Journées européennes de la SFC 2014
symposiums et Congrès À retenir
Pierre Attali (Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, pierre.attali@chru-strasbourg.fr)
Pour un meilleur contrôle tensionnel : Que peut faire le patient – que peut faire le médecin ? D’après le symposium organisé par le laboratoire Daiichi Sankyo (JESFC - Paris le 17 janvier 2014)
Une intensification suffisante des traitements ? (B. Vaïsse, Marseille)
En France, la moitié des patients hypertendus ne sont pas contrôlés, et pourtant seule une minorité d’entre eux sont sous trithérapie antihypertensive (14 % dans l’enquête FLAHS 2012). L’inertie clinique peut expliquer cela : elle a été constatée même chez des patients avec une PAS > 160 mmHg, avec une intensification du traitement antihypertenseur chez seulement 1 patient sur 5. Une compliance insuffisante peut être également en cause. Si les recommandations françaises préconisent de commencer par une monothérapie antihypertensive sans mettre en avant a priori l’une ou l’autre des cinq classes, il est reconnu des différences dans la persistance du traitement entre ces différentes classes, la plus élevée étant obtenue avec les bloqueurs du SRA, ARAII ou IEC (60 % d’adhérence sous traitement à 1 an). L’efficacité antihypertensive enfin peut être différente, au sein même d’une classe. Ainsi, dans une revue
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systématique de l’activité antihypertensive des ARA-II, la baisse maximale de la PA sur 24 heures a été observée avec l’olmésartan. La vérification de l’efficacité antihypertensive, après instauration de la monothérapie, doit se faire dans un délai rapide (4 semaines sont suffisantes). Et, de préférence par automesure tensionnelle (< 135/85 mmHg). L’étape suivante, la bithérapie fixe, doit être envisagée après l’échec de la première monothérapie. En effet, les associations antihypertensives sont plus efficaces que les augmentations de dose d’une quelconque monothérapie. Par contre, la bithérapie doit être adaptée (en termes de dose et de composition) avant de passer à la trithérapie. Celle-ci devrait comprendre un bloqueur du SRA, un antagoniste calcique et un diurétique thiazidique. Ce dernier devient indispensable dans une plurithérapie du fait des contre-régulations. Les bithérapies associant bloqueur du SRA et diurétique thiazidique sont efficaces : en particulier, l’association olmésartan/hydrochlorothiazide a entraîné une baisse très importante de la PAS (23 mmHg), avec
une nette relation dose-effet pour chacune des deux molécules. Cependant, une autre alternative, proposée dans les années 2008-2009, est l’association d’un bloqueur du SRA avec un antagoniste calcique. Ainsi, dans l’étude ACCOMPLISH, l’association bénazépril/amlodipine a été bien plus efficace que celle bénazépril/ hydrochlorothiazide sur la réduction de la morbi-mortalité (différence de 20 %). À noter que l’association olmésartan/amlodipine a permis d’obtenir, avec un très net effet-dose, une baisse considérable de la PAS ( jusqu’à 30 mmHg avec la posologie maximale de 40/10 mg). Dans l’étude OLAS, chez le sujet pléthorique, ces deux stratégies antihypertensives ont été comparées. En termes de PA, les deux associations sont efficaces, mais sur le risque diabétogène, une augmentation plus importante de la glycémie a été observée avec l’association olmésartan/hydrochlorothiazide qu’avec l’association olmésartan/amlodipine, après un suivi jusqu’à 4 ans. Enfin, dernière étape dans l’intensification du traitement, en
Cardiologie - Cardinale • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 60