Ebook ot equator rumeno by Eventi Progetti Speciali

SERGIO BORTOLINI

ALFREDO NATALI

MAURIZIO FRANCHI

OT Equator Bont Protetic Biologic Un nou concept în protezarea fixă și mobilă pe implanturi Traducere realizat de Dr. Ligia Adriana Muntianu

DEMIR EDITORE

PREFAŢȚĂ

Potest ex casa vir magnus exire Seneca, Epist.,66,2 (Dintr-un umil bordei poate veni un om mare)

Prefaţță

Sentimentele de descurajare sau depresie dispar de pe faţța unui pacient care are speranţța obţținerii unei reabilitări protetice fixe. Aceasta carte, cuprinde 10 secţțiuni care reprezintă secvenţța standard de pasi clinico-tehnici de urmat în realizarea planului de tratament și un ghid de diagnostice diferenţțiale care ajută în înţțelegerea momentelor când cum și de ce se alege o anumită conduită terapeutică. Scopul nostru nu este acela de a oferi o prelegere sub forma enciclopedică asupra problemelor din implantologie ci de a prezenta o serie de cazuri clinice pe parcursul fiecărui capitol care sa ilustreze câteva idei inovatoare sub forma unui album de imagini. De asemenea am dori sa subliniem cititorilor că iniţțial doar am prezentat sumar diagnosticul și planul de tratament stabilit în acest text dar ca urmeaza consecutiv o carte in format eelctronic tip e-book.

Pe parcursul carierei noastre academice întotdeauna ne-am dorit sa gasim modul cel mai potrivit de a transmite drama edentaţției totale, studenţților în vârstă de 20 de ani cu feţțe tinere dinţți sănătoși și care trăiesc într-o perioadă a miracolelor medicale. Pe de altă parte,ne-am gandit mereu că unul din factorii care amplifică rata de esec în protezarea mobilizabilă este faptul că practicienii răspunzători de realizarea unei astfel de reabilitare protetică nu înţțeleg drama zilnică și stresul suportat de un pacient care este nevoit să poarte o proteză necorespunzătoare în viaţța de zi cu zi.

Ideile de baza în această lucrare sunt de a prezenta variate proiecte procedurale și câteva produse inovatoare care au fost dezvoltate în cursul de doctorat PhD Enzo Ferari in Inginerie industriala si de mediu și cu concursul MilleChili Lab al Universităţții din Modena and Regio Emilia. Printe variatele produse prezentate e numără bonturile protetice universale (Equator Profile-Rhein83, Bologna Italy), materiale sterile pentrue amprentarea intraoperatorie (Elite Implant, Zhermack spa, badia Polesine (RO), Italy) și implanturile Duravit Evolution (BeB dental implant company, pieve di Centro (Bologna). ii

Protetica dentara nu este o arta pur și simplu ci este știinșă biologică. Produsele și procedurile vor fi prezentate fiecare in contextul clinic cal cazurilor. Pentru aceasta, scopurile tehnicilor propuse pot fi rezumate în câteva fraze

Sergio, Alfredo e Maurizio sergio.bortolini@unimore.it alfredo.natali@gmail.com fnm@unife.it

-depașirea diferenţțelor dintre protezarea fixă și mobilă prin alegerea componentelor infrastructurii -simplificarea procedurilor clinice și de laborator din punct de vedere al timpului de lucru -gradul de satisfacţție al pacientului

Reabilitarea implanto-protetică va fi prezentată pe parcursul unor alegeri procedurale dictate de logica personalului biomedical și nu dictată de computere, reclame sau preferinţțe industriale. Rezultatul este imbunătăţțirea calităţții vieţții pacientului și completa satisfacţție a doleanţțelor sale. Scopul nostru este îmbunătăţțirea vieţții și ridicarea moralului acestui octopus având ca punct de inspiraţție și ţțintă dinţții rechinului. Faptul ca la Jocurile olimpice un admirabil atlet a realizat performanţțe deosebite cu proteza sa artificială de picior ne fac sa credem în viitor că și în domeniul nostru putem reuși. iii

Dedicaţție

Aceasta carte este dedicată pacienților noștri a caror apreciere respect și încredere ne-au făcut să devenim mai buni, care ne-au învîțat să evaluăm realitatea și rezultatele în lupta continuă între așteptări și necesitate în protetica dentară.

Mulţțumiri

Autorii doresc sa exprime mulțumirile lor în special domnului Ezio Nardi președintele compamniei Rhein 83 și director general al OT Dental Studio, inginerului Paolo Ambrosini,Director general al firmei Zermack s.p.a. si domnului doctor Dr Caludio Banzi, director general al companiei BeB dental Company prin a căror amabilitate a putut fi desfașurat proiectul nostru de ceretare și realizarea aceastei cărți.

Drepturi de autor Întregul conţținut (text, imagini, grafica,etc) prezentate în aceasta carte tip eBook sunt proprietate privată. Grafica, fotografiile prezentarile video și orice alt conţținut, în cazul în care nu există alte specificaţții, sunt proprietate Prof dr Sergio Bortolini. Textul fotografiile grafica și materialele care sunt prezente in eBook nu pot fi publicate rescrise vândute distribuite prin radio sau video (de utilizatori sau terţțe parţți) în altă modalitate sau în alt format decaâ cu excepţția unei autorizări aranjate de De MIR Editor. Conţținutul oferit în această carte tip eBook este gratuit, ediţția a fost îngrijită cu atenţție și informaţția a fost verificată strict. DeMIR Editor iși declină responsabilitatea de a avea orice implicare în directă sau indirectă privind utilizatorii sau posibilele terţțe persoane, pentru posibilele imprecizii, erori omisiuni vătămări (directe sau indirecte consecutive, sancţționabile) derivate din susnumitul conţținut. Este interzisă reproducerea chiar și parţțială în orice fel de format fără acordul expres al autorilor. Întregul conţținut al acestei carși tip eBook este protejat de International Copyright. -Nu este permisă salvarea pe disk sau copii printate a materialelor conţținute, în afara utilizării personale - Nu este permis transferul, modificarea totală sau parţțială a conţținutului -Nu este permisă reproducere totală sau parţțială a conţținutului publicat pe un site web -Nu este permisă extrapolarea nici unei imagini conţținute in acest document Materialul (text, imagini grafică așezare în pagină etc) conţținută în această carte tip eBook este proprietate privată exclusivă. Orice act direct de copiere reproducere publicare modificare sau alterare a acestui material fără autorizare explicită va fi pedepsit prin legea plagiatului. Oricine dorește sa copieze, să citeze sau să reproducă pagini sau parţți din text de pe acest site, în afara cazurilor in care este permis prin lege, necesită autorizaţție. Cererile de contingenţță de orice natură trebuie trimise direct către proprietarul site-ului.

© DeMIR Editore - S. Maria Maddalena, Rovigo (RO), Italy - All rights reserved. ISBN n. 9788894082517 Version 1.0 March 2015 edition DeMIR Editore - Via Eridania, 179/A, 45030, S. Maria Maddalena (RO), Italy tel. +39 0425 758378 e-mail. sergio.bortolini@unimore.it

Profilul Autorilor Prof. Sergio Bortolini sergio.bortolini@unimore.it

Din anul 2004 devine lector în disciplina Protezare Parţțială Mobilizabilă în cadrul nivelului al II-lea al masteratului în cadrul disciplinei Reabilitare Orală a Facultăţții de Stomatologie Alma Mater Studiorum a Universităţții din Bologna. Dr Sergio Bortolini a terminat colegiul de Tehnică Dentară în 1987 iar în 1992 a terminat Facultatea de Stomatologie cu specializarea Protetică Dentară (DDS) a universităţții din verona. Dr Bortolini, a condus activitatea practică în specialitatea protezare dentara completând activitatea principala a grupului de cercetare la Universitatea din Ferrara din 1993 până în 1997 . La Universitatea din Bologna din 1998 până în 2001 a realizat o activitate de cercetare în domeniul protezării mobilizabile parţțiale și totale, a aplicaţțiilor titnului în chirurgia orală și în protetica reconstructivă. În 1995, la Universitatea din Zurich a participat la cursurile prof S. Palla Diagnosticul și tratamentul sistemului stomatognatic.

Prof Sergio Bortolini a devenit Conferenţțiar universitar la Universitatea din Modena și Regio Emilia când a fost numit Conferenţțiar în Maladii Odontostomatologice (MED28) în urma concursului pentru ocuparea acestui post în 2004. A predat Protetica Dentară din 2001 până în 2011, Gnatologie si tratamentul tulburarilor Cervico-cranio-mandibulare din 2006 până în 2009. În prezent este lector în specialitatea Materiale dentare și Tehnologie atât la Facultatea de Stomatologie cât și la cursul doctoral Enzo Ferrari a platformei de cercetare Inginerie industriala și de mediu a Universităţții Modena și Regio Emilia.

Din 1998 până în 2001 în cadrul departamentului de Protetică a Dental Clinic of the University of Bologna sub conducerea prof. Roberto Scotti, și-a continuat activitatea clinică și didactică în domeniul reabilitării orale, a diagnosticului și tratamentului tulburărilor gnatologice, activitatea de cercetare asupra materialelor polimerice biocompatibile utilizate în protetică. Din 2001 si-a început cariera didactică la Universitatea din Modena si Regio Emilia unde a desfășurat activitate de vii

predare la Clinica Dentară a Policlinicii din Modena, condusă de prof Ugo Consolo privind în mod particular complicaţțiile edentaţției totale, atrofia mandibulei, terapiile gnatologice și protezările convenţționale și totale. In această perioadă iși continua activitatea de cercetare in domeniul biocompatibilităţții materialelor dentare, dezvoltă câteva proiecte de cercetare originale privind materiale înalt tehnologizate pentru reconstrucţții metalice și ceramice, și designul unor componente inovatoare pentru protetica implantară.

Dr Bortolini este specialist în reabilitarea protetică și funcţțională a cazurilor complexe. Clinica sa, S.Maria Maddalena se afla în Occhiobello (RO) Italia.

Din 2012 până în prezent se concentrează pe proiecte internaţționale de cercetare în domeniul biomaterialelor tehnologiilor dentare și fiziologia sistemului masticator uman. Autor a 270 de publicaţții naţționale și internaţționale în jurnale de specialitate și cărţți TITANUL ÎN PROTEZAREA PARŢȚIALĂ MOBILIZABILĂ Masson 2000, PROTEZA SCHELETATĂ CU SISTEME DE MENŢȚINERE FREZATE INDIVIDUALE Piccin,2004 AMPRENTA IMPLANTOPROTETICĂ Team Work media 2005 ALBIREA PROFESIONALA A DINŢȚILOR VITALI Team Work media 2010

viii

Dr. Alfredo Natali alfredo.natali@gmail.com

Dr Alfredo Natali a terminat facultatea de Stomatologie si Protetica Dentara (DDS) a Universităţții din Modena si Reggio Emilia în 2001. Teza sa, s-a intitulat Titanul în protezarea parţțială mobilizabilă ancorată pe implanturi (N74155). În cadrul acestei teze a prezentat posibilitatea ancorării protezelor parţțiale mobilizabile din titan pe un număr de implanturi osteointegrate, plasate strategic la nivelul arcadei s-au studiat variabilele legate de design și impactul asupra ecosistemului cavităţții bucale a unei astfel de reabilitări, corelând conceptele teoretice cu experienţța a 20 de cazuri clinice urmărite pe o perioadă de 5 ani.

A efectuat o activitate clinică didactică în cadrul departamentului de Protezare Dentară din 2001 până în 2013 și a fost Profesor in cadrul disciplinei de Materiale Dentare din 2006 până în 2010 la Universitatea din Modena și Reggio Emilia. Din 2009, dr natali a devenit profesor la disciplina Tehnologii Protetice. Din 2010 in 2013 a fost profesor de Protetica la cursul de Reabilitare Protetică. A efectuat cursurile II Basic Course of Specialisation in Prosthesis on Implants from the impression to the finished product AA2008 la Universitatea din Modena și Reggio Emilia. Din ianuarie până în decembrie 2010 în acord cu Dental Clinic University Hospital Policlinico of Modena pentru furnizarea serviciilor ambulatorii de Protetica Dentara își desfășoară activitatea la Camera de Urgenţțe. Posesor în 2010 a grantului de cercetare numit Supraproteze cu încărcare imediată-studiu preclinic pentru utilizarea implanturilor osteointegrate cu diametru redus cu bont protetic Equator. Dr natali este autorul a numeroase articole știinţțifice și a peste 100 postere, prezentator la numeroase congrese, prezentator al cursului de specializare Prosthetic Implant specialisation Course tinut în cadrul Universităţții din Modena și Reggio Emilia. Este specialist in Proteze dentare, materiale si tehnologii aplicate în domeniul Medicinii Dentare. Activitatea de cercetare s-a concentrat asupra utilizării implanturilor osteointegrate în variate tipuri de reabilitări protetice, studii biomecanice utilizând simulări cu elemente ix

finite MEF, metode noi de realizare a mezostructurii protetice folosind tehnologia CAD CAM utilizând Zirconiul și aliaje metalice (DMLS of Cobalt Chrome). Dr Natali este membru al grupului de studii internaţțional multidisciplinar pentru tehnologii aplicate in domeniul medical si stomatologic Rapid Prototyping Technologies (RP). Clinica Dr Natali este in Carpi (MO), Italia.

Prof. Maurizio Franchi fnm@unife.it

În anul 2000 a câștigat concursul naţțional și a fost numit conferenţțiar universitar MED28 la Facultatea de Stomatologie a Universităţții din Ferrara unde a ţținut cursuri de Stomatologie Clinică și Protezare Parţțială Mobilizabilă până în prezent. Din 2012 organizează cursul de Patologie Odontostomatologică. Din 2004 predă cursul de Protezare Parţțială Mobilizabilă pentru nivelul II de masterat in Reabilitare Orală la Facultatea de stomatologie Alma Mater Studiorum Universitatea din Bologna. Este menbru în diferite organizaţții naţționale știinţțifice cum ar fi SIOCMF, SIPMO, SIO, SIOPI. Desfășoară activităţți caritabile de predare și cercetare la Secţțiunea Dentară, Departamentul de Știinţțe Biomedicale și Chirurgicale a Universităţții din Ferrara.

Prof Maurizio Franchi termină facultatea de Medicină și Chirurgie la Universitatea din ferrara în 1982 și se specializează în Stomatologie la Universitatea din Florenţța în 1993. În 1986 a ocupat un post prin concurs la Universitatea din Ferrara, și își desfășoară activitatea în Secţțiunea Stomatologie conducând activitatea de cercetare apoi activitate de îngrijire medicală pentru Compania Arcispedale-Spitalul Universitar St Anna. Din Ferrara unde va lucra până în 2003.

Este specialist în proteze dentare, Patologie Orală și Chirurgicală. Activitatea de cercetare s-a concentrat pe utilizarea implanturilor osteointegrate în diferite tipuri de reabilitări protetice fixe și mobilizabile, studiul edentaţției totale si prevenţția sa. Dr Franchi este autorul a articole știinţțifice, prezentator comunicări știinţțifice la numeroase congrese naţționale și internaţționale precum și coautor la diferite carţți. Titanul în protezarea parţțială mobilizabilă Ed Masson 2000. xi

Proteza scheletată și sistemul de menţținere individual Ed Piccin 2003.

xii

Dr. Ligia Adriana Muntianu ligia.muntianu@gmail.com

De-a lungul timpului a predat protezare mobilizabila partiala si totala atat la studentii viitori medici stomatologi cat la Colegiul de Tehnica Dentara. Autor si coautor a numeroase volume dintre care ultimele sunt "Interventii pro-protetice chirurgicale in tratamentul edentatiei totale"/2010 si "Aspecte ale reabilitarii protetice a pacientului geriatric edentat total prin supraprotezare totala pe implanturi"/2014 realizata in colaborare cu firma Reihn 83 Bologna Italia si a firmei MIS-Israel. Beneficiarul premiului sponsorizat pentru cel mai bun poster la congresul EAO Consensus Conference-2012 pentru posterul intitulat "Five Years prospective clinical study of three retention system for mandibular overdenture" considerat a fi cel mai bun poster din cadrul congresului.

Muntianu Ligia Adriana este conferentiar universitar la UMF Carol Davila Bucuresti Facultatea de Medicina Dentara Departamentul 1, Disciplina de Protezarea totala. Vechimea in invatamantul universitar este de 20 de ani. Este implicata in activitati de predare si desfasurarea activitatii practice a studentilor din anul V de studiu si in activitatea de cercetare prin proiecte nationale si internationale.

xiii

Co –autori

Profesorilor and Lectorilor cursului de doctorat PhD "Enzo Ferrari" in Industrial and EnvironmentalEngineering and in the “MilleChili Lab” a Universității din Modena și Reggio Emilia Federica Bondioli, Andrea Baldini, Massimo Messori, Paolo Veronesi, Paolo Tartarini, Andrea Gatto, Giuseppe Antonio Mulas, Enrico Bertocchi

Autorii doresc sa amintească pe toţți cei care au contribuit la realizarea acestei lucrări. Participarea lor entuziasmul, ajutorul și susţținerea de care ne-am bucurat, cât și încrederea acordată de acești oameni a fost esenţțială în pregătirea acestei cărţți.

Tehnicienilor dentari Marco Vanini, Ivano Bortolini, Carlo Bortolini, Franco Bortolini, Alessio Caselli, Andrea Stocco.

Mulţțumiri către DDS Andrea Berzaghi, Matteo Martinolli, Maurizio Paiardi, Alessandro Lolli, Angelo Banzi, Riccardo Nardi, Panayotis Georgakopoulos, Ioannis Georgakopoulos. xiv

C APITOL 1

Introducere

Nullus est liber tam malus, ut non aliqua parte prosit Plinio Epist.,3,5,10. (Nu există nici o carte atât de proastă încât să nu conţțină și ceva bun)

S ECŢȚIUNE 1

Introducere

Populaţția actuală în vârstă prezintă un număr mai mare de situaţții clinice de edentaţție parţțială și totală în multe ţțări Europene și din afara Europei deoarece nu au putut beneficia de tehnicile de prevenţție a principalelor patologii inflamatorii a cavităţții bucale. Simplificarea planului de tratament reconstructiv depinde astfel de o triada de componente care sunt a) Pregătirea știinţțifică a tehnicianului dentar care trebuie sa fie în stare să garanteze pentru funcţționalitatea estetica și viabilitatea reabilitării protetice

Afirmarea modelelor și stilurilor de viaţță care sunt mai deschise problemelor de sănătate, creșterea mediei duratei de viaţță a populaţției, creșterea nevoilor personale legate de calitatea vieţții și de aparenţța estetică împreună cu viabilitatea strategiilor terapeutice inovative și implantologia modernă pot fi motive suficiente pentru a considera protetica dentară a pacienţților adulţți și geriatrici ca o disciplină în continuă dezvoltare. Luxul de a îmbătrâni este unul din prerogativele secolului 20 promisiunea unei medicini estetice, ingineria genetică și regenerativă au deschis drumuri neașteptate promiţțând o protetic de viitor care este mai puţțin tulbure pentru pacientul edentat total.

b) Manualitatea care să permită personalizarea și individualizarea tehnicilor și protocoalelor susţținute de evidenţța știinţțifică c) Empatia și compasiunea medicului curant care permite comunicarea medic-pacient, înţțelegerea doleanţțelor sale, ghidarea de-a lungul deciziilor dificile a alternativelor procesului terapeutic, ajutorarea în integrarea reabilitării protetice, depășind limitările obiective. Stomatologia zilelor noastre are ca punct de plecare credinţța fermă conform căreia șansele de succes și obţținerea rezultatelor estimate sunt la fel în cazul unui pacient în vârstă ca și în cazul unuia tânăr. Clinicianul trebuie sa facă diferenţța între ajutor,vindecare și reabilitarea pacientului edentat total.

În plus, el/ea trebuie să cunoască diferenţțele biomecanice între protezele menţținute și sprijinite pe implanturi. Prea des de fapt calitatea vieţții pacientului poate sa se deterioreze datorită ignoranţței medicului curant. Punctele cheie ale acestei secţțiuni sunt îmbunătăţțirea și vindecarea edentaţției totale.

1.Îmbunatățirea edentației totale-soluții protetice reconstructive convenționale Protezele mobilizabile totale și parţțiale se limitează frecvent la îmbunătăţțirea stării de edentaţție cu ajutorul pieselor protetice mobilizabile cu sprijin mucozal sau dento-mucozal. Aceste soluţții necesită capacitate adaptativă mare din partea pacientului pentru a integra piesa protetică și a o accepta ca fiind proprie organismului. Deseori, faza de integrare protetică poate fi complicată de factori subiectivi și obiectivi care creează bariere dificil de surmontat pentru mulţți chiar experţți, tehnicieni dedicaţți acestui domeniu. Pentru mulţți ani în Italia, acest tip de protezare era considerat tratamentul standard minim, proteza socială asigurata de serviciile de asigurări de sănătate clasei sărace a populaţției. Cu toate acestea, literatura de specialitate a demonstrat fără greș că interpretarea complexă a situaţțiilor clinice și numeroși parametri obiectivi și subiectivi trebuie luaţți în considerare. Procentajul eșecurilor este substanţțial.

Sindromul neacceptării protezelor este larg răspândit și mulţți pacienţți preferă să stea neprotezaţți conform cu afirmaţțiile lui Aron Fenton în IJP. Având acest lucru în minte s-a pornit la scrierea acestei cărţți. Este în intenţția noastră să fie un modest instrument de diagnostic și tratament pentru efectele edentaţției totale prin propunerea de soluţții simple de tratament dezvoltate la Universitatea din Modena și Reggio Emilia. Crezul nostru este că o asemenea revoluţție ca cea a implanturilor dentare nu poate fi considerată completă până când beneficiile pe care le aduc nu pot fi disponibile la scară largă.

2. Vindecarea Edentației- proteze mobilizabile cu ancorare pe dinți sau pe implanturi Pacienţții beneficiază de restaurare protetică și uită de mutilarea produsă prin pierderea dinţților. Protezarea implantară fixă a fost discutată la Conferinţța din Toronto 1982. Filozofia terapeutică care transforma un pacient edentat total într-unul reabilitat fix s-a răspândit pe scară largă în timp ce tehnicile operative clinice și stomatologice descrise ca ad modum Branemark evoluează continuu. Această carte oferă o contribuţție practică, pragmatică asupra implanto-protezelor prin propunerea de protocoale simplificate care să reducă timpul și preţțul de cost al restaurărilor protetice pe implanturi. Obiectivul nostru este propunerea unei rutine protetice ambulatorii eliminând orice act suplimentar inutil. Scopul acestei cărţți nu este de a învăţța 17

anatomie, fiziologie sau biologia de la nivelul interfeţței implantare sau de realiza o disertaţție a literaturii de specialitate care sa sublinieze alegerile clinice si tehnice care vor fi prezentate cititorului. Pornim de la ipoteza ca medicul și tehnicianul sunt instruiţți corespunzător. Practicienii care realizează un plan de tratament protetico-implantar pentru un adult sau bătrân, trebuie să fie familiari cu procedurile chirurgicale și protetice și să managerieze corect pacientul pe parcursul fazelor de tratament. Protezarea pe implanturi este o tehnică nu o disciplină astfel încât este nevoie de o serie de abilităţți profesionale interdisciplinare.

Îmbunătățirea, vindecarea? Dorim să propunem o serie de linii directoare care au ca scop reducerea numărului vizitelor în cazul tratamentului cazurilor complexe și o conduită terapeutică raţțională, susţținută știinţțific, îmbogăţțită de arta de a vindeca de la prima vizită a pacientului edentat total pe parcursul procedurilor clasice a reabilitării implanto-protetice, acompaniată de refacerea funcţțiilor orale, astfel ca pacientul să uite de mutilarea edentaţției totale și de limitările intrinseci ale protezelor mobilizabile.

Modelul didactic care a fost ales în această carte tip e-Book este prezentat ca o serie de cazuri particulare clinice care sunt rezolvate de dentiști generaliști, mare parte dintre foștii noștri studenţți, dorind să demonstrăm facilitatea procedeului și accesabilitatea pentru oricine. Ambiţția autorilor este de a crește calitatea vieţții unui număr din ce în ce mai mare de persoane. Mulţțumită succesului protezării pe implanturi este posibilă obţținerea unei stări de bine din punct de vedere fizic mental și social. Toate dispozitivele inovative care au fost create din proiectul nostru de cercetare au fost testate clinic pe o perioadă de minim 5 ani. Dezvoltarea prototipurilor a fost realizată cu ajutorul laboratoarelor Universităţții din Modena și Reggio Emilia, a Universităţții din Ferrara, și a Centrului pentru Cercetare si Dezvoltare a companiei Rhein83. Au mai colaborat și clinici particulare selectate. Cu toate acestea, seria de cazuri a fost creată intuitiv și cu bun simţț clinic și necesită cercetare în continuare pentru a avea o clasificare știinţțifică. Autorii sunt deschiși la orice comentariu chiar de modificare a protocolului propus dacă se testează cei mai buni termeni practici în ceea ce privește eficienţța clinică.

Considerentele cititorilor acestei cărţți tip eBook vor fi trimise la următoarele adrese de e-mail sergio.bortolini@unimore.it alfredo.natali@gmail.it maurizio.franchi@unife.it

C APITOL 2

Abordarea psihologică a pacientului

Vivere est Cogitare Cicerone, Tuscul.disp.,5,38,111 (A trăi înseamnă a gândi)

S ECŢȚIUNE 1

Noţțiuni despre psihologia

Fenomenul poate fi manevrat în două moduri diferite-fie acceptând cazul clinic profesional cu empatie/instruirea pacientului de a utiliza proteze corespunzătoare și acceptabile din punct de vedere estetic, cu foarte multă răbdare. În primele câteva vizite, trebuie depus un mare efort de a înţțelege care sunt așteptările pacientului. În următoarele vizite trebuie ca medicul sa demonstreze că a înţțeles așteptările pacientului și să vină în întâmpinare cu o soluţție practică fezabilă.

J.J. Sharry în carte sa din 1968 intitulată Complete Denture Prosthodontics a spus următoarele Pentru a evita degenerarea stomatologiei într-un domeniu pur mecanic este necesară învăţțarea conștientizării comportamentului uman și a personalităţții. Fără îndoială cheia succesului în stomatologie se bazează pe capacitatea stabilirii unei relaţții medic-pacient bazată pe încredere. Cu toate acestea, în societatea noastră relaţția medic-pacient se schimbă iar respectul pentru profesia medicală și pentru doctori scade comparativ cu trecutul. În plus, sindromul neacceptării protezei este periculos de prezent pacientul punând la îndoială profesionalismul medicului adesea refuzând proteza datorită unor idei obiective sau subiective.

Reabilitări protetice perfecte pot fi destinate eșecului datorită factorilor umani, sau erorilor de comportament ale medicului sau personalului auxiliar. Vice-versa, reabilitări protetice îndoielnice pot fi acceptate de pacient dacă relaţția medic-pacient este solidă Astfel clinicienii trebuie să se educe în sensul menţținerii unui cod de comportament elastic care să fie puternic și ferm cu anumiţți pacienţți sau blând și răbdător cu alţți pacienţți. Dacă conflictele de personalitate nu pot fi rezolvate în nici un fel, atunci este recomandata referirea pacientului respectiv unui alt coleg înainte de începerea tratamentului. În cazul prezenţței unui dezechilibru psihologic, tratamentul poate deveni imposibil. Pacientul trebuie să aibă percepţția cum că medicul are ca scop doar binele său. În plus, medicul practician trebuie să aducă la cunoștinţța pacientului toate informaţțiile legate de starea clinică a pacientului său și să-l informeze asupra tuturor 21

pașilor conduitei terapeutice, asupra tuturor variabilelor planului de reabilitare protetică. Este important ca pacienţții și studenţții noștri să înţțeleagă că scopul este de a vindeca persoana nu cavitatea bucală. În plus, relaţția globală medic-pacient trebuie să fie susţținută de o triada-pregătire profesională, manualitate, amabilitate. Stomatologia ca domeniu medical poate fi susţținută de figuri profesionale sigure că arta de a vindeca este cheia succesului profesional. Proteticianul trebuie să prezinte în mod realist posibilităţțile și limitările tratamentului propus de la începutul tratamentului și să se asigure ca ajunge împreună cu pacientul la un numitor comun în ceea ce privește reconstrucţția protetică. Pacienţții pe deplin informaţți de la început au un nivel anxios mai coborât, au o mai amre încredere în medic și vor accepta mai ușor lucrarea protetică. Întotdeauna trebuie avut în vedere că cel mai bun anxiolitic este profesionalismul medicului. De asemenea, clinicianul are oportunitatea de a îmbunătăţți substanţțial calitatea vieţții pacientului mai ales în cazul reabilitărilor totale, prin care se înlătură dizabilitatea creată de edentaţție cu o terapie care are nu doar efecte locale, dar și efecte sistemice de reîntinerire, recâștigarea demnităţții, posibilitatea socializării și o viaţță activă și plăcută., pe care protezarea totală convenţțională nereușită deseori o subminează. 22

S ECŢȚIUNE 2

Clasificări psihologice

alegerea soluţțiilor de tratament cele mai potrivite pentru rezolvarea cazului său clinic. Este genul de pacient care spune/-dă-i drumul totul e în regulă Acești pacienţți au un pronostic favorabil și pot fi rezolvaţți excelent conform cu protocolul operator standard fără prea multe individualizări.

Într-un raport al lui M House din 1937, pacienţții erau clasificaţți în patru categorii care dupa judecata noastră sunt încă actuale. Chiar și astăzi, dacă se întâmplă sa citim paragraful și să vedem desenele care caracterizează diferitele tipuri de comportament, ne dăm seama de marea importanţță didactică și practică a acestei clasificări care este subliniată și în alte texte clasice de protezare mobilizabilă cum ar fi cea a lui Johnson Stratton. Citam în continuare informaţția originală a lui House cu câteva specificaţții modificate referitoare la pacientul implanto-protetic. Pacient cu comportament reflexiv Este un pacient calm, sensibil educat, perfect motivat, cu încredere care ascultă și înţțelege are încredere în capacitatea clinicianului, primește sfaturi și discută cu medicul curant

Ei sunt de asemenea capabili să înţțeleagă eventualele modificări de pe parcursul etapelor de tratament dacă medicul le oferă sugestii și explicaţții rezonabile înaintea discutării subiectului sensibil numit preţț de cost. Din fericire marea majoritate a pacienţților aparţțin acestei categorii.

Comportament critic Pacient atent la detalii, metodic, dificil de mulţțumit compulsiv uneori cu probleme de sănătate instabilă sau cu fobii de sănătate, care cere garanţții scrise. Acest pacient nu accepta variabilitatea planului de tratament, și are tendinţța de a interpreta totul ca eroare și cu lipsă de încredere. El/ea poate să fi avut experienţțe negative cu alţți medici dentiști. 23

Planul de tratament în cazul acestor pacienţți poate avea prognostic bun doar prin munca în echipă între medic, asistentă tehnician dentar, cu programări precise și lucru precis, cu o abordare frazeologică precisă care să liniștească acest tip de pacient. De asemenea este imperios necesar la lucrul să se desfășoare după un program bine organizat. Pacientul critic este sensibil la toate detaliile planului său de tratament, el observând și cel mai mic detaliu, pe care îl verifică îl judecă sub lupă cu teamă că acesta va fi motivul nereișitei tratamentului său. În sfârșit, o atenţție deosebită trebuie dată fazei de aplicare a restaurării protetice, cu specificaţția controalelor repetate pentru a observa gradul de acceptare al restaurării protetice din toate punctele de vedere inclusiv cel estetic, la care vor participa și membrii familiei. Pacientul trebuie să înţțeleagă beneficiile vizitelor regulate după terminarea tratamentului pentru a putea asigura longevitatea lucrării. La sfârșitul planului de tratament, daca echipa a avut succes și totul a decurs bine,acest pacient poate deveni pacient de referinţță de studiu. Acest tip de pacienţți dacă au căpătat încredere în medicul curant vor reveni mereu la acesta pe timp îndelungat.

Comportamentul isteric Clasificat drept pacientul terorizant cu situaţție clinică compromisă datorită neglijenţței, cu igienă orală deficitară. Foarte des dă vina un medic dentist anterior pentru situaţția mediocră a cavităţții sale bucale. Acest tip de pacient tinde sa fie emoţțional instabil cu un comportament paranoid. Acest tip de pacient reprezintă un risc, care foarte des nu se prezintă la ședinţțele programate, sau renunţță la tratament fără avertisment. În aceste situaţții răbdarea este necesară totuși planul de tratament trebuie sa fie creat astfel încât să aibă stadii scurte de progres, posibile prin salvarea dinţților naturali fără a face promisiuni nerealiste.

Comportament nepăsător Clasificat ca pacientul neinteresat, foarte des nu se plânge de afectarea sau lipsa socializării sau dizabilităţților funcţționale în ciuda edentaţțiilor întinse. Pacientul pare sa-și neglijeze aspectul exterior. Este foarte dificil să educi un astfel de tip de pacient să-și folosească proteza mobilizabilă. Deseori acești pacienţți au proteze aproape noi sau pe care nu le-au folosit niciodată.

În concordanţță cu observaţțiile noastre, acest tip de pacient, în general se prezintă la medic doar în situaţții de urgenţță la durere sau disconfort, va face un sumar al istoricului medical în care nu completează rubricile referitoare la patologia neurologică psihiatrică sau referitoare la obiceiurile vicioase fumat consumul de alcool. În plus, obiceiurile alimentare sunt reduse și pot fi recunoscute ca tipice sindromului de deficienţță alimentară. Prognosticul este deseori nefavorabil până ce pacientul își revine și are din nou inspiraţție în viaţța socială.

Fig.1 Pacient cu comportament reflexiv

Fig.2: Comportament critic

Fig. 3 Comportamentul isteric

Fig. 4 Comportament nepﾄピﾄフor

C APITOL 3

Istoricul medical

Nulli sapere casu obtigit Seneca Epist.76,5. (Nimeni nu devine înţțelept din întâmplare)

S ECŢȚIUNE 1

Istoricul Medical

Implantologia, la fel ca procedurile dentare chirurgicale sunt manopere medicale invazive care,chiar dacă sunt aproape exclusiv proceduri ambulatorii fără a fi de anvergură, ar trebui sa nu expună pacientul la riscuri inutile.. Este esenţțială colectarea unui istoric medical complet fără a omite nici un detaliu.

despre ATM și eventualele parafuncţții sau obiceiuri vicioase ale pacientului. O altă secţțiune este rezervată pentru ca pacientul să consemneze nemulţțumirile și motivul principal care l-au făcut să ni se adreseze. Acest criteriu este foarte atent studiat de la prima vizită pentru a afla și doleanţțele pacientului, reușind astfel să integrăm informaţția pe durata realizării planului de tratament. În fișă există și o castă în care medicul stomatolog consemnează orice altă informaţție pe care o consideră necesară privind vechea protezare, sau orice altă informaţție de interes. Istoricul medical va fi reactualizat frecvent iar pacientul va fi rugat să o reactualizeze cel puţțin o dată pe an mai ales daca starea sa de sănătate generală nu este stabilă. Finalul documentului conţține data și semnătura pacientului.

Protocolul nostru operator impune ca istoricul medical sa fie completat în fișă de către pacient. Conţține date foarte importante cum ar fi datele de contact ale pacientului, numele medicului de familie, condiţția stării generale de sănătate, actuale și trecute, o secţțiune completă cu date referitoare la sănătatea cardio-vasculară, endocrină, renală, metabolică. O a doua parte este dedicată secţțiunii de patologie orală precum și date referitoare la istoricul dentar al pacientului. Această secţțiune conţține de asemenea informaţții preliminare 29

S ECŢȚIUNE 2

Prima Vizită a Pacientului Edentat Total

dorinţțele și așteptările pacientului. În final vor fi realizate o serie de fotografii extra-orale și intra-orale. Toţți practicienii sunt educaţți încă din școală să consemneze antecedentele personale fiziologice și patologice, istoricul dentar, gradul de satisfacţție sau dissatisfacţție al pacientului relativ la tratamentele protetice anterioare. Consecutiv, la ședinţța ulterioară vor fi analizate celelalte investigaţții paraclinice și va fi realizat cel puţțin un plan de tratament care să includă și durata în timp a procedurilor și preţțul de cost.

Protocolul nostru de lucru începe cu consultaţția adultului sau pacientului vârstnic, și o discuţție în care se realizează o compilaţție a antecedentelor medicale recente, audierea motivului prezentării și a dorinţțelor și așteptărilor pe care acesta le are de la tratamentul terapeutic. În general pacientul se prezintă în cabinet în urma unei programări telefonice prealabile. În momentul în care sosește în cabinet i se înmânează o fișă tipizată și este rugat să o completeze. Vizita este completată cu recomandări privind diferite analize care mai sunt necesare, imagistică radiografică, amprente pentru modele documentare sau de pentru modele diagnostice și înregistrări și transferuri de date folosind arcul facial. În mod obișnuit practicianul va realiza consultaţți după o metodologie structurată și ia foarte serios în considerare punctele importante din istoricul medical al pacientului, alcătuind o listă de priorităţți care includ și

Pentru fiecare caz clinic medicul stomatolog curant este responsabil de întregul plan de tratament, trebuie să fie capabil sa planul la bun sfârșit și să poată colabora interdisciplinar cu alţți colegi. În aproape toate toate cazurile persoana care răspunde de planul de tratament este proteticianul. La a doua vizită pacientul va primi propunerile terapeutice, cu avantaje, dezavantaje ale fiecărei soluţții, posibilele riscuri pe lângă durată și preţț de cost al întregului plan de tratament. În cazul în care pacientul este de acord cu una din soluţțiile propuse, se face un contract semnat apoi se face prima programare în vederea începerii tratamentului. Echilibrul între diferitele variabile fundamentale cum ar fi vârsta pacientului, gradul de invazivitate al procedurilor, calitatea tratamentului sunt direct proporţționale cu gradul de 30

pregătire și educare al medicului.(în special în cazul pacienţților geriatrici cu istoric medical complex, medicaţția administrată, eventuale patologii oncologice). Acesta va realiza un plan de tratament absolut individualizat care nu poate fi aplicat unui alt caz care poate părea similar. Nimeni nu poate garanta indiferent câtă experienţță profesională ar avea absenţța totală a erorilor în protetica reconstructivă. Imposibilitatea obţținerii unui succes 100% poate aduce frustrări mari clinicianului începător.

C APITOL 4

Selecţția pacienţților și filozofia Tratamentului protetic implantar

Crescit Audacia experimento Plinio, Epist.,9,33,6. (Prin experienţță crește încrederea)

S ECŢȚIUNE 1

Selecţția pacienţților și filozofia tratamentului protetic implantar

Nu toţți pacienţții care se prezintă la consultaţție cu cerinţța unui tratament protetic pe implanturi dentare sunt eligibili pentru o astfel de terapie. Selectarea pacienţților este influenţțată de mai mulţți parametri-locali, sistemici, metabolici, anatomici, igienici, economici. Capacitatea economică a unui pacient de a susţține tratamentul de foarte multe ori joacă un rol decisiv în alegerile pe care le face medicul privind terapiile recomandate. Clinicianul trebuie sa ia in considerare costurile biologice și financiare și sa analizeze atent balanţța beneficii versus costuri. Frecvent acest subiect este unul care nu e suficient de bine analizat în programa școlară. Selectarea pacienţților și alegerea planului de tratament se face în funcţție de alţți parametri faţță de o clinică privată.

În mod ciudat, diagnosticul si propunerile de plan de tratament (în ceea ce privește costurile atât în sectorul public cât și cel privat) din multe instituţții medicale publice,(în care se folosesc asigurările medicale de stat) diferă radical de cele propuse în serviciile de sănătate particulare. Faptul ca ideea arcadei scurtate (shortened dental arc-SDA) se menţține în continuare, sau realizarea unei punţți totale în cazul unei edentaţției uni dentare sau bi-dentare susţține observaţțiile de mai sus. Limitările impuse de serviciile de asigurări medicale publice, au obligat Serviciul National Italian sa asigure fonduri pentru protezare mobilizabilă convenţțională, care are rata de eșec mult mai mare decât o protezare pe implanturi. Literatura de specialitate a subliniat această idee iar opinia publică a asimilat definiţția de proteză socială ca una ieftină și de calitatea a doua. Câteva centre publice care realizează proteze mobilizabile excelente nu au putut schimba aceasta proastă opinie. Am dori ca aceasta carte sa contribuie la rezolvarea acestei neînţțelegeri demonstrând ca există posibilitatea extinderii beneficiilor protezărilor pe implanturi către un procent mai mare din populaţție. Din păcate protezarea pe implanturi este în continuare o terapie pentru cei privilegiași din punct de vedere financiar, cel mai adesea din cauza preţțului de cost ridicat în comparaţție cu al altor protezări convenţționale. 33

Filozofia tratamentului nostru pentru pacientul geriatric (în special referitor la soluţțiile simplificate ce vor fi prezentate în paginile următoare) cer ca pacientul sp fie corect informat detaliat și realistic asupra ratei de succes, complicaţții, riscuri, întreţținere și igienizare,cât și asupra costurilor de întreţținere și mentenanţță a reabilitării protetice. Mai departe, așteptările pacientului trebuie să fie realistice în concordanţță cu posibilităţțile clinico-tehnice și condiţțiile anatomice care determină fezabilitatea planului de tratament. Este de dorit clarificarea rezultatelor posibile ale tratamentului propus alături de consimţțământul detaliat al pacientului. Cu toate acestea, în ciuda complexităţții problemei, evaluarea beneficiilor funcţționale pentru pacient cu reabilitare protetică implantară, este rapidă ușor transmisibilă din punct de vedere al gradului de satisfacţție. Avantajele funcţționale ale reabilitărilor protetice fixe și mobilizabile pe implanturi comparativ cu cele clasice, sunt atât de evidente încât aceste soluţții (indiferent de numărul de implanturi) sunt percepute terapii cu rata mare de succes în ceea ce privește eficienţța masticatorie cât și o drastică îmbunătăţțire a calităţții vieţții. Abilitatea pacienţților de a vorbi cu alţții beneficiul stabilităţțiii în fonaţție crește demnitatea pacientului geriatric, gradul de socializare. În plus, pacientul se transformă și la nivel psihologic, demonstrând reintegrarea cu succes în viaţța proprie cât și în relaţție cu ceilalţți. Aceste

realizări fac ca toate amintirile suferinţțelor de pe parcursul planului de tratament să fie complet uitate. Pacienţții protezaţți mobil clasic, prezintă limitarea intrinsecă ireversibilă a funcţțiilor aparatului dento masticator, iar adaptarea cu o proteză mobilizabilă care este atât de diferită de dentiţția naturală este deseori foarte grea chiar dacă din punct de vedere estetic corespunde foarte bine. Gradul de menţținere și echilibrul protezelor este direct proporţțional cu gradul de atorife al substratului osos al maxilarelor. Acceptarea și integrarea unei reabilitări protetice mobilizabile este graduala la pacienţții care trec prin diferite stadii de edentaţție parţțială comparativ cu pacienţții care devin edentaţți total brusc uneori intr-o singură ședinţță. Cu siguranţță mediul social din jurul pacientului joacă un rol important în acceptarea psihologică a unei proteze convenţționale. Dacă pacientul aparţține unui grup social în care majoritatea prezintă aceleași condiţții clinice, integrarea acestui tip de reabilitare protetică este mai simplă. În caz contrar, purtarea unei proteze mobile convenţționale este similară cu un coșmar. Practicienii ar trebui sa facă un efort de înţțelegere și compasiune mai mare vis avis de transformările produse de edentaţția totală care cel puţțin din punct de vedere estetic produce aspectul de profil de vrăjitoare.

Pe de altă parte, o proteză totală care nu are echilibru, amplifică modificările funcţționale produse de edentaţția totală și afectează uneori sever echilibrul emoţțional al pacienţților. Toţți specialiștii proteticieni au întâlnit în cariere lor, pacienţți care au refuzat proteza totală indiferent cât de bine și cât de riguros era realizată. Intolerabilitate protezei era dictată de factori subiectivi fără predictabilitate clinică. Noi chiar credem că tratamentul pe implanturi poate să fie ca o rază de soare pentru toţți oamenii care se găsesc în dificilul proces de depășire a traumelor produse de edentaţția totală. Cazurile care urmează a fi prezentate în continuare au acest scop concret al unei realizări tehnice simple cu rezultate predictibile. Această muncă depusă dorește să demonstreze rezistenţța noastră culturală legată de legende și modă în cadrul stomatologiei moderne/ Considerentul că milioane de pacienţți au fost trataţți cu succes cu reabilitări implanto-protetice este cea mai bună prezentare a serviciilor de calitate.

C APITOL 5

Semiotica Stomatologică

Nil sine magno Vita labore dedit mortalibus Orazio, Serm.,1,9,59-60 (Viaţța nu dă nimic muritorilor fără un efort foarte mare)

S ECŢȚIUNE 1

Semiotică stomatologică

interdisciplinară, trebuie să facă parte din examinarea de rutină mai ales în cazurile suspecte. De asemenea utilizarea clasificării riscului anesteziologic conform cu ASA (American Society of Anesthesiologists) poate fi un parametru util. Aceasta clasificare împarte pacienţții în trei categorii ASA1-fără afecţțiuni sistemice-pacienţți fără risc operator chirurgical

Pacienţții candidaţți la reabilitare protetică implantară, trebuie să îndeplinească cerinţțe minime pentru a putea fi incluși în fazele protocolului de lucru, fără a prezenta contraindicaţții locale sau sistemice. Cade în răspunderea clinicianului evaluarea condiţțiilor extrași intra-orale ale ţțesuturilor moi, ale morfologiei anatomice ale ariei interesate, și a condiţției de sănătate generală răspunzători pentru osteointegrarea și menţținerea acesteia.

Starea de sănătate generală a pacientului Tratamentul cu implanturi este un tratament de elecţție, iar pacientul nu trebuie expus nici unei circumstanţțe riscante. Discuţția ci pacientul, analiza profundă și detaliată a istoricului său medical, efectuarea testelor sangvine, colaborarea cu medicul curant de medicină generală sau colaborarea

ASA2-afecţțiuni sistemice ușoare-pacienţții pot fi supuși intervenţției chirurgicale după consultul preoperator cu medicul de familie și/sau medicul specialist ASA3-afecţțiuni sistemice moderate sau severe cu risc operator chirurgical din punct de vedere anesteziologic-pacienţți care trebuie respinși Această abordare chiar dacă nu are avantaje din punct de vedere legislativ, oferă informaţții eficiente privind cuantificarea riscului operator a pacienţților cu cazuri complexe. Diagnosticarea amănunţțită cu testări individualizate, în cazul grupului nostru de lucru prevede adiţțional investigaţții imagistice (OPG, radiografii craniene laterale, radiografii peri-apicale, fotografii intra și extra-orale fotografii din tinereţțe unde se văd dinţții și zâmbetul natural)și evaluarea testelor sangvine pe ultimele 6 luni.

Dacă pacientul nu are teste recente, recomandăm un protocol operativ minim prescris de clinician -hemoleucograma completă -Anti-strptolysina O (ASO) -proteina C-reactivă (CRP) Ionii serici, transferina, feritina -timpul de protrombina (PT) timpul parţțial de tromboplastină (PTT) -hemoglobina glucozilată

Analiza zâmbetului în trei stadii de intensitate, de la surâs la zâmbet larg, analiza simetriei și a liniei mediene, analiza orientării planului de ocluzie în zona frontală și zona laterală cu ajutorul planului Fox și a orientării faţță de planul lui Camper și orizontala de la Frankfurt plus documentarea imagistică. Orientarea planului de ocluzie în zona frontală și laterală trebuie corelate cu profilul pacientului la fel ca și cu alţți parametri cum ar fi linia curburii incizale și a marginii libere a buzei inferioare. Cititorul poate beneficia din tehnicile de evaluare utilizate la protezarea totală în cazul reabilitărilor pe implanturi.

-dozări parathormon (PTH) -dozări vitamina D

Examinarea intra- și extraorală Aceasta se realizează dupa un protocol standardizat ale cărui puncte principale le prezentăm în rezumat după cum urmează -Încadrarea în clasificarea anomaliilor scheletale Angle -Profilul facial Documentarea aspectelor estetice și funcţționale cu și fără proteze, fotografii din norma frontală și norma laterală cu și fără zâmbet.

Mușchii masticatori și articulația temporo-mandibulară Palparea mușchilor masticatori, ai mușchilor coborâtori ai mandibulei, a mușchilor sternocleidomastoidieni, a pântecelui anterior al digastricului și a musculaturii cervicale, este utilă pentru determinarea tendinţței spre disfuncţționalitatea ATM. Cunoașterea aspectelor patologiei fiziologice a sistemului masticator cum ar fi bruxismul, contactelor premature al interferenţțelor ocluzale sau al devierilor la deschiderea și închiderea gurii sunt de mare importanţță în alegerea planului de tratament, în determinarea DVO precum și alegerea materialului cel mai potrivit pentru restaurările ocluzale. 38

Toţți clinicienii dedicaţți îndeplinirii planului de tratament, ar trebui sa noteze informaţții referitoare privind durerea, salturile articulare, limitări funcţționale ale mișcărilor mandibulare, să cunoască prevalenţța și efectul disfuncţțiilor ATM corelat cu vârsta pacientului. Studierea parametrilor ocluzali proprii pacientului înaintea realizării tratamentului reconstructiv, este un factor important. Analiza semiotică a pacientului pe parcursul primei vizite anvizajează următoarele -conducerea canină sau de grup -posibile interferenţțe Aceste lucruri trebuie verificate înainte de realizarea planului de tratament.

parodontală, evaluarea atentă a gradului de mobilitate trebuie corelată cu gradul de igienizare personală și întreţținerea igienei orale pe lângă activitatea parafuncţțiilor. Biotipul filmului plăcii bacteriene, gros, subţțire etc., prezintă factori diagnostici diferenţțiali în alegerea tehnicii chirurgicale abordate cât și individualizarea tratamentului protetic. Chiar și nivelul cantitativ de mucoasă cheratinizată joacă un rol important în alegerea planului terapeutic. Autorii sunt de părere că o cantitate suficientă de mucoasă cheratinizată este benefică pentru dinţții naturali cât și pentru implanturi, și trebuie păstrată atunci când este prezentă și restaurată dacă este absentă. Vizibilitatea mucoasei fixe în zâmbet, este un factor suplimentar ca parametru în planul terapeutic.

Examinarea dinților restanți Se vor mai examina-suprafeţțele de uzură de la nivelul dinţților restanţți, micro-fracturile, raportul coroană-rădăcină, calitatea restaurărilor precedente. Orice indicaţție asupra tendinţțelor către eventualelor parafuncţții sunt necesare pentru prevenţția complicaţțiilor apărute la scurt timp.

Crestele edentate Studiul atent al înălţțimii osului, a lăţțimii crestei edentate este un parametru fundamental.

Examenul parodontal

Clinicianul nu trebuie să se încreadă evaluării prin inspecţție vizuală ci trebuie să măsoare folosind tehnici riguroase ca implică imagistică fără distorsiuni.

Vor fi evaluaţți toţți indicii parodontali și echilibraţți înaintea oricărei intervenţții chirurgicale implantare. Supravegherea

La maxilar, imaginile diagnostice, asigură informaţții utile referitoare la starea de sănătate a sinusurilor para-nazale, a 39

prezenţței anomaliilor anatomice ce pot rezulta în urma extracţțiilor traumatice sau a unor proceduri precedente invazive. Studierea crestei alveolare, duce la alegerea locului optim pentru situl implantar,în funcţție și de particularităţțile arcadei antagoniste.

C APITOL 6

Implanturi postextracţționale cu încărcare imediată Nihil recte sine exemplo docetur aut discitur. Columella De re rust.,11,1,4. (Nimic bun nu e predat sau învăţțat fără exemplificare)

S ECŢȚIUNE 1

Implanturi postextraţționale cu încărcare imediată

Tehnicile substitutive de înlocuire a dinţților uzaţți ai pacientului cu implanturi post-extracţționale și reabilitarea completă a arcadei prin protezare fixă cu încărcare imediată reprezintă o mare victorie în stomatologia reconstructivă Această procedură operativă prezintă câteva avantaje pentru pacient-în primul rând,acesta apreciază eliminarea protezării mobilizabile iar în al doilea rând,permite ca majoritatea timpilor de lucru să fie concentraţți pe parcursul unei singure vizite, datorită chirurgiei ajutate și asistate pe computer. Această vizită poate fi urmată de alte ședinţțe de retușuri simple comparativ cu cea anterioară.

Faza chirurgicală Posibilitatea extracţției unui dinte natural urmată de poziţționarea implantului în alveola post-extracţțională având o stabilitate primară,(descrisă de numeroși autori) are o rată mare de succes. Procedura de osteotomie permite utilizarea osteotoamelor rotative, a compactoarelor de os, a instrumentarului piezo și a unor tehnici combinate. Faza chirurgicală poate fi realizată prin efectuarea unui lambou standard, sau fără lambou. De asemenea, practicianul poate utiliza chirurgia asistată și ghidată prin computer. În toate tehnicile, planificarea atentă a pașilor de lucru de la analiza morfologie anatomice împreună cu analiza volumului osos disponibil permit simulări chirurgicale și constituie un instrument de diagnostic pentru practician. Implantologia post-extracţțională este un procedeu de încredere, dar prezintă riscuri și complicaţții care trebuie analizate și luate în considerare în fiecare caz în parte.

Indicații

Protezarea temporară în încărcarea imediată

În practica clinică, indicaţțiile încărcării imediate se adresează reabilitărilor complete ale arcadei, sau parţțiale, cu grad mare de afectare estetică.

Realizarea și plasarea în cavitatea bucală a restaurării temporare care reface estetica și funcţționalitatea este un punct critic al întregului proces.

Timpii de realizare și adaptare a restaurării protetice trebuie să respecte criterii de precizie, rezistenţță confort, în afară de montare corectă. Acesta este un punct critic chiar ăentru tehnicienii cu experienţță. Cu toate că unele școli sprijină ideea conform căreia este inutilă plasarea ueni ranforsări metalice în reabilitarea protetică fixă frecvent în practica clinică se folosește ranforsarea provizorie a restaurărilor protetice. De mult timp se crede că solidarizarea microprotezelor reduce micro-mișcările implanturilor și favorizează osteointegrarea. Totuși în practica clinică de rutină, utilizarea unei reabilitări rigide,temporare, cu infrastructură metalică pare să reducă incidenţța complicaţțiilor în termeni care privesc instabilitatea structurală a zonelor interconectate de aceasta, sau a segmentelor de corp de punte. În timp, terminologia și durata de lucru a reabilitărilor temporare a tot fost discutată în legătură cu încărcarea imediată. Există câteva modalităţți de încărcare-imediată, întârziată, anticipată sau precoce, faţță de timpul chirurgical care variază prin ore, zile sau săptămâni. Autorii sunt de părere că protezarea trebuie să aibă loc la șase ore după terminarea fazei chirurgicale pentru ca să se încadreze în încărcarea imediată. Pe de altă parte, protezarea temporară trebuie lasată pe loc pentru 6 săptămâni pentru a se obţține suficientă stabilitate a implantului.

Procedurile de implantare imediat post-extracţțională și încărcare imediată cu protezare temporară fixă, care e în general acrilică cu ranforsare metalică pot fi realizate prin variate metode-în ceea ce privește modalitate de ancorare pot fi cimentate sau înșurubate, sau menţținute cu sisteme speciale. În plus, pot fi fixate direct pe implant sau pe un bont protetic provizoriu. Clinic, utilizarea mai multor bonturi protetice ale platformei protetice care sa susţțină lucrarea temporară supra-gingival simplifică adaptarea lucrării temporare la ţțesutul moale după plasarea lucrării. Grupul nostru de lucru folosește anumite materiale pentru amprentarea intraoperatorie dupa inserţția implanturilor (Elite Implant, Zhermack spa, Badia Polesine (RO)Italia). Amprenta se ia intra-operator înainte de închiderea lambourilor, prin tehnica pick-up. Permite poziţționarea precisă a analogilor de laborator și realizarea imediată a modelului de lucru cu ghips cu grad mic de expansiune și câteva dispozitive adăugate. Este gata pentru realizarea protezării temporare imediate. Tehnicile și materialele pentru amprentarea intra-operativă sunt publicate în cartea Impronta in Implantoprotesi, editată în trei limbi în 2008. În plus, am efectuat recent un proiect de cercetare privind bonturile protetice universale Equator Profile care au fost proiectate special pentru aceste proceduri operative. Aceste 43

dispozitive, prezintă o serie de avantaje biologice și biomecanice care simplifică foarte mult fazele de lucru (OT Equator system, Rhein 83 srl Bologna Italia) Aceste bonturi universale permit clinicianului sa realizeze o protezare fixă sau mobilizabilă folosind orice tip de implant faără a fi necesară deșurubarea vreunui component. De fapt, acest bont se înșurubează în implant în timpul chirurgical, și nu este necesară îndepărtarea sa în timpul fazelor ulterioare. Lucrarea proteică temporară și cea definitivă prezintă același sistem de ancorare compus din două părţți-un șurub de conectare și un inel plasat subecuatorial numit Seeger sping. Seegerul asigură o menţținere funcţțională,elastică și sigură care este foarte eficientă și care previne deșurubarea lucrării protetice. Această filozofie de lucru elimină utilizarea bonturilor protetice provizorii, elimină retracţția apicale ale ţțesutului conjunctiv de la nivelul inserţției epiteliale și permite clinicianului optarea a diverse tipuri de reabilitări protetice în foarte multe situaţții clinice chiar în cazuri de disparalelism mare între implanturi. Secţțiunea cazuri clinice va defini mai bine indicaţțiile obiectivele și principiile acestei folozofii de lucru.

S ECŢȚIUNE 2

Prezentare de Caz 1

S ECŢȚIUNE 3

Prezentare de Caz 2

S ECŢȚIUNE 4

Prezentare de Caz 3

C APITOL 7

ÎNCĂRCAREA ÎNTÂRZIATĂ

Magno ubique pretiovirtus aestimatur Valerio Massimo 5,4,1. (Oriunde virtutea este apreciată)

S ECŢȚIUNE 1

INCĂRCAREA ÎNTÂRZIATĂ A IMPLANTURILOR

Indicații Încărcarea întârziată a implanturilor este un subiect de discuţție larg dezbătut în literatura de specialitate în ultima decadă. Indicaţțiile și contraindicaţțiile acestei terapii sunt descrise pe larg în foarte multe cărţți cu subiect dedicat implantologiei, sunt incluse în curicula universitară a tuturor centrelor universitare din lume, împreună cu clasificarea clasică și criteriile de evaluare a cantităţții și calităţții patului osos receptor. Din acest motiv nu vom face o dezbatere pe această temă. Terapia implantară, are câteva aspecte particulare importante care au revoluţționat istoricul clinic al multor pacienţți și au dat o mare satisfacţție multor practicieni- nu este o terapie dependentă de vârsta pacientului sau de patologii cronice de tipul afecţțiuni scheletale cronice, diabet controlat sau maladii cardiovasculare. Mai presus de toate, implanturile nu necesită

tratament susţținut prin medicaţție farmaceutică decât în cazuri foarte rare. Totuși, deseori clinicianul consideră că este prudent să aplice protocolul original recomandat de Branemark care propune vindecarea implantului înainte de încărcare. Acestea sunt situaţții clinice în care există factori locali cu potenţțial de reducere a stabilităţții primare a implanturilor sau în situaţțiile aplicării procedurilor GBR sau GTR. Tehnicile de solidarizare intraorală a implanturilor cum ar fi sudura intrabucală par să ofere noi contribuţții acestui subiect, și cu siguranţță pe viitor vor contribui la reducerea indicaţțiilor anterioare. În prezent, reabilitarea arcadei maxilare și a celei mandibulare sunt realizate prin proceduri ușor diferite. În cele din urmă, motivele care determină clinicianul la prudenţță în ceea ce privește încărcarea implantului, sunt corelate cu volumul insuficient al masei osoase, în special cu lipsa stabilităţții primare a implantului, necesitatea efectuării regenerării osoase ghidate GBR, absenţța cerinţțelor estetice sau funcţționale în edentaţția parţțială sau preferinţțele specifice chirurgului. În clinica noastră,criteriul diagnosticului diferenţțial analizează calitatea masei osoase, în ceea ce privește stabilitatea primară a implantului.

Știm că acesta este un criteriu practic subiectiv dar cu toate acestea acest criteriu oferă în majoritatea cazurilor rezultate clinice predictibile. De asemenea, pe baza datelor din literatura de specialitate am dezvoltat o preferinţță clară în favoarea încărcării imediate a implanturilor. Rezervăm încărcarea întârziată cazurilor în care se plasează implanturi scurte atât la maxilar cât și la mandibulă ( înălţțime sub 8mm), cazuri în care se plasează implanturi în zona posterioară maxilar și mandibular cazuri în care se face concomitent și sinus-lift, cazuri în care se inseră implanturi în regiunea tuberozitară, la nivelul osului palatin sau pterigoid. În aceste situaţții, protezarea provizorie este foarte importantă și necesită atenţție deosebită, realizându-se protezare provizorie mobilizabilă și căptușire cu materiale reziliente din clasa siliconilor sau PMMA soft. Perioada de valabilitate a utilizării materialelor de captușire reziliente variază între un minim de 6 saptamâni până la maxim 3 luni. Este necesară o întreţținere specială care întârzie protocolul operaţțional și de obicei se asociază cu frecvente accidente de fracturare a reabilitării protetice de către pacient pe durata utilizării. În mod normal, adaptarea tisulară obţținută cu materialele de căptușire rezilientă trebuie repetată după al doilea timp chirurgical până la vindecarea completă a tesuturilor peri-implantare.

Din acest motiv, in special în cazul pacienţților fără afecţțiuni musculo-scheletale sau ale articulaţției temporo-mandibulare (TMJD),preferăm în majoritatea cazurilor să apelăm la încărcarea imediată pentru zona frontalp ţți încărcarea întârziată pentru zona laterală. În acest scop, protezarea temporară se va face în concordanţță cu principiile arcadei scurtate (SDA). Acest lucru este foarte apreciat de către pacient fiind asociată cu faza post-operatorie, fără complicţții de fracturi, leziuni de decubit sau reguli de întreţținere speciale. Reducerea eficienţței masticatorii pe perioada celor 6 săptămâni consecutive timpului chirurgical este compensata psihologic de către pacient care resimte avantajele unei restaurări fixe versus a uneia mobile încă din prima zi. În ceea ce privește reabilitarea protetică protocolul nu se schimbă și urmărește aceleași obiective pe care le-am prezentat în capitolele anterioare.

Refacerea tratamentul protetic Problemele clinice asociate tratamentului protetic, reprezintă un capitol important în implantologie. Totul se concentrează pe câteva particularităţți pe care clinicianul trebuie să le ia în considerare pentru a asigura longevitatea tratamentului. În practica clinică, refacerea tratamentului protetic pe implanturi este diferită și complet separată de eșecul implanturilor care este rar și dificil de tratat, și de retratarea 73

unui esec întârziat, care în general este mai ușor de manageriat. Cauzele esecurilor pot fi tehnice sau mai degrabă legate de realizarea structurală a lucrării protetice sau a bonturilor protetice sau pot fi de cauză biologică asociate frecvent cu cariile, boala parodontală sau peri-implantitele. Echilibrul complex între factorii clinici, capacitatea financiară redusă precum și constrângerile pacientului au avut ca rezultat dezvoltarea unei protezări de tranziţție care poate fi numită protezare provizorie de lungă durată care reabilitează parţțial arcada maxilară și reabilitează definitiv arcada mandibulară. Seria de cazuri în care au fost păstrate și resturi radiculare poate fi privită ca un compromis care are scopul de a da satisfacţție pacientului fără a limita reabilitarea protetică în cazul în care acestea se vor pierde. Această capacitate unică din punct de vedere clinic, practicanul poate deţține avantaje semnificative, utilizând bonturile protetice universale EP.

S ECŢȚIUNE 2

Prezentare de Caz 1

S ECŢȚIUNE 3

Prezentare de Caz 2

S ECŢȚIUNE 4

Prezentare de Caz 3

S ECŢȚIUNE 5

Prezentare de Caz 4

100

101

102

C APITOL 8

EQUATOR PROFILE BONT UNIVERSAL Semper inops quicumque cupit Claudiano In Rufin 1,200. (Cel care vrea prea mult e mereu sﾄビac)

S ECŢȚIUNE 1

Equator profile Bont Universal-indicaţții obiective și principii

Introducere

Multi autori au discutat despre avantajele reabilitărilor protetice înșurubate versus cimentate. În orice caz, avantajul reabilitărilor pe implanturi îl reprezintă posibilitatea refacerii în cazul în care apar complicaţții tehnologice sau biologice (Gervais MJ si colab 2007). Aceste complicaţții sunt obișnuite indiferent de experienţța clinicianului. Literatura de specialitate se referă a la o gama largă de posibilităţți de îndepărtare a restaurărilor protetice pe implanturi- șuruburi de fixare direct în implant, șuruburi ocluzale, șuruburi laterale, tipuri de zăvor, conexiuni telescopice, șuruburi pentru îndepărtarea lucrărilor cimentate printre altele.

Totuși, mobilizarea lucrării protetice poate reprezenta un dezavantaj în termeni de costuri și dificultate de realizare tehnică mai ales în cazuri de disparalelism mare între implanturi. În plus, accesul la șuruburi poate crea un impediment estetic în zona frontală sau poate submina rezistenţța dinţților artificiali. Unii autori consideră că lucrările cimentate sunt superioare datorită adaptabilităţții mai bune a structurii metalice, eliminarea problemelor cauzate de deșurubarea șuruburilor de fixare, rezistenţța dinţților artificiali fie că sunt faţțete din compozit sau materiale ceramice. Noi am evaluat atent raportările din literatură care susţțin superioritatea lucrărilor cimentate dar nu am o confirmare bazată pe evidenţță știinţțifică.

În ceea ce privește tratamentul pacienţților cu venituri mici este absolut necesară existenţța posibilităţții reparării protezei la un preţț de cost rezonabil. Datorită schimbărilor dinamice de la nivelul cavităţții orale, evaluarea periodică scade riscul apariţției complicaţțiilor.

Pe baza acestor elemente se bazează propunerea terapeutică pe care am creat-o și care urmează a fi prezentată în următoarele paragrafe. 104

Înainte Am obţținut o nouă alternativă de bonturi protetice universale care simplifică procesul terapeutic, îl fac mai ieftin, funcţțional accesibil tehnologic și pentru tehnicieni mai puţțin experimentaţți în ceea ce privește secvenţța manoperelor diferitelor prototipuri protetice. Colaborarea zilnică cu studenţții și colegii asistenţți universitari, ne-au dat ocazia sa reflectăm mai mult la dificultăţțile care pot să apară în timpii operatori chirurgical și protetic. Dificultăţțile pot să apară datorită necunoașterii teoretice a componentelor unui implant, a diferenţțelor între diferite mărci de implant aflate pe piaţță. Acest lucru poate cauza probleme zilnice în momentele când este nevoie a fi comnadate diferite kituri protetice. În plus, deseori tehnicienii dentari sunt dezorientaţți de complexitatea majorităţții cataloagelor cu produse de implantologie și lipsa recomadărilor potrivite pentru componentele incluse in ele. În continuare, am dori să subliniem, ca multe din specificaţțiile create de producători, (particularităţți ale bonturilor protetice-pentru protezarea mobilizabilă de exemplu) nu mai sunt necesare. Credem că a sosit timpul pentru a reface designul sau a realiza un bont protetic universal care sa fie capabil sa depășească aceste bariere și să permită clinicianului și tehnicianului să aibă un control mai bun asupra fazelor operaţționale fără ca acest lucru să însemne nerespectarea principiilor tradiţționale.

Bontul protetic Equator System a fost creat mulţțumită colaborării autorillor cu centrul de Cercetare și dezvoltare OT Dental Studio/R&D Rhein 83.

Biomecanica și ergonomia Bontului Protetic Equator Acest bont protetic universal a fost creat pornind de la sfera OT CAP cu diametru normo (Rhein 83 srl, Bologna, Italia). Modificarea semnificativă a constat în eliminarea din design a gâtului sferei și a jumătăţții supra ecuatoriale (de unde denumirea de Equator), apoi modificarea centrului sferei prin plasarea unui filet pentru șurubul de fixare a lucrării protetice. Acest tip de bont poate fi fabricat pentru orice tip de implant care permite realizarea unei platforme protetice fixe sau mobilizabile. În plus, bontul Equator este fabricat și pentru variante de utilizare pe dinţți naturali fiind prevăzut cu un tip special de conexiune care va fi prezentat ulterior. Bontul universal, are două părţți componente distincte-un corp cilindric care permite conexiunea cu orice tip de implant și un capăt sferic modificat care servește drept conexiune protetică și care poate funcţționa diferit în funcţție de alegerea tipului de restaurare protetică propusă de clinician. Astfel încât, un component individual poate funcţționa atât ca sistem de menţținere unic cât și ca bont multifuncţțional putând fi 105

utilizat în majoritatea tipurilor de supraproteze pe implanturi mobile sau fixe. Capătul retentiv al bontului oferă menţținere prin conexiunea elastică intermediată de matricile convenţționale de nailon sau de catre noile tipuri de inele acetalice deschise numite inele Seeger, care deja au o utilizare îndelungată în mecanica de precizie. Acest tip de inel este prevăzut cu capacitate retentivă reglabilă și asigură o excelentă stabilitate a bontului protetic. În reabilitările fixe, previne deșurubarea bontului protetic. Eficienţța inelului Seeger referitor la prevenţția deșurubării, a dus la clasificarea sa în categoria conexiunilor principale conform cu clasificarea lui G.Paes de Barros Carrilho si da binon pentru conexiunile cu hexagon extern. Etapele experimentale au studiat capacitatea medie de rotaţție și au corelat-o cu codurile procedurale de înșurubare și deșurubare manuale în trei faze. Acest lucru confirmă că independent de tipul de implant, bontul protetic universal asociat cu inelul Seeger a demonstrat prevenirea deșurubării șuruburilor protetice într-un procent semnificativ mai mare decât grupul de control fără inelul Seeger. Astfel încât, cuplarea inelului Seeger cu gâtul bontului Equator a demonstrat clinic o capacitate surprinzătoare de compensare unor grade mari de disparalelism și au oferit garanţția eliminării complete a tensiunilor între componentele lucrării protetice după montare.

Pe parcursul fazelor experimentale clinice cu pacienţții actuali această caracteristică s-a evidenţțiat ca una din particularităţțile procedurii devenind un avantaj clar comparativ cu alte mărci producătoare de pe piaţța actuală. În final,șurubul protetic plasat în capul sferei completează menţținerea în mod similar metodelor analoage oferite de alte bonturi multifuncţționale de pe piaţță, dar prezentând o diferenţță originală care poate fi utilizată în funcţție de criteriile ce urmează a fi descrise în paragrafele următoare.

Indicații ! Lucrări protetice tip punte Seeger pe implanturi ! Supraproteze pe bara Seeger ! Supraproteze pe bonturi individuale ! Proteze mobilizabile parţțiale scheletate ancorate pe implanturi

Avantaje Protocolul de lucru al bontului protetic Equator are o caracteristică unică faţță de alte sisteme de pe piaţță-ia în considerare realizarea fazelor clinice ale reabilitării protetice pe implanturi ca și cum ar fi o lucrare de înaltă precizie 106

mecanică, producătorul acestui sistem fiind capabil sa ofere clientului un produs perfect individualizat. De fapt, deseori stomatologii și tehnicienii dentari sunt constrânși de numarul mic de varinate de bonturi protetice disponibile care îi forţțează să-și adapteze cazurile clinice neobișnuite la catalogul disponibil fiind lipsiţți de posibilitate individualizării precise a pieselor utilizate. Această standardizare are motive comerciale însă cazurile clinice întotdeauna trebuie personalizate. S-a luat decizia de realizare a unei metodologii universale producându-se acest bont protetic universal Equator valabil pentru orice tip de implant și orice înalţțime gingivală. În funcţție de cerinţțele cazului clinic producătorul poate fabrica chiar și piese unice contribuind la personalizarea protetică a cazului atât de necesară în situaţțiile clinice atipice. 1.

Simplitatea utilizării

În toate aceste aplicaţții, protocolul impune proceduri complete operaţționale care să soluţționeze cazul în 2 sau maxim 3 întâlniri cu pacientul. Factorul ergonomic al timpilor operatori între cabinet și laborator este reglat de controlul riguros al timpilor operatori. 2. Respectarea lățimii biologice a bariere implanto-mucozale Procedurile recomandate presupun înșurubarea bontului universal în interiorul implantului pe parcursul primului timp

chirurgical sau al celui de-al doilea și lăsarea sa pe loc fără al mai îndepărta în fazele ulterioare de lucru. Suprafaţța de titan a bontului va contribui la menţținerea conexiunii desmozomale conjunctive la nivelul joncţțiunii peri implantare. Acest lucru permite dezvoltarea unei bariere muco-epiteliale în jurul bontului protetic, care nu va mai fi distrusă pe parcursul fazelor de lucru de realizarea a lucrării protetice. Noi considerăm că respectarea barierei muco-implantare definită ca lăţțime biologică reprezintă unul din punctele forte în preveni rea rezorbţției osoase peri implantare. Am încercat obţținerea acestor deziderate din două motive-ergonomie în managementul cazului clinic și respectul biologic la nivelul interfeţței delicate în concordanţță cu studiile pe animale realizate de Abrhamsson.

Pasivitatea structurii metalice protetice

Una din problemele cele mai obișnuite tehnice ale protezării pe implanturi a fost precizia și conexiunea comparativ cu obţținerea industrială a altor componente protetice prefabricate. Pasivitatea structurii metalice protetice la nivelul bonturilor a fost atribuită prelucrării mecanice pentru mult timp. Pe de o parte s-a crezut ca părţțile realizate prin turnarea unei machete din ceară au prezentat cele mai multe probleme. Acest crez a dus la dezvoltarea unor metode hibride de realizarea unor bonturi prefabricate lipite la structura metalică protetică având ca scop principal creșterea preciziei. În plus, industria a propus variate metode de fabricare în 107

vederea obţținerii pasivităţții una din ele fiind erodarea electrică, sau sudura laser la rece sau diverse alte tehnici. Proiectul care implică bontul Equator, a dorit obţținerea unui design care sa fie adaptat pentru o gamă largă de reabilitări protetice fixe sau mobilizabile pe implanturi care să fie complet pasive odată inserate, având drept conexiune inelul Seeger, fără a fi influenţțată de marjele de erori tehnice sau de gradul de disparalelism între implanturi. Clinicianul, luând în considerare secţțiunea longitudinală a complexului bont protetic reabilitare protetică va observa cum elementul de stabilitate îl reprezintă adaptarea marginală perfectă de la nivelul bontului protetic menţținut în poziţție centrală de către inelul Seeger fixat în poziţție la rândul său de șurubul de fixare ce trece prin coroană. Această particularitate a pus în discuţție câteva puncte critice privind longevitatea punţților Toronto bridge după o perioadă de 20 de ani de utilizare clinică. De fapt creșterea incidenţței fracturilor corpului acestor restaurări se datorează utilizării aliajelor nobile. Pe de altă parte, în studii consecutive, (confirmate și prin experienţța noastră clinică), piesele realizate din titan comercial pur nu sunt scutite de aceste neplăceri colaterale mai ales în zonele extensiilor. In final costurile de realizare prin tehnologiile CAD CAM și tehnicile industriale de pasivizare din prezent par sa limiteze raspândirea acestor metode dar ele rămân aplicabile tehnicii Equator.

Eficiența conexiunii mecanice

Clinicianul paote decide să realizeze o lucrare protetică fixă sau mobilă utilizând acelașii bont protetic. În cazul reabilitărilor protetice mobilizabile, sistemul de menţținere mecanic poate beneficia de faptulc a exista o gama largă de matrici interschimbabile cu grade diferite de retenţție marcate coloristic. Daca cazul clinic reclamă sprijin rezilient se pot folosi OT Cap convenţționale. Pe de altă parte, dacă se preferă o retenţție mai bună, capele de nailon Equator pot sa fie folosite. În cazurile lucrărilor fixe, inelele acetalice Seeger care sunt subţțiri și cu diametru deschis și oferă menţținere fiind menţținute pe loc de porţțiunea subecuatorială a bontului Equator. Materialul are memorie elastică astfel încât după o eventuală lărgire pentru a trece de diametrul bontului sa revină la dimensiunea iniţțială când ajunge în poziţție în jurul gâtului bontului Equator. Este recomandată orientare deschiderii inelului către direcţția de disparalelism a implantului pentru a facilita inserţția și dezinserţția lucrării ptotetice. Astfel clinicianul beneficiază de oportunităţți suplimentare-posibilitatea modulării capacităţții de retenţție a inelului Seeger prin scurtarea lungimii braţțelor retentive cu un bisturiu. Acest detaliu particular permite realizarea restaurărilor complete ale arcadelor dentare fixe pe implanturi eliminând frezarea dinţților artificiali în zonele estetice. 108

Acest cu ajutorul acestui sistem de ancorare clinicianul și tehnicianul nu mai sunt nevoiţți să realizeze orificii de acces pentru fiecare implant individual ci vor putea plasa în mod convenabil șuruburile modificând designul după necesităţți. De asemenea, există posibilitatea adăugării de șuruburi suplimentare acolo unde se dorește, în funcţție de caz. În cazul unei planificări de tipul punte Toronto pe șase-opt implanturi, este posibilă inserţția a 8 inele Seeger și a doar 4 șuruburi protetice. Se poate întâmpla în zona posterioară pentru evitarea realizării orificiilor de acces în zona dinţților frontali, astfel încât se plasează inele elastice Seeger pentru realizarea menţținerii în zona frontală. În clinica noastră, conexiunea elastică a permis o reducere semnificativă în timp, astfel încât atât clinicienii cât și studenţții sunt capabili să realizeze probe intermediare a prototipurilor protetice fără să mai înșurubeze și să deșurubeze nimic, folosind aceleași manopere clinice ca și pentru dinţții naturali. Dezavantaje Metoda nu permite plasarea unui component anti rotaţțional astfel încât nu este indicată pentru restaurările uni dentare. Acestea vor fi rezolvate într-o manieră implantologică clasică. În plus acest sistem a fost creat pentru restaurările protetice înșurubate. Un proiect de cercetare este în curs de desfășurare, privind tipul de componente utilizabile în restaurările cimentate pe implanturi. 109

Fig. 1: Bont protetic Equator pe un implant mezial, și pe o capă turnată pe o radăcină naturală. Bont Equator pe o capă pe rădăcină naturală.

Bont Equator pe un implant.

110

Fig 2- Bont Equator cu matrice retentivă în cadrul unei suprarpotezări Aceasta secţțiune face parte dintr-o restaurare mobilizabilă parţțială pe implanturi (IR_RPD).

Matrice retentivă din Nailon.

Partea retentivă a bontului Equator. Ase nota dimensiunea redusă a părții retentive comparativ cu dimensiunea dintelui.

111

Fig 3-Reabilitare fixa mandibulară pe implanturi-folosirea inelelor snap permite realizarea unei reabilitări mobilizabile sau fixe. Clinicianul poate alege localizarea orificiilor de acces în câteva puncte convenabile. Orificii pentru șuruburile pasante.

Inel Seeger, un bont fără orificiu pasant pentru șurub-inelul snap este suficient pentru retenție.

112

Fig 4 Aspect bonturi Equator la o luna de la timpul chirurgical.

Equator Abutment.

Starea tesuturilor moi aratÄ&#x192; lipsa inflamaČ&#x203A;iei.

113

Fig 5 Bontul protetic Equator cu și fără inelul Seeger.

Bontul de titan este cimentat la rama metalică din Cr-Co.

Inelul Seeger plasat la nivelul bontului protetic Equator System.

114

Fig 6 modelul funcţțional a unei duble reabilitări folosind sistemul Equator.

Punte totală Equator Seeger Bridge-în această poziție particulară nu există orificiu de acces pentru șurubul de fixare.

Puntea Seeger Bridge este complet pasivă pe analogii de laborator.

115

Fig 7 Bontul Biologic OT Equator, absenţța unei comunicări între capul extern al bntului și interiorul implantului reprezintă un avantaj biologic deoarece reduce contaminarea din cavitatea bucală, proliferarea bacteriană in interiorul implantului, și favorizează dezvoltarea conexiunii desmozomale protejând legătura epitelio-implantară.

Margine gingivală

Conexiune desmozomală

Conexiune conjunctivă

116

C APITOL 9

DISPARALELISMUL IMPLANTURILOR

Est quoque cunctarum novitas carissima rerum Ovidio Ex Ponto 3,4,51. (Noutatea este cel mai drag lucru din toate)

S ECŢȚIUNE 1

DISPARALELISMUL IMPLANTURILOR

Introducere Frecvent în practica clinică este necesară utilizarea implanturilor angulate iar corectarea gradului de disparalelism este un factor care complică mult situaţția clinică și manoperele de realizare clinic-tehnică atât pentru clinician cît șipentru tehnician. Van Kampen a subliniat încă de acum 10 ani că angulaţția implantului poate compromite menţținerea sistemelor de ancorare singulare. În plus, a fost descris cum în situaţțiile implanturilor angulate forţțele ocluzale pot genera un stres mecanic care să depășească capacitatea de rezistenţță a șuruburilor de fixare. Utilizarea conceptului All on for sau All on six pentru restaurările maxilare respectiv mandibulare folosind implanturi înclinate cu tehnicile dedicate,se face în graniţța unor protocoale standardizate care folosesc bonturi realizate

special pentru corectarea disparalelismului în cazurile de încărcare imediată. Obiectivul este reducerea segmentului în extensie care este descris ca un avantaj în această procedură operaţțională. Bonturile angulate permit corectarea unui grad de disparalelism între 17 și 30 de grade. Totuși costurile crestute limitează utilizarea acestora. Implanturile angulate au o rata de succes similar implanturilor convenţționale. Nu poate fi negat faptul că managementul clinic intra operator al acestor bonturi este dificil chiar și pentru practicienii cu experienţță. Obiectivul nostru a fost încercarea înlocuirii acestora cu bonturi normale convenţționale în cazurile clinice cu implanturi angulate, folosind bonturile universale Equator. Am studiat această situaţție problematică profund și am ajuns la concluzia că rezolvarea gradului de disparalelism trebuie sa fie obiectivul principal pentru bonturile universale aplicabile în orice condiţții și situaţții atipice extreme. Am pus la dispoziţție o gamă largă de bonturi cilindrice pentru aceste cazuri indicate în mod special pentru grade de disparalelism mai mare de 45 de grade ale căror experimentare in vitro s-a terminat în mai 2012. Aceste bonturi au un bizou de 50 de grade la nivelul circumferinţței cilindrice care permite inserţția lucrărilor protetice în cele mai atipice situaţții. După experimentările in vitro, pe simulări de disparalelism, am continuat faza de experimentare clinică a cazurilor pe care 118

le vom prezenta în acest capitol. Aceasta a permis multe avantaje în rezolvarea cazurilor cu disparalelisme între implanturi în cazuri extreme atipice., oferind soluţții protetice convenabile.

Film 9.1 Disparalelism Extrem

Mulţțumită generozităţții instituţțiilor tehnice, inginerii au realizat o cercetare și au dezvoltat un instrument simplu de măsurare a cazurilor extreme de disparalelism la Centru de cercetare și dezvoltare Rhein 83 Bologna Italia. Acest lucru a facilitat masurătoare exactă și eliminarea surselor de erori, obţținându-se date realistice de evaluare. Având în vedere acest scop vă prezentăm câteva situaţții de disparalelism extrem, chiar dacă nu sunt cazuri care se întâlnesc frecvent în practică, dar reprezintă un grup pilot pe care s-a realizat experimentarea clinică. Bontul protetic biologic OT Equator are multe avantaje care-I permit rezolvarea cazurilor atipice si de disparalelism extreme.

119

S ECŢȚIUNE 2

Prezentare de Caz 1

120

121

S ECŢȚIUNE 3

Prezentare de Caz 2

122

123

124

125

126

127

128

S ECŢȚIUNE 4

Prezentare de Caz 3

129

130

131

132

133

S ECŢȚIUNE 5

Prezentare de Caz 4

134

135

136

137

S ECŢȚIUNE 6

Prezentare de Caz 5

138

139

140

141

142

C APITOL 10

PROCEDURI OPERAŢȚIONALE ȘI TEHNICI DE AMPRENTARE

Curiosus spectator excutit singula et quaerit Seneca,Nat.quaest.praef.,11. (Observatorul avid de cunoaștere caută și studiază în amănut fiecare lucru mic)

S ECŢȚIUNE 1

Proceduri operaţționale și tehnici de amprentare

Nimeni nu trebuie să creadă că tehnicile prezentate în textul de faţță sunt aplicabile tuturor cazurilor clinice sau ca pot înlocui toate protocoalele clasice. De asemenea am decis să prezentăm și din greșelile noastre cu consecinţțele colaterale ale unora din alegerile noastre și suntem deschiși discuţțiilor în viitor despre orice subiect legat de aplicaţția clinică a procedurilor. În capitolul final sunt prezentate două cazuri tratate pas cu pas pentru introducerea managementului tehnologiei dentare și criteriile de alegere a soluţțiilor implicate.

Această carte a fost scrisă din convingerea noastră că procedurile protocolului proteic trebuie să fie cât mai simple practice și predictibile pentru orice operator.De asemenea în lumina crizei economice se impune un stil adaptabil, în zilele noastre nici unui practician nu-i mai este permis să ignore solușiile preotice sociale. Această carte critică convinverea conform căreia protezarea socială este mobilizabilă și ieftină iar cea pe implanturi este scumpă. Există multe alternative pe care ingineria chimică și mecanică le experimentează de mulţți ani de zile cu succes. Invităm cititorul sa ia în considerare avantajele mecanice și biologice ale celor câteva proceduri noi, care pot reduce timpul de lucru, stresul practicianului și disconfortul pacientului.

Contribuţția colegilor noștri tehnicieni dentari a fost extrem de valoroasă și multe din caracteristicile componentelor Equatorului au apărut din discuţțiile cu ei și din ingeniozitatea lor. Am avut suport industrial pentru implementarea proiectului de cercetare implantologic și am avut posibilitatea executării experimentelor in vitro și in vivo a majorităţții materialelor pe care le veţți vedea utilizate. Fără ei, această carte electronică nu ar fi fost scrisă nici tradusă în șapte limbi și mai presus decât atât nu ar fi putut fi oferită gratuit. Cititorul ar trebui totuși să ia în considerare valoarea experimentală a cazurilor prezentate și în baza acestui lucru au fost selectate spre prezentare cazurile din ultimul capitol.

144

Cu siguranţță că multora dintre marii practicieni stomatologi și/sau tehnicieni dentari sau liderilor de opinie academică li se va părea că unele din soluţțiile prezentate sunt controversate însă noi ne-am propus să îmbunătăţțim calitatea vieţții pacienţților noștri, deseori aplicând soluţții pe care le-am propune oricând și apropiaţților noștri, deoarece crezul nostru este că într-o profesie atât de dificilă cum este a noastră este folositor să respectăm diversitatea opiniilor menţținându-ne mintea deschisă către noi abordări profesionale.

Tehnici de amprentare în reabilitarea implantară

Aproape toate cazurile clinice prezentate în continuare au fost urmărite pe o perioadă de cel puţțin 5 ani.

Amprente pre chirurgicale

Amprente chirurgicale sau intra operatorii

În acest răstimp am prezentat procedurile cât și datele preliminare la 6 congrese consecutive IADR –International Association for Dental Research, în Miani (USA), Barcelona (Spania), San Diego (USA), Foz de Iguacu (Brazilia), Seattle (USA) Cape Town (Africa de Sud), și au fost publicate în Journal of Dental Research si în cel puţțin 20 de conferinţțe naţționale. Mulţți medici dentiști și tehnicieni dentari au testat procedurile cu rezultate excelente. Sperăm că eforturile noastre să aibă o contribuţție pozitivă pentru cititorii acestei cărţți.

Introducere Procedurile operaţționale necesare pentru reabilitarea protetică implantară a unui caz, sunt variate și pot fi clasificate conform cu gradul de dificultate în trei mari grupe corespunzător cu fazele cazului clinic

3. Amprente post chirurgicale, luate după vindecarea completă a ţțesutului gingival peri implantar Gradul de fidelitate a amprentelor este influenţțat de o gama largă de factori cum ar fi alegerea materialului,și manevrarea lor, tehnica de amprentare, alegerea designului lingurii de amprentare, gradul de deformare a materialului de amprentă, retenţția materialului în lingură, grosimea și îndepărtarea amprentei,temperaturile care determină modificarea amprentei, materiale de decontaminare și durata imersiei, materialele din care se fac modelele și compatibilitatea lor cu materialul de amprentare. (Hoyos et al, 2011) Mai departe, eliminarea mobilităţții dentare care este strâns corelată cu lăţțimea ligamentului parodontal, va crește gradul de precizie ca și în cazul restaurărilor fixe pe implanturi (FPD). 145

Lingurile de amprentare individualizate, personalizate au un rol cheie-permit calibrarea grosimii materialului ceea ce permite contracţția uniformă a acestuia. Pe de altă parte lingurile standard universale pot determina tragerea heterogenă a materialului datorită diferenţței de grosime a elastomerului, chiar dacă aceste liguri sunt mai accesibile. În final rigiditatea lingurii de amprentare este factorul cheie în cazurile în care amprenta se ia cu silicon chitos. Referitor la tehnicile de lucru, există amprente într-un singur timp,în care se introduce o singură dată lingura în cavitatea bucală, cât și amprente de spălare, în doi timpi ăn care port amprenta ajunge să fie plasată în cavitatea bucală de mai multe ori, care necesită o vâscozitate specifică a materialului de amprentă pentru fiecare fază. Aceste ultime opţțiuni nu sunt folosite frecvent (cu toate că pot fi folosite în cazurile amprentelor de repoziţționare a implanturilor), datorită dificultăţții reinserării amprentei pentru al doilea timp. În protetica implantară, tehnica amprentării într-un singur timp este mult mai folosită. În acest caz, două materiale de vâscozităţți diferite, sunt plasate în cavitatea bucală-materialul cu viscozitate redusă pentru zona parodonţțiului, și cel de viscozitate mai mare este plasat în lingură ca factor de presiune. Hidrofilicitatea suprafeţțelor metalice a bonturilor de transfer este un facotr perturbator și în general se asociază cu dificultatea controlului umidităţții intrabucale. Posibilitaea interpunerii unui film de salivă sau de sânge între suprafaţța de transfer și materialul de amprentare (care în

general este hidofob) determină riscul mobilizării bontului de transfer pe parcursul fazei de montare a analogului în etapa de laborator, lucru careafectează profund procedura în special dacă amprenta se ia cu tehnica pick-up. Au fost create o serie de accesorii tehnice care au ca scop eliminarea acestui risc. Referitor la tehnica de amprentare pick-up, mulţți autori au descris procedee pentru îmbunătăţțirea retenţției mecanice a transferului sau unirea rigidă a transferurilor cu punţți inter implantare de rășină compozit sau ghips. În orice caz, chiar și materialele de solidarizare rigidă au limitări cum ar fi contracţția pe durata prizei materialului, sau expansiunea higroscopică care necesită măsuri de reglementare. Alţți clinicieni cred în precizia sudurii la rece intra bucale a transferurilor din titan, sau amprentarea digitală optică cu ajutorul tehnologiilor digitale care în afară de o perspectivă captivantă nu sunt accesibile utilizării de rutină. Grupul nostru de lucru, preferă în amprentarea multi implantară nesolidarizarea rigidă cu excepţția câtorva cazuri rare. Am realizat modificarea unor componente ale sistemului de amprentare pentru realizarea unor tehnici simple, pentru îmbunătăţțirea hidrofobicităţții transferului, și în general lucrăm cu materiale care-și menţțin proprietăţțile elastice și după priză. Aceste materiale au un avantaj major în timpul 146

îndepărtării de pe câmpul protetic, în special în cazurile multi implantare cu conexiune internă. Procedurile de clătire și decontaminare au fost standardizate după un protocol strict. Ghipsul folosit pentru turnarea modelelor, este astfel ales încât contracţția de polimerizare a materialului de amprentare să fie compensată de gradul de expansiune de priză a ghipsului. Suntem de părere că studiul materialelor și a modalităţților de utilizare, (deseori considerate Cenușăreasa în curricula de studii) ne oferă răspunsuri și rezultate excelente din punct de vedere al preciziei. Citirea instrucţțiunilor de utilizare a materialelor de amprentare și a celor din care se toarnă modelele trebuie privită ca instrucţțiunile de administrare a unui medicament, cu indicaţții contraindicaţții, efecte adverse sau colaterale și interacţțiuni posibile.

Amprente pre chirurgicale Amprentele pre chirurgicale se realizează in vederea obţținerii modelelor diagnostice necesare cazului, realizarea mock-upului diagnostic, a protezării temporare, a lingurilor individuale sau a ghidurilor chirurgicale. Conform cu reglementări recente, este recomandat ca fiecare operator să observe să dezvolte și să conserve modelele diagnostice chiar după finalizarea planului de restaurare

protetică într-o arhivă specială. Astfel se poate păstra situaţția clinică iniţțială și se poate discuta asupra conduitei terapeutice a clinicianului mai ales în cazul unei controverse legale. În mod tradiţțional, aceste amprente se iau cu material tip hidrocoloid ireversibil din obișnuinţță și datorită preţțului de cost scăzut. Mai recent,urmând cerinţțele frecventelor duplicări ale modelelor preliminare de studiu pentru terapia protetică implantară, s-a împământenit utilizarea Vinil Poly Siloxanilor (VPS) care prezintă avantaje multiple în ce privește stabilitatea dimensională, revenirea după deformări și gradul mare de precizie de redare a detaliilor. Cele mai moderne materiale de tip VPS permit și amprentarea în cazurile dificile cu mobilitate dentară fără riscul extracţției accidentale prin amprentare. Ca regulă, modalitatea de abordare este recomandată pentru ambele arcade. De fapt, existenţța arcadei antagoniste este de mare ajutor în managementul tratamentului implantar. Pe de altă parte, amprentările cu VPS permite redarea cu mare fidelitate c detaliilor, chiar mult mai bine decât prin tehnicile de amprentare în doi timpi. Permite de asemenea eliminarea defectelor superficiale de la suprafaţța modelului de ghips, lucru care nu se poate obţține de la majoritatea elastomerilor alternativi de pe piaţță. Conform cu protocolul nostru de lucru, amprenta diagnostică preliminară cu VPS, în lingură standard de oţțel poate fi păstrată pe întreaga perioadă a realizării și finalizării lanului de tratament protetic.

147

Prima turnare reprezintă obţținerea unui model diagnostic iar a doua este rezervată unor prelucrări pre tratament cum ar fi realizarea unui ghid chirurgical, a protezării provizorii sau în vederea altor obiective.

Amprentarea intra operatorie Această amprentă se ia cu lambourile deschise după plasarea implanturilor intraosos. Reprezintă un moment cheie în obţținerea protezării provizorii la încărcarea imediată a implanturilor. Permite verificarea directă de precizie a adaptării între bontul protetic și transfer. Acest tip de amprentare oeră multe avantaje operaţționale într-o perioadă scurtă de timp. Această tehnică se realizează cu materiale VPS sterile radioopace (Elite Implant, Zhermack spa Badia Polesine (RO) Italia), care au certificarea că pot fi utilizate în contact direct cu osul viu, sau cu periostul. Acesta a fost un subiect de discuţție al unei alte cărţți publicate în trei limbi străine în 2008 (Bortolini S, Consolo U, Rossi R IMPRONTA IN IMPLANTOPROTESI Testo Atlante. Teamwork media editore. Brescia 2008, ISBN/EAN: 9788889626047). Autorii au condus personal toate fazele experimentale clinice si pre clinice și au studiat direct și indirect toate testele toxicologice în colaborare cu Institutul de Patologie Generală a Universităţții Modena si Reggio Emilia sub direcţția

profesorului Roberta Tiozzo. Testele comparative dintre PVS al firmei Elite Zhermack și polieterii firmei 3M ESPE, și cei ai firmei Heraeus Kulzer s-au realizat pe trei culturi celulare diferite- 3T3,celule umane dermice, si fibroblaști gingivali. Această tehnică e aplicabilă facil în orice condţții clinice. După turnarea modelelor, se pot monta într-un articulator standard în scurt timp datorită înregistrării ocluziei. Procedeul permite realizarea unei protezări provizorii prin tehnica indirectă a ambelor arcade, cu ranforsare metalică încorporată în 2-4 ore în cazul situaţțiilor clinice cu încărcare imediată. Cazurile clinice descrise în această carte electronică demonstrează avantajele tehnicii și descrie instrucţțiunile de realizare pas cu pas. Binenţțeles că avantajele amprentării intra chirurgicale sunt evidente și pentru cazurile protetice implantare cu încărcare întârziată.

Amprentarea întârziată a implantelor Acest tip de amprentă este realizat după perioada de vindecare a ţțesuturilor periimplantare. În mod normal este necesară înregistrarea detaliată de precizie a zonei muco gingivale adiacente implantului. Modelele de ghips pot fi îmbunătăâite datorită materialelor pe bază de siliconi. 148

Amprentarea întârziată poate fi realizată în mai multe maniere și prin mai multe tehnici-cea mai des utilizată este tehnica pick-up cu lingură deschisă sau tehnica indirectă cu lingură închisă. Mulţți clinicieni preferă să utilizeze amprentare într-un singur timp în lingură unică cu sau fără tehnici de solidarizare a implanturilor folosind materiale rigide cum ar fi rășini compozit sau ghips. Cazurile cele mai solicitante sunt cele cu mulţți dinţți stâlpi și multe implanturi cu multe restaurări fixe. De fapt clinicianul are nevoie să managerieze tehnicile de retracţție gingivală,îndepărtarea salivei din câmpul operator și amprentarea tuturor bonturilor. Sunt foarte mulţți factori critici de luat în considerare pentru obţținerea unui nevel de precizie maxim al modelului de ghips. Clinicianul trebuie sa facă cerificările stndard de inserare corectă a componentelor în vederea amprentării. În plus, trebuie bine analizate prorpietăţțile materialului de amprentare cum ar fi coeficienţții de contracţție ai materialului tip VPS ales, modificările dimensionale ale amprentei în 24-48 de ore, coeficienţții de expansiune lineară ai ghipsului utilizat pentru realizarea modelului, timpul de priză, astfel încât să demulăm amprenta la momentul oportun fără a fractura dinţții restanţți. Sunt puţține companii care oferă clinicianului materiale cu un anumit specific pentru amprentare și turnarea modelelor astfel încât sa se compenseze contracţția cu expansiunea,

pentru a reduce cât mai mult discrepanţțele între situaţția clinică și cea de pe model. În fotogaleria ce urmează tehnicile de amprentare discutate în text vor fi bogat ilustrate.

Concluzii Niciodată nu am fost de acord cu tehnicile de cercetare invazivă aplicate experimental pe animale. Pe parcursul proiectului nostru de cercetare am decis sa nu realizăm testări pe animale. Decideţți voi dacă rezultatele sunt convingătoare. Scurtaţți cât se poate de mult etapele de execuţție protetică, faceţți-le eficiente, mai agreabile pentru pacient și pentru clinician ca prim scop. Simplificaţți timpii de lucru clinici și tehnici. Am lucrat cu pacienţții noștri și ne-am concentrat atenţția pe partea umană. Toate cazurile prezentate sunt ale unor pacienţți care au fost de acord li au fost mândri ca au participat la proiectul nostru experimetal cu bontul Equator. Am încercat să nu-i dezamăgim așa că această carte le este dedicată lor. Mai este dedicată cititoilor aceste cărţți electronice, primei noastre experienţțe ca editori, și în al doilea rând prietenilor 149

noștri tehnicieni dentari care au împărtășit cu noi din experienţța lor, lor le este dedicat acest ultim capitol. Facem o dedicaţție și cititorilor medici stomatologi și cităm un comentariu din Freud Aţți fost antrenaţți să reduceţți funcţțiile unui organism și ale dereglărilor sale anatomic, sa explicaţți în termeni chimic, fizici și biologici, dar nici o parte a intereseului vostru nu s-a îndreptat asupra vieţții psihice care domină acest complex extraordinar minunat. Din acest motiv, gândirea psihologică v-a rămas străină și v-aţți obișnuit să o priviţți cu suspiciune, sa-i negaţți caracterul știinţțific, să o lăsaţți pe seama poeţților, filozofilor sau misticilor. O astfel de delimitare, face rău activităţții voastre medicale deoarece pacientul vă va confrunta, cum este normal în orice relaţție umană, în primul rând faţțada sa psihică și mă tem că pedeapsa voastră va fi aceasta, că veţți fi forţțaţți să cedaţți o parte a influenţței terapeutice acelora pe care-i dispreţțuiţți. Atunci, ca medici stomatologi suntem asociaţți cu un psihanalist de încredere care face parte din echipa noastră de lucru, și care ne asistă și ne susţține. Cu el ne perecem mai mult timp decât cu familiile noastre. Acest capitol este dedicat tuturor tehnicienilor dentari. Mult noroc tuturor, Sergio, Alfredo,Maurizio

150

S ECŢȚIUNE 2

Prezentare de Caz 1

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

S ECŢȚIUNE 3

Prezentare de Caz 2

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

C APITOL 11

Bibliografie

Ut sementem feceris, ita meteres….  Cicerone (Așa cum semeni așa vei culege)

S ECŢȚIUNE 1

Bibliografie

Balmer S, Mericske-Stern R. [Implant-supported bridges in the edentulous jaw. Clinical aspects of a simple treatment concept].Schweiz Monatsschr Zahnmed 2006; 116 (7): 728-39. Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous E, Garrett NR, HapponenRP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J,Roumanas E, Estafanous E, Salinas TJ, Stanford CM, WolfaardtJ. Clinical outcomes measures for assessment of longevity in the dental implant literature: ORONet approach. Int J Prosthodont 2013 Jul-Aug; 26 (4): 323-30.

Acikalin A, Ucar Y, Akova T, Erbil M, Cavusoglu AB, Natali A.Potentiodynamic-polarization and electrochemicalimpedancestudy of cast and laser-sintered alloys. J Dent Res89 (Spec Iss B): 215, 2010 (www.dentalresearch.org) Andreiotelli M, Att W, Strub JR. Prosthodontic complicationswith implant overdentures: a systematic literature review. IntJ Prosthodont. 2010 May-Jun;23(3):195-203 Assunção WG, Barão VA, Tabata LF, Gomes EA, Delben JA,dos Santos PH. Biomechanics studies in dentistry: bioengineeringapplied in oral implantology. J Craniofac Surg 2009;20 (4): 1173-7. Baldissara P, Bortolini S, Papale G, Scotti R. [Heat-inducedsymptomatology in human teeth. An in-vitro study]. MinervaStomatol 1998; 47 (9): 373-80.

Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous E, Garrett NR, HapponenRP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Estafanous E, Salinas TJ, Stanford CM, WolfaardtJ. Oral Rehabilitation Outcomes Network-ORONet. IntJ Prosthodont 2013 Jul-Aug; 26 (4): 319-22. Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous EW, Garrett NR, HapponenRP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Economic outcomes in prosthodontics. Int J Prosthodont 2013 Sep-Oct; 26 (5): 465-9. Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous EW, Garrett NR, HapponenRP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, RiegerJ, Roumanas E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Psycho- logic outcomes in implant prosthodontics. Int J Prosthodont2013 Sep-Oct; 26 (5): 429-34. 196

Bassi F, Carr AB, Chang TL, Estafanous EW, Garrett NR, HapponenRP, Koka S, Laine J, Osswald M, Reintsema H, Rieger J, Roumanas E, Salinas TJ, Stanford CM, Wolfaardt J. Functionaloutcomes for clinical evaluation of implant restorations.Int J Prosthodont 2013 Sep-Oct; 26 (5): 411-8. Berzaghi A, Denti L, Bassoli E, Natali A, Franchi M, BortoliniS, Consolo U. Comparative Mechanical Evaluation of Three YTzpFormulations in FIVE Shades. J Dent Res 88 Spec Iss A): 535, 2009 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Berzaghi A, Martinolli A, Natali A, Lolli A, Consolo U. Dimensional stability of impression materials at different temperature: comparative study. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3148 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Berzaghi A, Martinolli M, Natali A, Franchi M and Consolo U. Procedures Simplification In Toronto Bridge Rehabilitations Using Equator Profile Rhein83. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 856, 2012 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Consolo U. Evaluation of Patient's Satisfation Wearing Innovative Rhein83 Equator Implant OVD. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 2873, 2010 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Grilli L, Franchi M e Consolo U. Experimental Evaluation of Zirconia Roughness after 5 different Polishing methods. J Dent Res 87 (Spec Iss B): 2334, 2008 (www.dentalresearch.org)

Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Martinolli M, Nardi R, Consolo U. Implant Bridge Rehabilitations: Equator Profile Vs Multi Unit Abutment. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 1050 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Martinolli M, Paiardi M, Consolo U. Clinical efficacy of an implant impression material (Elite Implant) for immediate loading:case series. Eur J Oral Implantol 2013; 6(suppl): S61 Bortolini S, Berzaghi A, Natali A, Martinolli M, Tarantino V, Consolo U. Toronto Bridge Rehabilitations: simplified procedures using a new universal abutbment. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 1049 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Consolo U, Rossi R. Impronta in Implantoprotesi. Testo Atlante. Teamwork media editore. Brescia 2008, ISBN/EAN: 9788889626047 Bortolini S, Gatto A, Natali A, Ucar Y, Montin G, Bassoli E, Denti L, Consolo U, Iuliano L, Akova T. DMLS Dental Alloys vs Traditional Technique. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 743, 2010 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Malaguti G, Natali A, Consolo U. The effects of disinfection operative procedures on the precision of irreversible Hydrocolloid impressions: a critical analisys of the literature. U & U - Journal of Dental University and Dental Industries Association- Reserarch and Italian Technology in Dental World, 2004, 3(Nov):36-41. 197

Bortolini S, Martinolli M, Berzaghi A, Natali A, Franchi M and Consolo U. Equator Profile Vs MUA In Toronto Bridge Rehabilitations: Comparative Evaluation. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 857, 2012 (www.dentalresearch.org)

Bortolini S, Natali A, Berzaghi A, Martinolli M, Franchi M, Consolo U. Implant-retained removable partial dentures: a 10 year retrospective study. Part I: prosthetic success and implant survival. Eur J Oral Implantol 2013; 6(suppl): S62

Bortolini S, Martinolli M, Natali A, Berzaghi A, Baldini A, Consolo U. Full-mouth rehabilitatio, a new immediate loading technique: Case report. Eur J Oral Implantol 2013;6(suppl):S56.

Bortolini S, Natali A, Berzaghi A, Vanini M, Nardi E and Consolo U. Fixed Implant Rehabilitation Passivated With Overdenture Attachments: Preliminary Results. Implantologia (Quintessenza ed.) 2011, 1:28-54, pag 44.

Bortolini S, Martinolli M, Natali A, Berzaghi A, Mansueti C, Serena V, Consolo U. Clinical Performance of Post-Extraction Wide Implants: Preliminary results. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 2054 (www.dentalresearch.org)

Bortolini S, Natali A, Bondioli F, Maziero Volpato CA, Fredel MC, Consolo U. Nanopowders of dental zirconia obtained by Pechini synthesis route. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 2395 (www.dentalresearch.org)

Bortolini S, Martinolli M, Natali A, Berzaghi A, Strozzi A, Baldini A, Consolo U. SEM Analysis of Sandblasted Double Acid Etched Titanium Implant. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3739 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Natali A, Berzaghi A and Consolo U. Prospective clinical evaluation of Rhein83 Equator Profile fixed implant rehabilitations. J Dent Res 90 (Spec Iss A): 1062, 2011 (www.dentalresearch.org). Bortolini S, Natali A, Berzaghi A, Martinolli M, Baldini A, Consolo U. Implant-retained removable partial dentures: a 10 year retrospective study. Part II: prosthetic complications and patient satisfaction. Eur J Oral Implantol 2013; 6(suppl): S63

Bortolini S, Natali A, Ferrari J, Berzaghi A, Consolo U. Wear rate of the retention system of a two-implant-retained overdenture. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 2874, 2010 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Natali A, Franchi I, Malaguti G, Berzaghi A, Coppi C, Bianchi R, Grilli L, Franchi M e Consolo U. Implant retained â&#x20AC;&#x201C;RPD for Kennedy class I edentulism. J Dent Res 87 (Spec Iss B): 1708, 2008 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Natali A, Franchi M, Coggiola A, Consolo U. Implant-retained removable partial dentures: an 8-year retrospective study. J Prosthodont 2011; 20 (3): 168-72. Bortolini S, Natali A, Martinolli M, Berzaghi A, Zangara VR, Fabbroni G, Consolo U. GBR with Ultra-Thin Titanium Mesh 198

and Coral-Derived Hydroxyapatite. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3431 (www.dentalresearch.org) Bortolini S, Natali A, Martinolli M, Berzaghi A, Ziveri L, Vellani V, Forabosco E, Consolo U. Transcrestal Sinus Floor Elevation with Coral-Derived Hydroxyapatite: pilot study. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 3840 (www.dentalresearch.org) Burawi G, Houston F, Byrne D, Claffey N. A comparison of the dimensional accuracy of the splinted and unsplinted impression techniques for the Bone-Lock implant system. J Prosthet Dent 1997; 77 (1): 68-75. Choi JH, Lim YJ, Yim SH, Kim CW. Evaluation of the accuracy of implant-level impression techniques for internalconnection implant prostheses in parallel and divergent models. Int J Oral Maxillofac Implants 2007 Sep-Oct; 22 (5): 761-8. Coelho AL, Suzuki M, Dibart S, DA Silva N, Coelho PG. Crosssectional analysis of the implant-abutment interface. J Oral Rehabil 2007; 34 (7): 508-16. Conrad HJ, Pesun IJ, DeLong R, Hodges JS. Accuracy of two impression techniques with angulated implants. J Prosthet Dent. 2007 Jun;97(6):349-56. Coppi C, Paolinelli Devincenzi C, Bortolini S, Consolo U, Tiozzo R. A new generation of sterile and radiopaque

impression materials: an in vitro cytotoxicity study. J Biomater Appl 2007; 22 (1): 83-95. De Boever AL, Keersmaekers K, Vanmaele G, Kerschbaum T, Theuniers G, De Boever JA. Prosthetic complications in fixed endosseous implant-borne reconstructions after an observations period of at least 40 months. J Oral Rehabil 2006; 33 (11): 833-9. Del Río-Espínola A, Mendióroz M, Domingues-Montanari S, Rosich P, Solé E, Fernández-Morales J, Fernández- Cadenas I, Montaner J. (febbraio 2009). CADASIL management or what to do when there is little one can do.. Expert Rev Neurother. 9: 197-210. Del'Acqua MA, Arioli-Filho JN, Compagnoni MA, Mollo Fde A. Accuracy of impression and pouring techniques for an implant-supported prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 2008 Mar-Apr; 23 (2): 226-36.

Do Nascimento C, Barbosa RE, Issa JP, Watanabe E, Ito IY, Albuquerque RF. Bacterial leakage along the implant-abutment interface of premachined or cast components. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37 (2): 177-80. Dziewulska D, Kwieciński H. (2008). CADASIL syndrome cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. Neurol Neurochir Pol. . 42: 123-30. 199

Ekfeld A, Zellmer M, Carlsson G. Treatment with implant supported fixed dental protheses in patients with congenital and acquired neurologic disabilities. A prospective study. Int J Prosthod 2013;33:517-24. Ekfeld A: Early experience of implant supported prostheses in patient with neurologic disabilities. int j prosthod 2005;18:132-8. Eliasson A, Wennerberg A, Johansson A, Ortorp A, Jemt T. The precision of fit of milled titanium implant frameworks (IBridge) in the edentulous jaw. Clin Implant Dent Relat Res 2010; 12 (2): 81-90.

implant-supported prosthesis use. J Dent Res 2013; 92 (12 Suppl): 189S-94S. Gonรงalves TM, Campos CH, Rodrigues Garcia RC. Implant retention and support for distal extension partial removable dental prostheses: Satisfaction outcomes. J Prosthet Dent 2014. Gonรงalves TM, Vilanova LS, Gonรงalves LM, Rodrigues Garcia RC. Effect of complete and partial removable dentures on chewing movements. J Oral Rehabil 2013.

Fenton A. The convenience of dental cantilevers. Int J Prosthodont 2009 Sep-Oct; 22 (5): 515-6.

Greenstein G, Tarnow D. The mental foramen and nerve: clinical and anatomical factors related to dental implant placement: a literature review. J Periodontol 2006; 77 (12): 1933-43.

Franchi I, Lolli A, Bianchi R, Bortolini S, Consolo U. Professional clinical bleaching with Pola Office: 6-month clinical results with spectrophotometric analysis. Minerva Stomatol 2007; 56 (4): 191-208.

Gurbuz G, Ucar Y, Akova T and Natali A. Fracture Surface Characteristics of Laser-Sintered Co-Cr Alloys vs. Cast Alloys. Journal of Dental Research, Vol. 92 (2013), Special Issue A, 2352 (www.dentalresearch.org)

Franchi M, Mella R, Bortolini S, Calura G. [Hemostasis in patients at high hemorrhagic risk]. Minerva Stomatol 1995; 44 (5): 235-40.

Gurbuz G, Ucar Y, Akova T and Natali A. Microstructure and Elemental Composition Characterization of Laser-Sintered CoCr Dental Alloy. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 3248, 2012 (www.dentalresearch.org)

Freud S. A General Introduction to Psychoanalysis. 1920, Horace Liveright Publisher New York, pag. 24-26. Gonรงalves TM, Campos CH, Gonรงalves GM, de Moraes M, Rodrigues Garcia RC. Mastication improvement after partial

Hegde R, Lemons JE, Broome JC, McCracken MS. Validation of strain gauges as a method of measuring precision of fit of implant bars. Implant Dent 2009; 18 (2): 151-61.

200

Hjalmarsson L, Örtorp A, Smedberg JI, Jemt T. Precision of fit to implants: a comparison of Cresco™ and Procera® implant bridge frameworks. Clin Implant Dent Relat Res 2010; 12 (4): 271-80.

Malaguti G, Bortolini S, Franchi I, Natali A, Consolo U. Protocol for Making Implant Supported Screw Retained Prosthetic Superstructure. Spectrum Dialogue, June/July 2009 vol8, n6, 13-23.

Hoyos A, Soderholm KJ. “Influence of tray rigidity and impression technique on accuracy of polyvinyl siloxane impressions”. Int J Prosthodont 2011 Jan-Feb; 24 (1): 49-54.

Malaguti G, Denti L, Bassoli E, Franchi I, Bortolini S, Gatto A. Dimensional tolerances and assembly accuracy of dental implants and machined versus cast-on abutments. Clin Implant Dent Relat Res 2011; 13 (2): 134-40.

Jemt T, Rubenstein JE, Carlsson L, Lang BR. Measuring fit at the implant prosthodontic interface. J Prosthet Dent 1996; 75 (3): 314-25. John J. Sharry, Complete Denture Prosthodontics, McGrawHill Education, New York, 1968 Johnson, Dean L; Stratton, Russell J. Fundamentals of removable prosthodontics. Chicago, Quintessence Pub. Co 1980. Joutel A, François A, Chabriat H, Vahedi K, Andreux F, Domenga V, Cecillon M, Maciazek J, Bousser MG, TournierLasserve E. (2000).

Malaguti G, Manicardi A, Natali A, Bortolini S, Consolo U. Psychological and Clinical impact of a social implant dentisitry program: study protocol. Minerva Stomatologica – Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 75 Malaguti G, Natali A, Franchi I, Bortolini S, Consolo U. Computer Guided Implant placement with CAD/CAM Technology and Immediate Loading: use of mini-implants as fixed intraoral reference points. A case report. Minerva Stomatologica –Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 76

CADASIL: genetics and physiopathology. Bull Acad Natl Med. 184: 1535-42.

Mendonça G, Fernandes Neto AJ, Neves FD. A customized guide for transferring angled abutments. J Prosthet Dent 2002; 87 (6): 698-9.

Kano SC, Binon P, Bonfante G, Curtis DA. Effect of casting procedures on screw loosening in UCLA-type abutments. J Prosthodont 2006 Mar-Apr; 15 (2): 77-81.

Mitha T, Owen CP, Howes DG. The three-dimensional casting distortion of five implant-supported frameworks. Int J Prosthodont 2009 May-Jun; 22 (3): 248-50. Natali A, Bassoli E, Denti L, Berzaghi A, Franchi M, Bortolini 201

S, Consolo U. Cast versus Laser-Sintered Cr-Co alloys: Study on mechanical characteristics. J Dent Res 88 (Spec Iss A): 1086, 2009 (www.dentalresearch.org) Natali A, Bortolini S, Berzaghi A, Benatti D, Ucar Y. In Vivo Performance Of DMLS Co-Cr FPDs: 1 Year Follow-up. J Dent Res 91 (Spec Iss B): 160, 2012 (www.dentalresearch.org) Natali A, Bortolini S, Montin G, Gatto A, Iuliano L, Bassoli E, Denti L, Ucar Y, Tolga A, Consolo U. Fracture Resistance analysis of Sintered and Casted Cobalt/Chromium Alloys. Minerva Stomatologica – Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 118 Natali A, Pirondi C, Bortolini S, Campioni E, Baldini A, Bertocchi E, Consolo U. FEM evaluation of different configurations of full-arch mandibular Implant prosthesis. J Dent Res 89 (Spec Iss B): 2880, 2010 (www.dentalresearch.org) Natali A, Pirondi C, Bortolini S, Campioni E, Bertocchi E, Baldini A, Consolo U 3D-FEM Analysis of different configurations of Full-arch mandibular Implant prosthesis. Preliminary Reports. Minerva Stomatologica – Volume 59 – Supplemento 1 al N.4 – Aprile 2010. Pag. 459 Oderich E, Boff LL, Simon R, Cardoso AC, Magne P. Optimized placement of angled abutments for external-hex implant platforms: a pilot study. Int J Prosthodont. 2011 May-Jun;24(3):238-40

Oderich E, Boff LL, Simon R, Cardoso AC, Magne P. Optimized placement of angled abutments for external-hex implant platforms: a pilot study. Int J Prosthodont 2011 MayJun; 24 (3): 238-40. Pow EH. A time-saving technique for selection, insertion, and provisional restoration of angulated abutments for dental implants. J Prosthet Dent 2005; 93 (4): 403. Reyes S, Viswanathan A, Godin O, Dufouil C, Benisty S, Hernandez K, Kurtz A, Jouvent E, O'Sullivan M, Czernecki V, Bousser MG, Dichgans M, Chabriat H. (2009). Apathy: a major symptom in CADASIL. Neurology. 10: 905-10. Schneider AL, Kurtzman GM. Restoration of divergent freestanding implants in the maxilla. J Oral Implantol 2002; 28 (3): 113-6. Sethi A, Kaus T, Sochor P, Axmann-Krcmar D, Chanavaz M. Evolution of the concept of angulated abutments in implant dentistry: 14-year clinical data. Implant Dent 2002; 11 (1): 4151. Van Kampen F, Cune M, van der Bilt A, Bosman F. Retention and postinsertion maintenance of bar-clip, ball and magnet attachments in mandibular implant overdenture treatment: an in vivo comparison after 3 months of function. Clin Oral Implants Res. 2003 Dec;14(6):720-6 Vigolo P, Fonzi F, Majzoub Z, Cordioli G. Evaluation of goldmachined UCLA-type abutments and CAD/CAM titanium 202

abutments with hexagonal external connection and with internal connection. Int J Oral Maxillofac Implants 2008 Mar-Apr; 23 (2): 247-52. Wenz HJ, Hertrampf K. Accuracy of impressions and casts using different implant impression techniques in a multiimplant system with an internal hex connection. Int J Oral Maxillofac Implants 2008 Jan-Feb; 23 (1): 39-47. Wรถstmann B, Rehmann P, Balkenhol M. Influence of impression technique and material on the accuracy of multiple implant impressions. Int J Prosthodont. 2008 Jul-Aug;21(4):299-301.

203

S ECŢȚIUNE 2

INVITAŢȚIE CĂTRE CITITORI

Toate părerile cititorilor acestei carţți electronice pot fi trimise direct autorilor la următoarele adrese de e-mail sergio.bortolini@unimore.it alfredo.natali@gmail.it maurizio.franchi@unife.it Invităm cititorii să verifice periodic versiunea acestei cărţți pentru a fi la curent cu orice modificare.

Dezvoltarea acestor prototipuri a fost realizată cu ajutorullaboratoarelor universităţții din modena și Reggio emilia, Universităţții din Ferrara și a centrului de cercetare și dezvoltare a firmei Rhein83. Chiar și cabinete particulare selecţționate de noi au colaborat în testările clinice. Cu toate acestea, seriile de cazuri au fost realizate creator și cu bun simţț clinic și sntem deschiși la late rpopuneri decât cele prezentate de noi, pentru a dezvolta cercetarea pe viitor și a realiza o clasificare știinţțifică. Autorii sunt doritori de comentarii și sunt dispuși sa facă modificări în protocoalele lor dacă cele noi propuse sunt mai eficiente clinic. 204