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DOSSIER Arthrose : première des maladies articulaires, dernière à bénéficier d’avancées significatives

©Bernard Mazières

Coordonné par le Pr Bernard Mazières

Editorial ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ p. 256 Pr Bernard Mazières (Toulouse) 1 Physiopathologie de l’arthrose Les mécanismes ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� p. 259 Pr Pascal Richette et Dr Thomas Funck-Brentano (Paris) 2 Etat des lieux de l’arthrose et perspectives de nouveaux traitements ���������������������������������������������������������������������� p. 263 Pr Xavier Chevalier (Créteil)

Arthrose

DOSSIER

Arthrose, désespérante arthrose…

Pr Bernard Mazières*

L

a plus fréquente des maladies articulaires ne bénéficie toujours pas de progrès thérapeutiques significatifs contrairement aux différents rhumatismes inflammatoires, à la goutte, voire même à l’ostéoporose. Probablement parce qu’elle est une maladie complexe, multifactorielle et dégénérative.

plus tard, malgré de nombreux progrès dans la connaissance des mécanismes de l’arthrose, nous ne maîtrisons pas le sujet comme en témoignent les nombreux essais thérapeutiques infructueux.

Sa définition même traduit notre incapacité à la cerner de manière opératoire. Selon l’OMS (1), il s’agit « de la résultante des phénomènes mécaniques et biologiques qui déstabilisent l’équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l’os sous-chondral. Ce déséquilibre peut être initié par de multiples facteurs : génétiques, de développement, métaboliques et traumatiques. L’arthrose touche tous les tissus de l’articulation diarthrodiale et se manifeste par des modifications morphologiques, biochimiques, moléculaires et biomécaniques des cellules et de la matrice cartilagineuses conduisant à un ramollissement, une fissuration, une ulcération et une perte du cartilage articulaire, une sclérose de l’os souschondral avec production d’ostéophytes et de kystes sous-chondraux. Quand elle devient symptomatique, l’arthrose entraîne douleur et raideur articulaires, un éventuel épanchement articulaire avec des degrés variables d’inflammation locale ». Cette définition de 1994 est purement descriptive et n’est fondée sur aucune étiologie précise. Elle a le mérite d’entériner le fait que l’arthrose est bien une maladie de toute l’articulation, cartilage certes, mais aussi os sous-chondral et synoviale. Elle reste toujours d’actualité, preuve que 20 ans

De ces progrès nous pouvons retirer quelques conclusions simples : le grand facteur de risque de l’arthrose est le stress mécanique. Qu’il s’agisse de traumatismes et de microtraumatismes, de la surcharge pondérale, professionnelle ou sportive, de troubles de la structure articulaire (dysplasies), de la méniscectomie, in fine tout se résume à une hyperpression articulaire. A cette hyperpression viennent s’ajouter deux facteurs : • d’une part, le terrain génétique si important dans cette maladie : l’héritabilité de l’arthrose � variable d’une articulation à l’autre � est de l’ordre de 30 à 70 %. On conçoit aisément que des variations génotypiques des constituants protéiques de l’articulation fragilisent cette dernière et la rendent plus sensible au stress ; • d’autre part une micro-inflammation, comme on en observe dans d’autres maladies dégénératives telles que l’artériosclérose, le diabète, l’obésité. L’augmentation des taux sériques de CRP ultra-sensible, de l’IL-6 en sont les stigmates. Cette micro-inflammation ne peut, à terme, que venir aggraver les lésions tissulaires de l’articulation.

*Centre de rhumatologie, CHU Purpan, Toulouse

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Les progrès physiopathologiques

Toutes ces considérations physiopathologiques sont bien développées dans l’article de Pascal Richette et Thomas Funck-Brentano, qui montre comment ces facteurs de risque

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Arthrose

Les perspectives thérapeutiques De toutes ces connaissances sur les mécanismes de la destruction de l’articulation arthrosique émerge la notion de cibles pharmacologiques qui sont autant de pistes thérapeutiques. C’est ce que Xavier Chevalier décrit parfaitement en faisant l’état des lieux et l’inventaire des nouveaux traitements de l’arthrose.

Même en conduisant le raisonnement thérapeutique comme devant une polyarthrite rhumatoïde, les résultats ne sont pas au rendezvous.

• Traiter les symptômes : en pratique, nous disposons des anti-inflammatoires et de la cortisone intra-articulaire. Efficaces, ils traitent l’inflammation de l’arthrose en agissant sur le versant synovial, mais à ce titre ne préservent en rien l’articulation de son inexorable destruction.

• Traiter la maladie, c’est-à-dire retarder ou prévenir la destruction. Les traitements structuro-modulateurs actuels ne sont guère convaincants et si les essais contrôlés montrent des différences significatives quant à la préservation du cartilage, la pertinence clinique de tels travaux reste à confirmer.

Mais la lenteur même de cette progression rend toute évaluation structurale longue et méthodologiquement complexe : il faut plusieurs années et plusieurs centaines de patients pour juger d’un résultat, en l’absence de critères (ne serait-ce que des critères intermédiaires) de jugement plus pertinents que la classique radiographie standard et sa mesure de la hauteur de l’interligne.

Force est de rappeler les recommandations internationales sur la prise en charge de

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l’arthrose : les moyens non pharmacologiques restent les traitements les plus utiles, une fois calmée la douleur. Il existe une bonne logique à utiliser ces moyens : ils luttent contre le grand facteur générateur d’arthrose, le facteur mécanique, en renforçant par les exercices le tonus musculaire périarticulaire, en diminuant la surcharge pondérale (que cette dernière agisse par son action mécanique comme par son action métabolique via les adipokines).

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déclenchent dans le cartilage, l’os sous-chondral et la synoviale, les cascades arthrogènes qui conduisent à la destruction progressive de ces tissus et comment s’instaurent des cercles vicieux entre cartilage et os sous-chondral, entre cartilage et synoviale, pour venir détruire l’articulation.

Peut-on esquisser l’avenir de la recherche thérapeutique dans l’arthrose ?

Deux pistes parmi d’autres peuvent être évoquées.

La première est fondée sur le constat qu’il n’existe pas UNE, mais DES arthroses. Selon leur localisation, selon leur(s) facteur(s) de risque, selon leur mode de début, toutes les arthroses n’ont pas la même évolution ni le même pronostic. Partant de ce constat, on cherche à définir des profils d’arthrose différents dont la prise en charge pourrait être plus spécifique et plus efficace. Dans cette perspective, l’IRM devrait nous permettre de progresser. Certes, les lésions de base se voient chez la majorité des sujets de plus de 50 ans, puisque 90 % d’entre eux présentent au moins une des lésions suivantes sans aucun symptôme : défects cartilagineux, ostéophytes, lésions osseuses sous-chondrales, lésions méniscales et ligamentaires, synovite (2).

Cela a conduit un groupe d’experts à proposer par consensus une définition IRM de la gonarthrose (3) (Tab. 1). Mais cette définition a plus d’intérêt épidémiologique pour poser un diagnostic de la maladie que prospectif pour classer des sous-types de malades arthrosiques.

Il reste que cet outil merveilleux n’a pas tout dit de l’arthrose, notamment en dehors du genou, et que l’on peut raisonnablement fonder des espoirs dans le progrès de l’imagerie dans cette perspective de biotypage des malades.

La seconde piste nous est suggérée par la prise en charge des maladies cardiovasculaires : on n’attend pas l’infarctus du

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Arthrose

DOSSIER

Tableau 1 - Définition IRM de la gonarthrose, d’après un consensus d’experts par méthode Delphi (3).

Arthroses

Items

Définitions

Fémoro-tibiale

Groupe A : • Ostéophyte net • Perte importante d’épaisseur du cartilage Groupe B : • Lésion osseuse sous-chondrale ou kyste osseux • Subluxation, fissure dégénérative du ménisque • Attrition osseuse

Diagnostic IRM : • Les 2 A • 1 A et 2B ou +

Fémoro-patellaire

• Ostéophyte net • Perte partielle ou importante de l’épaisseur du cartilage

Diagnostic IRM : Les 2 items sur la rotule et/ou la trochlée

myocarde ou l’accident vasculaire cérébral pour traiter préventivement leurs facteurs de risque.

Nous retombons alors dans les préconisations internationales concernant l’arthrose : avoir une activité physique régulière d’intensité moyenne, ne pas grossir, mais aussi corriger un trouble statique (tectoplastie du cotyle devant une dysplasie de hanche).

Deux écueils se dessinent dans une telle perspective : • bouger et maigrir si besoin font appel à la volonté, l’envie, la motivation de changer son mode de vie, ce qui est toujours plus difficile que

de prendre une pilule quotidienne ; • comment développer des stratégies d’évaluation en situation préventive, sur des années, dans l’arthrose ? Mais les cardiologues ont bien su le faire dans leur domaine. Pourquoi pas nous ? n

Bibliographie 1. American Academy of Orthopaedic Surgeons Symposium. In Osteoarthritic Disorders. 1 volume. KE Kuettner and VM Goldberg, AAOS publishers, Rosemont, 1994.

2. Guermazi A, Niu J, Hayashi D et al. Prevalence of abnormailites in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis : population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study). Brit Med J 2012 ; 345 : e5339.

3. Hunter DJ, Arden N, Conaghan PG et al. Definition of osteoarthritis on MRI : results of a Delphi exercise. Osteoarthritis Cart 2011, 19 : 963-9.

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