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Deus ex Machina(suplemento) - suscripción: alternativa@ocleido.com -
El
SUPLEMENTØ
ADENDUM
DISEÑADO PARA ESPECIFICACIONES
LA ALTERNATIVA A LOS BØLETINES INTERNOS DE CIRUGÍA
Así nos presentamos. Creemos que hay un vacío editorial en este tipo de productos. Un cirujano pasa toda su carrera y su vida laboral estudiando y formándose: leyendo, informándose, intercambiando técnicas... etc. Creímos necesario ofrecerles un producto acorde a sus necesidades, más que nada facilitar o hacer más agradable y menos cargnate esa labor de lectura y estudio. Ése es el leitmotiv de nuestra publicación, donde hablamos de intercambios de información, exponer lo aprendido y hablar de lo que no comprendemos, para conseguir retroalimentarnos y crecer en nuestro trabajo y en consecuencia ser mejores por/para nuestros pacientes. En esta publicación queremos hablar a través de ti, eres un punto clave en el crecimiento y expansión de nuestra sanidad. Hemos empatizado con tu forma de ver las cosas (en cierto modo), y facilitarte la adquisición de un dossier ampliable a lo largo del año, creemos que es una alternativa co-
{Editorial} -sección
herente a los boletines internos de cirugía actuales. Esperamos que este producto sea de su agrado y que haga más amena la ardua tarea de estar actualizado continuamente. Sin más, un reconocimiento hacia ti, lector de esta primera edición de ØCLÉIDO.
1G ~gráficos para el nº1~
Dedicar el número uno a la cohesión de la tecnología con la cirugía es el leit motiv de los recursos gráficos desarrollados para la primera entrega de ØCLÉIDO, mallas de puntos interconectadas entre sí, todo ello diseñado quirurjicamente para aportar coherencia a DEUS EX MACHINA, buen provecho.
EDITORIAL
{número uno}
ØCLÉIDO STAFF c/pinares, 24 17631 Málaga t.876989760 www.ocleido.es
DIRECTOR
REDACCIÓN
DEPT. COMERCIAL
JuanJo Rivas
JuanJo Rivas
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Juanjo@ocleido.es
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REDACTOR JEFE
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ILUSTRACIÓN
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Juanjo@ocleido.es
Juanjo@ocleido.es
e f h i l m
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Tac vl.3(Scanner)
CØMMÛTÂTUM *INTERCAMBIAR breves & correspondencia
1/…
Sarcoidosis esplénica
2/…
Shunt espontáneo esplenorrenal
3/… {Intercambiar} -sección
4/…
5/…
6/…
7/…
Síndrome de compresión del tronco celiaco Complicaciones biliares tras el trasplante hepático Cirugía suprarrenal en España
Migración espontánea de aguja de Kirschner intraperitoneal Divertículo gigante de sigma infectado
1·2
l i f y g
breves & correspondencia
INTERCAMBIAR 1路2
Sarcoidosis esplénica Una indicación quirúrgica rara de esplenectomía
li yg
Mujer de 58 años visitada en urgencias por dolor en el hipocondrio derecho sin otra sintomatología digestiva. Antecedentes personales: hipotiroi-
� Autor para corres-
dismo, depresión y dislipemia mixta. La ecografía
pondencia. jcbernal@
y la tomografía computarizada abdominal detectan
comv.es
múltiples nódulos hipoecogénicos en el bazo com-
Síndrome de compresión del tronco celiaco l i y g
patibles con proceso linfoproliferativo o sarcoidosis
� Bernal Sprekelsen,
(Figura 1). El aspirado broncoalveolar y la prueba
Juan Carlosa; Landete
de Mantoux son negativos. La enzima convertidora
Molina, Francisco
de angiotensina es de 74. La resonancia magnética
Javiera; Morera Ocón,
por dolor abdominal posprandial intenso de 12h de
es de afectación esplénica multifocal por linfoma
Francisco Joséa;Ripoll
evolución, localizado en el epigastrio. Sin fiebre,
� Autor para corres-
(Figura 2). Se practica una esplenectomía laparosco-
Orts, Franciscoa
náuseas, ni vómitos; tampoco alteraciones en el rit-
pondencia. carlosfortea@
mo deposicional. En la exploración física, presentó
gmail.com
pia asistida por mano con biopsia hepática por afec-
Varón de 46 años que acudió a urgencias
tación multifocal milimétrica. Tanto el bazo como
� Servicio de Cirugía
abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, sin
los ganglios linfáticos de cola de páncreas e hilio
General y Digestiva,
signos de peritonismo. Parámetros analíticos, sin
� Fortea-Sanchis, Carlo-
esplénico e hígado son compatibles con sarcoidosis.
Hospital General de
alteraciones. Se le realizó una ecografía abdominal
sa; Martínez-Ramos, Da-
sin hallazgos patológicos y una tomografía compu-
vida; Rivadulla-Serrano,
tarizada abdominal (Figura 1), con reconstrucción
Isabela; Lafarga-Traver,
3D (Figura 2) donde se observó la salida del tronco
Maríab
Complicaciones biliares tras el trasplante hepático
celíaco en forma de «anzuelo», debido al engrosamiento del ligamento arcuato, que provocaba una disminución de su calibre.
Las complicaciones biliares postrasplante hepático han
La coledocolitiasis tiene una incidencia del 5-10%, siendo el tra-
sido desde los incios de su historia tema de gran interés por su ele-
tamiento de elección la CPRE. Sin embargo, el tratamiento de las
vada incidencia, y su influencia en la morbi mortalidad. La fístula
complicaciones biliares, deberá ser individualizado. Deberemos
biliar es actualmente infrecuente, y su manejo sencillo. La esteno-
tener en cuenta el momento del diagnóstico, la función hepática,
sis anastomótica mantiene una incidencia del 10-15%. Si bien se
el estado general del paciente, y la disponibilidad y experiencia
considera que el tratamiento de elección actual es mediante CPRE,
del equipo en las diferentes opciones terapéuticas.
el tratamiento quirúrgico (hepaticoyeyunostomía) sigue teniendo un papel relevante. Las estenosis no-anastomóticas tienen una incidencia del 5-10%, se relacionan con factores isquémicos o inmunológicos y su tratamiento habitualmente es el retrasplante.
� Álvarez, Raúl Saáa; Rodríguez, Joaquín Losadaa; Alonso, Alberto Colinaa
li
Enseñanza de la Cirugía: nuevos tiempos, nuevos métodos de carpetas con Google Documents™ y lo comenzamos a aplicar en los de tercer y cuarto años.
• Introducción La organización, seguimiento y calidad de la docencia postgrado es probablemente una asignatura pendiente en nuestro medio. Este proyecto se
• Resultados Los métodos tradicionales de la enseñanza de la Cirugía han quedado
plantea un objetivo claro: utilizar una herramienta docente más práctica y
en parte obsoletos por el empuje tecnológico de las Ciencias de la Información.
eficaz que las disponibles hasta el momento. No solo nos planteamos evaluar
Las nuevas generaciones dominan de forma natural tanto la red como las
al residente, sino aportar el material de estudio ya consensuado y revisado por
aplicaciones informáticas más comunes. A nuestro alcance tenemos una serie
sus responsables. Todo esto mediante un método fácil, accesible y gratuito que
de herramientas que por desconocimiento o falta de tiempo no utilizamos. Este
garantice su formación básica.
trabajo pretende aportar una opción de trabajo que facilite la labor del tutor como figura docente, ya que la actividad asistencial frecuentemente no deja
• Material y método
sitio para la interacción con el residente.
Primeramente identificamos los problemas prácticos de la residencia de cirugía general en nuestro medio. Confeccionamos una encuesta y la enviamos por correo electrónico a todos los residentes a partir de segundo año de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Con los resultados diseñamos un sistema
i yg
� Álvarez, Raúl Saáa; Rodríguez, Joaquín Losadaa; Alonso, Alberto Colinaa
Shunt espontáneo esplenorrenal {Recibido 30 Octubre 2011} ~ {Aceptado 6 Diciembre 2011}
li y Varón de 62 años, con antecedentes de hepatopatía crónica etílica desde
� Autor para correspondencia. hunter1@ono.com
hace 14 años, actualmente en estadio de cirrosis con hipertensión portal; en el estudio ecografía-doppler abdominal se visualiza una vena porta disminuida de
� Iribarren-Marín, María Alcázara; Aguilar-
calibre con ausencia de flujo. Ante la sospecha de trombosis de vena porta, se le
García, Jesúsa; González-Martín, Raquela; Awad-
practicó una tomografía computarizada multidetector apreciándose una vena
Breval, Fadiaa
esplénica marcadamente dilatada y varicosa (Figura 1A), que se dirige hacia la vena renal izquierda (Figura 1B) en la que desemboca (Figura 1C). La importancia
� Servicio de Radiodiagnóstico, Hospitales Uni-
de reconocer este shunt radica en que se ha descrito mayor riesgo de disfunción
versitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
del trasplante hepático en estos pacientes.
Cirugía suprarrenal en España: resultados finales de una encuesta nacional
li yg
• Introducción
� Villar del Moral, Jesús Maríaa; Rodríguez González, José Manuelb; Moreno Llorente, Pabloc; Martos Martínez, Juan Manueld; de la Quintana Barrasate, Aito-
Dada la disponibilidad del abordaje laparoscópico y la creciente detec-
re; Expósito Rodríguez, Amaiaf; Martínez
ción de incidentalomas, las indicaciones de suprarrenalectomía pueden estar
Lesquereux, Lucíag; Durán Poveda, Ma-
cambiando. La Sección de Cirugía Endocrina de la Asociación Española de
nuelh
Cirujanos diseñó una encuesta para analizar las indicaciones actuales de la suprarrenalectomía y sus resultados en los servicios de cirugía españoles.
� Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Grana-
• Material y métodos
da, España
Se recogieron datos respecto al tipo de hospital y servicio, volumen de procedimientos, estudios de localización y preparación preoperatoria, indica-
� Servicio de Cirugía General, Hospital
ciones, técnica quirúrgica, instrumental utilizado, y resultados en términos de
Universitario Virgen de la Arrixaca, Mur-
morbilidad y estancia hospitalaria. Se compararon los resultados de los centros
cia, España
en función de su volumen de actividad, utilizando las pruebas de Mann-Whitney para variables cuantitativas y de la chi al cuadrado para las cualitativas.
� Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de
• Resultados
Llobregat, Barcelona, España
Treinta y seis centros cumplimentaron el cuestionario e incluyeron 301 suprarrenalectomías realizadas en 2008. Las lesiones extirpadas más frecuentes fueron feocromocitoma (25,2%), adenoma no funcionante (16,2%), aldosteronoma (15,9%), adenoma de Cushing (11,2%), metástasis (10,3%), mielolipoma (5,6%) y carcinoma (4,9%). Se realizó un abordaje laparoscópico en el 83,7% de casos (el 6,7% requirió conversión a laparotomía). La estancia media hospitalaria fue de 3,9 días para suprarrenalectomía laparoscópica y 7,4 para la laparotómica. En las unidades con un número elevado de casos intervenidos (más de 10 por año) se observó una mayor proporción de pacientes tratados por laparoscopia (p=0,019), con una menor estancia global (p<0,000), así como en los que se realizó una suprarrenalectomía laparoscópica (p<0,000).
• Conclusiones En España, el abordaje laparoscópico para la suprarrenalectomía es la norma, con buenos resultados en términos de morbilidad y estancia hospitalaria. Los centros de volumen alto tienen mejores resultados en relación con el uso de cirugía mínimamente invasiva y la estancia hospitalaria.
Divertículo gigante de sigma infectado y g i
� Autor para correspondencia. patipp10@hotmail.com
Mujer de 96 años que consultó por dolor abdominal de 4 días de evolu-
Migración espontánea de aguja de Kirschner intraperitoneal yg
� Autor para correspondencia. j.bollo@hotmail.com
Paciente varón de 42 años acude a Urgencias por dolor anal a la defeca-
ción localizado en hipogastrio asociado a febrícula y aumento del perímetro
ción y dolor en la fosa ilíaca izquierda. Como antecedentes patológicos destaca
abdominal. A la exploración física se palpaba una masa localizada en hipogas-
una fractura de acetábulo con luxación de cadera derecha seis meses antes. So-
trio de consistencia dura y dolorosa. En la analítica destacaba 19.400 leucocitos
bre dicha fractura se realizó una osteosíntesis con placa-tornillos y dos agujas
(78,5% PMN) y PCR: 28,2. La radiografía de abdomen mostró una imagen aérea
de Kirschner (AK).
redondeada y la TAC abdominal informaba de gran burbuja aérea con paso
Se realiza una radiografía de abdomen y posteriormente una TC, diag-
de contraste desde el colon y con pequeños abscesos en la pared. Se instauró
nosticando la migración intraperitoneal a pelvis izquierda contralateral de la
tratamiento médico siendo alta a los 15 días.
AK, en contacto con la pared del recto-sigma sin existir perforación.
Utilidad de los marcadores biológicos el diagnóstico diferencial de la sepsis en el postoperatorio del trasplante hepático El uso de biomarcadores en el contexto del
añadir en el algoritmo diagnóstico de infección
trasplante hepático es un campo en desarrollo.
la determinación seriada de proteína C-reactiva
Se están estudiando biomarcadores en diferentes
en el postoperatorio inmediato, y de procalcito-
contextos: 1) detección de pacientes tolerantes; 2)
nina posteriormente. Si bien la determinación de
recidiva del virus C de la hepatitis; 3) diagnóstico y
procalcitonina parece ser el biomarcador más fiable
pronóstico del hepatocarcinoma y 4) diagnóstico de
en el diagnóstico diferencial de sepsis y rechazo,
la infección.
los estudios realizados hasta la actualidad no permiten establecer conclusiones sobre su utilidad
La alteración inmunológica propia del pa-
clínica real.
ciente trasplantado dada su condición de cirrótico previo, la inmunosupresión recibida y los posibles diagnósticos intercurrentes (rechazo, recidiva del VHC…) hacen de principal relevancia el hallazgo de biomarcadores de utilidad en la práctica clínica para el diagnóstico de infección. Tras la revisión de
li y
� Alvarez, Fernando A.a; Iniesta, Joséa; Lastiri, Joséb; Ulla, Marinac; Bonadeo Lassalle, Fernandoa; de Santibañes, Eduardoa
la utilidad de los biomarcadores, quizás deberemos
Nuevo Metodo de Regeneración hepática La insuficiencia hepática
evidenció aumento mayor al 40% del
postoperatoria (IHP) es la compli-
RHF. Se le completó la hepatectomía
cación más temida y severa tras
derecha y fue externada al 11.° día
de una resección hepática extensa.
postoperatorio. La técnica permi-
Presentamos una técnica quirúrgica
tió un rápido crecimiento del RHF,
innovadora para el tratamiento de
superando lo reportado mediante
una paciente con cáncer colorrectal y
oclusión portal. De corroborarse estos
secundarismo hepático inicialmente
hallazgos en futuros estudios, esta
irresecable. Tras de completar qui-
revolucionaria técnica permitiría el
mioterapia neoadyuvante se decide
tratamiento quirúrgico en dos etapas
cirugía simultánea. Se realizó hemi-
de pacientes con enfermedad hepática
colectomía izquierda y limpieza de
inicialmente irresecable durante una
las metástasis del hígado izquierdo.
misma internación y sin IHP.
Debido a que el remanente hepático futuro (RHF) era insuficiente, se
Figura 1. A) Volumetría
realizó partición hepática in situ y
hepática preoperatoria de 492ml. B)
ligadura portal derecha. Al 6.° día
Volumen de 690ml al 6.° día postope-
postoperatorio una TC volumétrica
ratorio.
li y
� Alvarez, Fernando A.a; Iniesta, Joséa; Lastiri, Joséb; Ulla, Marinac; Bonadeo Lassalle, Fernandoa; de Santibañes, Eduardoa � Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Evaluación del riesgo quirúrgico 1.000 episodios consecutivos con el sistema «possum». Comparación entre cirugía gastrointestinal programada y urgente • Introducción El objetivo del presente estudio fue evaluar la capacidad predictiva del sistema POSSUM en nuestro medio y determinar su
li y
� Villodre, Celiaa; Carbonell, Silviaa; Espinosa, Javiera; Bravo, Jose Antonioa; Zubiaga, Loreaa; Rojas, Silviaa; Abad, Rafaela; Campos, Luisa; Alcázar, Cándi-
comportamiento en cirugía gastrointestinal programada y compa-
doa; Franco, Marianoa; Estrada, Jose Luisa;Zapater,
rarla con la urgente.
Pedrob; Mena, Luisc; Lluís, Félixa
• Pacientes y método
� Servicio de Cirugía General y del Aparato Diges-
Se analizaron 1.000 episodios quirúrgicos correspondientes a 909
tivo, Hospital General Universitario de Alicante, Ali-
pacientes intervenidos con anestesia general o loco-regional, de for-
cante, España
ma programada (n=547 episodios) o urgente (n=453), que precisaron ingreso hospitalario.
� Servicio de Farmacología Clínica, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
• Resultados La morbilidad total fue 31,9% (32,9% en cirugía programa-
� Unidad de Documentación Clínica y Admisión,
da y 30,7% en cirugía urgente). La capacidad discriminativa de la
Hospital General Universitario de Alicante, Alicante,
escala POSSUM evaluada mediante curva ROC fue mayor para la
España
mortalidad Portsmouth (área bajo la curva [ABC] =0,92) que para la morbilidad (ABC=0,74). La bondad de ajuste o grado de calibración entre los valores esperados usando la escala POSSUM y los observados fue reducida para la morbilidad (Hosmer-Lemeshow [H-L] =164,1; p<0,05). La escala POSSUM predijo un número considerablemente mayor de muertes a las observadas, aunque la variante Portsmouth predijo mejor la mortalidad. El grado de calibración de la morbilidad fue mejor para la cirugía gastrointestinal programada (H-L=27,7) que para la cirugía gastrointestinal urgente (H-L=177,3). Mediante análisis de regresión logística se identificó, además del riesgo estimado mediante la propia escala POSSUM, las variables complejidad quirúrgica, tipo de cirugía y edad del paciente como factores significativos predictivos de la aparición de morbilidad y mortalidad.
� Alvarez, Fernando A.a; Iniesta, Joséa; Lastiri, Joséb; Ulla, Marinac; Bonadeo Lassalle, Fernandoa; de Santibañes, Eduardoa � Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina bServicio de Oncología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina cServicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
• Conclusiones En nuestro medio, el sistema POSSUM predice adecuadamente el riesgo de morbilidad de la cirugía gastrointestinal programada, y sobreestima el riesgo de morbilidad de la cirugía gastrointestinal urgente.
Aneurisma de la arteria esplénica Paciente de 53 años asintomática y sin ante-
l y
� Autor para correspondencia. rgomezespin@hotmail.com
plio y con la pared parcialmente calcificada. Además,
cedentes de interés a la que en un TAC realizado por
estenosis del tronco celíaco de aproximadamente
hipertransaminasemia (Figura 1) se le diagnostica
el 60% con ligera dilatación postestenótica. Dado el
de aneurisma de la arteria esplénica. Se realiza una
riesgo de complicaciones se decide cirugía realizán-
reconstrucción (Figura 2) y se observa el aneurisma
dose con éxito aneurismectomía y esplenectomía (Fi-
cercano al hilio esplénico de 1,7x1,1cm con cuello am-
gura 3). La paciente ha evolucionado favorablemente.
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Da Vinci S (HD)
ELOQUØR *EXPONER artículo & artículos cortos
1/…
2/…
{Exponer} -sección
3/…
Aneurisma de la arteria esplénica
Extracción de un fecaloma impactado
Calidad de vida en paciente con cáncer de estómago y esófago
1·1
l i f y g
artículo & artículos cortos
EXPONER 1·1
¤ Paciente de 53 años asintomática y sin antecedentes de interés a la que en un TAC realizado por hipertransaminasemia se le diagnostica de aneurisma de la arteria esplénica. Se realiza una reconstrucción y se observa el aneurisma cercano al hilio esplénico de 1,7x1,1cm con cuello amplio y con la pared parcialmente calcificada. Además, estenosis del tronco celíaco de aproximadamente el 60% con ligera dilatación postestenótica ¤
l i ! f y g w
La morbilidad total fue 31,9% (32,9% en cirugía programada y 30,7% en cirugía urgente). La capacidad discriminativa de la escala POSSUM evaluada mediante curva
� Autor para correspondencia. hun-
ROC fue mayor para la mortalidad
ter1@ono.com
Portsmouth (área bajo la curva [ABC] =0,92) que para la morbilidad (ABC=0,74). La bondad de ajuste o grado de calibración entre los valores esperados usando la escala POSSUM y los observados fue reducida para la morbilidad (HosmerLemeshow [H-L] =164,1; p<0,05). La escala POSSUM predijo un número considerablemente mayor de muertes a las observadas, aunque la variante Portsmouth predijo mejor la mortalidad. El grado de calibración de la morbilidad fue mejor para la
ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLÉNICA 1·1
"Se realiza una reconstrucción y se observa el aneurisma cercano al hilio esplénico, Las variaciones pre y postoperatorias de la calidad de vida en pacientes con cáncer esófago-gástrico poseen valor pronóstico sobre la evolución de la enfermedad"
� Iribarren-Marín, María Alcázara; Aguilar-García, Jesúsa; GonzálezMartín, Raquela; Awad-Breval, Fadiaa � Servicio de Radiodiagnóstico, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España � Villar del Moral, Jesús Maríaa; Rodríguez González, José Manuelb; Moreno Llorente, Pabloc; Martos Martínez, Juan Manueld; de la Quintana Barrasate, Aitore; Expósito Rodríguez, Amaiaf; Martínez Lesquereux, Lucíag; Durán Poveda,
cirugía gastrointestinal programa-
Manuelh
da (H-L=27,7) que para la cirugía gastrointestinal urgente (H-L=177,3).
aquellos con tumores del esófago y del
fiable; la utilización de cuestionarios ha
Mediante análisis de regresión logís-
estómago, proporciona una informa-
facilitado el intercambio de esta valiosa
� Servicio de Cirugía General, Hospital
tica se identificó, además del riesgo
ción útil para seleccionar la opción
información entre el paciente y el mé-
Universitario Virgen de las Nieves, Gra-
estimado mediante la propia escala
terapéutica más adecuada y, asimismo,
dico. Las variaciones pre y postoperato-
nada, España
POSSUM, las variables complejidad
predecir el impacto de la enfermedad y,
rias de la calidad de vida en pacientes
quirúrgica, tipo de cirugía y edad
de sus posibles tratamientos, sobre la
con cáncer esófago-gástrico poseen
� Servicio de Cirugía General, Hospi-
del paciente como factores significa-
condición física, emocional y social del
valor pronóstico sobre la evolución de
tal Universitario Virgen de la Arrixaca,
tivos predictivos de la aparición de
paciente.
la enfermedad.
Murcia, España
morbilidad y mortalidad, El estudio
En las últimas décadas se han
Por todas estas razones, la ca-
de la calidad de vida relacionada
desarrollado y validado diversos ins-
lidad de vida relacionada con la salud
� Servicio de Cirugía General, Hospital
con la salud en pacientes con cáncer
trumentos que miden la calidad de vida
Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet
digestivo y, de modo especial, en
de los pacientes de forma sensible y
se considera hoy en día, junto con la supervivencia libre de enfermedad �
de Llobregat, Barcelona, España
¤ Se trata de un varón de 78 años pluripatológico donde destaca enfermedad de Chagas con megacolon secundario. Presenta cuadros oclusivos parciales que motivan la realización de TAC de abdomen objetivando un fecaloma calcificadoen la unión recto-sigma. Se le practica fibrocolonoscopia (FCS) donde se aprecia un fecaloma calcificado con morfología de cantos
l i ! f y g w
rodados. ¤
� Autor para correspondencia. hun-
La TEM se utiliza para el
ter1@ono.com
tratamiento local de tumoraciones rectales1, 2. Sus aplicaciones se pueden ampliar a otros campos para resolver problemas que antes requerían medidas más agresivas. La presencia de cuerpos rectales es una entidad relativamente rara. La mayoría de ellos han sido introducidos a través del ano, la segunda causa más frecuente es la ingesta y por último la migración desde órganos vecinos3. El manejo de los pacientes que presentan cuerpos extraños rectales es complejo4. Estos pacientes
EXTRACCIÓN DE UN FECALOMA IMPACTADO 1·1
"Presentamos una aplicación poco habitual de la microcirugía endoscópica transanal (TEM), la extracción de un fecaloma calcificado impactado en unión recto-sigma imposible de extraer mediante las técnicas convencionales"
suelen esconder información y dan
� Iribarren-Marín, María Alcázara; Aguilar-García, Jesúsa; GonzálezMartín, Raquela; Awad-Breval, Fadiaa � Servicio de Radiodiagnóstico, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España � Villar del Moral, Jesús Maríaa; Rodríguez González, José Manuelb; Moreno Llorente, Pabloc; Martos Martínez, Juan Manueld; de la Quintana Barrasate, Aitore; Expósito Rodríguez, Amaiaf; Martínez Lesquereux, Lucíag; Durán Poveda,
explicaciones inverosímiles. Debido a la gran variabilidad de los
laparotomía y colotomías, colosto-
cuerpos que se pueden encontrar en
mías ante perforaciones rectales
el recto no hay descrita una técnica
intraperitoneales y revisiones pe-
diagnóstico-terapéutica que tenga
rianales por posibles desgarros tras
grandes ventajas respecto a las
extracción manual.La presencia de
demás.
cuerpos rectales es una entidad relaDentro de las opciones
tivamente rara. La mayoría de ellos
terapéuticas existen maniobras
han sido introducidos a través del
conservadoras: extracción manual
ano, la segunda causa más frecuente
a través del ano o el uso de endosco-
es la ingesta y por último la migra-
pia. Las opciones más agresivas son
ción desde órganos vecinos3.
recurriendo a técnicas quirúrgicas:
La TEM ha permitido, en el
extracción a través del ano con
caso que presentamos, evitar la ciru-
dilatación bajo anestesia general de
gía abdominal compleja con posible
forma digital o instrumentalizada,
práctica de una ostomía definitiva■
se decide utilizar el aparataje propio de la TEM que permite su extracción.
(Secuencia de la extracción mediante TEM)
CALIDAD
DE VIDA EN PACIENTES CØN CÁNCER De esófago y de estómago
� 5. Parameswaran R, McNair A, Avery KN, Berrisford RG, Wajed SA, Sprangers MA, et-al. The role of healthrelated quality of life outcomes in clinical decision making
El estudio de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad»1,
con cáncer digestivo y, de modo especial, en aquellos con tumores del esófago
el estudio de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) ha experimen-
y del estómago, proporciona una información útil para seleccionar la opción
tado un crecimiento exponencial2; de modo especial en pacientes oncológicos,
terapéutica más adecuada y, asimismo, predecir el impacto de la enfermedad
como los que presentan neoplasias gastro-esofágicas, cuyos tratamientos pue-
y, de sus posibles tratamientos, sobre la condición física, emocional y social
den ocasionar efectos secundarios indeseables, para conseguir, a veces, un in-
del paciente.
cremento muy limitado de la supervivencia3, 4, 5.
En las últimas décadas se han desarrollado y validado diversos instru-
Es muy importante que el cirujano que trata a este tipo de pacientes les
mentos que miden la calidad de vida de los pacientes de forma sensible y fiable;
haga saber con claridad los efectos del tratamiento sobre su supervivencia y,
la utilización de cuestionarios ha facilitado el intercambio de esta valiosa in-
de modo especial, sobre su calidad de vida. El paciente debe participar en la
formación entre el paciente y el médico. Las variaciones pre y postoperatorias
toma de decisión y ser conciente de la repercusión del tratamiento sobre la
de la calidad de vida en pacientes con cáncer esófago-gástrico poseen valor
calidad de su vida cotidiana6. En pacientes candidatos a un tratamiento cu-
pronóstico sobre la evolución de la enfermedad.
rativo o paliativo de neoplasias esofágicas y gástricas es importante el valor
Por todas estas razones, la calidad de vida relacionada con la salud se
pronóstico de algunos parámetros básales de la CVRS y de sus variaciones en
considera hoy en día, junto con la supervivencia libre de enfermedad y la au-
el tiempo4, 6, 7, 8, 9, 10. Aceptada la importancia de la valoración de la calidad
sencia de recidivas, uno de los parámetros más importantes para poder evaluar
de vida mediante estudios bien diseñados que utilizan instrumentos con alta
el impacto de un determinado tratamiento oncológico sobre los pacientes.El
sensibilidad y validez3, 4, es importante que el médico sea capaz de darla a
propósito de este artículo es revisar el papel de la valoración de la calidad de
conocer al paciente de manera comprensible6, 11, 12.
vida relacionada con la salud, así como los diversos instrumentos de los que se dispone para medirla, en los pacientes con cáncer esófago-gástrico. Desde que, en 1948, se definió la salud como «…un estado de completo
Nuestro objetivo es definir la CVRS y analizar los instrumentos que son utilizados para su evaluación, todo ello con especial atención a los pacientes con cáncer esofágico y gástrico.□
• Definición de CVRS
• Instrumentos específicos del cáncer
El término CVRS se refiere a una «construcción» multidimensional que mide
En la actualidad los más utilizados son el European Organization for Research
la percepción que tienen los pacientes de los aspectos positivos y negativos
and Treatment (EORTC) Quality of Life Questionnaire (QLQ) C30 y el Functio-
relacionados con su enfermedad y con su tratamiento, al menos en 4 dimensio-
nal Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G).
nes: física, emocional, psicológica, así como la relacionada con el tratamien-
El EORTC QLQ-C30 es un cuestionario auto-administrado, especifico
to2, 4, 13, 14.
para pacientes con enfermedad oncológica, que mide 5 escalas funcionales
Una definición más escueta es la propuesta por Shipper et al15 quienes la de-
(física, de rol, cognitiva, emocional y social), 3 escalas de síntomas (fatiga, do-
finen como «las consecuencias funcionales de una enfermedad y de su trata-
lor, nausea/vomito) y una escala sobre el estado global de la CVRS, a las que se
miento, tal y como las percibe el paciente».
añaden 5 preguntas únicas sobre síntomas concretos (disnea, pérdida de apetito, alteraciones del sueño, constipación y diarrea)23. Todos los parámetros
• Instrumentos de medición de la CVRS
analizados se miden con una puntuación entre 0 y 100 cuya variación entre
En la actualidad los instrumentos utilizados con mayor frecuencia para medir
5 y 10 puntos se considera clínicamente significativa4, 24. Este cuestionario,
la CVRS son los cuestionarios auto-administrados4, dado que los pacientes son
general para cáncer, ha sido complementado con módulos específicos para
la fuente más apropiada de información sobre su propia CVRS4, 6, 16 (Tabla 1).
cada neoplasia, lo que permite mantener un grado aceptable de generalidad,
Tabla 1. Cuestionarios utilizados para el estudio de la CVRS en pacientes afec-
útil en la comparación entre diferentes estudios, y también añadir una alta
tos por neoplasias esófago-gástricas.
sensibilidad, necesaria para detectar pequeñas, pero clínicamente importan-
EORTC QLQ: European Organization for Research and Treatment QoL
tes variaciones en la CVRS de los pacientes.
Questionnaire; FACT: Functional Assessment of Cancer Therapy; GIQLI: Gastrointestinal Quality of Life Index; NHP: Nottingham Health Profile; RSCL: Rotterdam Symptom Checklist; SF-36: Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey; SIP: Sickness Impact Profile. Estos instrumentos deben cumplir tres propiedades metodológicas: fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios (reliability, validity y responsiveness)2, 13 y se dividen en genéricos, relacionados con los síntomas, y específicos del cáncer (complementados mediante módulos específicos para cada tipo de neoplasia)4, 13.
< El módulo específico de la EORTC para cáncer de esófago se desarrolló en 1996 y se validó más tarde en un estudio multicéntrico. De la misma manera se desarrolló y validó clínicamente el módulo específico para la neoplasia gástrica >
• Instrumentos genéricos Se basan en escalas creadas para ser utilizadas en un tipo de población afec-
El FACT-G es un cuestionario que consta de 27 cuestiones sobre la CVRS, que
tada por diferentes tipos de enfermedades4. Ejemplos de estos instrumentos
incluyen 4 dominios (físico, social/familiar, emocional y funcional)31. Del mis-
son el Sickness Impact Profile (SIP)17, el Nottingham Health Profile (NHP)18 y
mo modo, y con los mismos objetivos que los cuestionarios QLQ-STO22 y QLQ-
el Medical Outcomes Study 36-Items Short Form Health Survey (SF36)19. Per-
OES18, han sido creados y validados los módulos específicos para cáncer gás-
miten la comparación de la CVRS entre pacientes afectos por distintas patolo-
trico y esofágico asociados al cuestionario FACT-G (FATC-Ga y FACT-E)32, 33.
gías, aunque son poco sensibles a las variaciones individuales de los parámetros de CVRS4.
• Medición de la CVRS en pacientes con cáncer esofágico El impacto de la esofagectomía sobre la CVRS de los pacientes ha sido estudia-
• Instrumentos relacionados con los síntomas Se basan en la medición de los síntomas percibidos por el paciente sin tener
do, en la última década, mediante estudios prospectivos, que utilizan instrumentos de medición ampliamente validados4, 5, 34.
en cuenta otros parámetros de la CVRS13. El Gastrointestinal Quality of Life
La mayoría de los aspectos de la CVRS, tanto en las escalas funcionales
Index (GIQLI) es un cuestionario que consta de 36 dominios, diseñado especial-
como en las de los síntomas, resultan deteriorados significativamente duran-
mente para la medición de los síntomas relacionados con enfermedades del
te los primeros meses después de la intervención quirúrgica, independiente-
tracto digestivo20. El Rotterdam Symptom Checklist (RSCL) es un cuestionario
mente de la técnica quirúrgica utilizada4, 5, 34, 35, 36, 37, 38, a excepción del
basado en 38 dominios y una pregunta genérica sobre el estado de la CVRS21,
componente emocional que mejora en el periodo post-operatorio inmediato4,
que ha sido adaptado, posteriormente, para incluir una escala de disfagia en
5, 34, 35, 38, debido probablemente al alivio que percibe el paciente tras haber
pacientes con neoplasia esofágica22.
sobrepasado la operación4. les preoperatorios4, 34, mientras otros, como la disnea, el reflujo o la diarrea, nunca llegan a volver a los valores previos a la cirugía34. Una excepción es la disfagia, que ha demostrado mantenerse estable o mejorar después de la cirugía4, 5, 35.
li! fygw
� 6. Whistance RN, Blazeby JM. Systematic review: quality of life after treatment for upper gastrointestinal cancer. Curr Opin Support Palliat Care. 2011; 5:37-46.
li !f yg
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Cuando se compara la CVRS de pacientes intervenidos por cáncer eso-
• Tipo de reconstrucción
fágico con la población general, se pone en evidencia un empeoramiento casi
El tipo de anastomosis, el tipo de reconstrucción que se utiliza para restablecer
global de los parámetros de la CVRS a los 6 meses de la intervención quirúrgi-
la continuidad del tubo digestivo y su situación en el tórax o en la región cervi-
ca, con una recuperación tan solo parcial de éstos en los que sobreviven a los
cal, pueden tener importantes repercusiones sobre la CVRS.
3 años36. En un estudio prospectivo sobre 47 pacientes con una supervivencia
En un estudio transversal sobre 46 pacientes, Schmidt et al44 observa-
mínima de 3 años, Lagergren et al34 observaron un deterioro de la mayoría
ron un empeoramiento, sobre todo en el reflujo y en el insomnio relacionado
de los parámetros de CVRS durante el periodo postoperatorio inmediato y su
con éste, en pacientes a los que se había realizado una anastomosis intratorá-
recuperación a largo plazo, a excepción de la función respiratoria, el reflujo y
cica, comparados con los pacientes en los que se efectuó una anastomosis a
la diarrea que mantuvieron la tendencia a empeorar. Otros estudios confirman
nivel cervical. Okuyama et al45 no encontraron diferencias significativas en
la persistencia de síntomas como el reflujo y el dolor en pacientes con supervi-
los síntomas postoperatorios cuando compararon la anastomosis cervical ma-
vencia prolongada4.
nual o intratorácica mecánica, en un estudio prospectivo aleatorizado sobre 32
En los pacientes con una neoplasia localizada en la unión gastro-esofá-
pacientes, en los que se utilizó un cuestionario no validado.
gica (UEG), la gastrectomía total proporciona una mejor CVRS a los 6 meses del
Rutegard et al42 no evidenciaron diferencias significativas en los paráme-
periodo post-operatorio cuando se compara con la esofagectomía transtoráci-
tros de CVRS, medidos mediante EORTC QLQ-C30 y OES18, según la técnica
ca, por lo que podría considerarse como un procedimiento aconsejable para
de anastomosis (manual o mecánica) ni el tipo de reconstrucción (estómago,
este subgrupo de pacientes39.
colon o yeyuno).
Otros factores, como las dehiscencias de anastomosis, las infecciones,
Cense et al46 observaron un empeoramiento global de la CVRS y un
las complicaciones cardiovasculares u otras complicaciones relacionadas con
aumento de los síntomas específicos, 21 meses tras realizar una reconstrucción
la técnica quirúrgica, así como la presencia de otras enfermedades previas a
mediante interposición cólica, comparando con la interposición gástrica.
la intervención, los estadios tumorales avanzados (III y IV) y la localización
En un reciente estudio prospectivo aleatorizado realizado sobre 56 pacientes,
del tumor en el tercio superior del esófago, son predictores de una peor CVRS
Aly et al47 observaron una significativa disminución de los síntomas postope-
postoperatoria40, 41, 42.
ratorios relacionados sobre todo con el reflujo y el ardor, en los pacientes a los
Factores relacionados con la técnica quirúrgica como la vía de acceso,
que se realizó una anastomosis esófago-gástrica con fundoplicatura asociada
el tipo de reconstrucción o el empleo de la cirugía mínimamente invasiva, pue-
como técnica antireflujo, comparados con pacientes con anastomosis esófago-
den tener repercusión sobre la CVRS y merecen una especial atención (Tabla 2).
gástrica tradicional.
Tabla 2. Ejemplos de estudios que miden el impacto de la cirugía esofágica sobre la CVRS.
Finalmente dos estudios han analizado la CVRS de los pacientes según la colocación de la plastia y de la anastomosis. Nakajima et al48 compararon la anastomosis torácica superior en el mediastino posterior con la anastomosis
• Acceso quirúrgico
cervical con interposición por vía retroesternal o mediastínica posterior, con-
Solo un ensayo clínico aleatorizado ha evaluado el efecto del acceso quirúrgico
cluyendo que la primera tenía un menor impacto sobre la CVRS postoperatoria.
sobre la CVRS postoperatoria de los pacientes, utilizando instrumentos valida-
Gawad et al49 realizaron un estudio prospectivo aleatorizado comparando la
dos previamente38, 43. En los pacientes intervenidos mediante acceso transto-
reconstrucción gástrica por vía mediastínica posterior con la retroesternal sin
rácico se observó un aumento de los síntomas relacionados con la intervención
observar variaciones en la CVRS a pesar de una tasa más elevada de morbidi-
quirúrgica y una disminución del nivel de actividad durante el primer año
dad y mortalidad en el grupo con la reconstrucción por vía retroesternal.
postoperatorio cuando se comparó con los del grupo de pacientes en los que se utilizó el acceso transhiatal38, sin un claro aumento de la supervivencia43.
• Cirugía mínimamente invasiva
Recientemente, Rutegard et al42 no encontraron diferencias significativas en
El estudio de la repercusión de este tipo de técnica quirúrgica sobre la CVRS ha
los valores de CVRS, dependiendo del tipo de acceso quirúrgico, en un estudio
experimentado un rápido crecimiento sobre todo en los últimos cinco años50,
transversal efectuado sobre 355 pacientes, seis meses tras la realización de eso-
51, 52, 53.
fagectomía.
En una amplia serie de casos, Luketich et al51 evidenciaron una recuperación precoz de la mayoría de los parámetros de CVRS a niveles basales,
durante el periodo postoperatorio de la esofagectomía mínimamente invasiva
liación de los síntomas y mejoría en la CVRS comparable con las dos técnicas
(EMI), aunque el seguimiento de los pacientes no se realizó mediante instru-
anteriores, pero necesita para ello un mayor número de procedimientos repe-
mentos específicos para la neoplasia de esófago4. Parameswaran et al52 obser-
tidos54, 55, 56.
varon un deterioro casi global de la CVRS a las 6 semanas de la realización de EMI, con una recuperación precoz entre los 3 y 6 meses del periodo postoperatorio, que se mantuvo en el control realizado al año.
• Medición de la CVRS en pacientes con cáncer gástrico A pesar de la reconocida importancia del estudio de la CVRS en pacientes afectos por neoplasia gástrica, en una reciente revisión sistemática de 87 estudios
• Tratamiento paliativo del cáncer de esófago
aleatorizados sobre técnica quirúrgica en el tratamiento de esta patología,
Recientemente numerosos trabajos han incluido la medición de la CVRS entre
solo 11 incluían algún método de medición de la CVRS y solo 7 utilizaban un
los parámetros que deben tenerse en cuenta a la hora de escoger entre dife-
instrumento específico3.
rentes tratamientos paliativos del cáncer esofágico, desafortunadamente no siempre realizada mediante métodos validados6, 54, 55, 56.
Algunos ejemplos de estudios prospectivos aleatorizados en los que
En general los pacientes que presentan cáncer gástrico, refieren un mayor número de síntomas preoperatorios, como insomnio, disminución de la actividad sexual y pérdida de apetito, comparados con la población general59.
se utilizan instrumentos de medición de la CVRS sensibles, son el trabajo de
Tras el tratamiento quirúrgico curativo mediante gastrectomía total
Homs et al57, en el que se compararan las prótesis metálicas autoexpandibles
(GT) o subtotal (GST), los pacientes presentan un empeoramiento inicial de las
con la braquiterapia en dosis única, el trabajo de Shenfine et al58, donde se
escalas funcionales que se recupera paulatinamente entre los 3 y 6 meses del
comparan las prótesis autoexpandibles con otros tratamientos endoscópicos
periodo postoperatorio60, 61, 62, a excepción de las escalas emocional y social
y no endoscópicos y el trabajo de Dallal et al56, que evalúa la CVRS tras trata-
que, tal y como vimos en los pacientes intervenidos de esofagectomía, no va-
miento paliativo mediante termoablación o prótesis autoexpandibles.
rían o mejoran precozmente4, 5, 34, 35, 38. Esta mejoría progresiva tan clara no se observa en los síntomas gastrointestinales, como las restricciones a la alimentación, la pérdida de apetito y la diarrea, que persisten elevados a los 6
< Actualmente
la colocación de prótesis autoexpandibles, la braquiterapia y la termoablación son las técnicas paliativas más utilizadas en el tratamiento de las estenosis esofágicas malignas porque consiguen una mejor paliación de la disfagia >
meses60 y al año62 de la intervención quirúrgica. En un estudio transversal realizado en pacientes con una supervivencia mínima de 5 años tras GT, Tyrvainen et al63 observaron que éstos diferían de la población general únicamente en alteraciones del sueño, estrés y disturbios de la función miccional. Algunos factores no quirúrgicos que parecen tener influencia sobre los parámetros postoperatorios de la CVRS son la pérdida de peso pre y postoperatoria64, 65, la enfermedad recurrente4, el número de enfermedades asociadas61, el tabaquismo61, el sexo femenino61 y un menor nivel de educación61. El efecto de algunos factores relacionados con la técnica quirúrgica sobre la
La colocación de prótesis autoexpandibles consigue un alivio más rá-
CVRS merece una revisión más detallada.
pido de los síntomas cuando se compara con la braquiterapia endoluminal, pero esta última permite una mejoría mantenida en el tiempo de la CVRS, por
• Tipo de linfadenectomía
lo que es aconsejable en pacientes en los que se prevé una supervivencia más
La extensión de la linfadenectomía realizada no parece influenciar la CVRS
prolongada (3-6 meses)54, 55, 57. La termoabalación consigue a su vez una pa-
postoperatoria, de acuerdo con la literatura revisada66, 67. Estos resultados han sido confirmados en un estudio aleatorizado realizado sobre 214 pacientes en los que se realizó linfadenectomía D1 o D3, que utilizó el cuestionario Spit-
� 13. Langenhoff BS, Krabbe PF, Wobbes T, Ruers TJ.
zer Index y un cuestionario ad hoc para la medición de la CVRS68.
Quality of life as an outcome measure in surgical oncology. Br J Surg. 2001; 88:643-52.
• Tipo de resección Un único estudio aleatorizado comparó la CVRS postoperatoria en pacientes
� 14. Fayers P, Hays R. Assessing Quality of Life in Cli-
intervenidos mediante GT o GST69. A pesar de no utilizar instrumentos espe-
nical Trials: Methods and Practice. Oxford: Oxford Uni-
cíficos ni autoadministrados para medir la CVRS, el estudio coincide en sus
versity Press; 2005.
conclusiones con el resto de trabajos de la literatura, observando una mejor CVRS global en los pacientes intervenidos mediante GST4, 62, 69, 70, 71, 72, 73. Tras gastrectomía total los pacientes presentan un mayor deterioro en la fun-
li! fygw
� 15. Schipper H, Clinch J, Olweny LM. Definitions and conceptual issues. En: BS editors. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Philadelphia: LippincottRaven; 1996. 11-24.
ción número de deposiciones72, pierden más peso72 y presentan más nauseas, pérdida de apetito62, 73 y restricciones en la alimentación62. Siempre que sea posible, y manteniendo unos márgenes de resección apropiados, la GST proporciona una mejor CVRS postoperatoria y es el tratamiento de elección para los tumores distales del estomago4, 62, 69, 70, 71, 72, 73. Es necesario un estudio aleatorizado que compare las dos técnicas utilizando instrumentos validados de medición de la CVRS.
• Tipo de reconstrucción El tipo de reconstrucción que debe ser utilizado después de una gastrectomía total, la necesidad de la preservación del paso duodenal, la importancia de realizar un reservorio y su tamaño son motivo de gran controversia en la literatura quirúrgica y son los aspectos técnicos más estudiados en relación a la CVRS4, 74, 75, 76, 77, 78 (Tabla 3). La revisión de estos estudios, realizados mediante instrumentos diferentes y no validados, no permite extraer conclusiones clínicas relevantes.■
li! fygw � 16. Blazeby JM, Williams MH, Alderson D, Farndon
� 23. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger
JR. Observer variation in assessment of quality of life
M, Cull A, Duez NJ, et-al. The European Organization for
in patients with oesophageal cancer. Br J Surg. 1995;
Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-
82:1200-
of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst. 1993; 85:365-76.
� 17. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: development and final revision
� 24. Osoba D, Rodrigues G, Myles J, Zee B, Pater J. In-
of a health status measure. Med Care. 1981; 19:787-805.
terpreting the significance of changes in health-related quality-of-life scores. J Clin Oncol. 1998; 16:139-44.
� 18. Hunt S, McKenna S. The Nottingham Health Profile User's Manual. Manchester: Galen Research and Con-
� 25. Aaronson NK, Bullinger M, Ahmedzai S. A mo-
sultancy; 1991.
dular approach to quality-of-life assessment in cancer clinical trials. Recent Results Cancer Res. 1988; 111:231-49.
� 19. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item shortform health survey (SF-36). I. Conceptual framework and
� 26. Blazeby JM, Alderson D, Winstone K, Steyn
item selection. Med Care. 1992; 30:473-83.
R, Hammerlid E, Arraras J, et-al. Development of an EORTC questionnaire module to be used in quality of life
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BM, Schmulling C, Neugebauer E, et-al. Gastrointestinal
EORTC Quality of Life Study Group. Eur J Cancer. 1996;
Quality of Life Index: development, validation and appli-
32A:1912-7.
cation of a new instrument. Br J Surg. 1995; 82:216-22. � 27. Blazeby JM, Conroy T, Hammerlid E, Fayers P, � 21. de Haes JC, van Knippenberg FC, Neijt JP. Mea-
Sezer O, Koller M, et-al. Clinical and psychometric vali-
suring psychological and physical distress in cancer pa-
dation of an EORTC questionnaire module, the EORTC
tients: structure and application of the Rotterdam Symp-
QLQ-OES18, to assess quality of life in patients with oe-
tom Checklist. Br J Cancer. 1990; 62:1034-8. PMCID:
sophageal cancer. Eur J Cancer. 2003; 39:1384-94.
1971567 � 28. Blazeby JM, Conroy T, Bottomley A, Vickery C, � 22. van Knippenberg FC, Out JJ, Tilanus HW, Mud HJ,
Arraras J, Sezer O, et-al. Clinical and psychometric vali-
Hop WC, Verhage F. Quality of Life in patients with re-
dation of a questionnaire module, the EORTC QLQ-STO
sected oesophageal cancer. Soc Sci Med. 1992; 35:139-45.
22, to assess quality of life in patients with gastric cancer. Eur J Cancer. 2004; 40:2260-8.
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CØLLOQUOR *CONVERSAR entrevista & reportaje
1/…
2/…
Cirugía Robótica, un avance tecnológico de presente y futuro
Pedro cavadas, ninguna duda ética
{Conversar} -sección
1·1
l i f y g
conversar ~ reportaje
CIRUGÍA RØBÓTICA 1·1
Un avance tecnológico de presente y futuro
DEUS ‹EX› MACHINA Se origina en el teatro griego y romano, cuando una grúa (machina) introduce una deidad (deus) proveniente de fuera del escenario para resolver una situación.
La cirugía robótica supone una emergente y sofisticada tecnología que se sitúa como una de las más atractivas y sugerentes para el cirujano en el momento actual. Buena prueba de ello es que en nuestro país, más allá de una serie de centros privados que ya disponen de ella, se han multiplicado en los dos últimos años los dispositivos robóticos instalados en centros públicos, algunos de ellos con dedicación exclusiva al entrenamiento y aprendizaje.
li !f yg � 1. D’Annibale A, Orsini C, Morpurgo E, Sovernigo G. Robotic surgery: considerations after 250 procedures. Chir Ital. 2006; 58:5-14. � 2. DeNoto G, Rubach E, Ravikumar TS. A standardized technique for robotically performed sigmoid colectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2006; 16:551-6.
ción de inmersión en el campo quirúrgico, se añade una perfecta visión y manipulación instrumental en los campos operatorios especialmente dificultosos1, 2, 3.
Actualmente el único robot aceptado por la FDA para la realización de cirugía abdominal es el sistema da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EE.UU.) que viene a solucionar algunas de las importantes limitaciones de la cirugía laparoscópica convencional; aporta visión tridimensional, instrumentos articulados,
Después de algunas publicaciones puramente anecdóticas en los primeros años de la década pasada4, 5, han venido apareciendo en la bibliografía más reciente algunos trabajos fundamentalmente en el campo de la urología6, la ginecología7 y la cirugía colorrectal2, 3, 8, 9 así como otros con relación a la cirugía cardiovascular, pediátrica e incluso a la cirugía oral, donde se comienza a entrever que estos sistemas pueden aportar mejoras en los resultados quirúrgicos específicos, además de los generales de la cirugía mínimamente invasiva. Pero como en tantos otros procedimientos de la
una plataforma fija de la cámara y una posición ergonómica del cirujano1, 2, 3. Todo esto no hace más que desarrollar la técnica laparoscópica ya existente por encima de unos límites impensables hasta el momento. A las evidentes ventajas de la ausencia de temblor y la sensa-
cirugía, la ausencia de estudios sistemáticos, bien diseñados y con un número suficiente de pacientes, no nos permite más que aseverar, en este momento, que la utilización del dispositivo robótico obtiene como mínimo resultados similares y tasas de complicación equiparables a la
{da vinci system} -ENDOWRIST modelo 2006
Hoy en día, en España, la mayoría de los grupos está en la fase de evaluación y validación de la técnica, especialmente centrada en la cirugía colorrectal. Pero poco a poco se va diversificando su utilización en otras subespecialidades de la cirugía general, como la pancreática, suprarrenal o esofagogástrica12, 13. cirugía convencional8, 9. Se posiciona, pues, como una tecnología de mínima invasión que proporciona al cirujano mayor facilidad y destreza quirúrgica. Nuestro panorama nacional no difiere mucho de lo que sucede fuera de nuestras fronteras, posiblemente debido a la apuesta precoz realizada por nuestros gestores tanto en la sanidad pública como privada10. Quizás sea la Comunidad de Andalucía, una en las que se ha realizado una apuesta más clara desde el principio por esta tecnología, con la instalación de tres robots en Sevilla, Málaga y Granada, cuyos primeros resultados se mostraron en el Congreso Nacional de Coloproctología de Badajoz 2010. La experiencia inicial del grupo del Hospital Virgen del Rocío durante el primer año se refleja en un estudio aleatorizado y prospectivo cuyas conclusiones muestran el abordaje robótico como una técnica segura y efectiva que iguala en sus resultados clínicos al abordaje laparoscópico convencional11.
Es posiblemente en el campo de la cirugía del cáncer de recto donde la robótica ha adquirido uno de sus papeles más relevantes14, 15 de manera que, tras la aparición de los primeros resultados en la bibliografía, comienzan a plantearse estudios multicéntricos más ambiciosos. El estudio mundial ROLARR (Robotic versus Laparoscopic Resection for Rectal Cancer) ha sido diseñado con el fin de comparar de forma prospectiva la cirugía robótica del cáncer de recto frente a la laparoscopia convencional en los centros con mayor experiencia y en el que participarán al menos dos centros públicos españoles. Uno de los aspectos más controvertidos en la implantación de esta tecnología es la importante inversión económica que conlleva la adquisición, instalación y mantenimiento de los dispositivos, así como los costos de cada procedimiento. Existen estudios de costes en técnicas robóticas que no han encontrado diferencias significativas entre estas y las técnicas
laparoscópicas convencionales, aunque en estos trabajos no se considera la inversión inicial para la adquisición del dispositivo16. Lejos de la duda quedan las discusiones que en este sentido planteó en sus inicios la cirugía laparoscópica y cuyos resultados, y el tiempo, han conseguido disipar. No obstante, se necesitarán cambios de políticas comerciales, competitividad industrial y soportes financieros alternativos que puedan solventar este problema que se plantea, sobre todo ahora en los momentos de crisis por los que atravesamos.
"fabuloso colaborador en la cirugía que hace que el cirujano que lo utiliza siempre lo prefiera a cualquier dispositivo de laparoscopia convencional o a la cirugía abierta" La formación, el entrenamiento y la adopción de programas prácticos de calidad es otra cuestión importante que se debe abordar cuando una tecnología nueva comienza a implantarse. En este sentido, es imprescindible disponer de la posibilidad de acceder al aprendizaje de las técnicas utilizando dispositivos dedicados específicamente para ello. Pensamos que el actual robot da Vinci, a pesar de su magnífica ingeniería, es un modelo transicional, limitado por su tamaño y su movilidad8, 9; aun así, es un fabuloso colaborador en la cirugía que hace que el cirujano que lo utiliza siempre lo prefiera a cualquier dispositivo de laparoscopia convencional o a la cirugía abierta. Necesitamos modelos más compactos y ligeros, con mayor movilidad, que dispongan de sensores de tacto y tensión y que puedan, por ejemplo, trabajar a través de puertos únicos, simplificando así las dificultades que
entrañan los sistemas actuales empleados en laparoscopia. No cabe la menor duda de que en un futuro muy próximo la tecnología robótica tendrá indicaciones de uso más concretas, será un instrumento eficaz de aprendizaje para los nuevos cirujanos y será asequible a un mayor número de centros de los que hoy pueden disponer de ella. Lo que parece claro es que por el momento su utilización debe centrarse en todas aquellas técnicas en las que la cirugía laparoscópica convencional se ve limitada por la visión o por la capacidad de los instrumentos y esto, en el momento actual de la evolución de la cirugía moderna, abre muchos caminos por donde transitar.■
li !f � 3. Hellan M, Stein H, Pigazzi A. Totally robotic low anterior resection with total mesorrectal excision and splenic flexure mobilization. Surg Endosc. 2009; 23:447-51. � 4. Cadiere GB, Himpens J, Germay O. Feasibility of robotic laparoscopic surgery: 146 cases. World J Surg. 2001;
{da vinci system S(HD)} -ENDOWRIST modelo 2009
conversar ~ entrevista
NINGUNA DUDA ÉTICA Se atreve con las operaciones más difíciles del mundo. Trata a pacientes a los que otros médicos han desahuciado. Y lo que gana se lo gasta en operar de forma altruista en África. Saltó a la fama cuando realizó un trasplante de ambas manos. Su próximo reto: darle un rostro a alguien que lo ha perdido. Conversamos con el doctor Pedro Cavadas.
o hay nada circense en «ese más difícil todavía» que practica a diario el doctor Pedro Cavadas (Valencia, 1965). Sencillamente, muy pocos se atreven, quieren y además saben cómo mejorar la vida de pacientes desesperados a los que el resto de la profesión médica ha dado por perdidos. Ha realizado trasplantes de manos, ha recompuesto penes y prepara el primer trasplante de piernas del mundo. Y acaba de recibir la autorización para realizar en el hospital público de La Fe un trasplante de cara. Nos recibe en su clínica vestido con una camisa africana, bermudas y chanclas. «La camisa me la ha regalado un cirujano de Kenia al que hemos preparado durante un año. Es un pacto entre caballeros. La Fundación Pedro Cavadas le paga viaje y estancia a cambio de que a la vuelta desarrolle cirugía reconstructiva, regale todo el trabajo posible y forme a más gente.
ØCLÉIDO. Los trasplantes de cara estuvieron ve- Ø. ¿Y las dificultades técnicas?
P.C. No hay posibilidad de que se parezca. Para que se
tados mucho tiempo por los comités de ética. ¿Tiene
pareciera, habría que trasplantar toda la estructura ósea,
usted alguna objeción, resquemor, duda?
Pedro Cavadas. Ninguna. Cero. Ø. Pero la cara no es un hígado o un corazón, que
P.C. Es una intervención difícil. Pero la mayor dificultad
ción no se ha planteado todavía. El objetivo no es que se
se han hecho media docena de trasplantes de cara en el
parezca a alguien, es que tenga aspecto humano. No es
mundo. Hay muchas preguntas sin respuesta. Y las res-
devolverle la cara que perdió. La perdió y no volverá. Es
puestas se generan con el método de ensayo-error.
que tenga una cara humana. Punto pelota.
todos se parecen. Es nuestra identidad, el espejo del alma.
globos oculares incluidos, y toda la cobertura. Y esa situa-
no es quirúrgica, es farmacológica: el posoperatorio. Sólo
Ø. La prensa inglesa buscó al donante para compa- Ø. ¿Se interesa por la evolución de sus pacientes desrar las caras.
pués de darles el alta?
na con una cara correcta que se la quiere cambiar. Pero
P.C. Fue siniestro. ¡Qué falta de respeto! Eso sí es objeta-
eso es ficción, la realidad es muy distinta. El trasplante es
ble éticamente. En los trasplantes siempre hay un falleci-
P.C. Siempre. Les pido que me hagan una visita cuando pasan por Valencia. A los trasplantados le das el alta
para alguien que ha perdido la dignidad porque está tan
do de por medio, y hay que ser muy cuidadoso. Hay una
sabiendo que si tienen algún problema hay que verlos de
desfigurado que provoca un rechazo enorme. Es alguien
familia que, en mitad de un dolor brutal, tiene un gesto
inmediato. Un paciente no es como un hijo. Sería una pa-
que no sale a la calle, que no puede estar cerca de otra
de generosidad extremo para salvar o mejorar la vida de
yasada decir eso. Pero alguien por el que tú has peleado
persona sin que su interlocutor se sienta incómodo. Eso es
alguien a quien no conocen y que les debería importar un
y por el que te has implicado, ese paciente es de por vida.
catastrófico psicológicamente.
rábano. ¡Si no hay que ser respetuoso con eso, con qué
P.C. Se le podrían poner pegas si fuera para una perso-
Ø. ¿Es el caso del receptor que han seleccionado? P.C. Es el caso de todos los receptores de trasplante de cara razonables. ¿Cuál es la duda ética? ¿Devolver la dignidad a la persona? No veo objeciones por ninguna parte.
coño hay que ser respetuoso!
Ø. A los familiares del donante también les puede
Ø. ¿Hay pique con su colega del hospital sevillano Virgen del Rocío [que también ha obtenido la autorización para el trasplante de cara]?
preocupar que el receptor se le parezca. El asunto puede tener incluso complicaciones jurídicas.
P.C. No sabía ni quién era. Me lo encontré el otro día
«PEDRO CAVADAS AFIRMA: “Hacer un trasplante
de rostro no me genera ninguna duda ética. Cero” en un congreso y estuvimos comentando el follón que se
Kenia es una
zona muy violenta y las tribus se pe-
ver. Yo lo quería mucho, pero no fue por eso. Fue empezar
había armado y que es ajeno a nosotros.
lean por el agua, por el ganado… Cada dos por tres hay
a viajar a la parte real de África, no la de los parques
revueltas y, además de matar a unos cuantos, mutilan
naturales y el vehículo con aire acondicionado donde te
a algunos niños para generar terror. Los que sobreviven
sirven cócteles y ves cuatro elefantes. Fue ver la huma-
son los que nos traemos. Es una cirugía compleja y con
nidad real, la gente que tiene vidas duras y encima está
un posoperatorio largo. Debes tener vigilado al paciente
contenta. En las zonas duras del planeta, la gente no está
tres meses.
de mala hostia todo el día. Al revés, lo pasan mal, pero los
Ø. Pero ser el primero da prestigio. P.C. Esto no es una carrera. En todo caso, es una carrera entre comunidades autónomas de signos políticos distintos. La medicina es procurar mejorar la calidad de vida de una persona. Y eso no tiene nada que ver con ca-
Ø. O sea, no sólo opera en África gratis, sino que
rreritas, a ver quién mea más lejos. La vanidad profesio-
además pone usted el dinero.
nal es un motor muy peligroso. Es como la fisión nuclear. Bien controladita, genera electricidad; pero si fallan los
P.C. Sí, pero toda la gente se gasta el dinero en lo que
mecanismos de control, catástrofe.
más le gusta, en lo que le hace ilusión. Y a mí este proyec-
Ø. El médico se convierte en Dios. P.C. Es destructiva. La vanidad se puede convertir en el norte de tu actividad. Eres el primero, eres el mejor. Como te lo creas y tu brújula mire ahí, la has cagado. Serás un fenomenal veterinario humano.
Ø. ¿Qué operaciones tiene que traerse a Valencia? P.C. Sobre todo reconstrucciones genitales. El norte de
to me hace mucha ilusión. Y lo mantengo en un tamaño pequeñito que puedo costear. Es maravilloso tener subvenciones, pero esas fuentes de ingresos un año las tienes y otro año, no. Y qué haces con esa gente si te quedas sin
ratitos en que no lo pasan mal están alegres. Bailan, cantan. ¿Cómo es esto posible? En Occidente lo tenemos casi todo, o eso nos hacen creer, y estamos de mala leche todo el tiempo. Estamos deseando siempre otra cosa. Allí no tienen nada, no desean nada y están más contentos que Dios. Y piensas: «A lo mejor habría que aprender un poco más de esta gente». Yo me había metido en una ratonera absurda de comprarme un coche cada vez más grande.
Ø. Y vendió el Porsche.
esa subvención. ¿Qué les dices? ¿Que se acabó?
Ø. Dicen que la muerte de su hermano Jaime en un
P.C. No, lo regalé. Es que era absurdo. Era ya el tercero que tenía. Si trabajas, ganas pasta; y si ganas pasta, te
accidente de tráfico y un viaje iniciático a África le
compras un gran carro. Y al día siguiente ya estás miran-
hicieron replantearse su vida.
do si hay uno mejor. Y acabas cambiando de carro cada
P.C. Lo de la muerte de mi hermano no tiene nada que
dos años, total, ¿para qué? Te gastas una cantidad de di-
«CURIOSIDADES: •Quiso estudiar Veterinaria, pero en Valencia no había facultad y eligió Medicina. •No cree en Dios, cree en la honestidad y en el trabajo. •Su fundación en Kenia, además de operar y formar cirujanos, escolariza a cien niños. •Este verano quiere perderse en Tanzania un par de semanas, con una brújula y una bicicleta.
nero insensata en joder a los demás. Porque te lo compras
verdad. Tanto si son buenas noticias como si son malas.
to a quien la practique y la reciba, es la cirugía de las
para ver si con un poco de suerte ves a un tío que te cae
Mi obligación es saber si algo tiene o no solución. Si en-
sociedades saciadas. Cuando alguien está saciado, tiene
mal y le das envidia. Es una rueda absurda de la que me
tra un tío en mi consulta, no puede haber una solución
más comida de la que puede comer, más música de la que
salí.
que yo no me haya estudiado. Si alguien deposita en ti su
puede oír, más placer del que puede experimentar, enton-
confianza hasta el punto de decir: «Vengo con este proble-
ces se empieza a preocupar por la puntita de la nariz o el
ma, lo que usted me diga me lo creo». ¡Ostia, eso es una
michelín. Cuando la gente tiene vidas duras, y la mayoría
responsabilidad muy grande! No puedes defraudarlo. Tu
de la humanidad las tiene, no se preocupa de eso. Y no es
parte del trato es que tú tienes que intentar saber todo,
tan infeliz. Al revés.■
Ø. ¿La gente va a su clínica como el que va a Lourdes?
P.C. Sí. Vienen aquí como el que dice: «No pierdo nada; me han dicho que no en todos los sitios, a ver si aquí me dicen que sí». Hay un porcentaje al que le puedes decir que
hasta donde puedes. Y te tienes que interesar por el caso. Lo que más agradece la gente es que te intereses.
sí, pero hay otros a los que no.
Ø. Interesarse es una forma de dar cariño.
Ø. Tiene que ser algo gordo para que no lo arregle.
P.C. Sí. Es reconocer que el hecho de que el paciente esté
P.C. Hay muchas cosas. Patologías tumorales malignas, secuelas de traumatismos gravísimos, lesiones del sistema nervioso central o de médula espinal… Tendrán solución en algún momento, pero no a fecha de hoy. Y hay que decírselo al paciente.
Ø.
Y la desesperación del desahuciado, ¿cómo la
afronta? Tiene que ser una responsabilidad…
P.C. Es brutal. Pero la gente valora que se le cuente la
ahí y yo esté aquí es por puro azar. El tío que se podía haber metido una leche con el coche y haber quedado hecho polvo podía ser yo. Y yo agradecería que alguien se tomara interés por mi caso. No que me dijera: «Esto no tiene solución, adiós muy buenas y que pase el siguiente». Me gustaría que un tío se exprimiera los sesos y horas de estudio para intentar que yo estuviera un poco mejor.
Ø. ¿Por qué esa ojeriza suya a la cirugía estética? P.C. No es ojeriza, es poco aprecio. Con todo mi respe-
CØMMÛTÂTUM *INTERCAMBIAR breves & correspondencia
1/…
2/… {Intercambiar} -sección
3/…
4/…
Torsión esplénica en paciente con bazo ectópico Ceguera transitoria postrasplante hepático
Síndrome de compresión del tronco celiaco Tratamiento laparoscópico de la acalasia de cardias
2·2
l i f y g
breves & correspondencia
INTERCAMBIAR 2路2
TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE LA ACALASIA DE CARDIAS En relación con el artículo remitido por Feliu et al.1, publicado en {Dr. Viñas} -respuesta
esta revista, sobre el tratamiento laparoscópico de la acalasia de cardias, nos gustaría realizar algunas consideraciones. En primer lugar, queríamos felicitar a los autores por los buenos resultados clínicos, consistentes en una reducción significativa de la disfagia, regurgitaciones y dolor torácico, tras la miotomía de Heller y la funduplicatura parcial anterior mediante abordaje laparoscópico con una media de seguimiento de los pacientes entre 4 y 5 años. No obstante, nos llama la atención que, tratándose de un trastorno motor esofágico cuyo diagnóstico de certeza se obtiene mediante un estudio manométrico, no se haga alusión ni a las características manométricas preoperatorias ni se incluya la manometría intraluminal esofágica en el control postoperatorio de los pacientes.
“Análisis de resultados y reflexiones sobre la técnica” También nos ha sorprendido cómo el dolor torácico, más propio de formas vigorosas que típicas de acalasia, fue un síntoma más prevalente que las regurgitaciones en contra de lo observado por otros autores2; ¿estaríamos entonces ante un grupo de pacientes constituido mayormente por formas vigorosas?, ¿conllevaría esto algún cambio en nuestra actitud o aplicación del tratamiento? Del mismo modo, creemos que los datos radiológicos, sobre todo el grado de dilatación del esófago, deben ser tenidos en cuenta en la valoración inicial y después de la cirugía. Por otra parte, entendemos que la evaluación objetiva del reflujo gastroesofágico (RGE) mediante pH-metría ambulatoria de 24 h solo se realizó en los pacientes que referían síntomas de RGE, cuando es sabida la existencia de un elevado porcentaje de pacientes operados que se encuentran asintomáticos pero que presentan tasas de RGE patológico en el estudio pH-métrico2, lo que puede conducir a la aparición de esofagitis grave y esófago de Barrett3. Por esto se recomienda realizar esta prueba con cierta periodicidad e incorporar tratamiento médico con prontitud una vez detectado dicho reflujo. En conclusión, aunque la valoración clínica tras la cirugía de la acalasia de cardias es fundamental, esta debe
1·1 {Correspondencia} -sección
ser de por vida completando el seguimiento con pruebas objetivas ya que frecuentemente no existe correlación entre los síntomas y los resultados de las exploraciones complementarias. Así como el tratamiento de la acalasia de cardias es solo fisiopatológico, la enfermedad puede evolucionar con el paso del tiempo o bien aparecer complicaciones que no siempre
li !
� Autor para correspondencia. druizdeangulo@hotmail.com
TORSIÓN ESPLÉNICA EN PACIENTE CON BAZO ECTÓPICO {Dr. Flabel} -respuesta
El bazo ectópico es una entidad que puede presentarse clínicamente como una masa que cambia de posición en el abdomen sin otra sintomatología, una masa que cambia de posición asociada a dolor abdominal de intensidad variable e intermitente, que es la presentación más común, y finalmente un cuadro de abdomen agudo; esta presentación es menos frecuente. Presentamos el caso de una mujer de 31 años sin antecedentes de interés que consulta en nuestro servicio por dolor abdominal de 12h de evolución en el hipogastrio, con fiebre de 37,8°C y malestar general. Estos cuadros venían ocurriendo desde hace aproximadamente un año, con al menos otros 3 episodios durante este tiempo, aunque con menor intensidad que actual.
“la torsión esplénica aguda incluyen la gangrena” Al ingreso, la paciente presentaba buen estado general, presión 110/70, hemoglobina 12,6mg/dl con hematocrito 36,7%, 16.340 leucocitos con un 77,8% de neutrófilos. Bioquímica con glucosa función renal, bilirrubina y transaminasas sin alteraciones. Se solicitó un urocultivo y una prueba de gestación que fueron negativos. Se realizó un estudio mediante ecografía abdominal donde se aprecia una masa en meso-hipogastrio de aproximadamente 12cm de diámetro máximo, con áreas de distinta densidad en su interior, que corresponde con la presencia de un bazo ectópico con signos de isquemia múltiple. Se decidió entonces practicar un angio-TC abdominal donde se observan múltiples variables anatómicas en la vascularización abdominal, como la presencia de cuatro arterias renales izquierdas y dos derechas, un origen común de las arterias hepática y mesentérica superior, y una arteria iliaca interna izquierda con salida en posición distal. Se observó
1·1 {Correspondencia} -sección
además la presencia de un tronco celiaco compuesto por una arteria gástrica izquierda y una arteria esplénica de gran longitud que irriga a un bazo localizado a nivel pélvico, con múltiples infartos isquémicos. A la altura de la cola del páncreas, se observa la imagen de torsión de la arteria esplénica que condiciona una disminución del flujo arterial.
li !
� Autor para correspondencia. druizdeangulo@hotmail.com
CEGUERA TRANSITORIA POSTRASPLANTE HEPÁTICO {Dr. de Ruiz} -respuesta
La neurotoxicidad inducida por ciclosporina A (CsA) es una entidad bien conocida. Puede acontecer tanto en relación con la terapia inmunosupresora postrasplante (hepático, de médula ósea, de páncreas-riñón, pulmonar o cardíaco), como en el tratamiento de enfermedades autoinmunes tales como el lupus eritematoso sistémico1. Las manifestaciones clínicas asociadas más frecuentes son temblor, parálisis, crisis convulsivas o mioclonias, siendo excepcional la ceguera cortical. El diagnóstico inicial es de sospecha, siendo frecuente encontrar en la RM lesiones en la sustancia blanca cerebral. Estos síntomas y signos, lógicamente alarmantes para paciente y equipo médico, son habitualmente reversibles, desapareciendo tras la reducción de dosis o la supresión del fármaco.
“signos de encefalopatía difusa de etiología inespecífica” Presentamos el caso de una mujer de 65 años de edad trasplantada de hígado en diciembre de 2009, por presentar cirrosis secundaria a virus de la hepatitis C y un hepatocarcinoma tratado mediante radiofrecuencia ocho meses antes. Refiere historia previa de hipertensión portal con varices esofágicas, sin episodios de hemorragia digestiva, e hipertensión pulmonar leve. Sin otros antecedentes médicos de interés. Tras el trasplante se inició tratamiento inmunosupresor con CsA a dosis de 15mg/kg/día, vía oral, y esteroides a dosis decreciente en los días sucesivos. Al tercer día postoperatorio la paciente presentó niveles elevados de CsA (nivel C2 de 1.340 ng/ml, rango de normalidad: 1000±200 ng/ ml)2, por lo que se redujo la dosis a 10mg/kg/día. Por persistencia en rango de toxicidad (nivel C2 de 1.705 ng/ml), se continuó reduciendo la dosis de CsA, hasta 2,5mg/kg/día al quinto día postrasplante. Dicho día la paciente presentó un cuadro de ceguera bilateral de instauración súbita, seguido de varias crisis convulsivas. La exploración del fondo de ojo fue normal.
1·1 {Correspondencia} -sección
Ante la sospecha de neurotoxicidad por ciclosporina se suspendió esta, iniciándose tratamiento con micofenolato mofetil a dosis de 1g/12 horas, y everolimus (en uso compasivo) a 0,75mg/12 horas, asociando además un fármaco anticonvulsivante.
li !
� Autor para correspondencia. druizdeangulo@hotmail.com
HEMORRAGIA SUPRARRENAL BILATERAL EN EL POSOPERATORIO DE UNA DUODENOPANCREACTOMÍA La hemorragia suprarrenal es una complicación poco frecuente que puede comprometer la supervivencia del enfermo. Las manifestaCEFÁLICA {Sr. Viñas} -respuesta
ciones clínicas suelen ser imperceptibles y atribuidas a otros problemas
postoperatorios, por lo que se hace difícil llegar a su diagnóstico, si bien una detección precoz, hace que pueda ser tratada satisfactoriamente.
“una entidad mortal sin un tratamiento adecuado” Paciente varón de 70 años, fumador, exenólico, diagnosticado de silicosis, intervenido por dolencia gástrica benigna, y portador de pancreatitis crónica con insuficiencia exocrina en tratamiento sustitutivo. Fue remitido por ictericia y dolor en hipocondrio derecho. La analítica mostraba hiperbilirrubinemia con CA 19,9 elevado. En la exploración física se palpaba vesícula biliar distendida. La ecografía abdominal reveló una dilatación de la vía biliar intra y extrahepática visualizando a nivel de cabeza pancreática una imagen hipoecoica con calcificaciones, mientras que el TAC mostró una imagen compatible con colangiocarcinoma a nivel de colédoco intrapancreático. Fue intervenido practicándose una duodenopancreatectomía cefálica. El examen histológico dictaminó la presencia de adenocarcinoma pancreático con estadificación T3N0Mx y márgenes de resección libres. El curso inicial fue satisfactorio pero al cuarto día apareció fiebre sin foco aparente y letargia, junto con hipotensión progresiva refractaria al volumen, hiponatremia e hipoglucemia. Con la sospecha de insuficiencia suprarrenal se inició tratamiento con hidrocortisona endovenosa 100mg/8h, asistiendo a una recuperación de la tensión arterial, de la natremia y la glucemia. El TAC abdominal mostró glándulas suprarrenales redondeadas y levemente hiperdensas sugestivas de hemorragia en ambas suprarrenales (Figura 1), que eran normales en el TAC preoperato-
1·1
rio (Figura 2). Horas después de instaurado el tratamiento se determinó
{Correspondencia}
paciente presentó una buena evolución posterior pasando a corticoterapia
-sección
cortisol basal, (26,01 nmol/l), compatible con insuficiencia suprarrenal, así como anticoagulante lúpico y anticardiolipina que fueron negativos. El oral con hidroaltesona 20mg/12h.
li !
� Autor para correspondencia. druizdeangulo@hotmail.com
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