24 26 rh94 dossier 4

Pseudo-polyarthrite rhizomélique et maladie de HORTOn

DOSSIER

4 Quels traitements proposer ?

Corticothérapie et corticorésistance n La PPR est un rhumatisme inflammatoire souvent vu et traité en première intention par les médecins généralistes. Le rhumatologue est, quant à lui, plutôt confronté aux formes plus atypiques ou corticorésistantes. La prise en charge thérapeutique repose toujours sur la corticothérapie, mais ses modalités de prescription et de décroissance sont maintenant mieux codifiées visant l’utilisation de faibles doses de corticoïdes, et un outil de mesure d’activité a été validé. En cas de corticorésistance, quasiment aucun traitement n’a pu démontrer une efficacité et les espoirs actuels concernent plutôt des pistes ciblant l’interleukine-6.

Les modalités d’utilisation de la corticothérapie dans la PPR en 2014 Le diagnostic de PPR repose d’une part sur la présentation clinique mais aussi sur l’élimination de plusieurs diagnostics différentiels. Des études ont montré qu’un nombre non négligeable de PPR sont remis en cause au cours du suivi (1), en particulier lorsque tous les diagnostics différentiels n’ont pas été évoqués avant l’instauration de la corticothérapie.

Une attention particulière doit donc être portée au moment de l’apparition des symptômes mais aussi au cours du suivi.

Le rôle du système inflammatoire est probablement majeur dans la PPR et la corticothérapie est l’antiinflammatoire de large spectre le plus efficace dans cette maladie. En France, la prednisone est communément la plus utilisée pour traiter la PPR avec des doses faibles de corticoïdes. Des modalités de pres*Service de Rhumatologie, CHU de la Cavale Blanche, Brest

24

Pr Valérie Devauchelle-Pensec*

cription de la corticothérapie ont été proposées par la Société rhumatologique britannique, la BSR (2, 3), et tentent ainsi de mieux encadrer les prescriptions, mais elles ne sont pas adaptées au poids des patients. Le traitement initial serait de 15 mg/j ou de 0,3 mg/kg/j, puis une décroissance progressive toutes les 3 à 6 semaines (Tab. 1) afin d’éviter les rechutes (4), avec une durée totale de traitement acceptable de 1 à 2 ans. Une évaluation doit être refaite précocement à l’instauration du traitement et l’absence de réponse doit amener

à vérifier que les diagnostics différentiels ont bien été éliminés.

Par ailleurs, en l’absence de signes cliniques d’artérite de Horton, l’instauration de ce traitement n’est pas une urgence avant l’évaluation clinique complète. La corticothérapie doit être associée à des mesures de prévention de l’ostéoporose fracturaire avec au minimum une supplémention vitamino-calcique et, selon le risque fracturaire, des bisphosphonates.

Les complications liées à la corticothérapie sont fréquentes et potentiellement sévères dans cette

Tableau 1 - Proposition d’une stratégie d’utilisation de la corticothérapie dans la PPR (recommandation de la BSR).

Instauration de la corticothérapie dans la PPR : - 15 mg/j pendant 3 semaines

Modalités de décroissance de la corticothérapie dans la PPR : - 12,5 mg pendant 3 semaines - 10 mg pendant 4 à 6 semaines - Décroissance de 1 mg toutes les 4 à 6 semaines

Modalités en cas de rechute clinique lors de la décroissance : - Augmenter la dose précédente

Rhumatos • Janvier 2014 • vol. 11 • numéro 94

Pseudo-polyarthrite rhizomélique et maladie de HORTOn

Tableau 2 - Adaptation de la posologie de corticoïdes selon le DAS-PPR.

DOSSIER

population âgée : ostéoporose fracturaire, infections, cataracte, hypertension.

Si dose précédente de corticoïdes ≥ 10 mg/j : Le suivi et l’évaluation de la réponse clinique se fondent, selon les recommandations de l’EULAR (5), sur la réponse clinique (évaluation du médecin, dérouillage matinal, douleurs musculaires) et sur la biologie (la vitesse de sédimentation qui se normalise en 1 à 2 mois, la protéine C réactive en 3 semaines).

La rechute est considérée comme une réapparition des symptômes ou l’apparition de signes d’artérite giganto-cellulaire et ne se base pas uniquement sur la ré-ascension de la vitesse de sédimentation ou de la protéine C réactive (4). Cette dernière, lorsqu’elle est isolée, doit amener à une surveillance plus rapprochée du patient.

Un groupe de travail international vise actuellement à mieux définir les paramètres de rémission et de rechute (6).

mesure de l’activité de la maladie : le DAS-PPR Comme dans la polyarthrite rhumatoïde, il existe un outil validé composite permettant de chiffrer l’activité de la PPR (Fig. 1) (7), appelé DAS-PPR (cf. partie 3, p. 20). Cet outil est très simple d’utilisation même s’il reste encore assez peu utilisé en pratique. Il mériterait d’être amélioré car le poids accordé à l’EVA médecin et/ou patient

Rémission

Si DAS-PPR ≤ 10

Diminution de 2,5 mg

Si 10 < DAS-PPR ≤ 15

Dose stable

Si DAS-PPR > 15

Prescription de 0,3 mg/kg/j

Si dose précédente de corticoïdes < 10 mg/j : Si DAS-PPR ≤ 10

Diminution de 1 mg

Si DAS-PPR > 10

Dose stable

Si DAS-PPR > 15

Augmenter la prednisone de 5 mg

est important comparativement à celui des signes objectifs que sont la CRP ou la limitation d’élévation antérieure des bras.

La modification de la corticothérapie peut donc être proposée selon le DAS-PPR et selon la posologie antérieure de corticoïdes, même si l’on constate qu’en France, la diminution est plus lente que celle proposée par la BSR. Ainsi, si le DAS-PPR est ≤ 10, la posologie est diminuée selon la dose précédente de corticoïdes, la posologie est conservée si le DAS-PPR est entre 10 et 15, et elle est augmentée si le DAS-PPR est supérieur à 15 selon le tableau 2.

Il a été démontré que le DAS-PPR s’utilise avec une bonne concordance entre les médecins généralistes et les rhumatologues (8) et qu’il permet d’ajuster la corticothérapie lors du suivi (9). Ainsi, le rhumatologue pourrait proposer un rythme de décroissance des

entre

Activité < 1,1 Activité faible < 10 10 et 15 modérée

corticoïdes au généraliste selon le DAS-PPR ou sa modification au fil du temps et le généraliste pourrait adresser à nouveau le patient au rhumatologue si la baisse n’est pas possible selon ce schéma.

Traitement des PPR corticodépendantes

Aucune alternative thérapeutique à la corticothérapie n’a jusqu’alors été trouvée au cours de la PPR alors que 20 % des patients sont corticorésistants ou, surtout, corticodépendants. Actuellement, toutes les études visant à évaluer des traitements permettant une épargne cortisonique ont échoué, excepté celles concernant le méthotrexate (MTX) mais avec des résultats disparates reflétant probablement une efficacité modeste. L’objectif primaire de ces études thérapeutiques était le plus souvent basé sur le nombre de rechutes lorsque les

Forte activité

> 15

Figure 1 - Le DAS-PPR. Rhumatos •Janvier 2014 • vol. 11 • numéro 94

25

Pseudo-polyarthrite rhizomélique et maladie de HORTOn

DOSSIER

patients étaient traités par “épargneur de corticoïdes” (EdC) après obtention de la rémission. Les patients étaient alors randomisés pour recevoir des corticoïdes + placebo ou l’épargneur de corticoïdes + placebo, l’objectif primaire étant le nombre de patients sans rechute. Le design de ces études et la sélection dans d’autres de patients corticorésistants peuvent être en partie responsables de l’échec des résultats. Le méthotrexate, et à un moindre degré l’hydroxychloroquine, sont utilisés en pratique comme EdC, cependant les résultats des études sont contrastés.

• Méthotrexate : cinq études ont concerné le MTX avec trois essais ouverts (10-13) et deux en double aveugle (14, 15). L’essai randomisé de Caporali et al. concernant 72 patients démontre une épargne cortisonique à court et long termes avec des doses de MTX de 10 mg/semaine alors que celui de van der Veen avec 40 patients et 7,5 mg/semaine de MTX était négative mais dans une étude avec

beaucoup de perdus de vue. Le méthotrexate peut donc être proposé en première intention dans les PPR corticodépendantes, à la dose de 10 mg/semaine avec une efficacité progressive attendue entre 6 et 12 mois.

• Anti-TNF : quelques publications de cas rapportés suggéraient une efficacité des anti-TNF mais qui n’a pas été confirmée dans des études de plus large ampleur, que ce soit avec le récepteur soluble (16, 17) ou avec l’antagoniste (18, 19).

• Anti-IL-6 : le rôle de l’IL-6 dans la PPR a été mis en évidence depuis plusieurs années à la fois dans la physiopathologie de la maladie mais également comme facteur prédictif des rechutes (20) ou de la gravité des poussées (21). Très récemment une publication a montré sur un seul patient l’efficacité du tocilizumab (TCZ) dans la PPR (22) et probablement dans l’artérite giganto-cellulaire (23). Des études ouvertes sont actuellement en cours pour évaluer l’efficacité

et la tolérance du tocilizumab dans la PPR récente, dont une est française (étude TENOR : Tocilizumab Effect in Polymyalgia Rheumatica) avec des résultats attendus pour 2014. Une étude internationale est également en cours dans l’artérite giganto-cellulaire débutante ou corticorésistante pour évaluer l’efficacité du tocilizumab en injections sous-cutanées (étude GiActa). Les études préliminaires n’ont pas montré d’événements indésirables graves dans cette population âgée d’artérite active et symptomatique. Ces futurs essais démontreront donc très probablement une efficacité des traitements ciblant l’IL-6 dans la PPR et la maladie de Horton. Il restera ensuite à les positionner dans la stratégie thérapeutique chez cette n population âgée.

Mots-clés : Corticothérapie, Corticorésistance, Corticodépendance, DAS-PPR

Bibliographie 1. Hutchings A, Hollywood J, Lamping DL et al. Clinical outcomes, quality of life, and diagnostic uncertainty in the first year of polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 2007 ; 57(5) : 803-9.

2. Dasgupta B, Borg FA, Hassan N et al. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford) 2010 Jan ; 49(1) : 186-90.

3. Dasgupta B, Salvarani C, Schirmer M et al. Developing classification criteria for polymyalgia rheumatica: comparison of views from an expert panel and wider survey. J Rheumatol 2008 ; 35(2) : 270-7.

4. Kremers HM, Reinalda MS, Crowson CS et al. Relapse in a population based cohort of patients with polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2005 Jan ; 32(1) : 65-73.

5. Leeb BF, Bird HA, Nesher G et al. EULAR response criteria for polymyalgia rheumatica: results of an initiative of the European Collaborating Polymyalgia Rheumatica Group (subcommittee of ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003 ; 62(12) : 1189-94.

6. Dejaco C, Duftner C, Cimmino MA et al. Definition of remission and relapse in polymyalgia rheumatica: data from a literature search compared with a Delphibased expert consensus. Ann Rheum Dis 2011 Mar ; 70(3) : 447-53.

7. Leeb BF, Bird HA. A disease activity score for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2004 ; 63(10) : 1279-83.

8. Binard A, Lefebvre B, De Bandt M et al.Validity of the polymyalgia rheumatica activity score in primary care practice. Ann Rheum Dis 2009 Apr ; 68(4) : 541-5.

9. Cleuziou C, Binard A, De Bandt M et al. Contribution of the polymyalgia rheumatica activity score to glucocorticoid dosage adjustment in everyday practice.

J Rheumatol 2012 ; 39(2) : 310-3.

10. Al Rashidi A, Hegazi MO, Mohammad SA et al. Effective control of polymyalgia rheumatica with tocilizumab. J Clin Rheumatol 2013 ; 19(7) : 400-1.

11. Feinberg HL, Sherman JD, Schrepferman CG et al.The use of methotrexate in polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 1996 ; 23(9) : 1550-2.

12. Ferraccioli G, Salaffi F, De Vita S et al. Methotrexate in polymyalgia rheuma-

26

tica: preliminary results of an open, randomized study. J Rheumatol 1996 ; 23(4) : 624-8.

13. Wagener P. Methotrexate therapy of polymyalgia rheumatica. Z Rheumatol 1995 ; 54(6) : 413-6.

14. Caporali R, Cimmino MA, Ferraccioli G et al. Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2004 ; 141(7) : 493-500.

15. van der Veen MJ, Dinant HJ, van Booma-Frankfort C et al. Can methotrexate be used as a steroid sparing agent in the treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis? Ann Rheum Dis 1996 ; 55(4) : 218-23.

16. Catanoso MG, Macchioni P, Boiardi L et al. Treatment of refractory polymyalgia rheumatica with etanercept: an open pilot study. Arthritis Rheum 2007 ; 57(8) : 1514-9.

17. Kreiner F, Galbo H. Effect of etanercept in polymyalgia rheumatica: a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther 2010 ; 12(5) : R176.

18. Salvarani C, Cantini F, Niccoli L et al. Treatment of refractory polymyalgia rheumatica with infliximab: a pilot study. J Rheumatol 2003 ; 30(4) : 760-3.

19. Salvarani C, Macchioni P, Manzini C et al. Infliximab plus prednisone or placebo plus prednisone for the initial treatment of polymyalgia rheumatica: a randomized trial. Ann Intern Med 2007 ; 146(9) : 631-9.

20. Roche NE, Fulbright JW, Wagner AD et al. Correlation of interleukin-6 production and disease activity in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis.

Arthritis Rheum 1993 ; 36(9) : 1286-94.

21. Martinez-Taboada VM, Alvarez L, Ruiz-Soto M et al. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: role of cytokines in the pathogenesis and implications for treatment. Cytokine 2008 ; 44(2) : 207-20.

22. Hagihara K, Kawase I, Tanaka T et al. Tocilizumab ameliorates clinical symptoms in polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2010 ; 37(5) : 1075-6.

23. Unizony S, Arias-Urdaneta L, Miloslavsky E et al. Tocilizumab for the treatment of large-vessel vasculitis (giant cell arteritis, Takayasu arteritis) and polymyalgia rheumatica. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012 ; 64(11) : 1720-9.

Rhumatos • Janvier 2014 • vol. 11 • numéro 94