à savoir
Chirurgie prothétique du genou Est-il nécessaire de perdre du poids ? n « Perdez 10 kilos et je vous mettrai la prothèse. » Quel patient obèse atteint d’une pathologie dégénérative invalidante du genou n’a jamais eu à subir cette sentence ? L’obésité, dont la prévalence ne cesse d’augmenter dans toutes les tranches d’âge, et la gonarthrose sont deux problèmes majeurs de santé publique. Leur importance va augmenter dans les années qui viennent et ce de manière exponentielle pour la gonarthrose. Ces deux pathologies peuvent être liées, ce qui va rendre la prise en charge du patient plus difficile aussi bien pour le patient
Introduction En 2005, aux États-Unis, 52,1 % des patients ayant bénéficié d’une arthroplastie de genou étaient obèses. Obésité et gonarthrose sont liées. L’obésité est sans conteste un facteur de risque majeur bien connu de gonarthrose (1). Un obèse dont l’indice de masse corporelle (IMC) est compris entre 30 et 40 a près de 20 fois plus de risque de développer une gonarthrose ; si l’IMC est supérieur à 40 le risque devient supérieur à 30 (2). Les conséquences sont ainsi des gonarthroses de plus en plus fréquentes, et ce chez des sujets de plus en plus jeunes. Inversement, la gonarthrose va entraîner des douleurs de plus en plus invalidantes mais aussi une diminution progressive des mobilités articulaires. Ce handicap fonctionnel sera la cause d’une diminution des activités physiques, ce qui limitera d’autant les possibilités de perte de poids. Nous sommes ici confron*Institut locomoteur, Service de Chirurgie orthopédique, CHU de Toulouse
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Dr Étienne Cavaignac*, Pr Jean-Michel Laffosse*
tés à un cercle vicieux qui paraît difficilement surmontable. C’est pourquoi la prothèse de genou a ici toute sa place car elle va soulager la douleur et améliorer la fonction du genou ; en cela elle peut permettre de littéralement rompre ce cercle vicieux. Cependant, ce geste n’est pas dénué de risque. Dans une première partie, nous vous présenterons brièvement ce qu’est une prothèse de genou ainsi que les moyens d’évaluation que nous utilisons. Nous ferons ensuite le point sur les résultats de la littérature concernant la mise en place de prothèse de genou chez les obèses. Puis nous finirons par les spécificités de la prise en charge orthopédique des patients obèses.
Généralités sur la chirurgie prothétique du genou Le genou est composé de trois compartiments articulaires : les
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que pour son médecin.
compartiments fémoro-tibiaux médial et latéral (articulation entre le fémur et le tibia) et le compartiment fémoro-patellaire (articulation entre le fémur et la rotule). L’atteinte dégénérative peut toucher un compartiment (gonarthrose unicompartimentale) ou plusieurs (gonarthrose bi ou tri-compartimentale). Dans tous les cas, une prothèse totale de
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Chirurgie prothétique du genou
genou (PTG) peut être proposée pour remplacer la ou les zones atteintes. Une prothèse totale sera ainsi la reconstruction complète de toute l’articulation du genou. Dans les cas où l’atteinte est unicompartimentale, il est possible d’utiliser des prothèses unicompartimentales (PUC). Ces prothèses ne vont remplacer que la zone articulaire lésée, le reste des tissus mous est respecté. Il s’agit d’une approche minimale invasive dans le sens où la voie d’abord est souvent plus petite et qu’il n’est pas nécessaire pour leur mise en place de remplacer autre chose que la partie atteinte. L’évaluation des résultats des prothèses de genou repose sur l’analyse de trois données : la mesure de la fonction du genou et du patient plus généralement, la survie de la prothèse et les complications (générales et locales). La fonction est mesurée à l’aide de scores fonctionnels. Le score IKS (3) (International Knee Society) ainsi que le score KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome) (4) sont les deux scores spécifiques du genou les plus utilisés. Il s’agit de scores objectifs dans la mesure où on évalue des mobilités articulaires, les laxités, les capacités fonctionnelles mesurables (ex. : faire un saut). Le WOMAC (5) (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) est un score fonctionnel subjectif qui n’est pas spécifique d’une articulation mais renseigne sur les capacités fonctionnelles globales du patient ; il analyse au travers de plusieurs items la douleur, la raideur et les difficultés fonctionnelles. Il faut bien garder à l’esprit que ces scores peuvent être altérés par la pathologie articulaire mais aussi par les comorbidités des patients. Par exemple, un patient obèse va avoir une diminu-
tion de ses scores fonctionnels qui ne sera pas uniquement liée à une atteinte articulaire, les comorbidités cardio-pulmonaires vont aussi influencer le résultat. La survie d’un implant est mesurée par la méthode de Kaplan-Meier ainsi que par la mesure des taux de survie à différents reculs (classiquement 5 ans, 10 ans et 15 ans). Dans ces cas, ce n’est pas le décès du patient qui est l’événement retenu mais la reprise chirurgicale (et plus particulièrement le changement de tout ou partie de la prothèse) pour quelque raison que ce soit du genou opéré. La méthode de Kaplan-Meier donne une estimation de la survie d’un implant en fonction des données de durée de vie. Le taux de survie à X années est le rapport du nombre de genoux “non repris chirurgicalement” sur le nombre de prothèses mises en place à X années de recul. Les complications sont mesurées par le rapport du nombre de complications sur le nombre de prothèses implantées pour la même période. Les complications locales d’une arthroplastie du genou sont divisées en deux grandes familles : les complications septiques (infection) et les complications aseptiques (usure, descellement, instabilité). À ces dernières, il faut associer les complications “générales” telles qu’une thrombose veineuse ou la décompensation d’une comorbidité sous-jacente (diabète…).
Prothèse totale de genou et obésité Résultats fonctionnels Même si les patients obèses ont tendance à avoir des scores fonctionnels préopératoires et
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postopératoires plus faibles que les non-obèses, l’analyse des données de la littérature montre clairement que les patients obèses tirent un bénéfice fonctionnel majeur de la mise en place d’une prothèse totale de genou (PTG) (6). En effet, il est beaucoup plus pertinent d’analyser leur amélioration entre les périodes préopératoire et postopératoire. On constate alors que le bénéfice est au moins aussi important voire même supérieur pour les patients obèses (7).
Survie Une méta-analyse récente étudiant les effets de l’obésité sur le devenir des PTG a mis en évidence que l’obésité augmente le risque de reprise chirurgicale (odds ratio de 1,3 [1,02 ; 1,67]) (8). McCaldem et al. (7) retrouvent une légère diminution du taux de survie chez les obèses par l’étude d’une série de 3 290 patients. La diminution de la survie est surtout plus marquée en cas d’obésité morbide (IMC > 40) (7). Cependant, les taux de survie retrouvés dans la littérature chez les patients obèses restent encore supérieurs à 90 % à 10 ans de recul (6). Par exemple, on retrouve à 10 ans de recul un taux de survie de 98,1 % chez les patients obèses et de 99,9 % chez les patients non obèses (6). Les modalités de pose d’une prothèse sont identiques chez un sujet obèse ou non obèse ; dans tous les cas, les implants sont cimentés et vont pouvoir supporter d’emblée la marche en appui complet ainsi que la mobilisation active et passive du genou, ce qui permettra une rééducation précoce chez tous les patients. Les prothèses de genou (comme les prothèses et implants des autres articulations) sont conçues et testées 291
à savoir
en laboratoire pour résister à des forces et des contraintes très importantes ; elles sont donc très fiables sur le plan mécanique.
Complications Il existe des résultats discordants dans la littérature concernant les complications générales (saignement, thromboses veineuses profondes) ou les complications aseptiques (descellement prothétique, usure des implants). En revanche, il a été montré que l’obésité augmentait le risque de complications infectieuses (risque relatif = 2,38 [1,28-4,55]) (8). Cela est sans doute en rapport avec le risque majoré de complications cutanées ; de même les pathologies associées telles que le diabète constituent un facteur de risque de complications infectieuses. L’obésité apparaît donc comme un facteur de risque de reprise de prothèse et d’échec à long terme. En revanche, à court terme, les résultats fonctionnels sont au moins aussi bons que chez les non-obèses, ce qui autorise tous les espoirs pour la reprise d’activités physiques autrefois limitée par ces problèmes locomoteurs… Il est par ailleurs intéressant de noter que le seuil à partir duquel les chiffres de résultat fonctionnel, de survie ou de complications sont modifiés n’est pas un IMC de 30 mais plutôt supérieur à 40 (7). C’est au stade d’obésité morbide que le geste risque de se compliquer, aussi bien sur le plan local que général.
leurs indications sont plus restrictives. Elles ne pourront pas être proposées dans des stades d’arthrose intéressant plus d’un compartiment. Il faut donc que les patients consultent un orthopédiste dès le début de la symptomatologie pour définir avec lui la prise en charge la plus adaptée.
Résultat fonctionnel De même que pour les PTG, les patients tirent un bénéfice fonctionnel certain d’une PUC. On observe le même phénomène que précédemment décrit. Les scores fonctionnels pré et postopératoires sont plus faibles que chez les non-obèses, cependant les variations sont plus importantes chez les obèses (9).
Les modalités de pose d’une PUC sont identiques chez un sujet obèse ou non obèse ; dans tous les cas, les implants sont cimentés et vont pouvoir supporter d’emblée la marche en appui complet ainsi que la mobilisation active et passive du genou, ce qui permettra une rééducation précoce chez tous les patients.
Survie
La perte de poids avant une prothèse est-elle indispensable ?
Les résultats sont contradictoires en fonction du type d’implants utilisés. Notre équipe a étudié la survie des implants en fonction de l’IMC (10). Nous retrouvons des taux de survie supérieurs chez les patients obèses au recul moyen de 12 ans (7-22 ans) en utilisant la méthode de Kaplan-Meier. Ces résultats ont été confirmés par d’autres auteurs (9, 11).
Complications Les taux de survie sont identiques ou légèrement supérieurs chez les obèses ; quant aux taux de complications, ils sont identiques voire même plus faibles dans cette population.
Prothèse unicompartimentale et obésité
Spécificité de la prise en charge des patients obèses
Indications
Considérations techniques
Les prothèses unicompartimentales (PUC) présentent des résultats similaires chez les obèses et les non-obèses. Malheureusement,
Du fait de la présence plus importante de tissus mous (tissu cutané et revêtement graisseux souscutané plus épais chez le patient
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obèse), il est nécessaire de réaliser une incision cutanée plus étendue pour l’implantation d’une PTG. Par la même, la durée opératoire sera plus importante (12). Cela n’est pas retrouvé pour la mise en place d’une PUC qui nécessite une plus petite voie d’abord en regard du bord du tendon rotulien, cette zone est en effet peu modifiée par l’obésité (9).
Severson et al. (13) ont montré qu’il n’y avait pas de différence de taux de complications chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique avant ou après réalisation de la prothèse.
La prothèse suffit-elle à faire maigrir ? Kandii et al. (14) ont effectué une revue de la littérature s’intéressant à la perte de poids après prothèse de genou. Ils ne retrouvent pas d’effet important de la mise en place d’une prothèse sur la perte de poids. Il est bien clair que ce n’est pas la prothèse en elle-même qui fera perdre du poids au patient. La mise en place de la prothèse n’est qu’un moyen de permettre une reprise des activités physiques avec un soulagement des douleurs et une amélioration de la fonction. La prothèse de genou est le traitement de la gonarthrose mais n’est certainement pas le traitement de l’obésité. Elle doit être intégrée à un projet global et multidisciplinaire de prise en charge du
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Chirurgie prothétique du genou
Tableau 1 - Liste des sports en fonction du degré de recommandations de la Knee Society Survey américaine (1999). “Sports autorisés si expérience” signifie que ce sport peut être pratiqué après la prothèse de genou si le patient le pratiquait déjà avant. Sports recommandés/autorisés
Aérobic, vélo d’appartement, bowling, golf, danse, équitation, tir, marche, natation.
Sports autorisés si expérience
Vélo de route, canoë, aviron, randonnée, ski de fond, marche athlétique, tennis (double), musculation sur machine, patinage sur glace.
Sports non recommandés
Squash, escalade, football, tennis (simple), volley-ball, football américain, gymnastique, hockey, basket-ball, jogging, handball.
Indéterminés
Roller, ski de piste, haltérophilie.
surpoids. Par exemple, Stets et al. rapportent une série de prothèse de genou chez des obèses dont la perte de poids après mise en place de la prothèse dans le cadre d’un programme d’amaigrissement était de 21,5 % du poids du corps (15). Idéalement, le programme doit débuter avant la mise en place de la prothèse avec déjà une diminution du poids observé, la prothèse pouvant faire ensuite passer un cap dans la prise en charge par une augmentation des capacités fonctionnelles du genou.
Prise en charge multidisciplinaire La prise en charge de ce type de patient doit être pluridisciplinaire. Un bilan d’obésité doit être initié avant la chirurgie prothétique, celui-ci pourra alors mettre en évidence une étiologie à l’obésité qui devra être prise en charge avant la prothèse. De même, il permettra de faire le point sur les comorbidités qui peuvent influencer le devenir de la prothèse. On sait par exemple qu’un équilibre glycémique strict chez les patients obèses diminue les complications, notamment infectieuses (16). Par ailleurs, sur le plan fonctionnel, un bilan articulaire est utile. En effet, avant la mise en place de la prothèse, les traitements
médicaux et fonctionnels peuvent et doivent être optimisés afin de conserver la trophicité musculaire et les mobilités articulaires d’une part et d’initier la perte de poids via des activités physiques d’autre part.
Quelle activité physique après une prothèse de genou ? La Société américaine de chirurgie du genou a établi la liste des sports qu’elle autorisait après une prothèse de genou. Ces données sont résumées dans le tableau 1. Les sports à impacts répétés ou les sports avec contact sont non recommandés ; en revanche, on pourra mettre l’accent sur la réalisation de la marche, du vélo, de la natation ou du golf qui sont des activités permettant de conserver de bonnes capacités musculo-squelettiques et cardiopulmonaires. En dehors des activités sportives, toutes les activités professionnelles et de loisirs sont permises avec sensiblement les mêmes restrictions : éviter les sauts, les impacts répétés et éventuellement le port de charges très lourdes qui peut constituer autant de microtraumatismes répétés pour le genou prothésé.
Conclusion Le nombre de patients obèses ayant
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une gonarthrose à un stade prothétique ne cesse ainsi d’augmenter (17). Les résultats des prothèses de genou sont très proches entre les obèses et les non-obèses. L’éducation thérapeutique à travers une prise en charge pluridisciplinaire ainsi qu’une explication claire des risques encourus sont des éléments clés de la prise en charge. L’obésité en elle-même ne doit pas être considérée comme un frein à la mise en place d’une prothèse de genou dans la mesure où les patients obèses tireront un avantage de ce geste. n
À retenir - Les patients obèses tirent un bénéfice fonctionnel certain de la mise en place d‘une prothèse de genou. - On ne constate une augmentation des complications qu’à partir d’une obésité morbide (IMC supérieur à 40). - La prothèse de genou est le traitement de la gonarthrose et non le traitement de l’obésité.
Mots-clés : Prothèse de genou, Obésité
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à savoir
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