Ebook ot equator brazil

SERGIO BORTOLINI

ALFREDO NATALI

MAURIZIO FRANCHI

OT Equator Biologic Abutment Um novo conceito de restaurações fixas e removíveis sobre implantes Edição e Tradução Thais M S V Gonçalves Renata C M Rodrigues Garcia

DEMIR EDITORE

Prefรกcio

Potest ex casa vir magnus exire Seneca, Epist.,66,2 (De um casebre humilde pode sair um grande homem)

Prefácio

preende o drama diário e o estresse monumental que os pacientes enfrentam por utilizar uma prótese removível mal adaptada.

O rosto desanimado e deprimido de um paciente, usuário de próteses totais, se alterar quando surge a esperança de um tratamento restaurador fixo.

Durante o curso de nossa carreira acadêmica, nós sempre nos perguntamos qual seria a forma mais atraente de transmitir aos nossos jovens estudantes de graduação, com aproximadamente 20 anos de idade, cheios de vida, com dentes brilhantes e perfeitos, vivendo numa época de milagres médicos, o drama do edentulismo e o consequente uso de próteses totais por nossos bisavôs.

Seria como explicar para um tubarão branco as dificuldades que um polvo enfrenta diariamente.

Por outro lado, nós sempre imaginamos que um dos fatores responsáveis pelo alto grau de insucessos clínicos relacionados às próteses removíveis pode estar no fato do profissional, responsável pelo procedimento, ser um dentista que não com-

Este livro é composto por 10 capítulos que retratam a abordagem clínica convencional destes pacientes, além de guiar os leitores a respeito do diagnóstico diferencial e ajudar na compreensão de como, quando e porque das soluções clínicas propostas. Nosso objetivo, não é fazer uma descrição sistemática na forma de uma enciclopédia sobre a problemática da implantodontia, mas apresentar uma galeria de casos clínicos, expostos nos diferentes capítulos, de modo a apresentar algumas ideias inovadoras na forma de um álbum. Nós também gostaríamos de salientar aos leitores, que apenas a fase de diagnóstico e o plano de tratamento protético sobre implantes foram apresentados neste contexto, não sendo, portanto, uma série contínua de livros eletrônicos.

Os principais pontos apresentados neste livro são a descrição de diversos procedimentos clínicos, além de produtos inovadores, desenvolvidos em nosso curso de doutorado no Instituto de Engenharia Industrial e Ambiental “Enzo Ferrari” e no laboratório “MilleChili Lab” da Universidade de Modena e Reggio-Emilia. Dentre os vários produtos apresentados destacam-se os attachments universais Equator Profile (Rhein 83, Bolonha, Itália), os materiais de moldagem estéreis para uso ii

durante o procedimento trans-operatório (Elite Implant, Zhermack spa, Badia Polesine (RO), Itália) e os implantes dentários Duravit Evolution (B&B Dental Company, Pieve di Cento, Bolonha, Itália).

O fato de nos Jogos Paralímpicos, atletas admiráveis com suas próteses ortopédicas competirem e serem considerados os maiores atletas mundiais, realmente nos encoraja a fazer nosso trabalho.

A prótese dental não é simplesmente uma arte, mas uma ciência biológica. Neste sentido, produtos e procedimentos devem ser apresentados em contexto clínico.

Sergio, Alfredo e Maurício.

Desta forma, o objetivo das técnicas propostas pode ser resumido nos seguintes tópicos:

sergio.bortolini@unimore.it alfredo.natali@gmail.com fnm@unife.it

- Superação das diferenças entre as próteses fixas e removíveis sobre implantes, utilizando-se a correta seleção do implante e componentes protéticos.

- Simplificação das fases laboratoriais e clínicas, sobretudo, do tempo clínico junto aos pacientes.

- A satisfação dos pacientes.

A reabilitação protética sobre implantes só será definitivamente bem sucedida se procedimentos e protocolos forem guiados segundo a experiência e intelecto de profissionais técnicos responsáveis, e não por computadores, propaganda ou indústria.

Os resultados levarão à melhoria na vida dos pacientes e a satisfação total de seus anseios.

Nosso principal objetivo é melhorar a vida e o espírito do “polvo”, tendo o tubarão como referência e inspiração para atingir nossos objetivos. iii

Apresentação

Tivemos o prazer de traduzir para o português e editar esta versão do livro e vamos lhes contar como tudo aconteceu.

O primeiro contato ocorreu totalmente ao acaso entre o Prof.

Dr. Sergio Bortoloni e a Dra. Thais Gonçalves, quando da 90a Reunião da International Association for Dental Research, ocorrida em 2012. Neste primeiro momento foram discutidos delineamentos experimentais de estudos conduzidos à época por ambos os pesquisadores. A conversa foi bastante produtiva e a partir de então ocorreram contatos periódicos.

Em 2013, durante a 91a Reunião da International Association for Dental Research, em Seattle, a Dra. Thais Gonçalves novamente se encontrou com o Prof. Dr. Bortolini, e na oportunidade foi apresentado o sistema de abutments universais Equator Profile, fato que em muito impressionou a Dra. Thais devido às inúmeras qualidades do sistema, principalmente aquelas relacionadas às próteses de carregamento imediato e à possibilidade de utilização deste sistema nos casos clínicos com ausência de paralelismo entre os implantes.

Diante do grande interesse demonstrado pela Dra. Thais Gonçalves sobre o sistema de abutments universais, o Prof. Bortolini apresentou-lhe a redação do presente livro que, naquela época, estava redigido em língua italiana, e encontrava-se em processo final de edição. A Dra. Thais notou a seriedade e qualidade do trabalho desenvolvido, assim como a extensa documentação de diferentes casos clínicos de complexa execução.

Naquela ocasião, a Dra. Thais Gonçalves também teve a oportunidade de conhecer os demais autores deste livro e apresentá-los à Profa. Dra. Renata CM Rodrigues Garcia. Foi então que o Prof. Dr. Bortolini convidou ambas para fazer a versão do livro para a língua portuguesa, o qual foi imediatamente aceito.

Em abril de 2014, o Dr. Natali enviou as versões italiana e inglesa e iniciou-se o processo de tradução e edição da versão em português. O livro é bastante didático, de fácil leitura, e o todo o processo foi finalizado em dois meses. Durante a 92a Reunião da International Association for Dental Research, na Cidade do Cabo, ocorreu uma reunião com a presença do Prof.

Dr. Bortolini e Dr. Natali, onde foram definidas as últimas etapas de editoração da versão em português.

Esperamos que apreciem este livro tanto quanto nós!

Thais Marques Simek Vega Gonçalves Renata Cunha Matheus Rodrigues Garcia

iv

Dedicatória

Este livro é dedicado aos nossos pacientes, que com respeito, apreço e confiança fez de nós quem somos, e nos encorajarem na obtenção de resultados concretos e duradouros na contínua batalha entre a odontologia possível e a odontologia desejada.

v

Agradecimentos

Os autores agradecem, de forma especial, ao Sr. Ezio Nardi, presidente da Rhein 83 e Diretor Geral da OT Dental Studio; ao Engenheiro Paolo Ambrosini, Diretor Geral da Zhermack spa; e ao Dr. Claudio Banzi, Diretor Geral da B&B Dental Company, que gentilmente permitiram a realização de nosso projeto de pesquisa, tornando possível a redação deste livro.

vi

Direitos Autorais Todo o conteúdo (texto, imagens, gráficos, layout, etc.) apresentados neste e-Book são de propriedade dos respectivos autores.

Os gráficos, fotos, vídeos e outros conteúdos de forma não especificada, são de propriedade do Prof. Sergio Bortolini. Texto, fotos, gráficos e materiais constantes neste e-Book não podem ser publicados, reescritos, vendidos, ou distribuídos por rádio ou vídeo (tanto por usuários ou terceiros) em qualquer forma e sob qualquer formato, com exceção aos casos com autorização prévia, concedida pela Editora DeMIR. Os conteúdos deste e-Book são gratuitos, revisados com o máximo de cuidado e acurado controle.

No entanto, a Editora DeMIR se recusa a ter qualquer responsabilidade direta ou indireta em relação aos usuários e terceiros com relação a possíveis imprecisões, erros, omissões e danos (diretos, indiretos, decorrentes, puníveis e sancionáveis) derivados dos conteúdos acima mencionados. É proibido reproduzir, ainda que parcialmente, em qualquer forma ou meio, sem autorização expressa por escrito dos autores.

Todo o conteúdo deste e-Book é protegido pela International Copyright©.

- Não é permitido salvar em disco ou imprimir cópias do material, exceto para uso pessoal.

- Não é permitido transferir ou modificar todo ou parte do conteúdo.

- Não é permitida a reprodução total ou parcial do conteúdo publicado em um website.

- Não é permitido extrapolar qualquer das imagens nele contidas.

O material (texto, imagens, gráficos, layout, etc...) contido neste e-Book é propriedade exclusiva. Quaisquer atos diretos de cópia, reprodução, publicação, extração, modificação ou alteração deste material, sem autorização expressa, é punível por lei em forma de plágio.

Qualquer um que desejar copiar, reproduzir ou citar páginas ou partes deste texto a partir deste site, além de casos já permitidos pela lei, precisa ser autorizado.

Solicitações do conteúdo de qualquer natureza precisam ser enviadas diretamente ao proprietário do site.

© DeMIR Editore - S. Maria Maddalena, Rovigo (RO), Italy - Todos os direitos reservados.

ISBN n. 978-88-907737-4-7

Version 2.0

October 2014

DeMIR Editore - Via Eridania, 179/A, 45030, S. Maria Maddalena (RO), Italy tel. +39 0425 758378 e-mail. sergio.bortolini@unimore.it

vii

Perfil dos Autores Prof. Sergio Bortolini sergio.bortolini@unimore.it

Prof. Sergio Bortolini tornou-se Professor Associado da Universidade de Modena e Reggio-Emilia onde foi agraciado com o título de Professor Associado em Malattie Odontostomatologiche (MED28) em 2004. O Prof. Sergio atuou no ensino de Prótese Dentária de 2001 a 2011 e de Gnatologia e Tratamento das Desordens Crânio-cervico-mandibulares de 2006 a 2009.

Atualmente, o Prof. Sergio ensina Materiais Dentários e Tecnologia na Faculdade de Odontologia e no curso de doutorado

“Enzo Ferrari” do Instituto de Engenharia e Tecnologia Industrial e Ambiental da Universidade de Modena e Reggio-Emilia. Desde 2004, é professor de Prótese Parcial Removível no curso de Mestrado em Reabilitação Oral (nível II) junto à Faculdade de Odontologia - "Alma Mater Studiorum" - Universidade de Bolonha.

O Dr. Sergio Bortolini recebeu seu diploma técnico em Odontologia no ano de 1987 e, em 1992, graduou-se, com honras, na Faculdade de Odontologia e Prótese Dentária (DDS) da Universidade de Verona.

O Dr. Bortolini foi Instrutor de Prótese Dentária, além de liderar grupos de pesquisa na Universidade de Ferrara entre os anos de 1993 e 1997, e na Universidade de Bolonha entre 1998 a 2001, pesquisando a reabilitação de pacientes com edentulismo parcial e total, assim como aplicações do titânio em cirurgias orais e odontologia restauradora. Em 1995, na Universidade de Zurique, participou do curso de "Diagnóstico e Tratamento do Sistema Estomatognático”, ministrado pelo Prof. S. Palla. De 1998 a 2001, o Prof. Sergio atuou no Departamento de Prótese Dentária na Clínica Odontológica da Universidade de Bolonha, onde dirigido pelo Prof. Roberto Scotti continuou suas atividades clínicas e educacionais nos campos de reabilitação oral, diagnóstico e tratamento das desordens gnatológicas; e pesquisas com ênfase em materiais poliméricos, materiais de moldagem trans-cirúrgicos e materiais protéticos biocompatíveis. Iniciou sua carreira na Universidade de Modena e Reggio-Emilia, em 2001, onde atualmente leciona na Clínica de Odontologia da Policlínica de Modena, coordenada pelo viii

Prof. Ugo Consolo, com foco nas complicações relativas ao edentulismo, à atrofia mandibular, terapias gnatológicas e próteses convencionais e sobre implantes. Durante estes anos, o Prof. Sergio continuou as atividades de pesquisa no campo da biocompatibilidade de materiais dentários, desenvolveu projetos de pesquisa originais com materiais metálicos e cerâmicos de alta tecnologia, além de projetar componentes inovadores para próteses sobre implantes.

A partir de 2012, o Prof. Sergio passou a se concentrar em projetos de pesquisa internacionais sobre biomateriais, tecnologias odontológicas e fisiologia do sistema mastigatório humano. Autor de 270 publicações em periódicos, nacionais e internacionais, e livros textos tais como: “IL TITANIO IN PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE”, Masson 2000; “PROTESI COMBINATA AD ANCORAGGIO FRESATO INDIVIDUALE”, Piccin 2004; “L’IMPRONTA IMPLANTOPROTESICA”, Trabalho em Equipe 2005; “SBIANCAMENTO PROFESSIONALE DEI DENTI VITALI”, Trabalho em Equipe 2010.

Dr. Bortolini é especialista em reabilitação protética e funcional de casos clínicos complexos. Sua Clínica Odontológica S. Maria Maddalena, está localizada em Occhiobello (RO), Itália.

ix

Dr. Alfredo Natali alfredo.natali@gmail.com

Dentários na Universidade de Modena e Reggio-Emilia. Desde 2009, o Dr. Natali também atua como professor na empresa “Prosthetic Technologies”. De 2010 a 2013, o Dr. Natali foi professor de Prótese Dentária no curso de Reabilitação Oral e professor do Curso Básico II de Especialização em “Prótese sobre Implantes: desde a impressão até o produto finalizado", oferecido desde 2008, na Universidade de Modena e Reggio-Emilia.

De janeiro a dezembro de 2010, o Dr. Natali foi contratado na Clínica Dentária do Hospital Universitário Policlínico de Modena, para prestar serviços ambulatoriais de Prótese Dental junto ao serviço de emergência.

!

Dr. Alfredo Natali é graduado em Odontologia e Prótese Dentária (DDS) na Universidade de Modena e Reggio-Emilia, em 2001, com tese intitulada "Prótese parcial removível em titânio ancorada sobre implantes" (N.74155). Este estudo demonstrou a possibilidade de suportar e reter a prótese removível em titânio com pequeno número de implantes osseointegrados, estrategicamente colocados na arcada dentária, onde foram estudados variáveis de desenho e o impacto da prótese oral no ecossistema, correlacionando conceitos teóricos à experiência de vinte casos clínicos acompanhados por cinco anos.

De 2001 a 2013, o Dr. Natali atuou como tutor clínico de Prótese Dentária, e de 2006 a 2010 como Professor de Materiais

Em 2010 recebeu a concessão de auxílio para desenvolver a pesquisa intitulada "Overdentures para carga imediata: estudo pré-clínico sobre o uso de implantes osseointegrados com diâmetro reduzido e attachments originais Equator".

O Dr. Natali é autor de inúmeros artigos científicos e mais de 100 painéis apresentados em diversos congressos. Em adição, o Dr. Natali ministrou palestras junto ao Curso de Especialização em Prótese e Implantes da Universidade de Modena e Reggio-Emilia. Também é especialista em Prótese Dentária, Materiais Dentários e Tecnologias aplicadas à área odontológica.

Sua pesquisa é focada na aplicação dos implantes osseointegrados em todos os tipos de reabilitações protéticas, tanto fixas quanto removíveis, além do estudo da biomecânica das próteses por meio da simulação do comportamento das estrux

turas pelo método dos elementos finitos, além da avaliação de novas tecnologias aplicadas à fabricação de estruturas protéticas por meio de técnicas de CAD/CAM (prototipagem rápida), tanto em Zircônia quanto em Metal (DMLS de Cobalto-Cromo).

O Dr. Natali é membro do grupo multidisciplinar e internacional para o estudo das Tecnologias de Prototipagem Rápida (PR) aplicadas à biomedicina e odontologia. A Clínica Odontológica do Dr. Natali localiza-se em Carpi (MO), Itália.

xi

Prof. Maurizio Franchi fnm@unife.it

de Odontologia da Universidade de Ferrara, onde ministrou aulas de Clínica Odontológica e Prótese Parcial Removível, cujos ensinamentos ainda são válidos. Desde 2012, o Prof. Franchi coordena o curso de Patologias Odonto-estomatológicas.

Desde 2004, o Dr. Franchi é professor de Prótese Parcial Removível no nível II do curso de Mestrado do programa de "Reabilitação Oral" oferecido pela Faculdade de Odontologia "Alma Mater Studiorum" - Universidade de Bolonha. É membro efetivo de sociedades científicas nacionais, tais como: SIOCMF, SIPMO, SIO, SIOPI. O Prof. Franchi realiza atividades de caridade destinadas ao ensino e à pesquisa no Setor de Odontologia do Departamento de Ciências Biomédicas Cirúrgicas da Universidade de Ferrara.

Prof. Maurizio Franchi graduou-se em Medicina e Cirurgia na Universidade de Ferrara, em 1982, com especialização em Odontologia na Universidade de Florença, em 1993.

Em 1986, foi aprovado em concurso público e contratado pela Universidade de Ferrara, para prestar serviços junto ao Setor de Odontologia e conduzir pesquisas e atividades de cuidados junto à Companhia Arcispedale, vinculada ao Hospital Universitário "St. Anna" em Ferrara; trabalho este que continuou até 2003.

Em 2000, também por meio de concurso público tornou-se Professor Associado MED 28 e foi indicado para a Faculdade

É especialista em Prótese Dentária, Patologia Oral e Cirurgia.

Sua pesquisa é focada na aplicação de implantes osseointegrados em todos os tipos de reabilitações orais fixas e removíveis, além dos estudos sobre o efeito de edentulismo e sua prevenção.

Dr. Franchi é autor de inúmeros artigos científicos, apresentou diversos trabalhos em congressos nacionais e internacionais, além de ser co-autor de livros textos tais como: "Il titanio em Protesi Parziale Rimovibile" ed. Masson - 2000.

"Protesi combinata Attacco Fresato Individuale" ed. Piccin 2003. xii

Profa. Dra. Renata Cunha Matheus Rodrigues Garcia regarcia@fop.unicamp.br

A Dra. Renata graduou-se nos cursos de Ciências Biológicas em 1996 e em Odontologia no ano de 1990, ambos realizados na Universidade Estadual de Campinas, Brasil; sendo o primeiro concluído no Instituto de Biologia, e o último na Faculdade de Odontologia de Piracicaba. No ano consecutivo trabalhou com atividade privada de consultório particular, exercendo a profissão de cirurgiã-dentista.

Entretanto, a vontade de continuar os estudos e de entender como o Ensino ocorria na Universidade, levou a Profa.

Dra. Renata a realizar Pós-Graduação. Assim, em 1991 iniciou o curso de Pós-Graduação em Materiais Dentários, na Faculdade de Odontologia de Piracicaba, tendo obtido o título de Mestre em 1993 com trabalho científico laboratorial sobre cimentos restauradores à base de ionômero de vidro. Ainda durante o primeiro ano de realização deste curso, a Profa. Dra. Renata participou de exame de seleção para uma vaga docente na Área de Prótese Parcial Removível da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, sendo contratada em 1992 em regime de dedicação exclusiva ao Ensino e à Pesquisa.

Em 1993 iniciou o Doutoramento no Programa de PósGraduação em Clínica Odontológica, Área de Concentração

em Prótese Dental também na Faculdade de Odontologia de Piracicaba, onde obteve o título de Doutora em 1995, realizando estudo sobre propriedades físicas de resinas acrílicas dentais convencionais e polimerizadas por energia de microondas. No período 1996-1997 realizou estágio de Pós-Doutoramento junto à Universidade do Texas, Health Science Center at San Antonio, onde aprofundou seus estudos sobre Desordens Temporomandibulares e realizou estágio clínico na Clínica de Dor Orofacial daquela Instituição, ganhando grande experiência no diagnóstico e tratamento de pacientes com Desordens Temporomandibulares.

Em 2001 obteve o título de Professora Livre-Docente junto à Área de Prótese Parcial Removível do Departamento de Prótese e Periodontia da Faculdade de Odontologia Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, tendo desenvolvido pesquisa clínica com foco nos efeitos da instalação de novas próteses removíveis sobre o espaço funcional livre e fonética de pacientes parcialmente desdentados.

Em 2006, após aprovação em concurso público a Profa.

Dra. Renata foi nomeada para ocupar o cargo de Professora Titular, junto à Área de Prótese Parcial Removível, e atuar em disciplinas teóricas, práticas, laboratoriais e clínicas do Departamento de Prótese e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

A Profa. Dra. Renata também teve a oportunidade de participar de várias atividades administrativas que fazem parte da Universidade, como a de Coordenar os trabalhos do Laxiii

boratório de Produção de Próteses da Faculdade de Odontologia de Piracicaba e de representar a Área de Prótese Parcial Removível no Comitê de Ética em Pesquisa da mesma Instituição. No período 2006-2010 atuou como Coordenadora do Programa de Pós Graduação em Clínica Odontológica, e entre os anos de 2010 à 2014 ocupou o cargo de Coordenadora Geral dos Cursos de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

Atualmente a Profa. Dra. Renata atua em pesquisas clínicas nas áreas de mastigação, desordens temporomandibulares e oclusão. Em acréscimo, é revisora de inúmeros periódicos científicos de circulação nacional e internacional, indexados em bases de dados, e também presta assessoria às agências de fomento à Pesquisa do Estado de São Paulo e do Brasil.

xiv

Dra. Thais Marques Simek Vega Gonçalves thaisgonc@gmail.com

A Dra. Thais graduou-se em 2001, na Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Brasil, destacando-se dos demais colegas como a melhor aluna da turma, sendo assim agraciada com os prêmios Prof. João Sampaio Doria, concedido pelo Conselho Regional de Odontologia de São Paulo e o Diploma de Mérito Acadêmico, oferecido pela Associação Brasileira de Ensino Odontológico.

De 2002 a 2007, atuou como cirurgiã-dentista em consultório próprio e em clínica odontológica, aprimorando sua prática clínica voltada principalmente para a Área de Prótese Dentária. Neste período, realizou cursos de extensão universitária em “Prótese Dental” e “Reabilitação Protética sobre Implantes Ósseointegrados”, ambos na Faculdade de Odontologia de Pi-

racicaba, Universidade Estadual de Campinas, FOP UNICAMP (2004 a 2006). Entre os anos de 2006 a 2008, realizou estágio supervisionado no Departamento de Prótese e Periodontia da FOP UNICAMP, participando de diversas pesquisas clínicas e iniciando sua trajetória acadêmica.

Em 2008, ingressou na Pós-graduação realizando seu mestrado em Clínica Odontológica, Área de Concentração Prótese Dental, na FOP UNICAMP, concluído em 2010. Durante esse período, a Dra. Thais desenvolveu diversas pesquisas clínicas com o objetivo de compreender a função mastigatória e os aspectos que influenciam o sistema estomatognático. Todo esse conhecimento permitiu a redação, em 2009, de um capítulo de livro, descrevendo o processo de mastigação e explicando as influências de diferentes fatores sobre a capacidade mastigatória. Em parceria com outros pesquisadores, a Dra. Thais desenvolveu estudos clínicos complementares que se traduziram na publicação de diversos artigos científicos em periódicos internacionais.

Após obtenção do título de mestre, a Dra. Thais iniciou seu doutorado também na FOP UNICAMP. Neste período, a Dra. Thais focou seus estudos na avaliação da influência de diferentes tratamentos reabilitadores sobre a capacidade mastigatória e nutricional, particularmente em pacientes com edentulismo parcial. Este estudo permitiu a compreensão de como a utilização de implantes osseointegrados, seja em próteses removíveis ou fixas, auxilia na mastigação dos pacientes, propiciando uma visão global do processo mastigatório de pacientes parcialmente edêntulos, e determinando assim o real impacto de xv

cada tratamento reabilitador sobre a mastigação, nutrição e qualidade de vida destes pacientes. Os resultados desta pesquisa auxiliam os profissionais clínicos no difícil processo de tomada de decisão em relação ao planejamento e tratamento reabilitador dos pacientes. Esta tese, defendida ao final de 2013, deu origem a 4 artigos científicos, todos publicados em periódicos de reconhecido valor internacional. A importância deste estudo foi reconhecida internacionalmente por meio de diversas premiações, podendo-se destacar o J Morita Junior Investigator Award for Geriatric Oral Research oferecido pelo Geriatric Oral Research Group durante a 92ª Reunião da IADR (2014).

Durante o doutorado, a Dra. Thais desenvolveu também estudos clínicos avaliando a mastigação de pacientes totalmente edêntulos. Foi possível observar a redução significativa da capacidade mastigatória decorrente do edentulismo total e do uso de próteses totais, revelando assim a importância da manutenção dos dentes naturais para a função mastigatória. Em acréscimo, foi possível comprovar que o uso de adesivos para prótese aumentou consideravelmente a capacidade de trituração dos alimentos de usuários de próteses totais. Estes estudos encontram-se publicados em revistas também de reconhecimento internacional.

Atualmente, a Dra. Thais está desenvolvendo seu projeto de pós-doutorado na FOP UNICAMP, continuando assim seus estudos sobre os diferentes aspectos que influenciam a função mastigatória. xvi

Co-Autores

Docenti del Corso di dottorato in Ingegneria industriale e del territorio “Enzo Ferrari” dell’Università di Modena e Reggio Emilia Federica Bondioli, Andrea Baldini, Massimo Messori, Paolo Veronesi, Paolo Tartarini, Andrea Gatto, Giuseppe Antonio Mulas, Enrico Bertocchi.

Odontotecnici

Gli Autori vogliono ricordare chi, a vario titolo e con diverse qualifiche, ha contribuito a questo lavoro.

Marco Vanini, Ivano Bortolini, Carlo Bortolini, Franco Bortolini, Alessio Caselli, Andrea Stocco.

La Loro partecipazione, l’entusiasmo, l’aiuto ed il supporto di cui abbiamo goduto, e la fiducia con cui queste persone ci hanno confortato è stata essenziale per la stesura di questo testo.

Grazie a: DDS Andrea Berzaghi, Matteo Martinolli, Maurizio Paiardi, Alessandro Lolli, Angelo Banzi, Riccardo Nardi, Panayotis Georgakopoulos, Ioannis Georgakopoulos. xvii

Introdução

Nullus est liber tam malus, ut non aliqua parte prosit Plinio Epist.,3,5,10.

(Não há livro tão ruim que não contenha algo de bom)

S EÇÃO 1

Introdução

ses europeus, mas em todo o mundo, porque eles não puderam se beneficiar de técnicas preventivas em relação às principais patologias inflamatórias da cavidade oral.

A simplificação do plano de tratamento reabilitador, portanto, depende de uma tríade de componentes como seguem: a) Conhecimento científico do técnico de laboratório que precisa ser capaz de garantir a função, estética e longevidade da reconstrução oral;

Os modelos de afirmação e estilos de vida mais receptivos aos problemas de saúde, o aumento da expectativa média de vida da população e o constante crescimento das necessidades de qualidade de vida e cuidado com a aparência, aliados à viabilidade de estratégias terapêuticas inovadoras em relação à implantodontia moderna podem ser considerados motivos suficientes para a busca de tratamento protético tanto por pacientes adultos e idosos, uma vez que está é uma disciplina em constante expansão.

O luxo de envelhecer é uma das principais aquisições do século 20: as promessas da medicina estética, a engenharia genética e a medicina regenerativa abriram caminhos inesperados, prometendo um futuro protético menos problemático para os pacientes edêntulos.

No entanto, a população idosa atual ainda apresenta elevado grau de edentulismo parcial e total não só em relação aos paí-

b) Habilidade manual que permita a personalização de técnicas e protocolos suportados por evidências científicas; c) Compaixão do cirurgião-dentista que permita a compreensão dos desejos dos pacientes, orientando-os sobre o difícil processo de decisão frente às alternativas terapêuticas, valorizando a prótese pela superação de limites objetivos.

A odontologia atual precisa iniciar a firme convicção de ter a mesma probabilidade de sucesso do tratamento reabilitador e os mesmos objetivos para um paciente idoso que necessita de uma prótese, em relação ao tratamento de um paciente jovem.

Os clínicos precisam conhecer as diferenças existentes entre o auxílio, a cura e a reabilitação do paciente edêntulo. Em adição, o profissional precisa conhecer as diferenças biomecânicas entre as próteses ancoradas e suportadas sobre os implantes. Muitas vezes, de fato, a vida do paciente se agrava devido à ignorância do clínico.

19

Os pontos-chave desta seção são três: o auxílio, a cura e a reabilitação do edentulismo.

1. Auxílio ao paciente edêntulo - soluções protéticas reconstrutivas convencionais.

Próteses removíveis totais e parciais são frequentemente limitadas ao auxílio da condição de edentulismo parcial ou total por meio de dispositivos removíveis suportados pela mucosa ou por ambos, dentes e mucosa. Essas reabilitações exigem uma grande capacidade de adaptação por parte do paciente, de modo a superar o período extenuante de aceitação do corpo protético. Muitas vezes, a fase de "adaptação à prótese" pode ser agravada por fatores objetivos e subjetivos que criam barreiras difíceis para muitos, mesmo especialistas ou técnicos que trabalham neste campo.

Durante muitos anos na Itália, considerou-se que essas próteses removíveis convencionais representavam uma odontologia social, em outras palavras, estes aparelhos protéticos foram os únicos garantidos pelo sistema de saúde pública para as classes pobres da população. No entanto, a literatura tem inequivocamente demonstrado que a interpretação dos casos clínicos deve ser complexa, sendo que diversos parâmetros objetivos e subjetivos precisam ser considerados, visto à substancial porcentagem de falhas técnicas e/ou operacionais.

A síndrome da "não aceitação da prótese" continua a vitimar muitos pacientes que preferem permanecer sem dentes a usar

uma prótese mal adaptada; como descrito por Aron Fenton em IJP. Com isso em mente, este livro foi escrito e pretende ser um instrumento modesto de diagnóstico e cura dos efeitos do edentulismo através de propostas protéticas simples desenvolvidas na Universidade de Modena e Reggio-Emilia. Nossa firme convicção é que uma revolução, como as próteses sobre implantes não pode ser considerada completa até que os benefícios que ela traz estejam disponíveis a todos.

2. Curando o Edentulismo - Próteses removíveis com ancoragem dental ou sobre implantes.

As técnicas de sobredentaduras resolvem a condição de edentulismo com maior conforto para o paciente. Tais soluções são comuns e baseadas em algumas necessidades clínicas que surgiram após a apresentação do protocolo de Branemark, sendo utilizadas com sucesso por muitos técnicos em todo o mundo.

3. Reabilitação do Edentulismo - Próteses Fixas.

Os pacientes edêntulos reabilitados podem eventualmente esquecer a mutilação provocada pela perda de dentes. A perseverança da técnica de prótese fixa direcionou ao suporte integral da prótese sobre os implantes e foi discutida durante a Conferência de Toronto, realizada em 1982. A filosofia terapêutica que reabilita um paciente desdentado com uma prótese fixa foi imediatamente difundida, enquanto as técnicas operatórias e clínicas foram descritas como parte da técnica apresentada por Branemark e que está continuamente evoluindo.

20

Este livro oferece uma contribuição prática e pragmática para próteses sobre implantes, propondo protocolos simplificados de modo a reduzir o tempo e os custos da reconstrução protética. Nosso objetivo é melhorar a rotina ambulatorial e protética. Assim, o propósito deste livro não é ensinar anatomia, fisiologia ou biologia em relação às interfaces de implantes justapostas ou de fornecer uma dissertação sistemática da literatura que fundamente as escolhas clínicas e técnicas que serão apresentadas ao leitor. Consideramos que é verdade que os clínicos e técnicos envolvidos neste complexo campo já devem ser instruídos a respeito destes domínios. É verdade que clínicos e técnicos envolvidos em tão complexa tarefa, devem ter formação nestas áreas.

Profissionais responsáveis pelo plano de tratamento protético de implante para pacientes adultos ou idosos precisam estar familiarizados com a prática clínica cirúrgica e protética, além de saber como lidar com o paciente em todas as fases terapêuticas.

A prótese sobre implante é uma técnica, não uma disciplina, e, portanto, precisa de profissionais com um conjunto de habilidades em todos os ramos especializados da odontologia.

Ajudando, Curando, Cicatrizando?

Gostaríamos de propor uma série de orientações que visam reduzir o número de visitas ao consultório para o tratamento de casos complexos e uma prática odontológica racional, cientificamente suportada, enriquecida com a arte de curar a partir da primeira visita do paciente edêntulo e durante todo o trata-

mento cirúrgico clássico da prótese sobre implantes e a completa recuperação das funções orais, fazendo com que o paciente não se recorde da mutilação dos elementos dentais e os limites intrínsecos da prótese removível.

O modelo didático escolhido neste eBook é apresentado como uma série de casos clínicos específicos tratados por dentistas clínicos gerais, e em grande parte por nós e nossos ex-alunos, demonstrando como o processo é fácil e acessível para todos.

Os autores têm a ambição de que um número cada vez maior de indivíduos seja capaz de restaurar a alegria de viver aos pacientes. Graças ao sucesso das próteses sobre implantes, é possível a obtenção de um novo estado de bem estar físico, ambos, mental e social. Neste último caso que a nossa terapia, mesmo sendo simples e visando uma Odontologia Social, pode restaurar a alegria de viver.

Todos os dispositivos inovadores provenientes de nosso projeto foram clinicamente testados por ao menos 5 anos.

O desenvolvimento dos protótipos foi realizado graças aos laboratórios da Universidade de Modena e Reggio-Emilia, Universidade de Ferrara e do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento da Rhein 83. Em adição, consultórios odontológicos privados e por nós selecionados também para colaborarem com este ensaio clínico.

No entanto, estas séries de casos foram desenvolvidas a partir da intuição e bom senso clínico, sendo necessárias pesquisas adicionais para serem cientificamente considerados.

21

Os autores estão abertos a qualquer comentário e sugestões de alterações aos protocolos propostos com intuito de aprimorar as práticas propostas em termos de eficácia e eficiência clínicas.

As considerações dos leitores deste E-Book serão enviadas diretamente aos autores nos seguintes endereços de e-mail: sergio.bortolini@unimore.it alfredo.natali@gmail.it maurizio.franchi@unife.it

22

C APÍTULO 2

Abordagem Psicológica do Paciente

Vivere est Cogitare Cicerone, Tuscul.disp.,5,38,111 (Viver é Pensar)

S EÇÃO 1

Psicologia Clínica

Este fenômeno é geralmente contrastado de duas maneiras: a aceitação da figura clínica do profissional sob um ponto de vista compreensivo, que instrui o paciente, sobre como utilizar adequadamente as próteses, que são, muitas vezes, esteticamente agradáveis.

Nas primeiras visitas ao consultório, um grande esforço deve ser feito para compreender o paciente e seus anseios. Nas visitas subsequentes, é necessário também demonstrar a compreensão de suas preocupações e trabalhar de forma pragmática em relação às possíveis soluções dos mais variados problemas.

J.J. Sharry em seu livro de 1968 “Complete Denture Prosthodontics”, disse: “A fim de evitar a degeneração da odontologia a uma técnica puramente mecânica, é necessário ensinar e conscientizar os profissionais sobre comportamento humano e a personalidade dos pacientes.”

Assim, sem dúvida, a chave do sucesso na odontologia é a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre o profissional e o paciente. No entanto, em nossa sociedade, a relação profissional-paciente está se alterando, e o respeito demonstrado à classe odontológica parece que estar reduzindo progressivamente em relação ao passado.

Além disso, a crescente síndrome da “não aceitação das próteses” é perigosamente prevalente, onde os questionamentos dos pacientes sobre o trabalho do dentista muitas vezes leva à recusa destes pacientes ao tratamento proposto, baseada em ideais objetivos ou subjetivos, em relação às próteses.

Neste contexto, reabilitações tecnicamente perfeitas podem ser mal sucedidas, seja por fatores humanos ou erros comportamentais do cirurgião-dentista a/ou quanto da equipe de profissionais. Da mesma forma, próteses que estão nos limites aceitáveis de discrepância podem ser bem sucedidas, pois a relação profissional-paciente é sólida.

O cirurgião-dentista, portanto, precisa ser educado para manter um código de conduta flexível, podendo ser forte e firme com certos pacientes, e gentil e reconfortante com outros. Se conflitos de personalidade não podem ser resolvidos modificando-se a abordagem de uma ou ambas as partes, é aconselhável que o tratamento não seja realizado, encaminhando o paciente para outro profissional. Se houver grave desequilíbrio psicológico durante o tratamento, este último pode se tornar impossível.

O paciente precisa reconhecer que o principal interesse do profissional é o bem-estar pessoal e genuíno do paciente. Além 24

disso, o dentista precisa demonstrar que os problemas inerentes ao edentulismo são conhecidos e compreendidos por ele e que as medidas apropriadas estão sendo tomadas para sobrepor as dificuldades objetivas e relativas ao plano de tratamento de uma reconstrução oral. É importante que nossos pacientes e alunos entendam que o objetivo dos profissionais é curar a pessoa e não apenas a boca. Além disso, a relação global entre paciente e dentista deve ser apoiada na tríade formada pelo conhecimento científico, habilidade manual e relacionamento pessoal.

com tratamento reabilitador que não tem apenas efeitos locais, mas também efeitos sistêmicos em relação ao rejuvenescimento do paciente, a recuperação de sua auto-estima e restabelecimento de uma vida ativa e gratificante, que o uso de uma prótese total convencional muitas vezes prejudica ou mesmo destrói.

A Odontologia, como um campo da medicina, só pode ser exercida por profissionais convictos de que a arte de curar é um ponto chave para o sucesso do tratamento. O protesista precisa também explicar para o paciente, de forma realista, que certas expectativas são impraticáveis, sendo sempre sincero e embasado na literatura e no raciocínio lógico.

Pacientes bem informados apresentam menor nível de ansiedade, têm maior confiança no dentista e aceitam melhor as limitações do tratamento protético.

Nunca se deve esquecer que o melhor suporte para a ansiedade do paciente em relação ao tratamento é a confiança no profissional.

Em adição, sempre lembrar que o dentista tem a oportunidade de melhorar substancialmente a vida do paciente, especialmente nos casos de reabilitação completa dos arcos edêntulos, ajudando ele/ela a superar a mutilação incapacitante sofrida 25

S EÇÃO 2

Classificações Psicológicas

fiarem na capacidade do profissional e serem capazes de avaliar e compartilhar com o profissional as escolhas mais adequadas para o seu problema, resolvendo assim as dificuldades clínicas em conjunto.

Este tipo de paciente diz: “Vá em frente, para mim está tudo bem.”

O prognóstico destes pacientes é, na maioria das vezes, favorável, podendo ser tratados com excelentes terapias que seguem protocolos operacionais com mínima customização.

Em 1937, M. House classificou os pacientes em quatro categorias que, de acordo com o nosso julgamento, ainda estão em curso. Ainda hoje, quando começamos a ler um parágrafo deste relatório, observamos o desenho que descreve e eterniza vários comportamentos, ficamos convencidos do grande significado prático e didático que esta classificação tem, sendo descrita em outros livros clássicos de próteses removíveis, como o de Johnson Stratton.

A classificação original proposta por House é descrita abaixo com algumas modificações, as quais visam atender especificamente os usuários de próteses sobre implantes.

Paciente com comportamento reflexivo Descritos como calmos, sensíveis, educados, motivados e confiantes, estes pacientes escutam e compreendem; além de con-

Eles também são capazes de entender as possíveis variações que podem ocorrer durante o tratamento devido a problemas imprevistos no plano de tratamento. Esses pacientes avaliam, de forma prudente, as sugestões e explicações do profissional, antes de discutir possíveis variações significativas do orçamento.

Felizmente, a maior parte dos pacientes pertence a esta categoria.

Paciente exigente e comportamento crítico São pacientes metódicos, difíceis de agradar, compulsivos e que, muitas vezes, apresenta problemas crônicos de saúde ou fobias, exigindo constantemente garantias por escrito do tratamento.

26

Estes pacientes não aceitam modificações no plano de tratamento e tendem a interpretá-los com desconfiança ou atribuílas a erros de diagnóstico. Geralmente trazem experiências prévias negativas em relação ao tratamento anterior ou aos profissionais que os realizaram.

O plano de tratamento para estes pacientes deve prever um bom prognóstico e ser realizado por equipe de trabalho qualificada, com horários meticulosamente descritos e precisos, além de um relacionamento calmo e positivo entre o dentista e sua equipe de assistentes.

Além disso, é necessário trabalhar com ordem e organização.

O paciente crítico é sensível a todos os detalhes do plano de tratamento, até mesmo os menores detalhes são observados, verificados e julgados, com uma lupa de desconfiança e medo, em relação ao sucesso do tratamento.

Por fim, é necessário especial atenção para a fase de adaptação às próteses. Nesta fase final do tratamento, é prudente realizar uma consulta adicional como cortesia com intuito de avaliar o processo gradual e lento de adaptação do paciente, bem como verificar o julgamento de membros da família em relação à estética da nova prótese. O paciente precisa reconhecer o benefício desta assistência e de plano de tratamento continuado pelos clínicos que não somente abraçam a terapia reparadora com o coração, mas também acompanham os pacientes reabilitados ao longo do tempo.

No final do plano de tratamento, se o trabalho em equipe foi bem sucedido e tudo transcorreu como planejado, esse paciente poderá se tornar uma fonte de estudo para o trabalho do profissional. Uma vez que esses pacientes são capazes de confiar em seu dentista atual, possivelmente depois de uma tentativa fracassada de reabilitação anterior, eles nunca mudarão de dentista novamente, sendo capazes de deslocar-se de longas distâncias, para continuar o tratamento.

Comportamento histérico Classificado como paciente aterrorizado com as condições orais que são, na maior parte dos casos, muito comprometida e negligenciada, seja devido ao baixo grau de higiene bucal ou atribuídas a tratamentos prévios realizados por outros profissionais que contribuíram para a condição bucal medíocre apresentada.

O paciente tende a ser emocionalmente instável e apresentar comportamento paranoico.

Este é um tipo de paciente de risco, que muitas vezes perde compromissos ou abandona completamente o tratamento sem aviso prévio.

Neste caso, paciência e confiança também são necessários, no entanto, o plano de tratamento deve considerar fases abreviadas de tratamento, focando na manutenção dos dentes natu-

27

rais e evitando comportamentos presunçosos ou promessas irreais.

Comportamento indiferente Classificado como paciente desinteressado, que geralmente não se queixa da falta de habilidade social e/ou funcional, a despeito de extensas áreas edêntulas. O paciente parece ser negligente de sua aparência ou de seu sorriso anti-estético, sendo muito difícil instruí-lo sobre a utilização das próteses removíveis, que, muitas vezes, foram recentemente confeccionadas, porém nunca tenham sido usadas.

De acordo com nossas observações clínicas, esse tipo de paciente geralmente procura assistência profissional somente em casos de dor ou desconforto, além de resumirem informações no histórico médico e omitirem hábitos tabagistas e etilistas, e patologias neurológicas e psiquiátricas.

Em adição, os hábitos alimentares destes pacientes podem estar seriamente comprometidos, sendo reconhecidos como portadores de síndrome de deficiência dietética.

O prognóstico é geralmente desfavorável até que o paciente recupere a inspiração positiva de sua vida social.

28

Fig.1 Paciente com comportamento reflexivo.

Fig.2: Comportamento exigente e crĂ­tico.

Fig. 3 Comportamento histĂŠrico.

Fig. 4 Comportamento indiferente.

C APÍTULO 3

História Médica

Nulli sapere casu obtigit Seneca Epist.76,5.

(Ninguém se torna sábio por acaso)

S EÇÃO 1

História Médica

Esta parte também contem algumas informações preliminares sobre as articulações temporomandibulares (ATM) e hábitos parafuncionais do paciente.

Esta parte também reserva espaço dedicado à queixa principal do paciente, razão pela qual o mesmo procurou nossa assistência. Esta avaliação deve ser realizada de forma criteriosa em ambas as ocasiões, durante a consulta inicial, assim como durante o planejamento do tratamento na segunda visita.

A implantodontia como qualquer procedimento cirúrgico odontológico, representa um ato invasivo, que, apesar de ser um procedimento quase exclusivamente externo, não é uma operação com risco à vida do indivíduo, não deve, portanto, submeter o paciente a riscos desnecessários. É essencial a avaliação completa e cuidadosa do histórico médico, sem ignorar nenhum detalhe.

Este formulário também possui espaço reservado ao profissional para preencher com informações relevantes do caso clínico e também aquelas a respeito das próteses e eventuais anotações sobre o tratamento odontológico.

O formulário da história médica deve ser frequentemente atualizado, sendo o paciente convidado a preenchê-lo pelo menos uma vez ao ano, relatando eventuais variações importantes sobre sua condição de saúde geral.

O documento termina com a data e assinatura do paciente.

Nosso protocolo cirúrgico exige o completo preenchimento, por parte do paciente, de um formulário descrevendo seu histórico médico. O formulário é composto por informações de ordem geral e formas de contato com o paciente, além do nome do médico da família, e descrição de sua condição de saúde atual e pregressa, apontando a existência de doenças cardiovasculares ou problemas endócrinos, renais e metabólicos.

A segunda parte do formulário é dedicada às patologias orais e história pregressa e atual de tratamentos odontológicos.

32

S EÇÃO 2

Primeira Visita do Paciente Edêntulo

Nosso protocolo de trabalho começa com uma consulta com os pacientes adultos ou idosos, onde são compilados os dados do histórico médico recente e passado, e solicitações do paciente bem como suas expectativas em relação à terapêutica.

Inicialmente, o paciente comparece ao consultório após um breve contato telefônico com um funcionário da administração, que fornece informações a respeito da primeira consulta odontológica. Nesta consulta inicial, o paciente é recebido pela secretária e encaminhado a um local específico, sendo convidado a preencher o formulário de descrição da história médica e odontológica. Os pacientes então completam a visita inicial, compilando informações clínicas, exames de imagem, exames de sangue (quando necessários), e um conjunto de modelos de diagnóstico montados em articulador com auxílio do arco facial. Usualmente, os profissionais realizam uma consulta estruturada onde avaliam todos os pontos pragmáticos da história médica do paciente e respondem à uma lista de questi-

onamentos relativos aos seus anseios (principais queixas). Finalmente, uma série de fotos intra e extra-orais completam a coleta de informações.

Todos os profissionais são orientados a confirmar a história dental recente e pregressa, realizando uma breve cronologia dos tratamentos prévios, assim como ele deve descrever as impressões do paciente pertinentes à qualidade percebida do, a duração do tratamento e a satisfação pessoal do paciente frente aos tratamentos odontológicos prévios.

Posteriormente, uma reunião com multi-profissionais é convocada no consultório odontológico, onde o caso clínico é exposto e completamente reavaliado, tanto clínica como radiograficamente, de forma a elaborar um ou dois possíveis planos de tratamento, definidos de forma detalhada, incluindo os custos e o tempo de cada opção de tratamento proposta.

Cada caso clínico fica sob a responsabilidade de um determinado profissional, o qual demonstra total capacidade tanto de expor o planejamento quanto de conduzir o tratamento, mesmo em casos multidisciplinares, atuando assim com diversos profissionais durante diferentes procedimentos. Em quase todos os casos, o protesista é o profissional diretamente responsável pelo tratamento.

Durante a segunda consulta, o paciente recebe uma proposta de tratamento, descrevendo as terapias sugeridas, assim como as vantagens e desvantagens de cada tratamento, seus possíveis efeitos colaterais, bem como a duração e os custos do plano de tratamento proposto.

33

Nos casos onde o paciente aprova um dos planos de tratamento, um contrato é elaborado e assinado, sendo a consulta de início do tratamento agendada.

O equilíbrio entre as diferentes variáveis fundamentais, tais como a idade do paciente e o grau de reversibilidade do tratamento assim como sua qualidade são diretamente proporcionais à formação cultural e a sensibilidade do profissional (sobretudo em relação aos pacientes idosos com antecedentes médicos complexos como a ingestão diária de medicamentos para o tratamento de patologias oncológicas pregressas ou em curso), a fim de elaborar um plano de tratamento absolutamente único para cada caso que possivelmente não se aplica a outros casos clínicos apesar de parecerem semelhantes.

Nem mesmo a experiência profissional de vida de dez dentistas pode garantir uma margem zero de erro durante o tratamento protético reconstrutivo dos pacientes.

A impossibilidade de obter uma taxa de sucesso de 100% é uma grande frustração para os profissionais inexperientes, mas de qualquer forma, deve ser uma meta, em termos de educação, que deve ser almejada por cada profissional que atue no campo da medicina.

34

C APÍTULO 4

Seleção do Paciente e Filosofia do Tratamento Protético com Implantes Crescit Audacia experimento Plinio, Epist.,9,33,6.

(Após a experiência, aumenta-se a ousadia.)

S EÇÃO 1

Seleção dos pacientes e a filosofia do tratamento protético baseado em implantes

Nem todos os pacientes que desejam o tratamento protético com implante estão aptos a esse tipo de terapia.

A seleção dos pacientes é influenciada por diversos parâmetros: locais, sistêmicos, metabólicos, anatômicos, de higiene e também por razões econômicas.

A capacidade econômica do paciente, muitas vezes, desempenha papel decisivo na tomada de decisões do profissional a respeito de qual terapia selecionar e/ou recomendar. O clínico deve considerar cuidadosamente os custos biológicos e econômicos, expondo ao paciente os aspectos concretos a respeito do custo/benefício das diversas opções de tratamento.

Frequentemente, este é um dos pontos ponto abordado de forma insuficiente durante a graduação e formação dos profissionais. Pacientes são selecionados e tratados em Faculdades de Odontologia com base em parâmetros muitas vezes opostos àqueles considerados nas clínicas privadas.

É curioso notar que o diagnóstico e o plano de tratamento proposto (com aspectos igualmente avaliados em pacientes de ambos os setores, público e privado) em muitas instalações de serviços públicos (que normalmente seguem as normas da Livelli Essenziali Minimi) para os cuidados de saúde, são radicalmente diferentes quando comparados às instalações do setor privado.

O fato de alguns profissionais resistirem ao conceito do arco dental reduzido (SDA), realizando tratamentos com estruturas metálicas extensas para a substituição de um ou dois elementos dentais, é a confirmação da afirmação mencionada acima.

A limitação dos serviços públicos de saúde determinada pelo Serviço Nacional de Saúde Italiano SSN (Servizio Sanitario Nazionale), obrigou os profissionais à apenas reabilitarem os pacientes com próteses removíveis convencionais, cujo percentual de falhas clínicas são incrivelmente maiores em relação a outros tratamentos de vanguarda, como os tratamentos implanto-suportados. A literatura tem abordado frequentemente esta questão, sendo que a opinião pública assimilou a definição de "próteses sociais" como sendo próteses de baixo custo ou também uma terapia de segunda categoria. Mesmo os poucos centros financiados pelo poder público que oferecem excelentes próteses removíveis não são capazes de inverter esta tendência negativa da opinião pública.

Gostaríamos que este livro contribuísse para alterar essa impressão negativa, demonstrando que é possível estender os be36

nefícios das próteses sobre implantes a uma maior parte da população.

Infelizmente, as próteses sobre implantes continuam sendo consideradas como terapia para privilegiados, principalmente devido aos custos elevados dos implantes em comparação com as próteses convencionais. A nossa filosofia de tratamento de pacientes idosos ou geriátricos (especialmente quando se refere às soluções simplificadas, tal como descrito nas páginas seguintes) apela para que o paciente receba, de forma detalhada e realista, todas as informações relativas às taxas de sucesso do tratamento, os possíveis riscos e complicações, a necessidade de manutenção regular, bem como os custos em relação à manutenção regular e extraordinária das próteses sobre implantes.

dentemente do número de implantes), são reconhecidas por apresentarem elevadas taxas de sucesso em termos de eficácia e de eficiência mastigatória, assim como levam à melhoria drástica na qualidade de vida dos pacientes. A melhora no relacionamento social dos pacientes com os demais, os benefícios da prótese implanto-suportada em relação à auto-estima e as relações interpessoais levam o paciente idoso a uma vida nova, incrível, cheia de energia e auto-confiança. Além disso, a capacidade de trabalho geralmente aumenta e o paciente demonstra uma metamorfose física imediata, transmitindo autoconfiança, satisfação e uma revitalização em encontrar prazer nas atividades sociais. Esses fatores eliminam rapidamente as memórias de sofrimento enfrentadas durante os procedimentos cirúrgicos.

No entanto, apesar da complexidade do processo, a avaliação dos benefícios funcionais para o paciente que recebe um tratamento com implantes são indiscutíveis, pois esse tratamento representa uma solução rápida, completa e duradoura.

Nunca devemos esquecer que os usuários de próteses removíveis convencionais enfrentam limitações intrínsecas em relação à funcionalidade destas próteses. Muitas vezes, os pacientes não são capazes de superar as limitações destas próteses, sendo forçados a adaptar-se heroicamente à condição funcional apresentada, visto que essas próteses atuam de forma completamente diferente da fisiologia dos dentes naturais, mesmo nos casos de próteses bem adaptadas, com bom grau de retenção e aparência esteticamente atraente. As limitações funcionais das próteses convencionais tendem a ser proporcionais ao nível de atrofia dos rebordos.

As vantagens funcionais das próteses fixas e removíveis sobre implantes em relação às próteses removíveis convencionais são tão evidentes que as próteses sobre implantes (indepen-

O processo de resignação e aceitação de uma prótese removível convencional ocorre de forma gradual quando os dentes são perdidos de forma esporádica. Entretanto, esse processo

Além disso, as expectativas do paciente precisam ser realistas e estarem em sintonia com as habilidades clínicas do profissional e com as condições anatômicas que viabilizarão a realização do plano de tratamento. O paciente deve estar consciente dos possíveis resultados do tratamento, expostos de forma clara, realista e detalhada.

37

torna-se traumático no caso de pacientes que perdem muitos elementos dentários em um curto período de tempo, muitas vezes de uma única vez.

Certamente, o ambiente social do paciente também desempenha um papel importante no processo de aceitação psicológica de uma prótese convencional. Ao pertencer a um grupo social homogêneo, onde os indivíduos têm condições de saúde semelhantes, a aceitação social em relação à prótese torna-se menos difícil. Em contraste, ao fazer parte de um grupo social altamente competitivo, exige dos pacientes uma alta capacidade intelectual e ambição, necessitando, portanto, de uma imagem sempre jovem. Neste caso, pode-se observar que a exodontia de todos os dentes e o consequente uso de uma prótese removível torna-se um pesadelo.

Os profissionais devem compreender esses aspectos e auxiliar os pacientes totalmente edêntulos a superarem o constrangimento social por apresentarem um perfil facial desdentado que, em casos extremos, é visto como um “perfil de bruxa”.

próteses, atribuindo o fracasso do tratamento a fatores subjetivos de difícil previsibilidade clínica.

Em nosso modo de ver, o tratamento com implantes representa um válido raio de esperança para todos os pacientes neste difícil processo de superação de sua mutilação dental.

Os casos que serão apresentados destinam-se a descrever de forma concreta e objetiva a reabilitação de pacientes edêntulos por meio de técnicas simples, com elevada previsibilidade.

Este trabalho também revela a resistência cultural, assim como os mitos e modismos dentro da odontologia moderna.

A consideração de que milhões de pacientes foram reabilitados de forma bem-sucedida com tratamentos protéticos baseados em implantes, comprovam o sucesso e a qualidade destes serviços.

Por outro lado, uma prótese removível mal adaptada amplifica essas dificuldades funcionais enfrentadas pelo paciente, podendo interferir significativamente com seu equilíbrio psíquico e alterar sua auto-confiança, ou ainda antecipar o desenvolvimento de verdadeiros sintomas de depressão.

Todos os especialistas em prótese dental podem observar o desânimo de alguns pacientes que, independentemente do respeito aos princípios e técnicas de confecção das próteses e da aplicação rigorosa dos protocolos, não se adaptam às novas 38

C APÍTULO 5

Semiologia Odontoestomatológica

Nil sine magno Vita labore dedit mortalibus Orazio, Serm.,1,9,59-60 (A vida não dá nada aos mortais sem esforço)

S EÇÃO 1

Semiologia Odonto-estomatológica

cialistas que acompanham regularmente o paciente, devem fazer parte dos procedimentos de rotina, especialmente nos casos mais complexos.

De acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), os pacientes podem ser divididos em 3 categorias, conforme o risco anestésico: ASA 1: ausência de doenças sistêmicas, paciente apto a realizar procedimentos cirúrgicos;

Pacientes sujeitos à terapia com implantes necessitam atender requisitos mínimos para atenderem aos procedimentos cirúrgicos do tratamento, principalmente em relação aos fatores locais e sistêmicos que possam contraindicar a terapia.

ASA 2: doença sistêmica leve, paciente pode realizar procedimento cirúrgico após consulta e liberação do médico responsável ou especialista; ASA 3: doença sistêmica moderada a severa, com risco anestésico, onde qualquer cirurgia eletiva não é recomendada.

É de responsabilidade do clínico a avaliação das condições intra e extra-orais dos tecidos moles, a anatomia da região onde serão instalados os implantes, além dos fatores sistêmicos que podem interferir na cicatrização dos tecidos e na manutenção da osseointegração.

Essa abordagem, mesmo que não apresente nenhuma vantagem legal, oferece informações efetivas a respeito do grau de risco e auxilia na avaliação da complexidade do caso.

Condição de Saúde Geral do Paciente

Os testes de diagnóstico mais específicos, dentro do nosso campo de trabalho, preveem exames de imagens (radiografias panorâmica, lateral de cabeça e periapical, além de fotografias intra e extra-orais e fotografias antigas onde é possível avaliar o sorriso natural do paciente) e uma avaliação dos exames hematológicos realizados nos últimos seis meses.

A terapia com implantes é um tratamento eletivo e os pacientes não podem ser expostos a um risco circunstancial.

A avaliação prévia e cuidadosa do paciente, com profunda análise do histórico médico apresentado além de exames de diagnósticos como hemogramas e/ou avaliação de médicos espe-

40

Se o paciente não apresentar exames hematológicos recentes, nós prescrevemos o protocolo operatório mínimo que pode ser determinado por outros parâmetros específicos, conforme critério do médico responsável: - Hemograma completo, -Taxa de sedimentação de eritrócitos (TSE), Anti-estreptolizina O (ASO), proteína C reativa (CRP), - Nível sérico de ferro, transferrina e ferritina, - Tempo de coagulação e tempo parcial de tromboplastina, - Taxa de hemoglobina glicosilada, - Nível de hormônio paratireoidiano, - Nível de Vitamina D. Exames Intra e Extra-orais A utilização de um protocolo padrão na rotina clínica pode ser benéfica, sendo os principais pontos abordados resumidos a seguir: -Classificação esquelética de Angle -Perfil facial A documentação dos casos clínicos, que necessitem ou não de próteses, é importante e, portanto, deve ser realizada. Os pacientes são fotografados em pé tanto na posição frontal quanto

de perfil, de ambos os lados direito e esquerdo, e em situação de repouso e durante o sorriso.

Esse procedimento auxilia a análise do sorriso do paciente em 3 diferentes graus de intensidade, de modo a confirmar a linha média e eventuais assimetrias no plano frontal e paralelismo dos planos oclusais em relação aos planos de Camper e Frankfurt nas imagens de perfil.

A orientação do plano incisal, em relação ao plano frontal e de oclusão, precisa estar relacionada com o perfil do paciente, assim como outros parâmetros, tais como a curvatura do lábio inferior e a altura da secção inferior do nariz.

O leitor pode se beneficiar do conhecimento sobre as técnicas de análise da face utilizadas para confecção de próteses removíveis convencionais e também para próteses sobre implantes.

Músculos Mastigatórios e Articulações Temporomandibulares A palpação dos músculos mastigatórios depressores da mandíbula, os esternocleidomastoídeos, a porção anterior do músculo digástrico e os músculos do trato cervical são úteis para avaliar possíveis disfunções da articulação temporomandibular.

O conhecimento dos aspectos fisiopatológicos do sistema mastigatório tais como o bruxismo, apertamento e desvios ou deflecções da linha média durante a abertura bucal, é de grande importância no processo de tomada de decisão a respeito do

41

restabelecimento da dimensão vertical de oclusão (DVO) e as escolhas protéticas para restaurar a oclusão deficiente.

Todos os clínicos comprometidos com a realização de tratamento protético sobre implantes devem coletar toda informação relativa à presença de dor, ruídos articulares e limitações funcionais dos movimentos mandibulares, além do conhecimento sobre a prevalência e efeito da sintomatologia dolorosa das desordens temporomandibulares em relação à idade dos pacientes.

O estudo dos parâmetros oclusais naturais ou protéticos dos pacientes anterior ao tratamento reconstrutivo é um fator importante. A análise do paciente durante a consulta inicial engloba a avaliação dos seguintes parâmetros: • Guias de desoclusão incisiva, canina ou em grupo • Possível contato deflexivo Estes parâmetros precisam ser observados durante o planejamento e a execução do tratamento.

Exame dos Dentes Remanescentes As áreas ou superfícies de desgaste abrasivo ou erosivo, as micro-fraturas, a proporção coroa-raiz dos dentes remanescentes e a qualidade das restaurações, são aspectos que precisam ser analisados. Em adição, o controle dos hábitos parafuncionais prévio ao tratamento restaurador pode ser útil na prevenção de complicações a curto prazo.

Exame Periodontal Todos os índices periodontais devem ser avaliados e a condição periodontal deve ser normalizada antes de qualquer tratamento protético. A avaliação periodontal deve ser cuidadosa, considerando o grau de mobilidade dental em relação ao nível de manutenção da higiene oral e a possível presença de atividade parafuncional traumática.

Na verdade, a primeira avaliação descrita no prontuário do paciente deve ser qualitativa, classificando o biótipo gengival em grosso ou fino, liso ou ondulado, podendo ser um fator de diagnóstico diferencial na escolha tanto da técnica cirúrgica, quanto do tipo de prótese mais adequado ao paciente.

Até mesmo a quantidade de gengiva inserida desempenha papel fundamental no planejamento clínico do caso.

Os autores acreditam que uma quantidade suficiente de tecido queratinizado é vantajosa, tanto em relação aos dentes adjacentes, quanto no planejamento e instalação dos implantes, devendo, portanto, ser preservada quando ainda está presente e restaurada quando está ausente.

O grau de exposição do tecido gengival durante o sorriso também é um parâmetro adicional importante que pode condicionar o planejamento terapêutico.

Rebordos Edêntulos

42

O estudo detalhado da altura e espessura óssea dos rebordos edêntulos é parâmetro fundamental no planejamento dos casos.

O clínico não deve confiar em suas impressões visuais, mas avaliar os rebordos com técnicas rigorosas, baseadas na análise e mensuração volumétrica das características ósseas observadas em exames de imagem com alta fidelidade.

Na maxila, os exames de imagem fornecem informações úteis em relação às condições de saúde dos seios paranasais e à presença de defeitos anatômicos, resultantes de exodontias traumáticas ou procedimentos invasivos anteriores.

O estudo dos rebordos edêntulos permite a seleção do local mais apropriado para o correto posicionamento dos implantes em função da oclusão com a arcada dentária antagonista.

43

C APĂ?TULO 6

Carregamento imediato sobre implantes imediatos

Nihil recte sine exemplo docetur aut discitur.

Columella De re rust.,11,1,4.

(Nada de bom ĂŠ aprendido ou ensinado sem o devido exemplo.)

S EÇÃO 1

Carregamento imediato sobre implantes imediatos

Na prática clínica, as indicações para o uso da técnica de carga imediata restringem-se aos casos de reabilitação de arco completo ou casos de edentulismo parcial com elevada exigência estética.

Fase Cirúrgica A possibilidade de extrair um dente natural e utilizar o alvéolo remanescente, com técnicas selecionadas, de modo a posicionar o implante com estabilidade primária (tal como descrito por diferentes autores) resulta em elevadas taxas de sucesso.

As técnicas de reabilitação de dentes condenados por meio de implantes imediatos, instalados logo após a extração do elemento dental, assim como a completa reabilitação oral por meio próteses fixas de carga imediata representam grandes conquistas para a odontologia.

Estes procedimentos cirúrgicos apresentam diversas vantagens para o paciente: evitam a necessidade do uso de prótese removível temporária e permitem, graças ao avanço das cirurgias planejadas e guiadas por sistemas computacionais, que a maior parte do trabalho fique concentrada em uma única sessão clínica. Após o término dos procedimentos cirúrgicos, uma série de consultas pós-operatórias são necessárias, porém muito mais triviais quando comparadas às técnicas anteriores.

Indicações

Os procedimentos de osteotomia que permitem a realização desta técnica incluem o uso de instrumentos rotatórios, osteótomos e compactadores ósseos, instrumentação piezoelétrica, bem como técnicas operativas combinadas.

Durante a fase cirúrgica, o levantamento padrão do retalho cirúrgico pode ser ou não realizado. Além disso, o clínico pode lançar mão das técnicas de cirurgia guiada e assistida por computador, que apresentam substancial vantagem.

No entanto, em todas as técnicas, o planejamento cuidadoso do caso, com especial atenção aos exames preliminares e a avaliação anatômica da mandíbula em relação à necessidade de reconstrução volumétrica, permite simulação prévia e virtual da cirurgia, sendo considerada uma ferramenta útil para o clínico durante a fase de diagnóstico e planejamento.

As técnicas imediatas de instalação de implantes são procedimentos confiáveis, mas que também podem apresentar riscos 45

e complicações, que devem ser levados em consideração no planejamento dos diferentes casos clínicos.

gamento com tempos de colocação variando em horas, dias ou semanas.

Próteses Temporárias para Carregamento Imediato

Os autores são convictos ao afirmarem que, para ser classificada como carga imediata, a instalação da prótese com carregamento imediato deve ser realizada em até 6 horas após o término dos procedimentos cirúrgicos. Em acréscimo, as próteses temporárias não devem ser removidas durante, no mínimo, 6 semanas de forma a atingir estabilidade suficiente no implante.

O planejamento e a instalação de próteses temporárias satisfatórias garantem a função mastigatória e a adequada aparência estética, sendo estes considerados como pontos críticos para o sucesso de todo o tratamento. As fases de instalação e adaptação às próteses temporárias precisam atender rigorosos critérios de precisão, resistência e comodidade, além do adequado ajuste durante a instalação, que pode ser crítico, mesmo para profissionais especializados.

Apesar de algumas escolas filosóficas preconizarem a realização de próteses temporárias confeccionadas inteiramente em resina acrílica, é frequente, na prática clínica, a utilização de estruturas metálicas visando o reforço mecânico das próteses temporárias.

A utilização de uma prótese temporária rígida com estrutura metálica interna parece ser favorável, pois reduz micro-movimentos, o que favorece o processo de osseointegração. Essa rigidez também reduz a incidência de complicações protéticas, devido à estabilidade estrutural oferecida pelas zonas de conexão da prótese, áreas intermediárias da estrutura e nos cantilevers. Durante anos, tanto a terminologia quanto o tempo do tratamento têm sido discutidos em relação às próteses temporárias. Neste sentido, diferentes possibilidades de carregamento têm sido propostas, podendo ser resumidos em: carregamento imediato ou tardio, carga antecipada ou precoce e carre-

A técnica imediata de instalação dos implantes logo após a exodontia associada ao carregamento imediato por meio de próteses fixas temporárias, que geralmente são fabricadas em acrílico sobre uma estrutura metálica, pode ser realizada de acordo com uma vasta gama de possibilidades, podendo ser parafusadas, cimentadas ou mantidas em posição por encaixes de precisão. Em acréscimo, as próteses temporárias podem ser fixadas diretamente aos implantes ou sobre pilares auxiliares.

Clinicamente, o uso pilares intermediários instalados sobre a plataforma do implante é vantajoso, pois mantém as estruturas de ancoragem da prótese temporária em nível supra-gengival, além de simplificar consideravelmente os procedimentos operacionais, permitindo que os tecidos moles não interfiram durante o posicionamento da prótese nas fases subsequentes do tratamento.

Nosso grupo de trabalho utiliza materiais de moldagem específicos durante a fase transoperatória, imediatamente após a inserção dos implantes (Elite Implant, Zhermack spa, Badia Po46

lesine, RO, Itália). Desta forma, a moldagem dos rebordos e a transferência do posicionamento dos implantes podem ser realizadas durante a fase cirúrgica. Esse produto permite ainda o preciso posicionamento dos análogos ao molde e a confecção de um modelo de trabalho imediato com gesso de baixa expansão, necessitando de reduzido número de dispositivos adicionais. O Produto é de fácil manejo e apresenta-se pronto para o uso diretamente sobre o leito cirúrgico.

As técnicas e materiais para a moldagem transoperatória foram descritos no livro intitulado “Impronta in Implantoprotesi”, publicado em 2008 e traduzido em três diferentes línguas.

uma retenção elástica e segura durante a função, sendo eficaz na prevenção do afrouxamento dos parafusos.

Esta filosofia de trabalho reduz a utilização dos pilares temporários, impedindo a movimentação para apical da conexão ao nível do pilar, o que permite uma ampla gama de possibilidades de retenção para cada situação clínica, incluindo os casos de inclinações severas dos implantes.

A seção de casos clínicos apresentada contribuirá para descrever as indicações, objetivos e princípios de nossa filosofia operativa.

Em adição, nós finalizamos recentemente um projeto de pesquisa avaliando a utilização do abutment universal Equator Profile, desenvolvido e projetado especificamente para uso durante procedimentos transoperatórios. Estes dispositivos apresentam uma série de vantagens biológicas e biomecânicas, garantindo a crucial e consecutiva simplificação das fases de trabalho (OT Equator System, Rhein 83 srl, Bologna, Italy).

Os abutments universais Equator Profile possibilitam a realização de próteses fixas ou removíveis em qualquer tipo de implante e sem qualquer componente rosqueável.

Na verdade, esse abutment universal é parafusado ao implante durante a primeira cirurgia, não devendo ser removido nas fases terapêuticas consecutivas. As próteses temporária e definitiva apresentam o mesmo sistema de suporte, porém com dois meios distintos de retenção: um parafuso passante e um anel de retenção chamado "Seeger spring". Este anel permite 47

49

50

51

52

53

54

55

56

57

59

60

61

62

63

64

66

67

68

69

70

71

72

73

C APĂ?TULO 7

Implantes de Carregamento Tardio

Magno ubique pretiovirtus aestimatur Valerio Massimo5, 4,1.

(Em todos os lugares a virtude ĂŠ assegurada pela honra)

S EÇÃO 1

Implantes de Carregamento Tardio

Indicações Implantes de carregamento tardio é tema amplamente discutido na literatura nesta última década. As indicações e contraindicações desta terapia são descritas em diversos artigos, sendo também incluídas em programas de graduação de diversas universidades em todo o mundo, acrescidas dos critérios clássicos de avaliação da quantidade e qualidade óssea. Por esta razão, não vamos debater esses assuntos.

A terapia com implantes apresenta poucas, porém importantes peculiaridades, e tem revolucionado a história clínica de muitos pacientes. Em acréscimo, satisfaz muitos dentistas, pois não é uma terapia influenciada pela idade do paciente ou por patologias crônicas, como lesões músculo-esqueléticas (LME), diabetes ou doenças cardiovasculares controladas. Acima de tudo, os implantes não necessitam de tratamentos médi-

cos com suporte farmacológico, com exceção de casos muito raros.

No entanto, geralmente o clínico acha prudente lançar mão de técnicas de carregamento tardio, como preconizadas no protocolo original descrito por Branemark. Este tipo de carregamento é frequentemente utilizado nos casos onde a presença de fatores locais podem prejudicar tanto a estabilidade primária dos implantes quanto os procedimentos de regeneração guiada.

As técnicas de soldagem transoperatórias parecem ser capazes de oferecer novas contribuições e, provavelmente, auxiliarão na redução ainda de antigos procedimentos no futuro.

Atualmente, os arcos dentais superiores e inferiores são tratados com poucas diferenças de procedimentos. Ultimamente, os motivos que levam o clínico a ser mais prudente e aguardar o período de osseointegração após a instalação de implante, são relativos à qualidade óssea inadequada, especificamente devido à possível falta de estabilidade primária do implante; à necessidade de procedimentos de regeneração guiada, ao reduzido apelo estético e funcional de certos casos de edentulismo parcial, ou mesmo por preferências específicas do cirurgião.

Em nossa prática clínica, o critério de seleção da técnica de carregamento baseia-se na qualidade óssea em relação à estabilidade primária do implante.

75

Sabemos que este é um critério subjetivo, baseado na prática clínica do profissional, no entanto, na maioria dos casos, oferece sólidos resultados clínicos.

Não obstante, com o apoio de dados da literatura, desenvolvemos uma clara preferência por implantes de carregamento imediato. Nós indicamos o carregamento tardio para casos específicos como a instalação de implantes curtos (com alturas inferiores a 8 mm), implantes na região posterior, casos onde os implantes são inseridos em conjunto com técnicas de levantamento de seio maxilar e implantes instalados na região da tuberosidade maxilar, região palatina ou no osso pterigoídeo.

Nestes casos, a utilização da prótese temporária exige especial atenção, principalmente em relação ao uso de próteses removíveis completas que frequentemente necessitam de reembasamento da base da prótese com materiais resilientes a base de silicone ou poli-metil-metacrilato (PMMA).

Materiais reembasadores em próteses removíveis devem ser utilizados por um curto período de tempo, podendo variar de 6 semanas à 3 meses no máximo. Em acréscimo, esse tipo de material exige manutenção extra que atrasa o protocolo operatório, e normalmente leva desconforto ao paciente, principalmente em relação à grande incidência de rachaduras e fraturas do corpo prótese ou o deslocamento do produto na região limítrofe das bordas da prótese.

Naturalmente, os materiais de reembasamento necessitam ser substituídos, mesmo após a instalação dos abutments e a con-

clusão do processo de cicatrização dos tecidos moles peri-implantares.

Por esta razão, especificamente para pacientes com ausência de desordens osteo-musculares ou da articulação temporomandibular (DTM), nós preferimos utilizar o carregamento imediato para casos que envolvem dentes anteriores, e carregamento tardio para casos de dentes posteriores. Com esse propósito, a prótese temporária é confeccionada de acordo com o conceito do arco dental reduzido (SDA). Este recurso é geralmente bem aceito pelo paciente, pois reduz a incidência de feridas ou fraturas durante a fase pós-operatória, além de não necessitar de manutenção constante da prótese. A redução da eficiência mastigatória nas primeiras 6 semanas após a cirurgia é compensada por uma abordagem psicológica favorável do paciente que é capaz de reconhecer os benefícios da prótese fixa sobre implantes já no primeiro dia.

Em relação aos procedimentos protéticos, o protocolo não é alterado e segue os mesmos objetivos descritos no capítulo anterior.

Substituição de Prótese Deficiente Os problemas clínicos de retratamento protético representam um capítulo importante na área da implantodontia. É centrado em várias peculiaridades que os clínicos precisam considerar para garantir um plano de tratamento eficiente e de longa duração.

76

Na prática clínica, a substituição de próteses sobre implantes antigas por novas próteses pode ser decorrente tanto de uma falha prematura, raramente observada, porém difícil de ser tratada; quanto tardia, esta última geralmente de simples resolução. As causas das falhas podem ser técnicas, vinculadas ao rendimento estrutural da prótese ou de seus pilares; ou biológicas, muitas vezes associadas à presença de cáries, doença periodontal ou peri-implantite.

No entanto, nossa firme convicção fundamenta-se no fato do perfil de emergência do protocolo fazer parte da arte de curar e obter sucesso na reabilitação e satisfação do paciente. Essa é a prova concreta e incomparável da integridade do nosso projeto.

O complexo equilíbrio de fatores clínicos em adição à reduzida capacidade econômica dos pacientes nos encorajou a desenvolver uma prótese provisória definida como prótese "temporária de longo prazo", reabilitando parcialmente a maxila e completamente a mandíbula. Neste contexto, a reabilitação protética baseada na recuperação de algumas raízes residuais representa um compromisso em satisfazer o paciente sem excluir a possibilidade de futuras modificações protéticas em casos de falha.

Nesta condição clínica única, o especialista pode obter vantagens significativas na reabilitação protética com o uso dos abutments universais Equator.

77

S EÇÃO 2

Implantes de Carregamento Tardio - Caso 1

78

79

80

81

82

83

S EÇÃO 3

Implantes de Carregamento Tardio - Caso 2

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

S EÇÃO 4

Implantes de Carregamento Tardio - Caso 3

95

96

97

98

S EÇÃO 5

Implantes de Carregamento Tardio - Caso 4

99

100

101

102

103

104

105

C APĂ?TULO 8

Abutment Universal Equator

Semper inops quicumque Cupit Claudiano Em Rufin 1200 (Quem muito quer, nada tem.)

S EÇÃO 1

Abutment Universal Equator: Indicações, Objetivos e Princípios

Introdução

No entanto, a possibilidade de remoção das próteses sobre implante também pode apresentar relativa desvantagem, em relação ao aumento do custo e possíveis dificuldades técnicas nos casos de falhas graves de paralelismo. Em acréscimo, o acesso aos parafusos pode comprometer a estética dos dentes artificiais assim como reduzir a resistência da prótese à fratura.

Alguns autores defendem a ideia de que próteses cimentadas apresentam certa superioridade em termos de melhor adaptação da infraestrutura e menor frequência de afrouxamento dos parafusos, além da melhor resistência do recobrimento estético quer seja em resina composta ou materiais cerâmicos.

Muitos autores têm discutido as vantagens de restaurações fixas parafusadas ou cimentadas sobre os intermediários dos implantes.

Nós avaliamos detalhadamente os artigos científicos publicados que suportam a superioridade de próteses cimentadas, porém não encontramos evidências científicas que confirmem para esta teoria.

Em qualquer das situações, a vantagem das próteses sobre implantes é que podem ser utilizadas fundamentalmente na reabilitação de qualquer caso clínico, mesmo onde há complicações técnicas ou biológicas (Gervais MJ et al., 2007). Estas complicações são relativamente comuns, mesmo quando profissionais experientes realizam o tratamento.

Nesse sentido, há de se salientar que o planejamento do tratamento protético de pacientes de baixa renda, necessita considerar o reparo das próteses também a custo razoável. Em acréscimo, as constantes mudanças do meio bucal requerem o constante acompanhamento e controle de possíveis complicações.

Na literatura, diversos sistemas de retenção das próteses fixas implanto-suportadas são descritos tais como: parafusos de retenção diretamente rosqueados aos implantes, parafusos oclusais, parafusos de bloqueio laterais, conexões telescópicas, parafusos de remoção de próteses cimentadas, entre outros.

Baseado nestes elementos é que a terapia proposta foi criada e esta descrita nos parágrafos seguintes.

107

Avanço Estamos propondo uma nova alternativa de abutments universais, a fim de tornar a reabilitação mais simples, barata e funcional, mesmo para profissionais menos experientes, tanto em relação ao funcionamento dos componentes protéticos quanto na forma como esses componentes devem ser manipulados e utilizados.

A colaboração constante de nossos alunos de graduação permitiu que refletíssemos frequentemente sobre as dificuldades encontradas, tanto durante as cirurgias quanto durante a reabilitação protética dos pacientes. Essas dificuldades podem ser atribuídas, em grande parte, ao desconhecimento dos componentes protéticos e das diferentes marcas disponíveis no mercado.

Essas dificuldades resultam em problemas rotineiros, principalmente em relação à organização dos kits cirúrgicos e protéticos. Assim, os profissionais são confrontados com questões técnicas além de considerarem os catálogos de produtos para implantodontia demasiadamente complexos.

Em acréscimo, gostaríamos de salientar que muitas indicações específicas criadas pela própria indústria (peculiaridades de pilares protéticos para prótese removível, por exemplo) não são mais necessárias. Acreditamos que este é o momento certo para apresentar aos profissionais um novo abutment universal, capaz de derrubar essas barreiras e permitir que os dentistas e técnicos tenham o controle total de todas as fases ope-

ratórias, apresentando uma relação intuitiva em relação aos métodos anteriores.

O sistema universal de abutments Equator foi criado em colaboração dos autores com o Centro de Pesquisa e Desenvolvimento OT Dental Estúdio / R&D Rhein 83.

Biomecânica e Ergonomia do Abutment Universal Equator O abutment universal Equator foi originalmente idealizado com base na esfera do abutment convencional OT CAP (Rhein 83 srl , Bolonha, Itália). A mudança substancial realizada concentrou-se na eliminação do pescoço e redução da cabeça da esfera deste abutment convencional, conservando-se apenas a parte equatorial (origem do nome Equator). Em adição, o diâmetro central da esfera foi adaptado de modo a receber um parafuso passante, dedicado a fixar a prótese fixa ao abutment universal Equator.

Este pilar está disponível para todo tipo de implante e permite a realização de diversos tipos de soluções protéticas tanto fixas quanto removíveis.

Em adição, o abutment universal Equator está disponível para uso sobre raízes remanescentes, representando um tipo original de conexão para os implantes dentários que será descrito detalhadamente na próxima seção.

O abutment universal apresenta dois componentes distintos: um corpo cilíndrico, que permite a conexão com qualquer tipo 108

de implante, e uma extremidade esférica modificada, que atua como ligação entre o abutment e a prótese, podendo funcionar de acordo com as diferentes opções de conexão planejadas pelo profissional. Portanto, um componente único pode funcionar tanto como retentor exclusivo, bem como um pilar multifuncional, cobrindo as diversas indicações das sobredentaduras e a maior parte dos casos de próteses fixas sobre implantes.

A extremidade retentiva do abutment universal Equator pode receber as cápsulas convencionais com retenção por anéis de nylon ou pode suportar um novo tipo de retenção constituído de um anel de acetato pequeno e aberto, chamado Seeger.

Este anel tem sido usado com êxito por décadas em termos de precisão mecânica. Adicionalmente, o anel Seeger apresenta grande capacidade de retenção, que pode ser ajustada conforme a necessidade do caso e selecionada pelo próprio profissional. Isso garante uma excelente estabilidade do abutment protético e previne que o pilar fique retido durante sua aplicação nas próteses fixas.

A eficácia dos anéis Seeger em relação à prevenção do afrouxamento dos parafusos protéticos tem sido comparada às principais conexões de diversos tipos de implantes de acordo com o método proposto por G. Paes de Barros Carrilho e da Binon para conexões de hexágono externo.

A fase experimental de nossos estudos demonstrou que esses anéis são de fácil instalação, podendo ser realizada manualmente. Além disso, testes de avaliação dos parafusos (padrão

de aperto e desaperto em 3 fases) confirmaram que, independentemente do tipo de implante, o abutment universal Equator associado ao anel de retenção Seeger demonstrou considerada redução na frequência de afrouxamento dos parafusos protéticos.

Desta forma, a retenção do anel Seeger em contato com o pescoço do abutment universal Equator demonstra, na prática clínica, uma surpreendente capacidade de superar problemas de paralelismo entre os implantes e garante uma ausência completa de deformação dos componentes após a sua inserção.

Durante a fase de experimentação clínica com pacientes, esta característica foi evidente e particular do sistema, demonstrando uma vantagem competitiva em relação aos demais fabricantes do mercado atual.

Finalmente, o parafuso protético que transpassa a cabeça de esfera completa o sistema de retenção, semelhante aos métodos oferecidos pelos pilares multifuncionais disponíveis no mercado. Entretanto, uma diferença original fica evidente, pois o sistema do abutment universal Equator pode ser usado segundo a conveniência e critérios do profissional, que serão descritos nos parágrafos seguintes.

Indicações • Próteses fixas implanto-suportadas sobre múltiplos implantes; • Sobredentaduras do tipo barra-anel de retenção Seeger; 109

• Sobredentadura sobre abutment universal Equator individuais; • Próteses parciais removíveis com ancoragem adicional dos abutments Equator universais Equator instalados sobre implantes.

Vantagens O protocolo de comercialização dos abutments universais Equator apresenta uma característica única em relação às estratégias de marketing do passado, pois considera que todas as fases clínicas da reabilitação sobre implante devem ser consideradas um processo artesanal preciso e de alta qualidade.

Neste sentido, os fabricantes devem estar a serviço do cliente, oferecendo um serviço customizado além de um produto personalizado.

Na verdade, muitas vezes, os cirurgiões-dentistas e técnicos em prótese dental estão habituados a uma pequena gama de alturas de pilar protético, sendo forçados a adaptar casos clínicos mais complexos à disponibilidade dos produtos de um determinado fabricante, sem qualquer possibilidade de personalizar os componentes. Esta padronização torna-se comercialmente viável, mas penaliza a gestão operacional de casos particulares.

Por conseguinte, nós optamos por desenvolver um método universal de componentes representado pelos abutments universais Equator, que se adaptam em qualquer sistema de fixação e para qualquer diâmetro ou altura de implante. Com intuito

satisfazer as exigências individuais, o fabricante se dispôs a confeccionar abutments para qualquer tipo e altura de implante (mesmo na produção de peças individuais) e, assim, contribuir na personalização de prótese quando necessário, solucionando assim situações atípicas.

1. Simplicidade do Sistema Abutment Universal Equator: Em todas as aplicações, o protocolo preconizado requer o planejamento do caso clínico e consequente cirurgia de instalação dos implantes, os quais devem ser realizados em 2 a 3 consultas no máximo. Em adição, a ergonomia e o controle das fases ambulatoriais e laboratoriais são estritamente importantes para o controle rigoroso dos horários de atendimento.

2. Respeito ao Espaço Biológico e Formação da Barreira Mucosa ao Redor dos Implantes.

O protocolo preconizado recomenda a instalação do abutment universal Equator aos implantes durante a fase cirúrgica, nunca devendo ser removidos nas fases subsequentes. As superfícies de titânio do abutment universal (refinadas com Ra), contribuem para a estabilidade das ligações dos prolongamentos desmossômicos do tecido conjuntivo na junção peri-implantar. Esta abordagem permite a construção de uma barreira mucosa de epitélio ao redor do abutment universal Equator instalado ao implante. Ligação esta que não será quebrada até a instalação da prótese definitiva. Nós consideramos que o respeito a essa barreira ao redor do implante, também definida como “espaço biológico”, pode prevenir a reabsorção do osso peri110

implantar. Estes resultados são baseados em dois motivos: ergonômico (com relação à simplificação do tratamento) e biológico (respeitando a delicada interface segundo estudos prévios, com experimentação animal, realizados por Abrahamsson).

3. Assentamento Passivo da Infraestrutura Protética Um dos problemas mais críticos em relação às próteses sobre implantes refere-se à precisão da conexão entre os componentes protéticos pré-fabricados àqueles fundidos em laboratório.

O encaixe passivo da estrutura metálica sobre os abutments instalados nos implantes tem sido atribuído a peças usinadas.

Por outro lado, a fabricação de estruturas metálicas fundidas, utilizando-se procedimentos convencionais como a técnica da cera perdida, muito utilizada na prática clínica, apresenta diversos problemas. Neste contexto, diversos métodos híbridos de abutments usinados foram desenvolvidos visando à cimentação destes abutments em estruturas metálicas fundidas, com o objetivo de melhorar a precisão. Além disso, a indústria incentivou o uso de diferentes métodos para obtenção do assentamento passivo, podendo-se destacar as técnicas de usinagem por eletroerosão (EDM), utilização de tornos CNC e também a sinterização a laser das estruturas metálicas baseadas em técnicas computadorizadas e de prototipagem.

Com o desenvolvimento do abutment universal Equator, nós almejamos que uma grande variedade de próteses sobre implantes fixas sejam completamente passivas, pois essa passividade ocorre pela conexão entre a prótese e o abutment, que é

fornecida pelo anel Seeger, não sendo influenciada pela forma de inserção da prótese ou pelo grau de paralelismo dos implantes.

Ao observar a secção transversal da infraestrutura da região do complexo abutment universal-prótese, observa-se como o cilindro protético fica em íntimo contato com a borda do abutment universal, mantendo o abutment sempre na região central por meio do anel Seeger que estabiliza o abutment em posição no cilindro, além do abutment ser fixado à estrutura pelo do parafuso de fixação.

Essa peculiaridade tem sido considerada um dos pontos críticos da literatura internacional em relação ao prognóstico longitudinal das próteses fixas após 20 anos de uso clínico. Na verdade, a elevada incidência de fraturas no corpo das próteses surgiu, a princípio, nas próteses com infraestruturas confeccionadas em ouro. Por outro lado, estudos posteriores (também confirmado pela nossa experiência em primeira mão) também revelaram que os componentes em titânio comercialmente puro não estão isentos deste efeito colateral, especialmente em áreas de suporte em suspensão.

Por fim, os custos de produção das tecnologias CAD-CAM e das principais modalidades industriais para melhorar a passividade das infraestruturas são fatores limitantes para a difusão destes métodos, favorecendo a utilização dos abutments universais Equator.

111

4 . Eficiência Mecânica da Conexão O clínico pode optar por confeccionar próteses tanto fixas quanto removíveis utilizando o mesmo abutment universal Equator.

Para a prótese removível, cápsulas de nylon substituível, com diversos graus de retenção marcados por diferentes cores, podem ser utilizadas para a retenção mecânica desta prótese.

Nos casos onde há a necessidade de reembasamento resiliente da prótese, os abutments convencionais CAPs OT podem ser utilizados. Por outro lado, nos casos onde maior retenção é exigida, cápsulas de nylon de mais resistência podem ser aplicadas sobre os abutments universais Equator.

No caso das próteses fixas, o anel de retenção em acetato “Seeger” deve ser utilizado. Este consiste de um anel fino, aberto, instalado mecanicamente a partir do cilindro protético e conectado ao gargalo do abutment universal Equator. A abertura deste anel atua como um dispositivo resiliente, a fim de permitir que o cilindro adapte-se adequadamente ao abutment universal Equator, retornando à sua forma original, após ultrapassar a esfera do abutment. Em adição, a abertura do anel de ser orientada de modo a facilitar a inserção da prótese, principalmente nos casos onde há problemas de paralelismo entre os implantes, de modo a simplificar o movimento de inserção da prótese recém-confeccionada.

Esta última solução oferece ao clínico uma vantagem adicional, pois possibilita modular a capacidade retentiva do anel Seeger, aumentando ou reduzindo manualmente os braços de

retenção deste pequeno anel com um bisturi. Este ajuste pode auxiliar em situações atípicas ou nos casos de implantes com sérios problemas de paralelismo.

Outra característica interessante do anel Seeger é a sua resistência. De fato, o clínico pode conseguir uma conexão segura e durável, simplesmente utilizando este pequeno anel de retenção, sem a necessidade de qualquer parafuso de ligação protética. Este detalhe, em especial, permite a realização de reabilitações sobre implantes sem o preparo de dentes naturais em áreas esteticamente visíveis.

Finalmente, este sistema de retenção permite que o clínico e o técnico não sejam mais obrigados a fazer uma perfuração para cada parafuso de cada implante individual. Desta forma, pode-se confeccionar convenientemente cada prótese de forma personalizada, inserindo os parafusos somente quando necessários. Obviamente, há também a possibilidade de adicionar os parafusos facilmente se o caso clínico necessitar desta retenção.

Com base neste conceito, é possível inserir até oito anéis de retenção Seeger, mas apenas utilizar quatro parafusos protéticos durante a fabricação de uma prótese fixa maxilar confeccionada sobre 8 implantes. Esta característica particular evita que os orifícios de saída dos parafusos fiquem aparentes, podendo ser utilizados estes anéis tanto na região anterior quanto posterior. Assim, as conexões elásticas baseadas nos anéis Seeger podem também representar a única retenção protética principalmente em regiões estéticas.

112

Em nossa prática clínica, o uso de conexão elástica com anéis Seeger permite a sensível redução do tempo clínico, onde tanto profissionais quanto alunos são capazes de utilizar com extrema facilidade o sistema de abutment universal Equator, sem a necessidade de parafusos, por meio de procedimento clínico similar ao preconizado para dentes naturais.

Desvantagens Este método não apresenta um componente anti-rotacional e, portanto, não é indicado para confecção de coroas unitárias.

Nestes casos, recomenda-se a reabilitação de elementos unitários utilizando-se abutments convencionais.

Em adição, este sistema foi criado como uma solução parafusada sobre implante. Um projeto de pesquisa avaliando a possível expansão do uso destes componentes em próteses cimentadas sobre implantes está sendo desenvolvido, porém, no momento em que este texto foi publicado, estes dados não estavam disponíveis.

113

Fig. 1: Abutment universal Equator instalado no implante mesial e cimentados sobre raĂ­zes tratadas endodonticamente.

Abutment universal Equator cimentado sobre raiz residual.

Abutment universal Equator sobre implante.

Fig. 2: Abutment universal Equator atuando como componente retentivo de sobredentadura. Esta secção transversal mostra os componentes no sistema de retenção de uma prótese parcial removível implanto-suportada.

Cápsula do abutment universal Equator com anel de retenção em nylon.

Parte retentiva do abutment universal Equator. Notar o tamanho reduzido do componente retentivo em relação ao tamanho do elemento dental substituído.

Fig. 3: Prótese fixa sobre implantes na arcada inferior; uso dos anéis de retenção Seeger permite a confecção de uma prótese tanto removível quanto fixa. O profissional pode selecionar segundo sua conveniência, a localização dos orifícios para instalar os parafusos protéticos.

Orifício de acesso ao parafuso protético.

Anel de retenção Seeger utilizado isoladamente como retentor sem o orifício de acesso para o parafuso, oferecendo adequada retenção.

Fig. 4: Abutment universal Equator após um mês da instalação dos implantes maxilares.

Abutment universal Equator.

Condição do tecido gengival clinicamente livre de inflamação.

Fig. 5: Abutment universal Equator com e sem o anel retentivo Seeger.

O cilindro de titânio é cimentado à infraestrutura de cobalto-cromo.

Anel de retenção Seeger instalado no interior da cápsula do abutment universal Equator.

Fig. 6: Modelos de trabalho com as próteses finalizadas utilizando-se o sistema de abutment universal Equator (vista lingual).

Prótese total fixa sobre abutments universais Equator; neste caso em particular não foi necessário o uso de parafusos protéticos.

Os anéis de retenção Seeger facilitam a passividade entre os abutments.

Fig. 7: Abutment universal Equator, a boa adaptação entre a base do abutment e a plataforma do implante é biologicamente vantajosa, pois reduz a contaminação e proliferação bacteriana no interior do implante, favorecendo assim a ligação dos desmossomos e protegendo a conectividade do abutment.

Margem gengival.

Ligação dos desmossomos.

Conexão do abutment.

C APÍTULO 9

Implantes com Ausência de Paralelismo

Est quoque cunctarum novitas Carissima rerum Ovidio Ex Ponto 3,4,51.

(A novidade é a mais querida de todas as coisas.)

S EÇÃO 1

Implantes com Ausência de Paralelismo

Introdução Na prática clínica, o uso de implantes angulados pode ser frequente, principalmente no caso de falhas no paralelismo dos implantes, o que representa um fator de complicação dos procedimentos operacionais tanto para os cirurgiões-dentistas, quanto para os técnicos em prótese dental.

Van Kampen já relatava há10 anos atrás, como o uso de componentes angulados poderia comprometer, de forma isolada, a retenção dos sistemas de ancoragem. Além disso, o uso destes componentes pode gerar maior estresse aos parafusos protéticos durante a função mastigatória.

Os conceitos “All on Four” e “All on Six” para reabilitações completas maxilares ou mandibulares, assim como as técnicas de “inclinação de implantes” associadas ao protocolo padrão são alternativas para a correção da falta de paralelismo em casos de carga imediata. Nestes protocolos padronizados são uti-

lizados abutments especificamente confeccionados para essa finalidade. Neste sentido, o principal objetivo deste tipo de prótese é reduzir o comprimento do cantilever, o que representa uma vantagem mecânica da técnica. Abutments angulados permitem a correção de divergências entre os implantes entre 17 e 30 graus. No entanto, os custos elevados continuam a restringir o uso destes abutments.

Implantes angulados apresentam porcentagem de sucesso similar aos convencionais. Porém, é inegável que esses implantes com abutments pré-angulados é difícil manejo, mesmo para profissionais experientes.

A expectativa de substituir abutments angulados por convencionais nos casos onde os implantes estão inclinados também foi um dos principais objetivos para o desenvolvimento do abutment universal Equator.

Nós estudamos esta problemática de forma detalhada e chegamos à conclusão de que o uso dos abutment universal Equator auxilia na reabilitação de casos onde há falhas de paralelismo, mesmo em casos atípicos e extremos. Em estudo prévio realizado em Maio de 2012, foram utilizados abutments convencionais, especificamente destinados a corrigir falhas de paralelismo maiores de 45°. Neste estudo experimental, in vitro e préclínico, estes abutments foram aplicados na correção de angulação de 50° na circunferência do cilindro, permitindo assim a inserção da prótese, mesmo nos casos mais atípicos.

Terminada a fase experimental in vitro onde as falhas no paralelismo foram simuladas, nós continuamos para a fase clínica 122

do estudo, sendo os casos clínicos finalizados apresentados neste capítulo. Desta forma, é possível demonstrar as diversas vantagens do abutment universal Equator em relação à superação das dificuldades enfrentadas nos casos de falha no paralelismo e em casos atípicos extremos, podendo ser a solução mais conveniente.

F ILME 9.1 Abutment Universal Equator, paralelismo dos implantes.

Graças à generosa intuição técnica, os engenheiros envolvidos no desenvolvimento deste abutment desenvolveram no Centro de Investigação e Desenvolvimento Rhein 83 em Bologna (Itália), um instrumento de mensuração simples, destinado a avaliar o grau de paralelismo dos implantes. Isso facilitou a avaliação de casos clínicos na ausência de viés humano e obtenção de dados reais, permitindo a avaliação comparativa dos mesmos.

Seguindo este objetivo, situações extremas de falhas no paralelismo dos implantes são apresentadas. É importante ressaltar que estas situações não são comuns, porém contribuem sobremaneira ao aprendizado clínico.

O abutment universal Equator apresenta diversas vantagens, principalmente em casos atípicos, pois permite a correção de falhas extremas no paralelismo dos implantes.

123

S EÇÃO 2

Apresentação de Caso 1

124

125

S EÇÃO 3

Apresentação de Caso 2

126

127

128

129

130

131

132

S EÇÃO 4

Apresentação de Caso 3

133

134

135

136

137

S EÇÃO 5

Apresentação de Caso 4

138

139

140

141

S EÇÃO 6

Apresentação de Caso 5

142

143

144

145

146

C APÍTULO 10

Procedimentos Operatórios e Técnicas de Moldagem

Curiosus espectador excutit singula et quaerit Seneca, Nat.quaest.praef., 11 (O observador ávido de conhecimentos, pesquisa e estuda cada pequeno detalhe)

S EÇÃO 1

Procedimentos Operatórios e Técnicas de Moldagem

Este livro é produto de nossa convicção de que protocolos de confecção de próteses sobre implante precisam ser simples, práticos e previsíveis. Além disso, a recente crise econômica impôs uma mudança de "estilo" para muitos clínicos e, atualmente, nenhum profissional pode ignorar os aspectos sociais relacionados à odontologia.

Este livro critica a ideia de que a reabilitação de pacientes com baixo poder aquisitivo deve se restringir às próteses removíveis, e que a reabilitação com implantes seja considerada de alto nível e cara. Há muitas alternativas que contribuem para a redução nos custos e o sucesso do tratamento.

Este livro é um convite ao leitor em considerar as vantagens mecânicas e biológicas dos procedimentos propostos, os quais visam reduzir o tempo de trabalho, o nível de estresse do dentista e o desconforto do paciente.

Nenhum leitor deve considerar que as técnicas aqui apresentadas são aplicáveis a todos os casos clínicos ou que devam substituir os protocolos clássicos sem uma curva de aprendizagem adequada.

Nós também decidimos apresentar nossos erros e os efeitos de algumas das nossas escolhas, e estamos dispostos a discutir quaisquer problemas futuros relacionados com a aplicação clínica dos procedimentos descritos.

Este capítulo final descreve o passo a passo de dois casos clínicos, com objetivo de detalhar os procedimentos e as soluções tecnológicas empregadas.

A contribuição dos técnicos em prótese dental tem sido muito valiosa e, muitas das características dos abutments universais Equator, foram resultado de seu raciocínio e criatividade.

Nós tivemos um grande apoio da indústria no desenvolvimento deste projeto, tanto na fase de experimentação in vitro quanto durante a aplicação clínica da maior parte dos materiais utilizados e demonstrados.

Sem essa importante colaboração, este E-book não poderia sido escrito e nem traduzido em sete diferentes línguas. Acima de tudo, não seria possível a sua divulgação de forma gratuita.

O leitor deve considerar, no entanto, o valor experimental de alguns dos casos apresentados e, com este critério, avaliar os casos clínicos apresentados neste último capítulo.

148

Certamente, muitos clínicos e técnicos renomados e acadêmicos mais experientes, formadores de opinião, encontrarão controvérsias em relação a alguma das soluções propostas neste livro. Entretanto, o nosso objetivo foi sempre o de melhorar as condições de vida de nossos pacientes aplicando, muitas vezes, técnicas que utilizaríamos em nossos familiares ou em nós mesmos. Acreditamos assim que, em uma profissão difícil como a nossa, é de grande valia o respeito à diversidade de opiniões. O profissional deve também ser aberto às novidades, além do desejo de mudança em relação a melhores propostas.

Quase todos os casos clínicos apresentados tem um acompanhamento de ao menos 5 anos.

Neste período, os procedimentos e os dados obtidos foram apresentados em diversos congressos como o 6º Congresso da Associação Internacional de Pesquisa Odontológica (IADR), Miami (EUA), Barcelona (Espanha), San Diego (EUA), Foz do Iguaçu (Brasil), Seattle (EUA), Cidade do Cabo (África do Sul). Em acréscimo, os respectivos resumos destes trabalhos foram publicados nos anais do Journal of Dental Research e da Conferência Nacional de pelo menos 20 eventos.

Muitos dentistas e técnicos em prótese dental obtiveram excelentes resultados após seguir os procedimentos propostos. Sendo assim, esperamos que os nossos esforços resultem em uma contribuição positiva aos leitores deste livro.

Técnicas de Moldagem para a Reabilitação sobre Implantes Introdução Diversas técnicas de moldagem podem ser empregadas durante a reabilitação dos pacientes por meio de próteses sobre implantes, podendo ser classificadas em três grupos principais, de acordo com o nível de dificuldade ou segundo as fases de tratamento clínico.

1. Moldagem pré-operatória; 2. Moldagem cirúrgica ou transcirúrgica; 3. Moldagem pós-cirúrgica ou final, realizadas após a completa cicatrização do tecido peri-implantar.

A precisão das moldagens é influenciada por uma série de fatores, tais como a seleção e manipulação dos materiais, a técnica de moldagem, a seleção e conformação da moldeira, as propriedades de deformação do material de moldagem, a retenção do material de moldagem à moldeira, a espessura do material de moldagem, a inserção e remoção da moldeira, as alterações de umidade e temperatura, a desinfecção do molde, assim como pelos materiais de confecção dos modelos e a sua compatibilidade ao material de moldagem selecionado (Hoyos et al., 2011).

Em acréscimo, o grau de precisão exigido na confecção das próteses sobre implantes é bastante elevado, pois a ausência do ligamento periodontal ao redor dos implantes não permite 149

qualquer movimento na interface óssea, como ocorre no caso dos dentes naturais.

As moldeiras, convencionais ou personalizadas, têm um papel fundamental durante a moldagem, pois devem permitir o controle da espessura do material de moldagem e consequentemente uma contração uniforme destes materiais. Por outro lado, moldeiras convencionais de estoque devem ser adaptadas à boca do paciente de modo a favorecer a distribuição homogênea do material, evitando diferentes espessuras de elastômeros e a consequente distorção do molde durante a sua remoção e/ou processamento.

Por fim, a rigidez da moldeira é um fator-chave, principalmente durante o uso de materiais de alta viscosidade.

Em relação às técnicas de moldagem, destaca-se a técnica de fase única, onde a moldagem é realizada em um único passo, bem como a técnica de dupla moldagem ou moldagem em duas etapas, onde materiais de diferentes viscosidades são utilizados para cada uma das fases da moldagem. Esta última opção é menos utilizada, embora seja útil nos casos onde a reinserção do molde em posição é dificuldade pelo posicionamento atípico dos implantes.

Desta forma, a técnica de fase única (utilizando materiais de viscosidade única ou viscosidades diferentes) é utilizada com mais frequência durante a moldagem para confecção de próteses sobre implantes. No caso de materiais com diferentes viscosidades, o mais denso é inserido na moldeira enquanto que o material de consistência leve deve ser aplicado diretamente

ao redor dos implantes, moldando com maior precisão a região peri-implantar. A hidrofilicidade das superfícies metálicas dos transferentes de moldagem pode interferir no processo de moldagem. Por essa razão, o controle da humidade na cavidade oral é bastante relevante durante o procedimento de moldagem.

A possibilidade de excesso de saliva ou sangue entre as superfície dos pilares de transferência e os materiais de moldagem (que são geralmente hidrofóbicos), eleva o risco de movimentação dos pilares de transferência durante a fixação extra-oral dos análogos dos implantes, podendo comprometer todo o procedimento.

Uma série de técnicas adicionais foram propostas com o objetivo de auxiliar o manejo dessa situação crítica.

Em relação à moldagem de transferência, muitos autores descrevem técnicas para aumentar a retenção mecânica dos sistemas, utilizando-se hastes metálicas e outros materiais, tais como resina, compósitos ou gesso, para unir os transferentes de moldagem e reduzir a possibilidade de movimentação dos mesmos durante a instalação dos análogos e confecção do modelo de trabalho.

Em qualquer caso, até materiais utilizados na união dos implantes, apresentam limitações, como contração que ocorre durante a polimerização do material ou expansão higroscópica, exigindo técnicas específicas para controlar a influência de tais alterações.

150

Outros profissionais preconizam a utilização da solda intraoral dos pilares de titânio, assim como o escaneamento óptico digital com tecnologias digitais. Entretanto, o uso ambulatorial e de rotina destas tecnologias computacionais são ainda inviáveis devido ao elevado custo.

Nosso grupo de trabalho prefere moldar implantes múltiplos sem a utilização de técnicas de fixação rígida, exceto em casos muito específicos. Nós apenas modificamos os componentes de moldagem com técnicas simples, a fim de aumentar a hidrofobicidade dos pilares de transferência. Em geral, trabalhamos com materiais de diferentes viscosidades, os quais mantêm suas características elásticas mesmo após a remoção do molde. Estes materiais oferecem vantagens importantes durante a remoção do molde da cavidade oral, principalmente nos casos onde diversos implantes de conexão interna são utilizados.

Os procedimentos de lavagem do molde e imersão deste em soluções desinfetantes seguem um protocolo específico. Em última análise, o gesso selecionado para confecção dos modelos deve compensar a contração de polimerização do material de moldagem por meio da expansão de presa do gesso. Nós acreditamos que a ciência e as técnicas de uso dos materiais são capazes de oferecer excelentes resultados em termos de precisão.

A leitura das instruções do fabricante de cada material de moldagem deve ser feita de forma semelhante a um farmacêutico lendo as indicações e contra-indicações descritas na caixa de

algum medicamento. O mesmo ocorre em relação às precauções e efeitos colaterais destes materiais.

Moldagem Inicial ou Pré-cirúrgica A moldagem inicial ou pré-cirúrgica têm relação direta às moldagens finais ou de trabalho, pois, sobre os modelos de diagnóstico e estudo do caso, podem ser realizados diversos procedimentos que auxiliam o tratamento, tais como o enceramento de diagnóstico, as próteses temporárias, ou mesmo moldeiras individuais e guias cirúrgico ou radiográfico.

De acordo com os preceitos atuais, recomenda-se a conservação destes modelos de estudo em arquivo apropriado, mesmo após o término da terapia reabilitadora. Tal atitude irá permitir a comprovação da condição inicial do paciente, assim como a discussão da conduta terapêutica do profissional no caso de eventuais controvérsias jurídicas.

Tradicionalmente, as moldagens iniciais são realizadas com auxílio de um hidrocolóide irreversível, quer seja por conveniência ou devido ao baixo custo. Mais recentemente, e seguindo a necessidade frequente de duplicação dos modelos preliminares, tem se aumentado o uso de materiais a base de poli-vinil-siloxano (VPS) para essa moldagem. Tais materiais apresentam diversas vantagens em termos de estabilidade dimensional, recuperação de deformação e precisão dos modelos, principalmente quando há a necessidade de reprodução dos modelos de estudo. Os materiais a base de VPS mais recentes apresentam boa eficiência clínica, mesmo em casos de moldagem 151

de dentes remanescentes com mobilidade, sem o risco exacerbado de exodontia acidental.

Como regra, esta abordagem operacional é recomendada para ambos os arcos dentais. Na verdade, a moldagem e consequente modelo de estudo do arco antagonista devem ser realizados, sendo de grande valia durante a elaboração do plano de tratamento, principalmente em relação aos implantes.

Em acréscimo, a moldagem inicial com materiais a base de VPS permite uma notável precisão na reprodução das estruturas, principalmente quando da aplicação da técnica de dupla moldagem. Eles permitem a eliminação de defeitos superficiais dos modelos de gesso, que não são possíveis quando da utilização da maioria dos elastômeros disponíveis no mercado.

De acordo com nosso protocolo, a moldagem de estudo deve ser realizada utilizando-se materiais a base de VPS e moldeiras convencionais rígidas de aço inoxidável. Os modelos obtidos durante todo o período de planejamento e confecção da prótese sobre implantes são também armazenados em ambiente apropriado. Primeiramente, confecciona-se um modelo de estudo, seguido de um modelo extra, reservado para a fase de pré-tratamento, onde podem ser realizados enceramentos de diagnóstico, guias cirúrgicos, próteses provisórias, entre outros.

Moldagem Cirúrgica ou Transoperatória Essa moldagem é realizada, logo após a instalação dos implantes no rebordo ósseo, utilizando-se a técnica de moldeira aberta. Isto representa um passo fundamental da técnica de carre-

gamento imediato dos implantes, pois torna possível a confecção da prótese temporária. Esta técnica de moldagem permite o controle direto e visual da adaptação entre o abutment e o transferente de moldagem, e oferece vantagens como a redução do tempo de tratamento.

Esta técnica é realizada com auxílio de VPS (Elite Implant, Zhermack spa , Badia Polesine (RO), Itália) estéril, radiopaco e desenvolvido para o contato direto, tanto com o tecido ósseo quanto com o periósteo. Este material e o seu desenvolvimento foi detalhado em nosso livro, publicado em 2008 e traduzido em três línguas pela Editora Mídia (Bortolini S, Consolo U, Rossi R. "IMPRONTA IN IMPLANTOPROTESI" Testo Atlante Trabalho em equipe Brescia 2008, ISBN / EAN: 9788889626047). Os autores conduziram todas as fases experimentais do desenvolvimento deste produto. Também foram realizadas avaliações toxicológicas diretas e indiretas, em colaboração com o Instituto de Patologia Geral da Universidade de Modena e Reggio-Emilia, dirigido pelo Professor Roberta Tiozzo. Os testes comparativos entre os materiais a base de VPS da marca Elite Zhermack e os materiais a base de poliéter das marcas 3MEspe e Heraeus Kulzer, foram realizados utilizando-se três diferentes tipos de células de fibroblastos gengivais: células 33, derme e fibroblastos gengivais humanos. Os resultados revelaram a biocompatibilidade do material de moldagem a base de VPS (Elite Implant, Zhermack spa , Badia Polesine (RO), Itália).

Esta técnica é facilmente aplicada em todas as condições clínicas. Após confeccionar os modelos de trabalho, pode-se utili152

zar um articulador para montagem destes modelos com auxílio de um registro simples de mordida.

rígida dos implantes com auxílio de materiais como resina, compósitos ou gesso.

A moldagem transoperatória permite ainda a confecção de uma prótese total provisória em ambos os arcos dentários pela técnica indireta, com estrutura metálica. Essa prótese provisória pode ser instalada em 2-4 horas após a colocação dos implantes, permitindo o carregamento imediato dos mesmos.

A moldagem simultânea de dentes naturais preparados para prótese fixa e abutments de implante representa um dos mais complexos procedimentos odontológicos, pois exige rigoroso controle de umidade do campo operatório simultaneamente ao afastamento gengival na região cervical dos dentes, permitindo assim a correta impressão do término do preparo dental.

Os casos clínicos descritos neste E-book demonstram as vantagens desta técnica de moldagem, além de e descrever em detalhes o seu passo-a-passo de utilização. Naturalmente, as vantagens da moldagem transoperatória são evidentes, mesmo nos casos de próteses sobre implantes com carregamento tardio.

Moldagem dos Implantes de Carregamento Tardio A moldagem convencional é realizada após o período de cicatrização dos tecidos peri-implantares, o que requer a máxima precisão na impressão das estruturas peri-implantares e do posicionamento dos implantes.

A moldagem dos implantes de carregamento tardio apresenta diversas variações, podendo ser realizada tanto pela técnica direta, com moldeira aberta, quanto pela técnica indireta com moldeira fechada.

Para a moldagem dos implantes com carregamento tardio, muitos profissionais preferem utilizar a técnica de moldagem em passo único, que pode ser realizada com ou sem a fixação

Há muitos fatores importantes a serem considerados na obtenção do nível máximo de precisão dos modelos de trabalho. O cirurgião-dentista precisa verificar a inserção correta dos componentes de moldagem aos implantes e/ou abutments. Além disso, é importante conhecer as propriedades de cada material, tais como o coeficiente de contração, as modificações dimensionais que ocorrem após 24-48 horas da moldagem, o coeficiente de expansão linear do gesso utilizado na confecção dos modelos e o período de tempo para a cristalização ou polimerização dos materiais, permitindo assim que o molde seja separado do modelo sem fratura de nenhuma estrutura.

Há poucas empresas capazes de oferecer materiais ideais ao cirurgião-dentista, tanto para moldagens quanto para a confecção de modelos, a fim de reduzir as discrepâncias entre as condições orais e a sua reprodução em modelos de gesso.

As técnicas de moldagem, descritas neste capítulo, serão demonstradas na sequencia de fotos que se segue.

153

Conclusões Nós sempre evitamos realizar pesquisas científicas invasivas e/ou com experimentação animal. Por essa razão, no decorrer desta pesquisa, decidimos não realizar testes em animais.

Você decide se os resultados são convincentes. Nosso principal primeiro objetivo é instalar o implante e realizar sessões protéticas curtas, eficazes e mais agradáveis, tanto para o dentista quanto para o paciente.

Simplifique os procedimentos em sua prática clínica, além de reduzir o trabalho do técnico e melhorar o conforto de seu paciente. Tudo isso deve ser realizado na tentativa de abolir a palavra "martírio" em relação aos macacos, ratos, ovelhas, cães e até mesmo para “nós”.

Nós trabalhamos com pacientes e temos focado a atenção no lado humano do tratamento. Todos os casos aqui apresentados foram realizados em pacientes que, além de terem concordado com o plano de tratamento e consentido sua divulgação, estavam orgulhosos por participar dessa experiência baseada no uso dos abutments universais Equator.

Temos trabalhado firmemente para não decepcioná-los e por isso este livro é dedicado a eles.

Dedicamos esta obra aos leitores, cirurgiões-dentistas ou não, um comentário de Freud ainda muito atual, tomada de sua obra “Introdução à Psicanálise”: “Você foi treinado para reduzir as funções de um organismo e seus distúrbios anatômicos; para explicá-los em termos de química e física, e concebê-los biologicamente. Entretanto, nenhuma parte de seu interesse tem sido dirigida para a vida psíquica, em que, depois de tudo, a atividade deste organismo maravilhosamente complexo se culmina. Por esta razão, o pensamento psicológico mantem-se estranho para você e, você, tem-se habituado a considerá-lo com desconfiança, a negar-lhe o caráter científico, deixando-o para os leigos, poetas, filósofos e místicos. Tal delimitação é certamente prejudicial à sua atividade médica.

Como cirurgiões-dentistas e protesistas, nós também temos um fiel amigo, que está constantemente conosco, representado pelo Técnico em Prótese Dental, que sempre nos auxilia e apoia. Muitas vezes, o relacionamento é difícil, porém devemos tentar sempre melhorá-lo, pois passamos com ele mais tempo do que com nossas famílias. Este capítulo é dedicado a todos esses excelentes profissionais.

Boa sorte a todos.

Sergio, Alfredo, Maurizio.

Mas há também outras duas dedicatórias legítimas. Em primeiro lugar, aos leitores deste E-book, e também aos nossos amigos e técnicos em prótese dental, que compartilharam nossa labuta. Eles merecem toda nossa admiração e apresso.

154

S EÇÃO 2

Apresentação de Caso 1

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

S EÇÃO 3

Apresentação de Caso 2

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

Carta do paciente ao cirurgião-dentista ao final do tratamento

Meu fantasma estava na minha boca, nos ossos de minha mandíbula.

Caro Prof. Bortolini,

O senhor eliminou esse fantasma com a broca do implante.

Muito obrigada.

Agora eu estou livre. Meus olhos estão mais claros e abertos; todo mundo me diz que eu tenho dentes bonitos; Posso comer qualquer coisa (eu estou me tornando uma baleia!); Durmo bem e sonho que sou novamente uma menina, que posso voar e que estou perseguindo meu cão correndo na grama. Eu até sinto melhor o cheiro e o gosto dos alimentos - antes eu não sentia.

O senhor foi capaz de eliminar o fantasma que me atormentava e era a causa de muitos dos meus problemas!

No início, eu achava que ele vivia em meus dentes, porém, mesmo extraindo todos os meus dentes, o problema continuou de alguma forma. Então, eu estava convencido de que ele vivia em minha dentadura, mas ele ainda estava lá quando eu as retirava durante a noite. Na verdade, o tormento era ainda pior - meu fantasma preferia o escuro. Ele não me deixava dormir e isso me fez sentir velho e feio. Ele permaneceu por muito tempo, me fazendo chorar e assustando meus amigos e pessoas que conheci - me fazendo ter olhos tristes, rugas e halitose.

Eu achava que ele vivia em meus joelhos e mãos, por me causarem muita dor - mas com uma aspirina a dor ia embora e o fantasma permanecia.

Estou muito feliz e agora quero sair e fazer tudo que me privava. Eu estou com pressa de fazer tudo isso.

Sou imensamente grata.

GS P.S. "Quem sabe você encontre outros fantasmas como o meu? Que vivem nos ossos"

Então eu pensei que ele vivia em meu fígado e eu disse a mim mesmo: talvez ele fosse embora com um transplante ou talvez outros problemas poderiam vir junto com um novo fígado.

Ele obrigou-me à solidão e ao isolamento do mundo.

Eu estava errado.

199

Resposta do Cirurgião-Dentista à Paciente Cara Sra. GS.,

Atenciosamente,

Obrigado por sua carta que li muitas vezes e que vou orgulhosamente guardar.

Sergio Bortolini

Fico feliz que você tenha encontrado mais uma vez esse entusiasmo. Sua cura é importante para mim também - posso garantir que, mesmo eu não sendo capaz de demonstrar cientificamente a sua hipótese, acredito que há grandes méritos em relação ao resultado.

P.S. Eu já comprei todos os livros Ramachandran: Preciso conhecer todos os fantasmas!

Eu também gentilmente agradeço por não usar a palavra "milagre" ou "exorcista" em sua carta. Teria sido embaraçoso.

A mente humana é certamente mais capaz de qualquer coisa que possamos imaginar.

Comecei a ler a sua carta, imaginado que tinha acalmado o fantasma, escondendo-o sutilmente embaixo de sua prótese, ou melhor ainda – dando a ele uma "casa". Mas, depois de ler mais atentamente, percebi que devo ter o eliminado, evaporado e, em seguida, ele tomou o corpo do Dr. Natali - Eu o observava de perto e ele parece mudou. Ele não sorriu por semanas e na última prova que ministrou, reprovou todos os seus alunos ... Espero que possamos salvá-lo também!

Você me deu uma grande oportunidade de trocar idéias profissionais: Há duas semanas, os professores perguntaram ao meu filho o que o pai dele faz e ele respondeu - "dentaduras" Agora, ele pode dizer: Meu pai é um "Caça-Fantasmas!"

200

C APÍTULO 11

Bibliografia

Ut sementem feceris, ita meteres….

Cicerone (Você colhe aquilo que semeia)

S EÇÃO 1

Bibliografia

Baldissara P, Bortolini S, Papale G, Scotti R. [Heat-induced symptomatology in human teeth. An in-vitro study]. Minerva Stomatol 1998; 47 (9): 373-80.

Balmer S, Mericske-Stern R. [Implant-supported bridges in the edentulous jaw. Clinical aspects of a simple treatment concept]. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2006; 116 (7): 728-39.

Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous E, Garrett NR, Happonen RP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Estafanous E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Clinical outcomes measures for assessment of longevity in the dental implant literature: ORONet approach. Int J Prosthodont 2013 Jul-Aug; 26 (4): 323-30.

Acikalin A, Ucar Y, Akova T, Erbil M, Cavusoglu AB, Natali A. Potentiodynamic-polarization and electrochemical-impedance study of cast and laser-sintered alloys. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 215, 2010 (www.dentalresearch.org) Andreiotelli M, Att W, Strub JR. Prosthodontic complications with implant overdentures: a systematic literature review. Int J Prosthodont. 2010 May-Jun;23(3):195-203 Assunção WG, Barão VA, Tabata LF, Gomes EA, Delben JA, dos Santos PH. Biomechanics studies in dentistry: bioengineering applied in oral implantology. J Craniofac Surg 2009; 20 (4): 1173-7.

Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous E, Garrett NR, Happonen RP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Estafanous E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Oral Rehabilitation Outcomes Network-ORONet. Int J Prosthodont 2013 Jul-Aug; 26 (4): 319-22.

Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous EW, Garrett NR, Happonen RP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Economic outcomes in prosthodontics. Int J Prosthodont 2013 Sep-Oct; 26 (5): 465-9.

Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous EW, Garrett NR, Happonen RP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. 202

Psychologic outcomes in implant prosthodontics. Int J Prosthodont 2013 Sep-Oct; 26 (5): 429-34.

Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous EW, Garrett NR, Happonen RP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Functional outcomes for clinical evaluation of implant restorations. Int J Prosthodont 2013 Sep-Oct; 26 (5): 411-8.

Berzaghi A, Denti L, Bassoli E, Natali A, Franchi M, Bortolini S, Consolo U. Comparative Mechanical Evaluation of Three YTzp Formulations in FIVE Shades. J Dent Res 88 (Spec Iss A): 535, 2009 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Berzaghi A, Martinolli A, Natali A, Lolli A, Consolo U. Dimensional stability of impression materials at different temperature: comparative study. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3148 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Berzaghi A, Martinolli M, Natali A, Franchi M and Consolo U. Procedures Simplification In Toronto Bridge Rehabilitations Using Equator Profile Rhein83. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 856, 2012 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Consolo U. Evaluation of Patient's Satisfation Wearing Innovative Rhein83 Equator Implant OVD. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 2873, 2010 (www.dentalresearch.org)

Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Grilli L, Franchi M e Consolo U. Experimental Evaluation of Zirconia Roughness after 5 different Polishing methods. J Dent Res 87 (Spec Iss B): 2334, 2008 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Martinolli M, Nardi R, Consolo U. Implant Bridge Rehabilitations: Equator Profile Vs Multi Unit Abutment. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 1050 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Martinolli M, Paiardi M, Consolo U. Clinical efficacy of an implant impression material (Elite Implant) for immediate loading:case series. Eur J Oral Implantol 2013; 6(suppl): S61 Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Martinolli M, Tarantino V, Consolo U. Toronto Bridge Rehabilitations: simplified procedures using a new universal abutbment. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 1049 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Consolo U, Rossi R. Impronta in Implantoprotesi.

Testo Atlante. Teamwork media editore. Brescia 2008, ISBN/ EAN: 9788889626047 Bortolini S, Gatto A, Natali A, Ucar Y, Montin G, Bassoli E, Denti L, Consolo U, Iuliano L, Akova T. DMLS Dental Alloys vs Traditional Technique. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 743, 2010 (www.dentalresearch.org)

203

Bortolini S, Malaguti G, Natali A, Consolo U. The effects of disinfection operative procedures on the precision of irreversible Hydrocolloid impressions: a critical analisys of the literature. U & U - Journal of Dental University and Dental Industries Association - Reserarch and Italian Technology in Dental World, 2004, 3(Nov):36-41.

Bortolini S, Martinolli M, Berzaghi A, Natali A, Franchi M and Consolo U. Equator Profile Vs MUA In Toronto Bridge Rehabilitations: Comparative Evaluation. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 857, 2012 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Martinolli M, Natali A, Berzaghi A, Baldini A, Consolo U. Full-mouth rehabilitatio, a new immediate loading technique: Case report. Eur J Oral Implantol 2013;6(suppl):S56.

Bortolini S, Martinolli M, Natali A, Berzaghi A, Mansueti C, Serena V, Consolo U. Clinical Performance of Post-Extraction Wide Implants: Preliminary results. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 2054 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Martinolli M, Natali A, Berzaghi A, Strozzi A, Baldini A, Consolo U. SEM Analysis of Sandblasted Double Acid Etched Titanium Implant. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3739 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Natali A, Berzaghi A and Consolo U. Prospective clinical evaluation of Rhein83 Equator Profile fixed implant

rehabilitations. J Dent Res 90 (Spec Iss A): 1062, 2011 (www.dentalresearch.org).

Bortolini S, Natali A, Berzaghi A, Martinolli M, Baldini A, Consolo U. Implant-retained removable partial dentures: a 10 year retrospective study. Part II: prosthetic complications and patient satisfaction. Eur J Oral Implantol 2013; 6(suppl): S63 Bortolini S, Natali A, Berzaghi A, Martinolli M, Franchi M, Consolo U. Implant-retained removable partial dentures: a 10 year retrospective study. Part I: prosthetic success and implant survival. Eur J Oral Implantol 2013; 6(suppl): S62 Bortolini S, Natali A, Berzaghi A, Vanini M, Nardi E and Consolo U. Fixed Implant Rehabilitation Passivated With Overdenture Attachments: Preliminary Results. Implantologia (Quintessenza ed.) 2011, 1:28-54, pag 44.

Bortolini S, Natali A, Bondioli F, Maziero Volpato CA, Fredel MC, Consolo U. Nanopowders of dental zirconia obtained by Pechini synthesis route. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 2395 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Natali A, Ferrari J, Berzaghi A, Consolo U. Wear rate of the retention system of a two-implant-retained overdenture. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 2874, 2010 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Natali A, Franchi I, Malaguti G, Berzaghi A, Coppi C, Bianchi R, Grilli L, Franchi M e Consolo U. Implant retai-

204

ned –RPD for Kennedy class I edentulism. J Dent Res 87 (Spec Iss B): 1708, 2008 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Natali A, Franchi M, Coggiola A, Consolo U. Implant-retained removable partial dentures: an 8-year retrospective study. J Prosthodont 2011; 20 (3): 168-72.

Bortolini S, Natali A, Martinolli M, Berzaghi A, Zangara VR, Fabbroni G, Consolo U. GBR with Ultra-Thin Titanium Mesh and Coral-Derived Hydroxyapatite. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3431 (www.dentalresearch.org)

Coelho AL, Suzuki M, Dibart S, DA Silva N, Coelho PG. Crosssectional analysis of the implant-abutment interface. J Oral Rehabil 2007; 34 (7): 508-16.

Conrad HJ, Pesun IJ, DeLong R, Hodges JS. Accuracy of two impression techniques with angulated implants. J Prosthet Dent. 2007 Jun;97(6):349-56.

Coppi C, Paolinelli Devincenzi C, Bortolini S, Consolo U, Tiozzo R. A new generation of sterile and radiopaque impression materials: an in vitro cytotoxicity study. J Biomater Appl 2007; 22 (1): 83-95.

Bortolini S, Natali A, Martinolli M, Berzaghi A, Ziveri L, Vellani V, Forabosco E, Consolo U. Transcrestal Sinus Floor Elevation with Coral-Derived Hydroxyapatite: pilot study. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3840 (www.dentalresearch.org)

De Boever AL, Keersmaekers K, Vanmaele G, Kerschbaum T, Theuniers G, De Boever JA. Prosthetic complications in fixed endosseous implant-borne reconstructions after an observations period of at least 40 months. J Oral Rehabil 2006; 33 (11): 833-9.

Burawi G, Houston F, Byrne D, Claffey N. A comparison of the dimensional accuracy of the splinted and unsplinted impression techniques for the Bone-Lock implant system. J Prosthet Dent 1997; 77 (1): 68-75.

del Río-Espínola A, Mendióroz M, Domingues-Montanari S, Pozo-Rosich P, Solé E, Fernández-Morales J, Fernández-Cadenas I, Montaner J. (febbraio 2009). CADASIL management or what to do when there is little one can do.. Expert Rev Neurother. 9: 197-210.

Choi JH, Lim YJ, Yim SH, Kim CW. Evaluation of the accuracy of implant-level impression techniques for internal-connection implant prostheses in parallel and divergent models.

Int J Oral Maxillofac Implants 2007 Sep-Oct; 22 (5): 761-8.

Del'Acqua MA, Arioli-Filho JN, Compagnoni MA, Mollo Fde A. Accuracy of impression and pouring techniques for an implant-supported prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 2008 Mar-Apr; 23 (2): 226-36.

205

do Nascimento C, Barbosa RE, Issa JP, Watanabe E, Ito IY, Albuquerque RF. Bacterial leakage along the implant-abutment interface of premachined or cast components. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37 (2): 177-80.

Dziewulska D, Kwieciński H. (2008). CADASIL syndrome - cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. Neurol Neurochir Pol. . 42: 123-30.

Ekfeld A, Zellmer M, Carlsson G. Treatment with implant supported fixed dental protheses in patients with congenital and acquired neurologic disabilities. A prospective study. Int J Prosthod 2013;33:517-24.

Ekfeld A: Early experience of implant supported prostheses in patient with neurologic disabilities. int j prosthod 2005;18:132-8.

Eliasson A, Wennerberg A, Johansson A, Ortorp A, Jemt T. The precision of fit of milled titanium implant frameworks (IBridge) in the edentulous jaw. Clin Implant Dent Relat Res 2010; 12 (2): 81-90.

Fenton A. The convenience of dental cantilevers. Int J Prosthodont 2009 Sep-Oct; 22 (5): 515-6.

Franchi I, Lolli A, Bianchi R, Bortolini S, Consolo U. Professional clinical bleaching with Pola Office: 6-month clinical results with spectrophotometric analysis. Minerva Stomatol 2007; 56 (4): 191-208.

Franchi M, Mella R, Bortolini S, Calura G. [Hemostasis in patients at high hemorrhagic risk]. Minerva Stomatol 1995; 44 (5): 235-40.

Freud S. A General Introduction to Psychoanalysis. 1920, Horace Liveright Publisher New York, pag. 24-26.

Gonçalves TM, Campos CH, Gonçalves GM, de Moraes M, Rodrigues Garcia RC. Mastication improvement after partial implant-supported prosthesis use. J Dent Res 2013; 92 (12 Suppl): 189S-94S. Gonçalves TM, Campos CH, Rodrigues Garcia RC. Implant retention and support for distal extension partial removable dental prostheses: Satisfaction outcomes. J Prosthet Dent 2014.

Gonçalves TM, Vilanova LS, Gonçalves LM, Rodrigues Garcia RC. Effect of complete and partial removable dentures on chewing movements. J Oral Rehabil 2013.

Greenstein G, Tarnow D. The mental foramen and nerve: clinical and anatomical factors related to dental implant placement: a literature review. J Periodontol 2006; 77 (12): 193343.

Gurbuz G, Ucar Y, Akova T and Natali A. Fracture Surface Characteristics of Laser-Sintered Co-Cr Alloys vs. Cast Alloys.

Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 2352 (www.dentalresearch.org) Gurbuz G, Ucar Y, Akova T and Natali A. Microstructure and Elemental Composition Characterization of Laser-Sintered 206

CoCr Dental Alloy. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 3248, 2012 (www.dentalresearch.org) Hegde R, Lemons JE, Broome JC, McCracken MS. Validation of strain gauges as a method of measuring precision of fit of implant bars. Implant Dent 2009; 18 (2): 151-61.

Hjalmarsson L, Örtorp A, Smedberg JI, Jemt T. Precision of fit to implants: a comparison of Cresco™ and Procera® implant bridge frameworks. Clin Implant Dent Relat Res 2010; 12 (4): 271-80.

Hoyos A, Soderholm KJ. “Influence of tray rigidity and impression technique on accuracy of polyvinyl siloxane impressions”.

Int J Prosthodont 2011 Jan-Feb; 24 (1): 49-54.

Jemt T, Rubenstein JE, Carlsson L, Lang BR. Measuring fit at the implant prosthodontic interface. J Prosthet Dent 1996; 75 (3): 314-25.

John J. Sharry, Complete Denture Prosthodontics, McGrawHill Education, New York, 1968 Johnson, Dean L; Stratton, Russell J. Fundamentals of removable prosthodontics. Chicago, Quintessence Pub. Co 1980.

Joutel A, François A, Chabriat H, Vahedi K, Andreux F, Domenga V, Cecillon M, Maciazek J, Bousser MG, Tournier-Lasserve E. (2000). CADASIL: genetics and physiopathology.

Bull Acad Natl Med. 184: 1535-42.

Kano SC, Binon P, Bonfante G, Curtis DA. Effect of casting procedures on screw loosening in UCLA-type abutments. J Prosthodont 2006 Mar-Apr; 15 (2): 77-81.

Malaguti G, Bortolini S, Franchi I, Natali A, Consolo U. Protocol for Making Implant Supported Screw Retained Prosthetic Superstructure. Spectrum Dialogue, June/July 2009 vol8, n6, 13-23.

Malaguti G, Denti L, Bassoli E, Franchi I, Bortolini S, Gatto A. Dimensional tolerances and assembly accuracy of dental implants and machined versus cast-on abutments. Clin Implant Dent Relat Res 2011; 13 (2): 134-40.

Malaguti G, Manicardi A, Natali A, Bortolini S, Consolo U. Psychological and Clinical impact of a social implant dentisitry program: study protocol. Minerva Stomatologica – Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 75 Malaguti G, Natali A, Franchi I, Bortolini S, Consolo U. Computer Guided Implant placement with CAD/CAM Technology and Immediate Loading: use of mini-implants as fixed intraoral reference points. A case report. Minerva Stomatologica – Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 76 Mendonça G, Fernandes Neto AJ, Neves FD. A customized guide for transferring angled abutments. J Prosthet Dent 2002; 87 (6): 698-9.

207

Mitha T, Owen CP, Howes DG. The three-dimensional casting distortion of five implant-supported frameworks. Int J Prosthodont 2009 May-Jun; 22 (3): 248-50.

Natali A, Bassoli E, Denti L, Berzaghi A, Franchi M, Bortolini S, Consolo U. Cast versus Laser-Sintered Cr-Co alloys: Study on mechanical characteristics. J Dent Res 88 (Spec Iss A): 1086, 2009 (www.dentalresearch.org) Natali A, Bortolini S, Berzaghi A, Benatti D, Ucar Y. In Vivo Performance Of DMLS Co-Cr FPDs: 1 Year Follow-up. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 160, 2012 (www.dentalresearch.org) Natali A, Bortolini S, Montin G, Gatto A, Iuliano L, Bassoli E, Denti L, Ucar Y, Tolga A, Consolo U. Fracture Resistance analysis of Sintered and Casted Cobalt/Chromium Alloys. Minerva Stomatologica – Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 118 Natali A, Pirondi C, Bortolini S, Campioni E, Baldini A, Bertocchi E, Consolo U. FEM evaluation of different configurations of full-arch mandibular Implant prosthesis. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 2880, 2010 (www.dentalresearch.org) Natali A, Pirondi C, Bortolini S, Campioni E, Bertocchi E, Baldini A, Consolo U 3D-FEM Analysis of different configurations of Full-arch mandibular Implant prosthesis. Preliminary Reports. Minerva Stomatologica – Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 459

Oderich E, Boff LL, Simon R, Cardoso AC, Magne P. Optimized placement of angled abutments for external-hex implant platforms: a pilot study. Int J Prosthodont. 2011 May-Jun;24(3):238-40 Oderich E, Boff LL, Simon R, Cardoso AC, Magne P. Optimized placement of angled abutments for external-hex implant platforms: a pilot study. Int J Prosthodont 2011 May-Jun; 24 (3): 238-40.

Pow EH. A time-saving technique for selection, insertion, and provisional restoration of angulated abutments for dental implants. J Prosthet Dent 2005; 93 (4): 403.

Reyes S, Viswanathan A, Godin O, Dufouil C, Benisty S, Hernandez K, Kurtz A, Jouvent E, O'Sullivan M, Czernecki V, Bousser MG, Dichgans M, Chabriat H. (2009). Apathy: a major symptom in CADASIL. Neurology. 10: 905-10.

Schneider AL, Kurtzman GM. Restoration of divergent freestanding implants in the maxilla. J Oral Implantol 2002; 28 (3): 113-6.

Sethi A, Kaus T, Sochor P, Axmann-Krcmar D, Chanavaz M. Evolution of the concept of angulated abutments in implant dentistry: 14-year clinical data. Implant Dent 2002; 11 (1): 4151. van Kampen F, Cune M, van der Bilt A, Bosman F. Retention and postinsertion maintenance of bar-clip, ball and magnet attachments in mandibular implant overdenture treatment: 208

an in vivo comparison after 3 months of function. Clin Oral Implants Res. 2003 Dec;14(6):720-6 Vigolo P, Fonzi F, Majzoub Z, Cordioli G. Evaluation of goldmachined UCLA-type abutments and CAD/CAM titanium abutments with hexagonal external connection and with internal connection. Int J Oral Maxillofac Implants 2008 Mar-Apr; 23 (2): 247-52.

Wenz HJ, Hertrampf K. Accuracy of impressions and casts using different implant impression techniques in a multi-implant system with an internal hex connection. Int J Oral Maxillofac Implants 2008 Jan-Feb; 23 (1): 39-47.

Wรถstmann B, Rehmann P, Balkenhol M. Influence of impression technique and material on the accuracy of multiple implant impressions. Int J Prosthodont. 2008 Jul-Aug;21(4):299-301.

209

S EÇÃO 2

sergio.bortolini@unimore.it

Convite aos leitores

alfredo.natali@gmail.it maurizio.franchi@unife.it Convidamos os leitores a, periodicamente, ler a versão atualizada deste livro devido às constantes e eventuais modificações a serem realizadas.

O desenvolvimento dos protótipos do abutment universal Equator foi realizado com o providencial auxílio dos laboratórios da Universidade de Modena e Reggio-Emilia, Universidade de Ferrara e do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento Rhein 83. Profissionais que atendem em consultórios odontológicos privados selecionados também colaboraram com o estudo clínico.

No entanto, esta série de casos foi desenvolvida a partir da intuição e do bom senso, necessitando, portanto, de mais pesquisas clínicas para ser cientificamente classificada.

Os autores estão abertos a qualquer comentário e possíveis alterações em relação aos protocolos propostos, de modo a aprimorar a técnica em termos práticos de eficácia e eficiência clínica.

As considerações dos leitores deste E-Book devem ser enviadas diretamente aos autores nos seguintes endereços de email: 210