Ebook ot equator greco by Eventi Progetti Speciali

SERGIO BORTOLINI

ALFREDO NATALI

MAURIZIO FRANCHI

OT Equator Biologic Abutment Μία καινούρια έννοια στην κινητή και ακίνητη προσθετική επί εµφυτευµάτων Μετάφραση Δρ Χριστινα Δηµακοπουλου

DEMIR EDITORE

Πρόλογος

Potest ex casa vir magnus exire Seneca, Epist., 66, 2 (Από µία ταπεινή τρώγλη µπορεί να βγει ένας µεγάλος άνδρας)

Πρόλογος

πορευτεί στη ζωή έχοντας σχέσεις ικανοποιητικές και αποδεκτές. To απογοητευµένο και καταθλιπτικό πρόσωπο των ασθενών µε οδοντοστοιχίες αλλάζει, όταν επανεµφανίζεται η ελπίδα για µία θεραπεία αποκατάστασης ακίνητη και σταθερή.

Στην πορεία της ακαδηµαϊκής µας καριέρας πάντα διερωτόµασταν ποιά θα µπορούσαν να είναι τα εργαλεία για να µεταδώσουµε µε τρόπο συναρπαστικό στους φοιτητές της Οδοντιατρικής των 20 ετών που ζουν σε συνθήκες οικονοµικής ευηµερίας και στην εποχή των θαυµάτων της ιατρικής, έχουν παρουσιαστικό κινηµατογραφικό µε δόντια τέλεια και λαµπερά, το δράµα της νωδότητας και των τεχνητών οδοντοστοιχιών που είχαν οι προπάπποι τους. Είναι περίπου σαν να εξηγούµε τις δυσκολίες της καθηµερινής ζωής ενός χταποδιού σε ένα λευκό καρχαρία. Επίσης, πάντα σκεπτόµασταν πως ένας από τους παράγοντες στα κλινικά ποσοστά αποτυχίας των κινητών προθέσεων, είναι το γεγονός ότι ο κλινικός που πραγµατοποιεί το σχέδιο θεραπείας είναι ένας ενόδοντας οδοντίατρος που έτσι δεν αντιλαµβάνεται σε βάθος το δράµα και την ηρωική προσπάθεια που καθηµερινώς πρέπει να κάνει ένας ασθενής που φέρει µία κινητή προσθετική εργασία ανακριβή για να

Το κείµενο αποτελείται από 10 κεφάλαια που αντιπροσωπεύουν την πορεία όσον αφορά στη διαχείριση του νωδού ασθενή και παρουσιάζουν στον αναγνώστη έναν οδηγό στη διαφορική διάγνωση βοηθώντας στην κατανόηση του «πώς», του «πότε» και του «γιατί» των προτεινόµενων κλινικών λύσεων. Ο στόχος µας δεν είναι µία εγκυκλοπαιδική - συστηµατική προσέγγιση των προβληµάτων της εµφυτευµατολογίας, αλλά η παρουσίαση κλινικών περιστατικών και διαδικασιών συγκεντρωµένων από τη συλλογή κάθε κεφαλαίου ώστε να παρουσιαστούν ιδέες καινοτόµες µε τη µέθοδο του άλµπουµ. Επισηµαίνουµε επίσης στον αναγνώστη, πως συνεπεία µιας προσεγµένης επιλογής, γίνεται µία σύνοψη της φάσης διάγνωσης και του σχεδιασµού της προσθετικής εργασίας στα εµφυτεύµατα, που θα αποτελέσουν το αντικείµενο ενός επιτυχηµένου e-book. Τα σηµεία κλειδιά αυτής της εργασίας αντιπροσωπεύονται από την παρουσίαση καινοτόµων διαδικασιών και προϊόντων, που αναπτύχθηκαν σε συνεργασία µε τον Κύκλο Σπουδών του Διδακτορικού στη Μηχανική Βιοµηχανίας και του Τµήµατος «Enzo Ferrari» και «MilleChili Lab» του Πανεπιστηµίου της ii

Modena και Reggio Emilia. Ανάµεσα στα προϊόντα επισηµαίνουµε τα καθολικά κολοβώµατα (Equator Profile Rhein 83, Bologna, Italy), τα υλικά για την αποτύπωση κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, αποστειρωµένα και ακτινοσκιερά Elite Implant [Zhermack spa, Badia Polesine (RO), Italy] και τα οστεοενσωµατούµενα εµφυτεύµατα Duravit Evolution [BeB Dental Implant Company, Pieve di Cento (Bologna), Italy]. Η Οδοντιατρική Προσθετική δεν είναι απλώς µία τέχνη, αλλά και µία βιολογική επιστήµη και γι’ αυτόν τον λόγο υλικά και διαδικασίες θα παρουσιαστούν σε ένα κλινικό πλαίσιο. Κατά συνέπεια, οι στόχοι των προτεινόµενων τεχνικών συνοψίζονται ως εξής: - Υπερνίκηση των διαφορών ανάµεσα στην ακίνητη και κινητή πρόθεση µε την επιλογή των κατάλληλων εµφυτευµατικών τµηµάτων. - Απλοποίηση των οδοντιατρικών και οδοντοτεχνικών φάσεων στις αντίστοιχες εργασίες και κυρίως του χρόνου εργασίας στο οδοντιατρείο.

ζωής των ασθενών και η ικανοποίηση συνεχώς µέσα στο χρόνο των επιθυµιών τους. Ο σκοπός µας είναι να βελτιώσουµε τη ζωή και το πνεύµα του χταποδιού, παίρνοντας τα αντίστοιχα στοιχεία του καρχαρία ως σηµείο αναφοράς και πραγµατικής έµπνευσης. Το γεγονός ότι θαυµάζουµε αθλητές µε τεχνητά προσθετικά άκρα στη γραµµή εκκίνησης των Ολυµπιακών Αγώνων που προκαλούν το φόβο στους καλύτερους αρτιµελείς αθλητές του κόσµου, µας κάνει να πιστεύουµε πως µπορούµε να τα καταφέρουµε. Sergio, Alfredo και Maurizio

sergio.bortolini@unimore.it alfredo.natali@gmail.it maurizio.franchi@unife.it

- Ικανοποίηση του ασθενούς. Η πρόθεση πάνω στα εµφυτεύµατα θα παρουσιαστεί τελικά, ως µία τεχνική καθοδηγούµενη από το νου ώριµων θεραπόντων σε ένα πλαίσιο βιοϊατρικό και όχι από ένα κοµπιούτερ, από διαφηµίσεις ή από τη βιοµηχανία. Το αποτέλεσµα πρέπει να είναι η βελτίωση της πραγµατικής iii

Αφιέρωση

Αυτό το βιβλίο είναι αφιερωµένο στους Ασθενείς µας, οι οποίοι µε το σεβασµό, την εκτίµηση και την εµπιστοσύνη τους µας έχουν κάνει αυτό που είµαστε και µας έχουν διδάξει να χαιρόµαστε µόνο µπροστά σε αποτελέσµατα ουσιαστικά και µε διάρκεια στο χρόνο, στην αέναη µάχη ανάµεσα στην Οδοντιατρική των αναγκών και αυτή των επιθυµιών.

Ευχαριστίες

Οι συγγραφείς θα επιθυµούσαν να εκφράσουν τις ευχαριστίες τους ιδιαίτερα στον: κ. Ezio Nardi Ιδρυτή της Rhein 83 και Διευθυντή του ΟΤ Dental Studio, στον κ. Paolo Ambrosini, Γενικό Διευθυντή της Zhermack spa και στον Δρ. Claudio Banzi Διευθυντή της BeB Dental Company, που έχουν επιτρέψει την πραγµατοποίηση της έρευνας µε γενναιοδωρία και έκαναν δυνατή τη συγγραφή αυτού του βιβλίου.

πνευµατική ιδιοκτησία Όλα τα περιεχόµενα αυτού του βιβλίου (κείµενα, εικόνες, γραφικά, σχέδια κλπ.), παρουσιάζονται µε την άδεια των ιδιοκτητών τους. Τα γραφικά, οι φωτογραφίες, τα βίντεο και τα περιεχόµενα που δεν προσδιορίζονται διαφορετικά, παρουσιάζονται από τον Καθηγητή Sergio Bortolini. Κείµενο, φωτογραφίες, γραφικά, υλικά που είναι καταχωρηµένα στο e-book δεν θα µπορούσαν να δηµοσιευτούν, ξαναγραφούν, εµπορευµατοποιηθούν, διανεµηθούν µε ραδιόφωνο ή βιντεοµετάδοση από χρήστες ή τρίτους γενικότερα µε κανένα τρόπο και µε οποιοδήποτε µέσο εκτός εάν έχουν την εξουσιοδότηση εκ µέρους των υπευθύνων της έκδοσης µε DeMIR. Τα περιεχόµενα που προσφέρονται από το e-book είναι δωρεάν, έχουν συνταχθεί µε τη µεγαλύτερη φροντίδα και επιµέλεια και έχουν υποβληθεί σε έναν λεπτοµερή έλεγχο. Ο DeMIR εκδότης ωστόσο αποποιείται οποιασδήποτε ευθύνης, άµεσης ή έµµεσης και αρνείται την αντιπαράθεση µε χρήστες και γενικότερα µε οποιονδήποτε τρίτο για ενδεχόµενες ανακρίβειες, λάθη, παραλείψεις, βλάβες (άµεσες, έµµεσες, επακόλουθες, αξιόποινες, µε κυρώσεις) που προέρχονται από τα προαναφερόµενα περιεχόµενα. Απαγορεύεται η αναπαραγωγή ακόµα και µερική, µε κάθε τρόπο ή µέσο, χωρίς τη δεδηλωµένη γραπτή άδεια των συγγραφέων. Όλο το περιεχόµενο του συγκεκριµένου e-book προστατεύεται από διεθνές Copyright. - Δεν επιτρέπεται να αντιγραφεί σε δίσκο ή να δηµοσιευτεί αντίγραφο του περιεχοµένου παρά µόνο για προσωπική χρήση. - Δεν επιτρέπεται η µεταφορά, η τροποποίηση όλου ή µέρους του περιεχοµένου. - Δεν επιτρέπεται η αναπαραγωγή µε έναν άλλο φορέα WEB όλου ή µέρους του δηµοσιευµένου υλικού. - Δεν επιτρέπεται η αποµόνωση καµιάς φωτογραφίας από τις περιεχόµενες. Το υλικό, (κείµενα, φωτογραφίες, γραφικά, σχέδια κλπ.) που συνιστούν αυτό το e-book είναι αποκλειστικής κυριότητας των συγγραφέων και κάθε πράξη άµεση για αντιγραφή, αναπαραγωγή, δηµοσίευση, απόσπαση, τροποποίηση ή παραποίηση κάποιου υλικού χωρίς την σαφή άδεια αυτών, είναι αξιόποινη σύµφωνα µε τον αστικό και ποινικό κώδικα. Οποιοσδήποτε θα επιθυµούσε να αντιγράψει, να παραθέσει ή να αναπαραγάγει σελίδες ή τµήµατα του κειµένου, εκτός από αυτά που επιτρέπονται από το νόµο, πρέπει να έχει την αντίστοιχη άδεια. Ενδεχόµενο αίτηµα πάσης φύσεως, πρέπει να υποβληθεί κατευθείαν στον ιδιοκτήτη του κειµένου.

Version 1.0

october 2014 edition

DeMIR Editore - Via Eridania, 179/A, 45030, S. Maria Maddalena (RO), Italy tel. +39 0425 758378 email sergio.bortolini@unimore.it

Προφίλ των Συγγραφέων Καθ. Sergio Bortolini sergio.bortolini@unimore.it

Σήµερα έχει τον τίτλο της διδασκαλίας στα Οδοντιατρικά Υλικά και στις Οδοντοπροσθετικές τεχνολογίες στο Πτυχίο της ειδικότητας της Προσθετικής του UMRE και στη Σχολή Διδακτορικού PhD της Bιοµηχανικής Mηχανικής «Enzo Ferrari», στο ίδιο Πανεπιστήµιο. Από το 2004 είναι Καθηγητής στην Κινητή Προσθετική Μερικών Οδοντοστοιχιών στο MASTER του 2ου επιπέδου στην «Προσθετική Αποκατάσταση στόµατος πάνω σε φυσικά δόντια και εµφυτεύµατα», του τµήµατος Επιστήµης Οδοντοστοµατολογίας - Τµήµα Ιατρικής και Χειρουργικής «Alma Mater Studiorum» Πανεπιστηµίου Bologna. Πτυχιούχος στην Οδοντιατρική και Κινητή Προσθετική του Πανεπιστηµίου της Βερόνα το 1992 µε διατριβή σε µία πειραµατική θέση στην παιδοδοντία αιµοφιλικών µωρών και πάνω σε συγγενείς και επίκτητες διαταραχές πήξης .

Συνεργάτης καθηγητής στο τµήµα Οδοντοστοµατολογικών παθήσεων(ΜΕD 28) στο Πανεπιστήµιο της Modena και Reggio Emilia. Έχει τον τίτλο του Καθηγητή στην Προσθετική στο Πανεπιστήµιο της Modena και Reggio Emilia (UMRE) από το 2001 έως το 2011 και στη Γναθολογία και θεραπεία των κρανιο-τραχηλο-γναθικών διαταραχών από το 2006 έως το 2009.

Από το 1993 έως το 1997 ανέλαβε το τµήµα της Κινητής Προσθετικής στην Κλινική Οδοντιατρική του Πανεπιστηµίου της Ferrara αναπτύσσοντας δραστηριότητα σε εφηµερίες και έρευνα στο κεφάλαιο της αποκατάστασης της µερικής και ολικής νωδότητας καθώς και πάνω στις εφαρµογές του τιτανίου στη χειρουργική στόµατος και την Προσθετική Οδοντιατρική. Το 1995 στο Πανεπιστήµιο της Ζυρίχης παρακολούθησε µαθήµατα στη «Διάγνωση και Θεραπεία µυοαρθροπαθειών στη συσκευή του Στοµατογναθικού Συστήµατος», υπό τη διεύθυνση του Καθηγητή S. Palla. vii

Από το 1998 έως το 2001 αναλαµβάνει το τµήµα της Κινητής Προσθετικής, στην Κλινική Οδοντιατρική του Πανεπιστηµίου της Bologna, υπό τη διεύθυνση του Kαθηγητή Roberto Scotti, συνεχίζει τη διδασκαλία και την κλινική δραστηριότητα στον τοµέα της προσθετικής αποκατάστασης στόµατος, στη γναθολογική διάγνωση και στη θεραπεία κρανιακών αυχενικών - γναθικών διαταραχών. Το αντικείµενο της ερευνητικής δραστηριότητας αποτελούν τα υλικά πολυµερισµού, η χειρουργική και εµφυτευµατολογική χρήση των υλικών πολυβινυλσιλοξάνης για την αποτύπωση καθώς και η προσθετική τεχνολογία των βιοσυµβατών οδοντικών υλικών.

αποτύπωση και πάνω στο σχεδιασµό καινοτόµων στοιχείων για την προσθετική των εµφυτευµάτων.

Από το 2001 ξεκινά τη δραστηριότητά του στο Πανεπιστήµιο της Modena και Reggio Emilia όπου αναπτύσσει δραστηριότητα ως συνεργάτης και στην Κλινική Οδοντιατρική της Πολυκλινικής της Modena ως καθηγητής υπό τη διεύθυνση του Καθηγητή Ugo Consolo, µε ιδιαίτερη αναφορά στις επιπλοκές της νωδότητας, στην ατροφία των γνάθων και φατνιακών αποφύσεων και στη γναθολογική και προσθετική θεραπεία συµβατικά αλλά και µε τη χρήση εµφυτευµάτων. Αυτά τα χρόνια, συνεχίζει την ερευνητική δραστηριότητα στον τοµέα της βιοσυµβατότητας των οδοντιατρικών υλικών και αναπτύσσει αρκετά προγράµµατα στην έρευνα των υλικών σε υψηλό τεχνολογικό επίπεδο όσον αφορά στο σκελετό στις µεταλλικές και κεραµικές εργασίες της προθετικής των εµφυτευµάτων, στα ελαστοµερή PVS αποστειρωµένα και ακτινοσκιερά για την ενδοεγχειρητική

«ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΧΕΔΙΑΣΜΕΝΗ ΓΙΑ ΣΥΓΚΡΑΤΗΣΗ ΚΑΤΟΠΙΝ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΟΥ ΤΡΟΧΙΣΜΑΤΟΣ», Piccin 2004,

Από το 2012 επικεντρώνεται σε διεθνή ερευνητικά προγράµµατα σχετικά µε τα βιοϋλικά, την τεχνολογία στην οδοντοπροσθετική και στη φυσιολογία του ανθρώπινου µασητικού συστήµατος. Συγγραφέας 270 δηµοσιεύσεων σε εθνικά και διεθνή επιστηµονικά έντυπα και 5 βιβλίων µε θέµα: «ΤΟ ΤΙΤΑΝΙΟ ΣΤΗΝ ΚΙΝΗΤΗ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΜΕΡΙΚΩΩΝ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΙΧΙΩΩΝ» Masson 2000,

«ΤΟ ΑΠΟΤΥΠΩΩΜΑ ΣΤΗΝ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΤΩΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΩΝ» Team Work Media 2008, «ΛΕΥΚΑΝΣΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΣΕ ΖΩΩΝΤΑΝΑ ΔΟΝΤΙΑ», Team Work Media 2010.

viii

Δρ. Alfredo Natali alfredo.natali@gmail.it

! O Alfredo Natali πήρε πτυχίο Οδοντιατρικής και Κινητής Προσθετικής από το Πανεπιστήµιο της Modena και Reggio Emilia το 2001. Η διπλωµατική εργασία που έκανε, έχει τίτλο: «Η κινητή Μερική Οδοντοστοιχία από τιτάνιο συγκρατούµενη από εµφυτεύµατα» (Ν. 74155). Στη διπλωµατική του παρουσιάζεται ρεαλιστικά η πιθανότητα να συγκρατηθεί µία κινητή προσθετική εργασία από τιτάνιο, από ένα µικρό αριθµό οστεοενσωµατούµενων εµφυτευµάτων τοποθετηµένων σε στρατηγικής σηµασίας θέσεις στο τόξο της γνάθου: µελετήθηκαν όλες οι παράµετροι στο σχεδιασµό της προσθετικής εργασίας και οι επιπτώσεις της προσθετικής στο οικοσύστηµα του στόµατος συσχετίζοντας τις θεωρητικές

έννοιες µε την εµπειρία των 20 περιστατικών που παρακολουθούνται επί 5 χρόνια. Επιµελητής στην κλινική του Πανεπιστηµίου της Modena και Reggio Emilia, για το µάθηµα «Προσθετική Οδόντων» από το ακαδηµαϊκό έτος 2001 έως το 2013. Καθηγητής µε σύµβαση για το µάθηµα «Υλικά Οδόντων / Αποκατάσταση στοµατογναθικού συστήµατος ΙΙΙ» στο ίδιο Πανεπιστήµιο από το 2006 έως το 2010. Καθηγητής µε σύµβαση για το µάθηµα «Προσθετική τεχνολογία» και το µάθηµα «Ολική κινητή προσθετική εργασία αφαιρούµενη και εναρµονισµένη / Αποκατάσταση ΣΓΣ ΙΙΙ» στο ίδιο Πανεπιστήµιο της Modena και Reggio Emilia από το ακαδηµαϊκό έτος 2009 έως το 2013. Διδάκτωρ στο µάθηµα ΙΙ ειδικότητας στην «Προσθετική επί εµφυτευµάτων: από το αποτύπωµα στην ολοκληρωµένη εργασία» 2008 Πανεπιστήµιο Modena και Reggio Emilia. Από το Γενάρη έως το Δεκέµβρη 2010 είναι σε σύµβαση εργασίας µε την Οδοντιατρική Κλινική - Πανεπιστηµιακή Πολυκλινική στη Modena, αναλαµβάνοντας τις προσθετικές εργασίες των ασθενών στα εξωτερικά ιατρεία καθώς επίσης και τις Πρώτες Βοήθειες στην Οδοντιατρική αλλά και την περίθαλψη ασθενών τις νυχτερινές ώρες ή τις αργίες. Από το 2010 έχει τον τίτλο της Ανάθεσης έρευνας µε θέµα:« Προσθετική επένθετων οδοντοστοιχιών µε άµεση φόρτιση: Μελέτη προκλινική για τη χρήση οστεοενσωµατούµενων εµφυτευµάτων µε µειωµένη διάµετρο µε το αυθεντικό συγκρατητικό σύστηµα Equator».

Ενδιαφέρεται κυρίως για την Προσθετική Οδόντων, Υλικών και Τεχνολογιών που σχετίζονται µεταξύ τους. Συγγραφέας 90 επιστηµονικών άρθρων, άλλων 100 πόστερ και εισηγητής σε κύκλους σπουδών και συνέδρια σε εθνικό και διεθνές επίπεδο. Η ερευνητική δραστηριότητα επικεντρώθηκε στην εφαρµογή των οστεοενσωµατούµενων εµφυτευµάτων σε όλους τους τύπους προσθετικής αποκατάστασης ακίνητης ή κινητής, στη µελέτη της Βιο-µηχανικής προσθετικής µε την προσοµοίωση µε το FEM και στις νέες τεχνολογίες κατασκευής του σκελετού των προσθετικών εργασιών µε τη µέθοδο CAD - CAM στο ζιρκόνιο και στο µέταλλο. Είναι µέλος ενός διεθνούς γκρουπ για τη µελέτη των νέων τεχνολογιών για τη γρήγορη παραγωγή εφαρµογών στη Βιοϊατρική και την Οδοντιατρική. Ελεύθερος επαγγελµατίας στο Carpi (MO).

Καθ. Maurizio Franchi maurizio.franchi@unife.it

Ο καθηγητής Maurizio Franchi είναι πτυχιούχος Ιατρικής και Χειρουργικής του Πανεπιστηµίου της Ferrara από το 1982. ειδικεύτηκε στη Στοµατολογία παίρνοντας τον τίτλο από το Πανεπιστήµιο της Φλωρεντίας το 1993. Το 1986 νίκησε σε δηµόσιο διαγωνισµό και προσλήφθηκε στο Πανεπιστήµιο της Ferrara λαµβάνοντας υπηρεσία στο τµήµα Οδοντιατρικής και αναπτύσσοντας ερευνητική δραστηριότητα και στη συνέχεια δραστηριότητα κοινωνικής πρόνοιας σε σύµβαση µε το Πανεπιστηµιακό Nοσοκοµείο «S. Anna» στη Ferrara. αυτή η σχέση εργασίας συνεχίστηκε µέχρι το 2003.

Το 2000 διακρίθηκε ως νικητής σε εθνικό διαγωνισµό για τη θέση µονίµου Συνεργάτη Καθηγητή, στον επιστηµονικό τοµέα Οδοντοστοµατολογικών παθήσεων MED 28, όπου εκλήθη για τα µαθήµατα Πτυχίου στην Οδοντιατρική και την Προσθετική Οδόντων στο Πανεπιστήµιο της Ferrara. Εκεί, του ανατέθη η Έδρα της Κλινικής Οδοντοστοµατολογίας και η διδασκαλία της Κινητής Προσθετικής Μερικών Οδοντοστοιχιών, στα πλαίσια του µαθήµατος της Οδοντικής Προσθετικής, µαθήµατα που εφαρµόζονται συνεχώς. Από το 2012, του εµπιστεύτηκε επιπλέον και η Έδρα της Ειδικής Παθολογίας Οδοντοστοµατολογίας. Στο διάστηµα των ετών που ακολουθούν, θα αναλάβει τη διδασκαλία στην Ειδική Παθολογία Οδοντοστοµατολογίας Σχολή Ειδίκευσης στην Ορθογναθοδοντία και τη διδασκαλία της Χειρουργικής Στόµατος - Σχολή Ειδίκευσης στη Γναθοπροσωπική Χειρουργική. Σχολή ενεργή από το Πανεπιστήµιο της Ferrara. Από το 2004 είναι Καθηγητής στην Κινητή Προσθετική Μερικών Οδοντοστοιχιών στο µεταπτυχιακό Master στο µάθηµα της Προσθετικής Αποκατάστασης σε δόντια φυσικά και εµφυτεύµατα, ενεργό από το Τµήµα της Επιστήµης Οδοντοστοµατολογίας «Alma Mater Studiorum» Πανεπιστήµιο Σπουδών Bologna. Είναι µέλος των παρακάτω εθνικών επιστηµονικών κοινοτήτων : SIOCMF, SIPMO, SIO, SIOPI. xi

Αναπτύσσει δραστηριότητα κοινωνικής πρόνοιας που έχει ως στόχο τη διδασκαλία και την έρευνα από το Τµήµα της Οδοντιατρικής στον Τοµέα της Βιοϊατρικής και της Ειδικής Χειρουργικής στο Πανεπιστήµιο της Ferrara. Η κύρια επαγγελµατική του δραστηριότητα και έρευνα προσανατολίζεται στο χώρο της Παθολογίας και της Χειρουργικής Στόµατος και στον Τοµέα της Οδοντικής Προσθετικής, εκφράζοντας το κύριο ενδιαφέρον του στη µελέτη της Μερικής νωδότητας, στις επιπτώσεις που προκαλούνται στο Στοµατογναθικό Σύστηµα, στην πρόληψή τους και στην εκτίµηση των πιο ενδεδειγµένων θεραπειών για την αποκατάσταση της συνεχείας του ακρωτηριασµένου φατνιακού τόξου, µε ιδιαίτερη προσοχή στις αποκαταστάσεις πάνω σε οστεοενσωµατούµενα εµφυτεύµατα που πραγµατοποιούνται µέσα από τις ακίνητες ή/και κινητές εργασίες. Εισηγητής σε πολυάριθµα συνέδρια και συγγραφέας επιστηµονικών δηµοσιεύσεων σε εθνικά και διεθνή έντυπα και επιπλέον συγγραφέας των άρθρων: «Το τιτάνιο στην Προσθετική των Κινητών µερικών Οδοντοστοιχιών» ed. Masson - 2000, «Προσθετική εργασία σχεδιασµένη µε ατοµικούς φρεζαριστούς συνδέσµους», ed. Piccin – 2003.

xii

Δρ Χριστίνα Δηµακοπούλου cdimakop2@gmail.com

Το 2005 µετέβει στο Fiernheim της Γερµανίας όπου και φοίτησε στην κλινική του καθηγητή Bergmann και στη Βιέννη στην κλινική του καθηγητή Watzek . Το 2009 µετέβει στο Olsberg στην κλινική του καθηγητή Khoury και παρακολούθησε µαθήµατα χειρουργικής καθώς και κλινικά περιστατικά. Είναι µέλος της Ελληνικής Περιοδοντολογικής Εταιρείας από το 2007. Έχει συµµετάσχει σε πολυάριθµα σενέδρια και από το 2000 ασκεί την Οδοντιατρική σε ιδιωτικό ιατρείο στην Αθήνα.

Η Χριστίνα Δηµακοπούλου αποφοίτησε µε άριστα από την Οδοντιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης το 2000 όπου εισήχθη µε σειρά επιτυχίας 7η και έλαβε υποτροφία από το Ιδρυµα Κρατικών Υποτροφιών. Το ακαδηµαικό έτος 2003-2004 παρακολούθησε µαθήµατα Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής στο Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο της Αθήνας. Από το Σεπτέµβριο του 2004 εως το Μάρτιο του 2006 παρακολούθησε µαθήµατα θεωρίας και χειρουργικής λαµβάνοντας το Μaster στην Εµφυτευµατολογία. xiii

Συν- Συγγραφείς

Καθηγητές στο µάθηµα του Διδακτορικού της Βιοµηχανικής Μηχανικής στη δικαιοδοσία «Enzo Ferrari» του Πανεπιστηµίου της Modena και Reggio Emilia: Federica Bondioli, Andrea Baldini, Massimo Messori, Paolo Veronesi, Paolo Tartarini, Andrea Gatto, Giuseppe Antonio Mulas, Enrico Bertocchi.

Οδοντοτεχνίτες Marco Vanini, Ivano Bortolini, Carlo Bortolini, Franco Bortolini, Alessio Caselli, Andrea Stocco. Οι συγγραφείς θέλουν να αναφερθούν σε όποιους µε ποικίλους τίτλους και διάφορα προσόντα, έχουν συνεισφέρει σ’ αυτή την εργασία. Η συµµετοχή τους, ο ενθουσιασµός, η βοήθεια και η υποστήριξη, τα οποία απολαύσαµε και η εµπιστοσύνη µε την οποία τα συγκεκριµένα άτοµα µας ενθάρρυναν, ήταν ουσιαστικής σηµασίας για τη συγγραφή αυτού του βιβλίου. Ευχαριστίες σε: DDS Andrea Berzaghi, Matteo Martinolli, Maurizio Paiardi, Alessandro Lolli, Angelo Banzi, Riccardo Nardi, Panayotis Georgakopoulos, Ioannis Georgakopoulos. xiv

Κ ΕΦΆΛΑΙΟ 1

Εισαγωγή Nullus est liber tam malus, ut non aliqua parte prosit Plinio Epist., 3, 5, 10.

(Δεν υπάρχει βιβλίο τόσο κακό που σε κάποιο µέρος του να µην περιέχει κάτι καλό).

Ε ΝΌΤΗΤΑ 1

Εισαγωγή

Ο ισχυρισµός ότι τα πρότυπα και οι συνήθειες της ζωής είναι πάντα πιο αισθητά στα προβλήµατα της υγείας, η αύξηση του µέσου όρου ζωής του πληθυσµού, η διαρκής αύξηση των απαιτήσεων που είναι συνδεδεµένες µε την ποιότητα της ζωής και τη φροντίδα της εµφάνισης των ατόµων, πολύ περισσότερο µε τη δυνατότητα εφαρµογής καινοτόµων στρατηγικών θεραπειών, όπως η µοντέρνα εµφυτευµατολογία, µπορούν να είναι επαρκή κίνητρα για να θεωρήσουµε την Προσθετική Οδοντιατρική που απευθύνεται στους ενήλικες και ηλικιωµένους ασθενείς, ως έναν επιστηµονικό κλάδο που συνεχίζει να αναπτύσσεται. Η πολυτέλεια της γήρανσης που είναι από τα κυριότερα αποκτήµατα του ΧΧ αιώνα, οι υποσχέσεις της κοσµητικής ιατρικής, της γενετικής µηχανικής και των αναγεννητικών τεχνικών, έχουν δηµιουργήσει σενάρια µη αναµενόµενα και υπόσχονται ένα µέλλον στην προσθετική αποκατάσταση πιο ευτυχισµένο σε ασθενείς ολικά νωδούς.

Σήµερα ο πληθυσµός των ηλικιωµένων που δεν µπόρεσε να επωφεληθεί από τις τεχνικές πρόληψης των κυριότερων φλεγµονωδών παθήσεων της στοµατικής κοιλότητας, παρουσιάζει ακόµα υψηλά επίπεδα επικράτησης της µερικής και ολικής νωδότητας σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες και όχι µόνο. Η απλοποίηση του σχεδίου θεραπείας αποκατάστασης, εξαρτάται κατά συνέπεια από µια τριάδα στοιχείων που είναι: α) Η επιστηµονική γνώση των ιατρών και τεχνιτών που πρέπει να είναι σε θέση να εγγυηθούν τη λειτουργία, την αισθητική και τη διάρκεια στο χρόνο που θα πρέπει να έχει η αποκατάσταση, β) Η ικανότητα χειρισµών των χειρουργών, γ) Η Οδοντιατρική αντίληψη που επιτρέπει τη συναίσθηση των επιθυµιών των ασθενών, τους καθοδηγεί στη δύσκολη διεργασία της επιλογής από τις εναλλακτικές θεραπείες και στην επίτευξη της ενσωµάτωσης της προσθετικής κατασκευής υπερβαίνοντας τα αντικειµενικά όρια. Η οδοντιατρική σήµερα, για να βοηθήσει έναν ηλικιωµένο ασθενή που έχει ανάγκη προσθετικής, πρέπει να ξεκινά από την πεποίθηση ότι έχει τις ίδιες πιθανότητες επιτυχίας και τους ίδιους αντικειµενικούς σκοπούς που έχει µε τους νέους ασθενείς. Ο Κλινικός πρέπει να γνωρίζει τις υπαρκτές διαφορές ανάµεσα στο να βοηθάς, να θεραπεύεις και να γιατρεύεις τους ασθενείς µε νωδότητα. πρέπει επιπλέον να γνωρίζει τις βιο-µηχανικές διαφορές ανάµεσα στην πρόσθεση που

συγκρατείται και στην πρόσθεση που στηρίζεται σε εµφυτεύµατα. Πολύ συχνά η ζωή των ασθενών γίνεται χειρότερη από την άγνοια των κλινικών. Τα θεµελιώδη σηµεία της διαδροµής µας είναι τρία: Βοηθώ, Θεραπεύω, Γιατρεύω τη νωδότητα.

1. Βοηθώντας τη νωδότητα - Συµβατικές λύσεις προσθετικής αποκατάστασης Οι κινητές προσθετικές εργασίες, ολικές και µερικές, συχνά περιορίζονται στη βοήθεια της κατάστασης της ολικής ή µερικής νωδότητας, µέσα από µηχανισµούς στήριξης στο βλεννογόνο µόνο ή σε δόντια και βλεννογόνο. Τέτοιες λύσεις απαιτούν µεγάλη ικανότητα προσαρµογής εκ µέρους του ασθενούς για να υπερνικηθεί η δύσκολη περίοδος της αποδοχής της προσθετικής εργασίας και συχνά ο µηχανισµός «ενσωµάτωσης» της πρόσθεσης αποδεικνύεται πολύπλοκος λόγω αντικειµενικών και υποκειµενικών παραγόντων σε βαθµό τέτοιο που παρουσιάζει δύσκολα εµπόδια για πολλούς επεµβαίνοντες του τοµέα, ακόµα και για πολύ πεπειραµένους. Για πολλά χρόνια θεωρούνταν ότι αυτές οι προσθετικές εργασίες θα αντιπροσώπευαν την Κοινωνική Οδοντιατρική ή τους ελάχιστους προσθετικούς µηχανισµούς που είναι εγγυηµένοι από τη δηµόσια περίθαλψη προς τις ενδεείς τάξεις του πληθυσµού. Εντούτοις, η βιβλιογραφία δείχνει µε τρόπο

αναµφίβολο, ότι υπάρχει ένας παράγοντας πολυπλοκότητας που υπεισέρχεται στην ανάγνωση των κλινικών περιστατικών και πρέπει να υποβληθούν σε ενδελεχή εξέταση πολλές παράµετροι, αντικειµενικές και υποκειµενικές γιατί οι συνέπειες από την αποτυχία της επεµβατικής τεχνικής είναι πολύ σοβαρές. Το σύνδροµο της «µη αποδοχής της πρόσθεσης» συνεχίζει να έχει θύµατα και πολλοί ασθενείς προτιµούν περισσότερο να µένουν χωρίς δόντια, παρά να φέρουν προσθετικές εργασίες που δεν έχουν καλή συγκράτηση. Η συγγραφή αυτού του βιβλίου έχει ως στόχο να αποτελέσει ένα εργαλείο σκέψης πάνω στις συνέπειες της νωδότητας µέσα από απλές προσθετικές προτάσεις και αποτελεί πεποίθησή µας ότι µία επανάσταση όπως η εµφυτευµατική προσθετική δεν µπορεί να θεωρηθεί ολοκληρωµένη µέχρις ότου τα οφέλη της να είναι για όλους.

2. Θεραπεύοντας τη νωδότητα - Πρόθεση κινητή µε συγκράτηση σε δόντια ή εµφυτεύµατα Οι τεχνικές των επένθετων Οδοντοστοιχιών θεραπεύουν την κατάσταση της νωδότητας µε µεγάλη άνεση για τον ασθενή σε σχέση µε τις κινητές ολικές οδοντοστοιχίες. Τέτοιες λύσεις αρκετά διαδεδοµένες στον πληθυσµό είναι επιβεβαιωµένες πάνω σε περιστατικά µε µέτριες κλινικές απαιτήσεις, εµφανίστηκαν µετά την παρουσίαση του πρωτοκόλλου Branemark και χρησιµοποιούνται µε επιτυχία από πολλούς επεµβαίνοντες σε όλο τον κόσµο. 17

3. Γιατρεύοντας τη νωδότητα - Πρόσθεση ακίνητη Οι ακίνητες προσθέσεις γιατρεύουν τη νωδότητα και κάνουν τον ασθενή να ξεχάσει τον ακρωτηριασµό που προκλήθηκε από την απώλεια των δοντιών. Μετά την καθιέρωση της βιδωµένης ακίνητης προσθετικής εργασίας µε απόλυτη εµφυτευµατική στήριξη που έγινε µε τη Διάσκεψη του Toronto το 1982, η φιλοσοφία της θεραπείας που επιτυγχάνεται από έναν νωδό ασθενή µε ακίνητη πρόσθεση, είχε γρήγορα µεγάλη εξάπλωση και οι επεµβατικές τεχνικές κλινικές και οδοντοτεχνικές που περιγράφονται ως µεταβλητές στο πρωτόκολλο «ad modum Branemark», εξακολουθούν να βρίσκονται σε συνεχή εξέλιξη. Αυτό το βιβλίο αποτελεί µία πρακτική και πραγµατική συµβολή στην προσθετική των εµφυτευµάτων, προτείνοντας πρωτόκολλα απλοποιηµένα, φτιαγµένα για να µειωθεί ο χρόνος και το κόστος της ανακατασκευής της ακίνητης πρόσθεσης πάνω σε εµφυτεύµατα, καθιστώντας την καθηµερινή εργασία του οδοντιατρείου εύκολη και άνετη χωρίς άσκοπες επιπλοκές. Αυτό το κείµενο δεν προτίθεται να διδάξει επιστηµονικές αρχές όπως Ανατοµία, Φυσιολογία, Βιολογία των αντιπαρατιθέµενων εµφυτευµατικών επιφανειών ούτε επίσης να προσφέρει µία συστηµατική πραγµατεία της βιβλιογραφίας όπως αυτή διακρίνεται στις κλινικές και τεχνικές επιλογές. Θεωρούµε ότι οι κλινικοί ιατροί και οι τεχνίτες που προσεγγίζουν τέτοια θέµατα πρέπει να είναι ήδη

εκπαιδευµένοι σ’ αυτό το χώρο και είναι επίσης αναγκαίο αυτός που ετοιµάζεται να εφαρµόσει ένα σχέδιο θεραπείας µε προσθετική πάνω σε εµφυτεύµατα, σε ενήλικες ή ηλικιωµένους, πρέπει να έχει εξοικειωθεί µε την κλινική χειρουργική και προσθετική πρακτική γνωρίζοντας πώς να χειρίζεται τον ασθενή σε όλες τις θεραπευτικές φάσεις. Η προσθετική επί εµφυτευµάτων δεν είναι ένας επιστηµονικός τοµέας αλλά µία τεχνική, κατά συνέπεια πρέπει να είναι κληρονοµιά όλων των κλάδων ειδικότητας της Οδοντιατρικής.

Βοηθώ, Θεραπεύω ή Γιατρεύω; Σε αυτό το βιβλίο θα προταθεί µία σειρά από κατευθυντήριες γραµµές που στοχεύουν στη µείωση του αριθµού των επισκέψεων στο ιατρείο για τη διαχείριση των σύνθετων περιστατικών και µια λογική οδοντιατρική διαχείριση στηριζόµενη επιστηµονικά, αλλά εµπλουτισµένη από την τέχνη του θεραπεύειν, ξεκινώντας από την πρώτη επίσκεψη του νωδού ασθενή και προχωρώντας στις κλασσικές κλινικές διαδικασίες της εµφυτευµατικής προσθετικής. Τονίζουµε ξανά, πως ο αντικειµενικός σκοπός µας είναι η πλήρης ανάκτηση των λειτουργιών του στόµατος κάνοντας τον ασθενή να ξεχάσει τον ακρωτηριασµό της νωδότητας αλλά και τους ουσιαστικούς περιορισµούς της κινητής οδοντοστοιχίας.

Αρκετά από τα περιστατικά που παρουσιάζονται σε αυτό το e-book έχουν πραγµατοποιηθεί από γενικούς οδοντιάτρους µεταξύ των οποίων αρκετοί πρώην µαθητές µας, αποδεικνύοντας πως η διαδικασία είναι εύκολη και προσιτή σε όλους. Η ελπίδα των συγγραφέων είναι πάντα ένας µεγαλύτερος αριθµός ασθενών, χάρη στην εφαρµογή της προσθετικής επί εµφυτευµάτων να ανακτήσει ένα νέο επίπεδο καλύτερης ζωής σωµατικά, ψυχικά και κοινωνικά, ξαναβρίσκοντας τη χαρά της ζωής.

προτάσεις µε στόχο πάντα την κλινική επάρκεια και αποτελεσµατικότητα. Οι παρατηρήσεις των αναγνωστών του συγκεκριµένου e book, θα µπορούσαν να σταλούν απευθείας στους συγγραφείς στην ακόλουθη διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδροµείου: sergio.bortolini@unimore.it alfredo.natali@gmail.it maurizio.franchi@unife.it

Όλοι οι νέοι µηχανισµοί που περιλαµβάνονται στη µελέτη µας, έχουν περίπου 5 χρόνια εµπειρία. Η εξέλιξη των πρωτοτύπων πραγµατοποιήθηκε χάρη στις εργαστηριακές µελέτες του Πανεπιστηµίου της Modena και Reggio Emilia, του Πανεπιστηµίου της Ferrara και του Κέντρου Έρευνας και Ανάπτυξης MIUR του Rein 83. Επιπλέον έχουν συνεισφέρει στις κλινικές δοκιµασίες και ιδιωτικά οδοντιατρεία δικής µας επιλογής. Παρ’ όλα αυτά, πρόκειται για κατηγορία περιστατικών γεννηµένων από διαίσθηση και καλή κλινική αντίληψη οι οποίες, για να δηµιουργηθεί επιστήµη χρειάζονται περαιτέρω επιστηµονική διερεύνηση. Οι συγγραφείς είναι ανοιχτοί σε οποιαδήποτε κριτική και πρόθυµοι να τροποποιήσουν το παρόν πρωτόκολλο, στην περίπτωση που θεωρηθεί ξεπερασµένο από καλύτερες 19

Κ ΕΦΆΛΑΙΟ 2

Ψυχολογική προσέγγιση του ασθενούς

Vivere est Cogitare Cicerone, Tuscul.disp., 5, 38, 111 (Ζω σηµαίνει σκέπτοµαι.)

Ε ΝΌΤΗΤΑ 1

Σύντοµη αναφορά στην κλινική ψυχολογία

O JJ Sharry το 1968 στο βιβλίο του «Προσθετική Ολικών Οδοντοστοιχιών» έγραφε: «Για να αποφευχθεί ο εκφυλισµός της Οδοντιατρικής σε ένα επάγγελµα καθαρά µηχανικό, είναι αναγκαίο να διδάξουµε τη γνώση της συµπεριφοράς και του ανθρώπινου χαρακτήρα». Δεν υπάρχει αµφιβολία πως το κλειδί στην επιτυχία της Οδοντιατρικής είναι η δυνατότητα ανάπτυξης µιας σχέσης εµπιστοσύνης ανάµεσα σε ιατρό και ασθενή. ΩΩστόσο στην κοινωνία µας, η σχέση ιατρού - ασθενούς αλλάζει, η εκτίµηση και ο σεβασµός για το λειτούργηµα της ιατρικής φαίνεται σταδιακά να ελαττώνεται σε σχέση µε το παρελθόν. Επίσης, κερδίζει έδαφος επικίνδυνα το «Σύνδροµο έλλειψης αποδοχής της πρόσθεσης» όπου ο ασθενής αµφισβητεί την εργασία του Οδοντιάτρου, αρνούµενος συχνά την προσθετική κατασκευή στηριζόµενος σε αντικειµενικά ή υποκειµενικά κριτήρια.

Αυτές οι απόψεις µπορούν γενικώς να αντιπαρατίθενται συµβάλλοντας στη βελτίωση της επαγγελµατικής εικόνας του Κλινικού από την ανθρώπινη πλευρά και επιπλέον οδηγώντας τον ασθενή πάντα προς την πιο κατάλληλη προσθετική εργασία και την πιο ευχάριστη αισθητικά, µε σκοπό την ενθάρρυνση και βελτίωση της εικόνας που έχει ο ίδιος για τον εαυτόν του. Στις πρώτες επισκέψεις πρέπει να καταβληθεί µεγάλη προσπάθεια για να κατανοήσουµε τον ασθενή και τις επιθυµίες του, δείχνοντας στις επόµενες συνεδρίες ότι έχουµε καταλάβει τις ανησυχίες του και έχουµε εργαστεί ιδιαίτερα πάνω στις πιθανές λύσεις των προβληµάτων του. Αποκαταστάσεις τέλειες τεχνικά µπορούν να αποτύχουν συνεπεία του ανθρώπινου παράγοντα ή από λάθη στη συµπεριφορά του οδοντιάτρου ή του προσωπικού. Αντίστροφα, προσθετικές εργασίες οριακά ανακριβείς µπορούν να γίνουν αποδεκτές και να θεωρούνται ευχάριστες εάν η συναισθηµατική σχέση ιατρού - ασθενή είναι ισχυρή. Οι κλινικοί ιατροί κατά συνέπεια, πρέπει να διατηρούν µια συµπεριφορά ελαστική η οποία να µπορεί να γίνει αυστηρή και αποφασιστική µε µερικούς ασθενείς αλλά και ευγενική και καθησυχαστική µε άλλους. Εάν οι αντιπαραθέσεις δεν µπορούν να επιλυθούν τροποποιώντας τη στάση του ενός ή και των δύο µερών, συνιστάται να µη συνεχιστεί η θεραπεία και προτείνεται στον ασθενή να απευθυνθεί κάπου αλλού. Φυσικά, εάν η σχέση 21

ιατρού - ασθενή παρουσιάζει σοβαρή ψυχολογική αστάθεια, η θεραπεία µπορεί να είναι αδύνατο να πραγµατοποιηθεί. Ο ασθενής πρέπει να αντιληφθεί πως ο ιατρός έχει ένα προσωπικό και αληθινό ενδιαφέρον για την ευηµερία του και πως γνωρίζει, καταλαβαίνει και ξέρει να επιλύει τα προβλήµατα της νωδότητας, ξέρει να ελέγχει τις αντικειµενικές αλλά και τις υποκειµενικές παραµέτρους του σχεδίου θεραπείας. Είναι σηµαντικό να καταλάβει ο ασθενής πως ο σκοπός της θεραπείας είναι να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής και ότι η αποκατάσταση της ακεραιότητας στη λειτουργία του στόµατος αποτελεί µόνο µέρος της διαδροµής για να φθάσουµε στο στόχο µας. Η θεραπεία για µία σφαιρική αντιµετώπιση, στηρίζεται στην τριάδα: επιστηµονική γνώση, ικανότητα χειρισµών, και συναίσθηση.

Τελικά, δεν πρέπει να ξεχνάµε ότι κυρίως στις αποκαταστάσεις ολικού τόξου, ο κλινικός έχει την ευκαιρία να βελτιώσει σηµαντικά τη ζωή του ασθενούς βοηθώντας τον να ξεπεράσει έναν σοβαρό ακρωτηριασµό, εκτεταµένο και ευρέως ακυρωτικό όπως η ολική νωδότητα, µε µία θεραπεία που θα έχει σίγουρα αποτελέσµατα τοπικά αλλά και συστηµατικά µε στόχο την ψυχολογική αναβίωση, την ανάκτηση της αυτοεκτίµησης και την ανάληψη µιας ζωής ενεργής και γεµάτης ικανοποίηση, στοιχεία που σύντοµα η κινητή ολική οδοντοστοιχία υπονοµεύει, κουράζει και εκµηδενίζει.

Η Οδοντιατρική όπως και η Ιατρική, µπορεί να ενισχυθεί µόνο από επαγγελµατίες που είναι πεπεισµένοι πως η τέχνη του θεραπεύειν είναι ένα σηµείο κλειδί στην επιτυχία του επαγγέλµατος και ο προσθετολόγος πρέπει να υπόσχεται µε τρόπο ρεαλιστικό στους ασθενείς και να µετριάζει τις ουτοπικές προσδοκίες τους µε λογικές και ειλικρινείς εξηγήσεις. Ασθενείς που είναι καλά ενηµερωµένοι, παρουσιάζουν µειωµένα επίπεδα άγχους, έχουν µεγαλύτερη εµπιστοσύνη στον οδοντίατρο και αποδέχονται καλύτερα την πρόσθεση. Για τον ασθενή, το καλύτερο ηρεµιστικό πρέπει να είναι ο ιατρός τους.

Ε ΝΌΤΗΤΑ 2

κλινικού ιατρού, που δέχεται συµβουλές και επιθυµεί να

Ψυχολογική ταξινόµηση

συνεργαστεί µε το θεράποντα για την επιλογή της πιο κατάλληλης θεραπείας για την επίλυση των κλινικών προβληµάτων του. Είναι ο τύπος του ασθενούς που εκφράζεται λέγοντας: «κάνετε αυτό που είναι καλύτερο για µένα». Αυτοί οι ασθενείς έχουν ευνοϊκή πρόγνωση και µπορούν να αντιµετωπιστούν µε άριστες εργασίες αποκατάστασης

Σε ένα άρθρο του το 1937, ο M. House κατατάσσει τους ασθενείς σε 4 κατηγορίες που κατά τη γνώµη µας το περιεχόµενό τους είναι ακόµα επίκαιρο. Στην πραγµατικότητα, όταν κατά τύχη ξαναδιαβάσουµε το άρθρο και δούµε το διάγραµµα που περιγράφει και απαθανατίζει τις διάφορες στάσεις, πειθόµεθα για τη µεγάλη πρακτική και διδακτική σηµασία αυτής της κατάταξης, η οποία εξάλλου αναφέρεται και στα κλασσικά κείµενα της «Κινητής Προσθετικής» του Johnson Stratton.

σύµφωνα µε ένα πρωτόκολλο ελάχιστα εξατοµικευµένο. Είναι επίσης σε θέση να κατανοήσουν εύλογες αλλαγές στην πορεία του έργου, έτοιµοι να παρακολουθήσουν τα απρόοπτα στο πρόγραµµα της θεραπείας. ΩΩστόσο, η προσεκτική συµπεριφορά του Οδοντιάτρου, υποδεικνύει τις σαφείς εξηγήσεις µε τρόπο πολύ προσεκτικό πριν φθάσουµε στις ευαίσθητες µεταβολές των οικονοµικών. Ευτυχώς, η πλειονότητα των ασθενών ανήκει σε αυτή την κατηγορία.

Ασθενής µε στοχαστική συµπεριφορά

Συµπεριφορά απαιτητική και επικριτική

Είναι η έκφραση ενός ασθενούς ήρεµου, ευαίσθητου,

Ασθενής σχολαστικός, µεθοδικός, δύσκολος να

µορφωµένου, ενεργοποιηµένου και µε αυτοπεποίθηση, που

ικανοποιηθεί, µερικές φορές µε υγεία αβέβαιη ή µε φοβία για

ακούει µε κατανόηση, έχει εµπιστοσύνη στην ικανότητα του

την κατάσταση της υγείας του, ζητά γραπτές εγγυήσεις και 23

δεν αποδέχεται µεταβολές στο σχέδιο θεραπείας τις οποίες ερµηνεύει µε δυσπιστία ή ως διαγνωστικά λάθη. Πιθανώς να έχει βιώσει προηγούµενες αρνητικές εµπειρίες από άλλους οδοντιάτρους. Το σχέδιο θεραπείας σε τέτοια άτοµα µπορεί να έχει

Ο ασθενής πρέπει να καταλάβει ότι επωφελείται µεγάλης προσοχής και ενός προγράµµατος θεραπείας που είναι συνεχές και λογικό εκ µέρους των ιατρών οι οποίοι έχουν στην καρδιά τους τη θεραπεία αποκατάστασης αλλά και τη διατήρησή της στο χρόνο.

καλή πρόγνωση µόνο όταν αφορά µία εργασία που εκτελείται

Στο τέλος της θεραπείας, εάν η οµάδα του ιατρείου έχει

από µία σωστά εκπαιδευµένη οµάδα,όπου οι επεµβαίνοντες

λειτουργήσει σωστά, αυτός ο ασθενής θα γίνει µία πηγή

και οι βοηθοί σέβονται προσεκτικά το ωράριο και υιοθετούν

πλούτου για το θεράποντά του. Τέτοιοι ασθενείς, εφόσον

εναν ακριβή,ήρεµο και θετικό τρόπο έκφρασης. Επίσης, η

αποκτήσουν εµπιστοσύνη στον ιατρό τους, πολλές φορές

εργασία πρέπει να γίνεται µε τάξη και οργάνωση.

χάρη σε µία προηγούµενη αποτυχηµένη προσθετική εργασία,

O απαιτητικός ασθενής είναι ευαίσθητος σε όλες τις ιδιαιτερότητες του σχεδίου θεραπείας ακόµα και στις πολύ µικρές λεπτοµέρειες τις εργασίας µας, την οποία παρατηρεί,

δεν εγκαταλείπουν ποτέ αυτόν που τους έχει ξανακερδίσει. Είναι δε πρόθυµοι ακόµα και για µεγάλες µετακινήσεις προκειµένου να µην χάσουν τις υπηρεσίες του.

ελέγχει και κρίνει µε τον µεγεθυντικό φακό της δυσπιστίας και του φόβου της αποτυχίας.

Συµπεριφορά ευερέθιστη, οξύθυµη

Τελικά, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για την αποδοχή -

Ασθενής τροµοκρατηµένος µε στοµατικές συνθήκες

ενσωµάτωση της πρόσθεσης µε στοχευµένες επανεξετάσεις

γενικά προβληµατικές και µε παραµεληµένη ή ανεπαρκή

µετά το τέλος της θεραπείας και τηλεφωνήµατα αβρότητας

στοµατική υγιεινή. Συχνά κατηγορεί τον προηγούµενο

χωρίς προειδοποίηση για την επιβεβαίωση της προόδου στην

οδοντίατρο, για τη µέτρια κατάστασή του, είναι

αργή διαδικασία της αποδοχής ή για την επαλήθευση της

συναισθηµατικά ασταθής και µε συµπεριφορά παρανοϊκή.

επιλογής από τους οικείους του όσον αφορά στην αισθητική της καινούργιας αποκατάστασης.

Είναι ένας ασθενής ριψοκίνδυνος, συχνά χάνει τα ραντεβού ή διακόπτει τη θεραπεία χωρίς προειδοποίηση. 24

Ακόµα και σε αυτή την περίπτωση πρέπει να

Συχνά, ακόµα και οι διαιτητικές συνήθειες είναι

καθησυχάσουµε τον ασθενή, αλλά το σχέδιο θεραπείας

ανεπαρκείς και µπορούν να αναγνωριστούν ως τυπικά και

πρέπει να γίνει µε µικρά βήµατα προόδου πιθανώς µε τη

πραγµατικά διαιτητικά ελλειµµατικά σύνδροµα.

διαφύλαξη των φυσικών δοντιών και χωρίς να καταφεύγουµε σε συµπεριφορές αλαζονικές ή υποσχέσεις µη ρεαλιστικές.

Η πρόγνωση είναι συνήθως δυσµενής, µέχρι που ο ασθενής δεν βρίσκει πια θετικά ερεθίσµατα για την κοινωνική ζωή.

Συµπεριφορά αδιάφορη Ασθενής αδιάφορος, συνήθως δεν παραπονιέται για το λειτουργικό έλλειµµα που παρουσιάζει παρά τις εκτεταµένες περιοχές νωδότητας που δεν έχει διορθώσει προσθετικά. Δείχνει αδιάφορος µε την ιδιαίτερη φυσιογνωµία του ή µε το ανεπαρκές χαµόγελο. Είναι πολύ δύσκολο να τον εκπαιδεύσουµε στη χρήση της κινητής πρόσθεσης και συχνά έχει ήδη µία σχεδόν καινούργια ή κάποια που δεν έχει χρησιµοποιήσει ποτέ. Προσέρχεται σε εµάς γενικά για εξέταση µε αίτιο την οδονταλγία και είναι περιληπτικός στη σύνταξη του ιστορικού, ενώ συνηθίζει να αφήνει κενό το τετραγωνίδιο το σχετικό µε νευρολογικές και ψυχιατρικές παθήσεις, µε γενικές ασθένειες ή συστεµικές και πολυτελείς έξεις όπως το κάπνισµα και το αλκοόλ.

Εικ. 1: Ασθενής τύπου 1.

Συµπεριφορά στοχαστική.

Εικ. 2:Ασθενής επικριτικός.

Εικ. 3:Ασθενής ευερέθιστος

Εικ. 4:Ασθενής αδιάφορος

Κ ΕΦΆΛΑΙΟ 3

Ιστορικό και πρώτη επίσκεψη

Nulli sapere casu obtigit Seneca Epist. 76,5 (Κανένας δεν γίνεται γνώστης από τύχη).

Ε ΝΌΤΗΤΑ 1

Ιστορικό

Η εµφυτευµατολογία ισάξια των οδοντιατρικών διαδικασιών της χειρουργικής στόµατος ρουτίνας, αντιπροσωπεύει µία ιατρική πράξη επεµβατική που αν και στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων εφαρµόζεται σε καθεστώς οδοντιατρείου και δεν αποτελεί επέµβαση που θα σώσει ζωές, δεν θα πρέπει να συνεπάγεται άσκοπους κινδύνους για τους ασθενείς. Είναι σηµαντικό να συνταχθεί ένα ιστορικό πλήρες χωρίς να παραλειφθεί καµία λεπτοµέρεια. Το ισχύον πρωτόκολλο που έχουµε, προβλέπει ένα έντυπο για το ιστορικό που συντάσσεται από τον ασθενή και αποτελείται από ένα µέρος µε στοιχεία ληξιαρχείου όπως η διεύθυνση του ασθενή και το όνοµα του θεράποντα ιατρού του, της γενικής ιατρικής και ένα άλλο γενικό µέρος αφιερωµένο στις πρόσφατες και παλαιότερες συστηµατικές παθήσεις όλων των συστηµάτων που αντιµετωπίστηκαν φαρµακολογικά,

παρούσες ή προηγούµενες καρδιαγγειακές, ενδοκρινολογικές, νοσήµατα του ουροποιητικού, του µεταβολισµού κ.α. Μία δεύτερη επίσκεψη είναι αφιερωµένη στην παθολογία στόµατος και στο οδοντιατρικό ιστορικό πρόσφατο και παλαιότερο. Αυτή η επίσκεψη περιέχει ακόµα αρκετές πληροφορίες για την ΚΦΓΔ και τις παραλειτουργικές έξεις του ασθενούς. Ένα τµήµα του ιστορικού, πολύ σπουδαίο είναι η αιτία για την οποία ο ασθενής ζητά τη συµβουλή µας. Αυτή η παράµετρος θα πρέπει να τεθεί υπό αξιολόγηση και κατά τη συνέντευξη στην πρώτη επίσκεψη αλλά και κατά τη διάρκεια της ανακοίνωσης του σχεδίου θεραπείας στη δεύτερη συνάντηση. Στο ίδιο έντυπο είναι τυπωµένο ένα τετράγωνο που συµπληρώνεται από τον οδοντίατρο για τις κυριότερες πληροφορίες πάνω στη µορφολογία των δοντιών µε ένα χώρο ελεύθερο αποκλειστικά για τις σηµειώσεις του ιατρού. Το έντυπο του ιστορικού επαναλαµβάνεται και διατηρείται ενηµερωµένο σε περίπτωση που προκύψουν σηµαντικές µεταβολές στη γενική υγεία του ασθενούς αλλά και για το ενδεχόµενο τροποποίησης της φαρµακολογικής θεραπείας κατά τη διάρκεια του έργου. Είναι σηµαντικό το έγγραφο να τελειώνει µε την ηµεροµηνία και την υπογραφή του ασθενή.

Ε ΝΌΤΗΤΑ 2

Πρώτη επίσκεψη του νωδού ασθενή

Συνήθως ο ασθενής προσέρχεται στο ιατρείο µετά από µία σύντοµη τηλεφωνική συνοµιλία και λαµβάνει το πρόγραµµα για την πρώτη εξέταση. Όλους τους νέους ασθενείς τους υποδέχεται η γραµµατέας και µετά από ένα σύντοµο χαιρετισµό καλούνται να συµπληρώσουν τη φόρµα του ιατρικού και οδοντιατρικού ιστορικού. Κατόπιν, υποβάλλονται σε µία πρώτη αντικειµενική εξέταση µε εργαλεία για τη συλλογή όλων των κλινικών δεδοµένων, έτσι ώστε να καθοριστεί η διαγνωστική εικόνα του ασθενούς. Επίσης, πραγµατοποιούνται βιοχηµικές εξετάσεις αίµατος για αυτούς µε γενική παθολογία και λήψη αποτυπωµάτων για την κατασκευή διαγνωστικών εκµαγείων τα οποία αναρτώνται µετά από την καταγραφή των σχέσεων των γνάθων µε προσωπικό τόξο. Αποτελεί συνήθεια του κλινικού να πραγµατοποιεί µία εγκάρδια συνέντευξη του ασθενή για να εµβαθαίνει σε όλα τα σηµεία που εντοπίζει και επισηµαίνει µε το ιστορικό καθώς και µία λίστα µε τα προβλήµατα και τις συγκεκριµένες απαιτήσεις και παρακλήσεις του ασθενούς.

Στο τέλος, µία σειρά φωτογραφιών ενδο - και εξωστοµατικών συµπληρώνει τη φάση συλλογής των δεδοµένων. Όλοι οι κλινικοί οδοντίατροι είναι εκπαιδευµένοι να παίρνουν το οδοντιατρικό ιστορικό - πρόσφατο και απώτερο - και µία σύντοµη χρονολόγηση των εργασιών κάθε ασθενή. Καταγράφουν τις υποκειµενικές εντυπώσεις που έχει γι’ αυτές σχετικά µε την ποιότητα, τη διάρκεια και την προσωπική ικανοποίηση από τις παλαιές αποκαταστάσεις. Στη συνέχεια, πραγµατοποιείται η συνεδρία µε την εξέταση από τους ειδικούς ιατρούς του κλινικού περιστατικού και επανεκτιµώνται όλες οι κλινικές πληροφορίες, οι ακτινογραφικές και τεχνικές και συντάσσεται ένα ή περισσότερα σχέδια θεραπείας τα οποία περιέχουν λεπτοµερή ανάλυση του χρόνου και του κόστους της θεραπείας. Κάθε κλινικό περιστατικό πρέπει να έχει έναν οδοντίατρο υπεύθυνο για ολόκληρο το σχέδιο θεραπείας που δείχνει ότι γνωρίζει να κατευθύνει την εκτέλεσή του καθώς και τα σηµεία παρέµβασης άλλων ειδικοτήτων στη συνέχεια της θεραπείας. Στο σύνολο σχεδόν των περιστατικών, ο «σκηνοθέτης» του σχεδίου θεραπείας είναι ο Προσθετολόγος. Στη δεύτερη επίσκεψη ο ασθενής ενηµερώνεται για τις προτάσεις θεραπείας, για τα πλεονεκτήµατα και µειονεκτήµατα των προτεινόµενων λύσεων, για τις πιθανές επιπλοκές και τέλος για το χρόνο και το κόστος της συνολικής θεραπείας. 30

Σε περίπτωση αποδοχής του σχεδίου θεραπείας, ακολουθεί η υπογραφή για τη συµφωνηµένη εργασία και προγραµµατίζεται η συνεδρία για την έναρξη του επεµβατικού τµήµατος της θεραπείας. Ο ισολογισµός ανάµεσα σε µερικές βασικές µεταβλητές όπως η ηλικία του ασθενούς και ο επεµβατικός χαρακτήρας αλλά και η ποιότητα της θεραπείας είναι ανάλογος µε την επαγγελµατική κατάρτιση και την ανθρώπινη ευαισθησία του ιατρού. Ιδιαίτερα περιστατικά ηλικιωµένων ασθενών µε σύνθετο ιατρικό ιστορικό και πρόσληψη ειδικών φαρµάκων, ή χειρότερα µε ογκολογικές ασθένειες παλαιότερες ή σε εξέλιξη, καθιστούν την προετοιµασία κάθε σχεδίου θεραπείας εξαιρετικά απαιτητική ώστε να είναι απόλυτα εξατοµικευµένο για κάθε µεµονωµένο κλινικό περιστατικό, που δύσκολα αντιµετωπίζεται ακόµα και για περιπτώσεις φαινοµενικά όµοιες. Βέβαια ούτε καν η επαγγελµατική εµπειρία του οδοντιάτρου µε τις «δέκα ζωές οδοντιατρικής καριέρας», µπορεί να εγγυηθεί στους κλινικούς και να τους πείσει να αποδεχθούν την πιθανότητα του λάθους στην προσθετική θεραπεία αποκατάστασης. Το απίθανο της 100% επιτυχίας είναι µία µεγάλη απογοήτευση για τους άπειρους κλινικούς, αλλά πρέπει να είναι ένας µεγάλος διδάσκαλος στην περίοδο της εκπαίδευσης σε συνδυασµό µε την προσοχή και τη σύνεση κάθε επεµβαίνοντα στο χώρο της ιατρικής.

ΚΕΦΆΛΑΙΟ 4

Επιλογή του ασθενούς και Φιλοσοφία της προσθετικής θεραπείας µε εµφυτεύµατα

Crescit Audacia experimento Plinio, Epist., 9,33,6. (Δοκιµάζοντας αυξάνεται η τόλµη)

Ε ΝΌΤΗΤΑ 1

Επιλογή του ασθενούς και φιλοσοφία του εµφυτευµατικού – προσθετικού σχεδίου θεραπείας. Δεν µπορούν όλοι οι ασθενείς που επισκέπτονται τα ιατρεία µας και ζητούν µία θεραπεία αποκατάστασης µε προσθετική σε εµφυτεύµατα, να συγκεντρωθούν και να τη δεχθούν. Η επιλογή των ασθενών επηρεάζεται και καθορίζεται από πολλούς παράγοντες τοπικούς, συστεµικούς, µεταβολικούς, ανατοµικούς, υγειονοµικούς αλλά και οικονοµικούς. Η οικονοµική δυνατότητα του ασθενούς, συχνά παίζει καθοριστικό ρόλο στην απόφαση του ιατρού σχετικά µε το ποια θεραπεία να επιλέξει και να προτείνει. Ο κλινικός κατά συνέπεια, πρέπει να µελετήσει προσεκτικά το βιολογικό και οικονοµικό κόστος κάθε επιλογής και να αξιολογήσει όλες τις πληροφορίες µε στόχο τον ισολογισµό ανάµεσα στο κόστος και το όφελος. Αυτό είναι ένα σηµείο που συχνά δεν διδάσκεται σε βάθος στην Οδοντιατρική Σχολή του Πανεπιστηµίου όπου στρατολογούνται και θεραπεύονται ασθενείς σύµφωνα µε

αρχές και κριτήρια διαφορετικά από αυτά των ιδιωτικών ιατρείων των ελευθέρων επαγγελµατιών. Είναι σηµαντικό να σηµειώσουµε πως σε παρόµοιες ανατοµικές συνθήκες ασθενών, η διάγνωση και το σχέδιο θεραπείας που προτείνεται σε πολλά συµβεβληµένα δηµόσια κέντρα περίθαλψης, γενικά αντιστοιχούν στα ελάχιστα ουσιώδη επίπεδα ιατρικής περίθαλψης και µπορούν να διαφέρουν ριζικά µε αυτά που εφαρµόζονται ιδιωτικά. Το γεγονός ότι η αρχή της SDA (Shortened Dental Arch Μειωµένο οδοντικό τόξο), δυσκολεύεται να εδραιωθεί και η συχνότητα µε την οποία εκτελούνται αποκαταστάσεις ανώφελες - όπως οι σκελετοί που πραγµατοποιούνται για την αναπλήρωση του 1ου ή 2ου γοµφίου - είναι η επιβεβαίωση όλων των ανωτέρω. Ο περιορισµός των δηµοσίων δαπανών για την παροχή υγειονοµικής περίθαλψης οδήγησε τους επαγγελµατίες του SSN (Εθνικό Σύστηµα Υγείας Ιταλίας) στη χορήγηση µόνο κινητών, συµβατικών προσθετικών εργασιών µε κλινικά ποσοστά αποτυχίας υπερβολικά µεγαλύτερα σε σχέση µε τις µεθόδους θεραπείας των συγγραφέων και των αποκαταστάσεων που συγκρατούνται από εµφυτεύµατα. Στη βιβλιογραφία περιγράφεται τεκµηριωµένα αυτό το φαινόµενο και η κοινή γνώµη έχει προσδιορίσει και παροµοιάσει την παρεχόµενη πρόσθεση, ως θεραπεία χαµηλού κόστους και κακής ποιότητας. Τα λίγα δηµόσια κέντρα υγείας που υπερέχουν στην κινητή προσθετική δεν φαίνονται καθόλου να µπορούν να αντιστρέψουν αυτό το επιζήµιο φαινόµενο. 33

Θα θέλαµε αυτό το απλό κείµενο να προκαλέσει και να ενθαρρύνει το στοχασµό σ’ αυτό το χώρο, αποδεικνύοντας ότι είναι δυνατόν να επεκταθούν τα οφέλη από την προσθετική των εµφυτευµάτων σε µια ευρύτερη ζώνη του πληθυσµού. Δυστυχώς η προσθετική σε εµφυτεύµατα συνεχίζει να αποτελεί µια προνοµιακή θεραπεία κυρίως εξαιτίας του υψηλού κόστους της σε σχέση µε τις εναλλακτικές, συµβατικές, προσθετικές αποκαταστάσεις. Στη δική µας φιλοσοφία περίθαλψης των ηλικιωµένων ασθενών, κυρίως όταν προσφεύγουµε σε απλοποιηµένες λύσεις όπως αυτές που θα περιγράψουµε τη συνέχεια, ο ασθενής λαµβάνει λεπτοµερή και ρεαλιστική ενηµέρωση για τα ποσοστά επιτυχίας, τις επιπλοκές, τους κινδύνους, την αναγκαιότητα και το κόστος της συνηθισµένης αλλά και της έκτακτης συντήρησης των εµφυτευµάτων και των προσθετικών µηχανισµών. Επιπλέον, οι προσδοκίες του ασθενή θα πρέπει να είναι ρεαλιστικές και σε αναλογία µε την κλινική ικανότητα του οδοντιάτρου, όπως επίσης και µε τις ανατοµικές συνθήκες που καθιστούν εφικτό το σχέδιο εργασίας. Είναι συνετό, να καθορίσουµε µε ακρίβεια τα αποτελέσµατα της θεραπείας που είναι εφικτά, µε συναίνεση βάσιµη και ρεαλιστική από έναν ασθενή που είναι πολύ σωστά κατατοπισµένος. Παρά την πολυπλοκότητα του θέµατος, η εκτίµηση από έναν ασθενή µε πρόσθεση επί εµφυτευµάτων του λειτουργικού οφέλους, είναι γρήγορη, ολοκληρωµένη και µεταδοτική.

Τα λειτουργικά πλεονεκτήµατα των προσθετικών εργασιών µε εµφυτεύµατα όσον αφορά στη λειτουργία της µάσησης, σε σχέση µε τις συµβατικές κινητές προσθέσεις, είναι τόσο προφανή που το µεγαλύτερο µέρος των εµφυτευµατικών αποκαταστάσεων κινητών και ακίνητων, ανεξάρτητα από τον αριθµό των εµφυτευµάτων που συγκρατούνται, θεωρούνται επιτυχηµένες θεραπείες µε έναν υψηλό βαθµό ικανοποίησης από τον ασθενή τόσο σε επίπεδο µασητικής ικανότητας και αποτελεσµατικότητας όσο και στο βαθµό της δραστικής βελτίωσης της ποιότητας ζωής. Η ικανότητα ενός ασθενή να επικοινωνεί µε τους άλλους µε τρόπο σωστό και το όφελος της σίγουρης συγκράτησης της προσθετικής εργασίας κατά τη διάρκεια των προσωπικών και διαπροσωπικών σχέσεων, είναι µία µεγάλη έξαρση ενέργειας και αυτοεκτίµησης την οποία ο ασθενής την κερδίζει ακόµα και στην ικανότητα εργασίας. Έτσι επιδεικνύει µία άµεση µεταµόρφωση στη φυσιογνωµία του και µεταδίδει σιγουριά και ικανοποίηση ανακτώντας παράλληλα ευχαρίστηση από τις κοινωνικές σχέσεις. Αυτοί οι παράγοντες, σβήνουν σε σύντοµο διάστηµα την ανάµνηση της ταλαιπωρίας από τις προεγχειρητικές αποκαταστάσεις. Δεν πρέπει ποτέ να ξεχνάµε ότι µία συµβατική κινητή πρόσθεση, ακόµα και όταν έχει ωραία αισθητική και αποτελεσµατικά στοιχεία συγκράτησης σύµφωνα µε το επίπεδο της επιδεξιότητας στην κατασκευή της, παρουσιάζει πραγµατικούς περιορισµούς στη φύση της λειτουργίας της αδιαπραγµάτευτους και επιβάλλει στο νωδό ασθενή µία φάση ηρωισµού για την εκµάθηση της λειτουργίας της οδοντοστοιχίας στο στόµα, λειτουργία εντελώς διαφορετική 34

από αυτή που έχει το στόµα στον ενόδοντα άνθρωπο. Σε αρκετές περιπτώσεις, το ίδιο φαινόµενο, τείνει να γίνει ανάλογο µε το βαθµό ατροφίας των αποφύσεων.

µπορεί να παρεµβαίνει επίµονα στην ψυχική ισορροπία του, επιµένοντας στην παραποίηση της αυτοεκτίµησης ή οδηγώντας σε πραγµατικά σύνδροµα κατάθλιψης.

Η διαδικασία της υποταγής και της αποδοχής µιας κινητής πρόθεσης απαλύνεται σε ασθενείς που χάνουν τα δόντια τους σταδιακά, ενώ αντίθετα σε ασθενείς που χάνουν πολλά δόντια σε µικρό χρονικό διάστηµα ακόµα και σε µία µόνο συνεδρία, παραµένει στη µνήµη του ως γεγονός πολύ τραυµατικό.

Όλοι οι ειδικοί - προσθετολόγοι - οδοντοστοιχιών, έχουν απογοητεύσει αρκετούς ασθενείς οι οποίοι, παρά το σεβασµό στις αρχές της προσθετικής και την αυστηρή εφαρµογή των πρωτοκόλλων, έχουν αρνηθεί τη νέα πρόσθεση και έχουν διαπιστώσει την αποτυχία στην επανεκπαίδευση του στοµατικού συστήµατος. Έρχονται δε αντιµέτωποι µε δικαιολογίες υποκειµενικές αλλά και µε το γεγονός της δύσκολης κλινικής προβλεψιµότητας.

Φυσιολογικά ακόµα και το κοινωνικό περιβάλλον στο οποίο εντάσσεται ένας ασθενής, παίζει σηµαντικό ρόλο στην ψυχολογική διαδικασία αποδοχής µιας συµβατικής πρόσθεσης: το γεγονός ότι ανήκουν σε ένα κοινωνικό γκρουπ µε οµοιογενείς, µε άτοµα σε ανάλογες συνθήκες υγείας, κάνει πιο εύκολη την κοινωνική ένταξη των φερόντων προσθετικών εργασιών. Αντίθετα, εάν εισέρχονται σε κοινωνικές οµάδες µε αυξηµένο ανταγωνισµό, που επιβάλλουν αποδοτικότητα και νεανική αντίληψη και εµφάνιση, φαίνεται σαν ένας εφιάλτης το πέρασµα από τη βελτίωση της φθαρµένης φυσικής οδοντοστοιχίας στην κινητή πρόσθεση. Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να κάνουν µία µεγάλη προσπάθεια για την κατανόηση της ολικής νωδότητας που συνοδεύεται από την ντροπή της δηµόσιας εµφάνισης και φέρει το στίγµα των νωδών προσωπείων που σε ακραίες περιπτώσεις γίνεται ορατό µε µία µακάβρια εικόνα: «το προφίλ της µάγισσας».

Σκεπτόµαστε ότι η θεραπεία µε εµφυτεύµατα αντιπροσωπεύει µία ισχυρή ελπίδα για όλα αυτά τα άτοµα στη δύσκολη διαδικασία της υπερνίκησης του ακρωτηριασµού τους. Τα περιστατικά που ακολουθούν, αποβλέπουν σε αυτό το στόχο που πραγµατοποιείται µέσα από απλές τεχνικές αυξηµένης προβλεψιµότητας. Αυτό το έργο αποσκοπεί στο να είναι µία επίδειξη της πολιτισµικής µας αντίστασης σε όνειρα και εφήµερες µεθόδους της σύγχρονης οδοντιατρικής. Η σκέψη ότι εκατοµµύρια ασθενών έχουν τοποθετήσει επιτυχείς προσθετικές εργασίες στηριζόµενες σε εµφυτεύµατα, αποτελεί την καλύτερη εισαγωγή στην αποτελεσµατικότητα της πρότασής µας.

Μία κινητή οδοντοστοιχία ασυνεπής επιπλέον, ενισχύει περισσότερο τα λειτουργικά προβλήµατα του ασθενή και 35

Κ ΕΦΆΛΑΙΟ 5

Οδοντοστοµατ ολογική Σηµειολογία

Nil sine magno Vita labore dedit mortalibus Orazio, Serm., 1, 9, 59-60. (Η ζωή δεν προσφέρει τίποτα στους θνητούς χωρίς µεγάλο κόπο).

Ε ΝΌΤΗΤΑ 1

Οδοντοστοµατολογική Σηµειολογία

Κατάσταση γενικής υγείας του ασθενή

Η θεραπεία µε εµφυτεύµατα αποτελεί µία εκλεκτή αγωγή και ο ασθενής δεν πρέπει να εκτίθεται σε κανέναν κίνδυνο. Ο διάλογος µε τον ασθενή και η εµβάθυνση σε σηµεία από το ιστορικό που απαιτούν επιβεβαίωση µέσα από τη συνοµιλία µε αυτόν και η ενδεχόµενη διαγνωστική Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία µε εµφυτεύµατα πρέπει να παρουσιάσουν τα ελάχιστα προσόντα όσον αφορά στην ικανότητα υποστήριξης της επεµβατικής φάσης της θεραπείας χωρίς τοπικές και συστεµικές αντενδείξεις στην ίδια τη θεραπεία. Αποτελεί καθήκον του κλινικού να εκτιµήσει, στην πρώτη αντικειµενική εξέταση, την κατάσταση των µαλακών ιστών ενδο - και εξωστοµατικά, την ανατοµία της δέκτριας περιοχής και τους συστεµικούς παράγοντες που καθορίζουν την έναρξη και τη διατήρηση της οστεοενσωµάτωσης.

διερεύνηση µέσα από βιοχηµικές εξετάσεις αίµατος, τα συµβούλια µε συναδέλφους άλλων ιατρικών ειδικοτήτων καθώς και µε τον θεράποντα ιατρό του, πρέπει να αποτελούν ρουτίνα στη φυσιολογική οργάνωση και διεκπεραίωση αµφίβολων περιστατικών. Ένα έξυπνο και χρήσιµο κριτήριο αποτελεί η ταξινόµηση από την ASA (American Society of Anesthesiologists) σχετικά µε τον κίνδυνο στη λήψη αναισθησίας, που υποδιαιρεί τους ασθενείς σε 3 κατηγορίες: ASA1: καµία συστεµική ασθένεια. Ασθενής κατάλληλος για θεραπεία που περιλαµβάνει χειρουργική επέµβαση. 37

ASA2: ελαφρά συστεµική πάθηση. Ο ασθενής µπορεί να

- Σάκχαρο και γλυκοσυλιωµένη αιµοσφαιρίνη

υποβληθεί σε χειρουργική επέµβαση κατόπιν συνοµιλίας µε

- Παραθυρεοειδική ορµόνη (ΡΤΗ)

τον θεράποντα ιατρό ή ειδικό.

- Βιταµίνη D

ASA3: συστεµική πάθηση σε βαθµό περιορισµένο ή σοβαρό µε κίνδυνο από τη λήψη αναισθησίας. Η εκλεκτή θεραπεία των εµφυτευµάτων αντενδείκνυται.

Εξέταση ενδο - και εξωστοµατική Η διαγνωστική ανάλυση που συνηθίζεται από τη δική

Αυτή η προσέγγιση παρ’ όλο που δεν συνεπάγεται

µας οµάδα εργασίας, περιλαµβάνει την εξέταση και µία

πλεονεκτήµατα νοµικής φύσεως, σε περίπτωση δικαστικής

διαγνωστική εκτίµηση µε εικόνες ρουτίνας (ΟΡΤ, TLL,

διαφοράς προσφέρει µία σαφή συνεισφορά στην ποσοτική

Μελέτη ενδοστοµατικών ακτινογραφιών, φωτογραφίες ενδο -

έκφραση του κινδύνου και στην ταξινόµηση των πολύπλοκων

και εξωστοµατικές αλλά και φωτογραφίες νεανικές µε φυσικό

περιστατικών.

χαµόγελο).

Εάν ο ασθενής δεν διαθέτει πρόσφατες αιµατολογικές

Είναι επίσης επιθυµητό να ακολουθείται ένα

εξετάσεις, συµβουλεύουµε µία ελάχιστη αιµατολογική

πρωτόκολλο, όπου καταχωρούνται αρκετοί παράγοντες

διερεύνηση που µπορεί να συµπληρωθεί από επιπλέον

κλειδιά όπως η σκελετική τάξη κατά Angle και το προφίλ του

ελέγχους πιο εξειδικευµένους εάν ο κλινικός ιατρός το

προσώπου που πρέπει να καταγραφεί χωρίς την προσθετική

θεωρήσει απαραίτητο:

εργασία. ο ασθενής φωτογραφίζεται όρθιος σε θέση en face

- Πλήρης αιµατολογικός έλεγχος - VES, TAS, PCR - Fe++, τρανσφερρίνη και φερριτίνη - Χρόνος προθροµβίνης (ΡΤ) και µερικής θροµβοπλαστίνης (ΡΤΤ)

και προφίλ δεξιά και αριστερά, µε χαµόγελο και σοβαρός. Αποδεικνύεται χρήσιµο επίσης, να παρατηρούµε το χαµόγελο του ασθενή σε 3 στάδια έντασης µε τα οποία υπογραµµίζεται

η πορεία της µέσης γραµµής και οι

ενδεχόµενες ασυµµετρίες στο µετωπιαίο επίπεδο καθώς και ο 38

παραλληλισµός του µασητικού επιπέδου µε το επίπεδο του

παρέκκλιση και η απόκλιση κατά την πορεία διάνοιξης του

Camper ή της Φρανκφούρτης στις εικόνες του προφίλ.

στόµατος, έχουν µεγάλη σηµασία στη σύνταξη του σχεδίου

Η κατεύθυνση του τοµικού επιπέδου σε σχέση µε το

θεραπείας ανάλογα µε την DVO (κατακόρυφη διάσταση

µετωπιαίο και το µασητικό, µε τον ασθενή σε θέση προφίλ,

σύγκλεισης) και στον καθορισµό του προσθετικού χώρου για

πρέπει να είναι σε αναλογία και µε άλλες παραµέτρους όπως

την επιλογή των προσθετικών µέσων που θα

η καµπυλότητα του κάτω χείλους και η πορεία του κάτω

χρησιµοποιηθούν στην αποκατάσταση της σύγκλεισης.

άκρου της ρινός.

Όλοι οι κλινικοί που ασχολούνται µε την εκτέλεση µιας

Ο αναγνώστης µπορεί να επωφεληθεί ακόµα και από τις

προσθετικής θεραπείας σε εµφυτεύµατα, θα πρέπει να

τεχνικές ανάλυσης του προσώπου που είναι κωδικοποιηµένες

συλλέγουν όλα τα στοιχεία που σχετίζονται µε επώδυνους

για την κινητή προσθετική και έχουν µεγάλη χρησιµότητα και

θορύβους και λειτουργικούς περιορισµούς στη διαδροµή της

στην προσθετική επί εµφυτευµάτων.

κάτω γνάθου και να γνωρίζουν την επικράτηση και την επίδραση των επώδυνων συνδρόµων δυσλειτουργίας της

Μασητήρες µύες και ΚΦΓΔ Η ψηλάφηση των ανελκτήρων µυών της κάτω γνάθου, των µυών του εδάφους του στόµατος, των στερνοκλειδοµαστοειδών, της πρόσθιας γαστέρας του διγάστορος και των µυών της αυχενικής µοίρας είναι ιδιαίτερα σηµαντική καθώς αποτελούν µύες που χρησιµεύουν στην αναχαίτιση της ροπής που έχει το στοµατογναθικό σύστηµα για µυοαρθροπάθεια. Η γνώση των διαταραχών της φυσιοπαθολογίας της συσκευής µάσησης όπως ο βρουξισµός, ο τριγµός, η

ΚΦΓΔ σε σχέση µε την ηλικία του ασθενή. Επίσης, η µελέτη των συγκλεισιακών παραµέτρων σε φυσικά ή πρόσθετα δόντια του ασθενή, είναι επιβεβληµένη πριν τη θεραπεία αποκατάστασης καθώς οι παράγοντες αυτοί είναι ιδιαίτερα σηµαντικοί. Έτσι εξετάζονται: η τοµική και κυνοδοντική καθοδήγηση ή σύγκλειση οµαδικών επαφών στις έκκεντρες κινήσεις της κάτω γνάθου και η αναχαίτιση ενδεχόµενων παρεµβολών στην εργαζόµενη πλευρά. είναι οι ελάχιστες πληροφορίες που χρειάζονται από τη σηµειολογική ανάλυση του περιστατικού, διεξάγονται στην πρώτη επίσκεψη και εξέταση και επαληθεύονται στη συνέχεια µε τα 39

διαγνωστικά εκµαγεία κατά τη διάρκεια µελέτης του περιστατικού.

Η πρώτη εκτίµηση που πρέπει να σηµειωθεί στο ιστορικό είναι πραγµατικά ποιοτική: ο βιότυπος των ουλικών ιστών παχύς ή λεπτός, επίπεδος ή ανάγλυφος, µπορούν να

Εξέταση της εναποµείνουσας οδοντοστοιχίας Θα πρέπει να αναλυθούν οι λείες επιφάνειες αποτριβής και διάβρωσης, τα µικροκατάγµατα, η σχέση µύλης - ρίζας των εναποµεινάντων δοντιών και η ποιότητα των προϋπαρχουσών συντηρηµένων αποκαταστάσεων. Κάθε στοιχείο που σχετίζεται µε την πρόκληση παραλειτουργίας πρέπει να εξαλειφθεί µε στόχο την πρόληψη προσθετικών επιπλοκών.

Εξέταση περιοδοντίου Όλα τα περιοδοντολογικά ευρήµατα πρέπει να εκτιµηθούν και να ελεγχθούν πριν από οποιαδήποτε θεραπεία µε εµφυτεύµατα. Οι µετρήσεις των θυλάκων µε την περιοδοντική µύλη αποτελούν µία ακριβή εκτίµηση της κινητικότητας των δοντιών και πρέπει πάντα να συσχετίζονται µε το επίπεδο διατήρησης της υπάρχουσας υγιεινής καθώς και µε την τραυµατική παραλειτουργική δραστηριότητα.

είναι παράγοντες διαφορικής διάγνωσης για την επιλογή της χειρουργικής τεχνικής αλλά και της προσθετικής λύσης της πιο κατάλληλης για ένα µεµονωµένο ασθενή. Ακόµα και το ποσοτικό επίπεδο των προσπεφυκότων ούλων έχει ένα ρόλο κλειδί στο σχέδιο θεραπείας. Είναι πεποίθηση των συγγραφέων ότι µία επαρκής ποσότητα κερατινοποιηµένων ιστών είναι επιθυµητή σε επίπεδο και δοντιών και εµφυτευµάτων και πρέπει να διατηρείται όταν είναι παρούσα ή να αποκαθίσταται όταν λείπει. Η έκθεση των ουλικών ιστών στο χαµόγελο αποτελεί έναν ακόµα παράγοντα κλειδί στο βαθµό που επηρεάζει το θεραπευτικό πρόγραµµα. Η εξέλιξη των νωδών αποφύσεων Η λεπτοµερής µελέτη του ύψους και του πάχους του οστού των νωδών φατνιακών αποφύσεων είναι παράγοντας θεµελιώδης στη µελέτη του περιστατικού. Ο κλινικός δεν πρέπει να εµπιστεύεται µόνο την όρασή του, αλλά να µετρά µε αυστηρό τρόπο χρησιµοποιώντας µία

διαγνωστική µέθοδο τρισδιάστατης απεικόνισης χωρίς παραµορφώσεις. Στην άνω γνάθο η διαγνωστική µέθοδος παρέχει χρήσιµες πληροφορίες ακόµα και για την κατάσταση της υγείας των ιγµορείων άντρων καθώς και για την ενδεχόµενη παρουσία ανατοµικών ελλειµµάτων που δηµιουργήθηκαν από τραυµατικές εξαγωγές ή από προηγούµενες επιθετικές διαδικασίες. Η µελέτη των νωδών φατνιακών αποφύσεων καθοδηγεί την επιλογή των χρήσιµων θέσεων για την τοποθέτηση των εµφυτευµάτων, σε σχέση µε το ιδιόµορφο τόξο των ανταγωνιστών.

Κ ΕΦΆΛΑΙΟ 6

Άµεση εµφύτευση µετά από εξαγωγή µε άµεση λειτουργία Nihil recte sine exemplo docetur aut discitur. Columella De re rust., 11, 1, 4. (Τίποτα καλό δεν µαθαίνεται και δεν διδάσκεται, χωρίς το παράδειγµα)

Ε ΝΌΤΗΤΑ 1

Άµεση µετεξακτική εµφύτευση µε άµεση φόρτιση

Ενδείξεις Στην κλινική πράξη, οι ενδείξεις της άµεσης φόρτισης αφορούν περιστατικά µε θεραπεία αποκατάστασης είτε ολόκληρου του τόξου, είτε µερικής νωδότητας σε µια περιοχή µε ιδιαίτερες αισθητικές απαιτήσεις.

Χειρουργική φάση Οι τεχνικές υποκατάστασης των καταπονηµένων δοντιών του ασθενή µε άµεσα εµφυτεύµατα µετεξακτικά και η αποκατάσταση όλου του τόξου µε ακίνητη προσθετική εργασία και άµεση φόρτιση, λίγες ώρες µετά τη χειρουργική επέµβαση αντιπροσωπεύουν µία κατάκτηση της Επανορθωτικής Οδοντιατρικής. Αυτή η χειρουργική διαδικασία παρουσιάζει διάφορα πλεονεκτήµατα για τον ασθενή: Πρώτον είναι πολύ ευχάριστη, γιατί καταργεί την κινητή προσωρινή εργασία. Δεύτερον επιτρέπει, να συγκεντρωθεί και να πραγµατοποιηθεί το µεγαλύτερο µέρος της εργασίας σε µία µόνο επίσκεψη στο ιατρείο που γίνεται κυρίως µε την έλευση της καθοδηγούµενης χειρουργικής µε τη βοήθεια computer και µε την προσφυγή σε αυτόλογα παράγωγα αίµατος όπως το PRP. Κατόπιν ακολουθεί µία διαδοχή µετεγχειρητικών επισκέψεων, αµελητέα σε σχέση µε το παρελθόν.

Η δυνατότητα να εξαγάγουµε ένα φυσικό δόντι και να κλείσουµε το φατνίο µε συγκεκριµένες τεχνικές και στο τέλος να τοποθετήσουµε ένα εµφύτευµα µε καλή πρωτογενή σταθερότητα, έχει περιγραφεί από πολλούς συγγραφείς και παρουσιάζει υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Περιγράφονται τεχνικές οστεοτοµίας που απαιτούν τη χρησιµοποίηση περιστρεφόµενων εργαλείων, οστεοτόµων και εργαλείων οστικής συµπύκνωσης, εργαλείων πιεζοηλεκτρικών καθώς και συνδυαστικών επεµβατικών τεχνικών. Η χειρουργική φάση µπορεί να εκτελεστεί σε ανοιχτό πεδίο µε την αναπέταση βλεννογονοπεριόστεου κρηµνού ή σε κλειστό, χωρίς δηλαδή κρηµνό (flapless). επίσης, ο κλινικός σήµερα µπορεί να επωφεληθεί από τη µεθοδολογία της χειρουργικής που καθοδηγείται και υποβοηθάται από computer.

Σε όλες τις τεχνικές που ακολουθούν, ο ακριβής προγραµµατισµός του περιστατικού µέσα από την εξέταση µε τα κατάλληλα εργαλεία καθώς και η ανάλυση της εναποµείνουσας ανατοµίας των γνάθων µε τεχνικές ογκοµετρικής αναδόµησης, επιτρέπουν την κατά το δυνατόν προσοµείωση της επέµβασης, γεγονός που αποτελεί µία χρήσιµη διαγνωστική βοήθεια αλλά και απλοποίηση της πορείας που θα ακολουθηθεί. Η εµφυτευµατολογία που πραγµατοποιείται αµέσως µετά τις εξαγωγές (µετεξακτική) αποτελεί µία αξιόπιστη µεθοδολογία, η οποία όµως µπορεί να παρουσιάσει κινδύνους και επιπλοκές που θα πρέπει να εκτιµηθούν προσεκτικά για κάθε µεµονωµένο περιστατικό. Προσωρινή προσθετική εργασία για άµεση φόρτιση Η κατασκευή και η ακριβής θέση µιας ικανοποιητικής προσωρινής εργασίας σε βαθµό που να εγγυάται την αισθητική και τη λειτουργία, αποτελούν το πιο κρίσιµο σηµείο ολόκληρης της διαδικασίας. Οι φάσεις της κατασκευής και της προσαρµογής της προσωρινής εργασίας µαζί µε την ένταξή της στη στοµατική κοιλότητα, γίνονται µε σεβασµό στα κριτήρια της αισθητικής, ακρίβειας, αντοχής και αξιοπιστίας και αντιπροσωπεύουν ένα πέρασµα κρίσιµο ακόµα και για τους πιο έµπειρους επεµβαίνοντες. Αν και αρκετές σχολές της θεωρίας υποστηρίζουν την άποψη της άσκοπης τοποθέτησης µιας µεταλλικής συσκευής στο εσωτερικό του σώµατος της ακίνητης πρόσθεσης, στην κλινική πράξη είναι ακόµα συχνή η προσφυγή σε

µηχανισµούς που ενισχύουν τη δοµή της προσωρινής προσθετικής εργασίας. Για χρόνια πιστευόταν ότι η προσθετική εργασία που ναρθηκοποιεί, µειώνει την µικροκίνηση των εµφυτευµάτων κατά τη διάρκεια της λειτουργίας της στο στόµα και διευκολύνει έτσι τη διαδικασία της οστεοενσωµάτωσης. Σταθερά παραµένοντας σε αυτή την αρχή, η χρήση µιας άκαµπτης προσωρινής πρόσθεσης, µε µεταλλικό σκελετό εσωτερικά, φαίνεται να µειώνει το σύµβαµα των προσθετικών επιπλοκών στα πιο ευαίσθητα σηµεία των κατασκευών όπως οι περιοχές των συνδέσµων της ακίνητης πρόσθεσης ή τα ενδιάµεσα της κατασκευής ή τα τµήµατα των προβόλων. Πάντα υπήρχε µία διατριβή σχετικά µε την ορολογία και το χρόνο τοποθέτησης της προσωρινής εργασίας - για να επανέλθουµε στο θέµα της άµεσης φόρτισης. Είναι πράγµατι δυνατές, πολλές διαδροµές σχετικά µε τη φόρτιση: άµεση, µεθύστερη, πρόωρη, πρώιµη µε χρόνους τοποθέτησης της πρόσθεσης που κυµαίνονται ανάµεσα σε ώρες, ηµέρες, εβδοµάδες. Αποτελεί πεποίθηση των συγγραφέων ότι πρέπει να προχωρούµε στην τοποθέτηση της εµφυτευµατικής εργασίας στον ασθενή, µέσα σε 6 ώρες από την ολοκλήρωση της χειρουργικής φάσης, για να µπορέσουµε να πραγµατοποιήσουµε άµεση φόρτιση. Επίσης, η προσωρινή εργασία, δεν θα πρέπει να αφαιρεθεί για µία ελάχιστη περίοδο 6 εβδοµάδων όπως απαιτεί η επίτευξη µιας 44

ικανοποιητικής δευτερογενούς σταθερότητας από τα εµφυτεύµατα.

µιας ικανοποιητικής ανάρτησης στον αρθρωτήρα για να κατασκευαστεί στο τέλος η άµεση προσωρινή πρόσθεση.

Στη διαδικασία της µετεξακτικής εµφυτευµατολογίας µε άµεση φόρτιση: η ακίνητη προσωρινή προσθετική εργασία γενικά είναι ακρυλική και είναι ενισχυµένη από µεταλλικό σκελετό ενώ, µπορεί να πραγµατοποιηθεί σύµφωνα µε ένα µεγάλο αριθµό επιλογών σε ό,τι αφορά τη συγκράτηση: µπορεί να είναι κοχλιούµενη, συγκολλούµενη ή να συγκρατείται µε συνδέσµους ακριβείας τύπου Snap. Μπορεί επίσης να συγκρατείται απευθείας από την κεφαλή του στηρίγµατος ή από ένα βοηθητικό, εξατοµικευµένο κολόβωµα.

Η τεχνική και τα υλικά της διεγχειρητικής αποτύπωσης αποτέλεσαν ήδη θέµα συζήτησης και δηµοσίευσης στο βιβλίο µε θέµα: «Η αποτύπωση στην προσθετική των εµφυτευµάτων» (Δηµοσιευµένο σε 3 γλώσσες, Bortolini S., Consolo U., Rossi R., Teamwork media editore. Brescia 2008).

Η προσφυγή στα πολλαπλά στηρίγµατα που καθιστούν την εµφυτευµατική βάση χρήσιµη για τη συγκράτηση της προσωρινής πρόσθεσης, απλοποιεί σηµαντικά την επεµβατική διαδικασία και επιτρέπει στο χειρουργό να αποκλείσει παρεµβολές µε τους µαλακούς ιστούς στην ενδεχόµενη φάση τοποθέτησης της προσθετικής εργασίας. Η δική µας οµάδα εργασίας καταφεύγει στη χρήση εξειδικευµένων υλικών για την αποτύπωση κατά τη διάρκεια του χειρουργείου αµέσως µετά την τοποθέτηση των εµφυτευµάτων. Το διεγχειρητικό αποτύπωµα πραγµατοποιείται µε κρηµνό ανοιχτό σύµφωνα µε την τεχνική του pick up και επιτρέπει την ακριβή «µεταφορά» της θέσης των εµφυτευµάτων στα εργαστηριακά ανάλογα, την πραγµατοποίηση ενός άµεσου εκµαγείου εργασίας από γύψο µε χαµηλό συντελεστή διαστολής και την πραγµατοποίηση

Επίσης, έχει πραγµατοποιηθεί πρόσφατα ένα πρόγραµµα έρευνας που ολοκληρώθηκε µε τη δηµιουργία των στηριγµάτων Equator Profile, σχεδιασµένων ειδικά για αυτή την επεµβατική διαδικασία. Αυτοί οι µηχανισµοί παρουσιάζουν µία σειρά από βιολογικά πλεονεκτήµατα και βιο - µηχανισµούς σε βαθµό που να απλοποιούν τις ακόλουθες φάσεις εργασίας. (ΟΤ Equator Bononia implant System, Rhein 83 srl, Bologna, Italy). Χάρη στα µεγάλα βιολογικά πλεονεκτήµατα που επιφέρει η συγκεκριµένη τυπολογία σύνδεσης, αποκαλώνται και ΟΤ Equator Biologic Abutment. Τα καθολικά στηρίγµατα ΟΤ Equator επιτρέπουν στον κλινικό να πραγµατοποιήσει µία πρόσθεση ακίνητη ή κινητή σε οποιονδήποτε τύπο εµφυτευµάτων. Πραγµατικά, το σφαιρικό αυτό στήριγµα βιδώνεται στο εµφύτευµα κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου του χειρουργείου και δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί στις ακόλουθες φάσεις θεραπείας. Η πρόσθεση, προσωρινή ή µόνιµη παρουσιάζει τον ίδιο τύπο συγκράτησης µε δύο διαφορετικούς τρόπους:µία βίδα σύνδεσης που

διαπερνά το στήριγµα, και ένας ακεταλικός δακτύλιος που καλείται Seeger. Ο Seeger είναι σε θέση να παρέχει στο σύστηµα µία ελαστική συγκράτηση σίγουρη, η οποία λειτουργεί ως ένα αποτελεσµατικό σύστηµα πρόληψης της αποκοχλίωσης της βίδας στην πρόσθεση. Αυτή η φιλοσοφία εργασίας υποβιβάζει τη χρήση επιπλέον προσωρινών στηριγµάτων και αποτρέπει την ακρορριζική µετανάστευση του επιθηλίου σε επίπεδο διαβλεννογόνιο, εξαλείφοντας κάθε κίνδυνο αποκοχλίωσης των στηριγµάτων, ενώ παρέχει στον κλινικό µία ευρεία γκάµα δυνατοτήτων συγκράτησης σε κάθε κλινική περίπτωση που παρουσιάζει σοβαρότατο δυσπαραλληλισµό των εµφυτευµάτων. Το τµήµα µε τα κλινικά περιστατικά συµβάλλει ώστε να προσδιοριστούν οι ενδείξεις, οι στόχοι και οι αρχές της επεµβατικής αυτής φιλοσοφίας.

Ε ΝΌΤΗΤΑ 2

Ε ΝΌΤΗΤΑ 3

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 2

Ε ΝΌΤΗΤΑ 4

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 3

Κ ΕΦΆΛΑΙΟ 7

Εµφυτεύµατα µε µεθύστερη φόρτιση

Magno ubique pretiovirtus aestimatur Valerio Massimo 5, 4, 1. (Σε κάθε µέρος η αρετή χαίρει µεγάλης εκτίµησης)

Ε ΝΌΤΗΤΑ 1

Εµφυτεύµατα µε µεθύστερη φόρτιση

Ενδείξεις Τα εµφυτεύµατα µε µεθύστερη φόρτιση αποτελούν ύλη ευρέως αναπτυγµένη στη βιβλιογραφία των τελευταίων δεκαετιών. οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις στη θεραπεία περιγράφονται σε όλα τα βιβλία εµφυτευµατολογίας και έχουν εισαχθεί στα πανεπιστηµιακά προγράµµατα όλων των Οδοντιατρικών Σχολών του κόσµου µαζί µε τα κλασσικά κριτήρια εκτίµησης της ποσότητας και ποιότητας του οστού. Γι’ αυτόν το λόγο, δεν θα αναπτύξουµε παρόµοια θέµατα. Η εµφυτευµατολογική θεραπεία παρουσιάζει αρκετές ιδιαιτερότητες πάρα πολύ σηµαντικές οι οποίες στην πραγµατικότητα θεωρούνται δεδοµένες, αλλά έχουν προκαλέσει επανάσταση στο ιστορικό πολλών ασθενών και έχουν δώσει τεράστια ικανοποίηση σε πολλούς οδοντιάτρους: δεν είναι µία θεραπεία που επηρεάζεται από την ηλικία του ασθενούς ούτε από πολλές παθολογικές καταστάσεις, όπως η

µυοαρθροπάθεια, ο ελεγχόµενος σακχαρώδης διαβήτης, οι καρδιαγγειακές νόσοι … Το σπουδαιότερο είναι ότι τα εµφυτεύµατα δεν απαιτούν θεραπείες ιατρικές µε φαρµακολογική υποστήριξη παρά µόνο σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις. Παρόλα αυτά, συχνά ο κλινικός, παρουσία τοπικών παραγόντων δυνητικά ικανών να µειώσουν την πρωτογενή σταθερότητα των εµφυτευµάτων ή κατά τη διάρκεια αρκετών επεµβάσεων GBR ή GTR, θα πρέπει όπου θεωρεί φρόνιµο να προσφύγει σε αναγεννητικές τεχνικές που αποσκοπούν στη σταθεροποίηση των εµφυτευµάτων όπως επιβάλλει το αυθεντικό πρωτόκολλο Branemark. Διεγχειρητικές τεχνικές σταθεροποίησης των εµφυτευµάτων όπως η ενδοστοµατική συγκόλληση, είναι σε θέση να βελτιώσουν την πρόγνωση των εµφυτευµάτων σε σύντοµο χρονικό διάστηµα και πιθανώς να συµβάλλουν στην περαιτέρω µείωση των ενδείξεων για αναγεννητικές τεχνικές στην εµφυτευµατολογία στο άµεσο µέλλον. Σήµερα, η άνω και κάτω γνάθος θεραπεύονται µε µικρές διαφορές σε ό,τι αφορά τη διαδικασία. Οι λόγοι που οδηγούν τον κλινικό να θεωρήσει σώφρον να υπάρξει µία περίοδος αναµονής, χωρίς λειτουργική φόρτιση µετεγχειρητικά, αφορούν στην ανεπαρκή ποιότητα του οστού στις συγκεκριµένες θέσεις µε ελλιπή πρωτογενή σταθερότητα του εµφυτεύµατος, στην αναγκαιότητα να προστρέξουµε σε µεθόδους GBR, στην απουσία αισθητικής ή λειτουργικής 74

αναγκαιότητας της µερικής νωδότητας καθώς και στις ιδιαίτερες προτιµήσεις του χειρουργού. Στην δική µας κλινική πράξη το κριτήριο για τη διαφορική διάγνωση, αποτελεί η οστική πυκνότητα στο βαθµό που καθορίζει την πρωτογενή σταθερότητα του εµφυτεύµατος. Γνωρίζουµε ότι απαιτείται ένα δεδοµένο επίπεδο εµπειρίας από τον χειρουργό, αλλά στην πλειονότητα των περιπτώσεων παρουσιάζει καλά κλινικά αποτελέσµατα. Παρ’ όλα αυτά, παίρνοντας θάρρος από τα δεδοµένα της βιβλιογραφίας, έχουµε αναπτύξει µία καθαρή προτίµηση για την άµεση φόρτιση και κρατάµε τη µεθύστερη για τις περιπτώσεις χρήσης κοντών εµφυτευµάτων στην άνω ή κάτω γνάθο (µε ύψος µικρότερο των 8 mm), για εµφυτεύµατα που τοποθετούνται στις οπίσθιες περιοχές της άνω γνάθου και για περιπτώσεις εµφύτευσης σε συνδυασµό µε τεχνικές ανύψωσης ιγµορείου όπως επίσης και για εµφυτεύµατα που τοποθετούνται στις οπισθογόµφιες περιοχές της άνω γνάθου. Η προσθετική φάση των προσωρινών αποκαταστάσεων σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για τα περιστατικά που οι ασθενείς φέρουν κινητές ολικές οδοντοστοιχίες και συχνά απαιτεί την προσφυγή σε τεχνικές αναπροσαρµογής της προσθετικής βάσης µε υλικά εύκαµπτα όπως η σιλικόνη ή το ακρυλικό (ΡΜΜΑ) που είναι πιο µαλακό µετά από το συνδυασµό του µε πλαστικό. Η περίοδος της χρήσης των µαλακών υλικών αναγόµωσης, ως επιστρωµάτων, κάτω από την κινητή πρόθεση ποικίλει από

ένα ελάχιστο 6 εβδοµάδων ως ένα µέγιστο 3 µηνών και απαιτεί µία εξαιρετικά προσεκτική συντήρηση που επιβραδύνει το επεµβατικό πρωτόκολλο και που φυσικά συνοδεύεται από µία µικρή ταλαιπωρία εκ µέρους του ασθενούς. Αυτή αφορά το πολύ συχνό σύµβαµα του ραγίσµατος ή κατάγµατος στο προσθετικό σώµα της αποκατάστασης ή της αποκόλλησης του µαλακού επιστρώµατος από τα όρια της προσθετικής βάσης. Φυσικά η διαδικασία της αναγόµωσης θα επαναληφθεί ακόµα και µετά τη δεύτερη χειρουργική φάση και µέχρι την πλήρη επούλωση των περιεµφυτευµατικών µαλακών ιστών. Γι’ αυτό το λόγο, είναι απόλυτα λογικό σε ασθενείς χωρίς µυοαρθροπάθεια ή διαταραχές της ΚΦΓΔ, να προτιµάµε - σε πολλές περιπτώσεις και περιστατικά µε αποκαταστάσεις ολικών οδοντοστοιχιών - να καταφεύγουµε στη διαδικασία της άµεσης φόρτισης σε πρόσθιες περιοχές και στη µεθύστερη φόρτιση όταν αποκαθιστούµε περιοχές πλάγιο οπίσθιες, διαµορφώνοντας την άµεση προσωρινή εργασία σύµφωνα µε τις αρχές του «ελαττωµένου τόξου». Αυτό το τέχνασµα αποδεικνύεται γενικά ευχάριστο για τον ασθενή και σχετίζεται µε ένα µετεγχειρητικό διάστηµα χωρίς παράπλευρες συνέπειες (απαιτητική συντήρηση, έλκη, κατάγµατα). Η µείωση της µασητικής ικανότητας στις 6 µετεγχειρητικές εβδοµάδες αντισταθµίζεται από µία ευνοϊκή ψυχολογική κατάσταση του ασθενή, ο οποίος αρχίζει να επωφελείται από µία ακίνητη προσθετική εργασία σε εµφυτεύµατα από την πρώτη κιόλας ηµέρα. 75

Για ό,τι αφορά τις προσθετικές διεργασίες, το πρωτόκολλο δεν αλλάζει και ακολουθεί τις ίδιες αρχές που περιγράφονται σε προηγούµενο κεφάλαιο.

Επανάληψη προσθετικής θεραπείας Τα κλινικά προβλήµατα που προκύπτουν από την προσθετική επαναθεραπεία, αντιπροσωπεύουν ένα κεφάλαιο σπουδαίο σε ολόκληρη την εµφυτευµατολογία. συγκεντρώνει αρκετές ιδιατερότητες που ο κλινικός πρέπει να ξέρει για να µπορεί να παράσχει αποτελεσµατική θεραπεία και διάρκεια στο πρόγραµµα της αποκατάστασης. Στην κλινική πράξη ξεχωρίζουν οι εµφυτευµατικές αποκαταστάσεις µε πρόωρη αποτυχία, σπάνιες, αλλά πολύ δεσµευτικές, ενώ η αποκατάσταση της καθυστερηµένης αποτυχίας είναι γενικά πιο απλή ιδιαίτερα στη διαχείριση. Οι αιτίες αποτυχίας µπορούν να είναι: τεχνικές, συνήθως συνδεδεµένες µε την υποχώρηση της δοµής της πρόσθεσης ή των στηριγµάτων της, ή βιολογικές, συχνά σχετιζόµενες µε τερηδόνα, περιοδοντική νόσο ή περιεµφυτευµατίτιδα.

Η δύσκολη ισορροπία ανάµεσα στους κλινικούς παράγοντες,τη µειωµένη οικονοµική δυνατότητα και τους περιορισµούς από τους ασθενείς, µπορεί να καθοδηγήσει τον ιατρό να σχεδιάσει προσθετική εργασία µεταβατική που µπορεί να χαρακτηριστεί ως «προσωρινή µεγάλης διάρκειας». Η σηµασία της είναι πολύτιµη στην ανάκτηση του νευροµυϊκού συντονισµού σε περιστατικά µε συνδυαστικά σύνδροµα ή στη θεραπεία ατόµων µε δυσλειτουργίες και ιδιαίτερες ανάγκες όπως δείξαµε στη 2η κλινική περίπτωση αυτού του κεφαλαίου. Τελικά η κατηγορία των ολοκληρωµένων προθεραπειών µε τη διατήρηση αρκετών εναποµεινάντων ριζών, αποτελεί µία συµβιβαστική λύση που προσφέρει στρατηγικής σηµασίας πλεονεκτήµατα, χωρίς να περιορίζει τη µελλοντική αναπροσαρµογή της προσθετικής εργασίας σε περίπτωση αρνητικής εξέλιξης των εναποµεινάντων στοιχείων. Στη σειρά περιστατικών που ακολουθούν, ο έµπειρος κλινικός µπορεί να υπολογίσει τα µεγάλα εργονοµικά πλεονεκτήµατα της χρήσης του προτεινόµενου επεµβατικού πρωτοκόλλου.

Είναι δική µας πεποίθηση παρ’ όλα αυτά, ότι η ικανότητα να µην ακολουθείται το πρωτόκολλο, σε αρκετές επιλεγµένες περιπτώσεις αποτελεί µέρος της τέχνης της θεραπείας και επιτυγχάνεται µε την επανεκπαίδευση και την ικανοποίηση του ασθενή, στοιχεία που αναπαριστούν τη µοναδική, ουσιαστική απόδειξη της επιτυχίας του σχεδίου µας. 76

Ε ΝΌΤΗΤΑ 2

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 1

Ε ΝΌΤΗΤΑ 3

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 2

Ε ΝΌΤΗΤΑ 4

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 3

Ε ΝΌΤΗΤΑ 5

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 4

100

101

102

103

104

Κ ΕΦΆΛΑΙΟ 8

ΟΤ Equator Profile γενικοί σύνδεσµοι Semper inops quicumque cupit Claudiano Ιn Rufin 1, 200 (Είναι πάντα φτωχός αυτός που επιθυµεί υπερβολικά)

Ε ΝΌΤΗΤΑ 1

Σύνδεσµοι γενικοί Equator Profile: Ενδείξεις, Στόχοι, Αρχές

ακινητοποίησης, τηλεσκοπικές συνδέσεις, βίδες για την αφαίρεση της συγκολλούµενης πρόθεσης… ΩΩστόσο, η δυνατότητα αφαίρεσης της πρόσθεσης µπορεί να παρουσιάζει και µειονεκτήµατα σε ό,τι αφορά στην αύξηση του οικονοµικού κόστους και στην τεχνική δυσκολία της υπέρβασης των σοβαρών δυσπαραλληλισµών. Επιπλέον, η πρόσβαση στις βίδες µπορεί να υπονοµεύσει την αισθητική των προσθίων προσθετικών δοντιών ή τη µηχανική αντοχή τους, αποτελώντας ένα σηµείο µικρότερης αντοχής στα κατάγµατα των υποκατάστατων δοντιών.

Πρόλογος Πολλοί συγγραφείς έχουν εξετάσει τα πλεονεκτήµατα των αποκαταστάσεων που συγκρατούνται µε βίδες σε σχέση µε αυτές που συγκρατούνται µε κονία. ΩΩστόσο, το σηµαντικότερο πλεονέκτηµα των εµφυτευµατικών αποκαταστάσεων συνεχίζει να είναι η δυνατότητα παρέµβασης στην πρόσθεση σε περίπτωση τεχνικών ή βιολογικών επιπλοκών. Τέτοιες επιπλοκές συµβαίνουν σχετικά συχνά ακόµα και από χέρια έµπειρων κλινικών. Η βιβλιογραφία παραθέτει πολλές δηµοσιεύσεις µε αρκετά συστήµατα που εγγυώνται τη δυνατότητα αφαίρεσης της ακίνητης προσθετικής εργασίας που στηρίζεται σε εµφυτεύµατα: βίδες συγκράτησης απευθείας πάνω στα εµφυτεύµατα, βίδες µασητικές, πλάγιες βίδες

Εδώ υπάρχει η άποψη που υποστηρίζεται από πολλούς συγγραφείς, ότι οι συγκολλούµενες προσθετικές εργασίες παρουσιάζουν µία σαφή ανωτερότητα σε ό,τι αφορά στην καλύτερη προσαρµογή του σκελετού, λιγότερη χαλάρωση των βιδών και µεγαλύτερη αντοχή της αισθητικής επικάλυψης ρητίνης ή πορσελάνης. Η κρίσιµη ανάλυση αυτής της βιβλιογραφίας δεν έχει παρουσιάσει επιβεβαίωση που να βασίζεται στην επιστηµονική τεκµηρίωση. Το πρακτικό θέµα που προκύπτει κυρίως στην αποκατάσταση ασθενών µε µειωµένη οικονοµική δυνατότητα, είναι η απόλυτη ανάγκη να καταστήσουµε επανορθώσιµη την προσθετική εργασία που στηρίζεται στα εµφυτεύµατα, µε συγκρατηµένο κόστος και δυνατότητα ελέγχου των επιπλοκών στις οποίες η πρόσθεση είναι εκτεθειµένη κάτω από τις απρόβλεπτες συνθήκες του στόµατος.

106

Βασιζόµενη σε αυτά τα στοιχεία γεννιέται η θεραπευτική πρόταση που ακολουθεί στις επόµενες παραγράφους.

Εισαγωγή Έχουµε συµβάλλει στην πραγµατοποίηση µίας νέας γκάµας γενικών στηριγµάτων ώστε να καταστεί πιο απλή, πιο οικονοµική και πιο προσιτή ακόµα και σε χειρουργούς λιγότερο έµπειρους, η επεµβατική διαδικασία της δοκιµής των πρωτότυπων προσθετικών τµηµάτων και της παράδοσης των προσθετικών εργασιών. Η καθηµερινή µας εργασία µε τους φοιτητές και τους βοηθούς, µας έχει κάνει να συλλογιζόµαστε στις περισσότερες περιπτώσεις, τη δυσκολία προετοιµασίας του χειρουργικού ή προσθετικού πεδίου. Η ίδια δυσκολία προκύπτει και από την άγνοια για τα συστατικά µέρη των εµφυτευµάτων αλλά και για τις διαφορές ανάµεσα στα ποικίλα συστήµατα του εµπορίου. Αυτό συνεπάγεται καθηµερινές δυσκολίες στην τακτοποίηση του χειρουργικού και προσθετικού κιτ. Συχνά ακόµα και οι οδοντοτεχνίτες δέχονται αυτές τις απόψεις και θεωρούν πολύ σύνθετους τους καταλόγους της εµφυτευµατολογίας που υπάρχουν στο εµπόριο. Επίσης σηµειώνουµε, ως χειρουργοί πρακτικοί, ότι πολλές από τις δηµιουργηµένες ιδιαιτερότητες στην τέχνη της βιοµηχανίας (ιδιοµορφία των προσθετικών στηριγµάτων των

διατεθειµένων για παράδειγµα στις κινητές προσθέσεις), δεν έχουν πια λόγο ύπαρξης. Νοµίζουµε ότι οι καιροί ωρίµασαν για να σχεδιαστεί και να κατασκευαστεί ένα νέο καθολικό στήριγµα, ικανό να καταρρίψει αυτούς τους φραγµούς και να επιτρέψει στους κλινικούς και τους τεχνίτες να εκτελούν όλες τις επεµβατικές φάσεις µε µέγιστη εργονοµία σε σχέση µε το παρελθόν. Έτσι, από τη συνεργασία µεταξύ των Συγγραφέων και του Κέντρου Έρευνας και Ανάπτυξης του ΟΤ Dental Studio / R & D Rhein 83, γεννήθηκε το Γενικό - Καθολικό (Universal) σύστηµα συγκράτησης Equator.

Βιοµηχανική και εργονοµία του στηρίγµατος Equator Το καθολικό στήριγµα Equator κατασκευάστηκε µέσα από την αναδιαµόρφωση της σφαίρας ΟΤ CAP (Rhein 83 srl, Bologna, Italy) και η ουσιαστική τροποποίηση προέβλεπε τη µείωση της κεφαλής και του αυχένα της σφαίρας διατηρώντας από αυτή µόνο το τµήµα του ισηµερινού. (Γι’ αυτό και το όνοµα Equator = Ισηµερινός). Το κέντρο της σφαίρας παρουσιάζει στο εσωτερικό του σπείρωµα για να επιτρέπει την υποδοχή µίας βίδας σύνδεσης για την ακίνητη προσθετική εργασία. Είναι διαθέσιµο για κάθε σύστηµα εµφυτευµάτων και επιτρέπει την πραγµατοποίηση πολλών προσθετικών επιλογών κινητών και ακίνητων. 107

Επίσης διατίθεται ακόµα και για τις ρίζες των ενδοδοντικά θεραπευµένων δοντιών, παρουσιάζοντας ένα γνήσιο τύπο σύνδεσης σε δόντια και εµφυτεύµατα. Το καθολικό στήριγµα αποτελείται από δύο ξεχωριστά συστατικά: ένα κυλινδρικό σώµα που πραγµατοποιεί τη σύνδεση µε οποιοδήποτε τύπο εµφυτεύµατος και µία περιφέρεια στην τροποποιηµένη σφαίρα που ενεργεί από την προσθετική σύνδεση και που µπορεί να λειτουργεί σύµφωνα µε διαφορετικούς τρόπους συγκράτησης. Με αυτό τον τρόπο αποτελεί ένα µοναδικό συστατικό του εµφυτεύµατος που µπορεί να λειτουργεί και ως µεµονωµένος σύνδεσµος για επένθετη οδοντοστοιχία αλλά και ως κολόβωµα για ακίνητη πρόσθεση. πρόκειται στην πράξη για ένα πολυλειτουργικό κολόβωµα. Το συγκρατητικό όριο του στηρίγµατος µπορεί να προσφέρει συγκράτηση µέσω της ελαστικής σύνδεσης µε τα συµβατικά καλύµµατα από νάϋλον ή µπορεί να συγκρατήσει ένα νέο τύπο ακεταλικής σύνδεσης που σχηµατίζεται από έναν ανοικτό δακτύλιο ο οποίος ονοµάζεται «seeger» και χρησιµοποιείται ήδη µε επιτυχία στην τεχνολογία της µηχανικής για δεκαετίες. Αυτός ο δακτύλιος παρουσιάζει µία συγκρατητική ικανότητα ρυθµιζόµενη σύµφωνα µε την κρίση του επεµβαίνοντος, εγγυάται µία τέλεια σταθερότητα των προσθετικών κολοβωµάτων και είναι ιδιαίτερα αποτελεσµατικός στην πρόληψη της αποκοχλίωσης των στηριγµάτων µετά την τοποθέτηση των ακίνητων προσθέσεων.

Η αποτελεσµατικότητα του δακτυλίου seeger στην πρόληψη της χαλάρωσης της βίδας συγκράτησης, έχει οδηγήσει στην ταξινόµηση των συνδέσεων στους κυριότερους τύπους εµφυτευµάτων σύµφωνα µε τη µέθοδο που προτάθηκε από τον G. Paes de Barros Carrilho e da Binon για τις συνδέσεις του εξωτερικού εξαγώνου. Η πειραµατική φάση έχει µελετήσει τη µέτρια δυνατότητα περιστροφής και τη συσχετίζει µε µία κωδικοποιηµένη διαδικασία κοχλίωσης µε το χέρι σε 3 φάσεις. Ανεξάρτητα από τον τύπο του εµφυτεύµατος, το καθολικό στήριγµα Equator, υποβοηθούµενο από τον δακτύλιο seeger παρουσιάζει µία πρόληψη στη χαλάρωση των προσθετικών βιδών σηµαντικά ανώτερη από τα γκρουπ ελέγχου χωρίς τον δακτύλιο seeger. Η ένωση του δακτυλίου seeger µε τον αυχένα του Equator δείχνει επιπλέον στην κλινική πράξη, µία καταπληκτική ικανότητα υπέρβασης του δυσπαραλληλισµού και εγγυάται µετά την τοποθέτηση, µία απόλυτα παθητική έδραση των συστατικών. Αυτό το χαρακτηριστικό, στην κλινική φάση πειραµατισµού πάνω στον άνθρωπο, θεωρείται ως µία από τις ιδιοµορφίες της µεθόδου και παρουσιάζεται ως ένα προφανές πλεονέκτηµα ιδιαίτερα ανταγωνιστικό σε σχέση µε το µεγαλύτερο µέρος των συνδέσεων σήµερα στο εµπόριο. Τελικά, η προσθετική βίδα που εφαρµόζεται πάνω στην κεφαλή της σφαίρας, συµπληρώνει το σύστηµα συγκράτησης µε τρόπο ανάλογο µε αυτόν που προσφέρεται από άλλα 108

πολυλειτουργικά στηρίγµατα του εµπορίου, αλλά µε µία πραγµατική ιδιοµορφία που το κάνει να ξεχωρίζει, πληρώντας συγχρόνως όλα τα κριτήρια καταλληλότητας.

Ενδείξεις

! Ακίνητη προσθετική εργασία πάνω σε πολλαπλά εµφυτεύµατα

Χαρακτηριστικό του συστήµατος Equator αποτελεί η δυνατότητα προσαρµογής σε µεµονωµένα περιστατικά, εξατοµικεύοντας τα µηχανικά στοιχεία. Έτσι, αποφασίστηκε να καταστεί καθολική η µέθοδος, κατασκευάζοντας στηρίγµατα Equator για κάθε εµφύτευµα, µε µία ευρεία γκάµα διαµέτρου και ύψους του κολοβώµατος. Ο κατασκευαστής είναι σε θέση να πραγµατοποιήσει, µετά από αίτηµα του πελάτη, οποιοδήποτε ύψος κολοβώµατος (ακόµα και για ένα µόνο κοµµάτι) και να συνεισφέρει έτσι στην προσθετική εξατοµίκευση.

Επένθετη οδοντοστοιχία πάνω σε µπάρα (OVD)

1. Απλότητα χρήσης

OVD πάνω σε µεµονωµένα στηρίγµατα

Σε όλες αυτές τις εφαρµογές το πρωτόκολλο προβλέπει την ολοκλήρωση της επεµβατικής διαδικασίας του περιστατικού σε δύο ή το πολύ τρεις επισκέψεις. Η εργονοµία της διαδικασίας στο ιατρείο και το εργαστήριο κωδικοποιείται για τον αυστηρό έλεγχο των χειρουργικών ενεργειών.

! Προσθετική εργασία µερικής οδοντοστοιχίας (RPD) µε εµφυτευµατική συγκράτηση.

Πλεονεκτήµατα Οδοντίατροι και οδοντοτεχνίτες είναι παραδοσιακά περιορισµένοι σε κλίµακες µειωµένου ύψους προσθετικών στηριγµάτων και πρέπει να αντιµετωπίζουν τα ασυνήθιστα περιστατικά σύµφωνα µε αυτά που είναι διαθέσιµα στον κατάλογο, χωρίς τη δυνατότητα να πραγµατοποιηθεί ένα εξατοµικευµένο στοιχείο. Αυτή η τυποποίηση έχει εµπορικά κίνητρα και αιτιολογία, µειονεκτώντας όµως στην επεµβατική διαχείριση ιδιαίτερων περιστατικών.

2. Σεβασµός στο βιολογικό εύρος γύρω από τα εµφυτεύµατα Η συνιστώµενη διαδικασία προβλέπει την κοχλίωση του καθολικού στηρίγµατος στο εµφύτευµα κατά τη διάρκεια της πρώτης ή δεύτερης χειρουργικής φάσης και καµία άλλη µετακίνηση αυτού κατά τη διάρκεια των επόµενων επισκέψεων. Η επιφάνεια από τιτάνιο του στηρίγµατος, διαµορφωµένη µε ειδικό Ra, θα συµβάλλει στη διατήρηση 109

σταθερής της ηµιδεσµοσωµιακής σύνδεσης καθώς και αυτής του συνδετικού ιστού µε το εµφύτευµα. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει το σχηµατισµό ενός επιθηλιακού φράγµατος συνδεδεµένου ολοκληρωτικά µε το εµφυτευµατικό στήριγµα που δεν θα διακοπεί ποτέ µέχρι την παράδοση της µόνιµης πρόσθεσης. Θεωρούµε ότι ο σεβασµός αυτού του φραγµού και όλου του διαβλεννογόνιου τµήµατος που προσδιορίζει το βιολογικό εύρος, είναι ένα από τα καθοριστικά σηµεία για την πρόληψη της οστικής απορρόφησης γύρω από το εµφύτευµα. Θέλαµε αυτή την έκβαση για δύο λόγους: Πρώτον, εργονοµία στη διαχείριση του περιστατικού και Δεύτερον, σεβασµός στη βιολογία ενός ευαίσθητου συνδέσµου σύµφωνα µε τις επιβεβαιωµένες µελέτες του Abrhamsson πάνω σε ζώα.

3. Παθητική εφαρµογή του προσθετικού σκελετού Μία από τις προβληµατικές τεχνικές που απαιτούν περίσκεψη στην προσθετική επί εµφυτευµάτων είναι αυτή που αφορά την ακρίβεια στην εφαρµογή και τη σύνδεση, αντιπαραθέτοντας τα χειροτεχνικά προσθετικά τµήµατα µε τα βιοµηχανικά. Η παθητική έδραση του µεταλλικού σκελετού πάνω στα εµφυτευµατικά στηρίγµατα, για µεγάλες χρονικές περιόδους, αποδιδόταν στα µηχανικά τµήµατα, ενώ όσον αφορά στις χειροτεχνικές κατασκευές, θεωρείται από καιρό ότι οι προσθετικές εργασίες που επιτυγχάνονται µε τη χύτευση του χαµένου κεριού παρουσιάζουν µεγάλα προβλήµατα. Αυτή η πεποίθηση οδήγησε στην ανάπτυξη υβριδικών µεθόδων χρήσης µηχανικών κολοβωµάτων

συγκολλούµενων µε το σκελετό, που έχουν κατασκευαστεί µε αντικειµενικό σκοπό τη βελτίωση της ακρίβειας στη σύνδεση. Επιπλέον, η βιοµηχανία έχει προτείνει πολλές επεµβατικές µεθόδους για την επίτευξη της παθητικής σύνδεσης των προσθετικών τµηµάτων εκ των οποίων µερικά παραδείγµατα είναι οι τεχνικές ηλεκτροδιάβρωσης, το ελεγχόµενο φρεζάρισµα ή η περίτηξη µε laser (sintering). Στο σύστηµα Equator θέλαµε να σχεδιάσουµε µία γκάµα προσθετικών κολοβωµάτων για ακίνητη προσθετική εργασία, εντελώς παθητικών, µε συνδέσεις ανάµεσα στο στήριγµα και το κολόβωµα µέσω του δακτυλίου seeger, που δεν επηρεάζονται από την τεχνική χρήσης ούτε από το βαθµό δυσπαραλληλισµού των εµφυτευµάτων. Ο κλινικός, εάν φανταστούµε µία διατοµή κατά µήκος της σύνδεσης εµφυτεύµατος - κολοβώµατος, θα παρατηρήσει ότι τα στοιχεία σταθεροποίησης οδηγούν στο όριο κατάληξης του κολοβώµατος το οποίο διατηρείται σε θέση έχοντας στο κέντρο το δακτύλιο seeger και ακινητοποιείται από τη βίδα σύνδεσης. Αυτή η ιδιοµορφία του συστήµατος, µας οδηγεί να µελετήσουµε αρκετά κρίσιµα σηµεία που προκύπτουν από τη διεθνή βιβλιογραφία εξετάζοντας τη µακροπρόθεσµη πρόγνωση της Γέφυρας Τoronto, µετά από 20 χρόνια κλινικής εµπειρίας. Προκύπτει βέβαια, το σοβαρό ενδεχόµενο του κατάγµατος του προσθετικού σώµατος στο σκελετό που έχει κατασκευαστεί από χύτευση κράµατος χρυσού και τιτανίου εµπορικά καθαρού, ενώ ίδιοι προβληµατισµοί ανακύπτουν 110

κυρίως στο επίπεδο της µεθοριακής γραµµής όπου ενώνεται η προσθετική εργασία µε το πρόβολο. Η µέθοδος Equator είναι ιδιαίτερα πολύµορφη, επιτρέποντας να επιτευχθεί η παθητική εφαρµογή και µε οικονοµικές διαδικασίες χύτευσης χαµένου κεριού αλλά και µε τις πιο επιτηδευµένες τεχνολογικά µεθόδους CAD CAM. Δεν πρέπει να ξεχνάµε ότι τα ευτελή κράµατα, που παρουσιάζουν αυξηµένο συντελεστή παραµόρφωσης, αποτελούν κυρίως σε αναδυόµενες χώρες, το µοναδικό µέσο πραγµατοποίησης προσθετικής σε καθηµερινή βάση πάνω σε εµφυτεύµατα.

4. Μηχανική αποτελεσµατικότητα της σύνδεσης Ο επεµβαίνων µπορεί να αποφασίσει την πραγµατοποίηση µίας ακίνητης ή κινητής πρόσθεσης µε τα ίδια στηρίγµατα. Για την κινητή πρόθεση η µηχανική συγκράτηση µπορεί να επιτευχθεί µε ένα κάλυµµα από νάϋλον ή µε ένα πολυµερές υποκατάστατο διαφόρων βαθµών συγκράτησης που σηµειώνονται από αντίστοιχα χρώµατα. Εάν οι απαιτήσεις της κλινικής περίπτωσης είναι µία πρόσθεση µε επανατακτική συµπεριφορά µπορούν να χρησιµοποιηθούν τα συµβατικά καλύµµατα ΟΤ CAP, ενώ εάν προτιµάται µία αποκατάσταση µε πολύ καλή συγκράτηση µπορούν να χρησιµοποιηθούν τα καλύµµατα Equator από νάϋλον. Για την ακίνητη πρόσθεση ο ακεταλικός δακτύλιος seeger αποτελείται από ένα λεπτό δακτυλίδι ανοιχτό, που

συγκρατείται µηχανικά από το προσθετικό κολόβωµα και εφαρµόζει στον αυχένα του Equator. Αυτό, κατασκευάζεται ανοιχτό για να λειτουργεί ως ένα ελατήριο που µπορεί να συµπιεστεί κατά την υπέρβαση του ισηµερινού του στηρίγµατος Equator και να επανέλθει στο αρχικό του σχήµα όταν φθάσει στον αυχένα του συνδέσµου. Συνιστάται να προσανατολίζεται το άνοιγµα του δακτυλίου προς το σηµείο που ανταποκρίνεται στον εµφυτευµατικό δυσπαραλληλισµό ώστε να απλοποιηθούν οι χειρισµοί τοποθέτησης της κατασκευής. Αυτή η τελευταία δυνατότητα προσφέρει στον επεµβαίνοντα µία επιπλέον ευκαιρία: Μπορούµε να ρυθµίσουµε τη συγκρατητική ικανότητα του seeger προσαρµόζοντας µε ένα νυστέρι τους συγκρατητικούς βραχίονες του δακτυλίου. τέτοιος χειρισµός µπορεί να βοηθήσει στη διαχείριση άτυπων περιστατικών ή εµφυτευµατικών δυσπαραλληλισµών σε µεγάλο βαθµό. Άλλη ιδιοµορφία του δακτυλίου seeger είναι η συγκρατητική του δύναµη. Πραγµατικά ο επεµβαίνων µπορεί να πραγµατοποιήσει µία σύνδεση ακίνητη, σίγουρη και µε διάρκεια στο χρόνο, χρησιµοποιώντας µόνο το συγκρατητικό δαχτυλίδι και καµία προσθετική βίδα σύνδεσης. Αυτό το χαρακτηριστικό επιτρέπει την πραγµατοποίηση µίας ακίνητης προσθετικής εργασίας µε πλήρη εµφυτευµατική στήριξη αποφεύγοντας έτσι τη διάτρηση δοντιών στην αισθητική περιοχή.

111

Τελικά ο κλινικός και ο τεχνικός µε αυτή τη συγκράτηση δεν επιτρέπεται ποτέ πια να αισθανθούν αναγκασµένοι να πραγµατοποιήσουν µία οπή για κάθε βίδα σύνδεσης που αντιστοιχεί σε καθένα εµφύτευµα και θα µπορούν να πραγµατοποιήσουν µελέτες για την προσθετική καταλληλότητα επιλέγοντας να εισέρχονται οι βίδες διέλευσης µόνο όπου είναι πραγµατικά αναγκαίο. Φυσικά, στην ανάγκη µπορούν να προστεθούν οπές εάν το κλινικό περιστατικό το απαιτεί. Για παράδειγµα σε µία περίπτωση πρότυπο, αποκατάστασης στην άνω γνάθο τύπου Toronto Bridge σε 6 µε 8 εµφυτεύµατα, θα µπορούµε να τοποθετήσουµε 8 seeger και µόνο 4 προσθετικές βίδες στην περιοχή των οπισθίων για να αποφύγουµε τις αντιαισθητικές οπές στα πρόσθια δόντια, µεταβιβάζοντας τη συγκράτηση στο επίπεδο των προσθίων, ολοκληρωτικά στην ελαστική σύνδεση seeger.

εργασίας σε µεµονωµένα εµφυτεύµατα. Συνιστάται γι’ αυτό, να αποκαθιστούµε τα µεµονωµένα δόντια µε διαδικασίες συµβατικής προσθετικής εµφυτευµάτων. Το σύστηµα δηµιουργήθηκε για τις κοχλιούµενες εµφυτευµατικές εργασίες αλλά ήδη βρίσκεται σε εξέλιξη ένα σχέδιο έρευνας πάνω στη διεύρυνση του συστήµατος ώστε τελικά να επιτρέπεται η χρήση του ακόµα και για προθέσεις συγκολλούµενες πάνω σε εµφυτεύµατα. ωστόσο, τα σχετικά δεδοµένα γι’ αυτήν την καινοτοµία δεν είναι ακόµα διαθέσιµα.

Στην κλινική µας πράξη η ελαστική σύνδεση έχει επιτρέψει µία σηµαντική εξοικονόµηση χρόνου, ενώ οι ιατροί και οι φοιτητές µπόρεσαν να πραγµατοποιήσουν τις ενδιάµεσες πρόβες των πρωτότυπων προσθέσεων χωρίς να πρέπει να βιδώσουν ή να ξεβιδώσουν τίποτα, µε τις ίδιες κλινικές διαδικασίες των φυσικών δοντιών.

Μειονεκτήµατα Η µέθοδος δεν επιτρέπει µία σύνδεση αντι-περιστροφική, κατά συνέπεια δεν ενδείκνυται για τη διαχείριση της ακίνητης 112

Εικ. 1: Στηρίγµατα Equator κοχλιωµένα σε εµφυτεύµατα και πάνω σε χυτά καλύµµατα συγκολληµένα σε δόντια ενδοδοντικά θεραπευµένα. Στήριγμα equator πάνω σε κάλυμμα για επένθετη οδοντοστοιχία.

Στήριγμα Equator κοχλιωμένο στο εμφύτευμα.

113

Εικ. 2: Σύνδεσµος Equator µε το συγκρατητικό κάλυµµα in situ. Διατοµή της RPD µε εµφυτευµατική συγκράτηση

Διατομή του συγκρατητικού καλύμματος του Equator από νάϋλον

Συγκρατητικό προφίλ του Equator. Σημειώνονται οι μειωμένες διαστάσεις του συγκρατητικού τμήματος σε σχέση με το δόντι υποκατάστασης.

114

Εικ. 3: Εµφυτευµατική προσθετική εργασία της κάτω γνάθου: Η χρήση του seeger επιτρέπει να πραγµατοποιηθεί χωρίς διαφορά µία εργασία ακίνητη ή κινητή. Ο κλινικός µπορεί να επιλέξει να τοποθετήσει τις οπές για τις βίδες διέλευσης µόνο σε συγκεκριµένα σηµεία καταλληλότητας. Οπή για τη βίδα διέλευσης στη Γέφυρα Equator ολικού τόξου

Σύνδεσμος Seeger στο κολόβωμα χωρίς οπή για την προσθετική βίδα.

115

Εικ. 4: Στηρίγµατα Equator στην άνω γνάθο, ένα µήνα µετά την πρώτη χειρουργική επέµβαση

Στήριγμα ΟΤ Equator

Η κατάσταση των μαλακών ιστών εμφανίζεται ελεύθερη φλεγμονής.

116

Εικ. 5: Σύνδεσµος Equator, λεπτοµέρεια στο σηµείο της ανοχής των κολοβωµάτων για ακίνητη προσθετική εργασία κοχλιούµενη µε και χωρίς το δακτύλιο seeger.

Κολόβωμα Equator συγκολλημένο στο σκελετό από κράμα Cr-Co. Σε αυτή την εικόνα σημειώνεται η υποδοχή για το δακτύλιο seeger

Δακτύλιος seeger in situ πάνω στο κολόβωμα Equator από τιτάνιο.

117

Εικ. 6: Σύνδεσµος Equator στο κύριο εκµαγείο

Γέφυρα Equator-seeger ολικού τόξου σε σύγκλειση. Σύνδεσμος seeger χωρίς οπή για βίδα διέ-λευσης

Γέφυρα ΟΤ Equator Seeger

118

Εικ. 7: ΟΤ Equator βιολογικό κολόβωµα, η απουσία διόδου ανάµεσα στην κεφαλή του κολοβώµατος και το εσωτερικό του εµφυτεύµατος έχει ένα βιολογικό πλεονέκτηµα καθώς µειώνεται η επιµόλυνση και ο πολλαπλασιασµός των βακτηρίων στην επιφάνεια του εµφυτεύµατος ευνοώντας την ηµιδεσµοσωµατιακή σύνδεση και προφυλάσσοντας τη σύνδεση του συνδετικού ιστού.

Ελεύθερα Ούλα

Σύνδεση ηµιδεσµοσωµατιακή

Σύνδεση κολλαγόνων ινών συνδετικού ιστού

119

Κ ΕΦΆΛΑΙΟ 9

Δυσπαραλληλισµοί εµφυτευµάτων

Est quoque cunctarum novitas carissima rerum Ovidio Ex Ponto 3, 4, 51. (Το καινούριο είναι το πιο αγαπητό από όλα τα πράγµατα)

Ε ΝΌΤΗΤΑ 1

Δυσπαραλληλισµοί εµφυτευµάτων

Εισαγωγή Συχνά στην κλινική πράξη, η χρήση κεκλιµένων εµφυτευµάτων ή η διόρθωση του εµφυτευµατικού δυσπαραλληλισµού, αντιπροσωπεύουν ένα παράγοντα επιπλοκής της χειρουργικής διαδικασίας και για τους οδοντιάτρους αλλά και για τους οδοντοτεχνίτες. Ο Van Kampen έχει επισηµάνει ήδη 10 χρόνια πριν πως η κλίση των εµφυτευµάτων θα µπορούσε να υπονοµεύσει τη συγκράτηση µεµονωµένων συστηµάτων. Επιπλέον, έχει περιγραφεί, σε περιστατικά κεκλιµένων εµφυτευµάτων πως οι µασητικές δυνάµεις µπορούν να προκαλέσουν µεγαλύτερη καταπόνηση από αυτή που οι βίδες µπορούν να υποστηρίξουν. Οι τεχνικές «All on four» και «All on six» στην κάτω και άνω γνάθο αντίστοιχα, υποβοηθούνται από την επιλογή των

κεκλιµένων κολοβωµάτων για τη διόρθωση του δυσπαραλληλισµού ακόµα και στις διαδικασίες της άµεσης φόρτισης. Το µηχανικό πλεονέκτηµα των προτάσεων της σκόπιµης γωνίωσης των εµφυτευµάτων, έγκειται στη µείωση του προσθετικού προβόλου. Τα γωνιώδη κολοβώµατα (17ο και 30ο) επιτρέπουν να διορθωθούν σηµαντικές εµφυτευµατικές αποκλίσεις. Το υψηλό κόστος τους και οι δύσκολοι κλινικοί χειρισµοί, ωστόσο συνεχίζουν να φρενάρουν την εξάπλωσή τους. ΩΩς περαιτέρω περίσκεψη: Η προσθετική βιο-µηχανική δεν αλλάζει µε τη χρήση των κεκλιµένων κολοβωµάτων, αλλά µπορεί να αποφασίσουµε να αλλάξουµε την οπή διόδου της βίδας συγκράτησης ή να διευκολύνουµε τη φορά τοποθέτησης. Η βιβλιογραφία αναφέρει µε ακρίβεια τις δυσκολίες χειρισµού για το σωστό προσανατολισµό των προκατασκευασµένων στηριγµάτων που διατίθενται για εµφυτεύµατα µε εξωτερικό και εσωτερικό εξάγωνο. Η χρήση αυτών των µηχανισµών µπορεί να είναι πολύπλοκη και απαιτεί µεγάλη προσοχή στις λεπτοµέρειες. Επιπλέον, στην περίπτωση εµφυτεύµατος µε εξωτερικό εξάγωνο, εάν τυχαία παρουσιαστεί χαλάρωση της προσθετικής βίδας µπορεί να είναι δύσκολη η επανατοποθέτηση του 12γώνου του κολοβώµατος στο 6γωνο του εµφυτεύµατος και στην ίδια θέση που θα επιτρέψει ακολούθως την τοποθέτηση της πρόσθεσης (Oderich e coll., 2011). Πρόσφατα, έχουν προταθεί ακόµα και µονολιθικά εµφυτεύµατα µε γωνιώδη πλατφόρµα σύνδεσης για να 121

υπερνικώνται οι τεχνικές δυσκολίες χειρισµού των κεκλιµένων κολοβωµάτων. Η προοπτική να τα αντικαταστήσουµε µε συµβατικά στηρίγµατα ακόµα και σε περιστατικά κεκλιµένων εµφυτευµάτων, ήταν µία από τις αντικειµενικές αρχές του προκλινικού πειραµατισµού µας πάνω στα καθολικά στηρίγµατα Equator. Θεωρούµε ότι ο δυσπαραλληλισµός µπορεί να ξεπεραστεί αποτελεσµατικά µε τα καθολικά ευθέα στηρίγµατα ακόµα και σε περιπτώσεις άτυπες και περιστατικά ακραία. Έχουµε διαµορφώσει γι’ αυτές τις τελευταίες κλινικές περιπτώσεις, ένα κολόβωµα για δυσπαραλληλισµούς πάνω από 45ο που έχει τελειώσει τη φάση του προκλινικού πειραµατισµού το Μάϊο του 2012. Το ίδιο στήριγµα έχει µία λοξοτόµηση 50ο πάνω στην περιφέρεια του κυλίνδρου και επιτρέπει την τοποθέτηση της πρόσθεσης ακόµα και στο µεγαλύτερο µέρος των άτυπων περιπτώσεων.

εµφυτευµατικού δυσπαραλληλισµού των αληθινών περιστατικών, ώστε να ελευθερωθεί το πεδίο από τις προσωπικές εντυπώσεις των κλινικών και να αποκτηθούν δεδοµένα για τη ρεαλιστική, συγκριτική εκτίµηση. Θα παρουσιαστούν αρκετές ακραίες περιπτώσεις εµφυτευµατικού δυσπαραλληλισµού οι οποίες, ενώ δεν είναι καθηµερινές στην κλινική µας πράξη, αντιπροσωπεύουν έναν µεγάλο αριθµό αποδείξεων για τον κλινικό µας πειραµατισµό.

9.1 Υπερνίκηση του δυσπαραλληλισµού µε το κολόβωµα ΟΤ Equator.

Μετά τη φάση πειραµατισµού στο εργαστήριο πάνω στους προσοµοιωτές δυσπαραλληλισµού, περάσαµε στον κλινικό πειραµατισµό πάνω σε αληθινά περιστατικά που παρουσιάζουµε σε αυτό το κεφάλαιο. Η σφαίρα επιτρέπει πολλά πλεονεκτήµατα στην υπερνίκηση του δυσπαραλληλισµού και συχνά µπορεί να αποδειχθεί η πιο κατάλληλη λύση. Χάρη σε αρκετούς τεχνικούς οραµατισµούς, κατασκευάσθηκε από σχεδιαστές του γραφείου έρευνας και ανάπτυξης του Rhein 83 (Bologna - Italy), ένα απλό εργαλείο µέτρησης του

Το ΟΤ Equator κολόβωµα επιτρέπει την υπερνίκηση σοβαρών δυσπαραλληλισµών µε σχετική ευκολία. 122

Ε ΝΌΤΗΤΑ 2

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 1

123

124

Ε ΝΌΤΗΤΑ 3

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 2

125

126

127

128

129

130

131

Ε ΝΌΤΗΤΑ 4

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 3

132

133

134

135

136

Ε ΝΌΤΗΤΑ 5

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 4

137

138

139

140

Ε ΝΌΤΗΤΑ 6

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 5

141

142

143

144

145

Κ ΕΦΆΛΑΙΟ 10

Επεµβατικές Διαδικασίες και Τεχνικές αποτύπωσης Curiosus spectator excutit singula et quaerit Seneca, Nat. quaest. praef., 11 (Ο παρατηρητής διψά για γνώση, ερευνά και µελετά κάθε µικρό πράγµα).

Ε ΝΌΤΗΤΑ 1

Επεµβατικές διαδικασίες και τεχνικές αποτύπωσης

αποτυπώµατος, η αφαίρεση του αποτυπώµατος, οι θερµικές µεταβολές µετά την αφαίρεση, οι µέθοδοι απολύµανσης και ο χρόνος παραµονής του αποτυπώµατος σε αυτές, τα υλικά για το εκµαγείο και από τη συµβατότητά τους µε το επιλεγµένο υλικό αποτύπωσης.

Εισαγωγή.

Ακόµα και το τυποποιηµένο ή το ατοµικό δισκάριο έχουν ένα ρόλο κλειδί: Δισκάρια κατασκευασµένα µε µέτρηση επιτρέπουν καλύτερη κατανοµή του πάχους του ελαστοµερούς και καθιστούν οµοιόµορφη τη συστολή κατά την πήξη του υλικού ενώ, τα τυποποιηµένα εξαιτίας του ποικίλου πάχους του ελαστοµερούς θα µπορούσαν να προκαλέσουν ετερογενή συστολή του υλικού.

Οι διαδικασίες αποτύπωσης ικανές να µεταφέρουν µε ακρίβεια στο κύριο εκµαγείο την τρισδιάστατη θέση µιας σειράς εµφυτευµάτων, είναι πολλές και µπορούν να ταξινοµηθούν χάριν απλότητας σε 3 µεγάλες οµάδες σύµφωνα µε την εξέλιξη του κλινικού περιστατικού: 1. Αποτύπωµα προχειρουργικό 2. Αποτύπωµα χειρουργικό ή διεγχειρητικό 3. Αποτύπωµα µετεγχειρητικό ή τελικό αποτύπωµα µετά την πλήρη επούλωση των περιεµφυτευµατικών ιστών. Η ακρίβεια του αποτυπώµατος επηρεάζεται από µία ευρεία γκάµα παραγόντων όπως η επιλογή των υλικών, ο χειρισµός αυτών, η τεχνική αποτύπωσης, η επιλογή του δισκαρίου, το σχέδιο του δισκαρίου, η παραµόρφωση του αποτυπώµατος, η συγκράτηση του υλικού στο δισκάριο, το πάχος του

Σε ό,τι αφορά στις επεµβατικές τεχνικές, ξεχωρίζουν οι µονοφασικές που πραγµατοποιούνται µε µία µόνο είσοδο στη στοµατική κοιλότητα σε σχέση µε τα διπλά αποτυπώµατα ή διφασικά που φυσιολογικά τοποθετούνται στη στοµατική κοιλότητα περισσότερες φορές και χρησιµοποιούν µία ειδική πυκνότητα υλικού για κάθε φορά. Οι τελευταίες αυτές τεχνικές µπορούν να χρησιµοποιηθούν σε περιπτώσεις εµφυτευµατικών αποτυπωµάτων, ωστόσο λόγω της ανάγκης επανατοποθέτησης καταλήγουν να χρησιµοποιούνται λίγο. Στην προσθετική των εµφυτευµάτων χρησιµοποιούνται κυρίως οι µονοφασικές τεχνικές ενός ή δύο συστατικών. στη δεύτερη περίπτωση δύο υλικά διαφορετικής πυκνότητας τοποθετούνται στο στόµα: ένα χαµηλής πυκνότητας για την αποτύπωση των λεπτοµερειών στο επίπεδο του περιοδοντίου και ένα άλλο, µεγαλύτερης πυκνότητας ως παράγοντας 147

πίεσης. Η υδροφιλία των µεταλλικών επιφανειών των αξόνων αποτύπωσης είναι ένας παράγοντας ενόχλησης και συµµετέχει γενικά στην ελλιπή συγκράτηση του υλικού από τους άξονες αποτύπωσης στα περιστατικά που µε δυσκολία ελέγχεται η υγρασία της στοµατικής κοιλότητας. Η πιθανότητα να διατηρηθεί µία ανεπιθύµητη διεπιφάνεια από σάλιο ή αίµα ανάµεσα στην επιφάνεια του άξονα και του υλικού αποτύπωσης που είναι γενικά υδρόφοβο, συνεπάγεται τον κίνδυνο της κινητικότητας ή της αποκόλλησης από τον άξονα του αποτυπωτικού υλικού κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης του αποτυπώµατος από το στόµα ή κατά την εξωστοµατική,εργαστηριακή φάση στερέωσης του αναλόγου. Και στις δύο περιπτώσεις ο κίνδυνος εντοπίζεται στην ακύρωση όλης της διαδικασίας εφόσον έχουµε επιλέξει την τεχνική pick up. Είναι έτσι λογικό, να δηµιουργηθεί µία σειρά συµπληρωµατικών τεχνικών µε αντικειµενικό σκοπό να αποκλειστεί αυτή η κρίσιµη κατάσταση. Πολλοί συγγραφείς έχουν περιγράψει αναφορικά µε την τεχνική pick - up, τεχνικές αύξησης της µηχανικής συγκράτησης των αξόνων ή συστήµατα ναρθηκοποίησης ανάµεσα στους άξονες αποτύπωσης µε σύνδεση δια εµφυτευµατική υποβοηθούµενη από άκαµπτα υλικά ακινητοποίησης, όπως οι ρητίνες, συνθετικά ή γύψους. ΩΩστόσο, ακόµα και τα υλικά ναρθηκοποίησης παρουσιάζουν περιορισµούς, όπως η συστολή πήξης ή η υγροσκοπική

διαστολή και απαιτούν ιδιαίτερα τεχνάσµατα για να ελεγχθούν. Άλλοι κλινικοί πιστεύουν στην ακρίβεια που προσφέρεται από την ενδοστοµατική συγκόλληση των αξόνων από τιτάνιο ή προτιµούν το αποτύπωµα µε ψηφιακή τεχνική η οποία, παρά τις γοητευτικές προοπτικές δεν φαίνεται ακόµα να παρεκτοπίζει τις παραδοσιακές τεχνικές. Η δική µας οµάδα εργασίας έχει µία προτίµηση σχετικά µε το αποτύπωµα πολλαπλών εµφυτευµάτων, χωρίς καµία προσφυγή σε τεχνικές άκαµπτης ακινητοποίησης µε εξαίρεση ιδιαίτερες και σπάνιες περιπτώσεις. Στο παρελθόν έχουµε δηµοσιεύσει αρκετές στρατηγικές σύνεσης ,όπως οι τροποποιήσεις των βοηθητικών εµφυτευµατικών τµηµάτων µε απλές τεχνικές για να αυξήσουµε την υδροφοβία των αξόνων µεταφοράς και κανονικά να εργαστούµε χρησιµοποιώντας υλικά προγραµµατισµένης πυκνότητας που διατηρούν τα ελαστικά χαρακτηριστικά και µετά την πήξη τους και που προσφέρουν µεγάλα πλεονεκτήµατα στη φάση αφαίρεσης του αποτυπώµατος από το στόµα, κυρίως σε περιστατικά πολλαπλών αποκλινόντων εµφυτευµάτων µε εσωτερική σύνδεση. Ακόµα και οι διαδικασίες ξεπλύµατος και απολύµανσης µε εµβάπτιση έχουν κωδικοποιηθεί σύµφωνα µε ένα ειδικό πρωτόκολλο. Θεωρούµε ότι οι οδηγίες των κατασκευαστών των υλικών αποτύπωσης είναι καθοδηγήτριες γραµµές επαρκείς να 148

εγγυηθούν την κλινική επιτυχία και πρέπει να είναι σεβαστές αυστηρά ακόµα και από τους πιο έµπειρους κλινικούς. Τελικά, η γύψος για το εκµαγείο µε ελεγχόµενη διαστολή είναι ιδανική επιλογή, ώστε να αντισταθµιστεί η συστολή πήξης του αποτυπωτικού υλικού µε την διαστολή πήξης της γύψου. Η προσεκτική εκτίµηση των οδηγιών που συνοδεύουν τη συσκευασία των υλικών για το αποτύπωµα και το εκµαγείο καθώς και ο σεβασµός των διαδικασιών, πρέπει να θεωρηθούν σπουδαία, όταν στα περιεχόµενα της συσκευασίας περιγράφονται οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις σχετικά µε την προσεκτική χρήση αλλά και οι παράπλευρες συνέπειες από την εφαρµογή του υλικού.

Αποτύπωµα προχειρουργικό Με τη λήψη του προεγχειρητικού αποτυπώµατος έχουµε τη δυνατότητα να πραγµατοποιήσουµε τα διαγνωστικά εκµαγεία απαραίτητα για τη µελέτη του περιστατικού, να πραγµατοποιήσουµε το διαγνωστικό κέρωµα, προσωρινές εργασίες, διαγνωστικό ή χειρουργικό νάρθηκα και ατοµικό δισκάριο. Σύµφωνα µε πρόσφατες διατάξεις, συνιστάται σε κάθε χειρουργό, όταν λάβει το προεγχειρητικό αποτύπωµα, να το αξιοποιήσει και να διατηρήσει τα διαγνωστικά εκµαγεία,

ακόµα και µετά το τέλος του σχεδίου της θεραπείας αποκατάστασης σε µία ειδική γυψοθήκη. Αυτή η συνετή ενέργεια θα επιτρέψει να διατηρηθεί το ιστορικό της αρχικής κατάστασης του κλινικού περιστατικού και να υποστηριχθεί µε επιχειρήµατα η θεραπευτική διαχείριση από τον επεµβαίνοντα ακόµα και σε περιπτώσεις δικαστικής διαφοράς. Παραδοσιακά τέτοια αποτυπώµατα λαµβάνονται µε υδροκολλοειδές µη αναστρέψιµο για πρακτικούς λόγους χρήσης και οικονοµίας. Πιο πρόσφατα, ύστερα από τη συχνή αναγκαιότητα ντουµπλαρίσµατος των εκµαγείων για την αρχική µελέτη και σχεδιασµό της εµφυτευµατολογικής θεραπείας, είναι σύνηθες να λαµβάνονται µε πολυβινυλσιλοξάνες (PVS), οι οποίες παρουσιάζουν πολλά πλεονεκτήµατα σχετικά µε τη σταθερότητα των διαστάσεων, τη µόνιµη παραµόρφωση και την ακρίβεια σε περίπτωση περαιτέρω αξιοποίησης του εκµαγείου. Οι πιο εξελιγµένες PVS επιτρέπουν µία µεγάλη κλινική αποτελεσµατικότητα ακόµα και σε περιπτώσεις κινητικότητας των εναποµεινάντων στηριγµάτων χωρίς ουσιαστικούς κινδύνους της τυχαίας εξαγωγής αυτών. Κατά κανόνα, αυτή η επεµβατική προσέγγιση συνιστάται και για τις δύο γνάθους. Πραγµατικά, µπορούµε να χρησιµοποιήσουµε ένα αντίγραφο του εκµαγείου των ανταγωνιστών το οποίο µπορεί να βοηθήσει πολύ στη διαχείριση του σχεδίου θεραπείας.

149

Επίσης, τα διαγνωστικά αποτυπώµατα από PVS, επιτρέπουν µεγάλη ακρίβεια στην αναπαραγωγή των λεπτοµερειών και κυρίως στην τεχνική της διπλής αποτύπωσης επιτρέπουν την αποτελεσµατική εξάλειψη των επιφανειακών ατελειών του γύψινου εκµαγείου, που δεν είναι εφικτό µε το µεγαλύτερο µέρος των ελαστοµερών του εµπορίου. Στο δικό µας επεµβατικό πρωτόκολλο, το διαγνωστικό αρχικό αποτύπωµα µε PVS και άκαµπτο δισκάριο από ατσάλι, αξιοποιείται δύο φορές και διατηρείται καθ’ όλη τη διάρκεια του σχεδίου της εµφυτευµατολογικής θεραπείας. Με την πρώτη εφαρµογή κατασκευάζεται το διαγνωστικό εκµαγείο, ενώ η δεύτερη προορίζεται για προθεραπείες όπως η κατασκευή του διαγνωστικού ή χειρουργικού νάρθηκα, των προσωρινών ή άλλων.

Αποτύπωµα χειρουργικό ή διεγχειρητικό Πραγµατοποιείται µε ανοιχτό κρηµνό µετά την τοποθέτηση των εµφυτευµάτων στη στοµατική κοιλότητα και αποτελεί ένα δρόµο κλειδί στη διαδικασία της ιδιότυπης πραγµατοποίησης της προσωρινής πρόσθεσης για την άµεση φόρτιση. Σε αυτό επιτρέπεται η άµεση ορατότητα για την ακρίβεια στη µηχανική συναρµογή ανάµεσα στο προσθετικό στήριγµα και τον άξονα αποτύπωσης και µέσα σε λίγα λεπτά διεγχειρητικής εργασίας, προσφέρει πολλά επεµβατικά πλεονεκτήµατα.

Αυτή η τεχνική, πραγµατοποιείται µε ειδική PVS αποστειρωµένη και ακτινοσκιερή (Elite Implant, Zhermack spa, Badia Polesine (RO) Italy) πιστοποιηµένη για τη χρήση σε άµεση επαφή µε το οστό και το περιόστεο και έχει περιγραφεί διεξοδικά στο βιβλίο «Impronta in Implantoprotesi» (Αποτύπωση στην προσθετική των εµφυτευµάτων). (Δηµοσιευµένο σε 3 γλώσσες το 2008 Bortolini S, Consolo U, Rossi R.). Οι συγγραφείς έχουν διεξαγάγει προσωπικά όλες τις προκλινικές και κλινικές φάσεις πειραµατισµού και έχουν µελετήσει τις δοκιµές για την άµεση και έµµεση τοξικότητα σε συνεργασία µε το Ινστιτούτο Γενικής Παθολογίας του Πανεπιστηµίου της Modena και Reggio Emilia υπό τη διεύθυνση του καθ. Roberta Tiozzo. Οι δοκιµασίες κυττοτοξικότητας συγκριτικά ανάµεσα στη PVS της σειράς Elite Zhermack και τους πολυαιθέρες 3MEspe και Heraeus - Kulzer, έχουν διεξαχθεί in vitro πάνω σε ινοβλάστες ποντικών, σε ινοβλάστες ανθρώπινου δέρµατος και σε ινοβλάστες από ανθρώπινο ουλικό ιστό. Η ίδια τεχνική εφαρµόζεται µε µεγάλη απλότητα σε όλες τις κλινικές συνθήκες και µε τη βοήθεια µιας σύντοµης διαγναθικής καταγραφής, επιτρέπει να πραγµατοποιηθεί το κύριο εκµαγείο πλήρες από τα ανάλογα του εργαστηρίου και να αναρτηθεί στον αρθρωτήρα σε πολύ σύντοµο διάστηµα. Η διαδικασία επιτρέπει την πραγµατοποίηση µίας προσωρινής προσθετικής εργασίας µε έµµεση τεχνική, ολοκληρωµένης γέφυρας µε ενσωµατωµένο µεταλλικό σκελετό σε ένα διάστηµα 2-4 ωρών για τα περιστατικά της εµφυτευµατολογίας µε άµεση φόρτιση. 150

Τα κλινικά περιστατικά που περιγράφονται σε αυτό το e-book, αποδεικνύουν τα πλεονεκτήµατα της τεχνικής και περιγράφουν «step by step» τον τρόπο εργασίας. Φυσικά, τα πλεονεκτήµατα του διεγχειρητικού αποτυπώµατος είναι προφανή ακόµα και για τις κλινικές περιπτώσεις προσθετικής σε εµφυτεύµατα µε µεθύστερη φόρτιση.

Μετεγχειρητικό αποτύπωµα Πραγµατοποιείται µετά την επούλωση των µαλακών περιεµφυτευµατικών ιστών. Κανονικά απαιτεί τη µέγιστη ακρίβεια στην απεικόνιση της ουλοβλεννογόνιας περιοχής γύρω από τα εµφυτεύµατα και οδηγεί στην κατασκευή των κύριων εµφυτευµατικών εκµαγείων που µπορούν να τελειοποιηθούν µε τη χρήση σιλικονούχων κινητών τµηµάτων σε βαθµό που να µπορεί να αναπαραχθεί το περιοδόντιο της ακρολοφίας γύρω από τις εµφυτευµατικές συνδέσεις για αισθητικούς σκοπούς. To µετεγχειρητικό αποτύπωµα παρουσιάζει πολλές παραλλαγές και µπορεί να πραγµατοποιηθεί µε ποικίλες τεχνικές. Οι πιο διαδεδοµένες είναι η τεχνική pick - up µε δισκάριο ανοιχτού τύπου και η αποτύπωση της επανατοποθέτησης µε κλειστό δισκάριο. Πολλοί επεµβαίνοντες προτιµούν να συνδυάζουν το ατοµικό δισκάριο µε ποικίλες τεχνικές ακινητοποίησης µεταξύ των

εµφυτευµάτων, προστρέχοντας σε άκαµπτα υλικά όπως οι ρητίνες, συνθετικά ή γύψους. Οι πιο απαιτητικές περιπτώσεις εµφυτευµατικού µετεγχειρητικού αποτυπώµατος, είναι τα σύγχρονα αποτυπώµατα των κολοβωµάτων για ακίνητη προσθετική εργασία και πολλαπλά εµφυτεύµατα. Ο κλινικός, θα πρέπει πράγµατι να χειριστεί ταυτόχρονα την αποκόλληση των ούλων, του ελέγχου του σάλιου και την αποτύπωση όλων των στηριγµάτων. Υπάρχουν πολλοί κρίσιµοι παράγοντες να µελετήσουµε για να αποκτήσουµε τη µέγιστη ακρίβεια στο κύριο εκµαγείο και ο κλινικός πρέπει να προστρέχει σε καθιερωµένες µεθόδους για την επιβεβαίωση της σωστής συναρµογής των εµφυτευµατικών τµηµάτων. Θα πρέπει επίσης, να µελετηθούν προσεκτικά αρκετές ιδιότητες των υλικών όπως οι συντελεστές της συστολής πήξης των επιλεγµένων PVS, οι µεταβολές των διαστάσεων σε 24-48 ώρες των υλικών αποτύπωσης, οι συντελεστές γραµµικής διαστολής των χρησιµοποιηµένων γύψων στην πραγµατοποίηση του κύριου εκµαγείου και το χρονοδιάγραµµα της πήξης για να αποµακρυνθεί το αποτύπωµα από το εκµαγείο χωρίς κατάγµατα των στηριγµάτων ή των εναποµεινάντων δοντιών. Είναι λίγες οι εταιρείες που προσφέρουν στον κλινικό µία πλήρη γκάµα εξειδικευµένων υλικών και για το αποτύπωµα ακριβείας αλλά και για τη γύψο για το εκµαγείο ώστε να µειωθεί ελαφρώς η διαφορά ανάµεσα στην κλινική

151

ενδοστοµατική κατάσταση και αυτή που απεικονίζει το κύριο εκµαγείο.

συµµετάσχει στους πειραµατισµούς µας µε το σύστηµα ΟΤ Equator.

Στις φωτογραφίες που ακολουθούν παρουσιάζονται αναλυτικά οι τεχνικές αποτύπωσης που περιγράφονται στο κείµενο.

Έχουµε εργαστεί για να µην τους απογοητεύσουµε, γι’ αυτό, το συγκεκριµένο βιβλίο είναι αφιερωµένο σε αυτούς.

Συµπεράσµατα Πάντα απεχθανόµασταν την επιθετική επιστηµονική έρευνα που εφαρµόζεται σε πειραµατόζωα. Στην πορεία του δικού µας σχεδίου έρευνας έχουµε αποφασίσει να µην πραγµατοποιήσουµε πειράµατα σε ζώα. Αποφασίστε εσείς εάν τα αποτελέσµατα που πήραµε είναι πειστικά. Το να καταστήσουµε τις εµφυτευµατο-προσθετικές συνεδρίες σύντοµες, αποτελεσµατικές και πιο ευχάριστες για ιατρούς και ασθενείς ήταν ο πρωταρχικός µας αντικειµενικός σκοπός. Σκοπός µας ήταν επίσης, να απλοποιήσουµε την εργασία για τους κλινικούς, τεχνίτες και ασθενείς και να καταργήσουµε τη λέξη «µαρτύριο» για µαϊµούδες, ποντικούς, πρόβατα, σκύλους ακόµα και για εµάς! Έχουµε εργαστεί σε ασθενείς και έχουµε επικεντρωθεί στην ανθρώπινη πλευρά τους. Όλα τα περιστατικά που παρουσιάζονται εδώ, είναι από ασθενείς που περισσότερο από το να είναι σύµφωνοι, ήταν υπερήφανοι που είχαν

Υπάρχουν όµως και άλλες δύο αναγκαίες αφιερώσεις: Η πρώτη στους αναγνώστες αυτού του E-book, το πρώτο από την εµπειρία µας στις εκδόσεις και η δεύτερη, στους φίλους µας οδοντοτεχνίτες που σε αυτή την περιπέτεια έχουν συµµεριστεί την κούρασή µας και σε αυτούς αφιερώνεται δίκαια αυτό το τελευταίο κεφάλαιο. Αφιερώνουµε στους αναγνώστες οδοντιάτρους και µη, ένα σχόλιο του Freud ακόµα πολύ σύγχρονο, προερχόµενο από την «Εισαγωγή στην Ψυχανάλυση»: «Είστε εκπαιδευµένοι να δίνετε µία ανατοµική βάση στις λειτουργίες του οργανισµού και τα προβλήµατά του να τα εξηγείτε φυσικά και χηµικά και να τα αντιλαµβάνεστε βιολογικά, ενώ ούτε ένα ίχνος από το ενδιαφέρον σας δεν κατευθύνεται προς τον κόσµο της ψυχής µέσα στον οποίο κορυφώνονται τα έργα αυτού του οργανισµού του θαυµαστά πολύπλοκου. Γι’ αυτό, παραµένει ξένος για εσάς ο τρόπος να συλλογίζεστε την ψυχολογία γενικά, ενώ είστε συνηθισµένοι να την αντιµετωπίζετε µε δυσπιστία, αµφισβητώντας τον χαρακτήρα της επιστηµοσύνης και να την αφήνετε στους λαϊκούς, στους ποιητές, στους φιλοσόφους της ζωής και τους µυστικιστές. Αυτός ο περιορισµός φυσικά συνιστά βλάβη για την ιατρική σας δραστηριότητα, από τη στιγµή που η ασθένεια, όπως πάντα εµφανίζεται στους ανθρώπους, θα σας 152

δείξει από πριν την ψυχολογική της όψη και εγώ φοβάµαι ότι είστε αναγκασµένοι για τιµωρία, αφήνοντας ένα µέρος της θεραπευτικής σας επενέργειας να αντικατασταθεί από εκείνο στο οποίο αποβλέπετε ως ερασιτέχνες ιατροί, ως πρακτικοί και εµπειρικοί και ως µυστικιστές, όλους αυτούς που εσείς περιφρονείτε!». Εµείς λοιπόν, ως οδοντίατροι, έχουµε έναν αληθινό ψυχαναλυτή, καταχρηστικά, που µας συνοδεύει αδιάκοπα και είναι ο οδοντοτεχνίτης µας που µας µελετά και µας στηρίζει. Μας δίνει ικανοποίηση και διέγερση, µας καταλαβαίνει και µας συµπονά. Ενίοτε µας αγαπά, άλλοτε µας προδίδει. Καµιά φορά συµβάλλει για να διώξει τα φαντάσµατα τα δικά µας και των άλλων. Με αυτόν περνάµε περισσότερο χρόνο απ’ ό,τι µε τις οικογένειές µας. Σε όλους τους οδοντοτεχνίτες είναι αφιερωµένο αυτό το κεφάλαιο. Καλή δουλειά σε όλους.

Sergio, Alfredo, Maurizio

153

Ε ΝΌΤΗΤΑ 2

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 1

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

Ε ΝΌΤΗΤΑ 3

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 2

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

Κ ΕΦΆΛΑΙΟ 11

Βιβλιογραφία

Ut sementem feceris, ita meteres … Cicerone (Όπως σπείρεις, έτσι θα θερίσεις)

Ε ΝΌΤΗΤΑ 1

Βιβλιογραφία

Balmer S, Mericske-Stern R. [Implant-supported bridges in the edentulous jaw. Clinical aspects of a simple treatment concept]. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2006; 116 (7): 728-39. Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous E, Garrett NR, Happonen RP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Estafanous E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Clinical outcomes measures for assessment of longevity in the dental implant literature: ORONet approach. Int J Prosthodont 2013 Jul-Aug; 26 (4): 323-30.

Acikalin A, Ucar Y, Akova T, Erbil M, Cavusoglu AB, Natali A. Potentiodynamic-polarization and electrochemical-impedance study of cast and laser-sintered alloys. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 215, 2010 (www.dentalresearch.org). Andreiotelli M, Att W, Strub JR. Prosthodontic complications with implant overdentures: a systematic literature review. Int J Prosthodont. 2010 May-Jun;23(3):195-203. Assunção WG, Barão VA, Tabata LF, Gomes EA, Delben JA, dos Santos PH. Biomechanics studies in dentistry: bioengineering applied in oral implantology. J Craniofac Surg 2009; 20 (4): 1173-7. Baldissara P, Bortolini S, Papale G, Scotti R. [Heat-induced symptomatology in human teeth. An in-vitro study]. Minerva Stomatol 1998; 47 (9): 373-80.

Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous E, Garrett NR, Happonen RP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Estafanous E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Oral Rehabilitation Outcomes Network-ORONet. Int J Prosthodont 2013 Jul-Aug; 26 (4): 319-22. Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous EW, Garrett NR, Happonen RP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Economic outcomes in prosthodontics. Int J Prosthodont 2013 Sep-Oct; 26 (5): 465-9. Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous EW, Garrett NR, Happonen RP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Psychologic outcomes in implant prosthodontics. Int J Prosthodont 2013 Sep-Oct; 26 (5): 429-34. 201

Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous EW, Garrett NR, Happonen RP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Functional outcomes for clinical evaluation of implant restorations. Int J Prosthodont 2013 Sep-Oct; 26 (5): 411-8. Berzaghi A, Denti L, Bassoli E, Natali A, Franchi M, Bortolini S, Consolo U. Comparative Mechanical Evaluation of Three Y-Tzp Formulations in FIVE Shades. J Dent Res 88 (Spec Iss A): 535, 2009 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Berzaghi A, Martinolli A, Natali A, Lolli A, Consolo U. Dimensional stability of impression materials at different temperature: comparative study. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3148 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Berzaghi A, Martinolli M, Natali A, Franchi M and Consolo U. Procedures Simplification In Toronto Bridge Rehabilitations Using Equator Profile Rhein83. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 856, 2012 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Consolo U. Evaluation of Patient's Satisfation Wearing Innovative Rhein83 Equator Implant OVD. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 2873, 2010 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Grilli L, Franchi M e Consolo U. Experimental Evaluation of Zirconia Roughness after 5 different Polishing methods. J Dent Res 87 (Spec Iss B): 2334, 2008 (www.dentalresearch.org).

Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Martinolli M, Nardi R, Consolo U. Implant Bridge Rehabilitations: Equator Profile Vs Multi Unit Abutment. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 1050 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Martinolli M, Paiardi M, Consolo U. Clinical efficacy of an implant impression material (Elite Implant) for immediate loading:case series. Eur J Oral Implantol 2013; 6(suppl): S61. Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Martinolli M, Tarantino V, Consolo U. Toronto Bridge Rehabilitations: simplified procedures using a new universal abutbment. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 1049 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Consolo U, Rossi R. Impronta in Implantoprotesi. Testo Atlante. Teamwork media editore. Brescia 2008, ISBN/EAN: 9788889626047. Bortolini S, Gatto A, Natali A, Ucar Y, Montin G, Bassoli E, Denti L, Consolo U, Iuliano L, Akova T. DMLS Dental Alloys vs Traditional Technique. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 743, 2010 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Malaguti G, Natali A, Consolo U. The effects of disinfection operative procedures on the precision of irreversible Hydrocolloid impressions: a critical analisys of the literature. U & U - Journal of Dental University and Dental Industries Association - Reserarch and Italian Technology in Dental World, 2004, 3(Nov):36-41. 202

Bortolini S, Martinolli M, Berzaghi A, Natali A, Franchi M and Consolo U. Equator Profile Vs MUA In Toronto Bridge Rehabilitations: Comparative Evaluation. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 857, 2012 (www.dentalresearch.org).

Bortolini S, Natali A, Berzaghi A, Martinolli M, Franchi M, Consolo U. Implant-retained removable partial dentures: a 10 year retrospective study. Part I: prosthetic success and implant survival. Eur J Oral Implantol 2013; 6(suppl): S62.

Bortolini S, Martinolli M, Natali A, Berzaghi A, Baldini A, Consolo U. Full-mouth rehabilitatio, a new immediate loading technique: Case report. Eur J Oral Implantol 2013;6(suppl):S56.

Bortolini S, Natali A, Berzaghi A, Vanini M, Nardi E and Consolo U. Fixed Implant Rehabilitation Passivated With Overdenture Attachments: Preliminary Results. Implantologia (Quintessenza ed.) 2011, 1:28-54, pag 44.

Bortolini S, Martinolli M, Natali A, Berzaghi A, Mansueti C, Serena V, Consolo U. Clinical Performance of Post-Extraction Wide Implants: Preliminary results. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 2054 (www.dentalresearch.org).

Bortolini S, Natali A, Bondioli F, Maziero Volpato CA, Fredel MC, Consolo U. Nanopowders of dental zirconia obtained by Pechini synthesis route. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 2395 (www.dentalresearch.org).

Bortolini S, Martinolli M, Natali A, Berzaghi A, Strozzi A, Baldini A, Consolo U. SEM Analysis of Sandblasted Double Acid Etched Titanium Implant. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3739 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Natali A, Berzaghi A and Consolo U. Prospective clinical evaluation of Rhein83 Equator Profile fixed implant rehabilitations. J Dent Res 90 (Spec Iss A): 1062, 2011 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Natali A, Berzaghi A, Martinolli M, Baldini A, Consolo U. Implant-retained removable partial dentures: a 10 year retrospective study. Part II: prosthetic complications and patient satisfaction. Eur J Oral Implantol 2013; 6(suppl): S63.

Bortolini S, Natali A, Ferrari J, Berzaghi A, Consolo U. Wear rate of the retention system of a two-implant-retained overdenture. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 2874, 2010 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Natali A, Franchi I, Malaguti G, Berzaghi A, Coppi C, Bianchi R, Grilli L, Franchi M e Consolo U. Implant retained â&#x20AC;&#x201C;RPD for Kennedy class I edentulism. J Dent Res 87 (Spec Iss B): 1708, 2008 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Natali A, Franchi M, Coggiola A, Consolo U. Implant-retained removable partial dentures: an 8-year retrospective study. J Prosthodont 2011; 20 (3): 168-72. Bortolini S, Natali A, Martinolli M, Berzaghi A, Zangara VR, Fabbroni G, Consolo U. GBR with Ultra-Thin Titanium Mesh 203

and Coral-Derived Hydroxyapatite. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3431 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Natali A, Martinolli M, Berzaghi A, Ziveri L, Vellani V, Forabosco E, Consolo U. Transcrestal Sinus Floor Elevation with Coral-Derived Hydroxyapatite: pilot study. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3840 (www.dentalresearch.org). Burawi G, Houston F, Byrne D, Claffey N. A comparison of the dimensional accuracy of the splinted and unsplinted impression techniques for the Bone-Lock implant system. J Prosthet Dent 1997; 77 (1): 68-75. Choi JH, Lim YJ, Yim SH, Kim CW. Evaluation of the accuracy of implant-level impression techniques for internal-connection implant prostheses in parallel and divergent models. Int J Oral Maxillofac Implants 2007 Sep-Oct; 22 (5): 761-8. Coelho AL, Suzuki M, Dibart S, DA Silva N, Coelho PG. Cross-sectional analysis of the implant-abutment interface. J Oral Rehabil 2007; 34 (7): 508-16. Conrad HJ, Pesun IJ, DeLong R, Hodges JS. Accuracy of two impression techniques with angulated implants. J Prosthet Dent. 2007 Jun;97(6):349-56. Coppi C, Paolinelli Devincenzi C, Bortolini S, Consolo U, Tiozzo R. A new generation of sterile and radiopaque

impression materials: an in vitro cytotoxicity study. J Biomater Appl 2007; 22 (1): 83-95. De Boever AL, Keersmaekers K, Vanmaele G, Kerschbaum T, Theuniers G, De Boever JA. Prosthetic complications in fixed endosseous implant-borne reconstructions after an observations period of at least 40 months. J Oral Rehabil 2006; 33 (11): 833-9. del Río-Espínola A, Mendióroz M, Domingues-Montanari S, Pozo-Rosich P, Solé E, Fernández-Morales J, Fernández-Cadenas I, Montaner J. (febbraio 2009). CADASIL management or what to do when there is little one can do.. Expert Rev Neurother. 9: 197-210. Del'Acqua MA, Arioli-Filho JN, Compagnoni MA, Mollo Fde A. Accuracy of impression and pouring techniques for an implant-supported prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 2008 Mar-Apr; 23 (2): 226-36. do Nascimento C, Barbosa RE, Issa JP, Watanabe E, Ito IY, Albuquerque RF. Bacterial leakage along the implant-abutment interface of premachined or cast components. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37 (2): 177-80. Dziewulska D, Kwieciński H. (2008). CADASIL syndrome cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. Neurol Neurochir Pol. . 42: 123-30.

204

Ekfeld A, Zellmer M, Carlsson G. Treatment with implant supported fixed dental protheses in patients with congenital and acquired neurologic disabilities. A prospective study. Int J Prosthod 2013;33:517-24. Ekfeld A: Early experience of implant supported prostheses in patient with neurologic disabilities. int j prosthod 2005;18:132-8. Eliasson A, Wennerberg A, Johansson A, Ortorp A, Jemt T. The precision of fit of milled titanium implant frameworks (I-Bridge) in the edentulous jaw. Clin Implant Dent Relat Res 2010; 12 (2): 81-90.

implant-supported prosthesis use. J Dent Res 2013; 92 (12 Suppl): 189S-94S. Gonรงalves TM, Campos CH, Rodrigues Garcia RC. Implant retention and support for distal extension partial removable dental prostheses: Satisfaction outcomes. J Prosthet Dent 2014. Gonรงalves TM, Vilanova LS, Gonรงalves LM, Rodrigues Garcia RC. Effect of complete and partial removable dentures on chewing movements. J Oral Rehabil 2013.

Fenton A. The convenience of dental cantilevers. Int J Prosthodont 2009 Sep-Oct; 22 (5): 515-6.

Greenstein G, Tarnow D. The mental foramen and nerve: clinical and anatomical factors related to dental implant placement: a literature review. J Periodontol 2006; 77 (12): 1933-43.

Franchi I, Lolli A, Bianchi R, Bortolini S, Consolo U. Professional clinical bleaching with Pola Office: 6-month clinical results with spectrophotometric analysis. Minerva Stomatol 2007; 56 (4): 191-208.

Gurbuz G, Ucar Y, Akova T and Natali A. Fracture Surface Characteristics of Laser-Sintered Co-Cr Alloys vs. Cast Alloys. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 2352 (www.dentalresearch.org).

Franchi M, Mella R, Bortolini S, Calura G. [Hemostasis in patients at high hemorrhagic risk]. Minerva Stomatol 1995; 44 (5): 235-40.

Gurbuz G, Ucar Y, Akova T and Natali A. Microstructure and Elemental Composition Characterization of Laser-Sintered CoCr Dental Alloy. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 3248, 2012 (www.dentalresearch.org).

Freud S. A General Introduction to Psychoanalysis. 1920, Horace Liveright Publisher New York, pag. 24-26. Gonรงalves TM, Campos CH, Gonรงalves GM, de Moraes M, Rodrigues Garcia RC. Mastication improvement after partial

Hegde R, Lemons JE, Broome JC, McCracken MS. Validation of strain gauges as a method of measuring precision of fit of implant bars. Implant Dent 2009; 18 (2): 151-61.

205

Hjalmarsson L, Örtorp A, Smedberg JI, Jemt T. Precision of fit to implants: a comparison of Cresco™ and Procera® implant bridge frameworks. Clin Implant Dent Relat Res 2010; 12 (4): 271-80. Hoyos A, Soderholm KJ. “Influence of tray rigidity and impression technique on accuracy of polyvinyl siloxane impressions”. Int J Prosthodont 2011 Jan-Feb; 24 (1): 49-54. Jemt T, Rubenstein JE, Carlsson L, Lang BR. Measuring fit at the implant prosthodontic interface. J Prosthet Dent 1996; 75 (3): 314-25. John J. Sharry, Complete Denture Prosthodontics, McGraw-Hill Education, New York, 1968. Johnson, Dean L; Stratton, Russell J. Fundamentals of removable prosthodontics. Chicago, Quintessence Pub. Co 1980. Joutel A, François A, Chabriat H, Vahedi K, Andreux F, Domenga V, Cecillon M, Maciazek J, Bousser MG, Tournier-Lasserve E. (2000). CADASIL: genetics and physiopathology. Bull Acad Natl Med. 184: 1535-42. Kano SC, Binon P, Bonfante G, Curtis DA. Effect of casting procedures on screw loosening in UCLA-type abutments. J Prosthodont 2006 Mar-Apr; 15 (2): 77-81. Malaguti G, Bortolini S, Franchi I, Natali A, Consolo U. Protocol for Making Implant Supported Screw Retained

Prosthetic Superstructure. Spectrum Dialogue, June/July 2009 vol8, n6, 13-23. Malaguti G, Denti L, Bassoli E, Franchi I, Bortolini S, Gatto A. Dimensional tolerances and assembly accuracy of dental implants and machined versus cast-on abutments. Clin Implant Dent Relat Res 2011; 13 (2): 134-40. Malaguti G, Manicardi A, Natali A, Bortolini S, Consolo U. Psychological and Clinical impact of a social implant dentisitry program: study protocol. Minerva Stomatologica – Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 75. Malaguti G, Natali A, Franchi I, Bortolini S, Consolo U. Computer Guided Implant placement with CAD/CAM Technology and Immediate Loading: use of mini-implants as fixed intraoral reference points. A case report. Minerva Stomatologica – Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 76. Mendonça G, Fernandes Neto AJ, Neves FD. A customized guide for transferring angled abutments. J Prosthet Dent 2002; 87 (6): 698-9. Mitha T, Owen CP, Howes DG. The three-dimensional casting distortion of five implant-supported frameworks. Int J Prosthodont 2009 May-Jun; 22 (3): 248-50. Natali A, Bassoli E, Denti L, Berzaghi A, Franchi M, Bortolini S, Consolo U. Cast versus Laser-Sintered Cr-Co alloys: Study

206

on mechanical characteristics. J Dent Res 88 (Spec Iss A): 1086, 2009 (www.dentalresearch.org). Natali A, Bortolini S, Berzaghi A, Benatti D, Ucar Y. In Vivo Performance Of DMLS Co-Cr FPDs: 1 Year Follow-up. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 160, 2012 (www.dentalresearch.org). Natali A, Bortolini S, Montin G, Gatto A, Iuliano L, Bassoli E, Denti L, Ucar Y, Tolga A, Consolo U. Fracture Resistance analysis of Sintered and Casted Cobalt/Chromium Alloys. Minerva Stomatologica – Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 118. Natali A, Pirondi C, Bortolini S, Campioni E, Baldini A, Bertocchi E, Consolo U. FEM evaluation of different configurations of full-arch mandibular Implant prosthesis. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 2880, 2010 (www.dentalresearch.org). Natali A, Pirondi C, Bortolini S, Campioni E, Bertocchi E, Baldini A, Consolo U 3D-FEM Analysis of different configurations of Full-arch mandibular Implant prosthesis. Preliminary Reports. Minerva Stomatologica – Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 459. Oderich E, Boff LL, Simon R, Cardoso AC, Magne P. Optimized placement of angled abutments for external-hex implant platforms: a pilot study. Int J Prosthodont. 2011 May-Jun;24(3):238-40.

Oderich E, Boff LL, Simon R, Cardoso AC, Magne P. Optimized placement of angled abutments for external-hex implant platforms: a pilot study. Int J Prosthodont 2011 May-Jun; 24 (3): 238-40. Pow EH. A time-saving technique for selection, insertion, and provisional restoration of angulated abutments for dental implants. J Prosthet Dent 2005; 93 (4): 403. Reyes S, Viswanathan A, Godin O, Dufouil C, Benisty S, Hernandez K, Kurtz A, Jouvent E, O'Sullivan M, Czernecki V, Bousser MG, Dichgans M, Chabriat H. (2009). Apathy: a major symptom in CADASIL. Neurology. 10: 905-10. Schneider AL, Kurtzman GM. Restoration of divergent free-standing implants in the maxilla. J Oral Implantol 2002; 28 (3): 113-6. Sethi A, Kaus T, Sochor P, Axmann-Krcmar D, Chanavaz M. Evolution of the concept of angulated abutments in implant dentistry: 14-year clinical data. Implant Dent 2002; 11 (1): 41-51. van Kampen F, Cune M, van der Bilt A, Bosman F. Retention and postinsertion maintenance of bar-clip, ball and magnet attachments in mandibular implant overdenture treatment: an in vivo comparison after 3 months of function. Clin Oral Implants Res. 2003 Dec;14(6): 720-6. Vigolo P, Fonzi F, Majzoub Z, Cordioli G. Evaluation of gold-machined UCLA-type abutments and CAD/CAM 207

titanium abutments with hexagonal external connection and with internal connection. Int J Oral Maxillofac Implants 2008 Mar-Apr; 23 (2): 247-52. Wenz HJ, Hertrampf K. Accuracy of impressions and casts using different implant impression techniques in a multi-implant system with an internal hex connection. Int J Oral Maxillofac Implants 2008 Jan-Feb; 23 (1): 39-47. Wรถstmann B, Rehmann P, Balkenhol M. Influence of impression technique and material on the accuracy of multiple implant impressions. Int J Prosthodont. 2008 Jul-Aug;21(4):299-301.

208

Ε ΝΌΤΗΤΑ 2

Πρόσκληση στους αναγνώστες

Οι αναγνώστες αυτού του Ε-Βook θα µπορούν να στείλουν άµεσα τις παρατηρήσεις τους στους συγγραφείς στις παρακάτω διευθύνσεις του ηλεκτρονικού ταχυδροµείου: sergio.bortolini@unimore.it alfredo.natali@gmail.it maurizio.franchi@unife.it

Η ανάπτυξη του πρωτοτύπου πραγµατοποιήθηκε χάρη στα εργαστήρια του Πανεπιστηµίου της Modena και Reggio Emilia, του Πανεπιστηµίου της Φερράρα και του Κέντρου Έρευνας και Ανάπτυξης MIUR της Rhein 83. Επίσης έχουν συµµετάσχει στον κλινικό πειραµατισµό ακόµα και τα ιδιωτικά ιατρεία των επιλογών µας. ΩΩστόσο, θεραπεύτηκαν σειρές περιστατικών που δηµιουργήθηκαν από τη διαίσθηση και την καλή κλινική αντίληψη ότι, για να αναπτυχθεί επιστήµη, χρειάζεται περαιτέρω επιστηµονική εµβάθυνση. Οι συγγραφείς είναι ανοιχτοί σε οποιαδήποτε κριτική και πρόθυµοι να επιφέρουν αλλαγές στα πρωτόκολλα που παρουσιάζονται αν ποτέ ξεπεραστούν από καλύτερες προτάσεις σε ό,τι αφορά στην κλινική αποτελεσµατικότητα και απόδοση.

209