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14h00 16h00, Sala A

Lesão do ligamento cruzado anterior em atletas com esqueleto imaturo

Intervenientes no Fórum EFORT (da esq. para a dta.): Dr. Mário Vale, Dr. Manuel Mosquera, Dr. Paulo Ribeiro de Oliveira (chair), Dr. Gonçalo Borges e Dr. Manuel Vieira da Silva (chair)

O Congresso Nacional de Ortopedia e Traumatologia volta a acolher o Fórum da European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT), reunindo um painel de especialistas de referência. Este ano, o tema selecionado para discussão são as lesões do ligamento cruzado anterior nos jovens, numa sessão que abordará técnicas reconstrutivas e de reparação, sem esquecer as medidas preventivas e de reabilitação. Pedro Bastos Reis

Para explicar a pertinência do tema, o Dr. Filipe Lima Santos, young member at large da EFORT, chama a atenção para a prevalência das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) em Portugal. “São lesões bastante frequentes no nosso país, onde a prática desportiva, sobretudo de futebol e futsal, é muito comum. Esta condição afeta bastante a vida dos atletas, principalmente os que estão em fases mais iniciais de carreira, com enormes repercussões no seu futuro”, salienta o ortopedista no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho.

Referindo que, em termos terapêuticos, têm-se registado avanços nos últimos anos, o representante nacional na EFORT destaca algumas mudanças na prática clínica. “Cada vez mais, avança-se para o tratamento cirúrgico em idades mais jovens, o que tem sido possível graças aos desenvolvimentos nas técnicas cirúrgicas, nomeadamente as artroscópicas.”

Esses avanços estarão em evidência no Fórum EFORT, que tem como oradores especialistas nacionais e internacionais de referência, que vão discutir a melhor forma de abordar as lesões do LCA. “Os jovens optam, cada vez mais, por atividades desportivas de competição e exigentes do ponto de vista físico. No entanto, as lesões e suas sequelas, nomeadamente do LCA, podem condicionar a performance destes atletas no futuro. Assim, os objetivos desta mesa-redonda passam por alertar para a realidade atual, criar consensos, bem como modificar e uniformizar metodologias de diagnóstico e tratamento das lesões do LCA nos desportivas jovens”, realça o Dr. Paulo Ribeiro de Oliveira, secretário-geral da SPOT e coordenador da Unidade de Joelho e Artroscopia do Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário de São João.

Melhorar resultados

Na primeira preleção, o Prof. Ricardo Bastos vai substituir o Prof. João Espregueira-Mendes, que, por imprevistos de última hora, não poderá estar no congresso, explicando como controlar a rotação e melhorar os resultados na reconstrução do LCA. Para tal, o ortopedista vai apresentar a experiência da Clínica do Dragão, no Porto, no âmbito da investigação da recidiva nos jovens com menos de 25 anos. “Na nossa clínica, inventámos e patenteámos o dispositivo Porto-Kness Testing Device [PKTD], que permite medir a instabilidade durante a ressonância magnética [RM], perceber quais os doentes com grande ou pequena instabilidade rotatória e, por conseguinte, agir em conformidade”, refere João Espregueira-Mendes.

O especialista também se tem dedicado à investigação da morfologia óssea e a aprimorar a técnica cirúrgica para melhor controlar a rotação. Aliando estas duas vertentes aos achados do PKTD, Espregueira-Mendes assegura que “o paradigma mudou completamente, registando-se uma diferença abissal nos resultados na população jovem”. “Em casos de grande instabilidade rotatória, com fatores de morfologia óssea importantes para essa instabilidade e com uma medição superior a 15 mm de rotação no PKTD durante a RM, passámos a fazer duas plastias”, concretiza.

Prevenção e tratamento cirúrgico

Como salienta o Dr. João Pedro Oliveira, tendo em conta o aumento crescente da prática de desporto entre os mais jovens, é fundamental apostar na prevenção. “Atletas com 14 ou 15 anos já são treinados como se fossem profissionais, com um nível competitivo muito alto. Isso faz com

Dr. Filipe Lima Santos

que a incidência da lesão do LCA seja elevada, com consequências para o futuro”, contextualiza o ortopedista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, que, na sua preleção, vai referir os diversos fatores de risco e o que fazer para evitar lesões.

Em particular, João Pedro Oliveira alerta para o risco de lesão do LCA nas mulheres, cuja prática desportiva tem vindo a aumentar significativamente. “Sabemos que as mulheres jovens, em fase de alterações hormonais, estão mais sujeitas a estados inflamatórios generalizados, sendo que práticas desportivas muito intensas aumentam o risco de lesão”, afirma o ortopedista. Para o prevenir, é preciso compreender a morfologia e a estrutura física das atletas, tentando evitar a prática intensa de certas modalidades. “Deve-se também ter cuidado com o local e as condições de treino, nomeadamente quanto às sapatilhas utilizadas e à carga de esforço”, defende João Pedro Oliveira.

Em seguida, o Dr. Mário Vale, ortopedista no Hospital CUF Descobertas, em Lisboa, vai discutir se o LCA pode cicatrizar sem cirurgia. “Nas crianças, coloca-se sempre o dilema entre escolher o tratamento conservador, que evita o risco de complicações associadas à fase de crescimento, ou o tratamento cirúrgico, que reduz o risco de novas lesões articulares devidas à instabilidade”, introduz o preletor.

A abordagem não cirúrgica consiste em fisioterapia e colocação de ortóteses. “Sabemos que o LCA tem condições biológicas para cicatrizar, mas também sabemos que a maioria dos casos são de rutura completa e os sintomas de instabilidade persistem após o tratamento conservador”, sublinha Mário Vale. Por isso, “deve-se individualizar a decisão de tratamento com base nos sintomas, nas lesões associadas e, sempre que indicado, utilizar técnicas cirúrgicas que reduzam o risco de perturbação do crescimento da criança”, conclui o ortopedista.

Reparação cirúrgica

De acordo com o Dr. Manuel Vieira da Silva, co-chair do Fórum EFORT, “houve uma fase em que se optava pela sutura, e não pela reconstrução cirúrgica, no tratamento da rutura do LCA”. Contudo, “os resultados iniciais foProf. Ricardo Bastos

ram desanimadores”, pelo que essa técnica perdeu relevância, o que tem vindo a mudar nos últimos anos. “Neste momento, há um ressurgir da reparação do LCA, mas com novos conceitos, métodos, tecnologias e materiais. Particularmente nas crianças, caso este processo tenha um bom resultado, será a solução ideal para quem sofre lesão no LCA”, refere o presidente da Sociedade Portuguesa para o Estudo do Joelho e da Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia.

Esta mudança de paradigma será abordada com mais detalhe pelo Dr. Manuel Mosquera, ortopedista em Bogotá, na Colômbia, que vai discorrer, sobretudo, sobre as indicações e técnicas para reparação cirúrgica do LCA. “Em todos os doentes com lesão na categoria Sherman 1 e bom remanescente, tenham esqueleto maduro ou imaturo, não faço reconstrução do ligamento, mas sim reparação”, indica o ex-presidente da Sociedad Latinoamericana de Artroscopia, Rodilla y Deporte, reforçando que “o remanescente deve estar em boas condições, com o tecido de boa qualidade”. Outro tratamento que pode ser considerado é a “utilização de suturas de alta resistência, nomeadamente com recurso a implantes reabsorvíveis”.

Quanto às complicações associadas à reparação do LCA, Manuel Mosquera alerta para as lesões do menisco, nomeadamente na raiz lateral e posterior, bem como as lesões na cartilagem articular e no côndilo femoral, medial ou lateral, sem esquecer as patologias ligamentares e do canto posterolateral do joelho. Para prevenir essas lesões, o ortopedista colombiano salienta a importância de uma “boa reabilitação, com um tempo prudente de cicatrização”.

Vincando que “os enxertos não garantem a mesma vascularização nem a mesma propriocetividade”, Manuel Mosquera conclui que “é fundamental recuperar o LCA original”. “Se existir remanescente para reparar, há que fazê-lo”, recomenda.

Comentários em vídeo dos moderadores e palestrantes do Fórum EFORT Prof. João Espregueira-Mendes

Dr. João Pedro Oliveira

Personalizar o protocolo de reabilitação

Após o tratamento das lesões do LCA, a reabilitação assume um papel-chave, devendo o protocolo ser adaptado mediante a idade da criança. Quem o afirma é o Dr. Gonçalo Borges, fisiatra no Hospital da Prelada, no Porto, explicando que, ao contrário da reabilitação no adulto, cuja principal preocupação é o desenvolvimento da estrutura muscular, da força e da tenacidade do músculo, na criança, a principal preocupação prende-se com o apoio muscular e os mecanismos de proprioceção. “Na fase de reabilitação, é muito mais importante preparar a criança para um mecanismo de defesa da estabilidade do joelho, do que preocupar-nos muito em fortalecer o músculo”, aconselha o fisiatra.

Para tal, é necessário que a criança coloque em prática “uma variedade de exercícios que têm por base o equilíbrio”, nomeadamente saltar à corda, subir e descer degraus, ou fazer movimentos de instabilidade que criem estabilidade na paragem. Nas crianças, estes protocolos de reabilitação duram “cerca de seis meses, um tempo superior ao adulto”. Por isso, como sublinha Gonçalo Borges, “o envolvimento dos pais é crucial, nomeadamente para explicar os objetivos do programa de reabilitação, alertar para as complicações e criar motivação na criança para que esta adira a um programa que é longo e cansativo”.