Arthroscope Newsletter Dec21

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων “Γεώργιος Νούλης”

www.eae-net.gr

ARTHROSCOPE Newsletter ΔΕΚΈΜΒΡΙΟΣ 2021

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

1

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉ ΟΜΆΔΑ Αγαπητοί Συνάδελφοι Σας παρουσιάζουμε το τελευταίο τεύχος του Newsletter της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας. Τα τελευταία 2 έτη η πανδημία σίγουρα διαφοροποίησε την καθημερινότητα όλων μας αλλά επηρέασε και τις επιστημονικές εκδηλώσεις. Η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία «τόλμησε» τον Σεπτέμβριο να διοργανώσει το 2ο Πανελλήνιο Σεμινάριο Αρθροσκοπικής Χειρουργικής Γόνατος με άσκηση σε πτωματικά παρασκευάσματα δια ζώσης και με απόλυτο σεβασμό σε όλους τους αυστηρούς περιορισμούς και οφείλει να ευχαριστήσει όλους εσάς που στηρίξατε την προσπάθεια μας αυτή. Ταυτόχρονα σε όλη αυτή την χρονιά «προσαρμοστήκαμε» στις συνθήκες της πανδημίας και διοργανώσαμε 4 webinars τα οποία παρουσίασαν εξαιρετικό ενδιαφέρον (μεγάλη συμμετοχή και στα 4) ενώ η επιλογή των ομιλητών τόσο από τον Ελληνικό χώρο όσο και από το εξωτερικό βοήθησε ώστε το επίπεδο και των 4 εκδηλώσεων να είναι ιδιαίτερα υψηλό. Επιπρόσθετα η ΕΑΕ συμμετείχε με στρογγυλές τράπεζες σε αρκετά Ελληνικά και Διεθνή συνέδρια που έγιναν όλη αυτή την χρονιά είτε διαδικτυακά είτε με δια ζώσης παρουσία. Για την νέα χρονιά είναι προγραμματισμένο το συνέδριο της ΕΑΕ τον Ιούνιο στη Θεσσαλονίκη (ευχόμαστε να γίνει δια ζώσης) αλλά θα προγραμματιστούν και άλλες επιστημονικές εκδηλώσεις.

Στο παρόν τεύχος εκτός των συνηθισμένων στηλών εγκαινιάζουμε και μία νέα καινοτομία. Όπως συνηθίζεται και σε άλλα επιστημονικά έντυπα σε αυτό το τεύχος έχουμε έναν “Guest Editor” που μας παρουσιάζει την επιστημονική του εμπειρία πάνω στο αντικείμενο που εξειδικεύεται. “Guest Editor” λοιπόν είναι ο Νικόλαος Δαρλής με εξειδίκευση στην χειρουργική του άνω άκρου. Επιπλέον θα ενημερωθείτε για την προσπάθεια της ΕΑΕ να προχωρήσει στην έκδοση επιστημονικού περιοδικού ενώ σας πληροφορούμε και για την αλλαγή σκυτάλης στον υπεύθυνο έκδοσης του Newsletter αφού ο υπογράφων μετά το πέρας του συνεδρίου θα αναλάβει την προεδρία του Δ.Σ. της ΕΑΕ. Εύχομαι και αυτό το νέο τεύχος να σας ικανοποιήσει και η ανάγνωση του να γίνει αφορμή για περισσότερη συμμετοχή των μελών της Εταιρείας στην έκδοση του Newsletter.

ΒΑΣΊΛΕΙΟΣ Θ. ΧΟΥΛΙΆΡΑΣ Α΄ Αντιπρόεδρος της ΕΑΕ Υπεύθυνος σύνταξης Newsletter EAE Επιμελητής Α΄, Γενικού Νοσοκομείου Άρτας Μέλος της PFI Committee of ESSKA vhoulio@yahoo.gr vashoulio21@gmail.com

ΜΉΝΥΜΑ ΠΡΟΈΔΡΟΥ ΜΙΧΆΛΗΣ ΙΩΣΗΦΊΔΗΣ Πρόεδρος Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας

Αγαπητοί φίλες και φίλοι, Η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία την τελευταία διετία ανανεώνοντας τις δυνάμεις της και την λειτουργία της, στόχευσε και στοχεύει στη διαρκή παρουσία της στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση. Μέσα στις συνθήκες της τραγικής για την ανθρωπότητα πανδημίας, που ελπίζουμε ότι οδεύει προς τη λήξη της, πήραμε και παίρνουμε πρωτοβουλίες για παρουσίαση της σύγχρονης γνώσης για την Αρθροσκοπική Χειρουργική και την αντιμετώπιση των Αθλητικών Κακώσεων. Με τη διοργάνωση 4 διεθνών Webinars («Evolving techniques in arthroscopic shoulder surgery» στις 27 Ιανουαρίου, «Hip Arthroscopy and Preservation» στις 11 Μαρτίου, «New Trends and Techniques in ACL Reconstruction (Why, When and How)» στις 14 Απριλίου, «Cartilage treatment: what’s new and what’s next» στις 30 Ιουνίου και του 2ου Πανελληνίου Σεμιναρίου Αρθροσκοπικής Χειρουργικής Γόνατος με πτωματικό hands-on course στις 10-11 Σεπτεμβρίου, κλείνει μια ιδιαίτερα παραγωγική χρονιά. Οι ταξιδιωτικές μας υποτροφίες, ένας νέος κύκλος διεθνών Webinars και φυσικά το Πανελλήνιο Συνέδριό μας είναι οι βασικές δράσεις μας για τη νέα χρονιά. Ως Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων «Γεώργιος Νούλης» με χαρά ανακοινώνω τη διοργάνωση του 9ου Συνεδρίου μας που θα διεξαχθεί από 9 έως 11 Ιουνίου 2022 στη Θεσσαλονίκη w

Στοχεύουμε στη διοργάνωση ενός ανοιχτού και δια ζώσης συνεδρίου, που θα δώσει την ευκαιρία παρουσίασης και μετάδοσης της επιστημονικής γνώσης σχετικά με τις ελάχιστα επεμβατικές θεραπείες στο μυοσκελετικό σύστημα και τις αθλητικές κακώσεις. Συνεχίζοντας την παράδοση της προσήλωσης στην πρακτική άσκηση, το Συνέδριο θα ξεκινήσει με σεμινάριο σε πτωματικά παρασκευάσματα στην Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Στη προσπάθειά μας αυτή, αρωγοί και συμπαραστάτες είναι οι μεγάλες εταιρείες της ορθοπαιδικής οικογένειας: από το διεθνή χώρο η European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy (ESSKA), η International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS), και η International Cartilage Regeneration & Joint Preservation Society (ICRS), αλλά και από την πατρίδα μας: η Ελληνική Εταιρεία Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας (ΕΕΧΟΤ) και η Ορθοπαιδική και Τραυματολογική Εταιρεία Μακεδονίας Θράκης (ΟΤΕΜΑΘ). Η συμμετοχή διακεκριμένων συναδέλφων από τη χώρα μας αλλά και το εξωτερικό δίνει την ευκαιρία διαδραστικής καταγραφής της σύγχρονης γνώσης. Η Εταιρεία μας, ενεργό μέλος της Ευρωπαϊκής αλλά και Παγκόσμιας οικογένειας της Ορθοπαιδικής των Αθλητικών Κακώσεων, στοχεύει διαχρονικά στην ενίσχυση της γνώσης και της εμπειρίας των συναδέλφων μας. Ταυτόχρονα, είναι ιδιαίτερη η τιμή που αισθανόμαστε, καθώς τα μέλη μας μετέχουν ενεργά σε διεθνείς επιστημονικές Εταιρείες και συμβάλουν στην παραγωγή νέας γνώσης με τις μελέτες τους. Μείνετε λοιπόν συντονισμένοι με την Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία. Με εκτίμηση Μιχάλης Ιωσηφίδης Πρόεδρος Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας

WEBINAR

WEBINAR ΤΗΣ ΕΑΕ ΜΕ ΘΕΜΑ: HIP ARTHROSCOPY AND PRESERVATION

M

ε μεγάλη επιτυχία πραγματοποιήθηκε το webinar της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας “Hip Arthroscopy and Preservation” με κύριο αντικείμενο την αρθροσκοπική χειρουργική του ισχίου. Την εκδήλωση διοργάνωσε ο Ειδικός Γραμματέας της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρίας, Αλέξανδρος Τζαβέας. Υπήρξε αξιοσημείωτη συμμετοχή, με περισσότερους από 160 συμμετέχοντες από την Ελλάδα, την Ευρώπη, αλλά και από τον υπόλοιπο κόσμο, καθώς πραγματοποιήθηκε υπό την αιγίδα της ESSKA. Στο webinar συμμετείχαν Έλληνες και ξένοι ομιλητές, ειδικοί στην αρθροσκοπική χειρουργική του ισχίου, ο Αλκιβιάδης Καλλιβωκάς από την Αθήνα, ο Χρήστος Παλιόμπεης από τη Μεγάλη Βρετανία, ο Ali Bajwa από τη Μεγάλη Βρετανία, ο καθηγητής Filippo Randelli από την Ιταλία, αλλά και ο διάσημος, παγκοσμίου φήμης, πρωτοπόρος πολλών τεχνικών στην αρθροσκοπική χειρουργική του ισχίου, Marc Philippon από τις Η.Π.Α.. Στο webinar συζητήθηκαν οι τελευταίες εξελίξεις της αρθροσκοπικής και ελάχιστα παρεμβατικής χειρουργικής του ισχίου, και ήταν μια καλή ευκαιρία για τους παραπάνω από 160 παρακολουθήσαντες να μάθουν τα κρυφά σημεία, χρήσιμες συμβουλές και μυστικά των τεχνικών αυτών.

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

3

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΉ

ΕΝΙΣΧΎΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΑΣΦΆΛΕΙΑ ΣΤΗΝ ΑΡΘΡΟΣΚΌΠΗΣΗ ΤΟΥ ΑΓΚΏΝΑ Νικόλαος Α. Δαρλής (1), Αναστάσιος Παπαδονικολάκης (2) 1. Διευθυντής Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Άνω Άκρου & Μικροχειρουργικής, Θεραπευτήριο Metropolitan, Νέο Φάληρο, Ελλάδα 2.Associate Professor, Wake Forest University Baptist Medical Center, Winston Salem, NC, USA

H

αρθροσκόπηση του αγκώνα έχει καθιερωθεί τα τελευταία 20 χρόνια ως μία ελάχιστα επεμβατική χειρουργική πράξη με κύριες ενδείξεις τις ενδαρθρικές παθήσεις και τις επιπτώσεις του τραύματος του αγκώνα και, ως επικουρική μέθοδος, την οξεία τραυματολογία της άρθρωσης. Λόγω όμως της εγγύτητας των νευρικών και αγγειακών στελεχών στις πύλες εισόδου, εμφανίζει μεγαλύτερο ποσοστό κυρίως νευρικών (και δευτερευόντως αγγειακών) επιπλοκών συγκριτικά με την αρθροσκόπηση άλλων αρθρώσεων. Έχει αναφερθεί μέχρι και 11% παροδική νευρική δυσλειτουργία μετά από αρθροσκόπησεις του αγκώνα, με τα κύρια νεύρα που τραυματίζονται να είναι, με σειρά συχνότητας, το ωλένιο και το επιπολής κερκιδικό, και στη συνέχεια, με σχεδόν ίση συχνότητα, το οπίσθιο μεσόστεο, το πρόσθιο μεσόστεο και το έσω δερματικό νεύρο του αντιβραχίου (1-15). Ο πρώτος παράγοντας που επηρεάζει την εμφάνιση νευρικών επιπλοκών είναι η θέση των πυλών εισόδου. Έχουν περιγραφεί πλήθος πυλών εισόδου χωρίς να υπάρχει ομοφωνία για τη θέση τους (16-20). Στο πρόσθιο έξω τμήμα της άρθρωσης περιγράφονται: η εγγύς έξω πύλη (δύο εκατοστά εγγύτερα του έξω επικόνδυλου) η οποία χρησιμοποιείται κυρίως ως βοηθητική, η μέση έξω πύλη (ένα εκατοστό πρόσθια του έξω επικόνδυλου) πού είναι η κύρια πύλη εισόδου όταν κάποιους ξεκίνα την αρθροσκόπηση με την τοποθέτηση της οπτικής στην έξω πλευρά και ή άπω έξω πύλη (τρία εκατοστά περιφερικά και ένα

4

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

εκατοστό πρόσθια του έξω επικόνδυλου ή κατ΄ άλλους δύο εκατοστά περιφερικά και δύο εκατοστά πρόσθια, αντίστοιχα). Η άπω έξω πύλη τοποθετείται αρκετά κοντά στην πορεία του κερκιδικού νεύρου και θεωρείται επισφαλής. Στην πρόσθια εσωτερική πλευρά της άρθρωσης περιγράφονται: η εγγύς έσω πύλη (δύο εκατοστά εγγύτερα του έσω επικόνδυλου και πρόσθια του πρόσθιου μεσομύιου διαφράγματος) η οποία είναι η πύλη με την οποίαν ξεκινούν την αρθροσκόπηση η πλειονότητα των χειρουργών και μία επιπλέον μέση έσω πύλη (ένα εκατοστό περιφερικά και ένα εκατοστό πρόσθια του έσω επικονδύλου ή κατά άλλους δύο εκατοστά περιφερικά και δύο εκατοστά πρόσθια, αντίστοιχα), η οποία όμως είναι προτιμότερο να διενεργείται με άμεση όραση από το εσωτερικό της άρθρωσης. Στο οπίσθιο τμήμα της άρθρωσης περιγράφονται η απευθείας έξω ή soft spot πύλη από την οποίαν και διατείνουμε την άρθρωση με υγρό πριν ξεκινήσουμε την ορ-

θοσκόπηση. Ως αμιγώς οπίσθιες πύλες περιγράφονται : η ευθεία οπίσθια πύλη ( δύο ως τρία εκατοστά εγγύτερα της κορυφής του ωλεκράνου) και οι έξω οπίσθιες πύλες ( κατά μήκος μια νοητής γραμμής επί τα εκτός, στο επίπεδο της κορυφής του ωλεκράνου). Οπίσθιες έσω πύλες δεν χρησιμοποιούνται κατά κανόνα, διότι θεωρούνται επισφαλείς. Η αρθροσκόπηση συνήθως ξεκίνα από την εγγύς έσω πύλη, η οποία, για να δημιουργηθεί με ασφάλεια, θα πρέπει να είναι γνωστή ή ψηλαφητή η θέση του ωλένιου νεύρου. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν το ωλένιο νεύρο έχει μεταφερθεί σε προηγούμενο χειρουργείο, εάν αναπηδά στον έσω επικόνδυλο κατά την κάμψη του αγκώνα και εάν υπάρχουν συμπτώματα και σημεία προϋπάρχουσας ωλένιας νευρίτιδας (21). Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι προτιμότερο να αναγνωριστεί και, πιθανώς, να απελευθερωθεί το ωλένιο νεύρο, με μία ανοιχτή προσπέλαση πριν δημιουργηθεί η εγγύς έσω πύλη εισόδου. Συνίσταται η ψηλάφηση του μεσομύιου διαφράγματος με το μικρό δάκτυλο μετά την δημιουργία αυτής της πύλης εισόδου. Αυτή η πρακτική βεβαιώνει την αποφυγή τοποθέτησης του αρθροσκοπίου οπίσθια του μεσομύικου διαφράγματος, όπου βρίσκεται το ωλένιο νεύρο. Αναφορικά με τις έξω πύλες εισόδου, είναι

Εικ 1.Η θέση των έξω πυλών εισόδου σε σχέση με τους κλάδους του κερκιδικού νεύρου. Η περιφερικότερη τοποθέτηση συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο τραυματισμού του νεύρου

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΉ

Εικ 2(α,β).Η κατεύθυνση διενέργειας των πυλών εισόδου πρέπει να στοχεύει στο κέντρο της άρθρωσης με την άρθρωση σε 90 μοίρες κάμψης κατανοητό ότι όσο εγγύτερα παραμένει κάποιος στο βραχιόνιο, τόσο οι πιθανότητες τραυματισμού του κερκιδικού νεύρου μειώνονται. Στην εικόνα 1 εμφανίζονται οι συνήθεις θέσεις μιας εγγύς, μιας μέσης και μίας άπω πύλης εισόδου στο δέρμα και η αντιστοιχία τους στην ενδαρθρική τους θέση. Όσο περιφερικότερα δημιουργείται η πύλη και, κυρίως, εάν στοχεύει προς τον αυχένα της κεφαλής της κερκίδας τόσο το κερκιδικό νεύρο είναι σε κίνδυνο. Σε γενικές γραμμές, θεωρείται ασφαλέστερο να διενεργούνται οι εξώ πύλες, υπό άμεση ενδοαρθρική όραση με το αρθροσκόπιο τοποθετημένο στην έσω πύλη. Αναφορικά με τις οπίσθιες πύλες, εφόσον κάποιος παραμένει επί τα εκτός της μέσης γραμμής θεωρούνται γενικά ασφαλείς, και μπορεί να επιλέξει τις θέσεις των πυλών εισόδου με βάση την υφιστάμενη παθολογία. Αντίθετα όσο οι πύλες εισόδου μετακινούνται επί τα έσω, υπάρχει άμεσος κίνδυνος για το ωλένιο νεύρο στην ωλένια αύλακα. Ο δεύτερος παράγοντας που επηρεάζει την ασφάλεια των πυλών εισόδου, είναι η κατεύθυνση με την οποία διενεργούνται. Πράγματι, καθώς μεταξύ της δερματικής τομής και της εισόδου στο θύλακο παρεμβάλλονται μυϊκές ομάδες, είναι πιθανό, μπαίνοντας κάποιος από μία θεωρητικά ασφαλή δερματική πόρτα αλλά επιλέγοντας ακατάλληλη κατεύθυνση να καταλήξει σε τραυματισμό νευρικού η αγγειακού στελέχους (22-25). Για αυτό και πρέπει πάντοτε οι πύλες να δημιουργούνται στοχεύοντας στο κέντρο της αρθρώσεως (εικόνα 2Α, 2Β) και χρησιμοποιώντας αμβλέα εργαλεία. Στην δερματική τομή, το νυστέρι δεν

Εικ 3.Πλάγια τοποθέτηση ασθενούς για αρθροσκόπηση του αγκώνα

Εικ 4. Πλάγια τοποθέτηση ασθενούς για αρθροσκόπηση του αγκώνα

πρέπει να εισέρχεται βαθύτερα του υποδορίου. Τέλος, όποτε είναι δυνατόν πρέπει να προσδιορίζουμε αυτή την κατεύθυνση προηγουμένως με μία μακριά ατραυματική βελόνα . Στην αρθροσκόπηση του αγκώνα, ακόμα και έμπειροι χειρουργοί, αντιμετωπίζουν το φαινόμενο της δυσκολίας προσανατολισμού στο χώρο. Το φαινόμενο αυτό, φαίνεται να σχετίζεται με την τοποθέτηση του άνω άκρου σε κάμψη και τη συνήθεια των χειρουργών να εργάζονται σε αρθρώσεις που βρίσκονται άμεσα μπροστά τους, ενώ, το πρόσθιο μέρος της άρθρωσης του αγκώνα σε θέση κάμψεως είναι πρακτικά “πίσω” από τον οστικό σκελετό για τον χειρουργό (εικόνα 3). Επιπλέον, κατά την αρθροσκόπηση του αγκώνα το αρθροσκόπιο προσανατολίζεται με την κάμερα να έχει κατεύθυνση προς τον χειρουργό, κάτι που δεν συμβαίνει με αρθροσκοπήσεις άλλων αρθρώσεων με αποτέλεσμα το δύσκολο προσανατολισμό στο χώρο. Το φαινόμενο αυτό αμβλύνεται αν το μόνιτορ μετακινηθεί είτε προς την κεφαλή είτε προς τα πόδια του ασθενούς (εικόνα 4), έτσι ώστε ο χειρουργός να χειρουργεί υπό γωνία σε σχέση με τον αγκώνα. Η τοποθέτηση του ασθενούς για την αρθροσκόπηση του αγκώνα μπορεί να είναι σε πρηνή ή πλάγια θέση (εικόνα 3). Σε κάθε περίπτωση όμως ο αγώνας θα πρέπει να βρίσκεται σε κάμψη 90 μοιρών διότι αυτό διπλασιάζει την απόσταση των νευραγγειακών στελεχών από τον οστικό σκελετό (εικόνα 5). Η θέση που κυρίως επιλέγεται είναι η πλάγια θέση και σε αυτή θα πρέπει να προστατεύονται και άλλα νεύρα (όπως το κερκιδικό και το περονιαίο του αντίθετου άνω και κάτω άκρου) από παρετικές βλάβες λόγω θέσης (εικόνα 3). Στην πλάγια θέση ο πάσχων αγκώνας θα πρέπει να είναι “το υψηλότερο υψομετρικά σημείο του ασθενούς” . Θα πρέπει να είναι εφικτή η κίνηση της άρθρωσης ελευθέρα (εικόνα 2Β) σε εύρος 0-140 μοίρες. Η διάταση της άρθρωσης με υγρό πριν από την έναρξη της αρθροσκόπησης είναι ένα σημαντικό βήμα, το οποίο δεν πρέπει να παραλείπεται, καθώς έχει αποδειχθεί ότι τριπλασιάζει περίπου την απόσταση των νευροαγγειακών δομών από το οστό (εικόνα 5). Θα πρέπει βέβαια να λαμβάνεται υπόψη ότι, σε περιπτώσεις δυσκαμψίας της ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

5

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΉ

Εικ 5. Η κάμψη του αγκώνα και η διάταξη της άρθρωσης με υγρό πολλαπλασιάζει την απόσταση των νευραγγειακών στελεχών από το οστό άρθρωσης, η πάχυνση και η ρίκνωση του θυλάκου τον εμποδίζει από το να διαταθεί σημαντικά και, ως εκ τούτου, περιορίζει την προστατευτική αξία της διάτασης με το υγρό. Επιπλέον, καθώς η χωρητικότητα της άρθρωσης του αγκώνα είναι σχετικά μικρή, η διαφυγή των υγρών της αρθροσκόπησης από την άρθρωση στα μαλακά μόρια, οδηγεί γρήγορα σε εξοίδηση των μαλακών μορίων και διόγκωση του αγκώνα κάνοντας πιο πιθανές νευραγγειακές επιπλοκές. Είναι συνεπώς σημαντικό, η υδροστατική πίεση στην αντλία της αρθροσκόπησης (και κατά συνέπεια στην άρθρωση) να διατηρείται χαμηλή και ο συνολικός χρόνος της αρθροσκόπησης να είναι κατά το δυνατόν συντομότερος. Στη διατήρηση επαρκούς υδροστατικής πίεσης στην άρθρωση συμβάλλει και η περιορισμένη χρήση αναρρόφησης στο shaver. Επίσης, ο αριθμός των πυλών εισόδου θα πρέπει να διατηρείται μικρός για τους λόγους που προαναφέρθηκαν. Αρκετές φορές, αντί να δημιουργηθεί μία νέα πύλη εργασίας, διευκολύνει το να αλλαχθεί η πύλη όρασης από την έσω στην έξω πλευρά της άρθρωσης. Ο πρόσθιος θύλακος είναι η ανατομική δομή η οποία, μαζί με τον πρόσθιο βραχιόνιο μυ, προστατεύει τα υπερκείμενα νευραγγειακά στελέχη. Η ακεραιότητα του προσθίου θυλάκου κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης πρέπει να διατηρείται ώστε να είναι ευχερείς οι κινήσεις μέσα στην άρθρωση. Σε κάποιες περιπτώσεις χρειάζεται να διανοιχθεί ο πρόσθιος θύλακος, όπως για παράδειγμα σε σύγκαμψη του αγκώνα ώστε να βελτιωθεί η έκταση

(22). Αυτό το βήμα της διάνοιξης του πρόσθιου θυλάκου, θα πρέπει να γίνεται στο τέλος της επέμβασης, ώστε να γίνουν με ευχέρεια τα προηγούμενα βήματα όπως η αφαίρεση ελεύθερων σωμάτων η οστεοφύτων. Όταν, δε, χρησιμοποιείται shaver καλό είναι η κοπτική επιφάνεια του να κατευθύνετε προς το οστό, αντί πρός στον αρθρικό θύλακο. Στις περιπτώσεις πού αναδιπλώσεις ή ρίκνωση του πρόσθιου θυλάκου

μας εμποδίζουν στην όραση, είναι δυνατή η χρήση εργαλείων, όπως το switching stick, σαν retractors, πού απομακρύνουν το θύλακο δίνοντας μας χώρο να εργαστούμε με ευχέρεια στην άρθρωση. Ορισμένοι χειρουργοί χρησιμοποιούν την αρθροσκοπική διαθερμία για την διάνοιξη του θυλάκου, αυτό απαιτεί εμπειρία και συνήθως εστιάζεται κοντά στο βραχιόνιο οστό στο σημείο κατάφυσης του θυλάκου. Υπάρχουν αναφορές όπου εκταταμένη χρήση αυτού του εργαλείου οδήγησε σε έκτοπη οστεοποίηση. Στην οπίσθια αρθοσκόπηση δια της soft spot πύλης (κυρίως σε περιπτώσεις διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας), διευκολύνει η χρήση αρθροσκοπίου 2,7mm και των αντίστοιχων εργαλείων μικρών αρθρώσεων, αντί του κλασικού αρθροσκοπίου των 4mm, λόγω του περιορισμένου χώρου. Όταν είναι διαθέσιμη η τρισδιάστατη απεικόνιση των οστεοφύτων ή ακόμα και η εξομοίωση της κίνησης του αγκώνα (εικόνα 6Α, 6Β), ο προεγχειρητικός σχεδιασμός για την οστεοπλαστική του αρθριτικού οστού γίνεται πιο εύκολη και διδακτική. Σε ορισμένες περιπτώσεις η τρισδιάστατη εκτύπωση του οστού (εικόνα 6Γ) βοηθά στον προεγχειρητικό σχεδιασμό, όπου βέβαια κρίνεται αυτό αναγκαίο.

Εικ 6. Προεγχειρητικός σχεδιασμός αρθροσκοπικής οστεοπλαστικής αρθριτικού αγκώνα. Κινηματική εξομοίωση (Α), τρισδιάστατη απεικόνιση των οστεοφύτων (Β) και τρισδιάστατη εκτύπωση (Γ) των αρθριτικών οστών

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΉ

Συμπερασματικά, τα βήματα που ενισχύουν την ασφάλεια κατά την αρθροσκόπηση του αγκώνα είναι: η προσεκτική προεγχειρητική εκτίμηση του αγκώνος και του ωλένιου νεύρου, η επιμελής ψηλάφηση και οριοθέτηση των πυλών εισόδου, η κάμψη του αγκώνος και η διάταση της άρθρωσης με υγρό πριν την αρθροσκόπηση. Κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης, πρέπει πάντοτε να διατηρείται η αίσθηση προσανατολισμού, να διατηρείται η ακεραιότητα του προσθίου θυλάκου και να αποφεύγεται η δημιουργία νέων πυλών εισόδου, όταν ο αγκώνας είναι ιδιαίτερα διογκωμένους μετά από μία παρατεταμένη χρονικά αρθροσκόπηση. Συνίσταται να ξεκινά κανείς την εμπειρία του στην αρθροσκοπική χειρουργική του αγκώνα με ήπιες αγκυλώσεις, ήπια αρθρίτιδα ή, προτιμότερο, αρχικά επιλέγοντας περιστατικά όπου απαιτείται μόνο απλή αφαίρεση ενδοαρθρικών ελεύθερων σωματίων καθώς το χρονικό διάστημα εκμάθησης της χειρουργικής αυτής μεθόδου είναι μεγάλο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1.Elfeddali R, Schreuder MH, Eygendaal D: Arthroscopic elbow surgery, is it safe? J Shoulder Elbow Surg 2013;22:647-652.

2.Kelly EW, Morrey BF, O’Driscoll SW: Complications of elbow arthroscopy. The Journal of bone and joint surgery American volume 2001;83-A:25-34.

3.Leong NL, Cohen JR, Lord E, Wang JC, McAllister DR, Petrigliano FA: Demographic Trends and Complication Rates in Arthroscopic Elbow Surgery. Arthroscopy 2015;31:1928-1932.

4.Redden JF, Stanley D: Arthroscopic fenestration of the olecranon fossa in the treatment of osteoarthritis of the elbow. Arthroscopy 1993;9:14-16.

5.Thomas MA, Fast A, Shapiro D: Radial nerve damage as a complication of elbow arthroscopy. Clin Orthop Relat Res 1987:130131.

6.Papilion JD, Neff RS, Shall LM: Compression neuropathy of the radial nerve as a complication of elbow arthroscopy: a case report and review of the literature. Arthroscopy 1988;4:284-286.

7.Ruch DS, Poehling GG: Anterior interosseous nerve injury following elbow arthroscopy.

Arthroscopy 1997;13:756-758.

8.Hahn M, Grossman JA: Ulnar nerve laceration as a result of elbow arthroscopy. J Hand Surg Br 1998;23:109.

9.Dumonski ML, Arciero RA, Mazzocca AD: Ulnar nerve palsy after elbow arthroscopy. Arthroscopy 2006;22:577 e571-573.

10.Mercer DM, Baldwin ED, Moneim MS: Posterior interosseous nerve laceration following elbow arthroscopy. J Hand Surg Am 2015;40:624-626.

11.van Rheenen TA, van den Bekerom MP, Eygendaal D: The incidence of neurologic complications and associated risk factors in elbow surgery: an analysis of 2759 cases. J Shoulder Elbow Surg 2015;24:1991-1997.

12.Desai MJ, Mithani SK, Lodha SJ, Richard MJ, Leversedge FJ, Ruch DS: Major Peripheral Nerve Injuries After Elbow Arthroscopy.

Arthroscopy 2016;32:999-1002 e1008.

13.Marti D, Spross C, Jost B: The first 100 elbow arthroscopies of one surgeon: analysis of complications. Journal of shoulder and elbow surgery 2013;22:567-573.

14.Nelson GN, Wu T, Galatz LM, Yamaguchi K, Keener JD: Elbow arthroscopy: early complications and associated risk factors. J Shoulder Elbow Surg 2014;23:273-278.

15.O’Driscoll SW, Morrey BF: Arthroscopy of the elbow. Diagnostic and therapeutic benefits and hazards. The Journal of bone and joint surgery American volume 1992;74:84-94.

16.Ahmad CS, Vitale MA: Elbow arthroscopy: setup, portal placement, and simple procedures. Instructional course lectures 2011;60:171-180.

17.Bennett JM: Elbow arthroscopy: the basics. The Journal of hand surgery 2013;38:164-167.

18.Steinmann SP: Elbow arthroscopy: where are we now? Arthroscopy 2007;23:1231-1236.

19.Andrews JR, Carson WG: Arthroscopy of the elbow. Arthroscopy 1985;1:97-107.

20.Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, Goldman B: Elbow arthroscopy: a new technique. Arthroscopy 1989;5:222-224.

21.Gelberman RH, Yamaguchi K, Hollstein SB, et al.: Changes in interstitial pressure and cross-sectional area of the cubital tunnel and of the ulnar nerve with flexion of the elbow. An experimental study in human cadavera. The Journal of bone and joint surgery American volume 1998;80:492-501.

22.Keener JD, Galatz LM: Arthroscopic management of the stiff elbow. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2011;19:265-274.

23.Werner BC FA, Chhabra AB, Deal DN: Effect of Obesity on Complication Rate After Elbow Arthroscopy in a Medicare Population.

Arthroscopy 2016 Mar;32:453-457.

24.Savoie FH, 3rd: Guidelines to becoming an expert elbow arthroscopist. Arthroscopy 2007;23:1237-1240.

25.Miller CD, Jobe CM, Wright MH: Neuroanatomy in elbow arthroscopy. Journal of shoulder and elbow surgery 1995;4:168-174.

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

7

WEBINAR

WEBINAR ΤΗΣ ΕΑΕ ΜΕ ΘΕΜΑ: ΝΕΕΣ ΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΗΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ (ΓΙΑΤΙ, ΠΟΤΕ ΚΑΙ ΠΩΣ)

H

ΕΑΕ κατανοώντας πλήρως την υγειονομική κατάσταση που επικρατούσε στην χώρα μας αλλά και σε ολόκληρο τον κόσμο λόγω της πανδημίας, παρέμεινε

πιστή στις αρχές της για την συνεχή εκπαίδευση των μελών της και διοργάνωσε Webinar με θέμα: Νέες τάσεις και τεχνικές στην συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού. (Γιατί, πότε και πώς) Το webinar πραγματοποιήθηκε την Τετάρτη 14 Απριλίου 2021 (19.30 – 21.30) ενώ είναι άξιο αναφοράς ότι έλαβε την αιγίδα της ESSKA. Η συμμετοχή ήταν ομολογουμένως εντυπωσιακή μιας και υπήρξαν περίπου 500 προεγγραφές και το παρακολούθησαν σχεδόν 300 άτομα από όλο τον κόσμο και όχι μόνο από την Ελλάδα και την Ευρώπη. Το webinar συντόνισαν από κοινού ο Βασίλης Χουλιάρας και ο Νίκος Κουκουλιάς από την Άρτα και την Θεσσαλονίκη αντίστοιχα ενώ συμμετείχαν 5 ομιλητές από την Ελλάδα και την υπόλοιπη Ευρώπη. Πιο συγκεκριμένα από την Πολωνία ο Robert Smigielski μας ανέπτυξε την “ribbon like” τεχνική της συνδεσμοπλαστικής του προσθίου χιαστού, σε ένα αντικείμενο στο οποίο παρουσιάζει πλούσιο συγγραφικό έργο που βασίζεται στην έρευνα του για την μορφή και το σχήμα του προσθίου χιαστού σε πτωματικά παρασκευάσματα. Εν συνεχεία ο

8

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

WEBINAR

του προσθίου χιαστού ώστε να έχουμε επιτυχή αποτελέσματα σε μεγαλύτερα ποσοστά. Το επίπεδο όλων των ομιλιών ήταν εξαιρετικά υψηλό, υπήρξαν πολλές απορίες από το κοινό που παρακολούθησε το Webinar και σίγουρα μας βοήθησε όλους στην καθημερινή μας κλινική πράξη και χειρουργική αντιμετώπιση της ρήξης του προσθίου χιαστού μιας και η θεματολογία αφορούσε μερικά από τα πιο σύγχρονα αντικείμενα συζήτησης στην συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού. Ήταν

σίγουρα

ένα

άκρως

επιτυχημένο

webinar και αυτό επιβεβαιώνεται από την αθρόα συμμετοχή και οφείλουμε να αποδώσουμε τα εύσημα και στον Γιάννη Χρυσομάλλη για την άρτια τεχνική κάλυψη του Webinar που ξεπέρασε σίγουρα τα συνηθισμένα αντίστοιχα σεμινάρια και έδωσε έτσι μία διαφορετική χροιά στην προσπάθεια να καλυφθεί το κενό της δια ζώσης παρουσίας των ομιλητών και του κοινού. πρόεδρος της ΕΑΕ Μιχάλης Ιωσηφίδης από την Θεσσαλονίκη ανέπτυξε την

Η ΕΑΕ θα συνεχίσει να διοργανώνει αντίστοι-

All-Inside τεχνική στην συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού, μία νέα

χες εκδηλώσεις και στο μέλλον για να μπορεί

τεχνική που βρίσκει πολλούς υποστηρικτές και στην πατρίδα μας. Κατόπιν

να παρέχει στα μέλη της και όχι μόνο σε αυτά

την σκυτάλη παρέλαβε ο Romain Seil από το Λουξεμβούργο πρώην πρόεδρος

συνεχή ενημέρωση και μετεκπαίδευση στο

της ESSKA και μας ανέλυσε διεξοδικά τις “Meniscal Ramp Lesions”, δηλ. τις

αντικείμενο της αρθροσκοπικής χειρουργικής

«κρυμμένες ρήξεις» στην οπίσθια μηνισκο-θυλακική συμβολή. Η ομιλία του

και των αθλητικών κακώσεων.

ήταν πλήρως κατατοπιστική για το πώς μπορούμε να τις διαγνώσουμε τόσο προεγχειρητικά όσο και διεγχειρητικά, για το πώς πρέπει να τις αντιμετωπίσουμε και για το γιατί δεν πρέπει να τις αγνοούμε. Ακολούθησε η ομιλία του Μιχάλη Χαντέ από την Λάρισα με θέμα το ρόλο της εξωαρθρικής τενόδεσης στην συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού, μια τεχνική που υπήρχε από παλιά στην φαρέτρα μας για την θεραπεία της ρήξης του προσθίου χιαστού ως μεμονωμένη επέμβαση ενώ τώρα πραγματοποιείται σε συνδυασμό με την συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού. Η ομιλία αυτή σίγουρα μας διαφώτισε για τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις της τενόδεσης αλλά και για τον τρόπο που πραγματοποιείται η συγκεκριμένη τεχνική. Και η τελευταία ομιλία του webinar δόθηκε από τον Bertrand Sonnery-Cottet από την Γαλλία και αφορούσε την ταυτόχρονη συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού με την ανακατασκευή του ALL. Ήταν σίγουρα μία εξαιρετική ομιλία που μας έβαλε όλους σε προβληματισμό για το πώς πρέπει να χειρουργούμε σήμερα την ρήξη

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

9

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΒΡΑΧΙΟΥ

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΆ ΥΠΟΒΟΗΘΟΎΜΕΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ ΧΡΌΝΙΟΥ ΣΥΝΔΡΌΜΟΥ ΔΙΑΜΕΡΊΣΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΒΡΑΧΊΟΥ ΣΕ ΑΘΛΗΤΈΣ ΜΟΤΟΚΡΌΣ Νικόλαος Π. Ζαγοραίος ΘΕΡΑΠΕΥΤΉΡΙΟ METROPOLITAN

Περίληψη Το χρόνιο σύνδρομο διαμερίσματος αντιβραχίου αναφέρεται σε παθολογία που εμφανίζεται μετά από έντονη άσκηση και χαρακτηρίζεται από αύξηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης σε ένα ή περισσότερα διαμερίσματα του αντιβραχίου. Στο άρθρο αυτό θα αναλυθούν τα βασικά στοιχεία της παθολογίας αυτής, όπως η παθοφυσιολογία, η διάγνωση και η θεραπευτική αντιμετώπιση, αλλά θα παρουσιαστεί επίσης και η κλινική μας εμπειρία από τη θεραπευτική αντιμετώπιση της παθολογίας αυτής σε αθλητές του μοτοκρός με ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη τεχνική διάνοιξης των διαμερισμάτων του αντιβραχίου.

Εισαγωγή Το χρόνιο σύνδρομο διαμερίσματος αντιβραχίου (ΧΣΔΑ) είναι μία σπάνια αναστρέψιμη παθολογία, η οποία εμφανίζεται σε αθλητές που πραγματοποιούν επαναλαμβανόμενες και παρατεταμένες ισομετρικές συσπάσεις των μυών του αντιβραχίου κατά τη διάρκεια του δραγμού.1 Είναι λιγότερο συχνή από την αντίστοιχη παθολογία του κάτω άκρου και είναι συνήθης σε αθλητές του μοτοκρός, οι οποίοι την αποκαλούν ως «arm pump». Συγκεκριμένα, αναφέρεται ότι 85% των αθλητών του μοτοκρός μπορεί να εμφανίσουν την παθολογία αυτή με το 10 με 20% εξ’ αυτών να αντιμετωπίζεται χειρουργικά.2 Τα αρχικά συμπτώματα είναι ήπια και μη συγκεκριμένα, αλλά σταδιακά γίνονται εντονότερα και περιλαμβάνουν έντονο

10

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

πόνο στην περιοχή του αντιβραχίου, αιμωδίες, κράμπες, δυσκαμψία και την αίσθηση πληρότητας μέσα στο αντιβράχιο. Η σταδιακά αυξανόμενη ένταση των συμπτωμάτων έχει σαν αποτέλεσμα τη σταδιακή μείωση της δύναμης και της απόδοσης σε αθλητικές δραστηριότητες. Διακοπή της άσκησης οδηγεί σε πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων. Στο άρθρο αυτό θα αναλυθούν τα βασικά στοιχεία της παθολογίας αυτής και θα παρουσιαστεί η κλινική εμπειρία μας από την ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη διάνοιξη των διαμερισμάτων του αντιβραχίου.

Ανατομία Το αντιβράχιο διαχωρίζεται από ανελαστικές περιτονίες σε τρία διαμερίσματα, στο πρόσθιο, στο ραχιαίο και στο έξω ραχιαίο διαμέρισμα (γνωστό με την αγγλική ορολογία ως mobile wad). Το πρόσθιο διαμέρισμα διαχωρίζεται περαιτέρω σε επιπολής που περιλαμβάνει το στρογγύλο πρηνιστή, τον κερκιδικό καμπτήρα του καρπού, τον μακρό παλαμικό και τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού, σε ενδιάμεσο που περιλαμβάνει τον επιπολής καμπτήρα των δακτύλων και σε εν τω βάθει που περιλαμβάνει τον μακρό καμπτήρα του αντίχειρα, τον εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων και τον τετράγωνο πρηνιστή. Το έξω ραχιαίο διαμέρισμα (mobile wad) βρίσκεται μεταξύ του ραχιαίου και του προσθίου διαμερίσματος και περιλαμβάνει τον βραχιονοκερκιδικό και τον μακρό και βραχύ κερκιδικό εκτείνοντα του καρπού. Τέλος, το ραχιαίο διαμέρισμα περιλαμβάνει όλους τους υπόλοιπους εκτείνοντες, το μακρό απαγωγό του αντίχειρα, τον αγκωνιαίο και τον υπτιαστή. Το ΧΣΔΑ μπορεί να αφορά οποιαδήποτε διαμέρισμα του αντιβραχίου, αλλά συχνότερα εμφανίζεται στο παλαμιαίο διαμέρισμα.3

Παθοφυσιολογία Η έντονη και παρατεταμένη άσκηση έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του όγκου του μυϊκού ιστού με υποχώρηση σε διαστάσεις ηρεμίας μέσα σε λίγα λεπτά μετά τη διακοπή της άσκησης. Ανάλογη είναι και η πορεία της ενδοδιαμερισματικής πίεσης. Έχει καταγραφεί ότι σε περιπτώσεις ΧΣΔΑ η αύξηση του όγκου των μυών είναι της τάξης του 20%, με αποτέλεσμα τη διακοπή της μικροκυκλοφορίας και τη μειωμένη φλεβική επιστροφή, που οδηγούν σε ισχαιμικό πόνο και μειωμένη λειτουργία και αδυναμία. 4 Χαρακτηριστικά, τα συμπτώματα υφύονται πλήρως κατά τις περιόδους ηρεμίας και επανέρχονται με την αθλητική δραστηριότητα. Παρόλο που στην αντίστοιχη παθολογία στο κάτω άκρο, η ενδοδιαμερισματική πίεση είναι αυξημένη ακόμα και στις περιόδους ηρεμίας, κάτι τέτοιο δεν έχει διαπιστωθεί ότι συμβαίνει στην αντίστοιχη παθολογία στο αντιβράχιο.1

Κλινική συμπτωματολογία Οι ασθενείς με ΧΣΔΑ παρουσιάζουν έντονο άλγος, οίδημα και αίσθηση πληρότητας στην περιοχή του αντιβραχίου χωρίς ιστορικό τραυματισμού. Τα συμπτώματα εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της άσκησης και εξαφανίζονται κατά την ηρεμία. Μπορούν επίσης να παρουσιάζουν έντονη αδυναμία ή και περιφερικές παραισθησίες.3 Η έναρξη και η ένταση των συμπτωμάτων είναι προβλέψιμες με την έναρξη να εμφανίζεται σχεδόν πάντα μετά από συγκεκριμένο χρόνο άσκησης και μετά από συγκεκριμένο επίπεδο ένταση άθλησης. Οι αθλητές αυτοί συνήθως πραγματοποιούν επαναλαμβανόμενες κινήσεις δραγμού με πολύ μικρά ενδιάμεσα διαλλείμματα.5 Τα συμπτώματα διαρκούν για λίγα λεπτά μετά το πέρας της

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΒΡΑΧΙΟΥ

άσκησης μέχρι να αποκατασταθεί η μικροκυκλοφορία και η φλεβική επιστροφή και επιστρέφουν ακόμα και αν μεσολαβήσει μακρά περίοδος αποχής από την άσκηση.1 Η κλινική εξέταση του ασθενή σε ηρεμία δεν αναδεικνύει κάποια παθολογία, ενώ ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος για περιφερική νευροπάθεια είναι συνήθως αρνητικός. Αντίθετα, η δυναμική κλινική εξέταση αμέσως μετά από έντονη άσκηση είναι συνήθως παθογνωμική, καθώς τα διαμερίσματα είναι διατεταμένα, σκληρά και ευαίσθητα στη ψηλάφηση. Περιφερικές παραισθησίες είναι συνήθεις, ακόμα και υπαισθησία δακτύλων.

Διαγνωστική προσέγγιση Το ιστορικό του ασθενή είναι το σημαντικότερο κλινικό στοιχείο για τη διάγνωση.1 Στατική και δυναμική κλινική εξέταση πριν και αμέσως μετά από έντονη άσκηση επιβεβαιώνουν τη διάγνωση. Κατά αντιστοιχία με το σύνδρομο διαμερίσματος στο κάτω άκρο, η μέτρηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης μπορεί να επιβεβαιώσει περαιτέρω τη διάγνωση. Τα κριτήρια που έχουν αναφερθεί από τον Pedowitz και τους συνεργάτες τους εδώ και δύο δεκαετίες έχουν χρησιμοποιηθεί και στο ΧΣΔΑ (ενδοδιαμερισματική πίεση αναφοράς σε ηρεμία μεγαλύτερη από 15 mmHg, αύξηση της πίεσης περισσότερο από 30 mmHg 1 λεπτό μετά από διακοπή άσκησης και/ή 20mmHg μετά από 5 λεπτά άσκησης).4 Τα κριτήρια αυτά όμως έχουν περιγραφεί για τα κάτω άκρα, ενώ δεν υπάρχουν μελέτες για τα επίπεδα των φυσιολογικών τιμών ενδοδιαμερισματικής πίεσης και το ρυθμό μεταβολής της με την άσκηση στο αντιβράχιο.1 Συνεπώς, η χρήση αυτών των κριτηρίων αμφισβητείται και απαιτείται περαιτέρω μελέτη.6 Επιπρόσθετα, η συνεχής ή στιγμιαία μέτρηση κατά τη διάρκεια ή μετά το πέρας της άσκησης στο χώρο της άσκησης είναι πολύ δύσκολη. Διάφοροι ερευνητές προτείνουν τη χρήση ανάλογης άσκησης στο χώρο της ιατρικής εξέτασης πριν τη μέτρηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης, ωστόσο η άσκηση αυτή διαφέρει τόσο σε ένταση όσο και σε τεχνική και δεν μπορεί να προσομοιάσει τις αληθινές συνθήκες εμφάνισης του ΧΣΔΑ. Αντίστοιχα, ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος πρέπει να πραγματοποιείται αμέσως

μετά την άσκηση, καθώς σε φάση ηρεμίας είναι συνήθως αρνητικός. Τελευταία, η μαγνητική τομογραφία έχει χρησιμοποιηθεί διαγνωστικά στην αντίστοιχη παθολογία στο κάτω άκρο και λιγότερο στο άνω άκρο, όπου αξιολογείται η αύξηση της έντασης του σήματος στις Τ2 ακολουθίες.7 Συνεπώς, οι περισσότερες παρακλινικές εξετάσεις πρέπει να πραγματοποιούνται δυναμικά κατά τη διάρκεια της άσκησης ή αμέσως μετά από αυτή. Οι ίδιες διαγνωστικές αυτές εξετάσεις δεν μπορούν να μας δώσουν τις απαραίτητες κλινικές πληροφορίες όταν πραγματοποιούνται σε φάση ηρεμίας. Για το λόγο αυτό πολλοί συγγραφείς αναφέρουν ότι η κλινική διάγνωση του ΧΣΔΑ βασίζεται κυρίως ή αποκλειστικά στο ιστορικό του ασθενή.1,5

Θεραπεία Η συντηρητική θεραπεία περιορίζεται σε διαφοροποίηση των ασκήσεων κατά τη διάρκεια της αθλητικής δραστηριότητας, ώστε να περιοριστεί η ένταση των συμπτωμάτων. Συνήθως δεν αποδίδει και η λύση δίδεται με χειρουργική διάνοιξη της περιτονίας των διαμερισμάτων, καθώς με αυτή τη μέθοδο επιτυγχάνεται επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες. Η διάνοιξη μπορεί να πραγματοποιηθεί ανοικτά, ανοικτά μέσω μικρών τομών και ανοικτά ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη.1

Παρούσα μελέτη Στο άρθρο αυτό περιγράφεται μία αναδρομική μελέτη 7 περιστατικών σε 5 αθλητές αγωνιστικού επιπέδου μοτοκρός (σε 2 ασθενείς η διάγνωση ήταν αμφοτερόπλευρη) που διαγνώσθηκαν με ΧΣΔΑ μεταξύ των ετών 2014 και 2017. Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 25,7 έτη (διακύμανση 18-34). Η κλινική διάγνωση τέθηκε κλινικά με προσεκτική λήψη του ιστορικού και διενέργεια παρα-

κλινικών εξετάσεων για να αποκλεισθούν άλλες πιθανές αιτίες. Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος ήταν θετικός για σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα στους 4 από τους 5 ασθενείς, ενώ σε ένα ασθενή διαπιστώθηκε ωλένια νευρίτιδα στην περιοχή του αγκώνα. (Πίνακας 1) Προσπάθεια διενέργειας ηλεκτρομυογραφήματος μετά από έντονη άσκηση των δακτύλων με αλτήρες έξω από το χώρο εξέτασης έγινε σε όλους τους ασθενείς, ωστόσο η προσέγγιση αυτή δεν ήταν επιτυχής καθώς όπως ανέφεραν όλοι οι ασθενείς οι συγκεκριμένες ασκήσεις δεν προσομοίαζαν το επίπεδο έντασης της άσκησης του μοτοκρός. Δεν πραγματοποιήθηκαν ενδοδιαμερισματικές μετρήσεις πίεσης σε κανένα ασθενή. Σε δύο ασθενείς η συμπτωματολογία τους περιελάμβανε και τα τρία διαμερίσματα του αντιβραχίου. Η χειρουργική διάνοιξη της περιτονίας των διαμερισμάτων έγινε με μικρές τομές ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη. Συγκεκριμένα, πραγματοποιήθηκε μικρή επιμήκης τομή μήκους περίπου 4 cm στην παλαμιαία επιφάνεια του αντιβραχίου πάνω από το επίπεδο του ωλενίου καμπτήρα του καρπού. Μέσω αυτής της τομής πραγματοποιείται διάνοιξη της περιτονίας του παλαμιαίου διαμερίσματος σε αυτό το επίπεδο. Στη συνέχεια πραγματοποιείται μία μικρή εγκάρσια τομή μήκους 2 cm, 1 cm κεντρικότερα της πηχεοκαρπικής γραμμής και μία επιμήκης τομή στο άνω ωλένιο πρόσθιο τμήμα του αντιβραχίου μήκους 2 cm. Στις παραπάνω δύο τομές πραγματοποιείται δίανοιξη της παλαμιαίας περιτονίας τοπικά. Στην κεντρική τομή αναγνωρίζεται η επιφανειακή κατάφυση του δικεφάλου βραχιονίου (lacertus fibrosus) και διατέμνεται. Στη συνέχεια ένα ενδοσκόπιο (η αρθροσκοπική κάμερα που χρησιμοποιείται σε αρθροσκοπήσεις γόνατος) τοποθετείται από την κεντρική τομή με κατεύθυνση προς τον αγκώνα, ενώ ένα ψαλίδι διηνήσεως τοποθετείται από την κεντρική τομή.

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

11

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΒΡΑΧΙΟΥ μηνών, άπαντες βελτίωσαν τις αθλητικές τους επιδόσεις χωρίς εμφάνιση των προεγχειρητικών συμπτωμάτων τους. Οι δύο από τους πέντε ασθενείς ανέφεραν κάποιες μικρές ενοχλήσεις για τους πρώτους μήνες αλλά επέστεψαν πλήρως σε αθλητικές δραστηριότητες.

Συζήτηση

1 Αναγνωρίζεται οπτικά το ψαλίδι και με προσεκτικές κινήσεις, πάντα υπό οπτικό έλεγχο, αποκολλάται ο υποδόριος ιστός με τα δερματικά νεύρα και αγγεία από το επίπεδο της περιτονίας και ο μυϊκός ιστός κάτω από την περιτονία. Η περιτονία, αφού αποκολληθεί από τους υπερκειμένους και υποκείμενους ιστούς διατέμνεται προσεκτικά πάντα υπό οπτικό έλεγχο μέσω του ενδοσκοπίου. Η φορά κίνησης του ψαλιδιού και του ενδοσκοπίου είναι από κεντρικά προς περιφερικά. Η ίδια τεχνική ακολουθείται και στο περιφερικό τμήμα του αντιβραχίου με τοποθέτηση του ενδοσκοπίου από την κεντρική τομή με κατεύθυνση προς την περιφέρεια και του ψαλιδιού από την περιφερική τομή με κατεύθυνση προς τον αγκώνα. Με την ίδια λογική διατέμνενται η περιτονία με φορά από την περιφέρεια προς το κεντρικό τμήμα του αντιβραχίου. Στο τέλος μέσω της περιφερικής εγκάρσιας τομής πραγματοποιείται ενδοσκοπική διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου του καρπού σε όλους τους ασθενείς. (Εικόνες 1. και 2.) Σε δύο ασθενείς, οι οποίοι είχαν αμφοτερόπλευρη παθολογία και στα τρία διαμερίσματα πραγματοποιήθηκε διάνοιξη της περιτονίας τόσο στο ραχιαίο όσο και στο έξω ραχιαίο διαμέρισμα (mobile wad). Συγκεκριμένα, με την ίδια λογική πραγματοποιούνται δύο τομές σε καθένα από αυτά

12

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

2 τα διαμερίσματα, μία περιφερικά και μία κεντρικά, και τοποθετούνται εναλλάξ το ενδοσκόπιο και το ψαλίδι σε κάθε μία από τις δύο τομές. Στη συνέχεια διατέμνεται η περιτονία με την ίδια λογική όπως και στο παλαμιαίο διαμέρισμα. Τέλος, σε ένα ασθενή, ο οποίος είχε διαγνωσθεί με ωλένια νευρίτιδα στην περιοχή του αγκώνα, η κεντρική τομή στην περιοχή του παλαμιαίου διαμερίσματος του αντιβραχίου επεκτάθηκε κεντρικότερα, ώστε να επιτευχθεί η αποσυμπίεση του ωλενίου νεύρου σε όλα τα πιθανά σημεία πιθανής πίεσης του στην περιοχή του αγκώνα. Όλες οι παραπάνω επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν σε επίπεδο ημερήσιας νοσηλείας. Όλοι οι ασθενείς επέστρεψαν στην εργασία τους και στις αθλητικές δραστηριότητες πλήρως σε ένα μήνα. Η έκβαση της επέμβασης κρίθηκε από την πιθανή εμφάνιση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της άσκησης. Σε χρονική περίοδο έξι

Το ΧΣΔΑ μετά από έντονη άσκηση είναι μία παθολογία που εμφανίζεται κυρίως σε αθλητικές δραστηριότητες που περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενες και παρατεταμένες κινήσεις δραγμού των δακτύλων. Συχνότερη εμφάνιση είναι σε αθλητές του μοτοκρός, ενώ μπορεί να εμφανισθεί και σε άλλους αθλητές όπως κωπηλάτες, αθλητές της ενόργανης γυμναστικής, άρσης βαρών. Οι αθλητές του μοτοκρός γνωρίζουν την ύπαρξη αυτής της παθολογίας λόγω της μεγάλης συχνότητάς της, καθώς σε αντίθεση με άλλα αθλήματα η εμφάνιση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια προπόνησης ή αγώνα μπορεί να οδηγήσει σε πτώση και σε σοβαρούς τραυματισμούς. Η διάγνωση του ΧΣΔΑ είναι καθαρά κλινική και στηρίζεται στο ιστορικό του ασθενή. Όλες οι υπόλοιπες παρακλινικές και απεικονιστικές εξετάσεις μπορεί να πραγματοποιηθούν επικουρικά, κυρίως για να αποκλειστούν άλλες παθολογίες και λιγότερο για να αποδείξουν την ύπαρξη της συγκεκριμένης παθολογίας. Ο ιδανικός τρόπος διάγνωσης είναι η συνεχής μέτρηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης στα εμπλεκόμενα διαμερίσματα με τοποθέτηση ειδικών καθετήρων στο αντιβράχιο κατά τη διάρκεια της άσκησης. Ωστόσο, η διαδικασία αυτή είναι ανέφικτη στην περίπτωση των αθλητών του μοτοκρός γιατί πρέπει να πραγματοποιηθεί εκτός ιατρικών δομών. Αντίθετα, σε περιπτώσεις αθλητών άλλων αθλημάτων όπως σε κωπηλάτες, η διαδικασία αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω φορητών κωπηλατικών μηχανών στις ιατρικές δομές. Η ανοικτή τεχνική διάνοιξη της περιτονίας των διαμερισμάτων επιτρέπει την προσέγγιση όλων των νευραγγειακών στοιχείων όπως επίσης την πλήρη έκταση της περιτονίας μειώνοντας τις επιπλοκές. Ωστόσο, το χειρουργικό τραύμα είναι μεγαλύτερο αυξάνοντας το μετεγχειρητικό χρόνο αποκατάστασης και πλήρους επιστροφής στις αθλητικές δραστηριότητες. Η τεχνική αυτή

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΒΡΑΧΙΟΥ

παλαιότερα αποτελούσε το χρυσό κανόνα.1,3,16 Όμως, με την εμφάνιση νεότερων τεχνικών, η χρήση της περιορίζεται σε περιπτώσεις που συνοδεύονται από σύνδρομα πίεσης περιφερικών νεύρων στην περιοχή του αντιβραχίου, όπως σύνδρομο στρογγύλου πρηνιστή. Τα τελευταία χρόνια εμφανίστηκαν εναλλακτικές τεχνικές όπως οι περιορισμένων τομών διάνοιξη διαμερισμάτων (“mini open” τεχνική) και οι ενδοσκοπικά υποβοηθούμενες τεχνική. Αμφότερες στηρίζονται στη λογική ότι τα κεντρικά δύο τρίτα του αντιβραχίου περιλαμβάνουν τις μυϊκές γαστέρες που εμπλέκονται στην παθολογία του ΧΣΔΑ έναντι του περιφερικού ενός τρίτου που περιλαμβάνει μόνο τενόντια στοιχεία.5 Μέσω μικρών τομών διατέμνεται η παθολογία στα εμπλεκόμενα διαμερίσματα περιορίζοντας σημαντικά τη νοσηρότητα, τις μετεγχειρητικές επιπλοκές και το μετεγχειρητικό χρόνο αποκατάστασης. Η ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη τεχνική περιορίζει την πιθανότητα εμφάνισης αιματωμάτων, νευρωμάτων των δερματικών νευρικών κλάδων και τοπικών προβλημάτων στις χειρουργικές ουλές που εμφανίζονται και περιγράφονται στη διεθνή βιβλιογραφία.9-12 Στη δική μας κλινική σειρά ασθενών χρησιμοποιήθηκε αποκλειστικά η ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη τεχνική. Τα αποτελέσματα μας συμβαδίζουν με αντίστοιχες σειρές ασθενών στη διεθνή βιβλιογραφία. Όλοι οι ασθενείς επέστρεψαν στις αθλητικές τους δραστηριότητες μετά από ένα μήνα, αλλά σε υψηλές επιδόσεις χρειάστηκε μεγαλύτερος χρόνος. Επιπρόσθετα, η χρήση μίας εγκάρσιας τομής περιφερικά στο παλαμιαίο διαμέρισμα του αντιβραχίου επιτρέπει την ενδοσκοπική διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου, που συνήθως εμφανίζεται στους ασθενείς αυτούς. Πρέπει να τονισθεί ότι ακόμα και σε περιπτώσεις ήπιας παθολογίας συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα στους πληθυσμούς με ΧΣΔΑ, προτιμάται η ταυτόχρονη διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου και των περιτονιών του αντιβραχίου, ώστε να αντιμετωπισθούν όλες οι πιθανές αιτίες άλγους και παθολογίας στις περιοχές αυτές. Η μελέτη έχει περιορισμούς καθώς είναι αναδρομική και περιλαμβάνει μικρό αριθμό ασθενών. Επιπρόσθετα, η αδυναμία εκτίμησης της ενδοδιαμερισματικής πίεσης και ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου προεγχειρητικά κατά τη διάρκεια της άσκησης περιορίζει τη διαγνωστική προσέγγιση στην αξιολόγηση του ιστορικού των συμπτωμάτων. Ωστόσο, η ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη τεχνική επιτρέπει την διάνοιξη των διαμερισμάτων με τη μικρότερη επεμβατικότητα και συνεπώς με τις λιγότερες επιπλοκές.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1.Liu Betty et al. Chronic Exertional Compartment Syndrome In Athletes. J Hand Surg Am. 2017;42 (11):917-923.

2. Miller Elizabeth et al. Endoscopic Fascia Release for Forearm Chronic Exertional Compartment Syndrome: Case Report and Surgical Technique 3. Zandi H, Bell S. Results of compartment decompression in chronic forearm compartment syndrome: six case presentations. Br J Sports Med. 2005;39(9):e35.

4. Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, Gershuni DH. Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg.

Am J Sports Med. 1990;18(1):35e40.

5. Harrison JWK, Thomas P, Aster A, Wilkes G, Hayton MJ. Chronic exertional compartment syndrome of the forearm in elite rowers: a technique for mini-open fasciotomy and a report of six cases. Hand. 2013;8(4):450e453.

6. Willy C, Sterk J, Volker HU, Benesch S, Gerngross H. The significance of intracompartmental pressures in diagnosing chronic exertional compartment syndrome—A meta-analysis of studies monitoring dynamic anterior compartment pressures during exercise. Der Unfallchirurg.

1999;102(4):267e277.

7. Verleisdonk EJ, van Gils A, van der Werken C. The diagnostic value of MRI scans for the diagnosis of chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Skeletal Radiol. 2001;30(6):321e325.

8. Barrera-Ochoa S, Haddad S, Correa-Vázquez E, et al. Surgical decompression of exertional compartment syndrome of the forearm in professional motorcycling racers: comparative long-term results of wide-open versus mini-open fasciotomy. Clin J Sport Med. 2016;26(2):108e114.

9.Croutzet P, Chassat R, Masmejean EH. Mini-invasive surgery for chronic exertional compartment syndrome of the forearm: a new technique. Tech Hand Surg. 2009;13(3):137e140.

10. Barrera-Ochoa S, Haddad S, Correa-Vázquez E, et al. Surgical decompression of exertional compartment syndrome of the forearm in professional motorcycling racers: comparative long-term results of wide-open versus mini-open fasciotomy. Clin J Sport Med. 2016;26(2):108e114.

11. Jans C, Peersman G, Peersman B, Van Den Langenbergh T, Valk J, Richart T. Endoscopic decompression for chronic compartment syndrome of the forearm in motocross racers. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.

2015;23(9):2522e2527.

12. Hijjawi J, Nagle DJ. Endoscopic-assisted fascial decompression for forearm exertional compartment syndrome: a case report and review of literature. Hand. 2010;5(4):427e429.

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 13 w

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ

2ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΓΟΝΑΤΟΣ

Σ

τα Ιωάννινα πραγματοποιήθηκε το 2ο Πανελλήνιο Σεμινάριο Αρθροσκοπικής Χειρουργικής Γόνατος μεταξύ 10 και 11 Σεπτεμβρίου 2021. Πρόκειται για την εκδήλωση που γίνεται μεταξύ των 2 συνεχόμενων συνεδρίων της ΕΑΕ και που έχει καθιερωθεί τα τελευταία έτη να αφορά ένα σεμινάριο με άσκηση σε πτωματικά παρασκευάσματα. Το συγκεκριμένο σεμινάριο αν και αρχικά είχε προγραμματιστεί για τον Μάρτιο του 2020 είχε αναβληθεί λόγω της πανδημίας. Σε μία πραγματικά πρωτόγνωρη εποχή που όλοι βιώσαμε αλλά δυστυχώς συνεχίζουμε να βιώνουμε η καθημερινότητα μας όπως επίσης και η επιστημονική μας εκπαίδευση άλλαξε απότομα με την πανδημία. Η ΕΑΕ όμως «τόλμησε» να διοργανώσει μία από τις πρώτες εκδηλώσεις που «ξανάγιναν» δια ζώσης στα Ιωάννινα τον Σεπτέμβριο του 2021. Η επιθυμία των συμμετεχόντων αλλά και η αμέριστη συμπαράσταση των φαρμακευτικών εταιρειών μας έδωσαν την ώθηση να πραγματοποιήσουμε το συγκεκριμένο σεμινάριο δια ζώσης αλλά με την τήρηση όλων των αυστηρών υγειονομικών πρωτοκόλλων όσον αφορά την πανδημία του Covid-19. Άλλωστε ένα σεμινάριο που περιλαμβάνει άσκηση σε πτωματικά παρασκευάσματα δεν θα μπορούσε να γίνει παρά μονάχα με φυσική παρουσία. Πιο συγκεκριμένα την 1η ημέρα του σεμιναρίου, Παρασκευή 10 Σεπτεμβρίου, το πρόγραμμα περιελάμβανε άσκηση σε πτωματικά παρασκευάσματα και αναλυτικότερα, τεχνικές συρραφής μηνίσκου, λήψη μοσχεύματος ισχνού-ημιτενοντώδους, συνδεσμοπλαστική προσθίου χιαστού με ημιτενοντώδη, ανακατασκευή του MPFL με τον ισχνό και τέλος οστεοτομίες κνημιαίου κυρτώματος. Η συμμετοχή ήταν πραγματικά εντυπωσιακή και το γεγονός ότι πάνω από 85% των συμμετεχόντων

14

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

ήταν ειδικευμένοι ορθοπαιδικοί που «διψούσαν» για εκπαίδευση θα πρέπει να προβληματίσει όχι μόνο την Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία αλλά και την Ελληνική Ορθοπαιδική κοινότητα για το επίπεδο της εκπαίδευσης στα έτη της ορθοπαιδικής ειδικότητας όσον αφορά την εκπαίδευση στην αρθροσκοπική χειρουργική. Την 2η ημέρα, το Σάββατο 11 Σεπτεμβρίου υπήρξε ένα αναλυτικό θεωρητικό κομμάτι αφιερωμένο στις παθήσεις της επιγονατιδομηριαίας αρθρώσεως. Η επιλογή των ομιλητών (μεταξύ των οποίων και ο Chairman της PFI Committee της ESSKA Florian Dirisamer), οι οποίοι είτε έδωσαν το παρόν δια ζώσης είτε παρουσίασαν τις διαλέξεις τους από τον προσωπικό τους χώρο με την βοήθεια της τεχνολογίας, κράτησε αμείωτο το ενδιαφέρον των συμμετεχόντων. Αναλυτικότερα παρουσιάστηκε η ανατομία και η εμβιομηχανική της επιγονατιδομηριαίας αρθρώσεως, οι διαφορετικές διαγνωστικές προσεγγίσεις, η επιδημιολογία των παθήσεων, η κλινική εικόνα καθώς και η θεραπευτική προσέγγιση τόσο του εξαρθήματος της επογονατίδας όσο και της αστάθειας αλλά και των χόνδρινων βλαβών της επιγονατιδοριαίας άρθρωσης. Η συμμετοχή άγγιξε το 100% τόσο στο θεωρητικό όσο και στο πρακτικό κομμάτι (τηρουμένων των αυστηρών υγιειονομικών πρωτοκόλλων) και αξίζουν συγχαρητήρια σε όλους όσους συνέβαλαν στην διοργάνωση του σεμιναρίου (Συμμετέχοντες, ομιλητές-εκπαιδευτές, φαρμακευτικές εταιρείες αλλά και στο γραφείο διοργάνωσης του σεμιναρίου). Ένα μεγάλο ευχαριστώ πρέπει να απευθυνθεί στο εργαστήριο Ανατομίας-Εμβρυολογίας-Ιστολογίας του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και ιδιαίτερα στον Καθ. Παναγιώτη Κιτσούλη για την άψογη συνεργασία στην πραγματοποίηση του πρακτικού μέρους του Σεμιναρίου. Ανανεώνουμε λοιπόν το ραντεβού μας σε 2 έτη για το 3ο Πανελλήνιο Σεμινάριο Αρθροσκοπικής Χειρουργικής ενώ στις επόμενες σελίδες ακολουθεί ένα πλούσιο φωτογραφικό κολλάζ από το σεμινάριο.

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ

w

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ

16

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

ΤΡΙΓΩΝΟ ΙΝΟΧΟΝΔΡΟΥ ΚΑΡΠΟΥ

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΉ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ ΤΩΝ ΒΛΑΒΏΝ ΤΟΥ ΤΡΊΓΩΝΟΥ ΙΝΟΧΌΝΔΡΟΥ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΎ Νικόλαος Α. Δαρλής Διευθυντής Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Άνω Άκρου & Μικροχειρουργικής, Θεραπευτήριο Metropolitan, Νέο Φάληρο

Ο

τρίγωνος ινοχόνδρος (triangular fibrocartilage, TFC) είναι μία ανατομική δομή στην ωλένια πλευρά του καρπού που συνδέει την περιφερική κερκίδα με την περιφερική ωλένη. Ο TFC περιλαμβάνει τον ραχιαίο και παλαμιαίο κερκιδωλενικό σύνδεσμο και τον αρθρικό δίσκο (Σχήμα 1), παραδοσιακά όμως μαζί του περιγράφονται οι ωλενοκαρπικοί σύνδεσμοι (παλαμιαίοι ωλενο-μηνοειδής, ωλενο-πυραμοειδης και ωλενο-κεφαλωτός) όπως και ο υποτενόντιος καθεκτικός σύνδεσμος του ωλένιου εκτείνοντα τον καρπό (Extensor Carpi Ulnaris, ECU subsheath). O TFC μαζί με τις προαναφερθείσες δομές αποτελούν το τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα (triangular fibrocartilage complex, TFCC) Ιστορικά, ο TFC περιγράφηκε μόλις το 1981 από τους Palmer και Werner (1), όμως η λεπτομερής ανατομία του διευκρινίστηκε το 1996 με τις ιστολογικές μελέτες του Nakamoura (2). Στο άρθρο αυτό παρομοιάστηκε με αιώρα, που “κρέμεται” στην ωλένια πλευρά του καρπού και καθηλώνεται με ίνες του Sharpey στην fovea της ωλένης. Το 2011 οι Atzei και Lucetti (3) περιέγραψαν το παράδειγμά του παγόβουνου, σύμφωνα με το οποίο, κατά την αρθροσκόπηση του καρπού, βλέπουμε μόνο το επιφανειακό τμήμα του τρίγωνου ινοχόνδρου, πού είναι η κορυφή του παγόβουνου, καθώς οι σημαντικές για τη σταθερότητα ίνες που προσφύονται στη fovea της ωλένης, βρίσκονται κάτω από την επιφάνεια που είναι ορατή στην αρθροσκόπηση. Ο ρόλος του TFCC συνίσταται στην μεταφορά φορτίων στην ωλένια πλευρά του καρπού όπως και στην σταθερότητα της άπω κερκιδωλενικής. Σημασία στην σταθερότητα της άπω κερκιδωλενικής φαίνεται να έχουν οι ραχιαίες και παλαμιαίες

Σχημα 2. Ο τρίγωνος ινοχόνδρος TFC περιλαμβάνει τον ραχιαίο και παλαμιαίο κερκιδωλενικό σύνδεσμο (Dorsal Radiolunate Ligament- DRLL, Volar Radiolunate Ligament VRLL) και τον αρθρικό δίσκο

Σχημα 1. Ο τρίγωνος ινοχόνδρος TFC περιλαμβάνει τον ραχιαίο και παλαμιαίο κερκιδωλενικό σύνδεσμο (Dorsal Radiolunate Ligament- DRLL, Volar Radiolunate Ligament VRLL) και τον αρθρικό δίσκο παχύνσεις αυτού (ραχιαίος και παλαμιαίος κερκιδοκαρπικός σύνδεσμος) όπως και οι ίνες του TFC που καταφύονται στη fovea της ωλένης (Σχήμα 1). Οι τελευταίες φαίνεται ότι είναι απαραίτητο να αποκατασταθούν χειρουργικά όταν υπάρχει ρήξη του TFC με αστάθεια της άπω κερκιδωλενικής. Λειτουργικά λοιπόν, ο TFC προσομοιάζει (σε μία αναλογία με το γόνατό) με το μηνίσκο στη μεταφορά φορτίων, αλλά και με τις ισχυρές ίνες που προσφέρουν σταθερότητα στην άπω κερκιδωλενική, προσομοιάζει με τους χιαστούς συνδέσμους (Σχήμα 2). Η διάγνωση της ρήξης του TFC μπορεί να είναι απαιτητική. Το κλασικό σύμπτωμα είναι ο πόνος στην ωλένια πλευρά του καρπού κυρίως κατά την φόρτισή του ή τον υπτιασμό. Συχνά προϋπάρχει ιστορικό τραυματισμού. Το κλασικό κλινικό σημείο είναι εντοπισμένος πόνος στην ψηλάφηση, μόλις παλαμιαία της στυλοειδούς της ωλένης (fovea sign). Οι λοιπές κλινικές

Σχημα 3. Ταξινόμηση των ρήξεων του Τρίγωνου Ινοχόνδου με βάση την θέση τους σε• Κερκιδικές (Α), Κεντρικές (Β) και Περιφερικές (ή Ωλένιες) (Γ). Οι τελευταίες μπορούν να περιλαμβάνουν και την κατάφυση στη fovea της ωλένης

Σχημα 4. Συρραφή περιφερικής ρήξης TFC στον αρθρικό θύλακο (Α) ή επανακαθήλωση στην fovea της ωλένης (Β) ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

17

ΤΡΙΓΩΝΟ ΙΝΟΧΟΝΔΡΟΥ ΚΑΡΠΟΥ

ται στην ακεραιότητα της κατάφυσης στη fovea και την αρθροσκοπική αντιμετώπιση των βλαβών αυτών. Μία πιο πρακτική ταξινόμηση είναι αυτή που λαμβάνει υπόψη τη θέση της ρήξης (Σχήμα 3). Έτσι αναγνωρίζονται ρήξεις κεντρικές, κερκιδικές και περιφερικές (ωλένιες). Οι τελευταίες μπορεί να συνοδεύονται από ρήξη της κατάφυσης στη fovea της ωλένης.

Εικόνα 1. Κλινικές δοκιμασίες σταθερότητας της άπω κερκιδωλενικής και του τρίγωνου ινοχόνδρου. Α) δοκιμασία διάτμησης (ballotment) Β) δοκιμασία συμπίεσης Γ) σημείο πλήκτρου πιάνου Δ) Nakamura Stress Test: ωλένια απόκλιση, αξονική συμπίεση και υπτιασμος του αντιβραχιου προκαλεί πόνο στην ωλένια πλευρά του καρπού επί ρήξης του TFC δοκιμασίες για την αστάθεια της άπω κερκιδωλενικής και τις ρήξεις του TFC συνοψίζονται στην Εικόνα 1. Η περαιτέρω διερεύνηση γίνεται με απλές ακτινογραφίες σε πρηνισμό και δραγμό (για να αναδείξουν τυχόν διαφορά μήκους κερκίδας-ωλένης) και μαγνητική τομογραφία και μαγνητική αρθρογραφία. Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα όμως και με τις δύο τεχνικές μαγνητικής τομογραφίας δεν είναι ασυνήθη. Επί υψηλής κλινικής υποψίας, η αρνητική μαγνητική τομογραφία δεν μπορεί να αποκλείσει την ρήξη του TFC . Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διαγνωστική (και θεραπευτική) αρθροσκόπηση φαίνεται δικαιολογημένη, ιδιαίτερα σε νεαρούς, υψηλών λειτουργικών απαιτήσεων ασθενείς.

Παραδοσιακά οι ρήξεις του TFCC ταξινομούνται με την ταξινόμηση κατά Palmer (4) που τις διαχωρίζει σε τύπου Ι (τραυματικές) και τύπου ΙΙ (εκφυλιστικές) και υποκατηγορίες αυτών. Οι εκφυλιστικές ρήξεις παρατηρούνται συχνότερα σε καρπούς με προβολή της περιφερικής ωλένης έναντι της περιφερικής κερκίδας (ulnar plus) στο πλαίσιο του συνδρόμου ωλενοκαρπικής πρόσκρουσης (ulnocarpal impaction syndrome). Μία νεότερη ταξινόμηση από τον Atzei εστιάζε-

Η διάκριση μεταξύ οξέων και χρονίων ρήξεων του τρίγωνου ινοχόνδρου παραμένει ασαφής. Σε γενικές γραμμές, οξείες, ονομάζονται οι ρήξεις μέχρι τους τρεις πρώτους μήνες. Το όριο αυτό δεν είναι απόλυτο, ιδιαίτερα όταν εφαρμόζεται στη συντηρητική θεραπεία, αφού γνωρίζουμε ότι μετά την 6η εβδομάδα οι δυνατότητες επούλωσης χωρίς παρέμβαση είναι πολύ περιορισμένες. Όσον αφορά τη χειρουργική θεραπεία, η δυνατότητα επούλωσης μέσα στους πρώτους τρεις μήνες θεωρείται καλή και μεταξύ 3ου και 6ου του μήνα, μέτρια. Σε γενικές γραμμές οι τρεις έως έξι μήνες, θεωρούνται το καλύτερο θεραπευτικό παράθυρο για συρραφή του TFC. Οι οξείες ρήξεις του TFC μπορεί να είναι μεμονωμένες ή σε συνδυασμό με κατάγματα περιφερικής κερκίδας (5, 6, 7). Η αρθροσκόπηση της πηχεοκαρπικής μας έχει δώσει την δυνατότητα τόσο της ακριβούς διάγνωσης όπως και της αντιμετώπισης τέτοιων βλαβών. Θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι κάθε ρήξη του TFC δεν σημαίνει απαραίτητα και αστάθεια της άπω κερκιδωλενικής (κατά τον ίδιο τρόπο που κάθε κάταγμα στυλοειδούς της ωλένης δεν σημαίνει αστάθεια). Στα κλασικά συγγράμματα οι οξείες ρήξεις του TFC αντιμετωπίζονται συντηρητικά με 8-12 εβδομάδες ακινητοποίησης. Η βιβλιογραφική όμως τεκμηρίωση μιας τέτοιας προσέγγισης είναι εξαιρετικά περιορισμένη. Στην περίπτωση των ρήξεων που συνοδεύουν κάταγμα περιφερικής κερκίδας, η υπάρχουσα βιβλιογραφία δεν αποδεικνύει σαφώς την ανωτερότητα της συρραφής έναντι της συντηρητικής θεραπείας. Θα πρέπει όμως να ληφθεί υπόψη ότι τα περισσότερα από αυτά τα άρθρα δεν διαχωρίζουν οξείες και χρόνιες ρήξεις του TFC. Σε κάθε περίπτωση, εάν αποφασιστεί συντηρητική αντιμετώπιση, αυτή θα πρέπει για ένα αρχικό διάστημα να περιλαμβάνει και περιορισμό των στροφών με ακινη-

τοποίηση του αγκώνα με έναν νάρθηκα sugartongue. Οι συντηρητικά αντιμετωπισθέντες ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά καθώς κάποιοι θα παραμείνουν συμπτωματικοί και ο βέλτιστος χρόνος χειρουργικής αποκατάστασης σε αυτούς είναι οι πρώτοι 3-6 μήνες μετά τον τραυματισμό. Η αρθροσκοπική αντιμετώπιση των βλαβών του TFC υπερτερεί της ανοικτής λόγω της καλύτερης διάγνωσης του είδους της βλάβης και των ατραυματικών τεχνικών συρραφής. Οι κεντρικές ρήξεις (και οι περισσότερες των σπανιότερων κερκιδικών ρήξεων) είναι συνήθως εκφυλιστικής αιτιολογίας και συχνά είναι στο πλαίσιο συνδρόμου ωλένοκαρπικής πρόσκρουσης. Αφορούν το κεντρικό, σχετικώς ανάγγειο τμήμα του TFC και η θεραπεία τους είναι ο αρθροσκοπικός καθαρισμός της βλάβης με μηχανικά shavers ή συσκευές ραδιοσυχνοτήτων (8) (Εικόνα 2Α). Τεχνικά είναι σημαντικό να καθαριστεί ο TFC καθ’ όλο το πάχος του (να είναι δηλαδή ορατή η κεφαλή της ωλένης δια της οπής καθαρισμού) (Εικόνα 2Β), όπως και να καθαριστεί όλη η πρόσφυση του κεντρικού δίσκου στην κερκίδα (σεβόμενοι όμως τις προσφύσεις του παλαμιαίου και ραχιαίου κερκιδωλενικού συνδέσμου). Σημαντική είναι επίσης η αναγνώριση και αντιμετώπιση τυχόν συνυπάρχουσας ωλενοκαρπικής πρόσκρουσης στο πλαίσιο αποτροπής της υποτροπής του πόνου (9). Η διάγνωση του συνδρόμου γίνεται βάσει

Εικόνα 2.Αρθροσκοπικός καθαρισμός κεντρικής ρήξης TFC με συσκευή ραδιοσυχνοτήτων (Α,Β) και αρθροσκοπική βράχυνση της ωλένης δια της οπής του καθαρισμου (επέμβαση Wafer, Γ, Δ)

ΤΡΙΓΩΝΟ ΙΝΟΧΟΝΔΡΟΥ ΚΑΡΠΟΥ

των ευρημάτων των απλών ακτινογραφιών σε δραγμό και πρηνισμό (πρόσκρουση της κεφαλής της ωλένης στο ωλένιο χείλος του μηνοειδούς- kissing lesion), της μαγνητικής τομογραφίας και αρθροσκοπικών ευρημάτων (χόνδρινες βλάβες ωλένιας πλευράς μηνοειδούς, μερική ρήξη μηνοπυραμοειδικού συνδέσμου). Η αντιμετώπισή του είναι με βράχυνση κατά μερικά χιλιοστά της ωλένης είτε εξωαρθρικά (με διάφορες ανοικτές τεχνικές οστεοτομίας της διάφυσης), είτε ενδαρθρικά (αρθροσκοπικά δια της οπής καθαρισμού του TFC- επέμβαση wafer) (Εικόνα 2Γ, 2Δ). Οι περιφερικές (ωλένιες) ρήξεις του TFC αναγνωρίζονται συνήθως στη ραχιαία και ωλένια πρόσφυση αυτού στον αρθρικό θύλακο (εικόνα 3), είναι επαρκώς αγγειούμενες και θεωρούνται επιδιορθώσιμες (9). Προκαλούν απώλεια του σημείου αναπήδησης (trampoline effect) κατά την αρθροσκοπική εξέταση του TFC με το probe λόγω απώλειας της τάσης του. Σε αυτές έχει σημασία να αναγνωρίσουμε και τυχόν αποκόλληση των ινών που καταφύονται στη fovea της ωλένης. Αυτό γίνεται βάσει των ευρημάτων της μαγνητικής τομογραφίας, ευρημάτων κατά την αρθροσκόπηση της κερκιδοκαρπικής (δυνατότητα να αναδιπλωθεί ο TFC στην άρθρωση έλκοντας με το probe δια της ωλενίου ρήξης- probe sign) ή με αρθροσκόπηση απευθείας κάτω από τον TFC στην fovea με αρθροσκόπιο 1,9μμ. Περιφερικές ρήξεις με αποκόλληση μόνο από τον θύλακο συρράπτονται πίσω σε αυτόν (Σχήμα 4Α) με διάφορες αρθροσκοπικές τεχνικές (9), παρόμοιες με αυτές που χρησιμοποιούνται στην συρραφή μηνίσκου στην κατά γόνυ άρθρωση (Εικόνα 4). Περιφερικές ρήξεις που περιλαμβάνουν αποκόλληση από την fovea, ιδίως αν συνοδεύονται από αστάθεια της άπω κερκιδωλενικής, πρέπει να επανακαθηλώνονται στην fovea της ωλένης (Σχήμα 4Β). Η επανακαθήλωση μπορεί να γίνει ανοικτά με ραχιαία ή παλαμιαία τομή, αλλά τα τελευταία χρόνια δημοφιλία εμφανίζουν αρθροσκοπικά υποβοηθούμενες ή πλήρως αρθροσκοπικές τεχνικές με συχνότερα χρησιμοποιούμενη την κατα Geissler τεχνική (10) που επανακαθηλώνει τον TFCC στην fovea με την χρήση μιας οστικής άγκυρας χωρίς κόμπο (Knotless)

Εικόνα 3.Η τυπική θέση περιφερικής ρήξης TFC είναι ραχιαία και ωλένια

Εικόνα 4. Αρθροσκοπική συρραφή περιφερικής ρήξης του τρίγωνου ινοχόνδρου στο αρθρικό θύλακο με την χρήση ενός μόνο επιπλέον portal πλην των κλασσικών της αρθροσκοπήσεως του καρπού (Εικόνα 5). Μετεγχειρητικά, μετά από συρραφή του TFC, ο καρπός ακινητοποιείται για 3 εβδομάδες σε sugartongue νάρθηκα και στη συνέχεια για 2 επιπλέον εβδομάδες με μακρύ πηχεοκαρπικό νάρθηκα. Η κινητοποίηση και η ενδυνάμωση αρχίζει προοδευτικά από την 6η εβδομάδα.

Εικόνα 5 Αρθροσκοπική επανακαθήλωση περιφερικής ρήξης TFC με απόσπαση από την fovea της ωλένης με οστική αγκυρα χωρίς κόμπο (knotless suture anchor) κατα Geissler

Συμπερασματικά, η διάγνωση των βλαβών του TFC απαιτεί υψηλή υποψία και λεπτομερή κλινική εξέταση. Η αρθροσκοπική αντιμετώπιση έχει συνεισφέρει στην έγκαιρη διάγνωση και την αιτιολογική θεραπεία και έχει βελτιώσει την πρόγνωση τους.

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

19

WEBINAR

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Palmer AK, Werner FW. The triangular fibrocartilage complex of the wrist--anatomy and function.

Hand Surg Am. 1981 Mar;6(2):15362.

2. Nakamura T, Yabe Y, Horiuchi Y. Functional anatomy of the triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Br. 1996 Oct;21(5):581-6 3. Atzei A, Luchetti R. Foveal TFCC tear classification and treatment. Hand Clin. 2011 Aug;27(3):263-72 4. Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am. 1989 Jul;14(4):594-606 5. Soucacos PN, Darlis NA. The Distal Radio-Ulnar Joint: Functional Anatomy, Biomechanics, Instability and management. In Bentley G. Ed, European Instructional Lectures, Volume 9: 115-124 6. Iannuzzi NP1, Kollitz KM, Huang JI. Acute Distal Radioulnar Joint Instability in Adults: A Critical Analysis Review. JBJS Rev. 2014 Jul 8;2(7) 7. Geissler WB, Fernandez DL, Lamey DM. Distal radioulnar joint injuries associated with fractures of the distal radius. Clin Orthop Relat Res. 1996 Jun;(327):135-46.

8. Darlis NA, Weiser RW, Sotereanos DG. Arthroscopic triangular fibrocartilage complex debridement using radiofrequency probes. J Hand Surg Br. 2005 Dec;30(6):63842 9. Darlis NA, Givissis PA. Current and Evolving Concepts in Wrist Arthroscopy. International Journal of Orthopaedics 2014; 1(4): 155-159 10. Geissler WB. Arthroscopic knotless peripheral ulnar-sided TFCC repair. Hand Clin. 2011 Aug;27(3):273-9 20

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

WEBINAR ΤΗΣ ΕΑΕ ΜΕ ΘΕΜΑ: “CARTILAGE TREATMENT: WHAT’S NEW, WHAT’S NEXT”

To 4ο Webinar της Ελληνικής Εταιρείας Αρθροσκόπησης (“Cartilage treatment: what’s new, what’s next», 30 Ιουνίου 2021) συνέχισε την πορεία επιτυχίας των εκδηλώσεων της Εταιρείας μας. Με μεγάλη συμμετοχή και με την παρουσία έμπειρων συναδέλφων από την Ελλάδα και το εξωτερικό δόθηκαν απαντήσεις για την σύγχρονη αντιμετώπιση των χόνδρινων βλαβών. Τα προβλήματα του αρθρικού χόνδρου αποτελούν το δυσκολότερο θεραπευτικό πρόβλημα που αντιμετωπίζει η Ιατρική Επιστήμη στο μυοσκελετικό σύστημα. Αφορούν νέους και μεγαλύτερους ασθενείς, είναι συχνά και τα συναντούμε συνεχώς στην καθημερινή κλινική πράξη. Επηρεάζουν αναμφίβολα τη δραστηριότητα -αθλητική και επαγγελματική. Η έρευνα με βιολογικές και κυτταρικές θεραπείες κινείται γοργά και οδηγεί και σε κλινικές εφαρμογές που έχουν στόχο να δώσουν λύσεις στο δυσεπίλυτο αυτό πρόβλημα.

Πιο συγκεκριμένα: ο κ. Μανώλης Παπακώστας (Consultant Sports Orthopaedic Surgeon, Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital, Doha, Qatar) παρουσίασε τον αλγόριθμο θεραπείας των βλαβών του χόνδρου στους αθλητές (“Treatment algorithm for cartilage problems in athletes”). Ο καθ. Gian Salzamnn (Prof. Dr. med. Gian Salzmann, Schulthess Klinik, Zurich, Switzerland and Gelenkzentrum Rhein-Main, Germany) ανέλυσε την τεχνική χρήσης σωματιδίων υγιούς χόνδρου στις εστιακές βλάβες (“Minced cartilage repair at the knee joint”). Ο πρώην Πρόεδρος του ICRS καθ. Daniel Saris (Professor of Orthopedics, Mayo Clinic in Rochester MN USA), παρουσίασε τις νέες δυνατότητες για τη μεταμόσχευση χόνδρου σε ένα στάδιο με βάση την «χόνδρινη μονάδα» (chondron) και τα αλλογενή μεσεγχυματικά κύτταρα (allogeneic MSCs) (“Finding one stage solutions that last”). O κ. Lior Laver (Head of HYMC Orthopaedic Research, ArthroSport Clinic, Tel-Aviv, Israel Co-Chair of the Orthobiologics Initiative by ESSKA -ORBIT), έδωσε εκτενή αναφορά για τις ενέσιμες βιολογικές θεραπείες (‘’Injectable orthobiologic options for cartilage lesions in sports medicine’’). Τέλος, η πρώτη αντιπρόεδρος του ICRS καθ. Elizaveta Kon (Associated Professor Humanitas University, Milan, Orthopedic surgeon, Center of Functional and Biological Reconstruction of the knee, Humanitas Research Hospital, Milan), έδωσε το state-of the art στη χρήση των στελεχιαίων κυττάρων στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος (“Stem Cells for Knee Osteoarthritis”).

Μιχάλης Ιωσηφίδης Πρόεδρος της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας

ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΤΗΣ ΕΑΕ ΣΤΟ 39Ο ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΗΣ Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ (6-8/5/2021)

Γ

ια μια ακόμη φορά επιβραβεύτηκε η συνεργασία της Ελληνικής Εταιρείας Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων «Γεώργιος Νούλης» με την Ορθοπαιδική και Τραυματολογική Εταιρεία Μακεδονίας Θράκης (Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ.). Στα πλαίσια του 39ου Ετήσιου Συνεδρίου Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ. το οποίο πραγματοποιήθηκε από τις 6 έως τις 8 Μαΐου 2021, διαδικτυακά, παρουσιάστηκε η στρογγυλή τράπεζα της Εταιρείας μας με τον τίτλο «ΤΑ ΟΡΙΑ ΤΗΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ» και προεδρείο τους κ. Μ. Ιωσηφίδη και Χ. Γιαννακόπουλο. Η σύνθεση και το περιεχόμενο της τράπεζας ήταν τα ακόλουθα: • Ώμος: μη επιδιορθώσιμες ρήξεις του τενοντίου πετάλου. Αλγόριθμος αντιμετώπισης, Χ. Γιαννακόπουλος • Αγκώνας: αρθροσκοπική αρθρόλυση του δύσκαμπτου αγκώνα, Χ. Σινωπίδης • Ισχίο: διαγνωστικά και χειρουργικά αίτια αποτυχίας της αρθροσκόπησης του ισχίου. Αλγόριθμος αντιμετώπισης, Α. Τζαβέας • Γόνατο: συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ στο μεσήλικα αθλητή με ή χωρίς αρθρίτιδα, B. Χουλιάρας • Ποδοκνημική: αστάθεια της ποδοκνημικής σε αθλητές. Διαγνωστική προσπέλαση και αντιμετώπιση, Δ. Χατζηεμμανουήλ Μιχάλης Ιωσηφίδης Πρόεδρος της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

21

ΣΥΝΕΔΡΙΟ

Hellenic Journal of Arthroscopy and Sports Medicine (ΜΑΝΘΑΝΩΝ ΜΗ ΚΑΜΝΕ) Αγαπητοί συνάδελφοι Η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία (ΕΑΕ) πιστή στις αρχές της για την συνεχή εκπαίδευση και μετεκπαίδευση των μελών της αποφάσισε να προχωρήσει στην έκδοση ενός επιστημονικού περιοδικού που θα αποτελεί και το «επίσημο» περιοδικό της εταιρείας με τίτλο Hellenic Journal of Arthroscopy and Sports Medicine (HJASM). Η εποχή μας, εποχή της ταχύτητας και της πολυφωνίας, χαρακτηρίζεται από την πληθώρα γνώσεων που μεταδίδονται από την μία άκρη του πλανήτη στην άλλη με ασύλληπτη ταχύτητα. Στην ιατρική αυτές οι γνώσεις στην πρόληψη, διάγνωση και αντιμετώπιση των ασθενειών βοηθούν την ανθρωπότητα να ξεπερνά συνεχώς τα όρια της. Η πρόσφατη πανδημία από τον ιό SARS Covid-19 είναι ίσως το πιο αντιπροσωπευτικό παράδειγμα που ανέδειξε, πως η σύγχρονη τεχνολογία βοήθησε την Ιατρική επιστήμη να παρασκευάσει «πολύ σύντομα» εμβόλια για την «πρόληψη» της νόσησης από τον ιό αλλά και πως αυτή συνεχίζεται με την προσπάθεια δημιουργίας νέων αντιϊκών φαρμάκων. Ταυτόχρονα η πανδημία ανέδειξε και ένα άλλο μείζων θέμα, αυτό της ενημέρωσης του κοινού για τα «επιστημονικά επιτεύγματα». Μέσα κοινωνικής δικτύωσης, ηλεκτρονικός και γραπτός τύπος, και επιστήμονες συμμετείχαν άθελα τους σε ένα αγώνα ταχύτητας αλλά και αντοχής ταυτόχρονα για να ενημερώσουν τον πλανήτη με δεδομένα που πολλές φορές στερούνταν επιστημονικής βάσης. Η ιατρική όμως είναι μία επιστήμη και

Ανδρέας Παναγόπουλος

όχι marketing. Όλοι εμείς από οποίον τομέα και αν ασκούμε την Ιατρική (Ακαδημαϊκό-Πανεπιστημιακό, Εθνικό Σύστημα Υγείας, Ιδωτικό Τομέα, Στρατιωτική Ιατρική) και σε όποια περιοχή και αν ασκούμε την Ιατρική, οφείλουμε να ενημερωνόμαστε για τις νεότερες και σύγχρονες τάσεις-απόψεις της επιστήμης και να τις εφαρμόζουμε με μόνο κριτήριο την προάσπιση της υγείας των ασθενών αλλά και της δημόσιας υγείας. Σήμερα αν μη τι άλλο, ο ιατρικός τύπος χαρακτηρίζεται από τον πλουραλισμό. Αν στο πρόσφατο παρελθόν (πριν από 20-25 χρόνια) μία δημοσίευση σε ένα ιατρικό περιοδικό αποτελούσε κάτι αρκετά δύσκολο κι όχι σύνηθες για τους περισσότερους από εμάς, σήμερα με την πληθώρα των περιοδικών είναι σίγουρα πιο εφικτό. Όλοι θέλουμε να δημοσιεύσουμε μία νέα τεχνική, ένα ασύνηθες περιστατικό, μία «σειρά» ασθενών που ακολούθησαν την ίδια θεραπεία η οποία απέδωσε ή ακόμη περισσότερο μία προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη σε μία σειρά ασθενών που ακολούθησαν «διαφορετικές» θεραπευτικές προσεγγίσεις με στόχο την ανάδειξη της πιο αποτελεσματικής από αυτές. Σε αυτό λοιπόν το σημείο η ΕΑΕ «τολμά» να προχωρήσει στην έκδοση αυτού του νέου περιοδικού. Ο πρωτεύων στόχος του περιοδικού είναι η συγγραφή ποιοτικών άρθρων (με επιστημονική, διδακτική και γλωσσική αξία) στο πεδίο της αρθροσκοπικής χειρουργικής και των αθλητικών κακώσεων. Οι δευτερεύοντες στόχοι είναι η ανάδειξη της δραστηριότητας σε γραπτό λόγο, η ανταλλαγή απόψεων σε επιστημονικά θέματα, η θέσπιση πρωτοκόλλων και η ορθή απόδοση ιατρικών

Αλέξανδρος Τζαβέας

όρων στην ελληνική γλώσσα. Η έκδοση του περιοδικού θα είναι εξαμηνιαία, η γλώσσα των κειμένων θα είναι η αγγλική και η θεματολογία όπως και στην πλειοψηφία των περιοδικών θα είναι Editorials, Letters to the Editor, Review Articles, Scientific Articles, Case Series, Case Reports. Στην Ελληνική «Αρθροσκοπική» κοινότητα υπάρχουν αρκετοί συνάδελφοι που «στελεχώνουν» διεθνείς επιστημονικές εταιρείες, αποτελούν μέλος του Editorial Board έγκυρων επιστημονικών περιοδικών ή είναι reviewers των περιοδικών αυτών. Η δική τους εμπειρία και γνώση, μέσα από την ενεργό συμμετοχή τους στο νέο αυτό εγχείρημα θα αποτελέσει την βάση για την καταξίωση αυτής της φιλόδοξης προσπάθειας. Ήδη έχουν αρχίσει οι απαραίτητες ενέργειες για τον τρόπο έκδοσης του περιοδικού (Open access, αποδοχή στο μέλλον του περιοδικού στο Pubmed, ειδική πλατφόρμα για την υποβολή και το review των άρθρων προς δημοσίευση κλπ) και σύντομα μέσω της ιστοσελίδας μας (eae-net.gr) αλλά και στις προσεχείς εκδηλώσεις της Εταιρείας μας θα σας ενημερώσουμε για την προσπάθεια μας αυτή. Θα θέλαμε λοιπόν, να σας στείλουμε το μήνυμα πως σε αυτή μας την προσπάθεια όλοι έχετε θέση, και το περιοδικό αυτό θέλουμε να είναι το βήμα σας για την γραπτή απόδειξη της επιστημονικά τεκμηριωμένης άσκησης της κλινικής και ερευνητικής σας πρακτικής. Ευελπιστούμε ότι το περιοδικό αυτό θα φιλοξενήσει και ανάλογες εργασίας από όλον τον κόσμο.

Βασίλειος Χουλιάρας

ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΤΗΣ ΕΑΕ ΣΤΟ 77ο ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΗΣ ΕΕΧΟΤ (6 -9 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2021)

Ό

πως κάθε χρόνο έτσι και φέτος διεξήχθη στην Αθήνα το ετήσιο συνέδριο της ΕΕΧΟΤ μεταξύ 6 και 9 Οκτωβρίου 2021 στο Μέγαρο Μουσικής Αθηνών. Αυτή την φορά το συνέδριο διεξήχθη με δια ζώσης παρουσία των συνέδρων αφού προηγουμένως τηρήθηκαν αυστηρά όλα τα μέτρα πρόληψης για την προφύλαξη της μετάδοσης της πανδημίας με βάση το ισχύον για την περίοδο εκείνη υγειονομικό πρωτόκολλο. Η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία (ΕΑΕ) ήταν παρούσα και σε αυτό το συνέδριο με μία στρογγυλή τράπεζα με θέμα την αστάθεια της επιγονατιδομηριαίας αρθρώσεως. Την στρογγυλή τράπεζα συντόνισαν ο πρόεδρος της ΕΑΕ (Μιχάλης Ιωσηφίδης) και ο Α’ Αντιπρόεδρος (Βασίλης Χουλιάρας). Συνάδελφοι με εμπειρία τόσο κλινική όσο και επιστημονική πάνω στο αντικείμενο, εκπρόσωποι της νεότερης γενιάς της ΕΑΕ ήταν οι ομιλητές. Πιο συγκεκριμένα ο Βασίλης Ραούλης (με την βοήθεια της τεχνολογίας με διαδικτυακή παρουσία) μας παρουσίασε την ανατομία, την εμβιομηχανική και τις κλινικές εφαρμογές των έσω επιγονατιδομηριαίων σταθεροποιητών. Ένα θέμα στο οποίο ο ομιλητής έχει να επιδείξει πλούσιο συγγραφικό έργο με αρκετές πρόσφατες δημοσιεύσεις στον διεθνή ιατρικό τύπο. Κατόπιν ο Αθανάσιος Λιάντσης (μέλος του ΔΣ της ΕΑΕ) μας ανάπτυξε την δική του πλούσια κλινική εμπειρία για το πώς θα οδηγηθούμε σε επιτυχή ανακατασκευή του MPFL. Στη συνέχεια ο Βασίλης Φωτόπουλος με μία εξαιρετική ομιλία μας καθοδήγησε για τις ενδείξεις και τα κλινικά αποτελέσματα της οστεοτομίας του κνημιαίου κυρτώματος και η στρογγυλή τράπεζα έκλεισε με μία ομιλία του Παναγιώτη Νταγιόπουλου με θέμα τις ενδείξεις και τα κλινικά αποτελέσματα της τροχιλιοπλαστικής. Η κατάμεστη αίθουσα πιστεύουμε ότι αποζημίωσε όλους τους παρευρισκόμενους μιας και το επίπεδο των ομιλιών σε ένα αρκετά σύνηθες αλλά πολύπλοκο θέμα ήταν εξαιρετικά υψηλό. Η ΕΑΕ ευχαριστεί για μία ακόμη φορά την ΕΕΧΟΤ για την φιλοξενία στο ετήσιο συνέδριο της και ανανεώνει το ραντεβού μας για το 78ο συνέδριο της ΕΕΧΟΤ στην Αθήνα τον Οκτώβριο του 2022.

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

23

ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΤΗΣ ΕΑΕ ΣΤΟ 7TH ECOSEP CONGRESS (19-20 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2021)

M

ε μεγάλη επιτυχία διεξήχθη στην Αθήνα (19-20 Νοεμβρίου 2021) το 7th ECOSEP Congress, το διεθνές δηλ. συνέδριο του Ευρωπαϊκού Κολεγίου Αθλητιατρικής. Πιο συγκεκριμένα περισσότεροι από 350 σύνεδροι από 32 χώρες παρακολούθησαν δια ζώσης το συνέδριο, ενώ λόγω και της πανδημίας υπήρξαν συμμετοχές τόσο ομιλητών όσο και συμμετεχόντων με virtual (ηλεκτρονική) μορφή. Η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία (ΕΑΕ) ήταν παρούσα και σε αυτό το συνέδριο με μία στρογγυλή τράπεζα στην οποία προήδρευσαν ο επόμενος πρόεδρος του ECOSEP Nicola Maffulli και ο πρόεδρος της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Μιχάλης Ιωσηφίδης. Η 1η ομιλία της στρογγυλής τράπεζας αφορούσε την χειρουργική και όχι μόνο αποκατάσταση της ρήξης του προσθίου χιαστού και την επιλογή του μοσχεύματος για την συνδεσμοπλαστική και έγινε από τον ταμία της ΕΑΕ Παναγιώτη Κουλουμέντα. Στη συνέχεια τη σκυτάλη παρέλαβε ο Α΄ αντιπρόεδρος της ΕΑΕ Βασίλης Χουλιάρας με μία ομιλία σχετικά με τις διαφορετικές ρήξεις των μηνίσκων και την αντίστοιχη θεραπεία τους. Κατόπιν ο πρόεδρος της στρογγυλής τράπεζας και πρόεδρος της ΕΑΕ Μιχάλης Ιωσηφίδης μας ανέπτυξε όλες τις σύγχρονες μεθόδους αποκατάστασης των χόνδρινων βλαβών του γόνατος, ένα θέμα με το οποίο έχει ιδιαίτερη επιστημονική ενασχόληση και η στρογγυλή τράπεζα τελείωσε με μία “διαφορετική ομιλία¨ από τον έτερο πρόεδρο της στρογγυλής τράπεζας Nicola Maffulli σχετικά με την αντιμετώπιση των ρήξεων του προσθίου χιαστού.

24

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

Η αίθουσα ήταν κατάμεστη με βάση και τα αυστηρά υγειονομικά πρωτόκολλα ενώ ακολούθησε συζήτηση με όλους τους ομιλητές μιας και το θέμα της στρογγυλής τράπεζας, οι κακώσεις γόνατος στους αθλητές, είναι κάτι που απασχολεί καθημερινά τους ορθοπαιδικούς, τους αθλητιάτρους, τους φυσιοθεραπευτές αλλά και τους γυμναστές. Επίσης πρέπει να αναφερθεί η έντονη παρουσία νέων επιστημόνων από όλες τις κατηγορίες του επιστημονικού πεδίου που σχετιζόταν με το συγκεκριμένο συνέδριο. Μέσα από αυτή την στήλη η ΕΑΕ θα ήθελε να ευχαριστήσει την οργανωτική επιτροπή του συνεδρίου και ιδιαίτερα τον πρόεδρο Άλκη Καλιακμάνη για την συμμετοχή και παρουσία της σε ένα εξαιρετικά υψηλού επιπέδου συνέδριο με έντονο ενδιαφέρον από πολλές χώρες, πολλές ειδικότητες και πολλά επιστημονικά, ερευνητικά εργαστήρια αλλά και αθλητικά σωματεία.

Βιβλίο:

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΤΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ Ανδρέας Παναγόπουλος, Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής

Τ

Το βιβλίο ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΤΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ του Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής Ανδρέα Παναγόπουλου και της ομάδας των φοιτητών Ιατρικής του Πανεπιστημίου Πατρών έρχεται να καλύψει ένα μεγάλο κενό στην Ελληνική Ιατρική Βιβλιογραφία. Η κλινική εξέταση του ορθοπαιδικού ασθενούς παρουσιάζεται ανά περιοχή του σώματος (ώμος, αγκώνας, πηχεοκαρπική, σπονδυλική στήλη, ισχίο, γόνατο και ποδοκνημική), με ένα αρχικό εισαγωγικό κεφάλαιο και αναλυτική περιγραφή εκτέλεσης της κάθε κλινικής δοκιμασίας στη συνέχεια, με αντιπροσωπευτικές φωτογραφίες, τις πιθανές παραλλαγές που έχουν περιγραφεί και τη σύγχρονη βιβλιογραφική τεκμηρίωση (ευαισθησία και ειδικότητα). Το βιβλίο περιλαμβάνει συνολικά 373 κλινικά τεστ, το μεγαλύτερο αριθμό που έχει παρουσιαστεί ποτέ συγκεντρωμένο σε ένα σύγγραμμα, καθώς και 173 διασυνδεμένα βίντεο στο YouTube. Αφορά πρωτίστως τους φοιτητές των Ιατρικών σχολών ως πολύτιμο βοήθημα στην Κλινική τους Άσκηση, αλλά και τους ειδικευόμενους και ειδικευμένους Ορθοπαιδικούς, τους Φυσιοθεραπευτές, τους Αθλίατρους και άλλους επαγγελματίες υγείας. Ιδιαίτερη έμφαση έχει δοθεί στη σωστή ερμηνεία της κάθε κλινικής δοκιμασίας, πρωτίστως με βάση την αρχική της βιβλιογραφική αναφορά, αλλά και στον ακριβή τρόπο εκτέλεσής της, που ακολουθεί Επίσης, μέσω QR link για πρώτη φορά στην Ελλάδα, δίνεται η δυνατότητα στον αναγνώστη για άμεση διασύνδεση και παρακολούθηση της εκάστοτε δοκιμασίας στο YouTube, μέσω κινητού ή tablet. Το κάθε κεφάλαιο ολοκληρώνεται με την παράθεση ενός συγκεντρωτικού cluster των συχνότερων κλινικών δοκιμασιών ανά πάθηση.

ένα συγκεκριμένο πρότυπο σε όλο το βιβλίο: Θέση ασθενούς, Ενέργειες εξεταστή, Θετικό εύρημα, Παραλλαγές, Επισημάνσεις, Τεκμηρίωση, φωτογραφίες, QR link, Βιβλιογραφία.

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

25

ΠΡΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ w

The Meniscus - 5th International Conference on Meniscus Science and Surgery (Hybrid event) 13-15 January 2022 Luxemburg, Luxemburg www.the-meniscus.org

w

8th Advanced Course on Knee Surgery 23-27 January 2022 Val d’ Isere, France www.kneecourse.com

w

Paris International Shoulder Course – PISC 2022 10 -12 February 2022 Paris, France www.paris-shoulder-course.com

w

AAOS 2022 22-26 March 2022 Chicago, USA www.aaos.org

w

16th ICRS World Congress 2022 Berlin 12-14 April 2022 Berlin, Germany www.cartilage.org/icrs2021-world-congressberlin

w 37th Annual GOTS Congress 12-14 April 2022 Berlin, Germany www.gots-kongress.org

w 20th ESSKA Congress

27-29 April 2022 Paris, France www. esska-congress2022.org

26

w

5th Athens Shoulder Course 4-7 May 2022 Athens, Greece www.athens-shoulder-course.com

w

AANA 22 19-21 May 2022 San Francisco, USA www.aana.org/aanaimis/AnnualMeeting

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

w

29th Isokinetic Medical Group Conference 4 - 6 June 2022 Lyon, France www.footballmedicinestrategies.com/en/

w

9th EAE(HAS) Congress 9 -11 June 2022 Thessaloniki, Greece www.eae-net/eae.congress2022

w

2nd Child and Adolescent Knee Congress 9-10 June 2022 Berlin, Germany www.kidsknee.com

w

ICRS Focus Meeting Thessaloniki 23-25 June 2022 Thessaloniki, Greece www.cartilage.org/icrs-focus-thessaloniki/

w

20èmes Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou 22-24 September 2022 Lyon, France www.lyon-knee-congress.com

w

AOSSM Annual Meeting 2022 13-17 July 2022 Colorado Springs, USA https://www.sportsmed.org/aossmimis/

w

39th AGA Congress 15-17 September 2022 Vienna, Austria www. aga-kongress.info

w

42nd SICOT Orthopaedic World Congress 28-30 September 2022 Kuala Lumpur, Malaysia www.sicot.org/kuala-lumpur

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w

27

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων “Γεώργιος Νούλης”

ARTHROSCOPE NEWSLETTER 2021

www.eae-net.gr

28

ARTHROSCOPE NEWSLET TER | ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021 w