικόνες 1 και 2). Τα ανατομικά στοιχεία που περιέχονται στον χώρο είναι μύες (απιοειδής, άνω δίδυμος, έσω θυρεοειδής, κάτω δίδυμος, τετράγωνος μηριαίος), νεύρα (ισχιακό, άνω και κάτω γλουτιαίο, οπίσθιο μηροδερματικό, αιδιϊκό, το νεύρο του έσω θυρεοειδή και το νεύρο του τετράγωνου μηριαίου) και αγγεία (κάτω γλουτιαία και τμήμα της έσω

περισπώμενης αρτηρίας). Σε αυτό το πλαίσιο, τα σύνδρομα που έχουν περιγραφεί είναι το σύνδρομο απιοειδούς (piriformis syndrome - ανατομικές παραλλαγές στη σχέση ισχιακού νεύρου – απιοειδούς μυός προκαλούν παγίδευση), το σύνδρομο διδύμων – έσω θυρεοειδούς (gemelli-obturator internus syndrome - ανατομικές παραλλαγές των μυών προκαλούν παγίδευση του ισχιακού νεύρου), η ισχιομηριαία πρόσκρουση (ischiofemoral impingement – η πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής μείωση του χώρου μεταξύ ισχιακού κυρτώματος και ελάσσονα τροχαντήρα προκαλεί σύνθλιψη ή ρήξη του τετράγωνου μηριαίου μυός και παγίδευση νεύρου), το σύνδρομο των εγγύς οπισθίων μηριαίων (proximal hamstring syndrome – δευτεροπαθής κάκωση του ισχιακού νεύρου μετά από κάκωση των οπισθίων μηριαίων μυών), ινώδεις ταινίες συμφυόμενες με το ισχιακό νεύρο και άλλα αίτια παγίδευσης στον ενδοπυελικό χώρο ή της περιοχής της ισχιακής εντομής8,9.

Υποτύποι συνδρόμων που προκαλούν το εν τω βάθει γλουτιαίο σύνδρομο (deep gluteal syndrome) Όγκοι, αιματώματα, αποστήματα, ανευρύσματα, ιερολαγονίτιδα, ενδομητρίωση, αποστήματα γυναικολογικών οργάνων

Πίεση του ισχιακού νεύρου ενδοπυελικά ή στο ιερό τρήμα

Σύνδρομο διδύμων – έσω θυρεοειδούς

Παγίδευση ισχιακού νεύρου στην περιοχή των μικρών στροφέων

Ισχιομηριαία πρόσκρουση / προστριβή

Παγίδευση ισχιακού νεύρου μεταξύ του ισχιακού κυρτώματος και του ελάσσονα τροχαντήρα

Σύνδρομο εγγύς οπισθίων μηριαίων

Παγίδευση ισχιακού νεύρου στην περιοχή του ημιυμενώδους

Σύνδρομο κάτω γλουτιαίας φλέβας

Πίεση ισχιακού νεύρου από την κάτω γλουτιαία φλέβα

Σύνδρομο απιοειδούς

Πίεση ισχιακού νεύρου από τον τένοντα του απιοειδούς

Ινώδεις ταινίες - συμφύσεις

Ινώδεις ταινίες συνδετικού ιστού συμφυόμενες στο ισχιακό νεύρο και στα γύρω μαλακά μόρια

DEEP GLUTEAL SYNDROME

Ιδιαίτερα έχουν μελετηθεί οι ανατομικές παραλλαγές στη σχέση μεταξύ του ισχιακού νεύρου και του απιοειδούς, οι οποίες δυνητικά προκαλούν παγίδευση.10,11 Ενδιαφέρον, ωστόσο, παρουσιάζουν και μελέτες που περιγράφουν ινώδεις ή ινοαγγειώδεις ταινίες (fibrous / fibrovascular bands) οι οποίες γεφυρώνουν το ισχιακό νεύρο με γειτνιάζοντα ανατομικά στοιχεία, μειώνοντας την κινητικότητά του και καθιστώντας το ευάλωτο σε ισχυρές πιέσεις.12,13 Τέλος, παθολογικές καταστάσεις της έκφυσης των οπισθίων μηριαίων έχουν ενοχοποιηθεί για παρόμοια συμπτωματολογία σύμφωνα με την έννοια του συνδρόμου ισχιακού σωλήνα (ischial tunnel syndrome).14 Κατά τον διαγνωστικό αλγόριθμο, μεγάλης σημασίας είναι ο αποκλεισμός άλλων αιτιών νευρίτιδας του ισχιακού (οσφυϊκή δισκοκήλη, ενδοπυελικές χωροκατακτητικές εξεργασίες). Η θεραπεία του συνδρόμου είναι κατά βάση συντηρητική με φαρμακευτική αγωγή και φυσιοθεραπεία (διατατικές ασκήσεις). Σε επίμονες περιπτώσεις συστήνονται εγχύσεις με αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, ενώ η χειρουργική αντιμετώπιση, ανοικτή ή ενδοσκοπική, έχει ως στόχο την διερεύνηση του νεύρου και την απελευθέρωση – αποσυμπίεσή του από στοιχεία που προκαλούν την παγίδευση.

Εικόνα 1. Ο εν τω βάθει γλουτιαίος χώρος (deep gluteal space) όπως φαίνεται στη μαγνητική τομογραφία (Μ: μηριαίο οστούν, ΟΚ: οπίσθια κοτύλη, ΜΓ: μεγάλος γλουτιαίος).

Εικόνα 2: Τα άνω και κάτω όρια του χώρου (κεντρικά: ισχιακή εντομή, περιφερικά: ισχιακό κύρτωμα).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Jung Wee Park 1, Young-Kyun Lee 1, Yun Jong Lee 2 3, Seunghwan Shin 2, Yusuhn Kang 4, Kyung-Hoi Koo. Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain. Bone Joint J. 2020 May;102-B(5):556-567 2 Tzaveas A, Anastasopoulos N, Paraskevas G, Natsis K. A Rare Case of Quadratus Femoris Muscle Rupture After Yoga Exercises.

Clin J Sport Med. 2016 Sep;26(5):e105-7.

3 Robinson DR. Pyriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg. 1947;73(3):355–358.

4 Yeoman W. The relation of arthritis of the sacro-iliac joint to sciatica, with an analysis of 100 cases. Lancet. 1928;2(5492):1119–1122.

5 Freiburg AH, Vinke TA. Sciatica and the sacroiliac joint. J Bone Joint Surg Am. 1934;16-A:126–136.

6 Beaton LE, Anson BJ. The sciatic nerve and the piriformis muscle.

Their interrelation and possible cause of coccygodynia. J Bone Joint Surg Am. 1938;20- A:686–688 7 McCrory P, Bell S. Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med. 1999;27(4):261–274.

8 Hernando MF, Cerezal L, Pérez-Carro L, Abascal F, Canga A. Deep gluteal syndrome: anatomy, imaging, and management of sciatic nerve entrapments in the subgluteal space. Skeletal Radiol.

2015;44(7):919-34 9 Park JW, Lee YK, Lee YJ, Shin S, Kang Y, Koo KH. Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain.

Bone Joint J. 2020 May;102-B(5):556-567.

10 Beaton LE, Anson BJ. The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle. Anat Record. 1937;70:111 Pecina M. Contribution to the etiological explanation of the piriformis syndrome. Acta Anat. 1979;105:181-7 12 Martin HD, Shears SA, Johnson JC, Smathers AM, Palmer IJ. The endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment/deep gluteal syndrome. Arthroscopy. 2011; 27(2):172-81.

13 Martin HD, Palmer IJ, Hatem MA. Deep gluteal syndrome. In: Nho S, Leunig M, Kelly B, Bedi A, Larson C, editors. Hip arthroscopy and hip joint preservation surgery. New York: Springer. 2014;1-17.

14 Bucknor MD, Steinbach LS, Saloner D, Chin CT. Magnetic resonance neurography evaluation of chronic extraspinal sciatica after remote proximal hamstring injury: a preliminary retrospective analysis. J Neurosurg. 2014;121(2):408-14 1

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

5

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΤΕΧΝΙΚΉ

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΆ ΥΠΟΒΟΗΘΟΎΜΕΝΗ ΟΣΤΕΟΣΎΝΘΕΣΗ ΚΑΤΑΓΜΆΤΩΝ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΎΣ Ααρών Βενουζίου Κλινική Άγιος Λουκάς, Θεσσαλονίκη

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα κατάγματα του σκαφοειδούς αποτελούν μία από τις συχνότερες αθλητικές κακώσεις του καρπού και γενικότερα του άνω άκρου. Αντιπροσωπεύουν το 70% των καταγμάτων των οσταρίων της άρθρωσης, τα μισά εκ των οποίων αφορούν τη μεσότητα του σκαφοειδούς. Τα συναντάμε συχνότερα σε άνδρες ηλικίας 15 έως 30 ετών. Η οστική ακεραιότητα και η συνδεσμική σταθερότητα του σκαφοειδούς είναι θεμελιώδους σημασίας για τη φυσιολογική κίνηση και λειτουργία της πηχεοκαρπικής άρθρωσης. Η παλίνδρομη αγγείωση του σκαφοειδούς (Εικόνα 1) καθιστά επισφαλή την αιμάτωση του κεντρικού πόλου σε περίπτωση κατάγματος και αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ψευδάρθρωσης και άσηπτης νέκρωσης. Το παλίνδρομο μοτίβο αιμάτωσης έχει ως συνέπεια κατάγματα που αφορούν το περιφερικό τριτημόριο να πωρώνονται σε ποσοστό 100%, σε αντίθεση με τα κατάγματα του κεντρικού τριτημορίου που εμφανίζουν ποσοστά ψευδάρθρωσης έως και 70%. Για την επίτευξη πλήρους πώρωσης, τα κατάγματα του κεντρικού τριτημορίου απαιτούν μακροχρόνια ακινητοποίηση η οποία μπορεί να φτάσει τους 6 μήνες. Η επιλογή της συντηρητικής θεραπείας με την εφαρμογή γύψου για μεγάλο χρονικό διάστημα επιφέρει σοβαρές συνέπειες στο άκρο όπως δυσκαμψία, μυϊκή ατροφία, περιοχική οστεοπόρωση, παρατεταμένη απραξία και απώλεια εισοδήματος, καταστάσεις που στην περίπτωση αθλητών υψηλών επιδόσεων δεν είναι αποδεκτές. Εικόνα 1. Παλίνδρομη αγγείωση σκαφοειδούς.

6

w

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Οποιοδήποτε κάταγμα σκαφοειδούς σε αθλητή, ακόμα και χωρίς παρεκτόπιση, έχει ένδειξη χειρουργικής θεραπείας. Οι απόλυτες ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας των καταγμάτων σκαφοειδούς αναγράφονται στον πίνακα 1. Πίνακας 1. Απόλυτες ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας καταγμάτων σκαφοειδούς.

• Κατάγματα κεντρικού πόλου • Παρεκτόπιση >1mm • Παρουσία συντριβής ή οστικής απώλειας • Γωνίωση κατάγματος >35ο • Παρουσία συνδεσμικής αστάθειας τύπου DISI • Περιμηνοειδές κάταγμα - εξάρθρημα

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Σκοπός της χειρουργικής θεραπείας είναι η ανατομική ανάταξη και οστεοσύνθεση του κατάγματος του σκαφοειδούς και κατ’ επέκταση η γρήγορη πώρωσή του, η αποκατάσταση της συνδεσμικής σταθερότητας και λειτουργικότητας του καρπού και, βέβαια, η όσο το δυνατόν γρηγορότερη επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες. Για την επίτευξη των παραπάνω, τα τελευταία χρόνια, έχει αναπτυχθεί και εφαρμόζεται η αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη διαδερμική οστεοσύνθεση των καταγμάτων του σκαφοειδούς. Η τεχνική αυτή, εκτός από τα οφέλη της χειρουργικής ελάχιστης επεμβατικότητας (Minimal Invasive Surgery), έχει πολλά πλεονεκτήματα έναντι της ανοικτής ανάταξης και εσωτερικής οστεοσύνθεσης, τα οποία είναι: •Τοποθέτηση της βίδας οστεοσύνθεσης στην ιδανική θέση. Με τη βοήθεια του αρθροσκοπίου είναι δυνατόν ο εντοπισμός της ιδανικής πύλης εισόδου του οδηγού σύρματος για την τοποθέτησης της βίδας

στο κέντρο του σκαφοειδούς και κάθετα στη γραμμή κατάγματος. Επίσης, αρθροσκοπικά ελέγχεται και το κατάλληλο μήκος της βίδας αφού είμαστε σίγουροι ότι δεν προβάλλει μέσα στην άρθρωση.

• Έλεγχος της σταθερότητας του κατάγματος. Με την αρθροσκόπηση μπορούμε να ελέγξουμε τη σταθερότητα την κατάγματος, την ακεραιότητα του χόνδρου, την ύπαρξη στροφής των οστικών τεμαχίων και της παρεκτόπισης. Κατανοούμε συνεπώς πιο σωστά τη μορφολογία του κατάγματος κι αυτό βοηθά στην καλύτερη ανάταξη.

•Ανατομική ανάταξη. Έχοντας κατανοήσει καλύτερα τη μορφολογία του κατάγματος μπορούμε να το ανατάξουμε ανατομικά, να τοποθετήσουμε τη βίδα στο ιδανικό σημείο και έτσι να έχουμε μία σταθερή και ισχυρή οστεοσύνθεση.

•Έλεγχος συνοδών κακώσεων. Τα κατάγματα του σκαφοειδούς πολύ συχνά συνοδεύονται από άλλες ενδαρθρικές κακώσεις όπως ρήξεις του τριγώνου χόνδρου, ρήξεις του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου και άλλες συνδεσμικές βλάβες ή ακόμα και από χόνδρινες βλάβες. Με την αρθροσκόπηση μπορεί να γίνει διάγνωση αλλά και θεραπεία των συνοδών κακώσεων.

•Εκτίμηση της αναγκαιότητας τοποθέτησης μοσχεύματος. Η αρθροσκόπηση μας βοηθά στο να εκτιμήσουμε τη σταθερότητα του κατάγματος και να διαπιστώσουμε αν υπάρχει ανάγκη τοποθέτησης μοσχεύματος για την αποκατάσταση της σταθερότητας του κατάγματος.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Για την εκτέλεση της αρθροσκοπικά υποβοηθούμενης οστεοσύνθεσης των καταγμάτων σκαφοειδούς απαραίτητος είναι ο κατάλληλος εξοπλισμός. Βασικής σημασίας είναι η χρήση ειδικού πύργου έλξης για την αρθροσκόπηση καρπού. Πύργοι έλξης με δυνατότητα τοποθέτησης του άνω άκρου και στα 3 επίπεδα (εγκάρσιο, μετωπιαίο, οβελιαίο) που δεν παρεμποδίζουν την λήψη ακτινογραφι-

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΤΕΧΝΙΚΉ

μεσοκάρπια για τον έλεγχο του μεσοκάρπιου διαμερίσματος (Εικόνα 3). Αφού ελέγξουμε το σκαφοειδές και εκτιμήσουμε το κάταγμα αρθροσκοπικά τόσο στο κερκιδοκαρπιαίο όσο και στο μεσοκάρπιο διαμέρισμα (Εικόνα 4) προχωρούμε στην ανάταξη, ή στην περίπτωση που δεν υπάρχει παρεκτόπιση ή το χόνδρινο κέλυφος του σκαφοειδούς είναι ακέραιο, απευθείας στην οστεοσύνθεση. Εικόνα 5. Εύρεση του σημείου εισόδου του οδηγού σύρματος με τη βοήθεια βελόνας φλεβοκέντησης 14G δια της 3-4 πόρτας. Το αρθροσκόπιο βρίσκεται στην 6R πόρτα

Εικόνα 2. Για την αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη οστεοσύνθεση των καταγμάτων σκαφοειδούς το άκρο τοποθετείται σε ειδικό πύργο έλξης και ο ακτινοσκοπικός έλεγχος γίνεται με τη βοήθεια mini C-ARM. ών είναι οι πιο κατάλληλοι. Εξίσου σημαντική για τη διευκόλυνση της επέμβασης είναι η ύπαρξη mini C-ARM για τον ακτινοσκοπικό έλεγχο (Εικόνα 2). Η αρθροσκόπηση γίνεται με ειδικό αρθροσκόπιο διαμέτρου 2,7mm ή 2,4mm και μικρού μήκους, ώστε να υπάρχει καλύτερος έλεγχος των κινήσεων. Ξεκινάμε την επέμβαση κάνοντας μια διαγνωστική αρθροσκόπηση, χρησιμοποιώντας τις κλασικές αρθροσκοπικές πύλες της ραχιαίας επιφάνειας του καρπού, δηλαδή την 3-4 και την 6R για τον έλεγχο του κερκιδοκαρπιαίου διαμερίσματος και την κερκιδική MCR και ωλένια MCU

Εικόνα 3. Η αρθροσκόπηση γίνεται δια της 3-4, 6R και των μεσοκάρπιων αρθροσκοπικών πυλών MCR και MCU.

Εικόνα 4. Έλεγχος του κατάγματος στο μεσοκάρπιο διαμέρισμα.

Για την οστεοσύνθεση του κατάγματος εφαρμόζουμε έλξη με τη βοήθεια του πύργου και τοποθετούμε τον καρπό σε 40ο κάμψη (Εικόνα 2). Με το αρθροσκόπιο στην 6R πύλη εντοπίζουμε το σκαφομηνοειδή σύνδεσμο και με τη βοήθεια μιας βελόνας φλεβοκέντησης μεγέθους 14G βρίσκουμε την πύλη εισόδου για το οδηγό σύρμα μέσω της 3-4 πύλης. Η πύλη εισόδου του οδηγού σύρματος βρίσκεται στην κορυφή του κεντρικού πόλου του σκαφοειδούς εντός της μάζας του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου (Εικόνα 5). Προωθούμε το οδηγό σύρμα, δια της βελόνας φλεβοκέντησης, στοχεύοντας τη βάση του αντίχειρα και στη συνέχεια ελέγχουμε ακτινοσκοπικά αν αυτό βρίσκεται στο κέντρο του σκαφοειδούς, σε όλα τα επίπεδα, και κάθετο στην γραμμή του κατάγματος. Σε περίπτωση που δεν μας ικανοποιεί η θέση του κάνουμε τις απαραίτητες διορθώσεις με τη βοήθεια πάντα της βελόνας φλεβοκέντησης για να έχουμε καλύτερο έλεγχο. Αφού εξασφαλίσουμε την τοποθέτηση του οδηγού σύρματος στο κέντρο του σκαφοειδούς τοπο-

θετούμε μία δεύτερη βελόνα, παράλληλη με το οδηγό σύρμα, η οποία θα λειτουργήσει αντιστροφικά κατά την εισαγωγή της βίδας οστεοσύνθεσης. Ακτινοσκοπικά το οδηγό σύρμα θα πρέπει να φτάνει μέχρι την υποχόνδρια περιοχή του περιφερικού πόλου (Εικόνες 6Α, 6Β). Η τοποθέτηση της βίδας στο κέντρο του σκαφοειδούς μας παρέχει το μεγαλύτερο μήκος βίδας και την ισχυρότερη οστεοσύνθεση. Στη συνέχεια υπολογίζουμε το μήκος της βίδας με έναν δεύτερο οδηγό-σύρμα ίδιου μήκους και αφαιρούμε 4mm ώστε να μην προεξέχει η τελική βίδα τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά. Συνήθως, το μήκος της βίδας είναι μεταξύ 20 και 24mm. Εμβιομηχανικά, την ισχυρότερη οστεοσύνθεση προσφέρουν οι κωνικές βίδες σταδιακού σπειράματος. Αφού επιλέξουμε τη βίδα με το κατάλληλο μήκος την εισάγουμε προσεκτικά στο σκαφοειδές δια μέσω του οδηγού σύρματος. Στο σημείο αυτό μπορεί να χρειαστεί να μεγαλώσουμε λίγο την τομή του δέρματος. Οι βίδες αυτές είναι αυτοκόπτουσες και τις περισσότερες φορές δεν είναι απαραίτητη η χρήση φρέζας. Στην περίπτωση πυκνού οστού, όπου πρέπει να χρησιμοποιήσουμε αυλοφόρα φρέζα για να τοποθετήσουμε τη βίδα με ευκολία, θα πρέπει προηγουμένως να προωθήσουμε το κεντρικό οδηγό σύρμα εντός του μείζονος πολυγώνου, ώστε να μην αφαιρεθεί κατά λάθος μετά τη χρήση της φρέζας. Κατά την εισαγωγή της βίδας ελέγχουμε τακτικά με το ακτινοσκοπικό μηχάνημα τη θέση της. Παράλληλα με το αρθροσκόπιο στην 6R πύλη είμαστε σε θέση να εκτιμήσουμε το σωστό βάθος της βίδας ώστε να w

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΤΕΧΝΙΚΉ 9Β) και το ακινητοποιούμε με μία βελόνα δια της κερκίδας (Εικόνες 9Γ, Δ). Στη συνέχεια τοποθετούμε μία βελόνα 1,4mm στο περιφερικό τμήμα του κατάγματος που τη χρησιμοποιούμε ως joystick (Εικόνα 9Ε). Κάνουμε στη συνέχεια τους απαραίτητους χειρισμούς στο περιφερικό τμήμα ώστε να αναταχθεί το κάταγμα και παράλληλα ελέγχουμε την ανάταξη τόσο ακτινοσκοπικά όσο και αρθροσκοπικά. Αρθροσκοπικά η εκτίμηση της ανάταξης γίνεται καλύτερα από τις μεσοκάρπιες πύλες (11Α και 11Β). Αφού πετύχουμε ικανοποιητική ανάταξη τότε σταθεροποιούμε το περιφερικό τμήμα του κατάγματος με μία βελόνα την οποία προωθούμε στο κεφαλωτό (Εικόνα 9ΣΤ). Έχοντας εξασφαλίσει σταθερή ανάταξη προχωρούμε στην οστεοσύνθεση του κατάγματος, όπως ήδη έχει περιγραφεί (Εικόνες 9Ζ, 9Η, 10Α, 10Β). Στην περίπτωση που υπάρχουν συνοδές βλάβες, μετά την οστεοσύνθεση του κατάγματος του σκαφοειδούς, γίνεται και η κατάλληλη αντιμετώπισή τους.

Εικόνα 6. (Α και Β) Τοποθέτηση οδηγού σύρματος στο κέντρο του σκαφοειδούς σε face και profile επίπεδο. (Γ-ΣΤ) Τελικός ακτινοσκοπικός έλεγχος που αναδεικνύει την τοποθέτηση της βίδας οστεοσύνθεσης στο κέντρο του σκαφοειδούς σε όλα τα επίπεδα. μην προεξέχει εντός της άρθρωσης (Εικόνα 7). Στο τέλος αφαιρούμε το οδηγό σύρμα και την αντιστροφική βελόνα, ελέγχουμε ξανά ότι η βίδα δεν προεξέχει και κάνουμε τον τελικό ακτινοσκοπικό έλεγχο (Εικόνες 6Γ, 6Δ, 6Ε, 6ΣΤ). Στην περίπτωση που το κάταγμα εμφανίζει παρεκτόπιση (εικόνα 8Α και 8Β) θα πρέπει να γίνουν οι απαραίτητοι κλειστοί χειρισμοί ώστε να αναταχθεί ανατομικά. Πρώτο βήμα για την κλειστή ανάταξη του κατάγματος, του σκαφοειδούς είναι η ασφάλιση του κεντρικού πόλου και η σταθεροποίηση του με μία βελόνα δια της κερκίδας. Αυτό μπορεί να γίνει άμεσα ή έμμεσα με τη σταθεροποίηση του μηνοειδούς δια της κερκίδας. Όταν ο κεντρικός πόλος εμφανίζει ραχιαία γωνίωση και το μηνοειδές βρίσκεται σε παραμόρφωση τύπου DISI (Εικόνα 9Α), τότε φέρνουμε τον καρπό σε μέγιστη κάμψη μέχρι το μηνοειδές να ευθυγραμμιστεί με το κεφαλωτό και την κερκίδα (Εικόνα

8

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

Εικόνα 7. Αρθροσκοπική εκτίμηση του βάθους της βίδας.

Εικόνα 9. Βήματα κλειστής ανάταξης παρεκτοπισμένου κατάγματος σκαφοειδούς. (Α) Ραχιαία γωνίωση του κεντρικού πόλου με το μηνοειδές σε παραμόρφωση τύπου DISI. (Β) Μέγιστη κάμψη του καρπού μέχρι το μηνοειδές να ευθυγραμμιστεί με το κεφαλωτό και την κερκίδα. (Γ, Δ) Ακινητοποίηση του κεντρικού πόλου έμμεσα με ασφάλιση του μηνοειδούς με μια βελόνα δια της κερκίδας. (Ε) Τοποθέτηση βελόνας στο περιφερικό τμήμα του κατάγματος που τη χρησιμοποιούμε ως joystick. (ΣΤ) Σταθεροποίηση του περιφερικού τμήματος του κατάγματος με μία βελόνα και ασφάλισή του στο κεφαλωτό. (Ζ) Εισαγωγή οδηγού σύρματος στον κεντρικό πόλο του σκαφοειδούς. (Η) Τοποθέτηση οδηγού σύρματος στο κέντρο του σκαφοειδούς και αντιστροφικής βελόνας.

Εικόνα 8. (Α) Ακτινοσκοπικός έλεγχος που αναδεικνύει την παρεκτόπιση του κατάγματος. (Β) Αρθροσκοπική επιβεβαίωση της παρεκτόπισης του κατάγματος.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΤΕΧΝΙΚΉ

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Σε αθλητές με μη παρεκτοπισμένα κατάγματα που αντιμετωπίστηκαν με την τεχνική αυτή, μετά το χειρουργείο, τοποθετείται ελαστική περίδεση και επιτρέπεται η κινητοποίηση στα όρια του πόνου. Τα ράμματα αφαιρούνται στις 10 μέρες και μπορούν να ξεκινήσουν φυσιοθεραπεία άμεσα ώστε να διατηρήσουν το εύρος κίνησης της πηχεοκαρπικής

Εικόνα 10. Τελικός ακτινοσκοπικός έλεγχος της θέσης της βίδας οστεοσύνθεσης σε face και profile επίπεδο.

άρθρωσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι αθλητές μπορούν να επιστρέψουν υπό προϋποθέσεις στις αθλητικές δραστηριότητες στις 4 με 6 εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Σε κάθε άλλη περίπτωση όπου δεν είμαστε σίγουροι ότι έχουμε απόλυτη σταθερότητα της οστεοσύνθεσης το πρωτόκολλο αποθεραπείας είναι πιο συντηρητικό. Συνήθως τοποθετείται ένας νάρθηκας για δύο εβδομάδες, μέχρι να βγουν τα ράμματα και στη συνέχεια ο νάρθηκας μετατρέπεται σε αφαιρούμενο μέχρι τη συμπλήρωση ενός μήνα. Ο αθλητής ξεκινά φυσιοθεραπείες στις δύο εβδομάδες από το χειρουργείο και επιστρέφει στις αθλητικές δραστηριότητες εφόσον διαπιστωθεί με αξονική τομογραφία επαρκής πώρωση του κατάγματος.

Εικόνα 11. (Α) Αρθροσκοπική εικόνα ανάταξης του κατάγματος μετά από τους χειρισμούς. (Β) Τελική εικόνα μετά την οστεοσύνθεση του κατάγματος όπου φαίνεται η σύγκλειση της καταγματικής γραμμής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Merrell G, Slade J. Technique for percutaneous fixation of displaced and nondisplaced acute scaphoid fractures and select nonunions. J Hand Surg Am. 2008 JulAug;33(6):966-73. doi: 10.1016/j. jhsa.2008.04.023. PMID: 18656774.

2. Slade JF 3rd, Gillon T. Retrospective review of 234 scaphoid fractures and nonunions treated with arthroscopy for union and complications. Scand J Surg. 2008;97(4):280-9. doi: 10.1177/145749690809700402.

PMID: 19211381.

3. Wong WY, Ho PC. Minimal invasive management of scaphoid fractures: from fresh to nonunion.

Hand Clin. 2011 Aug;27(3):291-307. doi: 10.1016/j.hcl.2011.06.003.

PMID: 21871352.

4. Ecker J. Scaphoid Union: The Role of Wrist Arthroscopy. Hand Clin. 2017 Nov;33(4):677-686. doi: 10.1016/j.hcl.2017.07.001. PMID: 28991580.

5. Dias JJ, Ring D, Grewal R, Clementson M, Buijze GA, Ho PC. Acute scaphoid fractures: making decisions for treating a troublesome bone. J Hand Surg Eur Vol. 2022 Jan;47(1):73-79. doi: 10.1177/17531934211053441. Epub

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

9

MINI REVIEW

ΕΞΩΑΡΘΡΙΚΉ ΠΑΘΟΛΟΓΊΑ ΚΑΙ ΑΡΘΡΟΣΚΌΠΗΣΗ ΙΣΧΊΟΥ Αλκιβιάδης Καλλιβωκάς BSc, MD, PhD*

Η

αρθροσκόπηση ισχίου αναδεικνύεται, όλο και περισσότερο, ως ένα σημαντικό εργαλείο στη διατήρηση της άρθρωσης. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν αύξηση από 250 % ως 600 % στη χρήση αυτής της τεχνικής κατά τα τελευταία χρόνια.(1,2) Οι περισσότεροι ωστόσο εστιάζουμε στη χρήση της τεχνικής στην ενδαρθρική παθολογία, στην οποία περιλαμβάνονται το σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, η αφαίρεση ελευθέρων σωμάτων, η αντιμετώπιση των ρήξεων του επιχειλίου χόνδρου, τραυματισμοί του αρθρικού χόνδρου και η μικροαστάθεια του ισχίου, όπου η αρθροσκόπηση έχει προσφέρει ουσιαστικό και τεκμηριωμένο αποτέλεσμα. Εξίσου σημαντική είναι όμως η αρθροσκοπική αντιμετώπιση της εξωαρθρικής παθολογίας του ισχίου, η οποία μπορεί να εκδηλώνεται με διαφορετικές μορφές. Πρόσφατη προοπτική μελέτη στο περιοδικό PLοS1 αναφέρει ότι από 416 επώδυνα ισχία, 296 (71%) είχαν εξωαρθρική παθολογία, ενώ λόγω της εμμονής των συμπτωμάτων 76 ασθενείς (18%) αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά.(3) Η αντιμετώπιση του περιτροχαντήριου άλγους (Great Trochanteric Pain Syndrome, GTPS), της ετερότοπης οστεοποίησης γύρω από το ισχίο, η coxa saltans (κροτούν ισχίο), η συρραφή ρήξης/αποκατάσταση τενοντοπάθειας της έκφυσης των οπισθίων μηριαίων από το ισχιακό κύρτωμα και η διερεύνηση του ισχιακού νεύρου είναι οι πιο συχνές από τις εξωαρθρικές ενδείξεις ενδοσκοπικής αντιμετώπισης. Το GTPS εκδηλώνεται με πόνο στην περιοχή του μείζονος τροχαντήρα. Στην περιοχή αυτή υπάρχουν τρεις θύλακοι που μπορούν υπό κάποιες συνθήκες να δημι-

10

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

ουργήσουν τοπική φλεγμονώδη αντίδραση με επακόλουθο πόνο. Είναι ο θύλακος του τροχαντήρα, ο ισχιακός θύλακος και ο θύλακος του λαγονοψοΐτη. Ο τροχαντηρικός θύλακος μπορεί να διακριθεί σε τρεις διαφορετικές οντότητες που χωρίζουν τα ανατομικά στοιχεία των απαγωγών μεταξύ τους. Η τροχαντηρική θυλακίτιδα είναι το πλέον συχνό αίτιο GTPS. Πέραν της θυλακίτιδας ανάλογα συμπτώματα μπορούν να δημιουργήσουν και η τενοντίτιδα ή η ρήξη (μερική ή ολική) του μέσου, κυρίως, γλουτιαίου μυός επί του μείζονος τροχαντήρα. Όλες αυτές οι περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά με αφαίρεση του φλεγμαίνοντος θυλάκου ή/ και συρραφή του μέσου γλουτιαίου μυός επί της κατάφυσής του. (4,5)

που δεν επηρεάζει τη μηχανική της άρθρωσης, έως την εκτεταμένη παραγωγή οστού που οδηγεί την άρθρωση σε πλήρη αγκύλωση. Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση αφορά περιπτώσεις με περιορισμένη δημιουργία ετερότοπου οστού και αντίστοιχα μικρό-μέτριο περιορισμό του εύρους κίνησης της άρθρωσης. Κάθε χειρουργική αντιμετώπιση -εξαίρεση ετερότοπης οστεοποίησης πρέπει να γίνεται ύστερα από την ωρίμανση του ετερότοπου οστίτη ιστού ενώ η αποφυγή υποτροπών μπορεί να επιτευχθεί με τοπική ακτινοβόληση προεγχειρητικά είτε με χρήση ινδομεθακίνης μετεγχειρητικά. (6) Στην τρισδιάσταση CT (Εικόνα 1) παρατηρείται ετερότοπη οστεοποίηση στην περιοχή της έκφυσης της ευθείας κεφαλής του ορθού μηριαίου σε νέο ασθενή με επακόλουθα μηχανικά συμπτώματα λαγονομηριαίας πρόσκρουσης. Ο ασθενής ανέφερε

Ο θύλακος του λαγονοψοΐτη επενδύει το διάστημα μεταξύ του λαγονοψοΐτη και του προσθίου αρθρικού θυλάκου του ισχίου. Σε 10-15% των περιπτώσεων επικοινωνεί με την άρθρωση του ισχίου και για αυτό το λόγο ο λαγονοψοΐτης μπορεί να εντοπισθεί και ενδαρθρικά. Φλεγμονή του θυλάκου του λαγονοψοΐτη μπορεί να παρατηρηθεί ως αποτέλεσμα τριβής του τένοντα επί του ισχίου, είτε του φυσικού, είτε προθέσεων ολικής αρθροπλαστικής.

Εικόνα 1 Ετερότοπη οστεοποίηση περιοχής ΔΕ ισχίου (βέλος). Μικρής/ μέτριας έκτασης ώριμες βλάβες μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά, οδηγώντας σε βελτίωση των συμπτωμάτων (προσωπικό αρχείο)

Ετερότοπη οστεοποίηση είναι η δημιουργία οστίτη ιστού σε σημεία που συνήθως υπάρχουν μαλακά μόρια ως συνέπεια μείζονος τραύματος, σε περιπτώσεις κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, ή τοπικού τραύματος. Ο μηχανισμός δημιουργίας της δεν είναι απολύτως σαφής αλλά θεωρείται συνέπεια οστικής διαφοροποίησης άωρων βλαστοκυττάρων κάτω από τις ιδιαίτερες συνθήκες που προκαλεί τοπικά το τραύμα. Η έκταση του φαινομένου μπορεί να ποικίλει σε μεγάλο βαθμό από πολύ περιορισμένη δημιουργία ετερότοπου οστού,

ιστορικό παλαιάς κάκωσης στην περιοχή κατόπιν δικού του λακτίσματος. Η οστεοποίηση αφαιρέθηκε μερικώς αρθροσκοπικά με άμεση βελτίωση των συμπτωμάτων του ασθενούς. Η αποκατάσταση ρήξεων ή η χειρουργική θεραπεία τενοντίτιδας εκφυτικού άκρου οπισθίων μηριαίων είναι μία ακόμα ένδειξη ενδοσκοπικής αποκατάστασης στην περιοχή του ισχίου (Εικόνα 2). Οι ρήξεις αυτές είναι συνήθως τραυματικής αιτιολογίας και συμβαίνουν σε αθλητές κατά

MINI REVIEW

ισχιακού νεύρου, πίεση στο νεύρο από τον απιοειδή, τον έσω θυρεοειδή ή τον δίδυμο, τον τετράγωνο μηριαίο ή τους οπίσθιους μηριαίους. (9)

Εικόνα 2 Ρήξη (βέλος) εκφυτικού άκρου οπισθίων μηριαίων από το ισχιακό όγκωμα (προσωπικό αρχείο) την υπέρκαμψη του ισχίου με ταυτόχρονη έκταση του γόνατος. Η χειρουργική αποκατάσταση μπορεί να γίνει ανοικτά ή ενδοσκοπικά. Λόγω γειτνίασης των ανατομικών δομών που αποκαθίστανται, με το ισχιακό νεύρο, και για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος ιατρογενούς βλάβης, πρέπει πρώτα να γίνεται η ταυτοποίηση του νεύρου καθώς και η πρφύλαξή του. Η αντιμετώπιση αυτής της βλάβης γίνεται συνήθως με τον ασθενή σε πρηνή θέση αντί της ύπτιας ή πλάγιας αρθροσκοπικής θέσης. (7) Το κροτούν ισχίο (Coxa Saltans) προκαλείται από την τριβή και ολίσθηση του μείζονος γλουτιαίου ή της ίδιας της πλατείας περιτονίας επί του μείζονος τροχαντήρα (εξωτερικό κροτούν ισχίο) ή του τένοντα του λαγονοψοΐτη επί της άρθρωσης του ισχίου (εσωτερικό κροτούν ισχίο). Η αντιμετώπιση στην περίπτωση που δημιουργούνται συμπτώματα είναι ανάλογη με την αιτία και συνήθως γίνεται επιμήκυνση του τένοντα ή της πλατείας περιτονίας με άμεση βελτίωση των συμπτωμάτων. (8) Η διερεύνηση του ισχιακού νεύρου είναι άλλη μια περίπτωση εξωαρθρικής ανατομικής δομής που μπορεί να ελεγχθεί ενδοσκοπικά. Πολλές παθολογίες μπορεί να σχετίζονται με το αποκαλούμενο σύνδρομο απιοειδούς ή πιο σωστά εν τω βάθει γλουτιαίο σύνδρομο. Αυτές περιλαμβάνουν την παρουσία ινωδών στοιχείων που περιορίζουν την κινητικότητα του

Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο στο ισχίο ή στη γλουτιαία χώρα καθώς και εικόνα ισχιαλγίας που μπορεί να επιδεινωθεί με την κάμψη και στροφή του ισχίου και την έκταση του γόνατος. Συχνά παρατηρείται αδυναμία του ασθενούς να παραμείνει καθιστός για περισσότερο από μερικά λεπτά ενώ τη νύχτα ο πόνος συχνά χειροτερεύει. Ενδοσκοπικά, η διερεύνηση πρέπει να περιλαμβάνει όλες τις δομές που μπορεί να προκαλούν το πρόβλημα, ενώ πλήρης γνώση της ανατομίας της εν τω βάθει γλουτιαίας χώρας είναι απαραίτητη για

Εικόνα 4 Κοχλίας σταθεροποίησης επιφυσιολίσθησης μηριαίας κεφαλής 10 χρόνια μετά την επέμβαση (προσωπικό αρχείο) Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί ενδοσκοπική αφαίρεση υλικών από την περιοχή του ισχίου, όπως φαίνεται στην εικόνα 4. Η αφαίρεση έγινε σε συνδυασμό με αντιμετώπιση συνυπάρχουσας μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ενδαρθρικά, που ήταν συνέπεια της επιφυσιολίσθησης.

Εικόνα 3 Οίδημα (βέλος) τετράγωνου μηριαίου μυός συνεπεία ισχιομηριαίας πρόσκρουσης (προσωπικό αρχείο) την αποφυγή ιατρογενούς βλάβης. Τα εξωαρθρικά σύνδρομα πρόσκρουσης περιλαμβάνουν οντότητες όπως η ισχιο-μηριαία πρόσκρουση και η λαγονομηριαία/υπακάνθιος πρόσκρουση. Κατά την πρώτη, ο τετράγωνος μηριαίος μυς πιέζεται και τραυματίζεται μεταξύ ισχιακού οστού και ελάσσονος τροχαντήρα (Εικόνα 3). Στην δεύτερη, υπάρχει οστική πρόσκρουση μεταξύ πρόσθιας κάτω λαγόνιας άκανθας και του αυχένα του μηριαίου κατά την κίνηση κάμψης του ισχίου. Εξαίρεση των προεχόντων οστικών τεμαχίων μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση των συμπτωμάτων σε μεγάλο ποσοστό ασθενών αν και περισσότερες μελέτες χρειάζονται για την πλήρη εκτίμηση των αποτελεσμάτων. (10)

Η πολύπλοκη ανατομία και η φυσιολογία των εξωαρθρικών δομών του ισχίου και οι διαφοροποιήσεις από την αναμενόμενη ανατομική δημιουργούν συχνά διαγνωστικές προκλήσεις. Εξοικείωση και γνώση της ανατομίας και του λειτουργικού ρόλου των στοιχείων της περιοχής είναι απαραίτητα προκειμένου να καταλήξουμε σε ασφαλή διαγνωστικά συμπεράσματα, ώστε οι ασθενείς μας να έχουν την ενδεδειγμένη χειρουργική αντιμετώπιση. Η αρθροσκόπηση του ισχίου αποτελεί πλέον την τεχνική πρώτης επιλογής και στις περιπτώσεις εξωαρθρικής παθολογίας στην περιοχή αυτή. *Ο Αλκιβιάδης Καλλιβωκάς είναι Ορθοπαιδικός Χειρουργός με εξειδίκευση στην αρθροσκόπηση ισχίου αλλά και στην αρθροσκοπική και ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση μεγάλων αρθρώσεων. Έχει διατελέσει Consultant στο Homerton University Hospital, London και τώρα είναι Επιμελητής Α’ στο Γενικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Κηφισιάς «Οι Άγιοι Ανάργυροι» ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

11

MINI REVIEW

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Maradit Kremers H, Schilz SR, van Houten HK, Herrin J, Koenig KM, Bozic KJ, et al. Trends in Utilization and Outcomes of Hip Arthroscopy in the United States Between 2005 and 2013. Journal of Arthroplasty. 2017 Mar 1;32(3):750–5.

2. Bozic KJ, Chan V, Valone FH, Feeley BT, Vail TP. Trends in hip arthroscopy utilization in the United States. Journal of Arthroplasty [Internet]. 2013 [cited 2022 Apr 28];28(8 SUPPL):140–3.

3. Kaya M. Impact of extra-articular pathologies on groin pain: An arthroscopic evaluation. PLOS ONE [Internet]. 2018 Jan 1 [cited 2022 Apr 28];13(1):e0191091.

4. Voos JE, Shindle MK, Pruett A, Asnis PD, Kelly BT. Endoscopic repair of gluteus medius tendon tears of the hip. Am J Sports Med [Internet]. 2009 Apr [cited 2022 Apr 29];37(4):743–7.

5. Mccormick F, Alpaugh K, Nwachukwu BU, Yanke AB, Martin SD. Endoscopic repair of full-thickness abductor tendon tears: Surgical technique and outcome at minimum of 1-year follow-up. Arthroscopy - Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2013 Dec;29(12):1941–7.

6. Nemertes:Μελέτη της ετερότοπης οστεοποίησης νευρογενούς αιτιολογίας [Internet]. [cited 2022 Apr 29].

7. Fletcher AN, Lau BC, Mather RC. Endoscopic Proximal Hamstring Tendon Repair for Nonretracted Tears: An Anatomic Approach and Repair Technique. Arthroscopy Techniques [Internet]. 2020 Apr 1 [cited 2021 Dec 7];9(4):e483.

8. Walker P, Ellis E, Scofield J, Kongchum T, Sherman WF, Kaye AD. Snapping hip syndrome: A comprehensive update.

Orthopedic Reviews. 2021;13(2).

9. Fernández Hernando M, Cerezal L, Pérez-Carro L, Abascal F, Canga A. Deep gluteal syndrome: anatomy, imaging, and management of sciatic nerve entrapments in the subgluteal space.

10. Bardakos N V. Hip impingement: beyond femoroacetabular. J Hip Preserv Surg [Internet]. 2015 Oct [cited 2022 Apr 28];2(3):206–23.

12

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

Βιβλίο:

ΑΘΛΗΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Τ

ο παρόν βιβλίο με τον τίτλο «Αθλητικές Κακώσεις του Μυοσκελετικού συστήματος» αναφέρεται στο είδος των κακώσεων, οι οποίες προκαλούνται κατά την άθληση και αφορά σε επαγγελματίες ή ερασιτέχνες αθλητές, ή ανθρώπους περιστασιακά αθλούμενους. Απευθύνεται σε φοιτητές Ιατρικής, ειδικευόμενους και ειδικευμένους ιατρούς της Ορθοπαιδικής που έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον στις αθλητικές κακώσεις, καθώς επίσης και σε φυσικοθεραπευτές και γυμναστές. Η δόμηση του βιβλίου είναι τέτοια ώστε να καλύπτει τις Αθλητικές Κακώσεις όλων των αρθρώσεων καθώς επίσης την παθοφυσιολογία και την αποθεραπεία τους. Ο σκοπός του συγκεκριμένου βιβλίου δεν είναι να αναλύσει σε βάθος όλες τις αθλητικές κακώσεις, αλλά να αποτελέσει μια βάση για την κατανόηση και την σωστή αντιμετώπιση τους, σύμφωνα με την έρευνα και την πρόοδο που έχει συντελεστεί στον τομέα αυτό τα τελευταία χρόνια. Καλή ανάγνωση.

Μιχάλης Χαντές Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Β Αντιπρόεδρος Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αρθροσκοπικής Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων (ESSKA) Associate editor JBJS Case Connector Μέλος εκδοτικής επιτροπής AJSM & KSSTA

ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ΠΑΡΟΥΣΊΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΉΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΉΣ ΕΤΑΙΡΕΊΑΣ ΣΤΟ 40Ο ΣΥΝΈΔΡΙΟ ΤΗΣ ΟΤΕΜΑΘ

Ό

πως είθισται τα τελευταία χρόνια, η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία συμμετείχε στο συνέδριο της ΟΤΕΜΑΘ διοργανώνοντας ειδική στρογγυλή τράπεζα με θέμα “Arthroscopic Surgery Update”. Τη στρογγυλή τράπεζα συντόνιζαν οι κύριοι Ιωσηφίδης και Τζαβέας. Τα θέματα που πραγματεύτηκε η τράπεζα ήταν «Μηροκοτυλιαία πρόσκρουση: σύγχρονες τάσεις και evidence based medicine» από τον Αλέξανδρο Τζαβέα, «Πολυσυνδεσμικές κακώσεις γόνατος» από τον Σπύρο Πλέσσα, « Ρήξεις μηνίσκου: τι μας δείχνει η πρόσφατη βιβλιογραφία» από τον Βασίλειο Βραγγάλα. Ο Σπύρος Πλέσσας, με πλούσια εμπειρία ως Διευθυντής από το Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας στην Αθήνα, παρουσίασε έναν μεγάλο αριθμό περιστατικών ασθενών με πολυσυνδεσμικές κακώσεις και περιέγραψε τον τρόπο αντιμετώπισης αυτών. Ο Βασίλειος Βραγγάλας σε μία αναλυτική παρουσίαση, περιέγραψε τα τελευταία βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με την αντιμετώπιση των ρήξεων μηνίσκων του γόνατος, ενώ ο Αλέξανδρος Τζαβέας αναφέρθηκε στους σύγχρονους προβληματισμούς, βάσει evidence based medicine, στην αρθροσκόπηση ισχίου.

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

13

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ

ΔΙΕΘΝΈΣ ΣΕΜΙΝΆΡΙΟ ΏΜΟΥ 5TH ATHENS SHOULDER COURSE

T

ο Διεθνές συνέδριο της Ορθοπαιδικής Χειρουργικής του ώμου επέστρεψε μετά από μια χρονιά απουσίας λόγω της πανδημίας και έλαβε χώρα στην Αθήνα από τις 4 έως τις 7 Μαΐου 2022. H καθιερωμένη πλέον συνάντηση των ορθοπαιδικών με εξειδίκευση στην χειρουργική του ώμου ολοκληρώθηκε με μεγάλη επιτυχία και περισσότερους από 350 συμμετέχοντες από όλες τις γωνιές του πλανήτη. Οι πιο καινοτόμες μέθοδοι και τα πλέον επίκαιρα θέματα σχετικά με τη χειρουργική του ώμου, βρέθηκαν στο επίκεντρο του 5ου “Athens Shoulder Course” που διοργάνωσε η Γ’ Ορθοπαιδική Κλινική του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ σε συνεργασία με την Ιταλική (SIAGASCOT) και Γαλλική (SFA) Αρθροσκοπική Εταιρεία. Το θεωρητικό μέρος του ASC φιλοξενήθηκε στο Μέγαρο Μουσικής Αθηνών, ενώ το πρακτικό μέρος, στο υπερσύγχρονο κέντρο χειρουργικής εκπαίδευσης ATTC. Οι συμμετέχοντες είχαν την ευκαιρία να παρακολουθήσουν εξαιρετικές ομιλίες και ενδιαφέρουσες τοποθετήσεις από ορισμένους εκ των εμπειρότερων χειρουργών του ώμου, σχετικά με ζητήματα της επικαιρότητας καθώς και νέες τεχνικές. Περισσότεροι από 100 Έλληνες και 50 ξένοι αποτέλεσαν το σώμα των ομιλητών κι εκπαιδευτών του Σεμιναρίου. Τα «Mini Battles» μέσα σε αληθινό ρινγκ έκλεψαν την παράσταση, ενώ τα «Debates» πάνω σε διαφορετικούς τρόπους αντιμετώπισης του ίδιου προβλήματος, η αναμετάδοση μαγνητοσκοπημένων χειρουργείων με έμφαση στην τεχνική και η παρουσίαση πρωτοπόρων μεθόδων από τους ίδιους τους εισηγητές τους ήταν μερικά από τα highlights του προγράμματος. Όλα τα παραπάνω μας κάνουν ιδιαίτερα περήφανους που μπορούμε στην Ελλάδα των πολλών προβλημάτων, να καταφέρνουμε να έχουμε ένα σεμινάριο αυτού του επιπέδου. Που η

14

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

επιθυμία της συμμετοχής των ξένων συναδέρφων γίνεται με μεγάλη προθυμία και δεν επηρεάζεται από άλλα σημαντικά συνέδρια που διοργανώνονται σε κοντινές ημερομηνίες. Μας χαροποιεί ιδιαίτερα η ανάπτυξη της Ελληνικής Σχολής της χειρουργικής του Ώμου που χρόνο με τον χρόνο ενισχύει την επιστημονική παρουσία της στον Διεθνή χώρο. Όμως αυτό που μας χαροποιεί ακόμη περισσότερο είναι η υποστήριξη και το ενδιαφέρον των Ελλήνων Χειρουργών του Ώμου που έχουν αγκαλιάσει το ASC σαν να είναι δική τους διοργάνωση. Η φετινή διοργάνωση ήταν ένας άθλος γιατί έγινε μέσα σε κλίμα απόλυτης αβεβαιότητας. Ευχαριστούμε μέσα από την καρδιά μας όλους όσους συμμετείχαν και βοήθησαν για την επιτυχία της. Για περισσότερες πληροφορίες, μπορείτε να επισκεφθείτε το: www.athens-shouldercourse.com Εμμανουήλ Αντωνογιαννάκης Εμμανουήλ Μπριλάκης

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

15

WEBINAR

WEBINAR 5: CURRENT CONCEPTS OF EVALUATION AND TREATMENT IN MULTILIGAMENT KNEE INJURIES

M

ε μεγάλη επιτυχία διοργανώθηκε το τελευταίο μίας

Μαστρόκαλο, Αναπληρωτή Καθηγητή του Πανεπιστημίου

σειράς webinar της Ελληνικής Αρθροσκοπικής

Αθηνών, την άμεση αντιμετώπιση των βλαβών συζήτησε ο Ανα-

Εταιρίας με τίτλο “Current Concepts of evaluation

στάσιος Τόκης, Διευθυντής ορθοπαιδικός του Νοσοκομείου

and treatment Multiligament Knee Injuries”.

Metropolitan στην Αθήνα, ενώ ο Μιχάλης Χαντές, καθηγητής

Σε αυτό το σεμινάριο συζητήθηκε ένα πολύπλοκο και τεχνικά

Ορθοπαιδικής του Πανεπιστημίου της Λάρισας και Β’ Αντιπρό-

απαιτητικό θέμα, αυτό της αντιμετώπισης των πολυσυνδεσμι-

εδρος της ESSKA, ανέλυσε την καθυστερημένη ανακατασκευή

κών κακώσεων του γόνατος.

των κακώσεων αυτών. Στη διοργάνωση συμμετείχε και ο Pablo

Το σεμινάριο διοργανώθηκε από τον Αθανάσιο Λιάντση, μέ-

Gelber, Αναπληρωτής Καθηγητής Πανεπιστημίου της Βαρκε-

λος του διοικητικού συμβουλίου της Ελληνικής Αρθροσκοπικής

λώνης, ο οποίος περιέγραψε τη δική του τεχνική, “4- Ligament

Εταιρείας, και ο συντονισμός έγινε από τον ίδιο, αλλά και τον

Reconstruction”.

πρόεδρο της Εταιρείας, Μιχάλη Ιωσηφίδη.

Η ηλεκτρονική αυτή εκδήλωση παρακολουθήθηκε από περισσό-

Στο webinar συμμετείχαν έμπειροι χειρουργοί του γόνατος

τερους από 200 συμμετέχοντες, όχι μόνο από την Ελλάδα, αλλά

με μεγάλη εμπειρία στις πολυσυνδεσμικές κακώσεις. Σχετικά

και από άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, αλλά και χώρες εκτός Ευρώ-

με την κλινική εξέταση η περιγραφή έγινε από τον Δημήτριο

πης, καθώς πραγματοποιήθηκε υπό την αιγίδα της ESSKA.

16

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

WEBINAR

ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ΣΥΜΜΕΤΟΧΉ ΤΗΣ ΕΑΕ ΣΤΟ 20Ο ΣΥΝΈΔΡΙΟ ΤΗΣ ESSKA ΣΤΟ ΠΑΡΊΣΙ

Δ

υναμική παρουσία είχε η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία στο 20ο Συνέδριο της ESSKA που διοργανώθηκε στο Παρίσι 27 έως 29 Απριλίου του 2022. Πολλά μέλη της Εταιρείας συμμετείχαν στο συνέδριο, είτε ως ομιλητές είτε ως απλοί συμμετέχοντες. Αξιοσημείωτη ήταν η παρουσία μελών του διοικητικού συμβουλίου της Εταιρείας με τον Ανδρέα Παναγόπουλο, Γενικό Γραμματέα, να παρουσιάζει την τεχνική “Dynamic MPFL reconstruction with ST re-routing using the adductor magnus pulley”, τον Αντιπρόεδρο της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας, Βασίλη Χουλιάρα, με θέμα ομιλίας “The relevance of trochlear dysplasia” και τον Πρόεδρο της Αρθροσκοπικής Εταιρείας, Μιχάλη Ιωσηφίδη, με την ομιλία του με θέμα “Trends in tunnel positioning”. Η διοργάνωση συμπίπτει χρονικά με ένα αξιοσημείωτο και τιμητικό για την Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία γεγονός, την εκλογή του Καθηγητή Ορθοπαιδικής Μιχάλη Χαντέ στη θέση του Β Αντιπροέδρου της ESSKA, μπαίνοντας έτσι στη γραμμή για την προεδρεία της Ευρωπαικής Εταιρείας σε μερικά χρόνια. Είναι η πρώτη φορά που τέτοιο τιμητικό αξίωμα κατακτάται από Έλληνα συνάδελφο. Στο συνέδριο έγινε και η συνάντηση του ESSKA ORBIT (Orthobiologic Initiative) Consensus Group μετά τη λήξη της παρουσίασης του πρώτου μέρους των αποτελεσμάτων με θέμα «Use of injectable orthobiologics for the treatment of knee osteoarthritis”, στην οποία συμμετέχει ως μέλος ο Μιχάλης Ιωσηφίδης. Το συνέδριο της ESSKA σημείωσε αξιοσημείωτη επιτυχία, με τους συνέδρους να συμμετέχουν για πρώτη φορά μετά την πανδημία με φυσική παρουσία, και περισσότερες από 3.500 συμμετοχές.

18

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

19

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ

ΕΚΔΗΛΏΣΕΙΣ ΤΗΣ Α’ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΉΣ ΚΛΙΝΙΚΉΣ ΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΎ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟΎ ΘΕΣΣΑΛΟΝΊΚΗΣ ΥΠΌ ΤΗΝ ΑΙΓΊΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΉΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΉΣ ΕΤΑΙΡΕΊΑΣ

Y

πό την αιγίδα της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας διοργανώθηκαν τρεις επιστημονικές εκδηλώσεις από την Α’ Ορθοπαιδική Κλινική του Ιατρικού Διαβαλκανικού Θεσσαλονίκης. Στην πρώτη ημερίδα παρουσιάστηκαν, μεταξύ άλλων, τα θέματα της αρθροσκοπικής χειρουργικής ισχίου με τίτλο “How I do it” από τους Αλέξανδρο Τζαβέα και Λάζαρο Πουλτσίδη, θέματα Knee preservation από τους Στέργιο Παπαστεργίου και Χαρίλαο Βουλγαρόπουλο και MIS Spine από τους Στυλιανό Καπετανάκη και Ευάγγελο Φλώρο. Η ατζέντα της ημερίδας περιλάμβανε επίσης και θέματα αρθροπλαστικής. Στη δεύτερη ημερίδα παρουσιάστηκαν θέματα του γόνατος και ώμου, όπου συμμετείχαν, στη συνεδρία Sports Injury Session, ο πρόεδρος της Εταιρείας, Μιχάλης Ιωσηφίδης, ο Πρώτος Αντιπρόεδρος, Βασίλειος Χουλιάρας, ο Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΔΠΘ Βερβερίδης Αθανάσιος και ο Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΠΝ Λάρισας, Μιχάλης Χαντές. Στη σχετική με τον ώμο συνεδρία μίλησαν οι Βραγγάλας Βασίλειος, Καρανάσσος Μαρίνος, Φανδρίδης Εμμανουήλ και Αντωνογιαννάκης Εμμανουήλ. Στη συνεδρία Foot and ankle συμμετείχαν οι Κωνσταντινίδης Αντώνης, Πετράκης Ιορδάνης, Γκουγκουλιάς Νικόλαος και Χατζηεμμανουήλ Δημήτριος. Στις 13 έως 15 Μαίου διοργανώθηκε και το τριήμερο συνέδριο της κλινικής όπου αναλύθηκαν πολλαπλά θέματα της αρθροσκοπικής χειρουργικής με πολλούς έλληνες και διεθνείς συνέδρους. Κορυφαίοι ομιλητές της διεθνούς σκηνής της αρθροσκοπικής χειρουργικής, όπως οι Lafosse Thibault και Barth Johannes Robert Hermann συμμετείχαν στη διοργάνωση.

20

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

21

ΠΡΟΣΕΧΕΙΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

22

Επιμέλεια: Β. Χουλιάρας

w

20èmes Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou Lyon, France 22 – 24 September 2022 www.lyon-knee-congress.com

w

7th Athens Elbow Course Athens, Greece 23 – 25 September 2022 www.elbowcourse2022.gr

w

23rd EFORT Annual Congress Lisbon, Portugal 22– 24 June 2022 www.efort.org

w

ICRS Focus Meeting Cartilage & Sports Thessaloniki, Greece 23 – 25 June 2022 https://cartilage.org/event/icrs-focus-meeting-cartilage-sports/

w

w

Utrecht Arthroscopy and Arthroplasty Course Utrecht, Netherlands 04 – 08 July 2022 www.shoulder-elbow-knee.nl

APKASS Congress 2022 Pattaya, Thailand 29 September – 01 October 2022 www.apkass2022.org

w

w

The Meniscus - 5th International Conference on Meniscus Science and Surgery (Hybrid event) Luxembourg, Luxembourg 07 – 09 July 2022 www.the-meniscus.org

w

AOSSM Annual Meeting (50th Anniversary) Colorado Springs, USA 13 – 17 July 2022 www.am2022.sportsmed.org

ICRS Focus Meeting Bologna Bologna, Italy 06 – 07 October 2022 https://cartilage.org/event/icrs-focus-meeting-ortho-biologics-from-the-laboratory-to-the-clinics/

w

w

3rd Advanced Techniques in Knee Surgery Athens, Greece 10 – 11 September 2022 www.attcenter.eu

78o Συνέδριο Ε.Ε.Χ.Ο.Τ.

Athens, Greece 12 – 15 October 2022 www.eexot.org

w

6th ICRS Summit Miami Miami, USA 17 – 19 November2022 www.cartilage.org/icrs-summit-miami/

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

23

24

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΙΟΥΝΙΟΣ 2022 w

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων “Γεώργιος Νούλης”

ARTHROSCOPE NEWSLETTER 2022

www.eae-net.gr