Journées européennes de la SFC 2014
symposiums et Congrès À retenir
Pierre Attali (Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, pierre.attali@chru-strasbourg.fr)
Pour un meilleur contrôle tensionnel : Que peut faire le patient – que peut faire le médecin ? D’après le symposium organisé par le laboratoire Daiichi Sankyo (JESFC - Paris le 17 janvier 2014)
Une intensification suffisante des traitements ? (B. Vaïsse, Marseille)
En France, la moitié des patients hypertendus ne sont pas contrôlés, et pourtant seule une minorité d’entre eux sont sous trithérapie antihypertensive (14 % dans l’enquête FLAHS 2012). L’inertie clinique peut expliquer cela : elle a été constatée même chez des patients avec une PAS > 160 mmHg, avec une intensification du traitement antihypertenseur chez seulement 1 patient sur 5. Une compliance insuffisante peut être également en cause. Si les recommandations françaises préconisent de commencer par une monothérapie antihypertensive sans mettre en avant a priori l’une ou l’autre des cinq classes, il est reconnu des différences dans la persistance du traitement entre ces différentes classes, la plus élevée étant obtenue avec les bloqueurs du SRA, ARAII ou IEC (60 % d’adhérence sous traitement à 1 an). L’efficacité antihypertensive enfin peut être différente, au sein même d’une classe. Ainsi, dans une revue
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systématique de l’activité antihypertensive des ARA-II, la baisse maximale de la PA sur 24 heures a été observée avec l’olmésartan. La vérification de l’efficacité antihypertensive, après instauration de la monothérapie, doit se faire dans un délai rapide (4 semaines sont suffisantes). Et, de préférence par automesure tensionnelle (< 135/85 mmHg). L’étape suivante, la bithérapie fixe, doit être envisagée après l’échec de la première monothérapie. En effet, les associations antihypertensives sont plus efficaces que les augmentations de dose d’une quelconque monothérapie. Par contre, la bithérapie doit être adaptée (en termes de dose et de composition) avant de passer à la trithérapie. Celle-ci devrait comprendre un bloqueur du SRA, un antagoniste calcique et un diurétique thiazidique. Ce dernier devient indispensable dans une plurithérapie du fait des contre-régulations. Les bithérapies associant bloqueur du SRA et diurétique thiazidique sont efficaces : en particulier, l’association olmésartan/hydrochlorothiazide a entraîné une baisse très importante de la PAS (23 mmHg), avec
une nette relation dose-effet pour chacune des deux molécules. Cependant, une autre alternative, proposée dans les années 2008-2009, est l’association d’un bloqueur du SRA avec un antagoniste calcique. Ainsi, dans l’étude ACCOMPLISH, l’association bénazépril/amlodipine a été bien plus efficace que celle bénazépril/ hydrochlorothiazide sur la réduction de la morbi-mortalité (différence de 20 %). À noter que l’association olmésartan/amlodipine a permis d’obtenir, avec un très net effet-dose, une baisse considérable de la PAS ( jusqu’à 30 mmHg avec la posologie maximale de 40/10 mg). Dans l’étude OLAS, chez le sujet pléthorique, ces deux stratégies antihypertensives ont été comparées. En termes de PA, les deux associations sont efficaces, mais sur le risque diabétogène, une augmentation plus importante de la glycémie a été observée avec l’association olmésartan/hydrochlorothiazide qu’avec l’association olmésartan/amlodipine, après un suivi jusqu’à 4 ans. Enfin, dernière étape dans l’intensification du traitement, en
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cas d’HTA encore non contrôlée à 6 mois, les recommandations préconisent de revoir toute la démarche : mesurer la PA en dehors du cabinet médical, s’assurer de la bonne observance du traitement, vérifier que la posologie de la trithérapie est optimale, et solliciter un avis spécialisé.
Pour un duo gagnant médecin/patient : l’entretien motivationnel du patient (A. Pathak, Toulouse)
L’entretien motivationnel a pour objectif de trouver les ressources du patient pour l’amener à l’objectif, au-delà de la prise en charge classique et à l’aide d’une intervention humaine, personnalisée. « La motivation : c’est passer d’une médecine fondée sur les preuves à une médecine fondée sur le patient. » Dans les recommandations françaises sur la prise en charge de l’HTA, avant de débuter le traitement, il est d’ailleurs préconisé de réaliser une consultation d’annonce du diagnostic d’HTA et d’information sur cette pathologie. Deux points importants doivent être expliqués au patient : d’abord, l’informer sur les risques liés à l’HTA, et ensuite échanger avec lui sur ses raisons personnelles de suivre ou non le plan de soins personnalisé (balance décisionnelle). En pratique, l’entretien motivationnel repose avant tout sur l’identification du stade de changement dans lequel se situe le patient (selon le modèle de Prochaska). Après le stade de précontemplation où le patient ne pense pas du tout au problème, on distingue cinq stades consécutifs : contemplation (ambivalence majeure), préparation/détermi-
nation, action, maintenance et rechute. Ensuite, la conduite à tenir dépend de ces stades : • Quand il nie (stade de précontemplation) : précontempler avec lui. • Quand il dit « Oui, mais… » (stade de contemplation, d’ambivalence) : mettre en place un projet, c’est spécifiquement le temps de l’entretien motivationnel. • Quand il dit « Je fais… » (stade de l’action) : faire du coaching. • Quand il change de comportement (stade du maintien) : passer du qualitatif au quantitatif. • Quand il dit « J’ai peur » ou « Je doute » (stade de rechute) : prévenir la rechute.
qu’il pense différemment ! Les principes sont d’écouter avec empathie, d’explorer et comprendre les motivations du patient, d’encourager l’espoir et l’optimisme et d’éviter le réflexe correcteur : ce qui compte, c’est la perception du patient. Enfin, les outils, mémorisables dans l’acronyme « OUVER », sont de poser des questions OUvertes, de Valoriser, de pratiquer l’Écoute réfléchie et de Résumer. Pour conclure, j’identifie le stade de mon patient et, s’il est ambivalent, je définis “son” objectif, je mets en place un entretien motivationnel et je réalise comment le patient évolue.
L’ambivalence, royaume du « Oui, mais… », est normale, souvent confondue avec la résistance, et elle doit être explorée et surtout ne pas être confrontée. L’explorer consiste à questionner le patient sur les bonnes choses pour lui dans son comportement actuel et les moins bonnes choses, puis d’évoquer le changement à venir en termes de prix à payer et de gain à changer. En fait, c’est l’exploration par le patient de son ambivalence qui lui permettra de la résoudre. L’ambivalence et la motivation sont au centre d’un processus de changement, mais le changement peut provoquer la résistance du patient. La clé est de changer sa relation : c’est l’Approche centrée sur la personne (ACP) et non sur le problème (Carl Rogers, 1940). En pratique, l’entretien motivationnel est utilisé pour la prise en charge des différentes pathologies et en particulier l’HTA. Il est très étudié avec près de 160 essais cliniques randomisés (www. motivationalinterviewing.org). L’esprit est d’accepter que le patient n’a ni tort ni raison, mais
Des patients suffisamment informés sur la maladie ?
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(J.-J. Mourad, Bobigny) L’inobservance de certains patients, la résistance à certains médicaments et l’inertie de certains médecins expliqueraient pourquoi 100 % des patients hypertendus ne sont pas normalisés. L’observance des patients n’est pas naturelle : son insuffisance trouve souvent son origine dans un déficit d’information et d’organisation, dans un déni de gravité de la maladie, dans une suspicion vis-à-vis des médicaments ou dans des problématiques économiques. L’information du patient est perfectible car, d’une part, celui-ci est souvent ignorant du risque lié à l’HTA et, par ailleurs, il est souvent tenté de se tourner vers des médecines alternatives. En effet, seule une minorité de gens ont bien perçu le risque généré par l’HTA. Ainsi, dans une enquête de perception du risque de certaines pathologies, dont l’HTA, cette dernière obtient un score de 6,4 sur 10 seulement.
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De même, lorsqu’on questionne des individus sur ce que leur évoque le terme maladie cardiovasculaire, seulement 8 % citent l’HTA ; et si on leur demande quelles sont les causes ou les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, 6 % mentionnent l’HTA. Une meilleure information du patient devrait améliorer son observance thérapeutique et son implication dans une alliance thérapeutique.
Pour souligner l’importance de l’information du patient sur son HTA, les récentes recommandations françaises ont mis en exergue la nécessité d’une consultation dédiée d’information et d’annonce, en stipulant qu’elle ne devrait pas durer moins de 30 minutes et en explicitant son contenu. Cette consultation propose, en effet, de revoir avec le patient la dizaine de points importants
suivants sur l’HTA : définition, origine, conséquences, réversibilité du risque attribuable, moyens thérapeutiques, schémas thérapeutiques, temporalité, objectifs, balance décisionnelle et enfin n approfondissement.
Mots-clés : HTA, Traitements, Entretien motivationnel, Observance, Information
Dessin du mois
Référence : Briggs ADM, Mizdrak A. A statin a day keeps the doctor away : comparative proverb assessment modelling study. BMJ 2013 ; 347 : f7267. Abréviation : Prévention CV = Prévention cardiovasculaire.
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