EASD 2013
DOSSIER
1 Diabète et grossesse Quoi de neuf ? Introduction Arrivant juste après la publication, en août 2013, des recommandations pratiques du Collège américain des gynécologues et obstétriciens qui conseillent de ne pas adopter les nouveaux critères de diagnostic du diabète gestationnel (DG), les sessions du congrès de l’EASD consacrées au DG ont permis de débattre de ce dépistage.
D
epuis l’adoption dans de nombreux pays des critères de l’International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG), l’augmentation du nombre de patientes à prendre en charge a conduit à proposer des dépistages ciblés, selon des critères malheureusement variés. Ce qui n’aide pas à comparer les études !
en ce qui concerne la Politique de dépistage Dans le poster présenté par B. Arcidiacono, on trouve, dans le groupe avec DG, 31,8 % de femmes sans facteur de risque (moins de 35 ans, poids normal, pas d’antécédents familiaux ni personnels), diagnostiquées principalement sur les deux premiers temps de l’hyperglycémie provoquée orale (HGPO) (55 % T0 ; 39,8 % T1) (1). Le fait intéressant est que ces patientes, 296
malgré une prise en charge appropriée, ont près de 2 fois plus de césariennes (1,92 ; IC 95 % 1,21-3,05) et une morbidité fœtale (macrosomie, hydramnios, admission en unité de néonatalogie) multipliée par 4 par rapport aux sujets témoins. Une communication orale de V. Vasileiou a repris les données de 9 829 femmes ayant accouché dans les 15 années précédentes, en appliquant rétrospectivement les critères de l’IADPSG (2). L’incidence du DG passe de 33 %, taux déjà très élevé, à 53,9 % ! 90 % des femmes étant dépistables sur les deux premiers temps de l’HGPO. Les deux facteurs de risque prépondérants étaient, à égalité, le surpoids (IMC > 25) et l’âge supérieur à 30 ans. Les antécédents maternels de diabète pèsent plus (RR = 1,73) que les antécédents paternels (RR = 1,37). Une femme de plus de 30 ans, avec un IMC supérieur à 25 et des antécédents dans les deux branches familiales, a plus de 83 % de risque de présenter un DG ! Ces deux études confirment la valeur de la glycémie à jeun de l’HGPO, déjà soulignée dans l’étude HAPO, et suggèrent une simplification du dépistage en ne réalisant que les deux premiers temps... mais remettent nettement en cause le caractère non universel du dépistage. Reviendrons-nous au test de 0’Sullivan légèrement modifié ?
dépister sans test de charge Dépister simplement sans test de charge, avec un critère permettant de ne prendre en charge que les femmes qui ont un risque de complications obstétricales, est un rêve que poursuivent certaines équipes. Ont été proposés lors de cette session de l’EASD : - une diminution de l’adiponectine avant 22 SA (7,42 mg/ml vs 10,09 ; p = 0,002) et pendant toute la grossesse (3) ; - une élévation du HOMA index au premier trimestre, avec une VPP de 86,8 % et une VPN de 79,4 pour un cut off à 1,89 (4) ; - l’index de Matsuda qui semble mieux prédire l’insulinorésistance spécifique de la grossesse. Tous ces éléments sont en rapport avec l’insulinorésistance, mécanisme en cause dans le DG, et peut-être nocif en soi. Une communication orale très originale de K. Linder a montré une diminution de la réactivité cérébrale fœtale à des stimuli sonores chez des femmes insulinorésistantes, mais sans DG (5).
prise en charge du DG La prise en charge du DG a été également explorée. Les antidiabétiques oraux sont discutés et font l’objet, en France, de plusieurs programmes hospitaliers de recherche clinique. Une méta-analyse comparant 9 études (dont 4 randomisées) montre
Diabète & Obésité • Novembre 2013 • vol. 8 • numéro 73