Adomed 6 flip reduit

P.13

Inconfort urinaire et cystite : comment traiter ?

La revue de la médecine pour les adolescents novembre 2013 - vol. 3 - n°6 - 8 e P. 6

La première unité américaine de médecine pour adolescents a été fondée par Dale Garell, il y a 50 ans, en Californie.

Les pionniers de la médecine de l’adolescent Rencontre avec Iris Litt américaine et Dalwe Garell Rencontre avec Iris Litt et Dale Garell P.18

Vaccins de l’adolescent : Quelles recommandations en 2013 ?

P.16

Asthénie de l’adolescent : Banale fatigue ou symptôme révélateur ?

P.10

Contraception estroprogestative : qu’est-ce qui a changé ?

éditorial

Brainstorming

Dr Hervé Lefèvre Rédacteur en chef Pédiatre, Paris

« Avons-nous pensé à l’évolution de notre prise en charge dans 10 ou 20 ans ? »

L

a rencontre avec Iris Litt, accompagnée de Dale Garell, deux Californiens pionniers de la médecine de l’adolescent américaine, fut riche d’enseignements sur le passé de cette discipline et les enjeux futurs. Ils nous ont décrit avec passion l’esprit innovant avec lequel la mise en place d’un lieu dédié a permis d’améliorer la prise en charge des adolescents malades et comment des questions de physiopathologie ont permis de répondre à certaines questions de physiologie chez l’adolescent (insulinorésistance, masse osseuse et puberté) !

L’émergence du bullying, l’aggravation de l’obésité et des addictions, les formes plus sévères et précoces d’anorexie et les troubles de compliance des adolescents malades chroniques nourrissent nos consultations et séances d’enseignement. Et après ? Les impératifs économiques, de coût et d’efficacité font et feront évoluer nos pratiques.

Avons-nous pensé à l’évolution de notre prise en charge dans 10 ou 20 ans ? Des efforts sont faits pour former des professionnels à la prise en charge des adolescents et pour la création de lieux de consultation sur l’ensemble du territoire.

Il serait utile d’en évaluer vite l’impact pour être proactif sur ces évolutions.

Bonne lecture !

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

SOMMAIRE

novembre 2013 - vol. 3 - n°6 - 8 e

La

revue

de

la

m e d e ci n e

pour

les

adolesc e n t s

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault • Directrice de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette : Elodie Lelong, Erica Denzler • Directrice de clientèle /projets : Catherine PataryColsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Hervé Lefèvre (Paris) • Conseiller scientifique de la rédaction : Dr Thomas Girard (Paris) • Comité scientifique : Dr Sophie Lemerle-Gruson (Créteil), Pr Claude Griscelli (Paris), Pr Régis Coutant (Angers), Pr François Doz (Paris), Pr Jean Wilkins (Montréal) • Comité de rédaction : Dr Emmanuelle Mimoun (Toulouse), Dr Paul Jacquin (Paris), Dr Arnaud Chalvon (Lagny) Dr Chantal Steinhert (Boulogne), Dr François Pinabel (Paris), Dr Claire Bouvattier (Paris) Dr Anne Allemandou (Paris).

• Comité de lecture ; Dr Catherine Naret (Paris) Dr Florence Moulin (Paris), Dr Chantal Deslandre (Paris), Dr Marie Noelle Lebras (Paris), Dr Dominique Cassuto (Paris), Dr Edith Gatbois (Paris), Dr François Bernard (Paris), Dr Chloé Lacoste (Paris), Dr Bertrand Vachey (Paris), Dr Sophie Gaudu (Paris), Dr Françoise Raynaud (Paris), Dr Delphine Martin (Paris).

Adolescence & Médecine est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : adomed@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : 2117-4083 3 numéros par an

Société

P. 6

Entretien avec Iris Litt et Dale Garell

A l’orgine de la médecine de l’adolescent américaine Dr Hervé Lefèvre

GYNÉCOLOGIE

P. 10

La contraception estroprogestative de l’adolescente Qu’est-ce qui a changé ?

Dr Claire Bouvattier

UROLOGIE

P. 13

Inconfort urinaire et cystite de l’adolescente Comment traiter ?

Dr Sophie Conquy

conduite à tenir

P. 16

Asthénie de l’adolescent

Banale fatigue ou symptôme révélateur ?

Dr Hervé Lefèvre

vaccination

P. 18

Vaccins de l’adolescent

Quelles recommandations en 2013 ?

Dr Sylvie Quelet

CAS CLINIQUE

P. 22

Acné chez une adolescente

Quel traitement pour quelle gravité ?

Dr Françoise Raynaud

Abonnement

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P. 15

Société

Entretien avec Iris Litt et Dale Garell A l’origine de la médecine de l’adolescent américaine Nous avons eu l’occasion de recevoir à la Maison de Solenn (Hôpital Cochin) les professeurs Iris Litt et Dale Garell, pédiatres américains de la Côte Ouest.

Ils ont retracé avec simplicité leurs carrières respectives et nous ont transmis,

Dr Hervé Lefèvre, Pédiatre, Maison de Solenn, Hôpital Cochin, Paris

grâce à l’éclairage du passé, des éléments pour méditer sur notre pratique actuelle et future. Cette rencontre a été possible grâce au Pr Jean Wilkins, pédiatre à Montréal, que je remercie une nouvelle fois. Voici résumés quelques éléments biographiques et éléments de réponse sur le sens et la réalité de leur activité.

I

l y a 40 ans environ, Iris Litt a travaillé au Children Hospital Montefiore, un des deux grands hôpitaux de New York. Son activité professionnelle était répartie entre le service de pédiatrie et le grand pénitencier de Rikers Island pour jeunes délinquants.

Sa première observation fut que les adolescents en prison et à l’hôpital étaient à la fois semblables et différents selon le contexte, l’origine socioculturelle vis-à-vis de toutes sortes de comportements dont celui de la santé en particulier. Son intérêt s’est alors porté sur l’étude du comportement des adolescents et l’origine de leurs différences. Par exemple, à l’hôpital, elle s’occupait de diabétiques qui sautaient leurs injections, tandis qu’en prison, elle s’adressait à des adolescents qui s’intoxiquaient avec toutes sortes de substances...

A New York, l’organisation de la faculté de médecine ne lui permettait pas de travailler avec d’autres partenaires que des médecins. C’est pour cette raison qu’elle est partie à Stanford où l’université lui offrait la possibilité de collaborer avec des membres des facultés de sociologie, de psychologie, d’anthropologie et de droit. Dès 6

l’origine, son travail de recherche était de construire des passerelles, des échanges, puis des séances d’enseignement entre ces professionnels autour de la question des comportements de santé de l’adolescent. Ensuite, elle a dirigé la division de médecine pour l’adolescent à Stanford, où elle a constitué son équipe et enseigné deux programmes de recherche principaux : l’un sur la compliance des adolescents et l’autre sur les effets à long terme de l’anorexie et de la boulimie de l’adolescente.

Ses principaux sujets de travail et de recherche ont concerné : • l ’addiction et ses conséquences sur le développement des adolescents ; • l es troubles du comportement alimentaire en créant deux unités de prise en charge (ambulatoire et en hospitalisation), et en étudiant les retentissements osseux et endocriniens au cours de l’anorexie mentale.

Ce travail correspond à la période où les premières densités osseuses ont été réalisées chez ces patientes mais aussi chez les sujets contrôles pour en définir les normes ; • l es conséquences biologiques de la puberté sur la physiologie et la

Pr Iris Litt à la Maison de Solenn (Paris).

physiopathologie (insulinorésistance et équilibre du diabète de type 1) ; • le développement d’un programme de prévention de la grossesse chez les adolescentes.

Iris Litt a également participé, à Los Angeles, avec Dale Garell et une cinquantaine de médecins, à la création de la Société pour la Médecine de l’Adolescent qui est devenue, ensuite, la Société pour la Médecine et la Santé

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

GYNÉCOLOGIE

La contraception estro­ progestative de l’adolescente Qu’est-ce qui a changé ?

Prescrire une contraception chez les adolescentes comprend une large part d’information sur la sexualité, la physiologie de la reproduction, les bénéfices contraceptifs et non contraceptifs des traitements proposés, leurs modalités

Dr Claire Bouvattier, Endocrinologie pédiatrique, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

d’utilisation et les causes d’échec. L’efficacité de la contraception doit être excellente dans cette tranche d’âge. En dépit d’une large diffusion de la contraception en France, le nombre de grossesses non désirées, aboutissant à une Interruption volontaire de grossesse (IVG), continue de progresser chez les jeunes de moins de 19 ans. Enfin, l’innocuité est en général bonne dans cette population à très bas risque médical (notamment cardiovasculaire et carcinologique compte tenu de son âge), mais le dépistage des contre-indications doit être soigneux et aussi peu invasif que possible.

10

© areeya_ann / fotolia

A

l’heure actuelle, dans le monde, plus de 100 millions de femmes utilisent une contraception estroprogestative (1). Il y a peu de temps, de nombreux articles ont commenté les effets secondaires des pilules estroprogestatives (EP). Le 26 mars 2013, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a dénoncé la responsabilité des pilules EP dans, chaque année en moyenne, 2 549 accidents thromboemboliques veineux et 20 décès prématurés de femmes. La relation entre le risque vasculaire et la prise de pilule EP est connue depuis longtemps. La première publication d’embolie pulmonaire sous pilule date de 1961. Les pilules EP ont été classées en “générations”, selon le progestatif utilisé. Les trois générations de pilules utilisent le même estrogène, l’éthynilestradiol (EE), à des doses variées. Les progestatifs de première génération sont quasiment abandonnés dans les pilules disponibles à l’heure actuelle en France. Les progestatifs de deuxième génération sont le lévonorgestrel et le norgestrel. Les progestatifs de troisième génération sont le gestodène, le norgestimate et le désogestrel. Les

médias évoquent des progestatifs de quatrième génération. Ce terme n’est pas reconnu sur le plan international.

Cette catégorie regroupe la drospirénone, l’acétate de chlormadinone, l’acétate de cyprotérone, le diénogest et l’acétate de nomégestrol.

Risque vasculaire Toutes les pilules EP sont associées à une augmentation du risque vasculaire.

Mais que signifie risque vasculaire ? Le

risque artériel lors de la prise d’une pilule EP reste exceptionnel. Des études épidémiologiques américaines et danoises ont permis de quantifier ce risque, qui est respectivement de 0,67 et 0,87 pour 10 000 femmes/an pour la survenue d’un infarctus ou d’un accident vasculaire cérébral (2).

Ce risque est particulièrement élevé chez les femmes qui ont une hypertension artérielle. D’après l’OMS, la prise de la pression artérielle est le seul geste

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

UROLOGIE

Inconfort urinaire et cystite de l’adolescente Comment traiter ?

Moment charnière dans la vie des jeunes filles, l’adolescence doit être séparée

Dr Sophie Conquy,

en deux périodes distinctes concernant les troubles urinaires : avant et après

Praticien hospitalier, Service d’Urologie, Hôpital Cochin, Paris

les premiers rapports sexuels et ceci quel que soit l’âge du premier rapport.

A

vant les rapports sexuels, les troubles mictionnels des adolescentes s’apparentent à ceux de l’enfant et sont le plus souvent dus soit à des erreurs hygiéno-diététiques, soit à une malformation congénitale. Après les premiers rapports, ces troubles s’apparentent à ceux de la femme sans réelles particularités cliniques ni thérapeutiques par rapport à l’adulte.

L’adolescente vierge L’infection urinaire est fréquente chez l’enfant et en particulier chez la fille (environ trois filles pour un garçon en dehors de la période néonatale).

La symptomatologie clinique peut d’emblée orienter vers le diagnostic de cystite s’il existe une pollakiurie, des urgenturies, une dysurie et des brûlures mictionnelles. L’examen des urines à la bandelette réactive confirme l’impression clinique en cas de positivité des leucocytes et des nitrites avec une valeur prédictive négative de 97 %, mais il doit être confirmé secondairement par la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines. Les bonnes conditions de réalisation de cet examen rendent sa fiabilité optimale : le recueil des urines dans le récipient stérile doit être obtenu en milieu de jet après une toilette périnéale et les urines sont analysées au plus vite (éventuellement conservées quelques heures au réfrigérateur). Cela permet de différencier les cystites des vulvovaginites, de prise en charge différente, en particulier chez les jeunes adolescentes.

Dans d’autres cas, le diagnostic doit être fait sans symptomatologie évocatrice, à l’occasion d’un épisode fébrile notamment, ce qui justifie la réalisation d’une bandelette urinaire d’emblée pour éviter une errance diagnostique.

Dans près de la moitié des infections urinaires à cet âge, on trouve un facteur déclenchant urologique (contrairement à l’âge adulte) et ceci justifie la pratique d’une enquête étiologique devant une infection urinaire de l’adolescente surtout si cette infection est fébrile et si ce n’est pas le premier épisode.

Outre l’examen cytobactériologique qui va révéler un germe provenant le plus souvent de la flore digestive normale, le bilan doit comporter : • une échographie rénale et vésicale avec mesure du résidu postmictionnel : cet examen peut révéler un calcul de l’appareil urinaire (asymptomatique, en particulier lorsqu’il est au pôle inférieur du rein, mais pouvant être à l’origine d’infections), une dilatation des cavités rénales, des cicatrices infectieuses parenchymateuses rénales ou un résidu postmictionnel évocateur de trouble mictionnel ; • une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle si les infections sont fébriles : cet examen, réalisé à distance d’un épisode infectieux, est le seul à même de confirmer un reflux vésicourétéral dont les conséquences à long terme peuvent être sévères avec apparition d’une néphropathie ;

• le scanner et les examens isotopiques ne sont réalisés que dans des cas particuliers comme les pyélonéphrites récidivantes ; • l’étude de la miction par la réalisation d’une simple débimétrie (Fig. 1 et 2) est un examen anodin qui permet, s’il est normal, d’éliminer un trouble de l’évacuation vésicale comme une dyssynergie vésicosphinctérienne. Cette anomalie ne peut être confirmée que par la réalisation d’un bilan urodynamique beaucoup plus morbide chez l’enfant.

Le traitement de ces infections peut comporter différents volets selon les cas : • le traitement de l’épisode aigu repose sur l’antibiothérapie la plus courte possible pour éviter l’émergence de germes résistants. On utilise souvent le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou le céfixime (1, 2) ; • lorsqu’il existe une symptomatologie irritative indépendante de la cystite (besoins impérieux voire fuites, énurésie), un traitement anticholinergique est proposé (oxybutinine par exemple) ; • lorsque les cystites sont récidivantes, il convient d’insister sur les mesures hygiéno-diététiques (boissons abondantes, mictions régulièrement réparties dans la journée, y compris à l’école, lutte contre la constipation, hygiène périnéale correcte uniquement à l’eau et au savon de Marseille) (3), d’éradiquer les facteurs favorisants (comme les calculs) et éventuellement d’y adjoindre un traitement antibio-

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6 13

conduite à tenir

Asthénie de l’adolescent Banale fatigue ou symptôme révélateur ?

Chez l’adolescent, l’asthénie est un motif assez rare de consultation.

A l’inverse, la fatigue est souvent retrouvée à l’interrogatoire et banalisée, ou rapportée par les parents avec plus d’inquiétude médicale ou sur le

Dr Hervé Lefèvre, Pédiatre, Maison de Solenn, Hôpital Cochin, Paris

retentissement scolaire. De la fatigue banale, souvent en rapport avec un temps de sommeil insuffisant, à l’asthénie associée à une cause somatique ou révélatrice de difficultés psychologiques, les questionnements médicaux sont multiples. L’asthénie est donc un symptôme au carrefour de nombreuses étiologies, souvent révélatrice d’un

Diagnostic La fatigue physiologique est liée à l’effort et disparaît avec le repos, alors que l’asthénie correspond à un état de faiblesse générale non consécutif à l’effort et ne disparaissant pas au repos.

La conduite à tenir face à cette plainte est donc de prendre le temps : • d’un bon interrogatoire, pour décrire cette fatigue (ancienneté, évolutivité, intensité), interroger le sommeil sur une semaine (durée, qualité), l’alimentation, la prise de toxique, l’activité physique, rechercher des symptômes associés (amaigrissement, sueurs nocturnes, douleur, troubles digestifs, toux, polyurie…) ; • d’un examen clinique complet (pâleur conjonctivale, organomégalie, adénopathie mélanodermie, goitre…) ; • d’évaluer le retentissement (déscolarisation, réduction des activités extrascolaires, isolement social, hypersomnie, inversion du rythme veille/ sommeil…) ; • d’évaluer pour les plus habitués l’état thymique, le fonctionnement familial.

Cet interrogatoire est utile pour prescrire, le cas échéant, des examens complémentaires (Encadré 1), orienter et/ou surveiller attentivement l’évolution de ce symptôme en consultation.

16

Schématiquement, deux cas se présentent : 1) Il existe des arguments en faveur d’une étiologie organique : •L e caractère récent et fébrile de l’asthénie orientera vers une infection aiguë banale comme un syndrome grippal, une infection ORL, plus rarement une hépatite.

•L e caractère persistant ou très intense de l’asthénie fera évoquer une mononucléose infectieuse, une hépatite, une anémie en cas de règles abondantes, une hypothyroïdie…

•S on association à une altération de l’état général avec amaigrissement orientera davantage vers une suspicion d’hémopathie, un cancer ou la tuberculose surtout en cas de signes associés (toux, pâleur, douleur, adénopathie …).

•S on association à un tableau abdominal (douleur, trouble du transit), articulaire (douleur, raideur) ou cutané (rash, loup) orientera plus vers une maladie inflammatoire ou une maladie de système.

• Dans le cas d’une maladie chronique connue, l’apparition d’une asthénie évoquera une complication, un déséquilibre, l’effet secondaire du traitement ou le retentissement psychologique de la maladie et/ou de son traitement.

2) Des arguments en faveur d’un trouble du sommeil et/ou d’une étio-

© JPC-PROD / fotolia

trouble du sommeil, d’un trouble psychologique ou d’une maladie banale plus souvent que grave.

Encadré 1 • Examens paracliniques de débrouillage • NFS plaquettes, ASAT ALAT, VS, CRP • Ferritine, radiographie pulmonaire, sérologie virale • TSH

logie psychologique : • Les troubles du sommeil sont présents chez plus d’un adolescent sur trois, mais très souvent banalisés et mis sur le compte d’une activité adolescente vespérale n’incitant pas à s’endormir. Certaines caractéristiques du sommeil chez l’adolescent sont à préciser à cette occasion. Il sera alors utile d’évaluer : - la consommation de tabac, cannabis, alcool et autres psychostimulants ; - la pratique d’activité physique ou sportive en soirée ; - la présence de réveils nocturnes, cauchemars, levers.

• L’asthénie peut correspondre à la somatisation de difficultés psycholo-

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

Vaccination

Vaccins de l’adolescent Quelles recommandations en 2013 ?

Le calendrier vaccinal 2013 est un calendrier simplifié conformément aux objectifs du plan national de vaccinations 2012-2017. Cette simplification vise à réduire le nombre d’injections vaccinales tout en garantissant un niveau de protection optimal pour l’individu et la collectivité. Ce calendrier vaccinal fait de

Dr Sylvie Quelet, Responsable des centres de vaccination de la ville de Paris et Membre du Haut conseil de santé publique, Paris

l’entrée dans l’adolescence (11-13 ans) un rendez-vous vaccinal incontournable.

Comme dans la plupart des pays européens, le calendrier français comporte une majorité de recommandations et quelques obligations vaccinales : le vaccin DTPolio en primo vaccination et le 18

vaccin poliomyélite jusqu’à 13 ans. Il est important de noter que les vaccins recommandés sont tout aussi importants que les vaccins obligatoires.

La stratégie vaccinale développée dans les recommandations nationales tient compte non seulement de la nécessaire protection de l’individu, mais également de celle de la collectivité en favorisant la diminution voire l’élimination de la circulation des agents pathogènes.

Certaines recommandations s’adressent à la population générale et d’autres ciblent des populations exposées à des risques particuliers.

© Elena Elisseeva / 123RF

L

es différentes études de couverture vaccinale montrent que les adolescents sont soit mal vaccinés, soit insuffisamment vaccinés. Or, ils sont particulièrement exposés du fait de modifications de mode de vie : entrée dans la vie sexuelle active, voyages, études, professions exposées ou encore vie en groupe ou en collectivité (internat). L’épidémie de rougeole de 20092011 a mis en évidence l’insuffisance de couverture vaccinale des adolescents avec un nombre important de jeunes malades et un pourcentage non négligeable de jeunes présentant un tableau clinique grave avec des complications pulmonaires ou neurologiques et des taux d’hospitalisation élevés. Plus récemment, la couverture vaccinale insuffisante contre les méningocoques C chez les personnes âgées de 1 à 24 ans (19,4 %) ne permet pas d’obtenir une immunité de groupe et de protéger les groupes à risque non vaccinés. Parallèlement, on assiste, par exemple depuis 2012, à une situation hyperendémique dans le Finistère.

C’est pourquoi, chez l’adolescent, il est essentiel de poursuivre les vaccinations initiées dans l’enfance, de rattraper les schémas incomplets et de faire le point sur des expositions nouvelles nécessitant une vaccination complémentaire.

Les vaccins en population générale bbVaccin combiné DTPolioCoqueluche A 11-13 ans, un adolescent doit avoir reçu cinq doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et cinq doses de vaccin contre la coqueluche. Il est nécessaire de renforcer la protection contre la coqueluche et ce d’autant plus que les vaccins coquelucheux acellulaires, mieux tolérés, semblent induire une durée de protection moins longue que les vaccins à germes entiers.

Le rappel de 11-13 ans doit être fait avec un vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche. Les valences tétanique et diphtérique sont à dose réduite. Les vaccins à utiliser sont donc en France le Repevax® ou le Boostrix Tétra®. Les enfants n’ayant pas reçu de vaccin contre la coqueluche

à 6 ans recevront un vaccin DTpolioCa, soit Infanrix tétra® soit Tétravac®, à 1113 ans.

Toutes les études montrent que la couverture vaccinale dans cette tranche d’âge est insuffisante notamment pour la coqueluche (57,4 %, 5 doses [1]). L’entretien de l’immunité de groupe contre la coqueluche est nécessaire afin de protéger les jeunes nourrissons non encore vaccinés et qui sont contaminés par des adolescents ou des jeunes adultes. Dans le cadre de cette stratégie du cocooning autour des nourrissons, un rappel dTPca a été introduit à l’âge de 25 ans.

bbVaccin trivalent contre le rougeole, les oreillons et la rubéole La France s’inscrit dans le Plan OMS

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6

Cas clinique

Acné chez une adolescente Quel traitement pour quelle gravité ?

Isabelle, 15 ans et demi, consulte pour des papulopustules siégeant sur les deux joues, sur le front ainsi que quelques-unes sur le menton associées à des comédons sur le nez et le menton avec une tendance cicatricielle aux tempes et aux épaules. Une amélioration transitoire a été notée au cours de l’été, mais

Dr Françoise Raynaud, Dermatopédiatre, Hôpital des Adolescents Maison de Solenn, Paris

a été suivie par la récidive avec des poussées cataméniales.

Quel est votre diagnostic ?

En premier lieu, l’acné polymorphe.

Cependant on peut aussi évoquer des folliculites infectieuses ou non. Chez l’adolescent, le premier diagnostic différentiel est les folliculites à Gram négatif, qui surviennent souvent sur une acné traitée. Les folliculites sont des inflammations suppurées du follicule pilosébacé. Il s’agit d’une pustule centrée par un poil.

Les folliculites à Gram négatif posent un problème diagnostic avec l’acné.

Elles sont fréquemment méconnues compliquant parfois un traitement prolongé par des cyclines pour une acné ou du fait de l’utilisation chronique de savon antiseptique. Il s’agit de papulopustules ou de nodulokystes periorificielles centrofaciales plus volontiers sous-narinaires. Seul un prélèvement bactériologique permet de diagnostiquer les bactéries Gram négatifs : Protéus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter cloacae, Pseudomonas, Citrobacter. Elles nécessitent un arrêt des cyclines et l’utilisation d’ampicilline ou de cotrimoxazole voire d’isotrétinoïne.

Quelle est votre attitude ? Que lui conseillez-vous ?

Vous recherchez les signes associés à l’acné : la séborrhée avec une peau 22

Papules avec de nombreuses pustules et quelques comédons sur le front.

grasse et des cheveux gras. En effet, l’acné, par définition, associe l’hypersécrétion sébacée à la rétention sébacée du fait de l’obstruction folliculaire.

Le second signe est l’excoriation, qui parfois défigure l’adolescent et peut être source de cicatrices. L’excoriation est témoin du mal-être.

Il est à noter que, sur le plan physiopathogénique, la glande sébacée est un organe endocrine autonome répondant aux variations hormonales.

De plus, l’hypersensibilité du follicule pilosébacé à la dihydrotestostérone induit une production sébacée accrue.

La nouveauté est que la glande sébacée est un centre de contrôle de l’ac-

tion des neuropeptides, elle est régulée par le stress. Ainsi cela explique la grande fréquence de l’acné chez l’adolescent (85 %).

Pour revenir à la clinique, tout d’abord, il faut interroger sur les antécédents familiaux d’acné, sur les habitudes de vie, sur les cosmétiques utilisés s’il y en a, ainsi que sur les traitements antérieurs utilisés.

La particularité de ce cas clinique est la survenue de cicatrices, qui fait partie des indications de l’isotrétinoïne, après avoir eu un traitement bien conduit plus de quatre mois associant un traitement antibiotique (la

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