Référentiels de bonnes pratiques en Soins Oncologiques de support Soins de support
DOSSIER
Référentiels de bonnes pratiques en soins oncologiques de support Les RIR-SOS Dr Nicolas Jovenin*, Dr Fadila Farsi**, Dr Isabelle Klein***, Pr Ivan Krakowski****
Résumé Les soins oncologiques de support ont été définis par une circulaire de 2005 (Circulaire DHOS 2005) comme étant « l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades, conjointement aux traitements spécifiques, lorsqu’il y en a, tout au long des maladies graves ». Il s’agit donc de tous les soins proposés aux patients en dehors des traitements spécifiques (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie…). Les grands champs des soins de support sont : la prise en charge de la douleur, la psycho-oncologie, le traitement des symptômes liés à la maladie et/ou aux traitements (fatigue, nausées-vomissements, aplasies, fièvre…), la socio-esthétique et la coiffure, la prise en charge sociale, l’activité physique adaptée, la lymphologie, etc.
L’AFSOS L’Association francophone pour les Soins oncologiques de support (AFSOS) a été créée en 2008 à l’initiative de l’Association européenne pour les Soins de confort en oncologie (AESCO), du groupe Soins de support de la Fédération nationale des Centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et du Groupe de réflexion sur l’Accompagnement et les Soins de support pour les patients en hématologie et oncologie (GRASSPHO) (Fig. 1). Elle se veut une plateforme d’échanges au sein de la cancérologie francophone entre les équipes
*Réseau régional de Cancérologie Oncocha, Reims **Réseau régional de Cancérologie Réseau Espace SantéCancer Rhône-Alpes, Lyon ***Réseau régional de Cancérologie Oncolor, Nancy ****Institut de Cancérologie de Lorraine, Nancy
onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
Figure 1 - Logo de l’AFSOS.
dédiées aux soins oncologiques spécifiques et celles dédiées aux soins oncologiques de support. Ce qui a surtout motivé la création de cette “société savante” a été de mutualiser les compétences dans les nombreux domaines des soins de support. Elle a d’ailleurs pour objet la promotion et la mise en œuvre des soins oncologiques. Pour ce faire, elle a vocation à collaborer avec les sociétés savantes qui la “nourrissent” et à servir d’interface entre les profession-
nels de la cancérologie, de la douleur, de la psycho-oncologie, de la nutrition, de la réadaptation, des soins palliatifs, etc. Elle se veut à dimensions nationale et internationale. Rappelons que l’AFSOS a été créée avec le soutien de la Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) et qu’à son dernier congrès, en juin 2013 à Berlin, une session en français avait été organisée et que la délégation française était la plus nombreuse. 9
Référentiels de bonnes pratiques en Soins Oncologiques de support
DOSSIER
Une démarche interrégionale Choix des thématiques
Constitution des groupes interrégionaux
Référentiels
Consultation des réseaux et des partenaires
Critères de choix : plusieurs régions intéressées par le thème ; un réseau régional/ un expert porteur
Pluridisciplinaire/pluri professionnalité : critères expertise et reflet du public cible Processus de relecture ; travaux en ateliers et validation lors des J2R
Élaboration d'un premier draft de référentiel Promotion et diffusion post J2R Mise à jour annuelle par système de revalidation
Figure 2 - Une démarche interrégionale.
Ses missions se déclinent autour de trois domaines de réflexion : • organisation des soins dans les établissements et en ville ; • prise en charge des symptômes à toutes les phases de la maladie ; • qualité de vie des professionnels et des patients. Afin de répondre au deuxième objectif, c’est tout naturellement que la production de référentiels de bonnes pratiques est devenue un enjeu important pour l’AFSOS.
Les référentiels de bonnes pratiques Les référentiels de bonnes pratiques sont des documents synthétiques basés sur des textes concis et des arbres décisionnels. Ils sont un outil d’aide aux prises en charge diagnostique, thérapeutique et de suivi. Des groupes de travail pluridisciplinaires élaborent ces référentiels sur la base de référentiels existants et les actualisent à partir des recommandations nationales et/ou internationales 10
disponibles (HAS/INCa, sociétés savantes) et à partir des réunions de consensus et des pratiques des experts. Les référentiels permettent ainsi d’harmoniser les pratiques habituelles dans un domaine thérapeutique donné et, lorsqu’ils sont appliqués, de traiter tous les patients d’un même territoire avec les mêmes chances de succès.
Méthodes d’élaboration des RIR en soins de support La méthode utilisée pour l’élaboration des référentiels interréseaux (RIR) en soins de support est proche de celle expérimentée depuis 2008 par les réseaux régionaux de cancérologie (RRC) des cinq régions du Grand-Est, avec la Lorraine en chef de file. Au sein de l’AFSOS, la méthode d’élaboration est pilotée par la “C3R” (commission Référentiels Recommandations Réseaux), avec le soutien infaillible de son chef de projet : Sonia Bousbiat. Les RRC de métropole et d’outre-mer et l’Association
des Coordinateurs de Réseaux de Cancérologie (ACORESCA) sont largement mis à contribution. Les RRC mettent à disposition les recommandations nationales et/ou internationales existantes, la littérature scientifique récente, les outils collaboratifs permettant le travail des groupes (locaux pour réunions, numéro de conférence téléphonique, logiciel de web conférence ou d’édition de logigramme…). Il s’agit avant tout d’une démarche interrégionale (Fig. 2). Un appel à candidatures est envoyé en début d’année à tous les experts des régions françaises via les RRC. De nombreux thèmes sont alors proposés, et il est demandé aux acteurs des régions les thèmes qu’ils souhaitent travailler au cours de l’année à venir et s’ils souhaitent coordonner le travail entre les régions. Les dix thèmes retenus chaque année ont en commun : • au moins trois groupes de travail régionaux intéressés par ce thème ; onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
Référentiels de bonnes pratiques en Soins Oncologiques de support
• au moins un expert prêt à coordonner le travail ; • au moins un réseau coordinateur prêt à apporter un soutien méthodologique et organisationnel au groupe de travail et au coordinateur. Les groupes de travail régionaux sont idéalement pluridisciplinaires et rassemblent les professionnels du privé et du public. Une fois les thèmes retenus, les groupes de travail régionaux peuvent se mettre à travailler. Ils ont pour objectif de rédiger tout ou une partie du référentiel. La première version, une mise en commun interrégionale, est réalisée pour une relecture critique sous la forme de réunions téléphoniques itératives entre coordinateurs régionaux. Des experts nationaux et l’industrie pharmaceutique sont ensuite sollicités pour une relecture critique du draft du référentiel.
DOSSIER
Soins de support
Figure 3 - Les J2R de Toulouse en 2014.
Enfin, une version finale du référentiel est présentée, débattue et validée lors des Journées de décembre : les J2R. Ces journées de travail sont ouvertes à tous les professionnels impliqués en cancérologie et à l’ensemble des intervenants en soins de sup-
•A bord veineux de longue durée : cathéter à chambre implantable (indications, pose et complications) • Activité physique et cancer •A daptations posologiques et troubles de la fonction rénale en chimiothérapie • Anémie et cancer • Anxiété et troubles anxieux en cancérologie • Cancer et fatigue
port, même s’ils n’ont pas été impliqués dans l’élaboration des référentiels présentés. Près de 90 % des participants sont satisfaits chaque année. Nous vous donnons donc rendez-vous les 11 et 12 décembre 2014 à Toulouse (Fig. 3).
• Prise en charge du syndrome main-pied induit par le sunitinib et le sorafénib • Prise en charge de la précarité chez des personnes atteintes de cancer • Prise en charge du lymphœdème secondaire du membre supérieur après un cancer du sein • Prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse en cancérologie
• Cancer et fertilité
• Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
• Cancer, santé sexuelle et intimité
• Prise en charge sociale
• Cancer, vie et santé sexuelles
• Reconstruction mammaire secondaire
• Confusion mentale en cancérologie
• Rééducation en neuro-oncologie
•D écision de poursuite, limitation ou arrêt de la chimiothérapie
• Soins bucco-dentaires en chimiothérapie
palliative chez l’adulte
• Soins bucco-dentaires en radiothérapie
• Dépression
• Toxicité des chimiothérapies : docétaxel
• Escarres : prévention et prise en charge
• Urgence en cancérologie : aplasie fébrile
• Hypertension intracrânienne et déficit neurologique central
• Urgence en cancérologie : compressions médullaires
• Mucites et candidoses
• Urgence en cancérologie : hypercalcémie
• Neuro-oncologie et épilepsie
• Urgence en cancérologie : syndrome cave supérieur
• Neuropathie périphérique et cancer
• Urgence en cancérologie : syndrome confusionnel
• Nausées et vomissements chimio-induits
• Urgence en cancérologie : syndrome occlusif
•P lace des thérapies complémentaires dans les soins
• Urgence en cancérologie : transfusions
oncologiques de support Figure 4 - Liste des 38 référentiels disponibles. onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
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La mise en œuvre
•A ctivité physique adaptée et cancer
DOSSIER
du sein • Alimentation et nutrition •C omment orienter vers les
1. Définir le niveau émétisant des molécules
psychologues et/ou psychiatres en cancérologie • Occlusions digestives •P rophylaxie des neutropénies
2. Définir le niveau émétisant du protocole
fébriles • Socio-esthétique • S ymptômes ostéo-articulaires : métastases osseuses • Troubles psychotiques et cancer
3. Prophylaxie en fonction du niveau émétisant du protocole
• Vaccination : cancers et immunodépression
Figure 5 - Liste des neufs référentiels validés en décembre 2013 qui seront
Figure 6 - Choisir la prophylaxie en fonction du niveau émétisant du protocole (d’après AFSOS version maj 20/12/2013).
Médicaments injectables
mis en ligne dans les prochains mois.
Cette ouverture interrégionale du travail sur les référentiels de bonnes pratiques a permis d’offrir des référentiels aux réseaux qui n’en avaient pas encore développés sur certains thèmes, de mieux diffuser les recommandations nationales et internationales ou de proposer une solution d’attente en l’absence de celles-ci. Elle a, par ailleurs, été source d’efficience pour les RRC grâce à la mutualisation d’un nombre d’experts moins grand dans chaque région et une solution au manque d’experts dans d’autres régions.
Niveau émétisant (incidence) Modérément (30-90 %)
Faiblement (10-30 %)
Les RIR disponibles La liste des RIR en soins oncologiques de support est actuellement disponible sur le site de l’AFSOS (www.afsos.org) et sur l’application mobile “Oncologik” (iOS et Android) mise à disposition gratuitement par Oncolor. Elle est à ce jour riche de 38 référentiels (Fig. 4). Neuf nouveaux référentiels seront mis en ligne en 2014 suite aux J2R de Lyon en décembre 2013 (Fig. 5). 12
Alentuzumab
Doxorubicine
Azacitidine
Épirubicine
Bendamustine
Idarubicine
Carboplatine
Ifosfamide
Clofarabine
Irinotécan
Cyclophosphamide (< 1,5 g/m2)
Oxaliplatine
Cytarabine (> 1 g/m2)
Témozolomide
Daunorubicine
Trabectidine
Bortezomib
Gemcitabine
Cabazitaxel
Méthotrexate
Catumaxumab
Mitomycine
Cétuximab
Mitoxantrone
Cytarabine (< 1000 g/m2)
Paclitaxel
Docétaxel
Panitumumab
Doxorubicine liposomale pégylée
Pémétrexed
Étoposide
Temsirolimus
Éribuline
Topotécan
5-Fluorouracile
Trastuzumab
Niveau émétisant de chaque molécule - médicaments injectables (d’après les recommandations MASCC/ESMO 2009 - Ann Oncol (21 supp5):v232-v243, 2010). Figure 7 - Niveau émétisant des molécules de chimiothérapie (d’après AFSOS version maj 20/12/2013). onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
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Définir le niveau émétisant des protocoles • Molécule la plus émétisante = niveau global du protocole de chimiothérapie • Les niveaux émétisants ne s’ajoutent pas = deux molécules moyennement émétisantes alors protocole moyennement émétisant • Si protocole sur plusieurs jours = chaque jour est considéré comme un J1
Figure 8 - Définir le niveau émétisant du protocole de chimiothérapie (d’après AFSOS version maj 20/12/2013).
Il est possible de les classer en grands chapitres : accompagnement social, psycho-oncologie, sexualité et cancer, symptômes, toxicité des traitements, urgences…
Modérément émétisant
Prophylaxie primaire
Prophylaxie secondaire
Phase aiguë
Phase aiguë
Aprépitant Corticoïde Sétron (classique ou palonosétron*)
Aprépitant Corticoïde Sétron (classique ou palonosétron*)
Mise en situation : cas clinique Comme nous le disions en début de dossier, les référentiels de bonnes pratiques sont des documents synthétiques basés sur des textes concis et des arbres décisionnels. Ils sont un outil d’aide aux prises en charge diagnostique, thérapeutique et de suivi. Les RIR sont « des problématiques de terrain pour des professionnels de terrain solutionnées au fil du temps par des professionnels de terrain… ». En voici une application. Madame N., 67 ans, 1,60 m, 72 kg, PS : 0, sans antécédent particulier, présente un cancer du sein gauche. La biopsie a mis en évidence un carcinome canalaire infiltrant. Après tumorectomie + curage axillaire, la lésion est stadifiée : pT2-pN1 (2N+/16N) M0-SBR 2, RE+RP- HER2++ (FISH -), ki67 17 %. Une chimiothérapie adjuvante de type séquentiel onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
*en attente d'une publication des résultats de l'essai associant palonosétron + aprépitant (communication ASCO)
+ BZD 1 h avant ou + ANTI-D2 pdt CT +/- olanzapine** Phase retardée
Phase retardée
Aprépitant : J2-J3
Aprépitant : J2-J3 + Corticoïde : J2-J3 +/- olanzapine**
**hors AMM. Non remboursé. Sauf accord du médecin conseil
Figure 9 - Prophylaxies primaire et secondaire des protocoles modérément émétisants (d’après AFSOS version maj 20/12/2013).
Mise en œuvre À tout moment Prophylaxie primaire systématique en fonction du niveau émétisant du protocole de chimiothérapie
Efficacité*
Règles hygiénodiététiques
Acupuncture
Oui
Non
Poursuite du même traitement
Prophylaxie secondaire en fonction du niveau émétisant du protocole de chimiothérapie
Traitement de secours *nausée ≤ grade 1 (ou < 2,6 mm sur EVA nausées) ET vomissement grade 0
Figure 10 - Mise en œuvre de la prophylaxie des NVCI (d’après AFSOS version maj 20/12/2013).
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Solutions non médicamenteuses : acupuncture
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• Efficacité validée depuis 1997 • En complément des traitements médicamenteux classiques • Électrostimulation supérieure à l’acupuncture simple : diminue l’incidence des vomissements aigus • Acupression diminue la sévérité des nausées aiguës • Aucune donnée sur les événements retardés • Points utilisés : 6MC +++ ± 36E et 4Rp • Séance d’acupuncture : la veille ou quelques heures après la chimiothérapie • Peu d’effets indésirables : tous liés à l’électrostimulation. Rash transitoire et irritation de la peau aux points d’électrode, choc électrique, aggravation de paresthésie chez le patient porteur de neuropathie périphérique Figure 11 - Acupuncture (d’après AFSOS version maj 20/12/2013).
En cas de nausées et de vomissements : • Proposer des petits repas froids pour éviter les fortes odeurs • Manger lentement • Proposer des boissons au goût des patients entre les repas : eau, infusions, jus de pomme, Coca Cola® dégazé... • Utiliser, si besoin, une paille dans une tasse fermée pour faciliter les petites gorgées et éviter les odeurs • Maintenir une position assise pendant 30 min après le repas ; si position couchée, préferer le côté droit pour favoriser la vidange gastrique Figure 12 - Règles hygiéno-diététiques (d’après AFSOS version maj 20/12/2013).
est proposée en RCP (ainsi qu’une radiothérapie externe et une hormonothérapie). Vous êtes en consultation avec la patiente pour prescrire le premier cycle de FEC 100 adjuvant.
Questions ❚❚Question 1 : Quelle est votre attitude pour la prophylaxie des nausées-vomissements chimio-induits (NVCI) pour le premier cycle de FEC 100 ? 1. Rien pour le premier cycle, adaptation au deuxième cycle 2. Métoclopramide en prophylaxie J1 et à la demande ensuite 14
3. Sétron de J1 à J5 et métoclopramide à la demande 4. Triple association sétron-aprépitant-corticoïde
❚❚Question 3 : Qu’auriez-vous pu proposer en plus à la patiente dans le cadre de la prophylaxie des NVCI ?
Malgré votre traitement, madame N. présente un épisode de vomissements le lendemain du premier cycle.
1. Homéopathie 2. Acupuncture 3. Ne pas s’alimenter 4. Autres conseils hygiéno- diététiques
❚❚ Question 2 : Quelle est votre attitude pour le deuxième cycle ? 1. Simples conseils et “fatalisme” 2. Ajout de métoclopramide à J1 et à la demande J2-J5 3. Ajout d’alprazolam à J1 et à la demande J2-J5 4. Ajout de corticoïdes à J2-J3
Réponses au cas clinique Le référentiel “Prise en charge des nausées-vomissements chimioinduits (NVCI)” permet de répondre aux trois questions. Ce référentiel a été créé en 2010 à partir du travail de Durand et al. (Bull Cancer, 2009) et des recommandations ASCO, MASCC onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
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et NCCN. Depuis, il a été mis à jour tous les ans. ❚❚Réponse à la question 1 La bonne réponse est la 4e proposition. Pour répondre à cette question, le référentiel propose la procédure suivante : 1 - définir le niveau émétisant de chaque molécule ; 2 - définir le niveau émétisant du protocole ; 3 - prescrire une prophylaxie en fonction du niveau émétisant du protocole (Fig. 6). Pour le FEC 100, le niveau émétisant de chaque molécule est le suivant : le 5FU est faiblement émétisant, l’épirubicine et le cyclophosphamide sont modérément émétisants (Fig. 7). Deux molécules modérément émétisantes ne s’additionnent pas, c’est la molécule la plus
émétisante qui donne le niveau du protocole (Fig. 8). Ainsi, le FEC 100 est un protocole modérément émétisant, et la prophylaxie primaire proposée est le triplet corticoïde-sétron- aprépitant (Fig. 9). ❚❚Réponse à la question 2 La bonne réponse est la 4e proposition. La prophylaxie n’a pas fonctionné le lendemain de la chimiothérapie (Fig. 6). Il est alors proposé une prophylaxie secondaire afin d’améliorer la prise en charge des vomissements retardés (Fig. 9, 10). Il est notamment proposé d’ajouter des corticoïdes à J2 et J3. ❚❚Réponse à la question 3 Les bonnes réponses sont les 2e et 4e propositions. L’acupuncture (Fig. 11) a fait ses preuves en prévention des vomissements
aigus. Et les règles hygiéno-diététiques sont à conseiller de façon systématique (Fig. 12).
Conclusion Les soins de support font désormais partie intégrante de la prise en charge des patients atteints de cancer. L’élaboration de référentiels de bonnes pratiques permet d’harmoniser les pratiques et de donner les mêmes chances aux patients. n
Mots-clés : Référentiel, Soins de support, Référentiels inter-réseaux, Nauséesvomissements chimio-induits Remerciements : Nous tenons à remercier Sonia Bousbiat qui est LA chef de projet de ces référentiels et sans qui ce travail ne serait pas possible.
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