Thèse: Etat des lieux de la permanence des soins dans le Bas-Rhin en 2011

1 UNIVERSITE DE STRASBOURG FACULTE DE MEDECINE DE STRASBOURG

ANNEE : 2011

N° : 161 THESE PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE Diplôme d’Etat

Mention Médecine Générale

PAR Eric Kelhetter Né le 8 mars 1975 à Strasbourg

Titre de la Thèse ETAT DES LIEUX DE LA PERMANENCE DES SOINS DANS LE BAS-RHIN EN 2011

Président de thèse : Directeur de thèse :

Professeur Jean-Pierre Dupeyron Docteur Sylvain Henry

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

SERMENT D'HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples, je promets et je jure au nom de l'Etre suprême d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe.

Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser les crimes.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis resté fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.

13

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Jean-Pierre DUPEYRON qui nous a fait le grand honneur d’accepter de présider le jury de cette thèse.

Nous sommes honorés de l’intérêt que vous avez porté à ce travail et vous en remercions.

A tous les membres du jury, pour votre intérêt et votre disponibilité. Merci d’avoir accepté de juger ce travail.

A Monsieur le Dr Hervé DELPLANCQ, pour votre aide précieuse et le temps que vous nous avez consacré.

A mon directeur de thèse et ami, Monsieur le Dr Sylvain HENRY, merci pour ta disponibilité et tes précieux conseils tout au long de cette année.

A mon réseau de confrères, de professionnels de la santé et amis, Pour votre soutien tout au long de cette année, votre aide, vos avis et nos discussions passionnantes sur l’avenir de la médecine. Je remercie particulièrement le Dr Jacques Lucas, le Dr Caroline Duquenne, le Dr JeanJacques Fraslin, le Dr Hélène Rossinot, Mlle Soraya Formica, Mlle Audrey-Anne Boustany, le Dr Frédéric Grabli et Mlle Anne Diamantidis. #FF. A mes confrères de SOS Médecins, J’ai eu beaucoup de plaisir à travailler à vos côtés pendant ces trois années.

Vous avez inspiré le sujet de cette thèse, au centre de nos vies professionnelles. Merci pour votre confiance et votre amitié.

14 A mes parents bien-aimés, qui m’ont permis de faire des études de médecine et m’ont soutenu, conseillé et encouragés toutes ces années. Je vous remercie du fond du cœur pour tout ce que vous avez fait pour moi.

A ma famille, A Marc, Sophie, Stéphanie, Aurélie et Laetitia, que je salue ici pour tous les bons moments passés et à venir.

A ma grand-mère maternelle, Thérèse, que je remercie pour son admiration et son affection.

A mon oncle Fernand, à ma marraine Mireille, à mes cousins Cédric, Sébastien et Stéphan. Malgré l’éloignement et nos vies bien remplies, soyez assurés de ma profonde affection.

A mes amis, Anne et Gaël à qui je souhaite beaucoup de bonheur, Audrey, Marie-Céline, Agathe, Sébastien… Je vous remercie pour votre soutien, les projets et les bons moments à venir.

15

TABLE DES MATIERES

SERMENT D'HIPPOCRATE ................................................................................. 12 REMERCIEMENTS ............................................................................................. 13 TABLE DES MATIERES ....................................................................................15 ABREVIATIONS ................................................................................................. 25 INTRODUCTION ................................................................................................ 27 PARTIE 1 : DEFINITIONS, HISTOIRE ET ORGANISATION DE LA PDS .................29 1. DEFINITION ET PRINCIPES GENERAUX .......................................................... 30 1.1. Définition actuelle de la Permanence des Soins.............................. 30 1.2. Principes généraux .......................................................................... 30 2. CONTEXTE D’UNE REMISE EN QUESTION NECESSAIRE ................................. 31 2.1. L’inflation de la demande médicale ................................................. 32 2.2. Une démographie médicale défavorable ......................................... 33 2.3. De nouvelles aspirations .................................................................. 34 2.3.1. Etat des lieux ...................................................................... 34 2.3.2. Concernant les médecins libéraux ...................................... 35 2.3.2.1. Généralités ............................................................. 35 2.3.2.2. Profil de la jeune génération .................................. 35 2.3.2.3. Mode d’exercice plébiscité ..................................... 36 2.3.2.4. Considérations personnelles et familiales ............... 36

16 2.3.2.5. La Permanence des Soins ....................................... 37 2.3.3. Concernant les médecins hospitaliers ................................. 37 2.4. Une pénibilité accrue ....................................................................... 38 2.4.1. Concernant les obligations.................................................. 38 2.4.2. A propos des gardes ........................................................... 39 2.4.3. A propos du risque médico-légal ........................................ 39 3. ASPECTS HISTORIQUES ................................................................................. 41 3.1. La grève des gardes de 2001............................................................ 41 3.2. Début de la réflexion : Le rapport Descours..................................... 42 3.3. Les Clarifications de la circulaire ministérielle du 16 avril 2003 ....... 43 3.4. Les décrets d’application qui ont suivi ............................................. 44 4. LES TEXTES DE LOI QUI REGISSENT LA PDS EN 2011 ..................................... 45 4.1. Le Code Pénal .................................................................................. 45 4.1.1. L'omission de porter secours .............................................. 46 4.1.2. L'appréciation du péril par le médecin garde ...................... 46 4.1.3. L’attitude du médecin de garde face à un péril pressenti ou identifié ........................................................................................ 47 4.1.4. L'absence de risque pour le médecin de garde ................... 48 4.2. Le Code de Déontologie Médicale ................................................... 49 4.2.1. La participation aux gardes est basée sur le volontariat ..... 49 4.2.2. La continuité des soins........................................................ 49 4.2.3. L’assistance à personne en danger ..................................... 50

17 4.2.4. Comptes rendus aux confrères et aux médecins traitant lors des appels urgents en garde ......................................................... 50 4.2.5. De la qualité des soins ........................................................ 51 4.3. Le Code de la Santé Publique........................................................... 51 4.3.1. Organisation générale (Article R6315-1) ............................. 52 4.3.2. Le tableau de garde (Article R6315-2) ................................. 53 4.3.3. L’accès au médecin de garde (Article R6315-3) ................... 53 4.3.4. Les modalités de participation à la PDS (Article R6315-4) ... 54 4.3.5. Régulation et télémédecine (Article R6315-5) .................... 54 4.3.6. Le cahier des charges régional (Article R6315-6)................. 56 4.3.7. Mission du CODAMUPS-TS (Décret numéro 2010-810)....... 57 5. LES ACTEURS DE LA PDS ............................................................................... 58 5.1. L’Agence Régionale de Santé ........................................................... 58 5.1.1. Présentation ....................................................................... 58 5.1.2. Organisation ....................................................................... 59 5.1.2.1. Le Directeur Général .............................................. 59 5.1.2.2. Le conseil de surveillance ....................................... 60 5.1.2.3. Les instances de concertation................................. 61 5.1.3. Financement ....................................................................... 61 5.1.4. Le Projet Régional de Santé (PRS) ....................................... 62 5.1.5. Concernant la PDS .............................................................. 64 5.2. CDOM et ADPS-67 ........................................................................... 65 5.3. CODAMUPS-TS ................................................................................ 66

18 5.3.1. Composition ....................................................................... 66 5.3.1.1. Des représentants des collectivités territoriales ..... 67 5.3.1.2. Des partenaires de l'aide médicale urgente............ 67 5.3.1.3. Des membres nommés sur proposition des organismes qu'ils représentent (non-exhaustif) .................. 67 5.3.2. Durée des Mandats............................................................. 68 5.3.3. Fonctionnement et missions ............................................... 68 5.3.3.1. Le sous-comité médical .......................................... 68 5.3.3.2. Le sous-comité des transports sanitaires ................ 69 5.4. L’Aide Médicale Urgente (AMU) ...................................................... 69 5.4.1. Historique du SAMU ........................................................... 69 5.4.2. Ses Missions........................................................................ 71 5.4.2.1. Les urgences au quotidien ...................................... 71 5.4.2.2. Les plans de secours « exceptionnels » ................... 71 5.4.2.3. Plans Particuliers d’Intervention (PPI) et sites Seveso ........................................................................................... 71 5.4.2.4. L’enseignement et la recherche .............................. 72 5.5. SOS Médecins .................................................................................. 72 5.5.1. SOS Médecins France.......................................................... 72 5.5.2. SOS Médecins Strasbourg ................................................... 73 5.5.2.1. Présentation........................................................... 73 5.5.2.2. Zone de couverture ................................................ 74 5.5.2.3. Activité complémentaire ........................................ 75

19 5.6. L’ASUM 67 ....................................................................................... 76 5.7. Les médecins libéraux au sein de l’ADPS67...................................... 76 6. ASPECTS FINANCIERS DE LA PDS (49) ........................................................... 78 6.1. Le coût de l’activité médicale .......................................................... 78 6.1.1. Rémunération des Médecins Régulateurs .......................... 78 6.1.2. Rémunération des Médecins Effecteurs ............................. 78 6.1.2.1. Rémunération forfaitaire de l’astreinte .................. 78 6.1.2.2. Rémunérations à l’acte .......................................... 79 6.2. Le coût des transports sanitaires ..................................................... 80 6.2.1. Tarification conventionnelle des transporteurs sanitaires .. 80 6.2.1.1. Les forfaits ............................................................. 80 6.2.1.2. Le tarif kilométrique ............................................... 81 6.2.1.3. Les Majorations ..................................................... 81 6.2.1.4. Les suppléments ..................................................... 82 6.2.2. Le Coût d’une ASSU sur les horaires de PDS........................ 82 6.3. Les coûts du centre de régulation et d’une intervention SMUR ....... 83 6.4. Le coût des transports héliportés .................................................... 83 7. ORGANISATION DE LA PDS DU BAS-RHIN ..................................................... 84 7.1. Généralités ...................................................................................... 84 7.2. Bassin de population concerné ........................................................ 84 7.3. Sectorisation.................................................................................... 86 7.3.1. Au niveau national .............................................................. 86 7.3.2. Dans le Bas-Rhin ................................................................. 87

20 7.3.2.1. Les territoires de santé ........................................... 87 7.3.2.2. Les secteurs de PDS ................................................ 89 7.4. Fonctionnement .............................................................................. 91 7.4.1. Évolutions et expériences passées ...................................... 91 7.4.2. Fonctionnement actuel ....................................................... 92 7.4.2.1. La régulation médicale ........................................... 93 7.4.2.2. Infrastructure ......................................................... 96 7.4.2.3. Classification des modes de réponse .................... 100 7.4.2.4. Les effecteurs ....................................................... 102 PARTIE 2 : ETAT DES LIEUX DE LA PERMANENCE DES SOINS DANS LE BAS-RHIN ................................................................................................................... 107 1. METHODOLOGIE ........................................................................................ 108 2. BILAN D’ACTIVITE DE LA PDS DU BAS-RHIN ................................................ 110 2.1. Généralités .................................................................................... 110 2.1.1. Evolution des appels depuis 2006 ..................................... 110 2.1.2. Répartition mensuelle des appels de 2007 à 2010 ............ 111 2.1.3. Répartition hebdomadaire des appels .............................. 111 2.1.4. Répartition horaire des appels .......................................... 112 2.1.5. Provenance des appels ..................................................... 115 2.1.5.1. Selon le type d’appelants ..................................... 115 2.1.5.2. Selon le type de lieu d’appel ................................. 116 2.1.5.3. Selon le secteur d’appel........................................ 117 2.1.5.4 Selon la classe d’âge ............................................. 120

21 2.1.5.5. Les demandes de la Police et de la Gendarmerie .. 121 2.2. Analyse des appels ........................................................................ 122 2.2.1. Motifs d’appels les plus fréquents .................................... 122 2.2.2. Classification CISP des appels............................................ 123 2.2.3. Pourcentage de régulation médicale ................................ 124 2.3. Prise en charge des patients .......................................................... 125 2.3.1. Modes de réponse ............................................................ 125 2.3.2. Sollicitations des médecins ............................................... 126 2.3.2.1. Activité globale .................................................... 126 2.3.2.2. Sollicitations par segments horaires ..................... 126 2.3.2.3. Sollicitations par secteurs..................................... 127 2.3.3. « Efficacité » de la régulation ............................................ 130 2.3.4. Répartition Consultations-Visites ...................................... 133 2.4. Devenir des patients ...................................................................... 134 2.4.1. Devenir global des patients............................................... 134 2.4.2. Devenir des patients par plages horaires .......................... 135 PARTIE 3 : DISCUSSION ET PERSPECTIVES D’AVENIR POUR LA PERMANENCE DES SOINS ................................................................................................... 137 1. De la mission de la permanence des soins.................................................. 138 2. A propos des résultats ................................................................................ 139 2.1. Evolution de l’activité globale ........................................................ 139 2.2. Répartition temporelle des appels................................................. 140 2.2.1. L’importance de l’activité de week-end ............................ 140

22 2.2.2. L’importance de l’activité en début de nuit ...................... 140 2.2.3. L’existence de pics d’activité ............................................. 140 2.2.4. L’existence de variations saisonnières .............................. 141 2.3. Provenance des appels .................................................................. 141 2.3.1. Les appelants .................................................................... 141 2.3.2. Âge et sex-ratio des patients ............................................ 142 2.3.3. Origine géographique des appels ...................................... 142 2.4. Régulation médicale et activité des médecins de garde ................ 143 2.5. Les Hospitalisations ....................................................................... 143 3. Du point de vue des médecins bas-rhinois ................................................. 144 3.1. Concernant l’élaboration du tableau de garde .............................. 144 3.2. A propos de la régulation .............................................................. 145 3.3. A propos du fonctionnement des secteurs .................................... 146 3.4. Evolutions et doléances des médecins libéraux ............................. 147 3.4.1. Concernant la sectorisation .............................................. 147 3.4.2. Concernant le tableau de garde ........................................ 147 3.4.3. Concernant les gardes assurées en Maison Médicale de Garde.......................................................................................... 147 3.4.4. Deux problèmes majeurs à venir dans les 5 ans ? ............. 148 3.4.5. Souhait d’arrêter la PDS à minuit ...................................... 148 3.4.6. Secteurs élargis après minuit ............................................ 149 4. Problématiques actuelles ........................................................................... 149 4.1. Un budget revu à la baisse............................................................. 149

23 4.2. La fragilité des secteurs à 5 ans et la désertification médicale ....... 150 4.3. Les actes médico-légaux ................................................................ 150 4.4. La cohérence des secteurs ............................................................. 150 4.5. Le « problème » de la nuit profonde ............................................. 151 5. Propositions d’améliorations de la PDS ...................................................... 151 5.1. Eduquer et mieux informer la population ..................................... 151 5.2. Remotiver les médecins libéraux ................................................... 152 5.3. Feed-back et réseaux de communications ..................................... 154 5.4. Renforcer la régulation et développer la télémédecine ................. 155 5.5. Promouvoir la garde paramédicale ............................................... 155 5.6. Le repos de sécurité ...................................................................... 156 5.7. Travail en maisons médicalisées de garde et structures de groupes ............................................................................................................. 157 5.8. Lutter contre le consumérisme médical galopant .......................... 159 6. Perspectives d’avenir de la PDS .................................................................. 160 6.1. En milieu urbain............................................................................. 161 6.2. En milieu péri-urbain ..................................................................... 161 6.3. En secteur rural éloigné ................................................................. 161 CONCLUSION.................................................................................................. 163 TABLE DES ILLUSTRATIONS .......................................................................... 167 Cartes ............................................................................................................. 167 Figures ........................................................................................................... 167 Tableaux......................................................................................................... 169

24 ANNEXES ..................................................................................................... 171 Annexe 1 : Présentation du système embarqué EPOS .......................... 172 Annexe 2 : Classification Internationale des Soins Primaires (CISP) ...... 174 Annexe 3 : Questionnaire ARS Alsace - Décembre 2010 ....................... 177 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................... 182

25

ABREVIATIONS

 ADPS67 : Association Départementale de la Permanence des soins du Bas-Rhin  AR : Ambulance de Réanimation  ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation  ARS : Agence Régionale de Santé  AMU : Aide Médicale Urgente  ASIP Santé : Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé  ASSU : Ambulance de Secours et de Soins d’Urgence  ASUM 67: Association de Soins et d'Urgences Médicales du Bas-Rhin  CAPTV : Centre Antipoison et de Toxicovigilance  CISP : Classification Internationale des Soins Primaires  CDOM : Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins  CHU : Centre Hospitalier Universitaire  CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins  CODAMUPS-TS : Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente, de la PDS et des Transports Sanitaires  CRRA : Centre de Réception et Régulation des Appels  CRSA : Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie  CTI :

Computer

Telephony

Interface

ou

Couplage

Téléphonie

Informatique  CUS : Communauté Urbaine de Strasbourg  DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques  FS : Fourgon Secours

26  GAV : Garde à Vue  IGA : Inspection Générale de l’Administration  IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales  inVS : Institut de Veille Sanitaire  ISP : Infirmier Sapeur-Pompier  MGE : Cotation de majoration des actes pour les enfants de 2 ans à 5 ans et 11 mois révolus  MNO : Cotation de majoration des actes pour les nourrissons (Naissance à 24 mois)  PARM : Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale  PDS : Permanence Des Soins  POI : Plan d’Organisation Interne (des secours, sites Seveso 2)  PPI : Plan Particulier d’Intervention  PRS : Projet Régional de Santé  SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente  SAU : Service d’Accueil des Urgences  SDIS : Service Départemental d’Incendie et de Secours  SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation  TIC : Technologies de l'Information et de la Communication  ToIP : Telephony over IP ou Téléphonie sur IP (Internet Protocol)  UNCAM : Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie  URCAM : Union Régional des Caisses d’Assurance Maladie  URPS : Union Régionale des Professions de Santé (Remplace les URML)  VLM : Véhicule Léger Médicalisé  VLMHR : Véhicule Léger Médicalisé Hors Route  VSAV : Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes

27

INTRODUCTION

Sujet au centre des préoccupations actuelles, la prise en charge des patients en dehors des horaires de consultation, a dû s'adapter à de nouvelles attentes de la population et des politiques, ainsi qu'aux aspirations des nouvelles générations de médecins.

Force est de constater que ces changements ne se sont pas toujours opérés dans la sérénité. Depuis des décennies, les médecins libéraux assuraient en vertu de l’article 77 du code de déontologie médicale, une continuité des soins de jour comme de nuit.

Depuis les grèves de 2001 (1), on assiste à une évolution profonde de la profession médicale. L’un de ses pans majeurs, « la Garde », a bénéficié de nombreuses évolutions au niveau législatif, afin de devenir une structure moderne de réponse aux besoins de la population.

Parallèlement à cela, le contexte a fondamentalement changé, avec la diminution du nombre de médecins, le désengagement des médecins libéraux dans les tours de gardes de certains secteurs, la féminisation, le souhait de travailler à temps partiel pour certains et le vieillissement de la population médicale (2). Les notions de pénibilité, d’épanouissement professionnel et personnel et de qualité de vie, ont pris de plus en plus d’importance aux yeux de la profession, notamment auprès des jeunes médecins (3) (4). Tout cela mène à une diminution de l’offre de soins à venir.

Actuellement la permanence des soins dans le Bas-Rhin ne souffre pas de zones sous-médicalisées, avec une participation des médecins généralistes à la PDS

28 estimée à plus de 80% en Alsace (5). Mais comme au niveau national (5), le volontariat s’essouffle et l’avenir à cinq ans reste préoccupant.

A l'heure où la ruralité reconquiert des parts, gagne des habitants, la France se dirige vers une nouvelle politique de l'aménagement du territoire (6), afin de garantir une égalité d'accès au service public sur l'ensemble du territoire. Dans ce contexte, depuis le 13 juillet 2010, l’organisation de la permanence des soins a été confiée à l’Agence Régionale de Santé.

Dans une première partie, nous allons définir ce qu’est la PDS, son histoire, les textes qui la régissent, ses acteurs ainsi que son organisation dans le Bas-Rhin.

Ensuite, nous analyserons l’activité de la PDS dans le Bas-Rhin en 2010, et en particulier la provenance, les motifs d’appel selon la Classification Internationale des soins Primaires (CISP), les symptômes d’appel, les diagnostics posés et le devenir des patients.

Dans une troisième partie, nous aborderons également les résultats de la dernière enquête départementale de l’ARS adressée aux médecins libéraux du Bas-Rhin concernant le fonctionnement des secteurs de garde, les doléances des médecins et les problèmes qui se posent.

Enfin, nous discuterons de la pertinence de tous ces résultats, du rôle de la PDS dans notre département, ainsi que des perspectives d’évolution et d’amélioration, afin de préparer au mieux l’avenir.

29

PARTIE 1 : DEFINITIONS, HISTOIRE ET ORGANISATION DE LA PDS

30 1. DEFINITION ET PRINCIPES GENERAUX

1.1. Définition actuelle de la Permanence des Soins La Permanence des soins est une mission de service public, régie par les décrets de loi du 13 juillet 2010 (7).

C’est l’organisation mise en place afin de répondre à la demande de soins non programmés ne relevant pas d’urgences vitales, en-dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux et des centres de santé, la nuit de 20h à 8h, les week-ends, jours fériés et ponts.

1.2. Principes généraux La permanence des soins s’articule autour d’une régulation médicale, afin d’analyser au mieux le besoin exact des patients et d’apporter la réponse la mieux adaptée à chaque situation, et ce dans les meilleurs délais.

Le ressenti de l’urgence par les appelants est souvent biaisé car souvent cela génère stress, sentiment de panique et d’impuissance face à la situation. La nuit, ces situations sont ressenties comme étant plus graves en raison de l’horaire d’appel, de l’isolement ou de la situation géographique éloignée des centres de secours.

Cela constitue toute la difficulté de cette première phase, qui est l’appel à l’aide.

Après régulation par le médecin régulateur, une réponse médicale adaptée peut très souvent impliquer bon nombre d’acteurs tels les médecins libéraux d’astreinte, les médecins d’associations conventionnées comme SOS Médecins ou l’ASUM (Association de Soins et d'Urgences Médicales), les équipages de SMUR,

les pompiers (VSAV, FS), les transporteurs sanitaires, dont les

31 équipages d’ASSU, ainsi que les services d’accueil des urgences, qu’ils soient publics ou privés, les services spécialisés…

La permanence des soins implique une organisation sans faille, une chaine de moyens humains et logistiques, au service de la population. Elle réunit aussi bien des acteurs publics que libéraux. Cette organisation est sous la responsabilité du Directeur général de l’Agence Régionale de Santé (en substitution du Préfet par le passé).

Depuis juillet 2010, l’organisation de la PDS est régionale, avec des déclinaisons départementales. Au niveau départemental demeurent : - L’échelon de concertation et d’évaluation (CODAMUPS-TS) - L’échelon fonctionnel des Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins (CDOM) - L’organisation de la régulation médicale - L’échelon fonctionnel des Services Départementaux d’Incendie et de Secours (SDIS)

2. CONTEXTE D’UNE REMISE EN QUESTION NECESSAIRE

La permanence des soins est un des chantiers prioritaires du gouvernement depuis plusieurs années. Elle est un maillon important de la médecine ambulatoire et s’inscrit dans une problématique plus globale, celle de l’état de santé de la profession.

32 2.1. L’inflation de la demande médicale La demande de soins médicaux n’a cessé de progresser en France, depuis la fin des années 80. La consommation des soins ambulatoires liés aux médecins qui représentait une dépense de 13 milliards d’euros en 1995, est passée à 22,1 milliards d’euros en 2009 (8). De manière plus globale, le taux de croissance de la consommation de soins et de biens médicaux s’est envolé à partir de 1998 pour atteindre un pic de 2001 à 2003, à plus de 4,5% concernant les volumes de consommation et à plus de 6% concernant les prix (9).

On observe un recours abusif aux services d’urgences hospitaliers, qui engorge ces services et rend plus difficile leur mission première. Le nombre de passages dans les services d’urgences, a doublé entre 1990 et 2004 : il est passé de 7 à 14 millions. Une situation paradoxale, comme l’indique le rapport de la Cour des Comptes sur la sécurité sociale de septembre 2007, « car ces passages, le plus souvent, ne correspondent pas à une situation d’urgence vitale ou grave, puisque dans les trois quarts des cas environ, les patients retournent à domicile après consultation ». Les services d’urgences hospitaliers sont devenus, pour une part importante, des services de consultations non programmées. Le rapport du Dr Hubert de novembre 2010, estime que 70% des usagers se présentent directement aux urgences, sans contact médical préalable, ne serait-ce que téléphonique (10).

Afin d’éviter l’engorgement des services hospitaliers, et d’optimiser la charge de travail des différents médecins de garde, il est nécessaire d’avoir un système de régulation de la demande médicale non programmée, en amont, qui soit bien organisé et bien connu du grand public. Ce dernier point ne semble pas encore acquis.

33 2.2. Une démographie médicale défavorable Alors que la population exprime une demande médicale de plus en plus forte en matière de soins non programmés, la profession médicale évolue vers un déclin démographique préoccupant.

Les effectifs ont bel et bien augmenté de façon régulière ces trente dernières années, et la densité médicale en activité régulière également. Cette dernière est passée de 206 à 324 médecins pour 100.000 habitants en 2010 (2).

Cependant, le vieillissement de la profession témoigne d’un recrutement très insuffisant des jeunes médecins, lié à un Numerus Clausus trop restrictif. Entre 1979 et 2009, le nombre de médecins inscrits au tableau de l’ordre (actifs et retraités) est passé de 112 066 à 216 450, soit une augmentation de 93%. La part des médecins retraités a enregistré quant à elle une augmentation de 563%.

Plus inquiétant encore, seules 8 régions en France, dont l’Alsace, ont une densité médicale supérieure à la moyenne nationale. Ces disparités sont inquiétantes notamment en région Picardie, Centre et Haute-Normandie.

Dans ces conditions la Permanence des Soins ne peut être assurée de manière égale sur l’ensemble du territoire.

Au dernier recensement du CNOM, 42,5% des médecins généralistes libéraux en activité régulière, sont âgés de 50 à 59 ans. La tranche d’âge des 60 ans et plus, qui partira en retraite dans les 5 prochaines années, représente 20% des effectifs. Les médecins de moins de 40 ans, au contraire, ne représentent que 10,8% des effectifs.

Par ailleurs, la profession s’est nettement féminisée ces dernières années, faisant jeu égal voire surpassant les effectifs masculins pour certaines tranches

34 d’âge. Les femmes privilégient une activité salariée, mieux compatible avec une vie de famille.

Mais de manière globale, quel que soit le sexe, l’activité salariée a pris le pas sur l’exercice en libéral. Depuis 1997, l’exercice salarié est supérieur en effectifs et ne cesse d’augmenter. Entre 2006 et 2009, les effectifs salariés ont augmenté de 72,5%, alors que les médecins libéraux peinent à se maintenir.

Alors que dans les années 80, un médecin sur deux choisissait un exercice libéral, à ce jour ils ne sont plus que un sur dix.

Ces tendances ne peuvent qu’accentuer la pénurie de médecins qui participeront à la permanence des soins dans les dix prochaines années. De nombreux secteurs risquent de ne plus pouvoir assurer la PDS dans ces conditions.

2.3. De nouvelles aspirations 2.3.1. Etat des lieux Selon une étude de la DRESS sur l’emploi du temps des médecins libéraux en 2010 (11), qui insiste sur la difficulté à définir avec précision les termes du temps de travail (le temps médical, le temps administratif, le temps formation), les médecins libéraux déclarent travailler entre 1100 et 3500 heures par an, avec des écarts de niveau de travail considérables. Pour un médecin prenant cinq semaines de congés annuels, cela équivaut à un temps de travail moyen entre 23,4 et 74,4 heures par semaine.

A titre de comparaison les médecins hospitaliers déclarent en moyenne 2180 heures par an, soit 46,4 heures par semaines en moyenne. Si les chiffres des libéraux n’amènent pas de commentaires particuliers en-dehors de la disparité

35 prévisible des résultats, les résultats des médecins hospitaliers semblent bien en-dessous de la réalité.

2.3.2. Concernant les médecins libéraux 2.3.2.1. Généralités Les médecins généralistes revendiquent une meilleure qualité de vie. A une époque où les médecins hospitaliers obtiennent à force de négociations des repos de sécurité en sortie de garde, les nouvelles générations aspirent à concilier vie professionnelle et vie de famille (3).

A côté de cela, les médecins plus âgés, aspirent à « lever le pied » et en arrivent à s’épuiser devant la charge de travail grandissante, et les effectifs du secteur qui se resserrent d’année en année.

Corolaire de ces nouvelles aspirations, les médecins généralistes s’installent de plus en plus tard en cabinet. L’âge moyen des médecins généralistes remplaçants est de 44 ans. Les hommes représentent 45% des effectifs.

Une thèse de 2008 de la Faculté de Médecine de Nancy (4) s’est attelée à la question des aspirations des futurs médecins, enquêtant auprès des étudiants en DES de médecine générale et des médecins remplaçants. Ce travail a étudié leur situation personnelle, leur façon d’envisager leur futur exercice et leurs préoccupations au niveau familial.

2.3.2.2. Profil de la jeune génération L’enquête réaffirme une nette féminisation des jeunes générations puisque les femmes représentent 70% des personnes interrogées. 84% des personnes interrogées souhaitent exercer en médecine générale ambulatoire, mais seulement 62%, dont les hommes, désirent travailler à plein temps. Dans 50%

36 des cas le conjoint est médecin et dans 60% des cas le conjoint est considéré comme mobile au niveau de son emploi.

2.3.2.3. Mode d’exercice plébiscité Au cœur des aspirations se dégage une volonté quasi unanime d’exercer dans une maison de santé pluridisciplinaire, associant d’autres médecins, infirmières, kinésithérapeutes et même dentistes. La volonté qui se dégage est celle de rompre avec l’isolement du médecin de famille « traditionnel » afin de promouvoir le travail en réseau et optimiser les moyens logistiques et humains.

La notion de délégation de soins à des paramédicaux est souhaitée par quasiment toutes les personnes interrogées. 86% d’entre-elles souhaitent également un secrétariat et 65% une assistance de gestion, afin de les soulager de la charge de travail et mieux se consacrer au temps médical. La maison de santé n’a pas vocation à se substituer à la mission du système hospitalier et le maintien du maillage du système sanitaire (Centre hospitalier à moins de 30 minutes, pharmacies locales, spécialistes…) leur semble indispensable afin d’exercer au mieux leur profession. Plus de neuf personnes sur dix souhaitent bénéficier d’une FMC (Formation Médicale Continue) organisée dans leur secteur.

2.3.2.4. Considérations personnelles et familiales Dans le choix de leur futur lieu d’exercice, entrent en ligne de compte la proximité avec le lieu de résidence et la famille. Une place importante est accordée au lieu de travail du conjoint (à 84%). D’autres critères apparaissent majeurs tels la présence à proximité d’une périscolaire, d’une école élémentaire, d’un collège et d’un lycée pour leurs enfants. La présence de lieux de loisirs, de culture et de sport sont également plébiscités dans plus de deux tiers des cas. L’installation en milieu rural intéresse près de 60% des personnes.

37 Sont délaissées les grandes villes de plus de 100 000 habitants, mais également en raison du manque d’infrastructures les villages de moins de 1000 habitants.

2.3.2.5. La Permanence des Soins Concernant le souhait de participer à la Permanence des Soins dans leur activité future, les résultats sont en demi-teinte, au vu du mode de fonctionnement du dispositif actuel. Seuls 54% souhaitent faire des gardes de week-end, contre 46% en nuit dite profonde et 66% en garde de nuit en-dehors des horaires précédents. Ceci rejoint les doléances exprimées par différents chefs de secteurs, lors de la réunion ARS/ADPS67 de janvier 2011 (12), de se désengager des gardes en nuit profonde, c'est-à-dire de minuit à 8h du matin.

2.3.3. Concernant les médecins hospitaliers Les médecins hospitaliers aspirent également à travailler dans de meilleures conditions en conciliant vie professionnelle et vie privée.

Or actuellement pour un médecin, il n’y a pas de plafond de durée de travail en-dehors des fameuses « 48h par semaine maximum lissées sur quatre mois ».

Les heures de travail ne sont pas comptabilisées et dépassent le plus souvent les cinquante heures par semaine. Les obligations de service se comptent en « demi-journées », sans en préciser leurs durées.

Le travail au-delà de la durée maximale autorisée par la Directive Européenne 2003/88/CE du temps de travail, ou « Opt-out », est toléré sous certaines conditions (volontariat, contrôle de la santé des travailleurs…) afin de laisser la possibilité aux Etats de se mettre progressivement en conformité.

Dans les faits, la loi HPST a fragilisé les conditions de travail via le maintien de l’opt-out, l’introduction de la notion d’un « temps inactif pendant la garde » et

38 d’un contrat clinicien jugé non déontologique par de nombreux syndicats dont la Fédération Européenne des Médecins Salariés (FEMS).

Depuis des années les syndicats de médecins se battent pour améliorer les conditions de travail, et diminuer sa pénibilité. Et dans la perspective d’une révision de cette directive dans les mois ou l’année à venir, des syndicats comme le Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistesréanimateurs (SNPHAR) viennent d’écrire aux eurodéputés français pour les sensibiliser à la question (13).

2.4. Une pénibilité accrue Le métier de médecin généraliste devient de plus en plus ardu et de nombreux facteurs accroissent la charge de travail ou la rendent plus délicate à gérer.

2.4.1. Concernant les obligations De nouvelles obligations ont fait leur apparition. Certaines, comme la formation médicale continue, sont perçues comme améliorant la qualité de la pratique quotidienne. D’autres mesures sont vécues comme des contraintes supplémentaires voire comme des mesures de surveillance rapprochée par la caisse. Les relevés individuels d’activité et de prescription, transmis tous les trimestres par la caisse d’assurance maladie et détaillant les statistiques de prescriptions, des génériques entre autres, et des arrêts maladies, sont une mesure de réponse responsable face à l’évolution galopante des dépenses de santé de ces dernières années. Cependant elles sont parfois vécues comme coercitives et donnent un aspect purement comptable à la prescription. Le CAPI, Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles (14), a été lancé en avril 2009 (date de publication au Journal Officiel). Il est passé à titre individuel, entre l’assurance maladie et le médecin généraliste, et n’est pas une obligation pour le moment. Son objectif est d’améliorer les pratiques professionnelles,

39 notamment en matière de santé publique et de prévention, ce qui est très positif. Cependant il introduit également des objectifs purement comptables, avec à la clé des rémunérations supplémentaires à type de primes, en cas d’atteinte des objectifs. Certains généralistes craignent déjà que dans un futur plus ou moins proche, le non-respect des objectifs s’accompagne de sanctions financières ou d’une détérioration de la relation de confiance entre un patient et son médecin. Ces craintes paraissent justifiées au vu des évolutions récentes et de l’inclusion d’un « néo-CAPI » appelé également P4P (pour Pay for performance, ou paiement à la performance) dans la Convention médicale 2011 et qui entrera en vigueur en 2012 (15).

2.4.2. A propos des gardes La rémunération de la « garde » est jugée insuffisante en regard du service d’intérêt public rendu. Le médecin doit être disponible toute la nuit, même pour un faible nombre d’actes, faire face à des situations médicales parfois très délicates, et encourt même parfois des risques pour sa propre sécurité dans des quartiers dits « sensibles ». Cependant il n’y a pas de repos de sécurité, et le médecin doit assurer ses consultations à partir de 8h du matin. La législation actuelle ne prévoit pas d’obligation de repos de sécurité ni de compensation financière à la fermeture d’une demi-journée du cabinet. Pourtant le risque de commettre des erreurs médicales en sortie de garde est bel et bien présent et justifie à lui seul d’avoir une permanence des soins organisée qui optimise l’utilisation des ressources humaines.

2.4.3. A propos du risque médico-légal Le médecin de famille s’est transformé ces dernières années en médecin coordinateur entre milieux hyperspécialisés. Le métier devient de plus en plus complexe, en raison de la part grandissante de l’ambulatoire, entre autres. Les

40 patients rentrent de plus en plus tôt de l’hôpital, notamment après des séjours en chirurgie, et est à la charge du médecin de famille de gérer la suite.

Parallèlement à cela, on assiste à une augmentation du nombre de mises en causes des généralistes devant les tribunaux depuis plusieurs années (16). Et fait récent, le montant des indemnisations aux familles se fait de plus en plus lourd.

Selon le rapport d’exercice 2009 de l’assureur « le Sou Médical » (Groupe MACSF), « La mise en cause de la responsabilité médicale a été multipliée par deux entre 1990 et 2000 ». Après une forte augmentation des déclarations de sinistres corporels, au milieu des années 90, les chiffres se sont stabilisés ces cinq dernières années mais représentent 1964 déclarations en 2009. Le taux de sinistralité s’élève à 1,66 déclarations pour 100 sociétaires, toutes disciplines médicales confondues. La sinistralité concernant les seuls médecins libéraux est de 2,56 % (2,54 % en 2008) (17). Les disciplines les plus touchées restent la chirurgie, l’anesthésie et la gynécologie-obstétrique, néanmoins un généraliste sur deux risque d’être concerné durant sa carrière. « 60 % des décisions pénales (tribunaux correctionnels et cours d’appel) aboutissent à une condamnation. La peine la plus fréquemment prononcée est l’emprisonnement (avec sursis) » (17).

Les principales causes de poursuites sont le retard diagnostic, le retard d’avis spécialisé, le retard de prise en charge des situations d’urgence.

Par ailleurs les montants des indemnisations ont doublés en cinq ans. Pour le médecin généraliste ils s’élèvent en moyenne à 236 000€ par sinistre.

Au-delà de considérations techniques telles que la généralisation de l’application de la nomenclature Dintilhac, qui tendent à majorer les frais de

41 justice, la jurisprudence a évolué de façon très défavorable en 2010.

Auparavant pour qu’il y ait préjudice et donc condamnation et indemnisation, il fallait qu’il y ait « une perte de chance ». La jurisprudence actuelle semble condamner pour « l’éventualité d’une perte de chance hypothétique » (17).

Les dernières jurisprudences montrent le durcissement des jugements qui sont à craindre pour les années à venir.

3. ASPECTS HISTORIQUES

Avant 2003, la permanence des soins reposait avant tout sur le médecin généraliste, et son obligation déontologique d’assurer « la garde » au travers de l’article 77 du code de déontologie médicale.

3.1. La grève des gardes de 2001 Dans un climat de rupture entre le corps médical et les pouvoirs publics, la « grève des gardes » débutée le 15 novembre 2001 (1), a été le déclencheur d’une profonde remise en question et de nombreuses réformes qui ont amené à créer la permanence des soins telle que nous la connaissons actuellement.

Depuis des années les honoraires des médecins généralistes n’avaient pas été revalorisés. Et si globalement ils maintenaient leur niveau de revenus, c’est parce qu’ils avaient augmenté leur temps de travail au détriment de leur vie de famille.

A l’appel de deux syndicats, le Syndicat des médecins libéraux (SML) et l’Union nationale des omnipraticiens français (l’UNOF, est une branche de la CSMF – Confédération des syndicats de médecins français), ils lancent une grève

42 illimitée des gardes de nuit. Ils réclament une revalorisation des rémunérations de leurs actes et une compensation financière pour la permanence des soins.

Ils demandent que le tarif de la consultation passe de 115 francs (17,53€) à 131,2 francs (20€) et celui de la visite à domicile de 135 francs (20,58€) à 197 francs (30€). Tous les syndicats ne s’associent pas au mouvement, dont le Syndicat de Médecine Générale, qui dénonce un « mal-être plus vaste que la question des tarifs ». Est dénoncé l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, dont le plafond fixé chaque année par voie parlementaire, est largement dépassé, rejetant la faute aux médecins sans que l’on n’y cherche de solution.

La grève sera rapidement étendue aux gardes de week-ends (la garde restera assurée en journée), notamment ceux à Noël et du jour de l’an ; Se succèderont des manifestations le 10 mars 2002, un « pont sans toubib » du week-end Pascal, un « viaduc sans toubib » du 1er mai… Au final, le mouvement de grève, très largement suivi au niveau national, aura duré 8 mois, durant lesquels il aura affecté et engorgé les centres 15, les SMUR et les services d’urgences hospitalières.

La grève sera suspendue le 28 juin 2002.

3.2. Début de la réflexion : Le rapport Descours En Janvier 2003, le rapport de la Commission Descours (18), un groupe de travail sur la permanence des soins des médecins généralistes, mis en place par le ministre de la santé Mattei et piloté par le Sénateur Descours, propose la définition suivante : « Organisation mise en place par les professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages horaires

43 comprises en-dehors des heures d’ouverture des cabinets libéraux et en l’absence d’un médecin traitant.

La permanence des soins n’est pas la continuité des soins, obligation déontologique imposée par l’article 47 du code de déontologie médicale, au praticien envers sa patientèle. » Ce rapport pose également les bases de ce que deviendra la PDS : « L’organisation de la permanence des soins et celle de la prise en charge des urgences sont complémentaires.

La délimitation entre ces deux domaines étant difficile à établir a priori, ces deux organisations doivent être coordonnées et médicalement régulées. La permanence des soins doit être conçue comme un système en réseau.»

3.3. Les Clarifications de la circulaire ministérielle du 16 avril 2003 La Circulaire ministérielle du 16 avril 2003 (19), reprend la définition du rapport Descours en précisant que la PDS « couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux, de 20h à 8h, les dimanches et jours fériés et, éventuellement, le samedi après-midi. » Cette circulaire souligne la complémentarité entre la PDS et les services d’urgence, mais clarifie également les missions réciproques des différents acteurs. « Le besoin de consultations exprimé en urgence, qui appelle dans un délai relativement rapide mais non immédiat, la présence d'un médecin, relève de la permanence des soins assurée par les médecins libéraux. » « Les services des urgences ont pour mission de prendre en charge (…) les besoins de soins immédiats, susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou

44 fonctionnel, qui exigent (…) l'intervention d'un médecin formé à la prise en charge des urgences et les besoins de soins urgents, qui appellent la mobilisation immédiate d'un médecin ayant les compétences et les moyens d'intervenir. » Cette circulaire lance également une démarche de centralisation des appels de permanence des soins, afin de faire jouer la complémentarité des régulations libérale et hospitalière.

La régulation médicale des appels relevant de la médecine ambulatoire est mise en place, chaque fois que possible, dans les locaux du Centre 15, avec la participation des médecins généralistes.

Cette centralisation des appels de permanence des soins doit permettre de mieux orienter les usagers et de faire évoluer, si nécessaire, leur demande initiale vers la médecine ambulatoire. « Les régulateurs libéraux qui réceptionnent les appels destinés aux généralistes travaillent aux côtés des médecins régulateurs hospitaliers, à qui ils transmettent les appels relevant de l'aide médicale urgente et réciproquement. » 3.4. Les décrets d’application qui ont suivi Les décrets du 15 septembre 2003 et du 7 avril 2005 (10), relatifs aux modalités d’organisation de la PDS et aux conditions de participation à cette permanence, instaurent plusieurs notions fondamentales.

La participation à la PDS devient basée sur le volontariat. A l’obligation individuelle déontologique, se substitue le volontariat, assujetti à une obligation collective.

45 Par ailleurs, l’épine dorsale de la PDS, sera la régulation médicale des appels téléphoniques, qui conditionnera l’accès au médecin effecteur.

4. LES TEXTES DE LOI QUI REGISSENT LA PDS EN 2011

Le droit à la protection de la santé puise ses racines dans l'article 11 du préambule de la constitution de 1946 (intégré dans le préambule de la constitution de 1958). Le droit à la protection de la santé ne signifie pas un droit à la santé. Si l'État n'a pas d'obligation de résultat cela fait peser sur lui néanmoins une obligation de moyens. La permanence des soins relève donc dans son organisation et son efficience de la responsabilité de la nation.

Durant des années la frontière entre continuité des soins, permanence des soins et aide médicale urgente était vague et mal définie par les textes de loi.

Depuis 2003 de nombreuses modifications ont été apportées aux codes de déontologie et de la santé publique afin de clarifier les rôles respectifs des différents acteurs, de simplifier le système de santé en créant les nouvelles agences régionales de santé et d'apporter des réponses juridiques à l’usage des nouvelles technologies participant à la PDS. 4.1. Le Code Pénal Le médecin comme tout citoyen est soumis aux règles du droit commun. Il peut donc être poursuivi pénalement. La responsabilité pénale est personnelle. En d'autres termes elle ne peut être couverte par une assurance. Pour mémoire, les infractions au code pénal sont de trois types en fonction de leur gravité croissante: les contraventions, les délits ainsi que les crimes. Les sanctions encourues sont des amendes ou des peines d'emprisonnement.

46 4.1.1. L'omission de porter secours Le manquement à ce devoir d'humanité est un délit pénal défini comme suit à l'article 223-6 alinéa 2 du code pénal (20), encore appelé «non-assistance à personne en danger » : « sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle soit en provoquant un secours ». En cas de faute avérée la peine encourue est de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 € d'amende. Pour que l'infraction soit constituée il faut que la personne pour laquelle on appelle soit réellement en péril, que le médecin en ait été clairement averti, qu'il se soit abstenu volontairement et qu'il ne puisse invoquer un motif d'abstention majeur. Parmi ces motifs d’abstention on retiendra celui d'être en intervention auprès d'un malade dans un état grave, un accouchement, une intervention chirurgicale ou que le médecin soit sérieusement malade. Par ailleurs l'infraction ne pourra être constituée qu'en l'absence de risques pour le médecin lors de l'intervention auprès du malade.

4.1.2. L'appréciation du péril par le médecin garde Cette appréciation qui devra porter sur la gravité du péril et son caractère imminent peut s'avérer très délicate, puisque dans les situations les plus fréquentes le médecin de garde est contacté par téléphone.

Si la loi n'a pas défini l'état de péril, les juges le voient comme un état dangereux ou une situation critique, en réalité ou en apparence, qui fait craindre de graves conséquences.

Depuis 1949, la Cour de Cassation considère qu'il appartient au médecin d'apprécier l'utilité ou l'urgence de son intervention, sous le contrôle de sa conscience et des règles de sa profession.

47 À charge du médecin d'apprécier justement la situation en fonction des renseignements obtenus par téléphone. Si ces derniers lui paraissent insuffisants ou en cas de doute il est tenu de se déplacer pour constater le péril et prendre les décisions adaptées (21).

Les juges tiennent compte du sérieux avec lequel l'interrogatoire téléphonique a été mené. Il convient que le médecin identifie lui-même la nature de la demande en parlant si possible directement à la personne concernée par le problème médical. Il doit s'assurer de la bonne compréhension de la réponse qu'il a pu apporter au patient. Par ailleurs il doit conserver par tout moyen une trace de l'échange afin d'une part de pouvoir la transmettre au médecin traitant habituel mais également de pouvoir justifier le cas échéant que les renseignements recueillis étaient fiables et ne nécessitaient pas une intervention immédiate.

L'absence d'utilité d'une intervention immédiate s'oppose à toute forme d'inertie ou d'indifférence de la part du médecin de garde. Ce dernier pourra effectuer une visite à domicile de manière différée ou bien recevoir le patient au cabinet. Il pourra donner des conseils voir des prescriptions par téléphone mais également inviter le patient à consulter le médecin traitant le lendemain.

Le désintérêt manifesté par le médecin face à l'appel reçu est sanctionné de manière sévère par les juges. A l'inverse ces derniers prennent en considération l'attitude du médecin qui rappellera la personne qui l'a contacté ou demandera à celle-ci de rappeler afin de connaître l'évolution du patient.

4.1.3. L’attitude du médecin de garde face à un péril pressenti ou identifié

L'absence de déplacement du médecin de garde sollicité ne constitue pas en soi un délit de non-assistance à personne en danger.

48 Le code pénal stipule clairement que l'obligation de porter assistance à personne en danger peut prendre deux formes : l'action personnelle ou le recours à un tiers. Le médecin de garde a le devoir de mettre en œuvre les moyens les plus adaptés à la situation de son patient (21).

Le recours à un transport médicalisé ou non vers un établissement de santé peut s'imposer d'emblée au médecin si son action personnelle n'aurait fait que retarder la prise en charge efficace et rapide du patient. Il pourra également avoir recours à un tiers s'il doit faire face à plusieurs urgences en même temps.

Certaines situations peuvent exiger une intervention à la fois personnelle et l'appel à un tiers.

En cas de recours à un tiers, le médecin de garde devra personnellement effectuer l'appel et ne pas le laisser à la charge du patient. Il devra enfin s'assurer de l'intervention effective de ce tiers.

Face à un péril identifié le médecin devra se déplacer ou déclencher les secours mêmes si l'appelant ne l'avait pas expressément demandé.

4.1.4. L'absence de risque pour le médecin de garde Le délit de non-assistance à personne en danger suppose l'absence de risque pour la personne portant assistance (22). Ces situations particulières d'exonération de l'obligation d'assistance sont examinées par les tribunaux qui prennent la mesure du danger encouru. La jurisprudence actuelle condamne par exemple les motifs liés à l'état de fatigue du médecin ainsi que l'état d'enneigement des routes. D'autres situations comme les appels de nuit dans des quartiers où les risques d'agressions physiques sont réels restent difficiles à apprécier.

49 4.2. Le Code de Déontologie Médicale 4.2.1. La participation aux gardes est basée sur le volontariat L'article 77 du code de déontologie médicale (23) a été modifié par décret le 15 septembre 2003 suite à une forte mobilisation du monde médical. Dans son ancienne formulation la participation à la permanence des soins était une obligation pour les médecins généralistes en dehors des cas d'exemptions par le conseil de l'ordre des médecins. « Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l'organisent ».

Désormais à l'obligation individuelle se substitue le volontariat assujetti à une obligation collective d'assurer le tableau de garde. Ce dernier est constitué par les différents secteurs de garde qui le transmettent au conseil départemental de l'ordre des médecins. Le conseil transmet le tableau de garde départemental à l'Agence Régionale de Santé ainsi qu'au préfet. En cas de défaillance du système si le tableau ne peut être rempli le préfet pourra procéder à des réquisitions éventuelles.

Cet article donne aux médecins une certaine liberté d'organisation de la permanence des soins mais également un moyen de réponse à l'obligation d'assurer la continuité des soins liée à l'article 47 du code de déontologie médicale.

4.2.2. La continuité des soins L'article 47 (23) rappelle que « quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée ». En dehors des situations d'urgence le médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons

50 professionnelles ou personnelles. S'il se dégage de sa mission il doit en avertir le patient et s'assurer qu'un confrère pourra le prendre en charge.

4.2.3. L’assistance à personne en danger L'article 9 (23) du code de déontologie reprend l'article 223-6 alinéa 2 du code pénal auquel comme tous les citoyens les médecins sont soumis. « Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires ». À nouveau toute la difficulté consiste à apprécier le degré d'urgence qu'elle soit réelle ou ressentie. Parfois l'anxiété du patient ou de son entourage tend à vouloir légitimer l'urgence d'une visite. Dans certains cas la commodité prend le nom d'urgence. L'appel d'urgence peut être inopportun notamment si le médecin est en pleine consultation ou en visite. Mais en cas de doute le médecin se doit d'aller voir le malade ou le blessé, ou de missionner un confrère afin de se rendre au domicile du patient.

4.2.4. Comptes rendus aux confrères et aux médecins traitant lors des appels urgents en garde Article 59. (23) Le médecin appelé d'urgence auprès d'un malade doit si celui-ci doit être revu par son médecin traitant ou un autre médecin, rédiger à l'intention de son confrère un compte rendu de son intervention et de ses prescriptions. Il le remet au malade ou l'adresse directement à son confrère en en informant le malade. Il en conserve le double.

51 Si le médecin de garde juge nécessaire d'adresser le patient un autre praticien, hospitalier ou spécialiste libéral, il rédige un compte rendu détaillé de ses observations et de ce qu'il a fait afin de favoriser la suite de la prise en charge.

4.2.5. De la qualité des soins L’article 32 du code de déontologie (23) reprend les notions tenues pour acquises depuis le célèbre « arrêt Mercier » du 20 mai 1936. « Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents ».

L'action du médecin de garde s'inscrit au sein d'un réseau structuré de prise en charge médicale. En cas de nécessité il aura recours au renfort d'un SMUR ou à une prise en charge hospitalière.

4.3. Le Code de la Santé Publique Deux décrets du 13 juillet 2010 réorganisent la permanence des soins en réécrivant l'ensemble des articles correspondants du code de la santé publique (24). Le décret n° 2010-809 (25) redéfinit les modalités d'organisation de la permanence des soins en introduisant plusieurs modifications significatives. Le second décret (n° 2010-810) (7) réorganise le comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires sans toutefois y introduire de bouleversements. L'intégralité des nouvelles dispositions des présents décrets entreront en vigueur par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé fixant le cahier des charges régionales.

En effet l'organisation de la PDS relevant auparavant du préfet est placée sous la responsabilité du directeur général de l’ARS.

52 4.3.1. Organisation générale (Article R6315-1) La permanence des soins est une mission de service public. Elle répond aux besoins de soins non programmés en dehors des horaires d'ouverture des cabinets libéraux et des centres de santé, de 20h à 8h les jours ouvrés, ainsi que les dimanches et jours fériés. La PDS peut en outre être organisée en fonction des besoins de la population évalués à partir de l'activité médicale constatée et de l'offre de soins existante : le samedi à partir de midi ; le lundi lorsqu'il précède un jour férié ; le vendredi et le samedi lorsqu'ils suivent un jour férié.

Cette permanence des soins était jusqu'à présent organisée dans le cadre départemental et à cette fin le département était divisé en secteurs dont le nombre et les limites étaient fixés en fonction de données géographiques et démographiques ainsi que de l'offre de soins existante. Le décret de juillet 2010 instaure une organisation sur le territoire régional qui est divisé en territoires de PDS arrêtés par le directeur général de l'ARS. La permanence des soins est assurée par les médecins exerçant dans les cabinets médicaux, maisons de santé, pôles de santé et centres de santé ainsi que par les médecins exerçant dans les associations de permanences des soins. Afin de faire face aux problèmes de démographie médicale le champ des professionnels susceptibles de prendre part à la PDS est élargi. La participation à la permanence est désormais ouverte à tout médecin ayant conservé une pratique clinique. Le conseil départemental de l'ordre des médecins doit toutefois attester de la capacité de ce dernier à participer à la PDS et en informer l'ARS. Cette participation se matérialise alors par une convention entre le médecin et le directeur général de l'ARS transmise au conseil départemental de l'ordre des médecins.

53 En fonction de la demande de soins, la PDS peut être assurée par les établissements de santé dans les conditions fixées par l'agence régionale de santé.

4.3.2. Le tableau de garde (Article R6315-2) Dans chaque territoire de PDS, les médecins qui sont volontaires et les associations de PDS établissent un tableau de garde pour une durée minimale de trois mois. Ce tableau de garde est transmis au plus tard 45 jours avant sa mise en œuvre, au conseil départemental de l'ordre des médecins qui vérifie que les intéressés sont en situation régulière d'exercice et le cas échéant constate l'absence ou l'insuffisance de médecins volontaires. Le conseil transmet le tableau 10 jours au moins avant sa mise en œuvre à l'ARS, au préfet du département, au service d'aide médicale urgente, aux médecins et associations de permanences des soins concernés ainsi qu'aux caisses d'assurance-maladie.

4.3.3. L’accès au médecin de garde (Article R6315-3) Le décret du 13 juillet 2010 clarifie également les modalités d'accès au médecin de permanence. Cet accès « fait l'objet d'une régulation médicale téléphonique préalable, accessible sur l'ensemble du territoire national par le numéro d'appel 15 et organisée par le service d'aide médicale urgente ». L'accès au médecin de permanence peut être également assuré par des numéros de centres d'appel des associations de permanences des soins si ceux-ci sont interconnectés avec le centre de réception et de régulation des appels (CRRA) et ont signé une convention avec l'établissement siège du service d'aide médicale urgente, approuvée par le directeur général de l'ARS. Cette convention doit respecter le cahier des charges régionales.

54 Lorsque le médecin libéral assure la régulation des appels depuis son cabinet ou son domicile, il signe une convention avec l'établissement siège du SAMU. 4.3.4. Les modalités de participation à la PDS (Article R6315-4) Les médecins participent à la permanence des soins et à l'activité de régulation sur la base du volontariat : la PDS est une obligation collective basée sur le volontariat individuel des médecins. En cas d'absence ou d'insuffisance de médecins volontaires, le comité départemental de l'ordre des médecins, après diverses consultations pour susciter des candidatures, transmet le tableau resté incomplet au directeur général de l'ARS avec la liste des médecins susceptibles d'assurer la PDS. Le directeur de l'ARS communique la liste au préfet de département, où à Paris au préfet de police, qui pourra procéder si nécessaire à des réquisitions.

Les obligations ou engagements pris par les médecins titulaires dans le cadre de la PDS sont assurés également par les médecins qui les remplacent.

Le conseil départemental de l'ordre des médecins peut accorder des exemptions de permanence pour tenir compte de l'âge, de l'état de santé et éventuellement des conditions d'exercice de certains médecins. La liste des médecins exemptés est transmise au directeur général de l'ARS qui la communique au préfet du département.

4.3.5. Régulation et télémédecine (Article R6315-5) Le rapport de la mission Lasbordes (26) d’octobre 2009, centré principalement sur les questions médico-économiques, proposait déjà la mise en place d’une commission interministérielle pour la télésanté chargée avec l’HAS de « l’évaluation de la mise en œuvre de la télésanté sur les pratiques professionnelles et la qualité des soins ». Ces recommandations de bonnes pratiques en télémédecine ne sont pas encore disponibles et seront examinées

55 dans le cadre du groupe de travail « Impact sur les pratiques professionnelles » (27).

Concernant spécifiquement la régulation médicale des demandes de soins non programmés, l’article R6315-5 du code de la santé publique précise qu’elle doit suivre les règles de bonnes pratiques établies par l’HAS. Un document initial de ces dernières a été validé en mars 2011 (28).

La régulation est opérationnelle aux heures de la PDS avec une possibilité de régulation selon les besoins en dehors des horaires réglementaires de PDS. La fonction de médecin régulateur est exclusive de toute autre fonction. Le médecin régulateur décide de la réponse adaptée à la demande de soins.

En dehors des cas relevant de l'aide médicale urgente, le médecin régulateur peut donner des conseils médicaux, notamment thérapeutiques, pouvant aboutir à une prescription médicamenteuse par téléphone. Il peut également procéder à une telle prescription lors de situations nécessitant une adaptation de prescriptions antérieures en urgence. Lorsque la prescription nécessite l'établissement d'une ordonnance écrite, celle-ci peut être adressée au pharmacien

par

un

courriel

sécurisé

si

possible.

La

prescription

médicamenteuse peut également être transmise par téléphone. La télé prescription de médicaments stupéfiants ou assimilés est de facto exclue (ordonnance sécurisée). Les prescriptions doivent être d'une durée limitée et non renouvelables.

Le présent décret instaure également la possibilité de transport des patients vers un lieu de consultations lorsqu'ils ne peuvent pas se déplacer par leurs propres moyens. C'est l'ARS qui en fixe les conditions.

56 4.3.6. Le cahier des charges régional (Article R6315-6) Les principes d'organisation de la permanence des soins font l'objet d'un cahier des charges régional qui est arrêté par le directeur général de l'ARS et dont le contenu est développé par le décret de juillet 2010. Le cahier des charges régional décrit l'organisation générale de l'offre de soins assurant la prise en charge des demandes de soins non programmés et mentionne les lieux fixes de consultations. Il décrit également l'organisation de la régulation des appels. Il précise les conditions d'organisation des territoires de permanence des soins afférents à chaque département. Par ailleurs il définit des indicateurs de suivi ainsi que les conditions d'évaluation du fonctionnement de la PDS. Il précise les modalités de recueil et de suivi des incidents relatifs à l'organisation et au fonctionnement de la PDS ainsi que les modalités d'information du CODAMUPS-TS de la CRSA (Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie). Le cahier des charges régional précise également les rémunérations forfaitaires des personnes participant à la permanence des soins et à la régulation.

L'arrêté du directeur général de l'ARS fixant le cahier des charges régional est pris après avis auprès du CODAMUPS-TS, de la CRSA, et de l'URPS (Union Régionale des Professions de Santé).

Les conditions d'organisation de la PDS sont soumises pour avis au CDOM.

Concernant le financement, la rémunération de la PDS concerne : les actes et leurs majorations qui restent dans le champ de la convention médicale ; les forfaits d'astreinte et de régulation médicale qui sont délégués aux ARS. Deux précisions sont à apporter :

57 -les rémunérations forfaitaires s'inscrivent dans le cadre d'une enveloppe fermée, régionale et globale.

-Les rémunérations forfaitaires unitaires peuvent varier en fonction des contraintes géographiques et les sujétions de l'activité mais dans des limites fixées par arrêté.

4.3.7. Mission du CODAMUPS-TS (Décret numéro 2010-810) Ce décret réorganise le Comité Départemental de l'Aide Médicale Urgente de la Permanence des Soins et Transports Sanitaires sans apporter de grands changements aux articles attenants du code de la santé publique (articles R6313-1 à R6313-13). Le comité est désormais coprésidé par le préfet du département et le directeur général de l'ARS. Les élus locaux y sont toujours représentés, même si leur nombre passe de quatre à trois (un conseiller général et deux maires). Le texte précise également le rôle du sous-comité médical, qui doit se réunir au moins une fois par an afin d'évaluer l'organisation de la PDS et de proposer les modifications qu'il juge souhaitable dans le cadre du cahier des charges régional de l'ARS. Le second sous-comité se consacre quant à lui à la question des transports sanitaires.

58 5. LES ACTEURS DE LA PDS 5.1. L’Agence Régionale de Santé 5.1.1. Présentation Les Agences Régionales de Santé sont des établissements publics de l’Etat à caractère administratif créés par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 dite « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » (HPST), ou encore « Loi Bachelot ».

Elles assurent deux missions majeures : le pilotage de la politique de santé publique en région et la régulation territoriale de l’offre de santé.

Les ARS unifient le service public de la santé : elles regroupent tous les organismes publics qui étaient chargés des politiques de santé au niveau départemental et régional.

En mars 2006, un rapport de l’IGAS (29) soulignait déjà que la PDS nouvellement créée était un dispositif trop complexe au financement éclaté, posant de sérieux problèmes de coordination entre les nombreuses instances y participant.

Dans cet esprit de clarification des responsabilités, les ARS remplacent les Agences régionales d’hospitalisation (ARH) créées en 1996 et qui ont difficilement exercé leurs compétences, à la fois par manque de moyens et d’autorité.

Mais également d’autres institutions dont elles reprennent tout ou partie des attributions (30) : - Une partie des Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) et des Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS).

59 - Les missions des groupements de santé publique (GRSP) et des Missions Régionales de Santé (MRS).

- Les Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM).

- Une partie des Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM), des Directions Régionales du Service Médical (DRSM), des caisses du Régime Social des Indépendants (RSI) et de la Mutualité Sociale Agricole (MSA).

Les ARS rassemblent et coordonnent les forces de l’Etat et de l’Assurance Maladie. Elles sont l’interlocuteur unique des professionnels de santé, des établissements de soins et médico-sociaux, des collectivités locales et des associations. Les ARS sont chargées de la mise en œuvre de la politique de santé dans la région et contribuent à la maîtrise des dépenses de l’Assurance Maladie. Elles mettent en place des délégations territoriales dans les départements.

5.1.2. Organisation Il existe un « Conseil National de Pilotage des ARS » qui coordonne l’action des 26 ARS du territoire. Chacune d’entre elles est placée sous la tutelle des ministres chargés de la santé, est administrée par un Directeur Général et est dotée d’un Conseil de Surveillance. L’ARS d’Alsace compte 260 collaborateurs et employés.

5.1.2.1. Le Directeur Général Le Directeur Général de l’ARS a des pouvoirs très étendus (31) : - Il est l’ordonnateur des recettes et des dépenses et ainsi prépare et exécute le budget. Il arrête le compte financier.

- Il arrête le projet régional de santé (PRS).

- Il représente l’ARS en justice et dans tous les actes de la vie civile.

60 - Il accorde les autorisations aux établissements et services de santé et aux établissement et services médico-sociaux. « Au moins deux fois par an, il rend compte au conseil de surveillance, dont une fois après la clôture de chaque exercice, de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et de la gestion de l'agence. Cette communication est rendue publique.

Au moins une fois par an, il rend compte à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et l'informe des suites qui ont été données à ses avis. Cette communication est rendue publique. » (31) 5.1.2.2. Le conseil de surveillance Le conseil de surveillance (32) est présidé par le préfet de région. Il compte 25 membres pour l’ARS d’Alsace : des représentants de l’Etat, des partenaires sociaux, des représentants des collectivités territoriales, des usagers et des personnes qualifiées. A titre consultatif, le Directeur Général de l’ARS, des membres du personnel et le président de la CRSA. Le Conseil de Surveillance approuve le budget et le compte financier et émet un avis sur le plan stratégique régional de santé (PSRS) et sur le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

61 5.1.2.3. Les instances de concertation Auprès de chaque agence régionale de santé sont constituées (33) : - Une conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) qui contribue par ses avis à l'élaboration de la politique de santé dans la région.

- Deux commissions de coordination des politiques publiques de santé : l'une pour la prévention, la santé scolaire, la santé au travail et la protection maternelle et infantile ; l'autre pour la prise en charge et l'accompagnement médico-social.

- Une Conférence de territoire qui participe à identifier les besoins locaux et les réponses à ces besoins. L’Alsace compte quatre conférences de territoires comportant chacune 49 membres.

5.1.3. Financement Les ARS sont financées par une subvention de l’Etat, des contributions de l’Assurance Maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

Elle peut bénéficier éventuellement de ressources propres (dons et legs) et de versements volontaires de collectivités locales ou d’établissements publics (34).

Le budget du premier exercice de l’ARS Alsace, fixé pour une durée de neuf mois, et présenté lors du rapport d’activité 2010 (35), a été fixé dans les conditions suivantes : - un plafond d’emploi autorisé à 231,50 emplois (Au 31 décembre 2010, le nombre d’employés rémunérés était de 228,66 équivalents temps pleins – 80% à Strasbourg et 20% à Colmar), - un total de recettes de 21 125 101 € avec une subvention de l’État de 16 136 868 €, des contributions de l’assurance maladie pour 4 809 205 € et des crédits divers pour 179 028 €,

62

Ressources 2010 1% Subventions Etat

23% 76%

Contribution Assurance Maladie Autres ressources

Figure 1 - ARS Ressources 2010

- des dépenses à hauteur de 20 508 858 € (personnel 11 877 879 €, fonctionnement 1 417 695 €, intervention 7 213 284 € et investissement 64 742 €).

Dépenses 2010 0,31% Personnel

35,06% 57,73% 6,89%

Fonctionnement Intervention Investissement

Figure 2 - ARS Dépenses 2010

5.1.4. Le Projet Régional de Santé (PRS) Les missions confiées aux ARS sont précisées dans un contrat, établi pour une durée de quatre ans entre les ministres de tutelle et le Directeur Général de chaque ARS, appelé « contrat pluriannuel d’objectifs », révisable chaque année.

Ce contrat porte sur la mise en œuvre du Projet Régional de Santé (PRS) et définit les objectifs pluriannuels et les actions que l’ARS doit entreprendre.

63 Le PRS est un nouvel outil de planification stratégique, instauré par la loi HPST, qui doit permettre de définir les priorités de santé en région, dans les différents champs sanitaire, ambulatoire, médico-social et de la prévention, au plus près des besoins de la population.

Le PRS s’inscrit dans une logique territoriale. L’enjeu consiste à déterminer un découpage territorial pertinent pour les politiques de santé en tenant compte du découpage hospitalier actuel. L’objectif vise à fédérer les établissements de santé autour d’un établissement de référence et à organiser les filières de prise en charge au sein des différents territoires de santé.

Depuis mai 2010 l’ARS d’Alsace effectue un travail préparatoire afin d’établir le diagnostic des attentes de la population et des professionnels de santé, et les besoins actuels et à venir des alsaciens.

Ce travail en amont doit permettre d’élaborer un Plan Stratégique Régional de Santé (36) (PSRS) qui définit les priorités d’action en matière de santé pour la région. Le PSRS sert de guide à l’élaboration des schémas régionaux dans les différents domaines de compétence de l’ARS : - Le Schéma Régional de Prévention.

- Le Schéma Régional de l’Organisation des Soins (SROS), qui se décline en un volet hospitalier et un volet ambulatoire.

- Le Schéma Régional de l’Organisation Médico-Sociale.

Par ailleurs il existe des programmes déclinant certains thèmes des schémas régionaux, dont le découpage en territoires de santé et la télémédecine.

64

Figure 3 - Tableau didactique du PRS

5.1.5. Concernant la PDS L’organisation de la permanence des soins est sous la responsabilité du Directeur Général de l’ARS et s’inscrit à travers un cahier des charges régional dans le cadre du PRS. Le DG de l’ARS divise l’Alsace, après avis du préfet de région, de la CRSA, de la Conférence de territoire et des présidents des Conseils généraux, en territoires de santé eux même subdivisés en secteurs de garde.

En janvier 2011, l’ARS a publié l’état des lieux de la PDS dans le Bas-Rhin et a organisé une réunion d’information et de concertation avec les médecins représentant des différents secteurs de garde. Le bilan ne déplore pas de zone déficitaire dans le Bas-Rhin, mais reste vigilant quant à l’évolution possible à cinq ans.

65 5.2. CDOM et ADPS-67 L'ordre des médecins veille au maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine et à l'observation par tous ses membres, des devoirs professionnels ainsi que des règles édictées par le code de déontologie (37).

Le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins du Bas-Rhin, siège au 8 rue de Londres à Strasbourg. Il est actuellement présidé par le Dr Elisabeth Kruczek.

Le Conseil départemental s’acquitte de nombreuses missions et rôles. Pour mémoire : l’établissement et la tenue du tableau ; l’autorisation ou l’interdiction d’installation ; le contrôle du libellé des plaques, des mentions dans les annuaires, sur les ordonnances et le web ; l’examen des contrats ; la reconnaissance ou le refus de qualification en 1ère instance ; l’étude des dossiers de qualification en médecine générale ; l’étude des demandes de nouveaux sites d’exercice ; la conciliation des parties en cas de litige ; un rôle de conseil et d’accompagnement des médecins.

Le Conseil Départemental a également un rôle de représentativité auprès des pouvoirs publics et notamment auprès de la préfecture dont il est un interlocuteur privilégié.

Concernant la permanence des soins il participe au bon déroulement de la concertation avec l’ARS afin de mener à bien les nouvelles réformes. Au quotidien il établit avec les médecins généralistes le tableau de garde et assure la médiation et sollicite l’avis de l’URPS si ce dernier est rempli de manière insuffisante. Il transmet le tableau à l’ARS, aux centres de régulation 15 et de PDS et aux différentes associations de PDS.

66 Le Conseil travaille en étroite collaboration avec l’Association Départementale de la Permanence des Soins du Bas-Rhin (ADPS-67), présidée par le Dr Gérard Ichtertz, également basée au 8 rue de Londres à Strasbourg.

L’ADPS-67 a pour rôle de promouvoir toutes dispositions concourant à organiser, gérer et valoriser l’exercice médical libéral pour tout ce qui concerne la PDS dans le Bas-Rhin. Elle concourt à hauteur de ses moyens à son organisation.

En cas de nécessité le CDOM et l’ADPS-67 peuvent prendre des mesures renforçant les moyens de la PDS, comme c’était le cas par exemple lors du sommet de l’Otan à Strasbourg en avril 2009 (38).

Il est à noter que des représentants de l’ADPS-67 et du CDOM siègent également dans le sous-comité médical et le sous-comité des transports sanitaires du CODAMUPS-TS (39).

5.3. CODAMUPS-TS Dans chaque département, un comité de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires veille à la qualité de la distribution de l'aide médicale urgente, à l'organisation de la permanence des soins et à son ajustement aux besoins de la population dans le respect du cahier des charges régional défini par le Directeur Général de l’ARS (40).

Ce comité est l’instance de concertation, d’élaboration et d’évaluation de la PDS. 5.3.1. Composition Le CODAMUPS-TS est coprésidé par le préfet ou son représentant et le directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant.

67 Les membres du comité sont nommés par arrêté conjoint du directeur général de l'agence régionale de santé et du préfet.

Le directeur général de l’ARS et le préfet peuvent se faire assister des personnes de leur choix. Le secrétariat du comité est assuré par l'agence régionale de santé.

Le CODAMUPS-TS est composé : 5.3.1.1. Des représentants des collectivités territoriales - Un conseiller général et deux maires.

5.3.1.2. Des partenaires de l'aide médicale urgente - Un médecin responsable de SAMU et un de SMUR dans le département ; - Un directeur d’hôpital public disposant d’un SMUR ; - Le président du conseil d’administration et le directeur départemental du SDIS ou leurs représentants ; - Le médecin-chef départemental du SDIS ; - Un officier sapeur-pompier responsable des opérations.

5.3.1.3. Des membres nommés sur proposition des organismes qu'ils représentent (non-exhaustif) - Un médecin représentant le conseil départemental de l'ordre des médecins ; - Quatre représentants de l'union régionale des professions de santé représentant les médecins ; - Un représentant de chacune des associations de permanence des soins lorsqu'elles interviennent dans le dispositif de permanence des soins au plan départemental : SOS Médecins 67, ASUM67, ADPS-67, le groupement des pédiatres du Bas-Rhin;

68 - Deux praticiens hospitaliers ; - Un médecin proposé par l'organisation la plus représentative au niveau national des médecins exerçant dans les structures de médecine d'urgence des établissements privés de santé ; - Des représentants des organisations les plus représentatives de l'hospitalisation publique et privée ; - Des représentants des organisations professionnelles de transports sanitaires d’urgence, les plus représentatives au niveau national ; - Un représentant de l’association des transports sanitaires d’urgence la plus représentative au niveau départemental ; - Un représentant des associations d'usagers.

5.3.2. Durée des Mandats Les représentants des collectivités territoriales sont nommés pour la durée de leur mandat électif.

Les autres membres du comité sont nommés pour une durée de trois ans. Le Comité actuel a été nommé par arrêté le 19 novembre 2009.

5.3.3. Fonctionnement et missions Le comité constitue en son sein un sous-comité médical et un sous-comité des transports sanitaires.

Il est réuni au moins une fois par an par ses présidents ou à la demande d'au moins la moitié de ses membres.

5.3.3.1. Le sous-comité médical Il est formé par tous les médecins du CODAMUPS-TS et est coprésidé par le directeur général de l’ARS ou son représentant et le préfet ou son représentant.

69 Il est réuni à l'initiative de ces derniers ou à la demande d'au moins la moitié de ses membres, et au moins une fois par an.

Il évalue chaque année l'organisation de la PDS et propose les modifications qu'il juge souhaitables dans le cadre du cahier des charges régional.

5.3.3.2. Le sous-comité des transports sanitaires Il est formé par les autres membres du CODAMUPS-TS, le médecin responsable du SAMU et le médecin-chef du SDIS. Il est également coprésidé par le DG de l’ARS et le préfet.

Il aménage l’organisation à l’échelle départementale du transport des malades.

Dans le cas où il examine les problèmes de transports sanitaires non terrestres, le sous-comité s'adjoint le représentant des administrations concernées et les techniciens désignés par le DG de l’ARS et le préfet.

Le sous-comité est chargé de donner un avis préalable à la délivrance, à la suspension ou au retrait par le DG de l’ARS de l'agrément nécessaire aux transports sanitaires.

En cas d'urgence, le directeur général de l'ARS peut procéder à titre provisoire à la délivrance ou au retrait d'agrément. Avant de se prononcer définitivement, il saisit sans délai le sous-comité pour avis.

5.4. L’Aide Médicale Urgente (AMU) 5.4.1. Historique du SAMU Les premières équipes mobiles de réanimation sont créées en France à partir de mai 1956. Leur mission est d’assurer initialement les transferts interhospitaliers pour les malades atteints de paralysie respiratoire dans le cadre d’une épidémie de poliomyélite (Paris) (41) (42), puis d’assurer le secours

70 médicalisé aux accidentés de la route (Salon de Provence – 1957). Devant le succès rencontré, dès 1965, se généralisent ces équipes. La même année, un décret interministériel crée officiellement les Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation rattachés aux hôpitaux (SMUR).

Face à l’augmentation du nombre de SMUR et de leur activité, les SAMU sont créés en 1968, avec le premier SAMU au CHR de Toulouse. Leur mission est de coordonner l’activité des SMUR. En 1970, chaque département dispose d’un SAMU. Chaque SAMU est doté d’un centre de régulation médicale des appels, assuré par des médecins hospitaliers.

Dès 1974, les médecins généralistes libéraux sont associés à cette activité de régulation médicale en complément des praticiens hospitaliers.

En 1979, suite à une décision interministérielle, sont créés les CRRA (Centres de Réception et de Régulation des Appels), dits « Centre 15 », dotés d’un numéro d’appel unique, le 15, numéro national et gratuit, accessible à la population, pour les urgences médicales, développant ainsi la notion de réception des appels du public et de coopération entre les structures hospitalières et les structures extrahospitalières (circulaire du 6 février 1979) (43).

Ce numéro vient en complément d’autres numéros déjà existants: le 17 pour la police et le 18 pour les pompiers.

L’assise réglementaire qui manquait est donnée aux SAMU par la loi du 6 janvier 1986 (décrets du 16 décembre 1987) (44) sur l’Aide Médicale Urgente et les Transports Sanitaires.

71 5.4.2. Ses Missions 5.4.2.1. Les urgences au quotidien Le SAMU est un service hospitalier à part entière dirigé par un praticien hospitalier. Il existe un SAMU par département, implanté en général dans l'hôpital de la ville de préfecture. Dans le Bas-Rhin, le SAMU est rattaché au CHU de Strasbourg et sa base opérationnelle est située au pôle logistique des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, rue de l’Engelbreit à Koenigshoffen.

La régulation des appels d’aide médicale urgente constitue l’une de ses missions principales. Elle consiste à réceptionner et trier les appels en assurant une écoute permanente 24h/24 ; envoyer et coordonner les moyens de secours les plus adaptés dans les délais les plus rapides ; vérifier la disponibilité et rechercher des lits d’hospitalisation afin d’adresser le patient dans le service le mieux adapté à ses pathologies ; organiser avec le service receveur l’admission du patient (transmissions).

5.4.2.2. Les plans de secours « exceptionnels » Par ailleurs le SAMU participe aux différents plans de secours lors des grands rassemblements de foule ou en cas d’accidents impliquant de nombreuses victimes. Il prend part à l’élaboration et à la mise en œuvre de ces plans : plan Blanc (hôpital), plan Rouge (sur le terrain), plan ORSEC (pour les catastrophes à moyens dépassés). A cet effet, le SAMU dispose de « lots catastrophes » facilement transportables qui sont constitués de réserves en médicaments et matériel, permettant de déployer un poste de secours avancé.

5.4.2.3. Plans Particuliers d’Intervention (PPI) et sites Seveso Le Bas-Rhin compte vingt établissements industriels qui stockent, utilisent ou fabriquent des produits dangereux en quantités suffisantes pour présenter des risques envers la population et l’environnement. Ces établissements tombent

72 sous le coup de la directive Seveso 2. On en dénombre quatorze de « seuil élevé » (risque important) et six de « seuil bas » (risque moins important) (45).

Le Plan Particulier d’Intervention est un plan de gestion de crise. Il organise le plan de secours qui sera appliqué en cas d’accident susceptible d’avoir des conséquences en-dehors du site industriel (46). Il est élaboré par le préfet en concertation avec les services de secours, dont le SAMU 67, l’industriel et le maire de la commune concernée. Des exercices, arrêtés par le préfet de département, sont régulièrement réalisés afin d’éprouver et d’améliorer les PPI ainsi que les Plans d’Organisations Internes (POI) de ces sites.

5.4.2.4. L’enseignement et la recherche Le SAMU a également un rôle de formation et est doté à Strasbourg d’un CESU (Centre d'Enseignement de Soins d'Urgence) permettant de former de manière théorique et pratique des médecins, infirmiers, aides-soignants, ambulanciers, etc.

Etant rattaché au CHU, il participe à des enquêtes épidémiologiques, à des protocoles ou études et à la recherche et au perfectionnement des techniques et traitements d’urgence.

5.5. SOS Médecins Le dispositif de permanence des soins est conçu de manière souple, afin de s’adapter à la situation de chaque département sur certaines périodes de l’année ou sur certaines plages horaires. L’organisation mise en place peut s’appuyer sur les associations dites de permanence des soins.

5.5.1. SOS Médecins France A partir de 1966, s’est développé progressivement SOS Médecins, qui est aujourd’hui un maillon essentiel et le premier réseau libéral de soins d’urgences et de permanence médicale en France. SOS Médecins France est

73 une fédération qui représente 70 associations, et près d’un millier de médecins titulaires. Elle couvre 60% de la population, principalement en milieu urbain et péri-urbain. Chaque association dispose d’un standard ouvert 24h/24 et fonctionne en étroite collaboration avec le SAMU. En 2005, SOS Médecins a signé avec SAMU de France une convention cadre fixant les conditions de leur collaboration en matière de régulation médicale, d’intervention auprès des patients, de transports et d’hospitalisations, en fonction des lits disponibles.

Depuis décembre 2007, SOS Médecins dispose d’un numéro d’appel national à quatre chiffres, le 36 24, permettant de joindre l’antenne SOS de la région.

SOS Médecins France traite 4 millions d’appels/an, et réalise 2,5 millions de visites ou de consultations par an. Les équipes interviennent 24h/24, 365 jours par an. 60% des actes sont réalisés aux horaires de la PDS : la nuit, le samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés (47).

5.5.2. SOS Médecins Strasbourg 5.5.2.1. Présentation SOS Médecins Strasbourg a débuté son activité en 1986, fruit de l’association de trois médecins généralistes. Actuellement, l’équipe qui comporte une vingtaine de médecins titulaires et une dizaine de médecins remplaçants, réalise des visites à domicile ou reçoit en consultations dans les locaux basés au 7, rue du Travail. Depuis 1999, SOS Médecins participe également à la régulation médicale, au centre d’appel de la PDS. SOS Médecins dispose par ailleurs de son propre standard et est joignable quel que soit le jour ou l’heure, au 3624 ou au 03 88 75 75 75. Des permanencières reçoivent les appels, transmettent si besoin l’appel à un médecin régulateur, et dispatchent la visite à l’un des médecins sur le terrain.

74 Depuis 1999, le standard est équipé du logiciel EPOS, développé spécifiquement pour SOS Médecins France, qui gère l’ensemble des visites (48).

Depuis 2009, le médecin effecteur sur le terrain, reçoit toutes les informations sur un terminal numérique de type Smartphone. Il acquitte réception de sa visite, puis de l’arrivée sur les lieux, puis en fin de visite remplit un bilan, indique la destination éventuelle d’hospitalisation et acquitte la fin de visite pour repasser en mode « disponible ». L’avantage de ce type d’équipement est double. Tout d’abord médico-légal, grâce à l’horodatage de toutes les étapes de l’intervention, qui permet d’avoir une traçabilité complète en cas de litige.

Un intérêt épidémiologique certain, car les comptes-rendus d’intervention sont classés par pathologies et alimentent le système de veille épidémiologique de SOS Médecins France. Un bulletin épidémiologique national parait tous les mois en partenariat avec l’INVS (Institut Nationale de Veille Sanitaire).

A noter cependant, que ce système nécessite un téléphone mobile de dernière génération (IPhone, HTC…) et surtout une qualité de réseau en 3G suffisante. A plusieurs reprises, des pannes de réseaux des opérateurs (Orange, SFR…) ont pu paralyser partiellement pendant plusieurs heures le système, avec clairement un manque de réactivité, d’information et de transparence de leur part. Ce système fonctionne dans l’ensemble très bien et est adapté à une activité urbaine et péri-urbaine. En milieu rural, le problème de réception et notamment en-dehors des zones de couverture 3G, poserait problème.

En Annexe 1 : Captures d’écran du système EPOS effectuées sur un iPad 3G. 5.5.2.2. Zone de couverture SOS Médecins couvre l’ensemble de la Communauté Urbaine de Strasbourg, avec du Nord au Sud, une couverture allant jusqu’à Gambsheim, Kilstett,

75 Vendenheim, Lampertheim, Ichtratzheim, Lipsheim, Eschau. Depuis décembre 2010, une astreinte de nuit couvre également la ville d’Haguenau.

Carte 1 - Couverture de SOS Médecins Strasbourg

5.5.2.3. Activité complémentaire Parallèlement à son activité dite de PDS, SOS médecins Strasbourg assure une nuit sur deux l’astreinte pour les réquisitions (en alternance avec l’ASUM67) : visites médicales aux geôles des personnes placées en garde à vue, certificats pour coups et blessures, les admissions en soins psychiatriques, certificats de décès et détermination de la présence éventuelle d’un obstacle médico-légal.

76 5.6. L’ASUM 67 L’Association de Soins et d’Urgences Médicales (ASUM) 67 compte également parmi les associations de PDS. Elle est l’évolution naturelle du regroupement des médecins libéraux qui se sont organisés à partir des années soixante afin d’assurer les tours de garde.

L’ASUM 67 est un acteur historique qui s’est associé dès 1987 à la régulation libérale dans les centres 15.

Elle réalise des visites à domicile 24h/24, sur l’ensemble de la Communauté Urbaine de Strasbourg en journée et sur deux secteurs aux horaires de la PDS: Strasbourg-Centre et Neudorf-Neuhof. Elle réceptionne les appels destinés aux visites au 0800 71 36 36 ou au 03 88 36 36 36.

L’ASUM 67 gère également une Maison Médicale de Garde implantée à la clinique ADASSA à Strasbourg.

Elle y assure les consultations et accueille le public en libre accès ou après régulation préalable, en semaine de 20h à 23 h, le samedi de 13h à 24h, le dimanche et les jours fériés de 8h à 24h.

Et depuis mars 2010 elle prend en charge les consultations libérales de la Maison Médicale à côté des Urgences adultes du CHU de Hautepierre (précédemment assurées par SOS Médecins) : les week-ends et jours fériés, de 13h à 20h le samedi et de 10h à 20h le dimanche.

L’ASUM 67 participe aussi à l’astreinte de réquisitions une nuit sur deux.

5.7. Les médecins libéraux au sein de l’ADPS67 Concernant la Communauté Urbaine de Strasbourg, il subsiste trois secteurs de gardes assurés par des médecins généralistes non affiliés à l’ASUM ou à SOS

77 Médecins. Il s’agit des secteurs de Geispolsheim, Strasbourg-Centre (Centre et Robertsau) et le secteur Strasbourg-Neudorf (couvrant Neudorf, Neuhof, la Meinau et le port du Rhin). Ils sont régulés par le centre de réception des appels de la PDS au 03 69 55 33 33.

L’ensemble des 35 secteurs de garde hors CUS est régulé par le centre PDS qui transmet les dossiers au médecin généraliste de garde du secteur concerné.

En fonction de la situation et en accord avec le médecin de garde, les patients sont reçus au cabinet médical de garde ou bénéficient d’une visite à domicile.

Pour les interventions menant à une hospitalisation le médecin de garde est tenu de gérer l’admission du patient avec la structure hospitalière concernée, de programmer le transport sanitaire du patient, de rédiger une lettre de compte-rendu d’intervention destinée au médecin qui prendra le relai, et de communiquer un bilan au médecin régulateur de la PDS, à visée médico-légale, statistique et épidémiologique.

78 6. ASPECTS FINANCIERS DE LA PDS (49)

6.1. Le coût de l’activité médicale L’Assurance Maladie participe au financement de la permanence des soins assurée par les médecins libéraux.

6.1.1. Rémunération des Médecins Régulateurs Au 1er janvier 2011, l’Assurance Maladie verse au médecin libéral régulateur (permanence téléphonique) l’équivalent de 3C, soit 69€ de l’heure, pour sa participation à la régulation organisée par le SAMU, pendant les horaires de PDS. 6.1.2. Rémunération des Médecins Effecteurs Une rémunération de l’astreinte peut être versée si le médecin remplit l’une des conditions suivantes : il est nominativement inscrit en tant que médecin de permanence sur le tableau de garde départemental, il intervient dans le cadre d’une association de PDS ou est de garde dans une maison médicale de garde et est inscrit au tableau de garde.

6.1.2.1. Rémunération forfaitaire de l’astreinte Sous couvert de remplir l’une de ces conditions, s’applique une rémunération forfaitaire de l’astreinte : - De 50€ pour la période de 20h à 0h ; - De 100€ pour la période de 0h à 8h ; - De 150€ pour la période de 8h à 20h, les dimanches et jours fériés.

79 Les limitations à la rémunération sont les suivantes : - Une rémunération par secteur ou ensemble de secteurs mutualisés de PDS ; - Une limite de 150€ par tranche de 12 heures.

6.1.2.2. Rémunérations à l’acte Sous couvert des conditions précédemment énoncées, ou d’intervenir sur appel du médecin régulateur, s’appliquent des majorations spécifiques à la PDS dites « majorations spécifiques de nuit, milieu de nuit ou dimanche et jours fériés ».

Codes majorations des visites Majoration spécifique de nuit 20h-0h et 6h-8h Majoration spécifique de milieu de nuit 0h-6h Majoration spécifique de dimanche et jours fériés

Tarifs majorations des visites

Codes majorations des consultations

Tarifs majorations des consultations

VRN

46€

CRN

42,50€

VRM

55€

CRM

51,50€

VRD

30€

CRD

26,50€

Tableau 1 - Cotation des majorations d'actes de PDS

Lors de l’établissement de la feuille de soins, les règles de cumuls suivantes peuvent s’appliquer lors de la facturation : - Pour les actes au cabinet : C+CRN (65,50€) ou C+CRM (74,50€) ou C+CRD (49,50€).

- Pour les visites à domicile justifiées : V+VRN (69€) ou V+VRM (78€) ou V+VRD (53€).

80 - Les majorations en sus pour les nourrissons (MNO – 5€) et les enfants jusqu’à 6 ans (MGE – 3€).

- Les indemnités kilométriques en sus (IK) : En plaine IK = (distance aller-retour - 4) x 0,61€ En Montagne IK = (distance aller-retour - 2) x 0,91€.

- Les Actes techniques en sus (CCAM) : comme la réalisation d’un électrocardiogramme (DEQP003+YYYY490).

- En cas d’urgence vitale avec réalisation d’actes techniques (pose de perfusions, oxygénothérapie, réanimation…) : il convient de substituer aux lettres C ou V la codification YYYY010 (correspond à l’ancien K25 de la classification NGAP).

En marge de la PDS au sens strict, les réquisitions à médecin représentent une part non négligeable de l’activité de nuit. Le coût est alors supporté par la cellule comptable du Tribunal de Grande Instance (TGI) qui rémunère à hauteur de 2,5C soit 57,50€ les examens médicaux et les certificats de décès et à hauteur de 3,5C soit 80,5€ les examens pour coups et blessures avec établissement d’ITT (Interruption Totale de Travail).

6.2. Le coût des transports sanitaires 6.2.1. Tarification conventionnelle des transporteurs sanitaires 6.2.1.1. Les forfaits La tarification des transports sanitaires par ambulance comporte un forfait (forfait départemental, ou forfait agglomération, ou forfait de prise en charge pour certaines communes parisiennes) ainsi qu’un tarif kilométrique. « Le forfait départemental est prévu pour les transports effectués dans toutes les communes autres que celles visées par l'application du forfait

81 agglomération et de la prise en charge ; il inclut les 3 premiers km parcourus en charge ». Il s’élève à 51,30€ (tarifs au 1er juin 2009).

Le forfait agglomération est prévu pour les transports effectués exclusivement à l'intérieur certaines villes ou agglomérations urbaines désignées pour chaque département ; il inclut les 3 premiers km parcourus en charge. Il s’élève à 57,37€.

Dans le Bas-Rhin les communes concernées par le forfait agglomération sont les suivantes : Bischheim, Eckbolsheim, Hoenheim, Illkirch-Graffenstaden, Lampertheim, Niederhausbergen,

Lingolsheim,

Mittelhausbergen,

Oberhausbergen,

Ostwald,

Reichstett,

Mundolsheim, Schiltigheim,

Souffelweyersheim, Strasbourg, Wolfisheim.

6.2.1.2. Le tarif kilométrique Le tarif kilométrique s’applique à la distance parcourue en charge du lieu de départ au lieu d'arrivée, déduction faite des 3 premiers kilomètres. Il s’élève actuellement à 2,12€ par kilomètre.

6.2.1.3. Les Majorations Il existe une majoration de nuit, entre 20h et 8h : majoration de 75 % du tarif de jour.

Mais également des majorations de dimanche et de jours fériés, applicables à partir du samedi midi : - Entre 8h et 20h, majoration de 50 % du tarif de jour.

- Entre 20h et 8h, majoration de 75 % du tarif de jour.

82 6.2.1.4. Les suppléments Ces suppléments ne sont pas cumulables. Les majorations (donc sur les horaires de PDS) ne s'appliquent pas à ces suppléments.

- Un supplément de 21,67 €, pour un transport d'urgence effectué sur la demande expresse d'un médecin régulateur (centre 15) ou d'un service d'aide médicale urgente (SAMU).

- Un supplément de 10,83 €, pour les transports de prématurés ou en cas d'utilisation d'un incubateur.

- Un supplément de 21,67 €, lorsque le malade est transporté dans un aéroport, un port ou une gare, pour embarquement ou débarquement.

6.2.2. Le Coût d’une ASSU sur les horaires de PDS La garde départementale ambulancière permet de garantir la prise en charge des patients nécessitant des transports urgents. Elle couvre les transports effectués dans le cadre de l'Aide Médicale Urgente et de la régulation par le centre 15. Les horaires de la garde sont de 20h à 8h ainsi que les samedis, dimanches et jours fériés.

L’Assurance maladie verse une indemnité de garde à l’entreprise de transports sanitaires pour chaque permanence de douze heures, à raison de 346€ par véhicule dédié.

Une tarification spéciale s’applique à la garde. Le coût d’intervention en plus du forfait de garde s’élève à 40% de la tarification conventionnelle (concernant tous les éléments de facturations).

Concrètement une ASSU déployée dans le cadre de la garde départementale, par exemple à 22h dans une commune de la CUS (forfait agglomération), qui

83 aurait parcouru 8 kms, couterait 43,33€ (en plus de l’indemnité de garde) contre 108,33€ pour une ambulance non dédié à la garde.

6.3. Les coûts du centre de régulation et d’une intervention SMUR Les coûts d’infrastructures et de personnels auxiliaires du centre de régulation PDS 67 sont entièrement supportés par les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg qui en sont l’hébergeur à titre gracieux.

Les coûts d’une intervention SMUR sont variables d’un site à l’autre, car ne relèvent pas de la T2A (Tarification à l’Activité) mais d’une dotation budgétaire globale de type MIGAC (50) (Missions d’Intérêt Général et à l’Aide à la Contractualisation). Le coût effectif d’une intervention est donc le quotient des frais de fonctionnements du SAMU-SMUR sur l’activité annuelle. A Strasbourg le coût est ainsi estimé à 360 euros par demi-heure d’intervention (51).

6.4. Le coût des transports héliportés Le département du Bas-Rhin bénéficie de transports héliportés médicalisés par des médecins du SAMU 67 et assurés par la Sécurité Civile à la base aérienne de Strasbourg-Entzheim.

Au niveau national l’heure de vol est estimée à environ 1900 euros (52), sur une base de 500 à 600 heures de vol par an. En raison des frais fixes de maintenance et de personnels, il existe un seuil de rentabilité de 400 heures de vol par an, en-dessous duquel le coût horaire du vol augmente. Par ailleurs un appareil ne peut effectuer guère plus de 700 heures de vol par an. La Direction Générale de la Santé a évalué à 40 km la distance minimale d’intervention héliportée. L’HAS recommande donc une politique régionale d’exploitation de l’hélicoptère.

84 7. ORGANISATION DE LA PDS DU BAS-RHIN

7.1. Généralités Les modalités d'organisation départementale de la permanence des soins, sont spécifiées dans le cahier des charges régional arrêté par l'ARS, après avis du CODAMUPS-TS. Le cahier des charges est établi afin de répondre le plus justement possible aux besoins de la population.

Ce cahier des charges spécifie les secteurs de garde et définit les nouveaux Territoires de santé, eux-mêmes divisés en zones de proximité.

Les arrêtés de sectorisations sont prononcé par l'ARS, au sein du cahier des charges, ou de manière autonome si besoin.

7.2. Bassin de population concerné La région Alsace compte 1,8 millions d'habitants au recensement de 2007, soit 2,95% de la population totale française (53).

La densité de sa population est supérieure à la moyenne nationale, avec 229 habitants au km2 contre 114 en France métropolitaine.

Le département du Bas-Rhin a une superficie de 4755 km² et une population de 1,09 millions habitants, estimés début 2008 (chiffres détaillés pour 2011 non disponibles), qui est en constante augmentation et est répartie sur 44 cantons et 527 communes. La répartition par sexe est équilibrée, avec 49% d’hommes et 51% de femmes.

La Communauté Urbaine de Strasbourg qui compte 467 376 habitants, représente à elle seule 42,8% de la population du département.

85

Superficie en km2 Population 2007 * Population 2008 ** Part de la population vivant dans des pôles urbains 2007 Densité (hab./km2) **

Bas-Rhin

Alsace

4 755 1 084 840 1 091 000

8 280 1 827 248 1 837 500

France Métropolitaine 543 963 61 783 316 62 131 000

53,5%

55,1%

60,0%

229

222

114

Tableau 2 - Indicateurs démographiques du Bas-Rhin, vs Alsace et France

Source : Insee

*Recensement 2007 **Estimation au 1er janvier 2008 Le taux de croissance annuel, supérieur au taux national, s'explique par un solde des natalités positif associé à un solde migratoire positif.

La répartition par classe d'âge dans le Bas-Rhin est la suivante (Effectifs au 1er janvier 2007). Chiffres (54) exprimés en pourcentage de l’effectif total du BasRhin : 25%

20%

15%

10%

5%

Hommes Femmes Ensemble

0%

Figure 4 - Répartition des effectifs de la population du Bas-Rhin par sexe et classe d'âge

86 L'indice de vieillissement du Bas-Rhin, c'est-à-dire le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus pour 100 personnes de moins de 20 ans, est de 61,5 au 1er janvier 2008. Comme au niveau national, l'augmentation de la population est liée en partie à son vieillissement.

L'espérance de vie dans le département est actuellement de 77,8 ans pour les hommes, et de 84 ans pour les femmes.

7.3. Sectorisation 7.3.1. Au niveau national La France regroupe actuellement 2331 secteurs de permanence des soins, contre 2412 début 2010 et 3770 début 2003. Suivant une évolution constante, sauf durant la dernière année, le dispositif de la PDS a perdu plus d'un tiers des secteurs depuis 8 ans (55).

L'objectif fixé par circulaire ministérielle du 8 février 2008, est de 2000 secteurs afin de bénéficier du paiement des astreintes du samedi après-midi.

Cette évolution est le fruit des arrêtés de sectorisation, tenant compte des contraintes locales (besoins de la population et capacité des médecins à y répondre), mais également dans de nombreux cas sont issus de la volonté même des médecins, accompagnés dans leurs démarches par les CDOM et précédant par-là, les arrêtés en question.

La sur-sectorisation en nuit profonde, de minuit à 8 heures du matin, qui permet de regrouper deux ou plusieurs secteurs, ne suscite pas l'adhésion générale. En effet, dans de nombreux cas le déplacement des patients ou des médecins au-delà de leurs secteurs est problématique voire impossible. Ainsi, la sur-sectorisation est en voie de diminution et là où elle est pratiquée, elle est

87 le plus souvent liée à des regroupements de secteurs urbains en seconde partie de nuit.

En 2011, la PDS est organisée et financée le samedi après-midi dans plus de 80% des départements. Les départements dans lesquels elle n'est pas indemnisée sont des départements ruraux comme les Vosges ou l'Ariège, où les médecins participent à la garde de manière massive, y compris le samedi aprèsmidi, dans des conditions jugées souvent difficiles.

Dans presque la moitié des secteurs, la permanence des soins assurée par les médecins libéraux, s'arrête à minuit. Et ce phénomène est en augmentation constante.

7.3.2. Dans le Bas-Rhin 7.3.2.1. Les territoires de santé Les territoires de santé (35) constituent les espaces de référence pour l'analyse des besoins de santé de la population et l'organisation des moyens dédiés à la santé. Ils sont l'évolution des territoires de santé déjà définis dans le cadre du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire (SROS) en 2005.

L'Alsace est divisée en quatre territoires de santé, deux par département, organisés autour des quatre centres hospitaliers de référence: Strasbourg, Haguenau, Colmar et Mulhouse.

Cette nouvelle sectorisation sanitaire arrêtée par le directeur général de l'ARS le 7 octobre 2010, n'a pas bouleversé les délimitations des différents secteurs de garde, mais les y a incorporés.

88

Carte 2 - Carte des territoires de santĂŠ et des zones de proximitĂŠ (12 zones par territoire)

89 7.3.2.2. Les secteurs de PDS Les réflexions conduites au sein du CODAMUPS-TS en concertation avec les professionnels de santé a permis de diminuer de manière significative le nombre de secteurs de garde. A titre de comparaison, avant l’application de la nouvelle organisation de la PDS, le nombre de secteurs de garde hors CUS était de 58 en semaine et de 48 au cours des dimanches et jours fériés. Ce chiffre avait été ramené à 48 secteurs, quelle que soit la période PDS, en juillet 2005 (56).

Le département du Bas-Rhin compte actuellement 44 secteurs de garde toutes les nuits de 20h à minuit, les samedis après-midi et les dimanches et jours fériés. Dont 9 secteurs de garde sur la communauté urbaine de Strasbourg (CUS) et 35 secteurs de garde hors CUS (57).

La sur-sectorisation en nuit profonde s'applique en zone urbaine et on passe à 42 secteurs toutes les nuits de minuit à 8 heures du matin. (7 secteurs sur la CUS et 35 secteurs hors CUS).

La permanence des soins est assurée dans tous les secteurs. Jusqu'à récemment le secteur d’Haguenau n'était couvert par aucun médecin concernant l'astreinte de minuit à 8 heures du matin, le relais étant assuré par le Service d'Accueil des Urgences du centre hospitalier d’Haguenau. Depuis décembre 2010 cette astreinte est prise en charge par SOS Médecins Strasbourg, qui missionne un médecin si besoin (Pas de base opérationnelle sur place pour le moment).

La population de ces secteurs est très variable et est estimée entre 6000 et 35000 habitants (hors CUS). Le pourcentage moyen de personnes âgées de 75 ans et plus est de 7,1%.

90

Carte 3 - Répartition des médecins de garde dans les différents secteurs (source: ARS Alsace)

Un certain nombre de secteurs de garde restent vulnérables car disposent de peu de médecins. Les secteurs suivants ont dix ou moins de dix médecins qui assurent la PDS: Bouxwiller, Diemringen/Sarre-Union, Drulingen, Ergersheim, Gerstheim, Hochfelden, La Petite Pierre, Rosheim, Urmatt, Villé.

91 Par ailleurs, le nombre de médecins âgés de 60 ans et plus en 2011 fragilise à 5 ans certains secteurs. C'est le cas des secteurs de Dingsheim, Marckolsheim – Sunhouse et Molsheim.

7.4. Fonctionnement 7.4.1. Évolutions et expériences passées A partir des années 1960, les médecins de ville et de campagne se sont organisés afin d’établir des tableaux de garde et d’assurer la permanence des soins. Jusqu’au début des années 1980, coexistait conjointement à cette garde libérale la garde hospitalière publique qui répondait aux besoins internes à l’hôpital et aux demandes extérieures (48).

Au niveau national, avec l’apparition des Centres d’appels du SAMU, les médecins libéraux ont été associés à partir de 1974 à la régulation médicale.

Le département du Bas-Rhin fut choisi en 1987 (44) comme site expérimental, associant les médecins libéraux à la régulation du centre 15. L’expérimentation a réellement débuté en 1989 en partenariat avec l’ASUM67.

C’était un travail d’évaluation sur une période de régulation limitée : de 18h à minuit les jours ouvrables, de 8h à minuit les jours fériés et veilles de jours fériés (58). A partir de mai 1990 devant la croissance rapide du nombre d’appels, la participation des médecins libéraux a été majorée. Les plages de régulation libérale ont augmenté également : de 13h à 1h du matin les jours ouvrables et de 8h à 1h les jours fériés. Ces limitations horaires ont été entérinées début 1993, pour des raisons budgétaires par la « circulaire Michel Lagrave ». Alors que d’autres régions obtenaient un financement de 24h par jour, la PDS du Bas-Rhin était financée à hauteur de 12 heures tous les jours et 17h les jours fériés. Le 30 mars 1999 l’association SOS Médecins a été associée

92 à la régulation libérale du Centre 15. La PDS a continué à fonctionner selon ces horaires jusqu’en juin 2006 (51).

7.4.2. Fonctionnement actuel Depuis 2003, la permanence des soins est organisée dans le Bas-Rhin selon les modalités nationales et repose sur son pivot central qu'est la régulation médicale.

La participation des médecins libéraux à la régulation des appels de PDS a été formalisée (59) en 2006 dans le Bas-Rhin, reposant sur les principes suivants: - La séparation des appels: la régulation des appels de l'Aide Médicale Urgente est assurée par les médecins hospitaliers, alors que celle de la PDS est assurée par les médecins libéraux.

- Le site de régulation est commun, situé dans les locaux du Centre 15 de Strasbourg. Dans le Bas-Rhin les médecins libéraux ont également la possibilité de réguler depuis leur domicile.

En 2010 le Samu 67 a pris ses quartiers au nouveau pôle logistique de Strasbourg-Koenigshoffen (60), sur l'ancien site de Steelcase-Strafor. Ces locaux neufs et plus spacieux, de 2500m2, permettent d'accueillir dans de meilleures conditions la régulation libérale PDS dans la même salle que le Centre 15. La PDS bénéficie ainsi des infrastructures du CRRA. Si les médecins hospitaliers interviennent dans le cadre de l’aide médicale urgente et les libéraux au sein de la PDS, la coopération et la complémentarité dans la prise en charge des appels est une réalité quotidienne que les conseils départementaux de l’ordre estiment nécessaire de consolider (55).

93 7.4.2.1. La régulation médicale Depuis septembre 2010, l'ensemble des secteurs de garde du Bas-Rhin est régulé via le numéro de téléphone dédié à la PDS, le 03 69 55 33 33, ou via le centre de réception des appels de SOS Médecins pour les zones urbaines desservies, au 36 24 (numéro national) ou au 03 88 75 75 75 (numéro local). La plate-forme de SOS Médecins est interconnectée avec le centre 15, comme le réclament les dispositions légales.

A SOS Médecins La régulation médicale est assurée par un médecin associé principal de l'association, spécifiquement de permanence jusqu'à 1 heure du matin. Audelà, la régulation est assurée par une permanencière qui au moindre doute, peut faire appel au centre 15, peut déclencher une ambulance privée, transférer l'appel à l'un des médecins sur le terrain pour qu'il régule l'appel, ou bénéficier de la régulation des médecins de terrain de retour à la base.

Au Centre 15 La régulation libérale de la PDS est effective en semaine de 20 heures à minuit, les samedis de midi à minuit et les dimanches ainsi que les jours fériés de 8 heures à minuit. En dehors de ces horaires les médecins hospitaliers du CRRA prennent le relai et assurent la régulation des appels qu'il s'agisse d'urgences vitales ou non. Les médecins libéraux n'assurent donc qu'une partie de la régulation sur les horaires de PDS. Le « 15 » quant à lui est destiné à la régulation des appels de l'Aide Médicale Urgente. Egalement accessible via le numéro international d'urgence européen « 112 », qui renvoie les appels émis du Bas-Rhin vers le centre 15. Dans la

94 pratique, les appels reçus par le 15 peuvent être redirigés vers la PDS en fonction du motif de l’appel, ou inversement.

L’ensemble des communications est enregistré à des fins d’archivage médicolégal servant en cas de litige.

La réception des appels est assurée sans délai par les Permanenciers Auxiliaires de Régulation Médicale ou PARMs. Ces derniers participent à l’acte de régulation médicale sous la responsabilité des Médecins Régulateurs. Ils effectuent un premier bilan, catégorisent le risque, créent un dossier informatisé et transmettent les appels aux médecins régulateurs si le problème est médical. Ils assurent également le suivi opérationnel des dossiers d’intervention.

Les médecins régulateurs sont les médecins régulateurs libéraux (MRL) et les médecins régulateurs hospitaliers (MRH), qui officient aux horaires cités précédemment. Le CRRA de Strasbourg dispose en permanence de deux MRH et d’un nombre variable de MRL en fonction des horaires. Les MRH assurent la régulation de la PDS en nuit profonde de minuit à 8h, et le samedi matin (55).

MRH

Samedi Matin 2

Samedi après-midi 2

Dimanche 8h-20h 2

Nuit 20h-24h 2

Nuit 24h-8h 2

MRL

0

3

3,2

2

0

Tableau 3 - Participation des médecins à la régulation médicale dans le Bas-Rhin

Les médecins régulateurs font un diagnostic de la gravité de la situation, prodiguent les conseils médicaux si nécessaires et décident de missionner le médecin de garde ou les moyens adaptés à la situation.

95 Recommandations et bonnes pratiques en régulation médicale Le médecin régulateur (28) : • Se présente personnellement à l’appelant ; • Reformule, complète l’échange et valide avec l'appelant toutes les informations médicales et contextuelles, même celles déjà transmises par le PARM ; • Recherche des éléments d’informations complémentaires ; • Demande si des mesures thérapeutiques ont été mises en œuvre avant l’appel et quel en a été le résultat ; • Dialogue avec l’appelant en utilisant des mots simples et adaptés ; • L’informe sur les hypothèses diagnostiques et les risques liés ; • Lui explique la prise en charge qu’il lui propose et lui précise si possible le délai d’intervention ; • Vérifie la compréhension de l’appelant puis s’assure de son adhésion à la décision médicale. En cas de refus, le médecin régulateur prend en compte la décision du patient, ou de son représentant légal ou de la personne de confiance désignée par le patient.

En cas de désaccord ou de dialogue conflictuel entre l’appelant et le médecin régulateur, l’appel est réorienté vers un autre médecin régulateur, lorsque cela est possible.

De même, en cas d’incompréhension de la part de l’appelant, entraînant des appels réitérés pour le même motif, il est préférable que l’appel soit pris en charge par un autre médecin régulateur.

96 Dans le cas où le patient refuse les soins prescrits ou le type de prise en charge proposée, le médecin régulateur s’assure que le patient a reçu une information claire et compréhensible.

Dans le cas où un effecteur non médicalisé a été envoyé et que le patient refuse la prise en charge proposée, le médecin régulateur s’assure que l’effecteur missionné, après avoir réitéré les raisons justifiant la prise en charge proposée, a fait signer au patient un document attestant que le patient a reçu une information claire et compréhensible et qu’il refuse la prise en charge proposée.

7.4.2.2. Infrastructure SIS-Centaure 15 C’est le logiciel utilisé au CRRA pour gérer l’ensemble de l’activité médicale. Il est également utilisé sur les postes informatiques dédiés à la Permanence Des Soins, bien qu’il ne soit pas en l’état la solution forcément la plus adaptée.

Ce logiciel, développé par la société SIS (61), s’est imposé au niveau national dans la majorité des centres 15 pour lesquels il est spécialement développé. De conception modulaire, il peut être adapté aux différents besoins d’un centre de régulation.

Le logiciel permet un support informatique efficace de la régulation, le pilotage de l’ensemble des moyens de la régulation (véhicules déclenchés entre autres), ainsi que la communication des données entre les différents acteurs de l’urgence. En effet il permet d’établir des liens sécurisés avec les solutions informatiques utilisées par les partenaires des Centres 15 tels que les

97 pompiers, les services d’accueil des urgences, les ambulanciers, le système d’information hospitalière...

Le système fonctionnant en temps réel a permis de faire face à la montée en puissance des appels à destination aussi bien du « 15 » que de la PDS. La fiabilité du système est confortée par un contrat de maintenance et de support 24h/24, 7j/7, assuré par SIS-France visant à maintenir par tous les moyens les fonctions vitales de prise d’appel et de sauvegarde des appels en cours.

Par ailleurs Centaure 15 permet d’établir des tableaux de bord, d’éditer des rapports épidémiologiques et nous l’utiliserons en seconde partie pour dresser un bilan d’activité détaillé.

La gestion des communications téléphoniques La PDS dispose de son propre numéro de téléphone, permettant un premier tri des appels effectués par les appelants. C’est un choix spécifique à Strasbourg, d’autres régions faisant transiter tous les appels par le 15, les redirigeant en interne après une première régulation. Les deux façons de faire sont intellectuellement défendables et il n’y a pas de consensus national à ce sujet.

Le choix de Strasbourg apporte actuellement entière satisfaction.

D’un point de vue technique, le centre de régulation du Bas-Rhin a évolué vers les technologies modernes de Téléphonie Assistée par Ordinateur (TAO) aux standards communément dénommés CTI (Computer Telephony Interface ou Couplage Téléphonie Informatique) (62). Le CTI permet de coupler la téléphonie au système informatique. Le Samu de Strasbourg a retenu les solutions d’Orange Business Service et de la société parisienne Telecom EXOS (External Operating System). Orange fournit une solution de téléphonie

98 associée à un accès haut débit à internet. Il fournit un autocommutateur téléphonique (« standard téléphonique ») aux normes IPBX. C’est un commutateur dernière génération permettant le routage des appels vers des solutions dites IP (Internet Protocol) et ainsi la Téléphonie sur IP (ToIP) (63).

Orange fournit deux standards IPBX (dont un de secours) qui sont couplés à des serveurs applicatifs CTI (également deux exemplaires, dont un de secours). Les postes informatiques du SAMU sont équipés du logiciel EXOS, qui se matérialise à l’écran par un bandeau de TAO, et permet de gérer les appels en liaison avec le serveur CTI. Le CTI présente des avantages certains : il permet de surveiller les évènements téléphoniques du standard d’appel et de les retransmettre aux postes informatiques de la régulation ; il permet de contrôler le poste informatique en question (ordre de raccrochage de l’appel par centaure 15, ouverture et création d’un dossier à la prise d’appel…) ; les données d’identification des appelants sont transmises lorsque cela est possible (appelants d’une ligne fixe) vers centaure 15. Le CTI permet ainsi un gain de temps en permettant d’optimiser et prioriser la prise en charge des appels. Il permet également l’enregistrement à visée médico-légale, sur disques durs, des communications téléphoniques.

Le choix d’un prestataire de services comme Orange assure une sécurité supplémentaire en cas de pannes ainsi qu’une évolution pérenne multiconstructeurs du matériel. Les évolutions futures, dont des solutions commencent à se répandre dans le milieu spécialisé, intègreront le serveur CTI au boitier de l’autocom IPBX et surtout permettront l’élargissement de la solution aux téléphones portables des médecins régulateurs distants.

99 La régulation à distance En 2011, trois départements en France, le Bas-Rhin, la Manche et l’Orne, disposent d’une régulation médicale libérale à domicile. Elle est interconnectée avec le centre 15 (55).

Selon les recommandations de l’HAS (28), la régulation médicale à distance se justifie pour des motifs de contraintes géographiques ou en appoint lors de pics prévisibles d’appels (épidémies, événements particuliers…). L’obligation de qualité et les règles de bonnes pratiques s’appliquent à cette régulation comme si elle se faisait au centre de la PDS. Le centre de régulation reçoit les appels et les transmet au médecin à distance.

Celui-ci traite les appels et renvoie au centre PDS les informations relatives à l’appel et à la prise de décision qui a suivi. Le médecin régulateur distant accède via un navigateur web, à une page sécurisée Centaure 15 qui lui permet de disposer de toutes les fonctions informatiques et de gérer les dossiers à distance.

Ordigard Ce logiciel est développé par le CNOM et est mis à disposition des conseils départementaux via une connexion internet sécurisée. Il équipe la majorité des départements, dont le Bas-Rhin, qui ont informatisé la gestion du tableau de garde. Il permet de faciliter l’actualisation du tableau à distance par les médecins libéraux qui s’y connectent via le site web du CNOM (64). Après une phase de test dans le Var, le Bas-Rhin est le deuxième département pilote à tester depuis mars 2011 la fonctionnalité du paiement des astreintes (55).

100 Le Dossier Médical Partagé (DMP) Actuellement le retour d’informations au médecin traitant est essentiellement assuré par le médecin effecteur, qui lui adresse un courrier de compte-rendu d’intervention qu’il laisse à la famille ou au patient, ou en lui téléphonant à l’ouverture des cabinets.

N’en déplaise à ses détracteurs, le dossier médical partagé, lorsqu’il sera pleinement opérationnel et pris en charge par les différents systèmes informatiques constituera un support particulièrement approprié pour le partage d’informations entre médecins, dans le respect de la confidentialité des données (28).

Le Dr Jacques Lucas, vice-président du CNOM et délégué général aux TIC en santé, communiquait récemment également sur le projet epSOS (European Patients Smart Open Services) (65). Projet européen en cours de test jusqu’en 2013, dont le but est de fournir une interopérabilité à l’échelle européenne et fournissant un service de dossier patient et d’ePrescription / eDispensation permettant de transmettre de manière sécurisée les ordonnances au pharmacien et d’avoir un retour de la modalité de délivrance du pharmacien vers le dossier électronique. L’université de Strasbourg en est un site pilote. Le projet est soutenu entre autres par l’ASIP Santé (Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé) qui développe le DMP et laisse imaginer les évolutions et possibilités futures de ce dernier.

7.4.2.3. Classification des modes de réponse En marge de la définition légale de la permanence des soins, la régulation médicale de la PDS est amenée à gérer un éventail large de types d’appels, allant des situations bénignes aux cas les plus graves. Il convient avant tout de qualifier la nature de la demande afin d’apporter la réponse la plus appropriée.

101 La nature de la demande est graduée selon sa gravité et l’heure d’appel et amène à quatre niveaux de prise en charge (10): - Niveau 1 : L’urgence vitale qui nécessite l’envoi d’une équipe SMUR et la mobilisation des urgences hospitalières.

- Niveau 2 : L’urgence non vitale qui nécessite une hospitalisation aux urgences par un transport adapté (ASSU, VSAV) et / ou le déplacement d’un médecin de garde au domicile du patient.

- Niveau 3 : Une demande nécessitant une intervention médicale, par déplacement d’un médecin au domicile du patient ou par le déplacement du patient vers une Maison Médicale de Garde.

- Niveau 4 : Une demande souvent à l’origine d’inquiétudes, d’autant plus que l’appel a lieu la nuit, et qui peut se régler par un conseil téléphonique ou l’orientation vers un cabinet de médecine générale le lendemain.

Par ailleurs les demandes dites administratives, bien qu’elles ne soient pas considérées comme des actes de PDS sollicitent souvent les médecins de garde : ce sont les réquisitions de police (certificats pour coups et blessures, examens des gardes à vue, détermination d’obstacles médico-légaux à la découverte de cadavres, prises de sang…), les certificats de décès, les admissions en soins psychiatriques à la demande d'un tiers, normales, en urgence ou pour péril imminent (anciennement HDT - Hospitalisations à la Demande d’un Tiers), plus rarement les admissions en soins psychiatriques à la demande du représentant de l'état (anciennement HO - Hospitalisations d’Office) (66).

102 7.4.2.4. Les effecteurs En fonction de la réponse à apporter et du niveau de gravité, les médecins régulateurs libéraux ou hospitaliers, peuvent déclencher un ou plusieurs effecteurs (67).

Figure 5 - Régulation médicale et effecteurs

Les Médecins Généralistes L'association SOS Médecins Strasbourg assure la PDS pour la quasi-totalité de la communauté urbaine de Strasbourg.

L'ASUM 67 quant-à-elle prend en charge deux secteurs (Strasbourg-centre et Neudorf-Neuhof) pendant les heures de PDS. Les autres secteurs, hors CUS et quelques rares secteurs subsistant sur la CUS, sont assurés par les médecins généralistes au sein de l'ADPS67.

La maison médicale de garde gérée par l'ASUM67, à la clinique Adassa, assure également des consultations sur les heures de PDS, jusqu'à minuit. La maison

103 médicale de garde adossée aux Urgences du centre hospitalier de Hautepierre complète le dispositif le week-end.

L'atlas démographique médical du CNOM (2) estime au 1er janvier 2010 à 492, les effectifs en médecine générale, en activité régulière dans le Bas-Rhin, dont 86% soit 423 médecins en libéral. Rapporté à la population, le nombre de médecins est sensiblement supérieur en Alsace par rapport à la moyenne nationale, et le département du Bas-Rhin ne compte pas de zone déficitaire.

Carte 4 - Carte des densités de médecins généralistes dans le Bas-Rhin

En se basant sur la dernière enquête de l'ARS d'Alsace, effectuée de novembre à décembre 2010 (57), on dénombre 483 médecins participant à la

104 permanence des soins dans le Bas-Rhin. Cent cinquante de ces médecins, soit presque un tiers, sont âgés de 60 ans et plus et sont donc concernés par une retraite prochaine ou une dispense possible de gardes par le CDOM. Les Ambulances privées Les ASSU sont mobilisées pour les hospitalisations non médicalisées lorsque le pronostic vital n’est pas engagé, ou comme moyen de transport médicalisé par un médecin du SAMU. Les ambulanciers missionnés transmettent un bilan au centre de régulation médicale pour chaque intervention.

Les Pompiers Le SDIS 67 (Service Départemental d’Incendie et de Secours du Bas-Rhin) travaille de manière étroite avec le centre 15. Bien qu’il n’y ait pas de plateforme commune aux deux structures, comme cela se fait dans certains départements, elles sont interconnectées de manière numérique et en contact permanent.

Que ce soit en FS (Fourgon-Secours) ou en VSAV, les pompiers sont souvent les premiers sur les lieux en milieu rural.

Les VSAV sont spécifiquement destinés au secours à personnes. Ils interviennent sur les urgences vitales, le relevage de personnes âgées, les soins bénins ou le brancardage. Ils sont également sollicités pour les hospitalisations en cas de « carence de moyens privés », c'est-à-dire d’ambulances.

Certaines casernes disposent de Médecins intervenant sur le terrain, aguerris à la gestion des urgences vitales.

105 Les VSAV sont armés de quatre membres d’équipage formés au secourisme en équipe : un chef d’agrès, un conducteur, et un ou deux équipiers servants. Ils peuvent mesurer les constantes, effectuer un premier bilan, préparer le matériel, faire des manœuvres de brancardage, mais ne peuvent dispenser des soins infirmiers. Face au nombre grandissant d’interventions, les ISP (Infirmiers Sapeurs-Pompiers) sont devenu un maillon indispensable dans certaines zones rurales, palliant le manque de médecins généralistes. Ils sont équipés d’un véhicule léger spécifique, et peuvent donc intervenir en renfort d’un VSAV pour effectuer les soins techniques. Ces soins peuvent aller au-delà des attributions d’un infirmier civil, car ils sont protocolisés par le SDIS. Ces ISP peuvent intervenir « seuls » ou avec le médecin de garde en lui apportant une aide technique appréciable.

Le SMUR Les équipes du SAMU67 interviennent lorsque le pronostic vital s’avère être engagé. Ces dossiers d’intervention sont relayés aux régulateurs hospitaliers du CRRA. Le département du Bas-Rhin dispose de 5 SMUR : Sur le territoire de santé 1, basés aux centres hospitaliers d’Haguenau, Wissembourg et Saverne. Et sur le territoire de santé 2, au pôle logistique du centre hospitalier universitaire de Strasbourg et à Sélestat.

Le SMUR de Strasbourg dispose de 3 Véhicules Légers Médicalisés (VLM) de type Volkswagen Sharan, de deux Véhicules Légers Médicalisés Hors Route de type Land Rover Discovery 3 (VLMHR - véhicule tout-terrain), ainsi que de quatre Ambulances de Réanimation (AR).

106 Les activités SMUR héliportées sont assurées par les médecins du SMUR de Strasbourg sur un hélicoptère biturbine de type Eurocopter EC-145, basé à l’aéroport de Strasbourg-Entzheim, appartenant à la flotte de la Sécurité Civile.

A noter que le département du Bas-Rhin est privilégié, car il dispose de la seule autorisation de SMUR héliporté en Alsace. Le Haut-Rhin, dont l’autorisation est en cours de validation, recourt à une société privée suisse pour les transports dans son département (59).

Les Services d’Accueil des Urgences (SAU) Ils ne sont pas des effecteurs à proprement parler, mais ils sont sollicités pour la réception des urgences nécessitant une hospitalisation et bien souvent dans les faits certains patients après avoir fait appel à la PDS y ont encore recours directement (10).

107

PARTIE 2 : ETAT DES LIEUX DE LA PERMANENCE DES SOINS DANS LE BAS-RHIN

108 1. METHODOLOGIE

Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective sur l’ensemble de l’année 2010. Afin d’avoir une vision globale de l’évolution des appels nous avons également utilisé des données antérieures remontant jusqu’à juin 2006, date d’entrée en service de la PDS dans sa version actuelle à Strasbourg. Nous avons étudié tous les appels arrivant au centre de régulation du SAMU 67 par la « ligne dédiée PDS ».

Ces appels sont tous gérés de manière informatique sur le logiciel Centaure 15.

Les dossiers font l’objet d’une double saisie. La première par les PARMs qui saisissent un certain nombre d’informations : date d’appel, heure d’appel, coordonnées de l’appelant et du malade, motif de l’appel. La seconde par les médecins régulateurs, qui saisissent le volet médical : interrogatoire, diagnostic retenu, type d’effecteur sollicité, devenir du patient.

Certaines limitations liées au mode de fonctionnement ont dû être contournées. Concernant les motifs d’appels ces derniers utilisent une classification propre par mots clés dont certains se sont montrés redondants, et non la classification CISP. Nous les avons donc classés par catégories CISP à postériori. Le « retour » des médecins de garde n’est pas systématique et il manque des données concernant le diagnostic et le devenir effectif de certains patients. Cela concerne principalement les dossiers où le diagnostic semble évident à l’interrogatoire et où la prise en charge ne pose pas de problèmes particuliers. Cela s’explique lors des pics d’activités où le retour ne présente que peu d’intérêt à titre individuel et surchargerait les lignes de la PDS. Par ailleurs même s’il est impossible actuellement d’obtenir le sex-ratio des patients, il a été possible de créer leur pyramide des âges.

109 Au chapitre de la téléprescription, nous n’avons pas pu étudier les paramètres de cette dernière car elle n’est pas identifiable. Le code retrouvé est en effet « Conseil Médical ».

Nous avons pu étudier les actes médico-administratifs, mais leurs horaires ne sont pas précisés et leur pourcentage en nuit profonde n’a pas pu être déterminé.

110 2. BILAN D’ACTIVITE DE LA PDS DU BAS-RHIN

2.1. Généralités 2.1.1. Evolution des appels depuis 2006 Nous disposons de données jusqu’à juin 2006, date de l’entrée en service de la PDS dans sa forme et son infrastructure actuelle. Après une montée progressive en puissance la première année, le volume annuel des appels s’est stabilisé autour de 50 000 appels par an, jusqu’en 2009. Au cours de l’année 2010, le standard de la PDS a reçu 42 389 appels. Les projections pour 2011 montrent une stabilisation des chiffres après la baisse significative en 2010.

60000 50000

51453

50465

49750

42389

41665

40000 30000 Total

17553

20000 10000 0

2006 (7 mois)

2007

2008

2009

2010

2011 (Projection)

7000 6000 5000 4000 3000 2000

Total

1000

2006

2007

Figure 7 - Evolution des appels PDS

2008

2009

2010

juin-11

mars-11

déc-10

sept-10

juin-10

mars-10

déc-09

sept-09

juin-09

mars-09

déc-08

sept-08

juin-08

mars-08

déc-07

sept-07

juin-07

mars-07

déc-06

sept-06

0 juin-06

Volume mensuel des appels

Figure 6 - Evolution annuelle du volume des appels PDS

2011

111 La Permanence des soins recevait entre 3 000 et 6 500 appels par mois de 2007 à 2009. Ces chiffres évoluant en dents de scie, tendent à se stabiliser entre 3 000 et 4 500 appels par mois depuis 2010.

2.1.2. Répartition mensuelle des appels de 2007 à 2010 L’activité de la PDS varie au fil de l’année. Les pics d’activité concernent les mois de décembre – janvier et avril – mai. A contrario on remarque une diminution globale de l’activité aux mois d’août et septembre.

25000 20000 15000

2010 2009

10000

2008 5000

2007

0

Figure 8 - Répartition mensuelle des appels PDS – Tendance sur les quatre dernières années

2.1.3. Répartition hebdomadaire des appels L’activité de week-end et jours fériés est majoritaire et représente 74% des appels. Les dimanches et jours fériés représentent à eux seuls plus de la moitié des appels. La semaine quant à elle ne représente qu’un quart de l’activité.

Dimanche et Jours fériés 51%

Semaine 26% Samedi 23%

Figure 9 - Répartition hebdomadaire des appels - Semaine versus week-end et jours fériés

112 L’activité est superposable de manière quasiment stricte les jours de semaine.

Il n’y a pas de pic d’activité pour des journées comme lundi ou vendredi.

Pour mémoire, la journée du samedi commence à midi.

25000 21651 20000 15000 Nuit profonde 9770

10000

20h - Minuit Journée

5000 2134

2268

2327

2168

2071

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

0 Samedi

Dimanche et Jours fériés

Figure 10 - Répartition hebdomadaire des appels – En nombre d’appels par an

La PDS reçoit en moyenne 42 appels par jour en semaine, 188 appels/j le samedi et 416 appels/j les dimanches et jours fériés.

2.1.4. Répartition horaire des appels L’activité de la PDS est majoritairement diurne à 59%. Le début de nuit, de 20h à minuit représente 31% des appels, tandis ce que les appels en nuit profonde, de minuit à 8 heures du matin, ne représentent que 10% des appels.

Journée 59% 20h - Minuit 31%

Nuit profonde 10% Figure 11 - Répartition des appels par segments horaires - Vue globale

113 L’activité diurne est quasi inexistante en semaine et reflète les rares appels au centre 15, ré-étiquetés « PDS » en raison de leur nature. L’activité en semaine se concentre principalement de 20h à minuit. 20% de l’activité y concerne la nuit profonde.

Les week-ends et jours fériés, l’activité diurne est nettement majoritaire et représente 79,5% de l’activité, avec une forte concentration sur la journée du dimanche. L’activité en début de nuit est presque superposable à celle en semaine, avec une discrète augmentation le dimanche soir. L’activité en nuit profonde ne représente que 5% le samedi et 6% les dimanches et jours fériés.

20000 17827

18000 16000 14000 12000

Journée

10000

8672

20h - Minuit 7158

8000

Nuit profonde

6000 4000 2000

2139

2509

2104 508

157

1315

0 En Semaine

Samedi

Dimanche et Jours fériés

Figure 12 - Répartition des appels par segments horaires - Semaine versus Week-end et jours fériés

En semaine, on distingue aisément un pic d’activité entre 20h et 22h qui représente à lui seul 52% de l’activité. Les appels diminuent ensuite jusqu’à 1h du matin, après quoi une activité minime entre 1 et 2% persiste jusqu’à 8h du matin.

114

Pourcentage de l'activité quotidienne

35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00%

En semaine

10,00% 5,00% 0,00%

Figure 13 - Répartition horaire des appels - En Semaine

Le samedi présente un pic d’activité à 13h, puis l’activité se maintient jusqu’à 20h, avant de décroitre jusqu’à 1h du matin.

Les dimanches et jours fériés on remarque deux pics d’activité : le premier entre 8h et midi, le second dans une moindre mesure entre 17h et 21h.

Pourcentage de l'activité quotidienne

14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00%

Samedi Dimanche et jf

4,00% 2,00% 0,00%

Figure 14 - Répartition horaire des appels - Week-ends et Jours fériés

115 2.1.5. Provenance des appels 2.1.5.1. Selon le type d’appelants La grande majorité de appels PDS proviennent de particuliers et dans un peu moins de 20% des cas du patient lui-même.

90,00% 80,00%

79,67%

70,00% 60,00% 50,00% Total

40,00% 30,00% 18,24%

20,00% 10,00%

2,08%

0,00% Particulier

Patient lui-même

Autres

Figure 15 - Type d'appelants - Vue globale

Une part marginale de 2% est principalement issue de personnels paramédicaux et de médecins libéraux. Les forces de l’ordre ne représentent qu’un part infime des appels.

80,00%

74,66%

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% Total

30,00% 15,82%

20,00% 10,00%

7,29% 0,99%

1,24%

0,00% Divers

Etablissement de Médecin libéral soins

Figure 16 - Type d'appelants - Détails de la rubrique "autres"

Personnel Paramédical

Police, Gendarmerie

116 2.1.5.2. Selon le type de lieu d’appel En toute logique, les appels au centre PDS sont principalement passés du domicile des patients. La part non-précisée concerne les dossiers où l’origine n’a pas été précisée dans la fiche administrative.

100,00% 87,83%

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00%

Total

40,00% 30,00% 20,00% 10,00%

9,70% 2,47%

0,00% Autres

Domicile

Non précisé

Figure 17 - Lieux d'appel - Vue globale

La part marginale hors-domicile est représentée principalement par les maisons de retraites, les hôtels, foyers et de manière générale les lieux publics.

50,00%

44,25%

40,00% 30,00% 20,97% 20,00%

13,19%

10,00% 2,74% 1,15% 1,42% 2,57% 0,00%

Figure 18 - Lieux d'appel - Hors Domicile

6,19%

Total 3,89% 1,15% 2,48%

117 2.1.5.3. Selon le secteur d’appel L’activité de la PDS est dominée par son activité rurale à 93%, reflet de la prise en charge de la communauté urbaine de Strasbourg par les associations de PDS. L’activité de la CUS en nuit profonde ne représente plus que 1% de l’activité globale de la PDS. Hors-CUS Journée 21415 56%

Hors-CUS Nuit profonde 3248 9% CUS CUS 20h-24h CUS Nuit profonde 808 Journée 270 1527 2% 1% 4%

Hors-CUS 20h-24h 10655 28%

Figure 19 - Appels PDS - Répartition des appels - Comparaison CUS - Hors-CUS (en nombre d’appels/an et pourcentage)

Hors-CUS les secteurs avec les plus fortes activités sont par ordre décroissant : Erstein,

Brumath,

Wasselonne,

Herrlisheim,

Molsheim,

Marckolsheim,

Haguenau et Barr. Concernant la CUS, les secteurs de Reichstett et Geispolsheim sont les seuls à avoir une réelle activité, malgré qu’elles soient assurées par les associations de PDS.

23 REICHSTETT ME A STRAS CRONENBOURG B FEGERSHEIM C GEISPOLSHEIM D ILLKIRCH LIN E LAMPERTHEIM F LA WANTZENAU H SCHILTIGHEIM 01 BARR EPFIG 02 BENFELD 03 BERSTETT 04 BISCHWILLER 05 BOUXWILLE 06 BRUMATH HOERDT 07 DETTWILLER MAR 09 DINGSHEIM 10 DRULINGEN 11 DUTTLENHEIM 12 ERGERSHEIM 13 ERSTEIN 14 GERSTHEIM 15 HAGUENAU 16 HERRLISHEIM 17 HOCHFELDEN 19 LA PETITE PIERRE 20 LEMBACH 21 MARCKOLSHEIM 22 MOLSHEIM 24 OBERNAI 25 HERBITZHEIM 26 INGWILLER 28 ROSHEIM 29 SARRE-UNION 30 SAVERNE 31 SCHIRMECK 32 SCHWEIG LA 33 SÉLESTAT 34 SELTZ MOTHERN 35 SOULTZ/F H 37 URMATT 38 VILLE 39 WASSELONNE 40 WISSEMBOURG 41 SAALES PRO

118

1800 1647 1678

1200

800

200 783

75

CUS

1635

788

493

1613

1600 1479

1039

1000 927 956

904

600

151 870

765

1635

1580

1442 1503

1400 1425

1269

1132 1182

1088 1098

898 953 907

842 862

783

664 632 589

492

400 384

301

85 72 42 37 159 64

0

Hors-CUS

Figure 20 - Appels PDS - Activité globale annuelle des secteurs (en nombre d’appels/an)

Les secteurs ayant les plus faibles activités en milieu rural sont Saales,

Herbitzheim et Drulingen avec moins d’un appel par jour en moyenne.

23 REICHSTETT ME A STRAS CRONENBOURG B FEGERSHEIM C GEISPOLSHEIM D ILLKIRCH LIN E LAMPERTHEIM F LA WANTZENAU H SCHILTIGHEIM 01 BARR EPFIG 02 BENFELD 03 BERSTETT 04 BISCHWILLER 05 BOUXWILLE 06 BRUMATH HOERDT 07 DETTWILLER MAR 09 DINGSHEIM 10 DRULINGEN 11 DUTTLENHEIM 12 ERGERSHEIM 13 ERSTEIN 14 GERSTHEIM 15 HAGUENAU 16 HERRLISHEIM 17 HOCHFELDEN 19 LA PETITE PIERRE 20 LEMBACH 21 MARCKOLSHEIM 22 MOLSHEIM 24 OBERNAI 25 HERBITZHEIM 26 INGWILLER 28 ROSHEIM 29 SARRE-UNION 30 SAVERNE 31 SCHIRMECK 32 SCHWEIG LA 33 SÉLESTAT 34 SELTZ MOTHERN 35 SOULTZ/F H 37 URMATT 38 VILLE 39 WASSELONNE 40 WISSEMBOURG 41 SAALES PRO

119

L’analyse détaillée de la nuit profonde ne bouleverse pas ce classement et ne

retrouve pas de variations significatives de l’activité pour un secteur donné. Les

chiffres restent globalement faibles et plafonnent à 22 appels/an/heure à

certaines heures de la nuit pour les plus gros secteurs.

180

160 154 158

140

80 78 79

20

8

7 6

CUS

80

70

48 155

83

158

150

135 135

129 135

120

80

4 5 134

116

108

107

100 90 95

81

76 82

70

40

Hors-CUS

Figure 21 - Appels PDS - Activité annuelle des secteurs en Nuit profonde (en nombre d’appels/an) 94

90 81 86

76

65 70

60 45

38

29

16

8

4

0

120 2.1.5.4 Selon la classe d’âge Près de 40% de l’activité est pédiatrique. Les 60 ans et plus représentent moins de 20%.

18,42%

37,23%

44,36%

0-15 ans 15-59 ans 60 ans et plus

Figure 22 - Répartition par tranche d'âge

7000 6000 5000 4000 3000 2000

Total

1000 0

Figure 23 - Répartition - Classes d'âge équilibrées et détails MNO – MGE (en nombre d’appels par an)

Les nourrissons et les enfants de moins de 6 ans représentent les tranches d’âge les plus importantes, suivies par les 6-9 ans et les adultes de 20 à 44 ans.

L’analyse détaillée de la pyramide des âges montre très nettement des pics d’appels pour les changements de décennie et les âges finissant par 5, notamment à 30, 40, 50 et 60 ans où le phénomène est flagrant. Cela est révélateur d’un phénomène sociologique plus général, lié au vieillissement, au cap souvent difficile à passer pour bon nombre de patients, à l’heure des bilans, entrainant une forme d’anxiété ou de somatisation excessive. Cette

121 évolution n’est pas linéaire mais se fait par étapes à partir de ce que le Dr Elliott Jaques a décrit comme « la crise du milieu de vie », survenant entre 30 et 45 ans et marquant le « début du vieillissement » (68).

2500 2000 1500 1000 Total 500

Moins d'un an 4 ans 8 ans 12 ans 16 ans 20 ans 24 ans 28 ans 32 ans 36 ans 40 ans 44 ans 48 ans 52 ans 56 ans 60 ans 64 ans 68 ans 72 ans 76 ans 80 ans 84 ans 88 ans 92 ans 96 ans 100 ans et plus

0

Figure 24 - Pyramide des âges (en nombre d’appels/an)

2.1.5.5. Les demandes de la Police et de la Gendarmerie Les appels destinés à la PDS restent marginaux et reflètent l’astreinte alternée organisée par SOS médecins et l’ASUM67, qui assurent la majeure partie des réquisitions à médecin.

Les gardes à vue, les admissions en soins psychiatriques, et les demandes de visites représentent principalement les rares appels reçus. A noter toutefois que n’apparaissent pas les appels qui peuvent transiter par la ligne « 15 » et les appels directs à médecin par certaines gendarmeries qui ont son numéro. Deux cas de figure qui restent possibles.

122 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

19

7

6 3

Total

3 1

1

2

1

2

Figure 25 - Appels de la Police – Gendarmerie

GAV : Gardes à vue ; HDT : hospitalisations à la demande d’un tiers ; HO : hospitalisations d’office.

2.2. Analyse des appels 2.2.1. Motifs d’appels les plus fréquents Les motifs d’appels sont extrêmement variés ce qui rend leur étude statistique difficile. Par ailleurs pour bon nombre de dossiers on ne retrouve pas d’indications dans le dossier informatique.

Les motifs d’appels sont classés par mots clés, parfois ce sont des symptômes généraux, parfois ils sont regroupés arbitrairement par discipline. Cette répartition des motifs d’appels ne préjuge en rien du diagnostic retenu à l’issue de la visite. Elle ne reflète donc pas exactement l’activité effective, mais en donne une bonne idée tout de même.

Le premier motif d’appels loin devant les autres est la fièvre, probablement lié à la forte proportion d’activité pédiatrique. Les vomissements et les douleurs abdominales, ainsi que les maladies infectieuses occupent également une place importante.

123 1800

1610

1600 1400 1200 1000 800

11161098

1012 835

768 763 755

687

619

600 400

513

443 397 383 375 339 314 310 304 286

200 0

Figure 26 - Les 20 motifs d'appels les plus fréquents (en nombre d’appels/an)

2.2.2. Classification CISP des appels La classification suivante s’appuie sur la Classification Internationale des Soins Primaires (cf. : Annexe 2). Elle permet de regrouper les motifs d’appels pour en avoir une meilleure vue d’ensemble. Les pourcentages sont exprimés par rapports au nombre de dossiers informatiques correctement remplis, où le motif est spécifié, soit 19866 appels.

Les deux principales catégories de motifs d’appels sont représentées par la catégorie A (général et non spécifique) et la catégorie D (digestif), avec 23,3% des appels chacune. Viennent ensuite les problèmes ostéo-articulaires (L) avec 9,6% et les problèmes concernant les oreilles et les yeux (FH) avec 8,9%.

A noter que la catégorie cardio-vasculaire (K), principalement représentée par les douleurs thoraciques et les maladies thromboemboliques, représente moins de 4% des motifs d’appels.

124 Les demandes de SMUR ne représentent que 7 appels par an, ce qui est logique, et montre que le système fonctionne bien. En effet dans ce cas de figure les appels arrivant sur la ligne PDS sont automatiquement transférés pour une prise en charge par la ligne « 15 ».

5000 4647

4631

4500 4000 3500 3000 2500 1910

1775

2000

1361

1500 761

1000 500

798

663 756

526

777

703

34

229

7

72

30

86 100

0

Figure 27 - Répartition CISP des appels

A : Général et non spécifique / B : Sang, organes hématopoïétiques, immunité / D : Digestif / FH : Œil et Oreilles / K : Cardio-vasculaire / L : Ostéo-articulaire / N : Neurologique / P : Psychologique / R : Respiratoire / S : Peau / T : Métabolique, nutritionnel, endocrinien / U : Système urinaire / W : Grossesse, accouchement, problèmes de la femme / XY : Systèmes génitaux masculin et féminin et sein / Z : Social

2.2.3. Pourcentage de régulation médicale Lors des tables rondes organisées par le Conseil Département de l’Ordre des Médecins du Bas-Rhin avec les médecins responsables des secteurs de gardes, avait été soulevé à plusieurs reprises le problème de la régulation médicale qui semble défaillante en nuit profonde après 1h du matin.

125 Après analyse des chiffres, la régulation médicale apparait satisfaisante en nuit profonde. En fonction de l’heure, le taux de dossiers régulés par un médecin atteint les 91% et reste toujours supérieur à 65% des dossiers traités.

2.3. Prise en charge des patients 2.3.1. Modes de réponse Les modalités de prise en charge sont dominées par les consultations ou visites effectuées par les médecins de garde, ainsi que par l’activité de conseil médical. Les envois de SMUR et de pompiers relèvent plus souvent de l’AMU et sont donc présents en des proportions moindres. L’envoi d’ambulances de type ASSU se fait souvent de manière conjointe à l’envoi d’un médecin, mais permet également d’envoyer certains patients directement aux urgences pour y être pris en charge.

16000

14863

14000 12000 10000

Journéee

7623

8000

6077

6000

20h-24h 5567

Nuit profonde

4000 2000

1500

895635 436

497295 87

Ambulance

Autres

1579 519347180

155 146 113

Pompiers

SMUR

0 Conseil

Médecin

Figure 28 - Modes de réponses (en nombre/an)

La catégorie « autres » est principalement représentée par les dossiers annulés, les appels transmis hors secteur, les recours à la Police ou à la Gendarmerie et la transmission des dossiers aux Centres Antipoison et de Toxicovigilance (CAPTV).

126 2.3.2. Sollicitations des médecins 2.3.2.1. Activité globale L’activité globale des médecins effecteurs du Bas-Rhin représente 22 009 actes par an soit 53% des appels reçus à la PDS. L’activité diurne y est majoritaire, suivie par l’activité en début de nuit qui représente un quart de l’activité.

L’activité des médecins effecteurs en nuit profonde reste modeste et représente 7% de leur activité annuelle.

16000

14863

14000 12000 10000 8000

Médecin

5567

6000 4000

1579

2000 0 Journée

20h-24h

Nuit profonde

Figure 29 - Décisions - Médecin - Nombre d'actes par an

Ces taux d’activité correspondent en moyenne pour l’ensemble du département à : - 40,7 actes par jour en période de journée, - 15,3 actes/j sur les périodes 20h-minuit, - et 4,3 actes/j en période de nuit profonde.

2.3.2.2. Sollicitations par segments horaires On remarque deux pics d’activité entre 8h et 10h et entre 20h et 22h, reflets de l’activité des appels à ces heures. L’activité décline jusqu’à un seuil minimal après 1h du matin pour ne reprendre qu’à partir de 7h du matin.

127 2500

2323

2000

1684 1489

1500

1224 1173 1199 1291 1275

1410 1124

952

1000 500

1390

1323

1055 779

739 471

411 174 134 99 114 73 103

0

Figure 30 - Décisions - Médecin - Répartition horaire des actes (en nombre d’actes/heure/an)

2.3.2.3. Sollicitations par secteurs L’activité des médecins de garde concerne essentiellement les zones rurales, en-dehors de la Communauté Urbaine de Strasbourg.

16000 13431

14000 12000 10000

Journée

8000

20h-24h

6000

4893

Nuit profonde

4000 2000

850

1394 310

103

0 CUS

Hors-CUS

Figure 31 - Sollicitations des Médecins - Comparaison CUS-Hors-CUS (en nombre d’actes/an)

Les sollicitations des médecins de la CUS concernent principalement Reichstett et Geispolsheim. En nuit profonde l’activité sur la CUS reste anecdotique et correspond à 2 actes par semaine pour l’ensemble du département.

Sans surprise les gros secteurs parmi lesquels Barr, Wasselonne, Molsheim, Erstein et Sélestat, génèrent le plus de sollicitations à médecins de garde.

23 REICHSHETT ME A STRAS CRONENBOURG B FEGERSHEIM C GEISPOLSHEIM D ILLKIRCH LIN E LAMPERTHEIM F LA WANTZENAU H SCHILTIGHEIM 01 BARR EPFIG 02 BENFELD 03 BERSTETT 04 BISCHWILLER 05 BOUXWILLER 06 BRUMATH HOERDT 07 DETTWILLER MAR 09 DINGSHEIM 10 DRULINGEN 11 DUTTLENHEIM 12 ERGERSHEIM 13 ERSTEIN 14 GERSTHEIM 15 HAGUENAU 16 HERRLISHEIM 17 HOCHFELDEN 19 LA PETITE PIERRE 20 LEMBACH 21 MARCKOLSHEIM 22 MOLSHEIM 24 OBERNAI 25 HERBITZHEIM 26 INGWILLER 28 ROSHEIM 29 SARRE-UNION 30 SAVERNE 31 SCHIRMECK 32 SCHWEIG LA 33 SÉLESTAT 34 SELTZ MOTHERN 35 SOULTZ/F H 37 URMATT 38 VILLE 39 WASSELONNE 40 WISSEMBOURG 41 SAALES PRO

128

A contrario les secteurs de Saales, Herbitzheim et Drulingen sont des secteurs à

très faible activité.

982 942

892

613

446

10

CUS 910

808 841

606

562

435

362 300 898

833

818 768

725

601 599

524 515 523 518 543

512

442 479

442 523

457

354 296 323

211

166

90

52

11 5 7 8

29

Hors-CUS

Figure 32 - Sollicitations des Médecins - Activité globale annuelle par secteur (en nombre d’actes/an)

23 REICHSHETT ME C GEISPOLSHEIM B FEGERSHEIM F LA WANTZENAU H SCHILTIGHEIM D ILLKIRCH LIN E LAMPERTHEIM A STRAS CRONENBOURG 13 ERSTEIN 22 MOLSHEIM 01 BARR EPFIG 39 WASSELONNE 02 BENFELD 06 BRUMATH HOERDT 24 OBERNAI 09 DINGSHEIM 33 SÉLESTAT 16 HERRLISHEIM 37 URMATT 34 SELTZ MOTHERN 21 MARCKOLSHEIM 03 BERSTETT 38 VILLE 07 DETTWILLER MAR 29 SARRE-UNION 32 SCHWEIG LA 28 ROSHEIM 14 GERSTHEIM 17 HOCHFELDEN 31 SCHIRMECK 20 LEMBACH 12 ERGERSHEIM 11 DUTTLENHEIM 26 INGWILLER 35 SOULTZ/F H 19 LA PETITE PIERRE 04 BISCHWILLER 05 BOUXWILLER 30 SAVERNE 15 HAGUENAU 10 DRULINGEN 40 WISSEMBOURG 25 HERBITZHEIM 41 SAALES PRO

129

En nuit profonde le nombre d’actes chute drastiquement et se révèle

insignifiant pour bon nombre de secteurs.

84 79

68

60

1 1 1

CUS 67

59 54 52 51 50 50 49 46 45 44 42 41 40 40 39 38

34 37 36 34 32 31 28 25 24 23 22 21

14 12

6 8

Hors-CUS

Figure 33 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde par secteur - Tri par activité (en nombre d’actes/an) 7

0 0

2

130 Les différentes courbes horaires des différents secteurs suivent sensiblement la répartition horaire des actes au niveau du département. En-dehors de Wasselonne et Molsheim qui doublent leurs actes entre 3h et 5h, point de surprise et un redémarrage de l’activité entre 7h et 8h du matin.

30

25

20

15

10

5

0 00h à 01h

01h à 02h

01 BARR EPFIG

02h à 03h 13 ERSTEIN

03h à 04h

04h à 05h

22 MOLSHEIM

05h à 06h

23 REICHSHETT ME

06h à 07h

07h à 08h

39 WASSELONNE

Figure 34 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde - Secteurs ayant le plus d'activité (en nombre d’actes/h/an)

2.3.3. « Efficacité » de la régulation Le terme « efficacité » a été retenu, car il se rapproche le plus de l’idée que l’on veut étudier. Cependant partant du principe que tous les dossiers ne peuvent se régler par la régulation médicale et que certains nécessitent un médecin effecteur, il est important de définir en quoi consiste dans les faits cette efficacité.

131 Une régulation efficace ne se résume pas à faire chuter drastiquement le nombre des appels donnant lieu à visites, mais revient à apporter la réponse la plus adaptée au patient et à sa situation. La régulation se dresse en garde-fous des visites injustifiées, permet un premier niveau de tri et de prise en charge et surtout permet d’optimiser l’utilisation des médecins effecteurs. En cela, exprimer cette efficacité en pourcentages des appels ayant donné lieu à visites peut sembler réducteur, mais demeure un indicateur objectif.

Concernant la CUS les actes des médecins de garde ne représentent qu’entre 20% et 31% des appels PDS. Concernant le secteur principal, hors-CUS, la régulation médicale par téléphone permet de régler entre 38% et 66% des appels reçus en PDS, sans solliciter de médecin de garde.

70%

62%

60% 46%

50% 40%

44% % des appels Journée

31%

30% 20%

20%

% des appels 20h-24h

23%

% des appels Nuit profonde

10% 0% CUS

Hors-CUS

Figure 35 – Sollicitations des Médecins en pourcentage du nombre d’appels PDS

Si on s’intéresse de plus près aux différents secteurs, on note deux phénomènes : - L’efficacité de la régulation augmente avec l’éloignement / isolement géographique du secteur : Bischwiller, Haguenau, Wissembourg, Saverne, Soultz-Sous-Forêts.

- Pour certains secteurs pour lesquels l’activité est plus faible, les appels se traduisent plus souvent par l’envoi d’un médecin de garde (Herbitzheim,

132 Saales…). C’est probablement un artéfact lié aux chiffres faibles pour ces secteurs, cependant on ne peut s’empêcher de penser à certains secteurs « ruraux » en bordure de CUS, comme Gambsheim où Kilstett, qui

lorsqu’ils

« se

décident »

à

appeler,

nécessitent

quasi

systématiquement un médecin voire une hospitalisation.

100%

90%

88%

80%

70%

59%

60%

56% 53%

53% 50% 50%

51%

50%

49%

49%

48% 46%

46%

46% 44%

40%

39%

45% 42%

41% 40%

43% 43%

42%

42%

37%

36% 32%

33% 30%

29%

30%

50% 49%

47%

38%

38%

52%

31%

25% 21%

20% 20%

17% 14%

10%

0%

0%

23 REICHSHETT ME A STRAS CRONENBOURG B FEGERSHEIM C GEISPOLSHEIM D ILLKIRCH LIN E LAMPERTHEIM F LA WANTZENAU H SCHILTIGHEIM 01 BARR EPFIG 02 BENFELD 03 BERSTETT 04 BISCHWILLER 05 BOUXWILLER 06 BRUMATH HOERDT 07 DETTWILLER MAR 09 DINGSHEIM 10 DRULINGEN 11 DUTTLENHEIM 12 ERGERSHEIM 13 ERSTEIN 14 GERSTHEIM 15 HAGUENAU 16 HERRLISHEIM 17 HOCHFELDEN 19 LA PETITE PIERRE 20 LEMBACH 21 MARCKOLSHEIM 22 MOLSHEIM 24 OBERNAI 25 HERBITZHEIM 26 INGWILLER 28 ROSHEIM 29 SARRE-UNION 30 SAVERNE 31 SCHIRMECK 32 SCHWEIG LA 33 SÉLESTAT 34 SELTZ MOTHERN 35 SOULTZ/F H 37 URMATT 38 VILLE 39 WASSELONNE 40 WISSEMBOURG 41 SAALES PRO

0%

CUS

Hors-CUS

Figure 36 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde, par secteur, en % du nombre d'appels PDS reçus

133 2.3.4. Répartition Consultations-Visites Les sollicitations de médecins donnent lieu à 42% de visites, 48% de consultations en cabinet, et 10% des dossiers où l’on ne dispose pas de retour du médecin effecteur sur le mode de prise en charge.

Transmision au Médecin effective 10%

Visites 42%

Consultations 48%

Figure 37 – Actes - % - Répartition globale selon le type d'actes

En valeurs absolues cela se traduit par année en 10 454 consultations, 9 039 visites et 2122 dossiers transmis au médecin.

12000

10454 9039

10000

Consultations

8000 6000

Visites

4000

2122

Transmision au Médecin effective

2000 0 Total Figure 38 – Actes - Volumes - Répartition globale selon le type d'actes

Les actes de consultations sont majoritaires en journée et représentent 53%. Ils diminuent en nuit au profit des visites qui représentent jusqu’à 49%.

Journée

20h-24h

Nuit profonde Consultations

39%

8%

49%

11%

48%

22% Visites

53%

40%

Figure 39 - Actes - % - Répartition par segments horaires selon le type d'actes

30%

Transmision au Médecin effective

134 Le nombre de consultations reste globalement supérieur aux visites, respectant les pointes d’activité relevées (au paragraphe 2.3.2.2.) entre 8h et 10h et entre 20h et 22h. Après un creux d’activité vers 13h, les consultations dominent l’après-midi. A partir de 22h ce sont les visites qui tendent à prendre le relai.

1200 1033 1000

926

800

579

600

400

200

0

Visites

Consultations

Transmision au Médecin effective

Figure 40 - Répartition horaire par type d'actes (en nombre d’actes/heure/an)

2.4. Devenir des patients 2.4.1. Devenir global des patients L’activité de conseil médical règle 13 480 appels soit 37,2% des appels. Parmi les autres indicateurs, le taux moyen d’hospitalisation représente 7,2% des dossiers traités. L’indicateur « laissé sur place » précise les visites à domicile, où le patient n’a pas été hospitalisé, mais a pu recevoir tous les soins sur place.

Enfin « cabinet médical » mesure les consultations simples sans suites

135 hospitalières. Ce dernier élément ne semble que moyennement fiable et témoigne du faible retour des médecins en fin de consultations, de sorte que ces valeurs sont très certainement sous-évaluées.

18000

16135

16000 13480

14000 12000 10000

Total

8000 6000

4054

4000

2599

2000 0 Cabinet médical

Conseil médical

Hospitalisation

Laissé sur place

Figure 41 - Devenir des patients (en nombre d’actes/an)

2.4.2. Devenir des patients par plages horaires En journée la majorité des dossiers se traitent par un conseil médical ou par une visite à domicile, où les patients sont laissés sur place.

12000

10811

10000 8000

6825

Journée 6000

5319

20h-24h 4175

4000 2000

Nuit profonde

2986 1336

898 170

1535

1036

634

1145

0 Cabinet médical

Conseil médical

Hospitalisation

Figure 42 - Devenir des patients par segment horaire (en nombre d’actes/an)

Laissé sur place

136 Le graphique suivant présente l’évolution sur 24h des quatre indicateurs.

2500 2000 1500 1000 500 0

Cabinet médical

Conseil médical

Hospitalisation

Laissé sur place

Figure 43 - Devenir des patients sur 24h (en nombre d’actes/an)

Les hospitalisations ne sont pas proportionnelles aux nombre d’actes effectués.

En journée le taux d’hospitalisation est de 9,5%, et augmente à 15,5% sur la période de 20h à minuit. En période de nuit profonde les actes sont moins nombreux, mais le taux d’hospitalisation est plus élevé, et monte à 27,5%.

137

PARTIE 3 : DISCUSSION ET PERSPECTIVES D’AVENIR POUR LA PERMANENCE DES SOINS

138 Ce bilan d’activité n’a autre prétention que de présenter une « photographie » du dispositif de la PDS, telle qu’elle est gérée actuellement par l’Etat. Cette discussion essayera de pointer du doigt les éléments du contexte qui entravent la bonne marche de la PDS, ainsi que les problématiques actuelles qui y sont associées. Nous étudierons les points de vue des médecins libéraux bas-rhinois suite à l’enquête de l’ARS de décembre 2010, ainsi que la position des syndicats, CSMF et SML en tête, sur la question. S’agissant de l’organisation du dispositif nous tenterons de donner des pistes d’améliorations et d’évolutions avant de conclure sur les perspectives d’avenir de la PDS dans le Bas-Rhin.

1. DE LA MISSION DE LA PERMANENCE DES SOINS Comme nous l’avons évoqué précédemment, la permanence des soins est une mission de service public chargée de répondre non pas aux urgences vitales, dévolues à l’Aide Médicale Urgente, mais aux demandes de soins non programmés. Elle se charge d’assurer une réponse adaptée aux besoins de la population lorsque les cabinets de médecine générale sont fermés.

Cette mission est actuellement mise à mal par une population médicale qui vieillit, fragilisant les secteurs de gardes, et par des moyens financiers revus à la baisse par la DGOS. D’autres facteurs interviennent également telles les nouvelles aspirations des médecins mettant en avant leur qualité de vie à la fois professionnelle et familiale, et une nette féminisation de la profession.

Parallèlement au fil des années, les usagers tendent à considérer la permanence des soins comme un produit de consommation auquel ils ont droit. L’avènement de ce consumérisme médical, concerne par ailleurs toute la médecine et est amplifié par l’affichage « Low Cost » des honoraires, qui n’ont été que peu réévalués ces dernières années, et leur remboursement sans

139 contrôle responsable de dérives fréquentes. Dans son rapport 2010 (10), Mme Elisabeth Hubert suggérait à ce sujet une rémunération à tarif variable des actes selon leur complexité ou leur durée permettant une meilleure rémunération à l’acte tout en diminuant les actes médicaux inutiles.

Dans ce contexte du « tout, tout de suite et gratuit » l’Etat tente d’assurer une offre juste et égale sur tout le territoire. On se rend cependant bien compte que le problème est également un malaise plus global qui enserre la profession.

Entre désertification médicale, secondaire au Numerus Clausus et au faible taux d’installation des jeunes générations, et démotivation des médecins installés, comment assurer la PDS ?

Le problème est à la fois quantitatif et qualitatif. Point de solution miracle, le nombre de médecins de garde installés en cabinets risque d’être insuffisant à assurer la PDS dans les cinq années à venir.

De plus, devant des effectifs insuffisants, la pénibilité de la tâche en est démultipliée. Elle résulte de la difficulté à avoir une activité nocturne et diurne sans possibilités d’aménagements horaires ou compensations financières adaptées.

Face au manque de ressources financières et humaines, les médecins libéraux installés ou les ARS risquent de capituler, ce qui annoncerait la fin de la PDS dans sa forme actuelle. En partie du moins.

2. A PROPOS DES RESULTATS

2.1. Evolution de l’activité globale Après les trois premières années de fonctionnement, la PDS a vu son activité annuelle baisser de 9 000 appels mais semble se stabiliser autour de 42 000

140 appels par an. Le phénomène peut s’expliquer, partiellement du moins, par l’activité sans cesse croissante de structures comme SOS Médecins, dont l’activité et la taille des secteurs ne cesse d’augmenter d’année en année (Secteurs d’Ichtratzheim, Lipsheim, Hipsheim en 2009, Haguenau fin 2010).

2.2. Répartition temporelle des appels Cette partie du bilan laisse apparaître plusieurs éléments essentiels : 2.2.1. L’importance de l’activité de week-end Le majeure partie de l’activité de PDS est réalisée les samedis, dimanches et jours fériés et concerne principalement la journée.

2.2.2. L’importance de l’activité en début de nuit L’activité nocturne qui représente 41% des appels, se concentre principalement sur la période de 20h à minuit. La nuit profonde, de minuit à 8h du matin, ne représente quant à elle que 10%.

2.2.3. L’existence de pics d’activité En semaine de 20h à 22h, le samedi à 13h puis avec un palier jusqu’à 20h et les dimanches et jours fériés de 8h à midi et de 17h à 21h. Cette répartition horaire est similaire à celle retrouvée auprès des associations de PDS (48) et à celle retrouvée dans l’étude de la DREES, en 2006, sur les urgences en médecine générale (69).

Le pic du soir en semaine s’explique certainement par les contraintes sociales ou professionnelles des patients à l’heure où ils quittent leur travail, récupèrent leurs enfants à l’école ou à la crèche, tardant avant de se manifester, trouvant porte close ou n’obtenant pas de rendez-vous chez leur médecin. Le pic du dimanche matin correspond à des évènements survenus durant la nuit ou ayant évolué depuis la veille et ne pouvant attendre le lundi

141 matin. Il peut s’agir de pathologies bénignes souvent en période hivernale, mais également de la prise en charge de patients en maison de retraite non médicalisées suite à l’appel du personnel soignant. Il peut également s’agir de contre-visites telles que pour contrôle de la tension artérielle, ou de suivi comme pour une colique néphrétique récidivante initialement soulagée. Le pic de 17h à 21h le dimanche, survient après la pause d’activité correspondant au déjeuner et à l’activité dominicale postprandiale des patients. La faible activité le dimanche en fin de soirée résulte quant à elle de la mise en attente des problèmes jugés non urgents par les patients, jusqu’à la réouverture des cabinets le lundi matin.

2.2.4. L’existence de variations saisonnières Il existe des disparités de l’activité selon les mois de l’année. Il existe une importante hausse des appels en période hivernale, principalement en novembre, décembre et janvier, résultant des différentes épidémies virales (gastro-entérites, grippes…) nécessitant le plus souvent le déplacement d’un médecin. De même il existe une augmentation de l’activité en avril et mai, où l’asthme et l’allergie sont en bonne position des diagnostics retenus (70). En toute logique l’activité diminue en période de vacances estivales, et est la plus faible au mois de septembre.

2.3. Provenance des appels 2.3.1. Les appelants La grande majorité des appels proviennent de particuliers, dont le patient luimême dans 18% des cas, appelant le plus souvent de leur domicile. Les autres appels, ne représentant que 2%, proviennent essentiellement de personnels paramédicaux des maisons de retraites ; des hôtels ou des foyers ; ou de

142 médecins libéraux dans une proportion moindre. La PDS ne traite que de rares appels issus de la voie publique ou d’autres lieux publics.

L’activité médico-judiciaire transitant par la ligne PDS se révèle extrêmement faible, et est probablement sous-évaluée. Cela s’explique par un transit des appels par la ligne « 15 » ou par des appels directs au médecin de proximité (de garde ou non), qui nécessitent tout de même le déplacement du médecin. Les données chiffrées de l’ARS issues de la Sécurité sociale sous-évaluent de la même manière cette activité, du fait même qu’il s’agit le plus souvent de réquisitions à médecins, dépendant de ce fait de la cellule des frais de justice du Tribunal de Grande Instance et non d’un paiement CPAM. 2.3.2. Âge et sex-ratio des patients Pour des raisons techniques informatiques nous n’avons pas pu étudier le sexratio des particuliers faisant appel à la PDS. L’activité de la PDS comprend une part importante de pédiatrie. Les enfants de moins de 16 ans représentent 37% des appels représentés majoritairement par les 2 à 5 ans puis les nourrissons. Les patients âgés de 16 à 59 ans représentent 44%. Un peu moins d’un patient sur cinq a 60 ans ou plus.

2.3.3. Origine géographique des appels L’activité de la PDS se concentre sur les zones rurales, laissant une grande majorité de la CUS à l’exception de Reichstett et de Geispolsheim, aux soins des associations de PDS (SOS Médecins et ASUM67).

Il se dégage des secteurs à forte activité d’appels que sont Erstein, Brumath, Wasselonne, Herrlisheim, Molsheim, Marckolsheim, Haguenau et Barr.

143 Certains secteurs au contraire ont une très faible activité et pourraient potentiellement fusionner avec d’autres secteurs, au moins en nuit profonde, comme Saales, Herbitzheim et Drulingen.

2.4. Régulation médicale et activité des médecins de garde La régulation médicale des appels permet dans le respect des dernières recommandations HAS, d’apporter une réponse adaptée aux patients. L’activité de conseil et de téléprescription occupe une part importante dans le dispositif PDS. Sans cette régulation les médecins effecteurs auraient globalement deux fois plus de consultations ou visites lors de leurs gardes.

L’activité des secteurs de garde chiffrée en nombre d’actes, est proportionnelle de manière quasi fidèle à leur activité d’appels.

En raison du faible nombre d’appels et grâce à la régulation, les médecins de garde ne sont que peu sollicités en nuit profonde. Cela ne représente que 7% de leur activité annuelle.

2.5. Les Hospitalisations Les chiffres concernant les hospitalisations sont certainement sous-évalués car ne prennent pas en compte certains patients qui après visite ou consultation se sont rendus à l’hôpital par leurs propres moyens, ou par ambulance privée. En effet certains médecins ne rappellent pas pour transmettre le devenir des patients.

Le taux moyen d’hospitalisation est de 7,2% des appels PDS traités ce qui correspond aux chiffres retrouvés dans les différentes associations de PDS (47).

Lorsqu’un médecin de garde est sollicité, il hospitalise 9,5% de ses patients en journée. Ce chiffre monte à 15,5% sur la période de 20h à minuit.

144 Bien que l’activité en nuit profonde soit faible, le médecin de garde hospitalise un peu plus d’un patient sur quatre. Ce qui laisse supposer qu’il doit gérer des pathologies souvent plus sévères telles les pathologies cardiaques, douleurs thoraciques en tête, ou des pathologies difficiles à soulager à domicile telles les douleurs digestives.

3. DU POINT DE VUE DES MEDECINS BAS-RHINOIS L’ARS Alsace a réalisé au cours du mois de décembre 2010 une enquête auprès des médecins de garde des différents secteurs. 29 secteurs y ont participé.

Le questionnaire, joint en Annexe 3, s’inscrivait dans le cadre de la préparation du cahier des charges régional de la PDS. Il avait pour but de mieux appréhender les réalités locales et de recueillir les doléances des médecins libéraux. Les paragraphes qui vont suivre rapporteront les résultats de l’enquête associés aux commentaires des chefs de secteurs relevés lors de la réunion de concertation qui a fait suite.

3.1. Concernant l’élaboration du tableau de garde L’enquête ARS ne révèle pas de problèmes dans son élaboration. Celle-ci est semestrielle dans 55% des cas et annuelle dans 25% des cas. Les secteurs utilisent le support informatique dans 72% des cas. Tous les secteurs adressent le tableau au CDOM 67 ; quatre secteurs l’adressent également au centre 15.

En cas de corrections nécessaires, les secteurs corrigent le tableau informatique (via Ordigard) et/ou préviennent le CDOM ou le centre 15. Le tableau de garde est transmis dans les temps, le plus souvent entre 15 jours et 1 mois avant sa mise en œuvre.

Les réquisitions demeurent donc tout à fait exceptionnelles, ce qui ne veut pas dire que les tableaux se remplissent facilement. Ont été soulevés lors de la réunion, le problème de collaborateurs libéraux refusant de faire des gardes,

145 certaines praticiennes installées ne souhaitant faire que le minimum de gardes voire aucune. Le problème se pose d’autant plus que bon nombre de médecins assurant les gardes ont 60 ans ou plus et seraient en droit de demander une exemption de gardes au CDOM en raison de leur âge. Certains de ces médecins refusent déjà d’assurer les gardes après minuit, renvoyant les patients aux bons soins des urgences.

3.2. A propos de la régulation Tous les secteurs apparaissent régulés. Certains secteurs sont dits secteurs « sans visites ». Ce sont essentiellement les secteurs regroupés. Dans ce cas, sauf demande motivée expresse du centre 15, le médecin ne fait pas de visites.

Lorsque le secteur est dit « classique », le médecin fait les visites à la demande du médecin régulateur.

La qualité de la régulation est jugée bonne par 23% des secteurs, correcte par 50% et peu satisfaisante ou pas du tout satisfaisante par 27% des secteurs (plusieurs réponses ont été apportées dans 7 secteurs).

Les commentaires dans le questionnaire ainsi que lors de la réunion montrent une insatisfaction concernant la régulation après minuit : Les appels paraissent « souvent non régulés » par un médecin.

Par ailleurs se dégage un sentiment de mésestime perçu par les médecins de garde, lorsque les appels apparaissent gérés par un(e) Infirmier(e) de régulation et non par un de leurs pairs (alors que les infirmiers transmettent l’appel au médecin régulateur sur simple demande du médecin de garde). Cela vaut à la fois pour la ligne PDS et la ligne 15.

Après analyse du bilan d’activité, celui-ci montre bien des variations de la régulation médicale, mais que l’on peut considérer comme acceptables. Avec

146 un minimum de 65% de régulation par le médecin régulateur en période creuse vers 4 heures matin, celle-ci montre également des pointes à 91% en période de forte activité. Cent pour cent des appels sont bien entendu traités par des PARMs ou des infirmiers de régulation.

D’autre part les médecins libéraux assurant la régulation soulèvent deux points.

Un problème lié au fait que les régulateurs soient « mal accueillis » lors de leurs échanges avec les services d’urgences, probable écueil de l’engorgement de ces derniers. De plus concernant les secteurs « sans visites » les régulateurs souhaitent que l’ARS leur permettent d’envoyer un moyen de transport afin d’envoyer les patients au cabinet de garde.

3.3. A propos du fonctionnement des secteurs L’évaluation du fonctionnement des secteurs est jugée « excellente » par 8 secteurs sur les 29 exprimés, « bonne » par 14 secteurs sur 29, « correcte » par 7 secteurs sur 29. Il n’y a aucune évaluation négative.

Concernant les interventions des médecins durant la PDS, il y en a : - En Hospitalisation à domicile : pour 26 secteurs sur 29 ; - En maison de retraite : pour 28 secteurs sur 29 ; - Pour certificats de décès : dans tous les secteurs ; - Pour des Admissions en soins psychiatriques : pour 20 secteurs sur 29 ; - Pour réquisitions par la police, gendarmerie : pour 27 secteurs sur 29.

Bien que difficilement quantifiable par la régulation PDS et sous-évaluée par l’ARS pour des raisons expliquées plus haut, l’activité médico-judiciaire pose problème. Concernant les gardes à vues et les certificats de décès, elle a été exprimée comme « importante » en nuit profonde par les chefs de secteurs et ne peut souffrir de délais. Bien qu’en matière de certificats de décès cela

147 pourrait s’envisager, il semblerait que notre société souffre de ne plus pouvoir côtoyer ses morts même pour quelques heures de nuit. Hors sans certificat de décès, point de levée de corps.

3.4. Evolutions et doléances des médecins libéraux 3.4.1. Concernant la sectorisation Deux secteurs sur les 29, souhaitent un regroupement avec un autre secteur. Il s’agit du : - secteur de Saverne, avec Dettwiller ; - secteur de Seltz-Mothern, avec le secteur de Hatten ou le secteur de Herrlisheim. Il semblerait que seule une minorité de médecins du secteur de Hatten soit disposée à fusionner et agrandir le secteur ; - Cinq secteurs demandent des modifications concernant les communes de leurs secteurs : il s’agit de Berstett, Drulingen, Ingwiller, La Petite Pierre et Saverne.

3.4.2. Concernant le tableau de garde Les médecins sont unanimement satisfaits des modalités pratiques de son élaboration et ne souhaitent pas de modifications. Mis à part les problèmes du recrutement et du volontariat de certains.

3.4.3. Concernant les gardes assurées en Maison Médicale de Garde C’est une question qui est loin d’être populaire, car en-dehors d’instaurer un lieu fixe de consultations à la lisibilité améliorée, et de faciliter le recrutement des internes en SASPAS (Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisé, possible en 5ème et 6ème semestres d’internat), les avantages procurés ne semblent pas si évidents à identifier.

148 - Seuls trois secteurs sur les 29 se disent prêts à participer à une garde au sein d’une maison médicale : La Petite Pierre, Saverne, Marckolsheim ; - Six secteurs ne se prononcent pas : Berstett, Erstein, Herrlisheim, Molsheim, Rosheim, Sélestat ; - 20 secteurs y sont défavorables.

3.4.4. Deux problèmes majeurs à venir dans les 5 ans ?

A cette question les médecins ont clairement souligné dans le questionnaire et lors de la réunion deux points inquiétants. Il s’agit du vieillissement des médecins bas-rhinois, dont une proportion importante prendra sa retraite dans 5 ans, et de la nette féminisation du corps médical, induisant travail à mi-temps et peu ou pas de gardes.

L’exemple du secteur de Bouxwiller est caractéristique : il compte 9 médecins dont 4 qui ont la soixantaine et prendront leur retraite dans les cinq années à venir.

3.4.5. Souhait d’arrêter la PDS à minuit Après correction lors de la réunion de concertation, il s’avère que 18 secteurs sur 29 souhaitent arrêter la permanence des soins après minuit. Parmi ces secteurs on retrouve les gros secteurs du département en termes d’activité.

Courant 2011, des médecins sexagénaires ont exprimés ouvertement qu’ils ne feraient plus de gardes après minuit.

Le secteur de Dingsheim (Kochersberg) a engagé des pourparlers avec SOS Médecins Strasbourg afin qu’il assure les gardes du secteur. Décision entérinée et annoncée à la réunion de garde du mois d’août 2011. A compté du 1er janvier 2012, SOS Médecins étendra son activité et assurera la PDS pour tout le secteur du Kochersberg.

149 3.4.6. Secteurs élargis après minuit Seuls deux secteurs, Berstett et Seltz-Mothern, sont favorables à l’élargissement des secteurs après minuit. Quatre secteurs ne se prononcent pas. 23 secteurs sur 29 ne souhaitent pas de secteurs élargis.

4. PROBLEMATIQUES ACTUELLES 4.1. Un budget revu à la baisse Le montant des enveloppes régionales allouées en 2011 par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) pour le financement de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) a été largement réduit, de 10% environs au niveau national (71). Le budget de la PDSA est en diminution pour la moitié des régions de France. En Alsace cette enveloppe a baissé de 1,24%, rendant difficile le financement de la rémunération des médecins libéraux (astreintes et régulation) participant à la PDS par rapport au budget alloué en 2009.

La région Aquitaine a vu son budget diminuer de 4,31% et a décidé de traduire ces coupes budgétaires sur le terrain (72). L’ARS Aquitaine en accord avec le CDOM envisage en effet de supprimer la PDS entre minuit et 8h du matin sur Bordeaux et toute sa région. Dans ce cas de figure seul subsisterait la régulation qui n’aurait d’autre possibilité que de renvoyer les patients vers les hôpitaux déjà surchargés. Le secrétariat d’Etat chargé de la Santé a été appelé à se prononcer en faveur du maintien de la PDS. Cet écueil budgétaire se traduit également dans le Cantal, par une fusion irraisonnée des secteurs. Le Cantal est découpé actuellement en 22 secteurs, fonctionnant correctement, et va passer à 16 secteurs dans les mois à venir, avec un objectif à 9 puis finalement à 6 secteurs. Ces objectifs sont destinés à limiter les couts, mais semblent « surréalistes au vu des dénivelés et des

150 distances à parcourir dans cette région » (avis recueillis auprès de médecins libéraux du Cantal).

Ces exemples de capitulation budgétaire risquent malheureusement de ne pas être des cas isolés dans les années à venir et la baisse voire la suppression des indemnités de nuit risque fort d’être une réalité.

4.2. La fragilité des secteurs à 5 ans et la désertification médicale Résultats d’années de Numerus Clausus trop restrictives, la population médicale est vieillissante. Les départs à la retraite ne sont pas suffisamment compensés par l’arrivée des jeunes générations, qui de surcroit rejettent massivement le stakhanovisme isolé. Devant la « désorganisation » et le poids des conditions d’exercice actuelles, les remplaçants tardent à s’installer ou se dirigent vers le salariat (73). Bon nombre de secteurs bas-rhinois n’y échappent pas et dans 5 ans un quart des effectifs sera parti en retraite.

4.3. Les actes médico-légaux Actuellement les réquisitions à médecin concernant gardes à vue, certificats de décès ou pour coups et blessures, restent une activité importante notamment durant la période de PDS. Ce problème devrait se régler dans un proche avenir.

Faisant suite à la longue réforme de la médecine légale lancée en 2003, seront mises en places des Unités Médico-Judiciaires hospitalières ou UMJ, dévolues à la médecine légale sur le vivant. La garde médico-judiciaire devrait se charger, selon les textes, des réquisitions 24h/24 allégeant ainsi la charge de travail des médecins libéraux (74) .

4.4. La cohérence des secteurs Certains secteurs à l’activité très faible pourraient fusionner ou s’élargir, cependant les médecins libéraux se prononcent majoritairement pour le statu

151 quo entravant parfois à raison la mutualisation des moyens humains. En effet la difficulté reconnue par Directeur Général de l’ARS lui-même consiste à trouver un juste milieu et à ne pas créer des secteurs dont la taille serait ingérable.

Par ailleurs les secteurs de gardes des pharmacies ne relèvent pas de l’ARS mais de la Convention Pharmacie (75), établie entre l’UNCAM et les trois syndicats représentatifs des pharmaciens titulaires d’officine. En résulte parfois un problème de cohérence entre les secteurs de garde de la PDS et des pharmaciens, obligeant les patients à se déplacer sur de longues distances, voire ne pouvant chercher leur traitement. Les élargissements de secteurs amplifieraient ce phénomène.

4.5. Le « problème » de la nuit profonde L’activité en nuit profonde n’est pas nulle mais reste globalement très faible, avec un taux d’hospitalisation élevé, comme nous avons pu le voir dans le bilan d’activité. Compte tenu des faiblesses budgétaires et les ressources humaines qui vont se limiter dans les années à venir, se pose la question du rapport effort/bénéfice. La prise en charge « disséminée » actuelle par les médecins libéraux n’apparait clairement pas comme étant la solution la plus adéquate. La régulation permet de rediriger rapidement vers l’AMU les appels qui le nécessitent, et pour les autres hospitalisations une voie alternative peut s’envisager. Elle s’appuie sur une garde paramédicale qui sera développée plus loin.

5. PROPOSITIONS D’AMELIORATIONS DE LA PDS 5.1. Eduquer et mieux informer la population Avant toute chose et concernant la médecine de manière générale, il faudrait lancer des campagnes de sensibilisation : « La santé n’est pas gratuite et a un

152 coût, et si nous ne voulons pas que le système s’écroule, chacun doit se montrer responsable, médecin comme patient ».

De manière plus pragmatique et accessible il convient d’instaurer un numéro unique dédié à la PDS, court à deux ou quatre chiffres, national, avec redirection vers les centres d’appels régionaux, et de communiquer efficacement avec la population, afin que ce numéro soit connu comme le sont le 15 et le 18. Nombreux sont les gens qui ne connaissent pas l’existence du 112 numéro européen d’urgence par exemple.

L’idée est de créer également une page web dédiée à la permanence des soins, sur les serveurs « gouv.fr » afin de présenter ces informations et de préciser sur des pages annexes les spécificités locales d’accès aux soins. Un volet éducation pourrait également être mis en avant en donnant les consignes de premiers secours en cas d’empoisonnement ou dispensant des conseils de prévention. Tout l’intérêt est de présenter des informations claires, et d’accès simple, car actuellement ces informations sont dispersées et pas évidentes à trouver dans « l’urgence ».

Dans le cadre de cette thèse, nous avons créé ce type de page web, qui est certes encore incomplète mais permet d’avoir une bonne idée de ce qui pourrait être réalisé au niveau national. Elle se trouve à l’adresse suivante : http://actumed20.blogspot.com/p/numeros-durgences.html 5.2. Remotiver les médecins libéraux Par le passé de nombreuses mesures ont été prises afin d’encourager les médecins à s’engager pour la PDS. On a modifié la nomenclature des actes dont les actes dits urgents, créé les plages horaires de nuit profonde, créé les majorations du dimanche et du samedi après-midi, rendu obligatoires les

153 stages de 6 mois aux urgences afin de mieux armer les internes de médecine générale.

Il convient de poursuivre ces mesures incitatives au rang desquelles nous proposons la majoration du samedi matin, même si elle n’est pas officiellement sur les plages PDS, car bon nombre de cabinets sont fermés et renvoient purement et simplement vers les associations de PDS. Par ailleurs les gardes de Noël, Nouvel An et Pacques devraient avoir une rémunération spécifique, car ce ne sont pas des jours ou week-ends comme les autres et ils privent les médecins de garde de leurs familles. Ce sont par ailleurs des gardes particulièrement chargées qui s’inscrivent sur des périodes d’activité physiquement éprouvantes.

Egalement évoquée par l’ARS et juste à notre sens, la création d’une majoration concernant les secteurs isolés, dont les modalités restent à déterminer.

Les conditions d’exercice se sont dégradées au fil des années, liées en grande partie à la désaffection du secteur libéral, et constituent un frein à cette motivation. En l’espace de cinq ans seulement, nous sommes passés de quatorze médecins diplômés sur cent s’installant en libéral, à neuf actuellement (76).

Nous recommandons d’assouplir de manière drastique la sélection au Numerus Clausus en première année de médecine, sans pour autant le supprimer sous peine de saturer la filière médicale en quelques années.

Une réforme en profondeur des études médicales est à encourager, comme le souligne le Dr Elisabeth Hubert dans son rapport 2010 (10). En effet, le cursus est hospitalo-centré et la formation en médecine générale et aux

154 connaissances attenantes insuffisante voire inexistante. Il faudrait envisager de développer d’avantage les cours de médecine générale ainsi que les stages auprès de médecins libéraux en second et troisième cycle, associés à des cours pragmatiques de fiscalité libérale, de gestion d’un cabinet médical, matériel informatique, etc. Cela permettrait de motiver et de mieux armer les jeunes médecins face aux situations médicales et administratives auxquelles ils peuvent être confrontés.

Il convient également d’élargir comme le permet la loi et de se donner les moyens de renforcer le bassin de recrutement des médecins pouvant assurer la régulation et les gardes : internes en stage de SASPAS, internes en médecine générale ayant effectué 3 semestres et leur stage de médecine générale, médecins généralistes en retraite gardant une activité clinique, médecins remplaçants, médecins collaborateurs, médecins généralistes salariés.

L’obligation collective d’assurer les tableaux de gardes n’apparait pas suffisante, car il n’y a que peu de marges de manœuvre pour « contraindre » à titre individuel certains médecins qui ne se sentent pas du tout concernés et refusent de prendre des gardes. Le résultat est néfaste pour tout le secteur concerné, car les autres médecins s’épuisent à remplir le tableau, ce qui majore également le risque de Burn-out par ailleurs associé de manière significative à des conduites à risque pour les médecins et leurs malades (consommation excessive d’alcool, prise de psychotropes, suicides) (77) (78).

5.3. Feed-back et réseaux de communications A titre purement technique, les prochaines évolutions devraient permettre aux médecins de gardes d’embarquer des solutions « data » similaires à EPOS (chez SOS Médecins), permettant de réceptionner les visites sur un terminal de type Smartphone ou dataPad 3G, d’assurer la saisie des diagnostics et de renseigner

155 le devenir des patients en quelques clics. Le but avoué est également d’alimenter la base épidémiologique de l’inVS, tel que le fait déjà SOS Médecins.

Par ailleurs subsiste le problème de la couverture réseau essentiellement en milieu rural. Entre couverture insuffisante et pannes récurrentes de réseaux durant plusieurs heures (souvent la nuit, tous opérateurs confondus), les professionnels de santé assurant la PDS devraient bénéficier de contrats professionnels prioritaires afin de limiter ces problèmes.

5.4. Renforcer la régulation et développer la télémédecine Il s’agit d’organiser une régulation forte, régionale afin de mutualiser les moyens techniques et humains et diminuer les coûts de fonctionnement, tout en maintenant une cohérence des territoires.

L’ADPS 67 devra renforcer les effectifs des médecins libéraux en régulation afin qu’ils soient plus nombreux, et encourager la régulation à domicile qui est une très bonne idée qu’il faut continuer à développer.

Au cœur de cette régulation, le dossier médical partagé évoluant vers des possibilités de téléprescriptions, complètera l’activité de téléconseil médical, afin de réduire le nombre de visites injustifiées. Et pourquoi pas une évolution vers des téléconsultations spécialisées par visioconférence, comme le suggèrent déjà certains spécialistes en TIC. Concernant la télémédecine, le CNOM prépare actuellement un « Livre Blanc » qui devrait compléter les recommandations de l’HAS. 5.5. Promouvoir la garde paramédicale En-dehors des véritables urgences qui seront transmises à l’AMU, il faut permettre à la régulation de faire venir les patients éloignés vers les lieux de

156 prise en charge. L’idée du Syndicat des Médecins Libéraux (SML) nous semble judicieuse, et semble partagée par les ARS au vu de l’évolution des cahiers des charges en cours de préparation.

Il s’agit de créer une garde paramédicale, dont les unités seraient composées d’un « VMG » ou Véhicule Médical de Garde, d’un soignant paramédical et d’un accompagnant. Les postes seraient ouverts sous certaines conditions aux étudiants en médecine et en soins infirmiers, ou aux Infirmier(e)s SapeursPompiers (ISP) par exemple.

Ce dispositif rendrait un service certain en nuit profonde. Nous recommandons cependant la vigilance quant aux dérives qui pourraient en découler, à savoir une garde qui reposerait intégralement sur les ISP en milieu rural, pour pallier au manque de médecins.

5.6. Le repos de sécurité Il est une des grandes avancées en milieu hospitalier et a certainement sauvé nombre de vies. Il s’agit d’encourager le repos de sécurité, ne serait-ce que d’une demi-journée en sortie de garde, afin que le médecin soit reposé quand il reprend les consultations de cabinet. Ce serait dans l’absolu la meilleure façon de lutter contre la pénibilité du travail à la fois nocturne et diurne.

Pourtant les libéraux ne semblent pas convaincus, pour des raisons pécuniaires principalement. Alors qu’il est question de supprimer les indemnités de nuit, il parait utopique d’obtenir une compensation financière pour ce repos de sécurité. Par ailleurs si en cabinet de groupe cela parait beaucoup plus envisageable, en cabinet isolé la solution risque de montrer ses limites.

Quoi qu’il en soit c’est une solution qui serait tout à fait envisageable, si elle était poussée et financée par une réelle volonté politique. Naturellement elle

157 devrait s’inscrire dans la logique évolutive qu’envisage l’ARS pour notre région, or cela ne semble pas être le cas.

5.7. Travail en maisons médicalisées de garde et structures de groupes Il convient de favoriser le travail en groupe qui est plébiscité par la majorité des jeunes médecins qui doivent assurer la relève. Prenant exemple sur les associations de PDS, l’exercice en groupe permet de travailler dans de meilleures conditions, mieux organiser le tableau de garde, tout en gardant un semblant de vie de famille.

Le travail en cabinet de groupe présente des avantages indéniables et pourrait être un des remèdes à la désertification et permettre la survie de la PDS. L’apport des Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP) quant à lui, par rapport aux associations simples, ne semble pas apporter de bénéfice majeur.

Alors qu’elle est vendue par l’Etat aux élus locaux comme LA solution à la désertification, les entreprises d’audit et la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé confirment que les contreparties restent élevées. Le cahier des charges est tel qu’elles ont un coût d'investissement et de fonctionnement supérieur à celui d’un cabinet "classique" actuellement porté par les seuls professionnels. De plus le financement vient du FIQCS (Fonds d'Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins), dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale : son montant est fixé chaque année dans la loi de finance de la sécurité sociale. D’une année à l’autre les sommes perçues sont variables et les échecs sont souvent consécutifs au désengagement des pouvoirs publics qui n’accordent pas l’aide escomptée par les professionnels (79).

158 Une alternative aux MSP ou aux cabinets d’associés est la création de centres de santé. Actuellement la municipalité de La Ferté-Bernard (73) dans la Sarthe, tente l’expérience, après avoir essayé d’attirer en vain de nouveaux médecins.

Ce mode de fonctionnement est basé sur le salariat, que semblent souhaiter une proportion importante de médecins actuellement. Pas de risques financiers liés à une installation, un secrétariat et les services de la municipalité se chargeant de toute la partie administrative… L’expérience est tentante, mais le recul insuffisant de même que l’évaluation de leur participation à la PDS. Les Maisons Médicales de Garde (MMG) semblent avoir un avenir prometteur.

Elles sont également soutenues par l’ARS dans son projet de développement.

Deux types de localisations pourront se distinguer.

En milieu rural, elles définiront un point de référence, ayant une lisibilité géographique pour les patients, représentant une unité de garde pour tout un territoire donné. Offrant tous les avantages du travail de groupe, sur la mutualisation des moyens et le recrutement des remplaçants ou des Internes en Médecine Générale.

Adossées aux services d’urgence, comme c’est le cas actuellement à Strasbourg, elles permettront de décharger ces services pour qu’ils ne soient pas engorgés. L’information devra cependant être clairement diffusée et il faudra se donner les moyens de faire les choses bien. Les urgences restent trop souvent synonymes de gratuité, où la carte vitale et le tiers payant sont la règle. En MMG les impayés et autres soucis de paiement restent nombreux et sont épuisants. Actuellement le médecin de garde à Hautepierre est seul, sans secrétaire ou confrère, or les consultations sont régulièrement entravées par des considérations pratiques. De plus cette configuration soulève un autre problème, car trop souvent encore les patients viennent aux urgences sans

159 régulation téléphonique préalable, et c’est le service des urgences qui doit faire tampon et assurer le dispatching des patients après réalisation des examens nécessaires. Dans les conditions actuelles de « gratuité de l’hôpital », les MMG adossées aux urgences risquent d’avoir un effet paradoxal et d’engorger encore d’avantage les urgences. Le dispatching doit être impérativement réalisé en amont par la régulation, ce qui permettra aux MMG d’être efficaces tout en soulageant les services d’urgences.

Pour mieux comprendre l’intérêt des MMG, nous citerons l’exemple de la Seine-Saint-Denis (80). En matière de cogestion SAMU - Médecine de ville, elle témoigne d’une évolution de son dispositif de PDS qui semble donner entière satisfaction. Elle dispose d’une régulation médicale efficace, et fait appel aux médecins urgentistes libéraux pour assurer la permanence des soins et la continuité des soins, à toute heure dans tout le département. Le dispositif s’appuie sur quatre Maisons Médicales de Garde et quatre gardes postées, en plus des urgentistes des établissements publics et privés, et des transports sanitaires. Pour les médecins généralistes installés la continuité des soins est ainsi assurée en cas de surcharge de travail, en période de fêtes ou de vacances, ou en cas d’absence imprévue. En contrepartie ils acceptent de participer aux gardes et astreintes postées ou en MMG et de se concerter avec leurs confrères en période de fêtes ou de vacances. Ceux qui sont formés ou souhaitent se former à la médecine d’urgence ou à la télémédecine peuvent renforcer les équipes d’urgentistes libéraux ou participer à la régulation médicale du CRRA. 5.8. Lutter contre le consumérisme médical galopant Supprimer le tiers-payant en Alsace, en se calquant sur les modalités nationales, s’impose afin de baisser le nombre de recours à médecins.

160 Cependant cela risque de pénaliser certaines familles ne bénéficiant pas de la CMU Complémentaire et ayant des revenus modestes. Le juste milieu consisterait à créer une catégorie intermédiaire de patients où le tiers payant serait autorisé.

Considérant la situation particulière des urgences, il parait impératif de supprimer le tiers payant ou au moins d’instaurer une franchise à payer, pour toutes les consultations n’aboutissant pas à une hospitalisation. Cela permettrait de limiter l’accès du service aux vraies urgences.

Quant à la CMU Complémentaire et l’Aide Médicale d’Etat (AME) qui font bénéficier d’un « tiers payant intégral », elles sont victimes de dérapages réguliers. Le « syndrome de la croix » sur la feuille de soin, est responsable de nombreux appels en nuit profonde souvent injustifiés. Loin d’être un phénomène marginal, lié à quelques « habitués », cela alourdit la facture de la PDS, car trop souvent « pour être sûr » on transmet au médecin de garde.

Parfois le régulateur est pris en défaut, car certains patients savent quels mots employer pour déclencher l’envoi d’un médecin.

Afin de limiter ces abus, il parait impératif de renforcer les contrôles à postériori et de sanctionner les abus, en majorant les participations aux frais pour les visites jugées injustifiées par le médecin de garde.

6. PERSPECTIVES D’AVENIR DE LA PDS L’ARS élabore actuellement le futur cahier des charges de la PDS qui risque de bouleverser les habitudes de fonctionnement. Le Directeur Général Laurent Habert de l’ARS Alsace confortait en janvier dernier l’importance d’avoir une régulation forte, associée à de nombreux médecins libéraux et « d’anticiper l’avenir démographique en prévoyant l’organisation à 5 ans ». La permanence des soins future s’envisage ainsi au niveau régional.

161 6.1. En milieu urbain Comme nous l’avons mis en évidence dans le bilan d’activité, les associations de PDS comme SOS Médecins et ASUM 67 ont entièrement pris en main la Communauté Urbaine de Strasbourg et certains secteurs avoisinants. Depuis des années leurs secteurs s’élargissent. Les derniers en date sont Hipsheim, Lipsheim et plus récemment le secteur d’Haguenau en nuit profonde.

Ces structures ont su développer leurs propres plateformes d’appels et de régulation, ainsi que leurs propres équipes d’effecteurs, rompus aux gestes d’urgences, habitués à sous-traiter des dossiers pour le compte du SAMU 67.

Leur évolution naturelle les a amenés à mettre en place des points fixes de consultations telle les MMG de Hautepierre ou d’Adassa, ainsi que rue du travail, afin de diminuer le nombre de visites et pouvoir faire face à l’afflux massif d’appels.

6.2. En milieu péri-urbain Dans les mois ou années à venir on risque donc de voir s’élargir les secteurs de SOS Médecins Strasbourg aux secteurs avoisinants, en témoigne la probable prise en charge future du secteur de Dingsheim. La question d’ouvrir des « antennes » sur Molsheim ou Haguenau n’est pas nouvelle. Quoi qu’il advienne, des structures de type associations de PDS vont probablement se développer dans les années à venir notamment dans les villes de moyenne importance.

6.3. En secteur rural éloigné Dans ces secteurs, où la relève n’est pas assurée et où la démographie médicale sera insuffisante dans les années à venir, le couple régulation médicale – MMG va prendre tout son sens. Associé à une garde ambulancière pouvant déplacer les patients les plus éloignés vers le médecin de garde.

162 Les médecins généralistes continueraient d’assurer les gardes jusqu’à minuit et le relai serait pris en nuit profonde par la garde ambulancière et les services d’urgences. Laissant aux interventions SAMU les patients relevant de l’AMU. La régulation usant de ses prérogatives en matière de télémédecine, jouera donc de manière certaine le rôle de pivot central, et devra permettre que les services d’urgences ne soient pas engorgés.

163

CONCLUSION La Permanence des soins est une mission de service public destinée à répondre aux demandes de soins non programmés ne relevant pas des urgences vitales.

Elle fait l’objet d’évolutions continuelles depuis de nombreuses années afin de s’adapter au mieux aux difficultés qu’elle peut rencontrer. Son pilotage a été confié en mai 2010 à l’Agence Régionale de Santé d’Alsace.

L’état des lieux de la permanence des soins du Bas-Rhin, étape initiale à l’élaboration de son prochain cahier des charges, montre qu’elle remplit actuellement bien sa mission. Après deux années de baisses consécutives son activité s’est stabilisée. Elle concentre ses efforts auprès des particuliers avec une part importante dévolue à la pédiatrie, principalement durant les weekends et en début de nuit. Cette activité de nuit se révèle finalement faible mais les hospitalisations y sont plus fréquentes et représentent une visite sur quatre.

Par ailleurs elle gère efficacement les pics d’activité en période hivernale et printanière. Elle gère principalement les zones rurales alors que les secteurs urbains sont pris en charge par les associations d’urgentistes libéraux comme SOS Médecins ou l’ASUM67. La régulation médicale y tient une place centrale car grâce à son activité de conseil et de téléprescription, elle permet de diminuer par deux le nombre d’actes effectués par les médecins de garde.

Afin de confronter cet état des lieux avec le ressenti des acteurs de terrain, nous avons recueilli les propos et étudié une enquête ARS auprès des médecins généralistes qui met en évidence un fonctionnement satisfaisant des secteurs de garde ainsi que de la régulation médicale. Bien qu’elle ne révèle pas de dysfonctionnements, elle met également en évidence une certaine fragilité. Le tableau de garde ne pose pas de problème majeur dans son élaboration et les

164 réquisitions demeurent exceptionnelles, cependant bon nombre de médecins ont soixante ans ou plus et souhaitent arrêter les gardes après minuit. De plus il existe une certaine démotivation des jeunes générations. L’activité médicojudiciaire liée aux gardes à vue et aux certificats de décès y est entre autre pointée du doigt et jugée lourde à gérer. Enfin, les apports bénéfiques des Maisons Médicales de Gardes ne semblent convaincre qu’une minorité des médecins.

Les problématiques que rencontrent la permanence des soins ne sont pas toutes spécifiques à notre région et sont le reflet de l’évolution de notre société. Les nouvelles générations aspirent à une meilleure qualité de vie et d’exercice professionnel, qu’elles n’entrevoient pas forcément en libéral. Les médecins installés eux-mêmes s’épuisent à assurer les gardes de nuit et les consultations de jour.

Au niveau régional, le budget alloué à la PDS a baissé de 1,24% par rapport à 2009, ce qui rend difficile son financement. Et bien qu’il n’y ait pas de zones déficitaires, la démographie médicale à cinq ans est préoccupante laissant entrevoir une carence possible de médecins effecteurs.

La permanence des soins s’appuie d’ores et déjà sur les associations d’urgentistes libéraux dont elle n’a plus les moyens de se passer. Ces structures sont organisées, disposent de leurs propres centres d’appels et assurent également la continuité des soins sur les secteurs urbains et péri-urbains. Elles auront un rôle essentiel à tenir dans les années à venir.

Les médecins libéraux installés auront également un rôle important à jouer, mais ils n’assureront les gardes probablement que jusqu’à minuit et il deviendra nécessaire de recourir de plus en plus aux structures de groupe voire aux maisons médicales de garde.

165 En nuit profonde, une prise en charge hospitalo-centrée devra certainement prendre le relai. Une vision qui peut sembler comptable, mais qui peut se justifier, au vu des doléances des médecins libéraux bas-rhinois et des plages horaires à faible activité.

Les problématiques de la permanence des soins peuvent être contournées mais il convient de s’y adapter en prenant certaines mesures et en faisant évoluer nos habitudes de pratique.

Nous proposons en préambule de sensibiliser les patients au fait que la santé a un cout et n’est pas gratuite, car elle mobilise des hommes et des femmes ainsi que des moyens techniques pour répondre à leurs besoins. C’est à notre sens une condition indispensable pour que médecins et patients se montrent adultes et responsables.

Concernant la PDS plus spécifiquement, nous recommandons de produire une information claire et accessible. Nous proposons un numéro de téléphone unique et national, dédié à la PDS et soulageant les centres 15, ainsi qu’un site internet gouvernemental détaillant l’ensemble des informations et les spécificités locales liées à la PDS. Par ailleurs nous proposons la poursuite des réformes tarifaires destinées à encourager les médecins libéraux : pour les secteurs isolés, les gardes de Noël, etc. De même nous proposons d’abolir le tiers-payant systématique et de renforcer les contrôles afin de limiter les abus.

Il convient d’élargir le recrutement des médecins de garde auprès de médecins jeunes retraités, salariés et internes en médecine générale et il parait nécessaire d’assouplir de manière drastique la sélection au Numerus Clausus.

De même la régulation doit s’envisager à l’échelle régionale et ses effectifs

166 doivent être renforcés, notamment en développant d’avantage la régulation médicale à domicile.

Compte tenu du taux plus élevé d’hospitalisations en nuit profonde, nous proposons la création d’une garde ambulancière paramédicale permettant d’avoir une option de réponse à fournir aux patients les plus isolés.

Enfin, le développement des cabinets médicaux de groupes et des maisons médicales de garde apparait comme l’une des évolutions les plus profitables à la PDS. Car cela rejoint le souhait unanime des jeunes médecins, cela mutualise les moyens et permet d’optimiser les plannings de garde.

Quelles que soient les orientations qui seront prochainement prises par l’Agence Régionale de Santé, la permanence des soins telle que nous la connaissons continuera d’évoluer afin de s’adapter aux contraintes actuelles et de préparer au mieux l’avenir.

167

TABLE DES ILLUSTRATIONS CARTES Carte 1 - Couverture de SOS Médecins Strasbourg........................................... 75 Carte 2 - Carte des territoires de santé et des zones de proximité (12 zones par territoire) ......................................................................................................... 88 Carte 3 - Répartition des médecins de garde dans les différents secteurs (source: ARS Alsace) ......................................................................................... 90 Carte 4 - Carte des densités de médecins généralistes dans le Bas-Rhin ........ 103

FIGURES Figure 1 - ARS Ressources 2010 ........................................................................ 62 Figure 2 - ARS Dépenses 2010 .......................................................................... 62 Figure 3 - Tableau didactique du PRS ............................................................... 64 Figure 4 - Répartition des effectifs de la population du Bas-Rhin par sexe et classe d'âge ...................................................................................................... 85 Figure 5 - Régulation médicale et effecteurs .................................................. 102 Figure 6 - Evolution annuelle du volume des appels PDS ............................... 110 Figure 7 - Evolution des appels PDS ................................................................ 110 Figure 8 - Répartition mensuelle des appels PDS – Tendance sur les quatre dernières années............................................................................................ 111 Figure 9 - Répartition hebdomadaire des appels - Semaine versus week-end et jours fériés ..................................................................................................... 111 Figure 10 - Répartition hebdomadaire des appels – En nombre d’appels par an ....................................................................................................................... 112 Figure 11 - Répartition des appels par segments horaires - Vue globale ........ 112

168 Figure 12 - Répartition des appels par segments horaires - Semaine versus Week-end et jours fériés ................................................................................ 113 Figure 13 - Répartition horaire des appels - En Semaine ................................ 114 Figure 14 - Répartition horaire des appels - Week-ends et Jours fériés .......... 114 Figure 15 - Type d'appelants - Vue globale ..................................................... 115 Figure 16 - Type d'appelants - Détails de la rubrique "autres" ....................... 115 Figure 17 - Lieux d'appel - Vue globale ........................................................... 116 Figure 18 - Lieux d'appel - Hors Domicile ....................................................... 116 Figure 19 - Appels PDS - Répartition des appels - Comparaison CUS - Hors-CUS (en nombre d’appels/an et pourcentage) ...................................................... 117 Figure 20 - Appels PDS - Activité globale annuelle des secteurs (en nombre d’appels/an) ................................................................................................... 118 Figure 21 - Appels PDS - Activité annuelle des secteurs en Nuit profonde (en nombre d’appels/an)...................................................................................... 119 Figure 22 - Répartition par tranche d'âge ....................................................... 120 Figure 23 - Répartition - Classes d'âge équilibrées et détails MNO – MGE (en nombre d’appels par an) ................................................................................ 120 Figure 24 - Pyramide des âges (en nombre d’appels/an) ................................ 121 Figure 25 - Appels de la Police – Gendarmerie ............................................... 122 Figure 26 - Les 20 motifs d'appels les plus fréquents (en nombre d’appels/an) ....................................................................................................................... 123 Figure 27 - Répartition CISP des appels .......................................................... 124 Figure 28 - Modes de réponses (en nombre/an) ............................................ 125 Figure 29 - Décisions - Médecin - Nombre d'actes par an ............................... 126 Figure 30 - Décisions - Médecin - Répartition horaire des actes (en nombre d’actes/heure/an) .......................................................................................... 127

169 Figure 31 - Sollicitations des Médecins - Comparaison CUS-Hors-CUS (en nombre d’actes/an)........................................................................................ 127 Figure 32 - Sollicitations des Médecins - Activité globale annuelle par secteur (en nombre d’actes/an).................................................................................. 128 Figure 33 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde par secteur - Tri par activité (en nombre d’actes/an) ..................................................................... 129 Figure 34 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde - Secteurs ayant le plus d'activité (en nombre d’actes/h/an) ............................................................... 130 Figure 35 – Sollicitations des Médecins en pourcentage du nombre d’appels PDS ................................................................................................................. 131 Figure 36 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde, par secteur, en % du nombre d'appels PDS reçus ............................................................................ 132 Figure 37 – Actes - % - Répartition globale selon le type d'actes .................... 133 Figure 38 – Actes - Volumes - Répartition globale selon le type d'actes ......... 133 Figure 39 - Actes - % - Répartition par segments horaires selon le type d'actes ....................................................................................................................... 133 Figure 40 - Répartition horaire par type d'actes (en nombre d’actes/heure/an) ....................................................................................................................... 134 Figure 41 - Devenir des patients (en nombre d’actes/an)............................... 135 Figure 42 - Devenir des patients par segment horaire (en nombre d’actes/an) ....................................................................................................................... 135 Figure 43 - Devenir des patients sur 24h (en nombre d’actes/an) .................. 136

TABLEAUX Tableau 1 - Cotation des majorations d'actes de PDS ....................................... 79 Tableau 2 - Indicateurs démographiques du Bas-Rhin, vs Alsace et France ...... 85

170 Tableau 3 - Participation des médecins à la régulation médicale dans le BasRhin .................................................................................................................. 94

171

ANNEXES

172 Annexe 1 : Présentation du système embarqué EPOS Captures d’écran réalisées sur un iPad muni d’une connectivité 3G. Le client est également disponible sur les Smartphones de dernière génération (iPhone, HTC, etc.).

173

174 Annexe 2 : Classification Internationale des Soins Primaires (CISP) Document édité par la WONCA (81) (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians), l'Organisation Mondiale des Médecins Généralistes (ONG).

175

176

177 Annexe 3 : Questionnaire ARS Alsace - Décembre 2010 Questionnaire envoyé aux différents chefs de secteurs de garde du Bas-Rhin, pour évaluer la situation sur le terrain ainsi que les aspirations et doléances des médecins. Elaboré dans le cadre du processus d’élaboration du cahier des charges de la PDS.

178

179

180

181

182

BIBLIOGRAPHIE 1. Straus, David. Les médecins poursuivent leur grève des gardes de nuit. LCI. [En ligne] 17 Novembre 2001. http://lci.tf1.fr/.

2. Conseil National de l'Ordre des Médecins. Atlas de la Démographie Médicale en France, Situation au 1er janvier 2010. 2010.

3. Institut BVA pour le Conseil National de l'Ordre des Médecins. Enquête nationale: Attentes, Projets et Motivations des Médecins face à leur exercice professionnel. Mars 2007.

4. Aubertin, Brice. Thèse: Les aspirations professionnelles des futurs médecins généralistes. Enquête auprès des internes du DES de Médecine Générale de Lorraine et des médecins remplaçants en Meuse. Nancy : Faculté de Médecine de Nancy, 2008. N°127.

5. Petty, François. Le volontariat s'essouffle! Le Généraliste. 11 Février 2011, 2552, pp. 10-11.

6. Sarkozy, Nicolas. Voeux 2011 du Président Nicolas Sarkozy au monde rural.

Truchtersheim : s.n., 18 Janvier 2011.

7. Légifrance. Décret n° 2010-810 du 13 juillet 2010 relatif au comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires. [En ligne] 17 juillet 2010. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=?cidTexte=JORFTEXT0 00022484947&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id.

8. INSEE. Consommation de Soins et de Biens de Santé (Archives). [En ligne] 2011. Fichier Excel. http://www.insee.fr.

9. DREES. Les Comptes nationaux de la santé en 2009. Septembre 2010.

183 10. Dr Hubert, Elisabeth. Rapport au Président de la République sur la Médecine ambulatoire en France. Novembre 2010.

11. DREES. L'emploi du temps des médecins libéraux. Diversité objective et écarts de perception des temps de travail. 2010. N°15 2010.

12. ARS Alsace, ADPS67, CDOM67. Réunion organisée par l'ARS Alsace et l'ADPS67 au CDOM67 sur l'Etat des lieux de la PDS du Bas-Rhin en 2011.

Strasbourg, : s.n., 2011.

13. Temps de travail : les conditions du SNPHAR. Dupont, Christophe. 14 Mars 2011, Quotidien du Médecin.

14. Assurance Maladie. Le CAPI. http://www.ameli.fr. [En ligne] 2011.

15. Après le CAPI, le P4P : jusqu’à 9 100 euros de bonus sur objectifs. Dupont, Christophe. 25 Juillet 2011, Le Quotidien du Médecin.

16. Clerc, Cyrienne. Pourquoi la justice est-elle si sévère avec vous ? Le Généraliste. Mars 2011.

17. Le Sou Médical. Rapport du Conseil médical du Sou Médical Groupe MASCF sur l'exercice 2009. [En ligne] 2009. http://www.prevention-medicale.org.

18. Descours, Charles. Rapport du groupe de travail opérationnel sur la Permanence Des Soins. 23 Janvier 2003. p. 6.

19. DHOS. Circulaire DHOS/O 1 n° 2003-195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences. [En ligne] 16 Avril 2003. http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2003/03-20/a0201409.htm.

184 20. Légifrance. Article 223-6 du Code pénal. [En ligne] http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006 070719&idArticle=LEGIARTI000006417779&dateTexte=20110414.

21. Dr Lucas, Jacques et Jornet, Francisco. Rapport adopté lors de la session du CNOM d'octobre 2001: Responsabilité des médecins de garde ou d'astreinte.

Analyse juridique et déontologique. 2001.

22. Ferrari, Isabelle. Le Médecin devant le juge pénal - Rapport 1999 de la Cour de Cassation. [En ligne] 1999. http://www.courdecassation.fr/publications_cour_26/rapport_annuel_36/rapp ort_1999_91/etudes_documents_93/isabelle_ferrari_5792.html.

23. Conseil National de l'Ordre des Médecins. Code de Déontologie Médicale.

[En ligne] http://www.conseil-national.medecin.fr/groupe/17/tous.

24. Légifrance. Articles R6315-1 à R6315-6 du Code de la Santé publique. [En ligne] http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=D1A99696DD1D 9BFF9335BE875EF94EC7.tpdjo04v_2?idArticle=LEGIARTI000022059891&cidTex te=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20110414&categorieLien=id.

25. —. Décret n° 2010-809 du 13 juillet 2010 relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins. [En ligne] 17 juillet 2010. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT0000224849 32&dateTexte=&categorieLien=id.

26. Lasbordes, Pierre. La télésanté: un nouvel atout au service de notre bienêtre. Rapport remis à Madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé et des Sports, par Monsieur Pierre Lasbordes, Député de l’Essonne. 15 octobre 2009.

185 27. HAS. Note de cadrage: Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d’évaluation. Juin 2011.

28. —. Recommandations de bonnes pratiques: Modalités de prise en charge d’un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale. [En ligne] Mars 2011. http://www.has-sante.fr.

29. IGAS / IGA. Evaluation du nouveau dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire. Mars 2006. Rapport IGAS n° 2006 029 et IGA n° 06-00702.

30. ARS Alsace. [En ligne] http://www.ars.alsace.sante.fr.

31. Légifrance. Article L1432-2 du code de la santé publique. [En ligne] http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=98EFDDA9DD0CAEA68 5BE45A9F390BC44.tpdjo14v_1?idSectionTA=LEGISCTA000020897732&cidText e=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20110328.

32. —. Article L1432-3 du code de la santé publique. [En ligne] http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=98EFDDA9DD0CAEA68 5BE45A9F390BC44.tpdjo14v_1?idSectionTA=LEGISCTA000020897730&cidText e=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20110328.

33. —. Article L1432-4 du code de la santé publique. [En ligne] http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=98EFDDA9DD0CAEA68 5BE45A9F390BC44.tpdjo14v_1?idSectionTA=LEGISCTA000020897728&cidText e=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20110328.

34. —. Article L1432-6 du code de la santé publique. [En ligne] http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=35752DF69262

186 A335E5A5FC4CA943BAE7.tpdjo05v_2?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArt icle=LEGIARTI000023272250&dateTexte=20110403&categorieLien=id.

35. ARS Alsace. ARS Alsace: Rapport d'activité 2010. Janvier 2011.

36. ARS Alsace, Pôle PRS. Elaboration du plan stratégique régional de santé.

Novembre 2010 - Mars 2011. [En ligne] Novembre 2010.

37. Légifrance. Article L4121-2 du code de la santé publique. [En ligne] http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006 072665&idArticle=LEGIARTI000006688698&dateTexte=20110326.

38. Préfecture du Bas-Rhin. Sommet de l'Otan - La permanence des soins. [En ligne] Mars 2009. http://www.bas-rhin.pref.gouv.fr/site/Sante-405.html.

39. —. Recueil des actes administratifs de la préfecture du Bas-Rhin n°25. 31 décembre 2009.

40. Légifrance. Article R6313-1 et suivants du code de la santé publique. [En ligne] 41. Organisation des Secours en France. Dr Sourn, Samith, Dr Han, Oudam et Dr Dejode, Jean-Marc. s.l. : Association Humanitaire Hôpital Marguerite-Marie.

2 place Duchesse Anne 44000 NANTES, 2003. Congrès de Phnom Penh décembre 2003.

42. SAMU de France. SAMU de France - Présentation. [En ligne] http://www.samu-de-france.fr/fr/vie_samu/presentation.

43. DGS. Circulaire DGS/103/AS 3 du 6 février 1979 relative à l'aide médicale urgente - Coopération entre le service public hospitalier et la médecine privée Mise en place des Centres 15. [Bulletin officiel du ministère chargé de la santé n° 79/17, texte 16555 (8 p.)]. 6 Février 1979.

187 44. Legifrance. Décret n°87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à l'organisation des unités participant au Service d'aide médicale urgente appelées S.A.M.U. [En ligne] 16 Décembre 1987. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=LEGITEXT00000606575 0&dateTexte=20110315.

45. Inspection des installations classées. Sites à risques en France (AS / SB / Non-Seveso). [En ligne] http://installationsclassees.ecologie.gouv.fr.

46. Préfecture du Bas-Rhin. Dossier Départemental des Risques Majeurs du Bas-Rhin (DDRM). 2011.

47. SOS Médecins France. Données recueillies. 2 Décembre 2009.

48. Dr Kieffer-Desgrippes, Guilaine. De la Permanence des Soins à la prise en charge des Urgences. Mémoire de CAMU. Strasbourg : SCD Médecine de Strasbourg, 5 Avril 2001.

49. Assurance Maladie. [En ligne] http://www.ameli.fr.

50. Ministère de la Santé, de la Jeunesse, du Sport et de la Vie Associative.

Rapport 2008 au Parlement sur les missions d'intérêt général et l'aide à la contractualisation des établissements de santé. 2008.

51. Dr Delplancq, Hervé. Entretien avec le Responsable du Centre 15 du BasRhin. 22 Juillet 2011.

52. HAS. Document argumentaire des Modalités de prise en charge d’un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale.

Mars 2011.

53. INSEE. Indicateurs démographique 2007 - Mafran2010.xls. [Document numérique: Mafran2010.xls]

188 54. —. Bas-Rhin - Population totale par sexe et âge regroupé 2007. [Document numérique] 2007.

55. Conseil National de l'Ordre des Médecins. Enquête du CNOM sur l'Etat des lieux de la Permanence des Soins en Médecine Générale en Janvier 2011. 2011.

56. URCAM - Mission Régionale de Santé Alsace. Comparaison de l’activité et de la participation à la permanence des soins en médecine libérale en Alsace entre 2004 et 2005 suite à la mise en place de la nouvelle organisation. Juillet 2006.

57. ARS Alsace. La PDS dans le Bas-Rhin: Etat des lieux. Janvier 2011.

58. ASUM 67. Historique de l'ASUM 67. [En ligne] http://asum67.weebly.com/historique.html.

59. ARS Alsace. PRS: Etat des lieux. Décembre 2010. pp. Section 2: Bilan des prises en charges, page 218.

60. 44 millions d'euros pour un pôle logistique performant. Brassart-Goerg, Marie. s.l. : Dernières Nouvelles d'Alsace, 26 octobre 2010.

61. SIS France. [En ligne] http://www.sis-france.com.

62. Bouchet, Xavier. La gestion de la relation client entre dans les centres d‘appels: Les serveurs d'applications CTI font évoluer la téléphonie d`entreprise. [En ligne] Septembre 2000. http://www.01net.com/article/119624.html.

63. Chatelain, Cédric. Les centres d'appels et le CTI. Développpez.com - Club des Professionnels de l'Informatique. [En ligne] Décembre 2004. http://cchatelain.developpez.com/articles/centresdappels/callcentercti/.

189 64. Conseil National de l'Ordre des Médecins. ORDIGARD - Logiciel de gestion du tableau de garde de la PDS. [En ligne] http://ordigard.ordre.medecin.fr/.

65. European Patients Smart Open Services. epSOS . [En ligne] http://www.epsos.eu/france/le-projet-epsos.html.

66. Journal Officiel. Décret n°2011-847 du 18 juillet 2011 relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. [En ligne] 19 juillet 2011. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Decret_no_2011847_du_18_juillet_2011_relatif_aux_droits_et_a_la_protection_des_personne s_faisant_l_objet_de_soins_psychiatriques_et_aux_modalites_de_leur_prise_e n_charge.pdf.

67. Verbaere, Isabelle et Le Hène, Annick. Iconographie inspirée de l'article: La médecine d'urgence est-elle en danger? Ca m'intéresse. Juin 2011.

68. Dr Jaques, Elliott. Death and Midlife Crisis (Mort et crise du milieu de vie).

International Journal of Psychoanalysis. 1963, 46, pp. 502-514.

69. DREES. Les urgences en médecine générale. Avril 2006. n°94.

70. INVS. Fiches de synthèses épidémiologiques INVS-SOS Médecins. [En ligne] http://www.invs.sante.fr/.

71. CSMF. Permanence des soins ambulatoire : La CSMF dénonce des coupes sombres inacceptables. [En ligne] Juin 2011. http://www.csmf.org.

72. Cartron, Françoise. Suppression envisagée de la permanence des soins de nuit profonde: Question écrite n° 19953 de Mme Françoise Cartron (Gironde SOC). [En ligne] Septembre 2011. http://www.senat.fr/questions/base/2011/qSEQ110919953.html.

190 73. Gandolfi, Giulia et Bretagne, Paul. Qui veut salarier les médecins ruraux. Le Généraliste. 16 Septembre 2011, 2573.

74. Bulletin Officiel du Ministère de la Justice et des Libertés. Circulaire du 27 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de la réforme de la médecine légale. [En ligne] 27 Décembre 2010. http://www.textes.justice.gouv.fr/art_pix/JUSD1033099C.pdf.

75. Devillers, Patrice . La Convention Pharmacie, un acte fondateur pour toute la profession. USPO - Union des Syndicats de Pharmaciens d'Officine. [En ligne] 2006. http://uspo.fr/spip.php?article1111.

76. Hamon, Jean-Paul. Convention médicale : la réaction du Dr Jean-Paul Hamon, président de la Fédération des médecins de France (FMF). Impact Santé (Impact Médecine). [En ligne] 26 juillet 2011. http://www.impactsante.fr/Medecine.

77. Cathébras, Pascal; Begon, Aurélie; Laporte, Sylvie; Bois, Christophe; Truchot, Didier. Epuisement professionnel chez les médecins généralistes. La Presse Médicale. 18 Décembre 2004, Vol. 33, 22, pp. 1569-1574.

78. Dr Leopold, Yves, Conseiller de l’Ordre des Médecins du Vaucluse, Vice Président de la CARMF. Le suicide des médecins: expression ultime du burnout? 2006.

79. FFMPS. Qu'est-ce qu'une maison de santé et un pôle de santé? Fédération française des maisons et pôles de santé. [En ligne] http://www.ffmps.fr/index.php/quest-ce-quune-maison-de-sante-et-un-polede-sante.

191 80. CDOM 93. Permanence des Soins en Seine-Saint-Denis: Une dĂŠmarche originale. [En ligne] 12 mars 2011. http://www.cdom93.fr/fichier/t_download/150/download_fichier_fr_pds.pdf.

81. WONCA. http://www.globalfamilydoctor.com/. [En ligne]