Hospital General Centro Médico Nacional La Raza by Excelencia y Calidad Médica

Presentación El enfrentar una emergencia sanitaria lleva implícita una alta combinación de liderazgo, compromiso, capacidad directiva y pasión, soportadas por una formidable organización en salud con expertise técnico, potencial y capacidad desarrolladora, así como recursos logísticos y humanos para contenerla. El Director General del IMSS, Mtro. Daniel Karam Toumeh y las otras direcciones y coordinaciones normativas establecieron un proceso modelo de contención ante la nueva influenza AH1N1, antes influenza porcina AH1N1, que se presentó en México como un brote epidémico caracterizado por enfermedad respiratoria febril aguda altamente contagiosa, de elevada morbilidad y que podría producir complicaciones letales. Nuestro Sistema de Salud fue abruptamente exigido, era imperioso el monitoreo diario de la demanda de atención y la información veraz y oportuna que pudiera regular la respuesta y formar un criterio para la toma de decisiones. Las lecciones aprendidas en población de derechohabientes y no derechohabientes se desarrolló como única peculiaridad por las condiciones de atención médica de esta Unidad tanto en niños como en adultos. La preparación de esta UMAE del sistema institucional de atención médica se dio con el mismo enfoque objetivo claramente definido por la alta dirección del Instituto; conformación emergente de grupos rápidos de respuesta y de los cuarteles generales ubicados en las delegaciones y hospitales; elaboración de un plan hospitalario general y local; guías de práctica clínica que posteriormente dieron lugar a través de la Dirección de Prestaciones Médicas a la Guía de Práctica Clínica que fue tomada como modelo en el país y en la propia Organización Mundial de la Salud; organización de la asistencia y una planta física de clínicas y hospitales de horario completo para todos los usuarios derechohabientes o no; un sistema inteligente e información en línea; aseguramiento de la logística de abasto en equipamiento e insumos para la salud; selección de recursos humanos emergentes; capacitación en asistencia, bioseguridad y comunicación social; así como contención para brindar seguridad al personal de salud trabajador del Seguro Social compartiendo esta encomienda con las representaciones sindicales para pacientes y visitantes. Pero sobre todo lo anterior está una enorme dosis de compromiso, capacidad de resolución y pasión ejemplificadas día con día por el Director General, el Mtro. Daniel Karam Toumeh y las direcciones normativas de prestaciones médicas, de administración, etcétera, que rápidamente “contagiaron” a la par del virus al resto de los trabajadores del Instituto Mexicano del Seguro Social y por supuesto que terminó con esplendor en esta Unidad, cuna y catedral de la Medicina Social en México, en donde existe una gran cultura de pertenencia y orgullo desde La fuerza que no se ve y que mantuvo en vigilia y en guardia a la

plataforma de profesionales de la salud y administradores de apoyo que fueron los héroes anónimos y cotidianos que ofrecieron una resolutiva respuesta en estas las trincheras institucionales para enfrentar la epidemia. Este tipo de problemas emergentes, desconocidos o de magnitud que pueden amenazar a la estabilidad del sistema médico en México, sólo puede resolverse a través de la pertenencia a las instituciones, pertenencia que es voluntaria, es tribal: nos vinculamos, nos unimos o nos separamos, pero nunca traicionamos nuestra misión. Los sistemas y las organizaciones ricas en espíritu generan resultados de valor, la lealtad tanto del capital intelectual como el de los clientes está ligada a los sentimientos y esperanzas evocadas por las marcas y el Hospital de “La Raza”, está registrado como una marca patentada por el IMSS, la preferencia y confianza de la derechohabiencia sólo se paga con compromiso y pasión y esto se da a raudales en el Hospital General de “La Raza” y en el Seguro Social.

Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera Director de la UMAE Hospital General Centro Médico “La Raza”

Contenido

03 Presentación.

06 Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera, Director de la UMAE HGCMNLR. 12 Dr. Ricardo Avilés Hernández. Integración de procesos. 16 Dr. Luis Carlos Bonilla Rivera. Director Médico. 18 Dr. Jesús Ernesto Casillas Cansino. División de Epidemiología. 22 Dra. Silvia Alejandra Ortega Alvarado. División de Cardioneumología. 26 Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez. Terapia Intensiva Respiratoria. 30 Dr. Víctor Huízar Hernández. Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios. 34 Dra. Dolores Ochoa Vázquez. Neumología. 36 Dr. José de Jesús Hernández Mugica. Urgencias Adultos 40 Dr. Ernesto Zarco Martínez. Urgencias Pediátricas. 46 Dr. Manuel Pacheco Ruelas. Hospital de Infectología. 48 Dr. Gustavo Sánchez Huerta. Servicio de Pediatría, Hospital de Infectología. 49 Dr. Jesús Gaytán Martínez. Servicio Adultos, Hospital de Infectología. 50 Dr. Gustavo Barriga Angulo. Laboratorio, Hospital de Infectología. 53 Enf. Juana Luisa León Ambriz. Enfermería, Hospital de Infectología. 54 Dr. César González Bonilla. Investigación, Hospital de Infectología. 58 Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa. Laboratorio de Urgencias. 62 Lic. Enf. Melba Bertha Cova Castillo. Enfermería. 64 Dr. Jerónimo Morales Medardo. Sistematización y Captura de Información. 66 Lic. Edgar Andrés Rodríguez Dosal. Sistemas Informáticos. 67 Lic. Marisol Andrade Andrade. Organización y Calidad. 68 Lic. Alfonso Ramos López. Administración. 70 Guillermo Bautista Ángeles. Abasto y Suministro. 74 La experiencia del HGCMNLR en la epidemia de influenza AH1N1. Testimonios e impresiones de los trabajadores del HGCMNLR. Agradecemos atentamente a la Lic. Marisol Andrade Andrade su apoyo para la realización de esta edición. De igual manera al Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social (SNTSS) y a la revista Cenca Cualli (en especial a Jorge Ontiveros Muñoz y Rafael Gaviria Santos) por las valiosas imágenes adicionales facilitadas para ilustrar esta obra.

Consejo Médico Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (1920-2009) V Dr. Jorge Guerrero Aguirre Dr. Gustavo Acosta Altamirano Dra. Lilia Cote Estrada Dr. Raúl C. Verdín Vázquez Dr. Eduardo Loya Cortés Dr. Edwin Alvarado Aguilar Dra. Fabiola Espinosa Morales

Directorio Director Editorial Santiago Fuentes Sáenz Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre Director de Prospectiva Lic. Carlos Domínguez Ruiz

Directora de Relaciones Comerciales Zona Sureste Lic. Claudia Angélica Aguilar Hurtado Director de Relaciones Comerciales Zona Oriente Lic. Carlos Domínguez Aceves Coordinadora de Vinculación Académica María Trinidad García Delgado Concepto, Arte, Diseño, Producción y Realización sfs corp sfs.corp@ymail.com Fotografía S. A. Fuentes S. Fotografía adicional: Excelencia y Calidad Médica Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Karla Reyes Aceves Érick R. Reyes Aceves Jesús García Delgado María Yolanda Hurtado Nava Martha Bautista Rodríguez Contabilidad CP David Guarneros Sauza Año II, Número 10, Octubre-Diciembre de 2009 Publicación mensual editada por

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IN MEMORIAM Con todo respeto y admiración para nuestro Presidente Fundador

Dr. Edmundo Guerrero Vargas (1920-2009)

Q.E.P.D. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Contenido

03 Presentación.

AVISO DE CONTENIDO

IN MEMORIAM Con todo respeto y admiración para nuestro Presidente Fundador

Dr. Edmundo Guerrero Vargas (1920-2009)

Q.E.P.D. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera

Director de la UMAE HGCMNLR

se empezaron a desarrollar procesos de preparación, de respuesta y de control para lo que estaba sucediendo en nuestro país, en función de que, si bien es cierto que se venía comentando desde hace algunos años que pudiéramos tener una epidemia de influenza, también es cierto que realmente nosotros nos habíamos acostumbrado a convivir con la influenza estacional. “Estábamos preparados para la respuesta a la influenza estacional, teníamos inmunizaciones para ésta y como país habíamos podido contenerla de una manera satisfactoria y garante para la salud de nuestros derechohabientes.

y a mediados del mes de abril estábamos desarrollando toda una serie de herramientas, de procesos estratégicos y de respuesta inmediata a un proceso que prometía amenazar la estabilidad de la salud en la vida nacional. “Es sin duda alguna la decidida participación del señor Presidente, la presencia enérgica y fortalecida del Secretario de Salud y el actuar de nuestro Director General como un personaje principal que ‘se puso la camiseta y el overol’, que el Instituto Mexicano del Seguro Social enfrenta el brote en una de las zonas más afectadas, en los meses de abril y mayo, que fue la región norte del área conurbada de la ciudad de México. “Es a través del Instituto Mexicano de Seguro Social y su estructura delegacional que se establecen los procesos necesarios y, a través de la Dirección de Prestaciones Médicas por el Dr. Santiago Echevarría Zuno y todo su equipo de colaboradores en la normatividad y en la dirección, que se establecen las estrategias necesarias. “Yo quiero destacar como un protagonista cotidiano de todas las horas, de todos los días y de todas las noches al Director General

“La influenza estacional tradicional no había hecho los estragos que hizo en otros países, probablemente porque sus condiciones socioeconómicas eran diferentes; sin embargo, tampoco habíamos tenido la experiencia de enfrentar epidemias de alta letalidad como

Uno de los sucesos recientes en la historia de la Medicina nacional como un proceso que desencadenó un reto de respuesta por parte del Sector Salud de nuestro país, particularmente hacía el Instituto Mexicano del Seguro Social, fue la epidemia de influenza AH1N1, que como se recordará se dio a partir de los primeros casos que se publican el 24 de abril del 2009 en Estados Unidos y México, señala el Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera, Director de la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, “Dr. Gaudencio González Garza”. El hecho de no tener la expertise (entendida ésta tanto como experiencia y como habilidad) previa de enfrentar un brote epidémico que posteriormente se tornó en pandémico, de no conocer el impacto en mortalidad que pudiera tener y de no conocer tampoco la morbi-letalidad que lo pudiera acompañar, señala el Dr. Jaime A. Zaldívar, “desencadenó una serie de reacciones plurales en diversos ámbitos de la vida nacional, empezando con la Presidencia de la República, en los cuales

había sucedido en países allende nuestras fronteras, especialmente orientales, donde en verdad habían experimentado lo que es realmente una epidemia con una afectación importante a la sociedad”.

Oportuna y decisiva intervención “Nosotros tuvimos la experiencia de conocer el brote epidémico de influenza AH1N1 en nuestro país Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Nace una nueva experiencia “Es aquí en las trincheras donde se empieza a desarrollar el expertise a través de gente comprometida, a través de una cultura y filosofía laboral de sacrificio y de compromiso, donde los casi seis mil trabajadores que tenemos en la Unidad empiezan a desarrollar toda una serie de habilidades, destrezas, y conocimientos que encabeza y dirige el Director General del Instituto Mexicano El Presidente Felipe Calderón Hinojosa en la Centésima Asamblea General del Seguro Social y, a través de Ordinaria del IMSS, el 7 de septiembre de 2009, donde expresó su la Dirección de Prestaciones reconocimiento a los trabajadores del instituto por su destacada labor en la Médicas, se empiezan a contención del brote epidemiológico de la influenza AH1N1 establecer a través de toda la red en todo el país.

que hizo la Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social, que por cierto gracias a la intervención del Dr. Santiago Echevarría, se acepta en la Organización Mundial de la Salud como un documento único y de implantación mundial por la experiencia que se adquiere”.

Orientando esfuerzos “Posteriormente y derivado de la importante intervención que tiene el Instituto Mexicano del Seguro Social en esta situación es que se toman decisiones de carácter nacional y con impacto multitudinario, como el hecho de que era muy difícil que el sistema más formidable de salud en el país, que tiene alrededor de 70 millones de pacientes, estuviera dependiendo exclusivamente del Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) para

“Aprendimos muchas cosas: a identificar al paciente que verdaderamente estaba teniendo problemas por influenza no estacional, sino por influenza AH1N1, cuyo comportamiento era diferente, aquí es donde decidimos abrir el Servicio de Urgencias del Hospital General, que es la única de tercer nivel en el área metropolitana que está abierta de manera directa a la población Dr. José Ángel Córdova Villalobos, Secretario de Salud, con funcionarios de usuaria, derechohabiente y no la OMS en la Cumbre Mundial sobre influenza AH1N1 efectuada en Cancún, derechohabiente. Se establece el recibir a los pacientes, el realizar Quintana Roo, en junio de 2009 un triage para saber si el paciente del Instituto Mexicano del Seguro Social, el tenía enfermedad respiratoria o no la tenía maestro Daniel Karam Toumeh, puesto que él y a través del apoyo de la Dirección de establece el centro de comando de acciones Prestaciones Médicas empezamos a hacer estratégicas, operativas y de control para las primeras pruebas rápidas, para determinar contener esta epidemia, que no sabíamos de si esa gripa o si esa influenza era de tipo A, su alcance, no sabíamos que no iba a tener no de manera confirmatoria pero ayudaba “Un protagonista cotidiano de todas las horas, de todos la letalidad de la aviar, pero no nos íbamos muchísimo para la toma de decisiones”, los días y de todas las noches en esta contingencia fue el a exponer a tener una letalidad del 50%; no explica. Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, el sabíamos si la sola dispersión social iba a maestro Daniel Karam Toumeh” ser suficiente para evitar contagios, pero algo “Empezamos a hacer la teníamos que hacer”. recepción de pacientes derechohabientes y no Entonces, añade, es a través del IMSS que se derechohabientes tal y implementan todas las estrategias a través de como dio la indicación las direcciones normativas, “por supuesto el el Director General y abasto, el uso del programa Oportunidades y la de que se pusieran sin duda alguna la Dirección de Prestaciones mantas para que la Médicas que establece un puesto de control derechohabiencia y la central, con una estrategia prácticamente de no derechohabiencia sin guerra contra un enemigo invisible, pero cuyos temor alguno acudieran estragos son notorios. directamente a recibir el tratamiento en caso “Y es cuando se hace la determinación de de que tuvieran alguna que aquí, en el Hospital General del Centro enfermedad respiratoria Médico Nacional ‘La Raza’ y su hospital aguda y es aquí donde complementario, el Hospital de Infectología, se hacen las pruebas se atienda la mayor parte de los casos que rápidas para determinar se vieron como Unidad y equiparables en si es un virus tipo A y se monto al atendido por toda una delegación toman las decisiones conformada por varios hospitales, clínicas, inherentes al manual de Dr. Santiago Echavarría Zuno, Dr. Jaime Zaldívar y Mtro. Daniel Karam etcétera”. normas y procedimientos Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera

Director de la UMAE HGCMNLR

Oportuna y decisiva intervención “Nosotros tuvimos la experiencia de conocer el brote epidémico de influenza AH1N1 en nuestro país Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

hacer la prueba confirmatoria por PCR, y es cuando el Director General del instituto toma la decisión de crear un laboratorio de Virología a nivel institucional en el Centro de Investigación de Enfermedades Epidemiológicas e Infectológicas que está aquí mismo en el Centro Médico Nacional ‘La Raza’, para que en éste se hicieran ya las pruebas confirmatorias concernientes al Instituto Mexicano del Seguro Social y no estar saturando al único centro que estaba para toda la república.

proceso logístico, un proceso de aprendizaje clínico y terapéutico que nos permite hacer la mayor contención a través del propio Instituto Mexicano del Seguro Social, particularmente en la zona metropolitana norte.

todos los ámbitos del país y se repitió de una manera igual en todas las 35 delegaciones que conforman el Instituto Mexicano del Seguro Social, en todas las Unidades médicas que dan atención”.

“Esta historia de éxito que el señor Director General del IMSS estableció, se dio en

Valioso aprendizaje “¿Qué aprendimos de todo esto? Aprendimos que la conjunción de talentos en una pluralidad trae como resultado que todas las personas se comprometan.

“Entonces el Instituto Mexicano del Seguro Social establece los lineamientos inherentes clínicos, diagnósticos y patológicos, así como el tratamiento inicial para este brote de influenza AH1N1, lineamientos que posteriormente son aprobados en la Organización Mundial de la Salud y enfrentamos aquel porcentaje muy pequeño pero definitorio de pacientes que desarrollaban neumonía intersticial. “Aprendimos que esa neumonía intersticial se comportaba desde el punto de vista del apoyo ventilatorio, terapia intensiva y cuidados intensivos respiratorios diferente a como se había comportado otro tipo de enfermedades respiratorias, entonces se establecen las estrategias de La Sra. Margarita Zavala de Calderón con el Mtro. Daniel Karam, en visita a universalidad; pacientes infectados por el virus de influenza AH1N1 nuestro Director General dijo: ‘todos aquellos pacientes que tengan enfermedad pulmonar aguda, serán atendidos en todas la instalaciones del Instituto Mexicano del Seguro Social’ y da la indicación de que todas las clínicas a nivel nacional se habrán sábados y domingos, así como la instrucción para que todos los pacientes de esta zona de alto compromiso, la región norte del Valle de México, sean atendidos en las Urgencias.

“El enfrentar un proceso como un brote epidémico no es asunto exclusivo de la bata blanca: está más allá, prácticamente intervienen todas las categorías contractuales del Instituto Mexicano del Seguro Social: la alta dirección, las direcciones normativas, las autoridades intermedias que de alguna manera conforman el gran proceso estratégico y en las trincheras no hace más que repetirse la instrucción que la gente con un gran compromiso, con una gran pertenencia, con un gran orgullo de acción apoya de manera importante. “Quiero mencionar que el propio Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social, establece en su comunicación de carácter nacional y mensual como ‘Unidad modelo’ a la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital General de ‘La Raza’ desde el punto de vista de las condiciones de seguridad que se ofrecieron a todos sus trabajadores: de los seis mil trabajadores que estuvimos involucrados en la atención de este tipo de pacientes, sólo tuvimos cuatro trabajadores confirmados con la enfermedad.

“Se da asimismo la instrucción para que se hagan los diagnósticos y para que se creara un laboratorio de referencia nacional para pruebas confirmatorias de influenza tipo AH1N1.

“¿Qué quiere decir eso? Que tenemos una inmunología muy alta, que se dieron todos los recursos de protección, mascarillas de alto rendimiento N95, trajes de cobertura total, cubrebocas, alcohol, gel, lavado de manos, pero lo más importante, se dio la información para que la gente tuviera el compromiso de no llevar la enfermedad hacia su propio organismo y mucho menos hacia su familia.

“Y es en ese tenor que se dan todas las facilidades para que la Lic. Carolina Gómez Vinales, que es la Coordinadora de IMSS Oportunidades nos hiciera el favor de dotarnos no sólo a esta Unidad, sino a diversas Unidades de la región Norte del Valle de México, con las Unidades Móviles para apoyo y contención de esta enfermedad y entonces tenemos un proceso estratégico, un

“Este compromiso que se desarrolló a través de todas las intervenciones, particularmente aquí la División de Organización y Calidad nos permitió a través de Fomento a la Salud y de muchas estructuras establecidas que nuestros trabajadores aprendieran que el compromiso inicial era que ellos no se contagiaran, el compromiso mediato era que no trasmitieran la enfermedad a ninguna otra persona

Con el apoyo de la Lic. Carolina Gómez Vinales, Coordinadora de IMSS Oportunidades se pudo disponer de una Unidad Móvil que fue de gran utilidad para aplicación de pruebas rápidas y atención a la población en general, derechohabiente o no

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

todos los ámbitos del país y se repitió de una manera igual en todas las 35 delegaciones que conforman el Instituto Mexicano del Seguro Social, en todas las Unidades médicas que dan atención”.

“Esta historia de éxito que el señor Director General del IMSS estableció, se dio en

Valioso aprendizaje “¿Qué aprendimos de todo esto? Aprendimos que la conjunción de talentos en una pluralidad trae como resultado que todas las personas se comprometan.

“Se da asimismo la instrucción para que se hagan los diagnósticos y para que se creara un laboratorio de referencia nacional para pruebas confirmatorias de influenza tipo AH1N1.

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

más, pero su compromiso absoluto era el derechohabiente o el no derechohabiente, que era el paciente que en ese momento se tenía que valorar y atender”.

Responsabilidad y compromiso Todo lo anterior, señala el Dr. Zaldívar, “implica que el brote se contuvo gracias a las medidas de alta dirección como las tomadas por el señor Presidente respecto a la dispersión social, al cerrar las escuelas, al organizar campañas para disminuir el posible contagio. “Que la epidemia pudo haber tenido alguna repercusión desde el punto de vista económico, comercial y de otra índole, sin duda alguna la tuvo. Pero todo esto lo aprendimos en México: no existía en otro país del mundo, ahora es muy fácil que se diga que no hay tanta letalidad, que no hay que cerrar todos los comercios. “Pero debe quedar en claro que era nuestra responsabilidad en ese momento; del Presidente de la República, del Secretario de Salud, del Director General del IMSS y de toda la gente que trabajamos para poder contener algo que no conocíamos.

virus, por supuesto modificada por el aspecto estacional que probablemente en los meses de frío vayamos a tener una oleada o un rebrote, estamos seguros; pero gracias a lo que aprendimos, gracias a la posición decidida del Gobierno Federal, gracias a la participación personal y decidida del señor Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Director de Prestaciones Médicas y de toda su gente, es que todas las Unidades que de alguna manera estamos contenidas en el sector salud pudimos y podremos cumplir con nuestra obligación y compromiso de servir y velar por la salud. “El Instituto Mexicano del Seguro Social sin duda alguna fue el protagonista más eficiente en la contención de la primera oleada de la epidemia por influenza humana tipo AH1N1. Y lo logró gracias a la cultura y la filosofía laboral del trabajador institucional, que es precisamente el invitar a toda la gente a que se comprometa, porque de alguna manera sólo así se puede cambiar: se debe involucrar a la gente para contener problemas como el que nosotros tuvimos.

“Ahora lo conocemos, existe otro tipo de medidas desde el punto de vista logístico para poder atender esta enfermedad con menor costo social y financiero, sí, pero lo único que les puedo decir es que ese brote epidémico no mermó la vida de los mexicanos. Su letalidad fue muy baja, su contención fue inmediata, aunque debemos recordar que desafortunadamente no tiene palabra de honor la influenza AH1N1, aquí se queda y probablemente se quedará algún tiempo con nosotros”. Al respecto, enfatiza: “Que vamos a tener dos o tres o cuatro oleadas, probablemente sí; que van a estar condicionadas desde el punto de vista de la propia transición del

“¿Qué aprendimos? Ya lo sabemos. ¿Cómo vamos a desarrollar las estrategias? Ya están establecidas por las autoridades correspondientes. ¿Qué le corresponde a la trinchera hacer? Lo que aprendió a hacer, con compromiso humanístico, de buen humor y con éxito al final”.

La comunicación permanente, cordial y fluida fue una constante de la Dirección del Hospital para transmitir al personal información actual y relevante, así como para escuchar sus planteamientos y necesidades

Reconocimiento del Mtro. Daniel Karam Toumeh, Director General del IMSS, al personal del HGCMNLR

“Con mucho orgullo y admiración visito por primera vez en mi carácter de Director General del IMSS este emblemático Hospital de La Raza. Me da mucho gusto constatar y confirmar la razón por la cual el IMSS es y seguirá siendo el pilar de la Seguridad Social en México. Felicito a todo su personal por el ejemplar trabajo que han realizado para atender la contingencia epidemiológica de la influenza AH1N1. Estoy muy orgulloso y agradecido por su incansable trabajo. Con respeto y admiración: Daniel Karam”. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

más, pero su compromiso absoluto era el derechohabiente o el no derechohabiente, que era el paciente que en ese momento se tenía que valorar y atender”.

Reconocimiento del Mtro. Daniel Karam Toumeh, Director General del IMSS, al personal del HGCMNLR

Dr. Ricardo Avilés Hernández

Integración

Encargado de la División de Calidad del HGCMNLR cuando sucedió la contingencia por el virus de AH1N1 y actualmente Jefe de Prestaciones Médicas de la Delegación No. 1 Norte del DF del IMSS, el Dr. Ricardo Avilés relata que la mañana de un lunes el Dr. Jaime Zaldívar convocó a una junta urgente en la que comentó a la Junta de Gobierno que había dos pacientes en Especialidades y cuatro en el HGCMNLR, todos con infección respiratoria aguda que probablemente era influenza. “Mucha gente estaba incrédula, la mayor parte de los Jefes de Servicio decían que exagerábamos, que no había tal situación y que esperáramos la respuesta de la enfermedad como tal. Horas después bajamos a Urgencias, estaba lleno el Servicio, había 8 ó 10 pacientes con infección respiratoria aguda, previa a la declaratoria del Secretario de Salud. Entonces el hospital fue pionero; el Dr. Zaldívar fue quien detectó y dio la importancia necesaria a esta enfermedad desde un principio, porque tenía un comportamiento atípico ante el cual debíamos estar preparados. “La mayor parte nos comenzamos a preocupar ante algo desconocido, una infección respiratoria que se presentaba en gente no habitual: hay pacientes con factores de riesgo para infección respiratoria, sobre todo aquellos con inmunosupresión por diabetes, cáncer, SIDA o que están en quimioterapia y estos pacientes no; eran sanos previos con cuadro de infección respiratoria leve pero que en dos o tres días ya estaban muy graves y había que entubarlos”.

Primeras acciones “El Dr. Zaldívar alertó a nivel central sobre esta situación en el Hospital General, el primero en descubrir este tipo de presentación de infección respiratoria aguda atípica, que así comenzamos a llamarla. Posteriormente en nivel central se dieron cuenta de que efectivamente era una infección que pudiera tener trascendencia no solamente local en el Seguro Social sino a nivel nacional y no sólo en el D. F., sino en algunas partes de la república y que se pudiera expander a nivel mundial. De ahí se desencadenó la alerta en el Instituto, de tal manera que vinieron de la Secretaría de Salud a ver qué ocurría; se dieron cuenta de que efectivamente se presentaban cuadros atípicos, lo manifestaron

a nivel internacional y vino la CDC (Center for Disease Control and Prevention, Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades) de Atlanta, EUA, el más importante en el mundo para el control de este tipo de enfermedades.

dieron cuenta de que empezaban a llegar los pacientes”, comenta el Dr. Avilés.

Organización “A varios nos dejó tareas el Dr. Zaldívar, primero atender a los derechohabientes, que era lo más importante; organizamos todos los Servicios: Neumología, Terapia Respiratoria de adultos y de niños para atenderlos dependiendo de la gravedad; organizamos a Infectología para que vaciara sus camas y los pacientes con insuficiencia respiratoria y otras patologías los distribuyéramos al Hospital de Especialidades y al Hospital General. Posteriormente la Dirección General dio la indicación para estar de guardia las 24 horas todos los días y el Dr. Zaldívar nos pidió que fuéramos integrando los equipos de trabajo. Me solicitó platicar con el Dr. Casillas, que encabezó la parte epidemiológica, al ser responsable de la División de Epidemiología; organizó a su gente para detectar casos, hacer estudios epidemiológicos e irlos clasificando. “A todos los Jefes de Servicio les pedimos que verificaran en sus áreas que no hubiera pacientes con infección respiratoria, que los protegiéramos al igual que al personal, que era lo más importante porque a final de cuentas eran quienes iban a manejar a los pacientes. Con el Dr. Zaldívar informamos a todos los trabajadores la trascendencia de la infección respiratoria y se inició la organización como tal.

“Empezaron a ver qué estábamos haciendo, el Dr. Zaldívar nos organizó a todos y nos pidió que estuviéramos alerta, lo mandaron llamar de nivel central para que organizara la logística de cómo íbamos a atender a todos los pacientes. Él fue el líder en el instituto: empezó a decir qué se requería, desde el manejo más básico que era el alcohol gel, los cubrebocas, el lavado de manos y además empezó a solicitar ventiladores porque detectó oportunamente que los pacientes se iban a complicar y a requerir terapia respiratoria. Nos solicitó que organizáramos el hospital de tal manera que realizáramos acuerdos sindicales con la gente y les hiciéramos ver que existía está enfermedad. Obviamente los trabajadores inicialmente decían que podía ser sólo una alarma fallida; sin embargo, se

“También a los trabajadores, enfermería e intendencia y demás se les dio la consigna del lavado obligatorio de manos, uso del alcohol gel, cubrebocas y en lugares específicos como Terapias y Urgencias batas protectoras. La permanencia directiva fue muy importante al verificar que los pacientes estuvieran bien, no contaminados y el personal utilizara las medidas de protección. Organizamos a cada uno de los Jefes de Servicio para que fueran responsables del abasto de insumos necesarios en sus áreas. El Dr. Zaldívar consiguió a través de IMSS Oportunidades un consultorio móvil y designó a la Dra. Ortega y a un servidor como responsables de éste. Llegó la Unidad Móvil y al personal en ella le dimos todos los insumos, preparamos y enseñamos lo que era la influenza, todas las medidas preventivas y de detección”.

Sistematizando la información “La Secretaría de Salud con su programa de SICALIDAD y la CDC verificaban lo que hacíamos; como cada vez llegaban más pacientes, fuimos la referencia de todo el Distrito Federal, a través del Servicio de Neumología y del Hospital de Infectología, quienes manejaban a los pacientes conjuntamente con médicos del Hospital General; Al Dr. Mena Brito se le pidió empezar a hacer las guías de tratamiento pediátrico e informar, por iniciativa propia el comportamiento nacional y mundial de la infección respiratoria, tarea que cumplió día a día. Se hicieron los

diagramas de flujo para presentarlos a nivel central y fueron los que finalmente junto con otros esquemas sentaron la base de las guías de la Dirección de Prestaciones Médicas. “Después aparecieron las pruebas rápidas, había que organizar cómo, a qué pacientes, quién las iba a tomar. Sobre cómo reportarlas, me pidió el Dr. Zaldívar hacerlo a través del área de Informática, que hizo la base de datos y la captura en lo que el nivel central llamó formato único. Posteriormente se creó la base de datos que actualmente es el SINOLAVE, el 90% de datos que contiene el formato fue lo que hicimos en el Hospital General”.

Presencia directiva permanente “Con la presencia permanente del Dr. Zaldívar demostramos que la permanencia directiva era fundamental, porque el personal operativo se daba cuenta que desde el Director hasta el último compañero de Servicios Básicos estábamos al pendiente. Con el Dr. Zaldívar y el cuerpo de gobierno hicimos recorridos en todos los pisos del hospital, platicamos con la gente, hicimos la difusión, empezamos a hacer diagramas de flujo y carteles informativos tanto para el manejo como para prevenir a la gente. Organizamos el abasto, fuimos de los primeros que empezamos a solicitar una cantidad enorme de insumos que a nivel central consideraron exagerado; sin embargo, cuando vieron la demanda les sirvió de base matemática que controlaba todo a nivel central: nuestra base de datos y

residentes y de base. Nivel central cogió ese ejemplo, que es lo que predomina ahora en México y parte del mundo. La palabra ‘filtros’ es de nivel central pero nosotros le llamamos permanencia directiva. Después llegó SICALIDAD y la CDC para darnos los instructivos de lo que se estaba implementando a nivel nacional y mundial, y resulta que era gran parte de lo que se había generado en nuestro hospital: ellos sólo incorporaron pequeños ajustes y títulos. Era un flujo enorme de gente que llegaba, por lo que dimos fundamental importancia a la detección y a evitar que la gente se contaminara, sobre todo el personal de Urgencias. “Cuando se empiezan a analizar nuestras bases de datos, llevábamos cerca de 2 mil pacientes que se presentaron con infección respiratoria, se internaron un promedio de 70 pacientes, 80 más en Infectología y 20 ó 30 en el Hospital General, hubo algunas defunciones, 3 embarazadas fallecieron; en los niños el comportamiento fue muy noble, hubo detección a tiempo y se hicieron diferentes estrategias con medicamentos que no estaban en la literatura mundial reportados para esto pero que fueron los que permitieron que vivieran los bebes. “Del total de hospitalizados un inmenso porcentaje salió vivo y lo de más trascendencia fue que no tuvimos infecciones intrahospitalarias; ahí es cuando nos dimos cuenta de que sí se habían hecho bien las cosas. Durante este periodo detectamos 3 pacientes hospitalizados en HematologíaOncología Pediátrica que presentaron infección respiratoria, uno con prueba rápida positiva y dos con prueba rápida negativa, los detectamos oportunamente y evitamos que hubiera un brote en el hospital; se trasladaron a Infectología y se manejaron, lo cual fue detectado por la permanencia directiva que permitió supervisar constantemente estos hechos”.

Enorme demanda, eficaz atención experiencia fueron parámetros para el comportamiento a nivel nacional. Tanto en los Servicios de Urgencias de niños como adultos iniciamos la detección oportuna con los filtros que también se pusieron en todos los accesos de los hospitales, con enfermeras, médicos Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

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“Si se comparan todos los datos que se tenían en esos formatos de las estadísticas del Instituto, nosotros atendimos el 25% de la demanda a nivel nacional, con un costo que fue de un tercio de lo que se gastó. La relación costo-beneficio revela que éste fue el hospital que menos gastó, comparando la eficiencia de la clínica con la hospitalización, con las guardias, con la adquisición de material que se distribuyó eficientemente, no se escatimó ni hubo dispendio: fue un equilibrio de recursos, de tal manera que fuimos la UMAE en el país que menos recursos invirtió pero dio atención a la mayor proporción de pacientes. “Se administraron bien los antivirales; se protegió a todo el personal, no sólo al que

Dr. Ricardo Avilés Hernández

Integración

dieron cuenta de que empezaban a llegar los pacientes”, comenta el Dr. Avilés.

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estuvo en contacto. Tal como se estipulaba en las guías, se les dio manejo profiláctico con antivirales, de tal manera que el hospital trascendió como si no hubiese pasado nada de influenza: tuvo un flujo normal de actividades que permitió que no se suspendiera la actividad médica normal en todas sus ramas y simultáneamente atender a la influenza y a toda la infección respiratoria aguda. Así, sin ‘hacer ruido’, sin destacar en los medios informativos por decesos o situaciones que pusieran en riesgo la estabilidad de la Unidad, todo se desarrolló con eficacia y eficiencia”.

por ellos, muchos de nosotros le hacíamos de camilleros o de compañeros de abasto, conseguíamos nuestros propios recursos, los repartíamos de tal manera que después la gente ya iba por sus propios insumos, la gente tomó conciencia, pero la mayor respuesta fue que los trabajadores se dieron cuenta de que era una situación grave del país y que se podía poner en peligro la vida de los enfermos y las de ellos. Y compartieron el pensamiento de que todo era un equipo: autoridad sindical e institucional, personal de base y de confianza. “Afloró el lado humano del trabajador, así como su compromiso

Entrega y compromiso de todos “De los 6 mil trabajadores de salud que tiene la UMAE, contando Infectología, sólo 6 trabajadores salieron con prueba rápida positiva; no se sabe dónde se contagiaron, probablemente haya sido aquí en el hospital porque era donde estaba la concentración del virus, pero no hubo un sólo trabajador de La Raza hospitalizado por infección respiratoria; vacunamos como al 95% de todos los trabajadores en todas las ramas contra la influenza estacional, se decía que esa vacuna pudiera no servir; sin embargo, la experiencia dice que sí sirvió: la reacción cruzada que tiene la vacuna permitió que no se afectara ninguno de los trabajadores. No hubo un sólo trabajador inconforme, esa fue la base de todo: la gente se prestó a las guardias, todo el personal de confianza estuvo ahí, todo el cuerpo de gobierno, y no ocurrió como en otros países de Sudamérica, donde el personal de salud ya no quería trabajar”. “La comunicación fue fundamental: todo lo que ocurría el Dr. Zaldívar lo coordinaba; se crearon guardias con todo el personal y sacamos adelante a nuestros pacientes, el Sindicato nos dio un reconocimiento como el único hospital a nivel nacional que protegió totalmente a su personal, lo que nos valió ocupar el 70% del periódico de nuestro sindicato, cuyo encabezado, aludiendo a nosotros, fue: Para un gran problema, una gran respuesta, de un gran hospital. “Todos los trabajadores cumplieron con sus medidas preventivas, no hubo mayor ausentismo comparado con el habitual, inclusive disminuyó; la gente fue muy responsable, todos los empleados del Hospital General y de Infectología recibimos la protección e insumos necesarios, no hubo un solo movimiento de inconformidad, el Sindicato estuvo todo el tiempo con nosotros. Y es cierto, el mérito fue de todos los trabajadores. Obviamente el Dr. Zaldívar como titular responsable de la UMAE fue quien organizó todo, el resto somos La fuerza que no se ve; si faltaban cubrebocas íbamos

derechohabientes; nosotros atendimos más pacientes que ellos como delegación, fuimos la UMAE que gastó menos recursos, atendió más pacientes, tuvo menos complicaciones médicas, tuvo más éxitos en los tratamientos sobre todo en la prevención y detección, fue la que más eficiencia tuvo en la administración de recursos porque aunque el Estado de México-Oriente es muy grande, nosotros le atendimos aproximadamente el 80% de sus pacientes hospitalizados y graves.

que la delegación más grande del país y que la delegación Norte, que es la segunda más grande, que la de Monterrey que también es muy grande y que la de Jalisco; el HGCMNLR estuvo por arriba de todos ellos tanto en la atención de pacientes como en la administración de recursos y si se compara sólo como un hospital fue el número uno a nivel nacional y probablemente a nivel mundial: nadie más atendió en el mundo tantos pacientes como nosotros.

“Se pudo comparar la productividad y la eficiencia de los recursos, resultando la número uno del país: con sus recursos, administración y el liderazgo del Dr. Zaldívar tuvimos mayor actividad, mejores resultados, menores gastos

“Posteriormente regresaron de SICALIDAD la gente del Sector Salud y tomaron toda nuestra experiencia; empezaron a hacer diferentes organigramas y trípticos basados en lo que nosotros les habíamos comentado, fueron a enseñarnos ellos, pero a final de cuentas, también se llevaron toda nuestra experiencia.

de salud no se contaminó. Se siguió dando la atención médica de un hospital con mayor actividad y flujo de pacientes pero que no perdió la normalidad, un hospital tranquilo que siguió su directriz, se permitió a nivel nacional demostrar que el trabajador de la salud del Hospital General del CMNLR era fuerte, responsable y con el humanismo que se necesitaba en ese momento; no hubo ningún tipo de discriminación ni se dejó de dar atención: toda infección respiratoria que llegaba independientemente de sus condiciones clínicas se atendía en forma inmediata”, refiere el Dr. Avilés.

“Hubo otras instituciones que tuvieron un alto porcentaje de contaminación de sus trabajadores, cifras de hasta 30 ó 40% y nosotros si acaso un 00.1%; eso fue la trascendencia, porque si permitíamos que los

manda, lo que lleva la guía del tratamiento es el cuadro clínico, es la piedra angular, siempre: yo creo que el Seguro Social es el único en el país que desde el primer nivel, desde Medicina Familiar ha fomentado la cultura de privilegiar el cuadro clínico y confirmar con pruebas específicas y ahora mismo el mayor número de detecciones son en Medicina Familiar con la cefalea, la fiebre alta, el malestar general, después viene la tos, la rinorrea, dolor de garganta, dificultad respiratoria y demás síntomas que ya conocemos. “El personal de laboratorio, que era potencialmente el más expuesto porque practicaban las pruebas rápidas y estaban directamente en contacto con el paciente; con las medidas preventivas que se tomaron, con los trajes que tuvimos, nunca se negó a hacer su trabajo, ahí ellos estuvieron durante toda la contingencia las 24 horas; igualmente estuvo bien la captura por el personal de Informática, el personal secretarial, la División de Calidad, Servicios Básicos, Servicios Generales, Mantenimiento, todo fue un trabajo de equipo muy unido, todos entendimos la política del Dr. Zaldívar y la gente estaba muy comprometida”.

Herencia de salud y sentido de pertenencia; incluso nos daban algunas sugerencias para mejorar la operación y con ellos se logró contener la epidemia. Todo fue la presencia directiva y el sentido humano; fue de las veces donde se demostró que a veces la gente no está de acuerdo en hacer alguna cosa, por principios, por personalidad propia; sin embargo, siguiendo la indicación de un líder fue donde se manifestó el control de todo”.

Prueba rápida “Con base a lo que hicimos en el hospital demostramos que la prueba rápida es una inversión que debe repensarse, porque de cerca de 1,800 pruebas que se hicieron menos del 10% daba positividad y además trabajadores se contaminaran, iban a contaminar a su familia y el hospital se iba a convertir en zona de riesgo no solamente para los pacientes que habían llegado y sus familias sino para los mismos trabajadores de la salud; hubiese sido un brote epidemiológico muy alarmante, pero siempre se les dio la certeza de que las autoridades institucionales y sindicales estábamos de común acuerdo para protegerlos y el resultado fue ese, que el personal

Modelo de atención que se replica

“No se trata de atribuirnos el crédito de nada ni de pretender decirle a nadie cómo deben hacer las cosas; simplemente se trata de compartir la experiencia que vivió el Hospital General de La Raza bajo el liderazgo del Dr. Zaldívar, de explicar en forma muy simple todo lo que hicimos.

algunos que tenían prueba rápida positiva, salía negativa en el PCR, lo más grave es que a los que estaban muy enfermos se les hacía la prueba rápida y salía negativa, pese a que en la confirmación con PCR diera positiva. Esa fue otra experiencia que vivimos allá en el hospital. No solamente en la influenza, sino en general en la Medicina lo que

“Posteriormente nos enteramos de otras delegaciones, como la Estado de MéxicoOriente, la más grande del país con un promedio de 3,200,000 Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

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“Si tuviéramos que utilizar algún calificativo a la respuesta que tuvo el hospital, sin duda le llamaríamos Excelencia, en la atención de los pacientes, en la organización, en el uso de recursos y en los resultados. Esto se deja como herencia de salud para enfrentar los posibles brotes que vengan. Es el ejemplo que se está haciendo a nivel nacional, cuya base nació aquí en el Hospital General.

“Esto especialmente en momentos en que ya hay un segundo repunte del brote. Ahora en mi nuevo cargo estoy llevando estadísticas, porque lo aprendí en el HGCMNLR y trato de aplicarlo: la delegación tiene reportado de marzo a agosto un muy importante número de pacientes que acudieron a recibir atención médica, cifra que se duplicó del 1 al 23 de septiembre, es decir, en tres semanas se alcanzó la cifra acumulada de los 4 meses anteriores. “La lista de pacientes que demandan atención, de los cuales muchos requieran ser hospitalizados, se incrementará en el periodo invernal y será entonces momento de demostrar que esa experiencia sí sirvió”.

Modelo de atención que se replica

“Posteriormente nos enteramos de otras delegaciones, como la Estado de MéxicoOriente, la más grande del país con un promedio de 3,200,000 Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

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Dr. Luis Carlos Bonilla Rivera

Director Médico

En lo que se refiere a lo vivido este año con la contingencia por la Epidemia de Influenza AH1N1 (Humana), considera el Dr. Bonilla Rivera que el Hospital General del Centro Médico “La Raza” ha tenido una gran responsabilidad, pero principalmente ha sido la gente que lo integra lo que se ha destacado por su eficiente y resolutivo desempeño en las acciones de contención de la enfermedad.

“Asimismo, el Hospital de Infectología, Unidad Complementaria de esta UMAE, hizo lo correspondiente para poder delimitar la atención de algunos pacientes, especialmente el paciente hospitalizado grave, como aquí también el Servicio de Neumología, la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios y las Terapias Intensivas. El contar con gente que tiene conocimientos para tratar las enfermedades respiratorias desde las comunes hasta las más graves también permitió al hospital tener mayor control, atender lo necesario y asimismo que ellos nos ayudaran a extender la información y generar otra con base en su experiencia y conocimiento, entonces el tener los grupos neumológicos tanto de niños como adultos, también fue un extra para la Unidad, el personal y obviamente para los pacientes”.

Informar es prevenir El Director Médico del Hospital Genera del Centro Médico Nacional “La Raza” coincide en que la difusión del conocimiento es parte esencial en las labores de prevención y todo el conocimiento que ha dejado esta contingencia epidemiológica debe hacerse llegar no sólo al personal de salud sino a la población en general, situación que hoy en día cobra una mayor relevancia para evitar contagios y que la enfermedad se extienda a niveles mayores. Contener y limitar, señala, se hará basándose en la información. “Todo lo sucedido nos ha permitido tener contacto con pacientes con este padecimiento y a la vez con la gente que tiene la responsabilidad de dirigir, orientar y capacitar, principalmente brindando información relacionada con la enfermedad, tanto de la que nos llega de la Secretaría de Salud como la institucional y la que se genera al interior del hospital. “Hay gente con mucha capacidad que ha podido además de generar dicha información recopilar otra que nos ha permitido reforzar muchas de las acciones realizadas, poder intercambiar experiencias y en un momento dado tomar lo más relevante de toda esta información y concretarla para llevar las acciones respectivas al paciente, no solamente a nuestros derechohabientes sino a los no derechohabientes, porque hoy en día también el hospital ha tenido esa apertura, como la ha tenido todo el país para poder atender a la gente que lo requiera, a toda la comunidad que nos rodea y vienen no solamente de lo que es el Distrito Federal, sino la parte que nos corresponde del Estado de México, tanto Oriente y Poniente, Hidalgo y algunos pacientes de la Delegación sur del Distrito Federal.

pero no por esto hizo desfallecer a todos los que participamos, tanto los directivos como también todo el personal, que sumamos alrededor de 4 mil trabajadores en los turnos habituales: cada quien hizo dentro de su ámbito de responsabilidad lo necesario para establecer a este hospital como un Centro de Atención, tanto para el paciente externo como para el hospitalizado.

y protegernos a nosotros mismos. El poder difundir esta información y que pueda llegar no solamente al interior del hospital sino también a todas y cada una de las familias de nuestros trabajadores y les permita ver la realidad de la enfermedad, que existe el riesgo y tiene su importancia, porque esta enfermedad con las medidas de protección adecuadas es fácil de prevenir como muchos otros padecimientos.

“Por otro lado, y tengo que insistir en ello, hubo el entusiasmo de mucha gente que participó no horas, sino días, semanas en esta primera contingencia, que duró aproximadamente de 8 a 10 semanas. Ya tuvimos una segunda fase donde fue quizá un poco más leve pero que implicó más difusión y control y hoy estamos entrando a una tercera etapa en donde los

“Por eso nos interesa difundir la información para poder evitar contagios, sabiendo qué, cómo y cuándo hacerlo y a que grupos dirigir esa información y orientar esta protección que da grandes ventajas a la gente para prevenir enfermedades, que en algunos casos presentan estadios muy graves y que en un momento dado hasta pueden ser letales”.

cambios de temperatura y las lluvias parece que están promoviendo nuevamente un repunte de la enfermedad”.

Aplicar lo aprendido Sin duda alguna, señala el Dr. Bonilla, esta contingencia epidemiológica puso de manifiesto la importancia fundamental de la prevención, que en este caso es a través de medidas tan sencillas que todo mundo puede realizar, “y valga la expresión, está al “alcance de las manos”, agrega. “La experiencia de ambas fases nos está dando el conocimiento y nos está permitiendo desarrollar más rápidamente medidas y también algunas situaciones de limitación de la extensión del contagio; sin embargo, ha traído también como consecuencia el retomar cuestiones de cultura que todos traemos desde hace tiempo de nuestros domicilios, nuestros padres, las escuelas, en una educación básica que aprendimos y sin embargo, por diferentes razones quizá la mayoría de la gente deja de realizarlas, pero hoy en día esas medidas preventivas que son el lavado de manos, el estornudar y deberse cubrir, el evitar cuando estemos enfermos asistir a lugares con aglomeraciones, aunado a las campañas que hay contra el tabaquismo, evitar el abuso del aire acondicionado, tomar algunas otras medidas para el control de algunos utensilios de uso diario que puedan tener también tanto los pacientes como los que tenemos en casa, el proteger a los niños, hacerles sus lavados de manos, cambiarles sus ropas con la frecuencia necesaria, etc., etc., no solamente evita enfermedades respiratorias sino también de otras que son de contagio frecuente. “Creo que eso que hemos estado retomando y aprendiendo ha sido algo realmente importante, y ahora tiene una singular relevancia que lamentablemente es hasta esta época que estamos reconociendo, yo creo que las debimos

“Pero también el personal aporta con base en su acervo cultural, pero sobre todo al conocimiento y a la experiencia que tuvo de frente con los casos anteriores, nos ha aportado otras medidas. Yo creo que esa situación de aporte global y autocuidado que estamos teniendo dentro del Hospital nos permite poder desarrollar las actividades en forma eficiente, pronta y así cuidar la salud de todos de mejor manera”.

Orgullo y satisfacción Señala el Dr. Bonilla que fue ésta una experiencia donde todos en el Hospital se arriesgaron, tuvieron sobrecarga de trabajo, sacrificaron incluso tiempo de convivencia con sus familias y dejaron de lado infinidad de cuestiones personales, pero lo hicieron de buen grado, con compromiso y responsabilidad, conscientes siempre de su misión por preservar la salud y dispuestos a dar lo mejor que tienen. “Para nosotros es un orgullo el pertenecer a un Hospital en donde por tradición se producen muchas primeras veces de muchas cosas, no solamente en lo que es la atención de la influenza sino en muchos otros apartados.

Yo creo que también es un orgullo del propio personal el haber brindado una respuesta eficiente, profesional y oportuna, que fue más allá de sus responsabilidades, y con base en lo que aprendieron y generan, hoy no sólo verifican sino que demandan y exigen que todo se haga conforme a las Guías de Práctica Clínica y a lo establecido para el manejo adecuado y se va acorde en esta parte con la parte Normativa. “Además esta experiencia y esta actitud del personal nos permite generar información que sea de utilidad al menos en la parte Institucional para que pueda replicarse lo bueno que nosotros también aprendimos. Quizá no todo fue tan a tiempo, tal vez no todo fue tan bueno, pero creo que se actuó bien, todo fue en búsqueda del bien de todos. Esta situación que se generó no solamente fue para la atención y protección de los pacientes, derechohabientes o no, sino también para los trabajadores y que ellos mismos llevaran a sus hogares esa misma protección, a través de las medidas de prevención”. “Afortunadamente los reportes que tuvimos aquí de trabajadores que se hayan contagiado –que no sabemos exactamente si fue dentro del hospital o quizá dentro de su medio ambiente, en su hogar, en el transporte público o en otros sitios– fueron mínimos respecto a la población que tuvimos entonces de 4 mil trabajadores, lo que estadísticamente y en la realidad habla de lo efectivo que resultaron las medidas que se implementaron. “Ahora bien, creemos que también estas medidas pudieron llevarse hacia sus hogares y haberse extendido positivamente: si multiplicáramos el número de trabajadores por cada uno de los miembros de sus familias, nos resultaría un importante número de contagios que se pudieron evitar gracias a esta comunicación y a estas medidas que tuvieron un alto impacto para nuestros derechohabientes, el personal mismo y nuestras familias”. “Vuelvo a insistir en que el Hospital General del Centro Médico La Raza es reconocido por todas estas situaciones, pero también por la calidad, compromiso y disposición de todos quienes lo integramos en aportar lo que está a nuestro alcance y poder brindar a la población una respuesta satisfactoria con base en el conocimiento y en los recursos que el Instituto nos dota para poderlo hacer, porque nuestra misión es y será siempre lograr un bien para todos, en búsqueda de mantener la salud de nuestra población derechohabiente y la comunidad que nos lo demande, así como la de nuestros compañeros trabajadores y sus familias, siendo todos ellos lo más valioso”.

Respuesta inmediata “El hospital, siguiendo las recomendaciones institucionales ha respondido desde su inicio a lo que realmente fue una situación inesperada, bastante prolongada y extenuante,

“Algo muy importante además, es que podamos recopilar toda esa información y principalmente la experiencia que se ha ganado con la atención de todos los pacientes, con el fin de analizarla y generar otras alternativas terapéuticas relacionadas sobre todo con prevención, protección, cuidados e higiene y hacer los contactos necesarios para poder evitar mayores contagios, evitarlo en nuestro personal

haber tomado desde siempre, pero nunca es tarde y en este momento debemos percatarnos de que es muy importante volver a tomar esas medidas. Considero que todo el personal ha retomado lo aprendido, curiosamente ahora que estamos en una tercera etapa de la contingencia, el personal con todo lo que aprendió también ya nos está dirigiendo, ya nos exige, antes había dudas, había cierto desconocimiento en la enfermedad, ahora que también todo el personal de salud de nuestra Unidad lo reconoce, ellos mismos nos van dirigiendo hacía las medidas, aun cuando tenemos una Guía de Práctica Clínica que es en la que nos basamos para establecer las medidas necesarias de acuerdo a la fase en que nos encontremos.

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Dr. Luis Carlos Bonilla Rivera

Director Médico

cambios de temperatura y las lluvias parece que están promoviendo nuevamente un repunte de la enfermedad”.

Respuesta inmediata “El hospital, siguiendo las recomendaciones institucionales ha respondido desde su inicio a lo que realmente fue una situación inesperada, bastante prolongada y extenuante,

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Dr. Jesús Ernesto Casillas Cansino

División de Epidemiología La participación de la División de Epidemiología del HGCMNLR en el brote epidémico del pasado mes de abril se orientó antes que nada a mantener una alerta permanente a partir de que las autoridades institucionales informaron internamente el 17 de abril sobre casos con enfermedad respiratoria grave que incluían formas de neumonía atípica y que eventualmente estaban falleciendo.

Medidas iniciales “En los primeros ocho días de la contingencia detectamos 8 pacientes con neumonía atípica y 12 con la forma de infección viral aguda no grave; ya eran 20 casos con cuadro clínico de influenza con neumonía atípica. El 23 de abril se abre la posibilidad de estar ante una mutación de un virus de influenza humana con una variante porcina que lo hacía nuevo e impredecible, que desconocíamos pero daba indicios de que podría ser una situación grave.

enfermedad se privilegió el que se fueran al área de Infecto-pediatría; en el ciclo más alto de la enfermedad llegamos a tener hasta 46 pacientes hospitalizados en la misma.

“El ir al tanto de cómo ocurrían las cosas y resolviendo al momento todas nuestras necesidades nos permitió tener la vacuna oportuna y suficientemente, lo que no fue la experiencia de muchos hospitales. Se intensificó la campaña de higiene de manos para reducir la transmisión interna en el hospital por la atención de pacientes e incorporamos equipos con escafandra”. “Hubo gran incertidumbre sobre la utilidad de la vacuna que se aplica estacionalmente, en ese momento nadie podía decir qué tanto podría en forma cruzada proteger a las personas vacunadas la temporada pasada.

“Conveniente también fue que en el Hospital de Infectología contamos con un sector de camas asignado al Servicio de Neumología, de tal forma que en este sentido dicho

de googles. Sin embargo, el comportamiento de la epidemia indicaba que los grupos de edad entre los 5 y los 60 años –que habitualmente no se vacunan– empezaron a ser afectados y se consideró dicha vacuna debía proteger, por lo que la que existía en diferentes localidades se

“Afortunadamente contamos con el Hospital de Infectología y en todos los pacientes pediátricos detectados en Urgencias con neumonía o una forma moderada de la

Capacidad de reacción

a las jurisdicciones sanitarias. Posteriormente se estableció un sistema institucional que se fue mejorando, que es el SINOLAVE y que si en un inicio presentó muchas dificultades, es una herramienta para asentar y decantar los casos registrados. “Por disposición sanitaria había que obtener muestras de exudado nasofaríngeo para enviar a análisis PCR en el InDRE. Después de iniciado este escrutinio de monitoreo viral llegó la prueba rápida, que tarda 15 minutos en dar un resultado pero es específico para identificar influenza A o B mas no el virus nuevo, de tal forma que a los pacientes aun con resultado positivo o negativo pero presentando un cuadro clínico de influenza, se les daba tratamiento. “Casi inmediatamente se contó con el medicamento y como fuimos el hospital que contenía lo suscitado en la zona norte del DF, incluyendo Estado de México, Hidalgo y toda esta área, nos hicieron llegar el oseltamivir y zanamivir en cantidad suficiente; todavía conservamos ese producto para esta temporada. Los lineamientos de uso indicaban a quién darle profilaxis o tratamiento, ya no se esperaba el resultado de la prueba si había un cuadro clínico y esto mostró beneficios fehacientes no sólo en pacientes sino en los trabajadores IMSS. “En el hospital registramos 70 casos entre médicos, residentes, enfermeras y otras categorías; tuvimos que tomar decisiones para proteger al personal y en ese sentido se les daba tratamiento y ejercer la misma vigilancia epidemiológica que estábamos haciendo para derechohabientes. Sí se infectaron algunos dentro de la Unidad atendiendo pacientes pero también hubo gente que estuvo de vacaciones en una localidad en la que sabíamos que había virus y cuando llegó aquí detonó la enfermedad, pero finalmente le dimos el mismo beneficio a todos”.

Alerta permanente “Nunca hemos bajado la guardia: pasamos de una situación de brote a una pandemia que no puede decirse que ya se acabó. Viene otra temporada diferente y aunque hemos tenido una reducción de casos, las condiciones ambientales son las que en este momento prevén que vaya a tener naturalmente una exacerbación.

“Se generó inquietud porque los trabajadores de la salud se hallarían expuestos naturalmente por la atención de estos pacientes, por lo que incorporamos cubrebocas de alta eficiencia para los sitios de mayor contacto –Servicios de Urgencias Adultos, Pediátrica y Unidad de Cuidados Intensivo Respiratorios (UCIR)– y protección de mucosa ocular a través

Servicio fue clave para la determinación de casos y su manejo; cuidando el fenómeno transmisibilidad se colocaron allá los pacientes hospitalizados que llegaron a ser 56 y fueron manejados por Neumología. De esa manera subsanamos lo relacionado con la protección a los trabajadores y el beneficio de atención a los pacientes”.

“Muchas decisiones se relacionaban con Epidemiología: protección, cantidad de vacuna a gestionar, colocación de pacientes, cómo hacer la asistencia respiratoria y el tratamiento. Pero además se tenía que compilar la información y procesarla, asunto muy importante porque en cada paciente con sospecha clínica de influenza tenemos que lograr un registro en un formato que tiene variables médicas, epidemiológicas y demográficas que permiten tener información clave para retroalimentar a otras áreas; cuando se trata de derechohabientes se tiene que notificar a la Coordinación de Salud Pública para que a su vez informe a sus unidades y delegaciones; y cuando eran no derechohabientes pues teníamos que informar

“Localmente tuvimos la necesidad de ver dónde pondríamos a los pacientes que requerían hospitalización, no quedaba duda que las formas graves entraban a la UCIR pero ahí sólo había 6 camas y no había posibilidad de abrir otra unidad similar. Y aunque teníamos otras Unidades de Cuidados Intensivos no convenía, por la transmisibilidad, que se manejaran ahí los infectados de AH1N1 con otros pacientes.

Esta situación, señala el Dr. Ernesto Casillas, titular de la División, fue precedida por brotes identificados en Oaxaca, San Luis Potosí e Hidalgo. “Cuando se presentó en la zona norte de la ciudad México, donde nos ubicamos, la actividad inició con la red negativa, procedimiento de escrutinio a todos los pacientes en un hospital que pudieran entrar en una definición operacional. En este caso nos orientamos primero a la neumonía atípica, todos los que la tuvieran se asociarían a una posibilidad de infección viral aguda y se trabajaría en su identificación.

concentró hacía las unidades hospitalarias para que los trabajadores de la salud la recibieran. Nosotros tuvimos una cobertura del 97.5%.

“¿Qué es lo que viene? Lo primero es que como el grupo de riesgo está en los que nunca antes Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

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Dr. Jesús Ernesto Casillas Cansino

enfermedad se privilegió el que se fueran al área de Infecto-pediatría; en el ciclo más alto de la enfermedad llegamos a tener hasta 46 pacientes hospitalizados en la misma.

“Conveniente también fue que en el Hospital de Infectología contamos con un sector de camas asignado al Servicio de Neumología, de tal forma que en este sentido dicho

“Afortunadamente contamos con el Hospital de Infectología y en todos los pacientes pediátricos detectados en Urgencias con neumonía o una forma moderada de la

Capacidad de reacción

concentró hacía las unidades hospitalarias para que los trabajadores de la salud la recibieran. Nosotros tuvimos una cobertura del 97.5%.

“¿Qué es lo que viene? Lo primero es que como el grupo de riesgo está en los que nunca antes Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

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habían sido vacunados contra influenza, son personas susceptibles siguen estando ahí; los que ya se infectaron son inmunes a la cepa que los infectó pero no a la nueva, ya que los virus tienen mutaciones menores. “La vacuna deberá ser desde fines de otoño y el invierno, porque es cuando por el propio clima empieza a aparecer un numero mucho mayor de casos de infección de vías respiratorias altas, algunos asociados de influenza. Por la experiencia de epidemias previas en la segunda ola se espera que haya mayor cantidad de personas afectadas y posiblemente también un mayor número de personas con la forma grave, tanto así que se han hecho algunas especulaciones con los datos y hay quienes prevén que

haya posiblemente el doble o triple de los casos de la pasada temporada. Tenemos que seguir preparándonos: a fines de junio acudí a una reunión de trabajo con todos los epidemiólogos del sistema IMSS y trabajamos sobre lineamientos y manuales de procedimientos con los que se está conformando el plan institucional de preparación y respuesta. “Se consideró a la semaforización como forma de vigilar el comportamiento de todo el Instituto y determina, de acuerdo a criterios preestablecidos, un estado en verde, amarillo, naranja y rojo en función de la situación prevaleciente, con lo que se van incorporando recursos humanos, materiales, equipamiento, medicamentos y un sistema de comunicación con el mando general, que como Director General del IMSS lo dirige el Mtro. Karam para contener una eventual situación, que no ocurra la historia natural de la enfermedad sino que nos anticipemos con la experiencia previa y tengamos medidas más eficaces de contención. “En el caso de las Unidades Hospitalarias está la detección de casos, con retroalimentación inmediata hacia las Unidades de origen de esas personas, porque son las que pueden hacer una visita rápida al domicilio del paciente, detectar otros casos, tratarlos anticipadamente y contener eventuales contagios. Se busca influir también el factor de conciencia de la gente, que estén

al tanto de las medidas de prevención. Hoy la gente está más preparada y eso influye en poder disminuir los niveles que se están proyectando. “El asunto es que en la experiencia inmediata anterior había miedo porque no se sabía ante qué estábamos y después hubo una respuesta reactiva en ese sentido. Después vino una siguiente etapa donde se empezó un poquito a bajar la guardia, pero de que la gente tiene el aprendizaje de que esto es algo que solamente se puede controlar con protección, definitivamente hay conciencia”. Conociendo la historia de las instituciones que participaron en la contingencia, señala, “creo que instituciones muy especializadas como es el INER tuvieron mucho que ver porque ellos también empezaron a detectar casos tempranamente, a manejarlos de la mejor manera. “Pero en su momento nosotros podemos decir que igual, casi en cuanto INER se incorpora a esta respuesta, posiblemente nosotros hayamos sido en el caso del Instituto la primera Unidad que monta esta respuesta, porque estaban sucediendo los casos por alguna razón en la zona norte. Se dio una mayor proporción de casos que en la zona sur, aun no tengo una respuesta para decir por qué razón, pero definitivamente otras instituciones tenían un escenario diferente. “Y porque lo vivimos podemos decir que en el caso del Instituto nosotros estábamos proveyendo la información relevante para las autoridades institucionales de cómo estaban ocurriendo las cosas. En ese sentido puedo decir que tan sólo por el tamaño del hospital la cantidad de personas que nos fuimos sumando a la respuesta fue muy grande, lo que enriqueció nuestra experiencia. Incluso desde muchas instancias públicas o privadas muchos recurrían a nosotros para saber qué podían hacer en su trabajo o su ámbito y eso fue muy gratificante. “Y cualitativamente no fue problema la respuesta de cada quien dentro de su área de responsabilidad: el compromiso fue fundamental y trabajando cada quien en lo suyo todos dieron lo mejor de sí para de esta manera brindar una respuesta que considero eficiente y exitosa a la contingencia epidemiológica”, finaliza.

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Dra. Silvia A. Ortega Alvarado

División de Cardioneumología

Refiere la Dra. Silvia Alejandra Ortega Alvarado, Jefe de la División de Cardioneumología del HGCMNLR que en el primer brote epidemiológico de la influenza AH1N1 se comenzó a recibir una serie de pacientes jóvenes en urgencias con un cuadro clínico atípico de infección de vías áreas que incluía neumonía, fiebre e insuficiencia respiratoria. “Este es un hospital de referencia nacional y nuestra consulta de Urgencias Adultos es muy socorrida. Al inicio del brote epidemiológico empezamos a tratar en ella a los pacientes. Nos comunicaron que el virus no era de la influenza típica, lo que nos causó sorpresa; sin embargo teníamos que resolver el problema. Nos llegaron pacientes con influenza a la Unidad Móvil y a Urgencias, en el área de choque hacíamos el diagnóstico con la prueba para corroborarla en laboratorio, de ahí pasaban a valoración por Neumología y posteriormente a Infectología por ser su responsabilidad el rubro de infectocontagiosidad. “Ningún área se negó jamás a atender a los pacientes. Si normalmente las consultas varían entre 200 y 300, tuvimos días con alrededor de 800 a 900 pacientes por turno porque la gente se asustó, tuvimos que hacer un mini triage para evitar la saturación. Por la inusitada demanda tuvimos que pedir apoyo a muchas personas. Las áreas blanco de mayor choque fueron Urgencias, Neumología e Infectología, en ese orden”.

Acciones básicas

e infectólogos. Aunado al acopio de material desechable para proteger al personal, también se distribuyeron de manera controlada ventiladores volumétricos para insuficiencia respiratoria y se hicieron las guías de flujo para que el médico de base, personal de enfermería, intendencia y demás tuvieran claro a dónde debían ir los pacientes. “Nos sirvió muchísimo porque pudimos diferenciar los pacientes que se iban ambulatorios, los de cuadro leve, moderado o severo, valoración por Neumología, hospitalización, terapia respiratoria o Infectología. En dicho diagrama de flujo están todos los criterios clínicos y fue consensuado con todos los especialistas”.

Prueba rápida “Muchos no teníamos la experiencia de aplicar las pruebas rápidas porque nunca habíamos enfrentado a una epidemia. Empezamos a observar que los resultados de las pruebas rápidas, a pesar de que el paciente tenía

un cuadro clínico muy evidente, cambiaban entre sí, por lo que insistimos en que se diera tratamiento profiláctico al personal y a las personas que tuvieran el cuadro clínico, aunque la prueba rápida fuera negativa. Tuve el apoyo del Dr. Zaldívar y con cuadro clínico sugestivo se les dio el tratamiento, igual que a los pacientes que tuvieron contacto con otros familiares enfermos, y que la prueba rápida saliera negativa. “Esta prueba sólo diferencia influenza A o B pero no es para hacer el diagnóstico; es mejor corroborar éste por PCR. Con la prueba rápida el paciente se siente más seguro porque le están dando un comprobante de que no tiene nada, pero si da negativo aunque esté enfermo y lo mando a su casa, o si da un falso positivo, prescribimos tratamiento y se crea resistencia, el problema será mayor. “La sensibilidad y especificidad global de la prueba rápida demostró una sensibilidad de 14.8%, aunque en menores de 16 años llegó al 21%. La literatura internacional refiere que este aumento entre sensibilidad y especificidad en los niños aumenta pues la estructura

año pasado. Además de este cuadro clínico tuvieron una prueba rápida negativa y ante eso nosotros decidimos iniciar manejo u hospitalización y observación porque venían con un cuadro grave. No poner en riesgo la vida del paciente es lo más importante.

Actitud resolutiva

“La población mayormente afectada era de 16 años hacia arriba, la mayoría se fueron a su domicilio y les estuvimos dando seguimiento en su casa.

“Desde el nivel central nos pidieron subir la información de casos al Sistema de Notificación en Línea de Vigilancia Epidemiológica (SINOLAVE). Se hizo una alarma internacional quizá un mes después de que iniciaron las pruebas rápidas y empezamos a atender muchísimos pacientes en el Hospital General. “La atención no significa que todos fueran pacientes con influenza, sino fueron atenciones médicas. Se registraron 3,046 casos en la UMAE de pacientes con sospecha de influenza y se detectaron 73 casos positivos a virus de la influenza A/H1N1. “El Hospital General del CMNLR se caracteriza por su personal resolutivo y comprometido, donde enfrentamos diversas situaciones con el liderazgo del Director y el apoyo y entrega de los jefes de Servicio y del propio personal, con su conocimiento y disposición. “Al principio nos asustamos, hasta que hicimos una estrategia de rápida respuesta y solución rápida. Tuvimos la infraestructura, actitud, conocimientos y disposición del personal para

efectos colaterales, ya que podríamos provocar una cepa resistente y después tener que cambiar el antiviral, deteriorando así la calidad de vida del paciente. Contamos con el apoyo de gente con mucha capacidad y que sabe distinguir qué es una neumonía atípica que pone en riesgo la vida del paciente y qué no, de manera que no saturamos el hospital de pacientes”. En este rubro, comenta la Dra. Ortega, se hizo vacunación del personal y se crearon formatos internos para captura de información. “Además Neumología e Infectología entraron en apoyo con médicos internistas

“El 28 de Abril empezamos a aplicar las pruebas rápidas y fue cuando llegó la Unidad Móvil de apoyo, de IMSS Solidaridad, con médicos generales a los que se entrenó para que hicieran triage y no hubiera dispendio tanto de la prueba rápida como de medicamentos antivirales. Con esto evitamos dar antiviral a un paciente en el que no está indicado por los

anatómica de su orofaringe permite tomar con mayor precisión la prueba rápida. Existen muchos factores que pudieron haber alterado el hecho de que nosotros tuvimos menos pacientes positivos que otros estados de la república”.

enfrentar la contingencia. En su momento las acciones fueron desarrolladas ya dentro de la planeación estratégica. “Los pacientes que se hospitalizaron fueron casos moderados y severos, la mayoría de los que se internaron tenían el cuadro clínico con inicio súbito, fiebre mayor a 39 grados, malestar general, cefalea y algo importante: muy pocos habían sido vacunados el Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

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“Los grupos etarios en pacientes ambulatorios fueron de 36.7 años con una desviación estándar de +/- 13.34, con un porcentaje de positividad bajísimo: 1.23, promedio de 36 años y una mediana (frecuencia) de 41. Las mujeres predominaron, 57% y en comportamiento asistencial llegamos a tener hasta 400-600 consultas entre la Unidad Móvil y Urgencias. “Hubo una disminución significativa en el número total de enfermos por sujeto vacunado en comparación con sujetos no vacunados, lo que de alguna forma les protegió. Los pacientes ambulatorios tuvieron predominantemente como cuadro clínico el ataque al estado general, cefalea, diarrea, tos seca, inicio súbito y fiebre, ésta última lo consideramos un factor predictivo para mal pronóstico o para desarrollar la enfermedad”.

Unidad Móvil “Como responsables de la Unidad Móvil teníamos que atender pacientes derechohabientes y no derechohabientes, dimos 2,423 atenciones, de las cuales los que se sospechaba de que tuviesen una infección respiratoria típica, no neumonía, y se les dio tratamiento profiláctico a los que tenían contacto sin cuadro clínico. Se dio tratamiento completo a los que eran sintomáticos totalmente, aunque la prueba rápida saliera negativa. “Aquí cabe decir que el apoyo del Laboratorio Clínico a cargo del Dr. Robles, de la Terapia Intensiva Respiratoria, Fisiología Pulmonar, de Neumología, con su personal y residentes fue muy valioso. Tenían que hacer un triage porque la gente prácticamente se nos venía encima en busca de atención. Afortunadamente la presencia de la bata blanca y una información y atención con calidad da respeto y no tuvimos problemas de ningún tipo en la Unidad Móvil”.

Experiencia adquirida “Nos dimos cuenta de que la prueba positiva tenía mayor especificidad en menores de 16 años. También observamos una correlación

Dra. Silvia A. Ortega Alvarado

División de Cardioneumología

Acciones básicas

Actitud resolutiva

“La población mayormente afectada era de 16 años hacia arriba, la mayoría se fueron a su domicilio y les estuvimos dando seguimiento en su casa.

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Experiencia adquirida “Nos dimos cuenta de que la prueba positiva tenía mayor especificidad en menores de 16 años. También observamos una correlación

entre la gravedad y el adquirir la enfermedad cuando los pacientes habían sido vacunados el año pasado; es decir, el paciente vacunado el año pasado tenía menos probabilidades de enfermarse. La evolución clínica de los hospitalizados fue muy grave, con un fuerte deterioro de la respiración que ameritaba ventilación mecánica. “El virus fue letal al inicio porque los pacientes llegaron tardíamente. Está compuesto por una porción aviar, una porcina y otra humana y actúa dependiendo de las características del huésped, ya que todos tenemos una respuesta metabólica diferente. “Consideramos que la gravedad fue una respuesta exagerada al virus, que se comportó en forma similar a un choque séptico, sin descartar la infección, por supuesto. También hicimos una correlación estadística para ver si existía una relación entre los positivos por prueba de PCR (Polimerase Chain Reaction, o Reacción en Cadena de la Polimerasa), que es una evaluación a nivel molecular que amplifica las copias virales y puede ser detectado el virus.

“A pesar de ser el noveno lugar a nivel nacional de pacientes atendidos como UMAE, todos estos sesgos que nosotros llamamos es desde la toma de la prueba, el tiempo de evolución, las características de cómo se tomó la prueba, a lo mejor no fueron las más idóneas, no sabemos, pero me queda muy claro que nosotros fuimos pioneros en aprender esta experiencia y en solicitar la prueba de “oro” que es el PCR, que facilitó los resultados de otros estados y de otras delegaciones”. “Nos dimos cuenta también que los cuadros clínicos de positivos y negativos confirmados por PCR con datos completos tuvieron un comportamiento muy similar, pero lo que nosotros buscamos era el ‘síntoma pivote’ para hacer el diagnóstico: tratamos de correlacionar los datos clínicos y observamos que lo que más pudiese decirnos clínicamente que era infección por virus de influenza AH1N1, era fiebre –82.1% de los casos– y por supuesto, cuadro clínico más el PCR nos dio una especificidad mucho más alta, que era 95.2% y una sensibilidad del 90.4%.

Los pacientes positivos para PCR fueron los grupos de 20 a 45 años, 1,985 pacientes y los positivos en influenza por PCR fueron 28. Para influenza estacional fueron 14 y a influenza por virus AH1N1 fueron 14. Algo que nos sorprendió, a pesar de la respuesta tan abrupta, rápida, con estrategias incrementales, con alineamiento estratégico rápido, con acuerdos de gestión con el sindicato y con los compañeros trabajadores, es que la UMAE que menos gastó y que más pacientes atendió fue precisamente el HGCMNLR; esto habla de una eficiencia operativa muy alta entre el gasto contra las atenciones otorgadas”.

¿Qué esperar? “Sabemos que los virus pueden mutar, en este caso la cepa no mutó, se traslocó; es decir se añadió una parte humana. El peligro de esto es una eventual mutación, porque las manifestaciones clínicas que tenga el paciente van a ser diferentes y quizá más graves. No lo sabemos todavía, pero ya estamos preparándonos por cualquier contingencia. “El virus de la influenza tiene una tasa de mutación altísima, es de los que más mutan y su primo hermano, que es el virus del VIH, son de los microorganismos más poderosos del mundo. Nos preguntamos si será posible que aparezcan cepas resistentes a los antivirales que se están usando, eso nos causa incertidumbre pero serán los investigadores los que respondan. Lo

que sí sabemos es que podemos diagnosticarla, podemos manejarla y conocemos ya las medidas de control epidemiológico

y de contención. Lo más importante es que nos preparemos para la siguiente oleada. La preparación en la Medicina y epidemiológicamente de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) es aplicar el conocimiento basado en evidencia científica, pero si no hay evidencia científica, pues aplicar lo que tengas y sepas. “Ante el desconocimiento de muchas cosas lo que hicimos al principio fue contener la enfermedad y ahora se encuentra mitigada, lo que es un factor fundamental para que podamos analizar la experiencia y ver qué podemos resolver mientras viene otra vez una fase de actividad mayor. “Es muy importante también informar de manera rápida, ágil y veraz al personal y a la población en general para que no tengan miedo, tenemos que buscar el justo equilibrio para que no se produzca un estado de psicosis generalizado: la información tiene que ser total, transparente y abierta a todo público. La captura de información es algo muy importante y debe ser en tiempo real, para así compartir las experiencias con otros países del mundo. “En el plan de contingencia, junto con el equipo médico se considera un equipo de valuación clínica que esté sustentando lo que salga en otros países para que podamos replicar experiencias exitosas, un equipo de abasto que se dedique única y exclusivamente a proveer insumos, un equipo de evaluación epidemiológica para ver los contactos y darles seguimiento, y un equipo de información o de relaciones externas e internas. “Y lo más importante es que no tenemos que caer en autocomplacencias, tenemos que mantener nuestra capacidad de respuesta y coordinación con nuestras autoridades institucionales, mantener la solidaridad con los equipos de trabajo del hospital, liderado por el Dr. Zaldívar, y sobre todo tener plena seguridad de que todos los medicamentos, insumos y medicinas estén disponibles y sean accesibles para todo el personal de salud que está aquí expuesto, ya las acciones preventivas en la población serán puestas por la Secretaría de Salud, que es la entidad normativa nacional. Finalmente señala la Dra. Ortega su satisfacción por el actuar del Hospital en este brote: “Es un voto de lealtad al Instituto y al derechohabiente, solidaridad se llama. Eso nos hace sentir útiles, satisfechos, es nuestro trabajo, egresaron muchos pacientes adelante con muchos esfuerzos de una institución que es solidaria, leal, capaz, eficiente, rápida y resolutiva”, concluye. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

que sí sabemos es que podemos diagnosticarla, podemos manejarla y conocemos ya las medidas de control epidemiológico

Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez

Terapia Intensiva Respiratoria

semana. Pero era la responsabilidad en la cual nos veíamos y así la tómanos. Después ya se hicieron manuales de procedimientos para el adecuado manejo de ventilación mecánica y terapias intensivas. Tuvimos nuestra ruta crítica de acuerdo al tipo de pacientes en

terapia respiratoria e inhaloterapia. Nos llegaron 18 ventiladores de respuesta inmediata que se pusieron a trabajar luego de breve explicación a los médicos y técnicos de Inhaloterapia. La Terapia Pediátrica y Terapia Respiratoria fueron los Servicios en donde se inició el manejo de pacientes con ventilación mecánica y Dx de Neumonía por

Sobre la experiencia ante el brote de influenza AH1N1, la Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez, titular del Servicio de Inhaloterapia del HGCMNLR comenta: “Inicialmente tuvimos casos esporádicos que llegaron a Urgencias adultos y posteriormente pasaron a la Terapia Respiratoria. Nos llamó la atención la gravedad de estos pacientes, cuya placa era completamente blanca con infiltrados algodonosos en forma bilateral, que correspondía a una neumonía intersticial con evolución rápida a SIRA (Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda), gente joven, aparentemente sana que finalmente requirió apoyo de ventilación mecánica invasiva y murió.

Organización, factor esencial

Atención en la Unidad Móvil

“Tuvimos la desventura de ingresar por la Unidad Móvil a una paciente embarazada que finalmente falleció, cuyo deceso queda como experiencia para prevenir en el siguiente brote: a mujeres embarazadas y gente joven sin vacunación previa, tenemos que continuar con medidas preventivas para evitar el contagio. Los niños y abuelitos que pudieron ser vacunados no presentaron cuadro respiratorio y permanecieron en sus casas, sin requerir servicio médico. Por lo general pacientes que venían con muy mal estado general salieron positivos; inmediatamente los pasábamos a Urgencias, donde se le hacía una serie de estudios, todas sus valoraciones y se canalizaban ya sea a Infectología o por sus condiciones clínicas a una terapia intensiva respiratoria. “Fueron tres semanas que estuvimos en la Unidad Móvil, se vieron más de 2,000 pacientes, estuvimos mañana, tarde hasta las 9 ó 10 de la noche, con lluvia, calor, viento, comidos y sin comer, pero lo importante era y es la salud de la gente. En la última semana disminuyó el número de pacientes, pero la labor que se hizo en todo el hospital, a lo mejor nosotros por estar más directamente en contacto con los pacientes, es algo de respetarse, de admirarse, los técnicos de inhaloterapia en ningún momento se negaron a dar un tratamiento, se hicieron normas de procedimientos para el manejo de pacientes con Dx de Influenza AH1N1 con el fin de lograr la máxima seguridad y evitar eventuales contagios.

“Lo más importante fue la comunicación que se tuvo: como jefes de Servicio teníamos que estar hasta muy tarde todos los días y fines de

En mi experiencia como ser humano y como médico he apoyado en casos de desastres como el incendio y explosiones de San Juanico, el terremoto de 1985, el huracán Gilberto en Cancún, ahora me pregunte ¿A qué me estoy enfrentando que está matando a muchos jóvenes? Son situaciones distintas y la incertidumbre era muy fuerte. “Fue al siguiente jueves cuando se señala que es el virus de influenza humana, finalmente AH1N1, pero ya nosotros teníamos pacientes y hasta defunciones, ya teníamos la experiencia. Como medidas estratégicas que se llevaron a cabo fue vacunar al personal de salud y a todos los trabajadores de esta UMAE con el apoyo de las autoridades para contar con el material de protección necesario como son cubrebocas, googles, batas y demás. En las áreas respiratorias debemos tener la cantidad suficiente en cada turno. La disponibilidad de todo el material fue muy importante, el lavado de manos, el uso de alcohol en gel especialmente y todo el material nunca nos faltó”.

y para el hospital, se pudo trabajar con mucho interés. Fue un trabajo multidisciplinario, la Unidad Móvil contaba con médicos familiares y personal de laboratorio que tomaba muestras y datos en el interrogatorio.Teníamos muchos pacientes al inicio, en un sólo día hicimos como 300 pruebas rápidas. Posteriormente se iba haciendo un filtro especial, en donde una servidora estuvo presente dando información a todos los pacientes sobre síntomas, riesgos, protección, y con base en los síntomas que declaraban tener se lograba un buen parámetro para definir a quiénes de ellos se les realizaba o no la prueba.

“En este caso también fue una experiencia muy agradable, ya que a pesar de que vivíamos un momento muy fuerte para el país

“Nos preguntábamos ‘¿a qué nos estamos enfrentando? ¿Por qué murieron pacientes si eran jóvenes y sanos?’. Estábamos muy alarmados. “Al cabo de una semana nos informó el Jefe de Epidemiología que era un virus de influenza aunque no sabían todavía cuál, pero que había que extremar precauciones para evitar contagios.

Influenza AH1N1. Dentro de las Estrategias del Servicio de Inhaloterapia se cuidó que en todos los turnos se hiciera la entrega adecuada de pacientes y equipo, cada ventilador que tenía un paciente con influenza era procesado por dentro se le cambiaban filtros y los circuitos que se utilizaban fueron desechables para evitar contaminación en un siguiente paciente. Ninguno de nuestros trabajadores se contagió a pesar de estar en la Terapia continuamente; logramos no contagiarnos y evitar el contagio con el resto de los pacientes internados, algunos muy graves”.

“Se tomaron todas las medidas de seguridad posibles, se desechó adecuadamente el material usado, Abasto permanentemente apoyó para que en ningún momento hubiera carencia de material y equipo, se ejecutaron las medidas profilácticas pertinentes, se aplicaron tratamientos, se examinó a fondo cada caso, se aisló perfectamente a cada paciente y se protegió al personal. Creo que todas esas medidas, aunque nunca habíamos enfrentado una epidemia, fueron adecuadas y salimos adelante”. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

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Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez

Terapia Intensiva Respiratoria

Organización, factor esencial

Atención en la Unidad Móvil

“Lo más importante fue la comunicación que se tuvo: como jefes de Servicio teníamos que estar hasta muy tarde todos los días y fines de

“En este caso también fue una experiencia muy agradable, ya que a pesar de que vivíamos un momento muy fuerte para el país

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Reaccionando favorablemente Había sentimientos encontrados, temores, incertidumbre, relata la Dra. Martínez, pero superar dicho ambiente requirió una clara toma de conciencia de la situación: “La preocupación por no contagiar era lo más importante, por cuidar al paciente de al lado, el no contagiarte tú como personal médico o técnico de inhaloterapia y también la preocupación por cuidar a tu gente que estaba en casa, tenías que cuidar tanto a la gente que amas como a la que trabaja y colabora contigo y eso fue algo que se tomó en todo el hospital. “Sí había muchos miedos y más entre la gente del Servicio que tenía directamente el contacto con los pacientes. Hubo que sensibilizarlos, hacerles hincapié en el aspecto de la seguridad y reiterarles que de ninguna manera podemos negar el servicio, porque se trata, antes que de pacientes graves, de seres humanos y no nos gustaría estar en su lugar en ese momento. Tienes que cuidar a tu paciente y darle el servicio. Nadie, ni enfermeras, médicos o los técnicos de inhaloterapia jamás dijeron no, nunca se negaron a dar la atención, y eso fue excelente”.

virus, por lo que permanentemente el personal del área recibe la capacitación necesaria para enfrentar cualquier eventualidad. Por último expresa su reconocimiento al personal del Servicio de Inhaloterapia del Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, “sin cuya disposición, entrega, compromiso, actitud responsable y capacidades no se hubiera tenido el éxito alcanzado ni se estaría en posibilidades de enfrentar un rebrote de la enfermedad”.

La capacitación y actualización permanentes fueron parte de la clave para enfrentar exitosamente la contingencia epidemiológica

La importancia de la prevención “Ahora finalmente sabemos que el virus tiene baja mortalidad y que si algunos pacientes graves mueren, es porque dejaron pasar muchos días con la enfermedad y no llegaron con el tratamiento adecuado. Entonces la experiencia que estamos viviendo es el paciente que llega a ventilación mecánica con una neumonía atípica por influenza AH1N1, con una fibrosis pulmonar muy rápida y mortalidad alta por la respuesta inflamatoria severa en la vía respiratoria. “Por eso no es en vano decirle al personal de salud y a la población en general que hay que seguir lavándose las manos, protegiéndose las vías respiratorias, en las escuelas, cines, sitios de reunión tumultuaria, transporte y en todos lados seguir teniendo las medidas adecuadas para evitar un contagio, en el cual muchas veces la gente no cree. Yo creo que eso es primordial para todos los procesos virales, llámese influenza, SIDA, hepatitis, etcétera. “Las medidas preventivas son básicas y una vez que se detecta un paciente positivo se tiene que hacer su cerco epidemiológico, con eso se puede evitar que se dé con la magnitud con que se dio ahora. También tenemos que saber cuáles son los contactos epidemiológicos de la gente para romper el círculo vicioso, familia, compañeros de trabajo y conocidos que también tuvieron cuadro clínico”. Señala la Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez que la capacitación y la actualización en todos los aspectos es de fundamental importancia, y ahora en particular en lo referente a este nuevo

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La capacitación y actualización permanentes fueron parte de la clave para enfrentar exitosamente la contingencia epidemiológica

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Dr. Víctor Huízar Hernández

Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios Como médico adscrito al Servicio de Oncología de la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR), cuyo titular es el Dr. Roberto Alba Cruz, el Dr. Víctor Huízar relata la experiencia que con motivo de la contingencia por el virus AH1N1 se vivió en esa Unidad y la forma en que su personal reaccionó para brindar la mejor respuesta. Comenta que desde mediados del mes de abril del presente año comenzaron a llegar al Hospital General del Centro Médico “La Raza” algunos pacientes con enfermedades respiratorias que a simple viste se veían como graves. “Eran casos de pacientes con signos de insuficiencia respiratoria aguda grave, mismos que por la gravedad con que ingresaron al hospital necesitaron ser sometidos a asistencia mecánica ventilatoria. Había algunos detalles en su evolución clínica y características de la enfermedad que traían muy diferentes al resto de los pacientes que habíamos tenido en el transcurso del año, “Esto es que, a pesar de las medidas avanzadas de ventilación mecánica y de valores muy elevados en la administración de la misma, entre ellas incluyendo la presión positiva al final de la expiración, ese tipo de enfermos mantenía cifras de oxigeno muy por debajo del resto de los pacientes, lo que nos hacía sospechar que había alguna característica peculiar en estos enfermos que los diferenciaba de los demás”.

mencionaban las autoridades de Salud. Desconocíamos en ese momento que se trataba de un virus, o específicamente de un nuevo virus o una mezcla de éstos, hasta que recibimos información de que en realidad se trataba de una nueva cepa de virus que combinaba información genética porcina, humana y aviar, más de los dos primeros que de aviar”, refiere, señalando que para entonces se desconocía la letalidad, virulencia y muchos otros factores del virus; lo que sí se sabía es que tenía un muy elevado grado de contagio. “Así fue que empezamos a tomar cartas en el asunto y empezamos a mandar muestras para análisis. De esta manera es como se detectaron los primeros casos de influenza AH1N1 en el hospital, en este Servicio específicamente. Fuimos aprendiendo sobre la marcha sobre el manejo de esta enfermedad que en el caso particular de esta UCIR fue de un alto grado de letalidad por insuficiencia respiratoria grave”, añade el especialista.

“Lo que veíamos inicialmente era que este tipo de pacientes tenía insuficiencia respiratoria con hipoxemia refractaria en cualquier tipo de medida, de hecho requirieron aumentos de presión positiva al final de la expiración tan elevados que nos hacían sospechar y luego confirmó que era muy diferente su comportamiento al de los demás pacientes que habíamos tenido con insuficiencia respiratoria aguda por neumonía o por otras causas. “No respondían a medidas habituales como es el reclutamiento alveolar, que es manejo con protección pulmonar más una fracción inspirada que regularmente, para proteger, la limitamos en 60% de oxigeno y alrededor de 10 y 15 de agua. En este caso no era así: ocupábamos niveles de oxigeno mucho más allá del 60% y niveles de agua hasta 20 o mayores y aún así permanecían con niveles de oxigenación muy bajos.

“Los últimos pacientes que tuvimos afortunadamente logramos su recuperación, dentro de este escenario anómalo por lo sorpresivo de su presencia, pero que aquí fue más o menos bueno, ya que en otros hospitales se había reportado hasta 100% de mortalidad. “Esto seguramente tiene sus bemoles hasta la fecha debido a que hay diferencias en los datos reportados entre hospitales, hospitales privados y la Secretaría de Salud, en muchos de cuyos centros de atención no se cuenta con un servicio de atención primaria y muchos de sus pacientes no están afiliados a ningún

sistema de seguridad social, lo que incluso pidiera ser una agravante para el estado en que se presentan. “En nuestro caso los pacientes que nos llegan tienen cuando menos atención primaria, además de que mayoritariamente cuentan con un trabajo estable remunerado, formal, una alimentación posiblemente un poco mejor que los demás. “En el medio privado no sé como estén los resultados, pero creo que por las características de la población deberían de ser más o menos comparables con los que tenemos nosotros, por el tipo de población que tienen, población trabajadora, con trabajo formal, un nivel socioeconómico aceptable que les permite tener acceso a los servicios de salud, sobre todo de calidad como son los servicios de salud del Seguro Social”.

Aprendiendo un nuevo manejo Fueron muchas las enseñanzas que dejó la contingencia, refiere el Dr. Huízar, tanto en el aspecto asistencial como en el de prevención, en la organización y, de manera muy notable, en todo lo que refiere a esa solidaridad que caracteriza a los mexicanos cuando se hermanan para enfrentar grandes tragedias o peligros, como una vez más quedó demostrado con la entrega y compromiso del personal médico y administrativo siempre dispuesto a colaborar”.

Dr. Roberto Alba Cruz. Titular de la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR)

De igual manera, refiere, se aprendió que éste es un virus con una transmisibilidad moderada, que inicialmente era de 1.5, luego de 1.4 y a fin de cuentas quedó en 1.3 de acuerdo a la información recabada hasta la fecha. Eso hace que tenga una virulencia moderada.

Enfrentando un nuevo virus

“Aprendimos también que debemos de tomar medidas encaminadas a protegernos nosotros mismos para así poder hacerlo con el resto de la población; que debemos llevar medidas encaminadas a disminuir esa transmisibilidad, como son todas aquellas medidas que en las diferentes campañas han difundido las autoridades y como se hace a nivel interno en la institución: un lavado frecuente de manos, uso de medidas de protección como bata estéril, cubrebocas de alta efectividad y uso de dobles escafandras o googles, que nos permitan detener ese potencial de contagio del virus AH1N1.

En ese tiempo la llegada de dichos pacientes coincidió con los primeros casos que se habían reportado y que había enviado la Secretaría de Salud a Estados Unidos y Canadá para su análisis, que por cierto en la mayoría de los casos se presentaban en un estado ya de gran deterioro. “Lo anterior nos hizo sospechar que estos que veíamos eran casos parecidos a los que se

“Se trato en su momento de aplicar todas las medidas indicadas por los organismos internacionales de terapia intensiva de llevar al máximo esos lineamientos de protección pulmonar; sin embargo, en algunos de los casos no era posible por las necesidades tan incrementadas que tenía ese tipo de enfermos.

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Dr. Víctor Huízar Hernández

Dr. Roberto Alba Cruz. Titular de la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR)

Enfrentando un nuevo virus

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“Otra de las medidas que son importantes de tomar en cuenta y que se aprendieron durante en el transcurso de esta contingencia, es que las técnicas de aislamiento de los pacientes son factor primordial para evitar la transmisibilidad entre los mismos pacientes y entre el personal y, por supuesto, hacia sus familiares”.

Capacidad de respuesta Agrega el Dr. Huízar que, encabezados por el Dr. Roberto Alba Cruz, se procura siempre que la respuesta de la Unidad sea de calidad, con calidez y con un alto grado de eficiencia. “El personal que tenemos en la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios es altamente capacitado en el manejo de la enfermedad respiratoria grave y en el manejo de la asistencia mecánica ventilatoria, en realidad todas las medidas que se tomaron en esta pandemia de influenza son las que habitualmente ya llevaban durante toda su práctica clínica cotidiana, a diferencia de que tuvieron que tomar otro tipo de medidas como el uso de barreras para protegerse y proteger a

pacientes y resto del personal. Son personas muy comprometidas con la atención de nuestros pacientes, no nada más con estos de influenza sino con todos los pacientes en nuestro Instituto, son personas siempre comprometidas con la calidad de atención de los enfermos. “La actuación de ellas, por lo tanto, fue de primera, con una alta disponibilidad para atender a nuestros enfermos y un alto compromiso con la institución para las medidas que se implementaron en su momento.

el resto del sistema de salud del país y que debemos dar lo mejor de nosotros, dar calidad de atención a nuestros enfermos y que debemos trabajar mucho en el sentido de la responsabilidad, trabajo en equipo y protegiendo al máximo la integridad tanto del enfermo, personal y de nosotros mismos”, finaliza.

“Reitero: esta enfermedad nos trajo muchas enseñanzas, sobre todo nos enseñó que debemos trabajar en equipo, debemos estar en contacto y en comunicación con

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“Reitero: esta enfermedad nos trajo muchas enseñanzas, sobre todo nos enseñó que debemos trabajar en equipo, debemos estar en contacto y en comunicación con

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Dra. Dolores Ochoa Vázquez

Neumología

El tema es la atención del paciente que presenta síntomas respiratorios que sugieran la influenza que pueda ser la estacional, la de todos los años o puede ser la AH1N1, señala la Dra. Dolores Ochoa Vázquez, titular de la Clínica del Sueño del Servicio de Neumología, a cargo del Dr. Favio Gerardo Rico.

Información y prevención En este rubro de prevención es primordial la educación a la población general, explica, “con medidas tan simples como el lavado de manos, el cubrirse a la hora de estornudar o toser y mantener todos los sitios de contacto limpios, la dinámica también con estos pacientes en el sector médico y paramédico es extremar estas medidas porque estamos en estrecho contacto con los pacientes; el abasto de los medicamentos debe hacerse en forma racional y muy profesional siguiendo las recomendaciones de profilaxis y tratamientos formales. La forma de aislar a estos pacientes ha sido a veces dura para los familiares, pero

“Gracias a la difusión que se ha hecho en los medios de comunicación la población está informada para apegarse a la presentación de sintomatología específica de la influenza AH1N1 para solicitar atención y no sobrecargar los sistemas de salud, ya que se está haciendo un esfuerzo muy importante de todo el Sector Salud para atender toda esa problemática. Cuando se recibe a una persona como caso sospechoso, ya sea en los módulos de atención o los Servicios de Urgencias, inicia un proceso inmediato. “El principal objetivo es detectar aquellos casos que pudieran ser complicados y atender oportunamente aquellos que no están tan mal, detectar cada situación particular y brindar algún tratamiento que puede incluso no ser antiviral, según el diagnóstico. Una vez que se sospecha que hay un compromiso respiratorio mayor, detectarlo a través estudios de imagen como los Rayos X de tórax y análisis de sangre como la biometría hemática, identificando la respuesta del paciente a la infección. “Ya habiendo pasado el filtro de urgencias del Hospital General, si se detecta que hay infección con compromiso respiratorio, entonces el paciente se deriva al Hospital de Infectología, en donde puede ser atendido en equipo por el Servicio de Infectología y el de Neumología; así fue como se trabajó en forma conjunta. El plan de pasarlos al Hospital de Infectología es para tener el diseño de protección ya bien establecido de aislamiento y medidas sanitarias específicas para este tipo de pacientes, además de que tiene las dos especialidades señaladas. “En el Hospital General contamos con la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios que tiene seis camas y que también está apoyando en el

de salud, los módulos, los Servicios de Urgencias, Pediatría, Neumología, Medicina Interna, Terapias Intensivas y muchas otras áreas deben de trabajar en equipo para que todos en forma coordinada y oportuna realicen sus acciones, independientemente de la parte indispensable que es la prevención, junto con el lavado constante de manos está el uso de mascarillas, lentes protectores, guantes, batas y que siempre nos tenemos que asear y desechar estos elementos en los sitios adecuados”.

el aislamiento no implica en modo alguno una práctica discriminatoria sino una forma de protección originada por una situación de necesidad sanitaria, a efecto de limitar los contagios y que siga habiendo personal de salud disponible que atienda a los pacientes. “Está además el seguir las guías que nos han marcado sobre los contactos, cuándo darles medicamentos porque no necesariamente se tienen que utilizar los fármacos en todos los contactos, aunque los medicamentos deben estar disponibles. “Sin embargo, si la gente no tiene información adecuada, a veces esto genera mucha angustia en los familiares cercanos o incluso en el mismo personal de salud que no son del área médica sino del grupo paramédico. Por eso se ha procurado que los Servicios críticos que están atendiendo a estos pacientes tengan a la mano diagramas de

flujo que indiquen cómo debemos de actuar, porque aunque estemos preparados en el aspecto médico y el personal de Enfermería sea altamente calificado, hay situaciones que requieren ciertas medidas sanitarias fundamentales o mantener determinada conducta para no generar angustias innecesarias. “La primera fase de esta contingencia epidemiológica nos dejó especialmente la enseñanza de que podemos actuar con un poco más de tranquilidad gracias al conocimiento de lo ya experimentado, esto significa que se generó un proceso educativo por el cual ya hacemos las cosas con más racionalidad y con menos temor”.

Futuro cercano A partir del brote inicial ha habido diferentes focos en la República Mexicana la Dra. Ochoa, refiriéndose a la denominada “tercera oleada” indica: “nosotros mismos en estos momentos estamos de nuevo con una actividad mayor que la que vivimos recientemente de relativa tranquilidad. “Por eso debemos reflexionar: ¿cómo es la situación aquí, cómo vamos a enfrentar lo que viene cuando tenemos simultáneamente la influenza estacional con la influenza AH1N1 y en algunos estados de la república otras enfermedades que atender, favorecida su aparición por los cambios estacionales que no se pueden detener (precipitaciones pluviales, entrada del otoño y posteriormente el

manejo de pacientes graves con influenza. Afortunadamente el porcentaje de pacientes complicados es bajo, al igual que la tasa de mortalidad en relación a esta estimación”.

Lecciones de la contingencia “Lo que hemos aprendido de esta situación es que organizados, las cosas pueden ser más benévolas y se pueden atender y contener con más oportunidad. Asimismo, que esta no es una situación privativa de una sola especialidad: se requiere el conjunto de todo un sistema

invierno). esto no sólo permite la presentación como en otros años de influenza sino también la aparición de brotes de dengue en otros estados, por lo que hay que incrementar las medidas de prevención, en los domicilios fundamentalmente, en escuelas, lugares públicos y que no nos paralicemos por algo que en un determinado momento nos llegó a detener al no saberse lo que enfrentábamos y el grado de letalidad que pudiera tener. “Lo que veo de positivo es que la experiencia pasada nos va a permitir racionalizar los recursos, saber cómo prevenir, cuáles son los grupos etarios que hay que proteger; cómo poder distinguir la influenza estacional de la AH1N1, que tienen una presentación similar y que ambas pueden tener un comportamiento similar cuando hay compromiso respiratorio mayor”.

Trabajo multidisciplinario “Hay experiencia y no es un trabajo que se ha sostenido en una sola institución, eso les debe dar confianza tanto a quienes sean derechohabientes como a los que no lo son; todo el Sector Salud está trabajando en equipo y eso se refleja en nuestro hospital. “Es tan importante la parte directiva como la parte operativa, nos esmeramos porque la confianza también esté cuando atendemos a estos pacientes al saber que contamos con medidas de protección, que tenemos guías que están disponibles a nivel nacional en cada sitio de atención, así como con los medicamentos a nivel nacional y que está la profilaxis con la vacuna antiinfluenza para prevenir esos casos estacionarios que nos puedan hacer ruido para la detección de los otros, de tal suerte que si yo puedo disminuir el número de casos en influenza estacional a través de la prevención con la vacuna se podrá tener menos saturado el servicio de atención médica. “Y finalmente, la confianza para desarrollar adecuadamente nuestra labor también se ve reforzada porque sabemos que va a ver recursos para la influenza AH1N1 en su oportunidad, para enfrentar cualquier situación que pudiera ocurrir, pero sin olvidar que el pilar fundamental de la Medicina es la prevención y muchas cuestiones que atañen a ella están en nuestras propias manos”.

Dr. Favio Gerardo Rico, titular del Servicio de Neumología Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Dra. Dolores Ochoa Vázquez

Neumología

manejo de pacientes graves con influenza. Afortunadamente el porcentaje de pacientes complicados es bajo, al igual que la tasa de mortalidad en relación a esta estimación”.

Dr. Favio Gerardo Rico, titular del Servicio de Neumología Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

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Dr. José de Jesús Mugica Hernández

Urgencias Adultos Lo que en el Servicio de Urgencias del HGCMNLR se veía habitualmente respecto a la influenza, relata el titular del área, Dr. José de Jesús Mugica Hernández, eran personas en los extremos de la vida que estaban afectados y realmente los primeros casos de la influenza AH1N1 sorprendieron a todos porque se trataba mayoritariamente de personas jóvenes, además de lo atípico que resultaban ciertos signos y síntomas. “Se trataba de personas jóvenes sin antecedentes de patología previa, entonces de hecho los primeros días dudamos mucho de que pudieran ser casos de influenza. Más tarde lo que nos vino a ayudar mucho fueron las reacciones para la detección de la influenza en donde empezaron a decirnos que no era una influenza común y corriente, al principio nos decían que no era la influenza porcina y efectivamente no era ésta. Lo que a nosotros nos estaba preocupando es que estábamos teniendo casos muy graves de influenza, pero no sabíamos qué tipo de influenza era.

Comunicación, factor decisivo “Más que pensar en la gripe aviar o en el SARS (Síndrome Agudo Respiratorio Severo) estábamos pensando en la influenza porcina y en la estacional, la habitual. Realmente nos vino a ser de mucha ayuda el que nos dijeran que se trataba de un nuevo tipo de influenza el que estaba afectando al país. Ya en estas condiciones se hizo toda la movilización al saber que estábamos ante una influenza distinta que estaba tomando características epidémicas.

ponerse de acuerdo porque las autoridades del hospital siempre nos preguntaban que qué era lo que necesitábamos; no teníamos que llegar a pedir, simplemente se informaba si algo se estaba acabando y ellos nos los proporcionaban, no hubo desabasto de medicamentos, no hubo escasez de recursos para pagar guardias, no hubo negativas; eso fue una cosa importante”.

muchos de ellos estuvieron aquí 3, 4, 5 turnos seguidos atendiendo a los pacientes”. Y pese a conocer los riesgos la labor fue imparable, registrándose incluso trabajadores infectos, de los cuales él fue uno: “llegué una mañana sintiéndome mal y esto avanza rapidísimamente; fue a la mitad del brote, yo creo que también debería ponerse en análisis qué tanto tiempo debe estar un trabajador expuesto dando atención en un ambiente de alto potencial de contagio, hasta ahora no existen parámetros, es muy difícil hacerlo porque no sabemos cuál es la carga viral que hay en el ambiente ni otros factores más. Sin embargo, yo creo que uno debe estar preparado por si hay que quedarse un poco más de tiempo.

Asumiendo riesgos Refiere el Dr. Mugica Hernández que pese a los riesgos el personal mostró una gran entrega: “Ahí es donde se pudo ver realmente el compromiso de la gente, cómo

“Realmente es muy importante saber que uno como personal de salud está en el compromiso de asumir los riesgos, yo creo que desde ese punto de vista es importantísimo no estar poniendo trabas para poder dar una atención que yo creo que es a lo que venimos. “La situación realmente fue importante desde muchos puntos de vista: era una enfermedad que estaba cobrando vidas, novedosa en el sentido de los cambios que tuvo el virus desde el punto de vista genómico.

constantemente sobre de cómo estaban modificándose las condiciones de la epidemia y así nosotros pudiéramos tomar nuevas decisiones. “Sobra decir que tenía que haber una comunicación verdaderamente excepcional con los compañeros médicos, enfermeras, camilleros, personal administrativo y todos en el hospital.

“Realmente a mí me llamó la atención, la solidaridad de todos los compañeros, en realidad al principio fue difícil la distribución de todo el material de protección, pero pese a ello todos empezaron a tener una actuación yo creo que a veces heroica, porque como iba fluyendo el equipo

“Yo creo que esa fue una de las etapas en que hubo mejor comunicación en todas direcciones, en realidad el abasto en cuanto a material, etcétera, más que pedir era

“Una vez que la pudimos identificar se hizo la cobertura en todas las áreas y turnos, tal cual estaban indicándonos, una de las cosas que creo que fue muy importante fue la comunicación entre el Gobierno Federal y el Seguro Social, y del propio IMSS hacia nosotros: con todas las videoconferencias que se llevaron a cabo al interior de la institución nos estaban actualizando

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de protección se les iba entregando, pero en ocasiones tenían que estar, por ejemplo, más tiempo con el cubrebocas o expuestos a diferentes tipos de situaciones. “En el aspecto operativo se tuvieron que hacer pocos ajustes en realidad, porque nosotros llevamos todos los días –y ahora con más razón– un reporte que nos permite conocer la gravedad de los pacientes y nos deja ver cuáles de ellos son los que en un momento dado se pueden dar de alta, prácticamente de inmediato, ante una contingencia como la que tuvimos”.

Sensibilidad del derechohabiente “Hubo una respuesta que también hay que reconocer: la comprensión que tuvimos por parte de todos los pacientes, derechohabientes que estaban aquí esperando internamientos y otro tipo de atención, que entendieron perfectamente bien que esta era una emergencia nacional y que tenían que esperar para sus internamientos porque había otra situación de mayor gravedad. “Yo creo que también hay que darles un reconocimiento a todos ellos, como población también se supieron alinear a las circunstancias que estábamos viviendo. Estas son cosas interesantes, porque si ellos hubieran estado exigiendo todos sus derechos como a veces pudiera suceder, a lo mejor hubiera sido más difícil para nosotros poder adecuar el servicio”. En esta ocasión, agrega, el personal del área “se comportó de una manera excepcional, se le explicó a todos los pacientes y a sus familiares que tenían que ser dados de alta porque había una contingencia, ellos aceptaron de buen grado y nosotros tuvimos camas suficientes para poder agilizar la atención de los pacientes infectados que iban llegando, que en ocasiones llegaron a ser 300 en un día, cuando normalmente nosotros recibimos entre 140 a 200 pacientes. Esto implica que en una jornada prácticamente se duplicaba la cantidad de personas que se estaban atendiendo”.

Dr. José de Jesús Mugica Hernández

Asumiendo riesgos Refiere el Dr. Mugica Hernández que pese a los riesgos el personal mostró una gran entrega: “Ahí es donde se pudo ver realmente el compromiso de la gente, cómo

“Yo creo que esa fue una de las etapas en que hubo mejor comunicación en todas direcciones, en realidad el abasto en cuanto a material, etcétera, más que pedir era

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Atención a todo mundo Añade el Dr. Mugica Hernández que una buena proporción de los pacientes atendidos no eran derechohabientes: “creo que la cifra rebasaba un 30% de no derechohabientes; la indicación del Gobierno Federal era que no nos detuviéramos por ese tipo de cuestiones, simplemente llegaba una persona enferma, a veces ni siquiera enfermo sino con el temor de haber sido infectados porque estuvo en

contacto con alguien, o simplemente querían saber si estaban infectados. Son cuestiones que uno debe de entender. “Nosotros hemos trabajado mucho en la clasificación de las Urgencias, esto desde el punto de vista técnico puede ser importante, pero yo creo que el lado humano en la atención médica es importante: si nosotros pudiéramos dividir entre urgencia real y urgencia sentida, a la persona que tiene

así como con sus familiares, en el sentido de que sí es importante la atención oportuna en los servicios médicos, pero que también es muy importante el cuidado extrahospitalario, porque de otra manera no habría forma de evitar poco a poco que se desboque el proceso.

“Estas son de las cosas más importantes; sobre todo lo demás de abastecimiento, listas y cuestiones operativas ya tenemos muy claro lo que tenemos que hacer y la manera de conseguirlo. Todo ello en su conjunto son cosas que se aprendieron durante esta situación y que nos han preparado para la siguiente. Algo que también aprendimos es a recopilar la información ede manera completa, porque ahí sí quizá muchas personas, sobre todo la gente más joven, nunca habían enfrentado una epidemia. Deben estar conscientes de la magnitud en importancia que reviste el contar con información suficiente, confiable y oportuna. Es trascendental, hoy las bases de datos se han depurado mucho, se han agregado cosas que era importante tener desde el principio y todo eso nos va a permitir tener una mejor respuesta para la próxima contingencia que pudiera llegar”.

Información y actualización permanente ese sentimiento de urgente simplemente hay que darle la atención urgente. Son cosas que se van desarrollando cuando uno está mucho tiempo aquí, yo ya voy para 32 años y eso me ha permitido ir entendiendo estas situaciones que en muchos casos llegan a ser subjetivas”.

Valioso aprendizaje “La primera gran lección que nos dejó esta contingencia es que hay estar alerta, siempre pensando en que pudiera suceder algo como una epidemia. “Yo creo que quien no pensó que ésta era una epidemia difícilmente se preparó para ella: lo primero es tener la actitud mental de estar listo para estas situaciones. “La segunda es tener una buena comunicación con el paciente, derechohabiente o no,

En cuanto a capacitación especial, información y actualización para enfrentar el siguiente brote, señala: “estamos teniendo sesiones con todo el personal, médicos, enfermeras, para que podamos tener una adecuación, porque estos son conocimientos que van cambiando. “Así como el virus lo hace, nuestros conocimientos deben de ir cambiando, por lo que debemos de estar constantemente actualizándonos con respecto a todo lo que está sucediendo, más cuando se sabe que en un momento dado puede haber variaciones en la sensibilidad del virus para los medicamentos que se usan, que podría ser el caso del medicamento antiviral que se usó en esta ocasión, que fue muy eficaz. “Entonces nosotros debemos estar alerta de todo esto, y eso es lo que se pretende tener en todo el equipo de salud que tenemos aquí. “A mí me causa verdadera satisfacción el haber tenido el equipo con el que conté y la respuesta que dimos a la población; cuando uno se da cuenta que la demanda se está duplicando y a veces hasta más, la gente está respondiendo, nuestros pacientes están saliendo mejor y se logra contener el brote epidémico, no me atrevería a decir que somos ejemplo nacional, nada más que estoy muy orgulloso de haber estado en este equipo que dio atención a este brote, lo cual se logró gracias a su capacidad, conocimiento y disposición”. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Dr. Ernesto Zarco Martínez

Urgencias Pediátricas El Dr. Ernesto Zarco Martínez, Jefe del Servicio de Admisión Continua y Urgencias Pediátricas, señala que Análisis epistemológico quiere decir de alguna manera voltear a ver el camino andado y que, en relación a la epidemia del virus de influenza AH1N1 que padecimos resulta práctico y útil porque nos da enseñanzas para cualquier epidemia. “El hecho de pasar tantos años sin epidemias nos detuvo un poco en las acciones cotidianas a tomar en el caso de un imponderable como lo es el de una epidemia. Tenía años que no padecíamos un proceso similar; cuando fui residente por ejemplo, tuvimos una epidemia de sarampión por una variable en la vacuna que se había administrado. Al principio era difícil identificar pacientes con un sarampión atípico, pero con el paso de los días se nos fue haciendo costumbre detectarlos y saber qué hacer con ellos. “Cuando la epidemia se da por un agente conocido, uno sabe que el círculo epidemiológico se establece y se toman las medidas determinadas para algo ya conocido. El problema es cuando la epidemia empieza con una variable desconocida y aquí la variable después reconocida fue que el virus era producto de una mutación, entonces, siempre existió el temor de cómo se iba a comportar”.

Enfrentando la incertidumbre “Empezamos a recibir pacientes cuando todavía no teníamos una precisión de saber cuál iba a ser la magnitud del evento y las medidas estratégicas indicadas a seguir con la epidemia, porque ni siquiera estaba considerada en un inicio como tal, pero pronto nos dimos cuenta de que los casos se presentaban y algunos eran graves; sin embargo, no había aún la

tórpida con dificultad respiratoria severa y rápidamente progresiva; nos comentaban por vía telefónica que ya habían tenido incluso algunas pérdidas de vidas con este cuadro clínico que no se podían atribuir al virus porque no estaban documentadas. “Ahí observamos que, afortunadamente pocos, tenían una evolución crítica y que los que llegaron en muy mal estado, incluso morían. De hecho tuvimos 2 ó 3 pacientes en esa condición pues como hospital de referencia para toda la zona norte del D.F. recibimos a la mayor parte de pacientes que estuvieron graves o que se consideraron potencialmente infectados. ¿Cómo saber a quiénes proteger si solamente eran contactos? ¿Si era una protección a nivel poblacional? ¿Si la vacuna que había para influenza protegía también para esto? No era factible en ese momento tener la visión completa; no es que hubiera falta de previsión

sino que simplemente como entidad nueva no se sabía cuál sería su comportamiento”.

Medidas de protección Ante dicho escenario, añade el Dr. Zarco, “tomamos medidas generales, se protegió a todo el personal sin medir cuál iba a ser la magnitud económica de estas medidas todavía, se trató de controlar con medidas

locales y en un inicio con decisiones centralizadas, pero pronto se vio que se requería de más apoyo, no sólo a nivel local y de no centralizar las decisiones o las protecciones sino de que esto llegara mucho más arriba y así pronto llegó al Secretario de Salud, a la Presidencia de la República, etcétera. A nivel local el Servicio de Epidemiología se “tuvo que diversificar, se tuvo que apoyar con personal extra, incluso del área de Urgencias pasó a Epidemiología para trabajar. Los mismos jefes de Servicio cubrimos guardias en todos los turnos y los fines de semana con los directivos para enterarnos de la evolución de la epidemia y de las decisiones más recientes consecutivas. “Inicialmente creímos que íbamos a ser suficientes para controlar todo, pero los Servicio de Urgencias tienen que trabajar las 24 horas del día de los 365 días del año y, después de una semana de estar estrictamente atendiendo todos los turnos, para un jefe de Servicio resultaba poco operativo, pues además teníamos que continuar con la actividad de vida cotidiana siendo encomiable el apoyo familiar que solidariamente se nos dio para disponer del tiempo necesario.

visión suficiente de qué iba a ocurrir con ellos porque era una entidad diferente.

“Fue una etapa bastante difícil para los Servicios de Urgencias, para el hospital, los trabajadores y, en fin, para toda la administración pública en general porque tenían mucha presión tanto mediática como de compromiso social, etcétera, para poder dar respuesta pronta a algo desconocido. Seguíamos en lo desconocido”.

“Esto me hizo recordar la detección de los primeros casos de VIH en la que los pacientes se confinaban a una área donde todo mundo entraba más que protegido porque no se sabía el comportamiento de la enfermedad, la gente tenía miedo hasta de tocar a los pacientes. “Así nos pasó ahora: desconocíamos qué hacer y cómo debíamos protegernos. Pero empezaron a llegar los casos, prontamente y de los Hospitales de Zona nos empezaron a enviar pacientes que tenían una evolución referida como

Lecciones sobre la marcha “Durante todo ese tiempo, que fueron 4 ó 5 semanas de intensa actividad, nos pudimos dar cuenta del comportamiento del virus y se logró observar que no había una virulencia tan activa, que afortunadamente todos los que estábamos en condiciones especiales de riesgo (algunos en contacto, otros sin contacto pero dentro del hospital), no estábamos contagiados. “Pero también observamos que teníamos gente que se contagiaba entre sus familiares y no había precisamente una secuencia de que todos enfermaran o los que se enfermaban se

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

pusieran graves. Hubo familias completas con pruebas rápidas positivas para influenza que no mostraron signos de dificultad respiratoria y menos de gravedad.

“Entonces continuamos aprendiendo y una de las cosas importantes fue observar que la virulencia no era tan importante, pero que algunos pacientes que llegaban a un estadio clínico determinado tenían una evolución muy crítica y de ahí era difícil recuperarlos, de hecho los pocos pacientes que se llegaron a hospitalizar en esta fase tuvieron una evolución fatal las más de las veces. “Se hospitalizaron muchos que tenían sintomatología, tenían el cuadro de influenza AH1N1, corroborado por prueba rápida o por un cuadro clínico sugestivo que ya estábamos localizando perfectamente o que eran positivos clínicamente en relación al contacto que habían tenido con sus familiares a los cuales les dábamos tratamiento ambulatorio y que tenían una evolución satisfactoria. Seguíamos en ese aprendizaje: los que llegaban con dificultad respiratoria grave generalmente tenían una evolución fatal, fueron muy pocos, otros pocos también fallecieron sin poder corroborar la posibilidad”.

Demanda en ascenso “Ante la decisión de orden de estratégico, llámese administrativa o política de recibir incluso a pacientes no asegurados, la cantidad de pacientes que atendimos sobrepasó, muchos días, más del doble de lo que normalmente estábamos recibiendo”, agrega el titular de Urgencias Pediátricas. “Consideramos que en un Servicio como el nuestro que es de Admisión Continúa Pediátrica y Urgencias Pediátricas no deberíamos de recibir cuadros de infección de vías aéreas, que se consideran enfermedades de orden común, sin embargo sigue siendo nuestra principal causa de consulta, de tal modo que lo que hicimos fue valorar de todos estos cuántos tenían posibilidad de afectación por influenza, lo que reportamos con oportunidad. “Se hizo un grupo de un número determinado de atenciones por afectación respiratoria y de esos se separó a los que fueran de influenza AH1N1. Nuestras cifras de atención comenzaron a crecer drásticamente por la indicación a nivel general de que acudieran ante cualquier síntoma de afectación respiratoria, los separamos y afortunadamente la mayoría eran portadores y tenían la sintomatología de la influenza estacional. “Si vemos las estadísticas a nivel mundial, hay países que tienen más casos y más defunciones, como Estados Unidos, quizás por los medios de auxilio diagnostico, por ejemplo. Nosotros tenemos en lo global un número determinado de atenciones, de casos

Dr. Ernesto Zarco Martínez

sino que simplemente como entidad nueva no se sabía cuál sería su comportamiento”.

visión suficiente de qué iba a ocurrir con ellos porque era una entidad diferente.

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

pusieran graves. Hubo familias completas con pruebas rápidas positivas para influenza que no mostraron signos de dificultad respiratoria y menos de gravedad.

y en proporción hay más defunciones, ¿cuál es la razón de esto? Yo creo que va a ser causa de análisis por años, así como cuando la gripe española de 1917-1918 hasta la fecha se sigue analizando el comportamiento y se ha llegado a determinadas acciones de base referencial útiles a la fecha”.

Más por aprender “Yo creo que nosotros vamos a seguir aprendiendo; aquí de la fecha en que estuvo la epidemia a este momento, llegamos a tener nuevos casos, seguimos con la misma cantidad de atenciones de infecciones de vías aéreas superiores”, comenta, pero añade que actualmente y gracias a esa experiencia “ahora ya somos mucho más certeros en la clínica para decir si un paciente tiene alta probabilidad de padecer influenza AH1N1; se hacía la prueba, que tiene posibilidades de tener falsos negativos y, cuando decimos que sí es, lo es con un porcentaje alto de certeza en relación a la prueba.

cierta protección, sabemos reconocer más adecuadamente los casos y los criterios de referencia ya están más afinados de acuerdo a esta experiencia de vida que tuvimos.

“Están mejor organizados los posibles escenarios para que los pacientes más graves tengan una atención oportuna y que no lleguen a estado de gravedad y también yo creo que es ahí donde se va a avanzar, porque muy probablemente detectando tempranamente los casos no

algo que se desconocía” y que, como se ha repetido, aunque los epidemiólogos habían previsto desde hace años que pudiera surgir un brote como la gripe aviar especialmente, difícilmente había elementos que hicieran sospechar de este virus de influenza AH1N1. “Esta epidemia nos deja muchas experiencias, de vida, profesionales, administrativas, médicas, de prevención, de gran responsabilidad y conocimientos en todos los ámbitos. En las áreas de gobierno todos deben aprovechar lo que dejaron esas experiencias”, finaliza.

“El aprendizaje que hemos estado teniendo es muy variado, ahora tenemos primero la prevención como premisa y hemos hecho acopio de algunos insumos previendo lo que viene, ya hay estrategias establecidas porque ya conocemos el comportamiento de este virus. “Muy seguramente a nivel gubernamental se están estableciendo las estrategias de protección poblacional, pero es un aprendizaje que ha ido creciendo, que ha sido necesario y que obliga a estar todo el tiempo en alerta para poder detectar qué novedades surgen, qué cosas dejaron de ser útiles o prácticas y qué ajustes o cambios se deben efectuar”.

Lo que viene… Después de haber pasado la parte más álgida del brote epidemiológico de influenza AH1N1, con todo el descontrol y temor que trajo a nivel social pero también con las experiencias aprendidas, el Dr. Zarco asevera: “En este momento nos encontramos con mayor prevención y experiencia en espera de lo que pueda ocurrir, pero además con la visión de ser más prácticos, porque esto de ser pragmático tiene que ver mucho con la economía y si ésta se afecta, con dispendio de recursos no vamos a mejorarla. “Ya sabemos que el personal que está dentro de los medios de salud en contacto directo con los pacientes debemos tener

lleguen a un estado de gravedad como los que observamos que perdieron la vida, si bien no fueron muchos, fueron pérdidas de vidas que por lo diferente o por la gravedad avanzaron hasta un grado determinado, pues algunos pacientes solamente tenían horas de haber empezado el padecimiento y llegaban a un hospital ya en condiciones difíciles. “Historias de vida dentro de esta epidemia hay muchas y muy difíciles, incluso algunas muy tristes, como el caso de personal del área médica que tuvo la pérdida de un familiar en esas condiciones, y que aun siendo él médico del área de Urgencias y estar al tanto de su hijo de todas formas se pierde la vida de éste, precisamente por el desconocimiento de una entidad patológica nueva, ya que no se podía tomar una medida contra Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

cierta protección, sabemos reconocer más adecuadamente los casos y los criterios de referencia ya están más afinados de acuerdo a esta experiencia de vida que tuvimos.

Por su parte, la Dra. Guadalupe Hernández Maldonado, conjuntamente con el Dr. Alberto Armas Ruiz, coordinados por el Dr. Ernesto Zarco Martínez, titular del Servicio de Urgencias Pediátricas del HGCMNLR, desarrollaron el trabajo intitulado “Evolución de pacientes con diagnóstico de probable influenza AH1N1 en Pediatría”, con la experiencia lograda al respecto del 13 de abril al 10 de mayo de 2009. Cuando inició todo, relata, “se hizo el estudio de las personas de población pediátrica que nos llegaron, como casos probables o sospechosos de influenza, todo aquel que ya estuviera de acuerdo a lo ya estipulado en el concepto clínico para diagnóstico, cualquier persona de cualquier edad que tuviera fiebre, tos, cefalea, acompañado de rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postración, dolor torácico, congestión nasal o alguna otra y en menores de 5 años incluyó el síntoma de irritabilidad a falta de que pudieran referir alguno de los otros, en sustitución de la cefalea principalmente. “En este periodo del 13 de abril al 10 de mayo, el 3.65% del total de consultas en el hospital se otorgaron en el Servicio de Urgencias Pediátricas, incluyendo casos sospechosos y probables de acuerdo al concepto previo. Hubo una semana, prácticamente del 19 de Abril al 22 en que se observó un mayor auge en relación a la cantidad de pacientes atendidos en Consulta Externa, cifra que incluso casi llegó a triplicarse en cuanto a atenciones brindadas, fueran positivos o negativos los diagnósticos correspondientes. “De hecho al principio no se había instaurado la prueba rápida, después fue realmente una ayuda, se hizo en todos los casos sospechosos. En la distribución de acuerdo a género, nosotros encontramos que el masculino, con un 57.28%, era el que representaba mayor proporción. Estamos hablando de personas de 16 años como máximo; hicimos una distribución en relación a los grupos etarios: menores de un año, de 1 a 5, de 6 a 10 y mayores de 10 años, obviamente también menores de 16. “En primera instancia, de acuerdo a los registros, notamos que los adolescentes y adultos jóvenes eran los más afectados, lo que nosotros vimos en relación a la sospecha de caso probable la incidencia fue más en las edades de 1 a 10 años, pero con un 41.7% están representados los de 1 a 5 años”. Comenta la especialista que se supone que esa es precisamente la edad en que los menores entran a preescolar y algunos a primaria y les exigen la cartilla de vacunación, “aunque si recordamos, la vacuna de la influenza no está dentro del Plan Nacional de Vacunación. 50% de la población infantil del género femenino sí estaba inmunizada, 32 del

positivas tenían la sintomatología referida: tos 87%, fiebre 90% y dificultad respiratoria 91.7%. Otra sintomatología diferente a esta fue diarrea o dolor abdominal. Fiebre más prueba rápida relacionados fue 62% pero también hubo casos negativos igual con dificultad respiratoria, se da cuenta los casos negativos fueron 45% y otros con 35.7% y no tuvieron dificultad respiratoria. En relación a los días de evolución esto fue muy rápido: en promedio el pico fue de 5 días, prácticamente en el 80%. “Cabe recordar que el Servicio de Urgencias es la puerta de entrada para casi todos los demás, a los que no ingresaron en el transcurso de esas semanas cruciales y desarrollaron la sintomatología. Algunos más venían ya en muy malas condiciones de los sitios de los que nos los referían. género masculino y 18% de los expedientes revisados no tenían sentado si estaban o no inmunizados”. Una vez que a partir del 28 de abril se instauró la prueba rápida, “hicimos una distribución por género ya con la prueba rápida, cuáles fueron positivos, cuáles negativos y cuáles se ignora. “A partir del 28 de abril hasta la fecha de corte se vio que el género masculino era el más afectado en relación al género femenino, en general en relación a las pruebas, pero positivos fue el género femenino. Como delegación del Instituto Mexicano del Seguro Social nos es muy importante saber de dónde proviene la población que se abordó y básicamente la mayoría de esta venía de otras delegaciones. Esto aumentó cuando se implementó la prueba y se dio la indicación de atender a todo mundo fueran o no derechohabientes; las Unidades MédicoFamiliares sabían eso y nos referían pacientes. El no derechohabiente representó una importante cantidad, 17.4%.

“Hoy los grupos de riesgo, de acuerdo a las nuevas guías de la organización, incluyen pacientes menores de 5 años y los que tienen alguna condición de inmunocompetencia deprimida, así como los que no hayan sido vacunados contra influenza en el periodo anterior. Inicialmente el tratamiento se otorgó previo a la instauración de la prueba rápida, de acuerdo a la sintomatología, posteriormente a todos los casos sintomáticos con prueba rápida positiva y a los contactos de los pacientes que también tuvieran resultado positivo en dicha prueba rápida. “Afortunadamente fue un virus de baja virulencia, al menos del Servicio de Urgencias, constituido por 296 personas no hubo ningún dato de contagio, pese a que nuestro personal tanto médico como paramédico fue de los más expuestos porque estuvo en contacto directo con pacientes infectados y, cosa diferente a los pisos, nos comentaban que hay 580 en total de personal médico en los de Pediatría exclusivamente y hubo 10 casos, la mayoría de ellos médicos adscritos y residentes”, concluye.

“Los síntomas que más mencionaban los familiares eran tos fiebre y dificultad para respirar. Se hizo una tabla en relación a cruce de analizar la prueba rápida y ver si esta era negativa o positiva y de acuerdo a la sintomatología referida; casi todos los que tenían pruebas Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Dr. Manuel Pacheco Ruelas

Hospital de Infectología Sobre cómo se vivió la contingencia epidemiológica por el virus de influenza AH1N1 en el Hospital de Infectología del Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, su titular, el Dr. Manuel Pacheco Ruelas, comenta sobre diferentes aspectos del actuar del personal adscrito al hospital, la parte humana y cómo finalmente sacaron adelante toda la problemática. “La influenza AH1N1 nos tomó desprevenidos, porque si de alguna forma se tenía en documento todo lo que estaba preparado para una epidemia de gran magnitud, en general siempre se había orientado más para la influenza aviar. Y resulta que fue la influenza por una mutación que hubo a nivel de la influenza estacional. “Al inicio fueron casos aislados, hubo comentarios de varios médicos que inclusive a mí me llegaron a decir que estaban llegando pacientes con neumonía con mayor frecuencia y que se ponían graves en forma muy rápida, en unas cuantas horas evolucionaban a una insuficiencia respiratoria severa que inclusive había que entubar. “Finalmente a través de la Secretaría de Salud en conjunto con la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS se dio la alerta epidemiológica, la fecha exacta fue el 23 de abril. Se informaba que había un brote o una epidemia de influenza, prácticamente en todo el valle de México, porque muchos de los estados no estaban afectados, incluso hubo suspensión de clases, aislamiento social, se suspendieron todos los eventos multitudinarios fueron cancelados, en los restaurantes hubo separación de mesas y se instituyó en todos los establecimientos, comerciales, de salud, de la administración pública y en el transporte ciertas medidas de protección, como el uso de cubrebocas, lavado de manos y demás medidas preventivas que se requerían en estos casos, implementadas en una forma estricta. La población tuvo una muy buena respuesta, al principio había gran ignorancia del tema por la población en general, pero dado que varias instituciones dieron información a través de los medios masivos de comunicación, poco a poco la población se fue concientizando y adquirió los conocimientos que debían de tener para apoyar en esta epidemia”.

tenía tal categoría; en muchos países se establecieron las medidas, obviamente hubo casos de discriminación por muchos países, sobresaliendo Argentina y China. En China tal vez pudiera entenderse un poco porque ellos vivieron la influenza aviar que les causó gran letalidad. “El Hospital en sí vivió esto en forma organizada. A través de la Dirección de la UMAE, por parte del Dr. Jaime Zaldívar se hizo una organización, se estableció que el Hospital General iba a recibir a los pacientes en Urgencias y además dispuso una Unidad Móvil donde los pacientes que tuvieran síntomas acudían para ser valorados y los que cumplieran criterios de caso sospechoso se enviaban a Urgencias para valorar quiénes podían regresar a su casa con tratamiento, ameritaban una terapia respiratoria, hospitalización o que finalmente requerían hospitalización, mismos que nos eran enviados; aquí recibimos a la mayoría de los pacientes hospitalizados, algunos de terapia se quedaron aquí y otros allá. Hubo una coordinación adecuada para que los pacientes que requerían manejo de terapia intensiva quedaran resguardados en las áreas correspondientes”.

Conociendo al virus

Coordinación con el HGCMNLR

“Particularmente en el Hospital de Infectología se dieron sesiones al inicio, ya cuando estuvo confirmada la epidemia, mañana, tarde y

“Empezó a haber casos importantes de mortalidad, que se fue incrementando y eso, además de la información, ayudó a que se llevaran a cabo todas las medidas implementarías por el Gobierno Federal y es así que logro abatirse esta epidemia, que a nivel mundial se transformó en pandemia. A través de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se dio la alerta de que ya

noche, donde el personal estuvo informado de esta epidemia. Obviamente había temor al inicio, todo mundo pensaba que era una epidemia con una alta letalidad. Cuando se dio la alerta, se tomaron muestras mexicanas y se enviaron a laboratorios de Canadá y Estados Unidos, donde el virus fue analizado y se confirmó que era nuevo y había mutado. Se decidió dar la alarma por las características del virus, y aunque México es el país que más muertos tiene, uno hubiera esperado una letalidad mayor que afortunadamente no sucedió. “La información empezó a llegar a todo el personal, muchos de los médicos que estamos aquí somos infectólogos, internistas y la mayoría maneja enfermedades infecciosas. En este caso la influenza para nosotros no es un tema desconocido y el personal, específicamente el área de médicos y enfermería conocen muy bien todas las medidas de protección aérea respiratoria, contacto, aislamiento. Eso nos ayudó mucho, porque estamos entrenados para enfrentar este tipo de epidemias. De hecho el hospital ha participado en varias epidemias, como cólera, sarampión, fiebre tifoidea, hepatitis C, VIH-SIDA y ahora la

influenza, por lo que hay amplia experiencia en el manejo de este tipo de situaciones. Todo mundo fue enterado de cómo actúa el virus, cuál era el cuadro clínico y las manifestaciones, con lo que pudo mejorar la capacidad de respuesta”.

Superando miedos “Al inicio no teníamos la prueba rápida, pero por el cuadro clínico podíamos sospechar de infección por AH1N1 y de alguna manera hacer una discriminación para ver quiénes se hospitalizaban o no, cuáles tendrían vigilancia estrecha y hacer los estudios de contacto del paciente enfermo con familiares. Era un trabajo arduo que exigió estar prácticamente todos los días en el hospital. “Al inicio el personal que estuvo viendo a los pacientes dijo que quería tomarse el antiviral como profilaxis, obviamente

en forma equivocada, ya que sabemos que el medicamento tiene efectos colaterales y puede generar cepas resistentes, además de que se les explicó que éste era sólo para el que hubiera estado en contacto sin las medidas de protección. Había temor también de que en un momento dejara de haber medicamento, lo cual realmente nunca sucedió.

“Al personal se le dotó de todas las medidas de protección, barreras de contacto, cubrebocas, guantes, batas, todo eso lo tuvo al 100% todo el personal del Hospital de Infectología y eso nos habla de que actuaron bien, porque sólo 4 enfermeras se enfermaron y decían que tenían el virus de influenza, pero realmente se les hicieron las pruebas y todas fueron negativas, en ninguna se confirmó el virus ni ameritó hospitalización. De hecho al personal le dije que el lugar más seguro para nosotros era el hospital, porque en él teníamos todas las medidas de protección, que no estuvieran angustiados. Reforzamos las entrevistas, las pláticas y poco a poco el personal se fue concientizando y adquiriendo experiencia como otros casos; el VIH-SIDA fue algo muy similar, no se sabía nada, los médicos tenían miedo de ver a los pacientes, pero la atención no se podía negar. Finalmente se conoció cómo actuaba el virus y se pudo actuar en consecuencia”.

Disponibilidad de insumos “Se contó siempre con el material suficiente para este tipo de contingencias, el apoyo de las autoridades fue irrestricto, consiguieron el material en forma rápida ya que este tipo de insumos suele tardar en surtirse. Fue una labor que hay que destacar por parte del Hospital General y del Instituto. Finalmente creo que la UMAE respondió con toda la experiencia que contamos y que finalmente en Infectología no hubo un solo miembro del personal que haya estado infectado. La gente trabajó con mucha responsabilidad y compromiso, con la tranquilidad de sentirse protegida y contar con los insumos necesarios para realizar su labor. Nos dotaron de recursos, insumos equipamiento. “Nuestro laboratorio es uno de los más equipados y de más tecnología y se ocupará también para ver lo relativo al dengue que también ahora se está presentando en estados como Colima,

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Dr. Manuel Pacheco Ruelas

Conociendo al virus

Coordinación con el HGCMNLR

“Particularmente en el Hospital de Infectología se dieron sesiones al inicio, ya cuando estuvo confirmada la epidemia, mañana, tarde y

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

de biología molecular y somos ahorita el único hospital que hace la prueba a nivel nacional, nos la envían de todos los estados para que se haga la prueba en este hospital”.

Compás de espera Posiblemente el primer brote nos tomó a todos desprevenidos, agrega, pero “ahora ya hay campañas, información, la gente ya está consciente de qué medidas tomar, esto

Veracruz y Guerrero, que por un lado tienen influenza y por otro lado tienen el dengue”.

Difundiendo la experiencia “Nos pidieron el apoyo para acudir a otros hospitales, porque había pánico y estaban incluso en crisis. Fuimos algunos directivos a impartir sesiones de apoyo en las que informábamos sobre características, riesgos y expectativas, lo cual bajaba la ansiedad en el personal, sobre todo al explicarles la experiencia que teníamos como UMAE en el Hospital General y en el de Infectología, la Unidad que más hospitalizados tuvo en todo el país. “También nos solicitaron asesorar a algunos estados, como Chiapas, Yucatán, Tamaulipas y todo el Sureste, porque después de que bajó en el Valle de México empezó un brote en esa región. “Se asesoró sobre medidas de protección, aislamiento, organización de material en algunas áreas, contacto con los pacientes, etcétera. Encontramos que también había pánico por desinformación e incluso me di cuenta que al hacer la prueba rápida el que salía positivo decían que tenía influenza y el que no salía no tenía, lo cual era un grave error porque a veces podían dar falsos positivos, falsos negativos, aparte de que el cuadro clínico era el que mandaba siempre”. “Otro de los logros que se alcanzaron fue que a la Unidad de Investigación del Hospital de Infectología se le dio el equipamiento para hacer el diagnóstico confirmatorio a través

vía pública sin ninguna higiene? Y hay que considerar siempre la posibilidad de que tengamos más sorpresas, las infecciones emergentes están, por ejemplo los casos de Ébola han ido en aumento cada vez más, porque, por que la gente se aventura a lugares donde antes no entraba y ahora ya se descubrió que los murciélagos son los reservorios de ese virus, que ahora ya está en Alemania o en España. Finalmente, también la modernidad con todas sus comodidades contribuye a la propagación de enfermedades.

“Pero algo curioso es que como el brote de cólera hizo que disminuyeran mucho las infecciones gastrointestinales, la fiebre tifoidea que antes aislábamos 250 cepas al año, después de ese brote aislamos 10, 15. Esa es la prueba más clara de que las medidas de protección realmente impactan y no deberían tomarse nada más en los hospitales, sino en las casas, los transportes públicos y en donde cada quién pueda hacerlo.Vamos a seguir teniendo casos de influenza, actualmente tenemos uno o dos por día hospitalizados ya, va a seguir habiendo casos porque hay grupos que son portadores del virus. Y ante eso no queda sino estar debidamente preparados”, concluye.

Dr. Gustavo Sánchez Huerta Servicio de Pediatría

seguramente debe estar influyendo en que se reduzcan las cifras. De hecho, ahora que estuvimos en Chiapas vimos que la incidencia de casos era menor y además los pacientes eran mejor tratados, porque ya se tiene el conocimiento, se tienen las medidas de protección. “Efectivamente, debemos de tener un mejor manejo de este virus día con día, pero no estamos exentos de una mutación y que haya una alta mortalidad. “Históricamente hemos visto que estuvo la epidemia de 1917-1918, luego se dio hasta 1957 con la fiebre asiática y luego en 1968 hubo otro brote. Es muy variable el tiempo en que los virus puedan registrar mutaciones.

“El actual brote no fue tan importante en cuanto a mortalidad y virulencia, pero fue pandemia. De hecho se comentaba en una comparación que hay más muertos al año por accidentes automovilísticos que por lo que es una influenza. Ahora nos preocupamos mucho por la influenza, pero hay otros microorganismos por ahí, por ejemplo ¿qué estamos haciendo en relación a la salud pública de infecciones gastrointestinales, qué hay con la venta de alimentos en la

Como Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital de Infectología, el Dr. Sánchez Huerta alude a una frase “que me parece muy interesante: ‘Aquella persona que no aprende de la historia, está condenada a repetirla’ y la pandemia de influenza no fue más que eso, la condena de haber ignorado la historia; ha habido en la historia al menos 9 grandes pandemias con una cantidad de muertos muy importante y esta no es más que la primera de otras dos o tres que lamentablemente van a ser más devastadoras de lo que fue esta. Sin Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

embargo, a mí no me gusta hablar de lo que se hace mal o nos toma por sorpresa, sino me gusta hablar de las oportunidades. En el Servicio de Pediatría ya nos habíamos dado cuenta desde diciembre que las infecciones respiratorias estaban tomando un curso diferente, quedó asentado en varios de los documentos que el Servicio maneja que algunos de los pacientes desde entonces podrían haber tenido influenza y eso no nos pareció una noticia, porque sabemos que la influenza es una enfermedad estacional que se presenta con regularidad en las épocas de frío. “La oportunidad y el punto interesante es que en esta ocasión hubo alguien que se atrevió a notificar una enfermedad y que tuvo el valor de activar todos los sistemas de alerta pertinentes para responder a algo que por cotidiano habíamos supuesto durante años que no tenía por qué notificarse. Pero estamos ante un virus nuevo y hay que activar una serie de estrategias para contenerlo, esta es la primera gran enseñanza y la primera gran oportunidad que se tuvo del brote. Cuando esto empieza, a pesar de que este es un hospital que tiene todas las estrategias de contención, conocimientos y precauciones para evitar la diseminación de esta y otras infecciones, no dejamos de aceptar que hubo un cierto grado de sorpresa y junto con ésta un buen grado de pánico, pero afortunadamente fue por muy poco tiempo ese miedo irracional ante lo que sabíamos que podíamos controlar. “El Hospital de Infectología en su Servicio de Pediatría también empezó a recibir casos prácticamente de inmediato y la respuesta del personal fue muy buena: rápidamente recordó que estaba capacitado para responder ante situaciones de ese tipo y la respuesta fue inmediata y por demás satisfactoria. “El pánico se convirtió en miedo, ya implica racionalidad en cuanto a la forma de responder; hubo un compromiso importante de todos los médicos del Servicio, a los que se les pidió aportar tiempo extra y lo hicieron sin objetar, de manera muy comprometida y responsable, sin pedir nada a cambio, obviamente se les retribuyo de la forma institucionalmente permitida, pero lo hicieron de forma inmediata y desinteresada. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

La consecuencia fue de que el 100% de los 46 pacientes que se internaron en el Servicio de Pediatría fueron egresados por mejoría, ninguno se fue por agravamiento a otra Unidad y los que se tuvieron que ser regresados al Hospital General se regresaron porque tenían enfermedades que implicaban continuar su tratamiento en ese hospital. Algo de lo más importante que podemos decir es que a pesar de todo y a pesar de las complicaciones que enfrentamos, no hubo una sola defunción atribuible a influenza en el Servicio de Pediatría de nuestro hospital, más cuando tuvimos una de las densidades más altas, así es que podemos estar muy orgullosos al decir que la respuesta fue tan efectiva y tan apropiada que no hubo complicación alguna. “Las gran oportunidad que vemos en esto es que el personal aprendió que debe cuidarse, no sólo el personal del Hospital de Infectología, sino el personal de todo el Instituto Mexicano del Seguro Social y me atrevería a decir de todo el Sector Salud. Aprendió a que debe vacunarse, a tener cuidado y a prevenir las enfermedades, que los sistemas de aislamiento y el lavado de manos no son exclusivos del Hospital de Infectología, que para el cuidado de cada paciente las precauciones universales o estándar deben ser aplicadas en todos y cada uno de los hospitales aun y cuando el médico ignore que el paciente tiene una enfermedad infecciosa. Aprendimos que las enfermedades de reporte obligatorio deben ser efectivamente reportadas y que cuando hay que responder a una alerta, debe ser en forma, responsable y con conocimiento. “Lo más relevante de todo esto es que la influenza nunca va a desaparecer, va a regresar, que estamos ante la inminencia de un brote de

influenza aviar, tarde o temprano va a tener consecuencias devastadoras y que más nos vale haber aprendido la lección que nos dio este brote de influenza AH1N1 para que cuando ocurra el escenario de una pandemia por influenza aviar que es esperado, nos tome mucho mejor preparados, capacitados y la respuesta sea más efectiva y oportuna”. En cuanto a la difusión de la enfermedad que en algunos casos llegó a ser tremendista por parte de los medios informativos y causó exaltación de ánimos en la población, concretamente en el área pediátrica el factor “madre angustiada” o “familiar angustiado” no fue una presión adicional para la labor del área: “es una filosofía del servicio que cuando el padre o la madre ven al médico angustiado, la consecuencia directa es que ellos también se angustian, los infectólogos pediatras de este hospital son gente sumamente capacitada y tienen mucha seguridad de lo que hacen, de manera que cuando el familiar veía a un médico tranquilo, preparado y que sabía lo que estaba haciendo, inmediatamente la angustia fue mitigada sin ningún problema, no tuvimos ninguna queja ni que atender a ningún familiar a consecuencia de inquietudes respecto al manejo que se estaba dando; vieron tal seguridad, capacitación y conocimiento de nuestros médicos que no se dio lugar a inseguridad o incertidumbre”, concluye.

Dr. Jesús Gaytán Martínez Jefe del Servicio de Adultos

En su calidad de Jefe del Servicio de Adultos del Hospital de Infectología, el Dr. Jesús Gaytán Martínez comenta que casi la mitad de los médicos infectólogos del hospital lleva más de 20 años trabajando con enfermedades infecciosas, de manera que tienen mucha experiencia en este tipo de padecimientos. Les ha tocado la epidemia del VIH, del

de biología molecular y somos ahorita el único hospital que hace la prueba a nivel nacional, nos la envían de todos los estados para que se haga la prueba en este hospital”.

Compás de espera Posiblemente el primer brote nos tomó a todos desprevenidos, agrega, pero “ahora ya hay campañas, información, la gente ya está consciente de qué medidas tomar, esto

Veracruz y Guerrero, que por un lado tienen influenza y por otro lado tienen el dengue”.

Dr. Gustavo Sánchez Huerta Servicio de Pediatría

Dr. Jesús Gaytán Martínez Jefe del Servicio de Adultos

sarampión y otras, de manera que nuestros médicos realmente estaban muy tranquilos. Tomaron las cosas como son, se organizaron y coordinaron con Neumología, de manera que veíamos a los pacientes cuando ingresaban a ese Servicio para hacer ajustes del manejo, antibióticos, tomar muestras y cumplir con todas las precauciones.

epidemiológico, con la experiencia de toda esta gente, fue muy tranquilo para lo que uno esperaría que hubiera. Entonces nos dijimos: ‘abordemos el tema, pongámonos a revisar qué tenemos que hacer, cuál es el manejo, organicémonos para que se hagan las medidas de precaución, que no falte material’ y así fue como pudimos salir adelante.

“En nuestro caso sí hubo algunos pacientes que se complicaron. Venían de otros estados o ya habían estado en otros hospitales por mayor tiempo y la enfermedad había evolucionado de manera tal que, aunque les dimos tratamiento tenían algún factor condicional a que fallecieran. Pasaron a terapia intensiva porque venían en extremo graves y su fallecimiento era inminente desafortunadamente por la evolución del estado natural de la enfermedad; que estaba muy avanzada. Aún así la tasa de mortalidad estuvo muy baja para la cantidad de pacientes que vimos.

“En este momento hay dos patologías que epidemiológicamente deben recibir toda la atención: una es el dengue hemorrágico que por su temporalidad está afectando varios estados y se está viendo dengue hemorrágico en donde no se había visto, ciudades en donde no colindan ni siquiera con mar. Y la otra, por supuesto, es la influenza AH1N1.

“En los médicos, algunos de la gente más joven de pronto sí mostró algo de pánico pero nada fuera de lo aceptable. Lo que nos resulto inusitado a todos en el servicio es que recibíamos llamadas de otras partes para que los apoyáramos porque había gente que dudaba que la epidemia existiera, médicos de hospitales cercanos nos hablaban y preguntaban si realmente existía, aun teniendo pacientes ahí. Eso se dio por alguna información que alguien puso en Internet desacreditando y negando la epidemia. “Aprendimos mucho con esta epidemia. Nos dejó mucha capacitación y enseñanza de cómo debemos actuar en estos casos. Con la experiencia adquirida tenemos que estar preparados porque seguramente va a haber un rebrote, así ha sido en la historia. Después de tantos años de no haber tenido un evento de este tipo, con esa tasa de mortalidad tan baja, tenemos que mejorar todavía más y que las medidas permeen hacia otros lados, porque nosotros como el único Hospital de Infectología del Instituto, tenemos que regir a otros hospitales; apoyamos no solamente al interior sino a otros hospitales y clínicas. En lo personal me tocó ir a dar pláticas a otros hospitales grandes, delegacionales, donde había muchísimo personal médico, paramédico y no médico que tenía crisis de pánico. Se manejó la situación bien afortunadamente; sigue llegando uno que otro paciente porque la influenza llegó para quedarse y debemos acostumbrarnos a convivir con él; hay que estar capacitados y preparados para todo esto, los médicos de por sí llevamos a cabo medidas de protección universal en el Servicios, tanto para todos los pacientes como para el personal médico, de manera que en retrospectiva podemos decir que dentro de su gravedad el evento

“Estas dos patologías deben estar en primer lugar ahora, de aquí a por lo menos al invierno, ahora que pase el tiempo de lluvias disminuirá el dengue, pero hay que estar esperando el rebote de la epidemia porque finalmente hay portadores que no presentan la enfermedad pero sí traen el virus. Estamos esperando a que llegue la vacuna y mientras tanto seguimos preparándonos porque seguramente va a ver un rebrote en el invierno. Ya que se tenga inicialmente el personal de salud debe estar vacunado, obviamente, porque somos los que vamos a atender y los que estuvimos durante la contingencia

prácticamente todo el día aquí. Simultáneamente se vacunará a los grupos vulnerables. Pero en tanto no se tenga la vacunación masiva, y aunque se tenga, hay que seguir con las medidas de protección ya conocidas, se van a evitar muchos problemas, ya tenemos la experiencia de que en la epidemia con esas medidas tan sencillas se cortó una diseminación mayor. Mucha gente ha caído en el exceso de confianza, que lo que pasó aquí ya se apagó, lo cual no es verdad. “Con las medidas preventivas, con los lavados, si está sano el individuo, que haga ejercicio, que coma bien, etcétera, va a tener mucho mejor mecanismo de defensa contra este tipo de padecimientos y en los grupos vulnerables, eso forzosamente debe hacerse y tienen que tener sus vacunas. Hablamos de la gente mayor, los que tienen un transplante, los que toman medicamentos inmunosupresores por alguna causa, los niños que están desprotegidos, las mujeres embarazadas y todos aquellos que vivan en lugares que impliquen un cierto grado de hacinamiento. Y los demás no bajar la guardia, que a la gente no se le olvide de las medidas de protección. Si incorporamos esto se va abatir muchísimo la probabilidad de más contagios”, finaliza.

Dr. Gustavo Barriga Angulo Jefe de Laboratorio

Por su parte, el Dr. Gustavo Barriga Angulo, Jefe del Laboratorio del Hospital de Infectología, comenta: “Durante muchos años hemos estado muy pendientes de lo que ahora se llaman infecciones emergentes, que cada día son más y más frecuentes. Durante muchos años se pensó que las enfermedades infecciosas eran un problema resuelto, que las vacunas, los antibióticos y las medidas preventivas iban a terminar, eran algo del pasado y había que olvidarlas. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Dr. Gustavo Barriga Angulo Jefe de Laboratorio

“En ese tenor incluso llegó a estar en duda la permanencia de esta Unidad cómo un hospital dedicado a enfermedades infecciosas. Y vean ahora después de tantos años, cada vez se reafirma más la importancia de que exista un hospital que se dedique a este tipo de problemas y que prepare a especialistas en estos problemas que lejos de ser algo del pasado, cada día son más importantes. Pero aún así la influenza nos sorprendió porque esperábamos la influenza aviaria. Siempre las epidemias se habían originado en Asia, ¿quién iba

a pensar que se iba a originar una epidemia de influenza en nuestro país y que nos iba a pegar con esa magnitud? Por eso pienso que sí fueron muy importantes las medidas que se tomaron: “En esta ciudad en donde

entramos en contacto millones de personas, por ejemplo en el Metro, más de 5 millones de personas en él a diario están en contacto, entonces las proporciones de esto son inimaginables, vean qué importantes fueron las medidas para evitar que esto fuera más grave. Ahora es una pandemia, ya en todo el mundo hay casos de influenza y estamos viendo hasta presidentes con la enfermedad.

personal de laboratorio nadie, absolutamente nadie, a pesar de que entran en contacto directo, que toman las secreciones respiratorias de los pacientes o sangre, nadie se infectó. “Cuando nos llegaron las pruebas rápidas también fue una situación sorpresa porque de repente nos indican que se hicieran a todos los pacientes. Entonces me vi ante esa disyuntiva por lo intempestivo de la instrucción, pero no fue problema hacer estas pruebas: aunque eran nuevas durante muchos años habíamos estado trabajando este tipo de pruebas rápidas, de hecho aquí fueron los primeros estudios que se hicieron para HIV. Costó un poco de trabajo implementar las 24 horas esta prueba, tuvimos que adiestrar al personal de noches, tardes, sábados, domingos, días festivos, porque la prueba tenía que estar haciéndose sin pausa. “A diferencia de la prueba rápida el PCR nos da alguna certidumbre casi total. Es la prueba de mayor sensibilidad y especificidad. Claro, el estándar de oro es el cultivo del virus, pero esta prueba en un 99.99% es de alta sensibilidad y especificidad, nos confirma realmente la presencia de este virus en particular. Pero no olviden que hay más de 200 virus respiratorios, por lo que también estuvimos viendo evidentemente pacientes que no tenían este tipo de virus sino otros distintos. Por eso al menos vamos a tener dos tipos de vacunas: estacional y AH1N1. “Estos nuevos virus de influenza humana se han caracterizado por un fenómeno diferente a los anteriores, que afectaban a ciertos grupos de edades de manera agresiva, y esto es porque la misma respuesta inmune daña el tejido pulmonar con lo que llaman la ‘tormenta de citoquinas’ y mientras más respuesta inmune, a veces es más grave el padecimiento.

“Aquí a pesar del elevado número de pacientes que se atendió nadie se infectó: se tomaron las medidas de protección adecuadas, que no son nuevas para nosotros, siempre el personal ha estado preparado para cualquier contingencia y para evitar cualquier enfermedad infecciosa. De mi

“Esto sucedió con la epidemia de 1918, en donde la mortalidad más alta fue en jóvenes. Ahora no: este virus, por lo que hemos visto, se caracterizó por atacar ciertos grupos de edad con problemas inmunológicos y mujeres embarazadas, entonces no se ha comportado muy diferente a la influenza estacional. De hecho esta cepa es una combinación de virus humano, aviario y porcino, realmente ya es una mutación en sí, es diferente a los que habíamos conocido anteriormente, pero en cuanto a que haya cambios ahora de esta cepa, no. Que yo sepa, existe el peligro que a futuro haya una mayor mutación y sea más agresivo el virus. “En cuanto a la resistencia a los fármacos siempre va a existir el riesgo, por un abuso o Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

por un manejo inadecuado de los antivirales que puede generar la resistencia, de hecho hasta ahora no se ha observado este fenómeno, pueda darse porque mientras más casos tengamos, más oportunidades tiene el virus de cambiar o de mutar”, concluye.

Enf. Juana Luisa León Ambriz Jefe del Departamento de Enfermería

comentado por ellos mismos. Siempre hay que privilegiar el conocimiento, pero en el caso de la enfermera creo que la parte de vocación, de entrega y hasta de heroicidad influye mucho. Si bien hubo al principio esa inquietud, cuando ellas vieron que se les proporcionaron todos los insumos que necesitaban y se hicieron todos los esfuerzos para su protección y para desarrollar su trabajo, todo se llevó a cabo adecuadamente. “Se consiguió todo lo que ellas necesitaban, se les dieron los insumos y se vio su vocación hacia los pacientes, porque ellas ya saben, están sensibilizadas a que brindamos atención a pacientes especiales. Ya sabemos en qué hospital estamos, entonces a ese respecto no hubo ningún problema, la vocación la tenemos y la atención se dio. “También hay capacitación especial para enfrentar algún eventual rebrote, actualización cotidiana, estar al tanto de todo lo que sucede para ser más capaces, más aptas, se nos brinda información que nos sirve para ver todo el panorama, desde la historia del virus y de todas las pandemias

“Yo hablaré de la experiencia del personal de enfermería que, al igual que a todo el personal de la Unidad, nos tomó por sorpresa este brote”, comenta la Enf. Juana Luisa León Ambriz, Jefe del Departamento de Enfermería. “Hubo inquietud, incertidumbre, desconocimiento; sin embargo, con el paso de los días, con las reuniones para tal efecto, se dio la información y se difundió a todo el personal, fue disminuyendo esa incertidumbre y se fueron dando los resultados; la atención a los pacientes fue en tiempo y forma, prevaleció el conocimiento, que ya lo teníamos, igual que ya tenemos experiencia de tratar a pacientes especiales. Somos un hospital diferente, entonces se brindó la atención que los pacientes necesitaban. “Las enfermeras somos el personal que está en contacto las 24 horas con los pacientes, sin embargo el conocimiento nos sacó avante, prueba de ello es que no tuvimos ningún caso en todo el hospital. Yo quiero hacerle llegar a las compañeras una felicitación, porque se actuó en tiempo y forma, el trato humano se les dio a los pacientes, Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

que se han presentado, así como presentar las inquietudes que el personal de enfermería pueda tener y externar sus sugerencias respeto a este padecimiento. Aunado a ello nuestro personal también está investigando en los medios de información como Internet. Nos preguntan, aclaramos dudas, el mismo personal hace sesiones o traemos personas de otras partes, lo que sea necesario para que el personal tenga toda la información, porque nosotros también tenemos que estar actualizándonos para poder aclarar todas las dudas que surjan.

“Debemos tomar conciencia, especialmente en la parte de la prevención, hacernos más responsables cada quien de nuestra persona, porque como bien se ha dicho, el lavado de manos es la base de todo, entonces nosotros somos personal que orientamos a la gente, a los derechohabientes y sus familiares, a todo el público en general, se les dan medidas higiénico-dietéticas que son básicas. “Entonces, aunado a la labor que desarrollamos es muy importante y muy relevante nuestra presencia en cuanto a la orientación que se les de a las personas, porque ellos nos ven y se dirigen a nosotros. Entonces, haciéndose responsable uno mismo es hacer responsables al resto de las personas. “Es necesario que la gente entienda que un contagio empieza con un portador que por descuido u omisión lleva el padecimiento a otras personas, en nuestro caso incluso puede ser a nuestras propias familias, que no tienen porque tener un riesgo similar, y que nosotras al estar en el Hospital de Infectología ya sabemos en qué tipo de institución estamos y que tenemos que extremar todas las medidas de protección, que no están por demás todas las reglas, las medidas de bioseguridad que se tienen que llevar a cabo, sino que son parte esencial y básica del proceso de atención que brindamos. Debemos recordar que somos los maestros de nuestra casa, hay que poner el ejemplo con nuestros actos”.

Enf. Juana Luisa León Ambriz Jefe del Departamento de Enfermería

Dr. César González Bonilla Jefe de la Unidad de Investigación Médica en Inmunología e Infectología.

se integraron las UMAES, incluimos también leucemias y cáncer. “Llegamos a tener 5 investigadores, de estos se retiraron 2, uno está fuera de México y durante la epidemia de influenza AH1N1 el Instituto decidió implementar un laboratorio para el diagnóstico, debido a que la Secretaría de Salud estaba sobresaturada para atender el problema porque el método de diagnóstico confirmatorio es de alta especialidad, fue implementado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el CDC estadounidense y nosotros fuimos designados para esa tarea”. Para ello, refiere, se hicieron modificaciones mínimas al laboratorio: “teníamos ya bastante infraestructura, pero el Instituto también hizo una inversión fuerte en parte del equipo necesario y en personal. Todo el

Como titular de la Unidad de Investigación en Inmunología e Infectología, dependiente del Hospital de Infectología de la UMAE Hospital General del Centro Médico “La Raza”, el Dr. César Rodríguez Bonilla señala que en el aspecto normativo está regulada por la Coordinación de Investigación en Salud. “Nosotros comenzamos en el Hospital en 1998; en el 2005, nos cambiamos a este edificio, aquí estaba antes el Banco de Sangre y el Instituto implementó aquí una Unidad de Investigación con investigadores de tiempo completo. Nuestro trabajo era hacer investigación en enfermedades infecciosas primero: tuberculosis, hepatitis, SIDA, que son los problemas que atiende el hospital, cuando

el InDRE y somos un brazo del Sistema de Vigilancia Epidemiológica Nacional. “Nuestra primera muestra la hicimos alrededor del día 24 de mayo, a la fecha hemos trabajado más de 12,000 muestras, confirmando alrededor de 5,500 casos. Si vemos la casuística nacional, esto significa que aproximadamente entre una tercera o cuarta parte de los pacientes del país se confirman en este laboratorio. “Y el Instituto viendo el área de oportunidad y aprovechando la capacidad que ya tienen muchas Unidades de Investigación, no nada más esta, creó una red de laboratorios y un Laboratorio Central de Epidemiología. “Nosotros estamos en ese proceso de transformarnos en un laboratorio encargado de la vigilancia epidemiológica del instituto y que forma parte del Sistema de Vigilancia Epidemiológica Nacional, siguiendo la normatividad de la Secretaría de Salud, con la que hemos estado en contacto. Se van a abrir tres centros más: Monterrey, Guadalajara y Yucatán; a nosotros nos tocará adiestrar a los compañeros de los otros estados y estamos ajustando muchas normas, procedimientos y bases de datos para tener un sistema homogéneo que nos permita trabajar no solamente influenza, sino otros problemas”. Entre los parámetros por los cuales fueron elegidos para este papel, explica: “hay muchos grupos con gran

experiencia, no puedo decir que seamos el grupo de mayor experiencia en enfermedades infecciosas, hay investigadores de muy alto nivel en el instituto que pudieran haber tomado este ensayo, esa es una realidad. “Yo considero que es sobre todo la oportunidad del espacio físico y de la adecuación de las instalaciones, nuestra cercanía con el Hospital de Infectología y del HGCMNLR, a donde llegan los pacientes, además del perfil de quienes trabajan aquí, porque algunos de nosotros somos salubristas, epidemiólogos y no nos dedicamos exclusivamente a la ciencia básica, de tal manera que entendemos bien lo que es la notificación y los sistemas de información epidemiológica. La estructura de la Unidad permite también el crecimiento y la adaptación rápida de las áreas para poder hacer el ensayo”.

Líneas de investigación relacionadas con AH1N1 “Hasta antes del brote no hacíamos nada relacionado con influenza, realmente para nosotros es un campo nuevo, estábamos más dedicados hacia tuberculosis, SIDA, infección de tejidos blandos, pacientes diabéticos, que es lo que más ve el hospital, pero una vez que se tiene que reorientar la investigación en la Unidad, estamos iniciando algunos proyectos que tienen que ver con la resistencia a los antivirales fundamentalmente. “Hay que ver que no es suficiente con hacer el diagnóstico confirmatorio: nos interesa saber por qué algunos pacientes evolucionan

personal de nuestro laboratorio se entrenó en el InDRE, que es el órgano rector de la Secretaría de Salud, en términos de pruebas de laboratorio para vigilancia epidemiológica; se hizo un convenio con

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

muy mal, tan tórpidamente que pueden morir con rapidez, sobre todo jóvenes, embarazadas, personas que aparentemente no tienen ningún factor de riesgo asociado y les va bastante mal. Nos interesa su respuesta inmunitaria, por la preocupación de que el virus desarrolle resistencia a los antivirales, por lo que estamos desarrollando la vigilancia para ello”.

Mutagénesis y resistencia Sobre la capacidad de mutar de este virus, refiere que hay cambios grandes y pequeños continuos. “Los cambios grandes suceden esporádicamente; en Estados Unidos le llaman antigenic shift y antigenic structure, dos maneras de cambio, una que implica una combinación de dos virus, que es el caso de éste, del que se sabe el árbol genealógico y las combinaciones que ha tenido para originar esta cepa del 2009 han sido múltiples. “Y los cambios pequeños continuos se dan por selección natural, van

prevaleciendo más y pueden aumentar o no la virulencia si están en regiones críticas, en donde interactúan anticuerpos o algunas otros factores. “Por ello es necesario poner mucha atención en los casos más graves y tratar de obtener la secuencia del virus para establecer cuál es su tasa de variabilidad, hay grupos que están secuenciando en virus, en el InDRE lo están haciendo y se hacen unos árboles genealógicos del virus, a nosotros específicamente nos interesan regiones de una proteína que se llama neuraminidasa y una muy conocida que se llama H274Y, relacionada con la resistencia a los antivirales, por ahí por donde nosotros vamos a comenzar. Más adelante secuenciaremos otras regiones”.

Susceptibilidad del mexicano Sobre si hay ciertas cepas o variantes que pudieran afectar de manera especial a la población mexicana, refiere que de momento se desconoce esto. “Al menos yo no tengo información sobre algunos factores genéticos relacionados con susceptibilidad. “Seguramente que los hay, y hay grupos que están trabajando en ello, el del Instituto Nacional de Medicina Genómica (INMEGEN) en México está tratando de establecer cuáles son esos factores genéticos de susceptibilidad bajo

Dr. César González Bonilla Jefe de la Unidad de Investigación Médica en Inmunología e Infectología.

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

la hipótesis probable de polimorfismos y variantes genéticas que estén relacionadas con la propensión a tener respuestas más severas en algunas personas. “Nosotros no estamos en estos momentos abordando la susceptibilidad genética digamos de las personas, nos enfocamos más a los factores del virus que pueden originar resistencia”.

Huésped indeseado Como muchos otros, el virus de la influenza AH1N1 es un huésped no invitado con el que hay que acostumbrarse a vivir. Conocemos ya las medidas de prevención universales, pero como sociedad en general hay diferentes acciones que podemos tomar para evitar la propagación.

no tiene experiencia inmunológica contra este virus, pero también es muy probable que después de uno o dos años empiece a declinar, que se convierta en un problema endémico y que pueda surgir otra variante posteriormente. Entonces hay que estar alertas, porque este es solamente una muestra de lo que nos puede suceder más adelante si no estamos preparados, hay otros virus de influenza u otras amenazas que pueden ser mucho más letales que este, la influenza aviar puede causar hasta una tercera parte de defunciones entre las

personas que lo padezcan, este virus tiene una letalidad del alrededor del 0.3%, de tal manera que podemos tener cosas mucho más graves con otros virus”, concluye.

“La propagación de la influenza es rápida y silenciosa porque está relacionada con vía aérea, de tal manera que las medidas de prevención son universales, el lavado de manos, el evitar los lugares públicos donde haya gran aglomeración de personas, el estornudar de manera adecuada, utilizar un pañuelo desechable, cubrebocas, no saludar de mano o beso, son las medidas que se han venido difundiendo y las vacunas probablemente estén disponibles en los próximos meses, todavía no se sabe qué tan eficientes van a ser y tampoco hay vacuna para todo el mundo, será necesario escoger los grupos de más alto riesgo que son a los que se tienen que vacunar. “Pero además es muy importante evitar la automedicación, acudir al médico de inmediato si se tiene la sospecha de que haya influenza, sobre todo cuando una persona comience con fiebre elevada, inicio súbito, dolor de cabeza, síntomas respiratorios, hay ya un repunte y existe la posibilidad de que este virus se convierta en el prevalente y desplace a los otros virus de influenza que están circulando, ya que la población

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

personas que lo padezcan, este virus tiene una letalidad del alrededor del 0.3%, de tal manera que podemos tener cosas mucho más graves con otros virus”, concluye.

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Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa

Laboratorio Clínico

Como jefe del Departamento de Laboratorio Clínico del HGCMNLR, el Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa comenta sobre la experiencia del personal y área a su cargo con motivo del brote epidémico de influenza AH1N1 a partir de abril pasado, las enseñanzas que esto les ha dejado y cómo se ncuentran al día de hoy para enfrentar un eventual rebrote de la enfermedad.

“Yo soy profesor adjunto del curso de Patología Clínica en el hospital y tengo residentes que rotan como campo clínico en el laboratorio, por lo que les pedimos apoyo a nuestros residentes y ellos me ayudaron, con el apoyo también a través de la Coordinación de Enseñanza e Investigación de esta Unidad para que invariablemente se contara con dos residentes por cada turno. Como se suspendieron las clases en las universidades, los residentes nos apoyaron en todas las áreas asistenciales, mientras los químicos, laboratoristas y otros auxiliares se quedaban a tomar muestras”.

“Antes de la epidemia, como simplemente era una alerta epidemiológica, no había indicaciones particulares sino simplemente estar al pendiente de lo que pudiera surgir. Incluso, hasta donde yo estaba enterado, nunca estuvo contemplado que hiciéramos pruebas rápidas. Fue hasta que el lunes anterior al día en que el Sector de Salud dio la alerta (jueves 23 de abril) cuando se nos indicó que la alerta epidemiológica prácticamente es un hecho y que había que prepararnos. “Nos hablaron de pruebas rápidas pero era una situación muy ambigua, entonces a través videoconferencias por parte de la dirección de Prestaciones Médicas en nivel central, se nos dijo que teníamos que realizar y presentar unas pruebas rápidas, ya que el Gobierno Federal había determinado su uso en todos los hospitales y Unidades de primero, segundo y tercer nivel que atendieran pacientes de manera espontánea”.

Urgencias de adultos y pediatría. Siempre pusimos un químico laboratorista o un auxiliar de laboratorio en cualquiera de esas dos de manera aleatoria, el químico nos indicaba quién se iba en cada uno de los Servicios, teniendo un rol y de cómo iban a presentarse las guardias.

necesarios para la protección del personal porque sabíamos de lo contagioso del virus. Afortunadamente todo nos fue surtido en tiempo y cantidad, por lo que nunca hubo pánico entre el personal. “Aunado a ello, llegó un embarque de China, como donativo de aquel país, con una serie de insumos: gorros, batas de muy buena calidad,

todas desechables, cubrebocas en cantidad muy grande, llegaron toallas sanitaria con líquido antiséptico que nos ayudaban mucho a hacer la desinfección previa. El área de Abasto siempre nos surtió el material adecuadamente, bastaba hacer solicitud y ellos proporcionaban todo lo que se necesitaba. Todas las protecciones se le cambiaban al personal cuando era necesario. Destaca la calidad de los googles que nos dieron, así como de los cubrebocas N95, de inicio el hospital compró una gran cantidad para proveerle a toda la gente, tanto a pacientes como a enfermeras, familiares, etcétera. Obviamente aquí en el laboratorio todos teníamos que portar ese tipo de protección. “Cuando entrábamos a las terapias intensivas, sobre todo a la respiratoria, lo hacíamos prácticamente como si fuéramos astronautas, debido a la confección de las batas chinas de una pieza y con gorro integrado que tenían ese aspecto.

Suficiencia en equipo e insumos

“En lo personal me tocó tomar las primeras muestras de cuando llega el paciente con neumonía, tomarles sangre de sus catéteres

Comenta el Dr. Robles que siempre se contó con el equipo adecuado. Al inicio, refiere, “hubo algo de inquietud porque necesitábamos cubrebocas, gorros, batas, googles, guantes y demás elementos, forzosamente

centrales y tomarles secreción. Obviamente todas las muestras salieron negativas, pero finalmente yo participé directamente en el contacto con el paciente, como médico que soy finalmente lo tenía que hacer. Y lo menciono porque fue también lo que hicieron muchos de los miembros de nuestro equipo, que como puede verse, son actividades que siempre revisten riesgo”. Posteriormente se reorganizaron los formatos para recabar la información de cada paciente, señala. “Lo que hacíamos era recibir la solicitud procedente del área médica ya sea de Urgencias o de piso, la que indicaba el nombre del paciente, la afiliación, los datos clínicos. “Nosotros tenemos que respetar la definición operacional del caso, eso lo establece la Secretaria de Salud y el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE); entonces yo tenía que consignar esta definición operacional, mis compañeros me ayudaron interrogando, asentando datos clínicos que el médico proporciona, entonces era una correlación entre los médicos y mis compañeros en donde los médicos decían cuáles eran los síntomas”.

Pruebas rápidas

junto con el Quím. Felipe Gómez, equipos de personal de todo laboratorio para quien quisiera apoyarnos e integrar equipos que funcionaran las 24 horas. Sin excepción recibimos apoyo de toda la gente, conscientes de que era necesario participar en esta epidemia.

“Los muchachos tomaban sus muestras de la prueba rápida, cuyos resultados salían en cuestión de 10 minutos. Es una prueba cromatográfica, no era un medio de transporte sino un medio donde se encuentra solución salina, se agregaba un sustrato que venía en una cápsula aparte como reactivo, el que nos decía si la muestra daba positivo para A, para B o negativo.

“Lo que hicimos, y como tenemos Servicios de Urgencias Adultos y Urgencias Pediatría, fue implementar un Centro de toma en

“Dichas pruebas son fabricadas por una compañía francesa. Nosotros en el laboratorio tenemos insumos y equipos automatizados para cultivos también fabricados por esa y otras compañías especializadas en microbiología.

Conciencia y disposición del personal “Así, se nos da la indicación de que estableciéramos áreas en el Servicio de Urgencias en donde se atendieran a los pacientes de primer contacto para toma de muestras en donde participaría el laboratorio. Podían ser químicos, doctores, laboratoristas o auxiliares de laboratorio, que son los únicos que pueden manejar este tipo de muestras. Entonces dispuse,

“Ellos nos mandaron el inserto a través de Centrum, para poder revisar las características y especificaciones técnicas de este material rápido, es una prueba screen con baja sensibilidad y muy baja especificidad. Sin embargo, dentro del grupo de influenzas que estaba registrado en el inserto no había el virus A/H1N1, mucho menos la influenza porcina; estaba la H5N1 que es la gripe aviar. Entonces, nos percatamos que en dichas pruebas rápidas no tenían especificidad para el virus AH1N1. “Entonces, los positivos y los negativos los estuvimos haciendo aquí, pero posteriormente, al cabo de una semana se nos da una instrucción nueva en donde tenemos que enviarlos al InDRE”.

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Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa

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Suficiencia en equipo e insumos

“En lo personal me tocó tomar las primeras muestras de cuando llega el paciente con neumonía, tomarles sangre de sus catéteres

Pruebas rápidas

“Lo que hicimos, y como tenemos Servicios de Urgencias Adultos y Urgencias Pediatría, fue implementar un Centro de toma en

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A dicho instituto, añade, “le entregamos las muestras que ya teníamos como casos sospechosos, así como las pruebas, positivas o negativas, que tenía que sacarse de inmediato. “Me hacían énfasis de que la prueba rápida positiva yo le marcara para que ellos le dieran prioridad, ya que se estaban llenando de pruebas de todo el país, de todos los niveles, llegaban de hospitales privados, del ISSSTE, de Salubridad y de nosotros también”.

Alerta permanente “Posteriormente se habló de que el Seguro Social iba a tener su laboratorio para prueba confirmatoria y ahora contamos ya con la PCR, con la que actualmente trabajamos. “Conforme pasó el tiempo vimos cómo fueron bajando los casos y de qué manera tendríamos que actuar. Entonces ya empezamos a bajar el número de toma de muestras emergentes, para disminuir la cantidad de personal dispuesto para las labores de emergencia. “Actualmente el Quím. Gómez sigue apoyándome con personal que se queda en guardia permanente, me ayuda a resolver quién toma las muestras, en los diferentes turnos. Sigue permanentemente la vigilancia

pero de ser necesario, podemos hacer acopio de toda la fuerza laboral del área que se requiera para enfrentar una nueva contingencia. “Dentro de los planes institucionales para ello se estableció una semaforización. Ahora, si bien no estamos en verde, sí en un amarillo que es preventivo y recientemente ha pasado a naranja en algunos lugares de la república. “Yo creo que en muchos aspecto de la vida social se ha pasado al verde para la reactivación económica y normalización de actividades, pero para mí el hospital sigue en amarillo, porque seguimos tomando muestras, seguimos recibiendo solicitudes de pruebas, seguimos mandando pruebas a la Unidad de Investigación para que nos hagan la prueba confirmatoria. “Ahora ya se tienen un juicio diferente, se tiene información confiable en el SINOLAVE, que

es el Sistema de Información de Vigilancia Epidemiológica para Influenza que tiene el instituto vía Internet. Hay un control real y de hecho nosotros estamos vigilando la información, hacemos la prueba directa, ya no con el InDRE sino con el Instituto. Entonces mucho más rápido el procedimiento, nos ahorramos tiempo al enviar en bloque y nos entregan los estudios lo más pronto posible”. En cuanto a la sanitización de las áreas operativas, comenta, “por supuesto las autoridades del hospital nos ayudaron a limpiar con cloro, seguimos trabajando como laboratorio, nunca dejamos de atender pacientes. “La toma de muestras jamás se interrumpió, junto con los compañeros del laboratorio del 5º piso seguimos trabajando todos de manera habitual, obviamente las embarazadas con mayor medidas de precaución. Todos seguimos trabajando con las medidas de protección establecidas.

Lecciones de la contingencia “Aprendimos que debemos estar al pendiente permanentemente de esto. Mis compañeros ya saben en qué consisten los casos, cómo se manejan, ya se dieron cuenta de que el virus no es totalmente mortal como habíamos pensado. Con medidas preventivas finalmente podemos salir adelante en este tipo de epidemias. “Más allá de posibles gratificaciones económicas o de otro tipo mis compañeros siguen trabajando porque les gusta su trabajo, consideran que es necesario y útil a la sociedad. “Nos sentimos satisfechos de que nuestro trabajo como laboratorio sea una piedra angular. Nos da gusto saber que colaboramos, incluso con el programa Oportunidades en la Unidad Móvil que vino, donde atendimos a mucha gente, derechohabiente o no. La bata que portamos nos distingue no porque seamos médicos o químicos, sino por la capacidad de servir, por eso estas instituciones son nobles. “En esta contingencia hay una enseñanza y estamos esperando a que llegue el momento de ponerla en práctica de nuevo. Ya hay mucho construido, vamos a utilizar lo aprendido y a contribuir a generar una cultura de prevención poco a poco”, concluye.

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Lic. Enf. Melba Bertha Cova Castillo

Enfermería

En el brote epidemiológico de Influenza AH1N1, cuyo punto más alto fue en abril y mayo del año en curso, el grupo de Enfermería del HGCMNLR, representado por la Lic. Enf. Melba Bertha Cova Castillo, tuvo como resultado de aprendizaje el estar preparados para este tipo de epidemias y una clave para ello ha sido el mantener informado al personal sobre el “Plan Institucional de Preparación y Respuesta ante una Epidemia de Influenza”. Entonces, refiere, a partir de la alerta epidemiológica y de conocer las medidas de prevención y el tratamiento de esta enfermedad, “se inició la capacitación del personal a través de sesiones en servicio sobre las medidas de aislamiento estándar para reducir el riesgo de los pacientes y del personal de contraer la infección; se puntualizó en las recomendaciones para el uso de barreras de protección (cubrebocas, googles, batas, etc.); en la higiene adecuada de las manos”.

Prevención, paso fundamental Un aspecto que se ha considerado de gran importancia en la prevención de infecciones intrahospitalarias y para la seguridad de los pacientes, ha sido la higiene adecuada de manos del equipo multidisciplinario, por lo que se implementó en coordinación con profesionales de la salud de SICALIDAD el Curso Taller Una Atención Limpia, es Una Atención Segura los días 1 y 2 de septiembre de este año, “dirigido en esta primera etapa a personal de las áreas críticas.

diseñar un Plan de Intervención Individual, enfocado a satisfacer sus necesidades biológicas, físicas, psicológicas y espirituales. “La Interrelación con los familiares angustiados y el trato con el paciente que tiene, temor, incertidumbre o dolor son sucesos inherentes a la enfermera que por vocación ha elegido esta bella profesión. “El personal que atiende a los pacientes pediátricos o adultos en estado crítico, tiene los conocimientos científicos y humanísticos de la Enfermería para cubrir las necesidades integrales de las personas enfermas. “Por formación profesional la enfermera además de poseer los aspectos técnicos y científicos para intervenir con el equipo de salud en el tratamiento de los pacientes que enfrentan procesos patológicos complejos, trata los sentimientos de duelo de los pacientes y de los familiares, entre otras respuestas humanas que estos pueden presentar.

para el autocuidado de la población usuaria, durante su estancia en el hospital”.

mi reconocimiento y respeto a su trabajo. Por otra parte, ante las preguntas relacionadas con el nuevo brote epidemiológico en el país, procuramos mantener informado a nuestro grupo sobre la fase de alerta en que nos encontramos así como también sobre las medidas de prevención y contención.

“Un aspecto que se cuidó durante la contingencia epidemiológica fue la protección del personal con riesgo de complicaciones debidas a la Influenza AH1N1, evitando que las enfermeras embarazadas y las que están en período de lactancia laboren en las áreas de mayor riesgo”.

“Es gratificante escuchar comentarios positivos y propositivos del personal que tuvo la experiencia de tratar a pacientes con influenza AH1N1, en los que proyectan la satisfacción por la misión cumplida y sobre todo transmiten a sus compañeros sus experiencias. De esta forma las enfermeras y enfermeros de esta UMAE asumimos el compromiso para enfrentar como equipo de trabajo las sorpresas y contingencias futuras”.

“En las Unidades de Cuidados Intensivos el personal de Enfermería tiene mayor tiempo para interactuar con enfermos muy graves y

La parte humana Es importante mencionar que los enfermos reaccionan de diversa forma ante la enfermedad, por lo que el profesional de Enfermería, basa su práctica en el conocimiento profundo del ser humano, “hecho que le permite comprender cuál es el significado de la enfermedad para el paciente –en el contexto de su vida diaria– con el fin de

“En este curso participaron enfermeras de todas las Terapias Intensivas y de los tres turnos, quienes se capacitaron como monitores de su equipo de trabajo y actualmente promueven con entusiasmo y dedicación la aplicación de los cinco momentos para la higiene de las manos.

Reto y oportunidad La contingencia pasada fue un verdadero reto para todos, asevera la Lic. Enf. Cova; “pero también representó un nicho de oportunidad para detectar lo que se ha hecho bien y lo que falta por hacer. Ahora considero que estamos mejor preparados porque conocemos la causa, las características del huésped, la profilaxis, el tratamiento específico y sobre todo, existen disponibles los recursos preventivos y terapéuticos. El Director, en forma sistemática emite comunicados y directrices relacionados con la Planeación y Respuesta ante la Epidemia de Influenza AH1N1; la administración de la Unidad ha

“Encontramos muy buena respuesta a estas acciones de capacitación y al dar seguimiento a este programa en los diferentes turnos el personal se muestra satisfecho, participativo con los monitores de las áreas. Esta medida de prevención es muy sencilla, pero la más importante y genera beneficios para la seguridad del paciente y de los prestadores de salud. “Otro aspecto que se ha retomado para la prevención y contención de la epidemia es la promoción de la salud y la educación

con los familiares, por tanto también son susceptibles de experimentar desgaste emocional por la muerte de algunos de sus pacientes.

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otorgado los recursos materiales para enfrentar la epidemia y nosotros continuaremos con las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y sobre todo, capitalizaremos las fortalezas internas para garantizar la seguridad del paciente y del personal”.

Satisfacción por la misión cumplida “Realmente como grupo y como hospital nos sentimos satisfechos, porque esto es un trabajo de todos. Percibo en el personal que ha estado y está en contacto directo con estos enfermos gran satisfacción por el trabajo desempeñado, de igual forma, se observa interés por mejorar cada día su desarrollo profesional. En este sentido, externo

Lic. Enf. Melba Bertha Cova Castillo

Enfermería

para el autocuidado de la población usuaria, durante su estancia en el hospital”.

“En las Unidades de Cuidados Intensivos el personal de Enfermería tiene mayor tiempo para interactuar con enfermos muy graves y

con los familiares, por tanto también son susceptibles de experimentar desgaste emocional por la muerte de algunos de sus pacientes.

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Dr. Jerónimo Morales Medardo

Sistematización y Captura de Información Médico internista de la División de Cardioneumología del HGCMNLR, el Dr. Jerónimo Morales Medardo además de participar con su experiencia clínica durante el brote epidemiológico de influenza AH1N1, apoyo en lo referente a la captura y sistematización de datos de los pacientes, con lo cual se pudo integrar una base de datos para su posterior análisis. “Se comenzó con la recepción de pacientes que presentaban neumonía atípica y que por sus síntomas poco habituales resultaban sospechosos. Sabíamos que iba a venir el brote, por lo que el Dr. Jaime Zaldívar ordenó que se tuviera disponible todo lo necesario y nos preparáramos para lo que surgiera. Estábamos listos para empezar a recibir y registrar los casos. Se da la alerta epidemiológica y comienzan a llegarnos numerosos casos sospechosos de influenza; se puso un modulo en Urgencias para recibir y atender a esos pacientes, y días después la Unidad Móvil”. Todo caso debe incorporarse a los registros de atención respectivos, “pero el primer inconveniente fue que nos mandaron una tabla en el programa Excel para registrar los datos. Varias veces cambiaron de un momento a otro los formatos de registro, nadie sabía exactamente cuál era el correcto. Por el continuo cambio de formatos perdimos muchos datos que no era posible recuperar. Había que sistematizar el procedimiento e hicimos un programa para que desde cualquier computadora se pudieran cargar todos los datos y así iniciamos un registro más confiable, el cual llevaba los datos básicos como nombre del paciente, edad, número de afiliación, domicilio, teléfono, cuándo y con qué síntomas empezó, qué médico lo atendió, a qué hora, si están vacunados o no, etcétera”.

“El 28 de abril por la noche nos enviaron las pruebas rápidas, tuvimos que organizarnos nuevamente y preparar toda la logística para realizarlas. Para ello, el formato nuevamente fue modificado a fin de incorporar los resultados

para reportar los datos al SINOLAVE, una es la que se la que carga los datos y los del área de Epidemiología pueden consultar la información. De esta manera, nos dimos a la tarea de ir guardando en nuestro software los datos de los pacientes, la atención que se les brindó, medicamentos y demás que nos permitieran integrar una base de datos confiable para poder tener el adecuado control, análisis y seguimiento, además de elaborar las estadísticas epidemiológicas”.

Utilidad ante el eventual rebrote De esta manera, agrega, “sobra decir que nuestros datos o lo que logramos procesar es para manejo interno exclusivamente, información no oficial por supuesto, la cual deberá procesarse por las instancias que las autoridades de salud a nivel nacional han designado y con base en ese proceso brindar a la sociedad en general las versiones autorizadas”.

Solidaridad y entrega

de la prueba rápida, cuya logística fue bastante pesada para nosotros porque tiene que haber alguien las 24 horas haciéndola, independientemente de los médicos que están atendiendo la consulta. Durante 4 semanas tuvimos 4 personas de laboratorio las 24 horas al día dedicadas a realizar este estudio, laboratoristas, residentes, todos apoyaron”. Los resultados se acompañan de otros elementos como considerar el cuadro clínico que presenta el paciente y exámenes de laboratorio, necesarios para confirmar si se tiene o no la enfermedad. Nosotros usamos los términos específicos que se llaman sensibilidad y especificidad, valor predictivo negativo o positivo”.

“El personal que se llama de confianza, que somos todos los Jefes de Servicios, todos estuvimos trabajando permanentemente hasta altas horas de la madrugada todos los días, incluyendo sábados, domingos y días festivos, únicamente nos íbamos a descansar un rato y a cambiarnos para regresar de inmediato a ver que indicaciones había a nivel central. Eso habla del compromiso para con la institución y el paciente. Teníamos precaución, usábamos cubrebocas, gorros, batas. Finalmente fue una experiencia que nos dejó gran aprendizaje, conocimiento que aplicaremos en una eventual oleada que llegara a presentarse”.

Formato definitivo “Finalmente se estableció un formato general y quedaron registradas dos personas por parte del Hospital Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Dr. Jerónimo Morales Medardo

Solidaridad y entrega

Formato definitivo “Finalmente se estableció un formato general y quedaron registradas dos personas por parte del Hospital Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Lic. Édgar Andrés Rodríguez Dosal

Área de Sistemas

A esta área correspondió la labor de concentrar y sistematizar la información que se generaba por la atención brindada a los pacientes durante el brote epidemiológico de influenza AH1N1. Su titular comenta que inicialmente hubo ciertas complicaciones “porque se necesitaba un formato general para capturar resultados de las pruebas rápidas, algo en lo que no habíamos tenido experiencia. Se sugirió primero hacer un formato en Excel, que tuviera los campos que nivel central nos dictaba. “Se hizo el formato, se dejaba como un libro compartido, pero hubo una confusión de ideas en los primeros días, por lo que luego de varios intentos se llegó al formato correcto, luego de que en conjunto con diferentes áreas hicimos un análisis de lo que se requería, todas las entradas y salidas de información, flujos y demás, y con base en eso aparte del formato se hicieron los mecanismos para definir el proceso desde que llegaba el paciente, qué se tenía que hacer, su prueba rápida, dónde se capturaba, cómo se capturaba. Nosotros capturábamos toda esa información, que se mandaba a determinada hora a las áreas correspondientes y con copia a los directivos. “Para facilitar el manejo de información, utilizamos dos formatos, un archivo que nosotros hicimos en Excel y el formato que nivel central envió vía web, los médicos llenaban a mano todos los resultados, lo que se le hacía al paciente, y toda la información que recopilaba, aquí en Sistemas se capturaba en el formato de Excel y aparte en el formato institucional vía web y así contábamos con la información de manera simultánea, así es como tenemos esa información, además de que el área de Epidemiología manejaba otro tipo de información. “Teníamos que estar al tanto siempre, capturando las 24 horas del día. Fue una labor muy ardua y difícil, porque no nada más nos enfocamos a la captura: teníamos que verificar que funcionara el equipo de videoconferencia, porque la comunicación que se dio entre todos los hospitales y con las autoridades institucionales fue por esa vía. Uno de los puntos a nuestro favor en esta etapa fue que antes de que iniciara el brote nosotros ya habíamos arreglado y optimizado el equipo respectivo; cuando se requirió estaba funcionando, en muchos hospitales no sucedió así y tuvieron que hacerlo funcionar en plena contingencia. En el aspecto

los equipos. Hubo miedo entre la gente, todos nuestros colegas, mis compañeros de esta área teníamos que ir por ejemplo al área de Urgencias donde también tenemos otro sistema de expediente electrónico, que es parte de entrada del sistema y debemos tenerlo siempre bien; entonces nos daba miedo bajar pese a que siempre tuvimos equipo, material y medidas de protección. Hubo un momento en el cual hasta creíamos que ya estábamos infectados, nos hicimos la prueba rápida, se nos revisó y afortunadamente todo estuvo bien.

“Al final del camino resultó una experiencia agotadora pero la verdad satisfactoria, porque aprendimos mucho. Ante la nueva oleada de la epidemia ya sabemos las medidas preventivas, aparte de que en la cuestión informática los equipos funcionan de manera óptima, el equipo de conferencias funciona bien, tenemos ya el formato, ya sabemos los procesos, cómo se debe de entrar, por ejemplo si se requiere hoy mismo otra vez las pruebas rápidas, tenemos el formato y ya sabemos los otros procesos que se tienen que hacer. Finalmente estamos mejor preparados para enfrentar una situación similar”. específico de videoconferencias, como teníamos también muchas otras actividades, la verdad es que no nos dábamos abasto y por ello nos apoyó el Ing. Genaro Ruiz, Jefe de División de Biomédica, en tanto que en los procesos y captura nos coordinábamos con la Lic. Marisol Andrade, del área de Calidad.

Lic. Marisol Andrade Andrade

Organización y Calidad La responsable de la Oficina Organización y Calidad nos narra la experiencia vivida dentro de la UMAE Hospital General Centro Médico “La Raza”:

“La epidemia de Influenza AH1N1 no fue motivo para que se inmovilizara el cuerpo de gobierno, debido a que este Hospital cuenta con un gran líder que se ha rodeado de un gran equipo de trabajo, su Director el Dr. Jaime Zaldívar Cervera, quien estuvo presente a diario, incluyendo fines de semana, informando y coordinándose permanentemente con la Dirección General del IMSS y, junto con el cuerpo de gobierno dando seguimiento a los procesos de atención en este hospital y el de Infectología (hospital satélite de esta U.M.A.E.), haciendo acuerdos de gestión entre las Unidades para la atención oportuna de los pacientes, informándose día a día de los sucesos relacionados con la epidemia para la correcta toma de decisiones, apoyando a las áreas de atención directa, informando al personal que temía por la salud propia y de su familia. “Este hospital nunca dejó de brindar las demás atenciones médicas. Siguió funcionando normalmente. Y de la misma manera, la respuesta de todo el cuerpo de gobierno fue increíble en todas las áreas, tuvieran que ver en la atención directa de influenza AH1N1 o no, todos y cada uno se integraron a un rol de guardias y a cada responsable le fueron asignadas actividades de apoyo, supervisión, vigilancia, información”.

“Aparte de nuestro propio personal tuvimos gente de diversos Servicios, auxiliares universales de oficina y otros que nos estuvieron apoyando en la captura nocturna, Fue un trabajo de todos que implicó un esfuerzo extraordinario durante varias semanas.

Es importante comentar, añade, y sin afán de protagonismo, que aunque todos participaron activamente con gran responsabilidad y compromiso, sí existieron elementos clave para implantación de las acciones ante la contingencia epidemiológica: “esas áreas por su naturaleza estuvieron todo el tiempo junto al Director de la UMAE para la coordinación de todas las actividades y además aportando ideas que todos los demás apoyábamos en todos los niveles para su ejecución. Estos personajes son el Dr. Ricardo Avilés Hernández, en ese momento encargado de la División de Calidad y el Dr. Jesús Ernesto Casillas Cansino, Jefe de la División de Epidemiología.

“Por otro lado, los equipos de cómputo, tanto de autoridades como en general tenían que estar en óptimas condiciones para facilitar el flujo de información y estar al tanto; que sus correos electrónicos estuvieran siempre disponibles; tenía que funcionar perfectamente la conectividad a Internet, la red interna, que los equipos estuvieran libres de virus. “En fin, tenían que estar funcionando permanentemente en óptimas condiciones y eso lo cuidamos siempre: a diario hicimos mantenimiento preventivo, correctivo y afortunadamente no tuvimos problemas con

“Una de las actividades de relevancia después de la atención a los pacientes afiliados al IMSS y los no afiliados con probable influenza AH1N1, fue la de informar los casos atendidos, número de pruebas rápidas aplicadas, pacientes con prueba negativa, pacientes con prueba positiva y registros de los pacientes, seguimiento de pacientes hospitalizados, defunciones con diagnóstico de neumonía atípica y toda la información de interés relacionada con el virus Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

de Influenza AH1N1. La responsabilidad de informar oficialmente era de la División de Epidemiología, pero dadas las actividades de coordinación que la División ejercía en la contingencia y el número de casos a registrar las 24 horas, estratégicamente fue delegada al área de Sistemas dirigida por el Lic. Édgar Rodríguez y supervisada por el Dr. Medardo Jerónimo, Jefe del Servicio de Medicina Interna. El responsable de Sistemas por la familiaridad en el proceso y sistematización de información además de contar con los equipos y el área apropiada para la captura de la misma y el Jefe de Medicina Interna, debido a su experiencia en sistemas informáticos pues él cuenta con la experiencia al respecto en el hospital, demostrada en previos trabajos de análisis de información obtenida de los sistemas oficiales del hospital. “El formato fue cambiado en diversas ocasiones por nivel central, provocando descontrol en todo el equipo de trabajo que atendía al paciente, iniciando con la asistente que registraba los datos del paciente, el médico en filtro que revisaba al paciente y registraba sintomatología, se le tomaban signos vitales y determinaba si era candidato a la realización de prueba rápida; posteriormente el equipo del laboratorio le tomaba la muestra y finalmente el médico que informaba del resultado de la prueba y daba tratamiento médico (de ser necesario), pero al cambiar los formatos todo el equipo se confundía por los nuevos campos a registrar aunado al número de pacientes que requerían atención. “De ahí surgió la necesidad de apoyar al área de sistemas con mi presencia para verificar el proceso de recolección de información a

registrar durante las 24 horas y de la realización de la captura coordinándonos en turnos y actividades para el cumplimiento de la captura en tiempo y forma. Fueron días muy difíciles porque no existían jerarquías en la ejecución esta tarea, horarios, fines de semana ni días festivos, sólo un esfuerzo encaminado a una tarea: atender a la población que requería el servicio. Siempre estábamos en actividad, coordinando el acopio y captura de información, en la sala de juntas informándonos o realizando pequeñas tareas adicionales derivadas de la lluvia de ideas en las juntas, o de las necesidades que nacían de las circunstancias. También hubo momentos de temor: algunos compañeros se alertaron, sobre todo porque visitábamos las áreas donde se atendía a pacientes con Influenza AH1N1, como Urgencias Adultos, Urgencias Pediatría y la Unidad Móvil para atención de toda la población. Todo el personal fue protegido por indicación de nivel central y cabalmente replicado por el Director de esta UMAE, quien pidió que no se escatimaran recursos en este aspecto, sin que ello implicara dispendio. El trabajo de la Administración y sus jefaturas brilló por la cobertura de los insumos que se necesitaron, y las jefaturas médicas hicieron la distribución de los mismos. “La experiencia vivida nos ha dado la oportunidad al hospital, a las áreas normativas y a la misma Dirección General de prepararnos de mejor manera para poder brindar mejor atención médica a la población en esta pandemia de influenza AH1N1, lo cual se ha visto reflejado en todas las acciones que se han implementado. Esta UMAE no ha bajado la guardia, nos mantenemos en vigilia, a la orden de las indicaciones de la Dirección General del IMSS, del Dr. Zaldívar nuestro director y de las demandas de atención en urgencias, cada área ha tomado las precauciones suficientes para que no falten los recursos necesarios para la atención de los pacientes. Desde personal competente y comprometido (directivos y operativos), insumos y materiales (batas, googles, guantes, alcohol gel, jabón, sanitas, etc.) métodos y procedimientos (planes de contingencia, procesos de atención, algoritmo para la vigilancia epidemiológica, formatos de recopilación de información, etc.), y medicamentos, todo esto se encuentra ya dispuesto en tiempo y forma como no lo tuvimos en la primera oportunidad al menos no organizado como ahora se plantea. “La información es uno de los temas que al Dr. Zaldívar le ha preocupado, pues sabe que cuando la gente está informada se compromete, se tranquiliza y trabaja con profesionalismo, pero mucho mejor que esto es cuando aporta ideas para la mejora. En retrospectiva, puedo decir que este hospital actuó como lo hace una gran familia ante un gran problema: con unidad, compromiso, responsabilidad, entereza, inteligencia, diligencia, integridad, y diré a título personal que hoy para mí es un orgullo pertenecer a esta Gran Familia, la UMAE Hospital General del Centro Médico La Raza”.

Lic. Édgar Andrés Rodríguez Dosal

Área de Sistemas

Lic. Marisol Andrade Andrade

Organización y Calidad La responsable de la Oficina Organización y Calidad nos narra la experiencia vivida dentro de la UMAE Hospital General Centro Médico “La Raza”:

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Lic. Alfonso Ramos López

Administración

Sobre lo que fue el brote epidemiológico de la influenza AH1N1 visto desde el aspecto administrativo hospitalario, el Lic. Alfonso Ramos López, titular del área correspondiente, comenta: “El sábado 18 de abril, el coordinador de turno me informa que vinieron de la Secretaría de Salud a tomar una muestra a una paciente con una neumonía atípica. El lunes 20 en reunión se informa de este caso y nos notifican que había más casos en otras Unidades y que probablemente se tratara de una epidemia, todavía no determinaban de qué tipo de enfermedad.

“Por supuesto, hubo horas extras en cada turno y todos tuvieron su respectivo pago en compensación a médicos, enfermeras y personal administrativo, en este último caso destaca el apoyo miembros del personal en cuanto a la captura de la información de los casos probables que se presentaban en Urgencias a raíz de que se da la alerta y la atención el área es abierta a la población;

Previsión ante todo “El miércoles 22, el Director del Hospital, Dr. Jaime Zaldívar, nos indicó que tomáramos las precauciones y previsiones para que no falten los insumos porque ya había más casos, todavía no se confirmaba si era influenza estacional o AH1N1. Desde el jueves en la mañana empezamos a hacer las compras para tener el material, considerando los casos que se estaban presentando: cubrebocas, googles, guantes, batas, jabón y alcohol en gel, sin saber todavía que habría una notificación del Secretario de Salud esa misma noche donde informó que había una probable epidemia por influenza A/H1N1. “El sábado 25 se nos pidió concentrarnos a todo el personal de confianza, área médica y administrativa aquí, no tuvimos faltantes o desabasto de ninguno de los materiales a utilizar. En un principio hubo incertidumbre en cuanto al control de los insumos, pero todo lo canalizamos a través de la División de Epidemiología para la debida distribución. Como apoyo para que tuvieran protección más adecuada, nosotros le dimos cubrebocas al Hospital de especialidades y a la Unidad de Ginecología No. 3, porque ellos no tenían, en esos momentos. Y cosa curiosa: incluso de un restaurante de bísquets cercano al hospital querían que les diéramos cubrebocas para su clientela. “Esa previsión inicial fue lo que nos ayudó posteriormente. Ya organizados con el normativo central nos dieron la facilidad de que no se detuvieran las adquisiciones, se contó con un presupuesto adicional al de operación para que no hubiera limitantes en la compra de los insumos, y más adelante llegó la ayuda del gobierno de China, que donó lo que posteriormente llamamos ‘kimonos’. Los donativos realmente, en comparación a consumos, serían como la quinta parte de lo que estábamos recibiendo, donde

y compromiso de todos en el hospital. Cierto, hubo algunos pequeños grupos que esporádicamente manifestaron tener miedo a contagiarse y llevar esta situación a sus casas, por lo que expresaban que preferían faltar a sus labores, lo cual no se hizo y en reuniones con el Director, su servidor y el coordinador de turno, Dr. Ulises Ríos, el doctor Zaldívar les hizo tomar conciencia de la situación y también hubo acuerdo con la representación sindical que les hizo ver para que estamos contratados por una institución que da atención, que trata de procurar mantener la salud, y si ellos o nosotros que estamos contratados para ello no asistíamos a laborar, entonces ¿quién nos iba a atender? y que finalmente que éste o cualquier evento similar son un riesgo que tenemos en nuestra profesión y en nuestra labor a favor de la salud”.

afortunadamente hubo una respuesta tanto por el área de Adquisiciones como por la de Abasto para poder prever, en coordinación con el jefe de Epidemiología, los insumos a tener. Tuvimos que ver por lo que es propiamente el Hospital General y el área periférica que es el Hospital de Infectología, de tal suerte que en ninguna de las dos Unidades hubo problemas de falta de insumos”.

se instalan dos módulos, uno en Urgencias Pediátricas y otro en Urgencias Adultos para atender los casos probables de influenza con base a la sintomatología que los pacientes presentaran. Este personal se dedicaba a capturar las 24 horas del día datos de toda la demanda que se presentara”.

Unidad Móvil “A finales del mes de abril nos llega una Unidad Móvil, parece que venía de Zacatecas y se instala en la explanada, sobre Vallejo, junto a la farmacia, para dar atención igual a población abierta, independientemente de que quienes solicitaran atención podían entrar por el área de Urgencias que esta sobre Circuito Interior. Se instaló dicha unidad para dar atención a personas probablemente infectadas que se presentaban con síntomas de influenza. A la unidad la abastecíamos con recursos del propio hospital y de hecho tuvimos que adaptar el consultorio de la Unidad Móvil para atender a la población, ahí se daban un promedio de 1,200 consultas por día”.

Sanitización “Para asegurar la asepsia e higiene de las diferentes áreas en el hospital y así brindar mayor seguridad a pacientes y empleados, se llevaron a cabo las labores necesarias de sanitización. Tuvimos una reunión con el Jefe de Conservación, el Jefe de Servicios Básicos y personal de los tres turnos de esta última área, con Intendencia y la representación sindical, donde les hicimos la observación de que la labor de ellos era importante en cuanto a dicha seguridad y por ello había que mejorar la técnica en cuanto a la limpieza, que si en este sentido ya se estaban haciendo bien las rutinas, ante la contingencia habría que redoblar esfuerzos; necesitaban darse cuenta de que era imperativo que la enfermedad no saliera de la Unidad y se propagara; estaba en las manos de ellos, les hicimos la observación de que eran el pilar para que esto se contuviera. “En cuanto a la disposición final de material peligroso, simple y llanamente que fuéramos más que cuidadosos respecto a su manejo. En este caso se determinaron lo que es el área de Urgencias, consultas pediátricas; la Unidad de Cuidados Respiratorios; Neumopediatría y las terapias tanto Posquirúrgica y Pediátrica. “Todo se manejaba por bolsa roja y se va a un almacén temporal que reúne las condiciones de operación y es supervisado por la PROFEPA, se concentra ahí y la empresa que se tiene contratada se lleva el material para su destino final, según la Norma Oficial Mexicana 087, incinerándose de acuerdo a estrictas especificaciones.

Respuesta del personal La respuesta del personal fue siempre adecuada y dentro de lo esperado, y aunque llegó a haber brotes de intranquilidad en cuanto a la provisión de material de protección, todo se desarrolló de manera tranquila en este aspecto, señala el Lic. Ramos.

Asegurando insumos

”No hubo presión ni con grupos de personas ni a través del sindicato porque para tranquilidad de todos se pudo comprobar y verificar que sí teníamos el insumo, que sí contábamos con los recursos materiales para dar tanto al personal trabajador como a los propios derechohabientes y al mismo paciente hospitalizado. Entonces no hubo ninguna situación ahí en cuanto a una eventual suspensión de servicios y, muy por el contrario, podemos afirmar que se logró salir adelante gracias a la conciencia, disposición

Bajo la consigna de contar con todo lo necesario para enfrentar exitosamente un eventual rebrote de la enfermedad, señala el Lic. Ramos, “en la proyección que estamos haciendo para cubrir lo que será de septiembre a diciembre, comparando lo que se vivió prácticamente en ese mes y medio, es como estamos haciendo las estimaciones para contar con los insumos; no hay una situación limitativa de presupuesto, de hecho ya la Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

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Proveeduría está consciente de que va a ver probablemente una mayor demanda de esos artículos”. Y aunque el presupuesto sea suficiente, no se descarta que los diferentes fabricantes pudieran tener problemas de capacidad de producción para de surtir la demanda. Ante ello refiere: “Ya como experiencia puedo decir que, afortunadamente, cuando eso llegó a suceder, tenemos fabricantes y proveedores alternos. Llegó a presentarse la posibilidad de que ocurriera, pero en el lapso del resurgimiento nos apoyamos con el material de donación que nos dio China. Realmente sólo fueron 2 días. “Ahora, considerando la demanda que hubo y las proyecciones que se han hecho, los proveedores se preparan para que en caso de un rebrote se tenga el insumo y también se cubra por stock. “Por ejemplo en cuanto los cubrebocas, que son básicos, nosotros consumimos un promedio de 29,000 bolsas más, estamos hablando como de 160 mil piezas; nuestro consumo diario es de 3,000 cubrebocas desechables pero a raíz de que se dio la contingencia estábamos consumiendo 9,000, porque se le dotaba al paciente, al familiar y a los propios trabajadores. “Estamos calculando que el rebrote sería de la mitad del otoño y todo el invierno, es decir, de fines de septiembre y hasta marzo. Tenemos comunicación con los fabricantes para orientarlos en cuanto su producción, y que vayan teniendo las reservas suficientes”, añade. Cuando llegó el medicamento, añade, “se generaron algunas cuestiones tensas porque todos lo querían. Sin embargo, se deben cubrir ciertos criterios médicos para su prescripción e ingesta. La indicación que nos dieron en el área médica es que pacientes con probable diagnóstico y los trabajadores que estuvieran en contacto con ellos tuvieran que tomarlo de manera profiláctica, pero todos demandaban el antiviral porque decían que se sentirían más seguros tomándolo. “En lo que respecta a la vacuna, oficialmente no hay una fecha definitiva para recibirla, pero cuando llegue va a ser primero para los trabajadores de la salud y los grupos de riesgo. Siempre hemos dicho que el área médica no puede divorciarse del área administrativa, tenemos que unificar criterios y alinear los procesos. “En el caso del área administrativa siempre hemos dicho que somos gestores para facilitar la actuación del área médica. Las necesidades que ellos tienen debemos entenderlas y satisfacerlas, porque aunque al final siempre vemos números y éstos son fríos, las personas no son números”, concluye.

Lic. Alfonso Ramos López

Administración

Asegurando insumos

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Abasto y Suministro Por su parte, Guillermo Bautista Ángeles Jefe de la Oficina de Control de Abasto y Suministro, área estratégica para la operación de toda unidad hospitalaria, relata las acciones que la misma realizó para contar con el material e insumos suficientes durante este evento epidemiológico y cómo se están preparando para lo que venga. Comenta que si bien en un principio, por lo sorpresivo que resultó el evento epidemiológico hubo la posibilidad de entrar en descontrol o desorganización, esto se evito porque desde una semana antes de que se diera la alerta a nivel nacional el Dr. Jaime Zaldívar, Director de la UMAE CMNLR ya había instruido al personal involucrado para que se tomaran las medidas de previsión pertinentes y se garantizara la adecuada atención ante lo que surgiera.

que familiares y hasta amigos les pedían que les facilitaran este material de protección porque toda la población de México estaba expuesta. Eso causó contratiempos en algo que ya teníamos controlado, por lo que pasamos a las diferentes áreas médicas para conocer el número de pacientes que atienden, los trabajadores que tienen y de familiares que vienen a ver a un paciente. Igualmente se hizo en las áreas de vigilancia que están en los accesos: se contabilizó cuánta gente entra por día, ya sea trabajador, proveedor, familiar, etcétera. Basándonos en esa información procedimos a hacer la requisición de los cubrebocas N95, de los googles y pedimos más alcohol gel, más jabón líquido, que eso lo veníamos dando cotidianamente”.

Asegurando la mejor calidad Para tener una utilidad médica, todo insumo una compra a nivel nacional, nosotros ya tenemos cubierto todo el hospital.

Capacidad de respuesta “En un hospital tan grande estamos acostumbrados a reaccionar y accionar en el momento en que por las circunstancias de operación algo se requiera. “ Al inicio de todo esto el Lic. Ramos nos instruyó para hacer acopio de los insumos y lo primero que se hizo fue cotizar con los proveedores insumos como alcohol gel, sanitas, que son parte muy importante del lavado de manos, jabón líquido, cubrebocas, gorros, guantes. Muchos de estos insumos nosotros cotidianamente las estamos suministrando a todas las áreas médicas; básicamente lo que nosotros nos avocamos a adquirir fueron los cubrebocas N95, los googles y las batas, porque todo lo demás ya se venía dando. “Días después de que se diera la alerta epidemiológica por la Secretaría de Salud empezó una especie de pánico entre los compañeros, que temían contagiarse y contagiar a sus familias, que decían incluso

está sujeto a determinadas normas y debe cumplir con especificaciones estrictas. Sobre esto comenta: Nosotros cuidamos mucho, cuando compramos insumos, que cumplan con los requisitos de calidad. No hubo casos en que se tuviera que rechazar material, porque le compramos a proveedores nacionales aprobados por el área médica. Por ejemplo, ya en alguna ocasión habíamos utilizado los cubrebocas N95 por sus especificaciones aprobadas para cierto tipo de enfermos. “En esta contingencia, el titular de la División de Epidemiología hace la petición de dotar con cubrebocas N95 al personal que específicamente atendía a los pacientes que llegaban con cuadro de neumonía atípica, influenza estacional o probable AH1N1. Para cuando el nivel central nos hace el requerimiento de insumos para consolidar

“Lo que sí sucedió por el pánico entre la población es que a final de cuentas hasta esos productos se agotaron, en el mercado ya no había nada. Ante ello tuvimos que hacer acuerdos con las empresas porque en ningún lugar del país había empresa que se estuviera dando abasto en la producción de este material, sobre todo cubrebocas y guantes. “Finalmente, la satisfacción que a mí me queda es que logramos tener el material adecuado con oportunidad y en cantidad suficiente para hacer frente a este brote epidemiológico. “Se sentó el precedente y la metodología para lo que venga después e incluso ya hemos checado inventarios, estamos haciendo acopio para reunir un adecuado stock poco a poco, previendo precios, calculando consumos de acuerdo a las proyecciones del área médica, tomando acuerdos con los fabricantes para asegurar un surtido oportuno y suficiente. “Con esta experiencia que tuvimos nos sentimos fortalecidos y yo creo que en caso de presentarse una nueva contingencia, tendríamos la situación muy dominada, estamos listos”. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Asegurando la mejor calidad Para tener una utilidad médica, todo insumo una compra a nivel nacional, nosotros ya tenemos cubierto todo el hospital.

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Q.B.P. Felipe Gómez Bahena

Enf. Gral. María Guadalupe Arroyo Coria, adscrita al Servicio de Urgencias

Pediatría: “Fue una situación muy difícil, tensa durante la contingencia. Se trabajó a marchas forzadas, con muchos pacientes, porque a todos los que ingresaban al Servicio como sospechosos inicialmente se les estuvo valorando y manejando desde el área de consultorios. En promedio estuvimos ingresando al área de Infectología de 4 a 5 pacientes diarios. Las cosas se facilitaron cuando llegaron las pruebas rápidas, porque desde el área de consultorio se valoraba al paciente, si era sospechoso se le realizaba la prueba rápida y de acuerdo a las condiciones clínicas se le daba manejo, se iba a casa y se le daba seguimiento en casa. Yo tuve la oportunidad de manejar el primer paciente como sospechoso aquí, no sabíamos a qué nos estábamos enfrentando, algo que desconocíamos y que a pesar de que los médicos hacían su máximo esfuerzo en cuanto al manejo de múltiples antibióticos, los pacientes no evolucionaban satisfactoriamente y de inmediato se deterioraban, eso lo vivimos, fue algo mucho muy difícil, tenso. Recuerdo que todos estábamos deseando que ya parara esto. El que se nos haya dado la orientación adecuada vino a mejorar muchas cosas. El último paciente que se presentó aquí en el servicio también tuve la oportunidad de atenderlo, fue en el área de choque, era un paciente que ya había sido manejado con múltiples antibióticos en su Hospital General de Zona y que llegó ya con complicaciones serias, una neumonía importante, edema agudo pulmonar y desafortunadamente falleció aquí, aun cuando estuvimos horas trabajando con él y no logramos absolutamente nada porque ya venía muy deteriorado. Ahora hemos estado trabajando ya con más calma, en cuanto al manejo hemos avanzado enormemente, hay más apoyo, en conjunto ya hemos trabajado mejor. Ante un posible rebrote probablemente nosotros tengamos todo, estamos preparadas pero en ocasiones me pregunto si el área física podría verse desbordada con la llegada de una oleada muy grande de pacientes, porque la vez pasada, cuando vimos el Servicio estaba completamente abarrotado con pacientes aislados porque todos eran sospechosos. También seguimos con un desgaste emocional, más que físico, por lo tenso y a veces triste de la situación. Sin embargo me siento satisfecha, creo que hicimos muchas cosas muy buenas e importantes”.

Gerardo Sampedro Rivera

Auxiliar de Servicios Básicos asignado al Servicio de Inhaloterapia: “Vivimos la crisis de la epidemia de influenza AH1N1 de abril y mayo un poco tensos, por momentos preocupados, pero lo resolvimos bien; la actitud de todos fue muy responsable, lo que fue clave para que saliera adelante todo. No tuvimos carencias ni conflictos, aunque al principio tuvimos que organizarnos adecuadamente porque no estábamos preparados para la epidemia que se vino. Yo creo que nadie estaba preparado, pero todo salió bien y las autoridades siempre respondieron y apoyaron todo muy bien. Considero que ahora sí ya se tiene la experiencia y el conocimiento para una respuesta efectiva frente a un próximo brote, yo creo que por parte de nosotros estamos ya preparados y conscientes de la situación que va a venir, y que de hecho ya va a venir en la época invernal. Estamos muy contentos en el Servicio y damos todo nuestro apoyo a la titular del mismo, la Dra. Beatriz Martínez”.

Quím. Cinthia Judith Reyna Cruz

Laboratorista adscrita al Laboratorio de Urgencias: “Ahora a mediados de septiembre estamos viendo un repunte de la influenza en los tres turnos y son principalmente pediátricos; sin embargo, siento que ahora estamos mejor capacitados para el nuevo repunte porque estamos teniendo una buena coordinación, un buen trabajo en equipo junto con Epidemiología, Hospitalización y Urgencias, con los que tenemos estrecha comunicación. Ya se ha mejorado bastante lo que es el folio SINOLAVE, que es muy importante para nosotros para poder registrar pacientes y brindarles atención; ya se nos da tiempo y estamos llevando las muestras en formato y todo como se debe. Por ser ésta un área de alto riesgo, se han tomado medidas adicionales a la protección universal. En el brote pasado siento que por lo sorpresivo e inesperado no se estaba tan preparado como ahora, pero gracias a la experiencia que se tuvo se mejora, estamos en mejora continua, bien capacitados. Pero tanto los compañeros como los pacientes, sus familiares y toda la población deben seguir con las medidas sanitarias que ha impuesto el Hospital y que el Gobierno señala en diferentes campañas, para que se controle la situación y no se propague el virus como podría pasar. Esperamos que con ello este repunte que estamos teniendo no sea tan grave como el anterior, pero bien que mal, todos los casos positivos que hemos tenido son menos severos que antes, no hay tantas complicaciones como anteriormente, porque la gente llega a tiempo, hay un mayor control y conciencia”

Jefe de la Sección de Laboratorio de Urgencias y Servicio de Transfusiones: “La experiencia en general frente al pasado brote de influenza AH1N1 fue positiva y yo creo que la gran mayoría de los compañeros aportaron más que todo su tiempo y el esfuerzo para tratar de detener el brote. Sí hubo algo de miedo inicialmente, más que todo porque no se sabía qué era a lo que nos exponíamos; desde un principio las medidas fueron al máximo, como debe de ser frente a cualquier evento epidemiológico desconocido, se trató por todos lados implementar las medidas de protección universales y así evitar diseminar nosotros mismos el virus; esto fue cubriéndonos nosotros mismos con ropa adecuada, equipo de aislamiento total, gorros quirúrgicos, googles, cubrebocas, bata especial, botas y estar totalmente aislados para tomar las muestras respectivas. El equipo fue un tipo epidemiológico totalmente, la muestras se tomaron en un lugar aislado donde nada más estaba el personal propio del área y el paciente a tomar la muestra, lógicamente eran pacientes aislados. Mucho se temía, fue un desgaste de todo el personal porque se quedaban mañana, tarde y noche, en ocasiones hubo compañeros que se abocaron totalmente al servicio propio del Instituto. Ahora en retrospectiva esto nos hace sentir muy bien, yo creo que anímicamente es agradable y satisfactorio el hecho de que intervenimos en la etapa inicial y en la crítica para detener esta epidemia. Pienso que esa satisfacción por el deber cumplido es el mejor pago que se tiene, tanto la satisfacción profesional como la personal y como grupo, con lo que nos sentimos orgullosos porque al fin y al cabo todo se desarrolló con profesionalismo”.

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Auxiliar Universal de Oficinas e Instructor Habilitado, asistente de la jefatura de Oficina de Organización y Calidad: “Para mí sí fue algo sorpresivo, mucha gente no lo creía, de hecho yo también, hasta que vi todo el movimiento en el hospital y corroboré algunos pacientes que estuvieron internados con ese brote. Lo que me gustó de todo esto es que después de haber vivido esa experiencia todos los compañeros se solidarizaron y empezamos a trabajar realmente en equipo. Acudí por las noches, sábados y domingos, para llevar a cabo el conteo de las pruebas rápidas tanto negativas como positivas, elaborábamos el informe que se enviaba a la oficina correspondiente. Ya en los últimos días sí se veía la diferencia porque al principio se reportaban hasta 20, 30 ó 40 casos positivos y en los últimos disminuyeron a 3 casos, 2 casos hasta llegar a cero. Ahora ya se están tomando medidas para el nuevo rebrote que hay. Mucha gente tenía miedo, a lo mejor no lo expresamos mucho pero tomando ya medidas de precaución y sabiéndonos protegidos podemos enfrentar el nuevo brote”.

Rosa Flores de la Cruz

Carlos Chávez Sánchez

Auxiliar de Enfermería con Especialidad de Salud Pública, División de Epidemiología: “Fue algo inesperado donde fuimos saliendo adelante, preparándonos con el apoyo de nuestros compañeros y nuestros epidemiólogos, luego de que se da la alerta nacional ya sabíamos a dónde atacar y llegar con nuestras medidas de precaución y medicamentos para controlar el brote. Siempre tuvimos la protección adecuada para el personal, es algo que no muy frecuentemente se ve porque hacía 31 años que no pasaba nada de esto en México”.

María Araceli Barrera Aldana

Erasmo Maldonado Flores

Camillero adscrito a Servicios Básicos del área de Urgencias: “La epidemia, la verdad nos llegó de improviso y no teníamos la orientación adecuada del manejo de todo esto, nadie sabía cómo venía esa enfermedad, simple y sencillamente teníamos que cumplir nuestra función lo mejor posible, pero estábamos todos inquietos, viendo y aprendiendo qué era lo que sucedía, a la expectativa de ver en qué nos iba a afectar. Posteriormente ya recibimos explicaciones, orientación, se nos dio el equipo y el material de protección necesarios y pudimos trabajar con mucha mayor tranquilidad. La disposición de nosotros siempre fue al cien por ciento, los camilleros que estamos aquí somos conscientes de que venimos a ver y a dar el mejor servicio al derechohabiente, porque somos los primeros que tenemos contacto con el paciente; nosotros los sacamos del carro o ambulancia que los trae y los trasladamos a las áreas respectivas. Ahora para el nuevo brote ya tenemos nociones de todo, ya sabemos cómo manejar las circunstancias, qué es lo que necesitamos tener hacia el paciente, incluso ya hemos estado almacenando lo que necesitamos. Ahora sólo se necesita que si se declara contingencia las autoridades nos den las bases e instrucciones de cómo se va a manejar esto”.

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Área de Intendencia: “Durante el brote de influenza y a partir de él se debe de tener mucho cuidado en la higiene de áreas y en la personal, el lavado de instrumental para asegurarse que no esté contaminado, usar cubrebocas, guantes, entrar y salir con la protección debida, tratar de que la gente cuando entre aquí no se contamine. Aparte de las medidas normales nosotros redoblamos precauciones, usar el alcohol gel, mucho cuidado con los niños, con los pacientes, sobre todo con el material. Al menos tratamos de que se cumpliera todo como debería de ser y como nos indicaron los jefes, hicimos y hacemos lo mejor que podemos por bien de los pacientes, de los compañeros y nuestro”.

María Elena Vera Contreras

Auxiliar de Intendencia. Área de Consultorios Urgencias Adultos: El primer brote de influenza fue algo muy repentino que nunca habíamos pasado, ya habíamos trabajado con otros tipos de enfermedades pero esta no. Nos causó un poquito de temor a todos en general, pero hemos tomado las medidas que nos han orientado los médicos, nuestros jefes y nos han dado el equipo necesario para poder llevar a cabo todo en esta epidemia. Nuestros superiores desde un principio nos tuvieron al tanto de todo esto, para estar muy atentos y poder rendir lo que se espera de cada quien. Incluso a los pacientes y familiares, si los vemos que no se están protegiendo adecuadamente les invitamos a que se pongan su cubrebocas y lo que les dan entrando al hospital, su gel, el lavado de manos. Igual a los compañeros, a los que les digo que tratemos con humanidad a los pacientes porque al enterarse ellos que tienen una enfermedad de estas creen que nosotros los vamos a rechazar, pero no es así: al contrario, los protegemos tanto a ellos como a los demás pacientes y a nosotros mismos para poder seguir ayudándoles en todo esto”.

Q.B.P. Felipe Gómez Bahena

Enf. Gral. María Guadalupe Arroyo Coria, adscrita al Servicio de Urgencias

Gerardo Sampedro Rivera

Quím. Cinthia Judith Reyna Cruz

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Rosa Flores de la Cruz

Carlos Chávez Sánchez

María Araceli Barrera Aldana

Erasmo Maldonado Flores

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María Elena Vera Contreras

Rogelio Vega Maldonado

Delegado Sindical del Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”: “La entrega de los compañeros trabajadores durante el brote de influenza fue muy positiva, ya que intervinieron en una forma muy comprometida para enfrentar esta situación: su compromiso y disposición fueron muy destacados al responder a un llamado nacional. Este es uno de los hospitales más grandes de Latinoamérica, en donde se detectaron muchos casos de influenza y después de asegurarnos que hubieran las medidas adecuadas para la protección de los compañeros, porque realmente no estábamos preparados para esto, se pudo hacer un buen control de este brote. La base trabajadora tuvo una óptima respuesta, se llevaron las medidas adecuadas de aislamiento y del manejo de pacientes infectados que en su momento llegaban aquí y después se llevaban a Infectología. Hubo un reconocimiento a nivel institucional, llegaron cartas individuales a cada uno de los trabajadores reconociendo su actuar y apoyo para contener este brote, lo cual está demostrando nuestro desempeño como trabajadores de la salud. El actuar de los compañeros en general fue bueno, sin embargo como delegación sindical les insistimos y orientamos a que tomaran las medidas adecuadas, más que nada para su protección y el cuidado de su familia, porque son enfermedades nosocomiales que también se pueden trasmitir al llevarlas a casa, a tus familiares. Todos nuestros compañeros se pusieron la camiseta al cien por ciento, nos movimos de manera oportuna y acertada, afortunadamente es uno de los primeros lugares donde se logró erradicar este tipo de contingencia. Se brindó la protección por parte del Gobierno a las mujeres embarazadas o que estuvieran lactando, eso fue muy buena estrategia y salió todo conforme a lo que estaba planeado para responder a esta contingencia epidemiológica”.

Elizabeth Gutiérrez Feregrino

Irma Evelyn Palacios de Luis

Auxiliar de Laboratorio de Urgencias” Lo que hemos notado es que por lo sucedido en el primer brote hoy estamos mejor preparados, para nosotros fue algo que nos motivó e hizo ver la necesidad de trabajar en equipo ente nosotros y con otras áreas; de hecho junto con todo el hospital ha sido trabajo de equipo. Fue un trabajo intenso, duro, pues sigue habiendo pacientes, pero basándonos en las experiencias pasadas yo pienso que hemos mejorado mucho las medidas sanitarias, se han mejorado mucho los controles que ya hay de acuerdo a la sintomatología y se ha mejorado mucho cómo hemos tratado de llevar a cabo esta contingencia sanitaria que para nosotros no se ha detenido desde que inició. Nuestras autoridades y nuestros superiores nos han orientado en diferentes aspectos, en cómo se deben tomar las pruebas, nos han explicado los pormenores de la situación y nos han capacitado de acuerdo a ello, por eso nos sentimos preparados y confiados para brindar una respuesta adecuada, e insisto en que trabajando en equipo podemos detectar muchas cosas que podamos ir mejorando, yo creo que se darán los resultados después pero de acuerdo con lo que tenemos ahora yo pienso que sí podemos hacer muchas cosas y enfrentar cualquier contingencia que pudiera presentarse”.

Auxiliar de Enfermería en Salud Pública, asignada a la División de Epidemiología: “Me llamaron de Epidemiología para notificar los casos y captar los que llegaban con daño e infección de vías respiratorias. Para mí fue sorprendente ver los casos que llegaban día con día y de que se iba haciendo expansivo el problema, la verdad si me sorprendió, incluso con mis hijos fui una mamá muy aprensiva pero como sanitarista les di pláticas de cómo cuidarse e incluso les hago hincapié de notificarles a sus maestros en las escuelas. Esto mismo lo hago con los familiares de los pacientes que llegan al hospital y les doy una pequeña plática de la importancia del lavado de manos, el uso de cubrebocas y tomar medidas generales. En mi persona este rebrote ya lo tomé con más madurez, las autoridades están informando a tiempo, la población acude tempranamente al inicio de los síntomas y ya tenemos menos pacientes hospitalizados y menos defunciones porque ya no llegan en estado tan graves, en la mayoría de los casos no es necesario hospitalizarlos y egresan con tratamiento en su domicilio o control en su Unidad de Medicina Familiar”.

Enf. Gral. Alma Rocío Villanueva Rodríguez

Adscrita al Área de Urgencias Pediatría: “Al inicio estábamos totalmente desorientadas pero tratamos de dar el mejor servicio posible y manejar a los pacientes tanto para protección de ellos como de nosotras mismas, con el material disponible. Desconocíamos absolutamente todo sobre la enfermedad y fueron muchos los pacientes que nos llegaron de repente. Y si en un principio hubo falta de material y de orientación, pienso que no lo hicimos del todo mal. Fue en un principio algo difícil, porque igualmente es difícil tratar de educar a la gente, con los familiares hubo mucha desorientación, mucho resentimiento de cierto modo porque creían que las observaciones que uno les hacían eran agresiones, hasta que se les daba la explicación pertinente sobre las medidas de protección e higiene, no desplazarse por el área con la bata con la que estaban en contacto con su paciente. En ese aspecto se sentían agredidos pero poco a poco se fueron sensibilizando y al paso de los días fueron adaptándose a la situación y acatando las normas. Como trabajadora de la salud me siento bien, independientemente de todos los pequeños o grandes problemas que se nos presentaron, pienso que mis compañeras y yo lo hicimos bastante bien, la gran mayoría de ellas están satisfechas con lo que hicimos”.

Giovanna Zezati Álvarez

Dacia Martínez Casiano

Enfermera especialista del Servicio de Terapia Intensiva Respiratoria: “Enfrentar la contingencia del virus de la influenza AH1N1 fue una experiencia que sin lugar a dudas fue muy retadora, en la que salimos avante con lo que tenemos, que es lo necesario. Lo importante es que nos sirvieron nuestras medidas de seguridad, porque no tuvimos a ningún compañero del área que haya adquirido la enfermedad, que observamos que fue muy severa en el grupo de 20 a 50 años de edad y se presentó sobre todo en mujeres. Por el estado en que llegaron los pacientes ya a la terapia, hubo algunos decesos, pero quienes recibieron un tratamiento oportuno se salvaron. La enseñanza que nos deja esto es llevar adecuadamente nuestras técnicas de protección personal y de los pacientes, porque no somos inmunes, esto aplica no sólo para la influenza sino en diferentes enfermedades. Y es por estas medidas y la conciencia que se creó que hasta el momento no hemos tenido a ningún contagiado dentro del equipo de salud del Servicio. El desempeño que tuvimos durante la contingencia nos hace sentir satisfacción y orgullo por el Servicio y por el Hospital, porque cumplimos con nuestra finalidad de atender adecuadamente a los pacientes y de esta manera poder brindarles salud”.

Inhaloterapeuta del Servicio de Terapia Intensiva Respiratoria: “Ante la crisis de la influenza AH1N1 yo creo que sí estuvimos bien preparados y dimos un buen servicio durante todo este tiempo, la carga de trabajo se incrementó muchísimo, pero diario a pesar de que trabajábamos muy estresados, todo el trabajo salía. La capacidad de respuesta fue muy buena y lo atribuyo a que todos hicimos consciencia; contó también la preparación y capacitación, porque si no tienes los conocimientos necesarios no puedes afrontar bien la epidemia. Había temor entre todos, intranquiliza el hecho de que estás trabajando y dentro de ti si está la idea de que te puedes contagiar, pero también sabes que si tienes los conocimientos necesarios y tomas las medidas que son correctas no te va a pasar nada. Me siento muy bien porque trabajamos adecuadamente, yo creo que sí desempeñé un buen papel y aunque se oiga muy chistoso, pero el día que el Presidente Calderón nos mandó la constancia por nuestro trabajo, yo sentí que si me la gané porque la verdad si trabajamos muy bien, mucha gente en la calle no creía en la epidemia, pero nosotros creemos porque la vivimos y diario la veíamos aquí”.

Marco Antonio Sánchez Herrera

Camillero adscrito a Servicios Básicos del área de Urgencias Adultos: “Vivimos todos el primer brote de la influenza AH1N1 con un poquito de miedo y con presiones porque al principio no sabíamos qué pasaba y como esto fue inesperado no había material suficiente para ejercer las funciones que nos tocan. Sí nos sentimos muy presionados por lo mismo inesperado de la situación. Ya después que supimos a lo que nos enfrentábamos creo que como trabajadores dimos lo máximo, la entrega fue total, es nuestro trabajo tratar a los pacientes lo mejor que podamos, es parte de nuestras funciones siempre y algo que ayudó es que los familiares mismos de cada paciente comprendían que estaba enfermo y siempre cooperaron”. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Enf. Gral. Leticia Martínez Guzmán

Área de Urgencias Pediatría en Observación: “Con la primera contingencia mi experiencia fue que cuando empezaron a llegar los pacientes, tuvimos varios lugares estratégicos pero en el momento en que los identificábamos los teníamos que mover de un lado a otro y nos teníamos que desplazar de un lado a otro, nos vestíamos con los recursos que en ese momento se contaban y en al momento en que terminábamos de ver nuestro paciente teníamos que regresar con los otros pacientes que no tenían esta influenza. Era un momento caótico en que nos sentíamos desarmadas porque nada más nos daban nuestro cubrebocas y teníamos nosotros que poner en práctica todas nuestras técnicas de cuidado y conocimientos para nosotras y el paciente. Pero en seguida, un par de días después de esto nos empezaron a llegar los recursos para trabajar adecuadamente. Recuerdo que como unos tres días antes de que se diera la noticia de la contingencia hubo una experiencia muy desagradable con uno de los niños que llegó muy grave y desgraciadamente falleció. Nosotros siempre dábamos todo, sí teníamos temor porque de alguna manera era algo desconocido, pero hicimos nuestro mejor esfuerzo, tratamos de estar bien protegidas para así poder ayudar a los pacientes y no contagiarlos. Me siento satisfecha, considero que en lo personal mi labor individual y como miembro de un equipo de salud tuvo reflejo en bien de los pacientes a los que servimos”. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Dra. Claudia Loredo González

Médico Adscrito al Servicio de Inhaloterapia: “Yo creo que nosotros vivimos esto, al principio fue la incertidumbre de saber que algo pasaba, pero no sabíamos qué era. Posteriormente ya fue conocer la enfermedad, conocer al virus y conocer a qué nos enfrentábamos para después prepararnos en todos los aspectos y de esta manera enfrentar la situación de la mejor manera. Se nos dotó afortunadamente de todo lo que necesitábamos, ese fue un apoyo que se dio de inmediato, no tardó nada y la titular del Servicio nos mantuvo al tanto de todo, informados igual que a todos en el área, se nos dotó de material, se pidió el equipo necesario como ventiladores que no había los suficientes, material desechable para la seguridad de los pacientes y seguridad de uno. Entonces considero que nos preparamos adecuadamente para enfrentar eso y creo que ahorita existe todavía cierto recelo, más que miedo, pero insisto: estamos preparados para enfrentar lo que se vaya a presentar respecto a este brote epidemiológico, pues ahora contamos ya con todo el equipo y confiamos que con el trabajo de todos, en equipo, todo va a estar bien. Estamos seguros de que se puede vivir con esto y que lo vamos a enfrentar de la mejor manera posible”.

Rogelio Vega Maldonado

Elizabeth Gutiérrez Feregrino

Irma Evelyn Palacios de Luis

Enf. Gral. Alma Rocío Villanueva Rodríguez

Giovanna Zezati Álvarez

Dacia Martínez Casiano

Marco Antonio Sánchez Herrera

Enf. Gral. Leticia Martínez Guzmán

Dra. Claudia Loredo González

Dra. Claudia Alba Huerta

Pediatra de la Clínica 27 en Urgencias, colaborando en el Servicio de Inhaloterapia: “Yo en esos días estaba rotando en terapia respiratoria y había varios pacientes con un deterioro pulmonar que jamás había visto en mi vida, todos ellos pacientes de lo que entonces llamaron neumonía atípica. Venían con dificultad respiratoria y los entubaron, esa era la característica, dificultad respiratoria y con neumonía atípica, entonces fue cuando nos llamó la atención que se estaba muriendo gente joven, porque normalmente se mueren por neumonía a los abuelitos o los chiquititos desnutridos, no se muere un chico de 20, una señora de 40, de 30 años. Fue la semana en que nos dijeron aquí que había un brote de influenza, pero no fue sino hasta una semana después que ya se dio la alerta epidemiológica. Había pánico generalizado en todo el hospital pero ya pasó eso, hubo aprendizaje, hubo una serie de cosas, ya hay preparación para enfrentar el siguiente brote; te sigue dando miedo, pero lo más importante es educar a los que están cerca de ti, que practiquen las medidas de protección y que esa gente lo haga extensivo de boca en boca”.

María de Lourdes Domínguez Mojica

Enfermera Especialista Pediatra asignada a Servicios de Urgencias de Pediatría: “Esta área fue donde se recibió todo el paciente pediátrico que llegaba, sospechoso o confirmado. Tuvimos mucha sobrecarga de trabajo porque se recibía todo lo de la zona y traslados. Aparte aquí también hubo detección de la influenza en los consultorios y el paciente que se detectaba en el consultorio si ameritaba estar hospitalizado se quedaba, si no se iba aislado a su casa y los que venían de traslado obviamente ameritaban hospitalización. Eso obligó a hacer cambios y a tener más prevención en el manejo del paciente, lavarnos más constantemente las manos, usar medidas preventivas. Aunque los pacientes estaban aislados, no hubo algún tipo de restricciones para el acceso de familiares, todo fue normal, lo único es que se les otorgaba a los familiares el cubrebocas, alcohol en gel y se les pedía que evitaran aglomerarse. El aprendizaje que nos dejó la contingencia es un mejor manejo del paciente y fortalecer nuestras medidas preventivas, el lavado de manos, el uso de cubrebocas constante y el aislamiento del paciente. Sabemos que hay un repunte del brote, por ejemplo ahorita tenemos en aislamiento a un paciente con una influenza tipo A confirmada, es un niño de 11 años de edad con una patología de fondo que es una insuficiencia renal crónica y ahorita se presenta con este padecimiento y entonces se queda hospitalizado y se va a trasladar al Hospital de Infectología, pero ahora nuestra respuesta es mucho más rápida, efectiva y con mayor confianza”.

Esther Corona Sánchez

Olimpia Villegas Sayago

María Esther Rodríguez Romero

Auxiliar de Intendencia , área de Urgencias Adultos: “Como lo habrán dicho ya varios de mis compañeros, fue algo que nos sorprendió, no estábamos ajenos a lo que venía pero no entendíamos la magnitud de todo esto, a grandes rasgos conocíamos de qué se trataba y sí, al menos de mi parte sí hubo temor porque no sabía qué tanto me podía afectar y que tanto me podía yo cuidar. Eran los primeros días del brote, antes de que se diera la alerta epidemiológica y lo que más preocupaba a todos era qué tan contagioso y qué tan letal podría ser esto, que aunque sabíamos que era algo relacionado con la vía respiratoria no conocíamos exactamente qué provocaría. Nos vacunaron, esa fue la primera medida de prevención que tuvieron aquí con nosotros, ya posteriormente nos dieron el quipo necesario para trabajar y la orientación adecuada y pues a partir de ahí nos empeñamos en tratar de darle seguridad al derechohabiente en cuanto llegase a preguntarnos alguna duda, alguna inquietud, es lo que nos dijeron. Redoblamos nuestras medidas y nuestros esfuerzos en lo que a cada quien le corresponde y considero que en eso está gran parte del éxito que se tuvo como Servicio y como Hospital para enfrentar la enfermedad, que aunque sí causo estragos no lo hizo de la forma tan grande en que al principio se pensaba. Ahora, después de que ya pasó todo esto, nos sentimos muy satisfechos y se puede decir que ya tenemos un poquito más de conocimiento y ya estamos más preparados. Ya está un nuevo brote encima y de hecho, desde principios de septiembre nos dieron ya la orientación, nos dieron información que requeríamos y las nuevas indicaciones, por lo que nos hemos concentrado en tomar y aplicar todas las medidas de precaución. La orientación por parte de nuestros superiores y autoridades ya la tenemos, ya es más completa, nos dieron ya todo el equipo necesario para que todos tomemos las medidas requeridas y como parte de nuestro trabajo cotidiano las hemos estado aplicando ya”.

Enf. Gral. Lourdes Andrade García

Asignada al Área de Urgencias Pediatría en Observación: “La verdad todas estábamos impactadas, porque al menos yo me preocupaba mucho también por mis niños, ya que nosotras mismas podíamos contagiarlos de forma directa, entonces las medias que yo tomé fue de llegar a la casa y separar el uniforme y todo y al igual que mis compañeras, además de tomar las medidas necesarias, pero a pesar de eso sí teníamos el temor también de contagiarnos porque realmente sí era muy riesgoso. Posteriormente se nos dieron pláticas en relación al lavado de manos, orientación y lo más importante es que aprendimos que si uno toma las medidas necesarias, que uno sabe de antemano para manejar a un paciente aislado, la satisfacción que nos queda a nosotros es que salen adelante la mayoría de las veces. Al tener contacto con los familiares, platicamos con ellos, les hacemos ver las medidas y la importancia que tienen, tratábamos de confortarlos, calmarlos, pero algunos papás se desesperaban y luego a veces eran hasta agresivos con uno, a veces nos veían como si uno tuviera la culpa, pero realmente no: todos estamos expuestos a contagiarnos a alguna manera, y por eso están las medidas de protección”. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Técnico de Inhaloterapia, servicio de Terapia Respiratoria: “Realmente vivimos con tristeza esta epidemia porque no estábamos preparados profesionalmente para tener ese evento, ya que no contábamos en ese momento con la información adecuada de lo que realmente estaba sucediendo, se hablaba pero nadie tenía el conocimiento preciso ni conocíamos a fondo las medidas preventivas específicas de cómo llevar a cabo el manejo para los pacientes con influenza. Afortunadamente contamos con una Jefa de Servicio, la Dra. Beatriz Martínez que nos dotó con el equipo suficiente como son cubrebocas, batas, guantes, lentes para nuestra protección, nos dio el aviso de que nos teníamos que cuidar y de que teníamos que pasar esta información preventiva a nuestros familiares o a nuestros amigos. Aquí dentro del hospital se vivía un ambiente de tristeza porque no era usual para nosotros ver estos casos, realmente desconocíamos esta enfermedad. Tratamos de ser lo más profesionales que se pudiera para atender a los pacientes, nosotros damos manejo de aerosolterapia pero nos comentaron que era imposible dar ese tipo de tratamiento en este tipo de enfermedad, ya que era viral y en el momento en que el paciente estornudara o tosiera se iba a esparcir este virus y se iba a propagar para más personas, pacientes y profesionales de la salud, entonces lo único que se dio como notificación de parte de nuestra Jefa de Servicio, es que no se atendieran pacientes en darles aerosolterapia, sino que se diera el apoyo con dosificadores para la aplicación de medicamento para un broncoespasmo en el paciente. Pero realmente sí es triste ver a todo tu país en riesgo, con miles de infectados, porque no nada más era en el hospital que se viviera esta enfermedad, sabíamos de más enfermos cada vez por los medios informativos, estar en los medios de transporte o sitios con gran concurrencia con cubrebocas realmente era una situación de pánico, no nada más dentro de mi hospital sino dentro de mi país, era una situación realmente desastrosa, que se agravaba cuando veíamos que mucha gente hacía caso omiso de las medidas de protección, arriesgándose y arriesgando a todos a su alrededor. Los niños eran nuestra mayor preocupación, soy madre de familia como muchas de mis compañeras, doctores, técnicos y era nuestra preocupación también que nuestros hijos se pudieran contagiar, entonces trataba uno de cuidarse, de protegerse, porque teníamos de primera instancia nosotros contacto directo con este tipo de pacientes, entonces era protegernos nosotros para no llevar este contagio con nuestros hijos ni a los lugares por donde transitáramos”. Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Enfermera general adscrita al servicio de Urgencias Adultos: “La experiencia que tuve aquí en el Servicio de Urgencias Adultos respecto a la influenza AH1N1 fue que, como a todos, la enfermedad nos agarró desprevenidas y no preparadas, porque aunque somos personal de salud no sabíamos la magnitud ni habíamos visto antes la cantidad de pacientes que llegó. Sin embargo, conforme fueron pasando los días fuimos ganado experiencia sobre el manejo a los pacientes, las medidas de protección, el trato con los familiares. Invariablemente contamos con el material adecuado y suficiente para poder desarrollar nuestro trabajo, además de que siempre tuvimos orientación par parte de nuestros jefes y de nuestras autoridades sobre cómo íbamos a manejar a este tipo de pacientes. También se nos señaló que cuando concluyéramos nuestros turnos de trabajo, al transportarnos a nuestro hogares lo primero que hiciéramos al llegar a ellos era bañarnos y dejar el uniforme a remojar en cloro antes de lavarlo; incluso se nos dijo que era preferible cambiarnos aquí para evitar la posibilidad de ser fuente de contagio en el transporte público y en la calle. Ahora mismo ya está el tercer rebrote de la enfermedad y nos sentimos más confiadas para realizar nuestras actividades, ya estamos preparadas, ya no hay la alarma que cundió durante el primer brote, donde todo mundo estábamos sorprendidos y hasta desorientados, personal médico, enfermeras, intendencia, camilleros, dietología, pero ahora con lo que hemos aprendido y sabiendo el manejo de esta enfermedad ya estamos con mayor confianza para continuar. Sin duda alguna el mayor aprendizaje que hemos tenido de este brote epidemiológico es un mejor manejo de nuestros pacientes, entre los que hay derechohabientes y no derechohabientes procedentes de diversas zonas del Distrito Federal y de los municipio conurbados del Estado de México, principalmente la zona norte y la oriente, donde hay mayor concentración poblacional. Asimismo tenemos mayor experiencia en cuanto a las medidas preventivas, higiene, el aislamiento de pacientes, asimismo para orientar a los familiares de los pacientes en cuanto a las medidas preventivas en sus hogares y cómo manejar a sus posibles pacientes en los mismos, el tener utensilios aparte o de preferencia desechables y cómo empacarlos o deshacerse de ellos adecuadamente, la forma correcta de toser o estornudar, cubriéndose y utilizando pañuelos, no dejar pañuelos desechables ni mascarillas en la calle o a la intemperie. En fin, personalmente me siento satisfecha con el desempeño que tuve frente a esta enfermedad, y como hospital siento que el apoyo y la disposición de todos siempre estuvo presente, todos pusieron su granito de arena, desde los directivos hasta el más humilde de los trabajadores”.

Dra. Claudia Alba Huerta

María de Lourdes Domínguez Mojica

Esther Corona Sánchez

Olimpia Villegas Sayago

María Esther Rodríguez Romero

Enf. Gral. Lourdes Andrade García

Yu-Mei Anguiano Hernández

Carolina Pedroza Lucio

Médico adscrito al Servicio de Inhaloterapia: “Cuando yo llegaba a lugares o alguna reunión con médicos decían es que esto no era cierto y nosotras les comentábamos que sí era real, que la gente se estaba muriendo. La mayoría de los pacientes que vimos eran obesos, todos hicieron un edema agudo pulmonar y sí estaban diagnosticados como una neumonía atípica probablemente viral, pero los antivirales no los estaban autorizando en ese momento. Cuando dieron la alerta sí nos dio mucho pánico, tomamos todas la medidas y continuamos, porque no podíamos desentendernos de lo que sucedía; al contrario, con la Dra. Bety Martínez estuvimos siempre revisando todos los días lo nuevo que había en el hospital. Tratábamos de captar cada uno de los casos nuevos porque los técnicos nos decían cuando llegaba un paciente a determinado servicio, pero yo creo que el primer caso que hubo aquí en este hospital fue uno que estaba en terapia respiratoria que finalmente se confirmó, el señor llegó de Estados Unidos y allá le dijeron que era una grupa aviar pero se confirmó que tenía una influenza AH1N1, él falleció inclusive después que otros, si nos pusiéramos a buscar bien en todos los expedientes, probablemente él fue el primero, porque esto fue terminando marzo y empezando de abril. Ahora que estamos nuevamente en una etapa previa seguimos viendo que llegan pacientes para lo mismo e incluso se da atención a familias completas, porque no sólo es el enfermo sino sus contactos epidemiológicos, entonces nuevamente nos da cierto miedo, pero si tomamos todas las medidas de manera ya permanente, cubrebocas, lavado de manos, un virus, podremos enfrentar a un huésped indeseable que llegó para quedarse, tenemos que acostumbrarnos a convivir con él y tener cuidado, no tomarlo como la gente dice que es un movimiento político: es real, miedo y precaución ya no se tiene entre la gente y eso es malo porque la sociedad debe informarse adecuadamente para tomar sus medidas”.

Recepción de pruebas rápidas en el laboratorio del Hospital de Infectología: “Cuando comenzaron a llegar muestras, empezaron a considerar cuáles son las medidas a nivel internacional, se empezó a hacer el equipamiento de acuerdo a lo que el CDC y la OMS recomendaban e incluso ellos vinieron a evaluar posteriormente para ver que estuviéramos haciendo las pruebas de todos, como corresponde al lineamiento internacional que se aprobó. Ahora mismo continuamos trabajando así, hay controles internos todavía, la evaluación es continua, tenemos un control de calidad interno. En un inicio fue una carga muy pesada cuando se manifestó el brote, que no ha dejado de estar presente como por oleadas; en este momento estamos recibiendo más muestras, empieza a haber un aumento de personas de las que recibimos muestras. La forma en cómo respondimos al primer brote y cómo estamos preparados para los nuevos nos hace sentir bien: siempre es satisfactorio dar un resultado a tiempo para que el paciente pueda ser tratado lo más rápido posible en el caso de que dé positivo y, en el caso de que sea negativo, darle la buena noticia”.

Dr. Artemio Bermeo

Norma Rodríguez Servín

Laboratorista del Laboratorio de Urgencias: “Nos informaron del brote de influenza y aunque nos sorprendió empezamos a tomar precauciones. Posteriormente me uní al grupo de toma de muestras con todas las protecciones adecuadas. En la gente y en los compañeros se percibía temor porque se informó que era influenza y te puedes morir. Mucha gente llegó, principalmente al área de niños, que es donde estuve la mayor parte del tiempo. Había angustia, más los chiquitos, recuerdo mucho a un niño de 13 años que llegó y dijo ‘no me quiero morir’. Lo primero que hice fue tranquilizarlo, le dije que le tomaríamos la muestra y que estaba en el hospital, si salía positivo lo atenderían y si salía negativo simplemente se va a su casa tan tranquilo. Se incrementó la carga de trabajo mucho, por lo menos al doble, porque a parte de tu turno, te quedabas a otra jornada. Con toda esta experiencia y aprendizaje me siento más preparada, de hecho no bajas la guardia, sigues tomando tus precauciones, pero finalmente esta experiencia me hace sentir en lo particular, puesto que además de mi labor ayudé a calmar a la gente, a los papás, que son los que vienen angustiados y le transmiten esa angustia a los chiquitos. Con la buena respuesta que tuvimos como hospital se siente mucha satisfacción”.

Residente del 3er. Año en Urgencias, rotando en el Servicio de Pediatría: “La contingencia de influenza obviamente era una patología que nos tomó de sorpresa porque finalmente no estábamos preparados, solamente veíamos la afluencia de pacientes con un cuadro clínico severo, venida del mismo Distrito Federal o de otras partes del área metropolitana como Estado de México, donde se presentaron características iguales. Ante casos similares la sospecha se despertó muy rápido a otros centros nacionales de investigación y nos dieron la noticia de que se trataba de una modificación de un virus que ya estaba en nuestro ambiente, pero que estaba modificado genéticamente; las medidas fueron rapidísimas, los jefes de Servicio las adoptaron de forma seria, pronta, nosotros como médicos residentes que somos quienes tenemos el contacto primario con estos pacientes procuramos en lo posible las medidas de precaución para aislarnos de los pacientes y no tener contacto directamente con las secreciones. Dos o tres días previos a la noticia de la contingencia nos vacunaron a todo el personal, enfermeras, médicos residentes, médicos de base y trabajadores de limpieza del mismo hospital, pensando que fuera la influenza estacional. Nos prepararon, nos dieron la información completa para saber a qué nos enfrentábamos. Como aprendizaje nos dejó mucho, en cuestión de organización del sistema, el lugar clave que nosotros como médicos residentes tenemos para detectar a esos pacientes en el área de consulta para poder ingresarlos a hospitalización y evitar que se compliquen fuera del hospital. A nosotros como residentes nos dejó eso, evitar que la enfermedad pudiera salir del hospital, así como tener mayor precaución en cuanto a los pacientes que aparentemente vienen con otra enfermedad ante la sospecha primaria de esta enfermedad de influenza”.

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Yu-Mei Anguiano Hernández

Carolina Pedroza Lucio

Dr. Artemio Bermeo

Norma Rodríguez Servín

Experiencia en la epidemia de AH1N1 HGCMNLR IMSS

Dr. Gustavo Acosta Altamirano

El Ácido Siálico

y su responsabilidad en la infección de Influenza AH1N1 La Clínica de Inmunodiagnóstico CID desde hace 10 años brinda atención médica especializada, servicios de laboratorio clínico y estudios inmunológicos tanto en su sede central en la Colonia Roma de la Ciudad de México como en las zonas de Cd. Azteca, Estado de México y Rojo Gómez, enfocándose fundamentalmente a estudiar los problemas alimenticios, el excesivo consumo de calorías, problemas asociados con el síndrome de resistencia a la insulina como lo son diabetes mellitus y con base en esto dar la atención multidisciplinaria para los pacientes metabólicos, tanto de diabetes tipo I, que tiene un componente autoinmunitario, como la diabetes tipo II, en los cuales se han asociado más los fenómenos de obesidad. Amplia gama de servicios médicos Durante esta década, señala el Dr. Gustavo Acosta Altamirano, Director General de la clínica, “hemos incursionado también en la atención odontológica, nutricional, Medicina Interna, Cardiología, ya que los pacientes diabéticos requieren tratamiento interdisciplinario de las complicaciones, incluyendo las nefrológicas. Nos hemos enfocado al desarrollo de productos que se denominan inmunomoduladores, como el Lisado Leucocitario (Leucoferon) que van a aumentar la respuesta inmunológica en contra de diferentes agentes infecciosos o de tipo alérgico; hemos generado un Centro de Diagnóstico en Sangre Periférica de anticuerpos IgE contra alérgenos, así como un Pánel Respiratorio, ya que en la ciudad de México la contaminación es un gran problema y ante ello buscamos detectar cuáles son los alérgenos a los que son más reactivas las personas que tienen estos desórdenes inmunitarios. Asimismo, tenemos un Pánel de Alimentos, ya que algunos también pueden crear problemas de tipo alérgico”. Los glóbulos blancos son los responsables de la inmunidad, se producen en la médula ósea y se distribuyen por estructuras denominadas ganglios linfáticos y en las superficies de las mucosas de las vías respiratorias, del aparato digestivo y también del sistema genitourinario, añade. “Hemos visto que el sistema inmunitario de los mexicanos tiene características especiales dependiendo de la edad, tanto en recién nacidos como en adultos mayores, ya que la expectativa de vida es hoy de alrededor de los 75 años y es ahí donde vemos que existe un déficit relativo en la

respuesta inmunológica con la concomitante aparición de las enfermedades neoplásicas: en el varón el cáncer de próstata y en las mujeres los problemas asociados a la glándula mamaria. “Durante esta década también hemos visto la aparición de vacunas de inmunoprofilaxis para prevenir la infección por los genotipos del Virus del Papiloma Humano asociados, fundamentalmente el 16 y el 18 y que ahora dentro de nuestro Centro de Inmunodiagnóstico hemos incorporado también la parte de la detección del VPH a través de pruebas de biología molecular así como también la Colposcopia y el Papanicolaou. Hemos desarrollado técnicas para hacer lisados de glóbulos blancos y, después de su ultrafiltración aplicarlos a través de las moléculas mediadoras y de esta manera tratar de restaurar la respuesta inmunitaria en padecimientos en los cuales hay una disminución o destrucción del sistema inmunitario, como sería en los pacientes con infección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana”. Ácido siálico y AH1N1 “En el mes de abril nos enteramos que aparecían pacientes con infecciones respiratorias de comportamiento diferente, distinto a la influenza epidémica que conocemos desde hace muchos años. Encontramos que gente joven en el grupo de 19 a 54 años presentaba cuadros respiratorios compatibles con influenza: tenían cefalea, mialgias, artralgias, síndrome febril; dudábamos si era un retraso de la influenza epidémica o estaba apareciendo un nuevo agente infeccioso. Posteriormente se enviaron muestras a laboratorios de Estados Unidos de América y Canadá y se confirmó que era una recombinación, una variante del virus de la influenza epidémica. Estos virus tienen dos componentes que para el sistema inmunitario son muy importantes: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Lo que apareció en abril de 2009

fue la variante H1N1, distinta por ejemplo a la gripe aviar en el continente asiático, con otra variedad de las hemaglutininas, la H5N1. “Se había observado en años previos que existían variedades del virus de la influenza que no afectaban a los humanos sino que atacaban fundamentalmente a las aves o al ganado porcino; pero para que dichas variantes pudieran producir un padecimiento en los humanos, la hemaglutinina y neuraminidasa se tienen que adherir a un carbohidrato que se encuentra en la superficie de la mayoría de las células humanas, el ácido siálico. “Sabíamos que el virus de la influenza aviar y el virus de la influenza porcina no se adhieren al ácido siálico de las proteínas humanas; sin embargo, estuvimos observando que en la naturaleza hubo individuos que tenían virus de la influenza que afecta a los humanos, es decir que la neuraminidasa de este virus sí se adhiere a las células humanas y de manera muy especial por convivencia en lugares donde había ganado porcino o aves, que tenían en ese momento coincidentemente influenza que afectaba a estas especies animales, hubo una coinfección y entonces el virus de la influenza epidémica adquirió material genético del virus de la gripe aviar y el virus de la gripe porcino. Así este nuevo virus sí se pudo adherir al ácido siálico de las células humanas. En el virus AH1N1 que se ha detectado, el sistema inmunitario no tiene la información previa y no había desarrollado respuesta inmunitaria humoral, es decir producción de anticuerpos contra esta nueva variedad, ni tampoco una respuesta inmunitaria del tipo celular. “Las infecciones respiratorias por este virus solamente se transmiten por células de individuos que han sido infectados y entonces al hablar, al toser, expelemos gotas de saliva que llevan células epiteliales infectadas con este virus y contaminamos en una superficie menor a dos metros, lo que hace que sea una enfermedad muy contagiosa. En un principio uno de los mitos era que el virus se disemina de manera abierta por el aire, cuando requería contacto de una persona a otra. Es importante destacar el comportamiento que tiene este virus a través de los objetos inanimados: resiste hasta 12 horas a la desecación en superficies inertes

y luego va a eliminarse, porque los virus requieren tejido vivo para mantenerse viables y al no haberlo ya no van a tener la capacidad de infectar. Otro de los aspectos importantes es que las células de la piel humana también tienen ácido siálico y al estar hablando propiciamos la adherencia del virus; es por eso que se recomienda el lavado con agua, pero también con jabón, porque el simple lavado con el agua no es capaz de despegar a los virus adheridos al ácido siálico de las células epidérmicas. “También el alcohol destruye o elimina a las células epiteliales infectadas por el virus de la influenza epidémica. Sin embargo, este virus prolifera cuando no existe una educación para la salud: si en nuestro transporte público, oficinas, hospitales o la misma casa no se remueve con frecuencia con agua y jabón de las superficies inertes, también es un foco de contagio. La mejor vacuna que resiste las mutaciones o variaciones de los virus es la vacuna de la limpieza”. Obesidad, diabetes y masa muscular A pesar de que la letalidad de este virus no es arriba del 0.1%, refiere el Dr. Acosta Altamirano, en el grupo de 19 a 54 años tenía un comportamiento en algunos casos fatal, “afortunadamente para la población pediátrica y la geriátrica tuvo que ver la protección parcial que dieron las inmunizaciones por influenza de tipo epidémica, puesto que existe una similitud importante entre el virus de la influenza epidémica y el virus de la influenza AH1N1”. Las personas con diabetes también son más susceptibles porque disminuye su respuesta inmunológica, añade, “y a su vez la gente cree que no hay una relación con cifras elevadas de glucosa. Al contrario: las personas que tienen mal controlada su glucosa son más susceptibles a tener un desenlace fatal si tienen la infección del virus por AH1N1”. La obesidad, explica, disminuye la actividad fagocítica, la respuesta inflamatoria efectiva contra infecciones virales, “pero de manera especial encontramos que existe una relación entre la infección del virus AH1N1 y la masa muscular, ya que los músculos de todo individuo tienen ácido siálico. “Lo que proponemos es que el virus afecta a este grupo de personas jóvenes, se absorbe, va a la sangre periférica y en muchos de los elementos celulares como serían los musculares, tejido nervioso, hepático, se puede adherir el virus y el ácido siálico va a provocar respuesta inflamatoria en estos tejidos. Obviamente, en

población con mayor masa muscular –especialmente jóvenes– va a provocar más respuesta inflamatoria que podríamos considerar exagerada, a la que incluso se denomina ‘tormenta de citocinas’, donde si la atención es tardía el desenlace puede ser muchas veces fatal porque el problema infeccioso se ha transformado en inflamatorio”.

la transmisión del virus; bloquean la diseminación de una persona infectada hacia otra susceptible, pero su uso indiscriminado puede generar resistencia viral o también incluso alterar el comportamiento, como serían ciertas alteraciones mentales”.

En busca de marcadores predictivos

Aparte de las guías críticas y la sintomatología para detectar la infección, señala el especialista, “empezamos a usar pruebas rápidas pero ahora se están utilizando pruebas de biología molecular. Lo que nosotros estamos proponiendo es que se podría hacer un seguimiento a las personas aparentemente sanas, no sólo pacientes sospechosos del padecimiento, porque si estamos hablando de un repunte sería muy importante hacer muestreos epidemiológicos.

“Basados en lo anterior, debemos buscar marcadores de patogenicidad para saber anticipadamente a qué personas les puede ir mal y cuáles van a tener un comportamiento benigno. Hemos visto que tiene que ver un marcador que puede encontrarse en los grupos sanguíneos: los mexicanos en general somos del grupo sanguíneo O; por ejemplo los de Estados Unidos de América y otras poblaciones son del grupo sanguíneo A o AB, que tienen mayor frecuencia de generar ácido siálico y en los que el virus puede presentar un cuadro más severo. “Para confirmar esto hemos visto que los pacientes que tienen un comportamiento fatal, tienen elevación de una inmunoglobulina IgE, incremento de las enzimas musculares, así como también aumento de daño a las células neuronales, incluso esto se ha reflejado porque a los individuos que son inmunizados con el virus de la influenza epidémica en un bajo porcentaje se presenta un padecimiento que se llama Síndrome de Guillain-Barré, es porque a pesar de que la vacuna pudiera ser inactivada, conserva neuraminadasa y al administrarse por vía intramuscular genera la parte de la inflamación a nivel del músculo y puede provocar la adherencia a las células del tejido nervioso periférico y produce parálisis a nivel de la extremidades inferiores. Esto es uno de los aspectos que debemos estar cuidando también en las vacunas”, refiere. Antivirales Los antivirales que se han utilizado, comenta el Dr. Acosta Altamirano, “en cierta manera son análogos del ácido siálico y no se había probado que pudieran interferir con el nuevo virus, porque ya estaban en el mercado y todavía no aparecía esta variedad del virus de la influenza. De manera afortunada hemos visto que sí pueden tener una acción importante para inhibir

Seguimiento

“El virus de la influenza AH1N1 no se va a ir, es factible que a futuro cercano las vacunas de influenza epidémica ya incluyan también al virus AH1N1, pero mientras debemos incrementar la educación para la salud, la limpieza, nunca debemos bajar la guardia; que en casa, el trabajo, el transporte y los establecimientos públicos se mantengan para siempre las condiciones de higiene, redoblar las medidas en este sentido, mantener el lavado de manos, no acercarnos a personas con síntomas respiratorios y de manera muy especial recomendar que las personas que los tengan, en forma inmediata utilicen cubreboca y no hacerlo de una manera general. “En fin, lo que nosotros vemos a seis meses de que ha cambiado el panorama, muchos de los mexicanos ya fuimos infectados por el virus de la influenza AH1N1, muchos durante este invierno vamos a ser infectados por el virus de la influenza epidémica y tendremos así dos problemas. Hay que hacer énfasis en prevenir a las mujeres embarazadas, porque no podemos aplicarles de manera indiscriminada la parte de los antivirales. También podemos aprender a administrar inmunomoduladores a la población. Vemos el panorama alentador siempre y cuando se mantengan las medidas de prevención, y si practicamos con la vacuna de la limpieza vamos no solamente a impedir los padecimientos respiratorios, sino también de otro tipo; debemos aprovechar esta situación para hacer cambios que se reflejarán en la salud de todos”.

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Dr. Gustavo Acosta Altamirano

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