thérapeutique
Néovaisseaux choroïdiens Première expérience d’un traitement par IVT d’aflibercept Dr Florence Coscas*, Pr Gabriel Coscas*, Pr Éric Souied**
introduction Les remarquables progrès actuels dans la prise en charge de la dégénérescence maculaire liée à l’âge dans la forme exsudative ouvrent toujours de nouveaux horizons, d’une part, grâce à l’imagerie multinodale et ses développements et d’autre part grâce à de nouvelles molécules qui permettront de mieux adapter le choix thérapeutique en fonction de la forme clinique et de la réponse au traitement.
Figure 1 - Imagerie multimodale pour diagnostic. Anastomose choriorétinienne avec décollement de l’épithélium pigmentaire, décollement séreux rétinien, logettes cystoïdes sur deux couches, effraction de l’épithélium pigmentaire et altérations de l’ellipsoïde (couches externes – photorécepteurs), points hyperréflectifs. CMT : 510 µm. AV : 20/160, M+).
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l devient donc indispensable de préciser des stratégies sur mesure et adaptées en tenant compte des diverses approches thérapeutiques validées par les études cliniques, contrôlées et randomisées (1-8). Les résultats des études les plus récentes concernent les effets des anti-VEGF par injection intravitréenne dans le cas de néovaisseaux choroïdiens liés à la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Ils montrent une amélioration significative de l’acuité visuelle pour les yeux traités qui perdure au-delà de la deuxième année (1-8).
Ces résultats se retrouvent dans la vie courante avec l’utilisation du ranibuzimab depuis plusieurs années. Un nouvel anti-VEGF a actuellement reçu son AMM et a montré, lors des études View 1 et View 2 (10-12), des résultats de non-infériorité avec un nombre d’IVT moindre en deux ans, et des injections espacées tous les deux mois pendant la première année après la phase d’induction (versus des injections fixes mensuelles), suivies d’un PRN capé lors de la seconde année pour les deux molécules (Pro Renata soit “à la demande” avec injection systématique trimestrielle).
*Consultation d’Ophtalmologie, Centre hospitalier intercommunal de Créteil ; Université Paris Est, Créteil ; Centre de l’Odéon, Paris **Consultation d’Ophtalmologie, Centre hospitalier intercommunal de Créteil ; Université Paris Est, Créteil Correspondance : gabriel.coscas@gmail.com
Nous présentons un premier cas clinique de néovaisseaux choroïdiens dans leur forme anas-
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tomose choriorétinienne (ACR) avec décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP), diagnostiqués et surveillés par imagerie multimodale, angiographie à la fluorescéine, angiographie au vert d’indocyanine et OCT couplé grâce au HRA Spectralis Heidelberg pour évaluer avec précision, l’évolution clinique de ce patient.
Observations Il s’agit d’une femme de 84 ans qui a présenté une dégénérescence maculaire liée à l’âge bilatérale, ayant d’abord évolué à l’œil droit, au cours des années 2000 avec des néovaisseaux choroïdiens de type visible, juxtafovéolaires. Ceuxci ont bénéficié d’un laser thermique, focal, et aucune récidive
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Néovaisseaux choroïdiens
n’a été observée avec une acuité visuelle à 20/80. Cette patiente a présenté, en mai 2013, une baisse d’acuité visuelle de l’œil gauche à 20/160 avec des métamorphopsies évoluant depuis quinze jours.
Figure 2 - OCT en eye tracking (ART 50) trois jours après la première IVT d’aflibercept. Régression du DEP gardant une cavité optiquement vide, régression des logettes
L’imagerie initiale a permis de poser le diagnostic de décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) avec effraction liée à une ACR active, exsudative et décompensée sans hémorragie sous-rétinienne ni vasculopathie polypoïdale (Fig.1). La patiente a bénéficié d’une phase d’induction de 3 IVT d’aflibercept avec consultation mensuelle durant ces cinq mois (échantillons mis à disposition par le laboratoire, après AMM). Dès le troisième jour, puis au huitième jour, apparaissent : - un affaissement partiel du DEP ; - une diminution notable du décollement séreux rétinien (DSR) ; - une régression débutante des logettes cystoïdes. Puis, à un mois, le DEP est pratiquement à plat, sans effraction, et la partie discrètement décollée surmonte une cavité hyperréflective. Le DSR et les logettes cystoïdes ont disparu. La CMT passe de 510 µm à 287 µm. Seuls quelques points hyperréflectifs persistent. L’acuité visuelle est remontée de deux lignes, à 20/100, avec disparition des métamorphopsies (Fig. 2 et 3). La patiente a poursuivi sa phase d’induction et, après la troisième IVT d’anti-VEGF à un mois (Fig. 4), il est constaté une dépression fovéolaire à plat avec une normalisation de l’épithélium pigmentaire qui reste irrégulier, lié aux drusen, une bonne visibilité et une intégrité correcte de la jonction articles internes-ar-
cystoïdes. CMT : 432 µm.
Figure 3 - OCT en eye tracking (ART 50) à huit jours après la première IVT d’aflibercept. Affaissement du DEP notable mais encore partiellement hyporéflectif, disparition des logettes et du fluide intrarétiniens. CMT : 365 µm.
Figure 4 - OCT en eye tracking (ART 50) à un mois après la première IVT, avant la seconde. DEP plat et hyperréflectif sans fluide intra et sous-rétinien. CMT : 287 µm. AV : 20/125.
ticles externes et de la limitante externe, l’absence de matériel de surcharge, l’absence de fluide intra ou sous-rétinien, l’absence de récidive. Actuellement, deux mois après la phase d’induction, il ne s’est pas présenté de récidive et l’épithélium pigmentaire est quasiment à plat sans effraction ni fluide, il reste irrégulier. Le gain d’acuité visuelle est conservé (Fig. 5).
Discussion Dans les études View 1 et 2 (9), le traitement de patients naïfs par aflibercept a montré un gain d’acuité visuelle de 8,4 lettres et une diminution de l’épaisseur maculaire de 139 µm à un an avec 7,5 injections.
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Les cas cliniques de dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative avec décollement de l’épithélium pigmentaire peuvent nécessiter d’effectuer de nombreuses IVT d’anti-VEGF de ranibuzimab, et un switch vers un autre anti-VEGF peut permettre d’obtenir de bons résultats, ce qui n’exclut pas des récidives et des besoins d’inversion de switchs (1519). La tolérance à cette thérapeutique s’est montrée particulièrement satisfaisante, aussi bien sur le plan local que sur le plan général, pendant toute la durée du suivi sans aucune modification du tonus oculaire ni manifestation inflammatoire, aucune anomalie sur l’état général non plus, comme les études randomisées l’avaient prouvé (3). 229
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La surveillance ultérieure va reposer sur la détection de reprise évolutive, progressive, ou par rebonds ou aggravation brutale, à l’occasion de l’interruption d’un traitement ou d’un espacement du traitement, ce qui nécessite une surveillance régulière, mensuelle, de ce décollement de l’épithélium pigmentaire, même cicatrisé. Il apparaît actuellement légitime de surveiller mensuellement ce patient, avec un examen clinique ophtalmologique et les examens d’imagerie du fond d’œil, comportant au minimum des photographies monochromatiques et clichés couleurs associés aux examens en OCT (13-14) et aux examens en angiographie trimestriellement.
Figure 5 - OCT en eye tracking (ART 50) cinq mois après la première IVT, soit après trois IVT d’aflibercept. Normalisation de la dépression fovéale avec EP présentant des drusen confluant en un DEP plat non-vascularisé. AV stabilisée à 20/100 et CMT : 242 µm.
Conclusion
Ce premier cas de real life en pratique courante d’aflibercept ouvre de nouvelles alternatives thérapeutiques chez des patients présentant ce type de NVC avec décollement de l’épithélium pigmentaire par anastomose choriorétinienne pour lequel nous observons la disparition totale de tout fluide et la normalisation de l’épithélium pigmentaire rétro-
fovéal avec une amélioration rapide de l’acuité visuelle au décours de la phase d’induction. n Les auteurs n’ont aucun droit de propriété sur les matériaux utilisés dans cette étude.
Mots-clés : DMLA, Aflibercept, Néovaisseaux choroïdiens
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