Adomed 6 complet by Expressions Pharma

P.13

Inconfort urinaire et cystite : comment traiter ?

La revue de la médecine pour les adolescents novembre 2013 - vol. 3 - n°6 - 8 e P. 6

La première unité américaine de médecine pour adolescents a été fondée par Dale Garell, il y a 50 ans, en Californie.

Les pionniers de la médecine de l’adolescent Rencontre avec Iris Litt américaine et Dalwe Garell Rencontre avec Iris Litt et Dale Garell P.18

Vaccins de l’adolescent : Quelles recommandations en 2013 ?

P.16

Asthénie de l’adolescent : Banale fatigue ou symptôme révélateur ?

P.10

Contraception estroprogestative : qu’est-ce qui a changé ?

éditorial

Brainstorming

Dr Hervé Lefèvre Rédacteur en chef Pédiatre, Paris

« Avons-nous pensé à l’évolution de notre prise en charge dans 10 ou 20 ans ? »

a rencontre avec Iris Litt, accompagnée de Dale Garell, deux Californiens pionniers de la médecine de l’adolescent américaine, fut riche d’enseignements sur le passé de cette discipline et les enjeux futurs. Ils nous ont décrit avec passion l’esprit innovant avec lequel la mise en place d’un lieu dédié a permis d’améliorer la prise en charge des adolescents malades et comment des questions de physiopathologie ont permis de répondre à certaines questions de physiologie chez l’adolescent (insulinorésistance, masse osseuse et puberté) ! L’émergence du bullying, l’aggravation de l’obésité et des addictions, les formes plus sévères et précoces d’anorexie et les troubles de compliance des adolescents malades chroniques nourrissent nos consultations et séances d’enseignement. Et après ? Les impératifs économiques, de coût et d’efficacité font et feront évoluer nos pratiques. Avons-nous pensé à l’évolution de notre prise en charge dans 10 ou 20 ans ? Des efforts sont faits pour former des professionnels à la prise en charge des adolescents et pour la création de lieux de consultation sur l’ensemble du territoire. Il serait utile d’en évaluer vite l’impact pour être proactif sur ces évolutions.

Bonne lecture !

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

SOMMAIRE

novembre 2013 - vol. 3 - n°6 - 8 e

revue

m e d e ci n e

pour

les

adolesc e n t s

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault • Directrice de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette : Elodie Lelong, Erica Denzler • Directrice de clientèle /projets : Catherine PataryColsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Hervé Lefèvre (Paris) • Conseiller scientifique de la rédaction : Dr Thomas Girard (Paris) • Comité scientifique : Dr Sophie Lemerle-Gruson (Créteil), Pr Claude Griscelli (Paris), Pr Régis Coutant (Angers), Pr François Doz (Paris), Pr Jean Wilkins (Montréal) • Comité de rédaction : Dr Emmanuelle Mimoun (Toulouse), Dr Paul Jacquin (Paris), Dr Arnaud Chalvon (Lagny) Dr Chantal Steinhert (Boulogne), Dr François Pinabel (Paris), Dr Claire Bouvattier (Paris) Dr Anne Allemandou (Paris). • Comité de lecture ; Dr Catherine Naret (Paris) Dr Florence Moulin (Paris), Dr Chantal Deslandre (Paris), Dr Marie Noelle Lebras (Paris), Dr Dominique Cassuto (Paris), Dr Edith Gatbois (Paris), Dr François Bernard (Paris), Dr Chloé Lacoste (Paris), Dr Bertrand Vachey (Paris), Dr Sophie Gaudu (Paris), Dr Françoise Raynaud (Paris), Dr Delphine Martin (Paris). Adolescence & Médecine est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : adomed@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : 2117-4083 3 numéros par an

Société

P. 6

Entretien avec Iris Litt et Dale Garell

A l’orgine de la médecine de l’adolescent américaine Dr Hervé Lefèvre

GYNÉCOLOGIE

P. 10

La contraception estroprogestative de l’adolescente Qu’est-ce qui a changé ? Dr Claire Bouvattier

UROLOGIE

P. 13

Inconfort urinaire et cystite de l’adolescente Comment traiter ?

Dr Sophie Conquy

conduite à tenir

P. 16

Asthénie de l’adolescent

Banale fatigue ou symptôme révélateur ? Dr Hervé Lefèvre

vaccination

P. 18

Vaccins de l’adolescent

Quelles recommandations en 2013 ? Dr Sylvie Quelet

CAS CLINIQUE

P. 22

Acné chez une adolescente

Quel traitement pour quelle gravité ? Dr Françoise Raynaud

Abonnement

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P. 15

Société

Entretien avec Iris Litt et Dale Garell A l’origine de la médecine de l’adolescent américaine Nous avons eu l’occasion de recevoir à la Maison de Solenn (Hôpital Cochin) les professeurs Iris Litt et Dale Garell, pédiatres américains de la Côte Ouest. Ils ont retracé avec simplicité leurs carrières respectives et nous ont transmis,

Dr Hervé Lefèvre, Pédiatre, Maison de Solenn, Hôpital Cochin, Paris

grâce à l’éclairage du passé, des éléments pour méditer sur notre pratique actuelle et future. Cette rencontre a été possible grâce au Pr Jean Wilkins, pédiatre à Montréal, que je remercie une nouvelle fois. Voici résumés quelques éléments biographiques et éléments de réponse sur le sens et la réalité de leur activité.

l y a 40 ans environ, Iris Litt a travaillé au Children Hospital Montefiore, un des deux grands hôpitaux de New York. Son activité professionnelle était répartie entre le service de pédiatrie et le grand pénitencier de Rikers Island pour jeunes délinquants. Sa première observation fut que les adolescents en prison et à l’hôpital étaient à la fois semblables et différents selon le contexte, l’origine socioculturelle vis-à-vis de toutes sortes de comportements dont celui de la santé en particulier. Son intérêt s’est alors porté sur l’étude du comportement des adolescents et l’origine de leurs différences. Par exemple, à l’hôpital, elle s’occupait de diabétiques qui sautaient leurs injections, tandis qu’en prison, elle s’adressait à des adolescents qui s’intoxiquaient avec toutes sortes de substances... A New York, l’organisation de la faculté de médecine ne lui permettait pas de travailler avec d’autres partenaires que des médecins. C’est pour cette raison qu’elle est partie à Stanford où l’université lui offrait la possibilité de collaborer avec des membres des facultés de sociologie, de psychologie, d’anthropologie et de droit. Dès 6

l’origine, son travail de recherche était de construire des passerelles, des échanges, puis des séances d’enseignement entre ces professionnels autour de la question des comportements de santé de l’adolescent. Ensuite, elle a dirigé la division de médecine pour l’adolescent à Stanford, où elle a constitué son équipe et enseigné deux programmes de recherche principaux : l’un sur la compliance des adolescents et l’autre sur les effets à long terme de l’anorexie et de la boulimie de l’adolescente. Ses principaux sujets de travail et de recherche ont concerné : • l ’addiction et ses conséquences sur le développement des adolescents ; • l es troubles du comportement alimentaire en créant deux unités de prise en charge (ambulatoire et en hospitalisation), et en étudiant les retentissements osseux et endocriniens au cours de l’anorexie mentale. Ce travail correspond à la période où les premières densités osseuses ont été réalisées chez ces patientes mais aussi chez les sujets contrôles pour en définir les normes ; • l es conséquences biologiques de la puberté sur la physiologie et la

Pr Iris Litt à la Maison de Solenn (Paris).

physiopathologie (insulinorésistance et équilibre du diabète de type 1) ; • le développement d’un programme de prévention de la grossesse chez les adolescentes. Iris Litt a également participé, à Los Angeles, avec Dale Garell et une cinquantaine de médecins, à la création de la Société pour la Médecine de l’Adolescent qui est devenue, ensuite, la Société pour la Médecine et la Santé

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

Entretien avec Iris Litt et Dale Garell

de l’adolescent (The Society for Adolescent Health and Medicine). Un des principaux succès de cette association est d’avoir créé un diplôme certifiant la spécialité de Médecine de l’Adolescent. Elle a été rédactrice en chef pendant 14 ans du Journal of Adolescent Health dont Charles Irwin est actuellement rédacteur en chef. Elle a aussi dirigé l’Institut de recherche sur les femmes pendant 7 ans et s’est beaucoup intéressée au rôle de l’adolescence sur leurs trajectoires de vie, les répercussions sociale et comportementale. Aujourd’hui les principaux problèmes adolescents aux Etats-Unis concernent la toxicomanie, les troubles des conduites alimentaires et l’obésité dont elle souligne le début très précoce. D’autres problèmes ont émergé parmi lesquels le bullying qui associe harcèlement, intimidations physiques et humiliations en collectivité.

Pr Dale Garell et Pr Iris Litt reçus par le Pr Marie-Rose Moso (chef de service de la Maison de Solenn).

est d’obtenir le respect mutuel et de favoriser l’éducation réciproque entre spécialistes. Avant l’ouverture d’unités pour adolescents, ceux-ci étaient pris en charge selon le type de pathologie et l’âge. Il y a 50 ans, la première unité de médecine pour adolescents aux EtatsUnis était construite par Dale Garell en Californie. Les règles ont pu progres-

« Certains États organisent la mise à disposition des pilules contraceptives, d’autres, ont légiféré pour interdire d’en parler. » Dr Hervé Lefèvre : Qu’est ce qu’un adolescent ? Pr Iris Litt : Pendant très longtemps, l’adolescence était considérée comme une étape du développement dont la charnière était la puberté, c’était l’époque des teenagers. Le problème est qu’à la fois la puberté est plus précoce et que la phase d’autonomie économique est plus tardive. Désormais, la tranche d’âge concernée par l’adolescence va du début de la puberté (1112 ans) jusqu’à 21 ans. H. L. : L’articulation entre médecins d’adolescents et d’autres spécialités est-elle plus facile aux Etats-Unis ? I. L. : Les “tiraillements” sont fréquents, le défi à l’intérieur du champ médical

sivement changer en mobilisant les différentes spécialités autour d’un lieu de soins commun aux adolescents. Cependant, pour des raisons financières et techniques, le service de médecine pour adolescents s’est transformé progressivement en service de médecine ambulatoire, les lits étant dédiés aux soins intensifs. H. L. : Qui s’occupe de la prévention auprès des adolescents aux EtatsUnis ? I. L. : Là-bas la prévention est la responsabilité de chacun. Il y a peu de campagnes publiques. Quand elles sont ciblées, elles sont majoritairement financées par des organismes privés comme la Fondation Robert-Wood-

Johnson pour la prévention de l’obésité. H. L. : Avez-vous un système de santé scolaire aux États-Unis ? I. L. : Il existe peu de responsabilité fédérale en la matière et la santé scolaire est très variable d’un Etat à l’autre. Au sein de chaque Etat, les conseils d’administration (boards) et d’éducation déterminent les priorités et le type d’information à délivrer. Certains Etats organisent la mise à disposition des pilules contraceptives, d’autres ont légiféré pour interdire d’en parler. (Retrouvez l’intégralité de la conférence sur le site www.maisondesolenn.fr) Pour conclure, notre conception de la prise en charge est d’éviter de rendre ces adolescents dépendants du système de soins et de développer les programmes de recherche pour étudier leur devenir au décours de cette prise en charge. Enfin, le champ de la médecine de l’adolescent doit poursuivre son effort de recherche et d’enseignement pour le partager avec d’autres spécialistes et professionnels qui s’occupent des adolescents.

Mots-clés : Médecine de l’adolescence, Prise en charge

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6 7

GYNÉCOLOGIE

La contraception estro progestative de l’adolescente Qu’est-ce qui a changé ? Prescrire une contraception chez les adolescentes comprend une large part d’information sur la sexualité, la physiologie de la reproduction, les bénéfices contraceptifs et non contraceptifs des traitements proposés, leurs modalités

Dr Claire Bouvattier, Endocrinologie pédiatrique, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

d’utilisation et les causes d’échec. L’efficacité de la contraception doit être excellente dans cette tranche d’âge. En dépit d’une large diffusion de la contraception en France, le nombre de grossesses non désirées, aboutissant à une Interruption volontaire de grossesse (IVG), continue de progresser chez les jeunes de moins de 19 ans. Enfin, l’innocuité est en général bonne dans cette population à très bas risque médical (notamment cardiovasculaire et carcinologique compte tenu de son âge), mais le dépistage des contre-indications doit être soigneux et aussi peu invasif que possible.

l’heure actuelle, dans le monde, plus de 100 millions de femmes utilisent une contraception estroprogestative (1). Il y a peu de temps, de nombreux articles ont commenté les effets secondaires des pilules estroprogestatives (EP). Le 26 mars 2013, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a dénoncé la responsabilité des pilules EP dans, chaque année en moyenne, 2 549 accidents thromboemboliques veineux et 20 décès prématurés de femmes. La relation entre le risque vasculaire et la prise de pilule EP est connue depuis longtemps. La première publication d’embolie pulmonaire sous pilule date de 1961. Les pilules EP ont été classées en “générations”, selon le progestatif utilisé. Les trois générations de pilules utilisent le même estrogène, l’éthynilestradiol (EE), à des doses variées. Les progestatifs de première génération sont quasiment abandonnés dans les pilules disponibles à l’heure actuelle en France. Les progestatifs de deuxième génération sont le lévonorgestrel et le norgestrel. Les progestatifs de troisième génération sont le gestodène, le norgestimate et le désogestrel. Les

médias évoquent des progestatifs de quatrième génération. Ce terme n’est pas reconnu sur le plan international. Cette catégorie regroupe la drospirénone, l’acétate de chlormadinone, l’acétate de cyprotérone, le diénogest et l’acétate de nomégestrol.

Risque vasculaire Toutes les pilules EP sont associées à une augmentation du risque vasculaire. Mais que signifie risque vasculaire ? Le

risque artériel lors de la prise d’une pilule EP reste exceptionnel. Des études épidémiologiques américaines et danoises ont permis de quantifier ce risque, qui est respectivement de 0,67 et 0,87 pour 10 000 femmes/an pour la survenue d’un infarctus ou d’un accident vasculaire cérébral (2). Ce risque est particulièrement élevé chez les femmes qui ont une hypertension artérielle. D’après l’OMS, la prise de la pression artérielle est le seul geste

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

clinique à effectuer lors de la prescription d’une pilule EP. Le risque veineux, surtout de phlébite et plus rarement d’embolie pulmonaire, est le risque le plus élevé, mais il reste faible. Il est en moyenne de 4-6 pour 10 000 femmes/an (2, 3). Ce risque est surtout élevé dans les 12 premiers mois de prise de la pilule EP, puisque le risque relatif est compris entre 7 et 12. Ces évènements surviennent souvent chez des femmes qui ont des antécédents familiaux de thrombose et/ou qui présentent une anomalie de la coagulation sous-jacente, en particulier une mutation du facteur V Leiden. Ainsi, la principale question à poser à la patiente lors de la prescription d’EP est la notion d’antécédent personnel ou familial de phlébite et/ou d’embolie pulmonaire. Le risque de thrombose augmente avec l’âge, l’immobilisation prolongée, l’obésité et le tabagisme.

Et les pilules contenant uniquement des progestatifs ? Quelle que soit la classe du progestatif, elles n’augmentent pas le risque veineux (4).

Quid des pilules de 3e génération et des pilules plus récentes ? Les pilules de troisième génération (contenant du gestodène, du norgestimate ou du désogestrel) exposent les femmes à un surrisque d’accident thromboembolique veineux par rapport aux pilules de première ou de deuxième génération, de 1,7 (IC 95 % 1,4-2,0). Cela est connu depuis des études épidémiologiques des années 1990 à 2000, et vient d’être confirmé dans une méta-analyse récente (4). De plus, ces études n’ont pas démontré de bénéfice supplémentaire des pilules de troisième génération sur l’acné, la prise de poids, les nausées, les mastodynies, la dysménorrhée, l’aménorrhée ou les métrorragies, elles n’ont pas de raison d’être prescrites. Ces données ont amené la Haute auto-

La contraception estroprogestative de l’adolescente

rité de santé (HAS) à proposer en première intention, lors d’une première prescription, une pilule de deuxième génération (5). Lorsque les EP sont administrés par voie vaginale ou transdermique, le risque est identique. Le risque des pilules contenant des estrogènes naturels n’est pas encore évalué vu la disponibilité plus récente de ces molécules. Les pilules EP contenant de la drospirénone exposent à un surrisque vasculaire par rapport aux pilules de deuxième génération contenant moins de 50 µg d’EE (3, 4).

Et Diane 35® et ses génériques ? Le risque veineux des EP contenant de l’acétate de cyprotérone est identique à celui des pilules de troisième génération (4). Souvent prescrites comme pilules contraceptives, Diane 35® et ses génériques ont été retirés du marché en France en mai 2013 sur décision de l’ANSM, à cause des risques de thrombose et d’embolie pulmonaire qu’ils pouvaient comporter pour les patientes. La Commission européenne vient de décider « la remise sur le marché français du médicament contre l’acné Diane 35® et de ses génériques, estimant que les bénéfices de son utilisation restaient supérieurs aux risques encourus. La prescrip-

tion de Diane 35® et de ses génériques sera cependant mieux encadrée et réservée au traitement de l’acné dans le cas où un traitement local ou par antibiotiques aurait échoué ». La Commission a exigé une révision des notices d’utilisation et imposé une meilleure information sur les contre-indications de ce médicament. La supériorité de Diane 35® par rapport aux pilules EP dans le traitement de l’acné est peu fondée : une revue Cochrane réalisée en 2012 a évalué l’efficacité des pilules EP dans le traitement de l’acné. Sept études ont testé l’association acétate de cyprotérone (CPA) à 2 mg avec 35 µg d’EE, dont quatre étaient des études randomisées en double aveugle. Ses conclusions sont que l’efficacité de Diane 35® dans le traitement de l’acné est comparable à celle des pilules EP contenant un autre progestatif (5, 6). Diane 35® et ses génériques ne doivent pas être prescrits comme contraceptifs en raison de leur risque vasculaire. Au 10 janvier 2013, 113 événements thrombo-emboliques veineux sont enregistrés dans la base nationale de pharmacovigilance (ouverte en 1987, date de l’autorisation de Diane 35® en France). Sur ces 113 cas, 110 concernent des effets indésirables thrombotiques veineux (65 embolies pulmonaires, 38 thromboses veineuses profondes et 10 throm-

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6 11

GYNECOLOGIE boses superficielles) et 3 des effets indésirables thrombotiques artérioveineux. Diane 35® était impliquée dans 89 cas, les 24 autres cas concernant des génériques. L’âge médian des femmes atteintes était 24 ans (25 femmes avaient 18 ans ou moins). Le délai de survenue de l’événement, précisé pour 72 des 113 cas, est dans 67 % des cas inférieur ou égal à 1 an. La présence de facteurs de risque est retrouvée chez 59 femmes (52 %) qui ont au moins un facteur de risque, clinique chez 40 femmes ou biologique (trouble de l’hémostase) chez 27 femmes (6).

Que conclure de ces chiffres ? Il est nécessaire de rappeler que le nombre de décès en France, en per et postpartum est d’environ 70‑75 femmes par an. La majorité de ces décès reste liée à des hémorragies, mais certains sont liés à une embolie pulmonaire. Pendant la grossesse et le postpartum, le risque thromboembolique est plus élevé qu’en dehors de la grossesse, il est respectivement 20 et 300 fois plus élevé. Les femmes qui présentent un événement thromboembolique sous EP sont à très haut risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire pendant une grossesse. Une étude publiée dans le Lancet en 2012 vient de montrer que la

contraception diminue la mortalité maternelle (7). Les données ont été obtenues à partir de la Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group de l’OMS et des données des Nations unies, incluant 172 pays répartis à travers le monde. L’utilisation de la contraception, tous types de contraception confondus, a permis d’éviter 272 040 décès maternels. Cette diminution est essentiellement due à la diminution des IVG. De plus, si toutes les femmes de ces différents pays avaient eu accès à la contraception, il aurait été possible d’éviter 104 000 décès par an, soit une réduction supplémentaire de 29 %. Cette étude montre que la prévalence de l’utilisation de la contraception est directement proportionnelle à la diminution de la mortalité maternelle. Dans l’évaluation du risque des EP, il est d’autre part nécessaire de prendre en considération le risque des grossesses non désirées et/ou les risques dus aux IVG. En Angleterre, en 1995, une crise identique vis-à-vis des pilules EP, appelée pill scare, s’est traduite par une augmentation du taux d’IVG de 15 %. Nous n’avons pas encore de données définitives en France. Les évaluations récentes rapportent que depuis décembre 2012, plus de 150 000 femmes, en France, auraient

arrêté leur contraception EP. Certaines auraient remplacé une EP de troisième génération par une de deuxième génération. Pour les autres, les ventes de stérilets et d’implants auraient augmenté, ce qui signe le passage, pour un certain nombre de patientes, à une contraception plus efficace ! Enfin, pour évaluer la balance bénéfice/risque des pilules EP, il est nécessaire de prendre en considération non seulement leur efficacité contraceptive, tout à fait démontrée, mais aussi les bénéfices non contraceptifs des pilules EP, en particulier la diminution des douleurs pelviennes, de l’abondance des saignements, de l’hirsutisme et/ou de l’acné, mais aussi la diminution du risque de cancer de l’ovaire chez les femmes ayant pris une pilule EP. Les EP sont d’excellents contraceptifs. Prescrivons mieux, mais n’arrêtons pas de prescrire les pilules EP.

Mots-clés : Pilule estroprogestative, Risque vasculaire, Troisième génération, Diane 35®, Recommandations

Références 1. Christin-Maitre S. History of oral contraceptive drugs and their use

contraceptives and venous thromboembolism: an epidemiological

worldwide. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013 ; 27: 3-12.

update. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013 ; 27: 25-34.

2. www.fda.gov/Drugs/drugSafety/ucm2777346.html

5. www.has-sante.fr/portail/ stratégies de choix des méthodes

3. Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW et al. Risk of venous

contraceptives chez la femme

thromboembolism from use of oral contraceptives containing different

6. http://ansm.sante.fr/Dossiers/Diane-35-et-ses-generiques/

progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ

7. Ahmed A, Li Q, Liu L et al. Maternal deaths averted by contraceptive

2011 ; 343 : 1-15.

use: an analysis of 172 countries. Lancet 2012 ; 380 : 111-125.

4. Plu-Bureau G, Maitrot-Mantelet L, Hugon-Rodin J et al. Hormonal

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

UROLOGIE

Inconfort urinaire et cystite de l’adolescente Comment traiter ? Moment charnière dans la vie des jeunes filles, l’adolescence doit être séparée

Dr Sophie Conquy,

en deux périodes distinctes concernant les troubles urinaires : avant et après

Praticien hospitalier, Service d’Urologie, Hôpital Cochin, Paris

les premiers rapports sexuels et ceci quel que soit l’âge du premier rapport.

vant les rapports sexuels, les troubles mictionnels des adolescentes s’apparentent à ceux de l’enfant et sont le plus souvent dus soit à des erreurs hygiéno-diététiques, soit à une malformation congénitale. Après les premiers rapports, ces troubles s’apparentent à ceux de la femme sans réelles particularités cliniques ni thérapeutiques par rapport à l’adulte.

L’adolescente vierge L’infection urinaire est fréquente chez l’enfant et en particulier chez la fille (environ trois filles pour un garçon en dehors de la période néonatale). La symptomatologie clinique peut d’emblée orienter vers le diagnostic de cystite s’il existe une pollakiurie, des urgenturies, une dysurie et des brûlures mictionnelles. L’examen des urines à la bandelette réactive confirme l’impression clinique en cas de positivité des leucocytes et des nitrites avec une valeur prédictive négative de 97 %, mais il doit être confirmé secondairement par la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines. Les bonnes conditions de réalisation de cet examen rendent sa fiabilité optimale : le recueil des urines dans le récipient stérile doit être obtenu en milieu de jet après une toilette périnéale et les urines sont analysées au plus vite (éventuellement conservées quelques heures au réfrigérateur). Cela permet de différencier les cystites des vulvovaginites, de prise en charge différente, en particulier chez les jeunes adolescentes.

Dans d’autres cas, le diagnostic doit être fait sans symptomatologie évocatrice, à l’occasion d’un épisode fébrile notamment, ce qui justifie la réalisation d’une bandelette urinaire d’emblée pour éviter une errance diagnostique. Dans près de la moitié des infections urinaires à cet âge, on trouve un facteur déclenchant urologique (contrairement à l’âge adulte) et ceci justifie la pratique d’une enquête étiologique devant une infection urinaire de l’adolescente surtout si cette infection est fébrile et si ce n’est pas le premier épisode. Outre l’examen cytobactériologique qui va révéler un germe provenant le plus souvent de la flore digestive normale, le bilan doit comporter : • une échographie rénale et vésicale avec mesure du résidu postmictionnel : cet examen peut révéler un calcul de l’appareil urinaire (asymptomatique, en particulier lorsqu’il est au pôle inférieur du rein, mais pouvant être à l’origine d’infections), une dilatation des cavités rénales, des cicatrices infectieuses parenchymateuses rénales ou un résidu postmictionnel évocateur de trouble mictionnel ; • une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle si les infections sont fébriles : cet examen, réalisé à distance d’un épisode infectieux, est le seul à même de confirmer un reflux vésicourétéral dont les conséquences à long terme peuvent être sévères avec apparition d’une néphropathie ;

• le scanner et les examens isotopiques ne sont réalisés que dans des cas particuliers comme les pyélonéphrites récidivantes ; • l’étude de la miction par la réalisation d’une simple débimétrie (Fig. 1 et 2) est un examen anodin qui permet, s’il est normal, d’éliminer un trouble de l’évacuation vésicale comme une dyssynergie vésicosphinctérienne. Cette anomalie ne peut être confirmée que par la réalisation d’un bilan urodynamique beaucoup plus morbide chez l’enfant. Le traitement de ces infections peut comporter différents volets selon les cas : • le traitement de l’épisode aigu repose sur l’antibiothérapie la plus courte possible pour éviter l’émergence de germes résistants. On utilise souvent le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou le céfixime (1, 2) ; • lorsqu’il existe une symptomatologie irritative indépendante de la cystite (besoins impérieux voire fuites, énurésie), un traitement anticholinergique est proposé (oxybutinine par exemple) ; • lorsque les cystites sont récidivantes, il convient d’insister sur les mesures hygiéno-diététiques (boissons abondantes, mictions régulièrement réparties dans la journée, y compris à l’école, lutte contre la constipation, hygiène périnéale correcte uniquement à l’eau et au savon de Marseille) (3), d’éradiquer les facteurs favorisants (comme les calculs) et éventuellement d’y adjoindre un traitement antibio-

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UROLOGIE

Figure 1 - Débimétrie normale.

prophylactique, bien que les études chez l’enfant soient peu nombreuses et anciennes. Plus récemment, la cranberry a montré une efficacité dans la prévention des récidives de cystite chez l’adolescente avec une diminution du risque relatif de récidive atteignant 65 % selon une étude récente (4, 5). • en cas de pyélonéphrite, le traitement est souvent débuté par voie parentérale pendant 48 à 72 heures puis un relai per os est instauré, la durée totale du traitement étant de 14 jours ; • le traitement étiologique est entrepris chaque fois que possible. S’il existe un reflux, la prise en charge dépend de son stade, car les reflux de faible sévérité peuvent régresser spontanément après désinfection urinaire prolongée tandis que les reflux de stade avancé nécessitent le plus souvent un traitement chirurgical.

L’adolescente ayant des rapports sexuels Traditionnellement appelées “cystites de la lune de miel”, les infections urinaires sont particulièrement fréquentes au début de la vie sexuelle, qu’elles peuvent grandement perturber en raison de leur caractère récidivant. Une récente enquête épidémiologique finlandaise concernant plusieurs centaines de jeunes entre 4 et 26 ans a ainsi montré que 10 % des filles entre 4 et 7 ans avaient eu au moins une infection 14

Figure 2 - Débimètre.

urinaire contre 52 % des jeunes femmes entre 18 et 26 ans (6). Cliniquement, ces cystites sont typiques avec la triade classique de pollakiurie, brûlures mictionnelles et urines troubles. Une hématurie peut survenir sans traduire une gravité supplémentaire si elle est strictement concomitante des autres signes. Dans cette forme pure, il n’y a pas de fièvre. L’examen clinique, habituellement normal, recherche une éventuelle infection vaginale qui peut être associée ou engendrer une erreur diagnostique (7). La bandelette urinaire est suffisante en première intention s’il s’agit d’une cystite isolée typique et l’on propose alors une antibiothérapie probabiliste la plus courte possible. Le germe habituellement en cause est Escherichia coli, issu de la flore intestinale normale. Compte tenu du nombre significatif de germes résistants à l’amoxicilline, le traitement de choix actuellement est la fosfomycine en prise unique. Lorsque le tableau n’est pas aussi typique ou s’il s’agit d’infections récidivantes (définies par au moins quatre crises par an), il est nécessaire de réaliser, comme précédemment décrit, un bilan, qui comportera un examen cytobactériologique des urines, une échographie rénale et vésicale avec mesure du résidu postmictionnel et éventuellement une cystoscopie.

Outre le traitement de la crise aiguë et les traitements étiologiques lorsqu’ils sont possibles, la prise en charge repose essentiellement sur les conseils hygiénodiététiques et éventuellement sur une antibioprophylaxie : • boissons abondantes (1,5 l/j) réparties sur la journée ; • mictions régulières, complètes et surtout postcoïtales ; • éradication des troubles du transit intestinal ; • respect de la flore vulvovaginale par une hygiène douce avec toilette à l’eau et au savon de Marseille ; • prise préventive de cranberry (sous réserve de l’absorption quotidienne de 36 mg de proanthocyanidine A, qui est la substance active contenue dans le fruit évitant l’adhésion de la bactérie à la paroi vésicale) ; • éventuellement traitement antibioprophylactique par fosfomycine (1 sachet tous les 10 à 15 jours) ou par une alternance mensuelle de différentes molécules pour éviter l’apparition de résistance en l’absence de facteur déclenchant identifié ou enfin par la prise d’un comprimé de quinolones de première génération après les rapports sexuels s’ils sont responsables des crises (8). Il est nécessaire de revoir régulièrement ces jeunes femmes pour éviter une automédication excessive dans la mesure

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Inconfort urinaire et cystite de l’adolescente

où il peut persister une symptomatologie irritative alors même que les urines sont redevenues stériles. Ces cystalgies peuvent avoir un retentissement notable sur la qualité de vie mais ne doivent pas faire l’objet de la prise répétée d’antibiotiques compte tenu de l’émergence de souches bactériennes multirésistantes. Il en est de même des bactériuries asymptomatiques dont le traitement n’évite en rien la survenue ultérieure de cystites typiques (9).

En résumé Les infections urinaires sont fréquentes chez l’adolescente. • Sans fièvre, elles seront confirmées par la bandelette urinaire et/ou l’examen cytobactériologique des urines. • Avec fièvre, elles nécessitent un bilan étiologique à la recherche d’une malformation de l’appareil urinaire. • Le traitement repose sur les conseils hygiéno-diététiques et sur l’antibiothérapie qui doit être courte et probabiliste, éven-

tuellement adaptée secondairement à l’antibiogramme en cas de persistance des symptômes. • Le traitement étiologique est réalisé dès que possible. • Attention à ne pas confondre les cystites avec les vulvovaginites ou les vessies irritables de prise en charge bien différente. Mots-clés : Cystite, Adolescente, Reflux vésicourétéral, Antibiothérapie

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conduite à tenir

Asthénie de l’adolescent Banale fatigue ou symptôme révélateur ? Chez l’adolescent, l’asthénie est un motif assez rare de consultation. A l’inverse, la fatigue est souvent retrouvée à l’interrogatoire et banalisée, ou rapportée par les parents avec plus d’inquiétude médicale ou sur le

Dr Hervé Lefèvre, Pédiatre, Maison de Solenn, Hôpital Cochin, Paris

retentissement scolaire. De la fatigue banale, souvent en rapport avec un temps de sommeil insuffisant, à l’asthénie associée à une cause somatique ou révélatrice de difficultés psychologiques, les questionnements médicaux sont multiples. L’asthénie est donc un symptôme au carrefour de nombreuses étiologies, souvent révélatrice d’un

Diagnostic La fatigue physiologique est liée à l’effort et disparaît avec le repos, alors que l’asthénie correspond à un état de faiblesse générale non consécutif à l’effort et ne disparaissant pas au repos. La conduite à tenir face à cette plainte est donc de prendre le temps : • d’un bon interrogatoire, pour décrire cette fatigue (ancienneté, évolutivité, intensité), interroger le sommeil sur une semaine (durée, qualité), l’alimentation, la prise de toxique, l’activité physique, rechercher des symptômes associés (amaigrissement, sueurs nocturnes, douleur, troubles digestifs, toux, polyurie…) ; • d’un examen clinique complet (pâleur conjonctivale, organomégalie, adénopathie mélanodermie, goitre…) ; • d’évaluer le retentissement (déscolarisation, réduction des activités extrascolaires, isolement social, hypersomnie, inversion du rythme veille/ sommeil…) ; • d’évaluer pour les plus habitués l’état thymique, le fonctionnement familial. Cet interrogatoire est utile pour prescrire, le cas échéant, des examens complémentaires (Encadré 1), orienter et/ou surveiller attentivement l’évolution de ce symptôme en consultation. 16

Schématiquement, deux cas se présentent : 1) Il existe des arguments en faveur d’une étiologie organique : •L e caractère récent et fébrile de l’asthénie orientera vers une infection aiguë banale comme un syndrome grippal, une infection ORL, plus rarement une hépatite. •L e caractère persistant ou très intense de l’asthénie fera évoquer une mononucléose infectieuse, une hépatite, une anémie en cas de règles abondantes, une hypothyroïdie… •S on association à une altération de l’état général avec amaigrissement orientera davantage vers une suspicion d’hémopathie, un cancer ou la tuberculose surtout en cas de signes associés (toux, pâleur, douleur, adénopathie …). •S on association à un tableau abdominal (douleur, trouble du transit), articulaire (douleur, raideur) ou cutané (rash, loup) orientera plus vers une maladie inflammatoire ou une maladie de système. • Dans le cas d’une maladie chronique connue, l’apparition d’une asthénie évoquera une complication, un déséquilibre, l’effet secondaire du traitement ou le retentissement psychologique de la maladie et/ou de son traitement. 2) Des arguments en faveur d’un trouble du sommeil et/ou d’une étio-

trouble du sommeil, d’un trouble psychologique ou d’une maladie banale plus souvent que grave.

Encadré 1 • Examens paracliniques de débrouillage • NFS plaquettes, ASAT ALAT, VS, CRP • Ferritine, radiographie pulmonaire, sérologie virale • TSH

logie psychologique : • Les troubles du sommeil sont présents chez plus d’un adolescent sur trois, mais très souvent banalisés et mis sur le compte d’une activité adolescente vespérale n’incitant pas à s’endormir. Certaines caractéristiques du sommeil chez l’adolescent sont à préciser à cette occasion. Il sera alors utile d’évaluer : - la consommation de tabac, cannabis, alcool et autres psychostimulants ; - la pratique d’activité physique ou sportive en soirée ; - la présence de réveils nocturnes, cauchemars, levers. • L’asthénie peut correspondre à la somatisation de difficultés psycholo-

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

Asthénie de l'adolescent

giques non encore verbalisées en présence de plaintes associées (douleurs diffuses, céphalées de tension…) avec retentissement scolaire, absentéisme, trouble de l’humeur et/ou anxiété. • Au-delà de six mois d’évolution et en cas d’association à d’autres signes, un syndrome de fatigue chronique peut être discuté (Encadré 2).

Sommeil chez l’adolescent Le cycle du sommeil se modifie à l’adolescence pour tendre, avec le déroulement de la puberté, vers une structure de type adulte. Il se caractérise par la diminution du temps de sommeil total et de sommeil lent profond. Le coucher plus tardif avec retard à l’endormissement est associé à des réveils spontanés plus tardifs ou “retards de phase”. Le décalage du pic de mélatonine, les activités scolaires, ludiques ou sociales participent à ce décalage. Le sommeil a un rôle sur la récupération, le développement cérébral, le métabolisme. Il est indispensable au bon fonctionnement du corps au cours de la journée et est associé à la sécrétion d’hormone de croissance. C’est aussi un facteur de cognition, d’apprentissage, de mémorisation, et de l’équilibre de l’humeur. De nombreux adolescents ont un manque chronique de sommeil, surtout durant la semaine, qu’ils récupèrent le weekend ou pendant les vacances. L’enquête HBSC a analysé en 2010 le temps de sommeil total, avec ou sans classe le lendemain chez plus

Encadré 2 Le syndrome de fatigue chronique est une maladie de cause inconnue caractérisée par une fatigue persistante ou récidivante, évoluant depuis au moins six mois, non améliorée par le repos, généralement aggravée par l’effort, responsable d’une réduction des activités. Elle est associée à au moins quatre des symptômes suivants : trouble de la mémoire ou de la concentration, pharyngite ou maux de gorge, adénopathies cervicales ou axillaires, myalgies ou arthralgies, céphalées, sommeil non réparateur, sensation de malaise après un effort physique. La cause de cette maladie reste inconnue, les hypothèses étiologiques vont de l’infection virale ou à un autre agent pathogène aux troubles psychiatriques.

8 000 adolescents français âgés de 11 à 15 ans. Le temps de sommeil total avec classe le lendemain est de 8 h 41 et sans classe le lendemain de 10 h 01. Les adolescents de 15 ans dorment en moyenne 1 h 31 de moins que ceux de 11 ans. Cette diminution est compensée par une augmentation du temps de sommeil total sans classe le lendemain. L’écart entre le temps moyen de sommeil avec ou sans classe le lendemain augmente avec l’âge. Il passe de 51 min à 11 ans à 1 h 49 à 15 ans. Pour les 15 ans, cet écart est plus élevé chez les filles (2 h 02) que les garçons (1 h 35). Si l’écart entre ces deux temps de sommeil est supérieur à 2 h on parle de dette de sommeil. Elle concerne 40,5 % des 15 ans et est plus élevée chez les filles que chez les garçons. Le temps de sommeil de moins de 7 h avec classe le lendemain concerne presque un adolescent sur quatre. Ceux qui déclarent regarder la TV, utiliser un ordinateur ou un téléphone portable équipé d’Internet ont un temps de sommeil plus court. Malgré de grandes variations interindividuelles, il est recommandé à cet âge un temps de sommeil de 9 h pour favoriser la croissance, l’apprentissage, l’équilibre physique et psychologique.

Si le sommeil entre en compétition avec d’autres activités, il devient insuffisant en quantité et qualité. Le manque de sommeil chez les adolescents peut avoir des conséquences sur leur performance scolaire et leur comportement. L’évolution du mode de vie adolescent explique en partie cette diminution : une étude belge sur 1 656 enfants âgés en moyenne de 13 ans et demi a montré qu’un tiers d’entre eux utilisait leur téléphone portable après l’extinction des lampes…

En conclusion Si la fatigue est un symptôme fréquent et non spécifique de l’adolescent, sa persistance et/ou son intensité nécessitent d’en déterminer la cause. Le caractère isolé ou associé de cette plainte orientera vers différents groupes étiologiques associés à la prise en charge thérapeutique qui convient.

Mots clés : Fatigue, Asthénie, Sommeil, Syndrome de fatigue chronique

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cours de l’adolescence : résultats de l’enquête HSBC 2010 menée auprès

e1169.

des collégiens. 2012 BEH 44-45.

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6 17

Vaccination

Vaccins de l’adolescent Quelles recommandations en 2013 ? Le calendrier vaccinal 2013 est un calendrier simplifié conformément aux objectifs du plan national de vaccinations 2012-2017. Cette simplification vise à réduire le nombre d’injections vaccinales tout en garantissant un niveau de protection optimal pour l’individu et la collectivité. Ce calendrier vaccinal fait de

Dr Sylvie Quelet, Responsable des centres de vaccination de la ville de Paris et Membre du Haut conseil de santé publique, Paris

l’entrée dans l’adolescence (11-13 ans) un rendez-vous vaccinal incontournable.

Comme dans la plupart des pays européens, le calendrier français comporte une majorité de recommandations et quelques obligations vaccinales : le vaccin DTPolio en primo vaccination et le 18

vaccin poliomyélite jusqu’à 13 ans. Il est important de noter que les vaccins recommandés sont tout aussi importants que les vaccins obligatoires. La stratégie vaccinale développée dans les recommandations nationales tient compte non seulement de la nécessaire protection de l’individu, mais également de celle de la collectivité en favorisant la diminution voire l’élimination de la circulation des agents pathogènes. Certaines recommandations s’adressent à la population générale et d’autres ciblent des populations exposées à des risques particuliers.

es différentes études de couverture vaccinale montrent que les adolescents sont soit mal vaccinés, soit insuffisamment vaccinés. Or, ils sont particulièrement exposés du fait de modifications de mode de vie : entrée dans la vie sexuelle active, voyages, études, professions exposées ou encore vie en groupe ou en collectivité (internat). L’épidémie de rougeole de 20092011 a mis en évidence l’insuffisance de couverture vaccinale des adolescents avec un nombre important de jeunes malades et un pourcentage non négligeable de jeunes présentant un tableau clinique grave avec des complications pulmonaires ou neurologiques et des taux d’hospitalisation élevés. Plus récemment, la couverture vaccinale insuffisante contre les méningocoques C chez les personnes âgées de 1 à 24 ans (19,4 %) ne permet pas d’obtenir une immunité de groupe et de protéger les groupes à risque non vaccinés. Parallèlement, on assiste, par exemple depuis 2012, à une situation hyperendémique dans le Finistère. C’est pourquoi, chez l’adolescent, il est essentiel de poursuivre les vaccinations initiées dans l’enfance, de rattraper les schémas incomplets et de faire le point sur des expositions nouvelles nécessitant une vaccination complémentaire.

Les vaccins en population générale bbVaccin combiné DTPolioCoqueluche A 11-13 ans, un adolescent doit avoir reçu cinq doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et cinq doses de vaccin contre la coqueluche. Il est nécessaire de renforcer la protection contre la coqueluche et ce d’autant plus que les vaccins coquelucheux acellulaires, mieux tolérés, semblent induire une durée de protection moins longue que les vaccins à germes entiers. Le rappel de 11-13 ans doit être fait avec un vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche. Les valences tétanique et diphtérique sont à dose réduite. Les vaccins à utiliser sont donc en France le Repevax® ou le Boostrix Tétra®. Les enfants n’ayant pas reçu de vaccin contre la coqueluche

à 6 ans recevront un vaccin DTpolioCa, soit Infanrix tétra® soit Tétravac®, à 1113 ans. Toutes les études montrent que la couverture vaccinale dans cette tranche d’âge est insuffisante notamment pour la coqueluche (57,4 %, 5 doses [1]). L’entretien de l’immunité de groupe contre la coqueluche est nécessaire afin de protéger les jeunes nourrissons non encore vaccinés et qui sont contaminés par des adolescents ou des jeunes adultes. Dans le cadre de cette stratégie du cocooning autour des nourrissons, un rappel dTPca a été introduit à l’âge de 25 ans.

bbVaccin trivalent contre le rougeole, les oreillons et la rubéole La France s’inscrit dans le Plan OMS

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

Vaccins de l’adolescent

d’éradication de la rougeole et de la rubéole congénitale. L’objectif du Plan est 95 % de couverture vaccinale à deux doses pour les jeunes âgés de 15 ans. La vaccination ROR est recommandée dans le calendrier vaccinal à l’âge de 12 mois chez tous les enfants. Deux doses sont nécessaires, la seconde dose étant idéalement administrée à 16 mois. La récente épidémie de rougeole a montré l’insuffisance de couverture vaccinale (certificat du 24e mois : 90 %, 1 dose et 54,8 %, 2 doses) pour les enfants nés en 2009, pour les adolescents de 14-16 ans la couverture vaccinale à une dose est de 95,1 % et de 87,9 % pour deux doses (2). Il semble que les enfants franciliens et ceux habitant l’est de la France soient mieux vaccinés tout en restant en dessous des 95 % attendus (90 %, vaccinoscopie 2011). L’étude de la récente épidémie de rougeole a montré que les nourrissons âgés de moins de 1 an étaient particulièrement touchés, mais également et surtout les jeunes adultes jusqu’à 30 ans, avec un taux d’hospitalisation atteignant 30 %. L’âge médian des malades était de 12 à 16 ans en fonction des périodes de l’épidémie (3). Les 85,6 % des malades étaient non vaccinés, 10 % avaient reçu 1 dose et 3,3 % deux doses. Par ailleurs, depuis le début de l’année 2013 on assiste à des cas groupés d’oreillons dans les collectivités d’adolescents ou de jeunes adultes. Ces cas sont liés au nombre important de personnes susceptibles (14 %, [4]) (point épidémiologique InVS, septembre 2013). La recommandation vaccinale est désormais de vacciner avec deux doses de vaccin trivalent toutes les personnes nées après le 01/01/1980. L’intervalle minimum entre deux doses est d’un mois. Il n’y a aucun inconvénient à vacciner un sujet déjà immunisé. En France, il existe deux vaccins trivalents : MMRvax pro® et Priorix®. Il s’agit de vaccins vivants atténués pour lesquels il convient de respecter les contre-indications.

bbVaccin contre l’hépatite B La politique vaccinale repose sur la vaccination de tous les nourrissons notam-

ment grâce aux vaccins hexavalents. Le rattrapage vaccinal doit se faire chez tous les enfants et adolescents jusqu’à 15 ans révolus. Toute consultation médicale devrait être l’occasion de proposer cette vaccination. Les adolescents de 11 à 15 ans révolus peuvent bénéficier d’un schéma à deux doses de vaccin dosé à 20 µg (Engérix B® 20 ou Genhévac B®). Ces recommandations sont justifiées par l’épidémiologie actuelle d’hépatite B. En effet, la prévalence du portage de l’antigène Hbs, estimée à 0,65 pour 100 000, classe la France dans les pays de faible endémie. Cependant, l’analyse des 633 cas d’hépatite aiguë déclarés entre 2004 et 2007 montre que plus de 56 % des cas auraient pu être évités par le respect des recommandations vaccinales. 13,5 % de ces contaminations surviendraient chez les moins de 16 ans avec un taux de passage à la chronicité de 27 % (5). Or dans cette tranche d’âge la couverture vaccinale est très insuffisante comme le montrent les résultats des études triennales réalisées au sein des établissements scolaires : 39 % en CM2 (2008) et 65,76 % en 3e (2007). A côté de ces recommandations systématiques, il est recommandé de vacciner les personnes exposées à un risque particulier (6). Chez les adolescents et adultes originaires de pays d’endémie, il est recommandé de pratiquer une sérologie prévaccinale à la recherche d’une contamination antérieure. Un schéma à trois doses plus un rappel à un an peut être utilisé pour acquérir une immunité rapidement en cas d’exposition : étudiants en filière de soins, voyage urgent en pays d’endémie…

bbVaccin contre les papillomavirus L’entrée dans la vie sexuelle expose les adolescents aux risques de contamination par les papillomavirus humains (HPV). L’infection persistante à certains HPV est impliquée dans l’apparition de cancer du col de l’utérus. Les sérotypes les plus impliqués sont les HPV 16 (66 %), HPV 18 (7 %), HPV 33 (6 %), HPV 45 (4 %) et HPV 31 (3 %). Les HPV

sont également impliqués dans d’autres cancers féminins comme celui du vagin ou de la vulve. Cette vaccination est recommandée en France chez toutes les jeunes filles à partir de l’âge de 11 ans et jusqu’à 14 ans avec un rattrapage jusqu’à 19 ans révolus. Cette vaccination est d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées aux virus. Ce vaccin peut être co-administré avec les vaccins dTPca et les vaccins contre l’hépatite B. Le rappel vaccinal de 11-13 ans doit être l’occasion de proposer cette vaccination. Les jeunes filles en attente de greffe peuvent recevoir ce vaccin dès l’âge de 9 ans. Les deux vaccins disponibles, le Gardasil® et le Cervarix®, peuvent être indifféremment utilisés. En revanche, ils ne sont pas interchangeables et leurs protocoles sont un peu différents (Gardasil® M0, M2, M6 et Cervarix® M0, M1, M6). Le taux de couverture vaccinale à 15 ans est de 35,8 % pour une dose et de 20,2 % pour trois doses (données Cnam Ts/InVS au 31/12/2011). Ce niveau de couverture vaccinale n’est pas suffisant pour induire une immunité de groupe telle celle observée en Australie chez les jeunes hommes hétérosexuels avec une couverture vaccinale de 80 % chez les jeunes filles (Avis HCSP du 28/9/2012) (7). Il faut rappeler que toutes les femmes, vaccinées ou non, doivent bénéficier du dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-vaginal dès l’âge de 25 ans.

bbVaccin contre les méningocoques C Les méningocoques sont responsables de la moitié des méningites bactériennes de l’enfant de 0 à 18 ans soit 500 à 800 cas annuels. Les méningocoques C représentent 22 % des cas avec des pics d’incidence cycliques (0,4 pour 100 000 en 2002). Les tranches d’âge les plus touchées sont les enfants de moins de 1 an, suivis par ceux de 1 à 4 ans et des adolescents de 15 à 24 ans. La létalité des infections invasives à méningocoques C (IIMC) est de 16 % soit environ 25 décès/an. La recommandation vaccinale est de

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6 19

Vaccination vacciner par une dose de vaccin conjugué les enfants à partir de 1 an avec un rattrapage jusqu’à 24 ans révolus. La couverture vaccinale reste trop basse pour entraîner une immunité de groupe (19,4 %) (8). Trois vaccins sont disponibles : Meningitec®, Menjugatec®/ Menjagatec Kit®, Neisvac®. Les pays ayant introduit cette vaccination de façon généralisée ont observé une diminution des IIMC par effet direct sur les sujets vaccinés, mais aussi un effet d’immunité collective lié à la diminution sur le portage pharyngé du sérogroupe vaccinal.

Les vaccins en population particulière bbVaccin contre l’hépatite A (HA) L’amélioration des conditions sanitaires s’est accompagnée dans les pays industrialisés d’une baisse de l’immunité naturelle contre le virus de l’HA. Or, si cette maladie est asymptomatique le plus souvent avant 6 ans, sa gravité augmente avec l’âge. Chez les adultes, on observe : 70 % de formes ictériques, 15 % de formes prolongées et un risque d’hépatite fulminante. La vaccination est recommandée pour tous les jeunes accueillis dans les établissements et services pour la jeunesse handicapée, pour tous les enfants de plus de 1 an ayant au moins un parent originaire de pays d’endémie et pour tous les patients porteurs de mucoviscidose ou de pathologies hépatiques chroniques. Cette vaccination est également recommandée pour les voyageurs en pays d’endémie

ainsi que pour les homosexuels masculins. Ce vaccin est aussi recommandé pour certaines formations et professions notamment en restauration collective, ou les structures de la petite enfance (penser aux formations dans la cuisine et l’hôtellerie ou aux formations d’auxiliaires de puériculture). Le protocole vaccinal est de deux doses à 6 mois d’intervalle si l’on utilise le vaccin monovalent Havrix® ou Avaxim®. Il existe un vaccin combiné avec l’HB : Twinrix® et un vaccin combiné avec la typhoïde : Tyavax®.

bbVaccination contre la varicelle La vaccination généralisée contre la varicelle n’est pas recommandée en France. En revanche, du fait d’un risque de complications (pulmonaires, neurologiques, cutanées) plus graves de la varicelle dans certaines situations à risque et notamment chez l’adulte, elle est recommandée chez les sujets suivants sans antécédent de varicelle ou dont l’histoire est douteuse : • adolescents de 12 à 18 ans ; • femmes en âge de procréer ou dans les suites de la première grossesse ; • adultes de plus de 18 ans exposés ; • enfants candidats receveurs dans les 6 mois à une greffe d’organe solide ; • toute personne au contact étroit avec des personnes immunodéprimées. Une sérologie prévaccinale peut être réalisée. Cette vaccination comporte deux doses à un mois d’intervalle. Les vaccins disponibles en France sont le Varilrix® et le Varivax®. Il s’agit de vaccins vivants atténués contre-indiqués chez les per-

sonnes immunodéprimées.

bbVaccination contre la grippe La vaccination annuelle contre la grippe saisonnière est recommandée dès l’âge de 6 mois pour tous les enfants présentant un facteur de risque dont l’asthme et la drépanocytose. Les personnes obèses avec un IMC supérieur ou égal à 40kg/m2 sont également à risque et doivent bénéficier d’une vaccination annuelle. Le schéma vaccinal chez l’adolescent et l’adulte est d’une dose annuelle à réaliser de préférence avant le début de l’épidémie.

Conclusion Les adolescents sont mal ou insuffisamment vaccinés alors même que leurs changements de mode de vie les exposent à des risques nouveaux. C’est pourquoi, toute consultation médicale y compris certificats d’aptitude au sport, visite de médecine scolaire ou universitaire chez un adolescent doit être l’occasion de vérifier son carnet de vaccination, de proposer des mises à jour et des rattrapages si nécessaire et d’évaluer avec lui ses facteurs de risque afin de proposer les vaccins les mieux adaptés à sa situation et nécessaires à une protection optimale.

Mots-clés : Calendrier, Recommandation, ROR, DTPolio-Coqueluche, Papillomavirus, Hépatites, Varicelle, Grippe, Méningocoques C

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de rougeole démarrée en France depuis 2008 : bilan des déclarations obligatoires

BEH : 28 septembre 2012.

pour les cas survenus jusqu’au 30 avril 2011. BEH ; 20 septembre 2011.

8. De nouveaux outils pour améliorer la mesure de la couverture vaccinale

4. Lepoutre A, e. a. (2011). Enquête nationale de séroprévalence des maladies

en France - Estimation de la couverture vaccinale contre le méningocoque C

infectieuses 2009-2010, 1 résultats. 12 Journées nationales d’infectiologie ;

dans le Finistère chez les personnes âgées de 1 à 24 ans à partir des données

Toulouse 2011. Med Mal Infect 2011. 20

agrégées de remboursement. BEH du 19 mars 2013, p. 83. Adolescence & Médecine • Avril 2013 • numéro 5

ers

Cas clinique

Acné chez une adolescente Quel traitement pour quelle gravité ? Isabelle, 15 ans et demi, consulte pour des papulopustules siégeant sur les deux joues, sur le front ainsi que quelques-unes sur le menton associées à des comédons sur le nez et le menton avec une tendance cicatricielle aux tempes et aux épaules. Une amélioration transitoire a été notée au cours de l’été, mais

Dr Françoise Raynaud, Dermatopédiatre, Hôpital des Adolescents Maison de Solenn, Paris

a été suivie par la récidive avec des poussées cataméniales.

Quel est votre diagnostic ? En premier lieu, l’acné polymorphe. Cependant on peut aussi évoquer des folliculites infectieuses ou non. Chez l’adolescent, le premier diagnostic différentiel est les folliculites à Gram négatif, qui surviennent souvent sur une acné traitée. Les folliculites sont des inflammations suppurées du follicule pilosébacé. Il s’agit d’une pustule centrée par un poil. Les folliculites à Gram négatif posent un problème diagnostic avec l’acné. Elles sont fréquemment méconnues compliquant parfois un traitement prolongé par des cyclines pour une acné ou du fait de l’utilisation chronique de savon antiseptique. Il s’agit de papulopustules ou de nodulokystes periorificielles centrofaciales plus volontiers sous-narinaires. Seul un prélèvement bactériologique permet de diagnostiquer les bactéries Gram négatifs : Protéus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter cloacae, Pseudomonas, Citrobacter. Elles nécessitent un arrêt des cyclines et l’utilisation d’ampicilline ou de cotrimoxazole voire d’isotrétinoïne.

Quelle est votre attitude ? Que lui conseillez-vous ? Vous recherchez les signes associés à l’acné : la séborrhée avec une peau 22

Papules avec de nombreuses pustules et quelques comédons sur le front.

grasse et des cheveux gras. En effet, l’acné, par définition, associe l’hypersécrétion sébacée à la rétention sébacée du fait de l’obstruction folliculaire. Le second signe est l’excoriation, qui parfois défigure l’adolescent et peut être source de cicatrices. L’excoriation est témoin du mal-être. Il est à noter que, sur le plan physiopathogénique, la glande sébacée est un organe endocrine autonome répondant aux variations hormonales. De plus, l’hypersensibilité du follicule pilosébacé à la dihydrotestostérone induit une production sébacée accrue. La nouveauté est que la glande sébacée est un centre de contrôle de l’ac-

tion des neuropeptides, elle est régulée par le stress. Ainsi cela explique la grande fréquence de l’acné chez l’adolescent (85 %). Pour revenir à la clinique, tout d’abord, il faut interroger sur les antécédents familiaux d’acné, sur les habitudes de vie, sur les cosmétiques utilisés s’il y en a, ainsi que sur les traitements antérieurs utilisés. La particularité de ce cas clinique est la survenue de cicatrices, qui fait partie des indications de l’isotrétinoïne, après avoir eu un traitement bien conduit plus de quatre mois associant un traitement antibiotique (la

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA

doxycycline à doses non antibiotiques [40 mg/j]) à un traitement rétinoïde local (triacnéal) ainsi que du peroxyde de benzoyle. Ceci justifie de proposer un traitement par l’isotrétinoïne. Mais la jeune fille était accompagnée par sa mère, qui était réticente pour l’institution de ce traitement. Cette acné est de gravité moyenne. Pour vous aider à évaluer la sévérité de l’acné, vous pouvez vous aider d’une échelle élaborée par un groupe de dermatologues français avec des photos cliniques du visage pour classer la gravité (1). Un consensus sur les stades de gravité et sur le traitement en fonction de la gravité de l’acné a été trouvé par des experts internationaux (2). Dans un premier temps, on propose un contraceptif oral progestatif associé ou non à la prise d’acétate de cyprotérone (5 mg), sans oublier de vérifier l’absence d’antécédents de phlébites voire de thromboses. Si le résultat est insuffisant, elle sera mise sous isotrétinoïne avec accord parental, sinon il faudra attendre sa majorité. Pour se faire, il faut : • avertir des effets secondaires ; • donner le formulaire de consentement éclairé, à lire et à rapporter signé à la prochaine consultation ; • mettre en place une contraception efficace pendant la durée du traitement et les mois qui suivent l’arrêt (avec examen gynécologique préalable et dosages des HCG de moins de 3 jours tous les mois, préalablement à la délivrance par le pharmacien de l’isotrétinoïne, ainsi que tous les mois au début, puis tous les 3 mois un dosage des transaminases, cholestérolémie et triglycéridémie - à jeun depuis 12 h). L’assiduité aux rendez-vous mensuels est indispensable pour vérifier que le dosage prescrit est suffisant selon la clinique. On débute à une posologie moyenne 0,5 mg/kg/j puis on peut augmenter jusqu’à 1 mg/kg/j. La dose totale cumulative par cure est 120 à 150 mg/kg/j en traitement conti-

Menton avec lésions excoriées.

nu afin d’éviter les récidives. Parfois, il existe des aggravations importantes en début de traitement expliquant la nécessité de traiter préalablement l’acné avant la mise en place de ce traitement. L’amélioration pour la séborrhée est notée dès la première semaine, l’augmentation des papulopustules survient à la deuxième semaine, les lésions du visage commencent à s’améliorer dès la quatrième semaine et celles du dos dès la sixième semaine.

Les effets secondaires Au premier plan, il s’agit de tératogénicité. Les effets cutanéomuqueux sont réversibles à l’arrêt du traitement : chéilite témoin de la prise du traitement, sécheresse oculaire avec irritation, épistaxis, desquamation des extrémités, fragilité cutanée pour les plus fréquents. Lors de myalgies, doser les CPK lors d’augmentations importantes et faire limiter le sport. Sur le

plan biologique, l’atteinte hépatique est notée dans 5 à 10 % des cas alors que les anomalies lipidiques, hypercholestérolémies et/ou triglycéridémie existent dans 10 à 20 % des cas, pouvant nécessiter la mise au régime. Les épisodes dépressifs associés sont de l’ordre de 5 %. La prévalence des dépressions et suicides varie d’une publication à l’autre. Il n’est pas facile de faire la part des choses entre la dépression de l’adolescent et celle induite par l’isotrétinoïne. Donc, il faudra faire des consultations multidisciplinaires somatiques et psychiatriques dès la survenue de troubles de l’humeur (pleurs). A l’inverse, la survenue d’une acné avec ses lésions affichantes va aggraver les syndromes dépressifs discrets ou les caractères dépressifs. Mots-clés : Acné, Papulopustule, Folliculite, Excoriation, Antibiotiques, Isotrétinoïne, Contraceptif oral

bibliographie 1. Dréno B, Poli F, Pawin H et al. Development and evaluation of a Global Acne Severity Scale (GEA Scale) suitable for France and Europe. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011 ; 25 : 43-48. 2. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V et al. New insights into the management of acne: an update from the

Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. Global Alliance to Improve Outcomes in Acne J Am Acad Dermatol. 2009 ; 60 : S1-50. 3. Féton-Danou N. Psychological impact of acne vulgaris. Ann Dermatol Venereol. 2010 ; 137 : S6265.

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6 23