4.Indicações da hemoterapia

Carina Rodrigues da Veiga – CRMV MG 21.644 Maisa de Carvalho – CRMV MG 21.726

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Indicações da terapia transfusional

A terapia transfusional volemia não responsiva ou de componentes de ao tratamento convensangue em pequenos cional, na hipoproteineanimais, de animal mia e na transferência

A terapia transfusio- doador para um de imunidade passiva nal ou de componentes receptor, é denominada (GIBSON & ABRAMSde sangue em pequenos hemoterapia. OGG, 2012). No entananimais, de um animal to, a utilização segura doador para um receptor. é denominada dos componentes sanguíneos requer o hemoterapia. As indicações da transfu- entendimento dos grupos sanguíneos são de sangue geralmente se baseiam e dos meios para reduzir o risco de reana necessidade de restabelecimento da ções transfusionais, incluindo o teste de capacidade de transporte de oxigênio, compatibilidade e triagem de cães doanas deficiências na hemostasia, na hipo- dores (FELDMAN et al., 2006).

Os produtos resultantes do sangue são utilizados para tratar diversas condições, englobando causas associadas à anemia, a coagulopatias, à sepse e a deficiências de fatores de coagulação (FERREIRA et al., 2008; GIBSON et al., 2012).

Produtos sanguíneos que aumentam a capacidade de transporte de O2

Os produtos das hemácias aumentam a quantidade de oxigênio no sangue, melhorando, assim, sua entrega aos tecidos periféricos em pacientes com doença aguda ou anemia crônica. A oxigenação adequada do tecido é um equilíbrio entre consumo e entrega de oxigênio (GIBSON et al., 2012).

Sangue total: indicado quando há emergência em reconstituir a quantidade de eritrócitos hábeis a transportar oxigênio, mantendo a viabilidade dos tecidos,como em casos de anemia hipovolêmica, anemia com alterações hemostáticas (coagulopatia, trombocitopenia).O sangue total é composto por eritrócitos, leucócitos, plaquetas (viáveis até 24 horas após a colheita), fatores de coagulação, proteínas plasmáticas e globulinas. O sangue total fresco (utilizado no prazo de 6 horas após a colheita) contém fatores de coagulação termolábeis (fatores V e VIII) e plaquetas em doses terapêuticas, componentes que não estão presentes no sangue armazenado (FERREIRA et al., 2008).

Concentrado de hemácias: indicado em casos de anemias, sendo ideal para animais normovolêmicos. É obtido mediante a separação dos eritrócitos do plasma, com a ajuda de uma centrífuga refrigerada ou por sedimentação. Dessa maneira, permanecem apenas eritrócitos, leucócitos e um volume residual de plasma (FERREIRA et al., 2008). O hematócrito desse produto pode ir até 80% em cães e 65% em gatos. Tal concentrado tem como objetivo o aumento da capacidade de oxigenação por meio do aumento do número de eritrócitos circulantes. Comparado com o sangue inteiro, apresenta a vantagem de possuir menor concentração de citrato e menos proteínas com potencial antigênico (FERREIRA et al., 2008).

Produtos sanguíneos de preservação da hemostase e aumento da pressão oncótica

Plasma: indicado em casos de coagulopatias e hipoalbuminemias; Tal produto é obtido por meio da separação do concentrado de eritrócitos pelo método de sedimentação ou centrifugação refrigerada (FERREIRA et al., 2008 ).

O plasma fresco congelado contém todos os fatores de coagulação (termoestáveis e termolábeis); no entanto, terá de ser separado dos eritrócitos e congelado a -18 ºC até oito horas pós-colheita (GIBSON et al., 2012).

O plasma congelado é colocado a -18 ºC após esse período e difere do plasma fresco, pois os fatores de coagulação termolábeis se Atualmente, estudos apontam o uso da albumina sérica humana em pacientes com hipoalbuminemia grave ... [como] alternativa às nio (FERREIRA et al., 2008). Seu uso é mais restrito em pacientes com deficiência desses fatores (GIBSON et al., 2012) . perdem antes da congelação, não sendo indicado para pacientes que precisam da admitransfusões de plasma... [porém]... existem algumas desvantagens, como o alto custo e o Quando iniciar a terapia transfusional nistração desses fato- grande risco de reações A terapia transfusiores (FERREIRA et al., anafiláticas. nal traz benefícios tera2008). pêuticos, porém existem

Atualmente, estudos apontam o riscos potenciais, como possíveis reauso da albumina sérica humana em pa- ções anafiláticas e transmissão de doencientes com hipoalbuminemias severas ças, além dos custos e das dificuldades (GIBSON et al., 2012). A sua adminis- significativas na aquisição de produtos tração é uma boa alternativa às trans- sanguíneos(KISIELEWICZ, 2016). fusões de plasma, embora necessite de Diretrizes universais, padronizadas maiores volumes de plasma para aumen- e objetivas,com o propósito de desencatar a concentração da albumina sérica. dear transfusões para determinar quais Porém, existem algumas desvantagens, animais podem se beneficiar da transfucomo o seu alto custo e o grande risco são de hemácias, são muito procuradas de reações anafiláticas (FELDMAN et em pacientes humanos e veterinários, al., 2006). mas permanecem subjetivas apesar

Concentrado de plaquetas: indi- dos estudos clínicos e experimentais cado em afecções que causam trombo- (KISIELEWICZ, 2016). citopenias e trombocitopatias, sendo Estudos em humanos mostraram reobtido por meio de um método especial sultados semelhantes para pacientes com de centrifugação. Tem um elevado risco gatilhos de transfusão restritos (HGB de sensibilização e reações transfusio- <7–8 g/dL [70–80 g/L]) em comparanais. Por essa razão, o seu uso é limitado ção com aqueles com gatilhos de transfue controverso (FERREIRA et al., 2008). são liberais (HGB <10 g/dL [100 g/L]),

Crioprecipitado: tal componente sugerindo que uma estratégia restritiva éproveniente do plasma fresco conge- para desencadear transfusões deve ser lado, contendo elevadas concentrações considerada. O primeiro estudo teve de fatores V, VIII, XI, XII e fibrinogê- como objetivo manter a concentração

Sangue total fresco Anemia hipovolêmica Anemia com alterações hemostáticas (coagulopatia, trombocitopenia)

Sangue total estocado Anemia hipovolêmica

Concentrado de hemácias Anemia

Concentrado de plaquetas Trombocitopenia

Plasma rico em plaquetas

Plasma fresco congelado Trombocitopenia Hemofilia A Doença de Von Willebrand Coagulação intravascular disseminada

Coagulopatias hereditárias e adquiridas (CID, sepse, hepatopatia, neoplasia, coagulopatia dilucional, intoxicação por dicumarinícos) Pancreatite aguda Expansor de volume (segunda opção) Hipoproteinemia Hipoglobulinemia

Plasma congelado

Crioprecipitado Hipoproteinemia Hipoglobulinemia

Hemofilia Doença de Von Willebrand Deficiência de fibrinogênio Hemostasia tópica emsangramentos intracirúrgicos Risco de sobrecarga de volume em animais normovolêmicos

Não preserva plaquetas, nem fatores de coagulação Ideal para pacientes normovolêmicos

Indicação terapêutica e profilática

Risco de sobrecarga de volume

Podem ser necessárias múltiplas transfusões em razão da meia-vida reduzida dos fatores de coagulação

Indicado para tratamento de hipoproteinemias em curto prazo

Administrar 30 min antes da cirurgia

de HGB entre 7 e 9 g/dL (70 e 90 g/L) versus 10 e 12 g/dL (100 e 120 g/L) nos grupos desencadeantes de transfusão restritiva e liberal, respectivamente, com mortalidade significativamente menor no grupo restritivo (HERBERT et al., 1999). Tal informação pode ser importante para cães e gatos, visto que a obtenção de um volume celular compactado ou hematócrito dentro do intervalo de referência é desnecessária e pode afetar adversamente a morbi-mortalidade (KISIELEWICZ, 2016).

Um estudo experimental descobriu ao exercício, devem ser avaliados(KERL que uma concentração de hemoglobina & HOHENHAUS, 1993). tão baixa quanto 5 g/dL (50 g/L) era tolerada em pessoas euvolêmicas saudá- Substitutos de produtos veis sem sinais de oxigenação prejudi- sanguíneos cada. Modelo semelhante envolvendo Os substitutos do sangue estão discães euvolêmicos saudáveis mostrou que poníveis e têm sido utilizados para o o débito cardíaco e a extração de oxi- tratamento de anemias em diferentes gênio permaneciam dentro dos limites espécies animais, incluindo cães e ganormais, desde que o hematócrito fosse tos. O produto mais amplamente utilimantido acima de 10% (SCHWARTZ et zado é fundamentado na hemoglobina al., 1981). Conclui-se que é melhor be- e no transportador de nefício uma abordagem conservadora da transfusão de hemácias em pacientes humanos e em pacientes animais, em vez de se administrarem, de maneira não conservadora, os produtos de Os substitutos do sangue estão disponíveis e têm sido utilizados para o tratamento de anemias em diferentes espécies animais, incluindo cães e gatos. oxigênio; é conhecido como Oxyglobin® (Biopure Corporation, Cambridge, MA), que teve seu uso aprovado apenas em cães, embora não mais à disposição. Os substitutos do hemácias. É prudente sangue apresentam várias vantagens, que os médicos considerem cuidadosa- como a não necessidade da tipagem sanmente a necessidade da administração de guínea e das provas de reação cruzada, tais produtos antes de se iniciar a transfu- o mínimo risco de transmissão de uma são (KISIELEWICZ, 2016). doença infecciosa e o maior tempo de

Os fatores a serem considerados ao validade. No entanto, o produto aprese decidir pela necessidade de transfusão senta alto custo e deve ser descartado para animais anêmicos incluem a avalia- dentro de 24h, caso não seja totalmente ção do grau de anemia com base no he- utilizado. matócrito e a avaliação de marcadores Ao ser usado um coloide, todos os de oxigenação celular prejudicada, como pacientes devem ser monitorados de aumento da concentração de lactato. perto quanto à sobrecarga de volume, Achados do exame clínico sugestivo de particularmente animais muito pequeanemia ou choque grave, como taquicar- nos e aqueles com as funções cardíaca, dia, taquipneia, mucosas pálidas, quali- respiratória e/ou renal comprometidas; dade periférica limitada ou fraca do pulso também devem ser monitorados quanto e redução da consciência e da tolerância a outras reações adversas durante a ad-

ministração. Os efeitos da transfusão sobre o receptor devem ser monitorados pela concentração de hemoglobina e não pelo VG (BROWN & VAP, 2006).

Autotransfusâo

equivalente a um hematócrito alvo de 20%–28%. Na perda aguda de sangue, o principal problema é a depleção de volume (perda de pressão sanguínea), e não a perda de glóA transfusão de sangue autóloga envolve coletar sangue de um animal individual e devolvê-lo ao mesmo animal, minimizando os riscos, as complicações e as reações A transfusão de sangue autóloga envolve coletar sangue de um animal individual e devolvêlo ao mesmo animal, minimizando os riscos, as complicações e as reações associadas às transfusões bulos vermelhos. Na recuperação, o sangue intratorácico ou intra-abdominal é coletado e reinfundido (BROWN & VAP, 2006). Técnica de associadas às transfusões de sangue alogênicas hemoterapia de sangue alogênicas tradicionais ... realizada Em pequenos anitradicionais (HIRST & [em} doação pré- mais, o objetivo da ADAMANTOS, 2012). operatória, hemodiluição transfusão em pacienEssa técnica é realizada de normovolêmica aguda tes com anemia é autrês formas: doação pré- perioperatória e mentar o hematócrito -operatória, hemodilui- eliminação/resgate. pós-transfusional para ção normovolêmica agu- 25% a 30% em cães, e da perioperatória e eliminação/resgate. para 15% a 20% em gatos (FELDMAN Na técnica de doação pré-operatória, o e SINK, 2006). As transfusões sanguísangue do paciente é coletado e deposi- neas devem ser instituídas com prévia tado usando técnica padrão duas a três tipagem sanguínea e prova de reação semanas antes de um procedimento, cruzada entre o doador e o receptor, a para dar tempo para a regeneração, mi- fim de se diminuir a probabilidade de nimizando as lesões de armazenamento reações transfusionais (BROWN & de glóbulos vermelhos. VAP, 2006). Na hemodiluição pe- Em pequenos animais, o Na preparação do rioperatória, o sangue objetivo da transfusão em paciente, alguns médié coletado do paciente pacientes com anemia é cos defendem o uso de imediatamente antes da aumentar o hematócrito medicação profilática cirurgia e substituído por três vezes o volume retirado com solução coloide, cristaloide ou pós-transfusional para 25% a 30% em cães, e para 15% a 20% em gatos. com anti-histamínicos antes da transfusão sanguínea, contudo não há evidências de que a

prática médica diminua a incidência ou agulha para medula óssea de calibre 18 a gravidade das reações transfusionais, G ou um cateter intraósseo para introcomo também não há relatos sobre be- duzir o fármaco no interior da cavidade nefícios dessa prática na medicina trans- medular em paralelo ao eixo do fêmur. fusional humana, tornando o seu uso O posicionamento correto da agulha é questionável (DURAN et al.,2014). confirmado acoplando-se uma serin-

Os produtos sanguíneos geralmen- ga de 10 mL no cateter e realizando a te são administrados por via intrave- sucção, que deve trazer elementos menosa pela veia cefálica, safena ou jugu- dulares (gordura, espículas e sangue) lar (NELSON e COLTO, 2015), e o (NELSON & COLTO, 2015). menor tamanho intravenoso de cateter O produto a ser infundido deve recomendado para transfusão sanguí- ser inspecionado visualmente antes da nea em cães é 20G, e em gatos 22G preparação, especialmente quando se (ANTHONY et al., 2019). Também utilizam glóbulos vermelhos ou plasma podem ser administra- armazenados. A descodos por via intraóssea Alterações nas hemácias loração dos glóbulos se o acesso venoso não e/ou fluido sobrenadante, vermelhos, apresenpuder ser obtido, como com mudança para tando-se na coloração em filhotes e animais cor marrom ou marrom, roxa, ou do com circulação perifé- roxa, ou a presença fluido da suspensão, ou rica reduzida. Não de- de coágulos, pode a presença de coágulos, vem ser administrados indicar contaminação pode indicar contamipor via intraperitoneal bacteriana, hemólise ou nação bacteriana, he(GIBSON & ABRAMS- outra degradação de mólise ou outras lesões OGG, 2012), pois a armazenamento. de armazenamento. via é lenta, portanto a Os sacos de plasma detransfusão por essa via é considerada vem ser examinados para verificar se há ineficiente no controle da anemia grave descongelamento, recongelamento ou (KISIELEWICZ, 2016). rachaduras e rasgos no saco. Ainda na

A técnica de administração intraós- inspeção, deve-se verificar a identificasea consiste em preparar cirurgicamente ção do componente da transfusão e do a pele ao redor do fêmur, a fim de faci- destinatário que receberá a transfusão, a litar os procedimentos de antissepsia data de validadepara garantir que a unie anestesia local realizada na pele e no dade seja adequada para transfusão, e os periósteo da fossa trocantérica femoral testes de grupos sanguíneos e de com(NELSON & COLTO, 2015).O proce- patibilidade devem ser confirmados, dimento é realizado com auxílio de uma afim de resolver qualquer divergência

antes do início da transfusão (GIBSON lados, como os agregados plaquetários & ABRAMS-OGG, 2012). e as partículas celulares grandes que Os parâmetros fisiológicos básicos possam produzir embolo no receptor do animal, incluindo atitude, tempe- (FELDMAN & SINK, 2006; BROWN ratura corporal, intensidade de pulso, & VAP, 2006). O filtro de escolha é o cor da membrana mucosa, frequência filtro de sangue em linha com poros em cardíaca e respiratória, tempo de enchi- diâmetro de 170 μm–260 μm, necessámento capilar (TPC), volume celular rio para todos os produtos sanguíneos, compactado (PCV), proteína total e cor incluindo o plasma, e é incorporado nos plasmática, devem ser documentados conjuntos de infusão de sangue padrão. (FELDMAN & SINK, O filtro pediátrico com 2006). As mãos devem ser cuidadosamente lavadas antes de manusearem produtos derivados de sangue e deve-se ter extremo cuidado ao se conectarem as linhas de transfusão para evitar contaminação do produto (ANTHONY et al., 2019). A infusão dos produtos sanguíneos é administrada com um kit especial que ajuda a imA administração de pequenos volumes e lenta (<0,25 mL/kg/h) de produtos de glóbulos vermelhos (RBC) armazenados (a frio) não exige aquecimento prévio, exceto para a administração a recémnascidos, animais de massa corporal pequena, a animais hipotérmicos, ou para a aplicação rápida e em grandes volumes. espaço morto reduzido ou os filtros microagregados de 18 μm a 40 μm são úteis para infundir volumes menores de produtos e sangue coletado em seringas (GIBSON & ABRAMSOGG, 2012). A administração de pequenos volumes e lenta (<0,25 mL/kg/h) de produtos de glóbulos vermelhos (RBC) armazenados (a frio) não exige aquecimenpedir que artefatos po- to prévio, exceto para tencialmente perigosos sejam infundi- a administração a recém-nascidos, a dos no paciente (FELDMAN & SINK, animais de massa corporal pequena, 2006). Para a infusão de qualquer animais hipotérmicos, ou para a aplicomponente sanguíneo (sangue total, cação rápida e em grandes volumes. papa de hemácias, plasmas), devem- O aquecimento pode levar a danos -se, obrigatoriamente, utilizar equipos estruturais, como hemólise das hemápróprios para transfusão, com filtro sem cias, além de proporcionar condições látex, com poros para remover coágulos favoráveis à proliferação de qualquer sanguíneos e outros materias particu- contaminante microbiano (GIBSON

& ABRAMS-OGG, 2012). Se houver de aquecimento correta é por meio do uma indicação válida para o aquecimen- uso de aparelhos calibrados e apropriato de um produto RBC, isso poderá ser dos para este fim ou da manutenção do realizado com mais segurança e facili- componente sanguíneo envolto por um dade, deixando a unidade em tempe- saco plástico impermeável em banhoratura ambiente por aproximadamente -maria por, no máximo, 10 minutos em 30 minutos. Outro método realizado é temperatura de 22°C (FELDMAN & colocar toda a unidade selada (coberta SINK, 2006). em um saco plástico protetor) em um Os produtos de plasma congelado banho-maria (temperatura <37 °C), por (FP) são descongelados em banho-maaproximadamente 15 minutos, antes da ria (<37ºC). O saco de plasma deve ser administração (GIBSON & ABRAMS- colocado em outro saco plástico selado, OGG, 2012). A esterilidade deve ser onde permanece durante todo tempo mantida ensacando duas vezes o produ- de descongelamento, para proteger as to sanguíneo para evitar o contato das portas de injeção contra contaminação válvulas com a água (KISIELEWICZ, (GIBSON & ABRAMS-OGG, 2012). 2016). Alternativamente, um segmen- Quando a bolsa com produto santo da tubulação de administração in- guíneo estiver pronta para administravenosa pode ser aquecido por meio tração, o conjunto de administração de um banho de água quente ou de um apropriado será anexado à bolsa e esta aquecedor de infusão durante a trans- será violada pela primeira vez desde a fusão. O aquecimento de hemácias por coleta do doador. A partir disso, o proaparelho micro-ondas é contraindicado duto poderá ser administrado, o que, (GIBSON & ABRAMS-OGG, 2012), na maioria das vezes, é realizado com pois o aquecimento in- a ajuda do fluxo gravicorreto e acima de 37°C A quantidade de tacional. As bombas de acarreta destruição dos produto sanguíneo a ser fluido não devem ser fatores de coagulação administrado depende usadas para transfusões estáveis e lábeis, preci- do produto específico, de hemácias, a menos pitação de fibrinogênio do efeito desejado e da que tenham sido valie de proteínas plasmáti- resposta do paciente. dadas adequadamente cas, bem como destrui- Uma regra geral é que para esse uso pelo fação da habilidade das 2 mL de sangue total bricante, pois podem hemácias em recuperar a capacidade de carrear oxigênio, além de hemólise destas. A forma transfundido por kg de peso do paciente aumentarão o PCV em 1%. induzir hemólise de hemácias (GIBSON & ABRAMS-OGG, 2012). Caso seja indi-

cada a terapia concomitante com cris- Em geral, a taxa deve ser de apetaloides ou para a reconstituição dos nas 0,25–1,0 mL/kg/h, nos primeiros hemoderivados, como a papa de eritró- 20 minutos, para cães e 1–3 mL/kg/h, citos, devem-se utilizar apenas líquidos durante 5 minutos, para gatos,a fim de contendo 0,9% de NaCl. Outros tipos se observarem reações transfusionais de fluidos, como Ringer com lactato, imediatas. Assim, caso o paciente não glicose 5% e soluções apresente nenhuma reasalinas hipotônicas, são contraindicados. Ringer com lactato causa a quelação do cálcio com o citrato contido nos anticoagulantes e leva à formação de coágulos; a glicose, por sua vez, acarreta o ingurEm geral, a taxa deve ser de apenas 0,25–1,0 mL/kg/h, nos primeiros 20 minutos, para cães e 1–3 mL/kg/h, durante 5 minutos, para gatos,a fim de se observarem reações transfusionais imediatas. ção, pode-se aumentar a velocidade transfusional para 4 a 5mL/kg/h,e, se o animal estiver desidratado, até 10 a 15mL/ kg/h (FELDMAN & SINK, 2006) As frequências cardíaca e respiratória, a temperatura gitamento e a lise dos e a pressão sanguínea eritrócitos; e as soluções hipotônicas devem ser monitoradas a cada 15 minutambém provocarão a lise dos eritróci- tos, durante a primeira hora e, depois, a tos (BROWN & VAP, 2006). Da mes- cada 30 a 60 minutos (KISIELEWICZ, ma forma, nenhum medicamento deve 2016). ser administrado simultaneamente pelo A taxa de administração depende mesmo cateter intravenoso durante a do status cardiovascular do destinatário administração de uma transfusão de he- (GIBSON & ABRAMS-OGG, 2012), mácias (KISIELEWICZ, 2016). poisa aplicação rápida e excessiva de

(GIBSON & ABRAMS-OGG, 2012). A maioria dos pacientes receberá entre 10e 22 mL/kg, e uma fórmula sugerida para calcular a quantidade de sangue total necessária para transfusão em cães é:

(FELDMAN e SINK, 2006).

sangue ou de plasma pode resultar em 2012), e, para isso, cada paciente deve sobrecarga circulatória e em insuficiên- ser avaliado individualmente, a fim de cia cardíaca (BROWN & VAP, 2006). ser estabelecida uma taxa de infusão

Em animais cardiopatas ou nefro- adequada (BROWN & VAP, 2006). Se patas, deve-se respeitar a velocidade de for provável que demore mais de 4 horas 1 a 2mL/kg/h. Já em para entregar o volume hemorragias graves, a Em animais cardiopatas total desejado, o produto velocidade de infusão ou nefropatas, deve-se pode ser dividido para pode chegar a 22mL/ respeitar a velocidade que uma porção permakg/h (FELDMAN & de 1 a 2mL/kg/h. Já neça refrigerada para uso SINK, 2006). Nos ca- em hemorragias graves, posterior (dentro de 24 sos de hemorragia gra- a velocidade de infusão horas). No caso do plasve, os pacientes podem pode chegar a 22mL/ ma congelado fresco, se necessitar de grandes kg/h for descongelado, mas volumes ou infusões rá- não usado, o recongelapidas de produtos sanguíneos para ser mento dentro de 1 hora é aceitável e não atingida estabilização hemodinâmica. parece ter efeitos deletérios na atividade Essa estratégia de ressuscitação é de- da proteína hemostática nominada transfusão maciça e é mais Ao dividir uma unidade, deve-se tocomumente definida como receber um mar cuidado para transferir delicadamenvolume ou mais de sangue no período te os eritrócitos para evitar hemólise e de 24 horas. Entretanto, transfundir contaminação. Deve-se manter um regis50% de um volume sanguíneo em 3 ho- tro de transfusão contendo informações ras, ou 150% de um volume sanguíneo, do rótulo da bolsa de sangue, da data da independentemente do tempo, como transfusão, da hora e dos parâmetros do também 1,5 mL/kg/min de produtos paciente (ANTHONY et al., 2019). sanguíneos por 20 minutos, também foi O animal que recebe a transfusão considerado transfusão maciça. Em ca- sanguínea não deve receber alimentos ninos e felinos, os volumes sanguíneos ou medicamentos concomitantemente corporais são de aproximadamente 80 a à transfusão. 90 mL/kg e 40 a 60 mL/kg, respectivamente (WELLS & MATTISON, 2019). Referências bibliográficas

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