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1 Diabète et grossesse Quoi de neuf ? Introduction Arrivant juste après la publication, en août 2013, des recommandations pratiques du Collège américain des gynécologues et obstétriciens qui conseillent de ne pas adopter les nouveaux critères de diagnostic du diabète gestationnel (DG), les sessions du congrès de l’EASD consacrées au DG ont permis de débattre de ce dépistage.
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epuis l’adoption dans de nombreux pays des critères de l’International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG), l’augmentation du nombre de patientes à prendre en charge a conduit à proposer des dépistages ciblés, selon des critères malheureusement variés. Ce qui n’aide pas à comparer les études !
en ce qui concerne la Politique de dépistage Dans le poster présenté par B. Arcidiacono, on trouve, dans le groupe avec DG, 31,8 % de femmes sans facteur de risque (moins de 35 ans, poids normal, pas d’antécédents familiaux ni personnels), diagnostiquées principalement sur les deux premiers temps de l’hyperglycémie provoquée orale (HGPO) (55 % T0 ; 39,8 % T1) (1). Le fait intéressant est que ces patientes, 296
malgré une prise en charge appropriée, ont près de 2 fois plus de césariennes (1,92 ; IC 95 % 1,21-3,05) et une morbidité fœtale (macrosomie, hydramnios, admission en unité de néonatalogie) multipliée par 4 par rapport aux sujets témoins. Une communication orale de V. Vasileiou a repris les données de 9 829 femmes ayant accouché dans les 15 années précédentes, en appliquant rétrospectivement les critères de l’IADPSG (2). L’incidence du DG passe de 33 %, taux déjà très élevé, à 53,9 % ! 90 % des femmes étant dépistables sur les deux premiers temps de l’HGPO. Les deux facteurs de risque prépondérants étaient, à égalité, le surpoids (IMC > 25) et l’âge supérieur à 30 ans. Les antécédents maternels de diabète pèsent plus (RR = 1,73) que les antécédents paternels (RR = 1,37). Une femme de plus de 30 ans, avec un IMC supérieur à 25 et des antécédents dans les deux branches familiales, a plus de 83 % de risque de présenter un DG ! Ces deux études confirment la valeur de la glycémie à jeun de l’HGPO, déjà soulignée dans l’étude HAPO, et suggèrent une simplification du dépistage en ne réalisant que les deux premiers temps... mais remettent nettement en cause le caractère non universel du dépistage. Reviendrons-nous au test de 0’Sullivan légèrement modifié ?
dépister sans test de charge Dépister simplement sans test de charge, avec un critère permettant de ne prendre en charge que les femmes qui ont un risque de complications obstétricales, est un rêve que poursuivent certaines équipes. Ont été proposés lors de cette session de l’EASD : - une diminution de l’adiponectine avant 22 SA (7,42 mg/ml vs 10,09 ; p = 0,002) et pendant toute la grossesse (3) ; - une élévation du HOMA index au premier trimestre, avec une VPP de 86,8 % et une VPN de 79,4 pour un cut off à 1,89 (4) ; - l’index de Matsuda qui semble mieux prédire l’insulinorésistance spécifique de la grossesse. Tous ces éléments sont en rapport avec l’insulinorésistance, mécanisme en cause dans le DG, et peut-être nocif en soi. Une communication orale très originale de K. Linder a montré une diminution de la réactivité cérébrale fœtale à des stimuli sonores chez des femmes insulinorésistantes, mais sans DG (5).
prise en charge du DG La prise en charge du DG a été également explorée. Les antidiabétiques oraux sont discutés et font l’objet, en France, de plusieurs programmes hospitaliers de recherche clinique. Une méta-analyse comparant 9 études (dont 4 randomisées) montre
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un impact de la metformine sur la réduction de la prise de poids maternelle, de la macrosomie et des transferts en néonatologie (6). L’utilisation de la metformine paraît aux auteurs plus logique que celle des sulfamides dont les performances seraient moindres.
de poids gestationnelle était associée à une augmentation du poids fœtal, dans l’étude rétrospective d’une cohorte de plus de 15 000 femmes, indemnes de diabète (9). Et ce phénomène semble toucher particulièrement les femmes en excès de poids avant la grossesse.
L’augmentation du nombre de DG diagnostiqués fait rechercher des méthodes de prise en charge plus efficaces et moins consommatrices d’énergie, comme par exemple un logiciel sur smartphone, permettant le transfert direct des résultats de l’autosurveillance (7). Cette équipe anglaise a essayé avec 50 patientes. Seize d’entre elles n’ont pas eu besoin d’échanges directs avec l’équipe soignante qu’elles pouvaient joindre par SMS. En moyenne, une consultation ou un contact téléphonique a été sollicité par patiente, et quatre SMS de la part des soignants ont permis un suivi correct. La satisfaction des patientes était bonne.
De même, un poster du groupe “Atlantic DIP” montre que la prise de poids excessive résulte en un triplement de l’incidence de la macrosomie dans les diabètes prégestationnels, et d’un doublement dans le DG (10). Cette prise de poids anormale double aussi l’incidence de l’hypertension gravidique.
Dans le même ordre d’idée, l’utilisation de CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) par une équipe chinoise, dans une étude randomisée, a permis un recours plus fréquent à l’insuline, ce qui était déjà connu, mais aussi une prise de poids moindre (8).
prise de poids gestationnelle Cette question de la prise de poids gestationnelle est émergente depuis deux ou trois ans dans les publications concernant les DG et les diabètes prégestationnels. L’équipe française de E. Cosson a montré que, même en l’absence de diabète, la prise
évolution vers un diabète permanent Après un DG, on le sait, le risque d’évolution vers un diabète permanent est très augmenté. Plusieurs posters ont abordé le sujet sous des angles différents : confirmation de l’insulinorésistance accrue, du syndrome métabolique plus fréquent, mais aussi d’anomalies de l’insulinosécrétion chez des femmes ayant présenté un DG antérieurement (11-13). Trois à six mois après la naissance, l’HbA1c > 5,7 % est un bon marqueur d’un trouble déjà sévère de la glycorégulation, comme le note C.S. Göbl, de l’équipe viennoise de Kautzky-Willer, mais ne permet pas de démasquer les anomalies plus modérées du test de l’HGPO (14).
prise en charge des diabètes de type 1 La prise en charge des diabètes de type 1 pose toujours problème. L’équipe suédoise de
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M. Landin-Olsson donne dans un poster les résultats de sa cohorte de 202 femmes diabétiques de type 1 suivies de manière optimale sur les dix dernières années (15). Ces femmes avaient en moyenne 15,5 ans de diabète, leur HbA1c était basse (55 à 39,2 mmol/mol en fin de grossesse soit 7,2 à 5,7 %), la fréquence de la prééclampsie, de la prématurité, et des césariennes était très augmentée par rapport à la population de référence, et les malformations fœtales touchaient 7 % des enfants. Le même constat est fait par l’équipe des Pays-Bas, dans un poster présenté par L.B.E. Hoeks (16). L’utilisation de pompes souscutanées n’améliore pas le résultat (mais petit effectif dans cette étude portugaise non randomisée) (17). Néanmoins, le CGMS apporte une sécurité chez les femmes enceintes à risque d’hypoglycémies sévères, comme le montre l’équipe de E.R. Mathiesen sur 11 patientes diabétiques de type 1 avec antécédents d’hypoglycémies sévères (18). Fait marquant, seulement 2 patientes étaient traitées par pompe dans cette étude.
en conclusion Encore beaucoup de débats autour du dépistage et de la prise en charge du DG, qui concerne au moins 10 % des gestations (80 000 femmes en France chaque année !). Quant au diabète prégestationnel, comme le dit l’équipe néerlandaise, malgré une prise en charge optimale de la préconception à l’accouchement : Still not good enough! n Dr Françoise Lorenzini-Grandmottet
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Bibliographie
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1. Arcidiacono B, Capula C, Chiefari E et al. Gestational diabetes screening: new considerations on the recent Italian recommendations. PS 1281. EASD 2013, Barcelone. 2. Vasileiou V, Spanou L, Papadimitriou A et al. Gestational diabetes mellitus (GDM) using the new IADSPG criteria: relative importance of different abnormal glucose values and evaluation of risk factors. OP 157. EASD 2013, Barcelone. 3. Bozkurt L, Göbl CS, Leitner K et al. Changes of serum vaspin, adiponectin, MCP-1 and BDNF during course of pregnancy and their association with glucose metabolism. PS 1286. EASD 2013, Barcelone. 4. Zabarovskaya Z, Pavlukova S, Zabarovskaya O. Prediction for development of gestational diabetes mellitus in the 1st trimester of gestation based on levels of HOMA-IR index. PS 1282. EASD 2013, Barcelone. 5. Linder K, Schleger F, Ketterer C et al. Maternal insulin resistance affects foetal brain activity. OP 158. EASD 2013, Barcelone. 6. Khin MO, Vatish M, Gates S, Saravanan P. Effectiveness of metformin in gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. PS 1260. EASD 2013, Barcelone. 7. Flechtner-Mors M, Boettcher C, Doering K et al. Accuracy of self-measured blood glucose (SMBG) in 11317 adult diabetes patients based on Clark Error Grid, Parkes Error Grid, ISO 15197 and Bland-Altman-plot. PS 268. EASD 2013, Barcelone. 8. Wei Q, Wang S, Yang Y, Sun Z. Earlier management with continuous monitoring blood glucose decrease gestational weight gain in gestational diabetes mellitus: a randomised clinical trial. OP 162. EASD 2013, Barcelone. 9. Cosson E, Valensi P, Pharisien I et al. Obesity and gestational weight gain both contribute to the risk of large for gestational age babies in women
without gestational diabetes mellitus. PS 1295. EASD 2013, Barcelone. 10. Egan AM, Dennedy MC, Al-Ramli W et al. ATLANTIC DIP: gestational weight gain and pregnancy outcomes in women with pregestational and gestational diabetes mellitus. PS 1274. EASD 2013, Barcelone. 11. Szabo E, Janicsek Z, Fürst A et al. Serum adiponectin levels in women with previous gestational diabetes. PS 1284. EASD 2013, Barcelone. 12. Kankova K, Bartakova V, Maluskova D et al. Estimation of the postpartum glucose intolerance risk in women with gestational diabetes mellitus using routine glycaemic indices assessed in the mid-trimester of pregnancy. PS 1285. EASD 2013, Barcelone. 13. Tänczer T, Janicsek Z, Domjan B et al. The effect of prior gestational diabetes on the shape of the glucose response curve during an oral glucose tolerance test 3 years after delivery. PS 1287. EASD 2013, Barcelone. 14. Göbl CS, Bozkurt L, Prikoszovich T et al. The role of HbA1c as a risk predictor for overt diabetes after pregnancy with gestational diabetes mellitus. PS 1288. EASD 2013, Barcelone. 15. Landin-Olsson M, Ursing D, Strevens H. Outcome of pregnancies in women with type 1 diabetes. PS 1296. EASD 2013, Barcelone. 16. Hoeks LBE, de Valk HW, de Kat AC, Visser GHA. Pregnancy outcomes in diabetic type 1 patients of an academic centre combining endocrine and obstetric care from before conception to delivery; still not good enough. PS 1294. EASD 2013, Barcelone. 17. Saraiva J, Paiva S, Ruas L et al. Type 1 diabetes and pregnancy: continuous subcutaneous insulin infusion systems versus multiple daily injection therapy. PS 1265. EASD 2013, Barcelone. 18. Mathiesen ER, Secher AL, Stage E et al. Real-time continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes at high risk of severe hypoglycaemia. PS 1266. EASD 2013, Barcelone.
agenda Journée thématique “Diabète de Type 2 et cellule b”
Congrès de la Société Francophone du diabète
13 décembre 2013 – Paris
11-14 mars 2014 – Paris
Organisée par la Société Francophone du Diabète • Renseignements et inscriptions Site : http://www.sfdiabete.org/medical/evenements/ journees-thematiques-sfd/2013-diabete-de-type-2-etcellule-ss
Journées francophones de nutrition
• Renseignements et inscriptions Site : www.congres-sfd.com
Congrès annuel de la société francophone de chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques (SOFFCO) 22-24 mai 2014 – Versailles
11-13 décembre 2013 – Bordeaux • Renseignements et inscriptions Site : www.lesjfn.fr
30e réunions scientifiques de l’Association Française d’étude et de recherche sur l’Obésité (AFERO) 16 et 17 janvier 2014 – Dijon
• Renseignements et inscriptions Site : www.soffco2014.com
American Diabetes Association 74rd Scientific Sessions 13-17 juin 2014 – San Francisco • Renseignements et inscriptions Site : scientificsessions.diabetes.org
• Renseignements et inscriptions Site : www.afero.asso.fr
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