Dermatologie
Psoriasis Quel retentissement à l’adolescence ? Comment le prendre en charge ? Le psoriasis est une maladie commune inflammatoire chronique à manifestation essentiellement dermatologique et rhumatologique, qui atteint 2 % de la population mondiale. Le psoriasis est associé à d’autres maladies (comor-
Dr Françoise Raynaud Dermatopédiatre, Maison de Solenn, Paris
bidités) et diminue la qualité de la vie. Le psoriasis représente une des maladies dermatologiques les plus fréquentes.
Introduction La prévalence dans la population mondiale est estimée entre 0,6 et 4,8 %. Les caucasiens sont plus fréquemment atteints que les autres races ou groupes éthniques. La prévalence chez l’enfant et l’adolescent est de l’ordre de 0,5 % à 1,4 %, et est plus élevée chez les filles que chez les garçons. L’âge de début est un peu plus précoce chez le garçon comparé à la fille. Le début pendant les deux premières décades de la vie est de 31 % à 45 % des adultes atteints (1). Selon l’âge de début, on a défini un psoriasis de type 1 s’il débute avant 40 ans, ce type de psoriasis est souvent familial et très associé au groupage HLA-Cw6. Le psoriasis de type 2 est à début tardif, non associé à l’allèle Cw6. Récemment, l’accent a été mis sur l’association du psoriasis, maladie inflammatoire systémique, avec des comorbidités afin de mieux comprendre les difficultés rencontrées dans la génétique du psoriasis et de plus pour améliorer l’ultérieurement les choix thérapeutiques, qui se sont accrus ces dernières années. En effet, les derniers traitements sont issus des recherches fondamentales sur la physiopathogénie du psoriasis.
Clinique On distingue différentes formes cliniques en dermatologie. Le psoriasis 4
Figure 2 - Plaques de psoriasis vulgaire sur la jambe.
cuir chevelu, les coudes, les genoux, la région lombosacrée. Les plaques peuvent prendre l’aspect de courbes linéaires (psoriasis gyrata), ou un aspect d’anneaux avec un centre clair dans un deuxième temps (psoriasis annulaire). Enfin, il peut avoir l’aspect de petites papules desquamantes à l’orifice des follicules pilosébacées (psoriasis folliculaire).
Figure 1 - Plaque de psoriasis vulgaire avec ses squames blanchâtres hyperkératosiques témoin du trouble de différenciation des kératinocytes.
est une dermatose papulosquameuse qui varie dans son aspect, la répartition des lésions, sa sévérité voire dans son évolution.
bbPsoriasis vulgaire La forme la plus fréquente est le psoriasis vulgaire. La particularité des lésions cutanées est leur caractère bien circonscrit, arrondi papules ou plaques érythémateuses surmontées de squames blanches argentées (Fig.1 et 2). La répartition des lésions est typiquement symétrique siégeant sur le
La squame est normalement présente dans les lésions de psoriasis. Elle est blanche argentée et varie en épaisseur. La quantité de squames varie chez les patients et selon les localisations chez un même patient. L’ablation de la squame peut induire des petites gouttes de sang.
bbEn gouttes Le psoriasis en gouttes (Fig. 3) est une forme clinique particulière des enfants et adolescents, qui décrit un début aigu d’une myriade de petites lésions de
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psoriasis de diamètre de 2 à 10 mm. La distribution est centripète sur le tronc et l’abdomen, mais peut aussi atteindre la tête et les membres. Cette forme fait suite classiquement à une infection streptococcique du groupe B du pharynx ou des amygdales survenue peu de temps avant. Il peut agir d’un mode de début du psoriasis. Le nombre de lésions varie de 5, 10 à plus d’une centaine. Cette forme représente 2 % des cas de psoriasis. Chez l’enfant et l’adolescent, cet épisode s’arrête de lui-même, alors que chez l’adulte, une poussée de psoriasis en gouttes peut compliquer un psoriasis chronique. Une étude de Martin rapporte que uniquement 30 % des enfants ayant eu cette forme clinique de psoriasis pourront éventuellement développer un psoriasis chronique (2).
bbInversé Le psoriasis inversé ou flexural est aussi une forme clinique volontiers rencontrée chez l’adolescent siégeant dans les creux axillaires, plis inguinaux voire sous-mammaire. L’aspect des lésions est différent du fait de l’absence de squames dont le diagnostic différentiel sera les intertrigos à dermatophyte, ou candidosique.
bbUnguéale psoriasique L’atteinte unguéale psoriasique est fréquente siégeant tant aux ongles des mains que des pieds (Fig. 4). Elle réalise le plus communément l’ongle en dés à coudre du fait de la présence de petits puits sur l’ongle. Moins fréquemment, l’ongle peut se détacher sur la partie distale, il s’agit d’une onycholyse parfois associée à des zones jaune-orangées avec une hyperkératose subunguéale.
bbDu cuir chevelu Le psoriasis du cuir chevelu est un mode de début chez l’adolescent. Il se manifeste par des plaques bien limitées recouvertes de larges squames, dont le nombre et la taille sont variables. Les localisations sont volontiers occipitales, ou à la lisière du cuir chevelu, le psoriasis est très érythémateux.
Figure 3 - Psoriasis en gouttes sur le dos des pieds.
bbLe psoriasis palmoplantaire Il se présente sous forme de pustules amicrobiennes, stériles, jaunâtres sur fond érythémateux associées à une desquamation affectant les paumes des mains et/ou la plante des pieds. L’atteinte unguéale y est fréquente. A noter, on ne retrouve pas dans cette forme clinique, l’association génétique au groupage HLA-Cw6.
bbErythrodermie L’érythrodermie est rare chez l’adolescent. Elle peut revêtir deux aspects : • soit le psoriasis chronique en plaques s’étend graduellement ; les plaques deviennent confluentes pour couvrir une grande surface. • soit l’érythrodermie est une manifestation transitoire instable précipitée par une infection, les goudrons, les médicaments, ou l’arrêt de la corticothérapie. L’érythrodermie compromet la thermorégulation cutanée, ce qui occasionne une hypothermie, une décompensation cardiaque, une hypoalbuminémie et une anémie par déficit en fer, vitamine B12 et folates.
bbAtteintes rhumatismales Les atteintes rhumatismales psoriasiques sont rares et de deux types. Il peut s’agir d’un rhumatisme proche de la spondylarthrite ankylosante avec atteinte vertébrale et sacroiliaque.
Figure 4 - Psoriasis unguéal.
L’arthrite juvénile inflammatoire séronégative est rare.
bbPsoriasis associé à l’infection VIH Enfin, dans les formes graves et résistantes au traitement conventionnel, il faudra penser au psoriasis associé à l’infection VIH, qui peut être difficile à différencier de la dermatite séborrhéique.
Comorbidités Les comorbidités sont, chez l’adolescent, avant tout les maladies métaboliques, comme le diabète, l’obésité avec l’hyperlipidémie associée au psoriasis (3) et les troubles psychologiques tels que le stress et la dépression sont
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Lors de psoriasis vulgaire en plaques, on évoque plusieurs diagnostics possibles.
• Lors d’érythrodermie, on évoquera soit une toxidermie, un lymphome ou un eczéma. • Le rhumatisme psoriasique est difficile à différencier de la polyarthrite rhumatoïde ou de la spondylarthrite ankylosante, lors d’absence de signes cutanés.
bbLe pityriasis rosé de Gibert
La physiopathogénie
Le pityriasis rosé de Gibert est une dermatose qui atteint les adolescents ou jeunes adultes, bénigne et résolutive en six semaines. Elle siège sur le thorax, débutant par une lésion claire au centre et érythémateuse en périphérie avec une fine desquamation suivie, quelques jours plus tard, par des petites maculopapules érythémateuses sur le thorax, abdomen, racines des cuisses avec respect du visage. Les lésions sont peu prurigineuses. L’étiologie semble virale.
Le psoriasis est une maladie inflammatoire caractérisée par une hyperprolifération et un trouble de différenciation des kératinocytes. Un rôle central est l’interaction entre l’immunité innée et acquise. Lors de l’initiation du psoriasis et lors des poussées, les cellules dendritiques myéloïdes dans l’épiderme et le derme vont s’activer. Elles produisent TNFα et IL-23, qui va promouvoir le dévelopement de certaines sousclasses de lymphocytes T (Th-1, Th-17). Ces cellules T sécrètent des substances qui induisent les modifications vasculaires et épidermiques du psoriasis. Les signaux des voies de transduction activées vont amplifier la réponse inflammatoire immune. Les peptides antimicrobiens du système immunitaire inné ont un rôle fondamental dans l’homéostasie dans la surface des organes tels que la peau. Ils sont augmentés dans le psoriasis et sont témoin de l’activation de l’immunité innée (5).
accrus (4). De plus, la consommation d’alcool aggrave cette dermatose.
Le diagnostic différentiel
bbLa dermatite séborrhéique La dermatite séborrhéique est en général localisée aux sillons nasogéniens, dans le cuir chevelu, ou à sa lisière. Le diagnostic est plus difficile. Des formes de passage entre les deux dermatoses sont possibles.
bbLa dermatite atopique La dermatite atopique est aussi facile à différencier dans sa forme typique, par la topographie, l’association à d’autres signes d’atopie (asthme, rhinite) et à des IgE élévés. Mais le diagnostic n’est pas toujours aisé : psoriasis eczématiformes, eczéma psoriasiforme, allergies de contact sont retrouvés dans le psoriasis, des eczémas dits intrinséques n’ont pas d’IgE totales élevés. Enfin, des gènes communs aux deux dermatoses sont décrits.
bbAutres possibilités • Lors de psoriasis inversé, on évoque une mycose, ou un intertrigo bactérien. • Les kératodermies palmoplantaires sont à discuter lors de psoriasis palmoplantaire, mais elles sont congénitales et notées en bas âge. 6
Cependant, un certain nombre de questions ne sont pas résolues : la nature primaire de cette maladie estelle épidermique ou immunitaire ? La cause auto-immune du processus inflammatoire, le rôle respectif ainsi que le rôle de l’influence génétique par rapport aux facteurs environnementaux de facteurs cutanés par rapport à des facteurs systémiques sur l’initiation restent à déterminer, ainsi que la progression et la réponse aux traitements (6) .
Le traitement (7) Nous n’aborderons pas le traitement par les biothérapies (anticorps monoclonaux de type anti-TNF…), qui sont peu utilisés en pédiatrie lors d’indica-
tion purement dermatologique. Elles sont réservées au psoriasis très étendu, réfactaire aux traitements conventionels et au psoriasis pustuleux. On peut noter qu’il y a grossièrement deux types de patients : les uns sont gênés par la desquamation et d’autres qui ont un prurit important lors d’hyperkératoses. De plus, chez l’adolescent, le regard de l’autre prend une place importante dans la prise en charge.
bbLes traitements topiques Le traitement local peut être seul suffisant lors de psoriasis léger voire très modéré. Des scores ont été developpés pour évaluer la sévérité. • 1. Les corticoïdes locaux de classe II sont les plus utilisés (Betneval®, Epitopic® crème 0,05, Diprosone®, Locatop®…) chez l’adolescent. Les applications sont une fois par jour pendant 10 à 15 jours puis décroître progressivement pendant 6 semaines et interrompre le traitement transitoirement et en fonction des poussées afin d’éviter l’atrophie cutanée. • 2. Les analogues de la vitamine D3. Le calcipotriène avec des applications d’une à deux fois par jour pendant 8 semaines. Le calcitriol est appliqué une fois à deux fois par jour. Pour éviter les effets systémiques liés à l’absorption cutanée de la vitamine D, on ne dépassera pas 70 mg par semaine pour un adolescent. Ces traitements sont bien tolérés et recommandés pour le traitement du psoriasis de l’enfant étudié dans des essais controlés. Cependant, il est à noter qu’ils sont moins efficaces que les corticoïdes. Les effets secondaires sont l’irritation et la survenue d’un prurit modéré. L’utilisation sur le visage n’est pas recommandée source d’érythème et d’œdème. • 3. L’association corticoïdes de classe II-bétaméthasone et calcipotriol peut être utilisée chez l’adolescent de plus de 18 ans et doit être limitée dans la durée (quatre semaines).
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• 4. On peut alterner ces traitements locaux. • 5. Des traitements à base d’urée sont fréquemment utilisés pour leur effet kératolytique. • 6. Les goudrons ne sont plus prescrits alors qu’ils permettaient un traitement sans risque alors qu’ils sont utilisés en Angleterre et en Allemagne. On peut le regretter.
bbLes traitements systémiques classiques Nous ne citerons que les rétinoïdes et le méthotrexate.
Rétinoïdes L’acitrétine est précrite lors de psoriasis sévère à la dose de 0,5 à 1 mg/kg du poids du corps. Les effets secondaires sont la sécheresse cutanée et des muqueuses, et induisent une surveillance des lipides et hépatique. Ils sont moins précrits actuellement.
cessaire. Ce traitement est utilisé dans le rhumatisme psoriasique.
Méthotrexate Le méthotrexate est prescrit à 1015 mg/m2 de surface corporelle soit per os ou sous-cutané ou intramusculaire une fois par semaine. Une surveillance hépatique et de la numération est né-
Mots-clés : Psoriasis, Formes cliniques, Traitements, Prise en charge, Epidémiologie
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