Adomed1 flip reduit

P.13

Gynécologie “Pouvez-vous me prescrire la pilule ?”

La revue de la médecine pour les adolescents avril 2011 - n° 1 - 8 e

P.5

société

Tag story

Histoire et symbolique P.9

P.27

Cas clinique Un adolescent de 17 ans impubère Quels sont les diagnostics à évoquer ?

P.22

Les vaccins de l’adolescent Le rendez-vous manqué ?

Dermatologie Les formes d’acné

Toutes les occasions sont bonnes pour mettre à jour le calendrier vaccinal

Des progrès physiopathologiques aux diagnostics et traitements

éditorial

Adolescence et médecine 1 concept né de 3 observations Dr Hervé Lefèvre, Rédacteur en chef Pédiatre, Paris

« Je souhaite qu’Adolescence & Médecine constitue une aide pour nous médecins qui rencontrons ces adolescents de façon anecdotique ou régulière… »

L

e concept de la revue Adolescence & Médecine est le résultat de 3 observations. La première concerne l’intérêt transgénérationnel que suscite la médecine de l’adolescent, de nos jeunes collègues aux praticiens plus expérimentés, pour acquérir ou partager une formation sur ce thème. La seconde est le caractère transversal de cette activité qui regroupe des compétences multiples et complémentaires pour son exercice.

La dernière est le constat de l’absence de revue périodique dédiée exclusivement à cette activité variée et évolutive.

C’est ainsi qu’au terme d’une longue période de réflexion, de discussions avec un groupe d’amis médecins hospitaliers et libéraux, généralistes ou spécialistes, le projet s’est concrétisé après avoir persuadé, malgré le contexte économique, le Dr Antoine Lolivier et son équipe d’Expressions Santé.

La revue est d’abord clinique et a pour objet de s’intéresser aux situations diagnostiques et thérapeutiques de la médecine de l’adolescent. Elles sont nombreuses, et riches d’enseignement, qu’elles concernent le développement somatique, les maladies chroniques et le handicap, les enjeux spécifiques de la transition, les enjeux psychodynamiques propres à l’adolescence et leurs retentissements normaux ou pathologiques, sans oublier les spécificités sociales (codes, expressions), éducatives et familiales propres à cette génération.

Elle se décline à partir d’articles concis et pratiques, de cas cliniques, d’interviews, d’abstracts et, je l’espère, avec la participation de lecteurs aguerris pour alimenter la discussion, ou la controverse…

Cette présentation optimiste n’a pas pour objet de dissimuler le contexte actuel responsable de la destruction insupportable de moyens déjà insuffisants. En ces temps difficiles, la précarisation touchera les plus fragiles de nos jeunes patients pour qui la prise en charge rapide et globale ne peut être un enjeu à court terme de comptables qui prétendent faire de la médecine, mais, tout au contraire, s’inscrit dans une politique de soins et de prévention pour améliorer la santé individuelle et collective des générations futures.

Je souhaite qu’Adolescence & Médecine constitue une aide pour nous médecins, qui rencontrons ces adolescents de façon anecdotique ou régulière, pour enrichir nos temps de consultation et nous laisser le temps, pas toujours suffisant, de penser avec l’adolescent et ce qui l’entoure, une solution individuelle à travers différentes modalités de prise en charge.

Bonne lecture à tous

Adolescence & Médecine

3

L a

r e v u e

d e

l a

m e d e c i n e

p o u r

l e s

a d o l e s c e n t

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédacteur : Sébastien Cuvier • Secrétaire de rédaction : Annaïg Bévan • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de studio : Laurent Flin • Maquette : Elodie Lecomte • Illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Catherine Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Hervé Lefèvre (Paris) • Conseiller scientifique de la rédaction : Dr Thomas Girard (Paris) • Comité scientifique : Dr Sophie Lemerle-Gruson (Créteil), Pr Claude Gricelli (Paris), Pr Régis Coutant (Angers), Pr François Doz (Paris), Pr Jean Wilkins (Montréal)

SOMMAIRE

Av ril 2011 - n° 1 - 8 e

société Tag story

Quelles significations du graffiti ?

Maud Gibert

cas clinique Quels diagnostics évoquer ?

Dr Claire Morel-Bouvattier

Gynécologie

P. 13

A propos de la contraception

“Pouvez-vous me prescrire la pilule ?”

Dr Sophie Gaudu

on en parle Par les Drs Jean-Baptiste Bertrand et Hervé Lefèvre

• Comité de lecture ; Dr Catherine Naret (Paris) Dr Florence Moulin (Paris), Dr Chantal Deslandre (Paris), Dr Marie Noelle Lebras (Paris), Dr Dominique Cassuto (Paris), Dr Edith Gatbois (Paris), Dr François Bernard (Paris), Dr Chloé Lacoste (Paris), Dr Bertrand Vachey (Paris), Dr Sophie Gaudu (Paris), Dr Françoise Raynaud (Paris), Dr Delphine Martin (Paris).

Dr Bertrand Vachey

Les articles de “adolescence et médecine” sont publiés sous la r­ esponsabilité de leurs auteurs.

Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

P. 9

Un adolescent de 17 ans impubère

• Comité de rédaction : Dr Emmanuelle Mimoun (Montpellier), Dr Paul Jacquin (Paris), Dr Arnaud Chalvon (Lagny) Dr Chantal Steinhert (Boulogne), Dr François Pinabel (Paris), Dr Claire Bouvattier (Paris).

Adolescence & Médecine est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : adomed@expressions-sante.fr RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : en cours ISSN : en cours 3 numéros par an

P. 5

Psychiatrie

P. 16

P. 18

Quand orienter un adolescent vers un psy ?

Proposition d’une méthode d’évaluation

Dermatologie

P. 22

Acné chez l’adolescent

Des progrès physiopathologiques aux diagnostics et traitements des différentes formes Dr Réda Hadj-Slimane, Dr Françoise Raynaud

Prévention

P. 27

Les vaccins de l’adolescent Le rendez-vous manqué ?

Dr Florence Moulin

Rendez-vous de l’industrie

P. 31

Abonnement

P. 25

Crédits de couverture : © antoneoneone ; Vignette en haut : © Ingo Bartussek-Fotolia ; Vignette en bas de gauche à droite : © Dr Hervé Lefèvre ; © Alexander Raths-Fotolia ; © Drs Réda Hadj-Slimane et Françoise Raynaud

société

Tag story Quelles significations du graffiti ?

Sous nos yeux, chaque jour, faisant partie du décor urbain, ternes ou colorés, sauvages ou élaborés, les tags nous divisent. Certains les jugent agressifs et

Maud Gibert Sociologue, Paris

salissants, d’autres poétiques ou artistiques. S’imposant dans l’espace et dans le temps, ils méritent que l’on s’interroge sur leurs significations et leurs auteurs.

Histoire du graffiti bbUne origine datant b des années 60 Le graffiti est associé à la culture HipHop et reconnu comme une de ses disciplines, avec la Breakdance (danse hiphop), le Dj-ing (mix et scratch de vinyls), le Mc-ing (rap). Cependant, l’affiliation des tagueurs à cette culture n’est pas systématique. Le graffiti est un mouvement avec sa propre histoire, qui reste moins influencé que les trois autres disciplines étroitement liées par la musique. L’origine du graffiti est difficile à dater et les versions sur son apparition sont nombreuses.

La plupart des spécialistes datent son émergence du milieu des années 60, dans les quartiers noirs de Philadelphie (1) où un adolescent, surnommé Cornbread, taguait les métros de la ville pour attirer l’attention d’une dénommée Cynthia. Un de ses proches, Top Cat déménagea à New York en 1968 en emportant avec lui le tag. Au même moment, un jeune portoricain du Bronx, se baptisant Julio 204, le numéro de la rue où il était né, commença lui aussi à taguer.

bbEté 1971 : le tag s’affiche dans la presse Le tag apparaît dans la presse pour la première fois dans le New York Times de l’été 1971, avec l’interview d’un jeune tagueur américain d’origine grecque, Taki 183, expliquant pourquoi Adolescence & Médecine

Les pièces ou fresques représentent des versions de tag plus élaborées dans leur style, plus colorées et de plus grande envergure. il taguait son nom : « je ne me prends pas pour une célébrité en temps normal, mais quand les potes me présentent à quelqu’un, ils me donnent la sensation d’en être une ». Dans la suite, des milliers d’adolescents new yorkais écrivirent leur propre nom sur les arrêts de bus et les stations de métro des quartiers nord de la ville.

Alors que l’influence des gangs s’affaiblit, les tagueurs, dans une démarche strictement individuelle, au nom de leur propre nom, « envahissent les territoires, sautent les clôtures, violent le concept de propriété et inventent une forme de liberté bien à eux » (2). Peu à peu, les graffitis ont envahi le métro,

et la municipalité a mis en place une législation anti-graffiti de plus en plus sévère. En 1972, l’étudiant en sociologie Hugo Martinez, créa la toute première association de graffeurs, United Graffiti Artists. L’effervescence de ce mouvement entraîna de plus en plus de jeunes d’origines sociales différentes. La compétition permanente les poussait à chercher des endroits toujours plus risqués ou sensationnels, comme le fit en 1972 l’une des premières graffeuses, Stoney, en taguant la Statue de la Liberté. Il s’agissait pour tous ces jeunes d’atteindre la célébrité en conquérant la ville, en imposant leur nom.

5

cas clinique

Un adolescent de 17 ans impubère Quels diagnostics évoquer ?

Le retard pubertaire est un motif de consultation fréquent en pédiatrie. Eliminer le diagnostic d’hypogonadisme hypogonadotrope est indispensable, le retard pubertaire simple est un diagnostic d’élimination.

Dr Claire Morel-Bouvattier, Endocrinologue pédiatre, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

U

n adolescent de 17 ans se présente en consultation pour retard pubertaire.

Il présente comme antécédents personnels une hernie inguinale gauche opérée, un testicule gauche dit “oscillant”. Parmi les antécédents familiaux, on note une cure de hernie inguinale chez son frère, une puberté retardée chez son grand-père et un oncle maternels, et une torsion testiculaire unilatérale chez 2 autres oncles maternels. Enfin, un de ses cousins du côté maternel présente une cryptorchidie. Sa sœur a 15 ans et est réglée depuis l’âge de 14 ans.

Examen clinique A l’examen clinique, il mesure 178 cm et pèse 56 kg. Sa courbe de croissance staturo-pondérale est présentée figure 1. Il n’a pas de gynécomastie. Sa pilosité est P4, mais sa verge est petite et fine de 35 mm sur 12 mm, le méat est en position apicale, et ses testicules ont un volume de 2 ml en place. Il est anosmique. Son examen neurologique est normal et ne présente pas de syncinésie d’imitation.

L’absence de signe de puberté (pas

Figure 1 - L’IRM cérébrale montre une hypoplasie des bulbes olfactifs.

Tableau 1 – Bilan hormonal du patient.

Fonction gonadotrope

Autres fonctions anté-hypophysaires

• Test GnRH : - FSH : 0,2 UI/l de base, pic à 1,6 UI/l - LH : 0,05 UI/l de base, pic à 1,3 UI/l • Testostérone plasmatique : 0,26 ng/ml • Inhibine B : < 6 pg/ml • T4l : 14,6 pmol/l • TSH : 1,2 µUI/ml • IGF1 : 337 ng/ml • Cortisol : 20 µg/dl • Prolactine : 15 ng/ml

d’augmentation du volume testiculaire) chez un jeune homme de 17 ans doit faire évoquer un hypogonadisme (central ou périphérique), ou un retard pubertaire simple, diagnostic d’élimination. Les antécédents familiaux, le

micropénis et l’anosmie plaident en faveur d’un hypogonadisme hypogonadotrope congénital.

Adolescence & Médecine

Explorations paracliniques • Le bilan hormonal (Tab. 1) vient confirmer le diagnostic. La testostérone et les gonadotrophines sont basses. Le reste du bilan anté-hypophysaire est normal.

• L’IRM cérébrale doit être faite de principe, pour éliminer une tumeur hypothalamohypophysaire. Les coupes centrées sur l’hypophyse sont normales. Il existe une hypoplasie des bulbes olfactifs (Fig. 2).

• L’âge osseux est à 14 ans et demi.

• L’échographie rénale est normale.

9

Gynécologie

A propos de la contraception “Pouvez-vous me prescrire la pilule ?”

A 15 ans, 15 % des filles ont eu des rapports sexuels, à 16 ans ce chiffre atteint 30 %, à 17 ans 50 %, et à 19 ans 90 %. Bien informés, près de 9 adolescents sur 10 commencent leur vie sexuelle avec un préserva-

Dr Sophie Gaudu, Gynécologue obstétricienne, responsable de l’Unité fonctionnelle de régulation des naissances, Hôpital Cochin, Paris

tif. Mais si le préservatif est un bon moyen de prévention des infections sexuellement transmissibles (IST), son efficacité contraceptive n’est pas excellente. D’après l’OMS, on observe 14 grossesses pour 100 femmes en un an d’utilisation courante. Il est donc important de savoir répondre à une demande...

« Toute demande de contraception par une adolescente mérite une réponse urgente quand elle est “enfin” formulée. »

Adolescence & Médecine : Quelle attitude adopter face à la demande de prescription d’une pilule contraceptive par une adolescente ?

Dr Sophie Gaudu : Toute demande de contraception par une adolescente mérite une réponse urgente quand elle est “enfin” formulée.

Globalement, il y a deux cas de figure. Celui de la jeune fille qui fait des imprudences contraceptives, risque une grossesse, et le sait sans toujours être capable de le dire, par crainte d’un jugement péjoratif ; et celui de la jeune fille très réfléchie qui anticipe l’arrêt du préservatif. Dans les deux cas, réussir à exprimer la demande auprès du médecin est déjà presque un exploit. Le moyen de contraception le plus facile à prescrire sera la pilule. C’est cependant une réponse très limitée au regard des autres moyens de contraception disponibles : préservatif, patch ou anneau œstro-progestatif, implant microprogestatif, injection trimestrielle de macro-progestatif, dispositif intra-utérin.

Mais, pour les praticiens non gynécologues, la prescription d’une pilule est la plus accessible dans un premier temps.

A&M : Comment démarrer une contraception chez une adolescente ?

S. G. : L’idéal serait d’anticiper une demande de contraception, ne pas l’attendre. Les jeunes filles que je reçois pour demande d’Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) ont quasiment presque toutes rencontré un médecin dans les mois qui ont précédé la grossesse. Le médecin n’a alors pas pensé (pas osé ?) à poser les questions : « où en es-tu de ta vie amoureuse,

Adolescence & Médecine

de ta vie sexuelle ? As-tu besoin d’une contraception ? » Ces questions font partie de l’interrogatoire d’une adolescente au même titre que celles sur sa vie familiale, scolaire, affective, la date de ses dernières règles, la consommation d’alcool, de tabac ou de cannabis, etc. Bien entendu, cet échange nécessite un temps de consultation seul(e) avec la jeune fille. Avoir abordé le sujet en tout début d’adolescence permettrait le temps venu de reprendre cette discussion plus facilement.

A&M : Quelles sont les contre-indications à débuter une contraception orale ?

S. G. : Dans la population tout venant, l’existence du facteur de risque thrombo-embolique veineux est LA contre-indication absolue à une contraception œstroprogestative. Il est éliminé à l’interrogatoire par la question : « existe-t-il des antécédents, personnels et/ou chez un ascendant du premier degré de moins de 50 ans, de phlébite ? ». Une réponse positive justifie d’attendre les résultats du bilan d’hémostase (Encadré 1) pour autoriser ou non la prescription d’une pilule œstroprogestative, et prescrire en attendant une pilule microprogestative. Dans tous les autres cas, cette prescription ne nécessite aucun bilan préalable. Un bilan métabolique à la recherche de facteurs de risque athéromateux est réalisé après la mise en route de la contraception œstroprogestative. Le tabagisme est à déconseiller mais il ne doit pas être mis en balance avec la contraception orale. Il est en effet incomparablement plus dangereux d’avoir une grossesse non désirée que de prendre la pilule et de fumer. Avant 35 ans et en l’absence 13

Psychiatrie

Quand orienter un adolescent vers un psy ?

Proposition d’une méthode d’évaluation Tout médecin qui s’occupe d’adolescents s’interroge sur la situation psychologique de ses patients. Pour nous aider à plus de discernement, et orienter la prise en charge, cet article propose une méthode d’entretien, systémati-

Dr Bertrand Vachey, Pédopsychiatre, Hôpital Cochin, Paris

sable et simple pour débrouiller une situation problématique (ou jugée comme telle) chez un adolescent. Cet entretien permet de repérer les principaux diagnostics psychiatriques qui motiveront une consultation et/ou un suivi spécialisé. Il dure de 30 à 60 minutes en cas d’entretien ”exhaustif” de la situation. Les informations doivent être notées pour être réutilisées et transmises. Un entretien en 3 parties est proposé : les parents et l’adolescent, puis l’adolescent seul, puis à nouveau ensemble.

Entretien parents et adolescent

bbEléments biographiques actuels

La première partie de l’entretien se déroulera dans la majorité des cas (sauf situation de conflit suraiguë) en présence du (des) parent(s) et de l’adolescent. Il est parfois nécessaire de ne voir qu’un parent à la fois si ceux-ci sont séparés ou divorcés afin d’éviter que le trouble de l’adolescent ne soit utilisé dans le conflit qui les oppose, ou au contraire que la pathologie de leur enfant serve de réunificateur.

Après cette brève introduction sur le motif de consultation, il est plus fin de s’en écarter un moment, pour mieux comprendre l’adolescent et permettre une alliance thérapeutique. Il s’agit à ce moment, paradoxalement, de ne plus parler des problèmes mais de la vie de l’adolescent. On pourra lui demander : • son âge ; • sa classe, s’il a redoublé et, si oui, pour quelles raisons ; • son avis sur l’école (les notes, les amis, les profs, son comportement) ; • ce qu’il souhaite réaliser plus tard. A cette question souvent l’ado dit ne pas savoir mais un peu d’insistance bienveillante sur ce point permettra de voir ceux qui souhaitent s’orienter vers un métier littéraire, artistique, manuel…

• chez qui il vit (ses parents, en alternance, en internat, en foyer).

bbHistoire de l’adolescent

On peut alors réaliser un arbre généalogique, complet, décrit par l’adolescent : • mère ;

D’abord demander à comment les parents se trés. Souvent, il l’ignore donc des choses de tion, parfois il le sait et

bbMotif de consultation Demander à l’adolescent de décrire brièvement le motif de consultation.

Bien souvent, « il ne sait pas ; c’est mes parents qui veulent ! », mais il est important de lui faire verbaliser quel est, selon lui, le problème. Parfois, le motif sera selon le patient une baisse des résultats scolaires alors que les parents s’inquiètent davantage du comportement de l’adolescent. Une fois ce motif de consultation énoncé par l’adolescent puis les parents, pensez à demander s’il y a déjà eu un suivi “psy” ou s’il y en a un en cours…

18

• père ; • frères et sœurs ; • éventuels beaux-parents, demi-frères et demi-sœurs ; • grands-parents.

Pour chacun des membres de la famille demander à l’adolescent d’en dire quelques mots (âge, prénom, métier ou scolarité, ses rapports avec lui, s’il va bien selon lui). Ce procédé permet à l’adolescent, “patient désigné”, de parler des siens et de leurs problèmes éventuels.

On peut demander alors s’il existe des antécédents de problèmes psychologiques dans la famille ce qui donne des informations tant sur les facteurs de risque génétique (bipolarité par exemple) que sur les évènements de vie ayant pu toucher l’enfant (dépression de la mère ou du père, alcoolisme…).

l’adolescent sont renconet “apprend” la consultacomme c’est

Adolescence & Médecine

Dermatologie

Acné chez l’adolescent Des progrès physiopathologiques aux diagnostics et traitements des différentes formes L’acné est une maladie chronique du follicule pilosébacé évoluant par poussées. Son impact psychologique et social affecte la qualité de vie. Si l’acné est présente chez plus de 85 % des adolescents, elle ne se limite pas à cet âge et peut continuer à l’âge adulte. Il existe des formes légères (80 %

Dr Réda Hadj-Slimane*, Dr Françoise Raynaud** * Université Paris Descartes, Paris ** Maison des adolescents, Maison de Solenn, Paris

des acnés). Les formes modérées et sévères quant à elles représentent 20 % des acnés (1).

Physiopathologie

d’une production accrue de sébum.

bbUn modèle remis en cause

bb... Régulé par le stress…

Du point de vue physiopathologique, l’acné est due à de multiples facteurs.

Dans le passé, on pensait que la formation du comédon à partir du follicule pileux précédait la colonisation par Propionibacterium acnes, qui était responsable à son tour de l’inflammation (papules, pustules). Le scénario est actuellement remis en cause (2). L’inflammation infraclinique semble être le primum movens dans la physiopathologie de cette dermatose, avant l’hyperprolifération et les troubles de différenciation des kératinocytes du conduit du follicule pileux. Le Propionibacterium acnes (P. acnes), corynebactérie anaérobie Gram+ saprophyte de la peau, est ainsi l’élément central dans la physiopathologie. Plus récemment, le rôle de l’immunité innée a été largement confirmé dans le développement de l’acné.

Elle exprime des récepteurs aux neuropeptides comme la corticotropin-releasing hormone (CRH), les mélanocortines, les b-endorphines, la vasoactive intestinal polypeptide (VIP), neuropeptide Y et le calcitonin-gene-related-peptide (CGRP). Ces neuropeptides modulent l’activité des sébocytes. Ainsi, la glande sébacée est régulée par le stress, et est un centre de contrôle de l’action des neuropeptides qui agit comme l’axe hypothalamo-hypophysaire. Les sébocytes répondent au stress.

bbLa glande sébacée : un organe endocrine indépendant…

La glande sébacée est un organe endocrine indépendant, qui répond aux modifications hormonales. L’hypersensibilité aux récepteurs de la dihydrotestostèrone du follicule pilo-sébacé est responsable 22

bb… Mais également immunocompétent La glande pilo-sébacée est également un organe immunocompétent : les kératinocytes et sébocytes agissent comme des cellules immunocompétentes dans la reconnaissance des agents pathogènes ainsi que des lipides anormaux.

Le P. acnes active les kératinocytes et sébocytes via des molécules de l’immunité innée telles que les Toll-like récepteurs 2 et 4, CD14 et CD1d. Ainsi, ces cellules reconnaissent l’altération lipidique du sébum, ce qui induit la sécrétion de cytokines inflammatoires.

De plus, l’oxydation du sébum altère la tension en oxygène dans le follicule ce qui va modifier l’aréophilie et permettre à P. acnes de se développer. Par ailleurs, la glande sébacée va produire sous l’effet des P. acnes des peptides anti-microbiens, comme les défensines de type 2. Les kératinocytes et les sébocytes produisent aussi des métalloprotéinases, ce qui favorise les cicatrices et aggrave l’inflammation.

L’hyperkératinisation de l’infundibulum folliculaire et du conduit sébacé va induire la formation du microcomédon, qui peut être en partie due à l’augmentation d’IL-1α et à l’augmentation de la dihydrotestostérone (DHT), ainsi qu’à la prolifération accrue des kératinocytes infondibulaires. Quant à l’afflux des cellules inflammatoires, on ne sait pas s’il précède ou non l’hyperkératinisation (Fig. 1).

etiologie bbL’alimentation Le rôle des sucres à absorption rapide et du lait n’a pas été clairement incriminé.

L’insulin-Growth-Factor 1 (IGF-1) aurait été mis en cause. Des études bien conduites permettront de conclure.

Adolescence & Médecine

Acné chez l’adolescent

sont autorisés. Per os, seul le gluconate de zinc est permis.

zoyle-érythromycine, sulfacétamide sodique-sulfure et trétinoïne-clindamycine.

Enfin, traiter tôt une acné sévère minimise l’apparition de cicatrices.

bbLes traitements systémiques

bbLes traitements locaux

Les antibiotiques

• Les antibiotiques/antimicrobiens sont au nombre de six : l’acide azélaïque, le peroxyde de benzoyle, la clindamycine, la dapsone, l’érythromycine, le sulfacétamide sodique.

• Les rétinoïdes locaux sont l’adapalène, la trétinoïne et le tazotène.

• Cinq combinaisons existent : adapalène-peroxide de benzoyle, peroxide de benzoyle-clindamycine, peroxide de ben-

La doxycycline à doses non antibiotiques (40 mg/j) est préférée à la tétracycline et à l’érythromycine du fait des résistances. La minocycline a des effets secondaires potentiels de types troubles vestibulaires, hypertension intracrânienne bénigne entre autres.

L’isotrétinoïne L’isotrétinoïne est indiquée dans l’ac-

né sévère et résistante au traitement.

La dose initiale est de 0,5 mg/kg/j. Le débat actuel porte sur son implication dans la survenue de troubles psychiatriques type dépression, le lien n’est pas établi (7). Cependant, la prudence et la prise en charge interdisciplinaire permettront de mieux appréhender les signes frustes de dépression, particulièrement chez l’adolescent (4).

Mots-clés : Acné, Dermatologie, Peau, Cicatrices, Rétinoïdes, Alcalinisation, Cosmétiques, Diagnostics, Traitements, Antibiotiques

Références 1. Dréno B. Recent data on epidemiology of acne. Ann Dermatol Venereol

Acad Dermatol Venereol 2011 ; 25 : 43-8.

2010 ; 137 : S49-51.

6. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V et al. New insights into the

2. Jeremy AH, Holland DB, Roberts SG et al. Inflammatory events are

management of acne: an update from the Global Alliance to Improve

involved in acne lesion initiation. J Invest Dermatol 2003 ; 121 : 20-7.

Outcomes in Acne group. Global alliance to improve outcomes in acne. J

3. Lolis MS, Bowe WP, Shalita AR. Acne and systemic disease. Med Clin

Am Acad Dermatol 2009 ; 60 : S1-50.

North Am 2009 ; 93 : 1161-81.

7. Wolkenstein P. Isotretinoin, depression and medias. Ann Dermatol

4. Féton-Danou N. Psychological impact of acne vulgaris. Ann Dermatol

Venereol 2010 ; 137 : S69-71.

Venereol 2010 ; 137 : S62-5.

8. Dréno B. A therapeutic algorithm in acne: why? Ann Dermatol Venereol

5. Dréno B, Poli F, Pawin H et al. Development and evaluation of a Global

2010 ; 137 : S66-68.

Acne Severity Scale (GEA Scale) suitable for France and Europe. J Eur

P.13

GYNÉCOLOGIE “Pouvez-vous me prescrire la pilule ?”

LA REVUE DE LA MÉDECINE POUR LES ADOLESCENTS

P.5

Bulletin d’abonnement à Adolescence & Médecine

AVRIL 2011 - N° 1 -8€

Tag sto

SOCIÉTÉ

• Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité • Pris en charge par le budget formation continue des salariés A retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé 2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax. : 01 49 29 29 19 - E-mail : adomed@expressions-sante.fr

4 Je m’abonne pour 3 numéros q Abonnement 20 E TTC (au lieu de 24 E prix au numéro) q Etudiants 15 E TTC (joindre photocopie de la carte d’étudiant)

AdoMED 1

Frais de port (étranger et DOM TOM) q + 4 E par avion pour les DOM-TOM et l’UE q + 7 E par avion pour l’étranger autre que l’UE

Histoire et symboliqry ue P.9

Cas clinique Un adolescent de 17 ans impubère Quels sont les diagnostics

à évoquer ?

P.27

Les vaccins de l’adolescent Le rendez-vous manqué ?

Toutes les occasions sont bonnes pour mettre à jour le calendrier vaccinal

Dermatologie Les formes d’acné

Des progrès physiopathologiques aux diagnostics et traitements

q Pr q Dr q M. q Mme q Mlle Nom : . ....................................................................................................................

Prénom : . ..............................................................................................................

Adresse d’expédition : ..................................................................................... .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................

Code postal : . ......................... Ville : ...............................................................

Tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Mail : ......................................................................................................................

Règlement q Chèque à l’ordre d’Expressions Santé q Carte bancaire N° : Expire le : Cryptogramme :

*(bloc de 3 chiffre au dos de votre carte)

Adolescence & Médecine

P.22

Signature obligatoire e

25

prévention

Les vaccins de l’adolescent Le rendez-vous manqué ?

De façon constante, les études consacrées à la couverture vaccinale observent une chute de celle-ci à l’adolescence. Plusieurs faits sont avancés pour

Dr Florence Moulin Hôpital Necker, Paris

expliquer ce phénomène, les uns liés à la perception de la vaccination, les autres à cette période spécifique de la vie.

bbUne période pour “se mettre à jour ” Peu malade, l’adolescent consulte peu.

Les occasions de mettre à jour le calendrier vaccinal sont donc rares, ce d’autant que l’adolescent a parfois du mal à se soumettre à un acte médical de prévention. Par ailleurs, à l’exception de la vaccination anti-tétanique, les maladies à prévention vaccinale sont souvent assimilées à la petite enfance. Ainsi, si le besoin de protéger les nourrissons par la vaccination est généralement admis, la nécessité de rappels ou de rattrapages

but d’assurer la protection de l’adolescent mais aussi de contribuer à la protection collective. Cette dernière ne se manifeste que lorsqu’un taux suffisant de couverture vaccinale est atteint, taux variant selon la contagiosité de la maladie à prévenir. Ainsi, les autorités de santé ont fixé des objectifs de couverture vaccinale spécifiques pour la période de l’adolescence (2). Selon les différentes vaccinations ces objectifs sont plus ou moins approchés. © Alexander Raths - Fotolia

Spécificité de la période Adolescente

Vaccin contre la Diphtérie-Tétanospoliomyélite et coqueluche

au moment de l’adolescence ne jouit pas de la même perception.

Or l’adolescence présente une étape spécifique en termes de protection vaccinale. En effet, au cours de cette

période, il va falloir prolonger l’immunité des vaccins administrés dans la petite enfance (rappels), “rattraper” les sujets non ou incomplètement vaccinés afin d’accroître l’immunité collective comme dans le cas de la rougeole (rattrapage). Il s’agit enfin de protéger l’adolescent juste avant qu’il ne soit exposé à des risques tels que les infections à papillomavirus ou l’hépatite B (vaccins spécifiques). Les tableaux 1 à 4 visent à rappeler le calendrier vaccinal spécifique à l’adolescence, et les différents cas possibles.

bbUn objectif de santé publique Comme à tout âge, la vaccination a pour Adolescence & Médecine

bbLes recommandations Un rappel par un vaccin quadrivalent DTPCa est recommandé à l’âge de 1113 ans (le rappel pour la poliomyélite étant lui obligatoire jusqu’à l’âge de 13 ans). A 16-18 ans, l’adolescent reçoit un rappel par un vaccin combiné tétanique-poliomyélique et diphtérique à concentration réduite (dTP). La justification de cette recommandation est la persistance d’une incidence élevée des cas de coqueluche chez les jeunes nourrissons contaminés par les jeunes adultes et les adolescents. Cette 5e dose de vaccin contre la coqueluche à l’âge de 11-13 ans est inscrite dans le calendrier vaccinal depuis 1998.

bbQuel taux de couverture ?

L’objectif de couverture vaccinale des adolescents, permettant d’espérer une réduction significative des cas de co-

queluche chez les jeunes nourrissons, est évalué par le HCSP à 95 %. En pratique, si le taux de couverture vaccinale observé pour le DTP est de l’ordre de 80 à 85 % (3, 4), ce taux chute en ce qui concerne la coqueluche.

Ainsi, en 2003-2004 (3), seuls 57,4 % des adolescents avaient reçu une vaccination complète. Plus récemment, si l’enquête menée par les laboratoires GlaxoSmithKline et l’Institut des Mamans (4) met en évidence une progression de la vaccination contre la coqueluche chez les adolescents (73 %), 42 % des sujets reçoivent encore, hors recommandation, une cinquième dose avant l’âge de 11 ans. Généralement, cette dose est administrée lors du rappel DTP de 5-6 ans.

27