Adomed4 pdf complet by Expressions Pharma

P.29

Obésité des adolescents Enjeux et perspectives de prise en charge La revue de la médecine pour les adolescents

Juillet 2012 - vol. 2 - n°4 - 8 e

P. 19

société

Scolarité des élèves-patients MODE d’emploi

P.23

Dermatologie L’herpès orofacial : du diagnostic au traitement

P.26

Cas clinique L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA

P.10

Endocrinologie Gynécomastie de l’adolescent

SOMMAIRE

Juill et 2012 - vo l . 2 - n°4 - 8 e

L a

r e v u e

d e

l a

m e d e c i n e

p o u r

l e s

a d o l e s c e n t

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédacteur : Sébastien Cuvier • Secrétaire de rédaction : Annaïg Bévan • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de studio : Laurent Flin • Maquette : Elodie Lecomte • Illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Catherine Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Hervé Lefèvre (Paris) • Conseiller scientifique de la rédaction : Dr Thomas Girard (Paris) • Comité scientifique : Dr Sophie Lemerle-Gruson (Créteil), Pr Claude Griscelli (Paris), Pr Régis Coutant (Angers), Pr François Doz (Paris), Pr Jean Wilkins (Montréal) • Comité de rédaction : Dr Emmanuelle Mimoun (Toulouse), Dr Paul Jacquin (Paris), Dr Arnaud Chalvon (Lagny) Dr Chantal Steinhert (Boulogne), Dr François Pinabel (Paris), Dr Claire Bouvattier (Paris) Dr Anne Allemandou (Paris). • Comité de lecture ; Dr Catherine Naret (Paris) Dr Florence Moulin (Paris), Dr Chantal Deslandre (Paris), Dr Marie Noelle Lebras (Paris), Dr Dominique Cassuto (Paris), Dr Edith Gatbois (Paris), Dr François Bernard (Paris), Dr Chloé Lacoste (Paris), Dr Bertrand Vachey (Paris), Dr Sophie Gaudu (Paris), Dr Françoise Raynaud (Paris), Dr Delphine Martin (Paris).

Vaccination

P. 5

Rougeole : vers une 4e vague épidémique ? La vulnérabilité des 15-30 ans non protégés Dr Hervé Lefèvre

Endocrinologie

P. 10

Gynécomastie de l’adolescent

Diagnostic et traitement médicochirurgical Dr Claire Bouvattier, Dr Marc Mitrofanoff

Diabétologie

P. 15

L’insulinothérapie chez l’adolescent diabétique de type 1 Quelles sont les modalités existantes ? Dr Hervé Lefèvre

Société

P. 19

Scolarité des élèves-patients Mode d’emploi

Dr Anne Allemandou, Christine Baveux

Dermatologie

P. 23

L’herpès orofacial

Du diagnostic au traitement Dr Françoise Raynaud

Cas clinique

P. 26

L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA Une cause sous-estimée de psychose aiguë chez l’enfant et l’adulte jeune

Dr Frédérique Beaudonnet, Dr Nathalie Garrec, Dr Annie Sfez, Dr Arnaud Chalvon-Demersay

nutrition

P. 29

Adolescence & Médecine est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : adomed@expressions-sante.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : en cours 3 numéros par an

Obésité des adolescents

Les articles de “adolescence et médecine” sont publiés sous la r esponsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

Une revue de presse de l’actualité scientifique Dr Elodie Morrison

Enjeux et perspectives de prise en charge Dr Béatrice Jouret

On en parle

Abonnement

Crédit de couverture : Montage : © pink_cotton_candy - © Tony Tremblay- © Roman Antonov - istockphoto En haut à droite : © maska82 - Fotolia En bas de gauche à droite : © CDC/ Dr. Herrmann - © DR - © DR

P. 9, p. 22, p. 25, P, 28

P. 13

éditorial

Pour une prescription apaisée !

Dr Hervé Lefèvre Rédacteur en chef Pédiatre, Paris

« Le travail entre patient, médecin et industrie doit se poursuivre selon les règles établies pour garantir l’intérêt de tous en restituant celui de chacun. »

n écrivant l’article sur la récidive de l’épidémie de rougeole et sa possible prévention par 2 doses chez tout sujet né après 1980, je pensais à la simplicité du message transmis, au résultat à attendre plutôt clair avec un vaccin connu et safe, mais aussi à comment cette campagne de rattrapage pourrait-elle être acceptée par les adolescents, les jeunes adultes et les médecins concernés ? Y aura-t-il, comme avec la vaccination H1N1, résistance passive et populaire, où la crainte individuelle d’un effet secondaire ou d’une manipulation a été plus contagieuse que celle d’être infectée, et ce malgré les annonces cash et parfois chocs véhiculées par les reportages, interview et articles en tout genre. Ainsi, la question des rapports bénéfice/risque individuel et bénéfice/ risque collectif est sans cesse posée et oscille selon les situations, entre relation et crise de confiance. Cette crise, encore une, volontiers collective est actuellement amplifiée par la révélation de scandales “médico-financiers” à répétition. Pourtant, il serait bien naïf de penser possible, à l’heure où un grand nombre de nos adolescents vivront centenaires, de s’affranchir des investissements, du rôle moteur pour la recherche, et de l’innovation thérapeutique de l’industrie. Le travail entre patient, médecin et industrie doit se poursuivre selon les règles établies et progresser vers plus de clarté et transparence pour garantir l’intérêt de tous en restituant celui de chacun. Et bonne lecture !

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

Vaccination

Rougeole : vers une 4e vague épidémique ? La vulnérabilité des 15-30 ans non protégés Aujourd’hui, la rougeole n’est plus seulement une maladie de l’enfance. On observe une recrudescence des cas de rougeole avec un décalage d’âge

Dr Hervé Lefèvre Pédiatre, Paris

au dépend des adolescents et des jeunes adultes. Ainsi, la moitié des cas en 2010 concernait les 15 ans et plus. Près d’un cas sur deux chez les 20-29 ans était hospitalisé. Au cours des dernières semaines de décembre 2011, l’augmentation du nombre de cas déclarés de rougeole a fait évoquer la survenue d’une possible 4e vague épidémique en ce début d’année. La vigilance s’impose donc pour lutter contre, en vérifiant que toute personne née après 1980 est bien protégée par 2 doses de ROR, et en ciblant tout particulièrement les 15-30 ans.

Données épidémiologiques La rougeole est une infection à Morbillivirus dont l’homme est le seul réservoir. Elle atteint dans le monde plus de 30 millions d’enfants, et reste la principale cause de décès (875 000 décès par an) par maladie à prévention vaccinale. En 2000, en Europe, 959 000 cas, dont 7 000 décès, étaient rapportés. La rougeole est une des maladies virales les plus contagieuses. Une personne atteinte peut en contaminer de 10 à 15, par comparaison à une personne grippée qui en contaminera de 1 à 3. En 1985, soit 2 ans après le début de la vaccination antirougeoleuse, l’incidence de la rougeole en France était 16 000

d’environ 300 000 cas par an. Elle a progressivement diminué pour atteindre environ 10 000 cas en 2003 et moins de 4 500 en 2004. Depuis le 1er janvier 2008, plus de 22 000 cas de rougeole ont été déclarés en France (Fig. 1). La 3e vague épidémique de grande ampleur a atteint son pic en mars 2011. Pour l’année 2011, près de 15 000 cas ont été notifiés (soit le double du nombre de cas de l’année précédente), parmi lesquels 16 ont présenté une complication neurologique, 650 une pneumopathie grave et 6 sont décédés. Ces années-là, près d’un cas déclaré sur 3 était hospitalisé, et concernait alors dans plus de 8 cas sur 10 les moins de 1 an et surtout les plus de 20 ans. C’est aussi pour ces deux catégories d’âge que le nombre de cas a augmenté.

14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 2007

2008

2009

2010

2011

Figure 1 - Nombre de cas de rougeole par an en France depuis 2007.

Le réseau sentinelle a, en ce sens, observé que la proportion de patients de plus de 10 ans est passée de 13 % en 1985 à 62 % en 2002. L’âge médian des cas était de 13 ans en 2008, et le nombre de cas chez les plus de 30 ans était quant à lui de 6 %. Cette recrudescence en France est secondaire à l’insuffisance de la couverture vaccinale. En ce sens, l’enquête sérologique nationale réalisée en 1998 a montré

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

que 5 % de la population âgée de 15 à 19 ans n’était pas protégée contre la rougeole à cette période. L’étude des cas déclarés en 2008 et 2010 chez des sujets dont l’état vaccinal est connu montre (Tab. 1) que la proportion de cas de rougeole chez des sujets vaccinés avec une dose, variait significativement avec l’âge et concernait 22 % des adultes âgés nés entre 1980 et 1991.

L’histoire des recommandations vaccinales antirougeole bb1983-2005 • 1983 signe le début de la couverture vaccinale par une dose, diminution de la circulation virale. Il y a constitution d’une population réceptive. • 1996, on recommande une seconde dose de ROR dans le calendrier vaccinal, rattrapage des 5 à 10 % des enfants vaccinés non répondeurs à la première dose. • 1997, il y a abaissement de l’âge de vaccination entre 3 et 6 ans. • 2005, la France participe au plan d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale (OMS). On recommande une administration plus précoce des 5

Vaccination 2 doses vaccinales du ROR de la première dose chez l’enfant à 12 mois et la seconde dose avant 2 ans, afin de protéger l’ensemble de la population et obtenir un taux < 5 % de sujets réceptifs. Le nombre de doses concernait ainsi variablement les sujets selon l’âge.

Tableau 1 - Proportion des cas déclarés selon le statut vaccinal en 2008 et 2010. 2 doses

1 dose

0 dose

% de cas déclarés en 2010

% de cas déclarés en 2008

bbEn 2010

• Vacciner les enfants :

Figure 2 - Peau d’un patient 3 jours après l’infection.

- avec une 1re dose de ROR à partir de 1 an, (9 mois s’il est gardé en collectivité) ; - avec une 2de dose de ROR avant 2 ans (entre 12 et 15 mois en collectivité), pour qu’il soit protégé. • Vérifier et proposer l’administration de 2 doses de vaccin ROR pour toute personne née après 1980. • Respecter un délai d’un mois entre les 2 injections. • Proposer 1 dose de ROR pour les personnes nées avant 1980, non vaccinées et sans antécédent de rougeole (ou dont l’histoire est douteuse), exerçant les professions de santé, en charge de la petite enfance (en cas de doute sur une vaccination ou sur une rougeole, la vaccination peut être réalisée sans contrôle sérologique). •

Proposer

systématiquement,

présence de cas groupés, des recom-

mandations vaccinales au sein même des collectivités de vie associant la vaccination post-exposition et rattrapage vaccinal des sujets réceptifs.

Données de pharmacovigilance Le vaccin trivalent a un profil de sécurité d’emploi comparable à celui de l’administration isolée des vaccins monovalents. Des réactions bénignes et transitoires au site d’injection sont 6

©CDC/Dr.Heinz.F.Eichenwald

Les enquêtes de séroprévalence et d’incidence de la rougeole ont montré que 8 % des 19-30 ans étaient réceptifs à l’infection. En prenant en compte l’ensemble des données épidémiologiques actualisées, les perspectives d’un rattrapage avec une 2e dose, il est désormais recommandé à partir d’un calendrier vaccinal simplifié par rapport à celui de 2005, de :

fréquentes. Une réaction fébrile > 39°C est observée chez 5 à 15 % des sujets vaccinés. Le risque de convulsions fébriles est de 30 cas/100 000 et de PTI de 1 cas/30 000. Les effets secondaires associent le plus souvent une fièvre et une éruption cutanée débutant 5 à 12 jours après la vaccination. Le vaccin est efficace et bien toléré. La protection complète n’est obtenue qu’après 2 injections de ROR. Il est remboursé à 100 % par l’Assurance Maladie jusqu’à 18 ans, et au moins à 65 % pour les autres assurés.

Diagnostics clinique et biologique bbContage Il s’agit d’une infection virale hautement contagieuse, directement par voie aérienne, à partir d’une personne malade, et plus rarement à partir d’objets contaminés. La phase de contagiosité s’étend de 5 jours avant l’apparition des premiers symptômes à au moins 5 jours après le début de l’éruption (Fig. 2).

une catarrhe oculo-respiratoire avec malaise général et asthénie. Le signe de Köplick est pathognomonique, mais inconstant. Il apparaît vers la 36e heure mais disparaît après le début de l’éruption. Le délai moyen d’apparition de l’éruption est de 14 jours après contage (718 jours). Il s’agit d’une éruption maculo-papuleuse qui débute à la tête, s’étend progressivement de haut en bas et vers les extrémités en 3 jours. La rougeole est souvent une maladie sans gravité accompagnée d’une asthénie durable, les complications les plus fréquentes sont la diarrhée et les otites moyennes aiguës. Elle donne parfois lieu à des complications plus sévères dont la pneumonie chez l’enfant (2 à 7 %) et l’encéphalite aiguë chez l’adulte (1/1 000). Les formes compliquées concernent les sujets de moins d’un an et de plus de 20 ans. Un cas de décès par encéphalite est survenue en 2009. En 2006, la fréquence des décès en Europe était de 0,7/1 000 cas.

bbManifestations cliniques La durée d’incubation est de 10 à 12 jours. La phase d’invasion dure 2 à 4 jours associant une fièvre à 38,5°C,

bbDiagnostic biologique La rougeole n’est pas la seule maladie à éruption morbilliforme et nécessite,

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

Les vaccins de l’adolescent

Conduite à tenir par le médecin face à un cas de rougeole Depuis 2005 la rougeole est une maladie à déclaration obligatoire (MDO). Sa confirmation biologique est un élément de surveillance essentiel. 1. Le signalement doit être réalisé sans delai par les cliniciens et les biologistes qui suspectent (critères cliniques) ou diagnostiquent (critères biologiques) un cas de rougeole au MISP de la DDAS, par tout moyen approprié (téléphone, fax). Il peut être signalé à partir de la fiche de notification obligatoire, même si elle est incomplète au départ. Critères de signalement • Cliniques : association d’une fièvre O 38,5° C, une éruption maculopapuleuse et au moins un des signes suivants : conjonctivite, coryza, toux, signe de Koplik. • Biologiques, en l’absence de vaccination antirougeoleuse au cours des 2 mois précédents : - détection d’IgM spécifiques de la rougeole dans la salive ou le sérum ou ; - séroconversion ou élévation (x 4) du titre des IgG sériques entre la phase aigûes et la phase de convalescence ou ; - détection du virus par PCR sur prélèvement sanguin, rhino-pharyngé, salivaire ou urinaire ou ; - culture positive sur prélèvements sanguin, rhino-pharyngé, salivaire ou urinaire. 2. La confirmation biologique des cas suspectés cliniquement est désormais un élé-

Figure 3 - Feuille de déclaration obligatoire.

ment essentiel de la surveillance.

Tableau 2 - Définition des sujets contacts. 3. La notification obligatoire est établie et disponible par téléchargement (https:// www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/ cerfa_12554.do) (Fig. 3). 4. Mesures à prendre par le médecin en charge du malade : a. identifier la source de contamination : notion de contage dans les 7 à 18 jours avant le début de l’éruption ; b. éviction de la collectivité du malade (confirmé ou pas) pendant la phase de

Personnes ayant côtoyé le malade pendant sa période de contagiosité, soit 5 jours avant et jusqu’à 5 jours après le début de l’éruption. • Contacts proches : - entourage familial (personnes de la famille vivant sous le même toit) ; - enfants et adultes de la même section en crèche ou halte-garderie ; - enfants et adultes exposés au domicile de garde quand celui-ci est gardé par une assistante maternelle. • Contacts dans les autres collectivités. • T outes personnes, enfants ou adultes, ayant partagé la même collectivité, notamment : école, collège, lycée, internat, lieu de travail. • T outes personnes ayant fréquenté de manière concomitante les mêmes locaux que le malade (classe, cantine, dortoir, bureau…), quelle que soit la durée.

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

Vaccination contagiosité (jusqu’à 5 jours après le début

de vaccination, ou d’antécédent noté

(lavage des mains, aération régulière de la

de l’éruption), surtout vis-à-vis des sujets

de rougeole, la personne est considérée

chambre etc.). En cas d’hospitalisation né-

non vaccinés ou n’ayant pas fait la rou-

comme non immunisée et potentiellement

cessaire, prévenir l’équipe hospitalière de

geole ;

réceptive à la rougeole.

l’arrivée d’un cas de rougeole pour la mise

c. recherche d’autres cas dans l’entourage

en place des mesures préventives.

familial par l’interrogatoire, que ce cas soit

5. Prise en charge en ville

confirmé ou non et ce dans les 24 heures

Traitement symptomatique et étiologique

La vaccination, si elle est réalisée dans

qui suivent le signalement ;

des complications peu sévères, associé à la

les 72 heures qui suivent le contact avec

d. vérification du statut vaccinal et vacci-

surveillance du patient. Si l’état du patient

un cas, peut éviter la survenue de la ma-

nation si nécessaires des sujets contacts

et son environnement le permettent, retour

ladie, justifiant la mise en œuvre précoce

(Tab. 2). En l’absence de carnet de santé,

au domicile où il devra garder la chambre

et rapide de ces actions.

compte tenu de sa moindre incidence, d’être confirmée biologiquement pour mettre en place les mesures préventives autour de cas. Il existe deux moyens.

- par méthode ELISA, les IgM spécifiques sont détectées au moment de l’éruption et jusqu’à 60 jours plus tard. Les IgG apparaissent peu après ; - une sérologie négative dans les 3 premiers jours de l’éruption doit être confirmée 8 jours plus tard ; - il est nécessaire de s’assurer de l’absence de vaccination anti-rougeole dans les 2 mois précédant ce prélèvement. La détection par PCR dans le rhynopharynx, les lymphocytes… de l’ARN viral est réalisable de quelques jours avant le début de l’infection à 12 jours après.

descence des cas de rougeole chez des sujets plus âgés, modifiant le statut de la rougeole d’une fièvre éruptive de l’enfant à celle aussi de l’adolescent et de l’adulte jeune. L’augmentation du pourcentage de la population réceptive par insuffisance de la couverture vaccinale est à la source de cette récidive, de même que la possibilité de transmission en milieu de soins, et la méconnaissance du signalement et des actions associées. Aussi, notre participation médicale active à la campagne de prévention en recommandant le ROR selon un calendrier simplifié : « né(e) après 1980 : 2 doses de ROR », doit elle permettre de revenir à un niveau d’infection maîtrisé, avant la dissémination rapide du virus à une population exposée et à risque de complications potentiellement graves. l

A partir de la salive A partir d’un prélèvement de salive (kit salivaire) (non invasif ), délivré par la DDASS et à adresser au CNR et des paramixoviridae respiratoires par enveloppe pré-affranchie. Il s’agit de l’approche alternative recommandée par le plan d’élimination de la rougeole : - à partir d’un écouvillon mousse que l’on passe sur la gencive pendant une minute ; - permet la recherche d’ARN viral (PCR) et des IgM et IgG spécifiques ; - les résultats peuvent être adressés au médecin prescripteur et à la DDASS en moins de 3 jours ; - il est nécessaire de s’assurer de l’absence de vaccination anti-rougeole dans les 2 mois précédant ce prélèvement.

Par sérologie Par sérologie sur prélèvement de sang : - technique la plus simple si résultat obtenus en 3 jours ;

L’intérêt des immunoglobulines polyvalentes en post-exposition à un cas confirmé est évalué au cas par cas, chez des sujets à risque, en lien avec un service hospitalier (pédiatrie, infectiologie) et elles doivent être administrées dans les 6 jours qui suivent le contage, par voie IV, pour une protection estimée d’un mois. Il est recommandé au décours, après un délai d’au moins 3 mois, une vaccination par le vaccin trivalent.

Conclusion La circulation très active du virus depuis 2008 s’accompagne d’une recru-

Mots-clés : Rougeole, Vaccination, Epidémie, France, Recommandations, ROR

pour en savoir plus • Parent du Châtelet I, Antona D, Freymuth F et al. Spotlight on measles

2011/n°10-11.

2010: Update on the ongoing measles outbreak in France, 2008-2010.

• INPES. Recrudescence en France de la rougeole. Mars 2009. http://

Euro Surveill 2010 ; 15.

www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1172.pdf.

• Gaudelus J, Cohen R, Lepetit H et al. Vaccinoscopie : couverture

• InVs. Extrait du calendrier vaccinal. http://www.ars.paca.

vaccinale chez les adolescents en 2009. Méd.Enf 2010 ; 387-91.

sante.fr/fileadmin/PACA/Doc/Actu_2011/Rougeole/Rougeole_

•8 InVs. Nouveau calendrier vaccinal : haro sur la rougeole. BEH 22 mars

CalendrierVaccinal-2011.pdf. Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

on en parle Par le Dr Elodie Morrison, Hôpital Cochin-Port Royal, Paris

Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine

Excès d’IMC-années et risque de diabète de type 2 4 Lee JM, Gebremariam A, Vijan S et al. Excess body mass index-years, a measure of degree and duration of excess weight, and risk for incident diabetes. Arch Pediatr Adolesc Med 2012 ; 166 : 42-8.

L’

obésité est un facteur de risque de diabète de type 2. Cette étude américaine originale a évalué l’effet cumulé du degré et de durée du surpoids sur la survenue de diabète de type 2 dans une cohorte de plus de 8 000 adolescents et jeunes adultes entre 1981 et 2006. En s’inspirant de la mesure de la consommation de tabac exprimée en paquets-année, les auteurs ont calculé l’excès d’IMC-années en multipliant l’excès d’IMC par le nombre d’années en surpoids. Sans surprise, les résultats ont montré qu’un excès d’IMC-années élevé est associé à un risque plus grand de développer un diabète de type 2 à l’âge adulte. Mais

à niveau égal d’excès d’IMC-années, ce sont les jeunes qui sont le plus à risque de devenir diabétiques que les plus âgés. Ils notent aussi une différence entre les ethnies. Les Afro- et Hispano-Américains ont un risque de diabète supérieur aux Blancs à excès d’IMCannées identique. Le nombre de diabétiques est possiblement sous-estimé dans cette étude car le diagnostic est auto-rapporté, sans contrôle biologique. La prévention du diabète de type 2 passera donc par la lutte contre l’obésité dès le plus jeune âge.

Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine

Faut-il faire du sport pour avoir de bonnes notes ? 4 Singh A, Uijtdewilligen L, Twisk JWR et al. Physical activity and performance at school. A systematic review of the literature including a methodological quality assessment. Arch Pediatr Adolesc Med 2012 ; 166 : 49-55.

ette revue de la littérature a sélectionné 14 études prospectives évaluant la relation longitudinale entre activité physique et performances scolaires. Ces études sont hétérogènes (de 53 à 12 000 participants, âgés de 6 à 18 ans, suivis de 8 semaines à 5 ans) et seules 2 études répondent aux critères de haute qualité méthodologique. L’activité physique n’est pas mesurée de façon objective (participation de l’enfant à au moins une activité sportive

rapportée par l’enfant, ses parents ou ses professeurs). Les performances scolaires sont évaluées par des tests cognitifs ou autorapportés. Avoir une activité sportive aurait une influence positive sur les résultats scolaires, mais des études de meilleure qualité méthodologique seraient nécessaires pour le confirmer.

Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine

La vaccination contre le papillomavirus favorise-t-elle un comportement sexuel à risque chez les adolescentes ? 4 Mullins TL, Zimet GD, Rosenthal SL et al. Adolescent perceptions of risk and need for safer sexual behaviors after first human papillomavirus vaccination. Arch Pediatr Adolesc Med 2012 ; 166 : 82-8.

elon l’OMS, il y a environ 500 000 nouveaux cas par an de cancers du col utérin dans le monde dont 3 400 nouveaux cas de cancers invasifs en France. Depuis 5 ans, un vaccin quadrivalent est disponible. Il est efficace contre l’HPV 16 et 18 responsables de 70 % des cancers du col utérin et contre l’HPV 6 et 11 responsables de 90 % des condylomes génitaux acuminés. Certains pourraient craindre que cette protection favorise des comportements sexuels à risque. Dans cette étude américaine, les auteurs ont interrogé des adolescentes et leurs mères, après vaccination contre le papillomavirus, sur leur perception du risque d’infection au papillomavirus et autres IST, et sur le besoin d’avoir un comportement sexuel ”sécurisé“ (utilisation de préservatifs, limitation du nombre partenaires sexuels). L’inclusion a débuté lors de la première

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

dose du vaccin à l’hôpital. Les patientes étaient volontaires à la vaccination. L’ensemble des adolescentes déclare avoir un risque réduit d’infection à HPV après la vaccination, mais 3,8 % pense ne pas avoir besoin de prendre des précautions contre les IST après la vaccination. Le faible niveau de connaissance des adolescentes et de leurs mères sur l’HPV et le vaccin d’une part, et le manque de communication sur ce sujet entre elles d’autre part favorisent cette fausse idée. Un peu moins d’un quart des adolescentes estiment à tort qu’elles ont un faible risque de contracter une autre IST après la vaccination. Les médecins doivent continuer d’informer sur l’effet attendu du vaccin, l’importance du dépistage du cancer du col de l’utérus et la prévention des autres IST.

Endocrinologie

Gynécomastie de l’adolescent Diagnostic et traitement médicochirurgical La gynécomastie désigne la prolifération bénigne du tissu glandulaire mammaire chez l’homme. Elle se manifeste cliniquement par l’apparition d’un développement mammaire chez les garçons (Fig. 1 et 2). C’est un symptôme dont le mécanisme et la cause doivent être recherchés. Uni ou bilatérale, la gynécomastie peut être physiologique à certaines périodes de la vie (nouveau-né,

Dr Claire Bouvattier, Endocrinologie pédiatrique, Hôpital Bicêtre

Dr Marc Mitrofanoff, Service de Chirurgie Plastique Pédiatrique, Hôpital Necker Enfants Malades

adolescent). Plutôt qu’une revue exhaustive des causes de gynécomastie, nous tenterons de définir une approche diagnostique simple et claire des gynécomasties de l’adolescent.

Figure 2 - Enfant atteint de Figure 1 - Sein normal chez l’homme vs gynécomastie.

Affirmer la gynécomastie est en général facile L’augmentation de volume de la région péri-aréolaire et/ou une sensibilité locale accrue alertent le patient et l’amènent à consulter. Le médecin retrouve alors cliniquement une augmentation de volume de la glande mammaire, qui va d’un soulèvement isolé du mamelon au développement d’un sein d’aspect “féminin“. La glande mammaire est palpée comme une masse ferme, mobile sur les plans profonds, centrée par l’aréole. 10

gynécomastie.

La sensibilité et l’aspect de la peau locale sont notés. Il n’y a le plus souvent ni adénopathie satellite, ni écoulement. La gynécomastie peut être parfois difficile à différencier d’une adipomastie chez les adolescents obèses (qui doit aussi être prise en charge). Les tumeurs du sein sont exceptionnelles à cet âge, le plus souvent bénignes et responsables d’une gynécomastie unilatérale. La mammographie et l’échographie mammaire ne sont pas des examens indiquées en première intention devant une gynécomastie de l’adolescent.

Faut-il rechercher l’étiologie de la gynécomastie ? Et quand ? bbGynécomastie bilatérale Le plus souvent, la gynécomastie bilatérale de l’adolescent est physiologique. En effet, presque la moitié des adolescents présentent une gynécomastie pubertaire, autour de l’âge de 13-14 ans, le plus souvent très modérée (surélévation de l’aréole) et spontanément régressive en 6 mois environ dans 90 % des cas.

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

Gynécomastie de l’adolescent

Les mécanismes de la gynécomastie pubertaire sont mal connus et peuvent-être liés à une rupture de la balance testostérone (effet inhibiteur du développement mammaire)/estradiol (effet prolifératif). L’augmentation estrogénique péri-pubertaire par aromatisation de la testostérone, au moment où celle-ci s’élève rapidement dans la première année de la puberté pourrait être responsable de la gynécomastie transitoire pubertaire (Fig. 3).

aussi accompagner une tumeur testiculaire, souvent calcifiée, dans le syndrome de Peutz-Jeghers. La prise de médicaments est un élément important de l’interrogatoire, quelques médicaments et substances absorbées par l’adolescent pouvant être responsable du développement d’une gynécomastie (Encadré 1). Les causes rares de gynécomastie de l’adolescent sont notées dans l’encadré 2. Elles sont souvent associées à des caractéristiques cliniques particulières.

bbGynécomastie unilatérale

L’examen clinique doit être complet. L’examen des organes génitaux externes recherche une cryptorchidie, une asymétrie du volume testiculaire et mesure les testicules.

La gynécomastie pubertaire unilatérale est plus rare. Elle peut être physiologique et se bilatéraliser secondairement, ou être en rapport avec un neurofibrome, un hémangiome ou un lipome du sein. Les antécédents personnels et familiaux seront soigneusement notés. La gynécomastie pubertaire est souvent familiale, et rapportée dans l’exceptionnel syndrome d’excès d’aromatase. Elle peut

Organe producteur de stéroïdes

Sang

Encadré 1 Médicaments et toxiques connus pour être responsables d’une gynécomastie chez l’adolescent • Stéroïdes anabolisants • Analogues GnRH • Chimiothérapies cytotoxiques • Kétoconazole • Isoniazide • Métronidazole • Oméprazole • Ranitidine, cimétidine • Diazépam • Halopéridol • Phénothiazines • Antidépresseurs tricycliques • Alcool • Amphétamines • Méthadone • Héroïne • Marijuana

bbDevant une gynécomastie en début de puberté, quelques examens sont justifiés en cas d’orientation clinique particulière Si la gynécomastie est récente, bien tolérée parce que modérée, et que le

Tissus extra-gonodaux

Sang

Cellule cible

Estrone

Augmentation dans les tumeurs de Leydig ou Sertoli cell tumor Augmentation avec les tumeurs productrices d’hCG

Testicules

Œstradiol

Testostérone

Diminue dans les hypogonadismes primaires ou secondaires

Œstradiol

Testostérone

Œstradiol

Testostérone

Augmentation due à la hausse d’activité de l’aromatase : - Pathologique (congénitale ou acquise) - Physiologique (augmentation de la quantité de tissus adipeux ou vieillissement)

Déplacement de l’estradiol et de l’estrone par certains médicaments, augmentant l’œstrogène libre

Androsténédione

Surrénales

Androsténédione

Augmente dans les tumeurs surrénaliennes

Estrone

Œstradiol + Récepteur aux œstrogènes Testostérone

Globuline se liant aux hormones sexuelles

+ Récepteur aux androgènes

Récepteurs défectueux diminuant l’action de l’androgène

Dihydro+ Récepteur testostérone aux androgènes

Estrone

Œstrogènes de l’environnement

Récepteur aux œstrogènes + Récepteur aux œstrogènes

Figure 3 - Mécanisme de la gynécomastie pubertaire.

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

Endocrinologie reste de l’examen clinique est normal, il est licite de proposer initialement un simple suivi de consultation à l’adolescent, après avoir discuté des médicaments et toxiques potentiellement responsables de gynécomastie. Tout élément pathologique (gynécomastie ancienne et traînante, mal tolérée, explosive et/ou qui s’aggrave, présence de petits testicules, testicules asymétriques) doit faire prescrire un bilan. Si la gynécomastie doit être opérée, un rapide bilan précèdera le geste chirurgical.

Quel bilan proposer ? Des dosages d’estradiol, testostérone (T) et LH permettront de débrouiller la situation. Le dosage de l’estradiol (normes < 50 pg/ml) dépiste une production gonadique ou extra gonadique d’estrogènes, qui freine la LH le plus souvent. La LH, élevée, accompagnée d’une T normale ou basse, signe l’insuffisance testiculaire. Devant toute asymétrie testiculaire, un dosage d’hCG accompagnera la prescription d’une échographie testiculaire, à la recherche d’une tumeur germinale ou développée au dépend des cellules de Leydig (2 % des tumeurs testiculaires de l’enfant, présence d’une gynécomastie dans 5 % des cas). Le caryotype doit être systématique devant un adolescent avec de petits testicules et une gynécomastie, pour rechercher un syndrome de Klinefelter. Ce bilan est normal dans les gynécomasties pubertaires physiologiques.

Traiter la gynécomastie La gynécomastie est un symptôme toujours mal toléré psychologiquement, qui doit être pris en charge.

bbTraitements médicaux Les traitements médicaux (gel de dihydrotestostérone, inhibiteurs de l’aromatase) n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité. 12

bbTraitement chirugical La gynécomastie chez l’adolescent reste dans la plupart des cas une pathologie bénigne mais dont le retentissement psychologique peut avoir des répercussions importantes sur la vie sociale de l’enfant. Le traitement est avant tout chirurgical et doit être entrepris dés que l’enfant en fait la demande après un bilan effectué par un pédiatre endocrinologue (Fig. 4).

Encadré 2 Etiologies rares b des gynécomasties de l’adolescent • Syndrome de Klinefelter • Tumeur testiculaire ou surrénalienne sécrétant des estrogènes • Tumeur testiculaire ou hépatique sécrétant de l’hCG • Hypothyroïdie, hyperthyroïdie • Syndrome d’excès d’aromatase

Les formes cliniques Les expressions cliniques sont variées allant de la simple protubérance prépectoral à la véritable hypertrophie mammaire. Elle peut être symétrique et associée à des malformations aréolaires à type de sein tubéreux. Le plus souvent glandulaire, elle peut être à prédominance graisseuse, particulièrement lorsqu’elle est associée à de l’obésité.

• Syndrome de Peutz Jeghers (Large Sertoli cell tumor)

Déroulement de l’opération L’exérèse s’effectue sous anesthésie générale lors d’une courte hospitalisation de deux jours. Les incisions s’effectuent en sous hémi-aréolaire parfois associées à l’exérèse d’un fuseau cutané en cas d’excès important de peau. Les incisions verticales et horizontales sont exceptionnelles et réservées aux gigantomasties. En effet, les capacités de rétraction cutanée à l’âge de l’adolescence étant remarquables, la résorption d’un éventuel fourreau cutané résiduel permet le plus souvent d’éviter de grandes cicatrices très inesthétiques et psychologiquement mal vécues par l’adolescent. Un complément d’exérèse cutanée pouvant toujours être effectué un an plus tard. La dissection et l’ablation du tissu glandulo-graisseux s’effectue en glissant les ciseaux entrouverts dans le plan des crêtes de Duret puis dans le plan pré-pectoral tout en respectant un panicule glandulaire rétro-aréolaire afin d’éviter des invaginations de l’aréole. Après une hémostase qui doit être soigneuse, la fermeture est prati-

Figure 4 - Gynécomastie : résultats post-opératoires.

quée en 2 plans cutanés sur drains de Redon aspiratifs. Le pansement compressif est gardé le temps de l’hospitalisation. Dans les gynécomasties importantes, le port d’un vêtement de contention est souvent conseillé pendant une période de 15 jours à un mois.

Complications Le risque principal est constitué par les hématomes post-opératoires survenant le plus souvent dans les 48 heures et obligeant parfois à une ré-intervention.

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Gynécomastie de l’adolescent

Les autres complications sont celles inhérentes à toute intervention chirurgicale à l’exception de la repousse glandulaire rare, mais qui peut parfois être observée essentiellement dans les gynécomasties iatrogènes ou pathologiques.

Les suites opératoires Elles sont le plus souvent simples, limitées à des troubles de la sensibilité au niveau aréolaire qui s’estomperont avec le temps. Les cicatrices sont discrètes et pour lesquelles des massages sont habituellement conseillés, d’autant plus qu’il peut exister des invaginations transitoires du mamelon. Ces

ddPoint important Les gynécomasties de l’enfance et pré-pubertaires doivent systématiquement être explorées, elles sont presque toujours organiques.

massages permettent d’éviter les adhérences au plan profond.

Conclusion La chirurgie constitue le plus souvent le seul traitement des gynécomasties qui doit être entrepris le plus rapidement possible afin d’éviter les troubles psychologiques et sociaux chez des adolescents en pleine mutation morpho-

logique. Les séquelles cicatricielles sont le plus souvent minimes ou modérées même dans les grandes gynécomasties, ce qui explique l’indice de satisfaction à 1 an particulièrement élevé. l

Mots-clés : Gynécomastie, Diagnostic, Traitement médicamenteux, Chirurgie

pour en savoir plus • Wikström AM, Dunkel L. Klinefelter syndrome. Best Pract Res Clin

• Rudel RA, Fenton SE, Ackerman JM et al. Environmental exposures

Endocrinol Metab 2011 ; 25 : 239-50.

and mammary gland development: state of the science, public health

• Krause W. Drug-inducing gynaecomastia-a critical review. Andrologia

implications, and research recommendations. Environ Health Perspect

2011 [Epub ahead of print]

2011 ; 119 : 1053-61.

• Heckmann A, Leclère FM, Vogt PM, Steiert A. Surgical therapy of

• Maidment SL. Which medications effectively reduce pubertal

gynecomastia. Chirurg 2011 ; 82 : 789-94, 796.

gynaecomastia? Arch Dis Child 2010 ; 3 : 237-9.

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Diabétologie

L’insulinothérapie chez l’adolescent diabétique de type 1 Quelles sont les modalités existantes ? La découverte et la purification de l’insuline par Banting, Best, Collip et Macleod, en 1921, fut l’une des découvertes médicales les plus importantes du XXe siècle et récompensée par le prix Nobel de médecine en 1923. Depuis, la possibilité de soigner le diabète insulinodépendant n’a pas permis de préve-

Dr Hervé Lefèvre, Pédiatre, Maison des Adolescents-Maison de Solenn, CHU Cochin Saint Vincent de Paul, Paris

nir suffisamment le risque de complications futures. Cet objectif reste un défi malgré les innovations thérapeutiques et l’amélioration de la définition des moyens pour y parvenir.

Les modifications de structure de l’insuline sont associées à des cinétiques d’insuline différentes qui tendent de s’en approcher selon l’âge et les besoins. Cela explique aussi la nécessité de réaliser des injections plusieurs fois par jour pour mieux s’adapter aux besoins et à leurs variations. Le temps de la prescription d’insuline est donc associé à celui de l’explication des modalités d’action et de surveillance des types d’insuline prescrits. La bonne compréhension du traitement est une condition nécessaire pour améliorer et maintenir un équilibre glycémique associé à une bonne qualité de vie au quotidien (hypoglycémie, hyperglycémie) et à la prévention des complications de la maladie.

L’insulinothérapie (5)

Les différentes insulines (6,7)

Le traitement du diabète de type 1 a pour objectif d’approcher les conditions de l’homéostasie glucidique physiologique en associant une administration d’insuline adaptée aux apports et aux besoins glucidiques répartis sur le nycthémère. L’insulinosécrétion est composée pour moitié d’une sécrétion de base et pour l’autre d’une sécrétion post-prandiale.

Depuis une dizaine d’années, l’industrie pharmaceutique propose des analogues d’insuline qui se caractérisent par des propriétés cinétiques différentes des insulines “normales”. Ces dernières se trouvent sous forme d’hexamères dans les solutions injectables, mais n’agissent que sous forme de monomère. Les temps de dilution permettant le passage d’hexamères en

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

i le diabète auto-immun, insulinodépendant, est la cause de seulement 5 à 10 % des cas de diabète sucré, il correspond chez l’adolescent à la quasi totalité des cas (1, 2). La prévalence du diabète de type 1 progresse mais les perspectives thérapeutiques n’ont pas bousculé le tandem thérapeutique qui associe l’insulinothérapie sous cutanée et régime diabétique, adapté à la surveillance glycémique pluriquotidienne. Si aucun système n’est capable de se substituer à l’insulinosécrétion physiologique, les différentes pharmacocinétiques des insulines synthétiques disponibles sur le marché tentent de s’en approcher. Elles participent ainsi à l’amélioration de la qualité de vie et à l’équilibre glycémique des adolescents (3, 4).

dimères puis en monomères sont responsable d’une latence d’action élevée. C’est la raison pour laquelle des analogues d’insuline ont été mis au point par modification génique. Ils se trouvent en solution, sous forme d’hexamères, mais présentent une capacité de dissociation très élevée et donc de résorption rapide avec une moindre variabilité intra-individuelle. L’ordre de grandeur de la cinétique des insulines les plus utilisées sont résumées dans le tableau 1. 15

Diabétologie bbL’insuline rapide ou ordinaire Elle présente un délai d’action nécessaire du fait de la dissociation des hexamères en dimères ou monomères dans le tissu sous cutané. Il est donc nécessaire de réaliser l’injection 15 à 20 minutes avant le repas.

bbLes analogues rapides Les analogues rapides de durée et de pic d’action plus rapide sont censés mieux répondre à l’hyperglycémie post prandiale. Ils sont à injecter juste avant le repas et donc d’utilisation plus facile. Ils permettent aussi la diminution des hypoglycémies surtout nocturnes. Ils sont obtenus par la substitution d’acides aminés dans des régions qui accélèrent la dissociation d’hexamères en monomères. L’analogue rapide lyspro (Humalog®) comporte une inversion de 2 acides aminés de la chaîne B [Pro B28 Lys B29]. L’analogue aspart (NovoRapid®) comporte une substitution d’acide aminé en B28 (Pro -> Asp). Leurs courbes d’effet sont très proches de celles de la sécrétion d’insuline trouvées chez des personnes normales après des repas “typiques”.

bbL’analogue intermédiaire Il est d’efficacité plus stable comparé aux insulines intermédiaires type NPH, du fait de sa lente disparition grâce à ses “propriétés physicochimiques”. Celles-ci permettent de moindres variations glycémiques et la diminution des hypoglycémies nocturnes. L’insuline detemir (Levemir®) est dotée d’un principe retard basé sur l’adjonction d’une chaîne d’acides gras libres (acide myristique C14 en position B29). Cette chaîne est responsable de l’agrégation des hexamères sous forme native, et sous forme de monomères une liaison à l’albumine humaine. Seule la forme libre se lie au récepteur de l’insuline et est donc biologiquement active, tandis que les 98 % liés à l’albumine se libèrent lentement de la liaison à l’albumine. Ceci explique l’effet insulinique prolongé, homogène, sans pic de concentration. 16

Tableau 1 – Les différents types d’insuline et leurs caractéristiques cinétiques d’action. Insuline rapide Analogue rapide

Début d’action

Pic d’action

Durée d’action

30-60 min

2-3 h

5-8 h

5-15 min

30-90 min

4-6 h

Insuline intermédiaire

2-4 h

4-10 h

10-16 h

Analogues intermédiaires lents

3-4 h

6-8 h

12-20 h

Analogues lents

2-4 h

Pas de pic

20-24 h

bbInsulines d’action intermédiaires Leurs durées d’action sont prolongées du fait de la présence de cristaux. Il s’agit de cristaux d’insuline zinc (Monotard®), ou de protamine NPH (Umuline NPH, Insulatard®). La suspension présente un caractère trouble caractéristique, et doit être soigneusement mélangée avant l’injection. Le principal inconvénient est la présence d’importante variation de cinétique intraindividuelles.

bbAnalogue lent L’insuline glargine (Lantus®) est une insuline d’action prolongée. Elle permet de couvrir la sécrétion basale d’insuline des 24 heures. Elle est injectée une seule fois par 24 h au même moment de la journée. Elle est formée par l’addition de 2 arginine sur la chaîne B et remplacement de l’asparagine de la chaîne A par un glycine (Gly(A21)Arg(B31)Arg(B32)). Cette insuline soluble à pH acide précipite à pH neutre après injection souscutanée pour former de grands cristaux sous-cutané, ce qui explique sa durée d’action prolongée. Cette insuline se trouve sous forme d’hexamères en solution injectable, son contenu est limpide.

un caractère trouble. Elle doit être mise en suspension avant l’injection en agitant le stylo de façon adaptée.

Conservation L’insuline non entamée doit être conservée au frigidaire. Une fois utilisée, le flacon la cartouche ou le stylo peuvent être maintenus à température ambiante pour une durée maximale d’un mois mais à l’abri de la lumière.

La technique d’injection Celle ci doit être réalisée au mieux pour limiter les variations de cinétique d’action. En effet une injection trop profonde (en intra musculaire) est responsable d’une action plus rapide et plus intense, source d’hypoglycémies.

bbSites d’injection Les principaux sites d’injection sont la paroi abdominale plutôt vers les flancs en évitant la zone juxtaombilicale, la face latérale des cuisses. Les épaules sont à risque de développement de zone de lipodystrophies. Les sites d’injection associés à une résorption rapide sont la paroi abdominale et les épaules, les cuisses à une résorption plus lente.

bbPli cutané bbInsulines pré mélangées Novomix 30®, Humalog Mix 25®, ou Mix 50® sont conditionnées selon une proportion fixe d’insuline rapide ou d’analogue rapide et d’insuline d’action intermédiaire. Ils sont d’utilisation plus facile en diminuant le nombre d’injection mais constitue un obstacle à l’adaptation fine des doses d’insuline. Cette suspension présente

Le pli cutané sera réalisé dans une zone où il est mince et facile à décoller du plan musculaire. Les aiguilles mises sur le marché sont de tailles variables selon l’âge, le poids et le pannicule adipeux des patients.

bbMise en suspension Au préalable, toute insuline en suspension doit être mise en suspension

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L’insulinothérapie chez l’adolescent diabétique de type 1

(mélange) avant l’injection par un mouvement ample et lent. A l’inverse, les insulines en solution ne le nécessitent pas (analogues). Les facteurs de variation sur la cinétique de l’insuline sont présentés en tableau 2.

Quelle dose d’insuline, quel schéma thérapeutique ? bbQuelles doses ? La prescription d’insuline chez l’adolescent diabétique varie au cours du temps. Elle dépend, de l’importance de l’insulinorésistance, de la durée et de l’intensité de l’insulinosécrétion résiduelle (“lune de miel”), de la prise de poids, du développement pubertaire et des évènements de la vie quotidienne (fièvre, vacances, sport,…). En dehors de la phase initiale de prise

Le schéma à injections multiples (basale/bolus) Il sera proposé à partir du collège. Il s’agit du schéma de choix. Ce schéma améliore l’équilibre en répartissant au mieux la dose quotidienne d’insuline sur plusieurs injections. Il correspond à l’insulinothérapie intensive. Il est réalisé soit à l’aide de stylo à insuline soit à l’aide d’une pompe à insuline. • Au stylo. Il comporte une injection d’analogue d’action très rapide (ou d’insuline rapide) avant chaque repas et une injection d’insuline à action prolongée par 24 h. La répartition théorique de la dose quotidienne d’insuline est de 25 % le matin, 15 à 20 % le midi et 25% le soir d’insuline rapide ou analogue et 30 à 35 % de lente. Parmi les avantages on observe la meilleure anticipation sur les contenus et horaires des repas, sur l’activité physique, tout en limitant le risque d’hypoglycé-

« La prescription d’insuline chez l’adolescent diabétique varie au cours du temps » en charge qui correspond à des adaptations fréquentes de posologie, la quantité moyenne d’insuline par 24 h est de l’ordre de 0,8 à 1 U/kg avant la puberté. Les besoins en insuline augmentent jusqu’à 1,2 à 1,5 U/kg/j au cours de la puberté pour redescendre au décours à 0,8 à 1 U/kg chez l’adulte.

bbQuel schéma thérapeutique ? La répartition de cette dose quotidienne en nombre d’injections est différente selon l’âge et les possibilités de prise en charge de l’adolescent. En effet, certaines prescriptions théoriques et fastidieuses qui font le bonheur du diabétologue, se heurtent parfois à une réalité moins heureuse pour certains adolescents pour qui un système trop sophistiqué de multi-injections et/ou de mélanges préparés extemporanément rend la prise en charge peu réaliste.

mie par une meilleure répartition et de la dose quotidienne. L’inconvénient est le nombre d’injection à réaliser. • La pompe à insuline (8, 9). Le développement de l’utilisation de la pompe à insuline progresse chez l’adolescent. Elle permet l’administration continue d’insuline par la basale et de bolus d’insuline pré prandiaux à travers un petit cathéter. La tubulure et le cathlon doivent être changés tous les 3 jours ou avant au moindre doute sur sa perméabilité. Les avantages sont la meilleure stabilisation des mesures glycémiques, la diminution du nombre d’hypoglycémies sévères, l’amélioration de l’HbA1c et la stabilisation ou la perte de poids. Les inconvénients sont la nécessité d’une formation technique plus poussée, la plus grande fréquence des acidocétoses et des infections sous-cutanées en cas d’utili-

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Tableau 2 - Quelques facteurs de variation sur la cinétique de l’insuline. Type d’insuline (analogue rapide, NPH) Site d’injection Profondeur d’injection Longueur de l’aiguille Lipodystrophies Activité musculaire (si cuisse) Bain chaud (vasodilatation)

sation défectueuse et de garder sur soi la pompe et son système d’infusion. La mesure régulière des glycémies, les procédures de vérification du bon fonctionnement technique, associés au changement régulier du cathéter, diminuent ces risques.

Schéma à 2 injections Il est plutôt prescrit chez les adolescents jeunes et peu compliants. Une injection d’insuline est réalisée le matin et le soir avant le petit déjeuner et le dîner sur la base de 1 à 1,5 U/kg/j selon le stade pubertaire. Cette dose quotidienne d’insuline est répartie en 2/3 de la dose le matin et 1/3 de la dose le soir. L’injection du matin est constituée d’un mélange d’1/3 d’insuline rapide ou analogue (très rapide) et de 2/3 d’insuline à action intermédiaire. L’injection du soir est constituée d’1/2 d’insuline rapide ou analogue (très rapide) et d’1/2 d’insuline à action intermédiaire. Elles sont réalisées soit avec un stylo d’insuline ou une seringue prémélangée, soit avec une seringue contenant un mélange préparé à partir de 2 flacons d’insuline d’action rapide et intermédiaire. L’avantage est de limiter le nombre d’injection. Les inconvénients sont : • d’injecter à horaires assez fixes entre les injections du matin (entre 7 et 8h30) et du soir (entre 19 et 20h30) compte tenu des cinétiques d’insuline, • de déjeuner entre 12h et 12h30 pour 17

Diabétologie éviter le risque d’hypoglycémie en fin de matinée, • de l’absence de modulation possible selon les événements de la journée (activité sportive, variation de l’appétit, horaire des repas), • d’une possible collation vers 11 h sera parfois nécessaire en cas d’hypoglycémie en fin de matinée.

bbRéglages glycémiques Quelque soit le schéma thérapeutique, l’adaptation des doses d’insuline sera faite à partir des glycémies mesurées à certains horaires, selon la cinétique attendue de l’insuline administrée par une méthode anticipatoire et/ou compensatoire. Ces réglages glycémiques sont réalisés et expliqués en consultation, ou au cours de rendez-vous téléphoniques ou par courriel à partir du recueil des glycémies mesurées sur le carnet ou disponibles sur le lecteur glycémique. L’équilibre glycémique chez l’adolescent diabétique a comme

double objectif, de prévenir à terme le risque de complications microvasculaires (microangiopathie) corrélée au dosage de l’hémoglobine glycosylée (HbA1c), et de prévenir au quotidien les trop grandes variations glycémiques

ces mesures glycémiques doit varier pour observer la réponse du patient dans différentes circonstances à différents moments de la journée. Les objectifs glycémiques selon l’HAS sont d’obtenir une glycémie avant les re-

« L’horaire des mesures glycémiques doit varier pour observer la réponse du patient dans différentes circonstances » qui retentissent sur la qualité de vie par la mesures des glycémies capillaires.

La mesure des glycémies capillaires Elle évalue, à un horaire donné, l’action de l’insuline injectée et permet d’en adapter la dose selon la prise alimentaire, l’activité physique… Elle ne doit donc pas être systématiquement réalisée le matin au réveil et le soir au coucher. Au contraire, l’horaire de

pas comprise entre 0,7 et 1,2 g/l et en post-prandiale mesurée 2 h après le repas < 1,60 g/l. l

Mots-clés : Diabète de type 1, Insuline, Pompe à insuline, Réglages, Injection, Schéma, Posologie

Références 1. Daneman D. Type 1 diabetes. Lancet 2006 ; 367 : 847-58.

de l’adolescent. Encycl Med Chir. Paris : Elsevier, 1999.

2. Coutant R, Bougnères PF. Clinique et diagnostic du diabète de l’enfant.

6. Hassan K, Rodriguez LM, Johnson SE et al. Randomized controlled

Encycl Med Chir. Paris : Elsevier, 1998.

trial comparing twice a day insulin glargine mixed with rapid acting insulin

3. The DCCT Research Group. Effect of intensive diabetes treatment

analog versus standard neutral protamine Hagedorn (NPH) therapy in

on the development and progression of long-term complications in

newly diagnosed type 1 diabtetes. Pediatics 2008 ; 121 : e466-72.

adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Control

7. Sheldon B, Russel-Jones D, Wright J. Insulin analogues:an example of

and Complications Trial. J Pediatr 1994 ; 125 : 177-88.

applied medical science. Diabetes Obes Metab 2009 ; 11 : 5-19.

4. Rosilio M, Cotton JB, Wieliczko MC et al. Factors associated with

8. Nimri R, Weintrob N, Benzaquen H et al. Insulin pump therapy in youth with

glycemic control: a cross-sectional nationwide study in 2579 French

type 1 diabetes: a retrospective paired study. Pediatrics 2006 ; 117 : 2126-31.

children with type 1 diabetes. The French Pediatric Diabetes Group.

9. Plotnick LP, Clark LM, Brancati FL, Erlinger T. Safety and effectiveness

Diabetes Care 1998 ; 21 : 1146-53.

of insulin pump therapy in chi1dren and adolescents with type 1 diabetes.

5. Lefèvre H, Carel JC, Bougnères PF. Traitement du diabète de l’enfant et

Diabetes Care 2003 ; 26 : 1142-6.

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Société

Scolarité des élèves-patients Mode d’emploi L’école, sujet de société délicat, enjeu politique, conserve malgré tous ses problèmes, les critiques, une image noble dans la mesure où elle est l’instrument de l’avenir de nos adolescents : autre lieu de transmission après la famille, elle offre de multiples connaissances, forme le citoyen, prépare le futur adulte à faire ses choix

Dr Anne Allemandou Médecin Education Nationale, Académie de Paris

Christine Baveux Professeure de lettres classiques, Responsable de la scolarité à la Maison de Solenn-Maison des adolescents, Paris

de vie.

Demande de soins  Soins  Retentissement scolaire  Coconstruction : famille + soins + école

Démarches et déroulement bbUne démarche nécessaire Quand l’adolescent souffre d’une pa-

e rôle de l’école est considéré comme fondamental dans le monde entier : c’est une chance d’aller à l’école ! Ceux qui n’y vont pas le savent bien : aucun adolescent n’assume vraiment sa déscolarisation et tous ceux qui ont fait l’école buissonnière le regrettent. D’ailleurs, les parents les plus exigeants n’ont pas toujours été les plus assidus. Mais aujourd’hui, ils savent, et veulent que leur enfant ait toutes ses chances ! C’est pourquoi, la question scolaire demeure cruciale dans le milieu médical qui traite l’adolescent. Et le partenariat éducation Nationale-médecine en est la preuve. Depuis 1975, date de la première rédaction de la loi du handicap, dont la dernière de 2005 permet de scolariser tout patient en milieu ordinaire. Par ailleurs, on observe dans les hôpitaux, que suivre des cours s’avère très souvent thérapeutique pour un patient qui ne se croyait plus capable de se rendre disponible aux apprentissages.

thologie quelle qu’elle soit, psychique ou somatique, l’accès à l’apprentissage et le retour à l’école ont une fonction thérapeutique tant par la restitution de l’estime de soi que par l’aide à l’élaboration mentale nécessaire pour apprendre à gérer sa pathologie. Il est donc important de chercher à réinstaller un jeune malade ou handicapé dans sa place d’élève. Nous avons à disposition pour

cela plusieurs outils définis par la loi du handicap de 2005 pour mettre en place une rescolarisation ou un aménagement de la scolarité.

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bbMontage du projet Les médecins et les services de soins attachés au jeune et à sa famille prennent contact avec le médecin scolaire de l’établissement où est inscrit et scolarisé le jeune afin d’élaborer, en concertation avec le chef d’établissement, un projet adapté à une poursuite des études. Ce partenariat entre Education Nationale et santé se développe de plus en plus fort heureusement. Tout projet doit être individualisé et il faut savoir se montrer créatif quant 19

Société aux propositions à choisir dans le panel de moyens proposés par l’institution médico-scolaire.

ddLe médecin scolaire Depuis 1991, les médecins scolaires sont devenus médecins de L’Education Nationale. Leur mission est définie par un texte officiel (circulaire du 12/01/2001,

En accord avec la famille, les différents professionnels sont en situation de secret partagé permettant l’échange des informations nécessaires à la réflexion commune dans l’intérêt de l’élève. Puis, le médecin scolaire et le chef d’établissement transmettront aux équipes pédagogiques les aménagements nécessaires et les aideront à les mettre en œuvre. Le projet doit être révisable et évolutif

selon l’observation des différents partenaires qui accompagnent l’élève (famille-soins-école). A l’heure actuelle un médecin scolaire a en charge entre 8 000 et 12 000 élèves, ce qui rend cette mission parfois bien compliquée, même si les infirmières scolaires sont d’un grand soutien. Pour contacter le médecin de l’Education Nationale qui a en charge l’établissement où est scolarisé un patient, on peut s’adresser au médecin conseiller technique auprès de l’Inspecteur d’Académie du département.

mission des médecins de l’Education Nationale, MENE000331C,BO n°01 SP du 25/01/2001) où sont répertoriées leurs actions dont : •F avoriser l’équilibre et le bien-être physique, mental et social des élèves, afin de contribuer à la réalisation de leurs projets personnels et professionnels. •D étecter précocément les difficultés susceptibles d’entraver la scolarité. •A gir en appui de l’équipe éducative, pour une meilleure prise en charge des élèves. •A ccueillir et accompagner tous les élèves leur faciliter l’accès aux soins. •F avoriser l’intégration des jeunes atteints d’un handicap ou de maladie chronique. Le rôle d’interface et de "facilitateur" du médecin scolaire est essentiel dans une école. Sa formation et sa place le mettent en situation d’observation de l’élève dans un contexte de socialisation et d’apprentissage.

tions médicales. En cela aussi, ce service soutient l’état de santé de la population scolarisée et prend toute sa place dans le partenariat que l’on peut avoir autour des soins des jeunes patients. Nous sommes, médecins scolaires, trop peu nombreux pour avoir la disponibilité que nous souhaiterions pour aller à la rencontre des médecins de ville ou hospitaliers mais nous sommes prêts à répondre aux demandes ou avis pour

bbPlace de l’équipe b médico-sociale Dans l’école, l’équipe médico-sociale a une place incontournable, que ce soit en tant que conseiller technique auprès de l’institution ou comme acteur de terrain. La facilitation de l’accès aux soins par la rencontre “forcée” est primordiale. Il faut parfois que des difficultés apparaissent à l’école pour que le lien du service avec la famille propose ou redynamise une prise en charge indispensable : l’infirmière scolaire, dans son rôle d’accueil des jeunes face à leurs plaintes somatiques, l’assistante sociale dans l’approche qu’elle peut avoir face à des difficultés financières ou éducatives, le médecin dans sa place d’évaluateur de l’état de santé (au sens large) du jeune et dans sa force de proposition thérapeutique pertinente et acceptable par le jeune et sa famille. Il faut parfois ce temps de travail pour rendre possible l’accès aux consulta20

faciliter la situation des patients.

Possibilités sans maison départementale des personnes handicapées La demande émane du service de soins ou d’un médecin auprès d’un médecin scolaire en interne dans l’établisssment, à l’aide d’un dossier médical en vue d’un projet d’accueil individualisé (PAI).

bbDans les établissements scolaires ordinaires • PAI : avec ou sans aménagement de l’emploi du temps, avec ou sans protocole d’intervention d’urgence. • Service d’assistance pédagogique à domicile (SAPAD) : pour une durée maximale de 2 mois. Un organisme prend en charge des cours à domicile (1 à 2 matières) avec des professeurs de

l’établissement de l’élève, pour une reprise progressive ou en soutien du PAI. • Scolarité via le Centre National d’Enseignement à Distance (CNED) à temps plein : le patient n’est plus inscrit en établissement scolaire de proximité. Les frais de scolarité sont pris en charge par l’académie. • CNED pour certains cours seulement : il y a une inscription dans un établissement scolaire pour le reste, les frais de scolarité du CNED sont pris en charge par la famille. • Télé-enseignement : pour l’élève qui a des hospitalisations régulières, cette modalité est utile pour rester inclus dans la classe. A certaines heures, le patient est branché et peut intervenir dans la classe. Il peut choisir d’être vu ou pas. Des aménagements aux examens sont possibles.

bbDans les structures sanitaires • Hôpital de jour (HDJ) avec scolarité adaptée. • Système de soins-études. • Au siège de l’association l’“Ecole à l’Hôpital” (centre Tarnier, Paris VI).

bbDans les établissements scolaires alternatifs • Association “Votre Ecole Chez Vous”. • Etablissements hors-contrat en petits groupes.

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Scolarité des élèves-patients

• Micro-lycées (en petits effectifs)…

Possibilités avec une maison départementale des personnes handicapées Réalisé à la demande de la famille soutenue par le service de soins, le dossier est à télécharger sur le site de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Il est adressé au Conseil Général.

bbDans les établissements scolaires ordinaires • Projet personnel de scolarisation (PPS) : accueil en intégration individuelle. Un enseignant référent de la MDPH accompagne l’élève et l’équipe pédagogique et définit les besoins de l’élève. Il existe un aménagement aux examens, du matériel adapté (ordinateurs…). La scolarité est adaptée (exemple : bac en 2 ans), et les notes positives au bac sont conservées en cas d’échec. • Auxiliaire de vie scolaire individuel (AVSI) • SAPAD-CNED et télé-enseignement • PPS avec accueil en classe spécialisée : unité locale d’intégration scolaire (ULIS). Pour des jeunes souffrant de handicaps cognitifs, psychiques, sensoriels (audition-vision), somatiques, moteurs. Il y a intégration de quelques heures en classe ordinaire.

bbAccueil médico-social : avec ou sans scolarité • Service d’éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD), Instituts éducatifs, thérapeutiques et pédagogiques (ITEP), Institut médico-professionnel (IMPRO) ; • HDJ

Le retour en milieu ordinaire

Extrait de la Loi handicap du 11 février 2005 b pour la scolarité « Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. » « A cette fin, l’action poursuivie vise à assurer l’accès de l’enfant, de l’adolescent ou de l’adulte handicapé aux institutions ouvertes à l’ensemble de la population et son maintien dans un cadre ordinaire de scolarité, de travail et de vie. Elle garantit l’accompagnement et le soutien des familles et des proches des personnes handicapées. »

et si on le pousse trop à accepter une rescolarisation. En effet, repartir en cours n’est pas aussi simple qu’il y paraît psychologiquement : que pensent les autres, ses camarades de classe… On va lui poser de nombreuses questions sur ce qu’il a, son absence. Certains sont très gênés par l’accusation de venir en touriste, quand ils ont un emploi du temps aménagé. D’autres se sentent humiliés par le fait d’être malades, et craignent de montrer leur fragilité qui peut être considérée comme une faiblesse. Le travail consiste alors à vérifier que la classe aura été préparée par le professeur principal à l’accueillir : sans dévoiler ce qui est confidentiel, on peut demander le soutien des élèves et leur aide. Tout se passe bien alors. Le CPE reste, pour le quotidien, l’interlocuteur privilégié des professionnels de santé et autres coordinateurs : non

seulement il veille discrètement à la bonne réintégration de l’élève, mais il rassemble aussi toute l’information qui lui vient, et des professeurs, et des camarades de classe.

bbLe temps bbL’élève-patient Un projet pertinent conçu par les partenaires médicaux peut être mis en échec avant même sa mise en place par l’adolescent si l’on pense pour lui

L’autre facteur qui entre en ligne de compte est la notion de temps : même si l’emploi du temps est bien organisé, la classe prête à l’accueillir, l’élève/patient peut refuser cette planification

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parce qu’il ne se sent pas encore prêt à affronter l’extérieur et la “vraie” vie, se sentant trop fragile. Ou encore parce que les adultes se sont emballés sur une petite “amélioration” et ont accéléré le processus. Le jeune vit alors le projet comme une pression qui l’empêche de s’approprier sa rescolarisation. Le plus grand danger est de brûler les étapes. Une reprise des cours ne se

fait jamais rapidement. Cette lenteur, qui peut prendre des mois, est souvent insupportable pour les parents, et pourtant le plus important est d’avancer sans reculer.

bbLes parents Un travail d’information et de préparation des parents permet de construire un projet le plus durablement : en effet, si ces derniers sont bouleversés par la souffrance de leur enfant, ils se montrent aussi très perturbés par l’interruption des cours. L’inquiétude les empêche parfois de rassurer euxmêmes leur petit, tant l’avenir leur semble compromis. Les interlocuteurs pédagogiques et médicaux doivent alors les aider à dédramatiser la situation : tout peut et doit s’organiser pour ne pas interrompre les études de leur enfant. On travaille en équipe avec eux. Leur adhésion est fondamentale. Les médecins ont aussi à faire face au 21

Société choc que ressentent certaines familles devant le mot handicap de la MDPH alors que leur enfant ne présente pas de difficultés physiques ! Ce mot signifie empêchement de faire et en l'occurence de suivre les cours comme tout un chacun.

ddÀ retenir Il est bon de rester attentif à : • Travailler en collaboration avec la famille pour rendre le projet viable. •N e pas déscolariser trop vite, ni proposer toutes les alternatives tout de suite. •E viter le plus possible la scolarité à domicile, à plein temps : l’apprentissage va de paire avec la socialisation. •R especter un temps nécessaire, (même long !), avec des paliers pour que le pro-

Conclusion

jet tienne sans retour en arrière. • Penser l’organisation évolutive.

L’école est un lieu de vie au quotidien pour l’adolescent où il rencontre ses pairs, se socialise et ne pas y aller c’est s’écarter de la vie et de sa vie. Aux proune formation pour leur assurer un avenir meilleur avec ou sans leur pathologie !

Mots-clés : Scolarité, Traitement, Handicap, Possibilités, Loi, Médecin scolaire, Maison départementale des personnes handicapées

Lexique

fessionnels de maintenir à tout prix

Projet d’études = projet de vie

CNED : Centre national d’enseignement à

d’études adaptées.

distance.

HDJ : Hôpital de jour

PAI : Projet d’accueil individualisé

MDPH : Maison départementale des per-

SAPAD : Service d’assistance pédago-

sonnes handicapées

gique à domicile

SESSAD : Service d’éducation spéciali-

Soins-études : les établissements soins-

sée et de soins à domicile

études proposent des prises en charge (en

PPS : Projet personnel de scolarisation

internat ou en HDJ) permettant d’associer

AVSI : Auxiliaire de vie scolaire individuel

des soins avec la poursuite ou la reprise

ULIS : Unité locale d’intégration scolaire

on en parle Par le Dr Elodie Morrison, Hôpital Cochin-Port Royal, Paris

JAMA

Efficacité et tolérance de l’étanercept dans l’arthrite juvénile idiopathique : l’expérience hollandaise 4 Otten MH, Prince FH, Armbrust W et al. Factors associated with treatment response to etanercept in juvenile idiopathic arthritis. JAMA 2011 ; 306 : 2340-7.

L’

étanercept est le seul anti-TNFα à avoir l’AMM pour le traitement de l’arthrite juvénile idiopathique. Cette étude prospective observationnelle a inclus tous les patients hollandais traités par étanercept depuis 1999. Parmi les 262 patients, 71 % étaient des filles et 18 % avaient une forme systémique. Après 15 mois de traitement, la réponse était dans un tiers des cas excellente, un tiers des cas intermédiaire et un tiers des cas mauvaise. Les facteurs associés à une excellente réponse sont un score CHAQ initial plus faible, un nombre de traitements antérieurs à l’étanercept réduit et un plus jeune âge à l’initiation du traitement. Les facteurs associés à une mauvaise réponse sont l’atteinte systémique et

le sexe féminin. L’étude souligne que 24 % des patients ayant une forme systémique ont une excellente réponse au traitement. La durée de la maladie, la positivité des facteurs antinucléaires et la VS ne sont pas des facteurs influençant la réponse au traitement. Des effets secondaires ont été rapportés chez 119 patients. Le risque d’infection augmente lorsque l’étanercept est associé au méthotrexate. La durée du traitement était en moyenne de 49,2 mois pour les excellents répondeurs et de 17,4 mois pour les mauvais répondeurs. Cette étude montre l’intérêt de traiter précocement les patients par étanercept afin d’obtenir de meilleurs résultats.

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Dermatologie

L’herpès orofacial Du diagnostic au traitement L’herpès orofacial est une infection commune bénigne, affectant 14,8 % de la population française. Il est plus fréquent chez la femme que chez l’homme (1). Plus de 80 virus herpétiques sont connus, mais seulement huit ont été identi-

Dr Françoise Raynaud Dermatopédiatre, Maison de Solenn, Paris

fiés comme pathogènes. Ce sont les virus herpès simplex 1 et 2 (HSV), le virus de la varicelle, le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr, les virus humains herpétiques de type 6 et 7 ainsi que de type 8, qui forment la famille Herpès viridae. L’herpès labial est dû au HSV1. Cependant, l’épidémiologie a récemment changé. En effet, les infections à HSV1 sont traditionnellement contractées dans l’enfance et l’adolescence lors de contacts non sexuels. Aujourd’hui, le virus devient la première cause d’infections herpétiques génitales.

Transmission Un contact direct est nécessaire avec les sécrétions infectées. L’infectiosité est maximale pendant les 24 premières heures d’apparition des lésions (2).

Manifestations cliniques (2) bbGénéralités Les primo-infections HSV1 sont le plus souvent asymptomatiques ou se limitent à des gingivostomatites chez le sujet immunocompétent. Le virus est responsable d’une latence dans le ganglion sensoriel et ensuite se réactive pour donner les signes cliniques d’herpes orofacial. Les causes de ces réactivations sont : • l’exposition solaire, • la fièvre, • le stress psychologique, • les menstruations, • un traumatisme, • une injection d’anesthésique local, • une extraction dentaire, • la chirurgie régionale. Les épisodes de récurrences peuvent être fréquents, douloureux et défigurant. Chez les patients immunodéprimés, les épisodes d’herpès sont plus longs en durée, plus sévère pouvant s’étendre à la cavité buccale ou sur le visage. Les vésicules sont groupées douloureuses sur une base érythéma-

teuse, associées à des lésions ulcérées et croûteuses.

bbLa primo-infection La gingivostomatite est la plus commune des manifestations orofaciales de l’infection par HSV1. Elle est caractérisée par des lésions orales et periroales vésiculo-ulcératives. Elle survient le plus souvent chez l’enfant entre 1 et 5 ans, mais affecte occasionnellement les adolescents et les adultes. La gingivostomatite est typiquement précédée par une sensation de brûlures ou de paresthésies sur le lieu d’inoculation associées à des adénopathies cervicales et sous-mandibulaires. La fièvre dépasse dépasse souvent 39° C accompagnée d’un malaise général avec céphalées, de myalgies, d’une perte de l’appétit ainsi que d’une dysphagie. Au bout de 24 à 48 h, de nombreuses vésicules apparaissent sur la muqueuse buccale qui se rompent et devenant une source de douleurs et d’ulcérations, autour et dans la cavité buccale. La présentation la plus typique est une gingivite généralisée, marginale et œdémateuse. Chez les adolescents, la pharyngite et le syndrome type mononucléose-like peut être un mode de début de l’herpès oral. Chez les individus immunocompétents, c’est-à-dire en bonne santé, cette primo-infection orale est

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de bon pronostic, la guérison est obtenue au bout d’une dizaine de jours. Le virus persiste pendant quelques semaines après la guérison clinique. Les anticorps sériques augmentent en 2 à 3 semaines, mais ne protègent pas lors de réactivation virale.

bbHerpès orofacial avec récurrence Après la première infection, le virus herpétique latent se réactive périodiquement migrant du ganglion sensoriel du territoire correspondant, responsable de récurrence. Bien que la prévalence de HSV1 soit élevée, uniquement 10 à 40 % des patients séropositifs auront des récurrences cutanéomuqueuses. Les récurrences sont rares après 35 ans. Les épisodes de récurrences sont plus courts et moins intenses avec peu de symptômes généraux. La sévérité de l’herpès facial varie du désagrément à la forme étendue atteignant les lèvres, les joues, le nez et le septum nasal. Chez les patients bien portants, la récurrence se limite au neurotome où a siégé la primoinfection avec peu de gêne. Cependant, lors de certaines circonstances, les récurrences sont nombreuses au cours d’une année, les lésions sont douloureuses, et elles peuvent durer de façon accrue. Le plus souvent, le 23

Dermatologie nombre de récurrences par an est de 2. Moins de 10 % des patients ont plus de 6 récurrences par an. Les prodromes sont à type de prurit, de brûlures et de paresthésies. Ils surviennent chez 60 % des patients.

• L’herpès labial est la localisation la plus fréquente. Les lésions sont localisées à la jonction de la semi-muqueuse rouge vermillon et la peau de la lèvre (Fig. 1). • L’herpès buccal survient exclusivement sur la muqueuse kératinisée du palais dur, sur la gencive attachée, et occasionnellement sur le dos de la langue et ceci devra faire discuter une ulcération d’une aphtose récurrente. L’herpès est unilatéral et ne croise pas la ligne médiane. • L’herpès nasal : les vésicules narinaires et périnarinaires s’associent à une rhinite et une obstruction nasale. • L’herpès périorbitaire. • La topographie radiculaire d’un herpès peut faire discuter un zona.

bbEczéma herpeticum Une dissémination virale peut survenir dans le cadre de maladies dermatologiques inflammatoires, le plus fréquemment lors de dermatite atopique. L’eczéma herpeticum ou syndrome de Kaposi-Juliusberg est due

Figure 1 - Lésion due à l’infection par Herpes simplex au niveau de la lèvre inférieure.

survenir lors de coalescences des vésicules et pustules pour former des placards érosifs. Les croûtes et la guérison surviennent en un mois.

L’évolution L’érythème polymorphe est une maladie d’hypersensibilité retardée à immuns complexes qui vont induire des dommages dans les tissus. Il survient le plus souvent chez les adolescents. L’étiologie peut être due à une réactivation d’une infection en particulier herpétique dans 80 % des cas, ou à

« Moins de 10 % des patients ont plus de 6 récurrences par an » à la contamination profuse d’un eczéma par le virus herpétique. Environ 10 jours après la contamination par le virus herpétique, on voit se développer très rapidement des pustules et des vésicules ombiliquées parfois douloureuses, qui peuvent être précédées par des sensations de brûlures, de picotements sur le visage, la joue et la région périorbitaire dans un contexte de malaise général, de fièvre. Une surinfection bactérienne peut 24

mycoplasmes et/ou à une réaction médicamenteuse concomitante. Des fragments HSV comme superantigènes ont été retrouvés dans les cellules CD34 positives transportées dans la peau. Lors d’atteintes cutanées, les lésions cutanées sont typiques maculopapuleuses en cibles, parfois bulleuses souvent associées à une atteinte muqueuse orale, les lèvres. L’érythème polymorphe récidivant est en général d’origine herpétique.

Diagnostic différentiel Il est avant tout clinique. 1. Dans les cas atypiques et dans les formes cutanéomuqueuses, l’érythème polymorphe peut avoir une autre étiologie que l’infection herpétique. 2. L’impétigo est évoqué lors d’atteinte limitée aux lèvres et aux joues sans atteinte de la cavité buccale. 3. Le main-pied-bouche : les lésions en coup d’ongles sur le bout des doigts et des pieds permettent le diagnostic. 4. L’aphtose buccale est la première cause d’érosions buccales, qui est le premier diagnostic différentiel de l’herpès oral récurrent. Les ulcérations peuvent être mineures, 1 à 5 lésions concomitantes d’environ 5 mm de diamètre sur la muqueuse non kératinisée, guérissant en 10 à 15 jours sans séquelle. Les ulcérations majeures récurrentes peuvent survenir aussi sur la muqueuse kératinisée le palais, le dos de la langue et peuvent atteindre les 10 mm. La guérison avec cicatrices est obtenue au moins en un mois. Les aphtoses herpétiformes se présentent avec de multiples petits ulcères (2-3 mm) douloureux répartis dans la

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

bbTypes d’herpès selon la localisation

L’herpès orofacial

cavité buccale qui tendent à coalescer pour former de grands ulcères. L’existence d’association gastro-intestinale, urogénitale, dermatologique à types papules, pustules, d’érythème noueux, d’ulcères, des arthralgies, arthrites et thromboses orientent vers la maladie de Behçet.

Le diagnostic viral direct Il ne peut être fait que sur des lésions vésiculeuses récentes (3). La culture virale demande 2 à 3 jours. La recherche d’antigènes par ELISA demande 2 à 5 h pour avoir un résultat. Le cytodiagnostic de Tzanck permet le diagnostic de l’effet cytopathogène du virus : œdèmes cellules, inclusions nucléaires. Cette méthode est simple,

rapide mais peu sensible et peu utilisée aujourd’hui. Le diagnostic par PCR très sensible est encore peu utilisé.

Le traitement de l’herpès orofacial chez les patients immunocompétents (4, 5) 1.

La primo-infection : Aciclovir® 200 mg x 5 fois par jour. 2. L’herpes labial est traité par de l’Aciclovir® en crème à 5 % : 5 fois par jour toutes les 4 heures pendant 4 jours, en vente libre chez les pharmaciens. 3. Lors de récurrences : pour le traitement curatif, il n’y a pas de recommandation pour le traitement local ou per os. Pour le traitement préventif, si le patient a de plus de 6 récurrences

par an, on utilise l’Aciclovir® 400 mg x 2 fois/jour ou le Valaciclovir® 500 mg/j avec une évaluation à 4 mois, ou en Angleterre 500 à 1 000 mg 2 fois par jour® 3 à 5 jours. Aux USA, le Valaciclovir® est utilisé a la posologie de 2 g toutes les 12 h pendant 24 h. La crème solaire est indispensable lors d’exposition. 4. Eczéma herpeticum chez l’adolescent : Aciclovir® 400 mg, 5 fois par jour pendant 5 à 10 jours. l

Mots-clés : Herpès orofacial, Diagnostic, Traitements, Manifestations cliniques, Eczéma

Références 1. Lorette G, Crochard A, Mimaud V et al. A survey on the prevalence of orofacial

Venereol 2008 ; 135 : F18-24.

herpes in France: the INSTANT Study. J Am Acad Dermatol 2006 ; 55 : 225-32.

4. Woo SB, Challacombe SJ. Management of recurrent oral herpes

2. Fatahzadeh M, Schwartz R. A human herpes simplex virus infections:

simplex infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod

epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and

2007 ; 103 : Suppl S12 e11-18.

management. J Am Acad Dermatol 2007 ; 57 : 737-63.

5. Cunningham A, Griffiths P, Leone P et al. Current management and

3. CEDEF. Item no 84: herpes virus infection in immunocompetent

recommendations for access to antiviral therapy of herpes labialis. J Clin

children and adults: cutaneous and mucous herpes. Ann Dermatol

Virol 2012 ; 53 : 6-11.

on en parle

Par le Dr Elodie Morrison, Hôpital Cochin-Port Royal, Paris

JAMA

Faut-il traiter le RGO asymptomatique des asthmes non contrôlés ? 4 Writing Committee for the American Lung Association Asthma Clinical Research Centers, Holbrook JT, Wise RA et al. Lansoprazole for children with poorly controlled asthma. A randomized controlled trial. JAMA 2012 ; 307 : 373-81.

es symptômes de reflux sont fréquents chez les enfants et notamment chez les asthmatiques. Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un facteur favorisant les exacerbations. Le traitement d’un reflux asymptomatique par lansoprazole permet-il un meilleur contrôle de l’asthme ? Cette étude prospective multicentrique comparant les effets du lansoprazole à ceux d’un placebo a été menée chez 306 enfants asthmatiques sur une période de 6 mois. Les patients sélectionnés avaient un asthme non contrôlé sous corticoïdes inhalés et aucun symptôme de reflux. Après randomisation, 157 enfants ont reçu un placebo et 149 ont reçu du lansoprazole. Les caractéristiques épidémiologiques des 2 groupes étaient comparables. Les effets du traitement ont été évalués par le score ACQ, les EFR, un questionnaire de qualité de vie et par le Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

nombre d’épisodes d’asthme instable. Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes pour ces critères d’évaluation. Une pH-métrie a été réalisée chez 115 patients et 43 % d’entre eux (soit 49 patients) avaient un RGO. Parmi ces 49 patients, 20 ont reçu un placebo et 29 le lansoprazole. Comme précédemment, les résultats ne différaient pas entre les 2 sous-groupes. De plus, les patients traités par lansoprazole avaient des effets secondaires significativement plus fréquents. Il n’y a donc pas d’intérêt, selon cette étude, à prescrire un IPP dans les asthmes non contrôlés même chez les patients ayant un reflux asymptomatique authentifié à la pH-métrie !

Cas clinique

L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA Une cause sous-estimée de psychose aiguë chez l’enfant et l’adulte jeune L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA est d’origine auto-immune, parfois paranéoplasique, et touche essentiellement le sujet jeune. Elle se présente initialement sur un mode psychiatrique ou neurologique et son évolution peut aller jusqu’à un état catatonique avec état de mal convulsif et dysautonomie. Son pronostic est, dans la majorité des cas, favorable sous traitement

Dr Frédérique Beaudonnet, Dr Nathalie Garrec, Dr Annie Sfez, Dr Arnaud Chalvon-Demersay Service de pédiatrie, Centre Hospitalier de Lagny, Marne-laVallée

par immunoglobulines ou anticorps anti-CD20. Nous rapportons ici l’histoire clinique d’une adolescente de 14 ans ayant présenté une forme essentiellement psychiatrique d’encéphalite.

Introduction L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au N-Méthyl-D-Aspartate (NMDA-R) est une entité récemment décrite, associée à la présence d’anticorps dirigés contre les hétéromères NR1 et NR2 des récepteurs au NMDA et dont le tableau clinique est essentiellement neuro-psychiatrique. Initialement rapportée en association à des tératomes matures de l’ovaire, plusieurs cas (notamment pédiatriques) ont ensuite été décrits de façon isolée.

Observation Une adolescente de 14 ans était admise en janvier 2010 pour des troubles du sommeil et du comportement avec hallucinations. Issue de parents d’origine marocaine non consanguins, l’adolescente n’avait pas d’antécédent médical et menait une scolarité normale.

bbHospitalisation en psychiatrie L’histoire débutait en novembre 2009 par des troubles du sommeil et une attitude de la jeune fille décrite comme “renfermée”. Fin décembre, elle présentait une crise convulsive tonico26

clonique généralisée sans fièvre suivie 24 h après d’hallucinations visuelles et auditives. La jeune fille était hospitalisée en psychiatrie pendant 2 semaines, avec persistance d’hallucinations et de troubles du comportement (jusqu’à ingestion de ses matières fécales et refus alimentaire avec perte de 6 kg en 3 semaines) malgré un traitement neuroleptique. Après récidive d’une 2e crise convulsive généralisée, un traitement par valproate de sodium était débuté et la jeune fille était transférée en pédiatrie.

tabolique était infructueuse. On retrouvait des anticorps anti-nucléaires faiblement positifs à 1/160, sans spécificité. La recherche d’anticorps antirécepteur au NMDA s’avérait positive dans le LCR et le sang (taux non quantifié). L’IRM cérébrale était normale et l’EEG retrouvait une activité lente delta diffuse, prédominant à droite, sans anomalie paroxystique (Fig. 1). La recherche de tumeur primitive par échographie et scanner thoraco-abdomino-pelvien était négative.

bbTraitement et suites bbTransfert au service de pédiatrie Elle présentait alors un syndrome confusionnel avec une alternance de phases calmes et agitées, une insomnie avec inversion du rythme nycthéméral, et des troubles du langage à type d’écholalie. Du point de vue cognitif, elle avait perdu la lecture et l’écriture. L’examen clinique retrouvait des dyskinésies oro-faciales sans autre anomalie. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. L’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) était strictement normale. La recherche d’infection virale et de maladie mé-

Un traitement par anticorps antiCD20 (rituximab) était débuté après 8 semaines d’évolution (2 injections à 14 jours d’intervalle). Les dyskinésies oro-faciales avaient disparu lors de la 2e injection. Les hallucinations commençaient à régresser 15 jours après la 2e injection pour disparaître complètement par la suite. Elle recommençait à écrire quelques phrases simples après 3 semaines et pouvait reprendre sa scolarité après 5 semaines. Il persistait, à 1 an d’évolution, une amnésie lacunaire. L’EEG contrôlé 2 mois après la fin du traitement était normal ainsi que l’IRM à 4 mois. A 6 mois d’évolu-

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA

tion, aucune tumeur n’avait pu être identifiée. A un an de l’épisode, elle avait repris une scolarité normale. A 18 mois, la recherche d’anticorps anti-NMDAR était toujours positive dans le sang, sans avoir pu être contrôlée dans le LCR (refus de la patiente).

Discussion En 1994, ont été décrits 4 cas d’“encéphalite limbique non herpétique”, entité ainsi nommée en raison de sa ressemblance (clinique et radiologique) avec l’encéphalite herpétique malgré un pronostic plus favorable que cette dernière (1). En 1997, son association à un tératome mature de l’ovaire et sa régression après exérèse tumorale ont été rapportées chez deux patientes jeunes (2).

Figure 1 - EEG d’une encéphalite à anticorps anti-NMDA-R.

bbMode de révélation bbUne prévalence sous-estimée La prévalence de l’encéphalite limbique à anticorps anti-NMDA-R est faible mais vraisemblablement sousestimée, certains auteurs ayant en effet retrouvé ces anticorps chez de jeunes patientes présentant une épilepsie sévère isolée (1, 3). Elle touche essentiellement le sujet jeune avec une nette prédominance féminine (80 %) (4-6).

bbA propos des anticorps antiNMDA-R Identifiés pour la première fois en 2007 (7), les anti-NMDA-R sont dirigés contre des canaux ioniques ayant un rôle dans la transmission synaptique et la plasticité cérébrale. Ces canaux sont particulièrement abondants dans la partie interne des lobes temporaux, l’hippocampe, l’hypothalamus et sont parfois retrouvés au sein du contingent de tissu nerveux des tératomes matures. Reconnus alors comme étrangers, ils induisent la synthèse d’anticorps par les lymphocytes B. Le passage de la barrière hémato-méningée par ces anticorps aurait lieu au décours d’une infection virale (on retrouve parfois un syndrome pseudogrippal dans les 15 jours précédents) (5, 6, 8).

Le mode de révélation de l’encéphalite est psychiatrique dans 77 % des cas (troubles de l’humeur, troubles mnésiques, hallucinations visuelles et auditives, délire paranoïde) et neurologique dans 23 % des cas (convulsions) (5). A la phase d’état, la présence de dyskinésies oro-faciales est très évocatrice du diagnostic. On

retrouve souvent une écholalie et une dysarthrie, des mouvements choréo-athétosiques, des anomalies des paires crâniennes et une ataxie (6, 9). Les convulsions sont présentes dans 75 % des cas. Une atteinte du système nerveux autonome est plus fréquente chez l’adulte (66 %) que chez l’enfant (23 %). Chez l’adulte, une évolution vers un état catatonique, alternant avec des phases d’agitation a été rapportée jusque dans 88 % des cas (5, 6), avec parfois l’existence d’un état “dissociatif” caractérisé par des réactions paradoxales à certains stimuli (6).

bbRésultats des examens L’analyse du LCR est anormale dans 80 à 95 % des cas avec surtout une pléïocytose, parfois une hyperprotéinorachie modérée et présence de bandes oligoclonales (5, 6). L’IRM est

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Figure 2 - IRM séquence FLAIR d’une encéphalite à anticorps anti-NMDA-R.

le plus souvent normale (6, 9) (Fig. 2). Une tumeur primitive est retrouvée dans environ deux tiers des cas chez l’adulte mais chez moins de 10 % des enfants avant 14 ans (4, 5). Il s’agit le plus souvent d’un tératome mature de l’ovaire mais d’autres tumeurs ont été rapportées de façon exceptionnelle (10). Dalmau et al. (6) recommandent de rechercher en priorité un tératome de l’ovaire par IRM, scanner et échographie endo-vaginale. 27

Cas clinique bbTraitement Chez les patientes avec tératome, le traitement consiste en une résection tumorale et l’administration intraveineuse d’immunoglobulines. Dans les cas où aucune tumeur primitive n’est retrouvée, un traitement immunosuppresseur de seconde ligne

(rituximab ou cyclophosphamide) est plus souvent nécessaire (6).

bbSuites de la pathologie Le taux de décès est de 4 à 7 % (5, 6). Une guérison complète est obtenue dans 30 à 47 % des cas selon les séries, avec de lourdes séquelles dans un quart des cas (4-6). L’amélioration est généralement attendue dans les

6 semaines suivant le début du traitement et est corrélée à la diminution des anticorps (5). Les séquelles les plus souvent rapportées sont un syndrome frontal modéré et des troubles du sommeil. Le risque de rechute est compris entre 20 et 25 % des cas dans les 2 ans (6). Une évolution favorable est corrélée à la précocité de mise en route du traitement. En l’absence de tumeur re-

trouvée initialement, une surveillance par imagerie abdomino-pelvienne est nécessaire pendant 2 ans (6).

Conclusion L’encéphalite à anticorps anti-NMDA‑R est une entité rare mais dont la préva-

lence est probablement sous-estimée. Sa présentation initiale est essentiellement psychiatrique ou comitiale. Son évolution est favorable dans la majorité des cas après traitement. Le diagnostic devrait être évoqué devant tout patient jeune présentant des troubles du comportement d’apparition brutale associés à des mouvements anormaux, des convulsions, ou des symptômes dysautonomiques. l Remerciements particuliers au Pr Marc Tardieu, CHU de Bicêtre Mots-clés : Encéphalite, Anticorps anti-NMDA-R, Diagnostic, Mode de présentation, Etiologie, Traitement, Pronostic

bibliographie 1. Asaoka K, Shoji H, Nishizaka S, et al. Non-herpetic acute limbic encephalitis : cerebrospinal fluid cytokines and magnetic resonance imaging findings. Internal Medicine 2004 ; 43 : 42-8. 2. Lisuka T, Sakai F. Anti-NMDA receptor encephalitis, clinical manifestations and pathophysiology. Brain Nerve 2008 ; 60 : 1047-60. 3. Niehusmann P, Dalmau J, Rudlowski C et al. Diagnostic value of NMDA receptor antibodies in women with new onset epilepsy. Arch Neurol 2009 ; 66 : 458-64. 4. Florance NR, Davis RL, Lam C et al. Anti-NMDAR encephalitis in children and adolescents. Ann Neurol 2009 ; 66 : 11-8. 5. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, et al. Anti-NMDA receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008 ; 7 : 1091-8. 6. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E et al. Clinical experience and

on en parle

laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurol 2011 ; 10 : 63-74. 7. TüzünE, Dalmau J. Limbic encephalitisand variants: classification, diagnosis and treatment. Neurologist 2007 ; 13 : 261-71. 8. Takahashi Y, Yamazaki E, Nishimura S et al. Acute limbic encephalitis and NMDA type-glutamate receptor. Rinsho Shinkeigaku 2008 ; 48 : 926-9. 9. Gable MS, Gavali S, Radner A et al. Anti-NMDA receptor encephalitis: report of ten cases and comparison with viral encephalitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009 : 1421-9. 10. Lebas A, Husson B, Didelot A, et al. Expanding spectrum of encephalitis with NMDA receptor antibodies in young children. J Child Neurol 2010 ; 25 : 742-5.

Par le Dr Elodie Morrison, Hôpital Cochin-Port Royal, Paris

Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine

Y a-t-il un bénéfice à l’implantation cochléaire chez les adolescents avec une surdité prélinguale ? 4 Zeitler DM, Anwar A, Green JE et al. Cochlear implantation in prelingually deafned adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2012 ; 166 : 35-41.

ans le cas de la surdité prélinguale (surdité présente avant l’acquisition du langage), l’implantation cochléaire doit être réalisée préférentiellement avant l’âge de 3 ans. En effet, les structures auditives centrales se développent jusqu’à l’âge de 7 ans et en l’absence de stimulation auditive, les afférences visuelles et somesthésiques colonisent le cortex auditif. La plasticité corticale diminue également avec l’âge. Quels bénéfices peut-on alors espérer de l’implantation cochléaire tardive ? La perception du langage après l’implantation et l’influence des facteurs préopératoires sur ces résultats ont été évaluées de façon rétrospective auprès de 67 adolescents américains après une implantation cochléaire unilatérale. L’âge moyen d’implantation était de 12,9 ans (10-17 ans) et la durée de surdité était de 11,5 années en moyenne. Les étiologies se divisaient en cinq groupes : congénitale (61 %), idiopathique (16 %), médicamenteuse (6 %), post-méningite (9 %) et post-CMV ou fébrile

(7 %). Les scores des tests de perception de mots (CNC test) et de perception de phrases (HINT test) étaient significativement plus élevés un an après. Une stagnation des résultats était cependant constatée entre la première année et la fin de l’étude (moyenne de suivi de 60 mois). Cinq patients ont cessé d’utiliser l’implant faute de bénéfice. Une plus faible durée de surdité et un plus jeune âge lors de l’implantation étaient des facteurs influençant positivement les résultats des tests de perception du langage. Les patients ayant une surdité idiopathique avaient une progression supérieure aux autres. L’utilisation du langage oral en préopératoire donnait également de meilleurs résultats que l’utilisation exclusive du langage signé. Des bénéfices certains en termes de perception du langage sont donc attendus surtout au cours de la première année après implantation cochléaire tardive.

nutrition

Obésité des adolescents Enjeux et perspectives de prise en charge « L’adolescence est une période de mutation spectaculaire du corps : construction d’un nouveau corps, d’une identité sexuelle, d’une nouvelle image de soi avec acquisition de nouveaux comportements alimentaires. Tout cela se joue

Dr Béatrice Jouret Unité d’Endocrinologie, Hôpital des Enfants, CHU de Toulouse

sur fond d’enjeux de séparation-individuation, où, pour acquérir son autonomie, l’adolescent va se détacher de ses parents et s’identifier au groupe de pairs. L’obésité peut pulvériser ses enjeux narcissiques, entraînant une souffrance psychique, complication la plus redoutable de la maladie. » (1)

Contexte bbMotif de consultation Le motif de consultation est en général une préoccupation esthétique, des moqueries des camarades, qui provoquent une grande souffrance et de la gêne en sport lors des exercices physiques.

bbUn excès pondéral ancien Dans la quasi-totalité des cas, l’excès pondéral s’est constitué longtemps avant, le plus souvent vers l’âge de 4 ans. Il se majore à la faveur de la poussée de croissance pubertaire en même temps qu’il est moins bien toléré.

bbUn lien avec la famille ? Le contexte familial dans lequel vit l’adolescent peut être compliqué : le parent peut être seul à l’élever ou il peut s’agir de familles recomposées et sa vie se partagera alors entre les deux parents, dont la situation peut être très différente, ce qui pourra le mettre en difficulté. Le milieu social est souvent défavorisé, avec un faible revenu. Il existe un excès de poids parental chez pratiquement 50 % des enfants et, dans 30 % des cas, chez les deux

parents. Les frères et sœurs ne sont pas

forcement obèses.

bbUne énième consultation Pour la plupart, il ne s’agit pas de la première prise en charge : beaucoup d’entre eux ont un passé de consultations diététiques, souvent mal vécues et inefficaces. Le parent n’en est donc souvent pas à sa première démarche. Il attend de notre part une solution radicale et est souvent en demande d’un placement en maison diététique afin que son enfant arrive enfin à un résultat. Il pense avoir tout essayé et n’est pas toujours prêt à réentendre un discours diététique qu’il connaît déjà (la prise en charge se situant pour lui essentiellement à ce niveau). Culpabilisé par les différents discours des soignants rencontrés, le parent se sent le plus souvent incapable d’agir pour aider son enfant, voire même, ne se sent parfois plus du tout concerné.

Les enjeux à l’âge adulte L’adolescent présente, à l’examen clinique, un excès de graisse abdominale qui s’associe à un risque cardiovasculaire augmenté. Il est en effet bien démontré un risque de mortalité accru chez les enfants et adolescents en surpoids ou obèses avec une augmentation significative de la morbidité cardio-métabolique à l’âge adulte (diabète, HTA, maladie cardiaque

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cette période de la vie, les parents jouent un rôle fondamental. Ils sont les garants de l’alliance et du succès thérapeutique. L’étiologie du surpoids et de l’obésité commune reste complexe et multifactorielle.

« Dans la quasi-totalité des cas, l’excès pondéral s’est constitué longtemps avant, le plus souvent vers l’âge de 4 ans. »

ischémique, accident vasculaire cérébral). Il existe, de plus et de façon significative, à l’âge adulte, une augmentation du nombre de pensions d’invalidité, d’asthme et de syndrome des ovaires polykystiques alors que l’augmentation de la morbidité par cancer n’a pas fait ses preuves (2).

L’entretien de compréhension (3) L’entretien de compréhension sera centré sur l’enfant et sa famille et 29

Nutrition r echerchera les facteurs associés et les comorbidités psycho-pathologiques. L’historique pondéral permettra de préciser le diagnostic.

L’examen clinique (3) L’examen clinique s’attachera à rechercher les comorbidités cutanées, orthopédiques, cardio-respiratoires, métaboliques et endocriniennes. Bien entendu, les signes pouvant évoquer une obésité endocrinienne (ralentissement de la vitesse de croissance) ou syndromique (retard psychomoteur, retard mental, trouble des apprentissages, syndrome dysmorphique, ralen-

pidique complet avec fractionnement du cholestérol et un bilan hépatique avec TGO et TGP.

Le bilan éducatif bbLe diagnostic éducatif : 1re étape de la prise en charge

le besoin se définit comme « ce qui justifie l’acte éducatif ». Plus précisément, cela concerne ce qu’il est nécessaire que le patient apprenne afin de résoudre son problème de santé.

bbAu niveau diététique

Le diagnostic éducatif est la première étape dynamique de la démarche de prise en charge (3). Il a pour objet de comprendre la situation du patient par la mise en évidence de ses besoins (médicaux et autres), de ses compétences (thérapeutiques mais plus largement psycho-sociales telles

« Une des règles essentielles de la médecine de l’adolescent est de le considérer comme l’interlocuteur central et privilégié »

Il convient d’évaluer les connaissances des sujets quant à la qualité, la quantité et la fréquence des activités nutritives. Ce bilan initial permet de dégager les domaines diététiques à retravailler avec chacun. A l’aide d’un support, la diététicienne amènera l’adolescent à prendre conscience de ses habitudes alimentaires et à envisager certains changements. Chaque habitude alimentaire donnera lieu à des commentaires de l’adolescent, guidé par le soignant, afin d’en visualiser le contexte, d’avoir des précisions quant au contenu, au déroulement, au nombre de convives, au plaisir perçu… Ces échanges permettront d’apporter un éclairage différent

tissement de la vitesse de croissance) et demandant l’avis d’expert seront en premier lieu écartés. La mesure du tour de taille (médiane entre le rebord costal inférieur et l’épine iliaque antérieure) avec un centimètre de couturière est fondamentale et permet d’évaluer le risque cardiovasculaire et ce grâce au rapport tour de taille/taille qui doit rester inférieur à 0,5 à partir de l’âge de 3 ans. Cette mesure permettra d’évaluer par la suite l’implication de l’enfant dans l’activité physique et sera une source de motivation. Compte tenu de l’ensemble des éléments nécessaires à cette évaluation initiale, ceci pourra être réalisé sur plusieurs consultations et par plusieurs professionnels.

Le bilan biologique (3) Il est recommandé de réaliser un bilan sanguin chez l’enfant en surpoids (IOTF-25 ≤ IMC ≤ IOTF-30) avec antécédents familiaux de diabète ou dyslipidémie ou chez l’enfant présentant une obésité (IMC ≥ IOTF-30). Le bilan est simple et consiste à prélever une glycémie à jeun ainsi qu’un bilan li30

que définies par l’OMS) acquises ou à acquérir, de ses motivations, de ses conditions de vie… Il se construit au fur et à mesure des observations (au sens large) recueillies par des professionnels de santé intervenant auprès du patient, recueil essentiellement effectué lors des entretiens d’un soignant avec le patient (4). Une des règles essentielles de la médecine de l’adolescent (5) est de le considérer comme l’interlocuteur central et privilégié, avec un strict droit à la confidentialité, notamment vis-à-vis de ses parents, renforcé par la Loi de 2002 (6). Le rôle des parents reste cependant déterminant dans la construction de l’individu. Ils représentent le premier et dernier appui avant l’autonomie (7). Des entretiens individuels structurés et partagés avec tous les soignants qui ont vu l’enfant et le(s) parent(s) semblent donc s’imposer pour connaître réellement l’adolescent dans son environnement et ses difficultés, et en dégager ainsi les besoins éducatifs. L’éducation du patient est une réponse aux besoins des malades (8). En effet,

sur la situation et mettront en lumière certaines zones restées dans l’ombre dans l’esprit de l’adolescent.

Après s’être assurée que cette description est le reflet de la réalité exprimée par l’adolescent, la diététicienne le fera s’interroger sur les changements déjà menés dans le passé et sur ceux qu’il envisagerait dans l’immédiat. Les décisions énoncées pourront alors être confrontées par le professionnel à la réalité évoquée, afin d’évaluer leur faisabilité sur le long terme.

bbAu niveau de l’activité physique Le soignant explorera avec l’enfant et sa famille : • Ses représentations vis-à-vis du sport et de l’activité physique, le passé sportif des parents. • Les facteurs environnementaux favorisant ou défavorisant la pratique d’activité physique. • En quoi le sport pourrait l’aider dans son projet de diminuer sa corpulence, les bénéfices qu’il pourrait en tirer. • De quel côté penche la balance coût/bénéfice à s’impliquer dans une

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Obésité des adolescents

activité physique ? Quels éléments pourraient permettre de faire évoluer ce rapport ? • Les aspects psycho-sociaux et motivationnels déterminant l’implication ou non dans la pratique sportive : autoefficacité, intention comportementale. • Les difficultés relatives au choix d’une activité sportive. • Les aspects quantitatifs d’évaluation de la dépense physique qui comprennent : - les activités physiques quotidiennes : mode de déplacements, pratiques non structurées en dehors de l’école et le week-end en famille ;

tretien afin de valider les objectifs de l’adolescent. Ces objectifs seront rediscutés au moment du diagnostic éducatif.

bbSynthèse L’évaluation de l’adolescent passe donc par l’exploration : • de ses connaissances diététiques ; • de ses habitudes alimentaires ; • de ses habitudes à pratiquer une activité physique (entretien de compréhension), mais aussi de ses capacités (tests de condition physique) et possibilités temporelles à la pratiquer ; • de sa perception du sport (ressource

« Chez l’adolescent en fin de croissance, l’objectif sera de stabiliser le poids ou b d’en perdre très progressivement. »

Prise en charge Chez l’adolescent en fin de croissance, l’objectif sera de stabiliser le poids ou d’en perdre très progressivement (3). La réussite de la prise en charge de l’obésité de l’adolescent passe par une prise en charge globale de l’adolescent sous-tendue par une évaluation des besoins de l’enfant que ce soit au niveau diététique, activité physique et psychologique et par le suivi de ses objectifs négociés avec le(s) différents soignant(s) à chaque consultation. Elle nécessite l’implication des parents qui représentent le socle indispensable en termes éducatifs. En effet, la réussite est d’autant meilleure au niveau du poids que les parents sont structurants, valorisants, encourageants et font confiance à leur adolescent. Pour Golan et al. (9), « l’éducation des parents » est l’élément le plus important, car elle est efficace

- la sédentarité : temps passé devant les écrans (TV, ordinateurs, consoles de jeux) pendant et hors période scolaire durant la semaine et le week-end ; - le sport à l’école (participation aux cours d’EPS, dispenses systématiques…) ; - les activités physiques structurées : pratique encadrée en club. Au fil de la discussion, le processus de négociation s’opèrera et l’enfant devra décider à la fin de l’entretien d’un ou plusieurs objectif(s) en accord avec le soignant. Une synthèse sera alors effectuée avec le parent en fin d’en-

ou contrainte) via un entretien ; • de variables psycho-sociales que sont le sentiment de réussite, le contrôle perçu, l’auto-efficacité et l’intention comportementale aussi bien concernant la diététique que l’activité physique ; • mais aussi, étant donné qu’il a beaucoup de peine à parler de ce qu’il ressent, il est important de l’aider à découvrir ce qui anime son intérieur, à réinvestir son corps, à en prendre soin et à l’aimer. Pour cela, on peut proposer de faire passer des tests psychologiques afin de mieux évaluer certaines dimensions psychologiques.

à court terme mais surtout à long terme. Il est donc nécessaire de ras-

surer le parent dans sa fonction (amélioration de son auto-efficacité), de le mobiliser et de le positionner dans son rôle d’éducateur.l

Mots-clés : Adolescence, Obésité, Bilan éducatif, Implication des parents, Morbidité cardio-métabolique à l’âge adulte, Souffrance psychologique

Références 1. Rochereau B. Comportement alimentaire de l’adolescent obèse : doit-

5. Alvin P, Marcelli D. Médecine de l’Adolescent. Paris : Masson 2005

on prendre en charge les parents ? Cahiers de Nutrition et de Diététique

(2ème éd).

2009 ; 44 :144-7.

6. Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. JO

2. Reilly JJ, Kelly J. Long-term impact of overweight and obesity in

du 5 mars 2002.

childhood and adolescence on morbidity and premature mortality in

7. Jacquin P. L’adolescence est-elle une pathologie ? Arch Pediatr 2004 ;

adulthood: systematic review. Int J Obes 2011 ; 35 : 891-8.

11 : 301-3.

3. Haute Autorité de Santé. Surpoids et obésité de l’enfant et de

8. Schoonvaere A. Patient education: one of the roles of the nursing staff.

l’adolescent (actualisation des recommandations 2003). Septembre

Arch Belg 1982 ; 40 : 42-50.

2011. Disponible sur : www.has-sante.fr.

9. Golan M, Crow S. Parents are key players in the prevention and

4. Morichaud A. L’éducation thérapeutique du patient, une démarche

treatment of weight-related problems. Nutr Rev 2004 ; 62 : 39-50.

individualisée. FCM Infos n°7 mai 2005. Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4