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Pseudo-polyarthrite rhizomélique et maladie de HORTOn

DOSSIER

1 Physiopathologie Quels facteurs contribuent au développement de la PPR ? n La PPR est un rhumatisme inflammatoire du sujet âgé dont l’étiologie reste encore inconnue.

Des facteurs génétiques et hormonaux (prédominance féminine) contribuent à son développement alors que l’intervention de facteurs infectieux n’est pas établie. Les techniques d’imagerie ont permis de préciser les atteintes anatomiques de la PPR qui concernent la synoviale, les bourses séreuses et les gaines ténosynoviales mais également la paroi vasculaire. La PPR associe donc des lésions de synovite, bursite, ténosynovite et également de vascularite. L’interleukine-6 semble jouer un rôle important dans les réactions inflammatoires de la PPR. Les cellules Th17 seraient également impliquées.

L

a PPR est un rhumatisme inflammatoire fréquemment diagnostiqué chez le sujet âgé. Il soulève des difficultés diagnostiques avec d’autres rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde (PR) et il peut être le mode d’entrée ou d’expression d’une grande variété d’autres affections inflammatoires, rhumatismales ou non exclusivement rhumatismales (arthropathies microcristallines, spondyloarthrites, polyarthrite œdémateuse du sujet âgé, amylose, endocardite, néoplasie, sans parler de l’artérite gigantocellulaire) (cf. partie 2, p. 16). Différents systèmes de critères de classification ont été proposés pour permettre d’étudier des groupes homogènes de patients, mais également pour aider le diagnostic.

Cette succession de critères, dont

*Centre Investigation clinique Biothérapie INSERM CBT-506, Pôle Recherche, CHRU Besançon Service de Rhumatologie, Pôle PACTE (Pathologies aiguës, chroniques, Transplantation, Éducation), CHRU de Besançon Département universitaire de thérapeutique & équipe d’accueil 4266 "Agents pathogènes et inflammation", SFR FED 4234, Université de Franche-Comté, Besançon

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Pr Éric Toussirot*

les derniers datent de 2012 sous l’égide de l’ACR et de l’EULAR (1), traduisent en fait les limites floues du tableau clinique qu’est la PPR. D’autre part, aucun de ces systèmes de critères n’a été validé ou n’a reçu une acceptation consensuelle. Partant de ce constat, la physiopathologie d’une affection qui peut être le mode d’entrée ou d’expression d’autres pathologies et qui ne repose pas sur un système de critères universellement admis peut sembler une gageure. Néanmoins, nul ne peut nier l’existence de tableaux de PPR “pures” caractérisés par des douleurs inflammatoires rhizoméliques associées à une biologie inflammatoire, une réponse rapide sous corticoïdes, une négativité des marqueurs d’auto-immunité et une évolution favorable. L’autre difficulté est la parenté qui relie la PPR au tableau plus clairement individualisé de l’artérite gigantocellulaire (ou maladie de Horton), la biopsie de l’artère temporale étant un élément objectif de son diagnostic. Enfin, la

PPR est une maladie qui guérit le plus souvent en un temps relativement court et qui, par conséquent, pose des difficultés différentes comparativement aux rhumatismes inflammatoires chroniques comme la PR. De plus, la PPR n’est pas associée à une augmentation de la mortalité, mais inversement, elle expose aux complications de la corticothérapie au long cours.

Pour ces différentes raisons, peu de travaux sont réalisés dans la PPR, en particulier sur le plan physiopathologique. Cet article essaie de faire le point sur les facteurs contribuant au développement d’une PPR, sans déborder sur ceux de la maladie de Horton, malgré une parenté (ou un continuum) physiopathologique.

Critères de classification Le diagnostic de PPR repose en pratique sur la topographie des douleurs et leur caractère inflammatoire (2-4). Il est aidé par la Rhumatos • Janvier 2014 • vol. 11 • numéro 94

présence d’un syndrome inflammatoire biologique (qui peut être en défaut) et la bonne réponse aux corticoïdes. Les critères de classification de Bird et de Healey sont couramment utilisés et reprennent ces grandes caractéristiques. Plus récemment, l’ACR et l’EULAR ont proposé de nouveaux critères qui prennent en compte l’absence de facteurs rhumatoïdes et d’anticorps anti-CCP (1). Ces critères ont été élaborés par un groupe d’experts sur la base de l’évaluation d’une série de 125 patients avec un diagnostic récent de PPR et de 169 patients avec une pathologie pouvant prendre l’expression d’une PPR. Des items permettant le classement en tant que PPR et l’exclusion des autres diagnostics ont été retenus par les experts (Tab. 1). Chez un sujet de plus de 50 ans présentant des douleurs scapulaires bilatérales et un syndrome inflammatoire biologique, ces critères ont une sensibilité de 68 % et une spécificité de 78 %. L’utilisation de l’imagerie comme l’échographie diminue la sensibilité à 66 %, mais augmente la spécificité à 81 % (1).

Facteurs généraux, d’environnement et épidémiologie La PPR prédomine chez les femmes (deux à trois femmes pour un homme) et débute habituellement après 50 ans, à un âge moyen de 73 ans. L’incidence augmente avec l’âge, et varie selon la localisation géographique (2-4). L’étude faisant référence sur la prévalence de la PPR menée dans le Minnesota, aux États-Unis, en 1995 et portant sur la période 19701991, retrouvait une prévalence de la maladie de 6/1 000 pour les sujets de plus de 50 ans avec un taux d’incidence qui restait stable dans le temps (5). Il existe un gradient nord-sud pour la PPR, avec une prédominance dans les pays scandinaves : en Norvège, l’incidence est de 112,6/100 000 personnes, aux États-Unis, elle est de 58,7/100 000 alors qu’en Italie et Espagne, elle est de 12,7 et 18,7/100 000 personnes de plus de 50 ans (2). Il a été rapporté que l’incidence de la PPR était plus élevée durant l’hiver, suggérant l’influence de facteurs infectieux saisonniers, mais l’inverse a éga-

lement été constaté (2, 3). Un cas de PPR affectant simultanément un couple a été décrit. Au Canada, la prévalence de la PPR est plus élevée dans les régions rurales versus les zones urbaines.

Au Royaume-Uni, l’incidence de la PPR est plus importante au sud du pays comparativement au nord. L’incidence de la PPR semble coïncider avec les infections à Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus B19 et Chlamydiae pneumoniae. Toutefois, toutes les explorations sur les sérologies infectieuses dans les PPR (tableaux débutants ou établis) restent non conclusives, ne permettant pas de retenir un agent infectieux spécifique comme facteur déclenchant ou associé au développement de la PPR (3).

Facteurs génétiques Des cas familiaux de PPR existent, mais ils sont rares. Comme pour beaucoup de maladies inflammatoires et/ou auto-immunes, la contribution du terrain génétique à la physiopathologie de la PPR a été explorée.

Tableau 1 - Critères de classification de la PPR selon l’ACR/EULAR 2012 applicables aux patients âgés d’au moins 50 ans, présentant des douleurs des épaules et une élévation de la vitesse de sédimentation ou de la CRP. Le patient est classé comme ayant une PPR si le score est ≥ 4 selon l’algorithme sans l’échographie ou si le score est ≥ 5 selon l’algorithme avec l’échographie.

(NA : non applicable) Points sans échographie

Points avec échographie

Raideur matinale > 45 min

2

2

Douleur des hanches ou limitation de la mobilité

1

1

Absence de facteurs rhumatoïdes ou d’anticorps anti-CCP

2

2

Absence d’autres atteintes articulaires

1

1

Atteinte d’au moins une épaule avec bursite deltoïdienne et/ou ténosynovite du long biceps et/ou synovite glénohumérale ou d’au moins une hanche avec synovite ou ténosynovite trochantérienne

NA

1

Atteinte des deux épaules avec bursite deltoïdienne, ténosynovite du long biceps ou synovite gléno-humérale

NA

1

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Polymorphisme HLA-DR et PPR

DOSSIER

Ces travaux datent des années 1990, à un moment où l’exploration du polymorphisme HLADR dans la PR était très en vogue (6). Ainsi, le typage HLA-DR dans la PPR et la maladie de Horton était justifié dans un but d’identification de marqueurs diagnostique ou pronostique. Plusieurs études cas témoins ont été réalisées, et ce dans différentes zones géographiques. Des associations ont été rapportées entre PPR/Horton et HLA-DR4 et DR3. En utilisant les outils de biologie moléculaire, des associations ont ensuite été précisées entre la PPR et HLADRB1*0401, *404 et *408, soit les allèles exprimant la séquence de susceptibilité au développement de la PR ou épitope partagé. Toutefois, cette association PPR-épitope partagé était moins forte comparativement à l’association observée avec la PR. Il n’a pas été noté de relation entre PPR et les allèles DRB1*0101 ou *0102.

La distribution des allèles HLADRB1* ne diffère pas entre PPR et maladie de Horton. Remarquons cependant une caractéristique pour la PPR et maladie de Horton sur le plan de l’expression de l’épitope partagé : une seule copie de cette séquence était observée, la double expression de l’épitope partagé restant une particularité de la PR (6). L’utilisation du typage HLA-DR et du sous-typage HLADRB1* en tant qu’outil diagnostique pour la PPR (mais également la PR) n’a donc pas connu de développement.

Polymorphisme des cytokines Des associations entre PPR et les polymorphismes de différentes cytokines pro-inflammatoires ont été décrites (7). Le polymorphisme -174 G/C du promoteur de l’IL-6 influence l’expression phénotypique 12

des tableaux de maladie de Horton et de PPR en Espagne, alors qu’en Italie, la distribution des allèles de ce polymorphisme ne diffère pas entre témoins et PPR (8). Certains polymorphismes des microsatellites du TNFα (TNFa2 et TNFb3) sont associés à la susceptibilité au développement de la PPR en Espagne (7). Les polymorphismes de l’IL-1 et du TNFα sont faiblement associés au développement de la PPR. Pour ICAM-1 des données contradictoires ont été rapportées (9). La PPR tout comme la maladie de Horton semblent donc associées à un terrain génétique qui est multigénique, et, à l’heure actuelle, aucun marqueur génétique prédominant n’a été clairement identifié.

Modifications immunologiques dans la ppr Il existe peu de données sur ce sujet. Les cytokines circulantes IL-1β, le récepteur antagoniste de IL-1 (IL-1 Ra), l’IL-2, l’IL-6, l’IL-10, l’IFNγ et le TNFα ont été explorés dans la PPR, mais l’IL-6 est la cytokine qui semble prédominer et jouer un rôle important dans la PPR et la maladie de Horton (10). Des taux élevés d’IL-6 ont été observés dans la PPR et il a été suggéré que cette cytokine pourrait être utilisée comme marqueur de suivi sous traitement (11-13). Il existe également des taux élevés d’IL-10 dans la PPR, mais il s’agit vraisemblablement d’un facteur de balance ou de contrôle de l’inflammation (14). Ces différentes données sur les cytokines circulantes suggèrent que la PPR serait une pathologie de profil fonctionnel Th1. Les sous-populations lymphocytaires Th1, Th17 et T régulatrices (Treg) ont récemment été explorées sur une série de 34 patients ayant une maladie

de Horton ou une PPR. Les Th1 et Treg étaient diminués dans les PPR et la maladie de Horton comparativement aux témoins, alors qu’il existait une augmentation significative des Th17. Une infiltration massive de lymphocytes Th17 était observée au niveau de l’artère temporale des sujets avec une maladie de Horton. Les données de cette étude indiquent clairement l’implication des cellules Th17 dans la PPR et maladie de Horton ainsi qu’un défaut de cellules Treg.

De plus, les auteurs ont montré que les cellules CD161+CD4+ (précurseurs des Th17) des patients ayant une PPR ou une maladie de Horton, étaient capables de produire ex vivo de grande quantité d’IL-17 (15). Sur le plan des autoanticorps, les anticorps anti-CCP sont négatifs dans la PPR et leur présence permet ainsi d’orienter le diagnostic vers une PR de début tardif (16).

Données histopathologiques Les biopsies synoviales prélevées chez des sujets atteints de PPR montrent un infiltrat inflammatoire non spécifique avec présence de macrophages et de lymphocytes T (2, 4). Ces cellules activées produisent les cytokines IL-1β et IL-6 qui vont participer aux manifestations cliniques. Ces prélèvements synoviaux sont caractérisés d’autre part par l’absence de lymphocytes B et de lymphocytes Tγδ, à l’inverse de ce qui est constaté dans la synoviale de PR. Les biopsies d’artère temporale de PPR sans maladie de Horton associée contiennent des transcrits de l’IL-6, l’IL-1, l’IL-2 et du TGFβ. Toutefois, l’IFNγ n’est pas exprimé sur ce site, à l’inverse de ce qui est constaté sur les prélèvements des artères de patients avec Rhumatos • Janvier 2014 • vol. 11 • numéro 94

maladie de Horton (17). Ces données montrent l’existence d’une vascularite chez des patients atteints de PPR sans signes cliniques de Horton associés, une production locale artérielle de cytokines d’origine macrophagique et des profils d’expression de cytokines différents entre PPR et maladie de Horton. Une inflammation musculaire n’est pas réellement observée dans la PPR, bien que les patients se plaignent de myalgies des ceintures. Des cytokines proinflammatoires (IL-1α et β, IL-1 Ra, IL-6, IL-8 et TNFα, MCP-1) ont été mises en évidence au niveau de l’interstitium des muscles proximaux prélevés chez des patients ayant une PPR, avec une normalisation de cette expression après traitement cortisonique (18).

Facteurs hormonaux La prédominance féminine a été rappelée ci-dessus. Une perturbation de l’axe hypothalamohypophyso-gonadique a été signalée dans la PPR, avec des conséquences sur la production des stéroïdes sexuels. Plusieurs études ont mis en évidence des perturbations du cortisol, de l’androstènedione, de la déhydroépiandrostérone et de la 17-hydroxyprogestérone dans la PPR, sans établir de relation physiopathologique claire avec la PPR (2).

Apport des données de l’imagerie Une avancée importante dans la compréhension de la physiopathologie de la PPR vient des données de l’imagerie par échographie, IRM et tomographie par émission de positrons (PET-TDM) (19). S’il est classique de n’observer aucune modification radiologique dans la PPR, en revanche, ces techniques Rhumatos •Janvier 2014 • vol. 11 • numéro 94

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Figure 1 - IRM de l’épaule chez un patient atteint de PPR : bursite sous-acromiodeltoïdienne.

d’imagerie complémentaires ont permis de préciser la structure anatomique en cause. Ainsi, l’échographie a clairement mis en évidence des atteintes synoviales, mais aussi extrasynoviales comme les bourses séreuses et les structures ténosynoviales (20). Ainsi, la fréquence des bursites (sousacromio-deltoïdiennes) et ténosynovites (long biceps) dans la PPR est de 60 à 90 % et de 40 à 80 %, respectivement (19). Le caractère bilatéral de ces atteintes est très en faveur de la PPR : une bursite sousacromio-deltoïdienne bilatérale a une sensibilité de 93 %, une spécificité de 99 % et une valeur prédictive positive de 98 % (21). De même, l’échographie permet de mettre en évidence les synovites gléno-humérales (fréquence : 20 à 60 %).

Au bassin, ce sont des bursites trochantériennes, de l’iliopsoas ou ischiatiques qui sont visualisées ainsi que des synovites de la coxofémorale. L’IRM retrouve ces aspects de synovite, bursite et ténosynovite (Fig. 1), mais permet également de visualiser l’attente musculaire avec des aspects d’œdème (19). La TEP-TDM au 18F-fluorodéoxyglucose est un examen d’utilisation relativement récente pour les affections inflammatoires de l’appareil locomoteur.

Il a démontré son utilité dans les

tableaux de vascularites et notamment dans l’artérite gigantocellulaire, permettant de mettre en évidence l’atteinte artérielle des troncs supra-aortiques ou de l’aorte abdominale. Dans la PPR, le TEP-TDM montre une captation du produit au niveau artériel (artères thoraciques, des membres inférieurs), traduisant une atteinte vasculaire inflammatoire chez des patients ayant une PPR pure sans maladie de Horton associée (19).

Des fixations des épaules ont également été notées, tout comme au niveau cervical, traduisant la présence de bursites interépineuses (Fig. 2) (22). Une fixation thoracique avec le TEP-TDM a une sensibilité de 56 %, une spécificité de 98 % et une valeur prédictive positive de 93 % pour le diagnostic de PPR/ maladie de Horton (19).

Commentaires et schéma physiopathologique Ces différents éléments suggèrent donc l’influence de facteurs hormonaux (prédominance féminine) et (multi) géniques dans la PPR, l’intervention de l’immunité cellulaire adaptative – notamment de la sous-population Th17 – et de certaines cytokines proinflammatoires (IL-6). L’atteinte 13

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DOSSIER Figure 2 - Tomographie par émission de positrons au 18F-fluorodéoxyglucose chez un patient ayant une PPR : fixation des épaules (A) et du rachis cervical (B).

anatomique dans la PPR correspond à la synoviale et aux structures périarticulaires, mais également à la paroi vasculaire, selon les données de l’imagerie. Il faut donc considérer la PPR comme étant en relation avec des lésions de synovite (non agressive sur le plan structural), de ténosynovite et de vascularite. L’IL-6 semble être un médiateur important pour ces lésions inflammatoires, mais n’est certainement pas le seul. Le TNFα ne semble pas jouer de rôle dans l’inflammation de la PPR, les essais cliniques menés avec les agents anti-TNFα n’ayant pas permis de démontrer un effet positif.

Beaucoup d’interrogations persistent cependant quant à la physiopathologie de la PPR : • L’intervention de facteurs d’environnement n’est absolument 14

pas prouvée dans la PPR, quelle que soit la nature de ce facteur. La mise en évidence récente d’ARN d’une bactérie Gram négatif sur la biopsie des artères temporales de patients atteints de maladie de Horton relance le débat sur la participation d’un agent infectieux dans la pathogénie de cette maladie. La présence de cette bactérie repose sur des techniques de biologie moléculaire réalisées sur la pièce biopsique de l’artère temporale, mais aussi sur une technique d’immunofluorescence ainsi que sur un test ELISA appliqué sur le sérum des patients. Il s’agit de Burkholderia, une bactérie aérobie stricte, intracellulaire facultative, présente dans le sol et les eaux et ayant un potentiel pathogène chez l’Homme (infections localisées, atteinte pulmonaire, septicémie) (23). Toutefois, cette

bactérie n’a pas été mise en évidence chez les patients atteints de PPR. À noter que le rôle du tabac n’a pas été spécifiquement étudié dans la PPR. • La PPR concerne le sujet âgé et il existe donc très probablement une responsabilité ou participation de l’immunosénescence. De tels marqueurs immunologiques mériteraient d’être explorés dans la PPR. • Comment expliquer l’absence de persistance de ce rhumatisme inflammatoire comparativement à la PR ? La PPR guérit en effet dans la grande majorité des cas, témoignant de perturbations transitoires du système immunitaire.

• Comment expliquer que des affections très différentes puissent prendre le masque d’une PPR ?

L’âge est un dénominateur commun pour certaines affections comme la PR du sujet âgé, les spondyloarthrites de révélation tardive, la polyarthrite œdémateuse du sujet âgé et serait ainsi certainement une explication pour ces différentes affections ayant des similitudes cliniques.

Comment expliquer, par ailleurs, le passage (continuum) d’une PPR pure vers une maladie de Horton ? Le schéma physiopathologique (Fig. 3) est largement incomplet et ne permet pas de réunir les différents éléments du puzzle.

Conclusion La PPR reste donc une pathologie d’étiologie inconnue. Les progrès réalisés ces dernières années dans la compréhension physiopathologique de ce rhumatisme inflammatoire reposent sur l’identification des structures anatomiques en cause grâce à l’imagerie ainsi que sur la mise en évidence de la Rhumatos • Janvier 2014 • vol. 11 • numéro 94

Pseudo-polyarthrite rhizomélique et maladie de HORTOn

Terrain génétique

Âge > 50 ans

Immunosénescence ↓ Th1 ↑ Th17 ↓ T régulateurs

Synovite : épaules hanches

↑ IL-6

DOSSIER

Facteurs d’environnement ?

Facteurs hormonaux

Bursite et ténosynovite : deltoïdienne long biceps péritrochantérienne

Vascularite : atteinte paroi vasculaire thoracique, musculaire Figure 3 - Schéma physiopathologique de la PPR.

participation de l’IL-6 comme cytokine probablement en cause dans les phénomènes inflammatoires,

permettant d’envisager des alternatives thérapeutiques à la corticothérapie (cf. partie 4, p. 24). n

Mots-clés : Pseudo-polyarthrite rhizomélique, IL-6, Th17, Synovite, Ténosynovite, Bursite, Vascularite.

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