échos des congrès
journées européennes de la SFC Le best of de 2013
Pierre Attali (Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, pierre.attali@chru-strasbourg.fr)
Groupes de travail : l’essentiel de 2013 Modérateurs : E. Van Belle, Lille et T. Damy, Créteil
Groupe Urgences et soins cardiaques intensifs (M. Elbaz, Toulouse)
Les motifs d’hospitalisation en Unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) et la place de l’assistance circulatoire percutanée ont donné lieu à des publications récentes. En vingt ans, les motifs d’hospitalisation en USIC ont changé. Ainsi, dans une étude de la Duke University, les STEMI ont diminué (- 7 %) tandis que les NSTEMI ont augmenté (+ 13 %). Mais surtout, les motifs de nature extracardiaque ont considérablement augmenté : sepsis (+ 26 %) et insuffisance hépatique (+ 23 %). Pour ce qui concerne les procédures à visée cardiovasculaire (CV), interventions coronaires percutanées et mesures invasives de la PA, leur fréquence a très peu changé, alors que celles à visée digestive ou respiratoire ont augmenté (fibroscopies : + 11 % et ventilations mécaniques : + 6 %). Par ailleurs, en ce qui concerne l’assistance circulatoire percutanée, nous disposons maintenant de quelques résultats sur l’efficacité à court et moyen termes de la contre-pulsion intra-aortique et de dispositifs plus récents.
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La contre-pulsion intra-aortique n’a pas montré son efficacité sur la diminution de la mortalité à 12 mois dans le choc cardiogénique (étude IABP-SHOCK 2) (1, 2). Les dispositifs d’assistance circulatoire percutanée n’ont pas réduit la mortalité de l’IDM compliqué de choc cardiogénique. Elle reste considérable (60 % à 30 jours) et les éléments prédicteurs en sont avant tout la survenue d’un arrêt cardiorespiratoire (OR : 4,7), et à un bien moindre degré un taux de lactate (OR : 1,3) augmenté avant la mise en place de ces dispositifs. Le recours en urgence à l’ECMO chez des patients en état de choc cardiogénique réfractaire, sur le site même de leur prise en charge initiale, permet de sauver des vies. Dans le programme pilote cardiacRESCUE, sur les 87 patients qui ont reçu une ECMO, 32 sont restés en vie : ils étaient un peu plus jeunes (41 vs 49 ans, p < 0,001) et ils avaient plus souvent une cardiopathie autre que coronaire ou primitive (56 vs 33 %, p = 0,024) (3). Enfin, chez les patients en état de choc cardiogénique postinfarctus, le dispositif IMPELLA, s’il est envisagé d’y recourir, doit être mis en place avant la réalisation de l’an-
gioplastie coronaire. En effet, les résultats de l’USpella Registry ont bien montré que la survie à 30 jours des patients qui ont reçu ce dispositif avant la réalisation de l’angioplastie coronaire, était significativement supérieure à celle des patients chez qui l’angioplastie coronaire avait été réalisée en premier (4).
Groupe Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies (R. Isnard, Paris)
Le BNP, avec deux nouvelles indications prometteuses, le rôle de certains polluants de l’air ainsi que des résultats d’essais thérapeutiques dans l’insuffisance cardiaque, mais surtout le premier cœur artificiel français ont contribué à l’actualité de l’insuffisance cardiaque en 2013. Tout d’abord, les nouveautés concernant le BNP. Chez des patients coronariens stables ou même des sujets avec des facteurs de risque CV, asymptomatiques, un BNP légèrement augmenté (> 50 pg/ml) double le risque d’avoir recours à une intervention CV et augmente le risque de devoir prescrire des IEC. Ces résultats proviennent de l’étude
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randomisée STOP-HF, portant sur 1 314 personnes, dont 41 % avaient un taux de BNP > 50 pg/ml (5). La surveillance quotidienne du BNP en automesure est faisable et son apport est complémentaire à la mesure quotidienne de son poids corporel par le patient insuffisant cardiaque. L’étude HABIT a été réalisée chez 163 patients insuffisants cardiaques à leur sortie d’hôpital, avec un suivi sur 60 jours (6). La pollution de l’air en CO2, SO2, NO2 ou en particules (particulièrement PM 2,5 m), mais pas en ozone, augmente les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les décès. Une diminution des particules PM 2,5 m préviendrait près de 8 000 hospitalisations et économiserait 0,3 milliard de dollars par an (7). Dans l’insuffisance cardiaque aiguë nous disposons d’un registre français et de plusieurs essais randomisés. Ainsi, le registre OFICA (n = 1 638), dans l’insuffisance cardiaque aiguë, a permis de confirmer le rôle important du grand âge (> 80 ans), d’une PA systolique plutôt normale ou basse (< 130 mmHg) et d’une créatininémie un peu élevée (≥ 110 mM) sur la mortalité intrahospitalière (qui varie de 2 % à 18 % selon l’intrication de ces trois paramètres) (8). Dans l’étude RELAX AHF, dans l’insuffisance cardiaque aiguë, la sérélaxine a montré son efficacité sur l’un des deux cocritères primaires, le soulagement rapide de la dyspnée. De plus, la sérélaxine a significativement réduit la mortalité CV et la mortalité totale à 6 mois (HR : 0,63 ; IC 95 % : 0,43-0,93 ; p = 0,02) (9). Contrairement à cette étude positive, six autres essais dans l’insuffisance cardiaque sont revenus négatifs : ROSE (nésiritide
ou dobutamine vs placebo dans l’insuffisance cardiaque aiguë), ASTRONAUT (aliskiren vs placebo), RED-HF (darbepoetine vs placebo), TOPCAT (spironolactone dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée) et BLOCK-HF (stimulation ventriculaire droite ou biventriculaire) et ECHO-CRT (resynchronisation chez les patients insuffisants cardiaques sévères avec une largeur de QRS < 130 ms). Enfin, CARMAT®, le premier cœur artificiel implanté chez l’Homme le 18 décembre 2013, est la grande innovation de 2013 dans l’insuffisance cardiaque. Ce cœur artificiel “monobloc” est définitif, physiologique et ses parties mobiles sont recouvertes d’un matériau bioprothétique limitant le risque de thrombose. Ce patient implanté est le premier d’une étude de faisabilité, qui doit être menée chez un total de quatre patients souffrant d’insuffisance cardiaque biventriculaire irréversible.
Groupe d’athéromes coronaires et cardiologies interventionnelles GACI (E. Van Belle, Lille)
Plusieurs études importantes et avec une implication française forte ont paru en 2013. Dans le NSTEMI, le rôle du prétraitement par les inhibiteurs des récepteurs P2Y12 a été précisé par l’étude ACCOAST. Dans le STEMI, l’étude EUROMAX ouvre la porte à l’utilisation de la bivalirudine en préhospitalier, l’étude STREAM démontre que la fibrinolyse reste une alternative crédible à l’angioplastie primaire lorsque l’accès à la salle de cathétérisme
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dépasse 1 heure. L’étude TASTE démontre que la thrombo-aspiration ne doit plus être considérée comme un dogme et l’étude PRAMI entaille le dogme de l’angioplastie de la seule lésion “coupable” en phase aiguë et ouvre la porte à une revascularisation plus large. Chez le coronarien stable, l’étude R3F positionne clairement et pour la première fois la FFR comme un complément de l’angiographie diagnostique. Pour les valvulopathies, le suivi à 4 ans d’EVEREST II montre des données rassurantes à l’heure du démarrage de l’étude MITRA-FR. Enfin, dans la fermeture de l’auricule gauche, le suivi à 2,5 ans de PROTECT-AF rassure également sur l’utilisation de ces systèmes de fermeture pour la prise en charge des patients avec une FA.
Groupe Vasculaire et thrombose (T. Couffinhal, Pessac)
Quel que soit le territoire considéré, dans les situations stables, le stenting artériel n’a pas montré sa supériorité par rapport au traitement médicamenteux associé au contrôle des facteurs de risque. Parmi ces derniers, le tabagisme et l’obésité ont fait l’objet de quelques publications intéressantes en 2013. Tout d’abord, la place du traitement artériel interventionnel en dehors des situations aiguës. Chez les patients avec une maladie coronaire stable et une ischémie myocardique documentée, l’angioplastie coronaire associée au traitement médicamenteux n’est pas supérieure au traitement médicamenteux seul sur la prévention des événements CV à long terme. Ce constat résulte des résultats d’une méta-analyse de 4 essais cliniques contemporains : MASS II, COURAGE, BARI 2D et
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FAME2, qui a regroupé 5 000 patients suivis pendant 5 ans (10). De même, selon l’étude CORAL, le stenting de l’artère rénale associé au traitement médicamenteux n’est pas plus efficace que le traitement médicamenteux seul dans la prévention des complications CV ou rénales à moyen terme chez des patients avec une sténose athéromateuse d’une artère rénale. Les patients étaient par ailleurs atteints d’une HTA systolique nécessitant une plurithérapie antihypertensive ou d’une maladie rénale chronique. Cette étude avait inclus 947 patients avec un suivi médian de 43 mois (11). Enfin, le stenting percutané d’une ou plusieurs artères des membres inférieurs associé à un exercice physique supervisé serait moins efficace que le seul exercice physique supervisé sur le temps de marche maximal. Dans l’étude CLEVER, chez 111 patients avec une AOMI aorto-iliaque, le temps de marche
maximal était en effet significativement un peu plus élevé à 6 mois sous l’exercice supervisé (5,8 vs 3,7 minutes, p = 0,04) (12). Un résultat similaire a été observé chez les patients qui avaient bénéficié d’un programme d’exercices de marche, à domicile (13).
De nouvelles données sur le tabagisme et l’obésité
Le tabagisme semble être le facteur de risque le plus puissant de complications liées à un anévrisme aortique. Dans la Copenhagen City Heart Study, chez 15 072 individus suivis pendant 34 ans, la part de risque attribuable au tabagisme était de 64 %, bien devant le sexe masculin (43 %), l’hypercholestérolémie (24 %) et l’HTA (19 %) (14). L’usage de la cigarette électronique a augmenté en 2012 chez les collégiens et lycéens. Par ailleurs, dans
un essai randomisé chez 657 fumeurs adultes qui désiraient cesser leur tabagisme, le taux de sevrage réussi à 6 mois a été meilleur avec la cigarette électronique contenant de la nicotine (7,3 %) ou les patchs cutanés de nicotine (5,8 %) qu’avec une cigarette électronique contenant un placebo (4,1 %). Les effets indésirables étaient similaires dans les trois groupes (15). Enfin, à partir des résultats d’une étude gigantesque portant sur 2,88 millions de sujets avec survenue de 270 000 décès, le surpoids et l’obésité de grade 1 ne semblent pas augmenter le risque de décès de toutes causes contrairement à la grande obésité de grade 2 ou 3 n (HR : 1,29) (16).
Mots-clés : Soin intensif, Insuffisance cardiaque, Cardiomyopathie, Athérome, Thrombose, Tabagisme, Obésité
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