Eumar Evangelista de Menezes Júnior* Marcelo Henrique do Santos** Déborah Lima Leite do Nascimento*** Nathália Ramos Lopes**** SISTEMA DE SAÚDE DOMICILIAR (HOME CARE) COMO POLÍTICA PÚBLICA OFERECIDA POR MEIO DO SISTEMA ÚNICO (SUS) HOUSEHOLD HEALTH SYSTEM (HOME CARE) AS PUBLIC POLICY OFFERED THROUGH THE SINGLE SYSTEM (SUS) SISTEMA DE SALUD HOGAR (HOME CARE) COMO POLÍTICA PÚBLICOS POR EL SISTEMA ÚNICO (SUS)
Resumo: O presente artigo discorre sobre o estudo do Sistema de Saúde Domiciliar (home care) como política pública oferecida por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), em vigência no Brasil. A discussão situa-se na desospitalização do doente, sendo elencada a Portaria n. 963/2013, que instituiu o Programa “Melhor em Casa”, que se perfaz em cenário nacional como ato regulatório à continuação do tratamento no domicílio do paciente. Mostra que o cuidado na residência, perto dos entes queridos, permite ao paciente um ambiente mais propício à melhora, ou uma condição de vida digna para aqueles em estado crônico devido às patologias que os acometem. A pesquisa
Mestre em Sociedade, Tecnologia e Meio Ambiente pelo Centro Universitário de Anápolis - UniEvangélica. Especialista em Direito Notarial e Registral e em Magistério Superior pela Unisul. Graduado em Direito pela UniEvangélica. Professor Adjunto, Pesquisador do Núcleo de Pesquisa em Direito, Supervisor do Núcleo de Atividades Complementares e orientador de TCC da UniEvangélica. Professor do Programa de Pós-Graduação do Centro de Ensino Moderna Educacional. ** Mestre em Ciências Ambientais pela UniEvangélica. Especialista em Direito Processual Penal e Processual Civil pela UFG e em Direito Sanitário pela UnB. Graduado em Direito pela UniEvangélica. Professor do Curso de Direito da UniEvangélica. Promotor de Justiça do MP-GO. *** Graduanda em Direito e pesquisadora do Núcleo de Pesquisa em Direito pela UniEvangélica. Bolsista do PBIC/UniEvangélica. **** Graduanda em Medicina e pesquisadora do Núcleo de Pesquisa em Direito pela UniEvangélica. Bolsista do PBIC/UniEvangélica. *
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alicerça-se no método bibliográfico para análise de seu resultado, sendo traçadas linhas gerais e específicas acerca do SUS e do home care, bem como a evolução histórica do Sistema de Saúde Domiciliar e suas inovações, dentro da garantia à saúde oferecida pelo Brasil. Para tanto, faz-se necessário o estudo do Sistema de Saúde Domiciliar em sua totalidade no Brasil, partindo de autores renomados que discorreram sobre o tema, em comparativo com a situação real, de disponibilidade ou não, do home care pelo SUS. Abstract: This article, in short, it deals with the study of Household Health System (Home Care) as a public policy offered by the Unified Health System (SUS), in force in Brazil. The discussion is in the patient deinstitutionalization, and elencada Ordinance 963/2013, which established the program "Best House", which makes in the national scene as a regulatory act of continued treatment in the patient's domicile. Showing that care in residence, close to loved ones, allows the patient to a more enabling environment improvement, or a dignified living conditions for those in chronic states of diseases that affect the research founded in bibliographic methods to their results, and stroke general and specific about the SUS and home care, as well as the historical evolution of Homecare Health System and its innovations within the warranty Health offered by Brazil. Therefore, it is necessary to study the Homecare Health System in its entirety in Brazil, from renowned authors who wrote about the subject in comparison to the actual situation, availability or not of the Home Care by SUS. Resumen: En este artículo, en fin, que se ocupa del estudio del Sistema de Salud de Hogar (Home Care) como una política pública que ofrece el Sistema Único de Salud (SUS), en vigor en Brasil. La discusión está situado en la desinstitucionalización del paciente, y la elencada Portaria 963/2013, que estableció el programa "Mejor casa", lo que hace en el escenario nacional como un acto reglamentario de la continuación del tratamiento en el domicilio del paciente. Mostrando que el cuidado de re Presidencia, cerca de sus seres queridos, permite al paciente una mejora entorno más propicio, o unas condiciones de vida dignas para los que están en estados crónicos de enfermedades que afectan 76
a la investigación fundada en métodos bibliográficos a su resultado siendo dibujado general y específica sobre el SUS y el cuidado en el hogar, así como la evolución histórica del Sistema de Salud Domiciliaria y sus innovaciones dentro de la Salud garantía ofrecida por Brasil. Por lo tanto, es necesario estudiar el Sistema de Salud Domiciliaria en su totalidad en Brasil, a partir de renombrados autores que han escrito sobre el tema en comparación con la situación actual, la disponibilidad o no de la Home Care de SUS. Palavras-chave: Política pública, desospitalização, direito à saúde, home care. Keywords: Public policy, deinstitutionalization, right to health, home care. Palabras clave: La política pública, la desinstitucionalización, el derecho a la salud, cuidado del hogar.
INTRODUÇÃO O presente artigo apresenta como proposta de discussão, em meio à ciência jurídica, o Serviço de Saúde Domiciliar (home care) no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), em uma abordagem nacional, exaltando seus aspectos sociais e jurídicos. Frente à discussão acerca da Portaria n. 963, de 27 de maio de 2013, que instituiu o Programa “Melhor em Casa”, tem como principal fundamento a desospitalização do paciente. É um programa baseado na comprovada viabilidade econômica e social da continuidade do tratamento hospitalar no domicílio do paciente. Foram analisados os aspectos administrativos e jurídicos para o desenvolvimento do home care desde sua implantação. Diante da investigação dos motivos essenciais à implementação do home care, se pela desinformação do paciente e seus familiares ou até mesmo dos profissionais de saúde, se pelo 77
ineditismo do serviço ou qualquer outro motivo, o presente artigo apresenta aos leitores a importância do cuidado do paciente na residência, perto dos entes queridos, que já está confirmado permitir um ambiente mais propício à melhora, ou uma condição de vida digna no momento de enfermidade.
O SERVIÇO DE SAÚDE DOMICILIAR NO BRASIL O Serviço de Saúde Domiciliar está inserido na moderna concepção de saúde brasileira, onde o paciente deixa o âmbito hospitalar e é tratado em seu domicílio, trazendo o ideal de humanização para aqueles que estão em fase de tratamento, mostrando a sua maior eficiência frente ao mecanismo de internação. Essa modalidade de atenção à saúde propõe a desospitalização do paciente e o cuidado contínuo no ambiente da casa do paciente, diminuindo as interferências clínicas, o risco de infecções hospitalares, além do cuidado psicológico do doente, que já se encontra fragilizado. O home care abandona a possibilidade de ser apenas para doentes em estado vegetativo e passa a ser visto como a melhor forma de tratamento continuado para aqueles que, dentro de um grau de triagem, é capaz de receber o cuidado domiciliar, apresentando avanços e melhoras em seu quadro. O presente serviço permite maior interação entre paciente e agentes de saúde, proporcionando uma relação de confiança entre os dois lados, interferindo positivamente na forma de tratamento que deverá ser empregado, e, mais do que isso, pode-se falar em política de prevenção da saúde. Não é a substituição de tratamento, mas sim a complementação, onde a internação cumpre o seu papel e a atenção domiciliar proporciona a continuidade do atendimento à saúde do doente, promovendo a sua reabilitação e prevenção. O governo federal, frente às vantagens do Serviço de Saúde Domiciliar, instituiu portaria que regulamenta a atenção domiciliar. Tal medida proporcionou a criação, em novembro de 2011, do Programa Melhor em Casa, tendo como slogan: “A 78
segurança do hospital no conforto do seu lar”. Sobre esse prisma percebe-se que o tratamento, que até então possuía características de impessoalidade, passa a ter como objetivo a busca pela interação entre as partes. O home care, além de cumprir com a garantia constitucional à saúde, assiste o paciente em todas as suas necessidades fisiológicas e psicológicas.
PERSPECTIVA HISTÓRICA As primeiras visitas domiciliares de saúde remontam à terceira dinastia do Egito Antigo, na qual o faraó era atendido em seus aposentos reais, além do médico Asklépios, na Grécia Antiga, que atendia na casa de seus pacientes (AMARAL et al., 2001), e em estabelecimentos que lembram a concepção de hospitais. Logo após, no século VIII d. C., têm-se os primeiros registros de Serviço de Saúde Domiciliar na Europa (SILVA, 2005). De acordo com Rehem e Trad, citados na cartilha feita pelo Ministério da Saúde, apenas em 1947 houve o home care como continuidade do serviço prestado ao hospitalizado. No Brasil, segundo ainda Rehem e Trad, em 1963, o Hospital de Servidores Públicos de São Paulo ofereceu de forma gratuita o Serviço de Saúde Domiciliar para os pacientes. Porém, apenas vinte cinco anos após a primeira iniciativa, houve a positivação da primeira portaria (Portaria n. 2.416), estabelecendo os requisitos para a internação domiciliar pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Embora o lapso temporal seja de significância, deve-se levar em conta as mudanças políticas ocorridas no ano subsequente. A interrupção democrática que ocorreu no Brasil (Regime Militar 19641985) não só afetou a população quanto à garantia à saúde, como aos direitos fundamentais. A democracia e a volta dos direitos fundamentais como garantias constitucionais só ocorreram com a promulgação da nova Constituição Federal no ano de 1988. Nos anos seguintes, foram instituídas leis e portarias, tais
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como a Lei n. 10.424, de 15 de abril de 2002, Portaria GM/MS n. 1.531, que tentaram implantar, reger e delimitar um rol de doenças para a assistência domiciliar pelo SUS, porém, foram insuficientes e ineficazes, haja vista o número de pacientes que deveriam ser atendidos, além dos custos que tais serviços gerariam. Em 2006, com a RDC - ANVISA n. 11, de 26 de janeiro de 2006, e a Portaria do Ministério da Saúde n. 2.529, de outubro de 2006, regulamentaram-se as condições que deveriam ser atendidas para a atenção domiciliar, o que proporcionou maior segurança para essa modalidade de tratamento. Porém, em 2011, a Portaria n. 2.529 foi revogada pela Portaria n. 2.029, de 11 de agosto de 2011, que instituiu a atenção domiciliar no âmbito do SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Em outubro do mesmo ano, a Portaria GM/MS n. 2.527 redefine e altera o alcance territorial da assistência domiciliar, tirando o foco de internação domiciliar, de forma a atender também os cuidados básicos e não apenas casos de internação no âmbito do lar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). No mês seguinte, é instituído o programa federal Melhor em Casa, mostrando a preocupação em firmar o Serviço de Saúde Domiciliar como uma política pública garantida pelo Estado, visando ao bem-estar de sua população. Em 27 de maio de 2013, a Portaria n. 2.527 é revogada pela Portaria n. 963, que redefine mais uma vez a atenção domiciliar garantida pelo SUS, que instituiu que cada EMAD deve atender em região de, no máximo, cem mil habitantes e não cento e cinquenta mil habitantes; que instituiu a carga horária semanal das EMAD’s e EMAP’s dentre outras mudanças; que proporcionou à população maior possibilidade de ser contemplada com o tratamento mais humano que a internação em hospitais. Contudo, a portaria em eficácia deixa a desejar, pois percebe-se que a área de atuação é, ainda, grande. O número de pacientes em processo de desospitalização só aumenta para as EMAD’s e EMAP’s, bem como para a triagem, possibilitando falhas no Sistema de Saúde Domiciliar.
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PRINCÍPIOS, DIRETRIZES E OBJETIVOS DO HOME CARE O Serviço de Saúde Domiciliar não deixa de estar vinculado à atenção básica de saúde oferecida pelo Estado. Dessa forma, baseia-se nos princípios de universalidade, acessibilidade ao programa, continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, vínculo, equidade e participação social (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012), ou seja, a atenção domiciliar deve ser dirigida a todas as pessoas, sem preconceito, continuamente, de forma a completar o tratamento no âmbito do convívio familiar. O home care, como proposta do governo federal, deve ser regida para proporcionar o acesso à saúde domiciliar ao maior número de situações possíveis a todos que se encaixam nas modalidades de atenção domiciliar, garantindo dessa forma, por força de lei, o acesso da população ao programa Melhor em Casa, sem interrupções do Estado ou de qualquer ente particular. Remontando à Carta Magna de 1988, no seu artigo 198, inciso II, que garante atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais, infere-se que o princípio garante todas as fontes e recursos para fornecer saúde a todos de forma completa. Deve arcar com a responsabilidade aquele que impedir alguém de ter o acesso à saúde, incluindo a saúde domiciliar. O Serviço de Saúde Domiciliar busca, além de princípios institucionais, princípios sociais de humanização do tratamento do paciente, pois, com o auxílio e convívio familiar, garante-se maior chance de recuperação do doente, mais do que o ambiente interno em hospitais consegue proporcionar. Almeja criar e manter o vínculo entre aquele que está sendo tratado com aquele que trata, uma vez que deixa de existirem as formalidades de conduta hospitalar. A igualdade de tratamento e acesso ao serviço domiciliar, bem como a participação social também são princípios que arbitram a atenção domiciliar, ambos com previsão na Constituição Federal de 1988, artigo 5º e artigo 198, inciso III. A saúde deve ser o bem garantido à população, de forma a, também, diminuir as desigualdades. Conta-se com a participação da comunidade para garantir o acesso à saúde domiciliar e a aceitação para 81
tal forma de tratamento, que não é amplamente divulgado. Os princípios da atenção domiciliar devem ser inseridos para a abordagem integral à família, ou seja, forma de tratamento voltada não apenas ao tratamento do doente, mas sim no cuidado com o ambiente familiar e suas relações, aproveitando os aspectos positivos para o cuidado com aquele que está sendo tratado; solidariedade e trabalho interdisciplinar, integrando todas as áreas da saúde, ao trabalho em equipe de família/paciente/profissionais de saúde. Busca-se o consentimento dos familiares e instituir a figura do cuidador (pessoa certa, que presta cuidados ao paciente de forma continua, podendo ser familiar ou não) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Como método para garantir que tais princípios sejam respeitados, a Portaria n. 963, de 2013, que institui a atenção domiciliar e rege o Programa Melhor em Casa, traz em seu artigo 5º as diretrizes a serem seguidas: Art. 5º A Atenção Domiciliar seguirá as seguintes diretrizes: I - ser estruturada na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde, tendo a atenção básica como ordenadora do cuidado e da ação territorial; II - estar incorporada ao sistema de regulação, articulando-se com os outros pontos de atenção à saúde e com serviços de retaguarda; III - ser estruturada de acordo com os princípios de ampliação do acesso, acolhimento, equidade, humanização e integralidade da assistência; IV - estar inserida nas linhas de cuidado por meio de práticas clínicas cuidadoras baseadas nas necessidades do usuário, reduzindo a fragmentação da assistência; V - adotar modelo de atenção centrado no trabalho de equipes multiprofissionais e interdisciplinares; e VI - estimular a participação ativa dos profissionais de saúde envolvidos, do usuário, da família e do cuidador.
O Serviço de Saúde Domiciliar deve ser regido pelos moldes da atenção à saúde básica, devendo estar separada por territórios e coordenada pelas unidades básicas de saúde, além de ser uma vertente da saúde, que deve estar lado a lado com outras formas de atendimento, de modo a garantir saúde à população em integralidade (MAZZA, 2004).
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Deve-se respeitar as necessidades do paciente e as condições em que se encontram fisicamente e psicologicamente, de forma a adaptar a equipe de profissionais da saúde à realidade familiar e ao modelo de tratamento que deverá ser utilizado. Busca-se integrar a família, paciente, cuidador e equipe de saúde na escolha da melhor maneira de lidar com aquele caso específico, procurando, assim, não só a cura do paciente, mas a maneira eficaz para alcançar tal objetivo com o menor custo e maior dignidade. Também é objetivo da luta com o serviço de atenção domiciliar a diminuição do risco de contaminação de doentes que estão em fase de pós-operatório, tendo em vista que no ambiente hospitalar o risco para infecção é maior, bem como reduzir o número de ocupações de leitos nos hospitais, deixando estes para o melhor atendimento de pacientes que necessitam serem internos em sistema de urgência e emergência. Infere-se, por último, o melhor aproveitamento das receitas da saúde por paciente, proporcionando maior custo benefício para ambas as partes, visto que o dinheiro que era empregado nos hospitais deve ser empregado no serviço inovador. Todos esses princípios e diretrizes procuram afirmar a obtenção dos objetivos do Serviço de Saúde Domiciliar, ou seja, ampliar a assistência do Sistema Único de Saúde (SUS), para a humanização no atendimento a pacientes com agravos de saúde, ou daqueles que necessitam de acompanhamento constante. Empenha-se em propiciar a recuperação do paciente com ajuda dos seus familiares e de todos os sentimentos que estes podem trazer para confortá-lo, no momento de fragilidade do ente familiar. Nesse sentido, compreende-se que a atenção domiciliar não existe se não houver o vínculo entre paciente e aqueles que estão ao seu redor. Precisa-se do envolvimento psicológico para surtir efeito, o lar deve ser sinônimo de conforto, segurança e carinho para o doente. Apenas assim o objetivo de cuidar com humanização será atingido.
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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR O Serviço de Atenção Domiciliar busca pela formação de vínculos entre pacientes, profissionais de saúde e familiares de forma a proporcionar o melhor atendimento. Para tal, segundo o Ministério da Saúde (2012), a atenção domiciliar no plano da atenção básica faz parte do processo de trabalho das equipes e prima pela interdisciplinaridade, para que sejam garantidas as condições mínimas para uma internação domiciliar. À vista disso, o home care utiliza sistemas de triagem de internos em hospitais de um determinado território, que, de acordo com as avaliações, serão designados para três níveis de atenção domiciliar distintos. Esses por sua vez deverão ser acompanhados por duas equipes de profissionais de saúde, EMAD (Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar), podendo ser do tipos I ou II, e EMAP (Equipe Multiprofissional de Apoio). Além dessas, obrigatoriamente, todos os pacientes que recebem o serviço de saúde domiciliar devem contar com o cuidador, pessoa que acompanha e ajuda o doente diariamente (FEUERWERKER; MERHY, 2008). Os requisitos para a implantação do Serviço de Saúde Domiciliar, segundo a Portaria n. 963/2013, são: conter um hospital de urgência de qualidade no município ou na região a qual deverá integrar; estar coberto pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU); e, existência da Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar. Ou seja, para que haja o home care público, é necessário que se tenha uma equipe formada e capacitada para trabalhar no seio familiar, respeitando as condições sociais e financeiras do lar, bem como a garantia do Estado de proporcionar o rápido socorro, caso necessário (ANVISA, 2006). Essa equipe de profissionais capacitados que compõem as EMAD’s deverão, no tipo I, conter médicos e enfermeiros, com somatório de carga horária semanal de, no mínimo, 40 (quarenta) horas, fisioterapeuta e/ou assistente social, com somatório de carga semanal de, no mínimo 30 (trinta) horas, e auxiliares/técnicos de enfermagem com somatório de carga semanal de, no mínimo, 120 (cento e vinte) horas de trabalho. No tipo II, os médicos 84
deverão prestar, pelo menos, 20 horas de carga horária semanal, enfermeiros e um fisioterapeuta ou um assistente social com, no mínimo, 30 horas de carga horária semanal e auxiliares e técnicos com a carga horária semanal, do tipo I. O critério para a adoção do tipo I será para municípios que contenham uma população maior que 40.000 (quarenta mil) habitantes, e população menor que esta, terá a adoção de EMAD do tipo II. As EMAP’s deverão conter, segundo o artigo 9º da portaria que rege o Serviço de Atenção Domiciliar, pelo menos, três profissionais da seguinte lista: assistente social, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, odontólogo, psicólogo, farmacêutico, e terapeuta ocupacional. Esses atuarão no atendimento domiciliar, juntamente com os profissionais da EMAD da região, garantindo a complementação do auxílio ao paciente em áreas específicas. Podem ser auxiliados pelo Núcleo de Apoio à Saúde da Família, que tem como responsabilidade qualificar e complementar a atenção domiciliar. Ambas as equipes têm o compromisso de respeitar os princípios e diretrizes do Serviço de Saúde Domiciliar, respeitando a integridade física e psíquica do paciente e da família. Para tal, as equipes são responsáveis pela orientação dos entes familiares em todos os aspectos relativos ao serviço que será prestado, analisando as condições sociais e econômicas presentes, ajudando com os aspectos emocionais e utilizando de linguagem acessível, de forma a criar ambiente propício ao tratamento do usuário. Todos esses fatores devem ser analisados para que se chegue ao objetivo, que é o tratamento integralizado entre doente/família/profissionais da saúde/ cuidador, onde não existe o nível de superioridade, e sim de igualdade entre os quatro buscando objetivos em comum. A humanização, por meio dessa forma de tratamento, busca exatamente criar laços entre os entes, e não apenas uma relação médico-paciente. Com isso, o home care deve ser consentido pelo paciente e/ou familiares, critério este indispensável, bem como a pessoa do cuidador. Água potável, energia elétrica, meio de comunicação de fácil acesso, ambiente com janelas e com capacidade para suportar um leito e os equipamentos necessários e fácil acesso 85
para veículos, também são requisitos para a assistência e internação domiciliar (ANVISA, 2006). Após a admissão no Programa de Serviço de Saúde Domiciliar, o doente desospitalizado deverá passar por uma triagem realizada pelo médico para que seja indicado a melhor forma de atenção domiciliar. Esse será encaminhado segundo o grau de gravidade para um dos tipos entre AD1, AD2 e AD3, sendo que estes níveis podem ser mudados ao longo da prestação do serviço. A Atenção Domiciliar 1 (AD1) abrange aqueles que necessitam de cuidados de menor complexidade, com problemas de saúde controlados e que possuem dificuldade de locomoção. O acompanhamento deverá ser feito uma vez por mês pela Equipe de Atenção Domiciliar Básica específica. A AD2 abrange os que precisam de maiores cuidados com a saúde, tais como o rol do artigo 23 da Portaria n. 963/2013, recursos e acompanhamento contínuo, além de dificuldade ou impossibilidade de locomoção. As visitas deverão ser semanais e feitas pela EMAD e pela EMAP. Os pacientes considerados de grau AD3 são os que necessitam de maior cautela, além dos requisitos da AD2 devem ainda fazer uso de aparelhos especiais, conforme artigo 25 da portaria acima citada. Serão assistidos pela EMAD e pela EMAP pelo menos uma vez na semana. Em todas as situações de atenção domiciliar, a presença do cuidador se faz estritamente necessária, sendo pessoa com ou sem vínculo familiar com o usuário, capacitada para auxiliálo em suas necessidades e atividades da vida cotidiana (BRASIL, 2013). Ou seja, é aquele que deverá cuidar, a maior parte do tempo, do paciente que está sendo assistido ou internado em casa, ajudando-o naquilo que se faz necessário para garantir a sua dignidade como pessoa humana. O cuidador tem como função ajudar nos cuidados de higiene, locomoção, alimentação, estimular atividades que garantam o lazer, ministrar os horários e remédios a serem dados, informar qualquer alteração boa ou ruim no quadro do paciente para as equipes de EMAD e EMAP. E, principalmente, ele deve ser o vínculo entre o doente, sua família e os profissionais de saúde, para alcançar um tratamento humanizado com traço não apenas no físico, mas no psicológico daquele que sofreu 86
a desospitalização. Como nem sempre são profissionais da saúde que exercem essa profissão, sendo, pelo contrário, exercida, em sua maioria, por parentes, amigos ou vizinhos, essa ocupação deve ser acompanhada pelas equipes de atenção domiciliar, sendo recomendado que se faça um prontuário a ser preenchido pelo cuidador com informações básicas e mudanças sobre o usuário do serviço, inserido no contexto de sua realidade, a fim de que seja analisada toda e qualquer mudança em seu quadro e para que se cumpram todas as recomendações deixadas pela EMAD e pela EMAP. O paciente poderá sofrer o desligamento do home care pela inexistência do cuidador, mudança de território que abrange a equipe da atenção domiciliar e não observância das recomendações das equipes. Já a melhora do quadro clínico proporciona a mudança de atenção domiciliar e a alta do usuário, e a piora em seu estado deverá ser analisada, nos casos em que deverá ser feita nova internação no ambiente hospitalar. Assim, infere-se que todos os requisitos, classes de adesão e permanência na assistência ou internação no lar são necessários para se alcançar o tratamento humanizado eficaz. O Sistema de Saúde Domiciliar precisa dessa estrutura organizacional para produzir resultados positivos. Toda organização é feita de modo a criar o vínculo entre paciente/cuidador/ família/profissionais da saúde, é tão importante quanto o cuidado médico puramente formal, para que o paciente possa se recuperar e/ou ter dignidade enquanto ainda houver vida, sendo esse elo o diferencial no tratamento em home care, devendo ser alcançado em todo atendimento prestado.
HOME CARE NO BRASIL A realidade do Serviço de Saúde Domiciliar no Brasil é controversa. Sob o prisma social, observa-se o meio privado, que atende as famílias abastadas financeiramente, que tem condições de arcar com todas as despesas do tratamento no lar. De aspecto 87
contrário, tem-se o home care público, embora garantido através da portaria que rege o Programa Melhor em Casa, carece de atenção de todos os lados: seja dos governantes, que não disponibilizam as verbas necessárias, seja dos pacientes, que não o conhecem e por isso não cobram seus direitos (AMARAL et al., 2001). Alguns municípios brasileiros têm se empenhado no atendimento via home care, mas a maioria não dispõe de recursos físicos, ou mesmo pessoal treinado para promover a desospitalização. Em muitos casos, existe, ainda, a falta de vontade política dos gestores da saúde, que não preveem em seus orçamentos verbas destinadas para esse fim. Quanto à população carente, percebe-se a falta de conhecimento dos seus direitos, muitos não sabem, por exemplo, que o município deve prover meios para atender os pacientes crônicos na própria residência. Em caso contrário, quando a população é esclarecida, outros problemas ainda podem surgir, certo que o acesso aos serviços nem sempre é disponibilizado em tempo hábil, e o paciente precisa muitas vezes recorrer ao Ministério Público para ter seus direitos garantidos (TAVOLARI et al., 2000). A destinação da verba por parte do governo federal prevê algumas etapas essenciais na organização e distribuição dos recursos. Para implantar o Programa Melhor em Casa, é necessário que as secretarias municipais de saúde atendam aos requisitos básicos e elaborem seus projetos dentro dos parâmetros estabelecidos pelo SUS e pela Portaria n. 939. Assim, embora o projeto inicial seja feito e a verba chegue, efetivamente, a ser liberada, no momento da execução, as prefeituras não conseguem implantar integralmente o sistema, devido à má qualificação dos gestores ou de seus quadros de pessoal. Nesse caso, não se trata de vontade política, mas de carência em seus processos formativos, fator este advindo dos problemas da educação no Brasil. O que se percebe, até o momento, é que a modalidade de home care está se consolidando mais facilmente através das prestadoras de saúde da rede privada. Nessas, as equipes são contratadas e já treinadas de forma específica para o trabalho, e o paciente é quem arca com as despesas. O atendimento atende às necessidades do doente, bem como da família. 88
Na rede pública de saúde, o caminho tem sido feito a passos lentos, ainda será necessário extensa divulgação, orientação e atenção, por parte do Ministério da Saúde, em fomentar as ações e disseminar nos municípios, especialmente os de pequeno porte, as orientações para implantação do Sistema de Serviço de Saúde Domiciliar. De acordo com as informações do Programa Melhor em Casa, o modelo prevê benefícios para ambos os lados, tanto para o governo, que tem nessa modalidade de saúde a possibilidade de desocupação de leitos para atendimento a outros pacientes de emergência, como para o paciente, no sentido de oferecer a este oportunidade de recuperação em sua própria casa, junto aos familiares, recebendo carinho e atenção. Pensando dessa forma, onde todos saem ganhando, é interessante organizar ações conjuntas para ampliação do referido programa (ANDRADE et al., 2013). Talvez a melhor forma para ampliar o discurso sobre a atenção domiciliar e, consequentemente, a sua execução, seja a promoção de simpósios regionais com todas as prefeituras e secretarias de educação e saúde, em toda a extensão territorial do país, e a criação de equipes de apoio que possam assessorar de forma direta as prefeituras, tanto na elaboração de seus projetos, como na preparação e treinamento das equipes que irão prestar o atendimento domiciliar. Em um aspecto mais amplo, seria adequado, também, que o governo federal investisse na melhoria dos processos educacionais, onde os direitos e deveres dos cidadãos pudessem ser trabalhados e evidenciados, para que a população pudesse agir de forma mais atuante na exigência do cumprimento de seus direitos. A melhora da qualidade de vida dos brasileiros, bem como o enxugamento dos gastos com a saúde, tanto na sua forma preventiva quanto paliativa, passam necessariamente pela ação conjunta do exercício da cidadania, tanto de quem propõe quanto de quem utiliza ou executa as ações proposta pelo Programa Melhor em Casa.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS O home care atualmente no Brasil, sendo meio potencialmente eficaz de tratamento, que tem maior preocupação com o bem-estar físico e psicológico do paciente, é identificado como meio de obtenção plena da saúde, de forma a respeitar o princípio da dignidade humana. O direito constitucional à saúde torna-se amplo para garantir o efetivo acesso ao bem, considerando o doente como ser que, além de remédios, precisa de atenção. Além disso, as raízes do Serviço de Saúde Domiciliar mostram que aquele que recebe os cuidados de uma equipe no âmbito do seu lar permanece mais aberto e com maiores possibilidades de recuperação do que aquele que permanece interno no hospital, mostrando, de fato, ser uma forma mais humanizada de intervenção na área da saúde, o que levou o Estado a preocupar-se em fornecer à população acesso a tal tipo de serviço, visto que antes só os financeiramente abastados tinham acesso à atenção domiciliar privada devido aos altos custos. Dessa maneira, a continuidade no processo de cuidado e/ou cura do doente em seu domicílio precisa de uma estrutura complexa para ter a capacidade de alcançar seus objetivos e, ao mesmo tempo, ser capaz de formar vínculos com os familiares. Fazem-se necessários diferentes profissionais da saúde e a figura constante do cuidador para o integral cumprimento das metas estabelecidas ao longo do home care, sem deixar de lado o que é melhor para o doente dentro de sua realidade social. O Serviço de Saúde Domiciliar, em sua generalidade, confirma não apenas o seu espaço como melhor jeito de lidar com aquele que já está frágil pela doença, mas a necessidade de ser disponível para toda a população que necessita desse tipo de atenção, à luz dos princípios fundamentais constitucionais e cíveis.
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REFERÊNCIAS ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil). RDC n. 11, de 26 de janeiro de 2006. Dispõe sobre o regulamento técnico de funcionamento de serviços que prestam atenção domiciliar. Diário Oficial da União, Brasília, DF,30 jan. 2006. Disponível em:<http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/1978e4804745 973e9f9ddf3fbc4c6735/RDC+N%C2%BA11-2006.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em: 7 jan. 2015. AMARAL, Nilcéia Noli do; CUNHA, Márcia Cristina Bauer; LABRONICI, Rita Helena Duarte Dias; OLIVEIRA, Acary Souza Bulle; GABBAI, Alberto Alain. Assistência Domiciliar à Saúde (Home Health Care): sua História e sua Relevância para o Sistema de Saúde Atual. Rev. Neurociências, 2001. Disponível em:<http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2001/RN% 2009%2003/Pages%20from%20RN%2009%2003-5.pdf>. Acesso em: 3 jan. 2015. ANDRADE, A. M.; BRITO, M. J. M.; SILVA, K. L.; MONTENEGRO, L. C.; CAÇADOR, B. S.; FREITAS, L. F.C. Organização das redes de atenção à saúde na perspectiva de profissionais da atenção domiciliar. Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS), v. 34, n. 1, p. 111-117, jun. 2013. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. 48. ed. atual e ampl. São Paulo: Saraiva, 2013. ______. Portaria n. 1.208, de 18 junho de 2013. Dispõe sobre a integração do Programa Melhor em Casa (Atenção Domiciliar no âmbito do SUS). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1208_18_06_2013.html>. Acesso em: 2 jan. 2015. ______. Portaria n. 963, de 27 de maio de 2013. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/ prt0963_27_05_2013.html>. Acesso em: 2 jan. 2015. 91
FEUERWERKER, L. C. M; MERHY, E. E. A contribuição da atenção domiciliar para a configuração das redes substitutivas de saúde: desinstitucionalização e transformação de práticas. Rev. Panam Salud Pública. México, v. 24, n. 3, p. 180-188, 2008. MAZZA, M. M. P. R. A visita domiciliária como instrumento de assistência de saúde. 2004. Disponível em:<http://www.fsp.usp.br /MAZZA.htm>. Acesso em: 4 de jan. 2015. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/ cad_vol1.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2015. SILVA, K. L.; SENA, R.; LEITE, J. C. A.; SEIXAS, C. T.; GONÇALVES, A. M. Internação domiciliar no Sistema Único de Saúde. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 39, n. 3, p. 391-397, 2005. TAVOLARI, C. E. L.; FERNANDES, F.; MEDINA, P. O desenvolvimento do Home Health Care no Brasil. Revista de Administração em Saúde, São Paulo, v. 3, n. 9, out./dez. 2000.
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