ESc Express
3 HOKUSAI VTE
L’edoxaban, une option thérapeutique mieux tolérée que les AVK dans le traitement des phlébites et des embolies pulmonaires à retenir Un traitement par un nouvel anticoagulant, l’edoxaban, n’est pas inférieur à un traitement anticoagulant standard en termes d’efficacité et réduit le risque d’hémorragies majeures chez les patients ayant une phlébite et/ou une embolie pulmonaire.
Objectif de l’étude
Est-ce que, comparativement à un traitement standard (reposant sur un AVK après un traitement par héparine de bas poids moléculaire), un traitement par edoxaban est non inférieur (limite supérieure de l’intervalle de confiance : 1,50) en termes de survenue de récidive d’événement thromboembolique veineux, chez des patients ayant une phlébite profonde et/ou une embolie pulmonaire ?
Méthode
L’étude HOKUSAI VTE est un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle chez des patients ayant une phlébite profonde et/ou une embolie pulmonaire et recevant de l’héparine de bas poids moléculaire. Ces patients ont été randomisés pour recevoir, soit de l’edoxaban à la dose de 60 mg par jour en une prise (ou 30 mg par jour en une prise en cas d’insuffisance rénale définie par un débit de filtration glomérulaire entre 30 et 50 mil/min ou en cas de poids inférieur à 60 kg), soit de la warfarine. La durée du traitement pouvait être de 3 à 12 mois, au choix des
70
investigateurs en fonction de la situation clinique, mais les événements étaient évalués avec un suivi prévu de 12 mois pour tous les patients. Le critère primaire d’efficacité était constitué par les événements thromboemboliques veineux récidivants et le critère principal de sécurité par les hémorragies majeures ou non majeures mais cliniquement significatives.
Résultats
Parmi les 4 921 patients enrôlés, 60 % avaient une phlébite et 40 % une embolie pulmonaire et 18 % ont reçu la dose de 30 mg par jour. Parmi ceux ayant reçu la warfarine, le temps dans la zone thérapeutique a été de 63,5 %. Le résultat a montré que l’edoxaban n’est pas inférieur à la warfarine sur le critère primaire d’efficacité : 130 patients (3,2 %) du groupe edoxaban et 146 (3,5 %) ayant eu un événement du critère primaire (RR : 0,89 ; IC 95 % : 0,70-1,13 ; p < 0,001 pour la non infériorité). Une hémorragie du critère principal de sécurité est survenue chez 349 patients (8,5 %) sous edoxaban et 423 (10,3 %) patients sous
warfarine (RR : 0,81 ; IC 95 % : 0,71-0,94 ; p = 0,004 pour la supériorité).
Ça se discute
Oui, l’edoxaban devient une alternative non inférieure aux AVK en termes d’efficacité et mieux tolérée dans le traitement des phlébites et embolies pulmonaires. Mais, n’aurait-on pas pu simplifier encore le traitement en évaluant l’edoxaban administré d’emblée, c’est-à-dire sans héparine de bas poids moléculaire préalable, versus héparine de bas poids molécun laire et relai par AVK ? Risque cumulé de toutes les causes de décès (%)
L’essentiel
100 14
90
12
80
Warfarine
10
70
8
60
Edoxaban
6
50
4
40
2
30
0 0
20
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
360
10 0 0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
360
Jours No. à risque Edoxaban Warfarine
4118 3840 3695 3587 3382 3308 3038 2192 2043 1904 1764 1650 1241 4122 3757 3627 3522 3313 3218 2979 2165 2007 1883 1754 1613 1212
Figure 1 - Les hémorragies majeures et cliniquement significatives dans l’étude HOKUSAI VTE.
Bibliographie 1. The Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus Warfarin for the Treatment of Symptomatic Venous. N Engl J Med 2013.
Cardiologie - Cardinale • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 56